Manual Normon

MANUAL
NORMON
SEPTIMA EDICION
9
MANUAL NORMON
CONTENIDO DE ESTA EDICION:
GUIA DEL LECTOR
Pginas: 11 a 13
ABREVIATURAS
Pginas: 15 a 16
SUMARIO
Pginas: 17 a 63
PARTE I PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
Pginas: 65 a 309
PARTE II FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA
Pginas: 311 a 708
PARTE III URGENCIAS
Pginas: 709 a 787
PARTE IV ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Pginas: 789 a 973
BIBLIOGRAFIA
Pginas: 975 a 976
INDICE ANALITICO
Pginas: 977 a 1023
LABORATORIOS NORMON, S. A.
Nieremberg, 10 - 28002 Madrid.
Depsito legal: M-13203-1999 Reservados todos los derechos.
Imprime: Torreangulo Arte Grfico, S.A. No puede reproducirse por cualquier procedimiento
Batalla de Belchite, 19 - 28045 Madrid. sin previo permiso de los autores y editor
MANUAL
NORMON
PRIMERA EDICIN: 1970
SEGUNDA EDICIN: 1972
TERCERA EDICIN: 1976
CUARTA EDICIN: 1981
QUITA EDICIN: 1985
SEXTA EDICIN: 1990
MANUAL
NORMON
SEPTIMA
EDICION
Dr. Jess Govantes Betes
Dr. en Farmacia.
Presidente de Laboratorios Normon, S.A.
Prof. Pedro Lorenzo Fernndez
Catedrtico. Jefe del Departamento de Farmacologa.
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
Dr. Carlos Govantes Esteso
Especialista en Farmacologa Clnica y Psiquiatra.
Director Mdico de Laboratorios Normon, S.A.
EDITA:
LABORATORIOS NORMON S. A.
DEPARTAMENTO DE PUBLICACIONES CIENTFICAS
5
HAN COLABORADO EN ESTA EDICION:
Golvano Benito, Eva
Especialista en Microbiologa Clnica. Jefe del Departamento de Microbiologa
de Laboratorios Normon, S.A.
Govantes Betes, Jess
Doctor en Farmacia. Presidente de Laboratorios Normon, S.A.
Govantes Esteso, Carlos
Especialista en Farmacologa Clnica y Psiquiatra. Director Mdico de Labora-
torios Normon, S.A.
Ladero Quesada, Jos Mara
Profesor Titular del Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universi-
dad Complutense de Madrid.
Lorenzo Fernndez, Pedro
Catedrtico. Jefe del Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina. Uni-
versidad Complutense de Madrid.
Jimnez Madridejos, Rafael
Mdico adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Clnico de Madrid.
Moreno Olmedilla, Nieves
Especialista en Bioqumica Clnica.
PROLOGO
Manual Normon es un libro considerado actualmente como una obra de
consulta clsica en el ambiente sanitario, que pronto cumplir sus 30 aos de vida.
Su ltima edicin, la sexta, fu publicada en 1990, y ante la gran cantidad de peti-
ciones recibidas se decidi el pasado ao publicar la sptima edicin con motivo
de celebrarse el 60 Aniversario de la creacin de nuestra empresa, considerando
todos los avances teraputicos, farmacolgicos, etc. surgidos en estos ltimos
aos. Hoy tenemos el placer de haber cumplido el objetivo tomado en su momen-
to y poner a disposicin de los facultativos un nuevo Manual Normon muy
ampliado y con un desarrollo prctico de su contenido.
Como podrn comprobar, se han respetado la mayor parte de los captulos,
pero enriquecidos con importantes novedades, anulando conceptos que han sido
superados. La parte dedicada a Inmunologa se ha suprimido, ya que no es posible
resumirla como tema de consulta para un manual de las caractersticas del nuestro.
Como es lgico, esta actualizacin slo ha sido posible con el trabajo de
colaboradores expertos en determinadas materias que han dedicado muchas horas
en resumir y validar la multitud de datos que las constituyen. Su coordinacin ha
sido realizada eficazmente por el Dr. Carlos Govantes Esteso. Sin la colaboracin
de todos ellos no hubiese sido posible llevar a cabo esta obra que espero ser bien
acogida por muchos sanitarios, especialmente por una gran cantidad de mdicos
que suelen tener siempre la ltima edicin al alcance de su mano.
Debido a lo complejo que sera en un prlogo concretar cada una de las par-
tes del libro les aconsejo que lo primero que hagan sea leerse detenidamente la
Gua del lector, pginas 11 a 13 y a continuacin el Sumario, pginas 17 al 63
para obtener una idea completa del Manual.
Adems, de mi reconocimiento a las personas que han colaborado en la
redaccin del Manual, deseo tambin expresar mi gratitud a las editoriales o insti-
tuciones que, en puntos muy concretos, nos han facilitado informacin con un
enriquecimiento cientfico del Manual. Un ejemplo a citar es el de la Fundacin
Faustino Orbegozo y Eizaguirre de Bilbao por habernos permitido utilizar las cur-
vas realizadas por el equipo tcnico del Instituto de Crecimiento y Desarrollo.
Igualmente quiero dedicarle un recuerdo a una persona entraable para m y
de gran ayuda por su gran formacin cientfica. Se trata del Dr. Martn Nicls,
mdico sevillano con el que publiqu en los aos sesenta varias monografias que
constituyeron en 1970 la base del primer Manual Normon.
Por ltimo, deseo expresar lo grato que es para Laboratorios Normon S.A.
ofrecer este libro de consulta a los profesionales sanitarios con la esperanza de que
les sea til en su trabajo.
Jess Govantes Betes
Presidente de Laboratorios Normon S.A.
Madrid, Febrero de 1999
7
A Angelines con el
cario de los autores
9
MANUAL NORMON
CONTENIDO DE ESTA EDICION:
GUIA DEL LECTOR
Pginas: 11 a 13
ABREVIATURAS
Pginas: 15 a 16
SUMARIO
Pginas: 17 a 63
PARTE I PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
Pginas: 65 a 309
PARTE II FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA
Pginas: 311 a 708
PARTE III URGENCIAS
Pginas: 709 a 787
PARTE IV ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Pginas: 789 a 973
BIBLIOGRAFIA
Pginas: 975 a 976
INDICE ANALITICO
Pginas: 977 a 1023
GUIA DEL LECTOR
La estructuracin del Manual Normon se ha realizado tomando como refe-
rencia la forma de distribuir cada una de las materias en las anteriores ediciones de
este libro, teniendo en cuenta el que se han suprimido algunos apartados (p.e. algu-
nos temas de Inmunologa) y aadido nuevo temario (p.e. la Farmacologa). Todo
ello con el fin de conseguir una informacin eminentemente prctica.
Como se puede observar este libro se divide en cuatro partes: Pruebas de
laboratorio y funcionales, Farmacologa y Toxicologa, Urgencias y Enfermeda-
des infecciosas. Aunque la mayor parte de las pruebas diagnsticas que se citan
en las tres ltimas secciones se comentan en la primera parte, existen otras prue-
bas, fundamentalmente las microbiolgicas que no se mencionan en aqulla, y s
en la ltima parte, ya que consideramos que se ajustaban mejor a citada seccin.
Asimismo, en la primera parte, Pruebas de laboratorio y funcionales
(pg. 65), en los captulos dedicados a las pruebas funcionales especficas para los
distintos aparatos o sistemas (captulos XV-XXIII), se citan algunas determinacio-
nes que tienen elevada relevancia al evaluar las alteraciones de estos sistemas,
pero que vienen mejor y ms extensamente descritas en los captulos dedicados a
la valoracin de los fluidos o excreciones corporales (captulos I-XIII).
Con respecto a la segunda parte, Farmacologa y Toxicologa (pg. 311), en
su introduccin se describen las instrucciones de empleo y se hace una descrip-
cin general de las cuatro diferentes materias sobre las que posteriormente se tra-
ta para cada grupo de frmacos en general: Efectos adversos, frmacos en el emba-
razo y la lactancia, interacciones medicamentosas e intoxicaciones.
En la introduccin de Farmacologa y Toxicologa se hacen tambin unas
recomendaciones sobre la administracin de los medicamentos por diferentes vas
(oral, parenteral y nasogtrica), as como sobre su dosificacin en pacientes con
insuficiencia renal o heptica, apoyndose en una serie de tablas, en las que se
menciona a cada frmaco en particular.
En el apartado Relacin general de txicos (pg. 623). Clnica y tratamien-
to se describe la clnica y el tratamiento de las intoxicaciones causadas por otros
productos no farmacolgicos o sobre los que no se ha tratado en los 35 grupos
teraputicos antes comentados.
GUIA DEL LECTOR 11
12 GUIA DEL LECTOR
En la parte de Urgencias (pg. 709) se describen por sistemas los trastornos
ms habituales que requieren valoracin y tratamiento apremiantes, exceptuando la
prctica totalidad de procesos infecciosos, que sern desarrollados en Enfermedades
infecciosas.
La ltima parte dedicada a Enfermedades infecciosas (pg. 789) se subdivide
en varios captulos. En el primero se detallan las pruebas de laboratorio microbiol-
gicas habituales, incluyendo tanto las pruebas de aislamiento y visualizacin directa
como las serolgicas; en el segundo se informa sobre los diferentes factores que par-
ticipan en la decisin de escoger uno u otro antibiticos; en el tercero se presentan y
describen los diferentes antibiticos agrupados por familias, siguiendo prcticamen-
te un orden alfabtico; en el siguiente captulo se clasifican los grmenes, indicn-
dose los antimicrobianos ms eficaces para su erradicacin; y en el ltimo se descri-
ben, tambin alfabticamente, los procesos infecciosos ms significativos, lo que
resulta muy prctico tras diagnosticar una enfermedad, para iniciar el tratamiento
antimicrobiano cuando sea pertinente en ausencia de los resultados de antibiograma.
Al tratar sobre las caractersticas de los antimicrobianos en el captulo Cla-
sificacin de antimicrobianos y quimioterpicos (pg. 817), no se mencionarn sus
efectos adversos, los datos referentes a su empleo en el embarazo, sus interaccio-
nes medicamentosas ni sus intoxicaciones, ya que ya se han referido en diferentes
captulos de la parte Farmacologa y Toxicologa.
La numeracin de los captulos, las figuras y las tablas se realiza de forma
independiente en cada una de las cuatro partes principales.
Para facilitar el significado de las abreviaturas ms utilizadas sin la necesi-
dad de buscar las palabras de las que derivan en el texto se ha elaborado una lista
de abreviaturas (pg. 15), ubicada en este Manual.
Con relacin a los tratamientos, y sobre todo a la eleccin y dosificacin de
frmacos, para las diversas patologas, se debe indicar que, aunque se ha sido muy
cuidadoso para presentar los conocimientos ms recientes, con los que exista un
menor desacuerdo, as como se ha sido cauteloso realizando mltiples revisiones
por diferentes especialistas, no se puede descartar que en una obra tan densa y
extensa pueda presentarse algn dato que haya sido ltimamente reformado o que
exista algn error aislado. Por estas razones es aconsejable cuando se planteen
dudas, especialmente para aquellos profesionales que no tengan suficiente prcti-
ca en un tema determinado, la verificacin de esta informacin antes de pautar o
administrar un tratamiento.
La bibliografa presentada al final del libro se cie a un nmero limitado de
publicaciones sobre las que se ha apoyado para la elaboracin de este trabajo y que
son recomendables para incrementar la informacin aqu servida.
Los trminos expuestos en el ndice analtico (pg. 977) han sido escogidos
con la finalidad de poder encontrar los datos ms relevantes sobre el tema con que
se asocian en el texto. Esto no quiere significar que nicamente aparezcan en las
pginas referidas en este ndice, ya que incluso algunas palabras pueden presen-
tarse un mayor nmero de veces sin citar que en el mismo. En muchas ocasiones
esto se deber a que por la estructuracin del Manual, con el que se ha tratado con-
seguir la mxima organizacin, ser sencillo encontrar directamente esos trminos
guindose por el ndice principal, sin ser preciso buscarlo previamente en el ndi-
ce analtico.
GUIA DEL LECTOR 13
ABREVIATURAS
ACP- Fosfatasa cida
ACTH- Hormona adrenocorticotropa o corticotropina
ADA- Adenosn-deaminasa
ADH- Hormona antidiurtica
AFP- Alfafetoprotena
AINE- Antiinflamatorio no esteroideo
ALP- Fosfatasa alcalina
ALS- Aldolasa
APTT- Tiempo parcial de tromboplastina activada
AST- Aspartato aminotransferasa
BUN- Balance ureico nitrogenado
CEA- Antgeno carcinoembrionario
CPK o CK- Creatn-fosfo-quinasa
CRH- Hormona liberadora de corticotropina
DHEA- Dehidroepiandrosterona
DMID- Diabetes mellitus insulino-dependiente
DMNID- Diabetes mellitus no insulino-dependiente
DTP- Difteria-ttanos-tos ferina
ECG- Electrocardiograma
EEG- Electroencefalograma
FDA- Food and Drug Administration
FOD- Fiebre de origen desconocido
FR- Factor reumatoide
FSH- Hormona foliculoestimulante
GGT- Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa
GH- Hormona de crecimiento
GOT- Glutmico-oxalactico-transaminasa o aspartato-amino-transferasa
ALT- Glutmico-pirvico-transaminasa o alann-amino-transferasa
GST- Glutation-S-transferasa
G6PD- Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
-HCG- Gonadotrofina corinica humana
HCM- Hemoglobina corpuscular media
HLA- Complejo principal de histocompatibilidad humano
HTA- Hipertensin arterial
ABREVIATURAS 15
IECA- Inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina
Ig- Inmunoglobulina
i.m.- Intramuscular
i.v.- Intravenoso
IMAO- Inhibidores de la monoaminooxidasa
LCR- Lquido cefalorraqudeo
LDH- Lactato deshidrogenasa
LH- Hormona luteinizante
LHRH- Hormona liberadora de hormona luteinizante
MAO- Monoaminooxidasa
MHPG- 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol
NSE- Enolasa especfica neuronal
OMS- Organizacin Mundial de la Salud
ORL- Otorrinolaringlogo
PaCO
2
- Presin parcial de CO
2
PaO
2
- Presin parcial de O
2
PAO
2
- Presin alveolar de O
2
PAP- Fosfatasa cida prosttica
PK- Piruvato-quinasa
PM- Peso molecular
PPD- Purified protein derivative. Tuberculina.
PSA- Antgeno prosttico especfico
PTH- Hormona paratiroidea
RCP- Reanimacin cardiopulomnar.
s.c.- Subcutneo
SCC- Carcinoma de clulas escamosas
SIDA- Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC- Sistema nervioso central
TAC- Tomografa axial computadorizada
TBG- Tiroglobulina
TBPA- Prealbmina tiroligante
TPA- Antgeno polipeptdico tisular
TRH- Hormona liberadora de tirotropina
TSH- Hormona estimulante del tiroides o tirotropina
T
3
- Triyodotironina
T
4
- Tiroxina
UI- Unidades internacionales
VCM- Volumen corpuscular medio
v.o.- Va oral
16 ABREVIATURAS
SUMARIO
PRIMERA PARTE
PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO I. ORINA
1. ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS FISICOQUIMICAS. 67
1.1. Examen fsico ............................................................................... 67
a) Volumen
b) Olor
c) Aspecto (color y turbidez)
d) Densidad
e) Osmolalidad
1.2. Examen qumico ............................................................................ 69
a) pH urinario
b) Protenas
c) Azcares
d) Cetonas
e) Bilirrubina
f) Sangre y mioglobina
g) Bacterias
h) Leucocitos
i) Porfirinas y precursores del hemo
j) Melanina
2. ANALISIS MICROSCOPICO O SEDIMENTO URINARIO......... 75
2.1. Cristales ........................................................................................ 76
2.2. Clulas .......................................................................................... 76
a) Hemates
b) Leucocitos
c) Clulas epiteliales de los tbulos renales
d) Clulas del epitelio de transicin
e) Clulas epiteliales escamosas
f) Espermatozoides
SUMARIO 17
g) Cuerpos ovales grasos
2.3. Fragmentos tisulares..................................................................... 77
2.4. Cilindros renales ........................................................................... 77
3. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS
ALTERACIONES EN ORINA............................................................ 78
3.1. Creatinina.................................................................................... 78
3.2. Urea............................................................................................. 78
3.3. Sodio............................................................................................ 79
3.4. Cloruro ........................................................................................ 79
3.5. Potasio......................................................................................... 79
3.6. Calcio .......................................................................................... 80
3.7. Amonio ........................................................................................ 80
3.8. Fosfatos ....................................................................................... 80
3.9. Cobre ........................................................................................... 81
3.10. Lisozima ...................................................................................... 81
3.11. Amilasa........................................................................................ 81
3.12. Acido rico .................................................................................. 81
3.13. Hierro .......................................................................................... 82
3.14. Magnesio ..................................................................................... 82
3.15. 17-Cetosteroides y 17-Hidroxicorticosteroides........................... 82
3.16. Hidroxiprolina............................................................................. 82
3.17. Aminocidos ................................................................................ 83
3.18. Acido homogentsico................................................................... 84
3.19. Indican......................................................................................... 84
3.20. Acidos urinarios .......................................................................... 85
3.21. 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol ..................................................... 85
3.22. Catecolaminas............................................................................. 85
CAPITULO II. ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO
1. HEMATOPOYESIS.............................................................................. 87
1.1. Eritropoyesis ................................................................................. 87
1.2. Leucopoyesis ................................................................................. 89
1.3. Trombopoyesis............................................................................... 89
1.4. Regulacin de la hematopoyesis ................................................... 90
2. HEMOGRAMA .................................................................................... 90
3. ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA........................................... 91
3.1. Anemias ......................................................................................... 91
18 SUMARIO
3.2. Poliglobulias ................................................................................. 94
4. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS............................................... 95
4.1. Leucocitosis................................................................................... 95
4.2. Leucopenia .................................................................................... 96
4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca ................................. 97
4.4. Desviaciones de la frmula leucocitaria....................................... 97
5. ALTERACIONES PLAQUETARIAS................................................. 98
5.1. Trombocitosis ................................................................................ 98
5.2. Trombopenia.................................................................................. 98
5.3. Disfunciones plaquetarias............................................................. 98
6. HEMOSTASIA...................................................................................... 98
6.1. Fisiologa ...................................................................................... 98
6.2. Pruebas para la evaluacin del proceso hemosttico................... 101
a) Tiempo de hemorragia
b) Tiempo de coagulacin
c) Tiempo de protrombina (Quick). INR
d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de
cefalina
e) Tiempo de trombina
f) Retraccin del cogulo
g) Anticuerpos antifosfolpido
6.3. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina................ 104
CAPITULO III. PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS
BIOQUIMICOS EN SANGRE
1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO.................. 105
1.1. Acidos lctico y pirvico............................................................... 105
1.2. Cuerpos cetnicos ......................................................................... 105
1.3. Fructosamina ................................................................................ 106
1.4. Glucosa.......................................................................................... 106
2. ENZIMAS.............................................................................................. 108
2.1. Adenosn-deaminasa .................................................................... 108
2.2. Aldolasa ........................................................................................ 108
2.3. Amilasa.......................................................................................... 109
2.4. Colinesterasa................................................................................. 109
2.5. Creatn-fosfo-quinasa (CPK o CK) ............................................... 110
2.6. Fosfatasa cida ............................................................................ 111
SUMARIO 19
2.7. Fosfatasa alcalina ........................................................................ 111
2.8. Gammaglutamil- transpeptidasa o transferasa (GGT)................. 113
2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutmico-oxalactico-
transaminasa (GOT) y alann-amino-transferasa (ALT) o
glutmico-pirvico-transaminasa (ALT) ................................... 113
2.10. Glutation-S-transferasa .............................................................. 114
2.11. Lactato-deshidrogenasa (LDH)................................................... 114
2.12. Leucn-aminopeptidasa ............................................................... 115
2.13. Lipasa.......................................................................................... 115
2.14. Lipoproteinlipasa ........................................................................ 116
2.15. Lisozima ...................................................................................... 116
2.16. 5-Nucleotidasa ........................................................................... 116
2.17. Piruvato-quinasa ........................................................................ 116
3. PROTEINAS PLASMATICAS............................................................ 116
3.1. Totales ......................................................................................... 116
3.2. Albmina ..................................................................................... 117
3.3. Globulinas a-1 ............................................................................ 119
3.4. Globulinas a-2 ............................................................................ 120
3.5. Globulinas ................................................................................ 120
3.6. Globulinas g ................................................................................ 121
3.7. Reactantes de fase aguda ............................................................ 122
3.8. Ferritina ...................................................................................... 122
3.9. Hemoglobina ............................................................................... 123
3.10. Lipoprotenas............................................................................... 124
3.11. Mioglobina................................................................................... 124
4. AMINOACIDOS................................................................................... 124
5. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS ................... 125
5.1. Acido rico .................................................................................... 125
5.2. Amonaco....................................................................................... 127
5.3. Bilirrubina..................................................................................... 127
5.4. Creatinina...................................................................................... 129
5.5. Urea .............................................................................................. 129
6. ACIDOS BILIARES............................................................................. 130
7. AMP CICLICO..................................................................................... 130
8. IONES .................................................................................................... 130
8.1. Calcio ............................................................................................ 130
8.2. Cloro.............................................................................................. 131
20 SUMARIO
8.3. Cobre............................................................................................. 132
8.4. Fsforo .......................................................................................... 132
8.5. Hierro .......................................................................................... 133
8.6. Plomo .......................................................................................... 134
8.7. Potasio......................................................................................... 134
8.8. Sodio............................................................................................ 135
8.9. Zinc.............................................................................................. 135
9. LIPIDOS .............................................................................................. 136
9.1. Lipoprotenas............................................................................... 136
9.2. Colesterol .................................................................................... 137
9.3. Triglicridos ................................................................................ 140
9.4. Fosfolpidos................................................................................. 140
9.5. Acidos grasos libres .................................................................... 140
10. VITAMINAS........................................................................................ 140
10.1. Vitaminas liposolubles............................................................... 141
10.2. Vitaminas hidrosolubles ............................................................ 141
11. MARCADORES TUMORALES....................................................... 143
11.1. Alfafetoprotena (AFP) .............................................................. 143
11.2. Gonadotrofina corinica humana (-HCG).............................. 143
11.3. -2-microglobulina.................................................................... 144
11.4. CA 15.3...................................................................................... 144
11.5. CA 19.9...................................................................................... 145
11.6. CA 125....................................................................................... 143
11.7. Calcitonina ................................................................................ 145
11.8. Antgeno carcinoembrionario (CEA) ........................................ 145
11.9. Enolasa especfica neuronal (NSE) ........................................... 146
11.10. Fosfatasa cida prosttica (PAP) .............................................. 146
11.11. Antgeno prosttico especfico (PSA) ........................................ 146
11.12. Receptores hormonales.............................................................. 146
11.13. Carcinoma de clulas escamosas (SCC) ................................... 147
11.14. Tiroglobulina (TGB) .................................................................. 147
11.15. Antgeno polipeptdico tisular (TPA) ......................................... 147
11.16. CYFRA 21.1............................................................................... 147
11.17. Otros marcadores tumorales ..................................................... 145
12. MONITORIZACION TERAPEUTICA DE FARMACOS............. 149
13. DROGAS DE ABUSO........................................................................ 149
13.1. Anfetaminas................................................................................. 149
SUMARIO 21
13.2. Barbitricos................................................................................. 149
13.3. Benzodiacepinas.......................................................................... 149
13.4. Cannabinoides............................................................................. 149
13.5. Cocana ....................................................................................... 151
13.6. Fenciclidina................................................................................. 151
13.7. Opiceos...................................................................................... 151
13.8. Etanol .......................................................................................... 151
CAPITULO IV. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
1. CARACTERISTICAS FISICAS ......................................................... 153
1.1. Aspecto .......................................................................................... 153
1.2. Color.............................................................................................. 153
1.3. Presin........................................................................................... 153
2. CARACTERISTICAS QUIMICAS.................................................... 154
2.1. Cloruros......................................................................................... 154
2.2. Glucosa.......................................................................................... 154
2.3. Protenas ....................................................................................... 154
2.4. Enzimas ......................................................................................... 155
3. CELULAS.............................................................................................. 156
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MENINGITIS.............. 156
CAPITULO V. LIQUIDO SINOVIAL
1.1. Volumen ......................................................................................... 159
1.2. Color.............................................................................................. 159
1.3. Viscosidad...................................................................................... 160
1.4. Densidad........................................................................................ 160
2.1. Protenas ....................................................................................... 160
2.2. Mucopolisacridos ........................................................................ 160
2.3. Enzimas ......................................................................................... 160
2.4. Glucosa.......................................................................................... 160
2.5. Nitrgeno no proteico (urea y cido rico)................................... 160
2.6. pH .............................................................................................. 161
2.7. Parmetros inmunolgicos............................................................ 161
3. CELULAS.............................................................................................. 161
22 SUMARIO
4. CRISTALES .......................................................................................... 161
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL....................................................... 161
CAPITULO VI. LIQUIDO PLEURAL
1.1. Color.............................................................................................. 163
1.2. Densidad........................................................................................ 163
2.1. Protenas ....................................................................................... 163
2.2. Enzimas ......................................................................................... 164
2.3. Protenas especiales ...................................................................... 164
2.4. Lpidos........................................................................................... 165
2.5. Glucosa.......................................................................................... 165
2.6. Cobre............................................................................................. 165
2.7. pH .............................................................................................. 165
3. ELEMENTOS CELULARES.............................................................. 165
3.1. Neutrfilos..................................................................................... 165
3.2. Linfocitos....................................................................................... 166
3.3. Eosinfilos..................................................................................... 166
3.4. Clulas mesoteliales...................................................................... 166
3.5. Eritrocitos...................................................................................... 166
CAPITULO VII. LIQUIDO ASCITICO
1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS ..................................... 169
2.1. Protenas ....................................................................................... 169
2.2. Enzimas ......................................................................................... 170
2.3. Densidad........................................................................................ 170
2.4. pH.................................................................................................. 170
2.5. Lpidos........................................................................................... 170
2.6. Lactato........................................................................................... 171
3. ELEMENTOS CELULARES.............................................................. 171
3.1. Neutrfilos..................................................................................... 171
3.2. Linfocitos....................................................................................... 171
3.3. Clulas mesoteliales...................................................................... 171
SUMARIO 23
3.4. Eritrocitos...................................................................................... 171
CAPITULO VIII. LIQUIDO AMNIOTICO
1. AGUA Y ELECTROLITOS ................................................................ 173
2. PROTEINAS ......................................................................................... 173
3. HORMONAS......................................................................................... 174
3.1. Gonadotrofina corinica humana................................................. 174
3.2. Estrgenos..................................................................................... 174
3.3. Cortisol.......................................................................................... 174
3.4. Lactgeno placentario................................................................... 174
4. FOSFOLIPIDOS................................................................................... 174
5. BILIRRUBINA INDIRECTA.............................................................. 175
CAPITULO IX. PLASMA SEMINAL.................................................... 177
CAPITULO X. JUGO GASTRICO
1. CATETERISMO EN AYUNAS........................................................... 179
2. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION ACIDA
GASTRICA............................................................................................ 179
3. MICROSCOPIA................................................................................... 180
CAPITULO XI. HECES
1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS ..................................... 181
1.1. Cantidad........................................................................................ 181
1.2. Consistencia .................................................................................. 181
1.3. Color.............................................................................................. 181
1.4. Moco.............................................................................................. 182
1.5. Pus................................................................................................. 182
1.6. Sangre............................................................................................ 182
2.1. Grasas ........................................................................................... 182
2.2. Compuestos nitrogenados ............................................................. 183
2.3. Hidratos de carbono...................................................................... 183
2.4. Calcio ............................................................................................ 183
2.5. Potasio........................................................................................... 183
2.6. Urobilingeno ............................................................................... 183
24 SUMARIO
2.7. Coproporfirinas............................................................................. 183
CAPITULO XII. SUDOR
CAPITULO XIII. ESPUTOS
1. CARACTERES MACROSCOPICOS................................................ 187
1.1. Cantidad........................................................................................ 187
1.2. Color.............................................................................................. 187
1.3. Olor .............................................................................................. 187
1.4. Aspecto .......................................................................................... 188
2. CARACTERES MICROSCOPICOS ................................................. 188
2.1. Cristales ........................................................................................ 188
2.2. Productos orgnicos moldeados ................................................... 189
2.3. Fragmentos de tejidos ................................................................... 189
2.4. Clulas........................................................................................... 189
2.5. Hemates........................................................................................ 190
2.6. Leucocitos...................................................................................... 190
2.7. Otros hallazgos.............................................................................. 190
CAPITULO XIV. MEDULA OSEA
1. INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR............................ 191
2. INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR .............................. 192
3. CITOLOGIA MEDULAR.................................................................... 193
4. DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO....................... 193
5. TECNICAS CITOQUIMICAS............................................................ 193
CAPITULO XV. METABOLISMO Y NUTRICION
1. NECESIDADES NUTRICIONALES ................................................. 195
2. METABOLISMO BASAL.................................................................... 195
3. ACCION DINAMICO-ESPECIFICA DE LOS ALIMENTOS ....... 196
4. CALORIAS PERDIDAS CON LA EXCRETA ................................. 196
5. ENERGIA CONSUMIDA EN LA ACTIVIDAD FISICA................ 196
6. ENERGIA CONSUMIDA EN EL CRECIMIENTO......................... 196
SUMARIO 25
7. DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES
ENERGETICAS NUTRICIONALES................................................. 196
8. PESO IDEAL......................................................................................... 197
9. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL............................ 197
10. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES.................................. 198
CAPITULO XVI. DESARROLLO INFANTIL.
PARAMETROS ANTROPOMORFICOS
1. VALORACION DEL RECIEN NACIDO.......................................... 199
2. CRECIMIENTO................................................................................... 200
2.1. Peso .............................................................................................. 200
2.2. Talla .............................................................................................. 200
2.3. Relacin entre peso y talla ............................................................ 200
2.4. Determinacin de la superficie corporal ...................................... 213
2.5. Relacin entre el peso y la superficie corporal
Indice de masa corporal............................................................... 213
2.6. Permetro torcico ........................................................................ 213
2.7. Permetro craneal.......................................................................... 217
2.8. Otros parmetros........................................................................... 217
3. DENTICION.......................................................................................... 217
4. OSIFICACION...................................................................................... 217
5. DESARROLLO PSICOMOTOR........................................................ 224
CAPITULO XVII. SISTEMA ENDOCRINO
1. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO................................................ 229
1.1. Introduccin .................................................................................. 229
1.2. Hormona del crecimiento (GH) .................................................... 229
a) IGF-I
b) IGFBP-3
c) Pruebas de estimulacin
1.3. Corticotropina (ACTH) ................................................................. 231
1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH) ...................................... 232
1.5. Prolactina...................................................................................... 232
a) Niveles basales
b) Pruebas de estimulacin y supresin
c) Tcnicas de neuroimagen
26 SUMARIO
1.6. Hormonas foliculoestimulantes (FSH) y luteinizante (LH)........... 233
a) Prueba de estimulacin con la hormona liberadora de
hormona luteinizante (LHRH)
1.7. Vasopresina ................................................................................... 234
a) Niveles basales
b) Test de restriccin hdrica
c) Infusin de solucin salina hipertnica
1.8. Oxitocina ....................................................................................... 235
2. CORTEZA SUPRARRENAL.............................................................. 235
2.1. Glucocorticoides ........................................................................... 236
a) Determinacin de las concentraciones de cortisol
b) Cortisol libre urinario
c) 17-hidroxicorticosteroides
d) Prueba de supresin de ACTH con dexametasona
e) Prueba de estimulacin con ACTH
f) Prueba de estimulacin con CRH
g) Prueba de la tolerancia a la insulina
h) Prueba de la metirapona
i) Prueba del pirgeno de Engal
2.2. Andrgenos.................................................................................... 240
a) Niveles de testosterona
b) Niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA)
c) 17-cetosteroides urinarios
2.3. Mineralocorticoides ...................................................................... 241
a) Determinacin de potasio, sodio, y magnesio sricos y pH
b) Actividad de renina plasmtica
c) Prueba de la sobrecarga salina
d) Prueba de deambulacin
3. MEDULA SUPRARRENAL................................................................ 243
3.1. Dosificacin de catecolaminas en plasma .................................... 243
3.2. Dosificacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina........... 244
3.3. Prueba de la clonidina .................................................................. 244
3.4. Pruebas de provocacin................................................................ 245
3.5. Pruebas adrenolticas.................................................................... 245
4. GLANDULA TIROIDEA..................................................................... 245
4.1. Niveles sricos de tiroxina (T4)................................................... 245
4.2. Niveles sricos de triyodotironina (T3)....................................... 245
4.3. Niveles sricos de T3 reversa (rT3) ............................................ 246
4.4. Niveles de TSH............................................................................ 246
SUMARIO 27
4.5. Captacin de T3 e ndice de T4 libre .......................................... 246
4.6. Concentracin de T4 libre........................................................... 247
4.7. Determinacin de tiroglobulina srica ....................................... 247
4.8. Captacin de iodo radiactivo...................................................... 248
4.9. Iodo plasmtico y proteico.......................................................... 248
4.10. Prueba de estimulacin con TRH................................................ 248
4.11. Prueba de inhibicin con T3 ....................................................... 249
4.12. Estudio de las alteraciones de la inmunidad .............................. 249
4.14. Calcitonina.................................................................................. 249
5. GLANDULAS PARATIROIDES......................................................... 250
5.1. Calcemia........................................................................................ 250
5.2. Fosfatemia..................................................................................... 250
5.3. Calciuria........................................................................................ 251
5.4. Concentraciones plasmticas de paratohormona......................... 251
5.5. Protena relacionada con la hormona paratiroidea ..................... 251
5.6. Determinacin del AMPc urinario................................................ 251
5.7. Prueba de estmulo con PTH ........................................................ 251
5.8. Determinacin de la subunidad de la protena G estimuladora (Gs) 251
6. GONADAS............................................................................................. 252
6.1. Gnadas masculinas ..................................................................... 252
b) Niveles de globulina transportadora de testosterona
c) Concentraciones de dehidrotestosterona
d) Cetosteroides urinarios
e) Testosterona urinaria
f) Prueba de estimulacin con gonadotropinas
g) Espermograma
h) Biopsia testicular
i) Otros signos
6.2. Gnadas femeninas ....................................................................... 256
a) Aspecto externo de los rganos sexuales
b) Temperatura corporal
c) Frotis vaginal
d) Estriol
e) Progesterona
f) Gonadotrofina corinica humana (HCG)
g) Calendario obsttrico
7. PANCREAS ENDOCRINO................................................................. 259
7.1. Glucosa.......................................................................................... 259
28 SUMARIO
7.2. Prueba de tolerancia a la glucosa ................................................ 259
7.3. Insulina.......................................................................................... 260
7.4. Pptido conector de insulina......................................................... 260
7.5. Prueba de ayuno............................................................................ 260
CAPITULO XVIII. APARATO RESPIRATORIO
1. ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA.............................. 263
1.1. Espirometra simple ...................................................................... 263
1.2. Espirometra forzada..................................................................... 265
1.3. Diagnstico diferencial entre los diferentes trastornos ventilatorios. 266
1.4. Pruebas broncodinmicas............................................................. 266
2. EXPLORACION DE LA DIFUSION................................................. 267
3. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE............................................ 268
3.1. pH, presin parcial de CO
2
(PaCO
2
) y presin parcial
de O
2
(PaO
2
)................................................................................ 268
3.2. Acido carbnico (CO
2
) ................................................................ 269
3.3. Saturacin de O
2
......................................................................... 269
3.4. Presin parcial alveolar de O
2
(PAO
2
)........................................ 269
3.5. Diferencia alveolo-arterial de O
2
................................................ 269
3.6. Cociente PaO
2
/PAO
2
................................................................... 269
3.7. Cociente PaO
2
/FIO
2
.................................................................... 269
3.8. Bicarbonato................................................................................. 270
3.9. Exceso de base ............................................................................ 270
3.10. Anion gap .................................................................................... 270
CAPITULO XIX. HIGADO
1. SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA................................. 271
1.1. Colestasis ...................................................................................... 271
1.2. Citolisis.......................................................................................... 272
1.3. Insuficiencia hepatocelular ........................................................... 272
2. PRUEBAS FUNCIONALES................................................................ 272
2.1. Excrecin de bromosulftalena...................................................... 273
2.2. Excrecin de verde indocianina .................................................... 273
2.3. Prueba de galactosa...................................................................... 273
3. OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.... 273
3.1. Patologa heptica autoinmune .................................................... 273
3.2. Hepatitis vricas ............................................................................ 274
3.3. Hepatocarcinoma .......................................................................... 274
SUMARIO 29
3.4. Trastorno por depsito elevado de metales................................... 274
CAPITULO XX. RION
1. PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES................ 275
1.1. Aclaramiento de inulina................................................................ 276
1.2. Aclaramiento de creatinina........................................................... 276
1.3. Aclaramiento de urea .................................................................... 276
2. PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES.......................... 277
2.1. Prueba de concentracin .............................................................. 276
2.2. Prueba de la vasopresina.............................................................. 278
2.3. Prueba de la dilucin .................................................................... 278
2.4. Test de sobrecarga con cloruro amnico (ClNH
4
) ........................ 278
2.5. Prueba de titulacin de bicarbonato............................................. 278
CAPITULO XXI. PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION
DIGESTIVA Y DE LA ABSORCION INTESTINAL
1. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION
PANCREATICA.................................................................................... 279
1.1. Prueba de estimulacin con secretina........................................... 279
1.2. Prueba de estimulacin con secretina con colecistoquinina ........ 280
1.3. Prueba de estimulacin con colecistoquinina............................... 280
1.4. Prueba de Lundh ........................................................................... 280
2. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ORINA.............................. 280
2.1. Prueba de Schilling ....................................................................... 280
2.2. Prueba de benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o de la
bentiromida ................................................................................... 281
2.3. Prueba de la xilosa........................................................................ 281
2.4. Prueba del pancreolauril .............................................................. 281
3. PRUEBAS DE DETERMINACION EN SANGRE........................... 281
3.1. Bioqumica sangunea................................................................... 281
3.2. Prueba de tolerancia a la lactosa ................................................. 281
4. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ALIENTO......................... 282
4.1. Prueba de la
14
C-triolena............................................................. 282
4.2. Prueba de la
14
C-coliglicina.......................................................... 282
4.3. Prueba de la lactosa...................................................................... 282
4.4. Prueba de la lactulosa................................................................... 282
30 SUMARIO
5. PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES.............................. 282
5.1. Determinacin de grasa en heces ................................................. 282
5.2. Determinacin de hidratos de carbono en heces .......................... 283
5.3. Determinacin de protena en heces ............................................. 283
5.4. Determinacin de quimiotripsina.................................................. 283
CAPITULO XXII. PRUEBAS INMUNOLOGICAS
1. EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO......................... 285
2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE
HIPERSENSIBILIDAD....................................................................... 289
3. VACUNACIONES................................................................................. 290
CAPITULO XXIII. PRUEBAS PSICOLOGICAS
1. EVALUACION DEL ESTADO COGNITIVO................................... 295
1.1. Mini-Mental State Examination de Folstein ................................. 295
1.2. Mini-examen cognoscitivo de Lobo............................................... 296
1.3. Test de Pfeiffer (cuestionario porttil de estado mental) .............. 297
1.4. Test del informador ....................................................................... 297
1.5. Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale) ............. 297
1.6. Brief-cognitive Rating Scale ......................................................... 300
2. EVALUACION DEL ESTADO AFECTIVO ..................................... 302
2.1. Escala de Hamilton para la depresin.......................................... 302
2.2. Escala de depresin geritrica...................................................... 304
2.3. Escala de Hamilton para la ansiedad........................................... 304
3. VALORACION FUNCIONAL............................................................ 306
3.1. Indice de Katz................................................................................ 306
3.2. Indice de Barthel ........................................................................... 306
3.3. Indice de Lawton ........................................................................... 309
SUMARIO 31
SEGUNDA PARTE
FARMACOLOGICA Y TOXICOLOGIA
CAPITULO I. INTRODUCCION
1. INSTRUCCIONES DE EMPLEO ...................................................... 314
2. EFECTOS ADVERSOS FARMACOLOGICOS............................... 314
3. FARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA................. 316
4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. GENERALIDADES.. 317
5. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES....................... 318
5.1. Valoracin de la toxicidad de las sustancias ................................ 318
5.2. Efectos sobre sistemas orgnicos especficos ............................... 318
5.3. Monitorizacin del paciente intoxicado........................................ 331
5.4. Tratamiento de las intoxicaciones................................................. 333
a) Extraccin del txico
Induccin del vmito
Lavado gstrico y aspiracin
Carbn activado
Purgantes y enemas
b) Neutralizacin con antdotos
Atropina
Azul de metileno
BAL (British anti-lewisite)
Deferoxamina
EDTA
Etanol
N-acetilcistena
Naloxona
Penicilamina
Protamina
Vitamina K (menadiona)
c) Eliminacin de la porcin absorbida
Diuresis forzada
Dilisis
Hemoperfusin
Exanguinotransfusin
d) Tratamiento sintomtico de sostn
Permeabilidad de las vas areas y ventilacin
32 SUMARIO
Obtencin de una va vascular
Colapso
Tratamiento del paciente en estado de coma
Oliguria y anuria
Alteraciones electrolticas
Arritmias cardacas
Hipertensin
Crisis convulsivas
Estados de agitacin y excitacin
Alteraciones trmicas
6. RECOMENDACIONES SOBRE LA ADMINISTRACION DE
FARMACOS.......................................................................................... 351
6.1. Administracin por va oral .......................................................... 351
6.2. Administracin por va parenteral ................................................ 351
6.3. Administracin por sonda nasogstrica ....................................... 368
6.4. Dosificacin farmacolgica en pacientes especiales.................... 370
CAPITULO II. FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO
EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E
INTOXICACIONES
1. ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y ANTIINFLAMATORIOS .. 375
1.1. Efectos adversos ........................................................................... 375
1.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 377
1.3. Interacciones ................................................................................ 379
1.4. Intoxicaciones................................................................................ 382
a) Intoxicacin por salicilatos
b) Intoxicacin por otros AINEs
c) Intoxicacin por paracetamol
2. ANTIARRITMICOS ............................................................................ 387
2.1. Reacciones adversas ..................................................................... 388
2.3. Interacciones con los antiarrtmicos............................................. 397
2.4. Intoxicacin................................................................................... 401
a) Intoxicacin por digitlicos
b) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IA
c) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IB
d) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IC
e) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase II
SUMARIO 33
f) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase III
g) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IV
3. ANTIBIOTICOS................................................................................... 406
3.1. Efectos adversos............................................................................ 406
3.3. Interacciones ................................................................................ 419
3.4. Intoxicaxiones................................................................................ 424
a) Intoxicacin por antibiticos en general
b) Intoxicacin por cloranfenicol
4. ANTICOAGULANTES........................................................................ 425
4.3. Interacciones ................................................................................ 426
4.4. Intoxicacin................................................................................... 429
5. ANTICONCEPTIVOS ......................................................................... 430
5.1. Reacciones adversas ..................................................................... 430
5.3. Interacciones ................................................................................. 431
5.4. Intoxicacin................................................................................... 432
6. ANTIDEPRESIVOS ............................................................................. 433
6.3. Interacciones ................................................................................. 438
6.4. Intoxicaciones................................................................................ 442
a) Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
b) Intoxicaciones por IMAO
c) Intoxicaciones por otros antidepresivos
7. ANTIEMETICOS................................................................................. 444
7.3. Interacciones ................................................................................. 446
7.4. Intoxicacin................................................................................... 447
8. ANTIEPILEPTICOS............................................................................ 447
8.3. Interacciones ................................................................................. 454
8.4. Intoxicaciones ............................................................................... 459
34 SUMARIO
a) Intoxicacin por fenitona
b) Intoxicacin por fenobarbital
c) Intoxicacin por carbamacepina
d) Intoxicacin por cido valproico
9. ANTIGOTOSOS ................................................................................... 461
9.3. Interacciones ................................................................................. 464
9.4. Intoxicacin .................................................................................. 464
a) Intoxicacin por alopurinol
b) Intoxicacin por colchicina
c) Intoxicacin por sulfinpirazona
10. ANTIHIPERTENSIVOS.................................................................... 466
10.1. Efectos adversos.......................................................................... 466
10.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 462
10.3. Interacciones ............................................................................... 476
10.4. Intoxicacin................................................................................. 480
a) Intoxicacin por antagonistas del calcio
b) Intoxicacin por antagonistas de los receptores
a-adrenrgicos
c) Intoxicacin por -bloqueantes
d) Intoxicacin por clonidina
e) Intoxicacin por hidralazina
f) Intoxicacin por IECAs
11. ANTIHISTAMINICOS H
1
................................................................. 484
11.1. Efectos adversos .......................................................................... 484
11.2. Empleo en el embarazo................................................................ 486
11.3. Interacciones ............................................................................... 487
11.4. Intoxicacin ................................................................................. 487
12. ANTIMICOTICOS............................................................................. 488
12.1. Reacciones adversas ................................................................... 488
12.3. Interacciones ............................................................................... 491
12.4. Intoxicacin................................................................................. 492
13. ANTIMIGRAOSOS......................................................................... 492
13.1. Reacciones adversas ................................................................... 492
SUMARIO 35
13.3. Interacciones ............................................................................... 493
13.4. Intoxicaciones.............................................................................. 494
14. ANTINEOPLASICOS........................................................................ 495
14.3. Interacciones ............................................................................... 499
14.4. Intoxicaciones.............................................................................. 501
15. ANTIPARASITARIOS....................................................................... 502
15.3. Interacciones ............................................................................... 509
15.4. Intoxicaciones.............................................................................. 510
a) Intoxicacin por metronidazol
b) Intoxicacin por cloroquina
c) Intoxicacin por dapsona
16. ANTIPARKINSONIANOS ................................................................ 511
16.3. Interacciones .............................................................................. 514
16.4. Intoxicaciones.............................................................................. 515
a) Intoxicacin por levodopa
b) Intoxicacin por frmacos anticolinrgicos
c) Intoxicacin por antiparkinsonianos
17. ANTITUBERCULOSOS.................................................................... 517
17.3. Interacciones ............................................................................... 521
17.4. Intoxicaciones.............................................................................. 523
a) Intoxicacin por rifampicina
b) Intoxicacin por isoniazida
18. ANTIULCEROSOS............................................................................ 525
18.3. Interacciones ............................................................................... 528
18.4. Intoxicaciones.............................................................................. 529
a) Intoxicacin por bloqueantes de los receptores H
2
19. ANTIVIRALES................................................................................... 530
36 SUMARIO
19.3. Interacciones ............................................................................... 536
19.4. Intoxicaciones.............................................................................. 538
a) Intoxicacin por zidovudina
b) Intoxicacin por aciclovir
20. CORTICOIDES .................................................................................. 538
20.3. Interacciones ............................................................................... 540
20.4. Intoxicaciones.............................................................................. 540
21. DISULFIRAM..................................................................................... 540
21.3. Interacciones ............................................................................... 541
22. DIURETICOS ..................................................................................... 541
22.3. Interacciones ............................................................................... 546
22.4. Intoxicaciones.............................................................................. 547
a) Intoxicacin por tiazidas
b) Intoxicacin por diurticos de asa
c) Intoxicacin por ahorradores de potasio
23. DROGAS DE ABUSO........................................................................ 548
23.2. Interacciones ............................................................................... 550
23.3. Intoxicaciones.............................................................................. 552
a) Intoxicacin por opioides
b) Intoxicacin por LSD
c) Intoxicacin por anfetaminas y anlogos
d) Intoxicacin por fenciclidina
e) Intoxicacin por cannabis
f) Intoxicacin por cocana
g) Intoxicacin por nicotina
h) Intoxicacin por etanol
24. HIPNOTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS............................ 559
24.3. Interacciones ............................................................................... 562
SUMARIO 37
24.4. Intoxicaciones.............................................................................. 563
25. HIPOGLUCEMIANTES.................................................................... 564
25.3. Interacciones ............................................................................... 566
25.4. Intoxicaciones.............................................................................. 567
26. HIPOLIPEMIANTES ........................................................................ 568
26.3. Interacciones ............................................................................... 572
26.4. Intoxicaciones.............................................................................. 572
27. HORMONAS....................................................................................... 573
27.1. Hormonas de la glndula tiroides y frmacos empleados en
la patologa de este rgano......................................................... 573
27.1.1. Efectos adversos.......................................................... 573
27.1.2. Empleo en el embarazo ............................................... 574
27.1.3. Interacciones ............................................................... 575
27.1.4. Intoxicaciones.............................................................. 575
27.2. Hormonas hiotalamo-hipofisarias y anlogos .......................... 576
27.2.3. Intoxicaciones.............................................................. 578
27.3. Hormonas sexuales y anlogos.................................................. 578
27.3.3. Interacciones ............................................................... 582
27.3.4. Intoxicaciones.............................................................. 583
28. INMUNOSUPRESORES ................................................................... 583
28.3. Interacciones ............................................................................... 585
28.4. Intoxicaciones.............................................................................. 585
29. LAXANTES......................................................................................... 586
29.3. Intoxicacin................................................................................. 587
30. LITIO .............................................................................................. 587
38 SUMARIO
30.3. Interacciones ............................................................................... 590
30.4. Intoxicacin................................................................................. 590
31. NEUROLEPTICOS............................................................................ 592
31.3. Interacciones ............................................................................... 597
31.4. Intoxicaciones.............................................................................. 598
32. NITROVASODILATADORES .......................................................... 599
32.3. Interacciones ............................................................................... 600
32.4. Intoxicaciones.............................................................................. 600
33. OPIACEOS Y SUS ANTAGONISTAS............................................. 601
33.3. Interacciones ............................................................................... 605
33.4. Intoxicaciones.............................................................................. 605
34. RELAJANTES Y BLOQUEANTES MUSCULARES.................... 605
34.3. Interacciones ............................................................................... 609
34.4. Intoxicaciones.............................................................................. 610
35. VITAMINAS Y ANALOGOS............................................................ 611
35.3. Interacciones ............................................................................... 616
35.4. Intoxicaciones.............................................................................. 617
36. XANTINAS.......................................................................................... 618
36.3. Interacciones ............................................................................... 619
36.4. Intoxicaciones.............................................................................. 620
CAPITULO III. RELACION GENERAL DE TOXICOS. CLINICA Y
TRATAMIENTO
Acetona.................................................................................................. 623
Acido actico......................................................................................... 623
SUMARIO 39
Acido brico y brax............................................................................ 623
Acido cianhdrico y cianuros............................................................... 624
Acido clorhdrico.................................................................................. 625
Acido fnico o fenol .............................................................................. 626
Acido fenoxiactico .............................................................................. 627
Acido fluorhdrico................................................................................ 627
Acido lctico.......................................................................................... 627
Acido lisrgico ...................................................................................... 627
Acido ntrico ......................................................................................... 627
Acido oxlico......................................................................................... 627
Acido pcrico......................................................................................... 628
Acido sulfhdrico .................................................................................. 628
Acido sulfrico...................................................................................... 629
Acido sulfuroso..................................................................................... 629
Acidos fuertes ....................................................................................... 629
Aconita y aconitina............................................................................... 631
Acrilato etlico ...................................................................................... 632
Adelfa .................................................................................................... 632
Adonis.................................................................................................... 633
Alcalis fuertes ....................................................................................... 633
Alcanfor................................................................................................. 634
Alcohol etlico ....................................................................................... 634
Alcohol amlico ..................................................................................... 635
Alcohol metlico.................................................................................... 635
Alimentos .............................................................................................. 636
Almorta ................................................................................................. 638
Aloes ...................................................................................................... 639
Alucingenos......................................................................................... 639
Amonaco .............................................................................................. 639
Anhdrido carbnico............................................................................ 639
Anhdridos ntrico y nitroso................................................................ 640
Anhdrido sulfuroso ............................................................................. 640
Anilina................................................................................................... 640
Arcnidos .............................................................................................. 641
Antimonio ............................................................................................. 642
Arsnico................................................................................................. 642
Bario ...................................................................................................... 644
Belladona............................................................................................... 644
Benceno o benzol .................................................................................. 645
Bismuto ................................................................................................. 645
40 SUMARIO
Boratos y brax .................................................................................... 645
Bromo y bromuros ............................................................................... 645
Bromoformo.......................................................................................... 646
Cadmio .................................................................................................. 646
Caf........................................................................................................ 647
Camo indio........................................................................................ 647
Cicuta .................................................................................................... 647
Cloratos ................................................................................................. 648
Cloro...................................................................................................... 648
Cloroformo............................................................................................ 649
Cloruro de metilo ................................................................................. 649
Cobalto .................................................................................................. 649
Cobre ..................................................................................................... 649
Clchico................................................................................................. 650
Coloquintida ......................................................................................... 650
Convalaria............................................................................................. 650
Cornezuelo de centeno......................................................................... 650
Cosmticos ............................................................................................ 650
Cresolina y cresol ................................................................................. 652
Criolita .................................................................................................. 652
Cromo.................................................................................................... 652
Curare ................................................................................................... 653
Datura ................................................................................................... 653
DDT....................................................................................................... 653
Depilatorios........................................................................................... 653
Desodorantes......................................................................................... 653
Detergentes ........................................................................................... 653
Diazinas ................................................................................................. 655
Dinitrados ............................................................................................. 655
Dinitrofenol ........................................................................................... 655
Drsticos................................................................................................ 656
Escopolamina........................................................................................ 656
Esencia de trementina.......................................................................... 656
Eserina................................................................................................... 657
Estao.................................................................................................... 657
Estramonio............................................................................................ 657
Estricnina.............................................................................................. 657
Eter etlico............................................................................................. 658
Etilenglicol ............................................................................................ 659
Eumidrina............................................................................................. 660
SUMARIO 41
Fenol ...................................................................................................... 660
Fisostigmina.......................................................................................... 660
Flor y fluoruros .................................................................................. 660
Formol o formaldehdo........................................................................ 662
Fsforo................................................................................................... 663
Gas natural ........................................................................................... 663
Gas de escape de motores .................................................................... 664
Gas-oil ................................................................................................... 664
Gasolina................................................................................................. 664
Haba comn.......................................................................................... 664
Helecho macho...................................................................................... 664
Hexaclorofeno....................................................................................... 665
Hidrocarburos alifticos...................................................................... 665
Hidrocarburos aromticos .................................................................. 665
Hiedra.................................................................................................... 666
Hierro .................................................................................................... 666
Hiosciamina .......................................................................................... 668
Insecticidas............................................................................................ 668
Insectos.................................................................................................. 668
Iodiona................................................................................................... 669
Iodo-ioduros.......................................................................................... 669
Ipecacuana ............................................................................................ 670
Jabones.................................................................................................. 670
Lisol ....................................................................................................... 670
Lobelina................................................................................................. 670
Magnesio ............................................................................................... 670
Mandrgora.......................................................................................... 671
Manganeso ............................................................................................ 671
Medusas................................................................................................. 671
Mercurio................................................................................................ 671
Metaldehdo (meta) .............................................................................. 674
Metanol ................................................................................................. 674
Miripodos............................................................................................ 674
Naftalina................................................................................................ 674
Nquel .................................................................................................... 675
Nitrato de plata..................................................................................... 675
Nitratos y nitritos ................................................................................. 675
Nitrobenceno y derivados .................................................................... 676
Nitrofurnicos....................................................................................... 676
Nuez moscada ....................................................................................... 677
42 SUMARIO
Opio ....................................................................................................... 677
Oro......................................................................................................... 677
Oxido de carbono ................................................................................. 677
Paraldehdo........................................................................................... 679
Patatas alteradas .................................................................................. 679
Peletierinas............................................................................................ 679
Permanganato potsico........................................................................ 680
Petrleo ................................................................................................. 680
Picrotoxina............................................................................................ 682
Pilocarpina............................................................................................ 682
Pinturas ................................................................................................. 682
Plaguicidas ............................................................................................ 682
Plata....................................................................................................... 692
Plomo..................................................................................................... 693
Potasa .................................................................................................... 695
Potasio ................................................................................................... 695
Prostigmina........................................................................................... 696
Quenopodio........................................................................................... 696
Quitamanchas....................................................................................... 696
Raz de granado.................................................................................... 696
Raticidas................................................................................................ 696
Ricino..................................................................................................... 696
Rodenticidas ......................................................................................... 697
Rododendro .......................................................................................... 698
Rotenona ............................................................................................... 698
Ruibarbo ............................................................................................... 698
Sabina.................................................................................................... 699
Salicilatos .............................................................................................. 699
Santonina .............................................................................................. 699
Sauquillo ............................................................................................... 699
Selenio ................................................................................................... 699
Sen ......................................................................................................... 700
Serpientes.............................................................................................. 700
Setas....................................................................................................... 702
Solanceas ............................................................................................. 704
Sosa........................................................................................................ 705
Sulfuro de carbono............................................................................... 705
Talio ....................................................................................................... 705
Tetracloroetileno................................................................................... 705
Tetracloruro de carbono...................................................................... 706
SUMARIO 43
Timol...................................................................................................... 706
Tintas..................................................................................................... 706
Tintes para cabello............................................................................... 707
Toluol o tolueno .................................................................................... 707
Triazinas................................................................................................ 707
Tricloroetileno....................................................................................... 707
Trinitrofenol.......................................................................................... 707
Veratrina ............................................................................................... 707
Verde Pars............................................................................................ 707
Xilol ....................................................................................................... 707
Zinc........................................................................................................ 708
Zotal y similares ................................................................................... 708
44 SUMARIO
TERCERA PARTE
URGENCIAS
INTRODUCCION
CAPITULO I. URGENCIAS CARDIOVASCULARES
1. ANGINA DE PECHO......................................................................... 703
2. INFARTO DE MIOCARDIO............................................................. 715
3. EDEMA AGUDO DE PULMON....................................................... 717
4. ARRITMIAS ....................................................................................... 719
4.1. Bradiarritmias............................................................................. 719
4.2. Taquiarritmias ............................................................................. 719
5. PARADA CARDIORRESPIRATORIA............................................ 721
5.1. Reanimacin cardiopulmonar bsica ......................................... 721
5.2. Reanimacin cardiopulmonar avanzada..................................... 722
5.3. Suspensin de la reanimacin cardiopulmonar .......................... 723
6. SHOCK................................................................................................ 723
7. PERICARDITIS AGUDA.................................................................. 725
8. TAPONAMIENTO CARDIACO....................................................... 725
9. PERICARDITIS CONSTRICTIVA.................................................. 725
10. ANEURISMAS Y DISECCIONES AORTICOS............................. 725
CAPITULO II. URGENCIAS RESPIRATORIAS
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN LA
NEUMOPATIA CRONICA ............................................................... 729
2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.......................................... 730
3. NEUMOTORAX ESPONTANEO..................................................... 732
4. ASMA BRONQUIAL......................................................................... 733
CAPITULO III. URGENCIAS GASTROINTESTINALES
1. ABDOMEN AGUDO.......................................................................... 735
SUMARIO 45
2. COLEDOCOLITIASIS...................................................................... 737
3. PERFORACIONES GASTRICA Y DUODENAL.......................... 737
4. APENDICITIS AGUDA..................................................................... 737
5. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL........................ 739
6. DIVERTICULITIS AGUDA.............................................................. 739
7. ILEO INTESTINAL........................................................................... 740
8. ENFERMEDAD ISQUEMICA INTESTINAL................................ 740
9. PANCREATITIS AGUDA ................................................................. 741
10. HEMORRAGIA DIGESTIVA........................................................... 743
11. DIARREA AGUDA............................................................................. 744
CAPITULO IV. URGENCIAS NEUROLOGICAS
1. COMA.................................................................................................. 745
2. ENCEFALOPATIA HEPATICA ....................................................... 747
3. CETOACIDOSIS DIABETICA ........................................................ 748
4. COMA HIPEROSMOLAR................................................................ 749
5. COMA HIPOGLUCEMICO............................................................. 749
6. COMA UREMICO............................................................................. 750
7. ENCEFALOPATIA ANOXICA......................................................... 751
8. ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA............................................. 752
9. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES..................................... 752
10. EPILEPSIA.......................................................................................... 756
10.1. Clasificacin Internacional de las crisis epilpticas .................. 756
10.2. Crisis parciales o focales ............................................................ 757
10.3. Crisis generalizadas primarias ................................................... 758
10.4. Status epilepticus......................................................................... 758
CAPITULO V. URGENCIAS ENDOCRINO-METABOLICAS
1. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA................................... 759
46 SUMARIO
CAPITULO VI. TRASTORNOS ELECTROLITICOS
1. HIPERKALIEMIA............................................................................... 761
2. HIPOKALIEMIA................................................................................. 761
3. HIPERNATREMIA.............................................................................. 762
4. HIPONATREMIA................................................................................. 762
5. HIPERCALCEMIA.............................................................................. 763
6. HIPOCALCEMIA................................................................................ 764
CAPITULO VII. URGENCIAS UROLOGICAS
1. COLICO NEFRITICO......................................................................... 765
2. PIELONEFRITIS AGUDA.................................................................. 766
CAPITULO VIII. TRAUMATISMOS
1. POLITRAUMATISMO........................................................................ 767
1.1. Investigacin primaria .................................................................. 767
1.2. Investigacin secundaria............................................................... 768
1.3. Protocolo de manejo del paciente traumatolgico ....................... 768
2. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO..................................... 769
3. QUEMADURAS.................................................................................... 770
CAPITULO IX. URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS
1. EPISTAXIS............................................................................................ 773
2. OBSTRUCCIONES AGUDAS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
ALTAS.................................................................................................... 774
2.1. Clnica ........................................................................................... 774
2.2. Faringe.......................................................................................... 774
2.3. Laringe .......................................................................................... 775
2.4. Trquea.......................................................................................... 776
2.5. Tratamiento ................................................................................... 776
CAPITULO X. URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
1. PERDIDA AGUDA DE VISION......................................................... 779
1.1. Oclusin vascular aguda............................................................... 779
SUMARIO 47
1.2. Desprendimiento de retina ............................................................ 780
1.3. Hemorragia vtrea......................................................................... 780
1.4. Uvetis posterior aguda................................................................. 781
1.5. Glaucoma agudo de ngulo estrecho............................................ 781
1.6. Neuritis ptica............................................................................... 782
2. LESIONES CORNEALES................................................................... 782
2.1. Queratitis actnica......................................................................... 782
2.1. Erosiones corneales ...................................................................... 782
2.1. Ulceras corneales.......................................................................... 782
2.1. Lesiones custicas de la crnea.................................................... 782
CAPITULO XI. URGENCIAS OBSTETRICAS
1. ABORTO................................................................................................ 783
2. EMBARAZO ECTOPICO................................................................... 785
3. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA.................................................... 786
48 SUMARIO
CUARTA PARTE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CAPITULO I. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
1. TOMA DE MUESTRAS....................................................................... 791
1.1. Normas generales.......................................................................... 791
1.2. Hemocultivos................................................................................. 792
1.3. Cultivo de anaerobios ................................................................... 792
1.4. Urocultivo...................................................................................... 793
1.6. Tracto gastrointestinal .................................................................. 794
a) Heces
b) Hisopos rectales
c) Muestras digestivas altas
Aspirados
Biopsias y tomas obtenidas por endoscopias
d) Muestras digestivas bajas
1.7. Tracto respiratorio ........................................................................ 796
a) Tracto respiratorio superior
Faringoamigdalino
Nasofaringe
Cavidad oral
b) Tracto respiratorio inferior
Esputo
Jugo gstrico
Aspirado traqueobronquial simple
Fibrobroncoscopia
Lquido pleural
1.8. Lquido cefalorraqudeo................................................................ 799
1.9. Lquidos orgnicos: Peritoneal, de dilisis peritoneal, sinovial,
pericrdico, sinovial...................................................................... 799
2. EXAMEN EN FRESCO. TINCIONES............................................... 799
2.1. Examen en fresco........................................................................... 800
2.2. Tinciones........................................................................................ 800
a) Tincin de Gram
b) Azul de metileno en heces
c) Tincin cido resistente de Kinyoun
d) Tincin de Ziehl-Neelen
e) Tinta china
SUMARIO 49
3. SIEMBRA DE MUESTRAS ................................................................ 801
3.1. Medios de cultivo .......................................................................... 801
3.2. Material empleado ........................................................................ 802
3.3. Incubacin de las muestras ........................................................... 802
3.4. Procesamiento de las muestras ..................................................... 802
a) L.C.R. y otros lquidos
b) Orina
c) Exudados
d) Material de biopsia
4. VIRUS Y OTROS MICROORGANISMOS DE CULTIVO DIFICIL 803
5. SEROLOGIA ........................................................................................ 803
5.1. Infeccin estreptoccica (grupo A) ............................................. 803
5.2. Brucelosis .................................................................................... 804
5.3. Fiebre Q ...................................................................................... 804
5.4. Fiebre botonosa........................................................................... 804
5.5. Herpes simplex ............................................................................ 805
5.6. Hepatitis A, B, C, D, E ............................................................... 805
5.7. Legionelosis................................................................................. 805
5.8. Leishmania .................................................................................. 805
5.9. Mycoplasma ................................................................................ 806
5.10. Mononucleosis infecciosa ........................................................... 806
5.11. Rubeola........................................................................................ 806
5.12. Salmonelosis................................................................................ 806
5.13. Sfilis............................................................................................ 807
6. INTRADERMORREACCION DE MANTOUX............................... 807
CAPITULO II. NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO
DE LOS ANTIBIOTICOS
1. ELECCION DEL ANTIBIOTICO...................................................... 809
2. LOCALIZACION DEL PROCESO INFECCIOSO......................... 811
3. TOXICIDAD ......................................................................................... 812
4. VIA DE ADMINISTRACION............................................................. 813
5. ASOCIACIONES.................................................................................. 813
5.1. Razones microbiolgicas............................................................... 814
5.2. Razones clnicas ............................................................................ 815
5.3. Normas para la asociacin de antibiticos................................... 815
50 SUMARIO
CAPITULO III. CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS
Y QUIMIOTERAPICOS
1. BETALACTAMICOS........................................................................... 817
1.1. Clasificacin.................................................................................. 817
1.2. Mecanismos de accin y actividad................................................ 819
1.3. Resistencias bacterianas ............................................................... 819
1.4. Penemas (penicilinas) ................................................................... 820
a) Amoxicilina
b) Ampicilina
c) Bacampicilina
d) Carbenicilina
e) Cloxacilina
f) Mezlocilina
g) Penicilina G
h) Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
i) Piperacilina
j) Ticarcilina
1.5. Cefemas ......................................................................................... 828
Cefalosporinas parenterales ...................................................... 830
a) Cefalotina
b) Cefapirina (1)
c) Cefazolina (1)
d) Cefadrina (1)
e) Cefamandol (2)
f) Cefonicid (2)
g) Cefuroxima (2)
h) Cefotaxima (3)
i) Ceftazidima (3)
j) Ceftizoxima (3)
k) Ceftriaxona (3)
l) Cefepima (4)
m) Cefpiroma (4)
Cefalosporinas orales ................................................................. 838
a) Cefalexina (1)
b) Cefaclor (2)
c) Cefadrina (1)
d) Cefuroxima-axetilo (2)
e) Cefixima (3)
f) Ceftibuteno (3)
SUMARIO 51
g) Cefpodoxima-proxetil (3)
Cefamicinas................................................................................. 842
a) Cefmetazol
b) Cefoxitina
c) Cefminox
1.6. Carbapenems................................................................................. 843
a) Imipenem
1.7. Monobactmicos ........................................................................... 845
a) Aztreonam
2. AMINOGLUCOSIDOS Y AMINOCICLITOLES............................ 846
2.1. Mecanismo de accin.................................................................. 847
2.2. Farmacocintica.......................................................................... 847
a) Absorcin
b) Distribucin
c) Metabolismo
d) Excrecin
2.3. Mecanismos de resistencia.......................................................... 848
2.4. Combinacin con otros antibiticos............................................ 849
2.5. Incompatibilidades ...................................................................... 849
2.6. Aminoglucsidos ......................................................................... 849
a) Amikacina
b) Estreptomicina
c) Gentamicina
d) Kanamicina
e) Neomicina
f) Netilmicina
g) Paromomicina
h) Tobramicina
2.7. Aminiociclitoles............................................................................ 855
a) Espectinomicina
3. ANFENICOLES.................................................................................... 855
3.1. Principios activos.......................................................................... 855
a) Cloranfenicol
b) Tianfenicol
4. GLICOPEPTIDOS ............................................................................... 857
4.1. Principios activos......................................................................... 857
a) Vancomicina
b) Teicoplanina
52 SUMARIO
5. LINCOSAMINAS............................................................................... 858
5.1. Principios activos.......................................................................... 858
a) Clindamicina
6. MACROLIDOS................................................................................... 859
6.1. Clasificacin.................................................................................. 859
6.2. Mecanismos de accin .................................................................. 860
6.3. Espectro de actividad .................................................................... 860
6.4. Mecanismos de resistencia............................................................ 860
6.5. Principios activos......................................................................... 860
a) Claritromicina
b) Eritromicina
c) Espiramicina
d) Diacetil-midecamicina
e) Roxitromicina
7. NITROFURANOS .............................................................................. 864
7.1. Principios activos........................................................................ 864
a) Nitrofurantona
8. NITROIMIDAZOL ............................................................................ 865
8.1. Principios activos........................................................................ 865
a) Metronidazol
b) Ornidazol
c) Tinidazol
9. POLIPEPTIDOS................................................................................. 867
9.1. Principios activos ........................................................................ 867
a) Bacitracina
b) Colistina
c) Polimixina B
10. QUINOLONAS ................................................................................... 869
10.1. Clasificacin................................................................................ 869
10.2. Mecanismos de accin................................................................. 869
10.3. Espectro de actividad .................................................................. 869
10.4. Mecanismo de resistencia............................................................ 869
10.5. Principios activos ........................................................................ 869
a) Ciprofloxacino
b) Norfloxacino
c) Ofloxacino
d) Pefloxacino
SUMARIO 53
11. RIFAMICINAS (ANSAMICINAS) ................................................... 872
11.1. Principios activos ...................................................................... 872
a) Rifampicina
12. SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIMA......................................... 873
12.1. Clasificacin ............................................................................. 873
12.2. Mecanismo de accin................................................................ 874
12.3. Espectro de actividad................................................................ 874
12.4. Mecanismo de resistencia ......................................................... 874
12.5. Principios activos...................................................................... 875
a) Cotrimoxazol
13. TETRACICLINAS ............................................................................. 876
13.1. Clasificacin ............................................................................. 876
13.2. Mecanismo de accin................................................................ 876
13.3. Espectro de resistencia.............................................................. 876
13.4. Espectro de actividad................................................................ 877
13.5. Principios activos...................................................................... 877
a) Clortetraciclina
b) Doxiciclina
14. MEDICAMENTOS ACTUALES FRENTE
A MICOBACTERIAS........................................................................ 878
14.1. Frmacos de primera lnea....................................................... 878
a) Isoniacida
b) Rifampicina
c) Etambutol
d) Estreptomicina
e) Pirazinamida
14.2. Frmacos de segunda lnea ...................................................... 879
a) Acido para-aminosaliclico
b) Amikacina
c) Capreomicina
d) Cicloserina
e) Ciprofloxacino
f) Clofacimina
g) Dapsona
h) Etionamida
i) Tiacetazona
j) Viomicina
54 SUMARIO
CAPITULO IV. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
1. BACTERIAS ......................................................................................... 883
1.1. Aerobias....................................................................................... 883
a) Cocos grampositivos
Enterococcus spp.
Gemella morbillorum
Leuconostoc spp.
Pediococcus acidilactaci
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus agalactie
Estreptococos del grupo viridans
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes (grupo A)
Streptococcus grupo G (S. canis, S. disgalactiae)
y C (S. equi, S. equisimilis)
b) Cocos gramnegativos
Kingella kingae
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
c) Bacilos grampositivos
Bacillus antrhacis
Bacillus spp. (B. subtilis, B. cereus)
Corynebacterium diphteriae
Corynebacterium (C. urealiticum)
Corynebacterium minutissimum
Corynebacterium spp.
Erysipelothrix rhusophathiae
Listeria monocytogenes
Rhodococcus equi
a) Bacilos gramnegativos
Enterobacterias
Citrobacter freundii
Enterobacter spp. (E. aerogenes, E. cloacae)
Escherichia coli
Hafni alvei
Kingella kingae
SUMARIO 55
Klebsiella spp.
Kluyvera spp.
Morganella morganii
Proteus spp. (P. vulgaris, P. mirabilis)
Providencia spp.
Salmonella spp.
Salmonella typhi, S. paratyphi
Serratia spp.
Shigella spp.
Yersinia pestis
Yersinia spp.
No enterobacterias
Acinetobacter spp.
Actinobacillus spp.
Aeromonas spp.
Agrobacterium radiobacter
Alcaligenes xyloxosedans
Bartonella bacilliformis
Bergeyella zoohelcum
Bordetella spp.
Brucella spp.
Burkholderia mallei
Burkholderia pseudomallei
Burkholderia cepacia
Campylobacter fetus
Camylobacter spp. (C. yeyuni, C. coli)
Cardiobacterium hominis
Chromobacterium violaceum
Eikenella corrodens
Flavimonas oryzyhabitans
Francisella tularensis
Gardenerella vaginalis
Haemophilus ducreyi
Haemophilus influenzae
Haemophilus spp.
Helicabacter pylori
Legionella spp.
Pasteurella spp.
Plesioimonas shigelloides
Pseudomonas aeruginosa
56 SUMARIO
Shewanella putrefaciens
Stenotrofomonas maltophilia
Spirilum minus
Streptobacillus moniliformis
Vibrio cholerae
Vibrio spp.
1.2. Anaerobias..................................................................................... 902
Peptococcus niger
Peptostreptococcus spp.
Vellonella
Eubacterium lentum, E. nodatum
Clostridium spp.
Propionibacterium spp. (P. acnes y otras formas)
d) Bacilos gramnegativos
Bacteroides spp.
Fusobacterium (F. nucleatum, F. necrophorum,
F. mortiferum, otras especies)
Leptotrichia
Porphyromonas (P. asacharolitica, P. gingivalis,
P. endodontalis)
Prevotella
1.3. Espiroquetas.................................................................................. 905
1.4. Micobacterias................................................................................ 906
Mycobacterium avium complex (M. avium y M. intracellulare)
Mycobacterium bovis
Mycobacterium fortuitum-chelonae
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium leprae
Mycobacterium marinum
Mycobacterium escrofulaceum
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium ulcerans
1.5. Actinomicetos ................................................................................ 907
1.6. Rickettsia y Chlamydia.................................................................. 908
1.7. Mycoplasma .................................................................................. 909
2. HONGOS............................................................................................... 909
SUMARIO 57
2.1. Clasificacin.................................................................................. 909
a) Cigomicetos (o ficomicetos)
b) Ascomicetos
c) Basidiomicetos
d) Deuteromicetos
e) Blastomicetos (hongos imperfectos)
f) Hifomicetos no dematiceos
g) Dermatofitos
h) Hongos dimrficos
i) Hifomicetos dematiceos
3. PROTOZOOS ....................................................................................... 914
3.1. Clasificacin.................................................................................. 914
a) Ciliados
b) Coccidios
c) Esporozoos
d) Flagelados
e) Rizpodos
4. PARASITOS .......................................................................................... 917
4.1. Helmintos ...................................................................................... 917
a) Platelmintos
b) Nematodos
5. SARNA, NIGUAS Y OTROS ECTOPARASITOS............................ 919
CAPITULO V. SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES
CAUSANTES DE LOS MISMOS
1. ABSCESO CEREBRAL....................................................................... 921
1.1. Etiologa........................................................................................ 921
a) Extensin por contigidad
b) Propagacin hematgena
1.2. Claves para el diagnstico............................................................ 922
1.3. Tratamiento ................................................................................... 922
2. ABSCESOS INTRAABDOMINALES Y PERITONITIS................. 922
2.1. Etiologa........................................................................................ 922
a) Peritonitis primaria
b) Peritonitis secundaria
2.2. Claves diagnsticas....................................................................... 923
2.3. Tratamiento ................................................................................... 923
58 SUMARIO
3. ADENITIS INFECCIOSA................................................................... 924
3.1. Etiologa........................................................................................ 924
3.3. Tratamiento ................................................................................... 924
4. AMIGDALITIS Y EPIGLOTITIS...................................................... 925
4.1. Etiologa........................................................................................ 925
a) Amigdalitis
b) Epiglotitis
4.3. Tratamiento ................................................................................... 925
a) Amigdalitis
b) Epiglotitis
5. ARTRITIS REACTIVA........................................................................ 926
5.1. Etiologa........................................................................................ 926
5.3. Tratamiento emprico .................................................................... 926
6. ARTRITIS SEPTICA Y BURSITIS INFECCIOSAS ....................... 926
6.1. Etiologa........................................................................................ 926
6.3. Tratamiento ................................................................................... 928
7. CELULITIS, INFECCIONES NECROTIZANTES Y ABSCESOS
CUTANEOS........................................................................................... 928
7.1. Etiologa........................................................................................ 928
a) Celulitis
b) Infecciones necrotizantes
c) Abscesos cutneos
7.3. Tratamiento ................................................................................... 929
8. CERVICITIS......................................................................................... 930
8.1. Etiologa........................................................................................ 930
8.3. Tratamiento ................................................................................... 930
9. COLANGITIS Y COLECISTITIS...................................................... 930
9.1. Etiologa........................................................................................ 930
9.2. Clnica ........................................................................................... 931
9.3. Diagnstico ................................................................................... 931
9.4. Tratamiento ................................................................................... 931
SUMARIO 59
10. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ..................................................... 932
10.1. Etiologa .................................................................................... 932
a) Vlvula nativa
b) Vlvula protsica
10.2. Claves diagnsticas ................................................................... 932
10.3. Tratamiento emprico ................................................................ 933
11. ENDOFTALMITIS ............................................................................. 933
11.1. Etiologa..................................................................................... 933
a) Bacterianas
b) Micticas
c) Vricas
11.3. Tratamiento................................................................................ 934
12. ENDOMETRITIS............................................................................... 934
12.1. Etiologa .................................................................................... 934
12.3. Tratamiento................................................................................ 935
13. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA............................... 935
13.1. Etiologa .................................................................................... 935
13.2. Clnica ....................................................................................... 936
13.3. Diagnstico................................................................................ 936
13.4. Tratamiento................................................................................ 937
14. ERITEMA NODOSO......................................................................... 937
14.1. Etiologa .................................................................................... 937
14.3. Tratamiento................................................................................ 938
15. FIEBRE................................................................................................ 939
15.1. Fiebre y granulomas hepticos ................................................. 939
a) Diagnstico
b) Tratamiento
15.2. Fiebre en pacientes drogadictos por va parenteral activos ..... 939
a) Diagnstico
b) Tratamiento emprico
15.3. Fiebre de larga evolucin sin causa aparente........................... 940
a) Etiologa
Infecciones sistmicas
Infeccin localizada
b) Diagnstico
60 SUMARIO
c) Tratamiento
15.4. Fiebre en paciente con infeccin por VIH................................ 941
a) Etiologa
b) Diagnstico
c) Tratamiento
15.5. Fiebre en el paciente granulocitopnico................................... 942
a) Etiologa
b) Diagnstico
c) Tratamiento emprico
16. GASTROENTERITIS AGUDA........................................................ 943
16.1. Etiologa.................................................................................... 943
16.2. Clasificacin. Clnica. Tratamiento especfico ......................... 944
a) Vrica
b) Bacteriana
c) Por protozoos
16.3. Situaciones especiales............................................................... 945
16.4. Diagnstico ............................................................................... 945
a) Anlisis de las heces
b) Colonoscopia
16.5. Tratamiento emprico................................................................ 946
17. HEPATITIS VIRALES....................................................................... 946
17.1. Principales caractersticas de los virus de la hepatitis ............ 947
17.2. Virus A (VHA)............................................................................ 947
a) Patogenia
b) Historia natural
c) Diagnstico
d) Tratamiento
17.3. Virus B (VHB)............................................................................ 948
a) Patogenia
b) Diagnstico
c) Tratamiento
17.4. Virus C (VHC) ........................................................................... 950
a) Patogenia
b) Diagnstico
c) Tratamiento
17.5. Virus D (VHD)........................................................................... 951
a) Patogenia
b) Diagnstico
c) Tratamiento
SUMARIO 61
17.6. Virus E (VHE)............................................................................ 951
a) Patogenia
b) Historia natural
c) Diagnstico
d) Tratamiento
18. MENINGITIS...................................................................................... 953
18.1. Etiologa.................................................................................... 953
a) Aguda
b) Crnica
c) Recurrente
18.2. Factores de riesgo..................................................................... 954
18.3. Claves diagnsticas................................................................... 954
a) Meningitis aguda
b) Meningitis crnica
c) Meningitis tuberculosa
d) Meningitis recurrente
18.3. Tratamiento ............................................................................... 955
a) Meningitis aguda
c) Meningitis recurrente
19. NEUMONIA........................................................................................ 956
19.1. Etiologa.................................................................................... 956
a) Edad peditrica
b) Adulto sano
c) Paciente con enfermedad de base
19.2. Clnica....................................................................................... 956
19.3. Diagnstico ............................................................................... 958
19.4. Tratamiento ............................................................................... 958
a) Edad peditrica
b) Adulto
20. ORINA: CISTITIS, PIELONEFRITIS, PROSTATITIS................ 960
20.1. Etiologa.................................................................................... 960
20.3. Tratamiento ............................................................................... 960
21. INFECCIONES OROFACIALES..................................................... 961
21.1. Clasificacin y etiologa ........................................................... 961
a) Caries dental y sus complicaciones
b) Infecciones periodontales y postimplantarias
62 SUMARIO
c) Otros trastornos
21.2. Tratamiento ............................................................................... 964
22. OSTEOMIELITIS .............................................................................. 966
22.1. Etiologa.................................................................................... 966
a) Diseminacin hematgena
b) Infeccin a partir de un foco sptico contiguo
22.3. Tratamiento ............................................................................... 966
23. OTITIS MEDIA Y SINUSITIS AGUDA.......................................... 967
23.1. Etiologa.................................................................................... 967
a) Otitis media
b) Sinusitis
23.3. Tratamiento ............................................................................... 968
24. VAGINITIS.......................................................................................... 968
24.1. Etiologa.................................................................................... 968
24.3. Tratamiento ............................................................................... 969
25. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ......... 969
25.1. Clasificacin de la infeccin por el VIH, criterios del SIDA
para adultos y adolescentes (1993)........................................... 969
a) Categora A
b) Categora B
c) Categora C
24.2. Infecciones oportunistas asociadas y su profilaxis ................... 971
24.3. Tratamiento de los pacientes VIH en situaciones especiales.... 971
a) Infeccin aguda
b) Embarazo
c) Postexposicin (exposicin accidental)
BIBLIOGRAFIA.......................................................................................... 975
INDICE ANALITICO................................................................................. 977
VADEMECUM NORMON......................................................................... 1025
Especialidades Farmacuticas Normon ............................................... 1027
Por orden alfabtico de las especialidades ................................ 1027
Por orden de principios activos ................................................. 1035
Por accin farmacolgica.......................................................... 1039
Genricos Normon E.F.G. ..................................................................... 1043
Lnea dental Normon............................................................................. 1045
SUMARIO 63
PARTE
PRUEBAS
DE LABORATORIO
Y FUNCIONALES
I
CAPITULO I: ORINA 67
CAPITULO
ORINA
1. ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS FISICOQUIMICAS
1.1. Examen fsico
a) Volumen: Vara en funcin de la ingesta de lquidos y de las prdidas
extrarrenales (transpiracin y respiracin). Aumenta con la ingesta de lquidos y
con la temperatura fra. Disminuye con el rgimen seco y con el aumento de tem-
peratura, especialmente si hay sudoracin. Se adapta pues para mantener la home-
ostasis del agua. Los valores normales diarios segn la edad y el peso se citan en
la tabla 1.
Se hablar de aumento de orina verdadero (poliuria) cuando el mismo no sea
dependiente de las condiciones climticas o alimenticias. Se producir en las
siguientes circunstancias:
Diabetes mellitus no controlada.
Disminucin del nmero de nefronas en la insuficiencia renal crnica.
Fase polirica de la insuficiencia renal aguda.
Diabetes inspida.
Diabetes nefrognica.
Tubulopatas renales.
Hipercalcemias.
I
Tabla 1: Volumen de orina diario.
Edad
Primera semana
Un mes
Un ao
10 aos
Adultos
Volmen diario
30 a 50 ml
200 a 400 ml
600 a 700 ml
900 a 1100 ml
1200 a 1500 ml
Por Kg de peso y da
5 a 10 ml
70 a 80 ml
65 a 70 ml
40 a 50 ml
20 a 25 ml
Prdida de potasio.
Polidipsia primaria.
La disminucin de orina u oliguria se presenta con nefropatas agudas, insu-
ficiencia cardaca, diarreas y otras causas de deshidratacin..
b) Olor: La orina fresca normal es inodora. En los pacientes con infeccio-
nes de las vas urinarias por microorganismos que degradan la urea huele a amon-
aco, en tanto que la de los pacientes con cetoacidosis metablica huele a acetona.
Un olor dulce desagradable sugiere pus o inflamacin. En defectos metablicos
congnitos como la fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce, acidemia isova-
lrica y malabsorcin de metionina se eliminan sustancias con olor caracterstico.
c) Aspecto (color y turbidez): La intensidad del color vara con la cuanta
de orina. Es plida cuando se produce en gran cantidad y de un color amarillo
intenso cuando es menos abundante debido a pigmentos derivados de la sangre,
incluyendo la riboflavina.
Existen circunstancias patolgicas que afectan al color:
FACTORES ENDOGENOS COLOR DE LA ORINA
Bilirrubina conjugada Amarilla intensa
Hemoglobina y mioglobina Roja-parduzca
Hemates intactos Rojo-turbia
Precursores porfirnicos Roja
Melangenos Marrn-negra
Acido homogentsico Marrn-negra
Indicn Verde-azul
Quiluria y piuria Blanquecina
FACTORES EXOGENOS COLOR DE LA ORINA
Antocianinas (remolacha) Roja
Antraquinonas (laxantes) Naranja
Rifampicina y fenazopiridina Naranja
Azul de metileno Verde
L-dopa Parda
Normalmente la orina fresca es clara, pero puede hacerse turbia al cabo del
tiempo por precipitacin de cristales amorfos como fosfatos (solubles a 6. C en
medio cido), oxalatos (solubles en HCl diluido) y uratos (solubles a 6. C o en
medio alcalino). La orina de los pacientes con una infeccin piognica de las vas
urinarias es frecuentemente turbia.
68 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
d) Densidad: Indica la capacidad concentradora del rin. En los adultos
sanos vara entre 1,002-1,035 g/ml. En condiciones extremas la orina puede ser
concentrada hasta una densidad de 1,040.
A continuacin se relacionan diversas enfermedades con los valores de den-
sidad:
Densidad >1,025: En estados de deshidratacin, diabetes mellitus, insu-
ficiencia cardaca congestiva e insuficiencia adrenal.
Densidad <1,010: En pacientes con hipotermia y en los que usan diur-
ticos.
Densidad fija=1,010: En pacientes con enfermedad renal grave.
Para determinar la densidad se han usado hidrmetros de vidrio (urinme-
tros) que requieren grandes volumenes de orina, tambin existen refractmetros,
que slo necesitan una gota de orina; actualmente se dispone de un mtodo de tiras
reactivas que cambian de color segn la densidad.
La densidad es especialmente til en el tratamiento de los pacientes con ries-
go de litiasis de las vas urinarias, para monitorizar la ingesta de lquidos.
e) Osmolalidad: Tiene una relacin lineal con la densidad, de modo que
una densidad de 1,032, corresponder a una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. En
adultos jvenes vara entre 50 a 1300 mOsm/kg, aunque los valores normales son
de 300 a 1200 mOsm/kg para adultos y 200 a 220 mOsm/kg para lactantes.
Se mide en la evaluacin de pacientes con alteraciones de la hidratacin y
en el diagnstico diferencial de oligurias.
Aumenta en el sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca y en el sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
La osmoluria disminuye en pacientes tratados con diurticos y en aqullos
con insuficiencia renal.
1.2. Examen qumico
a) pH urinario: indica la concentracin de hidrogeniones libres. Vara en los
adultos sanos entre 4,5 y 8,0. Los valores son ms bajos despus del ayuno noctur-
no, en la acidosis (excepto la acidosis tubular), dieta proteica, deshidratacin, diarrea,
y en presencia de bacterias productoras de cido, y aumentan despus de las comi-
das, en la alcalosis, en infeccin por microorganismos que degradan la urea como
Proteus (olor amoniacal), dieta vegetariana, vmitos e insuficiencia renal crnica.
Se mide habitualmente mediante un papel indicador incluido en tiras reacti-
vas multiples.
b) Protenas: La orina normal contiene aproximadamente 40% de albmi-
na, 20% de otras protenas plasmticas filtradas a nivel glomerular y 40% de
mucoprotenas de Tamm-Horsfall, procedentes de la secrecin tubular. En el adul-
to se considera anormal una excrecin superior a 150 mg/24 h.
La determinacin con tiras reactivas no es muy exacta, miden la concentra-
cin de protenas en una muestra nica, en tanto que la proteinuria se define en
trminos de excrecin en 24 horas. Las tiras son sensibles al pH produciendo un
cambio de color en el colorante que la impregna. El rea de la tira reactiva es ms
sensible a albmina que a globulinas, hemoglobina, protena de Bence-Jones y
mucoprotenas, por lo que un resultado negativo no puede descartar la presencia de
stas. Los resultados deben confirmarse con una prueba ms especfica para evitar
falsos positivos, como la del cido sulfosaliclico, que consiste en desnaturalizar la
protena con cido, que al precipitar hace que la orina se vuelva ms turbia con el
fin de determinar despus su absorbancia en un espectrofotmetro a 415 nm.
En general el pronstico de la proteinuria depende del grado de la misma,
del patrn de excrecin y del sedimento urinario. Puede ser causada por distintos
tipos de protenas que se examinan en el proteinograma electrofortico, donde nor-
malmente predomina la fraccin de la albmina, acompaada de una considerable
fraccin de prealbmina de origen tubular.
La tasa normal de excrecin de albmina en orina es menor de 20 g/min o
inferior o igual a 30 mg/da. Estos valores resultan orientativos del nivel de per-
meabilidad capilar a nivel renal, valores elevados sugieren que existe un incre-
mento de esa permeabilidad con extravasacin proteica. Se considera microalbu-
minuria a valores de excrecin entre 30 y 150 g/min. La hiperalbuminuria
subclnica es un predictor del desarrollo de nefropata en el paciente diabtico.
Se distinguen los siguientes casos:
Proteinuria selectiva comn o nefroptica. De origen glomerular, halla-
da en los sndrome nefrtico asociado a la nefropata de cambios mni-
mos, con un 80% de albuminuria sobre el total de protenas. El aumen-
to de albmina (200 mg/dl) que ocurre cuando las cifras de protenas
totales en orina estn dentro del intervalo de referencia (resultado nega-
tivo en la tira reactiva) se sigue denominando en la literatura como
microalbuminuria y junto a las hemoglobinas glicadas son buenos
mtodos para controlar a los pacientes diabticos, adems su determi-
nacin es til para establecer el diagnstico precoz de la diabetes y de
otras nefropatas. Las cifras superiores a 300 mg/dl se definen como
macroalbuminuria que corresponde a lo que tradicionalmente se llama
proteinuria (resultado positivo de la orina en la tira reactiva). Las prue-
bas de inmunoturbidimetra/inmunonefelometra para medir albmina
en orina son fciles y estn automatizadas.
Proteinuria no selectiva o global. De origen glomerular, est presente
en la glomerulonefritis y amiloidosis renal. Adems de la albmina (50-
60%), se observan todas las fracciones globulnicas.- Proteinuria de tri-
ple globulinuria. Debido a tres fracciones: postalbmina, alfa-2-globu-
lina y beta-globulina. Es de origen tubular, tpica de tubulopatas
congnitas. Concretamente la beta-2-microglobulina es un ndice de
tubulopata proximal. Su valor normal oscila entre 0,02- 0,23 g/l. (ve-
se dicha protena en sangre).
Proteinuria disglobulinrica. En la que predomina sobre las dems una
paraprotena, como la de Bence Jones, presente en mieloma multiple,
carcinoma metastsico, sarcoma, osteomalacia, hiperparatiroidismo,
leucemias mieloides o linfoides crnicas, de origen plasmtico y cons-
tituida por la estructura de las cadenas ligeras de una gammaglobulina
monoclonal. Se detecta facilmente por inmunofijacin o por inmunoe-
lectroforesis con anticuerpos frente a cadenas ligeras kappa o lambda.
Otras proteinurias son:
Proteinuria ortosttica. Cuando el paciente est en posicin erecta. Es
benigna y ocurre en individuos jvenes.
Proteinuria funcional. Por fro, estrs, fatiga y en el embarazo.
Proteinuria orgnica. En infecciones, coma acidtico, neoplasias, enfer-
medad de Hodgkin, insuficiencia cardaca congestiva, ciertas enferme-
dades alrgicas y del colgeno, lupus eritematoso diseminado, periarte-
ritis nodosa e ictericias parenquimatosas graves. Existen proteinurias
falsas por contaminacin de una leucorrea vaginal, menstruacin,
semen y secreciones perineales o rectales.
c) Hidratos de carbono:
Glucosa. En condiciones normales la orina no tiene glucosa. Su presen-
cia produce un incremento en la densidad de la orina.
La prueba cualitativa con tira reactiva es muy especfica para la glucosa. Est
basada en el mtodo de la glucosa oxidasa, que consiste en una reaccin enzimti-
ca que transforma la glucosa en cido glucnico. Otro mtodo se basa en la reac-
cin de Benedict para sustancias reductoras, pero no es especfico para la glucosa,
pues tambin es positivo para lactosa, fructosa y galactosa, as como para el cido
homogentsico.
La glucosuria es casi siempre consecuencia de una hiperglucemia (>180
mg/dl). Existe en la diabetes mellitus, la glucosuria renal y la alteracin de la tole-
rancia a la glucosa. Tambin aparece en hipertiroidismo, hiperpituitarismo (acro-
megalia, gigantismo), hipersuprarrenalismo (sndrome de Cushing, feocromocito-
ma), traumatismo cerebral, infarto de miocardio.
Cuando la glucemia es normal, la glucosuria tiene otras causas como nefro-
patas, diabetes renal, sndrome de Fanconi, embarazo, enfermedad de Wilson y
alteraciones yatrognicas.
La presencia de cido ascrbico puede enmascarar la glucosa y conducir a
resultados errneos. Tambin producen falsos negativos, los salicilatos, tetracicli-
nas, levodopa, cido nalidxico, algunas cefalosporinas y probenecid.
Los falsos positivos ocurren en orinas contaminadas con detergentes, hipo-
clorito o perxidos.
Galactosa. La galactosuria se manifiesta en algunos lactantes con tras-
tornos gastrointestinales, hepatopatas y galactosemia familiar heredi-
taria.
Lactosa. La lactosuria puede ocurrir en el embarazo, justo antes del par-
to, y en la mujer lactante, en la intolerancia a la lactosa y en la lactosu-
ria alimenticia.
Fructosa: Aumenta en la fructosuria esencial congnita, la fructosuria
alimenticia y la diabetes grave.
Pentosas: Se analizan para evitar errores de identificacin de la glucosa.
Se elevan en la pentosuria esencial (1-xilocetosa), la pentosuria alimen-
ticia (xilosa o arabinosa), algunos casos de diabetes y en la distrofia
muscular progresiva (d-ribosa).
d) Cetonas: Son el cido acetoactico (20%), la acetona (2%) y el 3-hidro-
xibutirato (78%), que proceden del metabolismo de los lpidos.
La cetonuria aparece precozmente en los nios en ayunas, as como en adul-
tos con inanicin como en situaciones de ayuno prolongado, dietas extremas, ano-
rexia nerviosa, vmitos y enfermedades febriles. En pacientes con dficit de insu-
lina se produce una degradacin constante de grasas con la consiguiente
hiperproduccin de cuerpos cetnicos. La cetonuria presente en pacientes trata-
dos con insulina sugiere tratamiento insuficiente, por lo que su monitorizacin
junto a la glucosuria puede aportar importantes beneficios para los pacientes dia-
bticos.
La cetonuria se determina con tiras reactivas (Acetest y Ketostix) mediante
la propiedad del nitroprusiato sdico de formar un color prpura con la acetona y
el acetoacetato, en presencia de un lcali. No se detecta el 3- hidroxibutirato. Por
otro lado, la prueba del cloruro frrico de Gerhardt es inespecfica para el cido
aceto-actico y ya no se utiliza.
Los resultados falsos positivos aparecen en pacientes que toman aspirina y
grandes cantidades de levodopa, en aqullos con fenilcetonuria, as como en las
pruebas de excrecin de bromosulfoftalena e inyeccin de fenoftalena para eva-
luar las funciones heptica y renal, respectivamente.
e) Bilirrubina y urobilingeno: Son los dos principales pigmentos bilia-
res. El urobilingeno es un producto de la degradacin de la bilirrubina, que a su
vez es el producto final del metabolismo del hemo. Se incrementa, por lo tanto, en
enfermedades caracterizadas por un excesivo recambio de hemoglobina debido a
una disminucin de la vida media de los hemates, como la esferocitosis heredita-
ria o la presencia de hemoglobinas anormales (HbS en la anemia de clulas falci-
formes). Si la eritropoyesis es irregular, puede aumentar la bilirrubina, es el caso
de las talasemias y las anemias megaloblsticas.
En el adulto sano la excrecin de urobilingeno es inferior a 5 mg/da, y se
incrementa cuando existe un recambio excesivo de bilirrubina en los procesos
hemolticos y en una eritropoyesis ineficaz. Tambin aumenta en las enfermedades
hepatocelulares y est ausente en la obstruccin biliar completa.
La bilirrubinuria positiva junto con la ausencia de urobilinuria son caracte-
rsticas de la ictericia obstructiva. La determinacin urinaria de bilirrubina y de
urobilingeno ayudan a tipificar el tipo de ictericia. Una prueba negativa indica
que la ictericia se debe a acumulacin de bilirrubina no conjugada, mientras que
un resultado positivo refleja el exceso de bilirrubina conjugada en el plasma. Una
bilirrubinuria sin aumento del urobilingeno pueden facilitar el diagnstico pre-
coz de hepatitis vrica.
Los anlisis se realizan mediante tiras reactivas Multistix, que son especfi-
cas y consisten en una reaccin de diazotacin, o mediante tabletas Ictotest, que
son ms sensibles (hasta 10 mg/l), para confirmar los resultados positivos. Los fal-
sos negativos aparecen en la orina que no es fresca porque la bilirrubina puede oxi-
darse o hidrolizarse por exposicin a la luz.
f) Sangre y mioglobina: La orina normal contiene 2-3 hemates por
microlitro, o lo que es lo mismo menos de 5 hemates por campo de gran aumen-
to. Cifras superiores se deben considerar patolgicas.
La hematuria se puede deber a causas urolgicas como traumatismos, litia-
sis, neoplasias, hiperplasia benigna de prostata, angiomas, divertculos vesicales,
estenosis uretral, endometriosis, y lcera de Hunner; a enfermedades generales
con predisposicin a las hemorragias (prpuras, leucemias, poliglobulia, hepato-
patas, etc.); pero la mayora las causas son nefrolgicas, tales como glomerulone-
fritis, rin poliqustico, anemia de clulas falciformes, vasculitis, enfermedades
del colgeno, sndrome de dolor lumbar e infecciones (cistitis, prostatitis, uretritis,
tuberculosis y esquistosomiasis). Tambin puede aparecer despus del ejercicio,
pero es totalmente benigna. La hematuria combinada con proteinuria en ausencia
de infeccin sugiere patologa renal.
La hemoglobina en orina se asocia a hemosiderinuria y aparece en la hem-
lisis intravascular crnica.
La mioglobina, derivada de la degeneracin del msculo ante lesiones por
compresin y traumatismos musculares, es rpidamente excretada por el rin. La
mioglobinuria es causa tambin de orina de color rosa-rojo. Se debe confirmar por
inmunodifusin o radioinmunoanlisis.
Los hemates intactos, la hemoglobina y la mioglobina libres se determinan
por tiras reactivas que detectan la actividad peroxidasa de la hemoglobina. Estas
son sumamente fiables y slo hay falsos positivos cuando existen agentes oxidan-
tes, peroxidasa bacteriana y soluciones de hipoclorito y falsos negativos con agen-
tes reductores (vitamina C, cido gentsico).
g) Nitritos: La bacteriuria se determina por un mtodo qumico de scree-
ning, que se efecta con la primera orina de la maana mediante tiras reactivas y
que se basa en la reduccin de nitratos a nitritos por la accin enzimtica de deter-
minadas bacterias (gramnegativas). Esta prueba es bastante especfica pero poco
sensible (60 % de sensibilidad) La mayora de los microorganismos reducen los
nitratos urinarios a nitritos, con excepcin de Enterococcus sp, S. saprophyticus,
Acinetobacter y Candida spp. El valor de las pruebas de screening aumenta si se
combinan varias de ellas, ya que cuando la deteccin de sangre, piuria y protenas
es negativa, seguramente no existe infeccin.
h) Leucocitos: La esterasuria leucocitaria se cuantifica por una prueba en
tira reactiva basada en la actividad de las esterasas que contienen los neutrfilos.
La intensidad del color es proporcional al nmero de leucocitos en la orina. Es un
excelente mtodo para investigar la piuria, que existe cuando el nmero de leuco-
citos supera el milln por minuto. Siempre que se encuentre es recomendable el
cultivo, que podr ser negativo en caso de inflamacin no infecciosa (como una
conectivopata) o si se trata de grmenes que requieran medios de cultivo especia-
les (tuberculosis).
i) Porfirinas y precursores del hemo: Las cantidades encontradas en ori-
na son:
Acido -aminolevulnico (ALA) = indicios (2,5 mg/l). La excrecin de
este precursor puede llegar a 180 mg/24 h. Se determina tambin con el
reactivo de Ehrlich.
Coproporfirina I y III : 50-160 g/24 h.
Porfobilingeno (PBG), del que en personas sanas se pueden hallar
indicios. Este precursor no se detecta en condiciones normales (< 2mg/l
1 mg/24 h), pero su excrecin puede llegar a 150-200 mg/24 h.
Uroporfirina : 10-30 g/24 h.
Las uro y coproporfirinas se determinan normalmente por cromatografa con
una resina de intercambio aninico y posterior cuantificacin espectrofotomtri-
ca. Existen otras tcnicas fluoromtricas, electroforesis, cromatografa en papel y
en capa fina. PBG y ALA se detectan con la reaccin de Hoesch.
Los perfiles de porfirina urinaria que demuestran ms metabolitos son detec-
tados por cromatografa lquida de alto rendimiento.
El exceso de porfirinas se reconoce por el color rosado o rojo de la orina. El
incremento anmalo de stas o de los precursores del hemo puede darse en las por-
firias primarias como la eritropoytica congnita (uroporfirina I y PBG), porfiria
aguda intermitente (PBG y ALA), porfiria variegata (PBG y ALA) y porfiria hepa-
tocutnea tarda (uroporfirina III). Los niveles fecales y globulares de coproporfi-
rina III estn aumentados en la coproporfiria hereditaria. En la intoxicacin por
plomo aumentan en orina los niveles de ALA y de uroporfirinas I y III
j) Melanina: Es un pigmento oscuro que es excretado en la orina de los
pacientes con melanoma maligno. Procede de la oxidacin de la dihidroxifenilala-
nina (dopa).
2. ANALISIS MICROSCOPICO O SEDIMENTO URINARIO
Existen dos tcnicas de estudio del sedimento:
Recuento de Addis (sedimento cuantitativo), que detecta en 10 ml de
orina centrifugada, unos 130.000 hemates, 1 milln de leucocitos y
1.000 cilindros aproximadamente. La orina se recoge en un perodo de
doce horas, previa restriccin de lquidos. Tiene pues como inconve-
niente la incomodidad de la recogida de orina y la posible destruccin
de hemates en el curso de 12 horas.
Recuento de Hamburger (sedimento minuto), que determina en la orina
de 3 horas, menos de 100 hemates/minuto, menos de 1.000 leucoci-
tos/minuto y menos de 3 cilindros/minuto. Es ms prctico por lo
comentado que el recuento de Addis.
La microscopa ptica estandarizada comn, es la tcnica que actualmente
se utiliza en el laboratorio.
2.1. Cristales
Se encuentran fcilmente en el sedimento urinario y su tipo depende del pH.
Tienen poco significado clnico.
Los cristales de cido rico aparecen en orinas con pH cido, con espe-
cial predisposicin en pacientes con quimioterapia y gota.
La determinacin de cido oxlico, presente a diferentes valores de pH,
es de poco inters diagnstico. La oxaluria aumenta en la intoxicacin
gliclica.
La cistina se observa en la cistinosis.
El colesterol urinario indica dao renal.
La tirosina y la leucina estn presentes en la aminoaciduria y en la pato-
loga heptica.
La orina alcalina suele contener cristales de fosfato triclcico, carbona-
to clcico y uratos incoloros.
Otros cristales que se pueden encontrar son de bilirrubina, sulfonami-
das, etc...
2.2. Clulas
Se cuantifican generalmente observando campos de gran aumento. Las tc-
nicas especiales como la de citocentrifugacin-Papanicolau son para reconocer
clindros celulares, clulas mononucleares como plasmocitos, linfocitos y macro-
fgos, y clulas neoplsicas.
a) Hemates: No se deben sobrepasar los 5 por campo. La hematuria micro
y a veces macroscpica se puede observar en pacientes con infeccin urinaria (cis-
titis hemorrgica), clculos, tumores, vasculitis, glomerulonefritis y tuberculosis
renal.
b) Leucocitos: La orina se centrifuga (2000 rpm, 5 min.) y se examina al
microscopio (x 100), representando cada leucocito observado unas 5-10 clu-
las/mm
3
. Por ejemplo, 5-10 leucocitos/campo, representan de 50-100 clulas/mm
3
,
que es el lmite superior de la normalidad. La piuria es un hallazgo inespecfico y
puede ser o no signo de infeccin, pero la gran mayora de los pacientes con bac-
teriuria sintomtica o asintomtica, tendrn piuria.
c) Clulas epiteliales de los tbulos renales: Normalmente hay menos de
2 clulas renales por campo de elevado aumento. Son poligonales, mononucleares
y con un tamao ligeramente superior al de los leucocitos. Un aumento indica
lesin tubular renal, como necrosis tubular aguda.
d) Clulas del epitelio de transicin: Tambin son escasas en un sedi-
mento urinario normal. Son redondas u ovales, con un ncleo central y su incre-
mento ocurre en condiciones inflamatorias, cateterizacin o en neoplasias.
e) Clulas epiteliales escamosas: Son las de mayor tamao y tienen ncle-
os pequeos. Se observan cuando existe contaminacin vaginal o metaplasia esca-
mosa de la vejiga.
f) Espermatozoides: Tienen poca significacin clnica.
g) Cuerpos ovales grasos: Son clulas epiteliales tubulares que han absor-
bido lpidos. Se observan en el sndrome nefrtico y la diabetes melitus. Estn aso-
ciados a lipidurias.
2.3. Fragmentos tisulares
Se identifican rpidamente debido a su gran tamao. Aparecen en la necrosis
papilar renal y los tumores de vejiga.
2.4.- Cilindros renales
Son estructuras que se desprenden de las nefronas, cuya composicin es la
mucoprotena de Tamm-Horsfall, que precipita como consecuencia de un aumen-
to en la concentracin de sales y cuando disminuye el pH urinario. Normalmente
se forman en la porcin distal de la nefrona y en los conductos colectores.
Hay distintos tipos cilindros:
Granulosos. Por ejercicio, deshidratacin, fiebre y acumulacin de pro-
tenas plasmticas.
Hialinos. Por ejercicio y deshidratacin.
Creos. En la degeneracin celular grasa.
Hemticos. En la hemorragia del parnquima renal y por fuga glomeru-
lar.
Leucocitarios. En inflamacin renal, pielonefritis, sndrome nefrtico e
infeccin.
Epiteliales tubulares. En dao tubular (edema intersticial peritubular).
Fngicos. En infeccin renal probablemente por sepsis.
Grasos. En lipiduria.
Biliares. Por fuga de sales biliares.
Cristalinos. Por degeneracin celular y malabsorcin.
Bacterianos. Por infeccin renal.
3. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS ALTERACIONES
EN ORINA
3.1. Creatinina
Procede espontneamente de la creatina del msculo esqueltico. Se filtra
libremente a nivel del glomrulo sin sufrir reabsorcin tubular, por lo que se emplea
para calcular el ndice de filtracin glomerular mediante la siguiente frmula:
Depuracin o aclaramiento de creatinina = UV/P
Donde U es la creatinina urinaria en mg/ml, V es el volumen de orina en
ml/min y P es la creatinina plasmtica en mg/ml. El intervalo normal para una
superficie corporal de 1,73 m
2
es de 90 a 120 ml/min.
La concentracin de creatinina en una orina normal es de 14-22 mg/kg/24 h
(0,8-1,8 g/24 h) en mujeres y 20-26 mg/kg/24 h (1-2 g/24 h) en hombres. El mto-
do de anlisis es el del cido pcrico. Vese creatinina en suero.
En caso de insuficiencia renal hay un descenso de la creatinina urinaria.
Aumenta en patologas generalmente extrarrenales, como azoemia prerrenal, mio-
patas, hipertiroidismo, diabetes mellitus con acidosis, encefalitis, hemorragias
gastrointestinales o ingesta excesiva de protenas.
3.2. Urea
Es otro de los productos nitrogenados del catabolismo proteico que por su
bajo peso molecular es fcilmente filtrable, aunque un 40-50% es reabsorbido de
forma pasiva con el sodio. Por lo tanto los valores de depuracin de la urea indican
un 60% del ndice de filtracin glomerular.
Los valores normales son de 6-20 g/24 h en el adulto, 2-3 g/da en el lactan-
te y 13-15/24 h en los nios.
Hay un incremento en regmenes de dietas crnicas, sndrome febril e hiper-
tiroidismo, y un descenso en dietas hipoproteicas, ciertas nefropatas e insuficien-
cia heptica.
3.3. Sodio
Se filtra libremente a travs del glomrulo y se reabsorbe activamente a nivel
tubular regulando otros electrolitos. Su excrecin vara con la ingestin del mismo.
El intervalo de referencia del sodio urinario es de 130 a 260 mEq/24 h. Su
determinacin proporciona datos diagnsticos cuando la concentracin es menor a
10 mEq/l, como en insuficiencia renal aguda, hiponatremia con retencin renal de
sodio en la cirrosis, sndrome nefrtico e insuficiencia cardaca congestiva. Una con-
centracin elevada se observa en la insuficiencia adrenal y la necrosis tubular aguda.
3.4. Cloruro
Tambin depende de la dieta. Su rango de referencia oscila entre 110 y 250
mEq/24 h. Tiene valor clnico en los casos de alcalosis metablica, auque slo en
pacientes con un rgimen salino conocido y si se realiza durante varios das seguidos.
Disminuye en dietas sin sal, nefropatas con retencin de cloruros, deshidra-
tacin salina y enfermedades febriles como la neumona.
Aumenta con las dietas ricas en sal, en la convalecencia de enfermedades
febriles, en la resolucin de edemas, en nefropatas, como la pielonefritis, y en la
insuficiencia suprarrenal de la enfermedad de Addison.
3.5. Potasio
Es filtrado libremente a nivel glomerular y reabsorbido a nivel tubular. El
rango de referencia est entre 25 y 100 mEq/24 h (1,5-2,5 g/24 h) y tambin vara
con la dieta.
En pacientes con hipokalemia, una concentracin mayor de 10 mEq/l indica
prdida renal de potasio, si es menor sugiere prdida de potasio a nivel gastroin-
testinal.
La hiperpotasuria aparece en afecciones renales (insuficiencia renal aguda
en fase polirica, pielonefritis crnica), tratamiento con diurticos (salvo los dis-
tales), hiperaldosteronismo primario, alcalosis, hiperaldosteronismo secundario
por hiperreninemia, sndrome de Cushing, inanicin y deshidratacin hipotnica.
La hipopotasuria se observa en diarreas, insuficiencia renal aguda en fase
oligrica, crisis de la parlisis familiar peridica y en trastornos de la absorcin
intestinal.
3.6. Calcio
Se reabsorbe en los tbulos proximales bajo la influencia de la hormona
paratiroidea. La cantidad que se excreta depende de la ingestin. Al da se elimi-
nan entre 55 y 220 mg/da (2,5 y 20 mEq/da).
Cuando la calciuria es mayor de 300 mg/da, se trata de un cuadro de hiper-
calciuria provocada por hipercalcemia, como hiperparatiroidismo primario, neo-
plasias seas, atrofia sea, enfermedad de Addison, sndrome de Cushing, acrome-
galia, enfermedad de Paget, hipercalcemia idioptica infantil y dieta con exceso de
lcteos. Tambin en la intoxicacin por vitamina D existe hipercalciuria, pero apa-
rece antes que la hipercalcemia. La hipercalciuria de causa idioptica por dficit
congnito de reabsorcin tubular, de la acidosis renal y sistmica, de la osteoporo-
sis, y de la enfermedad de Wilson se caracterizan por la ausencia de hipercalcemia.
La calciuria disminuye en raquitismo, insuficiencia renal aguda o crnica,
insuficiencia paratiroidea (tetania), mixedema, osteopetrosis y ciertas osteomala-
cias.
3.7. Amonio
Normalmente se elimina de 20 a 70 mEq/da, alcanzando a veces los 400
mEq/da.
La amoniuria se incrementa con las dietas proteicas y en la acidosis metab-
lica o respiratoria para compensar el desequilibrio cido-base.
Desciende en dietas vegetarianas, pielonefritis y alcalosis metablica o res-
piratoria, tambin con el fin de neutralizar estos desequilibrios.
3.8. Fosfatos
La eliminacin renal de estos compuestos participa en su equilibrio orgnico
y vara segn la dieta. Esta puede oscilar entre 0,5 y 3 g/24 h, aunque la media est
en 1 g/24 h. Se presenta como fosfato biclcico, triclcico amnico-magnsico.
La fosfaturia disminuye en casos de osteomalacia, insuficiencia paratiroidea,
hipovitaminosis D, hiperparatiroidismo secundario o renal, insuficiencia renal cr-
nica y dieta rica en calcio o magnesio, con los que el fosfato forma sales insolubles
que no se absorben.
Aumenta en situaciones del hiperparatiroidismo primario, mieloma, dieta
rica en fsforo y pobre en calcio, raquitismo resistente a la vitamina D, sndrome
de Fanconi e intoxicacin por vitamina D.
La falsa fosfaturia ocurre cuando se alcaliniza la orina en determinadas situa-
ciones como la marea alcalina postprandial.
3.9. Cobre
Su cifra normal de eliminacin debe ser inferior a 60 g/24 h.
La cupruria aumenta en casos de enfermedad de Wilson, sndrome nefrtico,
hepatitis crnica autoinmune e insuficiencia heptica aguda con disminucin de la
ceruloplasmina.
3.10. Lisozima
Es posible detectar un aumento de esta enzima en lesiones tubulares y des-
pus de un ejercicio intenso.
3.11. Amilasa
Su nivel de excrecin depende del volumen de orina y del tiempo. El valor
normal debe ser menor de 9 UI/h (0-4 U/l) y de 6 a 105 U/24 h, aunque tambin
se puede medir en orina de 6 horas). El aclaramiento de amilasa es un 3 % del de
creatinina. Se determina por la tcnica iodomtrica de Somogyi.
La amilasuria o diastasuria aumenta en la pancreatitis aguda y a veces en la
parotiditis y en la litiasis salival.
Disminuye en la fibrosis por pancreatitis crnica, el cncer de la glndula y
la insuficiencia renal.
3.12. Acido rico
La cantidad que se elimina oscila normalmente entre los 250 y 750 mg/da,
con una media de 500 mg/da, pero puede llegar desde 0,1 hasta 2 g/24 h .
La uricuria aumenta en la dieta con sobrecarga purnica, neoplasias, leuce-
mias, anemias, neumonia, tratamiento con citostticos, ataque de gota y enferme-
dad de Wilson.
Disminuye con la dieta pobre en purinas y rica en grasas y temporalmente en
los esfuerzos fsicos violentos y en la gota crnica.
3.13. Hierro
Sus valores de referencia estn comprendido entre 0,15-0,30 mg/24 h. La
homeostasia del hierro est regulada por la absorcin y no por la excrecin.
3.14. Magnesio
Su excrecin urinaria vara con la dieta, pero suele equivaler a un tercio de la
ingestin diaria. Normalmente los valores son de 100-150 mg/24 h.
3.15. 17-Cetosteroides y 17-Hidroxicorticosteroides
Son los productos de excrecin del cortisol. Se determinan por espectofoto-
metra colorimtrica a 520 nm.
Los valores normales descartan una posible insuficiencia adrenal y son para
los 17-cetoesteroides de 12,6-18,4 mg/24 h en hombres y 5,6-10,8 mg/24 h en
mujeres y para los 17-hidroxicorticoesteroides de 10,8-17,0 mg/24 h en hombres y
6,2-11,0 mg/24 h en mujeres.
Los niveles que estn elevados son caractersticos del sndrome de Cushing
y resultados inferiores aparecen en pacientes con caquexia, hepatopatas, hipoti-
roidismo y depresin grave.
Los esteroides fraccionados se determinan por cromatografa de gases, previa
purificacin en cromatografa de capa fina o de columna, y son los siguientes: preg-
nandiol, androsterona, etiocolanolona, dehidroepiandrosterona, pregnantriol, ceto-
androsterona, ceto-etiocolanolona, hidroxi-androsterona, hidroxi-etiocolanolona,
pregnantriolona, pregnantetrol, beta-cortolona, cortol, tetrahidrocortisol, tetrahidro-
desoxicorticosterona, tetrahidrodesoxicortisol, cortisol e isobutirato de colesterol.
3.16. Hidroxiprolina
Procede de la digestin del colgeno presente en el hueso y la piel mayorita-
riamente. Es pues un indicador fidedigno de las modificaciones del metabolismo
del colgeno, especialmente del colgeno seo.
La muestra de orina (24 h) se recoge tras mantener una dieta sin colgeno.
Para poder valorarlo es preciso conocer la edad, el peso corporal y la estatura del
paciente. Su excrecin urinaria es de 55-220 mg/24 h/m
2
en menores de un ao, de
25 a 80 mg/24 h/m
2
hasta la adolescencia y de 6 a 17 mg/24 h/m
2
en adultos. Se
cuantifica por espectrofotometra (a 560 nm).
La hidroxiprolinuria aumenta en casos de enfermedad de Paget, osteomala-
cia, osteopata neoplsica, hipertiroidismo, osteomielitis, quemaduras, acromega-
lia, artritis reumatoide, osteoporosis, insuficiencia renal crnica e hiperparatiroi-
dismo primario.
Disminuye en el hipotiroidismo.
3.17. Aminocidos
La eliminacin de aminocidos en orina es muy variable (tablas 2 y 3). Se
eliminan en una concentracin menor a 1 g/24 h. Actualmente se cuantifican por
cromatografa en papel.
La aminoaciduria se eleva en cuadros de insuficiencia heptica grave (tirosi-
nuria y leucinuria), enfermedad de Wilson, sndrome de Toni-Fanconi, por causas
metablicas (cistinosis, enfermedad del jarabe de arce, hiperglicinemia, tirosinosis y
fenilcetonuria), aminoaciduria hiperdibsica (aumento de lisina, ornitina y arginina
Tabla 2: Aminocidos en la orina de nios hasta 2 aos.
PM
133,1
131,1
119,1
105,1
147,1
146,2
115,1
75,1
103,1
240,3
117,2
149,2
131,2
131,2
181,2
166,2
268,5
204,2
132,2
146,2
155,2
170,2
170,2
174,2
mol/24 h
90 a 196
2 a 7
110 a 380
220 a 740
20 a 80
180 a 570
2 a 15
370 a 2.000
10 a 40
4 a 30
15 a 75
20 a 55
15 a 100
25 a 145
40 a 115
35 a 140
ausencia
ausencia
ausencia
80 a 300
500 a 1.000
50 a 550
80 a 330
5 a 40
mg/24 h
12 a 26
0,3 a 0,9
13 a 45
23 a 79
3 a 12
26 a 83
0,2 a 1,7
28 a 150
1 a 4,1
1 a 7,2
1,8 a 8,8
3 a 8,2
2 a 13
3,3 a 19
7,2 a 21
5,8 a 23
ausencia
ausencia
ausencia
12 a 44
76 a 155
8,5 a 93
14 a 56
0,9 a 7
Acido asprtico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutmico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alfa-amino-butrico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocistina
Triptfano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
en orina), enfermedad de Hartnup (aumento de los aminocidos neutros y en anillo),
sndrome de Lowe, hipertiroidismo, distrofia muscular progresiva, cetosis diabtica,
intoxicacin por plomo y otros metales, escorbuto, raquitismo y anemia perniciosa.
3.18. Acido homogentsico
Es un metabolito intermediario entre la fenilalanina y la tirosina. Aparece en
la orina en la alcaptonuria, que es una rara enfermedad hereditaria. Su identifica-
cin ya ha sido citada en el apartado de las melaninas.
3.19. Indican
Procede del metabolismo del triptfano. Normalmente se eliminan de 20 a
60 mg/24 h. Su determinacin ha sido citada en el apartado de las melaninas.
Tabla 3: Aminocidos en la orina de nios de ms de 2 aos y adultos.
Acido asprtico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutmico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alanina
Alfa-amino-butrico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocistina
Triptfano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
mol/24 h
20 a 130
trazas
125 a 450
200 a 630
40 a 120
220 a 550
trazas
800 a 2.500
110 a 540
ausencia
25 a 95
45 a 105
20 a 75
60 a 180
40 a 160
75 a 165
60 a 165
ausencia
ausencia
trazas
50 a 240
500 a 1.200
200 a 950
180 a 420
10 a 60
mg/24 h
0,7 a 17
trazas
15 a 53
21 a 68
6 a 12
32 a 80
trazas
60 a 180
9,8 a 48
ausencia
6 a 12
5,3 a 12
3 a 11
7,9 a 24
5,2 a 21
13,6 a 30
9,9 a 2,7
ausencia
ausencia
trazas
7,3 a 35
78 a 186
34 a 161
30 a 71
1,7 a 10
La indicanuria aumenta con el incremento de la actividad bacteriana intesti-
nal, afecciones intestinales, peritonitis y enfermedad de Hartnup.
3.20. Acidos urinarios
Las unidades siempre son en mg/24 h:
Acido 5-hidroxiindolactico o HIIA (metabolito de la serotonina): 1,1-5,9
Acido indolactico o IAA (metabolito de la triptamina): 0,4-3,4
Acido homovanlico o HVA (metabolito de la dopamina): 2,3-7,9
Acido vanilmandlico o VMA (metabolito de las catecolaminas): 2,3-5,1
Actualmente se pueden cuantificar por numerosos mtodos, pero la sensibi-
lidad es mayor en la cromatografa lquida de alto rendimiento (HPLC), siendo el
mtodo de eleccin ya que adems elimina interferencias.
Su determinacin est indicada en el seguimiento de pacientes con hiperten-
sin para establecer un diagnstico temprano de feocromocitoma, neuroblastomas
en nios y carcinoides especficos, como el tumor de la cresta neural, donde los
valores estn elevados. Mientras que los incrementos del VMA y el HVA son pro-
pios del feocromocitoma, los del HIIA y el IAA lo son del tumor carcinoide.
3.21. 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol
El 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) es el metabolito urinario de la
noradrenalina. Tambin se determina por cromatografa de gases y sus valores nor-
males en orina oscilan entre 0,77-1,57 mg/24 h.
Su deteccin da dea del grado de sntesis y degradacin de la neurona adre-
nrgica central en ciertos trastornos genticos, como en la fase depresiva de la
enfermedad bipolar que presenta una disminucin urinaria de MHPG.
3.22. Catecolaminas
Su determinacin es til en el diagnstico del feocromocitoma. Sus valores,
que se indican en mg/24 h, son los siguientes:
Catecolaminas totales: <0,15
Noradrenalina: <0,08
Adrenalina: <0,02
Dopamina: <0,04
CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 87
CAPITULO
ANALISIS
HEMATOLOGICO
CLINICO
1. HEMATOPOYESIS
La produccin de clulas sanguneas o hematopoyesis se lleva a cabo, en el
individuo adulto, en la mdula sea. Sin embargo, durante la vida fetal, la hema-
topoyesis se localiza en el saco vitelino, hgado, bazo y, por ltimo, en la mdula
sea. La transicin de un rgano hematopoytico a otro es progresiva, superpo-
nindose la funcin de varios rganos simultneamente.
Segn la concepcin actual del proceso, todas las clulas derivan de un pre-
cursor comn indiferenciado, la clula germinal pluripotente (CFC o CF-ML), que
est definida por dos caractersticas: a) su capacidad de autorreplicacin, que
permite disponer siempre en la mdula de una reserva de unidades formadoras de
clulas (CFU); y b) su pluripotencialidad, que la capacita para desarrollar las
diferentes lneas celulares que integran el sistema hemtico. A su vez, en el proce-
so hematopoytico, se pueden considerar tres compartimentos: I) el compartimen-
to de clulas no condicionadas; II) el compartimento proliferativo; y III) el com-
partimento de maduracin. El paso de la clula CFU, a travs de estas secuencias,
ir dando origen a todas las lneas hematopoyticas existentes en el organismo
segn el esquema de la figura 1.
1.1. Eritropoyesis
En el proceso de formacin de los glbulos rojos o eritrocitos, se produce la
multiplicacin celular con un aumento progresivo de hemoglobina y una disminu-
cin del tamao nuclear hasta su completa desaparicin en la clula adulta. La
secuencia de transformacin es como sigue:
1. Proeritroblasto
2. Eritroblasto basfilo I.
3. Eritroblasto basfilo II, en el que se inicia la sntesis de hemoglobina.
4. Eritroblasto policromatfilo.
5. Eritroblasto ortocromatfilo, en el que termina la proliferacin celu-
lar.
II
F
i
g
u
r
a

1
:

E
s
q
u
e
m
a

d
e

l
a

h
e
m
a
t
o
p
o
y
e
s
i
s
.

C
F
U
:

U
n
i
d
a
d

f
o
r
m
a
d
o
r
a

d
e

c
o
l
o
n
i
a
s
.

C
S
F
:

F
a
c
t
o
r

e
s
t
i
m
u
l
a
n
t
e

d
e

c
o
l
o
n
i
a
s
.

E
:

E
r
i
t
r
o
i
d
e
.

G
:
G
r
a
n
u
l
o
c
t
i
c
a
.

I
L
:

I
n
t
e
r
l
e
u
c
i
n
a
.

M
.

M
o
n
o
c
t
i
c
a
.

S
C
F
:

F
a
c
t
o
r

d
e

l
a

c
l
u
l
a

p
l
u
r
i
p
o
t
e
n
t
e
.
C
l
u
l
a

m
a
d
r
e
p
l
u
r
i
p
o
t
e
n
t
e
S
C
F
I
L
-
1
I
L
-
6
P
r
e
c
u
r
s
o
r

d
e

l
a
c
l
u
l
a

B
P
r
e
c
u
r
s
o
r

d
e

l
a
c
l
u
l
a

T
C
l
u
l
a

p
r
e
-
B
C
l
u
l
a

p
r
e
-
T
L
i
n
f
o
b
l
a
s
t
o

B
L
i
n
f
o
b
l
a
s
t
o

T
C
l
u
l
a
s

B
C
l
u
l
a
s

T
A
n
t
g
e
n
o
A
n
t
g
e
n
o
I
l
-
1
I
L
-
2
I
L
-
4
I
L
-
5
I
L
-
6
I
L
-
2
I
L
-
4
M
o
n
o
b
l
a
s
t
o
M
o
n
o
c
i
t
o
s
C
F
U
-
G
M
M
i
e
l
o
b
l
a
s
t
o
N
e
u
t
r
f
i
l
o
s
C
F
U
-
M
e
g
a
c
a
r
i
o
c
t
i
c
a
M
e
g
a
c
a
r
i
o
c
i
t
o
P
l
a
q
u
e
t
a
s
B
F
U
-
E
r
i
t
r
o
c
t
i
c
a
P
r
o
e
r
i
t
r
o
b
l
a
s
t
o
E
r
i
t
r
o
c
i
t
o
G
M
-
C
S
F
M
-
C
S
F
G
M
-
C
S
F
G
M
I
L
-
3
I
l
-
1
1
G
M
-
C
S
F
I
L
-
3
C
F
U
-
E
o
s
i
n
o
f
l
c
a
M
i
e
l
o
b
l
a
s
t
o
e
o
s
i
n
o
f
l
i
c
o
E
o
s
i
n
f
i
l
o
s
G
M
-
C
S
F
I
L
-
5
C
F
U
-
B
a
s
o
f
l
i
c
a
M
i
e
l
o
b
l
a
s
t
o
b
a
s
o
f
l
i
c
o
M
o
n
o
c
i
t
o
s
I
L
-
3

I
L
-
4
I
L
-
3

I
L
-
4
E
P
O
I
L
-
3
G
M
-
C
S
F
M
-
C
S
F
G
M
-
C
S
F
G
-
C
S
F
G
M
-
C
S
F
G
-
C
S
F
C
F
U
-
m
o
n
o
c
t
i
c
a
C
F
U
-
G
r
a
n
u
l
o
c
t
i
c
a
C
F
U
-
G
M
M
G
-
C
S
F
I
L
-
3
6. Reticulocito, en el que existen restos intracelulares de orgnulos y
ncleo en destruccin.
7. Eritrocito o glbulo rojo normal.
1.2. Leucopoyesis
Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes lneas bien carac-
terizadas por su estructura y funcin. Los linfocitos, principales clulas modula-
doras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos que son clu-
las con funcin fagoctica, tambin incluidas dentro de la compleja red del sistema
inmune, y con funciones reguladoras y efectoras.
Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estados y pro-
medio de duracin:
1. Mieloblasto (M
1
). De 1 a 1,5 das.
2. Promielocito (M
2
). 2 das.
3. Mielocito (M
3
, M
4
). 4 das.
4. Metamielocito (M
5
). 2 das.
5. Cayado (M
6
). 2 das.
6. Segmentado (M
7
), polimorfonuclear (PMN). 5 das.
El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguneos como
en las muestras de mdula sea, tiene gran importancia, puesto que en los procesos
mieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clnico, en tanto que en los
procesos reactivos (p.e. infecciones), el nmero de cayados indica la velocidad de
produccin de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco das en el com-
partimento marginal y de unas ocho horas en la circulacin perifrica. El nmero de
lobulaciones nucleares de un PMN vara de 2 a 5 y las clulas con ms de 6 lbulos
son indicadoras de defecto en la maduracin (anemia megaloblstica).
Los monocitos en sus estadios iniciales, tienen una difcil diferenciacin de
la serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases:
1. Monoblasto.
2. Promonocito.
3. Monocito, en sangre perifrica.
4. Macrfago, en tejidos perifricos.
1.3. Trombopoyesis
El proceso trombocitopoytico presenta los siguientes estados:
1. Megacarioblasto.
2. Promegacariocito.
3. Megacariocito, clula grande y con ncleo lobulado que por particin da
lugar a plaquetas circulantes.
1.4. Regulacin de la hematopoyesis
Los procesos de formacin de las distintas clulas hematopoyticas estn
perfectamente regulados mediante factores estimulantes e inhibidores controlados
segn diversos mecanismos de homeostasis orgnica de los que se da una idea
resumida en la figura 1.
Como puede verse, existen varios factores u hormonas de crecimiento hema-
topoytico que actan sobre el crecimiento y diferenciacin de diferentes lneas
celulares. Entre ellas citar el stem cell factor (SCF), la interleuquina-1 (IL-1), la
IL-3, la IL-6, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-
CSF) y el estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Otros factores actan
exclusivamente sobre una lnea celular, como la eritropoyetina, glicoprotena de
30 Kd, que se produce en el rin en sus porciones cortical ms interna y medular
ms externa. Esta hormona acta sobre los receptores de las clulas precursoras
de la serie roja, estimulando su diferenciacin y proliferacin y es estimulada por
la hipoxia.
Por otro lado, en la regulacin de la serie mieloide intervienen otras sustan-
cias, aparte de las comunes a todas las vas, entre las que se debe citar de nuevo al
G-CSF, el factor estimulante de colonias macrocitarias (M-CSF), y compuestos
con actividad inhibitoria, como la lactoferrina o determinadas prostaglandinas. La
regulacin de la sntesis de estos productos se ve a su vez influida por otros facto-
res, tales como IL-1, factor de necrosis tumoral a, IL-6 e interfern-
En cuanto a la regulacin de la trombopoyesis, se sabe que el consumo nor-
mal de plaquetas induce a nivel renal la produccin de factores estimulantes, cita-
dos previamente y mostrados en la figura 1.
2. HEMOGRAMA
Los valores de referencia establecidos por el laboratorio dentro de los lmites
normales en individuos sanos se citan en la tabla 4.
A continuacin se citan otros parmetros hematolgicos de inters clnico.
Frmula leucocitaria (%):
Neutrfilos: 40 - 74
Linfocitos: 19 - 48
Monocitos: 3 - 9
Eosinfilos: 0 - 5
Basfilos: 0 - 1,5
Cayados: 0 - 3
Reticulocitos en el adulto. Su valor normal es de < 1%. Aumentan con
la actividad medular en el tratamiento de las anemias hemolticas, tras
hemorragias, etc. Pueden presentar punteado basfilo, que se detecta
con la tincin de azul de cresilo.
Velocidad de sedimentacin. El resultado se obtiene a la hora, siendo <
15 mm en hombres y < 20 mm en mujeres. Se altera en estados de dese-
quilibrio humoral de las protenas plasmticas, pero en general es un
parmetro inconstante e inespecfico. Aumenta en los procesos infla-
matorios agudos por infecciones, neoplasias, lesiones traumticas,
infarto, etc. En el recin nacido es inferior a 3 mm.
3. ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA
3.1. Anemias
Cuando existe un dficit de hemoglobina, aunque la cifra de hemates sea
normal. Para la valoracin de las anemias se debe ir desde las causas ms frecuen-
tes a las ms raras, investigando ordenadamente segn un esquema fisiopatolgi-
co con el fin de evitar la realizacin de pruebas innecesarias. Siempre debern
Tabla 4: Parmetros hematolgicos en nios y adultos. VCM: volmen corpuscular
medio de los eritrocitos. CHM: hemoglobina corpuscular media. CHCM: concentra-
cin corpuscular media de hemoglobina.
Adulto
varn
4,7-6,1
14-18
42-52
80-94
27-31
33-36
4,8-10,8
130-400
Adulto
mujer
4,2-5,4
12-16
37-47
81-99
27-31
33-36
4,8-10,8
130-400
Recin
nacido
4-6
13,5-19,5
53-55
106
34
10-26
Tres
meses
3,2-4,8
9,5-12,5
32-44
95
24-34
6-18
Un ao
3,6-5,2
11-13
36-44
70-86
24-30
29,5-34,5
6-15
200-400
De 3 a 6
aos
4-5,5
12-14
36-44
73-89
24-30
5-15
200-400
De 10 a
12 aos
4-5,5
11,5-14,5
37-45
77-91
4,5-13,5
200-400
Hemates (U x 10
6
/mm
3
)
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
VCM (fl)
HCM (pg)
CHCM (g/dl)
Leucocitos (U x 10
3
/mm
3
)
Plaquetas (U x 10
3
/mm
3
)
seguirse los estudios bsicos sealados a continuacin, salvo que determinados
indicios clnicos o de la anamnesis orienten hacia una causa especfica que deba
ser confirmada:
I. Estudio de los parmetros eritrocitarios. Este es el punto de partida para
diagnosticar una anemia y situar la misma dentro de uno de los grandes grupos de
clasificacin. Se dice que la anemia es normoctica cuando el VCM se halla dentro
de los valores habituales de la poblacin, microctica cuando se halla por debajo
del lmite inferior de normalidad y macroctica cuando est por encima del lmite
superior de su rango. Con frecuencia la anemia microctica es hipocroma, debido a
que la HCM tiene los valores disminuidos. El diagnstico diferencial de este tipo de
anemia se realizar con otras pruebas, determinando la capacidad total de captacin
de hierro (TIBC) y la concentracin de hemoglobina A2, as como los niveles sri-
cos de hierro, ferritina y la concentracin de protoporfirina eritroctica (Tabla 5).
II. Investigar la posible prdida de sangre, para lo que se puede estudiar si
se halla oculta en heces, ya que la causa ms importante de la anemia ferropnica
es la prdida crnica de sangre por hemorragia de origen digestivo.
III. Examen del frotis de sangre, ya que la morfologa eritrocitaria es de
vital importancia en algunos cuadros. Los tipos de eritrocitos anormales ms fre-
cuentes son:
Acantocitos: Eritrocitos con espculas poco numerosas e irregulares,
que se pueden observar en casos de abetalipoproteinemia, malabsorcin
lipdica, cirrosis alcohlica, hepatitis neonatal, esplenectoma e hiperti-
roidismo.
Codocitos: Hemates muy pequeos en forma de campana o cpula. Se
encuentra en ciertas anemias hipocrmicas, talasemias, hemoglobino-
patas (anemia de clulas falciformes) o en caso de obstruccin biliar.
Tabla 5: Parmetros a considerar en el diagnstico de anemia microctica hipocr-
mica. Valores en individuos normales.
Capacidad total de captacin de hierro (TIBC) o transferrina
Concentracin de hemoglobina A2
Niveles sricos de Fe
Niveles sricos de ferritina:
Hombres
Mujeres
Concentracin de protoporfirina eritrocitaria
20-45 %
1,5-3,5 %
70-140 g/100 ml
1,5-40 g/100 ml
1-20 mg/100 ml
16-36 g/100 ml
Dacriocito: Hemate en forma de lgrima. Aparece en mielofibrosis, cn-
ceres metastsicos, tuberculosis, talasemias y otras hemoglobinopatas.
Drepanocitos: Hemates en forma de hoz, que existen en diversas
hemoglobinopatas, como la anemia de clulas falciformes.
Eliptocitos: Eritrocito oval o en forma de bastn. En eliptocitosis here-
ditaria y numerosas anemias, talasemias, carencias de hierro y anemias
megaloblsticas.
Esferocitos: Eritrocito bicncavo, que se aproxima ms o menos a la
forma esfrica en la esferocitosis hereditaria y tambin en diversas ane-
mias hemolticas (autoinmunes-isoinmunes).
Esquistocitos: Fragmentos de hemates que aparecen como consecuen-
cia de la rotura del hemate por filamentos de fibrina. Observado en las
mismas circunstancias que el queratocito. En la anemia perniciosa. La
forma esferocitaria (esferoesquistocito) se observa en las quemaduras
graves.
Queratocito: Eritrocito de volumen normal que presenta dos o varias
expansiones en forma de cuernos. Se encuentra en casos de CID, enfer-
medad de Moskowitz, rechazo renal, hemangiomas cavernosos, prte-
sis valvulares, etc..
Macrocito: Hemate maduro de VCM superior a 100 m
3
, netamente
bicncavo, observado en casos de regeneracin de anemias agudas
(cuando se trata de reticulocitos el trmino de macrocitos es impropio),
hipotiroidismo y cirrosis alcohlica.
Megalocito: Hemate maduro de VCM aumentado, a menudo oval y sin
depresin central. Se reserva el trmino para aquel caso en que se pre-
sentan megaloblastos (eritroblastos gigantes con retraso de la madura-
cin nuclear), en anemias megaloblsticas, anemias refractarias y txi-
cas, anemias megalocticas del nio.
Microcitos: Eritrocitos de VCM disminuido. Pueden tener un dimetro
normal, disminuido o aumentado. Se observan en anemias hipocrmi-
cas ferropnicas.
Adems de estos elementos con morfologa anormal pueden observarse
algunas alteraciones intracelulares, apareciendo:
Hemates con anillo de Cabot, que es una inclusin anular de color pr-
pura, que puede aparecer en el saturnismo o en la anemia perniciosa.
Hemates con punteado basfilo: Se ven en el saturnismo, las talasemias
y las hemoglobinopatas. El punteado consiste en RNA ribosmico.
Hemates con cuerpos de Howell-Jolly: Estos son corpsculos azulados
que corresponden a restos nucleares que se tien con la tincin de
Wright. Se ven en la anemia perniciosa y en situacin de hipoesplenis-
mo.
Hemates con inclusiones de Heinz: Son inclusiones redondeadas
correspondientes a restos de hemoglobina oxidados, situadas en la peri-
feria del eritrocito. Aparecen en algunas anemias hemolticas como en
el dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o en caso de talasemia
por hemoglobina H, algunas hemoglobinopatas y de tratamiento con
fenacetina.
Siderocitos: Hemates con grnulos de hierro que se tien con azul de
Prusia y con tincin de Wright. Aparecen en anemias hemolticas, ane-
mias por mala utilizacin de hierro y en el hipoesplenismo.
En estos estudios morfolgicos hay que tener en cuenta que los eritrocitos
anormales tambin pueden presentar imgenes alteradas que son simples artefac-
tos con significacin diagnstica, como son:
Cuerpos en media luna (selenocitos): Artefactos observados como con-
secuencia del estallido de un eritrocito frgil. Tambin se ven en las
hemlisis (paludismo, anemia perniciosa) y en casos de hiperlipidemia.
Dianocitos: Artefactos correspondientes a eritrocitos anormales que
presentan una bolsa central. Es frecuentemente encontrado en los frotis
sanguneos. Puede ser resultado de una mala extensin de un codocito.
IV. La determinacin de la capacidad de saturacin de la transferrina, as
como los niveles sricos de hierro, transferrina y ferritina y la concentracin de
protoporfirina eritroctica (tabla 5), son pruebas que pueden facilitar el diagnsti-
co de anemia ferropnica.
V. Examen de mdula sea. Se realizarn en tipos especiales de anemias,
o en casos aparentemente inexplicables. Se describir en el apartado dedicado al
mielograma.
3.2. Poliglobulias
Se denominan poliglobulias a aquellas situaciones en las que la cifra de eri-
trocitos circundantes es superior a los lmites de la normalidad.
Poliglobulias primarias. Es el caso de la policitemia vera.
Poliglobulias secundarias. Pueden clasificarse en:
a) Compensadoras: Por hipoxia exgena o endgena.
b) Irritativas: Renales, paraneoplsicas, dienceflicas, hepticas o
idiopticas.
Para su diagnstico, el primer indicio es un aumento del nmero de eritroci-
tos y del valor de hematocrito, aunque estos valores pueden estar falseados en esta-
dos de hemoconcentracin, como puede suceder en la deshidratacin. A pesar de
todo, un hematocrito superior al 60% es indicativo del aumento de la masa celular
en casi todos los casos. En consecuencia, debe tomarse como nica referencia el
clculo de la masa eritroctica total.
La presencia de sntomas debidos al aumento de la viscosidad sangunea
(cefaleas, insuficiencia arterial perifrica, etc.) son orientativos, as como el cam-
bio de coloracin de la piel. Para el diagnstico diferencial entre la policitemia
vera y otros sndromes mieloproliferativos, la presencia de diversos datos asocia-
dos es til. As, por ejemplo, aunque la eritropoyetina aparece normal o disminui-
da en ellas, una esplenomegalia intensa suele ser consecuencia de una leucemia
mieloide crnica (LMC). Las plaquetas pueden estar aumentadas en la policitemia
vera, mientras que en la LMC puede exsitir un discreto aumento o una disminu-
cin. La fosfatasa alcalina leucocitaria es baja o nula en la LMC, mientras que en
la policitemia vera se halla frecuentemente elevada.
4. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS
4.1. Leucocitosis
Por un elevado nmero de leucocitos. Es fisiolgica en el recin nacido y en
el nio con predominio linfocitario, al final del embarazo y en el postparto, por
calor externo, esfuerzo muscular y emociones intensas.
Leucocitosis infecciosa: Es la ms frecuente. Se presenta en infeccio-
nes bacterianas, vricas y en sobreinfecciones del cncer.
Leucocitosis no infecciosas: Existen varias causas posibles: dolor agu-
do como en el clico nefrtico, crisis hemolticas y procesos posthemo-
rrgicos, coma (diabtico, urmico o saliclico), gota, quemaduras, irra-
diacin, hipertermia, neoplasias, linfogranuloma y distintos casos de
leucocitosis txica, etc..
Neutrofilia: Es el aumento anormal del nmero de neutrfilos en el sis-
tema circulatorio. Aparte de la inflamacin, casi cualquier factor sus-
ceptible de causar el menor grado de destruccin tisular originar neu-
trofilia. Una hemorragia aguda, una intoxicacin, cualquier intervencin
operatoria, una hemorragia ligera en la cavidad peritoneal, la inyeccin
de una protena extraa, la existencia de un cncer o incluso la propia
fatiga pueden ser motivo de un aumento considerable del nmero de
neutrfilos en el sistema circulatorio. En resumen, la neutrofilia resulta
de casi cualquier proceso que lesiona los tejidos, tanto si se acompaan
como si no de inflamacin. Con mucha frecuencia aumentan las formas
inmaduras, es decir los cayados, los metamielocitos y los mielocitos
Basofilia: Su presencia es de inters al comienzo de las leucemias mie-
loides crnicas. Los basfilos aumentan en muchos procesos como en
el mixedema, en el sndrome nefrtico, diabetes, etc..
Eosinofilia: Puede ser idioptica, parasitaria, alrgica, pulmonar, para-
neoplsica, endocrina, txica, en dermopatas, etc..
Linfocitosis: Se destacan de entre todas:
a) Infecciosas agudas. Entre ellas se citar como patologa especial la
mononucleosis infecciosa, infeccin frecuente en nios y que se
debe diferenciar de las leucemias agudas con blastos.
b) Otras linfocitosis: Postinfecciosa, en las hemopatas, endocrina,
txica, carencial, metablica, por radiaciones, etc..
Monocitosis: En afecciones del sistema retculoendotelial (aparicin de
los macrfagos hsticos). Aparecen en procesos crnicos y en la fase de
defensa de los agudos.
4.2. Leucopenia
Cuando los leucocitos estn por debajo de 5.000-4.000/mm
3
. Existen leuco-
penias infecciosas bacterianas (especialmente salmonelosis), vricas y por proto-
zoos, leucopenias txicas, derivadas de hemopatas como anemias, en leucemias
agudas, agranulocitosis, hemoglobinuria y mieloma. Asimismo se observan leu-
copenias alrgicas, carenciales, por radiaciones, en afecciones reumticas, endo-
crinas, hepticas, esplnicas, neoplsicas, en colagenosis (LES), epilepsia, etc..
Neutropenia: Cuando la cifra de neutrfilos es inferior a 2.000/mm
3
. Es
grave cuando es menor a 500/mm
3
(agranulocitosis). Puede ser idiop-
tica o secundaria (txica, infecciosa, por radiaciones y por endocrino-
patas y otras hemopatas).
Eosinopenia: Aparece en infecciones agudas y por lo general en estados
de shock.
Linfopenia: Existe cuando el recuento de linfocitos es menor de 1.500/mm
3
en adultos y 3.000/mm
3
en nios. Puede ser infecciosa, adenoptica (en-
fermedad de Hodgkin y otros linfomas), txica, endocrina, y derivada de
otras hemopatas. Tambin aparece en el SIDA y en las colagenosis (LES).
Monocitopenia: Ocurre en infecciones agudas, diversas hemopatas,
tratamiento con corticoides y en situacin de estrs.
4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca
Se refieren fundamentalmente a aquellos trastornos que impiden o dificultan
el normal funcionamiento de los polimorfonucleares. Esto ocurre, por ejemplo, en
la falta de respuesta de los granulocitos a los factores quimiotcticos de la infec-
cin. Lo mismo sucede en la enfermedad granulomatosa crnica, consistente en una
incapacidad funcional del granulocito para destruir las bacterias. Otra anomala es
el sndrome de Chediak- Higashi, en el que se observan lisosomas gigantes en los
granulocitos. En estos enfermos hay un descenso de la resistencia a las infecciones.
Adems de las anomalas funcionales existen las morfolgicas como:
Anomala de Pelger-Huet: Consistente en la disminucin o ausencia de
segmentacin de los neutrfilos.
Anomala de May-Hegglin. Los polimorfonucleares presentan inclusio-
nes citoplasmticas basfilas (cuerpos de Dhle) con presencia de pla-
quetas gigantes.
Anomala de Undritz: En donde los polimorfonucleares tienen ncleos
hipersegmentados (4 a 5 lbulos).
4.4. Desviaciones de la frmula leucocitaria
Se considera una desviacin a la izquierda cuando existe un aumento de
cayados y presencia de metamielocitos. Aqu puede haber leucocitosis, pero pue-
de haber excepciones. Casi siempre corresponde a un cuadro infeccioso agudo,
subagudo o txico. Cuando la desviacin a la izquierda transcurre con leucopenia
y linfocitosis relativa o absoluta puede ser indicativa de una infeccin por entero-
bacterias y ms concretamente salmonelosis, endocarditis lenta y brucelosis.
Cuando predominan los neutrfilos polisegmentados y hay normalidad en
los cayados se habla de desviacin a la derecha.
Algunos cuadros que pueden cursar con desviacin a derecha e izquierda son:
Infecciones agudas y crnicas.
Salmonelosis asociadas a leucopenias discretas y linfocitosis.
Intoxicaciones.
Hemorragias
Otros que pueden cursar con desviacin a la derecha:
Enfermedades hepticas.
Anemia megaloblsticas.
Tratamiento con citostticos. Neoplasias.
Infecciones agudas.
5. ALTERACIONES PLAQUETARIAS
5.1. Trombocitosis
Consiste en el incremento del nmero de plaquetas por encima de los valores
normales. Puede ser primaria o esencial, llamada trombocitemia hemorrgica, y
secundaria o sintomtica, asociada generalmente a un estado mieloproliferativo
5.2. Trombopenia
La disminucin del nmero de plaquetas puede causar defectos del cogulo
y hemorragias. Para el diagnstico diferencial vase la tabla 6.
5.3. Disfunciones plaquetarias
Procesos en los que pueden aparecer hemorragias a pesar de existir cifras
normales de plaquetas. Esto es debido a la alteracin de sus receptores especficos
en la membrana plaquetaria y por anomalas en los mecanismos de funcionamien-
to bioqumico (tabla 7).
6. HEMOSTASIA
6.1. Fisiologa
Los procesos de hemostasia se pueden dividir en dos fases (Fig. 2).
Hemostasia 1.: Comprende la formacin de tapones plaquetarios en el sitio
de la lesin, lo que va precedido por una fase inmediata de espasmo vascular.
Hemostasia 2.: Es el proceso encaminado a la formacin de fibrina. Precisa
ms tiempo para producirse. Se realiza mediante las reacciones del sistema plas-
mtico de la coagulacin, que est compuesto por una serie de factores:
Factor I o fibringeno
Factor II o protrombina
Tabla 6: Diagnstico y fisiopatologa de los diferentes procesos trombopnicos. LES:
Lupus eritematoso sistmico, CID: Coagulacin intravascular diseminada, PTT: Pr-
pura trombocitopnica trombtica, SHU: Sndrome urmico hemoltico.
Bazo
Esplenomegalia
Esplenomegalia
Normal
Normal
Normal
Mdula
sea
Normal
Alterada
Alterada
Alterada
Normal
Mecanismos
de la trombopenia
Secuestro esplnico
Disfuncin combinada
Defecto de produccin, con
una cifra de megacariocitos
disminuida
Defecto de maduracin,
con una cifra normal de
megacariocitos:
a) Hereditaria
b) Adquirida
Aumenta la destruccin de
clulas perifricas:
a) Inmune. Autoanti-
cuerpos
b) No inmune
Posibles cuadros patolgicos
responsables
Tumor, hipertrofia esplnica, hipertensin portal
Leucemia, linfoma, metaplasia fibrosa
Insuficiencia de mdula sea, infiltracin tumoral,
lesin medular (por radiacin, infeccin, etc.), dfi-
cit de trombopoyetina
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Disminucin de B12, disminucin de cido flico
Prpura trombocitopnica idioptica, LES, frmacos,
incompatibilidad materna-fetal, post-transfusiones.
Hemorragia masiva, destruccin mecnica o con-
sumo de plaquetas (CID, vlvulas cardacas, sep-
sis, vasculitis, PTT, SHU)
Tabla 7: Trombopatas y pruebas diagnsticas. T.H.: Tiempo de hemorragia, ASA:
Acido acetilsaliclico, AINEs: antiinflamatorios no esteroides.
Proceso alterado
1. Adhesividad:
Enfermedad de Von Willebrand
Enfermedad de Bernard-Sou-
llier
2. Agregacin:
Tromboastenia de Glanzman
3. Liberacin de factores:
Congnita (sndromes asocia-
dos)
Disminucin de la actividad
de la ciclooxigenasa
Por frmacos (ASA y AINEs
entre los ms frecuentes)
Dficit bioqumico
Autosmica dominante
en el cromosoma 12,
carencia de factor de vW
Carencia de protena Ib y
no unin al factor de vW
Carencia de protenas IIb
y III y no se unen entre s
las PQ
Pruebas de hemostasia
T.H. -; actividad de los factores
VIII y vW ; agregacin PQ nor-
mal con ADP, trombina y colgeno
y negativa con ristocetina
T.H. normal o - dbil; PQ gigantes;
agregacin negativa con ristocetina
Enfermedad grave T.H. --; no
retraccin del cogulo; agregacin
negativa excepto con ristocetina.
Factor III o tromboplastina tisular
Factor IV, que es el Ca
++
Factor V o proacelerina
Factor VII o proconvertina
Factor VIII o antihemoflico
Factor IX o Christmas o factor antihemoflico B
Factor X o de Stuart- Prower
Factor XI o antecedente de la tromboplastina del plasma
Factor XII o de Hageman
Factor XIII o estabilizador de la fibrina
Activador de la protrombina o tromboplastina completa
Factor de Fitzgerald o kiningeno de alto peso molecular
Factor de Fletcher o precalicrena
Calicrena
Figura 2: Resumen del proceso hemosttico en sus distintas fases con indicacin de
las pruebas diagnsticas para estudiar la funcionalidad del sistema en cada caso.
1. Estabilidad y contraccin de la pared vascular
2. Accin plaquetaria
HEMOSTASIA PRIMARIA:
I) Adhesin de las plaquetas al colgeno de la
pared vascular daada por medio del factor
de Von Willebrand y la protena Ib
II) Liberacin de mediadores
III) Agregacin plaquetaria con participacin
de las protenas Iib y III
3. Sistema de la coagulacin:
HEMOSTASIA SECUNDARIA:
I) Va extrnseca:
II) Va intrnseca:
III) Va comn: FXIIIa Polmero Trombo Trombo
estable
+
plaquetario
+
definitivo
Test de fragilidad caplar (Rumple Leede)
Cifra de plaquetas y morfologa; tiempo de
hemorragia; pruebas funcionales:
Agregacin plaquetaria
Retraccin del cogulo
Tiempo parcial de tromboplastina (TPTP)
FXTiempo de protrombina (TP)
Tiempo de trombina (TT)
FXIIa FXIa
FXI
FXIa + FVIIIa + Ca
2+
FIX
FVIIa + Ca
2+
+ Tromboplastina
Fva + Fxa + Ca
2+
Protrombina
Trombina
Fibringeno
Fibrina
Fosfolpido plaquetario
Esta fase se divide en dos apartados: la va intrnseca y la extrnseca, que se
muestran en la figura 3.
6.2. Pruebas para la evaluacin del proceso hemosttico
a) Tiempo de hemorragia
Es el tiempo que tarda en formarse el primer trombo plaquetario que ocluye
la herida producida, evitando la hemorragia. Se puede determinar por la tcnica de
Duke, que ofrece valores normales entre 2 y 5 minutos, y la tcnica de Ivy, entre 3
y 11 minutos.
Es normal en la hemofilia, aunque luego se libera el trombo y reaparece la
hemorragia.
Est alargado en patologas como la ditesis hemorrgica de tipo trombop-
tico (enfermedad de Werlhof), trombopenias sintomticas, prpura trombopnica
fulminante, tromboastenias o trombopatas hereditarias, insuficiencia heptica gra-
Figura 3: Vas extrinseca e intrnseca de la hemostasiasecundaria.
HEMOSTASIA 2.
KAPM
Precalicrena
Protena C
Ca
2+
, FLP
VIIIa
VIA INTRINSECA
Traumatismo hemtico o contacto
con colgnea
VIA EXTRINSECA
Traumatismo tisular
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa
Protena C act.
Protena S
Factor tisular
VII, Ca
2+
, FLT
Xa X
Antitrombina
Protrombina
Trombina
Ca
2+
Ca
2+
, FL
Va
XIIIa
Fibrinneno Fibrina
ve, afibrinogenemia, anemia por insuficiencia renal grave, mieloma y otras para-
proteinemias.
b) Tiempo de coagulacin
Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores plasmticos
que intervienen en la coagulacin como la globulina antihemoflica, la protrombi-
na y el fibringeno, o que la dificultan como la antitrombina. Es normal de 5 a 10
minutos.
Se alarga en los dficit de dichos factores, como en la hemofilia y la caren-
cia de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinacin y coagulo-
patas.
c) Tiempo de protrombina (Quick). INR
Mide la integridad de la va extrnseca. Es una determinacin que se hace
con sangre que no coagula por adicin de citrato. Se separa el plasma, se recalci-
fica y se aade un exceso de tromboplastina hstica, de modo que la coagulacin
depende de los factores de la va extrnseca (V, X y VII) y del fibringeno.
Se expresa en porcentaje del contenido normal de protrombina correspon-
diente al tiempo control normal (10-14 segundos). Las cifras normales son 85-
110%. Los valores inferiores se consideran patolgicos. Para el tratamiento de pre-
vencin de la coagulacin, el paciente se mantiene con valores entre 20 y 30%.
Es un parmetro fundamental en el control y monitorizacin de la terapia con
anticoagulantes por va oral y como prueba funcional heptica. Aumenta en la
enfermedad biliar obstructiva, hepatitis y cirrosis o necrosis heptica.
Se alarga en las hipoprotrombinemias (dficit de vitamina K), ausencia de
fibringeno, dficit de los factores VII y X y por aumento de la antitrombina. As
se diagnostican las deficiencias congnitas o adquiridas de los factores de la va
extrnseca.
Con la reciente introduccin en la prctica clnica del INR (International
Normalized Ratio), que tiene en cuenta la actividad del reactivo utilizado en cada
laboratorio, se puede conseguir una anticoagulacin teraputica ms segura y efi-
caz. Corrige la variabilidad existente ante el empleo de tromboplastinas de dife-
rentes sensibilidades en los diferentes laboratorios. Los valores de este parmetro
se consiguen mediante el International Sensitivity Index (ISI), considerado como
factor de correccin. Este factor se obtiene por correlacin sobre una escala loga-
rtmica de los tiempos de protrombina a partir de la observacin paralela de diver-
sas muestras procedentes de pacientes empleando la tromboplastina local y los
resultados derivados del uso de una preparacin de referencia internacional, a la
que se adjudica un valor ISI de 1. Con este valor se puede obtener el INR segn la
siguiente frmula:
INR = PR
ISI
Como esto requiere la realizacin de operaciones matemticas ms o menos
complejas, los resultados de INR pueden leerse directamente a partir del nomo-
grama INR/ISI que acompaa la preparacin local.
Los valores de INR que por lo general se deben alcanzar para una correcta
anticoagulacin se hallan entre 2.0 y 3.0. Valores superiores supondran un mayor
riesgo de hemorragia.
d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de cefalina
La prueba de determinacin del tiempo parcial de tromboplastina activada
(APTT) es muy sensible y segura para evidenciar los factores de la va intrnseca
(XII, XI, IX, y VIII) y los de la va comn (X, V, protrombina y fibringeno). Es
el tiempo de coagulacin del plasma recalcificado, en el que la accin del factor III
plaquetario se sustituye por el fosfolpido cefalina, activndose el contacto con
partculas de caoln. Los valores normales oscilan entre 30 y 35 segundos. En el
tratamiento con heparina se debe conseguir que llegue al doble de los valores nor-
males previos.
e) Tiempo de trombina
Es el tiempo de coagulacin del plasma por accin directa de la trombina.
Sus valores normales estn comprendidos entre 18 y 22 segundos.
Est alargado en las hipofibrinogenemias y las disfibrinogenemias, y por el
efecto de la antitrombina y heparina.
f) Retraccin del cogulo
Debe ser total a 37. C a las 2 o 4 horas. Depende del nmero y calidad de las
plaquetas, del fibringeno y del factor XIII (estabilizador de fibrina).
g) Anticuerpos antifosfolpido
Dentro de estos anticuerpos se encuentran el anticoagulante lpico que pro-
longa el tiempo parcial de tromboplastina y los anticuerpos anticardiolipina, que
pueden dar resultados falsos positivos para la sfilis. Aunque se detectan con ms
frecuencia en el lupus eritematoso sistmico, tambin pueden asociarse a otras
enfermedades del tejido conectivo. Los anticuerpos anticardiolipina se detectan
por la tcnica de ELISA. Las manifestaciones clnicas que pueden provocar estos
dos anticuerpos incluyen trombocitopenia, recurrencia de la formacin de cogu-
los a nivel arterial o venoso, prdida fetal y valvulopata.
6.3. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina
La concentracin normal de fibringeno es de 200-400 mg/dl. El plasma se
hace reaccionar con solucin salina para que precipite el fibringeno y al residuo
obtenido por centrifugacin se le aade el reactivo de Biuret. Finalmente se cuan-
tifica en un espectrofotomtro a 504 nm.
La fibrinogenopenia tiene mayor inters clnico que el aumento de fibrin-
geno. La dosificacin de esta protena y de los productos de degradacin de la
fibrina debe realizarse en caso de sospecha de coagulacin intravascular disemi-
nada (CID), proceso en que existe trombopenia con tiempos de protrombina y par-
cial de tromboplastina normales.
CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 105
CAPITULO
PRUEBAS DE
LABORATORIO Y
PARAMETROS
BIOQUIMICOS EN
SANGRE
1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
1.1. Acidos lctico y pirvico
Normalmente la lactacidemia media est entre 5,7 y 22 mg/dl (1,22 mEq/l)
y la piruvicemia entre 0,5 y 2 (0,3-0,9) mg/dl (0,06 mEq/l). El cociente
lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La determinacin de cido lctico debe
hacerse inmediatamente tras la extraccin de la sangre para evitar el proceso de
glucolisis.
El mtodo de eleccin de anlisis del lactato consiste en una reaccin enzi-
mtica, que lo transforma en piruvato mediante la lactato deshidrogenasa y en pre-
sencia de NAD, adems se aade hidrazina que va eliminando al piruvato y final-
mente se mide la absorbancia del NADH producido a 340 nm, que est
relacionado con la concentracin de cido lctico.
El piruvato se determina de manera similar, pero con una reaccin enzimti-
ca directa con la lactato deshidrogenasa y en este caso se cuantifica el NADH con-
sumido a 340 nm espectofotomtricamente.
La hiperlactacidemia con aumento del cociente L/P aparece en la hipoxia
producida por insuficiencia cardiaca congestiva, hipo y avitaminosis B1, necrosis
heptica aguda, shock, insuficiencia respiratoria, diabetes descompensada y dis-
bacteriosis intestinal.
La hiperlactacidemia con L/P normal es ms rara y se encuentra presente en
hiperventilacin, glucogenosis e infusiones glucosadas y con bicarbonato.
1.2. Cuerpos cetnicos
Los niveles normales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el cido acetoactico en
un 20%, el cido beta-hidroxibutrico en un 78% y la acetona en un 2%, aunque
pueden estar presentes en proporciones variadas segn la enfermedad.
III
Los mtodos de anlisis cuantitativos como el de la vainillina, solo detectan
la acetona. La prueba colorimtrica con el nitroprusiuro en medio alcalino, pre-
senta sensibilidad para el acetoacetato. Por ltimo, existen mtodos enzimticos
especficos actualmente automatizados para calcular las concentraciones del ace-
toacetato (AcAc) y del beta-hidroxibutirato, en base a la siguiente reaccin:
beta-hidroxibutirato
NADH+H
+
+AcAc NAD+beta-hidroxibutirato
deshidrogenasa
pH 7
deshidrogenasa
NAD+beta-hidroxibutirato NADH+H
+
+AcAc
pH 8,5-9,5
Se miden a 340 nm, donde el aumento de absorbancia se corresponde con la
concentracin de cido beta-hidroxibutrico, y la disminucin de absorbancia, con
la cantidad de cido acetoactico.
Aumentan en diabetes mellitus, ayuno, hipoglucemia por hiperinsulinismo,
enfermedad de von Gierke, tirotoxicosis, fiebre, intoxicacin alcohlica aguda,
vmitos y deshidratacin.
Existen cetoacidosis congnitas en los neonatos por defectos enzimticos
(acidemia propinica, metilmalnica, etc).
1.3. Fructosamina
Su determinacin es til para calcular el nivel de la glucemia media para un
perodo concreto.
Los valores de referencia en individuos no diabticos son de hasta 285
mmol/l. Los estados disproteinmicos pueden afectar los valores.
El mtodo de anlisis es una prueba colorimtrica con azul de nitrotetrazolio
que es reducido en medio alcalino por la fructosamina. La velocidad de formacin
del formazano es directamente proporcional a la concentracin de fructosamina y
se mide por fotometra a 550 nm. Cuando esta cetoamina se encuentre glicada la
reaccin no se producir.
1.4. Glucosa
Los valores normales son de 80 a 100 mg/ml, aunque el intervalo de refe-
rencia estn entre 65 y 105 mg/dl. Concentraciones iguales o superiores a 140
106 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES
mg/100 ml en dos muestras separadas en el tiempo extradas en ayunas, general-
mente tras el perodo nocturno, constituyen criterio de diabetes.
Existen distintos mtodos para su determinacin siendo los de referencia los
que se basan en reacciones enzimticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexo-
quinasa y un posterior test colorimtrico. Vase glucohemoglobina.
La hiperglucemia puede clasificarse tal como se muestra a continuacin:
Primaria
1. Diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID), tipo 1.
2. Diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), tipo 2.
a) DMNID no asociada a obesidad.
b) DMNID asociada a obesidad.
c) Diabetes tipo MODY de la juventud.
Secundaria
1. Asociada a alteraciones endocrinolgicas, como acromegalia, enferme-
dad de Cushing, sndrome de Cushing e hipertiroidismo.
2. Asociada a enfermedad pancretica (pancreatitis).
3. Hiperglucemia txica o inducida por frmacos: Por xido de carbono,
morfina, ter, acidosis, cafena, quinina, bencedrina, salicitatos, ACTH,
tiazidas.
4. Por anomalas en el receptor de insulina.
5. Sndromes genticos.
6. Diabetes gestacional.
7. Asociada a otras patologas: Insuficiencia heptica, hiperglucemia ence-
faloptica.
La hipoglucemia puede clasificarse en relacin a la ingesta (postprandial o
de ayuno) o segn las tasas de produccin y utilizacin de la glucosa. La clasifi-
cacin siguiendo esta ltima opcin sera:
Hipoglucemia secundaria a la escasa produccin de glucosa
1. Alteraciones endocrinolgicas: Hipopituitarismo e insuficiencias adre-
nal, de catecolaminas o de glucagn.
2. Defectos enzimticos: De glucosa-6-fosfatasa, fosforilasa heptica, piru-
vato carboxilasa, fosfoenolpiruvato carboxikinasa, fructosa-1,6-difosfa-
tasa o glucgeno sintetasa.
3. Deficiencia de sustratos: Hipoglucemia cettica de la infancia, malnu-
tricin, embarazo tardo.
4. Enfermedad heptica: Hepatitis, congestin heptica, cirrosis, uremia,
hipotermia.
5. Frmacos y drogas: Alcohol, propranolol, salicilatos.
Hipoglucemia secundaria a sobreutilizacin de glucosa
1. Hiperinsulinismo: Insulinoma, insulina exgena, sulfonilureas, enfer-
medades autoinmunes por anticuerpos contra la insulina o sus recepto-
res, farmacolgico (quinina, disopiramida, pentamidina), shock endot-
xico.
2. Con niveles apropiados de insulina: Tumores extrapancreticos, dficits
de carnitina sistmica, enzimas de oxidacin lipdica e 3-hidroxi-3-
metilglutaril-CoA liasa, caquexia por deplecin lipdica.
2. ENZIMAS
Son protenas con actividad cataltica.
2.1. Adenosn-deaminasa
La adenosn-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el msculo y catali-
za la hidrlisis del AMP y lo transforma en inosina. Los valores sricos de refe-
rencia son 6,8-18,2 U/l. Se determina por un test cintico-espectrofotomtrico.
(Tambin se determina en lquido pleural). Se ha visto un incremento de la activi-
dad de esta enzima en tuberculosis, SIDA, sarcoidosis, enfermedad heptica, algu-
nos linfomas y enfermedades autoinmunes.
2.2. Aldolasa
Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2,61- 5,71
U/l y en mujeres 1,98-5,54 U/l.
El anlisis en muestra no hemolizada se realiza por espectrofotometra en el
ultravioleta con reacciones enzimticas acopladas.
ALS muscular: Sus valores sricos normalmente son inferiores a 3,1
UI/l.
Aumenta en hepatitis agudas, distrofia muscular y otras miopatas, infarto de
miocardio, procesos de destruccin hstica y anemia hemoltica.
ALS heptica: Solamente aparece en sangre cuando existen lesiones
hepticas excepto en las ictericias obstructivas.
2.3. Amilasa
Los valores normales se sitan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El mtodo de
referencia, aunque es lento, es el ms fiable y consiste en la cuantificacin espec-
trofotomtrica de la glucosa liberada por accin del enzima sobre el sustrato,
mediante un mtodo enzimtico (hexoquinasa).
Existen dos isoenzimas: la pancretica (con las fracciones P
1
, P
2
y P
3
) que se
elimina por orina y la salival (con las fracciones S
1
, S
2
, S
3
y S
4
) que corre mas rpi-
damente en la electroforesis.
La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crnica, as como en el
cncer de pncreas. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son
parotiditis, algunos carcinomas (pulmn, esfago, ovario), procesos parapancre-
ticos (gastritis, lcera duodenal, peritonitis, obstruccin intestinal, etc.), insufi-
ciencia renal, administracin de opiceos y furosemida, embarazo ectpico o
normal, acidosis metablica y macroamilasemia (formacin de complejos con
IgG).
La amilasemia disminuye en hepatopatas, quemaduras, insuficiencia card-
aca congestiva y, a veces, neumonas e insuficiencias exocrinas del pncreas.
2.4. Colinesterasa
Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa especfica contenida en los
hemates y clulas nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica
que est presente en el suero, cuyos valores de referencia se situan entre 1.900 y
3.800 mU/ml.
Esta ltima se determina por espectrofotometra cintica o de punto final con
mtodo colorimtrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se
adiciona un cromgeno (5,5-ditio-bis(2-nitrobenzoico)), produciendo una sustan-
cia con un mximo de absorcin a 410 nm.
Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determi-
nando la actividad total y su grado de inhibicin con el fluoruro y con la dibuca-
na; el fenotipo U es el usual o el ms comn y es inhibido por la dibucana en
un 84% y por el fluoruro en un 80%, el fenotipo A atpico es resistente a la dibu-
cana, el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una
escasa o nula actividad colinestersica.
Se observan valores altos en la miastenia grave, sndrome nefrtico y en los
diabticos obesos.
La colinesteremia se utiliza como prueba funcional heptica, pues disminu-
ye en la insuficiencia heptica y su anlisis da idea del pronstico de la enferme-
dad. Igualmente es til en la monitorizacin de los transplantes de hgado. Tam-
bin disminuye en la miotona congnita, hipoproteinemias, por la accin de
insecticidas que inhiben especficamente la actividad colinestersica, y en la escle-
rosis en placas.
Por otro lado el aumento en lquido amnitico de la isoenzima colinesterasa
especfica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentracin elevada de
alfa-fetoprotena) sirve para el diagnstico de anencefalia, espina bfida y defectos
del cierre del tubo neural, entre otras malformaciones fetales.
2.5. Creatn-fosfo-quinasa (CPK O CK)
Su funcin es la produccin de ATP. Los valores normales son inferiores a
160 UI/l en hombres, y menores de 130 UI/l en mujeres.
Son muchos los mtodos empleados para analizar el enzima, pero destaca
una tcnica cintica que consiste en una secuencia de reacciones acopladas, con
aumento de la absorbancia final medido en espectrofotmetro a 340 nm propor-
cional a la actividad de la CK.
Existen tres isoenzimas separadas electroforticamente en gel de agarosa: la
CPK-1 o BB cerebral (96-100%), la CPK-2 o MB (< 4% del total) cardaca y la
CPK-3 o MM (0%) del msculo esqueltico.
Las cifras aumentan en el infarto de miocardio (concretamente la CPK-MB
en los primeros das), en las miopatas congnitas (la CK-MM en la distrofia mus-
cular progresiva) y en las adquiridas, en rabdomiolisis, accidentes cerebrovascula-
res, traumatismos, hipotiroidismo, alcoholismo, shock no cardiognico (aparece
primero slo la CPK-MM), intoxicacin con drogas de abuso, coma y en esfuerzos
musculares violentos.
Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neo-
plasias malignas, aunque no son especficas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida a
una inmunoglobulina), que aumenta en una amplia variedad de neoplasias, como
el carcinoma gstrico, de pulmn, mama, tero, prstata, testiculos, vejiga, linfo-
mas, etc., y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM), que suele
asociarse con el carcinoma de colon. Por otro lado, la actividad de la CK-BB
aumenta en el carcinoma de prstata.
2.6. Fosfatasa cida
La funcin enzimtica de la fosfatasa cida (ACP) es la hidrlisis de mono-
steres ortofosfricos. El valor normal est alrededor de 0,5-1,9 U/l, tanto en hom-
bres como en mujeres. Se distingue una fraccin prosttica (vese Marcadores
tumorales), pero existen otras isoenzimas en eritrocitos, plaquetas, hgado, bazo,
rin y mdula sea. Se separan por electroforesis en base a su carga. La muestra
no debe estar hemolizada poque el enzima tambin est presente en las clulas
sanguneas.
De todos lo mtodos espectrofotomtricos descritos, el ms sensible y
actualmente automatizado, es el que se fundamenta en la hidrlisis del monofos-
fato de timolftalena a timolftalena (cromgeno autoindicador) y fosfato, por
accin de la ACP y por adicin de sosa que detiene la reaccin. La absorbancia se
mide a 595 nm y es proporcional a la actividad de ACP.
La fosfatasa cida no prosttica (nPAP) se puede determinar a partir de la
fosfatasa cida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor
slo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente:
ACP - PAP = nPAP
Un aumento indica generalmente carcinoma de prstata, hipertrofia prostti-
ca benigna o prostatitis. Igualmente se eleva en el hiperparatiroidismo primario,
diseminacin de la enfermedad de Hodgkin, mieloma, enfermedad de Paget, oste-
opetrosis y otras enfermedades seas. Tambin existe un incremento de la concen-
tracin de la fosfatasa cida total en la enfermedad de Gaucher y en la de Nie-
mann-Pick, insuficiencia renal aguda, hepatitis, ictericia obstructiva, embolia
pulmonar y en lisis plaquetarias.
Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de lquido seminal,
dato til en caso de presunta violacin.
2.7. Fosfatasa alcalina
La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total, determinada normalmente
en suero, procede fundamentalmente de los huesos y del hgado, aunque tambin
est presente en otros tejidos. Los valores normales estn comprendidos entre 85-
190 U/L, siendo el triple en el embarazo, al final del primer trimestre. En los nios
en edad de crecimiento los niveles sricos son ms elevados debido al aumento de
la fraccin sea por la actividad osteoblstica. Las cifras varan mucho con la edad
y el sexo:
250 U/l en recin nacidos.
350 U/l en nios de 1 a 12 aos.
280 U/l en nias de 10 a 14 aos y 275 U/l en nios de la misma edad,
y 500 U/l en varones entre 12 y 15 aos.
150 y 155 U/l en nias y nios de 15 a 19 aos, respectivamente.
85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos.
145-165 U/l en mujeres de 65 o ms aos y 140-190 U/l en hombres de
la misma edad.
Segn el laboratorio que lo realice, se encontrarn diferencias en los resulta-
dos. Los mtodos de anlisis son espectrofotomtricos de punto final o cintico. Se
distinguen varias isoenzimas por electroforesis en gel de poliacrilamida, aunque
las tcnicas de isoelectroenfoque ofrecen resultados mejores:
Dos fracciones hepticas son las isoenzimas I y II (45% en adultos, 5%
en nios y 60% en ancianos), que emigran entre las bandas a-1-a-2, y
aumentan en la cirrosis.
Otra sea (45% en adultos, 85% en nios y 30% en ancianos), en la
banda pre- junto a una isoenzima placentaria en la mujer embarazada.
Una fraccin intestinal en la banda gamma (<10%). Su dficit provoca
problemas de malabsorcin.
La isoenzima placentaria se eleva especialmente en los carcinomas ovricos
o testiculares y en fumadores, en los que es 10 veces mayor. Se determina por
inmunoensayo.
Existe en el cncer (metstasis osteoblsticas y hepticas) la llamada isoen-
zima de Regan. La fosfatasa alcalina fetal intestinal o forma Kasahara se asocia
con hepatomas y con neoplasias intestinales malignas. La identificacin de todas
ellas ofrecen un gran valor diagnstico. Puede ocurrir una produccin ectpica de
la ALP en cnceres de pulmn, mama, pncreas y colon. La disminucin de la iso-
enzima macro (biliar) tiene valor pronstico bueno en las hepatitis y cirrosis.
Los valores de la ALP aumentan en ictericia obstructiva, neoplasias de la
vas biliares, cirrosis biliar, diabetes con degeneracin heptica, enfermedades
hepticas, como la cirrosis, hepatomas, sarcoidosis, periarteritis nodosa, colelitia-
sis, etc.. Asimismo, se eleva en hiperparatiroidismo primario, enfermedades de
Paget y Recklinghausen, neoplasias seas osteognicas, cncer de prstata con
metstasis sea, raquitismo grave, osteomalacia, hiperfosfatasia congnita y en
colestasis intraheptica por clorpromazina. No se aprecia elevacin en los tumores
seos osteolticos, en el mieloma ni en la osteoporosis.
La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congnita, hipoti-
roidismo e hipoparatiroidismo infantiles, enfermedad celaca y en la acondroplasia.
2.8. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT)
La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en
rin, pncreas, hgado y prstata. Sus cifras sricas son de 8 a 37 U/l en varones
y de 5 a 24 U/l en mujeres.
El anlisis del enzima consiste en un mtodo cintico en el que el sustrato
de la reaccin enzimtica catalizada por la GGT, se convierte en un producto cuya
absorbancia a 415 nm se mide en un espectrofotmetro, y por clculos posteriores
se relaciona con la actividad de la GGT.
Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectacin heptica como
la hepatitis vrica aguda, hepatitis alcohlica, obstruccin biliar, metstasis hepti-
ca de una neoplasia y en infecciones que afectan al hgado (citomegalovirus,
mononucleosis infecciosa, etc.). Adems, es un til marcador de abuso de alcohol,
incluso (y especialmente) en sujetos con hepatopata significativa.
Se distinguen varias isoenzimas de la GGT, segn la patologa existente,
migrando en las siguientes bandas electroforticas:
* a-1 y 2 normales, en hepatitis crnica persistente y hepatitis alcohlica
* Albmina, a-1 y en neoplasias hepticas.
* a-1 y en colestasis extraheptica, cirrosis y hepatitis crnica activa.
2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutmico-oxalactico-
transaminasa (GOT) y alann-amino-transferasa (ALT) o glutmico-
pirvico-transaminasa (ALT)
Los valores normales para la ALT o ALT, segn la nueva nomenclatura, son
5,0-55 U/l y para la AST son 5-40 U/l. En los recin nacidos se observan valores
dobles debido a sus hepatocitos todava inmaduros. La ALT es citoplasmtica y la
AST, que es la que ms abunda en el suero, citoplasmtica y mitocondrial.
El anlisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medicin espec-
trofotomtrica a 340 nm de la desaparicin del NADH, presente en una reaccin
enzimtica (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reaccin de dicho enzima.
La AST se determina por una tcnica enzimtica en la cual el oxalacetato
(producto de la reaccin de la AST) se convierte en malato por la malato deshi-
drogenasa. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorban-
cia a 340 nm, que se detecta por espectrofotometra y que es proporcional a la con-
centracin del enzima a estudio.
La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas,
con un pico a las 36 horas y hasta el 4.-6. da. Tambin se elevan en otras pato-
logas cardacas. Los valores de la ALT sobre la AST suben igualmente en la icte-
ricia parenquimatosa por hepatitis aguda (valor diagnstico frente a la obstructi-
va), sin embargo, en la hepatitis alcohlica aguda, la cirrosis y la obstruccin de
vas biliares la AST es mayor que la ALT. Por ltimo, el nivel de transaminasas es
superior en caso de metstasis hepticas, pancreatitis aguda, embolia o trombosis
con infarto y necrosis hstica, y en diversas afecciones musculares (AST).
2.10. Glutation-S-transferasa
La glutation-S-transferasa (GST) est presente en el citoplasma de los hepa-
tocitos. Se determina por radioinmunoensayo. Se eleva en la intoxicacin por
paracetamol, la cirrosis alcohlica y otras hepatopatas.
2.11. Lactato-deshidrogenasa (LDH)
Se encuentra en el citoplasma de clulas del tejido cardaco, renal, heptico
y esqueltico, principalmente. Tambin los eritrocitos contienen altos niveles de
LDH por lo que se desechan los sueros hemolizados para analizarlos. Los valores
normales estn comprendidos entre 120-230 U/l.
El mtodo de referencia es espectrofotomtrico cintico o de punto final. La
reaccin fundamental del test es:
LDH
Piruvato + NADH + H
+
Lactato + NAD
+
La desaparicin del NADH se mide a 340 nm.
Su concentracin se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 24-36
horas, dato con valor diagnstico, y es constante hasta el 7.-16. da. Su aumento
es constante en el cncer diseminado y en los linfomas. Igualmente son altos los
valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella, dermatomiositis, accidentes
cerebrovasculares, crisis hemolticas, eritroblastosis fetal, leucemia mieloide cr-
nica en brote agudo, mononucleosis infecciosa, anemia perniciosa y megaloblsti-
ca, trombocitemia esencial, pancreatitis, distrofia muscular y, en general, en pro-
cesos de desintegracin hstica.
Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. La LDH-1 es la de
mayor movilidad electrofortica y la que predomina en el infarto de miocardio,
adems est presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolticos) y en
clulas renales. Su concentracin srica llega hasta 140 U/l. Las LDH-2, 3 y 4, se
elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatas y congestin
pulmonar. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. Las
isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de dao hepatocelular,
en traumatismos del msculo esqueltico y en lesiones tisulares por compresin.
La LDH-5 es la ms lenta y aparece en la afecciones hepticas y en varios tipos de
cncer. Las proporciones de las isoenzimas son:
LDH-1 = 17-27%
LDH-2 = 27-37%
LDH-3 = 18-25%
LDH-4 = 3-8%
LDH-5 = 0-5%
2.12. Leucn-aminopeptidasa
Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Se secreta por la bilis.
El mtodo analtico es la espectrofotometra colorimtrica.
Se incrementa en la obstruccin biliar de forma sensible, pero menos espec-
fica que la fosfatasa. Puede incrementarse en diversas patologas hepticas y pan-
creticas, incluyendo los tumores de estas localizaciones.
2.13. Lipasa
Se encarga de la hidrlisis de los triglicridos con cidos grasos de cadena
larga. La cifra media normal es < 210 U/l (8,4-47 UI/l).
El mtodo de anlisis corriente consiste en utilizar aceite de oliva purificado
como sustrato. Posteriormente se extraen los cidos grasos liberados y se cuantifi-
can por titulacin bsica usando fenoftalena como indicador. Esta tcnica sirve
para compararla con las actuales que ya estn automatizadas, como la turbidime-
tra que se fundamenta en una medicin de la disminucin de turbidez en el inter-
valo ultravioleta segn la velocidad de la siguiente reaccin:
Lipasa
Triolena + 2H
2
O Monoglicrido + 2 Acido oleico
La lipasemia aumenta en la pancreatitis agudas, pancreopatas crnicas y en
afecciones hepticas secundarias a patologas pancreticas. Puede tambin elevarse
en algunos casos de parotiditis, obstruccin intestinal y cncer de hgado, aunque, a
pesar de esto, su incremento es muy sensible y especfico para los trastornos pan-
creticos citados. De hecho, debido a que se halla elevada en el 70-85 % de los casos
de pancreatitis aguda y a que su especificidad llega al 99 %, su determinacin es
muy til cuando la medicin de la amilasa es insuficiente para el diagnstico.
La hipolipasemia se manifiesta en el embarazo, la tuberculosis, la diabetes etc.
2.14. Lipoproteinlipasa
Disminuye en la aterosclerosis coronaria.
2.15. Lisozima
Sus valores sricos oscilan entre 8,2-1,7 g/ml. Es un enzima proteoltico
que aumenta en la leucemia aguda monoctica, mielomonoctica o monoblstica y
en los sndromes mieloproliferativos.
2.16. 5-Nucleotidasa
Est presente en los microsomas y en las membranas celulares. En el adulto
sano los niveles son menores a 9 UI/l. El mtodo de anlisis es cintico-espectro-
fotomtrico.
Posee tres isoformas NTP-1 (15%), 2 (33%) y 3 (51%), siendo la primera la
que aumenta principalmente o es responsable del aumento total del enzima en las
enfermedades hepatobiliares, los hepatomas y las metstasis hepticas. La NTP-3
asciende en cirrosis y hepatitis aguda y crnica. Las tres isonucleotidasas se separan
por electroforesis en placas de acetato de celulosa, seguida de una tcnica enzim-
tica tipo sandwich y revelado con color. Se cuantifican a 505 nm por fotometra.
Este enzima aparece elevado en la colestasis extra o intraheptica y en el
cncer o los granulomas hepticos. Es til en combinacin con la GGT para la
monitorizacin de la quimioterapia en neoplasias hepticas y en el diagnstico
diferencial de enfermedades seas y hepatobiliares.
2.17. Piruvato-quinasa
Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) estn por debajo de 20 U/L.
Aumenta en el infarto de miocardio, en el segundo da, y en la distrofia muscular
progresiva.
3. PROTEINAS PLASMATICAS
3.1. Totales
Los valores normales oscilan entre 6,7 y 8,1 g/dl. Se puede medir manual-
mente por refractometra o de modo automatizado por la reaccin de Biuret (for-
macin de complejos con el in cobre en medio alcalino) y posterior medida
espectrofotomtrica a 540 nm.
En el proteinograma encontramos las distintas fracciones, mediante electro-
foresis (en papel, en acetato de celulosa, etc), separndose segn la forma y carga
de las molculas (albmina y globulinas). El porcentaje de cada fraccin se calcu-
la por densitometra.
Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albmina/Globulinas
(A/G) normal (1,2-1,8) en casos de hemoconcentracin, pero generalmente existe una
inversin del cociente A/G por hiperglobulinemias, tales como mieloma multiple,
macroglobulinemia de Waldestrom, infecciones parasitarias crnicas, linfogranuloma
inguinal de Nicolas y Favre, endocarditis infecciosa subaguda, leucemias, etc..
Los procesos de hipoproteinemias se manifiestan en el sndrome nefrtico,
anorexia, infecciones crnicas, enfermedad celaca, espre, sndrome agstrico,
insuficiencia heptica, anemias, gastroenteropata exudativa, y quemaduras gra-
ves. El cociente A/G desciende en hepatopatas, sndrome nefrtico, enfermedades
consuntivas, etc..
En el proteinograma electrofortico del plasma (Fig. 4) existen 6 grandes
familias proteicas: albmina, a
1
-globulina, a
2
-globulina,
1
y
2
globulinas (fre-
cuentemente se informa la suma de las dos), fibringeno y
1
-globulinas (existe
una fraccin minoritaria, importante como protena de transporte, la prealbmina).
Las cinco primeras familias proteicas son de origen heptico, mientras que las
g-globulinas se originan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria
humoral. A continuacin se describen las proporciones de las distintas fracciones
del proteinograma:
Albmina: 52,8 - 66,6 %
a-1: 1,9 - 4,1 %
a-2: 7,7 - 12,3 %
: 7,6 - 13 %
g: 10,3 - 20,8 %
3.2. Albmina
Es el 52,8-66,6 % de las protenas totales, es decir, la principal protena del
suero y sus valores normales en g/100 ml estn comprendidos entre:
2,9 y 5,5 en recin nacidos.
3,8 y 5,5 en nios.
3,3 y 6,1 en hombres.
2,7 y 5,6 en mujeres.
Es importante para mantener la presin onctica sangunea, y para el trans-
porte de iones, hormonas, aminocidos, frmacos, etc. Se sintetiza en el hgado y,
por ello, sirve como indicador de la funcin heptica.
Aparte de la exactitud del anlisis electrofortico-densitomtrico, la albmi-
na se puede determinar por la fijacin del prpura de bromocresol y despus medir
el desplazamiento de su mximo de absorcin a 603 nm. Otros mtodos habituales
son el clculo del contenido de triptfano en la albmina respecto de las globuli-
nas, y tcnicas inmunoqumicas como la turbidimetra, nefelometra, electroinmu-
noanlisis e inmunodifusin radial.
Existe una glucoprotena llamada prealbmina (18-45 mg/dl). Su cuantifica-
cin se realiza actualmente por nefelometra cintica. Su disminucin es notable
en hepatopatas graves, quemaduras y desnutricin.
Figura 4: Diagrama electrofortico de las protenas del plasma sanguneo humano.
A = albmina, f = fibringeno, a
1
, a
2
, b y g son diversas globulinas.
A
a1
a2
b
f
g
Tambin se han observado bisalbuminemia congnita (desdoblamiento de la
banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia.
Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con los
estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia hepti-
ca, cirrosis, necrosis hepatocelular, sndrome nefrtico, glomeruolonefritis, sn-
dromes de malabsorcin, desnutricin, ascitis y quemaduras. Se debe indicar que
la albmina disminuye tambin en un proceso no patolgico, el embarazo.
Aumenta en estados de deshidratacin.
3.3. Globulinas a-1
Aumentan generalmente en procesos de inflamacin aguda, neoplasias,
infartos y necrosis.
Comprenden a su vez las siguientes subfracciones:
a-1 lipoprotenas (Ver apartado 11.1. de Lipoprotenas). Son las HDL
(254-387) mg/dl. Transportan colesterol y vitaminas liposolubles.
a-1 glucoprotenas. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias.
Seromucoide. Es una mucoprotena que aumenta en las inflamaciones
agudas (fiebre reumtica, tuberculosis, etc.), en neoplasias malignas,
ictericia obstructiva y traumatismos. Disminuye en la insuficiencia
heptica, suprarrenal e hipofisaria.
a-1 cido glucoprotena (55-140), reactante de fase aguda que aumenta
en inflamaciones y neoplasias.
a-1 antitripsina (190-350 mg/dl). Es prcticamente toda la fraccin -1.
Tambin es un reactante de fase aguda. Aumenta en la diabetes y dis-
minuye en el distrs respiratorio del recin nacido y la cirrosis infantil.
Asimismo se puede apreciar enfisema en el dficit congnito de -1 anti-
tripsina.
a-fetoprotena (1-20 g/ml en el hombre y en la mujer no embarazada).
Es tpica en el periodo fetal. Los niveles se elevan en otras patologas
benignas como hepatitis viral, colestasis, cirrosis y enfermedad de
Crohn. En el embarazo se determina para detectar sufrimiento fetal, mal-
formaciones del tubo neural (anencefalia, mielomeningocele y espina
bfida), con valores de AFP elevados en suero materno y en lquido
amnitico, y sndrome de Down, con valores de AFP disminuidos. (Ver
captulo 14.-Marcadores tumorales, apartado 1.)
3.4. Globulinas a-2
Aumentan en casos de sndrome nefrtico, ictericia obstructiva, tuberculo-
sis y reumatismo cardaco evolucionado. Existe un plasmocitoma a-2 identificado
en el proteinograma, pero realmente es de g-globulinas. Se destacan las siguientes
subfracciones:
Macroglobulina a-2 (150-420 mg/dl) es una protena inhibidora de pro-
teasa. Aumenta en el sndrome nefrtico, enfisema, diabetes mellitus,
embarazo y sndrome de Down.
Lipo y glucoprotenas a-2.
Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). Es una protena enzimtica que trans-
porta el cobre. Aumenta en colestasis, infarto de miocardio, infecciones
crnicas y terapia con estrgenos, as como en el embarazo y en el
recin nacido. Disminuye en la enfermedad de Wilson, el sndrome
nefrtico, la cirrosis heptica, la malabsorcin intestinal y la gastroen-
teropata exudativa.
Haptoglobina (60-270 mg/dl) cuya principal caracterstica consiste en
su unin a la hemoglobina libre, como protena de transporte en fase
aguda. Aumenta en infecciones, neoplasias, enfermedad de Hodgkin y
enfermedades del colgeno. Su disminucin es un ndice de la hemli-
sis intravascular, tambin se observa en la anemia perniciosa y en las
hemoglobinurias. Se mide actualmente por mtodos inmunoqumicos
como la nefelometra.
Protena C reactiva (<0,6 mg/dl). Reactante de fase aguda en infeccio-
nes e inflamaciones tisulares.
Eritropoyetina
3.5. Globulinas
Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como sndrome nefr-
tico, ictericia obstructiva, mixedema, xantomatosis, cirrosis y arterioesclerosis.
Las subfracciones se estudian a continuacin:
Fibronectina (25-40 mg/dl), es una galactoprotena situada en la super-
ficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el orga-
nismo. Provoca la opsonizacin de sustancias extraas. Aumenta en
enfermedades del tejido conectivo, sndromes colestsicos y nefrticos
y neoplasias malignas. Disminuye en traumatismos craneales, politrau-
matismos, quemaduras extensas, sepsis, hepatitis y cirrosis heptica.
-lipoprotena. Su ausencia conlleva una enfermedad congnita llamada
a-beta-lipoproteinemia. (Vese apartado 1.-Lipoprotenas, del captulo
11.-Lpidos).
Transferrina (200-400 mg/dl). Es la protena encargada de transportar
el hierro. Se determina por nefelometra cintica o por inmunodifusin
radial. Aumenta en el embarazo y las anemias hemorrgicas. Disminu-
ye en cuadros de sndrome nefrtico, infecciones, uremia y cncer.
-2-microglobulina. Aumenta en la tubulopatas proximales renales.
(Ver captulo 14.-Marcadores tumorales, apartado 14.3.).
-1-glucoprotena (<2,5 ng/ml). Aumenta en el embarazo y los corio-
carcinomas.
Transcobalamina II (<900 pmol/l). Transporta la vitamina B12. Aumen-
ta en casos de enfermedad de Gaucher, neoplasias, leucemias, linfomas,
mieloma multiple y lupus eritematoso sistmico. Disminuye en la defi-
ciencia congnita responsable de la anemia megaloblstica infantil y en
la malnutricin.
Hemopexina (50-115 mg/dl). Es la glucoprotena encargada de capturar
el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina est saturada
en casos de hemlisis.
C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales son
85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. Se analizan por nefelo-
metra cintica. Son protenas que se activan en las reacciones inflama-
torias. Disminuyen en anemia hemoltica autoinmune, lupus eritemato-
so sistmico y otras enfermedades inmunes.
3.6. Globulinas g
Son las portadoras de los anticuerpos o inmunoglobulinas:
IgG (800-1800 mg/dl)
IgA (90-450 mg/dl)
IgM (60-250 mg/dl)
IgD (15 mg/dl)
IgE (0,06 mg/dl)
Se determinan por nefelometra cintica e inmunodifusin radial. Para la IgE
es ms sensible el radioinmunoanlisis, el ensayo inmunorradiomtrico y el enzi-
moinmunoanlisis.
Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflama-
ciones crnicas acompaadas de una proliferacin de clulas plasmticas, como
en cirrosis heptica, hepatitis crnica, brucelosis, lepra, poliartritis crnica, endo-
carditis, histoplasmosis, kala-azar, linfogranuloma venreo, sarcoidosis, lupus,
periarteritis, etc..
Las hipogammaglobulinemias se presentan en el sndrome nefrtico, infec-
ciones o sepsis crnicas, mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de Bence-
Jones, linfomas, en un tercio de leucemias linfticas crnicas, amiloidosis,
sndrome de Cushing, empleo de frmacos citotxicos e inflamaciones gastroin-
testinales. Existe una agammaglobulimeia congnita caracterizada por una menor
resistencia a las infecciones.
La IgE aumenta selectivamnente en el asma alrgico y en las eosinofilias
pulmonares por infeccion parasitaria.
Las gammapatas son aumentos monoclonales caractersticos del mieloma y
de la macroglobulinemia de Waldenstrm. Es importante incluir los mielomas alfa
y beta dentro de las gammapatas, aunque en la electroforesis la banda aparezca
en el lugar de las globulinas alfa y beta. Tambin existen mielomas con proteino-
grama normal como el de Bence-Jones, ya que esta paraprotena se elimina por la
orina. (Vese la protena de Bence Jones en el captulo de la orina). Las gamma-
patas tambin pueden ser oligoclonales. Aparecen en el kala-azar y en determina-
das colagenosis.
Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se
determinan actualmente por nefelometra cintica para diagnosticar y seguir el tra-
tamiento de pacientes con diversas enfermedades, incluyendo trastornos hepticos
y renales graves, mieloma multiple y otras alteraciones de las protenas sanguneas.
Los valores normales de la relacin kappa/lambda se encuentra entre 1,47 y 2,95.
3.7. Reactantes de fase aguda
Las protenas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante la
inflamacin se especifican en la tabla 8.
3.8. Ferritina
Es la protena plasmtica y tisular encargada de almacenar hierro. Sus valo-
res normales estn comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres, 11-136 ng/ml
en mujeres premenopusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopusicas.
Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hgado,
mdula sea, bazo, etc.). En estos tejidos de depsito la ferritina se presenta como
distintas isoferritinas, segn la composicin de sus subunidades H y L. En estados
patolgicos la ferritina contiene distintas fracciones de isoferritina. Por tanto su
anlisis es til en:
El diagnstico de anemias ferropnicas pues la ferritinemia disminuye
en las ferropenias.
El control de tratamiento con hierro.
El diagnstico de trastornos de asimilacin de hierro.
El control de donantes de sangre, embarazadas, y pacientes con insufi-
ciencia renal crnica.
La deteccin y evolucin del linfoma de Hodgkin, el carcinoma de
mama, las leucemias agudas, y otros tumores que se estn relacionando
con la ferritina en los ltimos aos.
Adems la ferritina aumenta en hemocromatosis, artritis reumatoide, en-
fermedad de Gaucher, alcoholismo y cncer de pulmn. Igualmente, la ferritina se
eleva en anemias crnicas (infecciosas, inflamatorias y neoplsicas), emplendose
para el diagnstico diferencial de las anemias por deficiencia de hierro.
Los mtodos de anlisis son el radioinmunoanlisis y el inmunorradiomtri-
co (IRMA), pero actualmente existe un ensayo en el que unas partculas de ltex
cargadas con anticuerpos especficos contra la ferritina se aglutinan despus de
reaccionar especificamente con dicha protena, siendo finalmente medida en un
nefelmetro la intensidad de la dispersin luminosa producida.
3.9. Hemoglobina
Es una hemoprotena que normalmente se encuentra en los eritrocitos como
forma A (a2 2) en un 96-98,5 % y en menor proporcin como forma A2 (a2 a2)
PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA
Tabla 8: Protenas reactantes de fase agua.
Aumento del 50 % sobre el nivel basal Ceruloplasmina, C
3
Incremento dos o tres veces a
1
-glicoprotena cida, a
1
-antitripsina,
el nivel basal a
1
- quimiotripsina, haptoglobina, fibringe-
no.
Aumento de cien a mil veces Protena C reactiva, protena SAA (compo-
nente srico de amiloidosis)
en un 1,4-4% y F (a2 g2) < 2%. Existen hemoglobinas anormales que se pueden
presentar en talasemias, drepanocitosis y otras hemoglobinopatas, y son detecta-
bles por electroforesis o por tcnicas cromatogrficas.
La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC, para determi-
nar los niveles de glucemia durante un perodo de tiempo anterior a la extraccin
de aproximadamente tres meses, debido a que el eritrocito tiene una vida media
de tres meses. Por lo general, los valores en sujetos no diabticos no superan el
6%. Valores superiores sealan un control deficiente de la hiperglucemia. Los
niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma.
3.10. Lipoprotenas
Vese apartado 11.1 en el captulo 11. Lpidos.
3.11. Mioglobina
Su cifra normal es menor a 80 ng/ml. Se determina por RIA (radioinmuno-
ensayo).
Se eleva en el infarto de miocardio en los dos primeros das, en traumatismos
musculares, quemaduras, miopatas y colagenosis (LES).
4. AMINOACIDOS
Se cuantifican por el contenido de nitrgeno y su valor normal es de 5-8
mg/dl.
La separacin de aminocidos se realiza por cromatografa en columna auto-
matizada de intercambio inico y posterior deteccin con ninhidrina, o por croma-
tografa de gases a partir de los derivados trimetilsilil de los aminocidos, tras lo
que se detectan por ionizacin de llama o espectrometra de masa.
Aumentan en la insuficiencia heptica (metionina y tirosina sobre todo), la
eclampsia y la insuficiencia renal avanzada.
Descienden en sndrome nefrtico, neumona neumoccica, terapia con la
hormona de crecimiento, andrgenos o insulina, y desnutricin y ayuno prolonga-
do.
Los valores de referencia del laboratorio para los aminocidos en plasma se
muestran en las tablas 9 y 10.
La determinacin de fenilalanina en suero es especfica para el diagnstico
de la fenilcetonuria, as como para la monitorizacin del tratamiento de la enfer-
medad. En recin nacidos se cuantifica por un ensayo microbiolgico que consis-
te en la propiedad de la fenilalanina de vencer la inhibicin del crecimiento del
Bacillus subtilis por la -2-tienilamina. En anlisis de rutina se utiliza un test fluo-
romtrico ms simple. Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en
nios y de 12 a 18 en adultos.
5.-COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS
5.1. Acido rico
Es el producto final del metabolismo de las purinas. Las cifras normales en
suero se sitan entre 3 y 7 mg/dl, con niveles superiores en el hombre respecto de
la mujer.
Tabla 9: Niveles plasmticos de aminocidos en nios menores de 2 aos.
Acido asprtico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutmico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alfa-amino-butrico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocistina
Triptfano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
mol/l
10 a 20
15 a 45
80 a 150
75 a 150
25 a 160
550 a 1.100
90 a 235
160 a 240
trazas
10 a 35
135 a 255
5 a 20
35 a 90
70 a 160
35 a 75
35 a 85
ausencia
35 a 70
50 a 150
125 a 295
90 a 115
ausencia
ausencia
40 a 115
mg/l
12 a 26
0,3 a 0,9
13 a 45
23 a 79
3 a 12
26 a 83
0,2 a 1,7
28 a 150
1 a 4,1
1 a 7,2
1,8 a 8,8
3 a 8,2
2 a 13
3,3 a 19
7,2 a 21
5,8 a 23
ausencia
ausencia
ausencia
12 a 44
76 a 155
8,5 a 93
14 a 56
0,9 a 7
Se puede medir por un mtodo espectrofotomtrico con la reduccin del ci-
do fosfotngstico a azul de tungsteno, pero requiere antes una precipitacin de
protenas. El procedimiento enzimtico de la oxidacin del cido rico por la uri-
casa acoplada a la reaccin de la peroxidasa es el que est actualmente automati-
zado.
La hiperuricemia es tpica del estado crnico de la gota. Tambin se obser-
van elevados los niveles de cido rico en insuficiencias renal y cardaca, eclamp-
sia, obesidad, tratamiento con diurticos, salicilatos, pirazinamida y metildopa,
alcoholismo, leucemias, radioterapia, policitemias, mieloma mltiple, neumona,
anemia perniciosa, terapia con citostticos de neoplasias, sarcomas y linfomas,
dietas ricas en purinas, coma diabtico, insuficiencia heptica, obstruccin intesti-
Tabla 10: Niveles plasmticos de aminocidos en nios mayores de 2 aos y adultos.
Acido asprtico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutmico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alanina
Alfa-amino-butrico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocistina
Triptfano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
mol/l
10 a 30
trazas
65 a 185
55 a 150
20 a 140
430 a 700
90 a 290
210 a 410
290 a 480
trazas
10 a 85
110 a 265
10 a 30
25 a 85
70 a 140
20 a 85
20 a 110
ausencia
18 a 85
30 a 150
110 a 195
45 a 100
ausencia
ausencia
35 a 140
mg/l
1,3 a 4
trazas
7,7 a 22
5,8 a 15,8
1,3 a 16,1
63 a 102
10,4 a 33,4
15,8 a 30,8
26 a 43
trazas
2,4 a 20,4
12,9 a 31
1,5 a 4,5
3,3 a 11,1
9,2 a 18,4
3,6 a 15,4
3,3 a 18,2
ausencia
3,6 a 17,3
4,0 a 20
16 a 28,5
7 a 15,5
ausencia
ausencia
6,1 a 24,4
nal e infarto de miocardio. Existe una hiperuricemia familiar congnita o sndrome
de Lesch-Nyhan
La hipouricemia est presente en casos de hemodilucin, como el sndrome
de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (ADH), en la xantinuria here-
ditaria, la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminacin renal
debido a ciertos medicamentos y enfermedades (tumores malignos).
5.2. Amonaco
Normalmente est presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y
82 g/dl en mujeres y 25-94 g/dl en hombres. Los valores en sangre total son de
60-100 g/dl.
Los mtodos para determinarlo son variados (intercambio catinico, electro-
do in-selectivo, conductimetra), pero el test enzimtico de la glutamato deshi-
drogenasa est automatizado y es el ms especfico, preciso y exacto.
Aumenta en la insuficiencia heptica, especialmente en la encefalopata
heptica y el coma heptico, en el sndrome de Reye infantil y con dietas ricas en
protenas. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada, la
hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. Tambin existen hiperamo-
niemias congnitas (tipo I y II).
5.3. Bilirrubina
La cifra media es de 0,5 mg/dl, pero los valores pueden variar desde 0,2 has-
ta 1,2 mg/dl. En recin nacidos los valores son ms altos (1-12 mg/dl).
Se distinguen dos tipos, segn la reaccin de van den Bergh. La bilirrubina
soluble en agua, que reacciona directa y rpidamente con el diazorreactivo, es la
bilirrubina conjugada con el cido glucurnico. La bilirrubina no conjugada o indi-
recta que est unida a la albumina, es insoluble en agua y reacciona tardamente o
en presencia de alcohol. Esta ltima es la que predomina en el suero en condicio-
nes normales (0,05-0,4 mg/dl).
El procedimiento que se lleva a cabo para la determinacin de la bilirrubina
en casos de pacientes urmicos sobre todo en hemodilisis o con trasplante de
rin y en recin nacidos para analizar la fraccin directa, es el mtodo cintico
de punto final de Jendrassik, basado en la diazotacin de la bilirrubina a pH neu-
tro para formar un cromforo coloreado y se mide la absorbancia de la azobili-
rrubina a 600 nm despus de someter la solucin de la reaccin a pH 13. Para
determinar la fraccin no conjugada, la azolilirrubina se mide a pH 1,2 a 560 nm.
Tambin existen otros mtodos como el espectrofotomtrico directo para anlisis
neonatal. Actualmente se han separado los derivados steres de metilo de las bili-
rrubinas conjugada y no conjugada por cromatografa lquida de alta presin. La
hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto, pre-
dominando normalmente una u otra. Aqu se presenta la clasificacin ms sim-
plificada:
1. Predominantemente indirecta.
Produccin excesiva (hemlisis, eritropoyesis ineficaz).
Captacin baja (ayuno importante, sepsis, drogas).
Conjugacin disminuida (S. de Gilbert, Crigler-Najjar, sepsis, icte-
ricia neonatal).
2. Predominantemente directa
Dficit en la excrecin heptica:
I. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson, colestasis intra-
heptica).
II. Padecimientos adquiridos (hepatitis, sepsis, colestasis intrahe-
ptica).
Obstruccin biliar.
Los ndices ms altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemolti-
ca de Minkowsky-Chauffard y en el sndrome de Criggler-Najjar de tipo I; menos
elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis, y,
finalmente, casi normales en los sndromes hemolticos agudos con hemoglobine-
mia y hemoglobinuria.
En el sndrome hemoltico del recin nacido, debido a incompatibilidad feto-
materna (Rh o ABO), ambas fracciones se elevan considerablemente, pero la que
tiene un gran valor es la indirecta, que es la que puede atravesar la barrera hema-
toenceflica y originar kernicterus.
Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recin
nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clnicos 20 mg/dl). Sin
embargo, se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valo-
res hasta de 50 mg/dl y ms. Habr, pues, que tener en cuenta diversos factores: de
una parte, el posible dficit de enzima de conjugacin glucuronil-transferasa; de
otra, la situacin deficitaria en el hgado de las protenas Y y Z, que son las encar-
gadas de fijar la bilirrubina circulante; finalmente, la capacidad de reabsorcin
intestinal. As, el prematuro ofrece mayores riesgos que el recin nacido a trmino.
Igualmente, el sufrimiento fetal, la anoxia, la acidosis, etc., son factores a tener en
cuenta y podrn indicar la necesidad de una exanguino-transfusin con niveles de
bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl.
La hipobilirrubinemia se manifiesta en las anemias intensas ferropnicas o
aplsicas.
5.4. Creatinina
Su concentracin srica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Las
cifras normales oscilan entre 0,5 y 1,3 mg/dl para el hombre y entre 0,4 y 1,1
mg/dl para la mujer.
El mtodo de Jaff descrito en 1886 es todava el que sigue en vigor y con-
siste en la formacin de un complejo rojo que absorbe a 510 nm, a partir de la
reaccin a pH alcalino entre la creatinina con el cido pcrico.
Existe una correlacin entre la creatinina srica y el aclaramiento de creati-
nina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. Se utiliza para evaluar dis-
funciones renales tanto en el diagnstico como en el tratamiento, es el caso de la
monitorizacin de enfermos dializados.
Su aumento indica insuficiencia renal, insuficiencia circulatoria y obstruc-
ciones urinarias.
5.5. Urea
Los valores oscilan entre 15 y 50 mg/dl. Se suele expresar como BUN o
nitrgeno ureico sanguneo por volumen (urea = BUN x 2,146).
Se cuantifica indirectamente por conversin a amonaco mediante ureasa.
(Vense los mtodos de anlisis en el siguiente apartado 5.2.-Amonaco)
Su aumento puede ser debido a causas prerrenales, renales y postrenales.
Entre las primeras hay que citar los cuadros de shock, deshidratacin, insuficien-
cia cardaca congestiva, sndrome hepatorrenal, sepsis, hemorragias, acidosis, que-
maduras extensas y todos aquellos procesos que provoquen un cuadro de catabo-
lismo proteico. Entre las renales se hallaran patologas con insuficiencia renal
aguda o crnica, y como ejemplo de los trastornos postrenales las uropatas obs-
tructivas.
La urea disminuye en la ingesta excesiva de lquidos, el embarazo y las
hepatopatas graves.
6. ACIDOS BILIARES
Los cidos 3-a-hidroxibiliares se determinan por un mtodo espectrofoto-
mtrico. Los valores normales son de 0 a 6 mol/l.
Aumentan en la insuficiencia heptica (hepatitis crnica, cirrosis alcohlica,
cirrosis biliar, etc.), en la ictericia obstructiva y como respuesta postprandial.
Disminuyen en la malabsorcin intestinal y en enfermedades del leon ter-
minal.
7. AMP CICLICO
Es el 3,5-adenosn-monofosfato cclico sus valores normales son 8,7-13,5
pmol/ml.
Aumenta en la insuficiencia renal por disminucin de la filtracin glomeru-
lar y tambin por sobreproduccin intracelular, pudiendo llegar a valores de 296
pmol/ml.
8. IONES
8.1. Calcio
El calcio metablicamente activo est ionizado. Su determinacin requiere
el empleo de una tcnica compleja, por lo que lo que suele medirse es el calcio
total. Este se halla constituido por calcio libre (46%), fijado a la albmina
(32%), a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Se determina
en suero o plasma heparinizado separados rpidamente de las clulas. No se
debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del
calcio. Nos interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del labo-
ratorio.
Ca medido
Ca corregido =
0,55 + Prot T
16
Siendo Prot T, las protenas totales del plasma.
Mientras que el Ca total suele oscilar entre 9-10,5 mg/dl, el calcio ionizado
lo hace entre 4,5-5,6 mg/dl. Estos valores tienden a ser superiores en los nios
recin nacidos.
El procedimiento de anlisis de referencia es la absorcin atmica con una
excelente exactitud y sensibilidad. En autoanalizadores se ha adaptado un mtodo
espectrofotomtrico directo que mide la formacin del complejo coloreado entre el
calcio y la orto-cresolftalena.
La hipercalcemia aparece en hiperproteinemias, hiperparatiroidismo prima-
rio, mieloma mltiple, enfermedad de Cushing, insuficiencia suprarrenal, tirotoxi-
cosis, acromegalia, neoplasias con metstasis seas, como el cncer de mama con
lesiones osteolticas, y otros cnceres sin metstasis, como renal, pulmonar, ovri-
co, pancretico, vesical, gstrico, feocromocitoma, leucemias, linfomas, reticulo-
sarcomas y hepatoma primario. Asimismo aparece elevacin del calcio en cuadros
de atrofia sea aguda, enfermedad de Paget, hipercalcemia idioptica infantil,
hipercalcemia familiar benigna, hipofosfatasia, alcalosis crnica con insuficiencia
renal e infecciones fngicas y por micobacterias.
La hipocalcemia suele asociarse con hiperfosfatemia e hipomagnesemia. Se
produce en insuficiencia paratiroidea, pseudohipoparatiroidismo, estados de teta-
nia (materna y del recin nacido), por dficit de vitamina D, osteopata famis,
enfermedad celaca, espre y otros sndromes de malabsorcin, uremias por insu-
ficiencia renal y extrarrenales por coma heptico, diabtico y deshidratacin, sn-
drome nefrtico, kala-azar, pancreatitis aguda, administracin parenteral de sales
que fijan calcio (sales de magnesio o salatos, citratos, fluoruros, fosfatos, etc.),
antiepilpticos de la familia de los barbitricos y/o hidantonas, EDTA intraveno-
so, gentamicina y colestiramina, abuso de laxantes, alcoholismo crnico y neopla-
sias malignas con metstasis seas osteoblsticas.
8.2. Cloro
Los valores normales oscilan entre 101-111 mmol/l. Los valores de cloro
estn muy influidos por las variaciones de otros iones, fundamentalmente del
sodio, al que suele seguir en sus cambios, y del bicarbonato, con cambios en el
sentido opuesto. El mtodo de anlisis de eleccin es la titulacin coulomtrica; a
partir de la plata inica se forma cloruro de plata insoluble .
La hipocloremia se presenta por vmitos repetitivos, por lavado gstrico o
con sonda, diarreas abundantes, leo intestinal, sudoracin excesiva, fstulas, aci-
dosis metablica, insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, mixedema, insu-
ficiencia renal, tubulopatas renales, quemaduras, intoxicacin por diurticos y
bromuros, pancreatitis, insuficiencia y cirrosis hepticas y acidosis respiratoria
acompaada de hipercapnia.
La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentra-
cin como en la deshidratacin y en la administracin de soluciones parenterales
salinas, as como tambin en cetosis diabtica, insuficiencia renal y diabetes ins-
pida nefrognica.
La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas aci-
dosis metablicas como los procesos que cursan con grandes diarreas, en la acido-
sis tubular renal, en el sndrome Lowe, hidronefrosis y rin poliqustico. Tam-
bin por administracin de acetazolamida, en el sndrome nefrtico y en la
alcalosis respiratoria aguda.
Existe hipocloremia en casos de alcalosis, deshidrataciones hipoosmolares y
vmitos repetidos (prdida de cido clorhdrico).
8.3. Cobre
Los niveles sanguneos son de 80-130 g/dl, excepto en el embarazo, en el
que aumentan al doble. Se determina por absorcin atmica.
La hipercupremia va acompaada de hiposideremia como actividad com-
pensadora del organismo. Se presenta en anemias hipocromas, linfomas, leucosis,
enfermedad de Hodgkin, infecciones graves como la tuberculosis pulmonar, asma
bronquial, ictericia obstructiva, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y
otras colagenosis.
La hipocupremia asociada a la hipersideremia surge en el sndrome nefrti-
co por prdida urinaria de ceruloplasmina, en la enfermedad de Wilson, en la
espondiloartritis anquilopoytica y en el sndrome de Menkes, que es una enfer-
medad hereditaria de la infancia.
8.4. Fsforo
Es el principal anin intracelular, por lo que se descartan las muestras hemo-
lizadas. Los valores normales son de 2,5-4,5 mg/dl, siendo superiores en los nios
(4,0-7,0 mg/dl) e inferiores en el embarazo. Se han de medir sus niveles en ayunas
porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva, y el de hidratos de
carbono lo reduce.
El mtodo de anlisis ms sensible, exacto y preciso es la medicin fotom-
trica de la absorbancia a 340 nm del complejo no reducido de fosfomolibdato, que
ya ha sido automatizado por diferentes firmas.
La hiperfosfatemia da idea de la hipocalcemia y tetania aguda. Se presenta
en cuadros de intoxicacin por vitamina D, administracin excesiva de sales de
fsforo, laxantes o enemas con fosfatos, terapia de la enfermedad de Paget con
difosfonatos y sarcoidosis. Igualmente aparece en insuficiencia renal, hipoparati-
roidismo, acromegalia, gigantismo, quemaduras, carcinoma osteoltico, mieloma,
leucemias, linfoma, acidosis metablicas o respiratorias, hipertiroidismo, fractu-
ras seas y hepatitis fulminante.
La hipofosfatemia puede producir insuficiencia respiratoria, fallo cardaco y
desrdenes hematolgicos y nerviosos hasta causar la muerte. Si es discreta pro-
voca debilidad muscular y si es crnica, rarefaccin sea. La hipofosfatemia apa-
rece en estados de inanicin, malabsorcin intestinal, nutricin parenteral, alcoho-
lismo crnico, dficit de vitamina D (raquitismo y osteomalacia), por
administracin de anticidos que fijan los fosfatos, hemodilucin, vmitos, hiper-
paratiroidismo primario, insuficiencia tubular cngenita, neoplasias seas, alcalo-
sis respiratoria y metablica, sepsis por gramnegativos, sndrome de Cushing, etc.
8.5. Hierro
Sus valores normales son de 60-160 g/dl en las mujeres y 80-180 g/dl en
los hombres. Tambin vara con la edad, las horas del da (es ms alto por la maa-
na), el tono vegetativo y la alimentacin. Disminuye en el embarazo.
Hay numerosos mtodos para cuantificarlo:
Colorimtrico, que utiliza un cromgeno complejante del in ferroso,
obtenido por reduccin del ion frrico.
Coulomtrico, previa separacin del hierro de la transferrina.
La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias
como las hemolticas, macrocitarias y aplsicas. Es tpica en la anemia siderobls-
tica. As mismo el hierro aumenta en sndromes talasmicos, por plomo, isoniazi-
das, alcohol y radioterapia, y en la porfiria hepatocutnea tarda.
La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropnicas, infec-
ciones agudas, sndrome nefrtico por la prdida renal de transferrina, cirrosis,
tumores, linfogranuloma, etc..
La capacidad de captacin o fijacin de hierro tiene sus valores comprendidos
entre 220 y 410 g/dl. Es un ndice indirecto de la cantidad de hierro que la transfe-
rrina puede fijar, estando completamente saturada. Para su determinacin se utiliza
una tcnica de intercambio inico. Se eleva en la anemia ferropnica, la insuficien-
cia heptica y la terapia con estrgenos. Disminuye en hemocromatosis, hepatopat-
as crnicas, sndrome nefrtico y anemias crnicas (infecciosas, neoplsicas, etc.).
8.6. Magnesio
Es un catin intracelular presente en huesos, msculos y otros tejidos blan-
dos. Slo un 1% del total se encuentra en la sangre del que un 71% circula libre, un
22% fijado a la albmina y un 7% a las globulinas. Sus valores normales oscilan
entre 1,70 - 2,20 mg/dl.
El mtodo de eleccin para su determinacin es la absorcin atmica. En la
actualidad se han automatizado tcnicas espectrofotomtricas directas como el
azul de metiltimol y el azul de xilidil.
El magnesio aumenta por excesiva ingesta o administracin parenteral de
sales de magnesio, hipertiroidismo, insuficiencia renal, enfermedad de Addison,
hemlisis y por frmacos como los estrgenos, progesterona, salicilatos, litio, etc..
Existe una hipercalcemia familiar hipocalcirica que presenta niveles altos de
magnesio. Adems, el magnesio se eleva en procesos de destruccin celular masi-
va o rabdomiolisis, de deshidratacin y en infecciones crnicas, hipertensin, arte-
riosclerosis y osteoartritis.
La hipomagnesemia va asociada a hipocalcemia e hipopotasemia. Su snto-
ma clnico es el temblor muscular o tetania, y es fisiolgica en el embarazo y la
lactancia. Se presenta en estados de desnutricin, sndromes de malabsorcin,
espre, uremia, alcoholismo crnico, raquitismo, cirrosis heptica, colitis ulcerosa,
vmitos, diarreas, aspiracin nasogstrica, fstula intestinal, y por abuso de laxan-
tes. Por otro lado, se manifiesta tambin en los defectos tubulares renales cong-
nitos, nefropatas y por administracin de diurticos, alcohol, aminoglucsidos,
cisplatino, gentamicina, corticoides, contraceptivos, etc. Por ltimo, la hipomag-
nesemia se da en pancreatitis aguda, artritis reumatoide, secrecin inadecuada de
ADH, porfiria aguda, infarto de miocardio, hemodilisis, condrocalcinosis y mixe-
dema.
8.7. Plomo
Los valores de referencia son 100-200 g/l en sangre entera. La plumbemia
tambin se puede determinar en orina. El mtodo de anlisis de eleccin es la
espectroscopa de absorcin atmica.
En casos de intoxicacin del metal se realizan otras pruebas complementa-
rias en el laboratorio, como la determinacin del complejo zinc-protoporfirina en
eritrocitos que se cuantifica en un hematofluormetro (>35 g/dl), determinacin
de la inhibicin del enzima cidoaminolevulnico hidratasa, anlisis del ci-
doaminolevulnico en sangre y orina, y prueba de eliminacin forzada con
EDTA.
8.8. Potasio
Es un in intracelular, por lo que la hemlisis falsea los resultados de su an-
lisis. Sus niveles normales estn comprendidos entre 3,6-5,0 mmol/l. Al ser un in
intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.
Los mtodos de anlisis son iguales que para el sodio. Slo sealar que la
potenciometra con ISE en este caso posee una membrana transportadora neutra
de valinomicina.
La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado. Ocurre en
insuficiencia renal aguda y crnica, acidosis tubular, pseudohipoaldosteronismo,
shock transfusional (hemlisis intravascular), insuficiencia suprarrenal, adminis-
tracin excesiva de sales de potasio, terapia con heparina, diurticos retenedores
de potasio y tiazidas, coma diabtico, intoxicacin por digitlicos, trombocitemia
esencial.
La hipopotasemia se muestra en procesos con abundantes vmitos, fstulas,
diarreas, nefropatas, hiperplasia adrenal congnita por dficit de 17-hidroxilasa,
enfermedad de Cushing, cncer de pulmn, sndrome de Conn, hiperplasia yuxta-
glomerular. Igualmente el potasio disminuye en la administracin excesiva de
DOCA, ciertos antibiticos, manitol, furosemida y testosterona, en la alcalosis
metablica, en la parlisis familiar peridica o enfermedad de Cavar, en la par-
lisis peridica del hipertiroidismo, en el coma insulnico y en la leucemia mieloi-
de aguda con leucocitosis.
8.9. Sodio
Las cifras sricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l.
El mtodo de referencia es la espectroscopia de emisin atmica o de llama,
pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometra con electrodo
inselectivo (ISE) y con membrana de intercambio inico de vidrio. Por ltimo, la
absorcin atmica.
Aparece hiponatremia por excesiva sudoracin, vmitos, fstulas, diarreas,
enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo, acidosis, descompensacin carda-
ca, nefroesclerosis, diabetes mellitus, cirrosis, por administracin excesiva de diu-
rticos, dietas sin sal, sndrome adrenogenital del recin nacido, sndrome hiper-
tensivo, retencin hstica en infecciones como la neumonia, hiperglucemia
diabtica, etc.
La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratacin simple, exceso en
la administracin de suero salino, sndrome de Conn, enfermedad de Cushing,
coma diabtico hiperosmolar, etc.
8.10. Zinc
Normalmente vara entre 70-120 g/dl en sangre. Su dficit provoca ageusia,
enanismo, hipogonadismo y ceguera nocturna. Se analiza por absorcin atmica.
Se observan descensos de Zn en acrodermatitis enteroptica (trastorno here-
ditario del metabolismo de dicho metal), cirrosis alcohlica con desnutricin e
hiperzincuria, sndromes de mala absorcin, tratamiento con penicilamina, gluca-
gonoma y artritis reumatoide (por aumento del Zn intraeritrocitario).
Se muestra un incremento del Zn en cuadros de enfermedad de Hodgkin,
leucemias linfticas y mieloides crnicas, estados de hemodilisis e intoxicaciones
agudas por bebidas, alimentos y humos que contienen el metal.
9. LIPIDOS
Se hallan en la sangre unidos a protenas, formando lipoprotenas. Los lpi-
dos totales son la suma de diferentes compuestos, fundamentalmente colesterol
libre y esterificado, triglicridos, fosfolpidos y cidos grasos libres. La lipemia
normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl, mientras que en nios se
halla entre 100 y 700 mg/dl. Es muy importante que las determinaciones de
todos los componentes lipdicos se realicen en pacientes que hayan ayunado de
12 a 16 horas. Tambin es aconsejable llevar a cabo el anlisis en sueros no
hemolizados, as como rpidamente, para evitar intercambios de steres de
colesterol y triglicridos entre lipoprotenas de alta densidad y otras lipoprote-
nas.
Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoprotenas (vase
apartado siguiente). La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo, infecciones
agudas, anemia perniciosa y dficits congnitos de lipoprotenas (abetalipoprotei-
nemia y sndrome de Tangier).
9.1. Lipoprotenas
Se puede realizar un lipidograma electrofortico, revelando con negro
Sudn B la tira de papel del proteinograma, donde se observan distintas fraccio-
nes:
Alfa-lipoprotenas o HDL (25-35%). Son de alta densidad, (1,06-1,21
g/ml) y corresponden a la banda de las protenas a
1
-globulinas, que es
la de mayor movilidad electrofortica. Estn compuestas por un 50%
de protenas y otro 50% de lpidos (fosfolpidos 28%, colesterol 18% y
triglicridos 4%).
Disminuyen en la arterioesclerosis. Su carencia va asociada a un ascenso del
colesterol, como en la enfermedad de Tangier. Se ha comprobado que un consumo
moderado de alcohol eleva su concentracin srica. (Vese en el siguiente aparta-
do, colesterol-HDL, para su determinacin).
Prebeta-lipoprotenas o VLDL (0-25%). Son de muy baja densidad
(<1,006 g/ml). Proceden de las IDL (de densidad intermedia), que a su
vez derivan de la hidrlisis de los triglicridos por la lipoproten-lipasa
Beta-lipoprotenas o LDL (40-65%). De baja densidad. Aumentan en
la arterioesclerosis, y en estados hiperlipmicos como diabetes, sndro-
me nefrtico, hipotiroidismo y cirrosis biliar.
La abetalipoproteinemia congnita cursa con hipocolesterolemia. Su dismi-
nucin se observa en la tirotoxicosis y en la esteatorrea.
Existe una lipoprotena llamada Lp(a), sometida a control gentico, de espe-
cial importancia en relacin al riesgo de producir coronariopatas. La Lp(a) va uni-
da a la apoprotena (a) que posee una estructura anloga al plasmingeno y va uni-
da a su vez a la apoprotena (B) que es la principal de las LDL. La Lp(a) acta
como inhibidor de la activacin del paso de plasmingeno a plasmina, que disuel-
ve los cogulos y, por tanto, disminuye la fibrinolisis participando en el desarrollo
de la placa aterosclertica.
Quilomicrones u omega-lipoprotenas (0%). Aparecen al final del
embarazo y justo despus de la ingestin de las grasas de la dieta.
En las lipoprotenas existen las siguientes fracciones proteicas:
Apo-A-1, que se unen a HDL. Sus valores se hallan entre 95 y 199
mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres.
Apo-2, que tambin se unen a las HDL.
Apo-B, que se asocian a LDL. Los valores se encuentran entre 55-165
mg/dl en hombres y 60-144 mg/dl en mujeres. Su hiperproduccin con-
lleva un factor de riesgo para enfermedades coronarias. Se puede detec-
tar por electroinmunodifusin.
Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. En las tablas
11 y 12 se muestra la clasificacin siguiendo el criterio anterior:
9.2. Colesterol
La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque vara segn las tc-
nicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. Tambin est
infludo por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5. mes) y des-
pus del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y el
esterificado (75%).
Tabla 11: Hiperlipemias primarias.
ENFERMEDAD
Deficiencia familiar
de lipoproten lipasa
Deficiencia familiar
de apoprotena CII
Hiperlipoproteinemia
familiar tipo III
Hipercolesterolemia
familiar
Hipertrigliceridemia
familiar
Hiperlipemia familiar
combinada
HERENCIA
Recesiva
y monognica
Recesiva
Desconocida y
monognica
Dominante y
monognica
Dominante y
monognica
Dominante y
monognica
DEFECTO
BIOQUIMICO
Descenso de la
lipoproten lipasa
Dficit de apoprotena
CII
Apoprotena E de
VLDL anmala
Dficit del receptor de
LDL
Desconocido
Desconocido
LIPOPROTEINAS
ELEVADAS
Quilomicrones
Quilomicrones
y VLDL
Remanente de
quilomicrones e IDL
LDL
VLDL y raramente
quilomicrones
LDL y VLDL
Tabla 12: Hiperlipoproteinemias secundarias.
TIPO DE AFECCION
Endocrina o metablica
Farmacolgica
Renal
Heptica
Inmunolgica
Por estrs
ENFERMEDADES
Acromegalia
Anorexia nerviosa
Deficiencia aislada de GH
Diabetes mellitus
Enfermedad de von Gierke
Hipotiroidismo
Lipodistrofias
Porfiria aguda intermitente
Sndrome de Cushing
Sndrome de Werner
Alcohol
Anticonceptivos orales
Corticoides
Sndrome nefrtico
Uremia
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis aguda
Hepatoma
Obstruccin biliar extraheptica
Gammapatas monoclonales
Lupus eritematoso diseminado
Emocional
Infarto agudo miocrdico
Quemaduras extensas
Sepsis por gram-negativos
LIPOPROTEINAS
ELEVADAS
VLDL
LDL
VLDL y LDL
Quilomicrones y VLDL
IDL y LDL
VLDL
LDL
VLDL y LDL
LDL
VLDL y LDL
VLDL y LDL
VLDL
-colest., fosfolip. y lipoprot. X
VLDL
LDL
-colest., fosfolip. y lipoprot. X
Quilomicrones, IDL, VLDL
Quilomicrones
VLDL
De todos los mtodos de anlisis para el colesterol total se destaca la reaccin

colorimtrica no enzimtica de Liebermann-Burchard. Actualmente el test colori-
mtrico enzimtico de punto final est automatizado y es muy fcil y exacto. Como
tcnica definitiva se recomienda la espectrometra de masa con dilucin isotpica.
El aumento de colesterol se presenta en casos de ictericia obstructiva, coleli-
tiasis, cirrosis biliar, mixedema, sndrome nefrtico, diabetes, xantomatosis, hiper-
lipemia idioptica familiar, hipercolesterolemia esencial, alcoholismo crnico,
hipercalcemia idioptica en nios, transplantes renales, hipotiroidismo, etc.. La
hipercolesterolemia tiene relacin con la aterosclerosis, aunque puede estar ausen-
te en algunos casos.
La hipocolesterolemia es normal en nios y ancianos y patolgica en casos
de insuficiencia heptica, hipertiroidismo, anemia (perniciosa, hemoltica e hipo-
croma), infecciones agudas (p.e. neumona), estados de inanicin y malabsorcin,
tuberculosis pulmonar, nefritis terminal, uremia, enfermedad de Addison, sndro-
mes mieloproliferativos, enfermedad de Tangier (ausencia de alfa-lipoprotenas) y
abetalipoproteinemia congnita .
Por otra parte, el colesterol se puede ligar a varias lipoprotenas:
Colesterol-HDL. Es el que va unido a lipoprotenas de alta densidad y
protege de la aterognesis. Sus valores normales estn entre 33 y 55
mg/dl en el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. Las tcnicas de
precipitacin son las que se utilizan frecuentemente y se basan en sepa-
rar las lipoprotenas ms grandes y menos densas (LDL), mediante
polianiones en presencia de cationes divalentes (heparina-cloruro de
manganeso o sulfato de dextrano-cloruro magnsico), as las HDL que-
dan en el sobrenadante y se cuantifican por una determinacin enzim-
tica gravimtrica de las partculas.
Colesterol-LDL. Es el de las lipoprotenas de baja densidad, produce
aterognesis y sus valores normales son 150-190 mg/dl.
Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoprotenas de muy baja den-
sidad. Es tambin aterognico y sus cifras oscilan entre 20 y 26 mg/dl.
Se puede calcular a partir del cociente triglicridos/5, siempre que el
nivel de triglicridos sea inferior a 400 mg/dl. As mismo el colesterol-
LDL es el colesterol total menos la suma del colesterol-VLDL y el
colesterol-HDL.
El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3,55 en hom-
bres y 3,22 en mujeres. Es un ndice de aterogenecidad. Su descenso asegura una
proteccin relativa.
9.3. Triglicridos
Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl. Varan en funcin de la
edad y el sexo, as como de las cifras que estime cada laboratorio clnico.
La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familia-
res, y la secundaria es tpica de obesidad, diabetes, sndrome nefrtico, alcoholis-
mo, pancreatitis, gota (1/3 de los casos) y estrs emocional.
Se determina el glicerol a partir de la hidrlisisis de los glicridos por mto-
dos enzimticos, colorimtricos y fluoromtricos actualmente automatizados.
9.4. Fosfolpidos
Se encuentran en el plasma, principalmente en forma de lecitina (69%), cefa-
lina (5%) y esfingomielina (19%). Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl.
Se unen a las globulinas plamticas formando lipoprotenas. Actualmente se deter-
minan por colorimetra enzimtica en un solo paso con reacciones acopladas a la
fosfolipasa D.
Aumentan en diabetes, hiperlipemia esencial, sndrome nefrtico, cirrosis
biliar, mixedema, desnutricin y uremia crnica.
9.5. Acidos grasos libres
Los valores normales estn comprendidos entre 8 y 25 mg/dl. Proceden de la
digestin de los triglicridos y se unen a la albmina para ser transportados en el
plasma.
Uno de los mtodos utilizados para su anlisis es una reaccin enzimtica
colorimtrica sin necesidad de realizar la extraccin previa.
Aumentan en ayuno, obesidad, diabetes, hipertiroidismo, feocromocitoma,
glucogenosis y cirrosis heptica. Concretamente, los cidos grasos saturados como
el palmtico aumentan el colesterol srico, siendo el cido mirstico en bajas con-
centraciones especialmente aterognico, mientras que los insaturados disminuyen
las cifras de colesterol srico.
10. VITAMINAS
Normalmente actan como cofactores en reacciones enzimticas del meta-
bolismo celular y se obtienen a partir de la dieta alimenticia.
Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia con-
forme a las caractersticas de la poblacin estudiada y a fin de permitir la variacin
de las tcnicas de anlisis utilizadas.
10.1. Vitaminas liposolubles
Vitamina A. Existen tres formas biolgicamente activas: retinol, retinal
y cido retinoico. Su precursor es el -caroteno. Es importante para la
visin, el crecimiento, reproduccin, la diferenciacin celular, la secre-
cin mucosa y las respuestas inmunes. Los niveles sricos normales de
-caroteno oscilan entre 0,5 y 2,5 g/ml.
Se recomienda su determinacin por anlisis espectrofotomtricos tras
extraccin del suero con ter de petrleo o isooctano, midiendo los carotenos tota-
les a 450 nm (como diagnstico de la malabsorcin de grasas). Otros mtodos son
los fluoromtricos, la cromatografa en capa delgada y, actualmente, la cromato-
grafa lquida de alta presin que analiza simultneamente los carotenos a y .
Vitamina D. Este factor antirraqutico en realidad lo conforman la
prohormona del calcidiol (25-hidroxicolecalciferol), compuesto de la
vitamina D ms abundante en la sangre (30 mg/ml), y su derivado, el
calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), que se encuentra a bajas con-
centraciones (30 pg/ml aproximadamente). Los niveles plasmticos
estn regulados por retrocontrol.
Vitamina E. El ismero que predomina en el plasma es el a-tocoferol.
Acta como antioxidante protegiendo a los lpidos de la peroxidacin,
sobre todo en la membrana de los eritrocitos evitando la hemlisis. Su
concentracin est relacionada con el nivel de los lpidos, siendo nor-
mal la cifra de 0,8 mg/g de lpidos plasmticos totales. Se analiza por
cromatografa lquida de alta presin.
Vitamina K. Al intervenir en la sntesis de los factores VII, IX y X de la
coagulacin y de la protrombina, no se necesita su determinacin direc-
ta en sangre, ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la
posible deficiencia de esta vitamina. As, tiempos de protrombina alar-
gados sugieren dficit de vitamina K, al igual que la prolongacin del
tiempo de tromboplastina, aunque tambin pueden darse en enfermeda-
des hepticas.
10.2. Vitaminas hidrosolubles
Vitamina B1 o tiamina. En forma de pirofosfato sirve comno cofactor
en reacciones de descarboxilacin. Su dficit suele aparecer en alcoh-
licos con desnutricin en el sndrome de Wernicke-Korsakoff. Se pre-
sentan estados deficitarios cuando los valores urinarios de la vitamina
estn por debajo de 0,1/da.
Vitamina B
2
o riboflavina. Forma parte de los sistemas enzimticos
de las flavoprotenas. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0,12
mg de riboflavina urinaria/da. Sus valores en suero son de 4 a 12
g/ml.
Vitamina B
6
o piridoxina. Entra a formar parte de las reacciones catali-
zadas por el fosfato de piridoxal. Es deficiente cuando los valores uri-
narios del cido 4-piridxico son inferiores a 0,8 mg/da.
Vitamina B
12
. Participa en la formacin de la mielina y en la sntesis de
la metionina, purinas, pirimidinas y ADN.
Los mtodos de anlisis para laboratorios clnicos se basan en ensayos de
radioligandos de unin competitiva donde el ligador es el factor intrnseco porci-
no purificado. Estos radioensayos miden simultneamente los niveles de folato
srico.
El intervalo de referencia es en estados normales es de 180 a 960 pg/ml, infe-
rior a 100 pg/ml en estados deficientes y superior a 960 pg/ml cuando los niveles
de la vitamina son ms altos de lo normal.
Acido flico. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de
un carbono (metilacin y formilacin) presentes en la sntesis de puri-
nas y pirimidinas, y degradacin de histidina a cido glutmico. Su
determinacin sirve para establecer un diagnstico diferencial de ane-
mia megaloblstica. Los valores normales en suero oscilan entre 1,9 a
14 ng/ml y la concentracin de folato en el eritrocito es de 200 a 1.000
ng/ml de clulas centrifugadas. Se determina por un mtodo radiom-
trico de unin competitiva con protenas (lactoglobulina).
Niacina. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshi-
drogenasas que participan en reacciones de oxidorreduccin. La clnica
de pelagra (demencia, diarrea y dermatitis) aparece cuando sus valores
son deficientes. Las concentraciones de nicotinamida en suero son de
300 a 800 g/ml.
Biotina o H. Acta como coenzima de las reacciones de carboxilacin.
Su deficiencia est relacionada con la ingestin de clara de huevo y apa-
recen valores menores de 0,15 mg/da en orina.
Vitamina C o cido ascrbico. Su funciones ms importantes son la for-
macin y estabilizacin del colgeno. Los valores sricos normales no
deben ser inferiores a 2,4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. Se
mide por el mtodo espectrofotomtrico de Lowry a 520 nm.
Acido pantotnico. Forma parte de la coenzima A de transferencia de
grupos acetilo. Los trastornos ocasionados por su dficit aparecen a
concentraciones menores de 1 mg/da en orina. Sus niveles oscilan
entre 0,02 y 0,04 g/ml.
11. MARCADORES TUMORALES
Son todas aquellas sustancias que se pueden determinar por mtodos analti-
cos y tienen una conexin causal o de probabilidad con diversas neoplasias malig-
nas. Como requisito deben tener especificidad y sensibilidad.
Aunque algunas de estas sustancias se pueden detectar por tcnicas inmuno-
cito-histoqumicas, los marcadores que se analizan en el laboratorio circulan en
los lquidos biolgicos, se determinan mediante tcnicas inmunomtricas y sirven
para la deteccin, diagnstico y pronstico de algunas neoplasias.
11.1. Alfafetoprotena (AFP)
Es una glicoprotena que se manifiesta en fetos de 7 a 9 semanas y en la
mujer embarazada. Los valores normales en hombres y mujeres no embarazadas
deben ser inferiores a 15 ng/ml. Se determina por un mtodo inmunoenzimtico
tipo sandwich con dos anticuerpos monoclonales.
Es til en el diagnstico precoz del cncer de hgado y en la deteccin de
recidivas tras su intervencin quirrgica. Tambin se asocia a cnceres testiculares
de origen terminal, teratoblastoma, cncer de ovario (teratocarcinoma, coriocarci-
noma, carcinoma embrionario) y cnceres primitivos del tubo digestivo.
Los niveles se elevan en otras patologas benignas como hepatitis viral,
colestasis, cirrosis y enfermedad de Crohn. En el embarazo se determina para
detectar sufrimiento fetal, malformaciones del tubo neural (anencefalia, mielome-
ningocele y espina bfida), con valores de AFP elevados en suero materno y en
lquido amnitico, mientras que el riesgo de sndrome de Down se detecta con
valores de AFP disminuidos.
11.2. Gonadotrofina corinica humana (-HCG)
El valor normal es menor de 3 mUI/ml en hombres y en mujeres no embara-
zadas. Se determina la cadena beta debido a que los tumores segregan dicha subu-
nidad predominantemente.
Su inters radica en el diagnstico de cnceres testiculares de origen germi-
nal, embarazos patolgicos (ectpico, extrauterino, molar), tumores trofoblsticos
y coriocarcinomas.
En el sndrome de Down sus valores estn aumentados a diferencia de la
AFP. Se mide en lquido cefalorraqudeo.
11.3. -2-microglobulina
Es un polipptido identificado en la orina de pacientes con enfermedad tubu-
lar renal. Tambin forma parte de la cadena ligera de los antgenos de histocom-
patibilidad (HLA) clase I de todas las clulas nucleadas y presenta cierta analoga
de secuencia con la regin constante CH-3 de las inmunoglobulinas. Por ello,
parece tener una funcin inmune importante. Adems se sintetiza en los linfocitos
y sus niveles sricos dependen de la renovacin de la membrana celular.
Actualmente se determina por nefelometra (el mismo mtodo que el de la
ferritina). Los valores normales son 0,8-3,0 mg/l (2,3-3,0 mg/l despus de los 60
aos). En recin nacidos y nios menores de un ao los valores son muy altos
(hasta 5,4 mg/l).
Como marcador tumoral ofrece gran inters diagnstico en los sndromes
proliferativos como mieloma mltiple (incluso hasta 90-100 mg/l), linfomas no
Hodgkin, enfermedad de Hodgkin y leucemia mieloide crnica.
Existe una correlacin clara de la -2 microglobulina con la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2), siendo un factor predic-
tivo independiente de progresin a SIDA. Se utiliza en la monitorizacin de drogas
antirretrovirales.
Tambin sirve para diagnstico diferencial de infecciones bacterianas o vira-
les que afectan al sistema nervioso central, como la encefalitis por Herpes simplex
y aumenta en enfermedades inmunolgicas y reumticas como artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Sjgren, etc..
Como ya se ha citado, la primera aplicacin clnica fue en procesos que cur-
san o se asocian con disfunciones renales tubulares como dilisis, lesin renal de la
hipertensin del embarazo, deteccin precoz del rechazo de transplante renal, into-
xicacin con metales pesados, alcoholismo crnico, frmacos nefrotxicos, uro-
pata obstructiva y lepra.
11.4. CA 15.3
Antgeno carbohidrato cuyos valores normales son menores de 28 U/ml. Es
una glicoprotena antignica asociada a los tumores de mama (>50 U/ml), detec-
tada a partir de 2 anticuerpos monoclonales diferentes. Adems puede estar eleva-
do en los cnceres de ovario, colorrectal y pulmonar. Es el marcador de eleccin
en la monitorizacin teraputica del cncer de mama.
Existen aumentos en patologas benignas de mama, hepatitis, cirrosis, infec-
ciones urinarias y enfermedades autoinmunes, pero en todos los casos los valores
son inferiores a 50 U/ml.
11.5. CA 19.9
Es un antgeno carbohidrato, cuyos niveles sricos normales se hallan por
debajo de 40 U/ml. Se trata de un oligosacrido que en el adulto sano estn pre-
sentes en las glndulas bronquiales y salivares normales y en la prstata. Tambin
est en el meconio, por lo que se le considera como antgeno oncofetal. Se puede
detectar por medio de anticuerpos monoclonales.
Su inters clnico reside en la monitorizacin del postoperatorio de cncer
colorrectal y pancretico y, en general, de carcinomas digestivos. Es menos sensi-
ble que el CEA (apartado 2.8), pero ms especfico.
11.6. CA 125
Es una glicoprotena antignica secretada por las clulas tumorales epitelia-
les del ovario, descubierta por el desarrollo de un anticuerpo monoclonal. Los
valores normales son inferiores a 35 U/ml. En el cncer de ovario los valores osci-
lan entre 65 y 100 U/ml.
Es un marcador de eleccin en tumores epiteliales de ovario (excepto muci-
nosos), utilizado como factor pronstico en el cncer de pulmn no microctico.
11.7. Calcitonina
Es una hormona polipeptdica producida por las clulas parafoliculares del
tiroides (clulas C). Tambin se secretan a partir de las clulas originarias de la
cresta neural. Su accin es inhibir la destruccin sea. Los valores normales son
inferiores a 10 pg/ml. Su inters clnico es el diagnstico precoz del cncer medu-
lar del tiroides.
11.8. Antgeno carcinoembrionario (CEA)
Es una glicoprotena antignica oncofetal. Los valores sricos son inferiores
a 5 ng/ml, y en fumadores de 5 a 10 ng/ml.
Se eleva en los tumores derivados del endodermo, sobre todo en los carcino-
mas colorrectales, de estmago, de pulmn y de mama. Es un marcador muy hete-
rogneo y poco especfico, pus tambin aumenta en tumores pancreticos, hepa-
tocarcinomas y en carcinomas de prstata, vejiga, endometrio y cuello uterino.
Puede hallarse elevado en enfermedades no tumorales como enfermedad de
Crohn, hepatopata crnica, pancreatitis alcohlica, diverticulitis y procesos bron-
quiales crnicos.
11.9. Enolasa especfica neuronal (NSE)
Es una enzima glucoltica especfica de las neuronas cerebrales y de los teji-
dos nerviosos perifricos. Tambin se detecta en los sistemas neuroendocrinos.
Los valores normales son inferiores a 12,5 ng/ml. Las muestras hemolizadas no se
pueden analizar ya que los hemates contienen NSE.
Su determinacin es interesante en el diagnstico diferencial y el seguimien-
to del tratamiento del cncer de clulas pequeas y epidermoide (neuroblastomas).
Por otro lado aumenta en hepatoblastomas, tumores neuroectodrmicos primitivos
y leucemias y en afecciones benignas como los traumatismos craneales y la septi-
cemia. Falsos positivos tambin en las neumopatas y la insuficiencia renal.
11.10. Fosfatasa cida prosttica (PAP)
Es la isoenzima-2 de la PAP que est presente en el lquido seminal encarga-
da del metabolismo de los fosfolpidos y particularmente de la fosforilcolina. Se
produce por el epitelio acinoso prosttico. Los valores normales son inferiores a 3
U/l (0-1,2 U/l).
Existen numerosos mtodos para su determinacin: radioinmunoanlisis,
fluroinmunoanlisis, contrainmunoelectroforesis y enzimoinmunoanlisis, siendo
ste ltimo el que actualmente ms se utiliza por su sensibilidad para el cncer
prosttico.
Se utiliza para detectar y monitorizar a los pacientes con cncer de prstata.
11.11. Antgeno prosttico especfico (PSA)
Es una glicoprotena con actividad proteoltica semejante a la tripsina y la
quimiotripsina, acta produciendo licuefaccin del semen sobre una proteina del
cogulo seminal. Los valores normales son inferiores a 2,5 ng/ml en varones e
indetectables en mujeres. Su utilidad radica en el diagnstico y seguimiento del
cncer de prstata.
11.12. Receptores hormonales
Son estructuras proteicas con una gran afinidad por las hormonas. Se desta-
can los receptores de estrgenos (ER) y los de progesterona (PgR). Se expresan
en fmol/mg de protenas contenidas en el citosol, siendo el valor normal 10
fmol/mg de proteinas.
Se emplean para valorar la sensibilidad de los tumores malignos de mama a
la respuesta hormonal. Su determinacin permite un correcto tratamiento en fun-
cin de la hormonodependencia o no del tumor.
11.13. Carcinoma de clulas escamosas (SCC)
Es una glicoprotena aislada a partir del carcinoma de cuello uterino. Los
valores normales en suero son muy bajos aunque superiores a 2,5 ng/mg.
Es un marcador epidermoide con un tiempo de vida media inferior a 24
horas por lo que facilita el control postoperatorio. Tambin se utiliza para estudiar
patologas pulmonares y tumores malignos localizados en cabeza y cuello.
Se han observado falsos positivos en la insuficiencia renal, tuberculosis, pn-
figo, psoriasis y eczemas.
11.14. Tiroglobulina (TGB)
Es un elemento precursor y de almacenamiento de las hormonas tiroideas.
Los valores normales son inferiores a 60 ng/ml. La toma de muestra se debe reali-
zar tras estimulacin con TSH.
Es un marcador especfico de cnceres diferenciados como el cncer papilar
y/o el folicular tiroideos. Tambin aumenta en el bocio txico, tiroiditis subaguda
y enfermedad de Basedow.
11.15. Antgeno polipeptdico tisular (TPA)
Es una protena con funcin desconocida. Los valores normales son inferio-
res a 85 U/l en suero y orina. Se considera un marcador de la proliferacin celular
por lo que no es especfico de la patologa tumoral. Es til en el seguimiento del
cncer de vejiga, rin y vas urinarias. Tambin elevado en hepatopatas, insufi-
ciencia renal y enfermedades infecciosas.
11.16. CYFRA 21.1
Este marcador es el ms sensible en el cncer de pulmn, principalmente en
los carcinomas indiferenciados no de clulas pequeas. No es especfico de ningn
tipo histolgico, si bien las mayores concentraciones sricas se hallan en los car-
cinomas escamosos. Las cifras normales son inferiores a 3,3 ng/ml. Las hepatopa-
tas pueden dar falsos positivos.
11.17. Otros marcadores tumorales
Se destacan las siguientes enzimas
Fosfatasa alcalina total. En tumores seos primarios (sarcoma osteo-
gnico) o metastsicos a hueso. Tambin aumenta en metstasis de
hgado.
Creatinkinasa-BB. En neoplasias malignas de prstata, pulmn y
sangre.
Isoenzimas IV y V de la LDH. En el cncer de prstata metastsico.
Ribonucleasa. En el cncer de prstata.
CA 50. En el cncer prosttico.
Hexosa fosfato isomerasa (PHI). En carcinomas hepticos, de tubo
digestivo o de pulmn. En general en cnceres con metstasis.
Ceruloplasmina. En leucemias, linfomas, neoplasias del tracto gastroin-
testinal y pulmn.
5-Nucleotidasa. En el cncer de ovario y las metstasis hepticas.
Aspartato-aminotransferasa y gamma-glutamiltransferasa. En metsta-
sis hepticas.
C-erbB-2 (Oncoprotena inducida por amplificacin del gen C-erbB-2).
Los valores normales son de 15 U/ml. Para el pronstico y diagnstico
precoz de recidiva del cncer de mama. Tambin indicado en las neo-
plasias malignas de ovario y en los adenocarcinomas de pulmn y prs-
tata. La cirrosis heptica puede dar falsos positivos.
5 HIA (5-hidroxiindolactico) urinario. 1-5 mg/24 h. Tumores carci-
noides y feocromcitoma.
MCA (antgeno mucnico asociado al cncer). <13 U/ml. Cncer de
mama y ovarios. Falsos positivos con hepatopatas crnicas e insufi-
ciencia renal.
TAG 72. < 6 U/ml. Carcinomas digestivos, ovricos y pulmonares. Fal-
sos positivos en insuficiencia renal, hepatopatas crincas y quistes ov-
ricos.
12. MONITORIZACION TERAPEUTICA DE FARMACOS
Se determinan principalmente por inmunoanlisis de polarizacin de fluo-
rescencia (FPIA) e inmunoanlisis de multiplicacin (EMIT).
Los mrgenes terapeticos establecidos en el laboratorio se muestran en la
tabla 13.
13. DROGAS DE ABUSO
En general se suelen determinar por enzimoinmunoanlisis (EMIT), croma-
tografa gaseosa y en capa delgada, cromatografa lquida de alta resolucin
(HPLC) y radioinmunoanlisis.
13.1. Anfetaminas
Se analizan por mtodos inmunoqumicos como el radioinmunoensayo
(RIA), inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia (FPIA) y enzimoinmuno-
ensayo. Otros mtodos para cuantificar las anfetaminas son la cromatografa de
gases/espectrofotometra de masas y la cromatografa lquida de alta resolucin.
Actualmente se ha automatizado su identificacin por cromatografa en capa fina.
13.2. Barbitricos
Los mtodos analticos utilizados son inmunoqumicos (radioinmunoensa-
yo, inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia y de multiplicacin enzimti-
ca) asociados a tcnicas de confirmacin cromatogrfica (cromatografa de gases,
cromatografa liquida de alta resolucin, etc.) y mtodos espectofotomtricos.
Los valores de referencia se dan en g/ml:
Secobarbital: 2
Pentobarbital: 5
Butabarbital: 10
Fenobarbital: 3
Amobarbital: 30
13.3. Benzodiacepinas
Se determinan por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de gases y cro-
matografa lquida de alta resolucin (HPLC).
13.4. Cannabinoides
Se analiza por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, cromatografa
sobre capa fina, de gases y gas-lquida.
Tabla 13: Recomendaciones e informacin para la determinacin y monitorizacin
de concentraciones sricas de frmacos.
Frmacos Equilibrio Momento Rango
estable de la extraccin teraputico
Cardiovasculares
Digoxina 5-15 das Antes de la dosis 0,8-2 ng/ml
Lidocana 6-12 horas 12 horas del inicio de la infusin 1,5-5 g/ml
Quinidina 30-35 horas Antes de la dosis 2,3-5 g/ml
Tocainida 60 horas Antes de la dosis 4-10 g/ml
Antiasmticos
Teofilina 24-36 horas Via oral: Antes de la dosis. 10-20 g/ml
Infusin continua: Indiferente
Antiepilpticos
Carbamazepina Inicio: 2-4 semanas Antes de la dosis 4-12 g/ml
Cambio dosis: 5 da
Etosuximida 4-6 das Antes de la dosis 40-100 g/ml
Fenobarbital 3-4 semanas Antes de la dosis 15-40 g/ml
Primidona 2-3 das Antes de la dosis 4-12 g/ml
Fenitona 7-10 das Antes de la dosis 4-12 g/ml
Acido valproico 1-3 das Antes de la dosis 50-100 g/ml
Antibiticos
Amikacina 5-30 horas i.v.:
1
/2 hora despus de dosis Pico: 20-30 g/ml
i.m.: 1 hora despus de dosis
Antes de la dosis Valle: 1-8 g/ml
Gentamicina 2-20 horas i.v.:
1
Antes de la dosis Valle: 0,5-2 g/ml
Tobramicina 2-20 horas i.v.:
1
Antes de la dosis Valle: 0,5-2 g/ml
Vancomicina 2 das 1 hora tras la dosis Pico: 30-40 g/ml
Antes de la dosis Valle: 5-10 g/ml
Analgsicos
Salicilatos 5-7 das Antes de la dosis 100-300 g/ml
Inmunosupresores
Ciclosporina 3-4 das Antes de la dosis 100-600 ng/ml
Psicotropos
Amitriptilina 4-9 das Antes de la dosis 150-250 ng/ml
Desipramina 2-10 das Antes de la dosis 150-300 ng/ml
Doxepina 2-8 das Antes de la dosis 110-250 ng/ml
Imipramina 2-7 das Antes de la dosis 200-300 ng/ml
Nortriptilina 3-15 das Antes de la dosis 50-150 ng/ml
Litio 3-10 das Antes de la dosis al menos doce 0,7-1,2 mEq/ml
horas despus de la previa
13.5. Cocana
Se determina por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de gases y
HPLC.
13.6. Fenciclidina
Se determina por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de capa fina, de
gases y HPLC.
13.7. Opiceos
Se analizan por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, cromatografa
sobre capa fina, de gases y gas lquida.
13.8. Etanol
La alcoholemia es la proporcin de alcohol existente en la sangre que indica
el grado de intoxicacin alcohlica del organismo. Se mide en gramos de alcohol
por 1000 cc de sangre, siendo la cifra de 1 g/1000 causante de una intoxicacin
aguda y >4 g/1000 causante de coma y muerte.
Los mtodos de anlisis son diversos, pero los ms especficos son la tcni-
ca enzimtica con alcohol deshidrogenasa y posterior cuantificacin espectrofoto-
mtrica, y la cromatografa gaseosa.
CAPITULO IV: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO 153
CAPITULO
LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO
1. CARACTERISTICAS FISICAS
1.1- Aspecto
Transparente, lmpido y cristalino, aunque en los procesos crnicos, como
en algunas meningitis tuberculosas, poliomelitis y encefalitis, puede parecer claro.
En las meningitis purulentas es turbio.
1.2. Color
Es incoloro. Pueden presentarse las siguientes situaciones patolgicas:
a) Hemorrgico, que no se debe confundir con la hemorragia que en oca-
siones causa la propia puncin (el color se elimina por centrifugacin).
b) Xantocrmico, que consiste en un color amarillo procedente de la
hemoglobina en procesos hemorrgicos. Aparece excepcionalmente en las icteri-
cias (bilirrubinorraquia). Por ltimo, en el sndrome de Froin (vase protenas) se
muestra una xantocroma tpica por bloqueo espinal (compresin medular tumo-
ral).
1.3. Presin
Los valores normales oscilan entre 100 y 200 y entre 200 y 250 mm de H2O
para las posiciones en decbito y sentado, respectivamente.
Las causas de hipertensin ms frecuentes son: meningitis, hemorragia suba-
racnoidea, tumores cerebrales, encefalitis y edemas cerebrales.
La hipotensin del LCR se halla presente en casos de sndrome de Froin,
deshidratacion, shock, algunas infecciones crnicas degenerativas nerviosas y
traumatismos craneales con prdida de LCR.
IV
2. CARACTERISTICAS QUIMICAS
2.1. Cloruros
Los valores normales se encuentran entre los 700-750 mg/dl (116-127
mEq/l). Aumentan en casos de hipercloremia. Las hipoclorurorraquias ocurren en
las hipocloremias y en las meningitis tuberculosas (<500 mg/dl) y purulentas.
2.2. Glucosa
Su cifra normal es de 50 a 80 mg/dl en el adulto y de 70 a 90 mg/dl en el
nio. Siempre hay que compararla con el nivel de glucemia.
La hiperglucorraquia se manifiesta en la diabetes mellitus. Es discreta e
inconstante en otras enfermedades como encefalitis, poliomelitis, hipertensin
intracraneal, les nerviosa y meningitis serosas y urmicas (diagnstico diferencial
con las meningitis purulentas).
La glucosa desciende en hipoglucemias, meningitis (purulenta, tuberculosa,
granulomatosa por sarcoidosis, reumatoide), hemorragia subaracnoidea, sndrome
de Reye, carcinoma menngeo y sfilis meningovascular.
2.3. Protenas
Su concentracin es menor que en el suero. Los valores normales estn com-
prendidos entre 15 y 40 mg/dl.
El proteinograma normal en el LCR es el siguiente:
Prealbmina (2,3-6,9%)
Albmina (52,8-73%)
Alfa-1 (3,7-8,1%)
Alfa-2 (4,2-8,8%)
Beta (7,3-14,5%)
Gamma (3,0-9,0%)
La elevacin de la albmina y de las globulinas suele ser paralela a la eleva-
cin del nmero de clulas, pero algunas veces no ocurre as; es lo que se llama
disociacin albumino-citolgica, que puede tener un alto valor diagnstico.
Los procedimientos turbidimtricos son los que normalmente se utilizan para
cuantificar las protenas espectrofotomtricamente
Aumentan en meningitis supuradas, hemorragia cerebral y procesos que
cursan con obstruccin subaracnoidea. La proteinorraquia asciende tambin
despus de una crisis epilptica, en casos de tumores, neurosfilis, poliomielitis,
encefalitis, neumona, uremia, esclerosis mltiple, mixedema, hipercalcemia y
otras inflamaciones menngeas. Hay gran aumento de albmina y escaso de
clulas (disociacin albumino-citolgica) en los tumores medulares, paquime-
ningitis ptticas y, en general, en todos los sndromes de compresin medular,
al igual que en el sndrome de Guillain-Barr. Valores de protenas de1000
mg/dl o ms indican habitualmente loculacin del LCR lumbar (bloqueo de
LCR); el fluido en este caso es amarillo intenso y coagula rpidamente por la
presencia de fibringeno, combinacin de alteraciones a la que se da el nombre
de sndrome de Froin. Existe, en cambio, gran nmero de clulas con ligera
hiperalbuminorraquia en la mayora de los procesos por virus (invasin celu-
lar), tanto de las sustancia nerviosa como de las meninges. Parecida disocia-
cin, aunque en menor escala, puede darse en las llamadas enfermedades meta-
sifilticas.
La -2-microglobulina es un ndice de afectacin del sistema nervioso cen-
tral. Se eleva en las encefalitis y meningitis y sirve para diferenciar las bacterianas
de las aspticas (vricas) en nios.
El incremento de las gammaglobulinas puede ser de inters, ya que en pato-
logas como la esclerosis mltiple y diversos procesos luticos pueden llegar a
representar ms del 13 % de todas las protenas. Los siguientes procesos pueden
llegar a dar picos oligoclonales en el LCR: meningitis bacteriana, encefalitis viral
y panencefalitis esclerosante subaguda. La tcnica empleada es la de electroforesis
en placa de agarosa y puede detectar anticuerpos con especificidad para un ger-
men (sfilis, sarampin, etc.).
2.4. Enzimas
Creatinquinasa (CK). El valor medio es inferior a 4 U/l. Se eleva en
lesiones cerebrales isqumicas.
Adenosn-desaminasa (ADA). Los valores normales estn alrededor de
0,4 U/l. Aumenta de forma caracterstica en la meningitis tuberculosa.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sus niveles normales son un 10% de la
concentracin srica. Aumenta en traumatismos cerebrales, afecciones
degenerativas, convulsiones, meningoencefalitis y tumores. Existen
varias isoenzimas de la LDH. La LDH4 y la LDH5 estn muy elevadas
en las meningitis meningoccicas, pero cuando aprecen la LDH1 y la
LDH2 constituye indicacin de que hay afeccin de la corteza cerebral.
Lisozima: Es tpica en las meningitis bacterianas agudas.
3. CELULAS
En adultos el nmero debe ser inferior a 5/mm
3
, correspondiendo a los linfo-
citos un 60-70 %, a los monocitos un 30-50 % y a los neutrfilos un 1-3 %. En
nios las cifras de leucocitos aumentan hasta 20-30/mm
3
, sobre todo en los meno-
res de un ao.
La pleocitosis con 100-500/mm
3
o ms clulas se manifiesta en las meningitis
supuradas (predominio polinuclear), linfocitarias y tuberculosa grave (predominio
linfocitario) y en la ruptura de abscesos cerebrales. La pleocitosis ligera (10-30/mm
3
)
y moderada (30-100/ mm
3
) con predominio linfocitario se presenta tambin en pro-
cesos crnicos: abscesos cerebrales y, a veces, en la esclerosis multiple y la neuros-
filis. Asimismo existe una pleocitosis en la encefalitis por herpes zster y en tumo-
res cerebrales y medulares. La pleocitosis eosinfila se debe a parasitosis como la
cisticercosis cerebral. En ciertos tumores pueden encontrarse clulas tumorales.
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MENINGITIS
LCR normal: Presin: 7-10 cm H
2
O. Estril.
Aspecto Clulas Albmina Glucosa Lactato Cloruros
(g/l) (mmol/l) (mmol/l)
Como agua Max. 0,15 - 0,45 60% de la 1,5 - 1,9 120 - 130
sin cogulos 2-5 x 10
6
/l glucemia
Linfocitos 50 - 80 mg %
2,8 - 4,4 mmol/l
Meningitis bacteriana: Presin: Elevada. Tincin de Gram: a menudo posi-
tiva.
Turbio 80 -90 % Elevada < 35 mg % Elevado Normal o
amarillento granulocitos, < 2 mmol/l descenso
cogulos varios cientos
Meningitis vrica: Presin: Normal o aumentada.
De claro a Inicial: Elevada Normal Normal o Normal
ligeramente granulocitos. elevado
amarillento Tras 1 -2 das
linfocitos, varios
cientos
Meningitis tuberculosa: Presin: Elevada. Tincin Ziehl - Neelsen en oca-
siones positiva.
Claro, Linfocitos, Elevada < 45 mg% Elevado Descenso
raramente varios cientos < 2,5 mmol/l
turbio
CAPITULO V: LIQUIDO SINOVIAL 159
CAPITULO
LIQUIDO
SINOVIAL
Estar indicada la puncin articular para la toma de lquido sinovial en artri-
tis con depsito de cristales, artritis spticas, y en toda monoartritis de causa des-
conocida que se puede hallar en la clnica. Se extrae por puncin articular en con-
diciones estriles.
1.1. Volumen
El volumen de lquido depende del tamao de la articulacin, por ejemplo la
rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de lquido.
1.2. Color
Normalmente es incoloro o ligeramente amarillo y transparente. La turbidez
indica un proceso inflamatorio (artritis sptica). Un aspecto lechoso seala pre-
sencia de uratos, tpica de la artritis gotosa. Un color rojo es consecuencia de trau-
matismos articulares. Un color amarillo intenso sugiere tambin un proceso infla-
matorio (tabla 14).
V
Tabla 14: Caractersticas diferenciales del lquio sinovial en los diferentes sndro-
mes articulares.
Normal Inflamatorio Sptico No inflamatorio
(A. reumatoide)
Aspecto Transparente Opaco o translcido Opaco, amarillo Transparente,
incoloro amarillo o verde a ma r i l l o
Viscosidad Alta Baja Variable Alta
Leucocitos <200/mm
3
5.000-75.000/mm
3
>50.000, a menudo 200-2.000/mm
3
Glucosa Normal <50% de glucemia <50% de glucemia Normal
PMN (%) <25 >50 >75 <25
Grmenes No No Frecuente No
1.3. Viscosidad
Vara segn la articulacin y sus valores normales oscilan entre 2,8 y 400,
pudiendo llegar a ser muy espeso debido al cido hialurnico. Disminuye en los
derrames articulares y con la edad y aumenta en derrames traumticos, artrosis e
hipotiroidismo.
1.4. Densidad
La cifra media es de 1,010 (1,008-1,015) g/ml.
2.1. Protenas
Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albmina est en doble
proporcin respecto a las globulinas. No existe fibringeno.
En derrames inflamatorios aumentan las globulinas gamma (IgM en artritis
reumatoide) y las a-2. La -2-microglobulina tambin es marcador de la inflama-
cin articular.
2.2. Mucopolisacridos
El representante es el cido hialurnico, con una concentracin de 3,5 mg/g
de lquido sinovial (no se expresa por mililitro debido a la alta viscosidad del lqui-
do).
Disminuye con la edad y en las artritis.
2.3. Enzimas
Disminuyen en la artrosis, en tanto que ascienden en la fiebre reumtica y en
la artritis reumatoide, sobre todo la aldolasa-deshidrogenasa, la AST, la fosfatasa
cida y la -acetilglucosaminasa.
2.4. Glucosa
Se halla en una concentracin parecida o inferior a la glucosa srica. Est
disminuda en infecciones y en procesos inflamatorios (tabla 14).
2.5. Nitrgeno no proteico (urea y cido rico)
Los valores normales oscilan entre 20 y 40 mg/dl. El cido rico, al igual
que la glucosa, difunde libremente del plasma al lquido sinovial.
2.6. pH
Generalmente es de 7,4.
2.7. Parmetros inmunolgicos
El complemento disminuye en la artritis reumatoide, mientras que el factor
reumatoide y los anticuerpos antinucleares, ascienden en esta patologa.
3. CELULAS
Normalmente existen de 10 a 200/mm
3
, en su mayora leucocitos. Los poli-
nucleares representan el 7% y los mononucleares el 70% (linfocitos 25% y mono-
citos 48%). Aparecen tambin clulas sinoviales en un 3-5% y clulas plasmticas
en un 10%.
Se incrementan en las artritis y derrames traumticos, siendo ms altos los
valores en las artritis spticas que en las que no lo son (tabla 14). La presencia de
monocitos con polinucleares fagocitados o clulas de Reiter, es tpica del sndrome
de Reiter y de otras poliartritis como la espondiloartritis anquilopoytica.
4. CRISTALES
Los ms frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringencia
negativa. Los microcristales de pirofosfato clcico-dihidrato aparecen en la con-
drocalcinosis y dan, en cambio, birrefringencia levemente positiva. Un hallazgo
raro en la artritis reumatoide es la presencia de cristales de colesterol. En la artro-
sis podemos hallar cristales de pirofosfato clcico, de hidroxiapatita o de ambos.
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las afecciones articulares pueden encuadrarse en tres principales grupos: no
inflamatorias, inflamatorias y spticas. Cada uno presenta un lquido sinovial con
una serie de caractersticas que lo diferencia (Tabla 14). Aparte de las infecciones
articulares se pueden producir pues otras alteraciones de tipo no inflamatorio e
inflamatorio, que se muestran en la tabla 15. Mediante el anlisis de este lquido se
podr pues hacer un acercamiento al diagnstico final.
CAPITULO V: LIQUIDO SINOVIAL 161
Tabla 15: Clasificacin de las patologas articulares segn la actividad inflamato-
ria.
LIQUIDO NO INFLAMATORIO
Traumatismos
Artrosis
Meniscopatas
Osteocondromatosis
Osteocondritis disecante
Artropatas metablicas
Tumores
Necrosis asptica
Osteoartropata hipertrfica pulmonar
Artropata neuroptica
Sinovitis vellonodular pigmentada
Algunos casos de LES
Algunos casos de fiebre reumtica
Eritema nodoso
LIQUIDO INFLAMATORIO
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Artritis microcristalinas
Otras conectivopatas
Fiebre reumtica
Sinovitis inducidas por cristales (gota,
pseudogota)
Espondiloartropatas seronegativas
Crioglobulinemia mixta esencial
Vasculitis
Polimialgia reumtica
Artritis carcinomatosa
Infecciones articulares
CAPITULO VI: LIQUIDO PLEURAL 163
CAPITULO
LIQUIDO
PLEURAL
Ha de realizarse toracocentesis en toda aquella persona con derrame pleural
de origen desconocido. Se clasifica el lquido pleural segn sea un ultrafiltrado
plasmtico en una pleura sana (trasudado) o un componente con similares caracte-
rsticas al plasma en una pleura enferma, con permeabilidad o drenaje linftico
alterados (exudado).
1.1. Color
Los derrames amarillentos corresponden a trasudados de congestin pasiva o
a exudados serofibrinosos.
Los derrames hemorrgicos son de color rosado y tienen origen neoplsico,
vrico, vascular, tuberculoso o traumtico.
Los verdosos o amarillos-verdosos se observan en las ictericias.
Los turbios se relacionan con supuraciones purulentas (pleuritis).
Los blanquecinos son derrames quilosos, consecuencia de la obstruccin lin-
ftica por traumas, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congnitas
1.2. Densidad
En los trasudados (derrame mecnico o hipoproteinmico) es inferior a
1,014 y en los exudados (derrame inflamatorio, neoplsico y por obstruccin lin-
ftica) es superior a 1,016.
2.1. Protenas
Los valores normales son 1-2 g/dl. Un criterio utilizado para distinguir los
exudados de los trasudados es el cociente de protenas en lquido/protenas en sue-
VI
ro, que es superior e inferior a 0,5, respectivamente. Una concentracin de prote-
nas inferior a 3 g/dl es tambin caracterstica, pero no patognomnica, del trasu-
dado pleural.
Se determinan por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta
que diferencia un derrame pobre en protenas o trasudado frente a uno rico en pro-
tenas o exudado.
La fibronectina aumenta en los derrames pleurales tuberculosos.
La -2-microglobulina aumenta en los derrames causados por hematopatas.
2.2. Enzimas
Colinesterasa. Se eleva en derrames tuberculosos y en menor grado en
los neoplsicos.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sirve tambin para aportar otros crite-
rios para definir el tipo de derrame, aparte de la razn entre las prote-
nas sricas y pleurales antes citada. Un cociente LDH pleural/LDH sri-
co superior a 0,6 o unas concentraciones de LDH en el derrame
superiores a 200 U.I./l, son diagnsticas de exudado. Se eleva en derra-
mes neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. En los derrames
pleurales malignos aumentan sobre todo la LDH-4 y 5.
Amilasa. Se encuentra en derrames de ciertos procesos en cantidad
superior a las 500 U/ml. Estas enfermedades son: la pancreatitis, en pri-
mer lugar, y luego le siguen otras, como la rotura esofgica, ciertas neo-
plasias (pncreas, ovario, pulmn, gastrointestinales), la hepatopata
alcohlica y la tuberculosis.
Adenosn-desaminasa (ADA). Un nivel por encima de 40 UI/l tiene una
sensibilidad y especificidad muy elevadas para la tuberculosis. Existen
falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sis-
tmico y linfomas (sugerente si es superior a 200 UI/l).
2.3. Protenas especiales
Complemento. Es frecuente su descenso en el lupus eritematoso sist-
mico y la artritis reumatoide.
Factor reumatoide. Ttulos iguales o superiores a 1/320 o por encima de
los niveles sricos sugieren artritis reumatoide, aunque tambin se pue-
den encontrar en neumonas o neoplasias.
Anticuerpos antinucleares. Ttulos superiores a 1/160 o por encima de
los plasmticos aparecen en el lupus eritematoso sistmico.
2.4. Lpidos
Dan un aspecto lechoso al lquido (quilotrax). Tienen una alta concentra-
cin en triglicridos y baja en colesterol.
Se observan en menor proporcin en derrames quiliformes, enquistados, cr-
nicos, tuberculosos, neoplsicos y en la artritis reumatoide. Los derrames quilifor-
mes poseen una alta proporcin de colesterol con valores normales de triglicridos
y ausencia de quilomicrones.
2.5. Glucosa
Las concentraciones de glucosa existentes en los trasudados son similares a
las plasmticas (superior al 50% de sta), mientras que son inferiores a 60 mg/dl
en los exudados. Un valor inferior a esta concentracin se puede hallar en empie-
mas, tuberculosis o neoplasias. Los niveles muy bajos (<15 mg/dl) son caracters-
ticos de la artritis reumatoide.
2.6. Cobre
Aumenta en los derrames tuberculosos.
2.7. pH
Es normal un valor de 7,64. Es inferior en los exudados y en los derrames
neoplsicos. El pH se presenta por debajo de 7,2 en infecciones bacterianas, tuber-
culosis, ruptura esofgica, neoplasia, artritis reumatoide, hemotrax y acidosis sis-
tmica. Esta acidosis se debe al metabolismo leucocitario. En empiemas causados
por algunas especies de Proteus el pH puede ser normal o estar elevado por su
capacidad para desdoblar la urea.
3. ELEMENTOS CELULARES
3.1. Neutrfilos
Se pueden hallar de forma predominante en procesos inflamatorios agudos
(neumonas, tromboembolismo), en estados iniciales de procesos crnicos (tuber-
culosis, neoplasias) e incluso en algunos trasudados. Los exudados suelen tener
ms de 1.000 leucocitos/ml, con un 50 % o ms de polimorfonucleares en los pro-
cesos agudos. Estas cifras son tpicas pero no definitorias de exudado.
3.2. Linfocitos
Con frecuencia suponen ms del 50% de las clulas en los trasudados, pero
tambin estn elevados en los exudados en el curso de algunas enfermedades
(tuberculosis, tumores, etc.).
3.3. Eosinfilos
En el neumotrax y hemotrax pueden representar el 100 por 100 o ms de
todas las clulas. La eosinofilia (>10%) es tambin frecuente en la fase de resolu-
cin de infecciones, en el tromboembolismo pulmonar y en los derrames asocia-
dos a frmacos y asbesto.
3.4. Clulas mesoteliales
En casi todo proceso pleural el lquido representan ms del 5 % de las clu-
las. A veces pueden mostrar un aspecto que confunda con el de malignidad. Los
derrames crnicos pueden presentar clulas mesoteliales con atipias que parecen
neoplsicas. Un nmero de clulas mesoteliales superior al 5% descarta prctica-
mente una tuberculosis.
3.5. Eritrocitos
Se habla de hemotrax cuando su nmero es tan grande que exige un trata-
miento especial. Ms de 100.000 clulas/mm
3
nos orientan a neoplasia, infarto o
traumatismo. Entre 10.000 y 100.000 es indeterminado y menos de 10.000 suele
corresponder a trasudados. En el hemotrax el hematocrito pleural es de ms del
50% del sanguneo.
3.6. Clulas neoplsicas
El examen citolgico del lquido pleural sirve para confirmar el diagnstico
de las neoplasias pulmonares malignas.
Entre las patologas que pueden causar derrame con caractersticas de exu-
dado se hallan las siguientes: Neoplasias: Ca. de pulmn, mama, ovario; tumores
gastrointestinales; hipernefroma; enfermedad linfoproliferativa. Neumonas: bac-
terianas (Mycoplasma, Legionella), virales. Tuberculosis. Pancreatitis y perfora-
cin esofgica. Miscelnea (infarto pulmonar, artritis reumatoide, traumatismos,
sndrome de Dressler, reacciones a frmacos, uremia, enfermedades del colgeno
vascular).
Por otro lado el trasudado aparece en pacientes con ICC (insuficiencia car-
diaca congestiva), cirrosis, sndrome nefrtico e hipotiroidismo, as como tambin
en dilisis peritoneal.
CAPITULO VII: LIQUIDO ASCITICO 169
CAPITULO
LIQUIDO
ASCITICO
Las indicaciones de la paracentesis y el lavado peritoneal son las siguien-
tes:
1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de lquido claro,
de color pajizo, que facilita la funcin lubricante normal de la membrana. En las
ascitis se acumula lquido dentro de la cavidad peritoneal y puede presentar, segn
la patologa, diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto tur-
bio o purulento. Puede ser hemorrgico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y
traumatismos. En la obstruccin linftica por trauma, neoplasias, tuberculosis, fila-
riasis y anormalidades congnitas es quiloso.
2.1. Protenas
Los valores normales son 1-2 g/dl. Se cuantifican, al igual que el lquido
pleural, por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta. Como en los
derrames pleurales, aqu tambin se puede hablar de trasudados y exudados. Aque-
llos tienen una concentracin de protenas inferior a 2,5 g/dl y una elevacin de la
relacin suero/lquido asctico de la albmina. Este ltimo punto define mejor el
caso ms representativo de trasudado, la ascitis por cirrosis heptica, caracteriza-
da por una diferencia entre la albmina plasmtica y la del lquido asctico supe-
rior a 1,1 g/dl. Otros procesos, como la carcinomatosis peritoneal, la peritonitis
tuberculosa y la ascitis pancretica cumplen requisitos opuestos. En el sndrome de
Bud-Chiari suele haber una ascitis rica en protenas por exudacin de linfa a travs
de la cpsula de Glisson.
La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La -2-microglobulina se ele-
va en los derrames causados por hematopatas.
VII
2.2. Enzimas
Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el hga-
do donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se incre-
menta en la tuberculosis o en caso de neoplasias.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla
elevada en los exudados ascticos (>200 U.I./l) de la misma manera que
la razn lquido asctico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames
neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas
aumentan en la ascitis maligna siendo la LDH-2 la de mayor especifici-
dad diagnstica.
Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cncer ovrico.
Amilasa y lipasa. La elevacin de ambas es consecuencia segura de la
presencia de un proceso pancretico (pancreatitis, tumores y traumatis-
mos). El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extra-
pancreticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecolgicas,
quiste ovrico, carcinoma pulmonar, etc.).
Adenosn-desaminasa (ADA). Es til para el diagnstico de peritonitis
tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.
2.3. Densidad
Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados, presentan-
do los trasudados valores inferiores a 1,016.
2.4. pH
El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tam-
bin sucede en los derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica. Por
otro lado, tanto en las peritonitis espontneas (p.e. cirrosis), como en las secunda-
rias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento
del metabolismo anaerobio. Asimismo estn disminuidos en la carcinomatosis
peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parmetro de inters es el gradien-
te del pH entre el lquido asctico y la sangre arterial.
2.5. Lpidos
Su incremento ocasiona la ascitis quilosa. Tienen una alta concentracin en
triglicridos y baja en colesterol.
2.6. Lactato
Suele ser inferior a 32 mg/dl excepto en los casos citados con pH bajo. Se
detecta rpidamente por espectrofotometra.
3. ELEMENTOS CELULARES
3.1. Neutrfilos
Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan muchos fal-
sos negativos, su cuantificacin se hace esencial en las peritonitis bacterianas espon-
tneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente primaria
de infeccin. Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los
300/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin de polimorfonucleares infe-
rior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infeccin, aunque
hay casos excepcionales en que aun as el lquido se mantiene estril. Ms especfi-
ca es la cantidad de neutrfilos, que es superior a los 250/l en los procesos spticos,
definitivo si se acompaa de clnica. Casos con ms de 500/l y sin sntomas (asci-
tis neutroflica) han de considerarse como peritonitis bacteriana a tratar.
3.2. Linfocitos
Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden tambin verse
incrementados en las neoplasias.
3.3. Clulas mesoteliales
Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insu-
ficiencia cardaca congestiva o el sndrome nefrtico.
3.4. Eritrocitos
Muchas enfermedades, adems de los traumatismos, pueden presentarlos
elevados en el lquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insu-
ficiencia cardaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.
CAPITULO VII: LIQUIDO ASCITICO 171
Causa Aspecto Protena Eritrocitos Leucocitos Otros
(g/dl) (mm
3
) (mm
3
)
Cirrosis Color pajizo < 2,5 Bajo < 250
Neoplasia Color pajizo, > 2,5 Aumento >1000 +Citologa
hemorrgico, (> 50%
mucinoso o quiloso linfocitos)
Peritonitis Turbio o purulento > 2,5 Bajo > 250 PMN +Gram
bacteriana +Cultivo
Peritonitis Claro, hemorrgico o > 2,5 Elevado > 1000 +Tincin AAR
tuberculosa quiloso en ocasiones (> 70% linfocitos) +Cultivo
Insuficiencia Color pajizo Variable Bajo <1000 (mesotelial)
cardaca
congestiva
Pancreatitis Turbio hemorrgico < 2,5 Variable Variable Aumento
o quiloso de amilasa
CAPITULO VIII: LIQUIDO AMNIOTICO 173
CAPITULO
LIQUIDO
AMNIOTICO
La aplicacin de tcnicas modernas como el radioinmunoensayo con mues-
tras obtenidas por amniocentesis guiada por ultrasonografa reflejan el desarrollo y
crecimiento fetal, lo que sirve para el diagnstico de embarazos problemticos o
de alto riesgo.
El volumen de lquido amnitico aumenta durante el embarazo hasta alcan-
zar un mximo a las 36 semanas de gestacin. Los cambios de volumen se rela-
cionan con diversas anomalas fetales. En la primera mitad de la gestacin se le
considera como lquido extracelular fetal, pero despus, cuando ocurre la querati-
nizacin de la piel y se desarrollan los riones y pulmones, la orina del feto con-
tribuye a la formacin del lquido amnitico. Este cambio repercute directamente
en la composicin bioqumica del lquido.
1. AGUA Y ELECTROLITOS
Durante toda la gestacin se produce un intercambio o transferencia de agua
y solutos entre la madre, el lquido amnitico (800 ml de agua) y el feto. Al prin-
cipio del embarazo el lquido es isotnico, pero luego, al trmino de la gestacin,
se transforma en hipotnico con niveles de sodio (120 mEq/l) y urea prximos a
los fetales, reflejando la evolucin del sistema renal fetal.
2. PROTEINAS
Proceden de distintas fuentes de la madre y del feto y se eliminan por deglu-
cin fetal principalmente.
Algunas protenas enzimticas presentan actividad segn la etapa de la ges-
tacin. Algunas son de origen fetal y sirven de diagnstico de defectos congnitos
del metabolismo como la alfa-fetoprotena, empleada para detectar anencefalia o
mielomeningocele en el feto.
VIII
3. HORMONAS
Son producidas por el feto y excretadas por la orina y la bilis al lquido
amnitico. Destacamos las que tienen utilidad clnica.
3.1. Gonadotrofina corinica humana
Los valores se elevan de 20.000 a 100.000 U/dia y son mayores en madres
con fetos femeninos. Se detecta tambin en la orina materna (Vense los apartados
dedicados a las hormonas y a los marcadores tumorales).
Presenta actividad tirotrfica siendo sta la razn del hipertiroidismo a veces
observado en el embarazo.
3.2. Estrgenos
Son el estriol, el estradiol y la estrona. Se sintetizan en corteza suprarrenal e
hgado fetales y en la placenta. El principal esteroide y precursor de los anteriores
es el andrgeno dehidroepiandrosterona (DHEA), sintetizado en la glndula adre-
nal fetal.
La disminucin de la concentracin de estriol implica situacin de riesgo
para el feto (anencefalia, deficiencia de sulfatasa placentaria y toxemia).
3.3. Cortisol
Su concentracin disminuye en fetos con anencefalia y en casos de diabetes.
Aumenta en los nios con incompatibilidad Rh, nios de madres toxmicas y
nios en estado de postmadurez.
3.4. Lactgeno placentario
Es un ndice que contribuye al diagnstico de riesgo fetal. Sus valores son
superiores a 4 g/ml despus de 30 semanas de gestacin. Existe una relacin
entre los casos de muerte fetal y la presencia de valores disminudos de lactgeno
placentario en madres con hipertensin grave.
4. FOSFOLIPIDOS
La fosfatidilcolina o lecitina y la relacin lecitina/esfingomielina son indica-
dores de la madurez fetal. Se determinan por cromatografa en capa delgada, cro-
matografa de gases y HPLC. Se detecta la relacin lecitina/esfingomielina, ci-
dos grasos, fosfatidilglicerol, etc. Una relacin lecitina/esfingomielina > 2 es
ndice de madurez fetal.
Por otro lado existen pruebas para determinar la actividad funcional del
agente tensioactivo pulmonar que indican el grado de maduracin pulmonar fetal.
5. BILIRRUBINA INDIRECTA
Vara con la edad de gestacin. Aumenta en la enfermedad hemoltica (eri-
troblastosis fetal grave), en la que la sangre del cordn puede presentar niveles de
45-60 mg/l, incluso hasta de 80 mg/l en casos graves de la enfermedad.
Se determina la absorcin de bilirrubina por espectrofotometra a 450 nm,
dando la cifra de 0,01 de absorbancia como lmite superior a las 36-37 semanas de
gestacin, ya que valores superiores sealan posible sufrimiento fetal.
CAPITULO VIII: LIQUIDO AMNIOTICO 175
CAPITULO IX: PLASMA SEMINAL 177
CAPITULO
PLASMA
SEMINAL
Los marcadores bioqumicos para el seguimiento de la capacidad secretora
de las glndulas masculinas para el diagnstico de infertilidad son:
En prstata: Acido ctrico, zinc y fosfatasa cida.
En vesculas seminales: Fructosa.
En epiddimo: Carnitina.
Actualmente se buscan nuevos marcadores especficos del epitelio germinal
seminfero, como la reciente isoenzima X o C
4
de la LDH, que est en el testculo
maduro y el esperma, y cuya sntesis tiene una ntima relacin con el comienzo de
la espermatognesis activa. Adems la LDH-X presenta utilidad clnica para defi-
nir la calidad del espermatozoide.
IX
CAPITULO X: JUGO GASTRICO 179
CAPITULO
JUGO
GASTRICO
La secrecin del estmago es muy diferente tanto en volumen como en com-
posicin, segn aqul se encuentre lleno o vaco. Por otra parte, la produccin dia-
ria y la proporcin de sus componentes, especialmente cido clorhdrico y enzi-
mas vara segn la edad del sujeto.
1. CATETERISMO EN AYUNAS
Normalmente se obtienen de 0 a 20 ml en el nio y de 50 a 80 ml en el adul-
to. El producto obtenido es un lquido amarillento y mucoso que no contiene prc-
ticamente cidos libres. Si, en contra de lo normal, el cateterismo proporciona
mayores cantidades de producto, puede tratarse de un lquido cido y sin restos
alimenticios (sndrome de secrecin continua sin retencin o sndrome de Hayem),
o bien de un lquido con restos alimenticios, que en caso de duda pueden ponerse
de manifiesto mediante la tcnica de concentracin molecular de Winther (sndro-
me de secrecin continua con retencin o sndrome de Reichmann).
2. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION ACIDA
GASTRICA
Para su realizacin se introduce una sonda hasta que su punta se encuentra en
la porcin ms declive del estmago. Posteriormente se aspira el contenido cada
15 minutos, hasta completar una hora, y se mide el volumen y la concentracin
cida, titulando con NaOH 0,1 N a pH de 7. La produccin media de cido basal
(BAO) oscila en condiciones normales entre los 1,5 a 2 meq//h, con valores de 2
1,8 para las mujeres y 3 2 para los varones . Estas cifras nos indican la secrecin
cida producida por una determinada cantidad de clulas parietales durante el per-
odo interdigestivo y tienen una escasa reproductibilidad.
Para las pruebas de estimulacin se inyecta pentagastrina por va subcutnea
a dosis de 6 mg/kg de peso y ms tarde se hacen cuatro aspiraciones cada 15 minu-
tos con lo que se obtienen el dbito cido mximo (MAO) y el dbito cido supe-
rior (PAO). El MAO se obtiene sumando las cuatro tomas y se relaciona directa-
X
mente con el nmero de clulas parietales, presentando gran reproductibilidad. Sus
valores normales son de 16 5 mEq/h en las mujeres y 23 5 mEq/h en los varo-
nes. El PAO es el parmetro ms representativo de la mxima capacidad de secre-
cin cida y tambin tiene una elevada reproductibilidad. Este se obtiene sumando
las dos tomas con mayor acidez tras la administracin de pentagastrina, multipli-
cando el resultado por dos.
Por ltimo, las razones BAO/MAO o BAO/PAO representan la fraccin de
la masa de clulas parietales que funcionan bajo condiciones basales. Cuando son
elevadas indican estado de hipersecrecin basal.
Es de inters realizar estas pruebas en investigacin o cuando se sospecha de
sndrome de Zollinger-Ellison (como en las recidivas ulcerosas tras ciruga) en que
se apreciar hiperacidez, o en los casos con aclorhidria resistente a la pentagastri-
na acompaada de lcera gstrica, lo que sugiere un adenocarcinoma. De todas
formas, no son pruebas determinantes, puesto que los valores pueden coincidir con
los de una persona sana.
Mientras que para valorar la secrecin cida basal o interdigestiva se puede
determinar el BAO, para evaluar la del perodo digestivo se pueden utilizar varias
tcnicas segn la fase de ste de que se trate (ceflica, gstrica o intestinal). Para la
fase ceflica se puede determinar la secrecin cida por alimentacin simulada
(SAO) y comparar el porcentaje con la secrecin mxima (SAO/PAO), o se puede
hacer estmulo con insulina o inyeccin de 2-desoxi-glucosa. Para la fase gstrica
se realiza el test de titulacin intragstrica de cido con comida a pH de 5,5 2,5.
Finalmente para la fase intestinal se pueden perfundir sustancias a diferentes nive-
les del intestino delgado.
3. MICROSCOPIA
En el lquido gstrico normal slo aparecen algunas clulas de descamacin.
El hallazgo de clulas tumorales es de valor decisivo.Tiene tambin inters en
Pediatra la deteccin de bacilos tuberculosos y otros grmenes procedentes del
aparato respiratorio.
CAPITULO XI: HECES 181
CAPITULO
HECES
1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
1.1. Cantidad
Vara segn la alimentacin; con rgimen crneo de 50 a 100 g/24 h; con
rgimen vegetariano de 250 a 400 g; finalmente, en rgimen mixto, de 100 a
200 g. Todo ello por da y en una sola deposicin. Se puede definir la diarrea,
dejando a un lado otras muchas definiciones, como la eliminacin fecal que exce-
de los 200 g por da, cuando el contenido de la dieta en fibras es muy bajo. El agua
es el principal componente, siendo su contenido de aproximadamente un 65 %.
1.2. Consistencia
Normalmente es pastosa-dura. Puede modificarse en distintas circunstancias.
En las diarreas la consistencia es lquida, en cantidad abundante cuando se deben
a patologa del intestino delgado y escasas y mucosas si proceden del intestino
grueso.
Las deposiciones semiblandas indican un trnsito rpido por el intestino del-
gado o son propias de las afecciones pancreticas o biliares. En el estreimiento
son duras, en forma de grandes bolos en la atona, y acintadas en las obstrucciones
mecnicas. Las deposiciones caprinas son propias de los estados espsticos acen-
tuados.
1.3. Color
Pardo. Durante la lactancia, amarillo. Se tornan verdes por la accin del aire
en la lactancia natural.
Son oscuras si contienen gran cantidad de pigmentos biliares (descargas
biliares e ictericia hemoltica); pero son an ms oscuras y de aspecto alquitrana-
do cuando contienen sangre de procedencia alta (si la sangre es de procedencia
baja, es de color rojo y no bien mezclada) y en pacientes en tratamiento con sales
de hierro. El color claro es tpico de heces aclicas, y en este caso suelen contener
XI
mucha grasa no emulsionada. De color amarillo pardo, pero con gran contenido
en grasa, en las esteatorreas de origen pancretico (conteniendo pigmentos bilia-
res). El color verde es propio de las diarreas de fermentacin del nio.
1.4. Moco
Su presencia en las heces es propia de los estados inflamatorios (enteritis y
colitis), pero tambin se presenta en los estados espsticos, an sin inflamacin.
1.5. Pus
Se presenta en pequeas cantidades en la enteritis y colitis de cualquier etio-
loga. Pero la presencia brusca de pus abundante es indicio de la evacuacin a la
luz intestinal de un absceso prximo (perirrectales, prostticos, pioslpinx, etc.).
1.6. Sangre
Muy frecuente en la enteritis y la colitis, aparece en cantidades pequeas y
mezclada con moco-pus. Si procede de las porciones altas del intestino se presen-
ta bien mezclada con las heces y suele ser negruzca, aun cuando puede persistir
roja si el trnsito intestinal ha sido muy rpido. Si la sangre va mal mezclada con
las heces sugiere la procedencia baja. En ausencia de enteritis o colitis o, en gene-
ral, de cualquier infeccin intestinal, la presencia de sangre har sospechar una
lesin de la mucosa (lcera, tumor, angiodisplasia, etc.) o tambin en una enfer-
medad hemorrgica. Debe practicarse siempre un anlisis de sangre (coagulacin,
hemorragia, plaquetas, tiempo de protrombina, etc.).
En los casos en que existe la sospecha de prdida de sangre a nivel gastroin-
testinal distal (p.e. anemia ferropnica en el anciano), pero no se obtienen datos
macroscpicos de la misma es conveniente su deteccin mediante el estudio de
sangre oculta en heces (prueba del guayaco) o el empleo de hemates marcados,
con resultados positivos cuando su volumen es de 0,1 ml/min o superior.
La presencia de sustancias alimenticias sin digerir o mal digeridas es prueba
de una perturbacin en el proceso normal de la digestin.
2.1. Grasas
En una dieta que contenga al menos 50 g de grasa diarios la cantidad de lpi-
dos es de menos de 6 g/24 h, correspondiendo a menos del 30 % del peso seco de
las heces. La cantidad total de lpidos desdoblados debe ser al menos del 50 % de
las grasas totales. Cantidades menores indicaran una absorcin intestinal deficita-
ria. Hay aumento de la grasa fecal total en insuficiencias pancreticas, espre,
mucoviscidosis, obstrucciones biliares, etc..
2.2. Compuestos nitrogenados
El contenido en nitrgeno es de 0,5 a 2,5 g/24 h, lo que vara con relacin al
rgimen y especialmente a las enfermedades que afectan a la digestin proteica.
Aveces, pueden encontrarse fibras musculares incompletamente atacadas. Los
residuos crneos son frecuentes en las insuficiencias gstricas.
Las heces de los lactantes suelen contener tripsina, cosa que no ocurre en
nios mayores ni adultos. La a
1
-antitripsina se halla a concentraciones de 0,98
mg/g de peso de heces secas.
2.3. Hidratos de carbono
Los glcidos pueden encontrarse en casi todas las enteropatas y sndromes
de malabsorcin. En varias enzimopatas se encuentran azcares sin desdoblar.
2.4. Calcio
Se eliminan unos 600 mg/24 h. Esta cantidad aumenta en el raquitismo, oste-
omalacia, nefrosis, dietas ricas en fosfatos y cido ftico y, en general, en los sn-
dromes de malabsorcin. Disminuye en las dietas pobres en calcio y fosfatos, as
como en el hiperparatiroidismo.
2.5. Potasio
De 15 a 20 mg/24 h. Suele aumentar en algunos tumores intestinales. Pero la
determinacin de mayor inters corresponde a las diarreas infantiles.
2.6. Urobilingeno
De 40 a 280 mg/da. Aumenta en las ictericias hemolticas. Disminuye en la
obstruccin biliar y en ciertas hepatopatas, as como con la administracin de
tetraciclinas.
2.7. Coproporfirinas
De 400 a 1.000 g/24 h. Aumenta en las hepatopatas y en la porfirinuria
congnita.
CAPITULO XI: HECES 183
CAPITULO XII: SUDOR 185
CAPITULO
SUDOR
El parmetro de mayor inters clnico del sudor es la concentracin de clo-
ruro sdico, ya que sirve como diagnstico de la mucoviscidosis o fibrosis qusti-
ca. Normalmente los valores de Cl y Na son los siguientes:
Cl: 1,12 a 1,22 g/l (32 a 35 mEq/l).
Na: 1,36 a 1,42 g/l (59 a 62 mEq/l).
Estas cifras no suelen variar mucho de unas a otras circunstancias. No obs-
tante, aumentan con la ingesta de sal, elevacin de la temperatura, hipotrofias,
nefropatas, meningitis tuberculosa, insuficiencias suprarrenales, etc.. En estos
casos, sin embargo, la elevacin no es generalmente tan pronunciada como en la
mucoviscidosis, aparte de que estas enfermedades no pueden confundirse con ella.
La prueba de Sant Agnes (valoracin del ClNa del sudor) es definitiva y las
cifras por encima de 75 mEq/l para cada uno de los iones permite el diagnstico.
XII
CAPITULO XIII: ESPUTOS 187
CAPITULO
ESPUTOS
La mucosa que reviste el rbol respiratorio segrega normalmente una sus-
tancia que circunda leucocitos y clulas de las capas superficiales y fija las part-
culas extraas procedentes del exterior. Cuando por diversos procesos esta secre-
cin aumenta o contiene sustancias anormales, es eliminada por la tos, lo que
constituye la expectoracin. De ah que el estudio del esputo revista inters semio-
lgico, del que a continuacin se destacan sus facetas ms importantes.
1. CARACTERES MACROSCOPICOS
1.1. Cantidad
En el proceso inflamatorio la expectoracin es inicialmente escasa, para
aumentar en los perodos de estado y declive. La expectoracin muy abundante
suele indicar la existencia de cavidades que drenan a un bronquio.
1.2. Color
Vara desde el incoloro o vtreo, propio del comienzo de las congestiones
pulmonares y del asma, hasta el rojizo verdoso, segn las cantidades de sangre y
otros pigmentos. En ocasiones el color orienta al clnico sobre determinadas afec-
ciones. El herrumbroso es propio del comienzo de la neumona, aunque luego
adquiere aspecto de zumo de ciruela-pasa. La expectoracin fluida, espumosa y
rosada es casi patognomnica del edema de pulmn. Coloracin como la jalea de
grosella en el cncer. Color de arcilla, en las bronquitis subagudas y crnicas y en
los abscesos. Negruzcos, en las neumoconiosis y en ciertas necrosis. A veces, una
pigmentacin especial se debe a un germen determinado (verde, B. virescens; azul,
el piocinico, etc.). En la aspergilosis puede tomar el color marrn.
1.3. Olor
Muchas veces inodoro, otras con olores peculiares. Son muy ftidos en la
gangrena y su olor es tan penetrante que invade casi todas las habitaciones que
rodean al enfermo. En general, los esputos estancados en cavidades patolgicas
XIII
tienen olor ms o menos marcadamente ptrido. Los esputos purulentos, ligera-
mente agrio. La expectoracin muco-purulenta de las bronquiectasias huele a yeso
fresco.
1.4. Aspecto
Hay esputos mucosos o vtreos, casi transparentes que se expulsan con difi-
cultad y se adhieren al recipiente donde son recogidos. Suelen ser escasos en clu-
las y grmenes y corresponden al comienzo de la inflamacin, cuando el proceso
est limitado a las capas superficiales de la mucosa.
El purulento se presenta como ms o menos fluido, y su coloracin es ama-
rillo-verdosa. Suele ser rico en clulas, leucocitos y, casi siempre, grmenes. Sig-
nifica que existe un proceso supurado, y su cantidad orientar algunas veces hacia
el origen. As, la eliminacin masiva (vmica) es claro indicio de que un absceso
se ha abierto paso a un bronquio.
El muco-purulento es opaco, amarillento o amarillo-verdoso y mal trabado.
Su mayor o menor fluidez o viscosidad depende de las proporciones en que pus,
moco y suero se hallen mezclados. Generalmente ofrece aspecto numular (discoi-
deo) o globuloso, y flota entre la serosidad. Son tambin ricos en clulas y grme-
nes. Cuanto ms serosidad mejor se estratifican, dejando abajo la capa de pus y
arriba la serosidad ms o menos aireada. Son propios del perodo final de las infla-
maciones y del vaciamiento de cavidades patolgicas.
Los esputos serosos o sero-albuminosos ofrecen aspecto de clara de huevo o
de solucin de goma. En cantidad muy reducida se eliminan en los procesos infla-
matorios muy agudos; en grandes cantidades, en el edema de pulmn.
Los esputos sanguinolentos son muy diferentes segn su origen. La sangre
puede formar estras o estar ms o menos mezclada. Ya se indic al hablar del
color el diferente matiz que pueden ofrecer. Si el esputo est casi completamente
constituido por sangre recibe el nombre de hemoptoico.
2. CARACTERES MICROSCOPICOS
Aparte de la masa mucosa sin estructura, el examen microscpico investiga-
r la existencia de cristales, productos orgnicos moldeados, fragmentos de teji-
dos, clulas, grmenes y parsitos.
2.1. Cristales
Pueden ser muy numerosos cuando los esputos estuvieron alojados durante
algn tiempo en cavidades patolgicas. Cristales de cido margrico, colesterina,
leucina, tirosina, hematoidina, oxalato de cal y fosfatos, son de frecuente hallazgo,
pero de escasa significacin semiolgica. Mayor atencin merecen los cristales de
Charcot-Leyden, formando finas agujas octadricas, y que con leucocitos eosin-
filos y espirales de Curschmann constituyen la tpica trada del asma.
2.2. Productos orgnicos moldeados
Sealaremos las formaciones reticulares constituidas por clulas bronco-
alveolares degeneradas, sin citoplasma, y que se disponen en retculo, albergando
entre sus mallas muchos leucocitos. Cuando estas formaciones entremezclan sus
fibras onduladas dan lugar a las espirales de Curschmann, que a simple vista pare-
cen filamentos enrollados y miden alrededor de 1 cm. Estas formaciones son pro-
pias de las bronquitis exudativas y, como dijimos, si se hallan unidas a eosinfilos
y cristales de Charcot-Leyden, caractersticas del asma. Los grumos de Dittrich
son corpsculos blanco-amarillentos del tamao de un grano de mijo y constitui-
dos por un conglomerado de bacterias, leucocitos y cristales de cidos grasos. Se
les encuentra en las afecciones ptridas.
2.3. Fragmentos de tejidos
Son las fibras elsticas los fragmentos de mayor inters semiolgico, junto
con la posibilidad de hallar fragmentos de tejido tumoral. Estando la trama paren-
quimatosa del pulmn constituida por estas fibras, su presencia en los esputos indi-
car siempre un proceso destructivo.
2.4. Clulas
Las pavimentosas de procedencia bucal, farngea o larngea carecen de inte-
rs. Entre las bronquiales deben distinguirse dos clases: las de la capa superficial,
cilindro-cnicas, que pueden conservar sus pestaas vibrtiles; rara vez aparecen
intactas, salvo en toses muy fuertes o cuando existe gran cantidad de exudado
capaz de impulsarlas, como puede ocurrir en el asma, edema de pulmn o tos feri-
na. Otras clulas bronquiales, de la segunda capa o de reemplazo, son redondeadas
y netamente delimitadas. Su frecuencia en los esputos es mucho mayor que las de
la capa superficial; su significado, inflamacin o lesin bronquial.
Las clulas alveolares son de dos clases: La pequea clula alveolar, que se
observa en congestiones pulmonares, neumonas, perodo de reblandecimiento de
la tuberculosis, etc.. La otra clula alveolar es el macrfago endotelial, que pre-
senta vacuolas que pueden albergar partculas procedentes del exterior, restos celu-
lares y pigmentos. Su presencia es tpica de la congestin pulmonar pasiva, que
tiene lugar en enfermedades cardacas, renales, etc.. Los alemanes las denominan
CAPITULO XIII: ESPUTOS 189
herztehlerzellen (clulas del corazn desfalleciente). Tambin se las observa en el
perodo de resolucin de las inflamaciones.
2.5. Hemates
Son habituales en cantidad pequea, pero su abundancia indica inflamacin
alveolar. El esputo hemoptoico, con mayor cantidad de sangre, es resultado de una
lesin.
2.6. Leucocitos
Los neutrfilos se hallan en todos los esputos. Su abundancia excesiva va
ligada a la supuracin. Conviene sealar que en las neumonas se exige que el
esputo contenga abundantes leucocitos para generalizar que su procedencia es
bronquial y que por lo tanto es til para cultivo. Tambin ofrece inters el estado
en que se presentan dichos leucocitos; la degeneracin metacromtica mucoide es
propia de inflamacin aguda; la picntica, de los procesos de curso crnico. Ya
indicamos la relacin de los eosinfilos con bronquitis alrgicas, asma y procesos
similares.
2.7. Otros hallazgos
Las partculas de carbn, de slice, de hierro, etc., encontradas en los esputos,
juegan importante papel en el diagnstico de muchas neumopatas profesionales.
En lo que se refiere a la presencia de clulas tumorales, huelga todo comentario.
CAPITULO XIV: MEDULA OSEA 191
CAPITULO
MEDULA
OSEA
En los nios, la mdula sea con capacidad hematopoytica (M.O. roja) ocu-
pa prcticamente la totalidad de los huesos, pero con el crecimiento la M.O. roja
de los huesos largos va siendo sustituida por la M.O. amarilla, sin capacidad hema-
topoytica, con lo que el individuo adulto acaba teniendo slo M.O. roja en el
esqueleto axial y en la porcin proximal de las extremidades.
El estudio morfolgico de la M.O. puede hacerse de distintas maneras,
siendo la ms cmoda para el enfermo, y la que se realiza ms frecuentemente, la
puncin medular del esternn o de la cresta ilaca, la tibia en nios menores de 2
aos, con una aguja a travs de la cual se aspira un contenido de sangre y algunas
partculas de M.O.. Parte de este material se destinar a la tincin con el mtodo
de May-Grnwald-Giemsa, otra a la determinacin del hierro medular, mediante
la tincin con azul de Prusia y, finalmente, el resto se reserva para realizar otra
serie de tcnicas citoqumicas, inmunolgicas o microbiolgicas. La resistencia
sea que se presenta durante la realizacin de este procedimiento ya puede ofre-
cer una orientacin diagnstica. Un ejemplo es el caso de la mielofibrosis, que se
asocia frecuentemente a la osteoesclerosis, y que supone un importante obstcu-
lo durante la puncin, a diferencia de lo que ocurre en otros procesos, como la
osteoporosis o los mielomas, en que la penetracin de la aguja se ve muy facili-
tada. A veces no se obtiene ningn material de la puncin, lo que sugiere una
hipocelularidad en la M.O., aunque sta puede ser tambin normo o incluso
hipercelular.
En otros casos, es preciso realizar una biopsia medular, que en la actualidad
se efecta con la aguja de Jamshidi o similar, sobre la espina ilaca, obtenindose
un pequeo cilindro de hueso esponjoso, cuyo estudio proporciona ms datos que
la simple puncin con aspirado medular.
1. INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR
Es necesaria la puncin medular para establecer el diagnstico correcto en
casos de anemias hemolticas, megaloblsticas, sideroblsticas y ferropnicas, leu-
XIV
cemias agudas o crnicas, agranulocitosis, anemias aplsticas, trombopenias, lin-
fomas, metstasis medulares de diversos tumores, mieloma mltiple, macroglobu-
linemia y otras paraproteinemias, sndromes adenopticos, lipoidosis, tesaurismo-
sis, algunas parasitosis (kala-azar, babesiosis) y fiebre de origen desconocido.
2. INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR
La puncin medular es insuficiente, precisndose una biopsia medular, cuan-
do se sospecha la existencia de granulomatosis de la M.O. (en particular, tubercu-
losis), amiloidosis, mielofibrosis y otros sndromes mieloproliferativos. Puede ser
tambin necesaria si la puncin no es concluyente en caso de anemia aplstica, lin-
fomas, metstasis seas y prpura trombopnica idioptica.
Tabla 16: Hallazgos citolgicos de una mdula sea normal.
TIPOS DE CELULAS RELACION
SERIE BLANCA 100
Mieloblastos 2
Promielocitos 4
Mielocitos semimaduros 6
Mielocitos maduros 7
Metamielocitos 7
Cayados 40
Segmentados neutrfilos 17
Segmentados eosinfilos 4
Segmentados basfilos 0-1
Monocitos 2
Linfocitos 11
SERIE ROJA 30
Proeritroblastos 1
Eritroblastos basfilos 4
Eritroblastos policromatfilos 9
Eritroblastos ortocromticos 16
MEGACARIOCITOS 1
CELULAS PLASMATICAS 2-3
CELULAS RETICULARES 3-5
MACROFAGOS 1
3. CITOLOGIA MEDULAR
El estudio microscpico del aspirado medular debe hacerse en primer lugar
con pocos aumentos para tener una idea de las proporciones relativas de grasa,
clulas hematopoyticas, clulas plasmticas, mastocitos y megacariocitos. Asi-
mismo, se puede apreciar la existencia de clulas gigantes, clulas de Gaucher,
clulas tumorales, granulomas, parsitos intra y extracelulares, etc.. Posterior-
mente se pasa a observar con gran aumento para realizar el contaje de clulas,
que nos permite el conocimiento exacto de la situacin citolgica medular. En
condiciones la relacin mieloeritroide es de 3:1, parmetro que se invierte en las
anemias regenerativas. En la tabla 16 se muestran los hallazgos citolgicos de
una M.O normal.
4. DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO
Dependiendo de la cantidad de hierro y sideroblastos se pueden considerar
tres patrones medulares, dentro de las que se hallaran diversos trastornos (tabla
17).
5. TECNICAS CITOQUIMICAS
Se emplean para poder diferenciar clulas de similar aspecto morfolgico.
Esto es muy til para poder diagnosticar los distintos tipos de leucemias, que
requieren diversos tratamientos (tabla 18).
CAPITULO XIV: MEDULA OSEA 193
Tabla 17: Patrones medulares segn el dposito medular frrico y el nmero de
sideroblastos. Enfermedades que se asocian con ellos.
PROPIEDADES
Disminucin del n. de sideroblastos
Disminucin del hierro macrofgico
Aumento del n de sideroblastos
Aumento del hierro macrofgico
Disminucin del n. de sideroblastos
Conservacin o aumento del hierro
macrofgico
ENFERMEDADES
Anemia ferropnica
Anemia refractaria, megaloblstica,
hemoltica, aplsica, talasemias,
hemocromatosis, estados
pos-transfusionales.
Inflamaciones crnicas, neoplasias,
infecciones prolongadas, colagenosis
PATRON
Ferropnico
Sobrecarga
Bloqueo
Tabla 18: Reacciones citoqumicas empleadas en el diagnstico de las diferentes
neoplasias leucocitarias.
ENFERMEDAD
Leucemia no linfoblstica aguda
Leucemia linfoblstica aguda
Leucemia mieloide crnica
Leucemia linftica crnica tipo B
Leucemia linftica crnica tipo T
Leucemia monoctica aguda
Linfoma linfoblstico
REACCION CITOQUIMICA
Peroxidasa positiva
Peroxidasa negativa
Desoxinucleotidil-transferasa terminal positiva
Fosfatasa alcalina granuloctica disminuida
Fosfatasa cida y -glucuronidasa muy disminuida
Fosfatasa cida y -glucuronidasa muy aumentada
Naftol-AS-D-acetatoesterasa muy aumentada e
inhibida por el fluoruro sdico
Muramidasa o lisozima muy aumentada
Desoxinucleotidil-transferasa terminal positiva.
CAPITULO XV: METABOLISMO Y NUTRICION 195
CAPITULO
METABOLISMO
Y NUTRICION
1. NECESIDADES NUTRICIONALES
Los requerimientos nutricionales varan en cada persona dependiendo de la
edad, la velocidad de crecimiento, el peso y la actividad fsica. De todas formas,
todas las personas deben nutrirse con una dieta diaria abundante y variada, que ha
de estar integrada, por trmino medio, por unos 2,5 a 3,5 l de agua, vitaminas, bio-
elementos (Na, K, Ca, etc.), oligoelementos (F, Cr, I, Al, Fe, Zn, etc.), y principios
inmediatos. La proporcin de estos ltimos sobre el total de caloras en una dieta
habitual, as como el nmero de caloras por gramo de cada uno de los principios
inmediatos se citan en la tabla 19.
2. METABOLISMO BASAL
Si se quiere recomendar una dieta adecuada a las necesidades de un indivi-
duo se requiere conocer su metabolismo basal. Este est en relacin directa con la
masa activa del cuerpo, fundamentalmente msculos y rganos parenquimatosos.
Su valor medio es en el adulto de 25 a 30 kcal/kg/da.. En los lactantes, de 55
cal/kg/da, disminuyendo progresivamente hasta alcanzar las cifras de los adultos
despus de la pubertad.
XV
Tabla 19: Distribucin equilibrada de las caloras diarias segn los principios
inmediatos en el individuo sano.
Kilocaloras
por gramo
4,1
4,1
9,3
%
67
20
13
Cantidad (g)
350
100
70
Kilocaloras
1.440
410
650
Total: 2.550
Hidratos de carbono
Protenas
Grasas
La medida del metabolismo basal resulta de mucho inters en algunos pro-
cesos patolgicos, fundamentalmente en las disfunciones tiroideas. Corrientemen-
te se expresa en las determinaciones con el metabolmetro en kcal/m
2
/h, siendo la
cifra normal en adultos de 40 10.
Existe incremento del metabolismo basal en el hipertiroidismo primario o
secundario, sin que exista proporcionalidad entre el grado del trastorno y los valo-
res obtenidos. Hay disminucin en el hipotiriodismo y en la malnutricin.
En la obesidad existe una disminucin relativa del valor del metabolismo
basal, ya que, entre otras cosas, la grasa acumulada es metablicamente poco acti-
va. Por esta razn es un error muy frecuente considerar una obesidad secundaria a
un dficit del metabolismo basal.
3. ACCION DINAMICO ESPECIFICA DE LOS ALIMENTOS
Es el incremento del metabolismo tras la ingestin de alimento. Es una ener-
ga no aprovechable que se pierde en forma de calor. Depende del tipo de principio
inmediato que se consume. Si son protenas se desperdicia un 30 % de la ingesta,
para los hidratos de carbono un 6 % y para las grasas slo un 3 %.
4. CALORIAS PERDIDAS CON LA EXCRETA
Representa habitualmente el 10 % de la ingesta, pero su valor puede ser muy
elevado en trastornos nutritivos agudos y crnicos.
5. ENERGIA CONSUMIDA EN LA ACTIVIDAD FISICA
Es la faceta ms variable. Su valor medio en un sujeto de actividad normal es
de 20 a 40 cal/kg.
6. ENERGIA CONSUMIDA EN EL CRECIMIENTO
Propia de la edad infantil, vara, como es lgico, segn la velocidad de cre-
cimiento. Por trmino medio, en la primera infancia es de 15 a 20 kcal/kg.
7. DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES
ENERGETICAS NUTRICIONALES
Sumando la energa que se consume en cada uno de los procesos referidos en
los anteriores apartados, se obtienen las siguientes cifras medias:
Adulto de vida sedentaria: 1.800 a 2.000 kcal/da.
Adulto con trabajo muscular medio: 2.300 a 2.400 kcal/da.
Adulto con notable actividad muscular: 3.000 o ms kcal/da.
Lactante de 1 a 6 meses: 110 a 140 kcal/kg/da.
Lactante de 6 a 12 meses: 100 a 120 kcal/kg/da.
Nio mayor: 80 a 100 kcal/kg/da.
Existe una frmula que se puede aplicar de una forma no exacta a cada indi-
viduo:
Consumo diario total = GEB + AF + ADE
Siendo GEB el gasto energtico basal, AF la actividad fsica, y ADE la
accin dinmico especfica. De forma aproximada se puede considerar la siguien-
te frmula:
GEB = Peso x K
Tomando K, segn la constitucin de cada individuo los siguientes valores:
Delgado: 27
Medio: 20
Grueso: 17
Obeso: 15
AF equivale ms o menos a :
Actividad leve: 1/3 GEB
Actividad moderada: 1/2 GEB
Actividad intensa: GEB
Finalmente: ADE = (GEB + AF) x 0,1
8. PESO IDEAL
Existen muchas frmulas, entre ellas la del Metropolitan life Assistance que,
como las dems, relacionan el peso con la talla:
PI = 50 + 0,75 x (talla - 150)
Otro dato de inters, sobre el que se trata en el captulo dedicado a los par-
metros antropomtricos es el ndice de Quetelet o de masa corporal.
9. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
Sera muy largo explicarla de forma prctica; nos limitaremos a citar la
importancia de los siguientes datos: Talla, peso, pliegue del trceps y subescapular,
medicin de la masa magra a travs del permetro braquial, ndice de creatinina y
CAPITULO XV: METABOLISMO Y NUTRICION 197
concentraciones de albmina y transferrina. En el siguiente captulo se presentan
en grficas los parmetros antropomtricos citados en relacin con el crecimiento.
10. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Se considera que la dieta ideal es aqulla que permite obtener un mximo del
15% de las protenas, un mximo del 30% de las grasas y un mnimo del 55% de
los hidratos de carbono en relacin con la energa total. Considerando que un gra-
mo de protenas aporta 4 kcal, un gramo de hidratos de carbono lo mismo, y uno
de grasas unas 9 kcal, la proporcin de cada uno de estos componentes en los ali-
mentos debe ser diferente a los porcentajes antes mencionados. La participacin de
estos tres principios en la masa total del alimento para alcanzar esos 15, 30 y 55%
debe ser en la proporcin de 1, 1, 4, para las protenas, grasas e hidratos de carbo-
no respectivamente. Teniendo en cuenta que los dos primeros porcentajes eran los
mximos aceptables y el tercero el mnimo considerable.
Como conclusin, se deben escoger aquellos alimentos con menor cantidad
de grasas, dentro de stas rechazar las que tengan una importante composicin de
grasas saturadas (por su asociacin a las alteraciones cardiovasculares) y elegir el
producto en el que las protenas y las grasas estn presentes en un porcentaje simi-
lar mientras que los hidratos de carbono al menos lo cuadrupliquen.
CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS 199
CAPITULO
DESARROLLO
INFANTIL.
PARAMETROS
ANTROPOMOR-
FICOS
En este captulo se ofrece informacin acerca de las distintas facetas del
desarrollo, tanto en su vertiente fisiolgica como psicolgica. Durante el desarro-
llo se producen dos procesos, el del crecimiento, que puede definirse como un
incremento de la masa y el volumen, medidos normalmente por la altura y el peso,
y la maduracin, por la que se van formando una serie de estructuras (dientes, hue-
sos, etc.) para conseguir realizar la funcin que tienen encomendada.
1. VALORACION DEL RECIEN NACIDO
Se emplea el test de Apgar, que se reproduce en la tabla 20. Se debe valorar
la misma al primer, quinto y dcimo minutos de vida. La primera valoracin orien-
ta sobre las medidas a adoptar, la segunda sobre la eficacia de las mismas y el pro-
nstico vital y neurolgico del nio.
Una puntuacin inicial de 7 a 10 es ptima e indica ausencia de depresin.
Existe depresin moderada cuando los valores oscilan entre 4 y 6, situacin en que
se debe administrar oxgeno por mascarilla. El Apgar inferior a 3 en el primer ins-
tante, 5 a los cinco minutos, indica depresin grave y necesidad de dos reanima-
dores para realizar intubacin endotraqueal y cateterizacin de los vasos umbilica-
les para perfusin de bicarbonato.
XVI
Tabla 20: Test de Apgar.
Puntuacin Signo
Tono Respuesta Color Respiracin Frecuencia
muscular sonda nasal cardaca
0 Ausente Ninguna Azul o plido Ausente Ausente
1 Semiflexin Ligera Cuerpo rosado Bradipnea Menor
de miembros Miembros azules o irregular de 100
2 Movimientos Tos Todo rosado Amplia o llanto Mayor
activos o estornudo o llanto de 100
Cuando el nio supera la situacin se deber vigilar estrechamente durante
las primeras 24 horas del da; cuando no se recupera la actividad cardaca pasados
15 minutos habr que pensar en que es intil persistir en el intento.
2. CRECIMIENTO
El antiguo concepto de evaluar el estado de crecimiento mediante la consul-
ta de unas tablas se ha modificado profundamente. Ciertamente que esos datos
siguen aportando un inters estadstico porcentual, pero debern tenerse en cuenta
otros datos sobre la marcha de diversas funciones estticas y dinmicas, de osifi-
cacin, endocrinas, etc.. Un sencillo ejemplo bastar para probar esta tesis: si un
nio, a los 15 aos, con una talla que excede 5 6 cm la normal, ha completado
casi totalmente su osificacin, ser un sujeto bajo, ya que su crecimiento est casi
terminado. Por el contrario, otro nio con talla inferior a la normal, pero cuya osi-
ficacin est retardada por razones endocrinolgicas, crecer hasta los lmites nor-
males tan pronto se normalice su situacin, por lo que al final podr ser ms alto
que el nio del ejemplo anterior.
Por ello, si se desea emitir un juicio exacto sobre el estado de crecimiento en
un momento determinado y para poder hacer un pronstico, se precisarn una serie
de datos: edad, sexo, peso, talla, osificacin, metabolismo, estado endocrinolgi-
co, nivel intelectual, etc..
2.1. Peso
Para valorar este parmetro se deber considerar el sexo y la edad del sujeto
(Fig. 5, 6, 7 y 8). El incremento del peso en el nio no es lineal durante todos los
aos de crecimiento, sino que presenta fases de mayor intensidad, como la ado-
lescencia, en la que se puede apreciar un pico (Fig. 9, 10, 11 y 12).
2.2. Talla
Tal como se indicaba con el peso, siempre se debe considerar el sexo y la
edad a la hora de valorar las cifras de longitud o altura del sujeto (Fig. 5, 6, 7 y 8).
El incremento de la talla tampoco es lineal con el tiempo, tal como suceda con el
peso, sino que desde el nacimiento se puede apreciar un descenso del mismo has-
ta el momento del pico puberal (Fig. 9, 10, 11 y 12).
2.3. Relacin entre peso y talla
En las figuras 13, 14, 15 y 16 se relacionan los dos ltimos parmetros estu-
diados, ya que tambin es imprescindible conocer la talla del nio para considerar
si el peso es o no el adecuado.
Figura 5: Estudio longitudinal de crecimiento.
INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE.
Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.
NIOS: 0 a 2 aos
LONGITUD
PESO
NIOS: 2 a 18 aos
TALLA
PESO
NIAS: 0 a 2 aos
LONGITUD
PESO
NIAS: 2 a 18 aos
TALLA
PESO
NIOS: 0 a 2 aos
INCREMENTO DE PESO
INCREMENTO DE LONGITUD
NIOS: 0 a 18 aos
INCREMENTO DE PESO
INCREMENTO DE TALLA
NIAS: 0 a 2 aos
INCREMENTO DE PESO
INCREMENTO DE LONGITUD
NIAS: 0 a 18 aos
INCREMENTO DE PESO
INCREMENTO DE TALLA
NIOS: 0 a 2 aos
PERIMETRO CRANEAL
PESO-LONGITUD
NIOS
PESO-TALLA
NIAS: 0 A 2 aos
PERIMETRO CRANEAL
PESO-LONGITUD
NIAS
PESO-TALLA
2.4. Determinacin de la superficie corporal
Muchas veces se precisa establecer clculos en relacin con la superficie
corporal del sujeto. Esta puede deducirse de la siguiente frmula:
S = log P x 0,425 + log H x 0,725 + 1,8564
En la que S es la superficie corporal en cm
2
, P el peso en kg y H la talla en
cm.
Un valor aproximado para personas de uno a quince aos puede deducirse
de la siguiente frmula, sumamente sencilla:
S = (7 x edad + 35)/ 100 m
2
Finalmente se ofrece en la figura 17 un baco por el que resulta de la mayor
facilidad el clculo de la superficie corporal en relacin con el peso y la talla del
paciente.
2.5. Relacin entre el peso y la superficie corporal. Indice de masa corporal
El ndice de masa corporal (BMI) o ndice de Quetelet se calcula mediante la
frmula siguiente:
BMI = Peso (kg)/Talla (m
2
)
Es un parmetro muy valioso para determinar el estado nutricional del indi-
viduo. Valores por encima de 25 se consideran como obesidad. En las figuras 18 y
19 se pueden apreciar los percentiles tericos segn la edad y el sexo.
2.6. Permetro torcico
En la tabla 21 se muestra el permetro medio torcico por edades.
Tabla 21: Permetro torcico medio por edades.
EDAD
Nacimiento
Seis meses
Un ao
Dos aos
Tres aos
Seis aos
Diez aos
Quince aos
PERIMETRO (cm)
33
40
47
50
52
56
64
78
Figura 17: Abaco para obtener los valores de superficie corporal (m
2
) a partir del
peso (kg) y la talla (cm) del paciente.
NIOS: 0 a 18 aos
INDICE DE MASA
CORPORAL (Kg/m
2
)
NIAS: 0 a 18 aos
INDICE DE MASA
CORPORAL (Kg/m
2
)
2.7. Permetro craneal
Este parmetro es ms importante conocerlo durante los primeros meses de
la vida, tanto para valoracin del desarrollo como para detectar una posible pato-
loga intracraneal (Fig. 13, 15, 21 y 22).
2.8.. Otros parmetros
Tal como se cit en el anterior apartado de Metabolismo y Nutricin, exis-
ten otros parmetros que son de gran inters al valorar el estado nutricional. Es el
caso del permetro del brazo y de los pliegues tricipital y subescapular (Fig. 22,
23, 24 y 25).
3. DENTICION
En la tabla 22 se muestran las edades en que se suelen dar las denticiones.
4. OSIFICACION
En el esqueleto, despus del proceso de osificacin inicial del cartlago o
mesnquima preexistente, los huesos que originariamente adoptan formas esfri-
cas o tubulares cambian de forma, con el desarrollo de tuberosidades, excrecen-
cias y depresiones caractersticas. El grado de maduracin se designa como edad
del esqueleto o edad sea, indicando el promedio de edad, que en los sujetos nor-
males poseen el mismo grado de diferenciacin. La aparicin de centros primarios
o secundarios durante la primera edad y la fusin de estos centros durante la
pubertad determinan el grado de maduracin.
Tabla 22: Edades de denticin primaria y secundaria.
DIENTES
Incisivos medios
Incisivos laterales
Premolares
Caninos
Segundos molares
Terceros molares
Cuartos molares
Quintos molares
1 DENTICION (meses)
6 a 9
9 a 12
12 a 18
18 a 24
24 a 30
2 DENTICION (aos)
6 a 8
7 a 9
8 a 10
11 a 12
11 a 12
6 a 7
12 a 15
Despus de la pubertad
NIOS: 2 a 18 aos
PERIMETRO CRANEAL
TALLA SENTADO
NIAS: 2 a 18 aos
PERIMETRO CRANEAL
TALLA SENTADO
NIOS: 0 a 18 aos
PERIMETRO BRAZO
PLIEGUE TRICEPS
NIOS: 0 a 18 aos
PLIEGUE SUBESCAPULAR
NIAS: 0 a 18 aos
PERIMETRO BRAZO
PLIEGUE TRICEPS
NIAS: 0 a 18 aos
PLIEGUE SUBESCAPULAR
Generalmente, las radiografas para estudiar el estado de osificacin suelen
practicarse sobre la mano y la mueca, aunque tambin se realizan del pie y del
seno esfenoidal.
Se mencionarn en la tabla 23 los puntos de osificacin ms importantes y su
cronologa. No se hace referencia a los que ya han hecho su aparicin antes del
nacimiento.
5. DESARROLLO PSICOMOTOR
Para evaluar el desarrollo psicomotor en la infancia se toman como referen-
cia unos signos que aparecen caractersticamente en cada una de las edades del
nio (tabla 24).
Tabla 23: Maduracin y desarrollo del esqueleto. Puntos de osificacin.
HUESOS PUNTOS DE OSIFICACION HUMERO
Ncleo de la cabeza: Entre el 2. y 4. mes
del troqun: Entre el 2. y 3. aos
del troqunter: Entre el 2. y 3. aos
condleo: Inicio del tercer ao
epitroclear: 5 aos
Punto comn para trclea y epicndilo: 12 aos
RADIO Punto para la epfisis inferior: Al ao
Punto para la epfisis superior: 5 aos
CUBITO Punto olecraneano: Hacia los 15 aos
Epfisis inferior: De 6 a 9 aos
FEMUR Punto de la cabeza: 6 meses.
Trocnter mayor: 3 aos
Trocnter menor: 8 aos
Ncleo de la epfisis inferior: Inicia 15 das antes de nacer
(dato de valor en el diagnstico de prematuridad)
TIBIA Epfisis superior: Al nacimiento.
Epfisis inferior: A los 18 meses
Tuberosidad anterior: Entre el 2. y 4. aos
PERONE Epfisis superior: 10 aos
Epfisis inferior: 4 aos
CARPO Ncleos del grande y del ganchoso: 2. ao
del escafoides, semilunar y piramidal: 3. ao
Totalidad de los ncleos del carpo: A los 5 aos, salvo el
correspondiente al pisiforme (10. ao)
METACARPO Ncleos de extremidades proximales de los metacarpianos
2., 3., 4. y 5.: Existen al nacimiento
Extremidad distal del 1.: Al tercer mes
Extremidades distales de los metacarpianos 2., 3., 4. y
5.: A los 5 aos
Extremidad proximal del 1. metacarpiano: 7 aos
FALANGES Puntos diafisarios y epifisarios distales: Al nacimiento
DE LA MANO Puntos proximales: Final del 6. ao
TARSO Porcin media del calcneo y astrgalo: Al nacimiento
Ncleos del cuboides y primera cua: Final del 1. ao
Escafoides y 3 cua: A los 4-5 aos
Punto posterior del calcneo: A los 8 aos
METATARSO Cuerpo y epfisis proximal del 1. (a veces la distal) y las
partes proximales de los dems: Al final del 1. ao
Porciones distales de todos ellos: Entre el 2. y el 4. aos
FALANGES DEL PIE Cuerpo y extremidades distales: Presentes al nacer
Extremidades proximales: Entre el 3. y 4. aos
CONDUCTA
MOTRIZ
Supino:Predominio de la
posicin lateral cabeza.
Ambas manos cerradas.
Sentado y prono: Ca-
beza cada.
Prono: Mov. reptacin.
CONDUCTA
ADAPTATIVA
Anillo colgante, sona-
jero: Mirada slo sigue
la lnea de visin directa
Sonajero: Cae pronto.
Campana: Atiende, dis-
minuye la actividad.
CONDUCTA
VERBAL
Expresin: Cara impa-
sible. Mirada vaga e in-
directa.
Voz: Leves ruidos larn-
geos.
CONDUCTA SOCIAL
Y PERSONAL
Sociabilidad: Mira al
oponente en su cara, dis-
minuye su actividad.
Ambientacin: Deja va-
gar la mirada indefinida.
Aliment.: 2 tomas/noche
Supino: Cabeza predom.
semigirada.
Sentado: Cabeza hacia
adelante, oscilante. Le-
vanta los pies.
Prono: Descansa sobre
antebrazos. Caderas ba-
jas (piernas en flexin).
Sigue la mirada.
La mirada busca ruidos.
Voz: Arrullo. Juego: Mira la mano.
Tira del vestido.
12 semanas
Supino: Trenza las ma-
nos. Araa y rasca.
Prono: Piernas extendi-
das o semiextendidas.
Propende a rodar.
Sentado: Cabeza fija.
Anillo, sonajero, cubo,
copa: Activa los brazos.
Anillo colgante: Dirige
mano libre a lnea media
Cubo, copa: Mano di-
rigida hacia el objeto.
Expresin: Se excita,
respira hondo, lucha.
Sociabilidad: Vocaliza o
sonre al sentarlo.
Devuelve sonrisa.
Juego: Permanece sen-
tado ante alguien 10-15
min. Juega con la mano.
16 semanas
Araa los anillos colo-
reados.
Cubo: Agarra mal.
Sonajero, campana:
Dirige ambas manos.
Anillo colg., sonajero:
Slo intenta agarrar si los
tiene a mano.
Cubos: Coge uno al tocar
Voz: Alguna slaba Alimentacin: Presiona
el bibern.
20 semanas
Sentado: Levanta la
cabeza ante el asistente.
Tronco erecto.
Cubo: Prensin palmar.
Cubo, campanita: Los
lleva a la boca.
Voz: Parlotea. Juego: Agarra su pie en
posicin supina. Se sien-
ta con ayuda 30 minutos.
Pide juguetes.
24 semanas
Supino: Levanta cabeza.
Derecho: Mantiene el
tronco en parte. Patalea.
Cubo: Prensin radial
palmar.
Campana: La golpea. Voz: 4 sonidos. m-m-m
(gritando). Sonidos poli-
silbicos.
Juego: Lleva el pie a la
boca en posicin supina.
Sociabilidad: Reaccin
hacia extraos.
Alimen.: Bebe de vaso.
28 semanas
Sentado: Se mantiene
erecto 1 minuto.
De pie: Se mantiene bre-
vemente si le sostienen
las manos.
Prono: Gira.
Juego: Muerde y masca
los juguetes.
Intenta persistentemente
alcanzar los objetos dis-
tantes de su mano.
32 semanas
Pldora: La agarra con
prensin tipo tijera.
Cubo: Agarra el tercer
cubo. Pega uno con otro
y lo empuja.
Alimentacin: Sostiene
el bibern.
36 semanas
De pie: Apoya el pie
contra los barrotes.
Prono: Repta.
Cubo: Lo suelta brusco.
Cubos: Enfrenta dos
cubos.
Expresin: Dice adis
con la mano y se excita
al despedirse. Palmas.
40 semanas
Sentado: Cabeza erecta,
oscilante.
Prono: Levanta cabeza,
recurrentemente.
Anillo: Continua la mi-
rada central.
Campana: Respuesta
facial.
Voz: Emite sonidos ais-
lados.
Alimentacin: 1 toma
cada noche.
8 semanas
EDAD
4 semanas
De pie: Se levanta en el
corralito y cambia de
pie.
Copa y cubo: Mete el cu-
bo en la copa, sin dejarlo.
Pldora en botella: La
seala a travs del vidrio
Lenguaje: Pap y
mam.
Sociabilidad: Extiende
el juguete a la persona
sin soltarlo.
44 semanas
De pie: Se mantiene
agarrado al pasamanos.
Anda apoyado con
ambas manos.
Lenguaje: Dos palabras
con significado.
Juego: Pone los juguetes
al lado del corralito. Jue-
ga en la plataforma.
48 semanas
Tabla 24: Signos de evaluacin del desarrollo psicomotor.
Deambulacin: Necesi-
ta una sola mano.
Cubo: Intenta hacer la
torre a peticin, falla.
Copa y cubo: Suelta un
cubo en la copa al pedir.
Pldora y botella: Trata
de meterla, fallando.
Lenguaje: Tres palabras
con significado.
Vestido: Coopera para
vestirse.
Juego: Juego organiza-
do.
52 semanas
Rompecabezas: Mete la
pieza circular en su sitio.
Lenguaje: Empieza a
chapurrear.
Sociabilidad: Da pelota
con cierta resistencia.
56 semanas
Deambulacin: Anda
bien. Sube trepando es-
caleras.
Libro: Ayuda a volver
pginas.
Libro: Mira libro.
Dibujo: Incipiente imi-
tacin del acto.
Copa y cubos: Mete y
saca cubos.
Pldora y botella: In-
troduce aqulla en sta.
Aseo: Regulacin par-
cial. Indica cuando tiene
los calzones mojados.
Expresin: Indica sus
deseos (por voz y seal).
Juego: Muestra y da
juguetes. Tira stos
como juego o rechazo.
15 meses
Deambulacin: De pri-
sa y corre rgidamente.
Casi no se cae.
Trepa silla. Sube escale-
ra si se le da mano.
Pelota: La coge y suelta
para jugar.
Libro: Vuelve 2 3 pag
Dibujo: Hace garabatos
espontneamente.
Rompecabezas: Apila 3
bloques.
Lenguaje: Nombra ob-
jetos y balbucea.
Aliment.: Mete manos
en plato vaco. Se ali-
menta solo parcialmente,
dejando caer comida.
Aseo: Controlado duran-
te el da.
Juego: Lleva una mue-
ca.
18 meses
Deambulacin: Salta y
corre.
Escalera:Baja con mano
Pelota: Chuta a peticin
Cubo: Imita con l un
tren.
Caja de manipulacin:
Inserta ng. de cuadrado.
Lenguaje: Combina de
2 a 3 palabras de forma
espontnea.
Comunicacin: Ecoliza
2 o ms de las ltimas
palabras. Lleva la perso-
na para donde desea.
21 meses
Agacha, pedalea.
Escaleras: Sube y baja
solo.
Cubo: Alnea dos o ms
en tren.
Lenguaje: 20 palabras.
Escucha historias. Hace
preguntas.
Aseo: Seco de noche si
se le levanta. Verbaliza
sus necesidades.
Comunicacin: Cuenta
la experiencia inmediata
Se refiere a s por su
nombre.
24 meses
Transporta objetos. Dibujo: Dos o ms tra-
zos para la cruz.
Rompecabezas: Lo
adapta repetidamente.
Lenguaje: Verbo.
Articula. Usa pronom-
bre. Lo
Comunicacin: Cuenta
otras experiencias.
30 meses
Puerta: Abre y cierra.
Bicicleta: Pedalea.
Cubo: Imita puente.
Dibujo: Imita cruz.
Lenguaje: Nombra su
dibujo.
Aseo: Lava manos. Seco
de noche.
Vestir: Se desviste con
ayuda.
Aliment.: Come solo.
3 aos
Escaleras: Sube y baja,
alternando pies.
Coche: Sube y baja.
Tijeras: Corta con ellas.
Caja: Acomoda cosas.
Cubos: Hace edificios.
Lenguaje: Edad.
Obedece rdenes.
Aseo: Lava dientes.
Juego: Sobre la mesa.
4 aos
Se sostiene en un pie. Hilo: Lo enrolla.
Aguja: Cose con aguja
gruesa.
Dibujos: Figura humana
Vestir: Viste y desviste
solo.
5 aos
Salta con los pies juntos. Cuchillo: Corta carne.
Se sirve solo.
Dibujos: Variados.
Aseo: Va solo al bao. 6 aos
Pelota: En el blanco. Llave: Abre con ella.
Estrecha mano izda y
dcha sobre s mismo.
Lenguaje: Direccin-
telfono. Lenguaje co-
rrecto. Escribe.
Sociabilidad: Escolari-
dad. Recados simples.
7 aos
CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 229
CAPITULO
SISTEMA
ENDOCRINO-
METABOLICO
1. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO
1.1. Introduccin
Las estrechas relaciones existentes entre hipotlamo e hipfisis obligan a
estudiar ambos conjuntamente. El hipotlamo, que se encuentra bajo control, tan-
to de los centros nerviosos superiores como de los rganos endocrinos perifricos
(a travs de mecanismos feed-back), elabora factores y hormonas que llegan a la
hipfisis a travs del sistema portal hipotlamo-hipofisario, para estimular o inhi-
bir a este nivel la sntesis o liberacin de hormonas hipofisarias.
En cuanto a la hipfisis, se halla constituida por porciones diferentes desde
los aspectos embriolgico, anatmico y funcional: la porcin anterior o adenohi-
pfisis y la posterior o neurohipfisis, a la que llegan terminaciones nerviosas pro-
cedentes del hipotlamo.
En la tabla 25 se resume la secrecin hipotalmica y su efecto sobre la hip-
fisis. Todas las hormonas citadas que se liberan por la hipfisis se pueden deter-
minar para evaluar la funcin endocrina.
A continuacin se describen brevemente las acciones de cada una de ellas y
la forma ms adecuada de explorarlas adecuadamente.
1.2. Hormona del crecimiento
La hormona del crecimiento (GH) consiste en un pptido de 191 aminoci-
dos (PM: 21.500) y gran especificidad de especie. Aunque la GH puede ejercer
algn efecto directo sobre el crecimiento, la mayor parte de su accin est media-
da por los factores de crecimiento insulina-like (IGF) o los pptidos de somato-
medina. La somatomedina C y el IGF-I son estructural y funcionalmente equiva-
lentes. Los IGF se unen a seis protenas especficas plasmticas (IGFBP).
Para explorar la actividad de la GH contina siendo de gran valor la medida
de la talla, el aspecto morfolgico general y la velocidad de crecimiento, as como
el estudios de la edad sea mediante radiologa (Ver Desarrollo).
XVII
En el hipopituitarismo se podr apreciar un dficit en la secrecin de esta
hormona, mientras que existir un incremento en el gigantismo (nios) y la acro-
megalia (adultos).
a) Dosificacin de GH basal
Los niveles basales de GH (en ayunas, reposo absoluto y 20-22 C de tem-
peratura) son de 0-5 ng/ml. Las cifras normales o bajas no tienen valor diagnsti-
co, ya que las concentracines son muy variables durante el da, por lo que se debe-
rn realizar algunas de las pruebas que a continuacin se citan.
b) IGF-I
Los niveles de este factor se relacionan directamente con la secrecin de GH,
por lo que sirven para detectar su deficiencia, ya que, debido a que el IGF-I pre-
senta una larga vida media, a diferencia de la GH, los resultados obtenidos a par-
tir de una muestra reflejan sus concentraciones medias durante el da. Habr que
tener en cuenta, no obstante, que los resultados deben relacionarse con la edad,
existiendo bajas concentraciones en la primera infancia, un pico en la adolescencia
y una disminucin progresiva a partir de los 50 aos. Si los niveles de IGF-I son
bajos se realizarn pruebas de estimulacin para un diagnstico definitivo.
Tabla 25: Hormonas hipotalmicas e hipofisarias.
HIPOTALAMO
Factor inhibidor de la liberacin de prolactina
(PIF o dopamina)
Factor liberador de prolactina (PRF)
Hormona liberadora de corticotropina (CRH)
Vasopresina
Hormona liberadora de GH (GHRH)
Hormona inhibidora de la liberacin de GH
(somatostatina o GIH)
Hormona liberadora de LH (LHRH)
Hormona liberadora de tirotropina (TRH)
HIPOFISIS
ADENOHIPOFISIS
Prolactina
Corticotropina (ACTH)
Hormona del crecimiento (GH)
Hormona luteinizante (LH)
Hormona folculo-estimulante (FSH)
Tirotropina (TSH)
NEUROHIPOFISIS
Oxitocina
Vasopresina
c) IGFBP-3
La utilidad y el manejo de los niveles de esta protena son similares a los del
IGF-I, debiendo realizar otros tests si se obtienen bajos valores.
d) Pruebas de estimulacin
a) Test de clonidina: La dosis depender del peso corporal, considerndo-
se como normal una concentracin de 10 ng/ml tras su administracin.
b) Estimulacin con GHRH: La inyeccin intravenosa de 0,1 a 3,3 g/kg
de peso produce un pico de GH a los 30-60 minutos con retorno a las cifras basa-
les a las 2-3 horas de la administracin.
c) Prueba de la levodopa: Se administran 800 mg v.o. de esta sustancia. En
sujetos normales se produce aumento de GH y descenso de prolactina. En la acro-
megalia se puede apreciar un descenso paradjico de la GH, ya que aunque incre-
menta la liberacin de GHRH inhibe la hipofisaria de GH.
d) Prueba de hipoglucemia insulnica: Se debe reducir la glucemia al 40-50
% de la basal. En sujetos normales se eleva la GH y el cortisol.
e) Prueba de la arginina: Tras la infusin de una dosis de arginina de 500
mg/kg de peso la respuesta normal es la elevacin de GH al menos 7 ng/ml por
encima del valor basal.
f) Otros estmulos: Con agentes -bloqueantes (p.e. propranolol), seroto-
ninrgicos (L-triptfano), hormonas (p.e. glucagn, vasopresina), acetilcolina y/o
ejercicio.
e) Pruebas de supresin
a) Test de supresin mediante hiperglucemia: Tras la administracin de 75
g de glucosa v.o. se obtiene un descenso de GH en sujetos normales, pero no en los
acromeglicos.
b) Otras: Seran las antagnicas a las ya citadas. As mismo se puede citar
la administracin de somatostatina o de corticoides, tras su administracin rpida.
1.3. ACTH
Es un polipptido de 39 aminocidos y un PM de 4.500. La ACTH proviene
de una prohormona de alto PM, que da origen a la ACTH y a la -lipotropina, y
sta, a su vez, a la MSH, la -endorfina y la encefalina. Existen tres factores prin-
cipales que controlan la liberacin de CRH y ACTH: las concentraciones plasm-
ticas de cortisol libre (inhibe la CRH y la ACTH), el estrs (incrementa ambos) y
el ciclo sueo-vigilia (escasa antes de despertar). Los valores normales de la con-
centracin plasmtica de ACTH, determinada a las 8 horas de la maana, son
aqullos inferiores a 18 pmol/l. Las pruebas que habitualmente son empleadas para
diagnosticar las alteraciones del eje hipotlamo-hipofiso-cortico-suprarrenal se
citan en el apartado Glucocorticoides.
1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH)
El intervalo de referencia es de 0,1 a 4 mU/l aproximadamente. Los mtodos
de anlisis ms utilizados son: radioinmunoanlisis, inmunoluminometra basada
en el principio de quimioluminiscencia y otros ensayos inmunoenzimticos, inmu-
norradiomtricos, etc..
Los valores son elevados en el hipotiroidismo primario, normales o dismi-
nuidos en el hipotiroidismo secundario y muy reducidos o casi indetectables en
pacientes con hipertiroidismo. El diagnstico no se debe realizar hasta conocer los
resultados de la T3 y T4.
1.5. Prolactina
Acta directamente sobre la secrecin mamaria. Es una hormona hipofisaria
que circula en el suero de los individuos sanos principalmente en forma glicosila-
da, aunque tambin en forma desamido, desdoblada, fosforilada, sin puente disul-
furo y como macroprolactina. De ah que esta hormona goce de una gran variedad
de actividades biolgicas. Su factor inhibitorio ms estudiado es la dopamina.
Se analiza por mtodos inmunomtricos como el enzimoinmunoensayo, que
actualmente emplea anticuerpos monoclonales.
Aumenta por causas:
Fisiolgicas, como embarazo (con valores mximos de hasta 600
ng/ml), lactancia, estrs, sueo, ejercicio, e ingestin de alimentos.
Medicamentosas, tal como sucede con antiemticos (metoclopramida),
antihistamnicos (cimetidina), metildopa, estrgenos, TRH, fenotiazi-
nas, opiceos, butirofenonas, etc.
Patolgicas. Es el caso de cuadros de acromegalia (20-40% de los
casos), hipotiroidismo, cirrosis, insuficiencia renal crnica y otros tras-
tornos intracraneales, como en 30 % o ms de los adenomas hipofisa-
rios (prolactinomas), en casos de compresin del tallo hipofisario, en el
sndrome de la silla turca vaca, o en enfermedades hipotalmicas y
neurgenas. La deficiencia de prolactina en el postparto conlleva la
supresin de la lactancia.
a) Niveles basales de prolactina
El intervalo de referencia normal para la prolactina es aproximadamente de
15-20 ng/ml (105-525 mUI/L) en varones y hasta 20-30 ng/ml (86-715 mUI/l) en
mujeres premenopusicas no embarazadas, aceptndose valores inferiores. Las
cifras superiores a 200 ng/ml son sugestivas de prolactinoma, considerndose
diagnsticas de adenoma pituitario cuando superan los 300 ng/ml. Cifras entre 80
y 200 ng/ml tienen un valor dudoso.
b) Pruebas de estimulacin y supresin de prolactina
Las ms representativas son las de estimulacin por TRH y supresin por
bromocriptina. Basadas en que las hiperprolactinemias tumorales no responden y
las funcionales s, actualmente tienen escaso valor por ser poco especficas.
c) Tcnicas de neuroimagen
Muchas veces sern las que den el diagnstico definitivo.
1.6. Hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH)
Los niveles sricos de las gonadotrofinas en las mujeres varan segn la eta-
pa del ciclo reproductor (Tabla 26).
Los procedimientos ms utilizados para su anlisis son radioinmunoensayos
y enzimoinmunoensayos (tcnica sandwich con dos anticuerpos monoclonales).
Tabla 26: Niveles sricos de gonadotrofinas segn la etapa del ciclo reproductor
femenino.
Fase folicular
Pico ovulatorio
Fase ltea
Postmenopausia
Varones
FSH (U/l)
2-13
6-25
1,5-12
25-145
1-10
LH (U/l)
2-11
16-65
1-12
18-65
1-8,5
Proporcionan informacin sobre la funcin hipotlamo-hipofisaria, diferen-
ciando entre los sndromes de disfuncin gonadal primarios y secundarios. Los
niveles de gonadotrofinas aumentan en mujeres en estado de hipofuncin ovrica
primaria, como el sndrome de Turner y en la menopausia. Igualmente se elevan
en la hipofuncin ovrica secundaria. En caso de que aumente slo la concentra-
cin de LH sugiere un diagnstico de ovarios poliqusticos. En el hombre se incre-
mentan en casos de hipogonadismo primario o secundario. En ambos sexos, la dis-
minucin de FSH y LH junto a una insuficiencia gonadal sugiere un trastorno en el
hipotlamo o en la hipofisis y se relacionan con alteraciones en los caracteres
sexuales secundarios.
a) Prueba de estimulacin con la hormona liberadora de la hormona
luteinizante (LHRH)
Mientras que en el etapa prepuberal la repuesta hipofisaria de la LH y la
FSH ante la LHRH son similares, en la pubertad la respuesta de la LH se ver
incrementada y la de la FSH permanecer sin cambios. En el sujeto normal tras la
admnistracin de 100 g s.c. o i.v. de LHRH las concentraciones de LH suelen
aumentar de 4-5 veces, alcanzando el pico a los 30 minutos. De todas formas el
intervalo de las respuestas en sujetos normales es muy amplio, no superando
algunos el doble de las concentraciones de LH basales. En pacientes con enfer-
medad hipofisaria o hipotlamica los resultados pueden ser normales o anorma-
les, por lo que una respuesta normal no descarta estas patologas, aunque s en
cambio es indicativo de estas patologas un resultado anmalo. La mayor utilidad
de la prueba se presenta cuando hay una respuesta de la LH por debajo de la nor-
mal en el hipogonadismo secundario. En esta caso si tras la infusin de LHRH
durante una semana restablece los resultados es probable que aquel trastorno sea
de origen hipotalmico.
1.7. Vasopresina
La diabetes inspida es una enfermedad en que se aprecia una disminucin de
la actividad de la vasopresina (ADH), tanto por el descenso de sus concentraciones
(diabetes inspida central) como por la falta de respuesta a la hormona en el caso
alteracin tubular renal (diabetes inspida nefrognica). Debe diferenciarse de los
pacientes con polidipsia primaria que ingieren agua de forma exagerada.
a) Niveles basales de vasopresina
La determinacin de las concentraciones plasmticas de ADH mediante
radioinmunoensayo supone un elevado coste econmico por lo que slo se realiza
cuando las otras pruebas diagnsticas no resuelven totalmente las dudas. Por otra
parte, sus niveles varan a lo largo del da con un mximo a ltima hora de la
noche y en la madrugada y un mnimo a media tarde. Los niveles plasmticos de
ADH oscilan entre 1,4 y 5,6 pmol/l (1,5 a 6 ng/l).
b) Test de restriccin hdrica
Se suprime la ingesta lquida desde el intervalo entre las 4 y las 6 horas de la
maana, midindose de forma seriada cada hora la osmolaridad urinaria hasta que
en tres muestras consecutivas se detectan variaciones de la osmolaridad inferiores
a 30 mmol/kg, momento en que se administran 5 U de ADH s.c. o 10 g de des-
mopresina por aerosol nasal. De 30 a 60 minutos despus se recoger una muestra
de orina para determinar su osmolaridad. En individuos sanos o con polidipsia pri-
maria se observa en las muestras previas al aporte de alguno de los dos compues-
tos un aumento de la osmolaridad urinaria que no ascender por encima del 9 %
tras su administracin. Por otro lado, en los pacientes con dficit de ADH no se
elevar la osmolaridad de la orina tras la restriccin hdrica, pero s por encima del
9 % con alguno de aquellos compuestos. Finalmente, en los casos de diabetes ins-
pida nefrognica la osmolaridad no aumentar prcticamente, incluso despus de
administrar la ADH o la desmopresina.
c) Infusin de solucin salina hipertnica
Se utiliza en ocasiones con el fin de realizar el diagnstico diferencial entre
diabetes inspida central parcial y la polidipsia primaria.
1.8. Oxitocina
Existe una gran variabilidad en los niveles de esta hormona, que es inde-
pendiente del ritmo circadiano. Los valores oscilan en ambos sexos entre 1 y
4 pmol/l (1,25 a 5 ng/l). Concentraciones que sern en el caso de la mujer infe-
riores en la fase preovulatoria (unos 2 pmol/l) y ms altas en la ovulacin (de 4
a 8 pmol/l). Se puede apreciar tambin un incremento importante durante el par-
to.
2. CORTEZA SUPRARRENAL
En la corteza suprarrenal se sintetizan tres tipos diferentes de hormonas:
Glucocorticoides
Andrgenos
Mineralocorticoides
2.1. Glucocorticoides
Su principal representante es el cortisol, que acta sobre todo a nivel del
metabolismo de los hidratos de carbono y las grasas. Circula unido a la trans-
cortina en un 85 % y a la albmina en un 10 %. Es conveniente saber para poder
comprender las pruebas que a continuacin se citan que esta hormona realiza un
feed-back negativo sobre el eje hipotlamo-hipofisario, esto es sobre la ACTH y
la CRH. En las tablas 27 y 28 se presenta la clasificacin etiolgica del sndro-
me de Cushing (exceso de glucocorticoides) y de insuficiencia adrenal (dficit
de estos compuestos, mineralocorticoides y, con menor importancia andrge-
nos). Para el diagnstico diferencial de las patologas que se citan en las tablas,
basndose en los resultados analticos, se puede seguir la tabla 29 al final de este
apartado.
a) Determinacin de las concentraciones de cortisol
El radioinmunoanlisis es el mtodo de eleccin y la cromatografa gaseosa-
espectrometra de masa sirve como mtodo de referencia. Actualmente tambin se
determina por HPLC (cromatografa lquida de alto rendimiento). Su concentra-
cin plasmtica presenta un ritmo circadiano con un nivel mximo entre las 4 y 6
a.m. Los valores de su concentracin a las 8 a.m. se hallan entre 5 y 25 g/dl,
mientras que a las 4 p.m. son de 3 a 12 g/dl.
CAUSAS DE SINDROME DE CUSHING
Hiperplasia suprarrenal
1. Secundaria a la hiperproduccin de ACTH hipofisaria
Disfuncin hipotlamo-hipofisaria
Micro o macroadenomas hipofisarios productores de ACTH
2. Secundaria a la produccin de ACTH o CRH por tumores no endocrinos
Hiperplasia nodular suprarrenal
Neoplasias suprarrenales
1. Adenomas
2. Carcinomas
Yatrogenia
1. Uso prolongado de glucocorticoides
2. Uso prolongado de ACTH
Tabla 27: Etiopatogenia del Sndrome de Cushing.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Insuficiencia suprarrenal primaria (E. de Addison)
1. Destruccin glandular
Idioptica
Quirrgica
Infecciosa
Hemorrgica
Metasttica
2. Alteraciones metablicas
Hiperplasia adrenal congnita
Inhibicin por compuestos
Agentes citotxicos
3. Anticuerpos bloqueantes de la ACTH
Insuficiencia suprarrenal secundaria
1. Hipopituitarismo por enfermedad hipotlamo-hipofisaria
2. Supresin del eje hipotlamo-hipofisario
Esteroides exgenos (10 mg de prednisona durante 10 ms das)
Esteroides endgenos a partir de neoplasias
Tabla 28: Etiopatogenia de la insuficiencia suprarrenal.
Tabla 29: Diagnstico diferencial del sndrome de Cushing y la insuficiencia suprarrenal.
ORINA PLASMA
RESPUESTA
PRUEBA
RESPUESTA
DEXAMETASONA
17-0H 17-CO 17-OH
A LA ACTH
4 mg 6 mg
METIRAPONA
Hipofuncin de
origen suprarrenal
Hipofuncin de
origen hipofisario
Hiperplasia
origen hipofisario
Adenoma
suprarrenal benigno
Carcinoma
suprarrenal
Secrecin ectpica
de ACTH

-
Nor-
mal
---
-

Aumentada
No hay respuesta
No hay respuesta
Variable

Respuesta nor-
mal al cabo de
das
- - Aumentada
No hay
respuesta
Dismin.
al 50% de
los 17-
- - Variable
No hay
respuesta
No hay
respuesta
- -
No hay res-
puesta
No hay
respuesta
No hay
respuesta
--- -- Mnima
No hay
respuesta
No hay
respuesta
Habitualmente se debern realizar, aparte de las determinaciones de cortisol
plasmtico, una serie de pruebas funcionales cuando existen sospechas clnicas,
debido a la necesidad de realizar el diagnstico diferencial del origen central o
perifrico del trastorno en cuestin y a la gran variabilidad de las concentraciones
de esta hormona, lo que puede conllevar entre otras cosas que exista un solapa-
miento entre los resultados obtenidos en sujetos normales y los hallados en algu-
nos pacientes con insuficiencia suprarrenal moderada, as como que las concen-
traciones de cortisol estn dentro de la normalidad en el momento de recoger la
muestra en casos de hiperproduccin de cortisol intermitente.
b) Cortisol libre urinario
La excrecin urinaria de cortisol libre es de 16 a 69 nmol/24 h o de 2 a 10
mg/24 h. Orienta al clnico sobre los cambios en los niveles libres o fisiolgica-
mente activos del cortisol circulante, y sirve tambin para el diagnstico del sn-
drome de Cushing, junto al test de supresin con dexametasona, que se describe
ms adelante, en algunos casos complicados.
c) 17-hidroxicorticosteroides
Son metabolitos que derivan del cortisol. Sus valores normales en orina son
de 3 a 8 mg/24 h. Los valores en plasma de 5 a 20 ng/100 ml si se extraen a las 8
horas y de 2 a 10 ng/100 ml si a las 20 horas.
d) Prueba de supresin de ACTH con dexametasona
Se emplea ante la sospecha de que exista una hiperfuncin primaria o secun-
daria suprarrenal.
Se administra 1 mg de dexametasona v.o. a las 12 horas de la noche. Ocho
horas despus (8 a.m.) se determinan el cortisol plasmtico y libre urinario, que
en sujetos normales deben ser menores de 5 g/100 ml o 275 nmol/24 h, respecti-
vamente.
En caso de que se aprecien resultados anmalos, para el diagnstico de sn-
drome de Cushing, se administra dexametasona (0,5 mg/6 h v.o.) durante 2 das.
Con esta pauta en un individuo sano las cifras de cortisol plasmtico debern dis-
minuir por debajo de 140 nmol/l, las de cortisol-libre urinario por debajo de 80
nmol/24 h o la excrecin urinaria de hidroxiesteroides a menos de 3 mg/24 h, en
caso contrario el paciente presentar el citado trastorno.
Finalmente, para realizar el diagnstico etiolgico se pueden administrar ele-
vadas dosis de dexametasona (2 mg/6 h v.o.) durante otros dos das, con el fin de
diferenciar las alteraciones hipotlamo-hipofisarias de otras formas de sndrome de
Cushing. Si la hiperfuncin es ACTH-dependiente, las supresiones de cortisol-libre
o de 17-hidroxiesteroides urinarios sern superiores al 90 % o al 65 %, respectiva-
mente, lo que no ocurre si la etiologa es independiente de aquella hormona.
e) Prueba de estimulacin con ACTH
Se emplea para determinar la reserva funcional de las glndulas suprarrena-
les. Se infunden 2 U/h de a-ACTH sinttica en solucin salina durante 24 horas.
En sujetos normales la excrecin diaria de 17-hidroxiesteroides debe crecer por
encima de los 25 mg o producirse una elevacin del cortisol plasmtico superando
los 1100 mmol (40 g/dl). Los 17-cetosteroides urinarios tambin se elevan el
menos 5 mg/24 h. Por otra parte, en enfermos con insuficiencia adrenal secunda-
ria, el incremento de los 17-hidroxiesteroides urinarios ser slo de 3 a 20 mg/24
h, as como el cortisol plasmtico se hallar entre los 280 y 1100 nmol/l (10 y 40
g/dl). Estos resultados se asocian al hecho de que la deficiencia de ACTH o el
excesivo tratamiento con sta o corticoides ocasiona a la larga una insuficiencia
suprarrenal secundaria, por lo que la elevacin del cortisol ante el aporte de ACTH
va a ser inicialmente inferior a la de los sujetos normales. En el caso de que se reti-
re el tratamiento con corticoides a un paciente, la respuesta normal a este test no se
producir hasta das, semanas o incluso meses despus. En la insuficiencia prima-
ria las respuestas sern an menores.
La prueba rpida de estimulacin con ACTH consiste en la administracin, a
cualquier hora del da, de altas dosis (25 U i.v. o i.m.) de ACTH sinttica y la
siguiente determinacin de los niveles plasmticos de cortisol de media a una hora
despus. En sujetos sanos se obtienen niveles por encima de 200 nmol/l. Este test
es til a la hora de realizar una valoracin cmoda de la recuperacin de la funcin
adrenal tras un prolongado tratamiento con ACTH o corticoides.
f) Prueba de estimulacin con CRH
Tras administrar 1 g/kg de CRH ovina a individuos normales se produce un
incremento de la secrecin de ACTH en 60 a 180 minutos.
g) Prueba de la tolerancia a la insulina
Se administran de 0,05 a 0,1 U/kg i.v. de insulina regular en forma de bolo
para disminuir en un 50 % los niveles basales de glucemia. En personas sanas pro-
duce un incremento de ACTH superior a la prueba de estimulacin con CRH, ele-
vacin que es consecuencia de la hipoglucemia provocada. La respuesta normal
de cortisol es la de una elevacin por encima de los 500 mmol/l.
h) Prueba de la metirapona
Esta sustancia inhibe la sntesis de cortisol al bloquear la 11--hidroxilacin de
las hormonas esteroideas. Al administrar 30 mg/kg disminuir el nivel de cortisol, lo
que provocar un aumento de ACTH y CRH, con incremento de la excrecin urina-
ria de los esteroides 17-cetognicos (100 % del valor total) y de los 17-hidroxicorti-
costeroides (50 % del valor total). Esta prueba explica la integridad del mecanismo de
feedback hipotlamo-hipofisario-corticosuprarrenal, y la respuesta estar disminuida
en cualquier afeccin de estos rganos, por lo que la prueba es poco especfica.
i) Prueba del pirgeno de Engal
Se administran 0,2 mg de pyrexal (pirgeno bacteriano). Cuando no se incre-
mentan los 17-hidroxicorticosteroides plasmticos puede ser debido a un trastorno en
cualquier punto por los que discurre el impulso secretorio suprarrenal, desde el SNC
hasta la corteza suprarrenal. Es pues, una prueba poco especfica y de escasa utilidad.
2.2. Andrgenos
Los andrgenos, en general, aumentan en mujeres con tumores virilizantes o
hirsutismo idioptico, aunque tambin un incremento leve puede ser indicativo de
sndrome de los ovarios poliqusticos, cncer de mama, tumores adrenales y ov-
ricos e hiperplasia adrenal congnita. En el hombre se hallan elevados en la hiper-
plasia adrenal congnita y en otras patologas gonadales.Vase el captulo de
Gonadas masculinas.
b) Niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA)
Es un metabolito del catabolismo de las andrgenos. Representa cuantitati-
vamente el principal esteroide producido por la glndula adrenal fetal. Se puede
determinar en suero y en orina. Los mtodos de anlisis son inmunomtricos como
el inmunoenzimoensayo y radioinmunoensayo. Los niveles normales de DHEA en
suero difieren significativamente de acuerdo con la edad y el sexo (tabla 30).
Su utilidad en la clnica est asociada con el diagnstico de la hiperplasia
adrenal y el diagnstico diferencial del hirsutismo.
c) 17-cetosteroides urinarios
En el hombre el 67 % procede de los andrgenos suprarrenales y el 33 % res-
tante de los testculos. En la mujer proceden en su totalidad de las suprarrenales. Los
valores son de 10 a 20 mg/24 h en el hombre adulto y de 6 a 15 mg/24 h en la mujer.
2.3. Mineralocorticoides
El mineralocorticoide por excelencia es la aldosterona, aunque otras hormo-
nas tengan tambin cierta accin mineralocorticoide, sobre todo la desoxicorticos-
terona (DOCA).
Su accin ms importante tiene lugar en el tbulo contorneado distal del
rin, donde favorece la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio (la misma
accin se ha demostrado tambin en glndulas salivales, sudorparas e intestina-
les).
La regulacin de la secrecin de la aldosterona se realiza principalmente
mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuyo estudio sobrepasa los
lmites de esta exposicin. El efecto de la ACTH, a diferencia de lo que ocurre con
el cortisol, es menos importante que el sistema anterior.
En la prctica clnica la hiposecrecin aislada de mineralocorticoides es
extraordinariamente rara y suele acompaar a la enfermedad de Addison (Ver tabla
28, apartado de glucocorticoides), por lo que a continuacin se describir la
exploracin funcional para el diagnstico de los sndromes de hiperfuncin mine-
ralocorticoide (tabla 31).
a) Determinacin de potasio, sodio y magnesio sricos y pH
La asociacin de hipertensin con bajos niveles de potasio, en un paciente
que no est consumiendo determinados diurticos, debe hacer sospechar hiperal-
dosteronismo. Sin embargo, en ocasiones, sobre todo en los hiperaldosteronismo
tempranos, en enfermos que ingieren elevadas cantidades de potasio o que estn en
tratamiento con diurticos ahorradores el potasio srico puede ser normal. Antes
de aventurarse a realizar tcnicas ms complejas se debe retirar el aporte de diur-
ticos que favorecen la prdida del electrolito y aadir un suplemento de potasio
Tabla 30: Concentraciones de dehidroepiandrosterona.
Varones
Mujeres premenopusicas
Embarazo
Mujeres postmenopusicas
Neonatos
g/ml
1,1-4,2
0,8-3,9
0,2-1,2
0,1-0,6
1,7-3,6
mol/l
2,6-10,9
2,1-10,1
0,5-3,1
0,3-1,6
4,4-9,4
durante unos 10 das. Si al repetir su determinacin tras lo anterior persisten las
alteraciones se sospechar hiperaldosteronismo y realizarn las pruebas funciona-
les que ms adelante se describen. En situaciones de hipokalemia grave puede apa-
recer hipomagnesemia.
La existencia de hipernatremia y alcalosis metablica son otros signos que
orientan al diagnstico.
b) Actividad de renina plasmtica
Una vez demostrada la existencia de un exceso de funcin mineralocorticoi-
de, el siguiente paso ser hacer el diagnstico diferncial entre hiperaldosteronismo
secundario y otros sndromes. Aqul se acompaa de una actividad de renina ele-
vada.
En el individuo normal y en reposo, la renina del plasma libera, tras tres
horas de incubacin, unos 170 mg de angiotensina por cada 100 ml de plasma. En
el hiperaldosteronismo primario y algunas alteraciones en la sntesis y metabolis-
mo del cortisol la actividad de la renina plasmtica se halla disminuida, mientras
que en el hiperaldosteronismo secundario se halla incrementada.
La actividad plasmtica de la renina se puede determinar despus de someter
al enfermo durante 3 das a dieta hiposdica (10 mEq/24 h) y mantenerlo poste-
riormente en bipedestacin durante 3 horas. Mientras que en el individuo normal
la actividad aumenta dos o tres veces, en el hiperaldosteronismo primario no se
modifica y en el secundario es normal o aumenta.
SINDROMES DE HIPERFUNCION MINERALOCORTICOIDE
Hiperaldosteronismos primarios
1. Adenomas
2. Hiperplasia bilateral
Hiperaldosteronismos secundarios
1. Enfermedades edematosas
Cirrosis
Sndrome nefrtico
Insuficiencia cardaca congestiva
2. Estenosis vsculo-renal
3. Reninismo primario
4. Sndrome de Bartter
Tabla 31: Clasificacin de las enfermedades que se asocian a los sndromes de hiper-
funcin mineralocorticoide.
c) Prueba de sobrecarga salina
Consiste en administrar durante 5 horas 3 l de solucin salina por va intra-
venosa, con la condicin previa que los niveles de potasio deben ser inicalmente
normales. La falta de supresin por debajo del 50 % del valor basal de aldostero-
na plasmtica (120-250 pg/ml) nos da finalmente el diagnstico definitivo de hipe-
raldosteronismo primario.
d) Prueba de la deambulacin
Si se ha dado el diagnstico de aldosteronismo primario es muy importante
saber si es debido a una adenoma (tratamiento quirrgico) o a una hiperplasia bila-
teral. El paciente con hiperplasia tiene un aumento postural de aldosterona plas-
mtica. Si la aldosterona disminuye durante la deambulacin (unas 4 horas) es pro-
bable la presencia de un adenoma unilateral, mientras que si se eleva sugiere la
hiperplasia bilateral.
Otras pruebas de neuroimagen o invasivas servirn para localizar y diagnos-
ticar etiolgicamente el hiperaldosteronismo primario.
3. MEDULA SUPRARRENAL
La mdula suprarrenal se puede considerar como una divisin especializada
del sistema ganglionar. En sus clulas fundamentalmente se sintetizan la noradre-
nalina y la adrenalina, que sern liberadas al organismo.
Seguidamente se muestra la sntesis de catecolaminas y sus metabolitos, as
como su dosificacin en la orina.
TirosinaDihidroxifenilalaninaDopaminaNoradrenalina
Ac. vanilmandlico
Adrenalina -
Metanefrina
La nica patologa con importancia clnica de la mdula suprarrenal son los
tumores derivados de los feocromocitos, los feocromocitomas. Para su diagnsti-
co se pueden realizar las siguientes pruebas:
3.1. Dosificacin de catecolaminas en plasma
La muestra (plasma) a analizar debe ser extrada tras 16-18 horas de ayuno y
evitar estados de estrs. Se miden por cromatografa lquida de alta resolucin
(HPLC) o con mtodos radioenzimticos. Presenta numerosas dificultades de tipo

tcnico y valores inconstantes a lo largo del da, por lo que no se realiza habitual-
mente. De todas formas, cuando la clnica sugiere feocromocitoma y los resultados
obtenidos en orina no son definitivos, los niveles muy elevados de catecolaminas
pueden apoyar el diagnstico.
3.2. Dosificacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina
En la tabla 32 se ofrecen los valores que corresponden al lmite superior de
la normalidad de las diversas catecolaminas y sus metabolitos.
Una excrecin elevada de adrenalina es generalmente consecuencia de una
lesin suprarrenal, pudiendo presentarse como nico valor alterado en los casos
asociados con la neoplasia endocrina mltiple (MEN). La eliminacin de catecola-
minas tambin se ver afectada en enfermos con incremento de las catecolaminas
endgenas mediante el sistema simptico, como respuesta a hipoglucemia, ejercicio
estenuante y enfermedad neurolgica con aumento de la presin intracraneal.
Algunos frmacos van a alterar la excrecin de estos compuestos, cosa que
se deber tener en cuenta al considerar los resultados. Por ejemplo, la metildopa, la
levodopa, el labetalol y otras aminas simpticomimticas causan un incremento de
la excrecin de catecolaminas. Los IMAOs reducen los niveles urinarios de meta-
nefrinas e incrementan los de cido vanilmandlico, el propranolol incrementa la
excrecin de metanefrina y la carbidopa disminuye la excrecin de cido vanil-
mandlico.
3.3. Prueba de la clonidina
Este frmaco reduce los niveles plasmticos o urinarios de catecolaminas en
sujetos sanos y con hipertensin esencial, mientras que su efecto es mnimo en el
caso de feocromocitoma.
Tabla 32: Niveles de catecolaminas urinarias.
EXCRECION EN ORINA DE 24 HORAS
Catecolaminas totales < 590-885 nmol (100 a 150 g)
Adrenalina < 275 nmol (50 g)
Acido vanilmandlico < 35 mol (7 mg)
Metabefrina + normatanefina < 7mol (1,3 mg)
3.4. Pruebas de provocacin
Debido a que las determinaciones plasmtica o urinaria de los compuestos
antes referidos se han ido perfeccionando, las pruebas de provocacin ha perdido
prcticamente inters, ya que adems conllevan riesgo para el paciente. De todas
formas, pueden ser tiles en caso de hipertensin paroxstica y niveles no diag-
nsticos de estas sustancias. Se persigue una descarga de catecolaminas tras la
administracin de diversas sustancias, como glucagn (0,1-0,5 mg), histamina o
tiramina. Slo se practicarn en pacientes normotensos y teniendo siempre a mano
un adrenoltico. Es importante observar si se produce una elevacin en las con-
centraciones de catecolaminas plasmticas o de la presin arterial, que son inapre-
ciables en sujetos normales o hipertensos y considerables en los enfermos con feo-
cromocitoma. La elevacin de las catecolaminas no tiene por qu acompaarse
siempre de una elevacin de la presin arterial.
3.5. Pruebas adrenolticas
Su finalidad es provocar la reduccin de la hipertensin preexistente o el
acceso hipertensivo. Se utiliza la fentolamina (5 mg) o el piperoxn (15 mg). La
prueba es positiva si la presin sistlica desciende 35 mmHg o ms y la diastlica
25 mmHg, persistiendo el descenso al menos de 5 a 10 minutos.
4. GLANDULA TIROIDEA
4.1. Niveles sricos de tiroxina (T4)
Regula los procesos metablicos y del desarrollo. Los valores de referencia
se deben establecer en cada laboratorio, pero generalmente oscilan entre 41 y 120
g/l. Su determinacin se realiza por radioinmunoanlisis y adems se puede
cuantificar por inmunoanlisis de multiplicacin enzimtica (EMIT) y por fluo-
roinmunoanlisis.
El aumento de la secrecin de la hormona se observa en estados de hiperti-
roidismo (enfermedad de Graves, bocio multinodular txico y adenoma tiroideo
txico). Los valores aumentan igualmente por ascenso de la concentracion de tiro-
globulina (significa mayor capacidad de fijacin) y por incremento de la libera-
cin de tiroxina desde las clulas tiroideas (tiroiditis subaguda y tiroiditis de Has-
himoto tras las radiaciones).
4.2. Niveles sricos de triyodotironina (T3)
Tambin se determina por radioinmunoanlisis, con un intervalo de normali-
dad entre 1 y 3 nmol/l (70 a 190 ng/dl).
4.3. Niveles sricos de T3 reversa (rT3)
Se diferencia de la T3 en la ubicacin de uno de los tomos de iodo que la
constituyen. Las concentraciones normales en el adulto son de 0,2 a 0,6 nmol/l (de
10 a 40 ng/100 ml). Se halla elevada en la sangre fetal y el lquido amnitico en
relacin a la presente en la sangre materna, lo que se debe a una falta de madura-
cin en el feto del metabolismo de estas hormonas. Tambin se encuentra aumen-
tada en la variante de baja T4 del sndrome del eutiroideo enfermo, en que aparte
de la concentracin reducida de T4 y T3 totales y libres, se produce una disminu-
cin de TSH y de la degradacin de rT3. Estos trastornos pueden aparecer en pre-
sencia de enfermedades muy graves.
4.4. Niveles de TSH
Ver captulo Eje hipotlamo-hipofisario.
4.5. Captacin de T3 e ndice de T4 libre
Es una prueba que indica los sitios de unin libres en las protenas transpor-
tadoras de tiroxina (tiroglobulina o TBG, prealbmina tiroligante o TBPA, y alb-
mina). La TBG es capaz de ligar aproximadamente el 80% de la T4 y el 90% de la
T3. Las fracciones no ligadas a las protenas son las responsables de la actividad
biolgica. Los ensayos de captacin se usan para corregir niveles de T4 total segn
las variaciones de TBG. Ser necesario calcular el ndice de tiroxina libre o FT4I
para estimar la cantidad de T4 libre, esto es, conocer cual es el estado funcional
tiroideo del paciente. Es importante relacionar los ensayos de captacin a la deter-
minacin de T4 total srica para obtener el FT4I, porque en ciertas condiciones cl-
nicas (tabla 33) en las que existe una alteracin cuantitativa de las protenas o en
que existen compatidores de la fijacin de las hormonas a las mismas se altera el
nmero de puntos de unin de la T4, con determinacin de valores anormales de
sta en individuos sin enfermedad tiroidea (casos con FT4I dentro del rango nor-
mal).
La prueba ms generalizada es la estimacin de la saturacin de TBG por
medio de la fijacin de T
3
en resina. Se aade T3 marcada al suero del paciente y
se permite que se equilibre con la globulina tiroidea fijadora y con la hormona
tiroidea del enfermo. La T3 marcada que no est fija en la globulina del paciente
es absorbida en una esponja de resina. La determinacin de elevadas cantidades
de T3 en esta esponja indica o bien niveles bajos de TBG, o bien pocos sitios de
fijacin disponibles, es decir, hipertiroidismo. A la inversa, el recuento bajo signi-
fica, o bien niveles altos de TBG o hipotiroidismo. El mtodo de referencia es el
radioinmunoanlisis (captacin de T3 radiactiva). El FT4I se obtendr del produc-
to entre la captacin de T3 y la concentracin de T4 total y el ndice de T3 libre
mediante el producto de aqulla por la concentracin de T3 total.
El rango de valores normales se debe establecer en cada laboratorio pero es
de aproximadamente 0,25 a 0,35 para la captacin de T3 y de 5,0 a 12,0 g/dl para
el FT4I.
Los valores estn elevados en mujeres embarazadas o que toman anticoncep-
tivos orales y en algunos pacientes hipotiroideos. Los individuos con hipertiroidismo
o con niveles sricos bajos de TBG, tendern a tener valores inferiores a lo normal.
4.6.. Concentracin de T4 libre
Aunque la determinacin de FT4I se ha empleado con mucha frecuencia, ya
que hace unos aos el mtodo de dilisis para obtener la concentracin de T4 libre
era complicado, actualmente se puede determinar sta directamente con mtodos
inmunoradiomtricos (IRMA) y quimioluminiscencia.
4.7. Determinacin de la tiroglobulina srica
Se realiza mediante radioinmunoanlisis. Aunque no tiene valor diagnstico
inicial para el carcinoma tiroideo, s sirve para monitorizar la recurrencia y dise-
minacin de la enfermedad.
Tabla 33: Factores que alteran ms frecuentemente los niveles de tiroglobulina
(TBG).
TBG aumentada
Embarazo
Estrgenos
Contraceptivos orales
Recin nacido
Hipotiroidismo
Hepatitis aguda
Cirrosis
Porfiria intermitente aguda
Exceso gentico de TBG
TBG disminuida
Andrgenos
Esteroides anabolizantes
Fenilbutazona
Hipertiroidismo
Acromegalia
Enfermedad de Down
Sndrome nefrtico
Hiperlipoproteinemia tipo III
Enfermedades graves
Ciruga mayor
Enfermedad de Cushing
Dficit gentico de TBG
Competidores con la
tiroxina en la fijacin a
TBG
D-Tiroxina
Fenitona
Heparina
Dicumarol
4.8. Captacin de iodo radiactivo
La gran afinidad de la glndula por el iodo permite utilizar un slo istopo
radiactivo del mismo para su valoracin morfolgica (gammagrafa) y funcional.
En este apartado nos ocupamos de esta ltima.
Generalmente se administran de 5 a 20 C de I
131
midiendo a continuacin
su radiactividad en la zona tiroidea (captacin tiroidea) y en la orina. Esta ltima
ser tanto menos cuanto mayor sea la captacin tiroidea, y la captacin depender
del estado funcional de la glndula.
En los sujetos sanos la captacin puede rondar entre el 10 y el 30 %, supe-
rndose estos valores en caso de hipertiroidismo. Valores normales, de todas for-
mas, no descartan el hipotiroidismo. En el secundario a dficit de TSH la capta-
cin puede ser normal, pues la alteracin estricta es en la sntesis de la hormona y
no en el descenso de la captacin.
Aunque el valor ms importante es la retencin de 24 horas, conviene reali-
zar otras determinaciones precoces (a las 2 horas, por ejemplo), pues en algunas
alteraciones de la hormonognesis la captacin es muy rpida al principio y luego
cae muy rpidamente. Tambin pueden ser tiles las determinaciones a los 5 minu-
tos y a las 18 horas, representando despus los valores obtenidos en curvas de
radiactividad tiroidea.
4.9. Iodo plasmtico y proteico
El iodo es un importante componente de las hormonas tiroideas, y antes de
ser captado por la glndula para la sntesis de las mismas circula por el plasma en
dos formas: libre y unido a protenas. Este ltimo es el que se determina con
mayor frecuencia y se conoce con las siglas PBI. Las concentraciones normales
son de aproximadamente 4,8 mg/100 ml. Antes de la determinacin del PBI hay
que asegurarse de que el paciente no ha sido sometido a tratamientos con frmacos
que contengan iodo, ya que alteran los resultados, ni a exploraciones con ciertos
medios de contraste radiolgicos. Determinados estados patolgicos pueden tam-
bin alterar las cifras de PBI.
4.10. Prueba de estimulacin con TRH
Se inyectan de 50 a 250 ng de TRH y a los 20 minutos se mide la TSH, que
se compara con los valores basales. Una respuesta por debajo de lo normal o
ausente sugiere el diagnstico de tirotoxicosis. Las concentraciones son mayores
en caso de hipotiroidismo primario, aunque la respuesta es por lo general propor-
cional al incremento de las concentraciones basales de TSH.
4.11. Prueba de inhibicin con T3
La administracin durante una semana de 100 g de T3 por da producir en
condiciones normales una menor captacin tiroidea de iodo radiactivo y una
menor concentracin de T4. La falta de supresin en caso de una prueba ejecutada
de forma correcta aparece siempre en el hipertiroidismo, independientemente de la
causa que lo ocasione. Por otro lado, una respuesta normal excluye esta patologa.
Esta prueba no es recomendable en pacientes ancianos o con patologa cardiovas-
cular por presentar un mayor riesgo de aparicin de efectos adversos con la admi-
nistracin de las hormonaas tiroideas.
4.12. Estudio de las alteraciones de la inmunidad
Diversos anticuerpos se relacionan con varias enferemedades tiroideas,
como la enfermedad de Graves, el hipotiroidismo primario y la tiroiditis de Has-
himoto.
a) Anticuerpos antitiroglobulinas. De gran inters en el diagnstico de la
tiroiditis de Hashimoto, en donde estn muy elevadas, as como en el hipotiroidis-
mo primario y la enfermedad de Graves-Basedow, donde tambin se encuentran
elevados, aunque en menor proporcin.
b) Anticuerpos antimicrosomales. Se encuentran elevados en la enferme-
dad de Hashimoto.
c) Anticuerpos inhibidores de la unin de la TSH a sus receptores (TBII).
Se encuentra en el 60 % de los enfermos con la enfermedad de Graves-Basedow.
Son un ndice de la actividad de la enfermedad y su negativizacin tras el trata-
miento con antitiroideos suele indicar que no se va aproducir recidiva al suspender
stos.
d) Anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI). Actan tambin sobre el
receptor de TSH, incrementando la concentracin intracelular de AMPc. Apare-
cen en el mismo trastorno que los anteriores.
Tanto stos como los inhibidores pueden cruzar la barrera placentaria, cau-
sando hiper o hipotiroidismo transitorios en el feto.
4.13. Calcitonina
Interviene en el metabolismo del fsforo y del calcio y se relaciona con la
funcin gastrointestinal. Su nivel normal en suero debe ser inferior a 100 pg/ml,
medido por radioinmunoanlisis. Las concentraciones son mayores en hombres, y
en mujeres embarazadas y lactantes.
5. GLANDULAS PARATIROIDES
Las glndulas paratiroides tienen una importante intervencin, tanto si su
accin es directa como indirecta, en el metabolismo del fsforo y del calcio y en la
homeostasis del esqueleto.
5.1. Calcemia
Aumenta en la hiperfuncin y disminuye en el hipoparatiroidismo. Puede ser
de valor con otros datos clnicos y habr que establecer el diagnstico diferencial
con otras causas de hiper o hipocalcemia. En la figura 26 se muestra un nomograma
con el que se puede calcular el Ca ionizado a partir del Ca y las protenas sricos.
5.2. Fosfatemia
Aumenta en el hipoparatiroidismo y disminuye en el hiperparatiroidismo.
Figura 26: Mediante el nomograma de Hastings McLean, se puede calcular el calcio
ionizado al ajustar el calcio del suero a las concentraciones de protenas totales.
16
14
12
10
8
6
4
2
3 4 5 6 7 8 9
8 7,5 7 6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
NOMOGRAMA DE HASTING-McLEAN
Calcio ionizado >50% Menos del 50%
PROTEINA SERICA (g/100 ml)
C
A
L
C
I
O

T
O
T
A
L

(
m
g
/
1
0
0

m
l
)
I
O
N
E
S

D
E

C
A
L
C
I
O

(
C
a
+
+
)

(
m
g
/
1
0
0

m
l
)
H
I
P
E
R
P
A
R
A
T
I
R
O
I
D
I
S
M
O
N
I
V
E
L

N
O
R
M
A
L
H
I
P
O
P
A
R
A
T
I
R
O
I
D
I
S
M
O
T
E
T
A
N
I
A
5.3. Calciuria
Aumenta considerablemente en el hiperparatiroidismo y disminuye en el
hipo y pseudohipoparatiroidismo.
5.4. Concentraciones plasmticas de paratohormona
La concentracin total de paratohormona (PTH) se puede determinar
mediante radioinmunoensayo, siendo los valores normales de aproximadamente
200 g/ml. Las nuevas tcnicas (mtodo del doble anticuerpo) permiten diferen-
ciar los casos de hipercalcemia por hiperparatiroidismo, de aquellos debidos a
otras causas, como determinadas neoplasias, en que las concentraciones de PTH
estn por debajo de los valores habituales o son indetectables.
5.5. Protena relacionada con la hormona paratiroidea
Es responsable de la hipercalcemia que se presenta en algunos enfermos con
cncer y puede determinarse para evaluar a estos pacientes.
5.6. Determinacin del AMPc urinario
El AMPc urinario total, AMPc filtrado ms AMPc secretado por el tbulo
contorneado distal (nefrognico), es un buen parmetro de la actividad de la PTH,
por ser el AMPc nefrognico consecuencia de la estimulacin por PTH.
5.7. Prueba de estmulo con PTH
Se administran de 100 a 200 U de PTH y se obtienen los siguientes resulta-
dos:
a) Normal: Incremento de la secrecin urinaria de AMPc en unas 10 a 20
veces los valores basales.
b) Hipoparatiroidismo: Incremento de AMPc urinaria unas 10 a 50 veces.
c) Pseudohipoparatiroidismo: En este trastorno se detectan niveles eleva-
dos de PTH, pero no hay receptores en huesos y riones. Por esta razn, no se pro-
ducir incremento de AMPc urinario o ser muy ligero.
5.8. Determinacin de la subunidad de la protena G estimuladora (Gs)
La subunidad Gs se mide a partir de los eritrocitos. Su actividad se halla muy
reducida en algunos tipos de pseudohipoparatiroidismo.
6. GONADAS
Desde dos aspectos diferentes deben considerarse los rganos sexuales: uno,
en cuanto a la formacin, maduracin y liberacin de las clulas germinales; otro,
por la influencia que sus hormonas ejercen en el determinismo de la sexualidad,
morfologa somtica, carcteres psquicos, etc..
De otro lado no puede olvidarse, cuando se estudia una alteracin sexual, la
interrelacin existente entre gnadas, hipfisis y suprarrenales.
6.1. Gonadas masculinas
En general una exploracin sencilla, casi la simple observacin del aspecto
externo y morfologa de los genitales, es suficiente para formar un juicio clnico.
Pero, excepcionalmente, los rasgos morfolgicos pueden estar enmascarados y
hacer muy difcil el diagnstico. Por ejemplo, la obesidad puberal es a veces con-
fundida con un sndrome de Frhlich; una criptorquidia impide juzgar sobre el
tamao y la consistencia de los testculos; un hirsutismo constitucional sera inter-
pretado falsamente como signo de virilismo; una ginecomastia, interpretada como
signo feminoide, etc.. Es precisamente en estas ocasiones cuando puede hacerse
precisa la valoracin de la capacidad gonadal.
Los estudio correspondientes se basan en tres puntos: funcional hormonal
(estudio de los 17-cetosteroides urinarios); funcin seminal (espermograma); his-
topatologa testicular (biopsia).
Procede de la androstenodiona, siendo los andrgenos ms caractersticos,
precursores de los esteroides estrognicos. Se sintetiza en testculos, ovarios y
glndulas adrenales. Los valores normales son de 0,46 (0,1-1,1) ng/ml en mujeres
y 6,6 (2,6-13,5) ng/ml en hombres. Se puede determinar por enzimoinmunoensa-
yo y radioinmunoensayo. Debido a que esta hormona se secreta en pulsos cada 60
a 90 minutos la determinacin de 3 muestras espaciadas 20 minutos aportar los
resultados ms fiables.
Los valores prepuberales son tambin superiores en nios que en nias, osci-
lando el rango entre 0,2 a 0,7 nmol/l (0,05 a 0,2 ng/ml).
En los hombres, los andrgenos se elevan en los hipergonadismos primario
y secundario, as como en el cncer de prostata, los tumores testiculares malig-
nos y en la hiperplasia adrenal congnita, y disminuyen por hipofuncin testicu-
lar.
Tambin se presentan bajos niveles de testosterona en defectos enzimticos,
sndrome de Klinefelter, feminizacin, cirrosis heptica y algunas enfermedades
autoinmunes (lupus sistmico, sndrome de Sjgren).
b) Niveles de la globulina transportadora de testosterona
Se mide mediante radioinmunoanlisis y puede ser til para interpretar los
resultados de testosterona plasmtica.
c) Concentraciones de dihidrotestosterona
Su valor es de aproximadamente la dcima parte que el de testosterona en
varones jvenes, cercano a los 2 nmol/l o 0,6 ng/ml. En pacientes ancianos con
hiperplasia benigna de prstata los niveles son de unos 3 nmol/l o 0,9 ng/ml.
d) Cetosteroides urinarios
Vase Corteza suprarrenal.
e) Testosterona urinaria
En la tabla 34 se muestra la eliminacin urinaria diaria de testosterona por
edades.
f) Prueba de la estimulacin con gonadotropinas
Debido a que los niveles prepuberales de testosterona plasmtica son bajos,
es preciso estimular su produccin mediante gonadotropina corinica humana
Tabla 34: Eliminacin urinaria diaria de testosterona por edades.
ELIMINACION URINARIA DE TESTOSTERONA
Hasta 12 aos................................................................. 2-20 g/24 h.
De 12 a 20 aos.............................................................. 20-40 g/24 h.
De 20 a 25 aos.............................................................. 40-70 g/24 h.
De 25 a 30 aos.............................................................. 70-120 g/24 h.
De 30 a 35 aos.............................................................. 50-100 g/24 h.
De 35 a 40 aos.............................................................. 40-80 g/24 h.
De 40 a 50 aos.............................................................. 35-70 g/24 h.
De 50 a 60 aos.............................................................. 30-45 g/24 h.
Ms de 60 aos .............................................................. 20-40 g/24 h.
(HCG), con el fin de cosnsiderar la respuesta de aquella hormona como ndice de
la capacidad funcional de las clulas de Leydig. En estas edades, la administracin
durante 3 a 5 das de 1.000 a 2.000 U de la gonadotropina, produce un incremen-
to de la testosterona cercano a 7 nmol/l (2 ng/ml), respuesta que ser superior al
inicio de la pubertad.
Por otra parte, tambin se puede determinar las concentraciones urinarias de
cetosteroides tras un estmulo con 5.000 U diarias de HCG durante 3 das, aunque
debido a que stos tambin se producen en cantidades considerables en la corteza
suprarrenal, ser necesaria la inhibicin de la sntesis a este nivel mediante la
administracin de dexametasona, con una pauta de 1 mg cada 8 horas. La orina se
recoger el da antes de la prueba y el da de la ltima inyeccin de HCG. Los
aumentos pueden oscilar entre 1 a 2 g en lactantes, hasta 125 a 150 en prepbe-
res. En un sujeto de 15 aos de edad sea una eliminacin inferior a 20 g/24 h
permite el diagnstico de insuficiencia de las clulas de Leydig.
Tambin se pueden determinar las variaciones de testosterona urinaria sin
precisarse de la inhibicin con dexametasona. Tras la estimulacin con 5.000 U
de HCG durante 4-5 das la testosterona en orina aumentar en el sujeto normal
ms del 60 %.
g) Espermograma
Explora la funcin seminal, no la andrognica. No obstante ambas funcio-
nes estn ntimamente ligadas y controladas por la adenohipfisis. Por otra parte,
suele ser muy difcil obtener esperma cuando existe un hipogonadismo primario o
secundario, salvo en las formas muy ligeras. Pero se encuentran casos de integri-
dad de la funcin andrognica y dficit o anulacin de la seminal. As, por ejem-
plo, en el sndrome del Castillo o hipogonadismo sin eunucoidismo, se registra una
ausencia de espermatognesis y se conserva la funcin andrognica; en el sndro-
me de agenesia germinal por incapacidad de maduracin espermtica ocurre lo
mismo. Igualmente, a consecuencia de procesos inflamatorios puede acontecer
una esterilidad por azoospermia, permaneciendo intacta la funcin andrognica.
El semen debe obtenerse por masturbacin despus de 24 a 36 horas de abs-
tinencia, debiendo realizarse el anlisis en el espacio de una hora. Para considerar
normal el esperma eyaculado debe tener un volumen no inferior a 2 ml, un pH de
7,5 a 8,5 y unos 20 millones/ml de espermatozoides, de los que, a las dos horas,
sean por lo menos mviles el 60 % (tabla 35). Se debe tener en cuenta que muchos
factores pueden modificar los resultados en un momento determinado, por lo que
si se observan anomalas se deben examinar al menos dos o ms muestras ms,
para descartar que esos hallazgos sean transitorios.
h) Biopsia testicular
El aspecto del testculo normal es muy distinto segn se observe antes o des-
pus de la pubertad. En el primer caso, en lo que se refiere al tejido intersticial, las
clulas de Leydig presentan un aspecto calificado de reposo; despus del desarro-
llo se activan, aumentando el tamao del ncleo y, lo que es muy tpico, conte-
niendo inclusiones lipdicas. En cuanto a los tubos seminferos, tanto las clulas
germinales como las de Sertoli ofrecen aspecto diferente antes y despus de la
pubertad. Tal vez, ms interesante es la relacin clulas germinales/clulas de Ser-
toli, cuyo cociente en el nio oscila entre 0,2 y 0,4, mientras que llega a 2 en el
adulto.
La biopsia, en los casos de esterilidad excretora, ofrece resultado normal, y
slo es patolgico el espermograma.
En los hipogonadismos primarios o secundarios se encuentran afectados los
tbulos seminferos, as como las clulas de Leydig, que pueden faltar en absolu-
to o ser anormales. La diferenciacin de primarios y secundarios puede efectuarse
estudiando las gonadotropinas urinarias (aumentadas en los primeros y disminui-
das en los segundos).
En sndromes como el del Castillo, se halla afectado el sistema seminal, pero
no las clulas de Sertoli ni la funcin andrognica (clulas de Leydig). En cam-
bio, en el de Klinefelter, el caso ms tpico de hipogonadismo primario, con los
cromosomas XXY, el sistema est totalmente atrofiado y ausentes las clulas de
Leydig.
Tabla 35: Valores de los parmetros a evaluar en las muestras de semen.
CARACTERISTICAS DEL SEMEN
Volumen ........................................................................... 2-6 ml
Viscosidad ........................................................................ Normal
Fructosa ............................................................................ 200 a 300 mg/100 ml
.......................................................................................... (mnimo: 120/100 ml)
Fosfatasa cida ................................................................. 500-15.000 U/ml
Espermatozoos ................................................................. 20-120 millones/ml
Mviles a las 2 horas.................................................. Ms del 60 %
Mviles a las 24 horas................................................ Ms del 20 %
Al menos el 80 % de formas normales
Otras clulas ..................................................................... 2 %
i) Otros signos
Tanto valor como los resultados de las pruebas y anlisis estudiados, o
mucho ms, tiene el aspecto morfolgico, al menos en los hipogenitalismos. Cla-
ro que la situacin vara segn sean congnitos o adquiridos despus de la puber-
tad, en que ya se han formado los rasgos masculinos del sujeto. El aspecto del
hipogonadismo en los nios es tan tpico que el diagnstico puede, casi siempre,
hacerse con la simple inspeccin. No obstante, en los casos dudosos se acudir a
determinar los cetosteroides y, si es preciso, a la biopsia. Del mayor inters es la
radiografa del esqueleto para estudio de la osificacin. La edad sea es inferior a
la cronolgica en los hipogenitalismo; en tanto que no est retrasada en los sn-
dromes prepuberales benignos, en la obesidad prepuberal, etc..
Finalmente, la determinacin del sexo cromtico puede ser conveniente en
ciertos casos de hermafroditismo y pseudohermafroditismo.
6.2. Gnadas femeninas
Igual que para el testculo, se deben separar en este caso las funciones hor-
monal y de ovognesis, si bien entre ellas existe una ntima relacin, extensiva al
sistema gonadas-hipfisis-suprarrenales.
A las situaciones pre y postpuberal, estudiadas en el hombre, ha de aadirse
en la mujer otro estado fisiolgico, la gestacin.
Como las hormonas sexuales femeninas son capaces de originar notables
cambios en el organismo y ms particularmente en los rganos genitales, estos
cambios, junto con las dosificaciones de las hormonas o sus metabolitos, van a
constituir las bases de las distintas pruebas funcionales, al menos las asequibles en
la clnica.
a) Aspecto externo de los rganos sexuales
El dficit en la secrecin ovrica determina modificaciones en los genitales y
en las glndulas mamarias. La vulva se atrofia y depigmenta, especialmente en lo
que atae a los labios menores; disminuye el volumen uterino y el cuello no segre-
ga o lo hace en cantidades escasas con secrecin espesa y no cristalizable. Las
mamas dejan de ser turgentes, el pezn y la areola se depigmentan. La radiografa
permite comprobar la atrofia glandular, sustituida por grasa, ms radiotransparente.
b) Temperatura corporal
La observacin diaria de la temperatura rectal, al despertar, permite un juicio
exacto sobre el desenvolvimiento del ciclo. Para un ciclo normal de 28 das, a par-
tir del da 14 en que se forma el cuerpo amarillo en el ovario, la temperatura
asciende aproximadamente 0,5 C, mantenindose esta elevacin en tanto dura la
actividad de dicho cuerpo, o sea, hasta que se inicia la menstruacin. En ciclos ms
prolongados, la duracin de la plataforma hipertrmica es la misma, mientras que
la prolongacin afecta slo a la fase hipotrmica. Esta observacin trmica permi-
te saber si se forma el cuerpo amarillo, cmo funciona y cunto dura.
c) Frotis vaginal
En la edad prepuberal presenta un carcter atrfico, con clulas de la capa
basal y basfilas, de grueso ncleo, acompaadas de leucocitos.
En el perodo de actividad sexual, al comienzo del ciclo y por la accin
estrognica, las clulas basfilas son poco a poco sustituidas por clulas acidfilas
y de la capa intermedia. La acidofilia alcanza su mximo hacia el 15 da del ciclo
(80 %), para decrecer luego.
En la menopausia el frotis contiene, casi en exclusiva, clulas de la capa
superficial, muchas de ellas presentando picnosis (hasta un 70 %). La acidofilia
oscila entre el 10 y el 20 %.
En la gestacin, durante las primeras semanas, se observa progresiva dismi-
nucin de clulas superficiales y aumento de las de la capa intermedia, a la vez
que la acidofilia disminuye hasta el 10 %. A partir de la 12 semana se produce un
progresivo aumento de clulas en la capa intermedia (naviculares) y la acidofilia
decrece hasta el 5 %.
En el hipogonadismo y en casos excepcionales de grave dficit de la funcin
estrognica el frotis presenta predominio de clulas profundas de la capa parabasal
con pocas de la capa intermedia y ausencia de las superficiales. En hipogonadis-
mos menos graves se observa representacin de la capa superficial, pero consti-
tuida preferentemente por clulas basfilas (la acidofilia no alcanza el 10 %).
En el hiperestrogenismo lo caracterstico es el notable aumento de la acido-
filia, tanto ms cuanto ms marcado sea.
d) Estriol
Es el principal estrgeno del embarazo, aumentando su concentracin plas-
mtica y urinaria hasta mil veces en tal estado.
Los valores normales de referencia son en pmol/l:
<200 en hombres
110-550 en mujeres en fase folicular
734-1468 en fase ovulatoria
440-1101 en fase lutenica
<220 menopusicas.
Se puede determinar por enzimoinmunoanlisis, pero existen otros mtodos
muy especficos como radioinmunoanlisis y HPLC.
Sus valores permiten predecir aproximadamente la posibilidad de gemelos
(resultados > 95%), y la probabilidad de muerte fetal en casos de hipertensin, dia-
betes y enfermedad renal. Asimismo, la deteccin crnica de valores disminuidos
da dea de toxemia, anencefalia y deficiencia de sulfatasa placentaria. Por otro
lado, debido a que el ltimo paso para su sntesis es la aromatizacin de los andro-
gnos fetales, se le considera como ndice de la funcionalidad placentaria.
Los niveles estrognicos aumentan en tumores femeninos por hiperfuncin
ovrica o disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario. En el hombre, las concentra-
ciones elevadas se asocian a disfuncin testicular y ginecomastia. Los estrgenos
disminuyen en casos de hipofuncin ovrica primaria o secundaria.
e) Progesterona
Los valores normales se establecen en cada laboratorio segn la tcnica que
utilicen y a partir de una poblacin seleccionada. En el varn son de 0,2 a 0,6
ng/ml y en las mujeres premenopusicas varan segn la fase del ciclo reproductor.
As en la fase folicular estn entre 0,2 y 1,2 ng/ml, mientras que en la fase ltea se
hallan entre 2,5 y 29 ng/ml. En las mujeres posmenopusicas los valores se vuel-
ven relativamente estables. Se determina por radioinmunoensayo y enzimoinmu-
noensayo principalmente.
Los niveles de progesterona aumentan en el embarazo y en estados de hiper-
funcin ovrica secundaria y disminuyen en casos de hipofuncin ovrica prima-
ria o secundaria.
f) Gonadotrofina corinica humana (HCG)
Es una hormona que se sintetiza en la placenta (trofoblasto) y es esencial
para la supervivencia del embrin, que a su vez la empieza a segregar a partir de la
tercera semana del embarazo, con el fin de mantener una secrecin normal de pro-
gesterona y estrgenos y sostener el endometrio durante la gestacin.
En hombres y mujeres no embarazadas el valor normal es menor de 3
mUI/ml, frecuentemente situado entre 0 y 2 mUI/ml.
Su deteccin mediante pruebas de aglutinacin en orina se basa en la deter-
minacin de la subunidad beta libre que se elimina rpidamente y sirve como prue-
ba de embarazo. Otros mtodos son el radioinmunoanlisis y el enzimoinmunoa-
nlisis tipo sandwich con dos anticuerpos monoclonales. Para la prueba casera del
embarazo se utiliza la hemaglutinacin con eritrocitos de cordero, cuya efectividad
es del 97 % si es realizada por manos expertas. La HCG es producida en la pla-
centa prcticamente desde el mismo da de la implantacin, incrementndose los
niveles en plasma y orina a partir de este momento. La subunidad beta puede
detectarse ya a partir de los 8-9 das de la ovulacin. Aumenta hasta los 60-90 das
de embarazo y posteriormente desciende de forma progresiva hasta alcanzar una
meseta a los 100-130 das. Estas pruebas son eficaces a partir del momento en que
falta la menstruacin por primera vez.
Cuando la subunidad beta aumenta en suero suele ser por liberacin a partir
de tumores. (Vase el apartado 14.2. de Marcadores tumorales).
g) Calendario obsttrico
La duracin del embarazo postconcepcin es por trmino medio de 38 sema-
nas o 9 meses y medio, aunque lo que se suele emplear es la duracin del embara-
zo postmenstruacin, 40 semanas 10 meses a partir del primer da de la ltima
regla. Para determinar la fecha del parto se puede utilizar la regla de Naegele, con-
sistente en restar 3 meses del primer da de la ltima regla y sumar 7 das. Aunque
si el ciclo menstrual dura menos o ms de 28 das habr que sumar a lo ltimo el
nmero de das que la regla se desva del ciclo de 28 das. Cuando la embarazada
puede concretar el da de la concepcin el clculo se realiza simplemente con des-
contar 3 meses a dicha fecha.
7. PANCREAS ENDOCRINO
7.1. Glucosa
Cumple el primer criterio de diabetes mellitus aquel paciente en el que en
dos ocasiones separadas los valores de glucemia a partir de muestras venosas, de
madrugada y en estado de ayunas son superiores a 140 mg/100 ml.
7.2. Prueba de tolerancia a la glucosa
La prueba consiste en la administracin de 75 g de glucosa y la determina-
cin de la glucemia venosa a las dos horas y en uno o varios momentos interme-
dios. Cuando se obtienen en al menos dos ocasiones, incluidas las 2 horas poste-
riores a la administracin, valores superiores a 200 mg/100 ml de glucosa se
cumple el segundo criterio de diabetes mellitus. En el caso de que los valores a las
2 horas se encuentren entre 140 y 200 mg/100 ml y alguna glucemia sea superior
a 200 mg/100 ml en ese perodo de dos horas el enfermo tendr alterada la tole-
rancia a la glucosa.
Esta prueba es muy til en situaciones en que el diagnstico de diabetes
mellitus es complicado, sobre todo cuando el paciente se halla asintomtico y los
niveles en ayuno de glucemia entran dentro de la normalidad. De todas formas,
aunque una respuesta normal a este test indica que el sujeto no padece diabetes,
una respuesta alterada no implica con certeza este diagnstico, ya que determina-
dos factores estresantes pueden causar alteraciones en la misma.
7.3. Insulina
Sus niveles varian segn la dinmica de la glucosa plasmtica de cada indi-
viduo:
< 25 mU/ml en ayunas.
50-100 mU/ml en la prueba de tolerancia a la glucosa.
< 20 mU/ml en crisis hipoglucmicas, no producidas por insulina
Fue la primera sustancia medida por radioinmunoanlisis, tcnica que sigue
utilizndose actualizada.
7.4. Pptido conector de insulina
Tambin llamado pptido C, se produce en la separacin de la proinsulina
para la formacin de insulina, hallndose en una proporcin con respecto la
insulina de 1:1. Su determinacin sirve para poder diferenciar si la insulina cir-
culante en plasma es endgena o exgena. En el insulinoma las concentraciones
de uno sern pues paralelas a las del otro. En este caso, adems, la administra-
cin de insulina no inhibir ni disminuir la sntesis y concentracin del pp-
tido.
7.5. Prueba del ayuno
Se mantendr al paciente en ayuno al menos 72 horas o hasta que los sn-
tomas de hipoglucemia se originen. Se determinarn durante este perodo y cada
6 horas los niveles de glucemia, insulina, pptido C y cortisol. No existe, de
todas formas, un valor lmite a partir del cual se pueda diagnosticar una hipo-
glucemia patolgica, ya que se han llegado a observar hasta valores de 22
mg/100 ml en sujetos normales. Las mujeres habitualmente respondern con
valores ms bajos de glucemia que los hombres. Una glucemia inferior a los 45
mg/100 ml ser sugerente de hipoglucemia de ayuno, lo que se ver reforzado si
adems se presentan sntomas. Por otro lado, la cuantificacin de concentracio-
nes de insulina con niveles de glucosa inferiores a estos ltimos tambin induci-
r sospechas.
CAPITULO XVIII: APARATO RESPIRATORIO 263
CAPITULO
APARATO
RESPIRATORIO
La funcin primordial del aparato respiratorio consiste en restituir a la sangre
venosa el O2 cedido anteriormente a los tejidos, y a su vez depurarla del exceso de
CO2. Para ello se realizan simultneamente una serie de funciones que detallamos
a continuacin:
1. Ventilacin. Esta consiste en el transporte de aire desde el medio
ambiente hasta los alveolos.
2. Difusin. Proceso en el que tiene lugar el transporte de los gases a tra-
vs de la membrana alveolo-capilar.
3. Perfusin. Circulacin pulmonar en contacto ntimo con la pared alve-
olar y por medio de la cual se aportar el O2 a la hemoglobina, que ser
la encargada de transportarlo a los tejidos.
El estudio de la funcin respiratoria comprende, por lo tanto, el examen de
ventilacin, difusin y perfusin pulmonares. Previamente la anamnesis, explora-
cin fsica completa y la radioscopia nos habrn proporcionado datos de inestimable
valor para el estudio global de la funcin respiratoria.
1. ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA
La espirometra consiste en el anlisis, en circunstancias controladas, de la
magnitud absoluta de los volmenes pulmonares y de la rapidez con que stos pue-
den ser movilizados. Para la medicin de los volmenes se utiliza un aparato deno-
minado espirgrafo, que tambin puede aportar datos del flujo respiratorio a partir
del volumen determinado. El neumotacgrafo permite tambin obtener informa-
cin sobre el flujo areo y su correlacin con los volmenes.
1.1. Espirometra simple
Tras realizar varias respiraciones basales se realiza lentamente un esfuerzo
insipiratorio mximo, seguido de un esfuerzo espiratorio mximo, recogiendo en
XVIII
el grfico (Fig 27) los cambios de volumen que se producen. Los parmetros que
con ello se pueden obtener son los siguientes:
a) Volumen corriente (Vt). Es el movilizado por el paciente en reposo.
b) Volumen de reserva inspiratoria (VRI). El comprendido entre el final
de una inspiracin normal y una inspiracin mxima. Las cifras norma les son de
2 a 4 l.
c) Volumen de reserva espiratoria (VRE). El comprendido entre el final de
una espiracin normal y una espiracin mxima. Sus valores se hallan entre 1 y 2 l.
d) Volumen residual (VR). El que queda en el pulmn despus de una espi-
racin mxima y es imposible de expulsar en vida. Oscila entre 1 y 2 l. No puede
medirse con un espirmetro (que slo cuantifica el volumen de gas espirado), s en
cambio mediante la tcnica de dilucin de gases inertes o la pletismografa corpo-
ral, que es ms exacta.
Figura 27: Parmetros de la espirometra simple. VRI: Volumen de reserva inspirato-
ria. VRE: Volumen de reserva espiratoria. VEMS: Volumen espiratorio mximo. VC
(Vt): Volumen corriente. CV: Capacidad vital. RV: Volumen residual. FRC: Capaci-
dad residual funcional. TLC: Capacidad total.
VRI
VRE
1 seg.
RV
VEMS (FEV)
VC (Vt) CV (FVC)
FRC
TLC
ESPIROGRAMA NORMAL
e) Capacidad vital (VC). Vt + VRI + VRE. Los valores normales en el
varn se hallan por encima de 4 l, siendo superiores a 3 l en las mujeres.
f) Capacidad residual funcional (FRC). VR + VRE. Los valores normales
son de 2 a 3 l.
g) Capacidad total (TLC). FVC + VR. En varones de 4 a 5 l y en mujeres
de 3 a 4 l. En la patologa restrictiva ser inferior al 80 % y al 60 % en los grados
de afectacin grave.
1.2. Espirometra forzada
Consiste en efectuar una inspiracin lenta y mxima (hasta TLC) seguida de
una espiracin lo ms rpida y prolongada posible (hasta RV). Si esta maniobra se
realiza a travs de un espirmetro, se obtiene un trazado en el que el volumen se
halla en funcin del tiempo (curva volumen/tiempo). Si la misma maniobra se rea-
liza mediante un neumotacgrafo se obtiene una curva en la que el flujo instant-
neo aparece en funcin del volumen al cual se ha generado (curva flujo-volumen).
A continuacin se presentan los parmetros que se pueden obtener con esta tcni-
ca.
a) Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen total de aire expulsado
durante la maniobra de espiracin forzada. Aunque en individuos sanos la FVC es
prcticamente igual a la VC, en presencia de patologa la FVC puede ser inferior
debido al colapso dinmico de la va area que provoca atrapamiento areo. En la
patologa obstructiva es menor del 80 % de los valores de referencia.
b) Volumen respiratorio mximo en el primer segundo (FEV1 o VEMS).
El volumen expulsado durante el primer segundo de una espiracin lo ms rpida
y forzada posible, subsiguiente a una inspiracin mxima. Es uno de lo datos ms
importantes del espirograma. En varones supera los 3 l y en las mujeres los 2 l.
Desciende por debajo del 80 % de los valores de referencia en la patologa obs-
tructiva, llegando a ser inferior al 40 % en los casos graves.
c) FEV1/FVC %. Este cociente debe diferenciarse del cociente FEV1/VC
o ndice de Tiffenau, ya que en presencia de colapso dinmico de las vas areas,
ambos cocientes pueden ser distintos si debido a las diferencias entre FVC y VC
comentadas previamente. Las cifras normales varan con arreglo a la edad, la talla
y el sexo. En la patologa obstructiva ser inferior al 70 %, mientras que en la res-
trictiva es superior al 85 %.
d) Flujo espiratorio mximo entre el 25 % y el 75 % de la FVC (FEF25-75
%) o flujo mesoespiratorio. Es el volumen expulsado entre el 25 y el 75 % de la
FVC. Al desechar la parte inicial y final de la curva de flujo, ms dependiente del
esfuerzo voluntario del paciente, se considera que describe el estado funcional de
las pequeas vas areas. Por ello, se ha postulado que su alteracin puede indicar
enfermedad obstructiva en fases precoces y asintomticas, cuando an son norma-
les los valores de FEV1.
e) Flujo espiratorio mximo o pico de flujo (PEF). Corresponde al flujo
mximo conseguido durante la maniobra de espiracin forzada. Es de fcil medi-
da, incluso en el domicilio y anque es un parmetro muy dependiente del esfuer-
zo del enfermo tiene menor variabilidad que otros parmetros no esfuerzo-depen-
dientes.
1.3. Diagnstico diferencial entre los diferentes trastornos ventilatorios
En la tabla 36 se muestran los parmetros de las espirometras simple y for-
zada en estas alteraciones.
1.4. Pruebas broncodinmicas
Se pueden citar dos tipos de pruebas:
a) Prueba broncodilatadora
Estudia las variaciones que sufren varios parmetros de la espirometra for-
zada 15 minutos despus de administrar un agente broncodilatador por aerosol,
como el salbutamol. Una prueba positiva indica la presencia de hiperreactividad,
aunque una negativa no descarta que sta exista. Se considera que esta prueba es
clnicamente significativa cuando los valores de FEV1, FVC o FEF25-75% varan
al menos el 7, 11 y 35 % de los resultados basales respectivamente.
Tabla 36: Caractersticas gasomtricas de los sndromes respiratorios principales.
Parmetro Obstruccin Obstruccin Rest ri cci n
central perifrica
FVC Normal o Normal
FEV
1
Normal o Normal Normal o
(FEV/FVC) x 100 Normal o Normal Normal o -
FEF
25-75 %
Normal o Normal o
RV Normal Normal o - Normal
TLC Normal Normal
b) Pruebas de provocacin
Con ellas se persigue la produccin de un broncoespasmo de forma contro-
lada mediante estmulos, tanto inespecficos, como la inhalacin de agentes bron-
coconstrictores (cloruro de metacolina, histamina), o la realizacin de determina-
dos estmulos (ejercicio, hiperventilacin), como especficos, con agentes
probablemente implicados en la sensibilizacin. El resultado suele ser la dosis de
provocacin (PD) del agente broncoconstrictor que puede modificar en un deter-
minado porcentaje algunos parmetros, fundamentalmente el FEV1 o la conduc-
tancia especfica (SGaw), que es la inversa de la resistencia de las vas areas. Se
considera pues a priori un determinado valor como significativo de obstruccin al
flujo areo (p.e. el 20 % del FEV1) al que cada paciente llegar con diferentes
PD20.
Estas pruebas se realizan para obtener o descartar el diagnstico definitivo de
hiperreactividad bronquial, evaluar la respuesta teraputica y estudiar el efecto que
diversos agentes ambientales o laborales producen en la va area. En este caso una
respuesta positiva confirma el diagnstico de hiperreactividad, mientras que una
negativa sugiere que aqulla no existe.
2. EXPLORACION DE LA DIFUSION
Los trastornos verdaderos de difusin sern nicamente aquellos debido
al engrosamiento de la membrana alveolo-capilar y no los debidos a las altera-
ciones en la relacin ventilacin/perfusin o a prdida parcial del lecho capilar
pulmonar. El mtodo ms utilizado consiste en inspirar una mezcla de aire, CO y
Helio, tras ello se solicita que mantenga el aire en los pulmones durante 10 segun-
dos y luego lo espire. La diferencia entre la concentracin de CO inspirada y la
espirada equivale a la cantidad de ese gas transferida a la sangre (DLCO). Este
parmetro se expresa en mililitros de monxido de carbono que difunden por
minuto y por milmetro de la diferencia de presin existente entre el gas alveolar
y el capilar. El resultado absoluto que se obtiene est en relacin directa con el
volumen alveolar efectivo (V
A
), aunque se puede relacionar este dato con el volu-
men alveolar efectivo, mediante el helio, que no se transfiere a la sangre pero si
se diluye de forma homognea con el volumen de gas que realmente ha partici-
pado en el intercambio de gases. A la razn DLCO/V
A
se le llama factor de trans-
ferencia.
Como ocurre con los parmetros espiromtricos, los valores no se conside-
ran de forma absoluta sino en relacin con el valor de referencia segn la edad, el
sexo, la talla y el peso. Existirn alteraciones con valores inferiores al 80 %, sien-
do graves por debajo del 40 %. Asimismo se debern corregir los resultados en
aquellos casos en que existan modificaciones importantes en las concentraciones
de hemoglobina, debido a la gran afinidad del CO por la misma, ya que en sujetos
con anemia la DLCO puede disminuir de forma significativa, a diferencia de los
que presentan poliglobulia, en la que se eleva.
3. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE
3.1. pH, presin parcial de CO2 (PaCO2) y presin parcial de O2 (PaO2)
Indican el estado de la oxigenacin respiratoria o del equilibrio cido-base y
el mantenimiento de un pH constante en el organismo.
La muestra para medir estos parmetros es la sangre total no coagulada. Se
recoge en jeringas y capilares heparinizados y no deben pasar ms de 15 minutos
para analizarla. Los valores de referencia son a 37.:
Arterial Venoso
pH 7,35-7,45 7,32-7,42
PaCO2 (mm Hg) 35-45 40-50
PaO2 (mm Hg) 80-105 25-47
El pH se determina por un electrodo de vidrio. La PaCO2 se analiza con un
electrodo de vidrio aislado en un buffer de bicarbonato y separado de la sangre
por una membrana permeable a los gases. La PaO2 se mide por un procedimien-
to electroqumico, tambin con membrana permeable a los gases. Actualmente se
analizan los tres al mismo tiempo en microprocesadores con calibracin autom-
tica y con microelectrodos equivalentes.
En general, la hipercapnia (- PaCO
2
), con o sin hipoxemia (generalmente
con hipoxemia), nos orienta hacia un trastorno de la ventilacin. La hipoxemia con
hipercapnia es muy sugestiva de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) en fase de cor pulmonale.
3.2. Acido carbnico (CO2)
Su contenido en plasma es de 18-27 mmol/l en nios y 23-28 mmol/l en
adultos. Se mide en la sangre extrada en condiciones anaerobias, en suero o plas-
ma heparinizado. Sus variaciones patolgicas (acidosis o alcalosis) deben estu-
diarse en relacin con el pH.
El CO2 se eleva en la acidosis respiratoria y en la alcalosis metablica y dis-
minuye en la alcalosis respiratoria y en la acidosis metablica.
3.3. Saturacin de oxgeno
Mide la capacidad efectiva de la respiracin calculando la cantidad de ox-
geno que se fija a la hemoglobina. Normalmente es del 94% al 100% en la sangre
arterial y del 60% al 85% en sangre venosa.
3.4. Presin parcial alveolar de O
2
(PAO
2
)
Se calcula segn la frmula del gas alveolar ideal:
PAO
2
= (FIO
2
x (PB - PH
2
O) - PaCO
2
/R
Siendo FIO
2
la fraccin respiratoria de oxgeno; PB, la presin baromtrica;
PH
2
O, la presin de vapor de agua saturada al 100 % (47 mmHg); y R, el cocien-
te de intercambio respiratorio, con un valor de 0,8. Cuando se asume que el aire
ambiente tiene una FIO
2
de 0,21 y una PB de 760 mmHg y se toma R como 1, la
frmula se simplifica a lo siguiente:
PAO
2
= 150 - Pa CO
2
3.5. Diferencia alveolo-arterial de O
2
Informa sobre las diferencias entre la PAO
2
y la PaO
2
. (PA-aO
2
), con el fin de
clasificar cualquier cuadro de insuficiencia respiratoria. Un valor inferior a 15-20
mmHg indica que la insuficiencia es de origen extrapulmonar, uno superior a 20
que es de causa intrapulmonar. Es el mejor parmetro para conocer la evolucin de
la insuficiencia respiratoria, aunque la presencia de una FIO
2
superior al 40 % alte-
ra los resultados lo suficientemente para que no puede emplearse en estas ocasio-
nes.
3.6. Cociente PaO
2
/PAO
2
Con ello se calcula el porcentaje de O
2
transferido. Si la funcin pulmonar se
considera que se mantiene constante, el resultado ser independiente de la FIO
2
,
con lo que se podr utilizar en el caso citado en que no se puede la PA-aO
2
. El
lmite inferior de la normalidad es 0,75, esto es, el 75 % de la PAO
2
.
3.7. Cociente PaO
2
/FIO
2
Se emplea con frecuencia en las UVI, siendo ms sencillo que los anterio-
res ya que no precisa de frmulas matemticas complicadas. Considerando que
la PaO
2
en un ambiente con una FIO
2
de 0,21 es de aproximadamente 100
mmHg, los valores normales rondan los 400-500 mmHg.
3.8. Bicarbonato
Es la principal (95 %) forma qumica del CO2. Sus valores normales en plas-
ma son 22-26 mmol/l en sangre arterial y 23-27 mmol/l en sangre venosa. La san-
gre debe extraerse en condiciones anaerobias.
3.9. Exceso de base
Es un ndice del equilibrio cido-base en cuanto el exceso o dficit de bicar-
bonato presente en ciertas enfermedades. El valor de referencia est entre -2 a +2
mEq/l.
3.10. Anion gap
Es el resultado de la resta de los cationes medidos (sodio) menos los aniones
medidos (cloruro y cido carbnico), es decir corresponde a los aniones no medi-
dos (protenas, fosfato, sulfato y cidos orgnicos). Su valor normal est entre 7 y
18 mEq/l.
Se altera en los desequilibrios electrolticos causados por diversas enferme-
dades metablicas. Un anion gap elevado se halla frecuentemente asociado a aci-
dosis por acmulo de cidos orgnicos, que pueden ser endgenos (cetoacidosis
alcohlica y diabtica, acidosis lctica, uremia) o exgenos (etanol, salicilatos,
etc.). En algunas ocasiones puede verse incrementado por aniones que no produ-
cen acidosis, como grandes cantidades de penicilina y carbenicilina. Puede tam-
bin apreciarse una elevacin de este parmetro, aunque ms raramente, al des-
cender de forma simultnea las concentraciones de potasio, magnesio y calcio. El
descenso del anion gap es mucho menos frecuente, siendo la hipoalbuminemia la
causa ms comn. Tambin puede causarlo un aumento de los cationes no medi-
bles, tal como ocurre en el mieloma mltiple, donde el anion gap suele estar dis-
minuido, o el consumo crnico y la intoxicacin aguda por bromuros.
CAPITULO XIX: HIGADO 271
CAPITULO
HIGADO
El hgado ha sido definido como el laboratorio central del organismo, lo cual
se comprende dada la importancia y multiplicidad de las actividades metablicas
hepticas. Es lgico, por lo tanto, que exista gran diversidad de pruebas para valo-
rar las diferentes funciones hepticas, as como que entre ellas se observen grandes
diferencias de sensibilidad y/o especificidad. Hay que indicar que muchas pruebas
hepticas (transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma-GT, proteinograma, coleste-
rol) no pueden ser realmente consideradas como pruebas funcionales ya que no
cuantifican una determinada actividad en el hgado. De stas se habla en el aparta-
do referente a las pruebas bioqumicas de la sangre. Otras pruebas s pueden ser
consideradas como tales, de ellas, excepto de la determinacin de bilirrubina, se
tratar posteriormente. Antes de todo ello, con objeto de correlacionar las diferen-
tes pruebas hepticas con los procesos causales, se describirn los hallazgos carac-
tersticos de las patologas por obstruccin (colestasis) y afectacin parenquima-
tosa (citolisis), dejando otro apartado para los procesos en los que lo que
predomina es la insuficiencia hepatocelular.
1. SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA
1.1. Colestasis
Puede deberse a obstruccin biliar extra o intraheptica. Las alteraciones
bioqumicas ms caractersticas son las siguientes:
Aumento plasmtico de la bilirrubina directa o conjugada.
Elevacin de la fosfatasa alcalina plasmtica.
Incremento de las cifras de colesterol del plasma, no slo a causa de su
retencin, sino tambin a expensas de un aumento de su sntesis. Cuan-
do la obstruccin biliar es de larga evolucin se puede llegar a cifras
superiores a 1000 mg/100 ml. Los triglicridos tambin pueden hallar-
se aumentados.
Elevacin de las tasas de sales biliares plasmticas.
XIX
Incremento de las a
2
y -globulinas en el espectro electrofortico de las
protenas del plasma.
Aumento de la 5-nucleotidasa o la leucn-amino peptidasa.
1.2. Citolisis
Se puede citar a las hepatitis agudas como principales representantes. Las
alteraciones ms selectivas son:
Aumento de las transaminasas (ALT y AST) plasmticas debido a su
liberacin desde los hepatocitos destruidos.
Disminucin de la actividad de protrombina cuando la necrosis alcanza
un grado muy importante. Generalmente es el dato que guarda una mayor
correlacin con el grado de afectacin heptica y para este fin es muy
superior a la dosificacin de las transaminasas. Mientras que la insufi-
ciencia heptica aguda grave cursa con valores de protrombina muy bajos
y mantenidos (inferiores al 20 %), en casos ms leves la disminucin es
transitoria.
La determinacin de los factores VII (de vida media muy corta) y V
(independiente de la vitamina K) es til para establecer el pronstico de
la hepatitis fulminante.
1.3. Insuficiencia hepatocelular
En la cirrosis heptica es frecuente hallar estas alteraciones:
Descenso de la albuminemia e inversin del cociente albmina/globuli-
na, que normalmente es superior a 1.
Descenso del colesterol plasmtico y sus steres.
Descenso de la actividad de protrombina.
Incremento de la bilirrubinemia.
2. PRUEBAS FUNCIONALES
Al igual que el rin el hgado tiene la particularidad de eliminar o aclarar el
plasma de ciertas sustancias, por lo que el aclaramiento de algunas de ellas puede
ser un mtodo para la valoracin global de la funcin heptica. Por aclaramiento
heptico de una determinada sustancia se entiende el porcentaje de volumen total
de plasma que el hgado es capaz de depurar de esa sustancia en un minuto. Exis-
ten numerosas pruebas de aclaramiento y eliminacin de diferentes sustratos, aun-
que generalmente no estn disponibles en el laboratorio clnico. A continuacin se
describirn algunas y otras, como las de la cafena o la antipirina, se omitirn.
2.1. Excrecin de bromosulftalena
Su nica indicacin, debido a que puede causar importantes reacciones alrgi-
cas, es la del diagnstico de la enfermedad de Dubin-Johnson. Consiste en la admi-
nistracin intravenosa de 5 mg/kg de este colorante, en cuyo aclaramiento heptico
estn implicadas mltiples funciones del hgado, y en su cuantificacin en la sangre
extrada por intervalos durante las 2 horas siguientes. La recta de eliminacin del plas-
ma en un individuo normal tiene una nica pendiente del 13 al 18 %. En el caso de
enfermedad heptica la recta tiene dos pendientes, la segunda con un valor mucho
menor que el citado. Finalmente, en la enfermedad de Dubin-Johnson tras una pri-
mera pendiente, aparece a los 30 minutos una caracterstica elevacin plasmtica del
colorante.
2.2. Excrecin del verde indocianina
Este colorante se elimina sin ser conjugado por el hgado. Se emplea nica-
mente para la cuantificacin del flujo heptico.
2.3. Prueba de la galactosa
Se determina la concentracin de este hidrocarbono a distintos intervalos tras
su administracin intravenosa a dosis de 350 mg/kg, con lo que se puede deducir
su aclaramiento (Tm normal de 15 a 20 minutos). Los resultados son normales en
la colestasis y anmalos en procesos que cursan con insuficiencia hepatocelular.
3. OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO
ETIOLOGICO
Como se ha visto, mediante las pruebas antes citadas se puede conseguir una
aproximacin diagnstica. En los prrafos siguientes se mencionan una serie de
enfermedades hepticas para las que existen pruebas ms especficas.
3.1. Patologa heptica autoinmune.
Muchos procesos autoinmunes se asocian al aumento de gammaglobulinas
plasmticas y sus fracciones. El aumento de las IgG e IgM suele ser ms intenso
en la hepatitis crnica autoinmune y el de las IgM en la cirrosis biliar primaria. En
el primer trastorno se detectan anticuerpos antinucleares (ANA), y, en menor can-
CAPITULO XIX: HIGADO 273
tidad, anticuerpos antimsculo liso y antimicrosoma hgado-rin (LKM). Los
anticuerpos antiprotena de membrana hepatocitaria (LMP) son tpicos de la hepa-
titis autoinmune. En el segundo existe un incremento de los anticuerpos antimito-
condriales. Por otro lado, los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA)
se asocian a la colangitis esclerosante primaria.
3.2. Hepatitis vricas
Mediante tests serolgicos, a travs de la deteccin de antgenos y anticuer-
pos especficos se pueden diagnosticar las hepatitis vricas ms comunes (Vase
Enfermedades infecciosas).
3.3. Hepatocarcinoma
En el hepatocarcinoma se detectan concentraciones de alfafetoprotena por
encima de 20 ng/ml. Valores superiores a 500 ng/ml son prcticamente diagnsti-
cos.
3.4. Trastornos por depsito elevado de metales
La disminucin de ceruloplasmina y cobre en plasma y el aumento simult-
neo de la cupruria son de gran valor en el diagnstico de la enfermedad de Wilson.
La elevacin de la sideremia y de la saturacin de la transferrina, y, an ms, el
incremento de la ferritina srica, que es un buen ndice de los niveles de los dep-
sitos orgnicos de hierro, son hallazgos que orientan hacia el diagnstico de una
hemocromatosis.
CAPITULO XX: RION 275
CAPITULO
RION
En el glomrulo tiene lugar un proceso de ultrafiltracin que da origen a una
orina primaria, cuya composicin es similar a la del plasma, desprovista casi en
su totalidad de coloides. A lo largo de su paso por el tbulo, esta orina sufre una
serie de transformaciones dependientes de procesos de reabsorcin y de excrecin,
que harn variar en gran manera su composicin definitiva.
El agua es reabsorbida en el 99 % de su volumen. Tambin es reabsorbida,
en condiciones normales, la casi totalidad de aminocidos, glucosa, hasta un nivel
de glucemia de 1,8 g/l, que representa el umbral renal, y electrolitos. Pero al mis-
mo tiempo sern excretados otros electrolitos, fundamentalmente potasio e hidro-
geniones, que en su intercambio con el sodio y actuando conjuntamente con la
amoniognesis del tbulo distal originan uno de los ms importantes mecanismos
en la regulacin del equilibrio cido-base.
En cuanto a la exploracin funcional del rin, hay que sealar que ante
todo, que ya en la sangre se pueden hallar datos de valor, como son el balance de
nitrgeno no proteico, las concentraciones de creatinina, protenas y lpidos, etc.,
para los que se remite al lector al captulo Sangre. Por otro lado, en el simple estu-
dio de la orina ofrecen el mismo inters los datos de volumen, densidad, pH,
osmolaridad, eliminacin de sustancias, etc., as como la composicin del sedi-
mento. De igual forma, para estos detalles, se remite al lector al captulo de Orina.
Dado el carcter prctico de este manual slo se tratarn aquellas tcnicas
dinmicas de exploracin funcional de uso frecuente en la clnica.
1. PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES
Se basan fundamentalmente en el concepto del aclaramiento. Se denomina
as a la relacin entre el dbito/minuto de una sustancia y la concentracin de la
misma en el plasma, lo que dar a conocer el volumen de plasma depurado en un
minuto. As por ejemplo, si un cuerpo alcanza en plasma una concentracin de 200
mg/100 ml y en la orina se eliminan 10 mg/minuto, se habrn aclarado en un
minuto 5 ml.
XX
La frmula general para cualquier tipo de aclaramiento es:
C = (U x V)/P
En la que U = concentracin en la orina, V = volumen de orina por minuto,
y P = concentracin plasmtica.
Generalmente los valores de aclaramiento se expresan en ml/minuto/1,73 m
2
.
En los nios se hace una correccin de estos valores, relacionada con la superficie
corporal. Para ello, el volumen/minuto obtenido se multiplica por el cociente
1,73/superficie del nio. Para el clculo de la superficie corporal del nio vase el
captulo Desarrollo.
1.1. Aclaramiento de inulina
Hay sustancias, como la inulina, que son filtradas por el glomrulo y no
reabsorbidas ni excretadas por el tbulo. La medida de su aclaramiento dar una
buena informacin sobre la capacidad de filtracin glomerular, que normalmente
es de 100 a 120 ml/minuto/1,73 m
2
de superficie corporal.
En un rin de funcionamiento normal, si una sustancia presenta un aclara-
miento inferior al de la inulina es que ha sido parcialmente reabsorbido por el
tbulo, mientras que si por el contrario el aclaramiento es superior se debe a que
ha sido excretada en parte por aqul. De esta manera, sea cual sea la concentra-
cin plasmtica de una sustancia, su aclaramiento no variar si es slo eliminada
por el glomrulo, mientras que sufrir modificaciones de haber precisado la fun-
cin tubular, ya sea en reabsorcin o excrecin. En caso de la reabsorcin, la eli-
minacin de la sustancia aumentar a medida que se incrementa la concentracin
plasmtica (p.e. la glucosa), mientras que en el segundo (p.e. el cido paraami-
nohiprico) disminuir al elevarse las concentraciones plasmticas, ya que pasado
un lmite no es posible rebasar la excrecin.
Sin embargo, es una prueba con algunos inconvenientes de tipo tcnico
(inyeccin de un producto exgeno al organismo, dificultad en los mtodos de
deteccin, etc.), lo que determina que slo sea realizada en laboratorios muy espe-
cializados.
1.2. Aclaramiento de creatinina
Con l se suele determinar en la clnica el grado de filtrado glomerular. Para
su realizacin se requiere la recogida de la orina durante 24 horas. Los valores de
normalidad para los varones son de 140 a 200 l/24 h (70 14 ml/min/m
2
) y para
las mujeres de 120 a 180 l/24 h (60 10 ml/min/m
2
). Se puede calcular aproxima-
damente el aclaramiento de creatinina a partir de la concentracin srica de la cre-
atinina mediante la siguiente frmula:
(140 - edad en aos) (peso en kg)
ClCr =
(72) (creatinina srica en mg/dl)
En la mujer, el valor obtenido se multiplica por 0,85.
Como inconveniente tiene que en los nios y en la insuficiencia cardaca
congestiva se produce cierta reabsorcin tubular de creatinina, mientras que en
otras situaciones puede secretarse por el tbulo. Asimismo este parmetro no es
til para detectar una lesin renal precoz, ya que slo tras la prdida de un 50 a 75
% de la superficie de filtracin glomerular se comprueba una disminucin del
aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina ser til como ndice
aproximativo de la evolucin clnica de la enfermedad, pero no se podr hacer
equivalente a la tasa de filtracin glomerular. Sin embargo, la comodidad de su
realizacin determina que sea el mtodo ms utilizado para la funcin glomerular,
juntamente con las concentraciones plasmticas de urea y creatinina y del aclara-
miento de urea.
1.3. Aclaramiento de urea
El resultado normal es de 75 ml/minuto/1,73 m
2
, sugiriendo insuficiencia
renal valores por debajo de 50. Ahora bien, siendo el valor normal 75 y la filtra-
cin glomerular de 120 ml/minuto/1,73 m
2
, se deduce que la reabsorcin tubular es
de 45 ml/minuto/1,73 m
2
, por lo que al elevar la concentracin plasmtica de urea
sera de esperar que disminuyese el aclaramiento, lo que no sucede, posiblemente
debido a la existencia de reabsorcin por difusin pasiva. Por otra parte, por razo-
nes fisiolgicas cuya explicacin rebasara el mbito de este manual, para diuresis
menores de 1,5 ml/minuto el aclaramiento de urea tiende a bajar, motivo por el
que es necesario que se beba agua abundante antes de la prueba.
2. PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES
2.1. Prueba de la concentracin
La capacidad del rin para concentrar la orina es una de las funciones tubu-
lares ms importantes. De todas formas, esta funcin no slo depende del grado de
permeabilidad al agua de la nefrona distal dependiente de la ADH, sino tambin de
su estructura, la microvascularizacin renal, etc.. El rin es capaz de alcanzar
concentraciones de 1300 mosm/l (cuatro veces superiores al plasma) y densidades
CAPITULO XX: RION 277
de 1,040 en determinadas circunstancias. Cuando en un enfermo las determinacio-
nes de la densidad son persistentemente bajas se pueden practicar pruebas de la
concentracin a fin de comprobar la funcin tubular. Vase Vasopresina
2.2. Prueba de la vasopresina
Sirve para determinar el poder de concentracin de la orina en los casos enu-
merados al final del apartado anterior, como primera prueba de concentracin,
para complementar los resultados obtenidos y en los casos de sospecha de diabe-
tes inspida de origen extrarrenal. Vase Vasopresina.
2.3. Prueba de la dilucin
Se administran de 1000 a 1500 ml de agua por va oral en un corto intervalo
de tiempo, considerndose una respuesta normal la eliminacin de ms de la mitad
de ese volumen en las siguientes 3 horas y una densidad urinaria igual o inferior a
1,003.
2.4. Test de la sobrecarga con cloruro amnico (ClNH
4
)
Con esta prueba se determina la capacidad del rin para producir una orina
cida. La prueba mide fundamentalmente la capacidad de acidificar la orina del
tbulo distal.
Una vez determinados el pH urinario, el amonaco y el cido titulable basa-
les, se administran 100 mg (1,9 mmol)/kg de peso de ClNH
4
realizndose poste-
riormente determinaciones seriadas de los parmetros citados. El pH de la orina
caer en personas normales por debajo de 5,2 en las siguientes horas. En la acido-
sis tubular distal o tipo 1 primaria o secundaria a otros procesos (nefrocalcinosis,
nefropata tubular qustica, etc.) no se obtendr esta respuesta.
2.5. Prueba de titulacin de bicarbonato
Consiste en la infusin lenta de bicarbonato de sodio para incrementar el
bicarbonato plasmtico. En la acidosis renal tubular proximal aparecer bicarbo-
nato en orina antes que alcance en el plasma el margen normal.
CAPITULO XXI: PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA 279
CAPITULO
PRUEBAS DE
ESTUDIO DE LA
FUNCION
DIGESTIVA Y DE
LA ABSORCION
INTESTINAL
1. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION
PANCREATICA
El jugo pancretico es un lquido alcalino (pH de 8,3), que contiene diversos
enzimas, o precursores de estos, que van a intervenir en la digestin de los distin-
tos principios activos. En la digestin de los hidrocarbonados, participan las a y -
amilasas y la maltasa. En la de las grasas, la lipasa y la fosfolipasa. En la de las
protenas, la tripsina, que se libera como tripsingeno, la quimiotripsina, como
quimiotripsingeno, as como colagenasa y peptidasa.
Aunque la secrecin pancretica es mantenida, existen varios factores que
van a influir en su volumen y contenido, tales como el sabor de la comida, los
componentes de sta, su estado fsico (lquido, slido) y la velocidad del vacia-
miento gstrico, as como distintas fases de secrecin en las que intervienen est-
mulos especficos. En la fase ceflica participa fundamentalmente el sistema ner-
vioso parasimptico; en la fase gstrica, los fenmenos mecnicos intragstricos,
la gastrina, etc.; finalmente, en la fase ms importante, la intestinal, la llegada del
quimo al duodeno inducir la liberacin de diversas hormonas que estimulan la
secrecin pancretica (secretina, colecistoquinina).
1.1. Prueba de estimulacin con secretina
Se basa en el principio de que la respuesta se relaciona con la masa funcio-
nal de tejido pancretico. Se cateteriza en ayunas la tercera porcin duodenal, se
administra una dosis en bolo o infusin continua de 1 UC/kg de peso y, posterior-
mente, se recoge la secrecin duodenal durante una hora. Los valores de normali-
dad son: a) Volumen secretado superior a 2 ml/kg por hora; b) Concentracin de
bicarbonato superior a 80 mmol/l; c) Secrecin de bicarbonato superior a 10
mmol/h; d) Secrecin de amilasa de 330 a 1400 UI/h. En la pancreatitis crnica y
los tumores difusos de pncreas el volumen secretado y la concentracin de bicar-
XXI
bonato suelen estar disminuidos, hallndose ms alterada sta en la pancreatitis
crnica y el primero en las neoplasias. En los tumores de la cola de pncreas
ambos parmetros suelen ser normales. En la hemocromatosis suele aparecer un
incremento del volumen y una reduccin del bicarbonato.
1.2. Prueba de estimulacin con secretina con colecistoquinina
Los valores normales son los siguientes: a) Volumen secretado de 80 a 375
ml/h; b) Concentracin de bicarbonato de 90 a115 mmol/l; c) Secrecin de bicar-
bonato de 10 a 65 mmol/h; d) Secrecin de amilasa de 330 a 3000 UI/h. Una dis-
minucin marcada de estos valores de esta u otras (lipasa, tripsina, quimiotripsina)
supone una importante afectacin pancretica. Cuando la alteracin es leve o
moderada, hay una disociacin entre la concentracin de bicarbonato y la secre-
cin enzimtica, ya que existe una superposicin entre los valores de esta ltima
entre los sujetos enfermos y sanos.
1.3. Prueba de estimulacin con colecistoquinina
Los valores normales son de 25 a 54 UK/h de tripsina y 77 a 322 UK/h.
1.4. Prueba de Lundh
Se estimula la secrecin pancretica con una comida estndar, recogiendo el
contenido duodenal mediante sondaje. La composicin de la comida es de leche
desecada, aceite vegetal y dextrosa, en una proporcin del 15 % de hidratos de
carbono, 5 % de protenas y 6 % de grasa y con un volumen de 300 ml que con-
tiene un marcador no absorbible. La actividad media de secretina, que es el par-
metro que se suele determinar, es normalmente de unas 61 UI/l.
2. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ORINA
2.1. Prueba de Schilling
Consiste en la administracin de vitamina B12 y su determinacin urinaria. El
individuo sano excreta ms del 8 % de la vitamina ingerida por la orina en el espa-
cio de 48 horas. Se suele realizar en tres fases: sin factor intrnseco, con l y tras un
tratamiento con antibiticos o antiinflamatorios. El leon distal es la regin que sue-
le estar afectada cuando se obtienen resultados anmalos en la primera fase, pero no
en la segunda, ya que es donde se absorbe la vitamina B12. Algunos de los proce-
sos que alteran esta porcin del intestino delgado (enteritis regional, sndrome del
asa ciega, escleroderma, diverticulosis) pueden mejorar o incluso curar con las tera-
pias citadas en la tercera fase. En pacientes con anemia perniciosa los resultados
anormales de la primera fase mejoran al realizar la segunda, ya que en esta enfer-
medad lo que se produce es un dficit en la secrecin gstrica de factor intrnseco.
2.2. Prueba de benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o de la
bentiromida.
Se mide la cantidad de PABA urinario, que primeramente ha tenido que
absorberse tras ser liberado por la quimiotripsina. En sujetos sanos la cantidad
excretada de arilaminas es igual o superior al 50 % de lo ingerido. Se aprecia una
alteracin de la respuesta en pacientes con pancreatitis crnica.
2.3. Prueba de la xilosa
Como esta sustancia se absorbe por el intestino y se elimina por la orina sin
intervencin pancretica, dicha eliminacin ser normal en la insuficiencia pan-
cretica y negativa en los trastornos de malabsorcin intestinal. Consiste en la
administracin oral de 25 g de D-xilosa y su determinacin urinaria durante 5
horas posteriores. Los valores normales son de ms de 26 mmol 4,5 g. Se puede
tambin medir sus niveles en sangre, superando los 2 mmol/l 30 mg/dl en suje-
tos sanos.
2.4. Prueba del pancreolauril
Se administra por va oral dilaurato de fluorescena, un ster sinttico poco
hidrosoluble, que se hidroliza por aril-esterasas pancreticas, para dar cido luri-
co y fluorescena, que, a su vez, se absorbe y elimina por orina, donde se determi-
na a las 10 horas. A los dos das se repite la prueba con fluorescena libre. La rela-
cin entre la fluorescena cuantificada en la primera fase y la determinada en la
segunda constituye un ndice, cuyo valor es inferior a 30 en sujetos sanos.
3. PRUEBAS DE DETERMINACION EN SANGRE
3.1. Bioqumica sangunea
En los sndromes de malabsorcin no es infrecuente hallar disminuidos los
valores de calcio, magnesio, hierro, zinc, colesterol, vitamina A y albmina, as
como una reduccin en la actividad de protrombina, alteraciones que facilitan el
diagnstico.
3.2. Prueba de tolerancia a la lactosa
Est indicada para el diagnstico del dficit de lactasa. Consiste en la inges-
tin de 0,75 a 1,5 g/kg de peso de lactosa y la determinacin previa y seriada pos-
terior de la glucemia. En la prueba positiva el paciente referir la aparicin de cl-
nica y las cifras de glucosa se elevarn menos de 20 mg/100 ml con relacin a los
niveles basales en ayunas. Es una prueba que presenta un elevado porcentaje de
falsos positivos y negativos.
4. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ALIENTO
4.1. Prueba de la [
14
C]-triolena
Al digerirse aqulla el glicerol marcado se absorbe y metaboliza en el hga-
do, pasando a
14
CO
2
. Este ltimo se exhala posteriormente, pudindose medir
durante algn tiempo (6 horas) en el aire espirado, siendo lo normal que se elimi-
ne por el aliento al menos el 3,5 %/h de la dosis en forma de
14
CO
2
. Se ver fre-
cuentemente afectada en la insuficiencia pancretica.
4.2. Prueba de la [
14
C]-coliglicina
Constituye una prueba de cribado para el diagnstico de los sndromes con
sobrecrecimiento bacteriano. En individuos sanos se elimina por el aliento en for-
ma de
14
CO
2
ms del 3,5 %/h de la dosis administrada.
4.3. Prueba de la lactosa
Se administran 50 g de lactosa por va oral, determinando posteriormente el
hidrgeno del aliento. La razn de esta prueba consiste en que el hidrgeno se libe-
ra en el intestino por la flora bacteriana al no absorberse en pacientes con defi-
ciencia de lactasa.
4.4. Prueba de la lactulosa
Su significado es similar al de la prueba anterior.
5. PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES
5.1. Determinacin de grasa en heces
Es la regla que las heces diarreicas presenten esteatorrea. En un estado nor-
mal, de 100 g de grasa ingerida no se eliminan ms de 5 g en las deposiciones.
Pero este dato no es vlido para diferenciar una esteatorrea por falta de digestin
de la causada por malabsorcin.
S se considera de cierto valor diagnstico el estado de hidrlisis de las gra-
sas fecales. En las pancreatopatas el contenido en grasa neutra sera superior al
30 %. En los dficit de absorcin, menor, con predominio neto de cidos grasos.
5.2. Determinacin de hidratos de carbono en heces
La presencia de almidn slo se considera patolgica si alcanza cierta canti-
dad.
5.3. Determinacin de protenas en heces
El nitrgeno fecal representa aproximadamente el 8 % del ingerido. Pero las
dificultades tcnicas de un buen balance nitrogenado hace que haya que limitarse
al estudio de las fibras musculares, procedentes de los alimentos, mal atacadas por
los enzimas proteolticos. Tambin carecen de valor semiolgico si estn en esca-
sa cantidad.
5.4. Determinacin de quimiotripsina
Refleja la secrecin pancretica de esta enzima. Puede encontrarse una dis-
minucin de su actividad en heces en pacientes con pancreatitis crnica y fibrosis
qustica. A pesar de ello, pueden hallarse valores normales en pacientes con insu-
ficiencia pancretica y alterados en hasta un 10 % de sujetos normales.
CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS 285
CAPITULO
PRUEBAS
INMUNOLO-
GICAS
1. EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO
Habitualmente basta con realizar una buena historia clnica y una exploracin
fsica completa para poder distinguir las inmunodeficiencias humorales y celulares
entre s. Si junto a los anteriores se realiza un hemograma completo y un determina-
cin srica de las concentraciones de las distintas inmunoglobulinas (tabla 37) se pue-
de orientar el diagnstico considerablemente. Debido a que los rangos de las concen-
traciones normales de inmunoglobulinas son muy amplios, es difcil fijar cual es el
lmite inferior de cada uno de ellos, aunque se considera que es de 500 mg/100 ml
para la IgG, 50 mg/100 ml para la IgA y 40 mg/100 ml para la IgM. Cuando es dif-
cil decidir con los valores de inmunoglobulinas obtenidos la existencia o no de una
hipogammaglobulinemia se pueden realizar estudios para conocer la capacidad de
XXII
Tabla 37: Propiedades de las inmunoglobulinas.
IgG IgA IgM IgD IgE
Concentracin srica 1000-1500 250-300 100-150 0,3-30 0,0015-0,2
aproximada (mg/100 ml)
% de Ig totales 75-85 5-10 5-10 < 1 < 1
Vida media (das) 23 6 5 3 2,5
Nmero de subclases 4 2 2
Paraprotena relacionada G A Macroglob. D E o ND
mieloma mieloma Waldenstrom mieloma mieloma
Aparicin despus de Ultima Intermedia Primera Precoz
inmunizacin
Aparicin en recin nacidos Ultima Intermedia Primera
Fijacin al complemento Va cls. +. +
(menos G4)
Transferencia placentaria +
En secrecin seromucosa +
respuesta humoral del paciente. Para ello se puede realizar la determinacin de isohe-
maglutinininas o la prueba de ASLO, as como medir los ttulos de anticuerpos antes
y despus de la inmunizacin con toxoide tetnico o diftrico, polisacridos capsula-
res de H. influenzae o serotipos de S. penumoniae.
Cuando se detecta o se tiene alta sospecha de una inmunodeficiencia se
debern realizar otras pruebas (tabla 38), que investigarn el estado inmunolgico
humoral o/y celular. En la tabla 39 se enumeran las inmunodeficiencias congnitas
y adquiridas, indicndose las pruebas indicadas para cada una de ellas.
Tabla 38: Pruebas inmunolgicas para la valoracin del sistema inmune.
PRUEBAS INMUNOLOGICAS ESPECIFICAS DE LABORATORIO
Cuantificacin de los diferentes tipos de clulas mononucleares sanguneas
mediante ensayos de inmunofluorescencia, empleando anticuerpos monoclo-
nales como marcadores.
Clulas T: CD3, CD4, CD8, TCRab, TCRgd.
Clulas B: CD19, CD20, CD21, Ig(g, a, d, k, l). Molculas Ig-asociadas (a, b).
Clulas natural killer (NK): CD16.
Monocitos: CD15.
Marcadores de activacin: HLA-DR, CD25, antgeno B7/BB1.
Evaluacin funcional de las clulas T.
Tests cutneos de hipersensibilidad retardada (PPD, extractos de Candida, his-
toplasmina, toxoide tetnico).
Respuesta proliferativa a mitgenos (anticuerpos anti-CD3, fitohemaglutinina,
concanavalina A).
Respuesta proliferativa a clulas alognicas (respuesta linfocitaria mixta).
Ensayos de regulacin: Produccin de linfoquinas.
Estudios enzimticos (adenosn deaminasa, purn-nucleotidil fosforilasa)
Evaluacin funcional de las clulas B
Anticuerpos naturales o adquiridos: Isohemaglutininas, anticuerpos antivirales
(influenza, rubeola) y toxinas bacterianas (difteria, ttanos).
Inmunizacin con antgenos proteicos (toxoide tetnico).
Inmunizacin con carbohidratos (vacuna neumoccica, vacuna contra H. influen-
zae B).
Determinacin cuantitativa de subclases de IgG.
Produccin in vitro de inmunoglobulinas.
Complemento.
CH
50
C
3
, C
4
Funcin fagocitaria.
Reduccin del nitroazul de tetrazolio (NBT).
Pruebas de quimiotaxis.
Actividad bactericida.
TIPO DE ALTERACION EN LOS DISTINTOS
COMPONENTES DEL S.I.
1. BAJA RESISTENCIA A LAS INFECCIONES
1a.- Prdida de funciones innatas o especficas por:
I) Deficiente integridad de las mucosas; II) Defi-
ciente accin de sustancias antibacterianas na-
turales o inducibles; III) Deficiencias el el man-
tenimiento de pH normal en estmago y vagi-
na; IV) Deficiencia en los mecanismo de expul-
sin de microorganismos (cilios respiratorios,
etc).
1b.- Interferencia en los mecanismos de fagocitosis.
I) Deficiencia en la cadena 95, AR, que afecta a la
adherencia y endocitosis, alternando respuestas de
PMN, monocitos y linfocitos; II) Deficiente capa-
cidad bactericida, AR o LX con afectacin de
PMN y macrfagos (enfermedad granulomatosa);
III) Deficiencias en la estructura y funcin lisoso-
mal que dificultan la digestin intracelular con
alteracin de grnulos, glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa (G6-PD) o mieloperoxidasa (MOP)
(sndrome de Chediak-Higashi y enfermedad de
Schwachman).
2. PERDIDA DE FUNCIONES EN EL MANTE-
NIMIENTO DE LA VIGILANCIA INMUNI-
TARIA DEL HUESPED
2a.- Inmunodeficiencia severa combinada por le-
sin congnita con ausencia de linfocitos B y T.
I) Defecto recesivo LX; II) Defectos AR de snte-
sis enzimtica (ADA, PNP y otras).
2b.- Carencia de linfocitos T de origen congnito
o adquirido
I) Falta de linfocitos T en neonatos; II) Displasia
tmica (puede haber desorganizacin del tejido);
III) Carencias de microambiente inductor del
timo (bolsas farngeas endodrmicas, paratiroi-
des) (enfermedad de Di George); IV) Defectos
hereditarios en el microambiente inductor del
timo (ausencia de folculos pilosos); V) Carencia
total o parcial de clulas T perifricas por existir
anticuerpos anti-T (linfopenia episdica), o por
bloqueo de los receptores T antgeno-especficos.
PRUEBAS DE
LABORATORIO
Control de infecciones recidivan-
tes/ Niveles de lisozima/ Protena
C reactiva.
Pruebas de quimiotaxis/ Activi-
dad bactericida/ Prueba del NBT.
Pruebas para ensayo del timo/ Fun-
cionalidad de linfocitos de sangre
perifrica/ Determinacin de las
subpoblaciones por marcadores de
membrana/ Estudios enzimticos.
Comprobar si existe dficit hor-
monal (paratiroides)/ Bajo nivel
de calcio/ Autolisis de clulas T/
Respuesta celular T a mitgenos.
Tabla 39: Inmunodeficiencias congnitas y adquiridas. ADA=Adenosn-deamina-
sa; AR= Autosmica recesiva; LES= Lupus eritematoso sistmico; LX= Ligado al
X; NBT= Nitroazul de tetrazolio; PNP= Purin-nucleotidil-fosforilasa; SVCID=
Sndrome variable de inmunodeficiencia comn.
2c.- Carencia de linfocitos B de origen congnito o
adquirido:
I) Ausencia total de clulas B, congnita, AR y LX
(agammaglobulinemia infantil de Burton); II)
Deficiencia adquirida de clulas B con clulas
plasmticas alteradas y exceso de linfocitos T
supresores (agammaglobulinemia SVCID); III)
Disglobulinemias por deficiencias selectivas en
desrdenes gastrointestinales (IgA, IgG, IgM).
2d.- Deficiencias hereditarias AR en el sistema del
complemento:
I) A nivel de diversos componentes relacionados
con inflamacin aguda (LES, vasculitis, polimiosi-
tis); II) A nivel de la C1 esterasa activadora del
sistema del complemento (edema angioneurtico
familiar); III) Deficiencia de properdina LX
(infecciones por Neisseria); IV) Deficiencia de los
factores I y H (infecciones piognicas).
2e.- Deficiencias en los antgenos de histocompati-
bilidad MHCI y MHCII:
I) Alteracin en los procesos de reconocimiento y
cooperacin intracelular que conduce a una escasa
produccin de anticuerpos.
2f.- Deficiencias secundarias a otras enfermedades:
I) Acumulacin de sustancias inmunosupresoras
(enfermedad de Cushing); II) Alteraciones en los
mecanismos enzimticos de clulas inmunocom-
petentes que bloquean la sntesis de purinas
(ADA
, PNP
), impiden la reparacin del ADN

(telangiectasia de Barr), producen trombocitope-
nia (sndrome de Wiskott-Aldrich), o impiden la
diferenciacin de linfocitos B en clulas plasmti-
cas (Transcobalamina II-); III) ID con albinismo
parcial que presenta disminucin de clulas K y
NK; IV) Defecto, ligado al sexo, de linfocitos T
cooperadores/citotxicos en infecciones por virus
de Epstein-Barr, con desaparicin de linfocitos B y
alteraciones de clulas NK.V) Disminucin de los
linfocitos T CD4 por VIH (SIDA).
2g.- Deficiencias subsiguientes a farmacoterapias
con inmunosupresores:
I) Administracin de antiinflamatorios (en Reumato-
loga); II) Empleo de citostticos e irradiaciones (en
cncer); III) Terapias antirrechazo (en transplantes)
Estudio de niveles de Igs y sub-
clases/ Respuestas a inmuniza-
cin y mitgenos/ Determinacin
de anticuerpos especficos.
Control de infecciones recidivan-
tes/ Determinacin de niveles de
complemento.
Estudio sobre respuesta de anti-
cuerpos
Niveles de Igs/ Respuestas blas-
tognicas/ Control de T coopera-
doras/ Actividad NK.
Respuestas a mitgenos T y B/
Actividad NK/ Niveles de inter-
leukinas.
2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE
HIPERSENSIBILIDAD
En la tabla 40 se detallan las pruebas especficas para la valoracin de los
diferentes tipos de hipersensibilidad y en la 41 se asocian las enfermedades autoin-
munes, tanto sistmicas como organoespecficas, a los autoanticuerpos que se cono-
ce participan en la etiopatogenia de cada una de ellas.
Tabla 40: Pruebas especficas para la valoracin de los diferentes tipos de hipersen-
sibilidad.
CUADRO CLINICO
Tipo I- Reacciones atpicas anafilcticas, reagnicas, de
tipo inmediato (30 min).
Son de aparicin brusca e intensa, producida por anticuerpos
hemocitotrpicos, unidos a mastocitos, frente a antgenos
usualmente exgenos; se transfiere por IgE y no hay partici-
pacin de complemento (fiebre del heno, coriza espasmdi-
ca).
Tipo II- Reacciones citotxicas anticuerpo-dependientes
con participacin del complemento.
El antgeno o hapteno de la superficie celular, o intimamente
asociado al tejido, reacciona frente a anticuerpos humorales
pudiendo causar inmunoadherencias a travs de C3 con la
consiguiente citolisis o lesin celular. Transferencia por IgG
e IgM (enfermedad hemoltica del recin nacido).
Tipo III- Reacciones de hipersensibilidad desencadena-
das por depsitos de inmunocomplejos circulantes en los
tejidos, con activacin del complemento.
Propicia una reaccin inflamatoria aguda por migracin de
PMN y liberacin de enzimas liposmicas, as como de fac-
tores de permeabilidad tisular y con aparicin de eritema y
edema en 3 a 8 horas. Transferencia por IgG, IgM y ocasio-
nalmente IgA (glomerulonefritis, pulmn del granjero,
aspergilosis alrgica).
Tipo IV- Reacciones mediadas por clulas de hipersensi-
bilidad retardada en las que no existe participacin del
complemento.
Aparece con eritema e induracin a las 24-48 horas, se corres-
ponde con una inflamacin perivascular con afluencia de
PMN y predominio de macrfagos. El antgeno especfico
puede actuar directamente, o a travs de linfoquinas, sobre el
linfocito T sensibilizado. Esta reaccin es transferible por
medio de linfocitos de sangre perifrica o con extractos de
estas clulas, que contienen el factor de transferencia (granu-
lomatosis, dermatitis por contacto, rechazo de aloinjertos).
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Pruebas cutneas u oftlmicas directas.
RAST
Niveles de IgE.
Prueba de Coombs.
Inmunofluorescencia directa o indirec-
ta para deteccin de anticuerpos.
Anlisis de C4.
Reaccin de Artus.
Antgenos y anticuerpos en tejidos de
inmunofluorescencia.
Deteccin de inmunocomplejos.
Pruebas de parche con antgeno espec-
fico.
Cultivo mixto de linfocitos.
Blastognesis antgeno-mediada.
3. VACUNACIONES
En las enfermedades de reservorio humano y transmisin interhumana las
vacunas proporcionan proteccin individual y colectiva rompiendo la cadena de
transmisin interhumana. Para conseguir la vacunacin colectiva se ha elaborado
un calendario de vacunaciones que incluyen las sistemticas. En la tabla 42
se muestra el calendario de estas vacunaciones en Espaa. Todas estas vacunas
tienen una eficacia del 95 %, excepto la de la tos ferina (80 %) y la hepatitis B
(80-95 %).
Recientemente se estn realizando nuevas recomendaciones, que ya se intro-
ducen dentro del calendario vacunal de algunos pases (p.e. EE.UU.). Por ejem-
Tabla 41: Enfermedades autoinmunes y los anticuerpos a los que se asocian.
ANA: Anticuerpos antinucleares, ANCA: Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos,
TBII: Inmunoglobulina inhibidora de unin a tirotropina, TGSI: Inmunoglobulina
estimulante del crecimiento del tiroides, LKM: anticuerpo antimicrosomal heptico,
aPL: Anticuerpos antifosfolpido.
Enfermedad
Anemia perniciosa
Artritis reumatoide
Cirrosis biliar primaria
Diabetes mellitus tipo I
Enfermedad de Addison
Enfermedad de Graves
Escleroderma
Hepatitis autoinmune
Lupus eritematoso sistmico
Miopatas inflamatorias (dermatomiosi-
tis, polimiositis)
Sndrome de Sjgren
Vasculitis sistmicas
Autoanticuerpos
Anticlulas parietales (CPA), antifactor
intrnseco.
Factor reumatoide, anticuerpos frente a
protenas del citoesqueleto, ANA,
ANCA.
Antimitocondriales (AMA)
Anticuerpos frente a clulas de los islotes,
descarboxilasa del cido glutmico,
antiinsulina, antirreceptor de la insulina.
Anticuerpos frente a clulas adrenales
productoras de esteroides. Anti-21
hidroxilasa.
Inmunoglobulina estimulante del tiroides
(TSI), TBII, TGSI.
Anti-Scl-70, ANA, anticentrmero
(ACA).
Anti-LKM
Anti-ADN, anti-RNP, anti-Ro, anti-La,
aPL y otros.
Anti-Jo, anti-PL7, anti-PL12, factor reu-
matoide.
AntiRo, anti-La, factor reumatoide.
ANCA.
plo, la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B se administra ente el naci-
miento y los 2 meses, la segunda entre el mes y los 4 meses, y la tercera entre los
6 y los 18 meses. Las del H. influenzae tipo b entre los 2 y 3, 4 y 5, y 6 y 7 meses
de edad, volviendo a vacunar a los 18 meses. As como tambin, a esta edad, la de
la varicela, que puede administrarse ms pronto (desde los 12 meses) a los nios
susceptibles de edad, as como a los 11-12 aos, a aqullos que carecen antece-
dentes fiables de haber pasado la varicela.
En los nios y adultos no vacunados a su tiempo se seguirn las pautas de la
tabla 43. Cuando estas personas sufren una herida limpia y pequea es suficiente
realizar la vacunacin antitetnica, tal como se expone en aquella tabla, para
Tabla 43: Vacunaciones recomendadas para nios y adultos no vacunados. A los
sujetos no vacunados previamente mayores de 18 aos se les administrar virus
muertos en lugar de atenuados.
Hepatitis B DT/td* Polio Triple vrica
1. Dosis + + +
2. Dosis 1 mes 2 meses 2 meses
3. Dosis 2 meses 1 ao 1 ao
Otras dosis 10 aos
Tabla 42: Calendario de vacunaciones sistemticas en Espaa, recomendado por el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. DTP: Difteria, ttanos y tos
ferina. Td: Ttanos con una menor dosis de toxoide diftrico.
TI
Toxinas inactivadas.
VA
Virus atenuados.
AS
Antgeno de superficie.
1
La vacuna para la tos ferina est com-
puesta de bacilos muertos.
2
A aquellos pacientes inmunodeprimidos se les adminis-
trar una vacuna con virus muertos.
3
En situacin especial de riesgo se puede admi-
nistrar una dosis a los 9 meses o antes.
EDAD
2-3 meses
4-5 meses
6-7 meses
15 meses
18 meses
6 aos
12 aos
14 aos
Cada 10 aos, toda la vida
VACUNAS
DTP
TI,1
; poliomielitis oral trivalente
VA,2
DTP
TI,1
VA,2
DTP
TI,1
VA,2
Triple vrica
VA
(sarampin, rubeola y parotiditis)
3
DTP
TI,2
VA,2
DTP
TI,2
VA,2
Triple vrica
VA
; hepatitis B
AS
Td (ttanos y toxoide diftrico tipo adulto)
TI
Ttanos
TI
conseguir una buena profilaxis. Cuando la herida sea ms grave se deber aadir a
la anterior la inmunoglobulina antitetnica (250 UI para el nio y 500 UI para el
adulto). Slo se vacunarn aquellas personas que hayan recibido previa y adecua-
damente la vacuna antitetnica, cuando hayan pasado ms de 10 aos desde enton-
ces si la herida es leve, o ms de 5 aos cuando la lesin es considerablemente
extensa o est contaminada.
Las contraindicaciones y observaciones generales en la administracin de
vacunas es la siguiente:
Personas alrgicas al huevo, deben evitar vacunas preparadas sobre embrio-
nes aviares.
No se administrarn vacunas vivas antes de 3 meses de haber administrado
inmunoglobulinas, plasma o transfusiones para evitar una disminucin en la res-
puesta vacunal, especialmente en el caso de las atenuadas. Para las vacunas inac-
tivadas es suficiente con un intervalo de 3 semanas.
c) Retrasar la vacunacin en nios con procesos febriles (> 38. C).
No administrar vacunas vivas a nios con inmunodeficiencias o sometidos a
un tratamiento inmunodepresor. En la infeccin por VIH se recomienda la aplica-
cin de las vacunas usuales, excepto la BCG, que est contraindicada en el SIDA.
e) Los nios que viajen al extranjero pueden estar obligados a vacunarse
contra ciertas enfermedades infecciosas, dependiendo del pas de destino.
f) Cuando se indica la edad en meses en la tabla 42 se refiere al tiempo
desde la fecha real del parto, independientemente de si se trata o no de nios pre-
maturos.
g) No debe administrarse la vacuna viva oral en caso de diarreas.
h) En caso de embarazo se desaconseja cualquier tipo de vacunacin por
un posible riesgo de teratognesis, estando contraindicadas las vacunas con virus
vivos atenuados.
i) Tuberculosis activa no tratada.
j) Enfermedades crnicas (cardacas, renales, diabetes) descompensadas.
k) En nios afectos de trastornos neurolgicos evolutivos est contraindica-
da la vacunacin antits ferina.
Existen otras vacunaciones, no sistemticas (tabla 44), que se aplican con
carcter individual segn las circunstancias personales o ambientales que rodean al
paciente. Estas vacunas se pueden dividir en 3 grupos:
Tabla 44: Otras vacunaciones.
BA
Bacilos atenuados.
BV
Bacterias vivas.
BM
Bacterias muertas.
PC
Polisacridos capsulares.
PCC
Polisacridos capsulares
conjugados.
VM
Virus muertos.
VI
Virus inactivados.
VA
Virus atenuados.
AS
Antgenos de superficie.
VACUNACIONES
Fiebre tifoidea
BA
BCG
BV
Neumococo
PC
H. influenzae serotipo
b
PCC
Influenza
VM o AS
Rabia
VM
Hepatitis A
VI
Clera
BA
Fiebre amarilla
VA
Meningoccica A, C, Y,
W135
P
Peste
BM
Varicela
VA
EFICACIA
70-90 %
Controvertida
60 %
30 %
(ancianos en ins-
tituciones) 70 %
(P. general)
100 %
50 %
Elevada
90 %
INDICACIONES
Personas que viven en zonas endmicas con alta inciden-
cia de fiebre tifoidea o que se trasladan a dichas zonas.
Catstrofes naturales.
Comunidades que presentan alta tasa de incidencia de
tuberculosis y no realizan otras medidas de lucha antitu-
berculosa (drogadictos, indigentes, etc.). Personal sanita-
rio en contacto con enfermos bacilferos.
Personas mayores de 65 aos inmunocompetentes con
riesgo de padecer infecciones neumoccicas (residen-
cias). Adultos inmunocompetentes con enfermedades
crnicas (cardacas, pulmonares, alcoholismo, inmunode-
presin, etc.). Pacientes esplenectomizados, anemia de
clulas falciformes, VIH en fase inicial.
Si la incidencia de la enfermedad en la comunidad lo
aconseja, debera vacunarse sistemticamente a todos los
nios. De lo contrario, la vacunacin se reserva para
nios con asplenia, anemia de clulas falciformes, sn-
drome nefrtico, fstula de lCR, infeccin por VIH, dfi-
cit de IgG
2
, trasplante de un rgano o inmunodepresin
por quimioterapia o neoplasia hematolgica. Puede tam-
bin administrarse a adultos con riesgo, aunque su efica-
cia no est bien establecida.
Adultos y nios con procesos crnicos cardiovasculares
o respiratorios que hayan requerido tratamiento mdico u
hospitalizacin en el ao precedente y enfermos crnicos
en instituciones cerradas. Grupo de riesgo moderado:
> 65 aos, enfermedades metablicas crnicas, I. renal,
anemia, asma o inmunodepresin. Nios que toman aspi-
rina con riesgo de E. Reye, P. sanitario y familiares en
contacto con enfermos. Otros.
Riesgo alto de exposicin (veterinarios, ganaderos) y via-
jeros a zonas selvticas.
Menores de 30 aos que viajen a reas endmicas de
hepatitis A y manipuladores de alimentos.
Se exige en algunos pases para los viajeros internaciona-
les.
Viajeros y residentes de zonas endmicas.
Viajeros o habitantes en zonas epidmicas.
Persona expuesta en una zona endmica
Persona sin antecedente de haber padecido la varicela.
1. Vacunaciones indicadas en Espaa en ciertas circunstancias ambienta-
les o individuales (rabia, bacilo de Calmette-Guerin (BCG), gripe, etc.).
2. Vacunaciones no indicadas actualmente en Espaa, salvo excepciones
(meningococos A-C). Recientemente se ha apreciado en Espaa un
descenso de la mortalidad por meningitis meningoccicas coincidiendo
con la vacunacin masiva contra la meningitis C.
3. Vacunaciones obligatorias o recomendadas en ciertos viajes internacio-
nales (fiebre amarilla, hepatitis A, clera).
CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS 295
CAPITULO
PRUEBAS
PSICOLOGICAS
1. EVALUACION DEL ESTADO COGNITIVO
1.1. Mini-Mental State Examination de Folstein
Esta prueba tiene la ventaja de no precisar mucho tiempo (15 minutos) y de
ser la ms mencionada en las publicaciones sobre deterioro cognitivo (tabla 45).
Su validez como screening est ampliamente aceptada y es til para discriminar de
forma significativa la demencia o deterioro cognitivo de los trastornos funcionales
psiquitricos. Los resultados se consideran normales a partir de los 27 puntos,
XXIII
Tabla 45: Minimental-State Examination de Folstein.
Puntuacin
Obtenida Mxima
Da de la semana.............. Da del mes...... Mes........... Estacin................. Ao......... ....... 5
Lugar....................... Planta..... Ciudad................. Provincia.............. Nacin.............. ....... 5
Fijacin
Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana ....... 3
(repetirlas hasta que las aprenda)
Concentracin y clculo
Restar desde 100 de 7 en 7 (interrumpir tras cinco sustracciones) ....... 5
Memoria
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....... 3
Lenguaje y construccin
Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj. ....... 2
Repetir: En un trigal haba cinco perros ....... 1
Realizar una orden en tres tiempos: Tome el papel con la mano derecha, dblelo
y pngalo encima de la mesa ....... 3
Lea esto y haga lo que sigue: cierre los ojos ....... 1
Escriba una frase............................................................................................................ ....... 1
Copie este dibujo ....... 1
Puntuacin total:
/30
sugiriendo un deterioro cognitivo una puntuacin igual o menor a 24. En la prc-
tica diaria una puntuacin menor de 20 se acepta como marcador de demencia. No
obstante, se debe tener en cuenta que un test psicomtrico no diagnostica la
demencia.
Se debe destacar la elevada influencia que tienen la edad, el nivel socioedu-
cativo, la inteligencia premrbida, los trastornos sensoriales que pueden padecer
los pacientes y el lugar de realizacin de la prueba en los resultados finales. Por
ejemplo, si se realiza la valoracin en el domicilio del paciente en vez de en el cen-
tro de salud las puntuaciones pueden variar con una media de hasta 5 puntos.
1.2. Mini-examen cognoscitivo de Lobo
Se trata de otra prueba, derivada de la anterior, muy usada en Espaa, cuya
puntuacin mxima es de 35 y cuyo punto de corte para sospechar de deterioro
cognitivo es de 27 (tabla 46).
Tabla 46: Mini-examen cognoscitivo de Lobo.
Puntuacin
Obtenida Mxima
Orientacin
Dgame el da.................. Fecha.......... Mes.............. Estacin.................... Ao........ 5
Dgame el Hospital (o el lugar)..................................................... Planta ................... 5
Fijacin
Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana. Repetirlas hasta aprenderlas. 3
Concentracin y clculo
Si tiene 30 ptas. y me va dando de 3 en 3 cuntas le van quedando? 5
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda)
Ahora hacia atrs 3
Memoria
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? 3
Lenguaje y construccin
Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj. 2
Repetir: En un trigal haba cinco perros 1
Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde?
Qu son un perro y un gato? 2
Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa 2
Lea esto y haga lo que dice, cierre los ojos 3
Escriba una frase........................................................................................................... 1
Copie este dibujo 1
Puntuacin total:
/30
1.3. Test de Pfeiffer (cuestionario porttil de estado mental)
Es un test que apenas precisa 3-5 minutos, y que como los anteriores tiene
una amplia difusin (tabla 47).
1.4. Test del informador
A diferencia de las pruebas anteriores los resultados finales no se ven afec-
tados por el nivel educativo. Como los dems es un test sencillo y de corta ura-
cin, as como de riqueza de contenido. En este caso las preguntas se dirigen al
cuidador del enfermo. La puntuacin puede oscilar entre 26 y 130 puntos, situn-
dose el punto de corte en 84 (tabla 48).
1.5. Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale)
Es una escala sencilla y breve que aporta en relacin a las ya citadas infor-
macin de inters de cara al tratamiento y a la previsin de cuidados necesarios, lo
que la hace aconsejable en la atencin primaria (tabla 49). Esta escala est valida-
da con hallazgos clinicopatolgicos, correlacionando el deterioro de la puntuacin
con el nmero de placas seniles (a partir de 10-12 placas seniles por campo se con-
Tabla 47: Test de Pfeiffer.
Fecha.........../............./............. Lugar de la entrevista.............................................
Nombre........................................................................................... Edad....................
Apellidos........................................................................................................................
Educacin:............ Sin estudios ............ Graduado escolar ............ Bachillerato ........... Estudios superiores
1. Qu da es hoy? Da del mes.......... Mes........................ Ao................
2. Qu da de la semana es hoy?.............................................
3. Cmo se llama este lugar o edificio?....................................................................
4. Cul es su direccin?............................................................................................
(Preguntar slo si el paciente no tiene telfono?
6. Cuntos aos tiene?
7. Cmo se llama el Rey de Espaa?
8. Quin mandaba antes que el Rey?
9. Cmo se apellida/se apellidaba su madre?
10. Si a 20 le quitamos 3 quedan.........., y si le quitamos 3 quedan............., .............,
............., .............., ..............., .............., .............., ...............
PD: 1
2 errores: Intacto
3-4 errores: Deterioro leve
5-7 errores: Deterioro moderado
>8 errores: Deterioro grave
PD: 2
Bajo nivel educativo: permitir un error ms por grupo
Alto nivel educativo: permitir un error menos por grupo
sider la diferencia entre envejecimiento normal y enfermedad de Alzheimer). Se
acepta como deterioro probable unos valores de 4 a 9, una puntuacin superior a 9
supone alteracin significativa del comportamiento, y valores por encima de 15 se
consideran como demencia moderada-grave.
Recuerde, por favor, cmo era su pariente hace 10 aos y compare como est ahora.
Contsteme si ha habido algn cambio a lo largo de estos aos en la capacidad de su
paciente para cada uno de los aspectos que le preguntar a continuacin.
Puntuacin:
Ha mejorado mucho 1
Ha mejorado un poco 2
Apenas ha cambiado 3
Ha empeorado un poco 4
Ha empeorado mucho 5
1. Capacidad para reconocer las caras de sus personas ms ntimas (parientes, amigos)
2. Capacidad para recordar los nombres de estas mismas personas
3. Recordar las cosas de esas personas (dnde viven, de qu viven, cundo es su cum-
pleaos)
4. Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los ltimos 2 3 meses, tanto
noticias como cosas suyas o de sus familiares
5. Recordar lo que se habl en una conversacin mantenida unos das antes
6. Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a mitad de una frase y no saber
lo que ha dicho un poco antes
7. Recordar su propia direccin o su nmero de telfono
8. Recordar la fecha en que vive
9. Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan las cosas
10. Saber dnde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada
11. Adaptarse a la situacin cuando la rutina diaria se ve alterada (ir de visita, en algu-
na celebracin, ir de vacaciones)
12. Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, coche, lavadora, maquinilla de afei-
tar)
13. Aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, secador de pelo)
14. Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
15. Aprender cosas nuevas (en general)
16. Recordar cosas que ocurrieron o que aprendi cuando era joven
17. Comprender el significado de palabras poco corrientes (del peridico, televisin,
conversacin)
18. Entender artculos de peridicos o revistas en los que est interesado
19. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisin
20. Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios
21. Recordar personajes y hechos histricos del pasado(la Guerra Civil, la Repblica)
22. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu traje ponerse, qu comida pre-
parar) como en asuntos a ms largo plazo (dnde ir de vacaciones o invertir dinero)
23. Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la renta, tratar con el banco)
24. Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcula el cambio)
25. Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes,
cunta comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados)
26. Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado algo durante los ltimos
10 aos)
Total_______
Tabla 48: Test del informador.
Modificaciones en la realizacin Incapacidad Incapacidad Sin
de las actividades diarias completa parcial incapacidad
Incapaz de cumplir las tareas diarias 1 0,5 0
Incapaz de manipular pequeas cantidades de dinero 1 0,5 0
Incapaz de recordar una pequea serie de palabras 1 0,5 0
Incapaz de orientarse en su vivienda 1 0,5 0
Incapaz de encontrar el camino en las calles familiares 1 0,5 0
Incapaz de identificar lo que le rodea (como saber si est
en casa o en el hospital) 1 0,5 0
Incapaz de recordar hechos recientes (las salidas
recientes, las visitas de parientes o amigos, el men
de la vspera) 1 0,5 0
Tendencia a vivir en el pasado 1 0,5 0
Modificaciones de las costumbres Respuesta afirmativa
Alimentacin
Come correctamente con los cubiertos apropiados 0
Come solamente utilizando la cuchara 1
Come con las manos 2
Debe ser alimentado 3
Vestir
Se viste sin ayuda 0
A veces mal ajustado, mal abrochado 1
Errores y olvidos frecuentes en la secuencia
de vestirse 2
Incapaz de vestirse solo 3
Control de esfnteres
Normal 0
Se orina a veces en la cama 1
Se orina frecuentemente en la cama 2
Doble incontinencia 3
Modificaciones de la personalidad y S No
del comportamiento
Aumento de rigidez mental 1 0
Aumento de egocentrismo
Prdida de inters por los sentimientos de los dems 1 0
Baja de afectividad 1 0
Prdida del control emocional, como por ejemplo,
susceptibilidad e irritabilidad excesiva 1 0
Hilaridad inmotivada 1 0
Respuesta emocional disminuida 1 0
Conducta sexual anmala de aparicin reciente 1 0
Abandono de las distracciones favoritas 1 0
Prdida de iniciativa o apata creciente 1 0
Hiperactividad no justificada 1 0
Tabla 49: Escala de deterioro de Blessed (Dementia Ratong Scale).
1.6. Brief-cognitive Rating Scale
Es un buen test para valorar la evolucin del deterioro cognitivo a largo pla-
zo, haciendo distincin entre diferentes facultades mentales (tabla 50). Es til
sobre todo para ensayos clnicos.
Eje I- Concentracin
1. No se evidencian dficit subjetivos u
objetivos en la concentracin
2. Defectos subjetivos en la concentra-
cin
3. Pequeos defectos en la concentracin
4. Dficit moderado en la capacidad de
concentracin del paciente
5. Marcadas diferencias en la concentra-
cin
6. Olvidos en la demanda de concentra-
cin
7. Dficit importante
Eje II- Memoria de fijacin
1. No hay evidencia objetiva ni subjetiva
de deterioro en la memoria reciente
2. Se evidencia nicamente un deterioro
subjetivo
3. Defecto para recordar detalles de
hechos especficos. No hay dficit para
recordar lo importante de hechos re-
cientes
4. No puede recordar hechos importantes
ocurridos en la semana o fin de semana
anteriores
5. Inseguridad en la orientacin temporo-
espacial
6. Ocasionalmente recuerda algunos he-
chos recientes. Desorientacin tempo-
roespacial absoluta o grave
7. Desconocimiento de hechos recientes
Eje III- Memoria de evocacin
1. No se aprecian alteraciones objetivas ni
subjetivas en la memoria de evocacin
2. Slo existe un deterioro subjetivo
3. Aparecen algunos lapsus en la memoria
de evocacin en relacin condetalles
4. Dficit claros en la memoria de evoca-
cin: el cnyuge recuerda ms el pasa-
do del paciente que el propio individuo.
Existen tambin confusiones en la
localizacin cronolgica de los sucesos
pasados
5. Es incapaz de recordar sucesos im-
portantes de su pasado
6. Quedan algunos restos de memoria de
evocacin
7. Prdida total en la memoria de evoca-
cin
Eje IV- Orientacin
1. No hay alteraciones en la orientacin
temporoespacial, auto y alopsquica
2. Existe solamente un deterioro subjeti-
vo
3. Confusin en dos o ms horas respecto
a la hora, en uno o ms das respecto al
da de la semana y en tres o ms en
relacin al da del mes
4. Confusin de 10 o ms das con respec-
to al da o en uno o ms meses con res-
pecto al mes del ao
5. Duda del mes, ao o estacin actuales;
duda del lugar en que se encuentra
6. Desconoce la fecha; identifica a su
cnyuge, pero no puede recordar su
nombre; sabe su propio nombre
7. No puede reconocer a su cnyuge y
puede estar inseguro de su propio nom-
bre
Eje V- Hbitos y cuidados personales
1. No aparecen dificultades objetivas ni
subjetivas
2. Verbaliza quejas de olvido de la colo-
cacin de objetos y dificultades subjeti-
vas en el trabajo
3. Deterioro laboral evidente para sus
compaeros. Dificultad para viajar a
sitios desconocidos
4. Dificultad para realizar tareas comple-
jas
Tabla 50: Brief-Cognitive Rating Scale (BCRS).
5. Requiere ayuda para elegir la ropa
apropiada
6. Requiere ayuda para comer, asearse,
baarse y/o caminar
7. Requiere ayuda constante en todas las
actividades diarias
Eje VI- Lenguaje
1. No hay dificultades objetivas en el len-
guaje
2. Dificultad subjetiva para recordar nom-
bres de personas y objetos
3. Dificultad manifiesta para encontrar las
palabras adecuadas, dando lugar a inte-
rrupciones frecuentes o a un leve tarta-
mudeo
4. Defectos de verbalizacin evidentes
para los familiares, pero generalmente
no visibles en la entrevista clnica. El
paciente se hace ms reticente o pre-
senta de modo alternativo tendencia a
divagar
5. Marcada pobreza en el lenguaje es-
pontneo, evidente durante la entre-
vista. Puede completar un refrn
6. Incapacidad para completar un refrn.
Las respuestas estn limitadas a una o
escasas palabras
7. Prdida de las capacidades verbales o
vocabulario limitado a una o dos pala-
bras. El paciente puede presentar verbi-
geracin o neologismos. Se limita a
gruir o gritar
Eje VII- Psicomotricidad
1. No hay alteraciones motoras objetivas
ni subjetivas
2. Hay un descenso significativo de sus
habilidades fsicas o actos motores com-
plejos. No se observan alteraciones en la
ejecucin (desabrocharse un botn)
3. Descenso en la capacidad de realizar
tareas psicomotoras complejas tales
como el control de movimientos o reali-
zacin de tareas constructivas complejas
4. Inicia un enlentecimiento de la marcha,
evidente para los familiares, pero no
para el clnico. El paciente se hace ms
cauteloso en determinadas tareas rela-
cionadas con el movimiento
5. Se hace evidente, incluso para extraos
el enlentecimiento de la marcha
6. Sus pasos se hacen cortos y muy lenti-
ficados sus movimientos
7. Ha perdido la capacidad de deambula-
cin
Eje VIII- Afectividad y conducta
1. No hay cambios objetivos ni subjetivos
2. Aumento subjetivo de la ansieadd o de
la preocupacin por sus capacidades
intelectuales
3. Ansiedad importante, evidente para el
clnico y/o sus familires
4. Embotamiento afectivo evidente para
sus familiares
5. Labilidad emocional evidente para el
clnico
6. Agitacin importante o alteraciones del
pensamiento
7. Agitacin psicomotriz alternando con
perodos de tranquilidad
Eje IX- Praxis
1. No hay cambios objetivos ni subjetivos
2. Puede dibujer un cubo
3. Tiene dificultad para dibujar un cubo
4. Puede dibujar un rectngulo
5. Puede dibujar dos circunferencias con-
cntricas
6a. Puede dibujar una circunferencia
6b. Puede dibujar una lnea
6c. Dibuja garabatos
Eje X- Clculo
1. No hay cambios subjetivos ni objetivos
2. Puede restar 43-17
5. Puede restar 9-4
6a. Puede sumar 8 ms 7
6b. Puede sumar 3 ms uno
7a. Algunas veces puede sumar 1 ms 1
7b. No puede sumar 1 ms
2. EVALUACION DEL ESTADO AFECTIVO
2.1. Escala de Hamilton para la depresin
En esta prueba el punto de corte se halla en 13 puntos, aunque en ancianos se
considera como indicativas de depresin las puntuaciones por encima de 15. Tie-
ne como defecto el centrarse mucho en las quejas somticas, sntomas que los
ancianos presentan con frecuencia, por lo que tiene sus limitaciones para este gru-
po de poblacin (tabla 51). No obstante las ventajas con las que cuenta frente a
Humor deprimido
0. Ausente
1. Estas sensaciones se indican solamente al
ser preguntado
2. Estas sensaciones se relatan oral y espon-
tneamente
3. Sensaciones no comunicadas verbalmen-
te (expresin facial, postura, voz y ten-
dencia al llanto)
4. El paciente expresa estas sensaciones en
su comunicacin verbal y no verbal de
forma natural
Sensacin de culpabilidad
0. Ausente
1. Se culpa a s mismo, cree haber decepcio-
nado a la gente
2. Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre
errores pasados o malas acciones
3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas
delirantes de culpabilidad
4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o
alucinaciones visuales amenazadoras
Suicidio
0. Ausente
1. Le parece que la vida no merece la pena
ser vivida
2. Deseara estar muerto o tiene pensamien-
tos sobre la posibilidad de morirse
3. Ideas de suicidio o amenazas
4. Intento de suicidio (cualquier intento serio
se califica 4)
Insomnio precoz
0. No tiene dificultad para dormirse
1. Se queja e dificultades ocasionales para
dormirse, por ejemplo, ms de media hora
2. Se queja e dificultades para dormir cada
noche
Insomnio medio
0. No hay dificultad
1. El paciente se queja de estar inquieto
durante la noche
2. Est despierto durante la noche; cualquier
ocasin de levantarse de la cama se clasi-
fica en 2
Insomnio tarda
0. No hay dificultas
1. Se despierta a primeras horas de la
madrugada pero se vuelve a dormir
2. No puede volver a dormirse si se levanta
de la cama
Trabajo/actividad
1. Ideas y sentimientos de incapacidad, fati-
ga o debilidad
2. Prdida de inters, manifestada directa o
indirectamente (desatencin, indecisin y
vacilacin)
3. Disminucin del tiempo dedicado a acti-
vidades o descenso de la productividad
4. Dej de trabajar por la presente enferme-
dad
Inhibicin
0. Palabras y pensamiento normales
1. Ligero retraso en el dilogo
2. Evidente retraso en el dilogo
3. Dilogo difcil
4. Torpeza absoluta
Agitacin
0. Ninguna
1. Juega con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uas,
se tira de los cabellos, se muerde los
labios, etc.
Tabla 51: Escala de depresin de Hamilton.
Ansiedad psquica
1. Tensin subjetiva e irritabilidad
2. Preocupacin por pequeas cosas
3. Actitud aprensiva aparente en la expre-
sin o en el habla
4. Terrores expresados sin preguntarle
Ansiedad somtica
0. Ausente
1. Ligera
2. Moderada
3. Severa
4. Incapacitante
Sntomas somticos gastrointestinales
0. Ninguno
1. Prdida de apetito, pero come sin que lo
estimule. Sensacin de pesadez en el
abdomen
2. Dificultad en comer si no se le insiste.
Solicita o necesita medicacin
Sntomas somticos generales
0. Ninguno
1. Pesadez. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias.
Prdida de energa y fatigabilidad
2. Cualquier sntoma bien definido
Sntomas genitales
0. Ausente
1. Dbil
2. Grave
3. Incapacitante
4. Prdida de lbido. Trastornos menstruales
Hipocondra
0. No hay
1. Preocupado de s mismo (corporalmente)
2. Preocupado por su salud
3. Se lamenta constantemente. Solicita ayu-
das, etc.
4. Ideas delirantes hipocondracas
Prdida de peso (completar A o B)
Segn manifiesta el paciente (1 valoracin)
0. No hay prdida de peso
1. Probable prdida asociada con enferme-
dad
2. Prdida de peso definida
Segn pesaje 1 (valoraciones siguientes)
0. Prdida de peso <500 g/semana
1. Prdida de peso >500 g/semana
2. Prdida de peso >1 kg/semana. Trmino
medio
Insight (conciencia de s mismo)
0. Se da cuenta de que est deprimido y
enfermo
1. Se da cuenta de su enfermedad pero lo
atribuye a otras causas
2. Niega que est enfermo
Variacin diurna
0. Ausente
1. Ligera
2. Grave
Indicar si los sntomas son ms severos
por la maana (M) o por la tarde (T). M T
(Rodear)
Depersonalizacin y falta de realidad
0. Ausente
1. Ligera. Sensacin de irrealidad
2. Moderada. Ideas nihilistas
3. Grave
4. Incapacitante
Sntomas paranoides
0. Ninguno
1. Sospechosos
2. Leves
3. Ideas de referencia
4. Delirios de referencias y de persecucin
Sntomas obsesivos y compulsivos
0. Ausentes
1. Ligeros
2. Graves
PUNTUACION TOTAL:
otras escalas para la poblacin geritrica es que los items son, en su mayora,
observables conductualmente, por lo que se puede hacer una valoracin aunque el
paciente tenga dificultades en expresar sus sentimientos. Esta prueba resulta prc-
tica en la atencin primaria, ya que puede orientar el problema hacia si se trata de
una deterioro orgnico o una pseudodemencia y por lo tanto a la hora de decidir si
remitir estos casos a un tipo u otro de especialistas.
2.2. Escala de depresin geritrica
Esta escala se centra menos en la clnica somtica, por lo que es ms espec-
fica, por lo citado en el apartado anterior, para los grupos de ancianos, y es por ello
recomendada por la British Geriatric Society (tabla 52). Esta prueba tiene el pun-
to de corte con 5 respuestas subrayadas.
2.3. Escala de Hamilton para la ansiedad
Es otra escala muy utilizada, en este caso para evaluar el grado de ansiedad.
Su punto de corte se halla en 16 (tabla 53).
Tabla 52: Escala de depresin geritrica GDS-15.
Fecha:......../........../..........
Nombre................................. Apellidos..................................................
Est usted satisfecho con su vida? ........................................................
Ha abandonado usted muchos de sus intereses y actividades?.............
Siente usted que su vida est vaca? .....................................................
Se siente usted frecuentemente aburrido?.............................................
Est usted de buen humor la mayora del tiempo? ...............................
Tiene miedo a que le vaya a pasar algo malo?......................................
Se siente usted feliz la mayora del tiempo?.........................................
Se siente usted a menudo importante?..................................................
Prefiere usted quedarse en su cuarto en vez de salir? ...........................
Cree que tiene ms problemas de memoria que los dems?.................
Cree usted que es maravilloso estar vivo? ............................................
Es difcil para usted empezar proyectos nuevos? .................................
Se siente usted lleno de energa? ..........................................................
Se siente usted sin esperanzas?.............................................................
Cree que los dems tienen ms suerte que usted?.................................
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
Tabla 53: Escala de Hamilton para la ansiedad.
Sntomas
Ansiedad
Preocupaciones, temores, aprensin, irritabilidad
Tensin
Sensacin de tensin, fatigabilidad, incapacidad para relajarse,
tendencia a sobresaltarse, tendencia al lloro, trmulo, tembloro-
so, inquietud
Temores
De la oscuridad, desconocidos, la soledad, animales grandes, etc.
Trastornos del sueo
Dificultad de conciliar el sueo, interrupcin del sueo, sueo
insatisfactorio, cansancio al despertarse, ensueos, pesadillas,
terrores nocturnos
Trastornos intelectivos
Dificultad de concentracin, debilidad de memoria
Depresin
Falta de inters, insatisfaccin en las diversiones, deprimido,
despertar prematuro, humor diurno oscilante
Sntomas somticos generales (muscular)
Dolores musculares, rigidez muscular, sacudidas musculares,
convulsiones clnicas, crujir de dientes, voz vacilante
Sntomas somticos generales (sensoriales)
Acfenos, visin borrosa, oleadas de calor y fro, sensacin de
debilidad, hormigueos
Sntomas cardiovasculares
Taquicardia, palpitaciones, dolores torcicos, latidos vasculares,
sensacin de desmayo, sensacin de paro cardaco
Sntomas respiratorios
Opresin o constriccin torcica, sensacin de ahogo, suspiros,
disnea
Sntomas gastrointestinales
Dificultad de tragar, ventosidades, dispepsia, borborigmos,
movimientos intestinales, diarrea, prdida de peso, constipacin
Sntomas genitourinarios
Miccin frecuente, miccin imperiosa, amenorrea, menorragias,
frigidez, eyaculacin precoz, trastornos de la ereccin, impoten-
cia
Sntomas vegetativos
Sequedad de boca, tendencia a ruborizarse, palidez, tendencia a
sudar, vrtigos, cefalea tensional, piloereccin
Comportamiento en la entrevista
Rgido, no relajado, inquietud y desasosiego, manos tembloro-
sas, cejas fruncidas, facies rgida, palidez facial, tragar saliva,
eructos, sudoracin, tics palpebrales
Valoracin
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
3. VALORACION FUNCIONAL
Se considera como nivel funcional la capacidad de la persona para poder
adaptarse a los problemas que plantea la vida diaria, para hacer frente a las nece-
sidades que le demanda el entorno familiar y la participacin social. Lo que se
trata de determinar es el grado de independencia del individuo en las actividades
cotidianas y en la deambulacin. Dentro de las actividades de la vida cotidiana se
pueden considerar, en funcin de su complejidad, las actividades bsicas, que
incluyen las de autocuidado personal (vestido, bao, aseo, uso de retrete, traslado
de silln-cama, alimentacin, continencia y movilidad) y las instrumentales, ms
complejas, que permiten al individuo vivir independientemente en casa y ser
miembro activo de la comunidad (cuidado del hogar, preparar comidas, uso de
transporte y telfono, responsabilidad para tomar las medicaciones y el dinero).
Para ambos tipos existen diferentes escalas de valoracin funcional, pudiendo
citar para las actividades bsicas el ndice de Katz y el ndice de Barthel, y para
las instrumentales el ndice de Lawton y Brody. Se debe indicar que estas pruebas
deberan someterse a una adaptacin transcultural y posterior validacin al caste-
llano.
3.1. Indice de Katz
Es una escala de amplio uso, patrn estndar con el que habitualmente se
compara la validez de otras escalas funcionales. Se basa en la idea de que la
dependencia funcional sigue un orden establecido y que la recuperacin de la
independencia ocurre tambin ordenadamente, recuperndose primero la capa-
cidad de comer y la continencia de esfnteres, luego el traslado silln-cama y
la capacidad para ir al retrete y, por ltimo la capacidad de baarse y vestirse
sin ayuda, lo que es similar a la progresin de la funcin del nio en el desa-
rrollo.
Se puede valorar de dos formas, la primera consistente en clasificar en 7 gru-
pos (A-G) o de forma dicotmica, otorgando 0 1 puntos a cada tem segn el
sujeto sea dependiente o independiente respectivamente. Al grado intermedio de
dependencia se les otorga una puntuacin de 1 en el caso del bao, el vestido y la
alimentacin y un 0 en el caso de ir al retrete, traslado silln-cama y continencia de
esfnteres. Su especificidad es mayor que el ndice de Barthel, pero no su sensibi-
lidad (tabla 54).
3.2. Indice de Barthel
En esta escala se adjudican distintas puntuaciones a los items de las diferen-
tes actividades diarias segn la importancia que tenga cada una para la indepen-
dencia del individuo. Por ejemplo, se da ms importancia a comer, con una pun-
tuacin mxima de 10, que a arreglarse, con una puntuacin de 5. La puntuacin
total puede variar entre 0 y 100 (tabla 55).
Actividades bsicas de la vida diaria:
Baarse:
Independiente: Necesita ayuda para lavarse parte del cuerpo, o lo hace solo.
Dependiente: Incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la baera.
Vestirse:
Independiente: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin
ayuda. Excluye el atado de los cordones de zapato.
Dependiente: No se viste solo.
Usar el retrete:
Independiente: No precisa ningn tipo de ayuda (incluye la entrada o salida del
bao). Usa el bao.
Dependiente: Incluye usar orinal o cua.
Movilidad:
Independiente: No precisa ayuda para sentarse o accder a la cama.
Dependiente
Continencia:
Independiente: Control completo de la miccin y la defecacin.
Dependiente: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas, o el
empleo reglado de orinal y/o cua.
Alimentacin:
Independiente: Lleva la comida del plato, o equivalente, a la boca sin ayuda.
Dependiente: Incluye no comer y nutricin parenteral o enteral por sonda.
P.D. Por ayuda se entiende supervisin o ayuda personal activa. La evaluacin debe
realizarse sobre lo que el paciente realice, no sobre lo que sera capaz de realizar.
Clasificacin:
A: Independiente en todas las actividades
B: Independiente en todas las actividades salvo una
C: Independiente en todas excepto baarse y otra funcin adicional
D: Independiente en todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional
E: Independiente en todas excepto baarse, vestirse, usar el retrete y otra fun-
cin adicional
F: Independiente en todas excepto baarse, vestirse, uso de retrete, movilidad
y otra funcin adicional
G: Dependiente en las seis funciones
Tabla 54: Indice de Katz.
Tabla 55: Indice de Barthel.
Actividades bsicas de la vida diaria:
Comer:
Independiente: Capaz de comer por s solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser
cocinada y servida por otra persona.
Necesita ayuda: Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz
de comer solo.
Dependiente: Necesita ser alimentado por otra persona.
Lavarse (baarse):
Independiente: Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del bao. Puede realizarlo
todo sin estar una persona presente.
Dependiente: Necesita alguna ayuda o supervisin.
Vestirse:
Independiente: Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
Necesita ayuda: Realiza slo la mitad de las tareas en tiempo razonable.
Dependiente
Arreglarse:
Independiente: realiaz todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Complementos
necesarios provistos por otra persona.
Dependiente: Necesita alguna ayuda.
Deposicin:
Continente: Ningn episodio de incontinencia.
Accidente ocasional: Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supo-
sitorios.
Incontinente
Miccin: (Valorar la situacin en la semana previa)
Continente: Sin episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por s solo.
Accidente ocasional: Mximo un episodio de incontinencia en 24 horas.
Incontinente: Incluye necesitar ayuda en manipulacin de sondas o dispositivos.
Ir al retrete:
Independiente: Entre y sale solo, y no necesita ningn tipo de ayuda por parte de otra per-
sona.
Necesita ayuda: Capaz de manejarse con pequea ayuda, es capaz de usar el cuarto de
bao. Puede limpiarse solo.
Dependiente: Incapaz de manejarse sin ayuda.
Traslado silln/cama:
Independiente: No precisa ayuda.
Mnima ayuda: Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica.
Gran ayuda: Precisa ayuad por una persona fuerte o entrenada.
Dependiente: Necesita gra o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.
Deambulacin:
Independiente: Puede andar 50 metros, o su equivalente en casa, sin ayuda ni supervisin
por parte de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastn, muleta), excepto
andador. Si utiliza prtesis, debe ser capaz de ponrsela y quitrsela solo.
Necesita ayuda: Necesita supervisin o una pequea ayuda fsica por parte de otra perso-
na. Precisa andador.
Independiente en silla de ruedas: No precisa ayuda ni supervisin.
Dependiente
Subir y bajar escaleras:
Independiente: Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin.
Necesita ayuda: Precisa ayuda o supervisin.
Dependiente: Incapaz de salvar escalones.
Fecha:...../....../.......
10
5
0
5
0
10
5
0
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
Total
3.3. Indice de Lawton
Esta prueba mide las actividades instrumentales de la vida diaria. La mxima
puntuacin es de 8 puntos (tabla 56).
Tabla 56: Indice de Lawton
A. Capacidad para usar el telfono:
1. Utiliza el telfono por iniciativa propia y sin ayuda
2. Marca nmeros bien conocidos
3. Contesta al telfono, no marca
4. No usa el telfono en absoluto
B. Ir de compras:
1. Realiza todas la compras necesarias sin ayuda
2. Compra pequeas cosas
3. Necesita compaa para realizar cualquier compra
4. Completamente incapaz de ir de compras
C. Preparacin de la comida:
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia
2. Prepara las comidas si le dan los ingredientes
3. Prepara la comida pero no mantiene una dieta adecuada
4. Necesita que se le prepare la comida
D. Cuidar la casa:
1. Cuida la casa sin ayuda, o sta es slo ocasional
2. Realiza tareas domsticas ligeras
3. Realiza tareas domsticas ligeras, pero no mantiene un nivel de lim-
pieza aceptabla
4. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa
5. No participa en ninguna tarea domstica
E. Lavado de la ropa:
1. Lo realiza sin ayuda
2. Lava o aclara prendas
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado.
F. Medio de transporte:
1. Viaja con independencia
2. No usa transporte pblico, slo taxi
3. Viaja en transporte pblico si le acompaa otra persona
4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros
5. No viaja en absoluto
G. Responsabilidad sobre la medicacin:
1. No precisa ayuda para tomar correctamente la medicacin
2. Precisa que le sean preparadas las dosis con antelacin
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin
H Capacidad para utilizar el dinero:
1. No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas
2. Necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc
3. Incapaz de manejar dinero
1
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
PARTE
FARMACOLOGIA Y
TOXICOLOGIA
II
CAPITULO I: INTRODUCCION 313
CAPITULO
INTRODUCCION
En este captulo tratamos de aportar informacin sobre diversos as-
pectos del empleo teraputico de los frmacos, as como sobre la intoxicacin
por otros productos. En la primera parte nos hemos centrado en cuatro aparta-
dos que corresponden a temas que crean frecuentemente dudas en la clnica:
Los efectos adversos medicamentosos, la accin de los frmacos durante
el embarazo y la lactancia, las interacciones farmacolgicas y las intoxicacio-
nes por algunos compuestos. Con este fin hemos organizado este apartado
general realizando al inicio una escueta gua prctica para el empleo de las
siguientes pginas que se van a clasificar guindose por los distintos grupos
teraputicos, ya que los medicamentos que los conforman reunen caractersticas
similares. El captulo dedicado a las intoxicaciones en general es aplicable tan-
to a las debidas por frmacos como las ocasionadas por otros compuestos. De
todas formas, en el ndice analtico se nombrarn algunos de estos frmacos por
separado para conocer sus propiedades con ms sencillez en aquellos casos en
que por su frecuente empleo o por sus caractersticas especiales recomiendan
hacerlo.
En cada uno de estos captulos se describen los datos conocidos sobre los
cuatro aspectos previamente citados, reseando las caractersticas comunes de los
frmacos de cada grupo y la informacin individual y particular de inters sobre
los diferentes frmacos que componen el mismo.
Se debe resaltar lo prctico que resulta tener todos los datos citados de los
frmacos que componen un grupo teraputico reunidos, ya que se pueden compa-
rar fcilmente las ventajas de algunos de los que componen estos grupos sobre
otros, al buscar un determinado perfil farmacolgico a tener en cuenta en relacin
a aspectos como la seguridad de los frmacos fuera del o en el embarazo o la inte-
raccin con otros tipos de medicamentos.
En el ltimo apartado dentro de la introduccin se ofrece una serie de reco-
mendaciones sobre la administracin por va oral, por sonda nasogstrica e intra-
venosa de diferentes principios activos presentados en orden alfabtico.
I
1. INSTRUCCIONES DE EMPLEO
La presentacin de los efectos adversos se har por aparatos, tratando de
seguir el orden de mayor relevancia clnica y/o estadstica. Cuando una determi-
nada reaccin adversa se relacione con un frmaco en concreto dentro de un gru-
po se especificar mencionando su nombre.
Al centrarse en el uso de estos medicamentos en el embarazo se explicar en
qu momento de la gestacin la ingesta de un frmaco puede producir alteraciones
en la embarazada o el feto. Tambin se indicar si estos productos pueden pasar a
la leche materna y las complicaciones que esto puede tener.
Se expondrn las interacciones de un grupo farmacolgico en concreto con
otros medicamentos, resaltando su importancia clnica as como el mecanismo
causante.
Con referencia a las intoxicaciones medicamentosas, tras indicar las dosis a
partir de las que generalmente se puede sospechar de una intoxicacin, se expon-
drn tambin otras posibles causas de la misma (interacciones medicamentosas,
cambio hemodinmico, etc.). Los signos y sntomas de intoxicacin se comentarn
a continuacin describiendo el manejo de esta situacin as como el diagnstico.
2. EFECTOS ADVERSOS FARMACOLOGICOS
Se llama efecto adverso o reaccin adversa farmacolgicos a aqullos
dainos e inintencionados y que ocurren a las dosis normalmente empleadas
para la profilaxis, el diagntico o el tratamiento de una enfermedad o la modifi-
cacin de una funcin fisiolgica. No debe confundirse este trmino con el de
evento adverso, consistente en una experiencia indeseable posterior a la admi-
nistracin de un frmaco, sin ser pues necesario que exista una relacin causal
con el tratamiento.
La seguridad de un frmaco no termina por definirse cuando este sale al mer-
cado, ya que en muchas ocasiones slo se ha empleado en un nmero ceido de
personas, normalmente no ms de 3.000, y en ensayos clnicos de duracin limita-
da. Por estas razones pueden no detectarse algunas reacciones adversas infrecuen-
tes o que aparecen con el tratamiento prolongado, reacciones que pueden conllevar
una considerable gravedad e incluso la retirada de ese producto. De hecho slo se
detectan sistemticamente los efectos adversos que se manifiestan con una fre-
cuencia superior a uno por 500 pacientes expuestos o que requieran tiempos cortos
de exposicin o induccin. La labor de la farmacovigilancia ser conseguir aportar
las estrategias que permitan estudiar el efecto de los frmacos despus de su
comercializacin para detectar las reacciones ms infrecuentes.
314 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA
Para ello es absolutamente preciso que todos los profesionales de la salud, as
como los propios enfermos o sus allegados, se vean motivados a declarar estos efec-
tos cuando sean objetivados y sobre todo si se trata de reacciones graves o inespera-
das. Esto se puede lograr comunicando las mismas al Sistema Espaol de Farmaco-
vigilancia (SEFV), a travs de sus centros autonmicos, para lo que est preparado el
sistema de la tarjeta amarilla, por medio de las empresas farmacuticas fabricantes
del preparado o mediante su comunicacin al personal sanitario responsable del
paciente. Asimismo las empresas farmacuticas deben participar mediante la realiza-
cin de ensayos clnicos de fase IV, en que se evala la seguridad del frmaco en un
elevado nmero de pacientes. Estas estn obligadas a informar con mayor o menor
premura al Centro Coordinador del SEFV sobre las reacciones adversas detectadas.
Para valorar un efecto adverso en concreto se deben tener en cuenta varios
factores. Entre ellos hay que citar la relacin de causalidad con el tratamiento
medicamentoso. En la tabla 1 se muestra el algoritmo de Karch y Lasagna que
facilita la clasificacin de las reacciones adversas segn la causalidad.
Aparte de ello tambin debe considerarse la gravedad de las reacciones, su
curso y desenlace, pudiendo clasificarse las reacciones adversas segn esto en:
Graves:
a) Mortal.
b) Con riesgo vital.
Tabla 1: Algoritmo de causalidad de Karch y Lasagna.
Valoracin de la Definida Probable Posible Condicional No
relacin causal relacionada
Secuencia temporal
razonable S S S S S o No
Respuesta al frmaco
conocida S S S No No
Mejora la reaccin al
retirar el frmaco S S S o No S o No No
La reaccin reaparece
con la reexposicin S o No
Explicacin alternativa
para esta reaccin No No S No S
c) Causan incapacidad persistente o significativa.
d) Conllevan hospitalizacin prolongada.
Moderadas:
Ms leves que las anteriores, obligan a administrar medicacin adicio-
nal.
Leves:
No requieren tratamiento adicional.
Siempre hay que tener en cuenta que esas reacciones pueden ser previsibles
(80%), esto es dosis dependientes y relacionadas con las acciones farmacolgicas
de los medicamentos, o imprevisibles, cuando lo anterior no se cumple, mediando
respuestas inmunes anmalas (hipersensibilidad), diferencias genticas idiosincr-
ticas en sujetos susceptibles (p.e. dficit enzimticos), o reacciones pseudoalrgi-
cas (p.e. reaccin anafilactoide por perfusin de dextrano).
3. FARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
En este apartado se emplear un sistema de clasificacin para indicar el ries-
go de la ingesta materna de un frmaco sobre el feto, basndose no slo en datos
clnicos sino tambin experimentales. La definicin de los diferentes factores de
riesgo se emplea en la Food and Drug Administration (FDA) americana:
Categora A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado un riesgo
para el feto en el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo en los meses
posteriores), y la posibilidad de dao fetal parece remota.
Categora B: Aunque los estudios de reproduccin animal no han demostra-
do riesgo fetal no hay ensayos clnicos realizados con mujeres embarazadas o los
experimentos de reproduccin animal han demostrado un efecto adverso (diferen-
te al descenso de la fertilidad) que no se ha comprobado en estudios clnicos con
mujeres en el primer trimestre del embarazo (sin evidencia de riesgo para los tri-
mestres posteriores).
Categora C: Estudios en animales han revelado efectos adversos sobre el
feto (teratognicos, de muerte del embrin u otros), pero no hay estudios con-
trolados en mujeres o los estudios con ellas y animales no se pueden obtener.
Los frmacos slo se deberan dar si el beneficio potencial justifica el riesgo del
feto.
Categora D: Hay evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios de empleo
en la mujer embarazada pueden ser aceptables a pesar del riesgo (p.e., si el frma-
co es necesario en situacin de peligro vital o para una enfermedad grave para la
que medicamentos ms seguros no pueden emplearse por inefectivos)
Categora X: Estudios en animales o eventos humanos han demostrado
anormalidades fetales, o hay evidencia de riesgo fetal basado en la experiencia
humana, o ambos, y el riesgo del empleo del frmaco en la mujer embarazada
supera claramente cualquier posible beneficio. El frmaco est contraindicado en
mujeres quienes estn o pueden estar embarazadas.
4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. GENERALIDADES
Se deben considerar varios aspectos en relacin con la evolucin temporal de
una interaccin medicamentosa. El tiempo que tarda en producirse esa interaccin,
el tiempo en que se produce el mximo efecto farmacocintico o farmacodinmi-
co, cuando comienza el paciente a experienciar la interaccin y cuanto tarda sta
en desaparecer.
En algunas situaciones, aunque la interaccin entre dos frmacos puede ser
importante, no se mantiene al paciente el tiempo necesario para que sta se desa-
rrolle, este es el caso de cuando se emplea la rifampicina durante escasos das,
como ocurre en la profilaxis de la meningitis bacteriana, caso en que es poco pro-
bable que induzca lo suficiente el metabolismo heptico de otros medicamentos
para que se reduzca la accin de estos ltimos, ya que el proceso de induccin
enzimtica es un proceso que suele durar para tener alguna trascendencia clnica
de varios das a una semana o ms.
Es importante conocer el tiempo de evolucin de una interaccin para
poder monitorizar algunos frmacos de manera adecuada. Por ello, cuando se
investiga un nuevo frmaco se debe estudiar durante un tiempo aceptablemente
prolongado la existencia de interacciones entre ste y otros medicamentos de
inters.
La vida media del frmaco cuyos niveles se alteran al introducir otro, la de
ste mismo (de lo que depende el tiempo para alcanzar su equilibrio estacionario)
y las dosis y concentraciones sricas de ambos van a determinar la evolucin tem-
poral de las interacciones farmacolgicas. Por otra parte, si es uno o son varios los
metabolitos que intervienen en el transcurso de tiempo que puede pasar hasta que
se aprecian los efectos puede ser an ms prolongado.
En este captulo se citarn las interacciones que por su frecuencia o por su
gravedad tienen una importancia clnica considerable. Cuando un determinado fr-
maco o grupo de frmacos interaccionan con otro conllevando un efecto de eleva-
da importancia clnica, el nombre del frmaco o grupo de frmacos que aparecen
en el prrafo en que se describe esta interaccin aparecern en azul (p.e.: Diurti-
cos). Se tratar de interacciones que estn ms o menos bien documentadas y que
suponen riesgo de dao al paciente. Cuando se emplee la letra cursiva (p.e.: Diu-
rticos) se describirn interacciones de moderada relevancia clnica, que requieren
an ms documentacin y causan un menor trastorno al enfermo. No se citarn
todas aquellas interacciones con escasa relevancia clnica, ya que los datos que se
tienen de ellas son muy escasos, el dao potencial es mnimo o/y la incidencia es
prcticamente inapreciable.
Con el fin de no repetir en los dos captulos dedicados a los frmacos o gru-
pos teraputicos que interaccionan entre s los mismos datos, aunque se nombran
en ambos, slo se describe la interaccin dentro del captulo que primero se pre-
senta en el libro.
5. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES
5.1. Valoracin de la toxicidad de las sustancias
Como es de suponer unos compuestos tienen un mayor potencial txico que
otros y la capacidad de cada uno en particular para causar efectos deletreos es un
tema cuyo inters se extiende a todos los habitantes. Es por ello por lo que se ha
realizado una clasificacin de los productos segn su potencial txico, la cual se
muestra a continuacin (tabla 2).
En la tabla 3 se presentan algunos compuestos leve o prcticamente no
txicos, que frecuentemente son ingeridos por nios en sus maniobras de explo-
racin.
Tabla 2: Clasificacin de los productos qumicos segn su potencial txico.
Toxicidad Dosis oral probablemente letal
Puntuacin
6
5
4
3
2
1
Clase
Supertxico
Extremadamente txico
Muy txico
Moderadamente txico
Levemente txico
Prcticamente no txico
Dosis
< 5 mg/kg
5-50 mg/kg
50-500 mg/kg
0,5-5 g/kg
5-15 g/kg
> 15 g/kg
Por 70 kg de peso
< 7 gotas
De 7 gotas a 10 ml
De 10 ml a 30 ml
De 30 a 450 ml (g)
De 450 ml (g) a 1 l (kg)
Ms de 1 l (kg)
5.2. Efectos sobre sistemas orgnicos especficos
A la hora de realizar el diagnstico diferencial de las intoxicaciones, cuando
se desconocen los posibles productos que han podido causarlas, puede resultar
prctico realizar una correcta exploracin fsica y, posteriormente, buscar que sus-
tancias pueden ocasionar los signos en ella hallados. En las siguientes tablas (4-13)
se presentarn por aparatos o regiones anatmicas estos datos, que igualmente
pueden ser tiles para conocer los efectos potenciales que pueden derivarse de la
accin de un determinado txico sobre el organismo.
Tabla 3: Productos de toxicidad leve o casi nula. * Depende del contenido en
alcohol.
Abrasivos (silicona)
Acondicionadores de pelo
no alcohlicos
Agua de colonia*
Almidn
Barro de modelado
Cera de velas
Coloretes
Cosmticos para ojos:
Lpiz
Mscara
Sombras
Chupete
Edulcorantes
Enjuagues
Jabn casero
Lpiz de labios
Masas para jugar
Pasta de dientes
Preparados para bebs:
Aceite
Cremas
Champ
Jabn
Polvos
Tizas
Vaselina
Prcticamente no txicos
Adhesivos
Agua oxigenada al 3 %
Anticidos
Bronceador
Calamina
Cemento
Cera de coches
Crema de afeitar
Cremas y lociones de
limpieza
Desodorantes
Humificadores
Incienso
Jabn para lavar platos
Leja con menos del 5 %
de hipoclorito
Lquido para cubrir las
fotografas polaroid
Marihuana
Remedios para el acn
Productos de acuario
Tinta de pluma
Vitaminas masticables
Levemente txicos
Tabla 4: Compuestos con toxicidad cardiovascular.
Sistema cardiovascular
Bradicardia Antagonistas del calcio, b-bloqueantes, cianuro, cimetidina, clo-
nidina, colinrgicos, digitlicos, gasolina, hipnticos sedantes,
monxido de carbono, plomo, opioides, organofosforados, pilo-
carpina, quinidina, quinina, tranquilizantes mayores y menores,
setas.
Bradidisritmia Antagonistas del calcio, anticolinesterasas, b-bloqueantes, cianu-
ro, colinrgicos, digitlicos, hipnticos-sedantes.
Dolor torcico Cloruro de metileno, guanetidina, ipecacuana, monxido de car-
cardiognico bono, nicotina.
Hipertensin Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, bario,
cadmio, clonidina (retirada), cocana, corticosteroides, derivados
del cornezuelo, estados de abstinencia, fenciclidina, hormonas
tiroideas, IMAOs, mercurio, monxido de carbono, nicotina,
plomo, simpaticomimticos, talio, xantinas.
Hipotensin Amanita phalloides, antagonistas del calcio, antidepresivos tric-
clicos, antihipertensivos, antipsicticos, arsenicales, barbitricos,
b-bloqueantes, colinrgicos, disulfiram, diurticos, etanol, glute-
timida, herbicidas, hipnticos, IMAOs, insecticidas, isoniazida,
LSD, monxido de carbono, nitratos, opioides, procainamida,
sedantes.
Taquicardia Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihis-
tamnicos, arsnico, atropina, cafena, cocana, digitlicos, etanol,
fenotiazinas, hipoglucemiantes, hormonas tiroideas, litio, mon-
xido de carbono, nicotina, salicilatos, setas, simpaticomimticos,
sndromes de abstinencia, teofilina.
Taquidisritmia Alucingenos, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, digit-
licos, estimulantes, etanol, hipnticos-sedantes, metilfenidato,
setas, simpaticomimticos, sndromes de abstinencia.
Tabla 5: Productos con toxicidad digestiva.
Aparato digestivo
Clico abdominal Cafena, colchicina, intoxicacin medicamentosa, irritantes botnicos,
laxantes, organofosforados, plomo, sndrome de abstinencia, talio.
Diarrea Acido brico, antibiticos, antineoplsicos, arsnico, catrticos, cianuro,
colchicina, hierro, intoxicacin alimenticia, litio, organofosforados, plan-
tas, sndrome de abstinencia por opioides, vitamina C y D.
Disfagia Aceites voltiles, alcanfor, antispticos, corrosivos, intoxicacin alimen-
ticia, jabones y detergentes, mordedura de animal marino, sulfhdrico.
Distensin Anticolinrgicos, custicos.
abdominal
Dolor abdominal Aceites voltiles, alcoholes, antidepresivos tricclicos, antispticos,
b-bloqueantes, catrticos, custicos, cocana, colinrgicos, eritromicina,
esteroides, hierro, jabones y detergentes, plantas, salicilatos, setas,
Estreimiento Antagonistas del calcio, antihistamnicos, opioides, plomo, talio.
Hematoquecia Anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos, catrticos, salicilatos.
Hepatitis Alcohol, isoniazida, 6- mecaptopurina, metotrexate, paracetamol, rifam-
picina, salicilatos, tetracloruro de carbono, valproico.
Ictericia Alcoholes, anestsicos, antibiticos, antidepresivos tricclicos, antiepi-
lpticos, antineoplsicos, antispticos, compuestos de oro e hierro, feno-
tiazinas.
Ileo Anticolinrgicos, bario, narcticos, plomo, setas, talio, toxina botulnica
Melenas Alcoholes, anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos, antispti-
cos, catrticos, corrosivos, glicoles, hierro.
Nuseas y vmitos Puede producirlos cualquier compuesto.
Odinofagia Aceites voltiles, alcanfor, antispticos, custicos, jabones y detergentes,
sulfhdrico, veneno de escorpin.
Pancreatitis Metanol, paracetamol.
Rigidez abdominal Animales marinos, mordedura de la araa viuda negra, plomo.
Sed Arsnico, atropina, hidrato de cloral, morfina, plomo, salicilatos.
Tabla 6: Compuestos con toxicidad genitourinaria.
Aparato genitourinario
Disuria Anticolinrgicos, arsnico, setas.
Fracaso Aciclovir, aminoglicsidos, antiinflamatorios, aspirina, captopri-
renal agudo lo, carbamazepina, ciclosporina, deferoxamina, destilados del
petrleo, enalaprilo, estreptokinasa, etilenglicol, fenciclidina, furo-
semida, hierro, isoniazida, metales pesados, metotrexate, naftale-
no, opioides, paracetamol, penicilinas, sales de oro, setas, sulfato
de bario, sulfonamidas, talio, teofilina, tetracloruro de carbono, tia-
zidas, trementina, warfarina.
Hematuria Acido ascrbico, alopurinol, ciclofosfamida, corrosivos, fenol,
indometacina, metales pesados, naftaleno, oro, penicilamina, sul-
fonamidas, trementina.
Hemoglobinuria Arseniuro de hidrgeno, cefalosporinas, cobre, nitritos, primaqui-
na, sulfonamidas, veneno de serpiente.
Mioglobinuria Cocana, fenciclidina.
Retencin Antidepresivos tricclicos, atropina, baclofeno, disopiramida, iso-
urinaria niazida, levodopa, neurolpticos, nitrato de plata, opioides.
Tabla 7: Compuestos con toxicidad respiratoria.
Aparato respiratorio
Bradipnea/ Anestsicos, barbitricos (tardo), cianuro, clonidina, etanol, hip-
hipoventilacin nticos-sedantes, insecticidas, monxido de carbono (tardo),
opioides, veneno de serpiente (tardo).
Coriza/estornu- Cloro, cromatos, gases nocivos, rododendro.
dos
Disnea Aminofilina, anticolinesterasas, b-bloqueantes, cianuro, cloro
gaseoso, estricnina, etilenglicol, fisostigmina, herbicidas, meta-
nol, metaproterenol, monxido de carbono, nitritos, paraldehdo,
trementina, venenos marinos.
Edema Amonio, anfetaminas, antidepresivos tricclicos, b-bloqueantes,
pulmonar cocana, destilados del petrleo, disopiramida, halotano, hidro-
carburos, hipnticos-sedantes, insulina, monxido de carbono,
opiceos/narcticos, organofosforados, xidos de nitrgeno,
paraaldehdo, salicilatos, vapores metlicos
Laringoespas- Custicos, fenotiazinas, irritantes (gases).
mo/estridor
Sibilancias/ Anticolinesterasas, b-bloqueantes, colinrgicos, penicilina, sali-
broncoespasmo cilatos, setas, sulfitos.
Taquipnea/ Alcanfor, anfetaminas, barbitricos (inicial), cianuro (inicial),
hiperventilacin clonidina, cocana, estimulantes del SNC, etanol, etilenglicol,
hidrocarburos, metanol, monxido de carbono (inicial), salicila-
tos, sndromes de abstinencia, teofilina, veneno de serpiente (tar-
do).
Tabla 8: Compuestos con toxicidad auditiva.
Odo
Prdida auditiva Aminoglicsidos, cianuro, cobalto, digitlicos, metanol, monxi-
do de carbono, quinina, salicilatos.
Tinnitus Acido etacrnico, aminoglicsidos, furosemida, indometacina,
metales pesados, quinidina, quinina, salicilatos.
Tabla 9: Compuestos con toxicidad ocular.
Ojos
Alteraciones Atropina, cocana, digital, disolventes, fisostigmina, insecticidas,
visuales metanol, quinidina, toxina botulnica, vitamina A.
Blefaroespasmo Anestsicos locales, anfetaminas.
Conjuntivitis Acido acetilsaliclico, butacana, cocana, diazxido, dipivefrina,
guanetidina, hidrazalina, marihuana, neomicina, paracetamol,
polimixina B, reserpina, rifampicina, tetracana, tobramicina, tri-
metafn.
Disminucin del Dixido de carbono, metanol, monxido de carbono, naftaleno.
campo visual
Estrabismo Talio, toxina botulnica.
Fotofobia Ciguatera, mercurio, midriticos, quinina.
Glaucoma ACTH, adrenalina, anfetaminas, anorxicos, antidepresivos,
antihistamnicos, antiparkinsonianos, bromuro de ipratropio, can-
nabinoides, corticosteroides, dipivefrina, disopiramida, efedrina,
escopolamina, fenilefrina, homatropina, ketamina, nitratos org-
nicos, prostaglandinas, quimiotripsina, succinilcolina, D-tubocu-
ranina, uroquinasa.
Hemorragia Monxido de carbono, plomo.
retiniana
Lagrimeo Anticolinesterasas, colinrgicos, gases irritantes, setas, sndrome
de abstinencia.
Midriasis Adrenalina, alcaloides, alcanfor, aminofilina, anfetaminas, anti-
colinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, atropi-
na, barbitricos, cannabinoides, cianuro, cimetidina, cocana,
dextrometorfano, fenotiazinas, glutetimida, meperidina, monxi-
do de carbono, parasimpaticolticos, reserpina, simpaticomimti-
cos, sndrome de abstinencia, talio, toxina botulnica.
Tabla 9: Compuestos con toxicidad ocular. (Continuacin)
Ojos
Miosis Barbitricos, benzodiacepinas, colinrgicos, etanol, fenciclidina,
inhibidores de la colinesterasa, opiceos (no la meperidina).
Neuritis ptica Alcohol, cloranfenicol, isoniacida, morfina, naftaleno, plomo,
quinina, talio, teofilina, tetracloruro de carbono.
Nistagmus Alcohol, antidepresivos tricclicos, barbitricos, carbamazepina,
fenitona, glutetimida, metacualona, monxido de carbono, qui-
nina, salicilatos.
Opacidades Acetohexamida, antazolina, ergonovina, ergotamina, metisergida,
corneales prometacina, tioridacina, tiotixeno, tolazamida, tolbutamida, tri-
fluperacina, trifluridina.
Papiledema Plomo, vitamina A.
Parlisis de la Alcohol, anfetaminas, antidepresivos tricclicos, atropina,
acomodacin clorpromazina, demecario, ecotiofato, escopolamina, fisostig-
mina, guanetidina, haloperidol, hexametonio, hidroximorfina,
isoniacida, meprobamato, midriticos, monxido de carbono,
piperacina tetraetilamonio, trimetafn, tricloroetileno, tubocura-
nina.
Parlisis Acido nalidxico, anestsicos locales, anticoagulantes orales, bar-
extraocular bitricos, carbamacepina, cloroquina, digoxina, etanol, fenilbuta-
zona, fenitona, guanetidina, meprobamato, nitrofurantona, plo-
mo, sales de oro, sulfamidas, talio, timolol, toxina botulnica, vin-
blastina, vincristina, vitamina A.
Ptosis Fenitona, propoxifeno, talio, toxina botulnica.
Queratitis y que- Antipirina, benzalcoino, busulfn, citarabina, clorambucilo, halo-
ratoconjuntivitis peridol, metotrexato, neomicina, oxprenolol, practolol, timolol,
vitamina D.
Tabla 10: Compuestos con toxicidad cutnea.
Piel
Bullas/vesculas Barbitricos, etclorovinol, hexaclorobenzeno, hipnticos/sedan-
tes, monxido de carbono.
Cianosis Acetanilida, acetofenetidina, anestsicos locales, carbamazepina,
compuestos del amonio cuaternario, espinacas, etilenglicol, fenil-
butazona, fluoruro, hierro, nitratos, nitritos, toxafeno.
Decoloracin Amarillo: Carotenoides, resinas epoxi, quinacrina, rifampicina,
vitamina A.
Azul: Acido oxlico.
Bronceado: Arseniuro de hidrgeno.
Gris/negro: Cloranfenicol, plata, trixido de osmio.
Marrn: Anestsicos locales, bromuros, fenitona, ioduro, nitra-
tos, nitritos, setas.
Naranja: Acido ntrico.
Rojo: Acido brico, anticolinrgicos, antihistamnicos, bellado-
na, cianuro, mercurio, monxido de carbono, rifampicina.
Verde: Sales de cobre.
Descamacin Acido brico, arsnico.
Diaforesis Anfetaminas, ciguatera, cocana, hipoglicemia, LSD, mordedura
de serpiente, nicotina, organofosforados, salicilatos, setas
Prdida Acido brico, arsnico, cloroquina, hexaclorobenzeno, hidrato de
de cabello cloral, mercurio, plomo, quimioterpicos, radioelementos, sales
de oro, selenio, talio, tiocianatos.
Prurito Acido brico, belladona, ciguatera, cobalto, hidantonas, rifampi-
cina.
Prpura Anticoagulantes, mordeduras de serpientes y araas, quinina,
salicilatos.
Sequedad Alcoholes, anticolinrgicos, glutetimida, nuez moscada, setas,
talio, tiocianatos.
Tabla 11: Compuestos con toxicidad a nivel crvico-ceflico.
Regin crvico-ceflica
Alopecia Agentes quimioterpicos, arsnico, hidrato de cloral, mercurio,
plomo, radioelementos, talio, tiocianatos.
Alteraciones en Antihistamnicos, antitiroideos, captoprilo, carbamazepina, in-
la percepcin secticidas, litio, metronidazol, nicotina, opioides, fenitona, sim-
olfativa paticomimticos, vitamina D.
Boca seca Anfetaminas, anticolinrgicos, fenitona, opioides, talio.
Decoloracin Arsnico, bismuto, mercurio, plomo, vitamina A.
gingival
Olor del aliento Acetona: Acetona, alcohol isopropilo, cetoacidosis, cloroformo,
etanol, fenol, salicilatos.
Afrutado: Alcohol isopropilo, etanol, nitrato de amilo.
Ajo: Arsnico, fsforo, malatin, paratin, selenio, talio.
Almendras amargas: Cianuro.
Amonaco: Uremia.
Desinfectante: Fenol.
Destilados dulces: Acetona, cloroformo, ter, petrleo.
Gas de carbn o humo de coche: Monxido de carbono (aun-
que por s solo es inodoro).
Huevos podridos: Disulfiram, mercaptanos, sulfhdrico.
Naftalina: Alcanfor, naftaleno.
Pera: Hidrato de cloral, paraldehdo.
Pescado o hgado crudo: Fallo heptico, zinc.
Pimienta: o-clorobencilideno, malononitrilo.
Pino: Aceite de pino.
Rigidez cervical Cocana, estricnina, fenotiazina
Salivacin Anticolinesterasas, arsnico, custicos, estricnina, metales pesa-
dos, mercurio, metacualona, rododendro, setas.
Tabla 12: Productos con toxicidad nerviosa.
Sistema nervioso
Agitacin Alcohol, alucingenos, anfetaminas, destilados del petrleo, esti-
mulantes, fenciclidina, metacualona, narcticos, teofilina.
Alucinaciones Alcaloides de la belladona, alcohol, alucingenos, anfetaminas,
anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos,
cocana, fenciclidina, hashish, hidrocarbonos aromticos, isonia-
zida, marihuana, mescalina, narcticos, salicilatos, teofilina.
Ataxia Arsnico, antihistamnicos, barbitricos, benzodiacepinas, etanol,
fenitona, hipoglucemia, isoniazida, litio, monxido de carbono,
narcticos, nicotina, propoxifeno.
Cefaleas Acetona, a-agonistas, alcoholes, anilinas, anticolinrgicos, bar-
bitricos, cafena, cianuro, cocana, digitlicos, ergotamina, este-
roides, glutamato monosdico, indometacina, metahemoglobina,
metales, monxido de carbono, nicotina, nitratos/nitritos, nitrito
de amilo, organofosforados, paraldehdo, plomo, quinidina, reti-
rada de ergotamina, teofilina, tetraciclina, vitamina A.
Convulsiones Amonaco, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos, antihis-
tamnicos, antipsicticos, arsnico, belladona, cafena, cianuro,
cicutoxina, clonidina, cocana, crustceos, derivados del cornezue-
lo, digitlicos, estricnina, etanol, etclorovinol, fenciclidina, fenito-
na, fenol, herbicidas, hidrocarburos clorados, hipoglucemiantes,
hipnticos/sedantes, insecticidas, isoniazida, litio, LSD, meperidi-
na, mercurio, metotrexate, metales pesados, monxido de carbono,
mordedura de serpiente, nicotina, organofosforados, picadura de
escorpin, plomo, rododendro, salicilatos, setas, sndromes de abs-
tinencia, talio, teofilina, tetracloruro, tiocianatos, toxina tetnica.
Delirium Alcohol, alucingenos, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepre-
sivos, antihistamnicos, arsnico, barbitricos, cocana, digitli-
cos, fenitona, fenotiazinas, hipnticos/sedantes, marihuana, mer-
curio, narcticos, plomo, salicilatos, talio.
Tabla 12: Productos con toxicidad nerviosa. (Continuacin.)
Sistema nervioso (continuacin)
Desorientacin Alcaloides de la belladona, alocohol, anticolinrgicos, antidepre-
sivos tricclicos, antihistamnicos, fenotiazinas, narcticos.
Disminucin Alcoholes, amonaco, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresi-
del nivel de vos, arsnico, barbitricos, carbamazepina, cimetidina, clonidina,
conciencia colinrgicos, digitlicos, dimetilsulfxido, dixido de carbono,
disolventes, fenciclidina, fenitona, fenotiazinas, hidrocarburos,
hierro, hipnticos/sedantes, hipoglucemiantes, ibuprofen, isonia-
zida, litio, monxido de carbono, narcticos, paraldehdo, plomo,
reserpina, salicilatos, setas, talio, teofilina, tiocianatos, trementi-
na, venenos de serpientes.
Hiperreflexia Antidepresivos tricclicos, anfetaminas, carbamazepina, cianuro,
cocana, estricnina, fenciclidina, fenitona, fenotiazinas, isoniazi-
da, metacualona, metoprolol, monxido de carbono, propoxifeno,
propranolol.
Hiporreflexia Acido valproico, antidepresivos, barbitricos, clonidina, etanol,
etclorovinol, fenotiazinas, glutetimida, hidrato de cloral, hipnti-
cos/sedantes, meprobamato, narcticos.
Paranoia Alcaloides de la belladona, anfetaminas, anticolinrgicos, antihis-
tamnicos, cocana, fenmetrazina, mefentermina, metanfetamina.
Psicosis Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihis-
tamnicos, barbitricos, fenotiazinas, hipnticos/sedantes, LSD,
metanfetamina, simpaticomimticos.
Temblores Arsnico, cafena, ciguatera, cocana, etanol, fenotiazinas, hor-
monas tiroideas, litio, LSD, mercurio, monxido de carbono,
paratin, plomo, simpaticomimticos, talio, teofilina, tiocianatos,
sndromes de abstinencia.
Tabla 13: Compuestos con otros tipos de toxicidad.
Otros
Dolor torcico Disulfuro de carbono, gases irritantes, glutamato monosdico.
no cardiognico
Efecto Amanita muscaria, amitriptilina, anisotropina, antihistamnicos, atropi-
anticolinrgico na, belladona, ciclopentolato, clorfeniramina, desipramina, diciclomina,
difenhidramina, doxepina, escopolamina, estramonio, homatropina,
hyoscyamus, imipramina, isopropamida, mepenzolato, metantelina, nor-
triptilina, patata (hojas, brotes y tubrculos), pipenzolato, pirilamina,
planta del tomate, propantelina, protriptilina, Solanum dulcamara, tiori-
dazina.
Hipertermia Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamni-
cos, cimetidina, cocana, dinitrofenol, etanol (abstinencia), fenciclidina,
fenotiazinas, herbicidas, hierro, hormonas tiroideas, IMAOs, LSD, meta-
cualona, salicilatos, vapores metlicos, veneno de serpiente, simpatico-
mimticos, sndromes de abstinencia, teofilina.
Hipotermia Aceite de pino, alcohol, antipsicticos, barbitricos, cianuro, clonidina,
depresores del SNC, hipnticos-sedantes, hipoglucemiantes, monxido
de carbono, opioides, sulfuro de hidrgeno.
Rabdomiolisis Aceite de cacahuete, cido 2,4-diclorofenoxiactico, cido e-aminoca-
proico, cido 2,4,5-triclorofenoxiactico alcohol isopropilo, alucinge-
nos, p-aminosaliclico, amitriptilina, amoxapina, anestsicos generales,
anfetaminas, anfotericina B, anticolinrgicos, antidepresivos, antihista-
mnicos, antipaldicos, antipirina, 5-azatidina, barbitricos, benzodiace-
pinas, betametasona, bezafibrato, butirofenonas, carbenoxolona, cianu-
ro, cicuta, clofibrato, clometiazol, clordiazepxido, clorpromazina,
clortalidona, cloruro de mercurio, cocana, codena, colchicina, corticos-
teroides, derivados de la vitamina A, dexametasona, dextromoramida,
diaminobenzeno, diazepam, difenhidramina, dihidroxicloruro de tetrami-
na trietileno, diurticos, doxilamina, emetina, enfluorano, etanol, etclo-
rovinol, estricnina, etilenglicol, etretinato, fenazona, fenazopiridina, fen-
ciclidina, fenelzina, fenfluramina, fenformina, fenilpropanolamina,
fenitona, fenmetrazina, fenobarbital, fenotiazina, fluoroacetato, 9-a-
fluoroprednisolona, fosfina, fsforo, glutetimida, haloperidol, herona,
hidrocarbonos, hidrocortisona, IMAOs, inhalacin de gasolina, insecti-
cidas clorfenoxi o con hidrocarbonos clorados, iodoacetato, isofluorano,
isoniazida, isotretinona, lindane, litio, lorazepam, lovastatina, loxapina,
LSD, marihuana, mescalina, metadona, metanfetamina, metanol, 3,4.
metilendioxienfetamina, metilparatin, mineralocorticoides, molindona,
monxido de carbono, mordedura de serpiente, morfina, moxalactam,
narcticos, neurolpticos, nitrazepam, oxiprenolol, paraquat, pemolina,
pentamidina, perfenazina, picaduras de abeja, avispa y cienpis, plasmo-
cid, plomo tetraetilo, procainamida, prometazona, propoxifeno, protripti-
lina, quinidina, regaliz, relajantes musculares, salicilatos, sedantes, sele-
nio, simpticomimticos, succinilcolina, sulfato de cobre, sulfuro de
hidrgeno, teofilina, tiopental, toitixina, tolueno, toxafeno, txicos meta-
blicos, triazolam, trimetoprim sulfametoxazol, vasopresina.
5.3. Monitorizacin del paciente intoxicado
El tratamiento de las intoxicaciones tanto por frmacos como por otras sus-
tancias, toma lugar frecuentemente en las salas de urgencias. A stas pueden llegar
dos tipos de enfermos, los que se hallan en estado comatoso y los que se encuen-
tran en estado alerta.
Frecuentemente, los pacientes comatosos son transladados a urgencias por per-
sonal sanitario, por las autoridades o por otras personas que desconocen la historia
personal y clnica del paciente. Por ello, muchas veces es difcil descubrir la causa o
las diversas causas (traumatismo, intoxicacin, trastorno metablico) que han desen-
cadenado la prdida de conciencia. En estos casos se deben tomar una serie de medi-
das generales. La escala ms empleada para valorar el estado de conciencia es la de
Glasgow. La mejor puntuacin que se puede obtener al realizarla es de 15 y la peor
de 3, considerndose una puntuacin de 8 o inferior una situacin de coma bien esta-
blecida. En la siguiente tabla (14) se muestra la citada escala.
Tras comprobar que las vas areas se conservan abiertas y que el paciente
est bien oxigenado, es conveniente evaluar la presin sangunea y el pulso del
paciente. Con el empleo de la monitorizacin se pueden detectar mejor las altera-
ciones de ritmo y conduccin cardacos, aunque el ECG de 12 derivaciones per-
mite estudiar mejor el acortamiento o prolongacin de los intervalos (PR, QRS,
QTc), los cambios de la lnea base y las alteraciones de las ondas P, QRS, T y U,
datos que, sobre todo si se acompaan de taquicardia, pueden hacer ya sospechar
de una intoxicacin por antidepresivos o fenotiazinas, lo que puede evitar el
empleo de antiarrtmicos (quinidina, disopiramida y procainamida), contraindica-
dos en estos casos.
Tras recuperar al paciente comatoso se debera siempre conectar con el psi-
quiatra, incluso si ha sido una ingesta accidental de un nio, ya que existe la posi-
bilidad de supervisin inadecuada de los padres e incluso de abuso del nio. La
posterior monitorizacin intensiva del paciente hasta su recuperacin total es fun-
damental para obtener un buen resultado final.
El tratamiento de la paciente embarazada en coma difiere algo del adulto
habitual. Entre otras cosas, el volumen sanguneo y sistlico estn elevados en el
segundo y tercer trimestres, por ello, los signos de hipoperfusin e hipotensin se
manifiestan tardamente, lo que supone un riesgo al poder hallarse el flujo uterino
comprometido. En este caso, la hipotensin ha de tratarse ms agresivamente y se
debe poner a la enferma en decbito lateral para permitir el retorno venoso.
En el caso de que el paciente llegue al servicio de urgencias alerta se deben
tambin tomar las constantes vitales as como evaluar el tipo de respiracin que
presenta. Si hay sospecha de intento de suicidio, aunque debe realizarse siempre
una historia clnica, se debe considerar que es posible que el enfermo no est rela-
tando la verdad, teniendo en cuenta adems que su estado mental puede estar afec-
tado por la ingesta del frmaco. Por ello, siempre es conveniente hablar con sus
familiares o cercanos no slo para conocer el episodio por el que acude el pacien-
te sino tambin para conocer tanto su historia personal como clnica. Por lo dems
es recomendable dar confianza al enfermo indicndole que se conocen sus proble-
mas y que tras eliminar del organismo el frmaco o droga ingeridos se van a tratar
de solucionar, lo que puede dar ms seguridad al enfermo para hablar sinceramen-
te con el profesional sanitario.
Instalar una va sangunea permite tomar muestras para el anlisis bioqumi-
co sanguneo, as como para determinar txicos en ellas. Adems, en caso de gra-
Tabla 14: Escala de Glasgow.
Puntuacin
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Respuesta
Espontnea
Ante orden verbal
Ante estmulo doloroso
No
Obedece
Localiza el dolor
Retirada en flexin
Flexin de decorticacin
Extensin de descerebracin
No
Orientado y conversador
Desorientado y conversador
Palabras inapropiadas
Ruidos incomprensibles
No
Orientado
Palabras o balbuceos
Sonidos vocales
Llanto o gemidos al estmulo
No
Escala
Apertura palpebral
Respuesta motora
Ante orden verbal
Ante estmulo doloroso
(presin nudillos sobre el ester-
nn)
Respuesta verbal (adultos)
Respuesta verbal (nios)
ves arritmias o importante disminucin de la presin arterial, permite la adminis-
tracin del tratamiento adecuado por va intravenosa (bicarbonato, dextranos, sue-
ro salino, etc.). En la tabla 15 se nombran las sustancias cuyo anlisis cuantitati-
vo puede ser necesario.
5.4. Tratamiento de las intoxicaciones
Sea cual sea la naturaleza del txico y su va de entrada, la conducta tera-
putica se ajustar a las normas siguientes.
1. Extraer el txico.
2. Adsorber o neutralizar con antdotos la fraccin restante.
3. Favorecer la eliminacin de la porcin absorbida.
4. Tratamiento sintomtico de sostn.
Tabla 15: Datos de inters para la monitorizacin de concentraciones farmacolgicas.
Tiempo despus de la
ingesta para obtener
la muestra (h)
Independiente
Estado de equilibrio
6-8
0,5-1
0,5-1
2
4
0,5-1
6-8
0,5-1
Independiente
> 4
8
Estado equilibrio
1-2
Independiente
> 6
1-3
1
3-10
Concentraciones
txicas
Extrapolada
> 12 g/ml
>2 ng/ml
> 80 mg/dl
> 20 mg/dl
> 350 g/dl
> 50 mg/dl
> 2 mEq/l
> 20 mg/dl
> 30 %
> 150 mg/ml a las 4 h
> 1 g/ml en 24 h
> 40 g/ml
> 20 g/ml
>12 g/ml
> 30 mg/dl
> 20 g/ml
Muestra
Sangre
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Sangre
Suero
Plasma
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Sustancia
Carboxihemoglobina
Carbamazepina
Digoxina
Etanol
Etilenglicol
Hierro
Comprimidos
Lquido
Isopropanol
Litio
Metanol
Metahemoglobina
Paracetamol
Paracuat
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
Salicilato
Teofilina
Comprimido regular
Lquido
Liberacin retardada
a) Extraccin del txico
La finalidad de extraer el txico, cuando pueda hacerse, ser evitar su absor-
cin, especialmente si la intoxicacin ha tenido lugar por va oral.
En los casos en que se trate de inhalacin, la vctima ser retirada lo antes
posible de la atmsfera txica, se estimular la respiracin y se administrar aire
puro u oxgeno humidificado al 100 %. Puede requerirse la ventilacin asistida o el
empleo de broncodilatadores, aunque los compuestos por adrenalina pueden estar
desaconsejados en el caso de que se halle disminuido el umbral para la aparicin
de disritmias.
En el caso de que la exposicin al txico sea cutnea se deben retirar las
ropas contaminadas, as como las lentes de contacto y los ornamentos que puedan
portar. Mojar generosamente la piel con abundante flujo de agua durante al menos
30 minutos, cabello, uas, ombligo y perin incluidos. De todas formas, se debe
evitar administrar agua a presin (p.e. ducha) o frotar la piel, ya que el txico pue-
de penetrar an ms. Inicialmente el agua debe ser ligeramente fra para que no se
produzca una vasodilatacin que permita un incremento de la absorcin. Para qui-
tar las sustancias grasas se debe emplear jabn. Hay sustancias como el cido clo-
rosulfnico, el xido clcico y el tetracloruro de titanio que pueden reaccionar con
el agua, por lo que debe evitarse el contacto con sta. Entre los disolventes espe-
ciales que en ocasiones puede ser apropiado utilizar se pueden citar el ter, la gaso-
lina, el alcohol, etc..
En el caso de que los txicos afecten la regin ocular se debe hacer una irri-
gacin durante 15 minutos con el prpado totalmente retrado. Se precisar una
bolsa con salino al 0,9 % estril a la que est conectado un tubo para dirigir el flu-
jo lquido a travs del puente nasal al interior de la porcin media del ojo. Si la
sustancia txica es un cido o una base se debe determinar el pH de las lgrimas y
continuar la irrigacin hasta que alcance valores normales. De hecho, el pH ocular
es el factor ms importante de dao ocular por txicos. No se deben instilar solu-
ciones neutralizantes.
Pero lo ms frecuente es que las infecciones tengan lugar por va oral y aqu
es donde tiene mayor inters el conocer la forma de extraer el txico y evitar la
absorcin de la fraccin restante.
Antes de resear los distintos mtodos tiles, haremos algunas consideracio-
nes que pueden ayudar al clnico en su eleccin:
La absorcin puede tener lugar en toda la va digestiva, pero hay sitios pre-
ferentes que dependen en gran parte de las propiedades fsico-qumicas del pro-
ducto ingerido, pues si bien algunos pueden precisar de energa activa, la mayora
lo hacen de forma pasiva, por difusin.
Los lquidos se absorben con ms rapidez que los slidos, que debern disol-
verse previamente en los jugos orgnicos, por lo que conocer el grado de solubili-
dad es interesante. Igualmente la liposolubilidad es factor de la absorcin intesti-
nal, como tambin el tamao de las molculas, teniendo en cuenta que se trata de
membranas semipermeables. Pero es del mximo inters el grado de ionizacin de
la sustancia ingerida, ya que la absorcin slo es fcil para la fraccin no ionizada,
lo que puede hacerse extensivo a la rapidez de difusin por el organismo, paso por
la barrera hematoenceflica y eliminacin renal. El grado de ionizacin se expre-
sa por el pKa que define el pH en el cual el grado de ionizacin sera del 50 %.
Con un ejemplo quedar ms claro lo que se acaba de decir: En el estmago, don-
de existe un marcado gradiente entre su pH (alrededor de 1) y el pH del plasma
(7,4), los iones bsicos pasarn con mucha dificultad del estmago al plasma, en
tanto que pasarn fcilmente los iones cidos. De esta forma, cuando el veneno
ingerido sea un cido dbil, su absorcin por el estmago ser rpida, mientras que
tratndose de bases la absorcin ser casi nula.
Pero, aparte de estas consideraciones orientadoras, tanto para la conducta a
seguir como para el pronstico segn el momento de nuestra intervencin, sean
cuales sean las condiciones fsico-qumicas del veneno ingerido, nuestra primera
medida ser tratar de extraerlo. Para ello contamos con los emticos, el lavado gs-
trico y la aspiracin.
Induccin del vmito
El vmito puede tener lugar por la misma accin del txico o inducido por
introduccin de los dedos o tililacin de la vula, etc., pero si no se produce u ocu-
rre en escasa cantidad, administraremos un vomitivo, siempre que por acudir pre-
cozmente consideremos la posibilidad de evacuar todo o gran parte del txico.
Los vomitivos estn contraindicados en las siguientes situaciones:
1. Pacientes con disminucin del nivel de conciencia, tanto si estn incons-
cientes como si han ingerido sustancias que pueden producir obnubila-
cin, por el riesgo de aspiracin.
2 Pacientes que han ingerido custicos, por el riesgo de exponer al esfago
a estos agentes por segunda vez, lo que podra incrementar las lesiones.
3 Pacientes que han ingerido hidrocarburos, por el riesgo de aspiracin y
neumonitis.
4 Pacientes que ha tomado txicos convulsionantes que ya estn actuando,
ya que se incrementaran las convulsiones.
Si se ha decidido provocar el vmito, se puede considerar en primer lugar el
agua salada (dos o tres cucharaditas de sal comn en un vaso con agua templada)
para administrar cucharadas hasta inducir el vmito. Ventajas: Poder prepararse
en el acto y en cualquier sitio; su eficacia e inocuidad; provocar el cierre espas-
mdico del ploro, dificultando el paso al intestino. Inconvenientes: Slo uno, el
mal sabor que lo hace difcil para muchos nios.
En segundo lugar situamos la ipecacuana, de accin tanto perifrica como
central. Se utiliza en forma de jarabe o suspensin en polvo en jarabe (4 %) admi-
nistrando una cucharadita en los nios y una cucharada sopera en los adultos, cada
tres o cinco minutos, hasta la accin. Ventajas: Inocuidad a las dosis correctas (a
dosis mayores efectos depresores graves) y el buen sabor. Inconveniente: No
poder obtenerlo con frecuencia con la urgencia debida.
Otro emticos, como el trtaro emtico (dosis fraccionadas de 0,05 g, has-
ta obtener el efecto), el sulfato de cobre (0,25 a 0,50 g) o el sulfato de zinc (0,50
a 1 g), son menos aconsejables, salvo casos excepcionales, ya que de por s son
tambin txicos.
Finalmente, un emtico especial por su muy rpida accin y su administra-
cin parenteral, es la apomorfina, que acta sobre el centro emtico. Para el adul-
to se utiliza a dosis de 0,06 a 0,08 mg/kg; para los nios de 0,08 a 0,1 mg/kg. Por
sus efectos depresores, es mejor tantear con las dosis ms bajas y aumentar si es
preciso. De todas maneras, si conseguido el efecto el enfermo sigue vomitando o
hay somnolencia o depresin, se utilizar como antdoto naloxona a dosis de 1/3
de la empleada de apomorfina.
Lavado gstrico y aspiracin
El empleo del lavado gstrico en el paciente comatoso an no est totalmen-
te aceptado, aunque la mayora de los clnicos est conforme con su realizacin
siempre que est descartada la ingestin de custicos y siempre que se hayan des-
cartado otros posibles diagnsticos por otros mtodos (TAC, puncin lumbar,
etc.). Ya que a veces el material a aspirar puede ser voluminoso (pldoras, etc) es
recomendable realizar la intubacin orogstrica tanto en nios como en adultos
para aspirar el contenido gstrico. En caso de coma o convulsiones, tanto en pre-
sencia o ausencia del reflejo nauseoso, lo recomendable es intubar por va endo-
traqueal o nasotraqueal al individuo con el fin de proteger al aparato respiratorio
de la aspiracin.
Algunos autores recomiendan realizar el lavado gstrico tardo cuando no
se ha podido tratar previamente al paciente, ya que, aunque no est comprobado
que esto sea beneficioso, pueden quedar pldoras enteras o trozos de stas hasta
un da o ms despus de la supuesta ingesta. Adems, la motilidad gastrointesti-
nal puede enlentecerse con el retraso consiguiente de la absorcin, en presencia
de comida en el estmago, tras la ingesta de anticolinrgicos, opioides, bloque-
antes ganglionares o hidrxido de aluminio, as como si existen algunos trastor-
nos como dolor, migraa, lcera pptica, mixedema, leo adinmico, infarto
miocrdico, etc...
Para la realizacin de estas tcnicas el enfermo debe estar acostado en
decbito lateral izquierdo y con la cabeza hacia abajo, lo que facilita la manio-
bra. Se introducir la sonda por va oral y se comprobar que su extremo se halla
en el estmago mediante la inyeccin de aire y la auscultacin con estetoscopio.
Posteriormente, se administrarn cada vez 200 a 300 ml (en nios de 50 a 150 )
de agua, teniendo en cuenta que su recipiente se halle por encima de la cabeza
del enfermo. Cuando se agota este volumen, se desciende la parte proximal del
tubo lo ms bajo posible, con lo que saldr el contenido gstrico por mecanismo
de sifn. La operacin se repite cuando sea preciso, hasta que salga limpio el
lquido del lavado.
En el supuesto caso de que el paciente no coopera (p.e. muerde la sonda oro-
gstrica) se pueden tomar tres posturas diferentes: La primera consistira en no
realizar ningn tipo de maniobra hasta que el enfermo lo permitiera, solucin que
en muchos casos no es aceptable; otra posibilidad sera la de introducir la sonda
orogstrica por va nasal con la probabilidad de que el paciente presente dolor y
epistaxis, proceso que en algunos enfermos hematolgicos no es aceptable; por
ltimo, se puede introducir una sonda nasogstrica y realizar un aspirado e intro-
ducir jarabe de ipecacuana para provocar el vmito o carbn activado.
Carbn activado
La administracin de carbn activado es recomendable si la ingestin del
frmaco se sabe que ha sido masiva, ya que adsorbe eficazmente el material org-
nico e inorgnico a excepcin de sustancias corrosivas, gran cantidad de hidrocar-
buros, tobramicina, tolbutamida, N-metilcarbamato, malatin, etanol, metanol,
cianuro, potasio, bromuro, etilenglicol, magnesio, hierro, plomo, mercurio y litio.
La pauta repetida de carbn activado es de 0,5-1g/kg de peso cada 2-6 horas. Esto
puede ser beneficioso si los frmacos tienen una larga vida media, siguen la circu-
lacin enteroheptica, se pueden dializar en el intestino o se aglomeran en una
masa gastrointestinal. La preparacin del carbn activado se realiza echando de 4
a 8 partes de agua a la cantidad de carbn activado ya prefijada. En ocasiones se
requiere del empleo de un antiemtico para tolerar el carbn activado.
El carbn activado no est indicado para casos de intoxicacin por las sus-
tancias antes mencionadas, ausencia de ruidos intestinales (leo adinmico), sig-
nos de obstruccin y perforacin intestinales o peritonitis, as como en el estado de
coma o con un descenso apreciable del nivel de conciencia.
Purgantes y enemas
Aunque en teora los purgantes parecen tiles en el tratamiento de las intoxi-
caciones, no existe suficiente evidencia cientfica para demostrar su eficacia. Tam-
poco se ha podido demostrar la utilidad de la combinacin de stos con el carbn
activado. S se debe resear que hay que ser cuidadoso cuando se utilizan estos
compuestos en ancianos y nios y en pacientes con enfermedad de base, tal como
las insuficiencias cardaca o renal.
El uso de un catrtico, como el sulfato de magnesio o el sorbitol, que no se
absorben por el carbn activado, tambin puede ser beneficioso, aunque debe ser
considerado como complementario a otras terapias. Los purgantes, acelerando el
trnsito intestinal, con rpida evacuacin de su contenido, evitarn en gran parte la
absorcin del veneno que rebas el ploro.
Estn contraindicados en casos de hemorragia gastrointestinal, ciruga intes-
tinal reciente, leo, ingesta de agentes corrosivos, fallo renal, insuficiencia carda-
ca congestiva (catrticos que contienen sodio), pacientes de escasa edad.
El sulfato de magnesio es el catrtico salino ms utilizado en las sobredosis,
aunque tambin se han utilizado el citrato magnsico, el hidrxido magnsico, el
sulfato sdico y el fosfato sdico. Su mecanismo de accin es el de incrementar el
paso de lquido al intestino, al crear una sobrecarga osmtica, ya que se trata de
sales poco absorbibles, con lo que se obtiene un estmulo para la peristalsis. La
dosis a emplear del sulfato de magnesio es de 15 a 30 g en una nica dosis o 250
mg/kg. Desventaja: Los preparados con magnesio y fsforo, pueden causar hiper-
magnesemia o hiperfosfatemia, respectivamente; riesgo de deshidratacin y dese-
quilibrio electroltico.
Otro compuesto muy empleado, dentro de los catrticos hiperosmticos, que
provoca un incremento de la peristalsis por mecanismo similar al de los purgantes
salinos es el sorbitol. La dosis habitual es de 1-2 g/kg v.o.. Ventajas: Accin ms
rpida que los anteriores, no producen a diferencia de los anteriores toxicidad por
adsorcin de iones. Desventajas: Mayor riesgo de deshidratacin y desequilibrio
electroltico.
Los enemas tericamente podran colaborar a la expulsin del txico que se
encuentra en el intestino grueso, en especial en las intoxicaciones por supositorios.
b) Neutralizacin con antdotos
Efectuada la evacuacin del estmago por alguno de los procedimientos pre-
vios, si ha sido factible, convendr luego la administracin de antdotos a fin de
anular en lo posible los restos del veneno no evacuado. Citaremos algunos com-
puestos representativos.
Atropina
Excelente antdoto para venenos que bloquean la colinesterasa, como insec-
ticidas fosforados y otros, as como tambin para otras muchas intoxicaciones, lo
que se indicar en cada caso en particular.
Se administra en forma de sulfato, a dosis de 1 mg o ms por inyeccin, a
repetir en intervalos variables, segn el tipo de txico y las cantidades ingeridas, lo
que tambin se indicar en cada caso. En los nios las dosis son algo ms elevadas
en proporcin que las del adulto, ya que toleran mucho mejor esta sustancia. Como
promedio, la dosis ser de 0,01 a 0,03 mg/kg i.v..
Azul de metileno
Se utiliza por va endovenosa a dosis de 1 2 mg /kg i.v.. En el comercio
suele encontrarse en ampollas al 1 %, pudiendo inyectarse as o, preferiblemente,
con suero glucosado. Resulta muy eficaz para txicos metahemoglobinizantes,
pese a ser tambin un metahemoglobinizante. Debido a este posible efecto txico
slo se debe administrar en pacientes con clnica, sin incluir la cianosis, o sin cl-
nica, pero con niveles de metahemoglobina por encima del 30 %.
BAL (British anti-lewisite)
Es eficaz para envenenamientos por metales pesados, especialmente bismu-
to, nquel, mercurio, arsnico, antimonio y plomo, pero intil y hasta perjudicial
para los producidos por plata, selenio y talio. Se administra generalmente por va
intramuscular, a dosis de 2 a 3 mg/kg, dosis que se repite cada 4 horas durante los
2 primeros das, para continuar cada 6 horas los 2 das siguientes, y cada 12 horas
durante 3 a 6 das ms. Dosis ms elevadas podran ocasionar efectos txicos,
lagrimeo, blefaroespasmo, taquicardia, nuseas y aumento de las presiones arte-
riales sistlica y diastlica. En todo caso, siempre debemos estar seguros de la
intoxicacin, pues resultara txico de faltar la sustancia que queremos combatir,
an sin rebasar las dosis teraputicas.
Deferoxamina
Es otro agente quelante especfico para el hierro. Aparte de las vas endove-
nosa e intramuscular, se empleaba anteriormente por va oral, lo que no es aconse-
jable, ya que el quelato frrico formado se absorbe bien por el intestino, lo que
puede aumentar el contenido plasmtico de hierro. Para detalles sobre su empleo y
dosificacin, vase el tratamiento de la intoxicacin por hierro.
EDTA
Es un agente quelante muy usado en envenenamientos por metales pesados,
pues se combina con sus iones. Se muestra eficaz en intoxicaciones por hierro,
plomo, cadmio, cobre, cromo, manganeso, nquel, vanadio, torio y uranio. Menos
en las producidas por mercurio y arsnico. Contraindicado en las causadas por
talio. Existen preparados en ampollas y tabletas, estas ltimas de poco inters pues
la mayor eficacia se obtiene con la va intravenosa. Tambin puede emplearse la
va intramuscular.
Las dosis deben ser muy estudiadas, ya que cuando son insuficientes pue-
den empeorar la intoxicacin y cuando son excesivas producir dao renal, hasta
la necrosis tubular masiva. Se considera que la dosis mxima tolerada es de 75
mg /kg, que slo se justificar en intoxicaciones muy graves. Son ms habitua-
les las dosis de 30 a 50 mg/kg/da, en forma de goteo intravenoso con suero glu-
cosado. En todo caso, como el EDTA y los quelatos metlicos se deben eliminar
por la orina, se realizarn analticas urinarias diariamente, as como determina-
rn tambin los niveles de calcio, fsforo y urea sricos. La duracin del trata-
miento no deber exceder los 5 a 7 das, pudiendo repetirse otra serie tras un
intervalo de 3 das.
Etanol
Se emplea en el tratamiento de las intoxicaciones por metanol y etilenglicol.
Se administra un bolo de 1,14 ml/kg i.v. disuelto en 250 ml de suero glucosado al
5 % en 15 minutos, mediante un catter central. La dosis de mantenimiento es de
0,1-0,2 ml/kg /h i.v. (dependiendo de que el paciente sea o no bebedor habitual)
disueltos en 100 ml de glucosado al 5 %.
N-acetilcistena
En intoxicaciones por paracetamol o tetracloruro de carbono. Las pautas de
administracin se citan en el apartado dedicado a la intoxicacin por paracetamol
(pag).
Naloxona
Antagonista puro de los efectos de las sustancias opiceas (morfina, herona,
etc.). Es el tratamiento de eleccin para revertir la depresin respiratoria produci-
da en la intoxicacin aguda por estas sustancias. La dosis es de 0,4 mg i.v., que
pueden repetirse cada 2 3 minutos, vigilando siempre la posible reaparicin de la
depresin respiratoria. En ocasiones se requerir el empleo de elevadas dosis de
naloxona para antagonizar el efecto de los diversos tipos de opioides, e incluso
podr requerirse el goteo continuo.
Algunos autores defienden su empleo en la mayora de los casos en que los
pacientes se hallan en coma, ya que en estas situaciones la administracin de nalo-
xona y dextrosa, aunque en ocasiones puede no servir de ayuda, puede ser funda-
mental, no siendo de esperar que causen dao al paciente.
En los nios, la dosis inicial es de 0,01 mg/kg, que puede repetirse 2 3
veces. En el embarazo, el empleo de la naloxona hay que reservarlo para cuando la
enferma presenta apnea, el cese de la respiracin parece inminente, o la PO
2
y la
saturacin de O
2
estn muy afectadas, ya que en mujeres adictas a opiceos la
naloxona puede producir una deprivacin aguda lo que puede inducir contraccio-
nes uterinas e induccin del parto.
Penicilamina
Se ha mostrado de suma utilidad en el tratamiento de intoxicaciones por cier-
tos metales, como cobre, mercurio y plomo. Tambin se emplea en el tratamiento
de la enfermedad de Wilson.
Se administra por va oral con el estmago vaco a dosis de 40 mg/kg (sus-
tancia base) o de 50 mg/kg de clorhidrato, siendo perfectamente tolerada an a lar-
go plazo. Con dosis ms elevadas origina un cuadro txico con leucopenia, altera-
ciones de la hemostasia y sndrome nefrtico.
Protamina
Es eficaz en la sobredosis de heparina. Cada miligramo de protamina neu-
traliza 1 mg de heparina. Se administra por va intravenosa a dosis de 0,75-1 mg de
protamina por cada 100 U de heparina.
Vitamina K (menadiona)
En intoxicaciones por anticoagulantes orales antagonistas de esta vitamina.
En casos leves se administrarn 10 mg, mientras que en los casos graves 20 mg,
ambos por va intramuscular. En situaciones muy graves se inyectarn 20 mg i.m.
o i.v. disueltos en 100 ml de glucosado al 5 %.
c) Eliminacin de la porcin absorbida
Despus de extrada la mayor cantidad de txico posible y del tratamiento
con los antdotos adecuados, la prxima meta ser conseguir una eliminacin lo
ms rpida y completa que se pueda.
Como siempre, las condiciones farmacocinticas de la sustancia ingerida nos
servirn de orientacin bsica para nuestra conducta posterior.
Entre los mtodos con los que aceleramos la eliminacin del txico citare-
mos como ms importantes la diuresis forzada, el carbn activado, la dilisis, la
hemoperfusin y la exanguinotransfusin. En cuanto al carbn activado, ya se ha
descrito su empleo en el apartado anterior, simplemente citar que puede tambin
acelerar la eliminacin de algunos txicos ya absorbidos y sus metabolitos, al inte-
rrumpir su circulacin enteroheptica.
Diuresis forzada
La diuresis forzada podr ser til para aquellos txicos que se eliminan por el
rin en gran cantidad y sin haber sufrido transformaciones (p.e. algunos barbit-
ricos como el fenobarbital, salicilatos, etc.); pero carecer de eficacia y no estar
indicada para otras sustancias, como los barbitricos de accin breve (seconal, epi-
vn, etc.) que, por conjugarse con las protenas, se excretan en forma de metaboli-
tos no txicos.
Por otra parte, el mecanismo de eliminacin urinaria supone varios proce-
sos: 1. filtracin glomerular, 2. secrecin tubular activa; 3. reabsorcin tubular.
Y es sobre esta ltima donde podremos actuar decisivamente.
Como para las mismas propiedades fsico-qumicas de una sustancia deter-
minada la reabsorcin tubular se relaciona directamente con su concentracin en la
orina, al diluir sta, disminuir su reabsorcin, acelerando su eliminacin. Se pue-
de diluir la orina mediante la administracin de lquidos tanto por va oral como
venosa, as como diurticos (manitol, urea, glucosado hipertnico, clorotiazidas,
furosemida, etc., segn los casos), con lo que se alcanzar una mnima concentra-
cin urinaria. Est contraindicado en pacientes con alteraciones cardacas y rena-
les, as como en aquellos con alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico.
Pero, tal como se coment al hablar de la absorcin gastrointestinal, para una
misma sustancia y una determinada concentracin, la cuanta de reabsorcin tubu-
lar depender del estado de ionizacin, puesto que slo ser reabsorbida la frac-
cin no ionizada. Por tanto, es preciso ajustar de la forma mejor posible el pH de
la orina con el pK del txico con tal de mantener al mximo la ionizacin. As,
para sustancias cidas, como barbitricos de accin lenta, salicilatos y otros, la
alcalinizacin de la orina favorecer una depuracin ms rpida y completa.
Como alcalinizante ms usado citar el suero bicarbonatado, ya que otros
como el lactato, la acetazolamida, etc., tienen algunas contraindicaciones en que
podra aumentarse la acidosis metablica. Con este fin se pueden mezclar de 1-2
mg/kg de NaHCO
3
en un volumen de 15 ml/kg de glucosalino, a pasar por va
intravenosa en 3-4 horas. Se determinar posteriormente el pH urinario cada hora
para mantenerlo a valores iguales o por encima de 7,5.
Lo contrario podemos decir para los alcalinos, como las anfetaminas y sus
derivados o la estricnina, de pK alrededor de 9,8, que se eliminan en mayor canti-
dad acidificando la orina. Como acidificantes, el cloruro amnico (vas oral y
endovenosa) a dosis de 75 mg/kg/24 h, los cidos clorhdrico y ascrbico por va
endovenosa, el clorhidrato de arginina, etc.. La acidificacin de la orina estar con-
traindicada, adems de en los casos ya citados, en pacientes con rabdomiolisis o
mioglobinuria, as como con insuficiencia heptica si se piensa administrar cloru-
ro amnico (encefalopata por amonio).
Se deben realizar repetidos ionogramas, as como determinar el pH hemtico
y urinario durante la maniobra de diuresis, ya que al mismo tiempo que se elimina
agua el organismo pierde electrolitos y no siempre de forma isoequivalente, por lo
que habr que aportar al lquido de infusin aquellos iones que se han depletado. De
igual manera, alcalinizando o acidificando en exceso se crearan situaciones de
suma gravedad. Por ello, aun cuando el mdico prctico que asiste inicialmente a
un intoxicado inicie la administracin del suero indicado, la vctima ser trasladada
sin prdida de tiempo a una clnica que posea servicios de laboratorio y urgencias.
Dilisis
Hace algunos aos se pens que la hemodilisis y en segundo lugar la dili-
sis peritoneal podan ser decisivas a la hora de tratar la mayora de las intoxicacio-
nes. Posteriormente, tras haber sido empleada casi de forma masiva se ha sacado la
conclusin de que slo debe utilizarse en determinadas intoxicaciones, pudiendo
conllevar serias complicaciones, aparte de ser intil, en el resto de las mismas. En
relacin con esto se deben tener unos conceptos claros:
1. Slo es dializable la fraccin ntegra contenida en la sangre, por lo que
si un txico tiene gran apetencia por las protenas y tejidos, su fraccin
libre plasmtica ser muy escasa y la dilisis carecer de eficacia.
2. Para muchos txicos el contenido plasmtico no guarda relacin con la
gravedad de la intoxicacin. Por ejemplo, con etanol el individuo pue-
de hallarse gravemente intoxicado an despus de haber conseguido
una alcoholemia nula.
3. Si las concentraciones plasmticas del txico no corresponden a ste en
estado libre, sino a sus metabolitos, tampoco ser eficiente la maniobra.
4. Se debe tener en cuenta la solubilidad del txico, ya que si no es solu-
ble en agua la dilisis no ser eficaz, salvo que se utilicen solventes
especiales.
Como resumen, salvo casos especiales, como la intoxicacin por metanol
que dializa perfectamente, evitando su metabolismo a aldehdo y cido frmico, la
dilisis debera reservarse para las intoxicaciones en que otros procedimientos ms
sencillos no resultaron eficaces (tabla 16). Ser concretamente til:
a) Cuando el txico difunda perfectamente a travs del peritoneo o de las
membranas de material sinttico.
Tabla 16: Compuestos dializables.
Acetona
Acido flico
Acido saliclico
Alcanfor
Alcohol
Amikacina
Aminofilina
Ampicilina
Analgsicos
Antibiticos antine-
oplsicos
Atenolol
Azatioprina
Bacitracina
Bromuro
Carbenicilina
Frmacos cardio-
vasculares
Cefamandol
Cefalotina
Cicloserina
Hidrato de cloral
Cloranfenicol
Cloruro
Cloroquina
Colchicina
Disolventes
Ergotamina
Estreptomicina
Estricnina
Etanol
Etilenglicol
Fenacetina
Fenitona
Fenobarbital
5-Fluorouracilo
Fluoruro
Fosfato
Gentamicina
Haluros
IMAOs
Ioduro
Isoniazida
Isopropanol
Kanamicina
Litio
Manitol
Meprobamato
Metales
Metanol
Metildopa
Metilprednisolona
Metilsalicilato
Monxido de car-
bono
Nafcilina
Neomicina
Paracetamol
Paraldehdo
Paraquat
Penicilina
Plomo
Potasio
Procainamida
Propranolol
Quinidina
Quinina
Salicilatos
Sodio
Sulfonamida
Teofilina
Tetraciclina
Tobramicina
Vancomicina
b) Cuando el txico se distribuya ampliamente y sin metabolizar por el
plasma.
c) Cuando exista relacin entre la concentracin plasmtica y la toxicidad
clnica inicial.
d) Cuando por el estado grave del sujeto (shock, oliguria, dao heptico,
etc.) est comprometido el mecanismo normal de eliminacin.
e) En las intoxicaciones por metanol, setas (sndrome faloide), anticoagu-
lantes y metales pesados despus del tratamiento con quelantes.
Entre las contraindicaciones de esta tcnica se pueden citar el estado de
shock, ya que el paciente se halla hemodinmicamente inestable, y la existencia
de una coagulopata, ya que se requiere la heparinizacin para practicar la hemo-
dilisis.
Se da antes preferencia a la hemodilisis que a la dilisis peritoneal, ya que
la tasa de excrecin es de 5 a 10 veces superior con la primera y sta permite el
empleo de sustancias especiales, como son las lipdicas para txicos liposolubles.
Hemoperfusin
En este mtodo, al igual que la hemodilisis, se utiliza la circulacin extra-
corprea. La sangre sale al exterior a travs de un catter arterial y retorna por uno
ubicado en una vena. En su recorrido externo atraviesa un filtro, que retiene las
sustancias txicas mediante materiales de adsorcin (resinas, carbn activado).
Este ltimo tambin puede captar glucosa, calcio, albmina y electrolitos, por lo
que se debe monitorizar estos parmetros, as como las osmolaridades urinaria y
srica, ya que pueden verse alterados.
La hemoperfusin es til para aclarar sustancias txicas que se eliminan
escasamente por hemodilsisis debido a su alta liposolubilidad o a su elevada
unin a las protenas (tabla 17). De todas formas, ambas tcnicas pueden emplear-
se en el mismo paciente para tratar desequilibrios electrolticos. Al igual que ocu-
rre con la dilisis, est contraindicado en casos de shock y coagulopata.
Exanguinotransfusin
Consiste en extraer un elevado volumen sanguneo, y volver a introducirlo
con todos sus componentes a excepcin del plasma, que puede reponerse o susti-
tuirse en el caso de la plasmafresis por soluciones cristaloides. Es un procedi-
miento de excepcin, pero digno de tener en cuenta, ya que puede salvar la vida en
casos en que otros mtodos resultaron insuficientes. En lneas generales, sus indi-
caciones han sido mayores en nios de corta edad en que la dilisis resultaba muy
complicada; pero ms especialmente en los txicos que se conjugan en alta pro-
porcin a las protenas plasmticas y en aquellos que sus metabolitos txicos se
acumulan en la sangre.
d) Tratamiento sintomtico de sostn
Pese a todas las indicaciones teraputicas que se han enumerado, el trata-
miento sintomtico es fundamental, ms an, en muchas intoxicaciones en que se
carece de antdotos adecuados y en que los anteriores procedimientos no han sido
de una eficacia decisiva, el mantener al enfermo hasta la total eliminacin del txi-
co salvar vidas que, de otra forma, se perderan irremisiblemente. A continuacin
se resumen los aspectos ms interesantes.
Permeabilidad de las vas areas y ventilacin
Lo ms prioritario es conservar las funciones vitales. Se debe facilitar una
va area y un correcto flujo de aire a aquellos pacientes en estado de depresin
central y respiratoria, para lo que en ocasiones bastar con colocar una mscara
mientras que en otras se precisar la intubacin endotraqueal y la ventilacin asis-
tida. En general, los pacientes con un deterioro de los reflejos de proteccin de las
vas areas, que pueden aspirar, con una ventilacin inadecuada o/y en estado de
coma o epilptico, requerirn la intubacin. Siempre que se realice una intubacin
Tabla 17: Sustancias que pueden ser eliminadas mediante hemoperfusin.
Amobarbital
Colchicina
Digitoxina
Fenitona
Fenobarbital
Fenotiazinas
Glutetimida
Hexobarbital
Hidrato de cloral
Hongos:
Amanita
Cortinarius
Gyromitra
Lidocana
Meprobamato
Metacualona
Metotrexate
Metosuximida
N-Acetilprocainamida
Oxiclorodona
Primidona
Quinidina
Secobarbital
Talio
Teofilina
Tricclicos
Tricloroetanol
Tetraclorurode carbono
es importante que se administre previamente oxgeno al 100 %, as como que se
aspiren las secreciones. En las situaciones ms comprometidas se requiere la ven-
tilacin mecnica, para lo que se puede utilizar la presin teleespiratoria positiva
con el fin de prevenir o tratar el colapso alveolar, fundamentalmente en caso de
distress respiratorio del adulto.
Obtencin de una va vascular
Posteriormente, tras evaluar la funcin cardiovascular se deber conseguir
un correcto acceso a la circulacin para asegurar una buena perfusin. Esto puede
estar dificultado en nios de menos de 3 aos de edad por su pequeo tamao, por
lo que en casos en que no se ha conseguido colocar una va venosa en stos tras
90-120 segundos o despus de tres intentos se recomienda la va intrasea. En
pacientes hemodinmicamente inestables, que no responden correctamente al
aporte de fluidos, puede ser necesaria la ubicacin de una va central o de un cat-
ter de Swan-Ganz.
Colapso
Ms que central, la mayor parte de las veces es perifrico. El sujeto perma-
necer en posicin de Trendelenburg. Se administrar una solucin cristaloide en
5 minutos en forma de bolo y un volumen de 20 ml/kg en nios 300-500 ml en
adultos, que podr repetirse si no se ha logrado una correcta recuperacin. Se ten-
dr de todas formas en cuenta que hay que evitar ocasionar una sobrecarga lquida,
ya que puede favorecerse la aparicin o deterioro de un edema cerebral o pulmo-
nar. Adems, pueden utilizarse tambin vasopresores, especialmente la dopamina
(2-20 g/kg/min i.v.), aunque la noradrenalina (0,1-1,0 mg/kg/min i.v.) es de elec-
cin en aquellos casos con bloqueo de los receptores a-adrenrgicos, como ocurre
en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos o fenotiazinas.
Tratamiento del paciente en estado de coma
Aparte de lo ya referido en los anteriores apartados, es de inters utilizar en
el primer instante tiras reactivas para conocer rpidamente el nivel de glucosa,
aunque posteriormente se debern hacer las determinaciones de glucemia en un
laboratorio de anlisis. Cuando se sospecha o existe hipoglucemia se debe admi-
nistrar si se trata de nios un volumen de 2 ml/kg de glucosado al 25 % i.v., mien-
tras que para adultos la cantidad ser de 1 ml/kg de glucosado al 50 % i.v., mante-
niendo una infusin de glucosa con la que se consigan niveles de 100 a 150 mg/dl.
Se debe administrar tiamina (vitamina B
1
) (100 mg i.v.) para prevenir el sndrome
de Wernicke-Korsakoff, sobre todo en aquellos pacientes desnutridos o con signos
o antecedentes de alcoholismo. Aunque la administracin de tiamina por va intra-
venosa se ha asociado en algunos casos a reacciones anafilcticas, su incidencia es
muy baja.
En caso de que no haya respuesta a la administracin de glucosa, habiendo
obtenido unos correctos niveles de la misma, muchas veces ser recomendable
realizar una prueba diagnstica con naloxona para revertir la depresin central. En
este caso la dosis para los nios de menos de 20 kg de peso es de 0,1 mg/kg, mien-
tras que para los mayores o los adultos ser de 0,8 a 2 mg i.v. repetidos cada 2 3
minutos hasta revertir el estado de conciencia o llegar a una dosis total de 10 mg.
Cuando no se puede encontrar una va venosa para su administracin pueden
administrarse estas dosis por va subcutnea o intramuscular. Aparte de ser eficaz
en el tratamiento de la intoxicacin por opioides, puede causar leves y transitorias,
pero no tiles, respuestas teraputicas en las intoxicaciones por alcohol y benzo-
diacepinas. Cuando tras administrar 10 mg de naloxona no se ha obtenido ningu-
na respuesta se debe plantear la existencia de otros posibles procesos. Si se ha
logrado una respuesta se puede optar por la administracin continua de naloxona
cuando se ha requerido una segunda dosis para obtener la respuesta, existe una
depresin respiratoria o neurolgica recurrente, la intoxicacin ha sido producida
por opioides que se antagonizan escasamente (codena, buprenorfina, dextrome-
torfano, pentazocina, propoxifeno, difenoxilato, etc.) o por uno de accin prolon-
gada (metadona), la intoxicacin ha sido masiva o el metabolismo de los opioides
est disminuido por una afeccin heptica. Para ello se pueden diluir 4 g de nalo-
xona por mililitro de suero salino o glucosado al 5 % perfundiendo esta prepara-
cin segn la dosis que ha habido que administrar inicialmente en bolo.
Oliguria y anuria
Ser mejor prevenirlas con el tratamiento correcto del colapso y la deshi-
dratacin. Se administrarn lquidos de composicin adecuada, segn el pH y el
ionograma. Cuando fracasa esta medida, persistiendo un escaso volumen urinario,
puede ser necesaria la colocacin de una va central para monitorizar la adminis-
tracin de fluidos y la funcin cardaca, ya que sta tambin puede, adems, ser la
causante de ese fallo renal. Debido a que en los pacientes en estado de coma exis-
te una predisposicin a la liberacin de ADH, que puede reducir el volumen uri-
nario, inicialmente slo se administrar el volumen lquido preciso para corregir la
hipovolemia y el shock, continuando posteriormente con una infusin moderada
de mantenimiento.
En el caso de mioglobinuria por rabdomiolisis se deber alcalinizar la orina
con bicarbonato con el fin de obtener un pH urinario superior a 7, favoreciendo la
diuresis mediante la administracin de fluidos y, si es preciso, manitol 0,5 g/kg
(solucin al 20 % administrada en 30 minutos) para conseguir un volumen urina-
rio de 3 ml/kg/h.
Alteraciones electrolticas
La hipokaliemia que puede aparecer en algunas intoxicaciones (teofilina y
salicilatos) deber ser corregida mediante la administracin de potasio, cuyos
niveles debern ser monitorizados. En caso de hiperkaliemia, podr requerirse la
administracin de calcio, bicarbonato, glucosa o/y insulina.
Arritmias cardacas
Pueden contribuir a su aparicin la hipoxia, la acidosis, las alteraciones
hidroelectrolticas y la propia accin del compuesto txico. En estas situaciones
es fundamental monitorizar la actividad cardaca del paciente.
En caso de arritmias ventriculares con importante afectacin hemodinmica
y riesgo vital se deber emplear el desfibrilador elctrico, teniendo en cuenta que
en la intoxicacin por digoxina el empleo de ste puede desencadenar paradjica-
mente una fibrilacin ventricular. En otros casos menos urgentes de taquicardia
ventricular se puede administrar lidocana 1-3 mg/kg i.v. o fenitona 5-15 mg/kg
i.v. Cuando la taquicardia es ocasionada por antidepresivos tricclicos se emplear
bicarbonato sdico a dosis de 1-2 mEq/kg i.v..
Cuando la disritmia consiste en torsades de pointes el tratamiento se podr
efectuar con sulfato magnsico (2 g i.v.) mediante administracin lenta de 1 minu-
to en solucin al 20 % y posterior infusin de 1 mg/min, con isoproterenol (1-10
g/min i.v.) o con un marcapasos.
En el caso de bradicardia causante de sncope o hipotensin se utiliza la
atropina a dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg i.v. o el isoproterenol 1-10 g/min i.v..
En ocasiones, la bradicardia inestable y los bloqueos de segundo y tercer gra-
dos tendrn que ser tratados con un marcapasos transitorio externo o transve-
noso.
Hipertensin
Diversos txicos pueden causar una respuesta hipertensiva acompaada de
taquicardia (p.e. anfetaminas, anticolinrgicos, cocana, alucingenos, teofilina) o
bradicardia (p.e. vitamina A, plomo, tetraciclinas, clonidina, noradrenalina). Cuan-
do se produce una crisis hipertensiva, con afectacin cardaca o encefalopata, est
indicado el empleo de nitroprusiato 0,3-2 g/kg/min i.v..
Crisis convulsivas
El diazepam es el agente de eleccin para el manejo de estos trastornos. Se
administra por va intravenosa en preparaciones de 5 mg disueltas en 1 ml, con
una pauta para los adultos de 5 a 10 mg cada 15-30 minutos hasta alcanzar un
mximo de 30 mg. La dosis es de 0,2 a 0,5 mg/kg cada 5 a 15 minutos y hasta un
mximo de 5 mg para los nios de menos de 5 aos. Este frmaco acta rpida-
mente en el tiempo de segundos o escasos minutos.
En segundo trmino, si recurren o persisten las convulsiones con las dosis
citadas de diazepam se optar por otros antiepilpticos. En el caso de la fenitona,
la dosis de carga es de 15 mg/kg que debe pasar en adultos no cardipatas a 50
mg/min (20 min aprox), y a la mitad en adultos con cardiopatas y en nios,
disuelta en solucin salina (no glucosada porque cristaliza) y a una concentracin
de 10 mg/ml. Se realizar monitorizacin cardaca durante este tiempo y hasta los
60 minutos de haber finalizado la administracin de fenitona. El tiempo de laten-
cia de accin de la fenitona es de 5 a 20 minutos.
En cuanto al fenobarbital, la dosis inicial es de 300 a 800 mg, que pueden
continuarse de nuevas dosis de 120 a 240 mg, sin exceder los 1-2 g. Este frmaco
viene preparado en soluciones a diferentes concentraciones, que pueden adminis-
trarse sin superar los 30 mg de frmaco por minuto. Fenobarbital tiene como des-
ventajas el retardo en apreciar su accin (10-20 min) y su larga vida media, que
conlleva una prolongada alteracin del estado mental.
Estados de agitacin y excitacin
En estos casos, sobre todo cuando el enfermo se halla violento, puede ser nece-
sario utilizar la sujecin mecnica. En ocasiones tambin se puede requerir la admi-
nistracin de haloperidol, a dosis de 5 mg i.m., que se pueden repetir varias veces cada
30 minutos si no se obtiene ningn efecto, aunque hay autores que indican que dosis
ms altas de 10 mg no suponen una mayor ventaja. Las benzodiacepinas pueden ser
tambin muy tiles. Entre ellas se puede citar el cloracepato dipotsico (20-50 mg i.m.
o i.v.). Aunque en algunos casos se pueden administrar por va intramuscular levopro-
mazina o clorpromazina existe el riesgo de que se produzca hipotensin ortosttica.
Alteraciones trmicas
Como se vio en el apartado de los efectos especficos sobre los sistemas
orgnicos algunos frmacos pueden causar hiper o hipotermia. El proceso ms
grave en cuanto a la primera de ellas es la hipertermia maligna. Esta debe tratarse
con rpidas medidas de enfriamiento, dentro de las que se pueden incluir la airea-
cin, o la sumersin en un bao con agua a temperaturas cercanas a los 0.C. En
este caso la medicacin antipirtica no resulta eficaz. S en cambio deber sedarse
con benzodiacepinas al enfermo para disminuir la actividad y el tono musculares,
as como tolerar la inmersin en agua glida.
El dantroleno es un derivado de la fenitona con accin miorrelajante que se
emplea en estos casos a dosis de 2-5 mg/kg con una pauta de administracin de 1
mg/kg/min i.v. y con un mximo de 10 mg/kg en 15 minutos. La administracin de
dantroleno persistir hasta que desaparezcan todos los signos de hipertermia
maligna, pudiendo repetirse la dosis de carga cada 15 minutos si persisten la taqui-
cardia y la acidosis metablica. Cuando se consigue la disminucin de la tempera-
tura y la taquicardia, se pasar a infundir el frmaco a 1-2 mg/kg cada 2 horas
durante 3 das y cada 4 horas durante otros 4 das. Otros frmacos que podrn uti-
lizarse ocasionalmente son los relajantes musculares no despolarizantes.
La hipotermia se acompaa frecuentemente de hipoglucemia, as como de bra-
dicardia e hipotensin. Cuando la temperatura no baja de 32 C bastar con cubrir a
los pacientes con ropa y mantas aislantes, dar lquidos calientes por boca y ubicarlo
en una habitacin clida. A valores de temperatura inferiores, pero por encima de
los 30 C, con estabilidad hemodinmica se transferir calor mediante mantas, solu-
ciones intravenosas (37-43 C) y oxgeno calientes. Si a esas temperaturas se produ-
ce una inestabilidad hemodinmica, adems de lo anterior el oxgeno deber estar a
42 a 45 C, se introducir al paciente en un bao a 40-41 C y se realizarn lavados
gstricos y enemas colnicos a elevadas temperaturas. Finalmente, cuando la tem-
peratura es an inferior (< 30 C) el proceso de calentamiento deber ser mucho ms
rpido por el peligro de fibrilacin ventricular, pudiendo llegar a ser preciso realizar
lavados peritoneales con lquido caliente (40-42 C) de dilisis, recalentamiento san-
guneo extracorpreo, toracotoma, y lavado mediastnico con fluidos calientes.
6. RECOMENDACIONES SOBRE LA ADMINISTRACION DE
FARMACOS
6.1. Administracin por va oral
En la tabla 18 se informa sobre la conveniencia o no de administrar cada fr-
maco con comida, con dependencia de cmo est constituida sta, as como de la
relacin temporal idnea entre las ingestas de uno y otra. Esto no slo permitir
conocer de qu manera se va a absorber mejor cada frmaco, sino tambin cmo
va a ser mejor tolerado y qu tipo de alimentos puede inducir la aparicin de reac-
ciones adversas, como sucede con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMA-
Os) (tabla 19). Cuando se recomienda la administracin en ayunas se entiende
como 1 hora antes 2 horas despus de las comidas.
Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y
su relacin con las comidas.
MEDICAMENTO
Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios
Antipirina Evitar carnes a la brasa y coles.
Diclofenaco Con alimentos para disminuir la intolerancia. Tomar con un
vaso de agua. Tragar sin masticar.
Ibuprofeno Tomar con alimentos si irritacin gastrointestinal.
Indometacina Con alimentos disminuye la intolerancia. Ingerir con agua.
Ketorolaco Con alimentos mejora la tolerancia.
Mesalazina Tomar enteros para que se libere en el colon. No administrar
con frmacos que alteren el pH gastrointestinal. Con ali-
mentos si intolerancia.
Metamizol Los alimentos disminuyen la intolerancia, sin afectar la
absorcin.
Nabumetona Con comida.
Naproxeno Con la comida se reduce la intolerancia.
Paracetamol En ayunas.
Piroxicam Con alimentos disminuye la irritacin gastrointestinal.
Sulfasalazina Con alimentos disminuye su intolerancia. Tomar mucha
agua.
Antiarrtmicos
Amiodarona Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal.
Digoxina Con o sin alimentos, pero siempre igual.
Flecainida Indiferente.
Propafenona Con o sin alimentos, pero siempre igual, ya que los alimen-
tos incrementan su absorcin.
Quinidina Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.
No administrar con anticidos.
Sotalol Sin alimentos.
Antibiticos
Amoxicilina En ayunas. Con alimentos si intolerancia.
Amoxicilina/clavulnico En ayunas. Con alimentos si intolerancia.
Ampicilina Tomar con un vaso de agua.
Azitromicina Tomar en ayunas.
Cefaclor Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.
Cefalexina Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.
Cefixima Tomar con o sin alimentos.
Cefpodoxima Con alimentos.
Cefuroxima Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad.
No partir los comprimidos.
RECOMENDACIONES
su relacin con las comidas. (Continuacin.)
MEDICAMENTO
Ciprofloxacino Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intoleran-
cia.Administrar con agua, tomando varios vasos diarios.
Evitar anticidos, leche y derivados.
Claritromicina Tomar con alimentos.
Clindamicina Tomar con alimentos y agua para evitar irritacin esofgica.
Cloranfenicol Con agua y en ayunas.
Cloxacilina En ayunas y con agua. Evitar zumos de frutas y bebidas car-
bnicas.
Cotrimoxazol Tomar con estmago vaco y agua. Con alimentos si intole-
rancia. Beber abundante lquido.
Diritromicina Indiferente.
Doxiciclina Tomar con alimentos si irritacin gstrica. Con lquidos.
Incorporar al paciente para evitar esofagitis. No con leche
ni anticidos.
Enoxacino Indiferente.
Eritromicina estearato Tomar en ayunas y con alimentos si molestias gastrointesti-
nales.
Eritromicina etilsuccinato Tomar con alimentos. No administrar con zumos ni bebidas
carbnicas.
Espiramicina Con alimentos.
Fosfomicina Tomar con o sin alimento.
Josamicina En ayunas y con un vaso de agua por esofagitis.
Lincomicina Tomar en ayunas y con un vaso de agua.
Midecamicina Sin alimentos
Minociclina Con o sin alimentos.
Neomicina Administrar 20 minutos antes de las comidas.
Nitrofurantona Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad.
Norfloxacino En ayunas con un vaso de agua. Evitar leche y derivados.
Ofloxacino Separar de anticidos 2 h o ms.
Penicilina G y V En ayunas y con agua.
Pipemdico Ac. Tomar con alimentos para reducir la intolerancia.
Roxitromicina Indiferente.
Temofloxacino Con alimentos.
Tetraciclina Tomar en ayunas
Anticoagulantes
Acenocumarol Con alimentos se reduce la intolerancia.
Dicumarol Tomar siempre al mismo tiempo en relacin con las comi-
das.
Warfarina Tomar siempre al mismo tiempo en relacin con las comi-
das.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Anticonceptivos
Medroxiprogesterona Indiferente. Beber mucha agua.
Megestrol Tomar sin alimentos.
Antidepresivos
Amitriptilina Con alimentos disminuye la intolerancia.
Clomipramina Mejora la tolerancia con alimentos. Sepuede partir, pero no
masticar.
Fenelzina Ver dieta para IMAOs (tabla 18).
Fluoxetina Tomar con o sin alimentos.
Fluvoxamina Con o sin alimentos.
Imipramina Con alimentos mejora la tolerancia.
Maprotilina Con alimentos mejora la tolerancia.
Trazodona Con alimentos se reduce la intolerancia gastrointestinal,
pero disminuye su biodisponibilidad.
Antiemticos
Cisaprida Administrar 20 minutos antes de las comidas.
Metoclopramida Administrar 20 minutos antes de las comidas y al acostarse.
Antiepilpticos
Carbamacepina Tomar con alimentos.
Fenitona Tomar siempre igual en relacin con las comidas.
Fenobarbital Tomar con o sin alimentos, pero siempre igual.
Gabapentina Las protenas mejoran su absorcin.
Valproico Ac. Tomar siempre igual. Con alimentos disminuye la intole-
rancia. No romper ni masticar.
Antigotosos
Alopurinol Con alimentos disminuye la intolerancia.
Probenecid Con alimentos disminuye la intolerancia. Ingerir mucha
agua.
Antihipertensivos
Atenolol Preferentemente en ayunas. Tomar con alimentos si intole-
rancia.
Captoprilo Preferentemente en ayunas. 1 h antes de los alimentos.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Diltiazem Con alimentos. No masticar las formas retard.
Enalaprilo Indiferente.
Hidralazina Con alimentos disminuye la intolerancia.
Labetalol Tomar con alimentos para aumentar la biodisponibilidad.
Lisinoprilo Indiferente.
Metildopa Evitar alimentos con alto contenido proteico. Con alimen-
tos se favorece la tolerancia.
Metoprolol Con la comida aumenta la biodisponibilidad.
Nifedipino Con alimentos mejora la tolerancia y con la forma retard
aumenta la biodisponibilidad. Si crisis de angor masticar sin
ingerir para su absorcin sublingual.
Perindropilo Con o sin alimentos.
Prazosn Tomar con alimentos.
Propranolol Con alimentos para aumentar la biodisponibilidad.
Verapamilo Indiferente.
Antihistamnicos H
1
Astemizol Tomar en ayunas.
Difenhidramina Con los alimentos disminuye su intolerancia.
Hidroxicina Con alimentos disminuye la intolerancia.
Terfenadina Evitar zumo de pomelo.
Antimicticos
Fluconazol Indiferente.
Griseofulvina La ingesta con comida, especialmente grasa, incrementa la
biodisponibilidad y disminuye la intolerancia.
Itraconazol Tomar con alimentos y bebidas cidas para aumentar absor-
cin.
Ketoconazol Con comida se reduce la intolerancia y aumenta la biodis-
ponibilidad. No administrar con anticidos ni anti-H
2
.
Nistatina Tomar despus de las comidas y mantener en la boca antes
de ingerir.
Antineoplsicos
Estramustina En ayunas. No leche ni derivados.
Etopsido En ayunas y con agua.
Fluoruracilo En ayunas. Las ampollas se pueden beber. Mezclarlas con
zumo.
Hidroxiurea Si existe dificultad para ingerir las cpsulas abrir y mezclar
con agua.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Lomustina Administrar en ayunas y con un vaso lleno de agua, prefe-
rentemente al acostarse.
Metotrexate En ayunas.
Tamoxifeno En ayunas.
Antiparasitarios
Albendazol Tomar con alimentos excepto para accin intestinal.
Cloroquina Con los alimentos disminuye su intolerancia.
Dapsona Indiferente.
Mebendazol Con alimentos disminuye la intolerancia y aumenta la
absorcin.
Metronidazol Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.
Praziquantel Evitar comidas ricas en hidratos de carbono. Tomar con
agua.
Sulfadiazina Preferiblemente en ayunas, salvo si hay intolerancia. Ingerir
muchos lquidos.
Antiparkinsonianos
Biperideno Con alimentos mejora la tolerancia.
Bromocriptina Con alimentos mejora la tolerancia.
Levodopa Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.
Evitar alimentos con alto contenido proteico.
Lisuride Con alimentos disminuye la intolerancia.
Trihexifenidilo Tomar sin masticar. Con alimentos disminuye su intoleran-
cia. No administrar con anticidos.
Antituberculosos
Etambutol Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal.
Isoniazida No con anticidos ni con los alimentos. Con alimentos si
intolerancia. Con quesos y pescados puede causar reaccio-
nes desagradables.
Pirazinamida Tomar en ayunas.
Rifabutina Indiferente.
Rifampicina En ayunas, salvo si intolerancia gastrointestinal. Absorcin
limitada con dosis inferior a 150 mg, inafectada si sobre
700 mg.
Antiulcerosos
Almagato 30-60 minutos despus de las comidas y al acostarse.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Bismuto coloidal Tomar 20 minutos antes de las comidas. No masticar.
Cimetidina Con alimentos.
Hidrxido de aluminio 30-60 minutos despus de las comidas y al acostarse.
Hidrxido de magnesio Ingerir con abundante agua para evitar la deshidratacin.
Omeprazol Indiferente.
Ranitidina Aumenta su disponibilidad con los alimentos.
Antivirales
Aciclovir Con alimentos disminuye la intolerancia.
Didanosina Administrar en ayunas. Tomar en ayunas. No dar zumos o
bebidas carbnicas. Dosis repartida en 2 comp.
Estavudina Indiferente.
Ganciclovir Tomar con alimentos.
Indinavir En ayunas con agua, leche, caf o t.
Lamivudina Indiferente.
Saquinavir Con comida.
Zalcitabina Evitar alimentos si es posible.
Zidovudina En ayunas.
Corticoides
Dexametasona Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal.
Fludrocortisona Con alimentos.
Hidrocortisona Con alimentos mejora la tolerancia.
Metilprednisolona Con alimentos disminuye la intolerancia.
Prednisolona Tomar con comida para disminuir la intolerancia.
Diurticos
Acetazolamida En ayunas preferentemente, salvo si intolerancia.
Clortalidona Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal.
Espironolactona Los alimentos mejoran la tolerancia y la biodisponibilidad.
Hidroclorotiazida Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad.
Indapamida No se han descrito interacciones con los alimentos.
Furosemida Preferentemente en ayunas. Si intolerancia con alimentos.
Hipnticos sedantes y ansiolticos
Alprazolam Indiferente
Clometiazol No se han descrito interacciones con los alimentos.
Clorazepato Con alimentos disminuye la intolerancia.
Diazepam Mejora su biodisponibilidad con alimentos.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Hipoglucemiantes
Glibenclamida Administrar 30 minutos antes de las comidas. Con alimen-
tos se reduce la irritacin gastrointestinal.
Metformina Con alimentos se reduce la irritacin gastrointestinal.
Hipolipemiantes
Bezafibrato Tomar con alimentos.
Colestiramina 20 minutos antes de las comidas. Mezclar con agua o
zumos y dejar reposar unos minutos antes de su adminis-
tracin. Puede interferir con la absorcin de otros frma-
cos.
Lovastatina Tomar con alimentos.
Pravastatina Tomar con o sin alimentos.
Hormonas e inhibidores
Calcitriol Con o sin comida, pero siempre igual. No administrar con
anticidos o frmacos con Mg.
Carbimazol No se ha descrito interaccin con los alimentos.
Ciproterona Tomar con alimentos.
Colecalciferol Administrar con o sin comida, pero siempre igual. No anti-
cidos ni compuestos con magnesio.
Levotiroxina Administrar sin alimentos.
Propiltiouracilo Indiferente
Inmunosupresores
Azatioprina Con alimentos mejora la tolerancia.
Ciclosporina Mezclar con leche o zumos y beber rpidamente. Adminis-
trar siempre en las mismas condiciones. Utilizar recipiente
de vidrio.
Mercaptopurina Tomar en ayunas con abundante lquido.
Laxantes
Lactulosa En ayunas y con un vaso de agua.
Metilcelulosa Administrar con abundante agua.
Litio Con alimentos disminuye el efecto purgante y se incremen-
ta la biodisponibilidad.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Minerales
Calcio Con alimentos disminuye la intolerancia.
Fosfatos Con alimentos para disminuir la intolerancia gastrointesti-
nal y el efecto laxante.
Hierro Preferentemente en ayunas, salvo si hay intolerancia. Inge-
rir con agua, pero no con leche ni sus derivados ni antici-
dos ni tetraciclinas.
Potasio Tomar con alimentos para disminuir la intolerancia gas-
trointestinal. Tomar con un vaso entero de agua e incorpo-
rado para prevenir la esofagitis.
Neurolpticos
Clorpromazina Con los alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibili-
dad.
Clozapina Administrar con alimentos.
Haloperidol Cuando se echen gotas al agua se debe ingerir inmediata-
mente. No mezclar con t o caf porque se forman preci-
pitados insolubles. Con alimentos disminuye la intoleran-
cia.
Levomepromazina Con alimentos mejora la tolerancia.
Sulpiride En ayunas. No anticidos.
Tiaprida Su biodisponibilidad se incrementa con los alimentos.
Tioridazina Con alimentos disminuye su intolerancia.
Trifluoroperazina Con alimentos se reduce su intolerancia. Evitar cafena.
Nitrovasodilatadores
Isosorbide mononitrato Preferentemente en ayunas y con agua.
Opioides y sus antagonistas
Buprenorfina Disolver bajo la lengua. No masticar ni tragar.
Codena Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal.
Metadona Ingerir con agua o zumos.
Morfina Tomar con alimentos.
Quelantes
Penicilamina Evitar alimentos con calcio e hierro.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Relajantes musculares
Baclofeno Con alimentos mejora la tolerancia.
Vitaminas
Fitomenadiona Aumenta su absorcin con los alimentos.
Flico Ac. En ayunas.
Folnico Ac. En ayunas.
Piridoxina No masticar.
Retinol Se incrementa su biodisponibilidad con los alimentos.
Tiamina Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointesti-
nal.
Tocoferol Con alimentos.
Xantinas
Aminofilina Preferentemente en ayunas, salvo si intolerancia.
Teofilina Preferentemente en ayunas. Con alimentos si no toleran-
cia.
Otros
Acetilcistena Administrar en agua.
Aminocaproico Ac. Las ampollas se pueden beber directamente o en agua, cal-
do o leche.
Ciproheptadina Si existe intolerancia administrar con alimentos.
Clodronato sdico En ayunas con agua. No administrar con leche ni antici-
dos.
Dihidroergotamina Absorcin casi nula.
Flutamida Con alimentos.
Hexetidina Enjuagues.
Loperamida Administrar despus de cada deposicin diarreica.
Neostigmina Con alimentos disminuye la intolerancia gstrica. No masti-
car.
Nimodipino Sin alimentos ni masticar.
Pentoxifilina Con alimentos disminuye la intolerancia.
Piridostigmina Con alimentos disminuye la intolerancia.
Tranexmico Ac. Indiferente.
RECOMENDACIONES
6.2. Administracin por va parenteral
En este apartado se muestran las diferentes vas de administracin parenteral
de diversos frmacos. Tambin se citarn algunos casos en que existe compatibili-
dad e incompatibilidad de los frmacos en solucin.
Existen diferentes tipos de administracin intravenosa. La directa o en bolo
(B), consistente en la inyeccin del frmaco tal como viene presentado; en gran
parte de los casos la velocidad de administracin ser lenta, como mnimo en 1 a
2 minutos en unos casos y 3 a 5 minutos en otros. La infusin intermitente (I), que
se basa en la dilucin del frmaco en una pequea cantidad de solucin (50 a 100
ml) y su administracin en corto intervalo temporal, frecuentemente de 30 a 60
minutos. Finalmente, la infusin continua (C), cuando el medicamento se diluye
en volmenes elevados de solucin, respetando en general el volumen en que estas
soluciones se comercializan (p.e. 500 a 1000 ml), y se administra de forma conti-
nua.
Otros tipos de administracin parenteral son: intraarterial (IA), intracard-
aca (ICA), intracoronaria (ICO), intramuscular (IM), infiltracin local (IL), sub-
cutnea (SC), intradrmica (ID), endotraqueal (ET), epidural (EP), intrarraqu-
dea (IR), intratecal (IT), intraperitoneal (IP), intrapleural (IPL) e intrasinovial
(IS).
En la siguiente tabla (20) se muestran, tal como se indic, las peculiaridades
de cada frmaco.
Tabla 19: Alimentos que continene tiramina u otras aminas supresoras y que no se
deben consumir durante el tratamiento con antidepresivos IMAOs.
Bebidas alcohlicas (cerveza, vino rojo, jerez, chianti)
Bovril
Caviar iran y ruso
Extracto de levadura (marmita)
Hgado de vaca y pollo
Higos fermentados
Pescados en vinagre (arenques salados)
Piel de pltano
Quesos aejos (especialmente Cheddar y Gruyre)
Salchichas fermentadas
Vainas de legumbres
Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco.
* Incompatibilidad en la solucion
Frmaco Vas de administracin Tipos de
soluciones
Incompatibilidades *
Acetazolamida
Acetilcistena (mucoltico)
Acetilcistena (antdoto)
Aciclovir
Adenosintrifosfrico Ac.
Adrenalina
Albmina
Alteplasa
Amikacina
Aminofilina
Amiodarona
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulnico
Ampicilina
Anfotericina B
Antitrombina III
Atropina
Azatioprina
Aztreonam
Betametasona
Bretilio
Buprenorfina
Butilescopolamina
Inhibidor Ci-esterasa
Calcio cloruro
Calcio gluconato
Calcitonina
Calcitriol
Carbenicilina
Cefalotina
IM
B,I,C,IM
I,C
I
B,I,C,IM
B,I,C,IM,SC,ICA,ET
B,I,C
B,I
I,IM
I,C
B,I,C
B,I
B,I
B,I,IM
I
B,I
B,IM,SC
B,I
B,I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,IM,EP
B,IM
B
B,I,C
C
IM,SC
B
I
B,I,IM
G5%
G5%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Ampicilina, diacepam,
eritromicina, gentamicina.
Cefalotina, eritromicina,
cloranfenicol.
Amikacina, bicarbonato,
cimetidina, diacepam,
fenitona, gentamicina.
Penicilina G Na,
tetraciclinas.
Ampicilina, cefamandol,
metilprednisolona.
Aminofilina, aminoglicsi-
dos, cimetiidina cloranfeni-
col, fenitona, eritromicina,
heparina, metilprednisona.
(Continuacin.)
soluciones
Cefamandol
Cefazolina
Cefonicid
Cefotaxima
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Cianocobalamina
Ciclofosfamida
Ciclosporina A
Cimetidina
Ciprofloxacino
Clindamicina
Clometiazol
Clomipramina
Clonazepam
Cloranfenicol
Clorazepato dipotsico
Clorpromazina
Cloxacilina
Corticoides
Cotrimoxazol
Dantroleno
Desferoxamina
Desmopresina
Dexametasona
B,I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,I,M
B,I,IM
IM
B,I
I,C
I,C
I
I,IM
C
I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,I,C,IM
I,C,IM
I
B,I,C,IM
I,IM
I,C
I,C,IM
B,I,IM
B,IM,IA,IS
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5% o agua
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
Cimetidina, diacepam,
fenitona, gentamicina,
gluconato clcico,
tobramicina.
Aminoglicsidos,
bicarbonato, metronidazol
Diazepam, fenitona.
Ampicilina, cefamandol,
diazepam, fenitona.
Diazepam, fenitona,
vancomicina, aminofilina,
cefalotina, vit.B, difenhi-
dramina, eritromicina, feno-
tiazinas, hidrocortisona,
sulfadiacina, tetraciclinas.
Penicilina G.
Diazepam, fenitona,
vancomicina.
(Continuacin.)
soluciones
Dexclorfeniramina
Diazepam
Diclofenaco
Digibind
Digoxina
Diltiazem
Dimercaprol
Dobutamina
Dopamina
Doxiciclina
EDTA disdico
Edrofonio
Enalaprilo
Eritromicina
Eritropoyetina
Estreptoquinasa
Etambutol
B,IM,SC,ID
B,C
IM
I
I
B,I,C,IA
IM
I,C
I,C
I
I,IM
B,IM
B,I
I,C
B,SC
I
I
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Amikacina, ampicilina,
bicarbonato, cefamandol,
cefoxitina, cimetidina,
cloranfenicol, cloruro
potsico, dexametasona,
eritromicina, fenitona,
gentamicina, heparina,
hidrocortisona, insulina,
metilprednisolona,
penicilina G, teofilina,
tobramicina, vancomicina.
Anfotericina B,
bicarbonato, cloranfenicol,
difenilhidantona,
eritromicina, heparina,
hidrocortisona, sales de
calcio, sufadiacina,
aminofilina.
Amikacina, aminofilina,
barbitricos, carbenicilina,
cefalotina, cloranfenicol,
fenitona, fenobarbital,
lincomicina, tetraciclinas,
vit. B y C.
(Continuacin.)
soluciones
Etanol
Etidronato sdico
Factor VIII
Factor IX
Fenitona
Fenoxibenzamina
Fentanil
Fentolamina
Filgastrim
Fitomenadiona
Flecainida
Fluconazol
Flufenazina decanoato
Flumazenil
Folnico Ac
Foscarnet
Furosemida
Ganciclovir
Gentamicina
Glucagn
Granisetrn
Guanetidina
Haloperidol
Heparina de bajo PM
Heparina
Hidralazina
I
C
B
B
B,I
I
B,I,IM
B,I,IM
I,SC
IM
B,I
I
IM,SC
B,I,C
B,I,C,IM
I,C
B,I,C,IM
I,IT
I,IM
B,IM,SC
B,I
IM
B,I,C,IM
SC
C,SC
C
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
S0,9%
bicarbonato, cefamandol,
cefoxitina, cimetidina,
cloranfenicol, cloruro
potsico, dexametasona,
hidrocortisona, insulina,
tobramicina, vancomicina.
cefamandol, heparina.
Amikacina, diazepam,
eritromicina, fenitona,
gentamicina.
(Continuacin.)
soluciones
Hidrocortisona
Hierro dextrano
Hierro gluconato
Hierro sorbitol
Imipenem/cilastatina
Insulina NPH
Insulina regular
Insulina zinc lenta
Interfern a-2b
Isoniazida
Isoprenalina
Ketorolaco
Labetalol
Levomepromazina
Levotiroxina
Lidocana
Magnesio sulfato
Manitol
Menadiona bisulfito sdico
Meperidina
Mesna
Metamizol
Metilprednisolona
Metoclopramida
Metotrexate
Metronidazol
Midazolam
Milrinona
Morfina ClH
Naloxona
Neostigmina
Nimodipino
B,I,C,IM,IA,IT
B,I
B,I
IM
I
SC
B,I,C,IM,SC
SC
IM,SC
B,IM,IR
B,I,C,IC,IM,SC
B,I,IM
B,I
IM
B,IM
B,I,C,IM
B,I,C
B,I,C
B,IM,SC
B,I,C,IM,SC
B,I,C
I,C,IM
B,I,C,IM,IA,IP,IPL,IT
I,C,IM
B,C
B,I
B,I,IM
B,I,C
B,I,C,IM,SC,EP,IT
B,C
B,IM,SC
C
B,I,C
G5%,S0,9%
S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Ampicilina, cloranfenicol,
diazepam, fenitona,
heparina, kanamicina,
tetraciclinas.
Bicarbonato, diazepam,
fenitona, teofilina.
Diazepam, gluconato
clcico, penicilina G Na.
(Continuacin.)
soluciones
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Octeotrido
Omeprazol
Ondansetrn
Oxitocina
Pancuronio bromuro
Penicilina G benzatina
Penicilina G procana
Penicilina G Na
Pentagastrina
Pentamidina
Pentazocina
Pentobarbital
Piperacilina
Piridoxina
Potsico cloruro
Pralidoxima
Procainamida
Propranolol
Propofol
Protamina
Ranitidina
Rifampicina Na
Ritodrina
Salbutamol
Secretina
Somatostatina
Sulfadiacina
Sulpiride
Sumatriptn
Teicoplanina
Tetraciclina
Tiaprida
I,C
C,SC
I
B,I,C
B,I,C,IM
B,I
IM
IM
B,I,C,IM
C, SC
I,IM
B,IM,SC
B,IM
B,I,IM
B,IM,SC
C
B,I,IM,SC
B,I,IM
B,IM
B,I,C
B
B,I,C,IM
I
C
B,I,SC
B
B,C
I
IM
SC
B,I,IM
C
B,IM
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Anfotericina B,
bicarbonato,
clorfeniramina,
clorpromacina, diazepam,
fenitona, efedrina,
heparina, lincomicina.
Diazepam, fenitona.
Cloranfenicol, tetraciclinas.
6.3. Administracin por sonda nasogstrica
A continuacin citaremos algunos medicamentos que no deben ser tritura-
dos con el fin de administrarse por sonda nasogstrica (tabla 21).
Como se puede apreciar y por principio no se deben triturar las formas con
cubierta entrica, de administracin sublingual o de liberacin retardada, as como
tampoco los comprimidos efervescentes ni las cpsulas gelatinosas blandas que
contienen lquido. Si el frmaco prescrito est disponible en cpsulas, stas pueden
abrirse para diluir su contenido en algn lquido en un volumen aproximado de 10
a 15 ml.
Lo recomendable cuando se quiere administrar un frmaco por sondas de
alimentacin enteral es enterarse de si existen formulaciones lquidas comercia-
lizadas de este producto o de uno del mismo grupo teraputico, ya que el tritu-
rado de las formas farmacuticas es en general un mtodo indeseable que debe
tratar de evitarse. Si los nicos preparados son slidos es recomendable consul-
(Continuacin.)
soluciones
Ticarcilina
Tiopental sdico
Tobramicina
Tolazolina
Tubocuranina
Uroquinasa
Vancomicina
Vasopresina
Vecuronio
Verapamilo
Vidarabina
Vinblastina
Vincristina
Vitaminas B y C
Zidovudina
Zuclopentixol
B,I,IM
B,I,C
I,IM
I,C,IM,SC,IA
B,IM,SC
B,I,C,ICO
I,C
C,IM,SC,IA
B,I,C
B,I,C
C
B
B
B,I
IM
H.
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%
G5%,S0,9%
Cefamandol, diazepam,
fenitona, heparina.
Eritromicina, kanamicina,
cloranfenicol.
tar al farmacutico para la obtencin de formulaciones lquidas de preparacin
extempornea.
En todo caso, para evitar la posibles interacciones con las dietas enterales,
es preferible dar el medicamento disuelto en algn lquido una hora antes o dos
horas despus de la administracin de los nutrientes. Siempre se deber lavar la
sonda con un mnimo de 30 ml de agua antes y despus de dar la medicacin.
Tabla 21: Frmacos que no deben ser triturados para su administracin por sonda
nasogstrica..
Almagate (comprimidos)
Buprenorfina (comprimidos sublinguales)
Calcio (comprimidos efervecentes)
Calcitriol (cpsulas)
Clometiazol (cpsulas de gelatina)
Dexclorfeniramina (repetab)
Dextropropoxifeno (cpsulas)
Enzimas digestivos (cpsulas)
Eritromicina etil-succinato(comprimidos)
Fenitona sdica (cpsulas)
Hidrxido de aluminio (comprimidos)
Hierro, Sulfato de
Litio (comprimidos)
Mesalazina (comprimidos)
Morfina, Sulfato de (comprimidos)
Nifedipino (cpsulas de gelatina)
Nitroglicerina (comprimidos sublinguales)
Omeprazol (cpsulas)
Potasio (comprimidos efervescentes)
Propranolol (cpsulas)
Teofilina (comprimidos)
Tioridazina (grageas)
Valproico Ac. (comprimidos y grageas)
Verapamilo (comprimidos)
Vitamina C (comprimidos efervescentes)
Disminuye la duracin de su efecto
Se requiere su disolucin sublingual
Se requiere su disolucin en lquidos
Contienen lquido
Contienen lquido
Es un preparado de liberacin retardada
Se inactivan a un pH cido
El polvo puede formar grumos que obliteren
la SNG
Disminuye la duracin de su efecto
Cubierta entrica. Slo alcanza el i. delgado
proximal
Contienen lquido
No se absorben parcialmente en la boca
Se destruye la cubierta entrica de las mi-
croesferas.
Irritacin gastrointestinal, sobre todo si
> 250 mg
6.4. Dosificacin farmacolgica en pacientes especiales
Algunos pacientes pueden presentar un deterioro en el metabolismo o/y
excrecin de determinados frmacos, lo que conlleva un riesgo de intoxicacin si
no se modifican las dosis teniendo en cuenta estas situaciones. En la tabla 22 se
hacen unas recomendaciones para elegir la dosis de diversos frmacos, cuya far-
macocintica se puede ver alterada en casos de insuficiencia renal y heptica.
Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o hepti-
ca. ADI: Ajuste de dosis individualizado, Bil: Bilirrubina, CDB: Comenzar con dosis
bajas, E: Evitar, ECS: Evitar en casos severos, MN: Monitorizar niveles, MT: Moni-
torizar tiempos, PI: Prolongar el intervalo, RD: Reducir dosis, RDCS: Reducir dosis
en casos severos.
Frmaco Insuficiencia renal
(CICr < 10 ml/min)
Insuficiencia heptica
AAS
Acenocumarol
Acetazolamida
Aciclovir
Alfametildopa
Alopurinol
Amantadina
Amikacina
Amiloride
Amiodarona
Amitriptilina
Amoxicilina
Ampicilina
Anfotericina B
Atenolol
Auronafina
Azatioprina
Azlocilina
Aztreonam
Bleomicina
Bretilio
Bromocriptina
Bumetanida
Busulfn
Captoprilo
Carbamacepina
Carbenicilina
E
=, MT
E
PIx10
PIx4
PI-30%
PIx6
PI, MN
E
=
=
PIx2
PIx2
PIx2
RD-25%, PI-25%
=
PIx1,5
PIx2
PI-25%
RD-50%
E
=
=
=
RD-50%
=
PIx5
ECS
RD, MT
ECS
=
E en cirrosis activa
=
=
=
RD
RD
MN
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
MN
=
ca. (Continuacin.)
(CICr < 10 ml/min)
Cefalexina
Cefalotina
Cefamandol
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftizoxima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Cimetidina
Ciprofloxacino
Cisplatino
Clavulnico, cido
Clindamicina
Clofibrato
Clometiazol
Clonazepam
Clonidina
Cloranfenicol
Clordiazepxido
Clorfeniramina
Cloroquina
Clorpromacina
Clorpropamida
Clortalidona
Cloxacilina
Codena
Colchicina
Desipramina
Dextropropoxifeno
Diazepam
Diazxido
Dicloxacilina
PIx1,5
PIx1,5
PIx1,2
RD-(10-20%)
=
PIx(2-3)
PIx(2-3)
PIx5
RD-10%
=
RD-10%
PIx2
=
RD-50%
RD-50%
RD-50%
RD-50%
=
PIx6
=
=
=
=
RD-50%
=
RD-50%
=
E
PIx2
=
=
PIx5
=
RD-25%
=
=
=
=
=
=
=
RDCS
RDCS
=
=
=
=
=
RDCS-25%, E si Bil>5
RD, MN
RDCS
=
=
=
=
=
RD-50%
=
=
E
E
=
=
E
RD
ECS
=
=
ECS
=
=
RD-50%
=
=
ca. (Continuacin.)
(CICr < 10 ml/min)
Difenhidramina
Difenilhidantona
Diflunisal
Digitoxina
Digoxina
Diltiazem
Doxepina
Doxiciclina
Doxorrubicina
Eritromicina
Espectinomicina
Espironolactona
Estreptomicina
Etambutol
Famotidina
Fenilbutazona
Fenobarbital
Fentanilo
Flecainida
Flurazepam
Fluoxetina
Furosemida
Gentamicina
Glibenclamida
Glipizida
Haloperidol
Heparina
Hidralazina
Hidroclorotiazida
Ibuprofeno
Imipenem
Imipramina
Indapamida
Indometacina
Insulina
Isoniacida
Isosorbide, mon y di
PIx(2-3)
=
RD-50%
RD-(50-75%)
RD,MN
=
=
=
RD-75%
RD-50%
=
E
PIx4
PIx2
RD-25%
ECS
PIx2
=
RD-75%
=
RDCS
=
PI,MN
=
=
=
=
PIx1,5
E
=
RD-50%
=
=
=
RD-50%
PIx1,5
=
=
MN
=
RDCS
=
=
=
=
RD-(25-50%)
=
=
=
=
=
=
ECS
RD, MN
=
RD
ECS
RD
=
=
ECS
=
=
MT
=
=
ECS
=
=
=
=
=
RDCS
=
ca. (Continuacin.)
(CICr < 10 ml/min)
Ketoconazol
Labetalol
Levodopa
Lidocana
Litio
Lorazepam
Melfaln
Metadona
Metimazol
Metoclopramida
Metoprolol
Metotrexate
Metronidazol
Mexiletina
Mezlocilina
Minociclina
Mitomicina
Morfina
Nadolol
Nalidxico, cido
Naloxona
Naproxeno
Neostigmina
Nifedipino
Nitrazepam
Nitrofurantona
Nitroprusiato sdico
Nortriptilina
Omeprazol
Oxacepam
Pancuronio
Paracetamol
PAS
Penicilamina
Penicilina G
Pentamidina
Pentazocina
=
=
=
=
RD-(25-50%)
RD-50%
RD-75%
RD-(25-50%)
RD-50%
RD-50%
=
E
PIx2
RD-75%
PIx2
=
RD-75%
RD-(25-50%)
RD-25%
E
=
=
PIx2
=
ADI
E
=
=
=
ADI
A veces RD
PIx2
E
E
PIx2
PIx2
=
=
RD
=
RD
=
=
=
ECS
=
=
RD
=
RD
RD
=
=
RD-50% si Bil>3 mg%
ECS
=
=
=
RD
=
RDCS
RD
=
RDCS
=
=
ADI
A veces RD
=
=
=
=
=
RD o E
ca. (Continuacin.)
(CICr < 10 ml/min)
Petidina
Piperacilina
Piridostigmina
Pirimetamina
Prazosn
Prednisolona
Prednisona
Primidona
Procainamida
Propranolol
Protriptilina
Quinidina
Quinina
Ranitidina
Rifampicina
Roxatidina
Sotalol
Sulfametoxazol
Sulfinpirazona
Sulindac
Teofilina
Tetraciclina
Ticarcilina
Timolol
Tiopental
Tobramicina
Tolbutamida
Triamterene
Triazolam
Trihexifenidilo
Trimetoprim
Valproico, cido
Vancomicina
Verapamilo
Vincristina
Warfarina
RD-(25-50%)
PIx1,5
=
=
=
=
=
RD, MN
PIx3
=
=
=
RD-50%
RD-50%
=
RD-50%
RD-20%
PIx2
E
=
=
E
PIx5
=
RD-75%
PI,MN
=
E
=
=
PIx2
=
PI,MN
=
=
=
RD
=
=
=
=
=
=
RD, MN
RDCS
RD
=
RDCS
=
=
RD
=
RD
=
=
=
RD, MN
RD
=
RD
=
=
RD
CDB
No >0,125 mg
=
=
RD, MN
RD, MN
ADI
Puede requerir RD
=, MT
CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, 375
INTERACCIONES E INTOXICACIONES
CAPITULO
FARMACOS:
EFECTOS
ADVERSOS, EMPLEO
EN EL EMBARAZO,
INTERACCIONES E
INTOXICACIONES
1. ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
En este captulo nos ocuparemos tanto de los antiinflamatorios no esteroide-
os (AINEs) como de otros analgsicos o antipirticos, es el caso del paracetamol.
1.1. Efectos adversos de los analgsicos antipirticos y antiinflamatorios
Debido al abundante empleo de los AINEs la incidencia de reacciones adver-
sas con los mismos es la mayor dentro de los diferentes grupos teraputicos. Algu-
nos factores, como la vida media, la tercera edad, el sexo femenino, el embarazo,
las hepatopatas, nefropatas y cardiopatas, la hipertensin arterial, el mieloma
mltiple, la gastropata pptica y la artritis reumatoide activa, predisponen a la pre-
sentacin de estos efectos. No hay duda de que algunos AINEs son ms txicos
que otros, tal como sucede con los que inhiben en mayor cuanta la ciclooxigena-
sa y la lipooxigenasa
a) Aparato digestivo: Los efectos de los AINEs pueden ser leves (pirosis,
dispepsia) o graves (erosiones y lceras gastrointestinales). Las localizaciones ms
comunes de las lceras ppticas son la antral y la prepilrica, siendo ms rara la
afectacin duodenal y excepcional la esofgica. Se ha demostrado que el dao pro-
ducido por estos frmacos sobre la mucosa gastrointestinal no se debe exclusiva-
mente a la accin directa de stos, ya que la incidencia de hemorragias gastroin-
testinales se incrementa tambin con la administracin de los AINEs por va
parenteral o rectal. De todas formas, el hecho de que con las formulaciones con
cubierta entrica de aspirina se reduzca la frecuencia de hemorragias gastrointes-
tinales hace pensar en la importancia de la accin local de alguno de estos frma-
cos. El paracetamol se tolera bien por el tracto gastrointestinal.
Estos frmacos tambin pueden ocasionar enteropata en el intestino delga-
do, diarrea acuosa y lceras rectales.
II
Los efectos adversos a nivel heptico pueden comprender desde una simple
elevacin de las transaminasas sin otra consecuencia hasta una encefalopata meta-
blica mortal (Sndrome de Reye). Este sndrome consiste entre otras cosas en un
proceso catablico en el que pueden hallarse hipoglucemia, hiperamonemia, ele-
vacin de las transaminasas, la creatn-fosfoquinasa y el nitrgeno ureico. La
hepatitis crnica activa es otra rara complicacin del tratamiento con aspirina.
b) Sangre: Los derivados de la pirazolona, aspirina, indometacina y
butazonas (fenilbutazona y oxifenbutazona) pueden ser causa de agranulocitosis,
pudiendo tambin la mayora desencadenar anemia aplsica. La trombocitopenia
ocasionada por diversos AINEs y en casos contados con paracetamol es menos
rara que los procesos anteriores, aunque su mortalidad es escasa. La pancitopenia
inducida por la aspirina es un trastorno bastante grave ya que provoca una morta-
lidad del 50%. Este mismo frmaco puede ocasionar anemia hemoltica en pacien-
tes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y glutation peroxida-
sa eritrocitaria. Adems, la aspirina tiene la peculiaridad de alterar la coagulacin
al disminuir los niveles de protrombina, prolongando el tiempo de protrombina,
as como inhibir el tromboxano A
2
sin inactivar la prostaciclina endotelial a bajas
concentraciones de 40 mg.
c) Aparato urinario: De los efectos adversos renales ms importantes la
insuficiencia renal aguda parece ser el ms comn, es ms frecuente en estados
hipovolmicos debidos a deplecin salina o hipoalbuminemia, as como en los
casos de deterioro renal por la edad, la aterosclerosis, etc.. Nefropata por analg-
sicos (nefritis intersticial y necrosis papilar). Supone un 22% de los pacientes con
nefritis intersticial. El estado de deshidratacin, el sexo femenino y la ancianidad
parecen ser factores predisponentes. Aunque el agente ms importante es la fena-
cetina, cuyo metabolito es el paracetamol, tambin puede producirla la aspirina y
otros AINEs, lo que parece deberse al bloqueo de la sntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras.
Otras patologas ocasionadas por los AINEs son los cuadros de sndrome
nefrtico, glomerulonefritis, necrosis tubular aguda (que tambin puede desenca-
denar el paracetamol), vasculitis y nefropata obstructiva. Aproximadamente un
45% de los carcinomas renales parece estar relacionado con la ingesta de analg-
sicos.
d) Reacciones de hipersensibilidad: Dentro de este captulo se incluyen
la rinitis vasomotora, la urticaria, el angioedema, la broncoconstriccin y el shock
anafilctico. Entre todos estos frmacos, la aspirina se halla entre los medica-
mentos que ms producen reacciones de hipersensibilidad. Estas pueden desarro-
llarse en escasos minutos u horas. Un 24% de los pacientes que son sensibles a la
aspirina tambin lo son a la tartrazina. Por otra parte, se debe resear que existe
una considerable reactividad cruzada entre los AINEs y que estas reacciones agu-
das pueden desencadenarse despus de haber tomado durante aos estos frmacos
sin problemas.
e) Sistema esqueltico: Se postula que los AINEs pueden ejercer efectos
nocivos en el contexto de una artrosis debido a la inhibicin de la sntesis del gli-
cosoaminoglicano del cartlago, y la inhibicin de la reparacin del hueso necro-
sado. De hecho, en un estudio se ha demostrado que la artrosis de cadera evolu-
ciona ms rpidamente cuando se ingiere indometacina. Ya que la aspirina
disminuye la excrecin de cido rico, es preferible no emplearla en la gota.
f) Piel: Rash de tipo urticarial, vesicular e incluso descamativo, siendo los
ms graves el eritema multiforme y sus variantes, que parecen estar ms relacio-
nados con la ingesta de los derivados de la butazona. Fotosensibilizacin, que es
un efecto ms frecuentemente observado con piroxicam, entre otros. Para evitar
estos problemas sera recomendable utilizar otros frmacos menos lipoflicos y de
vida media ms corta. Finalmente algunos AINEs pueden exacerbar la clnica de
diversos procesos dermatolgicos, entre los que se hallan la psoriasis, el acn e
incluso infecciones bacterianas cutneas.
g) Aparato cardiovascular: Los AINEs pueden bloquear el efecto de
diversos frmacos empleados para la hipertensin, ya que algunos como los diur-
ticos y los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina dependen de
la presencia de prostaglandinas para ejercer su accin.
h) Aparato respiratorio: Del 2 al 20 % de los asmticos pueden presentar
hipersensibilidad a la aspirina con broncoespasmo, en algunas ocasiones debido a
una reaccin anafilactoide, aunque otras no. Por otra parte, el paracetamol tam-
bin puede agravar el broncoespasmo en pacientes sensibles a la aspirina y otros
AINEs.
1.2. Empleo de los analgsicos antipirticos y antiinflamatorios en el
embarazo
La aspirina (C) parece ser el analgsico de mayor consumo durante el
embarazo a pesar de que puede causar efectos adversos, en ocasiones graves, tan-
to en la madre como en el feto. Dentro de las reacciones adversas que afectan a la
madre se encuentran la anemia, la hemorragia pre y postparto y la gestacin y el
parto prolongados. La ingesta de aspirina en el embarazo se ha relacionado con
incrementos de la mortalidad perinatal, la hemorragias del recin nacido (hematu-
ria, cefalohematoma, hemorragia subconjuntival, hemorragia intracraneal), el
retardo del crecimiento intrauterino y la intoxicacin congnita por salicilatos
(hipertona, agitacin, incremento de la irritabilidad refleja). La probable accin
teratognica de la aspirina a elevadas dosis hace desaconsejable su empleo salvo
para disminuir la mortalidad fetal en enfermas con lupus eritematoso diseminado,
y prevenir el retraso del crecimiento intrauterino y la preeclampsia. Las concen-
traciones de aspirina detectadas en bebs que estn nutrindose con leche materna
son bastante bajas, aunque, a pesar de no estar demostrado, podran alterar la fun-
cin plaquetaria del nio, por lo que se aconseja emplear este frmaco con pre-
caucin mientras que la madre est lactando.
En cuanto otros AINEs, se ha podido comprobar que el tratamiento con ibu-
profeno, indometacina, y probablemente con el resto de los AINEs (ketoprofeno,
naproxeno, piroxicam, sulindac) en los dos primeros trimestres (B) puede dis-
minuir el volumen del lquido amnitico. Adems el tratamiento con estos frma-
cos est totalmente contraindicado en el tercer trimestre (D) ya que se puede desa-
rrollar una hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido por cierre
prematuro del conducto arterioso, proceso que puede revertir si la terapia con estos
frmacos se realiza un tiempo determinado antes del parto. Estos frmacos se
emplean por su importante efecto tocoltico, se ha llegado a afirmar que los inhi-
bidores de las prostaglandinas son los nicos tocolticos realmente eficaces, por
ello los efectos adversos de estos frmacos durante el embarazo son mejor conoci-
dos que con otros medicamentos. Una mayor incidencia de hemorragia intracra-
neal y enterocolitis necrotizante en nios con edades gestacionales de menos de
30 semanas tambin ha sido observada tras el tratamiento con indometacina. No
existen datos concluyentes que demuestren la teratogenicidad de los citados
AINEs. Al ser mnima la concentracin de los AINEs antes comentados en la
leche materna y no existir datos clnicos que lo desaconsejen, su empleo no est
contraindicado durante la lactancia.
A diferencia de los anteriores AINEs, se ha observado una relacin entre el
empleo de fenilbutazona (C) y una mayor frecuencia de mortinatos as como de
muerte perinatal por lo que es preferible emplear otros frmacos en el embarazo
Por lo dems, tampoco es recomendable administrar el frmaco en el ltimo tri-
mestre (D) por la misma razn que el resto de los frmacos de su grupo.
Tambin se emplea mucho el paracetamol (B) en todos los trimestres del
embarazo para los procesos febriles y dolorosos intercurrentes. Este frmaco es
considerablemente seguro cuando se utiliza durante perodos de tiempo limitados,
pero por otra parte se ha podido comprobar que el tratamiento prolongado y a altas
dosis puede ocasionar anemia grave en la madre, hiperbilirrubinemia y nefropata
mortal en el recin nacido, as como una hepatopata mortal en el feto a elevadas
dosis. A diferencia de la aspirina, parece ms claro que el paracetamol no ejerce en
la prctica totalidad de los casos, e incluso tras sobredosis, efectos teratgenos. La
dosis mxima de paracetamol que puede pasar a un lactante es de un 1,8% de la
ingerida por la madre, esto y otros datos clnicos sugiere que el consumo de para-
cetamol es compatible con la lactancia.
1.3. Interacciones con los analgsicos antipirticos y antiinflamatorios
Antibiticos: Se piensa que los AINEs reducen el aclaramiento renal de los
aminoglicsidos, incrementando los valores de las concentraciones pico y funda-
mentalmente valle, lo que puede ocurrir en las primeras 24 horas de tratamiento
con el antiinflamatorio y supone un incremento del riesgo de nefrotoxicidad por
estos antibiticos.
Anticoagulantes: La aspirina incrementa el riesgo de sangrado en los
pacientes que estn tomando anticoagulantes orales y heparina al inhibir la agre-
gacin plaquetaria, as como por el dao directo de la aspirina sobre la mucosa
gstrica. Adems, elevadas dosis de aspirina tienen efecto hipotrombinmico y los
salicilatos pueden desplazar a la warfarina de su unin a las protenas plasmticas.
Salvo en aquellos casos en que la combinacin de warfarina o heparina con aspi-
rina puede ser beneficiosa, se debe evitar el empleo simultneo de ambos, sustitu-
yendo los salicilatos por otro analgsico como el paracetamol. No slo la aspirina
sino tambin otros AINEs pueden desplazar a la warfarina de su unin de las pro-
tenas, aunque este efecto es pequeo y transitorio.
Antiepilpticos: Los salicilatos pueden desplazar al cido valproico de su
unin a las protenas, incrementar sus niveles y favorecer la aparicin de clnica de
toxicidad. Por ello, es recomendable monitorizar los niveles de valproato en estos
casos. Por otra parte, altas dosis de salicilatos pueden reducir los niveles de feni-
tona total srica, aunque no los de fenitona libre, esto puede ser engaoso al con-
siderar los niveles de fenitona total de la misma forma que si se tratara de un
enfermo sin otro tratamiento. Esto puede inducir a disminuir la dosis del antiepi-
lptico a unos valores no eficaces para mantener sus concentraciones en el rango
teraputico.
Los barbitricos pueden potenciar el efecto hepatotxico del paracetamol,
as como reducir su eficacia al inducir su metabolismo. La interpretacin de los
niveles sricos de paracetamol es problemtica, ya que sus valores pueden encon-
trarse en concentraciones tericamente no txicas y causar toxicidad si no se ins-
taura por ello una pauta de N-acetil cistena (NAC). Esta es la razn por la que es
recomendable tratar con NAC todos aquellos casos en que se sospecha la ingesta de
altas cantidades de paracetamol an con niveles por debajo de los valores txicos.
Antihipertensivos: La indometacina y probablemente el resto de los AINEs
inhiben la respuesta teraputica del captoprilo y otros inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECAs). Este proceso, al igual que el que ocurre
con los -bloqueantes, es raro que se produzca en pacientes con hipertensin leve
o moderada si la duracin del tratamiento es inferior a una semana. Resultados de
algunos estudios hacen pensar que la combinacin de AINEs y IECAs puede cau-
sar una reduccin de la funcin renal. El efecto antihipertensivo y posiblemente
antianginoso de los -bloqueantes puede, de la misma manera, disminuir con estos
frmacos. Por otra parte, tambin hay que monitorizar la tensin arterial cuando se
asocian los AINEs con la hidralazina, ya que tambin disminuyen el efecto de
sta.
Antineoplsicos: Algunos pacientes pueden presentar signos de toxicidad
con metotrexate cuando se asocian a ste diversos AINEs, lo que parece deberse a
una disminucin del aclaramiento del primero. Se ha podido comprobar que algu-
nos frmacos como la aspirina o el ibuprofeno incrementan las concentraciones de
metotrexate.
Antiulcerosos: Diversos anticidos (hidrxidos de magnesio y aluminio)
pueden disminuir los niveles de salicilato al incrementar su eliminacin urinaria
mediante alcalinizacin de la orina entre otros factores. Algunos pacientes reum-
ticos por este motivo tienen una intensificacin de su sintomatologa dolorosa al
ponerse en tratamiento con anticidos.
Antivirales: Ritonavir puede tericamente aumentar las concentraciones de
piroxicam.
Corticoides: Estos frmacos pueden reducir las concentraciones de salicila-
tos hasta hacerlas ineficaces por mecanismo/s desconocido/s. Adems, las hemo-
rragias gastrointrestinales son ms frecuentes cuando se combinan ambos tipos de
compuestos. A pesar de ello, en muchas ocasiones se hace imprescindible la aso-
ciacin de estos frmacos.
Diurticos: El efecto de furosemida y bumetanida puede disminuir en pre-
sencia de indometacina y probablemente de la mayora de los AINEs. Se piensa
que la aspirina y el sulindac no disminuyen el efecto de estos diurticos o, si lo
hacen, el resultado es de menor importancia. Hay que tener en cuenta adems
que los pacientes con hiponatremia tienen un elevado riesgo de deterioro en la
filtracin glomerular. Por otra parte, los salicilatos incrementan las concentra-
ciones plasmticas de acetazolamida lo que puede conllevar toxicidad en el sis-
tema nervioso central. Adems, la acidosis producida por la acetazolamida favo-
rece la entrada de los salicilatos en el SNC (lo que puede participar en citada
toxicidad) as como su eliminacin urinaria al alcalinizar la orina. Estos resulta-
dos indican que en cuanto sea posible no deben emplearse estos dos compuestos
de manera simultnea. Finalmente, cuando se combina triamterene con indome-
tacina se corre el riesgo de desencadenar un fracaso renal agudo, al inhibirse la
produccin de prostaglandinas que protegen de la nefrotoxicidad del primer fr-
maco.
Drogas de abuso: El alcohol probablemente incrementa el dao de la muco-
sa gstrica inducido por la aspirina, as como la prolongacin del tiempo de san-
grado que sta ltima ocasiona. Por ello, se debe evitar la toma de aspirina en las
primeras 8 a 10 horas de una ingesta importante de alcohol.
Mientras que la ingesta crnica de alcohol predispone a la aparicin de cl-
nica de toxicidad por paracetamol, se cree que la ingesta aguda de aqul puede
ejercer un efecto protector. Esto se debe a que el alcohol es un inductor del meta-
bolismo heptico al igual que se coment en las interacciones del paracetamol con
los antiepilpticos. El manejo es el mismo pues que el citado para los mismos.
Hipoglucemiantes: La administracin de salicilatos puede incrementar la
respuesta de las sulfonilureas, especialmente la clorpropamida. En los casos en
que se empleen ambos tipos de frmacos se debe monitorizar intensivamente la
glucemia.
Hipolipemiantes: La colestiramina secuestra el paracetamol en el aparato
gastrointestinal impidiendo su absorcin. Por ello, hay que distanciar la toma de
paracetamol una o ms horas de la del primer frmaco.
Hipouricemiantes: El probenecid disminuye la eliminacin renal de la
indometacina, por lo que se deber reducir la dosis de sta.
Hormonas: Los corticoides pueden incrementar la eliminacin de los sali-
cilatos. Por otra parte, es conocido que la asociacin de la aspirina con corticoides
incrementan el riesgo de lcera pptica de cada uno por separado.
Inmunosupresores: La combinacin de diclofenaco y, es de pensar, que de
otros AINEs con ciclosporina se asocia a un incremento de la concentracin de
creatinina y potasio, as como de la tensin arterial, esto podra deberse a que el
bloqueo de la sntesis de prostaglandinas impide que stas protejan al rin del
efecto nefrotxico de la ciclosporina.
Litio: Diversos AINEs incrementan los niveles de litio, lo que parece deber-
se a una reduccin en el aclaramiento del mismo. Por ello est indicado monitori-
zar los niveles de ste ya que el aadir o retirar estos frmacos del tratamiento pue-
de ocasionar respectivamente clnica de toxicidad o, por el contrario, disminucin
del efecto del litio. En caso de requerirse un AINE es preferible emplear aspirina
o sulindac que no parece que incrementen los niveles de litio.
Neurolpticos: Aunque se desconoce la causa, la combinacin de indome-
tacina y otros AINEs con las butirofenonas (haloperidol) puede inducir somno-
lencia intensa. Por ello, deber evitarse su asociacin salvo el que se vea impres-
cindible.
Uricosricos: La aspirina bloquea la actividad uricosrica del probenecid y
de la sulfinpirazona sin alterar el efecto que ste tiene sobre la eliminacin de las
penicilinas.
1.4. Intoxicaciones por analgsicos antipirticos y antiinflamatorios
a) Intoxicacin por salicilatos
Epidemiologa
El salicilismo es una de las intoxicaciones infantiles accidentales ms comu-
nes, aunque el incremento de consumo de paracetamol en esta poblacin ha reduci-
do su incidencia estos ltimos aos. Otro motivo de intoxicacin por salicilatos a
estas edades es la aplicacin extensa de linimentos y sprays con salicilato de metilo.
En adultos, en cambio, la intoxicacin suele ocurrir en el intento autoltico. Tanto en
nios como en ancianos se han diagnosticado casos de intoxicacin crnica por estos
frmacos, sta es ms difcil de diagnosticar y, sobre todo en ancianos, al tener lugar
en pacientes con patologa previa, son una causa ms comn de mortalidad.
Clnica
La dosis mxima recomendada de aspirina es de 3.900 mg cada 24 horas
para un tratamiento de ms de 10 das en un adulto de 70 kg de peso. Adems, no
se debe administrar ms de 650 mg cada 4 horas, salvo para la dosis inicial que no
debe superar los 1000 mg.
En el primer grado de intoxicacin por salicilatos los sntomas del enfermo
pueden incluir tinnitus, disminucin de la audicin, vrtigo, hiperventilacin con
alcalosis respiratoria, alteraciones mentales entre las que se pueden citar hiperac-
tividad, agitacin, letargia e incluso alucinaciones y delirios.
A concentraciones superiores pueden aparecer hipertermia, deshidratacin
(por taquipnea, vmitos, hipertermia, sudoracin, etc.), hipoglucemia (por incre-
mento de las demandas metablicas y de la glicolisis), acidosis metablica con
anion gap y cetosis, as como alteraciones gastrointestinales (gastritis hemorrgi-
ca), neurolgicas y de la coagulacin (hipoprotrombinemia, afectacin plaqueta-
ria). Mientras que en los nios es ms frecuente hallar un estado de acidosis meta-
blica, siendo la fase de alcalosis hiperventilatoria bastante recortada, en los adul-
tos lo raro es encontrarse con una acidosis metablica predominante.
Hay que tener en cuenta que aproximadamente un tercio de los pacientes que
llegan a urgencias con una sobredosis de salicilatos tambin ha ingerido otras sus-
tancias. Estas, entre ellas benzodiacepinas, barbitricos, alcohol y antidepresivos
tricclicos, pueden deprimir la respiracin con lo que no se puede descartar el diag-
nstico de intoxicacin por salicilatos en presencia de una acidosis respiratoria.
Por ltimo, en casos muy graves, el paciente puede presentar convulsiones,
edema pulmonar no cardiognico (debido a aspiracin, edema neurognico o por
la propia intoxicacin) e incluso llegar a un estado de shock y coma.
Aunque son nasea, vmito y diarrea los sntomas ms comunes de la into-
xicacin por el diflunisal, otro salicilato, tambin se pueden producir con dosis
superiores a 15 g hiperventilacin, tinnitus, coma y parada cardiorrespiratoria.
Adems de los datos clnicos y de las pruebas analticas de rutina, la deter-
minacin de los niveles de salicilato ayudan a conocer la situacin real del pacien-
te. En la figura 1 se expone el nomograma de Done, que es slo valorable tras una
Figura 1: Con el nomograma de Done se pueden valorar los datos obtenidos en la
determinacin de las concentraciones sricas de salicilatos a partir de muestras extra-
das 6 horas o ms despus de la ingesta.
Probablemente letal
C
O
N
C
E
N
T
R
A
C
I
O
N

D
E

S
A
L
I
C
I
L
A
T
O
S
E
R
I
C
O

(
m
g

%
)
Asintomtico
200
180
160
140
120
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
S
e
v
e
r
o
M
o
d
e
r
a
d
o
L
e
v
e
TIEMPO DESDE LA INGESTA (H)
12 24 36 48 60
dosis aislada de aspirina, un pH srico de 7,4 (ya que a menor pH ms frmaco
pasa al SNC), conociendo el tiempo que ha pasado desde la ingestin del frmaco,
y cuando no se han tomado preparaciones con cubierta entrica, que retrasan la
absorcin, ni es el salicilato de metilo el que tras ingerirse ha provocado la intoxi-
cacin. Aunque a dosis teraputicas el nivel pico aparece a la hora de la toma, a
dosis txicas slo se alcanza tras las primeras 4 a 6 horas o incluso ms. Por ello,
siempre hay que hacer una determinacin tras las primeras 6 horas de la ingesta.
Tambin hay que tener en cuenta que aunque a valores teraputicos la vida media
de los salicilatos es de 2 a 4 horas, en la intoxicacin por salicilatos puede alcan-
zar las 20 horas ya que se produce una saturacin de los mecanismos de excrecin.
Niveles por encima de los 300 g/ml 30 mg % sugieren intoxicacin por el fr-
maco cuando hay clnica de toxicidad.
Tratamiento
El carbn activado y el lavado gstrico son eficaces en el tratamiento de
estas intoxicaciones. Aunque se puede forzar la diuresis de diversas maneras (diu-
rticos, agentes osmticos, reposicin de fluidos) este mtodo es slo ligeramente
superior a ingerir abundante lquido durante las primeras 24 horas. Por otra parte,
se debe realizar una alcalinizacin con bicarbonato sdico por va parenteral a
todo aquel paciente con niveles superiores a 350 g/ml o en casos con sospecha de
salicilismo en ausencia del dato analtico e incluso cuando los niveles del frmaco
son normales o bajos. Con ello se disminuye el paso del salicilato al SNC y ade-
ms tambin se reduce la reabsorcin tubular del mismo. Este tratamiento debe
hacerse de tal manera que el pH urinario se mantenga siempre entre valores de 7,5
y 8. El pH sanguneo no debe superar el valor de 7,5 ya que la hemoglobina por
encima de ste libera menos O
2
. Hay que tener en cuenta que se puede causar una
hipokaliemia al alcalinizar el suero, y esto supone un obstculo para la alcaliniza-
cin urinaria, lo que tambin puede ocurrir en casos de deshidratacin. La hipo-
calcemia puede ser tambin resultado de la alcalinizacin del plasma.
Cuando los pacientes no pueden tolerar el tratamiento intensivo con sueros
por presentar alguna patologa (insuficiencia renal y cardaca) en la que una sobre-
carga de fluido puede conllevar un importante riesgo, se puede optar por realizar
una hemodilisis, lo que es preferible a la hemoperfusin, ya que aqulla corrige
tambin las alteraciones electrolticas y de pH que pudieran producirse. La dilisis
peritoneal es menos eficaz que la hemodilisis y por ello est contraindicada.
El tratamiento para la intoxicacin por diflunisal es el de eliminar el com-
puesto del aparato gastrointestinal adems del sintomtico, ya que este compuesto
se elimina escasamente por la orina.
b) Intoxicacin por otros AINEs
Otros AINEs pueden producir tambien nuseas, dolor abdominal y somno-
lencia (indometacina, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno), cefaleas, tinnitus
(indometacina) y depresin leve del sistema nervioso central (ibuprofeno, >100
mg/kg). En algunos casos en que la dosis de ibuprofeno ha sido muy elevada
(>400 mg/kg) tambin se han observado convulsiones, apnea, hipotensin, acido-
sis metablica, as como hepatotoxicidad, insuficiencia renal y trombocitopenia.
El manejo de todos estos casos consiste en las medidas generales del tratamiento
de las intoxicaciones.
De todas formas, la clnica de intoxicacin por butazonas es la ms grave, y
aunque cuando este proceso es leve los sntomas son similares a los citados para
los anteriores AINEs, en situaciones ms graves puede ocasionar a las pocas horas
de la ingesta edema pulmonar, anormalidades cardacas, hipotensin, alteraciones
electrolticas y del pH, convulsiones, coma y parada cardiorrespiratoria, as como
entre el segundo y sptimo das disfuncin renal, heptica y hematolgica. El aspi-
rado gstrico y la administracin de carbn activado con catrticos se sabe que son
eficaces en la intoxicacin por este compuesto.
c) Intoxicacin por paracetamol
Como en los dems apartados, la clnica de intoxicacin por paracetamol se
distingue de la del resto de los analgsicos antipirticos.
Clnica
En general la clnica de hepatotoxicidad es la dominante, siendo menos fre-
cuente la nefrotoxicidad, que raramente aparece en ausencia de la primera. La
afectacin heptica parece desarrollarse por agotamiento del glutation, que al con-
jugarse con un metabolito del paracetamol participa en su detoxificacin. Por ello,
algunos inductores del sistema microsomal del citocromo P450, sistema que meta-
boliza el paracetamol, como puede ser el alcohol ponen en alto riesgo de toxicidad
a aquellos pacientes con niveles de glutation reducido. Adems, en la intoxicacin
por paracetamol la administracin de frmacos potencialmente hepatotxicos,
como la isoniazida o la metildopa, pueden potenciar el dao heptico.
Inicialmente los pacientes comienzan con nuseas, vmitos, anorexia, pali-
dez y sudoracin. Tras 24 horas puede aparecer dolor en hipocondrio derecho, se
aprecia una elevacin de las enzimas hepticas y de la bilirrubina y se prolonga el
tiempo de protrombina. Tras un intervalo de tres a cinco das se presentan las
secuelas de la necrosis heptica con las alteraciones consiguientes de la coagula-
cin y encefalopata heptica. Puede presentarse tambin insuficiencia renal y
patologa miocrdica, y, en casos muy graves, coma y muerte. En algunos enfer-
mos, superadas las primeras fases, puede producirse una recuperacin completa de
la funcin heptica.
Al igual que ocurre con la intoxicacin por salicilatos, la determinacin de
niveles de paracetamol es un mtodo muy til de diagnstico. Por ello, se debe
hacer una extraccin de sangre a las 4 horas de la supuesta ingesta para determinar
los niveles sricos de este frmaco. Previamente es recomendable solicitar niveles
de enzimas hepticas, bilirrubina y tiempo de protrombina, as como creatinina y
repetir la determinacin de bilirrubina y tiempo de protrombina cada 24 horas si se
han hallado unos niveles txicos de paracetamol. Los valores obtenidos de para-
cetamol en suero deben contrastarse con el tiempo pasado tras la ingesta, para ello
se emplea el nomograma de Rumack-Matthew (Fig. 2).
Figura 2: Mediante el nomograma de Rumack-Matthew, ajustando al tiempo de
extraccin las concentraciones en suero de paracetamol se puede conocer el riesgo de
dao heptico y si, por lo tanto, es precisa la administracin de N-acetilcisteina como
antdoto. Las muestras deben obtenerse a partir de las 4 horas de la ingesta.
Cuando se desconoce el tiempo desde la toma, se debe tratar al paciente
como si tuviera valores txicos cuando la concentracin supera los 10 g/ml.
Siempre hay que tener en mente la posibilidad de que la intoxicacin sea ml-
tiple, sobre todo en presencia de afectacin del estado mental, intoxicacin en
el adulto o afectacin importante de los signos vitales. De la misma manera, en
caso de intoxicacin por codena se debe sospechar de la ingesta masiva de
paracetamol, ya que en muchos preparados estos dos compuestos van asocia-
dos.
Tratamiento
El lavado gstrico parece ser nicamente eficaz cuando se realiza en las dos
primeras horas, ya que la absorcin de paracetamol es muy rpida. Por otra parte,
el carbn activado puede disminuir la absorcin del frmaco dentro de las prime-
ras cuatro horas de la ingesta. Adems, se debe instaurar tratamiento con su ant-
doto, la N-acetil cistena (NAC), sustancia que al aportar grupos -SH participa sus-
tituyendo al glutation, al combinarse directamente con los metabolitos txicos del
paracetamol para su detoxificacin, as como tambin estimula la sntesis de glu-
tation. La NAC es muy eficaz si se administra en las primeras 8 horas de la inges-
ta, lo es algo menos posteriormente, y su efecto parece ser nulo si su administra-
cin se instaura 24 horas despus de la toma de paracetamol.
La administracin por va intravenosa de la NAC se viene empleando en
Europa desde hace muchos aos; otros pases, como USA, han mantenido sus
reservas por el peligro de shock anafilctico que conlleva su empleo por esta va.
Por ello, se debe ser precavido a la ahora de administrar este antdoto por va
parenteral, fundamentalmente en pacientes asmticos por el peligro de broncoes-
pasmo. Inicialmente se deben administrar 150 mg/Kg de peso en solucin de glu-
cosa al 5% durante 15 minutos, luego 50 mg/Kg durante 4 horas y finalmente 100
mg/Kg en infusin lenta durante 16 horas. Hasta el presente el nico tratamiento
aceptado para la intoxicacin por paracetamol es el mencionado, no habindose
demostrado que la diuresis forzada, la hemodilisis o la hemoperfusin sean efi-
caces.
2. ANTIARRITMICOS
En la tabla 23 se muestra una modificacin de la ya tradicional clasificacin
de Vaughan Williams de los antiarrtmicos, aunque slo mencionaremos algunos
frmacos de cada grupo. De todas formas, en este captulo tambin nos ocupare-
mos de otros medicamentos que se emplean con frecuencia en el tratamiento de
las arritmias (adenosina, atropina, digoxina).
2.1. Reacciones adversas de los antiarrtmicos
a) Sistema cardiovascular
Adenosina: Las reacciones adversas a este frmaco, debido a su corta vida
media, son de corta duracin (menor a un minuto). Clnica de dolor similar a la
del angor, empeoramiento de diversas arritmias, bradicardia y bloqueo cardaco.
Atropina: Bradicardia transitoria seguida de taquicardia.
Digoxina: Las concentraciones plasmticas del frmaco slo sirven como
gua de la probabilidad de eficacia y toxicidad, ya que no excluyen la aparicin de
arritmias los niveles sricos de digoxina bajos. Hay que tener en cuenta que este
frmaco se utiliza para el tratamiento de patologas cardacas que en ocasiones
presentan una mayor tendencia al desarrollo de arritmias y anomalas de la con-
duccin. Dentro de las arritmias se han descrito bradicardia sinusal, taquicardias
supraventriculares paroxsticas y no, extrasstoles ventriculares (entre lo que pode-
mos incluir el bigeminismo y el trigeminismo), bloqueo auriculoventricular de pri-
mer, segundo o tercer grados. Se pueden observar alteraciones del segmento ST,
ms pronunciadas en pacientes con isquemia coronaria, adems el tratamiento con
digoxina se relaciona con angor inducido por el ejercicio. Hipertensin arterial tras
la infusin intravenosa de digoxina.
Antiarrtmicos del grupo IA: La quinidina, frmaco del grupo IA, puede
ensanchar el complejo QRS y del intervalo QT. Si la duracin del complejo QRS
Tabla 23: Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos.
Grupo Subgrupo Antiarrtmicos
I. Anestsicos locales A Quinidina, procainamida, ajmalina,
disopiramida.
B Lidocana, fenitona, tocainida, mexi-
letina, moricizina.
C Flecainida, propafenona aprindina,
encainida.
II. Bloqueantes b adrenrgicos Propranolol, acebutolol, timolol, sota-
lol.
III. Prolongacin del potencial de accin Bretilio, amiodarona, d-sotalol.
IV. Antagonistas del calcio Verapamilo, diltiazem.
se prolonga ms de un 50% se debe reducir la dosificacin. A elevadas concentra-
ciones se puede observar ensanchamiento del QRS, bloqueo auriculoventricular,
asstole cardaca y extrasstole, taquicardia y fibrilacin ventriculares, as como
taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes). Los enfermos con sndro-
me del QT largo o que responden a bajas concentraciones de quinidina con una
prolongada pronunciacin del intervalo QT no deben ser tratados con este agente,
ya que al igual que la bradicardia y la hipopotasemia, incrementan el riesgo de
taquicardia ventricular polimorfa. Cuando este frmaco y otros del grupo IA se
emplean para el tratamiento de la fibrilacin auricular, se puede incrementar de
forma paradjica la frecuencia ventricular a la vez que disminuye la auricular. Los
efectos adversos que pueden aparecer en el tratamiento con procainamida son
similares a los de la quinidina, aunque el sndrome del QT largo y la taquicardia
ventricular polimorfa son ms raros.
Otro efecto adverso es la aparicin de hipotensin por vasodilatacin perif-
rica, que pueden ocasionar todos estos compuestos, sobre todo si se administran
por va intravenosa. La disopiramida, administrada por va intravenosa, puede
producir inicialmente un incremento de la presin arterial, elevando la resistencia
vascular perifrica, as como reducir el gasto trabajo y la funcin ventricular
izquierda mediante un efecto depresor directo y la constriccin arteriolar. Otro
riesgo potencial es el de la embolia arterial al convertir con quinidina una fibrila-
cin auricular a ritmo sinusal, siendo la complicacin ms seria la embolia cere-
bral. Por ello, se debe hacer profilaxis de este proceso mediante la anticoagulacin
en la primera o segunda semanas previas a la conversin.
Antiarrtmicos del grupo IB: La lidocana puede causar hipotensin,
colapso vascular y bradicardia que puede acabar en parada cardaca. Los efectos
adversos ms frecuentes producidos por la tocainida y la mexiletina son simila-
res: hipotensin, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, altera-
ciones en la conduccin, insuficiencia cardaca izquierda y congestiva, arritmias
ventriculares, etc..
Antiarrtmicos del grupo IC: Los efectos proarrtmicos de estos frmacos
se producen en un 8-15 % de los pacientes con arritmias ventriculares malignas.
La encainida y la flecainida aumentan el riesgo de muerte sbita en pacientes con
infarto de miocardio y con arritmias ventriculares no sostenidas asintomticas, por
lo que tampoco estn indicados para el tratamiento de las arritmias ventriculares
benignas. Los trastornos ms comunes son las palpitaciones y la taquicardia ven-
tricular.
Antiarrtmicos del grupo II: En pacientes susceptibles (insuficiencia com-
pensada, infarto de miocardio, cardiomegalia) estos frmacos pueden desencade-
nar insuficiencia cardaca. Tambin existe una mayor predisposicin en enfermos
con defectos parciales o completos de la conduccin auriculoventricular a presen-
tar bradiarritmias graves, que pueden ser fatales. Los sntomas de enfermedad vas-
cular perifrica pueden tambin agravarse con estos compuestos, pudiendo produ-
cirse un fenmeno de Raynaud. La supresin brusca del tratamiento puede causar
angor e incluso muerte sbita.
Antiarrtmicos del grupo III: El tratamiento por va intravenosa con breti-
lio y amiodarona se complica frecuentemente con hipotensin. El empleo crni-
co de amiodarona se puede complicar tambin con arritmias de torsades de poin-
tes, arritmias asintomticas y bloqueo auriculoventricular. De hecho se producen
arritmias en el 57% de los enfermos que estn en tratamiento con amiodarona.
Antiarrtmicos del grupo IV: Bradicardia, bloqueo auriculoventricular,
deterioro de la insuficiencia cardaca y asstole transitoria. Efectos que son ms
importantes al administrarlos por va intravenosa que por va oral. Los trastornos
de la conduccin pueden ser particularmente graves en caso de cardiomiopata
hipertrfica. Dentro de este apartado tambin incluimos la hipotensin.
b) Aparato digestivo
Adenosina: Nuseas.
Atropina: Sequedad de boca, sed, reduccin del tono y motilidad del apara-
to gastrointestinal con estreimiento. Vmitos.
Digoxina: Anorexia, nuseas y vmitos son trastornos que se presentan por
la accin del frmaco sobre el sistema nervioso central, en concreto la zona qui-
miorreceptora gatillo en el rea postrema del bulbo, aunque puede intervenir tam-
bin un factor local. Adems, se han descrito dolor abdominal y diarrea.
Antiarrtmicos del grupo IA: Las reacciones adversas ms frecuentemente
producidas por quinidina son las nuseas, los vmitos y la diarrea, que obligan a
suspender el tratamiento a su inicio en un tercio de los enfermos. Estos trastornos,
especialmente la diarrea, son mucho menos comunes en el tratamiento con procai-
namida y disopiramida. Tambin se han descrito toxicidad heptica (hepatitis gra-
nulomatosa, hepatitis y disfuncin heptica en general) con quinidina y procai-
namida.
Antiarrtmicos del grupo IB: Durante el tratamiento con tocainida y mexi-
letina pueden producirse nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea en una ele-
vada proporcin de enfermos. La mexiletina se ha asociado a ulcus pptico y eso-
fgico y a hemorragia gastrointestinal, entre otros trastornos.
Antiarrtmicos del grupo II: Flatulencia, dolor abdominal, nuseas, dia-
rrea, trombosis de las arterias mesentricas, colitis isqumica, fibrosis retroperito-
neal, hepatomegalia y pancreatitis aguda. Elevacin de los niveles de transamina-
sas, fosfatasa alcalina y LDH.
Antiarrtmicos del grupo III: No son raros las nuseas y los vmitos cuan-
do se administran rpidamente bretilio y amiodarona por va intravenosa. Tam-
poco es infrecuente el dao heptico producido por la amiodarona, pudiendo
hallarse las pruebas hepticas alteradas en un 55 % de los enfermos.
Antiarrtmicos del grupo IV: El efecto adverso de verapamilo que causa
ms problemas es el estreimiento. Las nuseas son mucho menos frecuentes. Este
frmaco tambin puede inducir un aumento de los niveles de bilirrubina y enzi-
mas hepticos. Otros trastornos de origen heptico son el dolor abdominal, la ori-
na oscura, la fiebre y el malestar general, que pueden ser consecuencia de una
reaccin de hipersensibilidad.
c) Sangre
Digoxina: Se han descrito casos de eosinofilia y trombocitopenia.
Antiarrtmicos del grupo IA: Entre los trastornos hematolgicos que cau-
sa la quinidina se pueden citar anemia hemoltica aguda, hipoprotrombinemia y
prpura trombocitopnica. Tambin se han descrito casos de agranulocitosis, trom-
bocitopenia, y neutropenia con procainamida y disopiramida.
Antiarrtmicos del grupo IB: Se sabe que la tocainida puede inducir la
aparicin de agranulocitosis, trombocitopenia y depresin de la mdula sea.
Cuando el recuento de leucocitos es inferior a 1000 la mortalidad llega al 25 %. La
granulocitopenia suele presentarse en las primeras 12 semanas, por lo que es reco-
mendable hacer determinaciones analticas semanalmente durante los primeros 3
meses. En caso de que se presente este trastorno se debe retirar el tratamiento con
el frmaco, con lo que los valores leucocitarios normales retornan despus de un
mes. Debido a este riesgo, la tocainida slo debe utilizarse cuando otros frmacos
no pueden emplearse o no son eficaces.
Antiarrtmicos del grupo IC: El empleo de propafenona est asociado con
granulocitopenia, alteracin tambin observada, aunque menos frecuentemente,
con la flecainida.
Antiarrtmicos del grupo II: Se han descrito agranulocitosis y prpuras
trombocitopnica y de otros tipos.
d) Sistema nervioso
Atropina: Midriasis, cicloplejia, confusin, vrtigo.
Digoxina: Agitacin, nerviosismo, pseudoalucinaciones, psicosis, delirio y
pesadillas. Se ha asociado tambin al medicamento la neuralgia del trigmino.
Otras alteraciones son cefaleas, fatiga, malestar, somnolencia, visin borrosa (bor-
des blancos o halos alrededor de objetos obscuros), cromatopsia, etc..
Antiarrtmicos del grupo IA: En este captulo podramos incluir el cin-
conismo, cuyos sntomas ms leves son tinnitus, hipoacusia, visin borrosa y los
trastornos gastrointestinales, pasando a un cuadro ms grave consistente en cefa-
lea, diplopa, fotofobia, alteracin de la percepcin del color, confusin, delirio
y psicosis. Junto a ellos pueden aparecer enrojecimiento e incremento de la tem-
peratura cutneos, as como dolor abdominal. Se han observado depresin, con-
vulsiones, confusin y psicosis con alucinaciones con procainamida y disopi-
ramida.
Antiarrtmicos del grupo IB: Los principales efectos adversos de la
lidocana se encuentran en este apartado, pudiendo encontrarse trastornos de
caractersticas disociativas, parestesias, tinnitus, temblores, visin borrosa,
somnolencia, agitacin, hipoacusia, desorientacin, calambres musculares, con-
vulsiones y parada respiratoria, que puede ser fatal. La afectacin de este sis-
tema parece ser tambin la ms comn durante el tratamiento con tocainida
y mexiletina, siendo los sntomas similares y tan variados como con la lido-
cana.
Antiarrtmicos del grupo IC: Tanto flecainida como encainida ocasionan
visin borrosa o diplopa en un alto porcentaje, que puede superar el 25 % de los
casos cuando se utiliza la encainida a dosis superiores a los 200 mg al da. Son
tambin habituales los vrtigos, los temblores y las cefaleas.
Antiarrtmicos del grupo II: Se puede citar depresin, insomnio, astenia,
vrtigo, parestesias, letargia, ansiedad, nerviosismo, trastornos del sueo, seda-
cin, alteraciones de la conducta, alucinaciones, desorientacin, disminucin de la
memoria a corto plazo, trastornos del habla, etc.. Se han notificado trastornos del
habla, somnolencia, confusin, parestesias, astenia, y un caso de crisis generaliza-
da tnico clnica.
Antiarrtmicos del grupo III: La amiodarona puede causar neuropata
perifrica, temblor, sabor metlico, cefaleas e insomnio.
Antiarrtmicos del grupo IV: Se han asociado vrtigos y cefaleas.
e) Ojos
Antiarrtmicos del grupo IA: Adems de los trastornos visuales citados al
describir el cinconismo, tambin se ha descrito midriasis, hemeralopa y neuritis
ptica para la quinidina.
Antiarrtmicos del grupo II: Irritacin ocular, trastornos visuales, visin
borrosa y conjuntivitis.
Antiarrtmicos del grupo III: El 76-100% de los pacientes tienen microde-
psitos corneales marrn amarillentos. Son algo menos frecuentes la visin borro-
sa, los halos coloreados, y la fotofobia.
f) Reacciones de hipersensibilidad
Atropina: Son raras, pudiendo producirse conjuntivitis, reaccin cutnea, y
excepcionalmente shock anafilctico.
Antiarrtmicos del grupo IA: Aparte de los trastornos hematolgicos cita-
dos, se han descrito angioedema, broncoespasmo, colapso vascular, parada respi-
ratoria y reacciones febriles. Tanto la procainamida como la quinidina pueden
inducir la aparicin de clnica similar a la del lupus eritematoso, dentro de la que
se puede citar para una u otra hepatoesplenomegalia, linfadenopata, sndrome
nefrtico, afectacin pulmonar y test serolgicos positivos.
Antiarrtmicos del grupo IB: Estos trastornos no son frecuentes con la
lidocana, aunque pueden presentarse edema y urticaria cutneos y reacciones
anafilactoides.
Antiarrtmicos del grupo IC: Se ha relacionado la propafenona con un
sndrome similar al lupus eritematoso sistmico. La aparicin de astenia con
encainida y fiebre con flecainida son hechos observados en mltiples ocasiones.
Antiarrtmicos del grupo II: Adems de los trastornos alrgicos como la
fiebre con molestias farngeas y generalizadas y el laringoespasmo, se han notifi-
cado casos de lupus eritematoso diseminado con propranolol.
g) Aparato genitourinario
Atropina: Dificultad en la miccin.
Antiarrtmicos del grupo IA: La disopiramida puede inducir esta serie de
trastornos: retencin urinaria, disuria, impotencia y elevacin de las cifras de BUN
y creatinina.
Antiarrtmicos del grupo II: Impotencia, disminucin de la lbido, disuria,
nicturia y polaquiuria. Trombosis de las arterias renales. Elevacin de la urea en
cardipatas.
Antiarrtmicos del grupo IV: Impotencia.
h) Sistema endocrino-metablico
Digoxina: Ginecomastia.
Antiarrtmicos del grupo IA: Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia,
hipoglucemia con la disopiramida.
Antiarrtmicos del grupo II: Pueden inducir tanto hiper como hipoglucemia.
Antiarrtmicos del grupo III: Tanto el hiper como el hipotiroidismo pue-
den ser complicaciones del tratamiento con amiodarona.
Antiarrtmicos del grupo IV: Verapamilo puede incrementar los niveles
de prolactina, induciendo galactorrea. Se ha relacionado su administracin intra-
venosa con la inhibicin de la liberacin de FSH, LH y TSH.
i) Piel
Adenosina: Reaccin eritematosa.
Atropina: Reaccin eritematosa, sequedad cutnea e hiperpirexia por inihi-
bicin de la sudoracin.
Antiarrtmicos del grupo IB: Diaforesis, rash cutneo, edema, etc., asocia-
dos a mexiletina y tocainida.
Antiarrtmicos del grupo II: Eritema generalizado, exantemas maculopapu-
losos, liquenoides y urticariales, eritema facial y alopecia reversible, as como necro-
sis cutnea perifrica y lesiones psoriasiformes con propranolol, en concreto. Se
han observado lesiones en la zona de administracin intravenosa de esmolol consis-
tentes en inflamacin, induracin, edema, eritema, decoloracin y quemaduras.
j) Aparato locomotor
Antiarrtmicos del grupo IB: Artritis, artralgias y, ocasionalmente clnica y
serologa similares a la del lupus eritematoso.
k) Aparato respiratorio
Adenosina: Disnea.
Antiarrtmicos del grupo IC: La disnea es uno de los sntomas ms fre-
cuentes.
Antiarrtmicos del grupo II: Aunque en general el tratamiento con -blo-
queantes predispone al broncoespasmo en sujetos susceptibles, existe un menor
riesgo con los bloqueantes de los receptores 1-adrenrgicos y los agentes con
actividad simpaticomimtica intrnseca.
Antiarrtmicos del grupo III: Entre el 10 y el 15 % de los enfermos trata-
dos con amiodarona durante 1 a 3 aos presenta una reaccin txica sintomtica
que causa la muerte al 10 % de los casos. La neumonitis y la fibrosis pulmonar
son pues los efectos adversos ms serios que puede inducir la amiodarona.
2.2. Empleo de los antiarrtmicos en el embarazo
Adenosina (C): Diversos trabajos corroboran la falta de teratogenicidad de
este compuesto. Tampoco se ha podido demostrar la relacin de este compuesto
con algn efecto adverso en el feto o el recin nacido.
Atropina (C): Existen controversias en cuanto a si la atropina puede incre-
mentar o no la frecuencia de aparicin de malformaciones congnitas. De hecho,
en un trabajo se ha visto una asociacin entre su consumo durante el primer tri-
mestre y la aparicin de defectos congnitos en los miembros. La administracin
intravenosa de este compuesto puede disminuir la frecuencia respiratoria fetal has-
ta incluso abolirla. No se han notificado reacciones adversas en lactantes cuyas
madres estaban recibiendo tratamiento con este antiarrtmico, esto conduce a pen-
sar que su consumo es compatible con la lactancia.
Digitlicos: La digoxina (C), al igual que otros antiarrtmicos que ahora cita-
remos, se ha empleado durante el embarazo para tratar taquiarritmias fetales, ya que
puede atravesar en suficiente cantidad la placenta. La intoxicacin materna por este
frmaco puede complicarse con la afectacin del feto, lo que puede causar su muer-
te. No se ha podido demostrar que este tipo de antiarrtmicos (digoxina, digitoxina
(C)) sea teratgeno. El empleo de estos compuestos es compatible con la lactancia.
Antiarrtmicos de la clase IA: Quinidina (C) y procainamida (C) se han
empleado junto a digoxina para el tratamiento de las taquiarritmias supraventricu-
lares fetales, as como tambin con metoprolol para la taquicardia ventricular.
Aunque no se ha relacionado ningn defecto congnito con el consumo de quini-
dina, procainamida ni disopiramida (C) durante el embarazo, el empleo de eleva-
das concentraciones de quinidina y disopiramida pueden causar un efecto oxitci-
co, lo que, a su vez, puede desencadenar el aborto. No se ha notificado en la
bibliografa ningn efecto adverso de la moricizina (B).
La utilizacin de quinidina, procainamida y disopiramida durante la lactan-
cia no est contraindicada, pero no se puede descartar que la procainamida, an
pasando en mnimas cantidades al recin nacido, pudiera desencadenar un sndro-
me de tipo lpico.
Antiarrtmicos de la clase IB: Aunque la lidocana (C) es un potente antia-
rrtmico, la mayora de las publicaciones que se ocupan de su utilizacin durante el
embarazo lo hacen por emplearse como anestsico local durante el parto. Elevados
niveles de lidocana en el recin nacido se han asociado a depresin del sistema
nervioso central y, por lo tanto, a valores bajos de Apgar. No se ha podido demos-
trar que este frmaco o mexiletina (C) ocasionen malformaciones congnitas.
Tampoco se han publicado trabajos en que se relacione la tocainida (C) con este
tipo de alteraciones. Las concentraciones de lidocana que se pueden hallar en un
lactante no son lo suficientemente importantes para contraindicar a la madre su
empleo. El consumo materno de mexiletina es tambin compatible con la lactan-
cia.
Antiarrtmicos de la clase IC: Como ocurre con los anteriores antiarrtmi-
cos, no se ha relacionado el empleo de encainida (B) y flecainida (C) con algn
tipo de trastorno congnito. Aunque la encainida se ha empleado en alguna oca-
sin para el control de arritmias ventriculares fetales, se han requerido elevadas
concentraciones de este frmaco para conseguirlo. Tambin se han obtenido resul-
tados satisfactorios en el tratamiento de taquicardias supraventriculares fetales con
flecainida y en un trabajo con la aplicacin directa de propafenona (C) por la
vena umbilical. Se pueden administrar estos frmacos durante la lactancia.
Antiarrtmicos de la clase II: La administracin en el primer trimestre del
embarazo de su principal representante, el propranolol (C), est posiblemente
asociada a polidactilia. En cuanto a otros trastornos que se han notificado, los ms
importantes son crecimiento intrauterino retardado, hipoglucemia, depresin res-
piratoria, hiperbilirrubinemia y bradicardia. Esta ltima alteracin se ha observado
tambin con otros -bloqueantes como el esmolol (C), metoprolol (B), etc. (para
ms informacin ver apartado de antihipertensivos). Estos frmacos pueden ser
administrados a la madre durante la lactancia.
Antiarrtmicos de la clase III: Se conocen varios casos de bradicardia fetal
por la administracin de amiodarona (C) durante el embarazo. Tambin se han
notificado crecimiento intrauterino retardado e hipotiroidismo con o sin bocio, con
desarrollo tardo retardado en algunos casos. Debido a que la amiodarona presen-
ta una vida media muy prolongada se recomienda esperar uno o varios meses tras
su retirada para la concepcin. Aunque se debe evitar su consumo durante el
embarazo en cuanto sea posible, hay que resear que se ha demostrado su eficacia
en el tratamiento de la taquicardia supraventricular fetal. El bretilio (C) puede
inducir hipotensin en el 50% de los pacientes que lo toman, por lo que es prefe-
rible no prescribirlo debido al riesgo potencial de hipoxia fetal. Como la amioda-
rona se acumula de forma importante en la leche materna (la razn concentracin
leche/concentracin plasma puede ser incluso de hasta 13), la lactancia est con-
traindicada cuando la madre est consumiendo el frmaco, tanto por la amiodaro-
na en s, como por la alta proporcin de iodo que la acompaa. No hay informa-
cin suficiente en relacin al empleo del bretilio durante la lactancia.
Antiarrtmicos de la clase IV: Dentro de los calcio antagonistas el antia-
rrtmico ms importante es el verapamilo (C), el resto se tratar en el captulo de
antihipertensivos. No se ha asociado el empleo de este frmaco durante el emba-
razo con defectos congnitos. Debido a su efecto hipotensor tericamente podra
causar hipoxia fetal, por lo dems no se han observado otras alteraciones, habin-
dose comprobado su eficacia en el tratamiento de las taquicardias supraventricula-
res fetales solo o en combinacin con digoxina. La administracin del frmaco
durante la lactancia no parece conllevar riesgos importantes.
2.3. Interacciones con los antiarrtmicos
Agentes colinrgicos: Quinidina puede disminuir la eficacia de estos com-
puestos (neostigmina, edrofonio) en el tratamiento de la miastenia gravis.
Antiarrtmicos entre s: La asociacin de propranolol o metoprolol al tra-
tamiento con amiodarona puede favorecer la aparicin de bradicardia, parada car-
daca o arritmia ventricular al poco tiempo (horas) de agregarlo. Se ha comproba-
do una interaccin similar entre ambos -bloqueantes con propafenona y
quinidina.
La administracin de amiodarona o propafenona puede incrementar las con-
centraciones sricas de digoxina, al reducir su aclaramiento renal y extrarrenal.
Adems, amiodarona y digoxina pueden deprimir el ndulo sinusal produciendo
bradicardia. Esta interaccin se puede observar tras varios das o semanas de tra-
tamiento combinado, por lo que se debe hacer un seguimiento seriado de los nive-
les de digoxina.
El metabolismo de la flecainida se inhibe tambin por la amiodarona, por lo
que se debe reducir la dosis de flecainida de un tercio a la mitad cuando ambas se
asocian. Un efecto similar se produce cuando se combinan la procainamida y la
amiodarona, pudiendo ser necesario la disminucin de la dosis de la primera has-
ta en un 25%. Por ltimo, la amiodarona reduce tambin el aclaramiento de la qui-
nidina, lo que hace conveniente monitorizar los niveles de este frmaco.
La asociacin de disopiramida con -bloqueantes incrementa el riesgo de
bradicardia.
Quinidina puede incrementar las concentraciones de encainida, mexiletina
y, con aparente menor transcendencia, de flecainida, al disminuir su metabolismo
heptico.
El efecto de propranolol y otros -bloqueantes de disminucin del flujo
heptico e inhibicin del metabolismo de la lidocana puede suponer un aumento
de las concentraciones de sta y, ocasionalmente, clnica de toxicidad.
Los niveles sricos de digoxina pueden incrementarse considerablemente al
aadir quinidina al tratamiento, pudiendo traducirse esto en toxicidad por el digi-
tlico. Este trastorno puede apreciarse incluso pasada una semana del inicio de la
asociacin. Cuando esta combinacin es necesaria se debe monitorizar las con-
centraciones de ambos, hasta que se haya demostrado que los niveles de digoxina
han vuelto a alcanzar el equilibrio estacionario. Medidas similares han de seguir-
se cuando se retira la quinidina del tratamiento combinado con digoxina. En otras
ocasiones, para evitar estos problemas, podra plantearse emplear otros frmacos
en lugar de la quinidina (procainamida, disopiramida, mexiletina).
Tambin diversos antagonistas del calcio como verapamilo, diltiazem, nitren-
dipino y nisoldipino pueden incrementar las concentraciones de digoxina. Esto se
puede evitar si en lugar de estos compuestos se prescriben nifedipino, isradipino,
nicardipino, felodipino y amlodipino, frmacos que no parecen elevar los niveles
sricos del digitlico. Por otra parte, tambin se debe indicar que los antagonistas del
calcio, en especial verapamilo y diltiazem, tienen efectos farmacodinmicos aditi-
vos a los de la digoxina sobre la conduccin a nivel del ndulo auriculoventricular.
Antibiticos: El trimetoprim puede incrementar las concentraciones de pro-
cainamida y favorecer la toxicidad por sta, al inhibir su metabolismo y competir
ambas en el proceso de secrecin renal.
Anticoagulantes orales: El efecto hipoprotrombinmico de la warfarina
puede verse potenciado por la administracin conjunta con amiodarona o propa-
fenona, por lo que en ocasiones se requiere disminuir la dosis de warfarina de un
tercio a la mitad. En el caso de la interaccin con amiodarona se debe monitorizar
el tiempo de protrombina varias semanas despus de la asociacin. Por otra parte,
cuando se retira la amiodarona en un paciente en tratamiento con este anticoagu-
lante la monitorizacin se debe realizar ms intensivamente durante varios meses.
Antidepresivos: Quinidina incrementa marcadamente las concentraciones
de imipramina y desipramina, al inhibir el citocromo P450 responsable de la
hidroxilacin de ambas.
Antiemticos: La metoclopramida puede disminuir la absorcin de digoxina
cuando sta se presenta en forma de comprimidos de disolucin lenta, al acelerar
el trnsito gastrointestinal. Por ello, es recomendable emplear preparados de digo-
xina de disolucin rpida con el fin de evitar esta interaccin. Cleboprida tambin
puede reducir el efecto de este antiarrtmico.
Antiepilpticos: La amiodarona puede incrementar las concentraciones
sricas de fenitona y, a su vez, sta puede disminuir los niveles de la primera. Esta
interaccin, como otras que suceden con la amiodarona debido a su larga vida
media, puede producir intoxicacin por fenitona tras varias semanas del inicio de
la combinacin. Es conveniente monitorizar en estos casos los niveles de ambos
frmacos.
Fenobarbital y fenitona inducen el metabolismo de disopiramida, quinidina
y verapamilo, lo que puede causar un descenso de sus niveles.
Las concentraciones sricas de lidocana pueden disminuir en presencia de
fenitona por la misma razn que con los antiarrtmicos previos, pudiendo adems
sumarse el efecto inotrpico negativo de ambos, con posibilidad de que aparezca
una bradicardia ventricular grave. Este antiepilptico tambin reduce las concen-
traciones de mexiletina.
Antihipertensivos: La combinacin de amiodarona y diltiazem incrementa
el riesgo de enlentecimiento de la conduccin sinoauricular y auriculoventricular,
as como depresor de la contractilidad que poseen ambos compuestos.
Mientras que verapamilo inhibe el metabolismo de la quinidina pudiendo
producirse toxicidad por sta, nifedipino se cree que puede potenciarlo reduciendo
su efecto.
Antineoplsicos: La aminoglutetimida disminuye los niveles de digitoxina
al potenciar su metabolismo oxidativo. La mejor manera para evitar esta interac-
cin es sustituir la digitoxina por digoxina. Por otra parte, algunos antineoplsicos
pueden disminuir la absorcin de los comprimidos, pero no de las cpsulas, de
digoxina. Este hecho parece deberse a la accin de aquellos frmacos sobre la
mucosa intestinal. En estas ocasiones la monitorizacin de los niveles sricos de
digoxina puede resultar conveniente.
Antituberculosos: Rifampicina induce el metabolismo de disopiramida,
mexiletina, propafenona y quinidina, disminuyendo sus niveles y, en ocasiones, su
eficacia.
Los niveles de digoxina pueden disminuir cuando se asocia a su tratamiento el
cido para-aminosaliclico debido a la reduccin de la absorcin de aquel digitlico.
Antiulcerosos: Cimetidina, pero no o menos probablemente ranitidina, pue-
de bloquear el metabolismo de lidocana y quinidina conllevando clnica de toxi-
cidad. A diferencia de lo anterior, aunque por el mismo motivo, cimetidina, pero
tambin con menos intensidad ranitidina, pueden aumentar las concentraciones de
procainamida.
El empleo de determinados anticidos puede aumentar el pH urinario, ste es
el caso de carbonato clcico, bicarbonato sdico e hidrxido de magnesio, aunque
no de hidrxido de aluminio. Por ello, algunos anticidos pueden aumentar la
reabsorcin de quinidina al no estar ionizada en una considerable proporcin en la
orina alcalina.
Antivirales: Ritonavir podra causar, por inhibicin del metabolismo hep-
tico, un incremento de los niveles de amiodarona, encainida, flecainida, propafe-
nona y quinidina lo que conlleva un riesgo de producir arritmias.
Bloqueantes neuromusculares: La administracin de quinidina, tras una inter-
vencin cuando estn desapareciendo los efectos de los bloqueantes neuromuscula-
res, entre ellos la tubocuranina y la succinilcolina, puede volver a causar un impor-
tante bloqueo neuromuscular con parlisis y apnea. Por ello, slo debe administrarse
quinidina cuando es imprescindible y existen medios de soporte respiratorio.
Dextrometorfano: La quinidina, al inhibir el citocromo P450D6 heptico,
puede provocar toxicidad por aquel compuesto (nasea, cefaleas, nerviosismo,
temblores, confusin).
Dipiridamol: En los pacientes que se hallan en tratamiento con este antia-
gregante se requieren menos dosis de adenosina para obtener un efecto hemodi-
nmico adecuado, ya que incrementa las concentraciones del frmaco.
Diurticos: La alcalinizacin de la orina con acetazolamida tiende a incre-
mentar las concentraciones de quinidina, al incrementar su reabsorcin tubular.
Drogas de abuso: Fumar tabaco puede ocasionar una disminucin de las
concentraciones de propranolol, hasta el punto de inhibir su efecto teraputico
antianginoso. La combinacin de atropina u otro anticolinrgico y marihuana pue-
de acelerar considerablemente la frecuencia cardaca. Este efecto adverso puede
ser controlado con propranolol.
Inmunosupresores: La amiodarona puede reducir el aclaramiento de
ciclosporina, con incremento del riesgo nefrotxico.
Neurolpticos: Tioridazina puede reducir el efecto de digoxina por motivo
desconocido. Se debe evitar la combinacin de las fenotiazinas con la quinidina,
por incrementarse el riesgo de arritmia.
Xantinas: Se han notificado casos de toxicidad por teofilina tras la asocia-
cin, a veces una o dos semanas antes, de sta y mexiletina o propafenona.
2.4. Intoxicacin por antiarrtmicos
a) Intoxicacin por digitlicos
Clnica
Se puede clasificar en intoxicacin crnica y aguda; en sta, a diferencia de
la primera, la aparicin de la sintomatologa es abrupta, es generalmente indepen-
diente de otros factores, provoca grave sintomatologa gastrointestinal y tanto las
concentraciones sricas de digoxina como de potasio se hallan incrementadas.
La clnica de intoxicacin aguda aparece de minutos a horas tras la ingesta
de cantidades txicas del frmaco. Los primeros sntomas son gastrointestinales,
consistiendo en anorexia, seguida de nuseas, vmitos y dolor abdominal. Son fre-
cuentes tambin los trastornos neuropsiquitricos, lo que incluye confusin, deso-
rientacin, somnolencia, cefaleas, alucinaciones y, raramente, convulsiones. Den-
tro de las alteraciones visuales que se producen en la intoxicacin por digoxina se
pueden citar ambliopa, fotofobia, escotomas y alteraciones del color (halos ama-
rillos alrededor de las luces). Finalmente, la ginecomastia tambin puede ser resul-
tado de la intoxicacin por este frmaco.
Ms serias son las complicaciones cardacas que se pueden originar y, entre
ellas, las arritmias. Estas se deben a un incremento de la excitabilidad y automati-
cidad cardaca (extrasstoles, taquiarritmias, parada sinoauricular), a una disminu-
cin de la velocidad de conduccin del impulso elctrico (prolongacin del PR o
bloqueo auriculoventricular, bloqueo sinoauricular), a ambos (extrasstoles ventri-
culares prematuros, flutter y fibrilacin auricular y ventricular, taquicardia no
paroxstica de la unin, taquicardia ventricular bidireccional), a un aumento de la
refractariedad del miocardio (bloqueo, disminucin de los intervalos QT) y a alte-
raciones de la repolarizacin (ST y T opuestos a la direccin del QRS). Tambin
pueden producirse trastornos electrocardiogrficos por el incremento de la con-
centracin de potasio ocasionado en las intoxicaciones agudas, alteraciones con-
sistentes en elevaciones de la onda T, depresin del segmento ST, ensanchamien-
to del QRS, disminucin de la amplitud de la onda P, etc.. Por todas estas razones,
se debe prestar atencin a los valores repetidos de potasio y a la amplitud de la
onda T.
Adems de la clnica, los niveles sricos de digoxina pueden resultar bastan-
te tiles para el diagnstico de la intoxicacin por este medicamento. Para obte-
nerlos se debe esperar a tomar la primera muestra de sangre de 6 a 8 horas des-
pus de la ingesta, tiempo en que tarda en distribuirse el frmaco. El rango tera-
putico de la digoxina, para muestras extraidas posteriormente, se halla entre 0,8 a
2 ng/ml, valores superiores a stos conllevan riesgo txico. Hay que resear que en
las intoxicaciones masivas la vida media de eliminacin del frmaco puede ser de
slo 13 a 15 horas, a diferencia de las 36 horas habituales.
Tratamiento
Adems del lavado gstrico y de la administracin de carbn activado como
terapia inicial, tambin se puede administrar ste, as como colestiramina o coles-
tipol, para acelerar la eliminacin del frmaco, ya que la digoxina recircula por la
va enteroheptica. En situaciones de intoxicacin masiva (taquicardia y fibrila-
cin ventriculares, bradiarritmias graves y progresivas y valores de hiperkaliemia
superiores a 5,5 mEq/l) la administracin de anticuerpos antidigoxina ha resultado
eficaz. Aunque ni la diuresis forzada, ni la hemodilisis, ni la hemoperfusin
incrementan la velocidad de eliminacin de la digoxina, en ocasiones la hemodi-
lisis puede ser eficaz para tratar las alteraciones hidroelectrolticas.
Para el tratamiento de la irritabilidad ventricular la fenitona (al menos a
dosis iguales o mayores de 50 mg/min i.v. hasta controlar la arritmia, la aparicin
de efectos adversos importantes por este frmaco o alcanzar una dosis de 1000
mg) y la lidocana (bolo i.v. de 1 mg/kg seguido de una infusin continua de 1 a 4
mg/min; pudiendo repetir el bolo a los 15 minutos si el primero no ha controlado
la arritmia) son frmacos de eleccin al deprimir la activacin ventricular sin afec-
tar de manera importante la conduccin auriculoventricular. De hecho, la fenito-
na puede revertir los trastornos de conduccin causados por la digoxina, sin modi-
ficar, por otra parte, el efecto inotrpico positivo de la digoxina.
La cardioversin puede causar efectos impredecibles en la intoxicacin por
digoxina porque pueden presentarse graves arritmias ventriculares, aunque cuando
fallan otros mtodos puede ser beneficiosa la aplicacin de la misma a bajos vol-
tajes. Aunque se puede emplear el propranolol para el tratamiento de las taquia-
rritmias ventriculares y supraventriculares, se corre el riesgo de disminuir la con-
tractilidad cardaca. Por otra parte, no se debe administrar procainamida,
disopiramida o quinidina, ya que pueden agravar o inducir un bloqueo auriculo-
ventricular e inducir arritmias ventriculares.
Con el fin de tratar las bradiarritmias graves supraventriculares o el bloqueo
auriculoventricular, la administracin de atropina (0,6 mg i.v. en un bolo, lo que
puede repetirse a los cinco minutos del primero) puede resultar eficaz en ocasio-
nes. Cuando no es as y se requiere un control rpido de la situacin, est indicada
la instalacin de un marcapasos externo o transitorio en el ventrculo derecho. El
empleo de isoprenalina est absolutamente contraindicado ya que puede desenca-
denar una actividad ectpica ventricular.
No es raro que estos trastornos se presenten con alteracin de las concentra-
ciones de potasio. Para el tratamiento de la hipokaliemia, que puede asociarse a
taqui y bradiarritmias, se debe administrar potasio cuidadosamente, evitando una
hiperkaliemia, que puede agravar las alteraciones de la conduccin. En el caso de
hiperkaliemia, sta debe tratarse con resinas de intercambio inico y no con calcio,
ya que en la intoxicacin por digoxina existe un incremento de la concentracin
intracelular de calcio, y puede desencadenarse taquicardia o fibrilacin ventricular.
b) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IA
La toxicidad aguda de la procainamida consiste en arritmias, trastornos de
la conduccin, incremento de los intervalos QTc y QRS, hipotensin, irritacin
gastrointestinal e insuficiencia renal. Como en el caso de la digoxina, en caso de
duda es recomendable la determinacin conjunta de las concentraciones sricas de
procainamida y N-acetilprocainamida, siendo los valores totales del rango tera-
putico de 5 a 30 g/ml. Estos datos son complementarios a los de la presin arte-
rial y los del intervalo QTc, que se correlacionan con la gravedad de la intoxica-
cin. El tratamiento es el clsico (lavado, carbn activado, laxantes) junto a otras
medidas de soporte, pudiendo resultar beneficiosa la hemodilisis en algunos
casos.
En cuanto a la quinidina (vida media de 6 a 8 horas), sta puede causar
depresin de la conduccin auriculoventricular, trastornos de la conduccin
intraventricular con prolongacin del QTc (que a diferencia de la anterior tam-
bin puede aparecer a valores teraputicos), inversin de la onda T y depresin
del ST. Es alto el riesgo de taquicardia y fibrilacin ventricular, as como del tor-
sade des pointes, cuando se suma al ensanchamiento del QT el del QRS. Hipo-
tensin, edema pulmonar no cardiognico, convulsiones y coma son otras de las
complicaciones de la toxicidad por quinidina. El rango teraputico de la quini-
dina es de 3 a 5 g/ml, asocindose generalmente a cardiotoxicidad valores por
encima de los 14 g/ml. Como en el caso de la intoxicacin por procainamida
los valores de QTc tienen un gran valor para determinar la gravedad del proceso.
Un 50% de incremento de ste o del QRS indica toxicidad. El tratamiento es
parecido al anterior, aunque la hemodilisis es ineficaz. Las arritmias ventricu-
lares se tratan con fenitona o lidocana de forma similar a la intoxicacin por
digoxina.
La clnica y el tratamiento de la intoxicacin por disopiramida (vida media
de 6 a 8 horas) son parecidos a los de la quinidina.
c) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IB
Se produce con ms frecuencia tras la inyeccin intravascular accidental al
aplicar anestesia regional, por la rpida administracin de dosis teraputicas, por
disminucin del aclaramiento del frmaco y, en menor medida, por la falta de un
control adecuado durante su infusin continua y por la administracin accidental
de altas dosis por error en la concentracin del preparado farmacutico. Las mani-
festaciones clnicas de la intoxicacin aguda por lidocana consisten fundamen-
talmente en sntomas neuropsiquitricos y cardiovasculares. Entre los primeros se
pueden citar somnolencia, astenia, euforia, diplopia, prdida de la audicin, pares-
tesias, fasciculaciones y convulsiones. Dentro de los trastornos cardiovasculares
se pueden citar hipotensin grave, parada sinusal, bloqueo auriculoventricular,
fibrilacin ventricular y parada cardaca, alteraciones que tambin pueden apare-
cer, como en los casos anteriores, a concentraciones teraputicas.
La determinacin de los niveles de lidocana puede ser necesaria en aquellos
casos en que se mantiene su tratamiento por encima de unas horas. Debido a que
posee una vida media de 90 minutos, se alcanzan concentraciones estables a 5-7
horas del comienzo de su infusin continua, pudiendo obtenerse el equilibrio
incluso antes si se administra un bolo de lidocana al inicio. El rango teraputico
de este compuesto es de 1,5 a 5 g/ml de suero. Las reacciones neurolgicas ms
graves suelen aparecer con concentraciones superiores a 5 g/ml, siendo frecuen-
temente los primeros sntomas en aparecer la somnolencia y las parestesias. La
reanimacin cardiopulmonar puede ser necesaria en las intoxicaciones con arrit-
mias graves, con o sin estado de shock.
La tocainida, como anlogo de la lidocana, conlleva una clnica de toxici-
dad similar a la anterior. En este caso, ya que se administra por va oral, est indi-
cado el lavado gstrico. La dilisis no parece ser eficaz en la intoxicacin por
tocainida ya que sta se une de forma muy importante a las protenas plasmticas.
A diferencia de lo anterior, este tratamiento s se cree eficaz para el manejo de la
intoxicacin por mexiletina, aunque existe escasa bibliografa al respecto.
d) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IC
En caso de ingesta masiva de propafenona puede producirse bradicardia,
bloqueo sinoauricular y bloqueo auriculoventricular. El tratamiento para estas alte-
raciones consiste en administrar atropina u orciprenalina o en instalar un marca-
pasos provisional. Diversos autores indican que el incremento por encima del 50%
de la duracin del QRS, la prolongacin de un 30% del intervalo PR o el aumento
en un 15% del intervalo QTc, sugieren intoxicacin por flecainida. Se han notifi-
cado varios casos de taquicardia supraventricular por sobredosificacin.
El tratamiento es el general para las intoxicaciones por frmacos y el de
soporte. La hemodilisis y la diuresis forzada no parecen ser eficaces en este caso.
Como otros antiarrtmicos la encainida puede inducir o agravar determinadas
arritmias cardacas.
e) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase II
La administracin de dosis elevadas de propranolol, al igual que de otros -
bloqueantes puede causar una reduccin importante de la tensin arterial acompa-
ada de bradicardia. La clnica de toxicidad suele hacerse presente en las dos horas
posteriores a la ingesta. Tambin se han publicado casos de insuficiencia cardaca,
bloqueo auriculoventricular (ms frecuente en pacientes con miocardiopata o car-
diomegalia), broncoespasmo (ms en pacientes asmticos), hipoglucemia y, para-
djicamente hiperglucemia, trastornos mentales (insomnio, depresin, alucinacio-
nes), crisis convulsivas y fenmeno de Raynaud.
Adems del lavado gstrico y el carbn activado en los primeros momentos
tras la ingesta, el tratamiento con glucagn, administrado en suero glucosado al
5% (bolo i.v. de 0,05 mg/kg ms infusin continua de 2-5 mg/h), parece ser el ms
eficaz, ya que acta sobre la bradiarritmia y la hipotensin por sus efectos inotr-
picos y cronotrpicos positivos. La atropina es solamente eficaz en el tratamiento
de las bradiarritmias. Otros como la epinefrina, el isoproterenol, la dopamina o el
marcapasos parecen ser menos eficaces.
f) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase III
Elevadas dosis de amiodarona pueden causar un incremento de los interva-
los PR y QTc con un ensanchamiento del QRS, as como signos de torsades de
pointes. De todas formas, la clnica de intoxicacin aguda por amiodarona parece
ser leve, ya que se ha notificado un caso de sobredosis de amiodarona con inten-
cin autoltica con mnima sintomatologa. Con respecto al bretilio se ha observa-
do que puede inducir inicialmente hipertensin y posteriormente hipotensin.
g) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IV
Se han observado hipotensin, trastornos de la conduccin auriculoventricu-
lar, trastornos sinusales, ritmo idioventricular y asstole en la intoxicacin por
antagonistas del calcio. Tambin se han notificado acidosis metablica, hiperglu-
cemia, trastornos mentales, convulsiones y coma.
El tratamiento consiste en lavado gstrico, carbn activado, catrticos, as
como administracin de suero salino y vasopresores en caso de hipotensin, glu-
conato o cloruro clcico para corregir el efecto inotrpico negativo y los trastornos
de conduccin por verapamilo y glucagn (bolo i.v. de 0,05 mg/kg ms infusin
continua de 2-5 mg/h) por sus efectos inotrpico y cronotrpico positivos.
3. ANTIBIOTICOS
3.1. Efectos adversos de los antibiticos
a) Reacciones de hipersensibilidad
Aminoglucsidos: Existen dos grupos fundamentales de aminoglucsidos,
el de la estreptidina (estreptomicina, dihidroestreptomicina e hidroestreptomi-
cina) y el de la desoxiestreptamina (neomicina, gentamicina, tobramicina, ami-
kacina, etc.). En general, no se acepta la reactividad cruzada entre ambos grupos
respecto las reacciones alrgicas de tipo inmediato, aunque no existen datos con-
cluyentes. Se han descrito, en relacin con la estreptomicina y compuestos rela-
cionados, reacciones de shock anafilctico, sndrome de Stevens-Johnson, enfer-
medad del suero, fiebre de origen medicamentoso, lupus eritematoso, rinitis y
asma.
Cefalosporinas: Son tambin las ms importantes, siendo las ms habituales
la urticaria, el eritema y la dermatitis exfoliativa. Prurito, anafilaxia, fiebre, enfer-
medad del suero, adenopatas. La gran mayora de los pacientes con historia de
alergia a la penicilina pueden ser tratados con cefalosporinas sin riesgo de reac-
ciones serias, aunque con las pruebas de provocacin existe una reactividad cru-
zada del 10-15 %, por lo que si existen antecedentes se debe esperar a las reco-
mendaciones del alerglogo. Las cefalosporinas ms modernas (cefotaxima,
cefizoxima, cefmetazol, ceftazidima, moxalactam) poseen menos reactividad
cruzada.
Cloranfenicol: Dermatitis de contacto, rash maculopapuloso, broncoespas-
mo, urticaria, colapso cardiovascular.
Imipenem: Hipersensibilidad cruzada con la penicilina y las cefalosporinas.
Lincosamidas (clindamicina y lincomicina): Fiebre, exantema, eritema
exudativo multiforme y reaccin anfilctica.
Macrlidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina, roxitromicina,
etc.): Fiebre, eosinofilia, urticaria, exantema fijo medicamentoso y dermatitis de
contacto. Raramente shock anafilctico.
Nitrofurantona: Anafilaxia, lupus eritematoso, artralgias, angioedema y
urticaria.
Penicilinas: Afectan hasta a un 10 % de las personas que emplean penicili-
na. Un 10 % de las mismas son sistmicas y graves (con una frecuencia de reac-
ciones anafilcticas de 10 a 40 por cada 100.000 inyecciones). De estas ltimas un
10 % son mortales, lo que corresponde a un 0,02 % de los casos. El 75 % de los
enfermos que perecen por esta causa no tienen historia clnica previa de alergia a
la penicilina. La incidencia es menor cuando se toma por va oral y es mayor cuan-
do se administra de forma intermitente, cuando los sujetos son portadores de enfer-
medades tiroideas o de anticuerpos antitiroideos positivos y cuando existen ante-
cedentes de alergia a otros frmacos. Las reacciones suelen ser ms graves en
sujetos con constitucin atpica y hay antecedentes de reaccin alrgica a la peni-
cilina o algn frmaco relacionado con sta. Se han descrito casos de intolerancia
a la amoxicilina o la ampicilina con buena tolerancia a las penicilinas G y V.
Las reacciones pueden ser inmediatas: anafilaxia (en los primeros 5 minutos
y rara vez a la hora), urticaria (la reaccin ms comn), angioedema o/y muerte.
Aceleradas, si suceden entre las 1 y 72 h, consistiendo en urticaria, angioedema,
edema farngeo o/y larngeo o/y asma. Y, finalmente, retardadas (tras las 72 horas),
entre las que se incluyen: exantema (el morbiliforme es ms frecuente con ampi-
cilina) urticaria, fiebre, enfermedad del suero, nefritis intersticial, anemia hemol-
tica, neutropenia, trombocitopenia, sndrome de Stevens-Johnson, vasculitis y der-
matitis exfoliativa. Con cefaclor, especialmente en nios, se han producido
reacciones semejantes a la enfermedad del suero en menos del 1% (fiebre, artral-
gias, eritema multiforme).
Tambin se ha notificado reaccin de Jarish-Herxheimer a las 2-12 h de
administracin de la primera dosis del antibitico y de unas 24 h de duracin (fie-
bre, cefalea, artromialgias, anorexia y empeoramiento de las lesiones luticas cut-
neas).
Sulfamidas: Debido a que poseen un grupo amino en posicin para del ani-
llo de benzeno puede existir reaccin cruzada desde el punto de vista inmunolgi-
co con otros compuestos. A diferencia de los betalactmicos, las reacciones alr-
gicas son infrecuentes. Anafilaxia, enfermedad del suero, lupus eritematoso,
dermatomiositis, vasculitis tipo panarteritis nudosa, angetis necrotizante, fiebre
medicamentosa, conjuntivitis, sndrome de Behcet.
Teicoplanina: Rash, prurito, fiebre, broncoespasmo.
Tetraciclinas: Sndrome tipo lupus con anticuerpos antinucleares positivos.
b) Sangre
Aminoglucsidos: Aplasias y eosinofilias por estreptomicina y afines.
Cefalosporinas: Leucopenia, trombopenia, neutropenia, linfopenia, anemia
hemoltica Coombs positiva. El cefamandol, cuando se administra a altas dosis
en pacientes con nutricin parenteral, aspiracin endodigestiva, o con deterioro
de la funcin renal, puede producir hemorragias, preferentemente digestivas, y en
ocasiones epstaxis. La ceftriaxona puede reducir el tiempo de protrombina y
causar trastornos de la funcin plaquetaria pero no tan intensos como el cefe-
mandol. La cefalotina, con dosis de 30 mg/kg/da, puede causar defectos en la
funcin plaquetaria y en la coagulacin. Se han descrito discrasias sanguneas
con el empleo de cefamandol, debido a una hipoprotrombinemia secundaria a un
dficit de vitamina K, consecuencia a su vez de una disminucin de la flora intes-
tinal por accin local del antibitico, que se elimina en elevadas concentraciones
por la bilis.
Cloranfenicol: Depresin medular dosis-dependiente y reversible que pue-
de presentarse a dosis superiores a los 4 g diarios y que puede afectar a las tres
series a la vez o por separado. Aplasia medular de causa idiosincrtica, que es rara
y suele ser letal, pudiendo aparecer hasta semanas despus de haber suspendido el
tratamiento y complicarse con una leucemia. Anemia hemoltica en pacientes con
dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Tianfenicol tiene una toxicidad
hematolgica superior al cloranfenicol, aunque reversible. La anemia aplsica es
excepcional.
Imipenem: Leucopenia, eosinofilia, neutropenia. Algunos pacientes pueden
presentar la prueba de Coombs directa positiva.
Lincosamidas: Neutropenia, trombocitopenia y agranulocitosis.
Nitrofurantona: Leucopenia, granulocitopenia, eosinofilia, anemia mega-
loblstica, anemia hemoltica, anemia hemoltica asociada a dficit de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa.
Penicilinas: Anemia hemoltica autoinmune, depresin de la mdula sea
(leucopenia, neutropenia), siendo sta ms frecuente con piperacilina. Disminu-
cin de la agregacin plaquetaria por fijacin a las plaquetas (sobre todo con car-
benicilina y ticarcilina). Eosinofilia transitoria (en tratamientos de ms de tres
semanas y a dosis elevadas).
Quinolonas: Discrasias sanguneas y anemia hemoltica asociada a dficit
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, especialmente con el cido nalidxico.
Sulfamidas: Se producen excepcionalmente con el cotrimoxazol. Anemia
aplsica, agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia y anemia hemoltica en
pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El tratamiento prolon-
gado con cotrimoxazol puede causar anemia megaloblstica por dficit de cido
flico, as como leucopenia o trombocitopenia. La administracin de cido folni-
co revierte la anemia.
Teicoplanina: Eosinofilia, leucopenia, trombopenia.
Tetraciclinas: Excepcionalmente puede producirse anemia hemoltica, neu-
tropenia, leucopenia, trombocitopenia y anemia aplstica.
Vancomicina: Leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia y eosinofilia.
c) Sistema nervioso
Aminoglucsidos: Es el grupo de la estreptidina el que mayor potencial neu-
rotxico presenta. Episodios de mielotoxicidad, neuritis perifrica, neuritis ptica,
afectacin del V par, fasciculaciones, fibrilaciones musculares y crisis convulsi-
vas. Bloqueo neuromuscular: Todos los AG son capaces de producirlo, es raro
pero potencialmente grave. La parlisis neuromuscular asociada a los AG puede
deberse a un mecanismo pre y/o postsinptico; se potencia en los pacientes con
miastenia gravis, en hipocalcemia, o cuando se emplean sedantes anestsicos o
curarizantes y se suele manifestar como parlisis respiratoria. La parlisis, puede
prevenirse administrando las dosis intravenosas en perfusin lenta durante 20-30
minutos.
Cefalosporinas: Son infrecuentes y de escasa importancia. Con la adminis-
tracin de dosis altas y en pacientes con la funcin renal alterada pueden produ-
cirse encefalopata y convulsiones (raras).
Cloranfenicol: Neuritis ptica, neuritis perifrica, oftalmopleja, depresin,
cefalea y confusin mental.
Imipenem: Pueden aparecer convulsiones si se administran dosis altas y/o
existen insuficiencia renal o enfermedad del SNC.
Macrlidos: Confusin, paranoia, alteraciones visuales, miedo y pesadillas
nocturnas, surgiendo todos ellos a las 12-48 horas del inicio del tratamiento.
Nitrofurantona: Cefaleas, somnolencia, mareos y nistagmus. Polineuropa-
ta perifrica, efecto ms grave consistente en una alteracin sensorial ascendente,
que puede ser progresiva y es ms frecuente en pacientes con insuficiencia renal.
Penicilinas: Sobre todo tras su administracin intrarraqudea y en pacientes
urmicos. Hiperreflexia, encefalopata, confusin, agitacin, irritabilidad muscu-
lar, mioclonas, alucinaciones y crisis convulsivas generalizadas. Sndrome de
Hoign o choque coloidal al combinarse con la procana, consistente en temor a la
muerte inmediata, trastornos audio-visuales, alucinaciones, confusin, agitacin
psicomotriz, convulsiones y prdida ocasional de conciencia.
Polipptidos: Colistina se asocia a neurotoxicidad, con parestesias de
manos y pies, vrtigos, ataxia. Bloqueo neuromuscular (apnea).
Quinolonas: Cefaleas, somnolencia, insomnio, astenia, vrtigo.
Sulfamidas: Cefaleas, depresin, neuropata ptica.
Tetraciclinas: Sndrome de hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor
cerebri), agravamiento de la miastenia gravis (por lo que debe evitarse su empleo
en estos enfermos), sensaciones vertiginosas graves con frmacos como la mino-
ciclina.
Vancomicina: Toxicidad del VIII par craneal, que es infrecuente y se asocia
en ocasiones a insuficiencia renal. Neuropata perifrica. Con la teicoplanina, fr-
maco con accin similar a la vancomicina, se han descrito algunos casos.
d) Aparato digestivo
Aminoglucsidos: Alteraciones de la funcin heptica, con elevaciones de
la fosfatasa alcalina (fundamentalmente con gentamicina y tobramicina). Se han
descrito casos de necrosis heptica aguda con estreptomicina. Nuseas y vmitos,
sobre todo por estreptomicina y anlogos. La neomicina y la paromomicina pue-
den causar por va oral nuseas, vmitos, diarrea. En la administracin prolonga-
da por va oral puede ocasionar atrofia de la mucosa intestinal con malabsorcin.
Cefalosporinas: Principalmente con las cefalosporinas de administracin
oral (nuseas, vmitos, diarrea inespecfica) o por C. difficile, molestias gstricas
etc.. Elevacin de la AST, ALT, LDH, fosfatasa alcalina y bilirrubina, as como un
ligero aumento del tiempo de protrombina.
Cloranfenicol: Nuseas, vmitos, diarrea, glositis y estomatitis, que apare-
cen tambin con tianfenicol.
Imipenem: Nuseas y vmitos, sobre todo si la administracin es rpida;
pueden aparecer casos de colitis pseudomembranosa. Ligeros aumentos de las
transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina.
Lincosamidas: Diarrea, colitis pseudomembranosa en un 0,01 a 10 % de los
tratamientos. Elevacin de las transaminasas hepticas y hepatopata, que puede
ser grave.
Macrlidos: Nuseas y vmitos, diarreas (ms frecuentes en los nios). La
eritromicina puede causar dolor abdominal, colitis pseudomembranosa, hepatitis
colestsica con estolato de eritromicina reversible con la supresin del frmaco
(despus de 10 das del inicio del tratamiento) y elevacin de las transaminasas.
Estos trastornos gastrointestinales pueden disminuir si el frmaco se administra
con las comidas o existe diarrea. Se ha achacado tambin a estolato de eritromici-
na la aparicin de estenosis pilrica hipertrfica en lactantes.
Nitrofurantona: Nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, dolor abdominal,
ictericia colestsica con fiebre y eosinofilia. Coloracin amarillenta de los dien-
tes.
Penicilinas: Sobre todo con el empleo de penicilinas orales. Nuseas, vmi-
tos, diarreas, epigastralgias, dispepsias, dolor abdominal. Colitis pseudomembra-
nosa con ampicilina y cido clavulnico.
Elevacin de las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina, sobre todo
con penicilinas antiestafiloccicas y antipseudomonas.
Polipptidos: Nuseas y vmitos con bacitracina.
Quinolonas: Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, estreimiento,
ictericia colestsica, alteraciones de la funcin heptica.
Sulfamidas: Nuseas, vmitos, diarreas, ictericia, hepatitis colesttica,
necrosis heptica, pancreatitis, colitis pseudomembranosa y lceras esofgicas.
Teicoplanina: Nuseas, vmitos, diarrea. Elevacin de las transaminasas y
fosfatasa alcalina.
Tetraciclinas: Sndrome de la lengua negra y vellosa, irritacin nasofarn-
gea, dermatitis periorales, sobreinfeccin por Candida albicans en tratamientos
prolongados, nuseas y vmitos, pirosis, lceras esofgicas, dolor epigstrico, dia-
rreas, colitis pseudomembranosa, pancreatitis. Hepatopata grave y frecuentemen-
te letal con elevadas dosis de tetraciclinas (nuseas, vmitos, fiebre, ictericia, aci-
dosis, uremia, hematemesis, melenas y shock hipovolmico terminal) de la que se
han descrito varios casos durante el embarazo. Coloracin dental amarillenta o gris
e hipoplasia del esmalte.
e) Sistema cardiovascular-
Lincosamidas: Slo en el caso de que se administren por va intravenosa
puede presentarse hipotensin, alteraciones del ECG y parada cardiorrespiratoria.
Trastornos que no se han observado con clindamicina.
Macrlidos: Flebitis cuando se administra por va intravenosa, sobre todo
de forma rpida.
Penicilinas: Tromboflebitis tras su aplicacin intravenosa. La carbenicili-
na puede desencadenar una insuficiencia cardaca congestiva cuando se emplea su
sal disdica y se administra a dosis elevadas.
Sulfamidas: Miocarditis.
Tetraciclinas: La administracin intravenosa puede producir flebitis.
f) Aparato genitourinario
Aminoglucsidos: La afectacin renal se produce entre el 5 y el 25 % de los
casos. Se debe a una acumulacin del AG en los tbulos proximales, dentro de la
corteza renal donde alcanza concentraciones de hasta 5-50 veces superiores a las
sricas. Puede consistir en una necrosis tubular aguda, aunque lo ms frecuente es
la alteracin de la filtracin glomerular. Se ha sugerido que hay distintos grados de
potencial nefrotxico para los diferentes frmacos, que siguiendo el orden de
mayor a menor se encontraran: neomicina, gentamicina, tobramicina, amika-
cina y netilmicina. Entre las alteraciones analticas se pueden citar un aumento
de la creatinina srica, y un aumento de la excrecin urinaria de varias enzimas
tubulares (alanina-aminopeptidasa, N-acetil-B-glucosaminidasa, fosfatasa alcali-
na). Los factores de riesgo son: asociacin con cefalotina, edad avanzada, sexo
femenino, hepatopata concomitante, hipotensin al inicio del tratamiento, asocia-
cin a otros frmacos ototxicos. La espectinomicina no es nefrotxica.
Cefalosporinas: En general con todas se han descrito aumentos ligeros y tran-
sitorios de las cifras de urea y creatinina en el suero y disminucin del aclaramiento
de creatinina en aquellos enfermos con alteraciones renales previas. Nefrotoxicidad,
que es ms potente con cefaloridina. La cefalotina puede producir nefrotoxicidad
aguda en aquellos enfermos que reciben 12 g/da, por lo que se recomienda contro-
lar la funcin renal de aquellos pacientes que precisen dosis altas (ms de 6 g/da). El
resto de los frmacos del grupo no han mostrado nefrotoxicidad.
Lincosamidas: Nefrotoxicidad.
Penicilinas: Insuficiencia renal. Nefritis intersticial y cistitis hemorrgica
(sobre todo con la meticilina).
Polipptidos: La bacitracina puede originar nefrotoxicidad, albuminuria,
uremia. Se ha asociado tambin a colistina con nefrotoxicidad.
Sulfamidas: Estas alteraciones no son frecuentes. Necrosis tubular y nefritis
intersticial. Los compuestos menos solubles (sulfadiazina, sulfatiazol), emplea-
dos en dosis elevadas, se asocian a cristaluria y depsitos tubulares, sobre todo si
la diuresis es escasa y el pH de la orina cido.
Tetraciclinas: Insuficiencia renal o deterioro de una preexistente. Diabetes
inspida nefrognica.
Vancomicina: Nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal previa.
Su toxicidad se incrementa cuando se asocia a aminoglicsidos y cido etacrnico.
g) Piel
Aminoglucsidos: Dermatitis de contacto, caracterstica de la neomicina.
Eritrodermia. Urticaria, angioedema, prurito y eritema se asocian al tratamiento
con estreptomicina.
Nitrofurantona: Prurito, eccemas y alopecias transitorias.
Penicilinas: Rash por aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina, pivampici-
lina y bacampicilina), asociado a leucemia linftica aguda y crnica, mononucleosis
infecciosa, citomegalovirus, infecciones respiratorias virales, salmonelosis, patologa
renal, hiperuricemia y tratamiento concomitante con alopurinol. Puede ser urticarial
(de causa alrgica) o maculopopuloso no pruriginoso (ste a los 5-7 das del inicio del
tratamiento y de 3-5 das de duracin). El empleo de penicilina en el tratamiento de
las infecciones por espiroquetas puede provocar una reaccin de Jarisch-Herxheimer.
Polipptidos: Exantema con bacitracina.
Quinolonas: Prurito, dermatosis, urticaria, fotodermatitis.
Sulfamidas: Exantemas morbiliformes y escarlatiniformes, urticarias, pr-
puras, penfigoide, eritema nodoso, eritema multiforme, sndrome de Stevens-
Johnson, sndrome de Lyell, exantema fijo medicamentoso, fotodermatitis. Algu-
nas reacciones cutneas son ms frecuentes en pacientes con SIDA.
Tetraciclinas: Fotosensibilizacin. Pigmentaciones de uas, piel y esclerti-
cas con la minociclina, generalmente reversibles. Exantema fijo medicamentoso,
urticaria y rash, eritema multiforme, vasculitis alrgicas, exantema morbiliforme,
angioedema, eccema de contacto en tratamientos tpicos, dermatitis exfoliativas,
erupciones acneiformes, decoloracin cutnea, fotooncolisis, prurito anogenital y
enfermedad del suero.
Vancomicina: Reaccin eritematosa en cara y cuello (sndrome del cuello
rojo) cuando se administran rpidamente y exantemas papulosos difusos.
h) Organos de los sentidos
Aminoglucsidos: Toxicidad auditiva (dihidroestreptomicina, neomicina,
paromomicina, kanamicina), que comienza por los tonos altos y suele ser bilate-
ral, aunque en este sentido hay excepciones. Toxicidad vestibular (estreptomici-
na, gentamicina, tobramicina), con nuseas y vmitos, inestabilidad, sensacin
de vrtigo, mareos y nistagmo. Slo vuelven a la normalidad el 50 % de las lesio-
nes ya instauradas.
Los factores de riesgo son: duracin prolongada del tratamiento, administra-
cin de otros frmacos ototxicos, insuficiencia renal previa, funcin audiovesti-
bular previamente normal, edad avanzada, sepsis, deshidratacin, hipertermia y
antecedentes de tratamiento previo con aminoglicsidos. La frecuencia y grave-
dad ests relacionadas con la dosis y la duracin del tratamiento. Se debe recordar
que la toxicidad auditiva es acumulativa por lo que es importante indagar si han
sido administrados con anterioridad antes de instaurar el tratamiento. La especti-
nomicina no es ototxica.
Macrlidos: Prdida auditiva en pacientes ancianos con insuficiencia renal
y tratados con elevadas dosis del frmaco.
Quinolonas: Visin borrosa, fotofobia, defectos de la acomodacin y altera-
ciones de la percepcin del color.
Teicoplanina: Prdida auditiva para altas frecuencias.
Vancomicina: Ototoxicidad causante de sordera.
i) Aparato respiratorio
Nitrofurantona: Asma, neumonitis por hipersensibilidad.
Polipptido: Si polimixina B se emplea para irrigar cavidades serosas, pue-
de absorberse, con riesgo de paro respiratorio.
Quinolonas: Insuficiencia respiratoria aguda con cido nalidxico.
Sulfamidas: Alveolitis fibrosante, broncoespasmo, neumopata eosinoflica
y fibrosis pulmonar con eosinofilia.
Tetraciclinas: Asma bronquial y opresin torcica.
j) Sistema endocrino-metablico
Sulfamidas: Hipotiroidismo e hipoglucemia.
k) Otros
Los antibiticos en general pueden favorecer la sobreinfeccin por otros
microorganismos resistentes.
Cefalosporinas: Colonizacin o sobreinfeccin por Candida spp. o ente-
rococos. Las cefalosporinas que poseen un radical metil-tiotetrazol en la posi-
cin 3 (cefamandol, cefmetazol, cefminox y moxalactam), pueden originar
una reaccin de tipo disulfiram si el paciente ingiere alcohol. La inyeccin intra-
muscular puede producir dolor, induracin, calor local, etc. La inyeccin intra-
venosa durante tiempo prolongado puede producir una flebitis irritativa de tipo
qumico.
Cloranfenicol: El sndrome gris del recin nacido consiste en un cuadro de
distensin abdominal, vmitos, flacidez, cianosis, colapso circulatorio y muerte.
Reaccin de Herxheimer en el tratamiento de la sfilis, la fiebre de Malta y la fie-
bre tifoidea. Fiebre de causa medicamentosa, hemorragias por dficit de vitamina
K y, ocasionalmente, alteraciones auditivas.
Penicilinas: La presencia de sodio y potasio en las presentaciones puede
producir alteraciones inicas y retencin de agua, sobre todo en aquellos pacientes
con funcin renal disminuida. La carbenicilina puede provocar una hipopotase-
mia mayor que otras penicilinas debido a la carga de anin no reabsorbible en el
tbulo renal distal.
Polipptidos: Fiebre con colistina.
Teicoplanina: Reacciones locales: eritema, dolor local, tromboflebitis.
Tetraciclina: Pueden causar depresin del crecimiento del hueso y decolo-
racin marrn-gris de los dientes, as como hipoplasia del esmalte, cuando se
administra durante el desarrollo de los mismos (durante la segunda mitad del
embarazo, lactancia, y 8 primeros aos de vida). Miopata transitoria aguda.
Vancomicina: El empleo de la va intravenosa puede provocar flebitis irri-
tativa, por lo que se recomienda diluir el antibitico en 100-200 ml de suero fisio-
lgico o glucosado, volumen que no deber pasar en un tiempo inferior a una hora.
Adems, puede causar necrosis hstica si se extravasa en el lugar de administra-
cin. Fiebre, escalofros, shock cuando se administra velozmente.
3.2. Empleo de los antibiticos en el embarazo
Acido clavulnico (B): No se han declarado casos de trastornos congnitos
por la toma de este producto durante el embarazo.
Aminoglicsidos: La administracin de kanamicina (D) y estreptomicina
(D) en el embarazo est desaconsejada, ya que se han producido mltiples casos
de afectacin del VIII par craneal, en alguno de ellos con trastornos auditivos tan-
to del feto como de la madre. No se han notificado ms efectos nocivos sobre el
feto con los anteriores frmacos ni se han detectado anomalas congnitas en
recin nacidos de madres medicadas durante el embarazo con amikacina (C),
gentamicina (C) y neomicina (C) a pesar de que se sabe pueden atravesar bas-
tante bien la barrera placentaria. De todas formas, se debe ser cauto por la posibi-
lidad de que produzcan tambin ototoxicidad en el feto al igual que se ha compro-
bado con otros aminoglicsidos.
Aunque, en general, los aminoglicsidos pueden eliminarse por la leche
materna, no suelen causar problemas ya que no son bien absorbidos en el intestino
del nio. A pesar de ello, se debe ser cauto, pues tericamente estos frmacos pue-
den alterar la flora intestinal e interferir con los estudios microbiolgicos ocasio-
nalmente realizados por infeccin o sospecha de sta en el recin nacido.
Cefalosporinas: Se ha asociado la administracin de algunas cefalosporinas
en el primer trimestre, como el cefaclor (B), la cefradina (B), la cefalexina (B) y
la ceftriaxona (B) con la aparicin de trastornos congnitos, especialmente car-
diovasculares, aunque se desconoce si esto se debe realmente a estos frmacos o a
la patologa materna intercurrente (hay que citar que el tratamiento con otros anti-
biticos como ampicilina, amoxicilina, penicilina, eritromicina y tetraciclina no se
ha relacionado con ninguna alteracin congnita). El empleo de otras cefalospori-
nas como cefadroxilo (B), cefamandol (B), cefazolina (B), cefonicid (B), cefo-
perazona (B), cefotaxima (B), cefoxitina (B), ceftazidima (B), (B), cefuroxima
(B), cefalotina (B) o moxalactam (C) en cambio, no se ha relacionado con la apa-
ricin de trastornos de este tipo.
No se ha demostrado que la administracin de estos frmacos en la lactancia
cause trastornos en el nio, aunque, como se ha citado para otro tipo de antibiti-
cos, no se puede descartar que sean potencialmente capaces de alterar la flora
intestinal, sensibilizar al nio o alterar, cuando se requieren realizar, algunas prue-
bas microbiolgicas. Especial cuidado hay que tener con el moxalactam, ya que al
ser cido estable puede favorecer la colonizacin del intestino del nio por grme-
nes grampositivos.
Cloranfenicol (C): No se ha relacionado la ingesta de cloranfenicol durante
el embarazo con la aparicin de algn tipo de anomala congnita. Se ha notifica-
do un caso de sndrome gris, con colapso vascular, en un recin nacido cuya madre
estuvo en tratamiento con este frmaco en el tercer trimestre del embarazo. Aun-
que no es de esperar la aparicin de este sndrome en los lactantes a partir del con-
tenido de cloranfenicol de la leche materna, s existe un riesgo potencial de depre-
sin de la mdula sea. Adems, se han notificado algunos efectos adversos en
estos nios, entre ellos somnolencia, vmitos tras la toma, rechazo de la misma y
meteorismo intestinal.
Espectinomicina (B): No existen datos que asocien este frmaco con altera-
ciones en el recin nacido.
Lincosamidas: La toma de clindamicina (B) no parece nociva para el feto,
as como tampoco est contraindicada su administracin durante la lactancia. Por
otro lado, no se han observado efectos adversos con lincomicina (B) en recin
nacidos o lactantes cuyas madres estuvieron tomando este frmaco.
Macrlidos: La eritromicina (B) no slo no est contraindicada en el emba-
razo, sino que se ha visto eficaz para reducir la colonizacin por estreptococo -
hemoltico en la madre y el recin nacido y para el tratamiento de las infecciones
genitales por micoplasma, disminuyendo adems la tasa de muerte intrauterina y
de bajo peso al nacimiento. En contraposicin, se ha podido observar una eleva-
cin de la glutmico-oxalactico transaminasa en un 10% de las mujeres que con-
sumieron la sal de estolato de eritromicina en el segundo trimestre del embarazo.
Al igual que ocurre con muchos de los antibiticos, aunque no se han visto tras-
tornos en los lactantes cuya madre estuviera ingiriendo este frmaco se tiene el
riesgo potencial de que altere la flora intestinal, afecte directamente al nio o inter-
fiera con la interpretacin de los resultados de las tcnicas microbiolgicas. Otro
macrlido utilizado para el tratamiento de las criptosporidiasis y la toxoplasmo-
sis, la espiramicina (C), frmaco de eleccin para el tratamiento de esta ltima
enfermedad en la mujer embarazada, no se ha asociado a ningn tipo de trastorno
en el feto o el recin nacido.
Nitrofurantona (B): No se ha descrito un incremento de los trastornos
congnitos en recin nacidos cuyas madres tomaron durante el embarazo este
medicamento. Tampoco se han publicado casos de anemia hemoltica en estas
situaciones, a pesar de que es conocido que los eritrocitos del recin nacido son
deficientes en glucosa-6-fosfato y que la nitrofurantona puede inducir esta
patologa en pacientes con dficit de este enzima. El paso del frmaco a la
leche materna es escaso por lo que su toma no est contraindicada en la lactan-
cia.
Penicilina: Basndose en diversos trabajos, no parece que amoxicilina (B),
carbenicilina (B), dicloxacilina (B), meticilina (B), nafcilina (B) penicilina (B)
o ticarcilina (B) incrementen el nmero de defectos congnitos durante el emba-
razo. Existen dudas sobre el efecto de la ampicilina (B) o la cloxacilina (B), ya
que en algunos estudios se han relacionado con alteraciones cardiovasculares, lo
que parece deberse a defectos en la metodologa del trabajo, ya que en otros
muchos no se ha podido demostrar un efecto teratgeno. Con respecto la bacam-
picilina (B) no existen datos suficientes, aunque se supone pueden ser similares a
los otros frmacos del grupo.
Aunque no suponen un importante riesgo para el lactante, se debe tener en
cuenta que pueden alterar la flora intestinal, sensibilizar al nio y modificar el
resultado de las pruebas microbiolgicas.
Quinolonas: Debido a que ciprofloxacino (C) produce artropata en anima-
les inmaduros, est contraindicado durante el embarazo y la lactancia. De hecho,
este medicamento puede acumularse en la leche materna, alcanzando la mayor
concentracin unas cuatro horas despus de la ltima dosis.
Sulfamidas: Las sulfamidas no deben administrarse en los ltimos meses
del embarazo, ya que pueden aumentar los niveles de bilirrubina no conjugada en
sangre fetal con riesgo de kernicterus. Debemos tambin recordar que el sistema
de la acetil transferasa es inmaduro en el feto, por lo que pueden aumentar los
niveles de sulfonamida libre en sangre fetal, aumentando an ms el riesgo de ker-
nicterus. La administracin de trimetoprima-sulfametoxazol (C) no se ha rela-
cionado de forma definitiva la toma de esta combinacin durante el embarazo con
el incremento de anormalidades fetales, aunque es posible que haya una asocia-
cin con defectos congnitos cardiovasculares. Como es un antifolato y cruza bien
la placenta se debe ser cauto en su empleo. Este frmaco tampoco est contraindi-
cado durante la lactancia.
Tetraciclinas: Dentro de este grupo se hallan clortetraciclina (D), deme-
clociclina (D), doxiciclina (D), minociclina (D), oxitetraciclina (D) y tetracicli-
na (D). Con la administracin de cualquiera de ellas tras los 5 o 6 meses de emba-
razo se corre el riesgo de que los dientes deciduales se tian de un color
amarillento, con el problema esttico consiguiente. Aunque las tetraciclinas pue-
den pasar a la leche materna, las concentraciones sricas que pueden alcanzar en el
lactante no son lo suficientemente importantes para contraindicar la administra-
cin de este compuesto durante la lactancia. La incidencia de hgado graso agudo
por tetraciclinas es superior en las mujeres embarazadas. La clnica del anterior
sndrome incluye ictericia, azotemia, acidosis y shock, acompaados con frecuen-
cia de pancreatitis e insuficiencia renal. Adems la tetraciclina y otros frmacos
de este grupo, se asocian a malformaciones menores en el recin nacido, como es
la hernia inguinal. Otras alteraciones son hipospadias, hipoplasia de miembros, pie
zambo, otras anomalas seas y cataratas.
Aunque estos frmacos pueden pasar a la leche materna, las concentracio-
nes sricas que se pueden hallar en el lactante no son lo suficientemente altas
para contraindicar su empleo durante la lactancia. Por lo dems, aunque no hay
bibliografa al respecto, se debe tener en cuenta de que pueden modificar la flo-
ra intestinal, alterar las pruebas microbiolgicas y ejercer un efecto directo sobre
el lactante.
Vancomicina (C): No hay datos concluyentes que demuestren que este
compuesto pueda alterar la capacidad auditiva o la funcin renal en hijos de
mujeres a las que fue administrado este medicamento durante el embarazo. Tam-
poco se han asociado defectos congnitos a este producto. Aunque no se absorbe
por va intestinal, se debe tener en cuenta que, como con el resto de los antibiti-
cos que pasan a la leche, es posible que este frmaco altere la flora del intestino
en el lactante.
3.3. Interacciones con los antibiticos
Analgsicos: La administracin de diversos AINEs pueden reducir la elimi-
nacin renal de los aminoglicsidos, incrementando sus concentraciones. La indo-
metacina y el cido acetil-saliclico (3-4 g/da) prolongan tambin la vida media
de las penicilinas al bloquear la secrecin tubular de las mismas. Indometacina,
fenilbutazona y salicilatos desplazan las sulfamidas de su unin a la albmina.
Anestsicos: Los aminoglicsidos potencian la supresin respiratoria indu-
cida por los agentes bloqueantes neuromusculares, ya que facilitan el bloqueo
producido por succinilcolina, atracurio y vecuronio. En algunos casos se hace
necesaria la ventilacin mecnica o la administracin de anticolinestersicos o cal-
cio para antagonizar este efecto.
Existe un mayor riesgo de nefrotoxicidad (se conocen casos fatales) por
metoxifluorano cuando ste se administra a pacientes en tratamiento con tetraci-
clinas, kanamicina o gentamicina.
Antiarrtmicos: La administracin oral de aminoglicsidos (neomicina) con
digoxina conlleva una menor absorcin de este antiarrtmico.
Trimetoprima con procainamida.
Antibiticos entre s: La asociacin de cefalosporinas con aminoglucsidos
supone un incremento del riesgo de nefrotoxicidad de ambos por separado. Gen-
tamicina y cefalotina pueden desencadenar un fracaso renal agudo.
La mezcla en el mismo frasco de una penicilina con un aminoglucsido pue-
de causar la inactivacin de ambos frmacos.
La neomicina disminuye la absorcin de penicilina V.
Imipenem no debe asociarse nunca con otros betalactmicos por ser un
potente inductor de betalactamasas.
La administracin de cloranfenicol puede disminuir tericamente la accin
de las penicilinas, aunque en la fiebre tifoidea se ha podido comprobar que la
administracin conjunta de cloranfenicol y ampicilina es ms eficaz que la de cada
uno por separado.
Por las mismas razones la administracin de una tetraciclina puede reducir
la eficacia de las penicilinas.
Carbenicilina, ticarcilina y posiblemente otros antibiticos de su grupo inac-
tivan qumicamente los aminoglicsidos en pacientes con insuficiencia renal. Por
ello, lo recomendable es evitar la combinacin en estos pacientes de los dos tipos
de medicamentos o, cuando esto es inevitable, monitorizar los niveles de amino-
glicsidos.
La combinacin de vancomicina y aminoglicsidos puede incrementar la
nefrotoxicidad. Por ello, se deben monitorizar los niveles de ambos frmacos para
mantenerlos dentro del rango teraputico.
Anticoagulantes: Aminoglicsidos, cido nalidxico, cloranfenicol, algunas
cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, cefotetan y moxalactam), cotrimoxa-
zol, eritromicina, penicilina G, quinolonas (ciprofloxaxino, norfloxacino, ofloxa-
cino), sulfamidas pueden potenciar la accin hipotrombinmica de los anticoagu-
lantes orales. En el caso de las cefalosporinas es recomendable emplear otra
diferente a las citadas para evitar esta interaccin. En todos ellos, se debe hacer
una monitorizacin frecuente de la actividad de protrombina.
A diferencia de los casos previos, algunas penicilinas como la dicloxacilina
y la nafcilina, disminuyen la accin de los anticoagulantes orales.
La heparina interfiere en la determinacin de los niveles plasmticos de AG,
dando cifras ms bajas. Posiblemente se deba a la unin del antibitico con ella.
Anticonceptivos orales: La administracin concomitante de ampicilina o
tetraciclinas y estrgenos, puede reducir la circulacin enteroheptica de stos,
disminuyendo su eficacia (embarazos no planeados). Por ello, cuando se emplean
estas combinaciones puede ser conveniente emplear otros mtodos anticoncepti-
vos suplementarios. La hemorragia por va vaginal puede sugerir que la interac-
cin se est produciendo.
Antidiabticos orales: La combinacin de cloranfenicol con tolbutamida o
clorpropamida puede potenciar su efecto hipoglucemiante al prolongar su vida
media. Adems, las sulfamidas (cotrimoxazol) pueden potenciar tambin su efec-
to.
Antiepilpticos: Mientras que el cloranfenicol puede disminuir el metabo-
lismo del fenobarbital, ste, a su vez, puede inducir el metabolismo del primero.
Los niveles de fenitona pueden tambin incrementarse cuando sta se aso-
cia con cloranfenicol.
Por otra parte, la eritromicina inhibe el metabolismo de la carbamacepina,
pudiendo ocasionar toxicidad.
El sulfametizol y el sulfafenazol pueden incrementar las concentraciones de
fenitona.
Fenobarbital y carbamacepina inducen el metabolismo de la doxiciclina
disminuyendo sus concentraciones sricas.
La administracin de fenitona, puede ocasionar un descenso de los niveles
de doxiciclina. Cuando se requiere la utilizacin de una tetraciclina es recomenda-
ble emplear otra diferente a la doxiciclina.
Anestsicos fluorados: La asociacin de tetraciclinas con anestsicos fluo-
rados puede favorecer la toxicidad renal.
Antigotosos: La combinacin de alopurinol con ampicilina se asocia a
exantema. Probenecid prolonga la vida media de las penicilinas al disminuir su
excrecin urinaria. Probenecid y sulfinpirazona desplazan las sulfamidas de la
albmina.
Antihipertensivos: La ampicilina disminuye la absorcin de los -bloque-
antes orales (atenolol).
Antihistamnicos: Se pueden producir arritmias al asociar eritromicina con
terfenadina, ya que el antibitico inhibe su metabolismo. Difenhidramina puede
enmascarar los signos de toxicidad vestibular.
Antimicticos- La combinacin de anfotericina B y aminoglicsidos pue-
de inducir nefrotoxicidad.
Antimigraosos: Est contraindicada la administracin de roxitromicina
con derivados del cornezuelo de centeno, especialmente ergotamina y dihidroer-
gotamina.
Antineoplsicos: Cuando se administra cotrimoxazol tras metotrexate, la
toxicidad de este compuesto (pancitopenia) se puede ver incrementada. Esto
puede deberse tanto al efecto antifolato de ambos compuestos, como a que
cotrimoxazol inhibe la secrecin renal de metotrexate. El empleo de cido fol-
nico para prevenir el desarrollo de una anemia megaloblstica puede ser nece-
sario. Tambin las penicilinas pueden incrementar la concentracin de este
compuesto.
Antiparasitarios: Al asociar trimetoprim y dapsona pueden incrementar-
se los niveles de ambos frmacos, lo que conlleva un mayor riesgo de toxicidad
por la dapsona.
Antituberculosos: La rifampicina es un inductor del metabolismo del clo-
ranfenicol, por ello se debe evitar su combinacin cuando sta no sea estrictamen-
te necesaria.
Antiulcerosos: La biodisponibilidad de la cefpodoxima puede disminuir
cuando se asocia a anticidos. Por ello, se debe separar su administracin al menos
de 2 a 3 horas.
Sucralfato puede disminuir la absorcin de ciprofloxacino y norfloxacino.
Por ello, se debe separar la administracin de estos dos tipos de frmacos en varias
horas para evitar su interaccin. Los anticidos no son una buena alternativa para
sustituir el sucralfato, ya que tambin pueden bloquear la absorcin de ciprofloxa-
cino, norfloxacino, ofloxacino, enoxacino, etc.
Los anticidos con iones divalentes o trivalentes (calcio, aluminio y mag-
nesio) y, en menor medida, el bicarbonato sdico, pueden disminuir la absorcin
oral de tetraciclinas, disminuyendo su eficacia. Por ello, se debe separar su admi-
nistracin en una o dos horas.
El subsalicilato de bismuto puede disminuir la absorcin de las tetraciclinas
disminuyendo sus concentraciones.
Antivirales: Zidovudina puede interaccionar con cotrimoxazol, potenciando
el riesgo de reacciones adversas. Por ello, se deber realizar una monitorizacin
de los parmetros hematolgicos.
Los aminoglicsidos pueden disminuir la eliminacin renal de zalcitabina,
con lo que se eleva el riesgo de neuropata, por lo que slo se deben emplear com-
binados cuando sea preciso.
Bloqueantes neuromusculares: La polimixina tiene un efecto bloqueante
muscular que puede incrementar el efecto de aquellos frmacos.
Los aminoglicsidos pueden producir bloqueo neuromuscular que puede
potenciar el producido por succinilcolina, atracurio y vecuronio, potenciando la
supresin respiratoria de estos bloqueantes. Esto hace que aquellos antibiticos
deban ser utilizados cautelosamente durante la intervencin quirrgica y el pero-
do postoperatorio. Se ha obtenido la mejora en algunas ocasiones al tratar esta
complicacin con agentes anticolinestersicos o calcio.
Diurticos: La asociacin de cido etacrnico y aminoglicsidos incre-
menta el riesgo de ototoxicidad de ambos por separado. Tambin se ha observado
este efecto con furosemida y clorotiazida. Las sulfamidas incrementan la accin de
los diurticos tiazdicos al desplazarlos de su unin proteica. La combinacin de
diurticos con tetraciclinas puede favorecer la aparicin de toxicidad renal..
Drogas de abuso: Algunas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona,
cefotetn, moxalactam) y el metronidazol pueden inducir un efecto antabs
cuando se asocian al consumo de alcohol.
Hierro: Las sales de hierro pueden ligarse a las tetraciclinas, la ciprofloxa-
cino y, posiblemente, otras quinolonas disminuyendo su absorcin. Por ello, se
debe evitar administrar concomitantemente ambos frmacos, ya que los niveles
sricos de ciprofloxacino pueden hacerse insuficientes. Si es necesario, se puede
administrar la sal de sulfato ferroso 3 horas antes o 2 horas despus de la toma de
la tetraciclina para disminuir la interaccin entre ellas.
Hipnticos: La administracin de eritromicina incrementa la biodisponibili-
dad de midazolam y triazolam, pudiendo producirse un incremento de la somno-
lencia por esta benzodiacepina.
Hipolipemiantes: La administracin de eritromicina con lovastatina puede
producir rabdomiolisis. Por esta razn, hay que tener siempre en mente la posibi-
lidad de que suceda este trastorno.
Inmunosupresores- El riesgo de toxicidad renal incrementa con la adminis-
tracin de ciclosporina y aminoglicsidos.
La toxicidad renal puede ser consecuencia de combinar ciclosporina con
eritromicina, inhibidor del metabolismo de aquella. En estos casos, siempre es
necesario determinar seriadamente los niveles sricos de ciclosporina. Otros fr-
macos, como la roxitromicina pueden tambin incrementar las concentraciones
plasmticas de el inmunosupresor.
El cotrimoxazol puede interaccionar de diversas formas con la ciclosporina.
Mientras que puede incrementar el efecto nefrotxico de la ciclosporina, paradji-
camente puede disminuir la accin del inmunosupresor haciendo nula su eficacia.
Minerales- Aquellos preparados con una concentracin considerable de
iones de calcio, magnesio y zinc, pueden disminuir la absorcin de las tetracicli-
nas al ser queladas por aquellos cationes. Por esta razn, tampoco se deberan
administrar junto a las tetraciclinas diversos alimentos, como la leche con impor-
tantes concentraciones de estos elementos.
Neurolpticos: Eritromicina puede inhibir el metabolismo de clozapina, con
riesgo de intoxicacin por este antipsictico.
Xantinas- Se produce una doble interaccin entre eritromicina y teofilina,
ya que sta puede disminuir la concentracin del antibitico, y la eritromicina inhi-
be el metabolismo de la xantina.
Ciprofloxacino, enoxacino, norfloxacino y perfloxacino pueden aumentar las
concentraciones de teofilina, incrementando el riesgo de intoxicacin por la misma.
Acido pipemdico, ciprofloxacino, enoxacino y norfloxacino puede incre-
mentar los efectos de la cafena al elevar sus niveles mediante la inhibicin de su
metabolismo.
3.4. Intoxicacin por antibiticos
a) Intoxicacin por antibiticos en general
En la mayora de las ocasiones, la ingesta de elevadas dosis de antibiticos
causa mnimos problemas. La sobredosis de cefalosporinas y eritromicina est
exenta prcticamente de riesgos. Los efectos que puede causar la toma de altas
dosis de penicilina por va oral, prcticamente se reducen a molestias gastrointes-
tinales. De todas formas, la administracin repetida de cantidades importantes de
este antibitico por va parenteral se ha relacionado con toxicidad del SNC, en la
que se puede incluir desde anomalas en el estado mental hasta convulsiones resis-
tentes a los antiepilpticos. Esto podra ser una manifestacin de la administracin
intravenosa de preparaciones de penicilina procana para uso intramuscular. Mien-
tras que, al igual que en el caso previo, la toxicidad grave por la ingesta aguda de
abundante cantidad de tetraciclinas es excepcional, la toma de elevadas dosis de
forma crnica puede ocasionar hipertensin intracraneal benigna y un sndrome
Fanconi-like (poliuria, polidipsia, glucosuria e hipokaliemia). En cuanto a la into-
xicacin por quinolonas, no hay casi bibliografa al respecto.
b) Intoxicacin por cloranfenicol
Clnica
Se ha relacionado la aparicin de depresin de la mdula sea con la ingesta
de cloranfenicol, suceso que ocurre ms frecuentemente cuando se ingieren altas
dosis del frmaco. Este trastorno es progresivo y reversible cuando se retira el fr-
maco.
No slo se han descrito casos del sndrome gris por cloranfenicol en bebs,
sino tambin en nios mayores y adultos. La clnica puede comprender vmitos,
distensin abdominal y diarrea, as como posteriormente hipotermia, hipotensin,
palidez y cianosis.
Aunque se ha correlacionado el nivel pico de cloranfenicol srico con la
toxicidad, el empleo de este parmetro es complicado, debido a la corta vida
media del compuesto en el adulto as como por la escasa disponibilidad de la
tcnica.
Tratamiento
La rpida absorcin del cloranfenicol conlleva el que la induccin del vmi-
to o el lavado gstrico slo sean efectivos dentro de la primera hora de la ingesta.
Debido a que estos mtodos pueden retrasar la administracin de carbn activado,
hay que plantearse en cada situacin que pauta se debe seguir.
En algunas situaciones, como en el sndrome gris, habr que dar soporte res-
piratorio al paciente, as como administrar volumen lquido en caso de hipotensin
y corregir el disbalance electroltico. La hemoperfusin puede ser eficaz en deter-
minadas circunstancias.
4. ANTICOAGULANTES
4.1. Efectos adversos
a) Sangre: Las hemorragias constituyen el grupo de reacciones adver-
sas ms frecuentes que se producen con los anticoagulantes orales. Cuando se
presentan hemorragias a nivel urinario y digestivo se debe descartar la existen-
cia de una lesin sangrante oculta. Aunque pueden ocasionar un sangrado ute-
rino considerable, habitualmente la menstruacin no suele verse afectada. Por
otra parte, el riesgo de hemorragia ovrica se ve incrementado durante la ovu-
lacin. Se han notificado raros casos de infarto hemorrgico, vasculitis, necro-
sis cutnea, hematoma retroperitoneal, neuropata compresiva secundaria a
hemorragia adyacente, y hemorragia y ruptura hepticas. Tambin se han noti-
ficado graves casos de hemorragia adrenal causante de insuficiencia suprarrenal
aguda.
Otros trastornos hemticos que pueden aparecer son agranulocitosis, leuco-
penia y eosinofilia.
b) Piel: Alopecia, urticaria, dermatitis. Necrosis o gangrena cutneas.
c) Aparato gastrointestinal: Nuseas, vmitos, anorexia, dolores abdo-
minales, diarrea, hepatitis, hepatotoxicidad e ictericia.
d) Otros: Fiebre, sndrome de los pulgares prpura, reacciones de hiper-
sensibilidad, priapismo, lceras mucosas, nefropata.
4.2. Empleo de los anticoagulantes en el embarazo
El empleo de los derivados de la cumarina (D) en el embarazo no es reco-
mendable, ya que a l se han asociado: embriopata, defectos el sistema nervioso
central, abortos espontneos, mortinatos, prematuridad y hemorragias. De hecho a
la embriopata se le ha dado el nombre de sndrome fetal por warfarina, por con-
sumo de estos frmacos en el primer trimestre, que consiste en hipoplasia nasal
con defectos en el desarrollo del septo nasal y aplastamiento de la nariz, distress
respiratorio neonatal por obstruccin de las vas areas superiores, bajo peso al
nacimiento, defectos oculares, hipoplasia de las extremidades, retraso en el desa-
rrollo, convulsiones, alteraciones cardacas, etc.. El consumo de estos medica-
mentos en cualquiera de los trimestres del embarazo puede favorecer la aparicin
de diversas anomalas neurolgicas (agenesia del cuerpo calloso, enfermedad de
Dandy-Walker, atrofia cerebelosa, encefalocele, retraso mental, etc). Segn los
estudios realizados a este respecto, slo un 70% de los embarazos de mujeres con-
sumidoras de derivados de la cumarina resultan en el desarrollo de un nio normal.
El empleo de enoxaparina (B), un compuesto heparnico de bajo peso
molecular, en cambio, no conlleva riesgos importantes para el feto, ya que debido
a su elevado peso molecular no cruza la barrera placentaria. Aunque se han notifi-
cado complicaciones fetales con la administracin de heparina (C), stas, si real-
mente existen, deben producirse por un efecto indirecto, ya que la heparina tam-
poco atraviesa la placenta. La utilizacin de ambos compuestos puede ocasionar
osteopenia en la madre durante el embarazo.
No se han publicado alteraciones en los nios lactantes de madres en trata-
miento con warfarina ni dicumarol, de hecho no se ha detectado el primer com-
puesto en muestras de leche de estos pacientes, por lo que sera la warfarina el fr-
maco de eleccin durante la lactancia. Tampoco est contraindicada, por similares
razones la enoxaparina durante la lactancia.
4.3. Interacciones de los anticoagulantes
Antes de enumerar las distintas interacciones que estos frmacos pueden
tener con el resto de los medicamentos, es importante indicar que se debe evitar
administrar stos por va intramuscular, ya que pueden producirse hematomas en
las reas adyacentes.
Analgsicos: La aspirina prolonga el tiempo de hemorragia al combinarla
tanto con anticoagulantes orales como con heparina. Adems, a altas dosis tiene
un efecto hipotrombinmico intrnseco y se tiene ms riesgo de ocasionar una
lesin en la mucosa gstrica. Por ello, cuando no se busca ms que obtener un
efecto analgsico es preferible emplear en primer lugar paracetamol y si esto no es
posible, resulta insuficiente y/o se requiere un salicilato se puede optar por un sali-
cilato no acetilado para evitar un deterioro de la funcin plaquetaria. Otros AINEs
que pueden aumentar la accin de estos frmacos son diflunisal, flurbiprofeno,
ketoprofeno, meclofenamato, cido mefenmico, piroxicam y sulindac. Se cree que
diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno, no alteran de forma importante la accin de
los anticoagulantes orales, aunque se debe ser cauto con ellos, ya que disminuyen
la accin plaquetaria y pueden lesionar la mucosa gstrica. Con todo, si se requie-
re emplear un AINE, es preferible administrar alguno de estos tres frmacos. Espe-
cial cuidado se debe tener con no administrar fenilbutazona, ya que disminuye el
metabolismo de la warfarina, puede desplazarla de su unin a las protenas y es,
como los dems, gastrolesiva y antiplaquetaria.
Antiarrtmicos: Anticoagulantes orales con amiodarona, propafenona y
quinidina.
Antibiticos: Acido nalidxico, aminoglicsidos, cefalosporinas, cloranfe-
nicol, cotrimoxazol, eritromicina, penicilinas, con anticoagulantes orales.
Anticoagulantes entre s: Los anticoagulantes orales pueden prolongar el
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) en pacientes a los que se les
est suministrando heparina y sta a su vez puede prolongar el tiempo de pro-
trombina en aquellos que estn medicndose con los primeros compuestos.
Anticonceptivos orales: Pueden incrementar o disminuir la accin de los
anticoagulantes orales.
Antiepilpticos: Anticoagulantes orales con fenitona, fenobarbital, otros
barbitricos y carbamacepina.
Antimicticos: Ketoconazol, miconazol y fluconazol disminuyen el metabo-
lismo heptico de la warfarina, incrementando su efecto. A diferencia de los ante-
riores la griseofulvina disminuye el efecto de los anticoagulantes orales, proceso
que es gradual durante un perodo de varios meses.
Antineoplsicos: El metabolismo heptico de la warfarina y el acenocuma-
rol puede verse potenciado por la aminoglutetimida. Por ello, cuando se piense
retirar el tratamiento con aminoglutetimida y sta se est asociando con los citados
anticoagulantes, se debe monitorizar el tiempo de protrombina para evitar la pro-
duccin de hemorragias.
Antitiroideos: Aquellos frmacos que disminuyen el metabolismo inducido
por las hormonas tiroideas como el propiltiouracilo y el metimazol pueden dis-
minuir el efecto de los anticoagulantes orales, ya que se disminuye el catabolis-
mo de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K y por lo tanto
reduce la sensibilidad a los anticoagulantes orales.
Antituberculosos: Rifampicina puede potenciar el metabolismo de la war-
farina, acenocumarol y otros anticoagulantes orales, disminuyendo su efecto
hipoprotrombinmico. Este fenmeno es mximo a los 5 a 10 das del inicio del
tratamiento con rifampicina. La mejor solucin es no combinar ambos tipos de
compuestos, ya que el control de la anticoagulacin es muy complicado.
Antiulcerosos: La cimetidina inhibe el metabolismo de diversos anticoagu-
lantes orales, entre ellos la warfarina y el acenocumarol. Cuando se aade el
antiulceroso a un paciente en tratamiento anticoagulante, este efecto se incremen-
ta durante una o dos semanas, y tarda en volver a los estados iniciales tras retirar la
cimetidina una semana. Para sortear este problema lo ms prctico es prescribir al
paciente ranitidina o famotidina, que no parecen modificar el metabolismo hepti-
co de estos compuestos.
Antivirales: Monitorizar los tiempos de coagulacin cuando se asocien war-
farina y ritonavir.
Disulfiram: Incrementa la accin de la warfarina.
Drogas de abuso: Si se ingieren grandes cantidades, el alcohol puede incre-
mentar la accin hipotrombinmica de los anticoagulantes orales. En algunos
pacientes fumadores de tabaco puede requerirse una dosis de heparina superior a
la habitual, debido al incremento de su tasa de eliminacin.
Esteroides anabolizantes: Potencian la accin de los anticoagulantes ora-
les, pudiendo producirse hemorragias ms o menos graves. Entre ellos se debe
citar el danazol, frmaco que puede incrementar los niveles de antitrombina III,
as como de protena C.
Glucagn: Incrementa la accin de la warfarina y posiblemente de otros fr-
macos de su grupo.
Hipnticos: Diversos barbitricos disminuyen el efecto de los anticoagu-
lantes orales, posiblemente mediante induccin de su metabolismo heptico.
Hipoglucemiantes: El efecto de la tolbutamida y la clorpropamida se ve
incrementado al asociarlas con dicumarol. Este efecto no parece ocurrir con la
warfarina, por ello, cuando se requiere anticoagular a un paciente diabtico en tra-
tamiento por va oral es preferible emplear la warfarina.
Hipolipemiantes: La colestiramina y quizs el colestipol se unen en el apa-
rato gastrointestinal a los anticoagulantes orales dificultando su absorcin. Cuan-
do se requiere el empleo de resinas de unin junto a aquellos frmacos es preferi-
ble emplear el colestipol, ya que parece que interacciona en menor medida con la
warfarina. Aunque dar el anticoagulante tras seis horas de aporte de la colestira-
mina puede disminuir este efecto interactivo, debido a que tanto la warfarina
como otros anticoagulantes circulan por la va enteroheptica, la colestiramina
puede seguir ligndose a estos anticoagulantes disminuyendo su accin. A dife-
rencia de estos compuestos, la lovastatina aumenta la accin de los anticoagulan-
tes orales, efecto que parece ser de mnima o nula importancia con sinvastatina o
pravastatina. Por ello, cuando haya que emplear este tipo de frmacos lo ideal es
emplear estos dos ltimos, aunque siempre haciendo una monitorizacin cuidado-
sa del tiempo de protrombina. Otros medicamentos que tambin incrementan la
accin anticoagulante en presencia de warfarina son gemfibrocilo y clofibrato,
aunque parece ser de menor importancia.
Hipouricemiantes: Alopurinol potencia el efecto hipotrombinmico de los
anticoagulantes orales. La sulfinpirazona puede tambin interaccionar de forma
importante con la warfarina incrementando sus concentraciones al inhibir su
metabolismo heptico. Por ello, el empleo de este uricosrico est contraindicado
en los pacientes anticoagulados. Cuando el tratamiento con sulfinpirazona es
imprescindible y se va a anticoagular al paciente se puede optar por la fenprocu-
mona, que no interacciona con aquel frmaco.
Hormonas tiroideas: Pueden potenciar la accin de los anticoagulantes
orales al emplearse en pacientes hipotiroideos.
Vitaminas: Mientras que los pacientes en tratamiento con anticoagulantes
orales deben evitar la toma de vitamina E, debido a que sta potencia la accin de
los primeros, la ingesta de altas cantidades de vitamina K puede bloquear su accin
anticoagulante. Por ello, alimentos con altas cantidades de esta vitamina como los
esprragos, la lechuga, el hgado bovino, las espinacas, los tomates, etc., si se
toman en importantes cantidades, pueden modificar los valores del tiempo de pro-
trombina. A pesar de todo, lo importante es mantener una dieta similar a la del
comienzo del tratamiento, contenga o no estos nutrientes.
4.4. Intoxicacin por anticoagulantes
Clnica
Consiste en el sangrado de distintas regiones u rganos del cuerpo. Entre
otras cosas puede evidenciarse epstaxis, gingivorragias, equmosis conjuntival,
sangre en el esputo o el vmito, hematuria, metrorragias y menorragias, melenas,
petequias, hematomas, etc.. Para el diagnstico es fundamental conocer el valor
del tiempo de protrombina.
Tratamiento
En la mayora de los casos se basa en dejar al enfermo sin medicacin anti-
coagulante hasta que el tiempo de protrombina sea el adecuado. El paciente debe
mantenerse en reposo y en una habitacin sin obstculos para desplazarse si es
necesario. Cuando el tiempo de protrombina es superior a 2 veces el control, en un
enfermo sin hemorragias, se puede administrar vitamina K
1
(10-20 mg/24 h i.m.)
durante 2-3 das. Cuando el paciente est sangrando activamente se puede admi-
nistrar la vitamina a dosis de 25-50 mg/12-24 h i.v.. La pauta para los nios es de
0,6 mg/kg de peso. La transfusin de plasma fresco o factores de la coagulacin
slo est indicada en este ltimo caso o cuando el tiempo de protrombina supera el
triple del control.
Las complicaciones ms graves son el sangrado gastrointestinal masivo, con
el que hay que transfundir hemoconcentrados, y la hemorragia intracraneal, que
hay que detectar precozmente.
5. ANTICONCEPTIVOS
5.1. Reacciones adversas
a) Sistema cardiovascular: Son los ms graves. La incidencia de trombo-
flebitis y tromboembolismo se ve incrementada con el consumo de los anticon-
ceptivos orales. Esta ltima patologa es ms frecuente cuando la dosis de estr-
genos es ms elevada. En estos pacientes se observa una mayor agregacin
plaquetaria, una aceleracin de la coagulacin sangunea, una alteracin de las
concentraciones sanguneas de algunos factores de la coagulacin y una alteracin
de la actividad fibrinoltica. La incidencia de trombosis cerebral y coronaria tam-
bin se halla incrementada. La incidencia de infarto de miocardio fatal y no fatal
aumenta de dos a cinco veces. Estos compuestos pueden favorecer la aparicin de
hipertensin arterial, que ocasionalmente puede ser bastante grave. En general,
esta hipertensin es reversible. La mortalidad por todos estos trastornos en comn
puede verse incrementada de dos a cuatro veces; sta es ms evidente en mujeres
mayores de 35 aos y que tienen otros factores de riesgo. El empleo de preparados
con menores cantidades de estrgenos y progestgenos reduce, pero no elimina los
riesgos.
b) Oncognesis: Los estrgenos pueden ser causantes de carcinomas vagi-
nales, uterinos y, posiblemente, mamarios. Asimismo, se han asociado a otros
tipos de tumores, como los adenomas hepticos y hepatomas, siendo los primeros
reversibles si se retira la medicacin. La incidencia de carcinoma de endometrio
disminuye cuando se asocian progestgenos a los estrgenos.
c) Aparato digestivo: Nuseas, vmitos. Colestasis, ictericia.
d) Sistema nervioso: Depresin, astenia y apata.
e) Ojos: Sensibilidad corneal, trombosis retiniana, neuritis ptica, diplo-
pa y otros.
f) Piel: Erupciones cutneas, fotosensibilidad, alopecia, hirsutismo y clo-
asma.
g) Otros: Mareos, cefaleas, molestias mamarias, incremento del peso e into-
lerancia a la glucosa. Las hemorragias menstruales irregulares son ms frecuentes al
comienzo del tratamiento, y son menos importantes con aquellos compuestos con
mayor dosis de estrgenos. Hipertrofia gingival y hemorragia de las encas. Dismi-
nucin de la absorcin de folatos, con casos raros de anemia por esta razn.
5.2. Empleo en el embarazo de los anticonceptivos
No existen datos definitivos que demuestren la teratogenicidad de los anti-
conceptivos orales (X) en general (sin especificar si estrgenos o progestgenos),
aunque algunos autores han denominado VACTERL a un complejo de malforma-
ciones que podran relacionarse con su ingesta. Los trastornos que incluye este
acrnimo son vertebrales, anales, cardacos, traqueales, esofgicos, renales, radia-
les y de los miembros (limbs). S en cambio, estos productos pueden afectar el
desarrollo de los rganos sexuales, pudindose producir masculinizacin en el
caso de los fetos femeninos, aunque no pseudohermafroditismo en los varones.
Tambin se han notificado ictericia en los neonatos.
En cuanto a los estrgenos en concreto, se ha asociado su toma con trastor-
nos cardiovasculares, oftalmolgicos y auriculares, as como con el sndrome de
Down.
La toma de anticonceptivos orales durante la lactancia puede relacionarse
con un acortamiento de la duracin de la misma, una reduccin de la produccin
lctea, una alteracin en la composicin nitrogenada de la leche, as como bajo
peso e hipertrofia mamaria en el nio. Sin embargo, no existe una contraindica-
cin absoluta de su ingesta en este periodo.
5.3. Interacciones de los anticonceptivos
Antibiticos: Penicilina y tetraciclina con los anticonceptivos orales.
Antiepilpticos: Carbamacepina, fenitona, fenobarbital y primidona son
inductores del metabolismo de los anticonceptivos, por lo que pueden disminuir
sus concentraciones. Igualmente, estos frmacos pueden incrementar las concen-
traciones de fenitona al inhibir su metabolismo.
Antimicticos: No se conoce bien la razn por la que griseofulvina puede
desencadenar irregularidades menstruales o incrementar el riesgo de embarazo
en pacientes que estn tratndose con anticonceptivos orales. En estos casos lo
recomendable es incrementar la dosis de anticonceptivos o emplear otros siste-
mas de anticoncepcin durante y un ciclo despus del tratamiento con el antimi-
ctico.
Antituberculosos: La administracin de rifampicina a mujeres en trata-
miento con anticonceptivos orales puede facilitar la aparicin de irregularidades
menstruales y la ovulacin e incluso conllevar un fracaso en el tratamiento anti-
conceptivo, por induccin enzimtica.
Antivirales: Se ha apreciado que ritonavir puede disminuir el AUC de eti-
nilestradiol en un 41 %, por lo que debe plantearse el incremento de las concen-
traciones del anticonceptivo o la sustitucin de ste por otros que no se vean inter-
feridos por el antiviral.
Corticoides: Los anticonceptivos orales pueden potenciar la accin de
hidrocortisona, prednisolona y, posiblemente, de otros corticoides por un meca-
nismo no bien conocido.
Drogas de abuso: El riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares
con anticonceptivos orales se encuentra incrementado en los consumidores de
tabaco. Por ello, el empleo de aquellos compuestos est contraindicado en los
sujetos fumadores.
Inmunosupresores: Los niveles de ciclosporina pueden incrementarse al
asociar a este frmaco anticonceptivos orales. Este proceso puede desarrollarse
gradualmente durante varias semanas, por lo que si se opta por esta asociacin se
deben monitorizar los niveles ms intensivamente durante este perodo. De todas
formas, debido a las posibles complicaciones que puede suponer esta interaccin
lo recomendable es prescindir del consumo de los anticonceptivos orales, sustitu-
yndolos, si es preciso, por otros sistemas preventivos.
5.4. Intoxicacin por anticonceptivos
La sobredosis de anticonceptivos orales puede originar nuseas. No se han
notificado efectos graves importantes tras la ingesta aguda de altas cantidades de
anticonceptivos orales en nios pequeos.
6. ANTIDEPRESIVOS
Antidepresivos tricclicos: La hipotensin ortosttica es el efecto adver-
so importante ms comn de los antidepresivos tricclicos. Puede desencadenar
cadas, que en los ancianos pueden traducirse en fracturas seas y lesiones cef-
licas. En este caso el efecto puede aparecer a bajas dosis y no empeorar a con-
centraciones superiores. Entre los antidepresivos tricclicos la nortriptilina pare-
ce producir menos alteraciones de este tipo que los demas frmacos de su grupo.
Aunque en muchas ocasiones este trastorno puede solventarse simplemente con
poner en decbito al paciente, en otras es necesario administrar fluidos intrave-
nosos para recuperar las cifras tensionales normales. Dentro de los efectos
cardiotxicos de los antidepresivos tricclicos se pueden citar taquicardia sinu-
sal, taquiarritmias supraventriculares, taquicardia y fibrilacin ventriculares,
prolongacin de los intervalos PR, QT y QRS, bloqueos de rama, bloqueo car-
daco de primero, segundo y tercer grados y modificaciones en la onda T y en el
segmento ST. Por ello, estos frmacos estn contraindicados en pacientes con
bloqueo bifascicular, bloqueo de rama izquierda y prolongacin del intervalo
QT.
IMAOs no selectivos: Los IMAO tambin pueden producir hipotensin
postural. Paradjicamente, se pueden producir crisis hiperadrenrgicas con hiper-
tensin grave que puede causar hemorragias cerebrales e incluso muerte durante el
tratamiento con los IMAO no selectivos por combinacin con frmacos simpati-
comimticos u otras aminas presoras, como la tiramina. Junto a ello pueden pre-
sentarse cefalea intensa, sudoracin, irritabilidad neuromuscular, midriasis y arrit-
mias cardacas. Su tratamiento consiste en el empleo de fentolamina a dosis de 5
mg por va intravenosa, que se pueden repetir tanto como sea necesario, tras lo que
se puede administrar por va intramuscular a dosis de 0,25-0,5 mg cada 4 a 6 horas
en las primeras 12 a 36 horas. Tambin puede utilizarse el nitroprusiato sdico
para controlar la hipertensin e incluso en los casos leves clorpromazina
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS): Bradi-
cardia con fluvoxamina.
Mirtazapina: Hipotensin arterial, palpitaciones, taquicardia.
Moclobemida: Se pueden producir crisis hipertensivas si se emplea en
pacientes con tirotoxicosis.
Nefazodona: Hipotensin ortosttica y, excepcionalmente, sncope.
Trazodona: Hipotensin ortosttica. A diferencia de los anteriores frma-
cos, la trazodona no ejerce efectos similares a la quinidina, de todas formas como
no hay estudios que demuestren totalmente su inocuidad se debe tener mucha pre-
caucin cuando se prescribe a enfermos con trastornos cardacos.
Venlafaxina: Hipotensin postural, sobre todo a altas dosis. Hipertensin.
Palpitaciones.
Antidepresivos tricclicos: Efectos anticolinrgicos no graves son la seque-
dad de boca y el estreimiento
IMAOs no selectivos: Sequedad de boca y estreimiento. Tambin se han
relacionado con la aparicin de diarrea y nuseas, as como de hepatitis.
ISRS- Los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxa-
mina) producen frecuentemente nuseas, anorexia, prdida de peso, diarrea, estre-
imiento y sequedad de boca. Elevacin reversible de las enzimas hepticas con
fluvoxamina y paroxetina. Los efectos adversos gastrointestinales son ms fre-
cuentes con fluvoxamina que con fluoxetina.
Maprotilina: Los efectos anticolinrgicos, aunque pueden aparecer son
menos frecuentes que los de la amitriptilina.
Mirtazapina: Sequedad bucal y mal sabor de boca. Nuseas, vmitos, estre-
imiento, dispepsia.
Moclobemida: Nuseas. Elevacin de las enzimas hepticas.
Nefazodona: Sequedad de boca, nuseas, estreimiento.
Trazodona: No es rara la aparicin de vmitos y nuseas durante la terapia
con trazodona.
Venlafaxina: Nuseas, sequedad de boca y estreimiento. Ms infreceuntes:
anorexia, dispepsia, dolor abdominal, vmitos y ganancia de peso. Elevacin
reversible de las enzimas hepticas.
c) Aparato genito-urinario
Antidepresivos tricclicos: La retencin urinaria por accin anticolinrgica
es un efecto grave producido por los antidepresivos tricclicos. Como tratamiento
de este problema se puede inyectar ureocolina 2,5 a 5 mg por va subcutnea o, si
es necesario, insertar una sonda urinaria para sortear esta obstruccin.
IMAOS no selectivos- En algunas ocasiones, fundamentalmente en el enfer-
mo anciano, pueden producir retencin urinaria. Impotencia y anorgasmia.
ISRS: Disfuncin sexual, incluyendo impotencia y problemas de eyacula-
cin. Se ha propuesto el tratamiento de estos efectos adversos con varios frmacos
como amantadina, bupropion, buspirona, ciproheptadina y yohimbina, pero su efi-
cacia est basada en hechos anecdticos.
Maprotilina: Efectos adversos ms infrecuentes que la amitriptilina.
Mirtazapina: Reduccin de la libido.
Trazodona- Puede producir priapismo, a veces tan intenso que se ha necesi-
tado realizar una intervencin quirrgica. En la mayora de los casos estos trastor-
nos se producen dentro de las dos primeras semanas de tratamiento. Cuando este
trastorno se produce se debe retirar definitivamente el frmaco.
Venlafaxina: Disfuncin sexual.
d) Ojos
Antidepresivos tricclicos: Se pueden encontrar trastornos en la agudeza
visual debido a la produccin de midriasis. Tambin pueden precipitar, por la mis-
ma razn, un ataque de glaucoma de ngulo estrecho.
ISRS: Se ha notificado un caso de glaucoma asociado a fluoxetina. Aniso-
coria y midriasis con paroxetina y sertralina.
Mirtazapina: Visin borrosa.
Nefazodona: Ambliopa y otras alteraciones visuales.
Venlafaxina: Alteraciones visuales.
e) Sistema nervioso central
Antidepresivos tricclicos: La agitacin y el delirio son dos trastornos anti-
colinrgicos de carcter grave. En estos casos se puede dar salicilato de fisostig-
mina, un inhibidor de la acetilcolinesterasa que cruza la barrera hematoenceflica.
Debido a su importante toxicidad se emplea exclusivamente en el tratamiento de
las convulsiones y el delirio intratables.
IMAOs no selectivos: La tranilcipromina puede producir agitacin ade-
ms de insomnio, lo que puede ser tratado con benzodiacepinas. Por otra parte, la
fenelzina puede ocasionar sedacin.
ISRS- Pueden producir ansiedad, nerviosismo e insomnio, as como ocasio-
nalmente somnolencia, cefaleas, mareos, vrtigo y disminucin de la lbido. Se
han descrito temblores y crisis convulsivas. Efectos extrapiramidales, que apare-
cen con la misma frecuencia con todos los ISRS, incluyendo tics, acatisia e inclu-
so sndrome neurolptico maligno con fluoxetina. Las distonas son menos infre-
cuentes con paroxetina que con otros ISRS. Alucinaciones con este ltimo.
Sndrome de retirada, que es ms frecuente con paroxetina que con el resto de los
frmacos de su grupo, y que incluye mareos, insomnio, sudoracin, nuseas, tem-
blores y confusin. Este sndrome suele aparecer entre el primer y cuarto das de
abandonar la medicacin y en algunos casos ha revertido al volver a administrar el
tratamiento. En dos casos sin historia de depresin mayor se produjo con la retira-
da de paroxetina un cuadro que comprenda hipomana, agresin egodistnica en
escalada, descontrol conductual e intencin autoltica. Por todo ello, la disconti-
nuacin del tratamiento debe ser progresiva.
Maprotilina: Crisis convulsivas tanto en pacientes con como sin anteceden-
tes de epilepsia. Ms frecuentes a ms altas dosis.
Mirtazapina: Son frecuentes somnolencia, sedacin y cefaleas. Tambin
pueden observarse insomnio, agitacin, inquietud y vrtigo.
Moclobemida: Son los ms habituales e incluyen alteraciones del sueo,
mareos y cefaleas. Estados confusionales, inquietud psicomotora y agitacin en
pacientes deprimidos.
Nefazodona: Astenia, mareos, somnolencia, parestesias, confusin y ataxia.
Venlafaxina: Cefalea, insomnio, somnolencia, mareos, astenia, ansiedad,
temblor, parestesias y agitacin.
f) Piel
ISRS: Se ha descrito sudoracin profusa, prurito y exantemas cutneos
como la urticaria. En este caso retirar su administracin. Cada de pelo. Los efec-
tos a nivel cutneo son menos infrecuentes con fluoxetina que con fluvoxamina.
Maprotilina: No son raros los exantemas cutneos. Vasculitis reversible.
Mirtazapina: Sudoracin y enrojecimiento.
Venlafaxina: Sudoracin, exantemas cutneos.
g) Reacciones de hipersensibilidad
ISRS: En casos raros se han descrito con los exantemas cutneos asociados
a fluoxetina alteraciones sistmicas, incluyendo rganos como los pulmones, hga-
do y riones, lo que podra estar relacionado con una vasculitis. Es por ello por lo
que en caso de exantema asociado al tratamiento con fluoxetina debe retirarse su
administracin.
h) Otros
ISRS: Alteracin reversible de la agregacin con fluoxetina. SIADH con
fluoxetina e hiponatremia con diversos ISRS.
Mirtazapina: Aumento de apetito y peso. Es excepcional la aparicin de
agranulocitosis.
Nefazodona: Fiebre y escalofros.
Venlafaxina: Escalofros. Elevacin de las concentraciones sricas de coles-
terol.
6.2. Empleo de los antidepresivos en el embarazo
Se han reportado diversas malformaciones congnitas en recin nacidos cuya
madre haban tomado amitriptilina (D), imipramina (D) o nortriptilina (D).
Estos hallazgos no confirman de todas formas definitivamente la teratogenicidad
de este frmaco. Tampoco est aclarado si amoxapina (C), doxepina (C), mapro-
tilina (B), fenelzina (C) o trazodona (C) son teratognicas o no, aunque hay
datos que sugieren esta posibilidad. Por otra parte, el tratamiento con clomipra-
mina (C) o desipramina (C) en embarazadas, aunque no parece ocasionar efectos
teratognicos, s puede desencadenar un sndrome de deprivacin en el recin
nacido, cuya clnica puede comprender hipotermia, letargia, alteraciones nutricio-
nales, nerviosismo, temblores, hipertona, hipotona, convulsiones, etc., que pue-
den tratarse con fenobarbital.
Ms recomendable es la fluoxetina (B), ya que no hay estudios que sugieran
teratogenicidad u otro tipo de efectos adversos. En cuanto a la sertralina (B) no se
han publicado artculos en relacin con su accin en el embarazo humano, aunque
estudios realizados con conejos y ratas sugieren que puede producir alteraciones
en la osificacin y disminuir la supervivencia neonatal. No se han demostrado
efectos teratognicos o toxicidad selectiva en el feto en estudios realizados en ratas
y conejos con paroxetina (B). En un estudio realizado con ratas, cuando se inicio
la administracin de venlafaxina (C) en el transcurso del embarazo y se prolong
hasta el destete, hubo una disminucin en el peso de las cras, un incremento en el
nmero de mortinatos, as como un aumento en el nmero de cras muertas en el
transcurso de los 5 primeros das de lactancia. Se desconoce la razn de estas
muertes.
A pesar de que no hay datos que desaconsejen el empleo de amitriptilina,
nortriptilina, clomipramina, desipramina, imipramina, doxepina, amoxapina,
maprotilina, trazodona y fluoxetina durante la lactancia se debe ser prudente.
6.3. Interacciones de los antidepresivos
Analgsicos narcticos: Se ha producido agitacin, cambios en la presin
arterial, hiperpirexia y convulsiones con meperidina e IMAO. Otros narcticos
no parece que produzcan efectos tan importantes como la meperidina. La asocia-
cin de meperidina con los ISRS puede tambin desencadenar un grave sndrome
serotoninrgico.
Anestsicos neuromusculares: La fenelzina puede prolongar la relajacin
muscular producida por la succinilcolina, debido a que disminuye los niveles de
pseudocolinesterasa plasmtica, enzima que metaboliza la succinilcolina.
Antiarrtmicos: La quinidina inhibe el metabolismo de los antidepresivos
tricclicos incrementando los niveles de imipramina y desipramina, que sufren un
proceso de hidroxilacin heptica.
Fluoxetina y paroxetina pueden incrementar los niveles de antiarrtmicos
tipo IC. Ver antiarrtmicos. Asimismo, paroxetina y sertralina pueden elevar las
concentraciones de digoxina. Fluvoxamina puede elevar los niveles de proprano-
lol.
Anticoagulantes: Se debe ser precavido al asociar fluvoxamina, paroxetina
y sertralina con warfarina, ya que se elevan los niveles de sta. No se ha observa-
do este hecho con fluoxetina.
Antidepresivos entre s: Los ISRS inhiben el metabolismo de los antidepre-
sivos tricclicos y de la trazodona. Esto puede explicar la aparicin de la clnica
anticolinrgica en la primera o segunda semanas de haber aadido un ISRS a un
tratamiento previo con antidepresivos tricclicos. Debido a que la fluoxetina tiene
una larga vida media de 2 o 3 das los efectos de estas interacciones pueden obser-
varse semanas despus de retirar su administracin, mantenindose su efecto sobre
el metabolismo heptico hasta de 2 a 4 semanas despus. Para evitar este problema
se debe ajustar la dosis de antidepresivos tricclicos al aadir fluoxetina as como
determinar los niveles sricos de aqullos.
Por otra parte, la combinacin de antidepresivos tricclicos con los IMAO
puede inducir una respuesta simptica importante, mana, convulsiones e hiperpi-
rexia, lo que parece deberse a sus dos acciones farmacodinmicas complementa-
rias. A pesar de lo anterior, la incidencia de estas reacciones es sorprendentemen-
te baja. La mejor forma de evitar estos trastornos es no administrar conjuntamen-
te estos compuestos. No se deben administrar antidepresivos tricclicos hasta pasa-
das al menos 2 semanas de la retirada de los IMAOs.
Est absolutamente contraindicado hacer un tratamiento conjunto con ISRS
y los IMAO, ya que se pueden producir reacciones graves y mortales (sndrome
serotoninrgico). La clnica en episodios de hipomana, mana, confusin, hiper-
tensin y temblor. Ya que la vida media de la fluoxetina es muy prolongada, la
interaccin puede darse incluso das despus de haberla suspendido. Por ello hay
que esperar al menos 5 semanas para poder iniciar despus de haberla retirado un
tratamiento con IMAO, y 2 semanas para instaurar el tratamiento con fluoxetina
tras haber cesado la terapia con aquellos frmacos. Con el resto de los ISRS tam-
bin se deber esperar a su introduccin 2 semanas, aunque si lo que se va a hacer
es sustituirlos por algn IMAO, debido a que su vida media es ms corta que la de
la fluoxetina, slo ser necesario esperar 2 semanas.
Antidiabticos orales: Los niveles de tolbutamida pueden incrementarse
con sertralina.
Antiepilpticos: Los barbitricos, la carbamacepina y la fenitona poten-
cian el metabolismo de los antidepresivos tricclicos por lo que puede ser necesa-
rio incrementar la dosis de stos para conseguir una correcta eficacia. Por otra par-
te, la imipramina puede incrementar las concentraciones de fenitona.
Mientras que fluvoxamina y fluoxetina pueden elevar las concentraciones de
carbamacepina por inhibicin heptica, sta puede disminuir los niveles de paro-
xetina. Algo similar sucede con la fenitona, mientras que la fluvoxamina puede
elevarla, la fenitona puede reducir los niveles de paroxetina. A su vez, sta tam-
bin puede verse reducida por fenobarbital. El cido valproico puede presentar
niveles ms altos con fluoxetina y aumentar los niveles de paroxetina.
Antihipertensivos: El labetalol incrementa las concentraciones sricas de
imipramina, posiblemente bloqueando su metabolismo, por ello cuando ambos
frmacos se combinen es conveniente monitorizar los niveles sricos de imipra-
mina. El efecto antihipertensivo de la clonidina, por otro lado, disminuye en pre-
sencia de los antidepresivos tricclicos, pudiendo tambin incrementarse la hiper-
tensin de rebote al retirar la clonidina. Para evitar estas complicaciones se debe
monitorizar intensamente la tensin arterial al suprimir este frmaco.
Antiparkinsonianos: Los efectos anticolinrgicos del biperideno, el clorhi-
drato de trihexifenidilo, la prociclidina y otros frmacos para el tratamiento del
sndrome de Parkinson, pueden verse incrementados en presencia de otros antico-
linrgicos como son los antidepresivos tricclicos. Para evitar esta complicacin
si se han presentado problemas se puede emplear otro antidepresivo con modestos
efectos anticolinrgicos como la trazodona, la protriptilina, la desipramina y la
amoxapina. La administracin conjunta de levodopa e IMAO, produce una reac-
cin hipertensiva que puede verse disminuida al administrar conjuntamente carbi-
dopa. Este efecto se produce por la acumulacin de noradrenalina o dopamina, su
precursor, as como la eliminacin de altas cantidades de estos compuestos.
Antiulcerosos: La cimetidina incrementa los niveles de varios frmacos
(desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina) al bloquear su metabolismo
heptico. Por ello, cuando se estn empleando estos medicamentos es preferible
utilizar otros antagonistas de los receptores H
2
como la ranitidina y monitorizar
los niveles de antidepresivos al aadir o retirar estos antiulcerosos.
Antivirales: Se postula que las concentraciones de un amplio abanico de
antidepresivos (desipramina, imipramina, amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina,
paroxetina, sertralina) pueden elevarse con ritonavir, al metabolizarse por las
mismas isozimas del citocromo P450.
Catecolaminas: Se puede producir un incremento muy importante de la pre-
sin arterial al emplear adrenalina y noradrenalina en pacientes tratados con
antidepresivos tricclicos. De hecho, se puede elevar la tensin arterial de 2 a 4
veces ms de lo que lo hara la adrenalina sola y de 4 a 8 veces el efecto de la nora-
drenalina. Por ello, en estos casos se debe administrar estas catecolaminas con
gran precaucin incrementando progresivamente la dosis, que debe ser inicial-
mente baja.
Tambin puede producir importantes respuestas presoras la combinacin de
fenilefrina con los IMAO, por ello, estn contraindicados los sprays nasales con
fenilefrina en pacientes que estn tomando IMAO. Por la misma razn no se debe
prescribir a un paciente compuestos con efedrina, pseudoefedrina o fenilpropa-
nolamina, ya que se han producido muertes en los tres casos.
Drogas de abuso: Aunque el efecto de las anfetaminas se debera ver terica-
mente incrementado por los antidepresivos tricclicos e incluso su combinacin sera
con frecuencia mortal no hay evidencia clnica de ninguna de las dos hiptesis. A
pesar de ello, se debe evitar el tratamiento conjunto de ambos tipos de compuestos.
S en cambio se ha observado que la ingesta de anfetaminas de pacientes que esta-
ban tomando IMAOpuede producir serias elevaciones de la tensin arterial. Esto se
explica por el hecho de que los IMAO incrementan la concentracin de noradrenali-
na de las terminaciones nerviosas y las anfetaminas inducen la liberacin de sta al
espacios sinptico, lo que conlleva a una hiperestimulacin de los receptores postsi-
npticos. Las consecuencias clnicas que se han dado en estos pacientes son hiperpi-
rexia, cefalea, hipertensin, arritmias, convulsiones y hemorragia cerebral. Esta
combinacin hay que evitarla y si ya se ha causado hipertensin arterial se debe tra-
tar con fentolamanina, bloqueante de los alfa adrenoceptores.
El consumo de tabaco durante el tratamiento con antidepresivos tricclicos
puede ocasionar una disminucin de los niveles de estos frmacos y la capacidad
de interferir su accin de forma apreciable.
La combinacin de los antidepresivos tricclicos con el alcohol incrementa
an ms el deterioro psicomotor producido por este compuesto. Este efecto pare-
ce ser superior entre los antidepresivos ms sedantes como la amitriptilina. Mien-
tras el consumo crnico de alcohol estimula el metabolismo de estos antidepresi-
vos, su administracin aguda reduce su metabolismo heptico de primer paso.
Fluvoxamina, pero no fluoxetina, paroxetina o sertralina, puede incrementar
los efectos del alcohol.
En pacientes tratados con antidepresivos tricclicos del tipo de la nortriptili-
na o la imipramina el consumo de cannabis puede inducir importantes taquicar-
dias. Por ello, se debe poner sobre aviso a aquellos pacientes que asocien ambas
sustancias.
Hipnticos sedantes: En algunos pacientes se ha observado una prdida del
efecto de la buspirona al administrar conjuntamente fluoxetina, habindose notifi-
cado un caso de convulsin generalizada.
Litio: Aunque no est comprobado, se piensa que la combinacin de los
antidepresivos tricclicos con el litio incrementa el riesgo de neurotoxicidad, fun-
damentalmente en el anciano. Hay un riesgo elevado de neurotoxicidad al combi-
nar litio con ISRS a los pocos das de iniciar el tratamiento concomitante. Asimis-
mo pueden incrementarse los niveles de litio con este grupo de antidepresivos. La
clnica comprende confusin, ataxia, vrtigo, parestesias distales, disartria, tem-
blor y crisis de ausencia. Una solucin, aunque no est demostrada, es sustituir el
ISRS por un antidepresivo tricclico. Dos pacientes en tratamiento con fenelzina y
litio fallecieron por hiperpirexia maligna, estas dos reacciones se produjeron a las
4-6 semanas de emplear ambos frmacos conjuntamente.
Neurolpticos: Tanto los neurolpticos como los antidepresivos tricclicos
pueden modificar los niveles del otro grupo teraputico incrementndolos, lo que
parece deberse a la inhibicin del metabolismo de ambos tipos de frmacos. Por
otra parte, este hecho se debe tomar ms en consideracin al tratarse todos ellos de
frmacos anticolinrgicos. Esta combinacin de todas formas es tradicional y en
muchos casos est indicada.
Los niveles de fenotiazinas pueden elevarse por inhibicin metablica con
fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina, los de haloperidol con fluoxetina y paroxe-
tina y los de clozapina con fluoxetina y fluvoxamina, incrementndose en estos
casos el riesgo de intoxicacin por los neurolpticos. En el mismo sentido, ami-
triptilina puede inhibir el metabolismo de risperidona.
La combinacin de trazodona con las fenotiazinas incrementa el riesgo de
hipotensin arterial.
Xantinas: Los niveles de teofilina pueden elevarse con fluvoxamina por
interaccin heptica.
6.4. Intoxicaciones por antidepresivos
a) Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
Epidemiologa
Algunos autores comentan que la intoxicacin por antidepresivos tricclicos
es la que causa con ms frecuencia riesgo de mortalidad. Suelen ser mujeres de 20
a 30 aos, solteras, que viven solas, sin historia de abuso de drogas.
Clnica
Debido a los mltiples efectos farmacodinmicos que estos compuestos pue-
den ocasionar se puede encontrar taquicardia supraventricular, agitacin, alucina-
ciones, convulsiones (frecuentes con desipramina y amoxapina), coma y depresin
respiratoria por su accin anticolinrgica; trastornos auriculares y ventriculares e
hipertensin por bloqueo de la recaptacin de noradrenalina; enlentecimiento de la
conduccin y depresin miocrdica por un efecto similar al de la quinidina; para-
djicamente, hipotensin (que es ms comn que la hipertensin) por bloqueo de
los alfa adrenoceptores; e inhibicin de los reflejos simpticos centrales. Las arrit-
mias son la primera causa de muerte en la intoxicacin por estos frmacos. Entre
ellas se pueden citar la taquicardia sinusal, la taquicardia supraventricular, los blo-
queos de la conduccin y las arritmias ventriculares. En el ECG se hallan ocasio-
nalmente ensanchamientos del complejo QRS, un intervalo QTc prolongado, blo-
queos de rama derecha, intervalos PR aumentados y bloqueo completo cardaco.
Por otro lado, las crisis convulsivas pueden originar una acidosis metablica,
lo que a su vez puede agravar la toxicidad cardaca al incrementar la unin de estos
frmacos a los canales de sodio. Adems, la rabdomiolisis y mioglobinemia con-
comitantes, producidos en las crisis convulsivas pueden conducir a una insufi-
ciencia renal aguda. Raramente, debido a su accin anticolinrgica, pueden causar
hipertermia grave, reacciones distnicas o ambas. La fisostigmina puede revertir el
coma, las convulsiones y las actividades mioclnica y coreoatetoide en algunos
casos de intoxicacin anticolinrgica, aunque el riesgo de presentar efectos adver-
sos hacen preferible ensayar inicialmente con otros frmacos.
Tratamiento
Dentro de las medidas generales para las intoxicaciones, son eficaces el lava-
do gstrico y la administracin de carbn activado, mientras que la diuresis forza-
da, la hemodilisis y posiblemente la hemoperfusin son ineficaces. El paciente
debe estar bien hidratado en casos en que surge hipotensin arterial, aunque en
ocasiones se requiere adems el empleo de catecolaminas a-agonistas (noradrena-
lina, metoxamina o angiotensina). No se debe emplear la dopamina ya que puede
resultar incluso perjudicial, exacerbando la hipotensin. Por otro lado, la dobuta-
mina s que puede ser eficaz al poseer un efecto inotrpico positivo sin afectar las
resistencias perifricas. En menos ocasiones lo que se produce es una hipertensin,
para la que en casos graves se han empleado el nitroprusiato sdico y la fisostig-
mina.
Para tratar las arritmias ocasionadas por estos frmacos no se pueden emple-
ar compuestos que deprimen la funcin cardaca como la procainamida, la quini-
dina ni la disopiramida, siendo el propranolol, la lidocana, la fisostigmina o el
bicarbonato sdico sustancias ms eficaces. Este ltimo compuesto incrementa el
pH plasmtico en caso de acidosis metablica, disminuyendo la frecuencia card-
aca y las arritmias ventriculares, acortando el complejo QRS y mejorando la con-
duccin. Mientras que el propranolol, y algunas veces la fisostigmina, estn indi-
cados en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares ocasionadas por
antidepresivos tricclicos, la lidocana acta eficazmente en algunos casos de arrit-
mias ventriculares.
Como en la mayora de los casos de crisis convulsivas de otras etiologas, el
diazepam est indicado en el manejo de las convulsiones provocadas por estos
antidepresivos. Los barbitricos se utilizan para mantener al paciente libre de con-
vulsiones. El diazepam tambin es de eleccin para la terapia de la hipertermia
grave y las reacciones distnicas.
b) Intoxicaciones por IMAOs no selectivos
Clnica
Son intoxicaciones poco frecuentes, aunque la mortalidad es elevada an a
dosis relativamente moderadas de los diversos compuestos. En cuanto a la clnica es
tarda y la mayora de las veces es nula o mnima dentro de las primeras 12 horas.
Consiste en cefalea, hipertensin o hipotensin (al igual que los antidepresivos tric-
clicos), habla incoherente, incoordinacin motora, sofoco, diaforesis, hipertermia,
rigidez, convulsiones, depresin respiratoria, y shock cardiovascular. Frecuentemen-
te la evolucin consiste en una fase con caractersticas simpaticomimticas (hiperten-
sin arterial) seguida de una con propiedades simpaticolticas (hipotensin y shock).
Tratamiento
Adems de las medidas habituales de una intoxicacin (lavado gstrico, car-
bn activado, dextrosa, tiamina, etc) la hipertermia debe ser eficazmente y rpida-
mente inhibida, por lo que puede ser necesario introducir al paciente en un bao de
agua muy fra. La hipertensin se controla preferiblemente con un agente de accin
rpida y muy corta vida media como es el nitroprusiato, ya que se corre el peligro
de que otros medicamentos agraven la segunda fase de hipotensin. Al igual que
para los antidepresivos tricclicos para tratar esta ltima fase se deben administrar
sueros al paciente as como noradrenalina si se necesita un tratamiento ms intensi-
vo. La lidocana es el frmaco de eleccin para las arritmias ventriculares y el dia-
zepam para las crisis convulsivas. De todas formas, lo ms importante que hay que
tener en cuenta es que en todo aquel paciente en que se ha demostrado o se sospe-
cha una ingesta masiva de IMAO se debe hacer una vigilancia hospitalaria de al
menos 24 horas, ya que, como se cit, la sintomatologa aparece tardamente.
c) Intoxicacin por otros antidepresivos
La intoxicacin por trazodona no es tan grave como la de los antidepresivos
tricclicos, cuya molcula tiene algn parecido con la de aquel compuesto. La cl-
nica consiste en trastornos gastrointestinales, hipotensin y depresin del SNC, en
ausencia de alteraciones anticolinrgicas. El tratamiento de la hipotensin es simi-
lar al del resto de los antidepresivos. Con la maprotilina el efecto ms importan-
te es la crisis convulsiva. La ingesta de elevadas dosis de ISRS tambin puede
causar crisis convulsivas as como nerviosismo y sueo, con nuseas y vmitos,
siendo muy rara la cardiotoxicidad. Aunque de menos riesgo que la intoxicacin
por otros antidepresivos se han notificado tambin muertes.
7. ANTIEMETICOS Y PROCINETICOS
a) Aparato digestivo
Antagonistas 5-HT
3
(ondansetrn, granisetrn, tropisetrn): Producen
frecuentemente estreimiento, aunque tambin se han notificado casos de dia-
rrea. Ocasionalmente, se puede apreciar un aumento de las cifras de transami-
nasas.
Benzamidas (metoclopramida, cleboprida, cisaprida, etc.): Metoclopra-
mida y cisaprida pueden desencadenar nuseas y diarrea. Se ha descrito tambin
estreimiento y calambres abdominales con esta ltima.
Domperidona: Puede causar sed, sequedad de boca, espasmos gastrointesti-
nales y diarrea.
b) Piel:
Domperidona: Exantema cutneo y prurito.
c) Sangre
Benzamidas: Metahemoglobinemia en recin nacidos con cleboprida.
d) Sistema nervioso
Antagonistas 5-HT
3
: Son, junto a los efectos adversos gastrointestinales, las
reacciones adversas ms comunes de estos frmacos. Se han descrito cefaleas con
todos ellos, vrtigos con tropisetrn y somnolencia con granisetrn.
Benzamidas: Con respecto la metoclopramida, se han descrito reacciones
extrapiramidales (1 a 9 %), vrtigo, parkinsonismo, acatisia, distona, cefaleas,
mioclonas y, ms raramente, discinesia persistente. Este frmaco puede provocar
adems inquietud psicomotora, somnolencia, ansiedad, insomnio y, con menos
frecuencia, depresin.
La cisaprida puede en raras ocasiones desencadenar crisis convulsivas en
pacientes con antecedentes. Otros efectos son cefaleas y somnolencia. Esta ltima
reaccin tambin puede darse con cleboprida, as como tambin se han asociado
al empleo de sta sedacin y efectos extrapiramidales en nios (distonas cervica-
les, orales y linguales).
Domperidona: Debido a que no traspasa la barrera hematoenceflica, la
aparicin de reacciones extrapiramidales es rara y slo se ha descrito en nios. Se
ha asociado tambin a este frmaco cefalea e intranquilidad.
e) Sistema cardiovascular
Hipertensin arterial, as como se ha notificado un caso de taquicardia supra-
ventricular tras su administracin intramuscular.
f) Sistema endocrino:
Benzamidas: Metoclopramida y cleboprida pueden inducir una elevacin
de los niveles de prolactina con galactorrea, amenorrea reversible, ginecomastia
y/o impotencia.
7.2. Empleo de los antiemticos y procinticos en el embarazo
Se han publicado muchos artculos sobre el efecto de la doxilamina (B)
durante el embarazo y, aunque gran parte de ellos han demostrado que no existe
relacin entre su consumo y los parmetros mtricos del nio ni sobre la aparicin
de malformaciones congnitas, existen algunos trabajos que la asocian con deter-
minados defectos, por lo que no se puede excluir de forma definitiva la teratoge-
nicidad con este producto.
En relacin con la metoclopramida (B), no existe una asociacin significa-
tiva entre su empleo durante el primer trimestre de la gestacin y la aparicin de
malformaciones congnitas. La cisaprida (C) produce efectos embriotxicos y
fetotxicos en diversas especies.
No se han notificado casos de malformaciones congnitas asociadas al con-
sumo de ondansetrn (B) durante la gestacin, ni se ha apreciado teratogenicidad
por granisetrn (B) en estudios realizados con animales.
El incremento de las concentraciones de prolactina producido por la meto-
clopramida puede conllevar un aumento de la produccin lctea. Adems, se
han notificado dos casos de molestias abdominales en lactantes cuya madre
consuma este frmaco. Esto, sumado al riesgo de que se produzcan efectos
centrales de importancia en el nio conduce a sugerir que se debe tener precau-
cin al decidirse a prescribir este producto durante la lactancia. No se han des-
crito, en cambio, problemas en el uso de cisaprida durante la lactancia en huma-
nos.
7.3. Interacciones por antiemticos y procinticos
Antiarrtmicos: Digoxina con metoclopramida y cleboprida.
Anticolinrgicos: Se debe evitar su combinacin con los antiemticos, ya
que su uso simultneo puede antagonizar los efectos de stos sobre la motilidad
gastrointestinal.
Antiepilpticos: Fenobarbital puede inducir el metabolismo de los bloque-
antes de los receptores 5-HT
3
, disminuyendo sus niveles.
Antituberculosos: La rifampicina puede inducir el metabolismo de los blo-
queantes de los receptores 5-HT
3
, reduciendo sus niveles.
Drogas de abuso: La combinacin de cleboprida con alcohol aumenta los
efectos sedantes.
Hipnticos y sedantes: Como ocurre con el alcohol, puede potenciar el
efecto de estos frmacos.
Inmunosupresores: Metoclopramida interacciona con ciclosporina, posi-
blemente al acelerar el vaciado gstrico, incrementando sus niveles sricos.
Neurolpticos: La asociacin de metoclopramida y cleboprida con neuro-
lpticos incrementa el riesgo de efectos parkinsonianos.
7.4. Intoxicacin por antiemticos y procinticos
La clnica de intoxicacin por metoclopramida consiste en somnolencia,
desorientacin y reacciones extrapiramidales que se autolimitan habitualmente
dentro de las primeras 24 horas. Son tambin frecuentes hipertona, irritabilidad y
agitacin. Las reacciones extrapiramidales pueden tratarse con frmacos anticoli-
nrgicos, antiparkinsonianos o antihistamnicos con propiedades anticolinrgicas.
La hemodilisis no parece ser efectiva en este caso.
8. ANTIEPILEPTICOS
a) Sistema nervioso:
Carbamazepina: Vrtigo, somnolencia, desequilibrio (los ms frecuentes),
alteraciones de la coordinacin, confusin, cefaleas, astenia, visin borrosa, alucina-
ciones visuales, trastornos del habla, movimientos anormales involuntarios, neuritis
perifrica y parestesias, depresin con agitacin, tinnitus, hiperacusia, trastornos
infantiles de la conducta, parlisis y otros sntomas de insuficiencia arterial cerebral.
Etosuximida: Cefaleas, astenia, letargia, somnolencia, vrtigo, ataxia, hipo,
euforia, disquinesias, cambios de la personalidad, depresin, psicosis. Aunque se
ha sugerido que la etosuximida tiene efectos epileptgenos, esto no ha podido ser
demostrado.
Felbamato: Son frecuentes las cefaleas y el insomnio, que aparecen en la
monoterapia. Los trastornos en la deambulacin tambin se asocian frecuente-
mente al uso de este frmaco. Otros trastornos ms raros son: agitacin, agresivi-
dad, cambios en el humor, ataxia y temblores.
Fenitona: Son los efectos adversos ms comunes e incluyen nistagmus, ata-
xia, disartria, trastornos del habla, confusin, vrtigo, insomnio, nerviosismo,
diplopia, astenia, irritabilidad, depresin, parestesias, temblor y cefaleas. Estos
efectos adversos desaparecen al reducir la dosis. Se ha notificado disquinesia tran-
sitoria tras la administracin intravenosa de fenitona.
Fenobarbital y primidona: El efecto adverso ms frecuente que produce el
fenobarbital es la somnolencia, pero suele ceder con su administracin continuada.
Cambios de humor, deterioro de la cognicin y la memoria, depresin. Excitabili-
dad paradjica e irritabilidad, sobre todo en nios y ancianos. Agitacin, confu-
sin, ataxia, vrtigo, depresin central, pesadillas, letargia, nerviosismo, alucina-
ciones, insomnio, ansiedad, trastornos del pensamiento, delirio y estupor. Cefaleas
durante su tratamiento prolongado.
Gabapentina: Son los efectos adversos ms frecuentes e incluyen: ataxia,
nistagmus, mareos, somnolencia, astenia, mialgias, temblor, visin borrosa y
diplopia.
Lamotrigina: Somnolencia, vrtigos, cefaleas, diplopia, irritabilidad, agre-
sividad y ataxia.
Acido valproico: Temblores, somnolencia, ataxia, confusin, cefaleas.
Vigabatrina: Se ha asociado a somnolencia, astenia, vrtigos, nerviosismo,
irritabilidad, cefalea, confusin, depresin y alteraciones de la memoria. Tambin
se han descrito con la anterior agresividad y psicosis, que son ms comunes en
pacientes con estos antecedentes.
b) Sangre
Felbamato: Se han producido muertes por anemia aplsica asociada al uso
de felbamato. Por ello debe realizarse diversos recuentos sanguneos completos y
determinaciones de las concentraciones sricas de hierro, que se asociarn a las
pruebas de la funcion heptica de control por su posible hepatotoxicidad.
Carbamazepina: Anemia aplstica, leucopenia, agranulocitosis, eosinofilia,
leucocitosis, trombocitopenia.
Etosuximida: Eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia,
pancitopenia, anemia aplstica.
Fenitona: Trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis
y pancitopenia. Anemia megaloblstica y macrocitosis que suele responder al tra-
tamiento con cido flico. Eosinofilia, monocitosis, leucocitosis, anemia simple,
hemoltica y aplstica.
Fenobarbital y primidona: Anemia megaloblstica tras su empleo conti-
nuado.
Acido valproico: Prolongacin del tiempo de hemorragia, trombocitopenia,
leucopenia, depresin de la mdula sea. Clnica en nios similar a la de la enfer-
medad de Von Willebrand.
c) Aparato digestivo
Carbamazepina: Nuseas, vmitos (ambos, entre los efectos adversos ms
frecuentes), molestias gstricas, diarrea, estreimiento, anorexia, sequedad oral y
farngea, glositis y estomatitis. Anormalidades en los tests de funcin heptica,
ictericia colesttica y hepatocelular, hepatitis fatal, necrosis heptica masiva con
prdida total del tejido heptico.
Etosuximida: Nuseas, vmitos, anorexia, molestias gstricas y dolor abdo-
minal.
Felbamato: Se han notificado muertes por fallo heptico agudo. Por esta
razn se debern monitorizar con frecuencia las pruebas hepticas. Asimismo, son
frecuentes otros efectos gastrointestinales como dolor especficamente abdominal,
anorexia, estreimiento, dispepsia, nuseas o vmitos y disgeusia.
Fenitona: Nuseas, vmitos, diarrea y estreimiento. Agrandamiento gingi-
val y labial. Hepatitis txica y dao heptico. Reacciones de hipersensibilidad con
afeccin heptica con degeneracin hepatocelular y necrosis hepatocelular fatal.
Fenobarbital y primidona: Hepatitis y alteracin de las pruebas analticas
hepticas.
Lamotrigina: Son frecuentes las alteraciones gastrointestinales.
Acido valproico: Son los efectos adversos ms comunes, y aparecen sobre
todo al inicio de la terapia. Los ms frecuentes son anorexia, nuseas y vmitos.
Pancreatitis. Fracaso heptico (ms frecuente durante los primeros meses de trata-
miento), incremento de las enzimas hepticas, hiperamonemia. Los nios menores
de 2 aos con otras patologas y que reciben mltiples antiepilpticos tienen ms
probabilidades de sufrir una lesin heptica fatal.
Vigabatrina: Son frecuentes las alteraciones gastrointestinales.
d) Aparato genitourinario-
Carbamazepina: Tenesmo vesical, retencin aguda urinaria, oliguria con
hipertensin, fracaso renal, impotencia, proteinuria, glucosuria, elevacin del
BUN, depsitos microscpicos en orina.
Fenitona: Enfermedad de Peyronie.
Fenobarbital y primidona: Se ha sugerido que elevadas concentraciones
plasmticas de primidona pueden favorecer la aparicin de cristaluria.
e) Piel
Carbamazepina: Rash pruriginoso y eritematoso, urticaria, sndrome de
Stevens-Johnson, reacciones de fotosensibilidad, alteraciones de la pigmentacin,
dermatitis exfoliativa, alopecia, diaforesis, eritemas multiforme y nodoso, prpu-
ra, agravamiento del lupus eritematoso.
Etosuximida- Exantemas cutneos, lupus eritematoso, eritema multiforme.
Felbamato: Prpura y erupciones cutneas. Excepcionalmente, sndrome de
Stevens-Johnson.
Fenitona: Exantemas escarlatiniformes, morbiliformes (el ms comn),
maculopapulares, urticariales e inespecficos. Estos son ms frecuentes en nios y
jvenes. Tambin se ha notificado casos de dermatitis bullosa, exfoliativa y pur-
prica, lupus eritematoso y sndrome de Stevens-Johnson. Necrolisis txica epi-
drmica, hirsutismo, alopecia. Edema.
Fenobarbital y primidona: Necrosis cutnea tras administrarlo subcutne-
amente o por extravasacin. Exantemas maculopapulares, morbiliformes o escar-
latiniformes, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme o sndrome de Stevens-
Johnson y necrolisis txica epidrmica. Urticaria.
Gabapentina: Edema perifrico, incluyendo manos y porcin distal de los
miembros inferiores.
Lamotrigina: Se han descrito exantemas maculopapulares en las primeras 4
semanas de tratamiento con lamotrignina. Tambin se han notificado casos raros
de angioedema y sndrome de Stevens-Johnson con este frmaco.
Acido valproico- Exantemas, alopecia reversible.
f) Sistema cardiovascular
Carbamazepina: Insuficiencia cardaca congestiva, agravamiento de la
hipertensin, hipotensin, sncope, edema, tromboflebitis, arritmias y bloqueo car-
daco, adenopatas.
Fenitona: La administracin intravenosa de fenitona se ha asociado a
colapso cardiovascular e hipotensin con su administracin rpida. Se han des-
crito tambin reacciones cardacas graves con depresin de la conduccin auri-
cular y ventricular (ms frecuente en pacientes ancianos o gravemente enfer-
mos).
Fenobarbital y primidona: Hipotensin o shock al administrarse por va
intravenosa. Bradicardia.
g) Aparato respiratorio:
Fenitona: Fibrosis pulmonar y neumonitis aguda. Dolor torcico.
Fenobarbital y primidona: Laringoespasmo y apnea, tras su aporte intra-
venoso.
h) Ojos
Carbamazepina: Diplopia y trastornos oculomotores, nistagmus, opacida-
des, conjuntivitis y oftalmopleja.
Fenitona: Fotofobia, conjuntivitis.
i) Sistema musculoesqueltico
Carbamazepina: Artralgias y mialgias, osteomalacia, dolor en piernas.
Fenitona: Poliartropata.
Carbamazepina: SIADH, hipocalcemia.
Fenitona: Hiperglicemia, ganancia de peso.
Fenobarbital y primidona: Hipocalcemia en su tratamiento prolongado,
pudiendo aparecer raquitismo y osteomalacia.
Acido valproico: Incremento del apetito y ganancia de peso.
k) Reacciones de hipersensibilidad y otros
Carbamazepina: Fiebre, disnea, neumonitis o neumona, eosinofilia pul-
monar y asma (slo se ha notificado un caso).
Felbamato: Fiebre.
Fenitona: Fiebre, periarteritis nodosa.
8.2. Empleo de los antiepilpticos en el embarazo
La fenitona (D) es un frmaco teratgeno, cuyos metabolitos oxidados
(epxidos) parecen ser los principales compuestos que intervienen en este efecto.
De hecho el sndrome fetal por hidantonas es un complejo clnico en el que estn
incluidas malformaciones craneofaciales e hipoplasia y osificacin de las falanges
distales, a lo que se suelen sumar un deterioro en el crecimiento psicofsico, tras-
tornos cardacos y paladar o/y labio leporinos. Asimismo, se piensa que la fenito-
na es un frmaco carcinognico ya que se han hecho diversas notificaciones en
las que se relaciona con distintos tumores en el recin nacido, fundamentalmente
el neuroblastoma. Como se describir al hablar del fenobarbital, este frmaco pue-
de inducir hemorragias en el recin nacido por deplecin de vitamina K. Tambin
el cido flico puede ser deficitario, hecho que podra ser la causa principal de las
anomalas ocasionadas por la fenitona y que se ha visto en un estudio puede evi-
tarse mediante la administracin de cido flico a la embarazada. Otros trabajos en
que se hizo profilaxis con cido flico, en cambio, no demuestran los anteriores
resultados. En general no es recomendable retirar este medicamento durante el
embarazo ya que el riesgo de convulsiones se sobrepone a sus efectos txicos, a
pesar de ello, se recomienda controlar los niveles y mantener sus concentraciones
tan bajas como sea posible. Todos estos efectos nocivos achacados a este frmaco
tambin pueden aparecer con la toma de otros anticonvulsivantes, entre ellos la
primidona (D), un anlogo del fenobarbital (D), lo que significa que el sndrome
hidantonico no es exclusivo de la fenitona y las otras alteraciones que sta pro-
duce no son tampoco especficas.
Se ha calculado que la probabilidad de que se presenten anomalas congni-
tas en recin nacidos cuya madre epilptica estuvo consumiendo durante el emba-
razo fenobarbital con otros antiepilpticos es de dos a tres veces superior a la de la
poblacin general. A pesar de ello, diversos trabajos sugieren que estas malforma-
ciones se relacionan ms con la propia enfermedad que con el fenobarbital u otros
antiepilpticos. Adems, se ha relacionado el empleo de este frmaco y fenitona
con hemorragias en el recin nacido lo que puede deberse a una deplecin de vita-
mina K fetal al ser el fenobarbital un importante inductor enzimtico. Este hecho
hace recomendable que se administre a la embarazada que est consumiendo estos
frmacos 10 mg de vitamina K en los dos ltimos meses y 20 mg en las dos lti-
mas semanas, evitando la administracin de salicilatos durante el parto. Por otra
parte, este frmaco puede causar adiccin (espasmos en el recin nacido) e inducir
dficit de cido flico, al igual que la fenitona, en la embarazada. Con estos resul-
tados se puede concluir que aunque en la mayora de las ocasiones lo recomenda-
ble es mantener el tratamiento con fenobarbital, se debe tratar de mantener sus
niveles lo ms bajo posible.
Otro frmaco ms ampliamente utilizado, la carbamacepina (C) parece
incrementar el riesgo de alteraciones congnitas cuando se consume en el primer
mes del embarazo, siendo las ms representativas las malformaciones craneofa-
ciales, la espina bfida, la hipoplasia digital, as como el retraso del desarrollo.
Tambin se ha notificado crecimiento retardado intrauterino. A pesar de ello, debi-
do a que el riesgo fetal con carbamacepina es inferior al de la fenitona, aqul fr-
maco se recomienda en el tratamiento de la mujer epilptica embarazada durante
el primer trimestre. Con respecto la combinacin de carbamacepina con fenitona,
cido valproico o fenobarbital, se cree que estos inductores de su biotransforma-
cin incrementan la teratogenicidad por hiperproduccin de epxidos txicos en
su metabolismo.
Al igual que ocurra con la carbamacepina, la etosuximida (C) es el frma-
co de eleccin en el tratamiento de las crisis de ausencia. Se han relacionado duc-
tus arterioso y labio leporino con el empleo de este frmaco. Otro frmaco emple-
ado para el petit mal, la trimetadiona (D) parece ser altamente teratognico, por
lo que no se recomienda durante el embarazo.
Entre los anticonvulsivantes, el sulfato de magnesio (B) toma especial pro-
tagonismo durante el embarazo. Con este frmaco no se han evidenciado defectos
congnitos tras su toma en el primer trimestre. S en cambio, se han publicado
varios trabajos en que se pudo apreciar depresin neonatal y un descenso del tono
activo muscular esqueltico en recin nacidos durante las primeras 48 horas post-
parto. Tambin se han notificado casos de raquitismo asociado a hipocalcemia,
que se han achacado a la hipermagnesemia fetal ocasionada por el tratamiento con
este frmaco y la consiguiente depresin de las glndulas paratiroides. Se desa-
conseja la asociacin de este medicamento con gentamicina ya que se puede indu-
cir una parada respiratoria en el recin nacido. Tampoco es conveniente combinar
este compuesto con nifedipino, ya que sta potencia la accin bloqueante neuro-
muscular del magnesio.
Se recomienda la administracin de cido flico para las mujeres en edad
frtil que estn consumiendo lamotrigina (C), ya que en ratas se ha podido apre-
ciar una disminucin de los niveles fetales de folato. Junto a ello y tambin en
ratas se ha apreciado un aumento de la mortinatalidad y de las muertes postnatales.
No existen datos concluyentes con felbamato (C) en el embarazo, y aunque
en animales de experimentacin no se apreciaron efectos teratognicos, s se
observ una disminucin del peso de las cras de rata y un aumento de la mortali-
dad de las mismas durante la lactancia.
Los datos que existen de gabapentina (c) durante la gestacin proceden ni-
camente de la experimentacin animal, en la que se ha podido evidenciar retraso
de la osificacin de varios huesos del crneo, vrtebras y extremidades, hidroure-
ter e hidronefrosis y prdida fetal postimplantacin.
La carbamacepina no se acumula en la leche materna por lo que no existe un
riesgo importante en el lactante. Tampoco se considera el empleo de fenitona, eto-
suximida o sulfato magnsico incompatible con la lactancia. A diferencia de lo
anterior el fenobarbital se acumula en la leche materna y en ocasiones se pueden
hallar niveles superiores en el lactante que en la propia madre lo que puede indu-
cir sedacin en aqul. Por ello lo recomendable es emplear este medicamento
durante la lactancia con extremo cuidado y cuando est claramente indicado. Estos
ltimos datos tambin pueden aplicarse a la primidona.
8.3. Interacciones de los antiepilpticos
Analgsicos: Como se cita en el apartado correspondiente la fenitona y el
cido valproico interaccionan con los salicilatos y la carbamacepina con el pro-
poxifeno. Paracetamol parece acelerar la eliminacin de lamotrigina.
Antiarrtmicos: Hay que ser precavidos al combinar fenitona o fenobarbi-
tal con otros antiarrtmicos ya que pueden interaccionar con digoxina, disopirami-
da, lidocana, y quinidina. Adems, fenitona puede interaccionar con amiodaro-
na y mexiletina.
Antibiticos: Diversos antibiticos como el cloranfenicol, las sulfonamidas
y las tetraciclinas interaccionan con la fenitona y el fenobarbital. Por otro lado,
no es rara la interaccin entre carbamacepina con eritromicina y troleandomicina,
pudindose presentar clnica de toxicidad por carbamacepina en el primer o
segundo das de asociar a sta la eritromicina. La carbamacepina interacciona
tambin con la doxiciclina.
Precaucin con los niveles de folato al combinar lamotrigina con cotrimo-
xazol.
Anticoagulantes orales: Fenitona, fenobarbital y carbamacepina interac-
cionan con warfarina y dicumarol.
Anticonceptivos orales: Carbamacepina, fenitona, fenobarbital y primido-
na con los anticonceptivos orales.
Antidepresivos tricclicos: La fenitona y la carbamacepina pueden inte-
raccionar con diversos antidepresivos tricclicos, entre los que hay que citar de for-
ma especial la imipramina.
Antiepilpticos entre s: La fenitona potencia el metabolismo de la primi-
dona, incrementando las concentraciones de fenobarbital, aunque este efecto no
parece tener serias consecuencias. En relacin con esto se debe citar que es absur-
do combinar la primidona con el fenobarbital y se tiene el riesgo de ocasionar
intoxicacin por este ltimo. Aunque la asociacin de cido valproico con fenito-
na, fenobarbital (primidona) o carbamacepina puede incrementar los niveles
sricos de stos conllevando una clnica de toxicidad, tambin puede disminuir las
concentraciones de fenitona o carbamacepina. Es importante tener siempre en
cuenta que el cido valproico puede desplazar a la fenitona de su unin a las pro-
tenas y por lo tanto las determinaciones de la concentracin total de este frmaco
no siempre son fiables. Adems, fenitona y carbamacepina tienen tambin la
capacidad de disminuir las concentraciones de cido valproico.
La utilizacin simultnea de carbamacepina con lamotrigina puede desen-
cadenar una mayor incidencia de efectos adversos a nivel del SNC, que pueden
reducirse con la reduccin de la dosis de la carbamazepina o de la lamotrigina.
El metabolismo de la lamotrigina puede verse disminuido cuando se combi-
na con cido valproico, por lo que se deber tener esto en cuenta al asociar o reti-
rar estos frmacos, recomendndose adems la monitorizacin de los niveles del
segundo. Debido a que los dos son antagonistas del flico, los niveles de ste pue-
den estar comprometidos. Adems, con la utilizacin simultnea de cido valproi-
co y de lamotrigina se han producido temblores incapacitantes, as como una
mayor incidencia de erupciones, incluso graves.
El empleo de fenobarbital a largo plazo tambin puede depletar los niveles
de folato, por lo que su combinacin con lamotrigina puede disminuir an ms
este compuesto.
La carbamacepina induce el metabolismo del felbamato, con lo que su aso-
ciacin puede dar lugar a la disminucin de sus concentraciones plasmticas o a un
aumento cuando se retira la carbamacepina. A su vez las concentraciones sricas de
carbamazepina pueden reducirse en un 20 a un 30%, incrementndose las concen-
traciones de su metabolito activo, el 10, 11-epoxido de carbamazepina en cerca de un
60%, lo que puede favorecer la aparicin de efectos adversos. Por ello, la dosifica-
cin de carbamazepina se reducir de un 20 a un 33% cuando se inicie el tratamien-
to con felbamato, determinndose posteriormente los niveles sricos de aqulla.
La posible inhibicin competitiva del metabolismo de fenitona, fenobarbital
o cido valproico que se produce con felbamato puede dar lugar a un aumento de
las concentraciones sricas de todos ellos, elevndose los niveles de fenitona,
fenobarbital o cido valproico de un 20 a un 40%. Por la misma razn que con car-
bamacepina se reducirn las dosis de ambos tres en un 20 a un 30 % y se monito-
rizarn sus concentraciones sricas.
Antihipertensivos: El hecho de que la administracin de diazxido dismi-
nuya los niveles de fenitona sugiere que puede actuar incrementando su metabo-
lismo. En cuanto al fenobarbital, este frmaco reduce marcadamente las concen-
traciones de verapamilo y nifedipino, fundamentalmente cuando stos se
administran por va oral y, por lo tanto, pasan por la circulacin heptica antes de
alcanzar la sistmica. Aunque un efecto similar se ha observado con verapamilo y
diltiazem y carbamacepina, es igual o ms importante el hecho de que las con-
centraciones de carbamacepina se elevan al combinarla con estos calcio-antago-
nistas.
Tanto fenobarbital como fenitona son inductores del metabolismo de diver-
sos -bloqueantes. Por esta razn, el uso de algunos -bloqueantes que se eliminan
sin metabolizarse (atenolol, nadolol) pudiera ser recomendabe.
Antimicticos: Se conocen casos de toxicidad por fenitona tras la adicin a
este tratamiento de fluconazol. Por ello, se deben determinar los niveles de fenito-
na al combinarse.
Antineoplsicos: Algunos de estos frmacos dificultan la absorcin de la
fenitona, pudiendo desencadenarse crisis convulsivas. Este trastorno se ha rela-
cionado en dos ocasiones con la administracin conjunta de varios de ellos, entre
los que estn cisplatino, vinblastina, bleomicina, adriamicina y metotrexate.
La combinacin de metotrexate con determinados antiepilpticos (lamotri-
gina, cido valproico, etc.) puede suponer la deplecin de las concentraciones de
folato.
Antiparasitarios: Las concentraciones de mebendazol disminuyen con la
combinacin con fenitona y carbamacepina, al potenciar stas su metabolismo.
Por ello, el tratamiento con mebendazol slo parece alterarse en la terapia contra la
parasitacin sistmica y no cuando la enfermedad es de localizacin intestinal. En
estos casos se puede plantear la sustitucin de los citados antiepilpticos por ci-
do valproico cuando ste est tambin indicado. La asociacin de pirimetamina y
determinados antiepilpticos (p.e. lamotrigina) puede poner en compromiso las
concentraciones de folato.
Antiparkinsonianos: El efecto de la levodopa se puede ver claramente dis-
minuido con fenitona.
Antituberculosos: La isoniacida incrementa con bastante frecuencia los
niveles de fenitona y carbamacepina, produciendo intoxicacin en un elevado
nmero de casos. La intoxicacin por carbamacepina suele presentarse a los dos
das del inicio del tratamiento con isoniazida. Adems, la carbamacepina puede
favorecer la aparicin de toxicidad heptica por isoniazida, ya que puede acelerar
la formacin de sus metabolitos txicos. Contrariamente a lo anterior, la rifampi-
cina induce el metabolismo de la fenitona disminuyendo sus niveles sricos; de
hecho, este efecto supera al producido por la isoniazida y es frecuente hallar las
concentraciones de fenitona disminuidas cuando ambos antituberculosos se aso-
cian.
Antiulcerosos: Se conocen casos de intoxicacin por fenitona al asociarla a
la cimetidina. Cuando se utiliza la fenitona es preferible emplear otros frmacos
como la ranitidina o la famotidina, cuyo efecto sobre su metabolismo es mnimo.
Menos importante parece la interaccin entre carbamacepina y cimetidina, ya que
aunque inicialmente (dos primeros das) las concentraciones de aquella pueden
incrementarse producindose toxicidad, ste efecto parece disiparse a la semana
del tratamiento con el antiulceroso. Omeprazol puede inhibir tambin este proce-
so, aunque su transcendencia clnica es mucho menor que con cimetidina.
Los anticidos tomados con o en las 2 horas siguientes a la gabapentina
reducen la biodisponibilidad de la gabapentina en un 20%, por lo que se debe
retrasar la toma de gabapentina pasado aqul nmero de horas.
Antivirales: Fenobarbital, fenitona y carbamacepina pueden disminuir las
concentraciones plasmticas de saquinavir al potenciar su metabolismo, por lo que
deben evitarse estas asociaciones.
Bloqueantes neuromusculares: El sulfato magnsico puede interaccionar
farmacodinmicamente con algunos de estos frmacos (atracurio, pancuronio,
vecuronio, tubocurarina, decametonio, succinilcolina, etc.), prolongando excesi-
vamente la duracin de su efecto. La administracin de calcio puede disminuir
parcialmente este efecto adverso.
Corticoides: Fenitona, fenobarbital, carbamacepina y primidona pueden
potenciar el metabolismo de diversos corticoides como la dexametasona, la pred-
nisolona, la prednisona y la metilprednisona disminuyendo su efecto.
Danazol: Incrementa las concentraciones de carbamacepina en un 50-100%
al bloquear su metabolismo.
Disulfiram: Este frmaco incrementa las concentraciones de fenitona,
pudiendo inducir toxicidad.
Diurticos: La acetazolamida puede potenciar el efecto osteomalcico de
fenitona, fenobarbital y primidona al incrementar la eliminacin de calcio y fs-
foro por la orina. En caso de encontrar osteomalacia lo indicado sera retirar la ace-
tazolamida y administrar fsforo y vitamina D. Adems, la fenitona puede dismi-
nuir el efecto de la furosemida, posiblemente por dificultar su absorcin gastroin-
testinal.
Drogas de abuso: La combinacin de fenobarbital con alcohol o/y otras
drogas de abuso puede desembocar en consecuencias fatales, ya que ambos son
importantes depresores del sistema nervioso central. Se cree, por otro lado, que el
fenobarbital incrementa la eliminacin del etanol.
Hormonas tiroideas: La fenitona parece por una parte disminuir los nive-
les de estas hormonas al potenciar su biotransformacin y por otra se cree que pue-
den desplazar a la tiroxina de su unin con las protenas plasmticas, por lo que se
debe tener en cuenta que este antiepilptico puede agravar las taquiarritmias que
aparecen en los pacientes en tratamiento con estas hormonas. Tal como se cit en
el apartado de reacciones adversas por los antiepilpticos, la carbamacepina posee
accin antitiroidea, lo que parece deberse a varias causas (aumento del metabolis-
mo de las hormonas tiroideas, bloqueo del fenmeno de elevacin de TSH ante la
disminucin de estas hormonas).
Inmunosupresores: La administracin de fenitona y/o carbamacepina pue-
de disminuir las concentraciones de ciclosporina al inhibir su metabolismo hep-
tico. Por ello, en estas ocasiones hay que monitorizar los niveles sricos de ste
frmaco.
Litio: La combinacin de este compuesto y carbamacepina puede favorecer
la aparicin de neurotoxicidad as como incrementar el efecto antitiroideo de
ambos. De todas formas, en algunos casos se ha visto que esta combinacin pue-
de ser eficaz en el tratamiento de la psicosis manaco depresiva y que el litio pue-
de contrarrestar tericamente el efecto leucopnico de la carbamacepina.
Neurolpticos: La aplicacin de fenobarbital puede disminuir las concen-
traciones de clorpromazina, mientras que la fenitona, tambin por induccin del
metabolismo heptico, puede reducir las concentraciones de tioridazina, con lo
que parece que pueden disminuir los efectos de estas fenotiazinas. Por otro lado,
las fenotiazinas pueden disminuir el metabolismo del cido valproico, elevando
sus concentraciones y su riesgo de toxicidad.
Carbamacepina, fenobarbital y fenitona pueden disminuir las concentra-
ciones de haloperidol disminuyendo o incluso eliminando el efecto antipsictico
de ste. Consecuencias similares se pueden obtener al combinar carbamacepina y
fenitona con clozapina. Finalmente, carbamacepina tambin puede inducir el
metabolismo de la risperidona, disminuyendo su eficacia.
Opiceos: La administracin de fenitona, carbamacepina y fenobarbital ha
producido en algunos casos signos de deprivacin de metadona. Por el efecto
inductor heptico del fenobarbital, tambin ste puede potenciar la toxicidad de la
meperidina ya que con l se incrementa la sntesis de su derivado la normeperidi-
na, produciendo, como resultado, un efecto depresor central.
Vitaminas: Se ha observado una disminucin de las concentraciones de
fenitona al asociarla a cido flico.
Xantinas: Aunque tanto la fenitona como la teofilina pueden disminuir los
niveles de la otra al inducir sus respectivos metabolismos, slo parece ser clnica-
mente relevante el efecto del anticonvulsivante sobre esta xantina. Este efecto tam-
bin se ha observado entre fenobarbital y carbamacepina con teofilina, por lo que
es conveniente cuando se aadan estos compuestos monitorizar los niveles sricos
de la xantina.
8.4. Intoxicaciones por antiepilpticos
a) Intoxicacin por fenitona
Clnica
Va a depender en gran parte de las concentraciones plasmticas de este fr-
maco, cuyos valores teraputicos se encuentran entre 10 y 20 g/ml. La clnica con-
siste fundamentalmente en trastornos neurolgicos entre los que se pueden citar nis-
tagmus y diplopa (con niveles superiores a 20 g/ml), ataxia y habla farfullante
(>30 /ml), letargia, confusin y agitacin (>40 g/ml) as como movimientos
coreoataetoides y opisttonos (>50 g/ml) e incluso coma, convulsiones y muerte.
Tratamiento
Aparte del tratamiento habitual (lavado gstrico, carbn activado y catrti-
cos), no se ha podido comprobar que la diuresis forzada, la dilisis o la hemoper-
fusin sean eficaces.
b) Intoxicacin por fenobarbital
Clnica
Al inicio de la intoxicacin o en los procesos leves es frecuente encontrar
habla farfullante, ataxia e incoordinacin motora. Pueden encontrarse signos ms
graves como hipotensin y bradicardia, shock, hipotermia, depresin respiratoria
con hipoxia, coma y muerte. Adems puede causar lesiones bullosas, ms fre-
cuentes en las manos, los muslos y las rodillas y otras alteraciones drmicas. El
rango teraputico para el fenobarbital es de 15 a 40 g/ml, pudindose encontrar
signos de toxicidad con valores superiores a estas concentraciones.
Tratamiento
Aunque el lavado gstrico y el carbn activado son tiles en los primeros
momentos de la intoxicacin, pueden ser tardamente contraproducentes. S, en
cambio, es eficaz en estas ocasiones la alcalinizacin urinaria, ya que se incre-
menta la excrecin del fenobarbital, debido a que al ser ste un cido se ioniza en
un ambiente alcalino y no puede ser reabsorbido. Para ello se puede aplicar bicar-
bonato sdico con el fin de alcanzar valores de pH en orina de 7,5 a 8; esto se pue-
de realizar infundiendo bolos de bicarbonato de 1 mEq/kg de peso hasta que el pH
arterial se halle entre 7,45 y 7,5. En el caso de que obtenido estos valores no se
logre el pH urinario ideal se puede perfundir potasio hasta llegar a una kalemia de
5 mEq/L. En situaciones muy graves se ha podido comprobar la eficacia de la
hemoperfusin.
Ya que como se ha citado el fenobarbital puede producir hipotensin, lo ms
eficaz es tratar al paciente con administracin de lquidos, evitando de todas for-
mas una sobrecarga masiva ya que tambin induce depresin cardaca y se corre el
riesgo de causar edema pulmonar. Si estas medidas no son eficaces se pueden
administrar dopamina o dobutamina. Debido a la supresin del reflejo nauseoso
por este frmaco no es extrao que estos pacientes padezcan una neumona por
aspiracin. En este caso suele ser necesario administrar antibiticos, intubar al
paciente, emplear la ventilacin asistida y aspirar las secreciones traqueales del
enfermo. Otra complicacin bastante comn es la trombosis venosa profunda y el
tromboembolismo pulmonar, ante esto se debe plantear realizar profilaxis antico-
agulante con preparados de heparina.
c) Intoxicacin por carbamacepina
Clnica
Los pacientes con sobredosificacin de carbamacepina pueden presentar
midriasis, nistagmus, vrtigo, nuseas, vmitos, anormalidades en la conduccin
cardaca, desorientacin, agitacin, estupor, ataxia, alteraciones extrapiramidales,
depresin respiratoria, hipotermia, hipotensin, taquicardia, convulsiones y coma.
El rango teraputico de la carbamacepina cuando se administra de forma aislada es
de 8 a 12 g/ml, mientras que cuando se administra con otro antiepilptico como
la fenitona se encuentra entre 4 a 8 g/ml. En este caso cuando las concentracio-
nes se hallan por encima de 12 g/ml podemos hallar somnolencia y ataxia, con
valores superiores a 15 g/ml alucinaciones, agitacin, y movimientos coreifor-
mes, y finalmente con concentraciones de 25 g/ml o ms la clnica puede ser de
coma y depresin respiratoria.
Tratamiento
Lavado gstrico, carbn activado y, en caso de estatus epilptico, toxicidad
cardaca grave o concentraciones excesivas del frmaco, hemoperfusin.
d) Intoxicacin por cido valproico
La clnica consiste en molestias gastrointestinales, encefalopata txica,
parada cardaca, sndrome extrapiramidal y coma. Para su manejo, adems de los
medios habituales, es posible que la hemodilisis y la hemoperfusin sean eficaces
en casos de riesgo vital.
9. ANTIGOTOSOS
a) Piel
Alopurinol: Exantemas, generalmente maculopapulares, aunque en algunos
casos son exfoliativos, que tienen mayor incidencia en pacientes nefrpatas. Las
reacciones cutneas han sido en ocasiones mortales, por lo que debe retirarse su
administracin en cuanto aparecen los primeros signos. Lesiones urticariales,
exfoliativas y purpricas, sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica
txica. Alopecia con o sin dermatitis. Dermatitis vesicular bullosa, dermatitis
eczematoide, prurito, urticaria, onicolisis, equimosis y liquen plano. Asociada en
menos del 1 % de los casos a furunculosis, edema y sudoracin.
Colchicina: Prpura, prdida del cabello, dermatosis.
Probenecid: Enrojecimiento, dermatitis, prurito, urticaria.
Sulfinpirazona: Exantemas.
Alopurinol: Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal intermitente, gas-
tritis, dispepsia, elevacin de las transaminasas y la fosfatasa alcalina, hepatome-
galia, hiperbilirrubinemia, ictericia colesttica. Se han descrito casos de hepatitis
granulomatosa y necrosis heptica. Se ha asociado en menos del 1 % de los casos
a pancreatitis hemorrgica, hemorragia gastrointestinal, estomatitis, inflamacin
de las glndulas salivales, anorexia y edema de la lengua.
Colchicina: Nuseas y vmitos, diarrea, dolor abdominal.
Probenecid: Nuseas, vmitos y anorexia. Algn caso aislado de necrosis
heptica.
Sulfinpirazona: Nuseas, vmitos y dolor abdominal. Hemorragias gas-
trointestinales y agravamiento de lceras ppticas.
c) Sangre
Alopurinol: Agranulocitosis, anemia, anemia aplstica, depresin de la
mdula sea, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia. En menos del 1 % lesin
medular fibrohistioctica, disminucin de la protrombina, reticulocitosis, linfade-
nopata y linfocitosis.
Colchicina: Depresin de la mdula sea con anemia aplstica, agranuloci-
tosis, trombocitopenia.
Probenecid: Algn caso aislado de anemia aplstica y anemia hemoltica,
que puede asociarse al dficit de G-6-PD.
Sulfinpirazona: Anemia, agranulocitosis, leucopenia y trombocitopenia.
d) Sistema nervioso
Alopurinol: Cefaleas, neuropata perifrica, neuritis, parestesias, somnolen-
cia. En menos del 1 % neuritis ptica, confusin, mareos, vrtigo, depresin,
amnesia, tinnitus, astenia, insomnio.
Colchicina: Neuritis perifrica, miopata.
Probenecid: Cefaleas y mareos.
e) Ojos:
Alopurinol: Cataratas y, en menos del 1 %, retinitis macular, iritis, conjun-
tivitis y ambliopa.
Alopurinol: Vasculitis por hipersensibilidad, angetis necrotizante.
Colchicina: Dao vascular generalizado.
Alopurinol: Fracaso renal y uremia. Raramente nefritis, impotencia, hema-
turia y albuminuria.
Colchicina: Azoospermia, dao renal con hematuria y oliguria.
Probenecid: Polaquiuria, clculos y clicos renales en pacientes gotosos y
algn caso de sndrome nefrtico.
Sulfinpirazona: Deterioro o fracaso renales. Litiasis renal.
h) Sistema endocrino-metablico-
Alopurinol: Raramente infertilidad y ginecomastia. Disminucin de la lbi-
do.
Alopurinol: Ataques agudos de gota, miopata, mialgias.
Sulfinpirazona: Incremento de la frecuencia de ataques de gota en los pri-
meros meses de tratamiento.
j) Aparato respiratorio
Alopurinol: Epistaxis y, excepcionalmente, broncoespasmo, asma, faringitis
y rinitis.
k) Otros
Alopurinol: Fiebre.
Colchicina: Reacciones de hipersensibilidad poco frecuentes.
Probenecid: Reacciones de hipersensibilidad, ocasionalmente de tipo anafi-
lctico.
9.2. Empleo de los antigotosos en el embarazo
La colchicina (D) tiene propiedades teratognicas y embriotxicas en los
animales de experimentacin. Aunque no se han descrito casos de malformacio-
nes en nios cuyas madres consumieron colchicina durante el embarazo, s que se
ha sugerido una relacin entre el consumo paterno del frmaco y diversas mal-
formaciones. Junto a ello, se han observado mutaciones en cultivos de leucocitos
y linfocitos procedentes de varones que consuman colchicina. La azoospermia
es otro trastorno que podra ser en ocasiones consecuencia del consumo de col-
chicina. Este frmaco se puede emplear sin riesgo aparente durante la lactancia.
El tratamiento con alopurinol (C) es bastante infrecuente durante la gesta-
cin. Adems, ninguno de los artculos al respecto ha podido asociar directamen-
te su empleo con algn tipo de trastorno. Tampoco se ha achacado la produccin
de defectos congnitos al probenecid (B) ni a la sulfinpirazona (C).
La terapia con alopurinol es tambin compatible con la lactancia. No hay
datos referentes a probenecid en este perodo.
9.3. Interacciones de los antogotosos
Analgsicos: Interaccin de probenecid con ketoprofeno y salicilatos.
Antibiticos: Acido para-aminosaliclico y probenecid.
Anticoagulantes orales: Interaccin con alopurinol. Warfarina con sulfin-
pirazona.
Antigotosos entre s: La secrecin renal de sulfinpirazona disminuye consi-
derablemente en presencia de probenecid. De todas formas, su uso conjunto no tie-
ne ningn significado.
Antihipertensivos: Interaccin entre captoprilo y alopurinol y entre sulfin-
pirazona y oxprenolol.
Antineoplsicos: Alopurinol con ciclofosfamida.
Antiparasitarios: Probenecid con dapsona.
Antiulcerosos: Alopurinol e hidrxido de aluminio.
Antivricos: Interaccin de zidovudina con probenecid.
Hipoglucemiantes: La sulfinpirazona incrementa la accin de la tolbutami-
da al inhibir su metabolismo. En ocasiones se hace necesario modificar la dosis
del antidiabtico guindose por las cifras de glucosa.
Inmunosupresores: Las concentraciones de la 6-mercaptopurina, metabolito
de la azatioprina, pueden incrementarse al bloquear el alopurinol su biotransforma-
cin, lo que puede conllevar, a su vez, un incremento de la toxicidad. Algunos auto-
res recomiendan reducir en estos casos la dosis de azatioprina a una cuarta parte.
Xantinas: Las concentraciones sricas de teofilina pueden incrementarse al
asociarla con alopurinol, este efecto puede apreciarse a los 3 das del inicio de este
frmaco. La administracin de probenecid prolonga hasta el doble la vida media
de la difilina.
9.4. Intoxicaciones por antigotosos
a) Intoxicacin por alopurinol
No se han descrito casos de intoxicacin por alopurinol. Este frmaco, as
como el oxipurinol, son dializables.
b) Intoxicacin por colchicina
Clnica
Es un proceso raro que suele deberse a la toma intencional de abundantes
frmacos, siendo ms raro que se origine por su utilizacin profilctica a largo pla-
zo. Se reconocen tres estados de intoxicacin por colchicina. El primero consiste
en una clnica de afectacin gastrointestinal con dolor abdominal, nuseas, vmi-
tos, diarrea, deplecin de volumen y leucocitosis.
En un estado ms avanzado (24-72 h) se produce un fallo multisistmico con
insuficiencia cardiovascular (shock mixto cardaco e hipovolmico, disminucin
de la contractilidad cardaca y disritmias); insuficiencia respiratoria por miopata y
neuropata que afectan los msculos respiratorios y por distrs respiratorio del
adulto; insuficiencia renal aguda; insuficiencia heptica; alteraciones metablicas
del tipo de la acidosis lctica grave, hipocalcemia, hipokaliemia, hipomagnesemia,
hiponatremia e hipofosfatemia; trastornos neuromusculares con debilidad, confu-
sin, convulsiones generalizadas, papiledema y coma; as como alteraciones
hematolgicas en las que se incluyen leucopenia, trombocitopenia, coagulopata
con tiempos de protrombina y de tromboplastina activado prolongados y aumento
de los productos de degradacin de la fibrina.
Finalmente, el tercer estadio, que sera el de recuperacin, a los 7-10 das de
la ingesta consistira en la aparicin de alopecia y leucocitosis de rebote.
Tratamiento
Lavado gstrico o induccin del vmito, que pueden ser continuados con la
administracin de carbn activado y catrticos. En caso de hipovolemia se admi-
nistrarn fluidos por va intravenosa y, si es preciso, vasopresores con control
hemodinmico intensivo. Si se produce una insuficiencia respiratoria, hecho
demostrado con la gasometra, ser necesaria la intubacin endotraqueal con ven-
tilacin asistida. Se deben realizar determinaciones repetidas de los niveles de
electrolitos, pH, bicarbonato, glucosa, BUN, creatinina, calcio, fsforo, magnesio
y CPK, para corregir las alteraciones intercurrentes
La valoracin del estado de coagulacin es fundamental, por lo que se
solicitarn los tiempos de protrombina y tromboplastina activada y los niveles
de fibringeno. Segn los resultados obtenidos podr optarse ocasionalmente
por administrar vitamina K y/o plasma fresco. Asimismo en caso de mielosu-
presin podr requerirse la administracin de concentrados de hemates o de
plaquetas.
c) Intoxicacin por sulfinpirazona
La sobredosificacin con sulfinpirazona puede ocasionar nuseas, vmitos,
diarrea, dolor epigstrico, ataxia, crisis convulsivas y coma. Otras complicaciones
potenciales observadas con otros derivados pirazolidnicos son la anemia, la icte-
ricia y la ulceracin. Su manejo no es especfico.
10. ANTIHIPERTENSIVOS
Los efectos adversos de la amlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino,
nimodipino, nisoldipino y nitrendipino son similares a los de la nifedipino.
a) Sistema cardiovascular-
Antagonistas del calcio: El edema perifrico es frecuente durante el trata-
miento con nifedipino (10-12,5 %), aunque tambin se ha descrito con verapa-
milo y diltiazem (< 3%). Otros trastornos que se han asociado a estos tres frma-
cos son hipotensin, palpitaciones, sncope e insuficiencia cardaca congestiva. El
bloqueo AV y la bradicardia se relacionan con el tratamiento con verapamilo y
diltiazem, siendo la frecuencia en todos los casos cercana al 1 %, slo se ha des-
crito un caso de un anciano con un bloqueo cardaco completo por nifedipino. La
disminucin de la presin arterial causada por nifedipino puede producir un efec-
to paradjico al inicio del tratamiento con isquemia miocrdica, cerebral o retinia-
na, deterioro de la funcin renal, e incluso infarto de miocardio. La disminucin de
la dosis de nifedipino o incluso su sustitucin por otros antagonistas del calcio
pueden lograr la desaparicin de la clnica de angor asociada a aquel primer fr-
maco.
Aunque diltiazem pudiera ser beneficioso en pacientes que han sufrido un
infarto cardaco con una buena funcin ventricular, parece existir un incremento
del riesgo de mortalidad y de reinfarto cuando se trata de enfermos con insufi-
ciencia cardaca, por lo que parece descartarse la eficacia general de este frmaco
en el post-infarto. Edema pulmonar en pacientes con coartacin artica tratados
con nifedipino, y enrojecimiento por este mismo compuesto (10-12,5 %). Se ha
descrito un caso de marcada bradicardia en un paciente que estaba en tratamiento
con nimodipino.
-bloqueantes: Bradicardia, dolor torcico, empeoramiento del angor, insu-
ficiencia vascular perifrica (generalmente del tipo del Raynaud), claudicacin,
insuficiencia cardaca congestiva, bloqueo sinoauricular, accidente vascular cere-
bral, edema, edema pulmonar, sncope, hipotensin, taquicardia, arritmias, palpi-
taciones, deterioro de la insuficiencia arterial, trastornos de la conduccin, bloqueo
cardaco de primer y tercer grados, intensificacin del bloqueo auriculoventricular.
Disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Clonidina: Palpitaciones, taquicardia, bradicardia, hipotensin, insuficien-
cia cardaca congestiva, fenmeno de Raynaud, bloqueo tipo Wenckebach, trige-
minismo ventricular.
Guanfacina: Palpitaciones, bradicardia, dolor subesternal.
Hidralazina: Palpitaciones, taquicardia, angor pectoris, hipotensin, res-
puesta presora paradjica.
IECAs- Hipotensin transitoria, fundamentalmente al inicio del tratamiento
y en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva o con hiponatremia o hipo-
volemia. Este trastorno puede ser ms grave, prolongado y frecuente con enala-
prilo por su mayor duracin de accin. Esto puede minimizarse comenzando con
bajas dosis del frmaco o/y administrndolo por la noche. Taquicardia.
Minoxidilo: Palpitaciones, taponamiento y exudados pericrdicos, cambios
reversibles de carcter leve-moderado en la magnitud y direccin de la onda T,
hipertensin de rebote.
Prazosn: Hipotensin arterial. Palpitaciones. Edema, disnea, sncope, hipo-
tensin ortosttica. Puede agravar la angina preexistente.
Antagonistas del calcio: El estreimiento es el efecto adverso por verapa-
milo de ms transcendencia tras las reacciones cardiovasculares, siendo menos
importante con los otros dos compuestos. Las nuseas no son tampoco raras y, en
este caso, suelen asociarse ms a la nifedipino. Otros trastornos que se han des-
crito con alguno de ellos son vmitos, diarrea, hepatotoxicidad (nifedipino y
verapamilo) y molestias abdominales. Hiperplasia gingival y dao de la mucosa
oral. Se han descrito dos casos aislados de trastornos del sentido del gusto con
nifedipino.
-bloqueantes: Epigastralgia, flatulencia, estreimiento, nuseas, diarrea,
sequedad bucal, vmitos, anorexia, timpanismo, clico abdominal, trombosis arte-
rial y mesentrica, colitis isqumica, fibrosis retroperitoneal, hepatomegalia, pan-
creatitis aguda.
Clonidina: Anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, parotiditis, alteracio-
nes en las pruebas de la funcin heptica.
Guanfacina: Nuseas, diarrea, estreimiento, dolor abdominal, dispepsia,
disfagia.
Hidralazina: Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, leo para-
ltico.
IECAs: Estomatitis, aftas, molestias gastrointestinales, dolor abdominal y
nuseas (1%). Ocasionalmente dao hepatocelular e ictericia, que es generalmen-
te colesttica, aunque puede deberse a lo primero. Pancreatitis.
Minoxidilo: Vmitos, alteraciones de las pruebas hepticas.
Prazosn- Nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento y molestias abdomina-
les.
c) Sistema nervioso
Antagonistas del calcio: Son frecuentes los vrtigos y las cefaleas (sobre
todo con nifedipino). Se han descrito con todos ellos alteraciones de tipo psiqui-
trico (depresin, amnesias, paranoias, psicosis y alucinaciones) y alteraciones del
sueo. Con algunos de ellos se han notificado nerviosismo, mioclonas, pareste-
sias, acatisia (diltiazem), parkinsonismo (diltiazem), visin borrosa y astenia.
-bloqueantes: Vrtigo, depresin, parestesias, letargia, ansiedad, nervio-
sismo, disminucin de la concentracin, trastornos del sueo, pesadillas, sedacin,
alteraciones de la conducta, catatona, alucinaciones, desorientacin temporoespa-
cial, deterioro de la memoria a corto plazo, labilidad emocional, habla farfullante,
tinnitus, cefaleas, trastornos mentales (paranoia, agresividad, desorientacin) en el
anciano.
Clonidina: Cefalea, mareo, depresin, ansiedad, somnolencia (35 %), seda-
cin (8 %), pesadillas, insomnio, alucinaciones, delirio, nerviosismo, inquietud
psicomotora, incremento de la sensibilidad al alcohol.
Guanfacina: Cefalea, depresin, sedacin, insomnio, amnesia, confusin,
parestesias, paresia.
Hidralazina: Cefalea, neuritis perifrica, mareos, temblores, reacciones psi-
cticas, depresin, desorientacin, ansiedad.
IECAs: Cefaleas (1,8 % de pacientes sin alteraciones renales), parestesias.
Encefalopata, signos neurolgicos focales y neuropata perifrica, incluyendo la
enfermedad de Guillain-Barr. Se piensa que alteraciones del flujo cerebral pue-
den explicar algunos casos descritos de deterioro del nivel de conciencia, pareste-
sias, vrtigos, visin borrosa y afasia, tal y como se han observado en dos enfer-
mos con estenosis de las arterias carotdeas. Se ha descrito un caso de agitacin,
pnico, depresin e insomnio 4 semanas despus de iniciar tratamiento con enala-
prilo.
Prazosn: Son los ms comunes. Vrtigo (10,3 %), cefaleas (7,8 %), som-
nolencia (7,6 %), astenia, depresin y parestesias.
d) Piel
Antagonistas del calcio: Al igual que ocurre con los otros sistemas o apara-
tos, se han descrito alteraciones con diltiazem, verapamilo y nifedipino, aunque
son ms frecuentes con diltiazem. Con ste se han podido observar dermatitis pus-
tulosa, vasculitis cutnea, eritema multiforme, exantemas pruriginosos maculares
y eritema txico grave. Aunque con nifedipino son raras, se han descrito casos de
reacciones graves de fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa, prpura no trombo-
citopnica y telangiectasias. Tambin se conoce un caso de sndrome de Stevens-
Johnson por verapamilo. Diaforesis.
-bloqueantes: Rash, prurito, irritacin cutnea, pigmentacin, sudoracin,
alopecia, sequedad cutnea. Se ha descrito necrosis cutnea y erupcin psoriasi-
forme con propranolol. Tumefaccin facial.
Clonidina: Exantemas, edema angioneurtico, urticaria, debilidad del cabe-
llo, alopecia, prurito, palidez.
Guanfacina: Dermatitis, prpura, sudoracin, prurito.
Hidralazina: Enrojecimiento, edema.
IECAs: Exantemas cutneos, que pueden acompaarse de prurito, fiebre y
eosinofilia, y se han asociado, en menor frecuencia, angioedema, penfigoide bullo-
so, hiperhidrosis, sarcoma de Kaposi, liquen plano, onicolisis, vasculitis cutneas
por hipersensibilidad, reacciones de fotosensibilidad y deterioro de la psoriasis.
Minoxidilo: Hipertricosis tras 3 a 6 semanas de tratamiento sistmico en el
80 % de los pacientes, desapareciendo estos cambios a 1-6 meses de su retirada,
sndrome de Stevens-Johnson, pigmentacin, exantemas.
Prazosn: Rash, prurito, alopecia y liquen plano.
e) Sistema endocrino-metablico
Antagonistas del calcio: Hiperprolactinemia con un caso aislado de galac-
torrea por verapamilo y tres de ginecomastia por nifedipino. Trastornos mens-
truales y amenorrea por nifedipino y verapamilo.
-bloqueantes: Hiperglicemia, hipoglicemia. Ganancia y prdida de peso.
Clonidina: Ganancia de peso, elevacin de la glucemia, elevacin de las
cifras de CPK, ginecomastia.
IECAs: Ginecomastia.
Antagonistas del calcio: Se ha descrito impotencia con verapamilo en
menos del 1 % de los casos. Diversos autores sugieren que diltiazempuede causar
fracaso renal mediante un mecanismo de hipersensibilidad por nefritis intersticial.
Igualmente se ha observado nicturia con nifedipino en varios pacientes referidos
para ciruga prosttica.
-bloqueantes: Impotencia, disminucin de la lbido, disuria, nicturia, pola-
quiuria. Enfermedad de Peyronie.
Clonidina: Dificultad en la miccin, nicturia, retencin urinaria, impoten-
cia, disminucin de la lbido.
Guanfacina: Incontinencia urinaria, impotencia, disminucin de la libido,
alteraciones testiculares.
Hidralazina: Dificultad en la miccin, impotencia.
IECAs: Proteinuria en individuos con afectacin renal preexistente, que
puede llegar a constituir un sndrome nefrtico. Trastornos analticos sugerentes
de deterioro renal, tales como elevacin de la urea y creatinina. Fracaso renal agu-
do reversible en pacientes con disfuncin renal o vasculorrenal preexistentes, que
puede agravarse con hipovolemia. Elevacin del potasio srico. Pueden inducir
una glomerulopata membranosa o una nefritis intersticial.
Minoxidilo: Elevacin de las cifras de BUN y creatinina.
Prazosn: Frecuencia urinaria, incontinencia, impotencia, priapismo.
g) Sangre
Antagonistas del calcio: Trombocitopenia (diltiazem).
-bloqueantes: Agranulocitosis, prpura trombocitopnica y no tromboci-
topnica.
Hidralazina: Discrasias sanguneas, leucopenia, agranulocitosis y pr-
pura.
IECAs: Neutropenia y agranulocitosis, sobre todo en nefrpatas o con tras-
tornos vasculares del colgeno (lupus eritematoso sistmico y esclerodermia).
Trombocitopenia y anemia, incluyendo anemia aplstica.
Minoxidilo: Leucopenia, trombocitopenia.
h) Sistema musculoesqueltico
Antagonistas del calcio: Mialgias y molestias articulares (sobre todo por
nifedipino, < 2%).
-bloqueantes: Dolor articular, artralgias, mialgias y lumbalgias.
Clonidina: Debilidad, mialgias, artralgias.
Guanfacina: Debilidad, mialgias.
Minoxidil: Debilidad.
i) Organos de los sentidos-
-bloqueantes: Irritacin ocular, alteraciones visuales, quemazn ocular,
visin borrosa, conjuntivitis.
Clonidina: Prurito ocular.
Guanfacina: Conjuntivitis, iritis, alteraciones de la visin. Tinnitus.
Hidralazina: Lagrimeo, conjuntivitis.
IECAs: Alteraciones del sentido del gusto.
Prazosn: Visin borrosa, enrojecimiento de la esclera. Se han descrito casos
de retinopata pigmentaria y cataratas, aunque la relacin causal no est estableci-
da. Tinnitus.
-bloqueantes: Broncoespasmo, disnea, tos, obstruccin bronquial, crepi-
tantes, sibilancias, congestin nasal, rinitis y faringitis.
Clonidina: Sequedad de la mucosa nasal.
Guanfacina: Rinitis, disnea.
Hidralazina: Congestin nasal, disnea.
IECAs: Tos seca (se piensa que en un 10 % de los enfermos), que es persis-
tente, paroxstica, produce irritacin farngea y se agrava con el decbito. Es ms
frecuente en mujeres y no fumadores, y comienza a mostrarse tras varias semanas
o meses del tratamiento. Cuando el individuo tolera la tos es razonable que prosi-
ga el tratamiento, y aunque no parece asociarse a la dosis administrada, una dis-
minucin de la dosis puede resultar beneficiosa.
Prazosn: Epistaxis, congestin nasal.
k) Reacciones de hipersensibilidad
-bloqueantes: Faringitis, rash eritematoso, fiebre, laringoespasmo, distress
respiratorio. Reacciones lupus-like.
Clonidina: Fiebre.
Hidralazina: Exantemas, urticaria, prurito, fiebre, escalofros, artralgias,
eosinofilia, sndrome lupus-like, linfadenopatas, esplenomegalias.
Prazosn: Lupus eritematoso.
l) Otros
Clonidina: Sequedad bucal en un 40 %.
Guanfacina: Sequedad bucal, alteraciones del sentido del gusto.
IECAs: Linfoadenopatas.
Minoxidil: Edema transitorio en un 7 %.
Prazosn: Diaforesis, hipotermia.
10.2. Empleo de los antihipertensivos en el embarazo
Antagonistas del calcio: Aunque la amlodipino (C) no es teratognica a
dosis hasta 8 veces superiores a las mximas recomendadas para el hombre, a
valores superiores puede producir retraso en el crecimiento intrauterino, incre-
mentar la mortalidad intratero y prolongar el parto y el embarazo. No se han des-
crito casos de tratamiento con felodipino (C) durante el embarazo, aunque s se
han observado malformaciones en la porcin distal de los miembros en diversas
especies. A diferencia de los frmacos anteriores, no se han observado trastornos
en los fetos de ratas y conejos a dosis de isradipino (C) de 25 y 150 veces supe-
riores a las mximas recomendadas para el ser humano. Nicardipino (C) es un
agente tocoltico ms potente, aunque menos rpido que nifedipino (C). Esta lti-
ma se ha empleado con este fin en el ser humano. Aunque se ha observado una
disminucin del flujo uteroplacentario con estos dos ltimos frmacos, en varios
estudios realizados en mujeres embarazadas con hipertensin, no se observaron
trastornos claramente atribuibles a los mismos ni se evidenci un descenso en la
circulacin umbilical. S se debe procurar no administrar nifedipino de forma con-
junta con sulfato magnsico, ya que pueden producirse importantes alteraciones
en el feto y, en general, es preferible prescribir otro tipo de antihipertensivos
durante el embarazo. Otra dihidropiridina, aunque no indicada para la hiperten-
sin, es el nimodipino (C); el hecho de que sta sea teratognica en el conejo y la
escasa bibliografa acerca de sus efectos en el embarazo, desaconsejan su utiliza-
cin durante el mismo.
En cuanto al diltiazem (C), en un estudio de farmacovigilancia se relacion
su ingesta durante el primer trimestre con la aparicin de malformaciones carda-
cas congnitas, aunque la asociacin de ambos hechos no es definitiva. Algunos de
los hechos conocidos sobre la accin de verapamilo (C) en este perodo se
comentan en el captulo de antiarrtmicos.
Diltiazem difunde libremente a la leche materna, siendo las concentraciones
en sta similares a las plasmticas. A pesar de ello, no se ha relacionado ningn
trastorno en el lactante con el consumo materno de este frmaco, por lo que su
empleo en este perodo no est desaconsejado. Algo similar se ha comprobado con
nifedipino, aunque no hay datos disponibles sobre el empleo de los otros calcio
antagonistas durante la lactancia.
Antagonistas de los receptores -adrenrgicos: No se han publicado traba-
jos acerca de los efectos de la fenoxibenzamina (C) durante el primer trimestre
del embarazo, por lo que no se conocen bien los posibles efectos adversos que
puede padecer el feto. En cuanto la fentolamina (C) y el prazosn (C), no se han
asociado malformaciones congnitas a su utilizacin a lo largo del embarazo.
-bloqueantes: Diversos trastornos se asocian al empleo de los frmacos de
este grupo en general. Entre ellos la bradicardia fetal y del recin nacido es un
efecto adverso comn, pudiendo aparecer en el segundo caso varias horas despus
del parto. Tambin se han notificado casos de hipotensin con muchos de estos
frmacos. Estos datos hacen recomendable vigilar la frecuencia y tensin arterial
del recin nacido al menos en las primeras 24 horas de vida. De todas formas, lo
ms aconsejable es evitar su empleo en el primer trimestre, prescribir la menor
dosis eficaz y retirar su administracin si es posible de 2 a 3 das antes del parto.
No se ha asociado ningn tipo de malformacin congnita con el empleo de
acebutolol (C) durante el embarazo. En este mismo estudio una quinta parte de
los recin nacidos padecieron hipoglucemia 3 horas despus del parto. S en cam-
bio, se ha relacionado la toma de atenolol (D) durante el primer trimestre de
embarazo con la presencia de hipospadias en el recin nacido. Este compuesto
tambin podra inducir una disminucin del crecimiento fetal en algunos casos,
aunque otros estudios bien diseados no han podido demostrarlo. Aunque en un
estudio se apreci una asociacin entre el tratamiento con labetalol (C) y la apari-
cin de malformaciones congnitas, la mayora de los trabajos no han evidenciado
este hecho. La larga vida media de nadolol (C), el hecho de que no sufra ningn
proceso metablico y su escasa unin a las protenas, desaconsejan, en favor de
otros -bloqueantes, su utilizacin durante el embarazo. Los trabajos hasta ahora
realizados no han demostrado la capacidad teratgena de otros -bloqueantes
como mepindolol (C), metoprolol (C), oxprenolol (C), pindolol (B) o timolol
(C).
Debido a que la mayora de los -bloqueantes se acumulan en la leche mater-
na, se debe prestar atencin a la tensin arterial y la frecuencia cardaca del lac-
tante, ya que se han notificado casos de bradicardia, hipotensin e insuficiencia
respiratoria. A pesar de estos datos, su empleo no est contraindicado en la lactan-
cia.
Clonidina (C): En los estudios realizados con clonidina durante el embara-
zo no se ha evidenciado que sta posea accin teratognica. Este frmaco alcanza
concentraciones dos veces superiores en la leche materna y se han detectado nive-
les en el lactante inferiores a los maternos, aunque no se ha notificado ningn tras-
torno en el nio.
Guanfacina (B): Tampoco se ha asociado el tratamiento con guanfacina
durante el embarazo con la aparicin de malformaciones congnitas u otro tipo de
alteraciones en el feto. Este frmaco reduce la prolactina srica y, por lo tanto, pue-
de tericamente disminuir la secrecin lctea.
Hexametonio (C): Los escasos trabajos existentes con hexametonio no han
asociado su empleo en el embarazo con efectos de tipo teratognico.
Hidralazina (C): Es uno de los frmacos antihipertensivos ms empleados
durante el embarazo. No est aclarado si su empleo en el tercer trimestre del emba-
razo puede producir o desencadenar una trombocitopenia neonatal con posible
hemorragia secundaria. No se han asociado definitivamente malformaciones con-
gnitas a su utilizacin. Se ha notificado un caso de contracciones atriales prema-
turas en el corazn fetal, que desaparecieron con la retirada del frmaco. El con-
sumo de este medicamento puede inducir la aparicin de un sndrome lupus-like
en la madre que puede complicar el transcurso del embarazo, incluso tambin se
ha observado la presencia de citado sndrome (derrame pericrdico) en el propio
feto. La administracin de hidralazina durante la lactancia no est contraindicada.
IECAs (D): Se ha comprobado en estudios realizados in vitro con varias
especies de animales que los IECAs tienen una accin embriocida, as como pue-
den incrementar la incidencia de mortinatos durante el embarazo, lo que en parte
podra estar relacionado con una disminucin del flujo placentario y de la libera-
cin de oxgeno al feto. Por ello, diversos organismos desaconsejan el empleo de
estos medicamentos durante el embarazo, aunque su empleo restringido durante el
primer trimestre no parece conllevar un riesgo importante para el feto. S en cam-
bio, tras este perodo se han comprobado los efectos teratognicos de estos frma-
cos. Se han asociado a su consumo retraso en el crecimiento intrauterino, oligohi-
dramnios con diversas malformaciones asociadas al mismo (contractura de las
extremidades, malformaciones craneofaciales o hipoplasia pulmonar), hipotensin
grave, distress respiratorio, displasia tubular renal y anuria en el recin nacido, en
muchos de estos casos se ha comprobado un descenso en la actividad de la enzima
de conversin de la angiotensina. En relacin con todo lo anterior, se cree que la
presencia de altos niveles de angiotensina II es esencial para conservar una buena
perfusin renal y un flujo plasmtico glomerular adecuado, pudiendo producirse
una insuficiencia renal en el caso contrario.
El tratamiento con captoprilo de 37 pacientes con hipertensin renal o esen-
cial se asoci a 3 mortinatos, 11 casos de prematuridad, 4 retrasos del crecimiento
intrauterino, 4 casos de ductus arterioso persistente y 2 muertes neonatales rela-
cionadas con la presencia de anuria. En cuanto la capacidad de estos compuestos
para producir estos trastornos, parece ser que la disfuncin renal est ms en rela-
cin con la toma de enalaprilo que de captoprilo durante el embarazo.
La ingesta materna de captoprilo y enalaprilo durante la lactancia no est
contraindicada, ya que el paso a la leche de este frmaco es mnimo. Existe poca
bibliografa sobre la accin del resto de los IECAs durante la lactancia.
Minoxidilo (C): Se han publicado varios casos de hipertricosis en relacin con
el tratamiento con minoxidil durante el embarazo. Se sabe que en uno de ellos el cre-
cimiento excesivo de pelo desapareci gradualmente durante los dos o tres primeros
meses. El empleo de este frmaco no est contraindicado durante la lactancia.
Reserpina (C): En cuanto la reserpina, se ha relacionado su utilizacin en
los ltimos momentos del embarazo con la aparicin de rinorrea, letargia y anore-
xia en el recin nacido. No se ha asociado la administracin de este frmaco
durante el primer trimestre con malformaciones congnitas. Tampoco se han
publicado trastornos en el nio durante la lactancia.
Trimetafn (C): Este frmaco est contraindicado en el embarazo ya que
puede producir alteraciones hemodinmicas. Adems, el frmaco no es efectivo
en el tratamiento de las pacientes con toxemia.
10.3. Interacciones de los antihipertensivos
AINEs: Algunos de estos frmacos disminuyen la accin de los -bloque-
antes, la hidralazina y los IECAs.
Anestsicos locales: La administracin de un anestsico local, especialmen-
te los que contienen epinefrina, a un paciente en tratamiento con -bloqueantes
no selectivos (propranolol, pindolol, timolol, nadolol, alprenolol) puede inducir
una crisis hipertensiva, debido a la falta de oposicin al efecto -adrenrgico al estar
los receptores -adrenrgicos, que median la vasodilatacin, inactivados. De todas
formas, la reaccin hipertensiva an puede ser ms importante si se retira la admi-
nistracin de estos -bloqueantes antes de la utilizacin del anestsico.
Antiarrtmicos: Cardiotoxicidad con la combinacin de amiodarona y dil-
tiazem. Los niveles de digoxina se elevan con diversos calcio-antagonistas. Ver
interacciones con quinidina.
Amiodarona, disopiramida, lidocana, propafenona y quinidina con deter-
minados -bloqueantes.
Antidepresivos tricclicos: Labetalol incrementa los niveles de imiprami-
na. Tambin pueden interaccionar con clonidina.
Antiepilpticos: Fenobarbital induce el metabolismo de nifedipino y vera-
pamilo pudiendo disminuir sus concentraciones plasmticas cuando estos dos se
administran por va oral. Aunque no hay informacin sobre los otros calcio-anta-
gonistas, es posible que con ellos ocurra tambin lo mismo.
Carbamacepina tambin puede interaccionar con diversos calcio-antagonis-
tas.
Fenobarbital y fenitona con -bloqueantes de importante metabolismo
heptico.
Antigotosos: Sulfinpirazona puede bloquear la accin antihipertensiva del
oxprenolol y quizs de otros frmacos de su grupo.
La combinacin de alopurinol y captoprilo se relaciona con un incremento
de los casos del sndrome de Stevens-Johnson, erupciones cutneas, fiebre y artral-
gias.
Antihipertensivos entre s: Se han notificado casos de hipotensin marcada
al combinar las dihidropiridinas con los -bloqueantes. Por una parte aquellas
incrementan la biodisponibilidad de diversos -bloqueantes, por otro, frmacos
como propranolol puede tambin elevar las concentraciones de algunos de estos
calcio-antagonistas (nifedipino, nisoldipino). Adems, ambos tipos de frmacos
ejercen una accin farmacodinmica similar sobre la tensin arterial. No slo este
ltimo efecto lo ejercen tambin diltiazem y verapamilo, sino que al igual que los
-bloqueantes pueden disminuir la conduccin auriculoventricular. Adems,
ambos antagonistas del calcio pueden incrementar considerablemente el rea bajo
la curva de propranolol y metoprolol, aunque no la de atenolol, que no sufre meta-
bolismo heptico. Por ello, el tratamiento combinado con ste, o el empleo de nife-
dipino, puede disminuir en gran parte los efectos de esta interaccin.
Diltiazem puede incrementar las concentraciones de nifedipino, lo que pare-
ce deberse a un efecto inhibidor del metabolismo del ltimo.
Los reflejos inotrpico y cronotrpico positivos ante la hipotensin inducida
por prazosn, pueden ser abolidos por los -bloqueantes, lo que puede traducirse
en la aparicin ms frecuente de hipotensin postural.
El incremento de la tensin arterial ocasionado al retirar la clonidina puede
verse potenciado por los -bloqueantes, fundamentalmente los no cardioselecti-
vos, ya que el incremento de catecolaminas circulantes acta exclusivamente en
los receptores a-adrenrgicos. Ante esto se puede optar por retirar previamente el
-bloqueante, emplear un frmaco cardioselectivo como el labetalol o monitorizar
de forma intensiva la tensin arterial si no se toma ninguna de estas medidas.
Aunque la metildopa de por s puede desencadenar reacciones hipertensivas
en algn raro caso, la combinacin d sta con -bloqueantes puede facilitar an
ms la aparicin de este trastorno.
La combinacin de diazxido con hidralazina puede desencadenar crisis
hipotensivas muy graves, por su efecto aditivo.
Antituberculosos: Rifampicina puede disminuir las concentraciones de
verapamilo, diltiazem y quizs nifedipino, al inducir su metabolismo.
La rifampicina es tambin un inductor del metabolismo heptico de propra-
nolol, metoprolol y bisoprolol, que puede disminuir sus niveles incluso ms de un
30%.
Antiulcerosos: El metabolismo de diltiazem, nifedipino y verapamilo dis-
minuye en presencia de cimetidina. Adems, el incremento del pH gstrico indu-
cido por cimetidina, ranitidina y otros antagonistas de los receptores H
2
incre-
menta la biodisponibilidad de la nifedipino y, posiblemente, de otras
dihidropiridinas.
Mientras que la administracin de cimetidina puede incrementar las concen-
traciones de varios -bloqueantes que sufren metabolismo heptico (alprenolol,
oxprenolol, propranolol), ranitidina no parece alterar sus niveles sricos, aunque
existen dudas si sta podra alterar la farmacocintica del metoprolol.
Bloqueantes neuromusculares: Los antagonistas del calcio pueden interfe-
rir con la liberacin de acetilcolina, esto junto a la capacidad del verapamilo para
inhibir el metabolismo de algunos agentes bloqueantes neuromusculares, favorece
la prolongacin del efecto de pancuronio y vecuronio. Proceso que revierte dif-
cilmente con neostigmina y que parece ser susceptible a la accin de edrofonio.
Calcio: El aporte de calcio, con el consiguiente incremento de las concen-
traciones extracelulares puede disminuir el efecto de las calcio antagonistas, de
hecho, su administracin se ha visto eficaz para el tratamiento de la intoxicacin
por verapamilo.
Catecolaminas: Los -bloqueantes no cardioselectivos incrementan el efec-
to presor de la adrenalina, lo que puede acabar causando hipertensin (hemorra-
gias intracraneales) y bradicardia (incluso bloqueo auriculoventricular). Mientras
que el efecto de la adrenalina, al actuar sobre los a y -adrenoceptores, consiste en
un aumento moderado de la frecuencia cardaca y escasas modificaciones de la
presin arterial, cuando el segundo tipo de receptores est bloqueado la adrenalina
acta slo sobre los a-adrenoceptores predominando el efecto vasopresor. Aun-
que la fenilefrina tiene un efecto ms selectivo para los receptores alfa-adrenrgi-
cos, se pueden observar estos efectos se pueden tambin observar con ella. Estas
reacciones hipertensivas no parecen producirse con labetalol, ya que tambin pue-
de bloquear los adrenoceptores a
1
, ni con otros -bloqueantes cardioselectivos
(metoprolol, acebutolol, atenolol). Por otra parte, en el tratamiento de las reaccio-
nes anafilcticas, el efecto broncodilatador de la adrenalina puede verse inhibido
por propranolol. Por las mismas razones estos frmacos pueden reducir la efica-
cia del isoproterenol.
Diurticos: Al administrar captoprilo a un paciente en tratamiento con diu-
rticos de asa (bumetanida, cido etacrnico, furosemida) se puede provocar una
importante cada de la tensin arterial, que puede aparecer a las 2 a 3 horas en
pacientes hipertensos o con insuficiencia cardaca. Este fenmeno es ms comn
cuando existe deplecin del sodio plasmtico o hipovolemia. Por ello, es recomen-
dable monitorizar la tensin arterial durante las tres primeras horas de administrar
el IECA. Adems, los IECAs pueden desencadenar una insuficiencia renal en pre-
sencia de deplecin sdica inducida por los diurticos. Por otra parte, pentopril,
pero no captoprilo o enalaprilo disminuyen la excrecin renal de furosemida.
En el caso de los diurticos ahorradores de potasio (amiloride, espirinolac-
tona, triamterene) el empleo concomitante con los IECAs predispone a la hiper-
potasemia.
El uso combinado de las tiazidas y el diazxido puede ocasionar hipergluce-
mia.
Electrolitos- El aporte de potasio a un paciente en tratamiento con IECAs
predispone a la aparicin de hiperpotasemia, lo que se debe a la deplecin de
aldosterona.
Hipnticos: Pentobarbital puede inducir el metabolismo de determinados
-bloqueantes, entre ellos alprenolol, disminuyendo sus concentraciones.
Hipoglucemiantes: Los -bloqueantes no cardioselectivos dificultan la
recuperacin de un episodio de hipoglucemia por insulina al bloquear la respues-
ta hiperglucmica de la adrenalina liberada. Adems, al estar bloqueados los -
adrenoceptores perifricos, pueden, al actuar aquella catecolamina exclusivamen-
te sobre los a-adrenoceptores, favorecer la aparicin de crisis hipertensivas. Por
otra parte, el bloqueo de los -adrenoceptores cardacos anula la respuesta taqui-
crdica a la adrenalina liberada. Finalmente, al inhibir la liberacin de insulina,
puede disminuir la respuesta a la tolbutamida. La manera de sortear parte de estos
problemas es, si se requiere el tratamiento con -bloqueantes, emplear frmacos
cardioselectivos.
Inmunosupresores: Las concentraciones sricas de ciclosporina se ven
incrementadas cuando se aaden al tratamiento diltiazem, nifedipino, nicardipino,
verapamilo o posiblemente otros antagonistas del calcio. El mecanismo que pare-
ce intervenir en este proceso es el del bloqueo del metabolismo del inmunosupre-
sor. Esta interaccin puede evitarse si se emplean otros calcio-antagonistas que no
producen estos efectos, tales como nitrendipino o isradipino. Si no se acta as,
monitorizar los niveles de ciclosporina es lo apropiado.
Litio: Tanto este electrolito como diltiazem y verapamilo disminuyen el
transporte de calcio al interior celular, pudiendo disminuir la liberacin de neuro-
transmisores en el sistema nervioso central, por lo que su aplicacin conjunta pue-
de inducir neurotoxicidad (nuseas, vmitos, astenia, tinnitus, ataxia, rigidez, core-
oatetosis, psicosis).
La toxicidad del litio puede incrementrarse al asociarlo a captoprilo, hecho
que podra deberse a la potenciacin de la reabsorcin del litio por parte del antihi-
pertensivo. Por ello, si es posible se debe evitar esta combinacin, aunque se debe
recordar que otros antihipertensivos como diurticos tiazdicos, antagonistas del
calcio, metildopa y posiblemente propranolol y espironolactona pueden afectar
tambin la respuesta al litio.
Neurolpticos: Se puede apreciar un incremento de las concentraciones de
stos o de determinados -bloqueantes cuando se combinan ambos entre s, ya
que, por ejemplo, clorpromacina puede elevar las concentraciones sricas de pro-
pranolol y viceversa. Adems, los dos pueden producir hipotensin y propranolol
revertir algunas de las anormalidades electrocardiogrficas que producen los neu-
rolpticos.
Opioides: El dextropropoxifeno puede inhibir el metabolismo de proprano-
lol, metoprolol y posiblemente otros -bloqueantes.
Xantinas: Las concentraciones sricas de teofilina pueden incrementarse al
asociar verapamilo, inhibidor de su metabolismo heptico. Menos probable es que
este proceso se produzca con diltiazem u otros antagonistas del calcio.
Propranolol incrementa los niveles sricos de teofilina, pero, por otra parte,
puede antagonizar los efectos broncodilatadores de la xantina. Ni hay que decir
que el empleo de propranolol est contraindicado en pacientes con asma.
10.4. Intoxicaciones por antihipertensivos
a) Intoxicacin por antagonistas del calcio
Clnica
Suele aparecer a las 1-5 horas de la ingesta, o a los escasos segundos o minu-
tos si se administran por va intravenosa. Pueden aparecer bradiarritmias, depre-
sin miocrdica (que puede suponer fallo cardaco e incluso shock cardiognico) y
vasodilatacin perifrica e hipotensin. Otros signos son nuseas, vmitos, hiper-
glucemia, confusin, crisis convulsivas y coma.
En estos casos se deben determinar los electrolitos, realizar una gasometra
arterial y practicar un ECG. Los cambio electrocardiogrficos pueden consistir en
bradicardia sinusal, bloqueo sinusal y AV, ondas U prominentes, ondas T de bajo
voltaje y cambios inespecficos del segmento ST. El ensanchamiento del QT no es
habitual en estos casos.
Tratamiento
Se desaconseja la induccin del vmito, ya que puede desestabilizar hemo-
dinmicamente an ms al enfermo. El lavado gstrico es recomendable en los pri-
meros 30 minutos. En este caso se deben tener protegidas adecuadamente las vas
areas. El carbn activado y los catrticos son tiles si se emplean en el momento
adecuado. Algunos autores aconsejan la irrigacin intestinal total en las situacio-
nes en que lo que se ha ingerido han sido preparaciones de liberacin retardada.
Poco se sabe del efecto de la dilisis o la hemoperfusin, aunque sta no parece
que juegue un papel importante en el tratamiento.
La infusin intravenosa lenta, a lo largo de unos minutos, de cloruro clcico
al 10 % en 10-20 ml para el enfermo adulto o de 10-30 mg/kg en el nio, es una
pieza fundamental en la terapia de esta urgencia. De todas formas, este proceso no
est exento de riesgos, ya que pueden incrementarse al inicio de su administracin
la vasodilatacin perifrica y la hipotensin si se administra rpidamente en bolo,
puede causar arritmias, sobre todo en pacientes en tratamiento con digoxina y pue-
de producir necrosis tisular por infiltracin intravenosa. Si no ha resultado eficaz y
persiste el deterioro se pueden repetir nuevas dosis, llegando en algunas ocasiones
a ser efectiva la administracin de 5 mmol/h de cloruro clcico.
Aunque la reposicin lquida puede ser esencial, se debe ser cauto, ya que la
funcin cardaca puede hallarse deprimida. En algunos casos se requiere tambin
la administracin de dopamina, epinefrina, norepinefrina e isoproterenol, que pue-
den desempear distintas acciones sinrgicas. Se debe resaltar que en los pacientes
con estenosis subartica hipertrfica idioptica los agentes -agonistas pueden
agravar la situacin, por lo que es preferible la administracin nica de compues-
tos a-agonistas, que incrementando la postcarga y el volumen telediastlico pue-
den disminuir la obstruccin.
Otros frmacos que en ocasiones pueden ser tiles son el glucagn y la atro-
pina, aunque debido a que el bloqueo cardaco no est mediado predominante-
mente por el sistema vagal, esta ltima resulta ineficaz con cierta frecuencia. Por
ltimo, a veces es necesario implantar un marcapasos.
b) Intoxicacin por antagonistas de los receptores a-adrenrgicos
Clnica
Se conoce un caso de ingestin accidental de al menos 50 mg de prazosn
por un nio de dos aos, lo que origin somnolencia profunda y disminucin de
los reflejos. No se apreci un descenso en la presin arterial.
Tratamiento
El tratamiento de la hipotensin consiste en el soporte del sistema cardio-
vascular, manteniendo al paciente en decbito supino y, si es preciso, adminis-
trando expansores del plasma o incluso vasopresores. El frmaco no es dializable.
c) Intoxicacin por -bloqueantes
Clnica
La clnica de intoxicacin por estos frmacos puede surgir en 20 minutos
debido a su rpida absorcin gastrointestinal. La sobredosis puede producir la
trada de bradicardia, bloqueo auriculoventricular e hipotensin. En el ECG se
puede evidenciar bradicardia sinusal, bloqueo de primer grado, ensanchamiento
del complejo QRS, ondas T picudas y cambios en el segmento ST. Tambin se ha
descrito taquicardia tras la ingesta de agentes con actividad intrnseca simpatico-
mimtica, aunque no es frecuente. La combinacin de bradicardia y disminucin
de la contractilidad es la que conlleva la disminucin del gasto cardaco y la hipo-
tensin.
El estado mental puede encontrarse igualmente afectado, pudiendo aparecer
confusin, crisis convulsivas y coma. Estos trastornos son ms frecuentes con los
compuestos altamente liposolubles (propranolol). Aunque se puede producir bron-
coespasmo, no es frecuente. En nios y pacientes con diabetes inestable puede
producirse una crisis hipoglucmica.
Se deben determinar los niveles de glucosa y electrolitos, as como evaluar la
funcin heptica y renal. La prctica de un ECG es imprescindible.
Tratamiento
El lavado gstrico es preferible a la induccin del vmito, ya que esto requie-
re un cierto tiempo y la absorcin de estos compuestos es muy rpida. Algunos
autores proponen el uso previo de atropina para evitar que la reaccin vasovagal
producida por la tcnica del lavado pueda agravar an ms la situacin hemodin-
mica. La administracin de carbn activado y catrticos est indicada.
Para contrarrestar sus efectos cardacos se puede emplear la atropina (dosis
inicial de 0,5 mg i.v., seguido de dosis repetidas hasta los 3 mg) o el isoproterenol,
en el caso de bradicardia. Otros frmacos con propiedades
1
-selectivas (dobuta-
mina) o con accin sobre los receptores a y (epinefrina, norepinefrina, dopami-
na) pueden ser tambin tiles.
Si a la bradicardia se aade un efecto hipotensor considerable se puede optar
por el glucagn (dosis de 3-5 mg i.v. que pueden repetirse en bolos cada 15-30
minutos o administrarse por infusin continua a una velocidad de 1 g/h). Esta
hormona es eficaz sobre la trada, ya que incrementa la contractilidad miocrdica,
la frecuencia cardaca y la conduccin auriculoventricular.
En el caso de que fracasen los anteriores se deber implantar un marcapasos.
Todos estos mtodos deben acompaarse de la reposicin de lquido en presencia
de hipotensin.
Para las crisis convulsivas se ha comprobado la eficacia del diazepam, aun-
que en algunas situaciones es necesario utilizar la fenitona o el fenobarbital. El
aporte de sueros glucosados o del mismo glucagn puede ser til en las crisis de
hipoglucemia.
Para algunos frmacos, como atenolol, nadolol y acebutolol, con escaso
volumen de distribucin, elevada excrecin urinaria y baja unin a las protenas
plasmticas, puede requerirse la prctica de dilisis o hemoperfusin.
d) Intoxicacin por clonidina
Clnica
Se inicia entre los 30 minutos y las 4 horas de la ingesta. No se ha podido
correlacionar linealmente la presentacin de los efectos txicos con la dosis. Ade-
ms, la aparicin de clnica grave puede darse a cualquier dosis.
Como ocurre con otros antihipertensivos, puede darse la trada de hipoten-
sin, bradicardia y bloqueo auriculoventricular. Paradjicamente, se han observa-
do casos de hipertensin, fundamentalmente al comienzo de la clnica.
La depresin respiratoria no es rara, apareciendo fundamentalmente al
comienzo de la clnica. Suele presentarse en la primera hora. En relacin con lo ante-
rior, tambin se han observado casos de somnolencia, letargia y coma, siendo excep-
cionales las crisis convulsivas. Otros signos neurolgicos son los de hipotona, hipo-
rreflexia, signo de Babinski, y pupilas miticas, midriticas o incluso inalterables.
Ante la sospecha de intoxicacin por clonidina se debe realizar una determi-
nacin de electrolitos y gases arteriales as como un ECG.
Tratamiento
La naloxona es eficaz en los pacientes con depresin respiratoria, lo que pue-
de hacer pensar, an ms si las pupilas son miticas, en una intoxicacin por opioi-
des. Debido a la depresin que puede causar este frmaco sobre el SNC, est con-
traindicada la induccin del vmito. S en cambio se puede practicar el lavado
gstrico, aunque deben protegerse las vas areas colocando al sujeto en decbito
lateral y posicin de Trendelenburg. Cuando el paciente se halla en coma la intu-
bacin endotraqueal es obligatoria. Mientras que el carbn activado puede ser efi-
caz, no ocurre as con la dilisis.
El tratamiento para la hipotensin puede realizarse con reposicin lquida y, si es
necesario, con dopamina, empezando con una pauta de 2-5 g/kg/min e incrementan-
do hasta 10 g/kg/min, si es preciso. Debido al riesgo de hipotensin, en caso de hiper-
tensin es preferible emplear un antihipertensivo de accin corta, como el nitroprusia-
to. El uso de nifedipino sublingual incrementa el riesgo posterior de hipotensin.
La atropina puede resultar eficaz en ocasiones en el manejo de las bradiarrit-
mias, aunque cuando no lo es se requiere la implantacin de un marcapasos. Como
se cit la naloxona es til en el tratamiento de la depresin respiratoria y del SNC.
Aunque la tolazolina, un bloqueante de los -adrenoceptores, relativamente selecti-
vo para los del tipo
2
puede solucionar algunas circunstancias extremas, sus efec-
tos adversos (hipotensin, taquicardia, arritmias cardacas) desaconsejan su utili-
zacin cuando son eficaces otras medidas.
En casi todas las ocasiones la sintomatologa suele ceder dentro de las pri-
meras 24 horas, aunque es aconsejable en algunos casos que se mantenga al enfer-
mo en la UVI en observacin hasta las 48 horas.
e) Intoxicacin por hidralazina
La clnica y el tratamiento de la intoxicacin por hidralazina son los comu-
nes al resto de los antihipertensivos.
f) Intoxicacin por IECAs
Clnica
La ingesta de elevadas cantidades de IECAs puede producir hipotensin gra-
ve, que puede ser tratada con la infusin de cristaloides y si es necesario vasopre-
sores.
Tratamiento
Est indicada la eliminacin del frmaco del aparato gastrointestinal, la
monitorizacin de la funcin cardaca y renal y el tratamiento, si es preciso, en
casos en que stas se vean afectadas. La induccin del vmito, el lavado gstrico
y la administracin de carbn activado y de un agente catrtico pueden ser efica-
ces si la ingesta se ha hecho recientemente. Aunque captoprilo, enalaprilo y lisi-
noprilo pueden eliminarse por hemodilisis, las indicaciones para este tcnica no
han sido establecidas. La terapia de soporte consiste en la administracin de lqui-
dos y vasopresores (dopamina) si procede.
11. ANTIHISTAMINICOS H
1
a) Sistema nervioso: Muchos de estos compuestos tienen una actividad
depresora del SNC, siendo la sedacin el efecto adverso ms frecuente de los
antihistamnicos tradicionales. Se pueden observar desde casos de leve somnolen-
cia a otros de sueo profundo, con vrtigo e incoordinacin motora. Estos efectos
sedantes pueden disminuir tras varios das de tratamiento. Esta es la principal
razn por la que se han sintetizado antihistamnicos de poca penetracin en el SNC
o con gran afinidad por los receptores perifricos, entre ellos terfenadina, aste-
mizol, loratadina, cetirizina, acrivastina. Por el contrario, se han notificado
casos de estimulacin paradjica del SNC, con insomnio, nerviosismo, euforia,
irritabilidad, temblores y, raramente, pesadillas nocturnas, alucinaciones y convul-
siones. Sntomas extrapiramidales con los derivados de las fenotiazinas y otros
antihistamnicos. Cefaleas, tinnitus, parestesias.
b) Aparato respiratorio: Produccin excesiva de secreciones en el tracto
respiratorio, congestin torcica.
c) Ojos: Visin borrosa (menos frecuente con agentes no antimuscarnicos
como terfenadina, acrivastina, astemizol, cetirizina, loratadina, cinarizina,
flunarizina).
d) Aparato genitourinario: Retencin y dificultad urinarias (menos fre-
cuentes con agentes no antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, lorata-
dina, astemizol, cetirizina, cinarizina, flunarizina).
e) Aparato digestivo: Estreimiento (menos frecuente con agentes no
antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, astemizol, loratadina, cetiri-
zina, cinarizina, flunarizina), reflujo gastroesofgico, nuseas, vmitos, diarrea,
dolor epigstrico y anorexia. Ictericia por fenotiazinas. Se han notificado tres casos
de hepatitis con ictericia asociados a terfenadina. Incremento del apetito por aste-
mizol, flunarizina y ciproheptadina.
f) Sistema cardiovascular: Bradicardia transitoria seguida por taquicar-
dia con palpitaciones y arritmias (menos frecuente con agentes no antimuscarni-
cos como terfenadina, acrivastina, astemizol, cetirizina, loratadina, cinarizi-
na, flunarizina). Arritmias ventriculares con astemizol y terfenadina.
Hipotensin.
g) Reacciones de hipersensibilidad: Fundamentalmente cutneas, inclu-
yendo entre otros fotosensibilidad por las fenotiazinas.
h) Sangre: Agranulocitosis, leucopenia, anemia hemoltica y trombocito-
penia, sobre todo asociados a clorfeniramina.
i) Piel: Existe un riesgo inaceptable de sensibilizacin cutnea por los
antihistamnicos tpicos. Se ha notificado un caso de alopecia por terfenadina.
j) Otros: Sequedad bucal, por sus efectos antimuscarnicos. Alteraciones
del sentido del gusto por azatadina.
11.2. Empleo de los antihistamnicos H
1
en el embarazo
Se han asociado diversos trastornos congnitos al empleo de la difenhidra-
mina (C) durante el embarazo. Se ha podido demostrar estadsticamente que el
empleo de sta durante el primer mes del embarazo incrementa el nmero de casos
de labio leporino. Otras alteraciones que podran estar tambin relacionadas con
este frmaco son hernia inguinal, alteraciones genitourinarias, pie zambo, defectos
del tabique ventricular, hipospadias, defectos auriculares y oftalmolgicos, mal-
formaciones del diafragma, polidactilias, etc.. Algunas de estas malformaciones
se han asociado tambin al dimenhidrinato (B). Por otra parte, en recin nacidos
de madres en tratamiento con difenhidramina en el ltimo trimestre del embarazo
se ha podido observar un sndrome de dependencia con temblor y diarrea. A dife-
rencia de lo citado para la difenhidramina, an no se han podido asociar malfor-
maciones o defectos congnitos a la azatidina (B), y no hay suficiente bibliogra-
fa para conocer los posibles efectos de la antazolina (C) sobre el feto, todas ellas
del mismo grupo que la difenhidramina. Diversos artculos sugieren que algunos
frmacos de los previamente citados ejercen una accin oxitcica y, tal como suce-
de con otros antihistamnicos, pueden causar retroplasia retrolental en recin naci-
dos, cuyas madres los consumen en el tercer trimestre.
Con respecto a la ciclizina (B) y a la meclozina (B), aunque se han asociado
algunas anomalas congnitas con su consumo en el embarazo, en ningn estudio se
ha podido comprobar que alguna de estas patologas est real y estadsticamente
relacionada con estos medicamentos. La hidroxicina (C) del mismo grupo que las
dos anteriores, se ha relacionado con la aparicin de defectos congnitos cuando se
ingiere en el primer trimestre del embarazo, en concreto se cree que su consumo
podra incrementar los casos de labio leporino. Tambin se ha notificado un caso de
sndrome de abstinencia a este frmaco en un recin nacido tras 15 minutos del par-
to, consistiendo la sintomatologa, de 2 semanas de duracin, en llanto, irritabilidad,
movimientos mioclnicos y trastornos en la alimentacin, alteraciones que se trata-
ron con fenobarbital y metoescopolamina. Por los datos obtenidos de la bibliografa
se puede deducir que posiblemente la buclizina (C) tenga tambin un cierto poten-
cial teratgeno. Como ocurra con la difenhidramina, todos estos medicamentos se
han asociado con fibroplasia retrolental en bebs prematuros. Este trastorno tambin
puede producirse con la dexclorfeniramina (B) frmaco sin efectos teratgenos.
En un estudio de farmacovigilancia realizado por Michigan Medicaid se
sugiere que el empleo de prometazina (C) puede incrementar el nmero de defec-
tos cardiovasculares congnitos. Debido a que se han descrito depresin respirato-
ria, trastornos de la agregacin plaquetaria y electrocardiogrficos en algunos
recin nacidos al administrar este frmaco en el parto, no se recomienda prescri-
birlo durante el mismo. Con respecto la feniltoloxamina (C) su empleo en el
embarazo no es recomendable ya que no existe bibliografa al respecto. La posible
asociacin, observada en un estudio, entre la ingesta de terfenadina (C) en el pri-
mer trimestre del embarazo y la polidactilia no est an bien aclarada.
Se ha sugerido que el uso durante el primer trimestre de ciproheptadina (B)
un frmaco antihistamnico antiserotonnico, se puede asociar con un incremento
de los casos de labio leporino e hipospadias. Tambin se ha relacionado la ingesta
de doxilamina (B) con defectos cardiovasculares y estenosis pilrica, aunque slo
se ha demostrado una pequea asociacin estadstica con el ltimo defecto.
Como se puede apreciar de los anteriores datos, no existe una relacin esta-
dsticamente significativa que demuestre la teratogenicidad de la mayora de los
antihistamnicos. De todas formas, se puede indicar que el nico frmaco con el que
s se ha podido comprobar una relacin causal clara con las anomalas congnitas es
bromfeniramina (C), por lo que es preferible escoger otros antihistamnicos.
Aunque no parece que las cantidades de estos frmacos que puedan pasar al
lactante sean apreciables, algunos investigadores contraindican su toma durante la
lactancia. Como dato de inters hay un caso de un lactante con irritabilidad y tras-
tornos del sueo, cuya madre estaba consumiendo bromfeniramina.
11.3. Interacciones con los antihistamnicos H
1
Antimicticos- Una interaccin de elevado inters es la existente entre keto-
conazol y terfenadina, ya que su asociacin puede incrementar el riesgo de arrit-
mias cardacas. Por ello, se desaconseja su combinacin, hacindose preferible uti-
lizar otros frmacos como el fluconazol en estos casos.
Antivirales: Los niveles de astemizol y terfenadina pueden aumentar teri-
camente con ritonavir, indinavir y saquinavir por interaccin metablica, conlle-
vando un riesgo de arritmias.
Barbitricos- La combinacin de estos frmacos con otros depresores del siste-
ma nervioso central, como son los antihistamnicos, puede causar una sedacin exce-
siva. Por esta razn, debe vigilarse a los enfermos a los que se prescriba ambos tipos de
frmacos y, fundamentalmente, a aquellos con enfermedad pulmonar crnica.
11.4. Intoxicacin por antihistamnicos H
1
Clnica
Suele aparecer entre los 30 minutos y las 2 horas de ingesta. La intoxicacin
aguda por estos frmacos consiste en somnolencia, vrtigo, tinnitus, incoordina-
cin motora, visin borrosa, ataxia y efectos anticolinrgicos (midriasis, hiperter-
mia y flushing). No son raros tampoco los trastornos gastrointestinales con anore-
xia, nuseas, vmitos, estreimiento y diarrea. Con dosis muy elevadas se pueden
originar trastornos electrocardiogrficos (QT prolongado y bloqueos de rama), as
como parada respiratoria, hipotensin y muerte. En ocasiones puede encontrarse
hiperpirexia, taquicardia, arritmias e hipertensin. Esta, aunque rara, puede produ-
cirse en las primeras 2 a 18 horas. La depresin del SNC puede llevar en casos
serios a crisis convulsivas y coma. Se han descrito tambin reacciones distnicas,
discinesia y coreoatetosis. Los nios pueden presentar tambin excitacin, aluci-
naciones y convulsiones.
Tratamiento
En el caso de que el paciente est alerta y haya ingerido los frmacos recien-
temente (30-60 minutos) se puede inducir el vmito, si ste no se ha conseguido
tras dos dosis de jarabe de ipecacuana (30 ml si >40 kg y 15 ml entre 1-12 aos),
se debe practicar el lavado gstrico. En ocasiones es necesario pautar carbn acti-
vado y catrticos, debiendo ser cautos al administrar stos en situacin de leo. Las
crisis convulsivas deben inicialmente intentar controlarse con diazepam, adminis-
trndose fenitona o fenobarbital en el caso de que fracase. Para las taquicardias
supraventriculares malignas el frmaco de eleccin es el propranolol (1 mg i.v. en
el adulto, repitiendo la dosis si no responde cada 2-5 min hasta un mximo de 5
mg), mientras que para las ventriculares lo es la lidocana. Debido al elevado volu-
men de distribucin de los antagonistas de los receptores H
1
, los sistemas de acla-
ramiento extracorpreos no parecen muy eficaces.
12. ANTIMICOTICOS
Anfotericina B: Nuseas, vmitos, dispepsias y dolor abdominal. Es excep-
cional el fracaso heptico agudo.
Griseofulvina: Aftas bucales, nuseas, vmitos, molestias epigstricas y
diarrea.
Imidazoles: Son los ms frecuentes, pueden encontrarse nuseas y vmitos
en un 20 % de los pacientes tratados con 400 mg de ketoconazol y algunos de los
dos en un 15 % de los tratados con itraconazol, en aproximadamente un 5 % de
los que reciben fluconazol y tras la administracin intravenosa de miconazol. Son
tambin frecuentes la diarrea, las molestias abdominales y, ocasionalmente, el
estreimiento. Con todos ellos se ha observado en algunos casos una elevacin de
las enzimas hepticas, as como, excepcionalmente y con ketoconazol, ictericia,
hepatitis silente o sintomtica potencialmente fatales y necrosis heptica. Esta pue-
de producirse a los pocos das de tratamiento o demorarse muchos meses.
Nistatina: Se asociado a dosis elevadas con diarrea, molestias gastrointesti-
nales, nuseas y vmitos.
b) Sistema nervioso-
Anfotericina B: Cefaleas. Son poco frecuentes los casos con neuropata
perifrica, crisis convulsivas y otros sntomas.
Griseofulvina: Cefalea, vrtigos, insomnio, confusin, empeoramiento de
la realizacin de las tareas habituales. Son raras las parestesias distales en los
miembros.
Imidazoles: Somnolencia, vrtigo y cefaleas durante el tratamiento con
ketoconazol.
c) Sistema endocrino-metablico
Anfotericina B: Anorexia, prdida de peso.
Griseofulvina: Porfiria aguda intermitente.
Imidazoles: Hipokaliemia asociada al tratamiento con fluconazol e itraco-
nazol. Ketoconazol puede inducir la aparicin de ginecomastia y la supresin de
la secrecin adrenal cortical.
d) Reacciones de hipersensibilidad-
Anfotericina B: Reacciones anafilactoides y reaccin eritematosa (raros).
Fiebre, que puede prevenirse, al menos parcialmente, si se administran con el fr-
maco pequeas dosis de corticoides por va intravenosa.
Griseofulvina: Son las ms comunes, incluyen rash cutneo, urticaria y,
excepcionalmente, edema angioneurtico.
Imidazoles: Se han notificado casos de sndrome de Stevens-Johnson y ana-
filaxia con fluconazol, as como de angioedema con ste y ketoconazol.
e) Sistema musculo-esqueltico
Anfotericina B: Dolores generalizados, musculares y articulares incluidos.
Anfotericina B: No son frecuentes estas reacciones adversas. Arritmias,
fibrilacin ventricular, parada cardaca, hipo e hipertensin. Flebitis y trombofle-
bitis tras su administracin parenteral.
g) Piel
Anfotericina B: Dolor en el lugar de la inyeccin.
h) Aparato genitourinario
Anfotericina B: Azotemia, hipostenuria, acidosis tubular renal, nefrocalci-
nosis e hipokaliemia.
Griseofulvina: Proteinuria.
i) Sangre
Anfotericina B: Anemia normoctica normocrmica. Ms raramente tras-
tornos de la coagulacin, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, eosinofilia
y leucocitosis.
Griseofulvina: Leucopenia, granulocitopenia (raras).
12.2. Empleo de los antimicticos en el embarazo
No se ha podido demostrar la teratogenicidad de la anfotericina (B) por lo
que se puede emplear este medicamento cuando sea necesario. Tampoco existen
datos en la bibliografa que relacionen la toma de ketoconazol (C) durante el
embarazo con la aparicin de defectos congnitos. Con respecto su anlogo, el flu-
conazol (C), se ha descrito el caso de un paciente con mltiples malformaciones
(entre ellas labio leporino y malformaciones craneofaciales) similares a las obser-
vadas experimentalmente con elevadas dosis en ratas, por lo que no se puede des-
cartar la teratogenicidad de este compuesto. En ratones tambin se ha observado
un aumento relacionado con la dosis de itraconazol (C) en la toxicidad materna,
embriotoxicidad y teratogenicidad constituida por encefaloceles y/o macroglosia
Categora C para el embarazo segn la FDA. La FDA sugiere la probabilidad
de que la toma en el primer trimestre de griseofulvina (C) pueda suponer un incre-
mento del nmero de gemelos siameses, por lo que debido a la escasa necesidad de
ingerir este frmaco durante el embarazo se desaconseja hacerlo.
Aunque no existen prcticamente datos sobre el empleo tpico de ciclopi-
rox (B) durante el embarazo, no es de esperar que este medicamento sea nocivo en
este perodo. Existe algo ms de informacin con respecto al clotrimazol (B),
miconazol (C) y nistatina (C), sin haberse podido evidenciar ninguna asociacin
con algn tipo de trastorno.
12.3. Interacciones de los antimicticos
Antibiticos: Interaccin entre anfotericina B y aminoglicsidos.
Anticoagulantes orales: Interaccionan con fluconazol, ketoconazol y grise-
ofulvina.
Anticonceptivos orales: Con griseofulvina.
Antiepilpticos: Fenitona con fluconazol.
Antihistamnicos: Ketoconazol con terfenadina.
Antiulcerosos: Los anticidos, al incrementar el pH gstrico, pueden dismi-
nuir la biodisponibilidad del ketoconazol por lo que es recomendable administrar-
los con al menos 2 horas o ms de separacin. Por la misma razn, los bloquean-
tes de los receptores H
2
tambin disminuyen las concentraciones de este
antimictico.
Antituberculosos: Rifampicina con ketoconazol.
Antivirales: Ketoconazol puede conllevar un incremento del 62 % en el
AUC de indinavir, por lo que se recomienda pasar a una pauta de 600 mg/8 h. Asi-
mismo zidovudina puede interaccionar con anfotericina. Por ello, se deber reali-
zar una monitorizacin de los parmetros hematolgicos y renales, disminuyendo
las dosis de algunos de estos productos si es necesario. Por ltimo, anfotericina
reduce el aclaramiento renal de zalcitabina, elevando por esta razn el riesgo de
neuropata.
Bloqueantes neuromusculares: La relajacin muscular producida por estos
agentes puede prolongarse en presencia de anfotericina B, ya que este compuesto
puede ocasionar una hipokaliemia que puede incrementar el efecto de los frmacos
curariformes, por ello, antes de su empleo. se debe comprobar que los niveles sri-
cos de potasio son correctos.
Corticoides: Ketoconazol inhibe el metabolismo heptico de la metilpredni-
solona y la prednisolona hasta en un 60 y 27 %, respectivamente.
Inmunosupresores: La combinacin de ciclosporina y anfotericina B incre-
menta la nefrotoxicidad de ambos frmacos. Cuando stos se combinan es impor-
tante realizar una monitorizacin intensiva de la funcin renal. Al inhibir el meta-
bolismo de la ciclosporina, itraconazol y ketoconazol pueden incrementar tambin
sus niveles.
12.4. Intoxicaciones por antimicticos
En caso de administracin de elevadas dosis de estos frmacos se tomarn
las medidas generales para la intoxicacin por frmacos.
Una sesin de hemodilisis de tres horas disminuye los niveles plasmticos
de fluconazol en un 48 %. La dilisis peritoneal resulta tambin eficaz. La fluci-
tosina se elimina tambin por ambos mtodos. A diferencia de lo que ocurre con
los frmacos anteriores ni anfotericina B, ni itraconazol ni miconazol se elimi-
nan de forma importante con la hemodilisis.
13. ANTIMIGRAOSOS
a) Sistema nervioso
Ergotamina: Sensacin distal de adormecimiento y hormigueo.
Sumatriptan: Vrtigos, somnolencia, sensaciones de hormigueos, pesadez y
tirantez.
Ergotamina: Nuseas y vmitos (10 %).
Sumatriptan: Alteracin en las pruebas funcionales hepticas.
c) Sistema cardiovascular
Ergotamina: Molestias precordiales, taquicardia o bradicardia transitorias,
elevacin de la presin arterial, vasoconstriccin coronaria, infarto de miocardio.
Sumatriptan: Incrementos de la presin arterial tras su administracin
parenteral. Dolor torcico asociado con vasoespasmo. Isquemia cardaca por vaso-
constriccin. Se han notificado dos casos de taquicardia ventricular.
d) Otros
Ergotamina: Dolores y debilidad de las extremidades, edema, prurito,
accin oxitcica.
Sumatriptan: Astenia, dolores farngeos y cervicales.
13.2. Empleo de los antimigraosos en el embarazo
El frmaco ms representativo de este grupo es la ergotamina (D). Afor-
tunadamente, la frecuencia de los ataques migraosos disminuye durante el
embarazo, disminuyendo la necesidad de cualquier medicacin. Se ha observa-
do que el empleo de este frmaco en el primer trimestre se asocia a un incre-
mento del nmero de recin nacidos con malformaciones congnitas, aunque
en otros estudios retrospectivos se ha descartado esta conclusin. Algunos art-
culos sugieren que la administracin de ergotamina a altas concentraciones
puede conllevar un efecto nocivo por sus propiedades oxitcicas, el espasmo
arterial causante de un descenso de la perfusin arterial uterina o la modi-
ficacin de la resistencia perifrica y del retorno venoso con la consiguiente
isquemia miocrdica. Debido a que el riesgo no es bien conocido la ergotamina
no debe ser utilizada durante el embarazo. La ergotamina tampoco se reco-
mienda durante la lactancia ya que se han notificado casos de ergotismo en los
nios y, adems, puede inhibir la liberacin de prolactina y con ello la secrecin
lctea.
La administracin a conejos de elevadas dosis de sumatriptan (C) durante
la organognesis supuso en un estudio un aumento de la incidencia de defectos
vasculares cervicotorcicos y malformaciones esquelticas menores. No se cono-
ce la importancia funcional de estas malformaciones. No existen tampoco datos
concluyentes en el ser humano.
13.3. Interacciones de los antimigraosos
Antimigraosos entre s: El sumatriptam puede potenciar la toxicidad de la
ergotamina.
Antidepresesivos: Se debe evitar la combinacin de sumatriptan con
IMAOs. e inhibidores de la recaptacin de la serotonina como la fluvoxamina, la
paroxetina o la fluoxetina.
Dopamina: Existe el riesgo potencial de desencadenar una gangrena al com-
binar la dopamina con diversos alcaloides del cornezuelo de centeno, ya que se ha
notificado un caso con la ergonovina.
Litio: Se debe evitar la combinacin de ste con el sumatriptan.
Nitrovasodilatadores: Los alcaloides del cornezuelo pueden ejercer un
efecto opuesto al de la nitroglicerina.
13.4. Intoxicaciones por antimigraosos
Clnica
Las manifestaciones del ergotismo agudo aparecen varias horas despus de
la ingesta. Al principio pueden apreciarse nuseas, vmitos, dolor abdominal, dia-
rrea y polidipsia, apareciendo posteriormente parestesias, frialdad distal de los
miembros, disnea, dolor torcico, taquicardia, tinnitus, miosis, contracciones intes-
tinales y uterinas, afasia, incapacidad para deambular, cefalea, confusin, delirio,
crisis convulsivas, coma y muerte por fallo respiratorio o cardaco. La piel puede
gangrenarse pasado un cierto tiempo. Existe un cuadro de toxicidad crnica con
astenia, insomnio, temblores, tics faciales, claudicacin, cataratas, demencia,
hipercoagulabilidad y fallo renal.
Las pruebas a realizar son el ECG, que detecta las arritmias y la isquemia
miocrdica, las isoenzimas cardacas, por esta ltima razn, CPK, fosfatasa alcali-
na, BUN, creatinina y la radiografa de abdomen, para descartar isquemia intesti-
nal. Otras tcnicas que en ocasiones pueden necesitarse son la ecografa Doppler,
la pletismografa, las arteriografas abdominal y carotdea, la tomografa compu-
terizada craneal y abdominal y la pielografa intravenosa.
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente de soporte, con la correcta hidratacin,
oxigenacin y, a veces, ventilacin asistida del paciente. Tambin se deben prote-
ger las regiones distales del efecto del vasoespasmo con la aplicacin de calor y la
proteccin frente a las infecciones y los traumatismos. La induccin del vmito, el
lavado gstrico, el carbn activado y los catrticos pueden aportar una importante
ayuda. La hemodilisis y la hemoperfusin no son eficaces, debido a los bajos
niveles sricos del frmaco y el elevado volumen de distribucin. Para resolver el
vasoespasmo se ha empleado el captoprilo (50 mg/8 h v.o.), el prazosn (1 mg/8 h
v.o.) y la nifedipino (10 mg/8 h v.o.).
En casos crticos se optar por el nitroprusiato sdico, manteniendo su per-
fusin i.v. durante 25-40 h. La administracin intraarterial de este compuesto pue-
de disminuir la incidencia de efectos adversos. Para el vasoespasmo coronario lo
indicado es la nitroglicerina, mientras que para las crisis hipertensivas graves el
propio nitroprusiato. Como profilaxis de la formacin de trombos se puede admi-
nistrar heparinas de bajo peso molecular. Diazepam para las convulsiones y fluidos
y vasopresores para la hipotensin son otras medidas. Si se siguen estas pautas
antes de la aparicin de trombosis y gangrena perifricas la recuperacin suele ser
total. De todas formas, en algunos casos pueden quedar secuelas con prdidas sen-
soriales o parestesias residuales.
14. ANTINEOPLASICOS
Muchos de estos efectos son producidos por el mismo mecanismo de accin
teraputica, que no es selectivo para las clulas tumorales, aunque esto no es siem-
pre as.
a) Carcinognesis: Los frmacos ms claramente relacionados con este
efecto son los agentes alquilantes. Las neoplasias ms frecuentemente originadas
por estos ltimos son las leucemias, sobre todo la aguda no linfoblstica, y, de for-
ma menos comn, el carcinoma de vejiga por ciclofosfamida y diversos tumores
slidos en relacin al tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Otros frmacos a
los que se ha asociado la aparicin de neoplasias malignas son la procarbazina,
los derivados de la podofilotoxina como el etopsido y el tenipsido, la combi-
nacin de cisplatino y doxorrubicina y los inmunosupresores. Aunque no se ha
demostrado que los antimetabolitos, como el metotrexate, sean carcinognicos,
s se ha postulado que pueden actuar sinrgicamente con otros compuestos. Las
neoplasias secundarias al tratamiento antineoplsico son muchas veces ms agre-
sivas y resistentes que los tumores primarios, lo que hay que tener en cuenta a la
hora de emplear y escoger estos compuestos.
b) Aparato genitourinario: Cistitis hemorrgica por ciclofosfamida (40
%), trastorno que ha disminuido con el empleo de mesna. Puede aparecer incluso
tras 6 meses de haber cesado el tratamiento. Se debe tener cuidado con el cambio
de la especialidad, considerando el tipo de preparacin y la dosis resultante. Otros
frmacos que pueden causar cistitis hemorrgica son la ifosfamida, el busulfn y
el clorambucilo. La mitomicina puede ocasionar lceras en el lugar de reseccin
de tumores vesicales, se debe hacer el diagnstico diferencial entre este proceso y
la recidiva cancerosa. Nefrotoxicidad por cisplatino, ciclosporina, metotrexate,
y, menos frecuentemente, ifosfamida, plicamicina y lomustina. Sndrome hemo-
ltico-urmico por mitomicina y fluorouracilo.
En el hombre, los antineoplsicos pueden producir aplasia con oligospermia
o azoospermia y concentraciones elevadas de FSH. Los agentes alquilantes son los
ms txicos para los testculos. Ciclofosfamida y clorambucilo pueden causar
una azoospermia irreversible. A diferencia de lo anterior, parece ser que la doxo-
rrubicina, incluso a elevadas dosis no produce dao testicular. Las combinaciones
quimioterpicas empleadas para la enfermedad de Hodgkin (MOPP, MVPP) pro-
ducen en todos los pacientes una azoospermia total durante el tratamiento. En la
mujer, se han observado prdida de la lbido, amenorrea e incluso sntomas meno-
pusicos con los antineoplsicos, fundamentalmente los agentes alquilantes.
Aunque en los nios y las nias las gnadas son ms resistentes a estos tratamien-
tos, pueden tambin causarse importantes alteraciones funcionales.
c) Aparato respiratorio: Fibrosis alveolar, neumonitis crnica y agranda-
miento de las clulas tipo II alveolares con bleomicina (10 %), pudindose obser-
var tos no productiva, disnea y fiebre. Otros compuestos que pueden asociarse a
alteraciones pulmonares son ciclofosfamida, busulfn (fibrosis pulmonar), clo-
rambucilo y melfaln (neumonitis intersticial), mitomicina, alcaloides de la vin-
ca, procarbazina, nitrosoureas (fibrosis pulmonar por carmustina) y procarba-
zina. Metotrexate y citarabina pueden inducir la aparicin de un edema
pulmonar.
d) Piel: Alopecia, que puede ser grave con nitrosoureas, doxorrubicina y
ciclofosfamida. Hiperpigmentacin con agentes alquilantes y antibiticos
antraciclnicos. Fotosensibilidad por metotrexate. Exantemas alrgicos, prurito
y angioedema por hipersensibilidad con todos ellos, en general. Lesiones hiper-
queratsicas y esclersicas con bleomicina, exantema eritematoso-papular o pus-
tuloso por dactinomicina, inflamacin de las reas queratsicas solares por fluo-
rouracilo y reaccin eritematosa con plicamicina. Irritacin y flebitis en la zona
de aplicacin parenteral, particularmente con fluorouracilo, carmustina, bisan-
treno y mustina. Necrosis por extravasacin, con los antibiticos, los agentes
alquilantes, los alcaloides de la vinca y el etopsido.
e) Sangre: Depresin medular con la mayora de los antineoplsicos, que
suele mostrarse inicialmente como leucopenia, con riesgo de infecciones, y trom-
bocitopenia. Los eritrocitos presentan una vida media ms larga y, por lo tanto, la
anemia es en principio ms rara, siendo fundamentalmente megaloblstica. Este
efecto es importante, y en ocasiones irreversible, con los agentes alquilantes. Un
problema existente en el tratamiento con busulfn y las nitrosoureas es que el
recuento de clulas blancas y de plaquetas puede disminuir hasta seis semanas des-
pus de la ltima dosis, por lo que requiere una vigilancia continuada. La mitomi-
cina y la procarbazina pueden producir tambin un efecto grave, que tarda en
recuperarse unos meses y es irreversible en un 25 % de los casos. Otros frmacos
con que son frecuentes estos efectos son cisplatino, los antibiticos antraciclni-
cos y los antimetabolitos, como el metotrexate y la citarabina. Esta puede pro-
ducir dos valles en el recuento leucocitario, el primero entre los 7 y 9 das despus
de la administracin, y el segundo, ms grave, a los 15-24 das. En este caso la
mielosupresin es reversible. El efecto mielodepresor es pequeo con asparagi-
nasa, bleomicina, mitotano, estreptozotocina, tamoxifeno y vincristina. La
anemia megaloblstica causada por hidroxiurea se puede tratar con transfusiones
sanguneas, sin requerir la retirada del frmaco.
f) Sistema cardiovascular: Angor pectoris, trombosis venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar, accidentes cerebrovasculares y trombosis arteriales,
lo que podra deberse al dao en la capa vascular endotelial. Estos trastornos se
asocian especialmente a combinaciones de bleomicina y cisplatino, y bleomicina
y etopsido, muy empleadas en el tratamiento del cncer testicular. La cardiotoxi-
cidad es el principal efecto adverso limitante de las antraciclinas, como la doxo-
rrubicina y la daunorrubicina, siendo la miocardiopata la alteracin ms repre-
sentativa. Ciclofosfamida puede producir necrosis cardaca hemorrgica e
insuficiencia cardaca congestiva. Fluorouracilo se ha asociado con angor e infar-
to de miocardio. Amsacrina provoca ocasionalmente arritmias fetales. Tambin
pueden ocasionar cardiotoxicidad busulfn, cisplatino, etopsido, mitomicina y
vincristina.
g) Sistema musculoesqueltico: Se postula que en algunos casos diversos
antineoplsicos, sin necesidad de ser combinados con los corticosteroides, pueden
intervenir en la aparicin de necrosis sea avascular.
h) Sistema endocrino-metablico- Hiperkaliemia, hipomagnesemia,
hipoparatiroidismo, hipocalcemia, hiperuricemia e hipofosfatemia. Estos trastor-
nos electrolticos se han asociado sobre todo a cisplatino, ciclofosfamida y ciclos-
porina.
i) Aparato digestivo: Los efectos adversos son habituales a este nivel con
cualquiera de estos frmacos, aunque son ms caractersticos de los antimetaboli-
tos como la citarabina, el fluorouracilo y el metotrexate. Anorexia, nuseas y
vmitos. Estos son ms frecuentes y graves con cisplatino, dacarbazina, dacti-
nomicina, mustina y estreptozotocina, moderados con doxorrubicina y ciclo-
fosfamida, y raros o mnimos con los alcaloides de la vinca, fluorouracilo,
metotrexate, clorambucilo y etopsido. Mucositis (sobre todo estomatitis y proc-
titis), xerostoma, diarrea, malabsorcin, lceras, hemorragias y perforacin. Pro-
bable hepatotoxicidad por metotrexate, citarabina, carmustina, estreptozocina,
asparaginasa y plicamicina. Hepatotoxicidad asociada, pero no claramente moti-
vada por, fluorouracilo, ciclofosfamida, busulfn, dacarbazina, antraciclinas,
alcaloides de la vinca y derivados del podofilino.
j) Sistema nervioso: Letargia, confusin, delirios de persecucin, altera-
cin de la conducta y afecto inapropiado, muchas veces asociado a alteraciones en
el EEG por asparaginasa. Letargia, confusin, coma, convulsiones, inquietud y
alucinaciones por clorambucilo. Deterioro intelectual en nios tratados con meto-
trexate por va intratecal. Dao cerebral permanente, sedacin, letargia y depre-
sin con mitotano. Depresin, psicosis, y dao cerebral permanente por los alca-
loides de la vinca, aunque en menor medida por vinblastina, desorientacin y
labilidad emocional con fluorouracilo. Aracnoiditis aguda y meningismo (agu-
das), paresias, paraplejas (subagudas), leucoencefalopata necrotizante, ataxia,
convulsiones o alteraciones de la percepcin (crnicas) por la administracin intra-
tecal de metotrexate. Parlisis, neuropata perifrica, sndrome de las piernas
inquietas, ataxia, nistagmus y disartria por citarabina.
El tratamiento con vincristina se ha asociado a neuropata sensoriomotora,
con parestesias, reduccin de los reflejos profundos, ataxia, anormalidades de la
marcha y, raramente, tetraparesia, a neuropata autonmica, con estreimiento,
dolor abdominal, atona vesical, hipotensin postural e impotencia y a ptosis, afo-
na, ototoxicidad y neuropatas pticas. La neurotoxicidad por vinblastina es
menos frecuente que con la vincristina. Se han notificado casos de ataxia cerebe-
losa y confusin por fluorouracilo. Parestesias, disminucin de la sensibilidad
vibratoria y de los reflejos tendinosos profundos, ataxia sensorial, ototoxicidad,
neuropata autonmica, encefalopata, convulsiones, afasia y ceguera cortical con
cisplatino. Ototoxicidad con mostazas nitrogenadas y bleomicina.
14.2. Empleo de los antineoplsicos en el embarazo
La mayora de estos frmacos son teratgenos, aunque no con todos se ha
podido comprobar este efecto en el ser humano. Este es el caso de la asparagina-
sa (C), frmaco teratgeno en diversas especies animales, pero que, en cambio, no
parece ser nocivo durante el segundo y el tercer trimestres. S debe emplearse con
mucho cuidado durante el primer trimestre debido a los resultados experimentales.
Tampoco el tratamiento con bleomicina (D) y dactinomicina (C) durante el
segundo y el tercer trimestres se asocia con malformaciones congnitas. Por otro
lado, basndose en los datos publicados sobre el tratamiento con ciclofosfamida
(D) durante el embarazo, se podra concluir que este medicamento no es teratge-
no ni se asocia a ningn trastorno cuando se utiliza en cualquiera de los tres tri-
mestres de la gestacin.
Con relacin a los tres ltimos agentes antineoplsicos, as como a dacar-
bazina (C), hidroxiurea (D), melfaln (D), tenipsido (D) y vinblastina (D) se
debe indicar que aunque no hay bibliografa determinante, se debe ser igual de
cauto que con el resto de los frmacos atineoplsicos por su potencial teratogni-
co, mutagnico y abortivo.
S en cambio se ha podido comprobar la capacidad teratognica de la pro-
carbazina (D) en el primer trimestre del embarazo, al igual que clorambucil (D),
que se relaciona generalmente con defectos del aparato urinario. Tambin citara-
bina (D) se asocian a anomalas congnitas y cromosmicas cuando se adminis-
tran en el primero y segundo trimestres e incluso cuando es el padre antes de la
concepcin quien lo consume. Se conoce un caso de un aborto con mltiples mal-
formaciones en diversos sistemas del organismo, tras el tratamiento con fluorou-
racilo (D) en el primer trimestre del embarazo. A pesar de ello, en otros trabajos
no se ha podido comprobar la accin teratognica de este frmaco. Finalmente, se
han descrito dos casos de cromosomopatas tras la administracin de tioguanina
(D) en el primer y segundo meses del embarazo. Parece ser que la administracin
de este frmaco puede tambin causar muerte fetal.
El conjunto de defectos congnitos inducidos por metotrexate (D) en el pri-
mer trimestre del embarazo es similar al de la aminopterina (X) (malformacio-
nes craneales y de los miembros distales, hidrocefalia, implantacin auricular baja,
dextroposicin cardaca, etc). Se cree que el acmulo de metotrexate en los pul-
mones del feto es el causante de alveolitis fibrosante descamativa. Se han declara-
do varios casos de depresin medular con pancitopenia.
Se han notificado diversos casos de asociacin entre ciclofosfamida y ame-
norrea o azoospermia fuera del periodo de la gestacin. Tambin se ha relaciona-
do con oligo o azoospermia reversible la terapia con cisplatino (D), bleomicina
(D), mercaptopurina (D) y vinblastina (D), as como con amenorrea la adminis-
tracin de melfaln (D) y fluorouracilo (D). No se ha publicado ningn artculo
en que se asocie el empleo de este ltimo por va tpica con algn defecto cong-
nito.
En general, se aprecia una relacin entre la aparicin de anomalas cromos-
micas y el consumo de muchos de los frmacos citotxicos, lo que en el recin
nacido puede presentarse sin patologa acompaante, posteriormente puede tradu-
cirse en la aparicin de neoplasias o malformaciones en las siguientes generacio-
nes. Se han publicado casos de retraso de crecimiento con citarabina, busulfn
(D), y otros antineoplsicos, trastorno no relacionado en los dos primeros casos
con el trimestre en que se administraron.
Como puntualizacin especial para el grupo de los agentes citotxicos se
halla la recomendacin de que las profesionales sanitarias o farmacuticas en esta-
do de gravidez prescindan de la exposicin a los mismos.
La terapia con estos frmacos durante la lactancia est por lo general con-
traindicada, ya que se tiene el riesgo potencial de neutropenia, retraso del creci-
miento, inmunosupresin y carcinognesis.
14.3. Interacciones de los antineoplsicos
AINEs: Diversos AINEs (diclofenaco, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometa-
cina, ketoprofeno, naproxeno, fenilbutazonas y salicilatos) con metotrexate.
Antiarrtmicos: Interaccin entre aminoglutetimida y digitoxina. Algunos
antineoplsicos pueden reducir los niveles de digoxina.
Antibiticos: Interaccin entre metronidazol y fluorouracilo. Penicilinas y
metrotexate.
Antigotosos: Alopurinol puede interaccionar con ciclofosfamida y mer-
captopurina, incrementando su toxicidad (depresin medular).
Por otra parte, probenecid incrementa las concentraciones de metotrexate,
al inhibir la secrecin renal tubular del antineoplsico, por lo que siempre que sea
posible esta asociacin debe evitarse.
Antineoplsicos entre s: Aminoglutetimida induce el metabolismo hepti-
co de tamoxifeno, disminuyendo sus concentraciones. Por ello ambos frmacos no
deben combinarse.
Antiulcerosos: Cimetidina puede incrementar la toxicidad por carmustina,
lo que podra deberse a la inhibicin de su metabolismo.
Bloqueantes musculares: El efecto de la succinilcolina puede prolongarse
en presencia de ciclofosfamida, ya que sta puede disminuir los niveles plasmti-
cos de la pseudocolinesterasa.
Corticoides: La aminoglutetimida induce el metabolismo heptico de la
dexametasona y probablemente de otros corticoides. Por esta razn, puede llegar a
ser necesario el incrementar hasta el doble la dosis inicial de estos corticoides.
Drogas de abuso: La interaccin de etanol con metotrexate podra potenciar
an ms la toxicidad heptica, esto hace que no sea recomendable la ingesta alco-
hlica durante la terapia con metrotrexate.
Hipolipemiantes: La colestiramina se une en el aparato gastrointestinal al
metotrexate, disminuyendo su absorcin y puede potenciar la eliminacin de ste
al interaccionar con l en la circulacin enteroheptica, por lo que tambin puede
rebajar las concentraciones del metotrexate infundido por va intravenosa. El pri-
mer problema se puede sortear, al menos parcialmente, al distanciar la toma de
ambos productos.
Inmunosupresores: Metotrexate puede disminuir la concentracin de
ciclosporina y viceversa. Por otra parte, esta asociacin se puede asociar a la ele-
vacin de las cifras de creatinina y transaminasas sricas.
Vacunas: La respuesta inmunolgica tras la administracin de la vacuna de
la viruela puede inhibirse en pacientes que estn consumiendo metotrexate, impi-
diendo la seroconversin.
14.4. Intoxicaciones por antineoplsicos
Clnica
La afectacin de la mdula sea es de las complicaciones ms frecuentes
producidas por la administracin de altas cantidades de estos frmacos. Por ello, se
debe hacer una monitorizacin repetida de las clulas y elementos formes sangu-
neos con el fin de evitar complicaciones (anemia, infecciones, hemorragias, etc).
Concretando en algunos de ellos, es bien conocido que la sobredosis por metotre-
xate puede conllevar una toxicidad bastante grave que, adems de incluir al siste-
ma hematopoytico, tambin puede involucrar al aparato gastrointestinal, pudien-
do incluso producir la muerte. En cuanto al busulfn, se conocen casos de
supervivencia tras su ingesta a elevadas dosis (> 140 mg en un nio de 4 aos de
18 kg de peso), aunque la toxicidad hematolgica es ms frecuente en el caso de
sobredosis crnica. La intoxicacin por vincristina puede incluir el sndrome de
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIADH), crisis convulsivas, leo
paraltico, trastornos cardacos y hematolgicos, etc. En nios de menos de 13
aos de edad la muerte se produce a dosis 10 veces superiores a las recomendadas
de vincristina, mientras que la clnica grave de toxicidad aparece con cantidades de
3 a 4 mg/m
2
. En los adultos, los sntomas se presentan a dosis superiores a stas.
Tratamiento
El tratamiento general de las intoxicaciones graves por estos productos se
debe realizar con medidas de soporte tales como las transfusiones de sangre, pla-
quetas, leucocitos, etc, eficaces para los casos de afectacin hematolgica. No se
conocen antdotos para la gran mayora de las intoxicaciones por antineoplsicos
(ciclofosfamida, busulfn, etc), aunque, como contraposicin, se presenta el tra-
tamiento por intoxicacin con metotrexate, en el que se emplean elevadas dosis
de cido folnico, que deben se iguales o superiores a la dosis de metotrexate inge-
rida. La administracin de cido folnico debe instaurarse en la primera hora de la
ingesta y debe mantenerse hasta que el metotrexate alcanza valores de concentra-
cin por debajo del lmite de toxicidad.
Por otro lado, el tratamiento de la intoxicacin por vincristina consiste en
realizar una adecuada terapia de soporte con restriccin de la ingesta de lquidos o
incluso la administracin de diurticos en el caso de SSIADH, fenobarbital si se
desencadenan convulsiones, el aporte de enemas y catrticos o la descompresin
del tracto gastrointestinal para prevenir o tratar el leo y la transfusin de determi-
nados componentes sanguneos cuando se considere necesario. Tambin en este
caso puede ejercer algn efecto, aunque menos importante, la administracin de
cido folnico. La hemodilisis no es til en esta intoxicacin.
15. ANTIPARASITARIOS
a) Sangre
Antipaldicos:
Quinina- Hemlisis aguda, anemia hemoltica en pacientes con dficit
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), prpura trombocitopnica,
agranulocitosis, hipotrombinemia.
Quinacrina- Anemia aplstica. Anemia hemoltica en pacientes con
dficit de G-6-PD.
Cloroquina e hidroxicloroquina- Agranulocitosis, discrasias sangu-
neas, anemia hemoltica en pacientes con dficit de G-6-PD.
Primaquina- Leucopenia, anemia hemoltica en pacientes con dficit
de G-6-PD y metahemoglobinemia en individuos con dficit en NADH
metahemoglobina reductasa.
Pirimetamina- Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia
y pancitopenia. Hemlisis en individuos con dficit de G-6-PD.
Sulfadoxina y pirimetamina- Junto a lo anteriormente citado agranu-
locitosis, anemia aplstica, prpura, hipoprotrombinemia y metahemoglobi-
nemia.
Dapsona: Los efectos adversos ms descritos son la hemlisis y la metahe-
moglobinemia, que aparecen a dosis de ms de 200 mg al da. Por otro lado, los
pacientes con dficit de G-6-PD presentan hemlisis a dosis incluso por debajo de
los 50 mg. Agranulocitosis, eosinofilia. Se ha descrito un sndrome similar a la
mononucleosis.
Metronidazol: Neutropenia reversible.
Pentamidina: Leucopenia (10 %), anemia (1,2 %), trombocitopenia (2 %).
Tiabendazol: Es rara la leucopenia transitoria.
b) Sistema endocrino-metablico
Pentamidina: Hipoglucemia, hipocalcemia, hiperkaliemia, hiperglucemia
(un caso). Muerte por hipoglucemia.
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Hipoglucemia.
Tiabendazol: Es rara la hiperglucemia por este frmaco.
Antipaldicos:
Quinina: Sntomas anginosos.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Hipotensin, cambios electrocar-
diogrficos (sobre todo inversin o aplanamiento de la onda T, ensancha-
miento del complejo QRS).
Sulfadoxina y pirimetamina: Periarteritis nodosa y miocarditis alrgica.
Metronidazol: Aplanamiento de la onda T.
Pentamidina: Hipotensin (4%), arritmias cardacas, entre las que se halla
la taquicardia ventricular. Anormalidades del segmento ST. Muerte por hipoten-
sin y arritmias cardacas. Flebitis.
Tiabendazol: Hipotensin poco frecuente.
d) Aparato genitourinario
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Nefrosis txica con oliguria y anuria.
Metronidazol: Disuria, cistitis, poliuria, incontinencia, sensacin de presin
plvica. Oscurecimiento de la orina. Proliferacin vaginal de Candida, dispaure-
nia, reduccin de la lbido.
Pentamidina: Fracaso renal agudo (0,5 %), elevacin de las cifras de crea-
tinina (23,1 %).
Tiabendazol: Poco frecuentes: enuresis, cristaluria, hematuria, mal olor uri-
nario.
e) Aparato digestivo
Antipaldicos:
Quinina: Nuseas, vmitos, dolor epigstrico, hepatitis.
Quinacrina: Hepatitis.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Anorexia, nuseas, vmitos, dia-
rrea, molestias abdominales.
Primaquina: Nuseas, vmitos, molestias epigstricas y abdominales.
Pirimetamina: Anorexia y vmitos con elevadas dosis, glositis atrfica.
Sulfadoxina y pirimetamina: Junto a lo anteriormente citado para la
pirimetamina estomatitis, dolores abdominales, hepatitis, necrosis hepatoce-
lular, diarrea, pancreatitis.
Dapsona: Son infrecuentes las nuseas, los vmitos, la anorexia, la ictericia
y la hepatitis.
Mebendazol: Dolor abdominal y diarrea, en caso de infeccin masiva.
Metronidazol: Nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, malestar epigstrico,
estreimiento, proctitis, sabor metlico, modificacin del sabor de las bebidas
alcohlicas, glositis, estomatitis, colitis pseudomembranosa. Un caso de pancrea-
titis.
Pentamidina: Alteraciones de las pruebas de funcin heptica (8,7 %), nu-
seas y anorexia (5,9 %), diarrea.
Piperazina: Nuseas, vmitos, molestias abdominales, diarrea.
Pirantel: Anorexia, nuseas, vmitos, epigastralgia, dolores abdominales,
diarrea, tenesmo, elevacin transitoria de la AST.
Prazicuantel: Malestar abdominal.
Tiabendazol: Son los efectos adversos ms comunes e incluyen anorexia,
nuseas, vmitos y, con menor frecuencia, diarrea, molestias epigstricas, eleva-
cin transitoria de las cifras de AST, ictericia, dao heptico parenquimatoso y
colestasis.
f) Piel
Antipaldicos:
Quinina: Exantemas urticarial, papuloso o escarlatiniforme, prurito,
enrojecimiento, sudoracin, edema facial.
Quinacrina: Pigmentacin amarillenta de la piel. Erupciones cutneas
pleomrficas, dermatitis exfoliativa, dermatitis de contacto. Erupciones
liquenoides con el tratamiento prolongado.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Prurito, erupciones liquenoides,
pigmentacin cutnea y mucosa y erupciones cutneas pleomrficas duran-
te la terapia mantenida.
Sulfadoxina y pirimetamina: Eritema multiforme, sndrome de Ste-
vens-Johnson, erupciones cutneas generalizadas, necrolisis txica epidr-
mica, urticaria, enfermedad del suero, prurito, dermatitis exfoliativa, edema
periorbitario, fotosensibilizacin.
Dapsona: Exantemas, pruritos, dermatitis exfoliativa, necrolisis epidrmica
txica, sndrome de Stevens-Johnson, erupciones fijas, fotosensibilidad.
Metronidazol: Urticaria, exantema eritematoso, enrojecimiento.
Pentamidina: Sndrome de Stevens-Johnson (0,2 %), abscesos estriles,
dolor o induracin en la zona de administracin intramuscular (11,1 %), exante-
mas (3,3 %).
Piperazina: Urticaria, eritema multiforme, prpura, reacciones eccemato-
sas.
Pirantel: Exantemas.
Prazicuantel: Urticaria.
Tiabendazol: Prurito, enrojecimiento facial, angioedema, exantemas cut-
neos, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson incluido).
g) Sistema nervioso
Antipaldicos:
Quinina- Sordera, vrtigo, fiebre, inquietud psicomotora, confusin,
sncope, excitacin, delirio, hipotermia, convulsiones. El tratamiento mante-
nido con o elevadas dosis de quinina pueden ocasionar un cuadro de cinco-
nismo con tinnitus, cefaleas, nuseas y visin borrosa.
Quinacrina: Cefaleas, vrtigo, nerviosismo, irritabilidad, cambios
emocionales, pesadillas y psicosis transitoria. Ms raramente convulsiones.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Cefaleas leves y transitorias, episo-
dios psicticos y, raramente, convulsiones. Neuropata. Sordera neurolgica,
tinnitus.
Primaquina: Se ha descrito un caso de confusin y depresin.
Sulfadoxina y pirimetamina: Cefaleas, neuritis perifrica, depresin,
convulsiones, ataxia, alucinaciones, tinnitus, vrtigo, insomnio, apata, debi-
lidad muscular y nerviosismo.
Dapsona: Neuropata perifrica, psicosis, cefaleas.
Metronidazol: Convulsiones, neuropata perifrica, vrtigo, incoordinacin
motora, ataxia, confusin, irritabilidad, depresin, debilidad, insomnio, cefaleas,
sncope. Encefalopata txica asociada con altas dosis o tratamiento prolongado.
Se han descrito convulsiones (si se presentan, suspender el tratamiento).
Pentamidina: Neuralgia, alteracin del sentido del gusto, confusin, aluci-
naciones, vrtigos.
Piperazina: Cefaleas, vrtigo, ataxia, temblores, corea, debilidad muscular,
hiporreflexia, parestesias, convulsiones, anormalidades electroencefalogrficas,
alteraciones de la memoria.
Pirantel: Cefaleas, vrtigos, somnolencia e insomnio.
Prazicuantel: Cefaleas, vrtigos.
Tiabendazol: Son muy frecuentes los vrtigos, y menos las cefaleas, la som-
nolencia y los mareos. Ms raramente puede asociarse a hormigueos y convulsiones.
h) Aparato respiratorio
Antipaldicos:
Quinina: Broncoespasmo.
Metronidazol: Congestin nasal.
Pentamidina: Broncoespasmo (un caso).
Piperazina: Rinorrea, tos productiva, broncoespasmo.
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Artralgias.
Metronidazol: Inflamacin articular, en ocasiones remedando la enferme-
dad del suero.
Piperazina: Artralgias.
j) Organos de los sentidos
Antipaldicos:
Quinina: Alteraciones visuales, incluyendo la percepcin de los colo-
res, fotofobia, escotomas, ceguera nocturna, ambliopa, diplopa, disminu-
cin de los campos visuales, midriasis, atrofia ptica.
Quinacrina: Edema o depsitos corneales reversibles. Raramente reti-
nopata con altas dosis y perodos prolongados de tratamiento.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Alteraciones visuales reversibles
del tipo de visin borrosa o de problemas de la acomodacin reversibles,
trastornos corneales (edema, depsitos). Cambios retinianos generalmente
irreversibles (escotomas, nictalopia, defectos en los campos visuales), pali-
dez del disco ptico, atrofia ptica, pigmentacin retiniana parcheada.
Sulfadoxina y pirimetamina: Inyeccin escleral y conjuntival.
Piperazina: Cataratas, visin borrosa, nistagmus, estrabismo paraltico,
lagrimeo.
Tiabendazol: Son infrecuentes e incluyen sensacin anormal en los ojos,
visin borrosa, xantopsia. Tinnitus.
k) Otros:
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Fiebre, escalofros, fenmeno lupus eri-
tematoso-like.
Dapsona: Fiebre.
Mebendazol: Fiebre.
Metronidazol: Fiebre, sequedad oral. Tromboflebitis tras la infusin intra-
venosa, que puede disminuirse evitando el uso prolongado de catteres. Intoleran-
cia al alcohol, ya que interfiere en el metabolismo de ste, y pueden producirse
nuseas, vmitos, espasmos abdominales, dolor de cabeza (reacciones similares a
las del disulfiram antabs).
Pentamidina: Fiebre.
Piperazina: Fiebre.
Prazicuantel: Elevacin de la temperatura.
Tiabendazol: Fiebre, escalofros.
15.2. Empleo de los antiparasitarios en el embarazo
Diversos autores sugieren que la pentamidina (C) est indicada en el trata-
miento de la infeccin por Pneumocystis carinii (PC) en pacientes VIH positivos
durante el embarazo, cuando otros tratamientos han fracasado. La profilaxis con-
tra PC en estos enfermos con aerosoles de pentamidina puede ser beneficiosa
durante el embarazo y la lactancia, ya que las concentraciones sricas del frmaco
que se alcanzan por esta va son mnimas.
Algunos organismos cientficos contraindican el metronidazol (B) para el
tratamiento de la tricomoniasis durante el primer mes del embarazo, aunque s
puede recomendarse en el segundo y tercer trimestres cuando otras terapias han
fracasado. Esto se debe a que en algunos trabajos se ha asociado su empleo con
defectos congnitos. En cuanto su utilizacin en la lactancia se recomienda pre-
caucin y se ha propuesto el tratamiento de la tricomoniasis con dosis nica (2 g),
retrasando la siguiente tetada de 12 a 24 horas tras la ingesta.
En cuanto a los antipaldicos, aunque no hay datos que descarten la terato-
genicidad de cloroquina (C), hidroxicloroquina (C) y mefloquina (C), stas se
recomiendan como profilaxis de la malaria en embarazadas que visitan las reas
endmicas. La bibliografa a este respecto de la quinacrina (C) tampoco determi-
na la inocuidad del tratamiento. A diferencia de los anteriores, datos de publica-
ciones sugieren que la quinina (D) es teratgena cuando se toma en el primer tri-
mestre del embarazo, pudiendo ocasionar anomalas cardacas, digestivas y del
sistema nervioso central, as como malformaciones faciales y de los miembros.
Tambin puede desencadenar trombopenia y hemlisis en los recin nacidos con
dficit de G-6-PD. El consumo de cloroquina, hidroxicloroquina, mefloquina y
quinina no est contraindicado durante la lactancia. La mayora de los trabajos
publicados sugieren la seguridad del empleo de la pirimetamina (C) durante el
embarazo, a pesar de ser un antagonista del cido flico y ser teratgena en ratas,
ratones y hamsters. Adems, este frmaco puede eliminar los parsitos de la mala-
ria en los lactantes de menos de seis meses de edad.
Aunque hay pocos trabajos sobre los efectos del violeta de genciana (C) en el
embarazo, los datos existentes sugieren que este producto es teratgeno. En relacin
con otros antihelmnticos, el mebendazol (C) y el tiabendazol (C), no parece que su
consumo durante el primer trimestre se asocie a algn trastorno del feto o del recin
nacido, aunque slo se recomiendan cuando la madre presenta clnica en el caso de
infeccin por Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides o Enterobius vermicularis
para el mebendazol y de Strongyloides stercolaris para el tiabendazol. Tampoco se
ha relacionado la piperazina (B) con algn tipo determinado de alteracin durante el
embarazo. Por otra parte, no hay artculos disponibles sobre el efecto del pamoato
de pirantel (C) o el pamoato de pirvinio (C) en estas situaciones. Se ha notificado
un caso de cese de produccin lctea por tratamiento con mebendazol.
Para el tratamiento de la pediculosis y la sarna durante el embarazo se puede
utilizar el lindane (B) por va tpica, aunque su toxicidad potencial hace ms
recomendable emplear las piretrinas con piperonil butxido (C) para el primer
trastorno.
15.3. Interacciones de los antiparasitarios
Antiarrtmicos: Los niveles sricos de digoxina aumentan al combinarla
con hidroxicloroquina.
Antibiticos: Trimetoprim con dapsona.
Anticoagulantes orales: El metronidazol potencia la accin de estos medi-
camentos.
Antiepilpticos: Mebendazol con carbamacepina y fenitona.
Antineoplsicos: El metronidazol potencia la toxicidad del fluorouracilo
(granulocitopenia, lceras orales, anemia, vmitos) sin incrementar su eficacia.
Antivricos: Didanosina hace ineficaz el tratamiento con dapsona para pre-
venir la infeccin por Pneumocystis. Debido a que esta interaccin parece tomar
lugar en el aparato gastrointestinal, donde el primero dificulta la absorcin de la
dapsona, lo recomendable es distanciar su toma al menos 2 3 horas. Asimismo
zidovudina puede interaccionar con dapsona, pirimetamina, cotrimoxazol y pen-
tamidina, potenciando el riesgo de reacciones adversas. Por ello, se deber realizar
una monitorizacin de los parmetros hematolgicos y renales, disminuyendo las
dosis de algunos de estos productos si es necesario.
Disulfiram: El uso combinado de metronidazol y disulfiram puede producir
toxicidad en el sistema nervioso central.
Hipouricemiantes: Probenecid interacciona con dapsona incrementando
sus concentraciones sricas. Esto supone un riesgo aumentado de toxicidad (ane-
mia hemoltica, metahemoglobinemia y neuropata perifrica con debilidad mus-
cular).
Neurolpticos: La cloroquina puede inhibir el metabolismo de las fenotiazi-
nas incrementando sus concentraciones.
Vitaminas: Debido a que la pirimetamina acta sobre los parsitos de la
malaria interfiriendo sobre el metabolismo del cido flico, la administracin de
ste puede disminuir la eficacia del antipaldico.
Xantinas: Se deben monitorizar las concentraciones de teofilina cuando se
combina con tiabendazol, ya que ste puede incrementar sus niveles al inhibir su
metabolismo.
15.4. Intoxicaciones por antiparasitarios
a) Intoxicacin por metronidazol
La clnica de toxicidad aguda por ingesta de elevadas dosis de metronidazol
es poco frecuente. De hecho, el caso en el que un paciente ingiri la ms alta can-
tidad del frmaco (20 g en una mujer de 27 aos) termin resolvindose sin ningn
tipo de secuelas.
b) Intoxicacin por cloroquina
Clnica
A diferencia de lo anterior, la ingesta comprobada de ms de 600 mg de clo-
roquina, en caso de un nio, o de ms de 1500 mg, en el de un adulto, supone una
verdadera emergencia que requiere una intervencin rpida y eficaz, independien-
temente de la clnica en esos momentos presente. La ingesta de este compuesto
desencadena un rpido deterioro con cefaleas, alteraciones visuales con diplopia,
disfagia y vmitos inicialmente, y trastornos motores, convulsiones, hipotensin,
depresin respiratoria, shock y parada cardaca, que pueden aparecer poco des-
pus. La combinacin de estos trastornos cardacos y neurolgicos puede confun-
dir con la intoxicacin por otros frmacos como los antidepresivos tricclicos, las
fenotiazinas, la teofilina o la carbamacepina.
Tratamiento
La absorcin de cloroquina y el deterioro puede ocurrir tan rpidamente que
la induccin del vmito est prcticamente contraindicada. En caso de sospecha
de intoxicacin por este compuesto, se debe sedar al paciente con diazepam (2
mg/kg i.v. en 30 min), que parece ejercer un efecto protector, o, si por alguna cau-
sa no es posible el primero, tiopental, adems de intubar y practicar lavado gstri-
co si la ingesta ha sido reciente y de administrar carbn activado. En caso de hipo-
tensin algunos autores preconizan el uso de dopamina, mientras que otros
trabajos demuestran el efecto beneficioso de la epinefrina.
c) Intoxicacin por dapsona
Clnica
Otro frmaco que puede ocasionar una clnica importante de gravedad es la
dapsona. La ingesta de elevadas cantidades de este frmaco puede producir meta-
hemoglobinemia, que clnicamente se presenta como una cianosis resistente a la
administracin de oxgeno que puede acompaarse de disnea, confusin, diafore-
sis, angor y taquicardia. No son raros los trastornos neurolgicos con alteraciones
en el estado mental, con inquietud psicomotora y agitacin, que pueden derivar a
letargia y coma, as como ataxia, disquinesia y convulsiones tnico-clnicas. Se
debe ingresar a todo paciente ciantico por ingesta de dapsona, ya que una sema-
na despus de la sobredosis con este frmaco se puede presentar una anemia
hemoltica secundaria. Con el fin de realizar un correcto manejo de este trastorno
es necesario realizar una gasometra, un hemograma y un ECG, para descartar que
la cianosis se deba a un trastorno de tipo cardaco. Aunque el nivel de metahemo-
globina puede ser necesario para el diagnstico, no es esencial para realizar el tra-
tamiento.
Tratamiento
Al igual que ocurre con la intoxicacin por cloroquina, la producida por dap-
sona suele ser muy peligrosa y es muchas ocasiones fatal. A diferencia de la clo-
roquina, en cambio, la dapsona se absorbe muy lentamente, por lo que el lavado
gstrico tiene un valor fundamental. Por otra parte, al pasar por la circulacin ente-
roheptica, la administracin de carbn activado cada 6 horas tambin tiene gran
importancia, ya que puede secuestrar el frmaco en el intestino delgado, disminu-
yendo la vida media del frmaco unas 4-5 veces. La hemodilisis, la dilisis peri-
toneal, o la hemoperfusin no parecen tener casi ninguna utilidad. El empleo de
azul de metileno (1 mg/kg i.v. en 10 min) est indicado cuando aparecen, adems
de la cianosis, algunos de los sntomas citados o cuando los niveles de metahemo-
globina exceden el 30-35 %. De todas formas, se debe tener en cuenta que parte de
la cianosis existente se debe a sulfhemoglobinemia, que no responde al tratamien-
to con azul de metileno.
16. ANTIPARKINSONIANOS
a) Sistema nervioso
Amantadina: Entre las reacciones adversas serias ms frecuentes se hallan
depresin y psicosis. Menos graves son alucinaciones, confusin, ansiedad, irrita-
bilidad, anorexia, ataxia, vrtigos y dificultad en la concentracin. Insomnio, debi-
lidad, habla farfullante, convulsiones y episodios oculogiros como menos fre-
cuentes.
Antimuscarnicos: Confusin, vrtigos, mareos. Con algunos de ellos se
pueden presentar reacciones psicticas y disminucin del umbral convulsivo.
Somnolencia con biperideno.
Bromocriptina: Son muy frecuentes las cefaleas, los vrtigos y la somno-
lencia. Son infrecuentes (<1 %) disminucin del requerimiento del sueo, aluci-
naciones visuales, parestesias, psicosis, paranoia e insomnio.
Levodopa: Son frecuentes los movimientos coreiformes o distnicos (10-90
%), ataxia, deterioro del temblor distal, cefaleas, vrtigo, hormigueos, debilidad,
bruxismo, confusin, insomnio, pesadillas, alucinaciones y delirios, agitacin,
ansiedad y euforia. Otros son menos habituales, entre ellos ideacin paranoide,
episodios psicticos, bradiquinesia, depresin con o sin ideas autolticas y demen-
cia. Son excepcionales las crisis oculogiras y las convulsiones.
Amantadina: Anorexia, nuseas, estreimiento, vmitos.
Antimuscarnicos: Estreimiento, vmitos.
Bromocriptina: Son fecuentes las nuseas y, menos, las molestias abdomi-
nales, los vmitos, la diarrea y el estreimiento. Se ha notificado algunos casos de
hemorragia gastrointestinal.
Levodopa: Son tambin frecuentes. Anorexia (50 %), nuseas y vmitos (80
%), dolor abdominal y disfagia. Otros menos habituales son estreimiento, diarrea
y flatulencia. Escasos casos de hemorragia gastrointestinal, lcera duodenal, ele-
vaciones de las cifras de AST, ALT, LDH, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Sensa-
cin urente de la lengua, trastornos del gusto.
Amantadina: Entre las reacciones adversas graves ms frecuentes se hallan
la insuficiencia cardaca congestiva y la hipotensin ortosttica.
Antimuscarnicos: Bradicardia transitoria seguida de taquicardia, con pal-
pitaciones y arritmias.
Bromocriptina: Hipotensin, exacerbacin del sndrome de Raynaud, arrit-
mias, taquicardia ventricular, bradicardia, sncope.
Levodopa: Palpitaciones, hipotensin ortosttica, ganancia o prdida de
peso. Raramente hipertensin. Flebitis.
Amantadina: Es frecuente la retencin urinaria.
Antimuscarnicos: Dificultad en la miccin.
Levodopa: Retencin urinaria, incontinencia urinaria, oscurecimiento de la
orina, raramente priapismo. Elevacin del BUN.
e) Sangre
Amantadina: Son raras la leucopenia y la neutropenia inducidas por este
frmaco.
Levodopa: Anemia hemoltica, agranulocitosis. Si se observa leucopenia
hay que cesar temporalmente la administracin de este frmaco.
f) Ojos
Amantadina: Alteraciones visuales.
Antimuscarnicos: Dilatacin de las pupilas, prdida de la acomodacin,
fotofobia. Glaucoma agudo de ngulo estrecho con la aplicacin de atropina.
Levodopa: Blefaroespasmo, diplopia, visin borrosa, midriasis. Activacin
de un sndrome latente de Horner.
g) Piel
Amantadina: Livedo reticularis, edema perifrico, exantemas cutneos, der-
matitis eccematoide.
Antimuscarnicos: Enrojecimiento y sequedad de la piel.
Bromocriptina: Raramente (<1%) prdida de cabello, palidez facial.
Levodopa: Exantema cutneo, diaforesis, sudor oscuro, y ms raramente,
edema, prdida de cabello.
Amantadina: Puede asociarse a disnea, aunque es poco frecuente.
Antimuscarnicos: Reduccin de las secreciones bronquiales, estimulacin
de la respiracin.
Bromocriptina: Respiracin acortada, congestin nasal.
Levodopa: Trastornos del ritmo de la respiracin.
i) Otros
Amantadina: Sequedad oral.
Antimuscarnicos: Sequedad de boca, hiperpirexia, excitacin vagal cen-
tral. Golpe de calor, fundamentalmente al combinarlos con otros anticolinrgicos
como los neurolpticos.
Bromocriptina: Sequedad de boca, intolerancia al fro, molestias musculares.
Levodopa: Disgeusia, sequedad oral o sialorrea como reacciones comunes.
16.2. Empleo de los antiparkinsonianos en el embarazo
Existe escasa literatura sobre el empleo de estos frmacos en la gestacin, ya
que la enfermedad de Parkinson no es habitual durante la poca de capacidad
reproductora. Se ha observado que la combinacin levodopa/carbidopa (C) o la
propia benserazida (C) pueden producir malformaciones en animales de labora-
torio, pero en los pocos casos citados de tratamiento en mujeres embarazadas no se
han presentado problemas de importancia. De todas formas, los fabricantes de la
benserazida desaconsejan su empleo durante el embarazo. En el caso de la aman-
tadina (C), se ha apreciado en un pequeo grupo de pacientes un incremento de la
incidencia de malformaciones congnitas, aunque este resultado no parece esta-
dsticamente considerable.
Con respecto biperideno (C), metixeno (C) y prociclidina (C), no se han
publicado casos acerca de su efecto durante el embarazo, lo que indica que se debe
ser muy precavido a la hora de decidir su administracin. S que hay datos sobre el
trihexifenidilo (C) durante la gestacin y parece que existe una asociacin entre su
empleo en este perodo y la aparicin de malformaciones congnitas menores. Con
respecto la bromocriptina (C), aunque se han notificado muchos casos de malfor-
maciones congnitas en nios cuyas madres la consumieron durante el embarazo, la
incidencia de estos defectos no es distinta a la de la poblacin general.
La amantadina no est contraindicada durante la lactancia, pero se debe ser
cauto a la hora de prescribirla. Debido a que la bromocriptina y la levodopa dis-
minuyen la secrecin de prolactina, su utilizacin no es en la mayora de las oca-
siones compatible con la lactancia.
16.3. Interacciones de los antiparkinsonianos
Antidepresivos: La asociacin de los IMAOs con la levodopa puede inducir
crisis hipertensivas.
Antiepilpticos: Fenitona puede disminuir por motivos desconocidos la
accin de la levodopa.
Antiparkinsonianos entre s: Amantadina potencia la accin de algunos
anticolinrgicos como el trihexifenidilo y la benzotropina.
Neurolpticos: Fenotiazinas, butirofenonas y otros neurolpticos pueden
disminuir la accin de la levodopa. Por ello, si es posible, es preferible evitar esta
combinacin.
Agentes antipsicticos como fenotiazinas, butirofenonas u otros (clorproti-
xeno, tiotixeno, pimozida, loxapina o molindona) pueden reducir el efecto inhibi-
dor de la bromocriptina sobre la liberacin de prolactina. Es excepcional, por otra
parte, que sea la bromocriptina la que bloquee la accin de los neurolpticos. Se
cree que este fenmeno es mucho menor con la clozapina.
Anticolinrgicos como el trihexifenidilo pueden disminuir la accin antipsi-
ctica y reducir la absorcin de los neurolpticos. Adems, al sumarse su accin,
es ms probable que aparezcan efectos anticolinrgicos.
Papaverina: Puede disminuir los efectos de la levodopa.
Vitaminas: Piridoxina potencia el metabolismo de la levodopa, efecto que
se ve reducido cuando sta se emplea concomitantemente con carbidopa.
16.4. Intoxicaciones por antiparkinsonianos
a) Intoxicacin por levodopa
Clnica
Tras la sobredosis por levodopa puede aparecer inicialmente hipertensin, y
posteriormente hipotensin de varias horas de duracin con taquicardia sinusal e
incluso hipotensin postural sintomtica, que puede prolongarse hasta ms de una
semana, al igual que puede ocurrir con otros sntomas neurolgicos como confu-
sin, agitacin, insomnio e inquietud psicomotora. No se han notificado alteracio-
nes extrapiramidales tras la ingesta de elevadas dosis de este producto.
Tratamiento
Adems del lavado gstrico y el tratamiento de soporte, la administracin de
piridoxina puede ser eficaz para revertir algunos de los sntomas antes citados,
efecto que no se obtiene si junto a la levodopa se ha ingerido tambin un inhibidor
de la decarboxilasa perifrica.
b) Intoxicacin por frmacos anticolinrgicos
Clnica
Tras la sobredosis por estos frmacos, adems de los efectos adversos pre-
viamente enumerados, podemos encontrar estado de shock, parada cardaca,
depresin o parada respiratoria, depresin del SNC seguida o precedida por esti-
mulacin, agravamiento de los sntomas mentales o de la psicosis txica en enfer-
mos tratados con neurolpticos, coma, estupor, crisis convulsivas, ataxia, ansie-
dad, incoherencia, hiperactividad, agresividad, anhidrosis, hiperpirexia, eritema
cutneo, sequedad de las mucosas, disfagia, cacosmia, leo paraltico y pupilas
midriticas y poco reactivas.
Tratamiento
Aparte de la induccin del vmito, el lavado gstrico y el empleo de carbn
activado, que presentan las mismas contraindicaciones que para el resto de las
intoxicaciones, se puede administrar pilocarpina (5 mg) por va oral, si es preciso
en repetidas ocasiones. Como tratamiento de soporte se pueden incluir el aporte
de oxgeno y la respiracin artificial para casos con importante depresin respira-
toria, diazepam o un barbitrico de corta vida media para las crisis convulsivas, la
cateterizacin en caso de retencin urinaria, la aplicacin de esponjas de alcohol y
bolsas de hielo para la hiperpirexia, la aplicacin de nitrato de pilocarpina al 0,5 %
en caso de midriasis y oftalmopleja y la administracin de fluidos o vasopresores
en presencia de hipotensin o shock.
Algunos autores indican que el tratamiento con salicilato de fisostigmina
(1-3 mg i.m. o i.v. en 3 minutos para los adultos o con 0,5 mg inicialmente,
incrementando hasta obtener resultados, para los nios), administrada por su
corta vida media cada 30-60 minutos, es eficaz para corregir las alteraciones car-
dacas y del SNC. De todas formas, debido a que este agente puede provocar
convulsiones, crisis colinrgicas, bradiarritmias y asstole se recomienda que se
administre cuidadosamente y slo en los casos en que es estrictamente impres-
cindible.
c) Intoxicacin por otros antiparkinsonianos
Se han notificado casos de ingesta accidental por nios de bromocriptina
en los que los sntomas principales fueron letargia con alteracin del estado
mental. Se observaron adems hipotensin, respiracin superficial, midriasis e
hiperreflexia. Se obtuvieron en todos ellos resultados satisfactorios mediante el
lavado gstrico o la induccin del vmito, as como con carbn activado y catr-
ticos.
En relacin con la amantadina se han descrito fundamentalmente alteracio-
nes centrales como psicosis txica con desorientacin, alucinaciones visuales,
agresividad agitacin y distona. Se ha notificado tambin un caso de muerte con
fracaso cardaco y respiratorio.
17. ANTITUBERCULOSOS
a) Ojos
Clofacimina: Sequedad ocular.
Etambutol: Deterioro de la agudeza visual uni o bilateral y cambios de la
percepcin del color, asociados a neuritis ptica, de carcter generalmente transi-
torio. Si no se hallan otras causas debe retirarse la medicacin para conocer el
motivo de lo citado.
Rifampicina: Alteraciones visuales, conjuntivitis exudativa.
b) Piel
Capreomicina: Exantema cutneo.
Clofacimina: Pigmentacin de la piel, prurito.
Etambutol: Dermatitis, prurito. Necrolisis epidrmica txica.
Isoniazida: Erupciones cutneas morbiliformes, maculopapulares, purpri-
cas o exfoliativas, irritacin local tras su administracin intramuscular.
PAS: Reacciones de hipersensibilidad cutnea.
Pirazinamida: Fotosensibilizacin.
Rifampicina: Exantemas, prurito, urticaria, reaccin penfigoide, enrojeci-
miento.
Tiacetazona: Exantema cutneo. Reacciones cutneas (necrolisis epidrmi-
ca) en pacientes con SIDA.
c) Aparato digestivo
Clofacimina: Dolor abdominal. Obstruccin intestinal, diarrea y prdida de
peso con dosis superiores a 300 mg/da en perodos prolongados.
Etambutol: Anorexia, nuseas, vmitos, molestias gastrointestinales, dolor
abdominal.
Etionamida: Nuseas, vmitos, dolor abdominal. La asociacin con rifam-
picina potencia su toxicidad heptica.
Isoniazida: Nuseas, vmitos y molestias epigstricas. Elevacin de los
niveles sricos de AST, ALT (10-20 %) y bilirrubina. Bilirrubinuria, ictericia.
Dao heptico progresivo, que llega a ser del 2,3 % en individuos mayores de 50
aos.
PAS: Intolerancia gastrointestinal.
Pirazinamida: Hepatitis, especialmente si se emplean dosis altas. Irritacin
gstrica.
Rifampicina: Pirosis, molestias epigstricas, anorexia, nuseas, vmitos,
diarrea, colitis pseudomembranosa, pancreatitis, elevacin de las enzimas hepti-
cas (transaminasas, fosfatasa alcalina) y de la bilirrubina, hepatitis. Si se asocia
con isoniacida aumenta el riesgo de hepatotoxicidad.
Tiacetazona: Son frecuentes las nuseas y los vmitos.
d) Sistema nervioso
Cicloserina: Convulsiones, psicosis (dosis dependiente), cefaleas, somno-
lencia, alteraciones en LCR. Contraindicada en epilepsia.
Etambutol: Fiebre, malestar, vrtigos, confusin, desorientacin, alucina-
ciones, parestesias en las extremidades por neuritis perifrica (infrecuente).
Etionamida: Neurotoxicidad, neuritis ptica y perifrica.
Isoniazida: El efecto txico ms comn es la neuropata perifrica, que es
dosis dependiente, llegando a tener una frecuencia del 44 % a dosis de 16 a 24
mg/kg/da. Esta complicacin es ms frecuente en pacientes desnutridos, acetila-
dores lentos, estado gestacional, ancianos, diabticos o/y hepatopata crnica. Su
tratamiento consiste en la administracin de 50 a 200 mg diarios de piridoxina.
Otros efectos txicos son convulsiones, encefalopata txica, neuritis y atrofia
pticas, deterioro de la memoria y psicosis txica.
Rifampicina: Cefaleas, somnolencia, vrtigos, astenia, incapacidad para la
concentracin, confusin mental, parestesias generalizadas, ataxia.
Tiacetazona: Mareos.
e) Sistema endocrino-metablico:
Capreomicina: Hipopotasemia.
Etambutol: Elevacin de los niveles de cido rico, precipitacin de un ata-
que de gota, alteraciones en la funcin heptica.
Isoniazida: Deficiencia de piridoxina, pelagra, hiperglucemia, acidosis
metablica, ginecomastia, hipocalcemia e hipofosfatemia.
PAS: Hipotiroidismo.
Pirazinamida: Hiperuricemia (con o sin sntomas).
Rifampicina: Alteraciones menstruales, reduccin de los niveles de 25-
hidroxicolecalciferol.
f) Sangre
Capreomicina: Eosinofilia, leucopenia.
Etambutol: Trombocitopenia.
Isoniazida: Anemia hemoltica, sideroblstica o aplstica, trombocitopenia
y eosinofilia.
PAS: Hemlisis en paciente con defecto de G6PD. Sndrome mononuclesi-
co.
Pirazinamida: Anemia sideroblstica.
Rifampicina: Eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia transitoria, anemia
hemoltica, hemolisis, disminucin de la hemoglobina.
Tiacetazona: Depresin de mdula sea.
Viomicina: Eosinofilia,
g) Sistema musculoesqueltico
Capreomicina: Bloqueo neuromuscular.
Etambutol: Artralgias.
Isoniazida: Sndrome reumtico, sndrome lupus eritematoso like.
Pirazinamida: Artralgias.
Rifampicina: Debilidad muscular, dolor en las extremidades, miopata,
osteomalacia.
Etionamida: Ginecomastia, impotencia.
Rifampicina: Hemoglobinuria, hematuria, insuficiencia renal, fracaso renal
agudo, como reacciones de hipersensibilidad al reexponer al individuo a la rifam-
picina despus de haberla retirado. Son trastornos generalmente reversibles. Ele-
vacin de las cifras de BUN. Los pacientes que toman el frmaco presentan a
menudo una coloracin anaranjada, inocua, de la orina, saliva, sudor y lagrimas,
advertir al paciente para evitar la ansiedad innecesaria.
Tiacetazona: Nefrotoxicidad.
Viomicina: Nefrotoxicidad. (depende de la dosis y duracin del tratamien-
to).
i) Otros
Capreomicina: Toxicidad tica y vestibular (como los aminoglucsidos).
Fiebre.
Etambutol: Reaccin anafilactoide. Sabor metlico.
Isoniazida: Fiebre, linfadenopata, vasculitis.
Rifampicina: Sndrome de caractersticas similares al de la gripe en un 20 a
50 % a altas dosis. Reacciones de hipersensibilidad. Fiebre, posible inmunodepre-
sin.
Tiacetazona: Ictericia.
Viomicina: Ototoxicidad.
17.2. Empleo de los antituberculosos en el embarazo
En un estudio con 43 casos de embarazo en los que se consumi cido para-
aminosaliclico (C) durante el primer trimestre, se pudo observar un incremento
de la incidencia de defectos congnitos en los recin nacidos. En concreto se apre-
ci un nmero superior de nios con malformaciones auriculares, de los miembros
e hipospadias. Aunque en un estudio no se han evidenciado trastornos tras el
empleo de cicloserina (C) durante el primer trimestre, la escasa bibliografa exis-
tente desaconseja su utilizacin durante la gestacin. Tampoco existe informacin
acerca de la pirazinamida (C) en este perodo, por lo que lo mismo se puede decir
que en el caso anterior.
A diferencia de los anteriores, se recomienda el etambutol (B), entre otros
frmacos, para el tratamiento de la tuberculosis en el embarazo, debido a los bue-
nos resultados obtenidos en diversos trabajos. En lo que tambin coinciden
muchas revisiones es en considerar a la isoniazida (C) como frmaco de eleccin
en el embarazo. Este frmaco atraviesa bien la barrera placentaria y, aunque algu-
nos trabajos sugieren que su utilizacin puede estar relacionada con un incremen-
to de los defectos congnitos, en otros estudios retrospectivos con abundante
nmero de pacientes no se observaron diferencias con respecto los controles
poblacionales. El ltimo frmaco con tradicin, que se puede asociar a los dos pre-
vios, es la rifampicina (C). No se ha podido asociar ninguna malformacin con-
gnita a este compuesto.
Hay que indicar que la profilaxis con vitamina K estara an todava ms
indicada en los casos previos que en el resto de la poblacin por el riesgo de enfer-
medad hemorrgica del recin nacido.
El consumo de isoniazida durante la lactancia no est contraindicado, aunque
s se recomienda evaluar peridicamente al nio para descartar hepatitis o neuritis
perifrica, problemas que todava no se han descrito en la literatura. Similares con-
clusiones se pueden extraer con los datos conocidos sobre el tratamiento con etam-
butol y rifampicina en este perodo.
17.3. Interacciones con los antituberculosos
Antiarrtmicos: Acido para-aminosaliclico con digoxina.
Rifampicina con propranolol, metoprolol, bisoprolol, verapamilo, disopira-
mida, mexiletina, propafenona, digitoxina y digoxina.
Antibiticos: Rifampicina con cloranfenicol.
Anticoagulantes orales: Interaccionan con rifampicina.
Anticonceptivos: Rifampicina puede anular el efecto de los anticonceptivos
orales.
Antiepilpticos: Interaccin de carbamacepina y fenitona con isoniazi-
da, as como de rifampicina con fenitona.
Antihipertensivos: Interaccin de rifampicina con diltiazem y nifedipino.
Antimicticos: Rifampicina reduce las concentraciones de itraconazol y
ketoconazol. La isoniazida tambin puede disminuir las concentraciones de este
ltimo.
Antituberculosos entre s: Las preparaciones con bentonita de cido para-
aminosaliclico pueden reducir las concentraciones de rifampicina, al disminuir su
absorcin gastrointestinal. Por ello, su administracin debe separarse al menos 8-
12 horas.
En algunos pacientes, la rifampicina puede acentuar la toxicidad de isonia-
zida al estimular su biotransfomacin en hidrazina, compuesto hepatotxico.
Antiulcerosos: La absorcin de isoniazida puede verse comprometida al
administrarla conjuntamente con hidrxido de aluminio o magaldrato. Aunque por
ello es preferible no asociarlos, si esto no se puede evitar es recomendable admi-
nistrar ambos compuestos con una hora de separacin.
Antivirales: Tanto rifampicina como rifabutina pueden disminuir los nive-
les plasmticos de saquinavir (80 y 40 % respectivamente), por esta razn debe
evitarse su combinacin en cuanto sea posible. Al combinar ritonavir con rifa-
butina pueden elevarse las concentraciones de sta con la consiguiente elevacin
del riesgo de uvetis. Algo similar sucede al asociarse con indinavir, pudiendo
incrementarse el AUC del antituberculoso hasta en un 173 %. A su vez el AUC del
indinavir puede descender en un 34 %. Por otro lado, tampoco se recomienda la
asociacin de este antiviral con rifampicina.
Corticoides: Los niveles de isoniazida pueden reducirse cuando se aade a
su tratamiento prednisolona y, posiblemente otros corticoides. Esto parece deber-
se a que stos inducen el metabolismo heptico del antituberculoso o/y a que
potencian su excrecin renal. La rifampicina puede disminuir, por otra parte, las
concentraciones sricas de algunos corticoides lo que puede hacer insuficiente el
tratamiento en trastornos como la enfermedad de Addison o en el transplante de
rganos. Algunos autores sugieren multiplicar por dos la dosis de corticoides
cuando se asocia a stos la rifampicina.
Disulfiram: El empleo combinado de ste con la isoniazida puede potenciar
su toxicidad nerviosa (trastornos de conducta, afectivos e incoordinacin motora).
Lo ms recomendable es evitar esta combinacin.
Hipoglucemiantes: Rifampicina disminuye las concentraciones sricas de
tolbutamida y gliburida (antidiabticos orales), pudindose apreciar una disminu-
cin de su efecto. Por otra parte, la retirada de este agente antituberculoso puede
desencadenar una crisis hipoglucmica.
Hipnticos y sedantes: Rifampicina reduce las concentraciones de diaze-
pam y, posiblemente, de otras benzodiacepinas (halazepam, clorazepato, praze-
pam).
Hipouricemiantes: Los niveles de cido para-aminosaliclico pueden verse
incrementados al combinarlo con probenecid, ya que inhibe ste su excrecin
renal.
Inmunosupresores: Rifampicina puede disminuir de forma significativa las
concentraciones sricas de ciclosporina. En estas ocasiones puede resultar necesa-
rio incrementar las concentraciones del inmunosupresor de 2 a 4 veces la que se
estaba administrando. Adems, retirar luego la rifampicina de este tratamiento
puede causar importante toxicidad renal, ya que sus niveles pueden incrementarse
en los siguientes 4 a 7 das. Todo esto hace imprescindible la monitorizacin de la
ciclosporina.
Neurolpticos: Mientras que rifampicina puede potenciar el metabolismo de
haloperidol, ste puede ser inhibido por isoniazida.
Opioides: Al potenciar la rifampicina el metabolismo de la metadona puede
desencadenar un sndrome de abstinencia. Si se incrementa la dosis de sta, se
debe ser cauto al retirar luego la rifampicina ya que puede ocasionar una impor-
tante depresin del sistema nervioso central.
Xantinas: Como ocurre con otros frmacos, rifampicina reduce las concen-
traciones de teofilina, pudiendo acortar incluso su vida media a la mitad. En estos
casos se debe incrementar la dosis de la xantina y monitorizar sus niveles.
17.4. Intoxicaciones por antituberculosos
a) Intoxicacin por rifampicina
Clnica
Se suele asociar a la intoxicacin por isoniazida. El cuadro de toxicidad por
rifampicina ha sido descrito como el sndrome del hombre rojo, con tincin
intensa de color rojo-anaranjado de la piel, mucosas y orina (esto ltimo tambin
puede observarse a dosis teraputicas). Algo muy caracterstico es que este color
puede desaparecer con el sudor. El enfermo presenta vmitos y prurito, as como,
ocasionalmente, un sndrome pseudogripal acompaado de disnea, sibilancias y
lesiones cutneas. Pueden tambin hallarse leucopenia y trombocitopenia, siendo
ms rara la nefrotoxicidad. Estos trastornos pueden aparecer concomitantemente
con la ingesta abusiva de alcohol. No es raro pues encontrar los tests de funcin
heptica (bilirrubina incluida) alterados.
Tratamiento
Se debe mantener en observacin al paciente en el que existe sospecha de
sobredosis si ha ingerido ms de 5 g en el caso del adulto, o 1 g en el del nio.
El tratamiento mantenido con carbn activado puede resultar bastante efectivo,
ya que el frmaco pasa por la circulacin enteroheptica. En pacientes con dis-
minucin de la conciencia, la induccin del vmito est contraindicada, debien-
do practicarse el lavado gstrico y con el enfermo intubado en las situaciones
crticas.
b) Intoxicacin por isoniazida
Clnica
Los pacientes diagnosticados de SIDA se encuentran con el riesgo de sufrir
una sobredosis con este producto. El aparato ms afectado en la intoxicacin por
isoniazida es el SNC. Este trastorno parece deberse a la deplecin de vitamina B
6
y la consiguiente disminucin del GABA. A falta de este inhibidor central, la cl-
nica suele consistir en la aparicin de crisis convulsivas resistentes a la fenitona y
los barbitricos, pero afortunadamente sensibles al diazepam, que acta de mane-
ra indirecta sobre el receptor GABA.
El cuadro suele aparecer tras 30-180 minutos de la ingesta, siendo lo ms
frecuente las convulsiones de tipo generalizado, con acidosis metablica grave y
coma. A veces viene precedido de nuseas, vmitos, disartria, dolor abdominal,
letargia, desorientacin o/y otros sntomas centrales. La evolucin hacia el status
epilptico es frecuente, al que se pueden aadir apnea, taquipnea, hiperpirexia,
incontinencia y otras alteraciones asociadas a aquel proceso. En los perodos inte-
rictales suele aparecer hiperreflexia, ausencia del reflejo nauseoso, signo de
Babinski e hipotensin. En las pruebas complementarias se pueden hallar acidosis
metablica con anion gap, lactato srico aumentado, recuento leucocitario leve-
mente elevado, hiperkaliemia y acidosis respiratoria superimpuesta, sin descartar-
se la posibilidad de hallar alcalosis respiratoria.
Tratamiento
Se basa fundamentalmente en la administracin conjunta de diazepam (5-10
mg) y piridoxina (1g/g de isoniazida ingerido o 5 g i.v. si la cantidad es descono-
cida, ambos durante 30-60 minutos). Cuando las convulsiones agravan mucho la
situacin se puede optar por administrar la vitamina en forma de bolo. Se pueden
repetir las dosis de ambos compuestos si el cuadro no se controla y, aunque la
administracin de piridoxina a altas dosis puede producir toxicidad, se han visto
casos que han evolucionado bien con una dosis de 52 g. Ha habido situaciones en
que se ha administrado hasta 30 mg de diazepam. Si esta benzodiacepina no es efi-
caz para el control de las crisis convulsivas se puede infundir fenobarbital (15-20
mg/kg i.v. en 60 ml de suero salino durante 15 min), pudiendo repetirse si es pre-
ciso la dosis.
Si a pesar de todo sigue el cuadro sin modificarse puede optarse por realizar
la hemodilisis, la anestesia general o ambos. Si se realiza sta se debe hacer moni-
torizacin electroencefalogrfica para verificar que ha cesado la crisis. La mejor
forma de controlar la acidosis es suprimiendo la actividad ictal, y slo debe admi-
nistrarse bicarbonato (1-3 mEq/kg inicialmente) si el pH es inferior a 7,2. Se debe
realizar lavado gstrico cuando la ingesta se ha realizado dentro de las 2 horas pre-
vias, siendo preferible colocar al paciente en decbito lateral y posicin de Trende-
lenburg. El carbn activado puede ser tambin til dentro de ese espacio de tiempo,
as como los catrticos. Por ltimo, se debe realizar reposicin de fluidos y si es
preciso administrar dopamina o norepinefrina en caso de hipotensin importante.
18. ANTIULCEROSOS
Anticidos: Los productos que tienen magnesio son laxantes y pueden pro-
ducir diarrea. Los compuestos por aluminio o calcio pueden producir estrei-
miento e incluso obstruccin intestinal.
Anti-H
2
: Diarrea y raramente hepatotoxicidad. Se ha descrito un caso de
hepatitis activa crnica con ictericia por cimetidina que revirti al retirar el frma-
co.
Misoprostol: Diarrea, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, nuseas y
vmitos y estreimiento.
Omeprazol: Diarrea.
Sucralfato: Estreimiento, diarrea, nuseas y molestias gastrointestinales.
b) Sistema nervioso:
Anticidos: Neurotoxicidad y encefalopata con los compuestos con alumi-
nio por acmulo de ste en el cerebro.
Anti-H
2
: Cefaleas, confusin, convulsiones y alucinaciones con cimetidina
y ranitidina. Vrtigos, astenia, alteraciones de la conducta, sndrome reversible
del tronco cerebral (ataxia, disartria, deterioro visual, sordera, parestesias), coma,
encefalopata, paranoia, corea, miopata y neuropata con cimetidina y prdida de
la visin del color y agresividad con ranitidina. Trastornos que ocurren principal-
mente en personas de la tercera edad, con patologa grave o/y insuficiencia renal o
heptica.
Misoprostol: Cefaleas y vrtigo.
Omeprazol: Cefaleas.
Sucralfato: Somnolencia, vrtigo.
c) Piel
Anti-H
2
: Exantemas. Un caso de eritema anular centrfugo con cimetidina.
Sndrome de Stevens-Johnson. Prurito, edema facial. Se han notificado 3 casos de
vasculitis con ranitidina.
Misoprostol: Exantemas cutneos.
Omeprazol: Exantemas.
Sucralfato: Exantemas, prurito.
d) Sistema endocrino-metablico
Anticidos: Hipermagnesemia en pacientes con insuficiencia renal en trata-
miento con sales de magnesio. Sndrome de leche y alcalinos por carbonato cl-
cico y bicarbonato sdico. Este consiste en una enfermedad aguda con clnica de
cefalea, nuseas, irritabilidad y debilidad; o en una enfermedad crnica con ure-
mia, alcalosis metablica, hipercalcemia y, posiblemente, deterioro renal. El
hidrxido de aluminio-magnesio, las sales de bismuto solubles y el xido de
magnesio tambin pueden producir alcalosis.
Anti-H
2
: Efecto dbil antiandrognico de la cimetidina, con ginecomastia o
impotencia, sobre todo en pacientes con altas dosis de este frmaco. Estos trastor-
nos desaparecen al retirar el frmaco, reducir la dosis o sustituirlo por ranitidina.
No se han observado estos efectos tampoco con famotidina o nizatidina.
e) Sistema musculoesqueltico
Anticidos: Osteomalacia en pacientes urmicos no dializados, especialmen-
te nios, en tratamiento con productos que contienen aluminio y se unen al fosfa-
to. La deplecin de fosfato supone la liberacin de calcio de los huesos y osteoma-
lacia y osteoporosis. Dolor seo y debilidad muscular asociado a lo anterior.
Anti-H
2
: Artralgias, mialgias. Artritis y ataques parecidos al de la gota con
cimetidina y ranitidina, pero sin elevacin del cido rico. Un caso de polimio-
sitis asociado a cimetidina, sndrome lupus eritematoso-like.
Sucralfato: Dolores de espalda.
Anti-H
2
: Bradicardia y bloqueo auriculoventricular con cimetidina y raniti-
dina. Taquicardia e hipotensin con la administracin oral o parenteral de cimeti-
dina. Estas reacciones se producen fundamentalmente en pacientes con patologa
cardiovascular, por lo que se debe tener precaucin. Disminucin del volumen sis-
tlico con famotidina (40 mg/da).
Misoprostol: Raramente hipotensin.
Anti-H
2
: Nefritis intersticial reversible en 1 de cada 100.000 pacientes trata-
dos.
Misoprostol: Incremento de la contractilidad uterina, menorragia, sangrado
vaginal e intermenstrual.
Anti-H
2
: Disnea de esfuerzo, laringoespasmo, angioedema.
i) Sangre
Anti-H
2
: Raramente pueden aparecer agranulocitosis, neutropenia y trom-
bocitopenia. Pancitopenia. La incidencia de estos trastornos es de 2,3 por 100.000
con cimetidina y algo menores con ranitidina. No se han notificado casos con
famotidina o nizatidina. Malabsorcin de hierro y vitamina B
12
, con riesgo de
anemia en el tratamiento prolongado.
j) Genotoxicidad
Omeprazol: La dosis menor con la que se han hallado efectos genotxicos
por este frmaco es de 10 a 20 mg/kg. Se han publicado recientemente varios
casos de plipos gstricos tras la administracin durante 1 ao de dosis diarias de
20 a 40 mg.
k) Otros
Anti-H
2
: Reacciones de anafilaxia, fiebre. Parotiditis recurrente con cimeti-
dina o ranitidina.
Sucralfato: Sequedad de boca .
18.2. Empleo de los antiulcerosos en el embarazo
Cimetidina (B) es un frmaco no teratgeno, que puede ocasionar impoten-
cia y disminucin de la lbido en el ser humano. Ranitidina (B), tampoco terat-
geno, no tiene en cambio estos efectos antiandrognicos. De los posibles efectos
de famotidina (B), nizatidina (C) y omeprazol (C) se sabe menos.
Misoprostol (X) est absolutamente contraindicado durante la gestacin, ya
que puede inducir contracciones y sangrado uterinos que pueden conducir al abor-
to. De hecho, este frmaco se ha utilizado en ocasiones para este fin combinado
con mifepristona. Adems, se ha relacionado su empleo con la aparicin de mal-
formaciones craneales. La escasa absorcin gastrointestinal de sucralfato (B) y la
ausencia de notificaciones que achaquen a su consumo cualquier tipo de malfor-
macin, avalan la seguridad de este producto en la gestacin.
Aunque la cimetidina se acumula en la leche materna y pueden pasar cantida-
des considerables al lactante, no se han descrito trastornos asociados a su consumo
durante la lactancia, por lo que no est contraindicada en este perodo. De todas for-
mas, famotidina y roxatidina son frmacos de eleccin, ya que pasan a la leche
materna en menor proporcin. El misoprostol est tambin contraindicado en la lac-
tancia, ya que el nio corre el riesgo de padecer un importante proceso diarreico. No
existe informacin disponible sobre el tratamiento con omeprazol en este perodo.
18.3. Interacciones con los antiulcerosos
Analgsicos: Interaccin entre salicilatos y anticidos.
Antiarrtmicos: Interaccin entre quinidina y anticidos. Cimetidina y, en
menor medida, ranitidina con lidocana, procainamida y quinidina.
Antibiticos: Anticidos con cefpodoxima y tetraciclinas, as como aqu-
llos y sucralfato con ciprofloxacino, norfloxacino y otras quinolonas (ofloxacino,
pefloxacino, etc) .
Antidepresivos: Antidepresivos tricclicos con cimetidina.
Antiepilpticos: Carbamacepina y fenitona con cimetidina. Fenitona con
omeprazol.
Antigotosos: La absorcin de alopurinol puede verse alterada al adminis-
trarlo conjuntamente con hidrxido de aluminio o, probablemente, con otros anti-
cidos. Por ello, se debe separar su ingesta al menos 3 horas.
Antihipertensivos: Interaccin entre antagonistas de los canales del calcio
y antagonistas de los receptores H
2
.
Antimicticos: Ketoconazol con anticidos y antagonistas de los receptores
H
2
.
Antituberculosos: Isoniacida con hidrxido de aluminio y magaldrato.
Catecolaminas: Al igual que sucede con las anfetaminas, el bicarbonato sdi-
co puede incrementar la reabsorcin tubular renal de efedrina y pseudo efedrina.
Drogas de abuso: La administracin de elevadas concentraciones de bicar-
bonato sdico puede inhibir la eliminacin renal de las anfetaminas.
Hipnticos: Los niveles sricos de muchas benzodiacepinas pueden incre-
mentarse al aadir cimetidina al tratamiento, parece ser que por inhibicin del
metabolismo de aquellas. Como solucin al problema se puede sustituir cimetidi-
na por ranitidina o famotidina, que no afectan aquel proceso.
Iones: Aquellos anticidos con trisilicato de magnesio y bicarbonato sdico
o clcico pueden disminuir la absorcin gastrointestinal de hierro, por lo que se
debe distanciar su toma lo mximo posible.
Kayaxalato: La asociacin de este compuesto a los anticidos con magne-
sio o calcio puede ocasionar una alcalosis sistmica, ya que aquella resina se liga
a ambos iones permitiendo la absorcin del bicarbonato. Como este trastorno pue-
de conllevar graves efectos es preferible evitar esta combinacin o, en todo caso,
distanciar la toma de ambos el mayor tiempo posible.
Litio: La excrecin de este elemento puede incrementarse cuando se combi-
na con bicarbonato sdico.
Neurolpticos: Los anticidos pueden inhibir la absorcin de las fenotiazi-
nas, por lo que se debe distanciar su toma al menos en 2 horas. Cimetidina puede
inhibir el metabolismo de clorpromazina, con el riesgo de toxicidad por sta.
Opioides: Cimetidina puede causar un incremento de las concentraciones de
algunos de aquellos compuestos como la meperidina. La interaccin con morfina
es de menor importancia. Como en otros casos, la utilizacin de ranitidina, que
interacciona menos con los opioides, puede estar indicada.
Xantinas: La administracin de cimetidina a un paciente en tratamiento con
teofilina puede causar un incremento de las concentraciones sricas de sta y toxi-
cidad. En la mayor parte de los pacientes la teofilina alcanza un nuevo estado de
equilibrio a los dos das de terapia con el antiulceroso. Aunque se han notificado
algunos casos con ranitidina, esta interaccin parece ser bastante infrecuente.
18.4. Intoxicaciones por antiulcerosos
a) Intoxicacin por bloqueantes de los receptores H
2
Clnica
Es poco conocida, posiblemente debido a la falta de toxicidad aguda. No se
han observado efectos txicos con la ingesta de hasta 12 g de cimetidina en algu-
nos pacientes. En otros s se han apreciado reacciones adversas a dosis similares,
entre las que se pueden citar trastornos del SNC como vrtigo, confusin, deso-
rientacin y somnolencia. tambin se han notificado diaforesis y enrojecimiento
cutneo. Todos estos sntomas se resuelven en 24 horas. La administracin rpida
de estos compuestos por va intravenosa puede causar hipotensin, arritmias y
parada cardaca.
Tratamiento
Debido a la levedad de la clnica el vaciamiento gstrico est raramente indi-
cado. El carbn activado y los catrticos pueden ser tiles. La administracin intra-
venosa de estos compuestos debe hacerse durante 15-20 minutos para evitar una
crisis de hipotensin, que, en ocasiones debe tratarse con fluidos y vasopresores.
19. ANTIVIRALES
Aciclovir: Nuseas y vmitos (2,7 % en su administracin a corto plazo por
va oral y 8 % a largo plazo), diarrea (0,3 % en su administracin a corto plazo por
va oral y 8,8 % a largo plazo). Anorexia.
Didanosina: Pancreatitis y hepatitis, que pueden ser fatales. Elevacin de
las enzimas hepticas. Diarrea, nuseas y vmitos.
Estavudina: Pancreatitis, que puede ser mortal, en un 2-3 %.Diarrea, estre-
imiento, dispepsia, anorexia, nuseas y vmitos, dolor abdominal. Elevacin de
las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina.
Foscarnet: Nuseas y vmitos, diarrea, dolor abdominal, dispepsia y estre-
imiento. Alteraciones en la funcin heptica, elevacin de las diferentes enzimas
hepticas.
Ganciclovir: Elevacin de las cifras de enzimas hepticas. El resto de las
reacciones son poco frecuentes, e incluyen nuseas, vmitos, anorexia, diarrea,
hemorragias, molestias gastrointestinales.
Indinavir: Es frecuente que su empleo se asocie a efectos gastrointestina-
les, tales como nuseas (35,3 %), diarrea (24 %), alteraciones del sentido del gus-
to, dolor abdominal, vmitos, dispepsia, meteorismo, regurgitacin cida, seque-
dad de boca, aumentos de las transaminasas y de la bilirrubina total.
Ritonavir: Son muy frecuentes las nuseas (47,5 %), diarrea (44,9 %), vmi-
tos (23,6 %), dolor abdominal y alteraciones del gusto. No es rara la aparicin de
dispepsia, anorexia e irritacin local de la garganta. Flatulencia, sequedad de boca,
eructos y lceras bucales. Elevacin de la GGT y las transaminasas. Menos frecuen-
temente puede apreciarse elevacin de la bilirrubina total y de la fosfatasa alcalina.
Saquinavir: Diarrea (lo ms frecuente- 16%), molestias abdominales, lce-
ras aftosas, nuseas. Se ha descrito un caso aislado de pancreatitis mortal. Ascitis,
ictericia, elevacin de las enzimas hepticas.
Vidarabina: Anorexia, nuseas, vmitos, hematemesis, diarrea. Elevacin
de la AST y de la bilirrubina total.
Zalcitabina: Pancreatitis, que puede ser mortal. Esto hace que est con-
traindicado el uso de otros productos que pueden desencadenar pancreatitis, como
sera el caso de la pentamidina. Ulcera esofgica. Nuseas, dolor abdominal, dao
hepatocelular.
Zidovudina: Anorexia, diarrea, molestias gastrointestinales, nuseas, vmi-
tos y dispepsia. Se asocia con menos frecuencia a estreimiento, disfagia, edema
lingual, eructos, flatulencia, hemorragia gingival y rectal y lceras orales.
b) Sistema nervioso
Aciclovir: Cefaleas (0.6 % a corto plazo y 13.1 % a largo plazo), vrtigos,
insomnio, astenia, irritabilidad y depresin. Alteraciones encefalopticas (1 %),
cefaleas y nerviosismo por va parenteral.
Didanosina: Neuropata perifrica. Cefaleas, convulsiones, confusin e
insomnio.
Estavudina: La neuropata perifrica dosis-dependiente es el efecto adverso
ms relevante, con aproximadamente un 20 % de incidencia. Obligar a reducir la
dosis o a suprimir su empleo. De menos inters son cefaleas, astenia, insomnio,
depresin, ansiedad, mareos.
Foscarnet: Es frecuente su asociacin con convulsiones. Parestesias, cefale-
as, mareos, temblor, contracciones musculares involuntarias, hipoestesia, ataxia y
neuropata. Anorexia, ansiedad, nerviosismo, depresin, confusin, psicosis, agi-
tacin y agresividad.
Ganciclovir: Son infrecuentes e incluyen ideas delirantes, ataxia, coma,
confusin, mareos, cefaleas, nerviosismo, parestesias, psicosis, somnolencia y
temblores.
Indinavir: Cefaleas (25 %), astenia (24 %), mareos, insomnio, hiperestesia,
parestesia y mialgias.
Ribavirina: Neuropata.
Ritonavir: Parestesias periorales (26 %), parestesias perifricas, astenia
(22,3 %), cefalea, mareos, hiperestesia y somnolencia. Se han descrito algunos
casos de insomnio y ansiedad.
Saquinavir: Cefaleas y neuropata perifrica (4 %). Astenia. Casos aislados
de confusin, ataxia, crisis convulsivas.
Vidarabina: Temblores, mareos, alucinaciones, confusin, psicosis, ataxia,
encefalopata fatal metablica.
Zalcitabina: Al igual que la estavudina, la neuropata perifrica es el efecto
adverso ms importante, ya que afecta a un tercio de los pacientes. Por esta razn
se debe evitar la combinacin con otros frmacos que se hayan asociado con neu-
ropata como cisplatino, cloranfenicol, dapsona, disulfiram, etionamida, fenitona,
glutetimida, hidralazina, isoniacida, metronidazol, nitrofurantona, oro, ribavirina,
vincristina y yodoquinol. Cefaleas.
Zidovudina: Se asocia en ms del 5 % a los siguientes eventos adversos:
vrtigos, insomnio, parestesias, somnolencia, cefaleas. En una frecuencia menor
aparecen ansiedad, confusin, depresin, labilidad emocional, nerviosismo, snco-
pe y prdida de la agudeza mental.
c) Piel
Aciclovir: Exantemas cutneos, acn, prdida de cabello.
Didanosina: Exantemas, prurito.
Estavudina: Sudoracin, exantemas, prurito, neoplasias cutneas benignas.
Foscarnet: Exantemas.
Ganciclovir: Exantemas, y menos frecuentemente (<1%), alopecia, prurito
y urticaria.
Indinavir: Son frecuentes los exantemas, el prurito y la sequedad de piel.
Ribavirina: Exantemas.
Ritonavir: Son frecuentes los exantemas.
Saquinavir: Sndrome de Stevens-Johnson, como trastorno excepcional.
Vidarabina: Exantemas, prurito.
Zalcitabina: Exantemas y lceras aftosas.
Zidovudina: Exantemas, acn, prurito y urticaria.
d) Aparato urinario
Aciclovir: Elevaciones reversibles de las cifras de creatinina tras su admi-
nistracin parenteral (4.7 %), hematuria.
Foscarnet: Elevacin de las cifras de creatinina, disminucin del aclara-
miento renal de creatinina, insuficiencia renal aguda, uremia, acidosis metablica,
poliuria.
Ganciclovir: Hematuria, incremento de la creatinina y del BUN.
Indinavir: Nefrolitiasis, que es ms frecuente a dosis superiores a los 2,4 g
diarios. Hematuria, cristaluria y proteinuria.
Zidovudina: Disuria, poliuria, tenesmo vesical.
Aciclovir: Hipotensin por va parenteral, palpitaciones. Tromboflebitis
superficial.
Foscarnet: Anomalas de ECG, hipertensin e hipotensin.
Ganciclovir: Arritmias, hipertensin, hipotensin.
Ribavirina: Parada cardaca, hipotensin.
Ritonavir: Vasodilatacin.
Zalcitabina: Cardiomiopata y otros trastornos cardacos.
Zidovudina: Vasodilatacin.
f) Sangre
Aciclovir: Trombocitosis.
Didanosina: La toxicidad hematolgica suele ser poco importante, aunque
puede observarse trombocitopenia.
Foscarnet: Es frecuente su asociacin a disminucin de las concentraciones
de la hemoglobina, as como tambin se han observado leucopenia y neutropenia,
aunque no parece que este frmaco ejerza un efecto mielosupresor. Trombocitope-
nia y anomalas plaquetarias.
Ganciclovir: Son frecuentes la leucopenia y la trombopenia. Puede asociar-
se tambin a eosinofilia y anemia.
Ribavirina: Anemia con ribavirina oral o parenteral. Reticulocitosis con los
aerosoles.
Ritonavir: Disminucin de los leucocitos.
Saquinavir: Se han notificado algunos caos de leucemia mieloblsttica agu-
da, anemia aplstica, neutropenia y trombocitopenia.
Vidarabina: Disminucin del recuento reticulocitario, de la hemoglobina,
el hematocrito, los leucocitos y las plaquetas.
Zalcitabina: Neutropenia, anemia, eosinofilia.
Zidovudina: Los efectos adversos ms frecuentes son granulocitopenia y
anemia. La aparicin de toxicidad hematolgica es inversamente proporcional al
recuento de CD4, hemoglobina y neutrfilos. La anemia tiende a ser macroctica.
Aciclovir: Artralgias (3.6 % en su administracin prolongada), molestias
musculares, pars planitis.
Estavudina: Mialgias, artralgias y lumbalgias.
Zalcitabina: Mialgias.
Zidovudina: Mialgias y en menor proporcin artralgias, espasmos y tirones
musculares.
Aciclovir: Molestias farngeas.
Didanosina: Neumona.
Estavudina: Neumona, disnea.
Ganciclovir: Disnea.
Ribavirina: Deterioro del estado respiratorio, neumotrax, neumona bac-
teriana, apnea y dependencia al ventilador.
Zidovudina: Disnea y en menor proporcin tos, epistaxis, faringitis, rinitis,
sinusitis y ronquera.
i) Ojos
Didanosina: Lesiones retinianas en nios tratados con altas dosis de dida-
nosina.
Ganciclovir: Se han notificado algunos casos de desprendimiento de la reti-
na en pacientes con retinitis por CMV y SIDA.
Ribavirina: Conjuntivitis.
Zidovudina: Ambliopa, fotofobia.
Didanosina: Hiperuricemia, hipokaliemia.
Foscarnet: Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokaliemia, hipofosfatemia e
hiperfosfatemia, al formar quelatos con los iones metlicos. Hiponatremia.
Ganciclovir: Descenso de la glucosa sangunea (infrecuente).
Ritonavir: Disminucin de la T
4
. Hiperlipemia e hipertrigliceridemia.
k) Otros
Aciclovir: Linfadenopatas, fiebre, anomalas menstruales.
Didanosina: Xerostoma, fiebre y escalofros.
Estavudina: Fiebre, sndrome gripal, reacciones alrgicas, linfadenopatas.
Foscarnet: Astenia, malestar general y escalofros.
Ganciclovir: Fiebre, escalofros, malestar.
Ritonavir: Fiebre, prdida de peso.
Saquinavir: Elevacin de la CPK.
Vidarabina: Prdida de peso.
Zalcitabina: Dentro de un cuadro de neuropata.
Zidovudina: Hipoacusia, astenia, diaforesis y fiebre. En menor proporcin
olor corporal, escalofros, edema labial, sndrome similar al de la gripe, hiperalge-
sia, dolor torcico, linfadenopata.
19.2. Empleo de los antivirales en el embarazo
El tratamiento con aciclovir (C) durante la gestacin tiene entre otras cosas
la finalidad de disminuir el nmero de casos de prematuridad, crecimiento intrau-
terino retardado, infeccin neonatal y cesreas que ocasiona el virus del herpes
simple tipo 2. Lo que an no est claro es si el herpes genital primario o las infec-
ciones genitales recurrentes por este virus deben ser o no tratados con este frma-
co, a falta de la existencia de estudios controlados que puedan disipar esta duda.
Por ello, salvo que halla peligro vital para la madre el tratamiento sistmico con
aciclovir para estas infecciones localizadas no parece ser recomendable. De todas
formas, no se ha asociado el consumo de aciclovir durante la gestacin con la apa-
ricin de malformaciones congnitas, aunque tampoco se ha podido desmentir este
hecho. Por similares razones se desaconseja el empleo de foscarnet (C) y ganci-
clovir (C) durante la gestacin. Aunque no se conocen bien los efectos que pueden
causar idoxiuridina (C), ribavirina (C) y vidarabina (C), se ha podido compro-
bar que estos frmacos son teratgenos en animales de experimentacin.
Es posible que la zidovudina (C) sea eficaz en la prevencin de la transmi-
sin del VIH al feto, ya que atraviesa bien la placenta, aunque la concentracin
que alcanza en el sistema nervioso central fetal es tan baja que se cree deja des-
protegido este aparato, favoreciendo una elevada morbilidad neurolgica. En
cuanto a su toxicidad, se ha asociado su uso durante la gestacin con un incre-
mento de casos de anemia en el recin nacido, as como retraso en el crecimiento
intrauterino. No se han realizado estudios bien controlados con didanosina (B),
aunque no se han apreciado efectos fetotxicos, embriotxicos ni teratognicos en
la rata y el conejo. Tampoco se ha observado que la estavudina (C) pueda causar
teratogenia, aunque s se apreci un aumento de la mortalidad neonatal a dosis 399
veces superiores a las correspondientes al ser humano. S se han detectado defec-
tos congnitos y embrioletalidad en animales tratados con zalcitabina (C).
La ingesta materna de aciclovir durante la lactancia no est contraindicada.
No existen datos sobre la administracin de la zidovudina durante este perodo, ya
que la capacidad que tiene el VIH para pasar a la leche materna hace desaconseja-
ble la lactancia. Se recomienda tambin que las mujeres que estn dando de lactar
no consuman los citados antivirales en general, por el riesgo potencial de reaccio-
nes adversas graves en el lactante.
19.3. Interacciones medicamentosas de los antivirales
Antiinflamatorios: Ritonavir con piroxicam.
Antiarrtmicos: Ritonavir con amiodarona, encainida, flecainida, propafe-
nona y quinidina.
Antibiticos: Zalcitabina y aminoglicsidos.
Anticoagulantes: Warfarina y ritonavir.
Anticonceptivos orales: Etinilestradiol con ritonavir.
Antidepresivos: Algunos podran interaccionar con ritonavir.
Antiepilpticos: Saquinavir con fenitona, carbamacepina y fenobarbital.
Antihistamnicos: Astemizol y terfenadina con indinavir, ritonavir y
saquinavir.
Antimicticos: Ketoconazol con indinavir. Zalcitabina y zidovudina con
anfotericina.
Antiparasitarios: Interaccin de dapsona con didanosina y zidovudina. Asi-
mismo, sta puede interaccionar con pirimetamina, cotrimoxazol y pentamidina.
Antituberculosos: Ritonavir e indinavir con rifabutina. Indinavir con
rifampicina. Rifampicina y rifabutina disminuyen los niveles de saquinavir.
Antivirales entre s: La terapia combinada con zidovudina y ganciclovir
incrementa el riesgo de toxicidad hematolgica. En los casos de retinitis por cito-
megalovirus en los que haya que tratar con zidovudina, lo recomendable es pres-
cribir foscarnet en lugar de ganciclovir.
La combinacin de foscarnet y zalcitabina conlleva un mayor riesgo de neu-
ropata.
Se piensa que el -interfern puede inhibir el metabolismo de la zidovudina,
incrementando sus concentraciones, proceso que puede tardar en producirse com-
pletamente 15 das y que puede ser tan importante como para hallar unos niveles
hasta 90% superiores a los iniciales.
La ribavirina antagoniza la actividad antiviral in vitro de zidovudina y, por lo
tanto, se deber evitar su combinacin.
Hipouricemiantes: Al disminuir el metabolismo y la eliminacin renal de
zidovudina, probenecid puede incrementar sus concentraciones, permitiendo la
administracin del antiviral cada 8 horas, en lugar de cada 4 horas, lo que puede
resultar beneficioso, entre otras cosas por el elevado coste del frmaco.
Neurolpticos: Las concentraciones de clozapina y pimozida podran ele-
varse al combinar estos frmacos con ritonavir, que interfiere en su metabolismo,
lo que conducira a un mayor riesgo, con el primer medicamento, de alteraciones
hematolgicas y convulsiones. Otros antipsicticos tambin podran verse afecta-
dos por razones similares (haloperidol, risperidona, tioridazina).
Opiceos: Ritonavir puede inducir un incremento de las concentraciones de
meperidina por interaccin heptica.
Xantinas: El AUC de teofilina puede verse reducido en un 45 % al asociar-
la con ritonavir, por lo que se deben monitorizar sus niveles.
19.4. Intoxicacin por antivirales
a) Intoxicacin por zidovudina
No existe suficiente informacin sobre la intoxicacin por zidovudina, pero
no se conocen casos mortales, an tras la administracin de muy elevadas dosis.
Se debe vigilar de forma intensiva la aparicin de una depresin medular, con el
fin de instaurar medidas de proteccin y realizar transfusiones si procede. La
hemodilisis parece tener slo un valor limitado.
b) Intoxicacin por aciclovir
Este frmaco puede precipitarse en los tbulos renales cuando la concentra-
cin del lquido extracelular supera los 2,5 mg/ml. Se han descrito elevaciones de
la creatinina y del BUN e insuficiencia renal, tras la administracin de altas canti-
dades por va intravenosa.
La hemodilisis puede resultar eficaz en estos casos, disminuyendo las con-
centraciones hasta en un 60 % despus de una sesin de 6 horas de duracin. La
dilisis peritoneal no consigue tan buenos resultados.
20. CORTICOIDES
a) Sistema endocrino-metablico: Deplecin de nitrgeno, hipergluce-
mia, precipitacin de una diabetes, incremento de las necesidades de insulina,
aumento del apetito, elevacin del LDL-colesterol y el HDL-colesterol. Insufi-
ciencia suprarrenal aguda tras el tratamiento prolongado, retraso del crecimiento,
sntomas cushingoides. La supresin adrenal puede persistir durante 6 a 12 meses
despus del tratamiento, tanto sistmico como, en algunas ocasiones, tpico. Ame-
norrea. Retencin de sodio y agua con edema e hipertensin. Hipokaliemia.
b) Sistema musculoesqueltico: Osteoporosis, fracturas espontneas.
Necrosis sea asptica. Debilidad muscular.
c) Sistema cardiovascular: Fallo cardaco en personas susceptibles.
Colapso cardiovascular con la administracin rpida de altas dosis.
d) Piel: Hirsutismo, enrojecimiento, equimosis, estras, acn, adelgaza-
miento de la piel.
e) Sistema nervioso: Hipertensin intracraneal. Psicosis, euforia y depre-
sin. Lipomatosis epidural con graves complicaciones neurolgicas.
f) Aparato digestivo: Ulcus pptico, aunque la importancia de este efecto
se sigue debatiendo. Pancreatitis.
g) Sangre: Incremento de la coagulabilidad, con complicaciones trombo-
emblicas.
h) Ojos: Ulceras corneales con su aplicacin tpica y cataratas subcapsu-
lares con su administracin sistmica. Elevacin de la presin intraocular, funcin
visual reducida.
i) Otros: Susceptibilidad a padecer infecciones, incluyendo sepsis, tuber-
culosis e infecciones micticas y vricas. Cara de luna, cuello de bfalo. Disfona.
Reacciones de hipersensibilidad, en muchas ocasiones asociadas al excipiente.
20.2. Empleo de los corticoides en el embarazo
Se puede incluso afirmar que la utilizacin de corticoides como betameta-
sona (C) y dexametasona (C) puede suponer acciones beneficiosas para el nio,
tales como reducir la incidencia del sndrome del distress respiratorio del recin
nacido, disminuir su gravedad, reducir la incidencia y mortalidad de la hemorragia
intracraneal y aumentar la supervivencia del nio prematuro. Aunque algunos tra-
bajos han encontrado un incremento en la incidencia de sepsis neonatal en casos
de pacientes con rotura prematura de membranas tratados con corticoides, otros
han demostrado la eficacia de estos frmacos en estas situaciones. Tambin se han
relacionado estos frmacos con crisis hipertensivas y de hipoglucemia. Se han
notificado casos de malformaciones congnitas en relacin con la ingesta de cor-
tisona (D).
En cuanto a la prednisona (B) y la prednisolona (B), su forma activa, slo
en un trabajo se ha apreciado una leve asociacin entre la toma de prednisolona
durante el primer trimestre y la aparicin de malformaciones congnitas en gene-
ral, aunque por el resto de la bibliografa existente se puede dar como satisfactorio
el empleo de estos dos frmacos para el tratamiento de diversas enfermedades
maternas.
A diferencia de los casos previos, la inhalacin de beclometasona (C) no
parece conllevar riesgo de malformaciones.
Aunque puede pasar una cierta proporcin de la dosis a la leche materna, se
puede considerar a prednisona y prednisolona como frmacos cuyo uso es compa-
tible con la lactancia.
20.3. Interacciones con los corticoides
Analgsicos: Salicilatos con corticoides.
Anticonceptivos: Interaccionan con hidrocortisona, prednisona y otros cor-
ticoides.
Antiepilpticos: Interaccin entre los corticoides y fenobarbital, carbama-
cepina y fenitona.
Antineoplsicos: Aminoglutetimida con dexametasona y, probablemente,
con otros corticoides.
Antituberculosos: Isoniazida y rifampicina con corticoides.
Hipoglucemiantes: Los corticoides ejercen un efecto opuesto a la insulina
al incrementar la glucemia, entre otras muchas razones por disminuir la afinidad
de esta hormona a sus receptores.
Hipolipemiantes: La colestiramina puede disminuir la absorcin de la
hidrocortisona y otros corticoides reduciendo sus efectos. Si se administran los
corticoides 2 horas antes o 6 horas despus de esta resina se evita esta interaccin.
20.4. Intoxicacin por corticoides
El empleo continuado de elevadas dosis de corticoesteroides puede producir
obesidad central, cara de luna llena, estras vasculares, hirsutismo, acn, equmo-
sis, hipertensin, osteoporosis, miopata, disfuncin sexual, diabetes, hiperlipemia,
lcera pptica, desequilibrio electroltico y del volumen lquido y predisposicin
para padecer determinadas infecciones. El tratamiento consiste en adoptar las
medidas generales de soporte necesarias.
21. DISULFIRAM
a) Sistema nervioso: El ms comn es la somnolencia. Adems, astenia,
cefaleas, inqiuetud psicomotora, reacciones psicticas con elevadas dosis, neuro-
pata perifrica, neuritis ptica o retrobulbar con deterioro de la percepcin de los
colores y ceguera.
b) Piel: Erupciones cutneas, erupciones acneiformes, dermatitis alrgica.
c) Aparato digestivo: Sabor metlico o a ajo, que suele desaparecer tras
las dos primeras semanas de terapia. Hepatotoxicidad, con alteraciones similares a
la hepatitis alcohlica, elevacin de las enzimas hepticas. Se ha descrito un caso
de hepatitis colesttica, aunque no se ha comprobado la relacin causal.
d) Aparato genitourinario: Impotencia.
e) Sistema musculoesqueltico: Artropata.
21.2. Empleo de disulfiram en el embarazo
Se han descrito dos casos de pie zambo, un caso de aplasia radial y fusin
vertebral asociado a fstula traqueoesofgica y otro de focomielia en 4 recin naci-
dos de 14 fetos expuestos a disulfiram (C). De todas formas, el hecho de que este
medicamento no sea teratgeno en animales de experimentacin hace dudar de su
capacidad teratognica en el ser humano.
21.3. Interacciones con disulfiram
Anticoagulantes: Warfarina.
Antiepilpticos: Fenitona.
Antiparasitarios: Metronidazol.
Antituberculosos: Isoniazida.
Drogas de abuso: Al bloquear la aldehido dehidrogenasa heptica la toma
de alcohol conlleva un incremento de acetaldehdo, que puede inducir una clnica
de enrojecimiento, hipotensin, nusea, taquicardia, vrtigo, disnea e incluso la
muerte si se toman grandes cantidades de alcohol.
Hipnticos: Disulfiram inhibe el metabolismo oxidativo de diversas benzo-
diacepinas (diazepam, clordiazepxido y posiblemente clonazepam, clorazepato,
flurazepam, triazolam, halazepam y prazepam) incrementando sus concentracio-
nes. En algunos casos puede plantearse el empleo de otras benzodiacepinas como
alprazolam, oxazepam o lorazepam.
Neurolpticos: Disulfiram induce el metabolismo de la perfenazina, pudien-
do disminuir su eficacia.
Xantinas: La adicin de disulfiram al tratamiento de un enfermo que est to-
mando teofilina puede conllevar un incremento de las concentraciones sricas de sta.
22. DIURETICOS
Acetazolamida: Melenas, anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, insufi-
ciencia heptica.
Amiloride: Nuseas y vmitos, anorexia, dolor abdominal, flatulencia y
estreimiento. Se asocia en menos del 1 % a ictericia, sangrado gastrointestinal,
sequedad de boca, pirosis y dispepsia.
Diurticos de asa: Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, pancreatitis aguda,
ictericia. Se han observado con furosemida irritacin gstrica y estreimiento. En
cambio, con cido etacrnico se han descrito diarrea acuosa, sangrado gastroin-
testinal, disfagia, alteraciones en las pruebas hepticas funcionales. Dolor abdo-
minal, sequedad de boca, elevacin de las enzimas hepticas y la bilirrubina con
bumetanida.
Diurticos tiazdicos: Anorexia, irritacin gstrica, nuseas, vmitos,
molestias abdominales, diarrea, estreimiento, ictericia, hepatitis, pancreatitis, sia-
loadenitis, sequedad oral.
Espironolactona: Clicos, diarrea.
Triamterene: Diarrea, nuseas y vmitos.
b) Aparato genitourinario:
Acetazolamida: Hematuria, glucosuria, polaquiuria, clico renal, cristalu-
ria, poliuria.
Amiloride: Impotencia y, en menos del 1 % a poliuria, disuria, polaquiuria y
espasmos vesicales.
Diurticos de asa: Incremento de las cifras de creatinina plasmtica. Con
furosemida glucosuria y espasmo vesical, con cido etacrnico hematuria y con
bumetanida eyaculacin precoz, dificultad en mantener la ereccin, disminucin
del aclaramiento de creatinina y fracaso renal.
Diurticos tiazdicos: Polaquiuria, nicturia, poliuria. Es rara la nefritis
intersticial aguda y la hematuria. Impotencia, disminucin de la lbido. Glomeru-
lonefritis alrgica. Incremento del BUN y la creatinina. Glucosuria.
Espironolactona: Impotencia.
Triamterene: Se ha hallado este frmaco en clculos renales. Nefritis inters-
ticial.
c) Sistema nervioso
Acetazolamida: Convulsiones, astenia, nerviosismo, sedacin, somnolen-
cia, depresin, mareos, desorientacin, confusin, ataxia, temblor, tinnitus, bolo
histrico, cefaleas, vrtigo, parlisis flcida, parestesias.
Amiloride: Cefaleas, mareos y encefalopata. En menos del 1 % parestesias,
temblores, vrtigo, nerviosismo, confusin, insomnio, disminucin de la lbido,
depresin, tinnitus y somnolencia.
Diurticos de asa: Vrtigos, cefaleas, tinnitus y prdida auditiva irreversi-
ble. Parestesias con furosemida, confusin con cido etacrnico y asterixis y
encefalopata en hepatpatas asociado a los diurticos de asa en general.
Diurticos tiazdicos: Mareos, vrtigos, cefaleas, parestesias, debilidad,
inquietud psicomotora, insomnio, sncope, somnolencia.
Espironolactona: Somnolencia, letargia, cefaleas, confusin, ataxia.
Triamterene: Cefaleas, astenia.
d) Ojos
Acetazolamida: Miopa transitoria.
Amiloride: Alteraciones visuales, incremento de la presin ocular.
Diurticos de asa: Visin borrosa. Xantopsia con furosemida y nistagmus
con cido etacrnico.
Diurticos tiazdicos: Visin borrosa.
e) Sangre
Acetazolamida: Depresin de la mdula sea, trombocitopenia, prpura
trombocitopnica, anemia, hemoltica, leucopenia, pancitopenia, agranulocitosis.
Amiloride: No se sabe si hay una relacin causal con anemia aplstica y
neutropenia.
Diurticos de asa: Trombocitopenia y agranulocitosis. Anemia, leucopenia
y, raramente, anemia aplstica con furosemida. Neutropenia grave asociada a ci-
do etacrnico, prpura de Schnlein-Henoch.
Diurticos tiazdicos: Leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, ane-
mia aplstica, neutropenia.
Triamterene: Discrasias sanguneas.
f) Piel
Acetazolamida: Urticaria, prrito, erupciones cutneas, eritema multiforme,
sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica, fotosensibilidad.
Amiloride: En menos de un 1 % a exantemas, prrito y alopecia.
Diurticos de asa: Se han asociado al empleo de furosemida: prpura, foto-
sensibilidad, urticaria, angeitis necrotizante, dermatitis exfoliativa, eritema multi-
forme y prrito. Este, urticaria, molestias mamarias y sudoracin con bumetanida.
Diurticos tiazdicos: Enrojecimiento, prpura, prurito, fotosensibilidad,
equimosis, exantemas, dermatitis exfoliativa, urticaria, angetis necrotizante, sn-
drome de Lyell, sndrome de Stevens-Johnson.
Espironolactona: Erupciones maculopapulares y eritematosas, urticaria. Se
ha asociado a carcinoma de mama. Hirsutismo.
Triamterene: Fotosensibilidad, exantemas.
g) Sistema cardiovascular
Amiloride: En menos del 1 % a angor, hipotensin ortosttica, arritmias y
palpitaciones.
Diurticos de asa: Hipotensin con furosemida y bumetanida, trombofle-
bitis asociada a furosemida y dolor torcico a bumetanida.
Diurticos tiazdicos: Hipotensin ortosttica, trombosis venosa, hemocon-
centracin, palpitaciones, dolor torcico, extrasstoles ventriculares. Miocarditis
alrgica.
Amiloride: Tos, disnea, congestin nasal.
Diurticos de asa: El empleo de bumetanida se ha asociado en alguna oca-
sin a hiperventilacin.
Diurticos tiazdicos: Rinorrea, distress respiratorio, incluyendo neumona
y edema pulmonar.
i) Sistema musculoesqueltico-
Amiloride: Molestias musculares y, en menos del 1 %, artralgias, dolores
torcico, dorsal, cervical, y en extremidades y fatigabilidad.
Diurticos de asa: Espasmos musculares asociados al uso de furosemida,
dolor artrtico, debilidad y dolores musculares asociados a bumetanida.
Diurticos tiazdicos: Ataque agudo de gota, espasmos y dolores musculares.
Amiloride: Hiperkalemia.
Diurticos de asa: Hiperuricemia, hipocloremia, hipokalemia, hiponatremia
e hiperglucemia. 2 casos de hipoglucemia sintomtica con convulsiones asociados
a cido etacrnico. Elevacin de las cifras de colesterol con bumetanida.
Diurticos tiazdicos: Hipercalcemia, acidosis metablica en enfermos dia-
bticos. Hipokalemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalosis hipoclormica, hipo-
fosfatemia, hiperuricemia, hiperglucemia. Incremento de los niveles de colesterol
total, triglicridos y LDL-colesterol con clortalidona.
Espironolactona: Ginecomastia, amenorrea, hemorragias postmenstruales.
Acidosis metablica hiperclormica.
Triamterene: Elevacin de las cifras de cido rico en pacientes gotosos,
hiperkalemia.
k) Otros
Acetazolamida: Prdida de peso, fiebre, acidosis.
Diurticos de asa: Fiebre y escalofros con cido etacrnico.
Diurticos tiazdicos: Fiebre, reacciones anafilcticas, escalofros, prdida
de peso.
Espironolactona: Fiebre.
Triamterene: Sequedad de boca, anafilaxia.
22.2. Empleo de los diurticos en el embarazo
Aunque no se ha podido asociar la ingesta de acetazolamida (C) con ningn
tipo de defecto congnito, s se conoce un caso, a las 48 horas del parto, de hiper-
bilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia y acidosis metablica en un recin
nacido cuya madre haba consumido este frmaco. Hay que tener tambin en cuen-
ta que este frmaco es teratgeno en roedores y conejos.
La bumetanida (C) es un compuesto indicado para el sndrome nefrtico en
la gestacin, que no se ha podido relacionar estadsticamente con malformaciones
congnitas. En cuanto a otro diurtico de asa, la furosemida (C), se ha observado
que puede existir una asociacin entre su consumo durante el primer trimestre y la
aparicin de hipospadias. El cido etacrnico (D) est contraindicado en la gesta-
cin. Se conoce un caso de sordera de la madre y el recin nacido por haberlo con-
sumido en el tercer trimestre del embarazo asociado a la kanamicina. El uso de
este frmaco slo debe hacerse en caso de transtornos cardiovasculares.
Aunque se han utilizado frecuentemente las tiazidas durante el embarazo en
el segundo y tercer trimestre sin prcticamente ningn problema, se cree que su
consumo en el primer trimestre puede incrementar la frecuencia de defectos con-
gnitos, aunque algunos trabajos lo desmienten. Tambin se conocen casos de
transtornos hematolgicos, en algunos casos fatales, entre ellos se encuentran la
trombocitopenia neonatal y la anemia hemoltica, as como de hipotona en el
recin nacido por hiponatremia, bradicardia por hipokaliemia y pancreatitis hemo-
rrgica aguda. Debido a la insuficiente informacin sobre el efecto de la indapa-
mida (D) en el embarazo, no se puede descartar que este frmaco pueda ser tera-
tgeno en el primer trimestre.
El consumo de amiloride (B) durante el primer trimestre podra relacionarse
con hipospadias en el recin nacido, por lo dems no se han achacado otros defectos
congnitos a su tratamiento. En cuanto a la espironolactona (D) algunos autores
desaconsejan su administracin po tener efectos antiandrognicos en el ser humano,
lo que podra conllevar una feminizacin del feto masculino. Por otro lado, su con-
sumo tambin podra estar asociado con el labio leporino. Tampoco existen datos
suficientes sobre triamterene (D) en la gestacin, aunque en un estudio realizado
con 15 pacientes no se ha evidenciado su asociacin con ningn trastorno.
A pesar de que acetazolamida pasa a la lecha materna, su empleo durante la
lactancia no est contraindicado, como tampoco lo est el de espironolactona. Se
ha descrito un caso de trombocitopenia en un lactante cuya madre estaba consu-
miendo clorotiazida (D), aunque el dato no es muy fiable. De todas formas, la
ingesta de clortalidona (D), clorotiazida, hidroclorotiazida (D) o triclorometia-
zida (D) se considera compatible con la lactancia.
22.3. Interacciones con los diurticos
Analgsicos: Interaccin de los salicilatos con la acetazolamida y entre
bumetanida, furosemida y triamterene con indometacina y otros AINEs.
Antiarrtmicos: Quinidina con acetazolamida y digoxina con espironolac-
tona.
Antibiticos: Acido etacrnico y aminoglicsidos.
Antiepilpticos: Interaccin de acetazolamida y furosemida con fenitona.
Antihipertensivos: Interaccin de los IECAs con furosemida, cido etacr-
nico y bumetanida, as como con triamterene, espironolactona y amiloride. Tam-
bin el diazxido puede interaccionar con las tiazidas.
Carbenoxolona: La asociacin de este frmaco con clortalidona puede pro-
ducir hipokaliemia.
Catecolaminas: El incremento del pH urinario producido por la acetazola-
mida incrementa la concentracin urinaria de efedrina no ionizada, lo que favore-
ce su reabsorcin renal.
Drogas de abuso: El incremento del pH urinario producido por la acetazo-
lamida favorece la reabsorcin renal de las anfetaminas, incrementando sus con-
centraciones sricas.
Hipoglucemiantes: Las tiazidas pueden incrementar la glucemia, por lo
que pueden ser necesarias, cuando se asocian a los antidiabticos orales, dosis
mayores de stos para obtener unas cifras adecuadas de glucosa. Adems, las tia-
zidas y la clorpropamida pueden desencadenar hiponatremia por diferentes
mecanismos.
Hipolipemiantes: En pacientes con hipoalbuminemia (concentraciones infe-
riores a 2 g/dl), cuando se asocian clofibrato y furosemida, el efecto de ambos se
puede encontrar incrementado al competir ambos por los mismos sitios de unin
de la albmina. Por otra parte, la colestiramina puede fijarse en el aparato gas-
trointestinal a los diurticos tiazdicos disminuyendo su absorcin y, por lo tanto,
su biodisponibilidad. Este efecto parece ocurrir en menor medida con colestipol,
aunque lo ms adecuado es administrar las tiazidas al menos 2 y 4 horas antes que
el colestipol y la colestiramina, respectivamente.
Iones: La combinacin de los diurticos ahorradores de potasio (amiloride,
espironolactona y triamterene) y suplementos de este elemento puede producir
una hiperkaliemia, hecho que es ms frecuente en pacientes con deterioro de la
funcin renal, diabetes avanzada, tratamiento con IECAs, dieta con nutrientes
ricos en potasio y edad avanzada.
Litio: La asociacin de tiazidas con litio no es recomendable, ya que puede
incrementar sus concentraciones. En algunos casos puede ser eficaz utilizar furo-
semida en lugar de una tiazida.
22.4. Intoxicacin por diurticos
a) Intoxicacin por tiazidas
Se produce un desequilibrio hidroelectroltico, con signos de dficit de pota-
sio, entre los que se pueden citar: confusin, vrtigos, debilidad muscular y altera-
ciones gastrointestinales. No son raras la hipotensin y la depresin respiratoria.
Hay que destacar que puede desarrollarse estado de coma en ausencia de depresin
cardiorrespiratoria o desequilibrio hidroelectroltico. Se han notificado tambin
elevaciones de las cifras del BUN y crisis convulsivas.
Adems del lavado gstrico o la induccin del vmito y la administracin de
carbn activado, se deben administrar sueros y electrolitos y dar soporte cardio-
rrespiratorio si se precisa.
b) Intoxicacin por diurticos de asa
La clnica y el tratamiento son semejantes a los anteriores. Puede producirse
una importante deplecin hidroelectroltica con colapso circulatorio, que, entre
otras cosas, puede complicarse con trombosis y embolias vasculares.
c) Intoxicacin por diurticos ahorradores de potasio
Aunque tambin ocasionan una alteracin en las concentraciones de los
iones, en este caso encontraremos hiperkaliemia. Otras alteraciones son nuseas,
vmitos, astenia e hipotensin.
El tratamiento se basa en prevenir su absorcin con las medidas habituales,
reemplazar fluidos y electrolitos, disminuyendo los niveles de potasio mediante,
dependiendo de la importancia del transtorno, cloruro clcico al 10 % (10 ml),
bicarbonato y/o insulina regular (5 U) con 50 ml de dextrosa al 50 %. La hemo-
dilisis puede ser beneficiosa.
23. DROGAS DE ABUSO
23.1. Empleo en el embarazo
Se han realizado mltiples estudios acerca del efecto del alcohol (D) duran-
te la gestacin, de ellos se ha podido concluir que el consumo de este compuesto
puede causar un sndrome, llamado el sndrome alcohlico fetal (SAF). Este com-
plejo clnico se presenta con una frecuencia aproximada entre 1/300 y 1/2000, apa-
reciendo en un 30 a 40% de las mujeres alcohlicas. Se sabe que simplemente con
el consumo de dos bebidas alcohlicas al da se puede inducir un retraso en el cre-
cimiento intrauterino. El SAF comprende malformaciones craneofaciales, retraso
en el crecimiento prenatal, disfuncin del sistema nervioso central (retraso mental,
defectos en el coordinacin, hipotona e irritabilidad) y otros trastornos como mal-
formaciones cardacas y renales y hemangiomas.
El consumo moderado de alcohol (ms de 30 ml de alcohol dos veces por
semana) tambin se relaciona con un incremento del nmero de abortos espont-
neos, aunque no parece que la ingesta de menores cantidades pueda hacerlo. Aun-
que el consumo de alcohol se ha relacionado con un retraso en el crecimiento
intrauterino, se ha demostrado que su ingesta crnica durante la gestacin puede
acelerar la maduracin pulmonar fetal. Se ha descrito igualmente un sndrome de
abstinencia alcohlica del recin nacido, pudindose apreciar anomalas en las
ondas electroencefalogrficas.
Se ha encontrado un retraso en el desarrollo psicomotor en nios cuyas
madres ingirieron alcohol durante la lactancia. Debido a que este trabajo no es
muy concluyente la ingesta alcohlica no est absolutamente contraindicada
durante la lactancia, aunque no se puede descartar que se produzcan efectos adver-
sos.
Por otra parte, el consumo de cocana (X) se asocia a un incremento de las
gestaciones de corta duracin, de los partos prematuros, de los abortos espontne-
os, de los desprendimientos placentarios y de las muertes maternas. Estos trastor-
nos podran deberse en parte al descenso del flujo sanguneo uterino o a la pro-
duccin de contracciones uterinas. Tambin se han notificado casos de rotura
prematura de membranas, con afectacin fetal grave, de accidentes cerebrovascu-
lares en el recin nacido (infarto cerebral entre otros posibles trastornos), de mal-
formaciones urinarias, cardacas, faciales y de los miembros, as como de entero-
colitis necrotizante. Muchos de estos trastornos podran deberse a la hipoperfusin
ocasionada por la vasoconstriccin a la cocana. Finalmente, tambin se ha aso-
ciado estadsticamente la administracin de cocana con un aumento de la inci-
dencia de la muerte sbita del recin nacido.
Existen controversias con respecto la capacidad de las anfetaminas (C) de
inducir malformaciones de tipo cardaco cuando se consumen durante el embara-
zo. Se han notificado tambin varios casos de paladar hendido que podran estar
relacionados con la toma de estas drogas. Al igual que con otras sustancias, tam-
bin se ha descrito el sndrome de abstinencia a las anfetaminas en los recin naci-
dos. Tambin se ha propuesto que su uso ilcito incrementa el riesgo de retraso en
el crecimiento intrauterino, parto prematuro y morbilidad materna, fetal y neona-
tal. Lo que s parece cierto es que la frecuencia de lesiones cerebrales en los recin
nacidos parece estar relacionada con la accin vasoconstrictora de las anfetami-
nas.
La toma de herona (D) durante el embarazo puede conllevar bajo peso en el
nacimiento, disminucin de la talla para la edad gestacional, sndrome de absti-
nencia que suele aparecer en las primeras 48 horas tras el parto, aunque se puede
retrasar hasta 6 das, contaminacin meconial del lquido amnitico y un incre-
mento de la mortalidad perinatal. Como efectos positivos se puede tambin citar la
aceleracin del desarrollo de la funcionalidad heptica, con una disminucin de la
incidencia de ictericia, as como tambin un menor nmero de casos con la enfer-
medad de la membrana hialina.
Aunque en algunos estudios se advirti del peligro de que el LSD (C) pudie-
ra producir aberraciones cromosmicas, en otros trabajos se ha descartado este
hecho en el ser humano, considerndose adems que este frmaco no tiene capaci-
dad teratognica ni abortiva. Aunque la bibliografa sobre la cannabis (C) en la
gestacin es ms extensa que la del LSD existen tambin muchas controversias al
respecto, ya que hay datos contradictorios acerca de su efecto sobre la duracin del
embarazo, el desarrollo del parto, el crecimiento fetal y la conducta del recin naci-
do. Tambin existen dudas sobre la teratogenicidad de este compuesto y sobre la
posible asociacin con la aparicin de leucemias agudas no linfoblsticas en nios.
S se tiene ms claro que la fenciclidina (X) puede causar depresin, hipertona,
disminucin de la ingesta nutricional, irritabilidad y nerviosismo en el recin naci-
do. Adems, su consumo puede producir degeneracin de la corteza cerebral fetal.
El consumo de tabaco (X) durante la gestacin est contraindicado, ya que
puede ocasionar dao al feto. Se ha observado una disminucin de los movimien-
tos respiratorios del feto en el tercer trimestre.
Como es de suponer, la administracin por razones no mdicas de todas estas
drogas est contraindicada en la lactancia. Se debe sealar que se han presentado
casos de irritabilidad y crisis convulsivas en lactantes de madres consumidoras de
cocana.
23.2. Interacciones con las drogas de abuso
Analgsicos: Interaccin de paracetamol y salicilatos con etanol.
Antiarrtmicos: Propranolol y tabaco. Atropina y marihuana.
Antibiticos: Interaccin de diversas cefalosporinas con etanol.
Anticoagulantes: Interaccin con etanol y tabaco.
Antidepresivos: Interaccin de antidepresivos tricclicos e IMAO con eta-
nol, as como de los antidepresivos tricclicos con el tabaco y la marihuana.
Hipoglucemiantes- El tabaco puede incrementar la glucemia duficultando
la accin de la insulina, posiblemente por la liberacin de sustancias endgenas
opuestas a la accin de aquella hormona.
Antiepilpticos: Fenobarbital con etanol.
Disulfiram: Interaccin con etanol.
Drogas de abuso entre s: La marihuana incrementa el deterioro de las
capacidades perceptiva, cognitiva y motora que el alcohol induce.
Hipnticos: El alcohol puede incrementar los efectos psicomotores de las
benzodiacepinas. Este interaccin no es slo farmacodinmica, ya que el etanol
puede a su vez incrementar la absorcin del diazepam, as como inhibir su meta-
bolismo heptico. El uso combinado de alcohol y meprobamato y pentobarbital
tambin puede ocasionar depresin del sistema nervioso central. Mientras que la
ingestin aguda de alcohol puede disminuir el metabolismo de ambos, su consumo
crnico puede, en cambio, acortar su vida media. Por otro lado, el consumo crni-
co de tabaco puede aumentar el aclaramiento del diazepam, as como, generali-
zando, se piensa que la accin de las benzodiacepinas puede estar reducida en
pacientes fumadores.
Hipoglucemiantes: Existen varias vas de interaccin entre el alcohol y
algunos antidiabticos orales. En primer lugar, el alcohol puede inducir hipoglu-
cemia, lo que se aadira al efecto propio de estos frmacos. Adems, la combina-
cin de alcohol con clorpropamida y otras sulfonilureas puede desencadenar en
el paciente un efecto de tipo antabs. Etanol, por otra parte, puede inhibir el efec-
to antidiurtico de la clorpropamida cuando esta se emplea para el tratamiento de
la diabetes inspida. Con otros frmacos como la tolbutamida, el alcohol acta
inhibiendo su accin hipoglucemiante al inducir su metabolismo heptico. Final-
mente, se puede producir una acidosis lctica en pacientes en tratamiento con fen-
formina. El tabaco puede considerarse un factor importante a la hora de decidir
una pauta con insulina, ya que su accin puede hallarse dificultada por aquel com-
puesto.
Neurolpticos: Sumacin del efecto depresor central con alcohol. Las feno-
tiazinas, por mecanismo no dilucidado, puede incrementar la toxicidad de los
opioides. Por otro lado, naltrexona aumenta los niveles de tioridazina y, por lo tan-
to, el efecto sedante. Las anfetaminas reducen el efecto de las fenotiazinas.
Opioides: La asociacin de estos compuestos con alcohol puede causar
depresin del sistema nervioso central. Adems, aquel compuesto puede incremen-
tar la biodisponibilidad del dextropropoxifeno. A diferencia de lo anterior, el con-
sumo de tabaco puede disminuir el efecto del dextropropoxifeno. Debido a que el
metabolismo de la pentazocina es notablemente superior en pacientes fumadores,
es posible que durante la anestesia se requiera una dosis mayor de este opioide.
Xantinas: El metabolismo de la teofilina se ve incrementado en sujetos
fumadores. Cuando se abandona el tabaco los niveles de teofilina pueden incre-
mentarse, aunque este proceso puede evidenciarse al pasar uno o varios meses.
23.3. Intoxicacin por drogas de abuso
a) Intoxicacin por opioides
Clnica
La sintomatologa suele iniciarse dentro de las 1-2 horas de la administra-
cin del opioide, aunque puede aparecer ms precozmente con determinados com-
puestos (propoxifeno) y de forma ms tarda con otros (astringentes con atropina y
difenoxilato), con los que puede incluso presentarse pasadas las 12 a 18 h. El
enfermo puede hallarse despierto con confusin, disforia, euforia, letargia, nuse-
as, vmitos, estreimiento y somnolencia. A la exploracin podemos hallar miosis
(que puede faltar en algunos casos, sobre todo con meperidina y difenoxilato),
coma y depresin respiratoria. La presencia de disforia, agitacin y crisis convul-
sivas sugiere meperidina, propoxifeno u otro opioide agonista-antagonista.
Tambin se puede producir edema pulmonar no cardiognico en las primeras
24 horas de la reanimacin. Dentro de los trastornos cardiovasculares se hallan
hipotensin postural y disritmias por hipoxia, sensibles a la administracin de ox-
geno. La presencia de hipotensin persistente o taqui o bradiarritmias sugieren los
mismos frmacos antes citados. La sobredosis por propoxifeno puede causar tam-
bin una prolongacin del PR y del QRS. Otras alteraciones son la hipotermia, la
ausencia de ruidos intestinales, la distensin abdominal, y la retencin urinaria.
Dentro de las pruebas complementarias a realizar se encuentran: gasometra,
hemograma, iones, BUN, creatinina, glucosa, ECG y enzimas cardacas si se
encuentran signos de isquemia. La determinacin de CPK y el anlisis de orina,
para descartar mioglobinuria, son recomendables en los casos con pacientes coma-
tosos o que han sufrido crisis convulsivas. El anlisis cualitativo de opioides en
orina es til en algunas ocasiones para el diagnstico.
Tratamiento
Como siempre, lo fundamental es oxigenar bien al paciente, incluso si es
necesario mediante ventilacin asistida. En el caso de hipotensin, acidosis y bra-
dicardia por hipoxia es fcil que existan complicaciones (aspiracin, edema pul-
monar) y la respuesta a la naloxona es lenta, por lo que es recomendable que se
intube rpidamente al paciente. Por otro lado, en ocasiones, la hipotensin no res-
ponde a la accin de la naloxona, pudiendo ser necesaria la administracin de flui-
dos y vasopresores. Es recomendable administrar estos ltimos precozmente debi-
do a que los pacientes tienen incrementado el riesgo de edema pulmonar, adems,
la dopamina puede tambin ser eficaz en el tratamiento de la bradicardia. La atro-
pina puede ser tambin til en esta situacin.
Cuando hay evidencia de retraso de la conduccin intraventricular se debe
evitar la administracin de procainamida y otros antiarrtmicos del tipo Ia. En la no
rara situacin de que el paciente transporte una o varias bolsas con droga en los
aparatos gastrointestinal o genital, se deben extraer stas manualmente si se loca-
lizan a nivel rectal o vaginal o, si se han hallado mediante mtodos radiolgicos en
regiones ms proximales, administrar mltiples dosis de carbn activado, catrti-
cos e incluso realizar una irrigacin intestinal con 1-2 l/h de una solucin glicoe-
lectroltica con polietilenglicol por va oral, hasta recuperar los paquetes.
Como ya es conocido, la naloxona es el antdoto de los agonistas opioides.
Su dosis habitual es de 0,4 a 2 mg. Algunos opioides como el propoxifeno y la
pentazocina no responden a estas dosis de naloxona, pudiendo repetirse la admi-
nistracin de sta cada 1-2 minutos hasta una cantidad de 10 mg si no se producen
respuestas o stas son incompletas. Frecuentemente, la administracin de naloxo-
na desencadena un sndrome de abstinencia en el adicto a estas drogas, as como
desenmascara los efectos de otros compuestos que tambin se podan haber con-
sumido (anfetaminas, cocana). Para evitar todos estos problemas se debe admi-
nistrar al drogadicto la cantidad exclusivamente necesaria de naloxona. Debido a
que la vida media de la naloxona es ms corta que la mayora de los opioides, pue-
de ser necesario mantener una infusin por la que pase aproximadamente cada
hora la dosis inicial requerida para controlar el estado del paciente. En general lo
recomendable es mantener en vigilancia al paciente intoxicado por opioides orales
durante las primeras 24 horas, salvo en pacientes asintomticos con sobredosis
accidentales de dextrometorfano y loperamida, que pueden mantenerse en obser-
vacin de 4 a 6 horas, tal como se debe hacer tambin con las sobredosis por va
parenteral a falta de complicaciones.
En el caso de que se produzca como complicacin un edema pulmonar pue-
de requerirse un tratamiento intensivo con presin positiva continua de aire o la
intubacin con presin positiva tele-espiratoria. Se debe recalcar que ni los diur-
ticos ni los nitratos son eficaces en estas situaciones, ya que el edema no es car-
diognico, y responde mejor en caso de hipotensin a la restriccin de fluidos y la
administracin de vasopresores. Si se produce una rabdomiolisis se debe tratar con
diuresis salina y alcalinizacin de la orina con bicarbonato sdico.
b) Intoxicacin por LSD
Clnica
Su consumo puede ocasionar clnica psiquitrica de desrealizacin, desper-
sonalizacin, distorsin de la imagen corporal, pseudoalucinaciones o ilusiones
visuales con modificacin del tamao, color y distancia de las cosas y sinestesias.
Aquellos que llegan a las urgencias son los que han tenido lo que se llama un mal
viaje. La reaccin adversa ms comn es la del ataque agudo de pnico, aunque
tambin pueden aparecer inestabilidad emocional importante, conductas catatni-
ca, paranoide, homicida y suicida y pensamiento disgregado. Dentro de los signos
fsicos se pueden citar: incremento de la presin arterial, la temperatura y las fre-
cuencias cardaca y respiratoria, midriasis reactiva, enrojecimiento, nuseas, pilo-
ereccin, hiperreflexia, astenia, vrtigo y de forma ms grave, coma hipotensin,
convulsiones, depresin respiratoria, hipertermia y coagulopata. En general la
intoxicacin aislada con LSD, en ausencia de consumo crnico del compuesto,
suele resolverse a las 12 horas.
Los parmetros analticos a determinar en las situaciones moderadas o gra-
ves son hemograma, electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, CPK, gasometra y
anlisis de orina. Junto a ellos es recomendable realizar una radiografa torcica y
un ECG.
Tratamiento
Aunque las reacciones agudas de pnico pueden manejarse en un ambiente
de tranquilidad, a veces es necesario controlar a los pacientes violentos por el peli-
gro propio y contra los dems que conllevan. Las benzodiacepinas son los frma-
cos ms eficaces en estos casos, aunque los neurolpticos como el haloperidol pue-
den ser necesarios en las situaciones con intensa agitacin. La descontaminacin
gstrica con carbn activado slo parece eficaz cuando se realiza antes de que apa-
rezca la clnica, posteriormente puede incluso agravarla. Las medidas a tomar con
las crisis convulsivas y la hipotensin no tienen nada en particular. Por otra parte,
la hipertermia se debe controlar con apsitos fros y el control de la actividad mus-
cular con agentes sedantes o paralizantes. La rabdomiolisis se tratar mediante
diuresis salina con o sin alcalinizacin, la coagulopata con productos del plasma.
c) Intoxicacin por anfetaminas y sus anlogos
Clnica
Los sntomas son similares a los de la intoxicacin por LSD. Fsicamente el
paciente puede hallarse en los casos leves con moderado aumento de la presin
arterial, inquietud psicomotora, temblor, midriasis y enrojecimiento. Cuando la
clnica es ms grave aparecen ansiedad, agitacin, nuseas, vmitos, dolores abdo-
minales, rigidez muscular, hiperreflexia, diaforesis, taquicardia, hipertensin,
hipertermia, alucinaciones y reacciones de pnico. En los casos ms graves deli-
rium, convulsiones, signos sugerentes de hemorragia intracraneal, coma, arritmias
cardacas, rigidez muscular, rabdomiolisis, coagulopatas, incluyendo la coagula-
cin intravascular diseminada, distress respiratorio del adulto, fallo renal agudo, y
colapso cardiovascular. Se pueden encontrar signos de isquemia, incluyendo infar-
to, en diversas localizaciones, entre las que hay que resear los miembros, el cora-
zn, el cerebro y los riones. En la mayora de los casos se produce una recupera-
cin a las 24 h, aunque pueden presentarse anorexia, trastornos del sueo y
temblores durante varios das. La batera de pruebas a realizar es la misma que
para la intoxicacin por LSD. En este caso existen pruebas de screening en orina
que pueden facilitar el diagnstico.
Tratamiento
Adems del citado para el LSD, en caso de hipertensin grave se puede uti-
lizar el labetalol (dosis de 20 mg, que se pueden repetir) o vasodilatadores del tipo
de la nifedipino o el nitroprusiato. La taquicardia supraventricular tambin puede
tratarse con un -bloqueante (esmolol o propranolol), mientras que ste ltimo y la
lidocana se han visto eficaces para las taquiarritmias ventriculares. El tratamien-
to de la isquemia cardaca es el usual, mientras que el nitroprusiato y la heparina
resultan tiles para la isquemia distal.
d) Intoxicacin por fenciclidina
Clnica
La clsica trada de este proceso es la de nistagmus, hipertensin y estado
fluctuante de conciencia. La clnica psiquitrica puede ser muy importante, con
amnesia, pensamiento disgregado, somnolencia y apata, que pueden asociarse a
ideacin delirante de tipo autorreferencial o de persecucin, entre otros, agresivi-
dad, agitacin, euforia, labilidad emocional, confusin, desorientacin y alteracio-
nes sensoperceptivas. Dentro de los signos fsicos se pueden encontrar ataxia y
nistagmus. A dosis superiores (5-20 mg) se han notificado adems rigidez muscu-
lar, vmitos e hipertensin, apareciendo a dosis de 100 mg o ms coma, opistto-
nos, rigidez de descerebracin, convulsiones, status epilptico, hipertermia, rab-
domiolisis y parada cardiorrespiratoria.
Dentro de los sndromes mayores, asociados con importantes complicacio-
nes se encuentran el coma, el sndrome catatoniforme, la psicosis txica (con
alucinaciones, delirio, interpretaciones delirantes, etc) y el sndrome cerebral
agudo (el ms comn, caracterizado por la desorientacin). La duracin de la
clnica de toxicidad depender de la dosis consumida, la masa corporal adiposa
y el pH urinario. Mientras que algunos enfermos se recuperan en escasas horas o
incluso minutos, otros pueden encontrarse en estado comatoso incluso hasta una
semana.
Las pruebas analticas son similares a las requeridas para el manejo de la
intoxicacin por LSD, aunque puede apreciarse un incremento de los niveles de
fosfato y un descenso de los de calcio. Los enzimas hepticos deben vigilarse, fun-
damentalmente en caso de hipertermia, junto a las pruebas de coagulacin ya que
puede producirse coagulacin intravascular diseminada con necrosis heptica. El
EEG es caracterstico, con una actividad de ondas sinusoidales theta con comple-
jos peridicos onda-lenta u onda-punta. Existen tambin mtodos de screening
para detectar el consumo de fenciclidina.
Tratamiento
Se debe asegurar una correcta oxigenacin del paciente, as como la monito-
rizacin cardaca del mismo. La aplicacin precoz de carbn activado resulta a
veces eficaz, pudiendo repetirse la dosis cada 2 a 4 horas. La hemodilisis y la
hemoperfusin no son tiles. Como suceda con la intoxicacin por LSD los esta-
dos de agitacin se controlan inicialmente con benzodiacepinas y si es preciso
antipsicticos, posteriormente. En caso de que la agitacin no se controle ni con
dosis de hasta 100 mg de haloperidol o se asocie con hipertermia, acidosis o rab-
domiolisis se debe paralizar al paciente con pancuronio (0,1 mg/kg i.v.). Las crisis
convulsivas se manejan como en los apartados previos, la hipertensin, que puede
alcanzar valores de hasta 250 mmHg de sistlica y 150 mmHg de diastlica, pue-
de tratarse adecuadamente con la sedacin en los casos leves y con nitroprusiato
en los graves. Aunque posteriormente pueden aparecer durante una semana picos
transitorios de hipertensin, sta suele ser leve o moderada.
Como dato especial, en caso de que aparezca una rabdomiolisis y si los valo-
res de CPK superan las 14000 mlU/ml la furosemida puede ser eficaz. Aunque la
alcalinizacin puede tericamente ser til para este transtorno, puede disminuir la
eliminacin de la fenciclidina, prolongando el estado de intoxicacin. Por otro
lado, la acidificacin de la orina tampoco es recomendable porque no modifica la
evolucin del cuadro y puede ocasionar la precipitacin de mioglobina en los
tbulos renales, desencadenando un fracaso renal agudo. Por ello, se debe mante-
ner la orina con un pH normal o neutro.
e) Intoxicacin por cannabis
Clnica
La toma de cannabis a elevadas dosis, en individuos sin experiencia, en un
contexto social adverso o sin ser consciente, puede inducir la aparicin de disforia,
miedo, paranoia e incluso alucinaciones. Adems, el consumo de elevadas canti-
dades de marihuana puede provocar hipotensin ortosttica, incoordinacin y
deterioro de la memoria a corto plazo. La conducta agresiva o violenta raramente
aparece con el cannabis y debe pensarse en la intoxicacin por otras drogas. La
intoxicacin raramente supone serias complicaciones a excepcin de cuando se
administra por va intravenosa o se trata de un paciente con angor. Existe la evi-
dencia de que el cannabis puede precipitar una descompensacin en pacientes
esquizofrnicos. Aunque existen pruebas cualitativas para detectar los derivados
del cannabis en la orina, no son tiles para poder discernir si el consumo de la dro-
ga se ha realizado das o semanas antes. Los sntomas suelen desaparecer en las
primeras horas.
Tratamiento
Las benzodiacepinas son tambin de eleccin cuando surgen sntomas de
pnico o paranoia y el haloperidol en estados de psicosis aguda.
f) Intoxicacin por cocana
Clnica
Se debe sospechar esta intoxicacin en todos aquellos pacientes jvenes sin
antecedentes mdicos de inters que se presentan a urgencias con convulsiones,
epistaxis, hipertensin, hemorragia intracraneal, disritmias o psicosis. Otros sig-
nos de hiperactivacin simptica son la hipertermia, las palpitaciones o la taquip-
nea. Tambin pueden aparecer nusea, vmitos, diaforesis, hiperreflexia, agita-
cin, ansiedad, psicosis, alucinaciones visuales y auditivas, temblores y crisis
convulsivas tnico-clnicas. Puede requerirse la realizacin de una serie de prue-
bas como ECG, radiografas torcicas, puncin lumbar, TAC, en caso de sospecha
de hemorragia intracraneal, hemograma, gasometra y determinacin de los iones
sanguneos, BUN, creatinina y glucosa. Como con otras drogas existen pruebas
para detectar el compuesto en orina. En determinadas cicunstancias se debe com-
probar que el paciente no es portador de bolsas con cocana en la vagina o algn
tramo del aparato gastrointestinal.
Tratamiento
Los pacientes con deterioro del estado mental, convulsiones o coma requie-
ren la administracin de sueros glucosados, tiamina y naloxona. En caso de hiper-
tensin se debe evitar el uso de agentes -bloqueantes porque puede agravarla an
ms. Hay que indicar, de todas formas, que en caso de taquicardia grave o asocia-
da a dolor precordial son el propranolol, el esmolol o el labetalol los frmacos
indicados. El tratamiento de las otras complicaciones es similar al utilizado para la
intoxicacin por LSD.
g) Intoxicacin por nicotina
Clnica
La intoxicacin aguda suele producirse por ingesta accidental de productos
con tabaco, especialmente en nios y exposicin a algunos pesticidas. Otras into-
xicaciones se han producido por consumo excesivo de chicles de nicotina, exposi-
cin industrial a productos de tabaco, y sobredosis por preparaciones vitamnicas.
A dosis mnimas la nicotina se comporta como un estimulante central, pero
a dosis mayores es inhibidora y de marcada accin gangliopljica. La clnica se
inicia con trastornos gastrointestinales, sobre todo nuseas y vmitos, aunque tam-
bin pueden darse salivacin excesiva, dolores abdominales y diarrea. Posterior-
mente pueden aparecer vrtigos, sudoracin, hipertensin, trastornos visuales y
auditivos, confusin mental y cefaleas. En las intoxicaciones masivas se han des-
crito palpitaciones, arritmias, bradicardia, convulsiones, colapso cardiovascular,
parada respiratoria y muerte. En casos de intoxicacin moderada o grave se debe-
rn realizar analticas de rutina y, si es preciso, gasometra arterial y ECG.
Tratamiento
Debido a sus efectos centrales, respiratorios y cardiovasculares se instaurar
lo antes posible un va venosa perifrica, facilitando una buena oxigenacin. En
caso de intoxicacin por ingesta, ante todo, se administrar carbn activado y pos-
terior lavado, repitiendo de nuevo la dosis del primero. Ya que este compuesto pro-
duce un enlentecimiento gastrointestinal el carbn activado debe administrarse an
pasado un prolongado espacio de tiempo. Como la nicotina provoca un sndrome
vagotnico, en caso de afectacin cardiovascular se administrar atropina, a las
dosis usuales, as como simpaticomimticos vasopresores. Los metabolitos de la
nicotina se eliminan por va urinaria, con una velocidad ligeramente superior si
aqulla se acidifica, aunque no se han realizado estudios que demuestren su efica-
cia. La dilisis no parece ser til, al tener una corta vida media.
h) Intoxicacin por etanol
Clnica
Consiste fundamentalmente en la depresin del SNC, a la que se pueden
sumar anomalas del equilibrio cido-base, electrolticas, del metabolismo de la
glucosa, de la osmolalidad srica y de la regulacin trmica (hipotermia). Dentro
de las primeras anomalas podemos encontrar un estado de acidosis respiratoria, de
alcalosis metablica por los vmitos o de acidosis lctica con acumulacin de
cuerpos cetnicos. Aunque los niveles de glucosa pueden estar elevados, normales
o disminuidos, es la hipoglucemia lo ms caracterstico. Adems de realizar las
pruebas necesarias para conocer la existencia de alguno de estos transtornos, los
niveles de alcohol en sangre sirven para conocer si la clnica del paciente se pue-
de explicar enteramente por la ingesta de este compuesto. Se han notificado falle-
cimientos por intoxicacin alcohlica a partir de niveles superiores a los 260 mg/dl
y descrito una recuperacin total con valores de 1510 mg/dl. Otras pruebas a rea-
lizar son la determinacin de magnesio y calcio y el ECG. Los primeros datos se
buscan por lo frecuente que es hallar hipomagnesemia y/o hipocalcemia en estos
individuos.
Tratamiento
Adems de mantener correctamente oxigenado al paciente, requiriendo en
ocasiones la intubacin endotraqueal, se debe mantener estable la presin sangu-
nea, as como evaluar neurolgicamente al enfermo, realizando TAC si es preciso.
En todo caso se debe administrar tiamina (100 mg i.v. o i.m.) y posteriormente glu-
cosa (25-50 g i.v.). Debido a lo frecuente que es encontrar a estos pacientes en
estado de deshidratacin, se les debe mantener bien hidratados, aunque los alco-
hlicos crnicos pueden estar hiperhidratados,. En la primera hora tras la ingesta
puede ser de utilidad realizar un lavado gstrico mediante intubacin nasogstrica.
La hemodilisis, aunque no muy eficaz, puede practicarse en las intoxicaciones
con riesgo vital, con niveles de alcoholemia superiores a 600 mg/dl con acidosis
grave.
24. HIPNOTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS
Los efectos adversos del fenobarbital y otros barbitricos son similares y se
citan, en su mayora, en el apartado de antiepilpticos. Por otro lado, los efectos
adversos neuropsiquitricos, incluido el efecto de dependencia, son similares con
las benzodiacepinas que con zolpidem y zopiclona.
a) Sistema nervioso
Benzodiacepinas: El cansancio y la somnolencia son los dos efectos
adversos ms comunes de las benzodiacepinas. Otros trastornos son deterioro de
la memoria, de la coordinacin motora y de la funcin cognitiva. Algunos de
estos frmacos (el alprazolamentre ellos), pueden producir como el alcohol una
desinhibicin con reacciones paradjicas de agresividad, euforia, incremento de
la impulsividad y mana. Por otra parte, el consumo prolongado de estos medi-
camentos puede propiciar la aparicin de tolerancia a su efecto, as como de
dependencia de tipo fsico y psquico, que es mxima tras los dos meses de su
empleo. De hecho, es frecuente encontrar individuos que estn consumiendo
estos frmacos para otros fines distintos a los estrictamente mdicos. La clnica
del sndrome de abstinencia puede aparecer en relacin con la vida media del
frmaco (cuanto ms corta ms frecuente y rpido) desde las primeras horas has-
ta unos 10 das despus. Comprende nerviosismo, irritabilidad, insomnio e
incluso, con los preparados de vida media corta, convulsiones y delirio. Otros
sntomas vegetativos acompaan a estos ltimos: diaforesis, molestias abdomi-
nales e hipertensin arterial. Por ello, cuando se quiera finalizar un tratamiento
ms o menos prolongado con estos frmacos, es necesario disminuir paulatina-
mente la dosis hasta retirarlo. En caso de intentar realizar una deshabituacin en
personas que abusan de las benzodiacepinas, en ocasiones est indicado ingresar
al paciente y emplear otros frmacos como benzodiacepinas de larga vida media
o barbitricos.
Buspirona: Mareos, cefaleas, nerviosismo, excitacin, parestesias, altera-
ciones del sueo y tinnitus. Se ha descrito un caso en que buspirona desencaden
en dos ocasiones crisis de pnico e hipertensin aguda a un paciente, as como uno
con mioclonas, distonas y acatisia tras las 12 horas de su administracin. Se han
notificado tambin algunos casos de deterioro de la enfermedad de Parkinson o
disquinesias por buspirona.
Clometiazol: Somnolencia excesiva, cefaleas, excitacin paradjica y con-
fusin.
Benzodiacepinas: Estreimiento, diarrea, sequedad bucal, nuseas, anore-
xia, cambios en el apetito, vmitos, disfagia, incremento de la salivacin y altera-
ciones gstricas.
Buspirona: Nuseas.
Clometiazol: Nuseas, vmitos y otras alteraciones gastrointestinales.
c) Aparato respiratorio
Benzodiacepinas- Congestin nasal. Dolor torcico.
Buspirona: Congestin nasal.
Clometiazol: Irritacin nasal y estornudos. Apnea durante su infusin rpi-
da, tos, incremento de las secreciones bronquiales.
Benzodiacepinas: Incontinencia, cambios en la lbido, retencin urinaria,
irregularidades menstruales.
Benzodiacepinas: Bradicardia, taquicardia, colapso cardiovascular, hiper-
tensin, hipotensin, palpitaciones, edema, y flebitis y trombosis en la zona de su
administracin parenteral.
Clometiazol: Hipotensin transitoria durante su infusin rpida, flebitis y
tromboflebitis tras su administracin intravenosa, taquicardia. Se han descrito dos
casos de parada cardaca en pacientes alcohlicos a los que se trat por va intra-
venosa.
f) Organos de los sentidos
Benzodiacepinas: Alteraciones visuales, diplopia, nistagmus, hipoacusia y
otras alteraciones auditivas.
Clometiazol: Irritacin conjuntival.
g) Piel
Benzodiacepinas: Urticaria, prurito, exantemas y dermatitis.
h) Otros
Clometiazol: Fiebre, anafilaxia.
24.2. Empleo de los hipnticos, sedantes y ausiolticos en el embarazo
Se ha observado en un estudio que el clordiazepxido (D) puede incremen-
tar por cuatro veces el nmero de malformaciones y alteraciones fetales, aunque en
otros estudios esto no se ha comprobado. Diversos estudios sugieren que la toma
de diazepam (D) y temazepam (X) en el primer trimestre se asocia con labio y/o
paladar leporino, aunque posteriores trabajos no han podido constatar este hecho.
Otras malformaciones en que este frmaco parece estar implicado son hernia
inguinal y defectos cardacos, as como, al igual que el oxazepam (D) diversos
complejos dismrficos, retraso en el crecimiento y defectos en el sistema nervioso
central. Estos resultados sugieren que es desaconsejable emplear las benzodiace-
pinas durante el embarazo, an a falta de datos que lo confirmen para otros medi-
camentos (alprazolam (D), clorazepato (D), flunitrazepam (D), flurazepam
(X), lorazepam (D), midazolam (D), triazolam (X)).
Adems, la utilizacin prolongada de clordiazepxido, diazepam y alprazo-
lam puede producir sndrome de abstinencia en los recin nacidos (irritabilidad,
temblores, hipertonicidad, diarrea y vmitos) a los pocos das del parto. Por otro
lado, aunque las benzodiacepinas se han empleado en ocasiones como sedantes y
en algunos casos para inducir la anestesia en cesreas (midazolam), esto no es muy
aconsejable, ya que pueden ocasionar letargia, hipotona, hipotermia, transtornos
en la alimentacin al nio y, en algunos casos, depresin respiratoria. El clonaze-
pam (C), un anticonvulsivante, puede causar clnica de intoxicacin en el recin
nacido con apnea, cianosis, letargia e hipotona a las pocas horas de nacimiento.
Aunque poco se sabe sobre el efecto de las benzodiacepinas en el lactante, su
empleo se desaconseja y si es necesario se debe controlar cuidadosamente la situa-
cin del nio.
Se ha descrito depresin central grave, hipoventilacin y apnea en 13 recin
nacidos de 21 de madres con toxemia que fueron tratadas con clometiazol por va
intravenosa. En un estudio en que se compar clometiazol (C) con el tratamiento ni-
co con hidralazina en pacientes con preeclampsia se pudo observar que haba una pro-
porcin claramente superior de recin nacidos con somnolencia en el primer grupo.
No se ha observado ninguna relacin entre la toma de buspirona (B) duran-
te el embarazo y la lactancia con la aparicin de efectos adversos en el feto o el
recin nacido. A pesar de ello, lo recomendable es evitar su administracin en
estas situaciones y si se hace controlar la aparicin de trastornos. Algo similar se
puede decir sobre butalbital (C), mefobarbital (D), pentobarbital (D) y seco-
barbital (D), que podran asociarse, al igual que el fenobarbital (ver antiepilpti-
cos) al sndrome de abstinencia de barbitricos o la enfermedad hemorrgica del
recin nacido. Se han realizado dos trabajos, estudiando el efecto de amobarbital
(D) durante el primer trimestre del embarazo, que demuestran la accin teratog-
nica de este compuesto. Entre las alteraciones que se han encontrado destacan mal-
formaciones cardacas, polidactilia, hernia inguinal, malformaciones genitourina-
rias y pie zambo.
24.3. Interacciones con los hipnticos, sedantes y ausiolticos
Antibiticos: La eritromicina parece incrementar las concentraciones y los
efectos de midazolam y triazolam.
Anticoagulantes orales: Con pentobarbital.
Anestsicos generales: El secobarbital, y posiblemente otros barbitricos
pueden aumentar la nefrotoxicidad del metoxifluorano, al incrementar sus meta-
bolitos txicos mediante induccin de su biotransformacin heptica.
Antihipertensivos: Pentobarbital con -bloqueantes con importante meta-
bolismo heptico.
Antituberculosos: El metabolismo de diazepam, halazepam, clorazepato,
prazepam y probablemente de otras benzodiacepinas se incrementa en presencia
de rifampicina, por lo que disminuyen sus concentraciones.
Antiulcerosos: Los niveles de benzodiacepinas tambin pueden aumentar al
combinar su tratamiento con cimetidina. Se cree que famotidina, ranitidina y niza-
tidina no interaccionan con estos ansiolticos.
Disulfiram: Este frmaco puede incrementar las concentraciones de aque-
llas benzodiacepinas que sufren un metabolismo oxidativo heptico (diazepam,
clordiazepxido, clonazepam, clorazepato, flurazepam, halazepam, prazepam y
triazolam), pudiendo incrementar el efecto de las benzodiacepinas.
Drogas de abuso: El alcohol puede agravar los efectos psicomotores de las
benzodiacepinas. Adems de ejercer un efecto aditivo al de stas, puede incre-
mentar su absorcin y retrasar su eliminacin, al estar afectada en la hepatopata
alcohlica. Pentobarbital tambin interacciona con el alcohol.
Neurolpticos: Zolpidem puede disminuir el metabolismo de los neurolpti-
cos, debiendo prestar especial cuidado cuando se combina con clorpromazina.
De la misma forma, buspirona inhibe el metabolismo del haloperidol, con
riesgo de toxicidad por ste.
Se han descrito casos de parada respiratoria al combinar clozapina con ben-
zodiacepinas.
Xantinas: Los niveles sricos de teofilina pueden disminuir en presencia de
pentobarbital, secobarbital y posiblemente otros frmacos del grupo, inductores
de su metabolismo.
24.4. Intoxicacin por hipnticos, sedantes y ausiolticos
a) Intoxicacin por benzodiacepinas
Salvo la intoxicacin por benzodiacepinas el resto de las sobredosis por hip-
nticos sedantes pueden provocar fcilmente la muerte por depresin del SNC. Por
otra parte, todas estas intoxicaciones, incluyendo las producidas por benzodiace-
pinas, pueden causar depresin central mortal si se combinan con la ingesta de
otras sustancias tales como el alcohol, los antidepresivos tricclicos, etc. La susti-
tucin de los barbitricos por las benzodiacepinas ha disminuido importantemen-
te la mortalidad por estos procesos.
Clnica
Recuerda la sintomatologa de la intoxicacin alcohlica, con ataxia, disartria,
nistagmus, somnolencia y confusin en los primeros estados de la intoxicacin. En
casos ms graves, hallamos arreflexia, estupor, coma y depresin respiratoria. En
ocasiones, el paciente puede estar paradjicamente desinhibido y beligerante.
Tratamiento
Tanto el lavado gstrico como el carbn activado son tiles en el tratamien-
to de la intoxicacin por benzodiacepinas. El flumazenil es su antdoto y se emplea
para el tratamiento de la intoxicacin y el despertar de la anestesia inducida por
estos frmacos. Se administra por va intravenosa a una dosis de 0,3 mg. Si no se
ha obtenido el grado deseado de conciencia pueden administrarse las mismas dosis
cada 60 segundos, siempre que no se rebasen los 2 mg. Tras ello, se puede mante-
ner su infusin continuada a 0,1-0,4 mg por hora. En ocasiones los pacientes pue-
den presentar ansiedad, palpitaciones y miedo.
b) Intoxicacin por buspirona
La clnica consiste en sntomas gastrointestinales, mareos, somnolencia y
miosis.
25. HIPOGLUCEMIANTES
Biguanidas: Anorexia, sabor metlico, nuseas y diarrea. Malabsorcin,
entre otras cosas de vitamina B
12
.
Insulina: Hepatomegalia, al administrarse dosis elevadas.
Sulfonilureas: Nuseas, vmitos, pirosis, anorexia, diarrea, sabor metlico,
aumento del apetito. Ictericia colesttica. Colestasis hepatocanalicular y necrosis
heptica con clorpropamida.
b) Piel
Insulina: Eritema, inflamacin o prrito en los sitios de inyeccin, manifes-
taciones alrgicas locales que suelen desaparecer de pocos a escasas semanas des-
pus. Menos frecuentes, pero ms potencialmente peligrosas son las reacciones
alrgicas sistmicas, que pueden causar urticaria, angioedema y otros trastornos
graves. Estas reacciones de hipersensibilidad pueden suceder como respuesta a la
propia insulina o a algunos componentes como el zinc o la protamina. Lipoatrofia
y lipohipertrofia. Edema grave agudo al inicio del tratamiento, que podra deberse
a la retencin de sodio o al incremento de la permeabilidad vascular, suele res-
ponder a la reduccin de la dosis de insulina.
Sulfonilureas: Exantemas cutneos, prrito, fotosensibilidad. Eritema mul-
tiforme, sndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, eritema nodoso.
c) Sistema endocrino-metablico
Biguanidas: Hipoglucemia, aunque con menor transcendencia que las sulfoni-
lureas. Acidosis lctica, ms frecuente con fenformina que con metformina, suce-
diendo con esta ltima casi siempre en pacientes cuyo empleo esta contraindicado.
Insulina: La complicacin ms frecuente del tratamiento con insulina es la
hipoglucemia, estado en el que se pueden presentar sntomas perifricos o centra-
les ms graves. Adems, se pueden producir reacciones secundarias hipoglucmi-
cas a las 18-24 horas de la inyeccin. Su tratamiento consiste fundamentalmente
en la administracin de sueros glucosados concentrados, asi como tambin se pue-
de administrar glucagn.
Sulfonilureas: Hipoglucemia, siendo la grave ms frecuente con clorpro-
pamida y glibenclamida que con tolbutamida. Si sta sucede se debe vigilar a
los pacientes durante varios das por si recurre la clnica. SIADH
d) Sangre
Biguanidas: Anemia megaloblstica.
Sulfonilureas: Leucopenia, trombocitopenia, anemia aplstica, agranuloci-
tosis, anemia hemoltica.
e) Sistema cardiovascular-
Biguanidas: Vasculitis.
Sulfonilureas: Incremento del riesgo de mortalidad cardiovascular con tol-
butamida. Tromboflebitis tras la administracin intravenosa de la anterior.
f) Ojos
Sulfonilureas: Prdida de la agudeza visual, posiblemente relacionada con
neuropata ptica.
Sulfonilureas: Sndrome nefrtico con clorpropamida. Acetohexamida,
glipizida, tolazamida y glibenclamida ejercen una leve accin diurtica.
Sulfonilureas: Neumonitis.
i) Otros
Insulina: Reacciones anafilcticas poco frecuentes.
Sulfonilureas: Ganancia de peso.
25.2. Empleo de los hipoglucemiantes en el embarazo
Los antidiabticos orales estn contraindicados en la gestacin. Su adminis-
tracin en los ltimos das del embarazo se ha relacionado con hipoglucemia gra-
ve por hiperinsulinismo en el recin nacido durante los 4-6 primeros das postpar-
to. Una posible solucin a este problema es la de retirar el frmaco en cuestin
varios das antes del parto. Se ha observado tambin un mayor nmero de recin
nacidos con hiperbilirrubinemia, policitemia e hiperviscosidad que requirieron
transfusin sangunea parcial. Aunque no se han asociado defectos congnitos al
tratamiento con clorpropamida (D), glibenclamida (D) o tolbutamida (D), su
empleo durante el embarazo no est indicado, principalmente porque no consiguen
un buen control de la glucemia en aquellas pacientes que no pueden controlarse
con dieta exclusivamente. En estos casos lo recomendado es la insulina (B), pro-
ducto biolgico que no atraviesa la barrera placentaria, al menos en el segundo tri-
mestre del embarazo, ni pasa a la leche.
El frmaco ms conocido en cuanto a su empleo en la lactancia es la tolbu-
tamida, que no est contraindicada, aun existiendo el riesgo de que cause ictericia
en el lactante.
25.3. Interacciones con los hipoglucemiantes
Analgsicos: Fenilbutazonas con tolbutamida. Salicilatos con sulfonilu-
reas, principalmente la clorpropamida.
Antibiticos: Algunas sulfonamidas pueden incrementar la accin de tolbu-
tamida, glibenclamida y otros agentes hipoglucemiantes.
Antihipertensivos: -bloqueantes con insulina y antidiabticos orales.
Corticoides: Con hipoglucemiantes.
Drogas de abuso: Alcohol con sulfonilureas. Tabaco con insulina.
Hipolipemiantes: Se piensa que clofibrato puede desplazar a las sulfonilu-
reas de su unin a las protenas plasmticas, incrementando sus efectos.
Hipouricemiantes: La sulfinpirazona puede inhibir el metabolismo de la
tolbutamida, incrementando sus efectos.
Hormonas: Los frmacos anabolizantes pueden incrementar el efecto de la
tolbutamida y, quizs, otros antidiabticos orales, ya que pueden producir hipo-
glucemia en pacientes diabticos.
25.4. Intoxicacin por hipoglucemiantes
Clnica
La clnica suele iniciarse con hiperactividad, nerviosismo, diaforesis y pal-
pitaciones, sintomatologa que muchas veces se acompaa de transtornos de con-
ducta. Las vas areas pueden estar obstruidas como resultado de una crisis con-
vulsiva, el vmito o el estado comatoso. El enfermo puede estar taquipneico al
inicio, apareciendo ocasionalmente respiracin agonizante en el pretrmino. La
respiracin de Kussmaul sugiere la presencia de acidosis metablica. El estado
mental del paciente est frecuentemente afectado, pudiendo encontrarse hiperacti-
vidad, agitacin, confusin y coma. No son tampoco raros los hallazgos neurol-
gicos (letargia, disartria, atetosis, ataxia, arreflexia, clonus y convulsiones). Otros
trastornos son el edema pulmonar y la hepatomegalia, das despus de la sobredo-
sis.
Es imprescindible un tratamiento eficaz para evitar el estado de coma, los
dficit neurolgicos permanentes o incluso la muerte. Debido a que las sulfonilu-
reas tienen una vida media muy variable (3-48 horas) es necesario mantener al
paciente durante un tiempo prolongado en observacin tras detectar una hipoglu-
cemia. Mientras que las biguanidas poseen una vida media ms corta (1-15
horas), en el caso de la insulina este parmetro depender del tipo de que se trate,
oscilando entre las 5-16 horas para la de accin rpida, 18-24 horas en el caso de
los preparados intermedios y 24-36 horas para la insulina de accin prolongada.
Se deben determinar en todos los casos los niveles de glucosa, electrolitos e
incluso el pH sanguneo, por el riesgo de que se desarrolle una acidosis metabli-
ca hipokalimica. Otras exploraciones que en ocasiones pueden ser tiles son el
ECG, el EEG o incluso la determinacin de los niveles sricos de antidiabticos
orales, con el fin de confirmar su ingesta.
Tratamiento
Todo paciente con afectacin de su estado mental debe recibir tratamiento
con un bolo de 50 ml de glucosa al 50 %. Junto a ello se debera administrar una
dosis de 100 mg de tiamina por va i.v..
La depresin respiratoria y el estado comatoso pueden revertir con la adminis-
tracin de 2 mg de naloxona. El tratamiento de la hipotensin y las convulsiones es el
comn para otros frmacos. Cuando la hipoglucemia es muy grave o es difcil obte-
ner rpidamente una va i.v. el glucagn, a dosis de 1-2 mg i.m., puede ser efectivo.
En el caso de una ingesta reciente se puede practicar el lavado gstrico y
administrar carbn activado
26. HIPOLIPEMIANTES
Dentro de este apartado podemos considerar las resinas de unin a los cidos
biliares (colestiramina, colestipol), los derivados del cido fbrico y compuestos
relacionados (bezafibrato, clofibrato, fenofibrato y gemfibrozil), los inhibidores de
la hidroxi-metil-glutaril-CoA reductasa (lovastatina, pravastatina y simvastatina),
la dextrotirosina, los triglicridos -3 marinos, y el probucol.
Derivados del cido fbrico y afines: Se ha asociado al tratamiento con clo-
fibrato un incremento de la incidencia de tromboflebitis y tromboembolismo pul-
monar, arritmias (no fibrilacin auricular), claudicacin intermitente, angor.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Hipotensin con simvastatina.
Probucol: Prolongacin del intervalo QT, palpitaciones, dolor torcico, sn-
cope.
Derivados del cido fbrico y afines: Son los efectos adversos ms fre-
cuentes. Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, flatulencia y molestias abdomina-
les. Alteraciones de las pruebas hepticas, hepatomegalia, elevacin de las con-
centraciones de aminotransferasa. Incremento de la incidencia de colecistitis,
litiasis biliar y pancreatitis.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Son frecuentes los efectos adver-
sos de este tipo. Incremento de las concentraciones de transaminasas.
Probucol: Diarrea y, en orden descendente de frecuencia, flatulencia, dolor
abdominal, nuseas y vmitos. Son infrecuentes la anorexia, la hemorragia gas-
trointestinal, y la elevacin de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Son los efectos adversos ms
comunes con estos frmacos, siendo el estreimiento el efecto ms representati-
vo. Agravamiento de las hemorroides, dolor y distensin abdominales, hemorragia
gastrointestinal, flatulencia, nuseas, vmitos, diarrea, pirosis, anorexia y esteato-
rrea. Malabsorcin de vitaminas A y D. Otros eventos, no necesariamente relacio-
nados con estos frmacos son sangrado de lcera duodenal, rectal y hemorroidal,
ulcus pptico, disfagia, gingivorragias, hipo, pancreatitis, diverticulitis, colecistitis
y colelitiasis. Elevaciones transitorias de la AST y la fosfatasa alcalina en pacien-
tes tratados con colestipol.
c) Sistema nervioso
Derivados del cido fbrico y afines: Cefaleas, mareos, astenia, somnolen-
cia.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Cefaleas, mareos. Reduccin de
la continuidad y duracin del sueo con lovastatina y simvastatina, pero no con
pravastatina.
Probucol: Mareos. La relacin causal no est determinada en relacin a
cefaleas y parestesias, y, ms raramente, insomnio, tinnitus, neuritis perifrica.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Se han asociado a este trata-
miento los siguientes eventos: cefalea, ansiedad, vrtigo, mareos, tinnitus, sncope,
somnolencia, parestesias y dolor en miembros inferiores.
d) Sangre
Derivados del cido fbrico y afines: Se recomienda disminuir la dosis de
anticoagulantes al prescribir fenofibrato y bezafibrato, ajustando de forma gra-
dual la misma posteriormente.
Probucol: Eosinofilia y, ms raramente, trombocitopenia.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Tendencia al sangrado, dismi-
nucin del tiempo de protrombina, equimosis, anemia.
e) Piel
Derivados del cido fbrico y afines: Deterioro de psoriasis con gemfibro-
zilo.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Exantemas.
Probucol: Exantemas, prritos, equimosis, petequias, hiperhidrosis, sudora-
cin ftida, edema angioneurtico.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Urticaria, dermatitis, edema.
f) Aparato genitourinario:
Derivados del cido fbrico y afines: Insuficiencia renal. Impotencia y
reduccin de la lbido con gemfibrozilo.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Disminucin del recuento de
esperma. Fracaso renal agudo en algunos casos de rabdomiolisis. Proteinuria con
simvastatina, que desaparece y reaparece con su retirada y reexposicin.
Probucol: Impotencia, nicturia, elevacin de las cifras de BUN.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Hematuria, disuria.
g) Ojos
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Opacidades de los cristalinos con
lovastatina, visin borrosa.
Probucol: Conjuntivitis, lagrimeo, visin borrosa.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Uvetis.
Derivados del cido fbrico y afines: Descenso de la libido, molestias
mamarias.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Los resultados observados en ani-
males hacen desaconsejar el empleo de la simvastatina en pacientes con porfiria.
Probucol: Aumento de tamao de bocio multinodular, elevacin de la glu-
cemia y el cido rico.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Incremento de la lbido.
Derivados del cido fbrico y afines: Dolores musculares y debilidad. Ele-
vacin de las cifras de CPK.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Miopata, elevacin de las cifras
de CPK, e incluso rabdomiolisis.
Probucol: Elevacin de las cifras de CPK.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Dolor dorsal, mialgias y artral-
gias, artritis y osteoporosis.
Derivados del cido fbrico y afines- Se ha descrito un caso de eosinofilia
pulmonar con clofibrato.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Respiracin recortada.
k) Otros
Derivados del cido fbrico y afines: Elevacin de la CPK.
Probucol: Elevacin de la CPK.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Prdida y ganancia de peso,
debilidad.
26.2. Empleo de los hipolipemiantes en el embarazo
A pesar de que no se ha observado que probucol (B) produzca trastornos en
el feto en estudios experimentales con roedores, la ausencia de suficientes datos
sobre su accin en la gestacin humana aconseja no emplearlo salvo cuando est
estrictamente indicado. Por otro lado, si la paciente desea la procreacin lo indica-
do es que evite hacerlo hasta 6 meses despus de haber abandonado el tratamien-
to con este frmaco. Tampoco se conocen con certeza los posibles efectos de gem-
fibrozilo (B) o clofibrato (B) durante el embarazo.
La accin de la colestiramina (B) en este perodo no es bien conocida, pero
no es de esperar que produzca efectos en el feto a las dosis habituales, ya que el
frmaco no se absorbe por va sistmica. De todas formas, se debe tener en cuen-
ta que este compuesto puede dificultar la absorcin de vitaminas liposolubles.
En cuanto a los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (simvastatina (C),
lovastatina (C)), hay que sealar que est contraindicado su empleo en el emba-
razo. Entre otras cosas, la aterosclerosis es un proceso crnico y la supresin de
estos frmacos debera tener un mnimo efecto en el embarazo, adems el coleste-
rol y otros compuestos afines son esenciales en el desarrollo del feto. Tampoco se
aconseja emplear estos compuestos durante la lactancia.
26.3. Interacciones con los hipolipemiantes
Analgsicos: Interaccin entre colestiramina y paracetamol.
Antiarrtmicos: Colestiramina con digoxina.
Anticoagulantes: Clofibrato, colestiramina y colestipol con warfarina y
otros anticoagulantes orales.
Ciclosporina: El riesgo de miopata se incrementa al asociar lovastatina con
ciclosporina. Este efecto podra deberse a la inhibicin del metabolismo del hipo-
lipemiante. Parece ser que la pravastatina es ms segura, por lo que en caso de
requerirse una asociacin entre el inmunosupresor y un inhibidor de la HMG-
CoA, es el frmaco de eleccin. De todas formas, si se combinan ambos frmacos
es preferible disminuir la dosis de lovastatina.
Corticoides: Colestiramina e hidrocortisona oral.
Diurticos: Clofibrato con furosemida. Colestiramina y colestipol con diu-
rticos tiazdicos.
Hipoglucemiantes: Clofibrato con sulfonilureas.
Hipolipemiantes entre s: Colestipol disminuye la biodisponibilidad de
gemfibrozilo si se administran ambos con menos de dos horas de diferencia. La
asociacin de este ltimo frmaco con lovastatina incrementa el riesgo de miopa-
ta y rabdomiolisis. Aunque no es aconsejable la combinacin de estos dos frma-
cos, en el caso de que se emplee se debe poner alerta al paciente para detectar pre-
cozmente, por la clnica, esta reaccin adversa y tratarla antes de que se produzca
una insuficiencia renal aguda. Aunque la combinacin de pravastatina con gemfi-
brozilo es bien tolerada se debe ser tambin cauto a la hora de optar por la misma.
Hormonas: Colestiramina y colestipol, al ligarse a la tiroxina y la triiodoti-
ronina, impiden la absorcin de estas hormonas. Para evitar esta interaccin se
deben administrar ambos tipos de frmacos al menos con una separacin temporal
de 4 a 5 horas.
26.4. Intoxicacin por hipolipemiantes
No se ha notificado ningn caso de intoxicacin por resinas secuestradoras
de cidos biliares, pero el mayor peligro potencial es la obstruccin del tracto gas-
trointestinal. Con respecto el probucol, slo existe una caso conocido de intoxica-
cin en un nio de 5 aos que presentaba flatulencia y heces sueltas y fue tratado
mediante induccin del vmito. Este frmaco no es dializable. Tampoco se cono-
cen notificaciones de intoxicacin por clofibrato, gemfibrozilo o pravastatina.
Aunque s se conocen casos de intoxicacin por lovastatina, ninguno de ellos pre-
sent una clnica caracterstica ni tuvo secuelas. La mayor cantidad ingerida fue de
5 a 6 g.
27. HORMONAS
27.1. Hormonas de la glndula tiroides y frmacos empleados enla patologa
de este rgano
27.1.1. Efectos adversos
En relacin a los frmacos empleados en los trastornos de las hormonas tiroi-
deas, exceptuando la calcitonina, nos ceiremos a las reacciones adversas de los
frmacos antitiroideos, ya que las producidas por aquellas se deberan a la sobre-
dosis de las mismas.
a) Sistema nervioso
Calcitonina: Parestesias distales, temblores, cefaleas, mareos, parestesias.
Tioureas: Parestesias, neuritis, cefaleas, vrtigo, somnolencia, neuropata,
depresin, estimulacin central.
Calcitonina: Nuseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia, diarrea.
I
131
: Nuseas y vmitos, sialoadenitis, disfagia.
Tioureas: Nuseas y vmitos, molestias epigstricas, prdida del gusto, sia-
loadenopata. Ictericia, hepatitis que puede ser mortal.
c) Piel
Calcitonina: Enrojecimiento, exantemas.
I
131
: Adelgazamiento transitorio del cabello 2 a 3 meses despus de la tera-
pia.
Tioureas: Exantemas, urticaria, prrito, pigmentacin cutnea, dermatitis
exfoliativa, sndrome lupus-like. Prdida de cabello.
d) Sangre
I
131
: Depresin a elevadas dosis del sistema hemtopoytico, leucemia aguda,
anemia, discrasias sanguneas, leucopenia, trombocitopenia.
Tioureas: La agranulocitosis es el efecto adverso ms grave que producen
estos frmacos, tambin puede observarse granulocitopenia y trombocitopenia.
Hipotrombinemia, hemorragias.
Tioureas: Vasculitis, periarteritis.
Calcitonina: Polaquiuria, nicturia.
Tioureas: Nefritis.
I
131
: Molestias e inflamacin a nivel cervical.
Tioureas: Artralgias, mialgias.
Calcitonina: Congestin nasal, respiracin entrecortada.
I
131
: Tos y molestias de garganta.
i) Sistema endocrino-metablico
Calcitonina: Efectos diabetognicos ocasionalmente, siendo raro que per-
sista con los tratamientos prolongados. De todas formas se ha visto en algunos
pacientes diabticos un deterioro en el control de las cifras de glucemia. Sntomas
tetnicos moderados, hipocalcemia moderada asintomtica.
j) Otros
Calcitonina: Fiebre, escalofros, presin torcica, debilidad.
Tioureas: Linfadenopatas, fiebre.
27.1.2. Empleo en el embarazo
El empleo de algunos frmacos de origen biolgico, como la calcitonina (B),
la levotiroxina (T
4
) (A) o el extracto de tiroides (A) para tratamientos sustitutivos
no parece potencialmente daino para la gestante ni el feto. Adems, se han emple-
ado estos dos ltimos compuestos para el tratamiento del hipotiroidismo fetal con-
gnito, ya que parece atravesar en pequeas cantidades la placenta. Se ha sugerido,
a partir de diversos estudios clnicos, que los frmacos antitiroideos carbimazol
(D) y, su metabolito, metimazol (D) pueden inducir la aparicin de malformaciones
congnitas, entre las que se podran citar los defectos cutneos del cuero cabelludo,
y de hipotiroidismo. En otros, se ha defendido su empleo, demostrando que pueden
disminuir el nmero de malformaciones congnitas relacionadas con la enferme-
dad de Graves- Basedow y otras complicaciones del hipertiroidismo. De todas for-
mas, el frmaco de primera indicacin en el embarazo es el propiltiouracilo (D). El
empleo de este frmaco al final del embarazo puede causar hipotiroidismo en un 12
% de los casos, lo que puede relacionarse con la aparicin de bocio, habitualmente
de pequeo tamao, en el recin nacido. Estos trastornos no aparecen si se utiliza el
propiltiouracilo dentro de las primeras 11-12 semanas de gestacin, que es cuando
el tiroides fetal comienza a producir estas hormonas.
Durante la gestacin no debe emplearse, en cambio, el
131
I (X), ya que cruza
fcilmente la placenta y tiene capacidad teratognica.
Se prefiere tambin el propiltiouracilo, si se ha de emplear este tipo de fr-
macos, durante la lactancia, ya que el lactante puede presentar unas concentracio-
nes de metimazol potencialmente efectivas. La ingesta de
131
I est contraindicada
durante el tiempo en que exista radiactividad en la leche, que suele corresponder a
unos 14 das tras su administracin.
Debido a que la calcitonina puede inhibir la produccin lctea en animales,
se debe ser cauto al querer compatibilizar su utilizacin en la lactancia.
27.1.3. Interacciones medicamentosas
Antiepilpticos: Carbamacepina y fenitona con las hormonas tiroideas.
Anticoagulantes orales: Con hormonas tiroideas y frmacos antitiro-
ideos.
Hipolipemiantes: Interaccin a nivel gastrointestinal entre colestiramina y
las hormonas tiroideas.
27.1.4. Intoxicacin medicamentosa
La ingesta de excesivas cantidades de hormonas tiroideas produce una acti-
vacin central y perifrica simpaticomimtica, que puede complicarse con el fallo
cardaco. Otros trastornos son la hipoglucemia, la fiebre y la deplecin de volu-
men. Para el tratamiento se pueden emplear pues agentes antiadrenrgicos, espe-
cialmente el propranolol, junto a otras medidas de soporte.
La clnica de la intoxicacin por metimazol y propiltiouracilo consiste en
nuseas, vmitos, malestar epigstrico, fiebre, artralgias, prurito, edema y pan-
citopenia. En caso de que aparezcan agranulocitosis, pancitopenia, hepatitis, fie-
bre o dermatitis exfoliativa se debe dejar de administrar el frmaco. Se practica-
rn adems transfusiones en caso de depresin medular grave, as como se
prescribir una dieta adecuada, descanso y otras medidas de soporte (analgsi-
cos, lavado gstrico, sedantes y fluidos intravenosos) en presencia de una hepa-
titis. La sobredosis de calcitonina puede producir nuseas y vmitos, no se
conocen otros efectos.
27.2. Hormonas hipotalamo-hipofisarias y anlogos
La ACTH puede producir efectos similares a los corticosteroides, adems,
aunque tiene importantes efectos diabetognicos, parece que otras reacciones
adversas como la osteoporosis o los trastornos gastrointestinales se producen con
menos frecuencia que con los anteriores.
a) Piel
ACTH: Pigmentacin cutnea.
Anlogos de la GRH: Inflamacin, dolor o/y prrito en la zona de adminis-
tracin.
Desmopresina: Dolor e inflamacin en la zona de administracin, enrojeci-
miento facial.
Hormona del crecimiento: Enrojecimiento, prrito o lipoatrofia en la zona
de administracin.
Somatostatina: Sensaciones de calor facial.
Anlogos de la GRH: Nuseas y molestias o dolores abdominales.
Desmopresina: Nuseas, clicos abdominales.
Somatostatina: Nuseas.
c) Sistema nervioso
Anlogos de la GRH: Cefaleas.
Desmopresina: Cefaleas, trombosis cerebral, convulsiones originadas por
intoxicacin acuosa. Se ha descrito un caso de psicosis paranoide en un paciente
con enfermedad de Alzheimer.
Hormona del crecimiento: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en el trata-
miento con GH de origen hipofisiario.
Somatostatina: Vrtigos.
d) Sistema cardiovascular
Desmopresina: Hipotensin, trombosis coronaria.
e) Sistema endocrino-metablico
Anlogos de la GRH: Menorragias, sofocos, disminucin de la libido.
Desmopresina: Intoxicacin acuosa e hiponatremia.
Hormona del crecimiento: Efectos diabetognicos.
f) Aparato respiratorio
Anlogos de la GRH: Broncoespasmo.
Desmopresina: Irritacin y congestin nasales.
g) Sangre
Desmopresina: Trombocitopenia y agregacin plaquetaria en la enfermedad
de von Willebrand tipo IIB, por lo que se debe evitar en este tipo de enfermos.
Hormona del crecimiento: Su empleo prolongado se ha asociado a leuce-
mia linfoctica aguda y otras neoplasias sanguneas.
h) Aparato genitourinario-
Anlogos de la GRH: Sequedad vaginal, incremento inicial de los trastor-
nos urinarios durante el tratamiento de cncer de prstata, con hematuria y obs-
truccin urinaria.
Hormona del crecimiento: Rechazo agudo de trasplante renal, lo que
podra deberse a su accin sobre el sistema inmune. En estos casos puede ser con-
veniente incrementar las dosis de inmunosupresores.
Anlogos de la GRH: Dolor seo al inicio del tratamiento del cncer de
prstata.
j) Otros
ACTH: Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo las de carcter anafi-
lctico.
Aunque el tratamiento en la gestacin con ACTH (C) no se asocia a ningn
trastorno en el feto, se debe ser precavido, ya que este producto estimula la libera-
cin de diversos corticoides, y stos, tal como se seal en el apartado correspon-
diente, parecen tener propiedades teratognicas. En cuanto al tratamiento con
vasopresina (B) y sus anlogos, la desmopresina (B) y la lipresina (C), se debe
indicar que no conlleva riesgos evidentes de teratogenicidad, y que no est con-
traindicado en la lactancia. Otros anlogos, en este caso de la hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH), el gonadoreline (X) y el leuprolide (X), estn con-
traindicados en la gestacin, ya que, al inhibir la secrecin de gonadotropinas,
suprimen la proliferacin endometrial, pudiendo producir retraso en el crecimien-
to intrauterino y abortos espontneos. No existe bibliografa sobre la somatostati-
na (B) durante el embarazo.
El tratamiento de la intoxicacin por desmopresina consiste en disminuir su
aporte y, en caso de importante retencin de volumen, la administracin de un diu-
rtico, tal como puede ser la furosemida. En cuanto a la toxicidad del leuprolide,
no existen antecedentes de intoxicacin por este producto en el hombre, siendo la
clnica leve en los animales de experimentacin, por lo que no es de esperar que se
produzcan trastornos graves por este producto. La sobredosis con hormona del
crecimiento (GH) puede producir inicialmente hipoglucemia, seguida de hiper-
glucemia.
27.3. Hormonas sexuales y anlogos
a) Sistema endocrino-metablico
Ciproterona, acetato de: Ginecomastia, galactorrea, ndulos benignos
mamarios.
Clomifeno: Molestias mamarias, sangrado uterino anormal.
Danazol: Disminucin del tamao mamario, cambios en la libido, escalo-
fros.
Estrgenos: Incremento del tamao mamario, trastornos menstruales,
hemorragias con su retirada, cambios en la lbido, reduccin en la tolerancia a la
glucosa, hipercalcemia. Retencin de agua y sodio con edema.
Progestgenos: Molestias mamarias, ginecomastia, cambios en la libido,
sntomas similares a los premenstruales, alteracin de los ciclos y sangrado mens-
truales.
Ciproterona, acetato de: Alteracin de la funcin heptica, hepatitis.
Clomifeno: Molestias abdominales (7,4 %), distensin, nuseas, vmitos.
Danazol: Alteracin en las pruebas hepticas e ictericia. Posiblemente rela-
cionado con gastroenteritis, nuseas, vmitos y estreimiento.
Estrgenos: Nuseas, vmitos y otras alteraciones gastrointestinales. Altera-
ciones hepticas funcionales, ictericia, colelitiasis. Un hombre con angiosarcoma
heptico y otro con hepatoma, que estaban en tratamiento con dietilestilbestrol.
Mifepristona: Nuseas, vmitos.
Progestgenos: Alteraciones gastrointestinales, alteracin de las pruebas
hepticas e ictericia colesttica.
c) Sistema nervioso
Ciproterona, acetato de: Sedacin, depresin.
Clomifeno: Cefaleas, mareos, nerviosismo, insomnio, depresin, astenia.
Danazol: Mareos, cefaleas, trastornos del sueo, temblores, astenia, nervio-
sismo, inestabilidad emocional y, raramente, parestesias, ansiedad, depresin.
Estrgenos: Depresin ,cefaleas, mareos.
Progestgenos: Depresin, somnolencia, insomnio, astenia, cefaleas.
d) Ojos
Ciproterona, acetato de: Un caso de atrofia ptica.
Clomifeno: Escotomas reversibles con la retirada del frmaco, visin borrosa.
Danazol: Alteraciones visuales.
Estrgenos: Intolerancia a las lentes de contacto.
e) Sistema musculoesqueltico
Danazol: Calambres musculares, inflamacin articular, dolor de espalda,
cuello y miembros inferiores. Sndrome del canal del carpo.
Estrgenos: Cierre prematuro de las epfisis.
f) Piel
Ciproterona, acetato de: Alteraciones en el cabello, reacciones cutneas.
Clomifeno: Crisis vasomotoras de enrojecimiento (11 %), prdida de cabe-
llo, urticaria, dermatitis alrgica.
Danazol: Acn, edema, hirsutismo, piel y cabello grasos, enrojecimiento,
sudoracin, exantemas. Raramente asociado a prdida de cabello.
Estrgenos: Exantemas, cloasma o melasma, urticaria. Eritema multiforme
y eritema nodoso.
Mifepristona: Exantemas.
Progestgenos: Edema, acn, melasma o cloasma, exantemas alrgicos,
urticaria. Prdida de cabello o hirsutismo.
Ciproterona, acetato de: Inhibicin de la espermatognesis, reduccin del
volumen de eyaculado e infertilidad. Fenmenos lentamente reversibles.
Clomifeno: Incremento exagerado cclico ovrico (14 %). Este trastorno, la
prolongacin de la fase ltea y la formacin de quistes son ms frecuentes a ele-
vadas dosis y con tratamientos prolongados, aunque tambin se han apreciado
quistes endometriales ovricos en los otros casos. Se ha descrito tambin algn
caso de sndrome de los ovarios poliqusticos. Por otro lado, incremento de la fre-
cuencia de miccin.
Danazol: Vaginitis, hematuria, dolor plvico, hipertrofia de cltoris y atrofia
testicular.
Estrgenos: Probable asociacin con la hiperplasia y el carcinoma endome-
triales, sobre todo en mujeres postmenopusicas, con una elevacin de 2 a 15
veces del riesgo de presentar este tipo de cncer. Posible asociacin a los cnceres
de mama y ovario. Incremento de la incidencia de adenocarcinoma vaginal y cer-
vical en postpberes, hijas de mujeres que consumieron dietilestilbestrol durante
el embarazo. Anomalas del tracto genital y alteraciones de los espermatozoides
en varones expuestos al mismo frmaco durante su gestacin. Carcinoma renal en
2 varones en tratamiento con dietilestilbestrol.
Mifepristona: Hematuria lo suficientemente grave para requerir transfusio-
nes ocasionalmente.
h) Sistema cardiovascular
Ciproterona, acetato de: Se han descrito casos de trombosis venosa pro-
funda durante el tratamiento combinado de ciproterona y etinilestradiol.
Danazol: Raramente elevacin de la presin arterial.
Estrgenos: Incremento de la presin arterial y de los accidentes trombo-
emblicos en varones, hecho que no parece ocurrir en mujeres postmenopusi-
cas, aunque s se han visto reacciones cardiovasculares en mujeres premenopu-
sicas.
i) Sangre
Ciproterona, acetato de: Anemia.
Estrgenos: Dos casos aislados, uno de alteraciones graves de la mdula
sea y otro de anemia hemoltica inmune mortal en varones en tratamiento con
dietilestilbestrol.
Ciproterona, acetato de: Sensacin de falta de aire.
Danazol: Congestin nasal.
k) Sistema musculoesqueltico
Ciproterona, acetato de: Osteoporosis.
l) Otros
Ciproterona, acetato de: Modificaciones del peso corporal.
Clomifeno: Ganancia de peso.
Danazol: Masculinizacin de la voz, ganancia de peso, escalofros.
Estrgenos: Ganancia de peso.
Mifepristona: Debilidad.
Progestgenos: Reacciones anafilactoides o anafilcticas. Cambios en el
apetito y el peso.
Algunos de los estrgenos, tales como el etinilestradiol (X), el mestranol
(X) o el estradiol (X), empleados frecuentemente como anticonceptivos orales, ya
fueron tratados en el apartado correspondiente. Otros, como el clorotrianiseno
(X) y la estrona (X) tambin estn contraindicados.
En cuanto al uso durante la gestacin de los progestgenos, entre los que
podemos citar el linestrenol (D) y el norgestrel (X), utilizados en combinacin
con los estrgenos para la concepcin, o la hidroxiprogesterona (D) y la medro-
xiprogesterona (D) tampoco est recomendado. Se ha asociado al tratamiento con
estos frmacos la aparicin de diversas malformaciones, entre las que se hallaran
las de tipo craneoenceflico, cardaco y genitourinario (genitales ambiguos e
hipospadias), aunque otros estudios no lo corroboran. Estos ltimos frmacos se
han empleado durante el segundo y tercer trimestres para la prevencin del parto
prematuro. El tratamiento con medroxiprogesterona no est contraindicado duran-
te la lactancia, pudindose observar un incremento de la produccin lctea y una
prolongacin de la lactancia.
Varios casos de virilizacin y pseudohermafroditismo femenino se han aso-
ciado al tratamiento accidental con danazol (X).
El clomifeno (X) es un antiandrgeno que puede producir retraso en la
implantacin y el crecimiento en el tero. Su empleo podra relacionarse con ano-
malas del tubo neural, as como con un incremento de la incidencia de gemelos
monocigticos. La mifepristona (X), un antiprogestgeno, se utiliza fundamen-
talmente en algunos pases como abortivo combinado o no con prostaglandinas,
aunque tambin podra ser eficaz en la induccin del parto tras la muerte intraute-
rina en el segundo trimestre, para acelerar la maduracin del crvix durante todo el
embarazo y como anticonceptivo. No se ha podido demostrar la teratogenicidad
de la mifepristona.
27.3.3. Interacciones medicamentosas
Anticoagulantes: Danazol y warfarina.
Antiepilpticos: Carbamacepina y danazol.
Inmunosupresores: Los esteroides anabolizantes (danazol, metiltestostero-
na) pueden facilitar la aparicin de toxicidad a la ciclosporina al elevar sus con-
centraciones sricas. En esta situacin se debe hacer una monitorizacin intensiva
de los niveles del inmunosupresor.
No se han declarado casos de intoxicacin por esteroides anabolizantes,
aunque se podra producir una retencin de agua y sodio. En algunos casos podra
estar indicado el lavado gstrico o la induccin del vmito, por lo dems el trata-
miento sera de soporte. En las intoxicaciones por danazol, adems de estas medi-
das, se debe instaurar una dieta hiposdica.
28. INMUNOSUPRESORES
a) Aparato genitourinario
Azatioprina: Disfuncin renal, elevacin del BUN.
Ciclosporina: Disfuncin renal (32 %), necrosis tubular aguda, hematuria.
b) Sistema cardiovascular
Azatioprina: Hipertensin (18 %). Raramente hipotensin.
Ciclosporina: Hipertensin (26 %). Raramente infarto de miocardio.
c) Piel
Azatioprina: Hirsutismo, acn, exantemas, alopecia.
Ciclosporina: Hirsutismo (21 %), acn, uas quebradizas. Enrojecimiento,
sudoracin. Prrito, prdida de cabello, edema.
d) Sistema nervioso-
Azatioprina: Convulsiones, cefaleas.
Ciclosporina: Temblores (12 %), convulsiones, cefaleas, confusin. Rara-
mente ansiedad, depresin, letargia, debilidad, parestesias.
Azatioprina: Diarrea, nuseas y vmitos, esteatorrea, elevacin de las enzi-
mas hepticas y de la bilirrubina, estasis biliar, hepatotoxicidad.
Ciclosporina: Diarrea, nuseas y vmitos, hepatotoxicidad, hiperplasia gin-
gival, molestias abdominales, anorexia, gastritis, lcera pptica, hipo. Raramente
dolor bucal, dificultad al tragar, hemorragias gastrointestinales altas, pancreatitis,
estreimiento.
f) Sangre
Azatioprina: Elevado porcentaje de leucopenia (19%) con frecuentes infec-
ciones, trombocitopenia, anemia macroctica, aplasia selectiva eritrocitaria.
Ciclosporina: Leucopenia con frecuentes infecciones, linfoma, anemia,
trombocitopenia.
g) Aparato respiratorio
Ciclosporina: Sinusitis.
Ciclosporina: Ginecomastia, hiperglucemia.
i) Organos de los sentidos
Ciclosporina: Conjuntivitis, prdida de audicin, tinnitus, alteraciones
visuales.
j) Sistema musculoesqueltico
Azatioprina: Artralgias.
Ciclosporina: Mialgias, artralgias
k) Otros
Azatioprina: Fiebre.
Ciclosporina: Fiebre, prdida de peso, dolor torcico.
28.2. Empleo de los inmunosupresores en el embarazo
Se han publicado diferentes artculos sobre el empleo de la azatioprina (D)
en el embarazo, en los que no se ha podido evidenciar una clara accin teratogni-
ca. Este frmaco s en cambio puede inducir linfopenia, leucopenia, trombopenia e
incluso pancitopenia, en algunos de estos casos puede resultar eficaz reducir la
dosis del inmunosupresor a la mitad, adems, un 20% de los recin nacidos de
madres con transplante renal y tratamiento con azatioprina tiene bajo peso en el
nacimiento. La ciclosporina (C) no parece ser tampoco un frmaco teratgeno,
aunque se han descrito defectos esquelticos que se podran deber a su utilizacin
en la gestacin. Como en el caso previo, este frmaco puede producir retraso del
crecimiento intrauterino.
La ciclosporina est contraindicada en la lactancia ya que puede tericamen-
te producir inmunosupresin en el lactante, retraso en el crecimiento y se hipoteti-
za si ejerce tambin efectos carcinognicos.
28.3. Interacciones con los inmunosupresores
Analgsicos: Diclofenaco con ciclosporina.
Antiarrtmicos: Amiodarona y digoxina con ciclosporina.
Antibiticos: Ciclosporina con eritromicina, trimetoprim sulfametoxazol,
gentamicina y otros aminoglicsidos.
Anticonceptivos orales: Con ciclosporina.
Antiemticos: Metoclopramida y ciclosporina.
Antiepilpticos: Interaccin entre carbamacepina y fenitona con ciclospo-
rina.
Antigotosos: Alopurinol con azatioprina.
Antihipertensivos: Diltiazem, verapamilo y nicardipino con ciclosporina.
Antimicticos: Anfotericina B, ketoconazol e itraconazol con ciclosporina.
Antineoplsicos: Interaccin entre metotrexate y ciclosporina.
Antituberculosos: Rifampicina con ciclosporina.
Hipolipemiantes: Lovastatina y ciclosporina.
Hormonas: Anabolizantes y ciclosporina.
28.4. Intoxicacin por inmunosupresores
Existe escasa experiencia en cuanto la sobredosis con ciclosporina. Entre
otros transtornos se puede apreciar hepato y nefrotoxicidad transitorias, que pue-
den solucionarse con la supresin del tratamiento. Debido a la baja absorcin del
compuesto, la induccin del vmito puede tener valor hasta dos horas despus de
la ingesta. La ciclosporina no es prcticamente dializable, ni tampoco se elimina
adecuadamente mediante la hemoperfusin. A diferencia de sta, la azatioprina se
puede dializar.
29. LAXANTES
a) Piel
Docusato: Exantemas.
Fenolftalena: Exantemas.
b) Aparato respiratorio
Fenolftalena: Distrs respiratorio.
Fenolftalena: Disfuncin cardaca.
Fenolftalena: Fracaso renal, coloracin rosada o roja .
Docusato: Diarrea, nuseas, clicos abdominales.
Fenolftalena: Diarrea con su empleo prolongado y a elevadas dosis, colon
atnico, heces rosadas.
Glicerol: Irritacin y escozor anal.
Picosulfato sdico: Diarrea, dolores abdominales.
f) Otros
Fenolftalena: Reacciones de hipersensibilidad
Picosulfato sdico: Reacciones de hipersensibilidad.
29.2. Empleo de los laxantes en el embarazo
Dentro de los laxantes antraquinnicos, no se ha asociado la aparicin de
defectos congnitos con casantranol (C), cscara sagrada (C) o sen (C). Este
hecho tambin se cumple en el caso de fenolftalena (C) y docusato sdico (C).
Se ha notificado un caso con este ltimo de hipomagnesemia materna y del recin
nacido. A pesar de que se ha observado diarrea en lactantes cuyas madres estaban
consumiendo alguno de estos compuestos, la transcendencia de ello no parece lo
suficientemente importante para contraindicar su uso en la lactancia.
Aunque no se ha profundizado en el estudio del efecto de la lactulosa (C)
durante el embarazo y la lactancia, el hecho de que la cantidad absorbida en el apa-
rato gastrointestinal no supere el 3% de la dosis administrada sugiere la inocuidad
de este compuesto durante aquellos perodos.
29.3. Intoxicacin por laxantes
La intoxicacin por estos compuestos suele ser de carcter leve y compren-
de fundamentalmente dolores abdominales y alteraciones hidroelectrolticas, que
pueden corregirse, si es preciso, con fluidoterapia.
30. LITIO
a) Aparato gastrointestinal: Estos sntomas se suelen producir al inicio del
tratamiento, durante el tiempo en que se va incrementando la dosis, an a concen-
traciones subteraputicas del frmaco y son dosis-dependientes, ya que son ms
comunes cuando las concentraciones se hallan por encima del rango teraputico.
Debido a lo comentado, muchas veces estos trastornos son transitorios, cediendo
espontneamente. En algunos casos resulta eficaz disminuir un poco la dosis y pos-
teriormente incrementarla de forma ms gradual. Entre los signos y sntomas se pue-
den encontrar nuseas, vmitos, diarrea, anorexia y dolor abdominal. Si el problema
son las nuseas, stas se pueden prevenir administrando el frmaco con la comida o
prescribiendo preparados de liberacin retardada, aunque stos presentan con ms
frecuencia trastornos diarreicos. La aparicin de estos trastornos durante el curso de
la terapia mantenida debe hacer pensar en intoxicacin por este compuesto.
b) Aparato urinario: La administracin crnica de litio puede ocasionar
alteraciones a nivel del intersticio renal, lo que se puede reflejar en poliuria y ele-
vaciones de la creatinina srica sin transcendencia importante. Ms importante que
lo anterior parece ser el efecto bloqueante del litio sobre la accin de la hormona
antidiurtica (ADH) lo que puede suponer poliuria en el 60 al 70% de los pacien-
tes que se tratan crnicamente con este elemento. Cuando el volumen de orina
supera los 3 litros diarios, se habla de diabetes inspida nefrognica.
Si se presenta poliuria y causa otros sntomas poco tolerables (nicturia, sed),
pero es necesario mantener la terapia con este medicamento, se puede tratar al
paciente con diurticos. Las tiazidas han sido los frmacos ms empleados. De
todas formas, como ocurre en muchas situaciones, esto no est libre de problemas,
ya que aqullas pueden incrementar la reabsorcin de litio e incrementar sus nive-
les, por lo que se debe disminuir la dosis de stos. La pauta recomendada es la de
comenzar con hidroclorotiazida 50 mg cada 24 horas a la vez que se reduce la
dosis de litio a la mitad. Menos problemtico parece ser el tratamiento con amilo-
ride (5 a 10 mg) ya que se cree que bloquea el efecto inhibitorio del litio sobre la
accin de la ADH sin alterar los niveles de litio ni tampoco de potasio.
Por otra parte, al iniciar la terapia con litio se puede observar en algunos
pacientes un incremento agudo de las cifras de creatinina, lo que probablemente se
debe a una nefritis intersticial aguda. Cuando esto se produce lo recomendable es
retirar el frmaco, ya que se puede producir un deterioro del aclaramiento de cre-
atinina, que puede revertir al retirar el tratamiento. Tambin se han notificado
casos de sndrome nefrtico con la toma de litio.
c) Sistema nervioso: Los efectos a este nivel tambin pueden ser transito-
rios y producirse cuando se est incrementando la dosis del frmaco. Entre los
trastornos podemos citar letargia, fatiga, debilidad y temblor de accin. Este lti-
mo puede dificultar el desarrollo de las actividades diarias y puede disminuir al
descender la pauta de litio o, en algunos casos, con algo tan sencillo como abste-
nerse de tomar caf; en ltimo caso, se puede emplear el propranolol, frmaco que
debe empezar a administrarse a una dosis de 10 a 20 mg dos veces al da, pudin-
dose incrementar la misma hasta 160 mg al da divididos en dos o tres dosis.
Al igual que suceda con los sntomas gastrointestinales, la aparicin de estas
alteraciones en el transcurso de la terapia hace pensar en intoxicacin por litio.
Con niveles mnimamente por encima del lmite superior del rango teraputico, se
puede encontrar irritabilidad muscular, signos extrapiramidales, ataxia, temblor
grosero, incoordinacin, disartria, confusin, alteraciones visuales, etc. Tambin
se ha notificado clnica de pseudotumor cerebri, as como alteraciones electroen-
cefalogrficas. Mientras que en algunos casos ha agravado el curso de una epilep-
sia, en otros ha supuesto una mejora, por ello, aunque no contraindicado en esta
enfermedad, se recomienda una vigilancia continuada.
El litio tambin se ha asociado a la aparicin de alteraciones psicolgicas,
como son un deterioro de la memoria, aplanamiento del estado afectivo o senti-
miento de despersonalizacin, lo que hay que saber diferenciar bien de sntomas
ocasionados por la propia enfermedad depresiva.
d) Tiroides: Al bloquear diferentes mecanismos de sntesis y liberacin de
las hormonas tiroideas puede causar bocio con o sin hipotiroidismo. Debido a que
estas alteraciones pueden aparecer en un 5% de los pacientes en tratamiento pro-
longado con litio, lo recomendable es al menos determinar las concentraciones de
TSH cada 6 meses. Se debe sospechar hipotiroidismo cuando la sintomatologa
depresiva vara o se hace resistente al tratamiento, as como cuando el paciente
desarrolla un patrn de ciclador rpido.
e) Sistema cardiovascular: Los pacientes con patologa cardaca son sus-
ceptibles de presentar arritmias por la toma de litio. La localizacin de las mismas
es variable, ya que se pueden ver casos de taquicardia o bloqueo sinusal y arritmias
ventriculares. Es importante resear que la terapia con litio se relaciona con un
incremento del nmero de casos de muerte sbita, fundamentalmente en pacientes
con antecedentes cardacos. Por ello, se debe hacer un ECG a stos y, en general,
a todos los que tienen una edad superior a los cuarenta aos. En relacin con ello,
el litio puede producir modificaciones electrocardiogrficas como aplanamiento o
inversin de la onda T.
f) Piel: Las reacciones dermatolgicas son frecuentemente de causa idio-
sincrtica. Algunas son de carcter leve como acn (el ms corriente) y psoriasis,
erupciones maculopapulares y foliculitis. Otras, ms raras pueden ser fatales como
es la dermatitis exfoliativa. El tratamiento del acn suele ser eficaz y consiste ini-
cialmente en la aplicacin sobre las lesiones dos veces al da de perxido de ben-
zoilo al 5% y la toma de doxiciclina 200 mg cada 24 horas. Las lesiones psorisi-
cas, en cambio, son muy resistentes al tratamiento, por lo que si se estima
necesario (problemas psicolgicos aadidos, artritis psorisica), se puede plantear
la sustitucin del litio por otro estabilizador del nimo (carbamacepina, clonaze-
pam, cido valproico).
g) Sangre: El litio puede inducir la aparicin de una leucocitosis neutroflica.
30.2. Empleo del litio en el embarazo
Existe una clara relacin entre la utilizacin de litio (D) durante el primer
trimestre del embarazo y la aparicin de malformaciones cardacas (anomala de
Ebstein entre otras) en el feto. Por ello, se debe evitar utilizar este medicamento en
el primer trimestre. Otros trastornos que tambin se han declarado en el feto y el
recin nacido son malformaciones del tubo neural, cianosis, hipotona, bradicardia,
depresin tiroidea con bocio, hepatomegalia, alteraciones electrocardiogrficas,
cardiomegalia, diabetes inspida, polihidramnios, etc.
El aclaramiento de litio est aumentado en las embarazadas por lo que es
conveniente monitorizar sus niveles durante y despus de la gestacin para evitar
la prdida de eficacia o la intoxicacin, respectivamente.
Debido al riesgo que tiene el lactante de padecer los efectos del frmaco, que
se sabe pasa a la leche materna, no se debe administrar ste durante la lactacin.
30.3. Interacciones con litio
Analgsicos: AINEs.
Antidepresivos: Fluoxetina. IMAO.
Antihipertensivos: Tal como se cit en sus respectivos captulos el litio pue-
de interaccionar con el lisinoprilo (IECA), verapamilo, diltiazem y metildopa.
Antiepilpticos: Carbamacepina.
Antitiroideos: La administracin de litio y ioduro potsico potencia el ries-
go del paciente a sufrir hipotiroidismo con ambos por separado.
Diurticos: Diurticos tiazdicos.
Broncodilatadores: La teofilina aumenta la eliminacin del litio.
Cloruro sdico: La administracin o toma de grandes cantidades de sal pue-
de disminuir las concentraciones de litio, mientras que su restriccin puede incre-
mentarlas. Algunos autores sugieren que el litio no debera prescribirse a aquellos
pacientes con restriccin de sal completa y viceversa.
Neurolpticos: El litio interacciona con la clorpromazina de tal manera que
disminuyen las concentraciones de ambos frmacos. Por otro lado, se han declara-
do casos de neurotoxicidad (delirio, convulsiones, encefalopata, signos extrapira-
midales) al combinar el litio con los neurolpticos, y ms frecuentemente con
haloperidol y tioridazina, aunque tambin se han descrito con otros como cloza-
pina, sulpiride y zuclopentixol. Estos trastornos pueden aparecer tanto a las pocas
horas como tras varios aos de tratamiento conjunto.
30.4. Intoxicacin por litio
Clnica
La clnica de toxicidad por litio puede ser de aparicin gradual con el trata-
miento crnico o aguda. En los pacientes con clnica de toxicidad por este frma-
co podemos encontrar nuseas, vmitos, miocarditis con arritmias, alteraciones
electrocardiogrficas (prolongacin del intervalo QT, bloqueos en la conduccin
fascicular, anormalidades del ST y de la onda T) y shock cardiovascular. La clni-
ca neurolgica consiste en debilidad muscular, temblor de reposo, confusin, letar-
gia, ocasionalmente pseudotumor cerebral; a concentraciones ms altas se puede
encontrar ataxia, alteraciones en el habla, visin borrosa y tinnitus; en intoxica-
ciones graves con litemia superior a 3 mEq/L, inquietud, signos extrapiramidales,
irritabilidad neuromuscular, coreoatetosis, hiperreflexia, clonus, opisttonos, nis-
tagmo, convulsiones y coma. Finalmente, cuando la dosis ingerida es extremada-
mente elevada se puede producir la muerte. Otras alteraciones son insuficiencia
renal aguda, nefritis intersticial, diabetes inspida nefrognica, tirotoxicosis con
hipotiroidismo posterior, dermatitis, edema.
Diagnstico diferencial
Es importante realizar un diagnstico diferencial entre la intoxicacin por
litio y la producida por los antidepresivos tricclicos, con los que frecuentemente
se combina. Mientras que stos al igual que los neurolpticos producen alteracio-
nes anticolinrgicas (taquicardia, sequedad oral, midriasis, retencin urinaria, leo
intestinal) frecuentemente acompaados de taquicardia con disminucin de la ten-
sin arterial (ocasionalmente hipertensin) y ms raramente depresin respiratoria,
el litio, aunque tambin puede producir como los antidepresivos tricclicos hiper-
termia, movimientos coreoatetoides con mioclonas, convulsiones, opisttonos y
coma, no causa ninguno de los trastornos antes citados y, por otro lado, puede oca-
sionar trastornos neurolgicos focales as como fasciculaciones musculares (fen-
meno que tambin se puede producir por sustancias colinrgicas).
Los niveles de litio, cuyo rango teraputico es de 0,7 a 1,2 mEq/l, orientan
sobre la cantidad de dosis ingerida y sirven como gua para realizar el tratamiento.
De todas formas, concentraciones elevadas de litio sugieren mayor gravedad del
cuadro en pacientes que se estn tratando crnicamente con este compuesto que
en un caso de intoxicacin aguda, ya que en el primer caso las concentraciones de
litio intracelular parecen ser superiores. Aunque en las intoxicaciones graves los
niveles de litio suelen encontrarse con valores de 2,5 a 3 mEq/l, y la mortalidad
suele aparecer con un rango de 3 a 4 mEq/l, los pacientes que se han mantenido
con elevadas concentraciones de litio de forma crnica pueden estar seriamente
afectados con niveles entre 1,5 y 2,5 mEq/l.
Tratamiento
Aunque en muchos casos la ingesta de altas dosis de litio se acompaa con la
de otras sustancias, caso en el que puede ser eficaz el carbn activado, ste no es
efectivo a la hora de tratar una intoxicacin aislada, ya que no adsorbe los iones de
litio. S en cambio puede ser eficaz el lavado gstrico. Tampoco es eficaz forzar la
diuresis, e incluso puede deteriorar la situacin, la hidratacin con solucin fisio-
lgica, s en cambio, puede incrementar la eliminacin renal de este producto. El
tratamiento con hemodilisis es esencial en muchos casos, siendo probablemente
una indicacin de la misma los casos en que las concentraciones del in estn por
encima de 4 mEq/L tras 6 horas de la toma, an en ausencia de clnica de toxici-
dad. Esto ltimo es importante, ya que se puede producir un importante deterioro
en situaciones en que con concentraciones bajas del frmaco, tras realizar las pri-
meras maniobras de tratamiento, parece que ya no existe ningn riesgo. Adems,
en muchas ocasiones se debe realizar la hemodilisis en dos ocasiones para elimi-
nar el litio, que tras la primera hemodilisis, se acumula en el plasma proveniente
de los almacenes intracelulares.
31. NEUROLEPTICOS
a) Sistema nervioso: En la primera semana de tratamiento con neurolpti-
cos se puede producir distona aguda, con ms frecuencia en pacientes varones
jvenes y con neurolpticos de elevada potencia. El paciente presenta rigidez y
calambres musculares en el cuello, lengua, cara y espalda. Ms raros son el opis-
ttonos y las crisis oculogiras. En ocasiones, las contracciones musculares son tan
intensas que pueden dislocar alguna articulacin, e incluso en las distonas larn-
geas dificultar el paso del aire a los pulmones. Su tratamiento consiste en la admi-
nistracin de agentes anticolinrgicos como el biperideno, que se puede adminis-
trar al comienzo por va intramuscular o intravenosa para obtener un efecto
rpidamente eficaz a dosis de 2 mg que pueden repetirse cada 30 minutos sin supe-
rar los 8 mg en las primeras 24 horas. Cuando esta pauta resulta insuficiente se
puede aadir al tratamiento alguna benzodiacepina empleando las mismas vas
antes mencionadas. Posteriormente se puede emplear a dosis de 3 a 15 mg por va
oral repartidos en 3 o 4 tomas o, en el caso de que se empleen comprimidos retard,
de 4 a 12 mg en una nica dosis por la maana. En caso de que a pesar de este tra-
tamiento los sntomas y signos recidiven se puede optar por sustituir el neurolp-
tico por uno de menor potencia (clorpromazina, tioridazina, clozapina).
Cuando la clnica comprende bradikinesia (en algunas ocasiones akinesia),
rigidez, marcha festinante, etc, el paciente presenta un parkinsonismo inducido por
estos medicamentos, el cual suele aparecer tras varias semanas de terapia. Lo reco-
mendable en estos casos es administrar tambin biperideno u otro antiparkinso-
niano al paciente, as como disminuir la dosis del antipsictico hasta la cantidad
ms baja eficaz, pasar a otro neurolptico menos parkinsonizante o retirar la admi-
nistracin de neurolpticos hasta la desaparicin del efecto adverso, restaurndola
progresivamente hasta dosis inferiores a las previamente empleadas. Entre los fr-
macos que se asocian muy raramente con reacciones extrapiramidales.
Se citar a la clozapina. Aunque olanzapina y risperidona a bajas dosis
producen menos efectos parkinsonizantes que los neurolpticos clsicos, tambin
pueden producir parkinsonismo, distonas y acatisia, as como discinesia tarda.
Con respecto a sertindol, no se ha encontrado diferencia en la tasa de efectos
extrapiramidales entre 20 mg del frmaco y placebo.
La acatisia, otro signo extrapiramidal bastante frecuente en pacientes en
tratamiento con estos medicamentos, se define como la sensacin desagradable
e imperiosa de moverse, que se suele acompaar de sntomas de ansiedad y/o
agitacin. Su tratamiento es similar al del sndrome parkinsoniano previo, aun-
que tambin se han demostrado eficaces las benzodiacepinas, el propranolol y
la clonidina.
El sndrome neurolptico maligno es un trastorno ms grave que los anterio-
res. La clnica se desarrolla en un tiempo de 24 a 72 horas, comenzando con signos
de rigidez, que se continuan con fiebre (muchas veces superior a los 40.C) e ines-
tabilidad autonmica (hipo o hipertensin arterial, taquicardia, diaforesis o pali-
dez), pudiendo tambin presentarse una encefalopata. Es frecuente que el pacien-
te se encuentre en un estado confusional, pudiendo aparecer ocasionalmente
akinesia, temblores, movimientos involuntarios, crisis convulsivas y coma. En
algunos casos se produce fracaso renal agudo por mioglobinuria debida a necrosis
muscular. Los hallazgos de laboratorio son los de una elevacin de la CPK, de las
transaminasas y la LDH (por dao heptico). Los casos mortales no son raros y
son debidos a fracaso respiratorio, insuficiencia renal aguda, arritmias cardacas,
shock cardiovascular y tromboembolismo pulmonar.
El manejo consiste en hidratar intensamente al paciente, colocndolo en un
ambiente fro y administrar dantrolene sdico (3 a 6 mg/kg/24 horas por va oral o
intravenosa, dividido en cuatro administraciones), frmaco miorrelajante eficaz
contra la rigidez y la hipertermia, junto a bromocriptina (2,5 y 10 mg por va oral
tres veces al da), as como tratando todas las complicaciones antes comentadas
(antiarrtmicos, dilisis, etc). La decisin de volver a tratar con neurolpticos es
importante, siendo slo recomendable cuando es estrictamente necesario, caso en
el que se debe optar por otros neurolpticos, como la clozapina, aunque se han
descrito tambin casos aislados con sta y otros neurolpticos atpicos.
El ltimo gran sndrome neurolptico es la discinesia tarda. Esta suele hacer
su aparicin tras el empleo prolongado (ms de 3-6 meses) de los antipsicticos
clsicos y consiste en la aparicin mantenida de movimientos involuntarios anor-
males de los msculos de lengua, cara, cuello, extremidades, tronco y ms rara-
mente de los msculos respiratorios o de la deglucin. Los primeros signos son
con frecuencia movimientos linguales o masticatorios, muchas veces acompaa-
dos de muecas, parpadeo y otras contracciones musculares faciales o periorbita-
rias. El nico tratamiento realmente eficaz es el de retirar o disminuir la adminis-
tracin del frmaco. La incidencia de discinesia tarda, al igual que otros efectos
extrapiramidales, es mnima con clozapina. De hecho se ha sugerido que clozapi-
na puede ser eficaz en el tratamiento de aquel trastorno.
Este frmaco, por el contrario, tiene una mayor potencial epilptico (4,4 % a
dosis de 600 mg o superiores) que el que tienen las fenotiazinas y, por supuesto,
que las butirofenonas, disminuyendo el umbral convulsivo y causando alteracio-
nes en el EEG. Se ha recomendado el haloperidol para los pacientes con riesgo
comicial que requieren antipsicticos.
El empleo de estos frmacos puede asociarse tambin con deterioro cogni-
tivo.
b) Sistema cardiovascular: Algunos neurolpticos de baja potencia como
la tioridazina, la pimozida (de alta potencia), la risperidona y el sertindol tienen
un efecto similar al de la quinidina, ya que pueden producir prolongacin del inter-
valo QT, incrementando el riesgo de taquicardia ventricular. De hecho se han des-
crito casos de torsade de pointes con tioridazina, clorpromazina y pimozida.
Esta est contraindicada en pacientes con prolongacin del intervalo QT y en
aqullos con antecedentes de arritmias, ya que se han descrito varios casos de arrit-
mias ventriculares y muerte sbita en enfermos sin antecedentes de cardiopata.
Asimismo es recomendable hacer un ECG de control antes de iniciar el tratamien-
to con los anteriores antipsicticos. La hipotensin postural y la taquicardia se pro-
ducen ms frecuentemente con los antipsicticos de baja potencia y la cloza-
pina.
Se han notificado varios casos de miocarditis en pacientes que reciban tra-
tamiento con clozapina. Por esta razn cuando haya claras sospechas de miocar-
ditis (arritmias, insuficiencia cardaca, alteraciones en el ECG) se debe retirar su
administracin.
c) Ojos: Los neurolpticos poseen efecto anticolinrgico, por ello, los
pacientes predispuestos pueden tener la visin borrosa y glaucoma de ngulo
estrecho. Se han relacionado los antipsicticos de baja potencia con la aparicin
de pigmentaciones corneales, conjuntivales y retinianas, as como con retinopata
pigmentaria, trastorno que puede conllevar una ceguera.
d) Piel: Eritema maculopapuloso y, ms raramente, dermatitis exfoliativa.
Los neurolpticos de baja potencia son fotosensibilizantes, por lo que se pueden
producir quemaduras solares. Se ha descrito pigmentacin cutnea azul-prpura
por las fenotiazinas.
e) Sistema endocrino: Los neurolpticos clsicos, al actuar bloqueando la
accin de la dopamina, antagonizan el efecto inhibidor que sta ejerce sobre la
liberacin de prolactina, pudiendo aparecer galactorrea y amenorrea. Esta ltima
reaccin adversa es mucho ms frecuente con tioridazina (60 %) que con otros
antipsicticos (25 %). Clozapina, en cambio, ejerce escaso efecto sobre la secre-
cin de aquella hormona. Las concentraciones de GH pueden tambin disminuir
los antipsicticos. Se han observado casos de obesidad por todos estos compues-
tos, as como sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica tanto
con los antipsicticos clsicos como con clozapina.
Se ha descrito incremento del apetito y el peso con las fenotiazinas y
otros neurolpticos atpicos (risperidona, clozapina y, especialmente, olanza-
pina).
f) Aparato digestivo: Aunque muchos neurolpticos, fundamentalmente
las fenotiazinas ejercen una accin antiemtica, se han descrito casos de nuseas
y vmitos con frmacos como la clozapina o la risperidona. La clorpromazina y
otros neurolpticos pueden causar ictericia colesttica, a la que acompaan fiebre,
nuseas, dolor abdominal, prurito y elevacin de las enzimas hepticas. En esta
situacin se debe retirar el frmaco, remitiendo el cuadro a las 2-4 semanas de
hacerlo. Se han notificado varios casos de pancreatitis asociada al tratamiento con
clozapina. Incremento de tres o ms veces en las pruebas de funcin heptica en el
5 % de los pacientes en tratamiento con sertindol.
g) Sangre: Algunos medicamentos como la clozapina (0,7-0,9%) y las
fenotiazinas alifticas y piperidnicas pueden inducir una agranulocitosis. La
mayora de los casos de agranulocitosis por clozapina aparece dentro de los pri-
meras 18 semanas. Se debe distinguir la fiebre que aparece como consecuencia de
una infeccin por este trastorno de otras causas de fiebre, como una infeccin
intercurrente sin afectacin hematolgica o la fiebre transitoria que se ha descrito
como efecto adverso aislado.
h) Ojos: Midriasis y visin borrosa por sus efectos antimuscarnicos. Pue-
den producirse pigmetaciones oculares con las fenotiazinas, con opacificacin de
la crnea, la conjuntiva o el cristalino, lo que en ocasiones se asocia a pigmenta-
cin cutnea. De hecho todos los enfermos que han recibido una dosis total supe-
rior a los 600 g de clorpromazina o tioridazina presentan estas pigmentaciones.
Se ha descrito casos de retinopata pigmentaria con las fenotiazinas, fundamen-
talmente con las piperidnicas (tioridazina), siendo mucho ms raras con las ali-
fticas (clorpromazina), as como no se han notificado para el grupo de la pipe-
razina. An es ms rara la aparicin de cataratas, lo que fundamentalmente se ha
detectado con la clorpromazina.
i) Aparato genitourinario: Se han descrito casos de retencin urinaria.
Impotencia y disfuncin eyaculatoria con las fenotiazinas, ms frecuente con tio-
ridazina (60 %) que con otros antipsicticos (25 %). El efecto bloqueante -adre-
nrgico de las fenotiazinas pueden explicar los casos descritos de priapismo. Estos
antipsicticos tambin pueden causar disfuncin orgsmica. Por otra parte, la dis-
funcin sexual y el priapismo son mucho ms raros con otros neurolpticos tales
como las butirofenonas (haloperidol), las difenilbutilpiperidinas (pimozida) o los
tioxantenos (zuclopentixol). Alteraciones en la eyaculacin con sertindol.
j) Aparato respiratorio: La congestin nasal es el efecto adverso que ms
se asocia al empleo de sertindol.
31.2. Empleo de los neurolpticos en el embarazo
Las fenotiacinas se han empleado en el embarazo como antiemticos. El
consumo de clorpromazina (C) al final del embarazo se ha visto que puede oca-
sionar hipotona, letargia, ictericia, leo paraltico y sndrome extrapiramidal con
temblores, espasticidad e hiperreflexia. Este ltimo proceso tambin se ha podido
apreciar en recin nacidos cuya madre estaba consumiendo flufenazina (C), tri-
fluoperazina (C) y tioridazina (C). Diversos estudios no han conseguido demos-
trar definitivamente la existencia de efectos teratgenos con las fenotiacinas, aun-
que persisten muchas dudas. En un estudio, de todas formas, se pudo relacionar la
toma de perfenazina (C) con malformaciones cardiovasculares, aunque este resul-
tado no es definitivo. En conclusin, no estn contraindicadas la flufenazina y la
clorpromazina durante el embarazo, salvo a su trmino.
Se ha declarado un caso de letargia en un lactante cuya madre estaba medi-
cndose con clorpromazina, por ello, si la madre est ingiriendo este medicamen-
to debe vigilarse al nio para detectar la presencia de letargia. Por otro lado, se
sabe que la clorpromazina puede ser causante de galactorrea en adultos. Aunque
no existe bibliografa sobre la flufenazina o la perfenazina al respecto es de pensar
que su efecto puede ser similar al de la clorpromazina.
El droperidol (C) se ha empleado como sedante y antimetico, as como
para la realizacin de cesreas sin deprimir la funcin respiratoria en el recin
nacido. Por otra parte, con la bibliografa existente no se ha podido demostrar defi-
nitivamente ningn efecto nocivo del haloperidol (C) en el embarazo. Por ahora
se desconocen las alteraciones que pueden producirse en la lactancia con la inges-
ta de butirofenonas.
Los estudios realizados en animales no han demostrado que la clozapina (B)
produzca efectos adversos en el feto. La clozapina puede producir sedacin, dis-
minucin de la succin, inquietud e irritabilidad, crisis convulsivas e inestabilidad
cardiovascular en el lactante.
No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos con
risperidona (C), aunque se ha descrito un caso de agenesia de cuerpo calloso, as
como aunque no se ha apreciado que sea teratognica en animales, s se ha halla-
do un incremento en la mortalidad de las cras en los primeros das tras el parto.
En cuanto el zuclopentixol (C), existe poca bibliografa al respecto, desco-
nocindose igualmente el riesgo potencial de su ingesta en la lactancia.
31.3. Interacciones con los neurolpticos
Adrenalina: Al asociar a esta catecolamina el haloperidol, pasan a predo-
minar sus efectos -adrenrgicos, lo que puede conllevar una hipotensin parad-
jica.
Analgsicos: Indometacina y otros AINEs con haloperidol.
Antiarrtmicos: Digoxina y quinidina con tioridazina.
Antibiticos: eritromicina con clozapina.
Anticolinrgicos: Los frmacos anticolinrgicos pueden bloquear la accin
de los antipsicticos, tanto por oponerse a su accin farmacodinmica como por
disminuir la absorcin de algunos neurolpticos. Por otra parte, su combinacin
puede ocasionar ileo paraltico e incluso golpe de calor, que pueden ser mortales.
Por ello, aunque frecuentemente se combinen ambos tipos de frmacos al iniciar
un tratamiento con neurolpticos, esto est desaconsejado salvo en determinados
casos.
Antidepresivos: Antidepresivos tricclicos y diversos ISRS con fenotiazinas
y haloperidol. Trazodona e IMAOs con fenotiazinas. Fluoxetina y fluvoxamina
con clozapina. Amitriptilina con risperidona.
Antiepilpticos: Barbitricos y cido valproico con fenotiazinas. Carba-
macepina, barbitricos y fenitona con butirofenonas (haloperidol). Carbamace-
pina con risperidona y olanzapina. Clozapina con carbamacepina y fenitona.
Antihipertensivos: -bloqueantes con fenotiazinas. Clonidina con fenotia-
zinas. Algunos neurolpticos, como el zuclopentixol pueden anular los efectos
antihipertensivos de la guanetidina por lo que se deber evitar esta combinacin.
Antiparkinsonianos: Dopaminrgicos con neurolpticos en general.
Antituberculosos: Rifampicina e isoniacida con haloperidol.
Antiulcerosos: Cimetidina con clorpromazina.
Antivirales: Clozapina y pimozida con ritonavir.
Bromocriptina: Los neurolpticos bloquean la accin de bromocriptina en
el tratamiento de los adenomas hipofisarios.
Catecolaminas: Los antipsicticos pueden invertir experimentalmente la
accin presora de la adrenalina. Debido al riesgo de que esta catecolamina ejerza
un efecto opuesto al buscado (hipotensin), se debe monitorizar intensivamente al
paciente, especialmente cuando se administran clorpromazina, tioridazina o clo-
zapina. La muerte de una paciente de 27 aos tras combinar tioridazina y fenil-
propanolamina, an sin conocer realmente la causa de este suceso, desaconseja el
empleo conjunto de ambos frmacos.
Diazxido: La combinacin de este frmaco con fenotiazinas puede conlle-
var hiperglucemia.
Disulfiram: Con perfenazina.
Drogas de abuso: Depresores centrales con alcohol. Fenotiazinas con opioi-
des y anfetaminas. Naltrexona con tioridazina.
Hipnticos y sedantes: Zolpidem con las fenotiazinas. Clozapina con ben-
zodiacepinas.
Litio: Descrito en el apartado dedicado a este frmaco.
Neurolpticos entre s: Fenotiazinas, por interaccin metablica, pueden
incrementar el riesgo de toxicidad por risperidona. La combinacin de fenotiazi-
nas con droperidol se relaciona con agranulocitosis por causa desconocida.
Clozapina puede reducir el metabolismo de risperidona incrementando su
riesgo de toxicidad.
Opiceos: Se debe tener precaucin al combinar naltrexona con tioridazina,
ya que puede aumentar excesivamente su efecto sedante.
31.4. Intoxicaciones por neurolpticos
Clnica
A diferencia de lo visto con otros frmacos, la mayor parte de las reacciones
adversas por antipsicticos, aunque se dan ms intensamente y con ms frecuencia
a concentraciones elevadas, tambin pueden aparecer con dosis y niveles terapu-
ticos. Por ello, en este apartado nos ocuparemos prcticamente slo del manejo y
tratamiento de la intoxicacin por los neurolpticos. Previamente se debe indicar
que estos frmacos son habitualmente bastante seguros an a dosis muy elevadas.
Las muertes son muy raras y suelen ser provocadas por tioridazina y mesorida-
zina, que son las fenotiacinas ms cardiotxicas. La clnica ms comn es la neu-
rolgica, siendo la hipotensin ortosttica el trastorno no neurolgico ms fre-
cuente.
Tratamiento
En este caso el lavado gstrico y el carbn activado estn indicados. La diu-
resis forzada no es eficaz. Debido a su importante unin a las protenas la hemo-
perfusin y la hemodilisis no suelen desempear un importante papel. Si se
requiere un vasoconstrictor en caso de hipotensin grave o shock, no se deben
emplear la adrenalina ni la dopamina, ya que al bloquear los neurolpticos los
receptores -adrenrgicos la accin ms importante de aquellos vasopresores va a
ser la vasodilatacin al actuar preferentemente sobre los -adrenoceptores. En
estos casos, estarn indicados el metaraminol, la noradrenalina o la fenilefrina. El
tratamiento de las arritmias cardacas es similar al empleado para las intoxicacio-
nes por antidepresivos tricclicos.
32. NITROVASODILATADORES
A continuacin se citarn los efectos adversos causados o que parecen ser
causados por los nitratos, en alguna ocasin se citarn algunos trastornos produci-
dos por los nitritos.
a) Aparato digestivo: Nuseas, vmitos, dolor abdominal.
b) Sistema nervioso central: Cefaleas, aprensin, inquietud psicomotora,
astenia, vrtigo, mareos.
c) Aparato cardiovascular: Taquicardia, malestar retroesternal, palpita-
ciones, hipotensin, sncope, colapso.
d) Piel: Exantemas, dermatitis exfoliativa, enrojecimiento, dermatitis de
contacto con los parches de nitroglicerina, sensacin quemante oral con la admi-
nistracin de nitroglicerina por va sublingual. Palidez, sudor fro, perspiracin.
e) Sangre: Metahemoglobinemia con elevadas dosis de nitritos, que debe
ser tratada con flujo elevado de oxgeno y azul de metileno a dosis de 1 a 2 mg/kg
i.v.. Aunque se puede requerir una mayor dosis de azul de metileno, se puede
correr el riesgo de que ste mismo cause metahemoglobinemia.
f) Aparato musculoesqueltico: Tirn muscular.
32.2. Empleo de los nitrovasodilatadores en el embarazo
El tratamiento con estos compuestos est bastante limitado, de hecho no se
han publicado datos de inters sobre los efectos de mononitrato de isosorbide
(C) y dinitrato de isosorbide (C) en la gestacin. Aunque tampoco suele admi-
nistrarse nitroglicerina (C) durante el embarazo, se ha empleado ocasionalmente
para el tratamiento de la hipertensin inducida por la gestacin y excepcional-
mente para el tratamiento del angor o del infarto de miocardio sin apreciarse nin-
gn tipo de trastorno en los recin nacidos. Al igual que con la anterior existen
dudas si el nitrito de amilo (C) puede inducir la aparicin de malformaciones
congnitas.
32.3. Interacciones de los nitrovasodilatadores
Antimigraosos: Alcaloides del cornezuelo y nitroglicerina.
32.4. Intoxicacin por nitrovasodilatadores
Clnica
Mientras que los adultos con angor en tratamiento con estos frmacos pue-
den presentar signos de fracaso circulatorio con ingestas superiores a los 5 mg/kg
al da, los nios que ingieren accidentalmente grandes cantidades de nitratos sue-
len presentarse cianticos por metahemoglobinemia con o sin letargia. La meta-
hemoglobinemia es mucho ms rara en el primer caso. Asimismo, en situaciones
de intento de suicidio con nitratos, el paciente adulto puede hallarse tambin letr-
gico, agitado, desorientado, ciantico, comatoso o/y convulsionando. La piel apa-
rece en ocasiones eritematosa o, como se ha citado, ciantica. Las conjuntivas, a
su vez, pueden estar eritematosas y la presin intraocular incrementada. Son
comunes las nuseas y los vmitos.
Empleando las pruebas complementarias se puede observar una acidosis con
anion gap, una PO
2
normal y una PCO
2
baja y niveles normales de potasio y glu-
cosa. En el ECG inicialmente se evidencia una taquicardia, que evoluciona segn
el grado de hipoxemia a bradicardia, ritmo ventricular y asstole. Lo ideal es poder
determinar el nivel de metahemoglobinemia, aunque como orientacin se puede
comparar con la aplicacin de una gota de sangre sobre un papel blando de filtro,
si la sangre se conserva marrn en comparacin con una muestra control es que la
metahemoglobinemia es superior a un 15 %. Los pacientes comatosos suelen tener
unos niveles de ms de un 30 %.
Tratamiento
En caso de fracaso circulatorio se debe evitar el tratamiento con epinefrina y
agentes vasoconstrictores, por lo que el soporte con fluidos es esencial. Como ocu-
rre en otras intoxicaciones, se realizar lavado gstrico o induccin del vmito
dependiendo del nivel de conciencia. El carbn activado y los catrticos son tam-
bin tiles. Cuando la metahemoglobinemia es superior al 30 % se administrar
azul de metileno (1-2 mg/kg), que puede revertir rpidamente a una metahemo-
globinemia de grado moderado. El intercambio sanguneo est indicado en la into-
xicacin infantil, el fracaso con azul de metileno tras 30-60 minutos, la coexisten-
cia de un dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y la presencia de niveles de
metahemoglobina superiores al 70 %.
33. OPIACEOS Y SUS ANTAGONISTAS
a) Aparato respiratorio
Analgsicos: Depresin respiratoria.
Antagonistas opioides: Edema pulmonar asociado a naloxona. Naltrexo-
na: tos, ronquera, rinorrea o congestin nasal, hemorragias nasales, problemas
sinusales, estornudos y/o dolor de garganta.
b) Aparato cardiovascular
Analgsicos: Bradicardia, palpitaciones, hipotensin ortosttica, colapso
cardiovascular a altas dosis. Hipotensin transitoria tras su administracin intra-
venosa. Altas dosis de pentazocina pueden inducir hipertensin y taquicardia.
Antagonistas: Se ha asociado a naloxona: hipotensin, hipertensin, bradi-
cardia y arritmias cardacas, incluyendo taquicardia y fibrilacin ventriculares.
Elevacin de la presin arterial y palpitaciones con naltrexona.
c) Aparato musculoesqueltico
Analgsicos: Rigidez muscular.
Antagonistas: Mialgias y artralgias con naltrexona.
d) Aparato digestivo
Analgsicos: Nuseas, vmitos, estreimiento. espasmo biliar. Incremento
de las cifras de transaminasas, amilasa y LDH debido a su efecto constrictor del
esfinter de Oddi.
Antidiarreicos: Anorexia, nuseas, vmitos, molestias abdominales, leo
paraltico, megacolon txico, pancreatitis. Inflamacin de las encas.
Antagonistas: Anorexia, nuseas y molestias gastrointestinales. Se han des-
crito con naltrexona: estreimiento, diarrea, dao hepatocelular y/o elevacin de
las enzimas hepticas.
e) Sistema nervioso central
Analgsicos: Somnolencia, confusin. Vrtigo, inquietud psicomotora, cam-
bios de humor, alucinaciones, euforia. Incremento de la presin intracraneal. A
altas dosis puede producirse coma profundo. Mioclona en pacientes con neopla-
sias malignas avanzadas tratados con elevadas dosis de morfina. Convulsiones con
bajas y altas concentraciones de fentanilo y sulfentanilo, lo que podra deberse a la
inhibicin de los centros inhibidores corticales. Se ha descrito un caso de movi-
mientos coreicos con metadona controlados al retirar la medicacin.
Antidiarreicos: Cefaleas, somnolencia, mareos, inquietud psicomotora,
euforia, depresin, adormecimiento de las extremidades.
Antagonistas: Se han asociado a naloxona: deterioro cognitivo, alteracio-
nes de la conducta con irritabilidad, ansiedad, tristeza, dificultades para concen-
trarse, mareos, parestesias, bostezos. Por otro lado, se han descrito con naltrexo-
na: insomnio, astenia, ansiedad, disforia y cefaleas. Esta clnica sugiere adems
posible deprivacin en pacientes fsicamente dependientes de frmacos opiceos,
pudiendo aparecer despus de 5 minutos tras la administracin de naltrexona y
persistir hasta 48 horas. El tratamiento no debe comenzarse pues hasta que el
paciente no se haya desintoxicado completamente, est libre de sntomas de absti-
nencia y haya estado sin tomar opiceos de 7 a 10 das despus de haber hecho
uso de un opiceo de accin relativamente corta como la herona, o durante ms
tiempo, en el caso de tratarse de un opiceo de accin larga como la metadona.
Analgsicos: Dificultad en la miccin, espasmo ureteral. Deterioro de la
funcin sexual con metadona.
Antagonistas: Disfuncin sexual asociada a naltrexona.
g) Piel
Analgsicos: Sudoracin, enrojecimiento facial. Por el efecto liberador
dosis-dependiente de histamina que tienen la morfina, la meperidina, la codena y
otros compuestos afines pueden producirse urticaria, prurito y dermatitis de con-
tacto. Necrolisis epidrmica txica con pentazocina.
Antidiarreicos: Angioedema, urticaria y prurito, como reacciones de hiper-
sensibilidad.
Antagonistas: Sudoracin con naloxona y exantemas y prpura tromboci-
topnica con naltrexona.
h) Ojos
Analgsicos: Miosis.
i) Sistema endocrino-metablico
Analgsicos: Hipoadrenalismo en pacientes en tratamiento prolongado con
metadona, lo que podra deberse a la disminucin de la secrecin de ACTH.
j) Sangre
Analgsicos: Agranulocitosis con pentazocina.
Antagonistas: Trombocitopenia con naltrexona.
k) Otros
Analgsicos: Sequedad de boca. Reacciones anafilcticas tras la administra-
cin intravenosa de morfina. Dependencia, tolerancia.
33.2. Empleo de los opiceos y sus antagonistas en el embarazo
La administracin de los frmacos anestsicos generales alfentanilo (C) y
fentanilo (B) durante la gestacin no se asocia a un incremento de anomalas con-
gnitas en el ser humano ni en animales de experimentacin, aunque no se tienen
datos suficientes sobre su empleo en el primer trimestre. La administracin extra-
dural de alfentanilo se ha relacionado con una disminucin de los tonos muscula-
res activo y pasivo del recin nacido a los 15-30 minutos del parto, aunque no se
han observado diferencias significativas en cuanto a la valoracin del Apgar. Tam-
bin se ha descrito un caso de depresin respiratoria tras la aplicacin de anestesia
epidural con fentanilo. A pesar de ello, en un estudio con este frmaco se compro-
b que su administracin por va intravenosa no alteraba, al comparar con un gru-
po control, las frecuencias cardaca y respiratoria, la presin arterial ni la evalua-
cin neurolgica del recin nacido. El uso de alfentanilo y fentanilo es compatible
con la lactancia.
Aunque se han notificado defectos congnitos en nios cuyas madres consu-
mieron difenoxilato (C) en el primer trimestre, la proporcin de estos casos es
bastante pequea y no apoya la existencia de teratogenicidad. Por otro lado, podra
haber una asociacin entre la aparicin de malformaciones cardiovasculares y la
ingesta de loperamida (B) durante la gestacin. Se debe ser cauto al prescribir
estos dos frmacos durante la lactancia, slo hacindolo cuando su aporte est ple-
namente justificado.
El tratamiento con meperidina (B) no conlleva serias consecuencias salvo si
se emplea de forma prolongada o a elevadas dosis al final del embarazo, situacio-
nes en que habra que calificarla con una (D). Si se administra en el momento del
parto se debe tener en cuenta que puede producir depresin respiratoria en el
recin nacido, mxime si se administra a elevadas concentraciones o si se hace una
hora o ms antes del nacimiento, alcanzando su mayor pico de accin cuando se
administra 2-3 horas antes del mismo. Por otra parte, su administracin en el pri-
mer trimestre de la gestacin podra ser la causante de algunos casos notificados
de hipospadias. No existen datos que contraindiquen su empleo en la lactancia.
Otro analgsico, la pentazocina (B), puede producir sndrome de deprivacin del
recin nacido y retraso del crecimiento intrauterino.
La aparicin de malformaciones respiratorias y posiblemente de otro tipo
podra estar relacionada con el consumo de codena (C) en el primer trimestre.
Como en los casos anteriores puede producir depresin respiratoria en el recin
nacido, y se han declarado tambin trastornos por deprivacin. Esta clnica puede
tambin producirla el consumo prolongado de metadona que se podra catalogar
en el grupo (D) en este caso y en el (B) si no se emplea de forma mantenida ni a
altas dosis. Aunque los sntomas de abstinencia en el recin nacido no suelen per-
durar ms de 48 horas, pueden mantenerse hasta incluso de 7 a 14 das tras el par-
to. Otra alteracin que causa la metadona es el retraso del crecimiento intrauterino.
Tambin se ha relacionado su administracin con un incremento de mortalidad
neonatal, incidencia de muerte sbita del recin nacido, ictericia y trombocitosis.
La administracin de codena y metadona es compatible con la lactancia. El trata-
miento con morfina (B) en el parto est en desuso, ya que ha sido sustituida por
otros frmacos, entre otros la meperidina y la pentazocina, que parecen causar una
menor depresin respiratoria.
En cuanto a su antagonista por antonomasia, la naloxona (B), este com-
puesto, adems de para la intoxicacin por opioides, se emplea para revertir los
efectos de los opioides utilizados durante el parto. Debido al riesgo de insuficien-
cia respiratoria fatal que puede causar al nio, no debe administrarse hasta despus
de que este haya nacido, salvo si existe clnica de toxicidad evidente.
33.3. Interacciones con los opiceos
Antidepresivos: IMAOs con meperidina.
Antiepilpticos: Fenobarbital con meperidina y metadona. Carbamacepina
con metadona. Por ltimo, fenitona con metadona y, en menor grado, meperidina.
Antiparkinsonianos: Selegilina con meperidina.
Antituberculosos: Rifampicina y metadona.
Antiulcerosos: Cimetidina con meperidina y fentanilo.
Antivirales: Ritonavir puede inducir un incremento de las concentraciones
de meperidina.
Drogas de abuso: Alcohol con meperidina. Tabaco con pentazocina.
Neurolpticos: Clorpromazina con meperidina.
33.4. Intoxicacin medicamentosa
Ver apartado de drogas de abuso.
34. RELAJANTES Y BLOQUEANTES MUSCULARES
En este grupo se encuentran los bloqueantes neuromusculares no despolari-
zantes (tubocurarina, metocurina, galamina, bromuro de pancuronio, besilato de
atracurio y bromuro de vecuronio) y despolarizantes (succinilcolina), los inhibi-
dores de la colinesterasa (bromuro de hexafluorenio), los relajantes de accin cen-
tral (carisoprodol, ciclobenzaprina, metocarbamol, baclofeno) y el dantroleno.
a) Sistema nervioso
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Relajacin muscular
prolongada y profunda, con depresin respiratoria hasta el punto de la apnea. Se
debe descartar antecedentes de miastenia gravis.
Succinilcolina: Relajacin muscular prolongada y profunda, que puede lle-
gar a ocasionar apnea. Se deben descartar antecedentes de anormalidad de la pseu-
docolinesterasa, por el riesgo de que pueda desencadenarse la anterior reaccin.
Fasciculaciones musculares.
Bromuro de hexafluorenio: Parlisis muscular profunda y prolongada, que
puede complicarse con la apnea.
Relajantes de accin central:
Baclofeno: Vrtigos, mareos, ataxia, somnolencia, temblores, cefaleas,
reacciones depresivas, insomnio, confusin, parestesias, tinnitus, alucinacio-
nes, convulsiones, euforia, habla farfullante, rigidez, distona y disartria.
Carisoprodol: Vrtigos, mareos, ataxia, somnolencia, temblores, agi-
tacin, irritabilidad, cefaleas, reacciones depresivas, sncope, insomnio.
Ciclobenzaprina: Vrtigos, mareos, ataxia, somnolencia, temblores,
agitacin, cefaleas, reacciones depresivas, insomnio, nerviosismo, confu-
sin, parestesias, hipertona, tinnitus, desorientacin, ansiedad, alucinacio-
nes, convulsiones, marcha alterada.
Metocarbamol: Vrtigos, mareos, somnolencia, cefaleas, convulsio-
nes.
Dantroleno: Son frecuentes la somnolencia, los mareos y la astenia. Altera-
ciones del habla, convulsiones, cefaleas, insomnio, depresin, confusin, nervio-
sismo.
b) Sistema cardiovascular
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Hipotensin, palpita-
ciones y colapso circulatorio por liberacin de histamina.
Succinilcolina: Bradicardia, taquicardia, hipertensin, hipotensin, parada
cardaca, arritmias.
Bromuro de hexafluorenio: Bradicardia, taquicardia, hipertensin, hipo-
tensin, parada cardaca.
Baclofeno: Hipotensin, palpitaciones, sncope.
Carisoprodol: Taquicardia, hipotensin.
Ciclobenzaprina: Taquicardia, hipotensin, arritmias, hipertensin.
Dantroleno: Taquicardia, flebitis, presin arterial errtica, pericarditis.
c) Piel
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Eritema, edema, enro-
jecimiento. Exantemas.
Succinilcolina: Exantemas.
Baclofeno: Exantema, prurito.
Carisoprodol: Exantema, eritema multiforme, prurito, erupcin fija
medicamentosa.
Ciclobenzaprina: Exantema, urticaria, edema, alopecia.
Metocarbamol: Exantema, urticaria y prurito.
Dantroleno: Aumento anormal del peso, exantema acneiforme, prurito, urti-
caria, erupcin eccematoide, sudoracin.
d) Aparato respiratorio
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Broncoespasmo.
Succinilcolina: Depresin respiratoria.
Bromuro de hexafluorenio: Broncoespasmo.
Baclofeno: Congestin nasal.
Carisoprodol: Episodios asmticos, edema angioneurtico.
Ciclobenzaprina: Disnea.
Metocarbamol: Congestin nasal.
Dantroleno: Derrame pleural.
e) Ojos
Succinilcolina: Incremento de la presin intraocular.
Bromuro de hexafluorenio: Incremento de la presin intraocular.
Baclofeno: Visin borrosa, nistagmus, estrabismo, miosis, midriasis,
diplopa.
Metocarbamol: Visin borrosa, conjuntivitis.
Dantroleno: Alteraciones visuales, diplopa, lagrimeo.
f) Aparato digestivo
Baclofeno: Nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea, anorexia, dolor
abdominal. Elevacin de AST y fosfatasa alcalina.
Carisoprodol: Nuseas, vmitos, hipo, molestias epigstricas.
Ciclobenzaprina: Nuseas, vmitos, estreimiento, dispepsia, gastri-
tis, flatulencia, ageusia. Ileo paraltico, hepatitis, ictericia.
Metocarbamol: Nuseas, molestias epigstricas.
Dantroleno: Frecuentes casos de diarrea, que puede ser transitoria, desapa-
recer al disminuir la dosis o requerir la retirada del frmaco. Estreimiento, hemo-
rragia gastrointestinal, anorexia, disfagia, irritacin gastrointestinal, molestias
abdominales. Hepatitis.
g) Sangre
Carisoprodol: Se han asociado leucopenia y pancitopenia, aunque no pare-
ce que ste sea el causante. Eosinofilia.
Baclofeno: Retencin urinaria, frecuencia urinaria, enuresis, disuria,
nicturia, hematuria. Impotencia.
Ciclobenzaprina: Retencin urinaria. Alteracin de la lbido, impo-
tencia.
Dantroleno: Polaquiuria, hematuria, cristaluria, trastornos de la ereccin,
incontinencia urinaria, nicturia, disuria, retencin.
i) Otros
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Reacciones anafilac-
toides.
Succinilcolina: Hipertermia maligna, salivacin excesiva, mioglobinemia,
mioglobinuria.
Bromuro de hexafluorenio: Hipertermia, salivacin, reacciones de hiper-
sensibilidad.
Carisoprodol: Fiebre, reacciones anafilactoides.
Ciclobenzaprina: Sequedad de boca. Astenia. Sudoracin.
Metocarbamol: Fiebre.
Dantroleno: Es frecuente el malestar general. Mialgias, dolores de espalda,
escalofros, fiebre.
34.2. Empleo de los relajantes y bloqueantes musculares en el embarazo
Ni los estudios experimentales con animales ni los realizados con datos obte-
nidos de madres que consumieron ciclobenzaprina (B) o metocarbamol (C)
durante el primer trimestre sugieren que estos frmacos sean teratgenos. No se
han realizado estudios de transcendencia para conocer los efectos de baclofeno
(C) en la gestacin humana.
En relacin con la succinilcolina (C), el hecho de que los niveles de pseu-
docolinesterasa se hallen descendidos en el embarazo sugiere la posibilidad de una
mayor sensibilidad al frmaco. De todas formas, existe escasa literatura acerca de
la accin de este bloqueante despolarizante durante la gestacin. Se debe tambin
resear el riesgo de producir atona y flacidez en el recin nacido cuando se
emplea, tal como ocurre en las cesreas, durante el momento del parto. Tampoco
se conocen datos definitivos sobre el dantrolene (C), aunque como ocurre con los
frmacos citados de efecto poco aclarado, es preferible no emplearlo salvo si es
imprescindible. Este mismo precepto puede aplicarse a bromuro de pancuronio
(C), besilato de atracurio (C) y bromuro de vecuronio (C).
Las concentraciones de baclofeno o metocarbamol que se alcanzan en la
leche materna no son lo suficientemente elevadas para poder provocar efectos en
el lactante. S hay que tener en cuenta en cambio que la concentracin lctea de
carisoprodol puede ser de 2 a 4 veces superior a la del plasma.
34.3. Interacciones de los relajantes y bloqueantes musculares
Antiarrtmicos: Quinidina y bloqueantes neuromusculares.
Antibiticos: Bloqueantes neuromusculares y aminoglicsidos.
Antidepresivos: Fenelzina con succinilcolina.
Antimicticos: Bloqueantes neuromusculares y anfotericina B.
Antihipertensivos: Verapamilo y quizs otros antagonistas del calcio con
bloqueantes neuromusculares como pancuronio y vecuronio.
Antiepilpticos: Bloqueantes no despolarizantes y sulfato de magnesio.
34.4. Intoxicaciones por relajantes y bloqueantes musculares
a) Intoxicacin por dantroleno
Clnica
Puede producir sntomas de astenia, confusin y alucinaciones. A la explo-
racin habitualmente se aprecia letargia y debilidad, aunque el paciente puede
estar tambin agitado.
Tratamiento
Se han descrito pocos casos y stos han evolucionado bien con el tratamien-
to adecuado. Este consiste en la monitorizacin cardaca conservando permeables
las vas respiratorias. El lavado gstrico est indicado, as como posteriormente el
carbn activado y un catrtico. Debido a que se pueden formar cristales de dantro-
leno, en ocasiones se requiere la administracin de soluciones de cristaloides para
conservar correctamente la funcin renal. Si de todas formas se producen cristales
en la orina, se administrar un volumen ms elevado de soluciones cristaloides.
b) Intoxicacin por baclofeno
Clnica
Tras la ingesta de cantidades elevadas de baclofeno el paciente puede pasar
tras una fase de agitacin al estado de coma. En este caso, se puede desarrollar
apnea con depresin del SNC. Tambin se han notificado convulsiones, hiperten-
sin y bradicardia sinusal. A la exploracin se hallan signos de disfuncin del
SNC, con apnea, parlisis flcida, ojos de mueca ausentes y pupilas fijas. El
paciente puede no recuperar la conciencia o la funcin muscular voluntaria duran-
te varios das. Otros trastornos son la hipo o hipertensin, las convulsiones, la
hipotermia y las sacudidas clnicas.
Tratamiento
Como en otras intoxicaciones con depresin de la conciencia es necesario
asegurarse de que las vas respiratorias no estn excluidas, as como tambin hay
que hacer una monitorizacin cardaca al paciente, conservando una va de acceso
a la sangre venosa perifrica. En caso de estado mental alterado se debe adminis-
trar nitroprusiato sdico; en las bradiarritmias, la atropina, aunque en ocasiones
hay que implantar un marcapasos.
En cuanto a las convulsiones, se debe administrar diazepam o lorazepam, o,
en caso de que stos hayan fracasado, una dosis de carga de fenitona. Tambin se
han tratado las convulsiones mioclnicas con agentes bloqueantes neuromuscula-
res, aunque es recomendable realizar un EEG para cerciorarse de que el enfermo
no presenta un status epilptico en el tiempo que los msculos se hallan paraliza-
dos.
La diuresis forzada, producida mediante la infusin de soluciones con cris-
taloides junto a diurticos de asa incrementa la eliminacin del baclofeno. Aun-
que la eliminacin extracorprea no se ha utilizado previamente, debe ser terica-
mente efectiva, ya que el baclofeno no se une de forma considerable a las
protenas plasmticas.
35. VITAMINAS Y ANALOGOS
Aparte de las vitaminas trataremos en este captulo el cido retinoico (cido
de la vitamina A) y sus formas (tretinona e isotretinona), as como el derivado de
aquel cido, el etretinato.
a) Sistema nervioso
Retinoides: Cefaleas, somnolencia, cambios de humor, depresin, hiperten-
sin intracraneal benigna.
Vitamina B:
Vitamina B
1
: Debilidad, inquietud psicomotora.
Acido nicotnico: Cefaleas, sensacin transitoria de inquietud.
Piridoxina: Parestesias, somnolencia.
Vitamina C: Mareos.
Vitamina D: Astenia, cefaleas y somnolencia al comienzo del tratamiento.
Irritabilidad y, raramente, psicosis con su administracin prolongada.
Vitamina K: Raramente puede ocasionar mareos al administrarla parente-
ralmente.
Retinoides: Sntomas gastrointestinales. Elevacin de las enzimas hepticas.
Se han visto casos de hepatitis aguda, ictericia colesttica, fibrosis, necrosis y
fibrosis hepticas en pacientes tratados con etretinato, aunque esta hepatotoxici-
dad no se ha observado con isotretinona.
Vitamina B:
Vitamina B
1
: Nuseas, hemorragias gastrointestinales.
Acido nicotnico: Activacin de una lcera pptica, ictericia, nuseas,
vmitos, dolor abdominal, diarrea. Hepatotoxicidad, incluso a las bajas dosis
de 750 mg al da durante 3 meses. Anormalidades en las pruebas hepticas.
Vitamina B
12
: Diarrea leve transitoria.
Vitamina C: Erosin dental en un paciente que tomaba altas dosis en forma
de chicle durante 3 aos. Diarrea a elevadas dosis.
Vitamina D: Pueden aparecer de forma temprana nuseas, vmitos, estrei-
miento y sabor metlico. Ms tarde, prdida de peso, elevacin de las transamina-
sas o pancreatitis.
Vitamina K: Hiperbilirrubinemia en el recin nacido, fundamentalmente
prematuro, siendo este efecto ms frecuente con los derivados solubles de la mena-
diona.
c) Aparato musculoesqueltico
Retinoides: Hiperstosis esqueltica, que puede acompaarse de artralgias,
mialgias y rigidez, cierre prematuro de las epfisis en nios.
Vitamina D: Mialgias y dolores seos.
d) Sistema endocrino-metablico
Retinoides: Hipercalcemia, elevacin de la glucemia. Incremento del
VLDL-colesterol y, en menor medida, del LDL-colesterol, con reduccin de los
valores de HDL-colesterol. Estos efectos son superiores con isotretinona que con
etretinato. Se ha descrito un caso de pancreatitis con hipertrigliceridemia asocia-
do a isotretinona.
Vitamina B:
Acido nicotnico: Disminucin de la tolerancia a la glucosa, hiperuri-
cemia.
Piridoxina: Disminucin de los niveles de cido flico.
Vitamina B
12
: Hipokaliemia.
Vitamina D: Poliuria y polidipsia, disminucin de la lbido, hipercolestero-
lemia.
e) Aparato gnito-urinario
Retinoides: Hipercalciuria.
Vitamina C: Altas dosis pueden inducir la aparicin de clculos renales de
urato, si la orina se mantiene con un pH cido durante el tratamiento.
Vitamina D: Nicturia, elevacin del BUN, proteinuria.
f) Ojos
Retinoides: Opacidades corneales, alteraciones visuales, papiloedema por
isotretinona, alteraciones en la percepcin de los colores, fotofobia, disminucin
de la visin nocturna. A pesar de lo indicado, en un seguimiento de 1 ao de dura-
cin no se describi ninguna evidencia de toxicidad ocular con etretinato.
Vitamina B:
Acido nicotnico: Ambliopa txica, cistoedema macular.
Vitamina B
12
: Atrofia del nervio ptico.
Vitamina D: Conjuntivitis, fotofobia.
g) Aparato respiratorio
Retinoides: Epistaxis. Se han descrito casos de sibilancias, derrame pleural
eosinoflico, deterioro del asma previo, neumotrax recidivante, fibrosis intersti-
cial y granuloma pulmonar con isotretinona, as como derrame pleural y un caso
de distrs respiratorio y fiebre con tretinona. De hecho, en un estudio con volun-
tarios sanos se ha apreciado un deterioro de las pruebas respiratorias funcionales
tras el tratamiento con isotretinona.
Vitamina B:
Vitamina B
1
: Molestias farngeas, cianosis, edema angioneurtico,
edema pulmonar.
Vitamina D: Rinorrea.
Vitamina K: Disnea, cianosis.
h) Piel
Retinoides: Fragilidad, eritema (sobre todo facial), prurito, exfoliacin palmo-
plantar, fotosensibilidad, sudoracin, asociacin a infecciones cutneas. Se han des-
crito algunos casos de lesiones granulomatosas, exacerbaciones de eritrodermias,
erupciones palmo-plantares, erupciones pruriginosas, foliculitis, e incluso una noti-
ficacin de necrolisis epidrmica fatal con etretinato. Paradjicamente se ha obser-
vado acne fulminans durante el tratamiento con isotretinona, eficaz para este pato-
loga en algunos casos. Hiper e hipopigmentacin cutneas con tretinona tpica.
Vitamina B:
Vitamina B
1
: Prurito, urticaria, sudoracin.
Acido nicotnico: Enrojecimiento, queratosis nigricans, prurito, exan-
tema, sequedad cutnea.
Vitamina B
12
: Prurito, exantema, urticaria.
Vitamina D: Prurito.
Vitamina K: Exantemas, urticaria, reacciones eritematosas tras su adminis-
tracin repetida. Placas eritematosas pruriginosas, como reaccin cutnea tarda
tras su administracin intramuscular. Sudoracin profusa. Sensaciones transitorias
de enrojecimiento.
i) Sistema cardiovascular-
Retinoides: Vasculitis. Derrame pericrdico, hipotensin con tretinona.
Vitamina B:
Vitamina B
1
: Colapso cardiovascular, edema pulmonar.
Acido nicotnico: Hipotensin.
Vitamina B
12
: Edema pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva al
inicio del tratamiento, trombosis vascular perifrica.
Vitamina D: Hipertensin, arritmias cardacas.
Vitamina K: Hipotensin transitoria, tras su administracin parenteral.
j) Sangre
Retinoides: Incremento de la velocidad de sedimentacin, trombocitopenia,
agranulocitosis con isotretinona, leucocitosis con tretinona en pacientes con
leucemia aguda promieloctica.
Vitamina B:
Vitamina B
12
: Policitemia y trombosis perifrica en el tratamiento de
la anemia perniciosa.
Vitamina K: Hemolisis en pacientes con deficiencia de G-6-PD, tras admi-
nistrarles difosfato sdico de menadiol.
k) Otros
Retinoides: Boca seca dolorosa, queilitis.
Vitamina B:
Acido flico y cido folnico: Reacciones de tipo alrgico.
Vitamina B
12
: Shock anafilctico, muerte. Dolor en el sitio de admi-
nistracin.
Vitamina C: Dolor en la zona de administracin intramuscular o subcut-
nea.
Vitamina D: Hipertermia, calcificaciones ectpicas, sequedad de boca.
Vitamina K: Muerte tras la administracin intravenosa de fitonadiona,
dolor en la zona de inyeccin, reacciones anafilactoides.
35.2. Empleo de las vitaminas y anlogos en el embarazo
Se puede afirmar que la ingesta de vitamina A (A/X) en el embarazo no
supone riesgo de toxicidad cuando no se superan dosis de 8000 UI diarias, estan-
do absolutamente contraindicado el empleo de mayores cantidades. Dosis supe-
riores, fundamentalmente tratamientos prolongados con ms de 25000 UI de vita-
mina A, pueden ser teratognicas, causando microtia, alteraciones cerebrales y
craneoenceflicas, micro y anoftalma, labio leporino, acortamiento de los miem-
bros, etc. No se ha observado una relacin entre el consumo de -caroteno (C) y
algn tipo de defecto congnito.
Por otra parte, se debe ser precavido para no prescribir etretinato (X) o iso-
tretinona (X) durante el embarazo, ya que estos dos derivados de la vitamina A
son altamente teratgenos, pudiendo ocasionar en un alto porcentaje de casos,
entre otros, anormalidades cerebrales, craneofaciales, esquelticas y cardiovascu-
lares, aborto y mortinatos. Estos dos compuestos estn absolutamente contraindi-
cados, no slo en el embarazo, sino tambin coincidiendo con la lactancia. Debido
a que son ampliamente utilizados por las mujeres jvenes es recomendable acon-
sejar a estas pacientes que tomen simultneamente anticonceptivos orales, con los
que no parecen interaccionar estos productos. Adems, no se pueden prescribir
estos frmacos si no se han realizado pruebas del embarazo en las dos semanas
anteriores al comienzo del tratamiento y stos son negativos. Algunos autores
recomiendan detener su administracin al menos un mes antes de la concepcin.
Aunque la tretinona (B) estara por las mismas razones contraindicada por va
oral, el riesgo de aplicarla tpicamente durante el embarazo o la lactancia es mni-
mo.
El consumo a dosis teraputicas de las vitaminas hidrosolubles (tiamina (A),
riboflavina (A), niacina (A), cido pantotnico (A), piridoxina (A), cidos fli-
co (A) y folnico (C), vitamin B
12
(A) y vitamina C (A)) no causa dao fetal ni
otras alteraciones en el recin nacido. El empleo de estas vitaminas en el embara-
zo y la lactancia est indicado en muchas ocasiones.
La administracin de dosis teraputicas de vitamina D (A/D) no representa
tampoco problemas, nicamente el empleo de dosis txicas conlleva un riesgo
para el feto. Aunque la vitamina E (A) no es txica para ste ni para la madre es
muy raro el caso en que realmente est indicada su utilizacin. Por ltimo, en
cuanto la administracin de la vitamina K durante el embarazo, se debe evitar
emplear la menadiona (C) o vitamina K
3
, ya que puede ocasionar kernicterus, y,
en los casos en que est indicado su utilizacin, administrar fitonadiona (C) o
vitamina K
1
a dosis inferiores a 20 mg al da, con las que no se ha observado nin-
gn tipo de toxicidad.
Ninguno de los compuestos citados estn contraindicados en la lactancia a
sus dosis habituales.
35.3. Interacciones con vitaminas y anlogos
Anticoagulantes orales: Vitamina E. Vitamina K. Tambin se han notifica-
do dos casos de disminucin de las concentraciones de warfarina, al asociar cido
ascrbico a este tratamiento.
Antiparasitarios: Acido flico y pirimetamina.
Antiparkinsonianos: Piridoxina y levodopa.
Antiepilpticos: Acido flico y fenitona. Algunos trabajos sugieren que la
piridoxina puede disminuir en ocasiones y de forma importante las concentracio-
nes de fenobarbital y fenitona.
Hierro: Vitamina E. Acido ascrbico.
35.4. Intoxicaciones con vitaminas y anlogos
a) Intoxicacin por vitamina A
Clnica
La intoxicacin ms frecuentemente producida por estos compuestos es la
causada por la vitamina A, que puede ser de tipo agudo o crnico. La primera sue-
le ser accidental y es ms frecuente en nios, la segunda es fundamentalmente
yatrognica y es ms propia de los pacientes adultos. La cantidad ingerida por los
nios para que se produzca clnica de intoxicacin aguda es de megadosis supe-
riores a las 350.000 U.I., siendo muy excepcionales los casos observados en adul-
tos a valores de ms de 1 2 millones U. I.
Los sntomas de la intoxicacin aguda consisten en insomnio, irritabilidad,
cefaleas, vmitos y protusin de las fontanelas relacionados con hipertensin intra-
craneal. Tras 24 a 72 horas de la aparicin de estos sntomas se produce una desca-
macin. La sintomatologa de la intoxicacin crnica es ms variada y puede consis-
tir en una serie de trastornos, algunos en relacin con la hipertensin intracraneal
benigna, de tipo constitucional (anorexia, fiebre, cefaleas, prdida de peso), dermato-
lgicos (alopecia, pigmentacin, descamacin, sequedad cutnea, rash maculopapu-
loso, prurito, etc.), msculoesquelticos (artralgias, dolores seos, rigidez muscular),
oftlmicos (visin borrosa, conjuntivitis, lceras corneales, diplopia, papiledema,
exoftalmos) y psiquitricos. As como hepatoesplenomegalia, elevacin de la presin
del sistema nervioso central, oligoamenorrea y anomalas en los datos de laboratorio
(incremento de la fosfatasa alcalina, hipercalcemia, hipoprotrombinemia, leucopenia
e hiperlipemias) y radiogrficos (calcificaciones pericapsulares, ligamentosas y sub-
peristicas, reas de neoformacin e incluso desmineralizacin seas).
Adems de los signos anteriores se puede emplear para el diagnstico el
valor de las concentraciones de la vitamina en el suero. A pesar de ello no existe
una buena correlacin entre los depsitos hepticos de vitamina A y sus niveles, ya
que al comienzo de la intoxicacin se acumulan grandes cantidades en el hgado
sin traducirse esto en una elevacin de las concentraciones hasta que se supera la
capacidad de almacenamiento. Por ello, cuando se administran muy elevadas dosis
durante perodos cortos de tiempo los niveles sricos pueden ser bajos, mientras
que la ingesta de concentraciones algo superiores a las normales durante un tiem-
po prolongado puede causar un aumento considerable de estos valores.
Tratamiento
Es fundamentalmente sintomtico (analgsicos, diurticos, acetazolamida,
manitol o incluso las punciones lumbares como tratamiento de la hipertensin
intracraneal), aparte de restringir la ingesta de vitamina A. De esta manera los sn-
tomas suelen desaparecer a la primera semana, aunque pueden persistir el papile-
dema y las anormalidades seas durante meses. La nica secuela importante que
puede producirse son las alteraciones de la visin por atrofia ptica.
36. XANTINAS
Los efectos adversos son raros a niveles de teofilina inferiores a 20 g/ml.
a) Aparato digestivo: Nuseas, vmitos, anorexia, epigastralgias, hema-
temesis, diarrea, irritacin o sangrado rectales si se administra en forma de supo-
sitorios, elevacin de la AST. Dosis teraputicas de teofilina pueden producir
reflujo gastroesofgico, pudiendo incrementar el riesgo de aspiracin y por lo tan-
to agravar el broncoespasmo.
b) Sistema nervioso: Irritabilidad (sobre todo en nios), inquietud psico-
motora, mareos, cefaleas, insomnio, hiperexcitabilidad, convulsiones, tirones mus-
culares, depresin, habla farfullante, alteraciones de la conducta (mutismo, aisla-
miento, falta de respuesta) alternando con perodos de hiperactividad.
c) Sistema cardiovascular: Palpitaciones, taquicardia sinusal, taquicardia
ventricular, extrasstoles, hipotensin, fracaso circulatorio, arritmias ventriculares
vitalmente amenazantes. Su infusin rpida puede causar hipotensin marcada,
sncope y muerte.
d) Aparato respiratorio: Taquipnea, parada respiratoria. Hiperventila-
cin, al administrarse por va intravenosa rpidamente.
e) Sistema genitourinario: Proteinuria, incremento de clulas tubulares y
eritrocitos en el sedimento, deshidratacin, retencin urinaria en pacientes con
patologa prosttica.
f) Sistema endocrino-metablico: Hiperglucemia, SIADH.
g) Piel: Enrojecimiento, exantemas.
h) Otros: Fiebre.
36.2. Empleo de las xantinas en el embarazo
Parece existir una relacin causal entre la administracin de aminofilina
(C), difilina (C) y teofilina (C) durante el primer trimestre y la aparicin de mal-
formaciones cardiovasculares. Otros trastornos asociados a la teofilina son labio
leporino, espina bfida y polidactilia. De todas formas, otros trabajos no han
encontrado una relacin entre el consumo de teofilina y aminofilina y malforma-
ciones congnitas. En pacientes con riesgo de parto prematuro la aminofilina pare-
ce eficaz en la prevencin de la muerte perinatal y el sndrome del distrs respira-
torio. Otro posible efecto de la aminofilina es el tocoltico. Adems, se ha
propuesto, a raz de un estudio, que la administracin de teofilina puede servir
como profilaxis de la preeclampsia. Como complicacin de este tratamiento pue-
den citarse un sndrome de dependencia con perodos de apnea en el recin nacido.
Aunque la razn concentraciones leche/plasma es de aproximadamente 2
para la difilina, su empleo no est contraindicado. Adems, a pesar de que es posi-
ble que aparezca irritabilidad por la teofilina en un lactante cuya madre la est con-
sumiendo, este efecto no es suficientemente importante ni frecuente para rechazar
su uso en este perodo.
36.3. Interacciones de las xantinas
Antiarrtmicos: Propranolol, metoprolol, mexiletina, propafenona y vera-
pamilo con teofilina.
Antibiticos: Ciprofloxacino, enoxacino, perfloxacino, troleoandomicina y
eritromicina con teofilina.
Antiepilpticos: Fenobarbital y carbamacepina con teofilina.
Antiparasitarios: Tiabendazol y teofilina.
Antituberculosos: Teofilina con rifampicina.
Antiulcerosos: Cimetidina con teofilina.
Antivricos: Interfern y ritonavir con teofilina.
Disulfiram: Con teofilina.
Drogas de abuso: Tabaco y teofilina.
Hipnticos: Pentobarbital y secobarbital con teofilina.
Hipouricemiantes: Interaccin entre alopurinol y teofilina.
Litio: Con teofilina y aminofilina.
Pentoxifilina: Este frmaco puede incrementar las concentraciones sricas
de teofilina por un mecanismo no bien conocido.
Ticlopidina: Incrementa el riesgo de toxicidad por teofilina al aumentar sus
niveles sricos por inhibicin de su metabolismo heptico.
36.4. Intoxicaciones por xantinas
Clnica
Las manifestaciones ms comunes de la intoxicacin por teofilina son
gastrointestinales, cardiovasculares y neurolgicas. Nuseas, vmitos, diarrea,
dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal, taquiarritmias (auriculares y ven-
triculares), hipotensin, parada cardaca, irritabilidad, temblor, letargia, convul-
siones (20-50 % mortalidad, 25 % de status epilptico) y coma. En las pruebas
analticas se puede observar ocasionalmente hipokaliemia, hiperglucemia y leu-
cocitosis.
El rango teraputico para la teofilina oscila entre 10 y 20 g/ml, aparecien-
do los signos de toxicidad por encima de los 20-25 g/ml. Cerca de un 75 % de los
pacientes con niveles sricos superiores a 25 g/ml experimentan toxicidad, aun-
que las complicaciones ms serias (convulsiones, hipotensin, arritmias graves y
parada cardaca) no suelen presentarse hasta concentraciones sricas superiores a
los 60 y 100 g/ml, para los pacientes con o sin tratamiento crnico, respectiva-
mente. De todas formas, las crisis convulsivas pueden aparecer a menores valores
cuando existen antecedentes de otros episodios comiciales. La hipotensin, el
desequilibrio electroltico y la hemorragia gastrointestinal son ms frecuentes en
las ingestas agudas del frmaco. Tambin se han descrito casos de rabdomiolisis
aguda en estos pacientes, aunque no tras la ingesta crnica repetida. Las crisis con-
vulsivas son ms comunes en cambio en este subgrupo de pacientes. La sobredo-
sis por cafena es indistinguible de la de teofilina.
Tratamiento
Cuando el paciente acude a urgencias en las primeras horas de ingesta, se
utilizan preparaciones de liberacin sostenida de teofilina o se sospecha de vacia-
miento gstrico enlentecido, la evacuacin gstrica puede resultar eficaz. En este
caso est contraindicada la induccin del vmito. El carbn activado es especial-
mente til en este trastorno, ya que la administracin de mltiples dosis del com-
puesto puede reducir la vida media en un 40-70 %. La toma de catrticos se debe
asociar al aporte de carbn activado inicialmente, pudiendo posteriormente admi-
nistrar aquellos de forma aislada. Aunque no est definitivamente demostrado, se
puede emplear la hemoperfusin en las situaciones ms graves. La hemodilisis
se practicar a falta de medios para realizar la hemoperfusin. La dilisis perito-
neal no es eficaz.
La administracin de -bloqueantes del tipo del propranolol y el esmolol est
indicada en casos de hipotensin refractaria, taquicardias supraventricular y ven-
tricular, hipokaliemia e hiperglucemia. Siempre, de todas formas, se tendr en
cuenta el riesgo de broncoespasmo en los pacientes asmticos. Se debe ser tam-
bin cauto a la hora de infundir soluciones con potasio, ya que la hipopotasemia no
se debe a una prdida corporal del in sino a la redistribucin del mismo.
CAPITULO III: RELACION GENERAL DE TOXICOS 623
CAPITULO
RELACION GENERAL
DE TOXICOS
(CLINICA Y
TRATAMIENTO)
ACETONA
La intoxicacin es ms frecuente en nios, al encontrar a su alcance esta sus-
tancia empleada generalmente para quitar el esmalte de uas.
Su ingesta determina trastornos gastrointestinales graves (ocasionalmente
hematemesis). Si la dosis ha sido elevada hipotensin con hipotermia, bradicardia
y bradipnea. Acidosis e hiperglucemia (similares a la cetoacidosis diabtica),
depresin central, que puede incluir el coma, ataxia, parestesias y convulsiones.
Se han notificado tambin casos de necrosis tubular renal.
Para facilitar el diagnstico se puede determinar la cetonuria. La acetona
puede interferir con la determinacin de creatinina srica, conllevando la detec-
cin de falsos niveles elevados de sta.
Tratamiento: Son adecuados los emticos, principalmente el agua sala-
da (ver vomitivos), pero es preferible el lavado gstrico con agua, capaz de
extraer toda la acetona del estmago. Si existe acidosis, infusin de suero
bicarbonatado. De presentarse alteraciones respiratorias, oxgeno. Debido a
la prolongada vida media de la acetona se debe mantener en observacin
hasta al menos 30 horas a todo paciente que haya realizado una ingesta
importante.
ACIDO ACETICO
Inofensivo si es diluido. Pueda causar clnica cuando se ingiere de forma
concentrada, ver cidos fuertes.
ACIDO BORICO Y BORAX
Las formas crnicas eran muy frecuentes cuando se utilizaba el tartrato bri-
co potsico en la epilepsia. Tambin las intoxicaciones agudas se han hecho ms
raras desde que se ha divulgado la toxicidad de estas sustancias y su ineficacia
como antispticos. El cido brico aplicado sobre la piel no se absorbe si sta est
III
ntegra, pero s en el caso de hallarse afectada por lesiones diversas. Entonces,
simplemente unos polvos que contengan un 5 % de cido brico pueden originar
graves intoxicaciones, especialmente en lactantes, que se muestran ms sensibles
a este veneno. En la actualidad vuelven a presentarse intoxicaciones por boratos,
ya que estas sustancias han proporcionado excelentes resultados como herbicidas
y han sido ingeridas accidentalmente por nios.
La sintomatologa inicial corresponde al aparato digestivo y se traduce por
vmitos y diarreas, a veces sanguinolentas. Tiempo despus es frecuente observar
un rash eritematoso, muchas veces acompaado de descamacin y formacin de
vesculas. Ms adelante se afecta profundamente el estado general con hipoten-
sin, taquicardia y cianosis, as como tambin alteraciones del psiquismo y de la
conciencia que pueden terminar en coma profundo. La hipertermia es la regla en
los nios pequeos. An ms tarde, sndrome hepato-renal con ictericia, albumi-
nuria, oliguria o anuria. La muerte tiene lugar por shock con importante depresin
neurovegetativa. En casos dudosos, puede valer para el diagnstico el examen
espectroscpico de la sangre y la orina.
Tratamiento: No hay antdoto especfico. De acudir a tiempo, emticos o
lavado gstrico. Infusin glucosalina para favorecer la eliminacin. Se pue-
den administrar corticoides. Si el caso es grave, hemodilisis, dilisis perito-
neal o incluso exanguino-transfusin.
ACIDO CIANHIDRICO Y CIANUROS
Se trata de venenos tan enrgicos que aun a dosis mnimas puede producir la
muerte en pocos minutos tras la aparicin de crisis convulsivas. El qumico Sche-
ele, preparador del cido cianhdrico, fue su primera vctima. Las intoxicaciones
ms frecuentes por estas sustancias suelen producirse en lugares donde se manejan
de forma habitual, tales como laboratorios qumicos y fotogrficos, centros de des-
ratizacin, etc.. La administracin de elevadas dosis de nitroprusiato puede tam-
bin causar una intoxicacin por cianuro, ya que este frmaco lo libera. Es preci-
so conocer que, aparte de la sustancia pura, se puede encontrar, si bien en
pequeas cantidades, en el agua de laurel-cerezo, en los huesos de melocotn,
ciruela, cereza y albaricoque, en las pepitas de manzana y en las almendras amar-
gas. Son precisamente estos ltimos los que pueden ocasionar intoxicaciones ms
leves, no fulminantes, en las que el mdico, llegando a tiempo, puede conseguir
salvar a la vctima.
El perodo de latencia puede ser muy rpido, como en el caso en que la expo-
sicin es por va respiratoria, cuando, si es masiva, la muerte puede producirse
incluso en menos de un minuto. Si la intoxicacin es por ingestin, la clnica pue-
de retrasarse relativamente y aparecer en minutos u horas, teniendo en cuenta que
la mayor parte del cianuro ingerido se absorbe en 2 a 3 horas y por lo tanto el pico
mximo puede darse en estos momentos. Con dosis pequeas el cuadro se inicia
con la aparicin de quemaduras en la boca, nuseas y vmitos, opresin torcica y
alteraciones de la respiracin (inspiracin breve, espiracin larga y fases de
apnea). Al poco tiempo pueden aparecer vrtigo, cianosis, midriasis, prdida de
conciencia, convulsiones y, ms tarde, muerte por parlisis respiratoria. A la
exploracin puede apreciarse el olor a almendras amargas y el color rojo-cereza
de la sangre. Inicialmente los pacientes podrn presentar una alcalosis respiratoria
por hiperventilacin, aunque ms tarde se hallar acidosis metablica por incre-
mento del cido lctico. La glucosa puede hallarse elevada por estar afectado su
metabolismo. La pO
2
y la saturacin de oxgeno son normales hasta que se produ-
ce el fracaso respiratorio.
Tratamiento: Uno de los compuestos empleados en este tipo de intoxi-
cacin son los nitritos. Aunque se pensaba que su accin era la de favorecer
la formacin de metahemoglobina, sustancia con gran apetencia por el in
cianuro, posteriormente se han planteado dudas al respecto, existiendo la
idea de que deben al menos intervenir otros mecanismos. Existen kits en los
que adems de venir nitrito sdico para su administracin intravenosa,
tambin incluyen nitrito de amilo para obtener un efecto ms rpido por va
inhalatoria y tiosulfato sdico. El uso de nitritos supone un riesgo impor-
tante de aparicin de metahemoglobinemia grave, que puede ser fatal, e
hipotensin. La dosis de nitrito sdico es de 0,9 mg/kg/g de hemoglobina,
hasta un mximo de 300 mg, con lo que se obtiene un nivel de metahemo-
globina del 20 al 30 %. Su administracin no deber exceder los 2-5 ml/min
de una solucin al 3 % con el fin de evitar la hipotensin, as como los nive-
les de metahemoglobina debern monitorizarse y ser inferiores al 40 %.
Con respecto al otro compuesto, el tiosulfato sdico, hay que decir que su
accin se basa en el hecho de que favorece la transformacin de cianuro a
tiocianato, que no es txico y puede ser excretado por los riones. La admi-
nistracin de tiosulfato incrementa en unas 13 veces la eliminacin de cia-
nuro. Su dosis para adultos es de 12,5 g i.v. o 50 ml de una solucin al 25 %.
Ultimamente se viene apoyando el empleo de hidroxicobalamina en lugar de
nitritos, compuesto que se une con gran afinidad al cianuro y no supone un
riesgo tan elevado de efectos adversos como los anteriores. La dosis es de
unos 4 g.
ACIDO CLORHIDRICO
Vase cidos fuertes.
ACIDO FENICO O FENOL
Se incluye aqu el cido fnico o fenol y ciertos derivados tanto empleados
con fines medicinales (alcanfor, hidroquinona, resorcinol, etc.) como para uso
industrial (cresol, dinitrofenol, hexaclorofeno, parabenes, etc.). De todas formas,
est comprobado que estas sustancias poseen un poder antisptico muy dbil,
mientras que es muy fuerte su accin irritativa y necrtica, tanto que originan
localmente escaras. Su uso no es aconsejable. Puede absorberse a travs de la piel
y las mucosas. En pequeas cantidades, el organismo lo transforma en sulfoteres
o difenoles, menos txicos, tales como pirocatequina e hidroquinona, que comu-
nica a la orina el tpico color oscuro que se encuentra en las intoxicaciones por ci-
do fnico.
Si es ingerido determina una enrgica irritacin gstrica y vmitos muco-
membranosos. El resto de la sintomatologa viene dado por un cuadro de toxemia
con marcada participacin del sistema nervioso. Se han encontrado casos de par-
lisis facial transitoria por inhalacin, as como tambin de trombosis venosa tras la
inyeccin de fenoles para producir neurolisis qumica. Convulsiones y vrtigos;
hipotermia por parlisis de los centros termorreguladores; colapso por parlisis de
los centros vasomotores; suele haber una pronunciada miosis. Se conserva ntegra
la sensibilidad. La muerte tiene lugar por parlisis respiratoria. De no ocurrir, es
frecuente la aparicin posterior de albuminuria y hematuria. En la analtica pode-
mos encontrar datos indicativos de alcalosis respiratoria.
El diagnstico lo facilita el olor caracterstico del enfermo. En las orinas
oscuras, al ser tratados los pacientes con cloruro de bario, no aparecer el precipi-
tado blanco del sulfato de bario, ya que est bloqueada la reaccin por la intensa
sulfoconjugacin.
Tratamiento: En las intoxicaciones por va oral, ante todo, no se admi-
nistrar alcohol, pues se facilitara su absorcin. El lavado gstrico se practi-
car con aceite de oliva o cualquier otro aceite vegetal, que se comportan
como buenos disolventes. No se debe utilizar aceite mineral, ya que ste no es
soluble. Terminado el lavado gstrico se dejarn 40 50 g de aceite de ricino.
Tambin puede utilizarse un catrtico, como el sorbitol, con el fin de acelerar
su eliminacin.
Aquellos pacientes que han inhalado estos compuestos deben ser apar-
tados (en el ltimo caso) de la zona de exposicin. Los enfermos con com-
promiso respiratorio deben ser tratados con oxgeno humidificado al 100 %
y, si se precisa, ventilacin artificial. Cuando la exposicin ha sido cutnea
se debe lavar la zona con polietilenglicol puro, un compuesto que debera
existir en cualquier departamento de urgencias y que evita la absorcin de
fenol. Si no se tuviera a mano este producto se podra hacer un lavado con
agua y jabn durante al menos 15 minutos. La dilisis no es eficaz para eli-
minar el fenol y sus derivados, aunque s puede serlo para tratar los tras-
tornos de pH.
El resto del tratamiento consiste en la infusin de suero glucosalino para
facilitar la diuresis y el tratamiento sintomtico. En caso de que se produzca
una metahemoglobinemia superior al 30 % se debe administrar azul de meti-
leno, con la pauta citada en el apartado de antdotos.
ACIDO FENOXIACETICO
Vase plaguicidas fito-hormonales.
ACIDO FLUORHIDRICO
Vase cidos fuertes.
ACIDO LACTICO
En forma diluida no es txico. Caso de ingestin en forma concentrada, va-
se cidos fuertes.
ACIDO LISERGICO
Vase alucingenos.
ACIDO NITRICO
Vase cidos fuertes.
ACIDO OXALICO
Es rara la intoxicacin por el cido puro; mucho ms frecuente en nios, al
ingerir sustancias que lo contienen, tales como quitamanchas y otros productos
caseros. Tambin debe sealarse el importante contenido en oxlico de las acede-
ras y las hojas de ruibarbo (no la raz). La absorcin es rpida, y al llegar a la san-
gre se combina inmediatamente con el calcio ionizado, originando una hipocalce-
mia masiva, capaz de conducir a la muerte en breve espacio de tiempo.
Los primeros sntomas corresponden al estmago, con sensacin de ardor y
vmitos que pueden ser hemticos. Se produce una sed extrema; las pupilas se
dilatan y aparece un cuadro convulsivo, sobre todo en nios. En la orina se cons-
tata albuminuria, cilindruria, hematuria y un sedimento blancuzco de oxalato. La
muerte tiene lugar por parada del corazn en distole.
Tratamiento: Lavado inmediato del estmago con suspensin de carbo-
nato clcico (3 4 cucharadas por cada litro de agua), con agua de cal o sim-
plemente con leche. Se administrarn en seguida inyecciones endovenosas
repetidas de cloruro clcico o gluconato clcico. Por va oral, lquidos abun-
dantes para favorecer la diuresis. Si se han producido lesiones esofgicas a
partir del quinto o sexto da se iniciar el uso de catteres calibrados para evi-
tar las retracciones esofgicas.
ACIDO PICRICO
La intoxicacin por esta sustancia es ya muy rara desde que, por fortuna, se
abandon el uso de la llamada agua amarilla en el tratamiento de las quemadu-
ras. Su ingesta origina nuseas y vmitos de color rojizo-amarillento; dolores de
cabeza y trastornos circulatorios que pueden llegar al colapso.
Tratamiento: Lavado gstrico con agua albuminosa o con leche. A con-
tinuacin, purgantes salinos.
ACIDO SULFHIDRICO
La intoxicacin por este producto suele ser siempre accidental, por inhala-
cin en obreros que trabajan en laboratorios, industrias de bario, fbricas de amo-
naco, gas de alumbrado, etc., as como en letrinas y alcantarillas, donde suele
hallarse mezclado en proporciones variables con amonaco carbnico, hidrgeno y
otros. Este compuesto ya es txico en atmsferas en que se encuentra en la pro-
porcin de 0,1 por 1000.
A bajas dosis, la sintomatologa corresponde, de un lado, a sus efectos irri-
tantes sobre las vas respiratorias (tos, disnea, esputos hemoptoicos y hasta edema
pulmonar) o los ojos (queratoconjuntivitis con lagrimeo, escozor, dolor y enroje-
cimiento); de otro, a sus efectos txicos sobre el sistema nervioso (vmitos, cefa-
leas, midriasis, hipotensin, delirio, convulsiones y coma), tal vez previa forma-
cin de sulfuros dentro del organismo. La inhalacin en dosis masivas suele
provocar la muerte instantnea por reflejo inhibitorio bulbar. En estos casos el
colapso vascular se presenta a escasos segundos, y puede revertir rpidamente si la
exposicin es breve o producir la muerte en pocos minutos, si no es as.
Tratamiento: Apartar inmediatamente a la vctima del lugar de las ema-
naciones. Aire libre o mejor, respiracin artificial con oxgeno. Si existe afec-
tacin ocular se debe hacer una irrigacin intensiva, as como se pueden
emplear anestsicos locales, midriticos y antibiticos. En caso de edema pul-
monar puede requerirse la administracin de diurticos, nitratos y bicarbo-
nato, y en ocasiones la ventilacin mecnica. Aparte de las medidas habitua-
les de tratamiento sintomtico, existe una terapia especfica para estos casos.
Se administrar nitrito de amilo (inhalacin durante 30 segundos por minu-
to), y, posteriormente, al obtener una va vascular, nitrito sdico a las mismas
dosis que para la intoxicacin por cianuro. El mecanismo de accin sera el
de inducir una metahemoglobinemia para ligar los iones de sulfuro. Si este
tratamiento fracasa, as como las medidas de soporte, se puede administrar
oxgeno hiperbrico, incluso horas despus de la exposicin.
ACIDO SULFURICO
Vase cidos fuertes.
ACIDO SULFUROSO
Utilizado en industrias frigorficas, las intoxicaciones suelen ser por inhala-
cin, originando lesiones diversas de la va respiratoria, con tos irritativa y disnea,
pudiendo llegarse al edema de pulmn. La cianosis es originada por formacin de
metahemoglobina.
Tratamiento: Ser sobre todo sintomtico, con sedantes de la tos. Este-
roides para prevenir el edema. Si existe cianosis, azul de metileno o tionina
endovenosa.
ACIDOS FUERTES
Se incluye en este grupo una serie de cidos enrgicos, tales como el fluor-
hdrico (de uso principalmente industrial para sntesis farmacutica, gasolina, tin-
ciones, etc.), clorhdrico (lquidos caseros para la limpieza de piscinas o vteres y
metales, antioxidantes, soldaduras, etc.), ntrico (uso industrial para grabados, gal-
vanoplastia, etc.), sulfrico (batera de automviles, antioxidantes y soluciones
caseras para la limpieza de metales), fosfrico (antioxidantes y compuestos case-
ros para limpiar metales), crmico (manufactura de cemento, fotografa, tinciones,
etc.), bromhdrico, tribrmico, y tricloroactico, actico (para uso industrial en la
impresin, las tinciones, la desinfeccin, etc.) y lctico concentrados; es decir
aqullos en los que su ingesta en forma concentrada importa, mucho ms que por
las cualidades txicas que algunos pueden poseer, por las lesiones corrosivas y
custicas que causan en la va digestiva, de forma que la muerte suele producirse
especialmente por hemorragias o perforaciones a partir de la lceras que dieron
lugar.
Habitualmente la orofaringe y el esfago se ven poco afectados, ya que en
estas estructuras raramente producen perforacin y hay una buena respuesta al tra-
tamiento de soporte. Mientras que cuando el estmago est lleno la afectacin es
superior en toda la curvatura menor y el ploro gstricos, cuando est vaco suelen
daar en mayor medida los ltimos uno o dos tercios, afectando a ambas curvatu-
ras. La lesin puede tambin extenderse a duodeno e intestino delgado. Durante los
primeros 4 a 7 das la afectacin es de tipo inflamatorio, con edema y eritema, que
se agravan con trombosis y necrosis celular, mxima a las 48 horas de la ingesta. En
el da cuarto comienza a formarse tejido de granulacin en la zona afecta y forma-
cin de colgena, que suelen finalizar al terminar la primera semana. Curiosamen-
te, la perforacin frecuentemente se produce entre los das 7 y 21, cuando el tejido
afectado es ms dbil. Finalmente a las 3 semanas se inicia la fase de cicatrizacin
que puede durar muchos aos, en la que se forma tejido fibroso que puede produ-
cirse en exceso originando una estenosis que requiera intervencin.
La ingesta de cualquiera de estas sustancias concentradas se sigue de inme-
diato por atroces dolores quemantes en la boca, faringe, esfago y estmago. A los
pocos instantes tos y vmitos conteniendo sangre y esfacelos de la mucosa, exa-
cerbando los dolores cualquier intento de deglucin. La vctima se halla postrada,
en estado de colapso, con pulso filiforme, hipotermia y escalofros. El cuadro pue-
de complicarse inicialmente con edema de glotis y obstruccin de las vas areas,
sepsis, hematemesis, perforacin gstrica (con o sin peritonitis) y esofgica. Esta
ltima puede ocasionar mediastinitis, pleuritis, pericarditis y fstulas traqueobron-
coesofgicas o esofagoarticas. Como otras complicaciones a largo plazo se deben
citar la obstruccin esofgica, la estenosis de ploro, el carcinoma escamoso de
esfago y la parlisis de las cuerdas vocales. A pesar de todo, la insuficiente pre-
dictibilidad de la clnica de afectacin esofgica hacen necesaria en muchas oca-
siones la realizacin de una esofagoscopia. Por otro lado, tambin ser necesario
introducir un endoscopio hasta el duodeno para descartar lesiones a su nivel y a
nivel gstrico. La realizacin de estas tcnicas est indicada cuando existen claros
sntomas o signos, a todo paciente con lceras o irritacin oral y a todo aqul con
historia poco fiable.
Cuando la exposicin es ocular se podr apreciar blefaroespasmo que difi-
culta la exploracin, lesiones palpebrales, eritema, quemosis o necrosis conjunti-
val, opacificacin corneal, elevacin de la presin intraocular, e iritis, cataratas o
retinitis, si la lesin es penetrante. Las lesiones cutneas son similares a las que-
maduras y sus diferentes grados.
Tratamiento: Ni vmitos ni lavado de estmago, que pueden agravar las
lesiones. Lo ideal es administrar a los adultos lo antes posible dos vasos de leche
o agua durante 30 minutos. Esto estara contraindicado en presencia de shock
u obstruccin area. Para algunos autores est contraindicada la toma de agen-
tes alcalinos suaves en estas ocasiones por el riesgo de incrementar la lesin al
producirse calor por reaccin exotrmica. Existen dudas sobre el papel benefi-
cioso o nocivo del lavado gstrico en estos casos, ya que si para el tratamiento
de la ingesta de lcalis est contraindicado, al ser menor la afectacin esofgica
con los cidos y ser muy bajo el riesgo de perforacin esofgica podra ser efi-
caz. Por lo dems est contraindicado el empleo de emticos, catrticos y car-
bn activado. Si el contacto con los cidos es ocular se debe hacer una irrigacin
con salino durante al menos 20 minutos, debiendo obtenerse un pH final de 7.
En ocasiones se precisar el empleo de un anestsico tpico, la retraccin pal-
pebral o incluso el bloqueo del nervio facial para facilitar esa irrigacin. Si el
contacto es cutneo tambin se realizar una irrigacin, utilizando las medidas
de soporte cuando la exposicin ha sido muy extensa.
Se administrarn sedantes en los casos de dolor, pudiendo llegar a preci-
sarse el uso de morfina. En el caso de shock se administrarn los sueros perti-
nentes, as como vasopresores si es necesario. Si se presenta hematemesis abun-
dante o perforacin, intervencin quirrgica inmediata. En caso de estenosis
esofgica, puede requerirse posteriormente la realizacin de dilataciones para
evitar retracciones cicatriciales. Existen estudios que apoyan el empleo de cor-
ticosteroides en las primeras 48 horas, ya que parece que disminuyen las lesio-
nes, aunque an existen dudas porque no est carente de riesgos, como enmas-
carar la clnica de peritonitis, mediastinitis y sepsis secundarias a perforacin.
Se ha prescrito metilprednisolona a dosis de 20 mg cada 8 horas a pacientes de
menos de dos aos y de 40 mg a los sujetos mayores. Los antibiticos estn indi-
cados en los casos de perforacin, infeccin, sepsis y terapia esteroidea.
ACONITA Y ACONITINA
El acnito es una bonita planta de flores azules, toda ella venenosa, aunque
sobre todo las semillas y las races, que contiene un principio activo, la aconitina,
tan txico que provoca la muerte a dosis de dos miligramos. Muy poco usado en la
medicina actual, la intoxicacin yatrognica es excepcional. Ms bien los envene-
namientos son causados por error, al confundir sus races con las de los rbanos,
nabos y apios. Se trata de un veneno de accin selectiva sobre el bulbo y particu-
larmente sobre los ncleos de los pares V, IX, XI y XII. A los pocos minutos de la
ingesta, el sujeto percibe una sensacin de macroglosia, con picor y hormigueo de
la boca, que se extender progresivamente a la cara, dedos de las manos y los pies
y, finalmente, a todo el cuerpo. Puede existir tambin sintomatologa digestiva gra-
ve. Como trastornos sensoriales se presentan ambliopa, visin de halos amarillos
alrededor de los objetos, tinnitus, otras alteraciones auditivas y disminucin o pr-
dida del olfato y del gusto. La respiracin y el pulso son dbiles e irregulares; hay
alteraciones de la conduccin cardaca en forma de bloqueo aurculo-ventricular,
as como taquicardia ventricular. Vrtigos, depresin, convulsiones e hipotermia,
aunque sin prdida de conciencia. La muerte tiene lugar por parlisis bulbar. Como
dato analtico hiperkaliemia. A veces se requerir la determinacin de niveles de
digitlicos para diferenciarlo de la intoxicacin por estos compuestos.
Tratamiento: Ante todo debe saberse que si se consigue que la muerte
no se produzca pronto, las posibilidades de curacin son altas pasadas las cin-
co o seis horas, persistiendo slo algunas parestesias que desaparecern en los
das siguientes. El lavado gstrico, para que sea til, ha de ser muy precoz,
pues la absorcin es bastante rpida. Se puede emplear para realizarlo una
solucin con tanino.
La atropina, con la pauta citada en el captulo dedicado a los antdotos,
puede ser eficaz en el tratamiento de la bradicardia, si no fuera as se deber
instalar un marcapasos. Para el bloqueo aurculo-ventricular se puede utili-
zar fenitona a dosis de 0,5-1 mg/kg/1-2 h en el nio y 25 mg/1-2 h en el adul-
to, frmaco tambin empleado, al igual que la lidocana, para las arritmias
ventriculares. Se mantendr caliente a la vctima y, de haber alteraciones res-
piratorias, se practicar respiracin controlada y se administrar oxgeno.
ACRILATO ETILICO
Es el ster txico ms utilizado. Se emplea en la industria de pinturas acrli-
cas y en la fabricacin de prtesis. Debida a su gran volatilidad, es la inhalacin la
forma de exposicin ms frecuente. Se presenta con lagrimeo, taquipnea, nuseas,
letargia, somnolencia, y cefaleas. Si la concentracin es muy elevada tambin se
pueden observar quemaduras corneales, edema pulmonar y convulsiones.
Tratamiento: Retirada del lugar de exposicin, administracin de ox-
geno al 100 % y en ocasiones respiracin artificial. En los casos de ingestin
estar contraindicada la induccin del vmito, aunque s se puede hacer un
lavado gstrico en los primeros momentos. Junto a ello, carbn activado y
catrticos. Tratamiento anticonvulsivo.
ADELFA
Esta planta, muy abundante en Andaluca y la costa del Mediterrneo, con-
tiene un glucsido cardiotnico, la folinerina, de accin intermedia entre la digital
y el estrofanto. La intoxicacin por este producto es muy parecida a la originada
por la digoxina, por lo que a ella se remite al lector, tanto para la clnica como
para el tratamiento.
ADONIS
Tiene tambin actividad cardiotnica, muy inferior a la de digoxina y estro-
fanto. Ante la eventualidad, muy rara, de una intoxicacin por adonis, se remite al
lector, para sintomatologa y tratamiento a la digoxina.
ALCALIS FUERTES
Se incluyen aqu diversas sustancias alcalinas, como sosa (limpieza de desa-
ges, etc.), amonaco (limpieza, uso industrial), hipoclorito sdico (lejas, limpieza
de piscinas), fosfato sdico (detergentes), xidos de calcio, silicio y aluminio
(cemento), carbonato sdico o potsico concentrados, potasa, etc.; en fin, lejas en
general y sustancias que interesan, ms que por el efecto txico que algunas pueden
desarrollar, porque todas ellas, en forma concentrada, determinan ulceraciones en la
va digestiva, de manifiesta tendencia a la perforacin y/o retraccin cicatricial.
Esto se debe a que, a diferencia de los cidos, producen una necrosis que ocasiona
lesiones profundas, por su alto poder penetrante. Es el esfago a nivel de sus estre-
chamientos (cartlago cricoides, arco artico y diafragma), junto a la faringe, la por-
cin del aparato gastrointestinal ms susceptible a la lesin y posterior perforacin.
Su ingesta va seguida de sensacin de quemadura en la boca, faringe, esfa-
go y estmago. Nuseas y vmitos. La deglucin es casi imposible. Las mucosas
presentan un aspecto jabonoso y blancuzco, que ms tarde se tornar oscuro. Los
vmitos suelen ser sanguinolentos y contienen restos de mucosas esfaceladas.
Hay marcada depresin, con hipotermia, pulso dbil y rpido, respiracin
dbil y acelerada (los trastornos cardiorrespiratorios son ms frecuentes en la into-
xicacin por potasa debido al in k
+
). La muerte puede ocurrir por colapso o, ms
tarde, por hemorragia o perforacin. A posteriori hay que considerar las retraccio-
nes esofgicas, ms frecuentes y graves que con los cidos. Si la intoxicacin es
por amonaco se presentan signos respiratorios de irritacin, con tos, bronquitis y
hasta edema de glotis o de pulmn. Las complicaciones agudas (mediastinitis,
pleuritis, etc.) y crnicas (obstruccin esofgica, estenosis pilrica, etc.) son, en
general, las mismas que las asociadas a la ingesta de cidos fuertes.
La clnica en la exposicin ocular o cutnea es similar a la ocasionada por los
cidos, aunque como ocurre en el aparato digestivo, las lesiones pueden ser ms
penetrantes.
Tratamiento: No dar vomitivos ni lavar el estmago, ya que se puede
favorecer la hemorragia o la perforacin. De todas formas, se acepta general-
mente la terapia dilucional con la toma de 1 a 2 vasos de agua o leche en un
tiempo de 30 minutos. Otros lquidos que tambin pueden administrarse son
vinagre diluido al 10 %, zumo de limn, aceite de oliva y cidos ctrico o tar-
trico. Como sedantes se pueden emplear la meperidina o la morfina. Por lo
dems, se pueden aplicar las medidas de soporte habituales como la infusin
endovenosa de suero glucosado, o la administracin de vasopresores, corti-
coides (metilprednisolona a dosis de 40 mg en pacientes de ms de 2 aos),
etc.. Si hay edema de glotis, traqueotoma. Si se presenta hemorragia grave o
perforacin, intervenir quirrgicamente. Desde el 5 o el 8 das comenzar las
dilataciones esofgicas con catteres calibrados, maniobras a las que coadyu-
var el uso de los derivados esteroideos.
El manejo inicial de las lesiones oculares y cutneas es similar al de la
afectacin por cidos, aunque el tiempo de irrigacin debera ser en algunas
ocasiones algo ms prolongado.
ALCANFOR
Su intoxicacin era antes ms frecuente por el abuso de aceite alcanforado,
especialmente en nios. En la actualidad, los canfosulfonados, de las mismas pro-
piedades, son bastante ms manejables y poco txicos. Sin embargo, sigue siendo
frecuente la intoxicacin en nios por ingestin de bolsas o linimentos que contie-
nen alcanfor. La dosis letal para un nio pequeo es de 1 g. Si la cantidad ingerida
no es grande, todo queda limitado a fuertes ardores de garganta y estmago, con
nuseas, vmitos y sed intensa, ya que el organismo lo inactivar en el hgado,
merced al derivado glucurnico, el cido canfoglucurnico, que comunica a la ori-
na propiedades reductoras.
A dosis ms elevadas se comporta adems como un txico del sistema ner-
vioso, con sudoracin, taquicardia y taquipnea, agitacin, convulsiones (especial-
mente en nios), midriasis, estrabismo y ambliopa. En las formas ms graves, de
la agitacin se pasa al coma profundo. El diagnstico ser fcil, por el tpico olor
del aliento y de la orina.
Tratamiento: Lavado de estmago con aceite mineral (parafina o vaseli-
na). No se deben administrar aceites vegetales, alcohol ni opiceos, que favo-
recen la absorcin. Calentar al enfermo. Infusin endovenosa de sueros glu-
cosalinos. Si se precisa, respiracin artificial con oxgeno.
ALCOHOL ALILICO
Es un producto muy txico. En ocasiones se encuentra como impureza de
alcohol metlico y puede ser causa de ceguera. Provoca irritacin de las mucosas
(ojos, vas respiratoria y digestiva). En ocasiones, degeneracin hepato-renal. Los
primeros sntomas consisten en vmitos, diarrea, temblores, ataxia, espasmos
musculares, disnea, convulsiones y coma.
Tratamiento: Vaciar el estmago y administrar carbn, seguido de
catrticos salinos. Gluconato clcico endovenoso y tratamiento sintomtico de
las posibles alteraciones circulatorias y respiratorias.
ALCOHOL AMILICO
Es muy venenoso. Dosis letal de a 1,3 g/kg. Produce nuseas, vmitos, vr-
tigos y confusin mental. El aliento tiene un olor caracterstico.
Tratamiento: Lavado de estmago. Administracin de alcalinos para
combatir la posible acidosis. Si son acusados los trastornos respiratorios, ox-
geno e incluso respiracin artificial.
ALCOHOL METILICO
El metanol es un componente comn de gasolinas, anticongelantes, lquidos
para fotocopiadoras, perfumes, disolventes para las pinturas, compuestos para la
limpieza y otros compuestos industriales. Este compuesto se biotransforma en for-
maldehdo y ste finalmente en cido frmico, que son 33 y 6 veces ms txicos
que metanol, respectivamente. La vida media de metanol es de 12 horas, que pue-
de ser reducida a 2,5 horas por dilisis.
La intoxicacin por esta sustancia ofrece siempre caracteres muy graves, ya
que a sus efectos txicos y narcotizantes, se agregan los acidificantes provocados
por el cido frmico y los txicos especficos sobre el nervio ptico, dependientes
tanto del formol, como de las impurezas de alcohol allico.
La clnica, aparte de la correspondiente borrachera y los vmitos, ambos ms
destacados que en la intoxicacin etlica, se caracteriza por dolores abdominales
intensos, cefaleas de marcada localizacin retroorbitaria, midriasis, hipotermia,
depresin y deterioro del estado general, que est directamente relacionado con la
acidosis. Disnea con acidosis, bradicardia, depresin miocrdica, hipotensin, agi-
tacin, signos menngeos, delirio y hasta convulsiones (edema cerebral). La parti-
cipacin del nervio ptico puede manifestarse en forma variable desde escotomas,
hasta ceguera total. La muerte tiene lugar por parlisis respiratoria. Se realizar
siempre una gasometra para conocer el pH, y una determinacin de los electroli-
tos para conocer el anion gap.
Tratamiento: En los primeros instantes lavado gstrico, mesis y carbn
activado. Suero bicarbonatado endovenoso, segn el metanol transformado
en cido frmico (inicilamente 1-2 mEq/kg), hasta la normalizacin del pH
hemtico, con lo que se mantiene al anterior en su forma aninica, dificultan-
do su paso por la barrera hematoenceflica.
La administracin precoz (incluso antes de confirmar definitivamente
la intoxicacin por el txico) de etanol a dosis moderadas es beneficiosa, ya
que este alcohol se opone a la degradacin metablica del metanol. Se puede
perfundir inicialmente etanol al 10 % i.v. durante 30 a 60 minutos con el fin
de conseguir unos niveles entre los 100 y 150 mg/dl. Posteriormente, como
mantenimiento, se administrar la misma solucin con una pauta de 1,4
ml/kg/h, que ser mayor en los pacientes con antecedentes de abuso crnico
de alcohol (1,9 ml/kg/h). Tambin se puede optar por administrar alcohol al
20 % por va oral (800 mg/kg), para obtener los mismos niveles antes men-
cionados.
Las crisis convulsivas se tratarn como se indic en las generalidades.
Puede administrarse cido folnico para favorecer el metabolismo de cido
frmico a dixido de carbono y agua, a dosis de 1 mg/kg i.v. sin superar los 50
mg, seguido por cido flico en cantidades de 1 mg/kg. En casos leves puede
bastar con administrar cido flico exclusivamente, al existir tiempo para su
biotransformacin en el compuesto activo, el cido folnico.
Por ltimo, ante cualquier intoxicacin medianamente grave (niveles de
metanol de 25 a 50 mg/l) no debe olvidarse que el metanol es el txico ideal
para la dilisis, ya que con su rpida eliminacin se evitar el paso a los meta-
bolitos citados.
ALIMENTOS
Desde facetas muy distintas podemos asistir a intoxicaciones determinadas
por alimentos:
1. Por el uso de recipientes (cobre, plomo, etc.), en cuyo caso el envene-
namiento es originado por sales metlicas, por lo que remitimos al lector a sus
apartados correspondientes.
2. Por mecanismos alrgico o idiosincrtico, originndose una reaccin
alergotxica ms o menos grave, que, si es preciso, se puede tratar con antihista-
mnicos y/o corticoides, ms la medicacin sintomtica que sea precisa.
3. Reacciones especiales por fallo de un enzima, con lo que se bloquea
el metabolismo de una sustancia determinada, como ocurre, por ejemplo, en el
fabismo.
4. Por alimentos que contienen en su estructura sustancias txicas.
Sirvan de ejemplo la almorta y las setas, a cuyos apartados remitimos al lector.
5. Por alimentos que accidentalmente pueden contener o transpor-
tar toxinas. Un ejemplo tpico y muy a tener en cuenta, ya que puede determinar
trastornos neurolgicos graves e incluso la muerte, es la intoxicacin por alme-
jas, que generalmente adopta la forma de una polineuritis o una radiculitis-neu-
ritis. Se trata de una intoxicacin determinada por una toxina que poseen algu-
nos dinoflagelados del placton. Si las almejas han fijado gran cantidad de estos
protozoos, ellas no sufrirn trastorno alguno, pero s quien las ingiere. La toxina
es sensible al calor, pero la coccin no anula totalmente su toxicidad. Tambin
puede verse afectados los mejillones, aunque no las ostras. El tratamiento es sin-
tomtico.
6. Por alimentos alterados, de los que precisamente se va a tratar. Son
causadas por accin directa del germen, por la produccin de toxinas o ambos.
Nos ocuparemos de aquellas bacterias que sintetizan toxinas.
Se pueden citar las causadas por estafilococos, frecuentemente asociadas a
natas, cremas, leche y alimentos ricos en protenas, pero rara vez a alimentos en
conservas. El inicio es rpido (de 2 a 4 horas), con vmitos, diarrea y dolores
abdominales, siendo en la mayora de las veces autolimitadas, de menos de 24
horas, aunque en raros casos pueden alargarse ms y complicarse con deshidrata-
cin y shock. El tiempo de incubacin es similar al de las intoxicaciones por Baci-
llus cereus (1-6 horas), tiempo en que se presentan los vmitos, aunque no la dia-
rrea, que se retrasa 8-16 horas. Otras intoxicaciones frecuentes por toxinas
sintetizadas por grmenes son las causadas por Clostridium perfringens, que pue-
den existir en carnes y pescados, su incubacin es de 7 a 15 horas y suele finalizar
en el primer o segundo das. La diarrea suele ser intensa en las intoxicaciones por
Escherichia coli enterotoxignica o enterohemorrgica (tiempo incubacin de 24 a
72 horas y uno o varios das de duracin) y, grave, en las producidas por Vibrio
cholerae (incubacin de 8 a 48 horas, con duracin de 1 a 7 das).
Entre la intoxicaciones motivadas exclusivamente por toxinas se puede citar
el botulismo. El Clostridium botulinum no es un germen patgeno, pero en cultivo
anaerobio produce una toxina de potentes y muy graves efectos. Existen varios
tipos, siendo los ms conocidos los denominados A, B y E. Pueden desarrollarse
en conservas envasadas y tambin en alimentos conservados en casa. A veces pue-
den presentar un discreto olor rancio, pero generalmente no se aprecia nada. Como
el bacilo en su crecimiento desprende carbnico, se debe observar en las conservas
envasadas si existe un abombamiento del envase, as como el escape de gas al
abrirlo, aunque este detalle faltar en conservas no cerradas hermticamente. Al
ser la toxina termolbil, ante la menor sospecha, bastar con hervir la conserva
para inactivarla y hacerla inofensiva.
Clnicamente, el botulismo se diferencia de otras intoxicaciones alimenticias
por su perodo de incubacin (entre 12 y 48 horas). La sintomatologa suele ini-
ciarse con vmitos, pero rara vez diarrea, ya que es ms frecuente el estreimien-
to por parlisis intestinal. De todas formas, lo ms llamativo es el cuadro de
impregnacin del sistema nervioso (vrtigos, debilidad, diplopa, ptosis palpebral,
pupilas dilatadas y fijas con abolicin del reflejo a la luz), esto es, un sndrome
predominantemente bulbar, al que enseguida se aadirn trastornos respiratorios y
circulatorios. La muerte, muy frecuente, tiene lugar por parlisis respiratoria.
Tratamiento: Pueden requerirse antiemticos y rehidratacin del enfer-
mo con infusin endovenosa de suero glucosalino si se ha perdido mucho
lquido y electrolitos. En las intoxicaciones por E. coli y V. cholerae se ha
observado que el tratamiento con tetraciclina (250 mg/6 h), doxiciclina (100
mg/24 h), ciprofloxacino (500 mg/12 h) o trimetoprim sulfametoxazol (800
mg/24 h) puede acortar la duracin de la clnica.
En el botulismo, puede inicialmente ser de utilidad el lavado gstrico y
el empleo de catrticos con el fin de disminuir la absorcin de la toxina, aun-
que en general carece de eficacia ya que existe un largo perodo de latencia
entre la ingesta y la aparicin de los primeros sntomas. Existen antitoxinas
botulnicas A, B y E, que tienen muy buenos efectos cuando se utilizan pre-
cozmente, aunque por el riesgo de reacciones de hipersensibilidad, al tratar-
se de suero de caballo, se debe realizar una primera administracin con bajas
dosis antes de inyectarse por completo. La dosis es de 15.000 a 30.000 unida-
des de alguna de las 3 toxinas, cuando se conoce la cepa, a repetir cada 5 a 6
horas, hasta la mejora. Si no se ha podido identificar la misma se inyectarn
10.000 unidades de cada una, o bien 30.000 unidades de una antitoxina triva-
lente. Todos los pacientes en los que se sospeche exposicin a estas toxinas
deben ser hospitalizados y vigilados. Cuando la clnica se hace presente
muchas veces se necesitar aportar oxgeno y la respiracin asistida hasta la
recuperacin de la funcin ventilatoria.
ALMORTA
Las intoxicaciones suelen producirse por la adicin fraudulenta de harina de
almorta a la de trigo en la fabricacin del pan. El sndrome txico, conocido con el
nombre de latirismo, consiste en una mielosis funicular. Suele iniciarse durante la
noche, con sensacin de hormigueo. A la maana siguiente, el enfermo presenta
una parlisis espstica de las piernas, con contracturas de flexin y alteraciones de
la sensibilidad. Esta parlisis puede estacionarse o avanzar, pero en todo caso el
pronstico es muy grave.
Tratamiento: No existe un antdoto especfico. Se han probado las vita-
minas del complejo B, la vitamina E, los corticoides, etc., pero con escasos
resultados. El nico tratamiento que se ha visto til es, aparte de suprimir la
ingesta del txico, el mecnico-ortopdico.
ALOES
Ms conocida como acbar, es, a dosis pequeas, un laxante hoy poco emple-
ado. A dosis elevadas, ocasiona un cuadro gastrointestinal con vmitos y diarreas
sanguinolentas. A veces tambin se produce afectacin renal con oliguria, albumi-
nuria y/o hematuria. Pueden presentarse convulsiones y colapso.
Tratamiento: Lavado gstrico. Fluidoterapia y, si es preciso, vasopreso-
res en caso de shock. Tratamiento sintomtico de las diarreas y los dolores
abdominales. De existir alteracin respiratoria, oxigenoterapia y respiracin
controlada.
ALUCINOGENOS
Vase el captulo dedicado a las drogas de abuso.
AMONIACO
Cuando es ingerido se comporta como cualquier otro lcali fuerte, pero tam-
bin pueden darse casos de inhalacin, especialmente en lugares donde se maneja
frecuentemente esta sustancia. Entonces se comporta como un custico de las vas
respiratorias, produciendo ronquera, tos intensa y dolorosa, etc., y, en algunos
casos, edema de glotis o pulmonar.
Tratamiento: Se debe transladar al sujeto rpidamente al aire libre.
Administrar oxgeno y vapor de agua. Sedantes (codena, morfina) contra la
tos. Prednisona para prevenir el edema de pulmn. De presentarse edema
grave de glotis, traqueotoma. En todo caso, se administrarn antibiticos
para prevenir las infecciones bacterianas.
ANHIDRIDO CARBONICO
Ni el anhdrido ni el cido carbnico son realmente txicos, sino que por
pesar ms que el aire se sitan en el fondo de los lugares cerrados, y si la altura
alcanzada es mayor que la de la boca y la nariz impide que llegue oxgeno a los
pulmones. Al respirar una atmsfera de CO
2
o CO
3
H
2
se producen cefaleas, nu-
seas, somnolencia y finalmente coma.
Tratamiento: Llevar rpidamente al sujeto al aire libre y administrar
oxgeno.
ANHIDRIDOS NITRICO Y NITROSO
Estas sustancias, al ser inhaladas y en contacto con la humedad de las vas
respiratorias, se transforman en los respectivos cidos, determinando lesiones
custicas con tos, disnea, dolores y, a veces, edema de glotis o pulmn. Igualmen-
te, la formacin de nitritos puede conducir a la formacin de metahemoglobina,
con cianosis.
Tratamiento: Llevar rpidamente a la vctima a una atmsfera libre de
vapores txicos. Administrar oxgeno. Sedantes para la tos y el dolor. Corti-
coides para prevenir el edema pulmonar y antibiticos contra posibles com-
plicaciones bacterianas. Si hay edema de glotis, traqueotoma. Contra la cia-
nosis por metahemoglobinemia, azul de metileno o tionina.
ANHIDRIDO SULFUROSO
Ya es irritante en atmsferas que contienen 0,001 por 1000 y francamente
txico a concentraciones de 0,5 por 1000. Provoca lagrimeo, tos, dolor y opresin
torcica, inflamacin de las mucosas respiratorias. Posible edema de pulmn.
Tratamiento: Como para otros gases irritantes: oxgeno, sedantes para
el dolor y la tos (morfina y codena), antibiticos para prevenir las infecciones
bacterianas y corticoides para el edema de pulmn.
ANILINA
Este compuesto se halla en productos caseros como abrillantadores, tintas,
pinturas, barnices y otros productos para la limpieza.
A diferencia de otros compuestos que pueden causar metahemoglobinemia,
sta puede producirla sin requerirse nign factor precipitante. As pues, uno de los
sntomas ms llamativos es el tinte ciantico-apizarrado de la piel, ms marcado
en la cara, labios y extremidades, mientras se aprecia muy poco en el tronco.
La intoxicacin puede tener lugar por inhalacin, contacto con la piel (por la
que se absorbe fcilmente) y por ingestin, ms frecuente en nios con tinta o lpi-
ces de tinta. Adems de la cianosis hay cefaleas, tinnitus, vrtigos y disnea con
taquipnea. La orina es de color oscuro por presencia de cido para-amidofenol-sul-
fnico y suele contener urobilina y urobilingeno, demostrativos de la participa-
cin del hgado en la intoxicacin.
La afectacin nerviosa se traduce por agitacin o, con mayor frecuencia,
depresin y somnolencia. En ocasiones se observan crisis de anemia hemoltica.
La intoxicacin es capaz de conducir a la muerte si la tasa de metahemoglobina es
superior al 66 %; en caso contrario, como la anilina se elimina rpidamente, la
curacin es la regla.
Tratamiento: Lavado gstrico si el producto fue ingerido; lavado de la
piel, si fue por contacto (jabn y luego alcohol-ter). Como en todas las into-
xicaciones por venenos metahemoglobizantes, se debe activar el sistema oxi-
rreductor con azul de metileno endovenoso o tionina. Son igualmente tiles la
vitamina C y el cido nicotnico. Oxigenoterapia permanente. Si la metahe-
moglobinemia es superior al 65 % no se debe vacilar en realizar una exan-
guinotransfusin.
ARACNIDOS
Las araas comunes producen, al igual que algunos insectos, dolor y edema
locales, pero ciertas araas como la tarntula, la viuda negra, etc., son capaces de
producir intoxicaciones graves, aunque excepcionalmente mortales, con cefaleas,
disnea, colapso y dolores y calambres musculares, que cuando afectan intensa-
mente la musculatura abdominal pueden simular un abdomen agudo. Algunas ara-
as del gnero de las loxosclidas pueden producir en raros casos hemolisis, coa-
gulacin intravascular diseminada, fracaso renal, hipotensin, convulsiones y
coma. La viuda negra (Latrodectus mactans) puede causar un cuadro de lactro-
dectismo, raramente fatal, que, aparte de incluir los signos y sntomas inicialmen-
te referidos, incluye tambin dolor torcico, disnea, inquietud psicomotora, sudo-
racin localizada e hipertensin.
En cuanto a las picaduras de escorpin, indicar que suponen atroces dolores
locales y, a veces equimosis. Dentro de la clnica sistmica se presentan disnea,
taquicardia, hipotensin y fiebre. Cuando los escorpiones son grandes y pican a
nios de escasa edad, el caso puede ser fatal.
Tratamiento: Para las picaduras de araas vulgares puede bastar un
toque en la zona afectada con amonaco diluido. Caso de presentarse una
reaccin generalizada pueden administrarse antihistamnicos o corticoides
por va sistmica. Aparte de lo citado, en el caso de que las araas sean ms
peligrosas habr que esperar un tiempo a que se forme y delimite bien el rea
necrtica para su posterior excisin, sin apresurarse en realizar un desbrida-
miento, ser recomendable administrar en algunas ocasiones gluconato clci-
co (1-2 ml/kg i.v., hasta los 10 ml) para reducir los espasmos musculares,
pudindo repetirse durante varias horas la dosis, as como podrn adminis-
trarse antdotos, cuando su eficacia est demostrada (viuda negra), exista
importante clnica sistmica y los sujetos afectados presenten una mayor pre-
disposicin a evolucionar de forma negativa. Con relacin a esto se debe con-
siderar que estos productos pueden por s mismos desencadenar respuestas
anafilcticas, por lo que slo sern administrados en los casos antes citados.
ANTIMONIO
La intoxicacin por este compuesto se observa entre obreros de fbricas de
vidrio, de acumuladores, imprentas, etc., esto es, en ciertas industrias en que se
maneja esta sustancia. De los preparados medicamentosos, los trivalentes, como el
trtaro emtico, son ms txicos que los pentavalentes, que actualmente casi han
desplazado totalmente a los trivalentes, en la terapia de la leishmaniasis.
Cuando el txico se ha ingerido produce un cuadro gastrointestinal muy
similar al causado por arsnico. Vmitos, diarrea profusa (clera antimonial), des-
hidratacin y postracin profunda, con depresin cardiovascular. Pueden aparecer
erupciones cutneas. La participacin hepato-renal es frecuente, con ictericia y
albuminuria con oliguria.
Tratamiento: Pese a que los vmitos hagan suponer que el txico se ha
eliminado, se practicar un lavado de estmago con xido de magnesio, para
formar sales magnsicas, de escasa capacidad txica. Como antdotos, el BAL
o el calcio EDTA. Es importante mantener el equilibrio hidroelectroltico.
Suero glucosalino contra la deshidratacin y para favorecer la diuresis. Pue-
den ser necesarias la oxigenoterapia y la respiracin artificial.
ARSENICO
Los compuestos de arsnico pueden ser orgnicos o inorgnicos. Tanto en un
caso como en otro los arsenicales trivalentes son ms txicos que los pentavalen-
tes. Hace tiempo, los envenenamientos voluntarios con anhdrido arsenioso eran
muy frecuentes. En la actualidad son fortuitos o como accidentes del trabajo. Pue-
den constituir pinturas verdes, tintes y cosmticos con base arsenical; pero sobre
todo plaguicidas arsenicales, como arsenitos y arseniatos de plomo, de aluminio,
de calcio y de sodio, el verde pars, as como otros productos orgnicos arsenica-
les (metanoarsenatos), empleados como insecticidas y fungicidas, aunque tambin
como herbicidas y rodenticidas. La intoxicacin podr ser tanto aguda como de
tipo crnico.
Los primeros sntomas de la intoxicacin aguda pertenecen al aparato
digestivo en unos 30 minutos, aunque pueden retrasarse si se ingiri con ali-
mentos. Se trata de vmitos, a veces sanguinolentos, y profusa diarrea con des-
hidratacin y depresin cardiovascular. Los nios pueden morir en shock a muy
breve plazo. Otra forma, llamada paraltica, se caracteriza por cefalea intensa y
colapso mortal.
En todos los casos, si la muerte no acaece en las primeras horas, asistiremos
a la aparicin de diversos trastornos txicos y metablicos: ictericia, oliguria con
albuminuria y oliguria o anuria por necrosis tubular aguda, cefaleas, hipotensin,
anemia, leucopenia y trombocitopenia. As mismo, puede presentarse una neuro-
pata perifrica a las 1-2 semanas que revierte lentamente si cesa la exposicin.
Los datos de laboratorio, aparte de la analtica habitual pertinente, incluyen los
niveles de arsnico en sangre, slo vlidos por su rpida desaparicin para la into-
xicacin aguda, y los niveles urinarios, que son ms fiables, y que indican toxici-
dad cuando superan los 200 g/l.
Si la exposicin es por inhalacin de arsina, el perodo de latencia es de 2 a
24 horas, con sntomas similares a los citados, as como con la posible aparicin de
complicaciones del tipo de anemia hemoltica, hiperkaliemia, hemoglobinuria y
fracaso renal.
La exposicin prolongada a compuestos de arsnico ocasiona dolor abdomi-
nal, diarrea, estomatitis, neuropata sensorial y debilidad muscular con afectacin
inicial de los miembros inferiores. Se ha descrito tambin una encefalopata tipo
Wernicke. La piel puede estar hiperpigmentada e hiperqueratsica, sobre todo en
palmas y plantas. Puede haber afectacin heptica con ictericia, cirrosis y ascitis,
as como hipertensin portal con varices esofgicas. Se han descrito acrocianosis y
fenmeno de Raynaud, que puede progresar a endoarteritis obliterans, y un incre-
mento de la incidencia de neoplasias malignas cutneas, pulmonares y vasculares.
Los niveles de arsnico en el cabello pueden confirmar sus sospechas. Asimismo,
se puede determinar el tiempo de exposicin
Tratamiento: Lavado de estmago, que algunos recomiendan con xido
o sulfato de magnesio, ya que las sales de magnesio que se forman son poco
solubles. Los catrticos o el carbn activado no son claramente eficaces, aun-
que algunos autores recomiendan su aplicacin. Se deber rehidratar al suje-
to y si se precisa administrar vasopresores. Como agente quelante se admi-
nistrar BAL, con la pauta citada en las generalidades. Para las exposiciones
masivas puede emplearse junto a la anterior penicilamina, que est contrain-
dicada en pacientes alrgicos a la penicilina. La hemodilisis ha supuesto
resultados poco claros, no observndose un efecto beneficioso en aquellos
pacientes sin insuficiencia renal. En caso de exposicin por inhalacin a arsi-
na, retirar al paciente del lugar, quitarle la ropa contaminada y realizar
transfusiones si es necesario.
BARIO
Las sales insolubles, de no contener impurezas, son inofensivas y muy
empleadas como contraste radiolgico. Por el contrario, las solubles, que forman
parte de algunos raticidas, son sumamente venenosas.
El bario es un txico del sistema nervioso que provoca una sintomatologa de
carcter parasimpaticotnico, con vmitos, diarrea, dolor abdominal, bradicardia e
hipertensin. En las formas muy graves, convulsiones y muerte por parlisis res-
piratoria.
Tratamiento: Lavado gstrico, que algunos autores recomiendan con
sulfato sdico o magnsico (60 g en un litro de agua) para convertir las sales
solubles de bario en sulfatos insolubles y atxicos. En este caso tambin se
propone dejar unos 30 g (15 g en nios) de sulfato para que en el intestino
sigan cumpliendo su misin, aparte de que por efecto purgante provocarn
una ms rpida eliminacin. En caso de arritmias ventriculares est indicada
la procainamida. Como antdotos se pueden emplear frente a la bradicardia
grave la atropina o algunos estimulantes del simptico. En las formas graves,
respiracin artificial con oxgeno.
BELLADONA
El principal alcaloide de la Atropa belladona es la atropina, pero contiene
cantidades ms pequeas de hiosciamina y escopolamina, todos ellos de accin
anticolinrgica. Otras solanceas, como el estramonio o la datura y el beleo pose-
en acciones similares a las de la belladona, por lo que englobamos estas plantas y
sus alcaloides en este apartado. Se debe advertir que siendo algunos animales
(cabra, cordero, conejo y caracoles) refractarios a estos venenos se han citado
casos de intoxicaciones por consumo de sus carnes. Es conveniente resear que
los nios, con dosis proporcionales, toleran mejor estos txicos.
El cuadro clnico es fcil de reconocer y consiste en la disminucin de todas
las secreciones (saliva, sudor, jugo gstrico, orina, etc.), sequedad de boca y de la
piel, que es rojiza y con posible eritema. Adems existen alteraciones visuales con
midriasis, alteraciones en la acomodacin y, a veces, ambliopa. A stos se pueden
aadir alucinaciones, taquicardia, fiebre y excitacin, en ocasiones tan intensa que
pasa a delirio, para terminar en coma y muerte.
Tratamiento: Lavado gstrico, empleando tal como algunos sugieren
taninos o el llamado antdoto universal. Administracin de fisostigmina o
pilocarpina cuando la intoxicacin es grave, ambas a dosis de 0,5 mg para
nios y 2 mg para adultos, a pasar lentamente por va intravenosa, lo que
puede repetirse hasta obtener efecto (reduccin de la midriasis y cese de la
sequedad de piel y mucosas).
BENCENO O BENZOL
Extrado de la hulla, no debe confundirse con la gasolina, que procede de la
destilacin del petrleo. Sin embargo, como la clnica y el tratamiento son simila-
res a los de la gasolina, a ella remitimos al lector (Vase petrleo).
BISMUTO
Las sales insolubles como subnitrato (empleado en algunos pases como
anticido o para las quemaduras), carbonato, dermatol, etc., carecen de toxicidad,
mientras que la poseen en alto grado las sales solubles anteriormente usadas en el
tratamiento de la sfilis. La intoxicacin por bismuto, ya por sobredosificacin o
por intolerancia, es medicamentosa.
La clnica se inicia con trastornos digestivos (vmitos y diarrea). La esto-
matitis no es constante, siendo el ribete azulado de las encas propio de las for-
mas subagudas y crnicas. En estados ms avanzados es frecuente la presenta-
cin de un sndrome hepato-renal con ictericia, albuminuria, oliguria y retencin
nitrogenada. En formas muy graves, disnea, cianosis, hipotensin y muerte por
colapso.
Tratamiento: Cuando la exposicin es por va rectal (supositorios) se
pueden emplear enemas para eliminar el contenido rectal. Se administrar
por va endovenosa calcio EDTA. Fluidoterapia para favorecer la diuresis y
azul de metileno para la metahemoglobinemia.
BORATOS Y BORAX
Vase cido brico.
BROMO Y BROMUROS
La intoxicacin era ms frecuente cuando estas sustancias se utilizaban, a
veces de forma abusiva, en teraputica como sedante, originando un envenena-
miento crnico, conocido como bromismo. Actualmente el riesgo de intoxicacin
por estos compuestos procede de su empleo en la industria y la horticultura.
La clnica consiste en alteraciones gastrointestinales (nuseas y vmitos),
junto a sntomas y signos neurolgicos (cefaleas, debilidad, apata, inquietud e irri-
tabilidad, as como hiporreflexia, hipotona, disartria, hiperestesia, clonus, temblor
distal, ataxia, midriasis, signo de Babinski y coma), alteraciones mentales (des-
censo del nivel de conciencia, agitacin, letargia, alteraciones del nimo, inestabi-
lidad emocional, distorsiones de las percepciones, delirio, alucinaciones y psicosis
txica) y signos cutneos (ppulas y pstulas rojas en las piernas, placas fungoides
y eritema indurado con lceras centrales). En la analtica se puede hallar hiperclo-
remia y estrecho anion gap, as como hiperproteinorraquia. Tambin se pueden
determinar los niveles de bromuro, aunque requiere tcnicas especiales.
Merece mencin especial la intoxicacin por bromuro de metilo, especial-
mente en industrias de extintores de incendios, de refrigeracin, etc. Dado que a la
temperatura ambiental esta sustancia es gaseosa la intoxicacin tiene lugar por
inhalacin. A los sntomas antes citados se aaden los de tos irritativa, bronquitis
e incluso edema de pulmn.
Tratamiento: Lavado gstrico, que algunos autores recomiendan hacer
con solucin de cloruro o sulfato sdico. Furosemida (40 mg, dos veces al da)
e infusin salina de 2 a 6 litros diarios para eliminar el in bromuro. La
hemodilisis disminuye en gran medida la vida media, aunque puede existir
un rebote en los niveles de bromuro al desplazarse parte de este elemento des-
de el compartimento extravascular al suero.
En la intoxicacin por bromuro de metileno se debe sacar rpidamente
al sujeto a una atmsfera no contaminada y quitarle la ropa manchada. Res-
piracin artificial con oxgeno (con carbnico al 5 %).
BROMOFORMO
Igual sintomatologa y tratamiento que se indican para la intoxicacin por
bromuros.
CADMIO
Fundamentalmente empleado en la galvanoplastia y como antioxidante, tam-
bin se utiliza para pigmentos, pinturas, plsticos, ctodos de bateras, fungicidas
y fertilizantes, as como en la industria nuclear. Se puede hallar en el ambiente pro-
cedente del humo de cigarrillos, alimentos contaminados (arroz) y la fundicin de
plomo y zinc. La intoxicacin, como accidente laboral, es originada por el polvo
del xido de cadmio o por vapores del metal. Por ingestin es ms frecuente cuan-
do se cocina en utensilios que contienen este metal, ya que es fcilmente soluble
en los cidos orgnicos.
Cuando el contacto es oral pueden aparecer nuseas y vmitos, diarrea y
dolor abdominal, siendo excepcionales las complicaciones y an ms los casos
mortales. La clnica tras su inhalacin se inicia a las 4-12 horas y comprende
molestias farngeas, tos, disnea, fiebre, escalofros, calambres, dolor torcico e
incluso neumonitis, edema pulmonar y fracaso respiratorio. Se han descrito casos
de necrosis renal cortical bilateral.
En la intoxicacin crnica se pueden hallar tambin alteraciones respirato-
rias y renales. Estas pueden corresponder una lesin proximal tubular o un sndro-
me de Fanconi, que se acompaan de datos de proteinuria, aminoaciduria, gluco-
suria y disminucin de la reabsorcin de fosfato. Dentro de los trastornos
respiratorios que pueden aparecer tras su exposicin prolongada citar la EPOC y el
posible incremento de la incidencia de cncer pulmonar.
Tratamiento: Como el cadmio es un potente emtico, los vmitos espon-
tneos harn que la fraccin que pase al intestino no sea grande, si no fuera
as se puede administrar jarabe de ipecacuana. Se realizar lavado de est-
mago con agua o leche, as como se podrn administrar catrticos. En caso
de inhalacin se debe retirar al individuo lo antes posible del lugar de exposi-
cin.
Aunque no se ha demostrado totalmente el efecto beneficioso de los que-
lantes en esta intoxicacin, e incluso autores hay que dicen que los quelatos
formados pueden disociarse en los riones, agravando la lesin renal y la into-
xicacin general, es recomendable utilizar el EDTA a dosis de 75 mg/kg/da
por va i.m. o i.v. en 4 tomas y durante 5 das en aquellos casos en que se ha
producido una reciente exposicin aguda a estos compuestos.
CAFE
Ver apartado referente a la intoxicacin por xantinas.
CAAMO INDIO
Ver intoxicacin por cannabis.
CICUTA
Contiene varios alcaloides, siendo el ms importante la cicutina, que acta
sobre el bulbo y sobre las placas neuromusculares, originando parlisis parecidas
al curare. La intoxicacin ms frecuente se debe a la ingesta por error de la cicuta
menor o falso perejil, al confundirlo con ste. La producida por la cicuta mayor es
algo diferente.
La intoxicacin clsica por la cicuta mayor produce una parlisis motora que
se inicia por los pies y asciende progresivamente, causando la muerte, en plena
conciencia, por parlisis respiratoria. La muerte puede suceder rpidamente, inclu-
so en slo 15 minutos. Si sta no ocurre pueden persistir trastornos de tipo cogni-
tivo. Otra forma, con la cicuta menor, es la cerebral, que se inicia con trastornos
digestivos, delirio, convulsiones y coma, si bien tambin puede evolucionar con
parlisis ascendente de manera parecida a la que produca la cicuta mayor.
Tratamiento: Se practicar lo antes posible un lavado gstrico, adminis-
trando posteriormente carbn activado y catrticos. Lo ms importante es man-
tener una correcta ventilacin, si es preciso mediante respiracin artificial con
oxgeno y un 5% de dixido de carbono. Como la cicuta se elimina rpidamen-
te, las probabilidades de muerte disminuyen en gran medida tras las 4-6 horas
de control respiratorio. En algunas ocasiones ser necesario corregir el pH san-
guneo, as como administrar fluidos para reducir la mioglobinuria secundaria a
las convulsiones, que a su vez debern ser tratadas con antiepilpticos.
CLORATOS
El clorato sdico es un potente oxidante que se emplea como herbicida. En
las formas leves todo se reduce a vmitos, diarreas, sequedad de boca, sed y piro-
sis. A dosis mayores, como otros txicos metahemoglobinizantes, causa disnea,
cianosis, depresin respiratoria intensa y coma. Puede producirse hemolisis con
metahemoglobinuria junto a hiperkaliemia y los consiguientes signos electrocar-
diogrficos (alargamiento del complejo QRS similar al bloqueo de rama, acorta-
miento del ST y T amplia, acuminada o puntiaguda). Los supervivientes suelen
presentar anuria en las primeras 48 horas. Adems, el clorato sdico es una poten-
te nefrotoxina que muchas veces causa una necrosis tubular aguda.
Tratamiento: Lavado gstrico y carbn activado. Tiosulfato sdico a
dosis de 2-5 g en 200 ml de bicarbonato al 5% por va oral o intravenosa, por
su efecto inactivador del clorato. La administracin de suero bicarbonatado
originar una alcalinizacin urinaria con lo que se previene la precipitacin
en los tbulos renales. Azul de metileno en caso de metahemoglobinemia y
hemodilisis o dilisis peritoneal en situaciones de fracaso renal, ya que favo-
rece la eliminacin de clorato. Tratamiento de la hiperkaliemia, as como
transfusiones si la hemolisis es masiva.
CLORO
La intoxicacin tiene lugar por inhalacin de este gas. Ya a concentraciones
muy bajas produce lagrimeo, tos, estornudos y abundante secrecin de las vas res-
piratorias. A concentraciones ms altas, conjuntivitis, tos con expectoracin
mucosanguinolenta, disnea, cianosis, depresin y colapso. Frecuentemente se
podrn observar lesiones cutneas y edema de pulmn.
Tratamiento: Sacar inmediatamente a la vctima al aire libre y adminis-
trar oxgeno. Si las secreciones obstruyen los bronquios, aspiracin. Fluidote-
rapia y, en su caso, vasopresores, para combatir el colapso.
CLOROFORMO
Intoxicacin bastante frecuente cuando se empleaba como anestsico. Hoy es
rara y suele suceder por ingestin accidental. En esta situacin se produce sensa-
cin de quemadura en la va digestiva, vmitos y, algo ms tarde, efectos narcticos
con hipotensin, pulso dbil, asfixia, coma y muerte por parada cardiorrespiratoria.
Tratamiento: Si es por inhalacin, distanciar al sujeto de su fuente. En
caso de parada cardaca masaje cardaco, analpticos o estimulacin elctri-
ca. Respiracin artificial con oxgeno. Si es por ingesta, lavado gstrico, para
lo que se puede utilizar aceite para extraer el cloroformo y, posteriormente,
administrar leche. Por lo dems, las medidas oportunas de soporte.
CLORURO DE METILO
La intoxicacin por este gas es similar a la originada por bromuro de metilo,
siendo tambin empleado en la industria frigorfica y en los extintores de incen-
dios. Su inhalacin produce cefaleas, vrtigos, trastornos visuales, disnea, cianosis
y, finalmente, convulsiones y coma.
Tratamiento: Retirar a la vctima del lugar de las emanaciones. Oxge-
no. Suero bicarbonatado para corregir la acidosis hasta normalizar el pH
hemtico o hasta que la orina alcanza un pH de 8.
COBALTO
Es rara la intoxicacin, salvo en los mineros que lo extraen y las industrias
de pinturas.
Tratamiento: Lavado gstrico. Tiosulfato sdico endovenoso. BAL o
penicilamina.
COBRE
Sus sales son muy txicas (acetato, sulfato, carbonato, etc.) y muy emplea-
das como plaguicidas, tanto en la lucha contra los hongos como contra las malas
hierbas. Las intoxicaciones ms frecuentes se deben a la ingesta accidental de pla-
guicidas de cobre, as como por cocinar con utensilios de dicho metal.
Una vez ingeridas, por su fuerte accin emtica, provocarn vmitos violen-
tos de color azul-verdoso, lo que contribuye a eliminar gran parte del veneno, pero
la porcin capaz de rebasar el ploro es suficiente para provocar dolores abdomi-
nales y diarrea con deposiciones mucohemorrgicas de color verdoso o negruzco.
En ocasiones, crisis hemolticas. La participacin renal se traduce por nefritis con
albuminuria y oliguria o anuria. Tambin se afecta el hgado, aunque ms tarda-
mente. En formas graves, convulsiones y fallo cardiorrespiratorio. El tpico ribete
gingival de color verdoso (Clapton) no se presenta en las intoxicaciones agudas.
Tratamiento: Lavado gstrico y catrticos. Mantener el equilibrio
hidroelectroltico con sueros, administrar si es preciso oxgeno y realizar
transfusiones en las crisis hemolticas graves. Como tratamiento quelante son
ineficaces el EDTA y el BAL, siendo nicamente til la penicilamina. De no
obtenerse una buena respuesta en poco tiempo, dilisis.
COLCHICO
El Colchicum autumnale es una planta txica en su totalidad cuya toxina es
la colchicina. Vase intoxicacin por colchicina.
COLOQUINTIDA
Esta planta contiene un glucsido (colicintina) y una resina (citrulina),
ambos de efectos purgantes. Para sntomas y tratamiento ver drsticos.
CONVALARIA
Tanto la planta como su principio activo (convalotoxina) se emplearon antes
como tnicos cardacos de efectos similares a los de la digital, pero menos inten-
sos. Para sntoma y tratamiento vase intoxicacin por digoxina.
CORNEZUELO DE CENTENO
El envenenamiento tiene lugar por comer pan fabricado con harinas que con-
tienen este hongo parsito, que afecta a la cebada y al trigo. Ms frecuente es el
ergotismo crnico. Para ms informacin vase intoxicacin por ergotamina.
COSMETICOS
Es imposible tratar de forma unitaria este grupo, ya que est integrado por pro-
ductos muy diferentes, pero an para un mismo uso sus frmulas pueden ser distintas.
Aceites y cremas: En la actualidad estn compuestos (al menos la mayor
parte) por sustancias tensoactivas no inicas en vehculos grasos o cremosos de
escasa toxicidad. Su tratamiento ser el sintomtico.
Champs: No suelen ser txicos, aunque los champs secos pueden ser
peligrosos al contener metanol y alcohol isopropilo. Hay algunos champs germi-
cidas a base de amonios cuaternarios que son muy txicos.
Lociones capilares: Contienen alcohol y diversas sustancias, como cloruro
de benzalconio, alcanfor, quinina, cido saliclico, etc. Su toxicidad no es grande
ingerido en cantidades pequeas. De todas formas, lo mejor es evacuar el txico
con emticos y lavado.
Tintes para el cabello: Frecuentemente se utiliza el hidrgeno de perxido
(agua oxgenada) al 3 %, cuya toxicidad es baja. Los tintes metlicos suelen tener
muy bajas concentraciones de metales txicos y slo elevadas ingestas requieren
un tratamiento. La inhalacin crnica de aerosoles para el pelo puede producir
adenopatas hiliares e infiltrados pulmonares (tesaurosis).
Preparaciones para rizar y fortalecer el cabello: Pueden contener hidr-
xido sdico al 1-3 % e hidrxido de aluminio con carbonato o bicarbonato potsi-
co, que pueden causar lesiones por corrosin. Otros compuestos para productos
para la ondulacin permanente son los tioglicolatos, el lauril-sulfato sdico y, a
veces, el cido brico.
Neutralizadores para la permanente: Se componan antes de bromatos
sdico y potsico, pero ahora se utilizan los perboratos. La intoxicacin por estos
productos es similar a la del cido brico, a cuyo apartado remitimos al lector.
Depilatorios: Se trata frecuentemente de sulfuros o tioglicolatos, que suelen
ser irritantes de la piel y el tracto gastrointestinal. La porcin de tioglicolatos
absorbida se comporta como txico del SNC con depresin y convulsiones, as
como pulso dbil y rpido, hipotermia e hipoglucemia. El tratamiento debe con-
sistir en la evacuacin inmediata y el posterior tratamiento de los vmitos, la dia-
rrea, los dolores abdominales, etc. Por lo dems, se realizar el tratamiento de
soporte adecuado.
Desodorantes: Estn compuestos de sales de zinc y aluminio, alcohol o/y
etilenglicol. Son poco txicos. De todas maneras, deber procederse a la evacua-
cin del txico y el tratamiento sintomtico adecuado.
Bronceadores: Son en general soluciones alcohlicas de sulfato de brucina
y de algn disolvente orgnico. Son poco txicos. El tratamiento consiste en la
evacuacin inmediata y el tratamiento sintomtico.
Colonias: Se incluyen las lociones para afeitado y los perfumes. La toxici-
dad depende fundamentalmente del contenido en alcohol. Si un nio ingiere ms
de 1 ml/kg de peso de etanol al 50 % lo recomendable es que sea evaluado por su
mdico, as como determinados los niveles de glucosa.
Esmaltes de uas: Pueden contener butil y etil-acetatos, tolueno, nitrocelu-
losa, colodin y alcohol. Producen fuerte irritacin de la va digestiva y, si la can-
tidad ingerida es grande, intensa depresin del sistema nervioso central. Algunos
autores recomiendan la administracin de aceite por sonda y aspiracin inmediata
del contenido gstrico.
Quitaesmaltes: Tienen una composicin similar a los anteriores, pero con
ms frecuencia se trata de simple acetona, a veces con derivados de hidrocarburos.
Si contienen acetonitrilo se debe ser muy precavido, ya que se transforma in vivo
en cianuro, lo que requiere una rpida evaluacin mdica.
Lacas: Estn compuestas por benceno, tolueno e hidrocarburos aromticos.
Para clnica y tratamiento vase benceno e hidrocarburos aromticos.
Lpices de labios: Son poco txicos, sobre todo si se tiene en cuenta que la
cantidad ingerida suele ser muy pequea.
Lquidos para la limpieza dental: Son lcalis y pueden daar la mucosa
esofgica.
Jabones: Son sales de cidos grasos y tienen baja toxicidad. Si se ingieren
lquido o pastillas de jabn pueden presentarse nuseas y vmitos en escasos
minutos, as como diarrea en el espacio de varias horas hasta un da. En la exposi-
cin ocular pueden producir una leve conjuntivitis. Las manifestaciones drmicas
suelen deberse a sus propiedades irritativas o a reacciones de hipersensibilidad.
CRESOLINA Y CRESOL
Existen tres cresoles, segn la posicin del radical -OH (orto, meta y para).
Se trata de un potente desinfectante que se usa a concentraciones del 2 % para el
lavado de manos y del 1/500 para irrigaciones. Qumicamente son metil-fenoles
y, en lo referente a su toxicologa, remitimos al lector al cido fnico.
CRIOLITA
Vase flor.
CROMO
Se utiliza en industrias de colorantes, curtidos de pieles, cromado, fotogra-
bado, etc.. Como tal metal no es txico, pero s sus compuestos, el cido crmico
y los cromatos. La clnica de stos es la causada por cidos fuertes. El paciente
puede presentar un tinte ictrico y nefritis, que puede suponer la anuria.
Tratamiento: Lavado gstrico con leche, agua albuminosa o, segn algu-
nos autores, carbonato magnsico. Puede resultar eficaz la administracin de
EDTA. Tratamiento de soporte.
CURARE
No es txico por va oral, slo en contacto con la sangre. Antiguamente eran fre-
cuentes las intoxicaciones por flechas envenenadas. En la actualidad suelen ser yatro-
gnicas, por sobredosificacin de sus derivados en las intervenciones quirrgicas.
La clnica consiste en parlisis musculares por bloqueo de las placas neuro-
motoras. Al participar los msculos respiratorios tiene lugar la muerte por asfixia
en plena integridad de la conciencia.
Tratamiento: Como el curare se elimina pronto, basta mantener la res-
piracin artificial para salvar la vida del enfermo. Intubacin endotraqueal y
respiracin con presin positiva de oxgeno hasta el retorno de la funcin
muscular. Como antdotos especficos se citar a los vagotnicos.
DATURA
Vase estramonio y atropina.
DDT
Vase plaguicidas organoclorados.
DEPILATORIOS
Vase cosmticos.
DESODORANTES
Vase cosmticos.
DETERGENTES
Este grupo est integrado por diversos productos de limpieza en forma gra-
nular, lquida y de aerosoles. Estas sustancias son muy diferentes en su composi-
cin, por lo que la sintomatologa y tratamiento dependern de la frmula del pro-
ducto ingerido.
Podemos dividirlos en tres grupos:
1. Detergentes no aninicos
Dentro de este grupo pueden incluirse los jabones de tocador slidos o lqui-
dos, en grnulos o en escamas, para lavado de ropa y objetos poco sucios. Son pro-
ductos compuestos por estearasas, oleatos, sulfonatos, polietileno, alkil-aril, te-
res, etc.. Los jabones llamados medicinales tienen una composicin similar y la
cantidad de antispticos que contienen es pequea y no modifica sus propiedades.
Estos compuestos son poco txicos y pueden causar nuseas, vmitos y otros tras-
tornos digestivos, pero no cuadros graves.
2. Detergentes aninicos
Constituidos por sales de sodio, potasio y amonio de cidos grasos, con dis-
tintas sustancias tensoactivas, hidrocarburos sulfonados y fosforilados, carbonatos,
tripolifosfatos, etc.. Al contacto con el agua liberan sodio y potasio. Pertenecen a
este grupo los diferentes grnulos y escamas envasados, as como algunos deter-
gentes lquidos ms activos que los no inicos, detergentes biodegradables, espuma
controlada, etc.. Son poco txicos, pero s custicos para la va digestiva, produ-
ciendo dolores gastrointestinales, nuseas, vmitos, etc.. Entre todos hay que pres-
tar especial atencin a los detergentes destinados a los modernos aparatos lavavaji-
llas elctricos y similares, pues tienen un pH muy elevado y son verdaderos
custicos, que pueden ocasionar graves lesiones gstricas, con ulceraciones, hemo-
rragias, necrosis, etc. Especial cuidado hay que tener con el polvo que queda des-
pus de un lavado en el dispensador, ya que presenta una elevada concentracin.
Los productos no compuestos por fosfatos, que contienen carbonatos o silicatos,
pueden causar estas lesiones corrosivas por tener un pH superior a 11,5, aunque la
mayora de los detergentes no fosfatados tienen un pH inferior al valor citado. Por
otro lado, aquellos compuestos con muchos fosfatos pueden producir, si se absor-
ben, hipocalcemia y tetania. Los detergentes para lavadora con alkil etoxilatos pue-
den causar, tras la ingesta de ms de 10 ml/kg, ataxia y depresin central.
La exposicin a estos compuestos no es slo por va oral, ya que se han noti-
ficado casos de pacientes con estridores, a los que se ha tenido que realizar la intu-
bacin endotraqueal, tras inhalar detergente de lavadora en polvo.
3. Detergentes catinicos
Estn constituidos por los amonios cuaternarios, que en contacto con el agua
liberan cloro o bromo. Forman parte de productos desinfectantes como el hexa-
clorofeno y el benzalconio, suavizadores, ciertos champs, llamados germicidas,
productos para la piel y, menos frecuentemente, algunos desodorantes. Se absor-
ben en el estmago con bastante facilidad, pero ocasionando trastornos digestivos
(nuseas, vmitos, etc.), tras lo que puede tener lugar un cuadro vagal con sopor,
piel fra, pulso dbil, trastornos del ritmo cardaco y colapso. En los nios son muy
frecuentes las convulsiones.
Tratamiento: En muchos casos casi no merecer la pena actuar, ya que
generalmente el vmito espontneo elimina casi toda la cantidad ingerida.
Por lo dems, administrar leche o agua, con volmenes de 60 y 150 ml para
nios y adultos, respectivamente. No estarn indicados el lavado gstrico, los
emticos, el carbn activado ni el empleo de catrticos. En caso de sospecha
de lesin a nivel esofgico realizar endoscopia dentro de las 24 a 48 horas,
antes de que comience la fase necrtica de la lesin. Los corticosteroides se
reservarn para las quemaduras esofgicas de segundo grado. Tampoco se
recomienda utilizar los antibiticos por rutina.
Para los detergentes aninicos, casi no merece la pena actuar por su esca-
sa toxicidad y la eliminacin de lo ingerido por el vmito. Para los detergentes
aninicos lo ms importante es tener en cuenta la posible causticidad, sobre
todo con los detergentes para lavavajillas, por lo que debern diluirse en el
estmago. En caso de hipocalcemia se administrar gluconato clcico endove-
noso. Adems de diluir los detergentes catinicos en el estmago, podr ser
precisa la administracin de atropina intravenosa o intramuscular en las reac-
ciones vagales o, en algunos casos, simpaticomimticos. No existe clara eviden-
cia de la utilidad de administrar soluciones jabonosas para el lavado, ya que,
aunque tericamente podran inactivar los detergentes catinicos, pueden
favorecer los vmitos y agravar as la situacin. El resto del tratamiento ser
sintomtico, atendiendo la respiracin, las alteraciones hidroelectrolticas, etc..
DIAZINAS
Vase plaguicidas.
DINITRADOS
Vase plaguicidas dinitrados.
DINITROFENOL
Es un compuesto resultante de la nitrificacin del fenol, utilizado para pro-
psitos industriales. Origina malestar general con sed intensa, sudores, hiperter-
mia, disnea y cianosis. Para el tratamiento vase cido fnico.
DRASTICOS
Son purgantes enrgicos que actan aumentando el peristaltismo del intesti-
no delgado (crotn, aloes, jalapa, escamonea, coloquintida) o del grueso (ruibarbo,
sen, fenolftalena, cscara sagrada). Estos tres ltimos compuestos se tratan en el
captulo de laxantes.
El aceite de crotn es muy custico y txico, pudiendo causar la muerte a
una dosis de cuatro a cinco gotas. La jalapa es activa merced a un glucsido deno-
minado convolvulina, capaz, a dosis elevadas, de originar un cuadro de irritabili-
dad nerviosa y convulsiones. Con el roldn o emborrachacabras, cuyo principio
activo es la coriamirtina, los efectos convulsivantes son muy marcados y similares
a los de la picrotoxina. La escamonea, por su resina activa, la escamonina, da lugar
a una marcada irritacin de la mucosa del intestino delgado. El ruibarbo puede
conllevar una considerable toxicidad, especialmente las hojas, por contener cido
oxlico. La clnica que causan estos purgantes a dosis elevadas es similar, con
vmitos, diarrea, dolores abdominales y deshidratacin, pudiendo causar alguno
de ellos, tal como se ha citado, otros trastornos especficos.
Tratamiento: Lavado gstrico si se acude precozmente, analgsicos y
rehidratacin si procede.
ESCOPOLAMINA
Alcaloide contenido principalmente en el beleo. Da lugar a clnica anticoli-
nrgica, con somnolencia, disminucin de las secreciones con sequedad de piel y
boca, midriasis, etc. En definitiva un sndrome similar parecido al de la atropina,
a la que se remite al lector.
ESENCIA DE TREMENTINA
La intoxicacin por esta sustancia, tambin conocida por aguarrs, es ms
frecuente en nios al ingerirla por error. Origina, en primer lugar, sensacin de
quemadura en la boca, esfago y estmago. Dolores abdominales. Despus cefa-
leas, sudores, que, al igual que el aliento y la orina, desprenden olor a violetas,
estado de embriaguez con vmitos, vrtigos, excitacin y frecuentes diarreas.
Finalmente, depresin central y trastornos cardiorrespiratorios. En tercer lugar,
puede aparecer un sndrome renal o hepato-renal con ictericia, albuminuria y oli-
guria. De llegar a la anuria el pronstico es muy grave.
Tratamiento: Algunos autores recomiendan el lavado gstrico con aceite de
parafina o una emulsin de sta en agua, ya que al ser soluble facilita su elimina-
cin, as como catrticos salinos. Frecuentemente ser necesario el tratamiento
sintomtico con opioides y alcalinos para calmar el dolor y el ardor. Se facilitar
la diuresis con sueros. En las formas graves, la dilisis puede resultar muy eficaz.
ESERINA
Alcaloide contenido en el haba de calabar, tambin llamada fisostigmina,
posee una fuerte accin colinrgica, inactivadora de la colinesterasa. Por sus efec-
tos vagales es un antagonista de la atropina; por su accin excitadora sobre las pla-
cas musculares neuromotoras, es antdoto del curare.
Su intoxicacin se caracteriza por el incremento de las secreciones (sudores,
sialorrea, hipersecrecin bronquial, etc.), miosis, bradicardia y muerte por parada
cardaca.
Tratamiento: Lavado gstrico. Atropina a las dosis citadas en las gene-
ralidades. Rehidratacin y respiracin artificial el tiempo necesario.
ESTAO
La intoxicacin por estao puede tener lugar por disolucin de algunas de
sus sales inorgnicas en cidos orgnicos (recipientes estaados). Esta situacin
conlleva escaso riesgo y se limita a trastornos gastrointestinales, salvo cuando el
estao contiene impurezas de arsnico, lo que puede ser muy grave.
Otro tipo de intoxicacin ms importante es el producido por sales inorgni-
cas de estao, que tras una latencia de 2 a 4 das, originan cefaleas, vrtigos, hipe-
racusia y trastornos psquicos, con delirio y convulsiones, cuadro que se corres-
ponde al de una encefalopata aguda.
Tratamiento: Ser sintomtico. Cuando existe afectacin nerviosa, hay
marcada tendencia al edema cerebral, por lo que pueden ser eficaces los cor-
ticoides y, en las situaciones ms desesperadas, trepanacin descompresora.
ESTRAMONIO
Tambin llamado datura (Datura stramonium), contiene un principio activo,
la daturina, de efectos semejantes a los de la atropina, por lo que para el trata-
miento y sintomatologa remitimos al lector al captulo de la atropina.
ESTRICNINA
Este veneno se encuentra en la nuez vmica y el haba de San Ignacio y se ha
empleado como rodenticida. Potente txico del sistema nervioso, produce un cua-
dro clnico similar al ttanos, pero ste se desarrolla ms lentamente.
Las formas muy leves pueden limitarse a nuseas, vmitos, diaforesis, visin
borrosa, hiperreflexia, hiperexcitabilidad y molestias generales indefinidas. En las
formas mayores, contracturas musculares, rigidez de nuca, visible contractura de
los msculos de la cara y, a continuacin, el signo capital, la convulsin tnica con
trismus, contractura diafragmtica, torcica y abdominal que puede dificultar la
respiracin, hipertermia y, en pleno estado de conciencia, algunas sacudidas cl-
nicas. La cara se halla ciantica y cubierta de sudor, existir midriasis con exoftal-
mos y bradicardia e hipertensin. Posteriormente, toda esta clnica cesa y el suje-
to queda en calma para, a los pocos minutos, surgir una crisis similar. Poco a poco
los intervalos se acortan y las convulsiones aumentan de intensidad, hasta que en
una de ellas, tiene lugar la muerte por asfixia. En la analtica se puede constatar la
existencia de acidosis lctica y rabdomiolisis.
Tratamiento: Lavado gstrico, tratamiento de soporte, diazepam, feno-
barbital y, potencialmente, relajantes musculares no despolarizantes como
control de las convulsiones. Cuando se practique la anestesia general se reali-
zar, claro es, intubacin endotraqueal y respiracin artificial.
ETER ETILICO
Este compuesto se emplea como disolvente orgnico, antisptico de superfi-
cie, o lquido para mquinas, conocindose casos de abuso por inhalacin.
La intoxicacin puede tener lugar por inhalacin o por ingesta, en este caso
por error o finalidad autoltica. Cuando la exposicin es por va oral, el sujeto pre-
sentar sensacin de quemadura y gran ardor gstrico, vmitos y anorexia con olor
de aliento caracterstico. La sintomatologa ser similar a la de la ingesta de etanol,
con euforia y depresin central, as como aparecern hipotermia, bradicardia, cefa-
leas, convulsiones, alucinaciones y parada cardiorrespiratoria. Se han dado muer-
tes con la ingesta de slo 30 ml de ter. La va ms comn de intoxicacin es la
inhalacin, ocasionando irritacin de la mucosa respiratoria, tos y espasmo larn-
geo. Este compuesto puede tambin lesionar los epitelios ocular, auricular, nasal y
farngeo, aunque la recuperacin es rpida y sin secuelas. Se puede apreciar en la
analtica elevacin de las cifras de glucemia y de las enzimas hepticas y, ocasio-
nalmente, hipoalbuminemia y albuminuria. Ms raros son los casos descritos de
lesin renal con azotemia.
Tratamiento: El lavado gstrico y la administracin de emticos o car-
bn activado son de escasa utilidad, s puede disminuir la irritacin gstrica
la ingesta de leche o agua. Si la exposicin ha sido por las vas respiratorias,
apartar al sujeto de la fuente, valorar la existencia de irritacin del tracto res-
piratorio, bronquitis o neumonitis y practicar la intubacin endotraqueal si es
necesaria. En caso de amplio contacto cutneo lavar con agua y jabn. Insti-
lar suero salino durante 15 minutos si existe afectacin ocular.
ETILENGLICOL
Puede hallarse en anticongelantes para coches, descongelantes y refrigeran-
tes, as como en disolventes industriales, detergentes, corrosivos, pinturas, lacas y
productos farmacuticos. La intoxicacin ms frecuente sucede al ingerir por error
estos productos, de tan frecuente uso en talleres mecnicos.
Provoca una acidosis metablica con anion gap (aniones que no se miden en
las determinaciones electrolticas de rutina), as como una elevacin de la osmola-
ridad srica. Aunque una elevacin de la osmolaridad no indica, por supuesto,
intoxicacin por etilenglicol, cuando junto a esto se aprecia una acidosis con anion
gap sugiere con muy altas probabilidades la intoxicacin por etilenglicol o meta-
nol. En la primera fase de la intoxicacin (entre los 30 minutos y las 12 horas) la
clnica es similar a la de la intoxicacin por etanol, con disminucin del nivel de
conciencia, nuseas, vmitos, dolor abdominal y posible hematemesis, pudiendo
apreciarse tambin, cuando la ingesta ha sido masiva, confusin, alucinaciones y
coma, con rigidez de nuca, convulsiones, hipotona, hiperreflexia, temblores y
tetania. Otros signos que se pueden encontrar son disminucin de los reflejos pupi-
lares, nistagmus, disminucin de la agudeza visual, papiledema, oftalmoplejia,
estrabismo, ceguera para los colores y atrofia ptica.
La hipocalcemia es la regla, puesto que una fraccin de etilenglicol se trans-
forma dentro del organismo en cido oxlico, por lo que tambin se observan en
ocasiones cristales de oxalato clcico en orina. Otro dato analtico es la hipokalie-
mia, por lo que se deber realizar una monitorizacin electrocardiogrfica. En la
puncin lumbar se podr observar lquido cefalorraqudeo turbio sugerente de una
meningitis qumica. A partir de las 12-48 horas de la ingesta se apreciarn a veces
alteraciones cardiopulmonares, como taquipnea, taquicardia, cianosis, hiperten-
sin y crepitantes, presentndose como complicaciones edema pulmonar cardio-
gnico y no cardiognico, arritmias, bronconeumona y muerte, si no es adecuada-
mente tratado. La participacin renal puede, finalmente, aparecer entre las 24 y 72
horas, con necrosis tubular aguda, edema renal y depsitos de cristales de oxalato,
y se traduce por azotemia, oliguria, cilindruria y/o albuminuria. Como cuarto esta-
do, en unos pocos casos, se podra hablar de una parlisis facial bilateral que se
presenta das despus de la ingesta.
Tratamiento: Lavado de estmago o empleo de emticos con la mayor
precocidad posible, preferentemente con agua bicarbonatada. Por va endo-
venosa se administrar suero bicarbonatado, as como cloruro o gluconato de
calcio. Una vez reducidas la acidosis y la hipocalcemia, puede continuarse la
infusin con solucin de dextrosa para aumentar la diuresis. Para las convul-
siones se emplear, como en otras intoxicaciones, primero diazepam por va
endovenosa y si ste no se ve eficaz fenitona.
Debido a que el etilenglicol se biotransforma en el hgado en metabolitos
txicos por medio de la alcohol deshidrogenasa, la administracin de etanol,
con las mismas pautas que las referidas para el alcohol metlico, reducir de
una manera considerable este proceso.
La nica manera definitiva de eliminar el etilenglicol de la sangre es la
hemodilisis, que se practicar en presencia de acidosis y con la que se consi-
gue una eliminacin muy rpida, pasando de tener una vida media de 17
horas con el tratamiento exclusivo con etanol a 2,5 horas cuando ste se com-
bina con la dilisis.
EUMIDRINA
Vase belladona.
FENOL
Vase cido fnico.
FISOSTIGMINA
Vase eserina.
FLUOR Y FLUORUROS
Las fuentes de intoxicacin son los insecticidas que contienen ms del 30 %
de fluoruro sdico, el agua fluorada con altas concentraciones de fluoruro y las
industrias de plsticos, chips de silicona, purificacin de aluminio, hierro, bronce
y cobre, esmerilado y produccin de gasolinas de elevado octanaje, en las que se
utiliza el cido fluorhdrico. La inhalacin es ms frecuente en el contexto indus-
trial, causando diversas y graves lesiones conjuntivales y de las vas respiratorias,
a veces con edema de glotis y pulmn. La ingestin es ms comn por error con
raticidas, insecticidas y, especialmente, polvos matacucarachas. En este caso los
fluoruros se transforman en el estmago en cido fluorhdrico y se origina sensa-
cin de quemadura oral, con sialorrea, vmitos, diarrea y dolores abdominales, as
como hematemesis, melenas y grave afectacin sistmica con fallecimiento. De
todas formas, la exposicin ms habitual es la cutnea, tras la que a altas concen-
traciones la piel se muestra rpidamente eritematosa y edematosa y, posteriormen-
te, con aspecto pastoso blanquecino, formndose vesculas de contenido necrtico
y lceras graves. Cuando la concentracin es baja el dolor puede aparecer una o
varias horas despus y no apreciarse ninguna lesin hasta incluso las 36 horas, con
prdida de tejido, principalmente, a nivel de los dedos de la mano. Por ello, an en
ausencia de cualquier tipo de clnica, se debe realizar tratamiento cuanto antes.
Algo similar puede ocurrir cuando son los ojos los afectados, no siendo raros los
casos de ceguera.
El sistema que tras su absorcin puede verse ms gravemente afectado por
los fluoruros es el cardiovascular, ya que pueden aparecer arritmias ventriculares e
insuficiencia aguda congestiva, principales causas de muerte en las primeras 6
horas. Otros rganos que se afectan por los fluoruros son los riones, con protei-
nuria, hematuria, necrosis renal cortical y azotemia y el encfalo con cefalea,
midriasis, nistagmus, convulsiones y coma. Los fluoruros, al igual que el cido
oxlico, acaparan el calcio ionizado de la sangre, lo que puede originar una hipo-
calcemia y clnica de tetania. En ocasiones, se producen trastornos nerviosos, res-
piratorios y cardiovasculares por las intensas alteraciones del metabolismo del cal-
cio, lo que puede ocasionar la muerte en pocos minutos. Menos frecuentes son la
hiperkaliemia y la hipomagnesemia. Otros datos que se pueden obtener de labora-
torio son los niveles de fluoruro en suero y orina.
Finalmente, en los sujetos que sobreviven, el fluoruro clcico formado en el
organismo se depositar en el hgado, la piel y otros tejidos, especialmente en el
seo, tornndose los huesos ms blancos, duros y frgiles. Tambin puede persis-
tir afectacin renal con hematuria y albuminuria.
Tratamiento: En caso de quemaduras localizadas se debe retirar la ropa
afectada y lavar copiosamente la zona afecta con agua o solucin salina duran-
te unos 15 minutos. Puede aplicarse igualmente gluconato clcico a las que-
maduras, as como tambin dimetilsulfxido. En caso de fracaso del lavado
con dolor persistente o prdida de tejido importante puede administrarse 0,5
ml/cm
2
de gluconato clcico al 5 % por va subcutnea y a nivel de la quema-
dura. Esta inyeccin puede ser repetida tras comprobar que no existen altera-
ciones del nivel de calcio srico ni electrocardiogrficas. Ser el control del
dolor el objetivo a conseguir y por lo que habr que determinar la dosis. En el
caso de que la parte afecta sean los dedos, puede ser recomendable la adminis-
tracin de gluconato clcico al 10 % por va intraarterial (arterias radial o
braquial) a dosis de 10 ml diluido en 40 ml y en un tiempo de 4 horas, con el fin
de evitar que la repeticin de varias administraciones a este nivel pueda causar
compromiso vascular. Si a pesar de todo esto ltimo el dolor persiste puede
inyectarse gluconato clcico al 20 %. La administracin arterial de gluconato
clcico se repetir hasta que el paciente no presente dolor al menos en un per-
odo de 4 horas, cuando podr retirarse el catter arterial. Finalmente, se des-
bridar la superficie quemada, quitando escaras e irrigando gluconato clcico
u xido de magnesio en el rea descubierta. En caso de afectacin ocular, se
realizar lavado con agua o salino, sin administrar inyecciones subconjuntiva-
les de gluconato o cloruro clcico, ya que son txicas a este nivel.
En caso de ingestin de fluoruro se recomienda su dilucin en el est-
mago con agua o, preferiblemente, leche, por su contenido en calcio, que se
liga al in, formando fluoruro clcico, que es menos txico que los fluoruros
sdico o potsico. Por esta misma razn algunos autores recomiendan la
administracin de cloruro o lactato clcico. Deben sopesarse las ventajas de
realizar el lavado gstrico, evitando la absorcin del producto, o no, previ-
niendo la perforacin, aunque slo deber practicarse cuando ha pasado
escaso tiempo desde su ingesta y el paciente no est vomitando. Cuando la
exposicin es por va inhalatoria se administrar oxgeno, as como se utiliza-
rn broncodilatadores si existe espasmo de las vas areas y ventilacin mec-
nica si se precisa.
Para la prevencin de los trastornos sistmicos, tras su absorcin, se rea-
lizar monitorizacin cardaca, valorndose el intervalo QT para la hipocal-
cemia y los complejos para la hiperkaliemia. En el caso de tetania y prolon-
gacin del QT se administrar gluconato clcico al 10 % a dosis de 0,1 a 0,2
ml/kg i.v. hasta los 10 ml, que podrn repetirse cada hora, hasta restablecer
unos valores normales de calcemia. En caso de hipercalcemia, se realizar
hemodilisis si existe fracaso renal, reemplazando el magnesio perdido. En
caso de metahemoglobinemia, azul de metileno, tionina o vitamina C.
FORMOL O FORMALDEHIDO
Se utiliza para la fabricacin de adhesivos para contrachapado, plsticos y
gomas y como formalina (solucin comercial al 40 %) como preservativo. As
mismo puede encontrarse en el humo de cigarrillos y coches y como componente
de cosmticos, detergentes, tintes, etc.
La ingestin produce dolor intenso, estomatitis, ulceraciones gstricas con
vmitos sanguinolentos que llevan trozos de mucosa esfacelada. Muchas veces
origina edema de glotis y de pulmn. La muerte puede tener lugar como hemorra-
gia o perforacin. La inhalacin producir signos de irritacin de las vas areas
superiores, con posible broncoconstriccin. A nivel cutneo puede ocasionar una
sensibilizacin con eitema, urticaria, descamacin, hiperestesias e incluso derma-
titis de contacto.
A la vez que el cuadro gastrointestinal, pueden aparecer excitacin y con-
vulsiones, que se siguen de depresin y colapso. Las lesiones renales son la regla.
Otros efectos nocivos son el hepatotxico y, posiblemente, el carcinogentico. En
ocasiones se producir acidosis con anion gap, por acmulo de cido frmico.
Tratamiento: Dilucin con agua o leche, induccin del vmito si no han
pasado ms de 30 minutos, lavado gstrico con suero o agua y carbn activa-
do tras el anterior, con o sin catrticos. Tratamiento con bicarbonato si existe
acidosis, y hemodilisis, si se producen importantes alteraciones del equilibrio
cido-base (pH<2 refractario a la terapia con bicarbonato sdico). Broncodi-
latadores y oxgeno en caso de inhalacin. Tratar los dolores con opiceos y
cucharaditas de solucin de novocana al 1 %.
FOSFORO
La intoxicacin es mucho ms rara desde que esta sustancia no compone las
cerillas. Actualmente y fuera del envenenamiento crnico en personas que lo
manejan, las intoxicaciones agudas suelen producirse por error, al ingerir produc-
tos (insecticidas o raticidas) que contengan fsforo blanco o amarillo (el rojo no es
txico).
La ingestin de fsforo produce, en los primeros instantes, fuerte irritacin de
las mucosas, vmitos de olor aliceo con fosforescencia y diarreas. Ya en esta fase
puede tener lugar la muerte por shock, sobre todo en nios pequeos. Pero lo ms
frecuente, es que siga una fase de calma engaosa, en que parece que todo termina
y que dura unos dos das. Enseguida sobreviene un sndrome hepato-renal muy gra-
ve (ictericia, hepatalgia, degeneracin aguda del hgado, albuminuria, oliguria y
cilindruria). Diarreas sanguinolentas, hipotensin, arritmias y colapso mortal.
Tratamiento: Lavado gstrico lo ms pronto posible, pudiendo realizarse
con solucin de permanganato potsico, que al oxidarlo lo hace inofensivo; o
con sulfato de cobre al 2 por 1000, para formar una capa protectora de esta sus-
tancia alrededor de los trocitos de fsforo. No administrar leche ni grasa, que
favoreceran la absorcin. Se pueden utilizar tambin los catrticos para acele-
rar su eliminacin tras atravesar el ploro. Combatir la deshidratacin, prime-
ro con suero bicarbonatado y, ya controlada la acidosis, con suero glucosalino.
GAS NATURAL
Est constituido por la mezcla de varios gases que arden con llama lumino-
sa, como eteno, buteno, propeno, etc., y otros de llama oscura, como metano,
hidrgeno y xido de carbono, aparte de otras sustancias de menor inters. Para
los efectos de la toxicologa, lo importante es el xido de carbono, por lo que a l
remitimos al lector.
GAS DE ESCAPE DE MOTORES
Tambin se trata aqui de una mezcla, cuya fraccin ms importante viene
dada por el xido de carbono, que se acompaa de formaldehdo, acrolena, xido
y dixido nitrosos, etc.. Para todo lo que se refiere a sintomatologa de la intoxi-
cacin vase xido de carbono.
GAS-OIL
Vase petrleo.
GASOLINA
Vase petrleo.
HABA COMUN
No es txica ms que para ciertos individuos afectos de carencia o dficit de
una enzima (glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa) de los hemates; enfermedad here-
ditaria y vinculada al cromosoma X. Algunas personas son tan sensibles que, para
la aparicin del sndrome, les basta con atravesar un sembrado de habas, especial-
mente en perodo de floracin. A los pocos minutos de la inhalacin de polen o a
las treinta o cuarenta horas de la ingestin de habas, se presenta el sndrome lla-
mado fabismo, consistente en cefaleas, vmitos, fiebre y grave crisis de anemia
hemoltica, con depresin e incluso colapso. Si al mismo tiempo hay anuria, caso
de hemoglobinuria, el pronstico es muy grave.
Tratamiento: En las formas graves en las que existe hemoglobinuria es
importante conservar una diuresis adecuada mediante fluidoterapia. En oca-
siones ser necesaria la realizacin de transfusiones.
HELECHO MACHO
Las intoxicaciones con esta planta (Dryopteris filix-mas), su extracto etreo
o su principio activo, el filmarn, suelen ser medicamentosas, dado el estrecho
margen que existe entre dosis eficaz y txica. Slo debe ser tomado por prescrip-
cin mdica y en caso de infeccin por cestodos.
En la intoxicacin se presentan cefaleas, vmitos y diarreas, con mareos,
vrtigos y dolores abdominales. En las formas graves, adems de los sntomas
anteriores, excitabilidad, convulsiones, obnubilacin y coma. Es frecuente la par-
ticipacin heptica con ictericia (en parte hemoltica). Generalmente existe midria-
sis. A veces, amaurosis por afectacin del ptico, casi siempre transitoria, pero en
casos desgraciados definitiva. Se han citado formas de participacin bulbar y
muerte por parlisis respiratoria.
Tratamiento: Lavado gstrico. Catrticos salinos. Rehidratacin para
favorecer la diuresis.
HEXACLOROFENO
Muy usado en productos higinicos y desinfectantes para uso externo.
Actualmente se ha limitado mucho su uso, desde que se ha comprobado su fcil
absorcin a travs de la piel del nio pequeo, sobre todo si sta presenta derma-
titis o cualquier solucin de continuidad. El talco que caus hace unos aos la
muerte de muchos nios en Francia, contena un 6 % de hexaclorofeno. Por ello,
debe prohibirse para la higiene infantil, salvo a bajas concentraciones y siempre
bajo el control mdico.
La ingesta accidental provoca vmitos, diarrea y dolores abdominales. Ms
tarde, trastornos sensoriales, debilidad muscular, arreflexia y edema de papila.
Dosis de varios gramos pueden conducir a la muerte.
Tratamiento: Lavado gstrico o emticos. Reponer agua y electrolitos.
Analgsicos. De todas formas, como se trata de un derivado fenlico, remiti-
mos al lector, para ms detalles, al ttulo cido fnico.
HIDROCARBUROS ALIFATICOS
Son los hidrocarburos que predominan en los productos destilados del petr-
leo. Vase petrleo.
HIDROCARBUROS AROMATICOS
Son derivados del benceno y suelen formar parte de lacas, esmaltes para
uas y pinturas. Dentro de ellos se puede citar el tolueno, lquido incoloro usado
como solvente en pegamentos, adhesivos, pinturas acrlicas y productos de auto-
motores, as como droga de abuso de los inhaladores de pegamento. Son tambin
hidrocarburos aromticos algunos de los compuestos de la gasolina. La intoxica-
cin suele tener lugar en nios al ingerir por error estos productos.
Los principales sntomas son neurolgicos con euforia, alucinaciones, agita-
cin, convulsiones, neuropatas perifrica y ptica, ataxia, cuadriparesia (similar al
Guillain-Barr) y coma. Pueden presentarse estornudos, tos, salivacin, nuseas,
vmitos, taquicardia y polipnea. Aunque los productos se ingieran, al igual que ocu-
rre en la intoxicacin por petrleo y derivados, la participacin respiratoria es la regla,
con bronquitis o neumona. No son raras las alteraciones renales por tolueno, como la
acidosis tubular renal tipo I, la acidosis hiperclormica y la hipokaliemia y la hipo-
fosfatemia graves. La rabdomiolisis puede favorecer la presencia de estos ltimos
trastornos. La muerte sbita puede producirse por inhalacin, ya que aparte de la
hipoxemia, hipercarbia y acidosis, se aprecia un incremento de la sensibilidad mio-
crdica a las catecolaminas, alteraciones de la conduccin y depresin respiratoria.
Tratamiento: Lo esencial es combatir el shock y la anoxia. Respiracin
artificial con oxgeno.
HIEDRA
La intoxicacin de los nios es relativamente frecuente por comer sus hojas.
Se inicia con molestias digestivas y vmitos que pueden contener sangre. Luego,
somnolencia, delirio y convulsiones. Todo el cuadro evoluciona con hipertermia,
capaz de producir la muerte por s misma.
Tratamiento: Inducir inicialmente el vmito, pero posteriormente, y si
esto ya ocurri espontneamente, lavado gstrico. La fiebre se combatir con
antipirticos, esteroides y envolturas o baos fros.
HIERRO
La medicacin con hierro reducido est prcticamente abandonada y ha sido
sustituida por sales de hierro, especialmente ferrosas, ms activas, pero tambin
ms txicas. Claro est que a dosis teraputicas carecen de peligro, por lo que las
intoxicaciones son casi siempre en nios, al ingerir varias grageas o preparados
lquidos. Dosis de 20-60 mg/kg son ya potencialmente txicas, mientras que la
letal es de 200 a 300 mg/kg, aunque ha habido muertes con dosis mucho menores.
En los primeros momentos (aproximadamente 6 horas) el cuadro clnico se
caracteriza por vmitos violentos, a veces con sangre como exponente de lesiones
de la mucosa gstrica. Algo ms tarde, diarrea que, por idntico motivo, puede ser
hemorrgica.
A partir de aqu es frecuente un perodo de latencia de cuatro a doce horas
(incluso hasta 48 horas), pero puede faltar.
En la tercera fase (entre las 12 y las 48 horas), hay un deterioro de la hemo-
rragia digestiva, con letargia grave, convulsiones y coma, shock, colapso cardio-
vascular y acidosis metablica grave. As mismo se puede producir dao heptico
con ictericia, hipoglucemia y alteraciones de la coagulacin, e insuficiencia renal
por baja perfusin.
Finalmente, tras varias semanas pueden quedar secuelas de la intoxicacin,
entre las que se deben resaltar la estenosis pilrica y la cirrosis heptica.
Para el diagnstico de esta intoxicacin se pueden determinar los niveles
de hierro durante las primeras 6 a 8 horas cada 3-4 horas, considerndose poten-
cialmente txicos valores por encima de los 350 g/dl. Otro parmetro til es la
capacidad total de captacin de hierro (CTCH), que representa el porcentaje de
los sitios de unin al hierro de la transferrina que estn ocupados, siendo el
valor normal de 20 a 45 %. Como screening de la ingesta de hierro se puede
administrar deferoxamina a una muestra del lquido recogido en el lavado gs-
trico y agua oxigenada, con lo que se apreciar una solucin de color rojo-
naranja.
Tratamiento: Se ha podido comprobar que la realizacin del lavado gs-
trico es ms eficaz que la induccin del vmito con ipecacuana, ya que su
accin tarda en producirse y elimina un signo sugerente de toxicidad. Despus
de que se practique el lavado se deben realizar radiografas de abdomen para
conocer si ha quedado algn comprimido o se ha formado alguna masa. Se
ha observado que diferentes compuestos se pueden unir a las sales de hierro,
hacindolas insolubles y no absorbibles, entre ellos se pueden citar las solu-
ciones de bicarbonato y fosfato.
Contra la acidosis suero bicarbonatado endovenoso. Es conveniente rea-
lizar ionogramas a fin de corregir las alteraciones electrolticas que hayan
tenido lugar. De haberse producido intensa hemorragia, transfusin de san-
gre completa.
En los pacientes asintomticos, que se sabe no han ingerido ms de
20 mg/kg y presentan valores correctos de hierro srico, CTCH,
glucosa y leucocitos, as como radiografas normales, no tomar nin-
guna medida.
En aquellos con clnica leve-moderada o asintomticos con ingesta
superior a 20 mg/kg se debe realizar observacin de 8 horas, repi-
tiendo los niveles sricos de hierro y CTCH cada 3-4 horas.
Ya cuando existen signos de sangrado gastrointestinal con nuseas,
vmitos o diarrea, se debern realizar lavado gstrico, administra-
cin de catrticos y radiografas abdominales posteriores. Si a
pesar de todo se aprecia un nivel pico de hierro srico superior a
350 g/dl o un nivel superior a la CTCH, una ingesta superior a 60
mg/kg, una radiografa mostrando hierro intestinal residual o un
test positivo de deferoxamina (orina marrn-rojiza tras adminis-
trar 50-90 mg/kg i.m. de este quelante) se requerir tratamiento
urgente con deferoxamina a dosis de 90 mg/kg i.m., sin superar 1 g
en caso de nios o 2 g en el de adultos, que podrn repetirse cada 6-
8 horas si las concentraciones de hierro no superan los 500 g/dl y
no existe acidosis ni hipotensin.
En el caso de afectacin grave (vmitos o diarreas graves, hema-
temesis, melenas, shock, coma), se realizar un tratamiento agre-
sivo, con medidas de reanimacin si son precisas y deferoxamina
intravenosa a dosis de 15 mg/kg/h sin superar los 360 mg/kg o los
6 g.
HIOSCIAMINA
Vase belladona.
INSECTICIDAS
Vase plaguicidas.
INSECTOS
Aparte de la posibilidad de ser vectores de enfermedades, asunto que no tra-
taremos aqu, su picadura puede provocar molestias diversas. Algunos, como los
mosquitos, picor; otros, como los himenpteros (avispas, avispones, abejas y
otros, tambin portadores de aguijn), dolor e inflamacin locales. Tambin pue-
den producir reacciones locales algunos lepidpteros (p.e. orugas venenosas). Slo
en personas muy sensibles o por ser varias las picaduras, puede participar el esta-
do general, con cefaleas, fiebre, hipotensin y hasta convulsiones. En casos excep-
cionales, de resultar intravenosa la picadura, se han podido observar edema de pul-
mn o parada cardaca.
Tratamiento: Para las picaduras de insectos puede ser suficiente un
toque con amonaco diluido, no mantenido durante mucho tiempo, por sus
efectos custicos secundarios. En caso de picadura de abeja se debe recordar
que sta deja su aguijn y que ste puede contener ms veneno, por lo que
deber extraerse aqul. En caso de reaccin anafilctica administrar adrena-
lina al 1:1.000 a dosis de 0,1 ml/kg, sin superar los 0,5 ml. En caso de shock
establecido se administrar, por dificultad en la absorcin, adrenalina al
1:10.000 i.v. (adrenalina al 1:1000 diluida en 10 ml de suero salino) a dosis de
0,1 mg. Cuando se requiere una infusin continua de adrenalina se prepara-
r diluyendo 1 ml de adrenalina al 1:1000 en 250 ml de dextrosa al 5 %. Asi-
mismo se administrarn antihistamnicos (difenhidramina, 50-100 mg i.v.) y
esteroides por va parenteral.
IODIONA (Derivados)
Vase rodenticidas.
IODO-IODUROS
La intoxicacin por ingesta de tintura de iodo se produce sobre todo en nios
que la beben por error, pero rara vez es masiva, ya que la inmediata sensacin de
quemadura les impide seguir bebindola. Por el contrario, con los ioduros o con la
solucin de iodo-iodurada falta dicha sensacin al no liberarse iodo. Aunque la
povidona iodada puede daar las mucosas, este efecto es menor al ocasionado por
los ioduros.
La ingesta de tintura va seguida de atroces dolores de boca, faringe, esfago
y estmago. Vmitos de olor caracterstico y color azulado si el estmago contie-
ne amilceos. Sialorrea, palidez intensa y obnubilacin. La muerte suele ir prece-
dida de convulsiones.
La intoxicacin aguda por ioduros presenta, en general, signos similares a
los observados en el iodismo crnico (acn, rinitis, bronquitis, insomnio y diversas
erupciones). Si la dosis fue alta, temblores, excitacin y, ms tarde, depresin y
coma. Se han citado formas de hipertiroidismo agudo.
Con los preparados iodados que se utilizan como contrastes radiolgicos es
muy difcil que se produzca una intoxicacin, al ser manejados exclusivamente por
tcnicos, pero s es frecuente la aparicin de graves cuadros de intolerancia o idio-
sincracia, consistentes en taquicardia, taquipnea, edema facial, vasodilatacin peri-
frica y colapso.
Tratamiento: Si la ingestin fue reciente, lavado gstrico, que puede rea-
lizarse con hiposulfito sdico al 2 %, dejando cierta cantidad en el estmago.
Tambin podra practicarse con solucin de almidn para formar ioduro de
almidn insoluble. En este caso el lavado se continuar hasta que deje de salir
lquido azulado. Por lo dems, se pueden utilizar medidas de soporte, como la
fluidoterapia en caso de deshidratacin o adrenalina y esteroides en las crisis
anafilcticas motivadas por contrastes radiolgicos.
IPECACUANA
Esta planta contiene varios alcaloides, siendo los ms importantes emetina,
cefetina y psicotrina. Ingerida produce vmitos, especialmente por accin local y
central de la cefetina, eliminndose en su mayor parte. De todas formas, si la frac-
cin absorbida es alta, o en caso de intoxicacin medicamentosa por emetina, tie-
ne lugar un cuadro de hipersecrecin bronquial, hipotensin y bradicardia con
arritmias, que puede conducir a la fibrilacin ventricular.
Tratamiento: Tratamiento de soporte. Complejo B. Vitamina C.
JABONES
Vanse cosmticos y detergentes.
LISOL
Se trata de una solucin jabonosa de cresol, por lo que remitimos al lector a
esta palabra y, sobre todo, al cido fnico.
LOBELINA
Es el principal alcaloide de la Lobelia inflata, y se ha utilizado para patolo-
gas respiratorias y para la retirada del consumo de tabaco. A dosis pequeas exci-
ta los centros respiratorios y a elevadas los paraliza. Otros signos son vmitos, tos,
temblores, convulsiones, sudoracin, paresia, taquicardia, hipotermia, hipotensin
y coma. Se han descrito casos mortales, sobre todo en recin nacidos. Su mecanis-
mo de accin no se desarrolla a nivel de aquellos centros, sino a travs de los qui-
mio-receptores seno-carotdeos.
Tratamiento: Ya que se trata de una intoxicacin fundamentalmente
yatrognica es mejor su profilaxis. Por lo dems, tratamiento de soporte.
MAGNESIO
Puede tratarse de intoxicaciones por ingesta o por administracin parenteral. En
el primer caso se tratara de la toma de grandes dosis de sulfato de magnesio como
purgante, que originarn dolores abdominales e intensa diarrea por deshidratacin. En
el segundo caso la sintomatologa se deriva del desequilibrio calcio-magnesio, con
estado de narcosis y tendencia a la parlisis cardio-respiratoria. En caso de falleci-
miento, se pueden observar contracturas de los msculos flexores en la necropsia.
Tratamiento: Combatir sintomticamente la diarrea y rehidratar si fue
ingerido. Si fue inyectado, administracin de calcio endovenoso y fisostigmina
intramuscular (0,5 a 1 mg), ya que los efectos de stos antagonizan los ejerci-
dos por el magnesio sobre el sistema vegetativo.
MANDRAGORA
Solancea poco txica. A fuertes dosis puede ocasionar un envenenamiento
similar al de la belladona.
MANGANESO
La intoxicacin ms frecuente puede ocurrir por ingestin de permanganato
potsico, ya por error o con fines suicidas. Este compuesto se utiliza, aunque no
frecuentemente, como antisptico oxidante, por sus propiedades bactericidas y
fungicidas. Tambin se han observado trastornos en nios en relacin con el trata-
miento prolongado con nutricin parenteral. Se tendr en cuenta que la clnica pre-
dominante, la gastrointestinal, slo se origina cuando se ingiere puro o en solucio-
nes concentradas. Salvo en aquellos casos en que se administra por va parenteral
la intoxicacin aguda sistmica por este elemento es rara, ya que se absorbe pobre-
mente. No obstante, las fuertes dosis determinan frialdad, pulso dbil y rpido, e
incluso la muerte. En la intoxicacin crnica se pueden observar alteraciones
extrapiramidales y afectacin heptica.
Tratamiento: Vomitivos o lavado gstrico. Vitamina C o zumos de frutas
para reducir el permanganato. Puede ser preciso el tratamiento con antipar-
kinsonianos.
MEDUSAS
Estos celentreos del grupo Hydrozoa pueden causar reacciones similares a
una picadura de insecto o una quemadura.
Tratamiento: Se lavar la piel con agua de mar, cuidando que no se repi-
ta otra nueva exposicin, secndola posteriormente. Resulta eficaz la admi-
nistracin tpica de vinagre o alcohol isopropilo. Puede tambin requerirse
la aplicacin de corticoides tpicos.
MERCURIO
El mercurio puede presentarse en tres formas. La forma elemental, que com-
pone termmetros de cristal, esfigmomanmetros, amalgamas dentales, equipos
elctricos, bateras y pinturas, slo produce intoxicacin por inhalacin, ya que, al
ser escasamente absorbido, su toxicidad es mnima por va digestiva. El mercurio
inorgnico, en forma divalente, empleado como desinfectante o compuesto explo-
sivo y, antiguamente, como laxante (calomel), que se caracteriza por causar dao
renal. Finalmente, el mercurio orgnico, que puede ocasionar contaminacin
ambiental y que se emplea como antisptico y fungicida. Entre los mercuriales que
presentan estas acciones se pueden citar el acetato y el propionato de fenil-mercu-
rio, que a la vez se utilizan como conservadores de maderas. Por otro lado, se debe
considerar la intoxicacin por mercuriales desde cuatro puntos de vista:
1. En la intoxicacin aguda masiva por ingestin, de mercurio inorgni-
co, casi siempre por error o con fines suicidas, se producen graves lesiones custi-
cas de la boca, faringe, esfago y estmago, con sensacin de quemaduras e inten-
sos dolores. A la gastritis inicial sucede enseguida una enterocolitis con
deposiciones sanguinolentas y otros trozos de esfacelo de las mucosas. Los vmi-
tos tambin pueden contener sangre. Todo ello puede complicarse con colapso car-
diovascular. Tras su absorcin se presenta la fase renal con una tbulo-nefritis
(albuminuria, cilindruria, retencin nitrogenada y oliguria o anuria), que conduci-
r a la muerte al cabo de dos o cuatro das.
2. Los casos descritos de intoxicaciones yatrognicas por calomelanos,
diurticos mercuriales e incluso con pincelaciones de mercurocromo en superfi-
cies extensas, son raramente ocasionados por sobredosis y mucho ms frecuente-
mente por hipersensibilidad o idiosincrasia. En estas condiciones la intoxicacin
puede consistir en fiebre, urticaria, adenopatas y hasta hepatoesplenomegalia,
aprecindose en la sangre, por regla general, leucopenia con eosinofilia. En otro
caso, asociado al consumo de calomel por nios pequeos, se presentan alteracio-
nes de carcter (llanto frecuente, irritabilidad y tristeza), alteraciones del sueo,
sudoracin, diversas erupciones y un caracterstico enrojecimiento de cara, manos
y pies, constituyendo la enfermedad denominada acrodinia, que generalmente
se acompaa de hipertensin e hiperglucemia. En estas dos situaciones resulta
positiva la determinacin de mercurio en orina.
3. Otra faceta es la de los plaguicidas mercuriales, compuestos orgni-
cos con acciones fungicidas y herbicidas, que al ser muy voltiles originan casos
de intoxicaciones por aspiracin, sobre todo en locales cerrados. Otros mercu-
riales orgnicos a tener en cuenta son los alklicos, cuya intoxicacin ofrece
caracteres distintos a los dems mercuriales, mostrndose como txicos selecti-
vos del sistema nervioso (temblores, salivacin, disartria, trastornos visuales y
auditivos, ataxia, etc.). A esta enfermedad se le conoce como enfermedad de
Minamata, ya que en esta ciudad japonesa afect a mucha gente, por consumir
pescado procedente de la baha donde haban vertido residuos de estos com-
puestos. En esta enfermedad, como en otras intoxicaciones, es positiva la bs-
queda de mercurio en orina.
4. Finalmente, la exposicin aguda al vapor de mercurio elemental, con
bronquitis, fiebre, escalofros y disnea, que puede complicarse con edema pulmo-
nar no cardiognico y, ocasionalmente, fibrosis pulmonar. Adems, se han descri-
to clnica digestiva de dolores abdominales y diarrea y alteraciones de la visin.
Los temblores y las alteraciones neuropsiquitricas (irritabilidad, labilidad emo-
cional, prdida de memoria, agresividad, ansiedad y depresin) pueden presentar-
se tanto en la intoxicacin aguda como en la crnica.
Tratamiento: Como en todas las intoxicaciones lo que primero se debe-
r buscar es evitar la exposicin a estos compuestos. En el caso de inhalacin
de compuestos orgnicos del mercurio o mercurio elemental se retirar al
paciente de la fuente de emanacin, administrando oxgeno o respiracin asis-
tida si es necesario. Si lo que se ha producido es la ingesta masiva de mercu-
riales inorgnicos se practicar el lavado gstrico. Algunos autores recomien-
dan el uso para ello de agua albuminosa, que se prepara batiendo cinco o seis
claras de huevo en un litro de agua, del que se dejar una porcin en el est-
mago, ya que precipita el mercurio en forma no txica. Si el vmito no se ha
producido pueden tambin administrarse vomitivos. El carbn activado y los
purgantes estn recomendados.
Se comenzar en el acto la rehidratacin y la normalizacin del iono-
grama, atendiendo a las prdidas de cloruros y calcio. El empleo de quelan-
tes est indicado en casi todos los casos, exceptuando la intoxicacin por
compuestos alklicos de cadena corta, que se eliminan por la bilis. De todas
formas, como norma, todos los pacientes sintomticos deben ser tratados
con estos compuestos. Para los casos leves de intoxicacin por vapor de mer-
curio y mercurio inorgnico puede emplearse la D-penicilamina, aunque
est contraindicada en aquellos enfermos alrgicos a la penicilina. La dosis
oral es de 500 a 1500 mg diarios, sin superar el gramo diario, en cuatro
dosis y durante 5 das. Para casos ms graves el BAL a dosis de 3-5 mg/kg/4
h i.m. en solucin al 10 % en aceite durante 48 horas, seguido de 2,5-3
mg/kg/6 h durante otras 48 horas y, posteriormente, de 2,5-3 mg/kg/12 h a
lo largo de 7 das o ms. Ya que el compuesto, resultado de la quelacin con
BAL, es soluble en agua a pH de 7,5, se mantendr la alcalinidad urinaria
con el fin de evitar su precipitacin a nivel renal, por ello mismo slo se
requerir un adecuado volumen de diuresis o, en otro caso, se deber reali-
zar hemodilisis, ya que el citado compuesto es dializable. El calcio EDTA
no debe utilizarse, pues su combinacin con mercurio resulta nefrotxica.
En la intoxicacin grave por compuestos alklicos en que la administracin
de quelantes no resulta prcticamente eficaz se recurrir inmediatamente a
la dilisis.
METALDEHIDO (META)
Se expende en pastillas y es utilizado contra babosas y caracoles, y tambin
como combustible, ya que arde fcilmente (alcohol slido). Su ingesta causa una
gastritis (en ocasiones hemorrgica) con salivacin, vmitos y fuertes dolores
abdominales. A continuacin tiene lugar un cuadro de afectacin del sistema ner-
vioso, consistente en parestesias, hiperreflexia, hipotona muscular, movimientos
coreicos, nistagmo, convulsiones y, finalmente, colapso y coma. La hipertermia es
frecuente. Es posible la aparicin de crisis hemolticas y metahemoglobinemia.
Tratamiento: Vmitos y posterior lavado con carbn activado y bicar-
bonato sdico. Catrticos salinos. En caso de gastritis hemorrgica no se rea-
lizar lavado ni se darn emticos, pero s carbn. Puede requerirse la admi-
nistracin de calcio intravenoso. Si hay cianosis, oxgeno. Vigilar el pH,
actuando en consecuencia, pero siempre perfundiendo sueros para forzar la
diuresis. En las formas graves, dilisis, pues se trata de un txico que dializa
bastante bien.
METANOL
Vase alcohol metlico.
MIRIAPODOS
Entre ellos, el llamado vulgarmente ciempis provoca con sus picaduras sig-
nos locales y generales similares a los ocasionados por el escorpin, aunque ms
atenuados. El tratamiento es pues similar al de las picaduras por escorpin. Vase
arcnidos.
NAFTALINA
Ms frecuente en nios, al ingerir bolas insecticidas de naftalina pura o mez-
clada con paradiclorobenceno, con el que resultan menos txicas. Inicialmente,
molestias gastrointestinales, con vmitos y diarreas y estado de embriaguez que
puede conducir al coma. Por otra parte, como la naftalina posee accin metahe-
moglobinizante, disnea y cianosis. Finalmente, por afectacin renal, albuminuria,
oliguria y retencin urmica. En ocasiones puede producirse ictericia mixta (hep-
tico-hemoltica), sobre todo en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa.
Tratamiento: En caso de hemolisis con hemoglobinuria se deber forzar
la diuresis para prevenir el dao renal por su depsito. Para ms informacin
ver cido fnico.
NIQUEL
La forma aguda es excepcional. Las crnicas suelen darse en obreros que lo
manejan (galvanoplastia y otras industrias), originando una dermatosis muy pruri-
ginosa (sarna de nquel).
Tratamiento: En las formas agudas lavado gstrico y tratamiento sinto-
mtico.
NITRATO DE PLATA
Vase plata.
NITRATOS Y NITRITOS
Aparte de los nitratos orgnicos, de los que ya se trata en el captulo corres-
pondiente a su farmacologa, se pueden citar los nitratos inorgnicos, que pueden
hallarse a altas concentraciones en determinados vegetales (espinacas, remolacha,
zanahoria, repollo) o como subnitrato de bismuto, empleado en la gastropata
pptica, y nitrato de plata, producto custico, astringente y desinfectante, utiliza-
do para la cauterizacin de vasos, la profilaxis de la oftalmia neonatorum y, oca-
sionalmente, para quemaduras. Entre los nitritos inorgnicos hay que citar el
nitrito de amilo y el nitrito de isobutilo (frmacos de abuso), as como el nitrito
sdico, utilizado en la intoxicacin por cianuro. Determinadas bacterias, entre
ellas Bacillus subtilis, pueden transformar determinados nitratos en nitritos org-
nicos.
La intoxicacin por estos compuestos podr ser intencional, con antiangi-
nosos o los citados frmacos de abuso (tanto por ingestin como por inhalacin,
y frecuentemente tras alguna fiesta), o involuntaria, como son los casos de inges-
tin causados al confundir el nitrato sdico con la sal, los descritos en nios
pequeos, especialmente lactantes, al ingerir pur de espinacas, zumo de zanaho-
ria o agua de pozo con elevadas concentraciones de nitratos o al tomar elevadas
dosis de subnitrato de bismuto, no observado nunca a dosis teraputicas, as como
los casos de inhalacin de nitrato de isobutilo industrial. Al ser venenos metahe-
moglobinizantes, los nios que consumen estas aguas presentan un color cianti-
co sucio, ms patente en las mucosas. Adems, se pueden observar vmitos, res-
piracin agitada e incluso crisis convulsivas anxicas. Se sospechar esta
intoxicacin en lactantes cianticos, cuya cianosis no obedezca a causas orgni-
cas, confirmndose al detectar metahemoglobinemia y presencia de estas sales en
la sangre. En el caso de no existir los medios para cuantificar la metahemoglobi-
na, un test rpido y orientativo es el de depositar una gota de sangre en papel de
filtro, si la mancha dejada tiene color marrn, al compararla con una muestra con-
trol, el paciente tiene un nivel de metahemoglobina en sangre de ms del 15 %.
Aparte de la clnica por metahemoglobinemia pueden presentarse mareos,
palpitaciones, sofocos, visin borrosa, cefaleas, nuseas, vmitos (negros en el
caso de nitrato de plata), diarrea y dolor abdominal. Puede tambin darse sensa-
cin quemante en nariz y ojos, tos y dolor ocular. Como complicaciones ms gra-
ves se ha descrito hipotensin, agitacin, agresividad, convulsiones, letargia y
coma.
Tratamiento: Emticos o lavado, segn el estado de conciencia. Sorbitol
o sulfato sdico como catrticos. Instaurar una va venosa para el aporte flui-
dos como tratamiento de la hipotensin, debiendo evitarse la administracin
de adrenalina y otros vasopresores. Oxgeno y respiracin artificial si fuera
necesario. Azul de metileno, a las dosis citadas en generalidades, salvo en el
caso de la intoxicacin por cianuro por sobredosis con nitrato sdico, ya que
facilita su liberacin.
NITROBENCENO Y DERIVADOS
Tambin conocido como esencia de miraba, forma parte de productos para
limpiar calzado, ceras para muebles y pavimentos, lpices-pastel, as como en la
preparacin de las anilinas, etc.. Ha provocado muchas intoxicaciones entre los
obreros que lo manejan. Ocasionalmente, por su sabor dulzn y olor a almendras
amargas, ha originado envenenamiento en nios. Existen diversos preparados de
nitrobenceno muy usados para plagas del campo, como fungicidas. Como se estu-
dian conjuntamente con los dems plaguicidas, se remite al lector a este captulo.
Se trata de una sustancia metahemoglobinizante, y la sintomatologa, aparte
de vmitos con olor a almendras amargas, consiste en cefaleas, vrtigos, disnea y
marcada cianosis por metahemoglobinemia. En las formas graves, convulsiones y
coma.
Tratamiento: Si fue ingerido, es muy eficaz el lavado gstrico, dada su
lenta absorcin. Carbn activado y catrticos. Por lo dems, sea ingerido o
inhalado, al igual que para otros venenos metahemoglobinizantes, respiracin
artificial con oxgeno y azul de metileno o tionina.
NITROFURANICOS
Las intoxicaciones son raras, salvo en algunos casos por dosis excesivas o
tratamientos prolongados. Originan cefaleas, trastornos digestivos y frecuentes
urticarias.
Tratamiento: Sintomtico y suspender la medicacin.
NUEZ MOSCADA
Es la semilla de la fruta de la Myristica fragrans, utilizada como especia para
cocinar con propiedades alucingenas. En nios pequeos, una dosis de media
cucharadita es suficiente para producir vmitos, agitacin intensa y hasta convul-
siones y coma. Por otro lado, junto a los signos de estimulacin del SNC, pueden
presentarse taquicardia, taquipnea, hipetensin leve, enrojecimiento, vmitos y
miosis. Tambin se han descrito midriasis, colapso e hipotermia. La recuperacin,
si no han existido complicaciones, se produce a las 24 horas.
Tratamiento: Lavado gstrico. Pueden requerirse antiemticos. Por la
similitud al tratamiento de la intoxicacin por LSD, vase el captulo corres-
pondiente.
OPIO
Vase el captulo dedicado a las drogas de abuso.
ORO
La intoxicacin accidental aguda es excepcional, siendo la ms frecuente la
que se produce en el curso de un tratamiento prolongado de la artritis o por sobre-
dosificacin. De todas formas, hay sujetos hipersensibles que, an a dosis bajas,
pueden mostrar eosinofilia, prpura, albuminuria, hematuria y diversas reacciones
drmicas. Aparte de estos trastornos pueden tambin aparecer nuseas, vmitos,
hemorragia gastrointestinal, ictericia por afectacin heptica y mielodepresin en
el tratamiento prolongado.
Tratamiento: Suspensin de la medicacin. Tratamiento sintomtico. El
BAL es bastante eficaz como quelante, aunque en caso de no poder emplear-
se puede administrarse penicilamina. La determinacin de oro urinario sirve
para vigilar los efectos y duracin del tratamiento quelante.
OXIDO DE CARBONO
Mientras que el anhdrido carbnico no es prcticamente txico, s lo es
mucho el xido o monxido de carbono (CO). Las fuentes de intoxicacin pueden
ser los gases de alumbrado o liberados por los braseros, los gases de escape de
motores, los incendios accidentales, etc. Algunos compuestos utilizados para qui-
tar pintura contienen cloruro de metileno, ste puede absorberse a travs del rbol
respiratorio o del aparato gastrointestinal, metabolizndose en CO.
Una atmsfera contaminada con 1 por 10.000 ya es lentamente mortal, pro-
ducindose una muerte rpida a concentraciones del 1 por 1.000. El CO posee una
afinidad para la hemoglobina 200 veces superior a la del oxgeno, con lo que la
carboxihemoglobina resulta muy estable. Si el 60 % de la hemoglobina queda
enlazada con CO la muerte ser irremediable. De todas formas, an en sujetos
recuperados, son frecuentes (10 %) las secuelas neurolgicas y psiquitricas, que
pueden suponer casi cualquier sndrome conocido (parkinsonismo, epilepsia,
demencia, psicosis, etc.).
Algunas personas pueden morir en pocos minutos por accin selectiva del
CO sobre los centros respiratorio y de la circulacin, cuando la muerte es tan rpi-
da el cerebro suele encontrarse edematoso. Si el paciente sobrevive inicialmente,
pero fallece al poco tiempo, no es raro encontrar signos de lesin hipxica cere-
bral. A pesar de lo citado, es comn que el envenenamiento progrese gradualmen-
te, correlacionndose por lo comn con los niveles existentes de carboxihemoglo-
bina. Cuando sta representa del 10 al 20 % se presentan cefalea, disnea de
esfuerzo y debilidad. A valores de 20-30 % aparecen cefaleas y nuseas graves.
Ya entre el 30 y 40 % surgen, aparte de lo citado, vmitos y deterioro del pensa-
miento. La afectacin es muy grave con el 50-60 % de carboxihemoglobina, ya
que el paciente se halla con confusin, sncope, convulsiones o coma. A pesar de
todo se han descrito fallecimientos con un nivel de carboxihemoglobina del 10 %.
Aparte de los signos de afectacin neurolgica, estos pacientes pueden sufrir tras-
tornos cardiovasculares (taquicardia, bradicardia, arritmias auriculares y ventricu-
lares, angor, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca, hipotensin y, ms
raramente, hipertensin), pulmonares (taquipnea, edema y hemorragia pulmona-
res), drmicos (clsico enrojecimiento de piel y mucosas, cianosis y quemaduras)
y oculares (visin borrosa, prdida de sensibilidad a la luz y ceguera), as como
rabdomiolisis con mioglobinuria y fracaso renal, coagulacin intravascular dise-
minada y anemia hemoltica.
Como datos analticos de inters hay que citar el nivel de carboxihemoglo-
bina, aunque es raro que se pueda determinar con urgencia por la ausencia habitual
de medios para hacerlo; la gasometra, que da generalmente poca informacin, sal-
vo en los casos graves el valor bajo de pH, indicativo de acidosis metablica; los
parmetros electrolticos, ya que en ocasiones se encuentra una acidosis con anion
gap; la glucemia, que puede hallarse elevada; y los valores de funcin renal, sobre
todo en caso de rabdomiolisis. Otras pruebas a realizar en todo paciente sintom-
tico son la radiografa de trax y el ECG.
Tratamiento: Sacar inmediatamente a la vctima de la atmsfera txica
y administrar oxgeno al 100 %. No hay miedo a que se administre demasia-
do oxgeno, puesto que su transporte est bloqueado. En caso necesario intu-
bacin endotraqueal prehospitalaria.
Por otra parte, dada la afinidad del CO por la hemoglobina, muchos
autores aconsejan administrar oxgeno hiperbrico a presin de dos atmsfe-
ras, considerando que de otra forma no se rompe la cadena de carboxihemo-
globina. La realizacin de esta tcnica puede resultar beneficiosa tanto para
aquellos pacientes que han respondido bien al oxgeno normobrico como
para los que no lo han hecho, ya que se ha sugerido que puede disminuir las
secuelas neuropsiquitricas en ambos casos. En caso de acidosis no se debe
administrar bicarbonato sdico, ya que puede agravar la situacin hipxica,
por lo que el tratamiento deber basarse fundamentalemente en la oxigeno-
terapia y la recuperacin hemodinmica.
PARALDEHIDO
Frmaco de accin hipntica y anticonvulsivante raramente empleado
actualmente. Por sobredosis puede originar un cuadro semejante al de la intoxica-
cin barbitrica, con cianosis, depresin central, obnubilacin, hipotensin, hipo-
termia y, como complicaciones, edema pulmonar y acidosis lctica.
Tratamiento: Lavado gstrico, carbn activado y catrticos si la exposi-
cin ha sido por va digestiva. En este caso est contraindicado inducir el
vmito. En caso de acidosis se puede administrar bicarbonato o incluso reali-
zar hemodilisis. Por lo dems, tratamiento sintomtico.
PATATAS ALTERADAS
Cuando la patatas estn germinadas o alteradas pueden contener solanina
(vase solanceas).
PELETIERINAS
Existen diversas variedades, obtenidas de la raz del granado (Punica gra-
natum). Son eficaces contra las tenias, pero muy txicas. El envenenamiento
puede tener lugar con el alcaloide o con infusiones de corteza de raz de gra-
nado.
La clnica consiste en nuseas, vmitos, diarreas, tinnitus, vrtigos y tem-
blores. Con dosis muy altas puede llegarse a la muerte por fallo respiratorio.
Tratamiento: Lavado gstrico, que algunos autores recomiendan reali-
zar con tanino. Tratamiento sintomtico.
PERMANGANATO POTASICO
Vase manganeso.
PETROLEO
Se trata de un producto complejo, integrado, sobre todo, por diversos hidro-
carburos, de los que por destilacin fraccionada o por cracking, se obtienen gaso-
lina, tolueno, petrleo comn o queroseno, gas-oil, fuel-oil, etc. Dentro de los
hidrocarburos, son los de cadena aliftica los que componen principalmente estos
compuestos. Desde el punto de vista toxicolgico se pueden englobar aqu otros
productos similares, obtenidos a partir del alquitrn de hulla, como benceno
(hidrocarburo fundamental de la serie cclica), xilol, etc. Se deben citar dos carac-
tersticas fsicas de estos compuestos: la viscosidad, que cuanto ms baja es (ben-
ceno y, en menor medida, gasolina, queroseno, etc.) ms riesgo de aspiracin exis-
te, y la volatilidad, que si es elevada (benceno) conlleva una mejor absorcin y una
mayor afectacin del sistema nervioso central y de otros rganos diana.
La intoxicacin, tanto desde la faceta clnica como teraputica viene a ser
similar. La forma ms frecuente es la ingestin, ya de productos puros, como de
otros comerciales que los contengan (quitamanchas, insecticidas caseros, etc.).
Tambin puede tener lugar por aspiracin directa o motivada por los vmitos; en
estos casos las formas son ms graves, puesto que el petrleo y sus derivados son
mucho ms txicos por va respiratoria. En todo caso, la sintomatologa corres-
ponde a los aparatos digestivo y respiratorio, as como al sistema nervioso central.
Por ingestin, sensacin de quemadura en boca, faringe, esfago y estma-
go. Vmitos con olor caracterstico. Ms tarde diarrea, que tambin produce olor a
hidrocarburos, y que puede ser sanguinolenta. Pueden producirse dolor y disten-
sin abdominales, sobre todo en nios.
Por parte del aparato respiratorio, tos, disnea, cianosis, fiebre (no siempre
indicativa de infeccin), estertores, broncoespasmo, edema y expectoracin san-
guinolenta. Casi siempre aparece una neumonitis qumica (neumona de petrleo)
que puede sobreinfectarse. Aunque lo ms frecuente es que sta se produzca por
aspiracin, en ocasiones, fundamentalmente en nios, esta inflamacin surge por
transporte sanguneo de estas sustancias. El proceso puede conducir a una insufi-
ciencia cardaca. Se pueden apreciar alteraciones radiogrficas en un corto lapso
de tiempo despus de la aspiracin, tan pronto como a los 30 minutos, presentan-
do a las 6 horas signos radiogrficos la mayora de estos pacientes. Podrn obser-
varse atelectasias, aumento de la trama broncovascular e infiltrados perihiliares y
basales, hallazgos que son frecuentemente bilaterales y alcanzan su mximo a los
3-4 das, desapareciendo, si la evolucin es buena, a las 2 semanas o incluso pos-
teriormente. Aunque a la llegada al hospital se aprecie alguna alteracin radiogr-
fica en pacientes asintomticos, si tras las 6 horas de la exposicin persiste la
ausencia de clnica, el 94 % de los casos seguirn sin sntomas posteriormente.
En cuanto al sistema nervioso central, pueden aparecer letargia, mareos, ata-
xia, hiporreflexia, convulsiones y coma. A diferencia de los hidrocarburos alifti-
cos, tanto los compuestos aromticos como los halogenados pueden producir eufo-
ria, agitacin, delirio, hiperreflexia y convulsiones. La fiebre puede ser tambin de
origen central.
Aparte de las alteraciones referidas los destilados del petrleo pueden pro-
ducir a nivel local, en la piel, eritema, dermatitis eccematoide, prrito, lesiones
bullosas e incluso prdida considerable del grosor cutneo. A diferencia de lo ante-
rior, la exposicin ocular a los derivados del petrleo no conlleva ninguna clnica
o supone mnimas alteraciones del tipo de malestar, fotofobia, enrojecimiento e
irritacin corneal transitoria.
Tratamiento: Por lo general se desaconseja la evacuacin gstrica en el
caso de ingestin de destilados del petrleo. La induccin del vmito se reser-
var para los sujetos que no presentan depresin del SNC ni convulsiones y no
tienen clnica respiratoria, siempre y cuando se trate de una sustancia con
especial accin txica. Es el caso del benceno, dentro de los compuestos citados
en este apartado, cuya ingesta se asocia con anemia aplstica y leucemia agu-
da mieloblstica. El lavado gstrico estara indicado cuando es importante eli-
minar este tipo de sustancias y est contraindicado el vmito. Se ha sugerido la
administracin de aceite (p.e. parafina) para realizar el lavado, para dificultar
la absorcin intestinal y para incrementar la viscosidad y as dificultar la aspi-
racin, aunque su eficacia no se ha demostrado y existe el terico riesgo de
favorecer la aspiracin y causar una neumona lipoidea. Por lo dems, se desa-
conseja la administracin de carbn activado y catrticos. Ni la hemodilisis ni
la hemoperfusin son tiles en la intoxicacin por destilados del petrleo.
Para la afectacin respiratoria, principalmente, oxigenoterapia y, si se
requiere, ventilacin mecnica. Diversos estudios han demostrado que la
administracin de corticosteroides no resulta eficaz, as como tampoco pare-
ce serlo el empleo de los antibiticos con fines profilcticos, aunque existen
dudas si stos pudieran ser beneficiosos para pacientes especialmente suscep-
tibles, con enfermedad debilitante o patologa respiratoria. S se recomienda
el tratamiento broncodilatadores
2
-selectivos en caso de broncoespasmo, evi-
tando la administracin de adrenalina o isoproterenol, ya que pueden desen-
cadenar arritmias.
PICROTOXINA
Procede de las semillas de Anamirta cocculus o coca de levante, que puede
ser confundida con los pimientos. Se trata de un compuesto con accin antagni-
ca al GABA, similar a la de la estricnina y, por lo tanto, convulsivante. La sinto-
matologa y el tratamiento son en todo iguales a los indicados para la estricnina,
a cuyo apartado se remite al lector.
PILOCARPINA
Es el alcaloide del Pilocarpus jaborandi. Su accin es similar a la de la fisos-
tigmina y, por lo tanto, opuesta a la de la atropina. Sin embargo, sus efectos coli-
nrgicos no se deben al bloqueo de la colinesterasa, sino que tienen lugar por exci-
tacin postganglionar de las fibras parasimpticas.
El envenenamiento se traduce en el aumento general de las secreciones
(lgrimas, sudor, saliva y bronquiales) y diarrea. Pupilas en miosis, espasmos
intestinales, bradicardia y astenia muscular. La muerte puede originarse por para-
da cardiorrespiratoria.
Tratamiento: Lavado gstrico y, si se aprecian efectos sistmicos consi-
derables, tratamiento con atropina a las dosis citadas en las generalidades.
PINTURAS
Las pinturas pueden ser txicas por contener arsnico, plomo, etc., as como
por sus disolventes (trementina, nitrobenceno, etc.), por lo que es imposible des-
cribir un cuadro unitario.
Tratamiento: En todo caso practicar inmediatamente lavado gstrico y
actuar segn la composicin para la fraccin ya absorbida.
PLAGUICIDAS
Incluimos aqu productos muy diferentes empleados para la lucha contra
organismos que daan al hombre, los animales domsticos, las plantas de cultivo,
etc.. Entre ellos existe una graduacin que va desde los poco txicos hasta los muy
txicos. Para el uso agrcola agrupan los plaguicidas en tres categoras: A, B y C,
segn el grado de toxicidad. Estas letras figuran en los envases junto al principio
activo o la frmula completa. Los de categora B y C consignan la palabra veneno,
y tambin el signo grfico de la muerte; los de categora C slo se expenden a
organizaciones debidamente autorizadas. Estas categoras establecidas hacen refe-
rencia a intoxicaciones ms bien laborales al usar dichos productos, pero otra cosa
es la ingestin accidental de los mismos de forma que productos considerados en
la categora B, como los alkilfosfatos, pueden causar por ingestin intoxicaciones
mortales an a pequeas dosis.
En este tiempo el nmero de plaguicidas se ha hecho tan extenso que el cla-
sificarlos por su destino (herbicidas, insecticidas, fungicidas, etc.) obligara a ml-
tiples repeticiones, ya que algunos tienen usos dobles o triples. Pero adems, con
esta clasificacin, el clnico que debiera atender una determinada intoxicacin ten-
dra dificultades para hallar la palabra correspondiente con lo que podra perder
mucho tiempo en su bsqueda. Por ello, hemos decidido agruparlos segn su prin-
cipio activo, que vendr referido en el ndice.
1. Aceites minerales
Se utilizan como insecticidas. Los aceites puros son poco txicos, pero s lo
son cuando van acompaados de otras sustancias, como dinitrocresol, organoclo-
rados, organofosforados, etc. Por ello se agruparan en las categoras A y B. Se tra-
ta de mezclas de hidrocarburos y se clasifican en parafnicos, olefnicos, naftnicos
y aromticos. Para usos agrcolas existen aceites de verano y de invierno.
La clnica consiste en trastornos digestivos (vmitos y diarreas), con lo que
se elimina casi todo el txico. En caso de inhalacin se origina laringo-traqueo-
bronquitis. En el caso de que los aceites contengan aquellas otras sustancias, se
remite al lector a los apartados correspondientes.
Tratamiento: El tratamiento ser sintomtico. Si es por inhalacin pue-
de requerirse la administracin de oxgeno.
2. Acido cianhdrico y cianuros
Se trata de productos sumamente txicos y pertenecen a la categora C. Se
emplean como insecticidas en fumigaciones, especialmente en locales cerrados.
Para sintomatologa y tratamiento vase cido cianhdrico y cianuros.
3. Anilina y derivados
No son muy usados como plaguicidas. En todo caso, ante una intoxicacin
por anilina o sus derivados, vase anilinas.
4. Arsenicales
Pertenecen a la categora B. Se les utiliza como insecticidas y fungicidas, y
menos como herbicidas y rodenticidas. Entre los ms conocidos: anhdrido arse-
nioso. arsenitos y arseniatos de calcio, sodio, plomo, aluminio y cobre (verde
Pars). Entre ellos poseen menor toxicidad los menos solubles, como arsenitos y
ciertos derivados orgnicos del arsnico (metanoarsonatos, etc.). En lo referente a
sintomatologa y tratamiento, remitimos al lector a arsnico.
5. Azufre y derivados
El azufre es una sustancia prcticamente atxica. En cambio, lo son mucho
los sulfuros, sobre todo el sulfuro de carbono. Otros sulfuros orgnicos son estu-
diados en otros sectores de plaguicidas (organoclorados y organofosforados). En
cuanto al sulfuro de carbono, remitimos al lector a este ttulo.
6. Bario, sales de
Las sales solubles de bario, empleadas (ya menos) como rodenticidas, son
sumamente txicas. Para sintomatologa y tratamiento, se remite al lector a la pala-
bra bario.
7. Boratos
Son muy utilizados como herbicidas. Pueden originar graves intoxicaciones.
Para sintomatologa y tratamiento, remitimos al lector al apartado cido brico y
brax.
8. Carbamatos
Dentro del grupo de los carbamatos tenemos los simplemente herbicidas y
otro grupo integrado por carbamatos de accin insecticida y fungicida. Entre el
grupo herbicida citaremos: profn (IPC, INPC), barbn (carbyne), dialate (DATC,
Avadex), trialate (Avadex BW), clorbufn (BICP) y clorprofn (CIPC, cloro IP).
Los correspondientes al grupo fungicida, principalmente ditiocarbamatos: Apro-
carb (Blattanex, Baygon, Unden), mesurol, sevin (Cabaril), dimetn, dimetaline,
butilato, ziram, zineb, nabam, maneb, forbn, vapam (metansodium), isolan, etc.
Los carbamatos del grupo herbicida son muy poco txicos y pertenecen a la
categora A. Producen trastornos ligeros. Por el contrario, los del otro grupo son
muy txicos y tienen la categora B. En este caso la clnica corresponde al bloqueo
de la colinesterasa, consistente en sudoracin, salivacin, miosis, vrtigos, trastor-
nos respiratorios, etc.. Si bien, en comparacin con los organofosforados, su apa-
ricin es ms rpida, su toxicidad, en cambio, es de vida corta y se producen esca-
sos o nulos efectos sobre el SNC, ya que, por lo general, no atraviesan la barrera
hematoenceflica. La clnica suele desaparecer dentro de las primeras 24 horas.
Tratamiento: Evacuacin del txico mediante emticos o lavado gstri-
co. No administrar grasas o alcohol, que favorecen su absorcin. Atender
sobre todo a la respiracin y, al menor trastorno, respiracin controlada.
El antdoto especfico es la atropina, cuya administracin suele reque-
rirse durante un perodo de 6 a 12 horas. Como el bloqueo de la colinesterasa
no es permanente y el enzima se libera enseguida, estn contraindicadas las
oximas (pralidoxima), ya que pueden deteriorar la situacin, aunque se reco-
miendan en aquellos casos en que no se pueda excluir la intoxicacin por pro-
ductos organofosforados.
9. Cloratos
Son sales minerales que nada tienen que ver con los compuestos organoclo-
rados. Se utilizan como herbicidas. Para clnica y tratamiento, vase cloratos.
10. Cobre y sus sales
Se utilizan como fungicidas y como herbicidas. Pertenecen a la categora B.
Como de uso ms generalizado: sulfato, carbonato y oxicloruro de cobre, xido
cuproso y caldo bordoles (sulfato de cobre mezclado con sal apagada). Para clni-
ca y tratamiento de estas intoxicaciones, se remite al lectos a la palabra cobre.
11. Cumarinas y derivados
Se emplean como rodenticidas. Pertenecen a la categora A y son muy poco
txicos si se ingieren slo una vez. Sus productos activos son warfarina, fumarin,
cumacloro, cumafeno, cumateril, benzopirona y paraclorofenilbutirona. Actan impi-
diendo la formacin de protrombina. Para clnica y tratamiento, vase rodenticidas.
12. Dinitrados
Los compuestos dinitrados son muy empleados como herbicidas, fungicidas
e insecticidas, ya solos o, ms frecuentemente, asociados con aceites minerales.
Como principios activos ms comunes: acetato de dinitro-butil-fenilo (Aretit),
binapacril (Acridit, Morocide), dinocap (Karathane, Isocotane, Mildex), dinoseb
(DNPB). Todos son txicos metablicos, epecialmente sobre el metabolismo
hidrocarbonado, con elevacin del metabolismo basal y prdida de glucgeno
heptico y muscular.
La clnica consiste en fiebre elevada, sed, sudoracin, taquicardia, disnea y
trastornos digestivos. En las formas graves se pueden producir delirio, convulsio-
nes y coma. En ocasiones, edema de pulmn.
Tratamiento: Lavado gstrico o emticos lo antes posible. Carbn acti-
vado. Purgantes salinos para la fraccin que rebas el ploro. Los antitrmi-
cos tienen escasa accin sobre la fiebre producida por estas sustancias, por lo
que se utilizan baos y envolturas hmedas. Cuando aparezca acidosis se
administrar suero bicarbonatado en la cantidad precisa, a la vez que se man-
tendr el equilibrio electroltico. En caso de gravedad, realizar la hemodili-
sis. Por lo dems, tratamiento sintomtico.
13. Estao
Se emplean algunos derivados orgnicos del estao en la agricultura, es el
caso de dietilestao, trietilestao y acetato de trifenilestao (Fentn, Acetebrestn).
Se trata de productos bastante txicos, que originan cefaleas, vmitos, vrtigo,
edema de papila y otros signos de hipertensin intracraneal. En las formas graves
pueden producirse convulsiones, coma y parlisis respiratoria.
Tratamiento: En primer trmino, emticos o lavado gstrico. Lo ms
importante despus es combatir el edema y la hipertensin intracraneales. El
resto del tratamiento ser sintomtico. Los quelantes son prcticamente ine-
ficaces.
14. Fenoxicidos clorados, diazinas y triazinas
Se trata de productos herbicidas, que por su manera de actuar reciben el nombre
de fito-hormonales y cuya accin se produce sobre la cadena respiratoria de las plan-
tas. Forman un grupo heterogneo derivado de los cidos diclorofenoxiactico y tri-
clorofenoxiactico, clorometilfenoxipropinico, diazinas, triazinas y otros. Categora
A. Como ms destacados del grupo citaremos: Diclorprop, Fenoprop, MCAP (Mep-
hanac, Agroxona, Metoxone), MCPB, Atrazina, Simazina, Diuran, Fenuron, cloro
IPC, Desormona, Plantisan, Prometrine Propacine, Herbicer, Weedtox, Aplagil, etc.
La clnica consiste en trastornos digestivos (vmitos y diarreas), ataxia, hiperto-
na, arreflexia, debilidad muscular, hiperpirexia, trastornos respiratorios y del ritmo
cardaco. En las formas muy graves convulsiones, estupor y coma. Como complica-
ciones pueden presentarse fibrilacin ventricular y, a largo plazo, neuropata perifrica.
En la analtica se puede descubrir acidosis metablica, leucocitosis y elevacin de glu-
cosa, CPK y enzimas hepticas. En ocasiones, elevacin del BUN y mioglobinuria.
Tratamiento: Tratamiento sintomtico, que comprender, entre otros,
oxigenoterapia y baos fros y aireacin en caso de hiperpirexia. No se acon-
sejan los vasopresores. Se ha comprobado que la diuresis alcalina es muy efi-
caz en algunos pacientes. En las formas graves, hemodilisis.
15. Fluorados
Pertenecen a la categora B y se emplean como insecticidas y rodenticidas.
Hay productos muy txicos, como fluorosilicato sdico, fluoruros de aluminio,
sodio, calcio, etc, y menos txicos, como fluorosilicato de bario y fluoroalumina-
to de sodio (criolita). Para sintomatologa y tratamiento se remite al lector al ttu-
lo flor y fluoruros.
16. Hierro, sales de
Son muy utilizadas como herbicidas. Se trata de productos de toxicidad
variable, generalmente con dependencia de su contenido en hierro. Para sintoma-
tologa y tratamiento se remite al lector a la palabra hierro.
17. Mercuriales
En agricultura son muy utilizados como fungicidas. Pertenecen a la catego-
ra B. Junto a los compuestos inorgnicos, muy usados hasta hace pocos aos, hoy
se da preferencia a los orgnicos, como acetato de fenilmercurio y otros. Para sin-
tomatologa y tratamiento se remite al lector a la palabra mercurio.
18. Metaldehdo
Esta sustancia, ms conocida por meta, se utiliza contra babosas y caracoles,
principalmente. Para sintomatologa y tratamiento, se remite al lector a la palabra
metaldehdo.
19. Nitrobencenos
Son empleados como fungicidas y, aunque menos txicos que el benceno, lo
son bastante por ingestin, pudiendo causar la muerte. Como productos comercia-
les ms conocidos se pueden citar: PCNB (pentacloronitrobenceno), TCNB (tetra-
cloronitrobenceno), TCTNB (triclorodinitrobenceno), TCTNB (triclorotrinitro-
benceno) y RDNB (tiocianato de 2,4 diclorodinitrofenilo).
Su ingestin origina vmitos y dolores abdominales intensos. Reduccin del
nivel de conciencia, trastornos respiratorios y cardacos, disnea, cianosis y meta-
hemoglobinemia.
Tratamiento: Aspiracin gstrica, protegiendo las vas areas superio-
res. Contra la disnea y la cianosis, oxgeno y tratamiento con azul de metileno
para la metahemoglobinemia. En caso de acidosis, suero bicarbonatado. En
las formas graves, dilisis.
20. Organoclorados
Debido a su capacidad de depositarse durante muy prolongado tiempo en los
tejidos animales, con elevado riesgo de dao ambiental, se han ido sustituyendo
progresivamente por los productos organofosforados. Aparte de su empleo como
insecticidas, se han utilizado en agricultura, mezclados casi siempre con diversos
aceites minerales. Se trata de derivados clorados de hidrocarburos, que, an perte-
neciendo a familias qumicas diferentes, no hay inconvenientes en agruparlos des-
de el punto de vista toxicolgico, ya que la sintomatologa es muy similar, as
como la teraputica. El compuesto ms representativo es el diclorodifenil-tricloro-
etano (D.D.T.), aunque, el ms empleado actualmente es el lindane, agente pesti-
cida, escabicida y pediculocida. Otros productos son dicloro 1,3 propeno (D.D.),
tetracloro-difenil-etano (T.D.E.), dicloro-difenil-carbinol (D.M.C.) y hexacloro-
ciclohexano (H.C.H.), cuyo ismero gamma es precisamente el lindane. Todos los
productos citados no resultan nocivos por inhalacin a pequeas dosis para el
hombre y los animales domsticos, s para los peces. Por el contrario, a dosis
mayores o por ingestin, se comportan como potentes txicos del sistema nervio-
so central, a lo que habr que aadirse la accin txica del disolvente. Se han des-
crito tambin casos de intoxicacin por lindane debido a su prolongada exposicin
cutnea o a la aplicacin drmica en repetidas ocasiones.
La clnica incluye alteraciones neurolgicas, entre las que se hallan temblo-
res, agitacin, cefaleas, desorientacin, convulsiones y coma; alteraciones respi-
ratorias, con tos, sibilancias, crepitantes, cianosis, edema pulmonar con algunos
organoclorados y, tras las crisis convulsivas, parada respiratoria, como complica-
cin ms grave; y trastornos digestivos, incluyendo nuseas, vmitos y diarrea.
Otros trastornos que se han descrito en la intoxicacin por ingestin de lindane son
rabdomiolisis con mioglobinuria, coagulacin intravascular diseminada y acidosis
lctica. Tambin se han notificado con algunos organoclorados casos de shock,
arritmias cardacas y crisis hemolticas en sujetos con dficit de G-6PD. La clni-
ca se inicia entre los 30 minutos y 6 horas de la ingestin, precedindola las alte-
raciones gastrointestinales.
Tratamiento: Si la intoxicacin ha sido por va cutnea, lavado inme-
diato con agua y jabn. Si el producto fue ingerido, lavado gstrico, que algu-
nos autores recomiendan realizar con aceite de parafina, sobre todo si el disol-
vente es un hidrocarburo, dejando una porcin del aceite en el estmago para
prevenir la absorcin. No se deben utilizar grasas vegetales ni animales, como
tampoco leche ni alcohol, que favoreceran la absorcin. Como siempre ser
primordial conservar la permeabilidad de las vas areas superiores, reali-
zando intubacin endotraqueal en caso de fracaso respiratorio y, en algunos
casos, como proteccin de la aspiracin. En situacin de shock no se debe
administrar adrenalina, ya que puede exacerbar las arritmias ventriculares.
Si se producen stas est indicada la lidocana. Se mantendr en observacin
al menos durante 6 horas al paciente, vigilando la aparicin de los trastornos
citados.
21. Organofosforados
Pertenecen a la categora B y se utilizan como insecticidas, nematocidas,
acaricidas y fungicidas. Son productos derivados de distintos cidos fosfricos
(ortofosfrico, tiofosfrico, pirofosfrico y fosfnico). La mayora de ellos, no
todos, son compuestos polares e hidrosolubles. Se clasifican en dos grupos: los
arilfosfatos, que deben activarse en las enzimas microsomales hepticas para
hacerse txicos, y los alkilfosfatos, que no requieren lo anterior. Son venenos muy
activos, tanto por contacto como por inhalacin y sobre todo ingestin, siendo la
dosis letal en el ltimo grupo citado de tan slo 2 a 4 mg/kg. Tanto del parathion
como de otros productos activos similares, existen multitud de nombres genricos
y comerciales de frecuente uso en agricultura y tambin como productos casero.
Estos compuestos fosforilan y se unen a estearasas carboxlicas, como la acetilco-
linesterasa y la pseudocolinesterasa, con lo que se produce un acmulo excesivo
de acetilcolina.
Para su enumeracin se agruparn en: Fosfatos: TEPP, HETP, DDVN,
Dibron, phosdrin, ciadrin, paraoxon. Fosforitioatos: Sulfotepp, aspon, phostex,
parathion, metilparathion, dicapton, fenthion (Lebaycid), endothion, ronnel, VC-
13, oxidemeton, CO-RAL, potasan, diazinon, zinophos. Fosforotiolatos: Tiolde-
meton, metildemeton, tiometon (Ekatn), vamido-thion, tetra-M. Fosforodiatos:
Ethion, delnav, phentacapton, phorate, metilthion, trition, menazon, malathion,
imidanguthion, fosalona, disyston, mecarbam, cydial, dimetoato, fitios, trimetoato,
thiocrom, morfothion, formothion. Otros fosforados: Butonato (fosfonato), difte-
rex (fosfonato), EPN (fosfonato), schradan, dimefoxphosphamidon bidrin.
La clnica suele aparecer entre las 12 y las 24 horas, aunque se han observa-
do muchos casos en que los signos clnicos han surgido a los pocos minutos u
horas, y otros, es el caso de los compuestos lipoflicos como el fenthin, en que
pueden tomar lugar tras varios das de la exposicin. Consiste en un cuadro de
hiperexcitacin parasimptica, y va a depender del balance entre los efectos sobre
los receptores muscarnicos y los receptores nicotnicos, as como de su accin
sobre el SNC. Si predominan los efectos muscarnicos aparecern diarrea, descar-
ga de orina, miosis, bradicardia, broncoespasmo, vmitos, lagrimeo y salivacin.
Por otro lado, la estimulacin de los receptores nicotnicos va a conllevar la pre-
sencia de debilidad muscular, fasciculaciones, incremento de la actividad de la
mdula adrenal, taquicardia, calambres musculares e hipertensin, as como ms
raramente diaforesis y midriasis. Junto a estas alteraciones pueden aparecer diver-
sos trastornos neuropsiquitricos, como ansiedad, inquietud, letargia, confusin,
coma, convulsiones y depresin respiratoria y cardiovascular.
A pesar de lo referido, la clnica suele consistir en la combinacin de algunas
de las alteraciones referidas para cada mecanismo farmacodinmico, pudiendo
citarse adems otros trastornos como arritmias, bloqueos de conduccin, disnea,
taquipnea, broncoespasmo, edema pulmonar, visin borrosa, ataxia, disartria,
coreoatetosis, disminucin del nivel de conciencia y coma. Como complicaciones
se han observado pancreatitis, neuropata perifrica generalmente reversible, que
recuerda al sndrome de Guillain-Barr, as como durante una semana o incluso
ms elevacin de la temperatura, letargia, irritabilidad y deterioro de la memoria.
La muerte, en ausencia de tratamiento, suele llegar dentro de las primeras 24
horas, aunque se han descrito casos de fallecimiento hasta 10 das despus. Las
causas son frecuentemente la parlisis respiratoria, la depresin del SNC y la pro-
duccin excesiva de secreciones bronquiales, mantenindose la funcin cardaca
prcticamente intacta hasta la muerte.
Mediante las tcnicas rutinarias de laboratorio se pueden hallar hipokalie-
mia, hiperglicemia y leucocitosis, asociados al incremento de la liberacin de cate-
colaminas de la mdula adrenal. Asimismo pueden presentarse proteinuria, gluco-
suria y, en caso de lesin pancretica, elevacin de las cifras de amilasa. Las
determinaciones de los niveles de colinesterasa en plasma o en los eritrocitos se
emplean para el diagnstico de este tipo de intoxicacin. La primera de ambas tc-
nicas presenta una mayor sensibilidad y es ms asequible, mientras que la deter-
minacin enzimtica eritrocitaria presenta una mayor especificidad. Niveles de
colinesterasa plasmtica inferiores al 10 % indican toxicidad grave, la clnica sue-
le aparecer con valores inferiores al 50 %.
Tratamiento: Debido a la aparicin rpida de la clnica con vmitos,
depresin del SNC y convulsiones, las medidas de descontaminacin gastroin-
testinal son complicadas. El lavado gastrointestinal y la administracin de car-
bn activado estn generalmente indicados, vigilando que no se produzca aspi-
racin, ya que muchas veces se hallan disueltos en productos destilados del
petrleo. La administracin de catrticos puede ser tambin, salvo en caso de
diarrea, beneficiosa. En el caso de que la contaminacin haya sido cutnea se
retirarn las ropas, siempre empleando mscara y guantes, y se lavar la piel
primero con agua y jabn y, posteriormente, con agua y etanol. Se utilizarn
otras medidas para controlar las crisis convulsivas y las arritmias ventriculares.
El antdoto especfico es la atropina, pero antes deber obtenerse una
buena oxigenacin, ya que si hay cianosis intensa y se administra atropina se
puede desencadenar una fibrilacin ventricular. Las dosis iniciales de atropina
intravenosa sern de 1 a 2 mg para adultos y de 0,01 mg/kg para la poblacin
peditrica. La ausencia de respuesta con esta pauta aporta una evidencia indi-
recta de intoxicacin por productos organofosforados o por carbamatos. Tras
ello se volvern a administrar por la misma va cantidades de 2 mg para los
adultos y 0,05 mg/kg para los nios. Estas dosis se repetirn cada 15 minutos
hasta controlar la secrecin bronquial, que ser el punto de referencia, y no el
estado de la pupila, para obtener una correcta dosificacin. Algunos autores
recomiendan una infusin continua de atropina de 0,02 a 0,08 mg/kg/h, aun-
que a veces pueden requerirse dosis tan elevadas como de 1000 mg al da.
Se debe adems administrar cloruro de pralidoxima en todos aquellos
casos en que se sospeche o diagnostique intoxicacin por organofosforados, y
aunque lo indicado es aplicarla cuanto antes posible, tambin resulta eficaz
incluso por encima de las 24-36 horas de la exposicin. Se administrar por
va intravenosa en un tiempo de 30 a 60 minutos a dosis de 1 g para los adul-
tos y 25-50 mg/kg para los nios, aunque en casos graves se puede pasar la
mitad de la cantidad citada en un perodo de 2 minutos. Estas dosis se pueden
repetir en una hora y despus cada 8-12 horas hasta que el paciente se halla
clnicamente bien sin precisar atropina. Algunos autores recomiendan una
infusin continua de 500 mg/h en adultos, aunque no est del todo clnica-
mente comprobado. La pralidoxima es, o prcticamente es, ineficaz en el tra-
tamiento de la intoxicacin por determinados organofosforados como dime-
fox, dimetoato, metil-diazinon, metil-phentacapton, phorate, schadran,
ciodrin y wepsyn.
Finalmente, se ha sugerido la alcalinizacin del suero con bicarbonato
sdico para conseguir un pH de 7,5 y favorecer la hidrlisis de molculas de
organofosforados, aunque no existe suficiente bibliografa que apoye esta
recomendacin.
22. Piretrinas y piretroides sintticos
Las piretrinas naturales constituyen el extracto de Pyrethrum (extracto seco
y pulverizado de las flores del Chrysanthemum cinerariaefolium). Por otro lado,
los piretroides sintticos son piretrinas modificadas sintticamente. Su toxicidad
es elevada, pero no en la prctica, ya que los insecticidas con estos principios acti-
vos los contienen en cantidades muy pequeas y al ser ingeridos se hidrolizan rpi-
damente en el estmago, perdiendo gran parte de su toxicidad.
En general, este compuesto produce reacciones alrgicas cutneas (las ms
frecuentes) y por inhalacin. En la piel podr presentarse eritema, vesculas y
leves parestesias. A nivel respiratorio se han descrito trastornos de las vas supe-
riores (rinitis, irritacin de la garganta, edema mucoso de boca y laringe) y de las
inferiores (tos, sibilancias, dolor torcico e incluso neumonitis por hipersensibili-
dad tras su uso prolongado).
En casos de ingestin o inhalacin pueden aparecer nuseas, vmitos, diarre-
as y dolor abdominal. Cuando se produce una ingesta masiva pueden tambin pre-
sentarse temblores, excitacin, cefaleas, incoordinacin, parlisis o convulsiones.
Tratamiento: Remocin del contenido gstrico mediante lavado gstrico
o la induccin del vmito, con proteccin de las vas areas superiores, si la
ingesta ha sido superior a 1 g/kg de piretrinas. En caso de que la cantidad sea
inferior se desaconseja lo anterior debido al riesgo de aspiracin de los hidro-
carburos en que se hallan disueltas. Se puede administrar carbn activado,
aunque su eficacia no est demostrada.
Se ha observado que la administracin tpica de vitamina E es eficaz
para eliminar las parestesias cutneas.
23. Selenio
Los insecticidas con sales de selenio pueden originar a largo plazo el sndro-
me llamado Alkalidisease, con esterilidad. Por ingestin en forma aguda, un sn-
drome hepato-renal similar al originado por el fsforo y de igual tratamiento, por
lo que se remite al lector a este apartado.
24. Urea y derivados
Aunque estos productos se emplean en la agricultura como herbicidas, su
uso ms general es como rodenticidas. As, para sintomatologa y tratamiento,
remitimos al lector a la palabra rodenticida.
PLATA
La intoxicacin ms frecuente se debe a ingestin de nitrato de plata, de
accin sumamente custica en el estmago por liberacin de cido ntrico. Origi-
na intensos dolores y vmitos, que se ennegrecen al contacto con la luz. A veces,
convulsiones y edema de glotis o pulmn.
Tratamiento: Lavado gstrico con solucin salina, por lo que se forma
cloruro de plata. Administracin abundante de agua albuminosa. Por lo
dems, tratamiento sintomtico.
PLOMO
La exposicin al plomo puede producirse por diferentes vas como son la
ingestin (p.e.: nios con pica, lquidos procedente de tuberas o recipientes con
plomo), inhalacin (p.e.: soldaduras, planta de reciclado de bateras, fundiciones
de bronce, gasolina con plomo), absorcin drmica (p.e.: gasolinas con plomo) y
administracin intravenosa (p.e.: consumidores de metanfetaminas). Aunque la
intoxicacin por plomo es generalmente crnica (de meses a aos), los sntomas
suelen presentarse de forma aguda.
Puede aparecer una clnica inespecfica con alteraciones digestivas (anore-
xia, dolor abdominal, vmitos, estreimiento) y del SNC (irritabilidad, dificultad
para el aprendizaje y regresin, somnolencia, incoordinacin, debilidad, parlisis,
cefaleas, neuropata perifrica, estupor, convulsiones, ataxia, papiledema, atrofia
ptica, pigmentacin retiniana, parlisis de los nervios craneales, encefalopata,
coma). De todas formas la clnica, por lo general, es diferente si la ingesta de plo-
mo ha sido crnica o aguda. En el primer caso adems de lo citado, pueden pre-
sentarse dolores errticos, cada de las muecas y los tobillos, nefritis crnica, ane-
mia normoctica y normocrmica, incremento del cido delta-aminolevulnico
urinario y nivel de protoporfirina eritrocitaria no superior a 7 veces lo normal. En
el segundo supuesto aparecern anorexia, estreimiento, dolor abdominal, cam-
bios de conducta, letargia, hiperactividad, ataxia, incoordinacin, crisis convulsi-
vas, coma y hallazgos de laboratorio similares a la ingesta crnica salvo elevacin
de la coproporfirina III urinaria e incremento de la protoporfirina eritrocitaria por
encima de 7 a 10 veces lo normal.
Otros hallazgos caractersticos de laboratorio son reticulocitosis, punteado
basfilo eritrocitario con tincin de Wright y eosinofilia. Los niveles de plomo
siempre debern determinarse, pudiendo aparecer toxicidad con valores de 30 a 60
g/dl o superiores, aunque niveles inferiores no descartan el cuadro, ya que el plo-
mo puede mantenerse almacenado en el hueso. En nios asintomticos con niveles
entre 25 y 55 g/dl y adultos con niveles de 40-79 mg/dl y niveles de protoporfi-
rina superiores a 60 mg/dl se realizar el test de movilizacin de plomo mediante
provocacin con EDTA disdico clcico para cuantificar los depsitos seos y
valorar la necesidad de administrar quelantes. Este test resultar positivo y por lo
tanto se tratar con el anterior si la razn plomo urinario (en microgramos)/ EDTA
disdico clcico (en miligramos) es superior a 0,6 en nios y a 1 en adultos. Otras
pruebas con las que se pueden obtener hallazgos son las radiografas abdominales
y seas, la determinacin de plomo en pelo y dientes, la puncin lumbar, los test
psicomotores, la determinacin del aclaramiento de creatinina y una serie de an-
lisis endocrinolgicos.
Tratamiento: Ser enrgico y precoz. La posibilidad de una encefalopa-
ta en la intoxicacin aguda es menor que en las subagudas y crnicas, pero
tambin puede presentarse, especialmente en nios. En caso de ingesta aguda
se podr realizar lavado gstrico y administracin de carbn activado.
Como quelante se utilizar BAL o dimercaprol (450-500 mg/m
2
/24 h
i.m., 300 a 450 mg/m
2
/24 h i.m. en nios) en solucin de aceite al 10 % y en
cuatro administraciones diarias durante 5-7 das, curso que podr repetirse
tras 2-3 das de descanso si persisten elevadas las concentraciones de plomo o
surgen de nuevo por efecto rebote, a partir del metal depositado. El BAL esta-
r indicado en presencia de altos niveles de plomo sin sntomas y en caso de
encefalopata aguda, dolor abdominal, anemia u otras alteraciones del SNC,
as como estar contraindicado en presencia de fracaso heptico, deficiencia
de G-6PD y administracin concomitante de hierro. Como norma general, se
debe retirar el tratamiento con BAL si los niveles de plomo en sangre caen
por debajo de 50 g/dl.
El EDTA disdico clcico se emplea en nios a dosis de 1.000 a 1.500
mg/m
2
/24 h i.m. en 2, 4 6 administraciones diarias y en adultos a dosis de
1.500 mg/24 h i.m. en 2 aplicaciones, ambos casos en un curso de 5 das, que
puede repetirse, dejando 2-3 das de descanso. La va de administracin tam-
bin puede ser la intravenosa, incluso es preferible en adultos, mediante la infu-
sin continua de las mismas dosis diluidas en solucin dextrosa al 0,2-0,5 %.
Este quelante se debe emplear habitualmente junto al BAL, ya que si no se
puede desarrollar una encefalopata aguda debido a la movilizacin de los
depsitos de plomo. Para ello, se administrar EDTA disdico clcico 4 horas
despus de la primera dosis de BAL. En caso de que se apliquen ambos que-
lantes por va intramuscular se debern emplear diferentes localizaciones
para cada uno. Estar indicado el empleo de ambos productos en nios asin-
tomticos con niveles superiores a 70 g/dl, slo de EDTA disdico clcico con
concentraciones entre 50 y 69 g/dl y de ste mismo a valores inferiores con
prueba de provocacin positiva. Debido a que en los adultos existe una menor
susceptibilidad a presentar clnica con niveles altos de plomo sanguneo slo
se administrar quelantes en los pacientes asintomticos sin precisar la prue-
ba de provocacin cuando los niveles de plomo sean superiores a 80 g/dl.
Otros frmacos que se han empleado son la D-penicilamina, a dosis de 20 a 40
mg/kg/24 h v.o., y diversos anlogos del dimercaprol.
Como complemento a lo citado, est el tratamiento sintomtico, utili-
zando benzodiacepinas, fenitona o fenobarbital para las crisis convulsivas y
Otros frmacos que se han empleado son la D-penicilamina, a dosis de 20 a 40
mg/kg/24 h v.o., y diversos anlogos del dimercaprol.
Como complemento a lo citado, est el tratamiento sintomtico, utili-
zando benzodiacepinas, fenitona o fenobarbital para las crisis convulsivas y
amital o anestesia general en el caso de estatus epilptico que no responde a
los anteriores. Tambin se atender la nefro o hepatopata que haya podido
tomar lugar. La dilisis est indicada en aquellos pacientes con insuficiencia
renal.
POTASA
Ver lcalis fuertes.
POTASIO
Aparte del permanaganato potsico, ya estudiado en manganeso, la intoxi-
cacin por sales de potasio es casi siempre yatrognica, ya por dosis elevadas o
bien, segn ocurre muchas veces en lactantes con diarrea, por administrar potasio
cuando an est perturbada la funcin renal; igualmente en estados de shock o en
quemaduras muy extensas, por afectacin renal.
La sintomatologa consiste en apata, torpeza, parestesias, bradicardia con
apagamiento de los tonos cardacos y colapso perifrico. El ECG muestra un alar-
gamiento del complejo QRS, similar al bloqueo de rama, acortamiento del ST y T
amplia acuminada o puntiaguda. Cuando las concentraciones de potasio son infe-
riores a 6 mmol/l y slo aparecen en el ECG ondas T picudas la hiperkaliemia es
leve. Si los valores estn entre los 6 y 8 mmol/l con el mismo hallazgo electrocar-
diogrfico, el grado es moderado. En caso de niveles superiores y otras alteracio-
nes electrocardiogrficas la hiperkaliemia es grave.
Tratamiento: En el caso de hiperkaliemia leve, basta con administrar
diurticos liberadores de potasio, como es el caso de la furosemida, que se
emplea a dosis de 20 mg i.v.. La administracin de soluciones hipertnicas de
glucosa estar indicada con hiperkaliemias moderadas y graves, pasando de
200 a 500 ml de glucosa al 10 % en los primeros 30 minutos, y pudiendo admi-
nistrar hasta 500 a 1000 ml en las siguientes horas. Junto a esto se inyectarn
por va subcutnea o intravenosa 10 unidades de insulina regular, as como, si
es preciso, se mezclar el contenido de varias ampollas de bicarbonato sdico
(50-150 mmol) en el lquido a perfundir. Las soluciones hipertnicas de sodio
pueden resultar tambin eficaces en pacientes hipovolmicos o hiponatrmi-
cos. A pesar de la rpida eficacia de estos compuestos, ninguno favorece la eli-
minacin del potasio fuera del organismo, de ah que se utilicen las resinas de
intercambio inico, como el kayaxalato, diluyendo 20 g en 30 ml de sorbitol al
50-70 % por va oral, o, si no es posible, 50 g en 200 ml de agua en forma de
enema de retencin. Si existen alteraciones cardacas, es el caso de una hiper-
kaliemia grave, se monitorizar la funcin cardaca, pudiendo infundir 10 a
30 ml de gluconato clcico al 10 % en una tiempo de 1 a 5 minutos, como pre-
vencin y tratamiento de arritmias. Finalmente, en aquellos pacientes con
insuficiencia renal, tanto la dilisis como la hemodilisis son efectivas como
manejo de la hiperkaliemia, aunque son tcnicas ms lentas que las anterior-
mente citadas, por lo que primeramente deben utilizarse stas.
PROSTIGMINA
Es un inhibidor de la colinesterasa de estructura y mecanismo similares a los
de la eserina, a la que remitimos al lector.
QUENOPODIO
La esencia vermfuga de quenopodio se obtiene como destilado de las plan-
tas de Chenopodium ambrosoides, que contiene un principio activo, el ascaridol.
Es un compuesto txico, que ha causado numerosas muertes. Aun a dosis terapu-
ticas puede originar zumbidos de odos con sordera transitoria, nuseas, vmitos,
vrtigos y hasta una grave toxemia por idiosincrasia del medicamento. A dosis
ms elevadas (mayores de 1 g para adultos y de medio gramo para nios), vmitos,
diarreas, confusin mental, trastornos visuales, sordera, hiperreflexia, albuminu-
ria, ictericia y hasta degeneracin grasa del hgado. Las alteraciones respiratorias,
en formas muy graves, adoptan el tipo de Cheyne-Stokes y pueden complicarse
con el coma y la muerte.
Tratamiento: Lavado gstrico con tanino. Medidas de soporte.
QUITAMANCHAS
Estos productos pueden contener diversas sustancias txicas, como gasoli-
na, tetracloruro de carbono, tricloroetileno, tetracloroetileno, cido oxlico, etc.,
por lo que, en cada caso, remitimos al lector al apartado correspondiente.
RAIZ DE GRANADO
Vese peletierinas.
RATICIDAS
Vase rodenticidas.
RICINO
El aceite de ricino, que procede del Ricinus communis, no es txico, pero las
semillas contienen una toxialbmina, la ricina, muy venenosa. Mascar una nica
semilla puede ser mortal para un nio, mientras que cuatro pueden ser fatales para
un adulto. La clnica aparece varias horas despus de la ingesta y consiste en que-
madura oral, nuseas, vmitos, diarrea muco-sanguinolenta, hepato-esplenomega-
lia con ictericia, cianosis, uremia, afectacin de los pares craneales y coma.
Tratamiento: Lavado gstrico inmediato, as como carbn activado.
Alcalinizacin de la orina hasta que el paciente se halle asintomtico, lo que
sirve para prevenir la precipitacin de la hemoglobina en los tbulos renales.
Otras medidas de soporte.
RODENTICIDAS
Son de composicin muy diferente, por lo que es preciso que en cada enva-
se figure la frmula correspondiente. Hace algn tiempo eran ms frecuentes la
estricnina, los rodenticidas arsenicales, las sales de bario o de talio y las pastas fos-
foradas, aunque actualmente se emplean poco. Para las intoxicaciones por estos
productos se remite al lector a las palabras: arsnico, bario, estricnina, fsforo y
talio.
En la actualidad la mayora de los rodenticidas son preparados a base de
derivados de la urea o la cumarina, que resultan mucho menos txicos para el
hombre y los animales domsticos cuando se ingieren en una sola ocasin. Entre
los derivados de la urea citaremos como ms importantes: Antu (alfanatil-tiourea),
monuron (C.M.U.), diuron (D.M.U.), cloroxuron, linuron (Lorox, Afaln), mono-
linuron (Aresn), neburon, cicluron (OMU), bromuron, benzotiazuron, norea, etc..
La clnica de las intoxicaciones por estos productos consiste en: trastornos
digestivos, tos, bronquitis y, en casos graves, edema de pulmn. Pueden presen-
tarse tambin alteraciones del ritmo cardaco. La hipotermia suele ser la regla. Las
intoxicaciones masivas cursan con marcada participacin del SNC.
Otro grupo de los modernos rodenticidas est constituido por los derivados
de la cumarina. Entre los principios activos ms empleados se hallan los derivados
de la 4-hidroxicumarina (warfarina, bromadiolona) y de la indanediona (difacino-
na, pindona, clorfacinona).
Estas sustancias actan bloqueando la formacin de protrombina, al despla-
zar la vitamina K, con lo que se obtiene una inhibicin de la coagulacin sangu-
nea que conlleva la muerte por diversas hemorragias. Se debe indicar que una
ingestin accidental no suele tener consecuencias graves, todo lo ms inapetencia,
cansancio y depresin. De hecho, se deben tomar elevadas cantidades de warfari-
na durante 3 a 7 das para que se produzcan efectos txicos, aunque con otros com-
puestos una nica dosis puede causar una considerable anticoagulacin. En rela-
cin con la clnica de intoxicacin por anticoagulantes vase el apartado
correspondiente.
Tratamiento: Nos ocuparemos exclusivamente de los derivados de la
urea, ya que el tratamiento de la intoxicacin por los derivados de la cumari-
na viene descrito en el apartado correspondiente a los anticoagulantes. En
aquel caso ser aconsejable la inmediata evacuacin gstrica con emticos o
lavado. El resto, sintomtico. En formas graves la dilisis puede ser de gran
eficacia.
RODODENDRO
La totalidad de la planta del rododendro, incluido su nctar, tiene poder
txico. La intoxicacin se producir por el estado de despolarizacin de las clu-
las musculares y las neuronas. El cuadro consiste en irritacin gastrointestinal,
salivacin, cefaleas, visin borrosa, debilidad muscular, bradicardia, trastornos
de la conduccin aurculo-ventricular, hipotensin grave, convulsiones, coma y
muerte.
Tratamiento: Lavado gstrico, pero no induccin del vmito, ya que
puede agravar una bradicardia preexistente. Carbn activado y catrticos,
salvo si el paciente ya padece diarrea. Monitorizacin cardaca y de la tensin
arterial. Administracin de sueros y si es necesario de vasopresores, si existe
hipotensin. Atropina en caso de bradicardia.
ROTENONA
Es un principio activo procedente de las races de Derris elliptica y Loncho-
carpus utilis. Se trata de un insecticida no sistmico, que ha sido empleado en agri-
cultura y horticultura. Pequeas cantidades inhaladas carecen de toxicidad, sola-
mente resulta venenosa la ingesta de cantidades mayores. Se originan vmitos
violentos que contribuyen a la eliminacin del txico, pero si la cantidad que reba-
sa el ploro es grande pueden presentarse clnica de neurotoxicidad con incoordi-
nacin, temblor, trastornos cardiorrespiratorios y convulsiones.
Tratamiento: Lavado gstrico si los vmitos no han sido abundantes.
Carbn activado. El resto, sintomtico.
RUIBARBO
La raz, utilizada como laxante, no es txica, pero las hojas contienen gran
cantidad de cido oxlico, por lo que se remite al lector al apartado correspon-
diente.
SABINA
Igual que la ruda, ha sido utilizada como abortivo a causa de su principio
activo (pineno), que se comporta como txico general y del sistema nervioso.
Tratamiento: Lavado gstrico con agua o suero fisiolgico. Medidas de
soporte.
SALICILATOS
Vase en el captulo de intoxicaciones por analgsicos, antipirticos y
antiinflamatorios.
SANTONINA
Este compuesto es una lactona cristalina que se obtiene de las flores de
varias especies de Artemisia y que fue utilizada como antihelmntico. Tiene una
rpida absorcin (se detecta en la orina a la media hora de ser ingerida, en forma
de oxisantonina, por el color rojo que toma al tratarla con lcalis). A dosis eleva-
das produce vmitos, diarreas, erupciones cutneo-mucosas y, a veces, trastornos
renales y hepticos.
Ms llamativa es la afectacin nerviosa, con vrtigos, ataxia, alucinaciones
y, en las formas graves, convulsiones y coma. La xantopsia es muy caracterstica y
va precedida por visin violeta, ya que se excitan las clulas que regulan la visin
de este color. Posteriormente produce una inhibicin de estas clulas, por lo que va
a predominar el color amarillo (complementario del violeta). Con dosis muy altas
se llega a la acromatopsia.
Tratamiento: Lavado gstrico precoz. Forzar diuresis y tratar sintom-
ticamente.
SAUQUILLO
Las intoxicaciones ms frecuentes se observan en nios por haber comido
bayas de esta planta. Trastornos gastrointestinales con vmitos y diarreas. Midria-
sis. Alteraciones del ritmo cardaco, a veces con bloqueo auriculoventricular o
intraventricular.
Tratamiento: Sintomtico.
SELENIO
Vase plaguicidas.
SEN
Se utiliza como purgante en infusin. Las sobredosis determinan un cuadro
de diarreas y deshidratacin.
Tratamiento: Sintomtico. Rehidratar.
SERPIENTES
Las serpientes venenosas de la familia de los colbridos (cobra, spid, etc.)
no existen en Espaa, por lo que slo trataremos los vipridos y, concretamente, la
vbora, de la que tenemos varias especies. Su veneno, al revs que el de los col-
bridos, de efectos neurotxicos muy destacados, es ms bien hemoltico y proteo-
ltico, aunque tambin neurotxico, por lo que la sintomatologa local (dolor y
edema) es mucho ms marcada que la producida por la mordedura de cobra, si
bien menos peligrosa, ya que no suele conducir a la muerte, salvo que se trate de
personas debilitadas o nios. No obstante, se han descrito casos mortales entre per-
sonas fuertes y jvenes.
Desde el primer instante, la mordedura de vbora origina intenso dolor local,
rubicundez y edema azulado (hemlisis), que se acompaa de una linfangitis que
progresa de manera centrpeta. De una a dos horas ms tarde, aparece la participa-
cin sistmica, con sed, cefaleas, nuseas, vmitos y vrtigos. La respiracin es
en algunos casos agitada y superficial, el pulso pequeo y rpido. Hipotensin,
hipotermia, sudores fros. Puede producirse hemlisis intensa con hematuria. La
muerte, si tiene lugar, acaece por parada respiratoria, mientras que el corazn late
algunos minutos ms.
Como datos de inters de laboratorio citar hemograma, estudios de coagula-
cin (incluyendo el tiempo de protrombina, niveles de fibringeno y productos de
degradacin de la fibrina), bioqumica con electrolitos, BUN, creatinina, gasome-
tra y anlisis de orina.
Tratamiento: Ante todo, el mdico conocer que se trata de una morde-
dura de vbora y no de otra serpiente no venenosa por las huellas de los dien-
tes, ya que al lado de las seales dejadas por los dientes regulares no veneno-
sos se aprecian las marcas de los colmillos eyaculadores de veneno, segn
vemos en la figura 3.
Se debe calmar al paciente e inmovilizar su extremidad como si se tra-
tara de una fractura, entorpeciendo los flujos linftico y venoso, sin dificultar
el arterial. Para ello, se realizar inmediatamente una ligadura proximal a la
mordedura, que convendr renovar cada quince minutos, colocando otra
nueva por encima de la anterior, segn va evolucionando el edema. Esta liga-
dura deber permitir que se introduzcan sin dificultad uno o dos dedos por
debajo de ella. La tcnica de incisin y succin se presenta como controverti-
da, por el dao tisular que puede ocasionar. Como solucin, se han ideado
unas bombas extractoras, que se aplican sin realizar incisiones sobre la mor-
dedura, y que aspiran aplicando atmsferas negativas hasta un tercio del
veneno inoculado en unos 30 minutos. Aparte de aplicar las medidas de
soprte, se puede emplear como antdoto el suero antivbora, inyectando 10
ml en los alrededores de la herida y otro tanto por va intramuscular. Este
suero debe existir en aquellos lugares en que abundan estas serpientes y son
Figura 3: Mordedura de vbora.
frecuentes las mordeduras. Se tendr en cuenta que al tener los nios menos
masa para retrasar la diseminacin del veneno, y que la dosis de ste por kg
de peso es mayor que en el sujeto adulto, la proporcin de antdoto a admi-
nistrar deber ser tambin superior. Ser conveniente primero realizar una
prueba de sensibilidad, administrando una solucin al 10 % del antdoto a
nivel intradrmico y esperando unos 15 minutos para descartar cualquier
respuesta. Con relacin a lo anterior, algunos autores recomiendan la admi-
nistracin profilctica de antihistamnicos. Los corticoides, que inhiben las
reacciones local y sistmica y la adrenalina pueden ser tambin necesarios en
algunos casos.
Basndose en los buenos resultados que los indgenas de Africa obtienen
con la aplicacin de retamas, se ha utilizado su alcaloide, la espartena, a dosis
de 100 a 150 mg en adultos, que se pueden repetir, sin sobrepasar los 50 mg en
nios, ya que tiene accin cardiodepresora.
SETAS
Existen ms de 5000 especies de setas en el mundo, de las que 100 producen
efectos txicos y 10 son potencialmente letales. La clnica depender del grupo al
que pertenece la seta ingerida, aunque la mayora de las veces se inicia con vmi-
tos y nuseas por irritacin gstrica.
Grupo I: Son setas con amanitotoxinas y ciclopptidos, hepatotoxinas que
inhiben la RNA polimerasa II, causando la desintegracin del nucleolo del hepa-
tocito. Las especies ms peligrosas, muchas veces mortales, como Amanita pha-
lloides, Amanita virosa, Amanita verna, Lepiota helveolla, Entoloma lividum, etc.,
tienen como principios txicos la amanitina y la phalloidina y mantienen su toxi-
cidad sea cual sea su preparacin culinaria. Mientras tanto, algunos hongos del
gnero Helvela, cuyo principio txico es el cido helvtico, pueden ocasionar un
sndrome parecido, pero menos importante o incluso puede no presentarse si ha
sido cocinado.
La primera fase de la intoxicacin surge a las 6-12 horas y consiste en sed,
vmitos, diarrea coleriforme, dolor abdominal, intensa deshidratacin, extremida-
des hmedas y fras, adinamia e hipotermia. El enfermo puede morir en estos
momentos, pero si la intoxicacin no fue masiva se presenta ms tarde una fase
asintomtica que dura aproximadamente desde las 12 a las 48 horas de la ingesta.
La clnica ms grave aparece posteriormente con miosis, anisocoria, ictericia, fra-
caso renal, crisis convulsivas, coma y muerte, que se produce pasada ms o menos
la primera semana. Si el paciente no fallece, el tiempo de recuperacin es de unas
2 semanas.
Grupo IA: Son setas que contienen orellanina y orellina, que son nefrotoxi-
nas que inhiben la fosfatasa alcalina de las clulas de los tbulos proximales y cau-
san una nefritis tubulointersticial. La clnica se presenta entre las 36 horas y los 11
das y consiste en anorexia, cefaleas, escalofros, sed, dolores musculares, moles-
tias en los flancos, albuminuria, hematuria, oliguria y fracaso renal. El tiempo de
recuperacin, si no se produce el fallecimiento es de unas 2 semanas.
Grupo II: En este caso los principios txicos son el muscimol y el cido
ibotnico, sustancias alucingenas y anticolinrgicas. Las especies Amanita mus-
caria, A. pantherina y A. citrina poseen estos dos principios y un muy bajo conte-
nido en muscarina, por lo que en la intoxicacin por estas setas estar contraindi-
cada la atropina. La instauracin del cuadro es rpida, apareciendo entre la media
y las 3 horas somnolencia, confusin, vrtigo, ataxia, euforia, delirium, alucina-
ciones y calambres musculares. La recuperacin se produce entre las 4 y 24 horas.
Grupo III: A partir de muchas especies de Gyromitra se forma la monome-
tilhidrazina, con accin hepatotxica y hemoltica, lo que puede conllevar el fallo
renal por depsito de hemoglobina. La clnica aparece entre las 6 y las 12 horas e
incluye debilidad, cefaleas, ictericia, cianosis, delirium, vrtigos, ataxia, calam-
bres musculares, hiperreflexia, convulsiones y coma. La muerte puede producirse
entre el quinto y sptimo das.
Grupo IV: A l pertenecen diversas setas que pueden provocar un cuadro de
sobreestimulacin parasimptica causado por un alcaloide, la muscarina. Entre
ellas citar los gneros Clitocybe e Inocybe. El cuadro muscarnico se caracteriza
por miosis, sudoracin, salivacin, lagrimeo, broncoespasmo, incremento de las
secreciones respiratorias, bradicardia, molestias abdominales, diarrea acuosa y
poliuria. Estas alteraciones comienzan a presentarse entre la media y las dos horas
y tienen un perodo de evolucin de unas 6 a 24 horas.
Grupo V: A l pertenece el Coprinus atramentarius, que sintetiza coprina,
un compuesto que inhibe la aldehdo deshidrogenasa heptica, con accin antabs
tras la ingesta alcohlica. Clnica de nuseas, vmitos, sed, sudoracin, enrojeci-
miento, palpitaciones precordiales en cabeza y cuello, hiperventilacin, disnea,
dolor torcico, taquicardia, hipotensin, debilidad, visin borrosa, vrtigo, confu-
sin y sncope. El proceso se inicia entre los 20 minutos y las dos horas, cediendo
entre las 2 y 4 horas de la ingesta.
Grupo VI: En este caso los principios txicos son psilocina y psilocibina,
sustancias con propiedades alucingenas que sintetizan los gneros Psylocibe,
Panaeolus, Gymnopilus, Stropharia y Conocybe. Los hallazgos incluyen estado
placentero o aprehensivo, alteracin del pensamiento, alucinaciones, somnolencia,
ataxia, vrtigo, midriasis, taquicardia, parestesias y debilidad. La clnica puede
aparecer a los 30-60 minutos y finalizar a las 6 horas.
Grupo VII: Incluye un elevado nmero de setas que actan como irritantes
gastrointestinales, causando nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. Estos
sntomas suelen aparecer pronto, entre los 30 minutos y las 2 horas y terminar de
igual manera, dentro de las primeras 4 horas.
Tratamiento: El uso de emticos es lo ms efectivo dentro de los prime-
ros 30 minutos de la ingesta, siempre que el paciente se halle alerta y con el
reflejo nauseoso conservado. El lavado gstrico se realizar en otras situacio-
nes y cuando la administracin de dos dosis de jarabe de ipecacuana (ver
generalidades) no ha supuesto ningn efecto. El carbn activado y los pur-
gantes tambin estn indicados. Tratamiento sintomtico y, dependiendo del
grupo de que se trate, forzar diuresis.
Grupo I: El comienzo tardo de los sntomas hace intil en la mayora de
los casos cualquier mtodo de evacuacin. Se puede optar por administrar de
50 a 150 mg/6 h i.v. de cido tictico. Control horario de los niveles de gluco-
sa y sueros glucosados al 10 %, y si es necesario bolos de soluciones al 50 %,
en caso de hipoglucemia. Infusin continua intravenosa de 250 mg/kg/da de
penicilina, para facilitar la eliminacin renal de la amanitotoxina. Adminis-
tracin diaria de 40 mg de vitamina K, segn los resultados de la coagulacin.
Dexametasona, a dosis de 20 a 40 mg i.v. cada 24 horas. La hemodilisis y la
hemoperfusin con carbn activado facilitan la eliminacin del txico.
Grupo IA: La hemodilisis y la hemoperfusin son de utilidad en los
pacientes con insuficiencia renal.
Grupo II: En caso de clnica anticolinrgica grave administrar 0,5 mg
i.v. de fisostigmina de prueba. Ms tarde se pueden dar dosis adicionales de 2
mg/6 h i.v..
Grupo III: Hidrocloruro de piridoxina (25 mg/kg i.v.) para controlar las
convulsiones. Azul de metileno en caso de metahemoglobinemia superior al
30 %.
Grupo IV: En caso de hiperactividad colinrgica, 0,5-1 mg i.v. de atro-
pina en las intoxicaciones del adulto y 0,01 mg/kg en las del nio.
Grupo V: En caso de hipotensin suero salino y, si no es suficiente, goteo
con adrenalina o dopamina.
Grupo VI: Puede necesitarse algn ansioltico para controlar la ansie-
dad.
SOLANACEAS
Las solaninas son alcaloides contenidos en diversas plantas solanceas,
como dulcamara, mora negra, etc., y en las patatas alteradas o germinadas. La sin-
tomatologa es, en parte, digestiva (vmitos y diarreas), pero tambin nerviosa
(cefaleas, vrtigos y, casi siempre, fiebre). Finalmente, puede afectarse el rin
con albuminuria y retencin nitrogenada.
Tratamiento: Mejor los vomitivos que el lavado gstrico, con objeto de
expulsar los trozos que resten en el estmago. Despus, tratamiento sintom-
tico.
SOSA
Vase lcalis fuertes.
SULFURO DE CARBONO
La intoxicacin es ms frecuente por inhalacin en obreros que lo manejan
(industrias del caucho, seda artificial, etc.). Se trata de un txico del sistema ner-
vioso que se disuelve en lpidos y que causa un cuadro de excitacin, embriaguez
y delirio, que puede complicarse ms tarde con neuritis o parlisis, coma y muer-
te por parada respiratoria.
Tratamiento: Lavado gstrico, en caso de ingesta. Obtener una correcta
oxigenacin, si es preciso con respiracin artificial.
TALIO
La intoxicacin por este elemento era antes frecuente en nios, ya que se uti-
lizaba como depilatorio en el tratamiento de las tias, aunque actualmente es
excepcional. El comienzo es insidioso. Despus de presentarse un cuadro de irri-
tacin gastrointestinal, se presenta una fase asintomtica, que puede durar 2 3
das para continuarse con trastornos de carcter nervioso y renal. Manifestaciones
de lesin tubular grave. Dolores y calambres, taquicardia, parestesias, ataxia, vr-
tigos y sndromes polineurticos. A dosis elevadas demencia, convulsiones, coma
y muerte. Puede presentarse alopecia a las 2-3 semanas de la ingesta.
Tratamiento: Carbn activado, incluso cuando la clnica es tarda, infu-
sin intravenosa lenta de cloruro de potasio y azul de Prusia (ferrocianato
frrico potsico) por va oral.
TETRACLOROETILENO
Esta sustancia, as como el tricloroetileno, se emplea frecuentemente como
solvente industrial. El envenenamiento puede tener lugar por inhalacin o por
ingestin, aunque su absorcin es escasa. Tambin puede absorberse a travs de la
piel. En el primer caso, aparte de la irritacin bronquial, se produce generalmente
un cuadro moderado de borrachera.
De todas formas, lo ms frecuente es la ingestin, que origina en primer lugar
trastornos digestivos con vmitos y diarreas, a veces sanguinolentas. Puede haber
participacin nerviosa, en forma de excitacin y hasta convulsiones, o, por el con-
trario, sopor y coma. Se ha observado en alguna ocasin neuritis ptica. Oliguria, e
incluso anuria, por nefritis tubulointersticial. Trastornos cardiovasculares con altera-
ciones de la conduccin auriculoventricular o intraventricular. Acidosis metablica.
Tratamiento: Lavado gstrico precoz. Tratamiento sintomtico.
TETRACLORURO DE CARBONO
Este producto se utiliza como solvente y desengrasante, aunque se emple
anteriormente para extintores de incendios, productos de limpieza, pintura, quita-
manchas y ciertos vermfugos. La inhalacin o ingesta de escasos mililitros de este
producto puede conllevar la muerte. El contacto cutneo repetido puede ocasionar
dermatitis. Por inhalacin, va por la que la clnica se presenta ms rpidamente,
aparecern lagrimeo, irritacin de las vas respiratorias e incluso edema de pulmn.
Ingerido provoca dolores, vmitos y diarreas. En todo caso pueden observarse alte-
raciones gastrointestinales, trastornos del SNC, como cefaleas, vrtigos, somnolen-
cia, convulsiones, coma e incluso depresin respiratoria, arritmias ventriculares, en
ocasiones fatales, y necrosis celular renal y heptica, con oliguria, anuria y edema,
as como anorexia, ictericia y hepatomegalia. En la intoxicacin crnica pueden
hallarse parestesias, alteraciones visuales y anemia, que puede ser aplstica.
Tratamiento: Lavado gstrico si fue ingerido, evitando el empleo de gra-
sas o leche. Limpieza de la piel si la exposicin fue cutnea. En caso de inha-
lacin reposo absoluto, atmsfera pura y administracin de oxgeno. Se debe
evitar la administracin de adrenalina u otros agentes simpaticomimticos
por peligro de fibrilacin ventricular. Se ha administrado en alguna ocasin
acetilcistena como intento para prevenir los daos renal y heptico.
TIMOL
Es un derivado del fenol con propiedades antibacterianas y antimicticas uti-
lizado como desodorante en la limpieza bucal, en la consulta del dentista para pre-
parar las cavidades antes de rellenarlas y para formar una capa protectora de la
dentina y en el tratamiento de algunas alteraciones cutneas. Las intoxicaciones
ms frecuentes han tenido lugar al utilizar esta sustancia como antihelmntico si al
mismo tiempo se han ingerido grasas o alcohol que, disolvindolo, permiten su
absorcin. Para clnica y tratamiento vase fenol.
TINTAS
Su composicin es diferente. Las tintas azul y negra contienen sulfato ferro-
so, cido tnico y cido glico, por lo que se remite al lector a la palabra hierro.
En cambio, las tintas roja, verde y violeta contienen anilinas, por lo que en este
caso se remite a su apartado.
TINTES PARA CABELLO
Vase cosmticos.
TOLUOL O TOLUENO
Vase hidrocarburos aromticos.
TRIAZINAS
Vase plaguicidas.
TRICLOROETILENO
Vase tetracloroetileno.
TRINITROFENOL
Vase cido pcrico.
VERATRINA
Es un producto complejo contenido en las semillas de cebadilla (Schoeno-
caulon officinale) y en las races del elboro blanco.
Es un potente irritante local (vmitos, sensacin urente) que acta sobre los
msculos impidiendo que se produzca la fase de relajacin, con lo que se origina el
llamado ttanos veratrnico. Adems, por su marcada accin refleja, hipotensin,
bradicardia y arritmia. Pueden tener lugar convulsiones y muerte por parada cardaca.
Tratamiento: Lavado gstrico. Medidas sintomticas. Puede resultar
til la atropina a pequeas dosis.
VERDE PARIS
Vase arsnico.
XILOL
Se emplea como solvente industrial y farmacutico y en preparados para
disolver la cera de los odos. Entra a formar parte de muchos productos quitaman-
chas por su facilidad para disolver las grasas. Por lo que se refiere a la clnica de
toxicidad y tratamiento son similares a los del benceno, aunque el cuadro es ms
leve. Vase petrleo.
ZINC
Se puede hallar en nuestro contexto formando parte de diferentes sales. El
sulfato y el gluconato de zinc se emplean para cubrir sus requerimientos en casos
de deficiencia por diversas causas. El cloruro de zinc es un potente custico. El
fosfuro de zinc, utilizado anteriormente como rodenticida, puede liberar un gas
irritante al contacto con el agua o cidos dbiles que causa edema pulmonar tras su
inhalacin y shock cardiognico por toxicidad miocrdica, as como tambin es
txico por va oral.
En general pueden provocar por ingestin intoxicaciones que se caracterizan
por intenso ardor gstrico, vmitos y diarreas intensas. Se ha descrito el sndrome
de la fiebre por humo metlico, con nuseas, disnea y dolor torcico ocasionado
por la inhalacin de polvo que contiene zinc.
Tratamiento: Lavado gstrico, que en algunos casos ser recomendable
realizar con leche o solucin del 3-5 % de bicarbonato sdico. Tratamiento
sintomtico.
ZOTAL Y SIMILARES
Son productos cuya base es la creolina, es decir, una mezcla de creosoles o
metilfenoles, muy utilizados en desinfeccin de ganado, establos, etc. Menos txi-
co que el fenol, se remite al lector a este trmino para lo referente a clnica y tra-
tamiento.
PARTE
URGENCIAS
III
INTRODUCCION
En el apartado de Urgencias se describir la clnica, el diagnstico y el trata-
miento de las patologas ms relevantes que requieren un abordaje urgente, agru-
padas en los distintos sistemas del organismo. Los procesos cuyo tratamiento es
fundamentalmente el antiinfeccioso, con el fin de no ser reiterativo, se exponen en
el apartado de Enfermedades Infecciosas. En los casos en que se trata un determi-
nado sndrome con diversas etiologas (p.e. diarrea), una de ellas la infecciosa, se
presenta una clasificacin ms o menos exhaustiva de las causas que lo provocan,
remitiendo, por lo dems, todo lo especfico de los trastornos cuyo principal trata-
miento es el antimicrobiano al apartado citado. Cuando se describen estos sndro-
mes sin detenerse a explicar las caractersticas de cada una de las etiologas (p.e.
pericarditis) ser en este apartado donde deber exclusivamente buscarse informa-
cin.
INTRODUCCION 711
CAPITULO I: URGENCIAS CARDIOVASCULARES 713
CAPITULO
URGENCIAS
CARDIOVASCULARES
1. ANGINA DE PECHO
Clnica
Dolor torcico de intensidad variable, que crea inmovilidad en el paciente.
Suele ser descrito como opresin, pesadez o escozor en regin retroesternal,
pudiendo irradiar a hombro izquierdo y ambos brazos, sobre todo la cara interna
del antebrazo izquierdo. Tambin puede irradiar a espalda, cuello, mandbula y
epigastrio. Los dolores agudos y pasajeros no son tpicos de angina, ni la sensacin
de pinchazos en el rea submamaria. Generalmente se presenta desencadenado por
esfuerzo, siendo caractersitico que ceda con el reposo. Otros desencadenantes
pueden ser emociones fuertes, comidas copiosas, el fro. En otras ocasiones puede
producirse en reposo o durante la noche. El dolor anginoso suele durar de 1 a 5
minutos y cede con el reposo.
El paciente tpico con angina tiene 50-60 aos con antecedentes de obesidad,
tabaquismo, hipertensin arterial, hipercolesterolemia y/o diabetes mellitus.
Diagnstico
El electrocardiograma en el paciente sin dolor puede ser completamente nor-
mal o mostrar datos de un infarto antiguo. Durante el episodio de dolor lo ms carac-
terstico es la depresin del segmento ST o la inversin de la onda T (en la angina de
Prinzmetal se produce elevacin del ST), que se normalizar al ceder el dolor.
En pacientes con electrocardiograma normal la prueba diagnstica a realizar
es un test de esfuerzo, que mostrar si aparece clnica o cambios electrocardiogr-
ficos con el esfuerzo. Si el paciente no puede realizarlo por incapacidad para el
ejercicio, se puede realizar una gammagrafa isotpica.
Tratamiento
Nitroglicerina: Comprimidos de 0,4-0,6 mg. Produce dilatacin venosa
y de los vasos coronarios, disminuye la tensin de la pared miocrdica y el reque-
I
rimiento de oxgeno. Se administra va sublingual, comenzando sus efectos en 1-
3 minutos. Si el dolor no cede, puede repetirse la toma a los 5 minutos, hasta un
mximo de 3 comprimidos. Si no se consigue que el dolor desaparezca, el pacien-
te ha de acudir a un servicio de urgencias para descartar un infarto agudo de mio-
cardio.
Nitratos de accin prolongada: Para prevenir la frecuencia de los ata-
ques. Tiene el mismo modo de accin que la nitroglicerina. Existen distintos pre-
parados: Mono y dinitrato de isosorbide por va oral (5-40 mg v.o. cada 8 horas)
o en parches de liberacin transdrmica prolongada de 5-10 mg diarios, retirndo-
los por la noche. El principal inconveniente de los nitratos de accin prolongada es
la rapidez con la que aparece tolerancia, recomendndose que exista un periodo de
al menos 8 horas cada 24 sin que se tomen los nitratos.
Molsidomina: Es otro nitrocompuesto que se emplea a largo plazo en
el angor a dosis de 4 mg de 3 a 4 veces al da. A diferencia de los nitratos de accin
prolongada no produce tolerancia.
Betabloqueantes adrenrgicos: Propranolol (20-40 mg/ 6 h), atenolol
(50-100 mg/24 h) y nadolol (40-80 mg/24 h). Accin depresora sobre el miocar-
dio, disminuyendo la contractilidad, frecuencia cardaca y presion sistlica, dis-
minuyendo la demanda de oxgeno del corazn. Contraindicados en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardaca y arterio-
pata perifrica, ya que pueden producir broncoconstriccin, insuficiencia card-
aca y claudicacin intermitente. Hay que usarlos con precaucin en pacientes
diabticos, porque pueden enmascarar los sntomas adrenrgicos de la hipoglu-
cemia.
Antagonistas del calcio: Disminuyen las demandas de oxgeno al dis-
minuir la contractilidad miocrdica y la presin arterial. Pueden desencadenar
insuficiencia cardaca, por lo que no es muy recomendable su combinacin con
betabloqueantes. Para el tratamiento de la cardiopata isqumica, parecen ser ms
seguros los de vida media prolongada: nifedipino (30- 90 mg/24 h), verapamilo
(180-240 mg/da), diltiazem (60-120 mg/da), as como los antagonistas del calcio
de nueva generacin: amlodipino, nicardipino, felodipino.
Acido acetilsaliclico: Inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria, interfirien-
do con su activacin. La dosis recomendada es 100-325 mg/24 h. Se recomienda
su uso en todo paciente con cardiopata isqumica en el que no exista contraindi-
cacin para su uso (enfermedad pptica, alergia o dispepsia).
Medidas generales: Tratar los factores de riesgo: hipertensin arterial,
diabetes mellitus, hipercolesterolemia, sobrepeso y tabaquismo.
714 TERCERA PARTE: URGENCIAS
Angina inestable: Se define como aqulla de reciente comienzo, o la
que se presenta con episodios cada vez ms frecuentes e intensos o la que aparece
en reposo. Requiere hospitalizacin y tratamiento agresivo por la alta frecuencia
con que se puede producir un infarto agudo de miocardio.
2. INFARTO DE MIOCARDIO
Necrosis miocrdica que ocurre por interrupcin brusca del flujo coronario
como consecuencia de la oclusin trombtica de una arteria coronaria afectada por
arteriosclerosis. 50% de las muertes ocurren en las dos primeras horas desde la
aparicin de los sntomas.
Clnica
El dolor tiene las mismas caractersticas que el de la angina de pecho, sien-
do mucho ms intenso y duradero, no desapareciendo con nitroglicerina, y suele
acompaarse de cortejo vegetativo (nusea, vmito, sudor).
A la exploracin puede existir hipotensin, piel pegajosa y mala perfusin
perifrica.
Diagnstico
El electrocardiograma mostrar elevacion convexa del segmento ST con
ondas T picudas o invertidas o descenso del segmento ST, con aparicin de ondas
Q segn va evolucionando.
Aparecer elevacin de la CK a partir de las 6 horas del dolor, siendo su frac-
cin miocrdica (MB) mayor del 10%, y elevacin de la LDH a partir de las 12
horas. La troponina cardaca parece tener mayor sensibilidad y especificidad que
las dos anteriores enzimas, aunque su uso an no se ha generalizado.
El diagnstico diferencial debe realizarse con la angina de pecho, pericardi-
tis, miocarditis, diseccin artica, embolia pulmonar, espasmo esofgico, enfer-
medad pptica, herpes zster y dolor mecnico de la pared torcica.
Tratamiento
Oxigenoterapia: 2-4 l/minuto con cnula nasal.
Control del dolor: Nitroglicerina sublingual (0,4 mg): puede repetirse
la dosis cada 5 minutos si no existe hipotensin. Si persisten los sntomas despus
de 3 dosis, administrar morfina. Sulfato de morfina: 2-5 mg i.v., pudiendo repetir-
se cada 5-10 minutos hasta el control del dolor. Por su efecto vagotnico puede
producir bradicardia, lo que se contarresta con la administracin de atropina 0,4
mg i.v. Tambin puede producir hipotensin que se puede aliviar elevando las
piernas del paciente y administrando fluidos intravenosos. La depresin respirato-
ria de la morfina se puede combatir con naloxona (0,4 mg i.v.).
Reperfusin: Se ha de intentar la disolucin del trombo coronario para
restablecer la perfusin miocrdica en todos aquellos pacientes que presentan
menos de 12 horas de dolor y no existen contraindicaciones para realizar trombo-
lisis. Se administrar estreptocinasa (1,5 millones UI i.v. durante 60 minutos) o rt
PA (activador tisular del plasmingeno: bolo i.v de y mg, seguido de infusin con-
tinua de 60 mg en la 1 hora y 40 mg en las dos horas siguientes).
Angioplastia transluminal coronaria: Indicada en aquellos pacientes que
no muestran reperfusion tras el tratamiento tromboltico. Tiene el inconveniente
de que muy pocos centros disponen de ella para realizarla de forma urgente. En
algunos casos se puede optar por la colocacin de stents coronarios.
Heparina: Se debe administrar al iniciar el tratamiento tromboltico un
bolo de 5000 U y mantenerla 3-5 das.
Acido acetilsaliclico: Administrarlo lo antes posible en dosis de 160-
325 mg/24 h.
Betabloqueantes: El uso mantenido hasta 2 aos despus del infarto dis-
minuye la incidencia de reinfarto. Tambin son tiles en la fase aguda del infarto
de miocardio.
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina: En pacientes con
infarto agudo de miocardio con fraccin de eyeccin disminuida (<40%) se ha
demostrado que el captoprilo (50 mg/8 h) disminuye la frecuencia de reinfartos y
previene la insuficiencia cardaca.
Magnesio: administrado en las primeras 24 horas parece reducir la inci-
dencia de arritmias graves y la mortalidad. Dosis: 8 mmol en los primeros 15
minutos seguido de 65 mmoles en las primeras 24 horas.
Nitroglicerina: slo til si existe insuficiencia cardaca o isquemia reci-
divante: Administrar una infusin de 10 g/minuto, aumentando 10 g/minuto
cada 10 minutos hasta que la tensin arterial disminuya un 10-15%.
Medidas generales: Sedacin del paciente con benzodiacepinas, evi-
tar el estreimiento, dieta hipocalrica dividida en 6 tomas en cantidades
pequeas.
Tratamiento de las complicaciones:
* Arritmias: Suelen aparecer en las primeras 24 horas del infarto de miocar-
dio.
a) Extrasstoles ventriculares: Slo tratar si su frecuencia es superior a 5
por minuto, se producen en salvas de dos o aparece el fenmeno R sobre T. Bolo
de l mg/kg de lidocana seguido de infusin continua de 2-4 mg/minuto.
b) Taquicardia y fibrilacin ventricular: Choque elctrico inmediato, segui-
do de perfusion de lidocana.
c) Fibrilacin o flutter auricular: Cardioversin si existe inestabilidad
hemodinmica. Si el paciente est estable se puede usar verapamilo, propranolol o
digoxina.
d) Bradicardia sinusal: Ms frecuente en pacientes con infarto inferior.
Atropina a dosis de 0,5-1 mg i.v.
e) Alteraciones de la conduccin intraventricular: El bloqueo AV de pri-
mer grado y el de segundo grado tipo I no precisan tratamiento. Se ha de colocar
un marcapasos en el bloqueo de Mobitz tipo II y el bloqueo AV de tercer grado.
* Insuficiencia cardaca: Se manejar con diurticos (furosemida 10-20 mg
i.v.), nitratos v.o. o nitroglicerina i.v., e inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina. La digoxina no debe emplearse en el tratamiento agudo de la insufi-
ciencia cardaca postinfarto.
* Shock cardiognico: Caracterizado por hipotensin y mala perfusin peri-
frica. Para su manejo es til el cateterismo de la arteria pulmonar para monitori-
zar el aporte de lquidos si precisa, as como el de agentes vasoconstrictores e ino-
trpicos (dopamina, dobutamina, noradrenalina, amrinona). Puede ser til el uso
del baln de contrapulsacin aortica, que produce un aumento del gasto cardaco,
reduciendo la presin de llenado ventricular izquierdo.
* Sndrome de Dressler: Fiebre y dolor torcico secundario a pericarditis
que se produce 2-10 semanas despus del infarto. Originado por aparicin de anti-
cuerpos antimiocardio. El tratamiento se realizar con cido acetilsaliclico (500-
1.000 mg/6-8 h).
* Otras complicaciones: insuficiencia mitral aguda, rotura miocrdica, rotu-
ra del tabique ventricular, aneurisma ventricular. El tratamiento de estas compli-
caciones es la ciruga reparadora.
3. EDEMA AGUDO DE PULMON
Se produce por la aparicin de insuficiencia cardaca izquierda que origina el
acmulo de lquido en los capilares y alveolos pulmonares, produciendo alteracin
en la difusin de los gases respiratorios y originando una alteracin importante de
la ventilacin. Si aparece de forma brusca puede ser producido por una crisis
hipertensiva, infarto agudo de miocardio, valvulopatas o arritmias cardacas.
Clnica
Suele aparecer de forma rpida, caracterizndose por disnea, intolerancia al
decbito e intensa ansiedad. A la exploracin el paciente se encuentra mal per-
fundido, ciantico, con gran trabajo respiratorio. En la exploracin encontraremos
elevacin de la presin venosa, y crepitantes diseminados en ambos campos pul-
monares. Es caracterstica la expectoracin rosada.
Diagnstico
Se realiza mediante la exploracin fsica, y la confirmacin se realizar
mediante una radiografa de trax que mostrar cardiomegalia, lneas B de Kerley
e infiltrado intersticial de predominio central, pudiendo aparecer derrame pleural.
Tratamiento
Oxgeno a alto flujo.
Mantener al paciente en sedestacin.
Sulfato de morfina: Produce venodilatacin, disminuye la sensacin de
disnea y reduce la ansiedad. Dosis: 2-5 mg i.v., pudindose repetir a los 15 minu-
tos.
Furosemida: Administrada de forma intravenosa, adems de su efecto
diurtico, produce venodilatacin, con lo que disminuye el retorno venoso. Dosis:
40 mg i.v. e ir ajustndola segn respuesta diurtica.
Nitroglicerina: Util por su efecto venodilatador. Se puede administrar
va sublingual o intravenosa.
Digoxina: Si el paciente no tomaba digital la dosis ser de 0,5 mg i.v..
Puede ayudar a aumentar el inotropismo.
Si existe hipertensin arterial importante el nitroprusiato produce vaso-
dilatacin arterial, disminuyendo la postcarga (20-30 g/minuto).
En aquellos casos en que no hay respuesta al tratamiento ser necesaria la
ventilacin mecnica.
Una vez estabilizado el paciente hay que intentar identificar la causa desen-
cadenante para iniciar un tratamiento especfico.
4. ARRITMIAS
4.1. Bradiarritmias
Cuando la frecuencia ventricular es menor de 60 latidos por minuto. El
paciente puede estar asintomtico o presentar sensacin de inestabilidad o sncope.
Bradicardia sinusal: ECG con frecuencia menor de 60 latidos por minu-
to sin ninguna otra alteracion. Por enfermedad del seno o secundario a frmacos
(betabloqueantes, calcioantagonistas). Si existen sntomas se puede tratar con atro-
pina (0,5-1 mg i.v) o isoprenalina (2-10 g/minuto). Si es permanente puede ser
necesaria la implantacin de un marcapasos.
Bloqueo auriculoventricular:
De primer grado: Intervalo PR > 0,2 s. Suele ser asintomtico.
De segundo grado: Mobitz I o Wenchebach: el intervalo PR se prolon-
ga progresivanente hasta que un impulso auricular deja de conducir. Se debe colo-
car un marcapasos si el paciente se encuentra sintomtico. Mobitz II: bloqueo
paroxstico de un impulso auricular. Puede ser indicacin de colocar marcapasos
por el alto riesgo de convertirse en un bloqueo de tercer grado.
De tercer grado: Ningn impulso auricular es transmitido a los ventr-
culos. Si se descarta que sea producido por frmacos y produce sntomas al pacien-
te es necesaria la colocacin de un marcapasos definitivo.
4.2. Taquiarritmias
Existe taquicardia cuando la frecuencia cardaca es mayor de 100 latidos por
minuto. Puede ser supraventricular o ventricular, presentando esta ltima una alta
mortalidad.
Taquicardia sinusal: Frecuencia auricular entre 100-160 latidos por
minuto, con ondas P de morfologa normal. Suele ser secundaria a algn otro pro-
ceso: fiebre, anemia, hipoxia, ansiedad, hipertiroidismo, dolor o embolia pulmo-
nar. El tratamiento se dirige a la causa desencadenante.
Taquicardia auricular multifocal: Frecuencia auricular entre 100-200
latidos por minuto con ondas P de mltiples morfologas. Puede ser secundaria a
enfermedad pulmonar obstructiva crnica o insuficiencia cardaca as como a into-
xicacin digitlica. El tratamiento se realiza con digoxina (si se descarta la posibi-
lidad de intoxicacin digitlica), betabloqueantes o calcio antagonistas.
Taquicardia de la unin AV: Por aumento del automatismo en casos de
infarto de miocardio, exceso de estimulacin catecolaminrgica o intoxicacin
digitlica. Frecuencia auricular: 60-130 latidos por minuto, apareciendo ondas P
invertidas detrs del complejo QRS. El tratamiento consiste en la suspensin de la
digital o la correccin del proceso subyacente.
Taquicardia paroxstica supraventricular: Se debe en la mayora de los
casos a un mecanismo de reentrada retrgada (de ventrculo a aurcula). La fre-
cuencia vara entre 150-200 latidos por minuto. El tratamiento consiste en manio-
bras vagales (masaje carotdeo, maniobras de Valsalva). Si no hay respuesta, el tra-
tamiento de eleccin por su rapidez de accin es la adenosina (bolo de 6 mg i.v y
si no hay respuesta se administrar otro bolo de 12 mg i.v. un minuto despus del
primero), contraindicada en pacientes con broncoespasmo. Otros frmacos tiles:
verapamilo (5 mg i.v. cada 5 minutos hasta un mximo de l5 mg), propranolol (3
dosis de 1mg/minuto) o digoxina (0,5 mg en bolo, seguido de dosis de digitaliza-
cin rpida: 0,25 mg/6 h hasta 1-1,5 mg). Si el paciente est inestable se realizar
cardioversin elctrica.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White: Se caracteriza por un intervalo PR
menor de 0.12 segundos y la presencia de onda delta en el complejo QRS, predis-
poniendo a la taquicardia supraventricular paroxstica. El tratamiento de eleccin
para los episodios de taquiarritmia es procainamida, propafenona o amiodarona.
Flutter auricular: Aparece una ondulacin de la lnea de base del elec-
trocardiograma (ondas F) con una frecuencia auricular entre 250-350 l.p.m. Suele
acompaarse de un bloqueo AV fijo, por lo que los intervalos RR son rtmicos. El
tratamiento es similar al de la fibrilacin auricular.
Fibrilacin auricular: Es la taquiarritmia de mayor frecuencia. Puede ser
secundaria a cardiopata isqumia, hipertensin arterial, hipertiroidismo, ingestin
de alcohol y embolia pulmonar, entre otras. El paciente puede estar asintomatico o
quejarse nicamente de palpitaciones en el pecho, o bien puede causar sncope,
angina de pecho e insuficiencia cardaca. En el electrocardiograma se observa una
lnea irregular sin ondas P con separacin irregular entre las ondas R.
Si el paciente se encuentra inestable se ha de realizar cardioversin elctrica
inmediata. Si est estable se administrar digoxina, verapamilo o propanolol i.v. Se
recomienda la anticoagulacin con heparina, debido a la alta frecuencia de embo-
lismos perifricos. Se puede intentar revertir a ritmo sinusal en aquellos pacientes
que presentan fibrilacin auricular de reciente comienzo y la aurcula izquierda no
st dilatada: para ello es til la cardioversin elctrica (choque de 200 julios, des-
pus de estar 3 semanas anticoagulados) o farmacolgica (tiles la quinidina (200-
400 mg/6-8 h v.o) o la amiodarona ( 200 mg/8 h v.o. la primera semana, 200 mg/
l2 h la segunda semana y seguir con 200 mg/ 24 h).
Extrasstoles ventriculares: No requieren tratamiento, a no ser que se
produzca el fenmeno R sobre T o aparezcan ms de 3 seguidos.
Taquicardia ventricular: Se caracteriza por un complejo QRS ancho
(mayor de 120 msg) de morfologa irregular a una frecuencia de 180-250 latidos
por minuto. Con una alta frecuencia desemboca en fibrilacin ventricular y muer-
te del enfermo, por lo que requiere un tratamiento inmediato. Puede ser producida
por infarto agudo de miocardio, miocarditis o miocardiopatas. El tratamiento, si el
paciente est estable, es lidocana i.v. (bolo de 1 mg/kg, seguido a los 5 minutos de
otro bolo de 0,5 mg/kg si no ha habido respuesta; posteriormente se administrar
una perfusin continua de 2-4 mg/minuto), si est con compromiso hemodinmi-
co se realiz cardioversin elctrica inmediata con un choque a 300 julios, y si no
hay respuesta a 360.
Fibrilacin ventricular: Se produce una actividad elctrica no coordina-
da que lleva a la muerte del sujeto. En el ECG se aprecian oscilaciones irregulares
de la lnea de base a una frecuencia de 250-400 l.p.m.. El tratamiento consiste en
la cardioversin elctrica inmediata, administrando posteriormente una infusin
i.v. continua de lidocana.
5. PARADA CARDIORRESPIRATORIA
Se define como aquella situacin en que hay ausencia de pulso y respiracin.
Si no se reinstaura de nuevo la circulacin y la respiracin en 3 a 5 minutos la
lesin cerebral es irreversible.
5.1. Reanimacin cardiopulmonar bsica
1. Confirmar que el sujeto se encuentra inconsciente, sin respiracin y sin
pulso.
2. Llamar al sistema de urgencias mdicas.
3. Colocar al paciente en decbito supino sobre una superficie dura. Si se
ha de mover a la vctima, hacerlo en un solo bloque, desplazando la cabeza, cuello
y torso simultneamente.
4. Abrir la va area del paciente: Si no existe lesin de la cabeza o el cue-
llo se coloca una mano debajo del cuello del paciente y otra sobre la frente, des-
plazando el cuello con una mano hacia delante y echando la cabeza hacia atrs con
la otra sobre la frente.
5. Comprobar si con la va area permeable existe respiracin espont-
nea.
6. Si no existe respiracin espontnea, se pinza la nariz del paciente entre
el pulgar y el ndice de la mano colocada sobre su frente. A continuacin, se colo-
ca la boca sobre la del enfermo y se administran ventilaciones a una frecuencia de
10-12 por minuto. La ventilacin ser adecuada si se observa que el trax ascien-
de y desciende.
Si no se puede ventilar a un paciente inconsciente es posible que exista un
cuerpo extrao obstruyendo la va area. Se deber realizar la maniobra de Heim-
lich con el paciente en decbito prono, colocando el taln de una mano sobre el
epigastrio y la otra mano sobre la primera y procediendo a la compresin subdia-
fragmtica sbita en direccin posterior y ascendente. Con ello se desplaza el dia-
fragma hacia el trax, incrementando la presin intratorcica y el flujo areo espi-
ratorio, impulsando el cuerpo extrao fuera de la va area. Esta maniobra se
repetir de 6 a 10 veces, limpiando los restos que hayan ascendido a la boca.
7. Palpar el pulso carotdeo durante al menos 5 segundos. Si no se detec-
ta, se iniciar el masaje cardiaco externo. Se coloca el taln de una mano sobre el
dorso de la otra, 2,5 cm por encima de la apfisis xifoides del paciente y se reali-
zan compresiones que depriman el esternn de 4 a 7 cm a una frecuencia de 80-
100 latidos por minuto.
Si las maniobras de RCP las realiza una sola persona se efectuarn 15 com-
presiones seguidas de 2 ventilaciones. Si son dos las personas, una realizar masa-
je cardaco y otra se encargar de la ventilacin, en la proporcin de 5 compresio-
nes cardacas por cada ventilacin.
8. Parar en el primer minuto para determinar si ha recuperado el paciente
la respiracin o el latido espontneos. Esta misma pauta se continuar cada 2-3
minutos. Las maniobras de reanimacin no deben detenerse ms de 5 segundos.
5.2. Reanimacin cardiopulmonar avanzada
Si se detecta una taquicardia o fibrilacin ventricular se ha de proceder
primero a la desfibrilacin elctrica lo antes posible, ya que cuanto ms tiempo se
mantenga ms refractaria se hace al tratamiento. Se coloca una pala del desfibrila-
dor en la parte superior a la derecha del borde esternal y la otra en la lnea medio-
axilar izquierda a la altura del pezn. Se proceder a administrar 300 julios, ase-
gurndose de que nadie est en contacto con la cama o con el paciente durante la
maniobra.
Administrar oxgeno al 100% y proceder a la intubacin endotraqueal (las
maniobras de resucitacin no han de pararse ms de 30 segundos para la intubacin.
Si no se consigue, se proceder a la ventilacin a travs de una mascarilla (amb).
Canular una (si es posible dos) va venosa perifrica para la administra-
cin de suero y frmacos. Si esto no es posible, se pueden administar los frmacos
a travs del tubo endotraqueal al doble de la dosis recomendada.
Administracin de frmacos durante la parada cardiorrespiratoria:
Adrenalina: Se administrar l mg de adrenalina i.v. cada 3-5
minutos durante la resucitacin si existe asistolia.
Atropina: Util en la bradicardia y en la asistolia. Se administrar
0,5-1 mg, repitiendo la dosis cada 3- 5 minutos hasta un mximo
de 0.4 mg/kg.
Lidocana: Se usa en la fibrilacin o la taquicardia ventriculares.
Dosis: bolo de 1 mg/kg, con bolos adicionales de 0,5 mg/kg cada
5-10 minutos hasta un total de 3 mg/kg. Posteriormente se dejar
una infusin de mantenimiento (2,4 mg/minuto).
Bicarbonato sdico: Usarlo slo si existe parada prolongada que
no responde al resto de medidas de resucitacin, o si existe hiper-
potasemia, acidosis metablica previa, o intoxicacin por triccli-
cos o fenobarbital. La dosis ser de 1mEq/kg, y posteriormente la
mitad de la dosis cada 10 minutos.
Sulfato de magnesio: Puede ser til en las torsades de pointes, y
en la fibrilacin ventricular que no responde a otra medida. Dosis:
1-2 g i.v.
5.3. Suspensin de la reanimacin cardiopulmonar
La decisin de interrumpir la reanimacin ha de ser tomada por el responsa-
ble del equipo que realiza la RCP, individualizndose en cada caso, teniendo en
cuenta que las maniobras de reanimacin raramente dan resultado cuando se apli-
can durante ms de 30 minutos.
6. SHOCK
Proceso caracterizado por una cada de la presin arterial que produce una
alteracin de la perfusin sangunea y de la oxigenacin de los tejidos. Clnica-
mente aparece sensacin de inestabilidad, palidez, signos de mala perfusin peri-
frica, taquicardia, oliguria e hipotensin (TA sistlica <80).
Existen cuatro procesos que pueden causar shock:
1. Shock hipovolmico: Por disminucin del volumen intravascular. Ej:
hemorragia masiva, deshidratacin. El tratamiento consistir en restablecer el
volumen intravascular mediante la administracin de cristaloides y coloides pri-
mero y sangre si se precisa. La posicin de Trendelenburg (cabeza ms baja que
las piernas) es beneficiosa ya que aumenta el retorno venoso.
2. Shock cardiognico: Por fallo de la bomba cardaca para mantener la
circulacin. Puede ser debido a infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia mitral
o ortica agudas, entre otras. El tratamiento es el del proceso causante, siendo til
la administracin de oxgeno, inotropos (dopamina, dobutamina a 2,5-10
g/kg/minuto i.v.) para mantener la tensin arterial y monitorizacin de la presin
capilar en cua para el manejo de la circulacin (valoracin de si se requieren diu-
rticos o aporte de lquidos y en qu cantidad).
3. Shock obstructivo: Por taponamiento cardaco o embolia mpulmonar
masiva. Util la administracin de lquidos y sustancias vasoconstrictoras para
mantener la tensin arterial.
4. Shock distributivo: Se produce un descenso importante de las resisten-
cias perifricas, como ocurre en la sepsis y la anafilaxia.
La anafilaxia puede producir la muerte en pocos minutos. Aparece prurito,
urticaria, angioedema, edema larngeo e hipotensin. El tratamiento consiste en el
mantenimiento de la va area, administracin de adrenalina (0,5 mg s.c. repitin-
dolo cada 20 minutos), expansin de volumen con cristaloides o coloides, salbuta-
mol inhalado si existe broncoespasmo, antihistamnicos y corticosteroides (300-
500 mg de hidrocortisona i.v./6 h).
7. PERICARDITIS AGUDA
Puede ser producida por distintas causas (virus, bacterias, tuberculosis, infar-
to agudo de miocardio, uremia, neoplasias, hipotiroidismo, colagenopatas, trau-
matismos).
Clnica
Se caracteriza por dolor torcico de localizacin retroesternal que se puede
irradiar a la espalda. Puede aumentar con la tos y la respiracin y caracterstica-
mente mejora al incorporarse de la cama o al estar sentado. A la exploracin pue-
de aparecer un roce pericrdico, que se oye mejor con el paciente sentado, duran-
te la espiracin. El roce es inconstante y transitorio pudiendo aparecer y
desaparecer en horas.
El electrocardiograma caractersticamente muestra elevacin del ST en la
mayora de las derivaciones con concavidad hacia arriba. Si existe derrame peri-
crdico puede haber disminucin del voltaje.
Tratamiento
El cido acetilsaliclico a dosis de 500-1000 mg/24 h es til para el manejo
del dolor. Si no es eficaz se puede usar indometacina (25-75 mg/8 h), o esteroides
(prednisona, 20-80 mg por da). Por lo dems, se deber realizar, si lo hay, el tra-
tamiento especfico para el trastorno causante
8. TAPONAMIENTO CARDIACO
Es una situacin especial que se caracteriza por obstruccin a la entrada de
sangre a los ventrculos.
Clnica
Aparece hipotensin, pulso paradjico (disminucin de la tensin arterial
sistlica >10 mmHg con la inspiracin) y elevacin de la presin venosa yugular.
En la radiografa de trax puede aparecer cardiomegalia.
Tratamiento
Consistir en realizar una pericardiocentesis de urgencia para estabilizar al
paciente.
9. PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Se produce cuando la curacin de una pericarditis aguda o un derrame peri-
crdico se sigue de la formacin de tejido de granulacion, que originar una cons-
triccin del pericardio, comprometiendo el llenado ventricular.
Clnica
Producir un cuadro de insuficiencia cardaca derecha con elevacin de la
presin venosa, hepatomegalia, edemas y ascitis. El diagnstico se hace mediante
ecografa y cateterismo cardaco.
Tratamiento
Consistir en la reseccin pericrdica. Antes de la ciruga es til la restric-
cin de la ingesta de sal y el uso de diurticos.
10. ANEURISMAS Y DISECCIONES AORTICOS
Un aneurisma es una dilatacin patolgica de un segmento de un vaso. Los
aneurismas articos pueden estar localizados en la aorta abdominal, casi siempre
por aterosclerosis; en la aorta torcica ascendente (asociados a necrosis qustica de
la media, les, aterosclerosis, infecciones bacterianas o artritis reumatoide) o en la
aorta descendente (por aterosclerosis). Normalmente son asintomticos hasta que
sufren una complicacion como la ruptura.
La diseccin se produce por el desgarro de la ntima, que se va propagando
distalmente hacia abajo o proximalmente. El factor predisponente principal es la
hipertensin arterial. De Bakey clasifica las disecciones de la aorta torcica en tipo
I si afecta la aorta ascendente y descendente, tipo II si slo se afecta la aorta ascen-
dente y tipo III si est afectada nicamente la aorta descendente.
Clnica
Los aneurismas normalmente no producen sntomas, aunque pueden ocasio-
nar dolor cuando se expanden o cuando se produce una prdida de continuidad de
la pared vascular, con extravasacin sangunea al interior de la misma o al espacio
periadventicio.
La diseccin artica, por otra parte, ocasiona dolor de aparicin sbita en la
espalda o regin retroesternal que se irradia a medida que la diseccin se va pro-
pagando. Puede aparecer sncope, hipotensin, ausencia de algn pulso perifrico,
signos de taponamiento cardaco, hemiplejia (por obstruccin de la arteria carti-
da), isquemia intestinal e insuficiencia renal aguda.
Diagnstico
La radiografa abdominal puede mostrar el perfil calcificado del aneurisma
aterosclertico, aunque no es una tcnica sensible, ya que el 25% de los casos no
presenta calcificaciones. Las mejores tcnicas de imagen para el diagnstico y
seguimiento de este trastorno son el scanner y la resonancia magntica , reservn-
dose la aortografa fundamentalmente para los casos que tienen que ser interveni-
dos quirrgicamente.
En cuanto a la diseccin artica, con frecuencia provoca un ensanchamiento
del mediastino superior apreciable mediante la radiografa torcica, junto a lo que
puede apreciarse un derrame pleural, sobre todo en el lado izquierdo. La ecografa
transesofgica es la tcnica de eleccin en el paciente inestable, con un 98% de
sensibilidad y especificidad. Otras tcnicas diagnsticas son el scanner y la reso-
nancia magntica, aunque son procedimientos que conllevan la prdida de tiempo
y se realizan en lugares no preparados para el cuidado intensivo. Por ello, cuando
hay serias sospechas de este trastorno la tcnica de eleccin es la aortografa que
debe ser realizada cuanto antes.
Tratamiento
La intervencin quirrgica est indicada para los aneurismas abdominales de
ms de 6 cm de dimetro, para los pacientes sintomticos, y para aquellos casos
con aneurismas que se expanden rpidamente, independiente del tamao de los
mismos. En los pacientes que no presentan elevado riesgo quirrgico se puede
plantear tambin la intervencin cuando el tamao se halla entre los 5 y 6 cm. En
todo caso ser conveniente mantener unas correctas cifras de tensin arterial.
Para la diseccin de aorta ascendente (tipo I y II de DeBakey) el tratamiento
de eleccin es la reconstruccin quirrgica una vez estabilizado el paciente. Lo
fundamental es mantener la tensin arterial controlada, para lo que se puede usar
beta bloqueantes, o infusiones de nitroprusitato, labetalol, o trimetafn. Para la
diseccin de aorta descendente (tipo III de DeBakey) el tratamiento de eleccin es
el mdico.
CAPITULO II: URGENCIAS RESPIRATORIAS 729
CAPITULO
URGENCIAS
RESPIRATORIAS
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
EN LA NEUMOPATIA CRONICA
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por una
obstruccin crnica al flujo espiratorio, que se puede reagudizar por distintos pro-
cesos concomitantes tales como infecciones respiratorias, neumonas, broncoes-
pasmo, tromboembolismo pulmonar, neumotrax, insuficiencia cardaca u otros
(sedantes, contaminacin, etc.).
Clnica
Segn las caractersticas clnicas podemos describir dos tipos de pacientes:
1. El bronqutico crnico: Es el paciente que presenta tos con expectora-
cin durante al menos 3 meses del ao durante dos o ms aos consecutivos. Se les
conoce tambin como azules abotargados por presentar con frecuencia cianosis,
somnolencia (por retencin de CO
2
) y edemas.
2. El enfisematoso: Presentan distensin y destruccin de los espacios
areos distales a los bronquiolos terminales. Son pacientes que se quejan de disnea
intensa, con gran trabajo respiratorio, sin cianosis, por lo que se les conoce tam-
bin como sopladores rosados.
Para el diagnstico y manejo de estos pacientes son tiles la radiografa de
trax, la espirometra y la gasometra arterial.
Las infecciones respiratorias son la causa ms frecuente de las reagudizacio-
nes de la EPOC, siendo los grmenes ms frecuentes Haemophilus influenzae y
Streptococcus pneumoniae.
Tratamiento
Oxigenoterapia: A una concentracin suficiente para mantener la pO
2
en torno a 55-60 mmHg, monitorizndolo mediante gasometras arteriales repeti-
II
das. En caso de insuficiencia respiratoria, con hipercapnia progresiva y disminu-
cin del nivel de conciencia ser precisa la respiracin mecnica.
Broncodilatadores:
a) Agonistas de los receptores
2
: Salbutamol, terbutalina, albuterol. La va
ms adecuada es la inhalada, bien mediante aerosoles o con dosificadores para la
nebulizacin (2-4 inhalaciones cada 4-6 horas).
b) Anticolinrgicos: Bromuro de ipratropio inhalado (2 inhalaciones cada 6
horas).
Corticoides: Prednisona (40-60 mg/8 h) o actocortina (200-300 mg/8 h)
durante 2-3 das, reduciendo posteriormente de modo paulatino la dosis. Mejora la
obstruccin al flujo areo en los pacientes reagudizados.
El tratamiento con corticosteroides inhalados (p.e. beclometasona, budeso-
nida) est fundamentalmente indicado para la terapia crnica del asma, a una dosis
en los casos moderados de 100 a 400 g, dos veces al da, para pasar a 800-2000
g, dos veces al da, en casos ms graves.
Teofilina: Mejora la funcin respiratoria y la limpieza mucociliar.
Debido a su toxicidad (taquiarritmias, ansiedad e insomnio sobre todo), la ten-
dencia es a limitar su uso a pacientes que no responden al resto de medidas tera-
puticas.
Fisioterapia respiratoria: Ayuda a eliminar las secreciones. Util en los
pacientes con una produccin de esputo mayor de 50 ml/da.
Antibioterapia: En los pacientes con aumento de las secreciones de
aspecto purulento. Son eficaces trimetroprim-sulfametoxazol, amoxicilina-clavu-
lnico, eritromicina, roxitromicina, claritromicina, doxiciclina o cefalosporinas de
segunda generacin.
Evitar frmacos sedantes, que depriman el centro respiratorio.
2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Producido por un cese de la circulacin a nivel de una zona del pulmn. El
95% de los trombos se originan en el sistema venoso profundo de los miembros
inferiores, y gran parte del resto en el plexo venoso plvico.
Son factores predisponentes a la embolia pulmonar el reposo prolongado, la
ciruga reciente, las neoplasias, la enfermedad venosa de los miembros inferiores,
el embarazo y el uso de anticonceptivos orales.
Clnica
Caracterizado por la aparicin de disnea brusca, dolor torcico de caracters-
ticas pleurticas, tos con expectoracin hemoptoica, taquipnea y ansiedad. A la
exploracin podemos encontrar taquipnea, taquicardia, refuerzo del segundo tono
cardaco, crepitantes pulmonares o la aparicin de un roce pleural.
Diagnstico
Debe sospecharse en todo paciente con disnea de causa no explicada, dolor
torcico de causa desconocida o derrame pleural.
La gasometra arterial tpica muestra hipoxemia con aumento del gradiente
alveoloarterial, junto con hipocapnia y alcalosis respiratoria.
El ECG mostrar taquicardia sinusal y signos de sobrecarga derecha (patrn
SI, QIII, TIII).
El estudio de los miembros inferiores mediante flebografa o eco-doppler en
busca de trombos puede ser muy til para el diagnstico.
La confirmacin diagnstica se realiza mediante la gammagrafa pulmonar
de ventilacin/perfusin, que mostrar una zona fra en forma de cua en la perfu-
sin, siendo normal la ventilacin.
La prueba ms sensible y especfica para el diagnstico, que se suele reser-
var a aquellos casos en los que no ha sido posible el diagnstico mediante otros
medios, es la arteriografa pulmonar.
Tratamiento
Oxigenoterapia: A flujo suficiente para corregir la hipoxemia.
Fluidoterapia y soporte inotrpico con dopamina o noradrenalina si
existe hipotensin.
Heparina: Debe iniciarse la anticoagulacin con heparina i.v. de modo
inmediato, ante la sospecha de embolia pulmonar. Primero un bolo de 5000 UI, segui-
do de una infusin continua a un ritmo de 1000-1200 UI/hora, ajustndolo para con-
seguir una APTT en torno 1,5-2,5 veces su valor normal. Tras 3-5 das de tratamien-
to con heparina se inicia tratamiento con anticoagulantes orales, que se mantienen al
menos 3 meses, si existe algn factor desencandenante del tromboembolismo.
Trombolticos: Utiles en casos de tromboembolismo pulmonar masivo
con inestabilidad hemodinmica.
Ligadura o filtro de la vena cava inferior: Valorar su uso en caso de con-
traindicacin para la anticoagulacin (ej: ditesis hemorrgica), tromboembolis-
mo pulmonar en pacientes ya anticoagulados, o trombos spticos originados en la
pelvis, que no responden a heparina.
Trombectoma pulmonar: Slo indicada si no existe respuesta a ningu-
no de los tratamientos previamente expuestos.
3. NEUMOTORAX ESPONTANEO
Se caracteriza por la presencia de gas en la cavidad pleural, que ocurre sin el
antecedente de un traumatismo torcico. Se produce por la rotura del alveolo pulmonar
y la pleura visceral adyacente con el consiguiente paso de aire desde el pulmn a la
pleura. Los neumotrax espontneos primarios ocurren en sujetos sin enfermedad pul-
monar subyacente, por la rotura de burbujas pleurales apicales. Con mayor frecuencia
se trata de sujetos altos y delgados. Los neumotrax espontneos secundarios aparecen
en su mayora en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Clnica
Dolor pleurtico, disnea y tos de aparicin brusca.
Diagnstico
La radiografa torcica con el paciente en bipedestacin en espiracin forza-
da mostrar una hiperclaridad perifrica con ausencia de vasos, delimitada clara-
mente en su interior por el borde pleural. Puede aparecer desviacin mediastnica
hacia el lado contralateral en caso de neumotrax a tensin.
Tratamiento
En los neumotrax pequeos (menores del 15-25% de la superficie pulmo-
nar) sin patologa pulmonar de base, basta con el reposo, la analgesia y la obser-
vacin con controles radiolgicos para comprobar la desaparicin o el agrava-
miento del neumotrax.
En los neumotrax de mayor tamao se requiere el drenaje pleural con tubo
de drenaje. Hasta un 50 % de los pacientes tendrn recurrencia del neumotrax;
en estos casos est indicada la instilacin en el espacio pleural de un agente escle-
rosante, como la minociclina, para intentar evitar recidivas, o la reseccin quirr-
gica de las bullas pulmonares.
Un caso especial es el neumotrax a tensin en el que el paciente muestra
ausencia de ruidos respiratorios en el hemitrax afecto y desviacin mediastnica
al lado contralateral. Si no se trata de modo inmediato el paciente puede morir por
insuficiencia respiratoria y shock cardiognico. El tratamiento de urgencia consis-
te en la insercin de una aguja de grueso calibre en la linea medioclavicular a la
altura del segundo espacio intercostal anterior, y posteriormente colocar un tubo de
toracostoma.
4. ASMA BRONQUIAL
Enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por hiperreactividad de las vas
areas que determina una obstruccin reversible al flujo areo, produciendo paro-
xismos de disnea, tos y sibilancias que ceden espontneamente o con tratamiento.
Afecta al 4-5% de los adultos. Se clasifica en alrgica o extrnseca (desenca-
denada por factores externos) e idiosincrtica o intrnseca (evolucin ms progre-
siva y persistente, con peor respuesta al tratamiento).
Entre los factores desencadenantes de un episodio asmtico tenemos infec-
ciones, alergenos (polen, plumas, caspa animal), frmacos (aspirina, beta antago-
nistas, colorantes, sulfitos), polucin area, ejercicio y estrs emocional.
Clnica
Se caracteriza por episodios, sobre todo nocturnos, de tos, disnea, sibilancias
y sensacin de opresin torcica, con expectoracin escasa. Los sntomas aumen-
tan y disminuyen de intensidad y pueden exacerbarse en relacin con la exposi-
cin a los factores desencadenantes previamente expuestos.
A la exploracin se podr objetivar taquipnea, uso de msculos respiratorios
accesorios y sibilancias a la auscultacin (las espiratorias indican ataque ms leve
que las inspiratorias). Las sibilancias son espiratorias. Los ruidos inspiratorios por
estrechez de las vas areas se producen en las de ms grueso calibre y se suelen
denominar estridores.
Se define un ataque de asma como grave si aparece disnea de reposo y al
hablar, taquipnea a ms de 25 respiraciones/minuto, frecuencia cardaca mayor de
120 lpm, pulso paradjico o se objetiva en la gasometra una pO2 <60 mmHg o
una pCO2 >40 mmHg.
Diagnstico
La espirometra mostrar obstruccin reversible de la va area, pudiendo
demostrar la hiperreactividad de la va area en los tests de provocacin con hista-
mina o metacolina o la hiperventilacin con aire fro o el ejercicio.
Tratamiento
Oxigenoterapia a altos flujos para conseguir una saturacin de oxgeno
>90%.
-agonistas inhalados: 4-8 inhalaciones cada 20 minutos durante la pri-
mera hora. Seguir posteriormente con 4-8 inhalaciones cada hora. Si se dispone de
nebulizadores: 2,5-5 mg de salbutamol o 5-10 mg de terbutalina cada 20 minutos.
Si la inhalacin no es eficaz, usar por va intramuscular o subcutnea salbu-
tamol (0,25-0,5 mg), hexoprenalina (0,025-0,5 mg) o adrenalina (0,3 mg al
1:1000), cada 10 minutos hasta un mximo de 3 dosis.
Esteroides: Usarlos si episodio moderado o grave, o ausencia de mejo-
ra con los beta estimulantes. 60 mg de prednisona i.v. o 200 mg actocortina i.v.
Continuar con 40-60 mg de prednisona/24 h durante 3-4 das e ir disminuyendo
hasta suspenderlos en 1-2 semanas.
Si el paciente no responde al tratamiento y aparecen disminucin del nivel de
conciencia, hipercapnia o signos de fatiga respiratoria, se valorar ingreso en la
UCI para ventilacin mecnica.
Otros aspectos: Evitar opiceos, sedantes, betabloqueantes y agonistas
parasimpticos.
La teofilina puede ser eficaz para prevenir la fatiga muscular y mante-
ner la respuesta a los beta agonistas. Aunque no est recomendada en las 4 prime-
ras horas del tratamiento puede ser til en el paciente hospitalizado.
Los antibiticos slo estn indicados si existe fiebre y esputo purulento.
La hidratacin intravenosa no es necesaria, a menos que existan signos
de deshidratacin. Tampoco est demostrado que el hiperhidratar al paciente dis-
minuya la viscosidad del moco.
CAPITULO III: URGENCIAS GASTROINTESTINALES 735
CAPITULO
URGENCIAS
GASTRO-
INTESTINALES
1. ABDOMEN AGUDO
Se define como la situacin en que un paciente comienza de forma sbita
con dolor abdominal, con afectacin grave de su estado general. Puede estar pro-
ducido por causas potencialmente mortales, si no se instaura un tratamiento pre-
coz, que en muchos casos es quirrgico.
Clnica
Es importante conocer los antecedentes tanto mdicos como quirrgicos del
paciente, as como los tratamientos recibidos (la aspirina puede producir dolor
abdominal y hemorragia digestiva, la eritromicina produce tambin epigastralgias
con relativa frecuencia).
Respecto al dolor es fundamental conocer los siguientes aspectos:
Forma de aparicin: Si sbito (por ejemplo perforacin de vscera hue-
ca, aneurisma artico, embolia mesentrica), o progresivo (apendicitis, diverticu-
litis).
Tiempo de evolucin.
Relacin con la ingesta: Mejora con la comida en el ulcus pptico,
empeora en la angina intestinal.
Caractersticas del dolor: Si es de tipo clico, como ocurre en la oclu-
sin de vscera hueca, espasmos intestinales y clico nefrtico, o continuo como
en las pancreatitis y otras enfermedades inflamatorias.
El dolor en hipocondrio derecho puede ser causado por clico biliar,
colecistitis, neumona, pielonefritis, ulcus duodenal o herpes zster.
El dolor en epigastrio por cardiopata isqumica, ulcus pptico, esofagitis,
pancreatitis. En hipocondrio izquierdo por rotura de bazo, ulcus duodenal, pancre-
atitis, pielonefrits, neumona, herpes zster.
III
El dolor periumbilical puede aparecer en la obstruccin intestinal, apendici-
tis, pancreatitis, isquemia mesentrica, aneurisma artico, diverticulitis y ulcus
duodenal.
El dolor en cualquiera de las fosas ilacas puede ser producido por enferme-
dad plvica inflamatoria, embarazo ectpico, quistes ovricos, diverticulits, enfer-
medad inflamatoria intestinal, hernias complicadas, clico nefrtico e infeccin
urinaria. La apendicitis aguda caractersticamente produce dolor en fosa ilaca
derecha.
El dolor abdominal difuso puede ser originado por la obstruccin intestinal,
gastroenteritis, peritonitis, as como otras causas sistmicas como uremia, vasculi-
tis, porfirias, saturnismo, cetoacidosis diabtica, sndrome de abstinencia, tabes
dorsal, anemia de clulas falciformes, insuficiencia suprarrenal.
Clnica digestiva asociada: Nuseas, vmitos, alteracin del ritmo intes-
tinal, caractersticas de las heces y los vmitos.
Sntomas generales: Fiebre, sntomas urinarios, afectacin del estado
general.
Historia ginecolgica de la paciente.
La exploracin de los signos de irritacin peritoneal, y dentro de sta, la pal-
pacin superficial y profunda abdominal para hallar las reas dolorosas, el tacto
rectal y el tacto vaginal, son elementos imprescindibles para diagnosticar un abdo-
men agudo.
Diagnstico
Se realizar analtica de sangre (incluyendo amilasa, gasometra venosa y
determinacin de LDH), analtica de orina, y radiografas de abdomen en decbi-
to y bipedestacin. En ocasiones, puede ser til la ecografa y la tomografa axial
computerizada, pero no es lo frecuente.
En situaciones en las que no se ha podido llegar al diagnstico con las prue-
bas antes sealadas, y el estado del paciente se deteriora, puede ser necesaria la
realizacin de una laparatoma exploratoria.
Tratamiento
Son procesos que requieren intervencin quirrgica urgente la perforacin
de vscera hueca, la isquemia mesentrica, la obstruccin intestinal, el aneurisma
abdominal, la apendicitis y el hemoperitoneo.
2. COLEDOCOLITIASIS
Existencia de clculos biliares en los conductos biliares comunes. Se carac-
teriza por la aparicin de dolor en hipocondrio derecho, ictericia, coluria y acolia.
Predispone a la colangitis, que suele producir la trada de Charcot: fiebre, dolor en
hipocondrio derecho e ictericia.
Tratamiento
Extraccin del clculo mediante colangio-pancreatografa endoscpica retr-
grada si es posible, o ciruga.
3. PERFORACIONES GASTRICA Y DUODENAL
Ocurre perforacin libre en la cavidad peritoneal en 5% de los pacientes con
lceras duodenales. En 5-10% de los casos se produce sin sntomas ppticos previos.
El dolor es agudo e intenso en la perforacin libre, extendindose por todo el abdo-
men y puede irradiarse a trax y hombro. El paciente aparece sudoroso, con la piel
plida y fra, inmvil y con los miembros inferiores flexionados sobre el tronco para
aliviar el dolor. El diagnstico se realiza mediante la observacin de aire libre en la
cavidad peritoneal en la Rx de abdomen en decbito lateral o bipedestacin.
Las lceras duodenales, sobre todo las de localizacin posterior, pueden
penetrar en rganos adyacentes, como pncreas, hgado o colon. En estos casos
aparece un cambio en el carcter del dolor habitual (no mejora con la ingesta, apa-
recen irradiaciones del dolor, o sntomas obstructivos).
Tratamiento
En la perforacin libre hay que realizar ciruga de urgencia en las primeras
horas. En la perforacin gstrica se puede realizar gastrectoma subtotal. Si se tra-
ta tardamente se puede realizar la simple oclusin, ya que es menos agresiva y
suelen ser pacientes en estado de shock importante.
En la perforacin duodenal se puede ocluir la lesin con un parche de epi-
plon o realizar una piloroplastia con vagotoma y cerrar la perforacin.
4. APENDICITIS AGUDA
Inflamacin aguda del apndice vermiforme. La frecuencia vara segn la
edad: muy rara en la primera infancia (antes de los dos aos); alcanza su mxima
frecuencia entre los 20 y 40 aos; a partir de esta edad, su frecuencia disminuye
progresivamente, siendo muy rara a a partir de los 65 aos.
Clnica
El sntoma fundamental, que se da en el 95% de los enfermos, es el dolor
referido al epigastrio o regin periumbilical, localizndose posteriormente en fosa
ilaca derecha. Si el apndice es retrocecal, el dolor puede referirse al muslo, test-
culo derecho o percibirse como sensacin urente al orinar. Cuando el proceso afec-
ta a la serosa y el peritoneo, el dolor se localiza encima de la zona afectada; ms
tarde su localizacin depender de que el proceso inflamatorio quede o no tabica-
do. Si no se contiene la difusin de la infeccin, aparece molestia abdominal gene-
ralizada de intensidad variable. La anorexia y las nuseas suelen ser los sntomas
ms frecuentes, adems del dolor; suele aparecer fiebre (38-39.C).
En la exploracin, el signo ms frecuente es la hipersensibilidad a la palpa-
cin, que suele estar limitada al punto de McBurney en la fosa iliaca derecha.
Cuando existe hipersensibilidad de rebote generalizada se debe pensar en una peri-
tonitis difusa con o sin perforacin. En la apendicitis retrocecal, la hipersensibili-
dad puede originar tensin del psoas al extender la cadera. En localizaciones anor-
males del apndice, la hipersensibilidad puede percibirse en el cuadrante superior
derecho o en la fosa iliaca izquierda.
Diagnstico
La analtica muestra leucocitosis con aumento de polimorfonucleares. El
sedimento de orina puede contener algn leucocito o eritrocitos sin bacterias si el
apndice est prximo al urter o la vejiga. La radiografa puede mostrar borra-
miento de la sombra del psoas derecho, masa en fosa ilaca derecha o aparicin de
un fecalito opaco en la supuesta zona del apndice. No obstante, en la mayor par-
te de las ocasiones la radiografa es normal.
El diagnstico diferencial se ha de realizar con: perforacin de una vscera
hueca, colecistitis, pancreatitis, pielonefritis, linfadenitis mesentrica y gastroen-
teritis aguda. En mujeres, descartar dismenorrea, torsin de quistes ovricos,
enfermedad plvica inflamatoria o embarazo extrauterino.
Tratamiento
A no ser que exista una contraindicacin muy justificada, el tratamiento es la
extirpacin quirrgica del rgano. En caso de duda diagnstica, es conveniente en
muchos casos una laparotoma, aunque muchas veces se encuentren apndices
normales. En espera de la ciruga, se mantendr al paciente en dieta absoluta,
administrando analgsicos y espasmolticos por va parenteral para controlar el
dolor. Si por cualquier motivo estuviese contraindicada la apendicectoma, se ins-
taurar un tratamiento antibitico intravenoso para intentar enfriar el foco apen-
dicular.
5. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Abarca la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Ambas se caracterizan
por ser enfermedades crnicas con exacerbaciones y remisiones. En las fases agu-
das es frecuente la diarrea sanguinolenta y el dolor abdominal. Tambin pueden
aparecer vmitos, fiebre y sntomas de obstruccin intestinal, lo que es sugerente
del desarrollo de un megacolon txico.
Tratamiento
Dejar al paciente en dieta absoluta, con sueroterapia intravenosa. Adminis-
trar corticoides parenterales, como hidrocortisona 100 mg cada 6 horas. Colocar
sonda nasogstrica si existe megacolon txico y administrar antibioterapia de
amplio espectro. No usar anticolinrgicos ni opioides para el alivio de la diarrea ni
el dolor abdominal porque pueden precipitar o agravar un megacolon txico.
Para evitar las recidivas son tiles los esteroides a bajas dosis, la sulfasalaci-
na o el 5- aminosalicilato (efectos similares a la sulfasalacina pero con un nmero
menor de efectos secundarios). Los inmunosupresores como la azatioprina y la 6-
mercaptopurina pueden utilizarse en pacientes que no responden al tratamiento
mdico convencional. En la enfermedad de Crohn, el metronidazol puede ser tan
eficaz como la sulfasalacina y puede ser til en pacientes que no toleran o no res-
ponden a otros frmacos.
6. DIVERTICULITIS AGUDA
Complicacin de la enfermedad diverticular en la que se produce inflama-
cin de un divertculo.
Clnica
El dolor es el sntoma predominante en los divertculos del lado izquierdo,
acompaado de fiebre, escalofros y alteracin del ritmo intestinal y leucocitosis
en la analtica. El diagnstico se realiza mediante ecografa o CT abdominal, que
pueden mostrar plastrn inflamatorio, o mediante colonoscopia o enema opaco.
Tratamiento
Se administrar antibioterapia (tiles trimetroprim-sulfametoxazol, cefoxiti-
na, ampicilina ms gentamicina). Si aparecen complicaciones (formacin de fstu-
las, perforacin) puede ser necesaria la ciruga de urgencia.
7. ILEO INTESTINAL
Etiologa
Puede ser:
Mecnica: Por lesiones extrnsecas al intestino (bridas, hernias), lesio-
nes intrnsecas a la pared intestianal (diverticulitis, cncer, Crohn) y obtruccin de
la luz (invaginacin, leo biliar).
Adinmica o leo paraltico: Por alteraciones neuromusculares que pro-
ducen adinamia. Puede aparecer en la peritonitis, clico nefrtico, neumona y pie-
lonefritis, entre otras.
Clnica
Dolor difuso, intenso, de carcter clico inicialmente que posteriormente se
hace continuo. El vmito al comienzo es bilioso, y se vuelve fecaloideo en el caso
de obstrucciones intestinales distales. Aparece estreimiento de modo progresivo,
y, posteriormente, ausencia de emisin de gases. En el leo adinmico no aparece
dolor clico, y el paciente nicamente se queja de sensacin de distensin abdo-
minal. A la exploracin se objetiva distensin abdominal. A la auscultacin pue-
den aparecer borborigmos de alta frecuencia en los paroxismos de dolor en la obs-
truccin intestinal, y la reduccin de los ruidos en el leo adinmico.
La radiografa abdominal nos facilitar el diagnstico diferencial y puede
indicar el nivel de la obstruccin.
Tratamiento
En la obstruccin mecnica el tratamiento es quirrgico. Previamente se ha
de restablecer el balance hidroelectroltico e iniciar la descompresin mediante
una sonda nasogstrica. En el leo paraltico, se realizar descompresin no qui-
rrgica y tratamiento del proceso de base.
8. ENFERMEDAD ISQUEMICA INTESTINAL
Se produce por la reduccin del aporte sanguneo al intestino.
La isquemia mesentrica puede originarse por un trombo arterial o un mbo-
lo que se aloja en las arterias mesentricas o celiacas, o por oclusin venosa.
Clnica
Dolor abdominal a menudo clico y periumbilical inicialmente, volvindose
posteriormente difuso y constante. A la exploracin puede aparecer distensin y
dolor a la palpacin. Cuando se necrosa el asa aparecen signos de irritacin peri-
toneal, con taquicardia, fiebre y cese de los ruidos intestinales.
En la radiografa es caracterstico la aparicin de niveles hidroareos y pue-
de aparecer engrosamiento de los pliegues de la mucosa dando imgenes en hue-
lla de dedo.
El diagnstico se realiza mediante angiografa celaca y mesentrica.
Tratamiento
Se realizar embolectoma si es posible, y reestauracin de la circulacin. En
muchos casos ser necesaria la reseccin del intestino afecto por existir infarto y
necrosis transmural.
9. PANCREATITIS AGUDA
Se trata de un proceso frecuente, cuya incidencia ha aumentado en los lti-
mos aos. La causa ms frecuente es la colelitiasis, que aparece en 45% de los
casos, seguido del consumo excesivo de alcohol, responsable del 35% de los
casos. En 10% las causas son variadas (malformaciones pancreticas, frmacos,
traumatismos, postCPRE, hipertrigliceridemia, ascaridiasis, paperas, etc.) y en el
10% restante de los casos de pancreatitis no se encuentra ninguna causa desenca-
denante.
Clnica
Dolor de aparicin brusca, intenso, constante y difuso, que aumenta en dec-
bito supino, mejorando con la sedestacin o la flexin de las piernas sobre el abdo-
men. Suele originarse en epigastrio, irradindose a ambos hipocondrios y regin
dorsolumbar. En casos de dolor intenso se acompaa de piel fra y hmeda, taqui-
cardia e hipotensin. El abdomen puede aparecer distendido secundariamente a
leo paraltico, y doloroso a la palpacin en regin abdominal superior. Los signos
de Cullen (tono azulado rodeando el ombligo) y Turner (pigmentacin morado-
verdosa en los flancos) aparecen en la pancreatitis necrotizante. Puede aparecer
shock, por distintos mecanismos: liberacin de sustancias vasodilatadoras, reduc-
cin del volumen sanguneo intravascular, insuficiencia cardaca, hemorragia
masiva y CID.
Diagnstico
Los datos de laboratorio ms significativos son el aumento de la amilasa
srica por encima de las 300 unidades Somogyi, si bien hay que tener en
cuenta que hay muchas causas no pancreticas de hiperamilasemia. La lipasa
tiene una mayor sensibilidad y especificidad, y tarda ms en normalizarse que
la lipasa.
Las tcnicas de imagen son fundamentales para confirmar el diagnstico e
identificar la causa. La ecografa es el mtodo ms sensible para evaluar el tracto
biliar. El scanner abdominal es el mtodo de eleccin para visualizar el pncreas,
que puede ser normal hasta en el 30% de los pacientes con pancreatitis leve. Exis-
te una escala para graduar la gravedad de la pancreatitis segn la imagen del CT:
Grado A: pncreas normal. Grado B: agrandamiento pancretico Grado C: infil-
tracin peripancretica. Grado D: una coleccin de lquido extrapancretico. Gra-
do E: dos o ms colecciones de lquido extrapnacretico.
La CPRE y la manometra del esfnter de Oddi pueden dar informacin
sobre la etiologa de las pancreatitis en pacientes en los que no se ha encontrado la
causa mediante las pruebas indicadas anteriormente.
Factores pronsticos: Indican la gravedad de la pancreatits en las pri-
meras 48 horas. Son conocidos como los criterios de Ranson. Los pacientes con
menos de 3 de estos criterios tienen una baja mortalidad. Estos criterios al ingreso
son: edad mayor de 55 aos, leucocitosis >16.000, glucemia >200, LDH >350,
AST >250. A las 48 horas: desncenso del hematocrito >10 puntos, aumento del
BUN >5, calcio <8 mg/dl, pO2 <60, dficit de lquidos > 4 litros, dficit de bases
> 4 mmol/l.
Complicaciones
En la la primera semana puede aparecer insuficiencia respiratoria, infeccin,
fracaso multiorgnico, insuficiencia renal. En la segunda semana, formacin de
pseudoquistes y abscesos. Otras complicaciones son la hemorragia gastrointesti-
nal, rotura esplnica, hipocalcemia, retinopata de Purtscher (produce ceguera
sbita).
Tratamiento
Principalmente de soporte, consistente en eliminar la ingesta oral, hidrata-
cin intravenosa (de 3 a 6 litros diarios) con reposicin electroltica y analgsicos
parenterales, siendo my til la meperidina y desaconsejables los dems opiceos.
La aspiracin nasogstrica slo es til en pacientes con leo o vmitos importantes,
no habiendose demostrado que mejore el dolor.
Parece que la extraccin precoz de los clculos biliares mediante CPRE, y no
mediante ciruga, mejora el pronstico en pacientes con pancreatitis grave.
No se ha demostrado el beneficio del uso de cimetidina, calcitonina, gluca-
gn o somatostatina.
El lavado peritoneal durante 7 das puede ser til en los pacientes con pan-
creatitis grave.
La antibioterapia de amplio espectro (imipenem) reduce la incidencia de sep-
sis en pacientes con pancreatitis necrotizante.
En los pacientes con tejido necrtico infectado se recomienda el desbrida-
miento quirrgico.
10. HEMORRAGIA DIGESTIVA
Se clasifica en hemorragia digestiva alta (se manifiesta como hematemesis o
melenas, y tiene su origen en el tracto gastrointestinal superior), y hemorragia
digestiva baja (como rectorragia, teniendo su origen en el tracto gastrointestinal
distal). Las causas ms frecuentes de hemorragia digestiva alta son lcera pptica,
gastritis, esofagitis, sndrome de Mallory-Weiss y varices esofgicas. La hemorra-
gia digestiva baja suele ser producida por hemorroides, neoplasias, enfermedad
diverticular, angiodisplasia, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica y
diarreas disenteriformes.
Evaluacin
Debe valorarse el estado hemodinmico y del volumen intravascular. La
hipotensin postural, definida como disminucin de la presin sistlica de ms de
10 mmHg o un aumento de la frecuencia cardaca de ms de 20 lpm, al pasar del
decbito supino a la bipedestacin, indica una prdida de sangre del 10 al 20%.
La hipotensin en decbito supino sugiere una prdida >20%. Prdidas de sangre
mayores producen situacin de shock con signos de mala perfusion perifrica.
Deben obtenerse en todos los pacientes muestras de sangre para determinar
la bioqumica sangunea y los tiempos de coagulacin y pruebas cruzadas, y reser-
var sangre por si es necesaria la transfusin. La hemoglobina y el hematocrito pue-
den ser normales inicialmente, tardando 8 horas en producirse el equilibrio entre
los compartimentos extra e intravascular, dando datos poco fidedignos de los valo-
res reales.
Tratamiento
Debe iniciarse de inmediato la restauracin del volumen intravascular, cana-
lizando dos vas de grueso calibre en venas perifricas, administrando suero salino
isotnico, Ringer-lactato o expansores del plasma. Si el estado del paciente es cr-
tico, no disponindose de tiempo para realizar pruebas cruzadas, se iniciar infu-
sin de sangre 0 negativo. Si existe coagulopata se corregir con plasma fresco
congelado (4 unidades), y si existe trombopenia (cifras menores de 50.000), se
transfundirn plaquetas.
En los pacientes en los que no est claro el origen alto o bajo de la hemorragia
digestiva puede ser til la insercin de una sonda nasogstrica y realizar un aspirado
gstrico. Si es sanguinolento se asocia a un foco hemorrgico en el tracto digestivo
superior. Si es negativo, no lo descarta totalmente, ya que puede ser que tenga un
origen duodenal con ausencia de reflujo de sangre a travs del ploro, o que la sonda
se haya acodado, o que el paciente no est sangrando en ese momento.
El mtodo diagnstico de eleccin en la hemorragia digestiva superior es la
gastroscopia tan pronto como sea posible, que puede ser tambin teraputica en
numerosas ocasiones, como las varices esofgicas y las lceras ppticas con san-
grado activo. La ciruga se reserva a las hemorragias intratables o recidivantes.
En las hemorragias digestivas bajas se ha de realizar un examen rectal y una
sigmoidoscopia para identificar el origen.
Si mediante las pruebas endoscpicas no se objetiva el origen de la hemo-
rragia, est indicada la realizacin de una arteriografa para determinar el origen
del sangrado, siendo posible en ocasiones el tratamiento simultneo mediante
embolizacin del vaso sangrante o administracin de vasopresina intraarterial.
11. DIARREA AGUDA
La diarrea aguda puede ser producida por microorganismos, frmacos (coli-
nrgicos, magnesio, quimioterpicos, antibiticos), enfermedad inflamatoria intes-
tinal, colon irritable, impactacin fecal y estrs. En los pacientes hospitalizados las
causas ms frecuentes de diarrea son la asociada a antibiticos (includa la colitis
pseudomembranosa por C. difficile), la inducida por frmacos y la impactacin
fecal.
Tratamiento general
Restriccin de alimentos slidos y reposicin de lquidos por va oral (si no
es posible por vmitos, se realizar va intravenosa). Existe tendencia a abusar del
tratamiento con antidiarreicos inespecficos (loperamida, difenoxilato), que pue-
den precipitar un megacolon txico en pacientes con infeccin bacteriana invasiva,
y hay que usarlos con precaucin en pacientes con asma, EPOC, glaucoma de
ngulo cerrado o hipertrofia prosttica.
CAPITULO IV: URGENCIAS NEUROLOGICAS 745
CAPITULO
URGENCIAS
NEUROLOGICAS
1. COMA
Situacin en la que no existe respuesta a los estmulos externos. Puede ser
producido por dao hemisfrico bilateral, lesin del tallo cerebral, frmacos (bar-
bitricos, benzodiacepinas, opiceos), toxinas o alteraciones metablicas (hipo-
glucemia, hiponatremia, hipoxemia, hipercapnia...).
Etiologa
Lesiones cerebrales (hemorragias intraparenquimatosos, subdurales o epidu-
rales, lesiones isqumicas, oclusin de senos venosos, neoplasias, abscesos e
hidrocefalia), frmacos, encefalitis, meningitis, encefalopata hipertensiva, altera-
ciones metablicas (dficit de tiamina, encefalopata heptica, uremia, hipo e
hipernatremia, hipercalcemia, hipoxemia, hiper e hipocapnia, acidosis o alcalosis,
hipo o hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal, hiperfuncin suprarrenal, panhi-
popituitarismo), hipo o hipertermia, epilepsia, hipertensin intracraneal, trauma-
tismo craneoenceflico, etc..
Exploracin
Es fundamental obtener la mayor cantidad de informacin sobre los antece-
dentes del paciente a partir de familiares o conocidos.
Se realizar una exploracion completa fijndose en los siguientes signos, que
pueden orientar hacia la etiologa del coma:
Temperatura: Elevada (42-44C) en golpe de calor e intoxicacin por
anticolinrgicos. Hipotermia por alcohol, barbitricos, hipoglucemia y mixedema.
Tensin arterial: Elevada en encefalopata hipertensiva, hemorragia
cerebral e hipertensin intracraneal. Hipotensin en alcoholismo, barbitricos,
hipovolemia, sepsis y enfermedad de Addison.
Valoracin del nivel de conciencia mediante la escala del coma de Glas-
gow, que asigna puntuacin al modo de realizar la apertura ocular, las respuestas
verbales y motoras (vase tabla 13 de Farmacologa y Toxicologa).
IV
Patrn respiratorio: Cheyne-Stokes en lesiones supratentoriales y coma
metablico. Kussmaul (hiperventilacin) en acidosis metablica y respiracin
apnustica o atxica en lesiones del tallo cerebral.
Exploracin pupilar: Las pupilas tienen un tamao de 2,5 a 5 mm. Si la
exploracin pupilar es normal, indica que el mesencfalo superior se encuentra
intacto. Una pupila mayor de 5 mm arreactiva sugiere lesin del mesencfalo
homolateral primaria o secundaria por compresin, siempre que se haya descarta-
do el uso de un midritico local (atropina, escopolamina). La midriasis bilateral
arreactiva ocurre en la encefalopata anxica, dao mesenceflico por herniacin
transtentorial o toma de anticolinrgicos. Las pupilas miticas reactivas pueden
aparecer en encefalopatas metablicas, lesiones hemisfricas bilaterales, barbit-
ricos, narcticos y dao protuberancial bilateral extenso.
Movimientos oculares: El reflejo oculoceflico (ojos de mueca) con-
siste en que al girar con rapidez la cabeza del paciente, los ojos se mueven de for-
ma conjugada en direccin opuesta al movimiento de la cabeza. Su ausencia impli-
ca trastorno protuberancial o mesenceflico. Si no se puede realizar por
traumatismo cervical es til la prueba oculovestibular consistente en irrigar el tm-
pano con agua helada: los ojos se deben mover hacia el odo estimulado.
La mirada desconjugada sugiere lesin del tallo cerebral.
Posicin corporal: Decorticacin: consistente en la flexin y supinacin
de miembros superiores. Sugiere dao hemisfrico bilateral. Descerebracin:
extensin de miembros superiores y pronacin: implica dao en mesencfalo o
diencfalo.
Respuesta a estmulos dolorosos: Si retira los miembros al dolor impli-
ca que el sistema corticoespinal se encuentra intacto.
Manejo del paciente comatoso
Mantener la va area permeable y valorar si precisa apoyo ventilatorio.
Inmovilizar el cuello hasta asegurarse de que no existe lesin cervical.
Canalizar una va intravenosa.
Realizar hemograma, bioqumica sangunea, gasometra arterial, tiem-
pos de coagulacin, niveles de txicos en sangre y orina.
Administrar 100 mg de tiamina y 1 g/kg de glucosa. Si no hay respues-
ta: naloxona (0,4 mg hasta 2 mg), y flumacenilo (0,3 mg, hasta 2 mg).
Si hay signos de herniacin, hiperventilar al paciente para mantener
pCO
2
en torno 25-30 mmHg, administrar manitol (50-100 g en 20 minutos) y 10
mg de dexametasona.
Realizar un scanner craneal lo antes posible.
Si se sospecha meningitis, administrar antibioterapia antes de tener los
resultados de la puncin lumbar.
2. ENCEFALOPATIA HEPATICA
Producido por insuficiencia de la funcin hepatocelular, a la que con fre-
cuencia se asocia la desviacin de la circulacin portal hacia la circulacin sist-
mica, con lo que se produce el paso a la circulacin general, y por tanto al cerebro,
de compuestos de origen intestinal no metabolizados por el hgado, que producirn
un trastorno neuronal, responsable del cuadro clnico de la encefalopata heptica.
Puede ser producido por cualquier hepatopata difusa aguda o crnica.
Clnica
Suele tener algn factor desencadenante como deshidratacin, uso de medi-
cacin depresora del sistema nervioso central, infecciones, hemorragia gastroin-
testinal, estreimiento o dieta hiperproteica. Existen varios grados de encefalopa-
ta heptica (tabla 1). Progresivamente van apareciendo alteraciones del humor,
torpeza, confusin, somnolencia, y, posteriormente, estupor y coma. A la explora-
cin lo ms llamativo es la presencia de fetor heptico, asterixis (prdida de tono
asimtrica y no rtmica al mantener las manos extendidas en flexin dorsal), hipe-
rreflexia y respuestas plantares extensoras.
Tabla 1: Grados de la encefalopata heptica.
GRADO ESTADO MENTAL ASTERIXIS EEG
I Confusin leve, lenguaje farragoso, euforia Puede existir Habitualmente
o depresin, alteracin del sueo normal
II Confusin moderada, letargia Existe Anormal
III Confusin marcada, lenguaje incoherente, Existe Anormal
dormido, pero se puede despertar
IV En coma, responde inicialmente a los No existe Anormal
estmulos dolorosos, despus no lo hace
Tratamiento
Administracin de lactulosa (300 ml de lactulosa aadidos a 700 cc de
agua, cada 8 horas) y neomicina (1-2 g en 100 ml de suero salino cada 8 horas)
mediante enemas.
Tratamiento del factor desencadenante.
Restriccin proteica.
Mantener el aporte calrico y realizar control inico frecuente.
3. CETOACIDOSIS DIABETICA
Se produce como consecuencia de un dficit de insulina, que producir fun-
damentalmente hiperglucemia y aumento de la cetognesis. Estn predispuestos a
ella fundamentalmente los diabticos tipo I, pudiendo ocurrir, no obstante, en cual-
quier paciente diabtico. Suele estar producida por un factor precipitante (general-
mente infeccioso) o por la interrupcin del tratamiento con insulina. La acidosis
debida al aumento de la cetosis, la deshidratacin y la hiperosmolaridad sern las
responsables de la disminucin del nivel de conciencia.
Clnica
La instauracin es paulatina, manifestndose como prdida de peso, sed,
poliuria, hiperfagia, astenia, dolor abdominal y vmitos. En la exploracin pode-
mos encontrar sequedad de piel y mucosas, hipotensin, taquicardia, aliento cet-
sico (olor a manzanas) y respiracion de Kussmaul.
El estudio de laboratorio mostrar hiperglucemia, acidosis metablica, con
anin gap aumentado, y cetonuria. Pueden aparecer alteraciones inicas tales
como hiponatremia, hiper o hipopotasemia, y elevacin de la creatinina.
Tratamiento
Se determinar la glucemia con tiras reactivas cada 60 minutos y los iones
plasmticos con gasometra venosa cada dos horas. La cetonuria se medir des-
pus de cada miccin, teniendo en cuenta que puede persistir tiempo despus de
corregir la acidosis.
Reposicin hdrica: Se administra suero salino isotnico, el primer litro
en una hora, con volmenes adicionales segn la produccin de orina y la valora-
cin clnica del nivel de hidratacin. Si existe hipernatremia superior a 155 mEq/l
puede ser til el suero salino hipotnico al 0,45%. Cuando la glucemia cae por
debajo de los 300 mg/dl se deben administrar soluciones con glucosa al 5%.
Tratamiento de la acidosis: Se usar bicarbonato si el pH es inferior a
7,1, existe hiperpotasemia grave, o el paciente se encuentre en coma o shock. La
infusin de bicarbonato se abandonar cuando el pH sea superior a 7,2.
Correccin del dficit de potasio: Si no existen alteraciones electrocar-
diogrficas sugerentes de hiperpotasemia se iniciar la administracin de potasio a
una velocidad de 10 mEq/h. Si el potasio plasmtico es inferior a 4 mEq/l se ele-
var la velocidad de perfusion a 20 mEq/h.
Insulina: Se administrar un bolo de 0,15 U/ kg por va i.v., seguido de
una perfusin intravenosa a razn de 6 U/hora. El ajuste de la dosis de insulina se
har teniendo en cuenta que la glucemia debe disminuir al menos 50 mg/dl cada
hora. Si la respuesta es menor, se doblar la dosis de insulina.
Aporte de glucosa: Una vez que se ha conseguido una cifra de glucemia
inferior a 250 mg/dl se iniciar una perfusin de glucosa al 5-10%, teniendo en
cuenta que hemos de administrar al menos 50 gramos de glucosa/24 h.
Inicio de la ingesta oral: Se realizar tan pronto como el paciente tolere
la alimentacin. No se suspender el tratamiento con sueros e insulina i.v. hasta
que est corregida totalmente la cetoacidosis.
4. COMA HIPEROSMOLAR
Ocurre principalmente en pacientes con diabetes mellitus tipo II, caracteri-
zndose por deshidratacin intensa e hiperglucemia, sin cetoacidosis. Clnicamen-
te, pueden aparecer convulsiones y hemipleja transitoria. Datos de laboratorio
caractersticos son la hiperglucemia, en rango bastante ms altos que en la cetoa-
cidosis, pudiendo llegar a 1000 mg/100 ml, hiperazoemia, hipernatremia e hipe-
rosmolaridad.
Tratamiento
Se corregir el dficit de volumen con suero salino isotnico hasta restable-
cer el volumen intravascular, de modo similar a la cetoacidosis. Se administrar
potasio de la misma manera, siendo la principal diferencia la de que se requiere
bastante menos insulina, iniciando su administracion nicamente cuando se han
pasado 2 3 litros de suero y la glucemia se mantiene elevada, a un ritmo de per-
fusin de 3 U/h.
5. COMA HIPOGLUCEMICO
Se considera hipoglucemia cuando la glucemia plasmtica es inferior a 50
mg/100 ml. El que aparezcan sntomas o no con esta cifra depende adems de la
rapidez en la cada de la glucemia, su duracin y la susceptibilidad personal. La
causa ms frecuente es el tratamiento de la diabetes con insulina o antidiabticos
orales. Otras causas son:
Hipoglucemia postprandial: Por vaciamiento gstrico rpido, como
consecuencia de intervenciones quirrgicas (sndrome de dumping).
Hipoglucemia de ayuno: Por insulinoma, administracin de insulina o
antidiabticos orales, neoplasias (sarcomas, hepatomas, carcinoma gastrointesti-
nal), hepatopata, alcohol, E. de Addison, hipotiroidismo, hipopituitarismo, emba-
razo, ejercicio, etc..
Clnica
Los sntomas debidos a exceso de secrecion de adrenalina son sudoracin,
temblor, taquicardia, ansiedad y hambre. Los debidos a la disfuncin del sistema
nervioso central son mareo, cefalea, visin borrosa, embotamiento mental, altera-
ciones del comportamiento, convulsiones y coma. Si la aparicin de hipoglucemia
es gradual predominan los sntomas de disfuncin del sistema nervioso central, y
si es sbita prevalece la clnica adrenrgica.
Para conocer si los sntomas de un paciente se deben a hipoglucemia, se ha
de demostar la trada de Whipple: cifras bajas de glucosa, clnica atribuible a la
misma y desaparicin de los sntomas al corregir la hipoglucemia.
Tratamiento
En el paciente comatoso se administrar un bolo de glucosa de 25-50 ml de
glucosa al 50% y posteriormente una solucion glucosada al 5-10%, para mantener
la glucemia por encima de 100 mg/dl. Si no se dispone de la ampolla de glucosa se
puede administrar 1 mg de glucagn i.m. o s.c..
6. COMA UREMICO
Producido como consecuencia de la encefalopata metablica que se instau-
ra en el transcurso de una insuficiencia renal, ya sea aguda o crnica. Los procesos
ms importantes causantes de insuficiencia renal y, por tanto, posibles productores
de coma urmico son: nefropatas glomerulares primarias y secundarias, nefropa-
tas tubulares, nefroangiopatas y uropatas obstructivas.
La etiopatogenia del coma urmico es desconocida; la urea no origina alte-
raciones nerviosas por s sola; las sustancias txicas retenidas pueden aumentar la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica; los trastornos osmolares y los
hidroelectrolticos no explican por s solos este sndrome; el exceso de hormona
paratiroidea parece influir tambin en la patogenia.
Clnica
Instauracin lenta del coma, que generalmente es un coma superficial, apa-
reciendo inicialmente incapacidad para concentrarse, somnolencia, insomnio, pr-
dida de memoria, hipo, calambres y fasciculaciones. Posteriormente aparecen mio-
clonas y asterixis, finalizando con estupor, convulsiones y coma.
En la exploracin se evidencia hiperventilacin (por la acidosis metablica),
alteraciones cutneas (escarcha urmica), aliento urmico, hipertensin arterial.
El laboratorio nos muestra elevacion de la creatinina y la urea plasmtica,
as como acidosis metablica.
Tratamiento
Medidas dietticas: Debern ajustarse segn el estado y la situacin cl-
nica de cada enfermo. En general, se recomienda la dieta de 0,6 g/kg de peso de
protenas. El valor calrico se complementa a expensas de hidratos de carbono y
grasas hasta un mnimo de 2.500 caloras diarias.
Correccin de los trastornos hidroelectrolticos.
Tratamiento de la anemia, osteodistrofia urmica, hipertensin arte-
rial, etc..
Dilisis peritoneal y hemodilisis: Es el tratamiento de eleccin en las
nefropatas avanzadas irreversibles, tanto para prevenir el coma urmico como
para tratarlo si ya estuviera instaurado, permitiendo largas superviviencias en
estos enfermos. Tambin es el tratamiento de eleccin en situaciones agudas que
comprometen la vida, tales como edema agudo de pulmn, hiperpotasemias gra-
ves, etc..
Trasplante renal.
7. ENCEFALOPATIA ANOXICA
Producida por ausencia de oxgeno en el cerebro, secundaria a insuficien-
cia respiratoria o hipotensin, que pueden ser debidas a estados de shock, paro
cardaco, infarto agudo de miocardio, ahogamiento, intoxicacin por CO, tras-
tornos en los msculos de la respiracin o en los centros nerviosos que los con-
trolan, etc..
Clnica
En las situaciones de hipoxia (incluso a niveles de pO
2
de 20 mmHg) es rara la
abolicin de la conciencia. Cuando se consigue restablecer el aporte de oxgeno en 3
a 5 minutos tras la aparicin de la anoxia, es posible conseguir la recuperacin. Si la
anoxia persiste ms all de este tiempo, existir dao permanente grave al cerebro.
Son signos sugerentes de muerte cerebral las pupilas dilatadas que no responden a la
luz, la ausencia de reflejos del tallo cerebral y de respiracin y un electroencefalo-
grama isoelctrico. Los pacientes con menor grado de lesin mejoran despus de un
perodo de coma. Los sndromes posthipxicos que se encuentran con mayor fre-
cuencia son coma vegetativo persistente, demencia con signos extrapiramidales, par-
kinsonismo, coreoatetosis, ataxia cerebelosa, y estado amnsico de Korsakoff.
Tratamiento
Una vez que se determina la situacin de anoxia en un paciente habr que
realizar cuanto antes las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Cuanto ms
tiempo se tarde en recuperar al paciente, ms frecuentes sern las secuelas.
8. ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA
Debida a estados crnicos de elevacin de pCO
2
, tales como la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y enfermedades pulmonares con fibrosis.
Clnica
Cefalea frontal y occipital persistente, disminucin de la capacidad intelec-
tual, amnesia, somnolencia, estupor y coma. Son frecuentes los movimientos invo-
luntarios (temblores, convulsiones, asterixis). En el fondo de ojo puede aparecer
papiledema, y el EEG muestra enlentecimiento de la actividad cerebral.
Tratamiento
Se precisa la ventilacin forzada con un respirador de presin positiva inter-
mitente. Cuando el CO
2
est muy elevado en sangre, puede que slo funcione el
estmulo respiratorio originado por la hipoxia, por lo que la pO
2
no se deber ele-
var por encima de los 50-55 mmHg en el paciente con respiracion espontnea. Se
ha de poner tratamiento especfico para el proceso desencandenante como la insu-
ficiencia cardaca, el broncoespasmo o la infeccin respiratoria.
9. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
De las diversas afecciones del sistema nervioso central, las ms frecuentes
son la circulatorias. Son lesiones focales de origen agudo causadas por trastornos
de los vasos que irrigan el cerebro. Segn su mecanismo patognico se pueden cla-
sificar en: 1. Oclusin arterial: trombosis, embolia cerebral y arteritis infecciosa
(les meningovascular) o autoinmune (panarteritis nodosa, lupus eritematoso sis-
tmico, etc.). 2. Hemorragia intracraneal: hemorragia intracerebral y subaracnoi-
dea.
El factor patognico comn en todos estos procesos es la isquemia del terri-
torio correspondiente al vaso o vasos afectados, que en ocasiones ser debida a la
oclusin mecnica de la luz; en otras a la solucin de continuidad de la arteria, en
cuyo caso, adems de la isquemia se aadir la dislaceracin del tejido adyacen-
te a consecuencia de la hemorragia; y, finalmente, a alteraciones hemodinmicas
generales que producirn en el territorio afectado una modificacin de la perme-
abilidad vascular, con la consiguiente tendencia a la produccin de edema cere-
bral.
Clnica
Los accidentes isqumicos cerebrovasculares emblicos ocurren de modo
sbito, mientras que los trombticos suelen ir precedidos por sntomas transitorios
(AITs). En los siguientes esquemas resumimos las caractersticas clnicas y diag-
nsticas ms importantes de cada uno de los ACV mas representativos, y los sn-
tomas segn la localizacin de la lesin (tablas 2 y 3).
Ante un accidente cerebrovascular agudo es fundamental una correcta anam-
nesis y una buena exploracin fsica, acompaadas de examen del fondo de ojo.
Para el diagnstico definitivo nos ser til la tomografa axial computerizada y/o
la resonancia magntica. La arteriografa es til para la localizacin de aneurismas
vasculares.
Tratamiento
Sus objetivos son la prevencin de un infarto cerebral en el caso del AIT, y
prevenir el empeoramiento en el caso del infarto ya instaurado.
Tratamiento del AIT: Administrar antiagregantes plaquetarios
(AAS:100-500mg/24 h, o si existe contraindicacin o se trata de un AIT en
paciente ya antiagregado, ticlopidina 250 mg/12 h). Control de los factores de
riesgo (HTA, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo), tratamiento de la pato-
loga de base (estenosis carotdea, cardiopata ...). Si se repiten los AITs a pesar
de la antiagregacin, administrar anticoagulantes (heparina seguida de cumar-
nicos).
Tratamiento del infarto cerebral establecido:
C
L
I
N
I
C
A

Y

D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O

D
E

L
O
S

A
C
C
I
D
E
N
T
E
S

C
E
R
E
B
R
O
V
A
S
C
U
L
A
R
E
S
T
a
b
l
a

2
:
D
i
a
g
n
s
t
i
c
o

d
i
f
e
r
e
n
c
i
a
l

d
e

l
o
s

a
c
c
i
d
e
n
t
e
s

c
e
r
e
b
r
o
v
a
s
c
u
l
a
r
e
s
.
E
d
a
d

y
s
e
x
o
A
n
t
e
c
e
d
e
n
t
e
s
F
o
r
m
a

d
e

c
o
m
i
e
n
z
o
E
v
o
l
u
c
i
n
d
e

l
o
s

s
n
t
o
m
a
s
P
r
d
i
d
a

d
e
c
o
n
c
i
e
n
c
i
a
R
i
g
i
d
e
z

d
e
n
u
c
a
L
C
R
F
o
n
d
o
d
e

o
j
o
T
A
C
A
n
g
i
o
g
r
a
f
a
T
r
o
m
b
o
s
i
s
c
e
r
e
b
r
a
l
5
0
-
8
0

a
o
s
,
a
m
b
o
s

s
e
x
o
s
A
c
c
i
d
e
n
t
e
s
i
s
q
u
m
i
c
o
s
t
r
a
n
s
i
t
o
r
i
o
s
.
A
r
t
e
r
i
o
s
c
l
e
r
o
-
s
i
s
,

i
n
f
a
r
t
o
s
c
e
r
e
b
r
a
l
e
s
p
r
e
v
i
o
s
G
r
a
d
u
a
l
.
G
e
n
e
r
a
l
m
e
n
t
e
e
n

r
e
p
o
s
o
L
e
n
t
a
,

g
r
a
d
u
a
l
.
R
e
m
i
s
i
o
n
e
s
p
a
r
c
i
a
l
e
s

o
t
o
t
a
l
e
s

e
n
t
r
e
e
p
i
s
o
d
i
o
s
M
o
d
e
r
a
d
a
N
o
C
l
a
r
o
V
a
s
o
s

n
o
r
m
a
l
e
s

o

a
r
t
e
r
i
a
s

e
s
c
l
e
r
t
i
c
a
s
H
i
p
o
d
e
n
s
o
A
r
t
e
r
i
o
s
-
c
l
e
r
o
s
i
s
E
m
b
o
l
i
a
2
5
-
7
0

a
o
s
,
m
s

e
n

m
u
j
e
r
e
s
E
s
t
e
n
o
s
i
s
m
i
t
r
a
l
,

a
r
r
i
t
-
m
i
a
s
,

i
n
f
a
r
t
o
m
i
o
c
a
r
d
i
o
.
f
l
e
b
i
t
i
s
?

S
b
i
t
a
.

E
n
r
e
p
o
s
o

o

a
l
h
a
c
e
r

u
n
e
s
f
u
e
r
z
o
S
e

e
s
t
a
b
l
e
c
e
n
r
p
i
d
a
m
e
n
t
e
.
H
e
m
i
p
l
e
j
a
f
r
e
c
u
e
n
t
e
M
o
d
e
r
a
d
a
N
o
C
l
a
r
o
N
o
r
m
a
l
,

a

v
e
c
e
s

m
i
c
r
o
e
m
b
o
l
i
a
s
H
i
p
o
d
e
n
s
o
S
t
o
p
H
e
m
o
r
r
a
g
i
a
c
e
r
e
b
r
a
l
4
0
-
6
5

a
o
s
.
m
s

e
n

v
a
r
o
n
e
s
H
i
p
e
r
t
e
n
s
i
n
a
r
t
e
r
i
a
l
,

c
a
r
d
i
o
p
a
t
a
h
i
p
e
r
t
e
n
s
i
v
a
B
r
u
s
c
o

y
s
i
t
u
a
c
i
n

d
e
e
s
t
r
s
R
p
i
d
a
.
H
e
m
i
p
l
e
j
a
f
r
e
c
u
e
n
t
e
C
o
m
a

p
r
e
c
o
z
A

v
e
c
e
s
H
e
m
o
r
r
a
g
i
a
c
o
n

f
r
e
c
u
e
n
c
i
a
R
e
t
i
n
o
p
a
t
a
h
i
p
e
r
t
e
n
s
i
v
a
H
i
p
e
r
d
e
n
s
o
V
a
s
o
o
c
l
u
i
d
o

y
e
x
t
r
a
v
a
s
a
c
i
n
H
e
m
o
r
r
a
g
i
a
s
u
b
a
r
a
c
n
o
i
-
d
e
a
1
0
-
4
5

a
o
s
C
e
f
a
l
e
a
M
u
y

b
r
u
s
c
a
c
o
n

c
e
f
a
l
e
a
i
n
t
e
n
s
a

d
u
r
a
n
t
e

u
n
e
s
f
u
e
r
z
o
R
p
i
d
a
.
H
e
m
i
p
l
e
j
a
p
o
c
o

f
r
e
c
u
e
n
t
e
.
A
f
e
c
t
a
c
i
n

d
e

p
a
r
e
s

c
r
a
n
e
a
l
e
s
C
o
m
a

f
r
e
c
u
e
n
t
e
I
n
t
e
n
s
a
H
i
p
e
r
t
e
n
s
o

y

s
i
e
m
p
r
e
h
e
m
o
r
r
g
i
c
o
E
d
e
m
a

d
e

p
u
p
i
l
a
S
a
n
g
r
e

e
n

f
i
s
u
r
a
s
A
n
e
u
r
i
s
m
a
Medidas generales: Evitar bajar la TA rpidamente en los primeros das
si existe HTA. Mantener al paciente tumbado ligeramente incorporado para evitar
aspiraciones. En los primeros das evitar lquidos glucosados o con exceso de agua
libre, ya que favorecen el edema cerebral. Colocar sondaje vesical y/o nasogstri-
co si se precisa. Comenzar fisioterapia y rehabilitacin lo antes posible. En el caso
CLINICA Y DIAGNOSTICO DE LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
Tabla 3: Sintomatologa de las oclusiones arteriales y hemorragias cerebrales.
Signos
oftalmolgicos
Dficit motor
y sensitivo
Afasia Conciencia y otros
Parlisis ipsilateral,
hemianopsia
Hemipleja,
hemianestesia
Afasia global Oclusin A. cerebral
media en su totalidad
Hemipleja,
hemianestesia
Afasia transcortical,
motora o sensitiva
Oclusin A. cerebral
media profunda
Hemiparesia,
anestesia en mano.
Afasia de
conduccin
Dispraxia
constructiva
Oclusin A. cerebral
media parasilviana
Parlisis ipsilateral Hemipleja,
hemianestesia
Afasia de Broca Oclusin A. cerebral
media divisin superior
Hemianopsia o cua-
drantanopsia supe-
rior contralateral
Afasia de Wernicke Dispraxia
constructiva
Oclusin A. cerebral
media divisin inferior
Hemipleja Afasia motora
transcortical o
motora y sensorial
Dispraxia Oclusin A. cerebral
arterial anterior total
Miosis ipsilateral,
desviacin conjuga-
da hacia la lesin,
ptosis palpebral
Hemiparesia con
frecuencia
transitoria
Confusin Hemorragia en
ncleo caudado
Desviacin
conjugada hacia la
lesin
Hemiparesia,
hemianestesia
Presente en lado
izquierdo
Disminucin de
conciencia
Hemorragia en
putamen
Miosis arreactiva,
desviacin hacia
abajo y adentro de
la mirada
Hemiparesia,
hemianestesia
Presente en lado
izquierdo
Hemorragia en
tlamo
Hemianopsia
contralateral
Hemiparesia leve y
transitoria
Hemorragia en
sustancia blanca de
lbulo occipital
Miosis, ausencia de
movimientos
verticales
Tetrapleja Coma Hemorragia en
protuberancia
Miosis ipsilateral,
desviacin
contralateral
Ataxia Hemorragia
cerebelosa
de aparicin de edema cerebral, lo ms eficaz es mantener al paciente ligeramente
deshidratado, y la administracin de manitol.
Tratamiento anticoagulante: La heparina previene la propagacin y for-
macin del cogulo, por lo que es til para prevenir la extensin de la lesin, si no
existe contraindicacin de anticoagulacin (hipertensin descontrolada, coagulo-
pata, varices esofgicas, ulcus activo, etc) y la lesin no es muy amplia, ya que los
infartos hemisfricos amplios tienen tendencia al sangrado dentro de la zona infar-
tada. Tras la fase aguda, es til la anticoagulacin oral con cumarnicos.
Endarterectoma carotdea: El tratamiento de eleccin en pacientes con
AIT emblico o infarto de pequeo tamao debido a una estenosis >70% en el ori-
gen de la cartida interna. En pacientes con lesiones de menor tamao, la anticoa-
gulacin con cumarnicos puede ser mejor, aunque hay estudios en marcha para
determinar cul es la mejor estrategia en estos pacientes.
En los casos de pacientes asintomticos con estenosis carotdea la mejor
medida puede ser la antiagregacin con aspirina.
Tratamiento de la hemorragia intracerebral: Mantener la TA en torno
140-160/90. Administrar manitol si existe aumento de la presin intracraneal
secundaria al hematoma y el edema. En el caso de hemorragias cerebelosas agudas
casi siempre est recomendada la ciruga para evitar la compresin del tronco
cerebral. En los hematomas intracerebrales, raramente est indicada la ciruga.
Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea: Sedacin y analgesia, jun-
to con tratamiento profilctico de las convulsiones. Nimodipino para prevenir el
vasoespasmo que puede ocurrir entre los das 4-14 despus de la presentacin de la
hemorrgia subaracnoidea. Ciruga del aneurisma roto en los 3 primeros das si el
paciente se encuentra en buena situacin clnica o tras 2 semanas de tratamiento en
los pacientes con mayor deterioro.
10. EPILEPSIA
Se denomina crisis epilptica a la descarga brusca, sincrnica y anrquica de
un grupo de neuronas. Varan de breves prdidas de atencin (crisis de ausencia) a
alteraciones motoras, sensitivas o psicolgicas (crisis parciales) o prdidas pro-
longadas de conciencia con actividad motora convulsiva (crisis tnico-clnicas).
10.1. Clasificacin Internacional de las crisis epilpticas
Crisis parciales (comienzo local)
Crisis parciales simples (sin alteracin de la conciencia).
Con sntomas motores.
Con sntomas somatosensitivos.
Con sntomas vegetativos.
Con sntomas psicolgicos.
Crisis parciales complejas (con alteracin de la conciencia).
Simples parciales al inicio, seguidas de alteracin de la conciencia.
Alteracin de la conciencia desde el principio.
Crisis parciales con posterior evolucin a crisis generalizadas.
Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas)
Crisis de ausencia: tpicas o atpicas
Crisis mioclnicas
Crisis clnicas
Crisis tnicas
Crisis tnico-clnicas
Crisis atnicas
Crisis no clasificadas
El diagnstico se realiza mediante electroencefalograma en situacin basal, o
empleando tcnicas de activacin: hiperventilacin, fotoestimulacin, privacin
de sueo o activacin farmacolgica. Para distinguir la epilepsia primaria de la
secundaria a procesos orgnicos son tiles las tcnicas de imagen como la tomo-
grafa computerizada y la resonacia magntica.
10.2. Crisis parciales o focales
Aparecen por la activacin de neuronas en un rea de la corteza cerebral. En
las crisis parciales simples no hay alteracin de la conciencia y en las complejas s.
Las crisis parciales simples pueden ser motoras, sensoriales, vegetativas o psqui-
cas. La crisis jacksoniana se caracteriza por comenzar los movimentos en los
dedos de una mano, en un lado de la cara o en el pie y se van extendiendo al resto
de msculos del mismo lado del cuerpo. Son debidas a un foco localizado en la
corteza motora contralateral que se irradia por contigidad a otras reas adyacen-
tes.
La crisis parcial compleja se caracteriza por cambios episdicos del com-
portamiento en los que el sujeto pierde la conciencia del contacto con el ambien-
te. Suelen ir precedidos de un aura y posteriormente cesa la actividad normal, con
aparicin de alguna actividad motora repetitiva (tales como chuparse los labios,
deglutir) conocidos como automatismos. En ocasiones consisten en movimientos
complicados (como tocar un instrumento). En los periodos intercrticos el EEG
puede ser normal. Tratamiento: son de eleccin la carbamazepina y la fenitona.
Pueden ser tliles los barbitricos y el cido valproico.
10.3. Crisis generalizadas primarias
La crisis tnico-clnica dura unos minutos, comenzando con prdida brusca
de conciencia y cada al suelo, seguida de las siguientes fases: 1. Tnica de 10 a 20
segundos, en la que se produce contractura tnica bilateral y generalizada, pudien-
do existir mordedura de la lengua, cianosis e incontinencia de esfnteres. 2. Una
fase clnica de uno a varios minutos, caracterizada por convulsiones. 3. Un pero-
do de postcrisis de 15 a 60 minutos de duracin, en el que el paciente est somno-
liento e incoherente. Para el tratamiento son tiles fenobarbital, difenilhidantona
carbamacepina, y cido valproico.
En las crisis de ausencia o petit mal, el individuo, inconsciente, queda inm-
vil, sin responder a rdenes. Tras unos segundos se recupera totalmente, reanu-
dando sus actividades. Estos episodios pueden repetirse hasta 100 veces en un da.
El tratamiento de eleccin es etosuximida o cido valproico.
10.4. Status epilepticus
El status tnico-clnico generalizado es una emergencia mdica vital. Se
debe colocar al paciente tumbado, con proteccin de la lengua y de la cabeza.
Administrar oxgeno.
Cateterizar una o dos vas intravenosas y administrar 50 ml de suero gluco-
sado al 50% y l00 mg de tiamina i.v.
Para el tratamiento inmediato se administarn bolos de 5 mg de diazepam,
hasta un mximo de 30 mg. A la vez, se administrar fenitona 15-20 mg/kg i.v. a
una velocidad <50 mg/minuto. Si a pesar de estas medidas persisten las crisis se
puede utilizar fenobarbital.
Si las crisis tnico-clnicas no pueden ser controladas en 30-60 minutos
existe alto riesgo de secuelas neurolgicas, por lo que se proceder a anestesiar al
paciente para frenar la crisis.
CAPITULO V: URGENCIAS ENDOCRINOMETABOLICAS 759
CAPITULO
URGENCIAS
ENDOCRINO-
METABOLICAS
1. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
Puede producirse por una intensificacin de una insuficiencia adrenal crni-
ca, generalmente precipitada por infeccin o estrs quirrgico. En otras ocasiones
se produce por hemorragia suprarrenal bilateral masiva o en la sepsis meningo-
ccica.
Clnica
Aparicin de nuseas, vmitos, dolor abdominal, somnolencia, debilidad y
shock hipovolmico. Analticamente se puede encontrar hipoglucemia, hiperka-
liemia e hiponatremia.
Tratamiento
Se iniciar una perfusin intravenosa de glucosa y salino, con un bolo i.v. de
100 mg de cortisol, seguido de una infusin de 100-200 mg en 24 horas. El trata-
miento de la hipotensin consiste en la reposicin de los glucocorticoides y el
suplemento importante de lquidos. Se intentar localizar y tratar el proceso desen-
cadenante de la crisis.
V
CAPITULO VI: TRASTORNOS ELECTROLITICOS 761
CAPITULO
TRASTORNOS
ELECTROLITICOS
1. HIPERKALIEMIA
Etiologa
Insuficiencia renal, disminucin del volumen circulante, hipoaldosteronis-
mo, diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamterene, amiloride),
acidosis, dao tisular, diabetes mellitus, exceso de ingestin.
Clnica
Debilidad muscular y arritmias cardacas potencialmente letales, cuya pri-
mera manifestacin es la aparicin de ondas T picudas, seguida de prolongacin
del intervalo PR y ensanchamiento del complejo QRS.
Tratamiento
Si existen alteraciones cardacas: gluconato clcico al 20%: 1 ampolla
en 100 cc de salino en 15 minutos. Se puede repetir a los 5 minutos si es preciso.
10 unidades de insulina disueltas en 500 ml de glucosado al 10 %.
250-500 ml de bicarbonato 1/6 M en 30-60 minutos.
Furosemida: 20 mg. i.v..
Resinas de intercambio inico: 20 g/6-8 h va oral o tambin en enemas
(50 g en 50 ml de sorbitol al 70% aadidos a 100 ml de agua).
2. HIPOKALIEMIA
Etiologa
Prdidas gastrointestinales, alcalosis metablica, diurticos, hiperaldostero-
nismo, enfermedades tubulares, hipomagenesemia.
VI
Clnica
Debilidad muscular, que en casos graves puede llevar a parlisis flcida con
arreflexia y rabdomiolisis. En el ECG aparece aplanamiento o inversin de la onda
T, con prominencia de la onda U.
Tratamiento
En casos leves basta con una dieta rica en frutas y verduras y suplementos
orales de potasio. En los casos ms graves se ha de reponer por va i.v., no admi-
nistrando ms de 20 mEq/hora.
3. HIPERNATREMIA
Etiologa
Prdidas cutneas, digestivas o pulmonares, diabetes inspida, alteraciones
hipotalmicas, diuresis osmtica, hiperaldosteronismo, S. Cushing.
Clnica
Alteraciones del sistema nervioso central como confusin, irritabilidad mus-
cular (calambres, convulsiones), obnubilacin y coma.
Tratamiento
Reposicin hdrica con solucin salina en caso de hipotensin. Inicialmente
se puede administrar salino hipotnico (0,45 %). El clculo de agua libre o gluco-
sado al 5% a administrar se calcula con la siguiente frmula: (Na plasmtico/140
x 60 % peso) 60 % peso. Se ha de reemplazar la mitad del dficit calculado en
las primeras 24 horas.
4. HIPONATREMIA
Etiologa
Hipovolmica: Por prdidas gastrointestinales, renales o insuficiencia
suprarrenal.
Normovolmica: Por insuficiencia renal, secrecin inadecuada de ADH
(dolor, neoplasias, frmacos, patologa del sistema nervioso central), dficit de
esteroides, hipotiroidismo, polidipsia o esencial (sndrome de la clula enferma).
Hipervolmica: Insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, cirrosis, sn-
drome nefrtico).
Clnica
Se caracteriza por disfuncin neurolgica, estando el paciente letrgico, con-
fuso o comatoso. Si ocurre rpidamente pueden aparecer convulsiones e irritabili-
dad. Raramente aparecen sntomas con niveles por encima de 125 mmol/l.
Tratamiento
El clculo de sodio a administrar se realiza multiplicando el dficit de sodio
(en mEq/l) por 60% del peso corporal. No aumentar ms de 1 mEq/l/h, ni ms de
12 mEq/l en las primeras 24 horas, por el riesgo de desencadeanar una mielinoli-
sis central pontina.
5. HIPERCALCEMIA
Etiologa
Asociada a las paratiroides: Hiperparatiroidismo primario, tratamiento
con litio, hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Asociada a neoplasias: Por tumores hematolgicos, y tumores slidos
con metstasis o por mediacin humoral de la hipercalcemia.
Asociada a vitamina D: Intoxicacin por vitamina D, sarcoidosis y otras
enfermedades granulomatosas, hipercalcemia idioptica de la infancia.
Aumento de la renovacin sea: Hipertiroidismo, inmovilizacin, tia-
zidas, intoxicacin por vitamina A.
Asociada a insuficiencia renal: Hiperparatiroidismo secundario grave,
intoxicacin por aluminio, sndrome de leche y alcalinos.
Clnica
Nuseas, vmitos, anorexia, poliuria, debilidad, fasciculaciones, arritmias,
con acortamiento del intervalo QT.
Tratamiento
Hidratacin, con expansin del volumen intravascular con 5-6 l de sue-
ro salino isotnico ms furosemida a dosis de l00 mg/1-2 h.
Plicamicina: 25 mg/kg en bolo o en infusin lenta.
Pamidronato: 60-80 mg i.v. en dosis nica.
CAPITULO VI: TRASTORNOS ELECTROLITICOS 763
Calcitonina: 2- 8 U/kg i.v o i.m..
Esteroides: 40-100 mg v.o. de prednisona en 4 dosis diarias.
6. HIPOCALCEMIA
Etiologa
Con PTH elevada: Dficit de vitamina D, hipofosfatemia, ostetis fibro-
sa qustica, pseudohipoparatiroidismo, insuficencia renal.
Con PTH disminuda: Hipoparatiroidismo idioptico o adquirido (post-
ciruga, postradioterapia, infiltrativo), hipomagnesemia.
Clnica
Parestesias distales, tetania latente (demostrable por los signos de Trousseau
y Chvostek), espasmos larngeo y carpopedal, alargamiento del intervalo QT.
Tratamiento
Gluconato clcico al 10% (20 ml i.v. en 10-15 minutos), seguido de 60-80
mg de gluconato clcico al 10% en 1000 ml de glucosado al 5% a 0,5-2 mg/kg/h.
CAPITULO VII: URGENCIAS UROLOGICAS 765
CAPITULO
URGENCIAS
UROLOGICAS
1. COLICO NEFRITICO
Producido por la movilizacin de un clculo renal, que ocluye la unin ure-
teroplvica o pasa al urter, produciendo dolor y obstruccin.
Clnica
El dolor comienza de modo gradual, generalmente en el flanco, aumentando
de intensidad en 20-60 minutos. Es un dolor muy intenso que puede irradiarse des-
de la regin lumbar, siguiendo el trayecto del urter correspondiente, a la regin
vesical, genitales o cara interna del muslo del mismo lado. Suele ser de carcter
clico y puede acompaarse de vmitos, polaquiuria, disuria y hematuria. La dura-
cin puede ser muy breve o prolongarse hasta varios das.
El sedimento de orina suele objetivar microhematuria, y puede mostrar cris-
tales de los elementos componentes del clculo. La presencia de clculos puede
detectarse en la radiologa si stos son radioopacos (oxalato, fosfato y cistina).
La urografa intravenosa y la pielografa objetivarn exactamente dnde se
encuentra el clculo. La ecografa puede ser til y no exige la inyeccin de con-
traste.
Las complicaciones que pueden aparecer son la infeccin, con pionefrosis y
sepsis, hidronefrosis e insuficiencia renal.
Tratamiento
a) Del ataque agudo
Consiste en la hidratacin del paciente, y la administracin de analgesia
(dipirona magnsica: 2g i.v., diclofenaco: 75 mg/8 h i.m., petidina: 25-100 mg). Si
existe fiebre o datos de infeccin en el sedimento se administrarn antibiticos,
siendo precisa la toma de una muestra para cultivo. En caso de obstruccin se
extraer el clculo, bien de forma quirrgica, por cistoscopia si el clculo est dis-
tal o mediante litrotripsia.
VII
b) De las causas determinantes de la formacin de clculos
Clculos de calcio: La hipercalciuria idioptica es la causa ms fre-
cuente de nefrolitiasis. El tratamiento se basar en la administracin de
diurticos tiacdicos.
En los casos de hiperoxaluria idioptica se recomienda la administracin de
piridoxina. Si la hiperoxaluria es por exceso de absorcin, es til la colestiramina
o el calcio oral.
Clculos de cido rico: Se recomienda alcalinizar la orina para mante-
ner el pH urinario por encima de 6,5 (con 5 gramos de bicarbonato sdico cada 12
horas y/o acetazolamida por la noche) y la administracin de alopurinol.
Clculos de cistina: Se ha de alcalinizar la orina y aumentar la ingesta
hdrica. Si estas medidas fracasan es til la D-penicilamina.
Clculos de estruvita: Producidos por infeccin por Proteus. El trata-
miento consiste en la administracin de cloruro amnico y antibioterapia en los
casos de infecciones agudas.
2. PIELONEFRITIS AGUDA
Producida por infeccin del tracto urinario superior. Los grmenes ms fre-
cuentes son los gramnegativos, con E. coli responsable del 80% de las infecciones.
Otros grmenes son: Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Enterococcus y S. aureus.
Es ms frecuente en mujeres activas sexualmente, y si aparece en hombres, hay
que descartar que exista alguna malformacin del tracto urinario.
Clnica
Fiebre elevada, con escalofros, nuseas y vmitos. Puede aparecer disuria y
polaquiuria. A la exploracin destaca dolor a la percusin con el puo en el flan-
co. En el sedimento de orina aparece piuria y bacteriuria, y el sistemtico de san-
gre muestra leucocitosis.
Tratamiento
Hidratacin, administracin de antitrmicos y analgsicos. En las mujeres
con pielonefritis no complicada suele ser producida por E.coli, P. mirabilis, K.
pneumoniae o S. saprophyticus, siendo til un tratamiento de 14 das con trimeto-
prim-sulfametoxazol, una quinolona o una cefalosporina. En aquellos casos en que
el paciente est ms afectado o existen vmitos, conviene que el tratamiento sea
intravenoso los primeros das, as como en el caso de embarazo.
CAPITULO VIII: TRAUMATISMOS 767
CAPITULO
TRAUMATISMOS
1. POLITRAUMATISMOS
El 50% de las muertes ocurren en el lugar del accidente, y el 30% a las pocas
horas de ocurrir la lesin. Se debe actuar siguiendo el ABC de la resucitacin (va
area, ventilacin y circulacin).
La resucitacin tiene dos componentes: la investigacin inicial y la resucita-
cin inicial, y la investigacin secundaria y la continuacin de la resucitacin.
1.1. Investigacin primaria
Ventilacin: Si existe coma o shock se ha de practicar de forma inme-
diata la intubacin endotraqueal, procurando no hiperextender o flexionar la
columna cervical.
Circulacin: Un paciente con las extremidades fras y plidas, con pul-
so filiforme y afectacin del estado mental se encuentra en shock. Si las venas del
cuello estn colapsadas se ha de pensar en shock hipovolmico. Si se encuentran
distendidas habr que descartar neumotrax a tensin, taponamiento cardaco,
embolismo areo, contusin miocrdica o infarto de miocardio. En el paciente con
shock hipovolmico en el que no aparece foco aparente de hemorragia, sta se
puede encontrar en la cavidad pleural, el muslo y el abdomen (retroperitoneo y
pelvis). Tras la cateterizacin de una va (mejor dos) intravenosa perifrica, se pro-
ceder a la administracin de lquidos, comenzando con soluciones salinas, y san-
gre del grupo 0 negativo en el paciente que requiera transfusin de forma inme-
diata. La cantidad de lquido a administrar ser la suficiente para producir orina a
0,5 ml/kg/hora y mantener la perfusin perifrica.
Estado neurolgico: Habr que valorar nivel de conciencia, tamao y
reactividad pupilar, movimientos oculares y respuestas oculovestibulares, res-
puestas motoras, patrn de respiracion y sensibilidad perifrica.
Las pruebas diagnsticas a efectuar en esta primera fase son una radiografa
torcica, una radiografa lateral de la columna cervical y una radiografa de la pelvis.
VIII
1.2. Investigacin secundaria
Una vez que el paciente se mantiene hemodinmicamente estable se proce-
der a realizar:
Estudios diagnsticos: CT craneal en pacientes con traumatismos cra-
neoenceflicos, arteriografa o ecografa transesofgica para evaluar un ensancha-
miento mediastnico, ecografa abdominal o lavado peritoneal para la evaluacin
del abdomen. En pacientes con fracturas plvicas importantes o sangrado consi-
derable del meato uretral se debera realizar una cistografa previamente al sonda-
je vesical.
Prioridades quirrgicas: Lo primero a tratar son las lesiones cerebrales.
Las lesiones torcicas pueden ser tratadas a la vez que las cerebrales. Las lesiones
vasculares perifricas son las terceras en prioridad para la ciruga y las lesiones
ortopdicas las cuartas. Lo ideal es fijar las extremidades en las primeras 24 horas
tras la lesin. Las lesiones maxilofaciales reciben la quinta prioridad.
1.3. Protocolo de manejo del paciente traumatolgico
Fase prehospitalaria
1. Control de la va area, con ventilacin asistida en el paciente incons-
ciente, en shock o con hipoventilacin. Toracocentesis medioclavicular en el
segundo espacio intercostal si existen neumotrax a tensin o enfisema subcut-
neo.
2. Evaluacin de la actividad cardaca: Pulsos carotdeos y femorales,
maniobras de RCP en ausencia de pulsos, monitorizacin electrocardiogrfica y
control de la tensin arterial sistlica. Administracin de lquidos intravenosos.
3. Colocacin de collarn cervical si inconsciencia o sospecha de trauma-
tismo cervical, valoracin con la escala del coma de Glasgow (pg. 331), vendaje
de heridas y control de hemorragia, reduccin e inmovilizacin de fracturas y
comunicacin al centro hospitalario de la prxima llegada del paciente.
Fase hospitalaria
1. Evaluacin general: Patrn ventilatorio, consciencia, movimientos acti-
vos de los miembros, pulso y presin arterial. Reevaluacin de todas las tcnicas
prehospitalarias (intubacin, toracocentesis), tomar muestras de sangre para siste-
mtico, bioqumica y pruebas cruzadas.
2. Evaluacion neurolgica: Si Glasgow <8, sedacin-relajacin muscular
y ventilacin asistida.
3. Paciente en estado de shock: Administrar sustituto del plasma, sangre 0
negativa, colocar va venosa central.
4. Sonda nasogstrica, radiografa de trax, columna cervical y pelvis.
Toracocentesis si neumotrax o hemotrax. Colocar sonda vesical.
5. Si el shock persiste, y no se aprecia prdida de sangre externa: Lavado
peritoneal o ecografa abdominal.
6. Si la situacin circulatoria se estabiliza completar la exploracin del
paciente, realizar CT crneo si preciso, y resto de pruebas radiolgicas, as como
valoracin por los especialistas precisos (oftalmlogo, otorrino, maxilofacial).
7. Ciruga urgente si lo precisa.
8. Profilaxis antitetnica y antibioterapia profilctica si indicada.
2. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Es la principal causa de muerte en los menores de 24 aos.
Clasificacin
Las hemorragias intracraneales secundarias a traumatismos craneoencefli-
cos se clasifican en 3 categoras segn su localizacin anatmica.
Los hematomas epidurales ocurren entre la dura y la parte interna del
crneo, generalmente producidos por una laceracin de la arteria menngea media
despus de una fractura lineal del hueso temporal.
Los hematomas subdurales ocurren entre la superficie interna de la dura
y las leptomeninges. Suelen ser de origen venoso y se asocian a contusiones del
cerebro subyacente.
Los hematomas intracerebrales pueden ocurrir en el sitio opuesto al
impacto.
Evaluacin
Es importante recoger todos los detalles del accidente, as como conocer la
existencia nuseas, vmitos, cefalea y convulsiones.
Clasificacin de los pacientes con traumatismo craneoenceflico:
De bajo riesgo: Los pacientes asintomticos, o con cefalea, mareo o
lesin del cuero cabelludo.
De riesgo intermedio: Aqullos con alteracin del nivel de conciencia
en el momento de la lesin o posteriormente, cefalea progresiva, intoxicacin
alcohlica o por otro tipo de drogas, historia inadecuada, menores de dos aos,
convulsin postraumtica, vmito, amnesia postraumtica, traumatismo mltiple,
lesin facial grave, signos de fractura basilar, o posibles fracturas deprimidas.
De alto riesgo: Nivel de conciencia deprimido no claramente por alco-
hol o drogas, signos neurolgicos focales, disminucin progresiva del nivel de
conciencia, traumatismo penetrante o fractura deprimida.
A excepcin de los pacientes del grupo de bajo riesgo, todos los dems
pacientes deberan realizarse un TC craneal. Los pacientes con una escala de Glas-
gow <8 estn por definicin en coma.
Tratamiento
Mantener la permeabilidad de la va area y proceder a intubacin si es
preciso.
Administracin de salino hipertnico (ayuda a disminuir la presin
intracraneal) o Ringer lactato hasta que est disponible la sangre adecuada.
Mantener la TA sistlica por encima de 80 mmHg para mantener la per-
fusin cerebral.
Hiperventilacin: La hipocapnia reduce el flujo cerebral y por tanto la
presin intracraneal . Mantener pCO
2
< 25 mmHg.
Manitol si hay signos de herniacin transtentorial incipiente (coma y
asimetra pupilar).
Monitorizar presin intracraneal si tras la resucitacin el paciente man-
tiene un Glasgow <8.
En el caso de hematomas epidurales y subdurales, la mayora requieren
drenaje quirrgico inmediato.
3. QUEMADURAS
Son lesiones producidas en los tejidos por accin del calor. Dentro de ellas
pueden establecerse varios grados:
Quemaduras de primer grado: Afectan nicamente la epidermis. Se
caracterizan por eritema que blanquea a la presin y dolor. Curan en pocos das,
sin dejar cicatriz.
Quemaduras de segundo grado: Producen destruccin de la epidermis y
afectan la dermis.
a) De segundo grado superficiales: Afectan nicamente la mitad externa de
la dermis, blanquean a la presin, son dolorosas y aparecen vesculas. Curan sin
cicatriz en dos semanas.
b) De segundo grado profundas: Afectan la mitad interna de la dermis, no
blanquean a la presin, y pueden ser o no dolorosas. Producen cicatriz.
Quemaduras de tercer grado: Se caracterizan por la destruccin total de
la epidermis y dermis, con extensin a los tejido subcutneos. No blanquean a la
presin, ni son dolorosas, pudiendo aparecer ms plidas que el tejido de alrede-
dor. La curacin es lenta y produce cicatrizacin.
Para calcular la extensin de la superficie corporal afectada se realiza por la
regla de los nueves: cabeza 9%, tronco anterior 18%, posterior 18%, miembro
superior 9%, miembro inferior 18%, perin 1%. Tambin puede calcularse cono-
ciendo que la palma de la mano representa un 1%.
Los pacientes con quemaduras menores (de 2. grado afectando <15% de la
superficie corporal o de 3. afectando menos del 2%) se tratarn ambulatoriamente.
Las quemaduras moderadas (de 2. afectando <20% de la superficie corporal
o de 3. con menos del 10%) requieren ingreso hospitalario.
Las quemaduras mayores (afectando mayor superficie corporal que las
moderadas) requieren tratamiento en unidades de quemados.
Tratamiento
Fluidos: Si la quemadura afecta a ms del 15% de la superficie corporal
se puede producir shock hipovolmico por acumulacin de lquido en la zona de la
herida y trasudacin. Se repondr volumen con soluciones de cristaloides (salino o
Ringer-Lactato) en una cantidad de 2-6 ml/kg multiplicado por el porcentaje de la
superficie corporal, aportando la mitad del volumen calculado en las primeras 8
horas. Se ha de procurar que la eliminacin de orina sea de 0,5 ml/kg. Un exceso de
lquidos aumenta el edema de la herida y puede suponer que se tengan que practi-
car escaratomas no estrictamente necesarias. El requerimiento de cristaloides des-
pus del segundo da de tratamiento suele ser la mitad que el del primer da. Las
soluciones coloidales (albmina, dextrano, etc.) no han demostrado su eficacia.
Mantenimiento de la va area: Se pueden producir lesiones en los pul-
mones y las vas areas por el calor, originando edema larngeo y denudacin de la
mucosa. La aparicin de taquipnea o hipoxemia indica la necesidad de intubacin,
requiriendo la mucosa unas tres semanas para su curacin. No son tiles los este-
roides ni los antibiticos profilcticos.
Tratamiento de la lesin: Retirar anillos, pulseras, etc.. Limpiar los teji-
dos daados con irrigacin de suero salino. No romper las ampollas ntegras. Apli-
car compresas estriles empapadas con suero salino. Tras la limpieza de la herida
se administran antibiticos tpicos, siendo tiles la solucin de nitrato de plata o la
sulfadiazina argntica. Se cubrir la herida con un apsito no adherente, con curas
diarias para vigilancia de la infeccin, limpieza de la herida y cambio de vendaje.
En las quemaduras de tercer grado se ha de realizar excisin de la escara y
colocar un injerto cutneo lo antes posible, ya que esto produce cicatrices menos
hipertrficas, y preserva en mayor grado la funcin articular.
Analgesia: Util la morfina, con 5-10 mg inicialmente, aumentando de 3
en 3 mg hasta conseguir la analgesia.
Profilaxis antittnica.
CAPITULO IX: URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS 773
CAPITULO
URGENCIAS
OTORRINOLARIN-
GOLOGICAS
1. EPISTAXIS
Las hemorragias nasales son muy frecuentes y su gravedad es variable. Se
originan en los territorios ms vascularizados de la fosa nasal, que son la zona
anterior del tabique (rea de Kiesselbach), la zona superior (territorio de las
arterias etmoidales) y la parte posterior (arteria esfenopalatina). Las hemorra-
gias que proceden de este vaso y sus ramas son las ms importantes y graves. Se
pueden clasificar segn sean locales, como las esenciales (frecuentes en nios
y adolescentes), traumticas, neoplsicas, inflamatorias y distrficas, o genera-
les, es el caso de algunas enfermedades infecciosas, endocrinolgicas y erupti-
vas, discrasias sanguneas, leucemias, enfermedad de Rendu-Osler, hiperten-
sin, etc..
Clnica
Para efectuar el diagnstico, en primer lugar, se deben eliminar las causas
locales, como son los procesos inflamatorios y tumorales. A continuacin se loca-
lizar el punto de la hemorragia, siendo en ocasiones necesario limpiar las fosas
nasales si estn llenas de cogulos. Se deber tambin estudiar el estado del
paciente para conocer la gravedad del proceso, para descubrir la existencia de una
posible causa general y para realizar un tratamiento correcto. Con este fin se reali-
zarn determinacin de la tensin arterial y control circulatorio, hemograma, tiem-
pos de coagulacin, grupo sanguneo, etc.. Las tcnicas de imagen de crneo, fosas
y senos, pueden ser muy tiles para la localizacin.
Tratamiento
El tratamiento inicial consistir en colocar al enfermo en reposo, con el cuer-
po levantado e inclinado ligeramente hacia adelante. Se comprimen las alas nasa-
les durante unos minutos y se aplica fro en bolsas de hielo sobre la nuca y si se
puede sobre el dorso nasal. Si la hemorragia se origina por un proceso hipertensi-
vo se disminuir la presin arterial. Si, en cambio, la prdida sangunea conlleva
IX
hipotensin se debern administrar lquidos, expansores del plasma. En ocasiones
ser necesario realizar una transfusin sangunea.
Si las medidas previas no consiguen detener la epistaxis se proceder a la
aplicacin de vasoconstrictores, agua oxigenada u otras sustancias procoagulan-
tes, empleando para ello una mecha de algodn que se ubicar en el rea anterior
de las fosas nasales. El algodn podr contener un anestsico local, que tambin
servir como preparacin de otras tcnicas si persiste la hemorragia.
En este ltimo supuesto, se optar por realizar un taponamiento, maniobra
que preferiblemente realizar un especialista en ORL. Existen dos tipos de tapo-
namiento: anterior y posterior. El primero consiste en la introduccin de una gasa
(5 x 2 cm) a presin para comprimir el punto sangrante. Este apsito puede conte-
ner suero o agua oxigenada, pomada antibitica o lubricante y, a veces, un anest-
sico tpico. En el taponamiento posterior se introduce una sonda con baln hin-
chable para la zona posterior. Debido a que esta ltima tcnica suele ser muy
dolorosa es aconsejable anestesiar la mucosa nasal.
Otros procedimientos menos empleados son la electrocoagulacin con pinza
bipolar, la cauterizacin con galvanocauterio o nitrato de plata o inyecciones sub-
mucosas de vasoconstrictores. En caso de fallar todo lo citado se podr practicar la
ligadura de las arterias etmoidales, maxilar o cartida externa.
2. OBSTRUCCIONES AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS
ALTAS
2.1. Clnica
La clnica ms comn viene definida por disnea, estridor, cianosis, retrac-
cin de las fosas supraesternal y supraclavicular, disfona, tos irritativa y, en algu-
nas ocasiones, disfagia acompaante. La historia clnica y los antecedentes son
importantes (traumatismos, infeccin precedente, ciruga). Para el diagnstico se
suele emplear el depresor de la lengua, la laringoscopia (tanto directa como indi-
recta) y, si hay tiempo, las tcnicas radiolgicas oportunas.
A continuacin se citan los procesos ms o menos frecuentes, siguiendo el
orden de su localizacin anatmica.
2.2. Faringe
Absceso periamigdalino: Cuadro muy doloroso, en que la cabeza se
inclina al lado enfermo y se mantiene inmvil. Existe afeccin del estado general
y fiebre elevada. Es complicacin de una amigdalitis palatina. A la exploracin la
vula se ve desplazada al lado sano y se pueden palpar ganglios en el ngulo man-
dibular. El tratamiento es normalmente quirrgico (amigdalectoma o incisin de
urgencia) con una cobertura antimicrobiana.
Absceso del suelo de la boca: Como representante para este sndrome se
encuentra la angina de Ludwig. Esta es una infeccin localizada en el espacio
sublingual y submaxilar, complicacin frecuente de un proceso dental. Son llama-
tivos el trismo y la tumefaccin submandibular, que aparecen con mal estado
general. El tratamiento se basa en el drenaje y el empleo de betalactmicos junto a
la conservacin de la permeabilidad de las vas areas.
Absceso retrofarngeo: Es una afeccin ms frecuentemente peditrica,
complicacin de traumatismos y cuerpos extraos en la faringe o de osteomielitis
vertebral. Son caractersticos el dolor a la presin vertebral y la tumefaccin de la
cara anterior del cuello. A la exploracin se aprecia protrusin en la cara posterior
de la faringe. La radiografa de la zona o el TAC muestran un ensanchamiento de
ese espacio. El tratamiento es como el del caso anterior.
2.3. Laringe
Parlisis bilateral del recurrente: Su causa ms comn es la tiroidecto-
ma, pero hay otros procesos (traumas, enfermedades neurolgicas, etc.). La voz se
hace dbil y disfnica, existe estridor espiratorio adems de inspiratorio. Est indi-
cada la traqueostoma de urgencia y si no se recupera la funcin, en ocasiones y a
posteriori, tcnicas quirrgicas dilatadoras de la glotis.
Traumas fsicos o por inhalacin: En los primeros, segn las partes
afectadas, variar la clnica. A la exploracin es raro encontrar hematomas, crepi-
tacin de los fragmentos larngeos o enfisema subcutneo. Se tratar al paciente
intentando recuperar el equilibrio de sus constantes vitales,practicndose la tra-
queobroncoscopia, la intubacin o la traqueostoma cuando sea preciso. En los
traumas por inhalacin se debe colocar al paciente en un ambiente hmedo y usar
corticoides si existe edema.
Cuerpos extraos: Son ms raros que los de la trquea o los bronquios.
Se extraen con endoscopio rgido cuando la tos no ha conseguido expulsarlos.
Laringitis subgltica aguda o falso crup: Aparece en el curso de un cua-
dro catarral. Proceso con intensa tos, que es seca y perruna, y disnea, y que adems
puede presentar estridor inspiratorio, espiratorio o mixto. Para su tratamiento sue-
le bastar con la oxigenoterapia, aunque puede requerir la traqueostoma. Como
antibitico se puede emplear la ampicilina, la amoxicilina sola o combinada con
cido clavulnico y la cefotaxima.
Epiglotitis aguda o laringitis supragltica: Es ms frecuente en nios.
La clnica suele consistir en la aparicin sbita de disfagia, sialorrea y estridor.
Ante un dolor importante en cuello y dificultad en tragar hay que sospechar del
mismo. Estn indicados los antibiticos, como en la patologa previa, y la oxige-
nacin del paciente. En ocasiones ser precisa la intubacin o la traqueostoma.
Angioedema adquirido y hereditario: Tumefaccin del tejido subcut-
neo laxo en que pueden verse involucrados los prpados, los labios, las manos, los
genitales y las mucosas. La complicacin ms grave es el angioedema agudo farn-
geo o larngeo, que puede ser mortal. El angioedema adquirido se trata con adre-
nalina al 1:1000, 0,3 ml s.c., aunque tambin se puede administrar adrenalina
nebulizada al 1:100, y antihistamnicos por va intravenosa. En el caso del heredi-
tario se perfundirn 2 unidades de plasma fresco congelado, as como cido trane-
xmico (500-1000 mg/8 h i.v.) hasta el cese de la clnica. Como en otros procesos,
a veces hay que emplear tcnicas ms agresivas.
2.4. Trquea
Traumatismos: Las contusiones traqueales configuran la primera causa
de estenosis aguda de la trquea. Las heridas punzantes llegan a suponer, en oca-
siones, una sintomatologa muy compleja, con hemoptisis, enfisema subcutneo,
neumotrax, etc.. El primer tipo de lesiones requieren broncoscopia con respira-
cin asistida y algunas veces traqueostoma. En cuanto a las heridas penetrantes,
su tratamiento es fundamentalmente quirrgico.
Traquetis: No suelen causar problema respiratorio importante a excep-
cin de la laringotraqueobronquitis estenosante del nio menor de tres aos.
Cuerpos extraos: Lo particular de su clnica es la sensacin de cuerpo
extrao en las vas areas, que es expresada mediante el habla o gestos por el
paciente adulto, pero, muchas veces, no por el nio, que es vctima frecuente de
este problema. La tos y el dolor torcico pleurtico son sntomas significativos. Si
hay tiempo, un estudio radiolgico localizado ayudar a la realizacin de un mejor
tratamiento.
2.5. Tratamiento
Cuerpos extraos: En los pacientes con disnea grave se examinar
visualmente la faringe y, si se localiza el objeto obstructor, se extraer, si es posi-
ble, con la mano. Nunca se har la exploracin con el dedo, por poder agravar la
dificultad respiratoria. El laringoscopio es un instrumento imprescindible para la
bsqueda de cuerpos extraos en las porciones distales de las vas areas superio-
res y para la extraccin de los mismos mediante pinzas. Esto se podr hacer cuan-
do el cuerpo extrao se halle por encima de las cuerdas y en casi todos los casos
por debajo de ellas, ayudados por la presin obtenida en la espiracin voluntaria,
la tos o la compresin toracoabdominal. Cuando estos intentos han fallado se prac-
ticar la cricotirostoma y si el objeto se encuentra distal a su lugar de aplicacin y
hay peligro de muerte se empujar con una cnula hacia uno de los bronquios para
dejar libre el pulmn contralateral.
En el caso de que se trate de un paciente en estado consciente se debe
intentar expulsar el cuerpo extrao con la tos voluntaria, que es la que con ms
fuerza se puede expulsar el objeto, dejando la compresin subdiafragmtica
(maniobra de Heimlich), que se practica con el individuo en bipedestacin rode-
ndole desde detrs con los brazos, para los casos en que lo anterior no es eficaz
o no existe capacidad para toser. En el caso de coma se recomienda la compre-
sin subdiafragmtica con el paciente en decbito, tal como se describe en el
captulo Parada cardiorrespiratoria de Urgencias. En personas embarazadas y
obesas la compresin debe ser torcica, estando la maniobra de Heimlich con-
traindicada en lactantes y nios pequeos. En este ltimo caso tampoco se debe-
r poner al nio boca abajo, ya que hay riesgo de desplazarlo a una va principal
importante. Nunca ser necesario, y puede ser peligroso, dar palmadas en la
espalda, pues, si el objeto puede ser desplazado mecnicamente, el paciente lo
eliminar tosiendo.
Tras extraer el cuerpo extrao, en casos no urgentes en que no se haya podi-
do y haya que posponerlo para una situacin ms favorable, o en otros casos (cri-
cotirostoma), la oxigenacin se deber emplear para lograr unos datos gasomtri-
cos normales. Tambin se deber recuperar el equilibrio hidroelectroltico y
cido-bsico mediante los procedimientos ya estudiados en otros captulos.
Intubacin endotraqueal: Para la realizacin de esta tcnica en situacio-
nes urgentes la intubacin orotraqueal es la ms indicada. Se sedar a aquellos
pacientes que estn conscientes si la situacin y el tiempo lo permiten. El cuello se
colocar en hiperextensin e introducir el tubo endotraqueal, preferiblemente con
manguito distal inflable y el dimetro adecuado, salvo en nios menores de 6 aos,
cuando es preferible que no exista el mismo. Tras realizar la maniobra completa se
acoplar al tubo un amb, impulsando con l el aire y auscultando los pulmones
para comprobar que el tubo est bien colocado.
Traqueostoma: Es lo ltimo a realizar, cuando han fracasado las otras
mediadas (maniobras, intubacin, etc.). Consiste en seccionar los primeros anillos
de la trquea para permitir la ventilacin pulmonar. Existen varios tipos con mayor
o menor complejidad.
La cricotiroidostoma o traqueostoma alta intercricotiroidea, es una tcnica
que debe conocer todo mdico o personal sanitario asistencial. Solo se realizar
en situaciones en que existe un riesgo vital inminente. Tras localizar la membrana
cricotiroidea, inmediatamente por debajo del cartlago tiroides, se aplica, si hay
tiempo, povidona yodada y anestesia local en dicha zona. Posteriormente se reali-
za una incisin transversal de 2 cm en la piel y la membrana cricotiroidea, agran-
dando sta con un dilatador traqueal y colocando un tubo de traqueostoma, con un
dimetro interior de unos 6 a 7 mm. Finalmente se retira el dialatador y aspira del
interior de la trquea. La puncin cricotiroidea tambin se realiza sobre la mem-
brana cricotiroidea, pero mediante un angiocatter.
Otros tipos de traqueostoma slo deben ser realizados por especialistas (oto-
rrinolaringlogos, intensivistas, cirujanos). Es el caso de la traqueostoma supra-
esternal, en la que se precisa diseccionar msculo y aponeurosis para penetrar a
nivel del segundo o tercer anillos traqueales. Por otro lado, es preferible dejar que
los especialistas realicen cualquiera de las tcnicas citadas cuando la situacin del
paciente permite diferir algo el tiempo de su ejecucin.
CAPITULO X: URGENCIAS OFTALMOLOGICAS 779
CAPITULO
URGENCIAS
OFTALMOLOGICAS
1. PERDIDA AGUDA DE VISION
Existen muchas enfermedades que pueden causar este problema, entre las
que hemos elegido las ms representativas. Nos referimos a trastornos que, por su
gravedad, pueden llegar a producir amaurosis, esto es, prdida absoluta de la
visin. Casi todos son procesos indoloros que, a veces, causan gran disminucin
de la visin sin que el paciente, por su unilateralidad, sea consciente de la misma.
1.1. Oclusin vascular retiniana
Se pueden obstruir tanto las arterias como las venas retinianas. La sintoma-
tologa es ms notable en el primer caso, pudiendo pasar el segundo incluso inad-
vertido. Cuando la prdida de visin es momentnea hablamos de amaurosis fugaz
y cuando es permanente de amaurosis definitiva.
Oclusin arterial: Las causas de obstruccin local arterial son mltiples
(angioespasmo, mbolos procedentes de ateromas de la cartida o del corazn,
endarteritis, etc.). En el estudio de fondo de ojo se aprecia palidez de fondo de ojo,
adelgazamiento de los vasos arteriales y edema de papila que acaba atrofindose
con el tiempo.
El tratamiento debe ser muy rpido, antes de que pasen dos horas de la apa-
ricin de la clnica. En muchos casos puede resultar eficaz la siguiente pauta:
1. Disminuir la presin intraocular mediante masaje digital y la adminis-
tracin de 500 mg de acetazolamida por va intravenosa.
2. Vasodilatacin arterial mediante la inhalacin de carbgeno (O2 al 95 %
y CO2 al 5 %) mediante una mascarilla o la respiracin en una bolsa de papel.
3. Continuar con el tratamiento, al menos durante 30 minutos y aprovechar
el tiempo para que pueda contactarse con un especialista.
4. Pensar en la posibilidad de que se trate de una arteritis de la temporal y, si
se confirma, administrar corticoides sistmicos (p.e. prednisona 60 a 100 mg/24 h).
X
Oclusin venosa: En el fondo de ojo se pueden ver hemorragias locali-
zadas o generalizadas, superficiales o profundas. En este caso los vasos estn dila-
tados y son tortuosos. Tambin se pueden apreciar focos algodonosos; stos y las
hemorragias desaparecern en semanas. A la larga se puede producir la neoforma-
cin de vasos con el peligro de glaucoma por obstruccin del sistema de drenaje y
la consiguiente ceguera, si sta no estaba ya instaurada. El caso ms grave es el de
la obstruccin de la vena central de la retina.
El tratamiento debe ser realizado por un oftalmlogo, al que se remitir
cuanto antes, mediante panretinocoagulacin para evitar la neoformacin vascular.
1.2. Desprendimiento de retina
Patognicamente se origina por la formacin de un orificio, que permite el
paso de lquido subretiniano que separa el epitelio pigmentario del resto de las
capas de la retina (desprendimiento regmatgeno). Otros mecanismos ms raros
son el de la formacin primaria de exudado por procesos inflamatorios, vasculares,
etc., o el de la traccin desde el interior del ojo (hemorragias vtreas, colapso del
vtreo, etc.).
La clnica es llamativa, puede comenzar con miodesopsias o moscas volan-
tes (manchas oscuras en el campo visual), continuarse con fosfenos (manchas bri-
llantes) y finalizar con la aparicin de un velo oscuro que desemboca en la amau-
rosis.
Oftalmoscpicamente se pueden encontrar lesiones anatmicas (soluciones
de continuidad, pliegues, etc.) y palidez de retina, con un color diferente.
El tratamiento es complicado y lo debe realizar un especialista. Si la mcula
an no se ha desprendido, ingresar en el hospital para mantener al paciente en
reposo en cama y evaluacin urgente por el especialista. Si se ha desprendido
enviar a la consulta del oftalmlogo dentro de las primeras 24 horas.
1.3. Hemorragia vtrea
Sus causas son muy variadas (traumatismos, diabetes, etc.). Al oftalmosco-
pio se puede apreciar una mancha rojo intensa, si la hemorragia es prerretiniana
(entre retina y vtreo) y de caractersticas variables si es intravtrea. En caso de
hemorragia masiva la pupila es con frecuencia de color negro. Puede complicarse
con un desprendimiento retiniano y glaucoma.
Se ingresar al paciente para que siga reposo en cama y sea evaluado y tra-
tado por un especialista.
1.4. Uvetis posterior aguda
Es la uvetis supurada, causada frecuentemente por bacterias. Puede formar
parte de una panoftalma o una endoftalma (si no se afectan las membranas o con-
tinentes oculares). Es un proceso muy urgente, que produce normalmente la amau-
rosis definitiva.
El especialista intentar la conservacin ocular y emplear los antimicrobia-
nos correspondientes.
1.5. Glaucoma agudo de ngulo estrecho
Se define como la elevacin aguda de la presin intraocular debida a la obs-
truccin de la malla trabecular por un contacto anmalo entre la raz del iris y la
periferia de la crnea. Por ello, los sujetos susceptibles deben tener una o varias
malformaciones dentro de un grupo de anomalas anatmicas que lo facilitan.
El problema suele originarse en lugares oscuros en los que el iris se encuentra
en midriasis, que es cuando ms comprometido est el paso desde la cmara poste-
rior a la anterior por contacto entre ese esfnter y el cristalino. Se desencadena as
una clnica de dolor ocular intenso, a veces con cefaleas, nuseas, vmitos y dolor
abdominal que pueden desorientar al profano, sobre todo cuando los nicos sntomas
son aquellos ltimos. Cuando la presin intraocular, que normalmente es de unos 15
mm de Hg, alcanza los 30 mm de Hg se produce edema corneal, que causa descen-
so en la agudeza visual y obnubilacin de la vista con halos coloreados alrededor de
la luz. El dolor se hace muy intenso al llegar a presiones entre 30 y 40 mm de Hg y
aparece la clnica del ojo rojo, con blefaroespasmo, fotofobia y lagrimeo. Se estudia
en este captulo porque en el caso de que la presin alcance los 80-90 mm de Hg se
bloquea la circulacin de la arteria central de la retina y aparece amaurosis.
El diagnstico precisa, pues, la toma de la presin intraocular con un ton-
metro.
El tratamiento debe ser rpido y muchas veces no habr tiempo para esperar
al especialista:
Diurticos: Acetazolamida (500 mg i.v.).
Agentes osmticos: Manitol (1-1,5 g/kg de peso en 30 a 45 minutos).
Los pacientes sin vmitos pueden tratrse con glicerol por va oral, a razn de 1
ml/kg de peso.
Pilocarpina al 2 %, 1-2 gotas cada 15 minutos en 6 dosis. Ocasiona la
constriccin pupilar. Antes de aplicarla es conveniente hacer un fondo de ojo para
su diagnstico.
CAPITULO X: URGENCIAS OFTALMOLOGICAS 781
Petidina, 50 100 mg, por va intramuscular, para el alivio del dolor.
Iridectoma y profilaxis quirrgica de eleccin en el ojo sano por el
especialista.
1.6. Neuritis ptica
La inflamacin del nervio ptico produce una prdida variable de visin,
aunque generalmente es ms frecuente la prdida de los campos centrales. Debe
remitirse de forma urgente para ingreso a un hospital sin tratar.
2. LESIONES CORNEALES
2.1. Queratitis actnica
Es producida por la exposicin corneal a radiaciones ultravioletas. El dolor
surge dentro de las 6 a 12 primeras horas tras la misma.
El tratamiento consiste en administrar un colirio ciclopljico cada 12 horas,
pomada epitelizante tras la aplicacin del anterior y oclusin compresiva durante
2 das. Analgsicos por va sistmica si persiste dolor.
2.2. Erosiones corneales
Frecuentemente se producen por leves traumatismos (araazos, lentillas).
Clnicamente se aprecia enrojecimiento ocular, fotofobia, lagrimeo, blefarospas-
mo, dolor y/o sensacin de cuerpo extrao. El tratamiento es el mismo que el del
apartado anterior. La administracin de corticoides tpicos est contraindicada.
2.3. Ulceras corneales
Presentan etiologa infecciosa. Las lesiones consisten en defectos corneales
con zonas blanquecinas mal definidas en sus bordes y fondo. Se debe remitir el
paciente al oftalmlogo.
2.4. Lesiones custicas de la crnea
Ante este tipo de traumatismos se deber instilar cuanto antes agua abun-
dante a chorro. Posteriormente se ocluir el ojo y administrar colirio antibitico,
tras lo que se enviar a su especialista.
CAPITULO XI: URGENCIAS OBSTETRICAS 783
CAPITULO
URGENCIAS
OBSTETRICAS
1. ABORTO
Se entiende por aborto la interrupcin del embarazo desde su iniciacin has-
ta el fin de la vigsima semana. Su mayor frecuencia se presenta en el segundo y
el tercer mes de la gestacin, y disminuye a medida que sta avanza. Entre sus
posibles causas hay que destacar las alteraciones genticas del huevo embriona-
rio, alteraciones de la secrecin de progesterona y gonadotropina corinica y cau-
sas maternas, tanto funcionales (endometriosis decidual...) como orgnicas (tero
hipoplsico).
Clnica
Las manifestaciones clnicas del aborto varan en relacin con la edad de
gestacin en el momento de presentarse el proceso, pero siempre se encuentra:
dolor, hemorragia, reblandecimiento del tero y dilatacin del cuello.
Cuando el aborto es precoz (antes de las 12 semanas), la primera manifesta-
cin es la hemorragia, variando su intensidad segn la madurez del concepto, des-
pus de un perodo de amenorrea; el tero est aumentado de tamao, reblandeci-
do e irritable al estmulo del tacto (aborto amenazante), ms tarde las
contracciones uterinas dilatan el cuello y tienden a expulsar el huevo (aborto en
curso). Dentro de este ltimo se puede hablar de aborto incipiente (todava, aunque
difcilmente, reversible) y aborto inminente (el huevo parcial o totalmente des-
prendido se halla en el canal cervical). Finalmente, cuando el huevo, entero o no,
es expulsado, se trata de un aborto consumado.
Cuando el aborto es tardo (despus de las 12 semanas), la hemorragia es
posterior, coincidente con el perodo de alumbramiento. A la exploracin se
encuentra un tero aumentado de tamao, pero en cuanta inferior a lo esperado
por el perodo de amenorrea, debido a la retraccin del tero despus de la expul-
sin del feto. El tero est reblandecido y sangrante. El cuello est dilatado. Hay
que investigar siempre si el aborto es completo o incompleto; es decir, si quedan o
no restos coriales. Se llama aborto diferido a aqul en el que el embrin queda
XI
muerto en el interior del tero sin ser expulsado espontneamente. Si, una vez
expulsado el producto de la concepcin, ces la hemorragia y el cuello se cierra,
probablemente no quedan restos; en cambio, si sigue sangrando y, sobre todo, con
el cuello entreabierto, es casi seguro que se trata de un aborto incompleto.
El diagnstico de aborto se debe establecer sobre las bases de la historia obs-
ttrica de la enferma y de las manifestaciones clnicas. En lneas generales, debe
sospecharse la existencia de un aborto cuando, una vez establecido el diagnstico
de embarazo, haya hemorragia. Todo sangrado del primer trimestre debe conside-
rarse una amenaza de aborto hasta que no se demuestre lo contrario. Pero es pre-
ciso asegurarse de que la hemorragia no procede de otro proceso (varices vulvares,
plipos cervicales, etc.). Si hay dudas respecto la existencia de aborto, debe recu-
rrirse a la reaccin biolgica del embarazo. La prueba del embarazo es til en caso
de que se haya negativizado en una paciente que tena previamente una prueba
positiva, pues indica la muerte del embrin, con cese de la produccin de
-HCG, si bien a partir de la duodcima semana esta prueba disminuye de valor
an con el embrin vivo. La ecografa indicar la presencia o no de la vescula
gestacional y la vitalidad fetal. En caso de aborto diferido o retenido (si menos de
8 semanas), se realizar un estudio de coagulacin y determinacin de las concen-
traciones de fibringeno y PDF, por la liberacin de la tromboplastina que supone
la lisis del embrin..
El diagnstico diferencial de aborto debe establecerse con:
a) Mioma uterino. Sobre todo en los primeros estados. En el mioma hay
hemorragias importantes en el momento del perodo. Puede tambin recurrirse a la
prueba biolgica del embarazo.
b) Embarazo extrauterino. Tambin en el perodo incipiente del aborto. La
diferencia puede hacerse mediante tacto: en el embarazo extrauterino se aprecia
un engrosamiento anexial o un hematocele pelviano.
c) Cuando el aborto est consumado y la reaccin biolgica de embarazo
es negativa, pueden presentarse dudas sobre la existencia de una afeccin del
endometrio (p.e. endometritis) o de restos coriales. El microlegrado puede resolver
la duda.
Tratamiento
Del aborto no consumado: Debe procurarse la continuacin del emba-
razo. Por ello, el tratamiento es etiolgico y sintomtico. El tratamiento etiolgico
puede ser mdico (antibiticos para las infecciones, hormonas para endocrinopat-
as, etc.) y quirrgico (cerclaje en la insuficiencia cervical, extirpacin de miomas,
etc.). El tratamiento sintomtico se emplea tanto con las tcnicas anteriores como
en aquellos abortos de causa desconocida. Lo ms importante es el reposo en
cama, aparte de la administracin de sedantes de la fibra uterina.
Del aborto en curso: Puede intentarse evitar su evolucin si se est en
fase de aborto incipiente. Si est ya en la de aborto inminente se tratar como el
aborto consumado.
Del aborto consumado: Debe encaminarse fundamentalmene a la eva-
cuacin de los restos coriales, lo que se consigue mediante teraputica mdica y
quirrgica. En caso de la interrupcin del embarazo en fases tempranas se proce-
der al legrado, pero si sta ocurre en el segundo trimestre suele inducirse la expul-
sin fetal mediante la administracin de prostagladinas y oxitocina.
2. EMBARAZO ECTOPICO
La implantacin intrauterina del producto de la concepcin se da con mayor
frecuencia en la trompa de Falopio (embarazo ectpico). La clnica ms grave que
puede originar es la del shock por rotura local y hemorragia posterior.
Clnica
A la hora de hacer la historia clnica es importante conocer si hubo signos o
sntomas previos que pudieran orientar el embarazo, y si hay sntomas locales
(dolor en fosas ilacas derecha o izquierda, hemorragia vaginal) que hagan sospe-
char de este proceso. A la exploracin a veces se hallan signos de peritonitis o se
palpa alguna tumoracin anexial o un abombamiento del fondo de saco de Dou-
glas.
Diagnstico
La determinacin de -HCG tiene un valor muy limitado, pues en el emba-
razo ectpico los niveles son menores que en la gestacin normal y declinan rpi-
damente. La ecografa mostrar una masa anexial y lquido en el fondo de saco de
Douglas. El uso de sondas transvaginales aumenta considerablemente la sensibili-
dad del mtodo. El diagnstico definitivo se har mediante laparoscopia, excep-
tuando a los pacientes con importante desequilibrio hemodinmico y embarazo
ectpico avanzado, que no deben ser sometidas a esta prueba.
Tratamiento
Es quirrgico. Se basa sobre todo en la salpingectoma cuando el paciente se
halle en las condiciones hemodinmicas apropiadas.
3. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Las dos configuran lo que se ha llamado la toxemia del embarazo, que se
define como la hipertensin, con o sin edema, proteinuria o ambas, que surge
durante el tercer mes de embarazo y en una mujer previamente sana.
Clnica
En la mayora de los casos aparece tras la vigsimocuarta semana, para desa-
parecer rpidamente tras el parto. La clnica de la preeclampsia consiste en el
aumento brusco de peso, con tensin arterial superior a 140/90 mm de Hg y pro-
teinuria. Ese sobrepeso se debe al acmulo de agua en los miembros inferiores y la
cara en forma de edema. Todo aumento de peso superior al kilogramo por mes se
debe considerar como retencin acuosa anmala. Tambin pueden aparecer cefa-
lea, alteraciones visuales que pueden llegar hasta la ceguera y dolores epigstri-
cos.
La toxemia puede complicarse con necrosis heptica, alteraciones vasculares
en el rin, sndrome nefrtico y necrosis cortical bilaterales, y hemorragias pete-
quiales o diseminadas en el tejido cerebral. Otras muchas vsceras pueden presen-
tar edema o hemorragias (pulmones, corazn, suprarrenales, etc.). Los infartos pla-
centarios y los hematomas retroplacentarios son frecuentes y existe una
proliferacin del citotrofoblasto, se cree que por isquemia.
El proceso que supone una verdadera urgencia es la crisis eclmptica; en ella
se pueden observar las mismas fases que en la crisis de Gran Mal (fases tnica y
clnica, y perodo de inconsciencia postcrtica), precedidas por un prdromos en
que se acenta la clnica preeclmptica. Lo ms comn es la sucesin interminable
de ataques, siendo bastante rara la recuperacin espontnea.
Diagnstico
En el estudio hecho por el laboratorio se puede observar: elevacin en el ci-
do rico de la sangre (niveles superiores a 5,5 mg/100 ml indican preeclampsia
grave); incremento del valor hematocrito; disminucin de la albmina srica; tras-
tornos en las pruebas de coagulacin, con aumento de los productos de degrada-
cin del fibringeno y descenso de las plaquetas; proteinuria; hemoglobinuria en
algunos casos de eclampsia.
Tratamiento
En los casos ms leves de preeclampsia, con el fin de prevenir el desarrollo
de preeclampsia grave o eclampsia, se prescribir reposo a la paciente, preferente-
mente en decbito lateral para evitar la compresin venosa, y un buen control
peridico de las cifras tensionales, de peso, orina, cido rico, aclaramiento de cre-
atinina y balance nitrogenado, as como de las constantes vitales del feto. Si es
posible se provocar el parto, si no, se prescribir tratamiento antihipertensivo. De
todas formas, an no est claro si el tratamiento de la preeclampsia con antihiper-
tensivos es suficiente para prevenir la eclampsia. Tampoco lo est si la adminis-
tracin de sedantes es beneficiosa o no en estos casos, ya que algunos autores pien-
san que est inicialmente contraindicado por el riesgo de producir depresin en el
feto.
En las crisis eclmpticas se administrar preferentemente sulfato de magne-
sio, ya que es ms efectivo y seguro que otros frmacos empleados en este patolo-
ga, como el diazepam, el clometiazol y la fenitona. Se administra en una solu-
cin con 4 g al 20 %, continuando por una perfusin de 10 a 20 g a un ritmo de
1 g/h en solucin glucosa al 5 %. En la eclampsia, salvo en casos muy favorables,
se preferir la cesrea.
Para el tratamiento antihipertensivo los frmacos de primera lnea son la
metildopa y los -bloqueantes. Cuando stos no son eficaces se puede optar por la
administracin de hidralazina, prazosn o un calcio-antagonista. No se recomienda
el uso de diurticos ni inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Cuando el parto es inminente y en casos de emergencia se administrar hidralazi-
na a dosis de 5 a 10 mg i.v. con control tensional cada 5 minutos y repeticin de la
dosis a los 20 minutos hasta que la tensin diastlica baje a 90-100 mm de Hg. El
nitroprusiato tambin se ha visto eficaz en estas situaciones.
PARTE
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS Y SU
TRATAMIENTO
IV
CAPITULO I: ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS 791
CAPITULO
ESTUDIOS
MICROBIOLOGICOS
1. TOMA DE MUESTRAS
1.1. Normas generales
La toma de muestras se realizar, siempre que sea posible, antes del ini-
cio del tratamiento antibitico.
Es importante evitar que la muestra se contamine con flora saprofita,
mediante una descontaminacin adecuada de la piel, o acceder directamente al
foco de infeccin mediante puncin, biopsia, aspiracin.
Las muestras se enviarn al laboratorio en recipientes estriles, con el
mayor volumen de material posible, especialmente si se sospechan determinados
microorganismos (aerobios, anaerobios, hongos, micobacterias).
Para que el procesamiento de las muestras sea correcto es preci-
so especificar el tipo de muestra que se enva, as como aquellos datos clnicos
que sean de inters, microorganismos que se sospechen y cultivos que se soli-
citan.
El transporte al laboratorio ha de ser rpido. Si las muestras no se pro-
cesan inmediatamente, se mantendrn en nevera las muestras procedentes de heces
y orina. Los hemocultivos se depositarn en una estufa a 37 C y el resto se man-
tendr a T ambiente.
Si existe posibilidad de desecacin de la muestra (lo que favorece la des-
truccin bacteriana), se emplearn medios de transporte como el Stuart o
Amies, que no son medios nutritivos, sino que preservan las bacterias existen-
tes, sobre todo si son escasas, a la vez que impiden el crecimiento exagerado de
otra flora bacteriana no deseada. En cualquier tipo de muestra procedente de
enfermos con presumible o demostrada hepatitis vrica o infeccin por VIH,
stas deben ser debidamente sealizadas para prevenir la posibilidad de conta-
gio del personal (ya que tanto el suero como todas las secreciones son infecti-
I
vas), se emplearn etiquetas de color amarillo o rojo con el fin de hacer ms
visible su procedencia.
1.2. Hemocultivos
Desinfectar la piel con un antisptico local, limpiar de nuevo con alco-
hol, dejar secar al aire, extraer de 15-20 ml de sangre por toma en adultos y 1-3 ml
en nio, los cuales se inoculan en dos frascos de medio de cultivo (aerobios y ana-
erobios). La proporcin de sangre/medio de cultivo adecuada es 1/10 (para un fras-
co de 100 ml, introducir 10 ml de sangre).
Todo el procedimiento ha de realizarse con una cuidadosa asepsia y se
emplearn guantes.
Los hemocultivos se extraern de venas distintas y siempre alejadas de
vas y catteres intravenosos.
En aquellos pacientes en los que se sospechen enfermedades como
endocarditis o brucelosis, es necesario informar al laboratorio, ya que las mues-
tras se mantendrn en incubacin durante un perodo de tiempo ms prolongado
(aproximadamente 21 das).
La recuperacin del microorganismo causante de la infeccin es mayor
si se extraen al menos tres hemocultivos en un perodo de 24 horas.
No son adecuadas las muestras procedentes de catter, y solamente se
tomarn en el caso de que se sospeche infeccin del mismo y no sea aconsejable su
retirada. En este caso se recomiendan tomas del brazo opuesto y otras del brazo
del catter, para saber si la infeccin es intra o extraluminal.
1.3. Cultivo de anaerobios
Si se trata de muestras lquidas procedentes de abscesos, se debe extraer con
jeringa el mayor volumen posible, pinchar un tapn de goma estril en la aguja,
evitando as el contacto con el oxgeno y la desecacin, y enviar rpidamente al
laboratorio. Las distintas especies tienen diferente sensibilidad al oxgeno, aunque
las ms frecuentes y resistentes a los antimicrobianos (Bacteriodes del grupo fra-
gilis) muestran bastante resistencia. En general se mantienen mejor en los exuda-
dos purulentos que en los no purulentos porque en su composicin entran nume-
rosos elementos qumicos reductores. Se conservan horas en muestras grandes,
tanto lquidas (mayores de 2 ml) como tisulares, porque en ellas se dificulta la
difusin del oxgeno. Tanto para stas como para las ms pequeas se pueden
792 CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO
emplear sistemas de transporte en los que se genera una atmsfera anaerobia, don-
de las bacterias se conservan varios das.
1.4. Urocultivo
La muestra idnea es la primera miccin de la maana, ya que permite la
multiplicacin de las bacterias durante la noche. Es suficiente un volumen de ori-
na de 5-10 ml.
Despus de limpiar los genitales externos, se recoge la orina desechan-
do la primera parte de la miccin. Si su procesamiento no se realiza en las 2 horas
siguientes, se guardar en nevera, y en ningn caso debe superar su procesamien-
to las 24 horas posteriores a la toma de la muestra.
Las tomas de muestra en recin nacidos y nios pequeos se realizar
mediante insercin de bolsa estril previa limpieza de los genitales, sin embargo
presenta un problema: son frecuentes las contaminaciones, por lo que es preciso
vigilar la bolsa cada 30 minutos y tan pronto como el nio haya orinado, se debe
retirar la bolsa. Si en una hora no ha miccionado, se repite la operacin colocando
una bolsa nueva.
Para la investigacin de anaerobios es necesario que la orina se obtenga por
puncin suprapbica. Si se sospechan micobacterias, la orina se recoge de la for-
ma descrita anteriormente durante tres das consecutivos (el volumen de orina ser
de 100-150 ml y se coger preferentemente la primera miccin de la maana). Si
se sospechan virus u hongos el volumen de orina ser superior a 20 ml y en el caso
de parsitos se recoger la orina de 24 horas.
La orina vesical (la obtenida por puncin suprapbica) se obtendr en
aquellos casos en los que exista evidencia clnica de un cuadro urinario con
recuentos bajos o nulos, en neonatos, lactantes, cateterizacin contraindicada o
dificultosa, bsqueda de anaerobios y urocultivos repetidos con dos o ms bac-
terias.
El examen microscpico de la orina es el primer paso en el diagnstico pre-
suntivo de la infeccin del tracto urinario.
En una muestra de orina procedente del chorro medio, previa higiene, sin
centrifugar y teida con Gram, la presencia como mnimo de una bacteria/campo
empleando objetivo de inmersin (x 100), se correlaciona con >10
4
bacterias/ml de
orina. Ante la sospecha de una infeccin urinaria es necesario un cultivo de la ori-
na. La orina en la vejiga normalmente es estril. Los pacientes con infeccin habi-
tualmente tienen >10
5
bacterias/ml en orina. Sin embargo se debe recordar que 1/3
de las mujeres jvenes con infeccin urinaria baja sintomtica tienen < 10
5
bacte-
rias/ml de orina (sndrome uretral: mujeres con infeccin del tracto urinario con
inicio agudo de polaquiuria, miccin imperiosa y/o disuria pero con recuento < 10
5
bacterias/ml de orina). Las pacientes restantes con sndrome uretral (despus de
excluir aquellas con bacterias en la vejiga y aquellas con infeccin herptica geni-
tal o vaginitis) pueden dividirse en dos grupos: a) las pacientes con piuria estril
por uretritis debida a Chlamydia trachomatis y menos frecuentemente Neisseria
gonorroheae; b) aquellas sin piuria en las que los cultivos son negativos, cuya
posible patogenia es Ureaplasma urealyticum, as como factores no infecciosos
(traumticos, psicolgicos, alrgicos, qumicos).
Para cuantificar las bacterias presentes en orina, las asas calibradas de plati-
no con capacidad de 0.01 ml, son una forma sencilla de verter la orina en una pla-
ca de Petri con medio de cultivo enriquecido, habitualmente, agar sangre y un
medio selectivo (E.M.B., Cled, MacConkey) que nos ayudar en la identificacin
de microorganismos significativos.
En el caso de una mujer asintomtica, si dos muestras distintas de orina
demuestran como mnimo 10
5
de la misma bacteria/ml esto confirma el diagnsti-
co de una verdadera bacteriuria. En los hombres, en los que es menos probable la
contaminacin, 10
4
bacterias/ml es ms sugestivo de infeccin.
Los cultivos falsos negativos pueden deberse a empleo de agentes antimi-
crobianos, el jabn de la preparacin cae en la orina, obstruccin total por deba-
jo de la infeccin, infeccin por un organismo de aislamiento difcil, tuberculo-
sis renal, orina muy diluida. Estos criterios se aplican solamente a las
enterobacterias.
1.6. Tracto gastrointestinal
a) Heces
Recogida de la muestra en recipientes de boca ancha limpios, no necesaria-
mente estriles, y cierre hermtico.
Si las heces son pastosas, se recoger con la esptula del recipiente una
pequea muestra. Se seleccionan las zonas donde haya sangre, moco o pus. No
emplear para la recogida papel higinico porque suele tener sales de bario que
inhiben algunas bacterias enteropatgenas. Si la muestra no se va a procesar en
el plazo de dos horas, se mantiene en refrigeracin hasta su procesamiento, para
evitar el sobrecrecimiento de la flora normal que puede enmascarar o destruir a
los enteropatgenos. El fro puede afectar la viabilidad de Shigella spp.. Para el
estudio de toxinas de Clostridium difficile, la muestra se puede mantener hasta
48 horas en refrigeracin. Este tipo de muestra, preferiblemente sin medio de
transporte, es indispensable para el examen en fresco, el ensayo de las toxinas
de C. difficile, la deteccin por concentracin de huevos o parsitos y los estu-
dios virolgicos (cultivos, inmunoelectromicroscopa, ELISA, o ltex para rota-
virus).
Las muestras para el coprocultivo se tomarn antes de la administracin de
antimicrobianos o agentes antidiarreicos. Para los estudios parasitolgicos es nece-
sario evitar el uso previo de anticidos y laxantes oleosos. Si con la primera mues-
tra no se detecta la presencia de enteropatgenos es necesario enviar en los das
siguientes dos tomas adicionales. Para los estudios parasitolgicos, se deben
enviar tres muestras tomadas en diferentes das.
El hallazgo de grmenes no habituales y patgenos es de gran inters diag-
nstico (Salmonella, Shigella, bacilos tuberculosos, etc.). En cambio, para atri-
buir papel patgeno a los grmenes que habitualmente se hallan en el intestino
es preciso que se encuentren en grandes cantidades, con predominio absoluto
sobre todas las dems especies y que sea un hallazgo constante en exmenes
repetidos.
Entre los protozoos, slo la ameba histoltica tiene valor de diagnstico etio-
lgico. Otras como ameba coli, lamblias, tricomonas, etc., slo indican parasitosis,
no teniendo valor para diagnosticar los agentes etiolgicos de la enteropata, salvo
si se les encuentra constantemente y en cantidades muy elevadas, ya que pueden
existir sin causar la menor molestia. No obstante, deben tenerse en cuenta estas
parasitosis, algunas veces responsables de la enteropata y otras veces mantenedo-
ras de la cronicidad.
En la bsqueda de cestodos y nematodos tiene gran inters la investigacin
de sus huevos, si no fueron hallados los parsitos.
b) Hisopos rectales
En general no se aconsejan, se recurrir a ellos si no se dispone de heces
(neonatos, adultos debilitados). Es eficaz en el aislamiento de Neisseria gonorr-
hoeae, Campylobacter y Shigella spp. (protege de la desecacin), C. difficile,
especialmente en el hospital, virus herpes simplex (VHS) y en portadores anales de
S. pyogenes. No es vlido para la bsqueda de antgenos. Para la toma de muestra
de las criptas anales se introduce el hisopo sobrepasando un poco el esfnter anal.
Introducir en un medio de transporte (Stuart, Cary-Blair, para anaerobios en el
caso de C. difficile), para proteger a las bacterias de la desecacin y enviar al labo-
ratorio rpidamente.
c) Muestras digestivas altas
Aspirados
Lavado gstrico (para estudio de micobacterias). Aspirado duodenal (para
buscar Giardia intestinalis, Strongyloides stercolaris, Ascaris lumbricoides).
Introducir el tubo a travs de la boca hasta alcanzar el duodeno y aspirar. En el
caso de G. intestinalis, es necesario llegar a la tercera porcin del duodeno (reco-
ger un volumen mnimo de 3 ml). La muestra se transporta en recipiente estril de
boca ancha si se procesa inmediatamente, o fijado en PVA o formalina al 5% si se
demora su procesamiento.
Biopsias y tomas obtenidas por endoscopias
Si se sospecha candidiasis o infecciones por Citomegalovirus y VHS se rea-
lizar biopsia esofgica; si se sospecha Helicobacter pylori biopsia gstrica; en el
caso de G. intestinalis, Cryptosporidium o Microsporidium biopsia de intestino
delgado. Si se sospecha H. pylori, es necesario obtener varias muestras tanto de la
base como de los cuadrantes del margen de la lcera, sin olvidar la biopsia de la
mucosa antral.
d) Muestras digestivas bajas
Biopsia rectal para detectar Entamoeba histolytica, VHS y Balantidium coli.
Muestras tomadas por sigmoidoscopia para detectar E. histolytica, micobacterias y
colitis pseudomembranosa por C. difficile y Staphylococcus aureus.
1.7. Tracto respiratorio
a) Tracto respiratorio superior
Faringo-amigdalino
Con la ayuda de un depresor lingual, tocar con la torunda en todas las partes
con exudado, membranas e inflamacin. Frotar las criptas tonsilares y la faringe
posterior. No tocar nunca la lengua, mucosa oral o vula. Se investigar rutinaria-
mente: estreptococo betahemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes). En las
sospechas de difteria se enviarn porciones de membrana, una torunda farngea y
una torunda nasofarngea por va pernasal.
Nasofaringe
Muestra indicada para la investigacin de Bordetella pertussis. Frotis: pasar
la torunda a travs de la nariz suavemente hasta llegar a nasofaringe, mantener la
torunda cerca del septum y suelo de la fosa, rotar la torunda y extraerla. Es nece-
sario un buen transporte y conservacin de las muestras ante la sospecha de B. per-
tussis, Mycoplasma pneumoniae y Corynebacterium diphteriae o para la deteccin
de portadores de S. aureus o N. meningitidis. Los microorganismos de las fosas
nasales no siempre tienen que ser los mismos que se aslen en el seno si existe
sinusitis, por tanto el cultivo de los exudados nasales no sirve para el diagnstico
etiolgico de la sinusitis y no puede sustituir nunca a la puncin del seno. La pun-
cin-aspiracin del mismo, requiere un especialista en ORL o personal especiali-
zado en la tcnica.
Cavidad oral
Esta muestra se emplea normalmente para el diagnstico de Angina de Vin-
cent o de candidiasis. Tcnica: despus de enjuagarse la boca se frotarn o raspa-
rn las lesiones con una esptula o una torunda y se har una extensin sobre un
porta. La toma con una segunda torunda para cultivo se realiza slo cuando se
investiga Candida albicans.
b) Tracto respiratorio inferior
Esputo
En las condiciones habituales de la clnica diaria no es una muestra repre-
sentativa de la situacin existente en el tracto respiratorio inferior por su mezcla de
secreciones procedentes de todo el rbol trqueo-bronquial y con la flora saprofi-
ta de la orofaringe. No obstante es un mtodo fcil y rpido cuya utilidad o rela-
cin entre los resultados obtenidos y la verdadera etiologa depende de su correc-
ta obtencin y la valoracin adecuada de sus resultados. Enjuagar la boca con agua
destilada estril o solucin salina y obtener el esputo despus de una expectora-
cin profunda, matinal (preferentemente). Si no se produce la expectoracin
espontnea, se puede inducir el esputo con nebulizaciones de suero fisiolgico
estril (15 ml durante 10 minutos). La toma de muestra se realizar antes de ins-
taurar tratamiento antibitico. No es til para anaerobios. Es necesario un esputo
de calidad (ms de 25 leucocitos polimorfonucleares y 10 clulas epiteliales/cam-
po de 100 aumentos).
La presencia de bacterias en los esputos puede tener muy diferente valor
segn la cantidad en que aparezcan y la especie de que se trata. Los grmenes
habituales del rbol respiratorio slo tendrn valor etiolgico si se encuentran en
grandes cantidades y con predominio absoluto de una especie sobre todas las otras.
Por el contrario, especies de gran poder patgeno y que no son huspedes habitua-
les pueden, con slo el hallazgo de un germen, definir la etiologa del proceso,
segn ocurre, por ejemplo, con el bacilo tuberculoso, etc.. La presencia de Acti-
nomyces, Aspergillus, Candida y otras especies puede ser de gran valor para orien-
tar el diagnstico de una enfermedad del aparato respiratorio. Asimismo, el encon-
trar en un esputo restos de parsitos como ganchos, esclex, etc., puede darnos
idea exacta sobre el origen de la afeccin.
Jugo gstrico
Se realiza en nios pequeos o en pacientes que no expectoran, aspiracin
gstrica despus de un perodo de 8 horas de ayuno. Es vlido para los microorga-
nismos que resisten el pH gstrico como micobacterias. En los recin nacidos esta
muestra se emplea para deteccin de Streptococcus agalactiae (causante de sepsis
neonatal).
Aspirado traqueobronquial simple
De valor anlogo al esputo por su contaminacin por la flora orofarngea.
Util en el diagnstico de anaerobios, en enfermos graves que no expectoran o en
los que el esputo no es de calidad. Indicado en neumonas que responden mal al
tratamiento emprico y neumonas nosocomiales. No es aconsejable en EPOC ni
en enfermos hospitalizados durante mucho tiempo, porque estn muy colonizados.
Contraindicada en hipoxia grave y trastornos de la coagulacin. Posibles compli-
caciones como enfisema subcutneo o hemoptisis.
Fibrobroncoscopia
Las muestras obtenidas por esta tcnica (salvo el cepillado con catter
telescopado), son muestras contaminadas en mayor o menor grado por la flora
orofarngea. Es aconsejable recoger tres esputos en das consecutivos tras la
broncoscopia. Tcnicas: broncoaspirado (BAS) menor grado de contaminacin
que el esputo; cepillado bronquial con catter telescopado (CBCT) evita la
contaminacin de vas altas; lavado broncoalveolar (LAB) indicado especial-
mente en procesos pulmonares intersticiales, no evita la contaminacin orofa-
rngea; biopsia transbronquial (BTB) se puede complicar con neumotrax o
hemorragia.
Lquido pleural
Si en las radiografas de trax aparece lquido en la pleura, est indicada la
toracocentesis, lo que va a facilitar el diagnstico diferencial de la patologa cau-
sante, determinando si el lquido es exudado, trasudado o empiema (ver Lquido
pleural).
Entre las causas de empiema se incluyen las siguientes: infecciones pulmo-
nares (generalmente neumona por aspiracin y abscesos pulmonares), postoraco-
toma, enfermedad por propagacin directa (de una fuente abdominal u orofarn-
gea), ruptura esofgica, diseminacin hematgena. Se sospecharn bacterias
anaerobias en aquellos casos en los que la neumona sea causada por aspiracin o
abscesos pulmonares. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son
Bacteroides, Fusobacterium nucleatum y Peptostreptococcus. Las infecciones
polimicrobianas (aerobios y anaerobios) son las ms frecuentes. Dentro de las bac-
terias aerobias, actualmente no se suelen aislar neumococos ni S. pyogenes, S.
aureus, mientras que los bacilos gramnegativos se asocian con frecuencia a posto-
racotoma y a neumonas nosocomiales. El empiema estafiloccico es frecuente
en nios con neumona por S. aureus.
Las indicaciones de colocacin de un tubo de drenaje en los derrames para-
neumnicos son las siguientes: Empiema, tincin positiva de Gram del lquido
pleural, niveles de glucosa inferiores a 40 mg/dl en el lquido pleural, pH del lqui-
do pleural < 7,0.
1.8. Lquido cefalorraqudeo
Como la meningitis suele surgir por un proceso bacteriano, se solicitarn
simultneamente hemocultivos, pudiendo ser as mismo estudiadas las posibles
lesiones metastsicas cutneas. Es necesario sealar claramente las investiga-
ciones solicitadas (bacterias habituales, micobacterias, anaerobios, hongos o
virus).
El LCR se enva de inmediato al laboratorio, ya que agentes como S. pneu-
moniae, puede lisarse rpidamente a partir de una hora tras su recogida. Nunca
deber refrigerarse porque puede afectar a la viabilidad de N. meningitidis y H.
influenzae. En el LCR, no se estudian rutinariamente anaerobios. Las muestras
para el estudio de virus, se envan en hielo.
1.9. Lquidos orgnicos: Peritoneal, de dilisis peritoneal, sinovial,
pericrdico
Ver los apartados correspondientes Pruebas de laboratorio y funcionales.
2. EXAMEN EN FRESCO. TINCIONES
De esta forma podemos obtener informacin rpida, visualizando directa-
mente los microorganismos que en condiciones normales tardan en crecer como
mnimo 24 horas.
Es importante que el personal del laboratorio est familiarizado con la visua-
lizacin de las preparaciones, ya que muchas veces los artefactos (colorante preci-
pitado, una mala decoloracin...) pueden conducir a errores importantes.
2.1. Examen en fresco
Es importante para la visualizacin de hongos y parsitos en cualquier tipo
de muestra (heces, exudado vaginal, escamas de piel). Procedimiento: Colocar
entre porta y cubre una gota del lquido a estudiar, observar con el objetivo de 40X
(400 aumentos). Es til para el examen de Trichomonas vaginalis del tracto geni-
tal o parsitos intestinales.
2.2. Tinciones
a) Tincin de Gram
Realizar una extensin fina de la muestra sobre el porta, dejar secar a tem-
peratura ambiente, y fijar posteriormente con calor. Tras ello, dejar enfriar y pro-
ceder a la tincin:
Cristal violeta 30
Lavar con agua
Lugol (mordiente) 30
Lavar con agua
Decoloracin (alcohol/acetona:1/1) 5-10
Lavar con agua
Safranina o fuchina fenicada 30
Observar con objetivo de 100X, en inmersin con aceite de cedro: Gramne-
gativos, color rosado; Grampositivos: color violeta.
Con esta tincin podemos observar si la muestra contiene cocos o bacilos y nos
orienta sobre el agente etiolgico que esta causando la patologa. Sin embargo, el diag-
nstico etiolgico definitivo nicamente se consigue aislando al microorganismo.
b) Azul de metileno en heces
Tomar una porcin mnima de moco, o de heces si no hay moco; no dejar
que la muestra se seque. Colocar la muestra en un porta, mezclar con dos gotas de
azul de metileno, colocar un cubre y esperar durante dos minutos para permitir una
buena tincin del ncleo. Se observa con objetivo de 40X y si aparecen leucocitos
indica: 1. Infeccin bacteriana que invade la pared intestinal como E. coli ente-
roinvasivo, Shigella sp., Salmonella sp., 2. Colitis ulcerosa y enfermedad de
Crohn, 3. Diarrea secundaria a antibiticos (C. difficile).
c) Tincin cido resistente de Kinyoun
Tcnica de visualizacin rpida de bacilos cido-resistentes (BAR) en muestras
de esputo (el resto de las muestras es preferible que sean procesadas y estudiadas por
personal especializado). Hacer una extensin de la parte ms purulenta del esputo.
Dejar secar la muestra al aire y fijar con calor.
Cubrir el portaobjetos con fuchina fenicada de Kinyoun, 3-5 min. a T.
ambiente.
Lavar el portaobjetos con agua corriente.
Decolorar con alcohol clorhdrico, hasta que los lavados estn limpios y
sin color.
Aclarar con agua corriente.
Cubrir con azul de metileno 20-30.
Lavar con agua y dejar secar al aire. Se observa con objetivo de inmer-
sin (100X).
Las micobacterias aparecen como bacilos rojo brillantes ligeramente curvos
y pleomrficos.
d) Tincin de Ziehl - Neelsen
Similar a la anterior, pero emplea el calor para estimular la captacin del
colorante fuchina - fenicada. Ambas dan resultados similares.
e) Tinta china
Se emplea para facilitar la visualizacin de Cryptococcus neoformans. Gene-
ralmente se realiza en LCR centrifugado, orina y exudados. Se mezcla el material
que queremos estudiar con una gota de tinta china y se coloca un cubreobjetos. Se
observa con objetivo de 40X.
3. SIEMBRA DE MUESTRAS
3.1. Medios de cultivo
Se emplean numerosos medios de cultivo no solo para aislar los distintos
tipos de bacterias, sino para facilitar su identificacin, en especial cuando las
muestras estn contaminadas con flora saprofita. Dentro de los mismos podemos
citar los medios no selectivos y los selectivos.
Medio lquido: Caldo tioglicolato
Medio slido: Agar sangre, agar chocolate, Cled.
3.2. Material empleado
Asas de siembra que se flamean antes y despus de su uso.
Pipetas Pasteur estriles, tijeras, pinzas, si es posible estriles o, si no,
se flamean antes de usar.
3.3. Incubacin de las muestras
Aerobia.
Anaerobia: Se utiliza una jarra que cierra hermticamente, a la que se
introduce un sobre de GASPAK en el cual aadimos agua con el fin de liberar el
hidrgeno creando as una atmsfera libre de O
2.
Introducir tambin un indicador
para anaerobiosis.
CO
2
: Para facilitar el aislamiento de microorganismos carboxiflicos
(Neisseria, Haemophilus). Crecen tambin perfectamente los microorganismos
aerobios.
3.4. Procesamiento de las muestras
a) L.C.R. y otros lquidos
Con un recuento de leucocitos podemos distinguir la meningitis bacteriana
de las que no lo son.
Centrifugamos a 2000-3000 rpm durante 10 minutos. Decantamos el sobre-
nadante y trabajamos con el sedimento (si las muestras son purulentas este ltimo
paso no es necesario).
Se realizan exmenes en fresco y tincin de Gram.
Sembrar: Agar sangre, agar chocolate, caldo de tioglicolato. Incubamos en
estufa de CO
2
.
b) Orina
Gram: Depositamos una gota de orina sin centrifugar sobre un portaobjetos
limpio y teimos. La observacin de uno o ms microorganismos por campo indi-
can la presencia de > 10
5
bacterias/ml.
Sembrar en una placa de Agar sangre (medio general) y Cled (medio dife-
rencial para Gramnegativos), con asa calibrada de 0.01 ml.
c) Exudados
Tincin de Gram. Si es necesario diluir la muestra con suero salino. Extender
sobre un porta.
Sembrar: Se incuban placas en estufa de CO
2
de agar sangre, agar chocolate,
Thayer-Martin (exudados uretrales y vaginales), Tioglicolato. Si se sospechan
microorganismos anaerobios por la localizacin del exudado, es necesario el
empleo de medios como ASA, ASBA, PEA... e incubar en campana de anaero-
bios.
d) Material de biopsia
Frotis para tinciones, como se indica en el punto 2. Si se trata de una biopsia
pulmonar, se realizan varias improntas en los distintos portas. Se secan a tempera-
tura ambiente y se guardan para la realizacin de la tincin de metenamina de pla-
ta para Pneumocystis carinii.
En caso de biopsia gstrica para detectar Helicobacter pylori, se realiza un
frotis para tincin de Gram. La muestra se arrastrar por las distintas placas de cul-
tivo y finalmente se introducir en un tubo que permite detectar rpidamente la
produccin de urea.
4. VIRUS Y OTROS MICROORGANISMOS DE CULTIVO DIFICIL
Cada vez son ms frecuentes los hospitales donde pueden manejarse las
muestras en las que se sospechan virus como causantes de una infeccin. En gene-
ral, el diagnstico se basa en los estudios serolgicos. Cuando se considere indis-
pensable este tipo de cultivo, ser el microbilogo quien facilite la informacin
necesaria sobre el transporte, muestra idnea, y centro al que se enviar la mues-
tra.
5. SEROLOGIA
5.1. Infeccin estreptoccica (grupo A)
Antgenos: Estreptolisina O, Dnasa B.
Prueba (s): Neutralizacin (ASO), neutralizacin (anti - Dnasa B).
Interpretacin: Aproximadamente el 45% de los nios con faringitis y frotis
farngeos positivos para Streptococcus -hemoltico del grupo A, presentan eleva-
cin al cudruple en el ttulo de ASO y/o antiDnasa B. Un 10 % de esos nios ele-
varn al cudruple los ttulos para ASO, pero no para anti-Dnasa B o viceversa.
Los ttulos para ASO normalmente no aumentan en los casos de pioderma estrep-
toccico. En general ttulos aumentados de ASO son cifras de 250 unidades Tood
en adultos y 333 unidades en nios de edad superior a los 5 aos.
5.2. Brucelosis
Antgenos: Brucella abortus.
Prueba (s): Aglutinacin en porta (Rosa de Bengala), seroaglutinacin.
Interpretacin: Rosa de Bengala: alto valor predictivo, se realiza inicialmen-
te con el suero sin diluir. Es positiva en el 99% de los enfermos que padecen bru-
celosis o que han tenido contacto previo con el agente, y su negatividad descarta
prcticamente la enfermedad. Detecta los mismos anticuerpos que la seroaglutina-
cin por lo que la correlacin entre ellas es absoluta. En la seroaglutinacin los
ttulos inferiores a 1:80, no permiten el diagnstico de enfermedad aguda, ya que
pueden indicar un simple contacto con el microorganismo; mientras que los mayo-
res de 1:160-1:320 indican infeccin activa, pudindose demostrar una disminu-
cin significativa de los mismos entre el 4.-5. mes de la enfermedad. Se produ-
cen reacciones cruzadas en pacientes infectados o inmunizados con Francisella,
Yersinia o Vibrio, dando lugar a falsos positivos.
5.3. Fiebre Q
Antgeno: Especfico de grupo.
Prueba (s): Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Interpretacin: Un aumento al cudruple o un de ttulo de anticuerpos mayor
de 1:200 (IgG) y de 1:50 (IgM) frente a antgeno de fase II es indicativo de la for-
ma aguda de la enfermedad. Para detectar la forma crnica de la fiebre Q, hay que
determinar los ttulos de IgG, IgM e IgA tanto frente a antgenos de fase I como de
fase II. Un ttulo de IgG mayor de 1:800 frente a antgeno de fase I es indicativo de
infeccin crnica.
Las tcnicas de ELISA tienen una sensibilidad y especificidad similares a la
IFI en el diagnstico de fiebre Q, por lo que podran ser tiles para estudios de
seroprevalencia, ya que permite la automatizacin de la tcnica.
5.4. Fiebre botonosa
Antgeno: Especfico de grupo.
Prueba (s): La tcnica de rutina ms utilizada para la deteccin de anticuer-
pos contra antgenos de la rickettsia es la IFI. La aparicin de seroconversin o un
aumento de cuatro veces el ttulo de los dos sueros recogidos (el primero en el
momento del cuadro febril y el segundo a las tres semanas), nos permiten hacer el
diagnstico serolgico. En casos de resultados dudosos con discrepancias entre la
clnica y la serologa, estos debern de confirmarse con tcnicas ms sensibles y
especficas como el inmunoblot.
5.5. Herpes simplex
Las tcnicas de serologa pueden ser tiles para el diagnstico de infecciones
primarias por HVS (un aumento de cuatro veces o ms del ttulo en suero de fase
aguda y de convalecencia). Rara vez tienen valor en las infecciones recurrentes.
La medicin de anticuerpos IgM para HVS en lactantes puede ser til para el diag-
nstico de una infeccin neonatal. Por lo general estos anticuerpos aparecen en las
primeras semanas de vida en lactantes infectados y persisten durante muchos
meses. La medicin de anticuerpos IgM en personas ms viejas no resulta til para
diferenciar las infecciones primarias de las recurrentes.
5.6. Hepatitis A, B, C, D, E
Ver marcadores de hepatitis ms adelante.
5.7. Legionelosis
Antgenos: Legionella pneumophila y otras especies.
Prueba (s): Inmunofluorescencia (IF).
Interpretacin: La elevacin del ttulo al cudruple (1:128) indica infeccin
reciente. Son necesarias muestras de suero en fase aguda y de convalecencia por-
que a menudo se requieren de 4 a 8 semanas para detectar una respuesta a anti-
cuerpos. Un solo ttulo de 1:256 o ms en un paciente con clnica compatible es
una evidencia presuntiva de infeccin reciente.
5.8. Leishmania
Prueba (s): IFI.
Interpretacin: Se consideran como diagnsticos ttulos mayores de 1:80. En
los pacientes con SIDA se pueden considerar como positivos ttulos con IFI infe-
riores a 1:80 siempre y cuando coincidan con una clnica compatible. La tcnica de
inmunoblot es ms sensible que la IFI, pudiendo ser empleada para el diagnstico
de leishmaniasis visceral, ya que sirve para obtener un diagnstico rpido antes de
la aparicin de clnica, permitiendo un tratamiento rpido y precoz de la enferme-
dad.
5.9. Mycoplasma
Antgeno o hapteno: Eritrocitos O humanos.
Pruebas: Crioaglutininas (anticuerpos inespecficos).
Interpretacin: Los ttulos se elevan en slo un 50% de los casos y pueden
aumentar en caso de anemia hemoltica o hepatopatas.
5.10. Mononucleosis infecciosa
Antgeno o hapteno: Eritrocitos de oveja.
Prueba: Aglutinacin heterfila.
Interpretacin: Es negativa en el 10% de los casos. En estos casos y en el
diagnstico de casos atpicos, la determinacin de anticuerpos para antgeno de
cpside viral (ACV) ayudan al diagnstico.
5.11. Rubola
La determinacin cualitativa de anticuerpos totales o IgG especfica en una
muestra de suero es evidencia de inmunidad a la rubola. Una infeccin aguda con
el virus de la rubola puede diagnosticarse por la demostracin de IgM especfica
en una muestra de suero o por un aumento de cuatro veces o ms del ttulo de anti-
cuerpos para rubola en dos muestras de suero pareadas. Para el diagnstico de
rubola congnita en el perodo neonatal, deben medirse anticuerpos en los sueros
de la madre y del nio. Si se detecta IgM en el suero de un neonato, indica que se
ha producido infeccin transplacentaria.
5.12. Salmonelosis
Antgenos: Antgenos O y H de Salmonella typhi, S. enteritidis, bioser
paratyphi A-C.
Prueba (s): Aglutinacin.
Interpretacin: Los ttulos elevados pueden indicar una reaccin cruzada
debido a una infeccin pasada con Salmonella del grupo A, C o no tifoidea D o ser
el resultado de una inmunizacin con vacuna tifoidea-paratifoidea. El tratamiento
temprano con antibiticos puede impedir el aumento del ttulo de anticuerpos. Las
aglutininas contra Salmonella constituyen el mtodo diagnstico menos exacto
para la fiebre tifoidea-paratifoidea.
5.13. Sfilis
Antgeno o Hapteno: Cardiolipina.
Pruebas: No treponmicas (VDRL, RPR). Treponmicas (TPHA, FTA,
MHA-Tp)
Comentarios: Si una prueba no treponmica es positiva debe ser confirmada
con una prueba especfica treponmica. Las pruebas no treponmicas son inespe-
cficas, apareciendo falsos positivos en situaciones como: viriasis agudas, enfer-
medades vasculares del colgeno, drogadiccin intravenosa, lepra y otras. Una
prueba no treponmica se considera diagnstica, si el resultado se presenta en el
marco de una clnica altamente sugestiva (p. ej. un chancro). Ttulos de 1:8 o supe-
riores son raros entre los casos falsamente positivos. Los ttulos ms elevados se
dan en la sfilis secundaria, no siendo raros ttulos de 1:256 o superiores. Las prue-
bas treponmicas (FTA-ABS test de absorcin de anticuerpos fluorescentes y
MHA-Tp test de microhemaglutinacin para anticuerpos anti Treponema palli-
dum) son ms sensibles y especficas que las no treponmicas, especialmente en la
sfilis primaria muy precoz y en las formas tardas y deben ordenarse dichas prue-
bas en estos casos, an cuando las no treponmicas sean negativas.
6. INTRADERMORREACCION DE MANTOUX
Es la prueba ms importante de cribado para detectar los casos de infeccin
por M. tuberculosis en la poblacin. Consiste en detectar en el individuo la exis-
tencia de una reaccin antgeno-especfica (principalmente contra antgenos pro-
teicos) tras la administracin subcutnea de tuberculina. En cuanto a la dosis y el
tipo de tuberculina a emplear la Conferencia de Consenso para el Control de la
Tuberculosis en Espaa recomend emplear 2 UI de PPD (protein purified deriva-
te) RT 23 con Tween 80, lo que equivale a 5 UI de PPD-S. 48 y 72 horas despus
de su administracin se mide el dimetro de la induracin transversal al eje longi-
tudinal del antebrazo detectada por cuidadosa palpacin.
La prueba es positiva, ha existido o existe infeccin, salvo en determinadas
situaciones de las que despus se hablar, cuando el dimetro es igual o mayor a
10 mm, considerndose dudosa entre los 6 y 10 mm. Las siguientes condiciones
pueden suponer la anulacin o disminucin de la respuesta: infeccin VIH, saram-
pin, Hodgkin, insuficiencia renal crnica, tratamiento inmunosupresor, enferme-
dades crnicas debilitantes, tuberculosis miliar (50 %). Tan es as que se debe
aceptar como positivo todo aquel caso en que se aprecie cualquier grado de reac-
cin en pacientes infectados por VIH. Aparte de estos trastornos en que puede
existir anergia, la prueba puede resultar negativa en el 15 % de los pacientes con
reciente enfermedad pulmonar activa. La edad tambin puede influir, ya que con
los aos disminuye la respuesta a la tuberculina, por lo que en pacientes ancianos
en que se sospeche la enfermedad y se obtenga una negatividad inicial se puede
repetir la prueba de 7 a 10 das despus, ya que existen casos en que finalmente ha
resultado positiva.
Asimismo, cuando hay elevadas sospechas de contagio (cohabitacin con un
enfermo) se puede considerar como positiva una reaccin superior a 5 mm. En el
otro extremo, en zonas con bajo riesgo de tuberculosis y elevado porcentaje de res-
puestas no especficas a la tuberculina, se podr plantear la positividad de los
resultados a partir de los 15 mm. Se debe considerar, por otro lado, que esta prue-
ba no conlleva por s una reaccin positiva la segunda vez en que se practica. Pue-
den producirse falsos positivos en zonas con micobacterias no patgenas en el
medio ambiente.
CAPITULO II: NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS 809
CAPITULO
NORMAS
GENERALES PARA
EL EMPLEO DE
LOS ANTIBIOTICOS
Un tratamiento antibitico correcto requiere una serie de normas generales,
como por ejemplo la eleccin del antibitico ms adecuado, su perfil farmacocin-
tico, la localizacin de la enfermedad infecciosa que se trata de combatir, los pro-
blemas de toxicidad relacionados con el tratamiento, la aparicin de resistencias y
la posibilidad de emplear asociaciones de antibiticos. En un sentido estricto, la
eleccin racional de un tratamiento antibitico se ha de basar en un diagnstico cl-
nico y microbiolgico preciso, si bien hay que tener en cuenta que en las infeccio-
nes graves con compromiso vital, es necesaria la instauracin inmediata del trata-
miento, antes de disponer de la necesaria informacin sobre la etiologa del
proceso. Por otro lado, un tratamiento slo podr ser efectivo cuando el antibitico
(o la asociacin) seleccionado se administre de acuerdo con una posologa ptima,
teniendo en cuenta la edad del paciente y sus consideraciones generales y especia-
les. El empleo de dosis inadecuadas puede, no slo hacer fracasar el tratamiento y
provocar efectos txicos, sino tambin favorecer la aparicin de resistencias.
1. ELECCION DEL ANTIBIOTICO
Ya nos hemos referido a la importancia de un correcto diagnstico clnico y
microbiolgico. De todas formas, ciertos cuadros infecciosos apenas presentan
variaciones en cuanto a su etiologa y a la sensibilidad de los agentes causales a los
antibiticos, por lo que en estos casos no hay inconveniente en iniciar el tratamien-
to antes de disponer de los resultados del laboratorio. La necesidad de instaurar un
tratamiento en funcin de la etiologa es ms evidente en aquellas infecciones como
pielonefritis, neumona, etc., que pueden estar producidas por una diversidad de
microorganismos de sensibilidades muy distintas. Cuando se elige el antimicrobiano
adecuado para una infeccin, se han de tener en cuenta los siguientes factores:
1. Debe conocerse la identidad del microorganismo infectante o debe sos-
pecharse su identidad de acuerdo con la informacin clnica disponible.
2. Es necesario disponer de la mayor informacin posible acerca de la sen-
sibilidad del microorganismo infectante a los antimicrobianos.
II
3. Para la eleccin ptima del agente antimicrobiano, han de considerarse
una serie de factores que dependen del husped, por ejemplo la edad.
Una vez realizado un correcto diagnstico clnico y microbiolgico, es nece-
sario elegir un antibitico que sea til, pero a la vez con buena relacin coste/efi-
cacia, entre una lista de posibilidades que crece da a da.
El tratamiento antibitico est indicado en las siguientes ocasiones:
a) En las infecciones bacterianas que son evidentes:
Infecciones localizadas: Pacientes con infecciones de heridas, celulitis,
neumona, infeccin de las vas urinarias.
En situaciones de urgencia, ante datos que indican la existencia de una
infeccin: Despus de una cuidadosa historia clnica, exploracin fsica, valora-
cin de laboratorio y, dado que las muestras tomadas para cultivo pueden necesi-
tar de 24-48 horas para ser positivas, es necesario elegir un antibitico que cubra
los microorganismos ms probablemente implicados. Una vez que se asle el
microorganismo causante, el tratamiento podr ser cambiado por otro ms espec-
fico.
b) En las infecciones bacterianas probables. Es necesario considerar algu-
nas variables antes de instaurar el tratamiento antibitico.
Muchas manifestaciones clnicas que sugieren infeccin bacteriana son
inespecficas (fiebre, leucocitosis, escalofros, mialgias, adenopatas, etc.) y pue-
den ser debidas a causas no infecciosas. La fiebre puede deberse a frmacos, enfer-
medades del colgeno, embolismo pulmonar, tiroiditis. Es necesario recordar que
los individuos ancianos, los recin nacidos, los pacientes con uremia y los que
reciben tratamiento con corticoides, pueden tener una infeccin importante con
poca o ninguna fiebre.
Las infecciones vricas en muchas ocasiones presentan sntomas y sig-
nos similares a una infeccin bacteriana, en ocasiones al principio de la infeccin
se puede observar leucocitosis con predominio de polimorfomucleares, lo que
hace ms difcil distinguirlas de las infecciones bacterianas. Sin embargo, el trata-
miento con antibiticos no presenta respuesta teraputica y s unos riesgos poten-
ciales, como efectos secundarios y sobreinfecciones.
En general, las infecciones del tracto respiratorio superior, incluida la faringi-
tis, suelen estar producidas por virus y son muy semejantes clnicamente a las farin-
gitis que producen los estreptococos del grupo A (S. pyogenes). Slo mediante un
cultivo farngeo o mediante una deteccin directa de estreptococos en el frotis
(prueba de aglutinacin positiva), podemos diferenciar ambos tipos de infeccin.
La gripe slo necesita tratamiento antibitico cuando se asocia a una
sobreinfeccin bacteriana pulmonar. En una epidemia de gripe, los pacientes pre-
sentan fiebre, mialgias, dolor de garganta y tos.
Urgencia de la situacin: Si la situacin no es urgente y se trata de un
paciente con una enfermedad leve, por lo dems sano, no es necesaria la instaura-
cin de tratamiento inmediatamente, ya que una sola dosis de antibitico puede
alterar el cultivo de seguimiento durante varios das.
En una situacin de urgencia, ante una supuesta infeccin y una enfermedad
moderada o grave, es necesario instaurar un tratamiento emprico que cubra los
microorganismos implicados con mayor frecuencia en el cuadro clnico. Previa-
mente habremos obtenido las muestras necesarias para la realizacin de los culti-
vos oportunos para descubrir al agente causante de dicha infeccin. Ejemplos de
pacientes que requieren un tratamiento de presuncin, sin esperar al resultado de
los cultivos son: aqullos con signos de infeccin focal (neumona, infeccin uri-
naria, infeccin de las vas biliares) que estn moderada o gravemente enfermos;
pacientes ancianos, a los que se les tratar incluso si la infeccin es leve; pacientes
spticos; pacientes leucopnicos con fiebre; posible endocarditis aguda; meningi-
tis bacteriana; celulitis necrotizante aguda.
2. LOCALIZACION DEL PROCESO INFECCIOSO
Tan importante como la actividad del antibitico sobre el microorganismo
causal es el perfil farmacocintico del primero, y el tipo y localizacin de la infec-
cin. Por ejemplo, existen agentes antimicrobianos eficaces frente a una neumona
producida por agentes sensibles al mismo, debido a su buena difusin en el tejido
pulmonar, que sin embargo no son eficaces frente al mismo agente que est cau-
sando una meningitis debido a que no atraviesan la barrera hematoenceflica.
Localizacin de la infeccin Patgenos frecuentes Tincin de Gram
Infeccin del tracto urinario Adquirida en la comunidad:
Escherichia coli BGN
Recurrente o nosocomial:
E. coli, Klebsiella y Proteus spp. BGN
Enterococos CGP
Flebitis por catter iv y/o sepsis
Catter perifrico Staphylococcus aureus o S. epidermidis CGP
Klebsiella y Enterobacter spp. BGN
Pseudomonas spp.
Alimentacin parenteral Candida spp., S. aureus, S. epidermidis Hongos, BGP
Enterococos, Klebsiella spp., etc. BGN
Shunt arteriovenoso S. aureus, S. epidermidis. CGP
Bursitis sptica S. aureus CGP
Va biliar E. coli, Klebsiella spp. y enterococos, BGN
Bacteroides fragilis (pacientes ancianos) BGN anaerobio
Absceso intraabdominal, E. coli, B. fragilis, Klebsiella spp., BGN
peritonitis, Enterococos CGP
perforacin intestinal
Quemaduras 1.: S. aureus, Estreptococos CGP
2.: Bacilos Gramnegativos, hongos BGN, Hongos
Celulitis,
infecciones de tejidos blandos S. aureus CGP
Estreptococos CGP
Clostridium spp. BGP anaerobio
Neumona S. aureus, S. pneumoniae CGP
H. influenzae, Klebsiella spp. BGN
Virus respiratorio sincitial (VRS) V
Absceso plvico, postaborto, Estreptococos anaerobios CGP
postparto B. fragilis BGN anaerobio
Clostridium spp. CGP anaerobio
E. coli BGN
Enterococos CGP
Artritis sptica S. aureus CGP
H. influenzae (< 6 aos) CBGN
S. agalactiae (neonatos) CGP
Osteomielitis aguda S. aureus CGP
H. influenzae (< 6 aos) CBGN
S. agalactiae (neonatos) CGP
Microorganismos gramnegativos BGN
BGN: bacilos gramnegativos; CGP: cocos grampositivos; BGP: bacilos grampositivos;
CBGN: cocobacilos gramnegativos; V: virus.
3. TOXICIDAD
En los dos extremos de la escala de toxicidad habra que situar, por un lado, a
los antibiticos escasamente txicos (como los betalactmicos) y por otro, a los que
pueden resultar potencialmente muy txicos cuando se acumulan en el organismo,
bien por sobredosificacin o por insuficiencia renal o heptica (por ejemplo los
aminoglucsidos). La administracin de este tipo de antibiticos a prematuros,
neonatos, embarazadas y pacientes con insuficiencia renal o heptica puede com-
portar serios riesgos si no se toman las debidas precauciones. Ciertos antibiticos
como la neomicina, presentan una elevada toxicidad por va parenteral, por lo que
slo es recomendable su administracin tpica. En el caso indicado de la neomici-
na, su capacidad para absorberse por las heridas, supone un riesgo de efectos txi-
cos, incluso cuando se utiliza por va tpica. En determinadas circunstancias el
empleo de antibiticos de amplio espectro, como las tetraciclinas o las cefalospori-
nas de 3. generacin puede ocasionar una alteracin de la flora bacteriana normal,
con sobrecrecimiento de determinadas especies. Si se produce una sobreinfeccin
por bacterias multirresistentes (cepas hospitalarias de P. aeruginosa o S. aureus), el
paciente puede desarrollar una septicemia. La colitis pseudomembranosa (diarrea
causada por cepas de Clostridium difficile productoras de toxinas que pueden des-
cubrirse en las heces), aparece tras el empleo prolongado de determinados antibi-
ticos (clindamicina, ampicilina, cefalosporinas y aminoglucsidos).
4. VIA DE ADMINISTRACION
En principio debe darse preferencia a la va de administracin que resulte
ms cmoda y fcil para el paciente, pero la decisin de emplear la va oral, paren-
teral o tpica vendr finalmente impuesta por la localizacin de la infeccin, el
perfil farmacocintico del antibitico y la gravedad del proceso. La absorcin por
va oral vara entre amplios lmites para los distintos antibiticos: las sulfamidas y
el cloranfenicol se absorben casi por completo, mientras que la absorcin de la
ampicilina y tetraciclinas es parcial. La ingestin de alimentos influye en la absor-
cin del antibitico. Por ejemplo, la clindamicina y la cloxacilina se deben admi-
nistrar en ayunas, mientras que la griseofulvina se absorbe mejor con los alimen-
tos grasos. La va parenteral es con frecuencia la de eleccin en el tratamiento de
infecciones graves. El empleo de infusiones de corta duracin permite conseguir
niveles elevados del antibitico en el suero y en los tejidos. Los antibiticos no
deben mezclarse en soluciones con otros frmacos ni con concentrados de amino-
cidos, ya que existe riesgo de inactivacin. La tasa de absorcin que puede
lograrse por va intramuscular depende del lugar de la inyeccin y del flujo san-
guneo del mismo. Algunos antibiticos pueden ocasionar una intensa inflamacin
local cuando se administran por dicha va. La va tpica se emplea nicamente en
infecciones superficiales de la piel. La va intratecal es la nica posible cuando es
preciso administrar un antibitico que no atraviesa la barrera hematoenceflica.
5. ASOCIACIONES
En general, una infeccin producida por un solo patgeno debera ser trata-
da en principio con un solo antimicrobiano. Las circunstancias en las que estn
justificadas las asociaciones son:
1. Cuando se desconoce el agente causante y es necesario cubrir un amplio
espectro bacteriano.
2. En las infecciones mixtas, en las que un slo frmaco no es activo fren-
te a todos los agentes causantes de la misma.
3. Para prevenir el desarrollo de resistencias.
4. Para obtener un efecto sinrgico en aquellas bacterias resistentes o poco
sensibles.
5. Para reducir la dosis de un antibitico que tenga una toxicidad demos-
trada.
Por otra parte el posible fallo teraputico de una asociacin de antibiticos
puede deberse a:
1. Dosificacin insuficiente.
2. Los niveles de los antimicrobianos en el punto de la infeccin pueden
ser muy diferentes, incluso pueden no alcanzar el foco debido a que tienen propie-
dades farmacolgicas muy diferentes.
3. Toxicidad acumulada debido a que tengan los mismos efectos txicos.
En los siguientes apartados se exponen las razones por las que puede ser
recomendable la utilizacin de ms de un antibitico.
5.1. Razones microbiolgicas
Las combinaciones de antibiticos que se emplean con mayor frecuencia en
distintos procesos infecciosos se citan a continuacin.
En la endocarditis producida por estreptococos (especialmente S. viridans y
enterococos) se combinan bencilpenicilina, ampicilina o vancomicina con un ami-
noglucsido, ya que por s solos no tienen una actividad bactericida adecuada
sobre dichos agentes.
En las infecciones graves o en las producidas en pacientes inmunodeprimi-
dos causadas por Pseudomonas aeruginosa: se administran antibiticos como cef-
tazidima, imipenem, aztreonam, ureidopenicilina, ticarcilina o ciprofloxacino, aso-
ciados a un aminoglucsido. Tambin la asociacin de rifampicina con una
penicilina antipseudomonas y un aminoglucsido pueden ser sinrgica en el trata-
miento de dichas infecciones.
Infecciones graves, o pacientes inmunodeprimidos con infecciones causadas
por Klebsiella spp., (bacteriemia, neumona necrotizante, endocarditis): la asocia-
cin de un betalactmico con un aminoglucsido suele comportarse de forma
sinrgica. Existen cepas resistentes a las cefalosporinas de 3. generacin y a aztre-
onam (producen betalactamasas plasmticas de amplio espectro) pero que se man-
tienen sensibles a la cefoxitina.
En infecciones producidas por Mycobacterium tuberculosis: el tratamiento
combinado inhibe o retrasa el desarrollo de resistencias e incrementa la actividad
de los frmacos antituberculosos sobre las cepas poco sensibles.
En determinadas infecciones graves producidas por Candida spp. (meningi-
tis, artritis, endoftalmitis cuando el agente es C. tropicalis): puede ser necesaria la
asociacin de anfotericina B con flucitosina, para poder as reducir la dosis de
anfotericina que es muy txica. La flucitosina no se debe administrar en monote-
rapia ya que la incidencia de resistencias es muy elevada.
En infecciones como toxoplasmosis o paludismo: la terapia combinada de
pirimetamina y una sulfamida inhiben en los agentes causantes las fases secuen-
ciales en el metabolismo del cido flico. El mismo mecanismo de accin se
emplea en el tratamiento con cotrimoxazol (sulfametoxazol/trimetoprim), cuya
combinacin es sinrgica frente a muchos microorganismos grampositivos y
gramnegativos.
5.2. Razones clnicas
En infecciones asociadas a cuerpos extraos e implantes el tratamiento sue-
le ser la retirada del implante, sin embargo, en ocasiones una combinacin bacte-
ricida suele eliminar la infeccin.
En la endocarditis, para eliminar la infeccin, es necesaria una terapia com-
binada de antimicrobianos.
Los enfermos inmunodeprimidos, que padecen generalmente infecciones
mixtas, precisan la asociacin de frmacos de amplio espectro con el fin de cubrir
el espectro etiolgico del proceso infeccioso.
En las peritonitis, infecciones ginecolgicas y abscesos plvicos (general-
mente polimicrobianas) se emplean varios agentes con el fin de cubrir todas las
posibilidades etiolgicas: aminoglucsido (aerobios gramnegativos), clindamici-
na o metronidazol (para cubrir B. fragilis y otros anaerobios).
Cuando se desconoce el agente que est causando una infeccin y existe
compromiso vital del paciente se emplear un tratamiento combinado de amplio
espectro que cubra todas las posibilidades etiolgicas.
5.3. Normas para la asociacin de antibiticos
Podemos establecer tres grupos de antimicrobianos:
1. Primariamente bactericidas y activos en fase de crecimiento y reposo
(aminoglucsidos, polipptidos).
2. Primariamente bactericidas y activos slo en fase de crecimiento (beta-
lactmicos, vancomicina, fosfomicina).
3. Primariamente bacteriostticos (tetraciclinas, cloranfenicol, macrli-
dos).
La asociacin de los antimicrobianos del grupo 1 con los del grupo 2 3,
presenta frecuentemente una accin sinrgica, mientras que cuando se asocian
antimicrobianos bactericidas slo en fase de crecimiento (2) con bacteriostticos
(3), se muestran en general antagnicos, aunque se han descrito excepciones fre-
cuentes a estas normas, como es el sinergismo entre la fosfomicina y cloranfenicol
frente a distintas cepas de Salmonella y Shigella.
La sinergia se puede conseguir por varios mecanismos como:
a) Bloqueo de enzimas esenciales en la va metablica bacteriana, como el
cotrimoxazol.
b) Bloqueo de enzimas producidas por la bacteria que inactivan al antimi-
crobiano (p.e. amoxicilina-clavulnico).
c) Aumentando la penetracin de un antimicrobiano al interior bacteriano
(gentamicina) gracias a las alteraciones inducidas en la pared bacteriana por otro
antibitico (penicilina).
d) Actuando sobre protenas fijadoras de penicilinas (PBP) diferentes.
Se puede esperar un efecto sinrgico en ciertas combinaciones, fundamenta-
do en razones tericas. Sin embargo, el efecto de una combinacin de antimicro-
bianos frente a una determinada bacteria es impredecible, por lo que ante una
situacin clnica debemos demostrar el posible efecto resultante de la combinacin
frente a una cepa bacteriana en concreto. Por lo tanto no se puede generalizar que
una combinacin sea siempre sinrgica o antagnica sobre una especie bacteriana
en particular.
CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS 817
CAPITULO
CLASIFICACION
DE LOS
ANTIMICROBIANOS
Y QUIMIOTERAPICOS
Los podemos clasificar atendiendo a:
1 Estructura qumica.
2 Modo de accin.
3 Espectro de actividad.
4 Efecto bacteriosttico o bactericida.
La clasificacin segn la estructura qumica asocia por grupos los antibiticos
de naturaleza qumica parecida. Es bastante similar a la clasificacin segn el meca-
nismo de accin, pero excluye algunos antibiticos que son independientes entre s.
1. BETALACTAMICOS
1.1. Clasificacin
Los betalactmicos se clasifican de la siguiente manera:
1. Penemas (Penicilinas):
1.1. Acil-amido penicilinas:
Naturales:
Penicilina G
Penicilina V
Penicilinas estables frente a penicilinasa estafiloccica:
Cloxacilina
Meticilina
Oxacilina
Aminopenicilinas:
Ampicilina
Amoxicilina
Bacampicilina
Asociaciones: Ampicilina-sulbactam
Amoxicilina-a.clavulnico
III
Carboxipenicilinas:
Carbenicilina
Ticarcilina
1.2. Acil-ureido penicilinas:
Azlocilina
Mezlocilina
Piperacilina
Asociaciones: Piperacilina-tazobactam
2. Cefemas:
2.1. Cefalosporinas:
2.1.a. De 1 generacin:
Cefalotina (im, iv)
Cefazolina (im, iv)
Cefapirina (im, iv)
Cefalexina (vo)
Cefradina (vo, im, iv)
Cefadroxilo (vo)
2.1.b. De 2 generacin:
Cefaclor (vo)
Cefamandol (im, iv)
Cefonicid (im, iv)
Cefuroxima (im, iv)
Cefuroxima-axetil (vo)
2.1.c. De 3 generacin:
Cefixima (vo)
Cefotaxima (im, iv)
Ceftibuteno (vo)
*Ceftazidima (im, iv)
Ceftizoxima (im, iv)
Ceftriaxona (im, iv)
Moxalactam (im, iv)
2.1.d. De 4 generacin:
*Cefepima (im, iv)
*Cefpiroma (im, iv)
2.2. Cefamicinas: activas frente a B. fragilis.
Cefoxitina (im, iv)
Cefmetazol (im, iv)
Cefminox (im, iv)
3. Carbapenems:
Imipenem
Meropenem
4. Monobactmicos:
Aztreonam
(*) Activas frente a P. aeruginosa.
1.2. Mecanismos de accin y actividad de los betalactmicos
Las penicilinas son la condensacin de un anillo betalactmico (anillo prin-
cipal) y otro de tiazolidina (anillo secundario); este compuesto fundamental es el
cido 6-amino-penicilnico, cuya estructura debe mantenerse ntegra (sin ruptura
del puente C=O betalactmico) para la actuacin de las penicilinas. Si dicho puen-
te se abre por hidrlisis se obtiene un cido bacteriolgicamente inactivo, el cido
peniciloico.
Las penicilinas actan sobre la pared celular inhibiendo la actividad trans-
peptidasa de las protenas fijadoras de penicilina (PBPs). Se produce una dismi-
nucin de la sntesis de peptidoglicano y muerte bacteriana por efecto osmtico o
digestin por liberacin de enzimas autolticas. Actan en la fase de crecimiento
celular, bactericidas, de efecto lento y su actividad se relaciona ms con el tiempo
de actuacin que con la concentracin del antibitico.
1.3. Resistencias bacterianas
Las resistencias pueden deberse a:
1. de las PBPs (o reemplazamiento por otras nuevas) con disminucin de la
afinidad por el betalactmico.
2. Inactivacin del betalactmico, debido a betalactamasas producidas por
bacterias grampositivas (excretadas al medio extracelular), o procedentes de bac-
terias gramnegativas (localizadas en el espacio periplsmico). La sntesis de las
betalactamasas puede estar mediada por plsmidos (estafilococos y bacterias
gramnegativas) o por el cromosoma (bacterias gramnegativas). Las betalactamasas
cromosmicas pueden ser a su vez: Inducibles: Slo en presencia de un betalact-
mico (Enterobacter spp, C. freundii, S. marcescens, P. aeruginosa, M. morganii y
Providencia); potentes inductores son la cefoxitina, imipenem y cefalosporinas de
1. generacin. Constitutivas: Se sintetizan de forma permanente (C. freundii, E.
coli, Enterobacter, Acinetobacter y Shigella spp.).
3. Disminucin de la permeabilidad por disminucin de las porinas de la
pared bacteriana.
4. Con el nombre de tolerancia se define una forma particular de resisten-
cia que se caracteriza por la existencia de CMI (concentracin mnima inhibitoria)
dentro de los valores habituales, junto con un aumento importante de la CMB
(concentracin mnima bactericida), que supera unas 32 veces el valor de la CMI.
Frente a estos microorganismos (principalmente grampositivos: S. aureus y S.
pneumoniae) el antibitico se comporta como bacteriosttico.
1.4. Penemas (penicilinas)
a) Amoxicilina
Generalidades
Pertenece al grupo de las aminopenicilinas (penicilinas semisintticas de
amplio espectro). Difiere de la ampicilina en su mejor absorcin oral, esto hace
que a igual dosis los niveles alcanzados en sangre y en orina sean ms elevados.
El espectro de accin es similar al de la penicilina, pero abarca adems algu-
nas enterobacterias. Frente a cocos grampositivos tiene menor actividad intrnseca
que la penicilina, pero la Listeria monocytogenes y los enterococos son ms sensi-
bles a la amoxicilina que a la penicilina.
La mayora de los Staphylococcus son resistentes, pero S. saprophyticcus es
sensible. Espectro similar a la penicilina para bacilos grampositivos, Neisseria
spp. y bacterias anaerobias. Haemophylus spp., E. coli, Proteus mirabilis, Salmo-
nella y Shigella spp. y Gardnerella vaginalis son sensibles, pero comienzan a apa-
recer resistencias por produccin de betalactamasas. El resto de las enterobacte-
rias, incluyendo Proteus vulgaris, Klebsiella, Enterobacter y Serratia spp. y
Yersinia enterocoltica son resistentes.
El cido clavulnico se emplea combinado con amoxicilina, ya que es un
inhibidor de las betalactamasas, con afinidad por PBP
2
, que acta de forma irre-
versible inactivndose al unirse al centro activo de las betalactamasas, con lo que
protege a amoxicilina de la hidrlisis y recupera la sensibilidad a sta de las cepas
anteriormente mencionadas, as como a la mayora de S. aureus, S. epidermidis,
N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, Klebsiella y Proteus spp., Yersinia enterocolitica,
Campylobacter jejuni, algunas cepas de Enterococcus spp. y Bacteriodes fragilis.
Absorcin y difusin
Es estable al pH del jugo gstrico y el alimento no interfiere en su absorcin.
Su absorcin es rpida y completa despus de su administracin oral. Difunde fcil-
mente a la mayora de los tejidos corporales excepto al LCR, ya que es necesario
que las meninges estn inflamadas para que atraviese la barrera hematoenceflica.
Dosis y va de administracin
Adultos: 250 mg-1 g/8 h oral; 1-2 g/4-6 h i.v.. Uretritis gonoccica: 3 g en
dosis nica, oral. Sobreinfeccin de pacientes con bronquiectasias: 3 g/12 h oral
durante 3-7 das. Nios: 50 mg/kg/da, oral, en tres dosis, en los casos graves pue-
de duplicarse la dosis. Se comercializa la asociacin de amoxicilina/cido clavu-
lnico orales (125/31.25, 250/62.5, 500/125 y 875/125 mg) y en viales (1000/100
mg). Los intervalos de administracin en el adulto, cada 12 h, oral y cada 4-6 h
i.v.. Nios: 40 (amoxicilina)/10 (a. clavulnico) mg/kg/da oral, en tres dosis. En
caso de insuficiencia renal ajustar la dosis.
Eliminacin
Amoxicilina: Renal (70%), por filtrado glomerular (FG) y secrecin tubular
(ST), tambin biliar. Amoxicilina/cido clavulnico: Renal (40%), biliar.
Efectos secundarios
Ver Antibiticos en Farmacologa.
b) Ampicilina
Generalidades
Penicilina semisinttica de amplio espectro, (similar al de la amoxicilina).
Es ms activa que la amoxicilina frente a Shigella spp., pero menos activa frente a
Salmonella y Enterococcus spp.. La asociacin de ampicilina/sulbactam (un inhi-
bidor de las betalactamasas parecido al cido clavulnico), es activa frente a bac-
terias que por produccin de betalactamasas se han hecho resistentes a la ampici-
lina (H. influenzae, E. coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella y Shigella spp., M.
catarrhalis, N. gonorrhoeae, B. fragilis, Staphylococcus y Enterococcus spp.).
Sultamicilina es la forma oral ster de sulbactam con ampicilina
Absorcin y difusin
La absorcin por va oral es irregular (40%), disminuyendo si se admi-
nistra con alimentos. La ampicilina se distribuye ampliamente en todos los
compartimentos del organismo, despus de la administracin parenteral en for-
ma de sal sdica alcanza concentraciones teraputicas en el LCR, y en presen-
cia de inflamacin tambin en el lquido pleural, sinovial, y peritoneal. Tam-
bin se puede administrar ampicilina benzatina por va intramuscular, con lo
que se obtiene una absorcin ms lenta, permitiendo dosificaciones de 12 a 24
horas.
Adulto: 500 mg-1 g/6 h oral, en casos leves (administrarla en ayunas); 1-2
g/6 h i.v., dependiendo del tipo y gravedad de la infeccin. Nios mayores de un
mes: 50-100 mg/kg/da v.o. cada 6 horas o 100-200 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 6
horas. En meningitis dosis de 200-400 mg/kg/da i.v. /6 h.
Eliminacin
No sufre un proceso de biotransformacin que altere sus propiedades anti-
biticas, y se excreta en su mayor parte por la orina (70%), por filtrado glomeru-
lar (FG) y secrecin tubular (ST). Se excreta tambin por la bilis a concentraciones
superiores a las sricas. En insuficiencia renal ajustar el intervalo entre las dosis
dependiendo del filtrado glomerular.
La asociacin ampicilina/sulbactam se presenta para formas parenterales en
proporcin 2:1. Adultos: 375-750 mg v.o. de sultamicilina cada 12 horas; 1 g
ampicilina/0,5 g sulbactam i.v. cada 6 horas.
c) Bacampicilina
Generalidades
Ester de la ampicilina (100 mg de ster equivale a 70 mg de ampicilina).
Espectro similar a sta.
Absorcin y difusin
Presenta mejor absorcin oral que la ampicilina. La absorcin se ve favore-
cida por el alimento. Los niveles sricos mximos se producen ms temprano que
con la ampicilina y son 1,5-2 veces mayores que los obtenidos con sta.
Adulto: 0.4-1.2 g/ 8 -12 horas v.o.. Nios: 25-50 mg/kg/da cada 12 horas v.o..
Eliminacin
Renal (70%), similar a la ampicilina, FG y ST. Eliminacin biliar alcanzan-
do concentraciones superiores a las sricas.
d) Carbenicilina
Generalidades
Pertenece al grupo de las carboxipenicilinas. Actividad anti-pseudomonas; es
destruida por las betalactamasas de bacterias grampositivas y gramnegativas, pero
es ms estable frente a las betalactamasas de Pseudomonas, Enterobacter, Morga-
nella, y Proteus-Providencia. Es activa frente a cocos grampositivos y diez veces
menos activa (mayor CMI) que la amoxicilina y la piperacilina frente a Neisseria
spp. y Listeria monocytogenes. Actividad similar a la amoxicilina frente a H.
influenzae, E. coli, P. mirabilis, Salmonella y Shigella spp.. Klebsiella spp es resis-
tente. Inhibe a dosis altas algunas cepas de Enterobacter, Serratia y B. fragilis.
Absorcin y difusin
No es absorbida por boca, pero puede administrarse por va intramuscular o
intravenosa. Distribucin tisular similar a la ampicilina pero las concentraciones
alcanzadas en el LCR no son adecuadas para Pseudomonas. La va intramuscular
no es adecuada para el tratamiento de infecciones tisulares por Pseudomonas, por
no alcanzar niveles adecuados en el suero, sin embargo, s es adecuada para las
infecciones urinarias ya que los niveles en esta localizacin alcanzan 2-4 g/l.
Adulto: 400-600 mg/kg/da iv en 4-6 dosis, (mximo de 20-40 g/da, para el tra-
tamiento de la infeccin sistmica por Pseudomonas). Nios: la misma que para adultos.
Eliminacin
Renal (90%), menor conversin a cido peniciloico, por tanto su vida media
es ms prolongada y se acumula en los casos de insuficiencia renal; tambin eli-
minacin biliar (concentracin del 50% de la srica). En insuficiencia renal, dis-
minuir la dosis o/y ampliar el intervalo de administracin.
e) Cloxacilina
Generalidades
Pertenece al grupo de las isoxazolil-penicilinas, que son penicilinas estables
frente a la penicinilasa estafiloccica. Es pues activa frente a S. aureus producto-
res de betalactamasas. Las cepas meticiln-resistentes lo son tambin a la cloxaci-
lina. Es poco activa frente a Neisseria spp. y prcticamente inactiva frente a baci-
los gramnegativos y microorganismos anaerobios. Los enterococos son resistentes.
Absorcin y difusin
Presenta una absorcin oral del 50%. La comida retrasa su absorcin. Los
niveles sricos son de 0.55 mg/l a la hora de la administracin oral de 0,5 g. La
fijacin a las protenas es muy alta (94%).
Adulto: 0,5-1 g/4-6 h v.o.; 1-3 g/4-6 h i.v. (en perfusin diluida y en un per-
odo mayor de 30 minutos). Nios: 100 mg/kg/da v.o. o i.v./6 h.
Eliminacin
Es poco metabolizada (metabolismo heptico del 20%) y se elimina por el
rin (80%), con una pequea excrecin biliar.
f) Mezlocilina
Generalidades
Es una acil-ureido penicilina, de espectro similar a la piperacilina (menos
activa frente a P. aeruginosa y ms activa in vitro frente a E. faecalis). Es ms acti-
va que la carbenicilina frente a Klebsiella spp. y B. fragilis, y H. influenzae. Es
sensible a las betalactamasas.
Absorcin y difusin
Su farmacocintica difiere de la carbenicilina, ya que, como la piperacilina,
presenta una cintica no lineal en relacin con la dosis. Con dosis altas la vida
media aumenta por saturacin del metabolismo heptico, de la excrecin biliar y
de la reduccin de la eliminacin renal.
Adulto: 200-300 mg/kg/da i.m. o i.v. /6-8 h. Nios: igual que para el adulto. Do-
sis mxima diaria: 24 g (4 g/4 h). Con los aminoglucsidos acta de forma sinrgica.
Eliminacin
Renal (55-60%) en forma activa, por FG y ST. Biliar (concentracin superior
a la srica).
g) Penicilina G
Generalidades
Es una penicilina natural, activa frente a la mayora de microorganismos
grampositivos y gramnegativos.
Cocos grampositivos: Streptococcus viridans (grupo), Gemella spp. (antiguo
S. morbillorum), Leuconostoc spp. (es tolerante, administrar altas dosis), Pedio-
coccus acidolactici, S. agalactiae (grupo B), S. anginosus o millerii, S. bovis (gru-
po D), S. pneumoniae
1
, S. pyogenes (grupo A). Algunas cepas de estreptococos
son resistentes y otras tolerantes.
Cocos gramnegativos: Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae
2
.
Bacilos grampositivos: Bacillus antrhacis, Corynebacterium diphtheriae,
Erysipelotrix rhusiophatiae.
Especies anaerobias: Actinomyces spp., Clostridium spp., Fusobacterium
spp., Peptostreptococcus spp.. Otros microorganismos sensibles: Borrelia spp.,
Leptospira spp., Pasteurella multocida, Treponema pallidum, Streptobacillus
moniliformis, Spirillum minus.
Se dispone de varias formulaciones, que tienen las siguientes equivalencias:
Sal sdica: una unidad (UI)= 0.6 g, penicilina benzatina: una unidad (UI)= 0.75
g, penicilina procana: una unidad (UI)= 1 g.
Absorcin y difusin
El jugo gstrico destruye rpidamente el antibitico, lo que dificulta su admi-
nistracin oral. La administracin de solucin acuosa de sal sdica puede hacerse
por va intravenosa, intramuscular, subcutnea, e intratecal. Por va intramuscular
es eliminada rpidamente por el organismo, por ello se prefieren las formas de
liberacin lenta (procana y benzatina), que forman depsitos tisulares desde los
que el compuesto es absorbido durante horas (procana) o das (benzatina). Estas
dos formulaciones son exclusivamente para uso por va intramuscular. La duplica-
cin de la dosis de penicilina procana no duplica la duracin del efecto ni la con-
centracin srica; para ello es necesario administrar la dosis doble repetida en dos
inyecciones en sitios diferentes.
(1) Ms de un 25% de las cepas son moderadamente resistentes (CMI 0,1-2 mg/l) y deben
tratarse con dosis altas de penicilina o con un antibitico alternativo (cefalosporinas de 3 generacin
o vancomicina); ms de un 10% son totalmente resistentes (CMI 32 mg/l) y debe elegirse como tra-
tamiento la vancomicina.
(2) Ms de un 20% de las cepas son resistentes.
Adulto: Penicilina procana: 600.000-1.200.000 UI/ 12-24 h i.m.. Penicilina
benzatina: 600.000-2.400.000 UI/ 1-3 semanas, i.m.. Sal sdica: 1-3 millones UI/
2-6 h i.v.. Nios: Penicilina procana: 25.000-50.000 UI/kg/da i.m. cada 12-24 h.
Penicilina benzatina: 50.000 UI/kg/da en nica dosis, i.m.. Penicilina sdica:
100.000-250.000 UI/kg/da i.v., cada 4 horas.
Eliminacin
Renal (70%) a travs de las clulas tubulares renales. La excrecin puede
bloquearse con el probenecid, que prolonga la vida media srica. Hay que tener en
cuenta que la funcin tubular en el recin nacido no est muy desarrollada, por lo
que las dosis en estos pacientes deben modificarse. Tambin existe eliminacin
biliar activa donde se alcanzan concentraciones superiores a las sricas.
h) Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
Generalidades
Tiene un espectro de accin similar a la penicilina G, sin embargo, presenta
mayores CMI que sta para los microorganismos sensibles (menor actividad
intrnseca).
Absorcin y difusin
Es una penicilina estable a pH cido, y es bien absorbida aunque se ingieran
alimentos. La mayor absorcin corresponde a su sal potsica. Su absorcin oral es
de un 60%.
Adulto: 0.5-1 g/6-8 h. oral. Nios: 25-50 mg/kg/da en 3-4 dosis.
Eliminacin
Renal por FG y ST activa; la biliar es escasa.
i) Piperacilina
Generalidades
Es una acil-ureido penicilina, cuya sensibilidad frente a cocos y bacilos
grampositivos es similar a la ampicilina. Activa frente a Streptococcus, Neisseria
y H. influenzae y frente a la mayora de las enterobacterias. Frente a B. fragilis es
algo ms activa que la amoxicilina. Acta de forma sinrgica con los aminogluc-
sidos frente a Pseudomonas, ya que la mayora de las cepas de Pseudomonas son
resistentes. Las cepas tanto grampositivas como gramnegativas productoras de
betalactamasas son resistentes. La cintica es dosis dependiente.
La asociacin piperacilina-tazobactam (proporcin 8:1), ampla el espectro
de la piperacilina frente a las bacterias productoras de betalactamasas plasmdicas
(Staphylococcus spp., N. gonorrhoeae, H. influenzae, E. coli, P. mirabilis, P. vul-
garis, Klebsiella, Salmonella spp., Shigella) y cromosmicas (M. catarrhalis,
Klebsiella, Bacteroides o Prevotella). La mayora de las cepas de P. aeruginosa
resistentes a la piperacilina lo son tambin a la asociacin. Frente a A. calcoaceti-
cus el tazobactam tiene menos actividad que el sulbactam.
Absorcin y difusin
La farmacologa humana de la piperacilina es similar a la mezlocilina. No se
absorbe por va oral.
Adulto: No suele emplearse la va intramuscular porque se necesitan de 3-4
inyecciones diarias; 2-4 g/ 6-8 h i.v., siendo la dosis mxima diaria de 24 g/da (4
g/4 h). Nios: similar a la dosis de adultos. En caso de insuficiencia renal, ajustar
la dosis.
La dosis de piperacilina-tazobactam para adultos es de 2 g/500 mg, cada 6-8
h i.v..
Eliminacin
Se elimina por el rin de forma activa, por filtrado glomerular y secrecin
tubular; a nivel biliar existen concentraciones varias veces superiores a las sricas.
j) Ticarcilina
Generalidades
Penicilina semisinttica, cuyo espectro antimicrobiano es similar a la carbe-
nicilina, excepto que es unas 4 veces ms activa frente a Pseudomonas aerugino-
sa, enterobacterias y Neisseria spp.. La asociacin de ticarcilina con cido clavu-
lnico hace posible que sea eficaz frente a cepas de S. aureus, H. influenzae, N.
gonorrhoeae, E. coli y B. fragilis productores de betalactamasas.
La asociacin ticarcilina/cido clavulnico (30:1) es activa frente a S.
aureus, E. coli, Klebsiella, Proteus, Shigella, H. influenzae y algunas cepas de P.
aeruginosa. Hay bacterias que producen betalactamasas tipo 1 que no son inhibi-
das por el cido clavulnico. Cepas de Pseudomonas, Serratia, Citrobacter, Ente-
robacter, que son resistentes a la ticarcilina y producen la induccin de esta cefa-
losporinasa, no son sensibles a la combinacin. Los enterococos son
moderadamente resistentes a esta asociacin (la combinacin ampicilina/sulbac-
tam es ms activa frente a los enterococos). El Staphylococcus aureus meticiln
resistente (SAMR) es resistente a la combinacin.
Absorcin y difusin
Similar a la carbenicilina. No se absorbe por va oral, pero administrada por
va intramuscular o intravenosa alcanza elevados niveles sricos que difunden a
los tejidos alcanzando concentraciones teraputicas en el lugar de la infeccin.
Adulto: 200-300 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 6-8 horas. Nios: dosis similar a
los adultos. Sus ventajas con respecto a la carbenicilina son que inhibe ciertas
Pseudomonas dentro de los mrgenes de seguridad y que es necesaria una dosis
menor de frmaco para tener una misma eficacia teraputica, con lo que se consi-
gue menor disfuncin plaquetaria e hipopotasemia.
3 g ticarcilina/100 mg cido clavulnico cada 4-8 horas por va intravenosa.
Eliminacin
Se elimina por el rin de forma activa ((FG y ST). Ticarcilina/cido clavu-
lnico penetra bien en los tejidos y se elimina por el rin donde alcanza altas con-
centraciones urinarias.
1.5. Cefemas
Estructuralmente estn formadas por un anillo betalactmico (principal) y
otro de dihidrotiazina (secundario). Al comenzar la clasificacin de los frma-
cos betalactmicos hemos agrupado a las cefalosporinas en generaciones, com-
partiendo las cefalosporinas de cada generacin una serie de caractersticas far-
macocinticas y farmacolgicas. Desde un punto de vista prctico, en este
apartado las clasificaremos segn su actividad predominante, y posteriormente
hablaremos de cada una por separado, agrupndolas segn la va de adminis-
tracin.
Actividad Agente Generacin Va de
predominante administracin
Cocos grampositivos:
Cefalotina 1. i.m.-i.v.
Cefapirina 1. i.m.-i.v.
Cefazolina 1. i.m.-i.v.
Cefalexina 1. v.o.
Cefradina 1. i.m.-i.v.-v.o.
Microorganismos
gramnegativos:
A) Adquiridos
en la comunidad Cefaclor 2. v.o.
Cefprozil 2. v.o.
Cefpodoxima 3. v.o.
Cefamandol 2. i.m.-i.v.
Cefuroxima 2. i.m.-i.v.-v.o.
B) Cepas resistentes
(hospitalarias) Cefixima 3. v.o.
Ceftibuteno 3. v.o.
Cefotaxima 3. i.m.-i.v.
Ceftizoxima 3. i.m.-i.v.
Ceftriaxona 3. i.m.-i.v.
Pseudomonas
aeruginosa: Ceftazidima 3. i.m.-i.v.
Cefpiroma 4. i.m.-i.v.
Cefepima 4. i.m.-i.v.
Bacteroides fragilis: Cefoxitina (1) i.m.-i.v.
Cefmetazol (1) i.m.-i.v.
Cefminox (1) i.m.-i.v.
(1) Son cefamicinas, se diferencian de las cefalosporinas porque poseen un
grupo alfa-metoxi en el C
7.
La farmacodinmica del grupo de las cefemas es similar al de las penicilinas,
inhiben la sntesis de la pared bacteriana, al impedir la sntesis de peptidoglicano,
ya que compiten con las enzimas transpeptidasas y carboxipeptidasas, encargadas
de la formacin de los enlaces cruzados que forman la pared. La accin es de tipo
bactericida, y slo se produce en las bacterias sensibles que estn en fase de creci-
miento. Estas enzimas (transpeptidasas y carboxipeptidasas), que reconocen como
sustratos a las penicilinas, cefalosporinas y cefamicinas, las cuales las inhiben
competitivamente, son las denominadas PBPs (protenas fijadoras de penicilinas).
La actividad antibacteriana de las cefemas depende de:
1. Facilidad de acceso a la diana (PBPs), a travs de la membrana externa.
2. Resistencia a las betalactamasas.
3. Afinidad de las PBPs.
CEFALOSPORINAS PARENTERALES
a) Cefalotina (1)
Generalidades
Es activa frente a bacterias grampositivas (no frente a estafilococos resisten-
tes a la meticilina y enterococos) y gramnegativas. Espectro y CMI similar a la
cefazolina, pero algo ms activa que sta frente a S. aureus productor de penicini-
lasa y algo menos frente a E. coli y K. pneumoniae.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. La administracin intramuscular es dolorosa por
lo que no se emplea. La administracin intravenosa proporciona un gran volumen
de distribucin en los tejidos y lquidos del organismo. Alcanza concentraciones
clnicamente eficaces en bilis. Los niveles tisulares ms eficaces corresponden al
rin, hgado y pulmones. La cefalotina activa prcticamente no llega al LCR por
lo que no se recomienda en el tratamiento de las meningitis.
Adulto: 1-2 g/4-6 h i.m. o i.v.. Nio: 75-150 mg/kg/da i.v. en 4-6 dosis.
Eliminacin
La cefalotina tiene una vida media corta (30-40 minutos) y es metabolizada,
adems de excretada en forma activa por el rin (FG y ST). Entre un 20-30% se
excreta como su metabolito desacetilado.
b) Cefapirina (1)
Generalidades
Similar a la cefalotina en la farmacocintica y en el espectro de actividad.
No tiene ventajas especiales cuando se compara con la cefalotina.
Absorcin y difusin
Las cefalosporinas de 1. generacin en general suministran niveles adecua-
dos de antibitico en los tejidos blandos, orina y lquidos pleural, pericrdico,
sinovial y peritoneal. No penetran adecuadamente en el LCR.
Administracin im o iv: 1-2 g/4-6 h. Nios: 50-100 mg/kg/da. Ajustar la
dosis en la insuficiencia renal cuando el aclaramiento de creatinina sea 10-50
ml/min.
Eliminacin
Principalmente renal (60%).
c) Cefazolina (1)
Generalidades
Espectro similar a la cefalotina, pero es algo ms activa in vitro frente a las
enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus...) y es algo ms sensible a la penici-
nilasa estafiloccica que la cefalotina.
Absorcin y difusin
Los niveles sricos alcanzados por la cefazolina despus de su administra-
cin parenteral son ms elevados que con la cefalotina debido a que posee un
menor volumen de distribucin. La vida media tambin es mayor (1,8 horas, com-
parada con los 30 minutos de la cefalotina). El intervalo usual de la dosis de cefa-
zolina es cada 8 h, excepto en las infecciones graves inusuales (sepsis), en las que
se administra cada 6 horas.
Depende de la gravedad de la infeccin. La cefazolina es por s misma indo-
lora en inyeccin intramuscular. Adultos: 0.5-2 g/8 h i.m. o i.v. Nios: 50-100
mg/kg/da i.m. o i.v., en 3-4 dosis.
Eliminacin
No resulta degradada en el hgado, y su eliminacin es fundamentalmente
renal (95%) por FG y ST. Una pequea cantidad se excreta tambin por bilis.
d) Cefradina (1)
Generalidades
Su espectro de accin es muy parecido al de la cefazolina. La CMI frente a
cocos grampositivos y bacilos gramnegativos es cuatro veces superior al de la
cefazolina (menor actividad). Actividad modesta frente a H. influenzae, siendo
otras cefalosporinas mucho ms activas (cefuroxima, cefaclor).
Absorcin y difusin
Despus de una rpida absorcin oral, es rpidamente excretada sin modifi-
caciones en la orina (no se metaboliza). No administrar con las comidas. Los nive-
les que se obtienen en suero despus de su administracin oral o parenteral son
muy similares, ya que posee una buena absorcin.
Adultos: 0.5-1 g/8 h, v.o., i.m., o i.v. Nios: 50 mg/kg/da oral cada 6 horas.
Eliminacin
Renal (> 90%), sin modificaciones.
e) Cefamandol (2)
Generalidades
Es activo frente a cocos grampositivos (no enterococos ni SAMR). Es ms
activo que las cefalosporinas de 1 generacin frente a ciertos microorganismos
gramnegativos: Enterobacter spp., Proteus spp. indol positivos, E. coli y Klebsie-
lla spp.. H. influenzae son relativamente resistentes.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. La difusin tisular y humoral es buena. En la bilis
alcanza concentraciones elevadas y en forma activa, detectndose niveles varias
veces superiores a los sricos. En pacientes con colecistitis y colelitiasis no obs-
tructiva se han llegado a detectar niveles medios de 5.000 mg/l en la vescula
biliar. Posee una vida media de 0.8-1 h.
Adultos: 1-2 g/4-6 h i.m. o i.v.. Nios:100-150 mg/kg/da en 4-6 dosis i.m. o
i.v..
Eliminacin
Por va urinaria (80%). Tambin existe eliminacin biliar.
f) Cefonicid (2)
Generalidades
Es similar en su estructura al cefamandol. Ms activo que ste frente a H.
influenzae productor de betalactamasas, pero menos frente a cocos grampositivos.
Posee una vida media ms larga que el cefamandol (4.5 horas), siendo en pacien-
tes de ms de 70 aos la vida media superior.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Despus de la administracin de 1 g por va intra-
muscular se obtienen concentraciones sricas de 60 mg/l. Debido a su larga vida
media puede ser administrado cada 12 horas. Penetra bien en la mayora de los
tejidos y fluidos corporales.
Adulto: 1-2 g/da (en casos graves cada 12 h), i.m. o i.v.. Nios: 20-50
mg/kg/da i.m. o i.v., en una nica dosis.
Eliminacin
El 90% es excretada por la orina, sin modificaciones.
g) Cefuroxima (2)
Generalidades
Es una cefalosporina de 2 generacin de estructura y actividad similar al
cefamandol.
Activa in vitro frente a estreptococos del grupo A y B, S. pneumoniae y S.
viridans. Menos activo frente a S. aureus que las cefalosporinas de 1 genera-
cin. Los enterococos, S. aureus meticiln-resistentes, y L. monocytogenes son
resistentes. Relativamente activa frente a las bacterias gramnegativas producto-
ras de betalactamasas, incluidas las producidas por el H. influenzae resistente a
la ampicilina. No es activa frente a Providencia, P. vulgaris, Serratia y Pseu-
domonas.
Absorcin y difusin
La vida media es mayor que la del cefamandol, 1.5 horas y puede adminis-
trarse cada 8 horas. La unin a protenas es de un 40%. No se absorbe por va oral
(existe la cefuroxima-axetilo para su administracin por esta va). Con las menin-
ges inflamadas alcanza concentraciones teraputicas en el LCR para H. influen-
zae, N. meningitidis y S. pneumoniae.
Adultos: 0.75-3 g/8 h i.m. o i.v.. Nios:100-150 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 8
horas.
Eliminacin
Renal, >90% por FG y ST; una pequea cantidad se excreta por bilis. Prcti-
camente no se metaboliza.
h) Cefotaxima (3)
Generalidades
Es una cefalosporina de 3 generacin, que posee un amplio espectro antimi-
crobiano y es resistente a las betalactamasas, con gran actividad frente a cocos
grampositivos (excepto enterococos y L. monocytogenes) y microorganismos
gramnegativos aerobios con excepcin de Pseudomonas. Es activa frente a bacte-
rias anaerobias como peptococos y peptostreptococos, Fusobacterium y Bacterio-
des spp., pero el B. fragilis es resistente. La asociacin de la cefotaxima con su
metabolito (desacetilcefotaxima) es activa frente a un 70% de las cepas de B. fra-
gilis. Esto se debe a que el metabolito, adems de ser bacteriolgicamente activo,
presenta sinergia con el producto original frente a muchas bacterias, debido pro-
bablemente a la gran estabilidad del metabolito frente a las betalactamasas.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Con la administracin de 1 g i.m. se obtienen
concentraciones sricas mximas de 24 mg/l a los 30 minutos. Penetra muy bien
en el LCR. Su vida media es de 1 hora.
Adulto:1-2 g/4-8 h i.m. o i.v.; en los casos graves se puede dar una dosis dia-
ria total de 12 g. Nios: 100-150 mg/kg/da i.m. o i.v. en 4-6 horas. En los casos de
meningitis la dosis es de 200-300 mg/kg/da i.v. cada 6 horas.
Eliminacin
Por excrecin renal (FG y ST) y metabolismo heptico, con formacin de un
metabolito, la desacetilcefotaxima, que conserva parte de la actividad antibacte-
riana del antibitico original y se excreta por la orina y por la bilis.
i) Ceftazidima (3)
Generalidades
Es la cefalosporina ms activa frente a P. aeruginosa. La actividad frente a
otros microorganismos gramnegativos es similar a la cefotaxima; es ms activa
frente a Acinetobacter spp., Serratia spp. y P. penneri que la cefotaxima y menos
frente a H. influenzae, N. gonorrhoeae, Clostridium spp. y bacterias anaerobias.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Despus de la administracin de 1 g i.v., se alcan-
zan niveles sricos de 80 mg/l. Presenta buena penetracin en los tejidos. Con las
meninges inflamadas se alcanzan concentraciones teraputicas frente a la mayora
de los bacilos gramnegativos sensibles.
Adultos: 1-2 g/8-12 h i.m. o i.v.. Nios: 100-150 mg/kg/da repartidos en
dosis intramusculares o intravenosas cada 8 horas. La dosis mxima no debe de
exceder 6 g/da.
Eliminacin
Renal por filtrado glomerular, por lo que, al contrario que el resto de las cefa-
losporinas, sus niveles plasmticos no aumentan al administrar probenecid, sus-
tancia que bloquea parcialmente la secrecin tubular, prolongando la vida media
del resto de las cefalosporinas.
j) Ceftizoxima (3)
Generalidades
Espectro similar a la cefotaxima, aunque algo ms activa frente a Serratia
spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., y tambin frente a Bacteroides spp..
Absorcin y difusin
La concentracin srica mxima obtenida despus de la inyeccin intramus-
cular nica de 1 g es de 39 mg/l a los 60 minutos de la administracin. Su vida
media es ms prolongada (1.7 h) que la de la cefotaxima. Pueden conseguirse
niveles teraputicos para las bacterias sensibles en el LCR cuando existe inflama-
cin menngea.
Adultos: 1-3 g/8-12 h i.m. o i.v.. Nios: 150-200 mg/kg/da i.m. o i.v. en 3
dosis.
Eliminacin
No sufre prcticamente ninguna metabolizacin en el organismo, por lo que son
excretadas en forma activa, no modificada. Eliminacin renal (95%), por FG y ST.
k) Ceftriaxona (3)
Generalidades
Presenta el mismo espectro bacteriano que la cefotaxima, teniendo menor
actividad que sta frente a Staphylococcus spp. y ms frente a Neisseria spp. y
Proteus spp..
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Despus de la administracin de 1 g en dosis ni-
ca intramuscular se consiguen concentraciones sricas mximas de 76 mg/l a las 2
h de su administracin. Presenta buena penetracin en los tejidos; puede alcanzar
como las anteriores niveles fiables frente a bacterias sensibles en el LCR. Su vida
media es de 8 horas.
Adultos: 1-2 g/12-24 h i.m. o i.v.. Nios: 50-100 mg/kg/da i.m. o i.v. cada
12- 24 horas. No se recomienda en los recin nacidos; en los casos de meningitis
se recomiendan dosis de 100 mg/kg/da en dos dosis.
Eliminacin
No se metaboliza y su eliminacin es por va renal (50%), por filtrado glomeru-
lar (FG). Biliar (30%), con tasas de eliminacin superiores a los niveles sanguneos.
Efectos secundarios
Similares al resto de las cefalosporinas. Su unin a las protenas es de un
90%, por lo que compite con la bilirrubina en la unin con la albmina. En el caso
de insuficiencia heptica, no se requiere disminuir la dosis, ya que en este caso la
excrecin urinaria del antibitico aumenta. Lo mismo sucede en el caso de insufi-
ciencia renal, en la que aumenta la excrecin biliar.
l) Cefepima (4)
Generalidades
Cefalosporina de 4 generacin, estable frente a la mayora de betalactama-
sas. Especies sensibles son. S. aureus y S. epidermidis (sensibles a meticilina),
Streptococcus, B. catharralis, C. diversus, E. coli, H. influenzae, Klebsiella, Pro-
teus spp., Providencia, P. aeruginosa, Serratia. Cepas sensibles a cefepima in vitro
y resistentes a cefotaxima y/o ceftazidima (hiperproduccin de cefalosporinasas)
son C. freundii, E. aerogenes, y E. cloacae. Especies con sensibilidad moderada o
intermedia: Acinetobacter baumanii. Especies resistentes: Enterococcus, S. Aureus
meticiln-resistentes, Listeria, S. maltophilia, B. cepacia, Bacteroides spp., C. dif-
ficile.
Absorcin y difusin
Tras la administracin intramuscular la absorcin es rpida y completa. La
distribucin no vara en el rango de dosificacin (250 mg-2 g). La vida media de
eliminacin es de 2 horas. El metabolismo es mnimo.
Adultos: 1-2 g/12 h, administrados por va intramuscular o intravenosa lenta
en la va de infusin o en el lquido de infusin. Nios: no se ha demostrado su
eficacia y seguridad en nios menores de 12 aos.
Eliminacin
Se elimina casi exclusivamente por va renal, principalmente por FG. El 85%
de la dosis administrada se recupera inalterada en orina. En caso de insuficiencia
renal ajustar la dosis.
m) Cefpiroma (4)
Generalidades
Activa frente a cocos grampositivos (mayor actividad que la cefazolina fren-
te a S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus). Actividad similar a la cefotaxima
frente a E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae y menor para el resto de las entero-
bacterias, pero ms activa frente a las bacterias productoras de betalactamasas cro-
mosmicas inducibles. Menos activa frente a P. aeruginosa que ceftazidima. Son
resistentes: S. aureus meticiln-resistentes, E. faecium, Listeria y B. fragilis.
Absorcin y difusin
Similar a cefepima. Metabolismo mnimo.
Adultos: 1-2 g/12 h i.m. o i.v..
Eliminacin
Renal, por filtrado glomerular (80%).
CEFALOSPORINAS ORALES
a) Cefalexina (1)
Generalidades
Es una cefalosporina de uso oral, que tiene la misma actividad que las cefa-
losporinas de 1 generacin, pero es menos activa frente a los estafilococos pro-
ductores de penicinilasa.
Absorcin y difusin
Tiene una rpida y buena absorcin digestiva, con una biodisponibilidad del
90-95% La absorcin no es interferida por el alimento. Alcanza niveles sangune-
os mximos de 18 mg/l con 0.5 g por va oral.
Adultos: 0.5-1 g/ 6-8 h oral; 1-2 g/ 6-8 h iv.. Nios: 25-50 mg/kg/da cada 6
horas.
Eliminacin
Renal por FG y ST (> 90%); ligera eliminacin biliar.
b) Cefaclor (2)
Generalidades
Cefalosporina de 2 generacin parecida al cefamandol, pero ligeramente
menos activa que l. Sin embargo, es ms activa frente a bacterias gramnegativas
como H. influenzae, E. coli y P. mirabilis (si bien las cepas de H. influenzae pro-
ductoras de betalactamasas son resistentes).
Absorcin y difusin
Absorcin digestiva buena, pero lenta, con una biodisponibilidad del 50%.
No administrar con alimentos.
Adultos: 0.5-1 g/6-8 h v.o.. Nios: 40 mg/kg/da cada 8 horas.
Eliminacin
Renal (70%), por FG y ST. Eliminacin biliar mnima.
c) Cefradina (1)
Generalidades
Espectro similar a la cefazolina y la cefalexina, aunque presenta mayores
CMI que ambas tanto para bacterias grampositivas como para gramnegativas.
Absorcin y difusin
Se absorbe bien por va digestiva, con una biodisponibilidad de un 90%. No
se debe administrar con las comidas. La vida media es de 50 minutos y su unin a
las protenas de un 10%.
Adultos: 0.5-1 g/ 6-8 h oral. Nios: 50 mg/ kg/da v.o. cada 6 horas.
Eliminacin
En ms del 90% por va urinaria (FG y ST).
d) Cefuroxima-axetilo (2)
Generalidades
Es el acetil-ster de cefuroxima; profrmaco oral de la cefuroxima, a la cual
debe su accin antibacteriana. Su espectro de accin es similar al cefamandol. Los
efectos son similares a los de la cefuroxima, pero con una mayor frecuencia de
alteraciones gastrointestinales y diarrea.
Absorcin y difusin
Administrada por va oral es hidrolizada en la mucosa intestinal, liberando
cefuroxima. La biodisponibilidad vara entre un 30-50% y aumenta con la ingestin
de alimentos. La unin a las protenas es de un 40%; posee una vida media de 1.4
horas y alcanza un pico srico de 4 mg/l despus de administrar 250 mg por va oral.
Adultos: 250-500 mg/8-12 h. Nios: 40 mg/kg/da oral en 2-3 dosis.
Eliminacin
No se metaboliza y se elimina por el rin por FG y ST.
e) Cefixima (3)
Generalidades
Es la primera cefalosporina de 3 generacin oral; presenta un espectro de
accin similar al de la ceftriaxona frente a los bacilos gramnegativos, pero menos
activa frente a Streptococcus spp. y Staphylococcus. No presenta actividad frente
a P. aeruginosa ni Acinetobacter spp..
Absorcin y difusin
Presenta una buena y rpida absorcin digestiva, con una biodisponibilidad
del 50%. La absorcin no disminuye con los alimentos. Despus de la administra-
cin de 400 mg por va oral se alcanzan niveles sricos mximos de 4-5.5 mg/l en
unas 4 horas. La unin a las protenas sricas es de un 60%.
Adultos: 200-400 mg/12-24 h v.o.. Nios: 8 mg/kg/da v.o. en 1-2 dosis.
Eliminacin
Se recupera menos del 20% de la dosis oral en la orina al cabo de 24 horas.
Posee una eliminacin biliar donde se consiguen concentraciones superiores a las
sricas.
f) Ceftibuteno (3)
Generalidades
Es una cefalosporina de 3 generacin oral, con mayor actividad frente a las
enterobacterias que la cefpodoxima y la cefixima, pero algo menos activa que
ambas frente a H. influenzae, B. catarrhalis (incluyendo betalactamasas positivas),
y Neisseria spp.. No es activo frente a enterococos y estafilococos, ni frente a
Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. y anaerobios.
Absorcin y difusin
Se absorbe por va oral, alcanzando un pico srico de 10.9 mg/l despus de
administrar 200 mg por va oral. La unin a las protenas es de un 70% y su vida
media de 2.5 horas.
Adulto: 200-400 mg/12-24 h v.o.. Nios: 9 mg/kg/da en 2 dosis.
Eliminacin
Renal.
g) Cefpodoxima-proxetil (3)
Generalidades
Cefalosporina de 3 generacin. Es activa frente a la mayora de las entero-
bacterias, a H. influenzae, B. catarrhalis, Neisseria y Streptococcus spp.. No es
activa frente a S. aureus, Listeria y Enterococcus spp., P. aeruginosa, C. freundii,
E. cloacae, Acinetobacter spp. y Bacteriodes fragilis.
Absorcin y difusin
El ster de la cefpodoxima es hidrolizado rpidamente a su compuesto, la
cefpodoxima, cuando se administra por va oral. La absorcin se incrementa con la
toma de alimentos. La biodisponibilidad es del 50%. Si se administra una dosis
equivalente a 200 mg de cefpodoxima se alcanza un pico plasmtico de 2.1 mg/l a
las 2.9 horas. La vida media es de 2.2 horas. Difunde bien al parnquima pulmo-
nar, mucosa bronquial, lquido pleural, amgdalas y lquido intersticial.
Adultos: 200-400 mg/12 h oral. Despus de su administracin oral es absorbi-
da en el intestino e hidrolizada rpidamente por esterasas intestinales en cefpodoxima.
Eliminacin
El 80% se elimina por la orina sin cambios.
CEFAMICINAS
Se diferencian de las cefalosporinas en que poseen un grupo alfa-metoxi en
el carbono C
7.
a) Cefmetazol
Generalidades
Se comporta como las cefalosporinas de 2 generacin. Posee un espectro
similar a la cefoxitina, aunque una actividad algo superior a sta frente a las ente-
robacterias y S. aureus, pero menor frente a Bacteriodes.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral, obtenindose un pico srico de 180 mg/l despus
de administrar 1 g i.v.. Posee una vida media de 1.3 horas. La fijacin a las prote-
nas es del 85%.
Adulto: 1-2 g/8-12 h i.m. o i.v. Nios: 25-100 mg/kg/da en dos dosis i.m. o i.v..
Eliminacin
No sufre prcticamente ninguna metabolizacin en el organismo por lo que
es excretada de forma activa no modificada por el rin (80%), mediante FG y ST.
Presenta una tasa de eliminacin biliar superior a la srica.
b) Cefoxitina
Generalidades
Pertenece al grupo de las cefamicinas, de comportamiento similar a las cefa-
losporinas de 2 generacin. Posee menor actividad que las de 1 generacin fren-
te a los cocos grampositivos (mayor CMI). El S. faecalis y la L. monociyogenes,
son resistentes. Cocos y bacilos anaerobios son sensibles incluyendo Clostridium,
Actinomyces y Bacteroides, siendo el 80% de los del grupo fragilis sensibles. Es
un potente inductor de betalactamasas cromosmicas.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Se obtiene un pico srico de 24 mg/l despus de
la administracin de 1 g i.m.. Posee una vida media de 1 hora con una unin a las
protenas del 70%.
Adulto: 1-2 g/4-8 h i.m. o i.v.. Nios: 80-100 mg/kg/da i.m. o i.v. en 4-6 dosis.
Eliminacin
Renal el 85%, por FG y ST. Biliar, alcanzando concentraciones superiores a
las sricas. La cefoxitina sufre un proceso de metabolizacin que es variable de
unos individuos a otros y siempre escaso (<1%), por el cual se produce un meta-
bolito heptico, que es bacteriolgicamente inactivo, llamado descarbomoil-cefo-
xitina detectable en la orina.
c) Cefminox
Generalidades
Actividad similar a la cefoxitina, cefmetazol, cefotaxima, cefoperazona e
imipenem. A diferencia de muchas cefalosporinas, tiene mayor actividad anaero-
bicida que los anteriores frente a Bacteroides del grupo fragilis, Peptococcus spp.,
Peptostreptococcus spp., y Clostridium spp., incluyendo C. difficile (CMI 4 mg/l).
Indicada en infecciones mixtas con participacin de bacterias anaerobias y como
tratamiento o profilaxis en ciruga sucia del aparato digestivo.
Absorcin y difusin
La administracin intravenosa de 2 g da lugar a concentraciones sricas de
120 mg/l. Su unin a las protenas es de un 60%, y se distribuye ampliamente por
los tejidos. La vida media es de 2.5 horas. Esta aumenta con la insuficiencia renal
por lo que es necesario ajustar la dosis al grado de insuficiencia.
Adultos: 0.5-4 g/da. En infecciones graves hasta 8 g/da
Eliminacin
Por filtracin glomerular, inalterada en un 85% a las 12 horas.
1.6. Carbapenems
a) Imipenem
Generalidades
Es un antibitico semisinttico de estructura betalactmica carbapenmica,
con actividad primariamente bactericida, de amplio espectro, que como las ante-
riores acta sobre las bacterias sensibles inhibiendo la pared celular y precisa para
ejercer su accin que stas se encuentren en la fase de crecimiento. Qumicamen-
te se caracteriza por la sustitucin del tomo de azufre que contienen en su anillo
principal la mayora de los antibiticos betalactmicos, por un grupo metilo -CH
2
,
lo cual aumenta la reactividad del imipenem con las protenas de la pared celular
y por lo tanto le confiere un efecto bactericida ms potente. Este antibitico sufre
un proceso de metabolizacin e inactivacin por la deshidropeptidasa I renal, que
se encuentra en el borde en cepillo del tbulo renal. Para evitar su degradacin se
comercializa asociado a la cilastatina, que es un inhibidor competitivo de esta
enzima, que carece de actividad bacteriana intrnseca y no afecta al imipenem. Es
enormemente resistente a las betalactamasas, tanto si son cromosmicas como
codificadas por plsmidos, pero tambin es un potente inductor de ellas. La exce-
lente actividad antibacteriana del imipenem se debe principalmente a tres causas:
1) La ausencia de barrera a su permeabilidad dado que el tamao de la molcula
consigue penetrar rpidamente en la membrana bacteriana. 2) La elevada afinidad
por las PBPS 2 y 3, produciendo una rpida muerte y lisis del microorganismo. 3)
Su gran estabilidad a las betalactamasas.
El espectro antimicrobiano incluye:
Grampositivos aerobios: Comportamiento similar a las cefalosporinas
de 1 generacin. Streptococcus spp. (incluyendo S. pneumoniae resistente a la
penicilina, S. faecalis no S. faecium), Staphylococcus spp. (excepto los
S. aureus meticiln-resistente), Listeria monocytogenes, Bacillus y Nocardia spp..
Corinebacterium spp. es resistente.
Gramnegativos aerobios: Actividad similar a las cefalosporinas de 3
generacin (pero menos activo que stas frente a H. influenzae y Proteus spp.).
Enterobacterias, H. influenzae, Neisseria spp., Campylobacter spp., Brucella
mellitensis, Acinetobacter spp., P. aeruginosa (puede hacerse resistente al imipe-
nem durante el tratamiento, consecuencia de alteraciones en la permeabilidad de la
pared bacteriana y/o la produccin de carbapenemasas). Son resistentes: Flavo-
bacterium, Stenotrofomonas, algunas cepas de Aeromonas spp. y algunas de P.
cepacia.
Anaerobios: Presenta CMI similares a las del metronidazol. Peptococcus
spp., Clostridium spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp..
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral debido a su inestabilidad frente al jugo gstrico
por lo cual se administra por va intravenosa o intramuscular. La biodisponibili-
dad por esta ltima es del 60%. Se comercializa asociado a cilastatina en propor-
cin 1:1. El metabolismo extrarrenal es mnimo. No es destruido en la circulacin
y se distribuye ampliamente en los distintos compartimentos del organismo. Se
metaboliza en el rin donde es destruido por la deshidropeptidasa I. El imipenem
atraviesa la barrera hematoenceflica, consiguiendo niveles ms elevados cuando
las meninges estn inflamadas y alcanzando concentraciones de 1-5 mg/l. La fija-
cin a las protenas es de un 20%. Con una dosis de 0.5 g i.v. se alcanza un pico
srico de 40 mg/l.
Adultos: 0.5-1 g/6-8 h i.v.. En los casos de infecciones graves por Pseudo-
monas aeruginosa se pueden administrar hasta 2 g/8 h. Nios: 60-100 mg/kg/da
en dosis cada 6 horas.
Eliminacin
En presencia de la cilastatina la recuperacin del imipenem en la orina es de
un 70%, con un 25% de recuperacin de sus metabolitos. En ausencia de la cilas-
tatina los metabolitos del imipenem son nefrotxicos. La eliminacin fecal del
antibitico es <1%.
1.7. Monobactmicos
a) Aztreonam
Generalidades
El aztreonam es un betalactmico monocclico, en el cual existe un grupo
sulfato unido al nitrgeno en la posicin 1, una cadena lateral acclica (ncleo ami-
notiazlico y un grupo iminocarboxipropilo) en la posicin 3 y un grupo metilo en
la posicin 4. Tiene una actividad bactericida, con un espectro limitado a las bac-
terias gramnegativas, ya que no se une a las protenas fijadoras de penicilina de
las bacterias grampositivas ni de anaerobios. El aztreonam se fija a las PBP-3 en
las enterobacterias, Pseudomonas, y otros microorganismos gramnegativos aero-
bios, ocasionando su filamentacin, ruptura y lisis. Posee un alto grado de estabi-
lidad frente a las betalactamasas (tanto cromosmicas como plasmdicas) elabora-
das por las bacterias gramnegativas, pero es hidrolizado por algunas cepas de K.
oxytoca y P. cepacia y por enzimas que hidrolizan a la cefotaxima codificadas por
plsmidos. Tiene escasa o nula capacidad de induccin de betalactamasas cromo-
smicas en los bacilos gramnegativos (al contrario de lo que suceda con la cefo-
xitina, cefotaxima y ceftazidima).
Espectro de accin: Bacterias gramnegativas aerobias: Enterobacterias
(excepto algunas cepas de P. cepacia, S. maltophilia, Flavobacterium spp., Acine-
tobacter spp.; C. freundii), Haemophilus y Neisseria spp., incluidos los producto-
res de betalactamasas, Yersinia spp. y Aeromonas spp..
Aztreonam presenta bajo poder antignico. No existe hipersensibilidad cru-
zada con penicilinas ni cefalosporinas. Puede utilizarse de forma segura y efectiva
asociado a clindamicina, eritromicina, metronidazol, penicilinas y vancomicina.
Asociado con aminoglucsidos presentan sinergismo frente a bacilos gramnegati-
vos incluidas cepas resistentes.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral, pero si se administra por va intramuscular su
absorcin es rpida y completa, con una elevada biodisponibilidad. Despus de
la administracin de 1 g i.v. se obtiene un pico srico de 100 mg/l. La distribu-
cin por los tejidos y lquidos orgnicos es buena encontrndose niveles tera-
puticos en el tejido adiposo, huesos, vescula biliar, hgado, pulmones etc.; son
significativos sus niveles en el tejido y lquido prosttico. Su unin a las prote-
nas es de un 60%. Vida media de 1.5-2 horas, siendo independiente de la dosis
administrada.
Adultos 1-2 g/8-12 h i.m. o i.v., pudiendo en infecciones graves administrar-
se hasta 2g/6 h i.v.. Nios: 100-150 mg/kg/da i.m. o i.v. en dosis cada 6-8 horas.
Eliminacin
El aztreonam es metabolizado escasamente, originando un metabolito bacte-
riolgicamente inactivo. La eliminacin es va renal tanto por FG como por ST
(70%); tambin existe eliminacin biliar con concentraciones inferiores a las sri-
cas.
2. AMINOGLUCOSIDOS Y AMINOCICLITOLES
Son antibiticos naturales o semisintticos, de estructura heterocclica, pri-
mariamente bactericidas (excepto la espectinomicina), que actan sobre las bacte-
rias sensibles, inhibiendo la sntesis proteica, por lo que necesitan para ejercer su
accin que las bacterias se encuentren en fase de crecimiento.
Esta familia se define por la presencia de dos o ms aminoazcares unidos
por enlaces glucosdicos a un anillo aminociclitol.
Los podemos dividir en:
Aminoglucsidos Aminociclitoles
Amikacina Neomicina Espectinomicina
Estreptomicina Netilmicina
Gentamicina Paromomicina
Kanamicina Tobramicina
La espectinomicina se incluye como miembro de la familia pero no posee
aminoazcares ni uniones glucosdicas.
2.1. Mecanismo de accin
Los aminoglucsidos (AG) penetran en la bacteria y se unen a las subunida-
des 30S y 50S de los ribosomas, inhibiendo la sntesis proteica (el sitio de unin
vara de unos AG a otros). Tambin inducen a falsas lecturas del cdigo gentico,
causando la produccin de protenas no funcionantes. El proceso de transporte del
AG al interior celular requiere energa. Este transporte depende del potencial elc-
trico, por tanto situaciones que disminuyan dicho transporte, como la anaerobiosis,
un medio cido o hiperosmolar o rico en calcio o magnesio dificultan la penetra-
cin del aminoglucsido al interior de la bacteria. Su efecto bactericida es rpido
y dependiente de la dosis.
2.2. Farmacocintica
La farmacocintica: es similar en todos los AG.
a) Absorcin
La absorcin por va oral es escasa o nula. Por va parenteral, completa y
rpida. Se alcanzan niveles plasmticos mximos a los 30-90 minutos. Si se admi-
nistra por va intravenosa en infusin, aproximadamente en 30 minutos, los nive-
les plasmticos alcanzados son similares a los alcanzados va intramuscular. Por
va tpica es tambin escasa o nula, excepto en pacientes con quemaduras o epi-
dermolisis y heridas abiertas.
b) Distribucin
En el espacio intersticial difunden bien. Alcanzan escasas concentracio-
nes en los tejidos debido a que por su tamao y carga policatinica atraviesan
pobremente las membranas biolgicas que carecen de mecanismo de transpor-
te, a excepcin de los tbulos proximales renales que poseen un mecanismo de
transporte particular y pueden concentrar aminoglucsidos hasta niveles muy
superiores a los encontrados en plasma o en lquido intersticial. Los aminoglu-
csidos alcanzan niveles muy pobres en las secreciones bronquiales (no supe-
ran el 20% de los plasmticos), llegan con cierta facilidad al lquido sinovial,
penetran con dificultad en el lquido prosttico. No se encuentran en saliva. Las
concentraciones alcanzadas en bilis son ligeramente inferiores a las plasmti-
cas, sin embargo las concentraciones urinarias son 25-100 veces superiores a
las plasmticas despus de una hora de administracin y permanecen por enci-
ma de los niveles teraputicos durante varios das, incluso despus de una sola
dosis.
c) Metabolismo
Los aminoglucsidos no son metabolizados por el ser humano.
d) Excrecin
Se excretan en su totalidad, sin modificaciones y casi exclusivamente por los
riones. Los aminoglucsidos son filtrados por el glomrulo, una pequea porcin
del total filtrado es reabsorbido slo por las clulas de los tbulos proximales
(toxicidad). Menos de 1% de una dosis administrada por va parenteral aparece en
heces y nada en saliva.
2.3. Mecanismos de resistencia
Las resistencias bacterianas a estos antibiticos pueden ser: cromosmicas y
extracromosmicas.
Los AG poseen toxicidad selectiva para las clulas bacterianas; las clulas
eucariotas no tienen capacidad para transportar los AG y no existe interaccin de
estos con los ribosomas del citosol eucaritico. Las resistencias se deben a tres
mecanismos:
1. Resistencia ribosomal: Se deben a mutaciones al azar, que originan cam-
bios en las protenas ribosmicas donde se va a fijar el AG (dejan de ser los mol-
des donde se encaja el antibitico). Un ejemplo lo tenemos en la resistencia a la
estreptomicina debido a una protena aberrante, S
12
, de la subunidad 30S del ribo-
soma.
2. Alteraciones de la permeabilidad-transporte: Los defectos genticos aso-
ciados con un transporte insuficiente se pueden localizar en cualquiera de las ml-
tiples protenas que participan en el transporte de electrones o en la actividad de la
ATPasa (adenosina trifosfatasa) de la bacteria. Es poco frecuente.
3. Sntesis de enzimas inactivadoras: Es el mecanismo de resistencia ms
comn, el antibitico se conjuga con uno de los tres grupos siguientes: acetilo,
adenilo y fosforilo, lo cual inactiva al AG. La resistencia se debe a que la bacteria
contiene plsmidos extracromosmicos que codifican la sntesis de estos enzimas
modificantes. Estos plsmidos pueden infectar a otras bacterias gramnegativas,
incluso de diferentes especies y adems puede ser introducida simultneamente en
la bacteria informacin para mecanismos de resistencia mltiples frente a otra cla-
se de antibiticos.
Por ejemplo, la enzima que acetila al AG en la posicin 6, inactiva la ami-
kacina, kanamicina, neomicina, netilmicina y tobramicina, pero no la estrepto-
micina ni la gentamicina. La enzima que fosforila a los AG en la posicin 3,
inactiva slo la neomicina y kanamicina. La existencia de isoenzimas, que act-
an sobre la misma posicin pero tienen especificidad con respecto al sustrato,
explica el gran nmero de posibilidades de resistencia cruzada frente a mltiples
AG.
Desde el punto de vista clnico: 1. No se puede predecir el mecanismo enzi-
mtico de resistencia en un paciente dado. 2. Para determinar la sensibilidad y
resistencia de un determinado AG nos debemos basar en la CMI y CMB. 3. No es
til dejar de utilizar un AG determinado, con el fin de que disminuyan las resis-
tencias hacia l, ya que el empleo continuo de otros AG que son inactivados por la
misma enzima, pueden ser suficiente para que aparezcan enzimas capaces de inac-
tivar al agente reservado.
2.4. Combinacin con otros antibiticos
Los AG muestran sinergia con: los betalactmicos, fosfomicina, cido pipe-
mdico, los macrlidos y las rifamicinas.
En caso de endocarditis por S. viridans o S. faecalis, se recomienda asociar
una penicilina a un AG, siempre que la bacteria causal sea sensible.
En los casos de infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa se aconse-
ja la asociacin de carbenicilina con un AG activo frente a este germen (gentami-
cina, tobramicina o amikacina).
2.5. Incompatibilidades
Estreptomicina con fosfomicina.
Kanamicina con anfotericina B, cefalotina, cefazolina, difenilhidantona,
gluconato clcico, fenobarbital, meticilina...
Gentamicina con ampicilina, anfotericina B, carbenicilina, cefalotina, cefa-
zolina, heparina, meticilina, oxacilina, penicilina G, fosfomicina...
2.6. Aminoglucsidos
a) Amikacina
Generalidades
Es un AG semisinttico derivado de la kanamicina. Se utiliza en el trata-
miento de infecciones causadas por bacilos gramnegativos. Su menor potencia
intrnseca respecto a la gentamicina, tobramicina o netilmicina, se compensa con
una mayor dosificacin y una menor toxicidad. Es activa frente a M. tuberculosis
y frente a micobacterias atpicas del grupo de M. fortuitum-chelonae. Son resis-
tentes: M. avium, M. kansasii y M. intracelulare. Algunas cepas de Nocardia spp.
son sensibles (especialmente si se asocia con una sulfonamida). Su ventaja res-
pecto a otros AG reside en su perfil de resistencia, ya que muchas enzimas que
inactivan a la gentamicina, netilmicina y tobramicina no inactivan a la amikacina,
por ello es ms conveniente para el tratamiento de infecciones causadas por micro-
organismos resistentes a otros AG, y para infecciones nosocomiales, por haber
ms probabilidad de encontrar bacterias resistentes.
Absorcin y difusin
En general los AG se consideran no absorbibles. Su absorcin es rpida tras
su administracin intramuscular. Se obtiene un pico srico despus de administrar
0.5 g i.m. o i.v. de 23-25 mg/l. Su vida media es de 2-3 h, disminuyendo en pacien-
tes con fiebre alta, jvenes drogadictos, grandes quemados y en pacientes con
fibrosis qustica. La unin a las protenas es de 5-30%.
Adulto: 15 mg/kg/da cada 12 horas i.m. o i.v.. Nios: 15-20 mg/kg/da i.m.
o i.v. en 2-3 dosis.
Eliminacin
No se metaboliza, y si se administra por va parenteral se elimina por el rin
de forma activa por FG (>90%).
b) Estreptomicina
Generalidades
Es activa frente a M. tuberculosis y M. bovis y menos sensible frente a mico-
bacterias atpicas. Francisella tularensis, Yersinia pestis y Brucella spp., tambin
son sensibles. Se puede asociar con la penicilina (sinergismo) para el tratamiento
de infecciones debidas a enterococos. Si se presenta resistencia de alto nivel fren-
te a la estreptomicina (CMI> 2000), se emplea la gentamicina como tratamiento
alternativo.
Es el AG ms ototxico (toxicidad vestibular) y el menos nefrotxico.
Absorcin y difusin
La absorcin digestiva es escasa o nula. Se administra va intramuscular o
intravenosa; la difusin a los tejidos es diversa, alcanzando buenos niveles en el
pulmn a diferencia de los otros AG.
Adulto: 0.5-1 g/12-24 h i.m. o i.v.. Nios: 20-40 mg/kg/da i.m. cada 12 horas.
Eliminacin
Tiene un escaso metabolismo y se elimina por va renal (40-90%), por FG.
c) Gentamicina
Generalidades
Es activa frente a S. aureus y bacilos gramnegativos. Es el AG ms activo
frente a Serratia spp. y el mejor AG para combinar (sinergismo) con los betalac-
tmicos o la vancomicina en el tratamiento de infecciones por estreptococos o
enterococos. La gentamicina se expende en forma de sulfato para uso parenteral o
tpico.
Es ms nefrotxica que la tobramicina y posiblemente que la amikacina y
netilmicina.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral, tampoco por va tpica, salvo que se administre
sobre una zona inflamada o desnuda. La vida media es de 2 horas aproximada-
mente.
Adultos: 3-5 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 8-12 horas. Nios: 3-5 mg/kg/da i.m.
o i.v. en 2-3 dosis.
Eliminacin
La mayora (>70%), se elimina a travs del rin por FG en forma activa.
d) Kanamicina
Generalidades
Entre las bacterias sensibles in vitro se incluyen: bacilos gramnegativos (E.
coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Salmonella spp., Shige-
lla spp., Vibrio spp., P. cepacia). No es activa frente a P. aeruginosa. M. tubercu-
losis puede ser sensible.
Es ms ototxica que la estreptomicina y menos que la neomicina.
Absorcin y difusin
Similar al resto de los aminoglucsidos.
Dosis en el adulto 15 mg/kg/da i.m. o i.v. en dos dosis; 3-4 g/da v.o.. Dosis
en nios 15-30 mg/kg/da i.m. o i.v. en tres dosis. La administracin intravenosa
debe realizarse durante 30 minutos por lo menos.
Eliminacin
La eliminacin del antibitico es por va renal (84-94%). Otras vas acceso-
rias pueden ser bilis, leche y saliva.
e) Neomicina
Generalidades
Es activa frente a enterobacterias. Por su excesiva nefrotoxicidad y ototoxi-
cidad no se administra por va parenteral.
Absorcin y difusin
Es un antibitico que no se absorbe por va oral (nicamente si la mucosa
est inflamada, se absorbe un 3%). En administracin tpica la absorcin es < 5%.
El sulfato de neomicina se encuentra solo o en combinacin con otros agentes en
numerosas formulaciones oftalmolgicas, ticas y dermatolgicas para aplicacin
tpica.
Adulto: 1 g/6 h v.o.. Nios: 50-100 mg/kg/da v.o. cada 6-8 horas.
Eliminacin
El 100% de la dosis absorbida se excreta por rin. La eliminacin biliar es muy
baja y la prctica totalidad del frmaco administrado por va oral se recupera en heces.
f) Netilmicina
Generalidades
Posee un espectro de accin similar a la gentamicina. Es eficaz frente a cepas
de S. aureus resistentes a gentamicina y tobramicina, y activo contra algunos baci-
los gramnegativos (menor actividad que tobramicina frente a P. aeruginosa). Es
posible que sea menos nefrotxica que el resto de aminoglucsidos.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va tpica, excepto si se aplica sobre una zona inflamada.
Tampoco por va oral.
Adulto: 4-6 mg/kg/da i.m. o i.v. en dos dosis. Nios: 3-7 mg/kg/da i.m. o
i.v. en 2-3 dosis.
Eliminacin
La mayora de la dosis administrada se elimina por rin por FG (95%).
g) Paromomicina
Generalidades
Es un AG obtenido de la fermentacin de Streptomyces rimosus, que en la
clnica se utiliza como sulfato. La actividad antibacteriana es similar a la neomici-
na, pero difiere en que es activa frente a determinados protozoos: Entamoeba hys-
tolitica (amebicida intraluminal), Balantidium coli y frente a helmintos cestodos.
Puede emplearse como tratamiento para eliminar la Tenia saginata, T. solium, D.
latum, pero rara vez se utiliza para este propsito.
El empleo por va parenteral est contraindicado ya que presenta ototoxici-
dad y nefrotoxicidad.
Absorcin y difusin
Presenta una escasa absorcin por va oral.
Se emplea por va oral para el tratamiento de la amebiasis intestinal leve o
moderada. Tanto para el adulto como para el nio es de 25-35 mg/kg/da en tres
dosis.
Eliminacin
Cuando se administra por va parenteral la eliminacin es por va renal.
h) Tobramicina
Generalidades
Se expende como sulfato para su administracin parenteral o tpica. Des-
de el punto de vista clnico no existen evidencias de superioridad comparada con
gentamicina, amikacina o netilmicina. Tiene mayor actividad in vitro que la gen-
tamicina frente a Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.; frente a Serra-
tia spp., algo menor que la gentamicina, pero en la clnica no se reflejan estas
diferencias. En general las cepas resistentes a la gentamicina lo son tambin a la
tobramicina.
Absorcin y difusin
Tiene una absorcin excelente si se administra por va intramuscular, alcan-
zando niveles sricos mximos a los 60 minutos de su administracin. Con la
administracin de 2 mg/kg i.v. se alcanza un pico srico de 8-10 mg/l. Posee una
vida media de 2-2.5 horas que disminuye si los pacientes son jvenes, drogadictos,
grandes quemados o con fibrosis qustica.
Adultos: 4-6 mg/kg/da en dosis cada 8-12 horas. Nios: 3-5 mg/kg/da i.m.
o i.v. cada 8 horas.
Eliminacin
Por va renal sin metabolizar mediante FG (90%). Posee una escasa elimi-
nacin biliar.
2.7. Aminociclitoles
a) Espectinomicina
Generalidades
Se clasifica como aminociclitol, ya que no posee ni un aminoazcar ni una
unin glucosdica. El espectro de accin es similar a la estreptomicina y la kana-
micina. Presenta actividad frente a gonococos (incluidos los productores de beta-
lactamasa) y Ureaplasma urealiticum. Son resistentes: Chlamydia trachomatis y
treponemas. Se utiliza para el tratamiento de la gonococia no complicada, pero no
para la farngea, ya que no difunde a la saliva.
Difiere del resto de los AG en que no presenta ni ototoxicidad ni nefrotoxi-
cidad y con las dosis habituales no tiene casi efectos secundarios, aunque en oca-
siones pueden presentarse nauseas, vmitos, escalofros, fiebre.
Absorcin y difusin
La absorcin digestiva es prcticamente nula. Tras la inyeccin intramuscu-
lar se absorbe rpida y completamente. Con la administracin de 2 g i.m. se obtie-
ne un pico srico de 100 mg/l. Vida media 1.5 horas.
Adulto: 2-4 g/da i.m.. Se administran 2 g i.m. en nica dosis para el trata-
miento de la infeccin gonoccica no complicada. Nios: 30-40 mg/kg/da en una
nica dosis.
Eliminacin
No se metaboliza y es rpidamente eliminada por la orina (90%) sin alteraciones.
3. ANFENICOLES
3.1. Principios activos
a) Cloranfenicol
Generalidades
Debido a que el empleo de cloranfenicol puede causar una anemia aplsica y
mortal, slo se debe usar cuando est claramente indicado. El mecanismo de
accin de dicho frmaco es inhibir la sntesis proteica unindose de forma reversi-
ble a la subunidad 50S ribosomal. Se comporta como bacteriosttico frente a S.
aureus y enterobacterias y como bactericida contra los patgenos menngeos
corrientes (H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis). Es activo tanto frente
a bacterias grampositivas como gramnegativas, incluyendo microorganismos
anaerobios, Chlamydia, Mycoplasma y Ricketsia. Algunas cepas de H. influenzae,
as como S. pneumoniae y Salmonella son resistentes. No se cita como frmaco de
primera eleccin contra ningn patgeno corriente.
Absorcin y difusin
Es rpidamente absorbido por va oral. Penetra bien en los tejidos orgnicos,
incluso en el LCR y en el tracto biliar no obstruido. El 50% de los niveles sricos
aparecen enel LCR, tanto en las meninges inflamadas como en las no inflamadas.
Su metabolismo e inactivacin se realiza en el hgado, y se elimina de forma acti-
va por los riones.
Adultos: 50-100 mg/kg/da (no sobrepasar los 4.8g/da), oral o i.v., cada 6 h.
Nios: 50-75 mg/kg/da, v.o. o i.v., cada 6 h (la dosis puede aumentarse a 100
mg/kg/da en caso de meningitis).
Eliminacin
Se elimina por orina en forma activa.
b) Tianfenicol
Generalidades
Derivado del cloranfenicol. Espectro de actividad similar a ste frente a Neis-
seria, Streptococcus, H. influenzae, y microorganismos anaerobios, pero menos
activo frente a enterobacterias. Leptospira y C. burnetii suelen ser resistentes.
Absorcin y difusin
Se absorbe por va oral. Su elevada difusin, junto con una escasa inactiva-
cin en el organismo, permiten alcanzar elevadas concentraciones antibacterianas
tanto en la sangre como en los tejidos, sobre todo a nivel de las vas de excrecin
(orina, bilis, heces).
Adultos: 0.5-1 g/8 h v.o., i.m. o i.v.. Nios: 25-50 mg/kg/da.
Eliminacin
Se excreta por orina en forma activa, recuperndose el 50-100% de la dosis
a lo largo de 8 horas.
4. GLICOPEPTIDOS
a) Vancomicina
Generalidades
Los glicopptidos son antibiticos naturales, con actividad primariamente
bactericida, de corto espectro, que actan sobre las bacterias sensibles inhibiendo
la sntesis del mucopptido de la pared celular en un nivel anterior al de los beta-
lactmicos. Produce alteracin de la permeabilidad de la membrana citoplasmti-
ca, siendo necesario que las bacterias se encuentren en fase de crecimiento y tam-
bin inhibe la sntesis de RNA. La rareza de la aparicin de bacterias resistentes a
la vancomicina, es debida quizs a sus varios mecanismos de accin. El espectro
de actividad abarca bacterias grampositivas aerobias y anaerobias, especialmente
S. aureus y S. epidermidis resistentes a la meticilina y las cepas de S. pneumoniae
resistentes a la penicilina. Entre las cepas resistentes tenemos: Clostridium, Cory-
nebacterium, Listeria y algunas cepas de enterococos. En cuanto a las resistencias,
hay que citar los gramnegativos, ya que no posee capacidad para atravesar su
pared bacteriana. Se han descrito enterococos resistentes a vancomicina (E. fae-
cium, E. casseliflavus y E. gallinarum), pero sensibles a la teicoplanina.
La vancomicina debe manejarse con cuidado o contraindicarse en insuficiencia
renal, sordera, deshidratacin, embarazo, lactancia, historia previa de sensibilizacin
al antibitico y empleo simultneo con otros frmacos potencialmente oto o nefrot-
xicos (aminoglucsidos, polimixinas, cefaloridina, anfotericina B, diurticos).
Absorcin y difusin
La vancomicina es un antibitico escasamente absorbible por el tracto gas-
trointestinal (3% aproximadamente). La inyeccin intramuscular es muy dolorosa y
necrosante, por lo que la nica forma til de administracin sistmica es la intrave-
nosa. Se distribuye ampliamente en los tejidos y fluidos corporales y difunde bien a
las cavidades serosas, lquido peritoneal, pericrdico y sinovial. La vancomicina no
atraviesa la barrera hematoenceflica en ausencia de inflamacin. Difunde a travs
de la barrera placentaria, encontrndose niveles en la sangre fetal. La vida media de
la vancomicina es de 4-6 horas (aumenta en los pacientes con insuficiencia renal).
Adulto: 30-50 mg/kg/da (2 g/da), cada 12 horas i.v., disueltos en 100-250
ml de suero fisiolgico o glucosado. La perfusin ser lenta e intermitente, al
menos en una hora. Administracin intratecal: se recomiendan dosis de 10-20
mg/da. Nios: 40 mg/kg/da cada 8-12 horas, en meningitis 60 mg/kg/da. Tam-
bin se considera a la vancomicina, administrada por va oral, como alternativa
para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa por C. difficile. Las dosis para
esta indicacin son de 125 mg/6 h en adultos y 10-50 mg/kg/da en 4 dosis en
nios, ambos casos durante 7 a 10 das.
Eliminacin
El metabolismo de la vancomicina es heptico, excretndose por va urinaria
(por FG), en su mayora en forma activa. Otras vas de eliminacin son la bilis, las
heces y la leche.
b) Teicoplanina
Generalidades
Antibitico qumicamente semejante a la vancomicina, pero con diferencias
importantes, que dan lugar a las propiedades fsicas y qumicas propias de este
antibitico. Se emplea en el tratamiento de infecciones por grampositivos.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Despus de la administracin intravenosa o intra-
muscular, se distribuye ampliamente por los tejidos. Su larga vida media de elimi-
nacin (150 horas) permite su administracin una vez al da.
Adultos: Infecciones leves: Inicialmente 400 mg (6 mg/kg)/da i.v., en los
das siguientes 200 mg (3 mg/kg) i.v. o i.m.. En infecciones graves (endocarditis,
sepsis, osteomielitis, artritis): 400 mg/12 h i.v., durante 4 das y en das posteriores
400 mg/da i.m. o i.v..
Eliminacin
Renal (80%).
5. LINCOSAMINAS
a) Clindamicina
Generalidades
Es un derivado de la lincomicina. La actividad antibacteriana es superponi-
ble para ambos, pero la lincomicina tiene menos disponibilidad y es menos activa
por lo que no ofrece ninguna ventaja sobre la clindamicina. El mecanismo de
accin y el desarrollo de resistencias es similar al descrito para los macrlidos. Es
activa frente a grampositivos con CMI <0.5 mg/l; la actividad es similar a la de
los macrlidos. Puede haber resistencias cruzadas entre ambos. Los S. aureus
meticilin-resistentes, tambin lo son a la clindamicina. Los enterococos son resis-
tentes. No suele ser til contra gramnegativos aerobios. Es muy eficaz en infec-
ciones producidas por anaerobios grampositivos y gramnegativos incluyendo B.
fragilis (un 5% de cepas son resistentes) y C. perfringens; un 10% de Peptostrep-
tococcus son resistentes, as como Clostridium no perfringens y Fusobacterium
varium. Es activa frente a los protozoos siguientes: Plasmodium falciparum, P.
vivax, Toxoplasma gondii y Babesia.
Absorcin y difusin
Es bien absorbida en el tracto gastrointestinal, y la ingestin de alimentos no
disminuye su absorcin. Penetra bien en bilis, hueso y lquido pleural, mientras que
la concentracin que alcanza en el LCR es baja, incluso con inflamacin menngea.
Atraviesa la placenta. La actividad antibacteriana persiste en heces durante varios
das despus de la suspensin del tratamiento parenteral, suprimiendo durante dos
semanas el crecimiento de microorganismos sensibles en el colon.
Dosis y vas de administracin
Vas de administracin oral o parenteral. Adultos: 150-450 mg/6-8 h v.o..
Por va parenteral (i.v.) se administrar en perfusin durante 30-45 minutos. En
nios las dosis sern de 25-40 mg/kg/da v.o., i.m. o i.v. cada 6-8 horas.
Eliminacin
La clindamicina se metaboliza principalmente en el hgado, por lo que en
una insuficiencia heptica su vida media aumenta. Algunos de sus metabolitos son
incluso ms activos que la clindamicina (por ejemplo la N-demetil-clindamicina).
La eliminacin es por va renal y biliar, alcanzando concentraciones superiores a
las plasmticas.
6. MACROLIDOS
6.1. Clasificacin
14 tomos: Eritromicina, Roxitromicina, Claritromicina.
15 tomos: Azitromicina.
16 tomos: Espiramicina, Josamicina, Diacetil-midecamicina.
Se unen a la subunidad 50S de los ribosomas inhibiendo la sntesis proteica.
Los macrlidos con mayor nmero de tomos actan en una fase previa a la que
bloquean los de menor nmero de tomos. Dependiendo de su concentracin en el
medio, del microorganismo sobre el que acte, de la cantidad de poblacin bacte-
riana y de la fase de crecimiento, pueden comportarse como bacteriostticos o bac-
tericidas. Tienen efecto postantibitico. Suelen ser ms activos a pH alcalino.
6.3. Espectro de actividad
Los macrlidos clsicos (eritromicina, espiramicina, josamicina...) son anti-
biticos de medio espectro, ste es similar para todos ellos. Son activos frente a
cocos y bacilos grampositivos, as como a cocos y algunos bacilos gramnegativos
(Haemophilus, Bordetella, Pasteurella, Brucella). Tambin son activos frente a
espiroquetas, algunos protozoos y algunas especies de Ricketsia, as como frente a
Chlamydia, Actinomyces, Mycoplasma pneumoniae y Ureaplasma (no frente a M.
hominis). La espiramicina es activa frente a Toxoplasma gondii.
Los nuevos macrlidos derivados de la eritromicina (roxitromicina, claritro-
micina) o de la midecamicina, poseen un espectro similar al macrlido del que
derivan, pero tienen diferentes actividades intrnsecas.
La resistencia de las enterobacterias a los macrlidos se debe a un defecto
de permeabilidad que impide al antibitico el paso a travs de la pared bacteriana:
resistencia intrnseca. La resistencia adquirida suele estar mediada por plsmidos
que codifican una enzima capaz de modificar el RNA ribosomal, lo que provoca
una disminucin de la afinidad de la bacteria por el antibitico. La resistencia pue-
de ser inducible (slo se produce en presencia del antibitico), o constitutiva (cru-
zada para todos los macrlidos y la clindamicina).
a) Claritromicina
Generalidades
El espectro de actividad es similar al de la eritromicina. Actividad frente a
grampositivos, Moraxella catharralis, Helicobacter pylori, Legionella y Chlamydia,
con menor actividad frente Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae y Propioni-
bacterium acnes, as como una excelente actividad frente a Mycoplasma pneumoniae,
C. jejuni y Bordetella pertussis. Uno de sus metabolitos (14-OH-claritromicina), es
menos activa que la sustancia original frente a la mayora de los microorganismos
excepto frente a H. influenzae. No es activa frente a M. tuberculosis pero s frente a M.
avium, M. chelonae, M. marinum, M. kansasii, as como a M. leprae y Toxoplasma.
Absorcin y difusin
El frmaco se absorbe rpidamente. La administracin con las comidas no afec-
ta a la biodisponibilidad global del frmaco. Se distribuye adecuadamente en todos
los tejidos (excepto en el SNC), alcanzando concentraciones tisulares varias veces
superiores a los niveles plasmticos; las concentraciones ms elevadas se encuentran
en pulmn e hgado. La unin a las protenas es aproximadamente un 70%.
Adultos: 250-500 mg/12 h v.o.. Nios: 7,5 mg/kg/12 h v.o. (hasta un mximo
de 500 mg/12 h).
Eliminacin
El metabolismo es fundamentalmente heptico, y en el hombre se ha encon-
trado que su principal metabolito heptico (14-hidroxi-claritromicina) tiene tam-
bin actividad antibacteriana. La actividad sobre el H. influenzae es el doble que la
del frmaco original. Despus de administrar una dosis nica de 250 mg, aproxi-
madamente un 38 % de la dosis se excreta por va urinaria, un 40% es eliminado
por heces y un 18% se excreta por orina sin modificaciones.
b) Eritromicina
Generalidades
Es activa frente bacterias grampositivas, aunque un porcentaje elevado de
enterococos y S. epidermidis son resistentes, as como un 20% de Clostridium.
Activa frente a gramnegativos: Haemophilus influenzae, Neisseria, Gardnerella
vaginalis, Legionella y Moraxella catarrhalis. Tambin son sensibles M. pneumo-
niae, Chlamydia y algunas cepas de micobacterias (M. kansasii y algunas cepas
del complejo fortuitum-chelonae). No es activa frente a bacteroides del grupo fra-
gilis, E. corrodens, P. multocida y M. hominis.
Es uno de los antibiticos menos txicos.
Absorcin y difusin
La eritromicina base es un antibitico que es inactivado por el cido gstri-
co, por lo que para evitarlo se preparan formas con cubierta entrica y sales o ste-
res que son estables en medio cido.
Adultos: 1-2 g/da cada 6-8 horas va oral (etil-succinato de eritromicina) o
intravenosa (lactobionato), dosis que podemos aumentar hasta 4 g o ms al da,
segn la gravedad de la infeccin. Nios: 30-50 mg/kg/da, v.o. o i.v. repartidos
en 3-4 tomas. En caso de infecciones graves la dosis puede duplicarse. En las
infecciones por S. pyogenes debe administrarse al menos durante 10 das.
Eliminacin
Cuando la funcin heptica es normal, la eritromicina se concentra en el
hgado y se excreta por la bilis. Despus de la administracin oral, se recupera en
la orina menos del 5%.
c) Espiramicina
Generalidades
Presenta un espectro de actividad similar a la eritromicina. Es especialmen-
te eficaz en las infecciones producidas por grampositivos, as como activa frente a
Toxoplasma (se emplea en el tratamiento de mujeres embarazadas que sufren dicha
infeccin), P. carinii y Cryptosporidium.
Presenta mejor tolerancia digestiva que la eritromicina, siendo raras las reac-
ciones alrgicas.
Adultos: 1-2 g/12 h v.o.. Nios: 50-100 mg/kg/da v.o. cada 6-8 horas. En el
tratamiento de la toxoplasmosis slo se emplea espiramicina cuando no hay afec-
tacin del SNC, utilizando en tal caso dosis de 2-4 g al da en adultos, y de 100
mg/kg/da en nios, sin sobrepasar los 3-4 g al da.
Eliminacin
Presenta un metabolismo heptico con una eliminacin renal del 10% y
biliar.
d) Diacetil-midecamicina
Generalidades
Espectro de actividad similar al de la eritromicina, pero algo menos activa
frente a cocos grampositivos. Activa frente a gramnegativos: B. pertussis, H.
influenzae, N. gonorrhoeae, Chlamydia spp. y Legionella pneumophila, as como
frente a productores de betalactamasas. Accin sobre Ureaplasma y sus formas
bacterianas carentes de pared, como M. pneumoniae y formas L. No presenta reac-
ciones cruzadas con otros macrlidos y en ocasiones es activa frente a microorga-
nismos resistentes a la eritromicina.
Presenta mejor tolerancia digestiva que la eritromicina y, a diferencia de
sta, no interfiere en el metabolismo de la teofilina.
Absorcin y difusin
Se absorbe muy bien por va oral, los alimentos no interfieren en su absor-
cin y se obtienen niveles plasmticos elevados en 30 minutos. Su unin a las pro-
tenas es dbil y se distribuye rpidamente incluso en forma de metabolitos acti-
vos, en lquidos biolgicos y tejidos donde las concentraciones son superiores a
las sricas. El metabolismo es heptico.
Adultos: 600-900 mg v.o. 2 3 veces al da. Nios: 40 mg/kg/da v.o. cada 8-
12 horas. No se deben superar los 1800 mg/da.
Eliminacin
Renal y biliar.
e) Roxitromicina
Generalidades
Es de 2-4 veces menos activa in vitro que la eritromicina frente a la mayora
de los microorganismos con la excepcin de Legionella pneumophila, frente a la
que muestra una actividad superior a la de la eritromicina y la josamicina. El
espectro de actividad es muy similar al de la eritromicina. Roxitromicina presenta
un excelente efecto postantibitico (supresin postantibitica del crecimiento)
sobre estafilococos, estreptococos y H. influenzae; entra con mayor rapidez que
eritromicina en los macrfagos y leucocitos, alcanzando concentraciones ms ele-
vadas en los lisosomas de estas clulas. La buena penetracin en los macrfagos
alveolares, peritoneales y en los PMN, hace posible su uso frente a patgenos que
sobreviven dentro de estas clulas (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma). Cepas
habitualmente sensibles: Streptococcus, Neisseria, Legionella, Mycoplasma,
Chlamydia spp.. Cepas con sensibilidad variable: H. influenzae, B. fragilis, V. cho-
lerae, S. aureus y S. epidermidis. Cepas resistentes: Enterobacterias y Pseudomo-
nas. Tiene cierta actividad frente a Toxoplasma, Cryptosporidium y algunas cepas
de M. avium.
Presenta mejor tolerancia digestiva que la eritromicina pero en ocasiones
pueden producirse nuseas, vmitos, diarreas. Puede producir un aumento transi-
torio de las transaminasas, pero es excepcional que produzcan hepatitis.
Absorcin y difusin
Se administra por va oral, siendo su absorcin rpida. Es ms estable en
medio cido. El pico srico se obtiene aproximadamente a las 2.5 horas despus de
tomar 150 mg en ayunas. La vida media de eliminacin es de 10 horas. La con-
centracin en el citoplasma de los fagocitos es superior a la srica. El metabolismo
es heptico, formando metabolitos menos activos.
Adultos: 150 mg/12 h v.o., preferentemente antes de las comidas. Nios: 5
mg/kg/da, en dos dosis.
Eliminacin
Es fundamentalmente fecal (concentracin biliar superior a la srica). Renal
(10%).
7. NITROFURANOS
a) Nitrofurantona
Generalidades
Son antispticos urinarios, se concentran en la orina, pero no alcanzan nive-
les adecuados en el suero. Es til solamente en las infecciones del tracto urinario
inferior. El mecanismo de accin es inhibir enzimas bacterianas, impidiendo la
sntesis proteica. Es activa contra la gran mayora de E. coli, y una minora de
Enterobacter y/o Klebsiella. Las Pseudomonas y la mayora de los Proteus son
resistentes.
Absorcin y difusin
Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, pero no se logran niveles tera-
puticos adecuados en el suero y tejidos, mientras que s se consiguen concentra-
ciones urinarias apropiadas para los patgenos sensibles. En la orina alcalina, el
efecto antimicrobiano de la nitrofurantona se reduce, por lo que la orina no se
debe alcalinizar.
Adultos: 50-100 mg/6 h v.o.. La administracin con las comidas retrasa su
absorcin, as como la administracin con algunos anticidos. Nios: 5-7
mg/kg/da v.o. cada 6 horas; no administrar en recien nacidos.
Eliminacin
Se elimina por rin, en forma activa.
8. NITROIMIDAZOLES
a) Metronidazol
Generalidades
El metronidazol ejerce su accin sobre los microorganismos actuando sobre
el DNA de los mismos a travs de sus productos intermedios. Es bactericida y su
efecto no depende del tamao del inculo ni de la fase de crecimiento de la pobla-
cin bacteriana. No es activo frente a cocos grampositivos y enterobacterias aunque
hay datos de modelos animales que sugieren que puede ser activo contra E. coli y
algunas cepas de Klebsiella y especies de Proteus. Gardnerella vaginalis es sensi-
ble al metronidazol. Es muy activo frente a microorganismos anaerobios: B. fragi-
lis y otras especies de Bacteroides, especies de Clostridium (entre ellas C. perfrin-
gens), especies de Fusobacterium y de Peptococcus y Pectostreptococcus, aunque
quizs tenga una actividad algo menor frente a cocos grampositivos anaerobios. P.
acnes, la mayora de Mobiluncus, Actinomyces y Arachnia son resistentes. Proto-
zoos como E. histolytica, G. lamblia y T. vaginalis son sensibles al metronidazol.
Absorcin y difusin
Los preparados por va oral se absorben bien en el tubo digestivo y los nive-
les no se ven influidos por los alimentos. La administracin intravenosa propor-
ciona excelentes niveles sricos. El frmaco penetra bien en los lquidos orgnicos,
entre ellos el vaginal, pleural y LCR (cuando existe inflamacin menngea), y la
leche materna. Puede atravesar la placenta. Se alcanzan niveles teraputicos en
hueso, abscesos cerebrales, tejidos plvicos y absceso heptico. Su metabolismo es
heptico, siendo alguno de sus metabolitos (hidroximetronidazol) ms activo que
el propio metronidazol frente a bacterias como G. vaginalis.
Adultos: 250-750 mg/8-12 h, v.o. o i.v.. Nios: 15-35 mg/kg/da v.o. o i.v. en
tres dosis. La administracin por va rectal en dosis nica se emplea en profilaxis
de la infeccin quirrgica en apendicectoma. Existen comprimidos vaginales
(dosis: 500 mg/da).
Eliminacin
Renal (la mitad como metronidazol y el resto como metabolitos), biliar y
fecal.
Precauciones
No administrar en la misma solucin con ampicilina, cefalotina y cefaman-
dol. Evitar el empleo de dosis altas durante perodos prolongados si se dispone de
otra alternativa, ya que se pueden producir convulsiones, ataxia y encefalopata.
b) Ornidazol
Generalidades
Espectro y actividad parecidas al metronidazol. Activa frente a bacterias ana-
erobias y protozoos como amebas, tricomonas y giardias (ver metronidazol).
Absorcin y difusin
El principio activo penetra de forma excelente en el LCR, lquidos corpora-
les y en los tejidos. El metabolismo es heptico (95%).
Adultos: 0,5-2 g/da en dosis nica, v.o. o i.v.. Nios: 25-40 mg/kg/da v.o. o
i.v., en nica dosis. Las ampollas que se administran en perfusin intravenosa
deben ser diluidas previamente por lo menos en 100 ml de glucosa al 5% o ClNa
al 0,9%.
Eliminacin
Renal (63%) y heces (22%), la mayor parte en forma de metabolitos. El 4%
de la dosis administrada se elimina en forma inalterada por la orina.
c) Tinidazol
Generalidades
El mecanismo de accin contra las bacterias anaerobias y protozoos es debi-
do a la penetracin del frmaco dentro de la clula del microorganismo, causando la
lesin en las cadenas del DNA o por inhibicin de su sntesis. El espectro de acti-
vidad es similar al metronidazol, aunque su metabolito hidroxitinidazol es ms acti-
vo que el tinidazol y que el metabolito hidroximetronidazol frente a G. vaginalis.
Los efectos adversos son similares a los descritos para el metronidazol y
ornidazol.
Absorcin y difusin
Despus de la administracin del frmaco, ste se distribuye en los tejidos
corporales en concentraciones clnicamente eficaces y atraviesa la barrera hema-
toenceflica.
Adultos: 0,5-2g/da, en nica dosis v.o. o i.v.. Nios: 50-60 mg/kg/da en
dosis nica. G. lamblia y T. vaginalis: dosis nica de 2 g. Vaginitis inespecfica: 2
g/da durante 2 das. Amebiasis: 2 g/da durante 3 o ms das. En infecciones por
anaerobios. 1 g/da durante varios das.
Eliminacin
El frmaco se excreta principalmente por orina y en menor cantidad por
heces, en proporcin 5/1. La recuperacin urinaria del tinidazol no modificado es
alrededor de un 25 % del frmaco, mientras que los metabolitos suman un 12 %
aproximadamente.
9. POLIPEPTIDOS
a) Bacitracina
Generalidades
El mecanismo de accin sobre las bacterias es interferir en la sntesis de la
pared bacteriana y alterar la membrana citoplasmtica y la sntesis de RNA. Es
activa frente a cocos grampositivos y gramnegativos, excepto frente a estreptoco-
cos del grupo B. Los bacilos gramnegativos son resistentes y el C. difficile pre-
senta una sensibilidad variable.
Es bien tolerada por va tpica (suele combinarse con polimixina B y/o con
neomicina). No se debe de administrar por va intravenosa o intramuscular, ya que
es muy nefrotxico. Por va oral tiene un sabor amargo, por lo que ha de adminis-
trarse en cpsulas (0,5 g/6 h).
b) Colistina
Generalidades
Interacciona con los lpidos de la pared bacteriana y de la membrana cito-
plasmtica. Acta incluso sobre la poblacin bacteriana en reposo, presentando
una actividad bactericida rpida.
Absorcin y difusin
Difunde mal a los tejidos (no penetra en LCR, ni difunde a las serosas) y se
une a los componentes lipidicos de las clulas y exudados. Esto explica la menor
eficacia in vivo respecto a la tericamente esperada. In vitro es activa exclusiva-
mente frente a bacilos gramnegativos aerobios incluyendo enterobacterias (excep-
to Serratia y Proteus), Pseudomonas y H. influenzae. La aparicin de resistencias
durante el tratamiento es rara.
Adulto: 2,5-5 mg/kg/da v.o. y 1,5-2,5 mg/kg/da i.v. o i.m. cada 8-12 horas.
Nios: 2 mg/kg/da en 3 4 dosis (no administrar en menores de 2 meses, por ries-
go de absorcin).
Eliminacin
Renal por FG (80%).
c) Polimixina B
Generalidades
Su espectro de actividad es similar al de al colistina. Es activa frente a P.
aeruginosa, E. coli, Haemophilus, Klebsiella y Aerobacter spp., y otros microor-
ganismos gramnegativos.
Se administra por va tpica en concentracin al 1% (no se absorbe). La
administracin por va intramuscular o intravenosa presenta una gran toxicidad.
Suele combinarse con otros antibiticos como neomicina y bacitracina.
10. QUINOLONAS
10.1. Clasificacin
1 generacin 2 generacin
Acido nalidxico Ciprofloxacino Norfloxacino
Acido oxolnico Enoxacino Ofloxacino
Acido pipemdico Grepafloxacino Pefloxacino
Cinoxacino Levofloxacino Trovafloxacino
Rosoxacino
Actan bloqueando la actividad de la DNA-girasa de la bacteria. La accin
bactericida est en relacin directa con la concentracin del antibitico en el medio.
Son activas frente a las bacterias en fase de crecimiento estacionario. Tiene efecto
postantibitico. La combinacin de ciprofloxacino con una penicilina antipseudo-
monas es sinrgica frente a alrededor del 20-50% de las cepas de P. aeruginosa. No
sucede as con la asociacin de ciprofloxacino con un aminoglucsido.
Ver ciprofloxacino.
10.4. Mecanismo de resistencia
Se debe a mutaciones cromosmicas; las mutantes presentan una DNA-gira-
sa con menor afinidad por las quinolonas. Puede producirse tambin una imperme-
abilidad, por modificacin de los polisacridos de la pared bacteriana, lo que hace
las porinas alteradas no permitan la entrada del compuesto al interior de la bacteria.
a) Ciprofloxacino
Generalidades
El espectro de actividad incluye:
Microorganismos sensibles: La mayora de las enterobacterias (salvo algunas
cepas de Providencia, Serratia y E. coli), Neisseria, Haemophilus, Brucella, Bor-
detella, Chryseobacterium, Bartonella, Legionella y Corynebacterium. Son sensi-
bles tambin P. aeruginosa y S. aureus, aunque algunas cepas pueden ser resis-
tentes. Sensibilidad intermedia: Streptococcus, Listeria, Mycoplasma, Chlamydia,
Rickettsia, G. vaginalis, M. tuberculosis y M. fortuitum.
Resistentes: Microorganismos anaerobios, Campylobacter (ms del 70% en
Espaa), S. maltophilia, B. cepacia, Ureaplasma, M. kansasii, M. chelonae, M.
avium-intracellulare y Treponema.
Absorcin y difusin
Se absorbe bien por va oral, pero los anticidos empleados simultneamente
disminuyen su absorcin. Las concentraciones sricas pico o mximas se alcan-
zan al cabo de 1-2 horas despus de ingerir el frmaco en ayunas y a las 2 horas
cuando se ingieren tras una comida. Las concentraciones urinarias son altas y pue-
den ser 100 veces superiores a las sricas. Tras la infusin intravenosa de cipro-
floxacino, se alcanza una concentracin de 1 mg/l por cada 100 mg infundidos.
Penetra bien en los tejidos, entre ellos esputos, bilis, saliva, huesos, humor acuoso
y prstata. Puede penetrar en SNC si existe inflamacin menngea. Su vida media
permite una dosificacin cada 12 horas.
Adulto: 250-750 mg/12 h v.o.. 200-400 mg/8-12 h i.v. en infecciones graves.
Nios: 20-30 mg/kg/da v.o. cada 12 horas (no administrarlo a menores de 18 aos
si existe otra alternativa).
Eliminacin
La excrecin es principalmente renal por FG y ST, en forma de metabolitos,
biliar (15%) y fecal (se elimina por la mucosa intestinal).
b) Norfloxacino
Generalidades
Espectro similar al ciprofloxacino, pero con una CMI 2-4 veces superior que
ste frente a enterobacterias y Neisseria. Menos activo frente a cocos grampositi-
vos (slo resulta eficaz a la concentracin alcanzada en la orina).
A diferencia de ciprofloxacino, no interfiere con el metabolismo de las xan-
tinas (teofilina, cafena).
Absorcin y difusin
Si se ingiere con el estmago vaco, las dosis orales se absorben bien, alcan-
zando niveles sricos pico de 1.5-2 mg/l. Los niveles urinarios teraputicos se
mantienen durante 12-24 horas, con una concentracin superior a 100 mg/l en la
orina durante ms de 8 horas, tras una dosis oral de 400 mg. El hgado es el lugar
principal de su metabolismo.
Adultos: 400 mg/12 h v.o.. No se recomienda su administracin en nios.
Eliminacin
Renal por FG y ST, biliar y fecal.
c) Ofloxacino
Generalidades
Presenta el mismo espectro de actividad que el ciprofloxacino, incluyendo
grampositivos y gramnegativos, tanto aerobios como anaerobios, como S. aureus
(resistentes o sensibles a meticilina), S. epidermidis, Streptococcus spp., entero-
bacterias y Pseudomonas. Es el ms activo frente a Ureaplasma urealiticum. Es
activo tambin frente a M. leprae.
Absorcin y difusin
La absorcin por va oral es rpida y prcticamente completa. El alimento
no interfiere en su absorcin, pero s se retarda si se administra con una comida
rica en grasa. Difunde muy bien a los tejidos y lquidos orgnicos, alcanzndose
niveles similares o superiores al plasma en esputo, pulmn, senos paranasales,
lquido articular y lquido prosttico. Atraviesa la barrera hematoenceflica cuan-
do las meninges estn inflamadas. La vida media es de 7 horas y la unin a las pro-
tenas de un 25% aproximadamente. El metabolismo es heptico, y su principal
metabolito se excreta por va biliar.
Adultos: 200-400 mg/12 h, v.o. o i.v.. En los nios no se recomienda su
administracin.
Eliminacin
Se excreta por va renal (FG y ST) y fecal. La excrecin urinaria es la prin-
cipal, y en la orina se recupera aproximadamente un 95% de la sustancia activa.
Biliar (3%).
d) Pefloxacino
Generalidades
La actividad sobre los microorganismos sensibles es similar al norfloxacino.
Es el que presenta mayor vida media de todo el grupo.
Absorcin y difusin
Similar al resto del grupo. Despus de la administracin oral la absorcin es
rpida y casi total. Difunde bien en tejidos y fluidos orgnicos, incluyendo pulmn
y LCR. Su metabolismo es heptico.
Adultos: 400 mg/12 24 h v.o. o 400 mg/12 h i.v., administrado con suero
glucosado. Nios: No se recomienda.
Eliminacin
Renal, en forma de metabolitos y biliar.
11. RIFAMICINAS (ANSAMICINAS)
a) Rifampicina
Generalidades
Es un antibitico de amplio espectro. Es activa frente a bacterias grampo-
sitivas, incluyendo estafilococos resistentes a meticilina y neumococos resisten-
tes a la penicilina; activa frente a algunas micobacterias, especialmente M.
tuberculosis, M. bovis, M. leprae, y muchas estirpes de M. kansasii y frente a
algunas bacterias gramnegativas como Brucella spp., N. gonorrhoeae y N.
meningitidis.
Absorcin y difusin
Se administra por va oral y se absorbe bien en el tracto gastrointestinal en
ayunas. La administracin con las comidas o con anticidos puede retrasar su
absorcin. La distribucin del frmaco es buena alcanzando niveles adecuados en
los lquidos orgnicos (suero, orina, saliva, pleura, LCR). La unin con las prote-
nas es de un 75%. El metabolismo es heptico por desacetilacin, siendo su meta-
bolito igualmente activo.
La administracin puede ser por va oral o intravenosa. Adultos: Tuberculo-
sis: Debe administrarse siempre asociado a otros frmacos antituberculosos, reco-
mendndose la dosis diaria de 10 mg/kg de peso v.o. o i.v., en una sola toma (apro-
ximadamente 600 mg/da si >50 kg, y 450 mg/da si <50 kg). Portadores de
meningococos: Se recomiendan 600 mg/12 h durante dos das consecutivos. En
otras infecciones producidas por microorganismos sensibles, 400-600 mg/da. En
casos graves puede aumentarse la dosis a 900-1200 mg/12 h. Nios: 10-20
mg/kg/da v.o. en una dosis (no sobrepasar los 600 mg/da). En la quimioprofilaxis
de N. meningitidis se recomienda una dosis de 10 mg/kg/12 h, durante 2 das.
Eliminacin
Se produce principalmente por la bilis y en menor proporcin por la orina.
12. SULFAMIDAS Y TRIMETOPRIMA
12.1. Clasificacin
Todos los compuestos de este grupo derivan de la para-aminobenceno sulfona-
mida, cuya estructura es similar al cido para-aminobenzoico (PABA), un factor reque-
rido por las bacterias para la sntesis del cido flico. Se pueden clasificar segn se tra-
te de un frmaco para uso tpico o sistmico mediante absorcin gastrointestinal:
1. De uso tpico en piel y mucosas:
Sulfacetamida.
Sulfadiazina argntica.
2. Absorbibles por va oral:
Eliminacin muy rpida: Sulfisoxazol
(vida media <4 h) Sulfacarbamida
Sulfatiourea
Eliminacin rpida: Sulfatiazol
(vida media 6-7 h) Sulfapiridina
Eliminacin lenta: Sulfametoxazol
(vida media 11-18 h) Sulfadiazina
Sulfamidas retardadas: Sulfapirina
(vida media 24-60 h)
Sulfamidas ultrarretardadas: Sulfadoxina
(vida media >60 h)
No puede dejar de mencionarse a la salazopirina o sulfasalazina, compuesto
empleado para la colitis ulcerosa, que, aunque se absorbe parcialmente en el intes-
tino delgado, pasa en su mayor parte al colon, donde es desdoblado en sulfapiridi-
na y 5-aminosaliclico (5-ASA), tras lo que produce la absorcin de la primera.
Sulfamidas Trimetoprima
PABA
Acido Acido
dihidroflico tetrahidroflico
Acido Dihidrofolato
Tetrahidropteroico Reductasa
Sintetasa
Purinas
Otros
DNA
precursores
Sulfamidas: Son bacteriostticas, inhiben el crecimiento bacteriano por blo-
queo competitivo de la sntesis del PABA, precursor del cido flico.
Trimetoprima: Acta en la misma va metablica de la sntesis de precur-
sores de nucletidos, pero a un nivel posterior, inhibiendo la enzima dihidrofolato
reductasa, responsable de la conversin de dihidrofolato en tetrahidrofolato.
Sulfamidas: Son activas frente a organismos grampositivos, incluyendo algu-
nas cepas de S. pyogenes (no de enterococos) y gramnegativos (Neisseria spp., H.
influenzae y enterobacterias), Actinomyces, Nocardia Chlamydia, Toxoplasma, Plas-
modium. Algunas cepas de Neisseria spp., Shigella spp. y E. coli son resistentes.
Trimetoprima: Es activa frente a microorganismos grampositivos: estrep-
tocococos, S. epidermidis, S. aureus (incluyendo los resistentes a la meticilina),
Listeria spp., etc.; gramnegativos: enterobacterias (algunas cepas de E. coli son
resistentes), Vibrio, Aeromonas, etc.; protozoos: Plasmodium, Pneumocystis cari-
nii. No es activo frente a: microorganismos anaerobios, Neisseria spp., Eikenella
corrodens, Moraxella spp., Treponema pallidum y Campylobacter spp.. Su activi-
dad antibacteriana es superior a las sulfonamidas (unas 20 veces).
12.4. Mecanismo de resistencia
Sulfamidas: Las resistencias pueden ser tanto de origen cromosmico como
por transmisin de plsmidos, que determinan una sobreproduccin de PABA, una
disminucin de la permeabilidad de la pared bacteriana para las sulfamidas y/o una
alteracin en la enzima diana, que muestra menor afinidad por la sulfamida.
Trimetoprima: El mecanismo de resistencia ms frecuente est mediado
por plsmidos, que codifican la produccin de dihidrofolato reductasa con una
menor afinidad por la trimetoprima. Otro mecanismo menos frecuente de resisten-
cia es la disminucin de la permeabilidad de la membrana bacteriana externa
(Pseudomonas aeruginosa) o a la sobreproduccin de dihidrofolato reductasa.
a) Cotrimoxazol
Generalidades
Es la asociacin de trimetoprima con sulfametoxazol en proporcin 1/5, (80
mg/400 mg).
Debido a su asociacin, se produce un bloqueo secuencial en la sntesis de
cido flico, con lo que el efecto que se produce es bactericida. No tiene efecto
postantibitico frente a bacilos gramnegativos.
Su espectro de actividad es algo superior a la suma de los dos componentes y
es la sensibilidad a la trimetoprima la que predice la sensibilidad a la combinacin.
Su combinacin se emplea en el tratamiento de infecciones urinarias recu-
rrentes o crnicas causadas por microorganismos sensibles, pielonefritis y cistitis
agudas, prostatitis bacterianas, orquitis y epididimitis, as como en infecciones uri-
narias no complicadas en mujeres (dosis nica).
Reduce las exacerbaciones agudas en pacientes con bronquitis crnica. Tra-
tamiento de sinusitis y otitis media. Eliminacin del estado de portador crnico en
los pacientes con Salmonella. Eficaz en el tratamiento y prevencin de las neumo-
nas por P. carinii en los pacientes con SIDA. Terapia profilctica en los pacientes
neutropnicos.
Absorcin y difusin
El sulfametoxazol se absorbe entre un 80-90% por va oral, al igual que la
trimetoprima. Los niveles sricos que se alcanzan tras la administracin de 100 g
de trimetoprima aparecen en 1-4 horas y se aproximan a 1 mg/l. La coadministra-
cin de sulfametoxazol no afecta a la velocidad de absorcin ni a los niveles sri-
cos de trimetoprima. La distribucin de la trimetoprima por los tejidos es amplia,
apareciendo en el rin, pulmn y esputo en concentraciones ms elevadas que en
el plasma, as como en la prstata.
Administracin oral. Adultos y nios mayores de 12 aos: 160/800 mg/12 h
v.o.. En nios de 2 meses a 12 aos: 6 /30 mg/kg /da en dos dosis. En neumona
por P. carinii, la dosis recomendada es 20 /100 mg/kg/24 h, en dosis cada 6 horas
durante 14 das.
Eliminacin
El 60-80% de la trimetoprima se excreta en la orina de las 24 horas siguien-
tes, el resto como metabolitos urinarios inactivos. A diferencia del sulfametoxa-
zol, la velocidad de excrecin de la trimetoprima aumenta con la acidificacin de
la orina.
Precauciones
En pacientes con SIDA que reciban altas dosis de dicha asociacin para
combatir P. carinii, se deber suspender el tratamiento si aparecen erupciones, fie-
bre, neutropenia, trombocitopenia y niveles elevados de enzimas hepticas.
13. TETRACICLINAS
13.1. Clasificacin
Desde el punto de vista prctico las podemos clasificar en:
Tetraciclinas de vida media corta: Tetraciclina, oxitetraciclina, y clortetraci-
clina.
Tetraciclinas de vida intermedia: Demeclociclina.
Tetraciclinas de vida media larga: Doxiciclina y minociclina.
Actan sobre los microorganismos inhibiendo la sntesis proteica, unindose
a la subunidad 30S del ribosoma. Su actividad es primariamente bacteriosttica, si
bien a concentraciones altas puede tener efecto bactericida.
El mecanismo responsable de las resistencias a las tetraciclinas es la dismi-
nucin o prdida de la permeabilidad, que est mediada por plsmidos. La resis-
tencia suele ser cruzada para todas las tetraciclinas.
In vitro minociclina y doxiciclina son las ms activas. Son activas frente a
grampositivos, aunque muchas cepas de estafilococos y estreptococos, incluso
neumococos son resistentes. Las Pseudomonas y enterobacterias son resistentes.
Activas frente a Brucella, Calymatobacterium granulomatis (granuloma inguinal),
V. cholerae y V. vulnificus.
Los gonococos y neumococos resistentes a la penicilina suelen serlo tambin
a las tetraciclinas. Son activas frente a la mayora de anaerobios, aunque un 50%
de las cepas de B. fragilis son resistentes. Espiroquetas (Treponema, Leptospira y
Borrelia), rickettsias y algunas micobacterias (M. marinum, M. fortuitum), tienen
como tratamiento de eleccin las tetraciclinas.
a) Clortetraciclina
Generalidades
Ver tetraciclinas (espectro).
Absorcin y difusin
La administracin por va oral permite una buena absorcin de la misma. La
absorcin est en funcin de su liposolubilidad, su solubilidad en medio alcalino,
la combinacin con iones divalentes (Ca
++
, Mg
++
) de la dieta formando quelatos
no absorbibles y la dosis (cuanto mayor es la dosis, menor es la proporcin absor-
bida de la misma). Por lo tanto, est absolutamente contraindicado hacer coincidir
la administracin oral de tetraciclinas con las comidas, principalmente con ali-
mentos ricos en Ca
++
(leche y derivados).
En general la difusin tisular y humoral es buena, tanto en el compartimen-
to extra como intracelular y difunde bin a todas las cavidades. El metabolismo es
heptico, en forma de sustancias inactivas.
Adultos: 1-2 g/da v.o. o i.v., cada 6-12 horas. Nios: No se recomienda.
Eliminacin
En general, las tetraciclinas se eliminan por la orina de forma activa, por FG;
otras vas de excrecin son la biliar y fecal. La clortetraciclina, sin embargo, tiene
una eliminacin preferentemente biliar y secundariamente fecal.
b) Doxiciclina
Generalidades
Espectro similar al resto de las tetraciclinas, pero con una actividad intrnse-
ca superior frente a la mayora de microorganismos. Se emplea en el tratamiento
de P. falciparum junto con quinina en casos de resistencia a cloroquina.
No se recomienda en nios menores de 8 aos, en los mayores de esta edad
y con menos de 45 kg de peso la dosis es de 2-4 mg/kg/da. Adultos: 100 mg/12-
24 h v.o. o i.v..
Eliminacin
Renal, por FG, y biliar (concentraciones superiores a las sricas).
14. MEDICAMENTOS ACTUALES FRENTE A MICOBACTERIAS
14.1. De primera lnea
a) Isoniacida
Inhibe la sntesis de los cidos miclico y/o nucleicos. Accin bactericida.
Es activa frente a M. tuberculosis (resistencia primaria en nuestro medio 5%). Las
micobacterias atpicas que suelen ser sensibles son M. kansasii y M. xenopi.
Dosis: Adultos: 5 mg/kg hasta 300 mg v.o. una vez al da. Nios: 10
mg/kg/da (mximo 300 mg). En caso de meningitis o enfermedad miliar, se pue-
den emplear dosis ms altas (hasta 600 mg/da).
El empleo profilctico de piridoxina (10 mg/da) con isoniacida se reserva
para pacientes predispuestos a la toxicidad neurolgica por gestacin, diabetes,
uremia, alcoholismo, malnutricin o antecedentes de convulsin previa.
b) Rifampicina
Accin bactericida. Es activa frente a M. tuberculosis (muy eficaz frente a
bacilos extracelulares de crecimiento rpido). La sensibilidad de otras micobacte-
rias es variable: M. kansasii y M. marinum son sensibles. M. fortuitum-chelonae es
resistente.
Dosis: Adultos: 10 mg/kg/da (mximo 600 mg), v.o. o i.v. en dosis nica y
en ayunas. Nios: 10-20 mg/kg/da oral en una dosis (mximo 600 mg).
b) Etambutol
Impide la incorporacin de los cidos miclicos a la pared bacteriana. Inter-
fiere con la sntesis de RNA. Bacteriosttico para bacilos extracelulares en fase de
multiplicacin y menos para los intracelulares. Activo frente a M. tuberculosis, M.
bovis y M. africanum, sin embargo M. avium-complex y otras micobacterias atpi-
cas presentan una sensibilidad variable.
Dosis: Adulto: 15-25 mg/kg/da (mximo 2,5 g/da), en una dosis oral.
Nios: 15-25 mg/kg/da en una dosis.
c) Estreptomicina
Es activa frente a M. tuberculosis y M. bovis.
Dosis: 15 mg/kg/da i.m. en dosis nica. Nios: 20-30 mg/kg/da i.m. en dos
dosis.
d) Pirazinamida
Bactericida. Activa nicamente frente a M. tuberculosis intracelulares de
crecimiento lento y M. tuberculosis en zonas pericavitarias con inflamacin activa.
Dosis: Adulto: 15-30 mg/kg/da v.o. (mximo 2 g/da) en una dosis. Nios:
igual que en adultos.
14.2. Frmacos de segunda lnea
Son ms difciles de usar y/o menos eficaces que los de 1 lnea.
a) Acido para-aminosaliclico (PAS)
Inhibe la sntesis de folatos. Bacteriosttico para M. tuberculosis, activo fren-
te a bacterias de crecimiento extracelular.
Dosis: Adultos: 10-12 g/da v.o. (200 mg/kg/da) en 3-4 dosis. Nios: 200-
300 mg/kg/da v.o. o i.v. en 3 dosis.
b) Amikacina
Ver aminoglucsidos.
c) Capreomicina
Bacteriosttico o bactericida (en medio neutro extracelular). Eficaz contra
cepas resistentes a la mayora de tuberculostticos. Resistencia cruzada con vio-
micina y aminoglucsidos.
Dosis: Adulto: 15 mg/kg/da i.m. (mximo 1 g/da) en una dosis. Nios: 20
mg/kg/da i.m. (mximo 1g/da) en una dosis.
d) Cicloserina
Bactericida. Inhibe la sntesis de la pared bacteriana. Eficaz contra M. tuber-
culosis, incluso las cepas resistentes a isoniacida.
Dosis: Adultos: 250-500 mg/12 h v.o.. Nios: 10-20 mg/kg/da v.o., en dos
dosis (mximo 1g).
Se recomienda administrar simultneamente 100 mg de piridoxina diarios.
e) Fluoroquinolonas
Ofloxacino y ciprofloxacino son activos frente a M. tuberculosis y M. fortui-
tum.
f) Clofacimina
Se comporta como bactericida dbil frente a M leprae. Se une al DNA de las
micobacterias, e inhibe la mayora de las cepas M. avium-complex a dosis altas.
Dosis: Adulto: 50-100 mg v.o. una vez al da. Se emplea en combinaciones
con otros frmacos (300 mg/mes).
g) Dapsona
Interfiere en la sntesis de los folatos. Efecto bactericida dbil. Es activa
frente a M. leprae (tambin frente a Plasmodium y P. carinii).
Dosis: Adulto: 50-100 mg/da v.o. (mejor absorcin a pH cido). Se puede
administrar por va intramuscular, pero la inyeccin es dolorosa y puede abscesi-
ficarse.
h) Etionamida
Accin similar a la isoniacida. Bactericida. M. tuberculosis es sensible, as
como algunas cepas de M. ulcerans y M. leprae. Frmaco eficaz frente a bacilos
resistentes a otros tuberculostticos, pero presenta reaccin cruzada con la tiaceta-
zona.
Dosis: Adultos: 250-500 mg v.o., dos veces al da. Nios: 20 mg/kg/da v.o.
cada 8 horas.
i) Tiacetazona
Bacteriosttico. Activa frente a M. tuberculosis, M. leprae y puede ser sensi-
ble el M. africanum.
Dosis: Adulto: 2,5 mg/kg/da v.o., en dosis nica diaria (mximo 150
mg/da). Nios: 2-3 mg/kg v.o., una vez al da.
j) Viomicina
Bactericida. Inhibe la sntesis proteica. Actividad frente a M. tuberculosis
extracelular. Resistencia cruzada con capreomicina.
Dosis: Adultos: 1 g/12 h, dos veces a la semana. Nios: 30-50 mg/kg/da i.m.
en 2-3 dosis.
CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES 883
CAPITULO
TRATAMIENTO DE
LAS INFECCIONES
1. BACTERIAS
1. 1. Aerobias
* Enterococcus spp. (Estreptococos del grupo D)
Causan infecciones urinarias, endocarditis bacteriana aguda y subaguda, sep-
sis, infeccin neonatal e intraabdominal y meningitis. Los episodios de bacterie-
mia o infeccin urinaria suelen observarse en los pacientes que son tratados con
cefalosporinas. Ningn antibitico es bactericida frente a los enterococos.
Tratamiento
E. faecalis: Amoxicilina, ampicilina o penicilina G. En caso de meningitis,
endocarditis o infecciones graves, ampicilina 12 g o penicilina G 20-30 millones
UI/da asociados con gentamicina (si la CMI <2000 mg/l). Si las cepas son pro-
ductoras de betalactamasas, el tratamiento se realizar administrando vancomici-
na, teicoplanina, amoxicilina/cido clavulnico, ampicilina/sulbactam, imipenem
o piperacilina/tazobactam. En las endocarditis infecciosas cuya CMI de gentami-
cina es superior a 2000 mg/l, se realizar la sensibilidad a la estreptomicina y se
emplear si la CMI <2000 mg/l. En caso de cistitis se puede emplear ciprofloxaci-
no, cotrimoxazol o nitrofurantona.
E. faecium: Teicoplanina o vancomicina asociadas a gentamicina o estrep-
tomicina (si la CMI es <2000 mg/l).
* Gemella morbillorum
Antes denominado Streptococcus morbillorum. Causa sepsis y endocarditis.
Tratamiento
Penicilina G. Alternativa: Vancomicina, macrlidos.
IV
* Leuconostoc spp.
Causa bacteriemias en pacientes tratados con vancomicina o portadores de
catteres, especialmente neonatos e inmunodeprimidos. En general es resistente a
la vancomicina y cefalosporinas de 1 y 2 generacin.
Tratamiento
Penicilina G o ampicilina. Alternativa: Cefalosporina 1 generacin, macr-
lidos, clindamicina, gentamicina, imipenem o cloranfenicol.
* Pediococcus acidilactaci
Bacteriemia, sepsis, neumona en pacientes inmunodeprimidos. Es resisten-
te a vancomicina y puede confundirse con el Leuconostoc.
Tratamiento
Penicilina G o ampicilina. Alternativa: Aminoglucsido o imipenem.
* Staphylococcus aureus
Causante de infecciones en partes blandas y piel, neumona, sepsis, osteo-
mielitis, artritis, enfermedades por produccin de toxinas (sndrome de la piel
escaldada, sndrome del shock txico, gastroenteritis). La neumona y la gastroen-
teritis son enfermedades de declaracin obligatoria.
Tratamiento
Cloxacilina o penicilina G (si no es productor de penicinilasa). Alternativas: si
son sensibles a meticilina: amoxicilina/cido clavulnico, sultamicilina. La vancomi-
cina, teicoplanina o cotrimoxazol son de eleccin en caso de resistencia a la meticili-
na; las cefalosporinas de 1 y 2 generacin no se emplearn si existe resistencia a la
meticilina. Si la infeccin est causada por un absceso: desbridamiento. Infeccin de
prtesis: retirada de la prtesis. Endocarditis o bacteriemia: Asociar un aminoglus-
sido al betalactmico o a la vancomicina, durante la primera semana de tratamiento.
* Staphylococcus epidermidis
Causante de infecciones en portadores de catteres y prtesis, sepsis en
inmunodeprimidos, endocarditis, infeccin de heridas quirrgicas.
Tratamiento
Vancomicina o teicoplanina. Cloxacilina o, en su lugar, cefalosporinas de
1 o 2 generaciones si es meticiln-sensible. En caso de infeccin grave puede
asociarse al betalactmico o a la vancomicina un aminoglucsido. Si la causa de
la infeccin es un catter o material protsico es necesaria su retirada para con-
trolar la infeccin. Para el tratamiento de la endocarditis infecciosa precoz sobre
vlvula protsica se debe asociar gentamicina con o sin rifampicina a la vanco-
micina.
* Staphylococcus saprophyticus
Infecciones urinarias, bacteriemia.
Tratamiento
Cotrimoxazol. Alternativa: Amoxicilina, cefalosporinas de 1 generacin o
un aminoglucsido. Slo se emplean fluoroquinolonas para el tratamiento de la
cistitis.
* Streptococcus agalactiae (grupo B)
En neonatos causa meningitis y sepsis. Infecciones urinarias en embaraza-
das. Sepsis en inmunodeprimidos.
Tratamiento
Penicilina G o ampicilina. Alternativa: Vancomicina, cefalosporinas de 1 o
2 generacin o un macrlido.
* Estreptococos del grupo viridans
Se incluyen los del grupo S. mutans, grupo del S. salivarius, grupo del S.
sanguis, grupo S. milleri, S. bovis....
Causan bacteriemia, endocarditis, neumona, caries, abscesos del SNC y
otras localizaciones, sepsis graves en pacientes neutropnicos. S. bovis causa
infecciones en pacientes con neoplasia de colon y otras lesiones colnicas.
Tratamiento
Penicilina G. Alternativa: Macrlidos, cefalosporinas de 1 o 2 generacin,
clindamicina o vancomicina.
* Streptococcus pneumoniae
Infecciones en esplenectomizados, neumona, peritonitis espontnea, menin-
gitis, sepsis, otitis, sinusitis, bronquitis.
Tratamiento
Penicilina G (no administrar en meningitis), cefalosporina de 3 generacin
en caso de meningitis. Alternativa: Vancomicina, teicoplanina, imipenem.
En pacientes con SIDA, dficit del complemento, hipogammaglobulinemia
y esplenectomizados, la infeccin por dicho microorganismo puede ser recu-
rrente. Cepa con sensibilidad intermedia a penicilina G (CMI 0,1-1 mg/l): admi-
nistrar dosis altas de este antibitico. Cepa resistente a penicilina G (CMI >2
mg/l): Cefotaxima, pero mejor administrar vancomicina o meropenem. En el tra-
tamiento de meningitis: Si la CMI frente a cefotaxima <1 mg/l: dosis altas de
cefotaxima (200-300 mg/kg/da), si CMI > 2 mg/l: dosis altas de vancomicina
(1 g/8-12 h administrado lentamente) asociada a rifampicina o cefalosporina de
3 generacin (la asociacin de cefalosporinas de 3 generacin y vancomicina
puede ser sinrgica en estos casos). Alternativa en resistencia a cefotaxima:
meropenem.
* Streptococcus pyogenes (grupo A)
Infecciones de partes blandas (imptigo, celulitis, erisipela), amigdalitis,
escarlatina, otitis, sinusitis, neumona, sepsis. Complicaciones inmunolgicas tar-
das (fiebre reumtica, eritema nodoso, glomerulonefritis aguda). La escarlatina y
la fiebre reumtica son enfermedades de declaracin obligatoria.
Tratamiento
Penicilina G (se mantiene universalmente sensible) y en su defecto amoxici-
lina. En caso de alergia, eritromicina. En infecciones graves: Clindamicina. Alter-
nativa: Macrlido, cefalosporinas de 1 o 2 generacin, clindamicina.
* Streptococcus grupo G (S. canis, S. disgalactiae) y C (S. equi, S.
equisimilis)
Sepsis, endocarditis, faringitis, infeccin de partes blandas, neumona, artri-
tis, infecciones en tracto genital femenino.
Tratamiento
Penicilina G. 2 eleccin: Macrlido, cefalosporinas de 1 y 2 generacin,
vancomicina. En caso de endocarditis bacteriana se puede asociar un aminogluc-
sido al betalactmico, no un macrlido.
* Kingella kingae
Cocobacilo gramnegativo. Pertenece al grupo HACEK y forma parte de la
flora normal de la orofaringe. Bacteriemia en nios, endocarditis, artritis, oste-
tis.
Tratamiento
Penicilina G + aminoglucsido.
* Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Neumona, agudizacin de bronquitis crnica, otitis, sinusitis, conjuntivitis
neonatal.
Tratamiento
Amoxicilina/cido clavulnico. Alternativa: Cefalosporinas de 2 o 3 gene-
racin, macrlido (azitromicina). El 80% de las cepas son productoras de betalac-
tamasas. Es resistente a la trimetoprima.
* Neisseria gonorrhoeae
Causante de infecciones urogenitales: EIP, cervicitis; perihepatitis (S. Fitz-
Hugh Curtis), faringitis, artritis, sinovitis, exantema, ophtalmia neonatorum.
Tratamiento
Ceftriaxona 250 mg (dosis nica) eficaz frente a Neisseria gonorrhoeae pro-
ductora de penicinilasa, farngea, uretral, cervical o anorrectal. Alternativa: espec-
tinomicina, 2 g dosis nica (no es eficaz en la gonococia farngea, debe reservarse
para aquellos casos que no respondan a la ceftriaxona o para los enfermos alrgicos
a los betalactmicos). En bacteriemia y artritis: ceftriaxona 1 g/da, i.m. o i.v.,
durante 7-10 das, pudiendo sustituirse sta al 2 o 3
er
da por cefixima o ciproflo-
xacino, va oral hasta completar los 10 das de tratamiento. En caso de meningitis o
endocarditis: Si la cepa es sensible pueden tratarse con penicilina G 12 M UI/da o
con ceftriaxona 2 g/ da i.v., 10 das en el primer caso y 4 semanas en el segundo.
* Neisseria meningitidis
Causante de meningitis, neumona, sepsis.
Tratamiento
Penicilina G sdica, 300.000 UI/kg/da i.v., cada 4 horas, no sobrepasando
los 24 M UI/da. Alternativa: Si se sospecha resistencia a la penicilina, administrar
cefalosporinas de 3 generacin. En caso de meningitis el tratamiento no erradica
el estado de portador, por ello, deben emplearse minociclina, rifampicina o cipro-
floxacino. Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
* Bacillus antrhacis
Agente etiolgico del carbunco (manifestaciones cutneas en el 90% de los
casos). Neumona.
Tratamiento
Penicilina G sdica, asociada o no a estreptomicina durante 7-10 das. Alter-
nativa: Eritromicina, doxiciclina.
* Bacillus spp. (B. subtilis, B. cereus)
Meningitis, bacteriemia en pacientes con catter intravenoso o en ADVP,
endocarditis, gastroenteritis enterotxica (B. cereus).
Tratamiento
Vancomicina con o sin aminoglucsido. Alternativa: Imipenem, ciprofloxa-
cino, clindamicina. Infeccin de catter: retirada del mismo. Gastroenteritis (enfer-
medad de declaracin obligatoria): tratamiento sintomtico.
* Corynebacterium diphteriae
Causa infecciones de vas respiratorias altas. Debido a la produccin de toxi-
na puede producir infeccin cutnea y complicaciones cardacas y neurolgicas.
Endocarditis (cepas no toxignicas).
Tratamiento
Antitoxina diftrica 20.000-100.000 UI. En nios: 2.000-5.000 UI/kg. Eri-
tromicina oral 500 mg/6 h, 14 das. Enfermedad de declaracin obligatoria.
* Corynebacterium (C. urealiticum)
Causa bacteriuria, infeccin urinaria (cistitis crnica por depsito de fosfato
amnico- magnsico). Resistente a betalactmicos, aminoglucsidos y macrlidos.
Tratamiento
Vancomicina.
* Corynebacterium minutissimum
Agente causante del eritrasma. Sepsis.
Tratamiento
Macrlido, para el eritrasma; vancomicina para infecciones sistmicas.
Alternativa: doxiciclina o rifampicina.
* Corynebacterium spp.
Causante de endocarditis, casi siempre en vlvula protsica, neumona, artritis.
Tratamiento
Endocarditis: Vancomicina + aminoglucsido. Alternativa: Penicilina G,
tetraciclina, aminoglucsido. Casi siempre es necesaria la retirada de la prtesis y
pueden ser resistentes a mltiples antibiticos.
* Erysipelothrix rhusiophathiae
Causa el erisipeloide en manipuladores de carnes y pescados; ocasionalmen-
te puede producir endocarditis o bacteriemia.
Tratamiento
Penicilina G durante 10 das; en caso de endocarditis son necesarios perodos
ms prolongados Alternativa: Cefalosporinas. Es resistente a aminoglucsidos,
vancomicina y teicoplanina.
* Listeria monocytogenes
Provoca infecciones en los recin nacidos (meningitis, sepsis neonatal) debi-
do a infeccin intrauterina, ancianos e inmunodeprimidos.
Tratamiento
Ampicilina o penicilina G asociada a un aminoglucsido, durante dos sema-
nas; si el individuo est inmunodeprimido el tratamiento se prolonga a tres sema-
nas o ms. Alternativa: Cotrimoxazol, vancomicina, cloranfenicol.
* Rhodococcus equi
Causa neumona necrotizante crnica con derrame pleural en pacientes
inmunodeprimidos (SIDA, tratamiento con corticoides etc.). Resistente a penicili-
nas y cefalosporinas.
Tratamiento
Eritromicina con o sin rifampicina durante varias semanas. Alternativa:
doxiciclina, azitromicina.
Enterobacterias:
* Citrobacter freundii
Infecciones nosocomiales (urinaria, pulmonar), infeccin de herida quirr-
gica, bacteriemias asociadas a catteres.
Tratamiento
Imipenem o ciprofloxacino y si la infeccin es grave se recomienda asociar
un aminoglucsido. Producen betalactamasas cromosmicas inducibles, por tanto,
el tratamiento con cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam puede seleccionar
cepas resistentes a todos los betalactmicos, incluidos los inhibidores de las beta-
lactamasas, excepto el imipenem.
* Enterobacter spp. (E. aerogenes, E. cloacae).
Tratamiento
Similar al Citrobacter spp.. Es causante tambin de infecciones nosocomia-
les como el Citrobacter spp. y meningitis neonatal.
* Escherichia coli
Es el causante del 80% de las infecciones urinarias. Meningitis neonatal.
Gastroenteritis aguda. Sepsis...
Tratamiento
Cefalosporinas de 2 o 3 generacin, piperacilina-tazobactam. Alternativa:
Amoxicilina asociada al cido clavulnico, aminoglucsido. Dependiendo de la
patologa que produzca el tratamiento vara: Infecciones urinarias: Suelen ser efi-
caces la amoxicilina asociada o no al cido clavulnico o el cotrimoxazol. En el
caso de gastroenteritis aguda la reposicin hidroelectroltica suele ser suficiente.
En casos ms graves (sepsis, endocarditis), la asociacin de un betalactmico con
un aminoglucsido suele comportarse de forma sinrgica.
* Hafnia alvei
Causa infecciones urinarias, sepsis, en general infecciones nosocomiales.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin, aztreonam. Alternativa: ciprofloxacino,
imipenem. En infecciones graves se recomienda asociar un aminoglucsido.
* Kingella kingae
Forma parte de la flora normal de la orofaringe; pertenece al grupo HACEK.
Causa bacteriemia en nios, endocarditis, artritis.
Tratamiento
Penicilina G junto a un aminoglucsido. Alternativa: cefalosporinas de 3
generacin o aztreonam asociados a un aminoglucsido.
* Klebsiella spp.
Causante de neumonas apendicitis, meningitis, pielonefritis, sepsis.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam. En infecciones graves la aso-
ciacin de un betalactmico a un aminoglucsido suele comportarse de forma
sinrgica. Existen cepas resistentes a las cefalosporinas de 3 generacin y al
aztreonam, las cuales mantienen la sensibilidad a la cefoxitina. El tratamiento de la
rinitis crnica atrfica, cuyo agente causante es la Klebsiella ozonae es la ampici-
lina, siendo necesario confirmar la sensibilidad a la misma con un antibiograma.
* Kluyvera spp.
Es un patgeno oportunista, causante de infecciones en pacientes inmuno-
comprometidos, infecciones en tejidos blandos y bacteriemia.
Tratamiento
Aminoglucsidos, cefalosporinas de 3 generacin.
* Morganella morganii
En general es causante de infecciones nosocomiales.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam (aunque pueden existir varian-
tes resistentes a estos antibiticos). Imipenem, ciprofloxacino. En infecciones gra-
ves es aconsejable asociar un aminoglucsido.
* Proteus spp. (P. vulgaris, P. mirabilis)
Causan infecciones urinarias, infecciones nosocomiales, sepsis. Proteus spp.
produce ureasa, alcaliniza la orina y da lugar a la formacin de clculos.
Tratamiento
Amoxicilina/cido clavulnico o una quinolona de 2 generacin; otras alter-
nativas son cefalosporinas de 2 o 3 generacin, aztreonam, imipenem o un ami-
noglucsido. En las infecciones urinarias el tratamiento se mantendr un mnimo
de 10-14 das. Algunas cepas de Proteus spp. son resistentes a muchos betalact-
micos (P. penneri).
* Providencia spp.
Produce infecciones nosocomiales (infecciones de heridas, urinarias, sepsis).
Tratamiento
Imipenem, ciprofloxacino, cefalosporinas de 4 generacin (cefepima). En
situaciones graves se aconseja asociar un aminoglucsido.
* Salmonella spp.
Incluye Salmonella enteritidis y S. typhimurium. Causan gastroenteritis aguda.
Tratamiento
Consiste en la mayora de los casos en reposicin hidroelectroltica, no sien-
do necesario el empleo de antibiticos. En casos de gastroenteritis graves los anti-
biticos que se administran son quinolonas de 2 generacin. Los pacientes con
alteraciones en la inmunidad celular o alteraciones (aumento) en el pH gstrico,
son susceptibles de sepsis o bacteriemias. Estos pacientes requieren un tratamien-
to prolongado de uno o dos meses.
* Salmonella typhi, S. paratyphi
Son causa de la fiebre tifoidea y las fiebres paratficas, respectivamente. Pue-
den existir portadores asintomticos.
Tratamiento
Ciprofloxacino (v.o. o i.v.) o ceftriaxona (i.v. o i.m.), 1-2 g/da durante 14
das. Alternativa: amoxicilina, 1 g/6 h v.o., ampicilina, cloranfenicol, cotrimoxa-
zol. Enfermedad de declaracin obligatoria. El tratamiento en los portadores cr-
nicos ser con ciprofloxacino de 4-6 semanas.
* Serratia spp.
Causa infecciones nosocomiales: bacteriemias asociadas a catter, sepsis,
infecciones urinarias. En ADVP: endocarditis y bacteriemia.
Tratamiento
Ciprofloxacino, imipenem; de 2 eleccin: cefalosporinas de 3 o 4 genera-
cin, aztreonam. El tratamiento con estos antibiticos puede seleccionar cepas
resistentes a todos los betalactmicos, incluidos los resistentes a las betalactama-
sas, excepto el imipenem. En casos graves, asociar un aminoglucsido.
* Shigella spp.
Disentera bacilar, gastroenteritis aguda. Enfermedad de declaracin obliga-
toria.
Tratamiento
Mantener el aporte hidroelectroltico. Fluoroquinolonas durante 1-3 das.
Alternativa: Cotrimoxazol, ampicilina (S. dysenteriae, a menudo es resistente a
ellos por producir betalactamasa), ceftriaxona.
* Yersinia pestis
Peste bubnica y neumona. Enfermedad de declaracin obligatoria. Aislar
al paciente hasta que los cultivos sean negativos.
Tratamiento
Estreptomicina 30 mg/kg/da i.m., durante 10 das; gentamicina. Alternati-
va: Doxiciclina, cloranfenicol.
* Yersinia spp.
Gastroenteritis, adenitis mesentrica, bacteriemia (ms frecuente en pacien-
tes inmunodeprimidos o con enfermedad por depsitos de hierro), amigdalitis pul-
tcea. La poliartritis reactiva y el eritema nodoso son dos signos que pueden apa-
recer durante el primer mes despus del episodio de infeccin aguda.
Tratamiento
Bacteriemia: aminoglucsido o fluoroquinolona. Alternativa: ceftriaxona,
cotrimoxazol o cefalosporinas de 3 generacin. Existen cepas con resistencia par-
cial al cotrimoxazol, por tanto en infecciones sistmicas se recomienda un amino-
glucsido.
No enterobacterias:
* Acinetobacter spp. (A. baumannii, A. calcoaceticus)
Causa patogenicidad ocasional en pacientes con enfermedad subyacente grave.
Tratamiento
Imipenem (existen cepas de A. baumanii resistentes); tambin son eficaces:
fluoroquinolonas, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam. La infeccin
local asociada a un catter suele solucionarse con la retirada del mismo. En infec-
cin sistmica o grave se recomienda asociar amikacina o tobramicina al antibi-
tico elegido.
*Actinobacillus spp. (A. actinomycetemcomitans)
Pertenece al grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Car-
diobacterium spp., Eikenella corrodens, Kingella spp.), microorganismos que
necesitan una atmsfera de incubacin rica en CO
2
y son causantes de endocardi-
tis con frecuentes embolias spticas. Causa granulomas, abscesos, sepsis (rara).
Tratamiento
Ampicilina o penicilina G asociada a un aminoglucsido. Alternativa: Cefa-
losporinas de 3 generacin, ciprofloxacino o cotrimoxazol.
* Aeromonas spp.
Causa enterocolitis en pacientes con SIDA, sepsis con posible miositis
necrotizante en pacientes inmunodeprimidos, infeccin de lceras y heridas
expuestas a agua contaminada, neumona aspirativa en sujetos que han estado a
punto de ahogarse.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin con o sin aminoglucsido. Alternativa: Imi-
penem, aztreonam o fluoroquinolona. En caso de enteritis es importante la reposi-
cin hidroelectroltica.
* Agrobacterium radiobacter
Es causante de sepsis o bacteriemia asociada a catteres, endocarditis en vl-
vula protsica.
Tratamiento
Cotrimoxazol. De 2 eleccin: ciprofloxacino o cloranfenicol.
* Alcaligenes xyloxosidans
Sepsis, bacteriemia (contaminacin de lquidos intravenosos), infecciones
localizadas.
Tratamiento
Piperacilina/tazobactam. Alternativa: Carbapenem, ceftazidima, fluoroqui-
nolona.
* Bartonella bacilliformis
Bartonelosis: Fiebre de Oroya (infeccin sistmica con fiebre y hemolisis),
verruga peruana (forma cutnea).
Tratamiento
Penicilina G. Alternativa: Cloranfenicol, tetraciclina, estreptomicina.
* Bergeyella zoohelcum
Antigua Weeksella zoohelcum. Infecta las heridas por mordedura de animales.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin. Alternativa: Ciprofloxacino, cotrimoxazol.
* Bordetella spp.
B. pertussis: causa la tosferina (enfermedad de declaracin obligatoria).
Tratamiento
Es necesario el aislamiento del paciente, administrar eritromicina 40-50
mg/kg/da durante 14 das; tambin pueden administrarse macrlidos, cotrimoxa-
zol o amoxicilina.
Bordetella bronchiseptica: causa neumonas y traqueobronquitis.
Tratamiento
No es sensible a los macrlidos por lo que se har con betalactmicos antip-
seudomnicos o un aminoglucsido, doxiciclina o cloranfenicol.
* Brucella spp.
Brucelosis (fiebre de Malta). Enfermedad de declaracin obligatoria.
Tratamiento
Doxiciclina 100 mg/12 h, 6 semanas, asociada a estreptomicina 1 g/da i.m.
durante las tres primeras semanas. Alternativa: Doxiciclina (100 mg/12 h) asocia-
da a rifampicina (600-900 mg) durante 6 semanas. Nios <8 aos: Rifampicina +
cotrimoxazol (6 semanas). Embarazadas: Rifampicina + cotrimoxazol (1-2 tri-
mestre).
* Burkholderia mallei
Causa una infeccin cutnea con adenitis, neumona o sepsis llamada muermo.
Tratamiento
Doxiciclina o cloranfenicol asociados a estreptomicina. En ocasiones es
necesario el drenaje quirrgico de los abscesos. Alternativa: Sulfadiazina.
* Burkholderia pseudomallei
Causa abscesos viscerales,: melioidosis o muermo espreo.
Tratamiento
Cotrimoxazol asociado a ceftazidima o imipenem (en caso de infeccin gra-
ve) durante varios meses.
* Burkholderia cepacia
Colonizan trquea y bronquios en pacientes con fibrosis qustica, fiebre y
bacteriemia.
Tratamiento
Ceftazidima, meropenem, piperacilina/tazobactam. En general la sensibili-
dad a los antimicrobianos es difcil de predecir.
* Campylobacter fetus
Raramente causa gastroenteritis. Causa enfermedad inflamatoria plvica,
bacteriemia y sepsis.
Tratamiento
La mayora de las cepas son resistentes a las cefalosporinas y al cotrimoxa-
zol; se administra imipenem o ampicilina junto con un aminoglucsido durante
cuatro semanas.
* Campylobacter spp. (C. jejuni, C. coli)
Gastroenteritis y colitis. Bacteriemia.
Tratamiento
En caso de gastroenteritis son muy importantes las medidas sintomticas;
administrar un macrlido. Alternativa: Quinolonas de 2 generacin (existe un
30% de cepas resistentes), aminoglucsidos, amoxicilina/cido clavulnico.
* Cardiobacterium hominis
Pertenece al grupo HACEK (Haemophylus spp., Actinobacillus spp., Car-
diobacterium spp., Eikenella corrodens, Kingella spp.), microorganismos que
necesitan una atmsfera de incubacin rica en CO
2
y causantes de endocarditis
sobre vlvula protsica.
Tratamiento
Penicilina G o ampicilina asociados a un aminoglucsido. Alternativa: Cefa-
losporinas asociadas a aminoglucsido.
* Chromobacterium violaceum
Produce abscesos y sepsis, en especial en neutropnicos.
Tratamiento
Doxiciclina o fluoroquinolona. Alternativa: Cotrimoxazol o cloranfenicol.
* Eikenella corrodens
Forma parte de la flora normal de la cavidad oral. Pertenece al grupo
HACEK (Haemophylus spp., Actinobacilus spp., Cardiobacterium spp., Eikenella
corrodens, Kingella spp.), microorganismos que necesitan una atmsfera de incu-
bacin rica en CO
2
y causantes de endocarditis. Produce infecciones por morde-
dura humana, infeccin cutnea en ADVP (adictos a drogas por va parenteral) y
endocarditis. Presente en infecciones polimicrobianas.
Tratamiento
Penicilina G, amoxicilina/cido clavulnico. En general es resistente a
metronidazol, clindamicina, cloxacilina y cefalosporinas de 1 generacin.
* Flavimonas oryzihabitans
Bacteriemia polimicrobiana en pacientes portadores de catter. Peritonitis.
Tratamiento
Betalactmico antipseudomonas. Alternativa: Aminoglucsido, ciprofloxa-
cino.
* Francisella tularensis
Tularemia (lesiones papulo-ulcerosas en piel junto con adenopata regional).
Tratamiento
Estreptomicina 15-20 mg/kg/da i.m. durante 14 das. Tambin se pueden
administrar gentamicina y tetraciclinas. Son necesarias medidas de aislamiento.
* Gardnerella vaginalis
Forma parte de la flora vaginal normal de un elevado nmero de mujeres.
Causa endometritis postparto, infeccin urinaria en embarazadas y vaginosis bac-
teriana. En un examen en fresco se observa: 1/ secrecin vaginal homognea flui-
da; 2/ pH vaginal superior a 5; 3/ presencia de clulas clue (clulas escamosas
que estn tan cubiertas por bacterias que sus lmites no se ven con claridad); 4/
prueba del olfato positiva.
Tratamiento
De eleccin metronidazol, a pesar de que la G. vaginalis es relativamente
resistente in vitro o clindamicina (tpicos). Alternativa: Ampicilina, amoxicilina,
amoxicilina/clavulnico, vancomicina o clindamicina.
* Haemophilus ducreyi
Causante del chancroide o chancro blando (lcera genital con adenopatas
inguinales).
Tratamiento
Ceftriaxona en una dosis nica de 250 mg i.m., azitromicina (1 g/dosis ni-
ca).
* Haemophilus influenzae
En los nios causa epiglotitis, meningitis, celulitis o artritis, que suelen estar
producidas por cepas capsuladas (H. influenzae tipo B, que es resistente a la ampi-
cilina) y con frecuencia hay bacteriemia. Las cepas sin capsular aparecen en otitis,
neumonas, reagudizaciones de bronquitis crnica, y se observan con mayor fre-
cuencia en el adulto.
Tratamiento
Amoxicilina/clavulnico o cefalosporinas de 3-4 generacin (en caso de
enfermedad sistmica grave o meningitis). Alternativa: Sultamicilina, cloranfeni-
col, azitromicina (en infeccin localizada sin riesgo de bacteriemia).
* Haemophilus spp.
Forma parte del grupo HACEK. Causa infecciones del tracto respiratorio
superior, reagudizacin de bronquitis crnica, endocarditis, meningitis.
Tratamiento
Ampicilina (en caso de endocarditis o sepsis se asociar un aminoglucsi-
do). Alternativa: Cefalosporinas de 3 generacin o carbapenem.
* Helicobacter pylori
Es el agente etiolgico de la gastritis crnica atrfica y el ulcus duodenal o
gstrico. Bacteriemia, celulitis.
Tratamiento
Amoxicilina (1 g/12 h), metronidazol (500 mg/12 h) o claritromicina (500
mg/12 h); dos de los tres asociados a omeprazol (20 mg/12 h) durante 10 das.
* Legionella spp.
Causa neumona (enfermedad de los legionarios); sndrome gripal (fiebre de
Pontiac). Enfermedad de declaracin obligatoria.
Tratamiento
Eritromicina oral, 14 das, o azitromicina, 3 das, en las formas leves. En
neumonas cavitadas: eritromicina + rifampicina (i.v.), ofloxacino.
* Pasteurella spp.
Produce infeccin de las heridas por mordedura de animales, peritonitis
espontnea en pacientes con cirrosis heptica, e infeccin respiratoria en pacientes
ancianos con bronquitis crnica.
Tratamiento
Penicilina G sdica durante 14 das (2 millones UI/4 h i.v.), amoxicilina /cla-
vulnico. Alternativa: Doxiciclina, sultamicilina.
* Plesiomonas shigelloides
Ubicuo en el agua dulce y en el suelo. Causante de gastroenteritis, bacterie-
mias en pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento
Quinolonas de 2 generacin. Alternativa: Cotrimoxazol, cefalosporinas de
3 generacin, imipenem.
* Pseudomonas aeruginosa
Infecciones urinarias, quemaduras, sepsis, otitis externa y otitis externa maligna,
infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis qustica. En general causante de infec-
ciones nosocomiales, especialmente en pacientes neutropnicos, quemados y ADVP.
Tratamiento
Ciprofloxacino es el tratamiento de eleccin en la infeccin de vas urina-
rias. En infecciones graves se administrar ceftazidima asociada a un aminoglu-
csido (la tobramicina es el aminoglucsido con mayor actividad intrnseca frente
a P. aeruginosa).
* Shewanella putrefaciens
Antes llamada P. putrefaciens. Causante de infecciones cutneas, celulitis,
bacteriemia, neumona en prematuros.
Tratamiento
Similar al resto de Pseudomonas (aminoglucsido + piperacilina). Resisten-
te a cefalosporinas de 1 y 2 generacin y frecuentemente a imipenem.
* Stenotrofomonas maltophilia
Antes se denominaba Xantomonas maltophilia. Causante de bacteriemia,
neumona, sepsis. Puede causar endocarditis secundarias a colonizaciones de cat-
teres intravenosos en pacientes inmunodeprimidos que reciban tratamiento anti-
bitico, a contaminaciones de lquidos intravenosos.
Tratamiento
Cotrimoxazol. Son resistentes a imipenem y aztreonam. Alternativa: Cefta-
zidima, ofloxacino, piperacilina/tazobactam.
* Spirilum minus
Causante del Sodoku (fiebre recurrente por mordedura de rata en Asia).
Tratamiento
Penicilina G procana, doxiciclina o estreptomicina.
* Streptobacillus moniliformis
Endocarditis. Fiebre recurrente por mordedura de rata: fiebre de Haverhill.
Tratamiento
Penicilina G procana 600.000 UI/12 h i.m.,10-14 das. Doxiciclina o estrep-
tomicina.
* Vibrio cholerae
Causante del clera.
Tratamiento
Doxiciclina, 100 mg/12 h durante 3 das. Es muy importante el aporte hidro-
electroltico. Es necesario el aislamiento entrico hasta que los coprocultivos sean
negativos.
* Vibrio spp.
Causante de gastroenteritis, infecciones de heridas y sepsis.
Tratamiento
Doxiciclina. Alternativa: Ciprofloxacino, aminoglucsido o cefalosporina de
3 generacin.
1. 2. Anaerobias
* Peptococcus niger
Forma parte de la flora normal de las mucosas. Participa en infecciones
abdominales, plvicas, pulmonares y de cavidad oral.
Tratamiento
Penicilina G. Alternativa: Clindamicina, cefamicina, carbapenem o vanco-
micina. Si existe absceso es necesario su drenaje quirrgico.
* Peptostreptococcus spp.
Similar al P. niger en sus formas clnicas y en el tratamiento. Un 10% de las
cepas son resistentes a penicilina.
* Vellonella
Causante de sinusitis, abscesos subcutneos, endocarditis, sepsis, infeccio-
nes polimicrobianas en la cavidad oral.
Tratamiento
Clindamicina o metronidazol. Alternativa: Cloranfenicol, penicilina G.
* Eubacterium lentum, E. nodatum
Forma parte de la flora normal de las mucosas. Participa en infecciones mixtas
polimicrobianas (abscesos e infecciones de heridas en distintas localizaciones). Endo-
metritis en mujeres con DIU, artritis en pacientes con lesiones en la mucosa del colon.
Tratamiento
Penicilina G o cefamicina, clindamicina, imipenem o metronidazol.
* Clostridium spp.
C. botulinum: Botulismo (toxina preformada): disfuncin bulbar, parlisis
simtrica de las extremidades, debilidad de msculos respiratorios, midriasis,
diplopia, sequedad de boca.
Tratamiento
Antitoxina A,B,E (trivalente equina), tras realizar la prueba de sensibilidad
al suero equino, un vial intravenoso y un vial intramuscular. Enfermedad de decla-
racin obligatoria.
C. difficile: Causante de la colitis pseudomembranosa.
Tratamiento
Retirar el antibitico causante de la colitis, administrar metronidazol 250
mg/6 h v.o.. Alternativa: Vancomicina 125 mg/6 h (7-10 das) o bacitracina va oral.
C. perfringens: Causante de gastroenteritis txica, por ingesta de carne pre-
cocinada; en este caso es importante el tratamiento sintomtico. Evitar la deshi-
dratacin. Puede ser causa junto con flora mixta de abscesos tuboovricos y plvi-
cos, infecciones de vas biliares y colecistitis enfisematosa.
Tratamiento
Penicilina G asociada o no a clindamicina.
C. tetani: Agente causal del ttanos, enfermedad de declaracin obligatoria.
Tratamiento
Gammaglobulina antitetnica 500-3000 UI i.m. (dosis nica). Penicilina G.
Alternativa: Metronidazol, doxiciclina. Si existe herida, desbridar.
* Propionobacterium spp. (P. acnes y otras formas)
Forma parte de la flora normal de piel y mucosas. Poco patgeno. Causa el
acn e infecciones en prtesis, sepsis y meningitis.
Tratamiento
Tetraciclinas o un macrlido Es sensible a todos los betalactmicos y resis-
tente a los nitroimidazoles.
* Bacteroides spp.
Grupo fragilis: B. fragilis, B. distasonis, B. ovatus, B. vulgatus, B. thetaio-
taiomicron, B. caccae, B. uniformis, B. melaninogenicus.
Otros bacteroides: B. capillosus, B. gracilis, B. urealyticus.
Causan infecciones intraabdominales, plvicas, abscesos cerebrales, infec-
cin de piel y partes blandas, con menor frecuencia infecciones cervicofaciales.
Tratamiento
Metronidazol. Alternativa: Clindamicina, imipenem, una cefamicina, amo-
xicilina o ticarcilina asociada al cido clavulnico (recordar que un 20% de bacte-
roides del grupo fragilis son resistentes a las cefamicinas y a la clindamicina).
* Fusobacterium. (F. nucleatum, F. necrophorum, F. mortiferum, otras
especies)
Forman parte de la flora de las mucosas oral intestinal y genital. Causa infec-
cin cervicofacial y pleuropulmonar (abscesos en general polimicrobianos). Infec-
ciones de heridas quirrgicas o por mordedura.
Tratamiento
Penicilina G, clindamicina o metronidazol.
* Leptotrichia
Forma parte de la flora orofarngea normal. Afecta a pacientes inmunode-
primidos (especialmente neutropnicos), causando bacteriemia y sepsis.
Tratamiento
Penicilina G.
* Porphyromonas (P. asacharolitica, P. gingivalis, P. endodontalis)
Infecciones por mordedura humana, cervicofacial, pulmonar y peritoneal.
Tratamiento
Clindamicina o metronidazol.
* Prevotella
Causan infecciones cervicofaciales, pulmonares y peritoneales, as como
infecciones de heridas quirrgicas y por mordedura humana.
Tratamiento
Clindamicina o metronidazol.
1. 3. Espiroquetas
Son bacilos gramnegativos aerobios o microaerfilos. No crecen en los
medios de cultivo habituales. Se observan con el microscopio de campo oscuro.
El diagnstico se establece por pruebas serolgicas.
Gnero Especie Infeccin Tratamiento
Borrelia B. burgdorferi Enfermedad de Lyme Doxiciclina/ Eritromicina
B. recurrentis Fiebre recurrente Doxiciclina/ Eritromicina
B. hispanica Fiebre recurrente Doxiciclina/ Eritromicina
Leptospira L. interrogans Leptospirosis: Penicilina G/ Doxiciclina
anictrica
Sndrome de Weil
Treponema T. pallidum Precoz: primaria, Penicilina G benzatina
secundaria, latente 2.4 millones UI i.m.
Menos de 1 ao en dosis nica/Doxiciclina.
Ms de1 ao Penicilina G benzatina
(latente, de duracin 2,4 millones UI i.m., semanal
indeterminada, (tres semanas)/ Doxiciclina
cardiovascular,
benigna tarda)
Neurosfilis Penicilina G/ Doxiciclina
Infeccin VIH (SIDA) Penicilina G
Sfilis congnita Penicilina G sdica
1.4. Micobacterias
* Mycobacterium avium complex (M. avium y M. intracelulare)
Infeccin diseminada en pacientes con SIDA. Fiebre e invasin sistmica.
Tratamiento
Claritromicina ms etambutol, asociados a ciprofloxacino o amikacina.
* Mycobacterium bovis
Se transmite por ingestin de leche contaminada; causa adenopatas cervica-
les, afectacin pulmonar, sepsis.
Tratamiento
Isoniacida ms rifampicina ms etambutol o estreptomicina.
* Mycobacterium fortuitum-chelonae
Infeccin de piel y partes blandas (herida quirrgica, material protsico),
adenopatas, infeccin sistmica.
Tratamiento
Amikacina ms cefoxitina y ciprofloxacino (4 semanas), seguido de fluoro-
quinolona ms macrlido, oral (3 meses).
* Mycobacterium kansasii
Similar a tuberculosis: afectacin pulmonar y extrapulmonar. Afectacin
generalizada en pacientes con SIDA.
Tratamiento
Isoniacida con rifampicina y etambutol.
* Mycobacterium leprae
Causante de la lepra en sus distintas formas clnicas.
Tratamiento
Dapsona y rifampicina.
* Mycobacterium marinum
Ppulas y lceras cutneas.
Tratamiento
Minociclina o doxiciclina.
* Mycobacterium scrofulaceum
Linfadenitis en nios.
Tratamiento
La extirpacin de los ganglios suele ser curativa. En formas graves: Isonia-
cida y rifampicina durante un ao, adems de amikacina durante 3 meses.
* Mycobacterium tuberculosis
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
Tratamiento
Es aconsejable la asociacin de tres frmacos: Isoniacida, rifampicina y pira-
zinamida, para evitar la monoterapia e impedir la aparicin de resistencias. Si exis-
te posibilidad de que la cepa sea resistente a uno de estos frmacos aadir un cuar-
to frmaco (etambutol o estreptomicina).
* Mycobacterium ulcerans
Ulceras crnicas en extremidades.
Tratamiento
Extirpacin quirrgica e injerto de piel. Antibiticos: Etambutol con amika-
cina y cotrimoxazol.
1. 5. Actinomicetos
Actinomadura A. madurae Actinomicosis Sulfato de estreptomicina
A. Pelletieri con dapsona
Actinomyces A. israelii Actinomicosis Penicilina G/ Eritromicina
A. odontolyticus cervicofacial
Nocardia N. asteroides Nocardiosis, celulitis Sulfadiazina, SMZ/TMP
N. brasiliensis
Rhodococcus R. equi Neumona Eritromicina con/sin
necrosante rifampicina
R. luteus Infeccin de catter Eliminacin del cuerpo
extrao, antibitico
R. erythropolis Lentes intraoculares (segn sensibilidad)
1. 6. Rickettsia y Chlamydia
Rickettsia: Cocobacilos pleomrficos gramnegativos, que aparecen en pare-
jas o en cadenas. Son parsitos intracelulares con gran permeabilidad a los meta-
bolitos de la clula husped. La infeccin es transmitida por artrpodos vectores
en los que vive el parsito en las clulas intestinales y en la saliva y desde donde
se transmite al hombre por picadura o por abrasiones en la piel, a partir de la heces
que se depositan junto a la picadura.
Chlamydia: Bacterias gramnegativas con pared celular. Son parsitos intra-
celulares obligados. Crecen en los cultivos celulares pero no en los frascos de
hemocultivos.
Rickettsia R. conorii Fiebre botonosa mediterrnea Doxiciclina/Josamicina
R. prowazekii Tifus exantemtico epidmico Doxiciclina/Cloranfenicol
R. rickettsii, Fiebres maculosas Doxiciclina/Cloranfenicol
R. australis (fiebre con exantema)
R. sibirica,
R. akari
R. typhi Tifus murino Doxiciclina/Cloranfenicol
(tifus exantemtico endmico)
Rochalimaea R. quintana Fiebre de las trincheras Doxiciclina/Cloranfenicol
Angiomatosis bacilar
Coxiella C. burnetii Fiebre Q Doxiciclina/Cloranfenicol
Bartonella B. baciliformis Bartonelosis: infeccin Penicilina G/Tetraciclina
sistmica (fiebre de Oroya)
forma cutnea (verruga peruana)
Chlamydia C. psittaci Psitacosis, neumonitis, ornitosis Doxiciclina/Macrlido
C. trachomatis Infeccin ocular (tracoma, Doxiciclina: uretritis:
conjuntivitis de inclusin). 7 das; resto: 2-3 semanas
Linfogranuloma venreo,
uretritis, proctitis, cervicitis,
salpingitis.
C. pneumoniae Faringoamigdalitis, neumona Doxiciclina, 10-14 das
1. 7. Mycoplasma
Bacterias gramnegativas aerobias que carecen de pared celular, por lo que
son muy pleomrficas. Varan desde formas cocoides a filamentosas o estrelladas,
de pequeo tamao. Su hbitat es muy amplio; pueden multiplicarse en plantas,
insectos y mamferos. Crecen en medios especiales. No crecen en frascos de
hemocultivo. Los mencionados a continuacin producen patologa en el hombre.
Mycoplasma M. hominis EIP, fiebre postparto, Doxiciclina/Clindamicina
infeccin urinaria
M. pneumoniae Neumona atpica Doxiciclina/Macrlido
primaria, miringitis
Ureaplasma U. urealyticum Uretritis, prostatitis, Macrlido/Doxiciclina
cervicitis, endometritis
M. hominis: Puede formar parte de la flora normal de la vagina. Es resisten-
te a la eritromicina.
M. pneumoniae: Puede producir complicaciones sistmicas de naturaleza
autoinmune.
U. urealyticum: Un 10% son resistentes a las tetraciclinas.
2. HONGOS
Son organismos eucariotas y su estructura celular consta de pared celular,
membrana celular y citoplasma. Algunos producen una cpsula polisacrida. Se
presentan en dos formas bsicas: levaduras y hongos filamentosos. Las levaduras
aparecen como clulas aisladas esfricas y se reproducen por gemacin (repro-
duccin asexual), originndose al final una estructura denominada pseudohifa. Los
hongos filamentosos se reproducen por esporas y cuando se encuentran en un sus-
trato apropiado se desarrollan dando filamentos ramificados (cada filamento se
denomina hifa). Las hifas en la mayora de los hongos imperfectos estn tabicadas.
Algunos hongos, sin embargo, no presentan tabiques en sus hifas, son los cigomi-
cetos. Algunos hongos filamentosos crecen y se reproducen como levaduras en
tejidos humanos o en medios enriquecidos a 37C. Este fenmeno se denomina
dimorfismo. Ejemplos: Histoplasma capsulatum, Blastomices dermatitidis, Spo-
rothrix schenckii. La presentacin de una u otra forma estar en funcin de la tem-
peratura y de los nutrientes del medio en que se encuentra.
2.1. Clasificacin
a) Cigomicetos (o ficomicetos)
Es un grupo heterogneo de hongos micelares no tabicados, ubicuos y habi-
tualmente saprofitos. Pertenecen a la clase Zigomicetes, orden Mucorales y Ento-
mophtorales, gneros Rhizopus, Absidia, Mucor y Rhizomucor. Tambin se han
descrito otras especies que producen enfermedad con menor frecuencia como Sak-
senaea vasiformis, Cunninghamella bertholletiae, Apophysomices elegans y Syn-
cephalastrum.
Tienen poca capacidad de producir enfermedad en el hombre, salvo cuando
existen causas predisponentes, entre las cuales destaca la acidosis metablica como
la ms frecuente. Otros factores son el tratamiento con esteroides y antimicrobia-
nos, pacientes inmunodeprimidos (aunque es una rareza en el SIDA y poco fre-
cuente en pacientes trasplantados de mdula sea) y enfermedades crnicas debili-
tantes. Recientemente se han descrito la relacin entre zigomicosis por Rhizopus
microsporus y Cuningamella spp. con pacientes tratados con desferoxamina (que-
lante del Fe). Por lo general son enfermedades de curso clnico y evolucin fulmi-
nantes en las que la forma clnica depende de la puerta de entrada de la infeccin.
Diagnstico
Es indispensable el estudio histolgico del tejido afectado (micelios anchos
no tabicados invadiendo la luz vascular y produciendo isquemia y necrosis). Ade-
ms es necesario el cultivo para el aislamiento del hongo y su identificacin.
Tratamiento
Incluye el de la enfermedad de base, tratamiento quirrgico con una amplia
exresis de la zona afectada y un antifngico como la anfotericina B intravenosa.
Absidia A. corymbifera Mucormicosis Anfotericina B
Basidiobolus B. haptosporus Entomoftoromicosis Solucin saturada de iodo
(cigomicosis o anfotericina B (i.v.)
subcutnea crnica)
Conidiobolus C. coronatus Entomoftoromicosis Anfotericina B (formas graves)
(rinoficomicosis) Yoduro potsico (formas leves)
C. incongruus Un caso de meningitis
Cunninghamella C. bertholletiae Mucormicosis Anfotericina B
Mucor M. ramosissimus Mucormicosis; igual Anfotericina B
M. roxianus que en las infecciones
M. circinelloides por Rhizopus
Rhizopus R. arrhizus Mucormicosis Anfotericina B
R. oryzae
b) Ascomicetos
Presentan hifas septadas; provocan lesiones cutneas y endocarditis (muy
poco frecuentes).
Diagnstico
Pseudallescheria: Hongo filamentoso (moho), no pigmentado, monomorfo, de
hifas septadas. Agregados del hongo (grnulos), que drenan por los trayectos fistulo-
sos. Demostracin de los grnulos en los tejidos y posterior aislamiento en cultivo.
Saccharomyces: Levadura. Hallazgo del hongo en muestras clnicas y aisla-
miento en cultivo.
Pseudallescheria P. boydii Micetoma, infecciones pulmonares Micetoma: Ketoconazol
(abscesos pulmonares y neumona Pulmonar: Miconazol
necrotizante), abscesos cerebrales,
otras localizaciones
Saccharomyces S. cerevisiae Lesiones cutneas, endocarditis, Anfotericina B i.v.
infeccin diseminada en SIDA
y neutropnicos
Piedraia P. hortae Piedra negra - tricomicosis - Afeitado de la zona
(ndulos en la vaina de pelos
del vello, barba y bigote)
c) Basidiomicetos
Hongos filamentosos (moho) no pigmentados de hifas septadas.
Diagnstico
Hallar el hongo de muestras clnicas y aislarlo en cultivo.
Schizophyllum S. commune Onicomicosis, lcera , Onicomicosis: pasta de urea
del paladar meningitis, al 40% p exresis de la ua
infecciones pulmonares Invasivo: Anfotericina B
d) Deuteromicetos
e) Blastomicetos (hongos imperfectos)
Candida C. albicans, Candidiasis oral, vaginal y Imidazol tpico
C. tropicalis, esofgica leve
C. guillermondi, Esofagitis moderada-grave Ketoconazol
C. krusei, Candidiasis mucocutnea crnica Ketoconazol
C. parapsilosis, Peritonitis en dilisis peritoneal Anfotericina B
C. lusitaniae Fungemia aislada Retirada del catter
Candidiasis sistmica Anfotericina B
Cryptococcus C. neoformans Criptococosis, meningitis linfocitaria Anfotericina B +
Infiltrado pulmonar nodular 5- fluocitosina
nico/ mltiple
Sepsis fulminante con fungemia (SIDA)
Formas diseminadas
(meninge, pulmn, piel )
Malassezia M. furfur Pitiriasis versicolor Sulfuro selenio
Infeccin sistmica en neonatos que Retirar infusin y
reciben infusiones endovenosas y el catter
de lpidos
Rhodotorula R. rubra Endocarditis, fungemia si catter, Anfotericina B
R. minuta peritonitis en dilisis peritoneal +/- flucitosina
Trichosporon T. beigelii Piedra blanca, infeccin sistmica. Piedra: Tpico
T. capitatum Endocarditis sobre vlvula protsica Profunda: Micona-
zol, fluconazol,
itraconazol
f) Hifomicetos no dematiceos
g) Dermatofitos
Microsporum M. audouinii Tias, dermatofitosis:
M. canis localizadas no inflamatorias Imidazol o Terbinafina
M. gipseum extensas y/o inflamatorias Terbinafina o Itraconazol
Trichophyton T. schoenleinii Tia fvica Imidazol o Terbinafina
T. mentagrophytes
T. rubrum Tias, dermatofitosis Terbinafina o Itraconazol
T. tonsurans
h) Hongos dimrficos
Aspergillus A. fumigatus Aspergilosis broncopulmonar Anfotericina B
A. niger diseminada, aspergiloma aspergi-
A. flavus loma pulmonar, aspergilosis
broncopulmonar alrgica, alveolitis
alrgica extrnseca, otitis del CAE,
endocarditis, meningitis.
Blastomyces B. dermatitidis Blastomicosis norteamericana Anfotericina B, Itraconazol
Coccidioides C. immitis Coccidioidomicosis Fluconazol (meningitis)
Epidermophyton E. floccosum Dermatofitosis:
localizadas no inflamatorias Imidazol o Terbinafina
extensas y/o inflamatorias Terbinafina o Itraconazol
onicomicosisis Terbinafina o Itraconazol
Fusarium F. solani Piel, tejido subcutneo, uas y Anfotericina B y Flucitosina
F. moniliforme crnea, endoftalmitis, formas
diseminadas (en neutropnicos
y quemados).
Geotrichum G. candidum Geotricosis (pulmonar, Anfotericina B
cutnea, etc.)
Histoplasma H. capsulatum Histoplasmosis americana Anfotericina B, Itraconazol
Paecilomyces Varias especies Endoftalmitis tras implante de Anfotericina B y Flucitosina
lentes intraoculares, queratitis, celu-
litis orbitaria, infeccin subcutnea
(neutropnicos o trasplantados).
Paracoccidioides P. brasiliensis Paracoccidioidomicosis Itraconazol, Anfotericina B
Penicillium Varias especies Infecciones en inmunodeprimidos Anfotericina B y Flucitosina
endocarditis sobre vlvula protsica.
Scopulariopsis S. brevicaulis Onicomicosis y formas localmente Anfotericina B
invasivas (otitis externa) y
diseminadas (neutropnicos).
Sporotrix S. schenckii Esporotricosis Itraconazol, Anfotericina B
i) Hifomicetos dematiceos
Hongos filamentosos (mohos), pigmentados (dematiceos). Levaduras,
pseudohifas, o hifas pigmentadas septadas in vivo. Hifas a 30 C en cultivo.
Diagnstico
Hallazgo de hifas dematiceas en muestras clnicas y aislamiento en cultivo.
Alternaria A. alternata Micosis cutnea, subcutnea, sistmica (si- Anfotericina B i.v.
Otras nusitis, osteomielitis en inmunodeprimidos) Miconazol i.v.
Aureobasium A. pululans Micosis cutneas en inmunodeprimidos. Probar anfotericina B
Peritonitis en pacientes sometidos a dilisis
peritoneal
Cladosporium C. carrionii Cromoblastomicosis = cromomicosis Flucitosina con/sin
lesiones crnicas nodulares, papilomatosis tiabendazol/itraconazol
hiperqueratsicas o aplanadas).
Curvularia C. geniculata Feohifomicosis (ndulos subcutneos Anfotericina B i.v.
C. lunata que evolucionan a abscesos) sistmica:
sinusitis, neumona, osteomielitis, endo-
carditis, peritonitis en dilisis peritoneal.
Madurella M. micetomatis Micetoma (formacin de fstulas que Ketoconazol/ ciruga
M. grisea drenan grnulos)
Phialophora P. verrucosa Cromoblastomicosis = cromomicosis (lesio- Flucitosina con/sin
nes cutneas-subcutneas crnicas nodulares tiabendazol/itraconazol
papilomatosis hiperqueratsicas o aplanadas).
Feohifomicosis subcutnea (ndulos Anfotericina B
subcutneos que evolucionan a abscesos)
y sistmica
3. PROTOZOOS
Son animales unicelulares eucariotas, que se presentan aislados o en colo-
nias. Generalmente son de vida libre, pero algunos son parsitos y se han adapta-
do a una existencia especial dentro del husped. Presentan una gran variedad de
tamaos y formas.
3.1. Clasificacin
Los protozoarios parsitos presentan por lo general una marcada especifi-
cidad por los animales que infectan y se usa la variacin de huspedes como
una caracterstica para su clasificacin. Esta establece cuatro grupos: a) cilia-
dos: Balantidium coli; b) coccidios; c) esporozoarios: Plasmodium, Toxoplas-
ma; d) mastigforos o flagelados: Tripanosoma, Trichomonas y e) sarcodinas o
rizpodos: Entamoeba coli.
a) Ciliados
Balantidium B. coli Balantidiasis (disentera, colitis) Tetraciclinas
b) Coccidios
Cryptosporidium Gastroenteritis aguda/crnica, Espiramicina
en pacientes con SIDA
Microsporidium Encephalocitozoom Afectacin ocular (queratopata) Ensayar itraconazol
hellem
Enterocytozoom Diarrea crnica en pacientes con SIDA Cotrimoxazol
bienusi Metronidazol
c) Esporozoos
Babesia B. divergens Babesiosis (fiebre, anemia, fallo renal) Clindamicina +
B. microtis (afecta a pacientes esplenectomizados) Sulfato de quinina
Isospora I. belli Isosporidiasis (diarrea, malabsorcin, TMP/SMZ
I. hominis eosinofilia), especialmente en SIDA
Plasmodium P. falciparum Anemia, fiebre, paludismo cerebral Cloroquina/
Mefloquina
P. malariae Fiebre, S. nefrtico en la infancia Cloroquina
P. ovale Paludismo Cloroquina/
Primaquina
P. vivax Paludismo Mefloquina/
Primaquina
Pneumocystis P. carinii Neumona, rara infeccin extrapulmonar (en TMP/SMZ
SIDA con profilaxis con pentamidina inhalada)
Toxoplasma T. gondii Toxoplasmosis. Toxoplasmosis congnita. Sulfadiazina (*)
S. mononuclesico o afectacin ocular en Espiramicina
inmunodeprimidos, afectacin SNC, hgado,
pulmn o diseminado, en SIDA
Sarcocystis S. bovihominis Parasita el tejido muscular de los bvidos, No existe, puede en-
ocasionalmente al hombre (miositis, diarrea) sayarse furazolidona
(*) Toxoplasmosis aguda: No suele requerir tratamiento. Afectacin ocular: Corticoides, tratar
los sntomas y tratamiento especfico. Gestante con toxoplasmosis aguda y toxoplasmosis congnita:
Espiramicina. En pacientes con SIDA: Tratamiento de mantenimiento para evitar recidivas (Sulfadia-
zina + Pirimetamina). Se recomiendan suplementos de cido folnico.
d) Flagelados
Giardia G. lamblia Diarrea, malabsorcin especialmente en Metronidazol
inmunodeprimidos (SIDA, dficit de IgA)
Leishmania L. aethiopica Leismaniasis cutnea (ppula ulcerada) Glucantime/Pentamidina
L. braziliensis Leismaniasis mucocutnea Glucantime/Pentamidina
L. donovani Leismaniasis visceral (Kala-azar: fiebre, Glucantime
hiperesplenismo), frecuentes en pacientes
con SIDA.
L. mayor Leismaniasis cutnea. Botn de oriente Estibogluconato sdico
(ppula ulcerada con exudado seroso)
L. mexicana Leismaniasis mucocutnea Estibogluconato sdico
Trichomonas T. hominis Tricomoniasis intestinal (asintomtica) No requiere
T. vaginalis Tricomoniasis vaginal (vaginitis) Metronidazol/Clotrimazol
e) Rizpodos
Acantamoeba A. castellani Encefalitis granulomatosa Encefalitis: no eficaz
en inmunodeprimidos
A. culbertsoni Queratitis secundaria a Desbridamiento/miconazol
traumatismo corneal
A. poliphaga
Dientamoeba D. fragilis Asintomtica. Diarrea, dolor abdominal Paromomicina/Iodoquinol
Entamoeba E. histolytica Amebiasis (diarrea, disentera, Metronidazol +
absceso heptico) Paromomicina/drenaje
Naegleria N. fowleri Meningoencefalitis (meningitis purulenta, No tratamiento eficaz
hemorragias corticales) (anfotericina/miconazol)
4. PARASITOS
4. 1. Helmintos
a) Platelmintos
Trematodos
Clonorchis C. sinensis Distomatosis heptica Praziquantel
Dicrocoelium D. dentriticum Distomatosis heptica (asintom/clico biliar) Praziquantel
Fasciolopsis F. buski Distomatosis intestinal (duodenitis, ulcus, diarrea) Praziquantel
Fasciola F. hepatica Distomatosis heptica (fasciolasis) Bithionol
F. gigantica Distomatosis heptica (fasciolasis)
Heterophyes H. heterophyes Metagonimiasis Praziquantel
Metagonimus M. yokogawai Metagonimiasis (asintomtica, dispepsia, diarrea) Praziquantel
Opistorchis O. felineus Opistorquiasis (distomatosis heptica) Praziquantel
O. viverrini
Paragonimus P. westermani Paragonimiasis (distomatosis pulmonar) Praziquantel
Schistosoma S. haematobius Esquistosomiasis urinaria (hematuria terminal) Praziquantel
S. intercalatum Esquistosomiasis colnica Praziquantel
S. japonicum Esquistosomiasis colnica, hepatosplnica y del SNC Praziquantel
S. mansoni Esquistosomiasis colnica, hepatosplnica y del SNC Praziquantel
Cestodos
Diphillobothrium D. latum Difilobotriasis (anemia) Niclosamida
Dyphylidium D. caninum Molestias gastrointestinales Niclosamida
Echinococcus E. granulosus Hidatidosis (quistes en hgado, pulmn) Albendazol/ciruga
E. multilocularis Hidatidosis (quistes en hgado, pulmn) Ciruga/Albendazol
Hymenolepis H. nana Himenolepiasis (dispepsia, diarrea) Praziquantel/niclosamida
H. diminuta Himenolepiasis (dispepsia, diarrea) Praziquantel/niclosamida
Multiceps M. multiceps Afectacin del SNC Ciruga/ praziquantel
Taenia T. saginata Teniasis (origen bovino) Niclosamida/praziquantel
T. solium Teniasis (origen porcino), cisticercosis Praziquantel/Albendazol
Spirometra S. spargana Reaccin inflamatoria y edema localizado Ciruga
b) Nematodos
Ancylostoma A. braziliense Larva migrans cutnea (dermatitis, prurito) Mebendazol
A. duodenale Anquilostomiasis (dispepsia, anemia, diarrea) Albendazol
Angiostrongylus A. cantonensis Angiostrongiloidiasis (meningitis eosinfila) Mebendazol
A. costaricensis Angiostrongiloidiasis (tumor abdominal) Tiabendazol
Anisakis (larva) Pseudotumor inflamatorio intestinal, dolor Extraccin del
parsito
Ascaris A. lumbricoides Ascaridiasis (dolor abdominal, infiltrado Mebendazol
pulmonar eosinfilo)
Brugia B. malally Filariasis linftica (linfangitis, linfedema) Dietilcarbamacina
Capillaria C. heptica Hepatitis eosinoflica Tartrato de pirantel
+ prednisona
C. philippinensis Malabsorcin intestinal, diarrea Mebendazol
Dirofilaria D. immitis Filariasis (ndulos pulmonares, infarto pulmonar) Ciruga
Dracunculus D. medinensis Vescula drmica que se ulcera y por la que Extraer por enro-
aparece el vermes llamiento+metro-
nidazol
Enterobius E. vermicularis Oxiuriasis (prurito anal) Mebendazol
Gnathostoma G. spinigerum Gnatostomiasis (edema eritemato-pruriginoso Ciruga (extrac-
y transitorio, eosinofilia) cin del parsito)
Loa L. loa Loasis (filariasis, edema migratorio transitorio) Dietilcarbamacina
Mansonella M. ozzardi Mansonelosis (prurito, dermatitis, eosinofilia) Dietilcarbamacina
Necator N. americanus Anquilostomiasis (dispepsia, diarrea, anemia) Mebendazol
Oncocerca O. volvulus Oncocercasis, dermatitis, elefantiasis escrotal Ivermectina
Strongyloides S. stercolaris Afeccin pulmonar (tos, broncoespasmo, Tiabendazol
infiltrados), epigastralgia, diarrea
Toxocara(larva) T. canis Toxocariasis (larva migrans visceral ) Tiabendazol
T. cati
Trichinella T. spiralis Triquinosis (edema palpebral, mialgias, fiebre, Mebendazol
eosinofilia)
Trichostrongylus T. orientalis Tricostrongiloidiasis (dispepsia, anemia) Tiabendazol
Trichuris T. trichura Trichuriasis (asintomtica, dolor abdominal Mebendazol
prolapso rectal en la infancia)
Wuchereria W. brancrofti filariasis (linfadenitis, linfedema, hidrocele) Dietilcarbamacina
5. SARNA, NIGUAS Y OTROS ECTOPARASITOS
Gnero Infeccin Tratamiento
Cordylobia anthropophaga Miasis Oclusin del orificio con pomada de
(maculoppulas, forunculosis) vaselina y extraccin por presin
Dermatobia hominis Miasis Oclusin del orificio con pomada de
(maculoppulas, forunculosis) vaselina y extraccin por presin
Tunga penetrans (pulgas) Irritacin local con dolor Extraccin del parsito
y prurito
Pediculus humanus Pediculosis en cabeza y cuerpo, Hexacloruro de gammabenceno al 1%
dermatitis
Phthirus pubis Pediculosis del pubis y Hexacloruro de gammabenceno al 1%
dermatitis anogenital
Sarcoptes scabiei Sarna, dermatitis, prurito Benzoato de benzoilo al 25%
CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 921
CAPITULO
SINDROMES
INFECCIOSOS Y
AGENTES
CAUSANTES DE LOS
MISMOS
A continuacin incluimos una lista de sndromes por orden alfabtico, y los
agentes patgenos asociados a cada uno.
1. ABSCESO CEREBRAL
1.1. Etiologa
a) Extensin por contigidad
Absceso generalmente nico y de etiologa polimicrobiana.
Origen
Sinusal: Estreptococos del grupo viridans (S. milleri y otros) y/o micro-
organismos anaerobios (B. fragilis, Prevotella spp., Fusobacterium spp.).
Dental: Igual que foco sinusal y/o Actinomyces spp..
Otico: Igual que foco sinusal y/o enterobacterias (Proteus spp.).
Meningitis: Citrobacter, Listeria.
Traumatismo o neurociruga: S. aureus y/o enterobacterias y/o Pseudo-
monas aeruginosa.
b) Propagacin hematgena
Abscesos mltiples y de etiologa monomicrobiana.
Origen
Pulmonar: Igual que foco sinusal. Nocardia. Criptococcus spp..
Endocarditis bacteriana: S. aureus, Estreptococos.
V
Bacteriemia con o sin foco aparente: S. aureus. Enterobacterias. Estrep-
tococos del grupo viridans. Listeria.
Inmunodepresin: Nocardia spp., T. gondii, Listeria, Hongos (Aspergi-
llus, Criptococcus, Candida), M. tuberculosis. Enterobacterias.
1.2. Claves para el diagnstico
Cefalea, fiebre, disminucin del nivel de conciencia, focalidad, nuseas y
vmitos, convulsiones, signos menngeos y edema de papila. La puncin lumbar
est contraindicada porque tiene poco rendimiento diagnstico y no est exenta de
riesgo (enclavamiento).
1.3. Tratamiento
Absceso de origen sinusal, dental o pulmonar: Penicilina G sdica 20-30
millones UI/da en 6 dosis ms metronidazol 30 mg/kg/da en 3 dosis.
Absceso causado por endocarditis, traumatismo o neurociruga: Cloxacilina
12 g/da en 6 dosis i.v. ms cefotaxima 2 g/4 horas i.v..
Absceso de origen tico o criptogentico: Cefalosporinas de 3 generacin
con metronidazol.
Si existe edema cerebral: Dexametasona (recordar que los corticoides pue-
den reducir el paso del antibitico al interior del absceso).
El tratamiento debe mantenerse al menos 6 semanas con controles por TAC
peridicos.
2. ABSCESOS INTRAABDOMINALES Y PERITONITIS
2.1. Etiologa
a) Peritonitis primaria
Nios: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, Enterobacterias, M. tubercu-
losis.
Adultos: a) Con ascitis: E. coli, Klebsiella peumoniae, S. pneumoniae,
enterococos.
b) Sin ascitis previa: M. tuberculosis, N. gonorrhoeae, C. trachomatis.
c) Dilisis peritoneal: Staphylococcus aureus y S. epidermidis, los ms fre-
cuentes; Enterobacterias y Pseudomonas; Streptococcus spp. y enterococos.
b) Peritonitis secundaria
Puede producirse por perforacin o inflamacin de vscera hueca, isquemia
intestinal, apendicitis, diverticulitis, colecistitis, ruptura de abscesos viscerales,
abscesos de hgado y bazo, etc..
A. gastrointestinal: Flora mixta aerobia y anaerobia endgena, enterobacte-
rias, enterococos, Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium....
Hgado: Absceso amebiano, Candida spp. (en pacientes neutropnicos),
micobacterias (en VIH).
Bazo: S. aureus es el agente ms frecuente, Candida spp. (en pacientes neu-
tropnicos).
Pacientes con peritonitis mal localizada, persistente y en situacin de fallo
multiorgnico tras ciruga abdominal: S. epidermidis, Candida spp., P. aerugino-
sa...
2.2. Claves diagnsticas
En los cirrticos y en los pacientes en dilisis peritoneal: infeccin del lqui-
do asctico, leucocitosis con predominio de polimorfonucleares. Si se sospecha
absceso amebiano (antecedente epidemiolgico): serologa positiva en el 95% de
los casos.
En la peritonitis primaria realizar cultivo del lquido asctico y tincin de
Gram; al cultivar unos 10 ml en frascos de hemocultivos aumenta el porcentaje de
cultivos positivos. En la peritonitis secundaria y en los abscesos: Gram (refleja el
carcter mixto de la infeccin) y cultivo del exudado o pus del absceso.
2.3. Tratamiento
Peritonitis primaria: Cefalosporina de 3 generacin. Peritonitis en dilisis
peritoneal: Vancomicina + gentamicina intraperitoneal. Peritonitis secundaria y
abscesos intraabdominales: Clindamicina o metronidazol asociado a un amino-
glucsido, cefalosporina de 3 generacin o aztreonam. Los abscesos adems de
tratamiento antibitico necesitan drenaje quirrgico de la coleccin. El trata-
miento de eleccin en los abscesos esplnicos es la esplenectoma y en los pan-
creticos el drenaje quirrgico percutneo dirigido por ecografa o TAC. Los abs-
cesos amebianos slo se drenarn quirrgicamente si evolucionan mal con
tratamiento antibitico (metronidazol), si son de elevado tamao y existe riesgo
de ruptura inminente, o si se localizan en el lbulo izquierdo (por riesgo de fstu-
lizar a pericardio).
3. ADENITIS INFECCIOSA
3.1. Etiologa
LOCALIZACION INFECCION/MICROORGANISMO
Cervicales: Faringoamigdalitis (S. pyogenes, adenovirus, VEB).
Infeccin dental (flora anaerobia oral).
Tuberculosis (M. tuberculosis en el adulto; en nios <
8a: M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum)
Rubeola (adenopatas suboccipitales).
Toxoplasmosis.
Infeccin por CMV.
Infeccin inespecfica del cuero cabelludo.
Enfermedad de Kawasaki.
Perifricas: inguinales Infecciones de piel y tejidos blandos (S. aureus, S.
axilares, epitocleares pyogenes, H. zoster).
Infecciones por picaduras o mordeduras de animales
(fiebre botonosa, peste, tularemia...).
Enfermedades venreas (sfilis primaria, chancroide,
linfogranuloma venreo, herpes genital).
Generalizadas:
Infecciosas Bacterias: Brucelosis, tularemia.
Hongos: Histoplasmosis.
Protozoos: Toxoplasmosis.
Virus: Mononucleosis, sarampin, CMV, VIH.
No infecciosas: Linfoma, leucemia linfoctica crnica, artritis reuma-
toide, LES, sarcoidosis, hipertiroidismo.
Podemos sospechar el agente etiolgico dependiendo de la localizacin,
edad del paciente, ocupacin, lugar de residencia, duracin del proceso (en gene-
ral la mayora de las infecciones producen tumefaccin aguda de los ganglios afec-
tados, pero las infecciones micticas o micobacterianas, la enfermedad por araa-
zo de gato y las patologas neoplsicas suelen ser procesos relativamente
crnicos), dolor (infecciones agudas con dolor o sensibilidad: brucelosis, tulare-
mia, herpes genital, chancroide; sensibilidad menor en el LGV; inusual en los gan-
glios afectados de sfilis, linfoma u otras enfermedades malignas), traumatismo,
existencia de lesin o secrecin genital, antecedentes sexuales, abuso de drogas.
Examinar si el ganglio es uni/bilateral, su consistencia. Adems de realizar prue-
bas serolgicas y cultivos en medios especficos de las infecciones sospechadas
puede practicarse puncin y aspiracin del ganglio.
3.3. Tratamiento
La eleccin del tratamiento se realizar de acuerdo con la posible puerta de
entrada. Si no se conoce la puerta de entrada y no se sospecha infeccin venrea,
se puede administrar amoxicilina/ac. clavulnico, cloxacilina, cefalosporina oral
de 1 generacin o clindamicina (activos frente a S. aureus, S. pyogenes). El trata-
miento precoz de la infeccin puede evitar la supuracin, pero, una vez que existe
supuracin, es necesario el drenaje del pus.
4. AMIGDALITIS Y EPIGLOTITIS
4.1. Etiologa
a) Amigdalitis
a) Bacterias: Estreptococo betahemoltico del grupo A (EBHGA).
b) Virus: Adenovirus, Herpes simplex, Epstein Barr.
b) Epiglotitis
El Haemophilus influenzae del tipo B, es la causa ms frecuente en la mayo-
ra de los casos. Excepcionalmente puede deberse a S. pneumoniae, EBHGA,
infeccin vrica....
a) Amigdalitis
Clnica, leucocitosis, cultivo de frotis farngeo en agar-sangre con bacitraci-
na para identificar EBHGA, serologa de mononucleosis.
b) Epiglotitis
Clnica: comienzo sbito, fiebre, disfagia y estridor; leucocitosis, hemocultivos.
4.3. Tratamiento
a) Amigdalitis
El comienzo del tratamiento antibitico sin conocer el agente causante est
indicado cuando la amigdalitis se acompaa de fiebre, exudado o adenopatas cer-
vicales; en pacientes inmunodeprimidos o con antecedentes de fiebre reumtica y
en amigdalitis en el curso de un brote epidmico de infeccin por EBHGA se pres-
cribir penicilina G o amoxicilina. En nios menores de tres aos y alrgicos a la
penicilina, un macrlido. Si la infeccin es recurrente (persistencia del microorga-
nismo en la garganta) por EBHGA: amoxicilina/ac. clavulnico.
b) Epiglotitis
Dada la gravedad del cuadro es necesaria intubacin endotraqueal para ase-
gurar la ventilacin.
En casos graves cefalosporina de 3 generacin o aztreonam va parenteral;
en casos menos graves: amoxicilina/ac. clavulnico, cefixima.
5. ARTRITIS REACTIVA
5.1. Etiologa
La artritis reactiva incluye el sndrome de Reiter.
Cuando el sndrome sigue a una gastroenteritis, los agentes etiolgicos ms
frecuentes son: Shigella flexneri, Salmonella typhimurium y S. enteritidis, Yersinia
enterocolitica serotipos 3 y 9, Campylobacter yeyuni. En los pacientes con SIDA
podemos encontrar M. avium-intracelulare.
Cuando la artritis sigue a una uretritis, el agente que con ms frecuencia est
implicado es Chlamydia trachomatis, siendo ms infrecuentes Ureaplasma ure-
alyticum y Neisseria gonorrhoeae.
Trada: Uretritis-conjuntivitis-artritis, leucocitosis, VSG aumentada, HLA-
B27 positivo en la mayora de los casos, factor reumatoide (FR) negativo. Rx. Cul-
tivo y serologa. Lquido articular: inespecfico con predominio de PMN (poli-
morfonucleares).
5.3. Tratamiento emprico
AINE (fenilbutazona, indometacina). Si no hay respuesta consultar con un
reumatlogo.
6. ARTRITIS SEPTICA Y BURSITIS INFECCIOSAS
6.1. Etiologa
Nios menores de 1 ao:
S. aureus, BGN, Streptococcus grupo B.
Nios menores de 5 aos:
Aguda: H. influenzae, S. aureus; Streptococcus, BGN (Salmonella spp.).
Crnica: M. avium-intracellulare.
Pacientes de 5 a 60 aos:
Aguda: Neisseria spp.. En los adultos la N. gonorrhoeae es el agente ms
frecuente de la artritis sptica.
Crnica: Brucella spp., M. tuberculosis, Borrelia burgdorferi (Enfermedad
de Lyme: eritema crnico migratorio, afectacin del SNC, alteraciones cardacas
y artritis crnica).
Pacientes mayores de 60 aos, inmunodeprimidos, ADVP, pacientes con
prtesis articular:
Aguda: S. aureus, BGN, S. epidermidis.
Crnica: Nocardia spp., Mycobacterium spp., Candida spp..
Lquido sinovial
Aspecto: Bacteriana Tuberculosa Hongos
Color Purulento Purulento Purulento
Transparencia Turbio Turbio Turbio
Viscosidad Disminuida Disminuida Disminuida
Microscopa:
Leucocitos 50.000-300.000 2.000-100.000 2.000-100.000
% PMN > 90% 50% 50%
Cristales NO NO NO
Bioqumica:
Glucosa srica (%) < 50% 50-75% 50-75%
Complemento normal /disminuido normal /disminuido normal/disminuido
Microbiologa:
Tincin cocos/bacilos Gram +/- BAAR examen en fresco
Cultivo TSA, agar-sangre medio Lowenstein medio de Sabouraud
tioglicolato
Thayer- Martin
La artritis sptica es generalmente monoarticular.
Se realizar estudio bioqumico y cultivo del lquido articular (en los medios
indicados segn la sospecha). En los pacientes en los que se sospeche infeccin
gonoccica (promiscuidad sexual, antecedentes de infeccin venrea, pacientes
con poliartralgias migratorias tenosinovitis y/o lesiones cutneas concomitantes)
se realizar cultivo en medio de Thayer-Martin de muestras procedentes de frotis
uretral, cervical, rectal y farngeo.
Se realizarn pruebas serolgicas cuando se sospeche Salmonella, Brucella o
Borrelia spp..
6.3. Tratamiento
Cocos gramnegativos o sospecha de infeccin gonoccica: Ceftriaxona 1
g/24 h i.m. o i.v.. Cocos grampositivos: Cloxacilina. Bacilos gramnegativos: Cefa-
losporina de 3 generacin, aztreonam, imipenem o ciprofloxacino.
Si no hay foco aparente de infeccin: Nios <5 aos: Cloxacilina asociada a
una cefalosporina de 3 generacin. Adultos <60 aos: Ceftriaxona. Adultos >60
aos, inmunodeprimidos, pacientes con prtesis articular o ADVP: Cloxacilina +
aminoglucsido. En pacientes alrgicos a betalactmicos o con riesgo de toxici-
dad a aminoglucsidos se puede administrar ciprofloxacino. En todos los casos el
tratamiento debe mantenerse al menos 15 das.
7. CELULITIS, INFECCIONES NECROTIZANTES Y ABSCESOS
CUTANEOS
7.1. Etiologa
a) Celulitis
S. aureus, S. pyogenes: Son los que con ms frecuencia causan celulitis.
H. influenzae: Nios menores de 3 aos.
Erysipelotrix: Manipuladores de carne y de pescado.
Aeromonas hydrophila: Heridas en agua dulce.
Vibrio spp.: Heridas en agua salada.
Flora polimicrobiana (S. aureus, Streptococcus spp., flora anaerobia oral -
Prevotella spp., cocos anaerobios, Fusobacterium spp. - y Eikenella corrodens):
Heridas por mordedura humana.
Pasteurella multocida, adems de flora polimicrobiana: Herida por morde-
dura de animales.
Enterobacterias: Diabticos, ancianos encamados, enfermos con edemas en
extremidades inferiores.
Enterobacterias y flora fecal anaerobia: En infecciones del pie diabtico,
lceras varicosas y de decbito, abscesos perirrectales.
b) Infecciones necrotizantes
Monomicrobiana: Clostridium spp., S. pyogenes, V. vulnificus, zigomicetos
(en pacientes inmunodeprimidos o grandes quemados).
Polimicrobiana: S. aureus, microorganismos anaerobios de la flora fecal y
enterobacterias.
c) Abscesos cutneos
Fornculo, orzuelo, bursitis: S. aureus.
Hidrosadenitis, quiste sebceo infectado: flora anaerobia oral y/o S.
aureus.
Absceso perirrectal: flora fecal anaerobia y S. aureus.
Paroniquia, panadizo: S. aureus, bacterias orales anaerobias.
Foliculitis: S. aureus, Candida spp., P. aeruginosa, Malassezia.
Celulitis: bordes de la lesin mal delimitados, que se extienden localmente,
inflamacin, calor, eritema, edema, dolor. Cultivo aerobios, anaerobios. Gram del
aspirado. En los casos de infeccin necrotizante: celulitis crepitante, fascitis necro-
tizante, gangrena de Fournier.
7.3. Tratamiento
Celulitis no complicada (adultos): Cloxacilina, cefalosporina oral o amoxi-
cilina/clavulnico. En pacientes alrgicos a betalactmicos: Clindamicina.
Celulitis en menores de 3 aos: Amoxicilina/clavulnico o cefalosporina de
3 generacin.
Celulitis necrotizante: Desbridamiento quirrgico junto con tratamiento anti-
bitico: Clindamicina con aminoglucsido; cefalosporina de 2 generacin, ami-
noglucsido y metronidazol. En caso de sospecha de gangrena gaseosa: penicilina
G sdica (4 millones de UI/4 horas i.v.).
Infeccin de herida por mordedura: Amoxicilina/clavulnico.
Infeccin de herida expuesta al agua: Doxiciclina o cefalosporina de 3 gene-
racin.
Absceso cutneo: Drenaje.
Pie diabtico: Ciprofloxacino asociado a clindamicina o metronidazol va oral.
8. CERVICITIS
8.1. Etiologa
Neisseria gonorrhoeae, virus del herpes simple y Chlamydia trachomatis
(cervicitis no gonoccica ni herptica).
Exudacin genital mucopurulenta y erosiones cervicales hipertrficas, con-
tactos sexuales con varones con uretritis no gonoccica o con conjuntivitis de inclu-
sin, madres de nios con neumona por Chlamydia o con conjuntivitis de inclusin.
Examen de la secrecin cervical: Examen en fresco: presencia de ms de 10
PMN por campo de 1000 aumentos. Tincin de Gram: Diplococos intraleucocita-
rios. Citologa: Clulas gigantes multinucleadas. Cultivar las muestras en medio
de Thayer Martin y cultivos para virus del herpes y Chlamydia.
8.3. Tratamiento
Tratamiento emprico: Ceftriaxona 250 mg i.m. (dosis nica), seguida de
doxiciclina 100 mg/12 h durante 7 das. En las pacientes embarazadas la doxici-
clina debe sustituirse por eritromicina.
9. COLANGITIS Y COLECISTITIS
9.1. Etiologa
1. Enterobacterias: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp..
2. Enterococos y estreptococos alfahemoltico.
3. Anaerobios (Estos forman parte generalmente de una infeccin mixta):
Clostridium spp., cocos grampositivos, Bacteroides spp. (sobre todo B.
fragilis).
4. Pseudomonas aeruginosa: Generalmente en pacientes hospitalizados a
los que se les ha realizado una endoscopia biliar.
9.2. Clnica
Dolor en hipocondrio derecho, que puede irradiarse a epigastrio o regin
interescapular, fiebre, nuseas y vmitos. La ictericia es ms caracterstica de la
colangitis. A la exploracin es caracterstico de la colecisitis el signo de Murphy:
dolor que se exacerba en la inspiracin profunda al palpar en la regin subcostal
derecha.
9.3. Diagnstico
Aparecer leucocitosis.
Colecistitis: Elevacin mnima de bilirrubina, AST, amilasa y fosfatasa alca-
lina.
Colangitis: Colestasis franca (Bilirrubina > 4 mg/dl , fosfatasa alcalina ele-
vada).
Hemocultivos y cultivo de bilis obtenida en el acto quirrgico.
La confirmacin del diagnstico se hace por ecografa abdominal.
9.4. Tratamiento
Se puede optar por tratamiento mdico consistente en sueroterapia, analgesia
(til la meperidina, por ser el nico derivado opiceo que no produce espasmo del
esfnter de Oddi) y antibioterapia intravenosa.
En colecistitis en las que el paciente presenta afectacin leve del estado
general, no tiene factores de riesgo y una edad inferior a 60 aos: Amoxicilina/ac
clavulnico i.v. o ampicilina ms un aminoglucsido i.v..
En colecistitis en las que el paciente presente factores de riesgo (edad >70,
diabetes, inmunodepresin), afectacin del estado general, colecistitis enfisema-
tosa o colangitis, asociar una ureidopenicilina junto a un aminoglucsido, pipera-
cilina/ticarcilina o imipenem (puede producirse colonizacin enteroccica). El tra-
tamiento quirrgico es urgente si existe deterioro clnico, colecistitis enfisematosa,
perforacin o sospecha de empiema o absceso perivesicular.
Colangitis: ciruga urgente o drenaje mediante colangiografa retrgrada
endoscpica (paciente con alto riesgo quirrgico).
10. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
10.1. Etiologa
a) Vlvula nativa
Poblacin general: Streptococcus spp. (S. viridans - especialmente S. san-
guis, S. mutans, S. minor -, enterococos, S. bovis), S. aureus.
Agentes menos frecuentes: Grupo HACEK (Haemophilus spp., Acinetobac-
ter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae).
Drogadictos: S. aureus. Menos frecuentes: Bacilos gramnegativos, S. epi-
dermidis y hongos. Estos se observan en pacientes inmunodeprimidos y en aqu-
llos con catteres venosos. En ADVP suele ser Candida spp.; en ciruga predomi-
na Aspergillus.
b) Vlvula protsica
Precoz (durante el recambio valvular): S. epidermidis. Menos frecuente: S.
aureus, BGN.
Tarda (despus de los 6 meses siguientes al recambio valvular): Similar a la
vlvula nativa.
Endocarditis infecciosa: Los parmetros hematolgicos muchas veces son
anormales, pero ninguno es diagnstico. La velocidad de sedimentacin est casi
siempre elevada (90%). El hemocultivo es la prueba de laboratorio ms importan-
te a realizar. La bacteriemia habitualmente es continua y de bajo grado (80% de los
casos tienen menos de 100 ufc/ml de sangre). Cuando existe bacteriemia, los pri-
meros dos hemocultivos detectan el agente etiolgico en ms de 90% de las veces.
Vlvula protsica: El diagnstico se basa en un alto ndice de sospecha. En
un paciente con vlvula protsica, fiebre e incluso algunos hemocultivos positivos
para S. epidermidis, debemos esforzarnos por detectar la disfuncin valvular. Por
eso debemos incluir: ECG seriados, ecocardiografa bidimensional, y, si es nece-
sario, angiografa. Tambin podemos examinar mltiples muestras sanguneas en
un intento de diferenciar la contaminacin de la infeccin.
Hemocultivos: Se obtendrn como mnimo tres grupos de hemocultivos en la
primeras 24 horas, inyectndose al menos 10 ml de sangre en TSB (caldo de trip-
ticasa soja) o caldo de tioglicolato. Se mantendrn los cultivos al menos durante 3
semanas. Si los hemocultivos son negativos hay que practicar pruebas serolgicas
para Brucella spp. y C. burnetii, Chlamydia y Legionella spp..
Vlvula nativa:
Aguda, menos de 1 mes: Cloxacilina + ampicilina + gentamicina.
Subaguda, ms de 1 mes: Ampicilina + gentamicina.
Drogadictos: Cloxacilina con gentamicina
Vlvula protsica:
Precoz: Vancomicina y gentamicina con o sin rifampicina.
Tarda: La misma pauta que la recomendada en vlvula nativa.
Una vez que se asla el microorganismo, si es S. viridans (S. bovis - CMI
frente a penicilina < 0,1 mg/l-), cambiar el tratamiento por penicilina G sdica
10-20 millones UI/da i.v. + gentamicina 1 mg/kg (no pasar de 80 mg) i.m. o i.v.
cada 8 horas, durante 2-4 semanas Alternativa: Ceftriaxona 2 g i.m. o i.v. cada 24
horas, durante 4 semanas consigue un 99 % de curaciones; esta pauta permite las
2 ltimas semanas, reemplazarla por amoxicilina oral. S. bovis: Excluir la afecta-
cin del colon. Si el causante es un enterococo o estreptococo con CMI frente a
penicilina >0,5 mg/l, se har tratamiento con ampicilina 12-18 g i.v. y un amino-
glucsido durante 4-6 semanas. En Espaa un porcentaje elevado de S. viridans
es resistente a la penicilina; en este caso, la ceftriaxona y la vancomicina seran
de eleccin.
Se debe considerar el recambio valvular en las siguientes situaciones: Insu-
ficiencia cardiaca por regurgitacin valvular, embolismos recidivantes y presencia
en la ecografa de vegetaciones, etiologa fngica y disfuncin de la prtesis.
11. ENDOFTALMITIS
11.1. Etiologa
a) Bacterianas
Exgena:
Postciruga (cataratas), inicio agudo: S. aureus, Pseudomonas spp..
Crnica, bajo grado: Propionibacterium acnes.
Tras realizacin de vesculas filtrantes en glaucoma: Estreptococos, H.
influenzae.
Post-herida penetrante: Bacillus spp..
Endgena:
Sospecha de siembra hematgena: S. pneumoniae, N. meningitidis, S.
aureus, E. coli.
ADVP: Bacillus cereus.
b) Micticas
Antibioterapia de amplio espectro, esteroides, catteres intravenosos: Can-
dida spp. (inmunodeprimidos y granulocitopnicos y ADVP), Aspergillus spp..
c) Vricas
Herpes simplex, Varicella-zoster.
Citomegalovirus: En pacientes VIH+ (SIDA), con CD4 <100.
El examen oftalmolgico revela un vtreo velado y una capa de color blanco
amarillento en la zona macular que suele estar elevada. Puncin aspirativa del
humor vtreo, el frotis conjuntival tiene poco valor. En caso de que se sospeche
infeccin endgena, hemocultivos.
11.3. Tratamiento
En caso de infeccin aguda por microorganismos como S. aureus, Pseudo-
monas o Bacillus el ojo puede destruirse en 24 horas, siendo necesario instaurar tra-
tamiento emprico de inmediato. Administrar antibiticos va intravtrea (gentami-
cina, cefazolina), esteroides (sistmicos e intravtreos) y antibioterapia sistmica
(vancomicina + cefalosporinas de 3 generacin o penicilina antipseudomonas).
Infeccin fngica: Anfotericina B intravtrea junto a anfotericina B y fluoro-
citosina i.v..
Virus: Citomegalovirus: Ganciclovir, foscarnet.
La infeccin grave puede requerir vitrectoma. La administracin precoz de
corticoides puede reducir la inflamacin y evitar la aparicin de cicatrices previ-
niendo la prdida de la agudeza visual.
12. ENDOMETRITIS
12.1. Etiologa
a) Infeccin primaria: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis.
b) Infeccin secundaria a parto, cesrea, aborto, colocacin de DIU o a his-
terosalpingografa: Infecciones polimicrobianas por enterobacterias, estreptococos
del grupo B, enterococos, anaerobios (Bacteroides spp., Prevotella spp.).
El diagnstico de endometritis se basa en la presencia de fiebre, dolor uteri-
no y sntomas y signos inespecficos como malestar, dolor abdominal, escalofros
y taquicardia. Sin embargo, muchas pacientes febriles con bacteriemia por estrep-
tococos del grupo A o B no presentan signos localizados. En todas las pacientes
debe realizarse un cultivo endometrial, en el cual la identificacin de un patgeno
especfico como N. gonorrhoeae, C. trachomatis o estreptococos de los grupos A
o B ayudar a guiar la terapia antibitica. La tincin Gram del frotis uterino pue-
de ser til para decidir el tratamiento emprico. Entre el 10-20 % de las pacientes
con infeccin uterina puerperal tiene bacteriemia, por lo tanto hay que obtener cul-
tivos de sangre en todas las pacientes .
12.3. Tratamiento
La mayora de las infecciones uterinas son polimicrobianas (aerobios, anae-
robios). Por lo tanto, el espectro antibitico debe ser amplio, incluso en el caso de
que se asle una sola especie del torrente sanguneo.
Tratamiento emprico: Clindamicina o metronidazol con gentamicina, una
cefalosporina que cubra flora anaerobia (cefoxitina) o imipenem.
Si la fiebre persiste a pesar del tratamiento, descartar la existencia de mione-
crosis, tromboflebitis plvica sptica o formacin de absceso.
13. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
Se engloban bajo este ttulo las infecciones que afectan a la trompa, al ova-
rio y al tejido celular pelviano periuterino.
13.1. Etiologa
Infeccin primaria (va ascendente): Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia tra-
chomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, flora anaerobia (Bacte-
roides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp.), Actinomyces israelii.
Infeccin recurrente, infeccin secundaria por presencia de un DIU o instru-
mentacin uterina (maniobra invasiva): Flora mixta aerobia (enterobacterias) y
anaerobia (Bacteroides spp., Prevotella spp.).
En las infecciones puerperales se hallan, en primer lugar, las bacterias anae-
robias, otras habituales son E. coli y dems enterobacterias, estreptococo b-hemo-
ltico del grupo A y estafilococos.
13.2. Clnica
Aunque se origina como complicacin de una infeccin de las porciones
bajas de los sistemas reproductor y urinario, la clnica de este proceso es muchas
veces inaparente o inexistente. Este sndrome presenta dolor localizado en hipo-
gastrio o ambas fosas ilacas, y fiebre como principal clnica. Existe una gama
muy variada de posibles trastornos acompaantes: disuria, polaquiuria, metro-
rragias, leucorrea, nuseas, vmitos, anorexia, astenia, etc.. Tanto la palpacin
en abdomen inferior, como el tacto vaginal resultan muy dolorosos. Se pueden
encontrar alteraciones en los genitales externos (leucorrea, bartolinitis, etc.) que
ayudan a identificar el proceso. Con el tacto vaginoabdominal se pueden deli-
mitar las masas inflamatorias de las trompas y los ovarios de ambos lados.
Son complicaciones graves la rotura de un absceso tuboovrico (provoca
peritonitis) y el shock endotxico (puede originar, adems del trastorno circulato-
rio del shock, coagulacin intravascular diseminada y embolia pulmonar).
13.3. Diagnstico
Si nos basamos exclusivamente en los datos clnicos, el diagnstico de EIP
es impreciso, pero es probable en presencia de dolor abdominal directo, dolor a la
movilidad del cuello y dolor de los anejos (los tres a la vez) y uno o ms de los
siguientes: fiebre (igual o superior a 38 C), recuento leucocitario superior a
10,000/mm
3
, material purulento en la culdocentesis, absceso plvico o complejo
plvico inflamatorio en la exploracin bimanual o en la ecografa, evidencia de
cervicitis gonoccica o por Chlamydia (tincin de Gram: diplococos intracelulares
gramnegativos, confirmacin de infeccin por Chlamydia mediante pruebas de
deteccin de antgenos, secrecin endocervical purulenta con 10 glbulos blancos
o ms por campo en un frotis teido con Gram).
Realizar cultivo cervical (C. trachomatis y N. gonorrhoeae) anal y farngeo
(N. gonorrhoeae), culdocentesis, cultivo de biopsia endometrial y cultivo de mate-
rial obtenido por laparoscopia.
La ecografa abdominal sirve para diagnosticar los abscesos tuboovricos y
plvicos. La ecografa intravaginal puede detectar a nivel tubrico un incremento
del dimetro tubrico, un acmulo de fluido o un engrosamiento de la pared. La
laparoscopia es la prueba con mayor especificidad, aunque puede ser normal en
presencia de infeccin en el endoslpinx y/o el endometrio.
El diagnstico diferencial se debe hacer con embarazo ectpico, apendicitis
aguda, quiste de ovario (roto o hemorrgico), endometriosis y torsin de estructu-
ras de los anejos.
13.4. Tratamiento
Las medidas generales sern reposo, analgsicos, control del equilibrio
hidroelctrico, aspiracin nasogstrica en caso de leo paraltico, retirada de DIU y
asesoramiento anticonceptivo, legrado en caso de salpingitis postaborto, etc..
La antibioterapia de rgimen ambulatorio consiste en la administracin de
ceftriaxona 250 mg i.m., dosis nica, seguida de doxiciclina 100 mg/12 h durante
10-14 das.
Terapia hospitalaria: Utilizar uno de los dos regmenes siguientes: a) cefoxi-
tina 1-2 g/6 h (o cefalosporina de 3 generacin, o amoxicilina-clavulnico) ms
doxiciclina 100 mg/12 h i.v. o v.o., durante 4 das. b) clindamicina 900 mg/8 h i.v.
ms un aminoglucsido, al menos durante 4 das para continuar con doxiciclina
100 mg/12 h v.o. o clindamicina 450 mg/8 h, hasta completar 10-14 das.
La intervencin quirrgica raramente ser necesaria en caso de salpingitis,
salvo si existen complicaciones.
En el shock endotxico, ante el fracaso del tratamiento mdico, se practica-
r exresis del tero y los anexos.
Si existe rotura de absceso tuboovrico se deber realizar drenaje del ver-
tido peritoneal, as como extirpacin del tero y los anexos cuando ello sea posi-
ble.
14. ERITEMA NODOSO
Las lesiones se caracterizan por ndulos dolorosos y eritematosos de tamao
variable (de menos de un centmetro de dimetro a varios centmetros). Habitual-
mente mltiples y localizados en la porcin anterior de las piernas, pero pueden
ser solitarios y aparecer en la parte superior del cuerpo. Normalmente no supuran,
pero rara vez pueden hacerlo. Las lesiones cicatrizan en das o algunas semanas
sin dejar marca. Los agentes etiolgicos se mencionan a continuacin.
14.1. Etiologa
Entre los agentes infecciosos relacionados con esta patologa se hallan: M.
tuberculosis, S. pyogenes, Y. enterocolitica, M. leprae (cursa con la presencia del
microorganismo en la lesin) y las micosis profundas.
Entre las causas no infecciosas se encuentran: Sarcoidosis, lupus eritemato-
so sistmico (LES), linfoma, leucemia, enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn,
colitis ulcerosa), embarazo y frmacos, como sulfamidas, anticonceptivos, cido
acetilsaliclico, penicilina.
El diagnstico se establece por la apariencia de las lesiones. En caso de duda
la biopsia confirma el diagnstico.
Serologa para Y. enterocoltica, Chlamydia, Leptospira y sfilis. Mantoux.
El diagnstico diferencial de los ndulos dolorosos en las piernas se puede
establecer con: Sndrome de Sweet, tromboflebitis superficial, neoplasia de pn-
creas (por tromboflebitis migrans), vasculitis nodular, etc..
14.3. Tratamiento
Reposo y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Puede estar indicado un
tratamiento corto con corticoides
15. FIEBRE
La fiebre se la manifestacin general ms comn de la respuesta inflamato-
ria y un sntoma clsico de las enfermedades infecciosas. Algunas causas de fiebre
persistente de origen desconocido con duracin mayor de 3 semanas incluyen:
Infecciones: Considerar especialmente la tuberculosis, afecciones de vas
biliares y el hgado, endocarditis infecciosa, absceso y afecciones de las vas uri-
narias.
Neoplasias: Especialmente las que afectan a rin, pulmn, tiroides, hgado,
pncreas, linfomas, leucemia, mieloma.
Enfermedades por hipersensibilidad: Angetis visceral, lupus eritematoso
sistmico (LES), poliarteritis nodosa, esclerodermia, dermatomiositis, fiebre reu-
mtica, artritis reumatoide.
Enfermedades granulomatosas: Enteritis regional, hepatitis granulomatosa.
Alteraciones neurolgicas o endocrinas: Lesiones del tronco enceflico y
tlamo, encefalitis, hipertiroidismo.
Fiebre fingida: Simulacin.
Otras causas: Sarcoidosis, tromboflebitis, venenos, medicamentos.
15.1. Fiebre y granulomas hepticos
El granuloma se desarrolla en respuesta a un estmulo inmunolgico produ-
cido por microorganismos intracelulares o por la presencia de un cuerpo extrao.
Agentes de etiologa infecciosa:
Bacterias: M. tuberculosis, M. leprae, Brucella spp., C. burnetii (otros
agentes son micobacterias atpicas, sobre todo en pacientes con SIDA).
Virus, hongos, y parsitos: Histoplasma capsulatum. Otros: CMV, en
pacientes con SIDA, VEB, Criptococcus neoformans...
Otras enfermedades de naturaleza no infecciosa que los causan son: Sarcoi-
dosis, linfomas, carcinomas, cirrosis biliar primaria, enfermedad inflamatoria
intestinal, arteritis de la temporal.
a) Diagnstico
Hemocultivos, biopsia heptica y tinciones de Ziehl, auramina, PAS, mete-
namina. Pruebas serolgicas: brucelosis, tularemia, fiebre Q, mononucleosis infec-
ciosa, CMV...
b) Tratamiento
Si despus de un mes se desconoce la etiologa y la fiebre persiste, adminis-
trar tratamiento antituberculoso con asociacin de isoniacida, etambutol y rifam-
picina. Si despus de dos meses de tratamiento el paciente no mejora, sustituir el
tratamiento por corticoides (tuberculosis y sarcoidosis son las responsables de ms
del 50% de los casos de hepatitis granulomatosa).
15.2. Fiebre en pacientes drogadictos por va parenteral activos
Los agentes ms frecuentes suelen ser: S. aureus (el ms frecuente), S. epi-
dermidis, Bacillus spp., bacilos gramnegativos (P. aeruginosa en adictos a penta-
zocina), hongos (Candida spp. en los adictos a la herona que emplean el limn
para disolverla) y virus. Ver si existe focalidad (endocarditis, artritis) o el pacien-
te es VIH positivo.
a) Diagnstico
Es necesario extraer hemocultivos, no simultneos, tincin de Gram y culti-
vo de cualquier foco metastsico. Realizar pruebas serolgicas para diagnstico
de hepatitis y serologa de VIH.
b) Tratamiento emprico
Si la fiebre es de menos de 24 horas de duracin y no hay gravedad, conducta
expectante. Si es de ms de 24 horas y con criterios de gravedad, asociar cloxacilina
y gentamicina y aadir un antibitico antipseudomonas (ceftazidima, piperacilina,
aztreonam) si el paciente se inyecta pentazocina. Si los hemocultivos son negativos,
no existe focalidad y la fiebre desaparece retirar el tratamiento en tres das.
15.3. - Fiebre de larga evolucin sin causa aparente
a) Etiologa
En la etiologa consideraremos aquellos agentes que pueden ocasionar fie-
bre de ms de 15 das de duracin, intermitente o continua, sin foco aparente, y en
un paciente inmunolgicamente normal.
Infecciones sistmicas
Bacterias: Brucella spp., Coxiella burnetii, Salmonella spp., M. tuberculo-
sis, Chlamydia spp., espiroquetas, Listeria spp., rickettsias...
Hongos: Histoplasma capsulatum, Criptococcus neoformans.
Protozoos: Leishmania, Plasmodium, Toxoplasma gondii, Babesia spp..
Virus: CMV, VIH, VEB, virus de la hepatitis.
Infeccin localizada
Endocarditis, abscesos de localizacin profunda (viscerales - hgado: amebia-
no; bazo; pncreas; intraperitoneales; plvicos; y retroperitoneales), colangitis...
b) Diagnstico
Es importante una historia clnica cuidadosa para descubrir la existencia de
algn viaje, exposicin a la tuberculosis o animales, uso de medicamentos,
ambiente del trabajo, aficiones, factores de riesgo de VIH, origen geogrfico y
otros hbitos.
Pueden resultar especialmente difciles de diagnosticar la tuberculosis y rara
vez la endocarditis.
Si existe bacteriemia es necesario la extraccin de tres hemocultivos seriados
teniendo en cuenta que determinados microorganismos necesitan varios das para
crecer (Brucella spp.) o pueden tener requerimientos nutricionales especiales.
En aquellos pacientes que tengan fiebre de larga evolucin con hemocultivos
negativos pero antecedentes de enfermedad cardaca (reumtica o congnita), se
debe considerar el diagnstico de endocarditis con hemocultivo negativo.
Realizar pruebas serolgicas para brucelosis, fiebre Q, enfermedad de Lyme,
CMV, VIH, VEB, toxoplasmosis, etc..
c) Tratamiento
El tratamiento emprico con antibiticos slo se considerar si el paciente es
anciano y sufre un deterioro grave del estado general. Si la sospecha es muy alta
debe considerarse tratamiento antituberculoso emprico con isoniacida, pirazina-
mida, etambutol y rifampicina.
15.4. Fiebre en paciente con infeccin por HIV
Se define la fiebre de origen desconocido (FOD) asociada a VIH como la
presencia de un cuadro clnico que se caracteriza por fiebre, sin focalidad clnica,
infecciosa, ni radiolgica, superior a 38 C, en pacientes con serologa confirmada
para VIH y con duracin de ms de 3 semanas, en pacientes en rgimen ambula-
torio o ms de una semana en pacientes hospitalizados, y en los que no exista un
diagnstico despus de tres das de estudio apropiado, que incluya al menos dos
das de incubacin de muestras para cultivos microbiolgicos.
a) Etiologa
En general la tuberculosis y la leishmaniasis son las principales causantes de
FOD en estos pacientes. Otros agentes pueden ser S. aureus (especialmente en los
drogadictos activos), Salmonella spp., P. carinii, T. gondii, C. neoformans.
b) Diagnstico
La mayora de los pacientes presentan unas cifras de leucocitos CD4< 0,1
clulas x 10
9
/l, siendo muy frecuente en ellos la prdida de peso, la sudoracin y los
sntomas respiratorios, por lo que estos datos no resultan de mucha utilidad. La
esplenomegalia aislada o la hepatomegalia importante sin presencia de adenopatas
deben sugerirnos leismaniasis visceral. Realizar Rx de trax; en las tuberculosis
diseminadas un elevado nmero de pacientes presenta un patrn intersticial miliar y
pueden aparecer durante el ingreso adenopatas mediastnicas en los pacientes con
tuberculosis ganglionar o generalizada. El PPD y la serologa por inmunofluores-
cencia indirecta (IFI), a pesar de su baja sensibilidad, son obligadas por la sencillez
de su realizacin y su alta especificidad. En ocasiones para obtener el diagnstico
etiolgico es necesaria la obtencin de muestras de biopsias. En algunos estudios la
PAAF o la biopsia ganglionar permiten el diagnstico de aquellos pacientes con sos-
pecha de tuberculosis cuando existen adenopatas perifricas mediastnicas o abdo-
minales. La biopsia heptica est indicada en los casos en los que se sospeche infec-
cin por micobacterias o leishmaniasis, principalmente si se presentan alteraciones
bioqumicas como colestasis disociada y no se puede obtener el diagnstico por
otros mtodos. Es posible tambin que la fiebre est producida por medicamentos
como rifampicina, sulfamidas o por neoplasias, linfoma, sarcoma de Kaposi.
c) Tratamiento
Si la fiebre es superior a 38 C y de larga evolucin (48-72 horas), conside-
rar el ingreso hospitalario e iniciar un tratamiento con ciprofloxacino o ceftriaxo-
na. Si a pesar de todo la fiebre persiste y el diagnstico se retrasa se puede instau-
rar un tratamiento emprico con tuberculostticos. Es recomendable emplearlos en
la ltima etapa del estudio del paciente, ya que las frecuentes reacciones adversas
y resistencias primarias que presentan frente a estos frmacos no justifican su
empleo en estadios ms tempranos.
15.5. Fiebre en el paciente granulocitopnico
Hasta que se demuestre otra cosa, la fiebre en un paciente leucopnico impli-
ca una infeccin y el tratamiento debe iniciarse antes de que se disponga del resulta-
do de los cultivos. Las causas de fiebre con cultivo negativo incluyen: enfermedad
subyacente, fiebre por frmacos, hepatitis vrica, insuficiencia adrenal, enfermedad
de injerto contra husped, transfusin de leucocitos y embolias pulmonares.
a) Etiologa
Bacterias: E. coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa, S. aureus, estreptococos...
Hongos: Candida spp. (sobre todo en pacientes que han recibido tratamien-
to antibitico durante varios das).
Menos frecuentes: Herpes simplex, CMV.
b) Diagnstico
Realizar una historia detallada, informarse sobre la ciruga previa, terapia
reciente con citostticos, radiacin, tratamiento con frmacos (especialmente cor-
ticoides) y episodios previos de infeccin.
Ante la existencia de fiebre superior a 38 C en varios momentos junto con
granulocitopenia (<500/mm
3
o inferiores), se recomienda el comienzo de trata-
miento emprico. El riesgo bacteriano es mayor si el recuento es inferior a
100/mm
3
, la granulocitopenia prolongada predispone a la infeccin. En estos
pacientes es necesario realizar: Rx de trax, cultivo de orina (incluso si el anlisis
es favorable), hemocultivos (se harn dos o tres cultivos a intervalos de 15 minu-
tos), examen y cultivo de cualquier exudado.
c) Tratamiento emprico
Aminoglucsido (amikacina) con cefalosporina antipseudomonas (ceftazidi-
ma, cefpiroma, cefepima). Si la fiebre persiste a los 5-7 das realizar nuevas explo-
raciones y si no se establece el diagnstico aadir teicoplanina o vancomicina. El
tratamiento se mantendr mientras persista la neutropenia (<500 granulocitos/ml)
hasta tres semanas. Si desaparece la fiebre y se recupera la neutropenia retirar el
tratamiento pasada una semana.
16. GASTROENTERITIS AGUDA
16.1. Etiologa
Agente infeccioso
Bacterias invasivas Leucocitos en heces
Salmonella tiphy 95% momonucleares
Salmonella spp. 75% PMN
Shigella spp. 84% PMN
Escherichia coli invasivo 85% PMN
Yersinia enterocolitica S
Vibrio parahaemolyticus S
Staphylococcus aureus No indicado
Campylobacter jejuni S
Plesiomonas shigeloides S
Estado de portador
Salmonella spp. Ninguno
Bacterias enterotoxignicas
E. coli Ninguno
Vibrio cholerae Ninguno
Bacillus cereus Ninguno
Clostridium perfringens Ninguno
Clostridium botulinum (toxina preformada) Ninguno
S. aureus (toxina preformada) Ninguno
Aeromonas hydrophila No indicado
Virus
Intestino delgado proximal Intestino delgado distal y colon
(diarrea acuosa) (diarrea inflamatoria)
Parvovirus (Norwalk) CMV
Rotavirus VHS
Calicivirus Ms frecuentes en pacientes
Astrovirus inmunodeprimidos
Coxsackie
Parsitos
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium
16.2. Clasificacin. Clnica. Tratamiento especfico
A la hora de evaluar estos pacientes se debern considerar los sntomas pre-
dominantes, el perodo medio de incubacin, la duracin de la enfermedad y la
existencia de fiebre. Tambin es importante investigar si existe alguna epidemia
de vmitos o diarrea entre las personas o animales del entorno del paciente y si
son importantes los aspectos geogrficos, viajes o alimentos ingeridos.
a) Vrica
Ms de 1/3 de ellas son producidas por el virus Norwalk. Suele durar de 1 a
3 das.
b) Bacteriana
Puede producirse diarrea por distintos mecanismos:
1. Por invasin directa del colon: Shigella (transmisin fecal oral. Incuba-
cin de 24-48 horas. Tto: ampicilina o trimetroprim-sulfometoxazol), Salmonella
(transmisin por alimentos y agua. Incubacin: 24-72 horas. Tto: slo se adminis-
tran antibiticos si hemocultivo positivo o inmunodepresin), Campylobacter
(transmisin por agua y leche. Incubacin: 2-6 das. Tto: no precisa o eritromici-
na), Vibrio parahemolyticus (por ingesta de pescado crudo. Incubacin: 6-48
horas. Tto: no precisa).
2. Por elaboracin de toxinas que causan dao directo a la mucosa (citoto-
toxinas): Clostridium difficile (Por antibioterapia. Transmisin fecal-oral. Tto:
metronidazol o vancomicina), Escherichia coli (por alimentos y agua. Incubacin:
24-72 horas. Tto: trimetroprim-sulfametoxazol, salicilato de bismuto, tetraciclina,
quinolonas, loperamida).
3. Por elaboracin de toxinas que producen aumento de la secrecin intes-
tinal (enterotoxinas): Clera (Incubacin: 24-48 horas. Tto: tetraciclina, cotrimo-
xazol, ampicilina), Staphylococcus aureus (Por alimentos en mal estado. Incuba-
cin: 2-6 horas. Tto: no precisa), Aeromonas.
c) Por protozoos
Entamoeba, Giardia, Criptosporidium.
16.3. Situaciones especiales
Mencin especial merece la diarrea en pacientes con SIDA, pudiendo ser
causada por infeccin de grmenes oportunistas como Mycobacterium avium-
intracellulare, Cryptosporidium, Isospora y Cytomegalovirus, sarcoma de Kaposi,
linfoma, les, herpes, amebiasis, giardiasis, salmonelosis.
La causa ms frecuente de diarrea del viajero es la infeccion por E. coli ente-
rotoxignica (responsable del 50-75% de los casos).
16.4. Diagnstico
Anlisis de las heces
La tincin de Gram es de utilidad en los casos en los que la diarrea est pro-
ducida por Campylobacter spp. (bacilo gramnegativo, pequeo, con aspecto de
alas de gaviota) o en enterocolitis por S. aureus (cocos grampositivos junto con
leucocitos).
Los leucocitos en heces aparecen en la infecciones bacterianas que invaden
la pared intestinal (E. coli, Shigella spp., Salmonella spp.), colitis ulcerosa y enfer-
medad de Crohn y aproximadamente en el 50% de los casos de la diarrea secun-
daria a antibiticos (C. difficile). En la sospecha de gastroenteritis viral la ausencia
de leucocitos apoya el diagnstico, tampoco aparecen leucocitos en las diarrea por
parsitos, en la diarrea bacteriana por endotoxinas y en los portadores crnicos de
Salmonella. Los leucocitos se observan al microscopio en examen en fresco de las
heces si el personal de laboratorio tiene experiencia, o pueden teirse con azul de
metileno si el personal no es muy experto.
Las preparaciones en fresco de las heces con suero salino o con yodo permi-
ten examinar la existencia de trofozoitos, quistes, huevos y algunas larvas de hel-
mintos. En nuestro medio lo ms frecuente es la observacin de quistes de Giar-
dia lamblia.
El mtodo de la cinta de celo (test de Graham) es la prueba de eleccin para
las infestaciones por Enterobius vermicularis y consiste en presionar con la cinta
de celofn por el lado adhesivo sobre las diversas zonas del perin del nio con
prurito.
Colonoscopia
Est indicado realizar colonoscopia en aquellos pacientes con diarrea san-
guinolenta o que no han mejorado en el plazo de l0 das.
La reposicin hidroelectroltica oral con lquido isoosmtico (que contenga
en gramos por litro: ClNa: 3,5, bicarbonato: 2,5, ClK: 1,5, y glucosa: 20) es sufi-
ciente en la mayora de los casos. La reposicin intravenosa est indicada cuando
la sintomatologa se prolonga o en casos de deshidratacin grave (nios, ancia-
nos).
En los casos en los que la diarrea sea secundaria al empleo de antibiticos
(C. difficile) se administrar vancomicina o metronidazol.
En los casos en los que exista fiebre, en pacientes ancianos, inmunodepri-
midos, o con patologa vascular, pueden administrarse quinolonas de 2 genera-
cin.
17. HEPATITIS VIRALES
Los avances en el conocimiento de los virus que causan hepatitis, as como
los mtodos para su diagnstico y prevencin han sido espectaculares. Aunque
algunas hepatitis son infecciones relativamente benignas y autolimitadas, existe
una proporcin variable de casos que pueden evolucionar hacia formas crnicas y
con el paso del tiempo pueden desembocar en una cirrosis heptica o en un carci-
noma hepatocelular.
Virus que pueden causar hepatitis: CMV, VEB, Herpes virus, virus de la fie-
bre amarilla, virus de la hepatitis: A, B, C, delta (VHD que por su carcter defec-
tivo necesita la presencia del VHB para infectar) y virus E. Se especula con la
existencia de un hipottico virus F, pero no existen evidencias claras de su exis-
tencia. Recientemente se ha identificado el virus G, pero su capacidad lesiva hep-
tica es muy dudosa.
17.1. Principales caractersticas de los virus de la hepatitis
Virus A Virus B Virus C Virus D Virus E
Familia Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus Deltavirus Calicivirus (?)
Tamao 27 nm 42 nm 30-60 nm 40 nm 34 nm
Genoma RNA DNA RNA RNA RNA
cadena sencilla doble cadena cadena sencilla cadena sencilla cadena sencilla
Marcadores
Acido nucleico RNA-VHA DNA-VHB RNA-VHC RNA-VHD RNA-VHE
Antgenos HBs Ag HDAg
HBe Ag
HBc Ag
Anticuerpos Anti-VHA Anti-HBs Anti-VHC Anti-VHD Anti-VHE
(total, IgM) Anti-HBe (total, IgM)
Anti-HBc
(total, IgM)
17.2. Virus A (VHA)
a) Patogenia
Va de transmisin : Contacto orofecal.
Reservorio de la infeccin: Unicamente personas con infeccin aguda que
eliminan el virus en las heces durante el perodo de incubacin y hasta aproxima-
damente 15 das despus de la aparicin de la sintomatologa.
b) Historia natural
La infeccin por VHA puede asociarse con hepatitis ictrica y anictrica, en
los nios es ms leve que en los adultos y la mayora de las veces subclnica. Los
sntomas son ms aparentes con la edad. El curso de la enfermedad es benigno.
Una complicacin poco frecuente es la hepatitis fulminante y es discutible que
excepcionalmente se produzcan recidivas o se cronifique. Tampoco se relaciona
con cirrosis ni carcinoma hepatocelular.
Perodo de incubacin: 15-45 (media 28) das.
Comienzo brusco, con sntomas especficos (alteracin heptica) e inespec-
ficos (fiebre, malestar...).
Existe necrosis hepatocelular, que se manifiesta por un aumento de las enzi-
mas hepticas, siendo posterior al aclaramiento del virus de la circulacin y su eli-
minacin por las heces.
Los anticuerpos se detectan en el suero antes de que las transaminasas alcan-
cen su pico, durante los primeros das de la enfermedad, de forma que los prime-
ros son de tipo IgM, que llegan a sus niveles mximos a los 8-10 das. Dichos
niveles van declinando y se hacen indetectables a los 6 meses de haber comenza-
do los sntomas. Los anticuerpos IgG aparecen un poco despus, pero van incre-
mentndose hasta alcanzar un pico a los 6-12 meses, mantenindose posiblemen-
te toda la vida.
c) Diagnstico
Diagnstico serolgico de la hepatitis viral A
Reciente Pasada Ausente
Anti-VHA-IgM +
Anti-VHA-IgG +/ +
Diagnstico indirecto
Tcnica: Enzimoinmunoanlisis. Detecta anticuerpos IgM o IgG.
Anticuerpos IgM: Su presencia indica la existencia de una hepatitis viral
aguda A con o sin ictericia. Aparecen antes de que se eleven las transaminasas (de
3-7 semanas despus de la inoculacin oral) y van declinando hasta desaparecer en
3-6 meses aproximadamente. Aunque persistan ms de 3 meses no indican evolu-
cin a cronicidad.
Anticuerpos IgG: Aparecen a los 8-10 das del comienzo de los sntomas cl-
nicos, su valor mximo lo alcanzan a las pocas semanas y disminuyen hasta alcan-
zar un valor bajo que dura toda la vida. Su presencia indica enfermedad actual si
van asociados a IgM y/o cuadruplicacin en el ttulo de anticuerpos IgG o de anti-
cuerpos totales (IgM + IgG) en dos muestras obtenidas en un intervalo de 15 das,
o enfermedad antigua, si no hay presencia de IgM, y el ttulo de IgG o de anti-
cuerpos totales se mantiene estable en el tiempo.
d) Tratamiento
Sintomtico
17.3. Virus B (VHB)
a) Patogenia
Va de transmisin: Los principales mecanismos de propagacin del virus
son la va hemtica, el semen, las secreciones vaginales y la saliva, o la inocula-
cin parenteral a travs de heridas y cortes con objetos contaminados. La transmi-
sin intratero y perinatal es un mecanismo muy importante de diseminacin La
hepatitis B es de distribucin universal y su transmisin continuada en la comuni-
dad se garantiza por los portadores del virus (personas HBs Ag positivas). Los
brotes epidmicos son raros y se producen slo en poblaciones cerradas. En
la actualidad la yatrogenia, la drogadiccin y el cambio en las costumbres sexua-
les son los factores que ms han contribuido a la difusin del virus.
b) Diagnstico
Pocos das despus de la infeccin aparecen en sangre una serie de marca-
dores: HBsAg, HBeAg, DNA-VHB y actividad DNA polimerasa. Es importante
detectar anticuerpos IgM contra el antgeno del core (IgM anti-HBc), que se mani-
fiestan poco despus del HBsAg y persisten detectables entre 3-12 meses. Su pre-
sencia es un marcador de infeccin aguda y en algunos casos en los que se produ-
ce negativizacin precoz del HBsAg son el nico marcador de infeccin reciente.
Si la evolucin es favorable, el HBeAg y el DNA-VHB se hacen indetectables
antes de que las manifestaciones clnicas de la hepatitis desaparezcan. La negati-
vizacin de HBeAg y la aparicin de los anti-HBe es un signo de evolucin a la
curacin. Si persiste HBeAg semanas despus del inicio de la hepatitis sugiere
evolucin a la cronicidad. Tras desaparecer el HBsAg, despus de un perodo ven-
tana de varias semanas, se pueden detectar anticuerpos contra HBsAg (Anti-HBs),
lo cual indica la resolucin de la infeccin y la existencia de inmunidad perma-
nente contra VHB. En aproximadamente un 10% de los pacientes, la infeccin se
cronifica, lo que se demuestra por la persistencia durante un periodo superior a 6
meses de marcadores (HBsAg, HBeAg y DNA-VHB) junto con las alteraciones
bioqumicas caractersticas.
c) Tratamiento
La infeccin crnica por VHB (HBs-Ag positivo) se puede presentar en
una fase evolutiva completamente distinta en cada individuo, por lo que el trata-
miento debe supeditarse al estadio en que se encuentra cada paciente. El trata-
miento con interfern alfa a dosis de 5-10 millones de UI, por va subcutnea,
tres veces por semana durante 3-6 meses, puede ser de utilidad para estos
pacientes. Existe respuesta completa o curacin cuando se negativiza el DNA
del VHB y se acompaa de la desaparicin del HBsAg. En estos casos se suele
detectar ms tarde la presencia de anti-HBs. Tcnicas de deteccin sensibles
como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), permiten detectar DNA del
VHB en el suero de pacientes con respuesta incompleta (normalizacin de las
transaminasas, con desaparicin del HBe Ag y el DNA-VHB, pero positividad
del HBsAg), indicando que quedan viriones en el hgado o en los tejidos extra-
hepticos.
17.4. Virus C (VHC)
a) Patogenia
Va de transmisin
El VHC ha sido hasta hace unos aos la principal causa de hepatitis pos-
transfusional. Si se analizan los principales antecedentes de los pacientes son la
transfusin de hemoderivados y la adiccin a drogas por va parenteral (ADVP),
pero tambin existen pacientes en los que no es posible establecer el mecanismo
de la infeccin. La transmisin sexual se ha demostrado que es poco eficiente. La
transmisin vertical se produce preferentemente en hijos de madres con niveles
elevados de viremia, y si la madre est infectada adems por el VIH aumenta el
riesgo de transmisin vertical.
b) Diagnstico
El virus circulante se puede detectar a 1-2 semanas del inicio de la infeccin.
Los anticuerpos contra las protenas del virus aparecen ms tarde. Las tcnicas
serolgicas de 2 y 3 generacin han reducido el perodo ventana y han mejorado
la sensibilidad y la especificidad de su deteccin. En el 60% de los casos evolu-
ciona a la cronicidad y debido a su escasa sintomatologa en la fase aguda (80%
asintomticas), el diagnstico se suele establecer en la fase crnica. En la mayora
de los casos, es suficiente con la aplicacin de un test (ELISA) de segunda o ter-
cera generacin, que incorpora antgenos recombinantes de protenas estructurales
y no estructurales; slo en algunos casos especiales ser necesaria la aplicacin de
test de confirmacin (RIBA, PCR).
c) Tratamiento
La dosis estndar inicial en el tratamiento de la hepatitis crnica por virus C
puede establecerse en 3 millones de UI de interfern alfa, por va subcutnea, 3
veces por semana durante un mnimo de 6 meses.
Se considera respuesta la normalizacin de las transaminasas al final del tra-
tamiento. Sin embargo lo realmente valorable es la respuesta sostenida, es decir,
normalizacin persistente de las transaminasas durante un tiempo mnimo de 6
meses tras la finalizacin del tratamiento (aproximadamente el 25% de los casos).
La causa de que los pacientes recaigan tras la suspensin del tratamiento es debi-
do a que el virus persiste en el suero, hgado o en las clulas del sistema mononu-
clear perifrico.
17.5. Virus D (VHD)
a) Patogenia
Va de transmisin: El principal reservorio de VHD son los pacientes afec-
tados de una hepatitis crnica delta. El mecanismo de transmisin es el mismo que
el del VHB, aunque su distribucin geogrfica no es la misma. En las zonas end-
micas como el Sur de Italia y pases balcnicos, la difusin es preferentemente
intrafamiliar y en los pases con baja endemicidad la infeccin est restringida a
drogadictos.
b) Diagnstico
La infeccin se puede producir en dos situaciones: coinfeccin (de forma
simultnea con el VHB), sobreinfeccin (en pacientes portadores del HBsAg).
Coinfeccin: Serolgicamente se manifiesta por la suma de los cambios
debidos de una hepatitis B, ms los que se producen en una hepatitis delta (breve
perodo en el que se detectan Ag delta en la sangre y la produccin de anticuerpos
IgG e IgM contra el VHD).
Sobreinfeccin: Adems de los marcadores propios de VHD llama la aten-
cin una disminucin de los marcadores de replicacin del VHB debido a la inhi-
bicin que ejerce sobre l el VHD (puede incluso desaparecer de forma transitoria
el HBsAg). Hay gran tendencia a la cronificacin.
c) Tratamiento
Tratamiento sintomtico. Como alternativa el interfern, que, aunque capaz
de inhibir la actividad replicativa del VHD y producir un descenso de las transa-
minasas, no ofrece resultados satisfactorios.
17.6. Virus E (VHE)
a) Patogenia
Va de transmisin: La hepatitis E es una hepatitis viral de transmisin pre-
ferentemente entrica. Habitualmente se manifiesta en brotes epidmicos de trans-
misin hdrica en zonas de frica, Asia central, Mjico e India. En esta hepatitis
llama la atencin la elevada mortalidad, sobre todo en las mujeres embarazadas
(20%) y particularmente durante el tercer trimestre, lo cual se ha relacionado con
una elevada incidencia de coagulacin intravascular diseminada (CID). La pro-
porcin de casos secundarios familiares es muy inferior a los que aparecen en las
epidemias de hepatitis A. En los pases desarrollados la enfermedad es rara y los
casos espordicos generalmente se presentan en relacin con viajes a zonas end-
micas.
b) Historia natural
Se sabe que el virus est presente en las heces de los pacientes infectados y
que el principal mecanismo de propagacin es la va orofecal. En un estudio reali-
zado en la India, los factores epidmicos asociados con la enfermedad fueron por
el orden que se indica: consumo de agua contaminada, contacto con otro caso y
antecedente de viaje a otra zona del pas o de haber recibido alguna transfusin. El
perodo de incubacin de la enfermedad es de 2-9 semanas (media 45 das). Habi-
tualmente se presenta como una hepatitis aguda, autolimitada y benigna similar a
la hepatitis A, con una clnica de ictericia junto a fiebre, malestar general, astenia
y molestias abdominales. Hepatomegalia a la exploracin con transaminasas
moderadamente elevadas. El perodo de convalecencia es aproximadamente de
dos meses, al final del cual desaparecen los sntomas y la clnica se normaliza. El
virus comienza a eliminarse por las heces al final del perodo de incubacin, pero
el nivel de excrecin es muy bajo, lo que origina el fracaso de las tcnicas de
deteccin antignica. Por ello son las tcnicas de amplificacin gnica por trans-
cripcin inversa seguida de una reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) las
principales tcnicas empleadas para el seguimiento del virus en el organismo. Para
detectar anticuerpos frente al VHE se emplean distintas tcnicas como enzimoin-
munoanlisis e immunoblot con antgenos recombinantes codificados por diferen-
tes segmentos genmicos de varios virus aislados en Birmania y Mjico.
c) Diagnstico
En la actualidad se dispone de una tcnica de enzimoinmunoanlisis con pro-
tenas recombinantes del VHE, que permite la identificacin de marcadores sero-
lgicos de la infeccin por el virus. Los resultados de los estudios sobre la infec-
cin por el VHE se deben considerar con reserva, ya que probablemente la
sensibilidad y especificidad de las tcnicas que se emplean son todava limitadas,
conocindose relativamente poco el significado de los anticuerpos detectados. En
la actualidad se puede decir que la distribucin del VHE es universal, aunque en
ciertas zonas circula ms que en otras.
d) Tratamiento
No existe en estos momentos un tratamiento especfico, ni tampoco una
vacuna para prevenirla. El uso de gammaglobulinas totales o especficas no pare-
ce ser eficaz en la prevencin de personas expuestas.
18. MENINGITIS
18.1. Etiologa
a) Aguda
Bacterias Virus
< 2 meses E. coli Herpes simplex (II)
S. agalactiae
Listeria monocytogenes
Enterococos
2 meses - 10 aos H. influenzae (< 5 aos) Virus de la parotiditis
N. meningitidis Enterovirus
S. pneumoniae Virus de la rubola
M. tuberculosis
> 10 aos - adultos N. meningitidis Virus de la parotiditis
S. pneumoniae Enterovirus
Brucella spp. Virus de la rubola
Herpesvirus
VIH
Ancianos o S. pneumoniae
inmunodeprimidos Bacilos gramnegativos
L. monocytogenes
M. tuberculosis
Traumatismo y/o Bacilos gramnegativos
nosocomial Staphylococcus spp.
b) Crnica
Bacterias Virus/parsitos Hongos
Frecuentes:
M. tuberculosis VIH Cryptococcus
Brucella spp. Histoplasma
Borrelia burgdorferi Coccidioides
Raros:
Micobacterias atpicas CMV Blastomyces
Nocardia Toxoplasma Candida
Actinomyces Cisticercosis
c) Recurrente
El diagnstico diferencial debe incluir procesos no infecciosos como sarcoi-
dosis, migraa, rotura intermitente de un quiste dermoide o un tumor intracraneal,
enfermedad de Behet.
18.2. Factores de riesgo
a) Fractura sea que comunica el espacio subaracnoideo con los senos
paranasales, odo medio o nasofaringe.
b) Hipogammaglobulinemia, esplenectoma, anemia de clulas falcifor-
mes. Microorganismos: S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gramnegativos, S.
aureus.
c) Espacio subaracnoideo que comunica con la piel debido a fstula, mie-
lomeningocele, quiste dermoide. Microorganismos: bacilos gramnegativos, S. epi-
dermidis, P. acnes.
d) Dficit del complemento (C9-C11). Microorganismo: N. meningitidis.
a) Meningitis aguda
Realizar puncin lumbar (no si hay hipertensin intracraneal).
No tratada Decapitada
Leucocitos >1000 (predominio PMN) > 1000 (Predominio PMN)
Glucosa Descenso (< 50% de plasma) Descenso (< 50% de plasma)
Protenas Aumento (> 80 mg/dl) Aumento (variable)
Gram + (80%) + (60%)
Cultivo + (> 90%) + (65%)
Segn el grupo de edad vara el agente causante ms frecuente. Examen bio-
qumico, microscpico (Gram, tinta china o un examen directo si se sospechan
amebas) y cultivo del LCR. Tcnicas de deteccin rpida de antgenos bacteria-
nos para S. pneumoniae, S. agalactiae, H. influenzae tipo B, N. meningitidis y
Cryptococcus. Pruebas serolgicas: VIH, ltex para criptococo (en suero), bruce-
losis, leptospirosis, sfilis.
El diagnstico diferencial de meningitis crnica debe incluir procesos no
infecciosos como neoplasia con diseminacin menngea (linfoma, leucemia) o
enfermedades de posible origen inmunolgico (lupus eritematoso, sarcoidosis,
vasculitis).
Anlisis bioqumico, cultivo del LCR para bacterias, micobacterias
(Lowenstein) y hongos (Sabouraud). Es necesario mantener la incubacin durante
4-6 semanas. Pruebas serolgicas para enfermedad de Lyme, brucelosis, sfilis,
VIH, criptococosis, cisticercosis, histoplasmosis...
c) Meningitis tuberculosa
Sospecharla si el cuadro clnico es de ms de una semana de evolucin, ante-
cedentes de tuberculosis, existencia de inmunodepresin o SIDA.
Glucosa: Baja (< 30 mg/dl).
Leucocitos: Predominio de mononucleares.
Bioqumica: Aumento de la adenosindesaminasa 2 (ADA 2).
d) Meningitis recurrente
Exploraciones encaminadas a detectar la prdida de LCR, determinar la pre-
sencia de glucosa en la secrecin nasal. Estudios de complemento.
18.4. Tratamiento
a) Meningitis aguda
Instaurar tratamiento emprico si el comienzo ha sido agudo (< 24 horas), si
existen factores de riesgo, si la tincin o la deteccin de antgenos ha sido positi-
va, si la bioqumica sugiere meningitis bacteriana. Si la tincin es positiva el tra-
tamiento se elige de acuerdo con sus resultados. Si todo es negativo administrar
una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima) + ampicilina en menores de 2
meses, ancianos o inmunodeprimidos; si hay antecedentes de herida craneal,
meningitis nosocomial o drenaje asociar a la vancomicina una cefalosporina (cef-
tazidima) o meropenem. Pueden administrarse corticoides si existe edema, ya que
mejoran el pronstico.
Si el agente etiolgico es N. meningitidis, es necesario administrar profilaxis
a los contactos ntimos del paciente (familia, guardera, compaeros de habita-
cin), que recibirn ceftriaxona (250 mg adulto y 125 mg nios) en dosis nica o
rifampicina (600 mg /12 h v.o. adultos y 10 mg/kg/12 h v.o. nios) durante 2 das.
La vacuna (polisacridos de los serogrupos A y C) se administrar en
dosis nica de 0,5 ml s.c. en caso de brote epidmico local, defectos del com-
plemento, asplenia, dficit de factores del complemento, y en viajeros de menos
de 35 aos que visitan reas endmicas. No protege frente al serogrupo B. Pro-
teccin del 90%.
Si se sospecha meningitis tuberculosa: tratamiento inmediato con rifampici-
na, isoniacida y pirazinamida, al menos durante 6 semanas, lo que se debe ampliar
a 6 meses con rifampicina e isoniacida si acaba confirmndose. Si fracasa este tra-
tamiento, se han descartado brucelosis y enfermedad de Lyme, y en caso de mala
evolucin, administrar anfotericina B (mantenerla 8-12 semanas hasta completar
una dosis total de 2 g).
c) Meningitis recurrente
Vancomicina asociada a ceftazidima o meropenem. Es conveniente realizar
antibiograma del agente causante de las recurrencias, para administrar el antibiti-
co ms adecuado. Si el agente causante es S. pneumoniae se har profilaxis con
penicilina G procana (600.000-1.200.000 UI/da i.m.). En Espaa hay un gran
nmero de cepas resistentes a la penicilina, por lo que en vez de penicilina podra
emplearse ceftriaxona junto con la vacuna antineumoccica .
19. NEUMONIA
Caracterizadas por infeccin del parnquima pulmonar. Puede ser producida
por bacterias, micoplasmas, clamidias, rickettsias, virus, hongos y parsitos.
19.1. Etiologa
a) Edad peditrica
Neonatos: S. agalactiae
E. coli
Nios < 5 aos: S. pneumoniae
H. influenzae tipo B
C. trachomatis
S aureus
Virus: Virus sincitial respiratorio (VRS),
adenovirus, parainfluenza
Nios > 5 aos: S. pneumoniae
M. pneumoniae
b) Adulto sano
Los ms frecuentes son S. pneumoniae, H. Influenzae, Mycoplasma.
Menos frecuentes: Legionella y Chlamydia spp., S. pyogenes, N. meningiti-
dis, S. viridans.
c) Paciente con enfermedad de base
Bronquitis crnica o colonizacin farngea por BGN (en pacientes dia-
bticos, alcoholismo crnico, ancianos):
pneumoniae
H. influenzae
B. catarrhalis
BGN : Klebsiella spp., E. coli
S. aureus
Antecedentes de aspiracin: neumona por anaerobios (Prevotella,
Porphyromonas, Fusobacterium).
SIDA:
S. pneumoniae
H. influenzae
P. aeruginosa
R. equi
P. carinii
19.2. Clnica
Tradicionalmente se han clasificado las neumonas en tpicas y atpicas,
segn su modo de presentacin.
La neumona tpica se caracteriza por inicio sbito de fiebre, tos con esputo
purulento herrumbroso y dolor torcico de caractersticas pleurticas. A la explo-
racin, aparecen signos de consolidacin pulmonar (crepitantes, aumento de las
transmisiones vocales, matidez a la percusin). Suele estar producido por bacte-
rias, con mayor frecuencia S. pneumoniae y H. influenzae.
La neumona atpica se caracteriza por inicio gradual, tos no productiva y
sntomas generales (mialgias, cefalea, sntomas gastrointestinales). A la explora-
cin nicamente aparecen crepitantes, y, sin embargo, en la radiografa s aparecen
infiltrados pulmonares. Puede ser producida por Mycoplasma pneumoniae, Legio-
nella pneumophila y Chlamidia pneumoniae (en conjunto producen el 10-20% de
los casos de neumonas extrahospitalarias), as como Pneumocystis carinii en los
pacientes con infeccin por VIH.
19.3. Diagnstico
Analtica general: Hemograma, frmula leucocitaria (leucocitosis, neutrofi-
lia y/o desviacin izquierda sugieren infeccin bacteriana, excepto en recin naci-
dos), VSG, y, segn la gravedad de la clnica, una gasometra. Los estudios micro-
biolgicos incluirn: Muestra de esputo para tincin de Gram, que es significativa
si se observan en una muestra vlida, 10 ms bacterias por campo con morfolo-
ga sospechosa de neumococo (cocos grampositivos en cadena ). El aislamiento
del agente causante (p.e. S. pneumoniae) en cultivo permite realizar un antibiogra-
ma (sensibilidad del microorganismo a los distintos antimicrobianos). Pruebas
serolgicas de deteccin de antgeno (aglutinacin del ltex) para S. agalactiae, S.
pneumoniae, H. influenzae en suero y otros lquidos, y VRS en frotis farngeo.
La radiografa de trax confirmar el diagnstico de neumona. La neumona
neumoccica suele presentar el aspecto de consolidacin lobar. Las neumonas
estafiloccicas suelen ser bilaterales, y con cavitaciones. Klebsiella origina con-
solidacin de un lbulo superior con abombamiento de la cisura hacia abajo. Pneu-
mocystis carinii da un patrn intersticial bilateral.
Hasta en 30-50% de los neumonas extrahospitalarias aparecen derrames
pleurales, siendo aconsejable realizar una toracocentesis diagnstica en los pacien-
tes en que este derrame es importante o no evolucionan correctamente con el tra-
tamiento. En estos casos se practicarn hemocultivo y cultivo del lquido pleural.
19.4. Tratamiento
Medidas generales: corregir la hipoxemia administrando oxigenoterapia (ven-
tilacin mecnica si PO
2
< 60 mm. Hg y FIO del 40%, acidosis respiratoria con
ventilacin paradjica). Controlar el estado de hidratacin. La fiebre es el mejor
parmetro de respuesta al tratamiento, por lo que administrar paracetamol o cido
acetil-saliclico slo si es alta o la taquicardia compromete la funcin cardaca.
a) Edad peditrica
Hasta que se asle el agente causante se administrar tratamiento emprico:
En nios de 1 mes - 5 aos: amoxicilina-clavulnico o cefalosporinas de 3 gene-
racin. En nios de 1-3 meses sin fiebre pero con infiltrados en Rx se puede admi-
nistrar un macrlido. En los nios menores de 2 aos que requieran el ingreso hos-
pitalario, el agente etiolgico ms probable es el VRS. En los mayores de 5 aos:
amoxicilina + macrlido durante 10-14 das. Un 10-12% de S. pneumoniae son
resistentes a los macrlidos de 14-15 tomos, por lo que no se aconseja emplearlos
como tratamiento nico.
b) Adulto
El tratamiento inicial de la neumona suele ser emprico, si bien la tincin de
Gram puede orientarlo. El tratamiento emprico debe cubrir siempre el neumoco-
co, por ser el germen ms frecuente.
Neumona extrahospitalaria en pacientes sin enfermedades subyacen-
tes, menores de 60 aos: La etiologa ms frecuente es S. pneumoniae, H. influen-
zae, y Chlamydia pneumoniae. Tto: eritromicina (500 mg/ 6 h), claritromicina
(250 mg /12 h), roxitromicina (150 mg/12 h) o azitromicina.
Neumona extrahospitalaria con enfermedades subyacentes o en pacien-
tes mayores de 60 aos: La etiologa son los mismos grmenes que en el anterior
caso adems de los gramnegativos y S. aureus. Indicados cefalosporina de 2 gene-
racin, trimetroprim-sulfametoxazol o amoxicilina-clavulnico, asociados a eri-
tromicina si se sospecha legionelosis.
Neumona extrahospitalaria en pacientes que precisan hospitalizacin:
Pueden ser de etiologa polimicrobiana. Son criterios de hospitalizacin: edad
superior a 65 aos, inmunosupresin, alcoholismo, enfermedad crnicas (diabetes
mellitus, EPOC, insuficiencia renal, etc:), hipoxemia, frecuencia respiratoria
mayor de 30 respiraciones/minuto o tensin arterial sistlica <90 mmHG. Tto:
cefalosporina de segunda o tercera generacin, o amoxicilina-clavulnico asocia-
dos a eritromicina si se sospecha legionelosis.
Neumona extrahospitalaria con caractersticas de gravedad: Macrlido
asociado a cefalosporina de tercera generacin con actividad antipseudomona
(ceftazidima) y un aminoglucsido.
Neumona intrahospitalaria: Suele ser producida por grmenes gramne-
gativos, incluida la pseudomona, y menos frecuentemente, por el estafilococo.
Tto: cefalosporina de tercera generacin con actividad antipseudomona asociado a
un aminoglucsido.
Con el tratamiento, la fiebre suele desaparecer en los tres primeros das,
pudiendo persistir los infiltrados radiolgicos bastante ms tiempo.
Dado que el neumococo contina siendo el patgeno bacteriano ms fre-
cuente en todos los estudios de neumona, se recomienda la administracin de
vacuna antineumoccica en los pacientes de riesgo.
Neumona aspirativa: Penicilina G o clindamicina. Si el paciente est hos-
pitalizado, hay que ampliar cobertura para cubrir bacilos gramnegativos y S. aureus.
El estado del paciente requiere ingreso en UCI cuando la frecuencia res-
piratoria > 30/min; PO
2
< 60 mm. Hg con FIO
2
del 21%; hipotensin, insuficiencia
renal o disminucin del nivel de conciencia; afectacin bilateral o progresiva en
los dos primeros das del tratamiento. Tratamiento: Cefalosporina de 3 o 4 gene-
racin ms ofloxacino oral o intravenoso o eritromicina.
20. ORINA: CISTITIS, PIELONEFRITIS, PROSTATITIS
20.1. Etiologa
Infeccin urinaria no complicada: E. coli (80%), otros BGN (P. mirabi-
lis, Klebsiella spp.) y S. saprofiticus.
En pacientes sometidos a instrumentacin uretral o que han recibido
antibiticos, aumenta la frecuencia de infeccin por BGN (distintos a E. coli),
cepas multirresistentes, enterococos, S. aureus y S. epidermidis.
En embarazadas y recin nacidos: S. agalactiae.
En pacientes con sonda uretral permanente, especialmente si son diab-
ticos o reciben tratamiento con antibiticos o con corticoides: Candida spp..
Cistitis: Esterasa leucocitaria positiva, examen del sedimento urinario (piu-
ria), deteccin de nitratos en orina (especificidad de ms del 90%). Urocultivo: en
caso de infeccin recurrente o factores de riesgo.
Pielonefritis aguda: Esterasa leucocitaria, sedimento urinario (detectan piu-
ria). Tincin de Gram de una muestra de orina sin centrifugar; urocultivo inicial y
a las 72 horas, aislamiento del microorganismo y antibiograma.
Prostatitis: Si es crnica: Examen microscpico directo de la secrecin prost-
tica obtenida por masaje transrectal. Cultivos cuantitativos de orina: a) al comienzo de
la miccin (microorganismos de uretra y/o vejiga); b) del chorro medio (microorga-
nismos de la vejiga); c) de la secrecin prosttica obtenida por masaje transrectal o
muestra de semen (microorganismos procedentes de prstata); d) orina obtenida
inmediatamente despus del masaje (microorganismos de la prstata y/o vejiga). Eco-
grafa prosttica transrectal si se sospecha prostatitis aguda con absceso prosttico.
20.3. Tratamiento
Cistitis: En pacientes sin riesgo de colonizacin bacteriana renal: fluoroqui-
nolona o betalactmico (amoxicilina-clavulnico, cefalosporina de 1 o 2 genera-
cin) oral durante tres das. No est indicado urocultivo de control. En pacientes con
riesgo de colonizacin renal o mujeres que usen diafragma: fluoroquinolona o beta-
lactmico, oral durante 10 das. Practicar urocultivo de control a las 2-3 semanas.
Pielonefritis aguda: Si no hay enfermedad de base ni afectacin importan-
te del estado general tratamiento domiciliario: cefalosporina oral (cefixima, cefti-
buteno) o intramuscular (cefonicid, ceftriaxona) junto con un aminoglucsido
intramuscular en dosis nica diaria durante 10-14 das. Ingreso hospitalario si el
paciente presenta una enfermedad de base, o mal estado general o se trata de una
mujer joven embarazada. A) Sin riesgo de infeccin por microorganismos multi-
rresistentes y estabilidad hemodinmica: cefalosporina de 3 generacin, aztreo-
nam o un aminoglucsido i.m. o i.v. en dosis nica diaria. B) Si existe riesgo de
infeccin por microorganismos multirresistentes y/o inestabilidad hemodinmica:
cefalosporina antipseudomonas o aztreonam, asociados a ampicilina, monoterapia
con imipenem o piperacilina-tazobactam.
Prostatitis: Aguda: Cefalosporina de 3 generacin, aztreonam o un amino-
glucsido, asociados a rifampicina (si en el gram se observan cocos positivos). En
infecciones secundarias al empleo de sonda vesical administrar un antibitico
antipseudomonas: Aztreonam, ceftazidima, cefepima ms ampicilina o monotera-
pia con piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem. Pasado el perodo crti-
co: Tratamiento por va oral dependiendo del microorganismo aislado y su anti-
biograma. Trimetoprim, fluoroquinolonas, rifampicina y macrlidos son los que
mejor difunden a la secrecin prosttica. El tratamiento se mantendr al menos un
mes, para evitar la cronificacin.
Crnica: El tratamiento depende del microorganismo aislado. Si se adminis-
tra una fluoroquinolona el tratamiento se mantendr al menos 4 semanas, y si se
opta por el cotrimoxazol, durante 3 meses. Si el tratamiento fracasa, se mantendr
por un tiempo ms prolongado o se tratar de evitar el paso de bacterias a la orina
(tratamiento supresor), administrando cotrimoxazol, una fluoroquinolona o bien
nitrofurantona.
Tanto en la prostatitis aguda como en la crnica se recomiendan urocul-
tivos de control al menos a los 15 das y al mes de haber finalizado el trata-
miento.
21. INFECCIONES OROFACIALES
21.1. Clasificacin y etiologa
Dentro de las infecciones inespecficas de la cavidad oral ms relevantes se
pueden clasificar en tres apartados:
a) Caries dental y sus complicaciones.
b) Infecciones periodontales y periimplantarias
c) Otros trastornos.
a) Caries dental y sus complicaciones
La caries consiste en la desintegracin y disolucin patolgicas del esmalte
y de la dentina dental. El principal agente patgeno de este trastorno es el Strepto-
coccus mutans, que produce cido lctico, en el proceso de sntesis de polisacri-
dos extracelulares a partir de mono y disacridos. Mientras que aqul interviene en
la desmineralizacin del diente, los polisacridos conforman la placa dental y
favorecen la proliferacin bacteriana y su adhesin a la superficie dental. Otras
bacterias que pueden participar en la induccin de caries del esmalte son A. visco-
sus y Lactobacillus spp.. Aqullas que pueden inducir la caries radicular, aparte
de S. mutans y A. Vicosus son S. sanguis, Capnocytophaga spp. y ms raramente
lactobacilos. Finalmente, S. viridans junto a S. mutans estn implicados en la
caries de la dentina.
La pulpitis aparece fundamentalmente como complicacin de una caries.
Otras causas son los traumatismos, los defectos anatmicos, las intervenciones
quirrgicas, y otras infecciones (osteomielitis, abscesos periapicales, etc.). Como
la pulpa esta rodeada por dentina, una reaccin inflamatoria suele conllevar la
necrosis. Los grmenes especialmente patgenos son: S. aureus, estreptococos
(grupo milleri y oralis), Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Eubacterium
spp., Capnocytophaga spp., Campylobacter spp., E. corrodens, Porphyromonas
spp. y Prevotella spp..
Como complicaciones de la pulpitis citar el absceso periapical (cuyos prin-
cipales patgenos son Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptoestreptococcus
spp., y S. viridans), la periodontitis apical, las alteraciones seas (osteomielitis,
ostetis, periostitis, absceso subperistico) y la celulitis-fascitis, cuyos grmenes
ms frecuentes son los citados para la pulpitis. Se debe sealar que las enfermeda-
des infecciosas en fase precoz. con infiltracin tisular, pero sin formacin de abs-
cesos, se suelen conocer como celulitis. De todas formas, estos procesos pueden
tambin presentarse tras un traumatismo dental o por la localizacin periapical de
microorganimos.
b) Infecciones periodontales y postimplantarias
Comprendera las infecciones que afectan a los tejidos que rodean y sostie-
nen el diente: enca, hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento.
La gingivitis es la inflamacin de la enca. Aparte de los signos clsicos de
inflamacin se aprecia hemorragia tras traumatismos mnimos. La principal causa
es la higiene insuficiente. En la gingivitis por placa bacteriana los grmenes ms
representativos que se asocian a la infeccin son Streptococcus spp., Actinomyces
spp. y Fusobacterium spp..
La periodontitis consiste en la progresin de la gingivitis hasta el punto en
que se inicia la prdida de hueso de soporte. Es la primera causa de cada de dien-
tes en el adulto. Existen tres grupos principales: Periodontitis de aparicin tem-
prana (localizada o generalizada), periodontitis del adulto y periodontitis necroti-
zante (PUNA).
La periodontitis localizada de aparicin temprana tiene como principal pat-
geno el A. actinomycetemcomitans. Los grmenes que ms frecuentemente causan
la periodontitis generalizada juvenil y la del adulto son P. gingivalis y P. interme-
dia. Citar tambin junto a las dos anteriores a B. forsythus para la forma del adul-
to, as como T. denticola para las formas rpidamente progresivas. Para la PUNA
hay que mencionar a los treponemas orales y a P. intermedia. Esta con Fusobacte-
rium spp., A. actynomycetemcomitans, etc., son los principales causantes de la
PUNA asociada a la infeccin por VIH.
La acumulacin de placa puede originar inflamacin marginal alrededor de
los implantes, al igual que ocurre alrededor de los dientes. Esta periimplantitis sue-
le asociarse a F. nucleatum, P. intermedia, P. melaninogenica, etc..
Los abscesos periodontales son complicacin de las alteraciones antes cita-
das y, por lo tanto, contienen los grmenes que las producen.
c) Otros trastornos
Entre los agentes infecciosos que se relacionan con la estomatitis desta-
can: estreptococos, gonococos, fusoespiroquetas, C. albicans, C. diphtheriae,
T. pallidum, M. tuberculosis y los virus herpes simple, Coxsackie, sarampin y
mononucleosis infecciosa. Destaca por su elevada prevalencia estos ltimos
aos, el muguet, causado por C. albicans, y que es frecuente en nios y en
pacientes inmunodeprimidos. La glositis se asocia a los mismos grmenes antes
mencionados.
Finalmente, dentro de las infecciones de las glndulas salivales (sialadeni-
tis), destacar la parotiditis, que aparte de poder ser vrica (virus de las paperas,
citomegalovirus, etc.), puede tambin tener una etiologa bacteriana, fundamental-
mente por S. aureus.
21.2. Tratamiento
Consiste en la realizacin de tcnicas quirrgicas o/y la antibioterapia. Por lo
general sta estar, entre otras cosas, indicada cuando exista fiebre sptica o haya
signos de septicemia. No lo estar, en cambio, en algunos procesos dentales como
la caries. De hecho, el tratamiento de sta, las pulpitis, los abscesos periapicales, la
gingivitis y la periodontitis se basa en medidas locales como la extirpacin de un
diente o el relleno del canal canalicular.
Aunque los antibiticos a priori por s solos no pueden resolver la enferme-
dad periodontal, son eficaces en casos de periodontitis juvenil localizada en sus
primeras fases. Por lo dems, se puede considerar su empleo en los trastornos
periodontales cuando a pesar de un adecuado tratamiento local e higiene personal
no se consigue parar la progresin de la enfermedad. Debido a que es imposible
suprimir la flora microbiana oral, lo que se persigue en este caso es cambiarla por
otra compatible con la salud. As pues, en el caso de las periodontitis que requie-
ren tratamiento antibitico, la combinacin de amoxicilina-clavulnico con metro-
niazol es la de primera eleccin, pudiendo prescribir clindamicina o tetraciclinas si
no se pueden administrar los anteriores. La antibioterapia es estrictamente necesa-
ria en la gingivitis ulceronecrtica aguda (GUNA), en la que se considera de pri-
mera eleccin el metronidazol a dosis de 250 mg/8 h durante 10 das. Otros anti-
biticos con buenos resultados son las penicilinas y la clindamicina.
En algunas ocasiones, como en la celulitis, se podr intentar hacer slo tra-
tamiento antibitico. En aquel caso concreto se valorar la situacin uno o dos das
despus del inicio de su administracin, plantendose la ciruga segn los hallaz-
gos y la presencia o no de un absceso. Los abscesos y todos los procesos con dise-
minacin rpida de la infeccin debern ser intervenidos, con abertura y drenaje de
la zona infectada. En este caso, el tratamiento combinado con antibiticos antes
de la ciruga puede mejorar el estado del paciente, acortar la duracin de la infec-
cin y reducir el riesgo de bacteriemia,
Se tomarn muestras para cultivo y antibiograma cuando se drena un absce-
so en las infecciones graves y con diseminacin rpida, si existen sospechas de
compromiso en las defensas del paciente, as como en la infeccin postoperatoria,
las infecciones respiratorias o recidivantes, o cuando se sospecha de determinadas
infecciones especficas como actinomicosis y tuberculosis. Si se inicia el trata-
miento sin estos resultados, se podr cambiar posteriormente de frmaco segn los
resultados del antibiograma.
Aunque la penicilina se ha utilizado tradicionalmente para la terapia de las
infecciones odontognicas, el aumento de las resistencias a los -lactmicos (sobre
todo con Staphylococcus) hace que se desaconseje actualmente su prescripcin.
De hecho, se ha notificado una proporcin de resistencias a la penicilina en hasta
el 45 % de los microorgansmos aislados. Existe, en cambio, baja tasa de resisten-
cias de estos grmenes con otros antibiticos. Actualmente, la terapia antimicro-
biana de primera eleccin de la infeccin odontognica consiste en la administra-
cin de amoxicilina/ac. clavulnico, aunque algunos autores slo recomiendan el
empleo de esta combinacin en las formas clnicas ms intensas, utilizando amo-
xicilina o ampicilina en las infecciones odontgenas agudas con sintomatologa
ms solapada.
Como alternativa a los anteriores se podra administrar, metronidazol, clin-
damicina o macrlidos. Metronidazol es muy eficaz frente a los anaerobios, pero
no frente a los aerobios ms prevalentes de la patologa periapical (estafilococos y
estreptococos). La combinacin de ste con espiramicina es de gran eficacia, aun-
que menor que la de amoxicilina/ac. clavulnico en algunos procesos. La clinda-
micina es un antibitico efectivo contra los anaerobios y la mayora de los aero-
bios participantes en las infecciones odontognicas. Sin embargo, no es eficaz
contra ciertos bacilos gramnegativos como E. corrodens y especies Capnocytop-
haga, que pueden participar tambin en las infecciones odontognicas. Con res-
pecto a los macrlidos y las tetraciclinas (doxiciclina incluida), en recientes traba-
jos se han descrito tasas cada vez ms elevadas de resistencias. Por ltimo, el
ciprofloxacino, an siendo altamente eficaz contra grmenes aerobios, es ineficaz
frente a los anaerobios.
En el caso de osteomielitis aguda se podr utilizar exclusivamente la anti-
bioterapia, requirindose slo la incisin y drenaje quirrgicos cuando se for-
men abscesos. En la crnica se debern realizar tanto ciruga como tratamiento
con antibiticos. En muchos casos ser necesaria la intervencin quirrgica
para que desaparezca o no recidive la infeccin. Aunque el tratamiento de las
osteomielitis debe basarse en los resultados del cultivo y del antibiograma,
muchas veces se deber elegir un antibitico a ciegas. Como esta infeccin es
una enfermedad polimicrobiana, en que la mayora de los grmenes son sensi-
bles a la penicilina, se recomienda el uso de penicilina G (2 millones de unida-
des endovenosas cada 4-6 horas durante 2-3 das), seguido, si los resultados son
favorables, de penicilina V (500 mg/4 h durante 14-28 das). Ante el hallazgo
de abundantes grampositivos es aconsejable asociar a la anterior una peni-
cilina antiestafiloccica (oxacilina, cloxacilina). Un frmaco de segunda elec-
cin, si existe resistencia o alergia a la penicilina, es la clindamicina. Tambin
se han propuesto cefazolina, eritromicina, metronidazol, ticarcilina, amoxicili-
na/ac. clavulnico, carbapenems, vancomicina y fluoroquinolonas (ciprofloxa-
cino).
22. OSTEOMIELITIS
22.1. Etiologa
a) Diseminacin hematgena
Se afectan los huesos largos.
Nios < 1 ao: S. aureus, S. agalactiae, E. coli.
Nios de 1-10 aos: H. influenzae, S. pyogenes, S. aureus.
Nios > 10 aos: S. aureus, Streptococcus spp., H. influenzae.
Adultos, incluyendo adictos por va parenteral (En ADVP puede afec-
tarse cualquier hueso: clavcula, vrtebras, costillas): S. aureus, ocasionalmente
BGN y estreptococos.
Osteomielitis en pacientes con anemia de clulas falciformes: Salmone-
lla spp., S. aureus, coliformes.
b) Infeccin a partir de un foco sptico contiguo
Fractura abierta o ciruga: los huesos afectados sern los largos.
Ulcera de decbito: Sacro y fmur.
Infeccin dental, sinusitis: Huesos de la cara.
Insuficiencia vascular (diabetes, arterioesclerosis): Huesos del pie.
Etiologa: S. aureus, S. epidermidis, BGN, microorganismos anaerobios.
Herida punzante en la planta del pie: Etiologa: P. aeruginosa.
En las osteomielitis secundarias a mordedura animal debe sospecharse
infeccin por Pasteurella multocida.
La identificacin del microorganismo se har mediante hemocultivos, tin-
ciones y cultivo del material obtenido por aspiracin o biopsia del hueso; Rx del
hueso afectado (engrosamiento y/o elevacin del periostio).
22.3. Tratamiento
Ciruga, tanto en la osteomielitis aguda como en la crnica. Aspiracin del
material purulento, desbridamiento y extirpacin del material necrosado y de los
secuestros seos.
En nios menores de 5 aos, inmunodeprimidos o pacientes con anemia de
clulas falciformes, hasta conocer la etiologa: cloxacilina i.v. (150-200 mg/kg/4
h) junto a cefalosporinas de 3 generacin (cefotaxima, 2 g/8 h i.v.); el tratamien-
to se mantendr durante 21 das.
Osteomielitis hematgena: cloxacilina asociada o no a un aminoglucsido.
La duracin ser de 4-6 semanas, los primeros 15 das por va parenteral y, poste-
riormente, por va oral, si es posible. Alternativas a la cloxacilina son vancomici-
na, clindamicina y cefazolina.
En las secundarias a insuficiencia vascular o lceras de decbito: ciproflo-
xacino asociado a metronidazol (250-500 mg/8 h) o clindamicina (300 mg/8 h ).
En la osteomielitis secundaria a fractura abierta o por infeccin de la prte-
sis: cloxacilina ms cefotaxima.
23. OTITIS MEDIA Y SINUSITIS AGUDA
23.1. Etiologa
Aguda Crnica
Frecuentes: S. pneumoniae
H. influenzae
Menos frecuentes: S. pyogenes Bacterias anaerobias
S. aureus BGN (Proteus spp.)
BGN Hongos: (Aspergillus spp., Mucor)
M. catarrhalis
Los bacilos gramnegativos son responsables de la otitis en el recin nacido y
la sinusitis en pacientes con fibrosis qustica (P. aeruginosa), intubacin nasal o
con sonda nasogstrica. Los hongos en pacientes sanos pueden causar sinusitis
crnica y en pacientes inmunodeprimidos formas agudas.
a) Otitis media
Aguda en nios: Incidencia en invierno, dolor, sntomas respiratorios,
fiebre en ocasiones. Exploraciones: Impedancia acstica, otoscopia, timpanometra.
Aguda en el adulto: Dolor, hipoacusia, sntomas respiratorias. Explora-
ciones similares a los nios y timpanocentesis si es necesario.
Crnica: Adenoides en nios, otitis media recurrente o de larga evolu-
cin. Exploraciones: Timpanocentesis y cultivo.
b) Sinusitis
Aguda: Clnica. Antecedentes previos de resfriado o gripe, anomalas
anatmicas, caries y extracciones dentarias. Exploracin: Transiluminacin; Rx,
(senos opacificados); puncin-aspiracin y cultivo en nios y adultos resistentes
al tratamiento.
Crnica: Antecedentes de sinusitis agudas previas; Rx (normal o engro-
samiento de la mucosa).
23.3. Tratamiento
En la otitis media aguda: amoxicilina/ac. clavulnico (500-125 mg/8 h),
ampicilina-sulbactam (750 mg/12 h) o cefuroxima-axetil (500 mg/12 h). En alr-
gicos a la penicilina administrar azitromicina (500 mg/da), que tienen buena acti-
vidad frente a neumococo y frente a H. influenzae. Si existen factores de riesgo
que se asocien a S. pneumoniae resistente a penicilina o fracaso teraputico que
haga sospechar de su presencia, puede ser aconsejable el empleo de amoxicilina
(60-70 mg/kg de peso), ya que alcanza en el exudado del odo medio concentra-
ciones superiores a la CMI de los neumococos con resistencia intermedia y es
posible que con dosis ms altas llegue a concentraciones semejantes a la CMI de
neumococos con alta resistencia. El tratamiento en general se mantendr durante
10-14 das.
Otitis media crnica: Si la infeccin no es grave se administrarn por va oral
y durante 3 semanas: amoxicilina/ac. clavulnico, ampicilina/sulbactm, ciproflo-
xacino asociado a clindamicina o metronidazol.
24. VAGINITIS
24.1. Etiologa
Trichomonas spp., Candida spp. e infeccin mixta (vaginosis bacteriana) con
participacin de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis.
Examen en fresco del flujo vaginal (leucocitos polimorfonucleares, Tricho-
monas), pH. Tincin de Giemsa (Trichomonas). Tincin de Gram (vaginitis ines-
pecficas, Candida). Examen con KOH.
Vaginitis candidisica: Prurito, exudado espeso y blanquecino (pH< 4.5).
Vaginitis por Trichomonas: Exudado copioso y espumoso (pH 5-7). Vaginosis bac-
teriana: Exudado mal oliente (pH 5).
24.3. Tratamiento
Infeccin por Candida: Descartar diabetes, embarazo, inmunosupresin, cor-
ticoterapia, antibioterapia o tratamiento con anticonceptivos. Ketoconazol o clo-
trimazol (vulos vaginales). Si hay recurrencias es aconsejable el tratamiento de la
pareja. Infeccin por Trichomonas: Metronidazol (no administrar durante el
embarazo), amoxicilina/ac. clavulnico. Tratamiento de la pareja. Vaginosis bac-
teriana: Metronidazol 2 g v.o. en dosis nica o bien 250 mg/8 h durante 7 das.
Ornidazol o tinidazol tambin son un tratamiento vlido. No esta indicado tratar a
la pareja salvo que exista balanitis.
25. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
25.1. Clasificacin de la infeccin por el VIH criterios de definicin del
SIDA para adultos y adolescentes (1993)
Categoras clnicas
Cifras de linfocitos CD4 A B C (SIDA)
1. > 500 (> 29%) A1 B1 C1
2. 200 - 499 (14 - 28%) A2 B2 C2
3. <199 (SIDA) (< 14%) A3 B3 C3
Las categoras C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran pacientes afectados de
SIDA.
a) Categora A
Infeccin primaria, pacientes asintomticos con o sin linfadenopatas gene-
ralizadas persistentes (LGP).
b) Categora B
Pacientes que hayan presentado o presenten las siguientes enfermedades:
Angiomatosis bacilar
Muguet (candidiasis oral)
Candidiasis vulvovaginal persistente o que responde mal al tratamiento
Displasia cervical - moderada/grave - o carcinoma in situ
Fiebre > 38,5 C o diarrea de ms de un mes de evolucin
Leucoplasia oral vellosa
Herpes zoster
Prpura trombocitopnica idioptica
Listeriosis
Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso
tuboovrico
Neuropata perifrica
c) Categora C
Se aplica a los pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las
siguientes complicaciones:
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
Candidiasis esofgica
Carcinoma invasivo de crvix*
Coccidioidomicosis diseminada
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis con diarrea de ms de un mes
Infeccin por CMV en rganos que no sean hgado, bazo o ganglios linfti-
cos en un paciente de ms de un mes de edad
Retinitis por CMV
Encefalopata por VIH
Infeccin por virus Herpes simplex (VHS) que ocasione lcera mucocutnea
de ms de un mes de evolucin o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier
duracin en nios mayores de un mes
Histoplasmosis diseminada
Isosporidiasis crnica
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt
Linfoma inmunoblstico
Linfoma cerebral primario
Infeccin por M. avium-complex o M. kansasii diseminada o extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar*
Tuberculosis extrapulmonar o diseminada
Infeccin extrapulmonar o diseminada por otras micobacterias
Neumona por P. carinii
Neumona recurrente *
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. typhi
(*) Aceptadas por la OMS para Europa.
25.2. Infecciones oportunistas asociadas y su profilaxis
Agente Clnica Profilaxis Comentario
C. albicans Muguet Nistatina o miconazol, tpico De por vida, intermitente
Esofagitis Anfotericina B/
imidazlicos orales
Citomegalovirus Retinitis Ganciclovir o foscarnet Toxicidad medular
Enteritis (ganciclovir)
Esofagitis
C. neoformans Meningitis, afectacin Fluconazol Tratamiento de por vida
pulmonar diseminada
Criptosporidium Diarrea grave Ninguno con eficacia de- Transmisin fecal - oral
y prolongada mostrada Evitar exposicin
Herpes simplex Afectacin cutnea Aciclovir en periodos Foscarnet si aparecen
grave; diseminacin prolongados resistencias
Isospora belli Diarrea grave Cotrimoxazol Tratamiento de por vida
Pneumocystis Neumona Cotrimoxazol Si se asocia dapsona
carinii intersticial, raro proteccin cruzada
diseminacin para toxoplasmosis
Salmonella spp. Septicemia, diarrea Ciprofloxacino
Toxoplasma Encefalitis, Pirimetamina + sulfadiacina Aadir cido folnico al
gondii lesin intracerebral tratamiento
ocupante de espacio
Mycobacterium Infeccin diseminada, Rifabutina Probable proteccin frente
avium-complex afectacin mdula sea tuberculosis
pulmones, ganglios
M. tuberculosis Pulmonar; Isoniacida Durante un ao, si PPD + o
diseminada contacto con paciente
bacilfero
25.3. Tratamiento de los pacientes VIH en situaciones especiales
a) Infeccin aguda
Es el estadio inicial, alto grado de replicacin viral, viremia y diseminacin
a rganos linfoides.
Muchas veces es asintomtica o se manifiesta como un sndrome mononu-
clesico.
Es recomendable evaluar el tratamiento con zidovudina (250 mg/12 h) en
estos pacientes, la duracin del tratamiento ser al menos de 6 meses.
b) Embarazo
El riesgo de transmisin maternofetal de la infeccin por VIH est influido
por mltiples factores (carga viral, caractersticas del virus, presencia o ausencia
de anticuerpos neutralizantes de la madre, caractersticas del parto y duracin del
mismo) y es de un 25% aproximadamente. La mayor transmisin del VIH sucede
en la ltima fase del embarazo y parto, aunque existe posibilidad de transmisin de
la infeccin en cualquier momento del embarazo. Existen una serie de recomen-
daciones dadas por expertos del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos
sobre el tratamiento con zidovudina (AZT), para disminuir la transmisin mater-
nofetal, que se pueden resumirse como sigue:
1. Embarazadas con linfocitos CD4 >200/mm
3
, entre 13-34 semanas de
embarazo, sin historia de uso extenso de antirretrovirales (> 6 meses): AZT 100
mg v.o., 5 veces al da. Valorar el riesgo-beneficio, ya que se desconocen las con-
secuencias a largo plazo de dicho tratamiento, aunque es esperable una disminu-
cin del riesgo de transmisin.
2. Embarazadas de ms de 34 semanas de embarazo, sin historia de uso
extenso de antirretrovirales: AZT 100 mg v.o., 5 veces al da, informando de que
el tratamiento puede ser menos eficaz por haberse iniciado el tratamiento tarda-
mente.
3. Embarazadas con linfocitos CD4 <200/ mm3, (en situacin similar al
punto 1): Debera recomendarse AZT por la propia salud de la embarazada y debe-
ran ser recomendados el tratamiento intraparto (AZT 2 mg/kg de peso i.v., a pasar
en 1 hora, seguido de 1 mg/kg/h i.v., hasta que se corte el cordn umbilical) y neo-
natal (AZT en jarabe: 2 mg/kg, cada 6 h, durante 6 semanas, comenzando a las 8-
12 horas del nacimiento) mientras no se disponga de ms informacin. No obstan-
te, se debe discutir el riesgo-beneficio con la paciente.
4. Embarazadas con historia de uso extenso de antirretrovirales (> 6
meses): Las recomendaciones no estn basadas en la evidencia cientfica. Es pru-
dente suspender el tratamiento antirretroviral en el primer trimestre del embarazo,
individualizando posteriormente la actitud que se haya de seguir.
5. Embarazadas que conocen que estn infectadas por el VIH durante el
parto: Ofrecer a la paciente la posibilidad de tratamiento con AZT, si la situacin
clnica lo permite, intraparto y en el perodo neonatal, discutiendo con la pacien-
te los beneficios y riesgos potenciales.
6. Nios nacidos de madres infectadas que no han recibido tratamiento
intraparto con AZT: El mdico debera ofrecer la posibilidad de tratamiento con
AZT postparto, si la situacin clnica lo permite y si el tratamiento con AZT pue-
de iniciarse dentro de las primeras 24 horas desde el nacimiento, discutiendo el
riesgo-beneficio con la madre. Si no se puede iniciar en las primeras 24 horas y la
madre no ha recibido tratamiento intraparto, no existen datos a favor de recomen-
dar el tratamiento para el nio.
c) Postexposicin (exposicin accidental)
De los estudios publicados sobre el tema, se deduce que el riesgo de adqui-
sicin de la infeccin por el VIH es del 0,2% tras la exposicin parenteral, siendo
el riesgo inferior tras la exposicin mucocutnea. En la literatura publicada los fac-
tores que se han visto asociados a seroconversin son: exposicin profunda, dis-
positivo contaminado por sangre del paciente, procedimientos que implican una
aguja colocada directamente en una vena o en una arteria, enfermedad terminal del
paciente fuente y falta de uso de AZT. Se ha visto adems que hay ms riesgo con
sangre y lquido cefalorraqudeo, cuanto mayor es el volumen de fluido inyectado
y si no se emplean guantes para protegerse.
Las conclusiones finales que pueden extraerse de lo hasta ahora estudiado
son las siguientes:
1. No est definitivamente demostrada la eficacia del AZT en la profilaxis
de la infeccin por VIH tras exposiciones accidentales.
2. Los estudios realizados en animales son contradictorios.
3. Todava se desconocen los efectos secundarios a largo plazo. Estos son
frecuentes (50-75%), obligando a suspender la medicacin en un 20-30% de los
casos.
4. Existen trabajadores sanitarios que han sufrido seroconversin a pesar
de haber recibido profilaxis con AZT, lo que indica que la proteccin de existir, no
es total.
Por lo tanto la decisin de tomar o no AZT despus de una exposicin acci-
dental, debe ser una decisin del trabajador accidentado, previa informacin y
valoracin del tipo de accidente
Si el trabajador decide finalmente tomar AZT se recomienda iniciar el trata-
miento lo ms precozmente posible, con 200 mg/4 h, durante tres das, seguidos de
200 mg/4 h 5 veces al da (eliminando la dosis nocturna) durante 25 das ms
(total, 4 semanas) y realizar controles clnico-analticos cada 2 semanas.
BIBLIOGRAFIA 975
BIBLIOGRAFIA
1. Reynolds JEF. Martindale. The Extra Pharmacopoeia. 31 Edicin. Londres.
The Royal Pharmacopoeia, 1996.
2. Urbano A, Caedellach F, Estruch R, Grau JM. Datos esenciales en Medicina.
Barcelona. Farmacognosis, S.L., 1996.
3. Hernndez M. Curvas y tablas de crecimiento. Bilbao. Fundacin F. Orbe-
gozo, 1988.
4. Tras R. Valoracin y evaluacin del anciano. En El envejecimiento. Un enfo-
que multidisciplinario. (Ed. Crespo D). Barcelona. JR Prous, S.A., 1997.
5. Taylor WJ, Diers Caviness MH. A text book for the clinical application of
therapeutic drug monitoring. Irving. Abbott Laboratories, 1986.
6. Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G. Gua de teraputica anti-
microbiana. 8 Edicin. Barcelona. Masson, S.A., 1998.
7. Govantes J, Lorenzo P, Martn JJ, Martn J. Manual Normon. 6 Edicin.
Madrid. Laboratorios Normon, S.A., 1990.
8. Sanford JP, Gilbert DN, Sande MA. Gua de teraputica antimicrobiana.
Madrid. Das de Santos, S.A., 1995.
9. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 4
Edicin. Baltimore. Williams & Wilkins, 1994.
10. Hansten PD, Horn JR, Koda-Kimble MA, Young LY. Drug interactions &
updates quarterly. Vancouver. Applied Therapeutics, Inc., 1993.
11. Pelta R, Vivas R. Reacciones adversas medicamentosas. Madrid. Das de
Santos, S.A., 1992.
12. Bascones A, Manso FJ. Aspectos diagnsticos y teraputicos en las infec-
ciones orofaciales. Av. Odontoestomatol. 1996; 12: 9-22.
13. Viccellio P. Handbook of Medical Toxicology. Boston. Little, Brown and
Company, 1993.
14. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL.
Harrison,s Principles of Internal Medicine. 13 Edicin. McGraw-Hill, Inc.,
1994.
15. Azanza JR. Gua prctica de la Farmacologa del Sistema Nervioso Central.
1 Edicin. Azanza J.R., 1997.
16. Velasco A, Lorenzo P, Serrano JS, Andrs-Trelles F. Velzquez. Farmacolo-
ga. 16 Edicin. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill, 1993.
17. Tatro DS. Interaction Facts. Edicin 1999. St. Louis. Facts and Comparisons,
1998.
18. Informacin de medicamentos para el profesional sanitario. USP DI 1994.
14 Edicin. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995.
19. Drug Facts and Comparisons. Edicin 1999. St. Louis. Facts and Compari-
sons, 1998.
20. Gil Lpez-Oliva A, Garca Mateos M, Portols Prez A, Vargas Castrilln
E. Uso de frmacos en situaciones especiales. En Gua Teraputica para
residentes. Hospital Clnico San Carlos. (Ed. Estrada V, Portols A).
Madrid. Asercomi, S. L., 1996.
976 BIBLIOGRAFIA
Abdomen agudo, 735-736
Abejas, 668
Abetalipoproteinemia, 92, 136
Aborto, 783-785
clasificacin, 783-784
Abrillantadores, 640
Abscesos
amebianos, 923
cerebrales, 921-922
etiologa, 921
cutneos, 928-930
etiologa, 929
del suelo de la boca, 775
intraabdominales, 922-923
etiologa, 922-923
pancreticos, 742
plvicos, 812, 815
periamigdalinos, 774-775
periapicales, 962, 964
periodontales, 963
perirrectales, 182
pioslpinx, 182
prostticos, 182, 960
retrofarngeos, 775
toma de muestra, 792
tuboovricos, 936-937
Absidia corymbifera, 910
Absorcin intestinal, 279-283
Acantamoeba, 916
Acantocitos, 92
Accidente
cerebrovascular, 752-756
diagnstico diferencial, 754
intravascular transitorio, 753
Accin dinmico especfica, 196
Acebutolol, 388
empleo en el embarazo, 473
Aceite de cedro, 800
Aceites
y cremas, 651
minerales, 683
Acenocumarol, 428
Acetato, de
dinitro-butil-fenilo, 685
fenilmercurio, 687
trifenilestao, 686
Acetazolamida, 132
en glaucoma, 781
reacciones adversas, 541-543, 545
Acetilcolinesterasa especfica, 109
Acetoheximida, 566
Acetona, 72, 623
Acetonitrilo, 652
Acbar, 639
Aciclovir
intoxicacin, 538
reacciones adversas, 530-535
Acidemia isovalrica, 68
Acido
actico, 623
acetilsaliclico ver aspirina
acetoactico, 72, 105-106, 134, 693
hidratasa, 134
urinario, 75
5-aminosaliclico, 874
ascrbico, ver vitamina C
brico, 623-624, 651
bromhdrico, 629
carbnico, 268
cianhdrico, 624-625, 683
ctrico, 177
clavulnico
amoxicilina, 820
reacciones adversas, 411
clorhdrico, 343, 347
clorosulfnico, 334
INDICE ANALITICO 977
INDICE ANALITICO
crmico, 629, 652
dbil, 335
diclorofenoxiactico, 686
dihidroflico, 874
etacrnico
empleo en el embarazo, 545-546
fnico, 626-627
fenoxiactico ver plaguicidas fito-hormonales
fbrico, derivados del, 568-573
efectos adversos, 568-571
fluorhdrico, 347, 660
flico, 142, 636
efectos adversos, 615
interacciones, 616
folnico, 635-636
frmico, 635, 663
fosfrico, 629, 689
fuerte, 629-631
-hidroxibutrico, 105-106
5-hidroxiindolactico, 85
homogentsico, 68, 84
homovalnico, 85
ibotnico, 702
indolactico, 85
lctico, 105, 627, 629
lisrgico, 627
margrico, 188
miclico, 878
mirstico, 140
nalidxico
interacciones, 420
nicotnico, 611-613
ntrico, 627, 629, 692
oxlico, 627-628, 656
pantotnico, 143
para-amidofenol-sulfnico, 640
para-aminobenzoico, 873-874
para-aminosaliclico, 879
pcrico, 628
pipemdico, 424
pirvico, 105
retinoico, 141, 611
sulfhdrico, 628-629
sulfosaliclico, 70
sulfrico, 629
sulfuroso, 629
tetrahidroflico, 874
tetrahidropteroico sintetasa, 874
ticarcilina, 828
tictico, 704
tranexmico, 776
tribrmico, 629
tricloroactico, 629
rico
lquido sinovial, 160
srico, 125-127
urinario, 68, 76, 81
valproico, 150
interacciones, 454-455, 458
intoxicacin, 461
vanilmandlico, 85, 243-244
a-1 cido glucoprotena, 119
Acidos
biliares, 130
grasos libres, 140
urinarios, 85
Acidosis tubular renal, 132
distal, 278
proximal, 278
tipo I ver distal
Acil-amido penicilinas, 817-818
Acil-ureido penicilinas, 818
Acinetobacter
baumannii, 894
calcoaceticus, 894
Aclaramiento renal, 275-277
de creatinina, 78, 276, 277
de inulina, 276
de urea, 277
Acn, 904
Aconita, 631-632
Aconitina, 631-632
Acrilato etlico, 632
Acrivastina, 485
Acrodermatitis enteroptica, 136
Acrodinia, 672
Acrolena, 664
Acromatopsia, 699
Acromegalia, 230, 232
ACTH, 231-232
efectos adversos, 576, 578
Actinobacillus actinomycetemcomitans, 894, 963
Actinomicetos, 907-908
Actinomicosis, 907
Actividad de
protrombina, 272
renina plasmtica, 242
Actividades
bsicas, 306-308
instrumentales, 309
Actynomices israelii, 907
Adelfa, 632-633
Adenitis
infecciosa, 924-925
mesentrica, 894
Adenohipfisis, 229
Adenoma
pituitario, 233
tiroideo txico, 245
Adenosina, 720
interacciones, 400
reacciones adversas, 388, 394
978 INDICE ANALITICO
Adenosn-deaminasa
inmunodeficiencias, 286, 287
lquido asctico, 170
lquido cefalorraqudeo, 155
lquido pleural, 164
plasmtica, 108
Adhesivos, 662, 665
Administracin de frmacos, recomendacio-
nes, 351-374
sonda nasogstrica, 368-370
va intrasea, 347
va oral, 351-361
va parenteral, 361-368
Adonis, 633
Adrenalina, 243-245
anafilaxia, 724
asma bronquial, 734
parada cardiorrespiratoria, 723
urinaria, 85
Aerobios, 883-902
cocos
gramnegativos, 887-888
grampositivos, 883-886
bacilos gramnegativos, 890-902
Aeromonas, 894
Afasia, 755
de Broca, 755
de Wernicke, 755
global, 755
Agammaglobulinemia, 288
congnita, 122
Agar
chocolate, 802-803
sangre, 794, 802-803
Agenesia del cuerpo calloso, 425
Agente tensoactivo pulmonar, 175
Agentes alquilantes, 495-496
Agitacin, 350
por txicos, 328
Agranulocitosis, 96
antiinflamatorios no esteroideos, 376
Agrobacterium radiobacter, 895
Agua
libre, 762
oxigenada, 651
salada, 336
Aguarrs, 656
Aguja de Jamshidi, 191
Ajmalina, 388
Alann-amino-transferasa, 113-114
Albendazol, 917-918
Albmina
plasmtica, 117-119
urinaria, 70
Albuterol, 730
Alcaligenes xyloxosidans, 895
Alcalinizacin de la orina, 343
Alcalis fuertes, 633-634
Alcaloides de la vinca, 496-497
Alcalosis
metablica, 79
respiratoria, 731
Alcanfor, 626, 634, 651
Alcaptonuria, 84
Alcohol, 108
allico, 634-635
amlico, 635
etlico
determinacin, 151
intoxicacin, 558-559
como antdoto, 340, 636
concentraciones, 333
isopropilo, 651
magnesio, 134
metlico, 634-636
slido, 674
Aldolasa plasmtica, 108-109
Aldosterona, 241-243
Alergenos, 733
Alfa-fetoprotena, 143, 274
lquido amnitico, 173
Alfa-lipoprotenas, 136
Alfanatil-tiourea, 697
Alfentanilo, 603
Algoritmo de Karch y Lasagna, 315
Alimentos, 636-638
Alkil etoxilatos, 653
Alkil fosfatos, 683, 689
Alkil-aril, 653
Almejas, 637
Almorta, 637-639
Aloes, 639, 656
Alopecia por txicos, 327
Alopurinol
interacciones, 464
intoxicacin, 464
Alprazolam
Alquitrn, 680
Alteraciones
de la serie roja, 91-95
hidroelectrolticas, 349
leucocitarias, 95-98
plaquetarias, 98
por txicos, 328
visuales, 324
Alternaria alternata, 914
Aluminio, 195
fluoruro, 687
xido de, 633
sales, 651
Alveolitis alrgica extrnseca, 913
Amanitas, 702
Amanitoxina, 702, 704
Amantadina
interacciones, 514
intoxicacin, 515
Amaurosis, 779-782
Amb, 722, 777
Amebiasis, 916
Amigdalectoma, 775
Amigdalitis, 925-926
palatina, 774
pultcea, 894
Amikacina, 150
farmacocintica, 850
generalidades, 850
micobacterias, 879
posologa, 850
Amilasa
intestinal, 279
lquido asctico, 170
lquido pleural, 164
pancreatitis aguda, 741
plasmtica, 109
Amilasuria, 81
Amiloidosis, 192
renal, 71
Amiloride
Aminocidos plasmticos, 124-125
Aminoaciduria, 76, 83-84
hiperdibsica, 83
secundaria, 127
Amniocentesis, 173
Aminofilina
interacciones, 619
Aminoglucsidos, 134, 846-859
clasificacin, 847
combinacin con otros antimicrobianos, 849
estructura, 846
farmacocintica, 847-848
incompatibilidades, 849
interacciones, 419-423
mecanismo de accin, 847
mecanismos de resistencia, 848-849
reacciones adversas, 406-407, 409-410, 412-414
Aminoglutetimida interacciones, 500
Aminopenicilinas, 820
Aminopterina, 499
5-Aminosalicilato, 739
Amiodarona, 388
fibrilacin auricular, 720
intoxicacin, 405
Amitriptilina, 150
Amlodipino, 472
Amobarbital, 149
Amonaco, 127, 633
intoxicacin, 639
picaduras, 668
Amnico, cloruro, 343
Amonios cuaternarios, 651, 654
Amoniuria, 80
Amoxapina
interacciones, 440
intoxicacin, 442
Amoxicilina
farmacocintica, 821
generalidades, 820
posologa, 821
AMP cclico, 130
urinario, 251
Ampicilina
generalidades, 821
interacciones, 421
posologa, 822
reacciones adversas, 407, 411, 413
Amsacrina, 497
Anabolizantes
intoxicacin, 583
Anaerobios, 902-905
bacilos
gramnegativos, 904-905
grampositivos, 903-904
cocos
gramnegativos, 902
grampositivos, 902
cultivo, 792-793
urocultivo, 793
Anafilaxia, 407, 724
Analgsicos, 375-387
Efectos adversos, 375-377
factores, 375
en embarazo, 377-379
intoxicaciones, 382-387
Anlisis hematolgico clnico, 87-104
Anamiria cocculus, 682
Ancylostoma
braziliensi, 918
duodenale, 918
Andrgenos, 240-241
Androsterona, 82
Anemia, 91-94
aplstica
por benceno, 681
por IECAs, 471
de clulas falciformes, 73, 92, 128
ferropnica, 123
perniciosa, 93, 290
Anencefalia, 119, 143, 173-174, 258
Aneurisma
de aorta, 725-727
abdominal, 736
ventricular, 717
Anfenicoles, 855-857
Anfetaminas, 149
Anfotericina B, 815
indicaciones, 910-914
intoxicacin, 492
Angetis necrotizante, 407
Angina de
Ludwig, 775
pecho, 713-715
inestable, 715
de Prinzmetal, 713
Vincent, 797
Angiodisplasia, 743
Angioedema, 407, 776
Angiografa
mesentrica, 741
celaca, 741
Angiomatosis bacilar, 908, 969
Angioplastia transluminal coronaria, 716
Angiostrongylus, 918
Anhdrido
arsenioso, 642, 684
carbnico, 639-640
ntrico, 640
nitroso, 640
sufuroso, 640
Anilina, 640, 676, 683
Anillos de Cabot, 93
Anion gap, 270, 678, 748
Anisakis, 918
Anomala de
May-Hegglin, 97
Pelger-Huet, 97
Undritz, 97
Anquilostomiasis, 918
Ansamicinas, 872-873
Ansiolticos, 559-564
Antabs por metronidazol, 507
Antagonistas
5-HT3
de los receptores a-adrenrgicos, 473
intoxicacin, 481
del calcio
angor, 714
Antazolina, 486
Anticidos, 525-526
Antiarrtmicos, 387-406
clasificacin, 388
del grupo IA
intoxicacin, 403
del grupo IB
intoxicacin, 404
del grupo IC
reacciones adversas, 389, 391-393, 395
del grupo II
intoxicacin, 405
del grupo III
intoxicacin, 405
del grupo IV
Antibiticos, 406-425
antraciclnicos, 496
asociaciones, 813-816 sinergismo, 816
bactericidas, 815-816
bacteriostticos, 816
eleccin, 809-811
normas generales de empleo, 809-816
toxicidad, 812-813
tratamiento de presuncin, 811
va de administracin, 813
va intratecal, 813
Anticoagulante lpico, 103
Anticoagulantes, 345, 425-430
Anticolinrgicos, 515-516
Anticonceptivos, 134, 730
intoxicacin, 432
Anticongelantes, 635, 659
Anticuerpos
anticardiolipina, 103-104
anticlulas parietales, 290
anticentrmero, 290
antifactor intrnseco, 290
antifosfolpido, 103-104
antimicrosomales, 249, 274
antimiocardio, 717
antimitocondriales, 274, 290
antimsculo liso, 274
antinucleares, 161, 165, 273, 290
antiprotena de membrana hepatocitaria, 274
antitiroglobulinas, 249
estimulantes del tiroides, 249
inhibidores de la TSH, 249
Antidepresivos, 433-444
tricclicos
alteraciones electrocardiogrficas, 331
intoxicacin, 347, 442-443
Antdotos, 339-342
Antiemticos, 232, 444-447
intoxicacin, 447
Antiepilpticos, 447-461
Antgeno
carcinoembrionario, 145-146
de cpside viral, 806
polipeptdico tisular, 147
prosttico especfico, 146
Antigotosos, 461-466
Antihipertensivos, 466-484
Antihistamnicos
H
1
, 484-488
interacciones, 487
H
2
Antiinflamatorios no esteroideos, 375-387
factores, 375
Antimetabolitos, 495
Antimicticos, 488-492
intoxicacin, 492
Antimicrobianos, 817-881
Antimigraosos, 492-494
interacciones, 493
intoxicacin, 494
Antimonio, 339, 642
Antimuscarnicos
Antineoplsicos, 495-501
intoxicacin, 501
Antioxidantes, 646
Antipaldicos, 502-507
Antiparasitarios, 502-511
interacciones, 509
Antiparkinsonianos, 511-516
Antisptico, 672
Antitoxina trivalente equina, 903
a-1 antitripsina, 119, 183
Antituberculosos, 517-525
Antiulcerosos, 525-530
Antivirales, 530-538
intoxicaciones, 538
Antocianinas, 68
Antroquinonas, 68
Antu, 697
Aortografa, 726
Aparato respiratorio, 263-270
Apendicitis aguda, 736-739
Apo-A-1, 137
Apo-B, 137
Apomorfina, 336
Apophysomices elegans, 910
Aprindina, 388
Aprocarb, 684
Arcnidos, 641-642
Area de Kiesselbach, 773
Aril-esterasas pancreticas, 281
Arilfosfatos, 689
Arritmias, 719-721
infarto miocrdico, 717
intoxicaciones, 349
Arsenicales, 642, 683-684
Arsnico, 339, 642-644
Arsenioso, anhdrido, 642, 684
Arsenitos, 684
Arsina, 643
Artemisia, 699
Arterias
cartida externa, 774
celacas, 740
cerebral
anterior oclusin, 755
media oclusin, 755
coronarias, 715
esfenopalatina, 773
etmoidales, 773, 774
maxilar, 774
menngea media, 769
mesentricas, 740
Arteritis
infecciosa, 753
temporal, 779, 939
Artritis
reactiva, 926
reumatoide, 165, 290
sptica, 926-928
etiologa, 926-927
Asbesto, 166
Ascaridiasis, 918
Ascaridol, 696
Ascaris lumbricoides, 918
Ascitis
pancretica, 169
peritonitis, 922
quilosa, 170
Ascomicetos, 911
Asma bronquial, 733-734
ASO, 803
Asparaginasa
Aspartato-amino-transferasa, 113-114
Aspergillus
esputo, 798
flavus, 913
fumigatus, 913
niger, 913
Aspergiloma, 913
Aspergilosis, 913
alrgica, 289
Aspid, 700
Aspiracin, 336-337
Aspirado
duodenal, 796
traqueobronquial, 798
Aspirina
accidente intravascular transitorio, 753-
754
angor, 714
anticoagulantes orales, 379
asma bronquial, 733
en el embarazo, 377-378
pericarditis aguda, 725
reacciones de hipersensibilidad, 376-377
Astemizol, 485
Asterixis, 747, 751-752
Ataxia, 755
cerebelosa, 752
por txicos, 328
Atenolol
angor, 714
Atrofia sea aguda, 131
Atropa belladona, 644
Atropina, 339, 349
infarto miocrdico, 716-717
interacciones, 400
reacciones adversas, 388, 390, 392, 394
Aureobasium pululans, 914
Azatidina, 486
Azatioprina
enfermedad inflamatoria intestinal, 739
interacciones, 585
Azitromicina, 406
Azoospermia, 254
Aztreonam
farmacocintica, 846
generalidades, 845-846
posologa, 846
Azufre, 684
Azul de metileno, 339, 511, 676
tincin de heces, 800-801
Babesia, 915
Bacampicilina
posologa, 822
Bacillus
antrhacis, 888
cereus, 888
subtilis, 124, 888
Bacilo de Calmette-Guerin, 293, 294
Bacilos
cido-resistentes, 801
gramnegativos
aerobios, 890-902
anaerobios, 904-905
grampositivos
aerobios, 888-890
anaerobios, 903-904
Bacitracina
generalidades, 867
posologa, 867-868
Baclofeno, 605
Bacterias, 883-909
Bacteriemia, endocarditis, 932
Bacteriuria, 77
Bacteroides
lquido pleural, 799
capillosus, 904
fragilis, 792, 904
gracilis, 904
urealyticus, 904
BAL, 339, 642-643, 649-650, 673, 677, 694
Balantidiasis, 915
Balantidium coli, 914-915
biopsia esofgica, 796
Baln de contrapulsacin artica, 717
BAO, 179-180
Barbn, 684
Barbitricos, 131, 149
Bario, 644
cloruro de, 626
sales de, 684
sulfato de, 626
Barnices, 640
Bartolinitis, 936
Bartonella baciliformis, 895, 908
Bartonelosis, 895, 908
Basidiobolus haptosporus, 910
Basidiomicetos, 911
Basofilia, 96
Basfilos, 91
Beclometasona empleo en el embarazo, 539
Beleo, 644
Belladona, 644-645
Benceno, 645, 665, 680
Benserazida empleo en el embarazo, 514
Benzalconio, 651, 654
Benzamidas reacciones adversas, 445-446
Benzoato de benzoilo, 919
Benzodiacepinas, 149
Benzol, 645
Benzotiazuron, 697
Bergeyella zoohelcum, 895
Besilato de atracurio, 605
Beta-adrenrgicos, 733-734
Betabloqueantes, 388
angor, 714
empleo en el embarazo, 396, 473-474
reacciones adversas, 389, 391-395, 466-472
Beta-cortolona, 82
Betalactamasas, 819-820
Betalactmicos
mecanismos de accin, 819
resistencias bacterianas, 819-820
Betametasona, empleo en el embarazo, 539
Bezafibrato, efectos adversos, 569
Bicarbonato
plasmtico, 270
potsico, 651
sdico
interacciones, 529
Biguanidas
Bilirrubina, 127-129
conjugada ver directa
directa, 127
indirecta (lquido amnitico), 127, 175
no conjugada ver indirecta
urinaria, 73
Binapacril, 685
Biopsia
esofgica, 796
medular, 191,192
testicular, 252, 255
transbronquial, 798
Biotina, 142
Biperideno, empleo en el embarazo, 514
Bisalbuminemia congnita, 119
Bisantreno, reacciones adversas, 496
Bismuto, 339, 645
Bithionol, indicaciones, 917
Blastomicetos, 912
Blastomicosis norteamericana, 913
Blastomyces dermatitidis, 913
Blefaroespasmo, por txicos, 324
Bleomicina
Bloqueantes neuromusculares, 605-611
Bloqueo auriculoventricular, 719
de Mobitz, 717
de Wenchebach, 719
Bocio multinodular txico, 245
Bolo parenteral, 361
Boratos, 684
Brax, 623-624
Bordetella
bronchiseptica, 896
pertussis, 896
nasofaringe, 796-797
Borrelia
burgdorferi, 905
hispanica, 905
recurrentis, 905
Botn de oriente, 916
Botulismo, 637-638, 903
Bradiarritmias, 719
Bradicardia
sinusal, 717, 719
txicos, 320
Bradipnea por txicos, 323
Branhamella catarrhalis, ver Moraxella catarr-
halis
Bretilio, 388
intoxicacin, 405
Bridas, 740
Brief-cognitive Rating Scale, 300, 301
Bromadiolona, 697
Bromato
potsico, 651
sdico, 651
Bromfeniramina, empleo en el embarazo, 487
Bromhdrico, cido, 629
Bromo, 645-646
Bromocriptina
intoxicacin, 515
Bromoformo, 646
Bromuro de
hexafluorenio, 605
efectos adversos, 605-607, 609
ipratropio, neumopata crnica, 730
metilo, 646
pancuronio, 605
interacciones, 610
vecuronio, 605
interacciones, 610
Bromuron, 697
Bromuros, 645-646, 651
intoxicacin, 270
Bronceadores, 651
Broncoaspirado, 798
Broncodilatadores, 730
Broncoespasmo por txicos, 323
Bronquitis crnica, 729-730
Brucella, 896
serologa, 804
Brucelosis, 896
Brugia malally, 918
Buclizina, empleo en el embarazo, 486
Bullas
por txicos, 326
pulmonares, 732
Bumetanida
reacciones adversas, 542, 544-545
Buprenorfina, 348
Burkholderia
cepacia, 897
mallei, 896
pseudomallei, 896
Bursitis
infecciosa, 926-928
sptica, 812
Buspirona
intoxicacin, 564
Busulfn
Butabarbital, 149
intoxicacin, 501
Butalbital, empleo en el embarazo, 562
Buteno, 663
Butil-acetatos, 652
Butilato, 684
Butirofenonas, 232
efectos adversos, 594, 596-597
interacciones, 597
Butxido empleo en el embarazo, 509
CA, 125, 145
CA, 15.3, 144-145
CA, 19.9, 145
CA, 50, 148
Cadmio, 340, 646-647
Caf, ver xantinas
Cafena, intoxicacin, 620-621
Cada de cabello por txicos, 326
Calcidiol, 141
Calcio
heces, 183
xido, 334, 633
srico, 130-131, 250
urinario, 251
Calcitonina, 145, 249, 763
intoxicacin, 576
Calcitriol, 141
Calciuria, 80
Clculos renales, 765-766
causas, 766
de cistina, 766
de estruvita, 766
Caldo
bordoles, 685
tioglicolato, 802
tripticasa soja, 932
Calendario
obsttrico, 259
vacunal, 290-291
Calicivirus, 947
Calicrena, 100
Calomel, 672
Calomelanos, 672
Campylobacter
coli, 897
fetus, 897
hisopos rectales, 795
jejuni, 897
Cncer
colorrectal, 145
estmago, 145
pulmn, 145, 146
de clulas escamosas, 147
hgado, 143
mama, 144, 145,147, 240
ovario, 170
pancretico, 145
prstata, 111,146, 252
pulmn, 145, 146
de clulas escamosas, 147
rin, 147
vejiga, 147
vas urinarias, 147
Candida, 912
albicans, 912
toma de muestras, 797
esputo, 798
asociacin farmacolgica, 815
tropicalis, 912
vaginitis, 968-969
Candidiasis, 912
mucocutnea crnica, 912
VIH, 969-971
Canfosulfonados, 634
Cannabinoides, 149
Cannabis
intoxicacin, 556
Camo indio, ver cannabis
Capacidad
residual funcional, 265
saturacin de la transferrina, 94
total
de captacin de hierro, 92, 667
respiratoria, 265
vital, 265
Capillaria, 918
Capnocytophaga, 962, 965
Capreomicina, 879-880
Captacin de
triyodotironina, 246, 247
yodo radiactivo, 248
Captoprilo
Carbamatos, 684-685
Carbamazepina, 150
Carbapenems, 843-845
Carbenicilina
farmacocintica, 823
generalidades, 823
interacciones, 420
posologa, 823
Carbidopa, 244
Carbimazol, empleo en el embarazo, 575
Carbn activado, 337-338, 342, 345
Carbonato clcico, 76
interacciones, 529
Carbonatos, 653
concentrados, 633
Carboxihemoglobina, 678
Carboxipeptidasas, 830
Carbunco, 888
Carcinognesis, 495
Carcinoma, ver cncer
embrionario, 143
Carcinomatosis peritoneal, 169
Cardiobacterium hominis, 897
Cardiolipina, 807
Cardioversin elctrica, 720-721
Caries, 962-964
Carisoprodol, 605
Carmustina
interacciones, 500
Carnitina, 177
-caroteno, empleo en el embarazo, 615
Casantrol, empleo en el embarazo, 586
Cscara sagrada
intoxicacin, 656
Catecolaminas, 243-245
urinarias, 85
Catter
de Swan-Ganz, 347
hemocultivos, 792
telescopado, 798
Cateterismo gstrico, 179
Ctodos de bateras, 646
Custicos, 335-336
Cauterizacin nasal, 774
Cavidad oral, toma de muestras, 797
Cayados, 89, 91
Cefaclor
farmacocintica, 839
posologa, 839
Cefadroxilo, empleo en el embarazo, 416
Cefaleas por txicos, 328
Cefalexina
farmacocintica, 838
generalidades, 838
posologa, 838
Cefalina, 140
Cefaloridina, reacciones adversas, 412
Cefalosporinas
clasificacin, 818
intoxicacin, 424
orales, 838-842
parenterales, 830-838
reacciones adversas, 406, 408-410, 412,
415
Cefalotina
farmacocintica, 830
generalidades, 830
posologa, 830
Cefamandol
generalidades, 832
interacciones, 423
posologa, 832
Cefamicinas, 842-843
Cefapirina
farmacocintica, 831
generalidades, 830
posologa, 831
Cefazolina
farmacocintica, 831
generalidades, 831
posologa, 831
Cefemas, 828843
clasificacin, 818
clasificacin, 829
estructura, 828
farmacodinamia, 829-830
Cefepima
farmacocintica, 837
generalidades, 837
posologa, 837
Cefetina, 670
Cefixima
farmacocintica, 840
generalidades, 840
posologa, 840
Cefizoxima
Cefmetazol
farmacocintica, 842
generalidades, 842
posologa, 842
Cefminox
farmacocintica, 843
generalidades, 843
posologa, 843
Cefonicid
farmacocintica, 833
generalidades, 833
posologa, 833
Cefoperazona
interacciones, 423
Cefotaxima
generalidades, 834
Cefotetn, interacciones, 423
Cefoxitina
generalidades, 842
posologa, 843
Cefpiroma
farmacocintica, 838
generalidades, 837
posologa, 838
Cefpodoxima, interacciones, 422
Cefpodoxima-proxetil
generalidades, 841
farmacocintica, 841
posologa, 841
Cefradina
oral
farmacocintica, 839
generalidades, 839
posologa, 839
parenteral
farmacocintica, 832
generalidades, 832
posologa, 832
Ceftazidima
farmacocintica, 835
generalidades, 835
posologa, 835
Ceftibuteno
farmacocintica, 841
genralidades, 840-841
posologa, 841
Ceftizoxima
generalidades, 835
posologa, 836
Ceftriaxona
farmacocintica, 836
generalidades, 836
posologa, 836
Cefuroxima
farmacocintica, 834
generalidades, 833
posologa, 834
Cefuroxima-axetilo
farmacocintica, 840
generalidades, 839
posologa, 840
Clula germinal pluripotente, 87
Clulas
acidfilas, 257
alveolares, 189,190
basales, 257
basfilas, 257
clue, 898
de Gaucher, 193
de la capa parabasal, 257
de la capa superficial, 257
de Leydig, 254, 255
de Reiter, 161
mesoteliales, 166, 171
natural killer, 286
naviculares, 257
sinoviales, 161
urinarias, 76-77
epiteliales, 77
Celulitis, 812, 886, 928-930
etiologa, 928-929
necrotizante aguda, 811
Celulitis-fascitis, 962
Cemento, 633
Cepillado bronquial, 798
C-erbB-2, 148
Cerebelo, hemorragia, 755
Ceruloplasmina, 120, 148
Cervicitis, 930
Cestodos, 664
Cetirizina, reacciones adversas, 485
Cetoacidosis
congnitas, 106
diabtica, 748-749
Ceto-androsterona, 82
Ceto-etiocolanolona, 82
Cetonuria, 72-73, 748
17-Cetosteroides, 239, 240
urinarios, 82
Champs, 651, 654
Chancroide, 899, 924
Chenopodium ambrosoides, 696
Chlamydia, 908
enfermedad inflamatoria plvica, 936
pneumoniae, 908
psitttaci, 908
trachomatis, 908
piuria, 794
Choque coloidal, 409
Chromobacterium violaceum, 897-898
Chrysanthemum cinerariaefolium, 691
Cianuros, 624-625, 683
Ciclizina, empleo en el embarazo, 486
Ciclobenzaprina, 605
Ciclofosfamida
interacciones, 500
ntoxicacin, 501
Ciclopptidos, 702
Ciclopirox, empleo en el embarazo, 490
Cicloserina, 879-880
Ciclosporina, 150
interacciones, 585
Cicluron, 697
Cicuta, 647-648
Cicutina, 647
Cigomicetos, 909-910
Ciliados, 914-915
Cilindros renales, 77-78
Cimetidina, 232
interacciones, 528
intoxicacin, 529
Cinarizina, reacciones adversas, 485
Cinconismo, 505
Ciprofloxacino
farmacocintica, 870
interacciones, 420, 422-424
posologa, 870
Ciproheptadina, empleo en el embarazo, 487
Ciproterona, efectos adversos, 578-581
Circulacin
enteroheptica, 337, 342
extracorprea, 345
Cirrosis
biliar, 273, 290, 939
lquido asctico, 171
Cisaprida
Cisplatino, 134
Cisticercosis, 917
cerebral, 156
Cistina urinaria, 76
Cistinosis, 76, 83
Cistitis, 960-961
Cistografa, 768
Cistoscopia, 765
Citalopram, reacciones adversas, 435
Citarabina
Citocromo P450, 385
Citolisis, 272
Citologa medular, 193
Citomegalovirus
hepatitis, 946
VIH, 970-971
Citotrofoblasto, 786
Citrato magnsico, 338
Citrobacter freundii, 890
Citrulina, 650
Cladosporium carrionii, 914
Claritromicina
farmacocintica, 861
posologa, 861
Cleboprida
Clindamicina
Clitocybe, 703
Clofamicina, 880
Clofibrato
interacciones, 572
Clometiazol
Clomifeno, efectos adversos, 578-581
Clomipramina, empleo en el embarazo, 437-438
Clonazepam, empleo en el embarazo, 562
Clonidina
Clonorchis sinensis, 917
Cloracepato dipotsico, 350
Clorambucilo
Cloranfenicol
anemia aplsica, 855
farmacocintica, 856
posologa, 856
Cloratos, 648, 685
Clorazepato, empleo en el embarazo, 561
Clorbufn, 684
Clordiazepxido, empleo en el embarazo, 561
Clorfacinona, 697
Cloro, 131-132, 648-649
Cloroformo, 649
Clorometilfenoxipropinico, 686
Cloroquina
indicaciones, 915
intoxicacin, 510
resistencias, 878
Clorotiazidas, 342
Clorotrianiseno, empleo en el embarazo, 582
Cloroxuron, 697
Clorprofn, 684
Clorpromazina
interacciones, 598
Clorpropamida
interacciones, 566
Clortalidona, reacciones adversas, 545
Clortetraciclina
farmacocintica, 877
generalidades, 877
posologa, 877
Cloruro
amnico, 343
de bario, 626
de metileno, 677
de metilo, 649
de plata, 692
sdico en sudor, 185
urinario, 79
Clostridium
botulinum, 903
difficile, 744, 903
heces, 794-795
sigmoidoscopia, 796
prefringens, 903
Clotrimazol, empleo en el embarazo, 491
Cloxacilina
farmacocintica, 824
posologa, 824
Clozapina
Coagulacin intravascular diseminada, 93,
741
por organoclorados, 688
Cobalto, 649
Cobra, 700
Cobre, 340, 685
lquido pleural, 165
sanguneo, 132
sulfato de, 336, 663
Coca de levante, 682
Cocana, 151
intoxicacin, 557
Coccidioides immitis, 913
Coccidiomicosis, 913
diseminada, 970
Coccidios, 915
Cociente de intercambio respiratorio, 269
Cocos
gramnegativos
aerobios, 887-888
anaerobios, 902
grampositivos
aerobios, 883-886
anaerobios, 902
Codena, 348
Codocitos, 92
Coinfeccin hepatitis D, 951
Colagenasa, 279
Colangiopancreatografa endoscpica, 737,
742
Colangitis, 737
etiologa, 930-931
Colapso, ver shock
vtreo, 780
Colchicina
intoxicacin, 465
Colchico, 650
Colchicum autumnale, 650
Colecisitis, 738, 930-931
enfisematosa, 903, 931
Colecistoquinina, 279, 280
Coledocolitiasis, 737
Colelitiasis, 741
Clera, 293-294, 901-902
Colestasis, 271-272
Colesterina, 188
Colesterol, 137,139
Colestipol, interacciones, 572
Colestiramina, 131
interacciones, 572
Colicintina, 650
Clico nefrtico, 765-766
Colinesterasa, 109-110, 339
lquido asctico, 170
lquido pleural, 164
Colistina
farmacocintica, 868
generalidades, 868
posologa, 868
Colitis
isqumica, 743
pseudomembranosa, 744, 813
ulcerosa, 739
Colonias, 652
Colonoscopia, 946
Coloquntida, 650, 656
Colorantes, 652
asma bronquial, 733
Coma, 745-747
hiperosmolar, 749
hipoglucmico, 749-750
intoxicacin, 331
tratamiento, 347-348
urmico, 750-751
vegetativo, 752
Compuestos nitrogenados no proteicos, 125-130
Concanavalina A, 286
Concentracin mnima
inhibitoria, 820
bactericida, 820
Condrocalcinosis, 134, 161
Conductancia especfica, 267
Conidiobolus coronatus, 910
Conocybe, 703
Consumo diario de energa, 197
Convalaria, 650
Convalotoxina, 650
Convolvulina, 656
Coprina, 703
Coprinus atramentarius, 703
Coproporfiria hereditaria, 75
Coproporfirina III, 693
Coproporfirinas
heces, 183
urinarias, 75
Cordylobia anthropophaga, 919
Coreoatetosis, 752
Coriocarcinoma, 143
Coriza espasmdica, 289
Cornezuelo de centeno, 650
Corrosivos, 659
Corteza suprarrenal, 235-243
Corticoides, 134, 538-541
asma bronquial, 734
interacciones, 540
intoxicacin, 540
neumopata crnica, 730
Cortisol, 82, 236-238
Corynebacterium, 889
diphteriae, 888
minutissimum, 889
urealiticum, 888-889
Cosmticos, 650-652, 662
Cotrimoxazol
generalidades, 875
precauciones, 876
Coxiella burnetii, 908
Creatn-fosfo-quinasa, 110
Creatinina
srica, 129
urinaria, 78
Creatinkinasa-BB, 148
Crecimiento, 200-217
Creolina, 708
Cresol, 626, 652
Cresolina, 652
CRH, ver hormona liberadora de corticotropina
Cricotiroidostoma, 777-778
Crioaglutininas, 806
Criolita, 652
Criptococosis, 912
extrapulmonar, 970-971
Criptorquidia, 252
Criptosporidiosis, 970-971
Crisis
convulsivas, 328, 350
epilpticas, 756-758
atnicas, 757
clasificacin internacional, 756-757
complejas, 757
de ausencia, 756-757
generalizadas, 757-758
jacksoniana, 757
mioclnicas, 757
parciales, 756-758
simples, 757
tnico-clnicas, 756-757
Cristal violeta, 800
Cristales
de Charcol-Leyden, 189
en esputo, 188-189
urinarios, 76
Cristaloides, quemaduras, 771
Cristaluria, 450
Criterios de Ranson, 742
Cromado, 652
Cromatos, 653
Crmico, cido, 629, 652
Cromo, 195, 340, 652-653
Cromoblastomicosis, 914
Cromomicosis, ver cromoblastomicosis
Crotn, 656
Cryptococcus neoformans, 801, 912
Cryptosporidium, 915
Cuadrantanopsia, 755
Cuerpo amarillo, 257
Cuerpos
de Howell-Jolly, 94
extraos
larngeos, 775
traqueales, 776-777
ovales grasos, 77
Culdocentesis, 936
Cultivo de anaerobios, 792-793
Cumarina, 685, 697
Cunninghamella bertholletiae, 910
Cupruria, 81
Curare, 653
Curtidos, 652
Curvularia, 914
CYFRA, 21.1, 147
Dacarbazina, empleo en el embarazo, 498
Dacriocito, 93
Dactinomicina
Danazol
interacciones, 428, 582-583
intoxicacin, 583
Dantroleno, 351, 605
intoxicacin, 610
Dapsona, 880
interacciones, 509
intoxicacin, 510
Datura, 644, 653
stramonium, 657
Daunorrubicina, reacciones adversas, 497
Decoloracin
cutnea por txicos, 326
gingival (por txicos), 327
Decorticacin, 746, 667
Dficit de
carnitina, 108
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, 94, 376, 664
probenecid, 462
antipaldicos, 502
fosfoenolpiruvato carboxikinasa, 107
fosforilasa heptica, 107
fructosa-1,6-difosfatasa, 107
glucgeno sintetasa, 107
glucosa-6-fosfatasa, 107
17-hidroxilasa
3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liasa, 108
piruvato carboxilasa, 107
sulfatasa placentaria, 174, 258
Dehidroepiandroserona, 82, 240
en lquido amnitico, 174
Delirium por txicos, 328
Deltavirus, 947
Demeclociclina, empleo en el embarazo, 418
Denticin, 217
Dentina, 962
Depilatorios, 651
Depresin, 302-304
Dermatitis de contacto, 289
Dermatobia hominis, 919
Dermatofitos, 912
Dermatofitosis, 912-913
fiebre, 938
Dermatomiositis, 290
sulfamidas, 407
Derrames
paraneumnicos, 799
pleurales, 718
quiliformes, 165
Derris elliptica, 698
Desarrollo
infantil, 199-217
psicomotor, 226, 227
Descamacin por txicos, 326
Descerebracin, 746
Desfibrilador elctrico, 349
Deshidropeptidasa, 844
posologa, 845
Desipramina, 150
interacciones, 438, 440
intoxicacin, 442
Desmopresina, 235
intoxicacin, 578
Desodorantes, 651, 655, 706
Desorientacin por txicos, 329
Desoxicorticosterona, 241
Desprendimiento
regmatgeno, 780
retina, 780
Desviacin de la frmula leucocitaria, 97-98
Detergentes, 653-655, 659, 662
aninicos, 654
catinicos, 654-655
no aninicos, 654
tratamiento de la intoxicacin, 655
Deterioro cognitivo, 295-301
Deuteromicetos, 912
Dexametasona
coma, 747
Dexclorfeniramina, empleo en el embarazo,
486
Dextrometorfano, 348
intoxicacin, 553
Diabetes
inspida, 234
nefrognica, 131, 235
mellitus
anticuerpos, 290
gestacional, 107
insulino-dependiente, 107
no insulino-dependiente, 107
tipo MODY, 107
Diacetil-midecamicina
farmacocintica, 863
generalidades, 862
posologa, 863
Diaforesis por txicos, 326
Diafragma, 961
Dialate, 684
Dilisis, 343-345
peritoneal, 343-345, 751
peritonitis, 922
Dianocitos, 94
Diarrea, 181, 744, 943-946
disenteriforme, 743
txicos, 321
Diastasuria, 81
Diazepam, 350
Diazinas, 686
Diclofenaco, 381
Dicloro-carbinol, 688
Dicloro-difenil-carbinol, 688
Dicloro-difenil-tricloroetano, 688
Dicloxacilina
interacciones, 420
Dicrocoelium dentriticum, 917
Dicumarol, empleo en la lactancia, 425
Didanosina
Dientamoeba fragilis, 916
Dietilcarbamacina, indicaciones, 918
Dietilestao, 686
Dietilestilbestrol, efectos adversos, 580-581
Difacinona, 697
Difenhidramina, empleo en el embarazo, 486
Difenilhidantona, ver fenitona
Difenoxilato, 348
Diferencia alveolo-arterial, 269
Difilina, empleo en el embarazo, 618-619
Difilobotriasis, 917
Diflunisal, intoxicacin, 383
Difosfato sdico de menadiol, 615
Difosfonatos, 132
Difteria, toma de muestras, 796
Difusin pulmonar, 267, 268
Digestin, 279-283
Digitoxina
interacciones, 399
Digoxina, 150, 388, 390-392, 394
edema de pulmn, 718
Dihidroestreptomicina, reacciones adversas,
406, 413
Dihidrofolato reductasa, 874
Dihidrotestosterona, 253
Dihidroxifenilalanina, 75, 243
Dinitrofenol, 626
Dilaurato de fluorescena, 281
Diltiazem, 388
angor, 714
Dimenhidrato, empleo en el embarazo, 486
Dimercaprol, ver BAL
Dimetilane, 684
Dimetilsulfxido, 661
Dimetn, 684
Dimorfismo, 909
Dinitrados, 685
Dinitrocresol, 683
Dinitrofenol, 655
Dinocap, 685
Dinoflagelados, 637
Dinoseb, 685
Dixido nitroso, 664
Diphillobothrium latum, 917
Dirofilaria immitis, 918
Diseccin artica, 725-727
clasificacin de De Bakey, 726
Disentera bacilar, 893
Disfagia por txicos, 321
Dismenorrea, 738
Disnea por txicos, 323
Disociacin albmino-citolgica, 154
Disolventes, 635, 659
Disopiramida, 108, 331, 388
amiodarona, 397-399
intoxicacin, 403
Dispositivo intrauterino, complicacin, 935
Dispraxia, 755
Distomatosis, 917
Distrofia muscular, 72, 84, 110, 114
Disulfiram, 540-541
Disuria por txicos, 322
Ditiocarbamatos, 684
Diuresis forzada, 342-346
Diurticos, 134, 541-548
ahorradores de potasio, intoxicacin, 548
de asa
intoxicacin, 548
mercuriales intoxicacin, 672
tiazdicos
Diuron, 697
Diverticulitis aguda, 739
DNA-girasas, 869
Dobutamina, shock cardiognico, 724
Docusato, efectos adversos, 586
Dolor
abdominal
causas, 736
por txicos, 321
torcico, 320
Domperidona, reacciones adversas, 445
Dopamina, 243
shock cardiognico, 724
urinaria, 85
Dosificacin farmacolgica en pacientes espe-
ciales, 370
Dosis de provocacin, 267
Doxepina, 150
interacciones, 440
Doxiciclina
generalidades, 878
interacciones, 421
Doxilamina
empleo en el embarazo, 446, 487
Doxorrubimicina, reacciones adversas, 495, 497
D-penicilamina, 673
Dracunculus medinensis, 918
Drsticos, 656
Drepanocitosis, ver anemia de clulas falciformes
Drogadiccin, fiebre, 939-90
Drogas de abuso, 149-151, 548-559
Droperidol, empleo en el embarazo, 596
Dryopteris filix-mas, 664
Dulcamara, 704
Dyphylidium caninum, 917
Ebstein, anomala de, 589
Ecefalocele, 425
Echinococcus
granulosus, 917
multilocularis, 917
Eclampsia, 786-787
Eco-doppler, 731
Ecografa
prosttica transrectal, 960
transesofgica, 726, 768
Ectoparsitos, 919
Edema
agudo de pulmn, 717-718
angioneurtico, 288
por griseofulvina, 489
pulmonar por txicos, 323
EDTA, 340, 642, 650, 653, 673, 693-694
Efecto postantibitico, 863, 869
Eikenella corrodens, 898
Elboro blanco, 707
Electrocardiograma, 713
tromboembolismo pulmonar, 731
Electrocoagulacin nasal, 774
Electroencefalograma, 757
ELISA, hepatitis C, 950
Embarazo
ectpico, 785
extrauterino, 738, 784
Embolectoma, 741
Embolia cerebral, 753-754
Embolismo areo, 767
Embolizacin, 744
Emborrachacabras, 656
Emetina, 670
Empiema, causas, 799
Enalaprilo, empleo en el embarazo, 475
Encainida, 388
intoxicacin, 405
Encefalina, 231
Encefalitis viral, 155
Encefalopata
anxica, 751-752
de Wernicke, 643
heptica, 127, 747-749
hipercpnica, 752
por plomo, 693
Encephalocitozoom hellem, 915
Encas, 963
Endarterectoma carotdea, 756
Endoarteritis obliterans, 643
Endocarditis infecciosa, 811, 932-933
Endoftalma, 781
Endoftalmitis, 933-934
etiologa, 933-934
Endometriosis
decidual, 783
Endometritis, 784, 934-935
-endorfina, 231
Enemas, 338-339
Enfermedad de
Addison, 237, 241, 242
Behet, 954
Cavare, ver parlisis familiar congnita
Crohn, 739
Dandy-Walker, 425
Di George, 287
Dubin-Johnson, 128, 273
Gaucher, 111
Graves, 245, 249
anticuerpos, 290
Guillain-Barr, 468
Hartnup, 84
Hodgkin, 111
injerto contra husped, 943
Kawasaki, 924
los legionarios ver Legionella
Lyme, 905
Minamata, 672
Moskowitz, 93
Niemann-Pick, 111
Paget, 80, 82, 112, 131
Peyronie, 450, 470
Rendu-Osler, 773
Schwachftman, 287
von Gierke, 106
von Recklinghausen, 112
Von Willebrand, 449, 577
Werlhof, 101
Wilson, 81, 83, 132, 274
Enfermedad
del jarabe de arce, 68, 83
del suero, 407
diverticular, 743
granulomatosa, 287
crnica, 97
inflamatoria
intestinal, 739
plvica, 738, 935-937
isqumica intestinal, 740-741
plvica inflamatoria, 738
por araazo de gato, 924
pulmonar obstructiva crnica, 729-730, 732
Enfermedades infecciosas, 789-973
Enfisema
crnico, 729-730
subcutneo, 768, 775
Enolasa especfica neuronal, 146
Enoxacino, interacciones, 422, 424
Enoxaparina, empleo en el embarazo, 425
Entamoeba
coli, 914
histolytica, 916
heces, 795
sigmoidoscopia, 796
Enterobacter
aerogenes, 890
cloacae, 890
Enterobacterias, 890-894
Enterobius vermicularis, 918
diagnstico, 946
Enterococcus, 883
faecalis, 883
faecium, 883
Enterocytozoom bienusi, 915
Enterotoxinas, 945
Entoloma lividum, 702
Entomoftoromicosis, 910
Enzimas
lquido asctico, 170
lquido pleural, 164
plasmticas, 108-116
Enzimoinmuonanlisis, 948, 952
Eosinofilia, 96
pulmonar, 122, 451
Eosinfilos, 91
lquido pleural, 166
Eosinopenia, 96
Epidermophyton floccosum, 913
Epiglotitis, 776, 925-926
Epilepsia, 756-758
Epistaxis, 773-774
Equilibrio cido-base, 268-270
Ergotamina
Ergotismo agudo, 494
Erisipela, 886
Erisipeloide, 889
Eritema
multiforme, 413
nodoso, 413, 886, 894, 937-938
etiologa, 937-938
Eritrasma, 889
Eritroblasto, 87
Eritroblastosis fetal, ver incompatibilidad feto-
materna
Eritrocitos
lquido asctico, 171
lquido pleural, 166
Eritromicina
generalidades, 861
interacciones, 420-421, 423-424
intoxicacin, 424
posologa, 862
Eritropoyesis, 87-89
Eritropoyetina, 90, 120
Erosiones corneales, 782
Erysipelothrix rhusiophathiae, 889
Escala de
depresin geritrica, 304
deterioro de Blessed, 297, 299
Glasgow, 331, 745
Hamilton
para la depresin, 302, 303
para la ansiedad, 304, 305
Escamonea, 656
Escarcha urmica, 751
Escarlatina, 886
Escherichia coli, 890
pielonefritis, 766
Escleroderma, 290
Escopolamina, 644, 656
Escorbuto, 84
Escorpin, 641
Eserina, 657
Esferocitos, 93
Esferocitosis hereditaria, 73, 93
Esfingomielina, 140, 174
Esmalte
dental, 962
de uas, 652, 665
Esmolol, empleo en el embarazo, 396
Espartena, 701
Espectinomicina
farmacocintica, 855
generalidades, 855
posologa, 855
Espermatozoides urinarios, 77
Espermograma, 252, 254, 255
Espina bfida, 119, 143
Espirales de Curschmann, 189
Espiramicina
farmacocintica, 862
generalidades, 862
indicaciones, 915
posologa, 862
Espirometra, 263-267, 729, 733
forzada, 265-266
simple, 263-265
Espironolactona
Espiroquetas, 905
Espondiloartritis anquilopoytica, 132
Esporotricosis, 913
Esporozoarios, 914
Esporozoos, 915
Espre, 183
Esputo, 187-190
caracteres macroscpicos, 187-188
clulas, 189-190
color, 187
toma de muestra, 797-798
Esquistocitos, 93
Esquistosomiasis, 917
Estao, 657, 686
Estavudina
reacciones adversas, 530-532, 534-535
Estearasas, 654
Estenosis
mitral, embolia cerebral, 754
pilrica por lcalis, 633
traqueal, 776
Esterasa leucocitaria, 960
Estibogluconato, 916
Estomatitis, 963
Estrabismo por txicos, 324
Estradiol en lquido amnitico, 174
Estramonio, 644, 657
Estreimiento por txicos, 321
Estreptocinasa, 716
Estreptococos
grupo A, 886
grupo D, 883
grupo G, 886
grupo viridans, 885
Estreptolisina O, 803
Estreptomicina
farmacocintica, 851
micobacterias, 879
posologa, 851
reacciones adversas, 406-407, 410, 413-414
Estreptozotocina, reacciones adversas, 496-497
Estricnina, 657-658, 697
Estridor, 774
Estriol, 257-258
Estrofanto, 632
Estrgenos, 134, 232
Estrona
Estudios microbiolgicos, 791-808
Etambutol
generalidades, 879
Etanol, ver alcohol etlico
Eteno, 663
Eter etlico, 658-659
Eteres, 653
Etil-acetatos, 652
Etilenglicol, 340, 651, 659-660
Etinilestradiol, empleo en el embarazo, 582
Etiocolanolona, 82
Etionamida, generalidades, 880
Etopxido reacciones adversas, 495, 497
Etosuximida, 150
Etretinato, 611
Eubacterium
lentum, 903
nodatum, 903
Eumidrina, ver belladona
Eventos adversos, 314
Examen en fresco, 799-801
Exanguinotransfusin, 345-346
Exceso de base, 270
Excrecin renal, 275
Exposicin accidental a VIH, 973
Extraccin del txico, 334-339
Extracto de tiroides, empleo en el embarazo,
574-575
Extrasstoles ventriculares, 717, 721
Exudados
ascticos, 169-172
genitales, 803
manejo diagnstico, 803
pleurales, 163-167
Factor
de Fitzgerald, 100
de Hageman, 100
de necrosis tumoral , 90
de Stuart-Prower, 100
de transferencia, 267,289
estimulante de colonias, 90
reumatoide, 161, 164, 290
Factores
antihemoflicos, 100
del complemento, 121, 286, 289
lquido pleural, 164
de crecimiento insulina-like, 229-230
Famotidina, empleo en el embarazo, 527
Faringoamigdalitis, 924
Farmacologa, 313-708
Frmacos
embarazo, 316-317
lactancia, 316-317
Farmacovigilancia, 314
Fasciola
gigantica, 917
hepatica, 917
Fasciolopsis buski, 917
Fase
folicular, 258
ltea, 258
Felbamato
interacciones, 455
Felodipino, empleo en el embarazo, 472
Fenacetina, 94, 376
Fenazopiridina, 68
Fenciclidina, 151
Fenelzina
Fenformina, reacciones adversas, 565
Fenilalanina plasmtica, 124
Fenilbutazona, 376
Fenilcetonuria, 68, 83, 124
Feniltoxolamina, empleo en el embarazo, 487
Fenitona, 150, 349-350
como antiarrtmico, 388
intoxicacin, 459
Fenobarbital, 149-150, 350
Fenofibrato, efectos adversos, 569
Fenol, 626-627
Fenolftalena, 73
intoxicacin, 656
Fenmeno de Raynaud, 643
Fenotiazinas, 232, 350, 592-599
alteraciones electrocardiogrficas, 331
intoxicacin, 347
Fenoxicidos, 686
Fenoxibenzamina, empleo en el embarazo, 473
Fentanilo, empleo en el embarazo, 603
Fenthin, 689
Fentolamina, 245
Feocromocitoma, 243-245
Feohifomicosis, 914
Ferritina, 92, 122-123
Fertilizantes, 646
a-fetoprotena, 119
Fetor heptico, 747
Fibrilacin
auricular, 720
ventricular, 717, 721
Fibrina, 104
Fibringeno, 98, 104, 117
Fibrobroncoscopa, 798
Fibronectina, 120, 164, 169
Fibrosis
pulmonar, 752
qustica, 183, 185, 283, 900
Fiebre, 938-943
amarilla, 293, 294
botonosa mediterrnea, 804-805, 908
de Haverhill, 901
de las trincheras, 908
de Malta ver brucelosis
de Oroya, 895, 908
de Pontiac, 900
del heno, 289
drogadiccin, 939-940
etiologa, 938
botonosa
adenitis, 924
granulocitopenia, 9942-943
granulomas hepticos, 939
Q 908
serologa, 804
recurrente, 905
reumtica, 886
sin causa aparente, 940-941
tifoidea, 290-293, 893
VIH, 941-942
Fiebres maculosas, 908
Filariasis, 918
Filmarn, 664
Fisioterapia respiratoria, 730
Fisostigmina, 657
Fstulas traqueobroncoesofgicas, 630
Fitohemaglutinina, 286
Fito-hormonales, 686
Fitonadiona, efecto en el embarazo, 616
Flagelados, 914, 916
Flaviomonas oryzihabitans, 898
Flavivirus, 947
Flebitis por catter, 811
Flebografa, 731
Flecainida, 388
intoxicacin, 404
Flora saprofita, 791
Flucitosina, 815
intoxicacin, 492
Fluconazol
indicaciones, 913
intoxicacin, 492
Flufenazina, empleo en el embarazo, 596
Flujo espiratorio mximo, 265, 266
Flumacenilo, coma, 746
Flunarizina, reacciones adversas, 485
Flunitrazepam, empleo en el embarazo, 561
Fluocitosina, indicaciones, 912-914
Flor, 195, 660-662
Fluorados, 687
Fluoroquinolonas para micobacterias, 880
Fluorosilicato, 687
Fluorouracilo
interacciones, 500
Fluoruros, 660-662
de aluminio, 687
Fluoxetina
intoxicacin, 444
Flurazepam, empleo en el embarazo, 561
Flutter aurcular, 720
Fluvoxamina
Folinerina, 632
Fondo de saco de Douglas, 785
Forbn, 684
Formaldehdo, 635, 662-664
Formalina, 635, 662-663
Fortalecedores del cabello, 651
Foscarnet
Fosfatasa
cida, 111
lquido seminal, 177
prosttica, 146
alcalina, 111-113
leucocitaria, 95
lquido asctico, 170
total, 148
Fosfatidilcolina, ver lecitina
Fosfatidilglicerol, 174
Fosfato, 68
sdico, 338-633
triclcico, 76
Fosfatos, 68
intoxicacin, 689
Fosfaturia, 80-81
Fosfenos, 780
Fosfolipasa intestinal, 279
Fosfolpido plaquetario, 101
Fosfolpidos, 140
lquido amnitico, 174-175
Fosfomicina, 816
Fosfonatos, 689
Fosfrico, cido, 629, 689
Fosforitioatos, 689
Fsforo, 663
sanguneo, 132-133
srico, 250
Fosforodiatos, 689
Fosforotiolatos, 689
Fotofobia, por txicos, 324
Fotograbado, 652
Fraccin respiratoria de oxgeno, 269
Francisella tularensis, 898
Frotis vaginal, 257
Fructosa, 177
urinaria, 72
Fructosamina, 106
Fructosuria esencial congnita, 72
FSH, ver hormona foliculestimulante
Fuchina fenicada, 800-801
Fuel-oil, 680
Funcin ventilatoria, 263-267
Fungicida, 642, 646, 672, 683
Furazolidona, 915
Furosemida, 109, 135, 342
edema de pulmn, 718
Fusarium, 913
Fusobacterium, 904
nucleatum, 799
Gabapentina
interacciones, 457
Galactosa urinaria, 72
Galamina, 605
Galvanocauterio, 774
Galvanoplastia, 646
Gammaglobulinas en lquido cefalorraqudeo,
155
Gammaglutamil-transferasa, ver gammagluta-
mil-transpeptidasa
Gammaglutamil-transpeptidasa, 113
Gammagrafa
isotpica, 713
pulmonar, 731
Ganciclovir
Gardnerella vaginalis, 898-899
Gas
escape de motores, 664
natural, 663-664
Gas-oil, ver petrleo
Gasolina, ver petrleo
Gasometra, 268-270, 729
Gastrina, 279
Gastritis atrfica, 899
Gastroenteritis aguda, 943-946
etiologa, 943-944
tratamiento, 946
Gastroscopia, 744
Gemella morbillorum, 883
Gemfibrozilo
interacciones, 572
Gentamicina, 131, 134, 150
generalidades, 851
interacciones, 419
posologa, 851
Geotrichum candidum, 913
Geotricosis, 913
Germicidas, 654
Giardia intestinalis, 916
aspirado duodenal, 796
diagnstico, 945-946
Gigantismo, 230
Gingivitis, 963-964
ulceronecrtica, 964
Glndulas paratiroides, 250,251
Glaucoma, 780
agudo de ngulo estrecho, 781-782
txicos, 324
Glibenclamida
Glicerol, efectos adversos, 586
Glicopptidos, 857-858
Glipizida, reacciones adversas, 566
Globulina
a, 117
a-1, 119
a-2, 120
117, 120-121
g 117, 121-122
transportadora de testosterona, 253
Glomerulonefritis, 71, 289
aguda, 886
Glomerulopata membranosa, 470
Glositis, 963
Glucagn, 568
hipoglucemia, 750
Glucantime indicaciones, 916
Glucemia, 259
Glucocorticoides, 236-240
Glucogenosis, 105
Glucohemoglobina, 124
Gluconato clcico, 661
hiperkaliemia, 764
hipocalcemia, 764
Glucoprotena
a-1, 119
a-2, 120
-1, 121
Glucosa
lquido pleural, 165
sangunea, 106-108
Glucosuria, 71-72
Glutmico-oxalactico-transaminasa, ver
aspartato-amino-transferasa
Glutmico-pirvico-transaminasa, ver alann-
amino-transferasa
Glutation-S-transferasa, 114
Gnathostoma spinigerum, 918
Golpe de calor, 745
Gnadas, 252-259
femeninas, 256-259
masculinas, 252-256
Gonadoreline, empleo en el embarazo, 578
Gonadotrofina corinica humana, 143-144,
174, 253-254, 258-259
Gota, 126, 161
Gradiente alveoloarterial, 731
Grados de encefalopata heptica, 747
Granado, 679
Granisetrn
Granulocitopenia, fiebre, 942
Granulomas hepticos, 939
Granulomatosis, 289
de la mdula sea, 192
Grasas en heces, 182-183
Grepafloxacino, 869
GRH, anlogos de la, efectos adversos, 576-
577
Griseofulvina
Grumos de Dittrich, 189
Grupo HACEK, 887, 894
Guanfacina
Gymnopilus, 703
Gyromitra, 703
Haba
comn, 664
de calabar, 657
de San Ignacio, 657
Haemophilus, 899
ducreyi, 899
influenzae, 286, 293, 729, 799, 899
epiglotitis, 925
Hafnia alvei, 890
Haloperidol, 350
interacciones, 597
Haptoglobina, 120
Heces, 181
anlisis microbiolgico, 945-946
cantidad, 181
caractersticas macroscpicas, 181
color, 181
grasas, 182-183, 282
sangre, 182
Helecho macho, 664-665
Helicobacter pylori, 899-900
Helmintos, 917
Helvela, 702
Hematemesis, 743
Hemates urinarios, 76-77
Hematoidina, 189
Hematomas
epidurales, 769
retroplacentarios, 786
subdurales, 769
Hematopoyesis, 87-90
Hematoquecia por txicos, 321
Hematuria, 74
por txicos, 322
Hemianopsia, 755
Hemiparesia, 755
Hemipleja, 755
Hemo, 73
precursores, 75
Hemocromatosis, 133, 274, 280
Hemocultivos
endocarditis, 932
fiebre, 939-940, 943
neumonas, 958
toma de muestra y transporte, 791-792
Hemodilisis, 343-345, 751
Hemoglobina, 123-124
A
2
, 92
H, 94
Hemoglobinuria, 664
por txicos, 322
Hemograma, 90-91
Hemlisis intravascular crnica, 74
Hemoperfusin, 345
Hemoperitoneo, 736
Hemopexina, 121
Hemorragia
gastrointestinal, 743-744
antiinflamatorios no esteroideos, 375
aspirina, 375
intracerebral, 753-756
intracraneal, 753, 769-770
retiniana por txicos, 324
subaracnoidea, 753-754, 756
suprarrenal, 759
vtrea, 780
Hemorroides, 743
Hemosiderinuria, 74
Hemostasia, 98-104
Hemotrax, 166
Hepadnavirus, 947
Heparina, 341
accidente cerebrovascular, 756
tromboembolismo pulmonar, 731
Hepatitis
A ver virus hepatitis
autoinmune, 290
B ver virus hepatitis
vacuna, 291
C ver virus hepatitis
colestsica por estolato de eritromicina, 411
crnica autoinmune, 273-274
D ver virus hepatitis
E ver virus hepatitis
fulminante, 272, 947
granulomatosa ver granulomas hepticos
txica, 321
vricas, 274, 946-952
Hepatocarcinoma, 274
Herbicidas, 642, 683-684
Hermafroditismo, 256
Hernias, 740
Herona, empleo en el embarazo, 549-550
Herpes
hepatitis, 946
simplex, 970-971
serologa, 805
VIH, 970-971
Heterophyes heterophyes, 917
Hexacloro-ciclohexano, 688
Hexaclorofeno, 626, 654, 665
Hexacloruro de gammabenceno, 919
Hexametonio, empleo en el embarazo, 474
Hexoprenalina, asma bronquial, 734
Hexosa fosfato isomerasa, 148
Hidantonas, 131
Hidatidosis, 917
Hidralazina
intoxicacin, 484
Hidratos de carbono
heces, 183
sanguneos, 105-108
urinarios, 71-72
Hidrocarburos, 335
alifticos, 665
aromticos, 665-666
fosforilados, 653
sulfonados, 653
Hidroclorotiazida, empleo en el embarazo, 546
Hidroestreptomicina, reacciones adversas, 406
Hidrgeno, 663
de perxido, 651
Hidronefrosis, 132
Hidroquinona, 626
Hidroxi-androsterona, 82
3-Hidroxibutirato, 72-73
Hidroxicina, empleo en el embarazo, 486
Hidroxicloroquina
interacciones, 509
17-Hidroxicorticosteroides, 238, 239
urinarios, 82
4-Hidroxicumarina, 697
Hidrxido
de aluminio, 651
interacciones, 528
de magnesio, 338
Hidroxi-etiocolanolona, 82
5-Hidroxiindolactico, 148
Hidroxiprogesterona, empleo en el embarazo, 582
Hidroxiprolinuria, 82-83
Hidroxiurea
Hiedra, 666
Hierro, 133, 340, 666-668
intoxicacin, 687
mdula sea, 193
srico, 92
urinario, 82
Hifa, 909, 911, 913-914
Hifomicetos
no demiatceos, 912
demiatceos, 913-914
Hgado, 271-274
Himenolepiasis, 917
Himenpteros, 668
Hiosciamina, 644
Hiperaldosteronismo, 241-243, 761
Hiperaminoacidemia, 127
Hiperbilirrubinemia, 128
Hipercalcemia, 131, 763-764
familiar, 131, 763
idioptica, 131, 763
Hipercalciuria, 80
Hipercapnia, 268, 730
Hipercloremia, 131-132
Hiperestrogenismo, 257
Hiperfosfatemia, 131, 132
Hipergammaglobulinemias, 122
Hiperglicemia, 107, 749
por -bloqueantes, 470
Hipergonadismo, 252
Hiperinsulinismo, 106
Hiperkaliemia, 135, 695, 761
Hiperlactacidemia, 105
Hiperlipemias, 136
Hiperlipoproteinemias, 137, 138
Hipernatremia, 135, 762
Hiperoxaluria idioptica, 766
Hiperparatiroidismo, 763
primario, 111, 131
Hiperplasia
adrenal congnita, 135, 240, 252
benigna de prstata, 253
yuxtaglomerular, 135
Hiperpotasemia, ver hiperkaliemia
Hiperpotasuria, 79
Hiperprolactinemia por antagonistas del cal-
cio, 469
Hiperproteinemias, 117, 131
Hiperreflexia por txicos, 329
Hipersensibilidad, 289, 290
Hipersideremia, 133
Hipertensin
arterial, 349
por txicos, 320
del LCR, 153
Hipertermia, 350-351
maligna, 350-351
por txicos, 330
Hipertiroidismo, 232, 245
agudo, 669
hidroxiprolinuria, 82
Hipertrigliceridemia, 140
Hiperuricemia familiar congnita ver sndrome
de Lesch-Nyhan
Hiperzincuria, 136
Hipnticos, 559-564
Hipoacusia por txicos, 323
Hipocalcemia, 131, 661, 764
por antiepilpticos, 451
Hipocapnia, 731
Hipocloremia, 131-132
Hipoclorito sdico, 633
Hipocolesterolemia, 139
Hipocupremia, 132
Hipfisis, 229-235
Hipofosfatasia, 131
Hipofosfatemia, 133
Hipogammaglobulinemia, 122, 285, 954
Hipoglucemia, 107-108
de ayuno, 261
Hipoglucemiantes, 564-568
Hipogonadismo, 234, 254, 255
Hipokalemia, 79, 134-135, 761-762
Hipolipemia, 136
Hipolipemiantes, 568-573
interacciones, 572
intoxicacin, 573
Hipomagnesemia, 131, 134
Hiponatremia, 135, 762-763
Hipoparatiroidismo, 250, 764
Hipopituitarismo, 230
Hipopotasemia, ver hipokaliemia
Hipopotasuria, 80
Hiporreflexia por txicos, 329
Hiposideremia, 132
Hipotlamo, 229-235
Hipotensin
arterial por txicos, 320
del LCR, 153
Hipotermia, 350-351
por txicos, 330
Hipotiroidismo primario, 232, 249
Hipoxemia, 268
Hirsutismo idioptico, 240
Hisopos rectales, 795
Histerosalpingografa, 935
Histoplasma capsulatum, 913
Histoplasmina, 286
Histoplasmosis, 970
americana, 913
Hongos, 909-914
dimrficos, 913
imperfectos, 912
urocultivo, 793
Hormona
del crecimiento, 229-230
intoxicacin, 578
niveles basales, 230
estimulante del tiroides, 232
foliculoestimulante, 233-234
liberadora de
corticotropina, 232
hormona luteinizante, 234
tirotropina, 232
luteinizante, 233-234
Hormonas
farmacologa, 573-583
hipotlamo-hipofisarias
sexuales
tiroideas
interacciones, 575
intoxicacin, 575
Huevo embrionario, 783
Humor vtreo, 934
Hydrozoa, 671
Hymenolepis
diminuta, 917
nana, 917
I
131
Ibuprofeno, 385
Ictericia
hemoltica de Minkowsky-Chauffard, 128
obstructiva, 73
txica, 321
Idoxiuridina, empleo en el embarazo, 536
Ifosfamida, reacciones adversas, 495
Ileo
biliar, 740
intestinal, 740-741
IMAO, ver inhibidores de las monoaminooxida-
sas
Imidazol, indicaciones, 912-913
Imidazoles, reacciones adversas, 488-489
Imipenem
interacciones, 419
Imipramina, 150
Impedancia acstica, 967
Imptigo, 886
Inclusiones de Heinz, 94
Incompatibilidad, 114, 128, 174, 289
Indanediona, 697
Indapamida, empleo en el embarazo, 546
Indicn, 68, 84-85
Indice de
Barthel, 306-308
filtracin glomerular, 78
Katz, 306, 307
Lawton, 309
masa corporal, 213
Tiffenau, 265
tiroxina libre, 246, 247
Indinavir reacciones adversas, 530-533
Indometacina, 376, 385
artrosis, 377
pericarditis aguda, 725
Induccin del vmito, 335-336
Infarto de miocardio, 715-717
Infartos placentarios, 786
Infecciones
bajas sintomticas, 794
dentales, 924
etiologa, 929
necrotizantes, 928-930
orofaciales, 961-965
periodontales, 962-963
Infusin
continua, 361
directa, 361
intermitente, 361
Inhibidores de
colinesterasa, 605
enzima de conversin de la angiotensina
intoxicacin, 484
HMG-CoA reductasa, 568
monoaminooxidasas, 244, 361
selectivos de la recaptacin de serotonina
intoxicacin, 444
Inmunoblot, 805-806
Inmunocomplejos, 289
Inmunodeficiencias, 285-288
Inmunoglobulinas, 285
Inmunosupresores, 583-586
interacciones, 585
Inocybe, 703
INR, 102-103
Insecticidas, 642, 660, 663, 680, 683, 698
Insectos, 668-669
Insuficiencia
cardaca, 717-718
hepatocelular, 272
mitral, infarto miocrdico, 717
pancretica, 183, 281
renal aguda por txicos, 322
respiratoria aguda, 729-730
suprarrenal, 237, 239
aguda, 759
crnica, 759
tras supresin, 538
Insulina, 260
cetoacidosis, 749
interacciones, 566
Insulinoma, 108, 124, 260, 750
Intento de suicidio, 332
Interacciones farmacolgicas
con los alimentos, 351-361
Interfern
g, 90
a, hepatitis, 949-950
Interleuquina, 90
Intoxicacin por
plomo, 84
vitamina D, 132
Intoxicaciones
diagnstico diferencial, 319-330
durante el embarazo, 331
manejo general, 318-351
monitorizacin, 331-333
por inhalacin, 334
por via cutnea, 334
por va ocular, 334
sintomtico, 346-351
ventilacin, 346-347
Intradermorreaccin de Mantoux, 807-808
Intubacin
endotraqueal, 336, 346, 722, 777
nasotraqueal, 336
orogstrica, 336
Invaginacion intestinal, 740
Iodismo crnico, 669
Iodo, 248
Iodoquinol, indicaciones, 916
Ioduros, intoxicacin, 669
Iones sanguneos, 130-136
Ionizacin, 335
Ipecacuana, 336-337, 670
Iridectoma, 782
Isobutirato de colesterol, 82
Isoenzima
de Regan, 112
X, 177
Isohemaglutininas, 286
Isolan, 684
Isoniacida, 385
generalidades, 878
interacciones, 521
intoxicacin, 524
Isopropanol, concentraciones, 333
Isoproterenol, 349
Isosorbide
dinitrato
angor, 714
mononitrato
angor, 714
Isospora
belli, 915
hominis, 915
Isosporidiasis, 915, 970-971
Isotretinona, 611
Isquemia mesentrica, 736
Isradipino, empleo en el embarazo, 472
Itraconazol
intoxicacin, 492
Ivermectina, indicaciones, 918
Jabones, 652
Jalapa, 656
Jugo gstrico, 179-180
microscopa, 180
Kanamicina
farmacocintica, 852
generalidades, 852
interacciones, 419
posologa, 852
Kayaxalato, 695
Ketoconazol
indicaciones, 911-912, 914
Ketoprofeno, 378, 385
Kingella kingae, 887, 891
Kiningeno, 100
Klebsiella, 891
inmunodepresin, 814
Kluyvera, 891
Labetalol, 244
Lacas, 652, 659, 665
Lactato en lquido asctico, 171
Lactato-deshidrogenasa, 114-115, 170
isoenzimas, 148
lquido pleural, 164
Lactoferrina, 90
Lactgeno placentario, 174
Lactosa
intolerancia, 72
urinaria, 72
Lactrodectismo, 641
Lactulosa
encefalopata heptica, 748
Lamotrigina
Laparoscopia
embarazo ectpico, 785
Lpices de labios, 652
Laringitis, 775
Laringoespasmo por txicos, 323
Laringoscopia, 774, 777
Larva migrans, 918
Latirismo, 638
Latrodectus mactans, 641
Lauril-sulfato sdico, 651
Lavado
broncoalveolar, 798
gstrico, 336-337, 796
peritoneal, 743, 768-769
Laxantes, 586-587
intoxicacin, 587
LDH, ver lactato-deshidrogenasa
Lecitina, 140
Legionella pneumophila, 900
serologa, 805
Leishmania
aethiopica, 916
brazilliensis, 916
donovani, 916
serologa, 805-806
Leismaniasis, 916
visceral, 941
Lejas, 633
Lentes intraoculares, infeccin, 908
Lepidpteros, 668
Lepiota helveolla, 702
Leptospira interrogans, 905
Leptospirosis, 905
Leptotrichia, 904
Lesiones corneales, 782
Leucemia
linfoctica crnica, 924
mieloblstica aguda por benceno, 681
mieloide crnica, 95, 96, 114
Leucina urinaria, 76
Leucn-aminopeptidasa, 115
Leucocitos
heces, 943-945
urinarios, 74-75, 77
Leucocitosis, 95-96
Leucoencefalopata multifocal progresiva, 970
Leuconostoc, 884
Leucopenia, 96-97
Leucoplasia oral vellosa, 969
Leucopoyesis, 89
Leuprolide
intoxicacin, 578
Levaduras, 909, 911, 913
Levodopa, 68, 244
adversas, 512-514
intoxicacin, 515
Levofloxacino, 869
Levotiroxina, empleo en el embarazo, 574-575
LH, ver hormona luteinizante
LHRH, ver hormona liberadora de hormona
luteinizante
Lidocana, 150, 349, 388
interacciones, 400
intoxicacin, 404
taquicardia ventricular, 721
Lincomicina
Lincosamidas
farmacocintica, 859
posologa, 859
reacciones adversas, 406, 408, 410-412
Lindane, 688
Lneas B de Kerley, 718
Linestrol, empleo en el embarazo, 582
Linfadenitis mesentrica, 738
Linfocitos, 90
lquido asctico, 171
lquido pleural, 166
Linfocitosis, 96
Linfogranuloma venreo, 908
Linfoma
adenopatas, 924
de Burkitt, 970
inmunoblstico, 970
manifestaciones, 938-939
Linfopenia, 97
Lipasa, 115-116
intestinal, 279
lquido asctico, 170
pancreatitis aguda, 741
Lpidos
lquido asctico, 170
lquido pleural, 165
sanguneos, 136-140
Lipomatosis epidural, 539
Lipoprotenas, 124, 136-137
a-1, 119
a-2, 120
, 121, 137, 231
Lipoproteinlipasa, 116
Liposolubilidad, 335
Lipresina, empleo en el embarazo, 578
Lquido
amnitico, 173-175
asctico, 169-172
caractersticas macroscpicas, 169
caractersticas qumicas, 169-171
densidad, 170
cultivo, 923
cefalorraqudeo, 153-157
aspecto, 153
color, 153
cultivo, 802
presin, 153
pleural, 163-167
caractersticas fsicas, 163
color, 163 (densidad), 163
toma de muestras, 798-799
sinovial, 159-162
color, 159
densidad, 160
viscosidad, 160
volumen, 159
Lisol, 670
Lisozima, 81, 116
Listeria monocytogenes, 889
Litiasis renal, 69
Litio, 134, 150, 587-592
interacciones, 590
Litotripsia, 765
Livedo reticularis, 513
Loa loa, 918
Lobelia inflata, 670
Lobelina, 670
Lociones capilares, 651
Lomustina, reacciones adversas, 495-496
Lonchocarpus utilis, 698
Loperamida
intoxicacin, 553
Loratadina, reacciones adversas, 485
Lorazepam, empleo en el embarazo, 561
Lovastatina
interacciones, 572
intoxicacin, 573
Loxosclidas, 641
LSD
Les, ver sfilis
Lugol, 800
Lupus eritematoso, 290, 450, 753
manifestaciones clnicas, 938
sulfamidas, 407
Macroalbuminuria, 71
Macrocito, 93
Macrfagos, 89
endoteliales, 189, 190
Macroglobulina a-2, 120
Macroglobulinemia de Waldestrom, 117,
122
Macrlidos
clasificacin, 859
espectro de actividad, 860
mecanismos de resistencia, 860
Mcula, 780
Madurella, 914
Magaldrato, interacciones, 528
Magnesio, 133-134
xido de, 642-643, 661
sulfato de, 338, 349, 643
eclampsia, 787
urinario, 82
Malabsorcin, 281
bioqumica sangunea, 281
Malassezia furfur, 912
Mamas, 256
Mandrgora, 671
Maneb, 684
Manganeso, 340, 671
Maniobra de
Heimlich, 722, 777
Valsalva, 720
Manitol, 135-342
coma, 747
glaucoma, 781
traumatismos craneoenceflicos, 770
Manometra esfintrica, 742
Mansonella ozzardi, 918
MAO, ver monoamino oxidasa
Maprotilina
intoxicacin, 444
Marcadores tumorales, 143-148
Marcapasos, 719
transitorio, 349
Marea alcalina, 81
Masa eritroctica total, 95
Masaje
carotdeo, 720
ocular digital, 779
transrectal, 960
Mastigforos, 914
Matacucarachas, 660
MCA, 148
Mebendazol
indicaciones, 918
interacciones, 509
Meclozina, empleo en el embarazo, 486
Medio de
Amies, 791
Cary-Blair, 795
Cled, 802-803
Lowenstein, 928
Sabouraud, 927
Stuart, 791, 795
Thayer-Martin, 803, 927-928, 930
Medios de cultivo, 801-802
Medroxiprogesterona, empleo en el embarazo, 582
Mdula
sea, 191-194
tcnicas citoqumicas, 193,194
suprarrenal, 243-245
Medusas, 671
Mefloquina
indicaciones, 915
Mefobarbital, empleo en el embarazo, 562
Megacarioblasto, 89
Megacariocito, 90
Megacolon txico, 739, 744
Megaloblastos, 93
Megalocito, 93
Mejillones, 637
Melanina urinaria, 75
Melenas, 321, 743
Melfaln
Melioidosis, 896
Membrana alveolo-capilar, 267
Menadiona, 341-342
efecto en el embarazo, 616
Meningitis, 154-155, 953-956
etiologa, 953
recurrente, 954
Meningococos, 293, 294
Menopausia, 234
Meperidina
interacciones, 605
Mepindolol, empleo en el embarazo, 474
Mercaptopurina
interacciones, 500
Mercuriales, 687
Mercurio, 339, 341, 671-673
Mercurocromo, 672
Mesoridazina, intoxicacin, 599
Mestranol, empleo en el embarazo, 582
Mesurol, 684
Metabolmetro, 196
Metabolismo, 195-198
basal, 195,196
Metadona
interacciones, 605
Metagonimiasis, 917
Metagonimus yokogawai, 917
Metahemoglobina, concentraciones, 333
Metahemoglobinemia, 640-641
por cloratos, 648
por nitritos, 599-601
Metaldehdo, 674, 687
Metales pesados, 339-340, 345
Metamielocito, 89
Metanefrina, 243, 244
Metanfetaminas, 693
Metano, 663
Metanoarsenatos, 642
Metanol, 340, 635, 651
Metaraminol, intoxicacin, 599
Metformina, reacciones adversas, 565
Meticilina
resistencia, 824
Metildopa, 126, 232, 244, 385
en embarazo, 787
Metilprednisolona, 631
Metiltestosterona, interacciones, 582-583
Metimazol
intoxicacin, 576
Metionina
malabsorcin, 68
plasmtica, 124
Metixeno, empleo en el embarazo, 514
Metocarbamol, 605
Metoclopramida, 232
intoxicacin, 447
Metocurina, 605
Metoprolol, empleo en el embarazo, 396, 474
Metotrexate
interacciones, 499
intoxicacin, 501
3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol, 85
Metronidazol
generalidades, 865
interacciones, 509
intoxicacin, 510
posologa, 865-866
precauciones, 866
Mexiletina, 388
intoxicacin, 404
reacciones adversas, 389-390, 392, 394
Mezlocilina
farmacocintica, 824
generalidades, 824
posologa, 824
Miasis, 919
Miastenia gravis, 110
Micelios, 910
Micetoma, 911, 914
Micobacterias, 906
jugo gstrico, 798
lavado gstrico, 796
sigmoidoscopia, 796
urocultivo, 793
Miconazol
indicaciones, 911-912, 914, 916
intoxicacin, 492
Microalbuminuria, 70
Microcitos, 93
-2-microglobulina, 71
lquido asctico, 169
lquido pleural, 164
sangunea, 121,144
Microlegrado, 784
Microsporidium, 915
Microsporum, 912
audouinii, 912
canis, 912
gipseum, 912
Midazolam, empleo en el embarazo, 561
Midriasis por txicos, 324
Mielina, 142
Mielinosis central pontina, 763
Mieloblasto, 89
Mielocito, 89
Mielofibrosis, 93, 191
Mielograma, 94
Mieloma mltiple, 71, 117, 122, 131, 191
Mielomeningocele, 119, 143, 173, 954
Mifepristona, 528
Mineralocorticoides, 241-243
Minociclina, 732
Minoxidilo
Mioclonas, coma urmico, 751
Miodesopsias, 780
Mioglobina, 124
Mioglobinuria, 74
por txicos, 322
Mioma uterino, 784
Miosis por txicos, 325
Miositis necrotizante, 894-895
Miotona congnita, 110
Miraba, 676
Miripodos, 674
Mirtazapina, reacciones adversas, 433-437
Misoprostol
Mitomicina, reacciones adversas, 495-497
Mitotano, reacciones adversas, 496-497
Moclobemida, reacciones adversas, 433-434,
436
Moho, 911
Molsidomina, angor, 714
Monitorizacin teraputica, 149-150
Monoamino oxidasa, 179-180
Monobactmicos, 845-846
Monocitopenia, 97
Monocitos, 89, 91
Monocitosis, 96
Monolinuron, 697
Monometilhidrazina, 703
Mononucleosis infecciosa, 96, 114
serologa, 806
Monxido de carbono, 267, 677-679
Monuron, 697
Mora negra, 704
Moraxella catarrhalis, 887
Morfina
edema de pulmn, 718
quemaduras, 772
Morganella morganii, 892
Moricizina, 388 empleo en el embarazo, 395
Mosquitos, 668
Moxalactam
interacciones, 423
MSH, 231
Mucopolisacridos, 160
Mucoprotenas de Tamm-Horsfall, 70
Mucor, 911
Mucormicosis, 911
Mucoviscidosis, ver fibrosis qustica
Muermo, 896
Muguet, 963, 969, 971
Multiceps multiceps, 917
Muscarina, 702-703
Muscimol, 702
Mycobacterium
avium-complex, 906
VIH, 970-971
bovis, 906
fortuitum-chelonae, 906
intracelulare, 906
kansasii, 906
VIH, 970
leprae, 906
marinum, 906-907
scrofulaceum, 907
tuberculosis, 907
ulcerans, 907
Mycoplasma, 909
hominis, 909
pneumoniae, 909
nasofaringe, 797
serologa, 806
Myristica fragrans, 677
Nabam, 684
N-acetil cistena, 340, 387
Nadolol
angor, 714
Naegleria fowleri, 916
Nafcilina, 675
Naloxona, 340, 552
coma, 746
Naltrexona, efectos adversos, 601-603
Naproxeno, 385
Neburon, 697
Necator americanus, 918
Necesidades energticas nutricionales, 196,
197
Necrosis
heptica, 947
por imidazoles, 489
papilar, 77
por analgsicos, 376
qustica de la media, 726
renal
cortical, 647
tubular aguda, 648
tubular masiva, 340
Nefazodona, reacciones adversas, 433-437
Nefritis intersticial
analgsicos, 376
antagonistas del calcio, 470
Nefroangiopatas, 750
Nefropata
analgsicos, 376
glomerular, 750
tubular, 750
Neisseria
gonorroheae
piuria, 794
meningitidis, 887-888
nasofaringe, 797
tratamiento, 955
vacuna, 955-956
Nematodos, 918
Neomicina, 812
encefalopata heptica, 748
generalidades, 852
interacciones, 419
posologa, 853
Neoplasia endocrina mltiple, 244
Netilmicina
farmacocintica, 853
generalidades, 853
posologa, 853
Neumococo, 293
Neumona, 956-960
aspiracin, 957, 960
atpica, 957-958
bronquitis crnica, 957
criterios de hospitalizacin, 959
de petrleo, 680
etiologa, 956-957
extrahospitalarias, 958-959
intrahospitalaria, 959
lipoidea, 681
neumona necrosante, 908
SIDA, 957
Neumonitis, 680
por hipersensibilidad, 692
Neumotacgrafo, 263
Neumotrax, 166
a tensin, 767-768
espontneo, 732-733
Neuritis ptica, 782
por tetracloroetileno, 705
por txicos, 325
Neuroblastoma, 146
Neurohipfisis, 229
Neurolpticos, 592-599
Neuropata perifrica
por plomo, 693
Neurosfilis, 905
Neutralizacin con antdotos, 339-342
Neutralizadores, 651
Neutrofilia, 95-96
Neutrfilos, 89-90
lquido asctico, 171
lquido pleural, 165
polisegmentados, 97
Niacina, 142
Nicardipino, empleo en el embarazo, 472
Niclosamida, indicaciones, 917
Nicotina, intoxicacin, 558
Nifedipino
angor, 714
Niguas, 919
Nimodipino
vasoespasmo, 756
Niquel, 339-340, 675
Nistagmus por txicos, 325
Nistatina
Nitrato de plata, 692, 772
Nitratos, 675-676
de amilo
como antdoto, 625, 629
angor, 714
Ntrico
Acido, 627, 629, 692
Anhdrido, 640
Nitritos, 74, 675-676
como antdoto, 625
Nitrobenceno, 676, 687
Nitrocelulosa, 652
Nitrofurnicos, 676-677
Nitrofuranos, 864-865
Nitrofurantona
generalidades, 864
posologa, 865
reacciones adversas, 406, 408-409, 411, 413,
414
Nitrgeno ureico sanguneo, 129
Nitroglicerina
angor, 713-714
edema de pulmn, 718
infarto miocrdico, 715-716
interacciones, 600
Nitroprusiato, 349
edema de pulmn, 718
Nitroso
anhdrido, 640
xido, 664
Nitrosoureas, reacciones adversas, 496
Nitrovasodilatadores, 599-601
interacciones, 600
Nizatidina, empleo en el embarazo, 527
Nocardia
asteroides, 907
brasiliensis, 907
Nocardiosis, 907
Nomograma
de Done, 383
de Rumack-Matthew, 386
Noradrenalina, 243
urinaria, 85
Norfloxacino
generalidades, 870
interacciones, 420, 422, 424
posologa, 871
Norgestrel, empleo en el embarazo, 582
Nortriptilina, 150
Ncleo caudado, hemorragia, 755
5-Nucleotidasa, 116, 148
Nuez
moscada, 677
vmica, 657
Nutricin, 195-198
Obesidad, 196
Obstruccin
biliar, 128, 183
de las vas respiratorias altas, 774-778
esofgica (por lcalis), 633
farngea, 774-775
intestinal, 736
larngea, 775-776
traqueal, 776
Oclusin
vascular retiniana, 779-780
arterial, 753-756
Odinofagia por txicos, 321
Ofloxacino
farmacocintica, 871
generalidades, 871
posologa, 871
Ojo rojo, 781
Olanzapina
interacciones, 597
Oleatos, 654
Olefnicos, 683
Oligoelementos, 195
Oliguria, 68
en intoxicaciones, 348-349
Omega-lipoprotenas, ver quilomicrones
Omeprazol
interacciones, 528
Oncocerca volvulus, 918
Onda U, 762
Ondasetrn
Onicomicosis, 911, 913
Opacidades corneales por txicos, 325
Ophtalmia neonatorum, 675, 887
Opiceos, 109, 151, 232, 601-605
interacciones, 605
intoxicacin, 552, 605
Opistorchis, 917
Opistorquiasis, 917
Orellanina, 702
Orellina, 702
Organoclorados, 683, 688-689
Organofosforados, 683, 688-691
Orina, 67-85
anlisis microscpico, 75-78
clulas, 76-77
color, 68
densidad, 69
examen
fsico, 67-69
microscpico, 793
qumico, 69-75
fragmentos tisulares, 77
olor, 68
osmolalidad, 69
pH, 69-70
volumen, 67-68
Ornidazol
farmacocintica, 866
generalidades, 866
posologa, 866
Ornitosis, 908
Oro, 677
Osificacin, 217, 224, 225
Ostetis fibrosa qustica, 764
Osteodistrofia urmica, 751
Osteoesclerosis, 191
Osteomalacia, 80, 82, 133
Osteomielitis aguda, 966-967
adiccin, 966
anemia de clulas falciformes, 966-967
orofacial, 965
Osteopata neoplsica, 82
Osteopetrosis, 80, 111
Osteoporosis, 83, 191
Otitis
maligna, 900
media, 967-968
Otoscopia, 967
Ovarios poliqusticos, 234, 240
Oxalatos, 68
Oxaluria, 76
Oxazepam, empleo en el embarazo, 561
Oxido
de aluminio, 633
de calcio, 334, 633
de carbono, 663-664, 677-679
de magnesio, 642-643, 661
de silicio, 633
nitroso, 664
Oxifenbutazona, 376
Oxgeno hiperbrico, 678
Oxigenoterapia, 729-730
Oxitetraciclina, empleo en el embarazo, 418
Oxitocina, 235
Oxiuriasis, 235
Oxprenolol, empleo en el embarazo, 474
Paecilomyces, 913
Paludismo, 94, 915
Pamidronato, 763
Panaeolus, 703
Panarteritis nodosa, 753
fiebre, 938
Pncreas endocrino, 259-261
Pancreatitis, 109-738
aguda, 741-743 (alcohol) 741
crnica, 280, 282
por txicos, 321
Panencefalitis esclerosante subaguda, 155
Panoftalma, 781
Panretinocoagulacin, 780
PAO, 179-180
Papiledema por txicos, 325
Papilomatosis hiperqueratsicas, 914
Parabenes, 626
Paracetamol, 340
Paracoccidioides brasiliensis, 913
Paracuat, concentraciones, 333
Parada cardiorrespiratoria, 721-723
Paradiclorobenceno, 674
Parafina, aceite de, 656
Parafnicos, 683
Paragonimiasis, 917
Paragonimus westermani, 917
Paraldehdo, 679
Parlisis
de la acomodacin por txicos, 325
del recurrente, 775
extraocular por txicos, 325
familiar peridica, 80, 135
Parmetros antropomrficos, 199-217
Paranoia por txicos, 329
Paraprotena de Bence Jones, 71, 122
Parsitos, 917-918
Parathion, 689
Paratohormona, 250-251
Parches de liberacin transdrmica, 714
Paromomicina
farmacocintica, 854
generalidades, 853
posologa, 854
Parotiditis, 109, 963
Paroxetina
PAS
interacciones, 521
Pasteurella, 900
Patatas alteradas, 679
Patgenos ms frecuentes, 811-812
Pediculocida, 688
Pediculosis, 919
Pediculus humanus, 919
Pediococcus acidilactaci, 883
Pefloxacino
farmacocintica, 872
generalidades, 872
posologa, 872
Pegamentos, 665
Peletierinas, 679
Penemas, 820-828
Penfigoide, 413
Penicilamina, 136, 341, 643, 649, 677, 694
Penicilinas, 820-828
estructura, 819
G
benzatina, 825-826
generalidades, 825
posologa, 826
procana, 825-826
reacciones adversas, 407-409, 411-413, 415
V
farmacocintica, 826
generalidades, 826
posologa, 826
Penicillium, 913
Pentagastrina, 179-180
Pentamidina, 108, 915
indicaciones, 916
Pentazocina, 348
interacciones, 605
Pentobarbital, 149
Pentosuria, 72
esencial, 72
Peptidasa, 279
Pptido conector de insulina, 260
Peptococcus niger, 902
Peptostreptococcus, 799, 902
Perborato, 651
Prdida aguda de visin, 779-782
Perfenazina
interacciones, 598
Perfloxacino
duodenal, 737
gstrica, 737
interacciones, 424
visceral, 736
Perfumes, 635
Pericardiocentesis, 725
Pericarditis
aguda, 742-725
constrictiva, 725
Periimplantitis, 963
Permetro
craneal, 217
torcico, 213
Periodontitis, 963-964
apical, 962
necrotizante, 963
Peritonitis, 922-923
tuberculosa, 169
etiologa, 922-923
Permanganato, potsico, 663, 671
Perxido de benzoilo, 589
Peso, 200
ideal, 197
Peste bubnica, 893
Petrleo, 680-681
gas-oil, 680
gasolina, 347, 635, 660, 665, 680, 693
pH
lquido asctico, 170
lquido pleural, 165
Phalloidina, 702
Phialiphora verrucosa, 914
Phtrirus pubis, 919
Pica, 693
Picornavirus, 947
Picosulfato sdico, efectos adversos, 586
Picrotoxina, 656, 682
Pie diabtico, 930
Piedra
blanca, 912
negra, 911
Piedraia hortae, 911
Pielonefritis, 738, 766, 960-961
Pigmentos, 646
Pilocarpina, 682, 781
Pilocarpus jaborandi, 682
Piloroplastia, 737
Pimozida
interacciones, 598
Pindolol, empleo en el embarazo, 474
Pindona, 697
Pineno, 699
Pinturas, 640, 646, 659, 665, 682
acrlicas, 665
Pioderma estreptoccico, 804
Piperacilina
farmacocintica, 827
posologa, 827
Piperoxn, 245
Pirantel, pamoato de
Pirazinamida, 126
micobacterias, 879
Pirazolonas, 376
Piretrinas, 691-692
Piretroides, 691-692
Piridoxina, 142
con isoniazida, 878
efectos adversos, 611,613
interacciones, 616
Pirimetamina
interacciones, 509
Pirimidinas, 142
Pirocatequina, 626
Pirofosfato clcico-dihidrato, 161
Piroxicam, 378
Piruvato-quinasa, 116
Pirvinio, pamoato de. Empleo en el embarazo, 508
Pitiriasis versicolor, 912
Piuria, 68, 77
estril, 794
pKa, 335
Plaguicidas, 650, 672, 682-692
arsenicales, 642
categoras, 682
Plasma
fresco congelado, 744
seminal, 177
Plasmefresis, 345
Plasmodium, 914
falciparum, 915
doxiciclina, 878
malariae, 915
ovale, 915
vivax, 915
Plsticos, 646, 662
Plata, 339, 692
Platelmintos, 917-918
Pleocitosis, 156
Plesiomonas shigelloides, 900
Plicamicina, 763
Plomo, 134, 339-341, 693-695
intoxicacin, 636
Pneumocystis carinii, 803, 915, 970-971
Poliarteritis nodosa, ver panarteritis nodosa
Poliartritis reactiva, 894
Policitemia vera, 95
Polidipsia primaria, 235
Polietilenglicol, 626-627
Polietileno, 654
Poliglobulias, 94-95
Polimiositis, 290
por antiH
2
, 526
Polimixina
generalidades, 868
interacciones, 422
posologa, 868
Polimorfonucleares, ver neutrfilos
Poliomielitis, 291
Polipptidos, 867-868
Plipos gstricos, por omeprazol, 527
Polisacridos capsulares, 286
Politraumatismos, 767-769
investigacin, 767-768
prioridades quirrgicas, 768
Poliuria, 67
Porfiria
aguda intermitente, 75, 127
por griseofulvina, 489
eritropoytica congnita, 75
hepatocutnea tarda, 75, 133
Porfirinas urinarias, 75
Porfirinuria congnita, 183
Porfobilingeno urinario, 75
Porinas bacterianas, 820
Porphyromonas, 905
Portador, 943
Posicin de Trendelenburg, 724
Posologa, 835
Potasa, 633
Potasio, 695
fecal, 183
srico, 134-135
urinario, 79-80
Povidona iodada, 669
Pralidoxima, 691
Praziquantel
indicaciones, 917
Prazosn
Prealbmina, 117-118
tiroligante, 246
Prebeta-lipoprotenas, 137
Prednisona, empleo en el embarazo, 539
Preeclampsia, 786-787
Pregnandiol, 82
Pregnantetrol, 82
Pregnantriol, 82
Pregnantriolona, 82
Presin
capilar en cua, 724
intraocular, 781
parcial
arterial, 268
alveolar, 269
positiva intermitente, 752
teleespiratoria positiva, 347
venosa yugular, 725
Prevotella, 905
Primaquina
indicaciones, 915
Primidona, 150
Proacelerina, 100
Probenecid
interacciones, 464
Probucol
intoxicacin, 572
Procainamida, 331, 388
interacciones, 400
intoxicacin, 403
Procarbazina
Prociclidina, empleo en el embarazo, 514
Proconvertina, 100
Profn, 684
Progestgenos, efectos adversos, 579-580, 582
Progesterona, 134, 258
Prolactina, 232, 233
niveles basales, 233
Prolactinomas, 232, 233
Prolongacin
del intervalo PR, 331
del intervalo QRs, 331
del intervalo QTc, 331
Prometazina, empleo en el embarazo, 486
Promielocito, 89
Propafenona, 388
intoxicacin, 404
Propeno, 663
Propiltiouracilo
intoxicacin, 576
Proponiobacterium acnes, 904
Propoxifeno, 108, 348, 388
Propranolol, angor, 714
Prostatitis, 960-961
Prostigmina, 696
Protamina, 341
Protena
C reactiva, 120
fijadora de factores insulina-like, 231
G estimuladora, 251
Protenas
fijadoras de penicilinas, 816, 819, 830
lquido asctico, 169-171
lquido cefalorraqudeo, 154-155
lquido pleural, 163-165
plasmticas, 116-124
urinarias, 70-71
Proteinograma, 118
Proteinuria, 70-71
en el embarazo, 786
Proteus
mirabilis, 892
vulgaris, 892
Protoporfirina eritrocitaria, 92, 693
Protozoos, 914
Protriptilina, interacciones, 440
Protrombina, 98
Protuberancia, hemorragia de, 755
Providencia, 892
Prueba adrenoltica, 245
Prueba de
Apgar, 199-200
ASLO, 286
ayuno, 260-261
bentiromida, 281
benzoil-tirosil-p-aminobenzoico, 281
clonidina, 244
concentracin renal, 277-278
Coombs, 289
deambulacin, 243
el informador, 297, 298
esfuerzo, 713
estimulacin
con ACTH, 239
con clonidina, 231
con colecistoquinina, 280
con CRH, 239
con GHRH, 231
con gonadotropinas, 253, 254
con levodopa, 231
con LHRH, 234
con paratohormona, 251
con secretina, 279, 280
con TRH, 233, 248
de prolactina, 233
hipoglucemia insulnica, 231
excrecin de
bromosulftalena, 73, 273
verde indocianina, 273
galactosa, 273
infusin de solucin salina hipertnica, 235
inmunofluorescencia indirecta, 804-805
Lundh, 280
metirapona, 240
neutralizacin, 803
pancreolauril, 281
Pfeiffer, 297
pirgeno de Engal, 240
provocacin
con glucagn, 245
con histamina, 733
restriccin hdrica, 235
Rosa de Bengala, 804
Sant Agnes, 185
Schilling, 280-281
seroaglutinacin, 804
sobrecarga
con cloruro amnico, 278
salina, 243
supresin
con bromocriptina, 233
con dexametasona, 238-239
con somatostatina, 231
con triyodotironina, 249
de prolactina, 233
mediante hiperglucemia, 231
titulacin de bicarbonato, 278
tolerancia
a la glucosa, 259
a la insulina, 239
a la lactosa, 281, 282
vasopresina, 279
xilosa, 281
Pruebas
broncodinmicas, 266, 267
cruzadas, 744
de estimulacin de la secrecin cida gstrica,
179-180
de Mini-Mental, 295, 296
de provocacin, 267
glomerulares, 275-277
inmunolgicas, 285-294
no treponmicas, 807
psicolgicas, 295-309
treponmicas, 807
tubulares, 277-278
Prurito por txicos, 326
Pseudallescheria boydii, 911
Pseudocolinesterasa, 109
Pseudohermafroditismo, 256
Pseudohifas, 909, 913
Pseudohipoaldoseronismo, 131, 135, 251,
764
Pseudomonas aeruginosa, 900-901
aminoglucsidos, 849
inmunodepresin, 814
Pseudoquistes, 742
Psicosis txica, 329
Psicotrina, 670
Psilocibina, 703
Psilocina, 703
Psitacosis, 908
Psylocibe, 703
Ptosis palpebral, 755
por txicos, 325
Pulgas, 919
Pulmn del granjero, 289
Pulpa dental, 962
Pulpitis, 962, 964
Pulso paradjico, 725
Puncin
lumbar, 954
medular, 191-192
Puncin-aspiracin senos paranasales, 797
Punica granatum, 679
Punteado basfilo, 94
Punto de McBurney, 738
Pupilas, exploracin de las, 746
Purgantes, 338-339
Purinas, 142
sntesis, 874
Prpura
de Schnlein-Henoch, 543
por txicos, 326
trombocitopnica, 969
Putamen, hemorragia, 755
Pyrethrum, 691
Quemaduras, 770-772
grmenes, 812
superficie afectada, 771
Quenopodio, 696
Queratitis
actnica, 782
por txicos, 325
Queratocito, 93
Queratosis nigricans, 614
Queroseno, 680
Quilomicrones, 137
Quilotrax, 165
Quiluria, 68
Quimioterpicos, 817-881
Quimiotripsina
intestinal, 279, 281
en heces, 283
Quinacrina
Quinidina, 150, 331
intoxicacin, 403
Quinina, 108
indicaciones, 915
Quinolonas, 869-872
clasificacin, 869
interacciones, 420
Quiste
dermoide, 954
ovrico, 937
Quitaesmaltes, 652
Quitamanchas, 627, 680, 696, 707
Rabdomiolisis txica, 330
Rabia, 293, 294
Radiografa de trax, neumona, 958
Ranitidina
interacciones, 529
Raquitismo, 84, 133
Raticidas, ver rodenticidas
Reabsorcin renal, 275, 342
Reaccin
de Benedict, 72
de Jarish-Herxheimer, 407, 413, 415
en cadena de polimerasa, 949, 952
lupus-like por
-bloqueantes, 472
hidralazina, 472
isoniazida, 519
Reacciones
adversas ver efectos adversos
anafilcticas, 289
Reactantes de fase aguda, 122
Reanimacin cardiopulmonar
avanzada, 722-723
bsica, 721-722
suspensin, 723
Receptores hormonales, 146-147
Rechazo de aloinjertos, 289
Recomendaciones nutricionales, 198
Rectorragias, 743
Recuento de
Addis, 75-76
Hamburger, 76
Reduccin
de nitratos, 74
del nitroazul de tetrazolio, 286
Reentrada retrgrada, 720
Reflejo oculoceflico, 746
Relajantes musculares, 605-611
no despolarizantes, 351
Reperfusin coronaria, 716
Reserpina, empleo en el embarazo, 475
Resinas
de intercambio aninico, 695, 761
secuestradoras de cidos biliares, 568
intoxicacin, 572
Resistencia a cloroquina, 878
Resorcinol, 626
Respiracin de
Cheyne-Stokes, 746
Kussmaul, 567, 746, 748
Restos coriales, 784
Retamas, 701
Retencin urinaria por txicos, 322
Reticulocitos, 91
Retinal, 141
Retinoides, 611
Retinol, 141
Retinopata
de Purtscher, 742
pigmentaria, 471
Retraccin del cogulo, 103
Rhizomucor, 910
Rhizopus, 910
Rhodococcus, 908
equi, 890
Rhodotorula, 912
Ribavirina empleo en el embarazo, 536
Ribete de Clapton, 650
Riboflavina, ver vitamina B
2
Ribonucleasa, 148
Ricino, 696-697
Ricinus communis, 696
Rickettsia, 908
conorii, 908
prowazekii, 908
rickettsii, 908
typhi, 908
Rifamicinas, 872-873
Rifampicina, 68
generalidades, 872
interacciones, 521
intoxicacin, 523
micobacterias, 878
posologa, 873
Rinofimomicosis, 910
Rin, 275-278
poliqustico, 132
Risperidona
Ritonavir, reacciones adversas, 530, 532-535
Rizpodos, 914, 916
Rochalimaea quintana, 908
Rodenticidas, 642, 644, 660, 663, 684, 697-698
Rododendro, 698
Roldn, 656
Rotenona, 698
Rotura
del tabique interventricular, 717
esplnica, 742
miocrdica, 717
Roxatidina, empleo en el embarazo, 528
Roxitromicina
farmacocintica, 864
posologa, 864
Rt PA, 716
Rubola, 806
adenitis, 924
Ruibarbo, 627, 656, 698-699
Sabina, 699
Saccharomyces cerevisiae, 911
Saco vitelino, 87
Safranina, 800
Saksenaea vasiformis, 910
Salazopirina, 874
Salbutamol
anafilaxia, 724
asma bronquial, 734
Sales biliares, 271
Salicilatos, 108, 126, 134, 150
intoxicacin, 382
Salivacin por txicos, 327
Salmonella
enteritidis, 892
paratyphi, 893
typhi, 893
typhimurium, 892
VIH, 970-971
Salmonelosis, 806-807
Salpingectoma, 785
Sangre urinaria, 74
Santonina, 699
Saquinavir, reacciones adversas, 531-532, 534-
535
Sarcocystis bovihominis, 915
Sarcodinas, 914
Sarcoidosis, 763, 924
manifestaciones, 938-939
Sarcoma de Kaposi, 970
Sarcoptes scabiei, 919
Sarna, 919
Saturacin de oxgeno, 269
Saturnismo, 93, 94
Sauquillo, 699
Schistosoma
haematobius, 917
intercalatum, 917
japonicum, 917
mansoni, 917
Schizophyllum commune, 911
Schoenocaulon officinale, 707
Scopulariopsis brevicaulis, 913
Secobarbital, 149
Secretina, 279, 280
Secuestros seos, 966
Sedantes, 559-564
Sedimento urinario, 75-78
Segmentados, 89
Selenio, 339, 692
Selenocitos, 94
Sen
intoxicacin, 656, 700
Sepsis meningoccica, 759
Serologa, 803-807
hepatitis
A, 947-948
B, 949
C, 950
D, 951
E, 952
Seromucoide, 119
Serpientes, 700-702
Serratia, 893
Sertindol, efectos adversos, 593-596
Sertralina
Setas, 345, 637, 702-704
Sevin, 684
Sexo cromtico, 256
Shewanella putrefaciens, 901
Shigella, 893
heces, 794
Shock, 723-724
cardiognico, 724
distributivo, 724
endotxico, 936-937
hipovolmico, 723-724
traumatismos, 767
intoxicaciones, 347
obstructivo, 724
Shunt arteriovenoso, 811
Sialadenitis, 963
SIDA
gastroenteritis, 945
neumona, 957
Siderocitos, 94
Siembra de muestras, 801-803
Sfilis, 905
afectacin artica, 726
meningovascular, 753
serologa, 807
Sigmoidoscopia, 744, 796
Signo de
Chvostek, 764
Cullen, 741
Trousseau, 764
Turner, 741
Silicio, xido, 633
Simvastatina
Sndrome
alcohlico fetal, 548
fetal
por hidantonas, 452
por warfarina, 425
gris por cloranfenicol, 415-416, 425
hemoltico del recin nacido, 128
nefrtico, 70-71, 110
uretral, 794
variable de inmunodeficiencia comn, 288
Sndrome de
agenesia germinal, 254
Bartter, 242
Behcet, 407
Castillo, 254, 255
Chediak-Higashi, 97, 287
Conn, 135
Crigler-Najjar, 128
Cushing, 236
Down, 143
Dressler, 717
dumping, 750
el eutiroideo enfermo, 246
el QT largo, 389
el shock txico, 884
Fanconi, 72, 81, 83, 647
Fitz-Hugh Curtis, 887
Frhlich, 252
Froin, 153
Gilbert, 128
Hayem, 179
Hoign, 409
Horner, 513
Klinefelter, 253, 255
Korsakoff, 752
la clula enferma, 762
la fiebre por humo metlico, 708
la piel escaldada, 884
la silla turca vaca, 232
leche y alcalinos, 526
Lesch-Nyhan, 127
los pulgares prpura, 425
Lowe, 84, 132
Lyell, 413
Mallory-Weiss, 743
Menkes, 132
Reichmann, 179
Reiter, 926
Reye, 127, 376
Reye, 376
secrecin
continua sin retencin, 179
con retencin, 179
inadecuada de ADH, 451, 501, 762
Sjgren, 290
Stevens-Johnson, 450
alopurinol, 461, 476
antiH
2
, 526
dapsona, 505
diurticos tiazdicos, 544
imidazoles, 489
minoxidil, 469
penicilinas, 407, 413
pentamidina, 505
pirimetazina, 505
sulfadoxina, 505
sulfamidas, 413
tiabendazol, 505
verapamilo, 469
Sweet, 938
Tangier, 136
Turner, 234
Wernicke-Korsakoff, 347
Wiskott-Aldrich, 288
Wolff-Parkinson-White, 720
Zollinger-Ellison, 180
Sinusitis aguda, 967-968
Sistema
endocrino-metablico, 229-261
Espaol de Farmacovigilancia, 315
renina-angiotensina-aldosterona, 241,242
Sodio
srico, 135
urinario, 79
Sodoku, 901
Solanaceas, 704
Solanina, 679, 704
Soldaduras, 693
Solubilidad, 335
Soluciones coloidales, quemaduras, 771
Solventes, 705, 707
Somatomedina, 229
Somatostatina
Sondas transvaginales, 785
Sorbitol, 761
Sosa, 633
Sotalol, 388
Spirilum minus, 901
Spirometra spargana, 917
Sporotrix schenckii, 913
Staphylococcus
aureus, 884
sigmoidoscopia, 796
nasofaringe, 797
empiema, 799
parotiditis, 963
epidermidis, 884-885
saprophyticus, 885
Status epilepticus, 758
Stem cell factor, 90
Stenotrofomonas maltophilia, 901
Stents coronarios, 716
Streptobacillus moniliformis, 901
Streptococcus
agalactiae, 798, 885
bovis, 885
endocarditis, 933
canis, 886
del grupo A, serologa, 803-804
disgalactiae, 886
equi, 886
equisimilis, 886
fecalis, aminoglucsidos, 849
milleri, 885
mutans, 885, 962
pneumoniae, 286, 729, 799, 885-886
meningitis, 956
pyogenes, 886
faringe, 796
salivarius, 885
sanguis, 885
viridans
aminoglucsidos, 849
endocarditis, 933
Strongyloides stercolaris, 918
aspirado duodenal, 796
Stropharia, 703
Suavizadores, 654
Subnitrato de bismuto, 675
Succinilcolina, 605
interacciones, 609
Sucralfato
Sudor, 185
Sulbactam
eliminacin, 822
Sulfadiazina, 772
indicaciones, 915
Sulfadoxina, reacciones adversas, 502-507
Sulfametizol, interacciones, 421
Sulfametoxazol, empleo en el embarazo, 418
Sulfamidas, 873-876
clasificacin, 873
espectro, 874
Sulfapiridina, 874
Sulfasalazina, 874
Sulfatiazol, reacciones adversas, 412
Sulfato de
bario, 626
brucina, 651
cobre, 336, 663
magnesio, 338, 349, 643
eclampsia, 787
morfina ver morfina
sodio, 338
zinc, 336
Sulfhemoglobinemia, 511
Sulfinpirazona
interacciones, 464
intoxicacin, 466
Sulfitos, asma bronquial, 733
Sulfonatos, 654
Sulfonilureas
reacciones de hipersensibilidad, 564-565
Sulfuro de
carbono, 684, 705
selenio, 912
Sulindac, 378
Sultamicilina, 821
Sumatriptan, reacciones adversas, 492-493
Superficie corporal, 213
Sustancia blanca, hemorragia, 755
Syncephalastrum, 910
Tabaco, empleo en el embarazo, 550
Tacto vaginoabdominal, 936
Taenia
saginata, 917
solium, 917
TAG 72, 148
Tlamo, hemorragia, 755
Talasemia, 92-94
beta maior, 128
Talco, 665
Talio, 339, 705
Talla, 200
Tamoxifeno
interacciones, 500
Taninos, 632, 645
Taponamiento
cardaco, 725, 767
nasal, 774
Taquiarritmias, 719-721
Taquicardia
auricular multifocal, 719
de la unin auriculoventricular, 719
paroxstica supraventricular, 720
por txicos, 320
sinusal, 719
ventricular, 717, 721
Taquidisritmia por txicos, 320
Taquipnea por txicos, 323
Tarntula, 641
Tarjeta amarilla, 315
Trtaro emtico, 336, 642
Tartrazina, 377
Tazobactam, 827
Teicoplanina
generalidades, 858
farmacocintica, 858
posologa, 858
Temazepam, empleo en el embarazo, 561
Temblores por txicos, 329
Temperatura, ciclo menstrual, 256-257
Teniasis, 917
Tenipsido
Teofilina, 150
asma bronquial, 734
interacciones, 619
Teratoblastoma, 143
Teratocarcinoma, 143
Terbinafina, indicaciones, 912-913
Terbutalina
asma bronquial, 734
Terfenadina
interacciones, 487
Termmetros, 671
Tesaurosis, 651
Test, ver prueba
Testosterona, 135, 240, 252-253
urinaria, 253
Ttanos, 286, 291, 292
veratrnico, 707
Tetraciclina, 183, 876-878
clasificacin, 876
espectro de actividad, 877
mecanismos de accin, 876
mecanismos de resitencia, 876
reacciones adversas, 407, 409-411, 413-
415
Tetracloro-difenil-etano, 688
Tetracloroetileno, 705-706
Tetracloruro de
carbono, 340
titanio, 334
Tetrahidrocortisol, 82
Tetrahidrodesoxicorticosterona, 82
Tetrahidrodesoxicortisol, 82
Tetrapleja, 755
Tiabendazol
indicaciones, 918
interacciones, 509
Tiacetazona
generalidades, 881
Tiamina, 141, 347
coma, 746
Tianfenicol
farmacocintica, 856
generalidades, 856
posologa, 856
Ticarcilina
farmacocintica, 828
interacciones, 420
posologa, 828
Ticlopidina, accidente intravascular transito-
rio, 753
Tiempo de
cefalina, 103
coagulacin, 102
hemorragia, 101-102
parcial de tromboplastina activada, 103
protrombina (Quick), 102-103
trombina, 103
Tifus
exantemtico epidmico, 908
murino, 908
Timol, 706
Timolol, 388
Timpanocentesis, 967
Timpanometra, 967
Tincin
cido resistente de Kinyoun, 801
de Giemsa, 968
de Gram, 800 orina, 793
de metenamina de plata, 803
de Ziehl-Neelsen, 801
Tinciones, 799-801
Tinidazol
farmacocintica, 867
posologa, 867
Tinnitus por txicos, 323
Tinta china, 801
Tintas, 640, 662, 706-707
Tintes para el cabello, 651
Tintura de yodo, 669
Tias, 912
Tiocianato, 625
Tioglicolatos, 651
Tioguanina, empleo en el embarazo, 499
Tioridazina
intoxicacin, 599
Tiosulfato sdico, 625, 649
Tioureas, efectos adversos, 573-574
Tiroglobulina, 147, 245-247
Tiroidectoma, 775
Tiroides, 245-249
Tiroiditis
de Hashimoto, 245, 249
subaguda, 245
Tirosina, 243
plasmtica, 124
urinaria, 76
Tirosinosis, 83
Tiroxina, 245-249
libre, 247
Tobramicina, 150
farmacocintica, 854
generalidades, 854
posologa, 854
reacciones adversas, 406, 410, 412, 414
Tocainida, 150, 388
intoxicacin, 404
a-tocoferol, 141
Tolazamida, reacciones adversas, 566
Tolazolina, 484
Tolbutamida
interacciones, 566
Tolueno, 652, 665, 680
Toma de muestras, 791-799
heces, 795
normas generales, 791-792
orina, 793
sangre, 792
tracto gastrointestinal, 794
tracto respiratorio, 796-799
Tonmetro, 781
Toracocentesis, 798
medioclavicular, 768
Toracostoma, 733
Torio, 340
Torsade de pointes, 349
Torsin de quiste ovrico, 738
Toxemia, 174, 258, 786-787
Toxicidad
acstica, 323
anticolinrgica, 330
cardiovascular, 320
crvico-ceflica, 327
cutnea, 326
gastrointestinal, 321
genitourinaria, 322
neurolgica, 328-329
ocular, 324
respiratoria, 323
Toxicologa, 313-708
Toxicos, 623-708
Toxocara, 918
Toxoide
diftrico, 286, 291
tetnico, 286
Toxoplasma gondii, 914, 915
VIH, 971
Tracoma, 908
Tranilcipromina, reacciones adversas, 435
Transaminasas, hepatitis, 948
Transcobalamina II, 121
Transferrina, 94, 121, 133
Transiluminacin, 968
Transpeptidasas, 830
Traquetis, 776
Traqueostoma, 775, 777-778
Trasplante renal, 751
Trastornos electrolticos, 761-764
Trasudado
asctico, 169-172
pleural, 163-167
Traumatismos, 767-772
craneoenceflicos, 769-770
Trazodona
intoxicacin, 444
Trematodos, 917
Trementina, esencia de, 656-657
Treponema pallidum, 905
serologa, 807
Tretinona, 611
TRH, ver hormona liberadora de tirotropina
Trada
de Charcot, 737
de Whipple, 750
Trialate, 684
Triamterene
Triazinas, 686
Triazolam, empleo en el embarazo, 561
Trichinella spiralis, 918
Trichomonas, 914
hominis, 916
vaginalis, 916
examen en fresco, 800
vaginitis, 968-969
Trichophyton
mentagrophytes, 912
rubrum, 912
schoenleinii, 912
tonsurans, 912
Trichosporon, 912
Trichostrongylus orientalis, 918
Trichuris trichura, 918
Triclorofenoxiactico, 686
Triclorometiazida, empleo en el embarazo,
546
Tricomicosis, 911
Trietilestao, 686
Trifluoperazina, empleo en el embarazo, 596
Triglicridos, 140
Trihexifenidilo
interacciones, 515
Trimetadiona, empleo en el embarazo, 453
Trimetafn, 727
Trimetoprima, 873-876
espectro, 874
interacciones, 419
Tripanosoma, 914
Tripolifosfatos, 653
Tripsina
heces, 183
intestinal, 279
Triquinosis, 918
Trisilicato de magnesio, interacciones, 529
Trismo, 775
Triyodotironina, 245-249
reversa, 246
Trombectoma pulmonar, 732
Trombocitemia esencial, 114
Trombocitosis, 98
Tromboembolismo pulmonar, 730-732
Tromboflebitis migrans, 938
Trombolisis, 716
Trombolticos, 731
Trombopenia, 98
Tromboplastina, 100
Trombopoyesis, 89-90
Trombosis cerebral, 753-754
Trompa de Falopio, 785
Tropisetrn, reacciones adversas, 444-445
Troponina, 715
Trovafloxacino, 869
TSH, ver hormona estimulante del tiroides
Tuberculina, 807-808
Tuberculosis, 907
adenitis, 924
diseminada, 941
VIH, 970-971
Tubocuranina, 605
Tubos seminferos, 255
Tubulopatas congnitas, 71
Tularemia, 898
adenitis, 924
Tumores
adrenales, 240
epiteliales de ovario, 145
ovricos, 240
pancreticos, 280
testiculares, 252
trofoblsticos, 143
virilizantes, 240
Tunga penetrans, 919
Ulcera
corneal, 782
de decbito, 966-967
duodenal, 737
Ultrafiltracin, 275
Unidades Tood, 804
Uranio, 340
Uratos 68 ver cido rico
incoloros, 76
Urea, 129, 342
intoxicacin, 692
urinaria, 78-79
Ureaplasma urealyticum, 909
sndrome uretral, 794
Urgencias
cardiovasculares, 713-727
endocrino.metablicas, 759
gastrointestinales, 735-744
neurolgicas, 745-758
obsttricas, 783-787
oftalmolgicas, 779-782
otorrinolaringolgicas, 773-778
respiratorias, 729-734
urolgicas, 765-766
Urobilingeno, 73, 183
Urocultivos, 793-794, 802
Urografa intravenosa, 765
Uropatas obstructivas, 750
Uroporfirina, 75
Urticaria, 407
Utero hipoplsico, 783
Uvetis posterior aguda, 781
Vacuna
antitetnica, 291, 292
de la viruela, 500
gripal, 293
triple vrica, 291
Vacunaciones, 290-294
en embarazo, 292
Vaginitis, 968-969
Vaginosis bacteriana, 898, 968-969
Vagotoma, 737
Valoracin funcional, 306-309
Vlvula protsica, 932
Vanadio, 340
Vancomicina, 150
generalidades, 857
interacciones, 420
posologa, 857-858
reacciones adversas, 409-410, 413-415
Vapam, 684
Varices esofgicas, 743
Vasculitis, 290
nodular, 938
sulfamidas, 407
Vasopresina, 234-235
hemorragia digestiva, 744
Vellonella, 902
Velocidad de sedimentacin, 91
Vena
cava inferior, ligadura, 732
central de la retina, obstruccin, 780
Venlafaxina
Ventilacin asistida en intoxicacin, 334
Verapamilo, 388
angor, 714
reacciones adversas, 391, 394, 466-467, 469-470
Veratrina, 707
Verde Pars, 642, 684
Verruga peruana, 895, 908
Vescula gestacional, 784
Vesculas por txicos, 326
Vbora, 700
Vibrio, 902
cholerae, 901-902
Vidarabina
Vigabatrina, reacciones adversas, 448-449
Vinblastina
Vincristina
intoxicacin, 501
Violeta de genciana, empleo en el embarazo,
508
Viomicina
generalidades, 881
Vipridos, 700
Virus
cultivo, 803
de Epstein-Barr, hepatitis, 946
de inmunodeficiencia humana, 969-973
clasificacin, 969
embarazo, 972-973
fiebre, 939, 941-942
infeccin aguda, 971-972
infecciones oportunistas, 971
situaciones especiales, 971-973
hepatitis
A, 293-29, 947-948
B, 948-949, 291
C, 950
D, 951
E, 951-952
Norwalk, 944
sincitial repiratorio, 956
urocultivo, 793
Vitamina
A, 141
B
B
1
ver tiamina
B
2
68, 142, 616
B
6
ver piridoxina
B
12
, 142
C, 142, 343
efectos adversos, 611-613, 615
interacciones, 616
D, 141
E, 141
efecto en el embarazo, 616
interacciones, 616
tpica, 692
K, 141, 341-342
interacciones, 616
Vitaminas, 140-143
hidrosolubles, 141-143
interacciones, 616
liposolubles, 141
Viuda negra, 641
Volumen
alveolar efectivo, 267
corriente, 264
de reserva, 264
residual, 264
respiratorio mximo, 265
Vmica, 188
Vulva, 256
Warfarina, 697
Wurchereria bancrofti, 918
Xantinas, 618-621
interacciones, 619
Xantiuria hereditaria, 127
Xantocroma, 153
Xantopsia, 699
Xilol, 680, 707-708
Yersinia, 894
pestis, 893
Yodo, intoxicacin, 669
Yoduro potsico, indicaciones, 910
Zalcitabina
Zidovudina
intoxicacin, 538
Zigomicetes, ver cigomicetos
Zinc, 177-135-136, 651, 708
Sulfato de, 336
Zineb, 684
Ziram, 684
Zolpidem interacciones, 563
Zotal, 708
Zuclopentixol
interacciones, 597
ESPECIALIDADES NORMON
Por orden alfabtico ............................................................. 1027
Por accin farmacolgica..................................................... 1033
Por orden alfabtico de principios activos ........................... 1036
GENERICOS NORMON E.F.G
Por orden alfabtico ............................................................. 1038
LINEA DENTAL NORMON
Productos y especialidades farmacuticas en odontologa... 1040
VADEMECUM NORMON 1025
VADEMECUM NORMON
* AMIKACINA NORMON 125 (Amikacina)
(1 y 50 viales)
(1 y 50 viales)
(1 y 50 viales)
* AMIKACINA NORMON 500 mg/100 ml E.F.G. (Amikacina)
(1 y 50 frascos infusores)
* AMOXI-GOBENS 500 Cpsulas (Amoxicilina)
(12 y 500 cpsulas)
* AMOXI-GOBENS 250 Sobres (Amoxicilina)
(12 y 500 sobres)
* AMOXI-GOBENS 500 Sobres (Amoxicilina)
(16 y 500 sobres)
* AMOXI-GOBENS 1 g Sobres (Amoxicilina)
(12 y 500 sobres)
* AMOXI-GOBENS 250 Suspensin (Amoxicilina)
(Frasco de 60 ml)
* AMOXI-GOBENS 1 g Inyectable (Amoxicilina)
(1 y 100 inyectables)
AMOXI-GOBENS MUCOLITICO Cpsulas (Amoxicilina + Bromhexina)
(12 cpsulas)
AMOXI-GOBENS MUCOLITICO Suspensin (Amoxicilina + Bromhexina)
(Frasco de 60 ml)
* AMOXICILINA NORMON 500 mg E.F.G. Cpsulas (Amoxicilina)
(12, 24 y 500 cpsulas)
* A.S.L. NORMON Sobres (Acetilsalicilato de lisina)
(20, 40 y 500 sobres)
* ATENOLOL NORMON 50 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Atenolol)
(30, 60 y 500 comprimidos)
* ATENOLOL NORMON 100 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Atenolol)
ATRICOSAL Cpsulas (Harpagophytum procumbens + Equisetum arvense)
(60 cpsulas)
(POR ORDEN ALFABETICO)
* Financiable por la Seguridad Social.
* CAPTOPRIL NORMON 25 mg E.F.G. Comprimidos (Captopril)
(60 y 500 comprimidos)
* CEFALEXGOBENS 500 Cpsulas (Cefalexina)
(12 y 500 cpsulas)
* CEFALEXGOBENS 250 Sobres (Cefalexina)
(500 sobres)
* CEFALOTINA NORMON 1 g Inyectable (Cefalotina)
* CILLIMICINA 300 mg Inyectable (Lincomicina)
(1 ampolla)
* CILLIMICINA 600 mg Inyectable (Lincomicina)
(1 y 100 ampollas)
CINTAZONE cpsulas (Spirulina)
(60 cpsulas de 400 mg)
* CIPROFLOXACINO NORMON 250 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Ciprofloxacino)
(10, 20 y 500 comprimidos recubiertos)
* CORPEA 2 mg Comprimidos (Molsidomina)
* CORPEA 4 mg Comprimidos (Molsidomina)
(30 comprimidos)
CROMER ORTO Solucin (Merbromina)
(1 y 20 frascos de 125 ml con 2,5 g/100 ml)
DERATIN Comprimidos (Clorhexidina)
(20 comprimidos de 5 mg)
DERATIN Solucin (Clorhexidina)
(Frasco de 30 y 500 ml con 1 g/100 ml)
* DIAZEPAN NORMON 5 mg Comprimidos (Diazepam)
(500 comprimidos)
* DICLOFENACO NORMON 50 mg E.F.G. Comprimidos entricos (Diclofenaco)
(40 y 500 comprimidos entricos)
1028 VADEMECUM NORMON
* DUO-GOBENS Grageas (Doxiciclina)
(16 grageas)
* DUONASA 500 Comprimidos (Amoxicilina + Acido clavulnico)
* DUONASA 250 Sobres (Amoxicilina + Acido clavulnico)
(12, 24 y 500 sobres)
* DUONASA 500 Sobres (Amoxicilina + Acido clavulnico)
(12 y 500 sobres)
* DUONASA 125 Suspensin Extemp. (Amoxicilina + Acido clavulnico)
(1 y 20 frascos de 120 ml y 1 de 60 ml)
* ERITROGOBENS 125 Suspensin Extemp. (Eritromicina)
(1 frasco de 50 ml, 1 y 20 frascos de 100 ml)
* ERITROGOBENS 500 Tabletas (Eritromicina)
(12 y 500 tabletas)
ESFORZA Cpsulas (Ginseng + Eleutherococcus)
(60 cpsulas)
* ESTECINA 250 Comprimidos (Ciprofloxacino)
* ESTECINA Ampollas 100 mg/10 ml (Ciprofloxacino)
(10 y 50 ampollas de 100 mg/10 ml)
* ESTECINA Frasco infusor (Ciprofloxacino)
(1 y 50 frascos de 200 mg/100 ml, 1 y 20 de 400 mg/200 ml)
* ESTREPTOMICINA NORMON 1 g Inyectable (Estreptomicina)
(100 viales)
* EXTUR Comprimidos recubiertos (Indapamida)
(30 comprimidos recubiertos de 2,5 mg)
* FLUOXETINA NORMON 20 mg E.F.G. Cpsulas (Fluoxetina)
(14, 28 y 500 cpsulas)
* FLUOXETINA NORMON 20 mg/5 ml E.F.G. Solucin (Fluoxetina)
(Frascos de 70 y 140 ml)
FORCEMIL Comprimidos (Vitaminas, minerales y ginseng)
(30 y 50 comprimidos recubiertos)
* GASTRIMUT Cpsulas (Omeprazol)
(14, 28 y 500 cpsulas)
* GENTA-GOBENS 20x2 Inyectable (Gentamicina)
(1 y 100 viales)
* GENTA-GOBENS 40x2 Inyectable (Gentamicina)
(1 y 100 viales)
* GENTA-GOBENS 240 Inyectable (Gentamicina)
(1 y 50 viales)
* GENTAMICINA NORMON E.F.G. 80 mg/80 ml, Frasco infusor (Gentamicina)
GINKGO BILOBA ORTO Comprimidos (Extracto seco de Ginkgo Biloba)
* GOBANAL Grageas (Diazepam + Piridoxina)
(20 grageas con 5 mg de Diazepam y 10 mg de Piridoxina)
* GOBEMICINA 500 Cpsulas (Ampicilina)
(12 y 500 cpsulas)
* GOBEMICINA 250 Inyectable (Ampicilina)
* GOBEMICINA 500 Inyectable (Ampicilina)
* GOBEMICINA 1 g Inyectable (Ampicilina)
* GOBEMICINA RETARD 750 (Ampicilina sdica + Ampicilina benzatina)
* GOBEMICINA RETARD 1500 (Ampicilina sdica + Ampicilina benzatina)
* GOBENS-TRIM Comprimidos (Trimetoprima + Sulfametoxazol)
(40 y 500 comprimidos de 80 mg y 400 mg)
* GOBENS-TRIM Suspensin (Trimetoprima + Sulfametoxazol)
(1 y 20 frascos de 100 ml con 40 mg/200 mg)
HARPAGOFITO ORTO Comprimidos (Extracto seco de harpagofito)
* KURGAN 250 inyectable (Cefazolina)
* KURGAN 500 inyectable (Cefazolina)
* KURGAN 1 g inyectable (Cefazolina)
* KURGAN 1 g I.V. inyectable (Cefazolina)
(100 inyectables)
* KURGAN 2 g inyectable (Cefazolina)
(100 inyectables)
LUBRILAX Solucin (Picosulfato)
(Frasco de 30 ml con 7,5 mg/ml)
* METRONIDAZOL NORMON 250 mg E.F.G. Comprimidos (Metronidazol)
* METRONIDAZOL NORMON 5 mg/ml E.F.G. Frasco infusor (Metronidazol)
(1 y 50 frascos infusores de 100 ml, 1 y 20 de 300 ml)
**MUCIBRON Solucin (Ambroxol)
(Frasco de 200 ml con 300 mg/100 ml)
* NORMOVITE ANTIANEMICO Grageas (Acido flico + Hierro)
(20 y 50 grageas)
* NORMOVITE ANTIANEMICO Cpsulas (Acido flico + Hierro)
(20 cpsulas)
* NORMOVITE ANTIANEMICO Suspensin (Acido flico + Hierro)
(Frasco de 150 ml)
* NORMOFENICOL 1 g Inyectable (Cloranfenicol)
(100 inyectables)
* OPTOVITE B
12
1000 Inyectable (Cianocobalamina)
(5 ampollas de 1000 g/2 ml)
ORTO-DERMO P Solucin (Povidona yodada)
(Frasco con 10 mg/50 ml)
* PENIBIOT 1 (Bencilpenicilina sdica o Penicilina G sdica)
(100 Inyectables)
(100 Inyectables)
(100 Inyectables)
PULMOSTERIN DUO Suspensin
(Trimetoprima + Sulfametoxazol + Guafenesina + Bromhexina)
(Frasco de 100 ml con 40 mg/5 ml)
PULMOSTERIN DUO Comprimidos
(Trimetoprima + Sulfametoxazol + Guafenesina + Bromhexina)
PULMOSTERIN RETARD 750 (Ampicilina sdica + Ampicilina benzatina + Guaifenesina)
(1 inyectable)
PULMOSTERIN RETARD 1500 (Ampicilina sdica + Ampicilina benzatina + Guafenesina)
(1 inyectable)
* RANITIDINA NORMON 150 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Ranitidina)
** Financiable nicamente en enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
* RANITIDINA NORMON 300 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Ranitidina)
* RANITIDINA NORMON 50 mg/5 ml E.F.G. Ampollas (Ranitidina)
(5 y 100 ampollas)
* SALVALION Comprimidos (Almitrina + Raubasina)
(30 comprimidos recubiertos)
SALVALION Suspensin bebible (Almitrina + Raubasina)
(Frasco 50 ml)
* SARILEN 75 Comprimidos (Roxatidina)
* SARILEN 150 Comprimidos (Roxatidina)
***SECABIOL Solucin (L-Carnitina)
(1 y 20 frascos de 40 ml con 30 g/100 ml)
SPIFIBRA Cpsulas (Plantas medicinales)
(60 cpsulas)
SULFINTESTIN NEOMICINA Comprimidos
(Neomicina + Dihidroestreptomicina + Formilsulfatiazol)
SUPER-CROMER ORTO Solucin (Merbromina)
(1 frasco de 15 y 30 ml con 2 g/100 ml)
* TOBRA-GOBENS 50 Inyectable (Tobramicina)
(1 y 100 viales)
* TOBRA-GOBENS 100 Inyectable (Tobramicina)
(1 y 100 viales)
* TOBRAMICINA NORMON 100 mg/100 ml E.F.G. Frasco infusor (Tobramicina)
* ULTRACAIN INYECTABLE con 0,5 mg% y 1 mg% de EPINEFRINA (Articana)
(1 y 100 ampollas o carpulens)
VALERIANA ORTO Grageas (Extracto seco de raz de Valeriana)
(30 grageas con 250 mg)
YALUFOR OBESIDAD Cpsulas (Plantas medicinales)
(60 cpsulas)
YALUFOR SEDANTE Cpsulas (Plantas medicinales)
(48 cpsulas)
*** Financiable nicamente en deficit primario y secundario diagnosticado en atencin especializada.
APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO
ANTAGONISTAS H
2
Ranitidina (RANITIDINA NORMON E.F.G.)
Roxatidina (SARILEN)
ANTIDIARREICOS
Neomicina + dihidroestreptomicina + formilsulfatiazol
(SULFINTESTIN NEOMICINA)
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Omeprazol (GASTRIMUT)
VITAMINAS, TONICOS Y RECONSTITUYENTES
Ginseng + eleutherococcus (ESFORZA)
Vitaminas, minerales y ginseng (FORCEMIL)
Vitamina B
12
(OPTOVITE B
12
)
SANGRE
ANTIAGREGANTE
Ticlopidina (TICLOPIDINA NORMON E.F.G.)
ANTIANEMICOS
Hierro + cido flico (NORMOVITE ANTIANEMICO)
Vitamina B
12
(OPTOVITE B
12
)
APARATO CARDIOVASCULAR
BETABLOQUEANTES
Atenolol (ATENOLOL NORMON E.F.G.)
DIURETICOS (ANTIHIPERTENSIVOS)
Indapamida (EXTUR)
INHIBIDORES DEL ECA
Captopril (CAPTOPRIL NORMON E.F.G.)
TERAPIA DEL MIOCARDIO
L-Carnitina (SECABIOL)
VASODILATADORES CENTRALES
Molsidomina (CORPEA)
VASODILATADORES PERIFERICOS
Almitrina + raubasina (SALVALION)
Extracto seco de Ginkgo biloba (GINKGO BILOBA ORTO)
(POR ACCION FARMACOLOGICA)
APARATO RESPIRATORIO
MUCOLITICOS
Ambroxol (MUCIBRON)
ANTIINFECCIOSOS
AMINOGLUCOSIDOS
Amikacina (AMIKACINA NORMON E.F.G.)
Estreptomicina (ESTREPTOMICINA NORMON)
Gentamicina (GENTA-GOBENS)
Gentamicina (GENTAMICINA NORMON E.F.G.)
Tobramicina (TOBRA-GOBENS)
Tobramicina (TOBRAMICINA NORMON E.F.G.)
CEFALOSPORANICOS
Cefalexina (CEFALEXGOBENS)
Cefalotina (CEFALOTINA NORMON)
Cefazolina (KURGAN)
DERIVADOS DEL IMIDAZOL
Metronidazol (METRONIDAZOL NORMON E.F.G.)
LINCOSAMIDAS
Lincomicina (CILLIMICINA)
MACROLIDOS
Eritromicina (ERITRO-GOBENS)
PENICILINAS
Amoxicilina (AMOXICILINA NORMON E.F.G.)
Amoxicilina (AMOXI-GOBENS)
Amoxicilina + bromhexina (AMOXI-GOBENS MUCOLITICO)
Amoxicilina + cido clavulnico (DUONASA)
Ampicilina (GOBEMICINA)
Ampicilina + ampicilina benzatina (GOBEMICINA RETARD)
Ampicilina + ampicilina benzatina (PULMOSTERIN RETARD)
Bencilpenicilina sdica (PENIBIOT)
QUINOLONAS
Ciprofloxacino (ESTECINA)
Ciprofloxacino (CIPROFLOXACINO NORMON E.F.G.)
SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIMA
Trimetoprima + sulfametoxazol (GOBENS-TRIM)
Trimetoprima + sulfametoxazol + guafenesina + bromhexina
(PULMOSTERIN DUO)
TETRACICLINAS
Doxiciclina (DUO-GOBENS)
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ANALGESICOS Y ANTIRREUMATICOS
Acetilsalicilato de lisina (A.S.L. NORMON)
Diclofenaco (DICLOFENACO NORMON E.F.G.)
Extracto seco de Harpagofito (HARPAGOFITO ORTO)
ANESTESICOS LOCALES
Articana (ULTRACAIN)
ANTIDEPRESIVOS
FLUOXETINA (FLUOXETINA NORMON E.F.G.)
TRANQUILIZANTES (ANSIOLITICOS)
Diazepam (DIAZEPAN NORMON)
Diazepam + vitamina B
6
(GOBANAL)
Extracto seco de raz de valeriana (VALERIANA ORTO)
DERMATOLOGICOS
ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES
Merbromina (SUPER-CROMER)
Clorhexidina (DERATIN)
Povidona yodada (ORTO-DERMO)
ACETILSALICILATO DE LISINA........... (A.S.L. NORMON, sobres)
ACIDO FOLICO (D.C.I.) ......................... (NORMOVITE ANTIANEMICO, grag., cp. y sus.)
ACIDO CLAVULANICO (D.C.I.) ............. (DUONASA, comprimidos, sobres y suspensin)
ALMITRINA (D.C.I.)................................ (SALVALION, comprimidos y suspensin)
AMBROXOL (D.C.I.)............................... (MUCIBRON, solucin)
AMIKACINA (D.C.I.) ............................... (AMIKACINA NORMON, viales y frasco infusor)
AMOXICILINA (D.C.I.)............................ (DUONASA, comprimidos, sobres y susp.)
AMOXICILINA (D.C.I.)............................ (AMOXI-GOBENS, cap., sobres, susp. e inyect.)
AMOXICILINA (D.C.I.)............................ (AMOXI-GOBENS MUCOLITICO, cp. y sus.)
AMOXICILINA (D.C.I.)............................ (AMOXICILINA NORMON E.F.G., cpsulas)
AMPICILINA (D.C.I.)............................... (GOBEMICINA, cpsulas e inyectable)
AMPICILINA (D.C.I.)............................... (GOBEMICINA RETARD, inyectable)
AMPICILINA (D.C.I.)............................... (PULMOSTERIN RETARD, inyectable)
AMPICILINA BENZATINA (D.C.I.) ......... (GOBEMICINA RETARD, inyectable)
AMPICILINA BENZATINA (D.C.I.) ......... (PULMOSTERIN RETARD, inyectable)
ARTICAINA (D.C.I.)................................ (ULTRACAIN, inyectable)
ATENOLOL (D.C.I.) ................................ (ATENOLOL NORMON E.F.G., comprimidos)
BENCILPENICILINA SODICA (D.C.I.)... (PENIBIOT, inyectable)
BROMHEXINA (D.C.I.) ........................... (AMOXI-GOBENS MUCOLITICO, cp. y sus.)
BROMHEXINA (D.C.I.) ........................... (PULMOSTERIN DUO, comp. y sus.)
CAPTOPRIL (D.C.I.)............................... (CAPTOPRIL NORMON E.F.G., comprimidos)
CEFALEXINA (D.C.I.)............................. (CEFALEXGOBENS, cpsulas y sobres)
CEFALOTINA (D.C.I.)............................. (CEFALOTINA NORMON, inyectable)
CEFAZOLINA (D.C.I.)............................. (KURGAN, inyectable)
CIANOCOBALAMINA (D.C.I.) ............... (OPTOVITE B
12
1000, inyectable)
CIPROFLOXACINO (D.C.I.) ................... (CIPROFLOXACINO NORMON E.F.G., comp.)
CIPROFLOXACINO (D.C.I.) ................... (ESTECINA, comp., ampollas y frasco infusor)
CLORANFENICOL (D.C.I.) .................... (NORMOFE NICOL, inyectable)
CLORHEXIDINA (D.C.I.) ........................ (DERATIN, comprimidos y solucin)
DIAZEPAM (D.C.I.) ................................. (GOBANAL, grageas)
DIAZEPAM (D.C.I.) ................................. (DIAZEPAN NORMON, comprimidos)
DICLOFENACO (D.C.I.) ......................... (DICLOFENACO NORMON E.F.G., comp.)
(POR ORDEN ALFABETICO DE PRINCIPIOS ACTIVOS)
DIHIDROESTREPTOMICINA (D.C.I.) ....... (SULFINTESTIN NEOMICINA, comprimidos)
DOXICICLINA (D.C.I.) ............................ (DUO-GOBENS, grageas)
EPINEFRINA (D.C.I.).............................. (ULTRACAIN, inyectable)
ERITROMICINA (D.C.I.) ......................... (ERITROGOBENS, tabletas y suspensin)
ESTREPTOMICINA (D.C.I.) ................... (ESTREPTOMICINA NORMON, inyectable)
FORMILSULFATIAZOL.......................... (SULFINTESTIN NEOMICINA, comprimidos)
FLUOXETINA (D.C.I.)............................. (FLUOXETINA NORMON E.F.G., cp. y solucin)
GENTAMICINA (D.C.I.) .......................... (GENTA-GOBENS, vial)
GENTAMICINA (D.C.I.) .......................... (GENTAMICINA NORMON E.F.G., frasco infusor)
GUAFENESINA (D.C.I.) ......................... (PULMOSTERIN RETARD, inyectable)
GUAFENESINA (D.C.I.) ......................... (PULMOSTERIN DUO, suspensin y comprimidos)
HIERRO (HEPTAGLUCONATO FERROSO) ...... (NORMOVITE ANTIANEMICO, grag., cp. y sus.)
INDAPAMIDA (D.C.I.)............................. (EXTUR, comprimidos recubiertos)
L-CARNITINA (D.C.I.) ............................ (SECABIOL, solucin)
LINCOMICINA (D.C.I.)............................ (CILLIMICINA, ampolla)
MERBROMINA (D.C.I.) .......................... (CROMER ORTO, solucin)
MERBROMINA (D.C.I.) .......................... (SUPER-CROMER, solucin)
METRONIDAZOL (D.C.I.)....................... (METRONIDAZOL NORMON E.F.G., comp. y F.I.)
MOLSIDOMINA (D.C.I.).......................... (CORPEA, comprimidos)
NEOMICINA (D.C.I.) ............................... (SULFINTESTIN NEOMICINA, comprimidos)
OMEPRAZOL (D.C.I.)............................. (GASTRIMUT, cpsulas)
PICOSULFATO (D.C.I.) .......................... (LUBRILAX, solucin)
PIRIDOXINA (D.C.I.)............................... (GOBANAL, grageas)
POVIDONA YODADA (D.C.I.)................ (ORTO-DERMO P, solucin)
RANITIDINA (D.C.I.)............................... (RANITIDINA NORMON E.F.G., comp. y ampollas)
RAUBASINA (D.C.I.) .............................. (SALVALION, comprimidos y suspensin)
ROXATIDINA (D.C.I.) ............................. (SARILEN, comprimidos)
SULFAMETOXAZOL (D.C.I.) ................. (GOBENS-TRIM, comprimidos y suspensin)
SULFAMETOXAZOL (D.C.I.) ................. (PULMOSTERIN DUO, suspensin y comprimidos)
TOBRAMICINA (D.C.I.) .......................... (TOBRA-GOBENS, vial)
TOBRAMICINA (D.C.I.) .......................... (TOBRAMICINA NORMON E.F.G., frasco infusor)
TRIMETOPRIMA (D.C.I.)........................ (PULMOSTERIN DUO, suspensin y comprimidos)
TRIMETOPRIMA (D.C.I.)........................ (GOBENS-TRIM, comprimidos y suspensin)
AMIKACINA NORMON 500 mg/100 ml, E.F.G. Frasco infusor
(1 y 50 frascos infusores 100 ml)
AMOXICILINA NORMON 500 mg, E.F.G. Cpsulas
(12, 24 y 500 cpsulas)
ATENOLOL NORMON 50 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos
ATENOLOL NORMON 100 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos
CAPTOPRIL NORMON 25 mg E.F.G., Comprimidos
CIPROFLOXACINO NORMON 250 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos
DICLOFENACO NORMON 50 mg E.F.G., Comprimidos entricos
FLUOXETINA NORMON 20 mg E.F.G., Cpsulas
(14, 28 y 500 cpsulas)
FLUOXETINA NORMON 20 mg/5 ml E.F.G., Solucin
(frasco de 70 y 140 ml)
GENERICOS NORMON E.F.G.
(POR ORDEN ALFABETICO)
GENTAMICINA NORMON 80 mg/80 ml E.F.G., Frasco infusor
METRONIDAZOL NORMON 250 mg E.F.G., Comprimidos
METRONIDAZOL NORMON 5 mg/ml E.F.G., Frasco infusor
(1 y 50 frascos infusores de 100 ml, 1 y 20 de 300 ml)
RANITIDINA NORMON 150 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos
RANITIDINA NORMON 300 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos
RANITIDINA NORMON 50 mg/5 ml E.F.G., Ampollas
(5 y 100 ampollas)
TOBRAMICINA NORMON 100 mg/100 ml E.F.G., Frasco infusor
ULTRACAIN con 0,5 mg% epinefrina. Carpulen (Articana D.C.I.)
(100 carpulens de 1,8 ml)
ULTRACAIN con 0,5 mg% epinefrina. Ampollas (Articana D.C.I.)
(100 ampollas de 2 ml)
ULTRACAIN con 0,5 mg% epinefrina. Carpulen (Articana D.C.I.)
(100 carpulens de 1,8 ml)
ULTRACAIN con 0,5 mg% epinefrina. Ampollas (Articana D.C.I.)
(100 ampollas de 2 ml)
UNIJECT K
(Jeringa para anestesia)
UNIJECT VARIO
(Jeringa portacarpulens recambiable)
NORMONJET
(100 agujas para anestesia)
DEGUFILL MINERAL SURTIDO TIPS
(Composite)
DEGUFILL MINERAL TIPS
(Reposicin)
DEGUFILL MINERAL JERINGAS
(Jeringas reposicin 4 g)
ETCH & PRIME
(Adhesivo)
DEGUSEAL MINERAL (2 x 2 ml)
(Sellador de fisuras)
DEFINITE SURTIDO GRANDE
(Ormocera)
DEFINITE
(Reposicin TIPS)
LINEA DENTAL NORMON
(PRODUCTOS Y ESPECIALIDADES
FARMACEUTICAS EN ODONTOLOGIA)
A.S.L. NORMON Sobres (Acetilsalicilato de lisina)
(20 y 40 sobres)
AMOXI-GOBENS 500 Cpsulas (Amoxicilina D.C.I.)
(12 cpsulas)
AMOXI-GOBENS 250 Sobres (Amoxicilina D.C.I.)
(12 sobres)
(16 sobres)
(12 sobres)
AMOXICILINA NORMON 500 mg E.F.G. Cpsulas (Amoxicilina D.C.I.)
(12 y 24 cpsulas)
(10, 20 comprimidos recubiertos)
DERATIN Comprimidos (Clorhexidina D.C.I.)
(20 comprimidos)
DICLOFENACO NORMON 50 mg E.F.G. Comprimidos entricos (Diclofenaco D.C.I.)
(40 comprimidos entricos)
DUO-GOBENS Grageas (Doxiciclina D.C.I.)
(16 grageas)
DUONASA 500 Comprimidos (Amoxicilina D.C.I. + Acido clavulnico D.C.I.)
(12 comprimidos)
DUONASA 250 Sobres (Amoxicilina D.C.I. + Acido clavulnico D.C.I.)
(12 y 24 sobres)
DUONASA 500 Sobres (Amoxicilina D.C.I. + Acido clavulnico D.C.I.)
(12 sobres)
DUONASA 125 Suspensin (Amoxicilina D.C.I. + Acido clavulnico D.C.I.)
ERITROGOBENS 125 Suspensin (Eritromicina D.C.I.)
ERITROGOBENS 500 Tabletas (Eritromicina D.C.I.)
(12 tabletas)
ESTECINA 250 Comprimidos (Ciprofloxacino D.C.I.)
(10 comprimidos)
GOBANAL Grageas (Diazepam D.C.I. + Piridoxina D.C.I.)
(20 grageas)
METRONIDAZOL NORMON 250 mg E.F.G. Comprimidos (Metronidazol D.C.I.)
(20 comprimidos)
NOTAS
NOTAS
NOTAS
NOTAS
NOTAS

Manual Normon

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Normon

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MANUAL

De todos los mtodos de anlisis para el colesterol total se destaca la reaccin

(HPLC) o con mtodos radioenzimticos. Presenta numerosas dificultades de tipo

), impiden la reparacin del ADN

You might also like