FARMAKOTERAPI

OBAT SISTEM HAEMOSTASIS

Fathiyah Safithri
F VIII-
*
Thrombomodulin; merupakan activator protein-C (inhibitor), complex thrombomodulin-
Protein-C kerjanya menghambat activated F-Va dan F-VIIICa (activated coagulation
factor),jadi thrombomodulin bersifat anti-thrombotic.
*

Empat Tahap Sistem Hemostasis
Formation of Platelet Plug
ADHESION
Von Willenbrand Factor (vWF)
terikat pd matriks subendothelial.
Saat endothel rusak, glikoprot Ib/Ix
pd permuk platelet akan mengikat
vWFplatelet melekat pd
endothel yg rusak
AGGREGATION
Platelet teraktivasi, GPIIb/IIIa di
perm platelet berikatan dg salah
satu ujung fibrinogen. Ujung
fibrinogen yg lain berikatan dg
GPIIb/IIIa platelet lain platelet
saling berikatan silang melalui
fibrinogen
SECRETION
Platelet yg teraktivasi
mengeluarkan bbrp faktor
yg mendukung agregasi
platelet : ADP, serotonin,
TXA2
PROCOAGULATION
Platelet yg teraktivasi juga
memproduksi faktor V di
perm nya menjamin
coagulasi cascade akan
terjadi di tempat adanya
platelet plug.
PEMBENTUKAN TROMBUS

Goal : Stop bleeding
Components : vascular wall, thrombocyt (platelet)
Process : primary hemostatic plug formation
Primary Hemostatic Plug Formation

Goal : Stop bleeding (fibrin-clot formation)
Components : clotting-coagulation factors
Process : secondary hemostatic plug formation
(fibrin-clot formation)

Goal : Fibrinolysis (dissolution of fibrin-clot)
Components : Fibrinolytic factors
Process : Fibrinolyisis
TROMBOSIS
Pembentukan Trombus
Merup penyebab utama kecacatan & kematian, krn menyebabkan :
oklusi arteri IMA, stroke, iskemia perifer
oklusi vena deep venous thrombosis, emboli paru

Pembentukan Trombus dapat terjadi di :
Arteri
penyebab :
a. kerusakan endothel arteri (akibat atherosklerosis, trauma stl
baloon angioplasti, vaskulitis autoimmune)
b. pe homosistein plasma
Vena
penyebab :
a. aliran darah stasis
b. hiperkoagulabilitas (pd deff herediter antikoagulan natural : AT III,
prot C, prot S atau akibat pemakaian antikoagulan jangka lama)
Rongga jantung, kerusakan katub jantung
Mikrosirkulasi akibat dari DIC
Mekanisme Antitrombotik Endogen
Inhibition of the
Coagulation cascade
Antitrombin III(ATIII)
menghamb trombin & fakt
Xa
Prot C diaktivasi
trombomodulin. Port C aktif
mengikat prot S merusak
fakt Va & VIIIa
Tissue factor pathway
inhibitor menghamb fakt Xa
& VIIa
Fibrinolysis
Endothel rusak melepaskan
tissue Plasminogen Activator
(tPA)tPA mengubah
plasminogen menj plasmin
plasmin menghancurkan
fibrin
Circulating factor
Prostacyclin (PGI2)
menghamb aktivitas platelet
NO menghamb adhesi &
aggregasi platelet
OBAT PADA KASUS
TROMBOSIS
1. Menghambat aggregasi platelet
Antitrombotik / antiplatelet
2. Menghancurkan trombus
Trombolitik
3. Mencegah bekerjanya faktor2 koagulan
Antikoagulan
ANTITROMBOTIK
= Menghambat aggregasi
platelet & pembent
trombus
a.Menghambat sintesa TXA2
aspirin
b.Antagonis reseptor ADP
(adenosin diphosphate) :
ticlopidine, clopidogrel

c. Antagonis reseptor
glikoprotein IIb/IIIa
Monoclonal Ab :
abciximab
Sintetik peptida :
eptifibatide
Non peptida molekul :
tirofiban

ASPIRIN
Mek kerja : Menghambat enz
COX1 perub AA menj
PGH2 produksi TXA2 &
PGI2
Relatif selektif thd COX-1
(hamb thd COX1>200x diband
COX2)pd dosis kecil cend
bekerja pd COX1
Supresi agregasi platelet
selama 7-10 hr (=ms hidup
platelet). COX1 diasetilasi o/
aspirin sec irreversibel & tdk
dpt diresintesa oleh platelet ok
tdk punya nuklei
ASPIRIN (lanj)
Cepat diabsorbsi di GIT
Sebag alami first pass di
hepar menj salisilat
Distribusi luas
Hemostasis kembali normal
stl 36 jam (Sutul release
platelet baru)
Efektifitas dlm me
mortalitas IMA hampir sama
dg Streptokinase
ES : iritasi GIT, meresiko
perdrhan otak,
bronkokonstriksi

Penggunaan:
a. unstable angina
b. non-Q-wave myocard infark
c. mencegah re-infark pd MI, stroke
d. mencegah rekkuren TIA & me
resiko stroke pd pasien TIA
e. me resiko arterial trombosis pd
kateterisasi koroner, balloon
angioplasti, bedah vaskuler
Pemakaian pd sindr koroner akut :
loading dose 325 aspirin chewable,
selama MRS 160-325mg/hr,
maintenance 80mg/hr

TICLOPIDINE, CLOPIDOGREL
Mek kerja :
blok ADP yg release oleh
platelet yg teraktivasi
hamb rekruitment & aktivasi
platelet lbh lanj platelet yg
tdk teraktivasi, tdk terj perub
konformasi R/GPIIb/IIIa
hamb ikatan fibrinogen dg
R/GP IIb/IIIa
Mempengaruhi ikatan vwF (yg
direlease kollagen p.d) thd
R/GP1b hamb adhesi &
agregasi platelet
Hambatan thd agregasi
bersifat irreversibel
Peak effect 2j, efek inhibisi thd
platelet stl hr ke 4, steady state
stl hari ke 14-21
prodrug metab di hepar
drug aktif
Penggunaan :
Preventif rekurrren trombosis pd
stroke&TIA (affikasi>aspirin)
Unstable angina. Loading dose
2x250 slm 3 hr
Tdk dipakai pd kasus yg perlu efek
antitrombotik segera
ES : purpura, bleeding GIT (<< dp
ASA), jarang supresi sutul
(netropeni, agranulositosis)
Clopidogrel, depresi sutul <,
gangg GIT > dp Ticlopidine
ABCIXIMAB
R/GPIIb/IIIa tdd subunit , ,
& 3 yg membent ik
nonkovalen. Ditemukan pd
platelet yg teraktivasi
Subunit GPIIIa memp binding
site utk tripeptide sequence
Arginine-Glisin-As aspartat
(RGD) pd fibrinogen, vwF,
fibronectin & vitronectin
Subunit GPIIb memp 4
segmen yg mengikat Ca
2+
utk
fungsi R/
Merup monoklonal Ab yg
mengikat R/GPIIIa/IIb hamb
fibrinogen berikatan dg
R/GPIIIa/IIb trombus tdk
terbentuk
Me pembent trombin
Rapid effect
Bolus, i.v
Penggunaan :
Tx tamb pd Angioplasti PTCA
me rekurensi pd unstable
angina, infark non Q-wave
ES : bleeding, trombositopeni
(reversibel)
EPTIFIBATIDE
Racun/bisa ular
Bekerja sec enzimatik memecah fibrinogen
degradasi fibrinogen tdk dpt berpolimerisasi.
Pe kdr fibrinogen dlm drhme koagulabilitas
drh
DIPYRIDAMOLE
Mekanisme kerja :
Hamb enz PDE me
cAMP Vasodilator koroner
Hamb sintesa TXA2,
potensiasi efek PGI2 dlm me
adhesi platelet efek
antiplatelet
Blok uptake adenosin pd
RBC me kdr adenosin di
plasma me efek
vasodilator & antiplatelet
Penggunaan :
Kombinasi dg aspirin : me
resiko stroke 16-37%
Kombinasi dg warfarin
hamb embolisasi pd katub
jant buatan

Penggunaan Klinis Antitrombotik
Aspirin Cegah kambuhnya miokard infark
Dosis kecil menekan pembentukan TXA2 pe
agregasi trombosit
Jangka panjang me kekambuhan TIA, stroke infark,
kematian akibat gangguan pembuluh darah
Dipiridamol Kombinasi dengan heparin px katub jantung buatan
Kombinasi dengan aspirin prevensi sekunder px IMA,
TIA
Integrin /
Penghambat
R/GP IIb / IIIa
Absiksimab blokade reseptor glikoprotein IIb / IIIa
Kombinasi dg aspirin & heparin px yg menjalani PTCA
Integrillin sbg peptida berafinitas tinggi trhdp reseptor
IIb / IIIa. Untuk pengobatan angina tidak stabil & angioplasti
koroner
Klopidogrel ,
Ticlopidine
Kombinasi klopidogrel & aspirin sama efektifnya dgn
kombinasi tiklopidin & aspirin cegah berulangnya stroke,
TIA, unstable angina
ANTIKOAGULAN
Mekanisme Kerja Antikoagulan
Heparin
Enoxaparin
Berikatan dgn AT III me aksi ATIII
AT III hambat protease fak. pembekuan
(fak. IIa, Xa, IXa) hambat proses
pembekuan darah
Warfarin
(Antikoagulan oral)
Cegah reduksi vit. K teroksidasi
aktivasi fak.koagulasi (II, VII, IX, X, prot C &
prot S) di hepar terganggu
Hirudin Sec langsung menghamb trombin
Antikoagulan
pengikat Ca
2+

Berikatan dgn Ca
2+
hambat aktivasi fak.
IX, X, XI hambat proses pembekuan
darah
Penggunaan Klinis ANTIKOAGULAN
Heparin Tx awal px unstable angina / IMA selama & sesudah PTCA
/ pemasangan stent & selama operasi yg butuh by pass
kardiopulmoner
DOC hamil yg perlu antikoagulan
Px DIC
Tx & preventif trombosis vena & emboli paru
Warfarin Cegah progresivitas / kambuhnya trombosis vena dalam /
emboli paru stl tx awal dg heparin
Cegah tromboemboli vena px operasi tulang / ginekologik
Cegah emboli px IMA, katub jantung buatan, fibrilasi
atrium kronik
Hirudin

Pasien yg tdk dpt memakai heparin. Effikasi dimonitor dg
PPT
WARFARIN
Mek kerja : hamb enz vit- K
epoxide reductase me prod
vit K yg aktif (reduced
hydroquinone), yg diperlukan
sbg cofaktor proses -
karboksilasi u/ aktivasi fakt
koagulan yg dependen vit K (fakt
II, VII, IX, X, prot C dan S
Efek antikoagulan timbul stl
proses karboksilasi tdk terjadi
Efek antitrombotik tampak stl
Tx hr ke-5
Long half life, slow onset
ES : bleeding
KI : ibu hamil (teratogenik)
Faktor yg mempengaruhi Effikasi
Warfarin
Faktor pasien
Effikasi me : pe BB,
usia > 80
th
, akut illness,
ggn fs hepar, gagal
jantung, gagal ginjal,
peminum alkohol]
Effikasi me : pe BB,
diare & vomit, usia< 40
th
,
Interaksi Obat
me ikatan prot :aspirin,
fenilbutazon, CPZ, sulfinpirazon
Hamb metab warfarin :simetidin,
eritromisin, Na valproat
me metab warfarin: fenitoin,
barbiturat, karbamazepin
me sintesa fakt II, VII, IX, X :
fenitoin, salisilat
me absorbsi vit K : AB broad
spektrum, laxative
me resiko ulkus peptik: NSAID,
Steroid
Trombolitik : tPA, Streptokinase
Antiplatelet drug : Aspirin, NSAID
HEPARIN
ES : bleeding (tx dg protamin sulfat), trombositopeni (ok Ab antiplatelet), rx allergi
Short half life, rapid onset
Effikasi dimonitor dg PPT, dosis dititrasi s.d target PPT 2xkontrol N
Comparison of Low molecular weight (Enoxaparin) and
unfractionate Heparins
TROMBOLITIK
Skema Mekanisme Kerja Trombolitik
Plasminogen
Aktivasi berbagai
rangsangan
Proaktivator
darah
Aktivator
darah
Hambatan
Antiaktivator
t-PA, urokinase Asam aminokaproat
Aktivator
Streptokinase
Proaktivator
Anistreplase
Plasmin
Trombin
Fibrinogen
Penghancuran
fibrinogen
Fibrin Hasil pembelahan fibrin
+
+
+
+
-
-
+
+
Mekanisme Kerja Trombolitik
Streptokinase
(dr Streptokokkus)
Bergabung dgn plasminogen & membentuk
kompleks aktivator kompleks aktivator
mengkatalisa perub plasminogen menjadi
plasmin hidrolisa fibrin plug, fibrinogen &
fakt V & VII clot hancur
Urokinase
(dr sel ginjal mns)
Sec langsung mengubah plasminogen
menjadi plasmin dg memotong ikatan
arginin-valin pd plasminogen
sec langs merusak fibrin & fibrinogen
Alteplase /
Recombinant Tissue
plasminogen
activator (rt-PA)
Aktivitas enz tgt ada/tdknya fibrin. Sec cepat
mengaktivasi plasminogen yg terikat pd
fibrin. Kurang mempengaruhi plasminogen
yg bebas ES bleeding sistemik << (teori),
klinik : induksi sistem lisis bleeding
Penggunaan klinis Trombolitik
Streptokinase Tx dini emboli paru akut & IMA 3-4 jam
setelah timbul gx (intracranial bleeding
risk<<)
Urokinase Sda, lbh dpt ditoleransi pasien
KI : Px emboli paru > 50 tahun, px dg rw
penyakit kardiopulmonal, gangguan
hemostasis berat
Tissue
plasminogen
activator (t-PA)
Bekerja lebih selektif terhadap bekuan darah
/ fibrin t.u pd pasien yg disertai HT & DM
Penggunaan trombolitik clot hancur kdr trombin lokal
platelet aggregation & trombosis perlu co-Tx dg antiplatelet
Penggunaan klinis Trombolitik
Kontraindikasi Trombolitik
Perikarditis akut
Internal bleeding active
Recent cerebrovasc accident
Healing major wound
Ca metastatic

Efek Samping:
Bleeding
Re-occlusion arteri koroner
OBAT ANTI
PERDARAHAN
Konsentrat fakt koagulasi
Desmopressin
Vitamin K
Aminocaproic acid
Aprotinin
Topical Absorbable Hemostatics
Penyebab Perdarahan
Defek vaskuler :
strukt anatomi dinding
vaskuler abN (herediter /
didapat)
Defek platelet :
jml kurang
(trombositopeni), kualitas
kurang (trombositopathy)
Defek fakt koagulasi
herediter : Von
Willenbrand disease
(vWD), hemofilia (deff fakt
VIII , IX)
Defek fakt koagulasi
didapat : peny hati berat,
deff vit K, fibrinolisis pd
DIC, trombo-peni krn inf,
immun, ggn platelet krn
uremia
Mekanisme kerja
Konsentrat fakt VIII Mengatasi keadaan defisiensi fakt VIII pd hemofilia A
Desmopressin
(DDVAP)
Sintetik analog vasopressin. Melepaskan vWF & fakt VIII
dari cadangan tubuh spt Weibel-Palade bodies pd sel
endothel
Vitamin K Kofaktor essensial utk sintesa protrombin, fakt II, VII, prot
C&S di hepar
-Aminocaproic acid
(EACA),
Tranexamic acid
Antifibrinolitik dg blok tempat ikatan fibrin pd plasminogen
hamb aktivasi plasminogen menj plasmin
Aprotinin Inhibitor thd bbrp serine protease tms tissue& plasma
kallikrein sec langs me pembent fakt XIIa hamb
inisiasi koagulasi & fibrinolisis yg disebabkan oleh adanya
kontak darah dg perm benda asing
Topical Absorbable
Hemostatics
Mencegah & menghentikan aliran darah dari pembulluh drh
tempat terjadinya luka
Penggunaan Klinis Obat AntiPerdarahan
Konsentrat fakt
VIII
Preventif &Tx hemofilia A
Desmopressin
(DDVAP)
Profilaksis sblm bedah minor pd pasien deff ringan fakt VIII (<5%)
Preventif &Tx perdrhan pd vWD
Tx perdrhan pd pasen gagal ginjal (uremia)
ES : flushing, sakit kepala, HT, retensi cairan
Vitamin K Defisiensi vit K akibat pemakain warfarin, obstruksi biliar, peny
hati, Tx lama AB yg mensupresi bakteri usus yg sintesa vit K
Preventif hipoprotrombinemia pd bayi baru lahir
-Aminocaproic
acid (EACA)
Tx bbrp keadaan perdrhan, mis perdrhan sal kencing
ES : trombosis intravasc(ok hamb aktivasi plasminogen),
hipotensi, miopati, diare.
Aprotinin Perdrhan selama bedah jantung, tu bypass koroner, darah kontak
dg bbg alat, menimb injuri sec mekanik, enzimatic pd platelet &
fakt koagulasi kead hiperproteolitik, hiperfibrinolitik
TOPICAL ABSORBABLE
HEMOSTATIC
Thrombin
Microfibbrillar Collagen Hemostst
Absorbable Gelatin
Oxidized Cellulosa
Thrombin Dari serum sapi yg dimurnikan
u/ mngontrol capillary oozing pd tindakan bedah
Memperpendek lama perdrhan pd pasien yg mendpt heparin
Perdrhan lokal di hidung/mulut pasien vWD
Tdk dpt dipakai u/injeksi sistemik bhy trombosis general
Microfibbrill
ar Collagen
Hemostst
Dari bovine corium collagen
Mek : attracting & activating platelet u/ inisiasi pembent clot
Efektif u/ oozing perm yg luas
u/ kontrol perdrhan kapiler selama pembedahan & sbg adjunctive
hemostatik
Absorbable
Gelatin
Dr gelatin hewan,non-antigenik
Ada 3 sediaan : sponge, gelatin film & powder. Sponge u/ kontrol
perdrhan kapiler. Gelatin film u/diimplantasikan ke jar, diabsorbsi
lengkap stl 3-5mgg tanpa menimb scar. Powder diminum u/perdrhan GIT
Oxidized
Cellulosa
u/ kontrol perdrhankapiler, vena atau arteri kecil jika ligasi tdk efektif
Dipakai pd bedah mulut & eksodontia
Tdk dpt dipakai bersama trombin krn pHnya yg rendah akan
mempengaruhi aktivitas trombin
Selamat belajar..