INTRODUCCIN

El vmito se define como la expulsin forzada

del contenido gstrico por la boca. Se trata de un hecho
prominente de muchas enfermedades de la infancia y
con frecuencia es el sntoma principal (p. ej., este-
nosis pilrica), aunque tambin pueda formar parte
de un contexto semiolgico ms amplio (p. ej., sep-
ticemia). Su presencia debe alertar al pediatra para
dilucidar si forma parte de un proceso benigno auto-
limitado o si es la forma de presentacin de una enfer-
medad grave o por lo menos relevante.
El vmito debe distinguirse de la regurgitacin,
que se refiere al desplazamiento sin esfuerzo del con-
tenido gstrico hacia el esfago y la cavidad oral, como
ocurre con el reflujo gastroesofgico fisiolgico.
Tambin debe diferenciarse de la rumiacin o mere-
cismo, que es un trastorno psicoafectivo y disfuncional
por el cual el nio se complace en degustar y deglutir
el alimento retornado desde el estmago voluntariamen-
te. Como sucede con otros trastornos, la edad de pre-
sentacin del vmito constituye una pista esencial a la
hora de plantear un diagnstico diferencial (Tabla I).
Los vmitos son especialmente frecuentes en los
recin nacidos y lactantes en relacin con la inmadu-
rez (centros nerviosos, peristaltismo, escasa capaci-
dad gstrica, inmadurez de la barrera antirreflujo, etc.),
frecuentes errores dietticos, malformaciones e infec-
ciones, alimentacin lquida, postura horizontal y aero-
fagia fisiolgica.
Las anomalas congnitas, genticas y metabli-
cas son comnmente diagnosticadas en el perodo neo-
natal, mientras que las alteraciones ppticas, infeccio-
sas y psicognicas son ms prominentes a medida que
aumenta la edad. La intolerancia alimenticia y el re-
chazo de las tomas con/sin vmitos constituyen un
sntoma comn de cardiopatas, nefropatas, metabo-
lopatas y trastornos genticos y neuromusculares,
pero tambin del abuso infantil y sndrome de Mn-
chausen por poderes.
El pediatra debe estar alerta para establecer el
complejo diagnstico diferencial y no debe asumir
simplemente que todos los lactantes que vomitan tie-
nen reflujo gastroesofgico.
ABORDAJE DIAGNSTICO
Es muy importante realizar una valoracin clni-
ca apropiada, cualquiera que sea la edad del nio, por-
que no pocas veces las consecuencias del vmito
requieren una accin mdica inmediata.
En la historia clnica deben destacarse los siguien-
tes aspectos:
Historia alimenticia
Cantidad/frecuencia (sobrealimentacin).
Tcnica (errores en la preparacin).
Posicin/comportamiento durante la alimenta-
cin. los vmitos
Atragantamiento, tos, arqueamiento, rechazo de
la toma, disconfort.
Patrn del vmito
Aspecto. Alimenticios (blancos), mucosos o gle-
rosos (verdes), biliosos (amarilloverdosos), feca-
loideos (marrones) o hemticos (rojos: sangre
fresca; en posos de caf: sangre digerida).
Relacin con la ingesta. Concomitantes (atresia
de esfago), inmediatos (reflujo gastroesofgi-
co), tardos (mucofagia) y de estasis (obstruccio-
nes digestivas, leo funcional).
Frecuencia/cantidad. Leves, continuos, cclicos.
Fuerza. Babeante y continuo pero escaso (reflu-
jo), con cierta fuerza (obstruccin digestiva), nu-
Manejo del nio vomitador
Juan Jos Daz, Carlos Bousoo Garca, Eduardo Ramos Polo
Hospital Central de Asturias. Oviedo.
20
172 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
TABLAI. Etiologa de los vmitos.
Recin nacidos
Lactobezoar
Atresia intestinal*
Estenosis intestinal
Malrotacin
Vlvulo
leo meconial
Tapn meconial
Hirschprung
Ano imperforado
Hernia incarcerada
Enterocolitis
Necrotizante
RGE
leo paraltico
Peritonitis
Alergia a la leche
Sepsis
Meningitis
Hidrocefalia
Quernctero
Hematoma subdural
Edema cerebral
EIM
Ciclo urea
Antic. orgnicos
Hiper. suprarrenal
Tetania neonatal
Uropata obstructiva
Insuf. renal
Obstruccin
Trastornos
gastrointestinales
infecciosos/
inflamatorios
Infecciones
extradigestivas
Trastornos
neurolgicos
Trastornos
metablicos y
endocrinos
Trastornos renales
Intoxicaciones
Psicognicos
Lactantes
Cuerpos extraos
Estenosis pilrica*
Malrotacin (vlvulo)
Duplicacin
Invaginacin
Divertculo de Meckel
Hirschprung
Hernia incarcerada
GEA*
RGE
Pancreatitis
Apendicitis
Celaca
leo paraltico
Peritonitis
Sepsis
Meningitis
Otitis media
Neumona
Tos ferina
Hepatitis. ITU
Hidrocefalia
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneal
Masas: absceso tumor, etc.
EIM
Galactosemia
Int. fructosa
Insuf. suprarrenal
Acidosis metablica
Uropata obstructiva
Insuf. renal
Aspirina
Teofilina
Digoxina
Hierro
Rumiacin
Nios mayores
Cuerpos extraos
Hematoma duodenal
Malrotacin
(Vlvulo)
Duplicacin
Invaginacin*
Divertculo de
Hirschprung
Hernia incarcerada
Adherencias
GEA*
lcus pptico
Meningitis
Otitis media
Faringitis
Neumona
Hepatitis
ITU
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneal
Tumor cerebral
Otras masas
Migraa
Cinetosis
Encef. hipertensiva
Insuf. suprarrenal,
Cetoacidosis diabtica
S. Reye
Uropata obstructiva
Insuf. renal
Idem
+ plomo; alimentos
ipecacuana, etc.
Vmitos cclicos
Anorexia nerviosa
Bulimia
Embarazo
*Indica la causa ms comn dentro del subgrupo.
RGE: reflujo gastroesofgico; ITU: infeccin urinaria; EIM: error innato del metabolismo; GEA: gastroenteritis.
seas previas (infecciones), a chorro (hipertensin
intracraneal).
Carcter. Mantenido y estable (reflujo), progre-
sivo (estenosis pilrica, leo), irregulares, recidi-
vante (vmito cclico, procesos ORL).
Asociacin. Fiebre, dolor, letargia, diarrea, mele-
nas, sntomas respiratorios.
Secuencias lgicas. El vmito matutino tempra-
no es sugerente de reflujo gastroesofgico, pero
tambin aparece en la hipertensin intracraneal.
El vmito que empeora con la ingesta es ms
comn en las alteraciones del tracto digestivo
superior. El vmito de alimentos no digeridos
puede ser debido a una acalasia. El vmito pro-
yectivo puede ser una seal de una obstruccin a
nivel del estmago (estenosis hipertrfica de plo-
ro, bandas antrales) o del duodeno (pncreas anu-
lar, duplicaciones) o ms distal (malrotacin). La
presencia de ictericia ira a favor de una hepati-
tis o de una enfermedad de la vescula biliar. Tener
siempre presente que a cualquier edad los vmi-
tos biliosos van a favor de una obstruccin in-
testinal, aunque en recin nacidos y lactantes pue-
dan deberse tambin a infeccin sistmica.
Signos de alarma. Vmito bilioso; hemorragia
gastointestinal; vmito violento; comienzo del
vmito despus de los 6 meses de vida; fallo de
medro; diarrea/estreimiento; letargia; hepatos-
pleno-megalia; fontanela abombada; macro/
microcefalia; crisis cerebrales; dolor abdominal/
distensin; fiebre en agujas.
Historia mdica anterior
Prematuridad. Alteracin del crecimiento y desa-
rrollo. Ciruga u hospitalizacin previa. Despistaje
metablico. Enfermedades recurrentes. Cromosomo-
patas. SIDA.
Historia psicosocial
Estrs. Depresin. Simulacin. Mnchausen por
poderes. Deformacin de la imagen corporal. Escasa
autoestima. Embarazo.
Historia familiar
Enfermedad significativa gastrointestinal. Otras
(metablicas, alrgicas, etc.).
Examen fsico
El examen fsico es de vital importancia ya que
nos ayuda a descubrir posibles etiologas y a cons-
tatar que el desarrollo del nio se est realizando de
forma adecuada, con lo cual la valoracin del esta-
do nutritivo ocupa un lugar importante. Asimismo
debe valorarse el estado de hidratacin y la presen-
cia de signos de afectacin general como fiebre, pos-
tracin, etc.
Estudios complementarios
Contamos con medios exploratorios que nos ayu-
darn en nuestras tareas diagnsticas pero que debe-
mos utilizar de forma racional y juiciosa, orientados
por los datos obtenidos en la historia clnica y el exa-
men fsico. En cuanto a la analtica, deben realizar-
se hemograma, electrlitos, bicarbonato, urea, crea-
tinina y glucemia en sangre (en ciertos casos, adems,
aminotransferasas, amilasa, amoniemia y galactitiol).
Elemental y sedimento, glucosuria y cuerpos cet-
nicos en orina (ocasionalmente despistaje de txicos,
catecolaminas, substancias reductoras, cidos orgni-
cos y porfirinas). Pruebas alrgicas y EEG en algu-
nos casos, dirigidos por la anamnesis y la exploracin.
Los estudios de imagen son de gran utilidad, y
debemos destacar por su eficacia la ecografa abdo-
minal, cuya aportacin en el diagnstico de la este-
nosis hipertrfica de piloro es relevante por su efi-
cacia. Las radiografas simples de abdomen en dec-
bito supino y en bipedestacin o en decbito lateral
izquierdo son de utilidad para diagnosticar
malformaciones anatmicas congnitas o lesiones
obstructivas. El estudio del trnsito gastrointestinal
intestinal con papilla baritada es de utilidad cuan-
do se sospechan anomalas anatmicas altas o pro-
cesos que obstruyen el tracto de salida del estoma-
go. El enema de bario es de ayuda en caso de sos-
pechar una obstruccin intestinal. Otros estudios de
imgenes ms sofisticados, como la gammagrafa
con istopos marcados, escner y RNM abdominal,
manometra digestiva y urografa intravenosa, se
deben emplear en casos seleccionados. Las endos-
copias digestivas alta y baja tienen su papel en caso
de sospecha de una esofagitis, lcera gastroduode-
nal, enfermedad inflamatoria intestinal o anomalas
anatmicas.
173 Manejo del nio vomitador
TRATAMIENTO
No es aconsejable el empleo de frmacos an-
tiemticos sin antes haber indagado la etiologa de los
vmitos en el nio. Muchas veces el vmito supone
una ventaja que permite incluso la supervivencia, pro-
moviendo la expulsin rpida de un txico.
Los antiemticos estn en general contraindica-
dos en las anomalas intestinales estructurales del trac-
to gastrointestinal o emergencias quirrgicas tales
como la estenosis pilrica, apendicitis aguda, litiasis
renal, obstruccin intestinal o lesiones expansivas in-
tracraneales.
Su empleo, por el contrario, puede estar indicado
en caso de cinetosis, postoperatorios, quimioterapia del
cncer, sndrome de vmitos cclicos y trastornos de la
motilidad intestinal, como enfermedad por reflujo
gastroesofgico y gastroparesia. Un reciente metaan-
lisis indica que el uso de ondansetrn en nios con
vmitos secundarios a gastroenteritis aguda, dismi-
nuye el riesgo de vmitos persistentes, el uso de flui-
dos intravenosos y el ingreso hospitalario en estos nios.
Apesar de estar ampliamente generalizado su uso,
la eficacia de los procinticos (domperidona, meto-
clopramida, eritromicina) en el tratamiento de los
vmitos por RGE es bastante relativa.
En el tratamiento de la enfermedad por mareo o
cinetosis puede ser til emplear antihistamnicos como
difenhidramina o prometazina, mientras que la hios-
ciamina se usa como profilaxis.
Para pacientes vomitadores en periodo postope-
ratorio o tratados con quimioterapia son tiles la meto-
clopramida, los antagonistas 5HT3 (ondansetron y gra-
nisetron) y las benzodiacepinas (loracepan, midazolam).
En caso de vmitos cclicos pueden resultar ti-
les el propanolol, ciproheptadina o amitriptilina como
profilaxis y los triptanes y sedantes (lorazepam, difen-
hidramina, clorpromacina) en las crisis.
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174 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP