Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348 333

Yazma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Ouz KKTRK, Gazi niversitesi Tp Fakltesi Gs Hastalklar Anabilim Dal,
06510, Beevler, ANKARA - TRKYE
Uykuda Solunum Bozukluklar Dizisi: 19
Overlap Sendromu
Ouz KKTRK*, Blent FT**
* Gazi niversitesi Tp Fakltesi Gs Hastalklar Anabilim Dal,
** Atatrk Gs Hastalklar ve Cerrahisi Eitim ve Aratrma Hastanesi, ANKARA
ZET
Uyku bozukluklarnda overlap sendromu (OVS); obstrktif uyku apne sendromu (OSAS) ile kronik obstrktif akcier has-
tal (KOAH), astm, kistik fibrozis veya interstisyel akcier hastal birlikteliinde kullanlan bir terimdir. KOAH ve OSAS
birlikteliine sk rastlanld iin OVS denildiinde ncelikle bu iki hastalk akla gelmektedir. Hem OSAS hem de KOAHda
uykuda oksijenizasyon bozulur. Her iki hastaln birlikte grld durumlarda ise oksijenizasyonda bozulma ok ciddi
boyutlara ular. Gece hipoksemileri hem uykunun yapsn bozar hem de her iki hastalkta da ancak ileri dnemlerde g-
rlmesi beklenen hipoksemiye bal komplikasyonlarn daha erken evrelerde grlmesine sebep olur. Bu makalede baz
akcier hastalklar ile uykunun etkileiminden sz edilmitir.
Anahtar Kelimeler: Overlap sendromu, KOAH.
SUMMARY
Overlap Syndrome
The term overlap syndrome (OVS) in sleep disorders is used to describe the association of obstructive sleep apnea syndro-
me (OSAS) with one of the following disorders: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), asthma, cystic fibrosis and
interstitial lung diseases. Because OSAS and COPD are seen together frequently, the term of OVS is often used for OSAS as-
sociated with COPD. In both OSAS and COPD, some abnormalities on the level of oxygen saturation occur during sleep.
These abnormalities are much more serious in the OVS. Oxygen desaturation destroys the architecture of sleep and leads
to the complications due to hypoxemia, which are normally seen in the late stage of each disease, occur in early stage. In
this review, interaction of sleep and some of the lung diseases was discussed.
Key Words: Overlap syndrome, COPD.
Overlap Sendromu
Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
Overlap terimi, birbirleri ile ilikili olan ve bir
araya geldiklerinde farkl zellik gsteren klinik
durumlar iin kullanlr. Uyku bozukluklarnda
ise overlap sendromu (OVS), obstrktif uyku
apne sendromu (OSAS)nun kronik obstrktif
akcier hastal (KOAH), astm, interstisyel ak-
cier hastal (AH) ve kistik fibrozis gibi akci-
er hastalklar ile birliktelii iin kullanlan bir
terimdir. Ancak en sk birlikteliin KOAHla g-
rlmesi nedeniyle OVS denildiinde daha ok
OSAS + KOAH birliktelii anlalmaktadr (1,2).
OSAS ve akcier hastalklar birlikteliine geme-
den nce konuyu daha anlalr klabilmek iin
uykunun solunum zerine etkileri anlatlmtr.
UYKUDA SOLUNUM
Solunum, uyanklk ve uykuda istemli ve otono-
mik sistemler olmak zere iki bamsz sistem
tarafndan kontrol edilir. Uyanklk srasnda her
iki sistemde alr. Uyku srasndaki solunum
ise tamamen medulladaki solunum kontrol mer-
kezinin otonomik ritmine baldr. Normal kii-
lerde gerek NREM gerekse REM uykusunda tidal
volm, alveoler ventilasyon, kan gazlar, solu-
num hz ve ritminde belirgin deiiklikler gr-
lr (Tablo 1) (3,4).
Ventilasyondaki Deiiklikler
NREM uykusunda dakika ventilasyonu tidal vo-
lmdeki azalmaya bal olarak %5-10 orannda
(0.5-1.5 L/dakika) azalr. REM uykusunda ise
solunum olduka deikendir ve bu azalma
zellikle youn gz hareketlerinin grld fa-
zik REM dneminde %40lara varacak kadar be-
lirgindir. Uyku srasndaki bu alveoler hipoventi-
lasyondan, bazal metabolizma hz, uyanklk
uyaranlarnn kaybolmas, st solunum yolu
(SY) rezistansnda art ve azalm kemosensi-
tivite sorumlu tutulmaktadr. Bu faktrlerin ze-
rine REM uykusunda, santral solunumsal uyar-
nn ve solunum kaslar tonusunun azalmas da
eklenince hipoventilasyon ok daha belirgin ha-
le gelmektedir.
Kan Gazlarndaki Deiiklikler
Uyku srasnda alveoler ventilasyonda azalma
sonucu PaCO
2
2-8 mmHg kadar ykselir, PaO
2
3-10 mmHg ve SaO
2
%1-2 kadar azalr.
Solunum Hz ve Ritmi
Uykunun ilk 10-60 dakikasnda uyanklk ve
NREM evre 1-2 arasnda sk geiler grlr. So-
lunum dzensizdir ve Cheyne-Stokes solunumu-
na benzer ekilde tidal volmde azalma ve art-
malar izlenir. NREM evre 3-4n balamas ile
solunum dzenli hale gelir ve tamamen otono-
mik sistemin kontrol altndadr. REM uykusun-
da ve zellikle fazik REMde ise solunum tekrar
dzensiz hale gelir, tidal volm azalr, hzl ve y-
zeyel solunum gzlenir. Bu deiikliklerin ne-
denleri; uyanklk uyaranlarnn kayb, kemosen-
sitivitenin azalmas ve transiyen arousallar ola-
rak sralanabilir.
334
Tablo 1. Uyku evrelerine gre solunumu etkileyen parametrelerin deiimi.
Uyku Evreleri
NREM Evre 1, 2 NREM Evre 3, 4 REM, Tonik REM, Fazik
Solunumun dzenlenmesi Metabolik Metabolik Davransal Metabolik
Solunum paterni Periyodik/dzenli Dzenli Dzensiz/dzenli Dzensiz
O
2
ve CO
2
ye solunum yant Dk Dk Daha dk En dk/yok
st solunum yolu rezistans Normal Yksek Yksek En yksek
Gs kafesi hareketi Normal Normal/artm Azalm Yok
Karn hareketi Normal/azalm Azalm Yok Yok/paradoksal
Dakika ventilasyonu Dk Dk ok dk Deiken
PaO
2
Dk Daha dk En dk Deiken
PaCO
2
Yksek Daha yksek En yksek Deiken
Kemosensitivite
Uykunun tm evrelerinde hem hipoksik hem de
hiperkapnik ventilatuvar yantlar azalr. Hiper-
kapnik ventilatuvar yantta NREM dnemindeki
%20-50lere varan azalma REM dneminde da-
ha da belirginleir.
Metabolizma
Uykunun balangcnda metabolizma hzla ya-
valar ve sabaha kar (05.00 civarnda) tekrar
hzlanmaya balar. Uyku srasndaki metaboliz-
ma hzna paralel olarak ventilasyon da azalr.
Fonksiyonel Rezidel Kapasite
Uyku srasnda supin pozisyonu ve REM dne-
minde solunum kaslar hipotonisi nedeniyle
fonksiyonel rezidel kapasite (FRC) azalr.
Arousal Yant
Uyku srasnda hiperkapni hipoksemiden daha
gl bir arousal stimlandr. PaCO
2
de 6-15
mmHglk art arousala neden olurken, SaO
2
nin
normal bir kiide %75e kadar dmesi gereklidir.
Grld gibi uyku, solunum sisteminde rezis-
tansn artt, solunum hz ve ritminin bozulduu,
kimyasal ve mekanik reseptrlerin duyarllnn
ve ventilasyonun azald, kan gazlarnda olum-
suz deiikliklerin yaand, sonu olarak solu-
num sisteminin zarar grd bir dnemdir (1).
Salkl kiilerde bile uykuda bu olumsuz dei-
iklikler yaanrken, baz obstrktif ve restriktif
akcier hastalklarndaki uyku sorunlar bu has-
talarda morbidite ve mortalitenin artmasna yol
amaktadr.
I. KOAH ve UYKU
Uyku ile ilikisi en ok aratrlan akcier hasta-
l KOAHdr. American Sleep Disorders Asso-
ciation (ASDA)n uluslararas uyku bozuklukla-
r snflamasnda (ICSD) 84 tane uyku ile ilikili
hastalk tanmlanmtr. KOAH bu hastalklar
arasnda medikal/psikiyatrik uyku bozukluklar
grubunda 490-494 kodu ile yer almaktadr (5).
KOAHl hastalardaki uyku sorunlar iinde, ge-
rek sk grlmesi gerekse morbidite ve mortali-
teyi arttrmas nedeniyle en nemli olan noktr-
nal oksijen desatrasyonudur (Tablo 2) (1,6-9).
Noktrnal Oksijen Desatrasyonu (NOD)
KOAHl hastalarda NODnin varl 1970li yl-
lardan beri bilinmektedir. Uykunun zellikle REM
dneminde grlen desatrasyonun; KOAHn
doal progresyonunun bir sonucu mu olduu,
baz KOAHllarda olduu gibi vcut veya gs
duvar morfolojisinden mi kaynakland, yoksa
ventilasyonun kontrol veya gaz deiiminde bir
fonksiyonel bozukluk sonucu mu gelitii hala
tartma konusudur.
KOAHl hastalarda grlen NODnin tipik pater-
ni; nce NREM dneminde oksijen satrasyo-
nunda %3-5lik dalgalanmalar ve ardndan REM
dneminde %10-50ye varan byk dler
eklindedir ve birka dakikadan balayp yarm
saat veya daha fazla srebilir. Uyku srasnda ok-
sijen satrasyonundaki dme maksimal egzer-
siz srasnda saptanann yaklak iki kat kadar-
dr. Oksijen satrasyonunda en byk dler
sabah saat 05.00-07.00 arasndaki en uzun REM
dneminde grlr. Aslnda noktrnal desat-
rasyon REM uykusuna spesifik deildir. NREM
uykusunda ve zellikle hafif uyku dneminde de
(NREM 1 ve 2) grlebilir. Ancak bu desatras-
yonlarn REM dneminde grlenler gibi derin
olmad ve sresinin ounlukla birka dakika
ile snrl kald, bazen bir dakikadan bile az sr-
d vurgulanmaktadr.
Uykuda kaydedilen oksijen satrasyonu paterni
tipiktir. zellikle REM dneminde derin, ince
spike desatrasyonlar (ivi paterni) izlenir
(ekil 1).
Uykuda grlen geici desatrasyon epizodlar
daha ok bronitik tip KOAHl hastalarda grl-
mektedir. Bu desatrasyon paterninin zellikle
belirgin gndz hipoksemisi (PaO
2
60 mmHg)
ve hiperkapnisi (PaCO
2
45 mmHg) olan ar
dereceli KOAHllar iin karakteristik olduu
Kktrk O, ifti B.
335 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
Tablo 2. KOAHda uyku sorunlar.
Noktrnal oksijen desatrasyonu
Uyku kalitesinin azalmas
KOAH-OSAS birliktelii (overlap sendromu)
Noktrnal ksrk
lalarn yan etkileri
Overlap Sendromu
336 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
ekil 1. A. Normal bir olguda B. KOAHl bir olguda noktrnal oksijen satrasyonu paterni. KOAHl olguda
NREM evrelerindeki desatrasyonun REM evresinde belirgin derinletii spike patern (ivi paterni) izleniyor.
100
80
60
40
20
0
S
a
O
2
(
%
)
Uyku sresi (saat)
1 2 3 4 5 6 7 8
A
B
Uyku sresi (saat)
1 2 3 4 5 6 7 8
S
a
O
2
(
%
)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Rem Uykusu
vurgulanmtr. Ancak gndz hipoksemisi ol-
mayan veya hafif gndz hipoksemisi olan
KOAHllarda da NOD olduka sktr ve ounda
orta dereceli desatrasyon saptanr.
Gndz hipoksemi dzeyi ile uykuda oksijen de-
satrasyonu derecesi arasnda gl bir iliki
mevcuttur. Gerekten uyankken hipoksemisi en
fazla olanlarda uyku srasnda da en derin hipok-
semi meydana gelir.
Bu hastalarda sklkla gzlenen hipopneler,
muhtemelen alveoler hipoventilasyon ile sino-
nimdir ve ou azalm solunum abas ile iliki-
lidir. Ancak OSASda grlen obstrktif hipop-
nelerden olduka farkldr. nk burada artm
solunum abas izlenir.
Son yllarda dikkatler gndz PaO
2
deeri 60
mmHgnn zerindeki noktrnal desatrasyonu
olan hastalara evrilmitir. Gndz PaO
2
deeri
55 mmHg ve altndaki hastalara zaten devaml
oksijen tedavisi nerildii iin noktrnal desat-
rasyonlar da nlenmektedir. Asl risk altndaki
grup gndz hipoksemisi olmayan veya hafif de-
receli hipoksemisi olan olgulardr. Hafif dereceli
gndz hipoksemisi olan KOAH olgularnda yap-
tmz bir almada, 46 hastann 20(%43.5)sin-
de NOD gelimitir. Nonapneik desatrasyonun
beklenenin stnde olduu, gndz PaO
2
ve Pa-
CO
2
deerlerinin de noktrnal desatrasyonu
yanstan gndz parametreleri olabilecei gste-
rilmitir (10).
Noktrnal Oksijen Desatrasyonu Nedenleri
KOAHl hastalarda NOD geliiminde eitli fak-
trler rol oynayabilir. Ancak ilk iki mekanizma
zellikle nemlidir (1,6-9,11-16).
a. Alveoler hipoventilasyon: KOAHda NODnin
esas nedeni alveoler hipoventilasyondur. Artm
PaCO
2
veya transktanz PaCO
2
veya azalm
ventilasyon ile gsterilir. Salkl yetikinlerde de
uykuda PaO
2
de hafif azalma gzlenir. KOAHl
olgularda ise eitli faktrler noktrnal oksijen
satrasyonunda daha nemli dlere neden
olur. Bu faktrler;
Hipoksi ve hiperkapniye bal olarak kemo-
sensitivitenin azalmas sonucu solunum uyars-
nn azalmas.
Uykuda SY rezistansnn artmas. Bylece
fizyolojik l boluun nemli lde artt am-
fizem gibi hastalarda tidal volmde herhangi bir
azalma, solunum hz arttrlarak kompanse edil-
medike belirgin alveoler hipoventilasyon ile
sonlanr.
Fazik REM uykusunda solunum kaslarnn ak-
tivitesinin azalmas. zellikle hiperinflasyon ge-
limi KOAHllarda tidal volm arttrmak iin
sklkla yardmc solunum kaslarna ihtiya du-
yulur. REM uykusunda bu kas aktivitesinin kay-
b nemli hipoventilasyona ve sonuta desat-
rasyona neden olur. REM uykusunda majr aktif
solunum kas olan diyaframn aa itilmesi ye-
tersiz ventilasyona neden olur. Bu durum ayn
zamanda neden KOAHl hastalarn uykuda, fib-
rotik akcier hastalarna kyasla daha hipokse-
mik olduklarn da aklamaktadr.
REM uykusunda alveoler ventilasyonun uya-
nkla kyasla %40 daha dk olduu tahmin
edilmektedir. nk KOAHl hastalardaki art-
m fizyolojik l boluk ve hzl-yzeyel solunu-
mun, normal kiilere kyasla alveoler ventilas-
yonda daha fazla azalmaya yol amas beklenir.
Bu hastalarda artm l boluk nedeniyle tidal
volmdeki azalma daha byk derecede alve-
oler hipoventilasyona neden olmaktadr.
Oksihemoglobin ayrm erisinin eklinden
anlalaca zere, erinin dik ksmndan bala-
yan hastalarda oksijen desatrasyonu daha b-
yk olacaktr. Bu nedenle, uyankken daha d-
k PaO
2
deerlerine sahip olanlarda, uykuda
daha belirgin desatrasyonlar izlenir.
b. Ventilasyon/perfzyon (V/Q) dengesizlii:
V/Q dengesizliinin KOAHl hastalarda REM uy-
kusundaki hipokseminin majr nedenlerinden
biri olduu ileri srlmektedir. Ancak katksnn
kk olduunu savunanlar da vardr. nk
mevcut teknoloji ile uykuda deiken durumlar-
da bunun lm zordur. Bu olay genellikle azal-
m mukosiliyer klerens ve azalm FRC ile ak-
lanmaktadr.
c. Fonksiyonel rezidel kapasitede azalma:
Salkl kiilerde de REM uykusunda FRCde
anlaml dme saptanr. Astml hastalarda uy-
ku srasnda solunum kaslar tonusunda azalma
nedeniyle FRCnin de dt saptanmtr.
KOAHllarda da benzer ekilde FRC deiiklii
olduu tahmin edilmektedir.
Kktrk O, ifti B.
337 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
d. KOAH-OSAS birliktelii: OVSli olgularda
tek bana KOAH veya OSASa kyasla daha be-
lirgin ve zellikle REM uykusunda derin oksijen
desatrasyonlar saptanmaktadr. Bu konu ayr
bir balk altnda ele alnmtr.
zetle; KOAHllarda uykuda grlen oksijen
desatrasyonu esas olarak alveoler hipoventi-
lasyon ve V/Q dengesizliinin kombine etkisi ile
aklanmaktadr. Ancak hakim olan mekanizma
alveoler hipoventilasyondur.
Noktrnal Oksijen Desatrasyonu Sonular
KOAHl hastalarda uyku srasndaki hipoksemi-
nin kardiyovaskler, hematolojik ve nrolojik sis-
temler zerine sekonder etkileri olabilir (1,6-16).
a. Uyku kalitesinin azalmas: Semptomatik ola-
rak veya elektroensefalografi (EEG) kaytlar ile
deerlendirildiinde KOAHllarn uyku kalitesi-
nin salkl kiilere kyasla olduka kt olduu
saptanmtr. Bununla beraber bu hastalarda
gndz uyku hali konusunda objektif kantlar
saptanmamtr.
KOAHl hastalarda spesifik olarak allma-
makla beraber, uyku blnmesinin anlaml n-
ropsikolojik deiikliklere yol at ve bunun
yaam kalitesi deerlendirmeleri ile korele oldu-
u bilinmektedir. Noktrnal desatrasyonun n-
ropsikolojik etkileri ve gndz hipoksemisinin
olmad durumlarda yaam kalitesi deerleri ise
henz allmamtr.
b. Pulmoner hipertansiyon: Ar dereceli
KOAHllarda uykuda sklkla gzlenen oksijen
desatrasyonu, pulmoner vazokonstrksiyona
ve sonuta pulmoner arter basnc (PAP)nn
ykselmesine neden olmaktadr. nvaziv giriim-
ler olmas ve uyku kalitesine etkileri nedeniyle
KOAHl olgularda yaplan uykuda pulmoner he-
modinami almalar az sayda olmakla birlikte,
bu hastalarda uyanklk ve uyku arasndaki PAP
deerleri farknn 25 mmHgya kadar ykselebi-
lecei ve uyku srasndaki SaO
2
ve PAP deerle-
rinin olduka korele olduu gsterilmitir.
Ancak bu almalarn hemen tamam gndz
pulmoner hipertansiyonu da olan ar dereceli
KOAHllarda yaplmtr. nemli olan gndz
hipoksemisi olmayan veya hafif dereceli hipok-
semisi olan olgularda noktrnal pulmoner hiper-
tansiyon (PHT) epizodlarnn ileride kalc
PHTye neden olup olmayacadr. Bu hipotez
henz ispatlanmamtr. Ancak hafif dereceli
gndz hipoksemisi olanlarn bile, ileride kalc
PHT geliimi konusunda artm riske sahip ol-
duklar ileri srlmektedir.
c. Polisitemi: Gndz hipoksemisi polisiteminin
iyi bilinen bir nedenidir. Ancak noktrnal desat-
rasyonun bu konudaki etkisi henz tam olarak
gsterilememitir. Yaplan almalarda izole
noktrnal desatrasyonun polisitemi geliimi iin
yeterli olamayaca, gndz hipoksemisinin de
gerekli olduu ileri srlmektedir. Bu gr baz
almalarda KOAHl olgularda eritropoietin re-
timi ile de desteklenmitir.
Noktrnal desatratrler, nondesatratrlere k-
yasla anlaml derecede daha yksek eritrosit
ktlesine sahiptir. Bunun nedeni noktrnal desa-
tratrlerde gndz oksijenizasyonunun anlaml
derecede daha kt olmasdr.
Fitzpatric ve arkadalar, geceleyin uyku srasn-
da eritropoietin dzeyi artn yalnzca gndz
PaO
2
dzeyleri 45 mmHgnn altnda ve ar de-
receli noktrnal hipoksemisi olan hastalarda
saptamlardr. Bu da gstermektedir ki; noktr-
nal desatratrler ve dierleri arasndaki gndz
oksijenizasyon farklar, eritrosit ktlesi arasnda-
ki farklar aklamaktadr.
d. Kardiyak aritmiler: KOAHl olgularn bazla-
rnda uykuda taikardi, bazlarnda ise aritmiler
saptanmtr. Flick ve Block, zellikle sabah sa-
at 03.00-05.00 arasnda sk supraventrikler ve
ventrikler prematre atmlar gzlemilerdir.
Shepard, KOAHl olgularn %60tan fazlasnda
ventrikler prematre atmlar saptam ve bun-
larn zellikle oksijen desatrasyonu belirgin
olan (SaO
2
%80) olgularda olduunu vurgula-
mtr. Derin hipoksemi nedeniyle ciddi aritmiler
ve miyokardn oksijen ihtiyacnn artmas uyku
srasndaki ani lmleri aklayabilir. Ancak kar-
diyak aritmilerin gerek skl ve klinik nemi
konusu henz tam olarak aydnlatlamamtr.
e. Koroner dolam ve miyokard zerine etkile-
ri: Shepard ve arkadalar NOD epizodlarnn
miyokardn oksijen ihtiyacn arttrdn sapta-
mlardr. KOAHl olgularn %30unda uyku sra-
sndaki maksimal miyokard kan akm ihtiyac-
nn gndz maksimal treadmill egzersizi srasn-
daki ihtiyacn atn gstermilerdir.
Overlap Sendromu
338 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
Kktrk O, ifti B.
339 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
Bu sonularda KOAHllarda uyku srasnda ko-
roner dolamla ilgili bir hipoksemik stresin ol-
duunu ve bunun da noktrnal mortaliteyi artt-
rabileceini gstermektedir. Ancak noktrnal hi-
pokseminin KOAHl olgulardaki mortalitenin di-
rekt bir nedeni olup olmad da tartmaldr.
f. Uyku srasnda lm: KOAHda, zellikle hi-
poksemik ve CO
2
retansiyonu olanlarda gece
lmleri daha sktr. Uykunun zellikle REM d-
neminde hipokseminin art, PAPde geici yk-
selmeler ve ciddi kardiyak aritmiler ile hastalar
kaybedilmektedir. Oysa gece boyunca verilecek
oksijen tedavisiyle bu tablonun da nne geile-
bilecei ileri srlmektedir.
KOAH-OSAS Birliktelii
Obstrktif uyku apne sendromu olduka sk g-
rlen ve yetikin poplasyonun %1-5inde sap-
tanan bir hastalktr. Ayn ekilde KOAH da sk
grlen ve mortalitesi en yksek akcier hasta-
lklarndan biridir. Sk grlmeleri ve her iki has-
taln bilinen risk faktrlerinin benzer olmas ne-
deniyle baz kiilerde bu hastalklarn birlikte g-
rlmesi mmkndr (1,6,9).
KOAH hastalarnda nonapneik NODnin varl
bilinen bir gerektir. Ancak overlap sendromu
(OVS) ad verilen KOAH ve OSAS birlikteliinde
hipokseminin daha belirgin olduu ve daha cid-
di kardiyopulmoner fonksiyon bozukluuna yol
at ileri srlmektedir. stelik hafif veya orta
dereceli hava yolu obstrksiyonu ve hafif dere-
celi hipoksemisi olan olgularda bile OSAS birlik-
teliinin kt prognoza iaret ettii ve hastaln
hzl progresyon gsterdii bildirilmektedir
(1,6,9,14).
1985 ylnda ilk kez Flenley tarafndan kullanlan
Overlap Sendromu ismi yalnzca KOAH +
OSAS birliktelii iin deil, astm, kistik fibrozis
ve AH gibi dier solunum sistemi hastalklarnn
OSAS ile birliktelii iin de kullanlmtr. Flen-
ley, OVSde uyku srasndaki hipokseminin izole
KOAH ve OSASa kyasla daha belirgin olduu-
nu vurgulam ve bu bulgular daha sonra dier
aratrclar tarafndan da desteklenmitir. Ayr-
ca, bu hastalarda kardiyopulmoner fonksiyon
bozukluunun daha iddetli olduu ve daha ag-
resif tedaviye ihtiya gsterdikleri saptanmtr
(1,17).
Bu konudaki epidemiyolojik almalarn yeter-
siz olmas nedeniyle OVS prevalans tam olarak
bilinmemektedir. eitli almalarda OSAS tan
kriterlerinin farkl alnm olmas da tahmini pre-
valans konusunda eliki oluturmaktadr. Ayr-
ca, KOAHl hastalarda OSASn m, yoksa
OSASl hastalarda KOAHn m daha sk grl-
d, dier bir deyile hangisinin dieri iin bir
risk faktr oluturduu konusu da tartmaldr.
nk bugne kadar yaplan almalarn hep-
sinde KOAHl hastalar arasnda OSAS preva-
lans aratrlmtr.
lk kez Chaouat ve arkadalar, OSASl hasta-
larda KOAH ve dolaysyla OVS prevalansn
aratrmlar ve %11 gibi olduka yksek bir de-
er saptamlardr. Bu konuda bizim yaptmz
bir almada ise, 49 KOAHl hastann nde
OVS saptanarak prevalans %6.1 olarak bulun-
mutur. Bu hastalarn hepsinde hafif veya orta
dereceli hava yolu obstrksiyonu ve hafif dere-
celi gndz hipoksemisi olmasna karn nde
de hafif dereceli OSAS saptanmtr. Dolaysyla
daha ar dereceli KOAH olgularnda prevalan-
sn muhtemelen daha yksek bulunaca aktr
(1,18,19).
Overlap sendromunun bu derece yksek oranda
grlmesinin muhtemelen, her iki hastalk iin
bilinen risk faktrlerinin (ya, cinsiyet, sigara,
obezite vs.) benzer olmasndan kaynakland
ileri srlmektedir. Bu nedenle iyi aratrlmam
ise OSASl bir hastada obstrktif akcier hasta-
lnn farkna varlmam olabilir. Aksine KO-
AHl bir hastada OSAS riskinin varl gzden
kaabilir. Bu nedenle OSASl olgularda KOAH
varlnn sistematik olarak spirometrik testlerle
aratrlmas nemlidir. KOAHl olgularda ise
OSAS semptom ve bulgularnn iyi sorgulanma-
s OVSli olgularn kolayca tannmasn salaya-
caktr (1).
Overlap sendromlu olgularda noktrnal desat-
rasyon paterni de farkldr. KOAHllarda REM
uykusunda tipik olarak ince spike desatras-
yonlar (ivi paterni), OSASllarda ise zellikle
REM dneminde derinleen testere dii (saw-to-
oth) patern grlrken, OVSde daha geni ok-
sijen desatrasyonlar saptanr (ekil 1,2,3)
(1,6,9,14).
Klasik olarak ileri dereceli hava yolu obstrksi-
yonu olan KOAHllarda solunum yetmezlii ve
pulmoner hipertansiyon gelimesi beklenirken,
OVSli hastalarda hafif dereceli obstrktif defek-
ti olanlarda bile belirgin hipoksemi, hiperkapni
ve pulmoner hipertansiyon saptanmtr. OSAS
ve KOAHn her ikisinin de kronik hipoksemi ve
sonuta pulmoner hipertansiyon ve kor pulmo-
naleye yol aan hastalklar olmas nedeniyle si-
nerjistik etkileri sonucunda, OVSli hastalarda
tablonun daha hzl seyrettii sanlmaktadr (1).
Sonu olarak; her ikisi de hafif dereceli olsa bile
KOAH + OSAS birlikteliinde NODnin daha be-
lirgin olmas nedeniyle, OVSnin kt prognoza
iaret ettii ve klinik olarak hzl progresyon gs-
teren KOAH hastalarnn muhtemel bir OSAS
birliktelii asndan deerlendirilmesinin gerek-
tii unutulmamaldr.
Overlap Sendromu
340 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
ekil 2. OSASl bir olgunun tipik noktrnal oksijen satrasyonu paterni (testere dii= saw-tooth patern).
ekil 3. Overlap sendromlu bir olgunun noktrnal oksijen satrasyonu paterni. REM dneminde desatrasyonun
daha geni ve derin hale geldii izleniyor.
100
80
60
40
20
0
S
a
O
2
(
%
)
Uyku sresi (saat)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
S
a
O
2
(
%
)
Uyku sresi (saat)
REM
Uyku evreleri
KOAH Olgularnda Uyku almalar
Uyku srasndaki solunum bozukluk (USB)lar-
nn saptanmas, gerek prognoz gerekse efektif bir
tedavinin uygulanabilmesi asndan olduka
nemlidir. Bu nedenle USBnin kesin tans iin
altn standart tetkik olan polisomnografi (PSG)
ile uyku evrelerinin ve eitli fizyolojik paramet-
relerin ayrntl olarak incelenmesi gerekir (1,20).
Dier yandan uyku almalar pahal, zaman
alc, zel ekip ve cihaz gerektiren almalardr.
Bu nedenle lkemiz gibi uyku laboratuvar im-
kanlarnn kstl olduu lkelerde uyku alma-
s yaplacak KOAHl olgularn belirlenmesinde
seici olmak gerekir.
KOAHllarda uyku blnmesi prevalansnn
yksek olmas nedeniyle ncelikle uyku kalitesi
ve gndz ar uyku hali asndan sorgulama
yaplmaldr. Bu hastalarda gndz ar uyku
hali veya OSAS ve periyodik ekstremite hareke-
ti sendromu (PLMS) varln destekler dier
semptomlar olmadka rutin PSG uygulanmas
gereksizdir (Tablo 3) (1,9,15,16,21).
TEDAV
Oksijen Tedavisi
KOAHllardaki noktrnal desatrasyon noktrnal
oksijen tedavisi ile dzeltilebilir (1,6-9,14-16). Mi-
nimum noktrnal oksijen dzeyi konusunda veri
yoktur. Bu tedaviyi alanlarda uyku srasnda so-
lunum ve oksijenizasyon almas yapmann
yarar yoktur. Yalnzca sabahlar ba ars ile
uyanan KOAHllarda bu durumun OSASa ia-
ret edebilecei unutulmamaldr.
Noktrnal oksijen tedavisi KOAHllarn bir ks-
mnda uyku kalitesini dzeltebilir. Ancak tama-
mnda dzelme salamad bilinmektedir.
Desatrasyon epizodlar ve pulmoner hipertan-
siyon arasndaki iliki eitli almalarda gste-
rilmi ve noktrnal oksijen tedavisiyle PAPnin
dt saptanmtr. Bu nedenle desatrasyon
epizodlarnn tayini, yllar sonra kronik PHTye
yol aacak tablonun nlenmesi asndan byk
nem kazanmaktadr.
leri dereceli solunum yetmezlii olan KOAHl
olgularda tedavinin esas hedefi, hipokseminin
dzeltilmesidir. Uzun sreli oksijen tedavisi
(gnde 16-18 saatten fazla) gece ve gndz ve-
rilir. zole noktrnal oksijen tedavisi endikasyon-
lar iyi tanmlanmamtr.
Belirgin persistan hipoksemisi olan (stabil du-
rumda PaO
2
55 mmHg) KOAHl hastalar uzun
sreli oksijen tedavisine adaydr. Bu hastalarda
tedavi sresi gnde en az 16 saat, mmknse
18 saatten fazla olmaldr. Gndz hipoksemisi
derin olanlarda uykuda hipoksemi daha belirgin-
dir. Bu nedenle geceleyin oksijen tedavisi mutla-
ka uygulanmal ve akm 1.5-3 L/dakika arasnda
olmaldr. Her hastada oksijen tedavisi noktrnal
oksimetri ile kontrol edilmelidir. Hedef, uyku s-
resinin en az %90nda SaO
2
nin %90 olmasdr.
Oksijen tedavisinin ve zellikle gece oksijen te-
davisinin potansiyel bir komplikasyonu progres-
sif hiperkapnidir. Ancak bu riskin, en azndan
stabil KOAHllarda dk olduu gsterilmitir.
Bu art genellikle 6 mmHgdan dktr. OVSli
hastalarda ise durum deiik olabilir. Bu da
muhtemel bir OSAS birlikteliini aratrmann
nemini ortaya koymaktadr.
zole noktrnal hipokseminin PHT riskini arttr-
mas nedeniyle, bu hastalar gndz oksijen te-
davisi iin aday olmasalar da noktrnal oksijen
tedavisi ile tedavi edilebilirler. Ancak bu konuda
bildiklerimiz henz yeterli deildir.
la Tedavisi
KOAHl olgularda uyku ilikili hipokseminin
spesifik bir tedavisi yoktur. Ancak baz ilalarn
Kktrk O, ifti B.
341 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
Tablo 3. KOAHllarda polisomnografi endikasyonlar.
OSAS semptomlar olan KOAH olgularnda (overlap sendromu)
Gndz PaO
2
deeri 60 mmHg olan hastalarda polisitemi varlnda
Gndz PaO
2
deeri 60 mmHg olan hastalarda pulmoner hipertansiyon varlnda
Uykuda oksijen tedavisi alan KOAHllarda sabahlar ba ars varlnda
CPAP/BPAP tedavisi uygulanacak overlap sendromlu olgularda tedavi basncnn belirlenmesinde (CPAP/BPAP titrasyonu)
bu hastalardaki diurnal hipoksemiyi dzelttii
bilinmektedir (1,6,7,9,14,16).
a. Almitrin: Periferik kemoreseptr agonistidir.
Pulmoner vaskler tonusu arttrarak V/Q denge-
sini ve noktrnal oksijenizasyonu dzeltir. Uyku
kalitesini bozmadan PaO
2
de anlaml ykselme
salamasna ramen, baz almalarda PAPde
arta (en azndan balang dneminde) ve pe-
riferik nropatiye neden olmasyla kullanm s-
nrl kalmtr. ntermittant kullanm ile (iki ay
ila verip bir ay kesilmesi) periferik nropati ge-
limedii ileri srlmtr.
b. Progestojenler: Medroksiprogesteron asetat ve
klormadinon asetat solunum stimlanlar olarak
kullanlmlardr. zellikle ilkiyle baz KOAHl
hastalarda olumlu sonular alnm, ancak uzun
sreli kullanmnda empotans ve dier potansi-
yel toksisiteleri nedeniyle beklenene yant vere-
memitir. kincisinin bir hafta sreyle kullan-
mnda ise kan gazlarnda anlaml dzelmeler
salanamamtr.
c. Asetazolamid: Santral kemoreseptrler zerine
direkt etkisi nedeniyle kullanlmtr. KOAHllarda
uykuda oksijen satrasyonunda ve uyku kalite-
sinde anlaml dzelmeler salamtr. Ancak pa-
restezi, nefrolitiazis ve metabolik asidoza neden
olmas uzun sreli kullanmn kstlamaktadr.
Bununla beraber KOAHl hastalarca bir haftann
zerinde iyi tolere edilebilmektedir.
d. Protriptilin: KOAHllarda NOD zerine yarar-
l etkilerinin mekanizmas tam olarak bilinme-
mekle beraber REM uykusunu ksaltarak kan
gazlarnda dzelmeye neden olduu sanlmakta-
dr. Ancak az kuruluu, dizri gibi sk grlen
antikolinerjik toksisite belirtileri nedeniyle kulla-
nm snrldr. Ayrca, uzun sreli kullanmnda,
bu ilacn noktrnal oksijenizasyon zerine olan
yararl etkisinin geici olabilecei gsterilmitir.
e. Teofilin: Noktrnal oksijen desatrasyonu
zerine etkileri konusunda konsensusa varlabil-
mi deildir. ntravenz (IV) ve oral kullanm ile
noktrnal oksijenizasyonda belirgin dzelmeler
olduunu ve uyku kalitesi zerine negatif etkisi
olmadn gsterenlerin yannda aksini savunan
almalar da vardr.
Noninvaziv Pozitif Basnl Ventilasyon (NPPV)
Tedavisi
zellikle ar dereceli KOAHl olgulara uygula-
nacak NPPV tedavisinin uykuda solunum bozuk-
luu epizodlarn nleyecei, arousallar azalta-
ca ve uyku kalitesini dzeltecei ileri srl-
mektedir. Sonuta; gaz deiimi dzelecek, uy-
ku kalitesinin dzelmesinin de gndz fonksi-
yonlar ve dolaysyla yaam kalitesi zerine
olumlu etkileri olacaktr. Ancak bunun tam aksi-
ni savunan almalar da mevcuttur. Tartmal bir
konu olmakla ve kesin snrlar belirlenememekle
birlikte, en azndan noktrnal desatrasyonu ve
ar dereceli CO
2
retansiyonu olan KOAHl has-
talarn NPPV tedavisine aday olduklar sylene-
bilir (14,15,22-24).
ACCPnin konsensusunda, KOAHl olgularda
NPPV endikasyonlar Tablo 4te grld ekil-
de belirlenmitir (22).
Overlap Sendromu Tedavisi
Overlap sendromlu hastalarn nasl tedavi edile-
ceine ynelik veriler de olduka yetersizdir. Her
iki hastaln tedavisinin farkl olmas nedeniyle,
yalnzca birinin tedavisi ile kor pulmonaleye ka-
dar giden tablonun geliimine engel olunamaz.
nemli bir dier nokta da; oksijen tedavisinin bu
hastalarda tehlikeli CO
2
ykselmelerine neden
olabilmesidir. Oysa yalnzca KOAH olan hasta-
larda 1-3 L/dakika verilen oksijen tedavisinin uy-
ku srasnda CO
2
retansiyonu yapma riski olduk-
a dktr. Bu nedenle KOAHl hastalarda uy-
ku srasnda PaCO
2
de anlaml ykselme oluyor
veya oksijen verildiinde ba ars geliiyorsa,
bu hastalarda muhtemel bir OSAS birlikteliin-
den phelenilmesi gerektii vurgulanmaktadr.
Klinik nemi olan (apne-hipopne indeksi 15)
OSASl olgularda ideal tedavi seenei contini-
ous positive airway pressure (CPAP)dr. Ancak
OSAS-KOAH birliktelii varsa bu hastalarda bi-
level positive airway pressure (BPAP) tedavi-
sinden daha iyi sonu alnr. Bu cihazlar inspira-
tuar (IPAP) ve ekspiratuar (EPAP) basnlarn
bamsz olarak ayarlanmasna olanak salar.
BPAP, EPAP ile bir CPAP gibi alrken, IPAP ve
aradaki basn fark (pressure support) ile bir
eit basn sikluslu noninvaziv ventilatr gibi
alr. Uygun tedavi basncnn belirlenmesi
amac ile KOAHl hasta bir gece uyku laboratu-
Overlap Sendromu
342 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
Kktrk O, ifti B.
343 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
varnda yatrlarak BPAP titrasyonu yaplr. Bu
tedaviye oksijen tedavisinin de eklenmesi ile ge-
rek apne ve hipopneler gerekse noktrnal desa-
trasyon giderilerek OVSli hastann tedavisi
salanm olur (6,8,9,12,14,25,26).
II. NOKTRNAL ASTIM ve UYKU
Astm, toplumun en az %5ini hayatlarnn bir
dneminde etkileyen bir hastalktr. Astm semp-
tomlarnn gece ortaya kt duruma noktrnal
astm denir. Astmdan farkl bir durum deildir,
sadece hava yolu obstrksiyonunun ciddiyetini
gsteren bir bulgudur. Gece ortaya kan ks-
rk, hrltl solunum veya nefes darl bazen ilk
semptom olarak karmza karken, bazen de
astm kontrolnn ktye gittiinin bir gsterge-
si olarak kabul edilir. Astmda ataklar eklinde
ortaya kan kronik hava yolu inflamasyonu te-
mel patolojidir. Uyku ile aralarnda olumsuz bir
etkileim olmakla birlikte atak olmad zaman-
larda astml hastalarn uykusu salkl kiilerin-
kinden farkl deildir (27,28).
Noktrnal Astm Patogenezi
Salkl kiilerde de gece boyunca bronkokonst-
rksiyon oluur ama minimal dzeyde olmas
nedeniyle herhangi bir semptom vermez. Salk-
l kiilerde gece boyunca PEF d ortalama
%8 olarak bildirilirken, astml hastalarda bu de-
er ortalama %50 olarak bulunmutur. Astml
hastalarda gecenin hava yolu zerine etkisi, so-
uk hava, metakolin veya histaminin etkisi gibi-
dir. Broniyal daralma sirkadiyen zellik gsterir
ama zamann gece olmasndan bamsz olarak
hastann uyuyor olmas ile de ilikilidir. Vardiya-
l alanlarda vardiya deiiklii ile PEF dei-
kenlii gnler iinde yeni uyku saatlerine gre
adapte olur (27).
Gece bronkokonstrksiyon iin olas nedenler ve
mekanizmalar unlardr (27-29);
Bronlarn soumas: Geceleyin hem beden
hem de yatak odas ssnn azalmasnn, bron-
kokonstrksiyona yol at dnlebilir. As-
tml hastalarda hava yolunun soumasnn
bronkokonstrksiyon iin nemli bir etken oldu-
u ynnde phe yoktur. Ancak, gece yatak
odasnn ssnn sabit tutulduu durumlarda da
bronkokonstrksiyon olmas evreye ait s dei-
iminin kritik bir faktr olmad fikrini destekle-
mektedir.
Supin pozisyon: Astm iin supin pozisyon bir
sebep olarak grlmektedir, fakat astml hasta-
larn 24 saat boyunca supin pozisyonda yatma-
malar bronkokonstrksiyona engel olmad gi-
bi supin pozisyonda yat da uzam bronko-
konstrksiyon oluumuna sebep olmaz.
Yatak odasndaki allerjenler: Noktrnal astm
iin tek sebep deildir, nk allerjik olmayan
astmllarda da noktrnal astm sktr. Tabi ki al-
lerjik kiilerde allerjenlere maruz kalmann bron-
iyal reaktiviteyi arttrmas konusunda phe
yoktur ve bu da noktrnal astmn ktlemesi
ile sonulanabilir. Yatak odasndaki ev tozu akar-
larnn saysnda ciddi bir azalmann salanmas
noktrnal astmn iddetini azaltr. Bu hava yolu
reaktivitesinde azalmadan ziyade allerjene bal
bronkokonstrksiyonun direkt etkisinin kaybol-
mas ile ilgilidir.
Gastrozefageal refl: Noktrnal astm atak-
larnn sebeplerinden saylmakla birlikte kesin
kantlar yoktur. Gastrozefageal refl tedavisinin
astm zerine etkisi de phelidir.
OSAS ve horlama ile birliktelik: iddetli hor-
lamas olan veya OSAS olan hastalarn bir ks-
mnda noktrnal astm da bulunur. Horlamaya,
astmllarda genel poplasyona gre daha sk
rastlanr. Noktrnal astm, horlamann veya
OSASn bir sonucu gibi grlse de mekanizma-
s ok ak deildir.
Tablo 4. KOAHllarda noninvaziv pozitif basnl ventilasyon endikasyonlar.
PaCO
2
55 mmHg olan hastalar
PaCO
2
50-54 mmHg arasnda olan ve noktrnal desatrasyonu bulunan (2 L/dakika oksijen tedavisi alrken SaO
2

%88 olmas) hastalar

PaCO
2
50-54 mmHg arasnda olan ve bir yl iinde en az iki kez hiperkapnik solunum yetmezlii nedeniyle hasta-
neye yat yks olan hastalar
Gece boyunca grlen bronkokonstrksiyon,
uyku zaman ile senkronize olacak ekilde sirka-
diyen deiim gsterir. Bronkokonstrksiyona
yol aan en nemli mekanizma parasempatik si-
nir sistemi aktivitesinin art ve nonadrenerjik-
nonkolinerjik sinir sisteminin aktivitesinin azal-
masdr. Hormonal deiiklikler ve hava yolu inf-
lamasyonu da rol oynar.
Parasempatik tonusun art: Parasempatik
tonus uykuda genellikle art gsterir. Kolinerjik
blokaj uygulanan aratrmalarda gece parasem-
patik tonus artna bal bronkokonstrksiyo-
nun dzeldii gsterilmitir. Ancak bu durum ge-
ce boyunca grlen tm bronkokonstrksiyonu
aklamaz.
Nonadrenerjik, nonkolinerjik (NANC) bronko-
dilatr tonusun azalmas: NANC sistem aktivas-
yonu bronkodilatasyon ile sonulanmaktadr.
Hava yolu NANC sistem aktivitesi sabah erken
saatlerde azalmaktadr. Bu durum da sabah
bronkokonstrksiyonunda rol oynar.
Hormonal deiim: Dolamdaki kortikostero-
idler ve katekolaminlerin dzeyi gece boyunca
d gsterir. Bu durum noktrnal astm gelii-
mi iin nemlidir. Ancak buna ramen ne korti-
zon infzyonu, ne de katekolamin infzyonu
noktrnal astm nlememektedir. Dahas nok-
trnal astm yksek doz oral steroid tedavisine
ramen dzelmeyebilmektedir. Bu durum da do-
lamdaki steroid seviyesinin nemli bir etken
olmad eklinde yorumlanmaktadr.
Hava yolu inflamasyonu: Dolamdaki hava
yolu inflamatuvar hcre poplasyonundaki sir-
kadiyen deiimin noktrnal astm geliiminde
rol oynad sylenmektedir.
OSASda obstrktif apne srasnda solunum
abasnn artmas toraks ii basncn negatiflii-
nin ykselmesi ile sonulanr. Bu durum vagal
bir stimlatrdr ve hiperreaktif hava yolu has-
taln provake edebilir.
Sonu olarak; noktrnal astm geliiminin uyku
tarafndan kontrol edildii kabul edilmekle birlik-
te, gece boyunca kolinerjik bronkokonstrksiyo-
nun artnn ve NANC bronkodilatr tonusun
azalnn noktrnal astm geliimine katkda bu-
lunduu dnlmektedir.
Astmllarda Uyku
Birok astml hastada temel problem uyku bo-
zukluuna bal gn iinde yorgunluk ve gndz
ar uyku halinin olmasdr. PSGde uyku yeter-
liliinin azald ve uyku ii uyankln artt
grlr. Bu durum noktrnal astml hastalarda,
ayn ya ve eitim durumunda olan kontrol gru-
bu ile karlatrldnda bilisel fonksiyonlarn
daha bozuk olmas ile sonulanmaktadr. Bu ne-
denle i ve okul performanslar dktr.
Hastalarn astm ataklar sresince gece semp-
tomlar nedeniyle uyku sreleri azalmtr. Bir
gecelik uyku deprivasyonu bile kemostimlas-
yonun solunum cevabn anlaml derecede azal-
tr. Akut ciddi astml hastalarda hipoksemi ve
hiperkapniye solunum yantnn uyku deprivas-
yonu nedeniyle azalmas hipoksemi ve hiper-
kapni gelimesinde nemli rol oynar.
Astml hastalarda uykuda hipoksemi grlebilir,
ancak ciddi hipoksemi nadirdir. Hastalarn
nemli bir ksmnda wheezing nedeniyle aro-
usal olutuunda hipoksemi de saptanr. Hem
aile hekimlerinin hem de acil servislerin verileri-
ne bakldnda astm ataklarnn gndze oran-
la geceleri daha sk olduu grlr.
Astma bal lmler nadir grlmekle birlikte
gndze oranla geceleri daha sk oluur. lmle-
rin neden geceleri daha ok olduuna dair birok
aklama vardr. rnein; hastalarn uyku srasn-
da hipoksemi, hiperkapni ve hava yolu diren ar-
t nedeniyle duyduklar rahatszlk, uyku depri-
vasyonu yznden daha glkle arousal olutu-
rur ve uyankla yol aar. Gece boyunca hastay
hastaneye gtrmek iin yardm konusundaki
gnlszlk ve ihmal de bir faktr olabilir. Asln-
da pek ok hastada hastanede solunum arresti
olmaktadr ama tbbi yardm iin gecikmenin
lmlerin olumasndaki etkisi de aktr (27-29).
Tan
Astm olduu bilinen hastalarda anamnez, tan
iin genellikle yeterlidir. Ancak PEF oranlarn ta-
kip etmek hem tan iin hem de tedavinin takibi
iin gerekebilir. Gece PEF deerlerinde akam
deerlerine gre %15 ve zerinde azalma olmas
noktrnal astm tans koymak iin yeterlidir.
Ayrc tanda paroksismal noktrnal dispne ya-
pan sebepler gz nnde bulundurulmaldr.
Overlap Sendromu
344 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
zellikle kalp hastal yks olan kiilerdeki
pulmoner dem ve OSAS ayrc tanda dnl-
melidir (27-29).
Astm + OSAS Birliktelii
OSASn noktrnal astm patogenezinde rol oy-
nad ve OSAS + bron astm birliktelii olan
olgularda, uyku apnesinin astm ataklarn pro-
vake edebilecei bilinen bir gerektir. Ayrca,
OSASn klasik tedavisi olan nazal CPAP tedavi-
sinin de bu hastalarda gvenle kullanlabilecei,
stelik bu tedavinin astm ataklarn, zellikle
noktrnal ataklar kontrol altna alaca bildiril-
mektedir. lgin olan, bu birlikteliin olmad
OSASl olgularda da broniyal hiperreaktivite-
nin (BHR) olduu ve hatta bunun CPAP tedavisi
ile azald ileri srlmektedir. Bu konuda yapt-
mz bir almada OSASllarn %22sinde BHR
saptanm, ancak OSASn arl ile BHR dere-
cesi arasnda korelasyon bulunmamtr (30-32).
Broniyal hiperreaktivite saptanan OSASl ol-
gularda OSASn arl ile BHR derecesi arasn-
da korelasyon olmaynn nedeni tartmaldr.
Bizim almamzda da benzer sonu elde edil-
mitir. Bu konuda BHR etyolojisinin multifaktri-
yel oluu veya alma gruplarnn kk oluu
neden olarak gsterilebilir. Daha geni serili a-
lmalar ve bu olgulara uygulanacak nazal CPAP
tedavisi sonular OSAS-BHR ilikisini daha iyi
anlamamz salayacaktr.
Obstrktif apne, OSASl olgularda sklkla gz-
lediimiz hipoksemi (karotis cisimciklerin sti-
mlasyonu yoluyla refleks bronkospazma yol
aabilir), mekanik faktrler (astm ataklar st
hava yolu kalibresinde belirgin azalma ile ilikili
olup, bu durum OSASllarda sk grlr) ve va-
gal stimlasyon (OSASllarda sklkla izlenen
mller manevras potent bir vagus stimlatr-
dr) gibi birka yolla hiperreaktif hava yolu has-
taln provake edebilir.
Noktrnal bronkokonstrksiyon, uyku blnme-
lerine, hipoksemiye hatta uykuda ani lme yol
aabilir. Bu nedenle OSASa ek olarak astm
bulunan bireylerde arousal says daha yksek,
noktrnal hipoksemi daha ardr. Ayrca,
OSASa bal SY rezistansndaki arta refleks
olarak gelien bronkokonstrksiyon, noktrnal
astm semptomlarnn arlamasna neden olur
(2,15,28).
Tedavi
Noktrnal astm geliimi, astm kontrolnn ye-
tersiz olduunun ve astm tedavisinin gzden ge-
irilmesi gerektiinin gstergesidir. Uzun etkili
bronkodilatrlerin tedaviye eklenmesi astmllar-
da gece sorunlarnn zlmesinde yararldr.
Fayda salanmaz ise basamak tedavisi yakla-
myla teofilin, inhaler ve sistemik kortikosteroid-
ler ve metotreksat gibi immnspresan ilalar
kullanlmaldr. Hastalarn kk bir ksmnda
noktrnal astm grltl horlama ve uyku apne
hipopne sendromu ile birliktedir. Klasik tedavile-
re yant alnamyorsa OSAS phesi ile PSG ya-
plmal ve gerekiyorsa CPAP tedavisi denenme-
lidir. Horlamas ve OSAS olan kiilerde noktr-
nal astmn kontrolnn g olduu akldan -
karlmamaldr (27-29).
III. NTERSTSYEL AKCER
HASTALIKLARI ve UYKU
nterstisyel akcier hastal (AH), alveoler inf-
lamasyon, fibrozis veya her ikisinin birden grl-
d, akcier parankimini difz olarak tutan,
bronlarn ve broniyollerin evrelerinde progre-
sif geliim gsteren bir grup hastal kapsa-
maktadr (33). AH sklkla, idiyopatik pulmoner
fibrozis, sarkoidozis, meslek hastalklar, malig-
niteler ve ila reaksiyonlar sonucu oluur. Difz
akcier hasarnn ila reaksiyonlar veya pulmo-
ner vasklit gibi baz sebepleri detayl olarak ta-
nmlanm olmakla birlikte kriptojenik fibrozan
alveolit gibi antiteler hakknda halen akla ka-
vumam noktalar vardr. Progresif sistemik
skleroz ve romatoid artrit gibi immnolojik me-
kanizmalara ve asbest gibi inorganik tozlara
bal gelien AHye ait bilgilerimiz her geen
gn hzla artmaktadr.
nterstisyel akcier hastalnda anormal hcre,
doku veya svnn interstisyel boluu doldurma-
s recoil basncn artmasna ve akcier volm-
lerinin azalmasna yol aar. Vital kapasite ve re-
zidel volm azalm, FEV
1
/FVC oran artmtr.
Ancak sigara ime yks olan hastalarda obst-
rktif patern de olaya karr ve mikst mekanik
ve gaz deiimi defekti oluur (34,35). Normal-
de gaz deiimi istirahat durumunda hastalk ok
ilerleyinceye kadar korunur. Hastalarn yzeyel ve
hzl bir solunumu vardr. Hipokapni sklkla gr-
lr. Sk tekrarlayan arousallar nedeniyle uyku b-
Kktrk O, ifti B.
345 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
lnmeleri ve uyku evresi deiiklikleri ortaya -
kar. SaO
2
nin %90n altnda seyretmesi de uyku
blnmelerine yol aar. NREM evre 1 artm,
REM azalmtr. Arousallarn nedeni ksrk ve-
ya kimyasal uyardr. AHde uyku yapsnn ve
oksijenizasyonun incelendii son dekad iinde
sadece birka bilimsel alma vardr (36).
nterstisyel akcier hastalnda kontrol grubuna
gre uyku yaps daha ktdr. Hastalar uykula-
rnn %34n evre 1de geirirken, REM uykusu
sadece %12 orannda grlr. Benzer yataki
kontrol grubunda ise bu oranlar srasyla %13.5
ve %20dir (35).
nterstisyel akcier hastalnda solunumsal
olaylar birok aratrmac tarafndan aratrl-
mtr. Dokuzunda horlamann da olduu 11
hasta ile yaplan ilk aratrmalardan birinde uya-
nklk solunum says, inspiryum ve ekspiryum
sreleri kontrol grubu ile karlatrlm, solu-
num saysnn AHde artt, inspiryum ve eks-
piryum srelerinin ksald bulunmutur. nce-
leri, AHde uyku ile solunum paterninin dei-
medii ynnde iddialar ileri atlmken, sonraki
aratrmalarda AH kontrol grubu ile karlatrl-
dnda hem uykuda hem de uyanklkta solu-
num paterninde farkllklar olduu saptanmtr.
Gruplar, uyanklkta ve NREM evre 4te solunum
parametreleri ynnden karlatrldnda,
uyankla gre NREM evre 4te solunum say-
snda azalma olduu bulunmutur. Hipoksemisi
olan hastalarda ise uykuda solunum saysnn
azalmad grlmtr (35).
ok sayda almada AHde gece desatras-
yon skl aratrlmtr. On AHli hastada
yaplan bir aratrmada olgularn tmnde uyku-
da desatrasyon saptanm ve uyanklk oksijen
satrasyonu ile korelasyon olduu bildirilmitir.
KOAH ve noktrnal desatrasyon ile seyreden
herhangi bir ek hastal olmayan AHli hasta-
larda toplam uyku sresinin %15inde SaO
2
nin
%90n altnda kald saptanmtr (35).
McNicholas, yedi AH hastasnda desatrasyon
olduunu, ancak uykuda uyankla gre %2den
daha fazla dme olmadn gstermitir. Dier
aratrmaclarn aksine uyku apnesinden phe-
lenilen hastalar almaya alnmamtr.
nterstisyel akcier hastalnda egzersiz ve uy-
kuda hipoksi geliimi karlatrlm, baz ara-
trmalarda uykuda hipokseminin egzersizdeki
hipoksemiden daha derin olduu vurgulanrken,
baka bir aratrmada ise egzersizde daha belir-
gin desatrasyon olduu bildirilmitir (egzersiz-
de ortalama %4.5, uykuda ortalama %0.5 d-
me) (35).
nterstisyel Akcier Hastal + OSAS Birliktelii
nterstisyel akcier hastalklarnda solunumun
santral kontrolnn normal, hatta artm olmas
nedeniyle apne grlme skl dktr. Nadi-
ren romatoid artrit ve sarkoidoz gibi interstisyel
akcier hastalna yol aan baz patolojilerle
birlikte OSAS grlmektedir (34,35).
IV. KSTK FBROZS ve UYKU
Kistik fibrozis (KF), bat lkelerinde daha sk
rastlanan otozomal resesif geili bir hastalktr.
Yirmi yl ncesine kadar bu hastalarn 20li ya-
lara ulamas mmkn deilken gelien tbbi ba-
km, antibiyotikler ve pankreas enzimi ieren
ilalar ile gnmzde 30lu yalara ulaan KF
hastalarnn saylar artmaktadr.
Kistik fibrozisli hastalarda uykuda hipoksemi ilk
olarak yaklak 20 yl nce tanmlanmtr. Mul-
ler ve arkadalar ile Tepper ve arkadalar desa-
trasyonlarn nemli oranda REM uykusunda
grldn ve hipoventilasyonun altta yatan
etken olduunu belirtmilerdir (37,38).
Kistik fibrozis hastalarnda kor pulmonale gelii-
minde temel etyolojik faktrn hipoksemi oldu-
u bilinmektedir. Gece oksijen satrasyonunda
dme hastaln arl, semptom skoru ve is-
tirahatteki pulmoner fonksiyonlar ile korelasyon
gstermekle birlikte en iyi korelasyon istirahat-
teki PaO
2
iledir. Ondrt hasta ile yaplan bir a-
lmada, PaO
2
< 60 mmHg olan hastalarn
%80inden fazlasnda SaO
2
< %90 iken, PaO
2
>
70 mmHg olan hastalarda SaO
2
> %90 bulun-
mutur (35).
Oksijen satrasyonu fizyopatolojik deiiklikler
iin en nemli parametredir. Gndz oksijen sa-
trasyonunun dk seyrettii KFli hastalar
yalar uyumlu kontrolleri ile karlatrldnda
hem REM hem de NREM evresinde daha byk
desatrasyon gsterirler. Bu durumu aklamak
iin birok mekanizma tanmlanmtr. Bunlar-
dan birincisi istirahatte hipoksemisi olanlarda
uykuda da hipoksemi olmasdr. kinci olarak
Overlap Sendromu
346 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
kontrol grubuna gre KFli hastalarda noktrnal
hipoventilasyon geliiminin daha sk olduu bi-
linmektedir. Solunum paternindeki bu deiik-
liklere, helium dilsyon testi ile saptanan ve k-
k hava yollarndaki kapanmay gsteren hava
hapsi bulgular elik eder. Ayrca, akcier vo-
lmlerinde azalma izlenir ve FRC kk hava
yollarnn kapanma kapasitesinin altna der.
Sonu olarak V/Q uyumsuzluu vardr ve bu du-
rum hipokseminin derecesini arttrr. KFde mu-
kosiliyer klerensin uykuya etkisi henz aratrl-
mamtr ama lokalize mukus birikiminin V/Q
dengesini bozaca aktr (35).
Kistik fibroziste egzersizde grlen hipoksemi ile
uykuda grlen hipoksemi arasndaki ilikinin
aratrld iki ayr almada, egzersiz hipokse-
misinin uykuda grlen hipoksemi ile korele ol-
mad sonucu karlmtr.
Kistik Fibrozis + OSAS Birliktelii
Kistik fibrozisli hastalarda uyku apne sendromu
skl yeterince aratrlmamtr. PSG uygula-
nan 12 ocukta tm gece boyunca ortalama sa-
dece sekiz apne epizodu saptanm ve KFli has-
talarda gece oksijen desatrasyonunda uyku
apnesinin pek katksnn olmad sonucu ka-
rlmtr (39).
TEDAV
Oksijen Tedavisi
On erikin KF hastas ile yaplan bir almada
2 L/dakika oksijen tedavisi verilen ve verilme-
yen grup karlatrlm, oksijen alan grupta hi-
poksemi kaybolmu, ancak ortalama 5.6 mmHg
kadar PaCO
2
basnc artmtr. Tedavi dozunda
verilen oksijen ile ortaya kan hiperkapninin
klinik nemi olmad vurgulanmtr (35).
Randomize kontroll alma ile 28 hipoksemisi
olan KF hastas ortalama 26 ay takip edilmi ok-
sijen tedavisi alan ve almayan gruplar arasnda
komplikasyon geliimi asndan fark bulunma-
mtr (35).
Noninvaziv Pozitif Basnl Ventilasyon (NPPV)
Kistik fibroziste noktrnal desatrasyon geliimin-
de nemli rol noktrnal hipoventilasyon oynar.
Noktrnal hipoventilasyonun temel problem oldu-
u pek ok hastalkta gece boyunca bilevel tekni-
i kullanan basit basn sikluslu hasta tarafndan
tetiklenen ventilatrler kullanlmaktadr (35).
Noninvaziv pozitif basnl ventilasyon ile dk
akmda oksijen kullanan hastalarda yaplan bir
almada, gece desatrasyonun dzeldii oksi-
jen tedavisi ile grlen hiperkapninin ise NPPV
ile nlendii grlmtr (40). Baka bir aratr-
mada ise dier tedavilere yantsz hiperkapnik
KF hastalarnda NPPV, uyku ve uyanklk CO
2
basncn azaltm, solunum kas kuvvetini arttr-
m ve uyku kalitesini dzeltmitir (41).
Kistik fibrozisli hastalarda uykunun tm evrele-
rinde solunum deerlendirilmi, dk akmda
oksijen ve BPAP tedavisinin etkileri karlatrl-
mtr. Sonuta BPAP grubundaki hastalarda al-
veoler hipoventilasyonun nlenmesine bal ge-
ce hipoksemisinde ve hiperkapnisinde dzelme
saptanmtr (42).
KAYNAKLAR
1. Kktrk O. Kronik obstrktif akcier hastalnda uyku
sorunlar. Umut S, Ertrk E (editrler). Toraks Kitaplar.
No: 2. Kronik Obstrktif Akcier Hastal 2000: 167-88.
2. Kktrk O, Ulukavak ifti T. likili hastalklar ve ayr-
c tan. Tberkloz ve Toraks 2002; 50: 119-24.
3. Chokroverty S. Physiologic changes in sleep. In: Chokro-
verty S (ed). Sleep Disorders Medicine. Boston: Butter-
worth-Heinemann, 1999: 95-126.
4. Krieger J. Respiratory physiology: Breathing in normal
subjects. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Prin-
ciples and Practice of Sleep Medicine. 3
rd
ed. Philadelp-
hia: WB Saunders Company, 2000: 229-41.
5. ASDA-Diagnostic Classification Steering Committee. The
international classification of sleep disorders. Diagnostic
and coding manual. 2
nd
ed. Lawrence, KS: Allen Press
Inc, 1997.
6. Douglas NJ. Chronic obstructive pulmonary disease. In:
Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and
Practice of Sleep Medicine. 3
rd
ed. Philadelphia: WB Sa-
unders Company, 2000: 965-75.
7. McNicholas WT. Sleep in chronic obstructive pulmonary
disease. In: McNicholas WT, Phillipson EA (eds). Breat-
hing Disorders in Sleep. London: WB Saunders, 2002:
299-309.
8. Brown LK. Sleep-related disorders and chronic obstructi-
ve pulmonary disease. Respir Care Clin North Am 1998;
4: 493-512.
9. Douglas NJ. Sleep in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Clin Chest Med 1998; 19: 115-25.
10. Kktrk O, Tatlcolu T, Grsel G ve ark. PaO
2
60
mmHg olan kronik obstrktif akcier hastalarnda nok-
trnal oksijen desatrasyonu. Solunum Hastalklar
1996; 7 (Ek 3): 547-56.
Kktrk O, ifti B.
347 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348
11. Douglas NJ. Nocturnal hypoxemia in patients with chro-
nic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1992;
13: 523-32.
12. Douglas NJ. Breathing during sleep in chronic obstructi-
ve pulmonary disease. Lung Biology in Health and Dise-
ase 1994; 71: 695-718.
13. Chokroverty S. Sleep disturbances in other medical di-
sorders. In: Chokroverty S (ed). Sleep Disorders Medici-
ne. Boston: Butterworth-Heinemann, 1999: 587-617.
14. Folgering H, Vos P. Sleep and breathing in chronic obst-
ructive pulmonary disease. Eur Respir Mon 1998; 10:
303-23.
15. Lewis DA. Sleep in patients with respiratory disease.
Respir Care Clin North Am 1999; 5: 447-60.
16. Weitzenblum E, Chaouat A, Charpentier C, et al. Sleep re-
lated hypoxemia in chronic obstructive pulmonary dise-
ase: Causes, consequences and treatment. Respiration
1997; 64: 187-93.
17. Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease.
Clin Chest Med 1985; 6: 651-61.
18. Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Association of
chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea
syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 82-6.
19. Kktrk O, Tatlcolu T, Frat H, etin N. Overlap Send-
romu kronik obstrktif akcier hastalarnda obstrktif
sleep apne sendromu. Tberkloz ve Toraks 1996; 44:
187-92.
20. Kktrk O. Uykunun izlenmesi (2). Polisomnografi. T-
berkloz ve Toraks 1999; 47: 499-511.
21. Mohsenin V. Breathing and sleep in chronic obstructive
pulmonary disease and asthma. In: Lee-Chiong TL, Sate-
ia MJ, Carskadon MA (eds). Sleep Medicine. 1
st
ed. Phi-
ladelphia: Hanley & Belfus Inc, 2002: 321-8.
22. ACCP. Clinical indications for noninvasive positive pres-
sure ventilation in chronic respiratory failure due to rest-
rictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilati-
on - A consensus conference report. Chest 1999; 116:
521-34.
23. Krachman SL, Quaranta AJ, Berger TJ, et al. Effects on
noninvasive positive pressure ventilation on gas exchan-
ge and sleep in COPD patients. Chest 1997; 112: 623-8.
24. Lin CC. Comparison between nocturnal nasal positive
pressure ventilation combined with oxygen therapy and
oxygen monotherapy in patients with severe COPD. Am
J Respir Crit Care Med 1996; 154: 353-8.
25. Rabec C, Merati M, Ulukavak T, Reybet-Degat O. Mana-
gement of respiratory failure in obese patients. Efficiency
of nasal bi-level positive airway pressure. Rev Mal Respir
1998; 15: 269-78.
26. Loube DI, Gay PC, Strohl KP, et al. Indications for positi-
ve airway pressure treatment of adult obstructive sleep
apnea patients. A consensus statement. Chest 1999; 115:
863-6.
27. Douglas NJ. Nocturnal asthma. In: McNicholas WT, Phillip-
son EA (eds). Breathing Disorders in Sleep. London: WB
Saunders, 2002: 291-8.
28. Douglas NJ. Asthma. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC
(eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. Phila-
delphia: WB Saunders Company, 2000: 955-64.
29. DAmbrosio CM, Mohsenin V. Sleep in asthma. Clin
Chest Med 1998; 19: 127-37.
30. Kktrk O, Frat H. Bronchial hyperreactivity in patients
with obstructive sleep apnea syndrome. Diagnosis and
treatment of sleep breathing disorders. Alpes Congres,
Grenoble, Fransa 1998; 67 (P-69).
31. Lin CC, Lin CY. Obstructive sleep apnea syndrome and
bronchial hyperreactivity. Lung 1995; 173: 117-26.
32. Kktrk O. Obstrktif uyku apne sendromu sonular.
Tberkloz ve Toraks 2002; 48: 273-89.
33. British Thoracic Society. The diagnosis, assessment and
treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults.
Thorax 1999; 54 (Suppl 1): 1-30.
34. Kryger MH. Restrictive lung disorders. In: Kryger MH,
Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of Sle-
ep Medicine. 3
rd
ed. Philadelphia: WB Saunders Com-
pany, 2000: 976-83.
35. Calverley PMA. Sleep in cystic fibrosis, interstitial lung
disease, and other respiratory disorders. In: McNicholas
WT, Phillipson EA (eds). Breathing Disorders in Sleep.
London: WB Saunders, 2002: 323-32.
36. Hira HS, Sharma RK. Study of oxygen saturation, breat-
hing pattern and arrythmias in patients of interstitial
lung disease during sleep. Indian J Chest Dis 1997; 39:
157-62.
37. Muller NL, Francis PW, Gurwitz D, et al. Mecanism of he-
moglobin desaturation during REM sleep in normal sub-
jects and in patients cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis
1980; 121: 463-9.
38. Tepper RS, Shatrud JB, Dempsey JA. Ventilation and
oxygenation changes during sleep in cystic fibrosis.
Chest 1983; 84: 388-93.
39. Avital A, Sanchez I, Halbrow J, et al. Effect of theophyl-
line on lung function tests, sleep quality and nighttime
SaO
2
in children with cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis
1991; 144: 1245-9.
40. Gozal D. Nocturnal ventilatory support in patients with
cystic fibrosis: Comparison with supplemental oxygen.
Eur Respir J 1997; 10: 1999-2003.
41. Piper AJ, Parker S, Torzillo PJ, et al. Nocturnal nasal IPPV
stabilizes patients with cystic fibrosis and hypercapnic
respiratory failure. Chest 1992; 102: 846-50.
42. Milross MA, Piper AJ, Norman M, et al. Low flow oxygen
and bilevel ventilatory support: Effect on ventilation du-
ring sleep in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med
2001; 163: 129-34.
Overlap Sendromu
348 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348