BAHAGIAN B

** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran atau talian 1-800-88-2716.
KERAJAAN MALAYSIA













Maklumat Pembayar / Particulars of Payor/s
BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2014
BK-01 [1/2014]
Tarikh

Tandatangan /
Cap Ibu Jari
BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON
Saya
No. MyKad
AKUAN


Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh
dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Syarat kelayakan permohonan BR1M 2014:
i. Warganegara Malaysia
ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada isi rumah / ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah
RM4,000 dan ke bawah
iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM4,000 dan ke bawah
iv. Bujang yang berumur 21 tahun dan ke atas dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah
Sila kemukakan salinan:
i. MyKad bagi pemohon; dan
ii. MyKad/ MyPR/ Pasport bagi suami / isteri (jika berkenaan)


UNTUK
KEGUNAAN
PEJABAT
Tarikh Terima
[PERCUMA]
BAHAGIAN C: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH
No. MyKad / Pasport /
MyPR / MyKid

Pendapatan Kasar
Bulanan (RM)
C3
Nama
(seperti dokumen pengenalan)

TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
C4
C5
RM
SUAMI / ISTERI
Nama Penerima:
Tandatangan:
Tarikh Semakan:



mengaku bahawa makl umat yang di beri kan dal am borang i ni adal ah benar, betul dan l engkap.

No. MyKad
B3
B4
Jantina
B8
Status Perkahwinan
Pekerjaan
1 = Lelaki 2 = Perempuan
1 = Kahwin 3 = Bujang
2 = Ibu / Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda
Nama
(seperti MyKad)

B2
B1
B6 No. Telefon Rumah
B10
B11
Nama Bank
No. Akaun Bank
B9 Tarikh Lahir
B12 Alamat e-Mel
-
B13
Alamat Surat-
Menyurat
Terkini
Poskod Bandar
Negeri
Hari Bulan Tahun
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C7)
C2
AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2014


Nama Pemohon
No. MyKad
Pusat Pendaftaran Cap
Tarikh Terima
B7 No. Telefon Bimbit
-
TANGGUNGAN
C6
SENDIRI C1

1 = Bekerja Sendiri
3 = Tidak Bekerja
2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)
Tarikh Perceraian B5
Hari Bulan Tahun
Nota: Pemohon yang LULUS BR1M 2.0 perlu mengisi kesemua ruangan dalam Bahagian C jika terdapat perubahan. Tandakan X di ruangan Nama jika C2 hingga C7 tidak berkaitan.
TANGGUNGAN C7
BAHAGIAN A: KATEGORI PERMOHONAN BAHAGIAN A:
Permohonan Baharu *

Kemas Kini Maklumat *
*Sila tanda () yang mana berkenaan A1 A2
(Perubahan ruangan B6 hingga B13)


NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2014
Nota ini bertujuan membantu pemohon mengisi borang BR1M 2014. Borang permohonan juga boleh dimuat turun atau diisi secara dalam talian di
laman sesawang Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), www.hasil.gov.my.

PERATURAN
Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia.
Borang yang telah diisi secara manual dengan lengkap dan teratur boleh dihantar ke Cawangan LHDNM yang berdekatan.
Isi rumah yang layak:
i. Warganegara Malaysia;
ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah
RM4,000 dan ke bawah:
Berkahwin;
Ibu atau bapa tunggal / Balu / Janda / Duda yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah;
Bujang yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah (dalam rumah yang sama).
iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1954 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar
bulanan RM4,000 dan ke bawah.
Individu yang layak:
i. Warganegara Malaysia;
ii. Bujang / Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tiada tanggungan, berumur 21 tahun dan ke atas (lahir pada tahun 1993 dan ke
bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah.
Maklumat pengenalan ahli isi rumah (Bahagian B) MESTI diisi dengan lengkap.
Semakan kelayakan dengan agensi / sumber lain adalah tertakluk pada ketetapan Kementerian Kewangan Malaysia.
Penerima Baucar Buku 1Malaysia (BB1M) tidak layak memohon BR1M 2014.

BAHAGIAN A: KATEGORI PERMOHONAN
Ruang Perkara Penerangan
A1 Permohonan Baharu Pemohon baharu yang ingin memohon BR1M 2014
A2 Kemas Kini Maklumat Pemohon yang LULUS BR1M 2.0 yang ingin mengemas kini maklumat permohonan
BR1M 2014 (ruangan B6 hingga B13 sahaja).

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON
SILA ISI SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN INI
Ruang Perkara Penerangan
B1 Nama Nama seperti di MyKad
B2 No. MyKad

B3 Jantina
B4 Status Perkahwinan
Jika status kahwin, ruangan C2 (maklumat suami / isteri) mesti diisi.
B5 Tarikh Perceraian
Jika berkenaan
B6 No. Telefon Rumah

B7 No. Telefon Bimbit
B8 Pekerjaan
B9 Tarikh Lahir
B10 Nama Bank
Ruangan ini mesti diisi. Nama dan No. Pengenalan pemohon mesti sama seperti rekod bank.
B11 No. Akaun Bank Ruangan ini mesti diisi dengan No. Akaun Bank pemohon sendiri sahaja.
B12 Alamat e-Mel

B13 Alamat Surat-Menyurat Terkini Ruangan ini merujuk kepada alamat surat-menyurat terkini pemohon.

BAHAGIAN C: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH
JIKA TIDAK BEKERJA ATAU TIADA PENDAPATAN, SILA ISI 0 DALAM RUANGAN PENDAPATAN BULANAN.
PEMOHON YANG LULUS BR1M 2.0 PERLU MENGISI KESEMUA RUANGAN DALAM BAHAGIAN C JIKA TERDAPAT PERUBAHAN.
TANDAKAN X DI RUANGAN NAMA JIKA C2 HINGGA C7 TIDAK BERKAITAN.

Ruang Perkara Penerangan
C1 Sendiri Ruangan ini mesti diisi.
C2 Suami / Isteri
Ruangan ini mesti diisi bagi yang berstatus kahwin.
C3 C7 Tanggungan 1. Hanya maklumat tanggungan sahaja perlu diisi.
2. Maklumat sendiri dan suami/isteri tidak dibenarkan dalam ruangan ini.
3. Jika bilangan tanggungan melebihi ruangan yang disediakan, keutamaan pengisian bagi
tanggungan yang mempunyai pendapatan.

AKUAN
Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.