Kesalahan Diagnosa Pada

Kehamilan Intrauterin pada

Uterus Didelphis
Dengan Tubo Ovarial Abses


Oleh: Ivan Limy
Pembimbing: dr. Joice Kaeng SpOG(K)
Definisi Tubo Ovarial Abses
Abses tuba ovarium (TOA) adalah akumulasi suatu keadaan
penyakit inflamasi akut pelvis di mana kondisi tersebut
dikarakteristikan dengan adanya massa pada dinding pelvis
yang mengalami inflamasi. Sepertiga sampai setengah pasien
dengan TOA mempunyai riwayat pelvic inflamatory disease
(PID).
Definisi Kehamilan Ektopik
Adalah Kehamilan yang terjadi tidak di dalam uterus.
Diagnosa
Pada anamnesis Terlambat Haid, Nyeri Akut
Laboratorium leukositosis
Tanda akut abdomen
Ultrasonografi
Kehamilan Ektopik Terganggu
Table 30.2 CDC-Recommended Treatment Regimens for Oral Therapy of Acute Pelvic Inflammatory Disease
Oral therapy can be considered for women with mild to moderately severe acute PID, as the clinical outcomes among these women are similar to
those treated with inpatient therapy. The following regimens provide coverage against the frequent etiologic agents of PID. Patients who do not
respond to oral therapy within 72 hours should be reevaluated to confirm the diagnosis and should be administered parenteral therapy on either an
outpatient or inpatient basis.
Regimen A
Levofloxacin 500 mg orally once daily for 14 days
a

OR
Ofloxacin 400 mg orally once daily for 14 days
a

WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
Oral ofloxacin has been investigated as a single agent in two well-designed clinical trials, and it is effective against both N. gonorrhoeae and C.
trachomatis. Despite the results of these trials, lack of anaerobic coverage with ofloxacin is a concern; the addition of metronidazole to the treatment
regimen provides this coverage. Levofloxacin is as effective as ofloxacin and may be substituted. Azithromycin has been demonstrated in one
randomized trial to be an effective regimen for acute PID. The addition of metronidazole should be considered, as anaerobic organisms are
suspected to be involved in the etiology of most cases of PID. Metronidazole will also treat bacterial vaginosis, which often is associated with PID.
Regimen B
Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose
PLUS
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
OR
Cefoxitin 2 g IM in a single dose and probenecid, 1 g orally administered concurrently in a single dose
PLUS
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
OR
Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., ceftizoxime or cefotaxime),
PLUS
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
The optimal choice of a cephalosporin for Regimen B is unclear; although cefoxitin has better anaerobic coverage, ceftriaxone has better coverage
against N. gonorrhoeae. Clinical trials have demonstrated that a single dose of cefoxitin is effective in obtaining short-term clinical response in
women who have PID. However, the theoretical limitations in its coverage of anaerobes may require the addition of metronidazole to the treatment
regimen. Metronidazole also will effectively treat BV, which is frequently associated with PID. No data have been published regarding the use of oral
cephalosporins for the treatment of PID. Limited data suggest that the combination of oral metronidazole plus doxycycline after primary parenteral
therapy is safe and effective.
Alternative Oral Regimens
Although information regarding other outpatient regimens is limited, one other regimen has undergone at least one clinical trial and has broad-
spectrum coverage. Amoxicillin/clavulanic acid plus doxycycline was effective in obtaining short-term clinical response in a single clinical trial;
however, gastrointestinal symptoms might limit compliance with this regimen.
BV, bacterial vaginosis; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IM, intramuscularly; PID, pelvic inflammatory disease.
a
Quinolones shouldnot be used in persons with a history of recent foreign travel or partners' travel, infections acquiredin California or Hawaii, or in other areas with increased QRNG (quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae) prevalence.
Laporan Kasus
Identitas pasien
Nama : Bella Vista Mananoma
Usia : 18 tahun
Alamat : Bitung
Status Pernikahan : TKS
Pendidikan terakhir : SMP
Masuk Rumah Sakit : 9 Maret 2014

Anamnesa

Pasien merasakan nyeri perut sejak 4 hari yang lalu (05/04/14)
Nyeri perut dirasakan semakin hebat sejak jam 03.00 (09/04/14)
Nyeri perut terasa menjalar ke bahu (+)
Perdarahan dari jalan lahir sedikit-sedikit (+) sejak 5 (04/04/14) hari
sebelum MRS
Riwayat deman (+) sejak 2 hari yang lalu dan belum dberikan obat
Riwayat terlambat haid (+) terakhir bulan desember 2013
Riwayat keputihan (+) sejak 6 bulan yang lalu, warna keputihan,
berbau, gatal (+) tidak berobat
Riwayat berhubungan rutin sejak bulan desember 2013
RPD : riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kencing manis,
tekanan darah tinggi : disangkal.
HPHT : Desember 2013
Kawin : TKS KB : (-)

Status praesens :

Keadaan umum : Tampak Sakit berat
Kesadaran : CM
Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 37,5
0
C
Konjungtiva : anemis +/+
Sklera : ikterik -/-
C/P : dalam batas normal
Hepar/lien : sukar dievaluasi
Ekstremitas : edema (-)
Tinggi : 160 cm
Berat : 55 kg

Status Lokalis:
Abdomen:
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Tegang, nyeri tekan (+) pada seluruh regio abdomen,
defans muscular (+)
Perbesaran abdomen sulit dievaluasi
Perkusi : WD sulit dievaluasi
Auskultasi : BU sukar dievaluasi karena nyeri
Pemeriksaan ginekologi:
Inspeksi : fluksus (+), vulva: tak
Inspekulo : fluksus (+), vagina : tak, portio licin, erosi (-), livide
(+), OUE tertutup
PD : fluksus (+), vagina : tak, portio lunak, nyeri goyang
(+), OUE tertutup
CUt : sukar dievaluasi karena nyeri
A/P bilateral : sukar dievaluasi karena nyeri
CD : menonjol
Pungsi : darah

USG:
Vesika urinaria terisi cukup
Uterus ukuran normal
Tampal Massa kompleks ukuran 6x7 cm
Cairan bebas (+)
Endometrial line (+), FM (+), FHM (+),
BPD : 4,21cm, AL : 11,25cm, FL :2,20cm
Tampak uterus dengan Endometrium Line (+) disamping
Gestational Sac,
Kesan : Suspek kehamilan ektopik lanjut
Diagnosis: Kehamilan Ektopik Terganggu
DD: Tubo Ovarial Abses
Appendisitis

Sikap:
IVFD
Laparotomi
Konseling, Informed Consent
Sedia darah, setuju operasi
Konsul bedah
Lapor Konsulen advis: Laparotomi

Laboratorium:
09/04/14
05.15
Hb 9,5 gr/dl, lekosit 15.500/mm
3
, trombosit 304.000/mm
3

07.15
Hb 9,1 gr/dl, lekosit 14.900/mm
3
, trombosit 324.000/mm
3


EKG :
Kesan : Sinus takikardi


Konsul Bedah
Acc. Pendampingan operasi,
Diagnosa : Suspek Appendisitis

Observasi
09/03/2014-10/03/2014
Operasi tertunda karena persiapan OK CITO.
Jam 05.00 09.00
TD : 100/60 mmHg S : 37,6 C
Nadi : 108 x/m ` R : 28 x/m

Jam 09.00 : Penderita didorong ke OK Cito
Jam 10.05 : Operasi dimulai, dilakukan laparatomi

Laparatomi:
Peritoneum dibuka, tampak cairan Pus dan darah, dihisap + 100cc
Eksplorasi :
Tampak uterus membesar (kesan uterus gravidarum, sesuai usia
kehamilan), bentuk Didelphys. Tuba dan Ovarium kanan tampak
baik. Uterus kanan normal. Eksplorasi lanjut, terdapat ruptur tuba
ovarial abses dextra, cairan pus dihisap 150cc (sampel pus dikirim
untuk pemeriksaan sitologi dan kultur). Kontrol perdarahan (-).
Eksplorasi lanjut, terdapat perlekatan antara tuba kiri, ovarium kiri,
dan colon sigmoid. Rongga Abdomen dibilas dengan cairan fisiologis
dan dipasang drain. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
Jam 11.00 : Operasi selesai

Diagnosis:
G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu + Tubo Ovarial Absess
Janin intra uterine tunggal hidup ballotement (+)

Follow Up
10/4 2014 12/4 2014
S : nyeri luka operasi
O : KU: cukup Kes: CM
T: 110/70 mmHg N: 84x/m RR: 20x/m S: 36.7
Luka operasi tertutup kasa(+)
Peristaltik usus (+)
Drain (+) minimal
Produksi urin (+)
A : G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu dengan ruptur TOA
Telah dilakukan laparotomi eksplorasi
P : IVFD
Inj Meropenem 3x1
Drip metronidazole 2x0.5 gr
Kaltrofen supp
Duvadilan 3x1
Duvaston 1x1
Diet lunak
Mobilisasi bertahap
Rawat luka

12/4/2014
S : nyeri luka operasi
O : KU: cukup Kes: CM
T: 110/80 mmHg N: 88x/m RR: 20x/m S: 36.7
Luka operasi terawat
Drain (+)
Produksi urin (+)
A : G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu dengan ruptur TOA
Telah dilakukan laparotomi eksplorasi hari ke II
P : IVFD
Inj Meropenem 3x1
Drip metronidazole 2x0.5 gr
Duvaston 1x1
Diet TKTP
Mobilisasi bertahap
Rawat luka
Aff catheter

13/4/2014 16/4/2014
S : nyeri luka operasi
O : KU: cukup Kes: CM
T: 120/70 mmHg N: 80x/m RR: 20x/m S: 36.9
Luka operasi terawat
Drain (+)
Produksi urin (+)
A : G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu dengan ruptur TOA
Telah dilakukan laparotomi eksplorasi
P : IVFD
Inj Meropenem 3x1
Drip metronidazole 2x0.5 gr
Duvaston 1x1
Diet TKTP
Mobilisasi bertahap
Rawat luka

17/4/2014
S : kel (-)
O : KU: cukup Kes: CM
T: 110/70 mmHg N: 84x/m RR: 20x/m S: 36.7
Luka operasi terawat
Drain (+) < 50 cc
A : G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu dengan ruptur TOA
Telah dilakukan laparotomi eksplorasi hari ke VII
P : IVFD
Levofloksasin 1x1
Metronidazole 3x500mg
Diet TKTP
Mobilisasi bertahap
Rawat luka
Aff Drain

18/4/2014 21/4/2014
S : kel (-)
O : KU: cukup Kes: CM
T: 120/80 mmHg N: 84x/m RR: 20x/m S: 36.7
Luka operasi terawat
A : G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu dengan
ruptur TOA telah dilakukan laparotomi
eksplorasi
P : Levofloksasin 1x1
Metronidazole 3x500mg
Diet TKTP
Mobilisasi bertahap
Rawat luka

22/4/2014
S : kel (-)
O : KU: cukup Kes: CM
T: 120/80 mmHg N: 84x/m RR: 20x/m
S: 36.7
Luka operasi terawat
A : G1P0A0 17 tahun hamil 16-18 minggu dengan ruptur TOA
Telah dilakukan laparotomi eksplorasi hari ke XII
P : Levofloksasin 1x1
Metronidazole 3x500mg
Diet TKTP
Mobilisasi bertahap
Rawat luka
Rencana pulang

Pembahasan
Yang akan dibahas pada laporan kasus
ini adalah:
Kesalahan diagnosa Kehamilan
Ektopik
Penanganan TOA pada pasien ini

Anamnesa
Pasien merasakan nyeri perut sejak 4 hari yang lalu
(05/04/14)
Nyeri perut dirasakan semakin hebat sejak jam 03.00
(09/04/14)
Nyeri perut terasa menjalar ke bahu (+)
Perdarahan dari jalan lahir sedikit-sedikit (+) sejak
(04/04/14) 5 hari sebelum MRS
Riwayat demam (+) sejak 2 hari yang lalu dan belum
diberikan obat
Riwayat terlambat haid (+) terakhir bulan desember 2013
Riwayat keputihan (+) sejak 6 bulan yang lalu, warna
keputihan, berbau, gatal (+) tidak berobat
Riwayat berhubungan rutin sejak bulan desember 2013

Abdomen:
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Tegang, nyeri tekan (+) pada seluruh regio abdomen,
defans muscular (+)
Perbesaran abdomen sulit dievaluasi
Perkusi : WD sulit dievaluasi
Auskultasi : BU sukar dievaluasi karena nyeri

Pemeriksaan ginekologi:
Inspeksi : fluksus (+), vulva: tak
Inspekulo : fluksus (+), vagina : tak, portio licin, erosi (-), livide
(+), OUE tertutup
PD : fluksus (+), vagina : tak, portio lunak, nyeri goyang
(+), OUE tertutup
CUt : sukar dievaluasi karena nyeri
A/P bilateral : sukar dievaluasi karena nyeri
CD : menonjol
Pungsi : darah

Laboratorium: 09/04/14
05.15
Hb 9,5 gr/dl, lekosit 15.500/mm
3
, trombosit 304.000/mm
3

07.15
Hb 9,1 gr/dl, lekosit 14.900/mm
3
, trombosit 324.000/mm
3


USG:
Vesika urinaria terisi cukup
Uterus ukuran normal
Tampal Massa kompleks ukuran 6x7 cm
Cairan bebas (+)
Endometrial line (+), FM (+), FHM (+),
BPD : 4,21cm, AL : 11,25cm, FL :2,20cm
Tampak uterus dengan Endometrium Line (+) disamping Gestational Sac,
Kesan : Suspek kehamilan ektopik lanjut
Diagnosis: Kehamilan Ektopik Terganggu
DD: Tubo Ovarial Abses
Appendisitis

Penanganan
Pemasangan Drain
Antibiotik
Post Operatif Care
Keadaan Bayi
Drain Terpasang saat Operasi
Aff Drain Pada hari ke 7 atau setelah
produksi cairan drain < 50 cc
Pemberian Meropenem dan
Metronidazole hari I post operasi
Pemberian oral levofloxasin dan
metronidazole setelah hari ke 7
Pemantauan produksi urine
Observasi saluran pencernaan
Kehamilan usia 16-18 minggu
Kesimpulan
Kesalahan Diagnosa pada pasien ini disebabkan pada pasien ini
ditemukan gejala nyeri yang tidak khas namun memerlukan
penanganan segera. Juga ditemukannya gejala perdarahan yang
menyebabkan diagnose yang semakin sulit dan juga menuntut untuk
mendapatkan penatalaksanaan yang segera dan darurat dari tenaga
medis. Selain itu kelainan anatomi uterus juga menyebabkan
kesalahan diagnose.
Penanganan pada pasien ini sudah tepat dimana pada pasien
didiagnosa dengan Tubo Ovarial Abses. Pemasangan drainase telah
dilakukan dan juga telah diberikan antibiotik yang adekuat.
Pengambilan pus sebagai sampel PA juga telah dilakukan sehingga
antibiotic yang diberikan dapat lebih tepat baik dosis dan jenisnya.
Penanganan pada pasien ini haruslah diperhatikan lebih dikarenakan
pasien dalam keadaan hamil. Dan diputuskan untuk melanjutkan
kehamilannya. Sehingga PAN dan edukasi pada pasien haruslah
cukup.

TERIMA KASIH