Sirkulasi dan Metabolisme Otak

ANATOMI SIRKULASI OTAK

Sirkulasi otak dapat dibagi menjadi sirkulasi anterior (carotid) dan posterior
(vertebrobasiler), yang bertemu di dasar otak melalui sistem anastomose yang
membentuk sirkulus Willisi.
Sirkulasi Anterior
Arteri carotis dextra berasal dari arteri inominata, sedangkan arteri carotis
sinistra berasal langsung dari arcus aorta. Pada ketinggian sekitar vertebrae
cervical keempat, arteri carotis communis terbagi menjadi arteri carotis eksterna,
yang mensuplai waja dan scalp, dan arteri carotis interna, yang mensuplai
sirkulasi intracranial.
Arteri carotis interna (!"A) terbagi menjadi segmen cervical ("#), petrosus
("$), intracavernosus ("%) dan supraklinoid ("&). 'runkus meningeoipo(iseal
berasal dari carotis intrakavernosa dan memberikan percabangan yang mensuplai
kelenjar pituitari dan basal meningeal. Setela keluar dari sinus kavernosus, !"A
menembus lapisan dura untuk membentuk segmen supraklinoid, yang akan
memanjang ingga bi(urcartio carotis. "abang intradura yang pertama adala
arteri optalmica, yang mensuplai aliran dara ke orbita dan merupakan sumber
potensial dari sirkulasi kolateral.
"abang carotis berikutnya, arteri comunicans posterior (P"oA),
mengubungkan sirkulasi anterior dan posterior. )iasanya terdapat tuju cabang
dari bagian medial arteri ini, yang akan mensuplai batang otak sebela lateral dan
bagian in(erior basal ganglia.
Arteri coroidal anterior (A"oA) bermula pada $*& mm distal dari P"oA
dan merupakan cabang besar yang terakir sebelum bi(urcatio. Arteri ini mensuplai
jalur pengliatan (traktus opticus, lateral geniculate body, radiatio opticus),
sebagian basal ganglia, dan jalur kortikospinal. +klusi dari A"oA dapat
menyebabkan de(isit berupa emiplegi dan emianopsian atau tidak ada de(isit
sama sekali.
Setela A"oA, !"A akan bercabang untuk membentuk arteri cerebral
anterior (A"A) dan arteri cerebral media (,"A). )agian dari A"A diantara
percabangan !"A dan arteri comunicans anterior (A"oA) merupakan segmen A#
dari A"A. Segmen ini akan bercabang menuju kapsula interna, talamus, dan
ipotalamus.
A"oA mengubungkan dua A"A dan menentukan lokasi dimana A#
menjadi arteri cerebral anterior distal (A$). "abang dari A"oA mensuplai
ipotalamus anterior. "abang terbesar dari area A"A-A"oA adala arteri recuren
.eubner, yang mensuplai anterior dari basal ganglia dan kapsula interna.
Arteri cerebral anterior distal (A$) berjalan superior dan posterior dari A"oA,
didalam (issura interemis(er, dan membagi diri menjadi arteri pericallosal dan
arteri callosomarginal didekat genu dari corpus callosum. A$ dan cabangnya
mensuplai bagian medial dari lobus (rontalis dan parietalis.
Segmen pertama dari ,"A (,#) berjalan dari percabangan !"A menuju
percabangan ,"A dalam (issura Sylvii. Arteri lenticulostriata lateralis dan media
berasal dari segmen ,# ini, yang keluar dari sudut kanan bagian dorsal ,# dan
mensuplai basal ganglia serta terutama bagian superior kapsula interna.
Pada (issura Sylvii, ,"A berbagi menjadi $*& cabang, yaitu segmen ,$.
Pada titik inila sebagian besar aneurysma ,"A terjadi. Segmen ,$ keluar dari
(issura Sylvii dan menyebar pada lengkungan emis(er untuk mensuplai bagian
lateral dari lobus (rontal, parietal, occipital, dan temporal.
Sirkulasi Posterior
Arteri vertebralis (/A) merupakan cabang pertama dari arteri subclavia.
Setela keluar dari sudut kanan arteri subclavia, /A berjalan beberapa cm
sebelum masuk kedalam (oramen intervertebralis dari "0. Setela itu ia akan
berjalan sepanjang (oramen dari "0 ingga "# dan melewati bagian superior dari
arcus "# dan menembus membran atlantooccipital dan masuk kedalam rongga
kepala. Saat berjalan keara ventral dan superior, ia memberikan cabang arteri
cerebellar in(erior posterior (P!"A) sebelum akirnya bersatu dengan /A dari ara
yang berlawanan pada pertengaan bagian ventral dari pontomedulary junction
untuk membentuk arteri basillaris ()A). )A akan bercabang membentuk dua arteri
cerebral posterior pada pontomesencephalic junction. .ubungan menuju sirkulasi
anterior melalui P"oA akan melengkapi sirkulus Willisi.
P!"A merupakan cabang terbesar dari sirkulasi posterior (vertebrobasiller)
dan mensuplai medulla vermis in(erior, tonsil, dan bagian in(erior emis(er
cerebellum. P!"A juga sangat erat kaitannya dengan sara( kranial ke 1, #2, dan
##.
Arteri cerebellar in(erior anterior (A!"A) biasanya bermula dari distal dari
vertebrobasilary junction setinggi pontomedullary junction, mensuplai pons,
pedunculus cerebellar media, dan bagian tambaan cerebellum. Selain itu A!"A
juga terkait erat dengan sara( kranial ke 3 dan 4.
Arteri cerebellar superior (S"A) berasal dari proksimal percabangan
basilaris, dan mensuplai otak tenga, pons sebela atas, dan bagian atas
cerebellum. "abang dari S"A akan membentuk anastomose dengan cabang dari
P!"A dan !A"A pada emis(er cerebellum dan merupakan sumber potensial dari
aliran kolateral.
Arteri cerebralis posterior (P"A) dibentuk ole percabangan )A dan
mensuplai otak tenga bagian atas, talamus posterior, bagian posteromedial
lobus temporalis, dan lobus occipitalis.
Sirkulus Willisi merupakan sirkulasi kolateral antara pembulu dara
intrakranial. 'erpisa dari kolateral optalmicus, terdapat beberapa tempat
anastomose lain antara pembulu dara ekstra dan intrakranial, mencakup
anastomose melalui arteri spenopalatina, arteri dari (oramen rotundum dan
cabang kecil yang biasanya ada pada tulang petrosus. Arteri utama yang
mensuplai dura adala arteri meningea media dan cabang ascending arteri
paryngeal, cabang dari sirkulasi eksternal. 'erkadang dapat terbentuk
anastomose antara dura dan permukaan korteks. Sebagai tambaan, ubungan
antara carotis dan vertebrobasillar dapat terjadi.
Sistem Vena
Sistem drainase vena otak dibagi menjadi segmen dalam, yang terdiri dari
vena otak yang menyediakan drainase untuk otak, dan segmen luar yang terdiri
dari sinus vena dural yang menjadi muara dari aliran vena. Aspek unik dari
drainase vena adala vena serebralis memiliki dinding yang lebi tipis dibanding
dengan vena sistemik, dan tidak memiliki lapisan istologis tunika seperti pada
umumnya. Selain itu juga tidak ada vena yang memiliki katup sebagaimana
struktur vena dimanapun lainnya.
Segmen dalam lebi jau dibagi lagi menjadi sistem drainase dalam dan
super(isial. Pada kompartemen supratentorial, drainase super(isial struktur korteks
terbagi ke sinus sagitalis superior atau sinus transversus.
Sinus vena dura
5ang termasuk didalam sistem sinus vena dura adala6 sinus sagitalis superior,
sinus sagitalis in(erior, sinus straigt, sinus transversus, sinus sigmoid, dan sinus
basiler seperti cavernusus, spenoparietal, dan petrosal.
Vena Emissary, Diploic, dan Meningeal
Pembentukan, Sirkulasi, dan Absorbsi Cairan Serebrospinal
"airan serebrospinalis adala ultra(iltrasi dari plasma yang dibentuk didalam
ventrikel dan bersirkulasi didalam otak dan ruangan spinal subaracnoid. 7ungsi
dari cairan serebrospinalis termasuk sebagai bantalan dari jaringan otak, yg sama
beratnya pada otak orang dewasa yg tela diitung anya 82 gram ketika
dipertaankan dengan cairan.
Ada juga yg barangkali pembatasan cairan nutrisi tertentu dan neurotransmiter.
9ata*rata pembuatan cairan cerebrospinalis sekitar 2,%8 cc-min, atau kira*kira $$
cc- jam. 'otal volume pada saat tertentu sekitar #82 cc. :ibagi menjadi $% cc pada
ventrikel, $3 cc di ruangan subaracnoid, dan sisanya didalam cisterna basalis dan
ruang subaracnoid
PERTIMBANGAN KLINIS
Sangat diperlukan komunikasi dan kerjasama yang konstan antara ali
beda dan anestesi untuk keberasilan pengelolaan sebagian besar prosedur
beda sara(. Perlunya ;slack brain<, kontrol tekanan dara yang ati*ati,
oksigenasi dan sebagainya suda menjadi pengetauan umum. :alam
melaksanakan pembedaan pada jaringan pembulu dara otak, dapat terjadi
perubaan sirkulasi baik secara anatomis maupun (isiologis, secara sengaja
maupun tidak. Sebagai conto, saat melakukan diseksi aneurysma otak yang tidak
diklem, ali beda dapat memili untuk menurunkan tekanan pada aneurysma
untuk menurunkan kemungkinan terjadinya ruptur aneurysma intraoperati(.
'ekanan dapat diturunkan dengan dua cara, baik dengan menurunkan tekanan
dara sistemik, misalnya dengan ipotensia general, biasanya ingga mean 02
ingga 32 mm.g, tergantung pada tekanan dara pasien preoperati(= atau dengan
menurunkan tekanan dara regional, yang dicapai melalui penggunaan klem
sementara pada pembulu dara yang mengara pada aneurysma. ,etode
pertama tela digunakan selama bertaun*taun pada berbagai tipe aneurysma
dan terutama berguna pada sirkulasi posterior, dimana penggunaan klem
sementara lebi sukar dilakukan daripada sirkulasi anterior.
FISIOLOGI ALIRAN ARA! OTAK
Sistem sara( pusat (SSP) diisi ole jaringan yang kaya pembulu dara
untuk memenui kebutuan yang beruba*ruba dari metabolisme sara( lokal dan
regional. Aliran dara otak (")7) dapat diliat dari $ sudut pandang6 ciri umum,
dan gambaran unik dari SSP.
Ciri Umum Aliran Darah
Si(at alami dara adala bawa substansi tertentu (leukosit, eritrosit, dan
trombosit) tersuspensi dalam plasma. >omponen dara cenderung untuk
berkumpul di bagian tenga aliran, dan akan bervariasi sesuai ukuran lumen,
seingga si(at dara di arteri yang lebi besar tidak dapat disamakan dengan
pembuli dara yang lebi kecil. ?ebi jau lagi, pernyataan tentang tekanan
dara, aliran dara, dan per(usi jaringan arus dipertimbangkan sesuai pulsasi
aliran dara.
7aktor*(aktor lain juga mempengarui aliran dara, meliputi suu lokal dan
p., tekanan oksigen dan karbondioksida, >
@
, .
@
, ."+%
*
pada jaringan dan dara=
ematokrit, cardiac output, tekanan dara, (aktor neurogenik, taanan vaskuler,
dan lainnya termasuk mediator sara( dan kimiawi.
Viskositas
/iskositas ditentukan berbagai (aktor termasuk ematokrit, kemampuan
beruba bentuk dan beragregasi, dan viskositas plasma.
AUTOREGULASI AN METABOLISME
Pada kondisi istiraat, dialirkan sekitar 382cc dara permenit (#8*$2A
cardiac output). Parameter penting dalam memperitungkan aliran dara otak
yang dinamakan tekanan per(usi cerebral ("PP), yang idealnya menggambarkan
perbedaan mean tekanan arterial (,AP) dikurangi tekanan intra kranial (!"P).
:iperkirakan bawa pada "PP antara 82 dan #%2 mm.g anya terdapat sedikit,
bila ada, variasi dalam ")7 total. Sirkulasi carotis (anterior) memperole mayoritas
aliran dara dalam kecepatan yang lebi tinggi (%%8 cc-menit melalui setiap
carotis) sedangkan sirkulasi posterior (vertebrobasiler), memperole 38 cc-menit.
?ebi jau lagi, juga terdapat perbedaan antara substansia grisea yang merupakan
jaringan dengan aliran cepat (0& cc- #22 g- menit) dengan substansia alba yang
merupakan jaringan dengan aliran pelan (#8*$2 cc- #22 g- menit). Aliran dara
juga terkait dengan aktivitas elektroserebral.
>arena mekanisme otak dalam meregulasi aliran daranya masi tidak
jelas, maka terdapat beberapa teori yang diajukan.
eori Miogenik
'eori ini menyatakan bawa pembulu dara dapat mengenali aliran dan
menyesuaikan diri teradapya. ,enurut )aliss dalam #12$, apabila tekanan dalam
pembulu dara meningkat, maka pembulu dara tersebut akan berkontraksi
untuk meningkatkan taanannya seingga mengurangi aliran dara.
eori !eurogenik
Bdvinsson dkk menjelaskan berbagai bawa terdapat berbagai sara( pada
pembulu dara piamater, yang menjelaskan mengenai regulasi sentral.
>erusakan autoregulasi yang masi(, sebagaimana yang ditemui pada cedera SSP
seperti pada trauma atau perdaraan subaracnoid, juga menunjukkan
mekanisme sentral. .al ini lebi jau didukung ole data yang menunjukkan
bawa beberapa neuropeptida juga berperan pada kondisi ini. 7aktor lokal ini
menggantikan al yang sebelumnya dikenal dengan respon miogenik pembulu
serebral teradap perubaan ")7.
eori Metabolik dan Metabolisme "tak
)anyak studi yang menunjukkan peningkatan aliran dara ke area tertentu
dari otak seubungan dengan peningkatan aktivitas dari area tersebut. Ceuron
sangatr tergantung pada oksigen dan glukosa. Daringan neuronal anya mampu
menggunakan energi dari metabolisme aerobik dari glukosa.keton akan
dimetabolisme dalam bentuk terbatas pada kondisi kelaparan sedangkan lipid tidak
dapat digunakan. Simpanan glikogen dalam otak normal tidak ada, seingga
jaringan sara( tergantung pada aliran kontinyu dari pembulu dara otak.
,etabolisme anaerob mengasilkan peningkatan cepat jumla laktat yang
menurunkan p. dan meningkatkan ketersediaan ion .@ lokal. Parameter yang
digunakan untuk menentukan aktivitas metabolik dinamakan ",9+$, atau
metabolisme lokal otak dari +$. :iasumsikan bawa penggunaan +$
mere(leksikan metabolisme glukosa lokal dan al ini dikon(irmasi dengan
penggunaan scanning positron emission tomograpy (PB'). B(ek dari variasi
kondisi metabolik yang normal dan yang beruba yang mempengarui ",9+$
dan dapat diukur, dapat membantu memecakan masala seputar peran dari
mekanisme sentral dan umpan balik neurogenik dalam mengontrol ")7, seingga
berman(aat untuk panduan terapi di masa yang akan datang.
#aktor $okal yang Mempengaruhi Autoregulasi
>ondisi lokal lain tampaknya juga berperan dalam autoregulasi. 7aktor ini
meliputi p+$, p"+$, konsentrasi .@ dan p. lokal serta suu. B(ek individual dari
(aktor*(aktor ini dapat diidenti(ikasi dengan segera, namun interaksi diantara (aktor*
(aktor tersebut masi tetap kompleks.
"ksigen
+ksigen tidak akan mempengarui ")7 ingga p+$ turun sampai dibawa
82 mm.g dimana ")7 akan meningkat dengan cepat. >etika p+$ sebesar %2
mm.g, ")7 menjadi dua kali lipatnya. .al ini kemungkinan bervariasi sesuai
ematokrit. Peningkatan p+$ menginduksi sedikit penurunan ")7, ketika subyek
normal berna(as dengan oksigen #22 A maka ")7 berkurang #2 ingga #%A.
+ksigen iperbarik diberikan pada $ atm akan menurunkan ")7 sebesar $$ A
tanpa meruba konsumsi oksigen otak. Penurunan ini tetap terjadi bakan bila
terjadi iperkapnea. 'erdapat sejumla bukti bawa pasien CS mengalami
perbaikan outcome jika p+$ dipertaankan sedikitnya 42 mm.g.
%arbondioksida
>onsentrasi ion .@ dan p"+$ mempengarui ")7. 'ela diketaui bawa
dengan konsentrasi p"+$ antara $2 E 02 mm.g, ubungan antara p"+$ dan ")7
terliat dengan peningkatan ")7 $ E % A setiap peningkatan p"+$ sebesar #
mm.g. Penyebabnya masi belum jelas dan mungkin terkait dengan perubaan
p. sistemik dan atau tekanan dara sistemik.
&iperventilasi
.iperventilasi adala terapi yang penting pada pasien dengan peningkatan
'!>, terutama dengan sindroma erniasi akut. Prinsip klinis doktrin ,onroe*>elly
dimana dalam rongga intrakranial yang tetap maka volume muatannya juga tetap.
/olume ini, totalnya mencapai #022 cc, normalnya terdiri dari jaringan otak (4&A),
dara (&A) dan cairan sererospinal (#$A). :iamati ole "using bawa bila
ditambakan suatu komponen (lesi massa dengan sebab apapun, baik ematoma,
tumor ataupun swelling) maka volumenya akan terlampaui seingga mengasilkan
respon (isiologis (re(leks "using). ,ekanisme kompensasi awal meliputi
penurunan jumla dara dan cairan serebrospinal. Penurunan jumla dara
melalui penurunan ")7 akan membantu mengambat ipertensi intrakranial.
.iperventilasi, dengan p"+$ yang menurun, akan berman(aat. Sayangnya, saat
SSP cepat menyesuaikan diri terada perubaan ini, sukar untuk mengetaui
berapa lama reaksi ini bertaan. )akan tampaknya pembulu dara serebral juga
menyesuaikan diri dalam $& *%0 jam. .iperventilasi yang berkepanjangan memiliki
e(ek yang buruk dengan menyebabkan iskemia. Peneliti yang lain memperole
data dari manipulasi p"+$ secara langsung teradap perubaan ,AP dimana
")7 akan bervariasi secara langsung dengan ,AP pada area yang rusak dan
tidak dipengarui ole p"+$.
)anyak ilmuwan yang berkonsentrasi dalam meneliti (enomena <steal and
countersteal< yang secara teoritis mungkin terjadi. Peneliti*peneliti tersebut
mengajukan teori bawa jika suatu bagian dari sirkulasi otak keilangan
kemampuan autoregulasinya, dan jika aliran yang melalui bagian tersebut
berubungan secara langsung dengan ,A)P, maka ketika
%alsium
Saat ini peran ion "a
@@
pada metabolisme dan aliran dara otak sedang
diteliti secara intensi(. )ukti*bukti yang mendukung mengenai peran akti( "a
@@
dalam ")7 mencakup peran "a
@@
pada kontraksi otot dan peningkatan
penggunaan "a
@@
cannel blocker dalam pengelolaan ipertensi dan penyakit
arteri koroner. ?ebi jau lagi, in(luks dari "a
@@
dianggap sebagai .. >onsentrasi ion
"a
@@
ekstraseluler adala sekitar &*8 mBF-? dan konsentrasi "a
@@
intraseluler
adala #2*3 mBF-?.
PENGUKURAN ALIRAN ARA! OTAK
Pertanyaan yang paling penting adala bagaimana menetukan aliran dara
sesunggunya ke suatu bagian tertentu dari otak. Adol(o 7ick menyatakan bawa
jumla substansi yang diserap ole suatu organ tertentu berubungan dengan
perbedaan konsentrasi dari substansi tersebut dan aliran dara ( yang membawa
substansi tersebut) antara arteri dan vena. Penggunaan Citrous +ksida, suatu
substansi yang tidak diserap maupun disekresi ole otak, dan dengan menerapkan
teori dari 7ick, >ety dan Scmidt menerbitkan
KESIMPULAN
Sala satu persoalan dasar yang tetap menjadi al yang penting bagi klinisi
adala perlindungan teradap jaringan otak selama periode iskemia. 'ela
diketaui dengan baik bawa dari semua jaringan, jaringan sara( merupakan
jaringan yang paling rentan mengalami kerusakan akibat iskemia. Pendekatan
ilmia untuk mengatasi situasi ini mencakup mengidenti(ikasi proses yang
menyebabkan cedera sara( pada kondisi iskemia dan kemudian berusaa untuk
mengintervensi satu atau lebi tempat pada kaskade ini. )eberapa (aktor yang
tela diidenti(ikasi diantaranya adala6
- 'idak adanya mekanisme untuk menjalankan metabolisme anaerobik pada
jaringan otak.
- Adanya intoleransi jaringan otak teradap kondisi asidosis dan akumulasi
laktat.
- Pada beberapa area tertentu dari sirkulasi otak anya terdapat sangat
sedikit sirkulasi kolateral.
- !n(luks dari ion "a
@@
dan adanya ketidakseimbangan elektrolit.
- Pemecaan membran seluler dan protein membran.
- ,etabolisme adenosine yang terganggu dengan adanya akumulasi local
dari senyawa de(os(orilasi dan ilangnya A'P yang mengandung energi
tinggi.
- Pembentukan dan akumulasi dari senyawa radikal bebas.
- Gangguan mikrosirkulasi
- Gangguan metabolisme prostaglandin.
Secara umum, tela diidenti(ikasi banyak obat yang memberikan arapan dapat
meningkatkan toleransi dari jaringan otak teradap iskemia. )arbiturat, steroid,
benHodiaHepin, free radical scavenger, manitol, dan idrokarbon ter(luorinasi
dianggap memiliki peran yang terbatas, seperti alnya obat lain tak sebanding
seperti allopurinol dan vitamin B. >ombinasi dari obat*obatan ini semakin popular
dan yang paling dikenal adala ;Sendai "ocktail< yang dikembangkan di
Iniversitas Sendai ole SuHuki dan rekan*rekan. >ombinasi ini terdiri dari manitol,
steroid, dan vitamin B.
Sejalan dengan meningkatnya pengetauan kita mengenai metabolisme
otak, semakin dekat kita pada penyelesaian dari persoalan dasar tersebut.
Penyakit serebrovaskuler tetap merupakan penyebab kematian paling sering
ketiga dan merupakan penyebab utama dari disabilitas jangka lama.