Nama :

Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Kota :
Provinsi :
Kode Pos : Pendidikan Terakhir : tempel foto
Agama : ukuran 4 X 6
No. HP/Telp : Nama SMA/SMK :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Lokasi SMA/SMK :
Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah
1 Pendidikan SMA IPA Lainnya YA TIDAK
SMK *)
2 *) Program Bidang Studi Keahlian (untuk SMK) Listrik Mekatronika YA TIDAK
Elektronika Lainnya
Komputer & Jar
Informatika
Telekomunikasi
Pendingin & TU
3 Surat Lamaran ADA TIDAK YA TIDAK
4 Daftar Riwayat Hidup (CV) ADA TIDAK YA TIDAK
5 KTP / SIM (coret salah satu ) ADA No : YA TIDAK
6 Akte Kelahiran / Surat Keterangan Kelahiran yang dilegalisir ADA No : YA TIDAK
(Kelahiran 01 Januari 1994 dan sesudahnya) YA TIDAK YA TIDAK
7 Copy Ijazah (dilegalisir) ADA TIDAK YA TIDAK
8 Copy Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (dilegalisir) ADA TIDAK YA TIDAK
Nilai SKHUN YA TIDAK
Nilai rata-rata SKHUN (minimal = 6,5)
9 Pas Photo, Ukuran 4X6 = 3 Lembar ADA TIDAK YA TIDAK
10 Surat Keterangan Berbadan Sehat & Tdk Buta Warna dari RS/Puskesmas ADA TIDAK YA TIDAK
Tinggi Badan >= 155 cm cm YA TIDAK
11 Surat Pernyataan **) diatas materai Rp.6.000,- ADA TIDAK YA TIDAK
13 Surat Keterangan Akreditasi dan Ranking dari sekolah (bagi yg ranking) ADA TIDAK YA TIDAK
Akreditasi sekolah "A" SELAIN "A"
Ranking smt 5 diisi ranking berapa
KETERANGAN :
- Isi dengan menggunakan huruf balok
- Untuk jawaban pilihan di isi dengan cara memberi tanda centang contoh : YA TIDAK
( )
CATATAN KHUSUS (di isi panitia)
1.
2.
3. ( )
**) 1.tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat adiktif dan tidak terlibat
tindakan kriminalitas; 2.belum menikah dan tidak akan menikah selama proses diklat
prajabatan; 3. Tidak terikat dengan institusi lain
tanda tangan pelamar
HASIL AKHIR paraf pemeriksa
MEMENUHI TIDAK
FORMULIR KELENGKAPAN DATA
REKRUTMEN PT PLN (PERSERO) WIL RIAU & KEPRI GELOMBANG II TAHUN 2013
NO. ENTRY
di isi panitia
NO PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN
PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT
di isi pelamar di isi panitia