1

Surat Iringan Permohonan / Senarai Semakan (Untuk Pelajar Tempatan)

TARIKH : __________________________

Pengarah
Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah
Tingkat 1, Bangunan Sekolah Psikologi dan Kerja Sosial
Beg Berkunci 2073
88999 Kota Kinabalu, Sabah Tel: 088-320059/ 088-320087 Faks: 088-320084

Tuan/Puan,

PERMOHONAN KEMASUKAN PROGRAM PENGAJIAN PASCASISWAZAH UNIVERSITI MALAYSIA SABAH

Saya,________________________________ ,bernombor K/P:__________________________ ingin memohon untuk
mengikuti Pengajian Pascasiswazah (Kerja Kursus) di Universiti Malaysia Sabah bagi program seperti berikut:

Tandakan p pada program yang dipohon:

Sekolah Pendidikan dan Pembangunan Sosial Sekolah Perniagaan dan Ekonomi
Sarjana Pendidikan (Pengurusan Pendidikan) Sarjana Pentadbiran Perniagaan (MBA)
Sarjana Pendidikan (Sains) Sarjana Pengurusan Modal Manusia (MHCM)
Sarjana Pendidikan (Kurikulum & Pengajaran) Sekolah Psikologi dan Kerja Sosial
Sarjana Pendidikan (TESL) Sarjana Psikologi (Kaunseling)
Sarjana Pendidikan (Komputer dalam Pendidikan) Pusat Penataraan Ilmu dan Bahasa
Sarjana Pendidikan (Pendidikan Jasmani & Kesihatan) Diploma Pengajian Islam (Pascasiswazah)

Bersama - sama ini disertakan salinan dokumen bertanda dibawah untuk pertimbangan pihak tuan/puan:

2 borang permohonan kemasukan yang lengkap

2 salinan sijil SPM,STPM dan MUET yang telah disahkan

2 salinan skrol dan transkrip DIPLOMA dan SARJANA MUDA yang telah disahkan

2 salinan kad pengenalan yang telah disahkan

2 keping gambar ukuran passport (dilekatkan di borang)

Yuran proses berjumlah RM50.00. Pembayaran boleh dibuat melalui :

Pembayaran secara tunai atau pembayaran menggunakan kad kredit Kaunter Kewangan PLUMS.
Deraf bank/Cek Persendirian di atas nama UMS LINK HOLDINGS SDN. BHD.
Bank-In atau pembayaran secara Online di www.maybank2u.com.my ke no. akaun 510143046502,
UMS LINK HOLDINGS SDN. BHD. (MAYBANK BHD.)

Yang benar,



Tandatangan

No. Tel: (HP) (H) (O)




2

UNIVERSITI MALAYSIA SABAH
Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah
UMS Centre for External Education (UCEE)


BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM PASCASISWAZAH
APPLICATION FORM FOR POSTGRADUATE PROGRAMME
Sila rujuk Panduan Mengisi Borang Permohonan sebelum melengkapkan borang Permohonan ini. Hantar dalam 2 salinan.
Please refer to Guidelines for Filling the Application Form before filling this application form. Submit in 2 copies.





Sila tandakan yang berkaitan. Please tick where applicable.
1. Program Dipohon Sarjana Master
Programme Applied
Diploma Lepasan Ijazah

3. Bidang/Program Pengajian Field of Studies/Programme


5. Pusat Pengajian Kota Kinabalu
Campus
Labuan




2. Mod Pengajian Penuh Masa Full-time
Mod of Study
Sambilan Part-time

4. Sekolah / Institut School / Institute


Sandakan
Tawau




Sila tulis dalam HURUF BESAR. Please write in BLOCK LETTERS.
6. Nama Penuh (mengikut kad pengenalan/passport) Full Name (as in identity card/passport)



7. No. Kad Pengenalan Identity Card No. 8. No. Passport Passport No.
- -

9. Alamat Surat-menyurat Correspondence Address




Poskod Postcode Bandar City

Negeri & Negara State & Country

10. Nombor Telefon Telephone No
Rumah / HP House / HP

Pejabat Office


11. Faks Fax 12. Emel E-mail


13. Tarikh Lahir
Date of Birth
14. Umur Age 15. Jantina Sex
D D - M M - Y Y Y Y Male / Female

16. Warganegara Nationality 17. Bangsa Race



18. Bahasa Language
Bahasa Malaysia Malay Language Gred Grade Bahasa Inggeris English Language Gred Grade

Kelayakan Bahasa Melayu peringkat Sijil Pelajaran Malaysia / MCE
Proficiency in Malay Language in SPM / MCE
Kelayakan untuk TOEFL adalah 550 atau IELTS adalah Band 5 atau MUET band 4.
Minimum score for TOELF is 550 or IELTS is Band 5 or MUET band 4.


Sertakan sekeping
gambar bersaiz
passport


Affix one passport sized
photo
MAKLUMAT PERMOHONAN Application Information
MAKLUMAT PERIBADI Personal Information
PENCAPAIAN BAHASA MALAYSIA / INGGERIS Proficiency in Malay Language / English Language
3



19. Ijazah / Diploma yang diperolehi (mulai dari yang terbaru) Degree / Diploma Obtained (begin with the most recent)
Nama Maktab / Universiti
Name of College / University
Diploma / Ijazah
Diploma / Degree
Tahun Berijazah
Year of Graduation
Keputusan / PNGK
Result / CGPA







20. Jawatan (mulai dari yang terbaru) Position (begin with the most recent)
Jawatan & Majikan Position & Employer Mula
From
Hingga
To
Jumlah Tahun
No. of Years








Namakan 2 orang penyokong akademik untuk permohonan anda. Sila guna borang Laporan Penyokong Akademik yang disertakan. Name 2 academic referees for your application. Please use the academic referee report form as attached.
21. Penyokong Pertama First Referee 22. Penyokong Kedua Second Referee
Nama Name Nama Name
Jawatan Position Jawatan Position
Alamat Address Alamat Address







Sila tandakan yang berkaitan. Please tick where applicable.
Ditaja oleh Majikan / Kerajaan / Biasiswa. Sponsored by Employer / Government / Scholarship.
Nama Penaja Name of Sponsor
Sila sertakan salinan surat penaja. Please attach sponsorship letter.

Pembiayaan Sendiri Self Supporting
Namakan 1 orang penjamin kewangan untuk permohonan anda. Sila guna borang Penjamin Kewangan yang disertakan. Name 1 financial guarantor for your application. Please use the Financial Guarantor form as attached.




Saya mengesahkan bahawa maklumat dalam permohonan ini adalah benar. Saya juga menyedari bahawa
Universiti Malaysia Sabah berhak untuk menolak permohonan atau pencalonan saya jika didapati maklumat yang
diberikan adalah tidak benar atau tidak lengkap.
I declare that statements made in this application form are true. I am fully aware that Universiti Malaysia Sabah reserves the right to reject my application
or terminate my candidature if the information given above is false or incomplete.





Tandatangan Signature Tarikh Date

KELAYAKAN AKADEMIK Academic Qualifications
PENGALAMAN KERJA Work Experience
PENYOKONG AKADEMIK Academic Referees
BANTUAN KEWANGAN Financial Support
PENGESAHAN Declaration
4

UNIVERSITI MALAYSIA SABAH
Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah
UMS Centre for External Education (UCEE)

BORANG LAPORAN PENYOKONG AKADEMIK [1]
REFEREES REPORT FORM [1]




1. Sila kemukakan borang laporan ini kepada penyokong akademik anda lebih awal supaya dapat diproses
bersama dengan permohonan anda.
Please send this report form to your academic as soon as possible so that it can be processed concurrently with your applicat ion.
2. Anda perlu mempunyai 2 orang penyokong akademik. Penyokong anda hendaklah seorang ahli akademik yang
berkelayakan dan dari Universiti di mana anda telah memperoleh Ijazah. Seorang lagi perlu mengetahui
pencapaian akademik anda serta boleh memberi komen tentang keupayaan anda untuk mengikuti rancangan
ijazah tinggi ini atau terdiri daripada majikan anda.
You need to have 2 academic referees. Your must be an academic staff from the university where you obtained your degree (s). the other
must be familiar with your academic work and must be able to comment on your ability to purse the degree your are applying or he/she can
be your present employer.



Sila tulis dalam HURUF BESAR dan tandakan yang berkaitan. Please write in BLOCK LETTERS and tick where applicable .
Nama Penuh (mengikut kad pengenalan/passport) Full Name (as in identity card/passport)



Program Dipohon Diploma Lepasan Ijazah Mod Pengajian Penuh Masa Full-Time
Programme Applied
Sarjana Master
Mode of Study
Sambilan Part-Time

Sekolah / Institut School / Institute



Tandatangan Signature Tarikh Date



Pemohon di atas telah memohon untuk mengikuti rancangan Ijazah tinggi dan telah menamakan tuan/puan sebagai
pengadil.

The above applicant is applying for admission into a postgraduate programme and has named you as referee.

Nama Name


Jawatan Position


Institusi Institution


Alamat Address




No. Telefon Rumah Home Pejabat Office
Telephone No.
Faks Fax E-mel Email



PERINGATAN KEPADA PEMOHON Reminder to applicant
UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON To be completed by the applicant
UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PENYOKONG To be completed by Referee
5



1. Berapa lamakah anda mengenali pemohon dan apakah hubungan anda dengan pemohon? How long have you known
the applicant and in what capacity?





2. Tandakan dalam petak berkenaan. Tick in the appropriate box.
Penilaian
Assessment
Cemerlang
Excellent
Baik
Good
Sederhana
Satisfactory
Lemah
Weak
Tidak dapat
memberi
ulasan
Unable to
comment
Pencapaian Akademik
Academic Achivement

Pernyataan Lisan
Oral Expression

Pernyataan Penulisan
Written Expression

Keupayaan Intelektual
Intellectual Potential

Persediaan untuk menuntut pengajian
akademik
General preparation for graduate studies


3. Ulasan tambahan, sila sertakan kertas tambahan jika perlu. Additional comments, please attach additional sheets if necessary.











Tandatangan Signature Tarikh Date






Sila tulis dalam laporan yang berlainan sekiranya perlu dan hantar dengan segera kepada :

Pengarah
Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah
Tingkat 1, Bangunan Sekolah Psikologi dan Kerja Sosial
Universiti Malaysia Sabah
Beg Berkunci 2073
88999 Kota Kinabalu

Tel: 088-320087/088-320059 Faks: 088-320084
Director
UMS Centre for External Education
Level 1, School of Psychology and Social Work Building
Universiti Malaysia Sabah
Locked Bag 2073
88999 Kota Kinabalu

Tel: 088-320087/088-320059 Fax: 088-320084





PENILAIAN PENYOKONG [1] Referees Assessment [1]
PERINGATAN KEPADA PENYOKONG Reminder to referee
6

UNIVERSITI MALAYSIA SABAH
Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah
UMS Centre for External Education (UCEE)

BORANG LAPORAN PENYOKONG AKADEMIK [2]
REFEREES REPORT FORM [2]




1. Sila kemukakan borang laporan ini kepada penyokong akademik anda lebih awal supaya dapat diproses
bersama dengan permohonan anda.
Please send this report form to your academic as soon as possible so that it can be processed concurrently with your application.
2. Anda perlu mempunyai 2 orang penyokong akademik. Penyokong anda hendaklah seorang ahli akademik yang
berkelayakan dan dari Universiti di mana anda telah memperoleh Ijazah. Seorang lagi perlu mengetahui
pencapaian akademik anda serta boleh memberi komen tentang keupayaan anda untuk mengikuti rancangan
ijazah tinggi ini atau terdiri daripada majikan anda.
You need to have 2 academic referees. Your must be an academic staff from the university where you obtained your degree (s). the other
must be familiar with your academic work and must be able to comment on your ability to purse the degree your are applying or he/she can
be your present employer.



Sila tulis dalam HURUF BESAR dan tandakan yang berkaitan. Please write in BLOCK LETTERS and tick where applicable .
Nama Penuh (mengikut kad pengenalan/passport) Full Name (as in identity card/passport)



Program Dipohon Diploma Lepasan Ijazah Mod Pengajian Penuh Masa Full-Time
Programme Applied
Sarjana Master
Mode of Study
Sambilan Part-Time

Sekolah / Institut School / Institute



Tandatangan Signature Tarikh Date



Pemohon di atas telah memohon untuk mengikuti rancangan Ijazah tinggi dan telah menamakan tuan/puan sebagai
pengadil.

The above applicant is applying for admission into a postgraduate programme and has named you as referee.

Nama Name


Jawatan Position


Institusi Institution


Alamat Address




No. Telefon Rumah Home Pejabat Office
Telephone No.
Faks Fax E-mel Email



PERINGATAN KEPADA PEMOHON Reminder to applicant
UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON To be completed by the applicant
UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PENYOKONG To be completed by Referee
7



1. Berapa lamakah anda mengenali pemohon dan apakah hubungan anda dengan pemohon? How long have you known
the applicant and in what capacity?





2. Tandakan dalam petak berkenaan. Tick in the appropriate box.
Penilaian
Assessment
Cemerlang
Excellent
Baik
Good
Sederhana
Satisfactory
Lemah
Weak
Tidak dapat
memberi
ulasan
Unable to
comment
Pencapaian Akademik
Academic Achivement

Pernyataan Lisan
Oral Expression

Pernyataan Penulisan
Written Expression

Keupayaan Intelektual
Intellectual Potential

Persediaan untuk menuntut pengajian
akademik
General preparation for graduate studies


3. Ulasan tambahan, sila sertakan kertas tambahan jika perlu. Additional comments, please attach additional sheets if necessary.











Tandatangan Signature Tarikh Date






Sila tulis dalam laporan yang berlainan sekiranya perlu dan hantar dengan segera kepada :

Pengarah
Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah
Tingkat 1, Bangunan Sekolah Psikologi dan Kerja Sosial
Universiti Malaysia Sabah
Beg Berkunci 2073
88999 Kota Kinabalu

Tel: 088-320087/088-320059 Faks: 088-320084
Director
UMS Centre for External Education
Level 1, School of Psychology and Social Work Building
Universiti Malaysia Sabah
Locked Bag 2073
88999 Kota Kinabalu

Tel: 088-320087/088-320059 Fax: 088-320084




PERINGATAN KEPADA PENYOKONG Reminder to referee
PENILAIAN PENYOKONG [2] Referees Assessment [2]
8
UNIVERSITI MALAYSIA SABAH
Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah
Centre for External Education (UCEE)

BORANG PENJAMIN KEWANGAN FINANCIAL GUARANTEE FORM




1. Sila kemukakan borang ini kepada penjamin kewangan anda lebih awal supaya dapat diproses bersama dengan
permohonan anda.
Please send this form to your financial guarantor earliest possible do that it can be processed concurrently with your application.
2. Anda perlu mempunyai 1 orang penjamin kewangan. Penjamin kewangan anda mestilah orang yang sanggup
untuk membayar segala hutang pemohon jika pemohon gagal berbuat demikian.
You need to have 1 financial guarantor. Your guarantor must be a person who is willing to pay for all the Payments due in case of failure of
applicant to settle the bills.




Sila tulis dalam HURUF BESAR dan tandakan yang berkaitan. Please write in BLOCK LETTERS and tick where applicable .
Nama Penuh (mengikut kad pengenalan/passport) Full Name (as in identity card/passport)



Program Dipohon Diploma Lepasan Ijazah Mod Pengajian Penuh Masa Full-Time
Programme Applied
Sarjana Master
Mode of Study
Sambilan Part-Time

Sekolah / Institut School / Institute





Pemohon di atas telah memohon untuk mengikuti program pascasiswazah dan telah menamakan tuan/puan sebagai
penjamin kewangan.
The above applicant is applying for admission into postgraduate and has named you as his/her financial guarantor.
Nama Name


No. Kad Pengenalan /
Passport IC / Passport No.


Pekerjaan Occupation


Pendapatan Sebulan
Monthly Income


Alamat Address



No. Telefon Rumah Home Pejabat Office
Telephone No.
Faks Fax E-mel Email

PENGAKUAN PENJAMIN Declaration by the financial guarantor

Saya mengaku akan menjelaskan segala bayaran pengajian penama tersebut di UMS sekiranya penama tidak
mampu / gagal menjelaskannya.
I declare I will settle all the outstanding payments due to UMS for the above named for his/her study at UMS in the event that he/she is unable to do so.





Tandatangan Signature Tarikh Date

PERINGATAN KEPADA PEMOHON Reminder to applicant
UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON To be completed by the applicant
UNTUK DILENGKAPKAN PENJAMIN To be completed by Guarantor