Manual de Pediatra PUC Seccin 1: Neonatologa

Tema 9: Asfixia perinatal

Tema 9:
Asfixia perinatal
I. Concepto e incidencia
Asfixia significa etimolgicamente falta de respiracin o falta de aire Clnicamente es un sndrome caracteri!ado por la
suspensin o gra"e disminucin del intercam#io gaseoso a ni"el de la placenta o de los pulmones$ %ue resulta en &ipoxemia$
&ipercapnia e &ipoxia tisular con acidosis meta#lica 'a asfixia "a a menudo acompa(ada de is%uemia$ la cual agra"a a su "e!
la &ipoxia tisular$ ) de acumulacin de productos del cata#olismo celular *a#lamos de asfixia perinatal por%ue +sta puede
ocurrir antes del nacimiento$ durante el em#ara!o$ el tra#a,o de parto ) el parto$ como tam#i+n despu+s del nacimiento 'a
asfixia afecta todos los rganos ) sistemas en di"erso grado seg-n su intensidad ) duracin .s en el Sistema Ner"ioso Central
donde se produce la in,uria mas rele"ante por sus consecuencias en cuanto a mortalidad ) secuelas .l da(o causado por la
asfixia depender/ en ultimo t+rmino de la medida en %ue se altera la entrega de oxgeno a los te,idos$ la cual depende de:
la cantidad de oxigeno de la sangre arterial$ %ue est/ determinada por la concentracin de &emoglo#ina$ tipo de
&emoglo#ina ) Pa01
) de una circulacin adecuada
'a incidencia de la asfixia "ara seg-n los diferentes centros ) la definicin diagnstica %ue se le da Se puede estimar en
alrededor de 0$1 a 0$23 de los reci+n nacidos
II. Etiologia
'a gran ma)ora de las causas de &ipoxia perinatal son de origen intrauterino Aproximadamente el 43 ocurre antes del inicio
del tra#a,o de parto$ 543 durante el parto ) expulsi"o ) el 103 restante durante el perodo neonatal 67olpe8 'a asfixia
intrauterina se expresa clnicamente al nacer como una depresin cardiorrespiratoria$ %ue si no es tratada oportunamente
agra"ar/ esta patologa 9tras causas %ue pueden presentarse como una depresin cardiorrespiratoria$ son: las
malformaciones cong+nitas$ la premature!$ las enfermedades neuromusculares ) las drogas depresoras del SNC
administradas a la madre durante el parto
'as causas o#st+tricas %ue m/s frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las siguientes:
Factores preparto Factores intraparto
*ipertensin con toxemia gra"dica :istocia de presentacin
Anemia o iso;inmuni!acin Acti"idad fetal disminuida
*emorragia aguda <recuencia cardaca fetal anormal
=nfeccin materna Meconio en l%uido amnitico
:ia#etes *ipertona uterina
>otura Prematura de mem#ranas Prolapso de cordn
?estacin post;t+rmino Circulares irreducti#les
III. Fisiopatologa
'a asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria ) circulatoria @stas son seme,antes en el feto ) el
reci+n nacido Como consecuencia de ellas disminu)e el aporte de oxigeno a los te,idos ) se altera el meta#olismo )
funcionamiento celular .l feto ) reci+n nacido tienen una me,or capacidad adaptati"a a situaciones de &ipoxia$ gracias a su
menor utili!acin energ+tica tisular ) al ma)or contenido de glicgeno del m-sculo cardacoA esto les permite mantener la
funcin cardaca por perodos mas prolongados %ue el adulto
'a &ipoxia produce una sucesin de e"entos ilustrados en la <igura 91:
1 Perodo inicial de respiraciones profundas 6#o%ueo8
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Tema 9: Asfixia perinatal
1 Cese de los mo"imientos respiratorios: Apnea primaria$ &a) cianosis pero el tono muscular est/ conser"ado .n este
momento la respiracin puede reiniciarse en la ma)ora de los casos con estmulos t/ctiles ) administracin de 91
Si la asfixia contin-a se produce:
1 Perodo de respiraciones profundas ) ,adeantes
1 Apnea secundaria %ue se manifiesta como cianosis ) palide!$ &ipotensin ) ausencia de tono ) refle,os .n este
periodo en >N responde a estmulos ) puede fallecer si no se inicia oportunamente "entilacin asistida con oxigeno
*a) disminucin ) redistri#ucin del d+#ito cardaco pri"ilegi/ndose el flu,o &acia cere#ro$ cora!n $ suprarrenales ) placenta
6feto8$ en detrimento del flu,o &acia los pulmones$ ri(ones$ intestino ) m-sculo es%uel+tico 6B:i"ing reflexB8 'a resistencia
"ascular pulmonar ) la presin de la arteria pulmonar aumentan manteniendo en el reci+n nacido un patrn de circulacin fetal
%ue dificulta mas la oxigenacin del ni(o con "entilacin asistida
IV. Cuadro cclnico y diagnstico
'a asfixia fetal produce compromiso multisist+mico$ por lo tanto$ la sintomatologa depende del grado en %ue &a sido afectado
cada rgano .n algunos casos solo &a) manifestaciones en un solo rgano 'os mas afectado son el ri(n$ el SNC$ el
cardio"ascular ) el pulmn
Sistema Nervioso Central
.s el rgano mas "ulnera#le por su po#re capacidad de regeneracin ) las e"entuales secuelas %ue pueden %uedar 'as
manifestaciones clnicas m/s caractersticas se &an englo#ado #a,o el t+rmino de .ncefalopata &ipxica is%u+mica 'a
determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin terap+utica ) pronstica de la asfixia$ por lo %ue se descri#en
la Ta#la 91
.n el >N prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo tanto esta clasificacin no es aplica#le$ en este grupo de
>N se compromete glo#almente el tono muscular ) las funciones de tronco cere#ral
'as encefalopatas grado =$ son de #uen pronstico$ el grado == esta asociado con un 10 ; C03 de secuelas neurolgicas a largo
pla!o ) el compromiso m/s gra"e$ grado ===$ tiene un 403 de mortalidad en el perodo neonatal ) de los %ue so#re"i"en$ so#re
el 943 de ellos %uedan con secuelas gra"es
Sistema cardiovascular
A ni"el cardaco la asfixia causa is%uemia mioc/rdica transitoria Se presentan signos de insuficiencia cardaca con polipnea$
cianosis$ ta%uicardia$ ritmo de galope ) &epatomegalia en di"erso grado .s mas frecuente %ue la insuficiencia sea del
"entrculo derec&o$ en %ue puede &a#er compromiso del m-sculo papilar con regurgitacin tricuspdea %ue se manifiesta en un
soplo ausculta#le en el #orde i!%uierdo del esternn *a) aumento$ de 4 a 10 "eces$ de la isoen!ima cardaca de la
creatininfosfo%uinasa .l diagnstico preco! ) tratamiento de esta complicacin determina la so#re"ida inmediata del reci+n
nacido asfixiado
Sistema espiratorio.
.l cuadro mas frecuente es el Sndrome de Aspiracin de meconio asociado con frecuencia a di"erso grado de *ipertensin
Pulmonar Persistente 67er Captulo D8EE
i!n y vas urinarias.
'a disminucin de la perfusin renal$ secundaria a la redistri#ucin deld+#ito cardaco ) la &ipoxemia explican el compromiso
renal %ue se o#ser"aen un gran porcenta,e de los >N asfixiados 'as lesiones %ue se o#ser"anson de necrosis tu#ular )
depsito de mioglo#ina$ deri"ado de la destruccin tisular Puede presentarse un sndrome de secrecin inapropiadade
&ormona antidiur+tica Clnicamente se detecta oliguria$ retencin nitrogenada e &ipertensin 'a atona de las "as urinarias
puede lle"ar a una par/lisis "esical 'a Asfixia es pro#a#lemente la causa m/s frecuente de =nsuficiencia renal aguda en el
perodo neonatal
Sistema "igestivo.
:isminucin del tr/nsito intestinal$ -lceras de stress ) necrosis intestinal &an sido descritos en >N asfixiados$ sin em#argo esta
relacin no es constante 'a is%uemia intestinal es uno de los factores predisponentes a la enterocolitis necrosante
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Tema 9: Asfixia perinatal
Sistema #ematolgico e $gado.
'eucopenia$ leucocitosis con des"iacin a i!%uierda ) trom#ocitopenia pueden o#ser"arse como consecuencia de &ipoxia )
stress medular .n las asfixias gra"es el da(o del endotelio capilar produce consumo de productosde coagulacin lo %ue es
agra"ado por la menor produccin &ep/ticaA esto lle"a a coagulacin intra"ascular diseminada .s frecuente la ele"acin de
transaminasas 6S?9T$ S?PT8$ gamma glutamil transpeptidasa ) amonia sangunea 'a protrom#ina puede estar disminuida
Compromiso %eta&lico.
'a aparicin de acidosis meta#lica es la manifestacin m/s tpica de&ipoxia )Eo is%uemia tisular$ en el momento de nacer se
puede diagnosticarla acidosis mediante la medicin de p* en una muestra de arteria um#ilical
Se consideran acidticos los >N cu)o p* arterial es inferior a F11$ Acidosis gra"e se considera a un p* inferior a F0; .l gran
consumo de glucosa caracterstico de la gliclisis anaer#ica$ ) el aumento de la secrecin de calcitonina o#ser"ados en >N
asfixiados explican la &ipoglicemia e &ipocalcemia %ue puede presentarse en las primeras 12 a 25 &oras de "ida .l diagnstico
clnico de asfixia &a sido moti"o de muc&as definiciones diferentes Tradicionalmente se &a utili!ado la puntuacin de Apgar
Sin em#argo$ tiene limitaciones dado %ue este puede estar #a,o en prematuros sin asfixia ) en ni(os deprimidos por drogas
maternas .l Apgar 1 tiene tam#i+n escaso "alor en la predicti"o de secuelas neurolgicas .n la Unidad de >eci+n Nacidos de
la Uni"ersidad Catlica$ &emos ampliado este criterio$ consideramos como asfixiados a a%uellos >N %ue presenten por lo
menos dos de los siguientes antecedentes:
1 Sufrimiento fetal agudo
1 Acidosis fetal 6p* de arteria um#ilical G F11 8
C Apgar HG C al minuto )Eo HG I a los 4 minutos
2 Manifestaciones asfcticas clnicas 6encefalopata &ipxica is%u+mica$ aspiracin de meconio$ &ipertensin pulmonar
persistente$ insuficiencia renal aguda$ s&ocJ cardiog+nico8
'revencin y (ratamiento.
'a pre"encin inclu)e todas las medidas de un #uen cuidado prenatal ) de atencin del parto 'os antecedentes perinatales
permiten identificar a la ma)or parte de los ni(os %ue nacer/n con asfixia ) depresin cardiorrespiratoria$ de manera de estar
preparado para una #uena reanimacin ) a un e"entual traslado del ni(o a una Unidad de Cuidados =ntensi"os .n el mane,o
%ue sigue a la reanimacin es -til clasificar las asfixias$ en tres categoras$ seg-n el grado de compromiso clnico: 'e"e en las
siguientes condiciones:
1 Sufrimiento fetal agudo
1 Apgar G de C al minuto ) K F a los 4 minutos
C p* de arteria um#ilical K F11
2 Ausencia de sntomas
'a conducta en estos casos es control de signos "itales por 2;I &rs ) si se mantiene asintom/tico se en"a con su con su
madre
%oderada
A las condiciones anteriores se agrega:
L Apgar entre C ) 4 a los 4 minutos )Eo p* de arteria um#ilical G F11 6en ausencia de sntomas8
.n estos casos los ni(os de#en o#ser"arse por al menos 11 a 12 &oras Si &a) compromiso del sensorio se de#e &ospitali!ar
:e#en postergarse la alimentacin &asta %ue se esta#ilice la parte cardio"ascular$ se resta#le!ca el refle,o de succin ) se
ausculten ruidos intestinales
)rave
Se considera gra"e cuando el Apgar a los 4 minutos es G C$ el p* G F0 )Eo aparecen manifestaciones clnicas de asfixia
6aspiracin de meconio encefalopata &ipxica is%u+mica$ etc8 .stos ni(os re%uieren siempre ser tratados oportunamente en
una Unidad de Cuidados =ntensi"os )a %ue re%uieren control permanente de signos "itales ) tratamientos especficos de
acuerdo a los rganos afectados Algunos de ellos presenta con"ulsiones preco!mente ) re%uieren %ue preco!mente se le
administre una dosis inicial de feno#ar#ital de 10mgEJg e" lento
Ex*menes complementarios+
.cografa cere#ral$ la primera$ dentro de las F1 &rs de "ida ) luego semanal &asta la C semana
TAC a las F1 & ) CM semana de "ida
C
Manual de Pediatra PUC Seccin 1: Neonatologa
Tema 9: Asfixia perinatal
..?
.xamen neurolgico preco! ) en el momento del alta
=soen!imas cere#rales ) cardacas
Prue#as de coagulacin$ electrolitos$ calcemia$ nitrgeno ureico$ gases arteriales
*emograma
(ratamiento+
1 ?eneral:
o Mantener la funcin cardiorrespiratoria en rangos normales mediante 91 )Eo 7entilacin Mec/nica
o Mantener la presin arterial mediante drogas "aso acti"as para fa"orecer la perfusin cere#ral
o Corregir la acidosis meta#lica e &ipoglucemia
o Corregir la &ipo"olemia )Eo anemia
o Uso de anticon"ulsi"antes
1 .specifico 6 son terapias experimentales8
o *ipotermia general ) selecti"a del cr/neo
o >emo"edores de radicales li#res 6 Allopurinol8
o Nlo%ueadores del calcio
o Antagonistas de amino/cidos excitatorios 6glutamina8
'ronstico
.l pronstico de la Asfixia Perinatal es difcil de precisar Slo el seguimiento a largo pla!o permite asegurar normalidad
psicomotora
<actores de mal pronstico son:
.ncefalopatas *ipxica grado == ) === de Sarnat
Con"ulsiones precoces ) prolongadas
=nsuficiencia cardiorrespiratoria
..? ) .C9 cere#ral anormales
.xamen neurolgico anormal en el momento del alta
'as secuelas m/s caractersticas son la par/lisis cere#ral$ con"ulsiones$ retardo psicomotor ) d+ficit perceptuales
,i&liografa
1 :aOes ? <oetal and Neonatal P&)siolog) C&icago: Pear NooJ$ Medical Pu#lis&ers
1 'e"ene 'M$ Qorn#erg R$ T&e incidence and se"erit) of post asp&)xial encep&alopat&) in full term infants .arl) *uman
:e"elopment 1954A 11: 11
C 7olpe R *)poxic =sc&emic .ncep&alopat&) Nasic aspects and fetal assessment =n: 7olpe Neurolog) of t&e NeO#orn
P&iladelp&iaA SN Saunders <ourt& .d 1001
2 Cornette '$ 'e"ene M'$ Post ;>esuscitati"e management of t&e asp&)xiated term and preterm infant Seminars
Neonatol 1001A I: 1F1;151
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