PENYAKIT METABOLIK PADA MUSKULOSKLETAL

Artritis gout
Pseudogout
ARTRITIS PIRAI/ GOUT
Definisi : Artritis Gout atau Pirai adalah penyakit sendi
inflamatif yang disebabkan oleh deposisi kristal monosodium
urat (MSU).
Asam urat hasil metabolit normal pada tubuh manusia
sebagai hasil akhir metabolisme purin
Pada manusia as.urat tidak bisa diubah menjadi bentuk yang
lebih larut dalam air, yakni allantoin OK.manusia tidak
punya enzim urikase
Epidemiologi
Prevalensi artritis pirai didunia, bervariasi, Eropa 0,3%, USA,
0,27%
Insidennya di Asia Tenggara dan apasifik lebih tinggi. Insiden
tertinggi ditemukan pada suku Maori, yakni : pria 10,3% dan
wanita 4,3%
Terutama mengenai pria Pria : wanita = 15 : 1
90% penderita gout primer adalah pria
Tidak semua pend.hiperurisemia adalah penderita peny.pirai
Insiden artritis gout familier 75%
Fase Artritis Pirai
Hiperurisemia asimptomatik
Artritis pirai akut
Artritis pirai interkritikal
Artritis pirai kronik bertofus
Hiperurisemia : Adalah suatu keadaan dimana kadar asam urat
dalam serum seseorang lebih besar dari harga normal
Harga normal asam urat serum : Pria 7 mg% dan wanita 6 mg%
Kadar asam urat dalam serum Produksi & Ekskresi
Hiperurisemia Primer & sekunder
Hiperurisemia primer :
90% karena Ekskresi - Klirens as.urat
Idiopatik
Nefropati gout familier Juvenil
10% karena produksi - Idiopatik
- HPRT
- PRPPS
Hiperurisemia sekunder :
Ekskresi - Klirens as.urat
Hipertensi, Sarkoidosis, GGK
Obat-obat (diuretik, salisilat, PZA,
Etambutol,dll)
Produksi - Glukosa 6 fosfat (Peny.timbunan
glikogen tipe I)
- Limpoproliferatif, mieloprolioferatif, dll
EKSKRESI AS.URAT PADA GINJAL
1. Filtrasi oleh glomerulus 100%
2. Reabsorpsi di tubulus proksimal 98 - 100% Inhibisi
aspirin dosis tinggi
3. Sekresi secara aktif oleh tubulus proksimal 50% Inhibisi
aspirin dosis
4. Reabsorpsi oleh tubulus distal 40 - 44%
5. Hasil akhir 6 - 10% (dalam urine)

Patofisiologi serangan artritis gout akut :
1. Presipitasi kristal monosodium urat pada jaringan sendi.
2. Respon lekosit PMN
3. Fagositosis kristal as.urat oleh PMN
4. Kerusakan lisosom
5. Kerusakan sel
6. Inflamasi sendi
Faktor Risiko Artritis Gout
Hiperurisemia
Berat badan (obesitas, BB lebih)
Genetik / family history
Alkohol
Asupan purin berlebih
Dislipidemia
Hipertensi
Obat-obatan(diuretik)
Ketidakteraturan berobat
Gangguan fungsi ginjal
Obat-obatan yang Menurunkan Ekskresi Urat
Aspirin (dosis rendah)
Phenylbutazone (dosis rendah)
Thiazide
Furosemid
Asam etakrinat
Ethambutol
Pyrazinamid
Asam nikotinat
Hipotesis Inflamasi yang dicetuskan oleh
kristal MSU
Kristal MSU
Fagositosis
Perlekatan ke
permukaan sel
(fagosit,
trombosit)
Aktifasi langsung
mediator protein
(Komplemen,
faktor Hageman)
Pelepasan faktor
kemotaktik dan enzim
Aktifasi inflamasi akut
Protein coating
Ribose 5-P+ATP
PP Ribose-P+Glutamin
Phosphoribosylamine
Nucleic acid Nucleic acid
GMP IMP AMP
Guanosine HPRT Inosine Adenosine APRT
Guanine Hypoxanthine Adenine
Xanthine Oxidase
Xanthine
Xanthine Oxidase
Uric Acid


Pembentukan asam urat
PRPPS
PAT
Glycine
Fornate
Glutamine
HC03
Aspartate
Formate
PAT
Allupurinol


GAMBARAN KLINIS
1. Hiperurisemia asimptomatik
Pada stadium ini kadar as.urat tinggi
Pria kadar asam urat dalam serum > 7 mg/dl
Wanita kadar asam urat serum > 6 mg/dl
Tidak ada gejala artritis, tofi, urolitiasis
2. Artritis gout akut
Perjalanannya eksplosif, diduga ada faktor presipitasi
Sebagian besar jenis primer
Serangan bersifat monoartikuler
50% lokasinya pada MTP I Podagra
Serangan biasanya pada malam hari
Self limiting dalam 10 hari bila diobati hilang dlm 3 hari
Kadar as.urat tidak selalu tinggi dalam darah
Pria timbul pada usia 30-35 tahun. Wanita pasca
menopause
3. Intercritical gout
Fase tenang setelah serangan pertama
Biasanya berlangsung 6 bln 2 tahun, bahkan sampai 5
10 thn
Pada fase ini dapat terjadi kerusakan sendi.
4. Artritis pirai kronik dengan tofus
Mulai dari serangan pertama kronisitas perlu 11 tahun
Serangn bersifat poli artikuler
Tofus jarang sebagai manifestasi pertama pada fase ini
Tofus Terdiri dari monosodium urat , dikelilingi oleh sel
inflamasi
lokasi tofus Tulang rawan, tendon, sinovial, lemak,
katup mitral, miokard, mata dan laring
Tofus subkutan dapat ditemuka pada jari, pergelangan
tangan, telinga, prepatela, olekranon
Tofus terbentuk bila kadar asam urat > 9 mg%
DIAGNOSIS
Menurut kriteria ACR:
1. Monosodium urat dalam sendi/ cairan sinovial atau
2. Ditemukan tofus yang mengandung kristal MSU atau
3. Ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini :
a. Serangan akut monoartritis lebih satu kali
b. Inflamasi maksimal hari pertama
c. Artritis monoartikuler
d. Kulit diatas sendi kemerahan
e. Bengkak + nyeri pada MTP I
f. Serangan pada MTP I
g. Serangan sendi tarsal unilataeral
h. Dicurigai tofi
i. Hiperurisemia
j. Pembengkakan sebuah sendi asimetrik pada foto Rontgen
k. Kista subkortikal tanpa erosi pada foto Rontgen
l. Kultur cairan sendi selama serangan inflamasi sendi negatif
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Awal serangan jarang ditemukan kelainan
Pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi yang terlibat
Erosi pada pinggir tulang , over hanging lip.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan kadar asam urat serum
Analisa cairan sendi : Leukosit 15.000-20.000/mm3
KOMPLIKASI
Akibat hiperurisemia : Artritis gout
Nefropati gout
Nefropati gout : dibagi atas
Nefropati urat deposisi kristal MSU pada jaringan interstitiel
ginjal seperti pada piramid dan medula ginjal
2. Nefropati asam urat kelainan karena asam urat dalam
urin :
dibagi atas : Nefropati asam urat akut presipitasi kristal
asam urat dalam tubulus ologouria
: Batu asam urat
PENATALAKSANAAN
Tujuan :
Mengobatai serangan akut secara baik dan benar
Mencegah serangan ulangan artritis gout akut
Mencegah kelainan sendi akibat penumpukan asam urat
Mencegah komplikasi lainnya yang terjadi seperti nefropati
gout
Pengobatan fase akut :
Kolkisin merupakan obat pilihan
Dosis 0,5 mg/jam sampai ada perbaikan
Dosis maksimal /hari 8 mg
Efek samping Mual, muntah, diare
NSAIDs
PENATALAKSANAAN HIPERURISEMIA
Diet rendah purin
Obat yang menurunkan kadar asam urat :
a. Urikosurik ekskresi asam urat di ginjal
- Probenesid Fungsi menghambat reabsorpsi as.urat
dalam tubulus
Dosis 3 x 500 mg/ hari
KI Nefropati gout
- Sulfinpirazon Dosis 200-400 mg/hari
KI nefropati gout
b. Xantin oksidase inhibitor
- Allopurinol Dosis 100 - 300mg/hari fs ginjal

Indikasi : - Pend. Tidak respon dengan urikosurik
- Pend. Intoleran thd obat urikosurik
- Pend. Dengan nefropati gout
- Pend. Dengan tofus besar
- Pend. Hiperurisemia sekunder
b. Xantin oksidase inhibitor
- Allopurinol Dosis 100 - 300mg/hari fs ginjal
Indikasi : - Pend. Tidak respon dengan urikosurik
- Pend. Intoleran thd obat urikosurik
- Pend. Dengan nefropati gout
- Pend. Dengan tofus besar
- Pend. Hiperurisemia sekunder

Pencegahan serangan akut :
Kolkisin 0.5 mg/ hari
Koreksi hiperurisemia Koreksi obesitas, alkohol,
tiazid, asetosalmakanan purin
PSEUDOGOUT
Nyeri sendi penimbunan kristal CPPD ( terbanyak)
Lainnya - Dikalsium fosfat dihidrat
- Hidroksi apatit
- Kolesterol
Gejala mirip gout
Terdapat pengaruh keturunan ( lengan pendek kromosom 5)
Lokasi deposit : rawan sendi, ligamen, membran sinovial
tendon dan jaringan periartikuler
Sering dikaitkan dengan penyakit lain seperti: hipoparatiroid
amiloidosis, hipomagnesemia, hipopospatasia
Patogenesis Mirip dengan gout
Gambaran klinis :
Asimptomatik septik artritis
Spontan/ diprovokasi oleh peny.lain : MCI, trauma, operasi
stroke dll
Predileksi : lutut, MTP, MCP, bahu, coxae, siku, perge
langan kaki, pergelangan tangan
Self limited attack
Jarang mirip OA dan RA
Radiologis : punktat/ linear hiperdens
D/ artrosentesis
Therapi : akut Kolkisin/ NSAIDs
Koreksi faktor terkait
Kristal CPPD
Kristal kolesterol
OSTEOARTRITIS
PENYAKIT SENDI
KARATERISIK DENGAN PENIPISAN
RAWAN SENDI
PEMBENTUKAN TULANG BARU
SUBKONDRAL
OSTEOFIT
Peny.reumatik terbanyak dijumpai
Terutama menyerang sendi penyangga
berat badan
Meningkat dengan bertambahnya usia
Etiologi
Teori degeneratif dan inflamasi
Faktor resiko : Obesitas, peny.metabolik
Beban abnormal
pada jaringan normal
atau
Beban normal
pada jaringan abnormal
Kemampuan jaringan
untuk beradaptasi atau
berrespons terhadap
gangguan
atau
kemampuan perbaikan
Proses OA Stabilisasi atau Perbaikan
KONSEP DEGENERATIF
Injuri pada rawan sendi perbaikan
Lama dipakai dan haus
Perbaikan tidak adekuat (Ketidak seim
bangan antara sintesis dan degradasi)
Manifestasi klinik Kelainan radiologis
Sumber nyeri multipel
Keterlibatan struktur ekstraartikuler pada
proses OA
Analgesik sederhana Nyeri
Non farmakologis perbaikan klinis
Konsep inflamasi
Protein fase akut CRP
Sinovianalisis sel > 700/mm3
Viskositas cairan sendi
Sinovium infltrasi sel inflamasi
Sitokin proinflamasi IL-1,
TNF-
Peran sinovitis pada proses OA
NORMAL vs. OA JOINT
thickened capsule
Osteoarthritic knee
Normal knee
cyst formation
sclerosis in
subchondral bone
fibrillated cartilage
synovial hypertrophy
osteophyte formation
capsule
cartilage
synovium
bone
Rawan sendi pada OA
TAHAP KERUSAKAN
1.Tahap awal : Kadar proteoglikan
Kolagen normal
Chondrosit MMP
Matrik rawan rusak
Rawan sendi rusak celah
2. Celah makin dalam
3. Celah sampai subchondral kista
Kista pecah permukaaan rawan tidak rata
4. Serpihan sendi masuk sinovial
Aktivasi sinoviosit A inflamasi
Chondrosit apoptosis
Matrik tidak terbentuk rawan rusak
OSTEOFIT
Reaksi tulang subchondral akibat rusaknya
rawan sendi
Usaha kompensasi
Lokasi dan perbaikan tidak tepat
Gambaran klasik OA
Tapi bukan ciri khas OA
KLASIFIKASI OA
Pembagian OA menurut Der Krost
1. OA primer etiologi
paling banyak dijumpai
2. OA sekunder ada peny.dasar
3. OA simptomatik pada peny.metabolik
hemokromatosis
Gambaran klinis
PERJALANAN

1. OA subklinis : perubahan terjadi
pada tingkat biokimiawi %seluler
Belum ada keluhan
2. OA manifes terjadi kerusakan
pada rawan sendi
3. OA dekompensasi rawan sendi
rusak berat deformitas & kontraktur
KELUHAN
Kaku, nyeri sendi
pergerakan terbatas, deformitas
Tanda peradangan
Nyeri sendi
Keluhan paling banyak
Penyebab penderita cari bantuan
setelah istirahat/ habis jalan
bila dibawa bergerak
Sumber nyeri : inflamasi & mekanik
Kaku sendi < 30 menit
pada pagi hari
Krepitasi : Bunyi gemertak
Deformitas destruksi rawan sendi
Gangguan fungsi sendi
Grade Kriteria
O

1


2


3



4
- Normal

- Tidak terdapat penyempitan sendi
- Osteofit meragukan

- Osteofit nyata
- Penyempitan celah sendi meragukan

- Osteofit sedang
- Penyempitan celah sendi nyata
- Sedikit sklerosis dan deformitas

- Osteofit besar
- Penyempitan celah sendi berat
- Sklerosis berat dan deformitas nyata
Gambaran Radiologis untuk menegakkan D/ OA
Menurut Indeks Kelgren-Lawrence
Heberden Bouchard
Kriteria Diagnosis OA sendi panggul menurut ACR

I. Nyeri pada sendi panggul dan
II. Diikuti paling kurang 2 dari 3 keadaan berikut ini :
1. LED < 20 mm/jam
2. Ditemukan osteofit pada pemeriksaan tulang
femur atau padaacetabulum
3. Penyempitan celah sendi panggul pada
pemeriksaan radiologis
Keterangan :
LED dikerjakan menggunakan tabung
Westergreen
DIAGNOSIS
Klinis dan laboratorium Klinis dan radiologis Klinis
Nyeri lutut ditambah
minimal 5 dari 9 kea-
daan dibawah ini :
- Umur > 50 thn
- Kaku < 30 mnt
- Krepitasi
- Nyeri tekan tulang
- Pembesaran tulang
- Perabaan tidak panas
- LED < 40 mm/mnt
- RF < 1/40
- SF sesuai OA

- Sensitivitas 95%
- Spesifisitas 75
Nyeri lutut ditambah
minimal 1 dari 3 kea-
daan dibawah ini :
- Umur > 50 tahun
- Krepitasi
- Osteofit







- Ssensitivitas 91%
- Spesifisitas 80%
Nyeri lutut ditambah
M-inimal 3 dari 6 kea
naan dibawah ini :
- Umur > 50 tahun
- Kaku < 30 menit
- Krepitasi
- Nyeri tekan tulang
- Pembesaran tulang
- Teraba tidak panas




- Sensitivitas 95%
- Spesifisitas 69
Diagnosis OA genu menurut ACR
Kriteria Diagnosis OA tangan menurut ACR
I. Nyeri, rasa sakit atau kaku pada tangan disertai dengan
II. 3 atau 4 keadaan dibawah ini :
1. Pembesaran jaringan padat pada 2 atau lebih dari
10 sendi yang telah ditentukan
2. Pembesaran jaringan padat pada 2 sendi DIP/ lebih
3. Pembengkakan 3 sendi MCP
4. Deformitas paling kurang 1 dari 10 sendi yang telah
ditentukan
10 sendi yang telah ditentukan adalah : DIP pada jari ke
2 dan ke 3, PIP jari ke 2 dan ke 3 serta MCP jari 1
pada kedua tangan
PENGOBATAN
TUJUAN
Menghilangkan rasa nyeri
Mencegah progresifitas
Koreksi faktor resiko

MODALITAS
Farmakologis
Nonfarmakologis
Farmakologis
Penghilang rasa nyeri
- Simpel analgesik : Asetaminofen
- NSAIDs
- Muscle relaxan
Disease Modifying Osteoarthritis Drugs
- Chondroitin sulfat
- Glukosamin
- As.hyaluronat
- Diacerrein
Non farmakologis
Latihan otot
Pemanasan
Berat badan ideal
OSTEOPOROSIS KARENA STEROID
OSTEOPOROSIS
-Kelainan skeletal sistemik
-Penurunan massa tulang
-Perubahan mikroarsitektur jar. Tulang
-Fragilitas tulang meningkat
-Mudah fraktur

Pembagian
Osteoporosis Primer : Tipe I
Tipe II
Osteoporosis sekunder : - Penyakit dasar
- Obat-obatan Steroid
Faktor endokrin
Defisiensi estrogen
produksi androgen
Defisiensi calcitonin
Obat-obatan
STEROID
Antikonvulsan
Antasida
Inaktivitas fisik/
immobilisasi lama
Ras
Faktor genetik
Kelamin wanita
Hipercalciuria
gagal ginjal kronis
Defisiensi vit. D
Diet tidak seimbang
Gangguan absorbsi
Malabsorbsi kalsium
Aklorhidria
Penyakit hati
Defisiensi kalsium
Rokok-cafein
Alkoholik
Diet tinggi protein

OSTEOPOROSIS
RESIKO FRAKTUR PADA OSREOPOROSIS
Ada riwayat fraktur sebelumnya
Post menopause
Menopause prematur ( < 45 thn)
Hipogonadisme
Pria usia > 65 tahun
Pemakaian steroid > 6 bulan
BMI < 20 Kg/m2
Riwayat hip fracture usia < 60 thn
Alkoholisme
Penyakit yang beresiko untuk osteoporosis
- RA
- hiperparatiroid
- Hipertirpoide, dll
KORTIKOSTEROID
Banyak digunakan dibidang Reumatologi dan bidang
lainnya
Berfungsi sebagai anti inflamasi & imunosupresif
Di sintesis pertama kali tahun 1944
Pertama kali digunakan oleh Philip Hench untuk RA
Diberikan dalam jangka lama
Dosis berfluktuasi
Penggunaan dalam 6 12 bln jelas menurunkan BMD
Pengaruhnya sama thd tulang lujmbar dan femoral
Fraktur pada osteoporosis
Colum femoris
Vertebrae
Pergelangan tangan
30-50 % asimptomatik
90% fraktur pada Hip dan vertebrae dikaitkan
dengan osteoporosis
50-70% fraktur pada pelvis, humerus, ankle serta
klavikula juga dikaitkan dengan osteoporosis
Equival
ent
dose
Glucocorticoid
activity
Mineralocorticoid
activity
Protein
binding
Half life in
plasma
(Hours)
Biologic half
life (hours)
Short acting
Cortisone
Cortisol
25
20
0,8
1
0,8
1
-
++++
0,5
1,5-2
8-12
8-12
Intermediate
acting
Metil
prednisolon
Prednisolon
Prednison
Triamsinolon

4
5
5
4

5
4
4
5

0,5
0,6
0,6
0

-
++
+++
++

> 3,5
> 2,1-3,5
> 3,4-3,8
> 2->5

18-36
18-36
18-36
18-36
Long acting
Dexamethsone
Betamethasone
0,75
0,6
20-30
20-30
++
++
36-54
36-54
Farmakodinamik kortikosteroid
Jenis steroid Efek anti inflamasi
Efek terhadap
keseimbangan cairan
Fludrokortison
Kortison
Hydrokortison
Prednisolon
Metil prednisolon
Triamsinolon
Beklometason
+
++
+++
++++
++++
++++
++++
++++
+++
++
+
+
+
+
EFEK BERBEGAI JENIS STEROID
GLUCOCORTICOIDS
MECHANISM OF GC BONE LOSS
OSTEOBLAST
Apoptosis
Protein synthesis
OB PRECURSOR
Proliferation
OSTEOCYTES
Viability
ADRENAL & TESTIS
Androgens
FORMATION
NET LOSS
RESORPTION
PARATHYROID
PTH
OPG
GI TRACK
Ca absorption
RENAL TUBULE
Ca reseorption
Schematic diagram of effects GCs
on bone metabolism
Oral GCs
Osteoblast differentiation
& activity
Apoptosis
Negative Ca balance
Osteocyte apoptosis
Oestrogen &
testoterones
Muscle weakness &
atrophy
Underlying disease Systemic inflammation
Bone formation
Bone formation
Bone resorption
Bone resorption
Propensity to fall
Bone architecture &
quality
BMD

RISK OF
FRACTURE

BMD

Pathophysiology of glucocorticoid induced fractures
Low dose
Medium dose

High dose

Very high dose
Pulse therapy
< 7,5 mg prednison or equivalent per day
> 7,5 mg prednison, < 30 mg prednison or
equivalent per day
> 30 mg prednison, < 100 mg prednison or
equivalen per day
> 100 mg prednison or equivalent per day
> 250 mg prednison or equivalent per day for
one or few days
Terminology of glucocorticoids dose for use in Rheumatology
HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA
FRAKTUR PENGGUNA KORTIKOSTEROID
BB, TB, daya penglihatan
Riwayat minum obat
Riwayat menstruasi/ infertil
Riwayat fraktur keluarga-Intake Ca
dan Vit D
Merokok
Alkohol
Postur vertebrae
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan BMD
PENDEKATAN PASIEN TATA PENGGUNA KORTIKOSTEROID
DXA: T score > -1
Normal lab results
DXA: T score < -1
Normal lab results
DXA: T score < -1
Abnormal lab results
DXA: T score > -1
Abnormal lab results
Ca. & Vit D
Supplementation
Reinforce
Physical therapy
Treat underlying
causes
HRT
Reinforce
Physical therapy
Reinforce
Physical therapy
Ca. & Vit D
Supplementation
Ca. & Vit D
Supplementation
Reinforce
Physical therapy
HRT
Treat underlying
conditions
Ca. & Vit D
Supplementation
HRT
Approach to the patients receiving long-term treatment
of glucocortiods who has an osteoporotic fracture
ACR task force on osteoporosis guidelines