Nomor : Istimewa

Lampiran : 1 (Satu) berkas

Hal : Permohonan Bantuan
Dana Mahasiswa ..............
Sinabang, _______ 2013

Kepada Yth,
BUPATI SIMEULUE
Di-
Sinabang

Assalamualaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal. Lahir :
Jenis Kelamin :
NIM :
Fakultas :
Strata :
Universitas / Akademi :
Alamat di Simeulue :

No. HP Sdr. yg bisa dihubungi :
Alamat di Luar Simeulue :

Np. HP / Telepon :
Dengan ini saya mengajukan permohonan Dana Bantuan Mahasiswa (Umum / PKL / KTI /
Skripsi / Tesis*) dengan judul

(bagi mahasiswa yang menyusun**) dan dapat diterima menjadi salah
seorang penerima bantuan dana mahasiswa dimaksud sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai
bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy No. Rekening Bank, Yang bersangkutan tidak dapat diwakili
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang dilegalisir dan stempel basah
4. Foto copy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir stempel basah oleh Akademik/Perguruan
Tinggi
5. Foto copy SK Penyusunan KTI/Skripsi/Tesis yang telah dilegalisir dan stempel basah
oleh Akademik/Perguruan Tinggi
6. Foto copy KTM
7. Foto copy KTP Simeulue / KK di Simeulue
8. Pas Photo warna 2 Lembar
9. Fakta Integritas / Pernyataan penggunaan Dana Bantuan Mahasiswa
Demikian surat ini saya buat dengan harapan dapat terkabul hendaknya, atas perhatian dan
bantuan dari Bapak saya ucapkan terima kasih.

HORMAT SAYA
(PEMOHON)
Materai
Rp. 6000
........NAMA........

*),**). Coret yang tidak perlu
Permohonan ini dapat diketik ataupun ditulis tangan rapi dengan mengacu contoh permohonan ini

FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat di Sinabang :
Alamat di Medan :
Menerangkan bahwa Benar saat ini saya masih aktif kuliah di Fakultas .......... , Jurusan .......,
Semester......, Sedang menyusun Skripsi.
Jika nanti saya telah menerima bantuan dana mahasiswa dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Simeulue, maka dana tersebut akan saya pergunakan untuk keperluan kuliah sesuai dengan
permohonan saya.
Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Medan, ......... 2013
TTD
(Nama)