MAJLIS LATIHAN PERTANIAN KEBANGSAAN (NATC)

BORANG PENDAFTARAN PELATIH

KP/NATC/BK/01 : Maklumat Diri Pelatih
KP/NATC/BK/02 : Borang Pengakuan dan Pemeriksaan Kesihatan
KP/NATC/BK/03 : Perakuan Kebenaran Bius dan Pembedahan
KP/NATC/BK/04 : Ikrar Pelatih dan Lepas Tanggung



Nama





No. Kad
Pengenalan


-

-



No. Pelatih
(isi selepas
mendaftar)





PENTING

Sila lengkapkan semua maklumat di borang-borang pendaftaran (KP/NATC/BK/01
KP/NATC/BK/04) sebelum hadir pada hari pendaftaran.

Syarat untuk menjadi saksi untuk borang NATC ini meliputi Pegawai Kerajaan
Kumpulan Pengurusan & Profesional (Kump. A), Pengetua Sekolah Kerajaan,
Penghulu, Pesuruhjaya Sumpah, Pegawai Undang-Undang, EXCO Kerajaan Negeri
dan Ketua Kampung.




*potong yang tidak berkenaan

MAKLUMAT DIRI PELATIH
Nama Penuh
(Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan
Alamat Surat -
Menyurat



No Telefon untuk
dihubungi

E-mel (jika ada)
Bangsa Agama
MAKLUMAT AKADEMIK
(Tanda pada ruang di sebelah kelayakan)
UPSR SPM/SPMV*
PMR LAIN-LAIN (Nyatakan)


KURSUS YANG
DITAWARKAN

TAHAP KURSUS
MAKLUMAT WARIS

Bapa/Penjaga * Ibu
Nama: Nama:
No. Kad Pengenalan: No. Kad Pengenalan:
Alamat Rumah



No. Telefon :
Alamat Rumah



No. Telefon :
Alamat Pejabat



No. Telefon :
Alamat Pejabat



No. Telefon :
PENGAKUAN PELATIH
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar lengkap dan terkini.

Tarikh: Tandatangan:
KP/NATC/BK/O1


MAJLIS LATIHAN PERTANIAN KEBANGSAAN (NATC)


HEALTH DECLARATION AND MEDICAL EXAMINATION FORM
Borang perakuan dan Pemeriksaan Kesihatan

Instruction : (Kindly use BLACK ink ball pen only to fill up this form)

(i) Health Declaration - to be completed by candidate
(ii) Medical Examination - to be completed by a certified physician.

Arahan : (Sila gunakan pen mata bola berdakwat HITAM sahaja untuk mengisi borang ini
dan serahkan kepada NATC apabila lengkap)

(i) Pengakuan Kesihatan - diisi oleh calon
(ii) Pemeriksaan Kesihatan - diisi oleh pegawai perubatan yang diiktiraf
___________________________________________________________________________________________
PERSONAL DETAILS
Maklumat Peribadi

Name :
Nama :

Identity Card Number : - -
Nombor Kad Pengenalan : - -

Date of Birth : / /
Tarikh Lahir : / /
___________________________________________________________________________________________

Sex : Male [ ] Female [ ] Marital Status :Single [ ] Married [ ] Other :______________
Jantina : Lelaki [ ] Perempuan [ ] Status :Bujang [ ] Berkahwin [ ] Lain-lain :___________
Perkahwinan

Home Address Contact Number :
Alamat Kediaman No. untuk dihubungi :





___________________________________________________________________________________________

Name, relationship and address of next of kin Contact Number :
Nama, hubungan dan alamat waris No. untuk dihubungi :





___________________________________________________________________________________________
1
KP/NATC/BK/O2
HEALTH DECLARATION
Borang perakuan

Have you ever suffered any of the following conditions?
Pernahkah anda mengalami masalah-masalah kesihatan berikut?

Plase mark in appropriate column
Sila tandakan di ruang berkenaan
ILLNESS (Penyakit) YES NO
1. Pychiatric illness (Sakit Jiwa)
2. Epilepsy (Sawan)
3. Migraine (Migrain)
4. Hysteria (Histeria)
5. Allergi Rhinitis (Resdung)
6. Asthma (Lelah)
7. Tuberculosis (PTB) (Batuk Kering)
8. Hypertension (HPT) (Darah Tinggi)
9. Diabetes Mellitus (DM) (Kencing Manis)
10. Heart Diseases (Penyakit Jantung)
11. Thyroid Diseases (Penyakit Tiroid)
12. Kidney Diseases (Penyakit Buah Pinggang)
13. Gastric (Penyakit Gastrik)
14. HIV / AIDS
15. Cancer (Barah)
16. Venereal Diseases (Penyakit Kelamin)
17. Leukemia (Leukimia)
18. Hepatitis (Hepatitis)


Please State (Sila nyatakan)
Other illnesses (Penyakit-penyakit lain)



____________________________________________________________________________________

Operation/Surgical (Pembedahan)



____________________________________________________________________________________

Allergic (Alahan)



____________________________________________________________________________________

2

Family Medical History (Sejarah Kesihatan Keluarga)



____________________________________________________________________________________

Disability/Handicap (Kecacatan)



____________________________________________________________________________________

I certify that the above information is true and complete, and agree that any misrepresentation or
deliberate omissions of a material fact on this form may result in my not being permitted to enter a
program, or my result in termination. I hereby grant National Agriculture Training Council (NATC),
permission to share information contained in my Medical Examination Form.

Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat di atas adalah benar dan lengkap dan bersetuju sekiranya
terdapat maklumat yang tidak benar atau dengan sengaja tidak menyatakan perihal sebenar di dalam
borang ini akan menyebabkan saya tidak dibenarkan mengikut program yang ditawarkan atau
menghadapi kemungkinan ditamatkan daripada program. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada
Majlis Latihan Pertanian Kebangsaan (NATC) untuk berkongsi maklumat yang terdapat di dalam
Borang Pemeriksaan Kesihatan saya.










____________________________________________________________________________________
Signature Date
Tandatangan Tarikh












3
CONFIDENTIAL
MEDICAL EXAMINATION

(Physician must complete all questions and give additional comment where necessary. Kindly note that
physician is responsible for the information, suggestion and recommendation regarding the candidates
health given in this form)


Candidate Name Date of Birth

/ /
____________________________________________________________________________________

PHYSICAL EXAMINATION

WEIGHT HEIGHT
BLOOD PRESSURE PULSE
SKIN COLOR
EYE VISION TEST (RT) EYE VISION TEST (LT)


Are there any abnormalities of the following systems? If yes, decribe fully using additional sheet if
necessary.

SYSTEMS NORMAL ABNORMAL COMMENT
1. Skin
2. Head
3. Eyes
4. Ears
5. Nose
6. Mouth
7. Neck
8. Chest
9. Breasts
10. Cardiovascular
11. Chest
12. Heart Murmur
13. Abdomen
14. Genitourinary
15. Extremities
16. Neurologic







4

URINE TEST

NAD

WBC

RBC

PROTEIN

GLUCOSE



HEPATITIS TEST

POSITIVE


NEGATIVE


PREGNANCY TEST

POSITIVE


NEGATIVE


Is the candidate now under treatment for any physical or emotional condition?

____________________________________________________________________________________

Do you have any specific recommendations for the health care of this candidate?

____________________________________________________________________________________

By history and physical examination, is this candidate a carrier of any communicable diseases?

___________________________________________________________________________________

RESULT

Medically fit


Unfit

Limited
Capability




____________________________________________________________________________________
Physician Signature Date

___________________________________
Post and Qualification


Note : In completing this form, particular attention should be paid to the following points:-
(a) X- ray of chest to rule out any turberculosis or coronic pulmonary disease: where the film is
entirely normal it need not be forwarded. In case any abnormality is noted, the film should be
sent with this report.
(b) Kidneys no evidence fo renal lesion should be present
(c) Eyesight severe defect in vision should be not be passed.

5


PERAKUAN KEBENARAN BIUS DAN PEMBEDAHAN

Pengarah,
Majlis Latihan Pertanian Kebangsaan Malaysia (NATC)
Kementerian Pertanian Dan Industri Asas Tani

Saya
(Nama Bapa/Ibu/Penjaga) *
Nombor Kad Pengenalan : bapa/ibu/penjaga * kepada
pelatih bernama : yang
ditawarkan pengajian/sedang belajar di ...............................................,
dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangani kebenaran bagi pihak
saya jika pada pandangan doktor, calon ini memerlukan rawatan bius atau/dan pembedahan,
sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan.
Saya juga tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Kementerian Pertanian
Dan Industri Asas Tani sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur
tersebut.
Dalam masa kecemasan, pihak tuan boleh menghubungi saya sepertimana maklumat berikut :-

a. Telefon rumah
b. Telefon pejabat
c. Telefon bimbit
d. Telefon waris/jiran


Disahkan Oleh : Disaksikan Oleh :



Tandatangan Bapa/Ibu/Penjaga * Tandatangan Saksi
Nama : Nama :
No. K/P : ... No.K/P : ..
Tarikh : . Tarikh :



* potong yang mana tidak berkenaan
KP/NATC/BK/03

IKRAR PELATIH DAN LEPAS TANGGUNG

(A) IKRAR PELATIH

Bahawa sesungguhnya saya _______________________________________________ No. Kad
Pengenalan _________________________ berikrar akan mematuhi segala peraturan-peraturan yang
ditetapkan oleh Majlis Latihan Pertanian Kebangsaan (NATC) dari masa ke semasa serta syarat yang
ditetapkan untuk sesuatu kursus yang saya ikuti. Saya juga berjanji tidak akan melibatkan diri dalam
apa jua aktiviti yang tidak diingini, yang akan mencemarkan nama Kementerian Pertanian dan Industri
Asas Tani

Jika saya didapati melakukan kesalahan seperti di atas semasa saya masih menjadi pelatih, saya
dengan rela hati sedia menerima hukuman yang diputuskan oleh pihak Majlis Latihan Pertanian
Kebangsaan, termasuk diberhentikan dari menjadi pelatih, dan ibu bapa atau penjaga saya, tidak akan
membuat sebarang bantahan atau tindakan undang-undang ke atas hukuman yang diambil terhadap
saya.

Tandatangan Pelatih :____________________________________________

Nama :____________________________________________

No. Kad Pengenalan :_____________________________________________

Tarikh :_____________________________________________

(B) LEPAS TANGGUNG

1. Saya sebagai pelatih ....................................perlu
mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang latihan saya,
termasuk latihan industri dan lawatan sambil belajar dari masa ke semasa.

2. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang
berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya atau kehilangan dan kerosakan pada
harta benda adalah tanggungjawab saya sendiri. Saya ibu/bapa/penjaga* tidak akan membuat
sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini,
saya melepaskan tanggungan Majlis Latihan Pertanian Kebangsaan (NATC) atau Kerajaan
Malaysia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala
tindakan dan tuntutan yang terbit daripada kejadian tersebut.

Disahkan Oleh : ______________________Disaksikan Oleh: ______________________



Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Tandatangan Saksi

Nama : ______________________________Nama : ______________________________

Nombor K/P : _________________________Cop Jawatan : ________________________

Tarikh : ______________________________Tarikh : ______________________________

*Potong yang tidak berkenaan
KP/NATC/BK/04