KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Nama :
Kelas :
Tanggal Lahir (tanggal/bulan/tahun) :
Jenis Kelamin :
I. PENGETAHUAN
1. Jenis-jenis makanan apa yang dapat menyebabkan gigi berlubang
a. !akanan yang manis dan lengket seperti "#klat$ permen
b. !akanan yang keras seperti daging
". !akanan bebas gula
d. %ukan salah satu diatas
&. 'usi yang sehat adalah gusi yang(.
a. %er)arna merah
b. Tidak bengkak
". !udah berdarah
d. Tidak tahu
*. !anakah diantara pernyataan berikut yang benar:
a. +ering meng#nsumsi makanan manis menyebabkan gigi semakin kuat
b. +ering meng#nsumsi makanan manis menyebabkan gigi mudah
berlubang
". Kebiasaan meng#nsumsi makanan manis tidak ada hubungannya
dengan gigi berlubang
d. Tidak tahu
,. -pakah yang kamu ketahui tentang plak
a. Lapisan pelindung gigi agar tidak berlubang
b. Lapisan yang menyebabkan n#da pada gigi
". Lapisan yang berisi sisa makanan dan bakteri penyebab gigi berlubang
d. Tidak tahu
.. %agaimana pr#ses terjadinya gigi berlubang
a. -danya pembusukkan makanan di permukaan gigi
b. %akteri mengubah gula menjadi asam yang melarutkan lapisan gigi
". %akteri masuk ke dalam gigi dan merusak gigi dari dalam
d. %akteri memakan i#n-i#n mineral yang ada di permukaan gigi
/. +isa makanan paling baik dibersihkan dengan "ara(
a. Kumur-kumur saja
b. !enggunakan tusuk gigi sesudah makan
". !enyikat gigi
d. Tidak tahu
0. -pakah b#leh satu sikat gigi digunakan #leh lebih dari satu #rang
a. %#leh$ jika masih keluarga
b. %#leh$ jika sebelum dipakai dibersihkan dahulu
". Tidak %#leh
d. Tidak Tahu
1. %erapa kali minimal menyikat gigi dalam sehari
a. +eingatnya saja
b. 2ua kali sehari
". +atu kali sehari
d. Tidak tahu
3. Kapan )aktu yang tepat untuk menyikat gigi
a. 4agi hari setelah sarapan dan malam sebelum tidur
b. +etiap kali mandi
". Kapan saja
d. Tidak tahu
15. 4ermukaan gigi yang mana yang perlu disikat
a. 4ermukaan luar yang terlihat saja
b. 4ermukaan dalam
". +eluruh permukaan gigi
d. Tidak tahu
11. Kapan )aktu yang tepat untuk pergi ke d#kter gigi
a. Jika ingin men"abut gigi
b. +etiap / bulan sekali meskipun tidak ada keluhan
". Jika gigi berlubang
d. Jika terdapat keluhan pada r#ngga mulut$ seperti saria)an$ bau mulut.
1&. %agaimana pera)atan pada gigi yang sudah berlubang ke"il
a. 'igi di"abut
b. 'igi ditambal
". 'igi dibiarkan saja
d. 'igi disikat setiap hari
II. SIKAP
1. 6+aya menyikat gigi sebelum tidur7
a. +etuju
b. 8agu-ragu
". Tidak setuju
&. 6+aya menyikat gigi setiap pagi hari7
a. +etuju
b. 8agu-ragu
". Tidak setuju
*. 6+aya menyikat gigi untuk membersihkan gigi dari plak7
a. +etuju
b. 8agu-ragu
". Tidak setuju
,. 6+aya tidak mau memakai sikat gigi se"ara bersama-sama.7
a. +etuju
b. 8agu-ragu
". Tidak setuju
.. 6+aya rutin memeriksakan gigi ke d#kter gigi setiap enam bulan sekali untuk
menjaga kesehatan gigi dan mulut7
a. +etuju
b. 8agu-ragu
". Tidak setuju
/. 6+aya mau menambal gigi bila gigi saya berlubang7
a. +etuju
b. 8agu-ragu
". Tidak setuju
0. 6+aya jarang makan makanan manis dan lengket karena bisa menyebabkan
gigi berlubang7
a. +etuju
b. 8agu-ragu
". Tidak setuju
1. 6+aya yakin menyikat gigi dengan benar dapat mengurangi masalah radang
gusi7
a. +etuju
b. 8agu-ragu
". Tidak setuju
3. 6+aya selalu menyikat seluruh permukaan gigi7
a. +etuju
b. 8agu-ragu
". Tidak setuju
15. 6+aya yakin dengan menyikat gigi dapat men"egah gigi berlubang.7
a. +etuju
b. 8agu-ragu
". Tidak setuju
III. TINDAKAN
1. -pakah kemarin kamu makan makanan manis dan lengket di luar jam makan
utama
a. 9a
b. Tidak
&. -pakah kamu menyikat gigi setiap hari
a. Tidak
b.
*. %erapa kali kamu menyikat gigi dalam sehari
a. +eingatnya saja
b. +atu kali sehari
". 2ua kali sehari
d. Lebih dari & kali sehari
,. -pakah tadi malam sebelum tidur kamu menyikat gigi
a. 9a
b. Tidak
.. -pakah tadi pagi setelah sarapan kamu menyikat gigi
a. 9a
b. Tidak
/. -pakah sikat gigi yang kamu gunakan juga digunakan #leh angg#ta keluarga
lain
a. 9a
b. Tidak
0. Tadi pagi permukaan gigi mana saja yang kamu sikat
a. %agian luar yang terlihat saja
b. %agian dalam
". +eluruh permukaan gigi
d. Tidak sikat gigi

1. -pakah kamu pernah mengalami sakit gigi
a. 9a
b. Tidak
3. -pa yang kamu lakukan jika mengalami sakit gigi
a. 2ibiarkan saja hingga hilang sendiri rasa sakitnya
b. 4ergi ke d#kter gigi
". !embeli #bat di )arung terdekat tanpa ke d#kter gigi
15. -pakah kamu pernah ke d#kter gigi atau pusat pelayanan kesehatan gigi
a. 4ernah
b. Tidak pernah
%ila 4:8N-;$ lanjut ke n#m#r 11.
11. Kapan terakhir kamu pergi ke d#kter gigi atau pusat pelayanan kesehatan gigi
a. :nam bulan yang lalu
b. +atu tahun yang lalu
". 2ua tahun yang lalu
1&. -pa alasan kamu pergi ke d#kter gigi atau pusat pelayanan kesehatan gigi
a. ;anya untuk melakukan pemeriksaan gigi se"ara berkala agar gigi
tidak sakit
b. <ngin meng#bati gigi yang sakit
". -jakan ayah/ibu/saudara