EMPIEMA PLEURAL

INSTITUCIN
Hospital Peditrico Provincial Docente Eliseo Noel Caamao, Matanzas.
AUTORES: DR CRISANTO ABAD CERULIA
DR JOSE ANTONIO SANTANA SANTANA
DR ABEL SANTANA GONZALES-CHAVEZ
DR NARCISO HERNADEZ RODRIGUEZ
DR LEONARDO RODRIGUEZ TAPANES
DR DANIEL GUTIERREZ HIDALGO-GATO
PALABRAS CLAVE
Empiema pleural, Efusiones pleurales paraneumonicas.
CONCEPTO
cumulaci!n de pus en la cavidad pleural, este puede ocupar parte de la misma o toda ella.
Empiema es el fluido inflamatorio " la fi#rina dentro del espacio pleural, es el resultado de una
infecci!n dentro de la cavidad pleural $ue evoluciona de l%$uido acuoso a una colecci!n
purulenta dentro del espacio pleural &', (, ), *+.
ETIOLOGA
El ori,en ms frecuente de empiema en nios es a partir de focos neum!nicos ad"acentes $ue
alcanzan la pleura por diseminaci!n directa. Con terapia anti#i!tica apropiada, la ma"or%a de
las efusiones paraneumonicas resuelven sin complicaciones " con poca si,nificaci!n cl%nica-
a$uellos casos $ue no resuelven son llamados efusiones complicadas &', (, ), *+.
.a infecci!n del espacio pleural tam#i/n puede producirse por0
1- 1uptura de un a#sceso pulmonar.
2- 1uptura de una #ula enfisematosa.
3- 2ron$uiectasia a#scedada.
4- Provenir del mediastino o cavidad a#dominal.
5- Post3 traumtico.
6- Post3$uir4r,ico.
- Perforaci!n esof,ica.
!- Hematoma infestado.
"- 5atro,/nico &punci!n pleural+.
.os a,entes causales de empiema 6an cam#iado con el tiempo &(, )+. ntes de la era de los
anti#i!ticos los empiemas eran ori,inados fundamentalmente por neumon%as por
7treptococcus pneumoniae " estreptococos p"o,enes- la infecci!n por neumococos
normalmente responde a la anti#i!tico terapia " por eso 6o" en d%a es menos frecuente verlo
en asociaci!n con infecciones del espacio pleural, . En la era postanti#i!tica los ,/rmenes
predominantes en nios son el estafilococo aureus " el 6aemop6ilus influenzae. De#ido a $ue
la mitad de la estafilococias pro,resan a empiema, el drena8e temprano esta indicado si este
or,anismo es aislado. .a re3emer,encia de la tu#erculosis resulta en un incremento de la
asociaci!n de mico#acterias con empiema &(, ), 9, :+.
En ,eneral las #acterias causales en orden de frecuencia en nios son0
7. ureus.
H# I$%&'($)*(: Es el ms frecuente en menores de ( aos.
Neumococo.
7treptococo p"o,enes.
;ram ne,ativos ent/ricos.
A$*(+,-.,/: 7on poco frecuentes en los nios a diferencia de los adultos.
En las neumon%as por 7. ureus cerca del <=> de los pacientes tienen l%$uido pleural
detecta#le radiol!,icamente " de /stos el ?=> estn infectados &)+.
En cam#io, en los pacientes con neumon%a por neumococo, s!lo el *=> tienen derrame
pleural detecta#le " de estos 4nicamente el * a 9> estn infectados &), 9+.
.a incidencia de derrame pleural " empiema en las neumon%as por H. influenzae es id/ntica a
la del 7. ureus & )+.
0ISIOPATOLOGA
El desarrollo de un empiema se divide en tres fases o estadios &), <+0
0*/( (1'2*3.4* &'
ra
7emana+0 caracterizada por un l%$uido pleural acuoso rico en prote%nas
con pocos leucocitos &@9== c/lulas A ml+ $ue se incrementan rpidamente, densidad inferior
a '='<, los niveles de ,lucosa " PH son normales. El drena8e de la efusi!n " una apropiada
terapia anti#i!tica son normalmente suficientes, el pulm!n se eApande fcilmente.
0*/( %.-+.$,-5'+'&($3* &(
da
3)
ra
7emanas+0 .%$uido ms tur#io " espeso. EAiste fi#rina la $ue
comienza a depositarse en la superficie pleural, predominio de neutr!filos, los niveles de
,lucosa " PH son ms #a8os $ue lo normal &PH@<,(=+. Base de transici!n, principio de la
fi8aci!n del pulm!n.
0*/( 6+7$.6* ' ,+8*$.)*3.4* &*ta3:ta 7emanas+0 Pus espeso, PH menor de <,(=,
or,anizaci!n de la fi#rina formando una corteza alrededor del pulm!n, $uedando este
atrapado, contenido de prote%nas ma"or de ),, densidad superior a '='C, aparecen vasos
de neoformaci!n.
En raras ocasiones la colecci!n pleural puede eAtenderse del espacio pleural a la pared
torcica, llamado empiema de necesidad.

CLASI0ICACIN
De acuerdo a su evoluci!n.
- ,udo.
- Cr!nico.
De acuerdo a su eAtensi!n.
- .ocalizado &encapsulado+
- Difuso &li#re en cavidad+& unilateral o #ilateral+
De acuerdo al ,ermen $ue lo produce.
De acuerdo a su comunicaci!n o no con el eAterior o los #ron$uios.
- 7in f%stula #ron$uial o parietal.
- Con f%stula #ron$uial o parietal.
De acuerdo con el estado del pulm!n.
- Con pulm!n sano.
- Con pulm!n patol!,ico.
7e,4n su aspecto 6istol!,ico.
- Base eAudativa &a,udo+
- Base fi#rino3purulenta &intermedia+
- Base or,anizativa o cr!nica.
DIAGNOSTICO
53ntecedentes.
553Cuadro cl%nico.
.os s%ntomas ms frecuentes son dolor torcico " disnea. En nios ma"ores puede
encontrarse dolor pleur%tico en la inspiraci!n o con la tos $ue puede desaparecer al aumentar
la cantidad de l%$uido. Puede 6a#er fie#re alta, escalofr%os, v!mito, anoreAia, postraci!n,
distensi!n " dolor a#dominal producidos por el %leo refle8o &), 9, <+.
5 eAamen f%sico en las fases iniciales, puede auscultarse un frote pleural cuando 6a" poco
l%$uido, pero al aumentar el derrame va desapareciendo. .os 6allaz,os clsicos de derrame
pleural aparecen entonces, a sa#er &), 9, <+0
- 5nspecci!n &frecuencia respiratoria elevada, disminuci!n de la eApansi#ilidad,
a#om#amiento+
- Palpaci!n &disminuci!n de la eApansi#ilidad, a#olici!n o disminuci!n del mDv+
- Percusi!n &matidez+
- uscultaci!n &disminuci!n del mDv+
5553Complementarios.
+ Hematol!,icos.
3 Hemo,lo#ina, Hematocrito, Eritrosedimentaci!n, Coa,ulo,rama, ;rupo " Bactor,
.euco,rama, ;asometr%a, Hemocultivo.
2+ 5ma,enol!,icos.
1A de t!raA P, lateral " Pancoast.
1A de t!raA0 El 6allaz,o ms temprano de derrame pleural es la o#literaci!n del n,ulo
costofr/nico. 7e necesitan ms de <9 cc de l%$uido para $ue pueda verse radiol!,icamente.
.as radio,raf%as en dec4#ito lateral pueden revelar pe$ueas cantidades de l%$uido, no visi#les
con los 1A de rutina. .os l%$uidos li#res &no ta#icados+ se movilizan fcilmente " los cam#ios
de posici!n del paciente pueden ser mu" 4tiles para aclarar im,enes sospec6osas en los 1A
de rutina. El descu#rimiento de un nivel 6idroa/reo en los 1A indica f%stula #roncopleural,
neumot!raA espontneo con efusi!n, trauma, presencia de microor,anismos formadores de
,as o ruptura esof,ica. El l%$uido pleural li#re se localiza a lo lar,o de todo el 6emit!raA " se
aprecia radiol!,icamente como una l%nea radio opaca paralela a la ca8a torcica, con
#orramiento de los n,ulos cardio " costofr/nicos. 1adiol!,icamente es indistin,ui#le un
derrame de un en,rosamiento pleural. .os cam#ios en la l%nea pleural durante los cam#ios de
posici!n, a"udan a esta#lecer la presencia de derrame. 7in em#ar,o, los l%$uidos ta#icados
pueden no variar con los cam#ios de posici!n del paciente " en estos casos la eco,raf%a
torcica es un auAiliar invalua#le para esta#lecer la diferencia &(+.
E7
Delimita la colecci!n permitiendo la punci!n en casos de empiemas localizados.
Determina el volumen de l%$uidos.
Puede determinar en al,unos casos la presencia de fi#rina, floculos " elementos de
suspensi!n.
.a eco,raf%a a"uda a aclarar 6allaz,os dudosos a los 1A, adems identifica el sitio ms
apropiado para la toracentesis.
Fam#i/n muestra los septos en colecciones ta#icadas.
.a tomo,raf%a aAial computarizada puede ser 4til en casos de derrame pleural masivo con
opacidad de todo el 6emit!raA comprometido, para el dia,n!stico de enfermedades
paren$uimatosas de #ase, las cuales estn ocultas por el derrame- sin em#ar,o, cuando esto
no es posi#le o es dif%cil de realizar, se puede esperar a $ue se drene el l%$uido " ver si en los
1A de control aparece la lesi!n de #ase &(+.
EN0O9UE DIAGNSTICO : TERAP;UTICO
.os eAudados asociados a neumon%as #acterianas se dividen en0
Derrames paraneum!nicos no complicados.
Derrames paraneum!nicos complicados &empiema+.
Fodo derrame pleural asociado a neumon%a se de#e puncionar para esta#lecer a cul de los
,rupos pertenece. .os derrames paraneum!nicos se clasifican de acuerdo a las caracter%sticas
del l%$uido. .a diferencia de estos dos tipos de derrames paraneum!nicos, es fundamental
para el tratamiento &(, ), <, ?, C, '=+.
CARACTERSTICA DERRAME NO COMPLICADO EMPIEMA
A/5(63, Claro 3 No purulento Purulento
G+*< Ne,ativo Positivo
C'&3.4, Ne,ativo Positivo
5H Ma"or de <.( Menor de <.(
G&'6,/* Ma"or de *= Menor de *=
DHL Menor de '=== Ma"or de '.===
El no complicado usualmente me8ora con el tratamiento anti#i!tico de la neumon%a, sin necesi 3
dad de sonda pleural &<, ?, C,'=+.
Por su parte, el derrame paraneum!nico complicado o empiema, re$uiere siempre drena8e
para un tratamiento efectivo " para evitar complicaciones como ad6erencias pleurales "
pa$uipleuritis " para acortar el tiempo de enfermedad " 6ospitalizaci!n &*, C,'=, '', '(+.
Eno solo de los criterios descritos para derrame paraneum!nico complicado o empiema, es
indicaci!n a#soluta de inserci!n de sonda pleural, independientemente del tamao del
derrame.
.a medici!n del pH de#e 6acerse siempre en m$uina de ,ases " no por otros m/todos de
la#oratorio- pacientes con pH entre <.= " <.(, de#en individualizarse " la decisi!n de tu#o a
t!raA depende de otros factores. En casos dudosos pueden aconse8arse las punciones
repetidas- si el pH " la ,lucosa si,uen disminu"endo a pesar del tratamiento anti#i!tico
adecuado, se re$uiere sonda pleural. .a ca%da del pH ocurre ms tempranamente $ue la
ca%da de la ,lucosa, por lo tanto la medici!n del pH es ms sensi#le $ue la de la ,lucosa. En
un l%$uido pleural $ue no sea purulento, el 6allaz,o de un pH menor de <.= o de una ,lucosa
menor de *= m,rDd., son por s% solos indicaci!n de tu#o a t!raA. Ha" $ue tener en cuenta $ue
el pH " la ,lucosa s!lo de#en utilizarse como criterio de tu#o a t!raA en pacientes con
derrames paraneum!nicos, otras efusiones pleurales tales como las secundarias a
enfermedades reumatoideas, tumores mali,nos o tu#erculosis, pueden tener pH " ,lucosa
#a8os " no re$uieren necesariamente tu#o a t!raA &&(, ), <, ?, C, '=+.
T+*3*<.($3,
G#8etivos.
- .uc6a contra la infecci!n primaria.
- Drena8e de pus.
- EApansi!n pulmonar.
,udo0
- nti#i!tico terapia.
- Fratamiento sintomtico.
- Medidas de sost/n.
- Punci!n pleural.
- Pleurotom%a.
Cr!nico0
- Evacuar #olsones de pus ta#icado.
- Evacuar fi#rina.
- .i#erar el pulm!n.
- .avar la cavidad pleural.
- Decorticaci!n pleural.
El tratamiento electivo consiste en el control de la infecci!n, el oportuno drena8e, de ser
necesario, " la eApansi!n del pulm!n &', (, ), '), '*, '9+.
El tratamiento principal de los derrames paraneum!nicos " los empiemas es la anti#io3
ticoterapia sist/mica, $ue de#e iniciarse tan pronto como se 6a"an o#tenido muestras de
l%$uido pleural, esputo " san,re para estudios #acteriol!,icos &(, )+.
El tratamiento emp%rico inclu"e los anti#i!ticos $ue 6a#itualmente son efectivos ante los
,/rmenes $ue por lo com4n causan estos procesos, teniendo en cuenta tam#i/n las
manifestaciones cl%nicas de los pacientes.
En pacientes con neumon%a ad$uirida en la comunidad, pudiera indicarse una cefalosporina de
se,unda o tercera ,eneraci!n o un in6i#idor #etalactmico com#inado, " asociar metronidazol
o clindamicina de sospec6arse infecci!n anaero#ia. En los casos de neumon%a nosocomial
severa, las cefalosporinas de tercera ,eneraci!n o el imipenem pueden ser la primera opci!n.
nte la sospec6a de infecci!n por ,ramne,ativos, los amino,luc!sidos pudieran no ser
efectivos en sitios purulentos, cidos o con presi!n parcial de oA%,eno #a8a. Posteriormente, la
anti#ioticoterapia de#e a8ustarse de acuerdo con los resultados de las tinciones de ;ram o los
cultivos &(,), *, 9+.
En los 4ltimos aos 6an aparecido en la literatura mundial varios tra#a8os $ue demuestran la
efectividad " los m%nimos efectos secundarios de la aplicaci!n de a,entes fi#rinoliticos en la
cavidad pleural de pacientes con empiemas ta#icados. .os dos ms utilizados son la
estreptoHinasa " la uroHinasa. El a,ente fi#rinolitico se introduce dentro de la cavidad pleural a
trav/s del tu#o a t!raA con el fin de lisar las ad6erencias para lo,rar un drena8e adecuado de
toda la cavidad pleural. El m/todo usual es diluir (9=.=== unidades de estreptoHinasa o
'==.=== E de uroHinasa en '== cc de soluci!n salina. Esta soluci!n se in"ecta por el tu#o a
t!raA, el cual es pinzado por * 6oras " lue,o se reasume el drena8e &), ':, '<+.
El drena8e de la cavidad est indicado en todo derrame complicado, de acuerdo con los
criterios "a sealados, de#e ser precoz, mediante un tu#o endopleural conectado a un sistema
de aspiraci!n controlada a trav/s de un nivel de a,ua, por lo ,eneral con presi!n ne,ativa para
facilitar la reeApansi!n del pulm!n su#"acente. Este tu#o de#e tener un dimetro amplio para
impedir la o#strucci!n por fi#rina o co,ulos. 7e colocar en la porci!n inferior del derrame, "
se ele,ir la localizaci!n por radio,raf%a de t!raA o eco,raf%a. .a me8or%a cl%nica " radio,rfica
se o#serva en las si,uientes (*3*? 6. 7i no 6a" respuesta de#emos sospec6ar tratamiento
anti#i!tico inadecuado, mal drena8e por localizaci!n incorrecta del tu#o u o#strucci!n. El tu#o
de drena8e de#e permanecer 6asta $ue se produzca o#literaci!n del espacio pleural, el l%$uido
sea serofi#rinoso " menor de 9= m.D(* 6. 7i el tu#o no drena, de#e retirarse para evitar
contaminaci!n secundaria del espacio pleural &(, ), *, 9+.
Cuando las alternativas terap/uticas anteriores no son 4tiles, de#emos considerar la
toracoscopia o la toracotom%a con decorticaci!n como el si,uiente paso, so#re todo cuando se
trata de un empiema posneum!nico cr!nico.

.a 4ltima alternativa a considerar, es el drena8e
a#ierto &'?, 'C, (=+.
Drena8e
Base eAudativa &'
ra
7emana+
- Foracocentesis repetidas o colocar cat/ter intercostal de dimetro suficiente.
- .a pleurotom%a con aspiraci!n a sello de a,ua es el proceder de elecci!n.
Base fi#rino3purulenta &(
da
" )
ra
7emanas+ &6asta (' d%as+
- Pleurotomia con aspiraci!n constante.
- Foracoscop%a &lisis de #ridas, lavados pleurales, de8ar anti#i!ticos+
Base cr!nica u or,anizativa &*
ta
" ms 7emanas+
- Drena8e a#ierto mediante toracotom%a.
- Decorticaci!n total del pulm!n inclu"endo la li#eraci!n del diafra,ma " mediastino.
En proceder utilizado es la minitoracotom%a de 1afenper,e, con colocaci!n de sonda ,ruesa
previa resecci!n de un se,mento costal, lisis de ad6erencias " lavados con soluci!n salina "
anti#i!ticos &Ientana pleural+ &)+
El empiema postraumtico " 6emot!raA con co,ulos $ue no me8ora en <3'= d%as con
drena8e0 Foracoscop%a o toracotom%a &'+ .
7i ,/rmenes anaer!#icos se puede tratar con cmara 6iper#rica &'+.
COMPLICACIONES
- B%stulas #roncopleurocutaneas.
- #scesos pulmonares.
- Peritonitis secundaria por ruptura a trav/s del diafra,ma.
- Pericarditis purulenta.
- Gsteomielitis.
- Bi#rotoraA.
- #sceso mediast%nico.
- B%stula es!fa,o3pleural.
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