ADENOIDES

Dr. Rafael Angulo Ayala

J ulio 2009

Introduccin

faringe primitiva, mientras que el
parnquima linftico proviene del
mesnquima profundo, este ltimo se
diferencia para formar el armazn conectivo
y vascular amigdalino (1,2) .
Las poco conocidas Adenoides., son un
tejido linfoide presente en la nasofaringe
infantil, tienen la funcin principal de servir
como sitio captador de antgenos para de esta
manera poder reconocer agentes
potencialmente patgenos para el organismo.
Como sabemos, la nariz es el principal rgano
que se comunica con el medio externo, ya que
el proceso de la respiracin es permanente,
cclico, a diferencia de la alimentacin que es
por fracciones de tiempo durante el da.
Las adenoides se forman en el techo
nasofarngeo primitivo a partir de primordios
laterales que se fusionan en la lnea media
(3). Ya se detectan cerca a la conclusin del
tercer mes de la vida intrauterina y se
desarrollan en ntima conexin anatmica
don las glndulas mucosas adyacentes (1).El
tejido glandular se encuentra en situacin
ms profunda que el tejido linftico, de ah la
presencia de conductos glandulares largos
que atraviesan el tejido adenoideo; hacia el
quinto mes aparecen las criptas y, al sptimo
mes del desarrollo, la amgdala farngea ya
ha completado su maduracin, sin embargo
tendr un continuo desarrollo hasta los 6 aos
para posteriormente iniciar un proceso de
involucin y atrofia que durar varios aos
hasta ser inaparente en la edad adulta.
Se dice que por cada mm cbico de aire se
encuentra un promedio de Bacterias, de estas
un alto porcentaje suelen ser patgenas.
Depender de la capacidad de respuesta de la
nariz mediante aquellas reas destinadas al
reconocimiento e identificacin de antgenos
para dar el tipo de respuesta adecuado a esta
injuria permanente.
La importancia del tejido adenoideo no solo
queda establecida por su papel
inmunolgico, sino mas bien por las
repercusiones que su patologa dar al sujeto
en desarrollo durante su vida diaria,
conducta, relaciones sociales, desarrollo
intelectual, facies, funcin cardiaca,
alimentacin, crecimiento fsico (biotipo),
desarrollo de otras patologas asociadas.
El endodermo que recubre el epitelio mucoso se
transforma en epitelio respiratorio cilndrico
ciliado pseudoestratificado, a diferencia de las
amgdalas palatinas que estn recubiertas por
epitelio de desgaste.

En la filogentica del desarrollo, las
amgdalas son nuevas en la escala evolutiva,
no as las vegetaciones adenoideas que
tienen su desarrollo junto con las glndulas
secretoras de la rinofaringe, hecho que ya es
reconocido en marsupiales primitivos, no as
en el caso de las amgdala (4).
Embriologa
El desarrollo del anillo linftico de
Waldeyer, as como de las amgdalas palatinas
y vegetaciones adenoideas, tienen un origen
embrionario doble, la superficie epitelial
deriva del endodermo superficial que reviste la

Anatoma


Los vasos linfticos eferentes de la adenoides
drenan en los ganglios retrofarngeos y
subdigstricos, fundamentalmente. La
inervacin de la amgdala farngea corre a
cargo del plexo farngeo, con particular
expresin del nervio glosofarngeo.
La amgdala farngea se localiza en la
rinofaringe o cavum nasofarngeo.
El techo del cavum es la propia base del
crneo, y en esta pared sea es precisamente
donde se ubican las vegetaciones. Por
detrs del cavum nasofarngeo se localizan
los cuerpos de las primeras vrtebras
cervicales.
Fisiologa
En el tejido amigdalar abundan los ndulos
linfoides que estn separados por el espacio
extrafolicular. En los folculos linfoides
abundan los linfocitos B (65%), en el espacio
extrafolicular se encuentran en abundancia los
linfocitos T (40%) y un 3% a clulas
plasmticas maduras productoras de
inmunoglobulinas (5,6). Tambin se
encuentran macrfagos y clulas
presentadoras de antgenos como los
linfocitos T CD4 (T helper); ambos
interactan como presentadores y captadores
de antgenos. Adems, de manera muy
interesante, se ha encontrado que las clulas
epiteliales amigdalinas tienen la capacidad de
captar antgenos y presentarlas a las clulas T
para iniciar la formacin de
inmunocompetencia especifica (7, 8, 9,10)
La irrigacin sangunea esta dado por la
palatina ascendente rama de la facial, arteria
farngea ascendente, rama farngea de la
maxilar interna y la cervical ascendente,
rama del tronco tirocervical.
Las paredes del cavum estn formadas por
un complejo fibromuscular compuesto por
aponeurosis perifarngea e intrafarngea,
ambas separadas por un plano muscular
compuesto por los msculos constrictores
superiores y periestafilinos.
Las adenoides se manifiestan como una
abultamiento medial que se extiende
anteroposteriormente en la rinofaringe.
Presentan una superficie en la que aparece
un surco central de direccin
anteroposterior y varios surcos ms
pequeos, entre seis y ocho, que como las
varillas de un abanico confluyen en el surco
principal. En el extremo posterior de ste
hay una depresin infundibuliforme que se
denomina bolsa farngea de Thornwald, que
a veces puede alojar una formacin qustica.
Patogenia
Una vez que se instala la infeccin en el tejido
adenoideo, se producir una presentacin de
antgenos por parte de las clulas especializadas
hacia las clulas T CD4, mismas que mediante
diversos mecanismos concluirn en la
maduracin de las clulas B hacia plasmocitos
productores de inmunoglobulinas. Si la respuesta
es efectiva el resultado ser la resolucin del
cuadro; cuando la inmunorespuesta mediada no
es suficiente, se producirn cambios trficos para
atacar una infeccin persistente que llevar a la
cronicidad.

La infeccin crnica puede concluir en una
hipertrofia adenoidea independiente
o asociada a la de las amgdalas palatinas. En
el caso de las vegetaciones adenoideas, objeto
del presente artculo, la hipertrofia de
adenoides produce una serie de alteraciones
diversas que pueden ser independientes del
mismo proceso inicial y concluir en
alteraciones faciales, dentarias, orales,
repercusiones cardiopulmonares y del
desarrollo cognitivo.

Una caracterstica del nio con patologa
adenoidea es la respiracin bucal, la que sera
un factor contribuyente importante al
desarrollo de la facies adenoidea (Sndrome
de cara larga), que es causa de un desarrollo
facial anormal y maloclusin dental. Se
producir incompetencia labial en la que el
labio superior mantiene una posicin de
relajacin para permitir el paso del aire, esta
relajacin produce una hipotona muscular
que da como resultado un labio superior
flccido e hipoplsico en forma de arco. El
labio inferior, tratando de alcanzar al
antagonista se vuelve hipertnico y
proyectado de modo anterosuperior; ambos
se encuentran generalmente resecos y
agrietados por el paso continuo de aire entre
ambos.
En una infeccin crnicamente establecida se
presentara una etapa de optimizacin de
recursos inmunitarios
en la cual el tejido linfoideo intenta frenar el
proceso infeccioso mediante la acumulacin
inicial de clulas dendrticas y presentadoras
de antgenos que desencadenaran un
incremento progresivo del acumulo celular
que participan en la respuesta inmune. Este
hecho desencadenara un incremento del
volumen parenquimatoso adenoideo, a esto se
asocia adems el crecimiento de las glndulas
mucosas caractersticas del tejido adenoideo,
secundarias al estmulo infeccioso persistente.
Este aumento del volumen y la cantidad de
secrecin glandular tendra doble funcin, 1.-
una la de facilitar la depuracin de detritus
infecciosos y restos epiteliales como resultado
de la degeneracin infecciosa, y otra 2.- la de
facilitar la llegada de anticuerpos como la
IgAs,IgG4 y lisozima que tendrn la actividad
especfica contra el proceso patgeno (11,12).
fundamentalmente o como una interaccin
entre ambos:
La obstruccin posterior de las fosas
nasales por la hipertrofia adenoidea
determinar la .posicin mandibular de
reposo y la distancia del espacio libre
interoclusal entre las arcadas superior e
inferior que habitualmente
es de 1,5 a 2 mm. Esta posicin se
encuentra regulada por el sistema
neuromusculrar que toma referentes
exocorporales (rganos de la visin y
equilibrio) e intracorporales
(propioceptores en periodonto,
msculos,
articulaciones y ligamentos); estos
elementos sirven de indicadores al SNC para
determinar la correcta ubicacin de la
mandbula en su posicin de reposo, con la
menor actividad muscular posible. A esto se
aade un reflejo propioceptivo que se
origina en la cara dorsal de la lengua y se
dirige al SNC donde los sensores de CO2
determinan el grado de contraccin de los
genioglosos, posicin lingual y la posicin
mandibular conjunta (13).
La estrecha relacin de las vegetaciones
adenoideas, anteriormente conocidas como
amgdalas de Luschka con las amgdalas
tubricas o de Gerlach a travs del drenaje
linftico, congestionan estas ltimas
produciendo una disfuncin tubaria con
incremento progresivo de la presin negativa y
paso de bacterias a la mucosa estril del odo
medio por va canalicular, linftica o
hematgena; adems, el incremento de presin
negativa facilita la .aspiracin. de exudado
hacia el odo medio. El resultado ser la
instalacin de una Otitis Media Aguda, en
muchos casos recurrente o supurada.


A. Plano anteroposterior.
B. Plano vertical.
C. Plano transversal. (14).
La posicin mandibular y lingual determinara
el grado de desarrollo de la arcada dentaria y
la lengua. La alteracin en el desarrollo
dentario puede ocurrir en tres planos

columna vertebral como Pectus excavatum o
trax en embudo, Escpulas u omplatos
(salientes), Lordosis lumbar, Cifosis dorsal
(16). .

Una hipoxia persistente producir
microdespertares durante el sueo cuya
repercusin ser la fragmentacin del sueo,
con periodos de movimientos recurrentes en la
cama en los que el nio tendera a mover las
manos y pies continuamente, retirando
cualquier elemento que podra estar cubriendo
su cuerpo, en un intento bsico de liberar la
sensacin de hipoxia inconsciente. La
fragmentacin del sueo producir
somnolencia diurna, esta producir bajo
rendimiento intelectual, alteracin en la
duracin de la atencin, concentracin,
memoria, vigilancia, habilidades motoras,
irritabilidad matinal.
La alteracin en la configuracin del sueo,
retencin de CO2, acidosis, afectan la liberacin
fisiolgica o la respuesta del rgano terminal a
la hormona del crecimiento. La hipertrofia
adenoamigdalina producir disminucin del
apetito, dificultad para la deglucin por
alteracin del mecanismo respiracin-deglucin
al ser empleada la cavidad oral para ambos
procesos, incremento del esfuerzo muscular
respiratorio (aumento de la retraccin intercostal,
esternal, supraesternal, aleteo nasal, empleo de
msculos accesorios de la respiracin),
interferencia en el consumo calrico adecuado
destinado al crecimiento somtico con
disminucin secundaria del crecimiento pondo
estatural. (15).
Clnica
Los sntomas son mltiples, inicialmente suele
manifestarse con halitosis que no cede aunque
el nio realice higiene oral, ya que proviene de
rinofaringe; obstruccin nasal, respiracin oral,
ronquidos, rinorrea anterior, descarga posterior
abundante comnmente confundida con
sinusitis, voz hiponasal, epistaxis recurrentes
por el moco que se seca en las fosas nasales y la
manipulacin nasal secundaria, Otitis Media
Aguda, sinusitis y la caracterstica facies
Adenoidea (nariz pellizcada, labio superior
corto y protruido, boca abierta, arco nasal
plano).
Un mayor esfuerzo durante la respiracin
mediante aumento de la retraccin intercostal,
esternal supraesternal, aleteo nasal, uso de los
msculos accesorios de la respiracin y
movimiento paradjico hacia adentro de la caja
torcica durante la inspiracin, descenso
diafragmtico secundario producir protrusin
del abdomen. Esto puede producir alteraciones
patolgicas permanentes en el desarrollo del
torax, costillas esternn y configuracin de la
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