EVENTO_________________________________________

DATA:____________________________________________

Ficha mdica (confidencial)

Nome:___________________________________________________
Profisso: ____________________ R.G:_______________________
Naturalidade: _________________ Data de nasc:_______________
Endereo: _______________________________________________
CEP: ________________________n Carto do SUS:__________
Plano de sade ________________ Tipo Sanguneo:___________
Cidade: Estado: BA
Fone res.(73)____________________ Fone cel (73)______________
Contato em caso de emergncia:
Nome: Fone (73)
Nome: Fone: (73)
Tem alergia a alguma medicao? ( )sim ( )no
Qual?___________________________________________________
Faz tratamento ou portador de alguma doena?
( ) sim ( ) no Qual?
Usa alguma medicao? ( ) sim ( ) no
Qual?___________________________________________________
J sofreu alguma cirurgia? ( ) sim ( ) no
Qual? Quando?__________________________________________
Restrio Alimentar: ______________________________________
Observaes........................................................................................
............................................................................................................
Atesto que as informaes acima so verdadeiras.
Data:............../.........../...............
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Assinatura
REGRAS DE SEGURANA DURANTE A VIAGEM
USE SEMPRE O CINTO DE SEGURANA
CONSULTE SEMPRE A PREVISO DO TEMPO DO LOCAL ONDE VOC IR VISITAR
USE SEMPRE PROTETOR SOLAR, CULOS ESCUROS
TRAGA CONSIGO SEU MEDICAMENTO DE USO PESSOAL
NO MOMENTO DE ATIVIDADES EM CAMPO USE SEMPRE CALADO FECHADO,
CONFORTVEL E SE POSSVEL ANTIDERRAPANTE