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OSTETRICIA E GINECOLOGIA
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ri&erimenti email sopra itati%
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O OSTETRICIA STETRICIA
Fisiologia della gravidanza
Linizio della gravidanza reso possibile da una serie di eventi cos schematizzabili:
1. migrazione degli spermatozoi
2. capacitazione
3. captazione dellovocita
4. reazione acrosomale
5. fertilizzazione (fecondazione) dellovocita
6. trasporto della blastocisti in cavit terina e annidamento
!igrazione
rocesso che inizia gi! allinterno dellapparato genitale maschile: gli spermatozoi in"atti portandosi dai
tubuli semini"eri ai dotti e""erenti e poi allepididimo dove sono depositati# ac$uistano la motilit! necessaria
per risalire dalla vagina al terzo esterno delle tube dove normalmente avviene la "econdazione. %noltre
labbondante secreto delle vescicole seminali e della prostata "ornisce agli spermatozoi un rivestimento
proteico che importante per la tolleranza immunologica "emminile nei con"ronti degli &g spermatici.
'opo leiaculazione il li$uido seminale ()*+ ml, coagula nellambiente vaginale (acido e $uindi ostile,- il
coagulo si li$ue"! dopo ).*/. ad opera degli enzimi prostatici# mentre il plasma seminale# il muco cervicale
e le secrezioni vaginali "ormano un e""icace sistema tampone contro lacidit! della vagina (che tende a
immobilizzare gli spermatozoi e ad abbreviarne la vita,.
La vagina costituisce gi! una barriera in grado di bloccare la 0 parte degli spermatozoi: $uelli 1 mobili
invece riescono a penetrare nel muco cervicale alcalino# "ino allesocervice# dove possono sopravvivere "ino
a 2 gg. %l muco comun$ue viscoso e costituisce un ostacolo al transito degli spermatozoi: esso pi3
"acilmente attraversabile nella "ase "ollicolare tardiva# $uando l della secrezione estrogenica lo rende 1
"luido.
4 probabile che la corrente del muco cervicale disponga le "ibrille in maniera lineare cos da dirigere lo
spermatozoo verso lalto. 'alle cripte dellesocervice dove si annidano in"atti gli spermatozoi vengono
rilasciati in maniera continua e per un tempo prolungato# cos da garantire una disponibilit! continua e una 0
probabilit! di incontrare lovocita.
Le contrazioni uterine sono essenziali per spingere gli spermatozoi verso le tube: esse sono promosse
dallossitocina (liberata in 0 $uantit! dalladenoipo"isi durante il coito, e dalle 5 presenti nel li$uido
seminale.
& livello della giunzione utero*tubarica vi unaltra barriera meccanica che determina unulteriore selezione
$uantitativa# per impedire che un eccessivo numero di spermatozoi raggiunga luovo.
6uperata la barriera# la progressione verso il terzo esterno "avorita dalle correnti sierose endoluminali e dai
movimenti (anti,peristaltici delle tube.
'opo tutti ostacoli# dei )..*/.. milioni di spermatozoi rimangono solo ).. valorosi. &lcuni di essi# non
contenti di essere arrivati cos lontano# non essendo trattenuti dalle tube passano in cavit! peritoneale.
"apacitazione
%l passaggio attraverso il muco cervicale rimuove lo sperm coat (il rivestimento proteico, ed responsabile
della capacitazione# un "enomeno che consiste nell della "luidit! e della permeabilit! della membrana# che
permette lavvenire della reazione acrosomale e inoltre con"erisce allo spermatozoo maggiore mobilit! che
permette il passaggio attraverso la zona pellucida. 4 un "enomeno reversibile# 7a*dipendente# che si realizza
nel giro di 8*9 h. : promossa da enzimi del plasma seminale e da glicosaminoglicani del li$uido "ollicolare.
"aptazione dellovocita
7ome lo spermatozoo anche lovocita nel passaggio attraverso le tube subisce un processo di maturazione
che ne permette il riconoscimento e la penetrazione da parte del gamete maschile e la "ormazione dei
pronuclei maschili e "emminili.
6uperato lo strato di cellule "ollicolari della corona radiata lo spermatozoo raggiunge la zona pellucida#
composta da mucopolisaccaridi# mucoproteine e acido sialico# dotata di recettori speci"ici per gli spermatozoi
che attivano la reazione acrosomale che porta alla liberazione di una variet! di enzimi in grado di digerire i
componenti della zona pellucida
)
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Fecondazione
%l cumulo oo"oro (insieme di cellule che circondano lovulo, liberano sostanze che stimolano la reazione
acrosomale. 5li spermatozoi che riescono a superare il complesso cumulo oo"oro ; corona radiata sono
avvantaggiati nella capacit! di superare la zona pellucida# non avendo <sprecato= gli enzimi acrosomali.
La zona pellucida viene attraversata in obli$uo in un tempo di 2*1. dallo spermatozoo# che si lega agli
appositi recettori attraverso la parete posteriore della membrana acrosomale. La barriera viene superata
grazie allacrosina e al vigoroso movimento dei "lagelli.
'opo aver attraversato lo spazio perivitellino si stabilisce un contatto diretto tra la testa del nemasperma e la
membrana plasmatica dellovocita# che emette estr"lessioni che si "ondono con la membrana acrosomale
interna.
&lla "usione "a seguito unonda di depolarizzazione della membrana eritrocitaria che la rende re"rattaria
allingresso di altri spermatozoi (blocco rapido della polispermia,. %l blocco lento della polispermia
determinato invece dal rilascio nello spazio perivitellino di granuli corticali contenenti enzimi che
idrolizzano i recettori >/.
'opo lingresso lo spermatozoo viene lisato con esposizione del pronucleo maschile# la cui cromatina si
decondensa. ?el "rattempo riprende la seconda divisione meiotica dellovocita# con estrusione del secondo
globulo polare e si organizza il pronucleo "emminile# che si "onde con $uello maschile grazie allazione dei
microtubuli. 6i "orma cos lo zigote.
'opodich iniziano le prime divisioni mitotiche# indicate col termine di clivaggio dellembrione# che
producono numerosi blastomeri. %l clivaggio un processo lento# richiede 12*)8 h per ogni divisione
meiotica e avviene nella tuba: le dimensioni del pre*embrione non perch@ contemporaneamente il
rapporto ?/7.
%nizia $uindi la migrazione verso lutero# sostenuta da movimenti peristaltici della tuba e dalla corrente del
"luido tubarico- durante la migrazione che impiega circa 1). h# continuano le mitosi# che portano alla
"ormazione della morula (18 cellule, e della blastocisti (/)*82 cellule,. 6i "orma anche la cavit! blastocelica
con allinterno un cumulo di cellule che costituisce labbozzo dellembrione vero e proprio.
La blastocisti "luttua libera in cavit! uterina per )*/ gg prima di impiantarsi.
CENNI DI EMBRIOLOGIA
Le prime divisioni cellulari dello zigote sono dirette da messaggeri materni# ma gi! allo stadio in cui sono
presenti due cellule viene attivato il genoma embrionario.
La morula scende lungo la tuba: la velocit! di progressione regolata dalla contrattilit! della tuba# dalla
corrente di "luido tubarico e dalla contrazione di due s"interi (intramurale e della giunzione istmo*ampollare,
che regolano il momento di ingresso in utero.
La morula entra nella cavit! uterina nel 2A*+A giorno dalla "econdazione e per ) giorni vi "luttua libera#
mentre le secrezioni delle ghiandole endometrali dissolvono la membrana pellucida.
%ntanto allinterno della blastocisti compare una cavit! (blastocelica, con allinterno il pre*embrione# mentre
le cellule esterne "ormeranno il tro"oblasto# che si di""erenzia in cito*t. e sincizio*t. (determinante per
limpianto nellendometrio,. :sso produce steroidi e proteine con "unzione ormonale# come la gonadotropina
corionica (h.7.5., dosabile nel sangue materno gi! dopo B giorni dalla "econdazione.
Lannidamento il processo con cui la blastocisti attraverso il tro"oblasto aderisce alla parete uterina e vi
penetra in pro"ondit! "ino a raggiungere lapparato circolatorio materno. %n pi3 della met! dei casi
lannidamento avviene sulla parete posteriore dellutero. erch@ lannidamento possa avvenire necessario
che siano trascorsi almeno )*/ gg dallingresso della blastocisti nellutero# che gli enzmi del li$uido uterino
abbiano dissolto la membrana pellucida e che lendometrio sia in "ase secretiva.
'opo aver aderito alle cellule epiteliali il tro"oblasto secerne enzimi che digeriscono la matrice intercellulare
che tiene unite le cellule della supericie endometrale. La blastocisti si impiante sempre con il polo
embrionale# cio il punto in cui lembrioblasto aderisce al tro"oblasto: per cui la cavit! amniotica primitiva
sar! sempre orientata verso lendometrio.
&llinvasione tro"oblastica si oppone la reazione decidale: a partire dalla sede dimpianto per poi
estendersi a tutto lutero# lendometrio diventa decidua per tutto il resto della gravidanza. % "ibroblasti dello
stroma endometrale proli"erano e si riempioni di vacuoli di glicogeno.
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la reazione deciduale ha lo scopo di limitare linvasivit! del tro"oblasto e garantire la tolleranza
immunologica materna nei suoi con"ronti.
4 un processo regolato dallazione combinata estroprogestica materna# probabilmente innescata da un
segnale embrionario (7C)DD,.
%l tro"oblasto produce anche h.7.5. o ormone luteostimolante# necessario per la sopravvivenza del corpo
luteo che deve produrre il progesterone necessario "ino al 8A mese di gravidanza (dopo viene prodotto
direttamente dalla placenta,.
Limpossibilit! dellannidamento molto "re$uente per embrioni portatori di gravi anomalie genetiche e ciE
rappresenta un meccanismo di selezione naturale. 6i calcola che il +.F degli embrioni concepiti non
arrivano a termine.
?ella specie umana il tras"erimento dellembrione dopo "econdazione in vitro (G%H:I, ha una bassa F di
successo# mentre 0 $uella del tras"erimento dellembrione. ?elle procedure in vitro manca un valido "iltro
per la selezione di nemaspermi anomali# che in vivo data dak muco cervicale.
#l periodo pre$embrionario
'opo lannidamento le cellule del pre*embrione si di""erenziano in uno strato adiacente al tro"oblasto
(epiblasto, e in uno sottostante (ipoblasto,. Lepiblasto "orma un disco che nella parte centrale d! origine
allembrione e in $uella peri"erica al mesoderma eJtra*embrionario# che tappezza la super"icie interna del
citotro"oblasto "ormando il corion. &llinterno dellepiblasto si "orma la primitiva cavit! amniotica# mentre
parallelamente# dal versante opposto rispetto al disco embrionario si "orma il sacco vitellino.
%l terzo "oglietto embrionario# il mesoderma# si "orma proli"erazione e riarrangiamento dellepiblasto. %l
mesoderma centralmente "orma un cordone longitudinale# detto notocorda# che dar! origine alla colonna
vertebrale. %n due piccole zone circolari# una craniale e una caudale# il mesoderma non si "orma: tali zone
daranno origine al bocca e ano rispettivamente.
#l periodo embrionario e lorganogenesi
Kentre continua a crescere# "lettendosi per adeguarsi alla "orma della cavit!# inizia lorganogenesi: il primo a
svilupparsi (solo 1L gg dopo la "econdazione, in ordine di tempo il sistema nervoso# che anche lultimo
apparato a completare lo sviluppo (dopo la nascita,.
%l %istema &ervoso deriva da unarea di cellule neuroectodermiche che proli"erano lateralmente e "ormano
prima una "ossetta che poi viene chiusa da due pliche longitudinali# "ormando il tubo neurale. La "usione
inizia al )+A giorno e si completa al )9A# procedendo in senso craniocaudale.
%l tubo neurale d! origine al 6?7 mentre le due creste neurali longitudinali danno origine al 6?.
La parte craniale del tubo neurale si accresce notevolmente e si segmenta in tre parti# rombence"alo#
metence"alo e prosence"alo- $uestultimo a a sua volta si divide in telence"alo e dience"alo. %l rombence"alo
invece si divide in metence"alo (ponte# cervelletto e %H ventricolo, e mielence"alo.
?ella mor"ogenesi del 6?7 ha grande importanza la pressione li$uorale che si determina allinterno del tubo
neurale.
Lapparato cardiovascolare si origina dal mesoderma eJtra*embrionario- i vasi si "ormano per la
di""erenziazione di cordoni di cellule emocitoangioblastiche: $uelle in peri"eria diventano cellule endoteliali#
$uelle al centro cellule del sangue. % vasi "ormano una rete anastomizzandosi e si dirigono da una parte verso
il tro"oblasto (dove "ormeranno i capillari dei villi coriali, e dallaltra parte allembrione.
?ellembrione si "ormano ) cordoni longitudinali paramediani che poi si uniscono "ormano laorta e il tubo
cardiaco primitivo# che si ripiega su s@ stesso "ormando le camere cardiache.
%l cuore il primo organo che inizia a "unzionare: il primitivo tubo cardiaco in"atti cominica a pulsare dopo
soli )) giorni dalla "econdazione# sotto lo stimolo della pressione del sangue "ormatosi allinterno del tubo
vasale. & partire dalla 8A settimana puE essere registrata con una sonda transvaginale. La "re$uenza di circa
1/.*1+. bpm e "ino a un massimo di 19. alla 1.A settimana# poi si assesta intorno a 1).*1+. bpm.
"ircolazione fetale: il sangue arterioso (cio ossigenato, proviene dalla placenta attraverso le vene
ombelicali e si getta per la 0 parte nella vena cava attraverso il dotto di &ranzio- ne consegue che nel "eto
nessun organo irrorato con sangue totalmente arterioso. & livello dello sbocco nellatrio 'M# il cuore "etale
presenta una "ormazione (la valvola di :ustachio,# che dirige il sangue re"luo dalla cava in"eriore verso il
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setto %& (pervio per la presenza del "orame ovale,# e $uindi nellatrio 6M# dove si mescola al pochissimo
sangue re"luo dai polmoni e va nel H6M.
%l sangue re"luo dalla parte superiore del "eto passa invece dalla cava superiore allatrio 'M e poi al H'M#
senza che la corrente intralci $uella del sangue re"luo dalla cava in"eriore. 'allarteria polmonare pochissimo
sangue raggiunge i polmoni# essendo $uesti collassati e pertanto le resistenze polmonari sono molto alte- la 0
$uota di sangue viene shuntato in aorta attraverso il dotto arterioso di Notallo: esso viene mantenuto pervio
in parte per la bassa C) "etale# in parte per lazione della 5 :) (altro motivo per cui gli inibitori della
7CM sono controindicati in gravidanza,.
'opo il parto si instaurano le seguenti modi"icazioni:
o chiusura del "orame ovale (immediata# per di pressione nellatrio 6M che schiaccia un lembo
presente nel versante atriale contro il "orame stesso
o chiusura del dotto di &ranzio
o chiusura del "oro di Notallo
% tessuti di origine mesodermica (ossa# muscoli# cartilagine# connettivo, originano dai somiti# una serie di 22
paia di ispessimenti del mesoderma embrionario che compaiono alla terza settimana dalla "econdazione. La
parte centrale dei somiti il miotomo# le altre ) porzioni sono il dermatomo e lo sclerotomo. Ouestultimo d!
origine alla cartilagine e allosso.
Lendoderma embrionario inizialmente comunica con $uello del sacco vitellino: con la regressione di $uesta
struttura e con il ripiegamento del "oglietto embrionario si "orma una struttura tubulare che lintestino
primitivo.
'a unestro"lessione ventrale allaltezza delleso"ago primitivo si "orma il tubo laringo*tracheale# che si
rami"ica nei vari ordini di bronchi "ino a "ormare i ) polmoni: lepitelio delle vie aeree pertanto di origine
endodermica.
&naloghe estr"lessioni "ormatesi pi3 in basso danno origine a "egato e pancreas.
Lateralmente ai somiti vi il mesoderma non segmentato: in esso si "ormano due cordoni longitdinali che
danno origine in senso craniocaudale al prone"ro# mesone"ro e metane"ro. %l prone"ro un retaggio
embriologico ancestrale e regredisce prontamente- dal mesone"ro invece si originano i dotti di Pol""# che nel
maschio danno origine allepididimo e al dotto de"erente. 'al metane"ro invece derivano il rene e le vie
escretrici: il dotto metane"rico# che d! origine alle vie escretrici si connette con il primitivo seno urogenitale
(vescica e uretra, in basso e con il blastema metane"rico (parenchima renale, in alto.
Qiassumendo# si possono individuare / stadi:
1. periodo pre$embrionario: ) settimane dalla "econdazione# "ino alla "ormazione dellembrione
trilaminare- in $uesto periodo gli agenti teratogeni agiscono secondo la legge tutto o nulla (o
determinano la morte dellembrione o niente,
). periodo embrionario: %%*H%%% settimana# durante il $uale si attua lorganogenesi- massima
sensibilit! agli agenti teratogeni
/. periodo fetale: H%%% settimana "ino al termine della gravidanza- prosegue la mor"ogenesi ma il "eto
diventa via via pi3 resistente agli agenti teratogeni# eccetto il suo 6?# che continua lo sviluppo e altri
organi come orecchio# palato# labbra# genitali esterni. 6i completa la di""erenziazione dei tessuti#
comincia lemaopoiesi epato*splenica e si evolve il metabolismo del "eto
LO SVILUPPO PLACENTARE
6ubito dopo lannidamento il tro"oblasto proli"era e invade la decidua pur rimanendo sempre entro il suo
spessore# poich@ anche la decidua proli"era. &llinterno del sincizio si "ormano lacune separate da trabecole e
anche il citotro"oblasto raggiunge attraverso $ueste trabecole la decidua# "ormando i villi di ancoraggio.
'ai villi di ancoraggio spuntano poi arborescenze che si rami"icano# "ormando i villi primari# separati dallo
spazio intervilloso. Rn insieme di rami"icazioni villose che deriva da un unico villo di primo ordine detto
cotiledone "etale ().. in una placenta a termine,# mentre i setti placentari intervillosi# a partenza dalla
decidua compatta# individuano dei compartimenti interni (cotiledoni materni# 1+*). nella placenta a termine,
che includono diversi cotiledoni "etali.
+
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'opo circa ) settimane dal concepimento il sinciziotro"oblasto comincia a erodere i vasi mettendoli cos in
comunicazione con lo spazio intervilloso.
6ulla super"icie interna del tro"oblasto ($uella rivolta verso lembrione, si giustappone il mesoderma#
"ormando cos il corion.
%ntorno al MM giorno dal concepimento allinterno di alcuni villi si "ormano i primi capillari "etali: i villi con
componente vascolare si chiamano villi terziari. La rete di capillari coriali si connette attraverso il sacco
vitellino# "ormando la circolazione feto$placentare. :ssa adiacente ma non unita a $uella materna# essendo
esse separate dal tro"oblasto# stroma ed endotelio dei capillari "etali. 7ol progredire della gravidanza il
sincizitro"oblasto di spessore e cos il citotro"oblasto# che scompare dalla 0 parte dei villi. %l diametro dei
villi $uindi e i capillari diventano sempre 1 numerosi e super"iciali (distanza media tra sangue "etale e
materno da +. a + nm,. La zona deputata agli scambi madre*"eto a livello della parte terminale del villo#
dove i capillari sono 1 numerosi e dilatati# mentre la parte intermedia del villo ha per lo pi3 attivit!
endocrino*metabolica. %n una placenta matura la parte basale# intermedia e terminale sono e$uirappresentate.
?egli spazi intervillosi sbocca direttamente unarteriola spirale# che spruzza sangue che ricade a pioggia
lungo la parte terminale del villo# con lo stesso senso di scorrimento del sangue "etale# cos che vengono
"acilitati gli scambi. %l sangue viene poi raccolto da vene alla peri"eria dellarteriola spirale- in una placenta e
termine sboccano circa 1.. arteriole spirali e si dipartono ).. vene.
& partire dal %% mese di gravidanza la parete dei vasi materni presenta "enomeni regressivi a partenza
endoteliale: il tro"oblasto si sostituisce allendotelio e alla tonaca muscolare rendendo i vasi dilatati e
anelastici: se manca $uesto processo si creano i presupposti per linstaurarsi di un di"etto di crescita "etale e
della pre*eclampsia.
6i chiama placentone (termine bruttissimo, lunit! circolatoria "eto*placentare "ormata da 1 albero villoso# lo
spazio intervilloso circostante e una o 1 arterie e vene.
%l passaggio di sostanze attraverso la placenta avviene in base alle leggi chimiche della di""usione semplice:
partecipa solo la $uota non legata alle plasmaproteine# ovviamente.
& parit! di altre condizioni la di""usione direttamente proporzionale alla liposolubilit! e inversamente
proporzionale al K e al grado di ionizzazione.
er $uanto riguarda le cellule# gli eritrociti possono essere tras"eriti nei due sensi (soprattutto durante il
travaglio ma non solo, e $uesto alla base dellalloimmunizzazione materna e del tras"erimento di &b al "eto
(solo %g5SS,# responsabili della malattia emolitica del neonato.
&nche leucociti e piastrine possono passare e scatenare una risposta immune e per"ino cellule di melanoma.
Ira i microorganismi patogeni passano la placenta il I.pallidum# il I.gondii# la Listeria e# tra i virus# il
7Ttomegalovirus# il virus 7oJsackie e $uello della rosolia. Le tossine batteriche invece non passano
"ontrollo endocrino delle fasi iniziali della gravidanza
LU75 promuove la tras"ormazione del corpo luteo mestruale in corpo luteo gravidico# necessario per il
mantenimento della gravidanza entro e non oltre la 9A settimana# anche se permane e secerne estrogeni e
progesterone in piccola $uantit! "ino al termine della gravidanza.
%l progesterone necessario per mantenere il miometrio in uno stato di $uiescienza e atonia e per inibire la
risposta I*cellulare che porterebbe al rigetto del prodotto di concepimento.
Lestriolo# sintetizzazato a partire da precursori prodotti dal "egato e dai surreni "etali# e mantiene il "lusso
utero*placentare. Luso del dosaggio dellestriolo $uale indice di benessere "etale stato abbandonato# vista
lalta variabilit! individuale.
L(") prodotta dal tro"oblasto molto precocemente# ancor prima dellimpianto e viene usata come test
standard di gravidanza "in dallepoca della sua scoperta (dellormoneV ,# ma anche nel monitoraggio di
varie condizioni patologiche (minaccia daborto# gravidanza ectopica# neoplasie tro"oblastiche gestazionali e
non# alcune neoplasie ovariche eccV,.
LhL (ormone lattogeno placentare,# sintetizzato dal sinciziotro"oblasto ha propriet! biologiche simili a
$uelle dellormone della crescita e della prolatina ipo"isaria.
<ri ormoni meno importanti sono la tireotropina corionica (analogo del I6U,# la corticotropina (analogo
dell&7IU e dei releasing hormones analoghi a $uelli ipotalamici.
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L$fetoproteina invece prodotta dal "egato "etale e dal sacco vitellino: data la sua analogia con
lalbumina potrebbe svolgere la "unzione di vettore di ormoni steroidei nel sangue "etale.
Halori elevati si riscontrano in $uesti casi:
di"etti di chiusura del tubo neurale (elevata concentrazione dell*"etoproteina nel 6?7,
ostruzioni intestinali
on"alocele
ne"rosi congenita
gravidanze plurigemellari
bassi livelli si riscontrano invece nella trisomia )1: basandosi su $uesta evidenza# *"etoproteina# h75 ed
estradiolo sono utilizzati per lo screening di aneuploidie "etali# tra la 18A e la 1LA settimana di gestazione.
IL CORDONE OMBELICALE
lespansione eccentrica della cavit! amniotica oblitera lo spazio occupato dal mesoderma eJtra*embrionario
e lamnios si porta a circondare i vasi che collegano il "eto alla placenta (due arterie ombelicali# rami delle
ipogastriche e una vena ombelicale,- lassenza di unarteria associata a un elevato tasso di mortalit! e/o
mal"ormazioni. % vasi sono circondati da un tessuto connettivale molto lasso (gelatina di Parthon, che
condiziona lo spessore del cordone e lo protegge da traumi.
Linserzione placentare normale al centro (indica che il tro"oblasto ha trovato una sede dimpianto "ertile,#
nel 9F dei casi marginale# nell1F velamentosa (cio# il cordone inserito nelle membrane anziche nella
placenta,.
La lunghezza del cordone dipende dai movimenti attivi compiuti dal "eto ed solitamente circa 19 cm al %H
mese# /2 al H% e +. al termine. %l cordone crescendo assume la "orma di spirale# probabilemente per le
rotazioni del "eto in cavit! amniotica.
*e membrane amnio$coriali
Kan mano che lannidamento procede il corion cresce di 1 sulla "accia rivolta verso la sede dimpianto
(decidua basale ; corion frondosm, e molto poco sulla "accia opposta (decidua capsulare ; corion laeve,-
in $uestultimo la vasculogenesi regredisce# gli spazi intervillosi "ormatisi si obliterano e linsieme si
assottiglia "ino a diventare una lamella. Gra la M%%% e la MH%%% settimana di gestazione il prodotto del
concepimento occupa tutta la cavit! uterina e la decidua capsulare# che rivestiva la blastocisti si giustappone
a $uella parietale# "ondendosi: in $uesto modo la membrana corio*amniotica (amnios allinterno# corion
allesterno, riveste tutta la decidua parietale.
Le membrane amnio*coriali sono "ormate# partendo dallinterno# da: epitelio amniotico# KN# connettivo del
mesoderma eJtra*embrionario# citotro"oblasto (il sincizio scompare precocemente,.
*a cavit amniotica
%l volume del li$uido amniotico progressivamente durante la gravidanza "ino a raggiungere i B.. ml alla
/2A settimana# poi decresce continuamente.
Le variazioni "isiologiche sono comun$ue molto ampie: si parla di poliidramnios $uando alla /2A sett il
volume 0 di 1+..*)... ml# oligoidramnios $uando W +.. ml. %l primo si risolve spontaneamente in pi3
della X dei casi# il secondo invece associato a cattiva prognosi "etale.
Ouando inizia la cheratinizzazione della cute del "eto il li$uido amniotico cessa di essere in e$uilibrio
elettrolitico col sangue "etale e diventa ipotonica per limmissione di urina "etale (marcatamente ipotonica,.
%nizialmente il volume del li$uido regolato dal trasporto attivo di soluti da parte dellepitelio amniotico# poi
il turnover determinato dal "eto che deglutisce e urina (al ritmo di un completo rinnovamento al giorno,. La
diuresi "ino a raggiungere 8.. ml alla /BA settimana. La deglutizione si veri"ica durante i movimenti
respiratori "etali
"ondizioni c+e casano oligoidramnios,
o di"etti di crescita "etale
o mal"ormazioni congenite dei reni e delle vie escretrici
o membrane amniotiche sottili (0 riassorbimento,
"ondizioni c+e casano polidramnios,
o atresia eso"agea (senza "istola tracheale,
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o diabete materno (iperglicemia e glicosuria nel "eto,- il polidramnios presente perE solo in 1// dei
casi
o membrane amniotiche spesse (W riassorbimento,
anche il polmone "etale produce un li$uido che viene in parte riversato nella cavit! amniotica ().. ml,# in
parte deglutito. Iale li$uido contiene "os"olipidi e tensioattivi che vengono dosati per saggiare la maturit!
polmonare del "eto.
La valutazione del volume amniotico ha un alto valore prognostico per la gravidanza.
"ircolazione placentare
'urante la gravidanza:
il volume della cavit! uterina passa da 1. a +... ml
il "lusso ematico da /. ml/min a +..*9+. ml/min (B.F del sangue diretto alla placenta,
l del "lusso dovuto per lo pi3 allestensione degli spazi intervillosi e del letto placentare (che diventa
anche pi3 permeabile ai soluti.
Lentit! di $uesto supera le necessit! metaboliche del "eto e rappresenta un "attore di sicurezza per il "eto
stesso al momento del parto# $uando le contrazioni determinano una del "lusso ematico utero*placentare.
L del "lusso ematico ottenuto grazie alla cadute delle resistenze vascolari uterine e all della gittata
cardiaca# senza signi"icative variazioni della &6. La miorisoluzione delle arteriole spirali dovuta alla
denervazione simpatica# a sua volta causata dal processo di invasione tro"oblastica prima descritto.
%nvece nella circolazione "eto*placentare il "lusso non per vasodilatazione# bens per e""ettivo del letto
vascolare capillare# ottenuto con la proli"erazione dei capillari presenti nella parte terminale dei villi coriali.
Lo studio 'oppler delle resistenze dei vasi ombelicali mostra che se ciE non avviene# la crescita del "eto
compromessa.
'urante la gravidanza# la reattivit! vascolare sistemica allazione vasocostrittrice dell&I%%
progressivamente# a caua dellelevato rapporto prostaciclina/trombossano. ?ellipertensione indotta dalla
gravidanza (%U, invece tale rapporto invertito e la reattivit! puE essere apprezzata con basse dosi di &I%%.
?ella %U anche la sensibilit! ad altri vasocostrittori (*agonisti# catecolamine,.
5li steroidi di origine placentare inducono una caratteristica vasodilatazione peri"erica.
%l circolo utero*placentare ancora pi3 re"rattario all&I%%# ma non del tutto insensibile: in"atti improvvise
variazioni di decubito possono la per"usione placentare# in misura anche grave se si somministrano alla
gravida inibitori della 7CM ( la prostaciclinaS,. %nvece le""etto vasocostrittore delle catecolamine molto
marcato a livello uterino (per salvaguardare la madre in caso di emorragia,: durante il travaglio un eccessiva
increzione di catecolamine puE compromettere il "lusso placentare.
Lanalgesia diminuisce il dolore e la produzione ri"lessa di catecolamine# $uindi ha bene"iche ripercussioni
sullossigenazione "etale.
5li estrogeni inducono vasodilatazione delle arteriole uterine# soprattutto nellutero gravido: $uesto e""etto
antagonizzato dal progesterone.
6ul circolo "eto*placentare l&I %% agisce come un potente vasocostrittore# mentre le catecolamine hanno
poco e""etto# mentre sul "eto attuano la centralizzazione del circolo. Le""etto vasocostrittore dell&I %%
potenziato dalla 5 :).
Lazione delle 5 sul "eto puE essere di""orme da $uella sulladulto a causa della C)# che pi3 bassa nel
"eto.
-spetti di immnologia placentare
% motivi per cui non si veri"ica rigetto sono ignoti- tra le ipotesi:
immaturit! &g del "eto
tolleranza immunitaria della madre durante la gestazione
tolleranza locale a livello dellutero
presenza di un tessuto separatore con &g in grado di indurre anergia
L
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tenere presente che reazioni immunitarie troppo deboli determinano una risposta &b insu""iciente a
"ormare une""icace barriera protettiva attorno al tro"oblasto# che lo protegge dallaggressione immunologica
mascherandone gli &g: motivo per cui le coppie con patrimonio genico troppo a""ine sono per lo pi3 sterili.
MODIFICAZIONI INDOTTE DALLA GRAVIDANZA
o ponderale: imputabile alla crescita del "eto e degli annessi# dellutero e dalla ritenzione idrica
(indotta da estrogeni e progesterone, e dei depositi adiposi- il peso cresce con cinetica sigmoide di
circa 1)#2 Yg in tutto# con ampie variazioni individuali
o sange: sensibilmente la pletora ematica e ancora di pi3 il volume plasmatico# cosicch
lematocrito tende a (da 2. circa a /)*/+, in misura minore se si danno supplementi di "erro e
"olacina- anche lK7U7- in de"initiva si realizza unemodiluizione che alla base dellanemia
<"isiologica= della gravidanza- la concentrazione delle proteine plasmatiche e degli elettroliti# e
$uindi anche losmolarit! plasmatica# anche se considerando l di volume plasmatico la $uantit!
corporea totale dei soluti - le conseguenze sono la della pressione oncotica (edemiS, e l della
"razione globulinica ( della H:6# non diagnostica in gravidanza,- del "ibrinogeno e di altri
"attori della coagulazione# che perE non s"ociano in uno stato di ipercoagulabilit! ma in una 0
rapidit! ed e""icacia dellemostasi $uando serve
o apparato cardiocircolatorio: del volume/min cardiaco molto precocemente# ottenuto sia con l
della gittata sistolica che con l della G7 (11+F rispetto alla media pre*gravidica,# della
di""erenziale (pulse pressure, a causa della della &'- la pressione inoltre molto in"luenzata dalla
posizione: in posizione seduta J la compressione esercitata dallutero gravidico sullaorta# in
posizione supina per la compressione della vena cava# che il precarico (nel +*1.F delle gestanti
$uesta condizione puE diventare patologica e causare sincope e insu""icienza utero*placentare- per
$uesto nella seconda X della gravidanza la posizione supina deve essere evitata,- del volume
cardiaco# per modesta ipertro"ia e del riempimento diastolico- possibili varici agli arti in"eriori per
lipervolemia e lostacolo al QH dagli arti in"eriori
o apparato respiratorio: del volume corrente# senza variazioni della GQ
o rene: dilatazione ureterale# 1 marcata a 'M# per la compressione esercitata dallutero gravidico e
dalle vene ovariche congeste- del GQ e della HG5# con conseguente della creatinina e
dellazoto ureico
o apparato ).: duraturo dellappetito gi! dal 1A trimestre# con particolare predilezione e avversione
per alcuni cibi- tono# secrezione e tempo di svuotamento gastrico (ruolo non trascurabile nella
patogenesi della nausea gravidica,- analoghi e""etti su tenue e colon (stipsiS,- il colesterolo
sierico (e""etto del progesterone placentareDD,: ciE# in concomitanza con lipotonia della colecisti
"acilita la calcolosi
o %&" e stato psicoemotivo: nei primi / mesi di gestazione compare una labilit! emotiva# "orse
"avorita dal rapido degli ormoni steroidei- nel )A trimestre si stabilizza mentre nel /A compare
apatia# svogliatezza e a""aticamento# per cui la moglie tende a "ar "are le "accende di casa al maritoV