Case Problem 1

dr. Zulfahmi Zulfa

RA2 RSUPHAM
KOLEGUM PE!"AK# $ALAM %KP$&
CA#A#A! ME$K PASE!
No. Reg. RS : 55.36.87
Nama Lengkap : Kasmir NST
Tanggal Lahir : 06/07/190 !m"r : 55 Tah"n #enis Kelamin : Laki$
lakik
%lama& : '"s"n () S"ka 'amai No. Telepon : 081361159*06
+eker,aan : (RT S&a&"s: -enikah
+en.i.ikan : S-+ #enis S"k" : #a/a %gama : (SL%-
A!AM!ESS
0
R'A"A# PE!"AK# SEKARA!G
Kel"han !&ama : N1eri "l" ha&i
'eskripsi : N1eri "l" ha&i .ialami 2S le3ih k"rang sa&" &ah"n ini4 .an
mem3era& .alam &iga hari ini. N1eri &im3"l karena 2S
&erlam3a& makan. N1eri 3erk"rang 3ila 2S mengkons"msi
makanan. -"al 5674 m"n&ah 567 .ialami 2S le3ih k"rang sa&"
3"lan ini. 8rek"ensi le3ih k"rang ."a sampai &iga kali per
hari. (si apa 1ang .imakan .an .imin"m. Ri/a1a& m"n&ah
.arah 5$7 9%K seper&i &eh .isa.ari oleh is&ri 2S le3ih k"rang
."a hari ini. Ri/a1a& min"m alkohol 567 le3ih k"rang ."a
p"l"h &ah"n ini. 9a&"k 567 .ialami 2S le3ih k"rang sa&"
3"lan ini4 .ahak 567 3er/arna p"&ih &e&api s"li& .ikel"arkan.
Ri/a1a& min"m o3a& par" 1ang men1e3a3kan 9%K merah
567 le3ih k"rang ."a &ah"n lal" &e&api 2S han1a memin"m
o3a& &erse3"& selama lima 3"lan sa,a. 2S ,"ga mengel"hkan
&i.ak .apa& meliha& .alam sa&" 3"lan ini. +engeliha&an 2S
&ergangg" se:ara perlahan$lahan. Tra"ma 5$7 ri/a1a&
hiper&ensi 5$7 '- 5$7

R+T: Saki& maag4 T9 +ar"
R+2: 2%T4 +romag

R'A"A# PE!"AK# $AHULU
Tanggal +en1aki& Tempa& +era/a&an +engo3a&an .an
2perasi
$ $ $ $
'ok&er : .r. ;"l<ahmi ;"l<a
Tanggal -as"k : 01$0$*013 #am :*0.31=(9
Automentesis
Heternomentesis
Case Problem 1
dr. Zulfahmi Zulfa
RA2 RSUPHAM
R'A"A# PR(A$
Ri/a1a& %lergi
Tah"n 9ahan / o3a& >e,ala
$ $ $
?o3i : Ti.ak a.a 1ang kh"s"s
2lah Raga : &i.ak a.a 1ang kh"s"s
Ke3iasaan -akanan : &i.ak a.a 1ang kh"s"s.
-erokok : 567
-in"m %l:ohol : 567
?"3"ngan Seks : 5$7
A!AM!ESS UMUM %Review of System&
Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
!m"m :
Lemah
%3.omen :
Terasa 3en,olan pa.a per"& se3elah kanan
K"li&:
Ti.ak a.a kel"han
%la& kelamin /ani&a:
Ti.ak a.a kel"han
Kepala .an leher:
Ti.ak a.a kel"han
>in,al .an Sal"ran Ken:ing:
Ti.ak a.a kel"han
-a&a:
+engliha&an 3erk"rang
?ema&ologi:
-"ka p":a&
Telinga:
Ti.ak a.a kel"han
@n.okrin / -e&a3olik:
Ti.ak a.a kel"han
?i."ng:
Ti.ak a.a kel"han
-"sk"loskele&al:
Ti.ak a.a kel"han
-"l"& .an Tenggorokan:
Ti.ak a.a kel"han
S1s&em sara<:
Terasa ke3as pa.a ke."a kaki
+ernapasan : Ti.ak a.a kel"han @mosi : &erkon&rol
#an&"ng:
Ti.ak a.a kel"han
$ESKRPS UMUM
Kesan Saki&
>iAi
9era& 9a.an : 5 kgB Tinggi 9a.an C 160 :m
>iAi 99 : 5 Kg4 T9 : 160 Dm
(-T : 17457 Kg/mE 5 "n.er/eigh& 7
#A!$A )#AL
Ri/a1a& im"nisasi
Tah"n #enis im"nisasi
$ $
0
Ringan

Se.ang
(era*
Case Problem 1
dr. Zulfahmi Zulfa
RA2 RSUPHAM
Kesa.aran Dompos men&is 'eskripsi:
%/as &erha.ap lingk"ngan
Na.i 8rek"ensi : 80 F/meni& Reg"ler4 &/G: :"k"p
Tekanan .arah 9er3aring:
Lengan kanan: 130/80 mm?g
Lengan kiri : 130/80 mm?g
'"."k:
Lengan kanan: 130/80 mm?g
Lengan kiri : 130/80 mm?g
Tempera&"r %ksila: 3648H D Rek&al : &.p
+erna<asan 8rek"ensi : * F /meni& 'eskripsi:
Reg"lar
KUL# +
#a"n.i:e 5$74 +"rp"ra 5$74 ?ema&om 5$7.
KEPALA $A! LEHER
Kepala .an leher sime&ris4 TI# R$* :m?
*
24 &rakea -e.ial4 pem3esaran K>9 5$7
#EL!GA
'alam 3a&as normal
H$U!G
'alam 3a&as normal
RO!GGA MULU# $A! #E!GGORAKA!
'alam 3a&as normal
MA#A
Kon,"n:&iGa palpe3ra. in<erior p":a& 5674 ik&er"s 5$7
+"pil isokor4 kiCka4 J 3mm
#ORAKS
$e,a- (ela.a-/
-s,e.si
Sime&ris <"si<ormis
.
Sime&ris <"si<ormis
Pal,asi S&em <remi&"s kanan C kiri S&em <remi&"s kanan C kiri
Per.usi Sonor memen.ek pa.a lapangan a&as
.an &engah ke."a par"
Sonor memen.ek pa.a lapangan a&as .an
&engah ke."a par"
Aus.ul*asi S+ : 9ronkial pa.a lapangan a&as
.an &engah ke."a par"
ST : Ronki 3asah pa.a lapangan
a&as .an &engah par" kana
S+: 9ronkial pa.a lapangan a&as .an
&engah ke."a par"
ST: Ronki 3asah pa.a lapangan a&as
.an &engah par" kana
0A!#U!G
9a&as #an&"ng Rela&i<: %&as : (DR ((( sinis&ra
Kanan : linea s&ernalis .eF&ra
Kiri : 1 :m me.ial L-DS (DR I
#an&"ng : ?R : 88 F/meni&4 reg"ler4 -1K-* 4%*K%1 4+*K+1 4%*K+*4 .esah sis&olik 5$7
A($OME!
(nspeksi : Sime&ris
+alpasi : Soepel4 ?epar &era3a L :m 9%D4 L7 :m 9+)4 n1eri &ekan 567
/Lien &i.ak &era3a/Ren &i.ak &era3a
+erk"si : Timpani
Case Problem 1
dr. Zulfahmi Zulfa
RA2 RSUPHAM
%"sk"l&asi : +eris&al&ik 567 normal
P!GGA!G
Tapping pain 5$7
EKS#REM#AS+
S"perior : e.ema 5$7
(n<erior :e.ema .ors"m pe.is 3ila&eral 567
e.ema regio <em"r .eF&ra$ :r"ris sinis&ra
p"lsasi a. .orsalis pe.is .eks&ra C
ar&eri .orsalis pe.is sinis&ra
p"lsasi ar&eri <emoralis .eF&ra C sinis&ra
p"lsasi ar&eri popli&ea .eF&ra
C ar&eri popli&ea sinis&ra
Ala* Kelami-+
+ria4 &.p
R# + &.p
!EUROLOG+
Re<leks 8isiologis 567 Normal
Re<leks +a&ologis 5$7
(CARA
Kom"nikasi 3aik
Hasil Lab PK 1121322114
$arah ru*i-+
?3: 1040 gr/.l 51147$154574 Le"kosi&: 7.930/mm
3
545$114074 ?&: *8410M 538$74 Trom3osi&:
161.000/mm
3
5150$50.00074 -DI: 9*410 <L 585$9574

-D?: 3*480 Ng 5*8$3*74 -D?D: 35480
g/.l 533$357. @/9/N/L/- C 49/041/ 75460/ 15450/ 3490
Uri-alisa + +ro&ein: 6* B Re."ksi: $ B 9ilir"3in $B !ro3ilinogen: 6B
eri&rosi&: 5$10 Le"kosi&: K10 @pi&el: $
KG$ ad ra-dom + 95430 mg/.l
5aal Gi-6al + !re"m: 66480 mg/.L B Krea&inin: *495 mg/.L
EKG +ST, normoaxis, VR 88X/mnt, interval PR 0,16, interval QRS 0,12,
ST/T changes!", #V$ !"% Kesan normal @K>

Case Problem 1
dr. Zulfahmi Zulfa
RA2 RSUPHAM
RESUME $A#A $ASAR
%$iisi de-/a- #emua- Posi*if&
Oleh do.*er + dr. Zulfahmi Zulfa
!ama Pasie- + Kasmir !S# !o. MR + 77.48.9:
1. KELUHA! U#AMA + N1eri @pigas&ri"m
2. A!AM!ESS + %Ri;a<a* Pe-<a.i* Se.ara-/= Ri;a<a* Pe-<a.i*
$ahulu= Ri;a<a* Pe-/oba*a-= Ri;a<a* Pe-<a.i* Keluar/a= $ll.&
Seorang laki$laki 55 &ah"n .a&ang .engan kel"han n1eri "l" ha&i 1ang .ialami 2S le3ih k"rang sa&"
&ah"n ini4 .an mem3era& .alam &iga hari ini. N1eri &im3"l karena 2S &erlam3a& makan. N1eri
3erk"rang 3ila 2S mengkons"msi makanan. -"al 5674 m"n&ah 567 .ialami 2S le3ih k"rang sa&"
3"lan ini. 8rek"ensi le3ih k"rang ."a sampai &iga kali per hari. (si apa 1ang .imakan .an .imin"m.
Ri/a1a& m"n&ah .arah 5$7 9%K seper&i &eh .isa.ari oleh is&ri 2S le3ih k"rang ."a hari ini. Ri/a1a&
min"m alkohol 567 le3ih k"rang ."a p"l"h &ah"n ini. 9a&"k 567 .ialami 2S le3ih k"rang sa&" 3"lan
ini4 .ahak 567 3er/arna p"&ih &e&api s"li& .ikel"arkan. Ri/a1a& min"m o3a& par" 1ang men1e3a3kan
9%K merah 567 le3ih k"rang ."a &ah"n lal" &e&api 2S han1a memin"m o3a& &erse3"& selama lima
3"lan sa,a. 2S ,"ga mengel"hkan &i.ak .apa& meliha& .alam sa&" 3"lan ini. +engeliha&an 2S
&ergangg" se:ara perlahan$lahan. Tra"ma 5$7 ri/a1a& hiper&ensi 5$7 '- 5$7S&a&"s presen& .i,"mpai
sensori"m :ompos men&is4 T' C 110/80 mm?g4 Na.i C 88 F/meni&4 RR C * F/meni&4 Tempera&"r C
3646HD .engan kea.aan "m"m .an kea.aan pen1aki& &ampak saki& se.ang.
+a.a pemeriksaan <isik kepala .i,"mpai ma&a anemis. Leher &i.ak .i,"mpai kelainan. +a.a
pemeriksaan &horaks .i,"mpai s"ara perna<asan 3ronkial pa.a lapangan a&as .an &engah ke."a par"4
melemah sampai menghilang pa.a lapangan 3a/ah par" kanan .an s"ara &am3ahan ronki 3asah
pa.a lapangan a&as .an &engah lapangan par" kanan. %3.omen .i,"mpai hepar &era3a L :m 9+%4 L7
:m 9+). +a.a pemeriksaan eks&remi&as .i,"mpai e.ema <em"r 3ila&eral .an e.ema .ors"m pe.is 3ila&eral.
P ?asil +emeriksaan la3ora&ori"m .arah r"&in kesan anemia normokrom normosi&er. !re"m 66480 mg/.L
Krea&inin *495 mg/.L. ?a
?asil pemeriksaan <o&o &horaks .i.apa&i kesimp"lan T9 par" ak&i< .an eleGasi .ia<ragma kanan

Case Problem 1
dr. Zulfahmi Zulfa
RA2 RSUPHAM
RE!CA!A A'AL
!ama Pe-deri*a + Kasmir !S# !o. MR + 7 7 4 8 9 : #b.
Re->a-a <a-/ a.a- dila.u.a- masi-/?masi-/ masalah
%meli,u*i re->a-a u-*u. dia/-osa= ,e-a*ala.sa-aa- da- edu.asi&
!o. Masalah Re->a-a $ia/-osa Re->a-a #era,i Re->a-a
Mo-i*ori-/
Re->a-a
Edu.asi
1.
2.
4.
3.
He,a*oma
Efusi Pleura $e@*ra e>. #( ,aru ,u*us
oba*
CK$ s*/ ) e> Poli.is*i. Kid-e< $isease

#o@i> O,*i> !euro,ha*i
$L8T lengkap4 %8+4 Iiral
-arker4 !S> a3.omen
Kons"l >@?
$9T% 'S 3F
$ K"l&"r Sp"&"m
spesi<ik/aspesi<ik/,am"r/ST
$ 9e. Res&
$ 'ie& >in,al 1500kkal .an 30
gr +ro&ein
$ @Gal"asi +em3erian 2%T
$ Terapi lain ses"ai 3agian TS
$ Tirah 3aring
$ 'ie& -9TKT+
$ (I8' '5M *0 g&&/meni&
$ De<&riaFone 1 gr/1* #am
5(I7
$ Rani&i.ine 1amp/1*,am
5(I7
$ +DT 3F500mg
$ Tirah 3aring
$ 'ie& -9TKT+
$ >> &a3 3F1
$ Terapi lain ses"ai
3e&"lan
$ R8T/3hari
$ !rinalisa !lang
Case Problem 1
dr. Zulfahmi Zulfa
RA2 RSUPHAM
Case Problem 1
dr. Zulfahmi Zulfa
RA2 RSUPHAM
#/l S O A P
#era,i $ia/-os*i.
0*/0/13$
0/0/13
0*/0/13
N1eri "l" ha&i Sens : Dompos men&is
T' : 1*0$160/70$80 mm?g
+ols : 80$108F/mn&4 reg"ler4 &/G: :"k"p
RR : *0$* F/mn&4 Temp: 3646$3648 H D
+':
Kepala : ma&a : kon,"ng&iGa palpe3ra in<erior p":a& 5674
Leher :+em3esaran K>9 5$7
%3.omen ( : Sime&ris
+ : Soepel4 ?epar &era3a L :m 9%D4 L7 :m 9+)4
n1eri &ekan 567/Lien &i.ak &era3a/Ren &i.ak
&era3a
+ : Timpani
% : +eris&al&ik 567 normal
@ks&.in<: e.ema 3ila&eral 567
?asil +emeriksaan 8o&o ThoraF
$ T9 +ar" %k&i<
$ @leGasi .iag<ragma kanan 5 hepa&omegali e:OO7
5ollo; U, $iA. !efrolo/i %12?13?14&
'S: DK' s&age (I e: ''Ppol1:is&i: ki.ne1
P >ND
P +>2(
6 ?epa&oma 6 T9 +ar"
Th/:
$9e. Res&
$'ie& >in,al 1500 kkal P 30 gr pro&ein
$ (I8' NaDL 049M 10 g&&/i 5mikro7
$ 9alan:e :airan $*50 ::
$ Terapi lain ses"ai TS
%n,"ran:
$L8T/ 3 hari
$!rinalisis "lang
$ DT$s:an lo/er a3.omen
5ollo; u, $iA. PA % 12?13?14 &
'S: $ T9 par" p"&"s o3a&
$ +ne"monia
$ -ikosis par"
6 $ ?epa&oma
$ LiGer a3ses
6 $ %K( s&. in,"r1
$ DK'
6 Ka&arak senilis 2'S
$ ?epa&oma
$ LiGer a3ses
6 $ %K( s&a.i"m (n,"r1
$ DK'
6 Ka&arak senilis 2'S

$ Tirah 3aring
$ 'ie& -9TKT+
$ (I8' '5M *0
g&&/meni&
$ De<&riaFone 1 gr/1*
#am 5(I7
$ Rani&i.ine
1amp/1*,am 5(I7
$ >> &a3 3F1
$ +DT 3F500mg
$L8T Lengkap
$%8+
$?ST '$'imer
$Iiral marker
$9T% 'S 3F4
K"l&"r sp"&"m4
spesi<ik/aspesi<
k ,am"r/ST
$!S> >in,al
.an sal"ran
kemih
$!S>
%3.omen
$Kons"l 'iG
>@?
$Kons"l 'iG
+%(
$Kons"l 'ep
-a&a
$Kons"l 'iG
ne<rologi .an
?T
Case Problem 1
dr. Zulfahmi Zulfa
RA2 RSUPHAM
Kesim,ula- da- Pro/-osis
+asien +ria4 "sia 55 &ah"n .engan .iagnosis : Poli.is*i. $isease B #( ,aru ,u*us oba*B #o@i> o,*i> !euro,ha*<

%. Ii&am : '"3ia
%. 8"n:&ionam : '"3ia
%. sana&ionam : '"3ia
+resen&a&or : .r. ;"l<ahmi ;"l<a
$A5#AR MASALAH
!ama Pe-deri*a + Kamsir !S# !o. RM. + 7 7 4 8 9 :
!o.
#a-//al
$i*emu.a-
M A S A L A H
Masalah
Selesai2
#a-//al
#er.o-*rol2
#a-//al
#e*a,
1 03//13 'F: +olikis&ik 'isease )
2 0*/0/13 'F: T9 par" p"&"s o3a& .engan sek"n.er in<eksi )
4 0*/0/13 'F: ToFi: op&i: ne"ropha&i )
Case Problem 1
dr. Zulfahmi Zulfa
RA2 RSUPHAM
'KR : .r.Ra.ar Ra.i"s Tarigan4 Sp+'
.r.%ni&a Rosari 'alim"n&he4 Sp+'
.r.Leni Siho&ang 4 Sp+'
D2= : .r. -. (sa %nsari ?arahap
.r. Ka&harine
'ok&er r"angan: 1..r. @rni&a Sinaga
*..r. #"l %hir ?o.ma&"a Siregar
3..r.9ill1 Siahaan
. .r. ;"l<ahmi ;"l<a
5. .r. ?ar&ono % +"r3a
6. .r. Rahma/a&i