Laporan kasus Ginekologi Onkologi

KANKER ENDOMETRIUM
Oleh: Riyana Kadarsari
DIVISI GINEKOLOGI ONKOLOGI
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUPNCM-FKUI
JAKARTA, AGUSTUS 2006
PENDAHULUAN
Kanker endometrium merupakan salah satu kanker ginekologi tersering di
Amerika Serikat. Selama tahun 2004, terdapat 40.320 kasus baru dengan .0!0 kematian
ter"adi karena kanker endometrium. #i $anada insiden kanker endometrium %!,& kasus
per %00.000 pada tahun %!!3, dengan angka kematian 3,' per %00.000.
%,2
Kanker endometrium paling sering terdiagnosis pada usia dekade keenam,
(alaupun 20)2&* kasus terdiagnosis pada saat premenopause. Se+ara epidemiologi
terdapat beberapa ,aktor risiko yang berkaitan dengan kanker endometrium yaitu
obesitas, (anita postmenopous-, nulipara atau dengan paritas rendah, hormon
replacement therapy dan keadaan ano.ulasi. /al)hal tersebut berkaitan dengan keadaan
unopposed estrogen yang meningkatkan risiko ter"adinya kanker endometrium. 0aktor)
,aktor yang mempengaruhi pemaparan terhadap estrogen atau meningkatkan kadar
progesteron 1seperti penggunaann kontrasepsi oral dan merokok2 merupakan ,aktor yang
bersi,at protekti,.
%,2
3ila kanker endometrium terdiagnosis saat masih terlokalisir maka angka
ketahanan hidup & tahunnya men+apai !'*, * bila penyakit men+apai lokoregional
dan 44* bila sudah metastases "auh. Sebagian besar kasus 1*2 terdiagnosis pada
stadium dini. /al ini dikarenakan adanya pemeriksaan biopsi endometrium yang
merupakan tehnik yang digunakan untuk menge.aluasi "aringan endometrium dan
men"adi baku emas dalam menilai status endomterium. 3iopsi endometrium mempunyai
sensiti,itas yang baik dengan negati, palsu yang rendah dan sebagian besar disebabkan
karena kesalahan dalam pengambilan. 4ilai prediksi positi,nya rendah pada (anita
asimptomatik dengan risiko rendah dan nilainya tinggi pada (anita dengan ,aktor risiko
spesi,ik, oleh karena itu biopsi ini merupakan metode skrining yang baik pada (anita
yang mempunyai ,aktor risiko.
3
5ada makalah ini akan diuraikan kasus kanker endometrium stadium 63 dan
penatalaksanaannya.
2
LAPORAN KASUS
4y. &! tahun, 54, datang pertama kali tanggal %2 #esember 200& ke poliklinik
RS$7 1no reg. 2!.48.022 dengan keluhan perdarahan per.aginam se"ak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit. 5enurunan berat badan 192 ' kg dalam 2 bulan, nyeri perut
192, menopause se"ak usia 4& tahun, dengan ri(ayat menars usia %3 tahun. 5erdarahan
pas+a senggama disangkal. 5asien tidak pernah menggunakan metode K3 apapun.
Ri(ayat penyakit hipertensi, diabetes melitus dan penyakit lainnya disangkal. :idak ada
keluarga pasien yang menderita kanker. Anak terke+il usia %! tahun.
5emeriksaan ,isik didapatkan 33: &0 kg, :3 %& +m. 376 : 20. Status generalis dalam
batas normal, dengan tekanan darah %20;80 mm/g. Status ginekologis, porsio li+in,
+orpus uteri setelur bebek, bentuk dalam batas normal, tidak didapat massa pada adne<a.
/asil laboratorium dalam batas normal, dengan hasil gula darah puasa %%% mg;d= dan
gula darah 2 "am 55 %&3 mg;d=. 5ada pemeriksaan >S? didapatkan +a.um uteri berisi
massa kompleks tidak homogen ukuran 43<20<3! mm dan pada pemeriksaan arus darah
tampak @gambaran seperti payung@, kemungkinan berasal dari kanker endometrium.
:ampak massa padat daerah pel.ik kanan 38<32 mm berasal dari K?3 iliaka kanan.
#ilakukan biopsi mikrokuret +a.um uteri, dengan hasil histopatologi, adenokarsinoma
endometrium tipe endometrioid berdi,erensiasi sedang. Kemudian tanggal %3 maret 200'
dilakukan laparatomi, didapatkan uterus ukuran lebih besar dari normal, kedua o.arium
kesan atropi, terdapat pembesaran K?3 pel.is kanan dan paraaorta kanan. #ilakukan
pengambilan +airan peritoneum untuk pemeriksaan sitologi, histerektomi total dan
salpingoo.arektomi bilateral, omentektomi, lim,andenektomi parakolika, paraaorta dan
K?3 pel.ik. #iagnostik postoperati, yaitu kanker endometrium stadium 666$, dan
diren+anakan untuk ad"u.an radiasi.
/asil histopatologi pas+a operasi didapatkan uterus dengan adenokarsinoma
endometrium berdi,erensiasi sedang dengan kedalaman in.asi A B ketebalan
miometrium. Ser.iks menun"ukkan ser.isitis kronik, tidak tampak anak sebar ke
omentum dan kelen"ar getah bening 1sinus katarr2. 5ada sitologi +airan peritoneum tidak
ada sel ganas. #itegakkan diagnosis saat ini adalah kanker endometrium stadium 63 dan
3
pasien diren+anakan untuk diobser.asi se+ara berkala untuk melihat ada tidaknya
rekurensi.
DISKUSI
5ada kasus ini, adanya suatu keganasan endometrium sudah dapat diduga
se"ak a(al pasien datang, mengingat keluhan utamanya adalah adanya perdarahan pas+a
menopause. 5ada kasus perdarahan per.aginam pas+a menopause sudah seharusnya kita
pikirkan se"ak a(al adanya suatu keganasan sampai dapat dibuktikan tidak adanya
keganasan, mengingat tingginya kasus keganasan endometrium pada usia
postmenopause.
%,2
5ada kasus ini, pada pemeriksaan >S? sudah di+urigai adanya suatu
keganasan endometrium, dan dipastikan dengan pengambilan sampel endometrium
dengan hasil histopatologi adeno+arsinoma endometrium. 5ada pasien kemudian
dilakukan staging surgikal sebagai terapi sekaligus menegakkan stadiumnya untuk
memastikan perlu tidaknya terapi lainnya. Saat operasi ditemukan adanya pembesaran
kelen"ar getah bening pel.ik dan paraaorta, sehingga diduga stadium kanker
endometrium pada pasien ini adalah stadium 666$. 4amun demikian pada hasil
histopatologi didapatkan hasil kanker endometrium dengan kedalaman in.asi A B
ketebalan miometrium dengan sinus katarr pada kelen"ar getah bening pel.is dan
paraaorta yang diduga terkena metastasis, sehingga ditegakkan diagnostik pasti kanker
endometrium stadium 63, dan pada pasien ini tidak dilakukan pemberian ad"u.an radiasi
tapi hanya dilakukan obser.asi berkala untuk melihat ada tidaknya rekurensi.
#iagnosis kanker endometrium biasanya dibuat saat melakukan e.aluasi
penyebab perdarahan per.aginam yang abnormal. 5erdarahan per.aginam abnormal yang
ter"adi selama perimenopause atau postmenopause dihubungkan dengan ke"adian kanker
endometrium pada %0* kasus.
2
Kanker endometrium dapat berasal dari endometrium normal, atro,i, atau
hiperplasia endometrium yang diklasi,ikasikan men"adi 2 tipe. :ipe 6 merupakan bentuk
tersering dan dihubungkan dengan peningkatan kadar hormon estrogen dalam sirkulasi.
:umor ini bera(al dari hiperplasia endometrium yang berkembang men"adi kanker.
Se+ara histologi, tumor ini merupakan adenokarsinoma endometrioid dengan grade yang
rendah dan mengenai & C 80 * kasus. :ipe 66 merupakan kanker dengan grade yang
4
lebih tinggi dan lebih agresi, dan timbul se+ara spontan. Se+ara histologi, terdiri atas
serous, +lear +ell, adenosDuamous dan adenokarsinoma grade 3, yang mengenai (anita
yang lebih tua dan tidak memiliki estrogen related precursor. 5ada beberapa studi
epidemiologi, lebih di,okuskan penilaian ,aktos risiko kanker endometrium tipe 6 yang
berhubungan dengan adanya hormon estrogen. Sedangkan ,aktor risiko kanker
endometrium tipe 66 lebih sedikit.
4
0aktor risiko yang berperan terhadap ter"adinya kanker endometrium yaitu :
3,4
%. Hormone Replacement Therapy
:erapi unopposed estrogen meningkatkan risiko kanker endometrium 2)%0 kali
dengan risiko relati.e 1RR2 rata)rata 4)& kali dan risiko akan meningkat seiring dengan
lama pemakaian. 5enambahan komponen progesteron baik siklik atau terus menerus akan
mengurangi risiko. =amanya terapi progestin yang siklik merupakan hal yang penting,
sekurang)kurangnya %0 hari 1dian"urkan %4 hari2.
2. Late Menopause
#ide,inisikan sebagai menopause yang ter"adi setelah usia && tahun, akan
meningkatkan risiko kanker endometrium dua kali lipat.
3. :erapi dengan:amo<i,en
5ada berbagai penelitian, RR menggunakan tamo<i,en berkisar antara % ) ,& kali
meskipun beberapa penelitian kasus)kontrol tidak menemukan hal ini. 5asien yang
mendapat tamoksi,en harus diin,ormasikan mengenai risiko kanker endometrium yang
meningkat dan harus melaporkan setiap perdarahan yang tidak normal.
4. 4ullipara dan in,ertilitas
Se+ara keseluruhan, nulipara mempunyai risiko rata)rata untuk menderita kanker
endometrium dua kali lipat dibandingkan (anita dengan paritas satu atau lebih. 5asien
yang melahirkan anaknya terakhir %0)%! tahun yang lalu dan yang A %0 tahun memiliki
OR 0,' 1$6 !&* 0,4)0,!2 dan 0,3 1$6 !&* 0,%)0,!2 untuk berkembangnya kanker
endometrium bila dibandingkan dengan (aktu kelahiran E 20 tahun yang lalu.
&. Sindrom O.arium 5olikistik 15$OS2
/anya &* kasus kanker endometrium yang didiagnosis pada (anita usia kurang
dari 40 tahun. =aporan kasus menduga bah(a sindrom o.arium polikistik 1SO52 yang
&
terdapat pada sekitar &* (anita usia reproduksi merupakan ,aktor risiko kanker
endometrium pada (anita yang lebih muda.
'. Obesitas dan hipertensi
5enelitan menun"ukkan bah(a (anita gemuk mempunyai risiko kanker
endometrium 2)4 kali lipat. #e,inisi obesitas adalah indeks massa tubuh diatas 2,
sedangkan hipertensi bukan merupakan ,aktor risko yang independen.
. #iabetes 7elitus
#iabetes merupakan ,aktor risiko independent kanker endometrium yaitu dua kali
lipat namun tidak ada data yang dapat menyimpulkan "enis dan lamanya diabetes dengan
risiko kanker endometrium.
8. Hereditary non poliphoid colorectal carcinoma 1/45$$2
Fanita dengan /45$$ yang menderita kanker kolon sebesar 2 sampai %0*
namun &* kasus kanker endometrium ter"adi pada (anita yang mempunyai risiko ini.
Fanita ini sepan"ang hidupnya mempunyai riisko 22)&0* untuk mengalami kanker
endometrium dan tampaknya ter"adi pada usia yang lebih muda sekitar %& tahun lebih
a(al dibandingkan (anita tanpa mutasi /45$$, paling banyak pada usia antara 40 dan
'0 tahun.
5ada kasus di atas, pasien tersebut tidak "elas memiliki ,aktor risiko, namun
demikian, karena pasien datang dengan keluhan perdarahan per.aginam pada saat
postmenopause, maka yang pertama dipikirkan adalah adanya kemungkinan keganasan
endometrium, dan harus dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya keganasan
endometrium.
:abel %. 5asien yang harus disingkirkan kemungkinan kanker endometrium
%
%. Semua pasien dengan perdarahan pas+a)menopause
2. Fanita pas+a)menopause dengan piometra
3.Fanita pas+a)menopause asimtomatik dengan sel)sel endometrium pada usapan Papanicolaou,
khususnya "ika ditemukan sel atipik
4. >sia peri)menopause dengan perdarahan intermenstrual atau menstruasi yang banyak
&. >sia pra)menopause dengan perdarahan uterus abnormal, terutama "ika terdapat ri(ayat
ano.ulasi
Skrining kanker endometrium dan prekursornya dipertimbangkan pada pasien
dengan risiko tinggi seperti :
%,2
'
%. Fanita postmenopause yeng menggunakan estrogen eksogen tanpa progestin
2. Fanita dari keluarga dengan kanker kolorektal nonpoliposis
3. Fanita premenopause dengan siklus ano.ulasi, seperti pada 5$OS
5endekatan diagnosis yang digunakan untuk menilai perdarahan uterin abnormal
dibagi dua, in.asi, dan non)in.asi,.
2
7etode in.asi, antara lain :
%. #ilatase dan kuretase 1#G$2
2. 3iopsi endometrium
3. /isteroskopi dan biopsi langsung
7etode non)in.asi, terdiri dari :
%. >S?
2. Sitologi endometrium. 4amun akurasinya sangat rendah
>S? trans.aginal dengan atau tanpa (arna, digunakan sebagai tehnik skrining.
:erdapat hubungan yang sangat kuat dengan ketebalan endometrium dan kelainan pada
endometrium. Ketebalan rata)rata terukur 3,4H%,2 mm pada (anita dengan endometrium
atro,i, !,H2,& mm pada (anita dengan hiperplasia, dan %8,2H',2mm pada (anita dengan
kanker endometrium. 5ada studi yang melibatkan %.%'8 (anita, pada %%4 (anita yang
menderita kanker endometrium dan %%2 (anita yang menderita hiperplasia, mempunyai
ketebalan endometrium & mm. 7etaanalisis terbaru melaporkan tidak terdeteksinya
kanker endometrium sebanyak 4* pada penggunaan >S? trans.aginal saat melakukan
pemeriksaan pada kasus perdarahan postmenopause, dengan angka positi, palsu sebesar
&0*.
%
5enentuan stadium karsinoma endometrium yang akurat adalah melalui prosedur
pembedahan, tetapi stadium klinik diperlukan untuk persiapan pembedahan 1tabel 2 dan
tabel 32.
:abel 2. Stadium klinik karsinoma endometrium 106?O %!%2
%
Stadium 0 Karsinoma insitu
Stadium 6 Karsinoma terbatas pada korpus
Stadium 6A 5an"ang ka.um uteri 8 +m atau kurang
Stadium 63 5an"ang ka.um uteri lebih dari 8 +m
Stadium 66 Karsinoma mengenai korpus dan ser.iks
Stadium 666 Karsinoma meluas keluar uterus tetapi belum keluar dari
panggul ke+il
Stadium 6I Karsinoma meluas keluar dari panggul ke+il atau sudah
mengenai mukosa kandung kemih atau rektum

:abel 3. Stadium pembedahan karsinoma endometrium 106?O %!882

%
Stadium 6A :umor terbatas pada endometrium
Stadium 63 6n.asi kurang dari B bagian miometrium
Stadium 6$ 6n.asi lebih dari B bagian miometrium
Stadium 66A :umor hanya mengin.asi kelen"ar endoser.iks
Sadium 663 :umor mengin.asi stroma ser.iks
Stadium 666A :umor mengin.asi lapisan serosa dan atau ke adneksa dan
atau ditemukannya sel ganas pada bilasan peritoneum
Stadium 6663 :umor mengin.asi ke .agina
Stadium 666$ :umor bermetastasis pada kelen"ar getah bening pel.ik dan
Atau paraaorta
Stadium 6IA :umor mengin.asi mukosa .esika urinaria dan atau rektum
Stadium 6I3 :umor dengan metastasis "auh
?% ?ambaran pertumbuhan nonskuamosa atau nonmorular
padat &* atau kurang
?2 ?ambaran pertumbuhan nonskuamosa atau nonmorular
padat '*)&0*
?3 ?ambaran pertumbuhan nonskuamosa atau nonmorular
padat lebih dari &0*
:erapi utama kanker endometrium adalah histerektomi total dan
salpingoo.erektomi bilateral, dan "ika memungkinkan seharusnya dilakukan pada seluruh
kasus. #an pada beberapa kasus diperlukan pemberian radiasi ad"u.an untuk men+egah
re+urrensi pada tunggul .agina dan penyebaran ke K?3.
%
Kanker endometrium stadium 6 dan 66 occult, yang membutuhkan staging surgikal :
%
%. =esi dera"at 3
2. >kuran tumor E 2 +m dengan lesi dera"at 2
3. Kanker +lear +ell atau serosa papile,erum
4. 6n.asi miometrium E &0*
&. :erdapat cervical extention
5ilihan mana"emen pas+a bedah kanker endometrium stadium a(al :
%,&
%. Obser.asi
5asien stadium 6A atau 63, grade % atau 2 memiliki prognosis yang baik dan tidak
diperlukan terapi ad"u.an pada kasus ini. #an bila pasien tidak diberikan terapi
8
ad"u.an diperlukan pemantauan ketat sehingga ke"adian rekurensi pada tunggul
.agina dapat didiagnosis se+ara a(al.
2. Radiasi .agina
Radiasi intraka.iter se+ara signi,ikasn menurunkan risiko rekurensi pada tunggul
.agina. =oto+ki dkk melaporkan bah(a penggunaan radium preoperati, atau
postoperati, menurunkan risiko rekurensi pada tunggul .agina %4 * men"adi %,
*.
3. Radiasi pel.is eksternal
5asien dengan K?3 pel.is posti, anak sebar, merupakan kandidat untuk
pemberian radiasi pel.is eksternal, dan "ika dibutuhkan dapat dikombinasi dengan
radiasi paraaorta.#an "uga sangat rasional dilakukan pada pasien dengan risisko
tinggi, yang tidak men"alani surgi+al staging tetapi memiliki ,oto rontgen thoraks,
yang negati,, $: s+an pel.is dan abdominal negati,, dan kadar $a %2& yang
normal.
Radiasi ekternal memiliki e,ekti,itas yang sama denga radiasi .aginal dalam
menghilangkan mikrometastasis pada tunggul .agina, sehingga sangatlah tidak
beralasan untuk memberikan radiasi .aginal dan radiasi eksternal se+ara
bersamaan oleh karena morbiditasnya meningkat se+ara bermakna.
4. Extended!ield radiation
6ndikasi pemberian radiasi ini adalah pasien dengan biopsi K?3 paraaorta yang
posti, atau K?3 pel.is positi, se+ara makroskopis;beberapa K3? pel.is positi,.
&. "hole a#dominal radiation
5asien dengan metastasis peritoneum atau omentum yang telah direseksi dapat
diberikan radiasi ini. Sedangkan pada kasus dengan residu tumor yang besar,
sebaiknya dipertimbangkan pemberian terapi sistemik.
%,'
'. 6ntraperitoneal
32
5
. 5rogestin ad"u.an
:erapi pro,ilaksis dengan progesteron pada pasien kanker endometrium mungkin
tidak cost e!!ekti! ke+uali pada pasien dengan risiko tinggi dan merupakan reseptor)
positi.e tumor. 4amun masih diperlukan banyak penelitian.
!
5enatalaksanan kanker endometrium stadium 666 bersi,at indi.idual tetapi
sebaiknya dilakukan histerektomi total dan salpingoo.erektomi bilateral. #engan adanya
massa pada adneksa , pembedahan sebaiknya dilakukan untuk menilai asal massa dan
mengangkat "aringan tumor sebanyak)banyaknya. :erangkatnya seluruh tumor yang
terdeteksi se+ara makroskopis merupakan ,aktor prognosis penting pada seluruh pasien
dengan kanker endometrium stadium 666. 5ambedahan sebaiknya meliputi pengangkatan
K?3 pel.is atau paraaorta yang membesar, pemeriksaan sitologi, biopsi omentum dan
sampling K?3 paraaorta.
%,&
7etastasis sistemik merupakan masalah utama, namun pemberian terapai ad"u.an
sistemik belum "elas. 5asien)pasien ini biasanya memiliki tumor dengan di,,erensiasi
yang kurang baik, dan umumnya memiliki sedikit reseptor hormon, sehingga tidak
mungkin memberikan respon terhadap progestin. :idak ada kemoterapi yang
memperlihatkan e,ek pro,ilaksis pada kanker endometrium.
%,&
5ada kasus dengan stadium 6I, terapi yang diberikan "uga bersi,at indi.idual,
namun biasanya termasuk kombinasi antara operasi, terapi radiasi dan atau terapi
kemoterapi.
5ada a(alnya berdasarkan pemeriksaan klinis ditegakkan stadium a(al pada
kasus ini adalah stadium 666$ dengan dugaan adanya penyebaran ke K?3 pel.is kanan.
Juga saat operasi didapatkannya pembesaran K?3 pel.is yang di+urigai suatu metastasis.
5ada pasien ini a(alnya diren+anakan untuk mendapatkan radiasi ad"u.an, namun setelah
ada hasil histopatologi yang menyatakan tidak adanya sel ganas yang ditemukan pada
sediaan K?3 pel.is, maka ditegakkan diagnosis kanker endometrium stadium 63 dan
tidak memerlukan radiasi ad"u.an dan hanya akan diobser.asi untuk melihat adanya
rekurensi.
Daftar P!ta"a
%. /a+ker 40. >terine +an+er . 6n: 3erek JS, /a+ker 40. 5ra+ti+al ?yne+ologi+
On+ology, 4th ed. 5hiladelphia: =ippin+ott Filliams G FilkinsK 200&K 3!)43&.
2. 3rand A, et al. #iagnosis o, endometrial +an+er in (omen (ith abnormal .aginal
bleeding. SO?$ $lini+al 5ra+ti+e ?uideline.2000K 8': %)3
3. Ameri+an $an+er So+iety ?uidelines ,or the -arly #ete+tion o, $an+er: >pdate o,
-arly #ete+tion ?uidelines ,or 5rostate, $olore+tal, and -ndometrial $an+er. $an+er
J $lin 200%K&%K38)&
%0
4. Sonoda L. S+reening and the pre.ention o, gyne+ologi+ +an+er : endometrial +an+er.
3est bra+ti+e and resear+h +lin obstet and gyne+ol 200'K 20122: 3'3)3
&. 7anagement endometrial +an+ers. 6n $lini+al management ,or guidelines obstetri+s)
gyne+ologys. A$O? pra+ti+e buletine. Agust 200&K no '&.
%%