Univerzitet u Novom Sadu - Medicinski fakultet

Diplomske akademske studije zdravstvene nege master

ANALIZA VALIDNOSTI I ZNAAJNOSTI KLINIKE
STUDIJE


Akutna bubrena insuficijencija kod
prevremeno roene novoroenadi


Biljana Matovic
br.indexa 112M/2013



Uvod u problem
Prevremeno roena novoroenad,
pripadaju grupi ugroene novoroenadi.
osnovne karakteristike nezrelog
organizma
adaptacijski mehanizami
specifine patologije
prekid u normalnom rastu i razvoju.
Uvod u problem
Nezrelost je esta osnova za
multiorganska oteenja.
Stopa prevremeno roene dece je visoka
i pokazuje svakodnevnu tendenciju
poveanja.
U Vojvodini se prevremno raa 9%.
Prezivljavanje prevremeno rodjene
novorodjencadi..
Poslednje dve decenije stopa
preivljavanja prevremeno roene
novoroenadi znaajno se poveala.
Primena preparata surfaktanta
novi naini mehanike i asistirane
ventilacije
na dokazima zasnovane preporuke koje se
primenjuju na neonatolokim odeljenjima
intenzivne nege.
AKUTNA BUBRENA INSUFICIJ ECIJ A
Akutna bubrena insuficijencija (ABI),
predstavlja naglo smanjenje funkcije
bubrega praeno retencijom azotnih
materija i poremeajima homeostaze
vode i elektrolita.
INCIDENCIJA
Na odeljenjima intenzivne nege svi oblici
ABI zastupljeni su do 23%, a renalna
(intrinsic) ABI 6-8%.

ETIOLOGIJ A I KLASIFIKACIJ A
I Prerenalna ABI
1. Sistemska hipovolemija
Fetalna hemoragija;
Neonatalna hemoragija;
Septini ok;
Nekrotini enterokolitis; Dehidracija.
2. Renalna hipoperfuzija
Perinatalna asfiksija;
Kongestivna srana insuficijencija;
Resipratorni distres sindrom;
Lekovi
II Renalna ABI
Hronina intrauterusna hipoksija;
Perinatalna asfiksija;
Kongenitalne anomalije bubrega, Nefrotoksini
agensi,
Renovaskularni incidenti;
Infekcije; Intrarenalna opstrukcija.
III Postrenalna ABI
Opstrukcija uretre;
Opstrukcija uretera;
Neurogena beika.

Uzrok nastanka akutne bubrezne insuficijencije
Hemodinamski stres prevremeno
roenog novoroeneta, esto nije
mogue prevenirati.
jedan je od glavnih uzroka nastanka
akutne bubrene insuficijencije (ABI).
Incidencija ABI kod prevremeno roenog
novoroeneta je razliita u razliitim
centrima (824%) i prvenstveno zavisi
od kriterijuma koji je definiu.
Vrednosti kreatinina
U prva dva dana ivota vrednost serumskog
kreatinina prevremeno roenog
novoroeneta odraava vrednost
kreatinina majke.
tokom sledee dve nedelje,nivo kreatinina u
serumu kod prevremeno roenog
novoroeneta pada sa 100 mol/L na
srednju vrednost od 35 mol/L.
U razliitim studijama, kao osnovni kriterijum
za dijagnostikovanje ABI kod prevremeno
roenog novoroeneta, koristi se nivo
serumskog kreatinina sa gornjom granicom u
opsegu od 88,4114mol/L .
Uzroci nastanka ABI kod prevremeno
rodjenog novorodjenceta
Najznaajniji uzroci ABI kod prevremeno
roenog novoroeneta su prerenalni
mehanizmi i to:
hipovolemija,hipotenzija i hipoksemija
(u vie od 80% sluajeva),
dok su renalna i postrenalna ABI mnogo
ree (javljaju se kod 11%, odnosno 3%
sluajeva).
Leenje

Mora se brzo korigovati deficit tenosti
izotoninim fiziolokim rastvorom.
U zavisnosti od prirode izgubljene tenosti
mogu se dati i krv, plazma i drugi
koloidni rastvori. Zatim se kontrolie
diureza unosom tenosti, elektrolita
(natrijum, kalijum).
Upotreba peritonealne hemodijalize
predstavlja veliki napredak u leenju
ABI.
II. MEDICINA ZASNOVANA NA DOKAZIMA
Postavljanje pitanja - Koji su uzroci i ishod ABI
kod prevremeno roene novoroenadi leene u
Odeljenju intezivne nege i terapije (OINT)?
Izvor informacija - Vojnosanitetski pregled. 2009;
66(11):863-867.
Kljune rei-bubreg, akutna insuficijencija;
novoroene, prevremeno; preivljavanje.

II. MEDICINA ZASNOVANA NA DOKAZIMA

Analizirani naucni rad: Doronjski A,
Stojanovi V, Spasojevi S, Kovaevi B,
Pavlovi V, Nikoli M, Savi R. Akutna
bubrena insuficijencija kod prevremeno
roene novoroenadi. Vojnosanitetski
pregled. 2009; 66(11):863-867.

A. Da li je klinicka studija validna?

Mesto i vreme odvijanja istraivanja
Retrospektivnom studijom obuhvadeno je 114
prevremeno roene novoroenadi <37 gestacijske
nedelje (GN) koji su tokom 2007. godine leeni na OINT
Klinike za pedijatriju Instituta za zdravstvenu zatitu
dece i omladine Vojvodine u Novom Sadu.
Sva prevremeno roena novoroenad su
transportom k sebi, iz regionalnih porodilita,
prenesena u OINT.



Kriterijumi ukljuenja i iskljuenja
Kriterijumi ukljuenja i iskljucenja u studiju jasno su
definisani.
,, Kriterijumi za ulazak u studiju bili su prevremeno roena
novoroenad koja su transportovana u OINT u uzrastu do
treeg dana ivota; bez dijagnostikovanih kongenitalnih
anomalija (uroene srane mane,hipoplazija plua,
kongenitalne malformacije urogenitalnog sistema i dr); bez
tekih komplikacija u toku prva dva dana ivota (nekrotizirajui
enterokolitis,pluna hemoragija itd);

Kriterijumi ukljuenja i iskljuenja
Kriterijumi ukljuenja i iskljucenja u studiju
jasno su definisani.
,, ije majke tokom trudnoe nisu uzimale lekove koji bi
mogli imati uticaj na bubrenu funkciju novoroeneta.
Od ukupnog broja hospitalizovane prevremeno roene
novoroenadi 49 nije zadovoljilo kriterijume za ulazak u
studiju.

METODE
Retrospektivnom studijom obuhvaeno je 114
prevremeno roene novoroenadi [<37 gestacijske
nedelje (GN)] koji su tokom 2007. godine leeni na OINT
Klinike za pedijatriju Instituta za zdravstvenu zatitu dece
i omladine .
,, Kod 65 prevremeno roene novoroenadi, koja su
ispunila kriterijume za ulazak u studiju,u 1. ili 2. danu
ivota (u vreme kada su hospitalizovani na OINT)
analizirani su podaci o telesnoj masi (TM), Apgar skoru
(AS), gestacijskoj starosti (GS), vrednostima sistolnog
krvnog pritiska, kao i drugim bolestima i stanjima i
terapijskim procedurama.

METODE
intrakranijalna hemoragija, sepsa,hiperbilirubinemija,
respiratorni distres sindrom i primena prirodnog
preparata surfaktanta,
mehanika ventilacija, antibiotska i druga terapija, kao
i ishod leenja.
U tredem danu ivota odreene su vrednosti
serumskog kreatinina, ureje i bilirubina.

METODE
ABI je definisana kao vrednost serumskog kreatinina iznad
100 mol/L u 3. danu ivota.
Oligurija je definisana kao diureza ispod 1 mL/kg/h.
Sepsa je dijagnostikovana na osnovu laboratorijskih
pokazatelja abnormalni broj trombocita i/ili leukocita
(naroito povien ili snien broj neutrofila), pozitivni nalaz
hemokulture i poviena vrednost C reaktivnog proteina.
Krvni pritisak meren je automatski, oscilometrijskom
metodom, pomodu manetne, u prvih 7 dana ivota na 3
sata, a po potrebi i ede.
Hipotenzijom su smatrane vrednosti ispod 5 percentila za
odreenu telesnu masu i gestacijsku starost.

Metode
Sva ispitivana prevremeno roena novoroenad bila su na
mehanikoj ventilaciji, do pristizanja nalaza kultura
dobijala su dvojnu parenteralnu antibiotsku terapiju
(ampicilin, gentamicin) u preporuenim dozama za uzrast i
gestacijsku starost po protokolu.
Svi ispitanici su prva dva dana ivota parenteralno hidrirani
10% glukozom u dozi od 8090 mL/kg/dan, u sluaju
primene foto-terapije preraunati dnevni
unos tenosti povedavao se za 20%, a takoe u sluaju
drugih gubitaka (stolica,
nozogastrina sonda,intrakranijalno krvarenje i dr)
vaskularni volumen nadoknaen je do postizanja
hemodimanske stabilnosti.


STATISTICKA OBRADA PODATAKA
Za statistiku obradu upotrebljeni su
parametarski i neparametarski
testovi za ispitivanje znaajnosti razlike
(t test, 2 test, Fisherov test (test
tane verovatnode).
Vrednosti p < 0,05 smatrane su
statistiki znaajnima.


Da li su svi pacijenti koji su uli u studiju uzeti u obzir
prilikom izvodjenja zakljuaka?
U posmatranom periodu kriterijume za ulazak u studiju su
ispunili preterminska novorodenad 65 novoroeneta.
Od 65 ispitane prevremeno roene novoroenadi koja su u
toku 2007. godine leena u OINT,
kod 16 je dijagnostikovana ABI (n = 16/65; 25%).
Od ukupnog broja prevremeno roene novoroenadi sa
ABI kod 25% (n = 4/16) dolo je do smrtnog ishoda, a samo
kod 10% onih bez ABI (n = 5/49).

Da li su svi pacijenti koji su uli u studiju uzeti u obzir
prilikom izvodjenja zakljuaka?
Kod dva prevremeno roena novoroeneta sa ABI kod kojih
je dolo do smrtnog ishoda,
neposredni uzrok smrti bila je ABI
(prethodno primenjena terapija peritoneumskom dijalizom u
oba sluaja nije bila efikasna ekstremno niska telesna masa
oba prevremeno roena novoroeneta onemoguila je
tehniki korektno sprovoenje terapije), a kod preostala dva
multiorganski sistemski otkaz.

Da li su svi pacijenti koji su uli u studiju uzeti u obzir
prilikom izvodjenja zakljuaka?

Kod preivele prevremeno roene novoroenadi
sa ABI potpuno se oporavila bubrena funkcija.
Kod jednog prevremeno roenog novoroeneta sa
ABI sprovoena je peritoneumska dijaliza do
potpunog oporavka bubrene funkcije.
Da li su grupe bile tretirane na isti nain izuzev
tretmana koji se ispituje?
Ispitivana i kontrolna grupa su bile tretirane na isti
nain izuzev ispitivanog tretmana.
Kod svih ispitanika primenjeni su standardni
protokoli leenja prevremeno roene novoroenadi
na odeljenju na kojem je studija sprovoena.
Sva ispitivana prevremeno roena novoroenad
bila su na mehanikoj ventilaciji, do pristizanja nalaza
kultura dobijala su dvojnu parenteralnu antibiotsku
terapiju (ampicilin, gentamicin) u preporuenim
dozama za uzrast i gestacijsku starost po protokolu.

Da li su grupe bile slicne na pocetku studije?
Grupe su bile sline na poetku studije
posmatrano po gestacionim i
neonatalnim klinikim karakteristikama.
Sve karakteristike koje su uporeivane
imaju precizno navedenu definiciju u
metodologiji rada.

Da li su grupe bile slicne na pocetku studije?
Od 65 ispitane prevremeno roene novoroenadi
koja su u toku 2007. godine leena u OINT, kod 16 je
dijagnostikovana ABI (n = 16/65; 25%).
Prevremeno roena novoroenad sa ABI su bila
znaajno nie gestacijske starosti [<28GN 8/16 (50%)
vs 5/49 (10%)]; p < 0,05],
prosene telesne mase (1 265 g vs 1 615 g; p < 0,05)
sistolnog krvnog pritiska (43,37 mmHg vs 52,7 mmHg;
p < 0,05), nego prevremeno roena novoroenad bez
ABI.

Da li su grupe bile slicne na pocetku studije?
Telesnu masu ispod 1500 g imalo je 75% prevremeno
roene novoroenadi (n=12/16) iz grupe bolesnika sa ABI,
u odnosu na samo 39% (n =19/49) onih bez ABI (p<0,05).
Prevremeno roena novoroenad sa ABI kao i ona bez ABI
imali su sline vrednosti AS, kako u 1. minutu (4,59 vs 3,75;
p> 0,05),
tako i u 5. minutu (6,73 vs 5,86; p> 0,05),
bilirubina u serumu (136,8 mol/L vs 140,0 mol/L),
priblino jednak procenat onih koji su primili preparat
surfaktanta (12/16 (75%) vs 42/49 (85%) ; p > 0,05),
kao i uestalost intrakranijalne hemoragije (9/16 (56%) vs
34/49 (69%); p >0,05).


















III. DA LI SU REZULTATI KLINIKE STUDIJE
ZNAAJNI?

Rezultati klinicke studije su statisticki visoko
znacajni.

Najvedu senzitivnost imala je niska TM (ispod 1500g)
Od sve prevremeno roene novoroenadi sa ABI neoligurijsku
ABI imalo je 62% (n =10/16),
a ostali imali su oligurijsku ABI (n = 6/16; 38%).
Prevremeno roena novoroenad sa oligurijskom ABI su imala
statistiki znaajno nie vrednosti sistolnog krvnog pritiska (29,66
mmHg vs 51,6 mmHg; p< 0,05)
i telesne mase (810g vs 1 539 g; p < 0,05), nego prevremeno
roena novoroenad bez ABI.

Znacajnost klinicke studije
Koncentracije serumskog kreatinina nisu se statistiki znaajno
razlikovale kod ove dve grupe prevremeno roene
novoroenadi (oligurijska ABI 133,25 mol/L vs neoligurijska
ABI 144,5 mol/L; p > 0,05),
kao ni vrednosti AS u 5. minutu (oligurijska 6,0 vs neoligurijska
5,8; p > 0,05).
Od sve prevremeno roene novoroenadi sa oligurijskom ABI
kod 40% (N = 4/10) dolo je do smrtnog ishoda, a kod nijednog
bez ABI.
Zbog malog broja ispitanika drugi parametri nisu statistiki
obraeni.



zakljucak
Analizirana studija zadovoljava SVE kriterijume
validnosti.

Osnovni zakljuak ove studije jeste:
Kod analizirane prevremeno roene novoroenadi
potvren je multifaktorski uzrok nastanka ABI.
Najznaajniji predisponirajudi faktori za nastanak ABI
su niska telesna masa (ispod 1 500 g), niska
gestacijaska starost (ispod 28GN) i nizak sistolni krvni
pritisak.

zakljucak-nastavak
Respiratorni distres sindrom jedan je od vodedih uzroka
nastanka prerenalne ABI kod prevremeno roenog
novoroeneta.
Najvedu senzitivnost za dijagnostikovanje ABI kod
prevremeno roenog novoroeneta ima niska TM (ispod 1
500g) (se 0,75), a GS ispod 28 GN (sp0,90), prisustvo sepse(sp
0,89) i IKH III/IV stepen(sp 0,88)imaju visoku specifinost,to
je u korelaciji sa rezultatima drugih autora.
Sva 4 analizirana parametra imaju veoma visoku negativnu
prediktivnu vrednost za dijagnostikovanje ABI.

zakljucak
Studija je veoma znaajna, jer predstavlja jedan od pravih
koraka ka ispitivanju i lecenju ABI zato sto je danas jo uvek
veoma malo informacija o dugotrajnom pradenju prevremeno
roene novoroenadi koja su imala ABI.
Ispitivanje i pradenje renalne funkcije treba da bude sastavni
deo dugoronog pradenja prevremeno roene dece jer
akutno bubreno otedenje kombinovano sa potencijalnom
oligonefronijom moe dovesti do hipertenzije i renalnog
otedenja u kasnijem ivotu.