PORTOFOLIO KASUS MEDIS

GERIATRI DENGAN CACEXIA

Oleh:
dr. Rizkiyai A!"#"i
Pe$%i$%i& :
dr. Sri Ni&!ih
DOKTER INTERNS'IP
RSUD (AN)UDONO
( O ) O L A L I
*+,-
PORTOFOLIO KASUS MEDIK
1
(.ra& /.r".0.li.
Nama peserta : dr. Rizkiyani Astuti
Nama Wahana : RSUD Banyudono Boyolali
Topik : eriatri den!an "a#e$ia
Tan!!al %kasus& : ' April ()1*
+endampin! : dr. Sri Nin!sih
O%yek"i0 /re!e"a!i
, -eilmuan , -etrampilan , +enye!aran , Tin.auan
+ustaka
, Dia!nostik , /ana.emen , /asalah , 0stime1a
Pa!ie
, Neonatus , Bayi , Anak , De1asa
, 2ansia , Bumil
(aha (aha!a
, Tin.auan pustaka , Riset , -asus , Audit
Cara $e$%aha!
, Diskusi , +resentasi , 3mail , +os
Ka!#!
, Deskripsi : 2aki4laki 5) tahun den!an keluhan tidak mau makan selama 6 hari
, Tu.uan : /ene!akkan7 dia!nosis dan menetapkan mana.emen !eriatri den!an #a#e$ia
STATUS PENDERITA
(
I. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 5) tahun
8enis -elamin : 2aki4laki
+eker.aan : Tidak 9eker.a
Alamat : -u1iran7 Banyudono
/asuk RS : ' April ()1*
Ban!sal : An!!rek : ;0+
II. Data utama untuk bahan diskusi
A. Keluhan Utama
Tidak mau makan dan minum selama 3 hari
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
+asien datan! den!an keluhan tidak mau makan dan minum selama 6 hari. +asien
makan 6$ sehari namun hanya (46 sendok tiap kali makan. 2emas %<&7 mual %<&7 muntah %4&7
nyeri perut %<&7 sulit:sakit menelan %4&. BAB dan BA- tidak ada kelainan. < ( /in!!u yan!
lalu7 pasien mondok di RS 9anyudono den!an keluhan kelemahan an!!ota !erak kanan dan
didia!nosis den!an suspek SN=.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Ri1ayat mondok : %<& di RSUD Banyudono karena
Stroke SN= den!an !e.ala sisa hemiparese de$tra
dan kemampuan 9i#ara menurun
9. Ri1ayat tensi tin!!i : %<&7 17' tahun
#. Ri1ayat sakit li>er : disan!kal
d. Ri1ayat Sakit ula : disan!kal
D. Riwayat Kebiasaan
a. Ri1ayat merokok : disan!kal
9. Ri1ayat minum alkohol : disan!kal
#. Ri1ayat minum o9at4o9atan 9e9as : disan!kal
E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
a. Ri1ayat penyakit den!an keluhan serupa : disan!kal
9. Ri1ayat sakit !ula : disan!kal
6
#. Ri1ayat tekanan darah tin!!i : disan!kal
F. Ri1aya" Gizi
Se9elum sakit7 pasien makan 6 kali:hari tidak teratur7 den!an nasi7 lauk pauk dan sayur.
+asien .aran! men!onsumsi 9uah49uahan dan susu.
G. Ri1aya" S.!ial Ek..$i
+asien adalah seoran! 9apak yan! mempunyai 6 oran! anak. 0stri pasien sudah menin!!al.
+asien tin!!al dalam satu rumah 9ersama satu oran! anaknya. Saat ini pasien 9ero9at den!an
9iaya sendiri.
III. Anamnesa Sistem
A -ulit : kerin! %4&7 pu#at 2347 ikterik %4&7 luka %4&7 9ekas
!arukan %4&7 tur!or #ukup
B -epala : pusin! %4&7 nyeri kepala %4&7 n!!liyer %4&
" 2eher : -aku %4&7 #en!en! %4&
D /ata : mata 9erkunan! kunan! %4:4&7 pandan!an ka9ur
%4:4&7 pandan!an 9erputar %4:4&
3 =idun! : tersum9at %4:4&7 keluar darah %4:4&7 keluar lendir
atau air 9erle9ihan %4:4&7 !atal %4:4&
? Telin!a : penden!aran 9erkuran! %4:4&7 keluar #airan atau
darah %4:4&7 9erden!in! %4:4&
/ulut : 9i9ir kerin! %4&7 !usi mudah 9erdarah %4&7 saria1an
%4&
= Ten!!orokan : rasa kerin! dan !atal %4&7 nyeri untuk menelan %4&7
sakit ten!!orokan %4&7 kemerahan pada
ten!!orokan %4&7 suara serak %4&
0 Sistem respirasi : sesak na@as %4&7 9atuk %4&7 dahak %4&7 darah %4&7
nyeri dada %4&7 men!i %4&7 tidur menden!kur %4&
8 Sistem kardio>askuler : sesak napas saat akti>itas %4&7 nyeri dada %4&7 serin!
pin!san %4&7 9erde9ar4de9ar %4&7 kerin!at din!in %4&7
ulu hati terasa panas %4&7 denyut .antun! menin!kat
%4&7 9an!un malam karena sesak na@as %4&
- Sistem !astrointestinal : perut m9esese! %4&7 $#al 2546 muntah %4&7
kem9un! %4&7 perut mem9esar %4&7 a0!# $aka
%erk#ra& 2547 yeri /er#" 254 di #l# ha"i7 sulit
BAB %4&7 diare %4&
2 Sistem muskuloskeletal : le$a! 2546 seluruh 9adan terasa ke.u4kemen! %4&7
kaku sendi %4&7 nyeri sendi %4&7 nyeri otot %4&
/ Sistem !enitourinaria : BA- sedikit %4&7 nyeri saat BA- %4&7 panas saat
*
BA- %4&7 serin! BA- %4&7 BA- 1arna teh %4&7
BA- darah %4&7 BA- nanah %4&
N 3kstremitas : luka %4&7 lemah %4&7 kaku %4&7 9en!kak %4&7 !emetar
%4&7 terasa din!in %4&7 nyeri %4&7 panas %4&
A Sistem neuropsikiatri : kesemutan %4&7 ke.an! %4&7 !elisah %4&7 men!i!au %4&
IV. P!RIKSAA" #ISIK
+emeriksaan @isik dilakukan tan!!al 'April di 0D RSUD Banyudono
A. -eadaan Umum : 2emah7 #ompos mentis7 !izi kesan kuran!7 kuran!
kooperati@
"S : 3
*
;
'
/
B
Tanda ;ital :
Tensi : C):D) mm=! 0;?D Na"l !uyur '))##
$eart rate : 5D $:menit7 kuat an!kat7 re!uler
Respiration rate : () $:menit
?rekuensi Respirasi : Suhu : 6B76
)
"
". -ulit : T#r&.r k#ra&7 hiperpi!mentasi %4&7 keri& 2547 pete#hie
%4&7 ikterik %4&7 9ekas !arukan %4&7 pu#at %4&.
D. -epala : Bentuk meso#ephal7 ram9ut 1arna putih7 u9an %<&7 mudah
rontok %4&7 luka %4&7 rontok %4&7 atro@i /.Temporalis %4:4&.
3. /ata : /ata #ekun! %4:4&7 kon.un#ti>a pu#at %4:4&7 sklera ikterik
%4:4&6pupil isokor den!an diameter %6 mm:6 mm&7 re@lek
#ahaya %<:<&7 edema palpe9ra %4:4&7 eksophtalmos %4:4&
?. Telin!a : /em9ran timpani intak7 sekret %4:4&7 darah %4:4&7 nyeri tekan
mastoid %4:4&7 nyeri tekan tra!us %4:4&7 !an!!uan @un!si
penden!aran %4:4&. +enurunan penden!aran %4:4&
. =idun! : Na@as #upin! hidun! %4&7 sekret %4:4&7 epistaksis %4:4&7 @un!si
pen!hidu 9aik.
=. /ulut : Sianosis %4&7 !usi 9erdarah %4&7 9i9ir kerin! %4&7 pu#at %4&7
lidah ti@oid %4&7 papil lidah atro@i %4&7 stomatitis %4&7 luka
pada sudut 9i9ir %4&.
0. 2eher : 8;+ R<(#m7 trakea di ten!ah7 simetris7 pem9esaran
kelen.ar tiroid %4&7 pem9esaran -B %4&.
8. Thora$ : Bentuk normo#hest7 simetris7 pen!em9an!an dada kanan E
kiri7 retraksi inter#ostal %4&7perna@asan torakoa9dominal7
sela i!a mele9ar %4&7 pem9esaran -B a$illa %4:4&
8antun! :
0nspeksi 0ktus kordis tidak tampak
+alpasi 0ktus kordis tidak tera9a dan tidak kuat an!kat
+erkusi Batas .antun! kesan tidak mele9ar
Auskultasi Bunyi .antun! 0400 murni7 intensitas normal7 re!uler7 9isin!
%4&
+ulmo :
'
0nspeksi Normo#hest7 simetris7 sela i!a mele9ar %4&7 i!a mendatar
%4&7 retraksi inter#ostal %4&
+alpasi Simetris. +er!erakan dada kananEkiri7 @remitus ra9a
kananEkiri
+erkusi Sonor : Sonor
Auskultasi Suara dasar >esikuler %<:<&7 ronki 9asah halus %4:4&
-. +un!!un! : ki@osis %4&7 lordosis %4&7 skoliosis %4&7 nyeri ketok
kosto>erte9ra %4:4&
2. A9domen
0nspeksi Dindin! perut se.a.ar dindin! thorak7 distended %4&7 sikatrik
%4&7 stria %4&7 #aput medusae %4&
Auskultasi +eristaltik %<& normal
+erkusi Timpani7 pekak alih %4&7 pekak sisi %4&7 undulasi %4&
+alpasi Supel7 yeri "eka 254 e/i&a!"ri#$7 hepar:lien tidak
tera9a
Nyeri tekan %<&
/ enitourinaria : Ulkus %4&7 sekret %4&7 tanda4tanda radan! %4&7 atropi testis
%4:4&
N 3kstremitas : Superior 40n@erior : +ittin! oedem %4&7 sianosis %4&7 pu#at 2347
akral din!in %4&7 eritem palmaris %4&7 luka
%4&7 ikterik %4&7 spoon nail %4&7 kuku pu#at %4&7 .ari ta9uh %4&7
nyeri tekan dan nyeri !erak %4&7 de@ormitas %4&7 tremor %4&7
CRT *7.
Akral din!in 3dema /otorik Sianosis

<' <*
<' <*
V. P!RIKSAA" P"U"%A"&
A. Pe$erik!aa La%.ra".ri#$ Darah 8 A/ril *+,-
Satuan Nilai Ru.ukan
=emo!lo9in 1)7* !r:dl + 1*415
B
W 1(41B
3ritrosit *7) $ 1)
B
:mm
6
+ *7'4B
W 67'4'
2eukosit D.B)) F 1)
6
: mm
6
*41)
=ematokrit 66 G + *)4')
W 6B4*D
Trom9osit '15 F 1)
6
: mm
6
1')4*))
DS 1)1 !r:dl D)41')
SAT
89 U:2
+ H 6D
W H 61
S+T
8: U:2
+ H *(
W H 6(
Ureum *99 /!:dl 1)4')
"reatinin ;69 /!:dl + )7B4171
W )7'4)7C
(. Pe$erik!aa EKG "a&&al 8 A/ril *+,-
D
(a<aa
Sinus Ritmis den!an =R 5'$:menit

VI. DA#'AR A(")R!A*I'AS
Aa$e!i!
1. Tidak mau makan dan minum 6 hari
(. /ual
6. Badan lemas
*. Nyeri ulu hati
'. Ri1ayat tensi tin!!i 17' tahun
B. Ri1ayat mondok karena SN= den!an !e.ala sisa hemiparese dan kemampuan 9i#ara
menurun
Pe$erik!aa Fi!ik
D. Tensi : C):D) m m=!
5. Nyeri tekan %<& epi!astrium
C. -ulit:kerin!7 tur!or kuran!
1). /otorik <' <*
<' <*
Pe$erik!aa Pe#=a&
11. Ur:"r : (66:C76
VII. ASSS!"' +I&D,
eriatri den!an "a#e$ia7 a!al !in.al dan Ri1ayat SN=
VIII. !A"%!" - I"I'IA* 'RAPI I&D
4 0n@us Na"l !uyur (')## A9ser>asi TD dan oedem .ika 9aik7 maintenan#e ()tpm
4 0n.. +ira#etam 6!r:5.
4 0n.. Ranitidin 1a:1( .
4 3-
4 2a9oratorium : Darah Rutin7 Ureum7 "reatinin7 DS
I.. PR)(*!
1. eriatri
(. "a#e$ia
5
6. a!al !in.al
*. Ri1ayat SN=
PROGRESS REPORT
C
,- A/ril *+,- ,8 A/ril *+,-
S: lemas7 "idak k../era"i0 S: lemas7 tidak mau makan7 "idak
k../era"i06 #ri ada /#!
T : 1():5) mm=! Rr: ()$:menit T : 1()5) mm=! Rr: ()$:menit
1)
> A/ril *+,- ? A/ril *+,- : A/ril *+,- ; A/ril *+,-
S: 2emas S: /akan4minum
sedikit7
BA- sedikit7 pusin!
S: /akan minum
sedikit7 lemas
S: 2emas7 sulit
makan
T : 1)):D) mm=!
N : D5 $:menit
Rr: 15 $:menit
S : 6B76I"
T : 11):D) mm=!
N : CB $:menit
Rr: () $:menit
S : 6D7(I"
T : 16):5) mm=!
N : 55 $:menit
Rr: () $:menit
S : 6D7*I"
T : 11):D) mm=!
N : D( $:menit
Rr: () $:menit
S : 6DI"
GDS: :>@ Ur : ,-8
Cr: :6, -onsul izi RAB3R N3URA
4
Terapi lan.ut
0n@us Na"l () tpm
0n@us 3AS 1@l:(*.
0n.. Ranitidin 1a:1( .
0n..Andansentron
1a:1( .
+ro renal 6$( ta9
Terapi se9elumnya
lan.ut
0n.. "e@ota$im 1a:1( .
+asan! D"
Terapi se9elumnya
lan.ut
0n.. +ira#etam 6!r:5.
0n.. "iti#olin
'))m!:5.
,+ A/ril *+,- ,, A/ril *+,- ,* A/ril *+,- ,9 A/ril *+,-
S: tidak mau
makan7
"idak $a# $i#$
.%a"
2emas7 makan minum
HH
S: 2emas7 makan
minum HH
S: 2emas7 tidak mau
makan
T : 1*):C) mm=!
N : C) $:menit
Rr: 15 $:menit
S : 6D71I"
T : 16):C) mm=!
N : 5* $:menit
Rr: () $:menit
S : 6B7BI"
T : 11):D) mm=!
N : D5 $:menit
Rr: 15 $:menit
S : 6B76I"
T : 11:D) mm=!
N : 55 $:menit
Rr: () $:menit
S : 6B7'I"
UrACr: ,>?A -6+
Al%AGl.% : >6+A-6*
Terapi lan.ut Terapi lan.ut Terapi lan.ut Terapi lan.ut
N : D5 $:menit S: 6DI" N : D) $:menit S: 6B75I"
+ASAN NT
keluar!a menolak
PASIEN APS
0n@us Na"l 1) tpm
0n@us 3AS 1@l:(*.
I0#! D,+B ,+ "/$
0n.. Ranitidin 1a:1( .
0n.. Andansentron 1a:1(.
0n.. "e@tria$on 1a:1( .
0n.. +ira#etam 6!r:5.
0n.. "iti#olin '))m!:5.
CeerCi" ,0lA*- =6 dri/
+ro renal 6$1
Terapi se9elumnya lan.ut
0n.. "e@tria$on 1!r:1(. anti
I=. Ce0a/eraz. ,&rA,*=
(A( II
TINDAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Nutrisi +arenteral adalah suatu 9entuk pem9erian nutrisi yan! di9erikan lan!sun!
11
melalui pem9uluh darah tanpa melalui saluran pen#ernaan. +ara peneliti se9elumnya
men!!unakan istilah hiperalimentasi se9a!ai pen!!anti pem9erian makanan melalui
intra>ena7 dan akhirnya di!anti den!an istilah yan! le9ih tepat yaitu Nutrisi +arenteral
Total %T+N&.

Tu.uannya untuk men#e!ah malnutrisi dan 9alan#e nitro!en ne!ati@ pada
pasien yan! men!alami !an!!uan @un!si di!esti
(. DENIS3DENIS TPN
Berdasarkan #ara pem9erian Nutrisi +arenteral di9a!i atas :
1. Nutrisi +arenteral Sentral : Di9erikan melalui >ena sentral7 .ika osmolaritas #airan
JC))mAsm:-!=
(
A
(. Nutrisi +arenteral +eri@er : Di9erikan melalui >ena peri@er7 .ika Asmolaritas H
C))mAsm:-!=
(
A
C. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI TPN
a. Idika!i
1. an!!uan a9sorpsi makanan seperti pada @istula enterokutaneus7 atresia intestinal7
kolitis in@ektiosa7 o9struksi usus halus.
(. -ondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis 9erat7 status
preoperati@ den!an malnutrisi 9erat7 an!ina intestinal7 stenosis arteri mesenterika7
diare 9erulan!.
6. an!!uan motilitas usus seperti pada ileus yan! 9erkepan.an!an7 pseudo4o9struksi
dan skleroderma.
*. -ondisi dimana .alur enteral tidak dimun!kinkan seperti pada !an!!uan makan7
muntah terus menerus7 !an!!uan hemodinamik7 hiperemesis !ra>idarum.
%. K."raidika!i
Nutrisi parenteral tidak di9erikan pada keadaan se9a!ai 9erikut:
1. (* .am pas#a49edah:trauma
(. a!al napas
6. =emodinamik tidak sta9il
*. (rain death dan end stage terminal %alasan /ost0bene1it&
D. LANGKA'3LANGKA' PEM(ERIAN TPN
1(
+em9erian nutrisi parenteral hanya e@ekti@ untuk pen!o9atan !an!!uan nutrisi 9ukan
untuk penye9a9 penyakitnya. Status nutrisi 9asal dan 9erat rin!annya penyakit meme!an!
peranan pentin! dalam menentukan kapan dimulainya pem9erian nutrisi parenteral.
2an!kah4lan!kah pada tatalaksana Nutrisi parenteral :
'
+enentuan status nutrisi %klinik7 antropometrik K la9oratorik&
+erhitun!an ke9utuhan nutrisi %ener!i7 #airan dan nutrien&
+emilihan dan perhitun!an #airan yan! akan di!unakan serta #ara pem9eriannya
%masin! masin! atau Lall in one2three in one3 &
+enentuan akses N+ %sentral atau peri@er&
+elaksanaan pem9erian N+
+emantauan:
o keadaan klinik dan la9oratorik
o komplikasi %meta9olik7 septik7 mekanik&
E. PENENTUAN STATUS NUTRISI
Se#ara klinis den!an pemeriksaan @isik umumnya dapat dilihat proporsi tu9uh7
.arin!an lemak su9kutis7 tonus dan tro@i otot. Se#ara antropometri dapat di!unakan
den!an rumus B/0 atau 0BW. 0ndikator la9oratorik untuk menun.an! status nutrisi antara
lain nilai =97 hitun! lim@osit7 al9umin7 trans@erin.
F. MENG'ITUNG KE(UTU'AN NUTRISI PENDERITA
Dalam mem9erikan terapi T+N harus dihitun! ke9utuhan penderita akan: -alori
%ener!i&7 elektrolit dan Mtra#e elementN 7 protein7 >itamin7 lemak dan air. Se#ara !aris 9esar
ke9utuhan nutrisi penderita dapat dilihat pada ta9el 9erikut7 yaitu den!an memperhitun!kan
.u!a 9esarnya dera.at ke9utuhan akan ener!i.
3ner!i K
Nutrisi
-e9utuhan
dasar
/enin!kat sedan! /enin!kat he9at
Air "# 6) ') 1)) 1')
3ner!i -#al
/8
6)
).16
6' *)
).1' ).1D
') B)
).(1 ).('
Asam amino r ).D 1.' ( 6 6.'
Nitro!en r ).)C ).( ).6 ).* ).'
lukosa r ( ' D
2emak r ( 6 6 *
Na /eO 1 1.* ( 6 6 *
- /eO ).C ( 6 *
16
"a /mol ).11 ).1' ).(
/! /mol ).)* ).1' ).( ).6 ).*
"l /mol 1.6 1.C ( 6
?os@at /mol ).1' ).* ).B 1
?e Umol ).(' 1 1 1
/n Umol ).1 ).6 ).B
Pn Umol ).)D ).D 1.' 1.' 6
Untuk men!hitun! ke9utuhan nutrisi penderita se#ara le9ih terperin#i dapat diikuti rumus
=arris Benedi#t %1C1C& seperti di9a1ah ini :
/ula4mula dihitun! Ke%#"#ha Eer&i Da!ar % B/R & den!an memakai rumus se9a!ai
9erikut:
(MR Pria E >>.8 5 ,9.: F (( 2 K& 4 5 8 F T 2<$4 G >.: F U 2"ah#4 K<al A hari
(MR 1ai"a E >>8 5 ;.8 F (( 2 K& 4 5 ,.: F T 2<$4 G -.? F U 2"ah#4 K<al A hari
BB E Berat 9adan T E Tin!i 9adan U E Usia
Ke%#"#ha Eer&i Se%earya % A/tual nergi 4penditure 5 A &7 adalah ke9utuhan
ener!i dasar %B/R& ditam9ah den!an ke9utuhan ener!i tam9ahan yan! diperlukan
sehu9un!an den!an keadaan klinis penderita. Untuk men!hitun!nya dipakai 9e9erapa @aktor
koreksi den!an men!!unakan rumus s99 :
AEE E (MR X AF X IF X IF
?aktor4@aktor koreksi : A? E a#ti>ity @aktor % @aktor akti@itas &
0? E in.ury @a#tor % @aktor pem9e9anan&
T? E termal @a#tor % @aktor suhu&
Besarnya @aktor4@aktor koreksi perhitun!an ke9utuhan ener!i:
#AK')R AK'I#I'AS +A#, -oreksi
0stirahat tidur % 9ed rest &
/o9ilisasi
1.(
1.6
#AK')R P!((A"A" + I#, -oreksi
Tanpa komplikasi
+aska 9edah
+atah tulan!
Sepsis
+eritonitis
/ulti trauma
/ulti trauma < Sepsis
2uka 9akar 6) ') G
1
1.1
1.(
1.6
1.*
1.'
1.B
1.D
1.5
1*
2uka 9akar ') 4 D)G
2uka 9akar D) C) G
(
#AK')R SU$U -oreksi
65 )"
6C )"
*) )"
*1 )"
1.1
1.(
1.6
1.*
Ke%#"#ha /r."ei 2a!a$ a$i.4
-e9utuhan tu9uh akan protein % asam amino& akan menin!kat sesuai den!an
penin!katan tin!kat meta9olisme. -e9utuhan ini se#ara tidak lan!sun! dapat diketahui
den!an men!ukur ekskresi ureum dalam urin7 karena ureum dian!!ap se9a!ai hasil meta9olit
akhir dari meta9olisme protein dan akan di ekskresi melalui !in.al.
/enentukan ke9utuhan +rotein se#ara tidak lan!sun! den!an men!hitun! ekskresi ureum di
urine :
-onsumsi nitro!en % mm! : (* .am & E Ureum urine : (* .am % mmol &$ (5 < *)))m!
-e9utuhan asam amino E -onsumsi nitro!en $ B.('
G. MEMILI' KOMPOSISI CAIRAN TERAPI TPN
/erupakan hal yan! pentin! untuk men.a!a keseim9an!an antara komposisi kalori :
ener!i dan protein yan! di9erikan a!ar penderita tidak di9e9ani oleh kele9ihan ener!i
maupun meta9olisme. "airan untuk T+N tersedia dalam 9er9a!ai .enis dan komposisi. Dalam
memilih komposisi #airan T+N yan! sesuai den!an ke9utuhan penderita7 maka yan! perlu
mendapat perhatian adalah:
a. Tentukan ke9utuhan dan komposisi kalori: ener!i:
-e9utuhan -alori: ('46) k#al:BB:hari %mis.BB D)k! E 1D')4(1))&. Sum9er -alori
ini ter9a!i men.adi: ')G kar9ohidrat7 6)G protein7 ()G lemak
9. Tentukan .umlah dan komposisi protein %asam amino& :
tentukan .umlah ke9utuhan protein:asam amino
pemilihan komposisi 9er9eda49eda7 misalnya :
i. pada penderita sepsis
ii. pada penderita !a!al !in.al
iii. pada penderita den!an !a!al hati
1'
#. tentukan apakah pem9erian melalui >ena peri@er ataukah melalui >ena sentral. Batas
#airan yan! dapat di9erikan melaui >ena pere@er adalah 9ila osmolaritas kuran! dari
C)) mAsmol.
d. Setelah itu dipilih #airan yan! 9erada dipasaran yan! sesuai den!an ke9utuhan.
,. Ke%#"#ha Kar%.hidra"
Asupan kar9ohidrat di dalam diet pada pasien kritis se9aiknya 9erkisar *'G 4 B)G
dari ke9utuhan kalori. -e9utuhan kar9ohidrat adalah 1))4())!:hari.
Setiap !ram kar9ohidrat men!hasilkan kuran! le9ih * kalori.
8ika kar9ohidrat hanya 9erasal dari #airan dektrose 'G atau 1)G maka dalam :
1)))## D' E ') !ram E ()' k#al
1)))## D1) E 1)) !ram E *1) k#al
Be9erapa .enis kar9ohidrat yan! lazim men.adi sum9er ener!i den!an per9edaan .alur
meta9olismenya adalah : !lukosa7 @ruktosa7 sor9itokl7 maltose7 $ylitol.
Dosis aman dari masin!4masin! kar9ohidrat:
lukosa % Dektrose & : B !ram : -!BB :=ari.
?ruktosa : Sar9itol : 6 !ram : -! BB:hari.
Fylitol : maltose : 17' !ram : -!BB :hari.
"ampuran ?F % lukosa7 ?ruktosa Fylitol & yan! ideal se#ara meta9olik adalah
den!an per9andin!an ?F E *:(:1
"airan -ar9ohidrat %m:2& -#al:2 mosm:2
luk ?ruk Fyl /al
De$trosa ' G ') 4 4 4 ()) (D5Q
De$trosa 1) G 1)) 4 4 4 *)) '''Q
De$trosa () G ()) 4 4 4 5)) 111)
De$trosa *) G *)) 4 4 4 1B)) ((()
/artos 1) 4 4 4 1)) *)) (D5Q
TR0+AR3N % < 3lektrolit & 1BD 56 *( 4 11B5 (1))
Trio@usin ')) 66 B) 6) 4 ')) D))Q
Trio@usin 1))) BB 1() B) 4 1))) 1*))
Trio@usin 1B)) 11) ()) 1)) 4 1B)) ('))
Ta%el . K.$/.!i!i <aira kar%.hidra" !e%a&ai !#$%er eer&i A ,+++ <<.
6atatan : Q E dapat di9erikan melalui >ena peri@er %tekanan osmotik H C))mAsm&
1B
Suatu hal yan! san!at pentin! dalam pem9erian dekstrose:!lukose adalah kar9ohidrat
.enis ini 9ersi@at insulin dependent. Den!en demikian pem9eriannya harus dimulai den!an
konsentrasi yan! rendah dan ditin!katkan se#ara perlahan dan harus merata dalam (* .am.
-e#epatan in@us tidak 9oleh le9ih dari ' m!:k!BB:min. +en!hentian pem9erian de$trose
se#ara mendadak atau tidak teratur dapat menye9a9kan kadar !ula darah yan! turun ti9a4ti9a.
+en.elasan hal ini adalah se9a!ai 9erikutR saat pem9erian dekstrose konsentrasi tin!!i kadar
insulin .u!a tin!!i dan saat konsentrasi pem9erian diturunkan7 insulin yan! tin!!i %o7ershoot
insulin& dapat menye9a9kan hipo!likemia akut.
*. Ke%#"#ha Pr."ei
Asam amino di9utuhkan untuk re!enerasi sel7 sintesis ensim dan >iseral protein.
Untuk itu diperlukan 1 !ram :BB: hari. Tetapi pem9erian asam amino harus dilindun!i
kalori7 a!ar asam amino terse9ut tidak di9akar men.adi ener!i %!lukoneo!enesis& Tiap
!ram. Nitro!en harus dilindun!i 1') k#al 9erupa kar9ohidrat. Satu !ram Nitro!en setara
B7(' !ram protetin. /isal protein ') !r memerlukan:
% ') : B7(' & $ 1') k #al E 1()) k#al atau 6)) !ram kar9ohidrat.
-alori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitun!an ke9utuhan kalori .
Clii<al C.di"i. Rek.$$eded I"ake 2&Ak&Aday4
=ealty adult7 normal or!an
@un!tion
)75417)
+ost operati>e 17) 17'
Sepsis 17( 17'
/ultiple trauma 176 17D
/a.or 9urn 175 (7'
'he ASP" nutrition support pra/ti/e manual. Sil7er Spring !D8 9::;. Ameri/an So/iety
1or Parenteral and nteral "utrition
2arutan asam amino pada umumnya 9ersi@at hiperosmotik7 oleh karena itu pada
pem9erian melalui >ena peri@er perlu dilakukan pen!en#eran misalnya den!an dekstrose7 atau
dipilih asam amino den!an konsentrasi rendah.
Dalam memilih komposisi asam amino untuk T+N maka harus diperhatikan:
a. +ada penderita "a/a penyakit !in.al atau hati dipilih yan! men!andun! AA essential
dan non essential yan! seim9an!.
"ontoh : A/0NA;32 B))
A/0NA;32 1)))
9. +ada penderita penyakit ha"i yan! dipilih asam amino yan! 9anyak men!andun!
M9ran#hed #hain AAN % isoleu#ine7 leu#ine7 >aline & karena memiliki e@ek
1D
hepatoprotektor dan menin!katkan re!enerasi sel hati. Dan .u!a rendah methionine7
phenylalanine7 trypthophane yan! dapat 9er@un!si se9a!ai neurotransmiter palsu dan
menim9ulkan en#ephalophati.
#. +ada penderita penyakit &i=al dipilih AA essential tanpa men!andun! elektrolit
%terutama kalium &
"ontoh : 3AS +@rimmer
Ta%el : K.$/.!i!i <aira a!a$ a$i. A ,+++ <<
"airan AA %!r& -= %!r& 3ner!i
%-#al&
3lektrolit %m3O& ;itamin:
/ineral
Asm Dosis
%: hari&
Umum
Amino>el
B))

') 1)) B)) Na
<
: 6'7-
<
: ('7 /!
<<
: '7
A#etate
4
: 6' /alate
4
: ((7
"l
4
: 65
Nia#yn
+irido$yn
Ri9o@la>in
16() '))ml:
()tpm
Amino@luid 6)
B"AA 6)G
D' *() Na
<
: 6'7-
<
: ()7 /!
<<
: '7
"a
<<
: '7 "l
4
: 6'
A#etate
4
: 16 2aktat
4
: () 7
lukonat: '7 Sitrat: B
Pn
+hospor
5)) )7'4
(7'2:
()tpm
Amino@usin 2B)) ') 1)) 6)) Na
<
: 6'7-
<
: ('7 /!
<<
: ' Nia#yn
+irido$yn
Ri9o@la>in
As. askor9at
C') ('kkal:
k!BB
Amiparen 1))
B"AA 6)G
4 4 Na
<
: ( 7 A#etate
4
: 1() 4 C)) ())4
*))ml:
('tpm
Penyakit Hati
A/0NA?US0N
=3+AR
')
B"AA *'G
') *)) Na
<
: 6)7-
<
: 157 /!
<<
: '7
/alate
4
: (57 "l
4
: (5
+hospor 5)) )7'412:
*' tpm
"A/A?US0N
=3+AR
') ') *)) 5))
A/0NA23BAN 5)
B"AA
6'7'G
4 4 Na
<
: 1*7 7 "l
4
: C* 4 DB5 )7'412:
('tpm
Penyakit Ginjal
3AS D) 1) (5) 4 4 D))
(')4
'))ml:
()tpm
9. Ke%#"#ha Le$ak
2emak dapat di9erikan dalam 9entuk nutrisi enteral ataupun parenteral se9a!ai emulsi
lemak.1 !ram lemak men!hasilkan C kalori7 +ada pasien kritis se9aiknnya sekitar () 6'
G dari kalori 9ersum9er dari lemak. 2emak tidak 9oleh di9erikan J(!r:k!BB:hari.
+em9erian lemak intra>ena selain se9a!ai sum9er asam lemak esensial %terutama asam
linoleat& .u!a se9a!ai su9trat sum9er ener!i pendampin! kar9ohidrat terutama pada kasus
stress 9erat. Bila lemak tidak di9erikan dalam pro!ram nutrisi parenteral total 9ersama
su9trat lainnya maka de@isiensi asam lemak rantai pan.an! akan ter.adi kira4kira pada hari
ketu.uh den!an !e.ala klinik 9ertahan sekitar empat min!!u. Untuk men#e!ah keadaan ini
di9erikan ')) ml emulsi lemak 1) ml palin! edikit ( kali semin!!u. Asam lemak esensial
15
9erperan dalam @un!si platelet7 penyem9uhan luka7 sintesa prosta!landin dan
immuno#ompeten#e. Se9aiknya lakukan pemeriksaan kadar triglised plasma se9elum
pem9erian emulsi lemak intra>ena se9a!ai data dasar.
-ontraindikasi a9solut in@us emulsi lemak adalah tri!liseritd ')) mr:l 7-olesterol *))
m!:l . -ontraindikasi relati@ : Tri!eliserid 6)) ')) m!:l7 -olesterol 6)) *)) m!:l7
!an!!!uan 9erat @aal !in.al dan hepar
N.. Na$a Fra<"i.a"ed
S.y%ea Oil
2&Al4
Fra<"i.a"ed
e&&
/h.!/h.li/id!
2&Al4
Gli!er.l
2&Al4
Kal.ri
"."al
2kkalAl4
O!$.lari"a!
2$O!$Al4
1. 0ntralipid
1)G
1)) 1( ((7' 11)) 6))
(. 0ntralipid
()G
()) 1( ((7' ())) 6')
'. SKEMA TERAPI TPN
1. Anset pem9erian:
a. Bila !izi a1al normal7 nutrisi dapat di9erikan mulai hari ke 46
9. +ada !izi 9uruk7 D/7 !a!al !in.al7 !a!al hati di9erikan setelah (* .am
#. Tidak 9oleh di9erikan se9elum (* .am7 karena masih dalam ebb phase7 di mana
ter.adi penin!katan stres hormon7 resisten terhadap insulin7 dan kadar !ula
menin!kat
(. "ara pem9erian
T+N di9erikan 9ertahap :
=ari 1 : ('G
=ari ( : ')G
=ari 6 : D'G
=ari * : 1))G
+em9erian T+N : start slow0go slow0end slow
Tahap pem9erian
() .am pertama ebb0phase RD 'G : D'G
#low0phase Stress hormone S !ula T ())m!:dl aman untuk
menin!katkan dosis T+N.
Beberapa catatan pentin untuk terapi TP! :
a. T+N se9aiknya di9erikan merata selama (* .am
9. +erlu diperhatikan @un!si !in.al dan hati
1C
#. T+N J * hari se9aiknya ditam9ahkan asam lemak.
d. +erlu ditam9ahkan >itamin dan tra/e element.
e. 3lektrolit ditam9ahkan se#ara indi>idual.
@. Dimonitor kemun!kinan intoksikasi #airan.
!. -ontrol teratur !lukosa darah.
I. MONITORING TPN
+rinsip pem9erian nutrisi parenteral tidak mele1ati re!ulasi di usus7 detoksi@ikasi di
hati7 dan peru9ahan meta9olisme7 maka pada pem9erian nutrisi se#ara parenteral
memun!kinkan .umlah nutrien 9ertam9ah dan insiden kera#unan menin!kat. Untuk itu
diperlukan adanya pen!a1asan nutrisi dan meta9olisme tu9uh. /onitorin! la9oratorium
yan! san!at perlu dilakukan se#ara rutin selama pem9erian terapi N+3 adalah :
a. kadar !lukosa darah
9. @un!si !in.al
#. @un!si hati
d. elektrolit
D. KOMPLIKASI TPN
-omplikasi pada terapi T+N dapat ditim9ulkan aki9at #ara atau teknik pem9erian
T+N maupun aki9at .umlah dan .enis #airan yan! dimasukkan lan!sun! kedalam
pem9uluh darah.
1. -omplikasi /eta9olik
K.$/lika!i Se%a% Pe<e&aha Pe&el.laa
=iper!likemia D/7 menurunnya
toleransi terhadap
insulin %@ase akut&
-ontrol !ula darah
teratur
0nsulin7 9atasi intake
!lukosa
=ipo!likemia /en!hentikan terapi
T+N ti9a4ti9a
Terapi T+N
dihentikan 9ertahap
lukosa *)G 7 i>
Uremi prerenal A>erdosis asam amino7
dehidrasi
-ontrol @un!si !in.al
teratur
-uran!i dosis asam
amino7 atasi dehidrasi
an!!uan @un!si hati A>erdosis lemak7
!lukosa
-ontrol @un!si hati
teratur
-uran!i
intralipid:dekstrosa
an!!uan
#airan:elektrolit
A>er:dehidrasi7
hipo@os@atemi
-ontrol
elektrolit:#airan
teratur
+erhatikan 9alans
elektrolit:#airan:!lu4
kosa
De@isiensi tra#e
element:>itamin
Underdosis -ontrol kadar serum7
pem9ekuan darah
Tam9ahkan
>itamin:tra#e element
=iperkapni +roduksi "A( oleh
meta9olisme sel
T+N harus hati4hati
pada ++A/
-uran!i kalori dari
!lukosa
()
(. -omplikasi Septik
Ter.adi se9anyak 6 G dari penderita yan! menerima nutrisi parenteral sentral yan!
kateternya dipelihara den!an 9aik. Sedan!kan pada mereka yan! katerternya tidak
dipelihara den!an 9aik ke.adian sepsis dapat sampai ()G.
6. -omplikasi +hle9itis:Trom9ophle9itis
Asmolritas plasma 6)) mAsmol . ;ena peri@er dapat menerima sampai maksimal C))
mAsmol . /akin tin!!i osmolaritas %makin hipertonis& maka makin mudah ter.adi
tromphle9itis7 9ahkan trom9oem9oli. Untuk #airan J C)) 1))) mAsm7 seharusnya
di!unakan >ena sentral %>ena #a>a7 su9#la>ia7 .u!ularis& dimana aliran darah 9esar
dan #epat men!en#erkan tetesan #airan T+N yan! pekat hin!!a tidak merusak dindin!
>ena. 8ika tidak tersedia kanula >ena sentral maka se9aiknya dipilih dosis rendah
%larutan en#er& le1at >ena peri@er. ;ena kaki tidak 9oleh dipakai karena san!at mudah
deep >ein trom9osis den!an resiko terom9oem9oli yan! tin!!i.
K. PENG'ENTIAN TPN
+en!hentian nutrisi parentral harus dilakukan den!an #ara 9ertahap untuk
men#e!ah ter.adinya rebound hipoglikemia. "ara yan! dian.urkan adalah melan!kah
mundur menu.u re!imen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan
kandun!an su9tratnya. Sesudah ter#apai nutrisi enteral yan! adekuat %(:6 dari .umlah
ke9utuhan ener!i total& nutrisi enteral 9aru dapat dihentikan.
DAFTAR PUSTAKA
=endrotomo. Pemberian "utrisi Parenteral pada Penderita &angguan Pen/ernaan. %2ast
Update : 1C56R a##esed : () April ()1*&. A>aila9le @rom :
http:::111.kal9e.#o.id:@iles:#dk:@iles:)'U+em9eriaOnNutrisi+arenteral.pd@:)'U+em9e
riaOnNutrisi+arenteral.pd@
=endarto A7 Nasar SS. Aspek Praktis "utrisi Parenteral Pada Anak. %2ast Update : /aret
())(R a##esed : () April ()1*&. A>aila9le @rom :
http:::111.idai.or.id:saripediatri:pd@ile:64*4B.pd@
2eksana 3. 'erapi 6airan dan "utrisi Parenteral. Semaran! : Ba!ian Anestesi dan Terapi
0ntensi@ RSUD- Semaran!7 ())D : '41(
(1
/#"arnish /7 Riella /"7 Rom9eas 82. +ro!ram /anual Total Nutrition Therapy.
;ersion (.). +ennysyl>ania: ?32AN+3 3du#ation "ommitte7 ())) : (5D4616
+T Atsuka 0ndonesia. (uku Saku "utrisi Klinik. 3disi (. 8akarta : Atsuka 0ndonesia7 ())6 :
D6 4 5)
Ramli /. Konsep Dasar "utrisi Parenteral. %2ast Update : 1C 8uni ())BR a##esed : ()
April ()1*&. A>aila9le @rom : http:::med.unhas.a#.id:inde$(.phpV
optionE#omU#ontentKdoUpd@E1KidE1D*
Sukmaniah S. Penatalaksanaan "utrisi Indi7idu. %2ast Update : ()11R a##esed : () April
()1*&. A>aila9le @rom :
http:::repository.ui.a#.id:#ontents:koleksi:11:eaae*dB1(D@aed@1D'11#B1aa@d)((#11*#
(e)ad.pd@
Surya B. %alur "utrisi Parenteral. %2ast Update : Septem9er ())BR a##esed : () April
()1*&. A>aila9le @rom :
http:::repository.usu.a#.id:9itstream:1(6*'BD5C:()BC1:1:mkn4sep())B4G()sup
G()G(51DG(C.pd@
((