Curs 3 - Dermatologie

Venerologie
=studiul bolilor sexual transmisibile (BSD):
BSD majore:
o se transmit numai prin contact sexual
o sifilisul, infecia gonococic (blenoragie), ancrul moale, limfogranulomatoa benign
ing!inal subacut (B" #ic!olas $a%re)
BSD minore:
o &'(&)* transmise sexual, precum i prin obiecte de %estimentaie, lenjerie
o pediculoa pubian, scabia, epidermofiia ing!inal, candidoa genital, tric!omoniaa
genital, !erpesul genital, condiloamele acuminate (%egetaii %eneriene), molluscum
contagiosum, uretrite negonococice, !epatita B, infecia +,-"
Sifilisul
(boal adus de marinarii lui .olumb=/ alur epidemic mortal 0)*
(alur !ipercronic 1n preent, aparent mult mai benign
(23'2: primele case de tratament al sifilisului 1n Brao%
(etiologie:
20')(/ agent etiologic Spiroc!eta pallida= 4reponema pallidum:
o agent microbian spiralat cu 5(2' spire egale 1ntre ele i ca 1nlime i ca raport cu un ax
longitudinal
o capul aproximati% 6' 7
o pe seciune:
capsul extern, intern (format de murein, important deoarece la ni%elul ei
acionea penicilina)
nucleu central mare i lung ce parcurge 1ntregul corp
6 filamente axiale contractile ce asigur deplasarea, dispuse simetric subcapsular8
deplasarea se realiea:
micri de pendulare lateral
micri de 1nurubare (de burg!iu)
micri de translaie
o treponema:
strict anaerob
nu reist la cldur
nu reist la uscciune
reist foarte bine la frig ((3'( &'9)
reist pe cni i alte obiecte cam :() minute8 simple msuri ca splatul pe m;ini
sunt eficiente
imposibil de culti%at8 se menin %iabile prin pasaj pe testicol de iepure
punerea 1n e%iden: col" <iemsa (palid), impregnaie argentic, microscopie pe
fond 1ntunecat (cu condensator paraboloid(/ lumina e de%iat lateral), din esuturi
prin impregnaie argentic, cu tu de .!ina (1nnegrete c;mpul microscopic)
preint 6 antigene:
atg lipoidic (identic cu cardiolipina)
atg proteic(/ atg propriu(is(/ fixare a complementului
atg polia!aridic
o treponeme nepatogene:
1n secreia %aginal, secreia sali%ar, sacuri gingi%ale
2
au spire inegale
au micri de %;cnire
(clinic i patogene:
e%oluie matematic i ciclic, ce se poate urmri din momentul infeciei p;n la deces (la un
bolna% tratat)
momentul infeciei= contactul sexual
o condiii:
sursa de infecie: leiuni eroi%e= ulceroase
leiunile s fie recente
s existe o soluie de continuitate la ni%elul onei genitale a persoanei contacte
(4reponema nu trece prin epiderm intact)8 nu trebuie s fie o fisur mare, ajung
cele microscopice
durata contactului
numrul de treponeme din leiune
o treponemele intr prin soluia de continuitate, dup ) minute dispar de la ni%elul porii de
intrare (spun eficace numai 1n primele ) minute)8 dispariia se face 1n limfaticele din
dermul subiacent locului de ptrundere unde 1ncep s se multiplice
incubaia: treponemele se multiplic
o dou subperioade:
perioada biologic (2' ile)(/ multiplicare rapid, masi% fr modificri
!istologice, clinice
perioada !istologic (2'(22 ile)(/ se declanea o mic reacie %ascular local,
fr consecine clinice
sifilisul primar (S
2
)( 1n iua >2 (0&* din cauri)
o la poarta de intrare apare o leiune eroi%= S,$,?@A BC,ADC =ancru sifilitic= ancru
dur
o leiunea:
leiune foarte superficial(/ comparat cu conca%itatea unei sticle de ceasornic
(nu afectea dermul)8
perfect rotund, cu mic burelet periferic8
fondul este curat, neted, aspect lcuit (asemntor glaurii de tort)
diametru de 2(2,) cm
culoare rou 1nc!is, muscular
palpatoric leiunea este dur (induraie)=/ senaia c palpm carton= induraie
foliacee, sau c palpm un s;mbure de cirea= induraie nodular
leiunea este asimptomatic
eman un miros dulceag caracteristic
o topografie:
sifilom genital (0>*):
brbai: pe gland, an balano(prepuial, teaca penisului, scrot (rar), pubian
(foarte rar), intrameatal (diagnostic intrameatal)
femei: faa intern a labiilor mici, labii mari, comisura %ul%ar posterioar
(aspect de carte desc!is), periclitoridian, col uterin (confuie cu
exocer%icita)
sifilom extragenital (5*):
peri=intranaal
anal=perianal
labial (bua inferioar)
laterolingual
amigdalian (angin unilingual)
>
areola mamar
pulpa indexului (sifilomul EinocenilorF)
o numrul leiunilor: de obicei unic, pot fi i multiple
o %ariante:
foarte mici (2(>mm)= sifilom pitic
mare (6(: cm)= sifilom gigant
multiplu
gangrenos
ulcerati% (nu eroi%)= sifilom gangrenos
fundul poate fi 1nlocuit cu un depoit pseudomembranos= sifilom difteroid
o diagnostic:
clinic: leiune nedureroas, dur, rotund
microscopic: 4reponema
o diagnostic diferenial:
!erpesul genital (!art policiclic)
aftele genitale (depoite glbui, dureroase)
leiuni tuberculoase genitale (dureroase, moi)
tieturi 1n firele de pr (liniare, apar 1n 2(> ile)
candidoa genital (secreie cremoas)
cancer spinocelular genital (formaiune tumoral ce se ulcerea crateriform)
eritemul polimorf (origine medicamentoas)
o adenopatia satelit= iua >5:
ing!inal uni=bilateral
neinflamatorie
dur
preint fenomene de satelism al Eclotei cu puiF
persist luni(ani de ile
1n localiare extragenital:
ganglioni paraaorticiG( peri(=anale
submandibulariG( localiare facial
o poiti%area reaciilor serologice(/ iua :>
o 1nc!iderea, epiteliarea sifilomului primar: iua 3'(3)=/ intrm 1n perioada de laten
postprimar (1nmulire exponenial a 4reponemelor)
o iua :> 1mparte e%oluia 1n:
iua '(iua :>: sifilis seronegati%
iua :>(iua 3): sifilis seropoiti%
sifilisul secundar: iua 5'(0'
o 1n plin sntate aparent, brusc, noaptea:
o cefalee, subfebriliti
o astenie
o transpiraii nocturne =/sindrom pseudogripal
o dureri osoase
o !epatosplenomegalie
o micropoliadenopatii
o 1nsoit de modificri cutanate: elemente eritematoase= roeole sifilitice generaliate
o acest puseu erupti% durea >(6 sptm;ni, se %indec de la sine=/ laten de >(6
sptm;ni
nou puseu erupti% >(6 sptm;ni(/ laten(/HH(/puseuHHH(/latenHH""
=/aceast alternan ine >() ani (=durata sifilisului secundar)
6
(/puseele erupti%e de%in tot mai srace, mai scurte:
se %indec de la sine
sunt leiuni superficiale
leiuni numeroase
(perioada erupti%(/ sifilis secundar florid
(perioada de laten(/ sifilis secundar latent
(la primele pusee, leiunile 1i pstrea caracterul eritematos, apoi de%in eritemato(papuloase, apoi
eritemato(papulo(scuamoase (paraIerato), apoi eritemato(papulo(eroi%e, apoi eritemato(papulo(
ulceroase (acoperite de cruste)"
(1n iua :> a sifilisului primar=/ poiti%area reaciilor serologice (dei bariera e indemn, boala e local)(
/ prin fenomen de Eprea(plinF
(scap c;te%a treponeme 1n circulaia general, rapide distruse de mediul oxigenat al s;ngelui i de
mecanisme de aprare nespecifice (opsonine, aglutinine)
(totui informaia antigenic e furniat limfocitelor B=/ 1ncepe sintea de anticorpi=/ poiti%area
reaciilor serologice
(sindromul pseudogripalG= multiplicarea logaritmic a treponemelor =/bariera ganglionar este rupt
brusc i 1n circulaia general ptrunde un numr mare de treponeme care sunt distruse de ctre anticorpi
specifici=/ panta descendent a puseului erupti%
(nu mor toate treponemele, o cantitate foarte mic scap =/ se retrag 1n teritoriile tolerante (unde
%itea de circulaie a s;ngelui e foarte redus)=/ se realiea o relati% !ipoxie ce creea condiii de
supra%ieuire pentru treponeme:
capilarele din mdu%a osoas
ona splenic subcapsular
onele ganglionare paraaortice aici se 1nmulesc treponemele 1n faele de
sinusoidele !epatice (parial) laten
capilarele din plexurile subara!noidiene
(primele leiuni din sifilisul secundar= C@JK@?K 4,$,.K( S,$,?,DK K,4KAD4@DSK:
foarte numeroase
dispar la digitopresiune
predomin la ni%elul pieptului, laterotoracic
diametru de 2(> cm, contur foarte imprecis
nu sunt descuamati%e
nu sunt dureroase, nu sunt contagioase (dac nu am leat tegumentul)
rou palid (Efloare de piersicF)
prin frecare de%in plci urticariene
diagnostic diferenial:
o febra tifoid
o tifos exantematic
o rubeol
o alergia la penicilin, no%ocain, barbiturice
o toxiinfecii alimentare
o mononucleoa infecioas
o rujeola
o urticaria
la puseele urmtoare leiunile de%in eritemato(papuloase:
o rotunde, diametru de 2 cm
o diseminare neregulat pe trunc!i, membre
o c;tig la alte pusee o scuam plisat la periferie i detaat, la periferie Eguleraul lui
BiettF
:
o o %ariant foarte contagioas de leiune eritemato(papuloas= sifilide !ipertrofice genitale
sau perigenitale = condiloame plate (culoare alb)(/ diagnostic diferenial cu condiloamele
acuminate (tratament (/ cauteriare electric sau c!imic)
o alte %ariante:
sifilide discrome= papule ce 1n e%oluie las modificri pigmentare melanodermice
sau leucodermice
la ni%elul g;tului: E colierul -enereiF
la ni%elul frunii: Ecoroana -enereiF
sifilide bucale= papule de culoare gri(albicioas= plcile opaline
sifilide 1n pielea proas a capului=/ focare alopecice inegale, cu dispoiie
neregulat= Ealopecia 1n luminiuriF sau E1n blan roas de moliiF
sifilide cornoase:
dispoiie palmo(plantar simetric
suprafa Ieratoic aspr, rugoas (asemntoare %erucilor)
au un c!enar eritematos
(leiunile de%in spre finalul perioadei secundare eritemato(papulo(ulceroase
(perioad intens sero(poiti%
(perioada de laten tardi%:
clinic(/ nimic (pare complet %indecat)
durea 2)(>' de ani
(sifilisul teriar:
leiunile sunt puine (2(>(6), sunt profunde 1n plan cutanat sau %isceral
nu mai sunt spontan reoluti%e ci distructi%e, ire%ersibile
leiuni elementare:
o tuberculi:
dimensiunile boabelor de porumb
culoare armie
1n dermul profund, fac puin relief
centru necrotic
tendin la grupare geometric (circular, liniar, serpiginoas)
pot exista separat sau 1mpreun cu gomele
o gome:
cutanate
%iscerale
parcurg : etape:
faa de cruditate:
o infiltrat dur, lemnos
o sediu !ipodermic
o diametru 2'(2> cm
o durea 6(: sptm;ni
faa de ramoliie:
o senaie de fluctuen la palpare
o durea > sptm;ni
faa de exulceraie:
o cea mai caracteristic, coninutul necrotic se elimin la exterior,
albicios, grunjos (asemntor cu Ecarnea de morunF)
o rm;ne o ulceraie cu fundul curat, neted
o durea 2(> luni
)
faa de reparaie, cicatriare: cicatrice supl, elastic, plan, nedureroas,
fr recidi%e 1n leiuni (se opune gomei 4B.)
(sifilisul teriar are predilecie pentru organele interne:
tabesul dorsal (coloane <oll i Burdac!)
gome cerebrale=/ paraliie general progresi%
miocardita sifilitic
insuficiena aortic luetic
gome: scrotale, renale, !epatice, osoase
(leiunile din sifilisul teriar sunt foarte srace 1n treponeme spre deosebire de sifilisul secundar,
leiunile sunt totui distructi%e datorit !ipoalergirii date de infecie"
Sifilisul congenital
(form gra%, ne%enerian
(1ncepe 1n ?
: L
(p;n aici placenta este impermeabil pentru sifilis)=/ 1ncepe un proces de in%oluie a
sinciiotrofoblastului(/ permite trecerea treponemelor
(este gra% pentru c:
organism cu imunitate ero
infecia e direct !ematogen
treponema 1nt;lnete organe tinere 1n plin de%oltare
(contexte clinico(e%oluti%e:
a%ort
natere prematur cu ft mort, %iu, ne%iabil, %iu, distrofic
natere la termen: ft mort, %iu(ne%iabil, %iu(%iabil (cu semne de sifilis precoce) sau apar la > ani8
fr semne de sifilis=/ modificrile apar 1ntre 0(2> ani)
(sifilis precoce (din primele 2-3 zile de via sau pe parcursul primului an de via):
coria sifilitic: secreie naal seroas presrat cu striuri sanguinolente
sifilide peribucale: fisuri radiare ad;nci, acoperite cu cruste ce se %indec cu cicatrici ce persist
toat %iaa
sifilide lenticulare: papule rotunde, lucioase, con%exe, diseminate pe trunc!i, roii 1nc!is, 2(2,) cm
penfigusul sifilitic: bule cu coninut sanguinolent cu topografie destul de strict palmo(plantar
(diagnostic diferenial cu pemfigusul streptococic 1n care leiunile sunt diseminate)
osteocondrita sifilitic: pseudoparaliie (a lui Barott)(/ membrele superioare i inferioare at;rn
flasc (=poiie antalgic la afectarea sifilitic a metafielor)
modificri ale formei craniului
(serologia poate fi :
iniial poiti% (anticorpi de la mam)
se negati%ea
repoiti%area datorit mecanismelor imune de la nou(nscut
-sifilis congenital tardiv (-!2 ani)
ec!i%alent cu sifilisul teriar al adultului (predomin tuberculii i gomele)
topografie:
o gome osoase, periostale la ni%elul tibiei=/ tibie 1n iatagan, nas=/ Enas 1n aF, E1n cioc de
papagalF (distrucie profund), planeu naal=/ tulburri de deglutiie, fonaie8 linguale
3
o Ieratita parenc!imatoas=/ cornee opac
o neurolabirintit=/ surditate =/ triada +utc!inson
o %icii de implantare i form a dinilor
serologia slab poiti% ( i 1n sifilisul teriarG= treponeme puine)
placenta este mult mrit 1n %olum, dur, scleroas, cu focare de infarctiri i cicatriri
diagnosticul serologic se baea pe structura antigenic a treponemei=/ 6 fragmente antigenice:
o antigen lipidic (mai de suprafa)=/ reacii de floculare:
reacia .itoc!ol
(reacii de triaj(serul bolna% se pune 1n contact cu atg specific
reacia -DC? ( /floculare
o antigen treponemic propriu(is (proteic)=/ reacii de fixare a complementului:
reacia Bordet(Masserman(/ serul bolna% N antigen specific N complement N
!ematii de berbec N ser anti!ematii de berbec=/ absena !emoliei= reacie
poiti%
reacia de !emaglutinare pasi% (4B+D)
reacia de imunofluorescen indirect ($4D)
4,4 (test de imobiliare a treponemelor)= numrul de treponeme imobiliate de
serul bolna%
(exist un numr mare de reacii fals poiti%e ce apar 1n:
colagenoe
sarcoido
sarcin
dislipidemii
ciroa !epatic
etilism a%ansat
cancere cu metastae
OOOapar mai frec%ent la reaciile de floculare i mai puin la cele de fixare a complementului
-tratamentul sifilisului:
fumigaii cu +g
Drsen (#eosal%arsan)
Bismut
20:2: Benicilina(/ unicul agent treponemic eficient, ','6 uniti la 2ml ser= treponemicid
o administrare i"m"
o se prefer preparate retard, deoarece e ne%oie de un titru constant
o %indecare 2''*
o negati%area serologic dup mai multe serii de tratament
o sc!em de tratament:
1n incubaie: 3 mil uniti
1n sifilis primar serologie ((): 0 mil"
1n sifilis primar serologie (N): 2> mil"
1n latena postprimar: 25 mil"
1n sifilis secundar: >P25 mil" cu pau 1ntre ele > sptm;ni
1n sifilis teriar: se 1ncepe cu Benicilin - p"o
o preparate:
Aoldamin 2,> mil"=flacon, >,:mil"=flac8 Cetarpen
Kxtengilina
Aegacilina
o ,ncidente ale terapiei cu penicilin:
stare general alterat
instalare prompt
&
transpiraii reci =/oc anafilactic, reacie +erx!eimer
ascensiuni febrile
accentuarea erupiei
tulburri circulatorii: !4D, ta!icardie
(diagnosticul diferenial trebuie fcut imediat deoarece:
ocul anafilactic e dat de alergia la penicilin8 apare 1n )(2' minute de la
infecie
reacia +erx!eimer e dat de distrugerea masi% de treponeme, fiind un oc
endotoxic8 apare 1n >(: ore de la infecie
(1n ca de alergie la Benicilin se administrea Kritromicin
5