URGENC I AS EN AP

Sncope.
Actitud de urgencias en Atencin Primaria
J. DE BURGOS MARN*, E.I. GARCA CRIADO**, M.J. CLEMENTE MILLN*, V. PALOMAR AGUACIL
*Facultativo General Hospitalario. Servicio deUrgencias del Hospital Universitario Reina Sofa deCrdoba. Mster en Medicina deUrgen-
cias yEmergencias por la Facultad deMedicina dela Universidad deCrdoba.
**Mdico del S.E.U. del Ambulatorio dela Avda. Amrica. Mster en Medicina deUrgencias yEmergencias por la Facultad deMedicina
dela Universidad deCrdoba.
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I Definicin
El sncope lo podemos definir como la prdida
brusca de conocimiento y de tono muscular, de corta
duracin (segundos o pocos minutos), con recupera-
cin espontnea ad integrun, provocada por la dis-
minucin o interrrupcin del flujo cerebral global-
mente.
El hecho de la breve duracin y la recuperacin es-
pontnea es lo caracterstico de este cuadro.
I Fisiopatologa
El mecanismo subyacente en la inmensa mayora de
los casos es una cada brusca de la oxigenacin cere-
bral, por espacio de 8-10 segundos. Esto puede deber-
se a hipoxia sistmica o a un fallo de la perfusin san-
gunea cerebral, que a su vez puede originarse por
varias vas:
Disminucin del gasto cardaco, por alteracin car-
daca primaria.
Hipotensin brusca (PS <70 mmHg o P Media <
30 mmHg).
Disminucin selectiva de la perfusin cerebral (<
20 ml/100 gr. de tejido/minuto).
Hipovolemia.
Los trastornos que pueden desencadenar un sncope
quedan resumidos en la Figura I.
I Causas
Las causas que pueden producir el sncope las po-
demos dividir en:
1. Origen cardaco:
1.1. Obstructivo (3-11%):
a) Cavidades izquierdas: Estenosis artica y mitral,
miocardiopata hipertrfica, mixoma auricular, disec-
cin artica, disfuncin protsica.
b) Cavidades derechas: TEP, taponamiento carda-
co, HTP primaria, estenosis pulmonar, Fallot y otras
cardiopatas congnitas.
1.2. Arrtmico (5-30%): Bradiarritmias, Taquiarrit-
mias, relacionadas con marcapasos.
2. Origen no cardaco:
2.1. Circulatorio (40%):
a) Vasovagal.
b) Ortosttico.
c) Reflejo: Tusgeno, Valsalva, miccional, defecato-
rio, dolor intenso, etc.
d) Hipersensibilidad del seno carotideo.
e) Hipovolemia: HDA, Addison.
2.2. Neurolgico (4,5%):
a)Vascular: Isqumico, HSA, Sd. del robo de la sub-
clavia, migraa basilar.
b)Crisis comicial.
2.3. Psicgeno:
a) Hiperventilacin
b) Trastorno de conversin.
2.4. Miscelnea: Hipoxia, hipoglucemia, alcohol, drogas.
3. Origen desconocido (38-47%).
Semergen 24 (7): 559-564.
Figura 1.
fallo miocrdico obstruccin flujo salida arritmias
estenosis TSA asfixia
resistencia vascular cerebral alturas
gasto cardaco anemia
hipoxia
resistencias perifricas
retorno venoso
tono venoso hipovolemia obstruccin mecnica
descenso de
presin arterial
disminuin del
flujo cerebral
SNCOPE
SUMARIO
I Sncopes ms frecuentes
1. Vasovagal, vasodepresor o lipotimia
Es el ms frecuente, especialmente en jvenes sa-
nos (15-25%). Pueden actuar como causas desencade-
nantes diferentes factores: ambiente caluroso, bipedes-
tacin prolongada, estrs emocional, etc. Se produce
el sncope en posicin erecta, precedido, generalmen-
te, de sntomas vegetativos (sofoco, nuseas, vmitos,
bostezo, molestias abdominales, etc,).
2. Ortosttico o postural
Se produce generalmente al adoptar la bipedesta-
cin o pocos minutos despus, suele presentar pr-
dromos, aunque tambin puede ser brusco, lo suelen
presentar el 30-50%de ancianos.
3. Por dolor
Est en ntima relacin con la lipotimia, ya que
tambin se produce por estmulo vagal. Cualquier do-
lor intenso puede producirlo, pero es muy tpico el
producido en la neuralgia del glosofarngeo, que se de-
sencadena al tragar.
4. Tusgeno
Durante un acceso de tos, sobre todo en EPOC,
tambin puede ser provocado por paroxismo de es-
tornudo o risa, atentos a Arnold-Chiari y hemorragia
intracraneal.
5. Micccional
Prcticamente es exclusivo de varones. Es frecuen-
te tras la ingesta de abundantes lquidos con conteni-
do en alcohol (p.e. cerveza), y ocurre durante o inme-
diatamente tras la miccin. El mecanismo sera la
hipotensin ortosttica sumada a un reflejo vagal por
vaciamiento rpido de la vejiga.
6. Seno carotdeo hipersensible
Puede darse al comprimir el seno carotdeo duran-
te el afeitado, con corbata apretada o con movimien-
tos ceflicos. Un tercio de los ancianos asintomticos
tienen sensibilidad del seno carotdeo. Se trata de pa-
cientes que presentan respuestas patolgicas al com-
primir el seno, las cuales pueden estar modificadas
por la toma de frmacos, por ejemplo:
a) Frmacos que aumentan larespuestaalaestimulacin:
Digital
Cafena
Calcio
Nitratos
- Colinrgicos
b) Frmacos que la disminuyen:
Atropina
Belladona
Adrenalina
Efedrina
Existen tres tipos de respuesta patolgica tras la
estimulacin del seno carotdeo:
Cardioinhibitorio: Se caracteriza por brodicardia
extrema o asistolia.
Vasodepresor: Hipotensin por vasodilatacin es-
plcnica y muscular.
Cerebral: Disminucin del riego cerebral produci-
do al comprimir la cartida, ya estenosada previamen-
te, dando un cuadro focal.
I Sncopes ms frecuentes por grupo de
edad
Adolescentes y jvenes: Vasovagal y ortosttico.
Adultos: Miccional y tusgeno.
Ancianos: Cardiognico y seno carotdeo hiper-
sensible.
I Clnica
El sncope puede instaurarse de forma sbita, pero
habitualmente se precede de prdromos (malestar ge-
neral, borrosidad visual global, debilidad, acfenos,
etc.). Si el cuadro se detiene aqu se llama presncope.
El paciente se encuentra en el momento del snco-
pe, plido, sudoroso, hipotenso. hipotnico, hipopnei-
co e inmvil. El episodio se inicia con una contractura
tnica de muy corta duracin. Pocas veces puede
acompaarse de sacudidas de miembros superiores
(sncope convulsivo).
La descripcin de un testigo presencial es bsica y,
junto a algunos datos que nos puede proporcionar el
enfermo, podemos llegar al diagnstico con poco mar-
gen de error.
En la Tabla I, basndonos en lo que nos cuenta el
paciente, podemos diagnosticar la mayora de las cau-
sas que han producido un sncope.
I Pruebas de provocacin
Si existe la duda de cmo se ha podido producir el
sncope, podemos recurrir a una serie de pruebas de
provocacin, que sirven para intentar reproducirlo en
nuestra presencia. Siempre se han de realizar previa
monitorizacin del paciente y tras descartar otras pa-
tologas graves. Son las siguientes:
1. Ortostatismo: Se toma la TA en decbito y tras
permanecer 3 minutos en bipedestacin. Es significati-
vo cualquier descenso de la TA mayor de 20 mmHg.
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SEMERGEN
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URGENC I AS EN AP
Caractersticas Posible sncope
A.- Circunstancias en que ocurre
A.1.- Postura:
A.1.1.- Decbito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardiognico, hipoglucemia, psicgeno
A.1.2.- Al incorporarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ortosttico
A.1.3.- Tras mucho tiempo de pie . . . . . . . . . . . . . . . . Ortosttico
A.1.4.- Posicin especial, en laque lav. mitral
se obstruye por latumoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mixomaauricular
A.2.- Ejercicio:
A.2.1.- Durante el esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. artica, otras cardiopatas obstructivas, HTP,
arritmiapor esfuerzo, enfermedad coronaria,
taponamiento cardaco prolapso mitral, Sd, del
robo de lasubclavia
Miocardiopatahipertrfica
A.2.2.- Tras el esfuerzo
A.3.-Otras: Miccional, defecatorio
A.3.1.- Nocturno en el W.C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tusgeno
A.3.2.- Ataque de tos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reflejo
A.3.3.- Dolor agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuralgiadel glosofarngeo
A.3.4.- Deglucin dolorosa
A.3.5.- Afeitarse, anudarse lacorbata,
abrocharse el cuello de lacamisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipersensibilidad del seno carotdeo
A.3.6.- Con movimientos cabeza. . . . . . . . . . . . . . . . . Hipersensibilidad del seno carotdeo,
malformaciones charnelaoccipital
A.3.7.- Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicgeno, Vasovagal
B.- Sntomas premonitorios
B.1.- Sofoco, calor, nuseas, vmitos, disconfort
abdominal, sudoracin, hiperpnea, borrosidad de visin
B.2.- Entumecimiento, parestesias, tetania,
temblor, ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vasovagal
B.3.- Brusco sin aviso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B.4.- Aura, estado de ensoacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperventilacin
Cardaco, neurolgico, ortosttico
Crisis comicial, migraaVB
C.- Sntomas coincidentes
C.1.- Palpitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arritmia
C.2.- Dolor torcico, disnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad coronaria, TEP, diseccin artica
C.3.- Dficit neurolgico transitorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIA
D.- Duracin prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estenosis artica. Hipoglucemia, psicgeno
E.- Sntomas persistentes tras recuperar la conciencia
E.1.- cefaleaintensa
E.2.- Confusin, somnolencia, dolores musculares . . . . . . . . HSA, migraaVB
Crisis comicial
TABLA I
2. Maniobra de Valsalva: Produce hipotensin y ta-
quicardia compensadora durante la fase de presin y
puede reproducir el sncope si ste ha sido provocado
por la miccin o la defecacin.
3. Taquipnea forzada: Durante 1 2 minutos. Disminu-
ye discretamente la TA y puede producir un sncope por
hiperventilacin, disminuye el 40%de laperfusin cerebral.
4. Masaje del seno carotdeo: Tras tomar la TA y mo-
nitorizar al paciente, se da masaje primero en la carti-
da derecha y despus en la izquierda. Puede producirse
una asistolia de ms de 3 segundos (efecto cardioinhibi-
torio) y disminucin de la TA mayor de 30 mmHg(efec-
to vasopresor). Est contraindicada en la enfermedad
cerebrovascular y en la enfermedad del nodo sinusal.
I Pruebas complementarias
E.K.G.
Lo primero que tenemos que realizar, en todos los
casos, es un E.K.G. que en muchas ocasiones nos pue-
de llevar directamente a saber la causa que ha produ-
cido este sncope, (Tabla II).
Radiografa
En segundo lugar, la realizacin de radiografa de
trax, que aunque no es esencial para descartar la
causa del sncope, puede ser de ayuda para valorar si
el paciente tiene, por ejemplo, insuficiencia cardaca,
cardiomegalia, etc.
Analtica
Y, por ltimo, la analtica sistemtica. Una bioqumica
(con enzimas cardacas) para descartar hipoglucemia
y/o trastornos electrolticos, una hematimetra para des-
cartar anemia o infeccin grave, una gasometra y, a ve-
ces, determinacin de niveles de frmacos en sangre.
I Diagnstico diferencial
Hay que realizarlo con:
a. Crisis Comicial: Aunque existe prdida de conoci-
miento, no se debe olvidar que un sncope por hipoxia
cerebral mantenida puede provocar convulsiones, sin
ser de origen epilptico. Habitualmente existe estado
postcrtico, es ms prolongado y con recuperacin
562
SEMERGEN
Hallazgo en el E.K.G. Posible sncope
PR largo
Bloqueo de rama Bloqueo AV
Bloqueo bi/trifascicular
Bradicardiasinusal
Paros sinusales Disfuncin sinusal. Enf del seno
Paro sinusal seguido de P ancha
PR corto
Ondadelta, en el QRS TSVP
Extrasstoles supraventriculares
Extrasstoles ventriculares
QT largo Taquicardiaventricular
Necrosis/isquemiamiocrdica
Crecimientos auriculares
Crecimientos ventriculares Cardiopataestructural
Bloqueos de rama
TABLA II
lenta, precedida de aura, sin cambios en la coloracin
cutnea.
b. Vrtigo: No hay prdida de conocimiento, apare-
ce sensacin rotatoria, propia o del entorno, acompa-
ada de nistagmus, inestabilidad, nuseas y vmitos.
c. Crisis de ansiedad, simulacin.
d. Hipoglucemia: Descartado por la analtica.
e. Cada casual: Muy frecuente en los ancianos.
I Sncopes de alto riesgo
Se considerasncope de alto riesgo cuando se produce:
En decbito.
Tras el esfuerzo
De duracin prolongada.
Coincidiendo con dolor torcico, disnea o cefalea.
Con focalidad neurolgica (en principio un snco-
pe jams deja focalidad, salvo que exista una estenosis
de TSA que disminuye focalmente el flujo cerebral).
I Indicaciones para continuar con otros
estudios
Las indicaciones para ampliar los estudios diagns-
ticos son:
Sncopes de alto riesgo.
Sospecha de cardiopata.
Sospecha de patologa neurolgica.
Sncope de repeticin de origen no establecido.
Si el sncope cumple alguno de los criterios ante-
riores, se deben realizar una serie de estudios ms
complejos: Holter, estudio de basculacin, estudio
electrofisiolgico, ecocardiogrfico, prueba de esfuer-
zo, EEG, TAC o RNM.
Es decir, un sncope nico, de caractersticas ines-
pecficas, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos en
la exploracin fsica ni en las pruebas complementa-
rias, tiene un riesgo muy bajo y no est indicado reali-
zar estudios posteriores.
I Criterios de ingreso
a. Observacin: Sncopes de alto riesgo, descartando
previamente posible origen neurolgico o cardiovascu-
lar.
b. Neurologa: Sncopes de origen neurolgico con-
firmado.
c. Cardiologa: Sncopes de origen cardiolgico con-
firmado.
I Tratamiento
Ya, por ltimo, nicamente nos queda poner trata-
miento a cada tipo de sncope:
1. Reflejo o situacional: Decbito y elevar las pier-
nas.
2. Por hipotensin postprandial. No frmacos hipo-
tensores tras las comidas, acostarse despus, cafena y
anlogos de la somatostatina (Somiatn: 3,5
mcgr/iv/Kg/hora).
3. Miccional: No alcohol ni sobrecarga de lquidos.
Permanecer sentado durante la miccin.
4. Posicional o postural: Suspender los frmacos va-
soactivos, tratar la causa de depleccin de volumen
(p.e. diarrea) y aadir aporte hidrosalino, mineralocor-
ticoides (Hidroaldosterona: 1comp/vo/8h) y medias
elsticas.
5. Por hipersensibilidad del seno carotdeo:
5.1. Cardioinhibitorio: No presionar el cuello: Ro-
pa, afeitado, etc. Anticolinrgicos (Artane: 5-10
mgr/vo/8h), marcapasos.
5.2. Vasodepresor: Dihidroergotamina (Tonopn: 2
comp al inicio, despus 1 comp/vo/4-6h), efedrina (Bi-
solvn), irradiacin y denervacin, marcapasos.
6. Por valvulopata artica: No realiza esfuerzos, va-
lorar intervencin quirrgica.
7. Por arritmias: Marcapasos.
8. Por miocardiopata hipertrfica: No realizar esfuer-
zos, beta- bloquentes.
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Figura 2. Conductaaseguir.
cardaco desconocido reflejo neurolgico
recurrente aislado
historia clnica
examen fsico
EKG
Rx trax
Anlisis
ecocardiograma
holter
test de esfuerzo
ecg de seales
mesa basculante
enfermedad estructural
cardaca
estudios invasivos
observacin
no enfermedad estructural
cardaca
URGENC I AS EN AP
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SEMERGEN
Correspondencia: Jos de Burgos Marn. Avda. Conde Vallellanos n
19, 51. 14005 Crdoba.
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