ATUALIZAO/CURRENT COMMENTS

Elementos histricos e filosficos para a crtica da epidemiologia*

Historical and Philosophical bases for a criticism of epidemiology
Jos Ricardo de C. M. Ayres**
AYRES, J.R. de C.M. Elementos histricos e filosficos para a crtica da epidemiologia. Rev.
Sade Pblica, 27: 135-44, 1993. Objetivou-se identificar as bases histricas e filosficas da
epidemiologia, a fim de enriquecer a reflexo sobre a insero dessa cincia no conjunto das
prticas de sade. Utilizando-se informaes historiogrficas extradas de textos consagrados na
literatura especializada, e buscando-se subsdios tericos e metodolgicos na produo da
epistemologia histrica francesa, procede-se a uma aproximao epistemolgica apoiada
tico-filosoficamente na crtica da razo moderna desenvolvida pela chamada Escola de Frankfurt.
Destaca-se a noo abstrata de "meio" na traduo terica do "espao pblico da sade" como a
base contraditria da conformao instrumental do conhecimento epidemiolgico. Com base nesta
noo ampliou-se, de forma progressiva, a possibilidade de conhecimento e interveno sobre os
fenmenos sanitrios, mas, ao mesmo tempo, limitou-se a objetivao do carter propriamente
pblico desses fenmenos.
Descritores: Epidemiologia, histria. Mtodos epidemiolgicos. Filosofia. Medicina Social.
* Apresentado ao II Congresso Brasileiro de Epidemiolo-
gia, Belo Horizonte, 1992; baseado na Dissertao de
Mestrado "A epidemiologia e o projeto emancipador
nas prticas de sade: a crtica da razo instrumental na
constituio histrica da cincia epidemiolgica", 1991,
apresentada Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo.
** Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa (C.S.Escola
do Butant), Departamento de Medicina Preventiva da
FMUSP - So Paulo, SP - Brasil.
Separatas/Reprints: J.R. de C.M, Ayres - Av. Dr. Vital Brasil,
1490 - Butant - 05503-000 - So Paulo,
SP - Brasil
Edio subvencionada pela FAPESP. Processo Medicina 93/
0208-5.
Introduo
A epidemiologia tem vivido, nos ltimos
anos, ricos questionamentos acerca de suas bases
epistemolgicas, isto , seus pressupostos
terico-filosficos, sua metodologia cientfica,
suas tcnicas de investigao, entre outros. Adje-
tivos como epidemiologia "clnica", epidemiolo-
gia "social", epidemiologia "crtica" indicam a
existncia de compreenses diversas j com
relao prpria identidade cientfica deste sa-
ber. Chega-se, em certos casos, suspeio acer-
ca da cientificidade mesma da epidemiologia -
seria ela uma cincia, com seu objeto prprio,
ou apenas um mtodo cientfico, uma forma
sistemtica de investigar objetos definidos por
outras cincias?
Formando o substrato desses questionamentos
mais amplos, uma srie de aspectos particulares
ocupa epidemiologistas e profissionais afins: quais
os modelos determinsticos mais adequados
explicao de fenmenos de natureza epidemio-
lgica, quais os critrios apropriados de validao
do conhecimento, quais os melhores desenhos de
pesquisa, quais as tcnicas mais eficazes para a
apreenso da realidade epidemiolgica?
As questes acima poderiam parecer dizer res-
peito apenas rotina de trabalho de um crculo es-
pecfico de cientistas, sendo de interesse meto-
dolgico em senso estrito, mas a verdade que,
por trs da aparncia exclusivamente operacional
dessas questes, esto aspectos mais amplos da
vida social.
De fato, possvel relacionar a pluralidade e
as tenses que vm marcando as diversas propo-
sies no debate travado hoje na epidemiologia
com profundas contradies geradas em esferas
mais abrangentes das prticas sociais, ainda que,
algumas vezes, tome-se difcil reconhecer estas
contradies nos termos em que so retraduzidas
no plano epistemolgico. Grande parte dos dife-
rentes problemas e respostas que vm sendo for-
mulados ao longo do desenvolvimento da epi-
demiologia como cincia pode ser explicada
pelos sucessos e fracassos, consensos e conflitos,
chances e obstculos na realizao de necessi-
dades de sade dos diversos indivduos e grupos
humanos vivendo em sociedade.
a partir desta perspectiva que se entende
aqui a relevncia e o vigor do debate episte-
molgico na epidemiologia. esta perspectiva
que, por isso mesmo, ser adotada nesta re-
flexo.
A concepo que justifica e fundamenta o pre-
sente trabalho a de que os impasses epistemo-
lgicos, acima indicados, so amplamente deter-
minados pela complexidade e pelo carter
contraditrio das necessidades sociais (individu-
ais e coletivas) que foram constituindo, historica-
mente, a sade pblica como campo de prticas.
Na mesma proporo e sentido em que se vo tor-
nando fundamentais para a vida humana na socie-
dade moderna, tais necessidades determinam, de
formas menos ou mais mediadas, as diversas pro-
posies abstratas que caracterizam a epidemiolo-
gia como cincia (e, enquanto tal, como, tambm
ela, uma esfera de necessidades e prticas do cam-
po da sade pblica).
Ser, portanto, de grande interesse examinar
os dilemas epistemolgicos da epidemiologia
sem a habitual restrio dimenso estritamente
lgico-formal. Abordar as questes terico-
metodolgicas da epidemiologia no contexto
mais abrangente de suas articulaes prticas
pode mostrar-se um recurso necessrio para a
superao da "crise de identidade" apontada no
incio deste texto. S o resgate da identidade
prtica da epidemiologia parece, hoje, capaz de
lev-la a superar o aparente paradoxo de ver
obscurecer-se sua identidade cientfica e esva-
ziar-se a organicidade de seu corpo terico na
mesma velocidade em que se multiplicam e so-
fisticam seus recursos tcnicos de investigao e
anlise.
A partir do posicionamento tico favorvel ao
adensamento terico de uma "cincia da sade
pblica", e somando esforos ao compromisso
tecnopoltico da medicina social com a sua cons-
truo efetiva, torna-se objetivo central do pre-
sente trabalho a investigao da constituio
histrica das bases empricas e racionais de um
campo propriamente epidemiolgico de objetivi-
dade cientfica. Procurar-se- resgatar as razes
das feies atuais da epidemiologia e de suas
correspondentes contradies. Para isso, sero
detectadas as inflexes mais importantes na
histria epistemolgica de um saber de corte
cientfico acerca dos fenmenos coletivos da
sade, buscando relacion-las s necessidades de
sade pblica, nos contextos sociopolticos em
que ocorreram. Espera-se, desta maneira, contri-
buir para a expanso do horizonte crtico das di-
versas proposies tericas e metodolgicas de
construo desse saber to estratgico para a
emancipao igualitria dos homens no campo
sanitrio.
Razo tecnolgica e o espao pblico da
sade
Apesar da historiografia tradicional ir, muitas
vezes, buscar as origens da epidemiologia na An-
tigidade Clssica, no trabalho "Ares, guas e lu-
gares", de Hipcrates
28
, no parece adequado lo-
calizar nessa obra as bases de uma objetividade
propriamente epidemiolgica. O recurso ao quadro
terico da epistemologia histrica francesa, de
Canguilhem e Foucault, deixa claro o equvoco
desta genealogia clssica.
Como afirma Canguilhem
12
, "o passado de
uma cincia no se confunde com essa mesma
cincia no seu passado". Assim, se a obra de
Hipcrates est, efetivamente, entre as primeiras
referncias relao de aspectos externos ao
organismo individual com fenmenos de sade e
doena, a anlise dos contedos conceituais e da
estrutura discursiva da mesma aponta desconti-
nuidades importantes com a construo terica
que caracteriza a epidemiologia. De tal magni-
tude e relevncia so essas descontinuidades que
no se justifica, seno por razes cuja especu-
lao foge aos propsitos do presente trabalho,
buscar na cincia e na conjuntura hipocrticas as
bases da construo do campo objetivo da epi- demiologia.
A obra de Hipcrates
28
caracteriza-se, sintetica-
mente, por trs aspectos bsicos: 1) os elementos
"externos" ao organismo humano so compreendi-
dos como portadores de qualidades essenciais; 2)
as qualidades dos elementos externos so depreen-
didas "a priori" segundo processos dedutivos
abstratos; 3) o conhecimento dos mesmos tem
como finalidade a compreenso mais adequada da
singularidade de cada doente a ser tratado pelo
mdico grego.
Essas caractersticas do conhecimento hi-
pocrtico e de sua orientao prtica deixam claras
as descontinuidades acima referidas.
O objeto epidemiolgico, tal como concebido
hoje, est longe de ser apreendido por intermdio
de qualidades essenciais: cada fenmeno epide-
miolgico tem seu significado determinado pelas
condies objetivas de sua apreenso, e s nessas
condies adquire objetividade. Sua caracteri-
zao, por outro lado, no procede de mecanis-
mos dedutivos abstratos, mas configurada a par-
tir de dados indutivamente construdos, isto , de
conhecimentos empricos acumulados pela expe-
rincia sensvel, mesmo quando dedutivamente
intudos. Por fim, ainda que possa concorrer para
aes de carter individual, a inferncia epide-
miolgica refere-se substantivamente a coletivos,
a grupos de indivduos, no podendo, seno
fora de artifcios nem sempre legtimos, ser
tomada como expresso objetiva de condies hu-
manas singulares.
Um objeto de conhecimento assim configurado
s tem, verdadeiramente, condies empricas e
lgicas para plasmar-se muito tempo depois da
Antigidade Clssica. Como questo prtica e
como construo abstrata, o objeto da epidemiolo-
gia produto da Modernidade.
Nesse sentido, dois movimentos precisam ser
considerados quando se trata de compreender o
nascimento da cincia epidemiolgica. De um lado,
est o processo de emancipao da dimenso tec-
nolgica da razo
27,37
e, de outro lado, da emancipa-
o dos sujeitos privados na constituio do espao
pblico da sociedade
4,6,44
, sendo, um e outro,
marcos importantes, apenas analiticamente distin-
guveis, do processo de emergncia do perodo mo-
derno na histria das sociedades ocidentais.
Tome-se inicialmente a questo da razo.
Todo procedimento racional, em qualquer lugar
ou tempo em que tenha sido realizado, admite
sempre ser entendido como "tecnolgico", uma
vez que ele poder ser compreendido como "ins-
trumento" para a transformao produtiva da rea-
lidade, de modo a reproduzir, material e espiritu-
almente, o sujeito que o realiza
24,38
. Os vrios
estatutos que a razo humana se autoconferiu ao
longo da histria da civilizao ocidental so ra-
cionalmente compreensveis - a partir da con-
cepo terica aqui adotada - como parte do con-
juntos de instrumentos que os homens de cada
poca desenvolveram para garantir sua subsistn-
cia fsica, para realizar suas ambies ticas, dar
vazo s suas vivncias estticas, entre outros.
No entanto, na sua aptido reflexiva, na sua au-
tocompreenso, a razo tem interpretado essa con-
dio de "instrumento" com contedos e re-
levncia variveis. Se hoje possvel pensar a
razo como sendo fundamentalmente este instru-
mento, justamente porque a razo moderna
emancipou sua dimenso tecnolgica, isto , pas-
sou a privilegiar como seu atributo e sua finali-
dade a capacidade de interferir ativamente nas
condies de vida do homem.
O conhecimento do modo como as coisas so
na realidade foi, progressivamente, substituindo a
especulao sobre o que a realidade das coisas,
na auto-compreenso da razo moderna acerca de
suas vocaes mais legtimas. Conhecer e dominar
os processos materiais a partir dos quais as coisas
vm a ser o que so, reproduzindo-os e aper-
feioando-os, em alguns casos, e atenuando-os ou
suprimindo-os, em outros, o que a razo passa a
entender como sua competncia e funo
9,30,53
.
A grande novidade da razo na Era Moderna ,
portanto, a dissociao entre a possibilidade de
conhecer a realidade objetiva do homem e trans-
form-la, e a busca das causas primrias (ou
ltimas) do mundo, a razo de ser de todo o uni-
verso e de cada coisa no universo. Desde Des-
cartes, essa dimenso secular e prtica da razo
passou a alcanar cada vez maior autonomia,
eficcia e valorizao social e, conseqentemente,
maior legitimidade.
A configurao histrica de um saber substan-
tivamente epidemiolgico comea j em pleno
processo de emancipao da racionalidade tec-
nolgica. Os trabalhos que manifestam os primei-
ros movimentos de "epistemologizao"
21
desse
saber, isto , os primeiros discursos aspirantes ao
estatuto de verdade objetiva acerca do processo
sade-doena nos moldes em que a epidemiologia
veio a desenvolver, datam do sculo XVIII
6,10,34
.
Nesse perodo, em consonncia com a superao
do projeto social hegemnico no modo de pro-
duo feudal pelo(s) projeto(s) de um modo de
produo organizado em moldes capitalistas, j
havia amplo predomnio da racionalidade tec-
nolgica, tanto em termos sociopolticos como em
termos estritamente epistemolgicos.
A dimenso secular da realidade e das necessi-
dades do homem passou, ento, a ser consciente-
mente tomada como a origem e as bases para a
formulao de problemticas e de caminhos para
sua soluo, substituindo as motivaes e os fun-
damentos transcendentais que sustentavam ideolo-
gicamente a antiga Ordem. O momento indutivo
da produo da abstrao terica, por partir da ex-
perincia dos cinco sentidos materiais do homem,
ganhou terreno em relao deduo, considerada
uma porta sempre aberta a "devaneios" me-
tafsicos. Por fim, a busca da certeza quanto va-
lidade do conhecimento no pde mais prescindir
da evidncia emprica, j que o domnio da lgica
no representava mais qualquer garantia de acesso
s verdades do mundo. A propsito do conheci-
mento humano, Hume
29
viria a afirmar de forma
paradigmtica: "Contm ele algum raciocnio acer-
ca da quantidade ou do nmero? No. Contm ele
algum raciocnio experimental relativo questo
do fato e existncia? No. Lanai-o s chamas,
porque s pode conter sofisma e iluso".
Com base nos corolrios acima, uma srie de
importantes mudanas ocorreram nas relaes en-
tre teoria e prtica em todos os campos da ativi-
dade humana, inclusive na sade. O nascimento da
epidemiologia uma dessas mudanas. Ele ser
examinado, a partir deste ponto, com o recurso ao
segundo movimento acima citado: a constituio
de um espao pblico estruturalmente diverso da-
quele existente na Idade Mdia, um espao de in-
terao entre sujeitos privados politicamente
emancipados.
Assim como a razo transpe as fronteiras da
Modernidade atravs de uma transformao estru-
tural de suas articulaes prticas e de sua auto-
compreenso abstrata, tambm a maneira da socie-
dade constituir e compreender a comunidade
socionatural de seus componentes vive radicais
transformaes. A dimenso pblica da experin-
cia social do homem era, na Idade Mdia, concebi-
da e construda atravs de normas e smbolos que
transcendiam as necessidades e juzos de cada in-
divduo particular, de cada sujeito social. Estes
diziam respeito ao espao privado, uma esfera de
sociabilidade que atingia apenas o ncleo familiar
ou, no mximo, agrupamentos societrios, isto ,
derivados de interesses materiais mtuos. J a so-
ciabilidade ampliada da esfera pblica era um
espao de vivncias gregrias, isto , de reconheci-
mento, transmisso e celebrao da identidade de
valores espirituais, morais e culturais que amalga-
mava as sociedades feudais.
O espao pblico, enquanto ambiente fsico,
instituio social ou conjunto de prticas, assumia
um carter metafsico e representativo, ou seja, de-
rivava, aparentemente, de uma ordem divina. Era
o espao de realizar e ver realizado os papis de
cada um num grande "drama", determinado por
foras externas e superiores aos homens. O
Prncipe, o castelo, a Igreja e as igrejas, a indu-
mentria, o herosmo, as celebraes... cada aspec-
to da vida pblica expressava e realizava simboli-
camente a transcendncia do homem em relao
ao mundo material, legitimando os valores e nor-
mas que subjaziam s relaes de poder na diviso
da produo e do usofruto das riquezas da socie-
dade feudal.
Com o advento da Modernidade e do modo
capitalista de produo, no entanto, o espao
pblico tem esse seu carter representativo subsu-
mido numa orientao de natureza secular, no
mais transcendental. Os smbolos que sinalizam a
dimenso pblica da vida social passam a legiti-
mar-se, nuclearmente, a partir de seu carter fun-
cional. Ainda, o que muito relevante para os
propsitos desta reflexo, o espao pblico moder-
no passa a ser constitudo por intermdio de uma
construo contratual, isto , substitui-se a pseu-
doespontaneidade da organizao dos espaos de
interao por solues consensuais de diversas
naturezas.
O estreitamento do carter solidrio da orga-
nizao social da produo - a estruturao da
atividade de produo com base na crescente
cooperao das foras produtivas e na compo-
sio coletiva da fora de trabalho - e a proprie-
dade privada como princpio da diviso social e
tcnica do trabalho, foram, em poucas palavras,
as bases materiais dessas transformaes. Elas
foram condio de possibilidade ideolgica e
poltica para o sujeito privado conceber e postu-
lar que os juzos e valores relativos s suas ne-
cessidades materiais fossem fonte legtima de
normas e smbolos para a esfera gregria da ex-
perincia humana.
A esfera pblica moderna passa, ento, a con-
figurar-se como o espao fsico, institucional e
cultural de circulao e troca, societariamente or-
ganizadas, de valores materiais e espirituais dos
sujeitos privados. Quanto mais organicamente a
sobrevivncia material dos indivduos se organiza
em prticas coletivizadas de produo e consumo,
mais rpida e profundamente se estrutura o espao
pblico moderno.
a partir deste processo histrico que se torna
compreensvel a configurao de um saber que
apreende os aspectos extra-orgnicos do processo
sade-doena como uma "condio transindividu-
al". Ou seja, s quando a razo tecnolgica cha-
mada a conhecer condies desfavorveis s in-
teraes entre necessidades privadas socialmente
legitimadas que se desenvolve a conscincia de
uma dimenso da realidade de sade que diz res-
peito a determinados indivduos, no se restringe
realidade de qualquer um deles em particular, e
do interesse de todos. S a partir dessa "mentali-
dade sanitria" pde emergir uma objetividade
propriamente epidemiolgica.
A emergncia histrica da mentalidade sani-
tria relaciona-se dialeticamente com mudanas
em todas as esferas de saberes e prticas de sade.
Na esfera tradicional - a esfera dos sujeitos priva-
dos - deu origem clnica, ou medicina moder-
na
17,20
. No mesmo movimento gerou, no que se re-
fere esfera pblica, a higiene moderna
5,45
cujos
saberes constituem a matriz epistemolgica da epi- demiologia.
A higiene de fins do sculo XVIII e incio do
sculo XIX na Europa, constitui, de fato, o primei-
ro saber tipicamente moderno a tomar como obje-
to a transindividualidade do processo sade-
doena, a identificar "patologias" no "corpo" so-
cial, e a buscar a determinao das mesmas nas
condies de vida dos diversos grupamentos soci-
almente diferenciados. Na higiene, especialmente
na higiene iluminista francesa, de Villerm, De-
salle, Parent-Duchatelet, entre outros, esto as
razes metodolgicas, conceituais, ticas e fi-
losficas da epidemiologia.
preciso ter claro que a higiene no chegou,
ela prpria, a configurar-se como uma cincia em
moldes modernos, apesar de, s vezes, auto-
intitular-se assim. Ela permaneceu num estgio
epistemolgico que pode ser melhor designado,
seguindo Canguilhem
12
, como uma "ideologia
cientfica".
Diz Canguilhem
12
, que uma ideologia cientfica
um saber a respeito de algum aspecto objetivo da
existncia que no elabora, enquanto tal, um modo
operativo de validao de suas normas de cienti-
ficidade. Dito de outra forma, uma ideologia
cientfica o saber objetivo que precede uma cin-
cia, e o que caracteriza a passagem de uma outra
forma de saber o estabelecimento de uma norma-
tividade interna ao conhecimento, o desenvolvi-
mento de axiomas que garantem aos enunciados
tericos, de forma estvel e simultnea, a veraci-
dade da relao "conceito abstrato - realidade con-
creta" e a organicidade da relao "conceito - teo-
ria". Atravs de seus axiomas, a cincia garante
que fala verdades e que elas so verdades carac-
tersticas do seu objeto.
Prende-se ao processo acima a relevncia da
higiene para os propsitos desta reflexo. A hi-
giene, na condio de saber pr-cientfico acerca
da sade no espao pblico, produziu conheci-
mento abundante, em quantidade e qualidade,
abordando de forma ampla e profunda a di-
menso social do processo sade-doena e alcan-
ando notvel impacto prtico
1
. Entretanto, quan-
do a estrutura discursiva da higiene atravessou
seu limiar de "formalizao cientfica"
21
, re-
dues considerveis foram operadas no seu cam-
po de objetividade, o que era inevitvel. exata-
mente esta reduo que interessa aqui destacar,
pois o modo como se d o reducionismo de uma
cincia, por referncia s pretenses tericas da
ideologia cientfica que a precede, indica a
direo concretamente tomada pelo saber para a
obteno de sua legitimao como conhecimento
objetivo; indica que tipo de verdades este saber se
prope a enunciar e sobre que aspectos da reali-
dade pretende se debruar. E o que ser examina-
do na seqncia.
A noo de meio e a epidemiologia como
cincia
Diversos elementos da conjuntura cientfica do
nascimento da epidemiologia precisam ser consi-
derados quando se trata de compreender o campo
de objetividade que resulta de sua formalizao
cientfica. Os notrios progressos conceituais das
cincias biolgicas, os expressivos xitos prticos
do experimentalismo de Claude Bernard, o vultoso
desenvolvimento tcnico da estatstica vital, o
amadurecimento filosfico do empirismo cien-
tfico, entre outros aspectos, ajudam a explicar as
filiaes tericas e o perfil metodolgico dessa
cincia
32,33,46,51
.
Sem menosprezar a importncia desses ele-
mentos na configurao da cincia epidemio-
lgica, parece inadequado, porm, limitar aos
mesmos a compreenso de sua determinao. Se,
por um lado, a epidemiologia no pode ser con-
cebida sem a concorrncia desses elementos, eles
so incapazes, por outro lado, de esclarecer a
questo central desta reflexo: o paroxismo ins-
trumental do conhecimento epidemiolgico e a
correlata "desagregao" terica do seu corpo
conceitual. Para isso, ser necessrio voltar a am-
pliar a reflexo para o cenrio mais abrangente
das prticas sanitrias e circunstanciar o movi-
mento epistemolgico que privilegia o conheci-
mento de certos aspectos da determinao da
sade no espao pblico em detrimento de tantos
outros apontados pela higiene.
A formalizao da cincia epidemiolgica, a
partir da segunda metade do sculo XIX, d-se no
contexto da consolidao institucional da nova or-
dem social, conduzida sob a hegemonia poltico-
ideolgica da burguesia. As prticas e os saberes
sanitrios no ficaram margem desse processo,
como no poderia deixar de ser. Ao contrrio, eles
se fizeram instrumentos fundamentais dessa con-
solidao, em funo de sua grande importncia
na reconstruo de um espao pblico mais ade-
quado livre circulao de valores e idias exigi-
das pelos novos tempos
18
.
Contudo, por evidenciar necessidades contra-
ditrias nas interaes entre os sujeitos privados,
denunciadas pelas diferentes formas e freqncias
desses indivduos adoecerem em uma mesma so-
ciedade, a natureza estratgica desse conhecimen-
to variou, se analisado antes ou aps o fim do
processo revolucionrio que conduziu a burguesia
ao poder.
Na sua fase cientfico-ideolgica, correspon-
dente ao perodo revolucionrio da implantao da
nova ordem social, o recm emancipado carter
tecnolgico da razo punha-se a servio da
denncia e superao das condies desfavorveis
sade no espao pblico, por meio da transfor-
mao radical das relaes entre os diversos sujei-
tos sociais. Um amplo arco de foras sociais, uni-
dos sob o lxico da "liberdade, igualdade e
fraternidade", davam viabilidade poltica a esse
projeto intelectual. Os princpios ticos do huma-
nismo revolucionrio secundarizavam a necessi-
dade de qualquer tipo de normatividade episte-
molgica para a higiene, uma vez que a
normatividade que deles prprios emanava agia
como critrio objetivo para a positividade das infe-
rncias e explicaes.
As exigncias dessa normatividade interna no
tardaram, contudo, a chegar, uma vez que, ao se
consolidarem institucionalmente novas relaes
sociais, com base em novas e assimtricas estrutu-
ras de poder, o carter inevitavelmente plural de
saberes cuja positividade provinha de valores ti-
cos tornou-se insustentvel. No se tratava mais de
reconstruir as prticas sociais, mas de aperfeio-
las, de potencializar seu carter construtivo nos li-
mites de balizamentos ticos comuns, fixados "a
priori" pelos valores hegemnicos nas novas estru-
turas de poder.
O processo ento vivido pelas cincias co-
nhecido. As constantes fsicas e qumicas e as
regularidades matemticas passaram a conformar
a normatividade epistemolgica preferencial no
campo da sade, como em todo o campo
cientfico
13,22,35
.
Isto se deve aptido desses elementos para
oferecer, ao conhecimento objetivo, critrios posi-
tivos estritamente instrumentais, autnomos em
relao aos valores do sujeito que conhece. As
quantidades so as formas mais abstratas de
apreenso e comparao de comportamentos
empricos, possibilitando significativa independn-
cia da inferncia cientfica em relao ao significa-
do concreto do objeto estudado. As constantes
fsicas e qumicas estabelecem, por sua vez, hori-
zontes fenomnicos comuns para as mais diversas
perspectivas subjetivas.
Para esse "paroxismo instrumental"
27
, isto ,
para esta normatividade intracientfica naturaliza-
da e quantificada, tenderam todos os processos de
formalizao cientfica a partir da segunda metade
do sculo XIX, incluindo o da epidemiologia. Res-
ta saber como a higiene, um saber plasmado subs-
tantivamente no plano das relaes do homem
com o prprio homem e com o mundo, pde de-
senvolver critrios epistemolgicos de validao
independentes da concretude das relaes huma-
nas, da pluralidade contraditria dos valores dos
sujeitos privados. Como foi possvel, em termos
epistemolgicos, passar a apreender objetivamente
a dimenso social do processo sade-doena a par-
tir de constantes e quantidades? Esta a questo
que se impe neste ponto da reflexo.
Examinando-se as primeiras construes
tericas tipicamente epidemiolgicas, possvel
identificar um elemento epistemolgico funda-
mental para realizar, nesta cincia, o paroxismo
instrumental da racionalidade cientfica moderna:
a noo abstrata de meio. Atravs dela, o causalis-
mo biologicista adentra o campo objetivo da infe-
rncia epidemiolgica e estabelece, com fora de
dogma, normas de cientificidade desenvolvidas
em esferas de objetividade estranhas sua, no
campo das cincias naturais.
Segundo Canguilhem
15
, o conceito de meio
formulado pela primeira vez por Newton, na
fsica, no como produto da observao imediata,
mas como uma necessidade lgica da sua
mecnica. Esse conceito permitiu a Newton su-
perar as antigas noes da fsica com uma
mecnica baseada na interao simultaneamente
recproca e independente dos corpos. O "meio"
foi, inicialmente, uma conjectura terica derivada
das evidncias empricas da nova mecnica, mas
acabou por se consolidar conceitualmente como
esta qualidade de "pr em relao", especialmente
quando transportado por Comte s cincias
biolgicas.
Funcionando como recurso conceitual para
expressar a noo de exterioridade qualitativa-
mente contnua e homognea que relaciona crculo-
esfera, unidade-todo, finito-infinito, o meio se con-
figurou na biologia como um "instrumento univer-
sal de dissoluo das snteses orgnicas individuali-
zadas, no anonimato dos elementos e movimentos
universais". Ele "desvalorizou" as qualidades que
compunham o substrato concreto dos objetos que
punha em relao. Configurou-se como um "siste-
ma de relaes sem suporte"
15
.
A incorporao do conceito de meio no plo
clnico dos saberes da sade d-se, principalmente,
pelas mos de Claude Bernard. Este declara, expli-
citamente, a influncia do conceito, tal como
Comte o desenvolvera, na formulao da noo de
"meio interno", um dos pilares fundamentais de
sua patologia experimental
14
.
No plo sanitrio est ainda por ser feita a recu-
perao histrica da trajetria que levou a noo
de meio aos contagionistas ingleses. John Stuart
Mill, um dedicado estudioso de Comte, e uma es-
pcie de "recondicionador" de sua doutrina para o
empirismo ingls, parece ser a pea chave dessa
transmisso, considerando sua influncia nas for-
mulaes cientficas de John Snow, Budd, o
ltimo Farr, entre outros
54
.
"Sobre a maneira de transmisso da clera" de
Snow
48
, o trabalho emblemtico da aplicao do
conceito de meio na epidemiologia.
O carter abstrato de que se reveste a transin-
dividualidade da clera no raciocnio de Snow
fica evidente j desde a fundamentao de sua
metodologia de investigao, baseada na possi-
bilidade de associar as condies extra-orgnicas
relacionadas doena com caractersticas fisiopa-
tolgicas da mesma. De fato, todo o trabalho de
Snow pode ser resumido como um minucioso e
brilhante esforo de relacionamento abstrato de
inmeros elementos extra-orgnicos (que a hi-
giene, ao longo dos anos anteriores, associara
positivamente dimenso pblica da sade) com
as disfunes gastrintestinais que caracterizavam
o quadro orgnico da clera. Snow logra associar,
nos moldes do causalismo mecanicista das cin-
cias naturais, fenmenos naturais e no naturais,
lanando mo da noo de um espao real estra-
nho aos corpos biolgicos mas tornado conceitu-
almente contnuo a estes.
Esta construo tornou-se possvel porque a
noo de meio permitiu relacionar externo e inter-
no atravs de uma mesma referncia qualitativa.
Atravs dela, os elementos externos puderam ter
sua identidade objetiva restringida condio de
"interdio e transmisso" da mecnica fisiopa-
tolgica do clera.
Em uma obra posterior
47
, Snow explicita de
forma clara este seu procedimento. Ele afirma ter
partido, em sua investigao, da consubstanciali-
dade entre os fenmenos fsicoqumicos inor-
gnicos, ou de laboratrio, e aqueles que aconte-
cem nos seres vivos. Mesmo admitindo a
especificidade dos processos vitais, o cientista in-
gls julgava possvel apreender tais processos por
meio de sua substncia fsicoqumica. Segundo
Snow
47
, a vida pode ser definida como uma srie
de "alteraes moleculares" (formas de interao
entre as partculas da matria em distncias in-
sensveis) que se transmitem em todas as
direes. A partir disso, conclui: "Somando-se
srie de mudanas moleculares contnuas que tm
por resultado a preservao do indivduo e da es-
pcie, h outras, ocorrendo em seres vivos, que
tm uma tendncia oposta; elas desviam parte da
substncia do indivduo das aes que so natu-
rais espcie para um outro tipo de ao, em
conseqncia de que essa substncia empregada
na multiplicao e incremento da "materies mor-
bi" de doenas comunicveis - um extenso grupo
de doenas, cada qual causada por algum material
que, como regra geral, foi produzido no sistema
de um outro indivduo".
A referncia de elementos empricos de nature-
za diversa, tais como as condies de vida e os
fenmenos fisiopatolgicos, a um mesmo aspecto
conceitual qualitativo - as mudanas moleculares
transmitidas - limita a apreenso da dimenso
transindividual do processo sade-doena
relao dos elementos concretos da vida social
com a positividade orgnica das supostas alte-
raes moleculares.
, portanto, na verso contagionista que o saber
epidemiolgico logra transpor o umbral da forma-
lizao cientfica. A superao das teorias mi-
asmticas pelo contagionismo no menos que a
expresso do xito deste ltimo em construir um
conhecimento objetivo cuja normatividade interna,
por seu carter instrumental, passou a prescindir
da "falibilidade" e variabilidade de juzos huma-
nos para garantir sua validade e veracidade. As
noes modernas de miasma, ainda que secular-
mente fundadas, eram construes sintticas, cuja
objetividade era diretamente proporcional ao grau
de particularizao das caractersticas concretas de
seu objeto e dos juzos de seu observador. Vide, a
propsito, o trabalho de Villerm
52
, ou a clssica
obra de Engels
19
a respeito da situao da classe
trabalhadora na Inglaterra. O raciocnio contagio-
nista, inversamente, retira sua eficcia do fato de
abstrair ao mximo a concretude dos diversos
agrupamentos humanos e os valores do cientista
que os estuda.
De Snow epidemiologia contempornea mui-
tas transformaes ocorreram, que no cabe em
nossos propsitos discutir. importante apenas
destacar que a substituio, no sculo XX, do
causalismo biologicista pela associao causal de
natureza probabilstica, ou a passagem ao para-
digma de risco
2
, no modificou radicalmente este
quadro. Ao contrrio, a vocao abstracionista da
associao probabilstica e a sofisticao das tc-
nicas de investigao e anlise tm permitido ao
conhecimento epidemiolgico alcanar um instru-
mentalismo ainda mais acentuado. A ele pode-
mos creditar os inmeros sucessos e os
incmodos fracassos que conduziram a epidemio-
logia contempornea "crise de identidade" em
que se encontra.
Consideraes finais
Os xitos positivos e negativos da epidemiolo-
gia tm sido muitos. Por um lado, expandiu-se
enormemente a capacidade de conhecimento e
transformao produtiva do espao pblico da
sade, que aproximaes metafsicas de diversas
naturezas deixaram por longo tempo fora do al-
cance de uma interveno mais positiva. Por
outro lado, junto com a preterio dos juzos de
valor e dos procedimentos sintticos, em favor de
uma racionalidade exclusivamente instrumental,
restringiu-se o potencial de enriquecimento criati-
vo e solidrio de saberes e prticas relativos ao
espao pblico da sade. Com o aprofundamento
do seu carter instrumental, a epidemiologia tem
se tornado, progressivamente, capaz de fazer infe-
rncias cada vez mais precisas e consistentes so-
bre aspectos do real cuja gnese concreta conhece
cada vez menos.
A consolidao de um campo de objetividade
especificamente epidemiolgico, apoiado num
ncleo cientfico "duro", matematicamente funda-
do, permitiu epidemiologia perfilar-se entre os
saberes que legitimamente sustentam a inter-
veno sobre a sade nos seus moldes modernos,
interagindo mais radicalmente com os saberes que
se ocupam da individualidade orgnica
39
. Resulta
desse processo que a dimenso pblica da sade,
posta em contato direto com as cincias biolgicas
da sade, condiciona consistncia epidemi-
olgica os saberes produzidos por estas cincias.
Em suma, h como contrapartida da axiomati-
zao naturalizadora da mentalidade sanitria, a
"invaso do social"
18
na estrutura disciplinar nu-
clear s prticas de sade na sociedade contem-
pornea - a propedutica clnica.
Se essa "invaso" tem o mrito de fecundar
mutuamente os plos individual e coletivo dos
saberes sobre sade, ela oferece, por outro lado, o
risco, cada vez mais presente, de subordinar a
construo da inferncia epidemiolgica a ques-
tes cada vez menos relativas dimenso propria-
mente pblica da sade. Ou seja, a formalizao
do saber epidemiolgico levou-o a uma dependn-
cia to marcante de sua consistncia com as regu-
laridades orgnicas
36,43
que tem se tornado cada
vez mais difcil perseguir o que, ainda em Frost,
era tido como um ideal para a epidemiologia: tor-
nar-se "uma cincia indutiva, interessada no sim-
plesmente na descrio da distribuio da doena
mas igualmente ou mais na sua contextualizao
numa filosofia consistente"
23
.
A propsito, j foi sugerido, recentemente, que
se retirasse o radical "demo" da designao da epi-
demiologia
41
, em uma lcida, embora lamentvel,
constatao do afastamento desta cincia da esfera
pblica, onde esto suas razes.
Alguns setores da comunidade cientfica vm
realizando esforos, em diversas direes, na
tentativa de reter, nas categorias analticas e
modelos determinsticos adotados, a dimenso
propriamente pblica do objeto da epidemiolo-
gia. Na produo anglo-saxnica destacam-se os
trabalhos de Cassel
11
, Susser
49
e Terris
50
; na
Frana, mais recentemente, surge a produo de
Goldberg
25
; nos pases latinos emergem as pro-
posies profundamente crticas de Breilh
8
e
Laurell
31
, entre outros. A presente reflexo vem,
no obstante, somar elementos convico, que
toma corpo no meio acadmico
3,7,16,40,42
, de que
h outras tarefas igualmente relevantes, hoje,
para a superao do instrumentalismo do saber
epidemiolgico.
Parece, efetivamente, fundamental rever a es-
trutura axiomtica que faz valorizar certos ele-
mentos cientficos, preterindo outros, na cons-
truo de teorias e de mecanismos de validao
da cincia epidemiolgica. No suficiente
construir novas categorias conceituais ou adotar
modelos determinsticos no naturalizantes se
no conseguirmos inverter, de certa forma, o
movimento operado no ncleo do processo
cientfico da epidemiologia. Nesse sentido, ao in-
vs de reduzir a transindividualidade da doena
aos mecanismos de facilitao ou interdio de
fenmenos orgnicos, fazendo a residir a identi-
dade do objeto epidemiolgico, preciso aden-
sar, por intermdio da interpretao positiva do
significado das regularidades orgnicas, a cons-
cincia da identidade concreta dos sujeitos en-
volvidos nas diversas situaes sociais. Em um
movimento interpretativo conseqente, a positivi-
dade da inferncia epidemiolgica no seria su-
bordinada ao relacionamento abstrato daquelas
situaes sociais com constantes fisicoqumicas.
Inversamente, estas constantes tornar-se-iam os
elementos sinalizadores de situaes desfa-
vorveis satisfao e enriquecimento das neces-
sidades humanas.
A consolidao da identidade sanitria da epi-
demiologia mostra, assim, ser uma tarefa muito
mais ampla que um "aperfeioamento" meto-
dolgico. A emancipao igualitria da plurali-
dade dos projetos de vida dos homens depende de
uma esfera pblica eticamente concebida, cons-
truda com justia e solidariedade. A importncia
da epidemiologia para essa construo nos conduz
ao difcil, mas necessrio, desafio prtico de colo-
car a autonomia tecnolgica conquistada pela
razo a servio do gnero humano, e no o
contrrio.
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the purpose of establishing objective bounds for a re-
flexive analysis as to the insertion of this science into
today's health practices as a whole. With this in view,
an epistemological approach, founded upon the Frank-
furt School's criticism of modern rationality and some
theoretical and methodological contributions from
French School of historical epistemology, is attempted.
Historical information was obtained from current spe-
cialized literature. The abstract notion of "environ-
ment" in the theoretical translation of "health's public
space" is emphasized as the contradictory basis for the
instrumental shaping of epidemiological knowledge.
This abstract notion of environment has opened up in-
creasing possibilities of knowledge of and practical in-
tervention in sanitary phenomena, but has simultane-
ously restricted the objectivation of the properly public
character of these phenomena.
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