PRO LOCO RIESE PIO X

FONDATA NEL 1955
CARNEVAE DE RIESE - SFILATA CARRI ALLEGORICI 22 febbraio 2014
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art.47 del DPR 28/12/2000, nr.445)
Il sottoscritto/a_______________________________, nato a_____________________, provincia di _____,
il ___/___/___, residente a ____________________, CAP_________,
in via/piazza____________________________, nr. ______, tel./cell.:_________________ Codice Fiscale
(del responsabile economico e legale del carro, a cui verrà intestato l’assegno di
contributo)__________________________________________________________
Documento d’identità Ο Carta d’identità Ο Patente di guida Numero:______________________,
rilasciato il ___/___/_____
In qualità di responsabile e organizzatore del carro / gruppo mascherato denominato:
“_____________________________________________________________________________________”
intendendo partecipare al “Carnevae de Riese” del 22 febbraio 2014, sotto la propria personale
responsabilità e consapevole delle implicazioni penali previste dall’art 76, D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
In qualità di responsabile del mezzo______________________________________, targato
_____________, e della struttura allestita a carro allegorico, che gli stessi sono idonei all’impiego cui sono
stati destinati, correttamente montati, ed inoltre sono stati assunti tutti gli accorgimenti, compresi idonei
mezzi antincendio, atti ad evitare danni a cose e persone, sia partecipanti alla manifestazione che al
pubblico presente, accollandosi comunque ogni qualsiasi onere eventualmente derivante dal suo utilizzo.
DICHIARA
Altresì di conoscere e rispettare le sotto riportate norme di sicurezza:
• E’ vietato gettare petardi, artifici di qualsiasi genere, materiale imbrattante, pericoloso per la pubblica
incolumità e che possono arrecare molestie alle persone;
• E’ vietato portare armi o strumenti atti ad offendere, anche a persone munite di licenza;
• E’ fatto obbligo alle persone di togliersi l’eventuale maschera ad ogni richiesta della forza pubblica;
• E’ vietato far sfilare carri, esporre cartelloni, maschere, o qualsivoglia oggetto atto a ledere la morale
o il buon costume, nonché offendere il prestigio o la personalità di personaggi italiani o esteri.
Data:
___/____/_____ Firma___________________________
Si allega fotocopia del documento d’identità del dichiarante; (se la dichiarazione viene inviata a mezzo
posta o da persona incaricata).
Si allega documento di certificazione sull’idoneità e la sicurezza del carro allegorico ad opera di un
tecnico autorizzato (es. ingegnere)
Il dichiarante, previo accertamento dell’identità, ha firmato in mia presenza; (quando la firmaviene
posta in presenza diretta del responsabile addetto)
Data: ___/____/_____ Firma del responsabile addetto___________________________

Associazione Pro Loco di Riese Pio X - Via Giuseppe Sarto, 31 – 31039 Riese Pio X (TV)
Cod.Fisc. 1003!90"#" P.$%a 0"00&3'0"#&
Te(e)o*o 0&"3 &!&&33 – $*ter*et +ttp,--....pro(ocoriesepio/.it 0-1ai( , i*)o2pro(ocoriesepio/.it
PRO LOCO RIESE PIO X
FONDATA NEL 1955
CARNEVAE DE RIESE - SFILATA CARRI ALLEGORICI 2014 - 22 febbraio 2014
DICHIARAZIONE ASSUNZIONE RESPONSABILITA’
Il sottoscritto/a __________________________________________________________;
Nato a _________________________________ il _______________________________;
Residente a ________________________________________; CAP_________________;
Via/Piazza _________________________________________ Nr.___________________;
Telefono ________________;Fax___________________;Cel._______________________;
Indirizzo E-Mail _____________________; Codice Fiscale;
In qualità di responsabile/organizzatore/ideatore del carro e/o gruppo mascherato denominato
______________________________________________________________________________________
Ai fini dell’ottemperanza delle norme di pubblica sicurezza
DICHIARA:
• che il carro ha le seguenti dimensioni: Larghezza ________
Lunghezza________
Altezza___________
ed è trainato dal mezzo ________________________targato___________
• Che tutte le attrezzature che compongono il carro allegorico , e in particolare le protezioni ed i
parapetti sono costruiti a perfetta regola d’arte, ed adatte all’uso che se ne sta per fare.
• Di assumersi ogni responsabilità in ordine all’utilizzo ed alla capienza massima delle persone che
potranno prendere posto nel singolo carro allegorico, e comunque fino ad un massimo numero di
____________persone, e che eventuali minori presenti siano accompagnati e sorvegliati da almeno
due persone maggiorenni.
• Che non vengano utilizzate sostanze infiammabili e/o detonanti, e che inoltre il carro è dotato di un
numero idoneo di estintori regolarmente funzionanti e revisionati.
• Di assumersi ogni responsabilità civile e penale per eventuali danni di qualsiasi natura che
dovessero accadere a persone, cose o animali, sollevando per tale aspetto gli organizzatori della
manifestazione Associazione Pro Loco Riese Pio X e l’amministrazione comunale di Riese Pio X.
Data___/___/____ Firma del responsabile:______________________________
NB:Si prega di compilare il modulo in ogni sua parte e di allegare un testo di presentazione di circa 10 righe
ed inviarlo entro e non oltre 10 giorni prima della manifestazione a mezzo fax al numero 0423454433 oppure
all’indirizzo segreteria@prolocoriesepiox.it avvisando al momento dell'invio i numeri 3461859385 (Damiano)
o 3337026459 (Giorgio). Eventuali moduli non opportunamente compilati in ogni loro parte non verranno
presi in considerazione.

Associazione Pro Loco di Riese Pio X - Via Giuseppe Sarto, 31 – 31039 Riese Pio X (TV)
Cod.Fisc. 1003!90"#" P.$%a 0"00&3'0"#&
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