Lampiran

Daftar sampel
































No. NAMA No. NAMA No. NAMA No. NAMA No. NAMA
1 Ny. ES 28 Ny.RI 54 Ny.B 80 Ny.WA 105 Ny.MK
2 Ny. W 29 Ny.T 55 Ny.H 81 Ny.TN 106 Ny.G
3 Ny. S 30 Ny.AN 56 Ny.KR 82 Ny.Y 107 Ny.Z
4 Ny. Y 31 Ny.AS 57 Ny.ISW 83 Ny.SS 108 Ny.Kh
5 Ny..H.A 32 Ny.I 58 Ny.PU 84 Ny..BI 109 Ny.BD
6 Ny..S 33 Ny.S 59 Ny.V 85 Ny.RYT 110 Ny.SH
7 Ny.I 34 Ny.M 60 Ny.KD 86 Ny.SUR
8 Ny.SR 35 Ny.O 61 Ny.CR 86 Ny.BR
9 Ny. ST 36 Ny.NG 62 Ny.AD 87 Ny.DK
10 Ny.H 37 Ny.LI 63 Ny.W 88 Ny.EN
11 Ny..LS 38 Ny.E 64 Ny.SYM 89 Ny.STJ
12 Ny.TM 39 Ny.DS 65 Ny.B 90 Ny.DS
13 Ny.Z 40 Ny.T 66 Ny.A 91 Ny.P
14 Ny.SW 41 Ny.D 67 Ny.DD 92 Ny.JK
15 Ny.N 42 Ny.SN 68 Ny.SL 93 Ny.AY
16 Ny.A 43 Ny.W 69 Ny.Y 94 Ny.AR
17 Ny.OM 44 Ny.ZB 70 Ny.H 95 Ny.R
18 Ny.TR 45 Ny.SI 71 Ny.HT 96 Ny.HK
19 Ny.D 46 Ny.KH 72 Ny.KL 97 Ny.K
20 Ny.A 47 Ny.CC 73 Ny.J 98 Ny.F
21 Ny..TTK 48 NyABD 74 Ny.DN 99 Ny.PJ
22 Ny.MI 49 Ny.FR 75 Ny.N 100 Ny.YL
23 Ny.HH 50 Ny.WY 76 Ny.SU 101 Ny.DH
24 Ny.K 51 Ny.F 77 Ny.JB 102 Ny.Jl
25 Ny.SS 52 Ny.SL 78 NySP 103 Ny.ET
26 Ny.T 53 Ny.R 79 NyYS 104 Ny.Um
Lembar Kuesioner Penelitian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dalam Tatanan
Rumah Tangga dengan Faktor-Faktor yang Berhubungan pada Warga di RW 03
Kelurahan Jelambar, Jakarta Barat
April 2014
( Diisi oleh pewawancara )
Nomor Kuesioner :
Tanggal Pengisian :

Jawaban pada kuesioner ini akan kami rahasiakan, mohon Anda menjawab dengan
sejujurnya.

Kuesioner ini diisi oleh responden
I. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Tempat /Tanggal lahir : .......
4. Jenis Kelamin : L / P
5. Pendidikan : (tamat/tidak tamat)
SD SMP/SLTP SMA/SLTA Diploma
Sarjana
6. Pekerjaan :
PNS Pegawai swasta Pengusaha / Wiraswasta Ibu Rumah
Tangga
Pensiunan Tidak bekerja
7. Alamat :
8. Jumlah anggota keluarga :
9. Penghasilan Keluarga per bulan : ...

II. Faktor-faktor yang mempengaruhi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
pada tatanan rumah tangga

Petunjuk pengisian : Pilihlah satu jawaban yang paling tepat

Pengetahuan
1. Persalinan paling aman ditolong oleh
a. Dokter spesialis kandungan
b. Dokter umum
c. Bidan
d. Dukun terlatih
e. Dukum beranak
2. Berapa lama ASI eksklusif harus diberikan
a. 6 bulan
b. 5 bulan
c. 4 bulan
d. 3 bulan
e. 2 bulan
3. Setiap berapa lama sekali, bayi perlu ditimbang di posyandu
a. 1 bulan
b. 2 bulan
c. 3 bulan
d. 4 bulan
e. 5 bulan
4. Air yang sehat untuk diminum adalah
a. Tidak berwarna, tidak berbau dan tidak berasa dan sudah dimasak
b. Jernih dan sudah dimasak
c. Jernih dan tidak berasa
d. Jernih
e. Air sungai
5. Cara mencuci tangan yang baik dan benar
a. Gunakan air bersih yang mengalir dan memakai sabun, cuci telapak,
pergelangan, sela jari dan punggung tangan, keringkan dengan lap bersih
b. Gunakan air bersih yang mengalir dan memakai sabun, cuci telapak dan
punggung tangan, keringkan dengan lap bersih
c. Gunakan air bersih dan memakai sabun, cuci telapak dan punggung tangan,
keringkan dengan lap bersih
d. Gunakan air bersih dan memakai sabun, cuci telapak dan punggung tangan
e. Gunakan air bersih dan memakai sabun
6. Apakah syarat jamban sehat
a. Tidak mencemari sumber air minum, ada dinding dan atapnya, ada sabun dan
air bersih, mudah dibersihkan dan aman digunakan
b. Tidak mencemari sumber air minum, ada dinding dan atapnya, ada sabun dan
air bersih, mudah dibersihkan
c. Tidak mencemari sumber air minum, ada dinding dan atapnya, ada sabun dan
air bersih
d. Tidak mencemari sumber air minum, ada sabun dan air bersih
e. Ada sabun dan air bersih
7. Apa yang anda ketahui tentang cara pemberantasan sarang nyamuk yang baik dan
benar
a. Melakukan program 3M (menguras, mengubur, menutup) setiap 1 minggu dan
meggunkan kelambu saat tidur dan lotion anti nyamuk
b. Melakukan program 3M (menguras, mengubur, menutup) setiap 2 minggu dan
meggunkan kelambu saat tidur dan lotion anti nyamuk
c. Melakukan program 3M (menguras, mengubur, menutup) setiap 2 minggu
d. Melakukan program 3M (menguras, mengubur, menutup) setiap 4 minggu
e. Melakukan program 3M (menguras, mengubur, menutup) setiap 2 bulan
8. Berapakah minimal setiap hari kita harus mengkonsumsi buah dan sayur ?
a. 3 porsi buah dan 2 porsi sayur
b. 2 porsi buah dan 2 porsi sayur
c. 2 porsi buah dan 1 porsi sayur
d. 1 porsi buah dan 1 porsi sayur
e. 1 porsi buah/ sayur
9. Berapa lama seharusnya kita berolahraga setiap hari
a. 30 menit
b. 20 menit
c. 15 menit
d. 10 menit
e. 5 menit
10. Apa saja kandungan berbahaya yang terdapat dalam rokok
a. Nikotin, tar, karbonmonoksida
b. Nikotin, tar, karbondioksida
c. Nikotin, ter
d. Nikotin, karbondioksida
e. Nikotin

Petunjuk pengisian :
Berilah hanya SATU tanda () pada setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap
jawaban paling tepat.
Keterangan
SS - Sangat setuju
S - Setuju
N - Tidak tahu
TS - Tidak setuju
STS - Sangat tidak setuju

Sikap
No Pertanyaan SS S N TS STS
11. Persalinan sebaiknya ditolong oleh dokter
12. Pemberian ASI eksklusif diberikan selama 6 bulan
13. Anak sampai umur 5 tahun ditimbang setiap bulan
14. Meminum air yang tidak berbau, tidak berasa, tidak
berwarna dan sudah dimasak

15. Setelah BAB kita perlu mencuci tangan dengan air
mengalir, sabun, dan di lap dengan kain yang bersih

16 Setiap orang sebaiknya buang air besar di jamban
17. Pemberantasan jentik nyamuk dengan cara menguras,
mengubur, menutup dilakukan setiap minggu 1 kali

18. Kita makan 3 porsi buah dan 2 porsi sayur setiap hari
19. Setiap orang seharusnya berolahraga 30 menit setiap hari
20. Tidak boleh merokok di dalam rumahh





Petunjuk pengisian : Pilihlah jawaban yang paling tepat

Perilaku
21. Apakah ibu mencari pertolongan dokter saat ibu mau melahirkan ?
a. Ya
b. Kadang kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah
22. Apakah anak ibu yang paling kecil diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan ?
a. Ya
b. Kadang kadang
c. Jarang
d. Tidak
23. Apakah ibu membawa anak ibu yang masih balita untuk di timbang setiap bulan ke
posyandu ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah
24. Apakah yang anda lakukan terhadap air minum keluarga?
a. Menyimpan diwadah tertutup dan memasaknya terlebih dahulu sebelum
diminum
b. Memasaknya terlebih dahulu sebelum diminum
c. Mencampur air minum yang sudah dimasak dengan air mentah
d. Tak perlu dimasak bila airnya bersih dan jernih
25. Apakah yang ibu dan keluarga lakukan setelah buang air besar
a. Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir
b. Mencuci tangan dengan air saja
c. Menyiram tubuh dengan air secukupnya
d. Melap dengan kain atau kertas (tidak pakai air)
26. Apakah ibu dan keluarga setiap kali buang air selalu di jamban keluarga ?
a. Ya, setiap kali
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah
27. Apakah ibu dan keluarga sudah melakukan 3M (menguras, mengubur, menutup)
untuk memberantas sarang nyamuk ?
a. Ya rutin setiap minggu
b. Kadang-kadang jika ingat
c. Jarang
d. Tidak pernah
28. Adakah anda sekeluarga makan buah dan sayur setiap hari?
a. Ya rutin setiap hari
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah
29. Apakah anda sudah berolahraga minimal 30 menit setiap hari ?
a. Ya rutin setiap hari
b. Kadang kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah
30. Apa yang anda lakukan apabila akan merokok ?
a. Mencari tempat/ ruang yang tidak ada orang
b. Menjauh agar mereka tidak terkena asap rokok
c. Merokok saja meskipun ada orang lain
d. Menawarkan rokok











Hasil analisa data dengan SPSS