A dinmica do cuidado em sade mental: signos,

signicados e prticas de prossionais em um

Centro de Assistncia Psicossocial em Salvador,
Bahia, Brasil
The dynamics of mental health care: health
professionals signs, meanings, and practices in
a Center for Psychosocial Care in Salvador,
Bahia State, Brazil
1
Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil.
2
Faculdade de Medicina,
Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil.
3
Faculdade de Filosofia
e Cincias Humanas,
Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil.
Correspondncia
M. Nunes
Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da
Bahia.
Rua Baslio da Gama s/n,
Salvador, BA 40110-040,
Brasil.
nunesm@ufba.br
Mnica Nunes
1
Maurice de Torrent
1
Vitria Ottoni
2
Valfrido Moraes Neto
3
Mnica Santana
1
Abstract
This article analyzes the system of signs, mean-
ings, and practices concerning mental health
used by health professionals at a Center for Psy-
chosocial Care (CAPS) in Salvador, Bahia State,
Brazil. A nine-month ethnographic observation
was conducted at the center, complimented by
interviews and focus groups involving all staff
with university and secondary schooling. Three
models of care coexist at the center: the human-
ized biomedical model; the psychosocial model,
with an emphasis on the institution; and the
psychosocial model, with an emphasis on the
territory, thus highlighting elements of conflict
between professionals in their perception of the
desired psychiatric reform and the practices to
be adopted in this perspective. When compared
to the asylum-based model, there is unquestion-
able evidence of a transformation in the care
provided, mainly based on a clinic of encoun-
ter, rooted in questioning, thinking-through,
and experimenting dialogical interpersonal re-
lationships as well as the ability to listen to the
other, which explains the clinical and social im-
pact of this approach.
Mental Health Services; Mental Health; Profes-
sional Practice
Introduo
Na histria ocidental de cuidado doena men-
tal, modelos de reforma psiquitrica so to fre-
qentes quanto antigos. Desviat
1
apresenta os
movimentos mais significativos, surgidos desde o
fim da II Guerra Mundial, em pases como Fran-
a, Inglaterra, Itlia, Estados Unidos, Canad e
Espanha. Pode-se dizer que cada um desses mo-
vimentos contribuiu com o avano da ateno
sade mental apresentando pontos especficos
que ainda hoje so contemplados (alguns ainda
como desafios) na transformao dos modelos
assistenciais nesse campo. No entanto, h tam-
bm distines muito evidentes nos seus contex-
tos histricos, concepes e objetivos, inclusive
do ponto de vista social e poltico, o que delineia
diferentes horizontes de mudanas a serem al-
canados.
Um ponto em comum a todos esses mode-
los a denncia da situao manicomial e os
esforos encetados na sua superao. Em todos
esses movimentos, observa-se, em maior ou me-
nor proporo, a relao concebida entre aes
intra e extra-hospitalares, sendo a relao esta-
belecida com o espao scio-cultural mais vasto
um aspecto que define as diferenas entre esses
modelos. Nessa perspectiva, a reforma psiqui-
trica italiana aquela que parece ir mais longe
na direo de uma ao poltica de negao dos
manicmios e de todo contexto scio-cultural
que perpetue a sua existncia real ou imaginria.
ARTIGO ARTICLE 188
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A DINMICA DO CUIDADO EM SADE MENTAL
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Essa postura manifestou-se em atos simblicos e
concretos de grande importncia como a Lei n.
180 de 1978
2
que condenava e extinguia os ma-
nicmios, o que foi progressivamente articulado
a uma proposta scio-sanitria que inclua dis-
positivos variados, objetivando a retirada dos do-
entes mentais do tradicional lugar de excludos a
partir de um investimento macio em aes de
reinsero social.
No Brasil, o movimento de reforma psiqui-
trica inspira-se, em grande medida, nesse mo-
delo italiano, iniciando em fins dos anos 70 e ga-
nhando fora em finais dos anos 80 e na dcada
de 90. Entre os marcos da reforma psiquitrica
brasileira encontra-se a proposta de uma aten-
o psicossocial integrada, de uma interdiscipli-
naridade das prticas, de um sistema extra-hos-
pitalar de cuidados e da defesa da cidadania dos
portadores de doenas mentais
3
. Outro aspecto
bastante em evidncia refere-se clnica que de-
veria orientar as aes desenvolvidas pela equi-
pe. Muitas so as discusses e desenvolvimen-
tos tericos acerca deste tema, mas, em linhas
gerais, h uma proposta do que chamado de
clnica ampliada que envolveria um conjunto
de recursos que visam a trabalhar o sujeito e seus
laos sociais
4
.
A dcada de 90 marcada, entre outras coi-
sas, por um processo de desospitalizao segui-
do da criao de servios substitutivos, processo
ainda hoje considerado insuficiente face de-
manda de ateno existente. Alm da insuficin-
cia quanto ao nmero de instituies de carter
substitutivo e, conseqentemente, de vagas ne-
cessrias face demanda, duas outras preocu-
paes se adicionam: a primeira, em relao ao
modo de funcionamento destas instituies e
em que medida este funcionamento se aproxima
do iderio da reforma psiquitrica e, a segunda,
quanto ao real formato de rede assumido pelos
servios de sade mental e pelos servios de
ateno primria.
O presente projeto de pesquisa debruou-se
sobre essas duas questes de investigao, cen-
trando-se, de forma preliminar, sobre duas ins-
tituies: um Centro de Assistncia Psicossocial
(CAPS) e uma unidade do Programa Sade da
Famlia (PSF), onde trabalham quatro equipes
de sade da famlia. O objetivo principal foi estu-
dar como os profissionais de sade interpretam
o sofrimento mental e, para reduzi-lo, como pla-
nejam e desenvolvem suas intervenes nessas
instituies. Com esse objetivo principal visava-
se a ter uma primeira aproximao da manei-
ra pela qual tem se desenvolvido o cuidado em
sade mental em contexto soteropolitano, seja
no mbito de uma instituio especializada nes-
te cuidado, seja na ateno bsica. Neste artigo
nos limitaremos anlise dos dados referentes
ao CAPS. Parte-se da hiptese de que, em contex-
to especializado, como o CAPS, os desafios esta-
riam mais concentrados na operacionalizao de
um novo modelo de assistncia, na realizao de
uma experincia territorializada, participativa,
integral e interdisciplinar.
Estratgia metodolgica
A presente pesquisa pautou-se na metodologia
denominada sistema de signos, significados e pr-
ticas em sade mental. Trata-se de um modelo
semiolgico e contextual que busca identificar
categorias usadas por diferentes subgrupos de
pessoas para identificar, explicar e reagir a pro-
blemas de sade mental, conformando um sis-
tema de signos (de adoecimento), significados
(atribudos experincia da doena) e prticas
(de cuidado). Este ltimo acessado a partir da
sua real atuao em situaes concretas, o que
configura uma perspectiva pragmtica. Para a
compreenso das mltiplas vozes que o consti-
tuem, de fundamental importncia contextu-
aliz-las nas suas dinmicas sociais e sistemas
de valores especiais
5,6
. No caso especfico deste
estudo, esses subgrupos so constitudos pelos
profissionais de sade mental. Embora possamos
ponderar que o sistema de signos, significados e
prticas dos profissionais orientado por uma
formao acadmica, pautada em pressupostos
tericos e em propostas teraputicas especficas,
estvamos interessados na diferena advinda
das experincias particulares dos vrios profis-
sionais, dos distintos subgrupos de profissionais
agregados por interesses ou valores comuns e
dos mltiplos contextos de ao.
Para a produo dos dados foi realizada uma
abordagem etnogrfica do CAPS, que totalizou
nove meses de campo, alm de entrevistas semi-
estruturadas realizadas com todos os profissio-
nais de nvel superior, incluindo a coordenadora
do CAPS, a atual e o ex-gerente do servio de sa-
de mental que inclui o CAPS e um ambulatrio
especializado, assim como trs grupos focais (o
primeiro, com todos os tcnicos de nvel mdio,
os dois outros com os profissionais de ambos os
nveis com o objetivo de reconstruir, de forma
coletiva, casos de usurios). A etnografia teve,
como foco principal, a observao do cotidiano
institucional, das relaes desenvolvidas entre
profissionais e usurios, bem como, no interior
de cada um desses grupos, das prticas desen-
volvidas nos grupos teraputicos, nas oficinas
de trabalho, nas reunies interdisciplinares, na
dispensao de medicaes e na triagem. Ob-
servaram-se tambm momentos especiais como
Nunes M et al.
190
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(1):188-196, jan, 2008
passeios, comemorao de Natal, Dia das Mes e
eventos como exposio de trabalhos artsticos
de usurios. Essa observao foi realizada por
dois assistentes de pesquisa, uma psicloga e um
estudante de cincias sociais, que registraram to-
das as visitas em dirio de campo.
A pesquisa seguiu trs etapas sucessivas,
embora articuladas entre si: (1) identificao
do sistema de signos apresentados pelos vrios
profissionais referentes aos problemas de sade
mental e seus correlatos (entre eles, foram iden-
tificados: signos diagnsticos, signos sociais ou
relacionais, signos prognsticos, signos de me-
lhora ou de piora); (2) identificao do sistema de
significados atribudos aos problemas mentais
e s dinmicas que os envolvem, e do sistema
de prticas desenvolvidas para lidar com, e bus-
car solues para, os mesmos; (3) reconstruo
de casos concretos. Simultaneamente, fizemos
questes especficas acerca da trajetria profis-
sional dos informantes e da histria institucional
do CAPS.
Confrontando signos, significados e
prticas em sade mental entre
profissionais do CAPS
A rotina do CAPS, o contato travado com os usu-
rios, a qualidade das relaes entre os atores
que o habitam e a atmosfera de cordialidade e de
amizade que reina nos seus vrios espaos so al-
guns dos elementos que permitem concluirmos,
j de incio e de forma inquestionvel, que esta
uma instituio que se constitui como fonte
de vida para os usurios que a freqentam. Essa
percepo parece ser comum a todos os profis-
sionais com os quais conversamos, com grande-
zas de entusiasmo diferenciados, em funo do
tipo de vnculo empregatcio, do nvel de critici-
dade, do modelo de prtica adotado, do grau de
envolvimento com o trabalho, das caractersticas
pessoais etc.
Observamos que algumas das constataes
do efeito benfico desse espao para os usurios
so manifestadas sob a forma de uma intuio
afetiva (que precede uma reflexo pautada em
resultados), o que coloca os profissionais em
uma situao desconcertante quando demanda-
dos a elaborar sobre os fatores responsveis por
esta melhora. O desconcerto parece residir exa-
tamente no reconhecimento de que uma grande
proporo desse efeito advm da humanizao
das relaes interpessoais, fruto da ao de um
conjunto de tecnologias, sofisticadas e comple-
xas, que englobam aes de acolhimento, espa-
os de interlocuo, estratgias de autonomiza-
o e de integralidade do cuidado.
Apesar de ser consenso entre os profissionais
de que o CAPS que estudamos ainda tem muitas
deficincias, fica patente a mudana do modelo
de cuidado que o sustenta. Essa mudana revela
muitos pontos de conflito, contradio e mesmo
incoerncia. Nesta apresentao, iremos apon-
tar alguns dos mbitos do cuidado onde ela se
manifesta, ao mesmo tempo em que destacare-
mos algumas de suas inconsistncias internas.
Seguiremos como norte de anlise o sistema de
signos, significados e prticas revelado pelos pro-
fissionais.
Quando investigamos os signos com os quais
os profissionais identificam o adoecimento men-
tal, freqentemente aparecem as concepes
acerca do seu objeto de trabalho. Um dos mo-
mentos privilegiados no qual se revelam essas
concepes aquele da realizao da triagem,
durante o qual os profissionais devem realizar
uma entrevista que lhes permita decidir pela ad-
misso, ou no, de uma pessoa como provvel
usurio do CAPS. Os profissionais afirmam haver
um roteiro de entrevista que alveja orient-los na
perspectiva de contemplar os vrios aspectos do
problema: mdico, social, psicolgico etc. Ou-
tra orientao seria de que a triagem fosse sem-
pre realizada por pelo menos dois profissionais,
respeitando assim, na medida do possvel, uma
viso interdisciplinar. Observa-se que, por trs
dessas orientaes, situa-se o objetivo propos-
to pelo modo psicossocial de cuidado
7
de que
a pessoa seja vista em sua integralidade, dando
nfase aos fatores polticos e biopsicossociocul-
turais como determinantes da doena.
Na prtica concreta, no entanto, essas orien-
taes no tm sido muito respeitadas. No que
se refere triagem ser executada por mais de um
profissional, isso no tem acontecido pelas mes-
mas razes pelas quais, segundo os profissionais,
o trabalho interdisciplinar como um todo no
tem sido mais realizado. Essas razes envolvem
desde insatisfaes salariais, que fazem com que
os profissionais no se sintam mais motivados,
interesses pessoais e flexibilizaes informais da
carga horria a fim de reduzir o nvel de insatis-
fao, at retaliaes de outros que no acham
justo que apenas alguns profissionais, ou catego-
rias de profissionais, mantenham-se implicados
nessa tarefa.
Essas explicaes desenvolveram-se ao longo
dos relatos da histria institucional que apon-
tam para uma grande diferena entre as atitudes
e grau de comprometimento dos profissionais
no perodo de implantao do CAPS e o que eles
chamam de perda de rumo do projeto institucio-
nal, em etapa posterior, atribuda interveno
negativa da gesto municipal pregressa, quando
da municipalizao do CAPS.
A DINMICA DO CUIDADO EM SADE MENTAL
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(1):188-196, jan, 2008
No que tange ao roteiro de questes elabo-
rado para a triagem, segundo uma das profissio-
nais, este tende mais a virar uma lista de pergun-
tas fechadas e rotineiras, engessando a entrevis-
ta mais do que ampliando-a na perspectiva da
abertura s mltiplas dimenses do adoecimen-
to, e termina por contemplar fundamentalmente
a perspectiva mdica.
Informante (I): No, eu acho que o que est
escrito l besteira, eu achava que podia melho-
rar.
Entrevistado (E): Como?
I: As perguntas. Eu no tenho uma idia as-
sim clara, mas eu acho que poderiam perguntar
coisas mais interessantes a quem chega. Tem mui-
ta coisa, assim, mdica, no que eu no ache im-
portante no, eu acho tambm, mas poderia ser
um pouquinho diferente (Entrevista individual
no CAPS do entrevistado de nmero 2 EICO2).
H, no entanto, opinies diferentes a esse res-
peito. Uma outra profissional acha importante
esse questionrio para padronizar mais a entre-
vista, impedindo que cada profissional d nfase
ao aspecto que lhe interessa, esquecendo do in-
teresse das outras reas, sobretudo no contex-
to atual, em que a triagem quase sempre feita
apenas por um nico profissional.
I: Ento, a gente tem um questionrio, justa-
mente pra gente, tambm, no se perder, pra cada
profissional no triar da forma que achar. Ento,
a gente j fez um roteiro, justamente porque a
ajuda todo mundo, naquele roteiro voc tambm
no esquece e no deixa de abordar algum....
E: Aspecto....
I: Aspecto que seja importante.
E: Esse roteiro foi feito pelo grupo, como que
foi?.
I: Foi. Pelo, pelo (...). Como ?! Geralmente,
sentou coordenadora e tal, e A, elaborou o formu-
lrio (Entrevista individual no CAPS do entrevis-
tado de nmero 1 EICO1).
Essa profissional no parece muito crtica
quanto presena de uma hierarquia no modelo
de concepo do problema de sade mental que
atribui unicamente ao mdico o direito de diag-
nosticar os usurios. Perguntada sobre signos de
doena mental, em vrios momentos ela enfatiza
o fato de que sua atuao resume-se a identificar
sinais, mas no a definir quadros diagnsticos.
Demonstra, no entanto, uma endoculturao
bastante expressiva no modelo biomdico
8
, o
que atribui aos anos de experincia em institui-
es psiquitricas.
Porque quem faz o (...) o (...) os sintomas, o
CID, geralmente, o mdico, na hora que admite
o paciente, ele que faz o diagnstico. Eu, geral-
mente, trio mais, tenho uma segurana de triar
mais pelos sintomas, n, ou ento, o prprio pa-
ciente, s vezes ele j sabe a doena que ele tem.
s vezes quando voc est triando ele, ele j diz:
oh, eu sou esquizofrnico, ah, eu sou depressivo.
Geralmente, tem uns que eles j conhecem sua
patologia, ou ento, a prpria famlia, porque,
pra fazer a triagem, tem que vir com o respon-
svel, n, e, nesse momento da triagem, a gente
comea a histria sabendo como foi que come-
ou a doena dele, quais foram os sintomas, co-
mo que se caracterizavam as crises. E, a partir
da, voc vai identificando, n?! Se ela vem (...)
sempre pacientes esquizofrnicos, como a gente
sempre v, ou ento, paciente que tem a doena
que a gente chama bipolar, ou t em mania, ou t
em depresso. Geralmente, so os pacientes que
a gente tem mais por aqui. E a, pelo sintoma,
voc v se ela est na crise ou ficou agressivo, eu
tenho alucinaes, eu ouo vozes, n, vejo coisas,
ento, a, voc vai passando. A voc v, pelo curso
do pensamento, voc v, s vezes ele tem aquela
(...) aquele (...) pensamento, como que a gente
diz, assim, interrompido, no tem um curso, um
discurso totalmente claro, s vezes o paciente t
lcido, orientado, ento, t bem. Mas, voc perce-
be aquele esvaziamento, que da prpria doena,
principalmente o esquizofrnico, voc percebe
(EICO1).
Em uma outra proposta semiolgica, encon-
tra-se a narrativa de uma profissional que se de-
fende da perspectiva de identificar os usurios a
partir de diagnsticos psiquitricos. No seu dis-
curso, fica clara a nfase que atribui antecedn-
cia da pessoa em relao doena que porta, em
um claro esforo de reposicionamento do sujeito
no centro da sua prpria histria
7
na trama da
doena.
I: Eu no trabalho com as pessoas de acordo
com o diagnstico, o que no quer dizer que (...)
com cada pessoa voc tem uma aproximao di-
ferente, pela sintomatologia, s vezes, claro, voc
tem uma pessoa diante de voc que tem freqente-
mente idias persecutrias. Eu no vou tratar essa
pessoa da mesma maneira que vou tratar uma
outra, que no apresente esse tipo de sintoma. Cla-
ro que eu vou me dirigir pessoa de acordo com
aquilo que ela me traz de contedo emocional ou
psquico, a gente pode at tentar separar essas coi-
sas, mas acho que est tudo muito ligado, uma
coisa outra. Ento, h uma abordagem diver-
sa da minha parte, mas no porque tem aquele
diagnstico e, ento, eu fao determinados tipos
de aes....
E: Mas, ao mesmo tempo, voc sabe que tal
usurio tem tal diagnstico.
I: Sei. Conheo o diagnstico que foi dado ao
usurio, sem dvida.
E: E, depois desse diagnstico, se forado a
conviver com ele.
Nunes M et al.
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I: Entenda, assim, no um elemento central
para mim o diagnstico que a pessoa recebe. Para
mim o importante como a pessoa , que necessi-
dades ela tem, o que ela sente. Vamos chamar de
contedo emocional o que ela apresenta, isso sim
importante e faz parte do meu trabalho ajudar
a pessoa a lidar melhor com aquilo que ela sente,
porque eu nem falo de tratamento e cura, o que eu
no acredito muito, mas... (Entrevista individual
com o profissional de nmero 4 EICO4).
Vale ressaltar que, a despeito das contradi-
es observadas em referncia ao componente
semiolgico da pesquisa, ou seja, o sistema de
signos, observa-se uma certa superao dessas
oposies quando se associam sinais a prticas
concretas. Assim fazendo, o que nos surpreen-
deu na anlise dessas entrevistas a que ponto
o modelo asilar parece superado no que se re-
fere reificao de pessoas a partir de rtulos
de doena, ou da nfase absoluta atribuda
anormalidade dos doentes em detrimento do
contexto no qual ele est inserido e das inter-
relaes sociais que o constituem e que inter-
ferem no seu adoecimento. No CAPS estudado
como idealmente em qualquer CAPS , o olhar
dirige-se para fora, ainda que as aes tendam a
restringir-se ao dentro da instituio. Desse mo-
do, se analisamos, por exemplo, os critrios que
priorizam a aceitao de um usurio no CAPS,
verifica-se que, apesar da resposta ser que o
CAPS prioriza neurticos e psicticos graves, na
prtica, observa-se o quanto a dimenso social
da doena levada em conta nas narrativas dos
mais diversos profissionais. Esse aspecto revela
um novo tipo de concepo de cuidado pau-
tado na nfase sobre as necessidades sociais
dos usurios, dimenso que exploraremos mais
adiante.
Geralmente, so pacientes que j vm de tra-
tamento a nvel ambulatorial, mas a, a famlia,
s vezes, t buscando, justamente, uma outra al-
ternativa. No s a dele vir uma vez no ms, a,
no nvel do ambulatrio, pegar a medicao. So
aqueles usurios, pacientes que ficam em casa sem
nenhuma atividade e que a famlia fica naquela
preocupao, ou ento, aqueles que ficam muito
deprimidos por no ter uma (...) ento, a finali-
dade da gente ressocializar esses, esses usurios,
n?! A finalidade daqui da gente, tambm, fazer
um trabalho nesse nvel, a gente trabalha tanto
com eles quanto com a famlia. E nessa entrevista
[triagem], a gente j percebe se tm um vnculo de
amizade, se eles tm religio, se eles praticam, at
pra gente poder conhe(...), ir conhecendo melhor
aquele usurio. E a gente v: um usurio que s
fica em casa, no se relaciona com ningum, ou
ento, a prpria famlia tem dificuldade pra se
relacionar (EICO1).
Essa mesma valorizao da dimenso social
aparece na avaliao realizada acerca da evolu-
o clnica dos usurios, estando freqentemen-
te positivados os aspectos relacionados rein-
sero social representada por diversos aspectos
da vida do usurio. Desse modo, so valorizados
efeitos como relacionamentos amorosos mais
estveis (como namoro ou casamento), aprendi-
zado de um ofcio, insero no mercado de traba-
lho, melhora no contedo e intensidade das rela-
es afetivas como amizades. Na esteira desses
resultados, outros so igualmente ressaltados,
como a reduo na dose da medicao usada e,
no menos importantes, a melhora da psicopa-
tologia com reduo, ou desaparecimento, de
certos comportamentos anormais e, sobretudo,
a reduo das internaes subseqentes.
Hoje, ela est com pouqussima medicao.
J conseguiu se relacionar com uma pessoa, uma,
tem uma grande amiga dela, que era daqui do
CAPS, X [nome da amiga]. Ento, a famlia de X
adotou ela, na famlia (EICO2).
Ele trabalha numa padaria final de semana.
Ele, ele um paciente esquizo leve, n?! Paranide,
depressivo, ele chorava, chorava o tempo todo, ou-
via voz quando chegou aqui. A, depois, ele (...) ele,
agora, trabalha nessa padaria. Lida com o pbli-
co. Final de semana (Entrevista individual com o
profissional de nmero 3 EICO3).
Alm da melhora da psicopatologia, a inser-
o psicossocial tambm (EICO4).
Muitos profissionais fazem uma distino
entre o que da ordem da psicopatologia e o
que da ordem do social. Essa distino, embora
proceda, por vezes parece excessivamente dico-
tomizada e termina por classificar os compor-
tamentos a priori como positivos ou negativos,
segundo sua configurao no interior de quadros
clnicos. H dificuldade em interpretar sintomas
como formas de articulao da experincia ou do
modo de estar no mundo
9
, inscritos no contex-
to da histria pessoal e da vida social na qual os
usurios esto mergulhados.
Em situaes em que essa interpretao
acontece, e um sentido produzido, chegando-se
muitas vezes concluso de que o sintoma uma
resposta a uma desordem nas relaes sociais,
verifica-se que efeitos muito positivos so pro-
duzidos para o sujeito. Esses significados muitas
vezes so produzidos em um contexto ampliado
no qual participam a famlia, ou outros agentes
sociais. nesse momento que a limitao do
campo de atuao ao usurio, e a no incluso
da famlia, reduz a interveno teraputica.
, isso. Por isso que eu estou dizendo que im-
portante a gente trabalhar tanto com o usurio,
como a famlia, n, ou a famlia procura a gente
pra fazer queixa do usurio, ou o prprio usurio
A DINMICA DO CUIDADO EM SADE MENTAL
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(1):188-196, jan, 2008
chega fazendo queixa da famlia. Tem esse lado,
tem os dois lados, n, e, a, a gente percebe. con-
flito? O que que est causando esse conflito?
(EICO3).
Esses conflitos da vida social e a repercusso
dos mesmos sobre os usurios so verificados
quando estes retornam de perodos mais pro-
longados sem freqentar o CAPS, como aps
feriados e finais de semana, o que gera o questio-
namento, por parte dos profissionais, acerca da
consistncia do tratamento face s dificuldades
que os usurios enfrentam na vida extramuros.
nessa relao entre o dentro e o fora que residem
muitos dos impasses relatados pelos profissio-
nais do CAPS e interpretados de forma diferen-
ciada de acordo com o modelo principal que rege
a prtica de cada um deles. A identificao dessas
concepes e, sobretudo, de prticas diferencia-
das entre os profissionais, permitem destacar
trs modelos de cuidado principais no interior
dessa instituio.
Modelos de cuidado sade mental no
interior do CAPS
O conflito de posies observado no que tange ao
diagnstico e concepes do objeto do cuidado
em sade mental parece refletir uma dinmica
muito significativa que aparece no CAPS estuda-
do e que aponta para trs grupos de profissionais
bem delimitados segundo a compreenso do
modo de cuidado em sade mental. O primeiro
desses grupos, chamamos de modelo biomdi-
co humanizado. Nele estariam presentes uma
nfase na psicopatologia, um cuidado assisten-
cialista e, por vezes, tutelar, uma postura peda-
ggica, assumindo como principal caracterstica
a influncia sobre uma mudana de comporta-
mentos, com o objetivo de torn-los compatveis
com a reinsero social. Verificam-se aes bem
intencionadas, mas, na maior parte, normaliza-
doras e pouco crticas.
O segundo deles constituiria o modelo psi-
cossocial com nfase na instituio. Trata-se de
um grupo mais centrado em uma concepo psi-
cossocial do cuidado e em um fazer institucional
pouco orientado para as prticas territoriais. Em-
bora se perceba que nesse grupo existe uma pre-
ocupao com mudanas no fazer teraputico,
estas parecem muito adscritas esfera terico-
tcnica
7,10
. H influncias mais pronunciadas da
clnica psicanaltica.
Por fim, existe o grupo dos profissionais mais
influenciados por um modelo territorializado,
que valoriza sobremaneira os aspectos sociais
do adoecimento, da no conceberem um cui-
dado em sade mental desvinculado do trabalho
com as esferas familiar e comunitria, e muito
preocupados com a esfera poltico-jurdica do
mesmo
7,10
. Essa forma de atuar poderia se con-
formar ao modelo psicossocial com nfase no
territrio.
Pode-se sugerir que o segundo grupo est
particularmente pautado em um modelo mais
prximo da psicoterapia institucional francesa
que centra fogo em mudanas intra-institucio-
nais, enquanto que o terceiro grupo estaria radi-
cado em um modelo mais prximo do italiano,
com a nfase antiinstitucional, pautada na defesa
de devolver o doente mental sociedade. Todos
os trs grupos reconhecem a importncia de um
cuidado que inclua outros atores sociais, alm
dos usurios e profissionais, e valoriza o formato
aberto da instituio. No entanto, os dois primei-
ros tendem a ressaltar as mudanas j adquiridas
como conquistas e parecem menos inquietos e
insatisfeitos com a restrio espacial/territorial
do projeto.
... A demanda do psictico, que , claramente,
uma demanda de ateno e exatamente sobre is-
so que se estabelece a criao da instituio aberta,
porque permite que aqueles elementos estimulan-
tes que so negados na instituio fechada, como:
o burburinho da cidade, a coisa dos vizinhos, da
famlia, isso tudo vedado. No CAPS, porque as
pessoas vo e vm diariamente da instituio pra
casa, esse estmulo, s nesse ir e vir, assegurado,
pelo fato da pessoa se dirigir, pegar um transpor-
te, muitas vezes, sozinho. Isso j est estimulando
uma certa autonomia, uma certa garantia mni-
ma de ir e vir (Entrevista individual com o pro-
fissional de nmero 5 EICO5).
J o terceiro grupo vislumbra um trabalho
social bastante pronunciado e busca criar fatos
concretos nesta direo. Da a participao na
Associao de Usurios e Familiares, no acom-
panhamento dos usurios em atividades fora do
CAPS, como nos passeios nos parques, na parti-
cipao de manifestaes e congressos da luta
antimanicomial etc. Est muito mais presente
aqui a importncia de uma mudana cultural
na sociedade, do trabalho da comunidade
5
, da
participao social de grupos organizados e da
organizao das instituies para inclurem a
participao popular, em um formato democr-
tico. Parece haver um maior nvel de frustrao e
de opresso desses profissionais quanto moro-
sidade das mudanas institucionais, o que eles
atribuem tambm falta de comprometimento
dos profissionais. Alguns desses aspectos apare-
cem na narrativa abaixo:
A minha prtica cotidiana, no CAPS, bas-
tante limitada. O que eu fao aqui acontece, pra-
ticamente, tudo nesse mesmo mbito. Ento, at
quando eu falo nas dinmicas relacionais, eu
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trabalho com essas dinmicas aqui dentro com
as pessoas que freqentam esse espao. Nem com
a famlia desses usurios eu trabalho. A minha
atuao est fora da famlia. Ento, um traba-
lho extremamente limitado, naquilo que deveria
ser. O que eu fao trabalhar mais com a prpria
pessoa com base no contedo que emerge, tento
ajud-la a lidar com esses contedos usando v-
rios instrumentos, alguns dos que eu falei para
voc e, no fundo, esperar que, algo disso que eu
fao, ela possa utilizar no convvio dela cotidia-
no, no prprio contexto dela que fora daqui.
muito pouco. Eu no estou falando isso nem com
ironia, nem com satisfao. Eu acho que um
trabalho totalmente ineficiente e insuficiente. Ao
mesmo tempo, eu no acho que seja possvel rea-
lizar um trabalho desses s entre quatro paredes,
eu acho que tem que estar fora, estar onde a pes-
soa convive, acho que muitas vezes voc tem que
estar em contato com a vizinhana, no fazer
entrevistas na vizinhana, mas estar presente e
ter oportunidade de conversar com vizinhos, de
saber como aquela pessoa est sendo vista. De re-
pente o vizinho tem algum recurso humano, digo
de relao, que pode estar colocando em jogo, que
voc, como trabalhador, pode tentar puxar. Mas,
esse trabalho no feito aqui, no pode ser feito
aqui... (EICO4).
Vale ressaltar que a anlise desses grupos es-
t sendo tomada como tipos ideais, tais como
concebidos por Weber
11
. No entanto, nem tudo
polaridade e poderamos aventar que h vanta-
gens e desvantagens nos pontos de vista de cada
um desses grupos, como tambm um dinamis-
mo inter e intragrupos, cujo espao no permite
contemplar neste artigo.
Alguns importantes pontos de
convergncia...
A despeito das diferenas, todos os profissionais
entrevistados comungam do reconhecimento da
particularidade dessa nova modalidade de cui-
dado em sade mental, representada pelo CAPS.
A solidez desse trabalho atribuda ao fato dele
estar, em grande medida, alicerado no questio-
namento, na reflexo, na elaborao, e, sobretu-
do, na experimentao de relaes interpesso-
ais mais dialgicas e na escuta do outro, o que
justifica o impacto clnico-social do mesmo. Na
ausncia de um trabalho de base territorial, mui-
ta coisa inventada nesse microcosmo, na mi-
crofsica dos poderes e das relaes sociais que o
habitam. A parece residir a fora e a delicadeza
dessa instituio. De lugares diferentes, os vrios
profissionais parecem destacar esse aspecto co-
mo ferramenta transformadora:
E: No caso, sua participao em particular
nessa oficina, voc ensina?.
I: Ensino, se chegar tambm querendo con-
versar, bater um papo, um dilogo, perguntar
qualquer coisa, eu t pronta a responder; ao meu
alcance, eu vou falar com muito cuidado pra
no prejudicar (Primeiro grupo focal do CAPS
GFCO1).
Eu, basicamente, trabalho com duas coisas.
Uma o verbal, a conversa. Com base naquilo que
a pessoa vai falando, aparece o que ela est sentin-
do naquele momento, esse um. (...) A outra coisa
que eu utilizo, mas a s com as pessoas que uti-
lizam o grupo que eu fao, ver as dinmicas de
relaes que esto acontecendo durante o grupo,
que tambm revela, s vezes, uma srie de coisas
sobre o que cada um est vivendo (EICO4).
Relaes interpessoais e interaes sociais
so compreendidas como a base do existir hu-
mano e antecedem mesmo as tcnicas teraputi-
cas, inscrevendo-se na dimenso cidad e polti-
ca do cuidado. As caractersticas, modalidades de
desenvolvimento e objetivos desse cuidado apa-
recem de forma radicalmente diferente quando
comparados ao modus operandis presente no
modelo asilar. Neste ltimo, como bem evidencia
Goffman
12
, h uma tendncia mortificao do
sujeito, produo de uma carreira de doente
e regresso nas formas humanas de relao, li-
mitando-se a necessidades muito primrias das
pessoas, como destacado abaixo:
O que eu tenho observado, nessa experincia
pessoal em trabalhar no CAPS, que a condio
de nmero, a condio de elemento pacificado,
de doente encontrado no hospital psiquitrico
fechado, situa-se em contraposio a essa nova
instituio aberta que acolhe a famlia, acolhe os
valores da comunidade em volta e, basicamente,
acolhe as aspiraes desse sujeito entre os usu-
rios. A gente nota que o exerccio, que torna isso
possvel atravs de atividades manuais, discusses
sobre questes particulares ou coletivas dos usu-
rios, atividades musicais, teatrais, artesanais (...).
Pessoas, mesmo que comprometidas por idias
delirantes, com alucinaes, at mesmo com de-
feitos comportamentais relativamente graves,
conseguem, com um plano que prioriza qualida-
de de vida, restaurar certos traos de auto-estima,
de auto-respeito. As relaes aqui entre os usurios
so incomparavelmente diferentes as das relaes
do hospital clssico, que esto, assim, mais funda-
mentadas no prazer imediato: me d um cigarro,
o abuso sexual, a briga por comida. Isso, numa
instituio aberta, j bem diferente, porque a
gente nota que h os valores do relacionamento,
que testemunham, assim, que um estgio mais
evoludo se faz presente: a solidariedade. s vezes
enternecedor voc ver, assim, certos rasgos de ge-
A DINMICA DO CUIDADO EM SADE MENTAL
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(1):188-196, jan, 2008
nerosidade dos usurios, que do coisas que mui-
tas vezes no podem dar. Enfim, cria-se ento essa
comunidade que tem como objetivo estimular o
indivduo para que ele consiga trazer superfcie
do seu ato, da sua praxe, algo de seu. Que sugere
uma reestruturao subjetiva mesmo, alm dos
cuidados mdicos que aqui tambm so presta-
dos (EICO5).
Salientam-se avanos do trabalho clnico,
centrados no que aqui chamamos de uma cl-
nica do encontro, pautada no dilogo, na escuta
interessada, na produo de intersubjetividades,
na troca, na partilha. Dessa clnica pode advir a
emergncia do sujeito como descrito por vrios
autores que falam de uma clnica do sujeito
13

ou de uma clnica ampliada
14
. Vale ressaltar que
esse ponto de viragem ancora-se na observao
de aspectos fundamentais que precisam estar
presentes e serem alvo de reflexo, articulados
em uma prtica que enfrente a complexidade do
cuidado.
Um desses aspectos refere-se ao campo epis-
temolgico e clnico, ligando-se a teorias, sabe-
res, conceitos e tcnicas de cuidado, o que deve-
ria ganhar maior transparncia nas instituies
de sade mental. Nesta pesquisa, o que emergiu
foi a escassez de discusses acerca dos aspectos
terico-metodolgicos que envolvem os diver-
sos modelos de cuidado coexistentes nessa ins-
tituio. Nesse sentido, um mesmo usurio pode
estar sendo visto a partir de mltiplos olhares
sem que essa multiplicidade seja objeto de refle-
xo. Se, de um lado, se aceita a pluralidade como
riqueza, no se pode esquecer que, por vezes, h
prticas e idias concorrentes, ultrapassando a
mera complementaridade. A ausncia de certos
pontos de concordncia pode aumentar a an-
gstia e fragmentao do sujeito, que j possui
um sofrimento psquico, ao invs de contribuir
com a sua melhora. Alm disso, algumas prticas
e idias podem funcionar de forma antiterapu-
tica, ou agir de forma to restritiva e convencio-
nal, a ponto de reproduzir o modelo asilar con-
trolador, repressor, segregador e excludente.
O segundo aspecto diz respeito integralida-
de do sujeito e interdisciplinaridade do cuida-
do. O reduzido dilogo interprofissional impede
uma real prtica interdisciplinar, mantendo a
configurao da sobreposio de saberes. Nesse
caso, trata-se menos da corrente terica de ado-
o do profissional (psicanaltica, psicodrama,
cognitivismo etc.), e muito mais da dimenso do
sujeito que ele privilegia na sua clnica (biol-
gica, social, psicolgica, cultural, poltica etc.).
Enquanto, no primeiro aspecto, nota-se haver
pouca tendncia intercesso, muitas vezes vista
como um sincretismo indesejvel e incoerente,
no segundo, crescente o reconhecimento da
importncia de se buscar articulaes nas for-
mas de integralidade do cuidado, o que pressu-
pe valorizar igualmente todas as dimenses
constitutivas do sujeito.
A observao desses aspectos do cuidado
exige dos cuidadores conhecimento tcnico e
comprometimento scio-poltico, habilidade em
lidar com a diferena e responsabilidade com
a vida de cada pessoa que o busca, motivao
profissional e valorizao do seu trabalho. Essas
qualidades articulam-se com o compartilhamen-
to dos ideais da reforma psiquitrica e com uma
prtica cotidiana crtica, reflexiva e criativa. Para
isso acontecer, h que se dispor de condies de
trabalho favorveis, de espaos de superviso, de
uma rede de cuidados em sade mental, que re-
tire os servios da condio de isolamento, e de
espaos de formao permanente que permitam
trocas de pensamentos e de experincias entre
os profissionais e os servios, capazes de lutar
contra o enrijecimento dos desejos e dos fazeres
dos sujeitos cuidadores.
Como se pode notar, o processo de mudan-
a, ainda que fortemente estimulado por pol-
ticas pblicas, se produz verdadeiramente de
dentro para fora, no cotidiano dos servios, na
experincia de encontros e desencontros entre
seus atores sociais, dos seus acertos, tentativas
de acertos e erros. A possibilidade de manter
um olhar reflexivo e contextualizado sobre es-
sa prxis nem sempre tem sido contemplada no
espao institucional. A rotina do trabalho, aliada
dificuldade de uma distncia tima, limita a
produo de interpretaes crticas e at mes-
mo da violncia interpretativa
15
, necessria
para o avano na direo almejada. Do mesmo
modo, essa vivncia imersa e absorta no fluxo
da experincia pode favorecer o mergulho nos
problemas, a asfixia gerada pelo sentimento de
impotncia e de insatisfao, impedindo a justa
apreenso das conquistas alcanadas e dos giros
da espiral.
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Resumo
O presente artigo analisa o sistema de signos, signifi-
cados e prticas em sade mental utilizado por profis-
sionais de um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS)
situado em Salvador, Bahia, Brasil, com oito anos de
implantao na poca da pesquisa. Para tanto se rea-
lizou, durante nove meses, uma etnografia do servio,
complementada por entrevistas e grupos focais com
todos os profissionais de nvel universitrio e de nvel
mdio. Entre os principais resultados, identifica-se a
coexistncia de trs modelos de cuidado nesse CAPS:
o modelo biomdico humanizado, o psicossocial com
nfase na instituio e o psicossocial com nfase no
territrio, revelando pontos de conflito entre os profis-
sionais na forma de vislumbrar a Reforma Psiquitri-
ca desejada e o alcance das prticas nesta perspectiva.
A despeito das diferenas, h uma evidncia inquestio-
nvel de transformao do cuidado quando compara-
do ao modelo asilar fundado principalmente em uma
clnica do encontro, alicerada no questionamento,
na reflexo e, sobretudo, na experimentao de rela-
es interpessoais mais dialgicas e na escuta do outro,
o que justifica o impacto clnico-social desta clnica.
Servios de Sade Mental; Sade Mental; Prtica
Profissional
Colaboradores
M. Nunes, M. Torrent e V. Ottoni contriburam na re-
dao do presente artigo. V. Moraes Neto e M. Santana
colaboraram na produo de dados de campo. M. San-
tana participou da reviso do texto final.
Agradecimentos
Esta pesquisa contou com a participao de Alexandre
Amaral, Vldia Juc, Carla Valentim e Suely Barreto.
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Recebido em 29/Set/2006
Verso final reapresentada em 22/Fev/2007
Aprovado em 28/Mai/2007