5

BAB II
KONSEPDASAR
A. Pengertian
Stroke atau cidera cerebrovaskuler (CVK) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner
& suddarth , 2002 )
Stroke adalah sindrome klinis yang pada awalnya timbul mendadak,
progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal dan global yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-
mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah di otak non traumatik.
( Mansjoer, Arief, 2000)
Stroke Hemoragik adalah stroke yang terjadi karena perdarahan
subarakhnoid yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah tertentu ( Hudak Gallow, 1996 ).
Stroke hemoragik adalah jika suatu pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskemia di otak dan hipoksia disebelah hilir (Corwin, 2000 )
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa stroke
hemoragik adalah keadaan penyakit yang diakibatkan oleh karena adanya
gangguan pada pembuluh darah serebral yang diakibatkan adanya perdarahan
serebral dapat menimbulkan kematian.
6
B. Anatomi Fisiologi
Sistem persyarafan utama manusia terbagi atas 2 bagian yaitu sistem syaraf
pusat (otak) dan sistem syaraf tepi (tulang belakang).
1.Otak (sistem syaraf pusat)
(Derisky, 2009)
7
Otak mempunyai lima bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum), otak tengah
(mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla oblongata),
dan jembatan varol
a. Otak besar (serebrum)
Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktifitas mental,
yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori),
kesadaran, dan pertimbangan.
Otak besar merupakan sumber dari semua kegiatan/gerakan sadar atau
sesuai dengan kehendak, walaupun ada juga beberapa gerakan refleks otak.
Pada bagian korteks serebrum yang berwarna kelabu terdapat bagian
penerima rangsang (area sensor) yang terletak di sebelah belakang area
motor yang berfungsi mengatur gerakan sadar atau merespon rangsangan.
Selain itu terdapat area asosiasi yang menghubungkan area motor dan
sensorik. Area ini berperan dalam proses belajar, menyimpan ingatan,
membuat kesimpulan, dan belajar berbagai bahasa. Di sekitar kedua area
tersebut dalah bagian yang mengatur kegiatan psikologi yang lebih tinggi.
Misalnya bagian depan merupakan pusat proses berfikir (yaitu mengingat,
analisis, berbicara, kreativitas) dan emosi. Pusat penglihatan terdapat di
bagian belakang.
b. Otak tengah (mesensefalon)
Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di depan otak
tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjar-
kelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus optikus
8
yang mengatur refleks mata seperti penyempitan pupil mata, dan juga
merupakan pusat pendengaran.
c. Otak kecil (serebelum)
Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang
terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan
yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak
mungkin dilaksanakan.
d. Jembatan varol (pons varoli)
Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian
kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum
tulang belakang.
e. Sumsum sambung (medulla oblongata)
Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang dari medula
spinalis menuju ke otak. Sumsum sambung juga mempengaruhi jembatan,
refleks fisiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume dan kecepatan
respirasi, gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan.
Selain itu, sumsum sambung juga mengatur gerak refleks yang lain seperti
bersin, batuk, dan berkedip.
2. Sumsum tulang belakang (medulla spinalis)
Pada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak bagian luar
berwarna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk kupu-kupu dan berwarna
kelabu.
9
Pada penampang melintang sumsum tulang belakang ada bagian seperti sayap
yang terbagi atas sayap atas disebut tanduk dorsal dan sayap bawah disebut
tanduk ventral. Impuls sensori dari reseptor dihantar masuk ke sumsum tulang
belakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor keluar dari sumsum tulang
belakang melalui tanduk ventral menuju efektor. Pada tanduk dorsal terdapat
badan sel saraf penghubung (asosiasi konektor) yang akan menerima impuls dari
sel saraf sensori dan akan menghantarkannya ke saraf motorik.
( matakuliahpsikologi.dekrizky.com/search/sistem+saraf+wikipedia- Tembolok )
Sistem saraf tepi system saraf terdiri : system saraf sadar dan system saraf tak
sadar ( Sistem Saraf Otonom ) system saraf sadar mengontrol aktivitas yang
kerjanya diatur oleh otak , sedangkan saaf otonom mengontrol aktivitas yang
tidak dapat diatur otak antara lain denyut jantung ,gerak saluran pencernaan dan
sekresi keringat.
10
Saraf tepi dan aktivitas aktivitas yang dsikendalikannya.
1. Sistem Saraf Sadar
Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-saraf
yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf
yang keluar dari sumsum tulang belakang.
Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari:
a. Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8
b. lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12
c. empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yaitu saraf nomor 5, 7, 9,
dan 10, yang mempunyai fungsi masimg-masing sebagai berikut:
1) N. Olfactorius
Saraf ini berfungsi sebagai saraf sensasi penghidu, yang terletak
dibagian atas dari mukosa hidung di sebelah atas dari concha nasalis
superior.
2) N. Optikus
Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf
eferen sensori khusus. Pada dasarnya saraf ini merupakan penonjolan
dari otak ke perifer.
3) N. Oculomotorius
Saraf ini mempunyai nucleus yang terdapat pada mesensephalon.
Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata
11
4) N. Trochlearis
Pusat saraf ini terdapat pada mesencephlaon. Saraf ini mensarafi
muskulus oblique yang berfungsi memutar bola mata
5) N. Trigeminus
Saraf ini terdiri dari tiga buah saraf yaitu saraf optalmikus, saraf
maxilaris dan saraf mandibularis yang merupakan gabungan saraf
sensoris dan motoris. Ketiga saraf ini mengurus sensasi umum pada
wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi dan
meningen.
6) N. Abducens
Berpusat di pons bagian bawah. Saraf ini menpersarafi muskulus
rectus lateralis. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan bola mata
dapat digerakan ke lateral dan sikap bola mata tertarik ke medial
seperti pada Strabismus konvergen.
7) N. Facialias
Saraf ini merupakan gabungan saraf aferen dan eferen. Saraf aferen
berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf
eferent untuk otot wajah.
8) N.Statoacusticus
Saraf ini terdiri dari komponen saraf pendengaran dan saraf
keseimbangan
12
9) N.Glossopharyngeus
Saraf ini mempersarafi lidah dan pharing. Saraf ini mengandung
serabut sensori khusus. Komponen motoris saraf ini mengurus otot-
otot pharing untuk menghasilkan gerakan menelan. Serabut sensori
khusus mengurus pengecapan di lidah. Disamping itu juga
mengandung serabut sensasi umum di bagian belakang lidah,
pharing, tuba, eustachius dan telinga tengah.
10) N.Vagus. Saraf ini terdiri dari tiga komponen: a) komponen motoris
yang mempersarafi otot-otot pharing yang menggerakkan pita suara,
b) komponen sensori yang mempersarafi bagian bawah pharing, c)
komponen saraf parasimpatis yang mempersarafi sebagian alat-alat
dalam tubuh
11) N.Accesorius
Merupakan komponen saraf kranial yang berpusat pada nucleus
ambigus dan komponen spinal yang dari nucleus motoris segmen C
1-2-3. Saraf ini mempersarafi muskulus Trapezius dan
Sternocieidomastoideus.
12) Hypoglosus
Saraf ini merupakan saraf eferen atau motoris yang mempersarafi
otot-otot lidah. Nukleusnya terletak pada medulla di dasar
ventrikularis IV dan menonjol sebagian pada trigonum hypoglosi.
13
Saraf otak dikhususkan untuk daerah kepala dan leher, kecuali nervus
vagus yang melewati leher ke bawah sampai daerah toraks dan
rongga perut. Nervus vagus membentuk bagian saraf otonom. Oleh
karena daerah jangkauannya sangat luas maka nervus vagus disebut
saraf pengembara dan sekaligus merupakan saraf otak yang paling
penting.Saraf sumsum tulang belakang berjumlah 31 pasang saraf
gabungan . berdasrkan asalnya ,saraf sumsum tulang belakang
dibedakan atas 8 pasang saraf leher,12pasang saraf punggung,5
pasang saraf pinggang ,5 pasang saraf pinggul, dan 1pasang saraf
ekor. Beberapa urat saraf bersatu membentuk jaringan urat saraf yang
disebut pleksus .
2. Saraf Otonom
Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak
maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang
bersangkutan. Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing
jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion.
Urat saraf yang terdapat pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra
ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat saraf post
ganglion.
Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan sistem
saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan
parasimpatik terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai
14
(systemsaraf biologi.fkui.anfis)
ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada
sumsum tulang belakang sehingga mempunyai urat pra ganglion pendek,
sedangkan saraf parasimpatik mempunyai urat pra ganglion yang panjang
karena ganglion menempel pada organ yang dibantu.
Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan
(antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus
vagus" bersama cabang-cabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak
lain dan saraf sumsum sambung.
(Anatomi, ganong, 2005)
Tabel Fungsi Saraf Otonom
Parasimpatik Simpatik
1. mengecilkan pupil
2. menstimulasi aliran ludah
3. memperlambat denyut
jantung
4. membesarkan bronkus
5. menstimulasi sekresi
kelenjar pencernaan
6. mengerutkan kantung
kemih
1. memperbesar pupil
2. menghambat aliran ludah
3. mempercepat denyut
jantung
4. mengecilkan bronkus
5. menghambat sekresi
kelenjar pencernaan
6. menghambat kontraksi
kandung kemih
15
C. Etiologi
Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari:
Hemoragi serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan
kedalam jaringan otak atau seluruh ruang sekitar otak ). Akibatnya adalah
penghentian suplai darah ke otak .
Hemoragi serebral dapat terjadi di berbagai tempat yaitu :
1. Hemoragi obstrudural
2. Hemoragi subdural
3. Hemoragi subakhranoid
4. Hemoragi intraserebral
Faktor resiko penyakit stroke menyerupai faktor resiko penyakit jantung
iskemik :
1. Usia
2. Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita
post monophous sama resiko dengan pria
3. Hipertensi
4. DM
5. Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung
6. Koagulopati karena berbagai komponen darah antara lain
hiperfibrinogenia
7. Keturunan
8. Hipovolemia dan syook
( Aru W, Sedoyo dkk, 2006)
16
D. Patofisiologi
Penyakit serebrovaskuler mengacu pada abnormal fungsi susunan
syaraf pusat yang terjadi ketika suplai darah nornal ke otak terhenti. Patologi
ini melibatkan arteri, vena, atau keduanya.
Sirkulasi serebral mengalami kerusakan sebagai akibat sumbatan
partial atau komplek pada pembuluh darah atau hemoragi yang diakibatlan
oleh robekan dinding pembuluh.
Penyakit vaskuler susunan syaraf pusat dapat diakibatkan oleh
arteriosklerosis ( paling umum ) perubahan hipertensif, malformasi, arteri-
vena, vasospasme, inflamasi arteritis atau embolisme.
Sebagai akibat penyakit vaskuler pembuluh darah kehilangan
elastisitasnya menjadimkeras san mengalami deposit ateroma ,lumen
pembuluh darah secara bertahap tertutup menyebabkan kerusakan sirkulasi
serebral dsan iskemik otak.
Bila iskemik otak bersifat sementara seperti pada serangan iskemik
sementara, biasanya tidak terdapat defisit neurologi.Sumbatan pembuluh
darah besar menimbulkan infark serebral pembuluh ini,suplai dan
menimbulkan hemoragi. (Brunner & Suddarth, 2002)
Penurunan suplai darah ke otak dapat sering mengenai arteria
vertebro basilaris yang akan mempengaruhi N.XI (assesoris) sehingga akan
berpengaruh pada sisitem mukuloskeletal (s.motorik)sehingga terjadi
penurunan sistem motorik yang akan menyebabkan ataksia dan akhirnya
menyebabkan kelemahan pada satu atau empat alat gerak, selain itu juga pada
17
arteri vetebra basilaris akan mempengaruhi fungsi dari otot facial (oral
terutama ini diakibatkan kerusakan diakibatkan oleh kerusakan N.VII
(fasialis), N.IX (glasferingeus) N.XII (hipoglakus),karena fungsi otot
fasial/oral tidak terkontrol maka akan terjadi kehilangan dari fungsi tonus otot
fasial/oralsehingga terjadi kehilangan kemampuan untuk barbicara atau
menyebuit kata-kata dan berakhir dangan kerusakan artikulasi,tidak dapat
berbicara (disatria). Pada penurunan aliran darah ke arteri vertebra basilaris
akan mempengaruhi fuingsi N.X (vagus) dan N.IX (glasovaringeus) akan
mempengaruhi proses menelan kurang ,sehingga akan mengalami refluk,
disfagia dan pada akhirnya akan menyebabkan anoreksia dan menyebabkan
gangguan nutrisi. Keadaan yang terkait pada arteri vertebralis yaitu trauma
neurologis atau tepatnya defisit neurologis. N.I (olfaktorius) , N.II
(optikus),N.III (okulomotorik),N.IV (troklearis), N.VII (hipoglasus) hal ini
menyebabkan perubahan ketajaman peng, pengecapan, dan penglihatan,
penghidungan.Pada kerusakan N.XI (assesori) pada akhirnya akam
mengganggu kemampuan gerak tubuh.
(Doengos, 20000)
E. Manifestasi klinis
1. Kehilangan motorik
a. Hemiplegis,hemiparesis.
b. Paralisis flaksid dan kehilangan atau penurunan tendon profunda
(gambaran lklinis awal ) .
18
2. Kehilangan komunikasi
a.Disartria
b.Difagia
c.Afagia
d.Afraksia
3. Gangguan konseptual
a. Hamonimus hemia hopia (kehilanhan sitengah dari lapang pandang)
b. Gangguan dalam hubungan visual-spasial (sering sekali terlihat pada
Pasien hemiplagia kiri )
c. Kehilangan sensori : sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk dengan
piosepsi , kesulitan dalam mengatur stimulus visual , taktil dan auditori.
4. Kerusakan aktivitas mental dan efek psikologis :
a. Kerusakan lobus frontal :kapasitas belajar memori ,atau fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi mungkin mengalami kerusakan disfungsi
tersebut. Mungkin tercermin dalam rentang perhatian terbatas, kesulitan
dalam komperhensi,cepat lupa dan kurang komperhensi.
b. Depresi, masalah psikologis-psikologis lainnya. Kelabilan emosional,
bermusuhan, frurtasi, menarik diri, dan kurang kerja sama.
5 . Disfungsi kandung kemih :
a. Inkontinansia urinarius transia
b. Inkontinensia urinarius persisten / retensi urin (mungkin simtomatik
Dari kerusakan otak bilateral)
c. Inkontinensia urin dan defekasi berkelanjutan (dapat menunjukkan
19
Kerusakan neurologisekstensif)
(Brunner & Suddart, 2002)
F. Penatalaksanaan
Cara penatalaksanaan medis yang dilakukan pada pasien stroke adalah :
1. Diagnostik seperti ingiografi serebral, yang berguna mencari lesi dan
aneurisme.
2. Pengobatan, karena biasanya pasien dalam keadaan koma, maka
pengobatan yang diberikan yaitu :
a. Kortikosteroid , gliserol, valium manitol untuk mancegah terjadi
Edema acak dan timbulnya kejang
b. Asam traneksamat 1gr/4 jam iv pelan-pelan selama tiga minggu
Serta berangsur-angsur diturunkan untuk mencegah terjadinya Lisis
bekuan darah atau perdarahan ulang.
3. Operasi bedah syaraf. (kraniotomi)
4. Adapun tindakan medis pasien stroke yang lainnya adalah :
c. Deuretik : untuk menurunkan edema serebral
d. Antikoagulan : untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosis atau emboli dari tempat lain dalam sistem
kardiovaskuler
e. Medikasi anti trombosit : Dapat disebabkan karena trombosit
memainkan peran yang sangat penting dalam pembentukan
trombus dan embolisasi
(Brunner & Suddarth ,2002 )
20
G. Komplikasi
1. Kenaikan tekanan darah ( tinggi)
2. Kadar gula darah (tinggi)
3. Gangguan jantung
4. Infeksi / sepsis
( gangguan ginjal dan hati )
( cairan , elektrolit asam dan basa )
(Brunner & Suddarth, 2002)
H. Pengkajian fokus
1. Pengkajian Primer
a. Airway.
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing.
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi.
c. Sirkulasi
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
21
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat
Data subyektif :
1) kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi
atau paralysis.
2) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
Data obyektif :
1) Perubahan tingkat kesadaran.
2) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis
(hemiplegia) , kelemahan umum
3) Gangguan penglihatan.
b.Sirkulasi
Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung,
disritmia, gagal jantung, endokarditis bakterial), polisitem
Data obyektif :
1) Hipertensi arterial
2) Disritmia, perubahan EKG
3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi
4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta
abdominal.
c. Integritas ego
Data Subyektif: Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
22
Data obyektif :
1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan.
2) Kesulitan berekspresi diri.
d.Eliminasi
Data Subyektif:
1) Inkontinensia, anuria
2) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak
adanya suara usus(ileus paralitik)
e.Makan/minum
Data Subyektif:
1) Nafsu makan hilang.
2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
4) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
Data obyektif:
1) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum
dan faring)
2) Obesitas (faktor resiko).
f. Sensori Neural
Data Subyektif:
1) Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama
TIA).
23
2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau
perdarahan sub arachnoid.
3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat
seperti lumpuh/mati.
4) Penglihatan berkurang.
5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).
6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
7) Status mental : koma biasanya menandai stadium
perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi,
apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.
Data obyektif :
1) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada
semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang,
berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral).
2) Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).
3) Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa),
kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif
/ kesulitan berkata kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
4) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,
pendengaran, stimuli taktil.
24
5) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan
motorik.
6) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak
bereaksi pada sisi ipsi lateral.
g. Nyeri / kenyamanan
Data objektif: Sakit kepala, bervariasi intensitasnya .
Data subyektif : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan
otot
h.Respirasi
Data Subyektif: Perokok (faktor resiko)
i.Keamanan
Data obyektif:
1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk
melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh
yang sakit.
3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah
yang pernah dikenali.
4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan
regulasi suhu tubuh.
5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri.
25
j.Interaksi social
Data obyektif: Problem bicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
(Doenges E, Marilynn,2000).
I. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,
atau menyebar ke permukaan otak.
b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler.
d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu
tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali.
d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah.
(Brunner & Suddarth, 2002)
26
27
J. Rencana Intervensi
Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan pendarahan intraserebri, oklusi otak,
vasospasme, dan edema, LED.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil : Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang, GCS : 4,5,6 pupil
isokor, refleks cahaya (+) tanda tanda vital normal (nadi : 60 100 x/menit, suhu : 36 36,7
0
C, RR: 16
20 x/mnt.
Intervensi Rasional
Mandiri
Berikan penjelasan kepada keluarga klien
tentang sebab-sebab peningkatan TIK
dan akibatnya.
Keluarga lebih berpartisipasi daiam proses
penyernbuhan.
Baringkan klien (tirah baring) total
dengan posisi tidur terlentang tanpa
bantal.
Perubahan pada tekanan intracranial akan dapat
menyebabkan risiko terjadinya herniasi otak.
Monitor tanda-tanda status neurologis
dengan GCS.
Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut.
Monitor tanda-tanda vital, seperti,
tekanan darah, nadi,
suhu, dan frekuensi pernapasan, Serta
hati-hati pada hipertensi sistolik
Pada keadaan normal, otoregulasi mempertahankan
keadaan tekanan darah sistemik berubah secara
fluktuasi. Kegagalan otoreguler akan menyebabkan
kerusakan vaskular serebri yang dapat
dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan
diikuti oleh penurunan tekanan diastolik, sedangkan
peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan
infeksi
Monitor asupan dan keluaran. Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan
meningkatkan risiko dehidrasi terutama pada klien
yang tidak sadar, mual yang menurunkan asupan
peroral.
28
Bantu klien untuk membatasi muntah,
batuk. Anjurkan klien untuk
mengeluarkan napss apabila bergerak
atau berbalik di tempat tidur.
Aktivitas ini dapat meningkatkan, tekanan intrakranial
dan intraabcomen. Mengeluarkan napas sewaktu
bergerak atau mengubah posisi dapat melindungi diri
dari efek valsava.
Anjurkan klien untuk menghindari batuk
dan mengejan berlebihan.
Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan
intrakranial dan potensial terjadi perdarahan ularig.
Ciptakan lingkungan yang tenang dan
batasi pengunjung.
Rangsangan aktivitas yang rneningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik
lainnya.
Kolaborasi
Berikan cairan per infus dengan
perhatian ketat.
Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskular dan
tekanan intrakranial, retriksi cairan, dan cairan dapat
menurunkan edema serebri.
Monitor AGD bila diperlukan
pemberian oksigen.
Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan
pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya iskemia serebri.
Berikan tempi sesuaiinstruksi dokterseperti:
Steroid
Aminofel
Ar tibiotik
Tujuan terai:
Menurunkan pern.eabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri.
Menurunkan metabolik/konsumsi Bel dan kejang.
29
Gangguan mobillitas fisilk yang berhubungan dengan hemiparesethemiplagia, kelemahan
neuromuscular pada ekstremitas.
Tujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria hasil: Klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi
meningkatnya kegiatan otot, Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Intervensi Rasional
Kaji mobilitas yang ada dan observasi
terhadap peningkatan kerusakan. Kaji
secara teratur fungsi motorik.
Mengetahui tingkat kemampuan klien dalarn melakukan
aktivitas.
Ubah posisi klien tiap 2 jam. Menurunkan risiko terjadinya Iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.
Ajarkan klien untuk melakukan latihan
gerak aktif pada ekstremitas yang tidak
sakit.
Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan
otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
Lakukan gerak pasif pada ekstrenitas yang
sakit.
Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya
bila tidak di latih untuk digerakkan.
Pertahankan sendi 90 terhadap papan
kaki.
Telapak kaki dalam posisi 90 dapat mencegah
footdrop.
Inspeksi kulit bagian distal setiap hari.
Pantau kulit dan membran mukosaterhadap
iritasi, kemerahan, atau lecet-lecet,
Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnva
sensasi risiko tinggi kerusakan integritas kulit
kemungkinan komplikasi imobilisasi.
Bantu klien melakukan latihan ROM,
perawatan diri sesuai toleransi.
Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai
kemampuan.
Memelihara bentuk tulang belakang dengan cara :
Matras.
Bed Board (tempat tidur dengan alas
Mempertahankan posisi tulang belakang tetap rata,
30
kayu atau kasur busa yang keras yang
tidak menimbulkan lekukan saat klien
tidur).
Kolaborasi dengan ahli fisicterapi untuk
latihan fisik klien.
Peningkatan kemampuan dalam rnobilisasi ekstremitas
dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim
fisioterapis.
Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya
kekuatan dan kesadaran, kehilangan control koordinasi otot.
Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri.
Kriteria hasil: Mendapat menunjukkan perubahan gaga hidup untuk kebutuhan merawat diri,
klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan,
mengidentifikasi personal/ masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan
dalam Skala0-4 untuk melakukan ADL.
Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan
pertemuan kebutuhan individual.
Hindari apa yang tidak dapat dilakukan
klien dan bantu bila perlu.
Bagi klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini
dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien
Monyadarkan tingkah laku/ sugesti
tindakan pada perlindungan kelemahan.
Pertahankan dukungan pola pikir, ijinkan
klien melakukan tugas, beriumpan balik
positif untuk usahanya.
Klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui
perawatan yang konsisten dalam menangani klien.
Sekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan
klien,dan menganjurkan klien untuk tarus rnencoba.
Rencanakan tindakan untuk defisit
penglihatan seperti tempatkan makanan
dan peralatan dalam suatu tempat,
dekatkan tempat tidur ke dinding.
Klien akan mampu melihat dan memakan makanan,
akan mampu melihat keluar masuknya orang
keruangan.
31
Tempatkan perabotan ke dinding,
jauhkan dari jalan.
Menjaga, keamanan klien bergerak di sekitar tempat
tidur dan menurunkan risiko tertimpa perabotan
Beri kesempatan untuk menolong diri
seperti menggunakan kombinasi pisau,
garpu, sikat dengan pegangan panjang,
ekstensi untuk berpijak pada lantai
Atau ke toilet, kursi untuk mandi.
Mbngurangi ketergantungan.
Kaji kemampuan komunikasi untuk
BAK. Kemarnpuan menggunakan urinal,
pispot. Antarkan ke kamar mandi bila
kondisi memungkinkan.
Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat
menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih
oleh karena masalah neurogenik.
Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan
minum dan meningkatkan aktivitas,
Meningkatkan latihan dan menolong mencegah,
konstipasi.
Kolaboratif
pemberian supositoria dan pelumas
feses/ pencahar.
Pertolongan utama terhadap fungsi usus atau defekasi
konsultasikan ke dokter terapi okupasi. Untuk mengembangkan terapi dan molongkapl
kebutuhan khusus.
Risiko ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.
Tujuan: Dalam Aiktu 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil: Tumor baik, asupa ) dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kumampuan menelan,
sonde dilepas, B5 meningkat 1 kg. Hb dan albimin dalam
.
batas normal.
Intervensi Raslonal
Observasi tekstur. turgor kulit. Mengetahui status nutrisi klien.
Lakukan oral hiniene. Kebersihan mulut merangsang nafsu makan.
Ohservasi inta (erian output nutrisi. Mengetahui keseimbangan nutrisi kilen.
32
Observasi posisi dan keberhasilan
sonde.
Untuk menghinclari risiko infeksiriritasi.
Tentukan kemampuan klien dalam
mengunyah, menelan, dan refleks batuk.
Untuk menetapkan jenis makanan yang akan
diberikan pada klien.
Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada
waktu, selama, ada. sesudah makan.
Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya
gravitasi.
Stimulasi bibir untuk menutup dan
membuka mulut secara manual dengar
menekan ringan di atas bibir/ dibawah
dagu jika dibutuhkan.
Membantu dalam melatih kembali sensorik dan
meningkatkan kontrol muskular.
Letakkan makanan pada daerah mulut
yang tidak terganggu
Memberikan stimulasi sensorik (termasuk rasa kecap)
yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan
meningkatkan intake nurtrisi.
Berikan makan dengan perlahan
.
)ada
lingkungan yang
Penang.
Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan
tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar,
Mulaialah untuk memberikan makan
peroral setengah cair, makan lunak
ketika klien dapat menelan air.
Makan lunak/ cairan kental mudah untuk
mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan
terjadinya aspirasi
Anjurkan klien menggunakan sedotan
meminum cairan
Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan
menurunkan resiko terjadinya tersedak.
Anjurkan klien untuk berpartisipasi
dalam program latihan/ kegiatan
Dapat meningkatkan pelepasan endonin dalam otak
yang meningkatkan nafsu makan.
Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area
bicara pada homisfer otak, kehilangan control tonus fasial atau oral, dan kelemahan
secara umum
Tujuan : Dalam waktu 2 x 4 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah
33
komunikasi mampu mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat.
Kriteria hasil : Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi, klien
mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi Rasional
Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak
mengerti tentang kata-kata atau masalah
berbicara atau tidak mengerti bahasa
sendiri
Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan
menentukan kesulitan klien dengan sebagian atau
seluruh proses komunikasi klien mungkin mempunyai
masalah dalam mengartikan kata-kata (afasia, area
wernicke dan kerusakan pada area Broca).
Bedakan afasia dengan disatria Dapat menentukan pilihan interval sesuai dengan tipe
gangguan.
Lakukan metode percakapan yang baik
dan lengkap beri kesempatan klien
untuk mengklarifikasi.
Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memantau
ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan
melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan
dapat mengkalarifikasi percakapan.
Katakan untuk mengikuti perintah
secara sederhana seperti tutup matamu
dan lihat ke pintu
Untuk menguji afasia reseptif
Perintahkan klien untuk menyebutkan
nama suatu benda yang diperlihatkan
Menguji afasia ekspresif misalnya klien dapat
mengenal benda tersebut tetapi tidak mampu
menyebutkan namanya.
Perdengarkan bunyi yang sederhana
seperti sh..cat
Mengidentifikasi disatria komponen berbicara (lidah,
gerakan, )
Suruh klien untuk menulis nama atau
kalimat pendek, bila tidak mampu
untuk menulis suruh klien membaca
kalimat pendek
Menguji ketidakmampuan menulis (agrafia) dam
deficit membaca (aleksia) yang juga merupakan
bagian dari afasia reseptif dan ekspresif.
34
Beri penringatan bahwa klien di ruang
ini mengalami gangguan berbicara,
sediakan bel khusus bila perlu.
Untuk kenyamanan yangberhubungan dengan
ketidakmampuan berkomunikasi
Pilih metode komunikasi alternative
misalnya menulis pada papan tulis
menggambar, dan mendemonstrasikan
secara visual gerakan tangan
Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi
individu
Antisipasi dan Bantu kebutuhan klien Membantu menurunkan frustasi oleh karena
ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi
Ucapkan langsung kepada klien
berbicara pelan dan tenang, gunakan
pertanyaan dengan jawaban ya atau
tidak dan perhatikan respon klien
Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap
banyaknya informasi. Memajukan stimulasi
komunikasi ingatan dan kata-kata.
Berbicara dengan nada normal dan
hindari ucapan yang terlalu cepat.
Berikan waktu klien untuk berespon
Klien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak
menyebabkan klien marah dan tidak menyebabkan
rasa frustasi
Anjurkan pengunjung untuk
berkomunikasi dengan klien misalnya
membaca surat, membicarakan keluarga
Menurunkan isolasi social dan mengefektifkan
komunikasi
Bicarakan topik-topik tentang keluarga,
pekerjaan dan hobi
Meningkatkan pengertian percakapan dan
kesempatan, untuk mempraktikkan keterampilan
praktis dalam berkomunikasi
Perhatikan percakapan klien dan hindari
berbicara secara sepihak
Memungkinkan klien dihargai karena kemampuan
intelektualnya masih baik
Kolaborasi : konsultasikan ke ahli terapi
bicara
Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensorik
motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi
deficit dan kebutuhan terapi
35
Resiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil : klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui penyebab dan cara
pencegahan luka, tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
Intervensi Rasional
Observasi terhadap eritema dan kepucatan
dan palpasi daerah sekitar terhadap
kehangatan dan pelunak jaringan tiap
mengubah posisi
Memghindari kerusakan kapiler
Anjurkan untuk melakukan ROM dan
mobilisasi jika mumgkin.
Meningkatkan aliran darah ke semua daerah
Ubah posisi tiap 2 jam Menghindari tekanan danmeningkatkan aliran darah
Jaga kebersihan kulit dan seminimal
mumgkin hindari trauma, panas terhadap
kulit
Mempertahankan keutuhan kulit
Lakukan massage pada daerah yang
menonjol yang baru mengalami tekanan
pada waktu berubah posisi
Menghindari kerusakan kapiler
( Doenges, 2000)
36
I. Pathways Keperawatan
Hipertensi
Infark serebral
(Brunner & Suddarth, 2002: Doengos, 2000)
Edema dan kongesti
jarngan otak
Iskemia jaringan otak
Defisit Neurologis
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Kehilangan kontrol
volunter
Disfungsi bahasa
dan komunikasi
Disfungsi mototik
Hemiplegia dan
hemiparesis
Disartia afasia,
apraksia
Kemampuan
menelan menurun
Difungsi persepsi
visual spafial dan
kehilangan sensorik
Kerusakan
mobilitas fisik
Defisit perawatan
diri
Kerusakan kom
verbal
Pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
Resiko kerusakan
intregitas kulit
Aneurima,malformasi
arteriovenous
Lesi pembuluh
darah/pecah
pembuluh darah
Perdarahan intraserebral
(Heroragi serebral )
Edema dan kongesti
jarngan otak