SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya dan tidak akan menarik kembali, bahwa saya
bertanggungawab atas kerugian Negara sebesar R!""""..#""""""""""$
yakni kerugian yang disebabkan kehilangan kendaraan dinas beru!a""""""
Merk"""".%ahun""".No.Pol""""No.Mesin""""No.Rangka"""",
dengan ketentuan :
&. Jumlah kerugian tersebut akan saya ganti dalam angka waktu""..bulan dengan
menyetorkan ke 'as Negara melalui (endaharawan !ada"""""""dan
angsuran dimulai !ada bulan"""".. sebesar R!""""..#""""
"""""""""".$.
). *!abila dalam angka waktu tersebut saya belum da!at menyelesaikannya, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan !eraturan !erundang+undangan yang berlaku.
,emikian surat !ernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tan!a !aksaan dan
selanutnya untuk di!ergunakan semestinya.
""".,"""""""..
Mengetahui, Yang menyatakan
""""""" """"""""
NIP. NIP""""""
Meterai