Dr.

Irvan Medison SpP

Pneumonia
Bagian Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi FK Unand
TPK
1. Epidemiologi pneumonia
2. Etiologi dan faktor resiko
3. Klasifikasi penyakit
4. Patogenesis dan patofisiologi
5. Gambaran klinis
6. Pemeriksaan penunjang
7. Diagnosis dan diagnosis banding
8. Penatalaksanaan komprehensif, termasuk kasus rujukan
9. Farmakologi obat-obat yang digunakan pada
pneumonia
10.Komplikasi dan prognosis
Buku referensi
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu
peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme(bakteri, virus, jamur, parasit).
Pneumonia yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk
Sedangkanperadangan paru yang disebabkan
oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi,
aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain -
lain) disebut pneumonitis.
EPIDEMIOLOGI
Dari Kepustakaan pneumonia komuniti (CAP) yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak
disebabkan bakteri Gram positif,
Sedangkan pneumonia di rumah sakit (HAP) banyak
disebabkan bakteri Gram negatif
Sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan
oleh bakteri anaerob.
Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di
Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang
ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita
pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif.
ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai
macam mikroorganisme, yaitu
bakteri,
virus,
jamur
protozoa.
Streptokokkus pneumoniae
Stafilokokus aureus
Stafilokokus piogenes
Klebsiella pneumonia (Friedlander
bacillus)
Escherichia Coli
Pseudomonas aeruginosa
1. Bakteri
2. Virus
Influenza
Para influenza
RSV (respiratory syncytial virus)
Adenovirus
Actinomyces israeli
Aspergillus fumigatus
Histoplasma capsulatum
3. Jamur
4. Protozoa
Pneumocystis carinii
(sering pada penderita AIDS)
Toxoplasma gondii
1. Umur > 65 tahun
2. Tinggal di rumah perawatan tertentu
(panti jompo)
3. Alkoholismus : meningkatkan resiko
kolonisasi kuman, mengganggu refleks
batuk, mengganggu transport
mukosiliar dan gangguan terhadap
pertahanan sistem seluler
4. Malnutrisi : menurunkan
immunoglobulin A dan gangguan
terhadap fungsi makrofag
FAKTOR RESIKO PNEUMONIA
4. Kebiasaan merokok juga mengganggu
transport mukosiliar dan sistem
pertahanan selular dan humoral.
5. Keadaan kemungkinan terjadinya aspirasi
misalnya gangguan kesadaran, penderita
yang sedang diintubasi
6. Adanya penyakit penyakit penyerta :
PPOK, kardiovaskuler, DM, gangguan
neurologis.
8. Infeksi saluran nafas bagian atas :
+ 1/3 1/ 2 pneumonia didahului oleh
infeksi saluran nafas bagian atas /
infeksi virus
Klassifikasi pneumonia secara garis
besar dapat dibagi :
1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis
a. Pneumonia komuniti (Community Acquired
Pneumonia = CAP)
b. Pneumonia Nosokomial (Hospital Acquired
Pneumonia)
c. Pneumonia Aspirasi
d. Pneumonia pada penderita
Immunocompromised
KLASSIFIKASI PNEUMONIA
2. Berdasarkan bakteri penyebab
a. Pneumonia tipikal :
akut, demamtinggi, menggigil, batuk
produktif, nyeri dada.
Radiologis lobar atau segmental,
leukositosis, bakteri Gram positif.
Biasanya disebabkan bakteri
ekstraseluler, S. pneumonia, S.
piogenes dan H. influenza.
b. Pneumonia Atipikal :
tidak akut, demamtanpa menggigil,
batuk kering, sakit kepala, nyeri otot,
ronkhi basah yang difus, leukositosis
ringan. Penyebab biasanya;
Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila, Chlamydia pneumoniae
b. Pneumonia Virus
c. Pneumonia Jamur
3. Berdasarkan predileksi lokasi /
luasnya infeksi
a. Pneumonia Lobaris
b. Bronkopneumonia
c. Pneumonia Interstitialis
Secara garis besar klassifikasi
yang banyak dipakai adalah :
Pneumonia Komuniti (CAP)
Pneumonia Nosokomial
Klasifikasi Pneumonia
Community Acquired
CAP
Health Care Associated
HCAP
Hospital Acquired
HAP
ICU Acquired
ICUAP
Ventilator Acquired
VAP
Nosocomial Pneumonias
Community Acquired Pneumonia
(CAP)
Suatu infeksi akut parenkim paru yang
sesuai dengan gejala infeksi akut , diikuti
dengan infltrat pada foto toraks,
auskultasi sesuai dengan pneumonia,
Pasien tidak pernah dirawat atau berada
di fasilitas kesehatan lebih dari 14 hari
sebelum timbul gejala.
Bartlett. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.
Pneumonia terjadi 48 jam setelah
masuk rumah sakit
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)
Ventilator-associated pneumonia
(VAP)
Pneumonia terjadi 48-72 jam
setelah intubasi
Pneumonia pada pasien:
Dirawat RS 2 hari di IGD karena infeksi terjadi
dalam 90 hari
Berada dalam perawatan di rumah jangka
panjang
Hadir di RS untuk hemodialisis
Mendapat pengobatan immunosuppressive atau
perawatan luka infeksi dalam 30 hari
Health care-associated pneumonia
(HCAP)
PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan
mikroorganisme di paru. Keadaan ini disebabkan
oleh mekanisme pertahanan paru.
Apabila terjadi ketidak seimbangan antara daya
tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan,
maka mikroorganisme dapat berkembang biak dan
menimbulkan penyakit.
Risiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan
merusak permukaan epitel saluran napas.
Ada beberapa cara mikroorganisme
mencapai permukaan saluran napas :
1. Inokulasi langsung
a. Intubasi trakhea
b. Luka tembus yang mengenai paru
2. Penyebaran melalui pembuluh darah dari
tempat lain di luar paru misalnya endokarditis
3. Inhalasi dari aerosol yang mengandung
kuman
4. Kolonisasi di permukaan mukosa
Aspirasi sekret orofaring yang mengandung
kuman
Kuman yang telah masuk ke dalamparenkim
paru akan berkembang biak dengan cepat
masuk ke dalamalveoli dan menyebar ke
alveoli - alveoli lain melalui pori interalveolaris
dan percabangan bronkus.
Selanjutnya pneumonia karena pneumokokkus
ini akan mengalami 4 stadium yang
overlapping; (Stadium engorgment, Stadium
hepatisasi merah, Stadium hepatisasi kelabu
dan Statiumresolusi).
PATOLOGI
1. Stadium Engorgment
Kapiler di dinding alveoli mengalami
kongesti dan alveoli berisi cairan
oedem. Bakteri berkembang biak
tanpa hambatan
2. Stadium Hepatisasi Merah
kapiler yang telah mengalami
kongesti disertai dengan diapedesis
dari sel - sel eritrosit
Alveoli dipenuhi oleh eksudat dan kapiler
menjadi terdesak dan jumlah leukosit
meningkat. Dengan adanya eksudat
yang mengandung leukosit ini maka
perkembang biakan kuman menjadi
terhalang bahkan kuman kuman pada
stadium ini akan di fagositosis. Pada
stadium ini akan terbentuk antibodi.
3. Stadium Hepatisasi Kelabu
4. Stadium Resolusi
Pada stadium ini terjadi bila tubuh berhasil
membinasakan kuman. Makrofag akan
terlihat dalam alveoli beserta sisa sisa sel.
Yang khas adalah tidak adanya kerusakan
dinding alveoli dan jaringan interstitial.
Arsitektur paru kembali normal
Terdapat 4 zona dalam daerah
peradangan
1. Zona luar : alvioli terisi kuman pneumokok dan
cairan edema
2. Zona permulaan kosolidasi : terdiri dari PMN dan
beberapa eksudasi sel darah merah
3. Zona konsolidasi yang luas : daerah dimana terjadi
fagositosis dengan jlh PMN yang banyak
4. Zona resolusi : daerah dimana terjadi rosulusi
denagn bakteri yang mati , leukosit dan
makrofag alveolar.
5. Hepatisasi merah : daerah ferifer diman terdapat edema
dan perdarahan
6. Hepatisasi abu abu: daerah kosulidasi luas.
Hepatisasi merah : daerah ferifer diman terdapat edema dan
perdarahan
Hepatisasi abu abu: daerah kosulidasi luas.
Luasnya jaringan paru yang terkena
selain tergantung kepada jumlah dan
virulensi kuman, daya tahan tubuh juga
tergantung kepada :
Kemampuan / kecenderungan kuman
untuk merangsang timbulnya cairan
oedemyang banyak.
red89
S. pneumoniae Cairan oedem banyak
Pneumonia Lobaris
Pada pneumonia karena :
Stafilokokus piogenes
Klebsiella pneumoniae (Friedlanders basillus)
cenderung terjadi kerusakan jaringan nekrosis
parenkim paru sehingga sering terjadi Abses
paru dan empiema
28
Friedlanders pneumonia :
Sering mengenai lobus atas atau lebih dari
satu lobus
Bisa berbentuk fibrokavernosus sehingga
menyerupai TB paru
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri
penyebab yang tipik sering pula dijumpai bakteri
atipik.
Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae,
Legronella spp.
Penyebab lain
Chlamydia psittasi
Coxiella burnetti
virus Influenza tipe A& B
Adenovirus
Respiratori syncitial virus.
Diantara faktor faktor resiko yang telah
dikemukakan di atas, faktor resiko yang
paling sering adalah infeksi saluran
nafas bagian atas (50%).
Setelah + 1 minggu temperatur
mendadak meningkat, kadang kadang
disertai menggigil
GAMBARAN KLINIS
Nyeri pleuritik pada daerah lobus yang
terkena
Batuk batuk yang disertai dahak
seperti karat besi (rusty sputum)
Sputum kadang kadang purulen,
kadang kadang berbercak / garis
darah
Myalgia
Herpes simplex pada daerah bibir
pada hari hari pertama
33
Penderita sakit tampak berat
Kadang-kadang cyanosis
Nafas cepat dan dangkal
Kadang-kadang ada nafas cuping
hidung
Adanya herpes simplex disekitar bibir
Demam dan nadi cepat
34
PEMERIKSAAN FISIS
Terdapat tanda tanda konsolidasi jaringan
paru.
Kelainan yang ditemukan tergantung kepada
luasnya jaringan paru yang terkena.
Dari kasus kasus yang dirawat di rumah
sakit yang juga mempunyai kelainan
radiologis hanya 1/3 yang memperlihatkan
tanda tanda konsolidasi jaringan paru dari
pemeriksaan fisis.
TORAKS
Kelainan yang mungkin ditemukan pada
pemeriksaan fisik paru :
Inspeksi
Bagian yang sakit tertinggal dalam pernafasan
Palpasi
Fremitus meningkat
Perkusi
Pada perkusi redup / pekak
Auskultasi
Adanya pleural friction rub
Nafas bronkial
Ronkhi basah
SPUTUM
Sediaan apusan langsung
Kultur sputum
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Cara pengambilan dahak yang benar
Dahak pagi hari.
Pasien mula-mula kumur-kumur dengan akuades biasa,
setelah itu pasien diminta inspirasi dalam kemudian
membatukkan dahaknya. Dahak ditampung dalam botol
steril dan ditutup rapat Dahak segera dikirim ke laboratorium
(tidak boleh lebih dari 4 jam).
Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk
pemeriksaan apusan langsung dan biakan yaitu bila
ditemukan sel PMN > 25 / lpk dan sel epitel < 1O/lpk
DARAH
Leukosit 10.000 15.000 / mm
3
tidak > 30.000 / mm
3
+ 20% kasus leukosit bisa normal
Kalau leukosit < 3000 / mm
3
prognosa jelek
Hitung jenis (diff. Count) leukosit, neutrofil
batang banyak
LED / ESR / BBS sangat tinggi
Bilirubin serum
kultur darah (+) pada 20 30%
LABORATORIUM
Setiap lobus bisa terkena sebagian
atau seluruhnya
Yang sering lobus bawah
Perselubungan yang relatif homogen
pada daerah yang terkena
RADIOLOGIS
Gambaran pneumonia lobaris
Pneumonia yang didapat di masyarakat (di
luar rumah sakit) yang merupakan masalah
kesehatan yang menimbulkan angka kesakitan
dan angka kematian yang tinggi di dunia.
Penyebab terbanyak selama ini adalah
S. pneumonia.
Pneumokokkus terdapat 20 40% di daerah
nasofaring orang normal.
Community Acquired Pneumonia
(CAP)
DIAGNOSIS
Diagnosis pneumonia komuniti didapat
dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan
fisis, foto toraks dan laboratorium.
Diagnosis pasti pneumonia komuniti
ditegakkan jika pada foto toraks terdapat
infiltrat baru atau
Infiltrat progresif ditambah dengan 2
atau lebih gejala di bawah ini :
Batuk-batuk bertambah
Perubahan karakteristik dahak/purulen
Suhu tubuh > 38 0C (aksila) I iwayat demam
Pemeriksaan fisis :
ditemukan tanda-tanda konsolidasi,
suara napas bronkial dan ronki
Leukosit > 10.000 atau < 4500
Sputum
Langsung
Kultur
jika sputum susah didapat, dapat dilakukan:
Apusan faring
Apusan laring
Aspirasi trakhea (Pneumonia Nosokomial)
Kultur darah
Cairan pleura (kalau ada)
Urine (Legionella)
Untuk Menentukan Kausanya
Diperlukan Pemeriksaan :
Pada keadaan keadaan tertentu dimana
pemeriksaan pemeriksaan di atas tidak
memberikan hasil diperlukan tindakan
yang invasif :
Aspirasi trakhea
Bronkoskopi
Transtorakal biopsi
Transbronkial biopsi
Biopsi paru secara langsung
Penilaian derajat keparahan penyakit
pneumonia komuniti
Dapat dilakukan dengan menggunakan sistem
skor menurut hasil penelitian Pneumonia
Patient Outcome Research Team (PORT)
seperti tabel di bawah ini :
1. INFARK PARU
2. PLEURITIS EKSUDATIVA KARENA TB
3. CA PARU
DIAGNOSA BANDING
1. INFARK PARU
Immobilisasi lama
Flebitis
Hemoptisis tanpa sputum
Nyeri pleuritis lebih dari satu tempat
Adanya kelainan radiologis baru, selama
pengobatan pneumonia
2. PLEURITIS EKSUDATIVA KARENA TB
Terutama pada pneumonia stadium
permulaan
Jika pneumonia juga disertai efusi pleura
(parapneumonic effusion)
jika riwayat infeksi saluran nafas atas (-)
Batuk batuk tanpa sputum, Leukosit normal,
cairan pleura banyak, limfosit banyak dalam
cairan pleura.
Kemungkinan efusi pleura karena TB
3. CA PARU
Ca. paru yang menyumbat lumen bronkus
pneumonia, sehingga bayangan Ca
tidak terlihat.
dengan antibiotika gambaran pneumonia
menghilang akan terlihat bayangan
hilus yang membesar Ca. paru
(BRONKOSKOPI)
PNEUMONIA
Perbaikan akan terlihat setelah 1 2
minggu
Bersih setelah 3 4 minggu
TB PARU
Tidak ada perbaikan sebelum4 minggu
Bersih / menghilang setelah 3 4 bulan
atau lebih
PENATALAKSANAAN
Dalam hal mengobati penderita pneumonia
perlu diperhatikan keadaan klinisnya.
Bila keadaan klinis baik dan tidak ada
indikasi rawat dapat diobati di rumah.
Juga diperhatikan ada tidaknya faktor
modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan
mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S. pneumoniae yang resisten
penisilin.
Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah: (ATS 2001)
PILIHAN ANTIBIOTIKA PADA
PNEUMONI
Penatalaksanaan pneumionia
komuniti dibagi menjadi :
a. Penderita rawat jalan
Pengobatan suportif / simptomatik
Istirahat di tempat tidur
Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun
panas
Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan Ekspektoran
Pemberian antibiotik harus diberikan (sesuai bagan)
kurang dari 8 jam
b. Penderita rawat inap di ruang
rawat biasa
Pengobatan suportif / simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain
antipiretik, mukolitik
Pengobatan antibiotik harus diberikan
(sesuai bagan) kurang dari 8 jam
C. Penderita rawat inap di Ruang Rawat
Intensif
Pengobatan suporlif / simptomatif
Pemberian terapi oksigen
Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi
kalori dan elektrolit
Pemberian obat simptomatik antara lain
antipiretik, mukolitik
Pengobatan antibiotik (sesuai bagan.) kurang
dari 8 jam
Bila ada indikasi penderita dipasang
ventilator mekanik
1. Umur diatas 65 tahun
2. Ada penyakit penyerta; misalnya jantung,
ginjal, paru yang lain, DM, neoplasma
dan immunosupression
3. Leukopenia ( < 5000 / mm
3
)
KRITERIA MASUK RUMAH SAKIT
4. Diduga disebabkan oleh :
Stafilokokkus aureus
Kuman Gram negatif
Kuman anaerob
5. Komplikasi supuratif :
Empiema
Arthritis
Meningitis
6. Gagal dengan terapi obat jalan
7. Tidak bisa menelan obat (oral)
8. Frekwensi nafas > 30 kali / menit
9. Frekwensi nadi > 140 kali / menit
10. Hipotensi ( < 90 mmHg )
11. PaO
2
kurang dari 60 mmHg
12. Perubahan status mental
Kalau sianosis beri O2 (Hati-hati pada
bronkitis kronis)
Posisi yang paling menyenangkan
penderita. Biasanya setengah duduk
Minum harus banyak karena cairan
banyak keluar :
Pernafasan
Keringat banyak
TINDAKAN UMUM
Menggerakkan kaki secara aktif beberapa
kali sehari untuk mencegah trombosis
Anelgesik
Parasetamol
Morfin kalau nyeri hebat sekali
jangan diberikan pada:
Yang ada bronkitis kronis
Sputum banyak
Secara empiris karena alasan alasan
sebagai berikut :
1. Sekitar 50% kasus tidak ditemukan kuman
penyebabnya, walaupun telah memakai
pemeriksaan paling canggih.
PEMBERIAN ANTIBIOTIKA PADA
PNEUMONIA KOMUNITI
2. Semua pedoman (guideline) pengobatan
pneumonia komuniti menyarankan untuk
memberikan antibiotika sedini mungkin
tanpa menunggu hasil pemeriksaan
bakteriologis.
Keterlambatan pengobatan meningkatkan
resiko komplikasi dan kematian, sebaliknya
pemberian terapi empiris yang tepat akan
memperbaiki hasilnya.
3. Penelitian penelitian menunjukkan bahwa
data klinis dan radiologis, penyakit penyerta
serta faktor resiko untuk terjadinya
komplikasi serta beratnya penyakit biasanya
sudah cukup untuk pemilihan antibiotika dan
perawatan di rumah sakit.
Pengobatan pneumonia idealnya tentu
berdasarkan kepada kuman penyebabnya,
untuk maksud tersebut bisa dilakukan
pemeriksaan sputum langsung dengan
pewarnaan Gram atau kultur. Juga bisa
dengan pemeriksaan kultur darah,
pemeriksaan serologis dll.
PENGOBATAN PNEUMONIA KOMUNITI
Pemeriksaan bakteriologis ini tidak rutin
dilakukan dengan alasan alasan
sebagai berikut ;
1. Pemeriksaan ini sukar untuk dilakukan pada
penderita berobat jalan
2. Hasilnya tidak spesifik dan sensitivitinya
masih dipertanyakan.
3. Pengobatan harus segera diberikan
sebelum hasil pemeriksaan bakteriologis
didapat, berdasarkan kemungkinan kuman
penyebab pneumonia komuniti
Dari salah satu penelitian terhadap CAP :
50% tidak ditemukan kuman penyebabnya.
25% S. pneumoniae
10% virus
10% mycoplasma, Legionella dan Chlamidia.
7% H. influenza.
Hanya 1% kuman Gram (-) dan dan S. aureus
PILIHAN PERTAMA (tergantung kepada
resistensi lokal dari kuman, alergi
penderita, harga dan efek samping obat)
adalah golongan aminopenicillin :
Ampisillin
Amoxicillin
UNTUK PENGOBATAN PNEUMONIA
KOMUNITI ( CAP )
Aminopenicillin :
Ampicillin
Amoxicillin
Cephalosporin (struktur mirip penicillin) :
Gen I : cephalothin, cephalexin
Gen II : cefuroxime, cefprozil
Gen III : cefotaxime, ceftriaxone
Gen IV : cefepime
Makrolide :
Erythromycin
Azithromycin
Clarithromycin
OBAT OBATAN YANG SERING DIPAKAI
Aminoglycoside :
Streptomycin, neomycin, kanamycin, amikacin,
gentamycin, tobramycin, spectinomycin, sisomycin
Quinolone :
Nalidixic acid
Ciprofloxacin
Gatifloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin
SEBAGIAN BESAR SEMBUH
Efusi pleura (Parapneumonic effusion)
Empiema
Abses paru
Bronkiektasis
Pericarditis
sepsis
Meningitis
KOMPLIKASI
Tahun 1929 1935 sebelum adanya
antibiotika Boston City Hospital angka
survival setelah terkena pneumonia 17%
Setelah adanya pemberian obat (antisera),
serum dari orang / binatang yang telah
penderita pneumonia angka survival 53%
Tahun 1952 1962 setelah ada antibiotika
antara lain penicillin angka survival 85%
PROGNOSA
TERGANTUNG KEPADA
Berat ringannya penyakit :
1 lobus, dengan AB 1%
2 atau 3 lobus
leukopeni 10%
bakterimia
4 dari 5 lobus 50%

Kuman penyebab
Stafilokokus
pada epidemi influenza JELEK
Klebsiella pneumonia
Adanya penyakit lain / faktor lain
Bronkitis kronis
Bayi
Orang tua
Penderita dirawat
Penyakit berat 10 %
10%
Orang tua
Dibanding dengan zaman sebelum
Antibiotika
Lebih baik