Insuficienta cardiaca

Definitie = debit cardiac scazut

Mecanisme 1.initiale(cauzale)
2.compensatorii cardiace si periferice
Forme: sistolica,diastolica,acuta(EPA,Soc cardiogen)
cronica ,IVD
Semne clinice subiective,obiective
Explorari paraclinice
Tratament

Definitia insuficientei cardiace
Stare fiziopatologica in care inima datorita unei
alterari a functiei(detectabila sau nu) nu poate
asigura metabolismul la nivelul tesuturilor sau nu
poate sa-si mentina functia normala decit la o
presiune de umplere crescuta(incapacitatea de a
creste forta sau de a mentine forta = wall stres

In IC totdeauna exista insuf circulatorie
Insuficienta cardiaca
Debitul cardiac = frecventa x debitul sistolic(2,2-
3,5l/min/m2)
Diferenta concentr,O2 intre artera si vena =35-50ml/l
Frecventa=simpatic/parasimpatic
Debitul sistolic
presarcina + contractia miocardului +postsarcina
Clasificare
De novo(prima prezentare)
forma acuta
forma lenta
Tranzitorie a fost si s-a compensat dar necesita tratam cronic
recurenta
episodica
Cronica
persistenta
stabila
agravata(decompensata)
Mecanisme initiale
Afectarea proprietatii contractile -
necroza -
deficienta contractila

Suprasolicitare

Afectarea proprietatii diastolice (umplere)
relaxare
restrictie
scurtarea timpului tahiaritmii
Presiune
Volum
Etiopatogenia formei cronice
Suprasolicitare de VS
Afectarea presarcinii
Volum-I mitr,I Ao
Tahiaritmii
Distensie inadegvata
CMH,CMR,HTA
Afectarea contractilitatii
Necroza ,ischemie
CMD
Postsarcina
HTA, stenoza Ao
Scaderea debitului cardiac=hipoperfuzie periferica
Staza circulatia pulmonara si sau periferica
Stimulare simpatica
Stimulare B1 ,alfa
Contractilitate
Aritmii
Hipertrofie excentrica
concentrica
Ischemie
Reducerea receptorilor
Stimulare Renina-Ag
Aldosteron
Retentie Na, apa
Hipertrofie,fibroza
Reactie compensatorie
Vasopresina-retentie Na apa ANP,BNP-
eliminare Na,apa
Endotelina-vasoconstrictie
TNF,Interleuchine
Redistributie
debit
Boli ce afecteaza proprietatea contractila
Cardiopatie ischemica :necroza,ischemie repetitiva
Miocardita virala(coxsackie,HIV)
bacteriana(Salmonella typhi =febra tifoida)
parazitara(boala Chagas-tripanosoma cruzi)
Cardiomiopatie dilatativa cu coronare normale
primitiva
toxica
post partum(miocardita?)
Boala de sistem lupus,periarterita nodoasa
Boala endocrinologica hipertiroidie,feocromocitom,acromegalie,diabet
Boala neuromusculara degenerativa
-boala Steinert(distrofie miotonica cu afectarea excitabilitatii membranei si imposibilitatea
relaxarii dupa contractie)
-distrofie Duchenne boala autozomala recesiva la baieti=deficienta de distrofina=necroza
Etiopatogenia insuficienei
cardiace
Disfuncie VS Remodelare FE sczut
Aritmii
Decese
Insuf. de pomp
Factori
non-cardiaci
Simptome:
dispnee
oboseal
edeme
ICC
Boal art.coron
HTA
Cardiomiopatie
Boal valvular
Stimulare neuro-hormonal
Disfuncie endotelial
Vasoconstricie
Retenie renal de Na
Adaptat din Cohn J. - N. Engl. J. Med. 1996
Mecanisme compensatorii
Cardiace:
tahicardie
dilatare(Frank Starling)
hipertrofie(Laplace)
BNP(NT proBNP) ,ANP
Periferice
Activare simpatica = vasoconstrictie
Activare sistem renina angiotensina = vasoconstrictie
Activarea sintezei endotelinei =vasoconstrictie
Activare prostaglandinei vasodilatatoare
Activarea vasopresinei = hormon hipofizar antidiuretic sensibil la presiune si
osmolaritate (glucoza ,sare)=retentie apa si sodiu
Efectele activrii simpatice

activare simpatic
eliberare norepinefrin
vasoconstricie
frecvenei
cardiace
contractilitii
valorilor TA
ratei
metabolice
Activarea vasopresinei
Activarea factorului natriuretic atrial
Semne cardiace
Tahicardie
Galop III,IV
Cardiomegalie-APEX
Sufluri stingi sau dr
Semne pulmonare
Raluri umede-
subcrepitante
Lichid pleural
Staza periferica
Jugulare
turgescente
Hepatomegalie
Edeme m inf
Icter
Tablou clinic
Subiectiv
Dispnee, Hepatalgie
Astenie , fatigabilitate, inapetenta
Obiectiv
Hipoperfuzie periferica: extremitati reci,umede,paloare si cianoza,
alterarea constientei,sincopa,ameteli
1994 Revisions to the classification of functional capacity and objective assessment of patients with disease of the heart.
Circulation. 1994; 90:644-645.
Stadiul IV:
Stadiul III:
Stadiul II:
Stadiul I:
Fr limitarea activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu
determin astenie, palpitaii, dispnee sau angin.
Disconfortul este prezent la orice intensitate a activitii fizice .
Simptomatologia este prezent i n repaus i se accentueaz la
orice fel de activitate.
Limitare marcat a activitii fizice. Repaus asimptomatic, ns
simptomatologia reprezentat de astenie, palpitaii, dispnee
sau angin, apare la o minim activitate fizic.
Limitare moderat a activitii fizice. Activitatea fizic
obinuit determin astenie, palpitaii, dispnee sau angin.

Clasificarea NYHA a IC
Mecanismul IC diastolice
Cresterea rigiditatii VS prin urmatoarele
mecanisme sau combinatie
(1)cresterea presiunii de umplere datorita unui
voum mare brusc disponibil : leziuni valvulare
acute
(2)cresterea grosimii peretelui ventricularsi a
rigiditatii : stenoza Ao,HTA boli infiltrative ale
peretelui , fibroza endomiocardica ischemie
miocardica
(3) scaderea distensibilitatii prin compresie
extrinseca
Diagnostic paraclinic
1.ECG cel mai frecvent anormala , mai ales la forma acuta
dg etiologic,tulburari de ritm,durata complexului QRS, eventual test de
efort sau monitorizare Holter
2.Rg toracica
3. BNP normal (<100pg/ml) exclude dg.In IC >400pg/ml
NT-pro-BNP normal <400pg/ml
4. Ecografia transtoracica pune dg pozitiv si etiologic eventual
transesofagiana indicata : fereastra eco deficitara, proteze, congenitali,
endocardita
5. Cateterism cardiac util in forma diastolica ,congenitali,IC acuta,indicatie biopsie
cardiaca
6.Coronarografie la suspiciunea de boala coronariana
7.Angiografie nucleara,RMN-cel mai fidel in fractia de ejectie
8.Explorari de laborator
TSH, Anemie(severa, renali,virstnici ),Na,K,acid uric, creatinina,
proteinurie ,bilirubina, TGP
Factori precipitanti ai IC cronice
Infectii
Anemie
Tireotoxicoza si sarcina
Aritmii
Endocardita miocardita
Excese alimentare alcool
HTA
Trombembolism
Ischemie
Diagnostic diferential
Boala pulmonara
Embolie pulmonara
Boala varicoasa cu edeme
Edeme premenstruale sau gravitationale
Edeme renale
Ciroza hepatica
Tratament
1.Etiologic
2.Reguli igienodietetice
3.Medicamente
a.Rezolvarea retentiei hidrosaline -diuretice
b.Influientarea vasoconstrictiei periferice-vasodilatatoare
arteriale,venoase ,mixte :
ACEI,Nitroglicerina,Nesiretide(echivalent de BNP)
c.Corectarea stimularii simpatice-betablocante
d. Imbunatatirea contractilitatii
digitala,dopamina,dobutamina,levosimendan
e.Anularea efectului aldosteronului:antialdosteronice
spironolactona,eplerenone
f.Anularea efectului vasopresinei-tolvaptan,conivaptan
g.Anticoagulante si antiaritmice : acenocomarol,cordaron



Rezolvarea retentiei- tratamentul
diuretic
Tratament simptomatic in retentie (greutate in
crestere,raluri pulmonare,edeme,lichid pleural drept)
Tiazidice se pot folosi dar se prefera
Diuretice de ansa Furosemid doza
dependenta de gradul edemelor aproximarea aderentei la
regim,gradul afectarii renale .
Fiole 20mg tableta 40 mg
Antialdosteronice Spironolactona 25mg/tb ;
50mg pentru reducerea riscului de moarte la clasa III/IV
Rezolvarea vasoconstrictiei periferice-
ACEI influientarea presarcinii si postsarcinii
la cei cu FE redusa
-amelioreaza simptomele,capacitatea de efort,
-amelioreaza durata de viata si spitalizarile
Tipuri :Captopril 150mg-300mg, Enalapril 20-40mg,
Lisinopril 20-35mg Ramipril10mg , Trandolapril
4mg(eliminare hepatica)
Reactii adverse:tuse,hipotensiune,cresterea
creatininei,hipercaliemie, angioedem
Contraidicatii : stenoza bilaterala artera renala
In toate clasele de IC pentru efectul suplimentar pe remodelare
ARB in caz de tuse ;nu se asociaza cu BB in IC

Beta blocante =tratamentul activarii simpatice
Tipuri:metoprolol retard, carvedilol,bisoprolol
Efecte: reduc mortalitatea(32%),spitalizarile,simptomele
Locul nr 3 in secventa tratamentului
Doze 200 mg metoprolol
50 mg Carvedilol tb 6,25 , 12,5 , 25
10 mg Bisoprolol tb 5, 10
10 mg Nebivolol
Cui: Toti pacientii clasa II-IV cu IC stabila cu FE
redusa aflati deja sub ACEI in absenta
contraindicatiilor
Contraindicat in IC acuta sau retentie hidrosalina
Antialdosteron
Spironolactona
Eplerenone
Clasa III-IV asociat la ACEI , betablocante si
diuretice
Cu exceptia creatininei 2,5 mg sau K 5,5
Imbunatateste supravietuirea si morbiditatea
Digitalice influientarea contractilitatii
Nu modifica mortalitatea
Reduc spitalizarile
Indicatie de electie Fia(orice clasa) plus IC clasa
IV(chiar in RS)
Doze fiole 0,25 mg 1-4 f/24 ore atac , continuat fiola
zilnic
tablete 2-3 tb doza initiala continuat pina la
1,5mg doza incarcare , continuat 0,25 doza intretinere
Precautii : batrini, insuficienta renala,infarct de miocard, boli pulmonare
Contraindicatii ritmuri rapide regulate cu complex larg , supradozare
Tratament interventional
1.Resincronizare cardiaca Cui ?
-pacienti cu IC clasa III-IV simptomatici cu tratament
-complex QRS >120ms
-FE 35% si dilatatie>30mm/m2 idiopatica sau secundara
ischemiei
Efecte mortalitate,simptome,spitalizari
2.Defibrilatoare implantabile Cui ?
-pacienti care au avut o resuscitare
-profilaxie primara postinfarct vechi peste 40 zile si
FE<30%
-TPV sustinuta la cardiac sau nu
Efecte reducerea mortii prin tulburare de ritm
Tratament interventional
3.Asistenta circulatorie
Contrapulsatie aortica
Asistenta circulatorie biventriculara
Inima artificiala totala
4.Transplant pacienti cu IC refractara si consum O2
sub 14ml/kg/min
Contraindicatii:>60ani,neoplasm,HTP,HIV,Hc,insuficienta
renala sau hepatica,stare psihica
Complicatii :respingere,IRC,infectii oportuniste,limfoame,ATS
Tratametul IC diastolice
ACEI pot imbunatati relaxarea in mod direct alaturi de
efectul pe HTA si pe HVS
Diureticele pot fi necesare cind exista episoade de
retentie dar se folosesc cu precautie
Blocada poate fi folosita daca exista tahicardie

Verapamil poate fi folosit cu acelasi scop sau la pacientii
cu CMH

O doza mare de ARB poate reduce numarul spitalizarilor
Insuficienta cardiaca acuta
Semne si simptomele insuficentei
cardiace cu debut acut(de novo) sau
agravarea unei forme cronice ce
necesita interventie rapida
Debut rapid
Elementul obiectiv obligatoriu
Severitate ce necesita interventie rapida
Forme clinice
1. Agravarea unei insuficiente cardiace cronice
-staza pulmonara si staza venoasa la un pacient cunoscut,TA normala sau scazuta
2. Edem pulmonar acut
- dispnee severa,tahipnee,staza si expectoratie, saturatie<90% TA variabila
3. Insuficienta cardiaca hipertensiva
- staza pulmonara cu puseu hipertensiv si FE normala,TA crescuta
4. Socul cardiogen
-TA<90mmHg,hipoperfuzie renala(<0,5ml/Kg/h),cerebrala,periferica(suferina org)
5. Insuficienta cardiaca dreapta izolata
-debit mic periferic,plamin normal ,staza venoasa,TA scazuta
6. Sindrom coronarian complicat cu IC
-tablou clinic de infarct cu staza pulmonara si eventual venoasa
7. IC cu debit crescut tireotoxicoza,anemie


EPA
Cadiogen -cresterea presiunii hidrostatice in capilar
Non cardiogen cresterea permeabilitatii capilarului
- sindromul de raspuns inflamator sistemic insuf.respiratorie
predominenta (hipoxie extrema)
Cauzele EPA NONCARDIOGEN :
1.Coagulare intravasculara diseminata (in hemoliza, coma diabetica,
pancreatita)
2.Traumatisme multiple
3.Traumatisme ale cutiei craniene
4. Arsuri grave
5. Aspiratie pulmonara (de apa sau suc gastric)
6.Traumatisme inhalatorii (cu fum, arderi)
7. Respiratie artificiala cu o concetratie ridicata de oxigen
8. Pneumonie
Diagnostic
edem pulmonar fara conditionare cardiaca (auscultatie, ecocardiografie) ;
- limitarea masiva a oxigenarii (analiza gazelor sangvine) ;
- infiltratii bilaterale, de dimensiuni mari, vizibile la radiografia toracica si la CT
EPA cardiogen-cauze
Impiedicarea golirii atriului
acuta=insuficienta mitrala,fibrilatia
cronica=stenoza mitrala
Disfunctia VS acuta sau cronica
sistolica sau diastolica sau mixta
suprasolicitare de volum
suprasolicitare de presiune
Consecinte
Stimulare simpatica importanta
Hipoxie
EPA-tratament
1.Cu TA peste 100
pozitie
O2
Furosemid 1mg/kg repetat
Nitroglicerina iv fiole 5mg/ml Doze 20- 200micrograme/min
Nitroprusiatul de Na scade post sarcina
2.Cu TA scazuta(disfunctie severa)
Furosemid iv
Dobutamina 250mg/f Doze 5-20 micrograme/Kgc/min efect
inotrop,scade presiunea de umplere
Ineficienta : ventilatie pe masca,dupa intubatie
Morfina fiole de 20mg-1ml
2,5-5mg iv
Clasificarea insuf card in IMA
Killip
I fara raluri sau galop mort 8,4


II staza pulmonara, galop 30,5

III EPA , raluri peste 50% mort 44

IV soc cardiogen mort 82%
- hipotensiune <90mmHg
- hipoperfuzie periferica
- hipoperfuzie cerebrala
- hipoperfuzie renala 20ml/h
Forrester
Cl I Perfuzie perif normala(debitnormal)
pres capilara pulmonara normala
(18mmHg)=hemodinamica normala
Clasa II Perfuzie perif normala (debit
normal) presiune capilara crescuta
Clasa III Perfuzie perif deficitara
pres capilara scazuta(soc hipovolemic)
Clasa IV Perfuzie perif deficitara
pres capilara crescuta(soc cardiogen)
Socul cardiogen
Definitie
Hipoprfuzie inadegvata datorita disfunctiei cardiace cu TA scazuta,(medie
30mmHg) debit sub 0,5ml/Kg/h ,hipoperfuzie generalizata
Cauze
IMA (teritoriu,complicatii mecanice)
Insuficienta valvulara acuta
Disectie de Ao
Miocardita acuta
Tulburari de ritm ventricular
Tromboza protezei
Embolia pulmonara
Tamponada pericardica
Exacerbare insuf cardiaca cronica


Tratament inotrop
Dopamina stimulant dopaminergic(receptori distincti de ceilalti
receptori simpatici) la doze sub 2-3micrograme /Kg/min simpatic beta1 la
doze 3-10micrograme/Kg/min,alfa la doze 10-20micrograme/Kg/min
Prezentare fiole 50mg
Dezavantaje-varsaturi,tahicardie,aritmii
Dobutamina stimulant beta1
Prezentare 250mg/fiola
Doze 1-2micrograme/Kg/min crestere prograsiva la 10micrograme/Kg/min
Aceleasi dezavantaje
Levosimendan sensibilizator canale calciu
Doza 0,05-0,2micrograme/Kg/min
Avantaj-mai putin proaritmic
Milrinona inhibitor fosfodiesteraza 3
Terapie nonfarmacologica
Balon de contrapulsatie aortica
Dispozitive de asistare ventriculara