Gabbard Tratat de Psihiatrie Psihodinamica

Glen o.
Gabbard
Tratat de
psihiatrie
Traducere din limba de
Maria Ladea, Camelia Petcu,
Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu
A
TReI

EDITORI
Silviu Dragomir
Vasile Dem. Zamfirescu
DIRECTOR EDITORIAL
Magdalena
COPERTA
Faber Studio (Silvia Olteanu Dinu
REDACTOR
Daniela
DTP
Ofelja
CORECTORI
Eugenia Ursu, Snziana Doman
Descrierea CIP a Bibliotecii a Romniei
GABBARD, GLEN O.
Tratat de psihiatrie / Glen O. Gabbard ; trad.: Maria Ladea,
Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu. -
Editura Trei, 2007
Bibliogr.
Index
ISBN 978-973-707-164-4
1. Ladea, Maria (trad.)
II. Petcu, Camelia (trad.)
III. Popa, Daniela (trad.)
IV. Dumitrescu, Mihaela (trad.)
616.89
615.851.1
carte a fost Glen O. Gabbard, M.D.,
Psychodinamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatric
Publishing, Inc., a patra, 2005
2005 American Psychiatric Publishing, Inc.
First published in the United States by American Psychiatric
Publishing, Inc., Washington D.e. and London UK.
Copyright 2005. Ali rights reserved
pentru prima n SUA de American
Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.e. and London UK.
Copyright 2005. Toate drepturile rezervate
EDITURA TREI, 2007, pentru pentru prezenta
n limba
ISBN 978-973-707-164-4

Cuprins
la a patra ............................ ..... ..................... ........ ................. . 15
pentru sursele bibliografice ........... ... ........................................... 17
1: Principii de terapeutice n psihiatria
.............................................................................................. 19
1. Principii de ale psihiatriei dinamice
(trad. de Maria Ladea) ... ................ ..... ............ .... ... .. ....... ... .... .... ............... 21
1.1 Valoarea a subiective ................................... 24
1.2 ...... .... ........................ ... ... .... ..... ......... .............. ...... .. . 25
1.3 Determinismul psihic ................... .......... ............. .. ... ... ... .... ......... 30
1.4 Trecutul este prologul ...... ........ .... ..... .......... ...... ... ......... ............ 32
1.4.1 Transferul ... .... .... .... ...... .. .............. ....... ........... ... .............. ... 36
1.4.2 Contra transferul ................................................................ 38
1.5 ................... ........ .............................................................. 40
1.6 Neurobiologia psihoterapia ................ .......... ... .. .. ..... ........ ... .41
1.7 Rolul psihiatrului de orientare n psihiatria
.............................................................................. 44
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea) ..... .46
2.1 Psihologia Eului. ........ ... ................ ............... ........... ................ , .... 47
2.1.1 Mecanismele de ....................................... .......... .48
2.1.2 Aspecte adaptative ale Eului .......................................... .49
2.2 Teoria de obiect .... ........ .. ............. ............................... .52
2.2.1 O ........ ... .. ... ............. ...... .. ............ ...... 54
2.2.2 Sine Eu ............................................................................ 57
2.2.3 Mecanisme de .................................... ..... ........... .58
Clivajul .................. .......................... ..... .... ... .... ... ............ ... ....... 58
Identificarea ............... ...... .... ....... ............... ... ....... .59
................................................................................. 62
Negarea ................... ...... .... ........... ............................... .... .. .. .... 62
2.3 Psihologia Sinelui ........................................................................ 63
2.3.1 Kohut .................................................................................. 63
Cuprins 5
2.3.2 de KohuL ....... .... .................. .. ..... ..... 68
2.4 referitoare la dezvoltare ........... ................ ...... ..... 70
2.4.1 Mahler .... ....... ... ....... ..................... ....................................... 72
2.4.2 Stern Stern ... ......................................................... 73
2.5 Teoria ........... ....... ....... ...... ......... .................... ...... 75
2.6. Rolul teoriei n practica .............. .......... .................... ...... 77
3. Evaluarea a pacientului (trad. de Maria Ladea) ....... 80
3.1 Interviul clinic .. ........................ .. ........ ...... ..... .... ........ ..... ..... ........ . 80
3.1.1 ntre interviul psihodinamic cel
medical .............................. .... .. .. ... ... ............. ..... ..... .......... ........ 81
3.1.2 Transfer contratransfer ..... .. ..... ...... .. ....... ..... ...... ... ........ 83
3.1.3 Abordarea istoricului pacientului .................................. 85
3.1.4 Examinarea psihice ................... .............................. 90
Orientarea .......... ... ......... ......... ; ................. .... ..... 90
Gndirea .. .. .. ...... ..................... ............ ........... .......................... 91
Afectul ... ........... ... ............ ....................................................... .. 92
Activitatea ...... ............ ......... ................ .... ............... ....... .... ...... 92
3.1.5 Testarea ... ................ ...... ........... .... ....... .......... 93
3.2 Examenul fizic neurologic .. ...... ..... ... .. ............ ....... .... ... .......... 93
3.3 Diagnosticul psihodinamic .. ....... ... ... ............... ................ ....... ... 94
3.3.1 Caracteristicile Eului ... .. ............ .... ...... .............. ..... ........... 95
3.3.2 de obiect ........ .................... .... ... ........ ....... ........... 96
3.3.3 Sinele ........ ...................... ....... .. .. ..... .... ....... ............... ..... ...... 97
3.3.4 de mentalizarea ................... 98
3.3.5 Formularea ..... ....................................... .. 99
3.4 Concluzii .................................... .... .. ............ ..... ......................... 101
4. Tratamente n psihiatria Psihoterapia
(trad. de Maria Ladea) .... ............ ............... .............. ............. ....... ........ ... 103
4.1 Continuum expresiv-suportiv .. .... ... ........ ... ..... ...... .... ... ....... ... . 103
4.2 Psihoterapia .... .. .. .... ....... ... .. .................... . 105
4.2.1 Scopuri .... ... .......... ......... ........ .. ........ .... ..... ........................ 105
4.2.2 Durata .... ..... .... ................................. ........... ...................... 106
4.2.3 .. .. ..... ....... ................ ........................ 107
4.2.4 Asocierea ..... .... .... ...... .. .... .... ...... ... ......................... 107
4.2.5 Neutralitate, anonimitate ....... ................. I08
4.2.6 ... ............. .............. ...... .... .... .. ..... ......... ...... .... 111
Interpretarea .. ... .................... .... .... ... ... .... .... .. ... ..... ..... ..... ..... .. 111
Observarea ........................... ................ ............. ........ ....... .... . 111
Confruntarea ............ ..... ...... ........ ......................................... 113
Clarificarea ...... ...... ... ...... ...... ....... .. ......... .... ... ........ ................ 113
ncurajarea de a elabora ........ .... ... ............... ............... ......... 113
Validarea ... .... ...... .. ..... ... ....................................... 114
......................................... 114
Sfatul lauda ....... ... ....... ................ .......... ........... ................. 114
6 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
4.2.7 Transferul ........ .. .. ........ ...... ... ......... .... ... ......... ...... ..... ....... 115
4.2.8 ..................................................................... 116
4.2.9 Perlaborarea .......... ............... ....................... ... ......... ....... . 117
4.2.10 Utilizarea viselor ............................................................ 119
4.2.11 ......................................................... 119
4.2.12 Mecanismele ................................................ 120
4.2.13 Terminarea ................... .. ........................... .................. .... 123
4.2.14 pentru un accent expresiv sau suportiv n
psihoterapie .............. ................ ............ ...... ... ...... ...... ...... ...... 125
4.3 Psihoterapia ...... ......... ....... ............ ... ..... ............. .... .. .... .. 127
4.3.1 ...... .. .......... ....... ..... ................ 127
4.3.2 de ........................................................ 128
4.3.3 Procesul terapeutic .......................................................... 129
4.3.4 Psihoterapia ..................................... 130
4.4 Psihoterapia de versus psihoterapia
........................................................................................... 131
4.5 Eficacitatea psihoterapiei ......................................................... 132
5. Tratamente n psihiatria (trad. de Maria Ladea) ..... ......... 135
Terapia de grup, terapia farmacoterapia ... 135
5.1 Psihoterapia de grup ............................................... 135
5.1.1 Aspecte unice ale de grup ......................... 135
5.1.2 Caracteristicile grupurilor psihoterapeutice ........ ... .. .. 137
5.1.3 Transfer, contratransfer,
de grup ................................................................................... 139
5.1.4 ............. ........................ ......... 141
5.2 Terapie ..... ... .................... ...... .................... .. 143
5.2.1 ........................................................ 144
5.2.2 Tehnica ........ ........... .... ........ .......... ..................................... 145
5.2.3 Terapie pe
psihologia Sinelui ................................................................. 147
5.3 Indica contraindica ...... ..................... ... ...................... ... . 148
5.4 Farmacoterapia ......................................................... 149
5.4.1 Transferul .... ................. ........... ................... ..................... . 151
5.4.2 Contratransferul ............................................................. 153
5.4.3 ... ...... .. ........... ............. : ....................... .. ... ..... . 154
5.4.4 .......................................................... 155
5.4.5 Tratamentul combh,at .................................................... 157
6. Tratamente n psihiatria (trad. de Maria Ladea) .......... .... 160
Tratamentul informat dinamic n de spitalizare
.......... ........... .... .......... ....................... ... ..... ... .... .... 160
6.1 O .. ................ ... ..... ....... .... ..... ..... ... .... . : ....... 161
6.2 ...................
6.2.1 Controlul activ al traumei n mod pasiv ........... 165
Cuprins 7
6.2.2 ... .............. .. ................... ....... 165
6.2.3 Un de ajutor .... ... ... ....... .... .... ..... ....... ........ ...... ..... . 165
6.2.4 O de transformare ... ...... ..... ....... ... .......... ..... ...... 166
6.3 Clivajul ntr-un cadru cu mai ...................... 169
6.4 Managementul clivajului ntr-un cadru cu mai
........... ............... ... .... .... ....... .... .. , .......................... ......... 172
6.5 Rolul tratamentului de grup n serviciul de psihiatrie ..... 175
6.6 pentru abordarea dinamic ... ... .... ... .... .... 176
II: dinamice ale din Axa 1 ........... 181
7. Schizofrenia (trad. de Camelia Petcu) ..... ......... .... ....... ......... ... ...... ..... .. 183
7.1 a schizofreniei ... ....... ..... ... .......... 185
7.2 terapeutice ........ ... .................................. ..... ........ ....... 189
7.2.1 Farmacoterapia ... ... .. ............... .... ..... ... ... .......................... 189
7.2.2 Psihoterapia ...... ... ................................. ...... 191
7.2.3 Psihoterapia de grup ......... ... .... ..... ........ ......................... 199
7.2.4 .. ........................... ................ ....... .... 199
7.2.5 Formarea psihosociale ...... .......................... 201
7.2.6 Tratamentul n spital ......... .... ..................... .... ............ .... 202
8. afective (trad. de Camelia Petcu) ............................... ...... 210
8.1 a depresiei .......... ..................... .... 213
8.2 Psihodinamica suicidului .................................. ....... .... .... ...... .. 218
8.3 asupra tratamentului ........................................ . 221
8.3.1 Rezultatele ..... ..... .... .. .... ..... ..... ........ .. ...... ..... 221
8.3.2 Principii de tratamenL ...... ..... ........ ... ........ ........ .... ......... 225
Mania ...... ...................... ......................................................... 225
Depresia ... ........ .............. .................. ..................... ........... ..... . 228
8.4 ............... ................. ............... .. ........ 233
8.5 Tratamentul pacientului suicidar ...... ... .... .... ........... ..... ... ...... . 235
9. de anxietate (trad. de Camelia Petcu) .................... ......... 241
9.1 Tulburarea de .................. .............................. ................ 245
9.2 Fobiile .. .. ........ ....... .. .......... ......................................... .. ... ........... .. 252
9.3 Tulburarea ......... ............... ...................... 256
9.4 Tulburarea de stres posttraumatic .... ....................... ....... .... .... 261
9.5 Tulburarea de stres ......................................................... 266
9.6 Tulburarea de tip anxietate ..................... .... ..... . 266
10. disociative (trad. de Camelia Petcu) .......... .... ........ ....... .. 271
10.1 generale .... ...... ..... .... ............ .... .... ........ ........... .... .. 272
10.2 disociative .... ...... ...... .... ... ....... ....... ......... ..... ..... ...... 274
10.2.1 ......... .......... .. ... ...................... 274
10.2.2 asupra tratamentului ... ........................... 281
Dimensiuni ............. .. .. ... .................. 283
Tratamentul n spital .. .. ........ ...... ....................... ........ ... ... .... 291
10.3 Tulburarea de depersonalizare .. ..... ...... ........... ........... .... ... ..... 292
10.3.1 .. .. ............... ........... ........... ..... 293
8 Glen o. Gabbard - Psihiatria n practica
10.3.2 asupra tratamentului .............................. 294
11. Parafiliile sexuale (trad. de Daniela Popa) ... ............. 296
11.1 Parafiliile ...... ...... .. .............. ................... ..................... ............... . 296
11.1.1 .............................................. 298
voierismul ............................................ 302
Sadismul masochismul ................ .. ............................ .. .... 303
.............................................................................. 304
Pedofilia ....... .... ... ......................................... .......................... 306
Travestismul. .. ........... ...... .. ....... .................... ... ...................... 307
11.1.2 asupra tratamentului .............................. 308
Tratamentele psihoterapeutice .................. ..................... .... 310
Tratamentul intraspitalicesc ............................................... 314
11.2 sexuale ......... .. ............................................ .. .......... 316
11.2.1 .............................. .... .. ..... ..... 317
11.2.2 asupra tratamentului ...... ....... ................. 321
12. clJatorate de de
comportament alimentar (trad. de Daniela Popa) ............................. 325
12.1 datorate de .......................... 325
12.1.1 psihodinamice ale acoolismului ................. 327
12.1.2 psihodinamice ale consumului
de drog .................................... ... ... ......................................... 331
12.2 de comportament alimentar ....... ........ ....... ........ . 337
12.2.1 Anorexia ......................................................... 338
..... .................... ....... ... ...... ........... 339
terapeutice .. .. ..................... ............... ......... ........... 342
12.2.2 Bulimia .. ......... .................... .. ........................... 346
.................................................... 347
asupra tratamentului .............. ...................... 349
13. alte cognitive
(trad. de Mihaela Dumitrescu) ............................................................... 355
13.1 prezente de la tulburarea
de deficit de ............................................................... 356
13.1.1 .... ....... .. .. ........... ........... ... ...... 357
13.1.2 asupra tratamentului ............................. 358
13.2 cu debut trziu: leziune a
.................................... ... ..... .......... .. ...................... ...... .. 361
13.2.1 ............................................. 361
13.2.2 asupra tratamentului ............................. 364
III: dinamice ale din Axa II ....... . 373
14. Grupa A. de personalitate.
(trad. de Daniela Popa) ........ .......... .. ........ .. ................. . 375
14.1 Tulburarea de personalitate .... ..... ........ ..... ..... ...... 375
14.1.1 ........ ...... .... ... ... ....... ............. .. 378
Cuprins 9
14.1.2 terapeutice ...................................................... 380 j
14.1.3 ......................................................... 385
14.2 de personalitate ........ 387
14.2.1 .............................................. 389
14.2.2 Psihoterapia ............................................... 393
14.2.3 Psihoterapia de grup .................................... 396
15. Grupa B. de personalitate. Borderline
(trad. de Daniela Popa) .................................................................... .... . .400
15.1 termenului ................................................................. .400
15.2 demografice bolii ................................. .405
15.3 etiologie .................................... .407
15.3.1 psihanalitice timpurii ............................ ..... .407
15.3.2 Descoperiri empirice .... ................................. : ............... .408
15.3.3 Descoperiri din neurobiologie .................................... . .411
15.4 Tratament. ........................................................... ................. .. .... . 418
15.4.1 Farmacoterapia .............................................................. .418
15.4.2 psihoterapeutice ........................................... .422
empirice .................................. .... ......................... .422
expresive versus suportive ............. .426
15.4.3 Tratamentul n spital n de spitalizare
............. .... ........... .. ................. ............. ........ ............... 441
15.4.4 Terapia ......................... ............. ... ................... .444
15.4.5 Psihoterapia de grup .................................................... .446
16. Grupa B. de personalitate.
(trad. de Mihaela Dumitrescu) .............................................................. .448
16.1 Fenomenologia de personalitate ......... .451
16.2 ...................................................... .455
16.3 terapeutice ................................................................ .462
16.3.1 Psihoterapia psihanaliza ..................... .462
Tehnica ........................................................................... ; ....... 462
Contra transferul ........................................... ...... .... ............. .468
Psihoterapia de grup ................... .............. ......................... .472
16.4 Tulburarea de personalitate de-a lungul .
ciclului ........................... ............... ..... ..... ........................... 474
17.-Grupa B. de personalitate.
(trad. de Mihaela Dumitrescu) .............................................................. .477
17.1 Epidemiologie ..... .. ........................................ ....... ............... ... ..
17.2 ........................................................ .481
17.3 terapeutice ................................................................ .488
17.3.1 Tratamentul n spital ................................................... .488
17.3.2 Psihoterapia .............................................. .496
17.3.3 Perspective asupra ...................................... 499
18. Grupa B. de personalitate.
(trad. de Daniela Popa) .......................................................................... 501
18.1 Isteric versus histrionic ............ ........... .......... .. ... .... ..... .............. 501
18.2 Sexul diagnosticul ...... ........ ..... .......... ...... ...... ........ .... ..... ...... .506
18.3 Stilul cognitiv mecanismele de ............................ .508
18.4 ........................................................ .509
18.5 terapeutice .............................................................. .. .513 .
18.5.1 Psihoterapia ............................................... 513
Principii de ...... ............ .. ..... ...................... .. ..... ... ... .. 513
Managementul transferului erotic .................................... .515
de sex n transferul erotic .................................. 527
18.5.2 Psihoterapia de grup ....... ............... ............... .... ....... ... .528
18.6 Concluzii ............. .... ............... ......... .. ............................ .. ... ....... .. 528
19. Grupa C. de personalitate.
(trad. de Mihaela Dumitrescu) ........ ............. 530
19.1 Tulburarea de personalitate .... ............ .530
19.1.1 ................... ... ...... ........ ......... .532
19.1.2 psihoterapeutice ...................................... 537
19.2 Tulburarea de personalitate ..................................... 544
19.2.1 .............................................. 546
19.2.2 psihoterapeutice ..... ......... ............. ............... . 547
19.3 Tulburarea de personalitate ............. ........... ....... 550
19.3.1 ..... ....... ... ... ......... ................... 552
19.3.2 psihoterapeutice ................... .... ..... ......... .554
19.4 Tulburarea de personalitate (FAS) ..... 556
Bibliografie ..... ..... .... ... .. .... .... ...................................... ............... ... .559
Indice ..... ..... ... ..... .. ..... ......... .. .. .......................... .... .... ..... ................ ... ... ...... ; .. 659
I
Cuprins 11
Profesorilor, 9i mei
la a patra
Cnd m-am apucat lucrez la a Tratatului de
psihiatrie mi-am dat seama ct de multe lucruri s-au
schimbat n acest domeniu de la versiunii anterioare a tratatului.
Eram ntr-o Pentru a un accesibil, colegii mei de la
American Psychiatric Publishing mi-au cerut limitez cam la
volum de material ca cel al precedente. Nu puteam
adaug tot materialul nou pe care doream includ, n
mod considerabil dimensiunea, greutatea costul Astfel, a trebuit
recitesc sistematic fiecare capitol decid care din text puteau
fi sacrificate, utilitatea volumului. n
fiecare caz am rezultate din cercetare sau teoretice mai
vechi, care nu mai puteau fi calificate drept un material "la
a constituit o provocare, ntruct n timp am
ncercat practic care s-a
acumulat de-a lungul deceniilor de
orientarea integrarea datelor din
aria n versiunea n ultimii ani s-a
dezvoltat, cu rapiditate, domeniul neuropsihanalizei, iar
precum ale celor care dintre
gene mediu perspectiva a
mecanismele psihice. n am ncercat includ n
primelor capitole acele date care descriu principiile
de fundamentul teoretic al psihiatriei dinamice. Am acest
lucru dorind subliniez din nou psihiatrii de orientare psihodina-
trebuie se situeze, n mod ferm, ntr-un context biopsihosocial
care nevoia de a integra datele psihiatriei biologice n cadrul
teoriilor noastre referitoare la psihicul uman. Teoriile psihanalitice ale
de exemplu, nu mai pot fi separate de ceea ce
despre dezvoltarea creierului impactul mediului asupra expresiei
genelor. Am inclus chiar imagini, atunci cnd a fost necesar, care
arii cerebrale relevante. n plus, am adus la zi fiecare capitol
din carte, prin includerea unor studii teorii noi, relevante.
15
De la publicarea celei de-a treia a Tratatului de psihiatrie psiho-
au avut loc n mele profesionale.
Am Clinica Menninger 26 de ani m-am mutat la Colegiul
Medical Baylor, unde am devenit director al Clinicii de Psihiatrie Baylor.
M-am ocupat foarte mult de din psihiatrie, pe ce
ncercau teoria practica Am scris
chiar o carte acestui volum, Long-Term Psycho-
dynamic Psychotherapy: A Basic Text (Psihoterapia de
un text de de asemenea, de American Psychiatric
Publishing. n acea carte am descris elementele de ale tehnicii din
practica terapiei psihodinamice pentru din
psihiatrie pentru n Suportul teoretic
aplicarea tehnicilor respective la psihiatrice specifice sunt
incluse n a patra minunez ct de mult am de
la mei despre cum predau cum scriu sunt
ei fac parte din mea de zi cu zi.
Doresc exprim aprecierea de de la Baylor,
dr. Stuart Yudofsky, care m-a n munca mea prin
zilnice prin participarea la adunarea de fonduri pentru catedra de
ntr-o n care astfel de catedre constituie o raritate n
psihiatria i sunt, de asemenea, doctorului
Robert Hales, la American Psychiatric Publishing, pentru
permanenta coordonare a psihodinamice n
domeniu, inclusiv a mea. colegi colaboratori care au contribuit
direct sau indirect la munca mea, n acest volum, sunt Drew
Westen, Andreea Seritan, Kristin Kassaw, Tanya Bennett, Usa Miller,
Melissa Martinez, Peter Fonagy, John Gunderson Jennifer Pate. Ca
ntotdeauna, John McDuffie, Greg Kuny Bob Pursell de la American
Psychiatric Publishing au ca procesul de editare publicare
ct mai cu Diane Trees-Clay Faye Schoenfeld
au transcris numeroase versiuni ale manuscrisului cu
cu o atitudine drept pentru care le sunt profund

pentru
sursele bibliografice
Autorul pentru acordarea permisiunii de a reproduce
fragmente din materiale:
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, a 4-a, Washington DC, American Psychiatric
Association, 1994. Fragmente cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO. "The exit line: heightened transference-countertransference
manifestations at the end of the hour", J Am Psychoanal Assoc
30:579- 598, 1982. Fragmente cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO. "The role of compulsiveness in the normal physician", JAMA
254:2926- 2929,1985. Copyright 1985, American Medical Association.
Fragmente cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanlytic
hospital", Int Rev Psychoanal13:333- 347, 1986. Fragmente
cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO. "A contemporary perspective on psychoanalytically informed
hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291- 1295, 1988.
Fragmente cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO. "Patients who hate", Psychiatry 52:96- 106, 1989. Fragmente
Gabbard GO. "Splitting in hospital treatment", Am J Psychiatry 146:444- 451,
1989. Copyright 1989, American Psychiatric Association. Fragmente
Gabbard GO. "Two subtypes of narcissistic personality disorder", Bull
Menninger Clin 53:527- 532,1989. Fragmente cu permisiunea
autorilor.
Gabbard GO. "Psychodynamic psychiatry in the decade of the brain", Am J
Psychiatry 149:991-998, 1992. Copyright 1992, American Psychiatric
Association. Fragmente cu permisiunea autorilor.
17
Gabbard GO, Coyne L. "Predictors of response of antisocial patients to hospital
treatment", Hosp Community Psychiatry 38:1181- 1185. Fragmente
Gabbard GO, Menninger RW. "The psychology of the physician", n Medical
Marriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW. Washington, De
American Psychiatric Press, 1988, pp. 23- 38. Fragmente cu
permisiunea autorilor.
Gabbard GO, Nemiah Jc. "Multiple determinants of anxiety in a patient with
borderline personality disorder", Bull Menninger Clin 49:161- 172,
1985. Fragmente cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S et al. "The effect of therapist interventions
on the therapeutic alliance with borderline patients", J Am Psychoanal
Assoc 36:697-727, 1988. Fragmente cu permisiunea autorilor.
Sectiunea 1:
,
PRINCIPII DE SI
,
TERAPEUTICE
N PSIHIATRIA
19
1. Pri ncipii de ale psihiatriei
dinamice
Ar fi mult mai upor am putea evita pacientul pe ce
psihopatologiei; ar fi mult mai simplu ne-am putea limita la examinarea biochimiei pi
fiziologiei creierului pi la tratarea evenimentelor mintale ca obiecte de
sau ca simple variabile n formulele statistice impersonale. Orict de
importante ar fi aceste pentru comportamentului uman, ele singure
nu pot sau explica toate faptele relevante. Pentru a vedea n mintea celuilalt,
trebuie ne n mod repetat n puvoiul pi sentimentelor sale; trebuie
fim noi npine instrumentul care l
John Nemiah, 1961
Psihiatria psihiatrie n acest
volum) are un grup heterogen de incluzndu-i pe Leibniz,
Fechner, neurologul Hughlings Jackson pe Sigmund Freud (Ellen-
berger, 1970). Termenul de psihiatrie se n general
la o abordare de teoria
Teoria a fost deseori ca un
model care fenomenele psihice drept ale con-
flictului. Acest conflict din puternice care
se exprime care o monitorizare din
partea care se opun, pentru a le mpiedica exprimarea.
Aceste care pot fi conceptualizate (cu o oarecare
suprapunere) ca 1) o o mpotriva 2)
intrapsihice diferite sau" cu scopuri
diferite sau 3) un impuls n cu o
a cerintelor externe.
, ,
n ultmele decenii, psihiatria a ajuns nsemne
mai mult dect modelul de tip conflict al bolii. Psihiatrul modern,
orientat psihodinamic, trebuie, de asemenea, termenul la
care ne referim n mod curent ca "model de tip deficit" al bolii. Acest
model li se care, pentru un motiv oarecare legat de
1. Pri ncipii de ale psihiatriei dinamice 21
dezvoltare, au structuri psihice sau chiar absente. stare
i se ntregi siguri pe ei ca rezultat,
ei cer de la persoanele din mediu pentru
homeostazia Lumea a
face de asemenea parte din domeniul psihiatriei psihodina-
mice. duc cu ei o de psihice diferite,
referitoare la aspecte proprii sau ale altora, multe dintre acestea pot
crea modele caracteristice de , interpersonale. Aceste
despre sine o lume de interne de
obiect, n mare parte
Clinicianul psihodinamic de azi nu mai poate practica un tip de
psihiatrie de corp socioculturale.
psihiatria trebuie n zilele noastre, ca n
conceptul de psihiatrie Progresul extraor-
dinar realizat de a n mod paradoxal
psihiatrului psihodinamic. Avem acum dovezi mai convin-
dect oricnd o mare parte din este
sociale din mediu expresia genelor
mintea activitatea creierului. Ne acum meseria ntr-o
de "ambele/ mai dect de "ori/ ori". cum
Cloninger (2004), n modelul biomedical cel
psihosocial a dus la o stagnare a mintale. Psihiatrul
orientat dinamic, care suportul neurobiologic al
este la fel de vinovat de ca psihiatrul orientat biologic,
care
Mai mult dect orice, psihiatria este un mod de a
gndi - nu doar despre ci despre propria
n cmpul interpersonal dintre pacient terapeut. De fapt,
pentru a caracteriza psihiatriei dinamice, s-ar putea folosi
Psihiatria constituie o abordare
)3i ce se printr-un mod de a gndi
att despre pacient, ct )3i despre clinician, care include conflictul
incon)3tient, deficitele )3i distorsiunile structurilor intrapsihice )3i
interne de obiect )3i care reune)3te aceste elemente cu descoperirile contem-
porane ale
o provocare pentru clinici anul psiho-
dinamic. Cum poate cineva reuni domeniul cu cel al creierului?
Psihiatria s-a mult de a dualismului
mintea activitatea creierului
(Andreasen, 1997) cele sunt imposibil de separat. ntr-o mare
la minte creier au devenit un fel de cod pentru
diferitele de a gndi despre tratamentul
acestora (Gabbard, sub tipar). Presupuse ca de exemplu gene
versus mediu, versus psihoterapie biologic versus psiho-
social, sunt cu ncadrate adesea n categoriile de creier minte.
Aceste dihotomii sunt problematice tind se destrame atunci cnd
studiem problemele clinice din psihiatrie. Genele mediul sunt
indisolubil conectate n procesul de modelare a comportamentului
uman. de a anumitor gene,
stimulnd n timp exprimarea altora. Stresorii psihosociali, cum
ar fi traumele interpersonale, pot avea efecte biologice profunde,
modificnd creierului. Mai mult, a considera psihoterapia
ca un tratament pentru de origine medica-
mentele ca tratamente pentru biologice sau de origine ce-
este n realitate o Impactul psihoterapiei asupra
creierului este bine stabilit (vezi Gabbard, 2000).
ne de polarizare a creierului
privim pacientul ca o ntr-un context biopsihosocial, ne
cu psihicul creierul nu sunt
identice. Psihicul nostru cu certitudine activitatea creierului, dar
psihicul nu poate fi redus la (Edelson, 1988;
McGinn, 1999; Pally, 1997; Searle, 1992). Utilizarea tehnologiilor de
(fRMN) de tomografie cu
emisie de pozitroni (PET) a dus la salturi n
creierului. un risc inerent al acestor tehnologii echi-
Sinele cu ceea ce vedem pe o tomografie Tehnologiile
de o modalitate de a externaliza
problemele, spunnd ceva este n cu "creierul meu", n loc
de a spune ceva este n cu "mine" (Dumit, 2004). cum
Pietrini (2003): "Ca clinicieni, nu trebuie
mintea se poate exprima printr-un de procese moleculare,
dar ea nu este doar o de molecule" (p. 1908).
suntem de acord mintea creierul nu sunt identice, care este
Pentru a ncepe, creierul poate fi observat din perspectiva
unei a treia persoane. Poate fi scos din cutia la
autopsie. Poate fi disecat examinat la microscop. Mintea, pe de
parte, nu se pe deci nu poate fi dect
Mintea este n loc la un model
de dualism al psihiatrii contemporani
frecvent conceptul de dualism explicativ (Kendler, 2001). Acest
tip de dualism diferite de a sau a
care impun tipuri diferite de Un tip de
este la persoana nti psihologic, pe cnd tip este la
persoana a treia sau biologic. Nici una dintre nu o expli-
prin ea Pentru a complica mai mult lucrurile,
cum Damasio (2003), psihicul nu sunt sinoni-
me" (p. 184). ntr-o varietate de neurologice, dovezi abundente
procesele psihice este
1. Principii de ale psihiatriei dinamice 23
n lucrare sunt scoase n psihologice, dar
este notat suportul neurobiologic, iar ariile de integrare ale bio-
logic ului psihologicului sunt, de asemenea, subliniate. Domeniul
domeniul creierului au limbaje diferite. Psihiatrul modern
orientat dinamic trebuie se fie bilingv - limbajul
creierului limbajul trebuie ambele pentru a-i putea
oferi pacientului o ngrijire (Gabbard, sub tipar).
psihoterapia este una dintre principalele unelte
terapeutice ale psihiatrului orientat dinamic, psihoterapia nu
este cu psihiatria Psihiatrul orientat dinamic utili-
o de terapeutice, care depind de o evaluare
a nevoilor pacientului. Psihiatria pur
simplu, un cadru conceptual coerent n care sunt prescrise toate tipurile
de tratament. Indiferent de faptul tratamentul este psihoterapie
sau farmacoterapie, acesta este informat dinamic.
o a psihiatrului orientat dinamic este
cnd evite psihoterapia exploratorie n favoarea tratamentelor
care nu echilibrul psihic al pacientului.
Psihiatrul contemporan orientat dinamic trebuie lucreze n con-
textul progrese lor impresionante n domeniul reunind
insight-ul psihanalitic cu substratului biologic al bolii.
psihiatrul de orientare se n continuare
anumite principii derivate din teoria tehnica principii
care au trecut proba timpului care-i psihiatriei psihodinamice
un caracter unic.
1.l Valoarea a subiective
Psihiatria este apoi n contrast cu psihiatria
Clinicienii care recurg la al doilea tip de abordare mpart
n categorii, fenomenologice comportamentale
comune. Ei liste de simptome, care le permit clasifice
n conformitate cu grupuri similare de simptome.
a pacientului, n afara celei necesare pentru a nregistra
simptomele n cadrul listei, este mai Psihiatrii
descriptivi, de orientare expe-
a pacientului este de diagnos-
tic ului tratamentului psihiatric, care trebuie se bazeze pe com-
portamentul observat. Perspectiva este
comportamentul sunt sinonime (Watson,
1924/1930). Mai mult, psihiatrul descriptiv este interesat n primul rnd
n ce un pacient este similar cu nu diferit de cu
congruente.
Psihiatrii de orientare n schimb lor
ncercnd determine ce este unic la fiecare - cum se un
anume pacient de ca rezultat al unui istoric de unic.
Simptomele comportamentele sunt privite doar ca comune
finale ale unor subiective strict personalizate, care
biologici de mediu ai bolii. Mai mult, psihiatrii de
orientare o lumii interne a pa-
cientului - fantasme, vise, temeri, impulsuri, imagini
despre sine, referitoare la psihologice la
simptome.
Psihiatrii descriptivi care se apropie de o pe o
a muntelui ar putea descrie n caracteristicile bolovanului
care deschiderea ignornd interiorul din
spatele masivului de ntruct acesta este inaccesibil deci nu ar
putea fi cunoscut. Spre deosebire de ei, psihiatrii de orientare
ar fi afle ce se n cotloanele ntunecate ale din
spatele bolovanului. Asemeni psihiatrilor descriptivi, ei ar nota carac-
teristicile deschiderii, dar le-ar privi diferit. Ei ar dori cum se
prin exteriorul Ar putea fi de ce
a fost necesar ca interiorul fie protejat printr-un bolovan pus la
intrare.
1.2
Continund cu metafora referitoare la psihiatrul de orientare
ar o modalitate de a bolovanul, de a intra n
cotloanele ntunecate ale poate cu o de a ilumina
interiorul. Artefactele de pe podea sau urmele de pe ar prezenta
un interes special pentru explorator, ntruct ele ar arunca o
asupra istoriei acestei specifice. Un susur constant de care
prin podea ar putea sugera un izvor subteran care o
presiune de dedesubt n sus. Psihiatrul orientat dinamic ar fi n mod
special interesat de explorarea Ct de departe
se ntinde muntelui? Este oare peretele negru limita
care interior sau este un "perete fals" care poate ceda
adncimi mai mari?
cum metafora de un al doilea principiu
definitoriu al psihiatriei dinamice este un model conceptual al psihi-
cului, care include Freud (1915/1963) a recunoscut
1. Principii de ale pslhiatrlei dinamice 25
tipuri de psihic 1) mintal
care poate fi adus la nivelul prin simpla comutare a
2) propriu-zis mintal care este
cenzurat ntruct este inacceptabil deci este refulat nu poate fi adus
n planul
sistemele ale
. psihicului compun ceea ce Freud (1900/1953) a numit modelul topo-
grafic. El s-a convins de celor
dovezi clinice majore: visele actele ratate. Analiza viselor a
o din este de obicei care
viselor. Travaliul visului astfel nct este
analiza visului, pentru a discerne a
Actele ratate constau n fenomene ca erori de vorbire,
"accidentale", uitarea sau substituirea numelor sau cuvintelor. O
de exemplu, scria n mod repetat atunci cnd
avea scrie de "act ratat freudian" face
acum parte din cultura a
sau sentimentelor ale unei persoane. Freud
(1901/1960) a utilizat aceste incidente jenante pentru a ilustra faptul
refulate ies la pentru a demonstra paralela
din tre procesele psihice ale cotidiene cele ale
simptomelor nevrotice.
Psihiatrul de orientare vede simptomele comportamen-
tele ca ale proceselor care se opun
sentimentelor refulate, cum bolovanul de
expunere. Mai mult, visele actele ratate sunt precum semnele nscrise
pe - simbolice sau de alt fel, care acum
transmit mesaje din trecutul uitat. Psihiatrul orientat dinamic trebuie
suficient confort n cu acest ntunecat,
pentru a-l explora se mpiedice.
O cale prin care se n context
clinic n comportamentul nonverbal al pacientului de
clinician. Anumite caracteristice de cu
stabilite n devin internalizate sunt aplicate automat
ca parte a caracterului pacientului. Astfel, anu-
pot n mod constant cu de clinici an,
n timp ce au o atitudine Aceste forme de sunt
strns legate de lui Squire (1987) de memorie care
se n afara ariei memoriei narative, verbale,
Studii ale sistemelor memoriei au noastre
despre comportament n context clinic. O larg care
este pentru gndire a n
memoriei n tipul explicit respectiv implicit
- (figura 1-1).
....

;;"
n
-g;
c.
(1)
cr
1\1
N
1\1<
1\1
Ci"
"CI
II>
:;:
iii
:::

c.
;;"
1\1
3
C:;"
(1)
N
.....

(fapte, idei)
Figura 1-1" sisteme ale memoriei.
Expliciti

(incidente
autobiografice)

(conexiuni ntre
sentimente, idei,
oameni, evenimentej
fapte sau cuvinte)
Memoria poate fi referindu-se la
faptelor sau ideilor, sau referindu-se la memoria incidentelor
autobiografice specifice. Memoria se la un compor-
tament observabil, de care subiectul nu este Un tip de memo-
rie este memoria care cuprinde legate
de cum ar fi cntatulla pian sau social acceptabile
de cu Schemele numite interne de
obiect sunt n oarecare memorii procedurale care sunt repetate
tot mereu, ntr-o varietate de interpersonale. Un alt tip de
memorie este de se la conexiuni ntre
cuvinte, sentimente, idei, oameni, evenimente sau fapte. De exemplu,
cineva poate auzi o melodie poate o inexpli-
ntruct tocmai asculta acel cntec, la radio, atunci cnd a primit
vestea unui membru al familiei.
O integrare a curente asupra memoriei din
studiile de laborator) gndirii psihanalitice din
mparte memoria oarecum diferit (Westen, 1999a). Conform
acestei perspective, implicit/ explicit nu este chiar cu
cea declarativ/procedural (figura 1- 2). Dihotomia dintre memoria
este pe tipul de pe care l
cuprinde fiecare Memoria se la fapte, iar cea
se la dintre memoria
cea este de modalitatea n care sunt
exprimate sau recuperate ntr-o sau nu.
Cnd un individ un eveniment sportiv de succes, care
s-a petrecut cnd el avea 8 ani, tipul de este declarativ
modul de recuperare este explicit Cnd individ
ncepe se anxios n momentul n care n biroul
ntruct i aduce aminte, ntr-un mod de
timpurii cu - dar nu face n mod ntre
anxietate anterioare - , tipul de este declarativ,
dar modul de recuperare este implicit realizare
poate, de asemenea, fie sau
Utilizarea mecanismelor de care sunt proceduri,
individ, intrnd n biroul se
ntr-un mod deferent excesiv de politicos, prin folosirea
a tipul de este procedural,
pe cnd modul de exprimare este implicit realizare n
primul caz, cnd amintiri ale
cu asocierea evoca un sentiment de anxietate legat de un
episod din trecut. Cnd mecanismul de s-a n mod
automat, a fost o sau o modalitate de-a In-
este "despre", cea este "cum". Meca-
nismele de pot, de asemenea, fie sau explicite, ca
\
....
::l'
S"
n
i;
Q.
CI)
CI"
1
N
1(
1
a;
"CI
<II
:;:
0;"
:::-
12:
Q.
:;
1
3
(';"
CI)
N
CD
Declarativ
(fa pte)
Tipul de
Figura 1-2" Tipul de versus modalitatea de exprimare.
Procedural

Modalitatea de exprimare sau recuperare (ntr-o
sau nu)

atunci cnd cineva sentimente n mod
deliberat din cmpul
Ideea o mare parte din este este deseori
sub semnul de criticii psihanalizei, dar a fost larg
n de psihologia (Westen, 1999b).
care au leziuni bilaterale ale hipocampului, au
mari n a evenimente diferite sunt conectate,
dar lor au o conexiune
ntre cele evenimente (Bechara et al., 1995). Prezen-
tarea unor stimuli subliminali stimuli care au
sau psihodinamice, s-a dovedit a avea o
asupra unei multitudini de comportamente, nu
erau de stimuli (Weinberger Hardaway, 1990). Studiul
cerebrale evoca te, legate de evenimente,
anumite cuvinte de afect pe unde
alfa diferite de cuvintele neutre, nainte de a fi recunoscute n
mod ntr-unul dintre studii, o de clinicieni a ncercat
evalueze care dintre conflicte erau relevante pentru anumite
simptome identificate. Au fost selectate cuvinte care evocau acele
conflicte le-au fost apoi prezentate ntr-o sub-
(Shervin et al., 1996). Au putut fi identificate
modele diferite de pentru cuvintele legate n mod de
simptomele pacientului cuvintele considerate, ipotetic, a fi legate n
mod de simptome.
Ideea lui Freud oamenii n mod activ uite
anterioare a fost de recente efectuate cu
ajutorul RMN-ului (Anderson et al., 2004). Procesul
o de ntre cortexul prefrontal
hipocamp (vezi figura 1- 3). Cnd amintiri nedorite,
o a prefrontale dorsolaterale cu
reducerea hipocampice. Gradul n care uitarea este
va fi ilustrat de activitatea
1.3 Oeterminismul psihic
simptomele comportamentul sunt externe
ale proceselor este de un al treilea principiu al
psihiatriei dinamice - determinismul psihic. Abordarea
suntem confuzi n mod n mod
Trecem prin noastre ca cnd am avea libertatea de
a alege, dar de fapt suntem mult mai dect ne
30 Glen o. Gabbard - Tratat de psihiatrie
Globus
Cortex
prefront al
\ .
\ Amlgdala
\
i "'- -
r Hipocamp
L----J
Fornix

L
Figura 1-3. (vedere ilustrnd cortexului prefrontal ale hipocampului.
Hurley RA, Hayman LA, Taber KH. "Clinical Imaging in Neuropsychiatry", n The American
Psychiatric Publishing Textbook ofNeuropsychiatry and Clinica! Sciences, a 4-a. Editat de Yudofsky SC, Hales
RE. Washi ngton, DC, America n Psychiatric Publishing, 2002, pp. 245-283. Copyright 2002, American Psychiatric
Publishing. Folosite cu permisiunea autorilor.
ntr-o mare suntem personaje care conform unui scenariu
scris de Alegerea partenerului conjugal, interesele
profesionale chiar petrecerea timpului liber nu sunt alese la ntm-
plare; ele sunt modelate de care sunt ntr-o

De exemplu, o femeie a aflat pe parcursul psihoterapiei
alegerea carierei de medic a fost profund de evenimentele
din ei la acestea. Cnd avea 8 ani, mama sa a murit
de cancer. care a fost martora acestei tragedii, s-a
n acel moment, iar decizia de a deveni medic a fost
de o de a putere
control asupra bolii La un nivel a deveni medic
era o ncercare de a n mod activ o pasiv. La nivel
ea a considerat medicina doar ca un domeniu fascinant
pasionant.
Atunci cnd comportamentul uman devine n mod evident simpto-
matic, limitele de a alege vor fi mai evidente. Un care
poate ajunge la orgasm doar prin masturbare,
n minile unei persoane sadice, a pierdut libertatea de alege
fanteziile sexuale. Psihiatrul de orientare aceste
1. Principii de ale pSihiatriei dinamice 31
simptome ele la un scenariu
rezultat din amestecul unor biologice, probleme
timpurii de de obiect ale Sinelui.
Pe scurt, comportamentul are anumite
este rareori att de ca n exemplul
anterior referitor la alegerea carierei de medic. Mai frecvent, un singur
comportament sau simptom mai multor multe
probleme. cum a indicat Sherwood (1969), "Freud a clar
comportamentului sunt att complexe (supradeterminate),
ct multiple (n sensul de seturi alternative de suficiente)"
(p. 181). Cu alte cuvinte, anumite comportamente sau simptome sunt
uneori determinate de o de factori, dar
n alte cazuri ele sunt produse de o multitudine de alte etiologice.
Este suficient spunem o vedere asupra comporta-
mentului uman l pe acesta ca rezultatul final al mai multor
forte conflictuale diferite care deservesc o varietate de functii cores-
I I
punznd att cererii ct nevoilor
Principiul determinismului psihic, cu certitudine o de
atrage asupra a posibile capcane. n primul rnd,
factorii nu toate comportamentele sau simpto-
mele. Atunci cnd un pacient cu Alzheimer numele parte-
nerului, nu este probabil un act ratat. Cnd un pacient care de
crize epileptice complexe nchide deschide nas turii ntr-un
mod stereotip n timpul aurei, simptomul poate fi atribuit unui focar
iritabil din lobul temporal. Psihiatrul de orientare are ca
simptomele comportamentele care pot fi
explicate prin factorilor dinamici de cele care nu pot fi astfel
explicate. O a doua din cu care nu
fac efortul de schimba comportamentul ntruct se victi-
me pasive ale n cadrul conceptului determinis-
mului psihic este loc pentru alegere. poate fi mai
dect ne place credem, de a ne schimba poate fi
un factor care simptomelor (Appelbaum, 1981).
Psihiatrul de orientare trebuie fie precaut n pacientului
care faptul de a bolnav, invocnd determinismul psihic.
1.4 Trecutul este prologul
Un al patrulea principiu de al psihiatriei dinamice n faptul
au un rol crucial n determinarea
adultului. n succintele cuvinte ale lui William Wordsworth, "copilul este
omului". Psihiatrul de orientare cu atunci
cnd un pacient de amintirile din aceste
pot juca un rol critic n problemele actuale.
etiologia patogenia sunt deseori legate de evenimentele din
n n unele cazuri, traumele evidente, ca incestul sau
abuzul fizic, duc la de personalitate ale adultului. Mai frecvent,
modelele cronice, repetitive ale din cadrul familiei sunt de
o mai mare
Punctul de vedere dinamic ia n faptul
copiii percep mediul prin filtre extrem de subiective, care pot dis-
torsiona reale ale figurilor din jurul lor. n mod similar,
copii sunt de felul lor greu de crescut, indiferent ct de sunt
lor. Cercetarea a diferite temperamente consti-
la (Thomas Chess, 1984). Etiologia unei
psihice poate fi de ct de este "potrivirea" dintre tempe-
ramentul copilului cel al figurii parentale. Copilul hiperiritabil care se
simte bine cu o se poate cu o foarte
Acest model al de potrivire" nvinuirea fie a
fie a copiilor pentru problemele psihiatrice ale celor din
Teoriile din timpul au fost ntotdeauna un
motiv central al psihiatriei dinamice. Freud a postulat un copil trece
prin trei stadii principale psihosexuale n drumul maturitate.
Fiecare dintre acestea - oral, anal, genital - este cu o
unde Freud considera se concentrat libidoul sau
energia a copilului. Ca rezultat al traumelor din mediu, al
factorilor sau al ambelor, un copil se poate opri din
dezvoltare n faza sau ceea ce ntr-o care
n Sub stres, adultul poate regresa la
mai a manifeste, n organizarea
a instinctuale cu faza Freud
a reconstituit dezvoltarea din cursul n mod retrospectiv, bazat
pe n ulterior,
au studiat dezvoltarea prospectiv, prin observarea
a copilului. Aceste teorii sunt discutate mai detaliat
n Capitolul 2.
Din perspectiva gndirea a fost recent
de un val de genetic. Decodarea genomului
uman a constituit un progres major al dar a existat o
de a considera genomul sinonim cu la rasa
Bioeticianul Alex Mauron (2001) sublinia faptul identitatea
nu se suprapune cu identitatea Gemenii mono-
cu genom identic sunt indivizi n cel mai nalt grad. Din
fericire, a dus la o din partea
oamenilor de care au insistat genele sunt ntr-o
1. Principii de ale psihi@triei dinamice 33
cu mediul ADN-ul nu este egal cu destinul. cum
nota Robinson (2004), "putem studia acum genele suficient de detaliat
pentru a dezbatere Este clar n
prezent ADN-ul este att ct sub mediului"
(p. 397). n mod paradoxal, cercetarea studiul
creierului au genele sunt reglate n cel mai nalt
grad de semnale din mediu, de-a lungul (Hyman, 1999). Zestrea
a unui individ tipul de ngrijire pe care
l va primi, iar la dezvoltare din partea
a altor figuri din mediu poate la rndul ei, exprimarea geno-
mului. Conexiunile neuronale dintre cortex, sistemullimbic sistemul
nervos autonom anumite circuite, n conformitate cu
specifice ale organismului n dezvoltare. Astfel, circuitele
memoriei sunt legate ntre ele unor modele de
conexiune constante, repetitive rezultate din stimuli mediu. Acest
model de dezvoltare este deseori descris pe scurt astfel: "Neuronii care
sunt (Schatz, 1992, p. 64).
Studiile asupra primatelor s-au dovedit extrem de utile n demon-
strarea faptului din mediu pot deveni mai importante
dect genetice. Suomi (1991) nota aproximativ 20% dintre
puii de din colonia care erau de mamele lor,
la scurte prin nivelurilor de cortizol
hormon adrenocorticotropic, depresive turnover exagerat de
vulnerabilitate pare fie cnd
au fost plasate pe pui mame de grijulii, din
comunitatea de vulnerabilitatea la anxietatea de
separare a pui s-au ridicat, n cele din la nivelul
superior al ierarhiei sociale din cadrul coloniei de indicnd
aceste "supermame" au ajutat tinerele dezvolte sensi-
bilitatea ntr-o care le-a permis fie mai
receptive la indiciile sociale acestora ntr-un mod avan-
tajos pentru ele.
Cinci la zece la din de rhesus sunt
de impulsive, lipsite de sensibilitate n mod evident
agresive n lor cu membri ai grupului (Suomi,
2003). rhesus, care aproximativ 95% din genele
lor cu de asemenea, comune n
dintre agresivitatea nivelul metabolismului serotoninergic
(Higley et aL, 1991). un raport invers ntre concen-
de acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) din lichidul cerebrorahi-
dian (LCR) agresivitatea de a
dezvolta modele de agresivitate poate fi sub-
de timpurii care de social.
crescute de membri ai grupului au n mod constant
mai de 5-HIAA n LCR, n cu cele
crescute de mamele lor.
Gena transportorului de (SHTT) de lun-
gime n regiunea promotoare, ceea ce duce la n expresia
SHTT. O (L5) o n
regiunii promotoare SHTT, comparativ cu alela (LL), sugernd
mai slaba expresie SHTT poate duce la serotoninergice.
Bennett et al. (2002) au constatat nivelul5HIAA n LCR nu este diferit
n de statusul SHTT pentru de mame, pe cnd
ntre crescute de membri ai grupului, indivizii cu alela L5
au semnificativ mai de 5-HIAA n LCR dect cei cu
alela LL. A fi crescut de propria pare compenseze orice efect
al alelei L5 asupra metabolismului serotoninei. n
schimb, le crescute de membri ai grupului, care au
polimorfism de tip L5, un nivel mult mai nalt de agresivitate
dect crescute de membri ai grupului care au
polimorfism de tip LL. Acestea din au un nivel de agre-
sivitate, similar cu cel al crescute de mame, fie cu alela LL fie
cu alela L5, indicnd din nou un efect compensator al ngrijirii materne.
rhesus cu nivel de 5-HIAA n LCR sunt, de ase-
menea, nclinate consume mai mult alcool atunci cnd li se pun la
aromate cu aspartam, cu 7% alcool (Suomi, 2003). n
acest caz datele referitoare la efectul compensator al ngrijirii materne
n mod evident rolul mediului asupra genelor. Dintre
crescute de membrii grupului, cele cu alela L5 mai
mult alcool dect cele cu alela LL. Exact inversul a fost valabil
au fost de mame. Alela L5 a dus la un consum
mai redus de alcool dect alela LL. au ajuns la concluzia
alela a genei SHTT poate duce la un grad de psihopatologie la
rhesus care au un istoric de ngrijire timpurie
dar ar putea avea un rol adaptativ pentru acele care au
de ata9ament timpuriu securizante cu mamele lor (Suomi, 2003).
ntr-o serie de studii, Meaney 9i colegii (Francis et aL, 1999;
Weaver et aL, 2002, 2004) au demonstrat mamele de 90bolan care
mai puilor, prin 9i lins n timpul ngrijirii,
le acestora o mpotriva stresului,
Expresia genelor care receptorii glucocorticoizilor este
ca rezultat al acestui comportament de lins 9i n
cu expresie are loc o supresie a genelor care
sinteza factorului de eliberare a corticotropinei. mai izbitor este faptul
puii femeIe ai mamelor de 90bolan care au un comportament accen-
tuat de lins 9i devin mame cu acela9i fel de comportament.
puii femeIe care se nasc din mame care
9
i 9i ling mai
puii vor fi de mame care au, din un comportament de
ngrijire mai accentuat, vor deveni mame care mai
puilor. Acest comportament matern este transmis
alterarea genomului. Astfel, transmitere este modificare
sau programare este de n metilarea ADN
(Weaver et al., 2004).
O mare parte din cercetare a dintre gene
mediu la animale la umani. Datele
din lumea ferestre n timp, n care o
este de un anumit tip de din mediu pentru a-i
determina expresia. au ferestre similare n dezvoltarea
pentru perioade de structurale majore n formarea
creierului (Ornitz 1991; Perry et al., 1995; Pynoos et al., 1997). De exem-
plu, Bremner et al. (1997) au la cu tulburare de stres
posttraumatic, care au avut un istoric de abuz fizic sexual n
s-a constatat o reducere a volumului hipocampului stng, n
cu control. Este posibil ca traumatice din timpul
perioadelor stabile de dezvoltare a creierului o de
regresie la un stadiu mai timpuriu al structurii neuronale
(Pynoos et al., 1997).
cum se n Capitolul 17, Reiss et al. (1995) au demonstrat
parentale de copii pot afecta expresia a
genetice la comportamentul antisocial. n mod similar,
de timiditate posibil fobia par reflecte
ale mediului asupra la acea (Kagan
et al., 1988). Acest fenomen este discutat mai amplu n Capitolul 9.
Fonagy et al. (2002) au O la
dintre gene mediu. Ei modul n care mediul este
perceput de un copil ca un filtru referitor la expresia
genotipului n fenotip. Ei au considerat interpretarea mediului social,
pe natura de cu persoana care l
duce la procese de reprezentare a Sinelui a celuilalt, care au o mare
asupra expresiei genetice finale. Cu alte cuvinte, a procesa
a ceea ce se n mediul social poate contribui la deter-
minarea un anumit eveniment din mediu este trauma tic, precum
acesta duce la efecte patogenice pe termen lung. Autorii
date preliminare n favoarea acestei ipoteze.
1.4.1 Transferul
modelelor de organizare din n
faptul trecutul se n prezent. Poate cel mai
exemplu n acest sens este conceptul central al psihodinami-
cii, transferul, n care pacientul l percepe pe doctor ca pe o
din trecutul ale acelei figuri din trecut vor fi
atribuite doctorului, iar sentimentele asociate cu acea vor fi
n mod n cu doctorul. Pacientul repune n act, n mod
din trecut n loc aminte prin aceasta
introduce n tratament o multitudine de informatii referitoare la relatiile
, ,
anterioare.
conceptul de transfer este n general asociat cu psihanaliza sau
psihoterapia, este doar unul dintre exemplele unui
fenomen mai general. cum spunea Brenner (1982): Jiecare
de obiect ceva nou la primele definitivele din
... Transferul este ubicuitar, dezvoltndu-se n orice
ntruct se n orice n care o
este pentru subiectului" (p. 194- 195). mai
recente la transferului reale ale
clinicianului ntotdeauna natura transferului (Hoffman,
1998; Renik, 1993). Cu alte cuvinte, un terapeut este
de pacient, se poate dezvolta un transfer rece, neangajat
de acel terapeut. transferul poate rezulta din
timpurii ale el este de comportamentul real al
terapeutului. Astfet fiecare din cadrul clinic este un amestec de
fenomene de transfer.
Unii dimensiuni ale transferului:
1) o dimensiune n care pacientul se teme ca
analistul se comporte cum se purtau 2) o dimensiune
de obiect al Sinelui, n care pacientul o
sau care a lipsit n (Stolorow, 1995).
Aceste aspecte ale transferului trec pe rnd n prim-plan sau n fundalul
pacientului.
Psihiatrul de orientare
a fenomenelor de transfer problemele de care
pacientul se plnge se vor manifesta deseori n acestuia cu
terapeutul. Ce este unic n doctor-pacient n psihiatria
nu este transferului, ci faptul acesta materialul
terapeutic care a fi Atunci cnd psihiatrii de orientare
sunt unor invective pline de din partea
lor, nu i resping pe cu furie, cum ar face majoritatea
oamenilor din Din psihiatri
afle care dintre anterioare ale pacientului se n prezent
care este caracteristicilor lor reale la n
acest sens, psihiatrii de orientare sunt n
prin ceea ce nu fac, precum prin ceea ce fac.
Din perspectiva transferul ca fiind legat
de interne ale obiectelor, de caracteristicile reale
ale terapeutului (Westen Gabbard, 2002). ca o
1. Principii de ale psihlatrlel dinamice 37
de neuroni care poate fi n tandem. Astfel,
sunt ca care fie activate atunci cnd anumite
aspecte ale terapeutului i amintesc pacientului de similare cu
cele ale figurii reprezentate n neuronale ale pacientului. Un
un terapeut de sex masculin n cu ar
putea aminte de se raporteze la
terapeut ca cum acesta ar fi Din perspectiva
rolul din transfer este similar cu modul n care ne
cu pata din locul n care nervul optic iese din globul ocular (Solms
Turnbull, 2003). n ciuda din cmpul vizual, noi umplem
golul, bazndu-ne pe ceea ce ne vedem. Cortexul frontal
orbital drept este considerat a avea un rol important n dezvoltarea
interne despre sine legat de afective
(Schore, 1997). n arie o a infor-
procesate subcortical n cu de
cu procesate cortical referitoare la mediul extern.
Astfel, care primesc o mare parte din
din arie (vezi figura 1-4).
1.4.2 Contratransferul
Un principiu de cei care psihiatria de
orientare este acela noi suntem n mod fundamental mai
cu dect de ei. Mecanismele
psihologice din patologice sunt doar extensii ale principiilor
implicate n normale. Doctorul pacientul sunt
amndoi umane. cum resimt transferul,
resimt contratransferul. ntruct fiecare este o
la vechi, este logic ca psihiatrul un contra-
transfer, cum pacientul transferul, ele fiind procese
identice - fiecare l resimte n mod pe ca o
din trecut.
Conceptul de contratransjer a cunoscut o de
la formularea sa (Hamilton, 1988; Kernberg, 1965). a
lui Freud (1912/1958) se referea la transferul analistului de pacient
sau la analistului la transferul pacientului. n
conceptualizare este conflictelor nerezolvate din
analistului. Winnicott (1949), lucrnd cu
psihotici sau cu severe de personalitate, a remarcat o
de contra transfer. El a denumit sentimentul
ntruct nu era o reactie din conflicte inconstiente nerezolvate
, ,
ale terapeutului, ci mai o de compor-
tamentul scandalos al pacientului. Este obiectiv n n care
Figura 1-4. Cortexul orbitofronta l pe a creierului.
practic oricine ar n mod similar la un astfel de comportament
provocator al unui pacient.
cum prevedea Kernberg (1965), mai a
contratransferului ca a
terapeutului de pacient o mai acceptare, n special
ntruct la descrierea muncii cu care au severe
de personalitate, ceea ce constituie un segment din ce n ce mai impor-
tant al practicii psihiatruh,li de orientare
contribuie la atenuarea peiorative a contratransferului -
probleme nerezolvate ale terapeutului care impun tratament - ?i
nlocuirea acesteia cu o care vede contra transferul ca pe un
important instrument diagnostic ?i terapeutic, care i terapeutului
multe despre lumea a pacientului.
ntruct a continuat evolueze, contratransferul este
actualmente privit, n general, ca implicnd ambele caracteristici - cea
cea Cele mai multe perspective teoretice
contratransferul ca implicnd o n
clinician, care din trecutului clinicianului
din sentimente induse de comportamentul pacientului (Gabbard,
1995). n unele cazuri, accentul poate fi pus mai mult pe
clinici anului dect pe cele ale pacientului; n alte cazuri poate fi valabil
reversul. Contra transferul constituie att o de valoroase
referitoare la lumea a pacientului, ct ?i o cu
tratamentul.
1.5
Ultimul principiu major al psihiatriei dinamice se la
pacientului de a un status quo, de a se opune eforturilor tera-
peutului de a produce insight schimbare. n sale timpurii
despre Freud (1912/1958) a descris aceste puternice care
se opun: tratamentul pas cu pas. Fiecare
fiecare act al persoanei sub tratament trebuie de
un compromis ntre care se pentru vindecare
cele care se opun" (p. 103). la tratament sunt ubicuitare,
ca fenomenele de transfer, pot multe forme, inclusiv
ntrzierea la ntlnirile fixate, refuzul de a lua medicamentele, uitarea
sfaturilor sau psihiatrului, n timpul
de terapie, concentrarea asupra unui material neimportant n timpul
sau uitarea terapiei, pentru a enumera doar cteva.
poate fi sau Toate
au n comun o ncercare de a evita sentimente
fie ele de furie, dragoste este un
obiect interzis cum ar fi terapeutul), invidie, jale, anxietate sau
o a acestora.
boala pacientului. Mecanismele de caracte-
ristice pacientului, menite de sentimente ies la
n timpul tratamentului dinamlc. De fapt, poate fi
ca o nsumare a pacientului, cum se
ele n tratamentul psihodinamic (Greenson, 1967). dintre
mecanismele de este doar aceea primele pot fi
observate, pe cnd cele din trebuie de duse (Thoma Kachele,
1987). Puterea sau este n mod necesar
cu puterea impuls ului subiacent. cum observa Ralph Waldo
Emerson: "Cu ct vorbea mai tare de onoarea sa, cu att mai repede ne
lingurile".
Psihiatrul de orientare se ntmpine
la tratament este se adreseze acestui fenomen ca parte a
procesului terapeutic. n timp ce pot fi cnd
lor nu sunt cu tratamentul prescris, psihiatrii de
orientare sunt afle ce
ce din trecut este n act. are
unui obstacol care trebuie pentru a conduce tratamentul
ntr-o mare este tratamentul n nume-
roase cazuri. Freud avea utilizeze pentru a desem-
na fenomene diferite: 1) o oprire a libere a pacientului
2) o de o de obiect foarte
din trecutul pacientului, n prezent, cu terapeutul
(Friedman, 1991). Modul n care pacientul este probabil o reedi-
tare a unei trecute, care o varietate de
prezente. De exemplu, care petrecut revoltn-
du-se mpotriva ar putea se revolte n mod
mpotriva doctorului lor, ca mpotriva altor figuri autoritare. Clini-
cianul de orientare pacientul aceste modele,
astfel nct ele pe deplin
1.6 Neurobiologia psihoterapia
Psihoterapia este o parte a
psihiatrului psihodinamic. Datele din neurobiologie contribuie la
psihoterapiei ntr-un ritm remarcabil, n ultimii ani. O
trecere n a acestor date faptul psihoterapia are un
impact major asupra creierului nu poate fi doar o
de sau reasigurare.
ntr-o serie de experimente inovatoare cu melcul marin Aplysia,
Kandel a demonstrat cum conexiunile sinaptice pot fi n mod per-
manent alterate prin reglarea expresiei genetice conectate cu
din mediul extern (Kandel, 1979, 1983, 1998). n acest
organism, sinapselor se sau ca rezultat al
Kandel a postulat psihoterapia poate provoca
similare la nivelul sinapselor cerebrale. In mod n care psiho-
terapeutul reprezentarea Sinelui obiectelor ca
maleabile prin psihoterapiei, Kandel a remarcat
ca' atare este o psihoterapia
este ca o de atunci procesul care are loc
n cursul psihoterapiei poate ale expresiei
genetice deci schimbe puterea conexiunilor sinaptice. unei
gene - de modelare - nu poate fi de legate
de mediu, dar de a genei - capacitatea unei gene
de a producerea unor proteine specifice - este cu
la factorii din mediu de acele
O parte a psihoterapiei psihodinamice este realizarea
insight-ului referitor la propriile probleme. de curnd, procesul
insight-ului a un mister n termenii neuronale.
recente efectuate de Jung-Beeman et al. (2004) au aruncat o
oarecare asupra acestui proces. Utiliznd date culese prin RMN
electroencefalografice efectuate la nivelul
scalpului, autorii au identificat modele diferite care o implicare
pentru cu insight insight.
au rezolvat probleme verbale fiecare au indicat
au rezolvat problema cu sau insight. Investigatorii au
neuronale majore ale insight-ului. Imagistica a demonstrat
n girusul temporal superior anterior al emisferei
drepte pentru cu insight, de cele insight.
electroencefalografice au identificat o a
neuronale cu (banda gamma), n arie, ncepnd
cu 0,3 secunde nainte de cu insight. Astfel, a
fenomenului de insight n terapie se poate reflecta n activitatea neuro-
ce are loc atunci cnd anumite conexiuni, mai
evidente anterior, devin vizibile.
finlandezi au terapia ar putea
avea un impact semnificativ asupra metabolismului serotoninei
et aL, 1998). La nceputul unui proces psihoterapeutic de un
an, a fost o - tomografie
cu emisie de fotoni (SPECT) - la un de 25 de ani, cu tulbu-
rare de personalitate borderline depresie. Unui alt cu proble-
me similare, i s-au efectuat, de asemenea, imagistice, dar el
nu a beneficiat de psihoterapie sau de un alt tratament. Imaginile
pe SPECT au ambii aveau o a
serotoninei n aria talamus, comparativ cu un
lot martor de 10 un an de terapie
SPECT a pacientul care a beneficiat de
psihoterapie avea o de captare a serotoninei, pe cnd
pacientul control, care nu a psihoterapie, continua o
foarte de captare a serotoninei. ntruct pacientul care a bene-
ficiat de psihoterapie nu a urmat un tratament medicamentos n paralel
cu terapia, aceste terapia n sine a dus
la normalizarea metabolismului serotoninei.
Combinarea psihoterapiei cu farmacoterapia este din ce n ce mai
n practica pe ce se dovezile
multe mai bine la un tratament combinat, dect la
una dintre separat (Gabbard Kay, 2001). ntruct
ambele tratamente creierul ntr-un sens foarte real,
sunt tratamente biologice. mecanismele de ale celor
tipuri de tratament pot avea loc n arii foarte diferite ale creierului.
Goldapple et al. (2004) au investigat, cu ajutorul PET, 17
tratament medicamentos, cu depresie nainte o
terapie care cuprindea 15- 20 de Ei
au comparat aceste cu un alt grup, de 13 depresivi,
care au la tratamentul cu Psihoterapia a
impact asupra unor regiuni ale creierului unde medicamentele nu
Psihoterapia a fost cu ale metabolismului n
girusul cingulat anterior hipocamp cu ale metabolismului
n cortexul frontal median, ventral dorsal. n contrast, tratamentul cu
ducea la metabolismului n cortexul prefrontal
metabolismului n trunchiul cerebral girusul cingulat
subgenual. Pe scurt, terapia pare ntr-o "de sus n
jos", pe cnd tratamentul medicamentos "de jos n sus".
O referitoare la practica psihoterapiei este
care recurg la aceasta sunt doar cei care sunt bine sunt
doar nu cei care cu Studiile neurobiologice
ale pierderii sociale altceva. Eisenberger et al. (2003) au
efectuat un studiu RMN conceput pentru a examina core-
neuronale ale excluderii sociale. Ei au testat ipoteza originea
a durerii sociale este cu cea a durerii fizice. Au
constatat sentimentele de excludere sau respingere cores-
pundeau cu cele din studiile referitoare la durerea atunci cnd
erau activate arii cerebrale. De exemplu, s-a constatat aria
cortexului cingulat anterior, ca fiind n
durerii fizice, este direct cu intensitatea
sociale legate de sentimente de excludere. ntr-un comentariu asupra
studiului, Panksepp (2003) a "De-a lungul
istoriei, au scris despre durerea unei inimi zdrobite. Se pare
astfel de poetice referitoare la sunt n prezent
de date din neurofiziologie" (p. 238).
Este, de asemenea, posibil ca elementele afective ale durerii fie
separate de componentele senzoriale. Singer et al. (2004) au evaluat
activitatea a unor voluntari n timp ce experimentau
un stimul dureros au comparat-o cu aceea care atunci cnd
voluntari observau un semnal care indica faptul unei
persoane iubite, n i se aplica un stimul
dureros similar. Datele rezultate din RMN au sugerat
voluntari aveau un neuronal la nivelul zonei
anterioare a insulei, bilateral, precum a cortexului cingulat anterior
rostral, atunci cnd o suferea, dar nu exista nici un
la nivelul ariilor implicate n durerea Astfel,
cum orice terapeut bun, este posibil aspectele
ale pacientului, ntregul efect al senzoriale
inerente durerii. Investigatorii au ajuns la concluzia capacitate
de a decupla aspectele sezoriale de cele ale empatiei
un sistem pentru reprezentarea corp orale interne a
afective subiective ale
trecere n a neurobiologice recente
relevante pentru psihoterapie ne duce napoi la dilemele psihic-creier
discutate mai la nceputul capitolului. ariilor cerebrale
activate de n simptomelor generate de biologice
nu cu nimic individuale a
idiosincratice ale evenimentelor din unei persoane,
bazate pe anterioare. n psihiatria trebuie
facem dintre cauzare Psihiatria care pierde
acest domeniu al devine Conflicte psiho-
dinamice preexistente se pot de simptome determinate biologic,
cu rezultatul simptomele apoi ca vehicul pentru
exprimarea conflictelor (Gabbard, 1992). ne gndim la o analogie:
cnd un magnet este plasat sub o foaie de hrtie pe care se resturi
de fier, acestea se magnetului pe
hrtiei. n mod similar, elementele psihodinamice folosesc frecvent
biologice magnetului, pentru propriile lor scopuri.
auditive sunt generate de ale neuro-
la persoanele cu schizofrenie, dar ha luci-
are deseori specifice bazate pe conflictele psiho-
dinamice ale pacientului.
1.7 Rolul psihiatrului de orientare
in psihiatria
Formarea n psihiatrie semnificativ orizontul
expertizei clinicianului. Un avantaj real al dinamice este
pe care aceasta o rolului factorilor de personalitate,
n expresia De altfel, personalitatea sa asupra
pacientului constituie domenii importante ale expertizei psihiatrului de
orientare (Michels, 1988). cum argumentau n mod
Perry et al. (1987), ntruct fiecare tratament
modificarea managementul terapeutic al pacientului,
evaluarea poate fi aplicata tuturor nu doar
celor pentru psihoterapie de
la tratament, datorate caracterului, frecvent
orice plan terapeutic bine gndit. Simptomele sunt strns legate de
structura caracterului, iar psihiatrul de orientare
n multe cazuri nu pot fi tratate simptomele a aborda mai nti
structura
Lipsa de la schema
poate fi deseori prin perspectiva problemelor legate de
transfer, contratransfer din ce n ce mai multe
n asupra practicii farmacoterapiei dinamice
(Appelbaum Gutheil, 1980; Book, 1987; Docherty Fiester, 1985;
Docherty et al., 1977; Gabbard Kay, 2001; Gutheil, 1977, 1982; Karasu,
1982; Kay, 2001; Ostow, 1983; Riba Balon, 2005; Thompson Brodie,
1981; Wylie Wylie, 1987) un larg consens
a tratamentului medicamentos poate pune obstacole
foarte mari la de administrarea de medicamente. n
Capitolul 5 voi discuta n detaliu abordarea a farmacoterapiei.
O abordare nu este cu
pentru fiecare pacient psihiatric. Cei care bine la tratamentul
medicamentos, la terapia la psihoterapiile scurte
sau la desensibilizarea nu au nevoie de serviciile unui
psihiatru de orientare cum se cu toate
celelalte de psihiatrie, abordarea nu
poate trata eficient toate bolile psihice sau
O abordare strict ar trebui probabil
care au cel mai mult nevoie de aceasta care nu la
alte o abordare dinamic a -
nu a tuturor - poate practica
accentua sentimentul clinicianului de a misterele psihicului
uman. Aceasta ar putea, de asemenea, ajute pe psihiatrul de orien-
tare identifice problemele contrattansfe-
curente, care cu formularea diagnosticului
tratamentului. ntr-un studiu referitor la psihiatrii din sectorul
privat academic, Langsley Yager (1988) au constatat pe locul doi
n ierarhia celor mai este aceea de a
problemele de contratransfer idiosincraziile personale, n n
care ele cu de a fi capabil se
confrunte cu ele ntr-o (p. 471). Abordarea
este singura care se sistematic
ale psihiatrului la procesul terapeutic la cel
de evaluare.
2. Bazele teoretice ale psihiatriei
dinamice
Nimic nu este att de practic precum o teorie
Kurt Lewin
Asemeni unui marinar sextant, un psihiatru care se
navigheze n apele ntunecate ale o teorie se va
curnd. Teoria este fundamentul psihiatriei dina-
mice. Aduce ordinea n lumea aparent a pacientului. i
permite psihiatrului suplimenteze nivelul descriptiv,
de catalogare a simptomelor de aplicare a unor etichete diagnostice.
o modalitate de a a interiorul alambicat al
psihismului. Teoria nu este doar un ghid pentru clinici an for-
mularea ci aduce pentru alegerea unui tratament
individualizat. psihiatrul de orientare dina-
ce cnd cum ce este mai
bine nu
Psihiatria cel patru largi
teoretice psihanalitice: 1) psihologia Eului, din teoria psih-
2) teoria de obiect, din
lui Melanie Klein ale membrilor britanice", inclu-
zndu-i pe Fairbairn, Winnicott Balint; 3) psihologia Sinelui,
de Heinz Kohut de autori care i-au
urmat; 4) teoria
au fost scrise volume ntregi referitoare la fiecare dintre cele
patru aici vor fi examinate cele mai importante ale
acestora. n capitolele teoriile sunt trecute n pentru
a putea ilustra aplicarea lor n
2.1 Psihologia Eului
Perioada timpurie a lui Freud ca investigator psihanalitic a fost
puternic de modelul topografic (descris n Capitolul 1).
Simptomele isteriei erau considerate rezultatul amintirilor refulate
referitoare la evenimente sau idei. Freud a emis ipoteza
ar putea ridica refularea, ducnd la rememorarea
amintirilor. La rndul ei, descrierea a ideii sau eveni-
mentului patogenic rememorat, de intense, ar duce la
simptomului. De exemplu, paralizat al unui ar
putea fi rezultatul unei refulate de lovi Conform
acestui model, ar putea din nou prin
recuperarea din verbalizarea ei exprimarea furiei
de ca
face ca amintirea
modelul topografic a devenit curnd insuficient pentru Freud.
El ntlnea n mod repetat ale la manevrele lui
terapeutice. Anumite amintiri nu puteau fi aduse napoi n cmpul
Mecanismele de responsabile pentru
erau ele nsele deci inaccesibile. Aceste obser-
l-au dus pe Freud la concluzia Eul are componente att
ct
O cu publicarea Eul Se-ur, Freud a
introdus teoria a Eului, Se-ului Supra eului. In
modelul structural, care modelul topografic, Eul era
considerat ca fiind distinct de pulsiuni. Partea a Eului este
organul executiv al psihicului, responsabil de luarea deciziilor
integrarea datorate Partea a Eului
mecanismele de ca de exemplu refularea, care sunt
necesare pentru a contrabalansa pulsiunile puternice n Se
- n mod specific sexualitatea (libidoul) agresivitatea.
Se-ul este o n totalitate, care este
doar de tensiunii. Se-ul este controlat att de
aspectele ale Eului, ct de a treia a modelului
structural - Supra eul. Supraeul este n cea mai mare parte,
dar anumite aspecte sunt cu
include idealul Eului. Prima proscrie (i.e.,
ceea ce cineva nu ar trebui bazat pe internalizarea valorilor
parentale sociale), pe cnd cea de a doua prescrie (i.e., ceea
ce cineva ar trebui sau fie) . Supraeul tinde fie mai sensibil
n traducere n Freud, Opere, voI. 3, "Psihologia la
Editura Trei, 2000. (N. ed.)
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice 47
la Se-ului?i de aceea este mai cufundat n incon?tient dect
este Eul (figura 2-1).
Psihologia Eului lumea ca o lume a
conflictelor ntre Supraeul, Eul ?i Se-ul se bat ntre ele, pe
ce sexualitatea ?i agresivitatea se pentru exprimare ?i
Conflictul dintre produce anxietate. Anxietatea
semnal (Freud 1926/1959) Eul este necesar un mecanism
de Mecanismul de formare a simptomului nevrotic poate fi
n Conflictul produce anxietate, care duce la
care conduce la un compromis ntre Se ?i Eu. Un simptom este
deci o de compromis care mpotriva ce se
din Se ?i ntr-o
De exemplu, un contabil cu tulburare de personalitate obsesiv-com-
era ntotdeauna ngrijorat ?eful ar putea fi furios pe el.
El l detesta n secret pe ?eful iar anxietatea sa referitoare la furia
?efului era o a propriei de a izbucni n ?efului ?i
a-i spune ceea ce crede despre el. Ca o el era servil
?i ndatoritor de ?eful pentru a fi sigur nu va putea fi acuzat
este furios pe acesta. considera acest comportament iritant ?i
drept exista n o tensiune ntre cei doi. Cu alte
cuvinte, stilul servil al contabilului l mpotriva propriei
furii, dar o expresie a sale agresive din
cauza pe care o producea n ?eful
Astfel de de compromis sunt procese psihice normale
(Brenner, 1982). Simptomele nevrotice doar varianta
de caracter pot fi de compromis
?i pot reprezenta adaptative ?i creative pentru conflictul
intrapsihic.
2.1.1 Mecanismele de
Freud a recunoscut altor mecanisme de dar el ?i-a
ndreptat n cea mai mare parte, asupra n lucrarea ei
de Eul mecanismele de (Freud 1936/1966), fiica lui
Freud, Anna, a extins lui ?i a descris n detaliu meca-
nisme de de sine regresia,
anularea identificarea, ntoarcerea
mpotriva Sinelui, transformarea n contrariu sublimarea. Chiar mai
important, ea a recunoscut asupra tratamentului ale acestei
crescute privind Eului. Psihanalistul nu mai putea doar
a?tepte descoperirea inacceptabile din Se. O
trebuia vicisitudinile eforturilor de manifestate
de Eu, care se vor ca n timpul tratamentului.
r--
I
I 5
U
I P

- - - - - l- L - .. - - - - - -
A
Figura 2-1. Model structural
a fost eliminat pentru simplificare.
I E
I U
I L
Prin mutarea accentului pus de de la pulsiuni
Eului, Anna Freud a anticipat psihanalizei
psihiatriei dinamice de la formarea simptomului nevrotic patologia
de caracter. Actualmente, definim multe dintre formele
de personalitate n conformitate cu mecanismele tipice de Astfel,
psihiatrul de orientare trebuie fie pe deplin familiar cu o
de mecanisme de lor n att a
problemelor nevrotice, ct a de personalitate.
Toate au n comun Eului mpotriva
instinctuale din Se (Freud 1926/1959). Nici unul dintre noi nu este lipsit
de mecanisme de iar pe care le folosim spun multe
despre noi. Ele sunt deseori clasificate conform unei ierarhii de la cea
mai sau la cea mai sau (Vaillant,
1977), iar un profil al mecanismelor de ale unei persoane este
un bun barometru al psihice. Cele mai frecvente mecanisme
de sunt trecute n n tabelul 2- 1.
2.1.2 Aspecte adaptative ale Eului
Eului pentru psihic nu se la sale de
Heinz Hartmann a fost unul dintre principalii autori care au
contribuit la psihologia a Eului, punnd accentul pe alte
aspecte ale Eului dect cele de El a Eul de Se l-a
Tabel 2-1. o ierarhie a mecanismelor de
Descriere
primitive
Clivajul
Identificarea

Negarea
Disocierea
Idealizarea
Acting out
Somatizarea
Regresia
Fantasma

50
Compartimentarea referitoare la Sine altul, astfel nct
integrarea nu este Atunci cnd individul se cu
n comportament, gndire sau afect, el
dezacordurile cu negare sau cu
previne conflictului rezultat din incompatibilitatea celor
aspecte polarizate ale Sinelui sau ale celuilalt.
Acest fenomen este att un mecanism de intrapsihic, ct
un tip de comunicare
comportament: o presiune este asupra
altei persoane pentru a prelua caracteristici ale unui aspect al
Sinelui sau ale unui obiect intern, care va fi proiectat n acea
Persoana care este va ncepe se
comporte, n cu ceea ce a fost
proiectat n ea.
A percepe a la impulsuri interne la derivatele
acestora ca cnd ar fi n afara Sinelui. de identificarea
prin faptul nu se
Evitarea unor aspecte ale externe greu de
nfruntat prin ignorarea senzoriale.
sentimentului de continuitate al unei persoane n
ariile memoriei, sau ca o modalitate
de a o iluzie a controlului psihic n a
pierderii controlului. clivajului, disocierea poate n
cazuri extreme implice afectarea memoriei referitoare la
evenimente din cauza Sinelui de eveniment.
Atribuirea unor perfecte sau aproape perfecte altor
persoane, ca o modalitate de a evita anxietatea sau sentimentele
negative, cum ar fi invidia, furia.
Punerea n act a unei sau fantasme n mod
impulsiv, ca o modalitate de a evita afecte dureroase.
Conversia durerii sau a altor afective n simptome
fizice concentrarea persoanei asupra problemelor
somatice (mai dect asupra celor intrapsihice).
ntoarcerea la o de dezvoltare sau
pentru a evita conflictele tensiunile asociate cu nivelul prezent de
dezvoltare al persoanei respective.
Retragerea n propria lume pentru a evita anxietatea
de interpersonale.
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
nevrotice de nivel mai nalt

Identificarea
Deplasarea
Internalizarea aspectelor unei persoane semnificative ca o moda-
litate de a accepta pierderea acelei persoane. Este, de asemenea,
unui obiect ostil sau ca un mod de oferi
iluzia de control asupra obiectului. are forme care nu
au ca scop care fac parte din dezvoltarea
Internalizarea unei alte persoane, devenind asemenea
acelei persoane. n timp ce duce la o reprezentare
ca un "altul", identificarea este ca parte a
Sinelui. identificarea poate avea alte dect cea de
n cadrul normale.
Mutarea sentimentelor asociate unei idei sau unui obiect asupra
altei idei sau altui obiect care ntr-o oarecare cu
originalul.
Intelectualizarea Utilizarea gndirii excesive abstracte pentru a evita sentimente

Izolarea Separarea unei idei de starea acesteia, pentru a
afectului evita un tumult
Justificarea unor atitudini, sau comportamente
inacceptabile, spre a le face tolerabile pentru propria
. Sexualizarea

,Refularea
,Anularea

mature
Umorul
. Represia
Atribuirea unei sexuale unui obiect sau comportament,
pentru a transforma o ntr-una
stimulatoare sau pentru a asociate cu obiectul
respectiv.
Transformarea unei sau a unui implus inacceptabil n
opusul
Excluderea ideilor sau impulsurilor inacceptabile sau mpiedicarea
lor de a trece n plan Refularea este de negare
prin faptul aceasta din este cu date senzoriale
externe, pe cnd refularea este cu interne.
ncercarea de a nega sexuale, agresive sau ale
unui comentariu sau comportament anterior, prin elaborare,
clarificare sau o
unor elemente comice sau ironice n dificile,
pentru a reduce afectele disconfortul personal. Acest
mecanism permite, de asemenea, luarea unei un grad de
obiectivitate de evenimente, astfel nct persoana poate reflecta
asupra celor ce se
Decizia de a nu da curs unui sentiment, unei sau '
unui impuls. de refulare negare ntruct
este mai dect
Ascetismul
Altruismul
Anticiparea
Sublimarea
ncercarea de a elimina aspecte ale
conflictelor interne produse de acea Acest mecanism poate
sluji scopurilor transcendentale sau spirituale, precum n celibat.
Dedicarea persoanei nevoilor altora peste dincolo de propriile
nevoi. Comportamentul altruist poate fi pus n serviciul
problemelor narcisice, dar poate, de asemenea, fie sursa unor
mari constructive pentru societate.
ntrzierea imediate prin planificare reflectare asupra
viitoarelor succese.
Transformarea scopurilor condamnabile din punct de vedere social
sau inacceptabile din punct de vedere intern ntr-unele acceptabile
social.
re orientat lumea Hartmann (1939/1958) a insistat
asupra faptului o a Eului de conflict", care se
independent de conflictele Se-ului. ntr-un "cadru cu
anumite autonome ale Eului prezente la
pot fie mpiedicate de conflict. Acestea
includ gndirea, controlul motor limbajul, pentru
a numi doar cteva. Punctul de vedere adaptativ al lui Hartmann este,
n acest caz, o prelungire a conceptului referitor la unei
arii autonome, de conflict, a Eului. Hartmann considera prin
neutraliza rea energiilor sexuale agresive, chiar anumite ar
putea cu ale Se-ului
secundar, autonome sau adaptative.
David Rapaport (1915) Edith Jacobson (1964) au continuat gndirea
lui Hartmann au rafinat a acestuia la psihologia
Eului. Este un lucru pentru clinicieni, ia n consi-
Eului, Eului, Eului, ca parte a
psihodinamice de a unui pacient. Bellak et al. (1973) au
sistematizat Eului cu ajutorul scalelor, folosite att n cercetare,
ct n evaluarea Printre cele mai importante ale Eului
se testarea controlul impulsului, procesele gndirii,
judecata, sintetic-integratoare, capacitatea de control,
autonomia Hartmann).
2.2 Teoria de obiect
Psihologia Eului puJsiunile (i.e., sexualitatea agre-
sivitatea) sunt primare, pe cnd de obiect sunt secundare. (Este
o bine probabil n literatura
se utilizeze termenul de obiect pentru a denumi o n ciuda
oarecum peiorative a termenului de obiect, l voi folosi aici
pentru claritate.) Cu alte cuvinte, problema cea mai
pentru copilul mic este tensiunii datorate presiunii pulsi-
unilor. Teoria de obiect, pe de parte, pulsiunea
apare n contextul unei (de ex., perechea deci nu
poate fi una de Unii teoreticieni ai de obiect
(Fairbairn, 1952) ar sugera chiar pulsiuni1e sunt angrenate n
obiectului mai dect n reducerea tensiunii.
n cei mai simpli termeni, teoria de obiect se
la transformarea interpersonale n inter-
nalizate ale Pe ce copiii se ei nu interna-
doar un obiect sau o mai o
(Fairbaim, 1940/1952, 1944/1952). Se n timpul
perioadelor cnd copilul mic este ngrijit, un prototip de
iubitoare (Freud, 1905/1953). Acest prototip o
a Sinelui (copilul ngrijit), o
de obiect (mama grijulie) Q
Cnd foamea revine, iar mama copilului nu este
imediat apare un prototip de incluznd
o a Sinelui (copilul frustrat, solicitant), un obiect
neatent, frustrant (mama o
de furie poate, n final, aceste sunt
internalizate ca seturi opuse de de obiect, care constau
dintr-o reprezentare a Sinelui, o reprezentare a obiectului un afect
care le pe acestea (Ogden, 1983).
Internalizarea mamei de copil, de obicei
(Schafer, 1968), ncepe cu fizice asociate cu mamei
n timpul ngrijirilor, dar nu sens cnd nu se o
ntre interior exterior. n jurul celei de-a luni de
imaginile izolate ale mamei se unesc, progresiv, ntr-o repre-
zentare (Sandler Rosenblatt, 1962). n peri-
se o reprezentare a Sinelui la nceput ca o
reprezentare mai trziu ca o de
percepute ca copilului.
Obiectul care a fost introiectat nu cu obiectul din
lumea De exemplu, o care nu este pentru
a copilul la cererea acestuia ar putea fi pur simplu cu
un frate mai mare, dar este de copil ca
Teoria de obiect nu
o ntre obiectul real reprezentarea obiectului
in ternaliza t.
De asemenea, teoria de obiect concepe conflictul n mod
diferit de psihologia Eului. Conflictul nu este doar lupta
dintre un impuls o el este, o confruntare ntre
perechi opuse de de interne de obiect (Kernberg, 1983;
Ogden, 1983; Rinsley, 1977). Cu alte cuvinte, n orice moment,
diferite de ale Sinelui, de obiect afecte se iau
la ntrecere pentru a ocupa locul central al scenei, n teatrul intrapsihic
al interne de obiect.
Internalizarea de obiect ntotdeauna o a
Eului n (Ogden, 1983). Acestea se reparti-
n grupuri:
(1) ale Eului care de Sine, i.e., aspecte ale Eului n care persoana
ntr-o mai mare ideile sentimentele ca fiind ale sale (2)
ale Eului care de obiect, prin care sunt generate
ntr-un mod bazat pe identificarea unui aspect al Eului cu obiectul.
identificare cu obiectul este att de nct original al Sinelui este
pierdut aproape n ntregime. (Ogden, 1983, p. 227)
Acest model clar de Supraeu a lui Freud
care este n mod ca cnd ar fi un "corp (i.e., o
sub organizare a Eului care de obiect, care ce face o
sub organizare a Eului care de Sine). Modelul lui de
asemenea, o cale napoi de la intrapsihic la interpersonaL In acest cadru,
transferul poate fi ca lund una dintre cele forme - fie rolul
de subdiviziune a Eului de Sine, fie cel de subdiviziune a Eului
de obiect; ambele pot fi externalizate asupra terapeutului, un
proces care va fi discutat n detaliu n acest capitol.
2.2.1 O
Melanie Klein este fondatoarea privind
de obiect. Ea a emigrat din Budapesta, iar apoi din Berlin n Anglia, n
1926, unde teoria sa despre dezvoltarea timpurie a copilului a devenit
foarte Ea a fost de Freud, dar a adus lucruri
noi prin concentrarea asupra obiectelor interne. Prin aplicarea
psihanalizei la copii, ea a dezvoltat o teorie care s-a bazat cu
pe fantasmele intrapsihice care a
comprimat n primul an de calendarul din teoria
Complexul Oedip, de exemplu, era considerat de Melanie Klein
ca suprapunndu-se, aproximativ, cu n cea de-a doua
a primului an de
n primele luni de conform Melaniei Klein, copilul mic
o de anihilare de pulsiunea de moarte a lui
Freud. Ca o modalitate de mpotriva acestei spaime, Eul recurge
la clivaj, n care sau agresivitatea din pulsiunea
de moarte este asupra mamei. Copilul apoi cu
de mamei - care poate fi ca o
mama va copilului va distruge orice lucru bun
(derivat din libido), care a fost, de asemenea, clivat este protejat
copilului. Frica anxietatea pe care
Klein (1946/1975) a denumit-o Acest mod tim-
puriu de organizare a numele meca-
nismelor de proeminente, de clivaj al Eului ("schizoid")
("paranoid"). sunt cruciale pentru
paranoid-schizoide. Aceste mecanisme sunt utilizate
pentru a separa "binele" de ntr-o ct mai mare (Segal, 1964).
ce obiectele persecutoare sau rele au fost proiectate n pentru
a le separa de obiectele bune sau idealizate, ele pot fi reintroiectate (i. e.,
luate napoi, pentru a control putere asupra lor.
Concomitent, obiectele bune pot fi proiectate, pentru a le n
de ceea ce este care acum se
Ciclurile oscilante de cnd
copilul ncepe realizeze mama "rea" mama nu sunt de
fapt diferite, ci Pe ce copiii
cele obiecte ntr-un singur obiect ntreg, ei
devin fantasmele lor sadice, distructive de ar
putea o fi distrus. Noua ngrijorare de ca obiect ntreg este
de Klein anxietate depresive.
teama subiectul ar putea pe
n contrast cu n care teama este
subiectul va fi de Culpabilitatea devine o parte
a afective a copilului, care o rezolve prin
Procesul respectiv poate cuprinde gesturi de care sunt
concepute pentru a repara acesteia n realitate sau n
Klein complexul Oedip ca pe un efort de a rezolva
depresive culpabilitatea prin
lui Klein au fost criticate pentru se exclusiv
pe deci reduc la minimum persoanelor reale din
mediu, pentru pulsiunea de moarte - un concept
care este luat n considerare de teoreticienii
contemporani - pentru atribuie forme de adulte,
sofisticate copiilor mici, n primul an de descrierea
a paranoid-schizoide depresive are o valoare
mai ales privim aceste mai
ca pe ntlnite de-a lungul care
un joc dialectic la nivelul psihicului,
dect ca faze de dezvoltare care sunt cu timpul (Ogden,
1986). formulare, ca de a ntlnite

de-a lungul reduce calendarului
preconizat de Klein.
Pentru Klein, pulsiunile constituiau fenomene psihologice cu
complexe legate strns de de obiect specifice. Pulsiunile
nu erau privite ca avnd originea n corp, ci erau considerate, mai
ca folosind corpul ca pe un vehicul pentru exprimarea lor
(Greenberg Mitchell, 1983). n mod similar, pulsiunile nu erau privite
ca pur simplu reducerea tensiunii, ci ca fiind orientate
obiecte specifice, din anumite motive. n timpul anilor '40,
precum altele promovate de Klein au dus la
dezbateri aprinse n cadrul Psihanalitice Britanice. Anna Freud
era principala a lui Klein, iar cnd o a n
final, societatea, un segment, cunoscut ca Grupul B, a ales-o pe Anna
Freud drept pe cnd Grupul A i-a loial lui Klein. Un
al treilea segment, Grupul de Mijloc, a refuzat se alieze cu vreuna
dintre Grupul de Mijloc ntr-o oarecare de
gndire a lui Klein, a creat teoria de obiect cum o
azi (Kohon, 1986). Persoanele asociate acestui al treilea segment nu s-au
constituit oficial ca grup n 1962, cnd au devenit cunoscute ca
Printre figurile proeminente ale
uneori a entuziasmului de obiect
(Sutherland, 1980), se D.W. Winnicott, Michael Balint, W.R.D.
Fairnbairn, Margaret Little Harry Guntrip. Acest grup a dominat, din
punct de vedere numeric, societatea Contra-
dictorii din 1943 1944 (vezi King Steiner, 1992), nu a existat o
care fi publicat o teorie (Tuckett, 1996).
existau semnificative n acestor gnditori,
opera lor avea teme comune. erau de dezvoltarea tim-
purie dinainte de complexul Oedip erau mai pe
interne de obiect dect pe teoria pulsiunilor. Mai mult
dect att, asemeni lui Klein spre deosebire de Grupul B, aveau
de a trata mai grav bolnavi prin metode psihanalitice,
astfel, poate, o imagine mai asupra psihice
primitive.
au, contribuit la contrabalansarea de
Klein a fantasmelor, subliniind mediului asupra copilului
n stadiile timpurii. Winnicott (1965), de exemplu, a formulat termenul
de suficient de pentru a caracteriza minime pe care
un mediu trebuie le pentru ca un copil avea
o dezvoltare Balint (1979) a descris sentimentul, existent la
ceva sentiment pe care l-a denumit lipsa
El a considerat ca fiind de
incapacitatea mamei de a la nevoile de ale copilului.
Fairbairn (1963), probabil cel care s-a cel mai mult de teoria
pulsiunilor, considera etiologia pacientului schizoid nu
era de frustrarea pulsiunilor, ci de incapacitatea mamei de a-i
oferi care asigure este iubit pentru el El con-
sidera instinctele sau pulsiunile nu sunt orientate
ci a obiectului. Mai mult, Fairbairn a contribuit la introducerea
ideii de timpurie ca factor patogen major, care are
pacientul ntr-un moment critic al nainte de
vrsta de 3 ani (Fonagy Target, 2003).
gnditori au fost cu de faptul o teorie a
deficitului, ca o teorie a conflictului, a fost pentru o
a umane. au o pe
analiza conflictului. Ei servesc drept obiect nou de internalizat de
lor, astfel nct structuri intrapsihice deficiente.
Acesta este un punct critic pentru o teorie a de obiect
- interne de obiect ale pacientului nu sunt n granit; ele
sunt deschise prin intermediul unor noi.
Un alt concept-cheie care are originea n este acela
un copil are o se ndrepte realizare
(Summers 1999). Winnicott, n speciat considera un Sine
a poate fi sau de
din partea mamei din partea altor figuri din mediu.
Bollas (1989) a extins argumentnd ceea ce mo-
n primul rnd copilul este nevoia acestuia de a deveni el
care este de capacitatea mamei de a copilul exprime
Sine n cu ea. Mama care nu poate oferi
capacitate de facilitare poate contribui la dezvoltarea, de copil, a
unui Sine fals, construit pentru a corespunde nevoilor
mamei.
2.2.2 Sine Eu
n timp ce psihologii Eului tind minimalizeze Sinelui,
n demersul lor orientat o a Eului, teoreticienii
de obiect, lor asupra Sinelui, cum se
cu obiectele, au ncercat clarifice, ntr-o mai mare
locul Sinelui n aparatul psihic. Una dintre controversele
centrale dezbate Sinele este o reprezentare a indi-
vidului sau o de o cu drepturi depline
(Kernberg, 1982; Meissner, 1986).
autori (Guntrip, 1968, 1971; Meissner, 1986; Schafer, 1976;
Sutherland, 1983) exprimat ngrijorarea teoria
modelul Sinelui ca reprezentare nu o
pentru un concept al Sinelui care sau
Teoria prin modul n care este con-
este specifice care sunt de
Sutherland (1983), de exemplu, o de
a Sinelui este rolul activ, de vizavi de mediu -
eforturi mari n
loc att pentru Sinele ca reprezentare, ct pentru Sinele ca
De fapt, Sinele poate fi privit ca parte din Eu poate
fi definit ca produsul final al numeroaselor ale
Sinelui (Kernberg, 1982). Acest produs final integrat nu trebuie
considerat ca o entitate (Bollas, 1987; Mitchell,
1991; Ogden, 1989; Schafer, 1989). dorim deseori o
iluzie a unui Sine continuu, n realitate suntem din variante
ale Sinelui, multiple discontinue, care sunt n modelate '
definite de reale sau fantasmatice cu Schafer (1989) a
acest fenomen ca un set de variante ale Sinelui narative sau
povestiri, pe care le pentru a o istorie din
punct de vedere a noastre. Mitchell (1991) a observat
un paradox al travaliului psihanalitic este faptul pe ce
tolereze aceste multiple ale lor, ei ncep se
pe ei ca mai durabili mai
2.2.3 Mecanisme de
asocierii istorice dintre teoria de obiect
cu severe, se pune un accent considerabil pe
primitive, caracteristice de personalitate psihozelor:
clivajul, identificarea negarea.
C/ivajul
Clivajul este un proces care n mod activ unele de
alte sentimente contradictorii, ale Sinelui sau
de obiect. Freud (1927/1961,1940/1964) a remarci dispersate
referitoare la clivaj, Klein (1946/1975) este cea care a oferit clivajulului
un rol n n primele luni de
Clivajul i permite copilului mic separe binele de de
dragostea de astfel nct afectele,
Sinelui de obiect cu
n compartimente psihice bine izolate, la de contaminarea de
cele negative. Clivajul poate fi privit ca o modalitate de
de a organiza prin care ceea ce este este
. separat de cel este secundar elaborat ntr-o
(Ogden, 1986). Clivajul este, de asemenea, o funda-
a Eului (Kernberg, 1967, 1975). Integrarea derivatelor
de pulsiuni libidinale agresive asociate cu "bune II "rele"
la neutralizarea Clivajul previne neutra-
lizare astfel l pe Eu de o de energie, n vederea

n viziunea lui Kernberg, clivajul este caracterizat de anumite mani-
clinice: 1) expresii alternative ale unor comportamente atitudini
contradictorii, pe care pacientul le cu de ngrijorare
negare 2) tuturor celor din mediu n tabere de IItotal
bun" "total care este deseori ca idealizare sau devalorizare
3) unor ale Sinelui contradictorii, care
ntre ele. Kernberg a considerat clivajul ca principala
de la cu tulburare de personalitate de tip
borderline, clivajul poate fi observat la n anumite mo-
mente (Rangell, 1982) el nu n mod clar border-
line de cei cu alte de personalitate (Allen et al., 1988). Kernberg
face ntre caracterul nevrotic borderline, n parte prin
acestuia din pentru clivaj, de refulare, dar cer-
cetarea aceste independent
pot coexista la individ (Perry Cooper, 1986).
Identificarea
Un al doilea mecanism de identificarea este un
proces n trei etape, prin care aspecte ale propriei persoane
sunt nerecunoscute atribuite unei alte persoane (vezi figurile 2-2, 2-3
2-4). Cele trei etape (Ogden, 1979) sunt cum
1. Pacientul o reprezentare a Sinelui sau o reprezentare de
obiect asupra terapeutului.
2. Terapeutul se n mod cu ceea ce este proiectat
ncepe se sau se comporte ca reprezentarea de Sine sau
de obiect ca la presiunea
de pacient (acest aspect al fenomenului este uneori denumit contra-
identificare [Grinberg, 1979]).
3. Materialul proiectat este "prelucrat psihologic" modificat de
terapeut, care i-l retrimite pacientului prin Modificarea
materialului proiectat, n schimb, reprezentarea de Sine
sau de obiect modelul de inter-

Aceste trei etape sunt prezentate ntr-o
pentru claritate. Ogden (1992) a subliniat aceste aspecte nu
sunt cu lineare, ci ar trebui mai conceptualizate ca
2. Bazele teoretice ale pslhiatriei dinamice 59
realiznd o n cadrul pacientul analistul ntr-o
n care sunt simultan dar "n ton" unul cu Se
o subiectivitate prin dialectica reciproce a
Cu toate acestea, transferul contratransferul pot fi
Figura 2-2. Identificarea - pasul 1. Pacientul obiectul intern asupra
tera peutu I ui.
Pacient
Figura 2-3. Identificarea - pasul 2. n mod terapeutul ncepe se
se comporte ca obiectul proiectat, ca la presiunea de
pacient (contraidentificarea
Figura 2-4 Identificarea - pasul 3. Terapeutul obiectul proiectat,
care este apoi reintroiectat pacientului asimilat (identificare
corelate cu etapa 1 respectiv etapa 2. Din acest punct de vedere,
identificarea are o dimensiune n plus de
rolul de mecanism de intra psihic. Clivajul identificarea
sunt mecanisme strns corelate, care
pentru a "binele" separate (Grotstein, 1981). Elementul
interpersonal inerent din lui Ogden referitoare la identificarea
din lui Bion (1962), care vede terapeutul ca
pe un container al pacientului, cu mama care
copilului ei.
contemporani kleinieni din Londra privesc identificarea
oarecum diferit. Ei sunt mai considere
ca implicnd nu unei a pacientului, ci mai o
a unei de obiect (Feldman, 1997). Din acest punct de
vedere, transformarea nu este
se un consens tot mai mare din partea kleinienilor care consi-
analistul sau terapeutul este ntotdeauna ntr-o oare-
care de ceea ce pacientul o oarecare dispo-
nibilitate de a ntru ctva la "nghiontirile" pacientului pentru
a n acord cu acestuia poate ajuta analistul
de ceea ce este proiectat (Joseph, 1989; Spillius, 1992).
cum este consemnat n Capitolul 1, contratransferul este o
care include att pacientului, ct a clinicianului
(Gabbard, 1995). Pacientul anumite n terapeut, dar
propriile conflicte ale terapeutului interne de Sine
de obiect ale acestuia sunt cele care forma a
sului Cu alte cuvinte, procesul un "crlig"
n recipientul de care se Anumite se
potrivesc mai bine cu recipientul dect altele (Gabbard, 1995). A limita
conceptul de identificare la un mecanism de este
inadecvat. componentei interpersonale, ea poate fi
ca: 1) un mijloc de comunicare, n care l pe terapeut
un set de sentimente similar cu al lor; 2) o modalitate de
cu obiectul 3) o cale de psihologice, n sensul
proiectat, ce a fost modificat de
terapeut, duce la 6 modificare n pacient. acest model al identi-
proiective pune accentul pe ceea ce se petrece ntr-un cadru clinic,
identificarea se petrece n mod regulat n care nu
sunt terapeutice. n din afara clinicii, pot fi returnate
n forme complet distorsionate sau pe gtuI pacientului", n loc
de a fi modificate sau

Al treilea mecanism de este un proces
prin care un obiect extern este ncorporat simbolic asimilat, ca parte
din persoana Acest mecanism poate exista ca parte a iden-
proiective, unde ceea ce este ncorporat era proiectat sau
poate exista independent, ca inversul n mod clasic, depresia
a fost de Freud (1917/1963) ca rezultatul unui
obiect n mod ambivalent. Furia asupra obiectului
introiectat din pacientul deprimat duce la autostimei la alte
simptome ale depresiei. n idiomul contemporan referitor la de
obiect, este de identificare, fiind ca
una dintre cele principale de internalizare. De exemplu,
un este introiectat, atunci el este internalizat ca parte a
sub diviziunii referitoare la obiect a Eului este ca o
care nu reprezentarea Sinelui. Pe de
parte, n cazul este internalizat ca parte a sub-
diviziunii referitoare la Sine a Eului material reprezentarea
Sinelui (Sandler, 1990).
Negarea
Al patrulea mecanism de negarea, este o respingere
a unor date traumatice senzoriale. n timp ce refularea este n
general ca o mpotriva sau impulsurilor interne,
negarea este de obicei ca mpotriva externe
atunci cnd realitatea este de asociat n
primul rnd cu psihozele severe de personalitate, acest
mecanism poate fi folosit de persoane n special n
catastrofice.
a de obiect a mult teoria ameri-
a teorie "a celor persoane" verii
- intersubiectivismul, constructivismul teoria interper-
- au n comun conform terapeutului
referitoare la pacient sunt n mod inevitabil de subiectivitatea
terapeutului (Aron, 1996; Gill, 1994; Greenberg, 1991; Hoffman, 1992,
1998; Levine, 1994; Mitchell, 1993; Natterson, 1991; Renik, 1993, 1998;
Stolorow et al., 1987). O a acestei este
persoane n care se reciproc, n orice
moment. Astfel, terapeutul poate propria subiectivitate
atunci cnd problemele pacientului. Mai mult, compor-
tamentul real al terapeutului va avea un impact asupra
transferului pacientului. Unii autori
cadrele diferitelor este pentru
orice (Aron, 1996; Dunn, 1995; Gabbard, 1997;
Levine, 1996).
2.3. Psihologia Sinelui
2.3.1 Kohut
Pe cnd teoria de obiect pune accentul pe inter-
nalizate dintre de Sine de obiect, psihologia Sinelui
modul n care externe la autostimei
autocoeziunii. originea n scrierile lui Heinz Kohut (1971,
1977, 1984), abordare pacientul ca aflndu-se
ntr-o nevoie de a primi anumite de la celelalte
persoane, pentru o stare de bine.
Psihologia Sinelui s-a dezvoltat din studiul lui Kohut asupra pa-
din ambulator, cu narcisice, pe care el i avea n
El a remarcat de nevrotici
clasici, care veneau pentru a trata simptome isterice sau obsesiv-com-
pulsive. n schimb, ei se plngeau de sentimente greu de descris, de
depresie referitor la (Kohut, 1971). Ei se carac-
terizau, de asemenea, printr-o foarte la
ofense din partea prietenilor, familiei, colegilor a altora. Kohut
a observat modelul structural al psihologiei Eului nu fie
adecvat pentru explicarea patogeniei 9i ameliorarea problemelor acestor

Kohut a remarcat ace9ti formau tipuri de transfer:
transferul n 9i transferul idealizant. n cazul transferului n
pacientul de la analist un de confirmare, de
validare, pe care Kohut l de din ochii mamei" ca
la fazei de dezvoltare, din
partea copilului mic - ceea ce Kohut a denumit Sinele grandios-exhi-
Aceste aprobatoare sunt conform lui
Kohut, pentru dezvoltarea prin faptul copilului
un sentiment de valoare proprie. Cnd o nu reuge9te
empatizeze cu nevoia copilului pentru un astfel de n
copilul are mari n unui sentiment de ntregime
9i de Ca la de empatie,
sentimentul de Sine al copilului se iar copilul se
cu disperare, fie perfect 9i pentru
astfel nct c
9
tige aprobarea mult modalitate de "a
demonstra" este o de manifestare a Sinelui grandios-exhi-
(Baker 9i Baker, 1987). Acelea9i fenomene constituie transferul
n la care vin pentru tratament. Pacientul adult care
pentru terapeutul ntr-o ncercare
de a c
9
tiga aprobarea 9i poate dezvolta un
transfer n
Transferul idealizant, a9a cum o spune 9i denumirea sa, se la
o n care pacientul percepe terapeutul ca pe un atot-
puternic, a 9i de a se la
lumina a gloriei terapeutului idealizat este o manifestare a
acestui transfer. A
9
a cum copilul poate fi traumatizat de lipsa de em-
patie a unei mame, care nu n Sinelui gran-
al copilului tot a9a poate fi traumatizat acela9i
copil de o care nu cu nevoia copilului de a o idealiza
sau care nu i un model demn de a fi idealizat.
n oricare dintre cazuri, pacientul adult care a avut astfel de pro-
bleme timpurii 9i care aceste tipuri de transfer
se cu un Sine deficient - unul care este din punctul de
vedere al ntr-un punct n care este foarte nclinat
fragmentare. Kohut considera modelul structural al conflictului
asociat cu psihologia Eului nu este suficient pentru explicarea acestor
nevoi narcisice de oglindire 9i idealizare. Mai mult, el a observat o
moralizatoare, n atitudinea anali
9
tilor care
narcisismul dintr-o El credea urmarea modelului
lui Freud (1914/1963) a fost foarte acesta propunea o
de la o stare de narcisism primar la iubirea de obiect, ca parte
a procesului normal de maturizare. Rezultatul gndirii lui Freud a fost
subiectul respectiv ar trebui eforturile narcisice
fie mai preocupat de nevoile altora.
Kohut considera acest punct de vedere era ipocrit. El a
nevoile narcisice de-a lungul dezvoltarea
din perspectiva iubirii de obiect. El a postulat o teorie a axei duble (vezi
figura 2-5), care permitea o dezvoltare din ambele perspective:
a iubirii de obiect (Ornstein, 1974). Pe ce copiii cresc,
ei a timpurii ma-
prin una dintre cele strategii - Sinele grandios, unde
este imaginea
unde este Cei doi poli constituie Sinele
bipolar. n ultima sa carte postum), Kohut (1984) extinde
teorie la un Sine cu trei poli, un al treilea pol al
nevoilor obiectului Sinelui, sau alter ego. Acest aspect al Sinelui
apare n transfer ca o nevoie de a fi exact ca terapeutul. are originile
ntr-o de fuziune, care este treptat
ntr-un comportament de imitare. De exemplu, se poate juca
de-a tunsul gazonului, n timp ce taie iarba. Acest al treilea pol
al Sinelui are o utilitate n cu celelalte
si este frecvent exclus din discutiile referitoare la transferul obiectului
, ,
Sinelui. lipsa de empatie ar fi parentalla aceste
strategii, ar o stagnare n dezvoltare. Printr-o ngrijire
pe de parte, Sinele grandios este transformat n
iar imaginea devine sub
de idealuri valori (Kohut, 1971). Astfel, ar putea
empatiza cu nevoile narcisice ale lor, considerndu-Ie ca
normale din punctul de vedere al n loc pe
ntr-o ca fiind egocentrici imaturi. n
timp ce teoria a psihologiei Eului pacientul are
infantile la care trebuie Kohut
au nevoi care trebuie trebuie li se
n timpul tratamentului (Eagle, 1990). Prima carte a lui Kohut a propus
formulare n primul rnd pentru patologia de caracter
de tip narcisic. la ultimei sale el extinsese mult
domeniul psihologiei Sinelui:
Psihologia Sinelui acum demonstreze [ ... ] toate formele de
psihopatologie se pe defecte n structura Sinelui, pe distorsiuni ale Sinelui
sau pe Sinelui. Mai mult, arate toate aceste defecte ale
Sinelui sunt datorate unor existente n ale dintre Sine
obiectul Sinelui. (Kohut, 1984, p. 53)
Termenul de obiect al Sinelui a devenit un termen generic, care descrie
rolul pe care alte persoane l ndeplinesc pentru Sine n nevoilor
2. Bazele teoretice ale psihlatriei dinamice 65
Q)
Q)
G)
CD
::s
?
G)
'"
CI"
CI"
'"
a.
I

;
S"
-Q.
(1)
'CI
ti>
:;:
iij'
:::
iij'
'CI
ti>
:;:
o
Q.
S'
'" a
.:;"
"'<
1. Linia de dezvoltare
a iubirii de obiect
2. Linia de dezvoltare

Narcisismul primar Iubirea de obiect

Sinelui
grandios (transfer n

Narcisismul \
Nucleii Sinelui primar
--- (cnd nucleii
ajung la coeziune)
Figura 2-5. Teoria axei duble a lui Kohut. '
-

unei imagini parentale
idealizate (transferul
idealizant)
Narcisismul secundar
(ca urmare a respingerii
din partea obiectelor)

idealuri
valori
\
arcul
talentelor

J
de oglindire idealizare. Din punctul de vedere al
Sinelui, nu sunt ca persoane separate, ci ca
obiecte care aceste nevoi ale Sinelui. Astfet ntr-o oarecare
obiectele Sinelui pot fi considerate mai ca (de
ex., alinare, validare) dect ca persoane. Nevoia de obiecte ale Sinelui
nu este conform lui Kohut, ci de-a lungul
- avem nevoie de obiecte ale Sinelui n mediul nostru pentru
cum avem nevoie de oxigen n
pentru (Kohut, 1984).
Una dintre formei finale a teoriei lui Kohut este se-
pararea este un mit. Psihologia Sinelui separarea
Sinelui de obiectul Sinelui ca fiind avem nevoie de
pozitive, empatice din partea de-a lungul
pentru a ne autostima. dezvoltarea duc la trecerea
de la o nevoie de obiecte ale Sinelui arhaice capacitatea de a utiliza
obiecte ale Sinelui mai mature mai adecvate. In clinice,
scopul tratamentului este Sinelui astfel nct
tolera legate de obiecte ale Sinelui, care nu sunt optime,
sufere o pierdere a coeziunii de Sine (Wolt 1988).
Kohut s-a opus ntotdeauna unei simple a Sinelui, pe care
l considera a fi o att de nct
rigide. n momentul sale, n 1981, sa
despre Sine s-a ndreptat, n mod clar, de la cea a unei a
Sinelui cea a unui "Sine suprainvestit drept
centrul principala a
(Curtis, 1985, p. 343). Printre alte se o
reducere a accentului pus pe Eu pe destinul pulsiunilor
o mai mare concentrare asupra subiective
considerarea mai ca
obiectelor SinAelui (de ex., furie dect ca un impuls
primar sau In acest cadru, le sau
cum le numea Kohut (1984), sunt privite cu totul
diferit: "Eu personal prefer vorbesc despre la a
- consider atitudinile lor defensive ca adaptative
valoroase din punct de vedere psihologic - nu despre rezis-
lor" (p. 114). n mod evident, ele sunt valoroase adaptative
ntruct integritatea Sinelui.
n contrast cu partizanii psihologiei Eului, Kohut considera com-
plexul Oedip ca avnd o Conflictele oedipiene,
care sexualitate agresivitate, sunt simple "produse rezultate"
din timpurii n matricea Sine-obiect al Sinelui.
o adecvat nevoilor obiectului Sinelui ale copilului
complexul Oedip poate fi cu bine, ca acel copil
simptomatic. Anxietatea conform psihologiei Sinelui,
2. Bazele teoretice ale psihiatrlel dinamice 67
este o "anxietate de dezintegrare", care teama Sinele
persoanei respective se va fragmenta, ca rezultat al unor
inadecvate pentru obiectul Sinelui, toate acestea ducnd la unei
nonumane de moarte (Baker Baker, 1987). Din
punctul de vedere al psihologiei Sinelui, cele mai multe forme de
comportament simptomatic (de ex., abuz de droguri, promiscuitate
perversiuni, automutilare, criza de bulimie eliminarea) nu
iau din conflictul nevrotic legat de angoasa de castrare. Ele
mai "o ncercare de de a sau de a
restaura coeziunea armonia unui Sine vulnerabil,
(Baker Baker, 1987, p. 5). Aceste ale Sinelui au loc de-a
lungul unui continuum care se ntinde de la ngrijorarea sau anxietatea
la panica cu sentimentul persoana se desface complet
n (Wolf, 1988).
Accentul pus de psihologia Eului asupra figurilor pa-
rentale a Sinelui, care din acestea, are o
cu teoriile britanice ale de obiect. n despre psihologia
Eului, pot fi auzite ecouri ale de suficient de
propuse de Winnicott ale lipsei fundamentale propuse de Balint.
Kohut nu acestor teoreticieni, lor este
teoreticienii de obiect nu au dezvoltat
de Sine n n care a Kohut, probabil
lor la un model de dezvoltare care poten-
moralizator evitat de Kohut (Bac al 1987). Kohut a avut, de
asemenea, o la
autostimei n patogenia psihiatrice.
2.3.2 de Kohut
moartea lui Kohut, o de partizani ai psihologiei
Sinelui au elaborat extins aspecte ale teoriei sale. Wolf (1988) a
identificat alte transferuri ale obiectului Sinelui. Transferul de obiect
al Sinelui de tip este un transfer n care pacientul simte
analistul ca un individ care se opune, n mod blnd, dar care
ntr-o oarecare Analistul este, de asemenea, perceput
ca oferind un anume grad de autonomie pentru Sinele pacientului,
acceptnd nevoia pacientului de a fi n Al doilea transfer al
obiectului de sine observat de Wolf este legat de transferul n
dar sale cu o de a controlul,
este suficient de diferit pentru a primi o denumire aparte. Cunoscut
drept transferul eficient al obiectului Sinelui, el pa-
cientului analistul i permite acestuia n mod eficient, un
comportament necesar al obiectului Sinelui n analist.
de psihologia Sinelui
din afara modului empatic-introspectiv de trebuie
n baza de a analistului. Lichtenberg (1998; Lichtenberg
Hadley, 1989) unor "scene model", prototipuri ale
din ca fiind foarte pentru reconstru-
irea timpurii a pacientului. El a
trebuie luate n considerare cinci sisteme diferite, pentru
a pe deplin care n pacient. Fiecare dintre
aceste sisteme se pe nevoi modele asociate de
Un sistem se ca la nevoia de
afiliere. Al doilea sistem include la nevoia de reglare
fiziologice. Al treilea sistem ca la nevoia
de afirmare explorare. Al patrulea sistem la nevoia de a
la potrivnice prin retragere sau antagonism. Al
cincilea sistem cuprinde la nevoia de senzuale n
final, de Aceste sisteme se ntr-o tensiune
unul cu o rearanjare
Fiecare dintre cele cinci sisteme se poate dezvolta doar n unui
de reciprocitate din partea celor care ngrijesc persoana
Lichtenberg avea rezerve referitor la teoria lui Kohut, din
cauza acesteia de a plasa ntr-o
relativ
Bacal Newman (1990) au ncercat psihologia Sinelui
cu teoria de obiect. Ei au psihologia Sinelui poate
fi ca o a teoriei de obiect Kohut nu a
recunoscut ideilor britanice referitoare la de
obiect asupra propriilor lui concepte. Bacal Newman
unitate de a psihologiei Sinelui din Sinele co-
nectat la obiectul mai dect izolat de acesta.
au pus sub semnul modalitatea de
de Kohut, care o frustrare a nevoilor
pacientului, n contextul unei empatice. Kohut a subliniat
n numeroase rnduri tehnica sa n interpretare,
observatori (de ex., Siegel, 1996) au abordarea lui era
foarte de tipul de frustrare propus de Freud. n ultima sa carte,
Kohut rolul corective. Bacal (1985)
a criticat lui Kohut de frustrare
optim" este la fel de important pentru procesul analitic. Lindon (1994)
avea similare a propus termenul de referitor la
problema unei prea mari din partea analistului. el nu
considera acest tip de ca fiind curativ. lui Lindon
referitor la implica, mai crearea unei atmosfere care
faciliteze explorarea pacientului nu repare
defectele legate de dezvoltare. El a stipulat trebuie se afle
n serviciul progresului muncii analitice, n mai mare dect fie
un obstacol pentru procesul analitic.
2.4 Consideratii referitoare la dezvoltare
,
ntr-o oarecare toate teoriile psihanalitice se pe o
gndire de dezvoltare. A
9
a cum teoria a evoluat de
la punerea accentului pe pulsiuni, 9i conflict intrapsihic ntre
referitoare la Sine, obiect 9i la fel s-a
deplasat 9i cercetarea asupra n Teoriile
timpurii ale asociate cu psihologia Eului, erau centrate pe
ariile libidinale 9i erau, n mare parte, ale
timpurii, bazate pe travaliul psihanalitic cu Erikson
(1959), urmnd calea de Hartmann, a un efort de a integra
conflictul dintre n cadrul mai larg al psihologiei Eului. El s-a
concentrat asupra problemelor psihosociale din mediu, care i-au permis
creeze o de dezvoltare
printr-o n fiecare De exemplu, n timpul fazei
orale a n copilul mic se duce lupta dintre ncrederea de
9i nencrederea de Criza fazei anale autonomie
versus ru9ine 9i n timpul fazei falice-oedipiene, n copil se
duce lupta dintre
Faza a ncepe n jurul vrstei de 3 ani este
cu o concentrare mai mare asupra organelor genitale ca
de n paralel cu acest interes, o de a
fi, n mod exclusiv, obiectul iubirii de sex opus. Totu9i, n .
acela9i timp, perechea sau cadrul de se
ntr-o n trei, copilul devenind un rival n
de sex opus.
n cazul copiilor de sex masculin, primul obiect al iubirii este mama,
astfel nct nu este o deplasare a
cu ea, o mngie 9i fie n centrul lumii ei. ntruct
cu aceste planuri, copilul resimte de moarte la
adresa rivalului Aceste dorinte au ca rezultat teama de
I I
un sentiment de anxietate referitor la
Freud a observat, n mod repetat, principala a
n timpul acestei faze de dezvoltare este
bunarea va lua forma Pentru a evita
bcifi'ltu/ reflWl(cf /ci abaa(ed? S"ad? S"exaak mmJ, i"bnffuca0a'c7-.5'C7
cu identificare cu agresorul decizia de a
o femeie asemenea mamei sale, astfel nct fie asemenea
70
Glen O. Gabbard - Tratat de psihIatrie
Ca parte a acestei oedipiene, este
intemalizat n jurul vrstei de cinci sau ani, formnd Supraeul, pe
care Freud l considera drept complexului Oedip. Perspec-
tiva asupra fazei oedipiene a
de asemenea, o pentru de sex,
cu o de a de de sex opus. Aceasta este deseori
complexul Oedip negativ.
Freud a ntlnit mai multe n explicarea
oedipiene a fetelor. ntr-o serie de (Freud, 1925/1961, 1931/1961,
1933/1964), el a recunoscut, cu uimirea sa de psihologia
femeii, s-a luptat n continuare pentru a descrie dezvoltarea femeii.
Una dintre prin care a abordat dificultate a fost
dezvoltarea femeilor era, n principiu, cu cea a
n viziunea lui Freud, n timp ce la complexul Oedip
este rezolvat prin complexul de castrare, la fete este promulgat de
n fazele preoedipiene ale n
lui Freud, se simte ca un
cnd penisului. n acel moment, ea ncepe se
cade invidiei de penis. Ea are
arunce vina pe pentru inferioritatea ei, astfel nct se ntoarce
ca obiect al iubirii sale, iar de a avea un copil de la
ei de penis. Freud considera pentru
descoperirea ei genitale", era una dintre
trei 1) blocarea ntregii (i. e., 2) o
hipermasculinitate sau 3) feminitate care presupune
la sexualitatea n rezolvarea
factorul-cheie a fost considerat ca fiind pierderea dragostei mamei, mai
mult dect teama de castrare de
Mai autori contemporani au pus sub semnul
modelul lui Freud legat la dezvoltarea femeii. Stoller (1976)
nu a fost de acord cu Freud referitor la ca produs al
sexuale, invidiei de penis conflictului El
considera feminitatea este un o
ntre atribuirea sexului la atitudinile parentale, organizarea
a timpurii dintre copil
din partea mediului un nucleu complex n
jurul se va organiza, n final, feminitatea El a denumit
acest prim pas jeminitate ntruct nu era ca un
produs al conflictului. Tyson (1996) feminitatea
ncepe cu feminitatea dar rezolvarea conflictului, ca identi-
cu ambii vor determina, la forma
Stoller a altor autori, ca de exemplu Lemer (1980)
Torok (1970), invidia de penis este doar un aspect al
nu originea acesteia. Teoria contem-
a subliniat terapeutice negative legate de conside-
rarea invidiei de penis ca fenomenul "de (Freud 1937/1964), care
o o mai Unul dintre riscurile
acestei perspective, a fenomenului "de este poate conduce la
o ncercare din partea terapeutului, de a ajuta pacientele
accepte o imagine care le ca fiind forme inferioare ale
Frenkel (1996) a subliniat pacientele nu n general,
organele lor genitale sau sunt inadecvate, n contrast
cu gndire a lui Freud, iar clitorisul, departe de a fi privit ca un organ
inferior, este un punct de a unei intense uneori a orgas-
mului, de la vrsta de 4-6 ani. La acea fetele sunt
de vaginului. Gndirea referitoare la constituirea
pune accentul pe culturii, de obiect
cu mai pe o cu
anatomice (Benjamin, 1990; Chodorow, 1996).
Dezvoltarea nu se o cu rezolvarea complexului Oedip.
se cu fiecare -
adultul persoana De fapt, Vaillant (1976)
a demonstrat unor succesive n timpuJ adulte,
de la imature la mai mature, ca de exemplu altruismul
sublimarea, sugernd personalitatea este cu
de-a lungul ntregului ciclu al
2.4.1 Mahler
din anii '70, a n o teorie mai empiric orien-
a Studiile bazate pe observarea copiilor mici efectuate
de Margaret Mahler colegii (1975) au fost printre primele astfel de
studii sunt deseori considerate ca realiznd o ntre psihologia
Eului teoria de obiect. Prin observarea perechilor normale
anormale Mahler grupul ei au fost capabili iden-
tifice trei mari faze ale de obiect.
n primele luni de apare o n care copilul pare
absorbit de sine preocupat cu mai mult dect cu rela-
Perioada dintre 2 6 luni, de ncepe cu
punsul copilului sub de zmbet capacitatea de a
mamei. copilul este n mod vag de faptul mama este
un obiect separat, a copilului de perechea
este cea a unei duale, mai dect cea a
persoane separate.
Cea de-a treia separare-individuare, este prin patru
subfaze. ntre 6 10 luni, n prima de copilul devine
mama este o Realizarea acestui fapt poate
duce la nevoia copilului de obiect (Winnicott, 1953/1971),
cum ar fi o sau ceva cu efect calmant, care ajute se mpace
cu faptul mama nu este ntotdeauna
este cea de care are loc ntre 10 9i 16 luni. loco-
motorii nou dobndite la copiii exploreze ei n9i
9
i
lumea, de9i se ntorc frecvent mama lor pentru a se A
treia reapropierea, este printr-o con9tientizare mai
a de 9i apare la vrsta ntre 16 9i 24 de
luni. con9tientizare aduce cu ea un sentiment mai intens de
vulnerabilitate de de
A patra o a celei de separare-individuare, este
de consolidarea 9i de nceputurile
obiectului. Realizarea acestei perioade, care corespunde, n mare, celui de-al
treilea an de n integrarea imaginilor separate, ale mamei,
ntr-un obiect ntreg 9i ntregit. Obiectul poate fi internalizat ca o
care aduce alinare 9i care astfel copilut atunci cnd
mama este realizare corespunde cu a
lui Klein 9i premisele copilului n faza
2.4.2 Stern Stern
Totu9i, cum am mai nainte, perspectiva lui Kohut a
constituit o provocare pentru accentul pus de Mahler pe separa-
re-individuare, sugernd este de-a lungul existe o
oarecare de de tip obiect al Sinelui din partea
din mediu. n plus, prin observarea copiilor efectuate de
Daniel Stern (1985,1989) au pus sub semnul faptul
cutul iese din uter ntr-o stare de autism, absorbit de sine. Munca lui
Stern a demonstrat pare fie con9tient de
mamei sau a celui care l ngrije9te din primele zile de n con-
cu ideile lui Kohut, Stern a observat de
aprobare 9i de validare din partea mamei sunt cruciale pentru dezvol-
tarea sentimentului Sinelui copilului. El a subliniat faptul se
n copil sentimentul de sine-cu-altul, drept la ajustarea celui
care l ngrije9te, cu el. Stern are o de Klein,prin faptul
prive9te fantasma ca avnd o n schimb, el
copilul ca primar realitatea. El a conchis atunci cnd
sunt foarte mici, copiii sunt buni n observarea 9i doar mai
trziu, ce merg, ncep semnificativ fantasma 9i
distorsiunea, ntr-un efort de a-9i altera propriile
Stern a descris cinci sensuri sau sentimente ale Sinelui, diferite. n loc
le considere pe acestea ca faze care sunt nlocuite de perioade mai
mature din punctul de vedere al el le-a privit ca domenii
diferite de ale Sinelui (Sine sau "corporal", Sine
nuclear, Sine subiectiv, Sine verbal sau explicit Sine narativ), fiecare
dintre ele persistnd de-a lungul opernd n cu cele-
lalte sentimente ale Sinelui. De la la vrsta de 2 luni, apare un Sine
care este un Sine predominant fiziologic, corporal. De la 2la 6
luni, apare un sentiment nuclear al Sinelui, legat de o mai mare
ntre 7 9 luni apare un sentiment subiectiv al Sinelui
acesta este un eveniment major, ntruct acordarea dintre
intrapsihice ale copilului cele ale mamei. ntre 15 18 luni, care coincide
cu abilitatea de a gndi simbolic de a comunica verbal, apare senti-
mentul verbal sau explicit al Sinelui. Sentimentul narativ al Sinelui apare
ntre 3 5 ani. Stern considera se
atunci cnd povestesc istoricul n cadrul analitic.
n opera sa, Stern (2004) faptul ome-
este o fundamental dintr-o
"matrice care este rezultatul unei afective din
partea mamelor a care i ngrijirea. Modul n care
Stern interconectare este cu cel al lui Kohut,
ntruct el de noi sunt ca
oxigenul din mediu. El o astfel: "Avem nevoie de ochii
pentru a ne forma a ne pe noi (Stern, 2004, p. 107).
El crede cu de ntr-o
este un sistem fel de puternic ca pulsiunile biologice.
Conceptul conform dezvoltarea are loc ntr-un format
a fost validat n mod extens, n ulterioare asupra
(Beebe et aL, 1997; Fogel, 1992). n acord cu
teoretice ale lui Kohut Winnicott, ceea ce ia este perspectiva
unor sisteme duale de comunicare ntre copil, care n
internalizarea unui Cu alte cuvinte, cum
a Fairbaim, pe parcursul nu este internalizat un obiect,
ci o de obiect. Ceea ce este reprezentat de copil este un
proces interactiv, completat de o de regulile
care aceste de reglare a Sinelui (Beebe
et aL, 1997). n cu postmoderniste,
asupra toate sunt
construite sau reglate (Fogel, 1992).
Posner Rothbart (2000) au studiat reglarea de au
constatat timpurie este pentru
reglarea tensiunii n copil. Meins et al. (2001) au examinat modul n care
mamele le vorbesc copiilor lor de 6 luni. Ei au ajuns la concluzia
formarea Sinelui era acestea comentarii de copil
care reflecte starea a copilului tratau copilul ca pe o
Astfel, studiile respective empatiei paren-
tale pentru dezvoltarea Sinelui copilului.
care substratul neuronal al empatiei
rolul important n dezvoltarea copilului al din partea
unui sau ngrijitor. Empatia presupune capacitatea de a include
sentimentele altei persoane n propriul sistem nervos (Leslie et al., 2004).
Neuronii n procesul de oglindire, prima la
unde au fost ca avnd de
att n timpul ct al
la ar putea juca un rol crucial. neuroni din cortexul
premotor atunci cnd o anumite ale
minii efectuate de o sau de un om sau cnd animalul
Cu alte cuvinte, ei orientate
obiect, indiferent acestea sunt efectuate sau observate. Acest grup
de neuroni din cortexul premotor ventral sunt n timpul
unui agent care cu un anume scop asupra obiectelor. Fogassi
Gallese (2002) au indicat neuronii respectivi ar putea fi n
detectarea scopului deci n a ceea ce se n mintea
altei persoane. Studiile de sistemul de
oglindire al emisferei drepte ar putea fi pentru prelucrarea
(Leslie, 2004). un consens din ce n ce mai mare,
n literatura referitoare la dezvoltare, cu privire la faptul
timpurii legate de din partea sau ngrijitorilor
afectele. Apoi, n cele din acestea duc la modele
interne active sau ale care vor continua
de reglare (Hofer, 2004). Regiunea este
ca fiind n dezvoltarea internalizate
ale care n final, ca regulatori biologici (Schore, 1997).
cum am n Capitolul 1, dezvoltarea este n general re-
zultatul dintre mediului.
Multe teorii psihanalitice referitoare la dezvoltare n for-
mularea lor, factorii genetici. O teorie ar trebui supli-
menteze argumentele pur psihanalitice cu date din cercetarea
asupra dintre gene mediu. De exemplu, Reiss et al. (2000)
au subliniat genetice ale copilului anumite
n care pot la rndullor n
care anumite gene vor fi exprimate altele reprimate.
2.5 Teoria
Cea de a patra teorie pentru psihiatria
are n cercetarea - teoria
lui John Bowlby asupra acestui subiect (Bowlby, 1969, 1973, 1980) au fost
publicate mai demult, doar relativ recent teorie a s-a
bucurat de o n rndul este o
cu biologice ntre copil cel care l avnd drept
rol asigurarea copilului. n contrast cu teoria
de obiect, teoria scopul copilului nu
este unui obiect, ci mai a unei fizice prin
proximitatea de obiect (Fonagy, 2001). Pe ce are loc
dezvoltarea, scopul fizic este transformat ntr-unul mai psihologic, anume
de a un sentiment de apropiere de sau ngrijitor. Un
sigur puternic dezvoltarea modelelor interne active
ale care sunt depozitate ca scheme mintale duc la
referitoare la vizavi de comportamentul de Sine.
Strategiile de care sunt n mare parte independente de
sunt adoptate n relativ stabile.
Ainsworth et al. (1978) au studiat aceste strategii ntr-un scenariu care
avea loc n laborator, cunoscut sub numele de stranie".
care separarea unui copil de ngrijitorul are
de a provoca uneia dintre cele patru strategii compor-
tamentale. Copiii siguri pur simplu apropierea de ngrijitor
atunci cnd acesta se ntoarce, iar apoi se simt se ntorc la
Comportamentul evitant este observat la copiii care au mai
n timpul au ripostat ngrijitorului cnd acesta
a revenit. copii nu au o pentru sau
ngrijitor versus un n a treia categorie, anxios-ambi-
sau de copiii au manifestat o mare de
separare, iar la ntoarcerea ngrijitorului au avut un comportament care
a exprimat furie, tensiune, avnd de a se Al patrulea
grup, denumit dezorganizat-dezorientat, nu a avut nici o strategie
pentru a face legate de separare. Numeroase studii au
demonstrat statutul va prezice nu doar
un copil va avea un sigur, ci chiar categoria de
n stranie (Fonagy, 2001). anumite dovezi
aceste modele de au continuitate n iar aceste
categorii de pot fi evaluate cu ajutorul unor interviuri
sofisticate (George et al., 1996). Cele patru la stranie
corespund unor categorii adulte de cum 1)
indivizi siguri/ autonomi care de 2)
indivizi nesiguri! care sau
trecute sau actuale; 3) indivizi care
sunt sau de de trecute prezente;
4) indivizi sau care deseori au fost sau
au suferit o
Teoria a adus semnificative la
Sexualitatea, agresivitatea coeziunea
Sinelui sunt relevante pentru pacientului adult care vine
pentru psihoterapie. Totu?i Joseph Sandler (2003) recunoa?te ncer-
carea de a este, de asemenea, o El a
ajuns la concluzie aduse de teoria
ata?amentului ?i referitoare la ea. Mai mult, n contrast cu
accentul pus de Klein asupra fantasmelor intrapsihice, teoria ata?a-
mentului un loc central reale, abandonului ?i altor
traume timpurii, precum ?i psihice a acestor traume. Nume-
roase date ata?amentul dezorganizat este un factor de
vulnerabilitate pentru a unor psihiatrice ?i
poate servi ca factor de mpotriva
psihopatologiei adultului (Fonagy Target, 2003).
Capacitatea ngrijitorului de a observa copilului ?i lumea
a acestuia pare dezvoltarea unui ata?ament sigur
n copiL Un concept-cheie n teoria ata?amentului este mentalizarea, care
se la capacitatea de a gndire a proprie ?i a
este de propriul comportament, precum ?i
al este motivat de interne, ca de exemplu gndurile ?i
sentimentele (Fonagy, 1998). ?i ngrijitorii care au ei
capacitatea de a mentaliza se vor conecta la starea a
copilului, iar copilul se n mintea ngrijitorului ?i internali-
reprezentarea acestuia pentru a forma un Sine psihologic nuclear.
n acest mod, ata?amentul sigur al copilului de ngrijitor
capacitatea copilului de a mentaliza. Cu alte cuvinte, prin
cu ngrijitorul copilul cel mai bine poate fi
comportamentul, pornind de la premisa ideile sentimentele deter-
unei persoane.
Mentalizarea este deseori ca abilitatea unei persoane de a avea
o "teorie a O mare parte din n special
psihoterapia, depinde de capacitatea terapeutului de a ce este n
mintea mentalizare devine ntre 4 ?i 6 ani,
iar studii recente de faptul zonele:
polii temporali, cerebelul ?i temporal
postero-superior ar putea face parte din de
mentalizare (Calarge et aL, 2003; Frith ?i Frith, 2003; Sebanz ?i Frith, 2004).
2.6. Rolul teoriei n practica
Confruntat cu o uimitoare de teorii psihanalitice, practicianul
poate recurge la negarea a valorii teoriei. Cine are nevoie de ea?
De ce nu de nava cu fiecare pacient ?i strict la
materialul clinic? Pentru a abordare
formarea unor noi teorii. cum nota Kernberg (1987) : "Toate
asupra fenomenelor clinice depind de teorii, iar cnd
credem am uitat de teorie, doar avem o teorie de care
nu suntem (pp. 181-182).
O mai este te familiarizezi cu fenomenele descri-
se de principalele teorii te concentrezi pe o
din punct de vedere clinic, pentru un anume pacient.
Psihanaliza psihiatria sunt, n mod regretabil,
permanent de inutile - este oare oedipian sau preoedipian,
conflict sau deficit, teoria sau psihologia Sinelui, reducerea
tensiunii sau obiectului? Astfel de tind fie puse n
termeni de corect sau Dar oare nu este posibil ca toate modelele
fie valabile n anumite clinice? Nu este posibil ca att oedipul,
ct preoedipul, conflictul deficitul, fie relevante n
unui anume pacient? este posibil. Wallerstein (1983) a
descris elocvent acest lucru, ntr-o a psihologiei Sinelui:
n curgerea fluxul materialului clinic analitic suntem mereu n lumea lui
"att/ct Avem de-a face constant pe rnd att cu oedipul, acolo unde
un Sine coerent, ct cu preoedipul, acolo unde nu este; cu regresii defensive
cu opriri n dezvoltare; cu transferuri defensive cu defensive cu
recrearea unor traumatizante (p. 31).
Wallerstein ne de principiile psihanalitice fundamentale
ale ale multiple.
Unele aspecte ale celor patru teoretice examinate n acest
capitol vor fi foarte probabil utile n tratamentul
Din perspectiva anumite aspecte ale timpurii
din sunt mai bine explicate de o teorie dect de alta, iar cu
accentul se va pune mai mult pe o
dect pe alta, n de datele clinice (Pine, 1988). La majoritatea
vom att deficit, ct conflict. cum nota Eagle
(1984) n evaluarea rolului teoriei n "Suntem mai plini de
conflicte n ariile n care o deprivare ... Exact persoana de
dragoste va avea cele mai multe conflicte legate de primirea
(p. 130). n clinicienii servesc att ca
obiecte ale Sinelui, ct ca obiecte reale, separate de
pentru clinicieni, trecerea de la o
la alta, n de nevoile este prea obositoare greu de
Wallerstein (1988) a este posibil pentru clinicieni
fie la fenomenele clinice descrise de fiecare orientare
ntregul model metapsihologic. De exemplu, clinicianul
se poate adresa de Sine de obiect, transferului n
rs
Gren O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
celui idealizant de
cum apar n cadrul clinic, la invocarea
ntregului edificiu teoretic, pe care se astfel de
autori sunt unei mai mari teoretice (Gabbard,
1996; Pine, 1990; Pulver, 1992), diferite
tipuri de psihopatologie teoretice diferite.
Fiecare dintre aceste ale pluralismului teoretic din psihiatria
este pentru unii clinicieni. Indiferent care
este abordarea a fi cea mai clinicienii ar trebui
evite impunerea, n mod rigid, a teoriei n materialului clinic.
Pacientului trebuie i se pe clinician oricare
a teoriei, care pare a fi cea mai materialului clinic.
familiarizarea cu toate cele patru modele teoretice ale psihiatriei dina-
mice o a ea permite o
mai a a psihopatologiei lor. Identifi-
carea celui mai adecvat cadru teoretic pentru un anume pacient presu-
pune de explorare posibilitatea de a dar pe
ce ne de-a lungul putem n cele
din calea astfel, nimerim mai bine dect care au
harta unei diferite.
3. Evaluarea
a pacientului
De cte ori se ntlnesc doi oameni, sunt de fapt, oameni. Este vorba de
fiecare om cum se vede el fiecare om cum l vede pi fiecare
om cum este el cu
William J ames
Evaluarea a pacientului nu este de evaluarea
a istoricului, semnelor simptomelor, din
Psihiatrii de orientare astfel de
pe care le componente ale
diagnostice. modul n care ei de abor-
darea pur pentru diagnosticului. Mai mult, pentru
psihiatrul de orientare sunt importante alte astfel
nct evaluarea poate fi ca o extensie semnifi-
a descriptive medical-psihiatrice.
3.1 Interviul clinic
Orice descriere a psihodinamice a interviului clinic
trebuie cu a doc-
tor-pacient. Atunci cnd psihiatrul pacientul se ntlnesc pentru
prima doi vin n contact, fiecare cu diferite
referitor la Pe primul loc, n cadrul unui interviu psiho-
dinamic, trebuie stea stabilirea unui raport $i o
(MacKinnon Michels, 1971; Menninger, 1962; Thoma Kachele,
1987). Prima a celui care conduce interviul este
faptul pacientul este acceptat, valorizat validat ca
avnd probleme unice.
80
Clinicienii care se cufunde, n mod empatic, n
lor vor crea o cu pe ncercarea
a practicianului de a punctul de vedere al pacientului.
O astfel de abordare nu comentarii ca "nu te teme,
totul va fi n n loc anxietatea pacientului, aceste
goale sunt de obicei sortite ntruct sunt asemenea
comentariilor anterioare de prieteni sau membri ai familiei. Ele
doar l vor face pe pacient interlocutorul nu
Cel care face interviul poate n schimb con-
o mai cu un altfel de comentarii, cum ar fi
cum te avnd n vedere prin ce ai trecut". Provocnd
la nceputul interviului va confirma pur simplu temerile
preexistente psihiatrii sunt figuri parentale moralizatoare.
3.1.1 intre interviul psihodinamic cel medical
n anamneza doctorii o de la sufe-
la etiologia patogenia acesteia. sunt n
general n timpul acestui proces, ntruct sunt
scape de durere sau de simptomele asociate cu boala lor. Psihiatrii
care un astfel de curs linear se vor ntlni cu gropi
la fiecare pas. Mai mult, psihiatrii frecvent
sunt rareori capabili la subiect, din pricina
lor de a identifica ceea ce i cu (Menninger
et aL, 1962). Ei pot, de asemenea, fie extrem de n
cu descrierea simptomelor lor, ntruct n boala este
aproape ntotdeauna posibil un grad de adaptare. n
psihiatric(sunt deseori de simptomele pe care le
pot ascunde pentru a face o impresie (MacKinnon
Michels, 1971).
O dintre anamneza interviul
psihodinamic este dintre diagnostic tratament. Un doctor care
un pacient de interviul avnd
idei clare - diagnosticul tratamentul. n schimb, n
interviul psihodinamic, orice dintre diagnostic tratament ar
fi (MacKinnon Michels, 1971). Psihiatrul de orientare
interviul cu modul n care se face
I anamneza poate fi el terapeutic. Abordarea ce
strns diagnosticul de tratament, este ntruct ia n consi-
derare perspectiva din care vede pacientul. cum notau Menninger
et al. (1962): "Pacientul vine pentru a fi tratat tot ceea ce se face pentru
el, din punctul lui de vedere, este tratament, oricum i-ar spune doctorul.
Deci, ntr-un anume sens, tratamentul ntotdeauna diagnosti-
3. Evaluarea a pacientului 81
cuI" (p. 3). o n
ascultarea acceptarea istoricului pacientului n confirmarea
faptului acestuia are sens valoare (Gabbard, 2004). Un
clinician care un pacient de asemenea ca martor care
impactul al evenimentelor de
pacient (Poland, 2000).
O a treia dintre interviul medical cel psihiatric n
rolul pe care l au activitatea pasivitatea. ntr-o mare
sunt activi n demersul diagnostic medical. Pacientul este
compliant cu evaluarea medicului n mod cooperant, la
Cu toate acestea, doctorul trebuie piesele acestui
puzzle, pentru a ajunge la un diagnostic precis. Psihiatrul de orientare "
evite a rolurilor. Astfet abordarea
recurge la implicarea a pacientului, ca un colaborator n
procesul de explorare (Shervin Shectman, 1973). Se
pacientul are o la diagnosticului finaL
un pacient ncepe interviul cu anxietate, psihiatrul nu s-o
elimine, pentru a interviul. Din psihiatrul poate ncerca
antreneze pe pacient caute cu el originea cu
de genul: "Ce legate de acest interviu ar putea
anxios n momentul de
cumva de o provocatoare de anxietate, din trecut?" sau
auzit ceva despre mine sau despre psihiatri n general care ar putea
contribui la anxietatea
ntr-un interviu dinamic eficient, psihiatrul va
privitoare la istoric simptome care un diagnostic descrip-
tiv. pentru a ncuraja o mai mare deschidere din partea pacien-
tului, psihiatrul trebuie se prea mult accent pe o
ntruct ar mpiedica complexe
dintre doctor pacient. MacKinnon Michels (1971) au atras
"interviul orientat doar stabilirea diagnosticului i pacien-
tului sentimentul este examinat ca un specimen de patologie asta
efectiv l problemele" (pp. 6-7).
A patra dintre interviul clinic medical cel de orientare
se la datelor relevante. Reiser (1988) expri-
mat ngrijorarea de anumitor de psihiatrie de a
opri culegerea unui inventar de simptome
care este suficient pentru un diagnostic descriptiv permite o prescriere
El atrage asupra faptului diagnosticul
DSM este doar un aspect al procesului diagnostic lipsa de interes
a pentru a pacientul ca duce la
unui obstacol n stabilirea terapeutice. Pentru psihiatrul de
orientare a pacientului o parte
din totalul datelor.
Un alt aspect unic al interviului psihodinamic este accentul pus pe
ceea ce simte doctorul n timpul acestui demers. Chirurgul sau inter-
nistul care sentimente de furie, invidie,
sau le ca fiind care cu
evaluarea bolii. Doctorul aceste sentimente, pentru a
obiectivitatea a continua examinarea. Pentru psihiatrul de
orientare astfel de sentimente constituie cruciale
pentru diagnostic. Ele i spun clinicianului cte ceva despre pe
care pacientul le n Aceste ne conduc la
dintre cele mai importante aspecte ale psihodinamice -
transferul contra transferul.
3.1.2 Transfer si contratransfer
,
Avnd n vedere transferul este activ n oricare semnifi-
putem fi siguri elemente de transfer apar de la prima
ntlnire dintre doctor pacient. transferul se poate
dezvolta chiar nainte de contactul 1987).
fixarea primei ntlniri, viitorul pacient poate i atribuie
anumite psihiatrului, bazndu-se pe frnturi de
anterioare cu psihiatri, imaginea psihiatrilor din
mass-media, pozitive sau negative din trecut cu doctori
sau atitudini generale n unor ai Un
care ntlnit pentru prima psihiatrul n a
exclamat: "Nu deloc cum Cnd psihiatrul
i-a cerut pacientului elaboreze, a explicat ideea de
psihiatru i evoca imaginea unui n distins, fiind astfel
mirat de faptul psihiatrul era, n realitate,
Transferul este o dimensiune a ntruct
profund modul n care pacientul va coopera cu medicul. De
exemplu, care i pe doctori ca pe severi,
dezaprobatori vor fi mult mai aspecte jenante
ale istoricului lor. n mod similar, care privesc medicul psihi-
atru ca pe o pot cu
refuze coopereze n timpul interviului. Psihiatrii care
distorsiunile legate de transfer de la nceputul interviului pot
obstacolele realiza o
n primele cteva minute ale unei psihiatrice, un pacient
se de a vorbi. Psihiatrull-a ntrebat
una dintre sale sau unul dintre gesturile sale l pune n
dificultate. Pacientul a recunoscut nutrea ideea psihiatrii citesc
gndurile oamenilor trebuie ce face sau ce spune n
lor. Psihiatrul i-a cu umor: "Mi-e nu suntem
att de buni". Amndoi au rs, iar pacientului i-a fost mult mai
fie deschis n timpul interviului.
Prin transferul este o Sentimentele asociate cu o
din trecut sunt repetate, cu psihiatrut n Aceas-
faptul modelele de transfer n interviul
clinic despre semnificative din trecutul pacien-
tului. Imaginea pacientului despre examinator sentimentele pacien-
tului de examinator sunt, ntr-o oarecare Mai mult
dect att, aceste multe despre
semnificative din prezent ale pacientului. ntruct transferul este
ubicuitar, modele din trecut vor fi repetate tot mereu, n toate
De exemplu, o a venit la psihiatru se
plnge de faptul par nu fie de ea.
psihiatrului, ea a putut ntre sentimentul
este ei, din o ignora. Cnd
psihiatrul s-a uitat la ceas, interviului, ea l-a acuzat nu
i atentie -la fel ca toti ceilalti
, I I I
Pentru a nu eticheta toate de doctor drept
transfer, psihiatrii trebuie minte pacient- doctor este ,
ntotdeauna un amalgam de transfer Psihiatrul care s-a
uitat la ceas a oferit un smbure de realitate la teama pacientei, n
transfer, un pierdut interesul de ea. Evaluarea
impune o automonitorizare de-a lungul
demersului diagnostic. Psihiatrul acuzat de trebuie se
ntrebe se simte plictisit de
pacient) sau pacientul plictiseala este
problema, atunci psihiatrul trebuie determine interesul se
din cauza propriilor lui probleme ori din
pacientul face ceva care duce la ori din ambele.
Aceste sunt, evident, probleme
Cadrul conceptual al interviului dinamic ntotdeauna sunt
implicate persoane spun doi Fiecare
aduce propriul trecut n prezent asupra celuilalt aspecte
ale interne de Sine de obiect (Langs, 1976). Psihiatrului
de orientare i se frecvent se
cu un pacient, ca cnd pacientul ar fi altcineva. Psihiatrul
ar putea remarca o izbitoare dintre un pacient cineva
din trecut. Ca rezultat, psihiatrul i va atribui pacientului
persoanei din trecut.
O a psihiatrului de orientare este aceea
de a monitoriza propriile treceri la act sentimente legate de contra-
transfer, pe ce acestea apar n timpul interviului cu pacientul.
Ct de mult din contratransfer este propria a clinicianului?
Ct de mult este indus de comportamentul pacientului de clinician?
cum am n Capitolul 2, contratransferul este, de obicei, o
care din partea ambilor membri ai
perechii. dintre contratransferul indus cel adus n
de propriile conflicte ale clinici anului este
deseori o Capacitatea de a face depinde
n mare de ct este de familiarizat clinicianul cu propria sa lume
Astfel, majoritatea psihiatrilor de orientare sunt de
unei terapii personale (fie fie psiho-
terapie) are o valoare n monitorizarea contra-
transferului.
Familiarizarea cu propriile tipuri de este pentru a
decide care este De exemplu, o de copii
a observat putea da seama cnd avea de-a face cu un copil abuzat,
ntruct re un sentiment de furie, acompaniat de un
impuls de-a abuza copilul. Cu alte cuvinte, un obiect intern abuziv din
copil era proiectat n care la rndul ei era de
comportamentul enervant al copilului, la punctul n
care se identifice cu ceea ce se proiectase n ea. Faptul era
de aceste sentimente a ajutat-o natura obiectului
intern al pacientului problemele tipice legate de inter-
personale ale pacientului.
O de contratransfer, care poate trece
este cea de atitudinile sau de rasa sau
etnia pacientului. clinicienii, indiferent ct sunt de
practice ntr-o de
n n care din stereotipuri rasiale
etnice. Aceste stereotipuri se pot strecura n demersul diagnostic efec-
tuat de clinician se pot manifesta n subtile de trecere la
act cu (Leary, 2000). De exemplu, o n psihiatrie a
constatat vorbea mai rar utiliza un limbaj mai simplu cu un pacient
asiatico-american, cnd pacientul a ntrerupt-o i-a spus politicos:
"Nu trebuie att de rar. M-am aici". Clinicienii cauca-
zieni nu aprecieze, uneori, impactul asupra sti-
mei de sine pe care o serie de discriminatorii l poate
avea asupra membrului unui grup etnic minoritar. Unele traume induse
social pot fi drept probleme de pur
3.1.3 Abordarea istoricului pacientului
Partea de istoric din cadrul interviului ar trebui
scopuri simultane: un diagnostic descriptiv un diagnostic dinamic.
Pentru a ndeplini aceste scopuri, psihiatrul trebuie un stil
flexibil, care de la a datelor specifice (de
ex., simptome, istoric familial, factori durata bolii) la o
atitudine de ascultare a fluxului pe care-l
procesele de gndire ale pacientului. De-a lungul celor
ale procesului de culegere a datelor,
examinatorul face o evaluare de a pacient- doctor.
Kernberg (1984) a descris o de interviu dinamic - interviul
structural- drept o de la un inventar al simpto-
melor la o concentrare asupra de n
cu examinatorul.
examinatorul trebuie doar creeze o n care
pacientul se liber de psihiatrie
tori frecvent printr-o interogare a pentru a
afla doar istoricul simptomele. O n
abordarea unei atitudini pseudoanalitice de practic de
pasivitate. care pot fi persoane calde devin
dintr-o rigizi, extrem de formali reci atunci cnd un
interviu al pacientului. Examinatorul va mult mai mult
devine un participant activ n - ncercnd punctul
de vedere al pacientului, cu empatie
Psihiatrul poate multe i permite pacientului se
pentru un timp de subiect. Comentariile trebuie
n fel nct faciliteze vorbire (de ex.,
mai multe", rog, n
acest fel" sau" Trebuie fi fost greu"). Specificitatea materialului
prin acest tip de asociere este de dovezi aduse
de cercetarea Andreasen et al. (1995) au folosit tomo-
grafia cu emisie de pozitroni pentru a studia dintre memoria
atunci cnd cineva trecute,
memoria aleatorie, care o reflectare la
asocierii libere. Autorii au
semnificative ntre cele tipuri de memorie au remarcat
activitatea cu memoria aleatorie
o activare n cortexul asociativ att re-
memorarea de anterioare, ct planificarea
viitoare. Astfel, realizarea unei n timpul inter-
viului, ntre a permite o a orienta spre
anumite subiecte, poate provoca diferite tipuri de activitate
diferite tipuri de pentru clinician.
Pe unor date din istoricul pacientului,
precum date referitoare la starea lui cel care
interviul are posibilitatea de a identifica modele de asociere, care pot
semnificative conexiuni Ordinea n care sunt
povestite evenimentele, amintirile, alte probleme
psihologice este rareori Matematicienii de mult timp
este imposibil, pentru orice genereze lungi de
numere ntr-un timp scurt, numerele se vor grupa n
modele care au o Psihicul ordinea n locul
haosului. se cu ceea ce pacientul. Deutsch
Murphy (1955) bazat interviul - cunoscut ca
- pe acest principiu:
Metoda [ ... ] nu doar n nregistrarea a ceea ce spune pacientul, ci n
modul n care acesta Este important nu doar faptul pacientul
ceea ce l ci n care a interviului n ce ordine apar ideile,
acuzele amintirile referitoare la somatice (p. 9 )
pot fi la nivel de simptomele lor,
ordinea poate oferi indicii asupra conexiunilor
De exemplu, un de 31 de ani, care s-a prezentat de
pentru o evaluare s-a ntlnit cu un medic
psihiatru, n timp ce se ntlneau, separat, cu un asistent
social, ntr-o a nceput prin a povesti nu a fost
capabil un serviciu. El a devenit dintr-o extrem de
anxios, nefiind sigur unde erau Psihiatrul i-a explicat pa-
cientului erau cu asistentul social, n
Pacientul l-a ntrebat pe psihiatru poate folosi telefonul pentru
a-i contacta pe Psihiatrul a observat, n faptul
anxietatea pacientului, referitoare la locul n care se aflau
a imediat ce acesta i-a povestit despre incapacitatea de a
un serviciu. El l-a ntrebat pe pacient exista o ntre
cele probleme. ce a reflectat, pacientul a recunoscut
atunci cnd se afla departe de la serviciu, i era
acestora li se putea ntmpla ceva Acest schimb de replici a condus
la o de ngrijorarea pacientului, care
considera a a deveni independent ar putea fi distructiv
pentru
rolului central jucat de teoria n psihiatria
o istorie a trebuie parte dintr-o evaluare
A fost pacientul rezultatul unei sarcini nedorite?
S-a cumva pacientul moartea unui frate mai mare? A
parcurs pacientul etapele de dezvoltare, cum ar fi vorbitul, ridicatul n
umblatul, la vrstele Au existat
traumatizante sau pierderi n timpul anilor n care s-a format?
unor astfel de deseori, realizarea unor
interviuri cu membri ai familiei - fie de psihiatru,
fie de un asistent social asociat cu psihiatrul. n mod evident,
vor putea aminti anumite evenimente semnificative din
vor deforma altele.
n ciuda memoriei imperfecte legate de evenimentele din trecut,
trebuie n trecerea n a din
timpul Un principiu fundamental al inter-
viului dinamic este trecutul se n prezent. Pentru a-l nscrie
pe pacient ca un colaborator n procesul diagnostic, clinici anul trebuie
interesul pacientului de dintre evenimente
din trecut sentimente din prezent. O varietate de deschise
la stabilirea unei "Anxietatea pe care o
de sentimente pe care avut la un moment dat n
trecut?" "Au existat evenimente n care fi contribuit la
sentimentul ca adult, nu se poate avea ncredere n
femei?" "Problemele conjugale prezente au
cu probleme pe care avut n alte din trecut?". Pe ce
pacientul ncepe colaboreze n vederea unor dintre
trecut prezent, examinatorul trebuie noteze evenimente perioade
speciale, din trecut, care par importante pentru pacient. n mod similar,
omisiuni evidente legate de istoria sunt de asemenea de
notat. De exemplu, pacientul se cumva exclusiv asupra
unui considerat drept cauza tuturor problemelor prezente,
omite orice de Care este
a pacientului? Cum factori
familiale acceptarea problemelor
cteva minute de deschise, care au menirea de a
facilita o relatare a bolii prezente, precum a problemelor
familiale de dezvoltare, psihiatrul poate umple golurile prin
mai specifice mai directe. Acestea pot fi adaptate unui diagnostic
descriptiv (de ex., simptome specifice necesare pentru diagnosticul
DSM-IV-TR [American Psychiatric Association, 2000], legate
de durata bolii, excluderea altori boli) sau pot fi un
diagnostic dinamic mai complet (de ex., traumatisme specifice dezvoI:-
de sau fantasme recurente reverii). Pe
ce pacientul umple golurile, psihiatrul de orientare
poate ncepe formuleze ipoteze, care lege din trecutul
pacientului cu prezente cu paradigme care
sunt pe cale (Menninger, 1958). Cu alte cuvinte, n ce mod
repetarea modelelor de din trecut probleme n
prezent?
Axa IV din DSM-IV-TR impune luarea n considerare a factorilor
n evaluarea a pacientului. Evenimentele care
un episod al bolii sunt de o att pentru
diagnosticul descriptiv, ct pentru cel dinamic. grija
istoricului este atunci cnd se Axa IV,
ntruct pot deforma amintirea lor de momentul
unui factor stresant, ncercnd explice retrospectiv boala sau
\
problemele lor ca fiind atribuite n mod direct unui eveniment exterior
(Andrews Tennant, 1978). De asemenea, psihiatrul de orientare
trebuie fie ntotdeauna atent la idiosincratice
atribuite de evenimentelor stresante. Un eveniment
stresant aparent minor poate avea o pentru
un anume pacient, determinnd un impact major asupra de
a pacientului.
pot oferi importante din punct de vedere
dinamic, referitoare la modul n care ei percep conexiunile dintre
evenimente simptome. Din nou examinatorul trebuie ia n
considerare felul n care problemele din trecut sunt evocate de
evenimentele stresante din prezent. O directoare a dezvoltat o anxietate
ce a fost Ea a identificat promovarea drept
factor stresant, dar nu a putut determina de ce aceasta i-a provocat
anxietate, ntruct dorise noua timp de ani. In timpul
interviului, pacienta a referiri frecvente la sora ei mai care
era cei doi copii, avnd un serviciu banal.
Explorarea mai a importante dintre cele
surori, care a existat de-a lungul a anxietatea pa-
cientei era de sentimente de Ea era propria
ei promovare era pentru sora ei. Aceste sentimente erau n
cu ei din de a triumfa n surorii ei
de a fi singurul copil n ochii lor.
Holmes Rahe (1967) au dezvoltat o care severi-
tatea stresului n anumite care pot fi ntlnite n astfel
de scale pot ajuta la unui consens n efecte-
lor consecutive anumitor evenimente de psihiatrul de orientare
trebuie abordeze fiecare pacient ca pe un individ unic
nu a priori un anumit eveniment de are o
De exemplu, un a de moartea
cu un sentiment de eliberare, n liber
urmeze cariera, fie mereu criticat. Astfel, evenimentul stresant
a avut ca rezultat ameliorarea o
a
In plus, examinatorul trebuie ia n considerare factori
pot opera la un nivel mpiedicnd pacientul
identifice orice eveniment precipitant, atunci cnd este rugat s-o
Unul dintre rolurile interviului poate fi acela de a lucra
pentru a determina factori au fost cu
vederea. legate de de exemplu, sunt factori
comuni, pe care pacientul poate neglijeze. O cu depresie
a dezvoltat acut idei de suicid la comemorarea sinuciderii
fratelui n alt caz, un medic cu o a nceput consi-
dere are probleme maritale aparent motiv, drept care a cerut
sfatul unui coleg psihiatru. n timpul convorbirii lor telefonice, medicul
a realizat brusc faptul a sunat n ziua cnd se mplineau zece ani de
la de Acest insight i-a indicat furia
asupra actuale, era de
cu prima
3.1.4 Examinarea psihice
Asemeni psihiatrului descriptiv, psihiatrul de orientare
este interesat de datele referitoare la starea
oarecum diferit. n primul rnd, n n care este
rezonabil ?i posibil, el insereze despre starea
firesc, n cadrul interviului, n loc le adauge la sfr?it ntr-o
de formale (MacKinnon ?i Michels, 1971). De?i anumite
specifice referitoare la starea trebuie, n mod evident,
interviului, ele nu apar pe parcursul acestuia, este
preferabil se minimizeze examinarea a psihice. Cnd
aceste sunt nglobate n interviu, pacientul
distorsiunile de gndire afect ca parte dintr-un
context semnificativ. Mai mult, n determinarea conexiunilor dintre
astfel de distorsiuni pacientul devine mai implicat, fiind mai
un colaborator dect un interlocutor pasiv, care la

Orientarea
Orientarea pacientului n timp, n ?i la este deseori
pe parcursul istoricului. A pune specifice
referitoare la orientarea unei persoane care este, evident, bine
este posibil perturbe doctor-pacient. este,
de asemenea, o stare care se va revela de la sine, fie necesare
directe. semnificative ale ca
auditive sau vizuale, vor fi deseori evidente de la nceputul interviului,
cnd pacientul este ntrebat de ce s-a apelat la un tratament psihiatric.
psihiatrul de orientare mai multe
n de sau un pacient aude
voci, psihiatrul ?tie ce spun vocile, n ce apar, cu ce
voci ce aceste voci pentru pacient. Un pacient cu
schizofrenie l auzea ntotdeauna pe spunndu-i
nu va nimic. lui se corelau cu
din cnd nu izbutea suficient pentru a-l
pe
Gndirea
unei formale de gndire va fi de obicei
din acea parte a interviului referitoare la istoric. cum s-a amintit
anterior, chiar care sunt mai slab legate sunt conectate
idiosincratic n mintea pacientului. Sarcina examina tor ului n
naturii acestor conexiuni. Ideile delirante pot fi, de ase-
menea, mai prin deschise, referitoare la istoricul
pacientului, dect prin referitoare la false".
sau ideilor delirante este doar o parte a psihodinamice;
lor sunt la fel de relevante. Ideile delirante de
grandoare ale pacientului paranoid pot avea rolul de a compensa
sentimentele devastatoare de auto
ntruct de gndire limbajul comunicarea,
psihiatrul trebuie, de asemenea, fie atent la actele rata te, la
care sunt indicii legate de activitatea O femeie
al obstetrician a trimis-o la un consult psihiatric era
de acest demers la un moment dat a exclamat: "Nu vreau fiu un
psihiatric ... pacient psihiatric!". Psihiatrul care a exami-
nat-o a tras concluzia, n urma acestui act ratat, pacienta era foarte
n cu a deveni
Modul n care un pacient la poate oferi multe
indicii referitoare la tipul de caracter Pacientul ob-
sesiv-compulsiv poate la cu o de
detalii, cerndu-i frecvent examina tor ului explice anumite
pe care acesta le-a cerut. n contrast, pacientul histrionic
poate fi att de neinteresat de detalii, nct dea vagi,
care examinatorul. Pacientul pasiv-agresiv poate provoca
furiei n examina tor, cernd repetarea n general
mpiedicnd de a datelor referitoare la istoric.
Pacientul paranoid poate suspecta, n mod repetat, unor
ascunse n punnd astfel examinatorul n

Este n orice evaluare se determine
sau absenta ideatiei suicidare. Pacientii suicidari trebuie ntrebati direct
I I! I
au un plan de suicid au un sistem de din
persoane li se adresa, nainte de a impulsiv.
Evaluarea ar trebui ideilor
suicidare. fantasma unei reuniri cu o
Este suicidul un act de desemnat pe altcineva,
cum acea l-a pe pacient? Are suicidul real-
mente scopul de a omor reprezentarea unui obiect intern pe care l
de care i este Dintre multiplele posibile la
problemele pacientului, de ce se impune suicidul?
Afectul
legate de ale pacientului constituie o
de aur de referitoare la mecanismele de La
urma urmei, managementul afectului constituie una dintre cele mai
importante ale care descriu evenimente
extrem de dureroase din lor, fie de
este posibil utilizeze izolarea afectului. hipomaniacali, care
sunt ntotdeauna bine care sunt de joviali
cu examinatorul, ar putea utiliza negarea, pentru a se mpotriva
sentimentelor de durere furie. borderline care
ostilitatea de figurile importante din lor ar putea
utiliza clivajul, pentru a mpiedica orice integrare a sentimentelor bune
rele de Trebuie de asemenea, o
subcategorie a afectului care un sentiment intern
Examinarea cu un pacient, deseori aceasta
este de semnificative de Sine sau de obiect.
Activitatea
n cursul interviului clinic, prin intermediul limbajului nonverbal se
o multitudine de Ce subiecte extrem de sensibile
au dus la starea de motorie a pacientului? Care sunt subiectele
care Ce subiecte l pe pacient
contactul vizual cu examinatorul? n ciuda faptului
date de psihiatrul care i limbajul
lor nonverbal i va mereu. Freud a n
1905:
Cnd mi-am propus scot la ceea ce umane ascund
lor, nu prin puterea a hipnozei, ci prin observarea a ceea ce spun a ceea
ce ei, am considerat mai grea dect este n realitate. Acela care
are ochi urechi se poate convinge nici un muritor nu poate
un secret. buzele lui sunt pecetluite, el cu degetele; se
scurge ncet, din el, prin fiecare por. astfel, sarcina de a cele mai
ascunse cotloane ale psihicului este o care poate fi (Freud,
1905/1953, pp. 77-78).
cum Freud, unul dintre cele mai "regale drumuri"
observarea este limbajul nonverbal. din
perioada timpuriu sunt internalizate nscrise ca
memorie (Amini et al., 1996; Gabbard, 1997). Ceea ce se dez-
n cu terapeutul este modalitatea a pacientului
de a se cu obiectul, de de
timpuriu, iar o mare parte din modalitatea de este de
care, de exemplu, stabilesc greu contactul vizual
au un comportament deferent, folosesc gesturi, au un mod
ezitant de a vorbi, i spun clinici anului mult despre lor,
internalizate de obiect modul n care se cu
n afara interviului clinic.
3.1.5 Testarea
Testele psihologice proiective, n principal Rorschach Testul
tematice, pot fi extraordinar de utile n completarea
psihodinamice. Testul Rorschach din 10 cartoane cu pete
simetrice de care pentru pacient stimuli ambigui.
n acestei vor mult despre ei
prin interpretarea formelor amorfe ale petelor de
ghiduri foarte sofisticate pentru Testului Rorschach, care
au sistematizat conform unei diagnostice
psihodinamice a pacientului (Kwawer et al., 1980; Rapaport et al., 1968;
Schafer, 1954).
Testul tematice conform unui principiu similar.
a serie de desene sau gravuri reprezentnd persoane cu
grade variate de ambiguitate, le permite o varietate de
li se cere inventeze o poveste pentru a descrie
fiecare desen. Inventnd aceste pro-
priile fantasme, conflicte asupra desenelor. Testele proiective
sunt utile n special pentru care sunt laconici pe
parcursul interviului psihiatric, sa n
mod liber, psihiatrului. vor att de
multe despre ei n cadrul interviului clinic, nct testarea
nu mai este o completare
3.2 Examenul fizic neurologic
Din motive evidente, starea a pacientului este
la fel de pentru psihiatrul de orientare precum
este pentru psihiatrul descriptiv. "Cutia este de
coloana nct orice merge prost n corp va afecta creierul
- viceversa. evaluarea are loc ntr-un spital, psihiatrul de
orientare poate alege efectueze sau nu el examenul
fizic neurologic. evaluarea are loc ntr-un cabinet particular,
majoritatea psihiatrilor de orientare ca un internist
examenele respective. Indiferent cine face examenul fizic,
explorarea acestuia este de obicei att din
perspectiva transferului, ct din perspectiva fantasmelor pacientului
referitoare la propriul corp. n oricare dintre cazuri, nici o evaluare, fie
ea sau nu este aceste date.
3.3 Diagnosticul psihodinamic
La psihodinamice, clinicianul trebuie un
diagnostic descriptiv (bazat pe criteriile DSM-IV-TR) un diagnostic
psihodinamic (bazat pe pacientului a bolii). ambele
diagnostice necesare planului terapeutic, diagnosticul
descriptiv punerea unei etichete corecte, pe cnd diagnosticul
psihodinamic este ca suma unei care merge mai departe
dect eticheta.
Diagnosticul descriptiv clinicianul planifice
farmacologice adecvate. Diagnosticul dinamic poate facilita
clinicianului referitor la ce tratamentul medicamentos pentru
pacient n care la acest tratament ar putea fi o

n acest context vreau subliniez utilitatea unui diagnostic dina-
mic nu este la li se ca tratament
psihoterapia Abordarea a pacientu-
lui face parte din orice tratament psihi'atric trebuie ntotdeauna
n considerare n cadrul planului terapeutic (Perry et al., 1987).
O parte din diagnosticul dinamic modului n care
cele cinci axe ale DSM-IV-TR se reciproc.
ntruct orice se dintr-o personalitate trebuie
luat n considerare modul n care diagnosticul de pe Axa
II contribuie la sindromul de pe Axa I. Indivizii obsesiv-compulsivi, de
exemplu, se deseori sub forma unui episod depresiv
major. Clinicienii trebuie astfel evalueze modul n care Supraeul rigid
cu mari al structurii de personalitate de tip obsesiv-compulsiv
contribuie la caracteristica depresiei de dezgust de sine. Acest aspect
al diagnosticului nu va nlocui factorilor biochimici
genetici la depresiei, ci va sinergic pentru a oferi o
mai a pacientului a bolii. n mod similar, un
diagnostic pe Axa III de carcinom de pancreas poate contribui la
unui episod depresiv major diagnosticat pe Axa I, pe o
dar a pacientului la diagnosticul de cancer poate fi
un alt factor care contribuie la depresie. Pacientul care este
diagnosticat cu tulburare de personalitate pe Axa II tulburare
de pe Axa I s-ar putea nu un tratament medicamentos
pentru tulburarea de ntruct ideea de a suferi de o tulburare
constituie o pe care nu o poate tolera.
cum am descris anterior n acest capitol, factorii de pe
Axa IV - att factorii ct cei
- trebuie de asemenea n diagnosticul dinamic. n
este util se evalueze modul n care ceea ce s-a constatat la nivelul
celorlalte patru axe Axa V, nivelul de
Severitatea a pacientului este de
diagnosticul pe Axa I sau caracteriologice de pe Axa II
contribuie la o afectare a mai dect ar fi
prin diagnosticul Axei I? Un diagnostic psihodinamic complet
de asemenea, evaluarea pacientului din una sau mai multe dintre cele
patru perspective teoretice majore, discutate n Capitolul 2: psihologia
Eului, teoria de obiect, psihologia Sinelui teoria
3.3.1 Caracteristicile Eului
Se poate foarte mult despre ptffictele tari ale Eului din istoricul
referitor la traseul profesional de
Cei care au fost capabili un serviciu
n care se implice, pentru perioade rezonabile de timp, este posibil
un Eu mai flexibil dect cei care nu au
Evaluarea unor ale Eului (Bellak et al., 1973) poate ajuta
psihiatrii punctele tari cele slabe ale pacientului, ceea ce
le premite planul terapeutic. Are pacientul capacitatea de
a testa realitatea? Are el capacitatea de a distinge ceea ce este intern de
ceea ce este extern sau are o tulburare de de
intensitate Este capacitatea pacientului de a testa realitatea
n structurate, dar n nestructurate?
Care este capacitatea pacientului de a controla impulsurile?
a Eului pentru a amna a impulsurilor sau
pacientul este condus de impulsuri la a constitui un pericol pentru
sau pentru sine? Judecata este o a Eului care trebuie
Poate pacientul anticipeze adecvat sale?
n planificarea celei mai propice forme de psihoterapie, psihiatrii
trebuie determine n ce pacientul are o gndire
psihologic. Pacientul vede problemele ca avnd o origine sau
sunt toate externalizate atribuite din mediu? Poate
pacientul sintetiza integra diferite frnturi de reflecta
asupra dintre ele, ca la semnificative pentru
simptomele sale interpersonale? Pacientul n
metafore analogii care ntre diferitele
niveluri de abstractizare? Toate aceste la evaluarea
pacientului de a gndi n termeni psihologici.
O mare parte din evaluarea Eului este pe
a acestuia. Pentru cadrul psihanalitic, Waelder (1960) a dez-
voltat o serie de care se defensive ale
pacientului. ar putea fi adaptate psihodina-
mice: "Care sunt pacientului? Ce pacientul (n mod
de ce se teme? .. cnd i este ce face?" (pp.
182- 183). Pine (1990) a adus cteva pentru a evalua
dintre pulsiuni Eului la pulsiuni:
Ce este care este care este
fantasma? cum aceasta un compromis ntre realitate?
cum se mpotriva ct de este poate
fi anxietatea de o sau alta, de care nu a fost
poate fi vina n termeni de operare a n
raport cu o sau alta? (pp. 44-45)
Pine a sugerat, de asemenea, ar trebui evaluat caracterul, ntr-o
lund n considerare stilurile de caracteristice
pacientului, care sunt exprimate ca de egosin-
tonice. Mecanismele de pot fi, de asemenea, evaluate pe o
de la imaturitate la maturitate, n Capitolul 2.
Pacientul care este capabil utilizeze represia umorul ntr-o
o mult mai mare a Eului dect pacientul care recurge
la clivaj identificare n
Determinarea dintre Eu Supraeu este o parte
a psihologice a Eului. Este Supraeul un supervizor rigid
al Eului sau flexibilitate armonie n dintre
Supraeu Eu? Pacientul idealuri realiste sau este condus
de scopuri fantastice de neatins? antisociale n pacient,
caracterizate printr-un Supraeu absent sau insuficient dezvoltat?
punsurile la aceste pot, de asemenea, oferi indicii referitoare
la pacientului din legate de figurile parentale,
ntruct Supraeul este o reprezentare a acelor figuri.
3.3.2 Relatiile de obiect
,
Ca un rezultat final al psihodinamice, clinici anul are infor-
referitoare la interpersonale ale pacientului n trei
contexte: din aspectele reale ale
dintre pacient examinator actuale din afara
doctor-pacient. Natura acestor i psihiatrului multe infor-
referitoare la pacientului n familie sistemele sociale.
Este nevoie, n continuare, de o evaluare a modului n care
familiale ale pacientului dezvoltarea tabloului
clinic care l aduce pe pacient la psihiatru. Tabloul simptomatic al unui
pacient adolescent problemele conjugale ale Cu alte
cuvinte, oare pacientul drept al bolii pentru ntreaga
familie?
despre interpersonale ale pacientului spun, de
asemenea, multe despre natura interne de obiect ale acestuia.
Un interviu cu membrii familiei alte persoane semnificative poate
ajuta la determinarea gradului inerent de distorsiune al modului n care
pacientul percepe celelalte Anumite modele, de identificat,
par se re n toate De exemplu, pacientul pare
ntotdeauna fie un partener masochist ntr-o sado-ma-
Pacientul are mereu de care mai
bine au mai nevoie de ngrijire? Pine (1990) a formulat o serie
de orientate specific asupra de obiect, care pot fi
adaptate de clinician pe parcursul interviului:
Care dintre vechile de obiect se care dintre rolurile din
de obiect este pus n act de subiect (pacient) - al lui sau al celuilalt?
sau ambele? Pacientul se ca persoana care era atunci? care voia fie, n ochii
care voiau ei fie? sau cum erau ei? cum dorea el ca ei fie?
ce timpurii, pasive, se n mod activ? (p. 47)
Determinarea nivelului de maturitate al de obiect este o
parte a acestei Pacientul i vede pe n mod
ambivalent, ca obiecte ntregi, cu bune rele? Sau, din
pacientul i pe fie ca (doar buni), fie ca
(doar Pacientul i vede pe ca obiecte
care satisfac anumite nevoi care servesc doar o pentru
pacient, sau mai ca persoane separate, cu nevoi griji proprii?
In ce se poate despre obiectului? Poate pacientul
tolera de a fi de persoanele semnificative, prin
evocarea unei imagini interne a persoanei care i
3.3.3 Sinele
o evaluare trebuie ia n considerare cteva
aspecte ale Sinelui pacientului. n cadrul larg al psihologiei Sinelui,
psihiatrii ar trebui examineze durabilitatea coeziunea Sinelui. Este
acesta nclinat fragmentare ca la cea mai din
partea unui prieten sau coleg? Are nevoie pacientul fie mereu n
lumina reflectoarelor ncurajatoare de la
obiectele Sinelui? Maturitatea obiectelor Sinelui pacientului ar trebui,
de asemenea, Sunt oare nevoile obiectelor Sinelui
pacientului printr-o reciproc n contextul unui
angajament pe termen lung?
Pe stima de sine, psihiatrul trebuie evalueze continuitatea
Sinelui pacientului. Pacientul este aproape de-a lungul timpului,
indiferent de exterioare sau o dispersare
a cum sublinia Horowitz (1997), un
sentiment al Sinelui, un individ mai mult
dezvolte simptome prezinte ale psihice.
Horowitz indica, de asemenea, sentimentul Sinelui este mai
mult dect un stil interpersonal - include integritatea
caracterului unei persoane. Dovezi ale ar indica
faptul diferite ale Sinelui, una de sunt
mereu n n ncercarea de a domina ntreaga personalitate.
Diferite ale Sinelui pot n mod evident, n
cu diferite de obiect, care sunt n mare
de contextul interpersonal, la un moment dat. Limitele Sinelui sunt
ele importante. Poate pacientul n mod clar propriul
psihic de cel al altora sau avem de-a face cu o neclaritate
a limitelor obiectului Sinelui? Un aspect legat de acest fapt este
a pacientului. Are pacientul sentimentul
limitele sale corp orale sunt intacte sau se simte nevoit
periodic la automutilare pentru a defini limita epidermei? Psihicul
corpul sunt percepute ca fiind conectate de-a lungul timpului sau
episoade de depersonalizare ori n care pacientul se simte n
afara corpului, iar psihicul pare fie independent de corp?
3.3.4 de atasament si mentalizarea
I I ,
Clinicianul este atent la de
modelele interne ale pacientului, n conformitate cu
tipurile familiare de adult: 1) sigur/autonom, 2) nesiguri
evitant, 3) preocupat 4) dezorganizat (vezi Capitolul 2). n
cadrul unei examinatorii de obicei, Inventarul
adult, care este un interviu semistructurat, compus din
15 referitoare la modul n care subiectul i-a perceput pe
sau pe ngrijitori, n precum la lor asupra subiec-
tului ca adult (Gullestad, 2003). n anumite acesta este
echivalentul, pentru al stranii (Stein et al., 1998). Apli-
carea acestui instrument un manual de
nregistrare a scorurilor. n examinatorul trebuie doar fie atent
la modele ia n considerare modul n care din
au contribuit la formarea la adult. n plus, clinicienii pot
evalueze n ce din timpuriu au permis
sau, din au afectat capacitatea de mentalizare. Cnd copiii au
un sigur, ei capacitatea de a oamenii din
perspectiva sentimentelor, lor
(Fonagy, 2001). n cazurile n care copiii au suferit psihotraume sau au
fost ei au gndirea nu
imagineze ce este n mintea sau a ngrijitorului.
poate afecta capacitatea de mentalizare (Fonagy, 2001).
3.3.5 Formularea
Diferitele elemente enumerate n constituie baza
psihodinamice. sau acest model de lucru
modul n care elementele pentru a crea
tabloul clinic prezentat de pacient. psihodinamice trebuie
integrate ntr-un context biopsihosocial (Gabbard, 2004). trei
componente care fundamentul unei bune psiho-
dinamice (Sperry et al., 1992). Formularea ar trebui cu una
sau care descrie tabloul clinic factorul sau factorii
de stres responsabili pentru precipitarea care a determinat
solicitarea ajutorului specializat. A doua parte a propune un
set de ipoteze despre modul n care factorii biologici, intra psihici
socioculturali contribuie la tabloul clinic. A treia cuprinde
o despre felul n care primele laturi ale
pot contribui la stabilirea tratamentului la evaluarea
n construirea unei psihodinamice trebuie implicate cteva
principii de n primul rnd, factorii biologici pot fi genetici sau
pot fi unor din mediu, cum ar fi traumatisme tim-
purii sau leziuni craniene. n al doilea rnd, factorii socioculturali pot
include familia, religia, obiceiuri culturale sau chiar impactul
Unii vor mai ntr-o dect ar fi
fost n cultura lor de origine. Pierderea obiectelor iubirii, valorilor
culturale, limbajului nativ mediului de origine poate determina un
fenomen de cultural", care sever identitatea stima
de sine a imigrantului precipite un proces de doliu (Halperin,
2004). formularea are drept scop explicarea pacientului,
ea nu trebuie explice totul. Ea trebuie sublinieze succint princi-
palele probleme n special lor pentru planul terapeutic.
Cu unii un anumit model teoretic va avea o valoare
mai mare dect celelalte Cu mai
multe perspective teoretice se pot dovedi utile n conceptualizarea
diferitelor aspecte ale psihopatologiei pacientului. cum am
sugerat n Capitolul 1, clinicienii ar trebui fie de toate
teoriile majore adopte mai atitudinea de "att/ct dect
cea de "oril ori". Formularea ar trebui faptul ea
o modificare, pe ce tratamentul n
psihiatria diagnosticul tratamentul mereu
Un exemplu de caz aceste idei:
100
Dra A, o femeie n de 33 de ani, care ca bibliotecar, s-a
prezentat la spital n plin episod psihotic, cu paranoide. Ea era
mama ei s-o omoare se baricada se n apartamentul pe care l
cu fratele ei.
Cnd dra A s-a re organizat cteva doze de tratament antipsihotic, s-a
dovedit a fi o stil Pollyanna, comentariu: "Nu
simt deloc furie n mine". A afirmat se simte bine
Mama ei a fost o "napoi la normal", dar exprimat
ngrijorarea, deoarece fratele drei A se afla n apartament. El exploatase sora
mutndu-se cu ea, consumndu-i mncarea locuind chirie, n
ultimele cteva
Conform mamei ei, dra A avea o contacte
interpersonale, n afara unor superficiale la serviciu. Mai mult, mama pacientei
a povestit dra A avusese un alt episod psihotic, n cu 18 luni, cnd fratele
ei se mutase la ea, n Mama pacientei a raportat un istoric familial
de tulburare
S-a efectuat formulare dra A a o vulne-
rabilitate pentru tulburarea Episoadele psihotice ciclice, cu
pot fie o de tulburare
stabilizarea psihozei, psihiatrul putea lua n considerare profilaxia cu litiu sau alt
stabilizator al
Atunci cnd dra A nu este adaptarea ei se cu unei
masive a tuturor sentimentelor negative, n special furia, rezultnd o
Stresul de fratele, care ca un parazit n apartamentul
ei, provoca o asemenea furie n dra A, nct ea mai putea postura
Sub presiunea acestui afect intens, ea regresa n
n care o reprezentare a Sinelui, care furie
sentimente criminale, a fost asupra mamei sale.
remisiunea psihozei sub tratament medicamentos, ea a reintroiectat reprezentarea
Sinelui care a fost o sub negare.
Pacienta nu are capacitatea de a gndi n termeni psihologici pentru a vedea
problemele, li se adreseze ntr-un proces terapeutic explorator. Este
o sau o terapie pentru a factorul stresant (i.e.,
fratele) pentru a-i permite drei A la adaptarea sa Se
urmarea unui tratament medicamentos psihoterapie astfel
nct dra A fi factori
Putem anticipa alte probleme legate de la tratament,
fratele ei se ntoarce.
este conceput ca o formulare acest exemplu este
n acord cu modelul psihiatric biopsihosocial propus de Engel (1977),
Fink (1988) et al., ntruct ia n considerare
sociofamiliale factorii intrapsihici.
3.4 Concluzii
Tabelul 3-1 cuprinde ntr-o evaluare
n analiza scopul este de a oferi
a orienta planul terapeutic global. Cazul drei A modul n
care un diagnostic psihodinamic n special o formulare
pot fi utile chiar atunci cnd psihoterapia este contra-
Tratamentul de de psiho-
O evaluare a Eului poate contribui la decizia de a
interna un pacient n spital sau de a-l trata ambulatoriu. De exemplu,
Tabel 3-1. Evaluarea
Date legate de istoric
Boala cu factorilor n
Axa IV
Istoricul, cu accent pe modul n care trecutul se n prezent
Istoria
Istoria
Contextul culturali religios
Examinarea psihice
Orientare
Gndire
Afect
Activitate
Teste psihologice proiective este necesar)
Examenul fizic neurologic
Diagnosticul psihodinamic
Diagnostic descriptiv DSM-IV-TR
ntre Axele I, II, III, IV, V
Caracteristici ale Eului
Puncte tari puncte slabe
Mecanisme de conflicte
cu Supraeul
Calitatea de obiect
familiale
Modele de transfer contratransfer
Concluzii legate de interne de obiect
Caracteristici ale Sinelui
Stima de sine coeziunea Sinelui
Continuitatea Sinelui
Limitele Sinelui
psihic-corp
Modele de de mentalizare
Formularea utiliznd datele de mai sus
n care un pacient poate controla sau nu impulsurile poate
fi o n decizia fie internat imediat -
acesta este cazul - cnd va putea fie externat acel pacient. O
a i poate ajuta pe clinicieni
dea seama vor accepta o recomandare pentru terapia de
cuplu, sau de grup. n
pacientului de un anume tratament medicamentos poate fi
de specifice de caracter ale pacientului respectiv. Cazurile
discutate n capitolele cum pot fi folosite alte modele
teoretice n dezvoltarea unei modul n care evaluarea
a pacientului planificarea tratamentului.
4. Tratamente in psihiatria

Psihoterapia
n psihoterapie este probabil marca unui
psihiatru de orientare ntruct din
psihiatria n mod evident, terapeutice
dintre psihoterapeut pacient. Considerente legate de ne
la o trecere n a principiilor generale derivate din vasta
asupra psihoterapiei individuale. specifice ale acestor
principii, n diferite sunt demonstrate explicate n II
III ale acestui volum. Cititorii care sunt de o mai
asupra psihoterapiei individuale ar trebui consulte unul dintre textele
exhaustive (Adler Bachant, 1998; Basch, 1980; Busch, 1995; Chessick, 1974;
Dewald, 1964, 1971; Fromm-Reichmann, 1950; Gabbard, 2004; Luborsky,
1984; McWilliams, 2004; Ogden, 1982; Roth, 1987).
4.1 Continuum expresiv-suportiv
Psihoterapia principiile tehnice ale psihanalizei
formale a fost n diferite feluri: de orien-
tare insight, exploratorie
pentru a numi doar cteva. de tratament,
pentru a analiza a explora transferul, a fost ca
total de psihoterapia Aceasta din care este mai
represia conflictului
a fost de cei mai ca fiind
terapiei expresive. se n maxima
care s-au ghidat de-a lungul anilor: "Fii ct de
expresiv ct trebuie de suportiv" (Wallerstein, 1986, p. 688).
4. Tratamente n psihiatria 103
Mai autori exprimat ngrijorarea referitor la
dihotomie (Gabbard, 2004; Horwitz et al., 1996; Pine, 1976,
1986; Wallerstein, 1986; Werman, 1984; Winston et al., 2004). Una dintre
problemele legate de este implicarea psihoterapia
nu ar fi de orientare n multe forme
de psihoterapie sunt ghidate, pas cu pas, de
Mai mult, dihotomie psihoterapia
psihoterapia ca fiind clar distincte,
pe cnd, n realitate, ele se rareori undeva n
(Wallerstein, 1986; Werman, 1984). n valoarea cu presti-
giul mai mare al psihoterapiei expresive sau psihanalizei a dus mereu
la presupunerea schimbarea n urma insight-ului sau a
conflictului intrapsihic este ntru ctva celei
nute prin tehnicile suportive. Nu date solide care
presupunere; prin psihoterapia
nu s-au dovedit a fi n nici un fel superioare sau mai durabile dect cele
prin psihoterapia (Wallerstein, 1986).
La ncheierea unui studiu impresionant, efectuat pe 42 de
n cadrul Proiectului de cercetare n psihoterapie al
Menninger, Wallerstein (1986), s-a toate formele de psihoterapie
un amestec de elemente expresive suportive
realizate de elementele suportive nu sunt deloc inferioare celor realizate
de elementele expresive. n loc privim psihoterapia
psihoterapia ca distincte de tratament, ar
trebui psihoterapia are loc pe un continuum expre-
siv-suportiv, ceea ce este mai apropiat de realitatea de cerce-
tarea Cu n anumite momente ale terapiei,
aceasta va cuprinde mai multe elemente expresive, pe cnd cu
n alte momente, terapia va impune o mai mare
pentru elementele suportive. cum nota Wallerstein (1986), "orice
terapie este ntotdeauna att ct (n feluri
diferite), iar problema n orice moment n orice terapie ar trebui fie
aceea de a exprima cum cnd de a cum cnd" (p. 689).
Psihoterapia la acest continuum ar fi cel mai
bine prin termenii de sau
Chiar psihanaliza, n extremitatea expresiv al
continuum-ului, elemente suportive asociate structurii tra-
tamentului dintre analist pacient, n vederea atingerii
anumitor (Luborsky 1984). n schimb, cele mai multe psihoterapii
suportive, aflate la opus al continuum-ului, uneori insight
Astfel, un terapeut de orientare eficient se va
n mod flexibil, de-a lungul continuum-ului expresiv-suportiv,
n de nevoile pacientului la un moment dat, n procesul psiho-
terapeutic.
Conceptul de continuum expresiv-suportiv un cadru pentru
evaluarea scopurilor, caracteristicilor psihoterapiei
individuale. Fiecare dintre aceste elemente se n de cum
ne de-a lungul continuum-ului.
4.2 Psihoterapia
4.2.1 Scopuri
Din insight-ul au fost ntotdeauna
considerate scopurile finale ale psihanalizei ale psihoterapiei derivate
din principiile psihanalitice. anii '50, a existat o tot mai
acceptare a ideii n sine contribuie la vin-
decare, independent de rolul de a oferi insight. Loewald (1957/1980)
- a procesul este "pus n nu doar prin
tehnice ale analistului, ci prin faptul analistul se pune la
pe el pentru dezvoltarea unei noi de obiect
ntre pacient analist" (p. 224) .
majoritatea au ca scop att insight-ul,
ct n ceea ce
dimensiuni. Unii se mai mult pe rezol-
varea conflictului prin interpretare, pe cnd
sau a Sine" (Winnicott 1962/1976).
Unii sunt mai n rezultatelor terapeutice;
procesul psihoterapeutic ca o a despre
propria (Grinberg, 1980). Iar scopul ar trebui
fie capacitatea de a reflecta asupra propriei lumi interne (Aron 1998).
Cei de Klein au drept reintegrarea aspectelor Sinelui, care
pierdute prin identificarea (Steiner, 1989).
de teoria (Fonagy, 2001) scopul este
ameliorarea de mentalizare.
Din punctul de vedere al de obiect, scopul psihoterapiei l
va constitui ameliorarea persoanei respective, indi-
ferent se spre polul suportiv sau cel
expresiv al continuum-ului. ntruct interne de obiect se modi-
pe parcursul psihoterapiei, subiectul este capabil
se cu persoanele din jur n mod diferit. n practica
la terapie mai din cauza legate
de calitatea dect a unor simptome distincte, cum
n timpul lui Freud. Astfel, acestui scop trebuie mereu
Un studiu empiric asupra analizei (Kantrowitz et al., 1987)
a demonstrat, cu ajutorul testelor psihologice proiective aplicate nainte
tratament, analiza produce o ameliorare statistic semnifica-
a nivelului si relatiilor de obiect.
, , ,
n psihoterapia psihologia Sinelui, printre scopuri
se coeziunii Sinelui ncurajarea pacientului de a
alege obiecte mai mature ale Sinelui, cum s-a n Capitolul
2. cum spunea Kohut (1984), curei psihanalitice
n capacitatea pacientului, nou de a identifica de a
obiecte ale Sinelui adecvate, pe ce acestea apar n
realitatea precum n capacitatea de a fi de
acestea" (p. 77).
Psihoterapia la polul suportiv propune, ca scop principal,
ajute pacientul se adapteze la factorii evitnd insight-ul
referitor la la (Roskin, 1982).
Terapeutul pentru a facilita capacitatea
pacientului de a se adapta de a face stresului zilnic. Acest scop
deseori ntoarcerea unui pacient la un nivel anterior de
care a fost compromis de o Mai mult, ntruct
tehnicile suportive sunt utilizate frecvent n tratamentul
cu un Eu foarte fragil, Eului este un aspect crucial al
psihoterapiei suportive. De exemplu, terapeutul poate servi drept Eu
auxiliar, ajutnd testeze realitatea cu mai
sau anticipeze lor deci amelioreze
judecata. Winston et al. (2004) o abordare a
psihoterapiei suportive, care fie nevoilor individuale ale
pacientului.
4.2.2 Durata
Durata psihoterapiei expresiv-suportive este n
de continuum-ul expresiv-suportiv. Terapiile care sunt n mare
suportive sau expresive pot fi de sau n unele
cazuri, psihanaliza poate dureze peste 5 ani, iar anumite procese
suportive pot dureze chiar mai mult. Pe de parte,
n care o de terapie (sau sau
poate avea un efect terapeutic important.
psihoterapiei dinamice de sau de
eu consider psihoterapie pe ,termen lung acel tratament
care peste 6 luni sau 24 de (Gabbard, 2004).
Majoritatea terapiilor pe termen lung sunt deschise, dar unele au un
termen fix, cu un clar de de la nceput. n
voi discuta despre terapia pe termen lung voi face
la terapia capitolului.
4.2.3 Frecventa sedintelor
" ,
Spre deosebire de durata terapiei, pe
tinde fie puternic corelat cu acest continuum expresiv-suportiv. Ca
un mai mare de pe carac-
polul expresiv al continuum-ului. Psihanaliza, tratamentul
considerat a fi cel mai expresiv, se prin patru sau cinci
pe iar pacientul de obicei, ntins pe divan, cu
terapeutul n spatele acestuia. Pe ce ne spre
pol, formele predominant expresive ale psihoterapiei
n mod una la trei pe iar pacientul
ntr-un fotoliu. n schimb, psihoterapia predominant supor-
prevede rareori mai mult de pe de obicei
are loc o pe sau chiar mai rar. Nu este
pentru procesul suportiv, o pe
Problema este de rolul transferului n procesul
psihoterapeutic (discutat mai trziu n acest capitol).
a transferul n intensitate o cu
ntruct terapia predominant se pe transfer,
respectivi de obicei, mai des dect
o pe n contrast, procesul suportiv ntr-o mai
cu transferul, astfel nct nu este necesar mai mult de o
pe De asemenea, n timp ce terapiile predominant
expresive aproape invariabil de 45 sau 50 de minute,
procesele suportive tind utilizeze timpul ntr-un mod mai flexibil.
care mai multe contacte de tip suportiv cu
terapeutul se simt mai bine cu de cte 25 de minute ntr-o
dect cu o de 50 de minute.
Realitatea din clinica este problemele practice pot avea
o pondere mai mare dect teoretice n determinarea
Unii pot doar o pe
chiar s-ar mai bine cu trei. pot
ajunge la cabinetul terapeutului, din cauza programului lor de lucru
sau a problemelor de transport, doar o pe
nainte de a accepta astfel de terapeutul trebuie cont
se ascund adesea n locuri convenabile. Investigarea acestor
practice ar putea pacientul de o mai mare
flexibilitate de timp bani dect de la nceput.
4.2.4 Asocierea
Asocierea este frecvent ca modalitatea
prin care pacientul cu analistul. Ea cere ca pacientul se
relaxeze, la controlul asupra procesului gndirii,
ntr-un efort de a spune ce i vine n minte, cenzureze cuvintele
sau gndurile. n intervin n mod inevitabil atunci
cnd asocieze liber. Se deseori, doar pe
n atunci cnd un pacient este capabil asocieze
liber, acel pacient poate fi gata pentru
ncheierea terapiei. pot, de asemenea, folosi asocierea ca
mpotriva asupra unei probleme specifice din
lor (Greenson, 1967).
Asocierea este n terapiile predominant expresive,
ntr-un mod mai selectiv dect n De exemplu, terapeutul poate
pacientului asocieri cu diferite elemente ale unui vis,
fapt care ar ajuta att terapeutul, ct pacientul
astfel interpretarea visului.
Asocierea este mult mai pe ce ne ndrep-
polul suportiv al terapiilor. cum Greenson (1967),
procesul n sine un Eu matur pentru a
dintre un Eu care un Eu care cu un
Eu deficient, pot regreseze din ce n ce mai
mult, li se permite asocieze liber n cadrul unui proces suportiv.
Mai mult, acestor le deseori capacitatea de a reflecta
asupra asocierilor pe care le fac de a le integra ntr-o
a problemelor
4.2.5 Neutralitate, anonimitate
ntre 1912 1915, Freud a publicat o serie de tehnice care
au format baza a ceea ce a fost deseori denumit modelul "clasic" de
tratament. Principii cum ar fi neutralitatea, anonimitate a
au evoluat din aceste n ultimii ani, aceste concepte au
devenit foarte controversate, ntruct a fost din ce n ce mai clar
modul n care practica Freud era considerabil diferit de unele dintre
sale, n referitoare la (Lip ton,
1977; Lohser Newton, 1996). n timp ce Freud i uneori pe
dea de nu arate nimic din ei
deoparte tot ce de propriile lor sentimente,
referitoare la lui demonstrau el de trans-
n sale; brfea frecvent; oferea propriile
opinii despre oameni, opere de probleme politice curente;
era angajat cu entuziasm ca o Propria sa subiec-
tivitate era foarte sale scrise asupra proble-
melor de porneau, evident, mai de la ngrijorarea lui
cu privire la trecere la act din partea
colegilor lui, dect din ceea ce credea el este favorabil
procesului analitic.
Freud nu era de fapt att de auster n scrierile sale referitoare la
pe ct este uneori prezentat. n legate de
avea oscileze ntre adoptarea tactului pe de-o
parte a unei atitudini mai autoritare, pe de parte. James Strachey,
care l-a tradus, precum discipolii au minimalizat prima
au accentuat-o pe cea de-a doua.
Neutralitatea este probabil aspectul cel mai al tehnicii
psihanalitice psihoterapeutice. Freud nici nu a folosit acest
cuvnt n scrierile sale. James Strachey a tradus cuvntul german
Indifferenz ca "neutralitate", cuvntul, n implica mai
un oarecare grad de participare a analistului, dect
de Cuvntul este frecvent interpretat ca nsemnnd
sau atitudine (Chessick, 1981). Chiar n terapiile cel
mai pregnant expresive, este o parte a
terapeutice. n mod similar, grija pentru cazul unic al pacientului
este pentru stabilirea unui raport.
care se exclud ei din cmpul interpersonal al
terapiei, adoptnd o atitudine
eficacitatea, ntruct se de la de lumea
obiectelor interne ale pacientului (Hoffman Gill 1988). Faptul
terapeutul este un participant la procesul terapeutic se de un
larg consens. Participarea lui se face ntr-un mod spontan
tranzitoriu, disciplinat, (Gabbard, 1995; Hoffman Gill, 1988;
Mitchell, 1997; Racker, 1968; Renik, 1993; Sandler, 1976). cum a
demonstrat-o practica lui Freud, o subiectivitate
(Renik, 1993) care nu poate fi printr-o de anonimitate.
Mai mult dect att, care permit
ale de a-i transforma n obiecte de transfer vor
dobndi o mult mai apreciere a lumii interne a pacientului.
pot de contra transfer doar ce au
asemeni uneia dintre obiectelor interne sau uneia
dintre de Sine ale pacientului (Sandler, 1976; vezi
Gabbard, 1995). cum am notat n Capitolul 1, contratransferul,
care este creat din subiectivitatea terapeutului reprezen-
interne ale pacientului, constituie o de infor-
valoroase n cadrul procesului terapeutic.
n prezent, cea mai larg a
adoptarea unei atitudini care nu judece comportamentul, gndurile,
sentimentele Anna Freud (1936/1966), care nu
a utilizat acest termen, a sugerat analistul trebuie echi-
distant de Se, Eu, Supraeu cererile externe. Acest punct
de vedere este mai un ideal dect o
emit deseori personale referitoare la ceea ce
fac sau spun, iar un terapeut spontan, angajat n va
aceste n mod nonverbal sau chiar n cadrul
unor comentarii directe de pacient. Greenberg (1986) a redefinit
neutralitatea ca asumarea unei echidistante ntre un obiect
anterior, din trecutul pacientului, obiectul nou, reprezentat de
terapeut, din prezent. Acest concept ar putea defini cu mai
procesul intern al terapeutului. Terapeutul este antrenat
ntr-un rol evocat de lumea a pacientului apoi se
de acest rol, astfel nct reflecta ce se petrece ntre
pacient terapeut.
Anonimitatea a fost n mod similar, n practica
Freud (1912/1958) a notat analistul ar trebui se pentru
opacitatea unei oglinzi, dar de orientq.re
de azi recunosc faptul anonimitate a este un construct mitic.
n cabinetul unui terapeut se fotografii, alte articole de uz
personal. Atunci cnd terapeutul att ceea ce spune, ct felul
n care la materialul pacientului mult despre subiec-
tivitatea terapeutului. Astfel, el se att prin limbajul nonverbal,
ct prin cel verbal. Majoritatea de
orientare recunosc este important se Dez-
unor detalii intime, legate de familia terapeutului sau
problemele personale ale acestuia, este rareori poate
pacientul n sensul se o inversare de roluri, n care pacientul
simte trebuie de terapeut. n mod similar, emiterea unor
aspre referitoare la gndurile, sentimentele sau
pacientului poate fi prin asocierea cu autocritica pacientului.
Pe de parte, astfel de pot fi necesare pacientul
ntr-o
este un al treilea termen care a fost de
unii practicieni. Freud a sugerat analistul trebuie se de la
gratificarea astfel nct acele fie mai
analizate dect n prezent, o
tere a faptului pe parcursul tratamentului, au loc
legate de transfer. Rsul terapeutului ca la o ascultarea
a unei psihoterapii, precum
oferite de terapeut, toate pentru pacient. Conceptul
de limite analitice sau terapeutice limite pentru
astfel nct limitele psihologice pot fi prin
procesele de empatie, identificare (Gabbard
Lester, 2003). Limitele profesionale corecte nu ar trebui construite pentru
a promova rigiditatea sau (Gutheil Gabbard, 1998).
buni se simt liberi la o pe care o spune pacientul ar
putea atunci cnd aud o poveste Ei pot, de asemenea,
ntmpine pacientul cu entuziasm la nceputul unei ei
n ceea ce gratificarea sexuale
orice de exploatare a pacientului pentru propriile
lor nevoi.
4.2.6
de terapeut pot fi n opt categorii
plasate de-a lungul unui continuum expresiv-suportiv: 1) interpretarea,
2) observarea, 3) confruntarea, 4) clarificarea, 5) ncurajarea de a elabora,
6) validarea 7) 8) sfatul
lauda (figura 4- 1).
Interpretarea
n formele predominant expresive ale tratamentului, interpretarea
este ca instrumentul decisiv ultim al terapeutului (Greenson,
1967). n forma sa cea mai interpretarea se la trans-
formarea unui material ntr-unul Interpretarea
este o care face dintre un sentiment, gnd, compor-
tament sau simptom cu sau originea sa De
exemplu, terapeutul i-ar putea spune uhui pacient care ntrzie: "Poate
motivul pentru care ntrziat este acela v-a fost
la succesul actual, n fel n care a
n de punctul n care se
terapia, precum de capacitatea pacientului de a auzi,
pot fi orientate transfer (ca n acest exemplu), probleme din
afara transferului, unele trecute sau prezente,
sau fantasmele pacientului. Ca principiu general, terapeutul
nu prin intermediul
cnd materialul nu devine aproape deci mai accesibil
pacientului.
Observarea
Observarea nu este o interpretare, n sensul nu explice
sau ntre efect.
Terapeutul doar un comportament nonverbal, un model n
cadrul procesului terapeutic, o de n expresia pacientului
sau faptul acesta subiectul. Un terapeut ar putea spune, de
exemplu: "Am remarcat un obicei - atunci cnd n cabinet, la
112
E
::::l
::::l
C
".;::;
C
o
u
,....;
I
o:t
[!!
::::1
QI)
iL
nceputul scaunul
perete, nainte de a Ce despre acest lucru?". Ca n acest
exemplu, terapeutul nu face legate de motivul din spatele
comportamentului, ci pacientul colaboreze n
Confruntarea
de tip expresiv este confruntarea. Ea se
unei probleme pe care pacientul nu vrea o accepte sau
evitarea sau minimalizare a la care recurge pacientul. Spre
deosebire de observare, care de obicei se la ceva din afara con-
pacientului, confruntarea de obicei evitarea mate-
rialului Confruntarea este deseori are o
n limbajul comun, de agresivitate sau
exemplu nu este n ultima
a unui proces terapeutic de pacientul a vorbit pe
larg despre problemele pe care le-a avut cu n drum spre
Terapeutul i-a spus: "Cred despre
dect pe care o legat de
ultima
Clarificarea
Mai departe pe acest continuum de la expresive la cele
suportive, se clarificarea. Ea o reformulare sau o
adunare a ceea ce a povestit pacientul, pentru a realiza o
mai asupra celor comunicate pe parcurs. Clarificarea de
confruntare, ntruct nu include elementul de negare sau minimalizare.
O clarificare are ca scop ajute pe pacient exprime ceva ce este
greu de pus n cuvinte.
ncurajarea de a elabora
Spre mijlocul continuum-ului, se care nu sunt nici
suportive nici expresive prin ele nsele. Incurajarea de a elabora poate
fi n sens larg, ca o cerere de referitoare la un subiect
adus de pacient. Poate fi o ntrebare ca de exemplu: "Ce
vine n minte n cu aceasta?" sau poate fi o cerere mai
ca: mai multe despre Astfel de
sunt frecvent utilizate att n terapiile predominant expre-
sive, ct n cele predominant suportive.
Validarea
Validarea este o a empatice a terapeutului
la starea a pacientului. Un comentariu tipic de validare ar fi:
de ce att de deprimat n cu aceasta
lf
sau
IfEste dureros cnd tratat n acest mod". Din perspectiva
psihologiei Sinelui, imersiune a n a
pacientului este indiferent de locul pe care l terapia
n continuum-ul expresiv-suportiv (Kohut, 1984; Ornstein, 1986).
Atunci cnd simt terapeutul lor
subiective, este mai probabil ca ei accepte
afirmative (Killingmo, 1995) pot fi, de asemenea, ca o validare
De exemplu, terapeutul unui pacient care a fost abuzat cnd
era copil ar putea spune: tot dreptul furios pe

se la
cu un pacient, pe formarea terapeutului. Un
terapeut poate explice, de exemplu, dintre
depresie.
Sfatul lauda
categorie de sfat include legate
prin faptul prescriu anumite
Sfatul sugestii directe pacientului referitor la modul
n care se comporte. Lauda anumite comportamente ale
pacientului, prin exprimarea unei deschise, de
acestea. Un exemplu de sfat este: "Cred nu ar trebui mai
cu acest

iar un exemplu de "Sunt foarte
putut n-o mai cu el
lf
Aceste
comentarii sunt la opus, pe de
psihanalitice ntruct se de neutralitate
compromit, ntr-o oarecare autonomia pacientului n luarea
deciziilor.
Majoritatea proceselor terapeutice toate aceste
la un moment dat, n cursul tratamentului. o terapie este
ca sau n de
tipurile de care Aceste asocieri ale inter-
cu terapiile aflate pe continuum nu sunt att de rigide.
Pine (1986), Horowitz et al. (1996) au promovat tehnicile
suportive, pentru a "atenua n cadrul terapiei
suportive cu fragili. Werman (1984, p. 83) a propus se
efectueze de jos n sus" ale comportamentului sau sen-
timentelor legate de transfer, pentru a face mai dintre
acestea dect cu timpurii, prevenind
astfel regresia la cu un Eu foarte fragil. Aceste sunt
inversul clasice prin faptul
nu ale comportamentului sentimentelor pacientului.
4.2.7 Transferul
Freud mult la un proces terapeutic este psihanalitic
se asupra transferului Cu
toate formele de psihoterapie dinamic
transferului. modul specific n care transferul este abordat (sau
nu este abordat) considerabil, n de dimensiunea .
n psihanaliza sublinierea
transferului sunt foarte importante, contemporani vorbesc
mai despre un set sau o serie de transferuri, dect despre
transfer (Westen Gabbard, 2002). Un terapeut poate ntlni transferuri
de tip matern, patern fratern, toate n tratamentul pacient.
Att psihanaliza, ct psihoterapia
precum Psihoterapia
este ntru ctva mai dect psihanaliza, prin faptul se
mai mult asupra naturii transferului legat de problemele
prezente (Roskin, 1982). n practica din zilele noastre,
dintre psihoterapia este ele fiind greu
de
cum am notat n Capitolul 1, transferul este deseori
considerat, actualmente, ca avnd o calitate care
pe de-o parte o a trecute cu obiecte
anterioare pe de parte, unei noi cu un obiect
sau obiect al Sinelui, care fie reparatorie pentru pacient.
n plus, de transfer ca distorsiune a devenit mai
Terapeutul trebuie evite o abordare a
transferului, ntruct pacientul poate n mod legitim la
comportamente sau atitudini reale ale terapeutului. Terapeutul trebuie
fie mereu angajat n autoobservare, pentru a putea distinge aspectele
repetitive, care un "model" care provin din
lumea a pacientului, de reale care-i lui
(terapeutului), la (Gabbard, 1996; Hoffman, 1998;
Mitchell, 1997).
n terapiile desemnate ca predominant suportive, psihoterapeutul
este implicat n proces de monitorizare a transferului
a Transferul este remarcat
de terapeut, dar de obicei nu este abordat interpretat de
pacient. Scopul tratamentului, atunci cnd terapeutul se de la
interpretare, este de a provoca un transfer dependent pozitiv, ca
acesta fie analizat (Wallerstein, 1986). Acest n transfer este
mecanismul "curei caz n care pacientul se face mai
bine pentru a-l pe terapeut. derivate din acest
model au fost, categorisite ca inferioare celor rezultate din
rezolvarea conflictului, cercetarea a indicat ele ar putea fi stabile
durabile (Horowitz, 1974; Wallerstein, 1986).
4.2.8
cum am notat n Capitolul 1, se la
caracteriologice ale n cadrul terapeutice.
n terapiile predominant expresive, analizarea rezisten-
fac parte din munca de zi cu zi a psihoterapeutului.
exemplu, un pacient ntrzie mereu la sau tace mereu n timpul
acestora, terapeutul va privi aceste cu interes curiozitate,
n loc le devalorizeze, considerndu-Ie drept o atitudine
nu sunt ntmpinate cu respingere sau
Din terapeutul pacientul n
originilor apoi prin interpretare.
de transfer este de transfer.
Aceasta cu travaliul terapeutic, derivate din per-
De exemplu, un pacient se poate incapabil
despre fantasmele de masturbare, ntruct este convins
terapeutul masturbarea. Pentru a preveni o
din partea terapeutului, pacientul alege n limbajul teoriei
de obiect, de transfer poate fi ca
a pacientului de a se cu tenacitate de o anume
de obiect. Aceasta se poate manifesta ea ca un impas
terapeutic, n care pacientul se cu terapeutul ca cum
terapeutul ar fi mereu altcineva.
Cei care se n psihoterapie au
pus deseori ntrebare: la ce?". Friedman (1991)
a remarcat a n faptul
sentimentele asociate cu ea pot obliga pacientul adopte o
de n loc de una de observare El a
se de o atitudine pe care o
descrie ca "o activare a refulate o
contemplare la rece a acestora, astfel nct ele sunt
att ca ct ca obiective ale Sinelui aflat n conflict"
(p. 590). Mai mult, accentul care se pune n prezent pe intersubiectivitate
de asemenea, pacientului pot fi de o
n terapeut, care se poate lovi de paci-
entului de a realiza un de necesar tratamentului
psihanalitic.
n Capitolul 2, am vorbit despre perspectiva asupra rezis-
pe care o au psihologiei Sinelui. Ei privesc
drept psihice care dezvoltarea Sinelui
(Kohut, 1984). n loc interpreteze ei dovedesc empatie
pentru nevoia de a se Acest punct de vedere este n
cu ngrijorarea lor abordarea de a
aflat la baza are moralizatoare.
abordare i-a pe unii tehnica
psihologiei Sinelui ca fiind fundamental Trebuie, de ase-
menea, tehnica nu presupune un atac
"insensibil" asupra ci, mai se la examinarea
cu la ncercarea de a
cum se deduce din comentariile anterioare referitoare la
psihologia Sinelui, sunt privite ca adaptative, n
contextul psihoterapiei predominant suportive. sunt adesea
ale structurilor defensive, care au nevoie fie ca
parte a terapiei. Terapeutul ar putea chiar ncuraja indicn-
du-i pacientului anumite subiecte sunt prea dureroase pentru a fi
discutate ar trebui amnate, ntr-un moment mai favorabil. n
mod similar, mecanismele de amnare pot fi pentru a
un Eu fragil, constant de impulsuri. Atunci cnd unui
pacient verbalizarea sentimentelor dureroase, ca n acting out,
terapeutulpoate fi obligat limite unui comportament auto-
distructiv, mai dect interpreteze la comunicare,
ca n cadrul tratamentului expresiv. Punerea acestor limite poate implica
spitalizare a sau ca pacientul predea terapeutului droguri
ilegale.
4.2.9 Perlaborarea
rareori n ca "Aha!"
spectaculoase. De obicei, ele sunt de
frecvente din partea terapeutului, n diferite contexte.
interpretare a transferului
cnd insight-ul a devenit pe deplin integrat n planul este
drept perlaborare. eforturile terapeutului sunt necesare,

anterioare
Figura 4-2. Triunghiul insight-ului (modelat Menninger, 1958).
pacientul la travaliu, prin acceptarea integrarea insight-uri-
lor terapeutului, ntre propriu-zise (Karasu, 1977). TriliJ}ghiul
insight-ului (Menninger, 1958) este un model conceptual util pentru
procesul de perlaborare (vezi figura 4-2). Pe parcursul psihoterapiei,
terapeutul anumite modele: 1) n exterioare ale
pacientului apoi le de 2) modele de 3)
anterioare cu membrii familiei. n final, pacientul devine de
aceste Aceste modele pot fi de-a lungul
terapiei, pe ce se cu cele trei laturi ale triunghiului
pot fi indicate pacientului de fiecare cnd apar. Treptat, pacientul
un model care apare n repetate rnduri, n diferite iar
acesta i devine astfel mai Pacientul va n acest fel
o mai mare capacitate de control asupra modelului.
concept poate fi reformulat n termenii teoriei de
obiect. n cadrul transferului, al curente
al amintirilor legate de din trecut, apar recurente
Sine-obiect-afect. n termenii psihologiei Sinelui, modelul pacientului
poate fi de a se oglindi sau nevoia de a-i idealiza pe
indiferent de teoria la care se recurge, toate de gndire
n cadrul transferului a acestor modele relationale
centrale este extrem de pentru unui
pozitiv. Acest proces de elaborare se aproape n exclusivitate
tratamentelor cu o - este rareori
utilizat pentru a caracteriza procese predominant suportive.
118 Glen O. Gabbard '- Tratat de psihiatrie
4.2.10 Utilizarea viselor
n n formele predominant expresive de psihoterapie,
interpretarea viselor este drept "calea
legerea (Freud, 1900/1953, p. 608). pe care le
face pacientul cu elementele visului sunt utilizate pentru a
latent sau ascuns al visului, care se n spatele
tului manifest sau de la Simbolurile din vis pot fi apoi
interpretate, pentru a ajuta pacientul n mai mare
indiciile din vis.
n psihoterapiile de la polul suportiv al continuum-ului, terapeutul
cu visul pacientului l ia n considerare, cum ar face
un terapeut de orientare terapeutul se la
mai profunde (Werman, 1984, p. 83), care
pacientul asocieze visul cu sentimente atitudini de
terapeut ca precum cu alte din
libere cu elementele visului nu sunt ncurajate, ntruct ar
putea duce la o mai mare regresie.
ntre cei doi poli ai continuum-ului suportiv-expresiv, este loc
pentru o interpretare a viselor, n care terapeutul face
dintre vis elemente' sau dintr-un sector limitat
al psihologice a pacientului. Accentul se pune mai mult pe
dect pe profunzimea se
scopurilor specifice ale psihoterapiei (Werman, 1978).
4.2.ll
Freud (1913/1958) a fost de faptul nu ar putea
utiliza nu s-ar stabili, mai nainte, o
relativ pe care pacientul o
are cu analistul, a fost de Greenson (1965/1978)
Ea presupune capacitatea pacientului de a colabora n mod
productiv cu terapeutul, ntruct acesta este perceput ca un profesionist
care l avnd bune. pacientului cu pot
prezice natura terapeutice cu analistul (Lawson Brossart, 2003).
Eforturile majore depuse n studierea terapeutice au con-
firmat acesteia asupra procesului rezultatului psihoterapiei
(Frieswyk et al., 1986; Hartley Strupp, 1983; Horvath Symonds,
1991; Horwitz, 1974; Horwitz et al., 1996; Lawson Brossart, 2003;
Luborsky et al., 1980; Martin et al., 2000; Marziali et al., 1981). n mare
parte, cercetarea terapeutice este un factor do-
minant n prognosticul unei palete largi de terapii (Bordin, 1979; Hartely
Strupp, 1983; Horwath Symonds, 1991; Lawson Brossart, 2003;
Luborsky et al., 1980; Martin et al., 2000). Aceste studii de
asemenea, natura terapeutice n faza a psihoterapiei
ar putea fi cel mai bun indicator pentru prognosticul acelei terapii.
O concluzie a acestei vaste este n toate psihoterapiile,
indiferent de locul pe care l pe continuum-ul expresiv-supor-
tiv, trebuie fie de la nceput, la stabilirea
terapeutice. preocupare nu apa-
unui transfer pozitiv, care nu va permite exprimarea sentimen-
telor negative. Mai terapeutul trebuie ajute pacientul
identifice scopurile tratamentului apoi se alieze cu aspectele
ale Eului pacientului, care se acesfe
scopuri. Pacientul l va percepe atunci pe terapeut ca pe un cola-
borator, care cu el nu mpotriva lui. Atunci cnd
ntr-un mod mai suportiv, cu cu un Eu fragil,
este mai greu de dezvoltat (Horwitz et
al., 1996). De exemplu, haotice ale
borderline cu formarea unei va fi o realizare
pentru pacient n final,
terapeutul ca pe o care l n vederea unui
comun (Adler, 1979).
4.2.12 Mecanismele
Mecanismul n formele mai expresive ale psihoterapiei
depinde, de scopurile tratamentului. Astfel, referitoare
la mecanismele n de scopurile tratamentului.
Insight-ul considerate, n trecut,
a se exclude reciproc, sunt acum privite ca procese compatibile, care
sinergic n vederea terapeutice (Cooper, 1992;
Jacobs, 1990; Pine, 1998; Pulver, 1992). Cu alte cuvinte, o
nu va fi probabil, nu insight legat de
ceea ce se n Pe de parte, n sine poate
contribui la prin interpretare a dinamicii pacientului.
o mai mare a multiple de
variabile n de pacient. Blatt (1992, 2004) a identificat
tipuri de care se n feluri diferite.
introiectivi sunt pe gndire mai de stabilirea
unui concept de sine viabil, dect de stabilirea
n aria Ei par mai bine la insight, prin
Pe de parte, anaclitici sunt mai
de problemele dect de cele legate de dezvoltare
mai mult de calitatea terapeutice dect de ir ter-
pretare.
/ se n diferite feluri, folosind mecanisme terapeutice
variate. Progresele recente n domeniul cognitive ne
modul n care apar ce pot face
pentru a facilita schimbarea (Gabbard Westen, 2003). dintre
asociative sunt modificate ca rezultat al terapiei, astfel nct,
terapie, reprezentarea unei figuri de autoritate, de exemplu, nu
va ca nainte. Mai mult,
asociative, care erau se Pe scurt, durabile
o dezactivare a problematice n
activate, asociate cu o activare a unor conexiuni noi, mai
adaptative. Aceste n asociative ar putea fi facilitate
de diferite tehnici. Terapeutul ar putea indica dintre modu-
rile n care se pe ei atitudinile de ei
precum felul n care sentimentele devin
de acestea. pot aborda, de asemenea, intensitatea
pot ajute pe
examineze stilurile de adaptare (Gabbard, 2004; Gabbard
Westen, 2003).
n plus, prin insight de o
de evenimente psihice, care sunt legate ntre ele: temeri, fantasme,
conflicte, transferuri modele
pot, de exemplu, indice modul n care o
cu un este de probleme din trecut cu unul din Un
astfel de insight poate servi, de asemenea, la modificarea conexiunilor
dintre nodurile unei neuronale.
n de interpretare, o din exterior.
Ei cum anumite modele caracteristice pacientului conflictul
a din acesta. a psihoterapeutului
este n care pacientul se poate observa pe o nregistrare
video constata cum se cu Indiferent ct de
inteligent sau capabil de insight este un pacient, terapeutul are ntot-
deauna o - care este de cea a pacientului
(Gabbard, 1997). Fonagy (1999) sublinia faptul o cale spre
schimbarea este dezvoltarea pacientului de a se
pe sine" n mintea terapeutului. Prin comentariile asupra
sentimentelor nonverbale, care sunt remarcate doar de
terapeut, pacientul poate ncepe asambleze un portret al bazat
pe terapeutului. Modelele implicite devin astfel mai
accesibile pentru
O modalitate de se pe ele-
mentele terapeutice propriu-zise, care nu un insight sau
o un tip nou de care poate
duce la internalizarea atitudinilor ale terapeutului la
identificarea cu modul terapeutului de a aborda problemele. n plus,
terapeutul poate fi internalizat ca o care-i
pacientului alinare confort. terapeutului ca care
semnificative este, de asemenea,
ca rezultat al terapiei.
Pe tehnicile care sunt menite ncurajeze insight-ul cele
care din strategii secundare, care pot
fi utile n procesul Printre acestea se utilizarea
suge stiei implicite sau explicite, confruntarea cu convingerile care sunt
examinarea metodelor pacientului de rezolvare a pro-
blemelor, moduri de auto care l pe pacient
impactul pe care l are asupra afirmarea sau validarea
pacientului (Gabbard Westen, 2003).
n analiza de Wallerstein (1986) asupra datelor Proiectului
de cercetare n psihoterapie al Menninger, el a constatat
schimbarea de predominant suportive o
varietate de mecanisme. A fost deja cura
cu transferul dependent pozitiv ne analizat. O este
"terapia pe care duce la pierderea a ceea ce s-a se
terminarea, dar care un nivel nalt de
pentru pacient, atta timp ct contactul cu terapeutul pe o
sunt capabili acest contact
la o pe sau mai dar au se decompenseze
se de ncheiere. Un alt mecanism suportiv al curei este
"transferul transferului", n care de
este unei alte persoane, de obicei parteneruhie
Alt mecanism este denumit "cura
schimbarea prin nfruntare recurgere la acting-out mpotriva tera-
peutului. din Wallerstein s-au schimbat prin
intermediul unei variante de n care
comportamentul pacientului legat de transfer a fost ntmpinat de
terapeut cu o atitudine fie judecat. n
par beneficieze de un tratament suportiv conceput pentru a
oferi sfaturi directe, de asemenea, fie Wallerstein a
numit acest proces "testarea reeducare".
dintre terapeut pacient, indiferent de psihoterapie,
sunt de conexiuni interactive afective care au
fost denumite de Lyons-Ruth et al. (1998) cunoa?tere
poate n momentele de ntlnire dintre
terapeut pacient, care nu sunt reprezentate simbolic sau
dinamic, n sensul Cu alte cuvinte, anumite n
cursul tratamentului, apar n aria procedurale
modul de a gndi, ntr-un context particular.
Momentele specifice de - o privire, un pic
de umor un sentiment de implicare - pot fi
minte mult timp ce specifice sunt uitate. Psihoterapia
poate fi ca o de care
memoria de Prototipurile nmagazinate sunt
modificate de noi cu un terapeut angajat afectiv (Amini et
al., 1996). n timp, memoria care o relatare
este de prin interpretare.
a a acestui model de este acest
continuum al expresiv-suportive, descris n figura 4-1, nu
poate explica toate terapeutice. Multe momente de ntlnire
dintre terapeut pacient au loc n afara "tehnicii" (Stern et
al., 1998). umane, spontane ale terapeutului pot avea un
impact terapeutic puternic.
4.2.13 Terminarea
trebuie se resemneze cu faptul lor pro-
este de pierderi continue. n lor,
le gndurile sentimentele cele mai intime, iar apoi nu mai
aud nimic despre ntruct pierderea este o
pentru noi terminarea unui proces psihoterapeutic aduce cu sine
vulnerabilitatea la acting-out, legat de transfer contratransfer.
n mod ideal, terminarea se de comun acord este progra-
sau mai mult dintre din ambulatoriu ntrerup
prematur tratamentul (Baekeland Lundwall, 1975) mai de
20% dintre din centrele de trec printr-un
proces de terminare negociat reciproc (Beck et al., 1987).
Terminarea poate avea loc dintr-o varietate de motive. Poate fi im-
de exterioare din terapeutului sau a pacien-
tului. Companiile de sau firmele de management al ngrijirilor
pot dicta ncheiere. Propriile resurse financiare ale pacientului
pot fi epuizate. Pacientul poate pleca n mod abrupt refuze se
ntruct este de terapeut sau din cauza
legate de un anumit subiect. Terapeutul poate considere s-a
un beneficiu maxim recomande terminarea, iar pacientul
poate fie de acord cu o de ncheiere.
pentru terminare nu sunt absolute, dar o este
aceea pacientul este gata se atunci cnd sunt atinse
scopurile psihoterapiei. Simptomele au fost eliminate sau
ameliorate, Supraeul a fost modificat, interpersonale ale pacien-
tului au fost schimbate, iar pacientul poate un alt grad de
Un alt indicator util este faptul pacientul este capabil
examineze de unul singur conflictele astfel
continue un proces de terapeut (Busch, 1995; Dewald,
1971). n cazurile de psihoterapie predominant printre indi-
I se o stabilitate n pacientului, o a
proces de re gresie o ameliorare a simptomelor.
clinicienii trebuie ntotdeauna faptul un anumit
procent de cu severe are nevoie de continuarea
terapiei, cu pe o (Gabbard
Wilkinson, 1994; Wallerstein, 1986).
Din momentul n care terapeutul pacientul s-au pus de acord cu
o pentru terminare, pot anumite legate de
transfer. O parte din simptomele pot din nou (Dewald,
1971; Roth, 1987). Transferul negativ poate la pentru prima
atunci cnd pacientul terapeutul nu va fi acolo pentru
totdeauna. trebuie asiste pe lor n procesul de
doliu al fantasmei finale n transfer. n tratamentele
suportive, terapeutul trebuie insiste pe continuarea unei
pozitive evite unui transfer negativ, care nu poate fi
rezolvat (Dewald, 1971). formidabile tera-
peutul trebuie le n timpul procesului de terminare,
continue cu a la
pacientut treptat
Cnd un pacient ncheie terapia n mod unilaterat terapeutul trebuie
sentimentului l-a ntru ctva pe pacient. n
astfel de trebuie aminte pacientul are
ntotdeauna privilegiul de a ncheia tratamentul astfel de ncheieri
pot avea, la rezultate bune. Pe de parte, pot
ajute doar pe acei care doresc fie care doresc
colaboreze ntr-un asemenea proces. Fiecare terapeut are iar
limitele sale trebuie recunoscute acceptate.
n cazurile n care terminarea este decizia a terapeutului,
apare alt set de probleme. Atunci cnd terminarea este de
de a face n terapeutul n formare
ar putea ncerca evite discutarea procesului de terminare, din cauza
sentimentelor de Unii vor evita chiar
despre plecarea lor, n ultimul moment. n generat
indiferent de constrngerile externe care asupra duratei
procesului, trebuie fie informa ct mai devreme posibil,
astfel nct lor fi incluse n tratament. Cnd un terapeut
trebuie ncheie tratamentul din motive exterioare, au deseori
sentimentul a fost natura a anumitor
parentale (Dewald, 1971). Indiferent de impactul asupra pacientului,
este ca acestuia fie explorate n detaliu, chiar
terapeutu1ui i este greu furiei resentimentelor pacientului. \
(Pentru o mai a fenomenelor complexe din jurul termi-
vezi Gabbard, 2004.)
4.2.14 pentru un accent expresiv sau suportiv
in psihoterapie
nainte de a lua n considerare referitoare la orientarea
procesului terapeutic nspre expresiv sau suportiv al conti-
nuum-ului, trebuie este, n cel mai bun caz,
lucru incert prevedea cine va la ce fel de psihoterapie.
anumite n mai
mai bine n psihoterapie, dect cei cu mai severe (i.e., cei
se [Luborsky et al., 1980]). Un studiu efectuat asupra celor
care vor putea beneficia de psihoterapie (Luborsky et al., 1988) a ajuns
la concluzia att o la nceput, ct dintre
tema conflictuale centrale au fost
factori de prognostic pozitiv. terapeutice, n prima sau a
doua poate fi cel mai bun indicator al rezultatului, conform
unei empirice asupra acestui subiect (Horvath Symonds,
1991; Martin et al., 2000; Morgan et al., 1982).
este n mare de potrivirea dintre pacient terapeut,
care este aproape imposibil de cuantificat. Kantrowitz (1987) a
n cadrul unui studiu pe 22 de n indiferent ct de
sofisticate sunt testele psihologice, nu se poate estima ntr-un mod demn
de ncredere pentru
n ciuda acestor neajunsuri, este posibil se anumite
caracteristici ale pacientului, care l pot ajuta pe clinician ce
fel de psihoterapie este - predominant sau predo-
minant (tabel 4- 1). pentru un tip predominant
expresiv, cum este psihanaliza, includ 1) o de a se
pe sine, 2) o care cu ntr-o astfel de
nct pacientul se simte motivat suporte rigorile trata-
mentului, 3) capacitatea nu doar de a regresa a la controlul
asupra sentimentelor gndurilor, ci de a rapid controlul
de a reflecta asupra acelei regresii (regresia n serviciul Eului)
(Greenson, 1967),4) la frustrare, 5) capacitatea de insight sau
gndirea psihologic, 6) capacitatea de testare a
7) de obiect semnificative durabile, 8) un control rezonabil de
bun asupra impulsurilor 9) capacitatea de a un serviciu
(Bachrach Leaff, 1978). ntr-un tratament expresiv este, de asemenea,
de bun augur cnd pacientul are capacitatea de a gndi n termeni de
analogie, faptul o serie de
poate fi cu o alta. n gndite la tentativele
de interpretare, din timpul perioadei de evaluare, terapia
este
generale pentru psihoterapia sunt fragili-
tatea sau defectele cronice ale Eului regresia la o
Tabel 4-1. pentru un accent expresiv sau suportiv n psihoterapie.
Expresiv
de a

Capacitate de a regresa n serviciul
Eului
la frustrare
Capacitate de insight (gndire
psihologic)
Capacitate de testare a
de obiect senmificative
Control bun asupra impulsurilor
Capacitatea de a un serviciu
Capacitatea de a gndi n termeni de
analogie
gndite la tentativele de
interpretare
Suportiv
Defecte senmificative de
ale Eului
Crize severe
la anxietate
la frustrare
Lipsa gndirii orientate psihologic
Capacitate .de testare a
de obiect grav alterate
Control slab asupra impulsurilor

Capacitate de autoobservare
de origine
Capacitate de formare a unei
terapeutice
care o de (Wallerstein, 1986; Werman,
1984). Prima poate include probleme ca afectarea
de testare a un control slab al impulsurilor o
la anxietate. Alte n care se psihoterapia predominant
sunt cognitive de origine lipsa gndirii
orientate psihologic. cu severe de personalitate, care
sunt mai acting-out, ar putea avea nevoie de
suportive (Adler, 1979; Luborsky, 1984). care
mai mult de o abordare predominant sunt cei care
au de obiect grav alterate o capacitate de a forma o
Persoanele care sunt n mijlocul unei crize cum
ar fi sau moartea unui partener de sau a unui copil, sau
care sunt afectate de o ca de exemplu o sau
sunt rareori pentru o abordare sau
exploratorie, ntruct Eul lor poate fi de psihotrauma
ce ncep un proces suportiv, se vor orienta,
uneori, spre o terapie
(
aceste se celor ale conti- P
nuum-ului expresiv-suportiv, majoritatea vor prezenta un
amestec de unele care iar altele
Terapeutul trebuie evalueze continuu n ce
mod - cnd - adopte o atitudine sau pe '\
ce procesul Mai mult, ntr-un studiu longitudinal
prospectiv naturalist (Scheidt et al., 2003), investigatorii au constatat
n practica a psihoterapiei psihodinamice diagnosticul psihiatric
severitatea simptomelor au o la decizia de a
accepta un pacient pentru tratament. al tera-
peutului de pacient pacientului erau cei mai
factori care determinau selectarea celor care vor beneficia de terapie

4.3 Psihoterapia
n ultimii 20 de ani a existat un mare interes s-a scris mult referitor
la formele de psihoterapie din principiile psihanalitice.
S-au efectuat sofisticate din punct de vedere metodologic cu
alte de tratament, care au demonstrat psihoterapia
este la fel de ca alte forme de psihoterapie
(Crits-Cristoph, 1992). Un de materiale excelente
detaliate pentru clinicieni (Book, 1998; Budman, 1981; Davanloo, 1980;
Dewan et al., 2004; Garfield, 1998; Gustafson, 1986; Horowitz et al.,
1984a; Malan, 1976, 1980; Mann, 1973; Sifneos, 1972). de
asemenea, cteva articole exhaustive, de care o
ntre ncercnd le integreze (Gustafson, 1984;
MacKenzie, 1988; Ursano Hales, 1986; Winston Muran, 1996). n
ciuda diferitelor arii evidente de consens
privind practica psihoterapiei de
pune accentul pe acele puncte de
4.3.1 Indicatii si contraindicatii
, , ,
Din multe puncte de vedere, pentru psihoterapia
de orientare sunt celor pentru psiho-
terapia de Cele mai importante criterii de
sunt: 1) capacitatea de insight sau gndire psihologic,
2) nivel nalt de a Eului, 3) de a se
pe sine, care simpla ameliorare a simptomelor,
4) capacitatea de a forma profunde (n mod particular, o
cu terapeutul) 5) capacitatea de a tolera anxietatea. n vederea
pentru psihoterapie trebuie se seama
de un punct anume, problema n
virtutea faptului este psihoterapia n timp trebuie
fie spre deosebire de ntinderea psihanalizei a psiho-
terapiei predominant expresive, care este Astfel, pentru a
o terapie terapeutul pacientul trebuie identifice
nucleul dinamic al problemei din prima sau a doua de evaluare.
n terapia poate fi de mare ajutor pentru indivizii relativ
normali, care trec printr-o de n cadrul
cum ar fi plece de schimbe serviciul, primul copil.
includ factori ca pentru psihoterapia de
de orientare Ele cuprind alte elemente,
care nu constituie n tratamentul pe termen
lung. un pacient nu poate delimita problema la un nucleu dinamic,
psihoterapia este Nu ne putem ca tulbu-
de personalitate, care sunt abordabile prin terapii expresive de
mai la terapia de dect atunci
cnd pacientul se cu o plngere de o
cum ar fi doliul, numai scopurile sunt limitate la
(Horowitz et al., 1984a). unii autori exclud
cu fobie sau obsesii cronice, Davanloo (1980) pacien- (
cu astfel de simptome ca adaptabili la stilul de psihoterapie

Cercetarea a confirmat rezultatele bune n psihoterapia
depind de a Calitatea rela-
de obiect este unul dintre cei mai buni indicatori ai prognosticului
(Hoglend, 2003; Piper et al., 1990). Exprimat n mod simplu, cei care au
capacitatea de a forma de obiect mai mature au
rezultate mai bune n urma tratamentului. Un alt studiu (Vaslamatzis
et al., 1989) a un procent mai mare de n
rndul care nu erau cu pentru psihoterapia
Un al treilea proiect a demonstrat n doliu, care
erau puternic mai bine au fost mai
pentru terapia n timp ce acei mai
cu o organizare mai a conceptului de Sine au avut
rezultate mai bune la suportive (Horowitz et al., 1984b).
cu antecedente de interpersonale problematice sau cu
un diagnostic de tulburare de personalitate nu sunt n general
pentru terapia Cercetarea au nevoie de peste 35
de pentru a dinamice care fie stabile
(Hoglend, 2003).
4.3.2 de
n de autori, sunt recomandate diferite de a stabili
limita de timp n terapia Mann (1973), care a considerat
acceptarea limitelor la magice sunt
n procesul terapeutic, a insistat pentru un de 12 Pe de
parte, Davanloo (1980) a recomandat un mediu de 15-25 de
o a la nceputul
tratamentului. Sifneos (1972) a refuzat un
fix de tratamentele sale se ntindeau doar de-a lungul a 12-16
Astfet ca terapia cel 2-3
luni cel mult 5-6 luni cuprinde un de 10-24 de
4.3.3 Procesul terapeutic
tehnicile asociate cu terapia de sunt n mare
aplicabile n tratamentele scurte, cea mai
n faptul procesul este mult mai accelerat. trebuie
formuleze ipoteza mai rapid la interpretarea
la insight mai devreme ntr-un mod mai agresiv. Autorii
recurg la diferite grade de confruntare atunci cnd au de-a face cu
dar sunt de acord intensitatea procesului
anxietate. Gustafson (1984) a subliniat confruntare a
cere un cadru de empatie, altfel pacientul se va
atacat. Malan (1976) a recurs la triunghiul insight-ului propus de
Karl Menninger a prima a terapeutului este
dintre problema modelele din anterioare,
prezente, precum din transfer. Un scurt exemplu va ilustra
acest proces.
DI B, un militar n de 35 de ani, s-a prezentat la terapie cu principala
plngere: "Sunt prea dominator". El era de 8 luni cu cea de-a doua
care, spunea el, se plngea deja de de caracter, la fel ca prima
lui DI B a intrat a nceput despre meciul de la care venea. El
nu era de acord cu decizia arbitrului de a-l scoate din joc, dar a afirmat: "Nu te
pune cu arbitrul. Ce spune, trebuie Ai probleme te cu el". Mai trziu
n timpul el a vorbit despre care era locotenent-colonel n
L-a descris pe drept o care nu permitea negocierea.
Pacientul a crezut ntotdeauna propriile sale opinii nu sunt apreciate de
Mai trziu, n timpul dl B a spus: "Nu cred 12 sunt
suficiente. Dar va trebui ne la acestea. spus
.
n acest moment, terapeutul a avut o care a pus la un loc cele trei
laturi ale triunghiului: "Se pare cu arbitrul, cu
cu mine sunt similare - noi decizii arbitrare, iar
nu nimic de spus". Apoi, terapeutul a putut formula o
interpretare referitoare la modul n care pacientul tratat att prima, ct cea
de-a doua Pacientul psihotrauma n mod pasiv, n care se
complet dominat de ntr-o de dominare de sa.
El o domina pe ea, cum l dominase pe el.
Book (1998) a adaptat tema conflictuale centrale a lui
Luborsky (1984) la procesul de psihoterapie El a
subliniat trebuie identifice trei componente la pacient,
ct mai repede posibil, n timpul fazei de evaluare: o un
de la un de la Sine. Pacientul va povesti
descriind episoade legate de sale n care aceste trei
componente vor fi destul de curnd evidente. Scopul terapiei scurte
psihodinamice, n formulare, este de a ajuta pacientul
actualizeze teama de Acest
control este sprijinit prin conceptualizarea temut ca o
de distorsiune de transfer.
a adaptare n general atunci cnd se trece de la terapia
de la terapia este o mai
utilizare a legate de transfer. Unsprezece studii
diferite au constatat o asociere ntre de transfer
frecvente rezultatul pe termen scurt sau lung (Hoglend, 2003).
este doar un principiu general. a utilizare mai a
de transfer ar putea fi mai cu anumite
subgrupe de n de caracteristicile clinice de
capacitatea de a lucra n transfer.
4.3.4 Psihoterapia
mult mai date n asupra psihoterapiilor
. scurte, de pentru psihoterapia
o o relativ care trece
printr-o Tehnicile utilizate sunt similare cu
cele ale psihoterapiei suportive de mai precis, construirea
Eului, facilitarea unui transfer pozitiv interpretarea
acestuia anterioare adaptative, cum este
ilustrat n exemplu:
130
Dna C, o femeie de 52 de ani, a venit la consulta din cauza sentimentelor de
legate de faptul fiica ei, de 23 de ani, era fie
Psihiatrul a ascultat a empatizat cu pacienta n cu dificultatea
de vedea copiii evolund diferit de ceea ce se Pacienta
a explicat era att de de anxietatea sa de
nct era comporte ca de obicei la serviciu sau
Medicul a ncercat obsesiv-compulsive, caracteristice dnei C,
sugerndu-i o pentru putea ndeplini toate
ndatoririle uzuale. El a subliniat faptul avnd mereu o dna C va putea
uite mai de problema fiicei sale. Dna C a fost de acord cu sugestie,
iar la se mai bine. n timpul acestei ntlniri
psihiatrul a remarcat dna C vorbea ca cnd graviditate a fiicei sale ar fi fost
responsabilitatea ei, a pacientei. Dna C a nu eu i-am
picioarele?". La care doctorul a este. Nu
picioarele". Pacienta a o mare la doctorului i-a
pentru i-a alinat sentrnentul de culpabilitate. A telefonat
a spus nu mai are nevoie pentru se ,,100% mai
bine".
n acest exemplu, psihiatrul a ajutat-o n primul rnd pe
adaptative, ncurajnd-o se la orarul
ei Apoi, el a utilizat transferul pozitiv al pacientei pentru a o
absolvi de ntruct absolvirea a venit de la o de autoritate,
pe care ea o privea cu respect, nu chiar o idealiza, a avut un impact
mult mai mare asupra ei, dect ar fi avut fi spus acest
lucru.
4.4 Psihoterapia de versus psihoterapia
Decizia de a recomanda psihoterapie de sau de
este n mod clar, sau unei probleme centrale
este (Ursano Dressler, 1974). plngerea pacientului
este destul de recomandarea unei psihoterapii scurte poate
duce la mai la mai inconveniente pentru
pacient. De asemenea, ntr-un studiu asupra ratei de dintr-o
de li s-a stabilit o
a terapiei de la nceputul tratamentului au ntr-un procent
mai mic la tratament, dect cei nu li s-a stabilit un moment de
ncheiere precis (Sledge et aL, 1990). probleme caracterologice
complexe pot interfera cu implementarea a unei de
"rezolvare ntr-o n care durata terapiei este deseori
de alte care se pe considerente legate de
cost, trebuie cont de faptul mai nu
mai bun. ntr-o a n
psihoterapie, s-a demonstrat o ntre "cantitatea"
tratamentului beneficiului pacientului (Howard et aL, 1986).
n ntotdeauna pericolul-ca prescrie ceea
ce ei a fi necesar pentru pacient nu ceea ce
pacientul. Cere cumva pacientul o examinare o restructurare funda-
a sau cererea sa se la o
Pacientul trebuie, n mod evident, fie un colaborator n
determinarea tipului de tratament. Ar fi bine ne-am aminti
dictonul - atribuit lui Freud - ntr-un fel, pacientul are ntotdeauna'
dreptate.
4.5 Eficacitatea psihoterapiei
Eficacitatea psihoterapiei individuale nu mai este sub semnul
n prezent, numeroase dovezi care psiho-
terapia este un tratament eficient (Luborsky et al., 1975; Smith et al.,
1980). De fapt, cercetarea gradul provocat de
psihoterapie se la un nivel care ar justifica ntreruperea unui
experiment clinic, pe motiv nu ar fi etic nu li se ofere
un tratament att de eficient (Ursano Silberman, 1994). O
a psihoterapiei dinamice scurte (Crits-Cristoph, 1992) a
constatat n terapia atunci cnd se
pacientul o ameliorare de
86% dintre din lotul de control de pe lista de ntr-o
Anderson Lambert (1995) au constatat trata-
mentele dinamice scurte "se dovedeau a fi mai eficiente dect trata-
mentele alternative la evaluarea de atunci cnd se investiga
personalitatea sau cnd evaluarea avea loc la 6 sau mai multe luni
ncheierea tratamentului" (p. 512). Mai mult, trei studii semnificative
au dovedit corecte, concordante cu problemele centrale
ale pacientului, sunt factori de prognostic pentru tratamentului
att n cadrul unei (Silberschatz et al., 1986), ct n terapiile
de (Crits-Cristoph et al., 1988) n cele de
(Joyce Piper, 1993). Un studiu referitor la terapia a examinat
pentru acel tratament a constatat 6 din 10
care au oferit date complete la evaluarea de la 6 luni,
au dovedit o ameliorare n problemelor inter-
personale 40 de de terapie (Rosenthal et al., 1999).
Dovezile privind eficacitatea psihoterapiei psihanalitice de
sau a psihanalizei sunt mult mai reduse. s-ar aplica
metodele standard de experiment clinic randomizat la psihoterapia
cercetarea ar fi extrem de costisitoare. Este, de
asemenea, aproape imposibil de un grup adecvat de persoane de
control care fie dispuse tratament, pe o de
mai ani, pentru a constata problemele lor se vor remite cu
trecerea timpului. n ntr-un studiu prospectiv pe termen lung,
rata ar putea fi ntr-un studiu axat pe terapia
o de de 10% de-a lungul a 16 nu
excesiv analiza de ar
la fiecare 16 de-a lungul mai multor ani, ar fi
devastator pentru un studiu pe termen lung. n interpretarea
datelor ar fi create de alte probleme care pot interveni: evenimente
de ale de pe Axa 1 (Gunderson
Gabbard,1999).
n ciuda tuturor acestor obstacole n realizar.ea unei
riguroase privind terapia de cteva studii
care au recurs la o metodologie de control randomizat, ceea ce repre-
"gold standard" -ul n cercetarea cu de
personalitate din grupul C, care au fost prin terapie cu
o medie de 40,3 au avut o mai
dect grupul de control, din de pe lista de
(Winston et al., 1994). n alt studiu, la cu de perso-
nalitate din grupul C (Svartberg et al., 2004), 40 de de psiho-
terapie au produs semnificative statistic, la toate
n timpul tratamentului n perioada de de 2 ani.
Celor care au beneficiat de terapie a continuat li se
amelioreze starea terminarea tratamentului, ceea ce
au internalizat dialogul terapeutic l pentru a face
problemelor, pe ce acestea apar. Heinicke Ramsey-Klee
(1986) au comparat terapia (de patru ori pe
cu terapia cu o pe la copiii cu
de Acest studiu randomizat s-a referit la un
tratament cu o de peste un an. La evaluarea de copiii
care au avut de patru ori pe au dat de o
ameliorare mult mai mare.
Experimentele randomizate controlate sunt deseori criticate ntruct
sunt foarte nu sunt
ntr-un context extrem de sofisticat, care nu se cu ceea ce se
,,lumea studii diferite - unul n Statele Unite
condus de Consumer Reports (Rapoartele consumatorilor):
oare terapia?" (1995) unul n Germania utiliznd o
metodologie (Hartmann Zepf, 2003) - au ncercat
evalueze beneficiile psihoterapiei ntr-un cadru naturalist.
care au fost n psihoterapie li s-a distribuit un chestionar care le
evalueze starea lor nainte tratament. n ambele
studii, psihoterapia de a produs semnificativ mai multe
dect terapia de A existat, de asemenea, o
ntre durata tratamentului rata cum
s-a amintit deja, pentru terapia sunt destul de reduse
majoritatea mai mult dect o
Pentru a fi siguri, sunt necesare mult mai multe asupra
psihoterapiei psihodinamice de (Gabbard et al., 2002). n
mod special, sunt extrem de necesare experimentele controlate, axate
pe specifice. astfel de experimente sunt numeroase n
literatura referitoare la terapia cei care au cercetat
terapia au fost mai Cercetarea este, de
pentru a identifica n mod clar
terapiei psihodinamice de pentru a defini care
fac dintre abordarea alte metode pentru
a testa ce tip de vor beneficia, la de un astfel de
tratament (Gunderson Gabbard, 1999).
(
s. Tratamente in psihiatria
Terapia de grup, terapia
farmacoterapia
5.1 Psihoterapia de grup
Noi muncim n cadrul unor grupuri. Psihoterapia de
grup le ocazia de a cum n grupuri
- rolurile pe care le fantasmele pe care
le au referitor la grupuri obstacolele pe care le n
cu la serviciu Dimensiunile unice ale de
grup pot fi explorate doar n cadrul psihoterapiei individuale.
Contextul socio-psihologic, n care se grupul, nu este valabil
n terapia (Rutan Stone, 2001).
5.1.1 Aspecte unice ale de grup
Multe dintre noastre referitoare la care
ntr-un grup sunt derivate din lui Wilfred Bion (1961).
Primul Mondial, Bion a nceput experimente cu
grupuri mici, la Clinica Tavistock. sa referitoare la grupuri
se concentra n jurul lui sub grupuri n fiecare
grup: 1) "grupul de lucru" 2) "grupul premisei de Primul este
implicat n sarcina de lucru a grupului, fiind construit pentru a ndeplini
grupuri pentru nde-
plinirea scopurilor lor, premisei de (Rioch 1970).
Premisa de se la fantasmele care
grupul se comporte ntr-o de "ca cum" (Rioch, 1970). Cu
alte cuvinte, membrii grupului ncep pe baza unei premise
referitoare la grup, care este de realitatea sarcinii prezente.
Premisele de se mpart n trei categorii:
asocierea cu cineva. Aceste distincte sunt de origine
dar pot fi deduse cu din comportamentul grupu-
lui. Premisele munca grupului ndeplinirea
sarcinii sale. Intr-un grup de psihoterapie, sarcina de a
problemele poate fi re unor
premise de cum Freud a descoperit transferul n
este mai o dect un obstacol,
Bion a descoperit premisele de pot avea o valoare
ajutnd membrii grupului se pe ei ca indivizi, n
contextul grupului.
ale lui Bion referitoare la premisele de s-au
situat la un nivel descriptiv, dar pe ce tot mai
cu dinamica grupului, el a realizat premisele de
constituie de mpotriva psihotice, n
orice individ. Grupurile o regresie, oferindu-le
o cele mai primitive temeri pe care le au. Bion
a constatat mecanismele asociate cu cea
identificate de Melanie Klein (vezi Capitolul 2), sunt prezente
n cadrul premiselor de
De exemplu, premisa de referitoare la poate fi
ca o gr?pare de mpotriva depresive (Gan-
zarain, 1980). In cadrul acestei premise de se
ca cum ar fi slabi, incapabili se ajute reciproc, ca cnd
ei ar fi total de terapeut, pe care l ca pe Dumnezeu.
Teama se la faptul lor (i.e., nevoia lor
l va pe terapeut astfel vor fi Pentru a se
mpotriva legate de distrugere a
terapeutului (i.e., mama lor, la un nivel cred
terapeutul este o care
va fi mereu acolo pentru ei care va avea ntotdeauna
necesare.
n cadrul premisei de grupul a regresat, n mod
clar, la o Tot ceea ce este este clvat
proiectat. de a lupta sau de a fugi o grupare de
mpotriva paranoide. Pentru a evita un persecutor
perceput ca exterior, care i va distruge, grupul poate lupte sau
de persecutor. Grupul nu mai singura
n percepute, este
Premisa de de asociere constituie o grupare de m-
potriva depresive. Premisa, n acest caz, se frecvent
la doi membri ai grupului, care vor crea vor aduce n prim-plan un
mntuitor, menit salveze grupul (Rioch, 1970). o de
optimism o iubirea va nvinge. atitudine
poate fi ca o mpotriva temerii grupului
distructivitatea, ura ostilitatea ele n cadrul grupului. Astfel,
din asocierea poate fi ca un efort de
maniac al (Ganzarain, 1980).
de grup trebuie fie mereu la
premiselor de n grupurile pe care le conduc, astfel nct le
interpreta examina, nainte ca acestea prea distructive
de sarcina grupului. Transferul neexaminat poate determina un individ
plece din psihoterapie; premisele de ne examinate pot conduce
la ntreruperea terapiei de grup.
n de premisele de alte specifice care
n cadrul grupului. Contaminarea apare atunci
cnd intense se n ntregul grup, aproape instantaneu
Stone, 2001). Putem identifica sentimente de furie sau
ilaritate n cadrul unui grup. O cu
este fenomenul de "absorbire ntr-un rol" (Redl, 1963). Se
frecvent cum un individ are un anumit comportament cnd este ntr-o
de unu-Ia-unu cum acesta se poate modifica la: intrarea ntr-un
grup, de exemplu bun" care ajunge n "anturajul Per-
soanele care se diferit n grupuri se descriu adesea
ca fiind "absorbite" sau atrase ntr-un rol, care pare fie n afara
controlului lor. Un anumit pacient ntr-un grup de psihoterapie poate
servi ca de cuvnt pentru ntregul grup, n timp ce restul
Alt individ poate servi ca comportndu-se ntr-un
asemenea mod nct furiei tuturor Att feno-
menul de de cuvnt, ct cel de pot fi ca
versiuni de grup ale proiective (Horwitz, 1983; Ogden,
1982). n cazul de exemplu, inacceptabile ale
tuturor membrilor grupului sunt proiectate asupra unui individ, care
apoi se simte proiectate ale
terapeutul interpre-
procesul de grup, proiectate pot fi reintroiectate.
5.1.2 Caracteristicile grupurilor psihoterapeutice
Majoritatea de grup se ntlnesc cu grupurile lor o
pe (Rutan Stone, 2001), unii se pot ntlni de ori
pe Durata unei de la 75 la 125 de minute,
iar grupul de psihoterapie are, n medie, 6- 10 membri (Rutan
Stone, 2001; Sadock, 1983). Pot fi viabile grupurile mai mici,
membrii activ.
unui grup de terapie poate varia considerabil,
cu toate s-a constatat grupurile eterogene avantaje
de cele omogene (Yalom, 1985). Clinicienii au ajuns la un consens,
anume grupurile n care se ntre ei trec rareori de
nivelul superficial de Pe de parte, grupul este
prea eterogen, el ar putea nu fie ntruct nu sufi-
ciente puncte comune ntre Mai mult, indivizi s-ar
putea se ca foarte de din
grup vrstei, culturale sau statutului socioecono-
mic. n membrii grupului au nivel foarte diferit de a
Eului, este posibil ca grupul nu se nchege din pricina de
a explora problemele psihologice.
n un consens, care grupurile de terapie
ar trebui fie eterogene n ceea ce conflictele mem-
brilor, dar omogene n ceea ce un nivel ct de ct
al Eului membru (Whitaker Lieberman, 1964; Yalom,
1985). n mare parte, literatura asupra psihoterapiei dinamice de grup
se la polul expresiv al continuum-ului expresiv-suportiv. Gru-
purile care sunt de mai ar putea fie mai omogene.
Grupurile de terapie sunt de obicei deschise, iar noi membri
pot fie pe ce mai vechi ncheie terapia.
n ultimii ani, sub presiunea managementului ngrijirii aspectelor
economice din cadrul sanitare, au teren versiuni mai
scurte ale psihoterapiei de grup, chiar pentru grupurile eterogene.
MacKenzie (1997) a dezvoltat un concept de psihoterapie de grup cu
managementul timpului, n care a descris trei modele de psihoterapie
de grup bazate pe nevoile pacientului pe luarea n considerare a
limitelor resurselor disponibile pentru tratament: 1) n
(1- 8 2) terapia n timp (8-26 3) terapia de
mai (peste 26 de Cercetarea a nceput
eficacitatea formelor mai scurte de terapie de grup.
ntr-un studiu asupra terapiei expresive de grup, cu o de 12
pentru n ambulatoriu, care nu s-au adaptat bine la
pierderi (Piper et al., 1992), au o mai mare ame-
liorare dect de pe lista de care constituiau lotul
martor. s-au sau chiar s-au accentuat
la evaluarea 6 luni.
care fac psihoterapie de grup n
variabile abordarea pe grup versus abordarea
pe cei mai ai centrate pe
grup (Ezriel, 1950) au considerat grupului
sunt mult mai importante dect conflictelor in'dividului.
De fapt, Ezriel (1950) a indicat terapeutul ar trebui se de
la interpretare, nainte de a se fi dezvoltat o tensiune sau o
grupului. O abordare mai a fost de
Horwitz (1977), care a propus ca individuale fie
utilizate n folosul constituirii unei de grup, referitoare la o
a grupului, care este apoi
comune ale grupului, pe care le fiecare care
interpretate, cum ar fi: faptul terapeutul nu va
tuturor nevoilor unui individ, pentru a
anxietatea de a fi ignorat. nu o abordare a
nevoilor individuale, ar putea motivele
personale pentru care au apelat la tratament sunt ignorate de
terapeut. Majoritatea care conduc grupuri un
model combinat, care centrate att pe individ, ct
pe grup (Slipp, 1988).
5.1.3 Transfer, contratransfer, de grup
Transferul, contratransferul stau la baza psihoterapiei
dinamice de grup, cum stau la baza terapiei individuale.
modul de n grup semnificativ transferul. n
primul rnd, intensitatea transferului poate fi prin
membri ai grupului. Psihoterapia de grup
permite unor transferuri multiple simultane. Terapeutului i se
astfel un laborator n care interne de obiect ale
sunt expuse tuturor, prin externalizarea n cu fiecare membru
al grupului. diferite tipuri de transfer se n terapiile
individuale, ele au ntr-un mai ndelungat.
Cadrul de grup i poate permite terapeutului o mai mare
familiaritate cu interne de obiect ale ntr-o
mult mai
ntr-o terapie de grup transferul poate fi diluat,
este, de asemenea, Transferul poate fi mai intens atunci cnd
ntregul grup este cuprins de sentimente puternice cu
sau care servesc drept container pentru toate
obiectelor rele ale membrilor grupului dau seama repede
contratransferul poate fi mai intens n cadrul unui grup. Cererile
adresate unui terapeut de grup pot fi considerabile.
Din fericire, o mpotriva unui
acting-out ntruct grupului
rapid comportamentul neadecvat sau din
partea terapeutului. Pentru a dispersa transferul contra transferul, unii
lucreze cu un coterapeut, n cadrul psihoterapiei de
grup. unui partener l pe terapeut prelucreze
sentimentele intense de grup.
Rivalitatea de a fi copilul unic sau
favorit al terapeutului se frecvent n toate terapiile dinamice.
aceste probleme pot un caracter mai presant n terapia
de grup, iar terapeutul trebuie evite cu arate orice de
favoritism pentru membri ai grupului (Yalom, 1985).
Pe transferul de terapeut de membri
ai grupului, o a treia de transfer doar pentru
grupuri: transferul de grup ca ntreg. de transfer le
oportunitatea de a examina pe care le au
de la alte grupuri n cadrul Grupul, ca entitate
este frecvent considerat ca o care
ntru totul va satisface pacientului de reunire cu o care
Ca a acestei Scheidlinger
(1974) a numit acest fenomen Cnd de
transfer este n dezvoltare, terapeutul poate fi ca o
n contrast cu grupului ca ntreg, care
totul. autori (Gibbard Hartman, 1973) au privit transferul
idealizat de grup ca ntreg, ca pe o care
considerarea grupului (mamei) ca
cum poate prezice succesul n terapia
de grup poate oferi un prognostic bun n psihoterapia
de grup. De fapt, din terapia de grup au dea o mai
mare factorilor care de climatul dect
din terapia (Holmes Kivlighan, 2000). de
grup este mai greu de definit dect din terapia
ea este n general drept colaborarea referitor
la scopurile terapeutice care are loc ntre membri terapeut, ntre
membrii grupului, precum ntre membri grup ca ntreg (Gillaspy
et aL, 2002). Datele preliminare de grup ar putea
fi cel mai bun factor de prognostic al unei bune n terapia de
grup pentru cu abuz de ntr-un program de
tratament (Gillaspy et al., 2002).
Perlaborarea a constituie cea mai mare parte
a sarcinii terapeutului, cum se n psihoterapia
Ganzarain (1983) a perlaborarea este
care distinge terapia de grup de alte forme de
terapie de grup. El a pus accentul n special pe perlaborarea
primitive celor psihotice pe mecanismele de
asociate acestora. de regresie activate de de grup
aduc pacientul n contact cu anxietatea care din
mult mai repede mai profund dect
n tratamentul individual. Perlaborarea transferului este de
asemenea, de aportul membri ai grupului. Un pacient poate
ncerca valideze o impresie referitoare la terapeut
"verificnd-o" cu membri ai grupului. Atunci cnd colegii nu
terapeutul distorsiunile inerente din
pacientul poate fi mai dispus asculte accepte un feedback.
5.1.4
o parte dintre psihoterapiei dinamice de grup sunt
celor pentru terapia
Acestea includ: 1) o 2) o gndire psiho-
logie, 3) un nivel rezonabil de nalt al Eului, 4) un disconfort
suficient pentru ca pacientul fie dispus ndure frustrarea
procesului 5) probleme n interpersonale (Yalom, 1985).
clinicianul trebuie abordeze ce criterii specifice
pacientul este n mod special potrivit pentru psihoterapia
de grup mai pentru cea
A existat o n domeniu, anume de a considera
psihoterapia de grup ca o modalitate de tratament Articolele
de care psihoterapia cea de grup nu
eroare (Lambert Bergin, 1994; MacKenzie, 1996). Majoritatea
acestor studii comparative nu n rezultatelor.
Terapia de grup este probabil o modalitate insuficient
n ciuda sale n termeni de de cost. Psihoterapia de
grup a din ambulatoriu poate fi o modalitate extrem de
de a terapeutice ale celor cu de personalitate,
extemarea din spitalul de zi (Bateman Fonagy, 2001; Wilberg et
al., 2003). n unele cazuri se suplimentare n grupul
care de acest tratament.
Anumite probleme pot fi abordate mai eficient n cadrul unui grup
dect n tratamentul individual (Sadock, 1983). Pacientului care este
foarte anxios n unei figuri de autoritate ar putea fie mai
n compania colegilor de grup. Un pacient a proble-
pare originea n conflictele fraterne ar putea
constata atmosfera de grup problema, ntr-un mod n
care aceasta este mai de examinat rezolvat. Invers, un copil unic,
care a ratat de a avea un frate care are n a
n ar putea afla uneori un grup este cel mai
bun loc. de a aborda aceste probleme. care nu sunt psihotici,
dar care se mult pe ar putea beneficia de
cu membri ai grupului, care vor dezbate n mod repetat dis tor-
si unile aduse n grupului. borderline care un
transfer negativ intens n terapia pot beneficia de diluarea
transferului, n terapia de grup.
aproape ntotdeauna o terapie (vezi Capitolul 15). Atunci
cnd se cele apar efecte de nsumare de
amplificare, att pentru tratamentul individual, ct pentru cel de grup
(Porter, 1993; Sperry et al., 1996). Printre efectele aditive ale terapiei
individuale se explorarea
de unu-Ia-unu. Efectele aditive ale terapiei de grup
constau n explorarea transferurilor multiple n asigurarea unui cadru
n care pacientul poate risca experimenteze noi comportamente. Unul
dintre efectele de amplificare ale terapiei individuale este ar putea
oferi o oportunitate de a explora materialul care apare n de
grup astfel ar putea preveni la terapia de grup.
Un posibil efect de amplificare al terapiei de grup este o n plus
de a analiza din transfer n cadrul
individuale.
Terapia de grup este n general la cu de
personalitate, incluznd tipul isteric, obsesiv-compulsiv, precum
unele tipuri borderline, narcisic, pasiv-agresiv dependent, ntruct
un cadru de grup poate fi singurul loc n care primesc
un feedback despre cum i pe felul lor de a fi. O mare
parte din psihopatologia cu de personalitate
include de caracter egosintonice (i.e., comportamente care i
pe dar nu pe pacient). Un feedback din partea
colegilor din terapia de grup i deseori pe
reflecteze asupra modelelor comportamentale, astfel nct aceste
n final, ego dis tonice (i.e., deranjante pentru
pacientul ceea ce constituie primul pas spre a
pentru schimbare. Efectul psihoterapiei de grup asupra
specifice de personalitate, precum pentru
terapia de grup sunt detaliate n III
a acestui volum.
O dintre psihoterapia cea de grup,
n n faptul terapeutul care
conduce un grup trebuie estimeze n mod constant potrivirea dintre
un posibil pacient grup, cum este el la momentul res-
pectiv. Un pacient borderline poate fi tolerat ntr-un grup de
cu un nivel nalt de a Eului, dar doi ar putea grupul cu
cereri de printr-un acting-ouj care ar crea
dezordine. In mod similar, vrsta sexul trebuie luate n considerare
atunci cnd se decid pentru un anumit grup.
Anumite simptomatologii sunt unanim considerate drept contraindi-
pentru psihoterapia de grup. Printre ele se 1) o
2) o dezorganizare 3) o
de 4) o tulburare de personalitate de tip antisocial, 5) o
somatizare 6) o cu substrat organic 7) un
risc mare de suicid (Yalom,/1985). cu cei cu
de tip antisocial pot fi eficient n cadrul unor
grupuri omogene, care recurg la confruntare (vezi Capitolul 12 17).
Ca n cazul pot fi pentru
un anume grup, grupului respectiv, dar ar putea
fi pentru un grup diferit.
5.2 Terapie
dintre care fac n prezent psihoterapie de
familie nu sunt de orientare acest domeniu are
originile n unor clinicieni timpurii de orientare
printre care Theodore Lidz, Lyman Wynne, Nathan Ackerman, Murray
Bowen Virginia Satir. Concentrarea acestei terapii familiale
timpurii asupra psihologiei individului s-a modificat dramatic n
decadele '50 '60, unui grup de de la Palo Alto,
printre care Gregory Bateson, Don Jackson Jay Haley (Bateson et aL,
1956). Terapia s-a dezvoltat din munca acestui grup
astfel, accentul s-a mutat dinspre individ spre sistemul familial.
Psihopatologia istoria au devenit,
secundare de familia ca ntreg, care a fost ca un sistem
cu o proprie. de curnd, abordare a terapiei
de familie, ca ei ulterioare de Minuchin (1974)
Selvini Palazzoli et al. (1978) au dominat amplu aria terapiei familiale.
Terapia Bowen are originile n teoria dar
tehnica din ideile lui Bowen (1978) nu este una de tip dinamic.
n de tratament, un membru al familiei se cu
terapeutul, cu o (de obicei o pe pentru a studia
cu modelele din familia pacientului. Pacientul
este ajutat n ce fel modelele curente din familiale
constituie ale modelelor din anterioare. Abordarea
este strict iar pacientul nu este ncurajat exprime senti-
mentele. Aspectele nu sunt considerate ca importante
nu sunt interpretate. o ce au ajuns la o
a modelelor familiale, ei sunt discute
problemele nerezolvate direct cu membrii familiei care sunt
Fenomenele derivate din gndire a de exemplu trans-
ferul contra transferul, sunt recunoscute de anumite modele de terapie
(Glick et aL, 2000; Sholevar Schwoeri, 2003).
Transferul poate ntre doi parteneri, nu doar ntre pacient
terapeut. Mai mult, cuplul sau familia ca ntreg poate dezvolta
transferuri intense de terapeut. cu psihoterapia de
grup, terapeutul poate contratransfer de cuplu sau familie
ca ntreg, n loc de un singur individ.
Terapia pe de obiect este n prezent cel mai
proeminent exemplu de terapie ntruct
din acest capitol se doar la dinamice, vom
examina terapia pe de obiect n mai
mare detaliu, referitoare la de terapie
care nu sunt de orientare
5.2.1
Aplicnd terapie de cuplu la Clinica Tavistock n anii '50 '60,
Henry Dicks a nceput remarce faptul anumite cupluri relativ
- care - recurgeau
frecvent la de obiect primitive, n cadrul El a observat
fiecare partener avea pe ca cnd acela
ar fi altcineva. De obicei, o percepe pe ca cnd ea ar fi
reprezentarea unui obiect intern din propriul psihic, frecvent
propria lui n mod similar, se cu ca
cnd el ar fi o din lumea ei Dicks a conchis
o de familiale este partener
n confirmarea naturii sau a celuilalt. n schimb,
partenerii au pe se comporte ntr-un
mod foarte stereotip restrictiv. Cuplurile tind se deterioreze n
polarizate, ca de exemplu sadic-masochist, dominator-supus,
independent-dependent. Dicks a recunoscut fiecare
din aceste polarizate forma o personalitate n cuplul
marital, dar fiecare individ n parte era incomplet. cum colegul
Bion observa grupurile o cu efect regresiv asupra
indivizilor, Dicks a descoperit cum are un efect de re gresie
similar. Chiar la persoane cu o a Eului pare
determine regresia lor la
Ceea ce Dicks a observat era, desigur, o de transfer. Partenerii
cuplului repun n act, n prezent, o din trecut. n limbajul teoriei
de obiect, folosesc clivajul identificarea
pentru a face ca un conflict intern extern sau maritat prin
intermediul unui obiect intern, de obicei un clivat
proiectat asupra partenerului. Cel care a utilizat se
apoi, astfel nct pe partener se comporte precum
obiectul intern pe care l-a proiectat. Un de exemplu, care este
fie de mama lui poate crea din nou,
cu mama lui n lui, comportndu-se
astfel un matern din partea Pe de parte, un
partener marital poate proiecta o reprezentare a Sinelui asupra celuilalt
pe acesta se comporte precum acea reprezentare a
Sinelui, n timp ce acela care a proiectat se ca o reprezentare
de obiect complementar. Cazul domnului B din Capitolul 4 a constituit
o astfel de A proiectat o reprezentare a Sinelui de
att asupra primei, ct a celei de-a doua n timp ce el se
comporta asemeni dominator agresiv.
Conflictul marital poate fi privit ca o recreare a conflictelor cu
proprii, prin clivaj identificare unui partener este
n mod evident mult de astfel de procese. Dicks (1963)
considera astfel de alegeri sunt "foarte mult bazate pe semnale sau
indicii prin care partenerii recunosc ntr-o
potrivirea cu pentru a perlabora sau repeta
anumite clivaje sau conflicte nerezolvate din cadrul
n timp, n mod paradoxal, partenerii
ca garantat faptul cu acea acestea nu
vor fi perlaborate" (p. 128). Astfel, cuplurile se prin
conflictuale, pe de-o parte de a perlabora de obiect nerezolvate
pe de parte, de a le repeta pur simplu.
Mai autori au extins de de obiect a
conflictului marital la ntreaga familie (Scharff Scharff, 1987; Shapiro
et al., 1975; Slipp, 1984, 1988; Stewart et al., 1975; Zinner Shapiro,
1972, 1974). autori au observat membrul identificat ca
pacient, din cadrul unei familii, este frecvent sau containe-
rul clivate, inacceptabile, ale altor membri ai familiei. n acest
sens, echilibrul familiei este prin acest aranjament de clivare
identificare De exemplu, un adolescent poate
conform unor impulsuri antisociale, care aspecte ale unei
de Sine inacceptabile a ce a fost
proiectiv de de fiu. Un copil poate fi idealizat
n fel, prin identificare cu aspectele pozitive ale
de Sine sau de obiect. Teoria de obiect se
bine cu terapia ntruct componentele sale (de ex.,
clivajul identificarea o punte dinspre intrapsihic
interpersonal dinspre individ familie (Slipp, 1984; Zinner,
1976).
5.2.2 Tehnica
Tehnica terapiei pentru cupluri familii pe de obiect
se din Scopul global este de a ajuta
membrii familiei sau cuplul reinternalizeze conflictele pe care le-au
externalizat prin identificare (Scharff Scharff, 1991; Zinner,
1976). n acest model teoretic trebuie ajute n mod simultan
cuplul abordeze reale examineze
astfel nct fiecare individ recapete n final proiectate,
ca rezultat al terapiei (Polonsky Nadelson, 2003). Pentru a ndeplini
acest terapeutul adept al teoriei de obiect se va ntlni cu
familia sau cuplul pentru o de 50 de minute, sau la
(Slipp, 1988).
Procesul terapeutic ncepe cu un diagnostic corect al modului n care
interne de Sine de obiect au fost distribuite n cadrul
familiei, prin clivaj identificare Cnd acest model devine
evident, terapeutul explice n ce mod se ntre
membrii familiei un sistem coordonat, care duce la per-
petuarea comportamentului patologic n cel identificat ca pacient.
Stabilitatea unei familii depinde de capacitatea unuia sau mai multor
membri de a diferite proiectate ale altor membri ai familiei.
Ca n cazul altor forme de psihoterapie aceste
explicative sunt, de obicei, ntmpinate cu
ar putea lua forma de a ncer? a pe
terapeut n sistemul familial. Cu alte cuvinte, membrii familiei
modelele patologice familiale, n loc de a le verbaliza
explora. n terapia de exemplu, poate recurge la identi-
ficarea de terapeut, n fel cum identifi- /.
carea de sa. (:
acestor puternice, care teoria
de obiect n terapia trebuie fie foarte mult n
contact cu lor n sens larg sau obiectiv.
Cu alte cuvinte, este de o ca
fie containere pentru proiectate ale membrilor familiei, astfel
nct diagnostica interpreta mai adecvat ceea ce se
n cadrul familiei (Slipp, 1988). vor fi astfel ntr-o care
le permite identifice modelele de coluziune patologice aici acum
n procesul terapeutic cu ceea ce se n afara
acestui proces.
Cea mai de la nceputul terapiei maritale
este ca ambii parteneri ca terapeutul "repare" pe
(Jones Gabbard, 1988). ntruct externalizarea conflictului asupra
partenerului este att de bine ambii sunt mai
pe terapeut ei au "dreptate
lF
, dect repare
(Berkowitz, 1984). trebuie evite n mod constant ia
partea cuiva n astfel de conflicte. n schimb, ei trebuie ajute cuplurile
perspectiva, pentru a putea ngloba aprecierea propriei
la conflictul din cadrul
de la a considera o drept conflict marital la
sa drept conflict intern jucat n cadrul cuplului este o
pentru fiecare partener. Identificarea n cadrul
cuplului marital o stare de conflict iar polarizarea,
n procesul de clivaj, (Zinner 1976).
Este posibil ca orice efort de a destabiliza acest aranjament fie
perceput ca foarte de ambii parteneri. Nevoia ca
partenerul fie "obiectul

poate fie att de nct toate
eforturile terapeutice fie zadarnice (Dicks, 1963). n ciuda
patologice dintre ele, unele cupluri vor alege
ntr-o stare de n loc nfrunte anxietatea cu
schimbarea.
ntr-o evident, modificarea n cadrul terapiei familiale
nu este responsabilitatea terapeutului - doar partenerii conjugali
pot decide doresc schimbe ceva n lor. Cnd
investesc ntr-un anume rezultat, ei sunt frecvent
ntr-o de coluziune, n care au fost cu
proiectate de membrii familiei. Mai mult, cu ct terapeutul
pentru schimbare, cu att cuplul va opune mai Multe
apar ntruct un anume contract marital implicnd
comportamentul ambilor membri ai cuplului sau al tuturor membrilor
familiei, se cu efortul terapeutului de a schimba sistemul.
Uneori, acest contract tacit trebuie identificat expus tuturor
la proces. Cnd terapia ajunge ntr-un impas din cauza
unor astfel de este uneori util ca terapeutul diferite
cuplului le partenerilor sunt liberi
modul n care si vor continua viata. Divortul sau nici o schimbare trebuie
, "
se afle printre aceste de asemenea, trebuie considerate ca
rezultate acceptabile de terapeut. Doar atunci partenerii cuplului
vor realiza n final depinde de ei modul n care aleg
5.2.3 Terapie pe
psihologia Sinelui
n ultimii ani conceptele psihologiei Sinelui au fost, de asemenea,
aplicate la conflictul marital. Kohut (1984), ntr-o de subsol din
ultima lui carte, "o este aceea n care unul sau
altul dintre parteneri poate face de a asigura de
obiect al Sinelui de care Sinele temporar incapacitat al celuilalt are
nevoie la un anumit moment" (p. 220). El a notat, de asemenea,
atunci cnd nevoile obiectului Sinelui nu sunt suplinite de un partener,
rezultatul poate fi o - o de
furie destul de
Conflictele, care apar din nevoia de pentru obiectul
Sinelui din partea partenerului, pot sta la baza unei strategii de terapie
(Ringstrom, 1994, 1998; Shaddock, 1998). Ringstrom (1994) a
subliniat naturii bidimensionale a transferului n terapia de
cuplu (vezi Capitolul 1). ntruct au fost n lor de
vedea nevoile obiectului Sinelui de
partenerii cuplului ar putea fi n transferuri reciproc antagoniste,
cu dimensiuni repetitive, unul de altul, n timp ce fiecare partener
obiectul de Sine rvnit, n transferul de terapeut"
(Ringstrom, 1994, p. 161). poate fi
din anumite puncte de vedere, adaptarea terapeutului la poate
readuce n cuplu Ringstrom a descris un model n etape
bazat pe teoria a psihologiei Sinelui. n primele
etape, terapeutul se pune n acord cu subiectivitatea
partener nici unul nu are o versiune mai sau
mai asupra dect n etapele trei patru,
terapeutul istoria frustrate ale obiectului
Sinelui cum fiecare partener repune n act trecutul
conflictual, ntr-un efort de a coeziunea Sinelui. A cincea
include introspective, astfel nct fiecare partener
poate asume responsabilitatea pentru o parte din
Etapa este asupra par-
tener de a dezvoltarea precum posibilitatea de
a celuilalt, n timp ce se la perspectiva acestuia.
Ringstrom (1998) a insistat, de asemenea, asupra unei variante
particulare de dificultate n care ambii membri ai
cuplului sunt n pentru a extrage ale obiectului Sinelui
de la terapeut. Propriile nevoi ale terapeutului de pentru obiectul
Sinelui l pot determina fie atras n coluziune cu unul dintre membrii
cuplului mpotriva celuilalt. Terapeutul trebuie ncerce resta-
o de n care n-
accepte a partener despre
ca intrinsec
5.3 Indicatii si contraindicatii
, , ,
Modelul de "consumator" este o abordare pe care clini-
cienii pot s-o utilizeze pentru a decide un pacient are nevoie de
terapie sau Ce cere pacientul? La cabinet
se un "pacient" sau doi? este pe "problema
mea" sau pe "problema Problema este ca avnd ori-
gine sau adolescentul, problema
terapiei de poate fi mai Frecvent,
adolescentul nu este convins de necesitatea tratamentului poate
n cea mai mare parte a primului interviu. ntre timp,
pot continua despre problemele fiului sau fiicei lor.
Clinicianul care face evaluarea trebuie ia o decizie referitor la
ntlnire. A vedea doar un "pacient" o coluziune
cu procesele de clivaj de identificare din familie (Stewart
et al., 1975)? atunci cnd este n dubiu, clinicianul poate
continua pur simplu procesul de evaluare exploratorie, cnd
dinamica devine mai Uneori, cnd un membru al unui
cuplu sau membri ai familiei pur simplu participe
la procesul terapeutic, terapeutul poate ti lucreze doar cu un
smgur membru al familiei sau la tratrunent.
Slipp (1988) a subliniat faptul identificarea nivelului de diferen-
a pacientului de familie este un indicator bun n determinarea
terapiei de Psihoterapia este probabil tratamentul
de pentru mai mari tineri, care au
se separe, psihologic geografic, de familiile lor propria
avnd destul de mature. terapia sau o
de terapie pare fie foarte
pentru indivizi din grup de care sau
care separat, dar sunt de familia lor
ntr-o
O care apare n terapia este cererea
pacientului de a aduce partenerul de la o pentru a aborda
aspecte legate de procesul individual este bine stabilit,
ncercarea de a-l converti, de asemenea, ntr-un proces de terapie
are rareori de succes. Partenerul care este adus simte, de
obicei, terapeutul este loial n primul rnd de deci va
fi rareori capabil formeze o cu terapeutul. O mai
n a recomanda cuplul unui alt terapeut marital, n timp ce
procesul individual original
marita li familiali din prezent trebuie aplice cu
modelele psihodinamice legate de sex de roluri, care includ o orien-
tare strict ntr-o n care mai de o dintre
americani ntr-o care se familiei standard
dintr-un serial de televiziune din anii '50 (Schwartz, 2004),
trebuie fie dornici afle problemele unice ale familii sau
cuplu. legate de maternitate, rolurile precum
ceea ce este proiectat introiectat trebuie fie reevaluate n cazul
familiilor homosexuale, pornind doar de la ceea ce povestesc aceste
cupluri familii n cabinetul de De exemplu, cum inter-
un copil "mame" n loc de una
dintre doi de sex ar putea fi sensibil de aceea
de de sexe diferite. factori trebuie fie
atunci cnd se se familii cupluri, care nu se
n modelele psihodinamice
5.4 Farmacoterapia
Acum cteva decade, expresia "farmacoterapie ar fi fost
o de termeni. dualismului psihici corp
a pus n timp de ani, dinamice respectiv
farmacologice ale psihiatrice. Din fericire, curentele recente
de integrare au adus psihiatria ntr-un punct n care
utilizarea a psihoterapiei a devenit o
aproape att pentru care nu sunt psihotice, ct
pentru cele psihotice (vezi Gabbard, 1999; Gabbard Kay, 2001;
Thompson Brodie, 1981).
n n care psihoterapia nu face parte din tratament,
gndirea poate fi extraordinar de n ameliorarea
la tratamentul psihotrop. Aproximativ o treime dintre
este de fapt n mod adecvat cu cum
este ea o treime este mai mult sau mai iar
o treime este ceea ce o a compli-
n general, de aproximativ 50% (Wright, 1993).
din ambulatoriu de este doar
de aproximativ 40% 12 (Myers Branthwaite, 1992).
Dintre cu schizofrenie, 74% din cei n ambulatoriu devin
de tratamentul neuroleptic, la 2 ani de la externarea
din spital (Weiden et al., 1995). o trecere la depot
temporar la 6 luni de la externare nu o
n ceea ce care primesc medi-
depot cei care primesc
cum se n Capitolul 8, bipolari sunt, de
asemenea, extrem de la tratamentul medicamentos. O
n abordarea este faptul
au de a raporta mult mai n ce nu
tratamentele prescrise. Un de studii au recurs la o
pe un microprocesor pentru monitorizarea a
Prin un circuit microelectronic nre-'
data ora la fiecare deschidere nchidere a cutiei cu
medicamente. Unul dintre studiile care au utilizat tehnologie a
de pacient, printr-un
interviu, era de 7%, iar cea prin metoda pe micropro-
cesor pentru monitorizare era de 53% (Dunbar-Jacob, 1993).
la tratamentele farmacologice nu a fost sistematic
n numeroasele experimente cu medicamente raportate n revistele
psihiatrice. Doar mai recent s-au adresat impactului inter-
psihoterapeutice asupra de O
asupra unor studii clinice randomizate, n depresie,
a comparat tratamentul antidepresiv simplu cu tratamentul combinat:
antidepresiv plus (Pampallona et al., 2004). S-a
constatat rezultatele tratamentului combinat au fost mai bune dect
cele ale tratamentului pur medicamentos. Mai mult, n terapiile mai
lungi, psihoterapiei pare n tratament.
Ratele de ale din studii au fost ameliorate prin
psihoterapiei se poate deduce de aspectele
psihoterapeutice din farmacoterapie, chiar nu se recurge la psiho-
terapie poate duce la ameliorarea Din
concepte ca transfer, contra transfer,
sunt la fel de importante atunci cnd se prescrie un trata-
ment medicamentos ca atunci cnd se conduce o psihoterapie.
5.4.1 Transferul
Psihiatrul care prescrie un tratament medicamentos nu este ntr-o
mai o dect un psihoterapeut.
Pentru decizia de a fi sau nu cu
doctorului aspecte legate de
parentale. Atunci cnd ia cum este ea
psihiatrii de multe ori, devenind mai autoritari,
insistnd ca ordinele lor fie urmate cu abordare
duce de obicei la ntruct ea doar trans-
de a considera doctorul ca pe o O
abordare mult mai n a colaborarea
privind explorarea acestora. O serie de cum ar
fi cele care ar putea fi utile: alte legate de
urmarea tratamentului, n afara efectelor secundare?";
anumite probleme legate de luarea medicamentelor n trecut?";
auzit ceva la televizor sau citit ceva n ziare referitor la acest medi-
cament?"; "Familia are anumite legate de urma-
rea tratamentului medicamentos?"; "Ce a dus la bolii
medicatie are vreo anume
I
pentru "Ce sentimente de medicul
prescriptor?"
Un pacient a prescrierea unui antidepresiv ca o imposi-
bilitate de empatie din partea psihiatrului. Cnd
pacientului a fost cu el, acesta i-a spus doctorului: "Eu
pe cineva care valideze sentimentele. n schimb,
ncercat mi le cu medicamente". Atunci cnd psihiatrull-a
ncurajat elaboreze mai departe, pacientul a fost capabil lege acest
sentiment de timpurii cu pe care l ca
neatent de problemele lui.
n special cei care au de a controla sau domina,
vor privi medicamentele ca pe o la lor de contra-
Ciechanowski et al. (2001) au aplicat teoria
adultului ntr-o ncercare de a mai bine paci-
cu diabet, care aveau un regim auto controlat. Ei au constatat
cu un stil de evitant au avut un nivel semnificativ
mai nalt de n plus, printre cu un stil
de evitant, cei care au realizat au o comunicare cu
doctorul lor au avut niveluri mai nalte dect cei care au considerat
au o comunicare. cu un stil de evitant au
considerat, n generat sau cei care i-au ngrijit nu au
n mod constant lor. Ei au devenit astfet n mod compulsiv,
au ncercat evite tipul de bazat pe colaborare,
necesar unui tratament. acest studiu nu a implicat medicamente
psihotrope, el faptul a fi compliant de un
tratament poate avea de supunere de unei
figuri parentale puternice. Unor astfel de trebuie li se
un oarecare control asupra deciziei de a lua medicamente (Thompson
Brodie, 1981). n cazul excesiv de se
frecvent Pastilele i fac pe se
ntr-o astfel de nct ei ar putea decide
nu mai este nevoie asume responsabilitatea pentru nici un aspect
al bolii lor.
Conflictele pot fi extrem de intense cu persoane "care
resping ajutorul", dar care se plng (Groves, 1978).
pun n fiecare
sau de alt fel. Ei au experimentat frecvent o de medicamente
psihotrope, nici un beneficiu. Explorarea dinamicii
poate duce la descoperirea unui resentiment considerabil
a unei de figurile parentale, de la care pacientul
nu a primit ngrijire. Respingnd ajutorul care
li se ar putea n mod
mpotriva lor (Gabbard, 1988). Cnd astfel de simt
fac pe doctorul lor se mizerabil, ei deseori,
un triumf secret.
Un aspect unic al transferului n farmacoterapia este
transferul de n sine (Gutheil, 1982). placebo
la are deseori calitate Un pacient
maniacat de exemplu, a devenit extrem de o de 300
mg de carbonat de litiu, o care nu poate fi farmacologic.
Efectele secundare placebo sunt de asemenea frecvente. O mani-
festare a transferului de este la schimbarea
ritualului tratamentului la cronici (Appelbaum Gutheil,
1980). Astfel de pot avea psihotice la cea mai
modificare a regimului lor uzual de tratament.
de o poate fi n si-
n care tabletele iau locul doctorului absent. Tabletele pot
ca obiecte pentru permi-
sentimentul unei cu psihiatrii lor, chiar
i ntlnesc pe destul de rar (Book, 1987). Pacientul poate
o oarecare alinare atinge sau medicamentul. n
programele de formare, unde clinicile n fiecare an,
se pot adapta la pierderea doctorului lor, devenind foarte
de tratamentul prescris de doctorul care (Gutheil, 1977).
Transferul de acest tip este puternic poate conduce la o
de - refuzul de a ntrerupe din cauza
a pentru pacient. Aspectele legate
de transfer trebuie ntotdeauna luate n considerare atunci cnd li se
prescriu psihotropi paranoizi. n cazurile mai
evidente, pacientul poate ntrerupe aparent din cauza efec-
telor secundare cnd de fapt el se teme nu fie
asupra va accentua n mare paranoia, pe
cnd o explorare a naturii fricii sale ar putea ajuta pacientul
realizeze frica este pe terapeut ca mai
(Book, 1987).
5.4.2 Contratransferul
Prescrierea tratamentului medicamentos este ca orice
la contaminarea prin contratransfer. O mani-
festare a contratransferului este prescrierea Nu este
ca un pacient la spital sau la camera de cu
o cu psihoactivi. Un astfel de pacient, de exemplu,
lua trei antipsihotice, antidepresive, carbonat de litiu
benzodiazepine. cteva zile n spital, a devenit evident faptul
acest pacient trezea sentimente intense de furie la
reflecta disperarea a
psihiatrului curant.
Rana poate juca, de asemenea, un rol n contratransfer. Unii
pot fi incapabili prescrie o cu
ntruct ei a face acest lucru ar fi sinonim cu a
accepta lor psihoterapeutice au fost ineficiente. pot
induce sentimente de la astfel nct
se vor fie cu regimul medicamentos
din de a nu-l ofensa pe doctorul lor.
Unii psihiatri se tem de sentimentele intense, de orice fel, care pot
n transfer. poate fi ca o modalitate de a
se adapta la anxietate Discutarea efectelor
secundare poate fi de asemenea, de anxietate. De
exemplu, un psihiatru poate evita despre efectele secun-
dare sexuale ale inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS),
din cauza propriului disconfort legat de sexuale deschise. Ca
rezultat, care resimt aceste efecte pot pur simplu
informeze pe doctor.
Furia care este o de
poate multe forme. Unii psihiatri
pot se alieze tacit cu pentru a demonstra ct de
bolnavi vor fi lor nu doctorului"
(Book, 1987). ar putea intimideze ca ia
sau vor fi din tratament nu sunt
Acei psihiatri le este dificil controleze furia ar
putea refuza limite care cer doze din ce n ce mai
mari de medicamente. n aceste cazuri psihiatrul satisfacerea
cererilor pacientului va agresivitatea ostilitatea n afara
terapeutice. Din att cererile ct furia vor
de obicei.
5.4.3
de tratament constituie o n farma-
coterapie, ca n psihoterapie. Boala poate fi din
numeroase motive. De exemplu, este bine cunoscut cu
tulburare se de episoadele lor maniacale att
de mult, nct vor ntrerupe tratamentul cu litiu. ntr-un studiu pe
cu schizofrenie (Van Putten et al., 1976), a fost o
de n efectele secundare
beneficiul secundar nu prea aveau cu O
a fost cel mai puternic factor de
discriminare, car:e a cu schizofrenie
de cei n mod clar, au preferat
a lor de grandoare
Negarea bolii este o de la farmaco-
terapie. Pentru unii orice agent psihotrop stigmatul bolii
psihice. Cnd un pacient cu un episod psihotic acut n remisie,
pacientul poate opri de remisie,
ntruct tratamentul de are psihice cronice.
care nu sunt psihotici care sunt dornici urmeze un
tratament psihoterapeutic vor fi de sugestia unui tratament
medicamentos, ntruct ei sunt asta sunt mai
bolnavi dect ar vrea n mod care au o
care a urmat tratament psihofarmacologic ar putea se identifice
cu acea atunci cnd li se propune
(Book, 1987). identificare poate servi ca de
acceptarea tratamentului, n special ruda a avut o extrem
de cum ar fi recurgerea la suicid.
5.4.4
despre ar trebui ilustreze faptul
un rol crucial n farmacoterapia
autori au subliniat realizarea terapeutice face parte
din procesul de prescriere a tratamentului (Docherty Fiester, 1985;
Elkin et al., 1988; Gutheil, 1982; Howard et al., 1970). o mare parte
din cercetarea referitoare la psihofarmacologie nu cuanti-
doctor- pacient, investigatori au subliniat
acesteia asupra S-a efectuat un studiu (Howard et al., 1970)
care a descoperit aspectele subtile ale comportamentului terapeutu-
lui, incluznd entuziasmul vocal, limbajul trupului utilizarea numelui
pacientului, au psihiatrii cu rate de la
tratament de cei cu rate ridicate de Acest studiu a
indicat, de asemenea, terapeutice la prima
a prevenit la tratamentul medi-
camentos.
Cercetarea asupra depresivi a indicat tera-
este un factor-cheie, indiferent de tipul de tratament. Chiar
un pacient este tratat de la nceput cu con-
ceptul psihodinamic de este la fel de important ca
atunci cnd un pacient doar psihoterapie. O de
(Krupnick et al., 1996) a examinat un de 225 de
depresivi, n cadrul Programului de Cercetare n Colaborare a
Tratamentului Depresiei al Institutului de
Clinicienii au evaluat video ale de tratament
din toate cele patru variante: 16 de terapie 16
de terapie 16 de plus
management clinic 16 de placebo plus management clinic.
Cnd au fost evaluate rezultatele pentru s-a constatat
a avut un efect semnificativ asupra clinice, n
toate cele patru variante. De fapt, pacientului la
a n de 21 % rezultatului n
standardizate ale iar o mai mare a rezul-
tatului a fost globale dect metodei de tratament n
sine. Nu s-au constatat de grup semnificative ntre cele patru
variante de tratament, n dintre
Acesta a fost primul studiu empiric care a
are efect asupra rezultatelor, indiferent
tratamentul n psihoterapie sau farmacoterapie.
Studiile asupra ratei de att n cadrul tratamentului psiho-
terapeutic, ct n al celui psihofarmacologic au subliniat
pacientului pot (Freedman et al., 1958; Overall
Aronson, 1963). sunt vin la psihiatru cu
diferite referitoare la tipurile disponibile de tratament. La un moment
dat, n timpul primului interviu, psihiatrul trebuie exploreze expec-
astfel nct tratamentul prescris fie n oarecare
concordant cu acestea. tratamentul ales este contrar ideilor
preconcepute ale pacientului, ar putea fi necesar un efort de
pentru a convinge pacientul de utilitatea sa.
recente despre efectul placebo perspective
interesante asupra rolului pacientului. ntr-unul dintre
studii (Wager et al., 2004), au primit o li s-a
spus are efect analgezic. Li s-a aplicat apoi un stimul dureros termic
sau un la ncheietura minii. La persoanele la care s-a observat o
a n cortexul prefrontal nainte de aplicarea
stimulului, s-au constatat, de asemenea, cea mai reducere a
n regiunile cerebrale implicate n sensibilitatea de
durere, precum o raportare a reducerii durerii subiective.
Investigatorii au tras concluzia rezultatele anticiparea
durerii este n conexiune cu reducerea a durerii.
Controlul cognitiv legat de activitatea i poate ajuta pe
adopte o atitudine cu alinare a durerii. In mod
similar, educarea a referitor la
doctor-pacient pot oferi un context de
pozitive, care poate facilita reducerea componentelor
cognitive ale depresiei.
n Capitolul 4, conceptul de colaborare a fost subliniat n cadrul
despre n psihoterapie. Un concept analog
de "prescriere (Gutheil, 1982) este relevant pentru farma-
coterapie. a anumitor psihiatri de a adopta o
atitudine mai atunci cnd prescriu o poate conduce
la Variabila referitoare la pacientului influen-
pozitiv dezvoltarea unei terapeutice n farmacoterapie.
trebuie fie informa pe larg despre efectele terapeutice
secundare ale agent farmacologic pe care l primesc. n
psihotici trebuie uneori
cnd episodul acut este sub control farmacologic.
Putem ntlni frecvent tipuri speciale de probleme legate de com-
atunci cnd se unui proces psihoterapeutic n
ca n exemplul
156
Dna D, o femeie de 39 de ani, tratament psihiatrie din cauza
unor sentimente de depresie, energiei, lipsei profesionale,
legate de somn sexuale. Ea a extrem de
pentru ocazia de a fi de cineva. cteva
deci cteva de psihoterapie, dna D a nceput o mare ncredere n
terapeutul ei. Ea punea sufletul pe n timpul cu intensitate, ntr-o
Cu multe lacrimi, ea a povestit extraordinare
din sa problemele pe care le-a avut la serviciu.
aproximativ de astfel de terapeutul i-a spus
simptomele sunt suficient de severe pentru ca el prescrie un antidepresiv.
Terapeutul i-a scris i-a explicat efectele secundare pe care le-ar putea
a trimis-o cu de a ncepe ia medicamentul imediat.
n dna D a venit la a nceput
din nou despre problemele ei, dar nu a pomenit deloc despre Cnd
terapeutul a ntrebat-o cum se simte cu medicamentul pe care i l-a prescris, ea i-a
nu are timp la farmacie ia dar va merge n
zile. Terapeutul a subliniat din nou tratamentului
medicamentos ct mai repede posibil. Dna D a minimalizat faptul nu a avut timp
ia l-a asigurat pe terapeut va face asta nainte de
o dna D s-a ntors la de terapie. Din nou a relatat
nu a la farmacie. de vreun
proces dinamic ne evident, terapeutul a explorat cu pacienta motivele pentru
care nu ar dori ia medicamentul. Cu oarecare dna D a recunoscut i
este foarte ntruct terapeutul nu toate
problemele pe care le n fiecare Dna D a re prescrierea
ca cnd i s-ar fi spus "taci din Terapeutul a ntrebat-o a
avut similare de-a lungul Ea a povestit nu era o
a fost aspru,
pentru se plngea mereu. Dna D a remarcat, de asemenea, ei era foarte
el a insistat ca ea la psihiatru, pentru a nu mai fi obligat
asculte plngerile. Ei i era terapeutul nu o va mai primi n psihoterapie
va bine la tratamentul medicamentos.
Terapeutul i-a explicat psihoterapia nu se exclud va continua
lucreze n psihoterapie cu ea n timp ce va urma tratamentul medicamentos. Dna
D a astfel de s-a cu n
mod regulat, n urma acestei
5.4.5 Tratamentul combinat
n ciuda dintre farmaco-
combinarea psihoterapiei a este o veche
n clinica Luborsky et al. (1975) au trecut n 26 de
studii care au evaluat tratamentul combinat au constatat n 69%
dintre abordarea a fost mai dect
psihoterapia farmacoterapia luate separat. dintre clinicienii de
orientare nutresc teama va interfera cu
procesul psihoterapeutic. ntr-un studiu efectuat pe din cadrul
Academiei Americane de 90% dintre cei care au
au raportat prescriu (Normand Bluestone, 1986). Un
studiu al Columbia (Roose Stern, 1995) a
farmacoterapia este cu psihanaliza n 29% dintre
cazurile supervizate n cadrul din institutul de
Aceasta nu mai este ca un factor de
contaminare, care ar putea interfera cu unui certificat de
, n formare.
nu se mai pune ntrebarea dintre
psihoterapie este ci mai n ce mod este
(Gabbard Bartlett, 1998; Gabbard Kay,
2001). nelimitate ale modului n care cele
pot n cazul tratament particular.
multe ale felului n care atunci cnd
este psihoterapiei pe care o fac. Unii
resimt faptul tratamentul este pe seama
terapeutul i (Roose Stern, 1995).
i va ajuta mai mult de la psiho-
terapie. Deseori, pacientului ale terapeutului referitoare
la a terapiei sunt de-a dreptul opuse.
ntr-un caz n care a fost un ISRS unui pacient n
(Solomon, 1995), pacientul a fost convins analistul a considerat
efectele pozitive ale ca fiind n primul rnd de ordin
psihologic. n schimb, pacientul a considerat 90% din efectul
era de ordin farmacologic.
Clinicienii care cele trebuie fie
de rolului dual (Docherty et aL, 1977).
Pacientul trebuie fie simultan ca o ca un
sistem nervos central Prima o abordare
pe cnd cea de-a doua o abordare obiec-
unui model medical. Clinicianul trebuie fie capabil
n mod armonios de la un mod la altul, n timp ce atent
la impactul pe care trecere l are asupra pacientului.
Psihiatrii care psihoterapia pot avea
n celui mai potrivit mod de a ridica problema n
timpul unei de psihoterapie (Gabbard Kay, 2001). Din
nefericire, strategia nu poate fi la
"unei din cartea de bucate". Cu unii asupra
va servi ca o la abordarea elementelor psiho-
terapeutice. n alte cazuri, pacientul va sublinia temele psihodinamice,
pentru a capta interesul terapeutului, n timp ce va evita complet
probleme referitoare la cum ar fi efectele secundare sexuale,
de care se discute. Cu unii n anumite momente ale
procesului terapeutic, abordarea problemelor legate de la
nceputul poate fi o Cu rezervarea unui
de 5 minute, la pentru a discuta tratamentul medica-
mentos poate servi mai bine terapiei. n alte cazuri, elementele
referitoare la ar trebui intercalate cu temele psihoterapeutice,
fiind discutate intermitent de-a lungul ntregii
Compatibilitatea dintre biologie a
fost n Capitolul 1. O a acestei uniuni o constituie
practica tot mai de a combina farmacoterapia psihoterapia.
Intruct se construiesc n continuare conceptuale ntre cele
o mare parte din este de aici,
ca n psihiatria, principiul de trebuie fie acela de a ajuta
pacientul nu de a ancorat n propriile teoretice.
6. Tratamente in psihiatria
Tratamentul informat dinamic
in de spitalizare

ntruct psihodinamice s-au dezvoltat mai ales din prac-
tica psihanalizei, aceste precepte sunt uneori concepute destul de ngust
pentru a fi relevante doar tratamentului ambulatori. Un
rezident n psihiatrie i-a cerut ajutorul supervizorului pentru a
un pacient spitalizat i s-a "Dinamica se
doar din ambulatoriu, nu celor
nimic nu poate fi mai departe de comentariul super-
vizorului un curent regretabil, existent n spitalul psihiatric
modern, care serviciul de psihiatrie un simplu container, unde
ca efectul. Tratamentul multor
este mult mai eficient tratamentul din spital este abordat
dintr-o
n ultimele decenii, spitalele de psihiatrie au cunoscut o
a duratei de atitudinea referitoare
la utilizare, a companiilor de a firmelor de management al
ngrijirii (Gabbard, 1992a, 1994). Ca rezultat, o parte din
din tratamentul spitalizat de al
cu grave a fost pentru utilizarea n alte
cum ar fi cele de spitalizare sau spitalizare de zi.
chiar n cadrul spitalului, strategiile care s-au bucurat de o informare
au continuat se foarte utile, n n
care au fost modificate pentru o abordare mai n
de ngrijire a cazurilor acute (Gabbard, 1997). Indiferent trata-
mentul a fost efectuat n timpul unei scurte sau al unei
mai extinse ntr-un serviciu de spitalizare
anumite avantaje asociate unui cadru n care intervin mai
n acest capitol voi examina modul n care gndirea
poate fi cu succes n astfel de servicii de ngrijire.
160 G1en o. Gabbard - Tratat de psihiatrie
Modelele discutate ar trebui fie considerate a fi aplicabile, n
n cadrul tratamentului din spitale, spitale de zi, precum 9i n
servicii ambulatorii de tratament intensiv, care mai
la procesul terapeutic.
6.1 O
Practicianul se poate inspira dintr-o de aplicare a
principiilor psihanalitice n tratamentul din cadrul spitalului. Istoria
de spital psihanalitic a nceput cu opera lui Simmel (1929) la
SchloB Tegel din Berlin, unde acesta a remarcat nu
pot fi n afara unui spital din cauza diferitelor comportamente
simptomatice, cum ar fi alcoolismul sau fobiile. El a avut ideea un
spital ar putea extinde ora pacientului pe divan, prin formarea
membrilor personalului spitalului pentru a conduce un tratament
cvasianalitic n mediul respectiv, pe ce apar elemente legate de
transfer 9i
n creativa 9i lucrare Ghid pentru prescriere, Will Menninger
(1939/1982) a demitizat modelul psihanalizei individuale 9i a ncercat
aplice principiile psihanalizei direct n spital, prin manipularea
mediului. Plecnd de la presupunerea toate simptomele 9i
de comportament din ale fuziunii 9i expresiei corecte
a celor pulsiuni instinctuale majore - libido 9i agresivitate - , el
a dezvoltat un sistem de tratament prin mediu, bazat n special pe
sublimare 9i care nu insight. n loc utilizeze frustrarea sau
interpretarea 9i conflictelor incon9tiente, abordare se
pe recanalizarea energiilor n mai
De exemplu, Menninger a ncurajat expresia a
obiecte de substitut; pentru un pacient pot merge de la
demolarea unei la lovirea unui sac de box. Din acest al
doilea model nu poate lua n considerare acei cu un Eu a
probleme de control al impulsurilor. Ei un
tratament conceput pentru a-i ajuta un mai mare control
asupra expresiei pulsiunilor 9i nu pentru acestei
Mai mult, conceptualizare a fost prin faptul
se raporta doar la teoria instinctului dual din perioada
care avea neglijeze contextul de obiect, n care apar
ale pulsiunilor, 9i nu a permis examinarea a
transferului 9i contratransferului n mediul respectiv.
Cel de-al treilea model s-a dezvoltat din con9tientizarea faptului
aveau re creeze, cu membri ai personalului
din spital, conflictele pe care le aveau cu membrii propriei familii
(Hilles, 1968). Interpretarea modelelor de comportament maladaptiv
din perspectiva originii lor n trecutul pacientului era n
cadrul acestui model, care se baza tot mai pe oferirea unor
substitute de eliberare a nevoilor Mediul nu era privit ca
o comunitate n care se pune accentul pe reale,
constructive, cu persoane care au probleme ci era privit
ca un ecran pe care se modele arhaice, pentru a fi apoi
examinate.
autori (Gabbard, 1986, 1988, 1989c, 1992a; Harty, 1979; Stamm,
1985b; Wesselius, 1968; Zee, 1977) au subliniat faptul
contra transferului este o parte a acestui model.
apar mai regulat dect ocazional, iar
examinarea a contra transferului ar trebui parte din
munca de a echipei terapeutice. O care revine n diferitele
variante ale tratamentului spitalizat informat psihanalitic este aceea
n mediul respectiv propriile interne de obiect.
Acest punct de vedere este reflectat de ncercarea de integrare a lui
Kernberg (1973), prin sintetizarea teoriei psihanalitice a de
obiect, a teoriei sistemelor a proceselor de grup, ntr-o
abordare a tratamentului din cadrul spitalului. Un principiu de
al sale este acela n noi un pentru
de obiect cu nivel nalt - tipic pentru nevroza de transfer din
tratamentul psihanalitic individual - , precum pentru un nivel mai
primitiv al de obiect, conducnd la regresia n si-
de grup. El a teoretizat nivelul mai nalt al de
obiect este activat n terapeutice individuale, versiunile mai
primitive sunt mai activate n cadrul tratamentelor de grup. O
a tratamentului individual de grup n cadrul
posibilitatea la ambele niveluri.
6.2 Principii dinamice in tratamentul spitalizat contemporan
O abordare o a diagnosticului, care
o mare slabe tari ale Eului pacientului,
de obiect intrapsihice ale acestuia, cum se n
familiale sociale, sale de abordare
precum originii infantile a problemelor curente. O evaluare psiho-
poate duce clinicianulla concluzia care
interpretarea descoperirea materialului nu sunt adecvate.
Pentru cu o a Eului sau o afectare
de origine sunt recomandate de
a Eului cele destinate autostimei.
Teoriile psihanalitice ale sunt utile pentru conceperea
planurilor terapeutice ale O din spital,
psihanalitic, majoritatea sunt
n dezvoltarea lor. teoriei psihanalitice i permite echipei
adecvat de nivelul de dezvoltare al pacientului,
acceptnd pacientul este un copil n corpul unui adult.
membrii personalului evite pericolul
(Rinsley, 1982), prin care ei se ca pacientul
se comporte ca un adult matur politicos, n ciuda psihopatologiei
severe. O astfel de depersonificare a constituit deseori istoria
cu severe n ceea ce cu
membrii propriei familii.
Teoria modele de croite pe nevoile de
dezvoltare adecvate fazei n care se pacientul, cum ar fi reflectarea
(Kohut, 1971) asigurarea unui mediu (Stamm,
1985a; Winnicott, 1965). n acest context, limitele asociate cu structura
spitalului sunt considerate nu drept pedepse pentru un comportament
imatur iritant, ci drept substitute externe pentru structurile intra-
psihice care lipsesc. n acest sens, membrii personalului trebuie
de Eu auxiliar, cum ar fi testarea con-
trolul impulsurilor, anticiparea accentuarea
dintre Sine obiect. Din perspectiva teoriei
personalul mediului spitalicesc o pentru
Afectele intense sunt pentru cnd ele pot fi
modulate de Membrii personalului
ascultnd istoriile personale ale ncercnd
perspectiva lor (Adshead, 1998).
care se ntr-o unitate sau ntr-un
spital de zi au repete propriile familiale n mediul
respectiv. Mai precis, ei lor interne de obiect.
Reluarea interne de obiect ale pacientului n aria
de mediu poate . fi cel mai bine prin examinarea
mecanismelor de ale clivajului proiective.
aceste mecanisme ntr-o oarecare la nevrotici,
ele sunt prevalente la cu un nivel de organizare a Eului de tip
borderline psihotic, care pot caracteriza, de asemenea, grupul
de cel mai frecvent ntlnit n mediul intraspitalicesc. Mai mult,
aceste mecanisme sunt activate, cel n parte, de
dinamica de grup, n echipa de lucru dintr-un spital sau spital
de zi. Clivajul identificarea n tandem pentru
dezaprobarea externalizarea Sinelui sau obiectului,
frecvent asociate cu afective specifice. dezaprobare
este, de asemenea, o modalitate de a sili persoanele din
mediu participe ntr-o versiune a unei interne de
obiect.
Identificarea automat cu putere
de constrngere. Clinicienii se simt sau n a se
conforma rolului care li s-a atribuit n mod proiectiv. O de
a tratamentului informat psihodinamic faptul membrii
personalului sunt mai cu pacientul, dect
de acesta. Sentimentelor, fantasmelor,
le elemente la membrii echipei.
Intruct aceste elemente care corespund pot fi mai puternic refulate la
membrii personalului atunci cnd sunt activate de un pacient, ele
sunt frecvent ca care se asupra terapeutu-
lui. Symington (1990) a caracterizat acest proces de proiec-
drept paradigma agresor n care persoana este de
libertatea de gndi propriile gnduri. clinicienii care
sunt materialului proiectat resimt deseori ei sunt ntr-un fel de
cu pacientul, n care ei nu pot gndi, sau
n rolul lor terapeutic
Definirea proiective n o
mare parte din contratransferul intens de membrii personalului
poate fi ca izvornd din cu aspecte
proiectate din lumea a pacientului. ar fi naiv simplist
toate care apar la ar
putea fi atribuite comportamentului Clinicienii vor
manifesta, de asemenea, care de forma sau
de contratransfer, n care de
ca cnd ar fi persoane din trecutul Unul dintre
avantajele muncii n contextul unei echipe terapeutice este faptul
membrii acesteia se pot ajuta unul pe pentru a putea
modelele caracteristice bazate pe propriile proble-
me psihologice ale membrilor echipei de acelea care sunt
impuse, cu aspecte proiectate din lumea a pacientului. Ar fi ideal
ca fiecare membru al echipei face astfel de n mod
individual, dar aceste nu sunt realiste ntr-un cadru cu mai

Descrierea mecanismelor de clivaj de identificare
doar o a de a externaliza
interne de obiect n din mediu. A sublinia faptul
apare automat cu o de con-
strngere nu suficient din
spatele acestei Pot fi identificate cel patru diferite
care contribuie la interne de obiect (Gabbard, 1992b;
Pine, 1990).
-
6.2.1 Controlul activ al traumei in mod pasiv
n recrearea modelelor internalizate de n cadrul spita-
lului sau spitalului de zi, pot ncerca activ
trauma pasiv. Prin reactivarea problematice,
pot dobndi un sentiment de control asupra
traumatice din trecut, ntruct de data asta ei puterea.
6.2.2
ale de obiect sunt, de asemenea, restabilite cu
ntruct noile servesc drept o modalitate de a
de persoanele importante din n special
Chiar din cu au fost abuzive
conflictuale, copilul le va privi ca surse de (Pine, 1990). O
este mai dect lipsa a unei
(Gabbard, 1989b). Mai mult, chiar "rele" sau chinuitoare pot
aduce alinare n sensul ele sunt predictibile fiabile i
pacientului un sentiment de continuitate (Gabbard, 1998).
Alternativa ntr-un sentiment profund de abandon anxietatea
de separare acestuia.
6.2.3 Un de ajutor
A considera identificarea doar ca pe un mecanism de
este o (vezi Capitolul 1). cum
resimte cu putere persoana care este materialului proiectat,
aceasta este o de comunicare (Casement, 1990; Gabbard,
1989a; Ogden, 1982). primitive ntr-un mod care
l face pe pacient o presiune de a de
afecte pe care nu le poate inclusiv Sinelui
obiectului asociate cu aceste afecte. O oarecare apare atunci
cnd un terapeut este materialul proiectat, care este
pentru pacient. Pacientul i poate comunica
clinicianului: "Eu nu pot exprim mea dar prin
crearea unor sentimente similare n tine, poate tu
empatie pentru lupta mea cumva." Astfel,
identificarea poate avea ca scop eliberarea unei persoane
de sentimente externalizarea lor ntr-un context
interpersonal, ea constituie, de asemenea, o modalitate de a
ajutor pentru aceste sentimente, printr-o de
empatie (Casement, 1990).
6. Tratamente n pSihiatria 165
6.2.4 O de transformare
,
interne de obiect abuzive pot fi de asemenea externalizate,
n ele pot fi transformate. Sandler Sandler (1978) au
observat o pe care doresc, o
a lor cu un care le ntr-o
ce corespunde n acest sens, putem trage concluzia
anterioare sunt repetate cu de data asta
vor fi diferite (i.e., att obiectul, ct Sinele vor fi transformate n
la care pacientul).
Un spital de zi sau o unitate de spitalizare poate oferi o
de care
internalizarea unei mai patologice cu obiectul. n
mediul optim, scopul membrilor echipei este de a cu
astfel nct evite fie cum ar face-o
interne de obiect ale Prin faptul nu se
ca din lumea ei pot oferi noi obiecte
noi modele de pentru pacient.
de un pacient pot fi cu ale
din mediul pacientului, dar pe ce membrii echipei se
cu lumea obiectelor interne a pacientului, ei se
n loc se identifice cu acestea. acest lucru,
se rupe cercul vicios. Pacientul este confruntat cu un grup de persoane
care diferit de Aceste persoane
procesele interpersonale, n loc se automat "dansului"
Weiss et al. (1986), care au studiat audio ale analizelor
cu nevrotici, au ajuns la concluzia un factor curativ al analizei
n analistului de a cum se analizandul.
Conform acestor pacientul convingeri patologice
bazate pe timpurii cu figurile parentale, iar apoi
schimbe aceste convingeri n astfel nct
continua dezvoltarea. Cercetarea poate fi foarte bine ntr-un
cadru cu mai unde continuu, dar
membrii echipei, pentru a vedea ei vor fi de
figurile anterioare din mediul dinainte de spitalizare.
un avertisment. Membrii personalului care doar "se
frumos" cu pacientul l pot mpiedica pe acesta
perlaboreze vechile modele de astfel, ntotdeauna,
un echilibru optim ntre a servi drept obiect nou a servi drept obiect
vechi, n orice mediu terapeutic (Gabbard Wilkinson, 1994). De-a
lungul timpului, modelele de cu "obiectul vechi" sunt
nlocuite treptat de modele noi de bazate pe noi
cu echipa pe o de pacient a nevoii
sale de a recrea anterioare.
n formulare a interne de obiect, sarcina
este aceea de a diagnostic a cu Sinelui de obiect
ale pacientului de a o n naturii
Sinelui obiectului intern proiectat, n orice moment. n
este sunt suficient de cu
interne proprii de Sine de obiect, astfel nct
face dintre cele tipuri de contratransfer.
n modelul de tratament bazat pe transfer- contra transfer, echipa
trebuie o deschidere de sentimentele
puternice provocate de Examinarea contratransferului
trebuie fie o parte a procesului terapeutic. Membrii echipei
trebuie accepte drept containere pentru
Sinelui de obiect ale pacientului pentru afectele legate de
de obiect. n anumite cazuri, abordare permite evitarea atitudinii
de "medic devotat" de Searles (1967/ 1979), n care terapeutul
fie mereu iubitor, ca o mpotriva de a
sadism de pacient. terapeutul are
excesiv de controlate sau de pacient, procesul
diagnostic de identificare a acestor interne de obiect va fi afectat.
Mai important, procesul terapeutic va fi o pacientul va fi
incapabil pe terapeut ca pe o
ntr-o de obiect ntreg.
Deschiderea de trebuie existe
n mod similar la nivelul grupului. Persoanele aflate n de
conducere a trebuie ncurajeze o atitudine care nu fie
de acceptare de variate ale membrilor
echipei vizavi de cei care conduc transmit ideea echipa
ar trebui sentimentele personale pentru a le asigura un
bun tratament astfel de vor intra n cu
structura unui Supraeu deja hipertrofiat la majoritatea persoanelor care
n serviciile de vor activa suplimentar
interne ale acestora, orientate spre refulare, represie sau clivaj
al sentimentelor inacceptabile al
n ciuda faptului n ultimii ani a crescut presiunea pentru utilizarea
ntlnirilor echipei n vederea planurilor terapeutice de
orientare ale membrilor echipei
de trebuie fie discutate deschis cu ntlnirile
echipei devin doar administrative orientate asupra sarcinilor,
existe un timp destinat paradigmelor
va consta n echipei, ceea ce va afecta
procesul clinic. Mai mult, echipa nu va mai fi ntr-un tratament
informat dinamic, ci doar n "managementul de caz".
Atitudinea sau a celui al echipei este
n determinarea atitudinii din cadrul legate de contratransfer.
trebuie fie un model pentru membri ai echipei,
prin examinarea a propriilor sentimente conilarea acestora
cu interne de obiect ale pacientului. trebuie, de
asemenea, valorizeze accepte exprimarea sentimentelor din
partea membri ai echipei evite interpretarea acestora drept
o manifestare a unor conflicte nerezolvate ne analizate ale unei per-
soane din Cnd un membru al echipei un senti-
ment perturbator legat de tratarea unui pacient, trebuie
de genul: "De ce are nevoie pacientul o
astfel de n "Ce pacientul?", "Cu ce
din trecutul pacientului "Cum putem utiliza
sentimentele pe care pacientul le n pentru a
modul n care partenera sau prietenii de el?".
echipei terapeutice trebuie, de asemenea,
familiar cu stilul uzual al membru al echipei de a se
cu trebuie
caracteristice la anumite tipuri de
precum a unei mai adaptative lipsite de
conflict. Familiarizarea cu aceste aspecte l va ajuta pe
echipei observe de la modelele caracteristice de
cu Evident, n unele cazuri, echipei terapeutice
va trebui abordeze membri ai echipei n particular, referitor
la nevoia acestora de terapie sau de schimbare a carierei.
Membrii echipei terapeutice trebuie se pot
sentimente puternice de pacient, care pot fi utilizate drept
unelte diagnostice terapeutice. Se poate face dintre a avea
sentimente puternice a n virtutea acestora. Evident, membrii
echipei trebuie remarce discute cu membri, dar
nu pe baza unor sentimente de sau
Ei trebuie fie prelucreze sentimentele lor n cadrul
ntrunirilor de aceste sentimente pentru a
diagnostic a interne de obiect ale pacientului. Pe
ce tratamentul membrii echipei vor mai
bine interne de obiect ale pacientului, iar astfel vor fi mai
identificare vor putea, n schimb,
clarifice distorsiunile natura lumii obiectelor interne ale
acestora. membrii echipei au permisiunea sentimente
puternice le discute devreme n cursul
tratamentului unui pacient, ei vor fi capabili abordeze pacientul ntr-o
mai pe ce tratamentul
sunt nege contra transferul lor de
furie ei vor comunica aceste
sentimente intense, ntr-un mod nonverbal (Poggi Ganzarain, 1983).
sunt extrem de capabili detecteze acest mod de comunicare
168 Glen o. Gabbard - Tratat de pSihiatrie
pot, ca urmare, din ce n ce mai paranoizi. n n care
membrii echipei recunosc propria lor o mai
deschis, vor fi capabili lor le
fie mai de ura lor. Atta timp ct membrii echipei ura
lor, ei doar frica astfel de sentimente nu pot fi
exprimate trebuie evitate cu orice
Modelul indicat aici este cu
acela propus pentru psihoterapeut n Capitolul 4. Membrii echipei din
spital trebuie evite fie trebuie se implice n cmpul
interpersonal al pacientului ntr-o
capacitate de permite fie "absorbit", doar
constituie o care le permite
o a problemelor ale
pacientului (Hoffman Gill, 1988).
6.3 Clivajul intr-un cadru cu mai
Unul dintre avantajele unui cadru cu mai la pro-
cesul terapeutic de terapia este faptul toate repre-
Sinelui de obiect ale pacientului sunt externalizate asupra
membri ai echipei, dintr-o n loc se asupra
psihoterapeutului singur, progresiv, de-a lungul timpului. Astfel, acest
cadru ca o de diagnostic tratament pentru
procesului de clivaj (vezi Capitolul 2).
Clivajul n cadrul tratamentului spitalizat a fost bine descris ntr-o
serie de asupra contra transferului intens, evocat de cu
tulburare de personalitate borderline, la tratament (Burnham,
1966; Gabbard, 1986, 1989c, 1992b, 1994, 1997; Main, 1957). Cercetarea
faptul mecanismul de clivaj nu apare doar la
borderline, ci este ntlnit la o varietate de de .
personalitate (Allen et al., 1988; Perry Cooper, 1986). Membrii echipei
total opuse, una mpotriva celei-
lalte, cu o de problemei.
Pacientul a oferit o reprezentare a Sinelui unei din echipa
o reprezentare a Sinelui unei alte (Burnham,
1966; Cohen, 1957; Gabbard, 1986, 1989c, 1992b, 1994, 1997; Searles,
1965). Prin identificare fiecare reprezentare a Sinelui pro-
o n terapeut, care poate fi ca o
identificare cu obiectul intern proiectat de pacient.
Paradigma transfer- contra transfer de o Sine-obiect
poate se dramatic de cea de o alta.
se poate manifesta n primul rnd n cadrul unei ntruniri
de n care se despre pacient. Membrii echipei pot fi
de diferitele descrieri auzite se pot ntreba unul pe
"Vorbim despre pacient?".
Un clivaj evident de acest fel foarte clar faptul confirmat
de timp, anume pacientul lumea obiectelor interne n
mediul spitalicesc (Gabbard, 1989c). devin
n mod cu obiectele interne ale pacientului roluri
ntr-un scenariu care este scris de pacientului. Mai
mult, elementului de control inerent proiective,
deseori o calitate obligatorie a Ei se simt
se comporte "ca altcineva". nu ar fi identi-
ficarea simplul clivaj intrapsihic care ar rezulta ar determina
n cadrul echipei. Nici echipa nu ar considera procesul
ca unul de clivaj, ntruct membrii acesteia nu s-ar n
unul pe
Clivajul care apare n cursul tratamentului efectuat n spital repre-
o n care att clivajul intrapsihic, ct cel interper-
sonal se simultan (Hamilton, 1988). Aspectele interpersonale
ale clivajului care apar n cadrul echipei n mod clar, clivajul
intrapsihic din pacient. Identificarea este vehiculul care
clivajul intrapsihic n clivaj interpersonal.
Membrii echipei care sunt ca recipiente ale obiectelor interne
proiectate de pacient nu sunt la ntmplare. Deseori,
borderline au o capacitate de a detecta conflicte latente
preexistente ntre membri ai echipei, iar lor vor fi
orientate n acord cu acestea. O dintr-un caz real (Gabbard,
1989c) modalitate.
170
Dra E, o borderline de 26 de ani, a fost n spital de
psihoterapeutul dr. F, din cauza unei tentative de suicid. La zece zile
internare, n timp ce ea evoca dr. F l-a abordat pe dl C, asistent
medical al serviciului, i-a spus o pe dra E la campusul
colegiului local ca se nscrie n semestrul DI C a n
conformitate cu regulamentul spitalului, cu risc suicidar nu pot
unitatea. El a sugerat ca dr. F asiste la o ntrunire a personalului pentru
a discuta mai mult despre managementul pacientei. Cnd dl C i-a explicat drei E
nu poate unitatea pentru ci se nscrie, ea s-a nfuriat pe dl C, acuzndu-l
este un "tiran" nu-i de nevoile Ea l-a comparat cu dr. F,
pe care l-a idealizat, spunnd el este "singurul care La
ntlnire de s-a o ntre dr. F dl C, care era
de cuvnt al echipei din serviciul respectiv. n timpul acestei dispute,
dl C i-a spus dr. F acesta e bine cunoscut pentru de politica
spitalului pentru lui de a trata ca "speciali". Ca o la
dr. F i-a dlui G este cunoscut ca fiind cel mai rigid
cel mai punitiv dintre medicali ai spitalului.
Acest exemplu cum clivajul identificarea
:m apar o Dra E a selectat, n mod clar, indivizii care se
_ otriveau paradigmelor interne pe care le-a desemnat
acestora. cum au remarcat mai autori (Adler, 1985;
Burnham, 1966; Shapiro et aL, 1977), ntotdeauna un smbure de
n atribuirea de ale obiectelor interne membrilor echipei.
de asemenea, o de Burnham
1966), care cum clivajul apare de obicei ntre acei care
sunt partizanii cadrului de administrativ (i.e., ce este bine
pentru grup) cei care un cadru de individual, bazat
pe ceea ce este bine pentru un anume pacient. n tera-
sunt riscului de a fi n clivaje, modelul descris
n este probabil cel mai frecvent ntlnit n tratamentul
borderline: psihoterapeutul este privit ca o
pe cnd echipa din spital este fiind
O a acestui aranjament este
n de psihoterapie, pacientul poate omite legate
de zilnice din serviciul respectiv n schimb, se
concentreze exclusiv asupra memoriilor din materialului
(Adler, 1985; Kemberg, 1984). n acest fel, psihoterapeutul
nu este la curent cu problematice din cadrul serviciului
este luat prin surprindere atunci cnd personalul mediu i atrage
asupra acestora.
Ca rezultat al acestei forme de clivaj, Adler (1985) nota echipa
poate exclude psihoterapeutul din procesul
tratamentului. n membrii echipei din serviciul respec-
tiv pot consolida proiectnd n
afara grupului din lor asupra psihoterapeutului. acest proces
necontrolat, devine imposibil pentru membrii echipei pentru
psihoterapeut se reconcilieze se la
drumului. Precum obiectele interne ale pacientului, aceste laturi
ale terapeutice nu pot fi integrate. Puterea a
grupurilor este bine poate duce la utilizarea clivajului
proiective la indivizi care altfel sunt bine
(Bion, 1961; Kernberg, 1984; Oldham Russakoff, 1987).
Presiunea pentru o utilizare cu managementul
ngrijirilor poate servi ca o arie pentru clivaj. Echipa tera-
poate ncerca cimenteze o cu pacientul prin externa-
lizarea ntregului de furie agresivitate. Inspectorul care
managementul ngrijirilor constituie un depozit natural
convenabil pentru toate sentimentele negative, care pot ntre
6. Tratamente n. psihiatria 171
- --------------------- - - -----------
cei care la procesul terapeutic pacient. Astfel, inspectorului
din partea de i se poate atribui rolul de "obiect
att de pacient, ct de care se pot consola
reciproc n cu victimizarea lor de inspector, evitnd n
timp orice privind furia agresivitatea trans-
(Gabbard et al., 1991).
Cnd echipa ajunge la acest punct al foarte frecvent
pacientul este cel blamat, considerndu-se dezbine
(Rinsley, 1980). Ceea ce este deseori uitat n aceste
este procesul de clivaj este utilizat automat de
pentru asigura Noi nu i
n general pe pentru alte mecanisme de Singura
n cazul clivajului pare fie de
pacientul este distructiv n mod cu Un
cadru de empatie este util pentru a le reaminti membrilor
personalului de ngrijire fenomenul de clivaj este ncercarea paci-
entului de a elimina propria la distrugere, spre asigura

Pentru a sintetiza, clivajul ntr-un cadru cu mai la
procesul terapeutic include patru de 1) procesul apare la
un nivel 2) pacientul i percepe pe membrii echipei n feluri
extrem de diferite, n de obiectelor
interne ale se cu fiecare membru n mod diferit,
conform acestor 3) membrii echipei de
pacient prin intermediul proiective, ca cnd ei ar fi cu
aspectele proiectate ale pacientului 4) ca rezultat, cei im-
n procesul terapeutic opuse, n cadrul ntru-
nirilor de referitoare la pacient aceste cu o
(Gabbard, 1989c).
6.4 Managementul clivajului intr-un cadru
cu mai
Orice referitoare la managementul clivajului trebuie
cu avertismentul lui Burnham (1966) a preveni complet
clivajul nu este nici posibil, nici dezirabil. Ca alte mecanisme de
clivajul o de care
de ceea ce ei percep ca fiind o primejdie Este un proces
care se va dezvolta indiferent de preventive luate de
Este ca echipa monitorizeze n
clivajul, pentru a-l mpiedica tratamentul, devasteze
morala echipei afecteze ireparabil anumite dintre membrii
echipei. Din astfel de au rezultat cazuri de morbiditate psihi-
demisii ale membrilor echipei (Burnham, 1966; Main,
1957).
este una dintre importante de a ajuta
personalul abordeze clivajul. din cadrul
mintale, care cu cu severe, ar trebui
aprofundate referitoare la conceptul de clivaj variantele
acestuia. membrii echipei nu pot clivajul atunci cnd
se abordarea poate fi n
despre contratransfer, membrii personalului pot fi exerseze
pentru a putea aspecte proiectate ale pacientului, n loc
n conformitate cu acestea. Sentimentele intense de
ar trebui privite ca un material util pentru super-
vizare mai dect ca interzise, care ar trebui ascunse
de supervizori. Dezvoltnd o a mecanismului de clivaj,
membrii echipei pot evite exploatarea acestuia, refuznd
accepte idealizarea, care ar intra n coluziune cu devalorizarea altor
membri ai echipei (Adler, 1973; Shapiro et al., 1977). Membrii perso-
nalului trebuie de asemenea, monitorizeze
de a proiecta aspecte din ei asupra pacientului.
este doar nceputul. ntlnirile de regulate
frecvente, care includ psihoterapeutul pacientului, trebuie parte
din rutina unui serviciu de psihiatrie. Trebuie o de
comunicare referitoare la conflicte, care fie
de personal. Cu ani n Stanton Schwartz
(1954) au demonstrat n mod valoarea a scoaterii
la a ascunse din cadrul echipei.
trebuie se considere ca parte din echipa
se alieze la deciziile administrative ale echipei serviciului
respectiv (Adler, 1985). O la grija de confiden-
poate alimenta pacientului de a recurge la clivaj.
Unul dintre scopurile principale n tratamentul cu pato-
logii majore de caracter este cel de a integra clivate ale
Sinelui obiectului. interpretarea mecanismului de clivaj poate
ajuta o mai mai
despre ei despre ea este rareori pentru
a corecta clivajul care apare n spital la nivelul grupului.
pacientului sunt considerate ca secundare altor la
nivelul echipei. de
psihoterapeut a lumii interne a pacientului este echipei de a integra
modera obiectele externe.
n acest scop, este deseori util se membrul echipei
identificat cu obiectul terapeutul identificat cu obiectul bun
pacientul, pentru a discuta deschis pacientului, precum 9i ceea
ce se Acest aranjament face fie mai greu pentru pacient
perspective opuse, ntruct ambii
omene9te 9i rezonabil. Mai mult, care sunt pU9i ntr-o astfel
de de obicei mai n 9i se
o de mijloc. Va fi astfel
separarea de
mecanismul de clivaj. De9i confruntare poate cre9te temporar
anxietatea pacientului, ea transmite mesajul sentimentele
negative pot fi n cadrul interpersonale,
dezastruoase.
Atunci cnd are o foarte mare, nct
nu doresc se poate fi invitat un specialist
obiectiv, care medieze (Gabbard, 1986). Specialistul poate
ndeplini rolul unui Eu observator pentru ncurajndu-i astfel pe
acei indivizi n clivaj se identifice cu acea a9a cum
Shapiro et al. (1977) au descris psihoterapeutului la ntlnirile
cu borderline 9i familiile lor.
Aceste ntruniri presupun recunoa9terea, de toate
implicate, un proces de clivaj n
O astfel de
recunoa9tere constituie un pas major spre managementul cu succes al
clivajului. n mod normal, membrii echipei vor fi foarte
accepte sunt ntr-un clivaj. Cnd este o
pentru a discuta dinamica grupului de un pacient
anume, poate exista o foarte din partea membrilor,
ntruct o astfel de ntlnire l poate face pe pacient prea special
(Burnham, 1966). psihoterapeutul pacientului este implicat n clivaj
9i cu la ntlnirea echipei, s-ar putea ca acesta
vizeze altceva. n special atunci cnd este idealizat de pacient,
terapeutul poate adopte o atitudine de educator al
echipei, astfel nct membrii echipei lor contra-
9i dinamica pacientului, a9a cum 9i psihotera-
peutul. n mesajul implicit al psihoterapeutului este
pacientul, membrii echipei vor nceta mai dea vina pe
pacient. n loc considere ntlnire de ca o ocazie
de a discuta procesul de clivaj, psihoterapeutul este convins el are
dreptate, n timp ce gregesc. Faptul este idealizat poate fi
att de L.rlct terapeutul nu examineze idealizarea
ca parte din procesul de al pacientului (Finell, 1985).
abordare va face, n mod evident, ca furia personalului
accentund deci clivajul.
Cnd se o ntlnire de pentru a discuta un posibil
clivaj, ar trebui desigur se apropie unul de
cu sunt clinicieni rezonabili 9i le
de pacientului. Atunci cnd o astfel de abordare este
grupul simte fiecare membru al personalului a o
de puzzle, astfel nct ntregul devine mai clar (Burnham, 1966).
unele clivaje par ireparabile cum obiectele interne ale
pacientului nu pot fi integrate, nici obiectele externe nu se pot reconcilia
unul cu psihoterapeutul rolul unui obiect devalo-
rizat, impasul poate determina uneori echipa recomande un nou
terapeut (Adler, 1985).
Cu ct clivajul va fi descoperit mai repede, cu att el va fi mai
consolidat deci mai de modificat. Anumite semnale de
ar trebui monitoriza te n n cadrul ntlnirilor echipei:
1) cnd un terapeut este de punitiv de un pacient, 2) cnd
un altul este de indulgent, 3) cnd un terapeut n mod
repetat un pacient de comentariile critice de membri ai echi-
pei 4) cnd un membru al echipei crede nimeni altcineva nu poate
pacientul (Gabbard, 1989c).
Cnd membrii echipei pot trece peste mndria lor pot accepta
ar putea fi ntr-o identificare cu aspecte proiectate
ale pacientului, ei pot dovedi empatie de sentimentele
colegi. de a lua n considerare punctul de
vedere al altei persoane poate duce la o colaborare spre binele pacien-
tului, care n ameliorarea a procesului de clivaj. Clivajul
intern al pacientului ncepe deseori se repare n timp cu
ameliorarea clivajului extern, de la nivelul echipei (Gabbard, 1986).
dezvoltare poate fi ca a treia a iden-
proiective - reprezentarea obiectului pacientului, care a fost
anterior a fost de
a fost apoi (n forma de
pacient, ntr-un context interpersonal semnificativ. Prin abordarea
dintre ei cu membrii echipei pot asigura o
n care bune, de cele rele - o
pentru a permite integrarea iubirii urii n pacient.
6.5 Rolul tratamentului de grup in serviciul de psihiatrie
Descrierile anterioare referitoare la repre-
Sinelui de obiect nevoia unei atente
a proceselor care se la nivelul grupului, n orice serviciu de
psihiatrie. Este loc ntruniri frecvente ale echipei
terapeutice pentru integrarea clivate care printre
membrii personalului In mod similar, ntlnirile regulate de
grup cu O prelucrare a dintre
membrii personalului precum dintre Ele servesc,
de asemenea, la prevenirea punerii n act a conflictelor care apar n
aceste Teoria de obiect un cadru conceptual
valoros pentru proceselor care se la nivelul
grupului, n serviciul de psihiatrie (Kernberg, 1973, 1984; Oldham
Russakoff, 1987). Stanton Schwartz (1954) au cum dinamica din
cadrul grupului poate reflecta direct o n
grupul membrilor personalului. Mai specific, este ceva ca
n act unele conflicte ascunse dintre membrii
personalului. Abordarea a conflictelor interpersonale att
n ntlnirile echipei terapeutice, ct n ntlnirile dintre
este pentru identificarea proceselor paralele din cele
grupuri.
Accentul real care se pune pe grupurile mici de n cadrul
serviciului de spitalizare sau de spitalizare de zi n de
structura Eului de categoria n care se n-
n general, de psihoterapie de grup
servesc drept ntre intrapsihice ale
conflictele pe care le au n mediul lor. Kibel (1987) a sugerat ca aceste
grupuri se concentreze asupra interpersonale care apar
n de zi cu zi dintr-un spital. Aceste pot fi corelate cu
conflictele intrapsihice ale El a sugerat nu
se un prea mare accent pe transfer n astfel de grupuri, ntruct
anxietatea de prelucrarea transferului ar putea att Eul
individual, ct pe cel colectiv al grupului. Pe de parte, Horwitz
(1987) considera orientarea spre transfer poate fi n
grupurile de contribuind la
terapeutice din cadrul grupului. Atunci cnd grupurilor mici
sunt corect conduse, ele pot deveni un rai sau sanctuar, n care
discuta sentimentele referitoare la lor
de ntr-un serviciu de psihiatrie. De asemenea, n
aceste membrii echipei pot, la rndullor, valideze acele
sentimente (Kibel, 1987). O utilizare mai a
grupurilor de este n II III ale
acestui volum, n contextul unor diagnostice distincte.
6.6 pentru abordarea dinamic
S-ar putea protesta acest model de tratament, bazat pe transfer
contratransfer, este mai de aplicat la borderline cu
afective, dect la cei cu schizofrenie. Pacientul cu schizofrenie,
retras, pare nu forma o cu cei care l
De fapt, interne de obiect ale pacientului cu schizo-
frenie sunt recrea te n mediul din spital, pas cu pas, la fel ca acelea ale
pacientului borderline. Ele sunt doar mai dramatice. Rangell
(1982) nota lui Freud conform cu nevroze
narcisice nu transferuri este singura
de el care nu a de cum
sublinia Brenner (1982), aparenta a transferului este transferul.
Pacientul cu schizofrenie a recreat propria lume de obiecte interne,
precum pacientul borderline. Chiar cu schizofrenie au
setul lor unic de caracterologice. De9i nu au
nevoie de aplicarea acestui model n timpul unei scurte,
de tratament este cu pentru cei ale
(vezi Capitolul 7).
O este aceea un cadru conceptual bazat pe
modificarea de obiect nu este aplicabil n contextul unui
tratament de n acela9i fel n care el se poate aplica n
contextul unui tratament spitalizat prelungit. Eroarea acestui argument
n considerarea tratamentului spitalizat ca avnd loc ntr-un vid
9i nu ca fiind un segment dintr-un efort continuu, care se

de-a lungul mai multor luni sau ani. un efect cumulatv al
diferitelor ale incon9tiente ale pacientului de-a
lungul timpului. Doar prin egecul repetat de a provoca acela9i model
de n vor ncepe, la asimileze
9i internalizeze noile de obiect care li se Membrii
echipei unui serviciu de spitalizare sau psihotera-
peutul, prietenii familia pot, n final, ofere suficiente 9i
noi, pentru a Eul pacientului 9i a ameliora sale
de obiect, la un nivel suficient pentru o mai n
societate.
Erori serioase de tratament pot la fel de ntr-un serviciu
de ca 9i ntr-unul de O psiho-
a pacientului i pe cei care l n
eforturile lor de a evita erorile de De exemplu, ei pot evita
capcana coluziunii cu atitudinea a pacientului de tratament.
O este aceea pacientul este un
colaborator n procesul terapeutic. Tratamentul informat psihodinamic
reflecteze asupra dintre lor
9i antecedentele din astfel nct ncepe

felul n care ei modelele formate cu mult timp n

In conexiune cu este ideea
sut;:t capabili pentru a schimba lor.
In sensul original dat de Sigmund Freud (1914/1958) termenului de
acting out, el nota a de a repeta n
ceva din trecutul lor, n loc aminte verbalizeze
acel ceva. fenomen apare n cadrul tratamentului spitalizat sau
din spitalul de zi, n care modalitatea lor
de a-i folosi pe n ncercarea de gratifica propriile nevoi
O de este aceea
trebuie se orienteze verbalizarea
interne, n loc acesteia direct la Acei
care, din cauza cognitive, unui grad redus de
sau la izolare de nu se pot angaja
ntr-un schimb verbal productiv cu membrii echipei, pot
beneficieze de pe urma aspectelor nonverbale ale formelor
noi de cu obiectele. cum sublinia Ogden (1986), un
tratament nu trebuie fie verbal pentru a fi de
n ultimii ani, s-au adunat dovezi care tratamentului
spitalizat informat psihanalitic, n special n de
personalitate (Dolan et aL, 1997; Gabbard et aL, 2000). Datele
tratamentul care spitalizare este la fel de important
pentru unor rezultate bune. Chiesa et al. (2003) au comparat
modele de pentru de perso-
nalitate. erau ceea ce manifestau, n
grupuri. Primul grup era tratat n de internare timp
de un an, existe un tratament specializat n ambulatoriu
externare. Cel de-al doilea prevedea 6 luni de tratament n de
internare, urmate de 18 luni de de terapie psihanalitic,
de ori pe n ambulatoriu de 6 luni de
de asistente comunitare. Un al treilea grup a fost
dintr-un lot martor de cu de personalitate,
li s-a asigurat ngrijire standard, psihoterapie.
Cele grupuri de care au urmat un tratament informat
psihanalitic au dovada unei foarte semnificative
doi ani, pe cnd n cel de-al treilea grup, cu ngrijire
care nu a primit un astfel de tratament, nu s-au nregistrat
Cnd care au primit doar tratament spitalizat prelungit au fost
cu conform modelului n etape, cei cu
de spitalizare mai de tratament n ambulatoriu au
nregistrat rezultate superioare.
ntr-un studiu foarte sofisticat asupra tratamentului informat
psihanalitic, efectuat ntr-un spital de zi, Bateman Fonagy (1991,2001)
au randomizat 38 de cu tulbur.are de personalitate borderline
fie pentru spitalizare fie pentru ngrijire
n spitalul de zi au nregistrat rezultate mult mai bune
la toate au continuat ameliorarea, ncheierea trata-
mentului. Tratamentul lor s-a dovedit a fi eficient din punctul de vedere
al costului, n cu pe care au
primit-o (Bateman Fonagy, 2003). Acest studiu este discutat
n detaliu n Capitolul 15.
n psihiatrice contemporane, teoria tehnica psihodina-
trebuie capete locul lor de psihofarma-
cologice, abordarea familiei, teoria sistemelor considerentele
socioculturale. Chiar cu care nu sunt la tratament,
marele avantaj al acestei prin prisma de obiect, este
membrilor echipei un sentiment de control asupra
intense. oferite membrilor
echipei de un clinician informat psihodinamic fac ca munca
acestora fie mai mai n unor
atacuri permanente din partea cu severe.
Sectiunea II:
,
DINAMICE ALE
DIN AXA I
7. Schizofrenia
Nu de dezvoltare atunci cnd n afara teritoriului
interpersonal.
Harry Stack Sullivan
Factorii genetici un rol major n dezvoltarea schizofreniei.
Studiile cel mai bine controlate o pentru
schizofrenie la gemenii ntre 40% 50%, n timp ce
la gemenii este aproximativ cu cea
la (Kety, 1996; Plomin et al., 1990). la fel ca pentru toate
bolile psihiatrice de fapt, nu sunt implicate modele clar mendeliene de
transmitere. Se pare o eterogenitate - cu alte cuvinte,
sunt implicate probabil mai mult dect o
mai mult dect un singur tablou genetic subiacent bolii. De asemenea,
se pare se deoarece mai de
dintre perechile de gemeni sunt concordante.
factorii de mediu par fie n dezvoltarea schizofreniei,
nu un consens privind natura a acestor injurii
de mediu. Printre factorii posibili se traumele la
n cursul sarcinii, probleme ale aportului sanguin intrauterin,
factori accidente de dezvoltare unele traume din
(Kety, 1996; Olin Mednick, 1996). recente faptul de
a fi crescut ntr-un mediu urban (Pedersen Mortensen, 2001)
traumatismele cranio-cerebrale n (Abdelmalik et al., 2003) ar
putea riscul pentru dezvoltarea schizofreniei.
Nici unul dintre rezultatele biologice nu
impactul unui fapt ireductibil - schizofrenia este o care survine
la o cu o Chiar factorii
genetici ar reprezenta 100% din etiologia schizofreniei, clinicienii tot
s-ar confrunta cu un individ complex din punct de vedere dinamic, care
la o profund psihodinamice
sofisticate ale ngrijirii pacientului schizofren vor continua ntotdeauna
fie componente vitale ale arsenalului terapeutic al clinicianului.
7. Schizofrenia 183
Probabil nu mai mult de 10% dintre schizofreni pot
cu succes cu un tratament constnd doar n anti-
internare de (McGlashan Keats, 1989). Restul
de 90% pot beneficia de terapeutice de
incluznd farmacoterapia terapia terapia de
grup, familiale antrenarea pentru ndeplinirea de sarcini,
ca elemente cruciale n ngrijirea cu succes a schizofreniei lor.
Nu un tratament unic al schizofreniei. Toate
terapeutice trebuie fie croite pentru nevoile unice ale pacientului
individual. Schizofrenia este o cu clinice
variate. O organizare folositoare a descrierii simptomatologiei
este o clasificare n trei grupe: 1) simptome pozitive, 2) simptome
negative 3) ale personale (Andreasen et aL, 1982;
Keith Matthews, 1984; Munich et aL, 1985; Strauss et aL, 1974). Pentru
prima propus de Strauss et al. (1974), acest model distinge trei
procese psihopatologice separate ntlnite la schizofreni.
clasificare este una dintre mai multe care au fost sugerate. Unii
propun ca a treia simptomele de dezorganizare
sau Eu am ales concentrez asupra
personale lor pentru o abordare
de Printre simptomele pozitive se
gndirii (cum sunt delirurile), de
(cum sunt comportamentale
(cum sunt catatonia care se n timp scurt adesea
un episod psihotic acut.
n timp ce simptomele pozitive floride constituie "o
simptomele negative ale schizofreniei sunt mai bine
categorisite ca "o a Simptomele negative includ afectul
gndirii, apatia anhedonia. la care
un tablou simptomatologic negativ pot fi
printr-un de care anomalii structurale cerebrale,
incluznd adaptare
dificultate mai mare n serviciului, rezultate slabe la testele
cognitive, slab la tratament, debut precoce pre-
morbide n (Andreasen et al.,
1990).
Carpenter et al. (1988) au sugerat Q n cadrul
simptomelor negative. Ei au remarcat anumite forme de retragere
afect plat a gndirii pot fie de fapt secun-
dare depresiei, ambientale sau efectului medica-
mentelor. Aceste nu ar trebui fie etichetate ca simptome
negative pentru au sunt secundare. Carpenter et al.
(1988) au propus termenul de sindrom deficitar pentru a se referi la
simptomele negative clar primare care n timp. Durata simpto-
/ melor negative este, de asemenea, pentru prognostic.
Kirkpatrick et al. (2001) au subliniat patologia un
grup de cu o care este fundamental de schizo-
frenia deficitare. Ei au semnalat tulburarea
are o biologice diferite un terapeutic
diferit.
La fel ca simptomele negative, personale tind
se dezvolte pentru o de timp. Aceste probleme se ali-
dintr-un substrat caracterologic includ numeroase
interpersonale la fel de variate ca umane.
principale ale interpersonale includ
retragerea, expresiile inadecvate ale lipsa
pentru nevoile excesive inabilitatea
de a avea contacte semnificative cu oameni. a treia categorie
. este mai riguros de celelalte pentru n mod
fundamental fiecare schizofrenic se cu probleme n
narea toate cele trei categorii au zone largi
de suprapunere un pacient schizofren se poate deplasa de la o
la alta n cursul bolii. Cel mai folositor aspect al acestor trei
modele este ele categorisirea principalelor ale
bolii n fiecare moment, astfel ca tratamentul fi adaptat n mod
adecvat. Aceste au valoare nu numai la
nivelul simptomelor descriptive, ci pentru evaluarea
dinamice.
7.1 a schizofreniei
Au fost propuse numeroase modele psihodinamice pentru a ajuta
clinicienii n procesului schizofrenic. Controversa conflict
versus deficit n Capitolul 2) este o
n discutiile teoriilor schizofreniei. Freud nsusi a oscilat ntre modelul
, ,
conflictului modelul deficitului n schizofrenie pe parcursul
propriei lui (Arlow ?i Brenner, 1969; Grotstein, 1977a,
1977b; London, 1973a, 1973b; Pao, 1973). Multe dintre
lui Freud (1911/1958,1914/1963,1915/1963, 1924a/ 1961, 1924b/1961)
s-au dezvoltat din sa de investire, care se la cantitatea
de energie structuri intrapsihice sau de
obiect. El era convins schizofrenia se prin dezinvestirea
obiectelor. Uneori, el a folosit acest concept de dezinvestire pentru a
descrie investirii sau libidinale de la
intrapsihice ale obiectului; alteori, el a folosit termenul pentru a descrie
7. Schizofrenia 185
retragerea de persoane reale din mediu (London, 1973a).
Freud a definit schizofrenia ca regresie de la frustrare
conflictul intens cu regresie de la de obiect
la un stadiu autoerotic de dezvoltare a fost de retragerea
de la de obiect de la figurile
externe, fapt care aspectul de retragere la
schizofreni. Freud (1914/1963) a postulat investirea pacientului era
apoi n Sine sau Eu.
autori (London, 197;3a, 1973b; Wexler, 1971) au teoria lui
Freud a dezinvestirii ca o confirmare a modelului deficitar n schizo-
frenie n mod clar, Freud a ncercat ia n calcul conflictul.
ce a dezvoltat modelul structural, revizuit n mod cores-
viziunea asupra psihozei (Freud, 1924a/1961, 1924b/1961).
In timp ce nevroza era ca un conflict ntre Eu Se, psihoza era
ca un conflict ntre Eu lumea Psihoza implica o
remodela re a n ciuda acestei revizu-
iri, Freud a continuat de retragerea investirii reinvestirea
sa n Eu. El a folosit retragerea investirii obiectului pentru a explica
sa de nevrotici, schizofreni erau
incapabili dezvolte transferuri.
lui Freud schizofreni nu
era de faptul el nu a ncercat
eforturi terapeutice intensive cu astfel de Pe de parte,
Harry Stack Sullivan dedicat tratamentului schizofreniei a
ajuns la concluzii foarte diferite. El credea etiologia
din interpersonale precoce (n special n
a conceptualizat tratamentul ca un proces interpersonal pe termen
lung care abordeze acele probleme precoce. Sullivan
(1962), mamele deficiente i produc un Sine cu
anxietate satisfacerii nevoilor de copil. Acest
aspect al Sinelui este apoi disociat, dar afectarea autostimei
este n viziunea lui Sullivan, debutul schizofreniei era o
retrezire a Sinelui disociat care conduce la o stare de apoi la
dezorganizarea Sullivan considera ntotdeauna este pre-
capacitatea pentru chiar la cei mai
schizofreni. Munca lui de pionierat cu
schizofreni a fost mai departe de discipolul Frieda
Fromm-Reichmann (1950), care a subliniat persoanele cu schizofrenie
nu sunt fericite cu starea lor de retragere. Sunt oameni fundamental
singuratici, care pot frica nencrederea n cauzate
de nefaste precoce din lor.
In timp ce Sullivan lui au dezvoltat teorii interpersonale,
timpurii ai psihologiei Eului observau
Eului unul dintre principalele deficite
la schizofreni. Federn (1952) nu era de acord cu lui
Freud investirea obiectului era n schizofrenie. n loc de
aceasta, Federn sublinia retragerea investirii Eului. El a
observat n mod caracteristic, schizofreni nu au bariere ntre
ceea ce este ceea ce este n deoarece Eului lor
nu mai este psihologic cum este la nevrotici).
Multe dintre aceste psihanalitice timpurii au creat
profunde ntre clinicienii care tratau cu schizofrenie
familiile acelor Termeni ca au generat
o n care mamele se blamate pentru au cauzat
schizofrenia copiilor lor. n ultimele decenii au psiho-
dinamice mai sofisticate ale schizofreniei (Arlow Brenner, 1969; Blatt
Wild, 1976; Grand, 1982; Grotstein, 1977a, 1977b; Mahler, 1952;
Ogden, 1980, 1982). Cele mai multe dintre aceste teorii se pe
din lucrul cu Cu alte cuvinte, clinicienii
au studiat procesele mintale n cadrul psihoterapeutic apoi le-au
extrapolat napoi n teritoriul de dezvoltare din Din nefericire,
multe dintre psihanalitice nu rezultatele cerce-
biologice n teoriile lor asupra etiologiei.
Mai multe psihologice dintre neurobio-
logic psihologic. Copiii care n final schizofrenie au o
aversiune pentru de obiect, ceea ce face cu ei
Hipersensibilitatea la stimulare de concentrare
sunt, de asemenea, ale preschizofrenice.
au sugerat pierderile regionale difuze ale blocajului
senzorial normal n sistemul nervos central ar putea fi caracteristice
schizofreniei (Freedman et al., 1996; Judd et al., 1992), asfel nct
vor putea selecta cu dificultate stimulii n conse-
se vor n mod cronic senzorial. Robbins (1992)
indica o ntre asociate atrofia
lobilor frontali la schizofreni.
Acest grup de luate duce la complicate
pentru ngrijitorii care trebuie se adapteze la cererile unor
astfel de copii. ntr-un studiu prospectiv construit elegant (Cannon et
al., 2002), deficitele semnificative neuromotorii ale limbajului
cognitive din cursul sunt predictive pentru
schizofreniforme.
Teoriile etiologice patogenice trebuie cont de
faptului factorii genetici un rol-cheie. n unor astfel de
factori, chiar familiale marcant nu vor produce
schizofrenie la (Wahlberg et al., 1997). Una dintre cele mai
restrictive ipoteze este cea a lui Kendler Eaves (1986), care
genele gradul n care un individ este sensibil la aspectele
de mediu care cresc riscul pentru versus
7. Schizofrenia 187
aspectele sale protective care reduc riscul. cu
din loturi de control, cu nivel nalt al riscului familial
pentru cu intensitate mai mare la
stresul cotidian (Myrin-Germeys, 2001). teorie a
controlului genetic al de mediu a fost de un
studiu finlandez n care un grup de 58 de copii cu mame
biologice schizofrene a fost comparat cu un grup de control de 96 de
copii cu risc genetic (Wahlberg et aL, 1997). Printre
adoptivi cu un nivel nalt de abatere de comu-
nicare, o mai mare a copiilor cu risc genetic marcat au pre-
zentat de gndire, n cu grupul de control. n acest
model conceptual, accentul cade pe "adaptarea" dintre copil familie.
Un sub grup de copii cu risc genetic nalt nus-au "adaptat" cu
lor adoptivi care se caracterizau prin abatere de
comunicare.
Una dintre acestui model conceptual este o
de poate proteja indivizii cu risc nalt de viitoarea
dezvoltare a schizofreniei. viziune a fost de Studiul
finlandez pe familii adoptive (Tienari et al., 1994). n
copiii mamelor schizofrene care au avut o
au fost de a schizofreniei, n timp ce indivizii
vulnerabili genetic care ntr-o familie
tindeau dezvolte boala. ntr-o comunicare mai pe descen-
ai mamelor cu din spectrul schizofreniei,
Tienari colegii (2004) au vizitat familiile lor adoptive la
domiciliu au familiale pe o de la
la sever". Investigatorii au conchis acei copii cu risc
nalt care au fost au avut o mai mare de a dezvolta
schizofrenia a existat o
nu a fost la cei cu risc genetic Deci aceste
rezultate ideea o ntre riscul genetic
factorii de mediu n schizofrenie.
ntr-o trecere n a datelor din Olin Mednick
(1996) au identificat caracteristici premorbide care par a fi markerii de
risc pentru o viitoare Aceste caracteristici se pot n
categorii: 1) factori etiologici precoce, incluznd
perinatale, istoricul familial de schizofrenie, expunerea mamei la
cu virusul gripal, deficitele neurocomportamentale, separarea de
n primul an de
nalizarea n perioada de 2) precursori comportamentali
sociali ai bolii psihice de clinicieni profesori variabile
de personalitate relevate la interviuri chestionare. Cu alte cuvinte,
o ntre vulnerabilitatea atributele mediului
individuale.
o mare parte din literatura despre schizofrenie este
pe terapeutice. psihodina-
este pentru tratamentul schizofreniei, indiferent de
etiologia acesteia. Unele elemente comune multe dintre teoriile
psihodinamice care abordarea pacientului de clinician. n
primul rnd, simptomele psihotice au sens (Karon, 1992). Delirurile de
grandoare sau de exemplu, adesea imediat
o a autostimei pacientului schizofren (Garfield, 1995; Garfield
et al., 1987). grandios al gndirii sau este efortul
pacientului de a compensa rana
O a doua este pentru
este cu teroare. intense implicate de contactul cu
sunt evidente chiar etiologia nu poate fi n ntregime
ngrijorarea pentru integritatea limitelor propriului Eu frica
de fuziunea cu o care este adesea
prin izolare. terapeutice o provocare
pentru ca astfel pacientul capabil ncredere nu va
avea loc o va fi n contact cu n o a treia
acea convingere a tuturor autorilor de orientare
referitor la faptul terapeutice informate
psihodinamic cu clinicieni sensibili pot ameliora fundamental calitatea
schizofreni. ntr-un studiu pe schizofreni
complet (Rund, 1990), 80% n psihoterapie pe termen
ndelungat acesteia o mare Chiar atunci
cnd recuperarea nu este poate fi
de o valoare n adaptarea a pacientului
la
7.2 terapeutice
7.2.1 Farmacoterapia
Studii bine concepute controlate din plin me-
este foarte n tratarea simptomelor
pozitive ale schizofreniei. Accesibilitatea schizofreni la toate
celelalte forme de terapeutice este foarte mult de
utilizarea a antipsihoticelor. Keith Matthews (1984) au
chiar "eliberarea de simptomele pozitive un statut
sine qua non pentru tratamentele psihosociale" (p. 71). Simptomele
negative interpersonale sunt mult mai
de de aceea psihosociale.
7. Schizofrenia 189
Unele dintre antipsihotice noi atipice (cum sunt clozapina,
risperidona olanzapina) par un impact mai mare asupra
de simptome negative.
Deoarece sunt disponibile numeroase texte remarcabile de psiho-
farmacologie, eu voi axa aici pe terapeutice psihosociale.
cum s-a discutat n Capitolul 5, la
este o n tratamentul multor
schizofreni. Psihiatrii de orientare n terapia pe
termen lung a cu schizofrenie trebuie n
la o preocupare n cadrul tratamentului. Fiecare pacient
trebuie fie informat despre faptul este n
eventualitatea opririi despre semnele dischineziei tardive
despre managementul efectelor secundare mai benigne. n plus,
pentru pacient trebuie fie din cnd
n cnd, n mod special la primul semn de cum se
n Capitolul 5, prescrierea antipsihotice trebuie
se n contextul unei terapeutice care fie cu
prin sensibilitatea de a pacientului n
cu toate aspectele terapeutice.
Noile antipsihotice atipice care au ajuns fie folosite pe
n ultimii ani au tratamentul schizofreniei. Aceste sub-
incluznd risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina
ziprazidona, sunt cel la fel de eficiente ca conven-
pentru simptomele pozitive sunt mai eficiente
dect antipsihoticele pentru simptomele negative. De
asemenea, clozapina s-a dovedit a ameliora simptomele psihotice la un
important yrocent dintre cu forme de rezistente la
tratament. In plus, aceste i scutesc adesea pe de un
de efecte secundare astfel nct sunt mai
dornici continue ia participe la terapiile
psihosociale. Tratamentul cu s-a dovedit a exercita un efect
mai favorabil asupra memoriei verbale de lucru dect tratamentul cu
un agent antipsihotic astfel mai colabo-
rarea ntr-un program psihoterapeutic sau psihosocial (Green et al.,
1997). ntr-un studiu care compara care au primit cu
care au primit un antipsihotic cu
au fost mult mai participe la tratamentul de reabilitare
(Rosenheck et al., 1998).
antipsihoticelor atipice a reprezentat o provocare pentru
clinicieni. Unii care bolnavi cronici timp de ani
din cauza la s-au
dintr-o n stare de remisie. Unii observatori (Degen Nasper, 1996;
Duckworth et al., 1997) au comparat aceste remisii spectaculoase cu ceea
ce Oliver Sacks (1990) descrisese ca "treziri". Psihoza poate servi o
pentru astfel nct ei nu se confrunte
cu cu complexitatea legate de
cu sensul ntreaga identitate a individului poate fi
n de a avea o Atunci Cnd simptomele n
se remit, are adesea loc un proces de doliu pentru ceea a fost pierdut
se un sentiment derutant de a nu cine este cel care se ntr-o
stare cum observau Degen Nasper (1996),
"n ciuda echivoc, pentru unii oameni eliberarea
de simptom poate deveni cel la fel de ca psihoza"
p. 9). poate ajuta pacientul integreze
yechiul Sine noul Sine.
cu psihoze cronice pot, de asemenea, se fi izolat de
riscurile Remisia simptomelor psihotice poate deschide
pentru prima n decurs de ani posibilitatea romantice
sexuale. pot cu o anxietate extra-
trebuie se confrunte cu riscurile inerente de
pierdere respingere aAtunci cnd ncep se ndrepte
(Duckworth et al., 1997). In din poate confrunte
cu o de scopul sensul Ei
dau seama o mare parte din lor a fost prin boala
sunt reevalueze valorile personale spirituale.
Cei care n profesionale se cu integrarea
muncii ntr-un al scopului al personale,
ce lungi perioade de timp incapabili
Pe formarea de psihosociale, reabilitare alte moda-
care bine la antipsihotice atipice o
n cadrul pot fi explorate aceste
7.2.2 Psihoterapia
n ciuda unei bogate clinice a psihoterapiei individuale orien-
tate psihanalitic n schizofrenie, s-au demonstreze
este probabil ca pacientul schizofren mediu beneficii
semnificative acestor eforturi (Gomez-Schwarz, 1984). Studiul
Spitalului de Stat Camarillo(mai 1968) este citat adesea pentru a fost
primul studiu pe care a comparat prognosticul
schizofreni care au fost cu psihoterapie cu al celor care au primit
Grupurile de care au primit
au prezentat o ameliorare semnificativ mai mare de cele
grupuri care nu au primit care au doar psiho-
terapie. Mai mult, nu s-a observat nici un efect interactiv ntre psiho-
terapie Acest studiu a fost criticat
deoarece se pe care nu au o implicare
7. Schizofrenia 191
n tipul de psihoterapie pe care au fost l practice cu
din cercetare. De asemenea, rezultatele nu au fost suficient de
sensibile pentru a nregistra n
care ar fi putut specific la psiho-
terapie (Conte Plutchik, 1986). Alte studii care au fost ele pline
de probleme metodologice (Grinspoon et al., 1972; Rogers et al., 1967)
au beneficii ndoielnice n psihoterapie: Karon VandenBos (1981)
au demonstrat o ameliorare mai la schizofreni de
n cu un grup de control de
care au primit tratament de cu fenotiazine terapie
dar acest studiu a fost criticat pentru probleme metodologice, cum ar
fi lipsa transferul timpuriu al n
grupul de tratament medicamentos ntr-o unitate de bolnavi cronici
(Keith Matthews, 1984; Klein, 1980).
De departe cel mai elegant organizat studiu asupra efectelor
psihoterapiei la schizofreni este Studiul de Psihoterapie de la
Boston comunicat de Stanton, Gunderson et al. (Gunderson et al., 1984;
Stanton et al., 1984). Un neajuns principal din studiile anterioare a fost
lipsa definirii formei de psihoterapie de din
proiect. n studiul de la Boston, schizofreni noncronici din
diverse spitale ambulatorii au fie psihoterapii suportive
adaptative orientate realitate, fie psihoterapii exploratorii orientate
pe insight. Aceia care au fost n (95 din 164 de
au n lor pentru cel 6
luni. o de 2 ani, investigatorii au date complete
la 47 din lotul La acest punct din analiza datelor, care
au terapie realitate au avut
mai recidive o mai de rol. Pe de parte,
care au terapie exploratorie pe insight au
prezentat o mai ameliorare n Eului. Investi-
gatorii au conchis generale dintre cele grupuri au
fost relativ minore.
Din n ciuda metodologiei designului sofisticat al studiului
de la Boston, generalizarea rezultatelor trebuie fie din cteva
motive. Mai nti, doar 47 de au finalizat de 2 ani
din proiect; astfel, multe dintre definitive s-au bazat pe
apoximativ 20 de n fiecare grup de terapie (Carpenter, 1984).
n al doilea rnd, colectarea datelor s-a oprit 2 ani.
cu schizofreni ar considera cei 2 ani ca fiind doar
nceputul fazei de mijloc a terapiei. cu schizofrenie sunt n mod
special dificil de angajat ntr-un proces psihoterapeutic. n plus, a
ca un terapeut adere fie la un model mai mult sau mai
expresiv, fie la unul mai mult sau mai suportiv n tratamentul
unui pacient schizofren introduce un element de artificialitate n
evaluarea terapiei. flexibilitatea nu este mai dect
n psihoterapia schizofreniei. cum s-a subliniat n Capitolul 4,
ntr-un cadru natural psihoterapeutul se va deplasa nainte napoi de
la expresive la suportive n de nevoile pacientului la
un moment dat.
Investigatorii (Glass et al., 1989) au evaluat procesul
actual de terapie transcrieri de audio au conchis
rezultatele precoce constnd n n general mici ntre cele
grupuri "ascund procese discrete n cadrul terapiilor, care au efecte
importante specifice" (p. 607). care au fost ca
n explorarea au produs mai mari n
psihopatologia negarea bolii lentoare-apatie.
n o ntre nevoile
practicii clinice ar trebui n considerare n interpretarea datelor
studiului de la Boston. att ct
care un psihoterapeut intre n ceea ce poate deveni o
angajare de o pentru tratarea unui pacient schizofren, sunt att
misterioase, ct foarte personale. care un terapeut
un pacient se unul pe sunt ignorate n
grupurilor mari care impun atribuiri randomizate riguroase
ale pacientului unui terapeut (Miiller, 1984). Doar studiul intensiv al
cazurilor individuale poate aduce n ceea ce contribuie semni-
ficativ la succesul psihoterapeutic.
ntr-o comunicare Gunderson (1987) a relevat dificultatea
schizofreni ntr-un proces terapeutic pe termen
lung. El a att studiul ct altele treimi
din schizofreni vor psihoterapia cnd aceasta va fi
ca parte a unui studiu de cercetare. Gunderson a examinat cu
datele studiului de la Boston spre a determina caracteristicile
tipice pentru cei care au continuat psihoterapia. n mod
rezultatul a fost se caracterizau prin izolare aplatizare
dezorganizare ei au avut de a
avea o mai de rol dect cei care au
grupul. El a mai constatat rata de din grup este de
normele culturale din interiorul mediului spitalicesc. De exemplu,
n studiul din spitalul Veteranilor au
din grup mult mai mult dect cei spitaliza la Spitalul McLean,
unde psihoterapia este o parte standard a tratamentului. Gunderson a
mai concluzionat spitalizarea de mai poate fi de ajutor
n angajarea Atunci cnd a grupat n de
faptul de a fi psihoterapie realitate sau
psihoterapie exploratorie pe insight, a constatat
cu de gndire cu o viziune
privind boala lor erau mai continue cu prima modalitate
7. Schizofrenia 193
n timp ce care aveau aproape testarea
interpersonale rezonabile o viziune asupra episodului
lor psihotic ca eveniment nefericit erau mai continue cu a
doua modalitate.
Rezultatele lui Gunderson sunt congruente cu ale studiului de
pe termen lung al lui McGlashan (1984, 1987) pe
la Chestnut Lodge. n acest studiu, 163 de schizofreni
anterior la Chestnut Lodge, unde au intensiv psiho-
terapie de orientare au fost n medie 15 ani
extemare. Aproximativ o treime dintre au avut rezultate
moderate-spre-bune (McGlashan, 1984). Din grupuri identificabile
care au prezentat remisii ale psihozei, un grup a mers integrarea
psihotice n propria Ei credeau au dobndit infor-
importante de la episodul psihotic erau n cu
simptomelor lor. Al doilea grup a prezentat o cale
recuperarea anume "sigilarea" bolii. au avut
o viziune asupra bolii lor nu au manifestat nici un
interes n simptomelor lor psihotice. ambele grupuri
au atins o adaptare destul de cei care integrat
par rezultate ntru ctva superioare.
Aceste rezultate care pot integra o
n lor pot beneficia de activitatea exploratorie n
contextul psihoterapiei, n timp ce aceia care episodul
psihotic probabil nu vor beneficia chiar le-ar putea ten-
tative exploratorii persistente. Chiar psihoterapiile care insight
impun un suport semnificativ din partea terapeutului.
expresiv-suportiv este desigur mai n psihoterapia schizo-
freniei dect n tratamentul mai
Terapia (Hogarty et al., 1995, 1997a, 1997b) este cel mai
dintre psihosociale individuale n schizo-
frenie. In contrast cu terapiile psihodinamice, care sunt n general nespe-
cifice pentru o terapia este De
asemenea, este n cercetarea bolii; n se pe
modelul stres-vulnerabilitate afective legate de
stres ca fiind centrale n exacerbarea simptom ului. Unii de
orientare ntemeiat despre pe
teorii psihanalitice care pot nu o Pe de parte,
terapia se printr-un grup de tehnici terapeutice,
iar dintre de orientare sunt ei flexibili n
adaptarea lor la nevoile pacientului.
Terapia n faze. n faza interesul prin-
cipal se pe stabilizarea a simptomelor, dezvoltarea
terapeutice se produce de obicei
de-a lungul primelor luni extemarea din spital. Faza
ajutorul acordat pacientului pentru a deveni
tient de afectiv intern asociat cu stresorii. Unii
:- : n acest punct formarea sociale,
relaxare antrenamentul adresat sociale. Faza
.:;. a terapiei este pentru
n plus, pacientul n cu
?rincipiile conflictelor managementul criticii. n fiecare
:erapia este nevoile individuale ale pacientului.
Hogarty et al. (1997a, 1997b) au randomizat 151 de cu
schizofrenie care terapie sau alta din
uri de terapii de control: terapie sau terapie
Au timp de 3 ani externarea din
_ ital. Doar 18% din ei au prematur din studiu, iar dintre
majoritatea nu au fost n grupul de terapie Terapia
dovedit a fi mai dect terapiile n
?revenirea psihotice afective, precum a
la cea mai mare a fost la acei
care locuiau cu familia. Printre care nu locuiau cu
:amiliile lor, aceia care au terapie au evoluat mai
_ rost - au prezentat semnificativ mai multe psihotice
d.ect cei care au beneficiat de terapie Investigatorii au con-
chis terapia ar trebui probabil cnd
obndesc stabilitatea domiciliului o ameliorare a simptomelor.
n acest studiu, terapia s-a dovedit a fi foarte
pentru de rol adaptarea dar efectul asupra
-imptomelor nu a fost semnificativ mai mare dect cel al tratamentelor
alternative. De fapt, care au terapie au pre-
zentat mai anxietate dect cei care au terapie sau
De asemenea, terapia pare un impact mai
durabil dect terapia care au terapie
au continuat adaptarea n al doilea al
treilea an externa re, n timp ce aceia care au terapie supor-
cu sau au prezentat un vrf pentru
ameliorarea la 12 luni externare, urmat de un platou.
n conformitate cu a strategiei terapeutice optime
fi schizofrenie, terapia a fost doar o modalitate n planul de
tratament general din studiul lui Hogarty et al. au primit
beneficiind de asemenea de variate
ale n cu terapia cum
Fenton McGlashan (1997), terapia un
context ideal n care fie n considerare de
care ar fi cele mai utile la un anume pacient, cu un anume
tip de schizofrenie, ntr-o anume de sau de remisie" (p. 1495).
Acest efort de a croi alegerea pe nevoile specifice ale
7. Schizofrenia 195
pacientului aduce beneficii clinice. n mod cert, terapia poate
fi n interiorul unui cadru de a
pacientului, a de obiect a sentimentului propriului
Sine.
Pe acestea, studii controlate pe loturi randomizate care au
terapie au psihotera-
peutice pot fi o parte a planului terapeutic general pentru schizo-
frenie (Kuipers et al., 1998; Tarrier et al., 1998). ntr-unul dintre studii,
pacientului rezultate din terapia
au fost de o de 18 luni (Kuipers et al., 1998). Anumite
strategii, cum sunt antrenamentul pentru rezolvarea problemelor
prevenirea s-au dovedit n acest studiu deosebit de utile
ar trebui fie incluse n orice abordare
stabilizarea simptomelor pacientului, principala provocare
pentru terapeut este unei
Aceasta este adesea o extraordinar de din cauza lipsei
de insight a acestor n cu boala lor. Drept urmare,
trebuie fie inventivi n unui teren comun. Selzer
Carsky (1990) au subliniat unui obiect organizator -
o o idee sau un obiect neanimat - care le pacien-
tului terapeutului despre ceea ce se petrece ntre ei. n
acest stadiu precoce al tratamentului, sunt adesea incapabili
dea seama sunt bolnavi au nevoie de tratament prin-
cipalul accent trebuie pus pe stabilirea De exemplu, Frese (1997)
i pe clinicieni evite provocarea delirante ale
El atunci cnd au idei delirante,
e de la sine fie chiar n
contrariului. Frese, care a avut el schizofrenie timp de
ani, n care cu succes cariera de psiholog,
i pe clinicieni se la ca cum ar
vorbi poetic metaforic. El sugera ar fi util pe
cum privesc lor, astfel ca
evita anumite care i-ar putea face fie
ntr-un spital de psihiatrie. Aliindu-se cu nevoia pacientului de a evita
spitalizare a, terapeutul poate cooperarea pacien-
tului de alte aspecte ale planului terapeutic, cum ar fi
O mare parte din activitatea trebuie fie
deficitelor pacientului care
asupra terapeutice (Selzer, 1983; Selzer Carsky,
1990; Selzer et al., 1989). n continuare, munca de construire a
terapeutice poate rezultate semnificative. Cnd Frank
Gunderson (1990) au examinat rolul terapeutice n
prognosticul a 143 de schizofreni n Studiul de Psihoterapie de
la Boston, au descoperit aceasta a fost un element-cheie de
:. .s.;.ccesului terapeutic. cu o au
=-.c;i mult n psihoterapie, au fost mai la medi-
au avut un mai bun prognostic la celor 2 ani.
poate, de asemenea, fie prin
:"erea restabilirea pacientului, cu accent pe puternice
:: e pacientului asigurnd acestuia. McGlashan Keats
::.. 9) au subliniat mai presus de orice, psihoterapia trebuie ofere
.::' refugiu. Sentimente gnduri care nu sunt de sunt
:::.cceptate de psihoterapeut. Retragerea sau comportamentul bizar sunt
",cceptate nici o solicitare de schimbare a pacientului,
?Iltru a fi acceptabil. O mare parte din acest aspect tehnic n !Ia
-=- cu" (McGlashan Keats, 1989) - o disponibilitate de a fi, n mod
.::: nsecvent, de a impune n mod exagerat
ilierite lucruri. cum puncta Karon (1992), este afectul
:: rimar al persoanei cu schizofrenie. trebuie fie capabili
;I-cepte sentimentele de teroare atunci cnd sunt proiectate pe ei
=\-ite retragerea faptul de a fi n unor afecte att de
::,utemice.
Cnd devine terapeutul poate ncepe identifice
:actorii specifici individuali de re ajute pacientul accepte
:aptul are o Terapeutul trebuie, de asemenea,
ca un Eu auxiliar pentru pacient. Cnd se o
a Eului, cum ar fi
:rebuie ajute pacientul anticipeze sale.
n conducerea psihoterapiei cu persoane cu schizofrenie, terapeutul
-a un instrument util n de Bion (1967) ntre
psihotice nonpsihotice ale Partea a
pacientului gndirea pe realitate a non-
psihotice. Sentimentele dureroase sunt, de asemenea, proiectate n
deoarece partea a pacientului nu poate suporta frustrarea,
astfel terapeutul trebuie caute indicii n sentimentele contra-
evocate de pacient (Lucas, 2003). n plus, orict de
psihotic este pacientul, ntotdeauna un sector nonpsihotic
terapeutul i se poate adresa.
Terapeutul trebuie fie preocupat de deficite. Unii vor avea
neurocognitive pe care terapeutulle poate semnala
cu tact. Atunci cnd sunt abordate aceste deficite, terapeutul poate da
sfaturi despre cum fie compensate, n fel nct pacientul nu
se n
Kingdon Turkington (1994) au descris n detaliu studii
excelente bazate pe terapia cu
empirice care le eficacitatea. O mare parte din
lor sunt strns legate de terapia de ce
fragilitatea Eului. De exemplu,
7. Schizofrenia 197
n discutarea unui pacient, terapeutul poate dori
exploreze calitatea a Se pot pune ca:
"Altcineva poate ceea ce se spune?" terapeutul poate inves-
tiga pacientului privind originea vocilor. Cnd cu
delirul, terapeutul poate ntreba cu tact mai alte posibile
pentru fenomenele pe care le crede pacientul. Este posibil ca
pacientul ia lucrurile la modul personal sau de la sine
diferite elemente atunci cnd comportamentul
De asemenea, de explorat o de concluzii. De exemplu,
un pacient crede n creierul lui se un cip de silicon, tera-
peutul poate dori cum electricitatea n cip.
pacientului trebuie n general n scopul trebuie
o care ar putea conduce la o gndire a
pacientului cu privire la alte
Abia ce s-a stabilit o se se
factorii individuali specifici de se
deficitele, iar pacientul se ntr-o
cu familia sau cu alte persoane, terapeutul poate ncerca o
n care insight-ul sau sunt centrale. Unii
s-ar putea nu acest punct. strategiile
suportive de reabilitare sunt suficiente, terapeutul poate dori lase
singur pacientul care este destul de bine. Fantasma de a salva pacientul
de schizofrenie trebuie fie - este atitudinea cea
mai rea posibil pentru un terapeut. trebuie fie
cu posibilitatea ca prefere pe care l
de a Psihoterapia
o atitudine a terapeutului care ca pacien-
tului de a bolnav fie o de
schimbarea prin psihoterapie (Searles, 1976/1979). un subgrup
important de persoane cu schizofrenie va dori colaboreze cu
terapeutul pentru a dobndi o a bolii lor a felului n care
aceasta a zguduit de a fi al propriei persoane. n literatura de
specialitate, schizofreni vorbesc elocvent despre beneficiile
psihoterapiei individuale (Anonymous, 1986; Ruocchio, 1989).
fac comentarii asupra faptului de a avea o
n lor care este acolo, dincolo de orice adver-
timp de ani. descriu cum lor
despre ei lor s-a schimbat semnificativ printr-o
pe termen lung, chiar metodele de
evaluare a rezultatelor nu sunt destul de sensibile pentru a nregistra
aceste Folosind cuvintele unui pacient (Anonymous, 1986):
"Un Eu fragil singur fragil. Doar medicamentele sau
suportul superficial nu un substitut pentru sentimentul
de o (p. 70).
198
7.2.3 Psihoterapia de grup
Studiile privind psihoterapia de grup cu schizofreni
modalitate poate fi folositoare, dar se
plasarea n timp a ei. Momentul optim pare fie
stabilizarea simptomelor pozitive prin
(Kanas et al., 1980; Keith Matthews, 1984). Pacientul acut dezor-
ganizat nu este capabil selecteze stim ulii de mediu, multiplele
ntr-un cadru de grup pot Eul deja asediat al
pacientului, chiar atunci cnd se O retrospec-
a studiilor controlate cu terapie de grup pentru schizofrenie
(Kanas, 1986) a dovezi considerabile pentru psihotera-
piei de grup cu dar cu o de succes
mai mare pentru de cronici dect pentru de
ce simptomatologia este grupurile de
pot fi foarte suportive pentru schizofrenici, cnd se
i pot vedea pe cei care se pentru externare.
Studiile de terapia de grup, ca modalitate ambu-
latorie, poate fi la fel de ca terapia (O'Brien,
1983). Pentru pacientul stabilizat pe
de 60-90 de minute pot servi la construirea ncrederii pot oferi un
grup de suport n care pot discuta liber problemele lor, cum
ar fi managementul auditive al stigmei reprezentate
de boala
7.2.4
n literatura empirice asupra psiho-
sociale n schizofrenie, nici o modalitate nu a fost mai dect
familiale. Numeroase studii (Falloon et al., 1982; Goldstein
et al., 1978; Hogarty, 1984; Leff et al., 1982) au demonstrat terapia
plus este de trei ori mai dect
n prevenirea Aceste au folosit
un factor cunoscut ca (EE), identificat pentru prima
de Brown et al. (1972). Acest termen a fost creat pentru a descrie
un stil de ntre membrii familiei pacient care este
caracterizat prin hiper-implicare criticism excesiv. acest
concept nu au cauzat schizofrenia copiilor lor, el
familiile sunt afectate de schizofrenia unui membru pot
secundari ai prin intensificarea
cu pacientul schizofren. Pe scurt, familiile cu EE
produc o mai mare a unui membru schizofren
de familiile cu EE
7. Schizofrenia 199
o a 27 de studii ale EE-prognostic n schizofrenie
a confirmat EE este un predictor semnificativ puternic al
(Butzlaff Hooley, 1998). dintre EE pare fie
mai pentru cu forme mai cronice de schizofrenie.
Unele recente o sinergie ntre vulne-
neurocognitive criticismul familial. Rosenfarb (2000) a
demonstrat la 41 de cu debut recent de schizofrenie asocierea
de deficite ale memoriei de lucru criticismul din partea membrilor
familiei gndire a
extinse ale EE au dus la dezvoltarea unei psiho-
sofisticate cu familiile persoanei schizofrene. Familiile sunt
antrenate semnele simptomele prodromale care
re sunt criticismul hiper-
implicarea sunt ajutate un tratament medicamentos
consistent poate conserva o Alte arii ale
includ despre efectele secundare ale medicamentelor
despre abordarea acestora, pe termen lung prognosticul
schizofreniei bazele genetice biologice ale bolii. Clinicienii care
folosesc abordare pot efectiv se bazeze pe ajutorul familiilor
ca colaboratori n prevenirea
Rigurozitatea familiale cu persoane care au
schizofrenie este n general, studiile randomi-
zarea, criterii de includere bine stabilite, evaluarea a prog-
nosticului, dovada loturi martor. Revizuiri
ale acestor terapii familiale familiale pe
termen lung sunt eficiente n ratei reducerea EE
ameliorarea prognosticului (Dixon Lehman, 1995; Penn Mueser,
1996). Beneficiile tratamentului par fie destul de stabile, adesea chiar
pe perioade lungi de 2 ani.
Rezultatele impresionante cu acest model conceptual al
familiale au fost puse la Unii investigatori
s-au ntrebat singurul factor implicat n prevenirea este
controlul EE. Un studiu (MacMillan et al., 1986) a administrarea
a antipsihotice durata bolii sunt factori care,
atunci cnd sunt n calcul, efectul EE n
Alt studiu (Parker et aL, 1988) a examinat 57 de
schizofreni din punctul de vedere al nivelului EE al celor cu care
locuiau. a fost de faptul de a locui cu un singur
de dar nivelul EE nu a fost
predictiv. au speculat acei cu mai
pot determina la rude cu EE mai ales pacientul
doar cu un singur Falloon (1988) a subliniat
evaluarea EE nu a inclus repetate ale EE care ajute la
clarificarea comportamentale ale schizofreni
cu EE la sau din stresul legat
de EE
S-au ridicat alte probleme despre conceptul de EE inter-
familiale care o Multe dintre familiile schizo-
freni se simt acuzate pentru cnd de fapt ele fac unei
dificile att ct pot ele mai bine (Lefley, 1992). cum
Kanter et al. (1987), familiile sunt puternic presate
neintruzive, pot n a adecvat atunci cnd membrul
schizofren al familiei un comportament provocator o
de control. n plus, n unele cazuri se poate considera trecerea de la
EE la EE a determinat ameliorarea pacientului cnd de
fapt familia EE pur simplu ca rezultat al
pacientului (Hogarty et al., 1986). se de asemenea,
EE este un concept stabil n timp (Lefley, 1992). Alte semne de
ntrebare se la EE este de alte boli n
de schizofre:nie, de faptul doar w;-t anumit procent din
cu schizofrenie este de EE constatarea ntregul
concept este n mod cultural (Jenkins Karno, 1992).
fiind controversa care dintre EE,
clinicienii pot fi n dificultate n cu cele mai utile
care ar trebui cu familiile. Kanter et al. (1987) au subliniat
eforturile implicnd despre suport
sfaturi pot produce rezultate care sunt la fel de impresionante ca
datele studiilor de EE. Hatfield (1990) a subliniat este
probabil mai folositoare dect terapia n munca cu familiile nu sunt
necesare specifice. Cu toate acestea, deoarece
schizofreni tind cu greu mediilor intens stimulante, pare a
fi se intensitatea stimulilor din mediu. n plus, studii
recente elementele EE - anume hiperimplicarea
criticismul excesiv - nu ar trebui fie abordate mpre-
(King Dixon, 1996). n cercetare a 69 de 108
rude, hiperimplicarea a a fi cu un prognostic
social mai bun la sugernd un criticism excesiv ar putea fi
factorul care
7.2.5 Formarea psihosociale
Reabilitarea de obicei ca abordare
ncurajnd dezvolte capacitatea lor prin suport
din partea mediului proceduri de (Bachrach, 1992), ar trebui
fie parte a tratamentului modern pentru orice cu schizo-
frenie. abordare individual miza pe
pacientului, redarea maximalizarea
7. Schizofrenia 201
------------------------------------------------- --
lui al pacientului, ncurajarea active a pacientului
n propriul tratament ajutorarea pacientului n dezvoltarea
psihosociale. Aceste scopuri combinate sunt adesea subsu-
mate sub titlul de formare a psihosociale. Hogarty et al. (1991)
au constatat beneficiarii psihosociale au
progrese n adaptarea au avut un procent mai
de la un an de comparativ cu un grup de control.
acest beneficiu s-a diminuat n decursul a doi ani tratament.
Reabilitarea sau remedierea a fost, de asemenea, ncorpo-
n aceste strategii. Prin aplicarea a acestor tehnici, diverse
deficite cognitive au fost modificate. n formarea sociale,
la jocul de rol alte care le amelioreze
ntr-un cadru interpersonal. Cercetarea acestor
nu este edificatoare n ceea ce se pare au
loc clare n specifice comportamentale n
timpul aceste pot n timp. De asemenea,
dovada de generalizare a psihosociale
de la cadrul clinic la este mai (Penn
Mueser, 1996; Scott Dixon, 1995). Cu toate acestea, un consens
a modificarea deficitelor cognitive
constituie o parte a planului terapeutic general.
7.2.6 Tratamentul n spital
Pentru pacientul schizofren care are un episod psihotic acut, spita-
lizarea de o -- o de regrupare
dobndire de noi pentru viitor. duce
la remisia simptomelor pozitive. Structura spitalului
un sigur de a pentru a face lor
sau a nu-i leza pe n acest cadru, membrii echipei de
ngrijire unui Eu auxiliar pentru pacient. De
asemenea, echipa poate identifica stresorii care, n confor-
mitate cu Axa IV din DSM-IV-TR (American Psychiatric Association,
2000), ar putea contribui la unui episod psihotic ntr-un
anumit moment al pacientului. Se poate demara un proces
cu pacientul cu familia care un mediu
optim externare. Ei trebuie fie pentru faptul de a avea
de-a face cu o de-o scopul este de a minimaliza
nu de a urma un tratament de Este
faptului de a de asemenea, poate fi
explicat conceptul de EE. n timp, echipa trebuie
confere un sentiment de Adesea este folositor se puncteze
boala este numeroase studii o parte dintre
schizofreni din ce n ce mai bine pe ce
n (Harding et aL, 1987).
ncrederea n spitalizare a este sunt
restabilite 9i pacientul ar trebui se la starea de
pe ct de repede posibil. pacientul nu psihoterapie,
spitalizarea poate fi ca spre a pacientul
pentru un proces psihoterapeutic ambulatoriu (Selzer 1983).
pacientului este n confruntarea cu necesitatea la
nevoile lntroducnd o de n pacientului,
o oarecare frustrare a unor nevoi 9i este Nivelul
optim de frustrare i pe
testarea
9i alte ale Eului (Selzer, 1983). psihoterapia poate
fi n cursul pacientul poate avea un sentiment de
continuitate ntlnind terapeutul 9i n afara spitalului. ameliorarea
simptomatologiei pozitive a pacientului la un anumit nivel, se
poate institui terapia de grup care poate continua 9i n ambulatoriu, n
de disponibilitatea pacientului pentru activitatea de grup. Pentru
o parte din din ambulatoriu, ntlnirile de grup pot fi
singurul contact social semnificativ.
La acei cu simptome negative predominante, diagnosticul
pot fi reevaluate. motive secundare, cum ar fi
dep re sia, anxietatea sau efectele adverse ale care contri-
buie la simptomele negative? n mod similar, procesul psihoterapeutic
care se n
poate fi re evaluat n colaborare cu terapeutul

pentru a determina este o schimbare n strategie. Lucrul
cu familia poate consta ntr-un proces 9i membrii
familiei pot fi n identificarea stresorilor care
pacientul la tratamentul n special grupul cu
simptome negative formarea de psihosociale 9i reabili-
tarea Antrenarea sociale care se pe
ameliorarea prin cotidiene simple ca
mncatul, plimbarea 9i maniere le poate fi extraordinar de
pentru grupul cu simptome negative. n mod similar, o
evaluare ntr-un cadru supervizat n care sunt
9i dezvoltate profesionale concrete poate fi o com-

Cercetarea spitalizare 9i a ratei de reintemare demon-
tind stea mai mult atunci cnd au fost
cu comportamente adaptative 9i 9i au contro-
leze comportamentele simptomatice 9i maladaptive n cursul
(Mosher 9i Keith, 1979). De9i astfel de programe centrate pe comporta-
ment ar putea antietice psihiatrilor psihodinamic, de
fapt ele pot un efect sinergic cu dinamice.
care
9
i interpersonale ca rezultat al programelor
7. Schizofrenia 203
de formare de sociale, orientate comportamental, vor ncepe
n lor de obiect, care apoi vor produce
material pentru din psihoterapie.
schizofreni care sunt la tratament pot, de ase-
menea, prezinte un tablou predominant tulburat al inter-
personale. pot caracterologice serioase
care cu schizofrenia. Uneori, clinicienii tind uite fiecare
pacient schizofren are o personalitate. Prin urmare, aceste probleme
caracterologice pot conduce la la alienare a
membrilor familiei a altor persoane suportive din anturaj, negarea
bolii incapacitatea de a ntr-un cadru O unitate
sau un spital de zi poate fi cadrul ideal n care se
abordeze dimensiunea ce schizofrenia n care
se examineze cauzele pacientului.
n linii generale, tratamentul spitalicesc sau prin spitalizare
al unor astfel de modelul n Capitolul 6.
Folosind identificarea tind lumea
obiectelor interne n mediu. Membrii echipei aceste
modele noi de pentru internalizare. n plus, sunt
informa n cu modelele maladaptative de
cum apar acestea, aici acum, n cadrul terapeutic.
Multe dintre principiile terapeutice descrise n acest capitol sunt
ilustrate n prezentare de caz:
204
DI H, un singur de 22 de ani, din sud-estul Statelor Unite, avea un istoric
de 3 ani de schizofrenie care nu nici la tratamentul medicamentos
ambulatoriu, nici la spitalizarea de Trimis pentru spitalizare
a venit la internare de Cnd i s-a cerut
descrie
problemele, a recitat o litanie de plngeri fizice implicnd fiecare a
corpului dar a negat cu fermitate orice de ordin psihiatric. Cnd a
aflat a fost internat ntr-o a devenit refractar la a n
spital. Doar cu repetate examinarea este
parte a psihiatrice, a fie spitalizat.
somatice ale pacientului au mpiedicat orice de
a psihiatrice. Din fericire, au putut umple golurile. Dl H era al
treilea din trei copii ai unor de mare succes. pacientului era un respectat
director financiar, iar mama avea o n sistemul
de Fratele Ir!ai mare absolvise o iar sora
mai mare era n administrarea afacerilor. Pacientul frecventase pentru scurt
timp colegiul, fiind abandoneze debutul bolii. Se plngea de
hipersensibilitate la zgomot n dormitorul de la exprima ngrijorarea
n cu faptul se vorbea despre el. A prin a solicita fie luat
astfel nct nu mai fie umilit n dormitor de tineri, despre care spunea
l n mijlocul "ratat", "homosexual" "nebun".
L
ce a colegiul, dl H s-a ntors cu unde a solicitat
tot mai mult ca acorde timp. Cnd ncerca plece la lucru
pacientul alerga el uneori pe spatele pentru
a-l mpiedica plece. De asemenea, scula n mijlocul solicitndu-l
asculte plngerilor sale fizice. acuza n mod repetat l
spunnd: "Ce ai de gnd faci cu durerea mea?". Dl H fusese de
adesea chiar mai pentru domeniu, a i se diagnostica
vreo El insista are nevoie de "monitorizare" din partea
astfel nct ei ia de simptomelor sale
fizice. Dl H avea grijulii iubitori, care ncercau se adapteze cererii lui
de petrecnd mult timp cu el. pacientului a stat a ascultat
plngerile somatice ale fiului timp de 10 ore
Dl H a continuat voci care l condamnau a atacat un
pe fiind convins acela ar fi spus lucruri despre el. Dl H a fost
spitalizat de ori pentru cteva de fiecare i s-au prescris n
timp patru antipsihotice diferite. De fiecare pacientul a ntrerupt
negnd faptul avea o ce ar necesita dar
din cauza efectelor secundare anticolinergice care l deranjau.
La scurt timp internare, examinarea psihice a relevat pacientul
continua auditive, el nu se plngea "aude voci". De fapt
era convins oamenii chiar vorbeau despre el. n mai multe rnduri n cursul
primelor zile de spitalizare s-a confruntat furios cu pentru avea
impresia ei l Cu au negat vehement ar fi vorbit despre el.
n plus, dl H finaliza cu dificultate un gnd din pricina unei formale de
gndire constnd n blocaj pierderea Putea se n mijlocul
schimbe subiectul, apoi o
Dl H a prezentat anxietate n spital, pentru nici unul dintre membrii
echipei nu i-a "monitorizat" simptomele fizice cum o cum
era de pacientul ncerca recreeze n acest mediu. A
dezvoltat intense de doctor de la care se
fie cu el tot timpul. Atunci cnd doctorul a
ntrevederea cu el, dl H a ncercat el, exact cum cu
lui pentru a-l mpiedica se la serviciu.
fizice neurologice nu au identificat rezultate semnificative.
o evaluare echipa a dezvoltat o formulare
paranoide ale pacientului sale somatice mascau o
extraordinar de Dl H crescuse "oaia a
familiei, deoarece limitele sale i-au mpiedicat cu celor din
jurul lui. Pentru un de construit o identitate de
a unor probleme fizice incapacitante care l-ar fi mpiedicat un
nivel de acceptabil. Dl H a putut apoi atribuie bolii fizice
sale de la de la diferite joburi.
somatice ofereau un punct de concentrare organizat pentru
gndurile pacientului, prevenind astfel o stare mai de de fragmentare
7. Schizofrenia 205
sau a Eului. Aceste somatice severe erau legate, prin
mecanismele de de sa a faptului de a fi
ridiculizat de Devreme n cursul sale, dl H internalizase (ca obiecte
persecutoare) cererile De aceea de pe sau
din spital, care erau ca vorbind despre el, au devenit aceste obiecte
persecutoare pe care el le-a proiectat asupra mediului. Atunci cnd persecutorii au
fost au devenit persecutori interni sub forma durerilor variate care l
solicite n pacientul se n
sub asediul unei armate de att n mediu, ct n propriul corp.
La nivel neurofiziologic, inabilitatea dlui H de a stimuli poate
fi avut drept amestecul diferitelo:r,. surse de durere chin.
n somatizarea poate mai o era singura modalitate prin
care pacientul de obiect astfel se apere contra unei
de separare severe. n mod clar, pacientul era prea interesat de orice
evaluare sau de sugestiile de tratament din partea medicilor. Aceste
erau de departe mai semnificative pentru el dect
preocuparea sa pentru faptul avea nevoie n mod continuu fie "monitorizat".
Litania de plngeri de ordin fizic a pacientului nu avea cu scopul de a
un din partea celor din jur cu privire la o ameliorare; mai
scopul era de a o astfel nct el nu
fie pus n sale privind abandonul. n mod paradoxal, de
plngeri aveau evoce un contrar, anume alieneze i
alunge pe echipa a ncercat controleze simptomele
pozitive ale dlui H prin medicamente. pacientul refuza cu
deoarece o asocia cu doctorii anteriori care i durerea lui era
"n ntregime n capul lui".
Respectnd nevoia dlui H de autostima de organiza gndirea
prin investirea n simptome fizice, doctorul din spital l-a asigurat
nimeni nu se ndoia de severitatea durerii dlui H. Medicul i-a explicat boala
pacientului are att aspecte psihologice, ct fizice. Mai departe doctorul i-a explicat
o manifestare a bolii era dificultatea de a filtra stimuli din mediu
din interiorul corpului (Freedman et al., 1996; Spohn et al., 1977). Prin
abordare doctorul dlui H convins pacientul
deoarece are adesea un efect benefic asupra sistemului
"de filtrare". ce pacientul a acceptat ia tulburarea sa de gndire
s-a ameliorat mult, mai coerent cu membrii echipei cu
sale auditive au continuat n ciuda dar s-au
diminuat ntr-o oarecare ca severitate.
Echipa a ncercat apoi repare unele dintre deficitele Eului
pacientului ca Euri auxiliare. de exemplu, o s-a ntlnit
cu dl H ntr-o a din spital atunci cnd el ncepea acuze
faptul oamenii vorbeau despre el pe pe hol. Pentru a demonstra nu era
nimeni acolo, asistenta a deschis s-a plimbat cu dl H pe hol. Apoi i-a
explicat pacientului boala lui voci care au originea n interior care
apoi sunt percepute ca cum ar veni de la surse exterioare. abordare a fost
prin feedback din partea altor la ntlnirile de grup.
pacientul fusese exclus de la ntlnirile de grup din din cauza
pe care o modalitate ce a
fost stabilizat pe dl H a nceput participe la grupuri abordeze
sale legate de faptul se vorbea despre el. au infirmat
cu fermitate aceste cu l-au ncurajat "verifice" de fiecare cnd
aude vocea. ostile ale pacientului de de membrii
echipei s-au transformat n cereri blnde pe ce a realizat vocile
din el
Deoarece dl H a dobndit un mai mare control al simptomelor pozitive,
obiectivul tratamentului s-a deplasat spre sale interpersonale perturbate.
Pacientul a ncercat cu medicul de la spital pe care
le avea cu Doctorul dat seama petrecea mai mult timp n
cu dl H dect cu oricare dintre ai lui. cu care
dlH prezenta simptomele de diaree, dureri de stomac, dureri articulare altele
l mpiedicau pe doctor se de dl H plece din ntr-o zi cnd
dl H l-a urmat pe medic din a continuat cu el,
doctorul a realizat unde repetat pacientul n mediul
spitalului. DI H se ca cum el ar fi meritat a doctorului
fiind opac la nevoile cu care medic. Doctorul i-a
spus apoi dlui H ar fi bine n cu ct de mult timp
ar trebui medicul cu el. Doctorul i-a explicat dlui H va stabili ntlniri
cu el de 30 de minute la o nu se vor mai ntlni
abordare care pune limite s-a adresat de al pacientului.
abordare i-a oferit pacientului spre internalizare o de
de obiect. Paradigma de obiect a unui Sine care se plnge care cere,
legat de un obiect indulgent, a fost de dlui H cu un nou obiect
care dar pune limite. cu acest nou obiect a adus n mod
n reprezentarea de Sine a pacientului. frustrat,
pacientul a devenit mai tolerant n doctorului a acceptat mai
mult legate de sale de Mai mult chiar, limitele
implicate n l-au condus pe dl H la posibilitatea cu doctorul
a de separare. DI H a nceput exprime ngrijorarea n
unei figuri care nevoile sale bazale nu vor fi
Cnd pacientul a fost capabil exprime aceste, dar alte probleme
psihologice, a fost repartizat unui psihoterapeut individual cu
din spital. Faza timpurie a acestei psihoterapii a fost de vaste
ale pacientului n cu simptomele sale fizice. Terapeutul a ascultat aceste
cu interes preocupare, subliniind nevoia lui de a se centra pe soma tic
nu pe psihologic. Periodic terapeutul comenta el este absolut incapabil
ajute pe pacient pentru sale fizice, ntruct el nu mai avea ce adauge
la vasta de echipa de medicii Pe ce s-a
dezvoltat ncrederea, pacientul a nceput discute despre profundele sale
7. Schiz-ofrenia 207
sentimente de inferioritate n contextul familiei lui. fratele sora lui s-au
pe linie el se remarca doar printr-o varietate de
bizare care l de la posibilitatea de a el succese similare cu
ale Negarea bolii psihiatrice, lipsa de insight psihologic lipsa de
curiozitate a pacientului n cu simptomele lui l-au pe terapeut
abordeze cazul predominant suportiv. n acest context, pacientul a fost ulterior
capabil exploreze o arie de de sentimente despre el
locul lui n familie.
n cadrul planului global de tratament, pacientul a fost inclus ntr-un grup de
formare de sociale cu un mic de persoane de vrsta lui. n acest cadru
el a fost confruntat cu cu problemele sale de cu de a
la n cu introversia sa cu dezinteresul de problemele
El a nceput se amelioreze n toate aceste arii, pe ameliorarea
a interpersonale. De exemplu, a nceput le
care vorbeau cu el chiar se intereseze despre starea
acestora. Pacientul a intrat ntr-un program de evaluare formare de
unde trebuia sarcini simple sub supervizare. Nivelul de
complexitate al sarcinilor era atent reglat de terapeut pentru a se adapta
pacientului, astfel nct autostima sa nu-i fie n mod serios
n cu pacientului s-a utilizat o abordare care
ajute accepte limitele fiului lor. Li s-a spus hiperimplicarea
excesive sunt contraproductive pentru pacientul le resimte ca pe o presiune de
a dincolo de lui.
Acest fragment de tratament informat dinamic modul n
care diferitele teoretice discutate n Capitolul 2 pot fie utile
n terapia unui pacient. Principiile psihologiei Sinelui conduc echipa
la o a nevoilor pacientului de
auto stima, iar aleg nu abordeze somatizarea.
Un cadru teoretic al de obiect de
doctor a problematice a acestui pacient cu doctorul. n
perspectiva psihologiei Eului a fost n 1) a fost aplicat
un model al deficitului Eului sub forma tehnicilor de a
Eului cu ajutorul echipei de ngrijire 2) a fost folosit un model al
conflictului pentru a auditive. Vocile persecutorii
pe care le-a auzit acest pacient, numindu-l "ratat" sau "nebun", s-au
dezvoltat dintr-un conflict dureros ntre internalizate ale
lui (sub forma idealului de Eu a Supraeului) realitatea
limitelor sale a Eului). Aceste voci ntot-
deauna mai evidente ce pacientul vreun n programul
vocational.
n cu schizofrenie au nevoie de figuri terapeutice
n lor. Ei ajutor pentru a merge pe drumul
complicate ale sistemului de Au, de asemenea, nevoie
de cineva care le faciliteze fricilor fantasmelor care i-ar
linpiedica participe la diferitele componente ale planului terapeutic
general. un rol principal al psihoterapeutului este explo-
reze problemele care apar n alte zone ale tratamentului. n
practica acest rol este adesea atribuit unui administrator clinic
al cazului, de obicei pentru pacientul nu este interesat de terapie sau
pentru resursele comunitare nu pot oferi psihoterapie. Administra-
torii de caz sunt ca ai pacientului, ghizi resursele de
coordonatori ai ntregului plan terapeutic. Cu
orientarea managementului de caz spre realitate adaptare, apar
aspecte de aceea administratorii
de caz trebuie fie capabili de psihoterapeutice efective
rKanter, 1989). schizofreni au nevoie n principal de persoane
care interes, fie le numim administratori de caz sau psihotera-
care oferi umane pline de compasiune, ca refugiu
dintr-o lume
7. Schizofrenia 209
8. afective
psihodinamice pentru depresiei admit
afective sunt puternic de factori genetici
biologici. De fapt, depresive sunt modelul ideal pentru
studierea modului n care genele mediul pentru a
produce sindroame clinice. n prezent se etiologia depresiei
unipolare este cu 40% 60% de mediu
(Nemeroff,2003).
Kendler colegii lui (1993) au 680 de perechi de gemene cu
grad zigotic cunoscut pentru a determina s-ar putea dezvolta un
model etiologic care episoadele depresive majore. Ei au
descoperit rolul factorilor genetici n acest studiu a fost
dar nu Cel mai influent factor predictiv a fost unor
evenimente stresante puternice. doi factori, interpersonale
un temperament caracterizat prin nevroticism, au avut ei roluri
etiologice importante. Nevroticismul a rei ca fiind alienant pentru
suportul social n multe cazuri.
ntr-un raport ulterior al unei mostre extinse a studiului gemenilor,
Kendler colegii (1995) au mai bine etiologia
depresiei. Cel mai model conturat de rezultatele lor a fost
acela n care sensibilitatea la efectele inductoare de depresie ale
evenimentelor de stresante a ca fiind genetic.
De exemplu, atunci cnd au fost indivizii cu riscul genetic cel
mai mic pentru depresie ei au prezentat o probabilitate de debut
al depresiei majore pe de doar 0,5% n unui eveniment de
stresant. cnd indivizi au fost unui stresor,
probabilitatea a urcat la 6,2%. La indivizii cu riscul genetic cel mai
mare, probabilitatea de debut al depresiei pe a fost de doar 1,1%
n unui agent stresor, riscul a crescut dramatic, la 14,6%,
n unui eveniment de stresant.
Acest model a fost confirmat de un alt studiu prospectiv efectuat
pe 1 037 de copii din Noua (Caspi et al., 2003).
din acest studiu au descoperit un polimorfism n regiunea
promotoare a genei transportorului serotoninei (5-HTT)
evenimentelor de stresante asupra depresiei.
ntr-o Kendler et al. (1999) au aproxi-
mativ o treime dintre asocierile din evenimentele de stresante si
, ,
depresie erau noncauzale, deoarece acei indivizi la depresie
mediile cu risc ridicat. De exemplu, persoanele cu
temperament nevrotic i pot pe cei din jur, rupnd astfel
semnificative. Cei mai puternici stresori din studiu au fie
moartea unei rude apropiate, agresiunile, problemele conjugale serioase
separarea. Cu toate acestea, dovezi importante
timpurii de abuz, neglijare sau separare pot crea o
sensibilitate ce predispune indivizii n
la stresori prin dezvoltarea unui episod depresiv major. De
exemplu, Kendler et al. (1992) au raportat un risc crescut de depresie
la femeile care au fost de sau de n copi-
sau n 2001, Kendler et al. au observat legate
de sex privind efectul depresogen al evenimentelor de stresante.
au fost mai sensibili la efectele depresogene ale
lui/ ale problemelor legate de n timp ce femeile au
mai ales la efectele depresogene ale problemelor pe care le
aveau cu persoanele din anturajul imediat.
cum a subliniat Nemeroff (1999), lui Freud o
pierdere la o o vulnerabilitate care predispune
la depresie n a fost de recente. Agid
et al. (1999) au realizat un studiu de caz controlat n care ratele pierderii
parentale timpurii datorate sau permanente nainte de
vrsta de 17 ani au fost evaluate la cu variate psihi-
atrice n Pierderea unui n timpul
semnificativ probabilitatea depresiei majore n de
adult. Efectul pierderii datorate permanente a fost mai izbitor
dect efectul pierderii cauzate de moarte, la fel ca pierderea nainte
de vrsta de 9 ani, comparativ cu pierderea n mare sau ado-
n plus, Gilman et al. (2003) au remarcat parental
n timpurie a fost asociat cu un risc de depresie mai mare pe
durata Se pare nu numai pierderile din timpurie
cresc vulnerabilitatea la depresie. Att abuzul fizic, ct cel sexual au
fost asociate independent cu depresia la femei (Bernet Stein,
1999; Bifulco et aL, 1998; Brown, 1993; Brown Eales, 1993). Femeile
cu istoric de abuz sau neglijare n au o probabilitate de
ori mai mare dect cele un astfel de istoric de a avea
negative auto n (Bifulco et aL, 1998). Acele
femei abuzate sau neglijate, care negative auto
n au un risc de zece ori mai mare de a face
depresie.
8. afective 211
------- --- -------- - ----
Trauma timpurie care pare fie pentru un
semnificativ de cu depresie poate duce la biologice
permanente. Vythilingam et al. (2002) au femeile depresive cu
abuz n au avut, n studiul lor, un volum hipocampal stng cu
18% mai mic dect femeile deprimate nonabuzate un volum hipo-
campal stng cu 15% mai mic dect femeile n plus, multe
au constatat nivelul de factor de eliberare a corticotropinei
(CRF), care induce de hormon adrenocorticotrop
(ACTH), este mult mai ridicat n lichidul cerebrospinal al
depresivi comparativ cu nondepresivi de control (Heim et aL,
2000; Nemeroff, 1998a). Cnd CRF este injectat direct n creierul ani-
malelor de laborator, aceste animale au un comportament similar
depresiei la oameni. Aceste un model
pentru afective. Cu alte cuvinte, un substrat genetic ar putea
pentru diminuarea nivelului monoaminergic n sinapse sau
pentru re axului hipotalamo-hipofizo-adrenalla stres.
individul nu un stres suficient de mare, pragul determinat
genetic nu este suficient pentru a induce depresia. Cu toate
acestea, de neglijare sau abuz n pot activa
la stres induce o a n neuronii care
CRP, despre care se sunt sensibili la stres excesiv de activi la
persoanele depresive. Aceste celule pot deveni hipersensibile la
indivizi, dramatic chiar la stresori minori. Hammen et al.
(2000) au confirmat la femeile adulte traumele din par le
sensibilizeze la depresia de stresori n
ntr-un studiu elegant construit, Heim et al. (2000) au studiat 49 de
femei cu vrste cuprinse ntre 18 45 de ani, care nu urmau
tratamente hormonale sau psihotrope. Ei au participantele n
patru grupe: 1) istoric de abuz n sau boli psihiatrice, 2) cu
depresie cu abuz sexual sau fizic n 3)
depresie cu abuz sexual sau fizic n 4) cu
depresie dar istoric de abuz. Femeile din studiu cu
istoric de abuz n au prezentat crescute hipofizare,
adrenale autonome la stres, comparativ cu de control. Acest
efect a fost deosebit de semnificativ la femeile cu simptome curente de
depresie anxietate. ACTH la stres la femeile cu istoric de
abuz n cu diagnostic curent de depresie a fost de
peste ori mai mare dect de control de
au conchis hiperactivitatea axului hipotalamo-hi-
pofizo-adrenal a sistemului nervos autonom asociate cu
de CRP sunt o a abuzului din care poate
contribui la diateza pentru depresia
Stresorii din sunt componentele inerente ale unui model
psihodinamic care vede patologia ca traumelor timpurii.
Cu toate acestea, perspectiva ia n considerare
unui stresor particular. Clinicienii trebuie mereu
ceea ce poate un stresor relativ modest pentru un observator
din poate avea puternice, sau
pentru pacient, care accentueze foarte mult impactul. Hammen
(1995) nota "s-a ajuns la un considerabil consens mai con-
unui eveniment de negativ mai mult interpretarea
a evenimentului sa n contextul
sale" (p. 98). ntr-un studiu longitudinal asupra dintre
depresive stresori, Hammen et al. (1995) au descoperit acei
stresori al se suprapunea cu aria de autodefinire a
pacientului erau n mod deosebit factori pentru episoade
depresive. Cu alte cuvinte, la cineva al al Sinelui este
definit de conexiunile sociale, pierderea unei personale semni-
ficative poate precipita o depresie Pe de parte,
valoarea de sine a cuiva este n mod deosebit de control succes,
o asemenea face mai un episod depresiv ca la
un n sau la
Un studiu recent realizat de Kendler et al. (2003) eveni-
mentele de cu particulare pentru indivizi pot fi mai
strns legate de debutul depresiei majore la n interviuri
cu gemeni n Registrul Gemenilor din Virginia, au descoperit
debutul depresiei majore era anticipat, dintre stresori, de rate mari
ale pierderii Ei au mai remarcat evenimentele n care
o de umilire de cineva
semnificativ) pierdere au fost mai generatoare de depresie dect
evenimentele pure de pierdere precum moartea. Evenimentele umili-
toare care direct individul aflat ntr-un rol important au
fost puternic asociate cu riscul de episoade depresive. De aceea, un
clinician specializat n va dori exploreze
tuturor stresorilor pentru a afla modul unic n care stresorul a afectat
pacientul.
8.1 a depresiei
Istoria psihanalitice/psihodinamice ale depresiei ncepe
cu clasica lucrare a lui Sigmund Freud Doliu melancolie (Freud
1917/1963). Punctul de vedere cel mai important al lui Freud era acela
pierderile din timpurie duc la la depresie n
El a mai observat autodeprecierea att de
la depresivi, era rezultatul unei furii ndreptate spre
8. afective 213
interior. Mai exact, el spunea furia este intern pentru Sinele
pacientului s-a identificat cu obiectul pierdut. Cum a spus Freud:
"Astfel, umbra obiectului cade peste Eu, iar cel din poate, din
fie judecat de o ca cum ar fi un
obiect, obiectul (p. 249). n 1923, Freud nota aducerea unui
obiect pierdut identificarea cu el poate fi singura cale prin
care unele persoane la o din lor. n
an, n Eul Se-ul (Freud, 1923/1961), el a postulat
melancolici au un Supraeu sever pe care el l-a legat de vina lor de a fi
agresiune de persoanele iubite.
Karl Abraham (1924/1927) a elaborat ideea lui Freud de legare a
prezentului cu trecutul. El a sugerat depresivi au suferit o
a autostimei n timpul depresia
este de o pierdere sau de o ce
sentimente negative intense de figurile din prezent
trecut care au pacientul prin retrageri, reale sau imaginare, ale
iubirii lor.
Klein (1940/1975) observa maniacale, cum sunt omni-
negarea, idealizarea, se ca la
sentimentele dureroase produse de pentru obiectele pierdute
ale dragostei. Aceste sunt folosite pentru: 1) salvarea reinves-
tirea obiectelor pierdute ale dragostei, 2) negarea obiectelor interne rele,
3) negarea marcate de obiectele dragostei. Clinic,
pot exprima aceste maniacale printr-o negare a
sau de printr-o
lor actuale de prin idealizarea altora sau printr-o
atitudine ori dispretuitoare de alte persoane care servesc
la negarea nevoii de Un aspect integral al posturii defensive
maniacale este adesea o de a triumfa asupra de a
inversa astfel de a triumfa poate
da n schimb depresiei. n viziunea lui Klein, acest
mecanism este responsabil pentru depresia care se
frecvent un succes sau o promovare.
Formularea lui Klein este pentru clinicienii
cum poate a episodului maniac al coexiste cu
biologici. a maniei este cea mai
la maniac ali disforici (Post et aL, 1989), la care anxietatea
depresia un episod maniacal, necesitnd ne
maniacale. Mai mult, ntr-o mult mai riIe hipo-
maniacale sunt n mod tipic concepute pentru a mpotriva
afectelor depresive. Un pacient, de exemplu, spunea s-a
"bine" ce a aflat de moartea mamei sale. S-a puternic
expansiv eliberat de n ciuda acestor sentimente, a putut
dea seama ct era de ciudat nu a fost lovit de
n anii '50, au lui Bibring (1953), care difereau
de cele ale lui Freud ?i Klein, n rolului
El considera este mai bine depresia ca pe o stare
ntoarse spre interior, pe care au
subliniat-o Klein ?i Freud. El vedea melancolice ca din
tensiunea dintre idealuri ?i realitate. Trei nalt investite nar-
cisic - fii ?i iubit, fii puternic sau superior ?i fii bun
iubitor - sunt considerate ca standarde de Cu toate acestea,
Eului privind inabilitatea sa sau de a se ridica
la aceste standarde produce depresie. Ca urmare, persoana
se simte ?i de putere. El credea orice lezare a
autostimei poate precipita depresia De aceea, vulnerabilitatea
era cheia lui Bibring despre ceea ce pune n mi?care
procesul depresiv. El nu vedea Supra eul avea un rol-cheie n acest
proces.
studierea dosarelor copiilor depresivi de la Clinca Hampstead
din Marea Britanie, Sandler ?i JoHe (1965) au ajuns la concluzia
ace?tia devin atunci cnd simt au pierdut ceva
pentru dar se simt prea pentru a face ceva n
acestei pierderi. Ei au subliniat pierderea era mai mult dect
un obiect al dragostei, real sau imaginar, ci o stare de bine
individului de acest obiect. stare a devenit un tip de "paradis
pierdut", care a fost idealizat ?i dorit intens chiar era de neatins.
Jacobson (1971a) a dus mai departe formularea lui Freud sugernd
se de fapt ca ?i cum ar fi obiecte ne-
nsemnate, pierdute ale iubirii, ei nu-?i toate caracteristicile
acestei persoane pierdute. n cele din acest obiect intern -
sau obiectul extern pierdut al iubirii - se ntr-un Supraeu
sadic. Atunci, pacientul depresiv devine "o a Supra eului, la fel
de de putere ca un copila? care este torturat de
cruda ?i puternica sa (p. 252).
Dna 1 era o n de 49 de ani care dezvoltase o depresie
Devenise era complet se gndea adesea cum o ei
n pentru era o rea". Uneori, introiectul al abuziv
detestat fusese absorbit n imaginea de Sine a pacientei, iar ea se att ca
autopedepsire, ct ca mod de ataca obiectul intern. Alteori, era perceput
ca un obiect intern separat sau ca un Supraeu aspru care o mustra este rea. n
aceste dna 1 auzea o voce spunnd rea" mori".
Lumea de obiecte interne a dnei 1 felul n care, n dep re sia
o fuziune a Sinelui cu obiectul, pe de o parte, o
reactiv are a de obiect intern n care obiectul ?i chinuitor sau
Supra eul primitiv un Sine pe de parte. Jacobson
8. afective 215
credea mania poate fi ca o reunire a Sinelui cu figura
a Supraeului, astfel schimbndu-se figura dintr-un punitiv
ntr-o n ntregime iubitoare. Acest obiect
idealizat poate apoi fie proiectat n lumea pentru a stabili
puternic idealizate cu n timp ce agresivitatea de
distrugere sunt negate.
Arieti (1977) a postulat o ideologie la persoanele care
devin sever deprimate. El a observat, pe cnd trata sever
au adesea un model de pentru altcineva, n
loc de a avea un model de pentru ei El a numit persoana
pentru care ei dominant. sunt adesea
dominant, uneori poate fi de un ideal
sau de o El a folosit termenul de scop dominant sau etiologie
pentru n care un scop sau transcendent a ocupat
acest loc n lumea a individului. indivizi simt a
pentru altcineva sau altceva nu este un lucru bun pentru ei, dar se
simt incapabili schimbe asta. Ei pot crede este valoare
nu pot pe care-l doresc de la dominant
sau pot atinge scopul imposibil.
Teoria ne poate multe despre depresie. John
Bowlby (1969) vedea copilului de ca necesar
pentru Cnd este rupt prin pierderea
sau printr-o de copiii se
ca nedemni de iubit, iar pe mamele lor pe care i ngrijesc, ca
pe persoane abandonante de care nu se pot De aceea,
copiii pot deveni depresivi n ori de cte ori
o pierdere, pentru aceasta sentimentele de abandon
imposibilitatea de a fi
mai multe teme psihodinamice care sunt rezumate
n Tabelul 8.1. Aproape toate vederile psihanalitice o vulne-
rabilitate sau o la
depresivi (Busch et al., 2004). Furia agresivitatea sunt ele implicate
n cele mai multe teorii, mai ales n asociere cu vina auto denigrarea
pe care acestea le produc. n plus, unei figuri nalt protectoare,
cu certitudinea pacientul nu va afla acea este o parte a
tabloului depresiv. Un Supraeu exigent pare joace un
rol central poate deveni chinuitor prin cererile pe care i le
individului. In unele cazuri, se un cerc vicios (Busch et al.,
2004). O care este poate ncerca compenseze
idealizndu-se pe sine sau alte persoane semnificative.
idealizare doar riscul unei eventuale care atrage
ea apoi depresia, pentru aceste standarde nalte nu au fost atinse.
Acest poate duce la devalorizarea propriei persoane la furia

Tabel 8-1. istorice majore la modelele psihodinamice ale depresiei/distimiei
Freud (1917/1963)
Abraham (1924/1927)
Klein (1940/1975)
Bibring (1953)
Sandler Joffe (1965)
Bowlby (1969)
Jacobson (1971a, 1971b)
Arieti (1977)
Furia spre interior
Pierderile din prezent autostimei
din
de dezvoltare n timpul depresive
Tensiune n Eu ntre idealuri realitate
ca la pierderea obiectului real sau
imaginar al iubirii n
Pierderea de a fi de neiubit
abandonat consecutiv nesigur
Obiectul pierdut al iubirii transformat ntr-un Supraeu
sadic
A pentru dominant
Un model psihodinamic contemporan al depresiei trebuie
timpurii ale traumei l fac pe copil dezvolte
problematice ale Sinelui obiectelor. n cazul abuzului
fizic sexual, copilul un Sine care abuzul
care este foarte sensibil n Reprezentarea obiectului
esfe, cel mai probabil, aceea a unei figuri abuzive punitive care
Sinele. Sentimentul de a fi chinuit sau persecutat de acest obiect intern
abuziv se foarte bine cu asupra Supraeului
punitiv. De asemenea, pierderea timpurie a unui duce copilul
la dezvoltarea unui al Sinelui abandonat, nu i se pot satisface
nevoile pe care n mod normal le Copilul
o reprezentare a obiectului abandonant cu un
sentiment al pierderii al dorului, care se n
n momentul n care apare un stresor care pierderea. De aceea,
efectele pierderii sunt accentuate cnd pierderea apare n
Pentru auto stima copilului este n general pe felul n care
acesta este tratat n primele sale cu familia, o auto
este ea o a traumei a pierderii din
Construirea copilului n contextul problematice
cu cu alte persoane semnificative va avea probabil ca rezultat
de n Astfel, cu un asemenea
trecut pot avea n formarea pot fi
mai vulnerabili la pierdere la de
Studiul mecanismelor de este o a teoriei
psihanalitice, pentru un model psihodinamic al depresiei.
Mecanismele de sunt create foarte devreme n pentru a
controla afective dureroase. lui Kwon (1999; Kwon
Lemmon, 2000) anumite mecanisme de pot contribui
8. afective 217
la dezvoltarea dep re si ei, n timp ce altele pot contribui la
mpotriva depresiei. ntoarcerea mpotriva propriei persoane, care
presupune este o
care are un efect aditiv asupra stilului negativ n dezvol-
tarea disforiei. Alte mecanisme de imature par ele
riscul depresiei al altor boli psihiatrice (Vaillant Vaillant, 1992). Pe
de parte, anumite mecanisme de de nivel nalt, cum ar fi
intelectualizarea, care presupune reinterpretarea prin interme-
diul unor principii generale abstracte, pot modera pozitiv
stilurilor asupra nivelului disforiei. De aceea,
unei perspective psihodinamice a poate
tratarea depresiei (Hayes et aL, 1996; Jones Pulos, 1993).
Un alt principiu al gndirii psihodinamice este concentrarea pe ceea
ce este unic n fiecare pacient, opunndu-se ca
parte a unui grup larg. Din acest punct de vedere, modelele psihodina-
mice ale depresiei iau n considerare unice ale mecanismelor
de ale de obiect pentru fiecare
De exemplu, Blatt (1998, 2004) a studiat largi de
depresivi a observat tipuri psihodinamice de Tipul
anaclitic este caracterizat de sentimente de ne ajutorare,
asociate cu frici cronice de abandon de
indivizi tnjesc fie alina Ei sunt
prin vulnerabilitate la ruperea interpersonale folosesc de
obicei ca mecanisme de negarea, deplasarea refularea. Spre
deosebire de ei, introiectivi care sunt sunt n primul
rnd de autodezvoltare. intime sunt ca
secundare ei folosesc alte mecanisme de intelectualizare,
Ei sunt excesiv de
de competitivi de de a se realiza la la
de tip anaclitic depresia n special prin
sentimente disforice de abandon, pierdere de
tip introiectiv depresia prin sentimente de
de valoare. Ei au un deosebit al sentimentul
pierdut autonomia controlul.
8.2 Psihodinamica suicidului
Multe boli psihiatrice diferite pot culmina cu tragic
al sinuciderii. Sinuciderea este cel mai frecvent cu
afective majore. De aceea, va fi detaliat n cuprinsul acestui
capitol. nainte de a examina perspectiva a suicidului,
se impune o comportamentului suicidar pot fi
att biologici, ct psihologici. Aspectele psihodinamice scoase la
de travaliul psihoterapeutic cu suicidari pot fi, n unele
secundare n raport cu neurochimice, nct toate
de tratament somatic disponibile trebuie fie folosite
agresiv n paralel cu abordarea n multe cazuri, doar
psihoterapia nu este pentru sever suicidari. ntr-un
studiu comparat (Les se, 1978), doar 16% dintre sever
care urmau o psihoterapie au avut rezultate pozitive, n timp ce 83%
dintre care urmau att psihoterapie, ct farmacoterapie
86% dintre aceia care terapiei electroconvulsivante
(TEC) au avut rezultate bune. Salvarea este mult mai
dect puritatea
comportamentul suicidar, ca toate celelalte acte gnduri,
sunt produsele finale ale principiilor
multiple (v. Capitolul 1). suicidului sunt foarte variate
adesea necunoscute (Meissner, 1986). De aceea, clinicianul trebuie
asculte cu fiecare pacient, observnd particulare de
transfer- contra transfer, nainte se la o saturare a bazelor
dinamice ale suicidului.
Conform sale asupra depresiei, Freud (1917/1963) a
presupus Eul se poate ucide singur doar se pe el
ca pe un obiect, a postulat suicidul din impulsuri
deplasate - distructive de un obiect
internalizat sunt mpotriva Sinelui. dezvoltarea
modelului structural (Freud, 1923/1961), Freud a redefinit suicidul ca
victimizare a Eului de un Supraeu sadic. Viziunea lui Karl
Menninger (1933) asupra suicidului era ceva mai El credea
cel trei care pot contribui la un act suicidar:
de a ucide, de a fi ucis de a muri. de a ucide
poate fi nu doar spre un obiect intern.
tot mereu faptul suicidul este adesea destinat distrugerii
De exemplu, depresivi simt adesea
sinuciderea este singura mpotriva
Partenerul unui pacient poate fi, n fel, sinuciderii.
O re n de obiect ale suicidari este
drama ntre un sadic victima Ca n cazul
dnei 1 descris anterior, adesea un obiect intern persecutor care l
face pe pacient se ngrozitor. Pe de parte, pacientul care se
cu persecutorul poate chinui, la rndul pe oricine din
anturaj. n unele cazuri, pacientul poate crede singura
de din este supunerea de prin sinucidere
(Meissner, 1986). Figura persecutoare a fost
ascuns" (Asch, 1980).
8. afective 219
n alte cazuri, agresivitatea un rol mult mai modest n
motivarea suicidului. Fenichel (1945) observa suicidul poate nsemna
mplinirea unei de reunire, o reunire cu
o sau o unire cu o a Supra-
eului iubitor. Pierderea de obiect adesea n spatele compor-
tamentului suicidar suicidari dau de puternice
de de un obiect pierdut (Dorpat, 1973). Din
acest punct de vedere, suicidul poate fi o de reunire
cu o Ultimele cuvinte ale reverendului Jim
Jones la suicidul homicidul n din 1978 din Guyana
au fost ... rostite chiar nainte se n cap. Un
proces patologic de doliu este implicat adesea n sinucideri, mai ales la
acelea care se la comemorarea cuiva iubit.
au demonstrat, de exemplu, o statistic
ntre sinucidere comemorarea unui (Bunch
Barraclough, 1971). Cnd autostima autointegritatea cuiva depind de
de un obiect pierdut, suicidul pare a fi singura cale de
a reface autocoeziunea.
Dna J era o femeie de 24 de ani cu depresie al frate se
sinucisese n cu doi ani. moartea acestuia, ea se din
se la rndul ei. Mai mult, se identificase psihotic cu fratele
ei, la punctul la care se credea atribuise prenumele fratelui. Boala
ei se doyedise la tratamentul cu antidepresive cu litiu TEC.
nu poate continua n fratelui ei. Dna J s-a sinucis, n cele din
la comemorarea fratelui ei.
Pentru a aprecia riscul de sinucidere la un pacient, aceste teme
psihodinamice trebuie puse n contextul factorilor predictivi ai riscului
suicidar. Un studiu prospectiv efectuat pe 954 de (Clark
Fawcett, 1992) a este extrem de util facem ntre
factorii de risc pe termen scurt factorii pe termen lung n ncercarea
de a preveni suicidul. factori au anticipat suicidul n termen de
un an de la intrarea n studiu: atacuri de anxietate,
a interesului a care implica o
schimbare a de la anxietate la depresie la furie
viceversa, abuz de alcool, de concentrare
insomnie Factorii pe termen lung includ disperarea,
suicidare istoric de tentative de suicid anterioare.
Disperarea care s-a n mod repetat a fi ntr-o mai mare
un factor predictiv pentru sinucidere dect depresia poate fi
cu o imagine a Sinelui care nu se n ciuda
girilor repetate. cineva nu poate la nivelul
foarte rigid despre ceea ce ar trebui fie Sinele, e posibil
disperarea, iar sinuciderea pare fie singurul mod de din
Respectnd constatare, Arieti (1977) a remarcat
care pot schimba ideologia sau
celuilalt dominant pot prezenta ei un mare risc suicidar.
n evaluarea suicidare, un risc mai mare atunci cnd
este -
par a fi lupte mpotriva de a se
omor.
Pentru a pune sinuciderea n context psihodinamic, clinicienii
trebuie natura evenimentului precipitant,
variabilele psihologice preexistente care
cresc probabilitatea conforme cu gndurile suicidare. Prin
intermediul testelor psihologice proiective, (Smith, 1983;
Smith Eyman, 1988) au studiat identificat patru modele ale
Eului paradigme ale de obiect intern care
ntre indivizii cu tentative serioase cei care doar
gesturi pentru a-i controla pe cei reali au
prezentat 1) o inabilitate de a la infantile de
asociate cu conflictul privind starea de 2) o viziune
limpede, dar asupra 3) excesiv de mari
de sine, 4) controlarea n exces a afectelor, cu deosebire a agresi-
Cu toate acest model se mai mult dect
femeilor (Smith Eyman, 1988), atitudinea inhibitoare asupra agresi-
distinge femeile reale de acelea care recurg doar la
gesturi blnde. Aceste rezultate ale testelor faptul structurile
psihologice preexistente care sinuciderea sunt mai con-
sistente la individuali dect diversele aflate
unui act particular.
8.3 asupra tratamentului
8.3.1 Rezultatele
Psihoterapia sau a depresieil distimiei
are o de cercetare mai dect terapia cognitiv-comporta-
dect psihoterapia de psihoterapie
au n multe unice, drept care pot fi proble-
matice. Definirea terapeutice unice pentru psihoterapia
standardizarea acestor tehnici printre bine
acceptareil- finalului deschis adesea a unei durate lungi a
8. afective 221
terapiei, selectarea unor de control abordarea
privind randomizarea studiului - toate acestea fac din
cercetarea domeniului o ntreprindere
n ciuda aspectelor complexe ale acestui demers,
din ce n ce mai pe psihoterapia
a depresiei. Studiile mai vechi foloseau
terapia ca grup de pentru evaluarea de
obicei validarea altei metode terapeutice. Studii mai recente riguros
controlate au psihoterapia este cel la fel
de ca alte terapeutice. ntr-un studiu efectuat asupra
ngrijitorilor ai membrilor mai din familii (Gallagher-
Thompson Steffen, 1994), randomizarea s-a la unul dintre cele
grupuri de tratament: terapie sau terapie
20 de 71% dintre ngrijitori
nu mai erau clinic depresivi. Pe ansamblu, nu s-au ntre
cele grupuri de tratament.
Rezultate similare au fost raportate la al doilea Proiect de Psiho-
teraltie de la Sheffield ($haltiro et al., 1994, 1995}. n acest studiu
controlat randomizat realizat n Marea Britanie, 120 de depre-
sivi au fost la 8 sau 16 de terapie inter-
sau terapie Ambele tratamente
s-au dovedit la fel de eficiente au avut un efect la fel de rapid. Cu
toate acestea, la sever depresivi rezultate semnificativ mai bune
au 16 de terapie, indiferent a fost vorba despre
terapie sau
La o evaluare o de un an de zile, nu au fost
n general nici n rezultate, nici n efectelor
pozitive ntre cele tipuri de terapie. Perioadele lungi de terapie
par a fi asociate cu rezultate mai bune pe termen lung, mai ales n cazul
terapiei interpersonale psihodinamice.
n alt studiu randomizat controlat care compara terapia foarte
terapia
pentru depresie Barkham et al. (1999) au dezvoltat un
model "doi plus unu": de o la o
urmate de o a treia de o trei luni. Toate grupurile de
tratament au avut rezultate bune nu au existat semnificative
ntre de tratament, cu la un an, cnd
terapia a demonstrat un avantaj semnificativ
la evaluarea prin Inventarul de Depresie Beck.
Un studiu controlat randomizat asupra efectelor terapiei psihodina-
mice interpersonale scurte versus tratamentul
vire a (Guthrie et al., 2001) efectuat n Marea Britanie a
semnificativ mai mai de
autodistrugere printre la de 6 Juni comparativ cu
controL Un recent studiu controlat al efectelor pe termen scurt
pe termen lung ale tratamentului psihologic al depresiei post partum
(Cooper et aL, 2003) a comparat efectele consilierii nondirective, ale
terapiei cognitiv-comportamentale ale terapiei psihodinamice n
raport cu tratamentul oferit n spitaL La 4 luni toate cele 3
grupuri de tratament au prezentat scoruri semnificativ mai mici pe Scala
de depresie Edinburgh comparativ cu grupul de control, dar
numai terapia s-a a fi sehmificativ
tratamentului grupului de control n reducerea ratei depresiei, n baza
Interviului Clinic Structurat pentru DSM-III-R.
Cea mai re evaluare a psihoterapiei
psihodinamice scurte aplicate depresiei majore conform DSM-III
(American Psychiatric Association, 1980), comparativ cu terapia cogni-
sau cu terapia (Leichsenring,
2001), a inclus doar studii n care s-au efectuat cel 13 de
terapie n care au fost cel 20 de Nu s-au
semnificative ntre terapii n simptomelor
depresive, a simptomelor psihiatrice generale, a sociale sau
a de n remisie sau Autorul a tras
concluzia psihoterapia terapia cognitiv-com-
sau par fie la fel de eficiente n
tratamentul depresiei.
O evaluare a tratamentului depresiei la vrstnici (Karel Hinrichsen,
2000) faptul psihoterapia este mai
dect lipsa tratamentului pare fie la fel de n
cu alte tipuri de terapie. de curente nevoia de mai
multe studii axate pe depresia sunt subliniate n acest studiu,
ca o a tratamentelor farmacologice psihologice pentru
vrstnici depresivi (Gerson et aL, 1999).
Un studiu inedit asupra psihoterapiei psihodinamice scurte n depre-
sie i descrie eficacitatea ntr-un cadru natural folosind un tratament
hibrid ntre eficacitate/randament (Hilsemoth et aL, 2003).
unu de cu tulburare tulburare
distimie sau tulburare de adaptare cu
au urmat tratament cu una sau pe
n acest studiu, spre deosebire de cele anterioare, nu au fost
din cauza n plus, durata tratamentului nu a
fost ca n cazul studiilor controlate randomizate, ci a fost
de clinician, pacient de terapiei. au efectuat cel
9 iar de a fost n medie de 30, pe o
medie de 7 luni. Simptomatologia
conform DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994) au fost evaluate folosind scale clinice
pre- posttratament. pozitive semnificative
8. afective 223
statistic au n toate ariile de mai interesant, o
proces- rezultat a fost ntre tehnicile tera-
peutice ameliorarea simptomelor depresive. Mai specific, concen-
trarea pe afect exprimarea par fi fost cele mai
importante elemente. Autorii au admis date de dimensiunea
a grupului de nivelul clinic spre moderat al bolii. Cu toate
acestea, studiul este o eficacitate cu un cadru
natural.
Studii mai recente au nceput investigheze combinarea psihotera-
piei cu n tratamentul depresiei. ntr-un studiu
olandez, 167 de persoane neinternate cu depresie au fost incluse
ntr-un studiu clinic randomizat de luni cu antidepresive sau
terapie (de Jonghe et aL, 2001). Tratamentul antidepresiv
a fost cu s-a folosit un protocol de suq:esivi cu
n cazurile de sau
Tratamentul combinat a 16 sesiuni de psihoterapie
semnificative statistic n ratele de succes
au favorizat terapia la 8, 16 24 de
tratament. La 6 luni, 40% dintre care doar anti-
depresive au ncetat mai ia n timp ce doar 22% din cei
terapiei combinate au Rata medie de succes pentru
grupul de farmacoterapie a fost de 40,7% de aproape 60% pentru
grupul de terapie la 24 de care au urmat
tratamentul combinat au avut o probabilitate mai de a abandona
tratamentul- medicamentos sau integral-, avnd de aceea
semnificativ mai mari de vindecare.
Alt studiu care superioritatea terapiei combinate asupra
farmacoterapiei simple pentru depresia a fost realizat de
Burnand et al. (2002). n acest studiu 74 de au fost
pentru tratament cu sau
cu psihoterapie ntr-un cadru de tratament
nespitalizat de 10 pentru o patologie care
luau doar au primit ngrijiri suportive comparabile cu
cantitatea de psihoterapie de grupul de terapie
S-au observat n ambele grupuri. Cu toate acestea,
din grupul de tratament combinat au prezentat rate mai mici
de al tratamentului o mai la locul de
10 n plus, acest grup a demonstrat o
mai o de spitalizare mai ncheierea
studiului. Psihoterapia s-a dovedit a fi
foarte o economie de 2 311 dolari pe pacient n grupul de
tratament combinat din mai zile de pierdute
mai spitalizare. Aceste cifre au costul psiho-
terapiei.
Eficacitatea de cost a psihoterapiei psihodinamice scurte a fost
anterior ntr-un studiu efectuat pe 110 nonpsihotici a
nu a la tratamentul de oferit de un specialist
n pe o de luni (Guthrie et aL, 1999).
Dintre 75,5% au prezentat depresive.
au fost fie pentru opt de
psihoterapie fie pentru controlul
ngrijirea La de luni, aceia care urmau
o terapie au demonstrat o ameliorare semnificativ mai mare dect su-
de control n zonele de de stres psihologic.
Ei au de asemenea, o reducere a serviciilor
de n primele luni tratament comparativ cu
de control. Costul al terapiei a fost compensat de reducerea
cheltuielilor de asigurare de n luni.
Studiile randomizate controlate care terapia psihodina-
psihanaliza cu depresivi indisponibile.
clinicieni recunosc faptul un subgrup de
depresivi care acest tratament. Blatt et al. (1995) au reanalizat
date de la Programul de Cercetare n Colaborare a Tratamentului
Depresiei al Institutului de au descoperit
auto critici (i.e., subtipul introiectiv de
depresivi) nu au bine la nici unul dintre cele patru
tipuri de tratament care au cuprins 16 de terapie
16 de terapie 16 de
plus management clinic 16 de placebo plus management
clinic. studii de n cadrul natural (Blatt, 1992; Blatt et aL,
1994) au psihoterapia pe termen lung poate fi
la auto critici care nu la
terapiile scurte. dintre au probabil carac-
terologice obsesiv-compulsive narcisice semnificative.
pot prezenta un risc mare de sinucidere (Blatt, 1998;
Hewitt et al., 1997), nct de timp, energie resurse poate
fi foarte bine Sunt necesare ulterioare pentru a
confirma
8.3.2 Principii de tratament
Mania
Cei mai maniacali nu vor putea beneficia de inter-
terapeutice cnd mania lor nu este farmacologic.
Mare parte a tratamentului ulterior presupune prevenirea
prin concentrarea asupra problemelor de a lipsei de
8. afective 225
insight asupra bolii. Trebuie abordate mai multe teme psihodinamice
majore prezente adesea la bipolari. negarea
a bolii lor, adesea simptomele lor
maniacale sau hipomaniacale nu sunt o manifestare de ci mai
reflectarea felului n care sunt ei de fapt. bipolari au
o de insight. ntr-un studiu efectuat pe 28 de
maniacali, ntr-o de spital (Ghaemi et al., 1995), s-a evaluat
insight-ul la internare la externare. au
descoperit atunci cnd toate simptomele de manie s-au
ameliorat ori s-au remis, insight-ul a remarcabil de absent.
adesea de negare este o ce
clivajul sau discontinuitatea bipolari
nege episoadelor lor maniacale anterioare chiar
atunci cnd sunt eutimici. Ei pot pretinde acel comportament a fost
pur simplu rezultatul faptului nu s-au ngrijit adesea
ceea ce s-a ntmplat nainte nu se va mai ntmpla n
de clivaj, reprezentarea Sinelui implicat n episodul maniacal este
ca total de Sinele din faza de
continuitate a Sinelui nu pare deranjeze pe pacient, pare a-i
exaspera pe membrii familiei pe doctori. Specialistul care
pacientul trebuie lucreze psihoterapeutic pentru a pune
fragmentele Sinelui ntr-un continuum narativ n pacientului,
nct nevoia de a farmacoterapia mai la
acest pacient. Uneori, nregistrarea pe a episoadelor maniacale
(cu permisiunea pacientului) prezentarea lor pacientului atunci cnd
acesta este eutimic pot ajuta la convingerea pacientului o
ntre Sinele maniac al cel eutimic.
Dintr-o sarcina cu
pacientul bipolar poate fi facilitarea travaliului doliului. Pierderile
parentale timpurii, mai ales a mamei, sunt puternic asociate cu dezvol-
tarea bolii bipolare (Mortensen et al., 2003). De fapt, copiii pierd
mama nainte de vrsta de 5 ani au un risc de patru ori mai mare de a
dezvolta o tulburare o ntre trauma
din mania n (Levitan et al., 1988) este
posibil ca nevoia de a nega agresivitatea n primii ani
de unor sentimente agresive persecutoare duce
la nevoia de maniacale pentru a le nega. un episod
maniacal, pot fi foarte de propria distructivitate
pot pentru pe care l-au altora n timpul fazei
maniacale. pot deci la momentul potrivit
pentru a-i ajuta pe integreze iubitoare agresive ale
Sinelui lor interior de obiect. Continuarea
acestor aspecte ale persoanei lor le o
de durere, dar n nici un caz nu le depresive. Klein
(1940/1975) a observat atunci cnd sentimentele de
agresivitate scad, maniacale devin mai necesare pacien-
tului. De aceea, un alt scop este ajutarea pacientului mai
capabil internalizeze acele n care binele dragostea pre-
n raport cu cu ura.
ntr-un studiu prospectiv de doi ani asupra efectuat pe
61 de n ambulatoriu cu tulburare (Ellicott et aL, 1990),
nu a putut fi de ale nivelului litiului sau
de la medicamente. Cu toate acestea, a existat o asociere
ntre evenimentele stresante au
ajuns la concluzia psihologice n perioade de mare stres
sunt cruciale pentru prevenirea Psihiatrii n
trebuie observe
specifici n pacientului i monitorizeze n timp ce
administrarea timostabilizatorului.
Litiul alte timostabilizatoare dobndesc adesea speciale
pentru bipolari. Pentru unii o
de a-i depriva de euforia a episoadelor maniacale.
le poate reaminti de unii membri ai familiei care
au suferit de tulburare cu precum sinuciderea.
Jamison (1995) descris propria cu boala a apreciat
ca extraordinar ajutorul pe care i l-a oferit psihoterapia pentru a continua
ia litiu pentru temerile n administrarea Prin
psihoterapie, ea descoperit aceste temeri: "De fapt, la baza tuturor
acestora, eram litiul ar putea nu efect: Cum ar fi l
iau fiu n continuare Pe de parte, nu lua, nu
ar mai fi nevoie mi mplinite cele mai negre temeri" (p. 103).
problemele legate de trebuie energic abordate,
trebuie amintit farmacoterapia bipolare are o eficacitate
n prevenirea n timp a Doar n jur de 40% dintre
care iau litiu nu au mai avut la de 5 ani
(Maj, 1999). Cotele nalte ale problemelor legate de serviciu ale
problemelor de familie mai regula dect
(Miklowitz Frank, 1999). un consens n faptului
psihoterapia trebuie scopuri mai mari dect cel de a
gradul de psihoterapia ar trebui identifice
stresorii, n familie elaboreze
impactul bolii asupra pacientului a Miklowitz et al. (2003)
au demonstrat ntr-un studiu riguros despre
narea n familie, la farmacoterapie, att fidelitatea
de tratament, ct adaptarea n perioada care
unui episod.
Salzman (1998) a pledat cauza farmacoterapiei psiho.:.
terapiei n tratamentul bipolari. Construirea unei
8. afective 227
terapeutice este problema cea mai se ajunge la realizarea
ei prin explorare empatie mai
dect prin folosirea unor tactici de dezbatere. Crearea unei diagrame a
poate fi ea de la idealizare
la devalorizare sunt foarte frecvente, iar acting-out-ul contratransfe-
ren al ca la frustrare furie este un risc permanent.
Jamison (1995) a fost ea de acord asupra tratamentului
combinat: "Pe psihoterapia un sens confuziei,
n fru gnduri sentimente terifiante, aduce napoi ceva din
controlul posibilitatea de a din toate ... Nici o
nu va ajuta rezolv problema nu vreau iau pastile; tot
doar psihoterapia nu poate preveni mania depresia. Am nevoie de
(p. 89).
Depresia
Primul pas n tratamentul terapeutic al depresiei, indiferent
pacientul este internat sau n ambulatoriu, este stabilirea unei
terapeutice. Pentru a construi raportul necesar, clinicianul trebuie
asculte pur simplu empatizeze cu punctul de vedere al pacientu-
lui. Poate cea mai a membrilor familiei a psihiatri-
lor este ncercarea de a nveseli pacientul prin
aspectelor pozitive. Comentarii de tipul "Nu de ce depri-
mat - attea sau "De ce vreti omorti? Aveti
, "
pentru ce pun mai paie pe foc. Asemenea comentarii de
"ncurajare" sunt de ca de empatie, care i
poate face se mai singuri n mai
suicidari.
clinicienii care cu asemenea
exprime motive de depresie. Ei
pot empatiza cu durerea depresiei pot mobiliza ajutorul pacientului
pentru a cauzele ascunse ale acestei dureri. Abordarea
trebuie fie dar (Arie ti, 1977; Lesse, 1978).
premature, de exemplu: "Nu cu depre-
siv - furios", vor fi ele percepute ca neempatice sau neadec-
vate. C1inicianul va fi mult mai util pur simplu
viziunea pacientului asupra bolii.
Un terapeut specializat n va evalua cu natura
stresorului care pare depresia. Oare stresorul
umilire pierdere? Oare pierderi traume din frageda
Care a fost a stresorului pentru pacient?
Terapeutul va dori cu ce anume pacientul stresoruL Este
oare evenimentul altor sentimente, gnduri sau fantasme
care au trecut prin mintea pacientului? Terapeutul specializat n psiho-
trebuie, de asemenea, ncurajeze pacientul descrie vise
care ar putea arunca o pe ceea ce se petrece n mod
n cursul anamnezei al stresorului,
n trebuie fie la temele care apar n jurul
modelelor al autostimei pacientului. Vor lua n considerare
diferitele teme psihodinamice enumerate mai sus vor aprecia care
sunt cele mai clar implicate n patogeneza depresiei S-a
ntors furia lor interior? Se tem lor
i-au lezat pe cei dragi? undeva o imagine a Sinelui
care pare imposibil de atins? Este oare pacientul chinuit
de un Supraeu care cere n mod constant mai mult
dect poate da acesta? A pacientul pentru dominant" mai
dect propriile vise? Este depresia
mai curnd de tip anaclitic, cu sentimente marcante de neajutorare,
sau este mai mult de tip introiectiv, pentru care
auto dezvoltarea pare fie mai dect unui obiect
protector al iubirii? ce mecanisme de pacientul
pentru controla afective dureroase?
n timpul acestor teme din istorisirea pacientului,
terapeutul trebuie observe transferul, contra transferul
fenomenele de Modul n care pacientul se la
terapeut sentimentele evocate n terapeut de pacient vor furniza
indicii asupra modelelor familiare de probleme de care apar n
afara terapiei. Modelul de poate reflecta pacientului
n alte de n cele din terapeutul o
formulare a pacientului, care implice att problemele
timpurii de dezvoltare, ct stresorului
va avea probabil un rol important n formulare.
Formularea abordeze de genul: Care sunt
evenimentele care au precipitat aparent depresia? Ce
narcisic nu a pacientul realizeze? Care este ideologia domi-
a pacientului? Cine este dominant pentru care
pacientul de la care acesta nu dorite?
cu agresivitatea sau furia este pe cine
este furios pacientul? o frustrare privitoare la eforturile de
Sine pentru unui din partea obiectului Sinelui?
pacientul o depresie de tip anaclitic, n care schimbarea tera-
va implica interpersonale? Sau pacientul are mai
o depresie de tip introiectiv, n care sunt mai importante
autodefinirea autovalorizarea?
n timp ce clinicianul povestirea pacientului
ipoteze despre bazele psihodinamice ale depresiei, pacientul
un de transfer de terapeut. n termenii lui Arieti,
8. afective 229
terapeutul devine un dominant", n plus de dominant
din pacientului. Multe de acest fel, care sunt proble-
matice n a pacientului, vor la prin
transfer. Arieti a subliniat realizarea unei terapeutice i poate
cere terapeutului se conformeze unor ale pacientului n
timpul fazelor ale psihoterapiei, facilitndu-se astfel repetarea
patologiei pacientului n Atunci cnd s-a adunat
terapeutul ar putea nevoie la o
abordare mai interpreteze pacientului modelul "ce-
luilalt dominant" care a provocat attea Arieti a observat
"pacientul trebuie realizeze nu cum
pentru el Nu s-a ascultat pe sine n cu
o mare nu a putut se A vrut
doar aprobarea, dragostea, sau grija
celuilalt dominant" (p. 866). poate la
o de furie mpotriva celuilalt dominant.
ce ideologia a fost sarcina terapeutului
este aceea de a ajuta pacientul un nou mod de trai. n
termenii lui Bib-ring \1953), fie trebuie modificate suficient
idealizate pentru a putea fi realizate, fie trebuie abandonate nlocuite
cu alte scopuri obiective. n perspectiva unor noi modele
scopuri de pot depinde de lor pentru
aflarea terapeutul acestei cereri le spune
ce trebuie nu face altceva dect le sentimentul
de inutilitate le auto stima (Betcher, 1983; Maxmen, 1978).
Cererea de a li se rezolva dilema poate fi pur simplu
spre ei prin ei sunt n cea mai de
face planuri alternative de
O a psihodinamice a dep re-
sivi este stabilirea unei interpersonale a unui context
pentru depresia lor. Din adesea cu tenacitate la aceste
interpersonale (Betcher, 1983). Ei de multe ori
depresia suicidare ca n gol, msistnd asupra
faptului nu au pe cine dea vina, n de ei.
asupra de transfer-contratransfer poate duce la spargerea
acestei forme de Att n psihoterapie, ct n tratamentul
spitalicesc, cu obiectele interne, ca
modelele lor de cu figurile externe. depresivi, mai
ales, nutresc sentimente puternice. n timpul unui asemenea tratament,
terapeutul poate sentimente de disperare, furie, de a
de pacient, fantasme de putere salvatoare multe altele. Toate aceste
pot reflecta modul n care se simt celelalte persoane
din pacientului. Aceste dimensiuni interpersonale ale depresiei
pot fi implicate n provocarea sau perpetuarea acesteia. Pentru a
examina impactul bolii pacientului asupra celor din jur, terapeutul
trebuie colaborarea pacientului prin folosirea a
acestor sentimente n Multe cazuri refractare de
depresie au intrat n impasul modelelor caracteristice ale
de obiect, care au o sunt dificil
de schimbat.
DI K era un chimist respectat care a necesitat spitalizare la vrsta de 41 de ani,
n urma unei depresii cu n timpul ct vizitase spitalul ca pacient
n ambulatoriu, ncercase toate antidepresivele cunoscute n doze terapeutice cu
monitorizarea nivelului seric, iar n primele de spitalizare se folosise TEC.
Nici una dintre aceste somatice nu ameliorase ct de depresia. Cu
toate acestea, pacientul n continuare este victima unui "dezechilibru
chimic" este responsabilitatea medicilor rezolve acest lucru. DI K se plngea
de sentimente de devalorizare, imposibilitatea de a dormi, incapacitatea de a se
concentra la cu privire la viitor se punea mereu la
toate lui au fost n zadar adusese la nebunie prin
repetatele lui cereri de a fi consolat. Dna K era pentru se orice
i oferea ei nu ajuta la nimic. De cte ori ncerca arate aspectele
pozitive ale el i cu "da, dar", respingnd punctele ei de vedere ca
irelevante.
Medicul rezident cu tratamentul dlui K membri ai personalului
frustrare. Pacientul le cerea i nevoile, dar apoi
le respingea t oate sugestiile ca inutile. ntregul personal se neputincios,
descoperit extenuat de depresia dlui K. De cte ori medicii de
veneau vizite n pavilion, dl K angaja cu ei lungi despre depresia sa.
Enumera medicamentele pe care le ncercase expunea rolul
n depresie. Le cerea sfaturi despre boala lui. Inevitabil, medicii erau
n ncercau aline acestui om evident inteligent bine
informat. Cu toate acestea, fiecare sugestie de era de dl K
pentru "nu e La acestor medicii timpul pierdut
cu dl K fusese inutil plecau
Echipa de tratament a prezentat dilema dlui K supervizorului care
a felul n care lumea a pacientului era n mediu.
rolul de care respinge ajutorul", pacientul restabilea o
de obiect intern printr-o autoreprezentare ndelung
cu o reprezentare de obiect DI K se
folosea de reactivarea acestei de obiect intern pentru a chinui pe oricine se
afla n jurul lui. Era capabil, n acest fel, descarce o cantitate de furie care
avea originea n din cu mama sa, despre care
nu a fost n stare n ntmpinarea nevoilor lui.
Ca rezultat al acestei a avut loc o schimbare n abordarea
tratamentului. Rezidentul personalul care l ngrijeau pe dl K au fost capabili
la eroicele lor eforturi terapeutice ncerce colaborarea
8. afective 231
pacientului pentru a-l determina dea seama ce se ntmpla de fapt. Nemaifiind
de aici ncolo un recipient pasiv de tratamente "medicale", pacientul era acum un
colaborator activ ntr-un proces psihologic de de
Paradigma de obiect care fusese n act n mediu a fost
pacientului. n timp, asistentul social cu cazul i-a
explicat dnei K psihanalitic a problemei, pentru a-i
eliberarea de sentimentul ei de culpabilitate a o ajuta
era o recapitulare a unei nerezolvate din Cnd echipa
a ncetat asemenea de obiect intern a dlui
K, acesta a nceput se prezinte diferit. S-a nfuriat la nceput la sugestia lor ar
trebui accepte responsabilitatea bolii sale. Cu toate acestea, rezidentul i-a
explicat s-a ncercat tot ce era posibil n materie de
acum dl K trebuie ia n considerare propria la sentimentul
este "blocat" n schimbare de abordare i-a adus dlui K o
de obiect cu care se lupte. a un
lung travaliu psihologic. A intrat n contact cu ura de mama sa,
nu i-a oferit dragostea aprobarea pe care le cerea, ca cu de chinui
care fusese o de a se ntoarce la
Cazul dlui K felul n care o depresie la
tratamentul somatic poate fi cu o
ce duce la "blocarea" pacientului ntr-o
de Sine-obiect cum am descris n Capitolul 6, o
schimbare ntr-un asemenea tratament poate atunci cnd perso-
nalul ngrijitor pacientului va precum
reprezentarea obiectului proiectat; n loc de toate acestea, personalul i-a
furnizat un nou model de dar o serie de obiecte
de internalizat.
Alt aspect al dlui K a fost dat de faptul
membrii personalului dat seama acesta nu era numai victima
bolii, dar un victimizator al celor din jurul lui. Discutnd despre
beneficiul secundar asociat frecvent cu dep re sia, Bibring (1953) remarca
faptul unii depresivi boala pentru justifica
expresiile mascate ale impulsurilor lor distructive sadice ndreptate
mpotriva celor din jur. DI K intre ntr-un rol matern
de el doar pentru a-i dovedi tratamentul ei matern nu are nici o
valoare. Comentnd sadismul ascuns prezent adesea la pacientul
depresiv, Jacobson (1971b) sublinia: "Depresivul ntotdeauna
determine partenerul, adesea ntregul anturaj, mai ales copiii,
se teribil de aducndu-i pe ei n stare de
depresie (p. 295). membrii personalului au
nceput se la fel ca dl K. Au nceput se din ce n ce mai
pentru nu nici o modalitate
pacientului au devenit din ce n ce mai pe
ce nregistrau un nou Jacobson a mai afirmat unii
depresivi (precum dl K) pot crea un cerc vicios care i nde-
pe partenerii lor de tocmai atunci cnd este nevoie cel
mai acut de dragostea lor. sau unor asemenea sunt
la disperare ncep se comporte crud sau neglijent ca urmare
a sentimentelodor de inadecvare, n momentele n care
sunt vulnerabili. Clinicienii pot urma un model
devenind sarcastici sau reci faptului
le resping n mod repetat ajutorul.
Vinieta a cazului dlui K
familiei n tratamentul unui pacient sever deprimat. Literatura
problema familiilor depresivi faptul rata
recidivelor, depresiei comportamentul suicidar sunt toate
afectate de familiei (Keitner Miiler, 1990). ntr-un studiu
(Hooley Teasdale, 1989), cel mai bun factor predictiv al recidivei a fost
pacientului partenerul de este foarte critic de el.
o cu efectuate asupra familiilor
schizofreni, studiul a mai foarte puternic n
familia pacientului depresiv poate avea o la recidivei
(Hooley et aL, 1986; Vaughn Left, 1976). depresivi
sentimentelor de ostilitate sadism printre membrii familiei, iar
clinicienii trebuie ajute pe peste sentimentele de
din cauza acestor pentru a le putea considera
de n de un membru de familie depresiv.
8.4
Pentru depresivi sau distimici, de psiho-
terapie pare fie abordarea Nemeroff (1998b)
observa n timp ce aproximativ 65% dintre depresivi
pund la un singur antidepresiv cu o de 50% pe scala
simptomatice, doar 30% se ntorc complet la starea conform
scorurilor pe scalele standard. Thase et al. (1997) au descoperit
este foarte de psihoterapie n
formele mai severe de depresie Cu toate acestea, la studierea
formelor mai de depresie, terapia nu s-a dovedit a fi
mai dect psihoterapia ca demers unic. este adesea
n depresiile minore pot necesita psiho-
terapie pentru a ajunge normal.
O parte dintre depresivi nu vor fi la
din motive variate, inclusiv pentru ei nu simt
8. afective 233
fie mai bine sau pentru simt lund medicamente vor fi
ca fiind bolnavi mintal. De Jonge et al. (2001) au conchis tratamentul
combinat avantaje semnificative comparativ cu farmacoterapia
la cu depresie din grupul combinat
au fost semnificativ mai la ?i la tratament n
general ?i astfel a fost mai probabil ca ei se vindece. Un avantaj major
al tratamentului combinat este posibilitatea de a aborda mai eficient ?i
n timp util, ca parte a procesului terapeutic, aspectele legate de

Unii cu ia nu o pot lua din
cauza unor boli preexistente sau nu pot tolera efectele secundare. Pot fi
necesare psihodinamice pentru a medica-
sau motivele refuzului n astfel de cazuri. a
unii vor accepta o de
psihoterapie
pot avea o care este sau total la
orice tratament somatic. Psihoterapia pe termen lung
poate fi n cazurile de e?ec terapeutic n loturile cu
?i/ sau terapii de Clinicienii care aceste
cazuri ar trebui fie suspicio?i n trei categorii de (Gabbard,
2000): 1) depresia pe Axa 1 cu comorbiditate pe Axa II, 2) per-
sonalitatea ?i 3) depresia n contextul
de personalitate. n cu prima categorie, mai multe
studii (Duggan et al., 1991; Reich ?i Green, 1991; Shea et al., 1990) au
sugerat anumite de personalitate pot contribui la o
de a depresia o ce aceasta s-a produs ?i, de asemenea,
factorii caracterologici pot fie responsabili pentru
la Psihoterapia poate fie n
cu medic a pentru a trata eficient
n cu a doua categorie, multe controverse s-au referit la
sau nu a tulburare de personalitate versus
distimie. Datele dintre cele este ?i
folositoare clinic (Phillips et al., 1998) ?i durata psihoterapiei este
semnificativ mai la care au tulburare de personalitate
de cei care nu au. distimici pot necesita ?i ei
tratament combinat pentru optime. O de
psihoterapie poate fie de ajutor n astfel de cazuri
pentru clarificarea diagnostic ului, definirea ?i favori-
zarea remis iei.
Cea de-a treia categorie se n principal la cu
severe de personalitate, mai ales borderline, care se plng de "depresie"
criteriile DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 2000) pentru o tulburare pe Axa 1. Ace?ti repre-
o provocare att pentru psihoterapeut, ct ?i
pentru farmacoterapeut, Ghidul de al Psihiatrice
Americane (American Psychiatric Association, 2001) trata-
mentul combinat.
8.5 Tratamentul pacientului suicidar
evenimente din a psihiatrului sunt mai
dect suicidul pacientului. ntr-un studiu (Chemtob et al.,
1988), aproximativ din acei psihiatri care au pierdut un pacient
prin suicid au un nivel de stres comparabil cu acela al persoanelor
care au suferit pierderea unui Alte (Hendin et al., 2004)
mai factori specifici pot contribuie la afectarea pe
care psihoterapeutul o suicidul unui pacient. Din 34 de
suicidul unui pacient, 38% au afirmat un stres
sever. Patru elemente-cheie care la stare sunt: omisi-
unea de a fi internat un pacient cu suicid iminent care ulterior moare,
faptul de a fi luat o decizie pe care terapeutul o simte ca pe
o la suicid, faptul de a fi primit negative din partea
spitalului teama de legale de familia
pacientului. Un suicid de limitele inerente ale
noastre. a clinicienilor, fie n practica de spital, fie n
psihoterapie, este terapii ndelungate n scopul prevenirii suici-
dului. A implementa rezonabile pentru a mpiedica
ia este desigur o din punct de vedere clinic,
un comportament responsabil din punct de vedere etic o atitudine
din punct de vedere medico-Iegal. rolul
de salvator prea mult, rezultatele pot fie contraterapeutice.
n primul rnd, clinicienii trebuie n vedere un lucru incon-
testabil: care cu se omoare o vor face
la Nici un fel de fizice, sau
clinice nu pot pe pacientul suicidar cu
motivat. Un astfel de pacient a fost plasat ntr-o de izolare
n care se aflau doar saltele. Toate hainele obiectele personale au fost
iar pacientul a fost verificat la intervale regulate de 15
minute. ntr-unul din aceste intervale de 15 minute ntre vizitele
personalului, pacientul a nceput pe saltele att de puternic, nct
s-a lovit cu capul de tavan n mod repetat cnd n final rupt
gtuI. Asemenea incidente faptul personalul spitalului
trebuie fie nu poate mpiedica orice suicid al
Olin (1976) chiar a sugerat ntr-un spital anume nu s-a
petrecut un suicid, acest lucru membrii echipei
8. afective 235
prea responsabilitate pentru comportamentul pacien-
n loc de aceasta, ar trebui ca, n mod repetat, clinicienii sublini-
eze n este responsabilitatea pacient
verbalizeze impulsurile suicidare, n loc le n act.
un suicid finalizat, adesea clinicienii se simt pentru
nu au identificat semnalele de care le-ar fi permis
o de suicid. n ciuda unui volum vast de
pe tema factorilor de risc pe termen scurt sau lung pentru
suicid, capacitatea de a anticipa suicidul unei persoane anume
este foarte Goldstein et al. (1991) au studiat un grup de
1 906 pentru afective. Folosind datele pentru
factorii de risc, au aplicat treptat regresia
pentru a crea un model statistic care anticipeze cu succes suicidul.
Acest model a n identificarea unui singur pacient care a comis
suicidul. Investigatorii au conchis nu este anticiparea
suicidului pe baza noastre a fenomenului, chiar n
cadrul unui grup de cu risc nalt. Modalitatea princi-
de evaluare a riscului de suicid iminent ntr-un cadru clinic este
comunicarea a de pacient sau o care
o Clinicienii nu pot citi gndurile nu
trebuie se acuze pentru lor nu au fost prezente
suicidare clare, verbale sau nonverbale. Un studiu et aL, 1995)
a din 571 de cazuri de suicid, doar 36% din cei n ngrijire
comunicat suicidare.
Tratamentul depresiei cu risc de suicid include n mod
farmacoterapia sau TEC. Mai factori de risc trebuie fie
incluznd: sentimente de a anxietate sau atacuri
de abuz de evenimente adverse recente, probleme
financiare sau faptul de a nu avea serviciu, faptul de a singur,
faptul de a fi sau sexul masculin vrsta de 60 de ani
sau mai mult (Clark Fawcett, 1992; Hirschfeld Russell, 1997).
pacientul are un plan definit pare
imediat, este spitalizarea de riscul
de suicid este dar nu iminent, ar trebui fie implicat un
membru al familiei sau o Trebuie fie
disponibilitatea armelor de foc n sau n parte.
Trecerile n ale datelor din (Cummings Koepsell,
1998; Miller Hemenway, 1999) aduc dovezi evidente disponi-
bilitatea unui pistol ntr-un grad riscul de suicid.
Comunicarea este n astfel de abuzul
de trebuie de asemenea investigat. n cazurile de anxietate
sau folosirea benzodiazepinelor trebuie n consi-
derare (Hirschfeld Russell 1997). Psihoterapia poate, de asemenea,
fie de o n motivelor pentru
care pacientul vrea a ceea ce el sau ea se
ntmple moartea sa.
Clinicienii de orientare sunt n general de acord
care cad iluziei pot salveze de la suicid
scad de fapt acest lucru (Hendin, 1982; Meissner,
1986; Richman Eyman, 1990; Searles, 1967/1979; Zee, 1972). O
izbitoare la pacientul sever suicidar este
de a fi ngrijit de o iubitoare (Richman Eyman,
1990; Smith Eyman, 1988). Unii ncercnd gratifice
prin ndeplinirea tuturor nevoilor pacientului. Ei pot
accepte telefoane de la pacient la orice din zi sau din noapte,
precum n Pot pe pacient n cabinetul lor 7
zile din Unii s-au implicat chiar sexual cu ntr-un
efort disperat de a le gratifica cererile asociate cu depresia
(Twemlow Gabbard, 1989). Acest tip de comportament
ceea ce Hendin (1982) a descris ca fiind una dintre cele mai le tale
ale suicidari - anume lor de atribui
altora responsabilitatea pentru lor n Prin ncercarea
de a gratifica aceste cereri care sunt mereu n ascensiune, terapeutul este
n coluziune cu fantasma pacientului pe undeva o
care poate iubi care este de restul lumii.
Terapeutul nu poate iluzie indefinit; cei care
o pun pacientul n unei crncene care poate
riscul de suicid.
Clinicienii care se n rolul de salvatori cu suicidari
pun n joc, la nivel sau presupunerea ei ar putea
ofere dragostea grija pe care nu le-au oferit, transformnd
astfel ntr-un mod magic pacientului de a muri ntr-o de
a este o pentru cum
nota Hendin (1982), "planurile ascunse ale pacientului o
de a dovedi nimic din ceea ce poate face terapeutul nu va
fi suficient. terapeutului de a se vedea pe sine ca salvator al
pacientului suicidar l poate face orb pe terapeut la faptul pacientul
l-a plasat n rolul de (pp. 171-172). le sunt mai utili
suicidari atunci cnd cu srg
analizeze originea suicidare, n loc de a se plasa pe ei
n de sclav al pacientului.
ar trebui fie de identificarea transferurilor
idealizante, care adesea se rapid atunci cnd sunt n
unui salvator. A prevedea a interpreta devreme n cursul
procesului terapeutic poate fie un lucru
util. Unii sunt n mod deschis nu pot opri
pacientul de la comiterea suicidului n loc oportunitatea
motivelor pentru care pacientul crede suicidul
8. afective 237
unica (Henseler, 1991). Adesea acceptare are un efect
poate genera o mai mare capacitate de colaborare n sarcina

Este folositor facem o ntre tratamentul managementul
pacientului suicidar. Cel din include cum sunt
fizice obiectelor
din mediul aceste sunt folositoare n
mpiedicarea pacientului de a da curs impulsurilor suicidare, tehnicile
de management nu scad n mod necesar vulnerabilitatea viitoare a
pacientului de a repeta comportamentul suicidar. Tratamentul
lor suicidari - constnd n o abordare
prin care se la factorilor interni a stresorilor
externi care l fac pe pacient suicidar - este menit modifice
de a muri.
Contratransferul provocat de suicidari un
formidabil obstacol la tratament. Unii clinicieni pur simplu
orice responsabilitate pentru sever cu risc de a se
sinucide. Aceia care trateze astfel de cred adesea
lor de a fi este de pacientului de a muri.
Suicidul pacientului este, de asemenea, rana pentru
cel care l Anxietatea clinicianului n cu suicidul
pacientului poate mai mult din frica de a fi blamat de
pentru deces, dect din preocuparea pentru binele acelui pacient
anume (Hendin, 1982; Hendin et al., 2004). Este ceva pentru
un standard pentru un altul pentru ei
Terapeutul care i pe clinicieni el sau ea nu este
pentru sinuciderea unui pacient ar putea se
exagerat de responsabil pentru n a propriilor lui
adesea cu presupunerea vor fi critici un
pacient va muri.
care sever suicidari ar putea eventual
se de negarea a eforturilor lor. Ura
se cu mare probabilitate n astfel de
pot adesea dezvolte o ca
pacientul astfel chinul ia Maltsberger Buie
(1974) observau sentimentele de aversiune sunt printre cele
mai comune legate de tratamentul pacien-
sever suicidari. incapacitate de a tolera propriile lor
sadice de astfel de pot pe n act
sentimentele Autorii
poate fi mai mai aversiunea este poten-
mai deoarece i poate face pe clinicieni neglijeze
ofere o oportunitate pentru tentativa de suicid. ntr-o de
spital, de contratransfer se poate manifesta prin simpla
"uitare" de a verificapacientul cum este indicat de de
a pacientului suicidar.
Ura trebuie fie ca parte a expe-
tratamentului suicidari. Ea apare adesea ca
la agresiunea pacientului. cu suicidul pot stea
deasupra capului terapeutului ca mitica sabie a lui Damocles, tero-
rizndu-l controlndu-l pe terapeut zi noapte. n mod similar,
membrii familiei pacientului pot fie de grija fac o
sau un comentariu neempatic, vor fi responsabili de un
suicid. ura este de
terapeut, atunci aceasta poate fi pe pacient, care va trebui
apoi se descurce cu criminale ale terapeutului pe
impulsurile sale suicidare preexistente. Clinicienii mai trebuie se -
confrunte cu sentimentele lor de agresiune prin
care pot conduce la fantasme salvatoare eforturi exagerate de a
preveni suicidul. Searles (1967/1979) i avertiza pe de
pericolele acestui stil defensiv:
pacientul suicidar, care ne att de fim de
sentimentele criminale pe care el le n noi prin de suicid
de anxietate, se simte din ce n ce mai constrns, poate
la punctul suicidului, de terapeutul care, prin
mpotriva sale intensificate de a-l omor pe
pacient, i trcoale tot mai "protector" acestuia din pentru el o
preocupare pe Prin urmare, n mod paradoxal, chiar
medicul preocupat la modul cel mai anxios de pacientului n este
acela care tinde cel mai viguros la un nivel spre ceea ce a
ajuns a fi singurul act de autonomie care i-a mai - anume suicidul
(p.74).
care suicidari trebuie ajute
la cu ideologia lor (Arieti, 1977) cu
fantasmele lor rigide de (Richman Eyman, 1990; Smith Eyman,
1988). Atunci cnd o ntre realitate viziunea ngus-
a pacientului despre cum ar trebui fie terapeutul l poate
ajuta pe pacient doliul pierderii fantasmelor sale despre
poate, n mod paradoxal, necesite ca terapeutul
confirme lipsa de a pacientului, astfel ca visele pierdute fie
supuse procesului de doliu fi nlocuite de unele noi mai
realiste. De exemplu, un de 23 de ani a devenit suicidar cnd a
realizat nu va fi acceptat la Harvard, acesta fiind un vis din
timpurie. Terapeutul i-a confirmat admiterea sa la Harvard
era foarte apoi l-a ajutat pe pacient accepte pierderea
acestui vis. n timp, l-a ajutat pe pacient ia n
8. afective 239

alternative de care ar putea autostima pacien-
tului. Astfet terapeutull-a ajutat pe pacient ct de sufe-
este de nerealist de nalte (Richman
Eyman, 1990).
Pentru a trata efectiv suicidari, clinicienii trebuie
responsabilitatea pacientului de responsabilitatea terapeutului. Doctorii
n general psihiatrii n special sunt caracterologic spre un
exagerat de responsabilitate (Gabbard, 1985). Noi avem
ne pe noi pentru nefaste care sunt deasupra
noastre de control. n cele din trebuie ne recon-
ciliem cu faptul boli psihiatrice terminale. trebuie
suporte responsabilitatea pentru decizia vor comite suicidul sau
vor lucra n colaborare cu terapeutul pentru
de a muri. Din fericire, marea majoritate a
sinuciderea cu o oarecare Acea parte a individului suicidar
care pune sub semnul ar putea
pe la alegerea n locul
9. de anxietate
De ceea ce e mintea mai grav dect ceea ce se vede.
Iuliu Cezar
Anxietatea (angoasa) este un afect care a jucat un rol n
psihanalizei a psihiatriei psihodinamice. Freud (1895/1962)
a inventat termenul de a identificat tipuri de
anxietate. Una dintre ele consta n de sau de
care avea originea ntr-un gnd sau o refulate
care era prin Cea de-a doua
de anxietate era de o de
somatice, cum ar fi profuze, ritmu-
rilor respirator cardiac, diaree a, dar de o de
n viziunea lui Freud, nu avea la origine
factori psihologiei. Ea a fost mai ca rezultat al
unei fiziologice libidinale n urma lipsei de activitate
El a numit
Pe la 1926, Freud a cizelat mai mult definirea prin
intermediul recentei sale modelul structural (Freud, 1926/
1959). Anxietatea era acum ca rezultat al conflictului psihic
dintre sexuale sau agresive n Se
punitive venite din Supraeu. Anxietatea
era ca un semnal al pericolului n Ca
la acest semnal, Eul mobiliza mecanisme de pentru
a preveni n sfera a unor gnduri senti-
mente inacceptabile. anxietatea de semnal nu activeze
n mod adecvat resursele defensive ale Eului, atunci
simptome nevrotice mai intense mai persistente, anxioase sau de
alt tip. n acest sens, anxietatea a fost de Freud,
att ca manifestare a conflictului nevrotic, ct ca
semnal adaptativ destinat conflictului nevrotic de sfera

9. de anxietate 241
n cadrul modelului freudian, anxietatea este un afect al Eului. Eul
accesul la prin refulare, se de orice
asociere cu impulsurile instinctuale venite din Se. El att
impulsul n sine, ct reprezentarea ce i corespunde. O
sau un impuls instinctual refulat poate exprimarea
sub forma simptom ului, este foarte probabil fie deplasat
deghizat n momentul atingerii expresiei simptomatice. n de
defensive de simptomatice, nevroza rezul-
poate lua forma unui gnd obsesional, a paraliziei isterice sau a
fobice.
Anxietatea se poate asocia unei frici acceptabile care
mascheze o preocupare mai mai Unii
pot prezenta anxietate, a avea cea mai idee de ce sunt
Sarcina clinicianului spcializat n este aceea de
a originile ale unei asemenea Freud a
emis ipoteza conform fiecare de dezvoltare
din unui copil unei frici caracteristice asociate
cu faza n sine. Pornind de la descoperirile lui Freud de la acelea ale
care i-au continuat opera, se poate construi o ierarhie de
dezvoltare a (tabelul 9-1) clinicienilor n
pentru a determina sursele ale
simptomatice a pacientului.
La cel mai matur nivel, anxietatea cu origine n Supraeu poate fi
sub forma unor sentimente de sau a unor
de legate de incapacitatea de a la un anumit standard
intern de comportament moral. n timpul fazei oedipiene, anxietatea se
asupra sau pierderi a organelor genitale
cauzate de o poate fi
metaforic ca pierdere a unei alte a corpului sau ca de
ne ntoarcem n timp, n ierarhia de dezvoltare,
o anxietate ceva mai timpurie, frica de pierdere a dragostei sau
a cuiva foarte important (la origine, un O de
anxietate mai n dezvoltare este posibilitatea pierderii
nu numai a iubirii obiectului, dar a obiectului n sine - este ceea ce
numim de obicei anxietate de separare. Cele mai primitive forme de
Tabel 9-1. O ierarhie de dezvoltare a
Anxietate de Supraeu
Anxietate de castrare
Frica pentru pierderea iubirii
Frica pentru pierderea obiectului (anxietate de separare)
Anxietate persecutorie
Anxietate de dezintegrare
anxietate sunt anxietatea persecutorie anxietatea de dezintegrare. Prima
din n care anxietatea
este de teama obiecte persecutorii din vor invada anihila
pacientul din interior. Anxietatea de dezintegrare poate avea originea
fie n frica de pierde de Sine sau a limitelor proprii prin
fuziunea cu un obiect, fie n teama Sinele se va fragmenta va
pierde integritatea n oglindirii sau de
la n mediu.
Cnd anxietatea face parte din tabloul clinic, psihiatrul specializat n
trebuie cooperarea pacientului pentru identi-
ficarea originilor de dezvoltare a poate fi
printr-un interviu de o sau poate necesita o evaluare
Anxietatea, ca majoritatea simptomelor, este adesea multiplu
de probleme care provin din mai multe niveluri de
dezvoltare (Gabbard Nemiah, 1985).
Organizarea a acestor tipuri de anxietate poate duce la
presupunerea nivelurile mai primitive de anxietate sunt
pe ce dezvoltarea De fapt, nivelurile cele
mai primitive de anxietate la lumea pot fi declan-
de traumatizante sau stresante sau n grupuri mari. De
exemplu, persecutorii provocate de "outsideri" sau de
persoane care sunt diferite au fost, din punct de vedere istoric, factori
majori n n tensiunile politice geografice n
rasiale. ierarhie de dezvoltare este doar un ghid util clini-
cienilor. Fiecare are un melanj unic de iar unii pot
avea care nu se potrivesc perfect acestor categorii. Clinicianul
trebuie fie creativ n fricilor specifice pacient a
originii acestor frici.
Dovezi empirice fac conexiunea ntre factorii biologici genetici
generarea n asupra
de anxietate au progrese impresionante, riscul unui
fel de biologic n Mecanismele
neurofiziologice pot produce o de anxietate de semnal, ca
multe forme patologice de anxietate
Unele genetice (Lesch et al., 1996) au demonstrat indivizii
care au o versiune ceva mai a genei implicate n transportul
serotoninei pot prezenta o mai mare anxietate cu tempera-
mentul nevrotic dect aceia care au versiunea mai a genei. Gena
mai este mai transporte serotonina, comparativ
cu gena mai Indivizii care au una sau copii ale alelei mai
scurte o activitate mai n ca
la stimulii care teama, dect indivizii care au versi-
unea mai (Hariri et al., 2002). Aproape 70% din
versiunea mai mai a genei, care este
9. de anxietate 243
cu un nivel mai crescut al O interpretare a acestei descoperiri
este aceea o asemenea ar putea reflecta
n care indivizii care o anxietate mai mare ar putea fi
mai bine pentru a pericolelor n mediul lor dect
aceia care sunt mai sau
Considernd anxietatea doar o n loc o vedem ca simptom
supradeterminat al putem din vedere
aspectul ei adaptativ. Ingrijorarea pentru ce se va ntmpla n viitor
poate duce la formarea unei gndiri puternic creatoare. la
probleme sunt grijii. anxietatea este exclusiv
ca ce trebuie psihofarmacologic, psihicul uman
poate suferi o pierdere
n Proiectul de cercetare n psihoterapie al Menninger, 18
din 35 au dat de o mare anxietate la finalul psihanalizei
sau psihoterapiei, chiar 13 din 18 la inde-
pendente, ca prezentnd
(Appelbaum, 1977). Analiznd aceste rezultate, (Appelbaum,
1977; Siegal Rosen, 1962) au anxietatea care este
pentru pacient de de anxie-
tatea de semnal, care poate fi De asemenea, ei au remarcat
faptul o a la anxietate - drept capacitatea
de a anxietatea necesitatea de a o - apare adesea ca
urmare a psihoterapiei dinamice expansiunea Eului.
dintre cu au dovedit o capacitate
de utilizare a ideatice n scopul
au ajuns la concluzia doar simpla sau a
tratament este o pentru a aprecia schimbarea.
S-ar putea ca o mai mare a de Eu
unei persoane nfrunte unele inerente ntr-un
mod mult mai deschis. Anxietatea poate fi sau maladapta-
iar presupunerea anxietatea de orice fel trebuie este
desigur de de
Conceptul psihanalitic de anxietate de semnal este de
recente din aria concentrate asupra unui sub grup
de procese mintale care au de anticipare a
pericolului (Wong, 1999). Au fost activitatea (poten-
de producerea unor evenimente) activitatea
a tuturor la experiment, pe ce vizionau
imagini subliminale ale unei umane. A doua a
experimentului a presupus n care supra-
liminale ale unei umane antipatice erau legate de un
aplicat unui deget. Deoarece era
au la cteva secunde vederea antipatice,
vor un n ultima au fost prezentate imagini subli-
minale ale stimulului anterior - figura
- a fi asociate cu un n au
unde lente cerebrale distincte chiar nainte de momentul n care, n a
doua era aplicat n cazul figurii simpatice nu s-a nregistrat
nici un fel de au remarcat activitate
cu unde lente era o de sau un proces de
anticipare provocat Cu alte cuvinte, chiar
nu au perceput figura la nivel stimulul
a fost iar creierul a prin unui
reactivitate a fost ca indiciu al
proceselor mintale de tipul Demonstrarea faptului o stare
anticipatorie poate fi la oameni este o
n favoarea conceptului de semnal.
anxietatea de un anumit tip poate fi
unei de temut, poate intra apoi doar gradual n
sfera Anxietatea n acest fel o care
individul asupra unei periculoase, ce poate fi
apoi ntr-un mod care poate evite pericolul.
nainte de a ncepe prezentarea de anxietate conform
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), trebuie
o Printre clinicieni a ngrijo-
rarea taxonomia de de anxietate din DSM-IV-TR
este mai iluzorie dect (Tyrer et aL, 2003). Studii de
comorbiditate asupra de anxietate au demonstrat pacien-
de obicei de sau mai multe tipuri de de
anxietate mai rar de o a vreuneia dintre specifice
diagnostice. De aceea, un clinician care un plan
de tratament trebuie mereu n vedere tratamentului pot
fi mai multe tipuri de anxioase. Mai mult, Tyrer et al. (2003)
au nucleul unui tablou clinic nevrotic este un amestec de
anxioase depresive combinate cu o patologie de
personalitate. Acest tablou nevrotic general poate fi mai relevant din
punct de vedere clinic dect de anxietate n enti-
mai mici care nu strategii de tratament foarte diferite.
9.l Tulburarea de
atacurile de nu dect cteva minute, ele i
produc pacientului. n de unor simptome
fiziologice alarmante, de exemplu de sufocare,
transpira tremur tahicardie, care de tulburare de
9. de anxietate 245
se simt adesea n mod Cei mai
suferinzi agorafobie (i.e., frica de a se afla ntr-un loc sau o
din care se poate cu mare dificultate). Deoarece atacurile de
sunt recurente, adesea o de
anxietate anticipatorie, griji n despre locul
momentul atac. care tulburare
de agorafobie mai pentru a putea controla
temute, n care ar avea un atac de a putea
locul respectiv.
Tulburarea de poate din punct de vedere
psihologic. Atacurile pot veni "din senin", intrapsihici
sau de mediu. Drept urmare, rolul psihiatrului specializat n psiho-
este considerat adesea - din - irelevant n tratarea
acestor Un semnificativ de cu tulburare de
asemenea atacuri din cauza unor factori psihodinamici
de aceea pot bine la psihologice (Milrod et
al., 1997; Nemiah, 1984). Clinicienii n trebuie
cerceteze atent producerii atacurilor istoricul
pacient cu tulburare de pentru a putea determina
factorilor psihologici.
dovezile unor factori neurofiziologici n
tulburarea de sunt impresionante, sunt mai convin-
n ceea ce patogeneza, dect n ceea ce
acesteia. Nici una dintre datele neurobiologice nu ce anume
un atac de n cadrul unui studiu-pilot care a cuprins
interviuri psihodinamice aplicate unui de cu
tulburare de un psihiatru obiectiva putut identifica
stresorii semnificativi care precedau atacurilor de n
fiecare caz (Busch et al., 1991). stresori fie cu
o alterare a nivelului pacientului. Au fost frecvente schim-
ale legate de ca pierderile asociate cu figuri
importante din Multe dintre de pierdere
reaminteau din n care pacientului cu un
sau cu o era Un alt
numitor comun al a fost perceperea ca
temperamentali, critici, dornici controlul
O mai a interviurilor a demonstrat
un model de anxietate legat de socializarea cu n timpul
de parentale nesuportive de impresia de a fi
ntr-o Cei mai nfrunte cu dificultate
furia agresivitatea.
Multe dintre acestui studiu explorator au fost confirmate
de empirice. cu tulburare de au prezentat o
mai mare a evenimentelor de stresante, mai ales pierderi,
lunile care au precedat debutul comparativ cu persoanele
din lotul de control (Faravelli Pallanti, 1989; Venturello et aL, 2002).
In cadrul altui studiu controlat, efectuat asupra cu tulburare
de (Roy-Byrne et aL, 1986), grupul experimental nu numai a
avut parte de foarte multe evenimente stresante n anul dinaintea
debutului dar a suferit mai mult din pricina acestor eveni-
mente dect persoanele din grupul de control. ntr-un studiu vast, care
a cuprins 1 018 perechi de femei gemene (Kendler et aL, 1992a), tulbura-
rea de a fost puternic att cu separarea, ct cu moartea
Separarea timpurie de a fost un factor extrem de
important. Milrod et al. (2004) au remarcat n unele cazuri tulburarea
de poate fi o urmare a pierderii interpersonale o
de prejudiciere La evaluarea a 51 de
47% dintre ei debutul n intervalul de 6 de
la o pierdere grea.
O teorie ntr-o oarecare empiric
care de tulburare de au o vulnerabilitate
ce poate cu stresorii specifici
din mediu, producnd astfel boala. Kagan et al. (1988) au identificat la
mai copii o pe care ei au
denumit-o la nefamiliar". copii se
sperie destul de de orice este n mediul ambiant. Pentru
a face acestei frici, la ca protejeze. pe
ce cresc se copiii nu pot fi
mereu acolo pentru a-i proteja a-i consola. De aceea, pot externaliza
propriile proiectndu-Ie n lor, pe care i vor considera
mai apoi imprevizibili i va nfuria indisponibilitatea
furia le va crea probleme, pentru se vor teme fan-
tasmele lor agresive se vor dovedi distructive vor alunga astfel
singurii de care depind pentru a fi (Busch et aL, 1991;
Milrod et aL, 1997). un cerc vicios, n care furia copilului ame-
cu astfel
a copilului.
patogenezei de din perspectiva teoriei
este, de asemenea, n abordarea a
tratamentului (Shear, 1996). Un mic studiu preliminar asupra
tului efectuat pe un de 18 femei cu de anxietate a
toate prezentau tipuri problematice de (Manassis et
aL, 1994). 14 dintre cele 18 paciente au fost diagnosticate cu tulburare
de s-a observat n general, au avut scoruri mai mari pentru
tipul de foarte strns.
cu tulburare de adesea separarea
ca fiind excluse reciproc. Ei au mari n modularea
normale ntre separare din pricina crescute
9. de anxietate 247
de pierderea dar a
are ca rezultat operativ o foarte
re care n timp evite separarea care este prea
care este prea intens. Zona
de confort se adesea printr-un mod hipercontrolat de
cu caracterizat de de mentalizare.
Nivelul extrem al panicii observat la poate
o a functiei de semnal a n activarea resurselor defen-
" ,
sive ale Eului. n special pare
o astfel de Milrod (1998) sugera persoanele care
de tulburare de sunt nclinate de
fragmentare este posibil nevoie de un terapeut sau de o
care ajute le dea un sentiment puternic al
defectelor Eului care O confuzie ntre sine
pare fie n acestor de utilizare
a ca semnal.
Alt factor etiologic ntlnit la paciente, care are cu dificul-
de este abuzul fizic sexual n ntr-un studiu
s-a o a abuzului sexual n de 45,1 % la femeile cu
de anxietate, comparativ cu 15,4% n grupul de femei tul-
de anxietate (Stein et al., 1996). Examinnd doar cazul
de s-a observat 60% dintre femeile care sufereau de
aveau istoric de abuz sexual, comparativ cu 31 % dintre femeile
diagnosticate cu alte de anxietate. Deoarece traumele din
cu abuzul sexual poate
fi responsabil pentru o de nutrite de n
a se n obiectele semnificative ale lor.
Internalizarea abuzive ale ele
dezvoltarea ncrederii n
DeMasi (2004) frica n memoria
poate fi de un stimul asociat cu o
Acest model descoperiri ale neuro-
concepte psihodinamice este inspirat de scrierea lui
LeDoux (1996), care a notat memoria a fricii,
n pare lase urme de n creier. Amigdala este
prima arie la semnalul fricii. activare poate
fi n ntregime iar de tip poate
nainte ca talamusul timpul necesar transmiterii
cortexului, nct gndirea n cortexul prefrontal
fie De exemplu, a unui
poate activa amigdala, cortexul va procesa apoi
mai detaliat va da seama un mic, inofensiv, nu repre-
un pericol. DeMasi anxietatea a
de este ferm n interiorul circuitului
sistem limbic nu poate fi adecvat de zonele
din cortex. De aici pericolele imaginare, care au
.Jriginea de multe ori n traume anterioare, care nu pot fi deosebite
ie reale.
Studii de caz ale unor cu tulburare de cu suc-
/ -es fie prin fie prin psihoterapie (Abend,
1989; Milrod Shear, 1991; Milrod et al., 1997; Sifneos, 1972) ne dau
motive credem psihodinamice au un rol important n
tratamentul acestei Rezultatele ncurajatoare ale unui experi-
ment deschis de psihoterapie pe tulburarea de
(Milrod et al., 2001) au condus la demararea unui studiu
controlat randomizat al de tratament care este la ora
n curs de
Pe parcursul terapiei psihodinamice, de ale
pacientului se adesea n transferul terapeut. Cele mai
importante conflicte sunt acelea care furia,
separarea. De obicei, terapeutul are datoria exploreze frica pacien-
tului de a deveni exagerat de dependent de el pe ce tratamentul
De asemenea, poate o anxietate de
pierderea terapeutului, fie temporar, n cursul fie permanent,
prin terminarea curei.
n multe cazuri, fantasme de mnie sau chiar de furie
pot constitui nucleul terapiei. Este posibil ca mnia
fi fost att de nct orice izbucnire fie ca
Examinarea mecanismelor de specifice menite
evite pericolul este, de cele mai multe ori, extrem de cu
tulburare de folosesc de obicei orice a
anulare somatizare
externalizare (Busch et aL, 1995). Att anularea ct forma-
pot ajuta pacientul nege afectele negative, cum
este mnia. Ar putea fi nevoie ca ajute
anxietatea de exprimarea furiei nevoia
de a se de ea. n plus, psihoterapeutul specializat n psihodina-
trebuie insiste ca pacientul peste detaliile a ceea ce a
atacul de ntre
privitoare la catastrofe evenimentele din lui . n acest fel,
capacitatea de mentalizare a pacientului se va dezvolta la a putea
un atac de este reprezentarea a ceva. Cu alte cuvinte,
perceperea unei catastrofe reale este mai o reprezentare dect
o realitate.
Celelalte somatizarea externalizarea, adesea
sinergic pentru a preveni reflectarea n somatizare,
pacientului este mai mult pe fenomenele fiziologice, mai
pe cauzele sau psihologice ale acestora. n exter-
9. de anxietate 249
nalizare, problemele sunt atribuite altor persoane, care sunt percepute
ca de pacient. Combinate, aceste pot crea o
de de obiect n care (de ex., familia,
prietenii, medicii) sunt ca care trebuie repare ceva
din corpul pacientului. Acest tip de cu obiectul poate avea
adesea un rol important n transfer.
cu tulburare de au nevoie, de obicei, de o
de terapie de psihoterapie. cu
atacuri de agorafobie, chiar simptomatic prin
medicamente, adesea se aventureze din nou n lume pot
avea nevoie de psihoterapeutice pentru nvinge
(Cooper, 1985; Zitrin et al., 1978). cel un studiu care
ca n reducerea combinarea terapiei
dinamice a la cu tulburare de
din studiul lui Wiborg Dahl (1996) au fost timp de 9 luni fie
doar cu fie cu cu 15
de terapie din ambele
grupuri nu mai prezentau atacuri de 20 de de
tratament, cei din grupul care primise doar au avut o
mai mare a ntreruperea tratamentului
medicamentos. terapia d e
poate fi n reducerea psihosociale asociate cu
tulburarea de
Unii au o mare la tratamentul medicamentos, de
multe ori pentru se gndesc i ca bolnavi psihic, de
aceea este pentru a-i ajuta
rezervele legate defarmacoterapie.
discontinuu tratamentul, nefiind capabili suporte
efectele secundare. n cu caracter mai dificil dau
de o mai de personalitate mai
ales a celor de Grupa B (i.e., borderline,
s-a tratamentului cu tulburare de
(Reich, 1988). Pentru realizarea unui plan de tratament
eficient, trebuie urmeze cure psihoterapeutice pe
cele medicamentoase adecvate. n cazul tuturor cu tulburare
de agorafobie, o evaluare va aprecia
ponderea factorilor biologici psihodinamici.
Dnul L, un n de 27 de ani, s-a prezentat la acuznd
atacuri de ce ori de cte ori ncerca plece n afara
pacientul nu vreo ntre atacurile de orice /
psihologic, examinarea de psihiatru a descoperit
unor factori Dnul L tocmai o iar lui era
cu primul copil. n momentul n care psihiatrul a comentat responsa-
mari aduse de aceste evenimente, pacientul a se simte mai
ca un copil de 7 ani dect ca un adult de 27. A continuat, spunnd nu
crede este suporte de de care
ipoteca unei case. Medicul i-a cerut dlui L descrie mai
atacurilor de Acesta i-a spus apar atunci cnd plece din
ntrebat care este scopul acestor drumuri, pacientul a merge vneze
cu Psihiatrul a mai vrut n cursul acestor excursii
s-a ntmplat ceva un timp de gndire, dl L amintit
accidental n rnduri, din fericire, acesta a suferit de fiecare
doar
Psihiatrul a ncercat apoi formuleze o a de a dlui
L, care, evaluarea lui, era de un conflict psihologic. Evenimentele recente
de acesta l ntr-o mai n calitate de
cap de familie, agresive latente vechi ndreptate mpotriva
generate de rivalitatea Impulsul de
distruge s-a concretizat prin cele accidente de De aceea,
oricnd dl L la cu izbucnirii
impulsurilor agresive crea anxietatea de semnal care se transforma n atacuri
violente de deoarece acest pacient avea substratul nervos necesar convertirii
n Rezultatul a fost evitarea n care distructive
castrarea ar fi putut fi activate.
Pentru a factorii dinamici n panicii, pacientul a
urmat o psihoterapie expresiv-suporti n cursul acesteia, dl L a nceput
din ce n ce mai des despre de amintit
destul de repede mama sa avea o de separare. n de
fiecare cnd dl L din mama i purta de fiindu-i de
pericolele care l-ar fi putut pndi acolo. Prin intermediul psihoterapiei, pacientul a
de separare ale mamei. A remarcat faptul de
cte ori lui era la el se temea ca nu cumva astfel
abandoneze. oedipiene ale pacientului erau n mod evident compuse
din unele mai primitive, de pierdere a obiectului, obiect reprezentat la nceput de
iar acum, de
aproximativ 2 ani de psihoterapie, dl L nu mai avea nici atacuri de
nici anxietate anticipatorie. Fusese promovat la serviciu putea face noii
pe care o avea anxietate. Noua presupunea n afara
aproape n fiecare zi pe care pacientul le ndeplinea a mai
de
ani mai trziu, dl L s-a ntors pentru un nou tratament, ce
evenimente de i structura care-i media
atacurile de O afacere pe care o pornise avusese un succes enorm,
un stil de mult mai n de aceasta, lui
fusese diagnosticat cu o de cancer. De a fost
o de medicamente (alprazolam) psihoterapie pentru a aduce atacurile
de ale pacientului la dimensiuni controlabile.
9. de anxietate 251
9.2 Fobiile
de anxietate grupul cel mai frecvent ntlnit n
peisajul mintale (Regier et al., 1988), cele mai comune
de anxietate fiind fobiile. Ele se mpart n trei categorii,
conform DSM-IV-TR: 1) agorafobie istoric de tulburare de
2) fobii specifice 3) fobie Termenul de fobii simple din
DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) a fost nlocuit cu
cel de fobii specifice n DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)
din pricina ambigue dintre simptomele fobice atacurile de
faptului un subtip, care un stimul fobic (de
ex., tipul tipul mediului natural), specifi-
citatea. De asemenea, o implicnd subtipuri a fost n
DSM-IV pentru fobia pentru literatura din ce n ce mai
care descria indica faptul fobia poate fi
sau
a fobiilor mecanismul nevrotic
al simptomelor descrise la nceputul acestui capitol. Cnd
gndurile interzise cu sexual sau agresiv, care pot fi aspru
pedepsite, din anxietatea de semnal este
ceea ce duce la dezvoltarea a trei mecanisme de
deplasare, evitare (Nemiah, 1981). Aceste
anxietatea prin refularea interzise, anxietatea este
cu unei nevroze fobice. Un exemplu clinic va
ilustra ntr-un mod mai elaborat formarea simpomelor fobice.
252
DI M, un de 25 de ani, tocmai terminase studiile de master
n administrarea afacerilor ocupase prima lui ntr-o Dezvoltase
o fobie care se manifesta printr-o de a ntlni persoane noi la
sau n sociale. De asemenea, o mare anxietate n momentele n
care era obligat n unui grup la locul de Atunci cnd se
afla n aceste respira greu ncepea se blbie, devenind ininteligibil.
Dlui M i-a fost o terapie de din cauza
considerabilelor ale Eului, a naturii focalizate a simptomelor sale a puternicei
sale spre n cursul celei de-a treia pacientul i-a
explicat terapeutului n n care ntlnea persoane noi, cel mai se
atunci cnd trebuia se prezinte. A avut loc dialog:
T ERAPEUTUL: Ce este att de greu n a spune numele?
Dl M: N-am nici cea mai idee.
TERAPEUIUL: la numele ce vine n minte?
DI M o este numele meu.
TERAPEUTUL: Ce n cu acest lucru?
DI M: Ceva nu mi convine, cred.
TERAPEUTUL: De ce?
Dl M: Ei bine, nu am o prea cu el. De cnd a pe mama,
aveam 4 ani atunci, l-am foarte
TERAPEUTUL: locuit deci singur cu mama ce a plecat?
Dl M: Exact. Mama nu s-a a trebuit fiu n de
la o iar eu incapabil asum asemenea
De fapt, tot timpul m-am Cnd eram copil, lumea spunea am un
comportament de adult, ceea ce deranja, pentru prefac doar
sunt adult, un copil pe Aveam impresia i pe
cei din jur ei ar fi aflat s-ar fi pe mine.
TERAPEUTUL: ntreb nu cumva la fel acum, cnd
Dl M: Cred simt. A-mi spune numele este ca cum ncerca fiu
meu.
Interpretarea terapeutului l-a ajutat pe dl M dea seama anxietatea sa avea
cu vina de a fi luat prematur locul Pacientul imagina
ar putea dea seama de l-ar fi condamnat. zece
de terapie de dl M fobia a fost
capabil se bine la n alte sociale.
n a dl M a fost de
singur cu mama. n el s-a temut nu
fie castrat sau pedepsit (de pentru a luat locul acestuia. n
dl M a ncercat controleze anxietatea, deplasnd
spre una aparent
cu alte cuvinte, spre dificultatea de spune numele n momen-
tul Simbolic, avea valoarea
nlocuirii a pacientului a fost
proiectarea temute n mediul nct pedeapsa
sau condamnarea mai din surse externe dect din surse
interne (de ex., Supraeul). Al treilea ultimul mecanism de al
pacientului a fost evitarea. Prin evitarea tuturor n care trebuia
se prezinte sau n altora, dl M putea
controlul asupra cu sociale
randamentului la locul de
Anxietatea pe care o ncerca dl cnd trebuia n
altora este destul de ntr-un studiu (Pollard Henderson,
1988) s-a demonstrat 20% dintre indivizii n St.
Louis prezentau fobie pe vorbitul sau expunerea n
public. Atunci cnd autorii studiului au modificat graficul incluznd
criteriile de "disconfort semnificativ" DSM-III (American Psychiatric
Association, 1980), rata a la 2%. Procentele exacte ale
fobiei sociale sunt dificil de stabilit, deoarece diagnosti-
cul este aplicat adesea unor modele generale interpersonale de timi-
ditate evitare a sexului opus din cauza fricii de respingere. Problemele
9. de anxietate 253
pot merge de la fobie la un stil generalizat caracterologic
de numit tulburare de personalitate (v. Capito-
luI 19).
Fobiile se potrivesc bine unui model de
n cu stresori din mediu. Kendler et al. (1992b) au
studiat 2 163 de femei gemene, opinnd cel mai bun model descriptiv
pentru fobie este o care factori etio-
logici de mediu pentru a produce un sindrom fobie manifest.
unul dintre factorii de mediu stresori cu un risc mare
de dezvoltare a fobiei a fost moartea unuia dintre nainte ca
vrsta de 17 ani (Kendler et aL, 1992a). Com-
portamentul parental a fost el asociat cu fobia la tineri. Lieb
et al. (2000) au un de 1 047 de au iden-
tificat stilurilor parentale hiperprotectiv rejectant, de
psihopatologia (mai ales dep re sia fobia ca factori
extrem de n fobiei sociale la tinerii n studiu.
Datele furnizate de studiile de tomografie prin emisie de pozitroni
(PET) cu fobie ca cei suferinzi de
tulburare de pot avea o a
corticale la baza fricii. Tillfors et al. (2001) au comparat fluxul sangvin
cerebral regional (FSCr) al cu fobie cu FSCr al unui
grup ai membri vorbeau n unei dar care sufereau
de fobie cu fobie au prezentat un profil FSCr
asociat cu activitate sub n complexul amigdalian, n
timp ce nonfobici au prezentat un model de perfuzie
relativ
Lucrarea lui Kagan et al. (1988) despre comportamentale
pare fie fobiei sociale n ca de
Kagan colegii lui au descoperit la copiii mici cu acest
tip de temperament un prag congenital al iri lim-
bico-hipotalamice ca la ale mediului
ambiant, au admis un anumit tip de stres cronic de mediu
trebuie asupra temperamentale de origine
pentru a se un comportament timid la vrsta
de doi ani. Ei au avansat ideea stresorii precum criticile
aduse de certurile moartea unui sau sepa-
rarea sunt probabil cei mai factori de mediu
Rosenbaum et al. (1992) au continuat munca lui Kagan a cola-
boratorilor (1988) prin evaluarea copiilor cu
comportamentale de Kagan ntr-un studiu de nonclinic.
acestor copii prezentau riscuri majore de a dezvolta
de anxietate, n special fobie copiilor cu
comportamentale anxietate au avut rate semnificativ mai mari pentru
sau mai multe de anxietate, comparativ cu seturi
diferite de din grupul de control. O interpretare a
rezultatelor este acei copii cu care
mai trziu de anxietate sunt unor cu
mai mari care le pot induce convingerea lumea este un loc periculos .
.Y1ai mult, puternic exprimate mai ales atitudinea
par medieze dintre tulburarea de anxietate a mamei
a copilului, cu risc psihopatologic (Hirshfeld
et aL, 1997).
Fobia este o cu o mare a ntr-un
studiu efectuat pe un de 13 000 de (Schneier et aL, 1992),
cronice comorbide majore au fost identificate la 69% dintre
cu fobie au tras concluzia n
fobia este rareori de n
Se poate presupune diateza
de Kagan et al. (1988), Rosenbaum et al. (1992) predispune la
mai multe de anxietate.
Activitatea cu sociofobi sunt prezente, n
cazul acestora, anumite de obiect intern caracteristice. Mai precis,
au internalizat ale ngrijitorilor
ale altor care i-au criticat, ridiculizat, umilit, abandonat
stnjenit (Gabbard, 1992). Aceste se la o
se apoi n mod repetat asupra persoanelor din
jur, care sunt de atunci ncolo evitate. aceste persoane pot avea o
pentru a-i percepe pe cei din jur ca nocivi,
pozitive pot atenua la un punct efectele
Se crede chiar de la ar fi prezent un programat
genetic. n n care cei care ngrijesc copilul se conform
acesta se va teme din ce n ce mai mult de oameni va
dezvolta fobie n n care cei care ngrijesc copilul sunt
sensibili la fricile acestuia le vor fi mai blnde,
mai va fi mai probabil n
sindromul fobiei sociale.
cu fobie bine la tratamentul cu
inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) sau la terapia
terapia le poate fi la fel de
Unii au o la tratament pentru se tem de
orice n care ar putea fi sau Cadrul terapeutic
fiind n acest fel, o de a fi umilit sau judecat
i poate face pe frecvent de la sau
terapia. De fapt, din cauza ratei mari a fobia
poate fi uneori doar atunci cnd pacientul se adre-
pentru o Jena sunt afective cele
mai importante, iar terapeutul care merge pe lungimea de a aces-
tor afecte are o mai mare de a forma chiar de la nceput o
9. de anxietate 255
cu pacientul. Explorarea fantasmelor despre cum
terapeutul alte persoane vor n lor i va ajuta
lor despre ceea ce cred despre ei pot fi
diferite de ceea ce cred cu la tratament
trebuie cu fermitate, deoarece, n acestui tratament,
adesea la sau la serviciu ajung
de ajutoarele sociale sau de invaliditate (Schneier et al.,
1992). Fobiile specifice bine, n general, la expunerea in vivo
nu tratament psihodinamic.
Ramificarea a fobiilor poate beneficia ea de o
abordare n virtutea faptului sunt de
proprie, indivizii sever agorafobici depind adesea de ngrijirile unei
persoane apropiate, sau De exemplu, se ca
unei femei agorafobice se acomodeze, n timp, cu problema
sale. s-ar putea chiar mai consoarta
mereu se agorafobia, echilibrul cuplului se poate
destabiliza. s-ar putea teme lui ar ntlni
ncepe din Tratamentul adecvat alfobiilor trebuie
o evaluare a modului n care acestea se n
trama a pacientului. O a con-
textului personal al fobiilor ar fi deci extrem de pentru
nvingerea la tratamentele precum desensi-
bilizarea
9.3 Tulburarea
Obsesiile sunt definite ca gnduri egodistonice recurente, n timp ce
compulsiile sunt ritualizate care trebuie ndeplinite pentru a
diminua anxietatea. Acuzele acestor se mpart n cinci categorii
principale: 1) ritualuri care o verificare, 2) ritualuri care
o 3) gnduri obsesive neacompaniate de compulsii, 4) lentoare
5) ritualuri mixte (Baer Jenike, 1986). care
ritualuri de sau gnduri obsesionale despre microbi
contaminare izbitor cu fobici. recente
tulburarea (TOC) este mult mai
dect se credea nainte (Karno et al., 1988). pe
durata ntregii este ntre 1,2% 2,4%, cifre care de multe ori se
dovedesc mai mari dect cele estima te. TOC este adesea prin
depresii prin deteriorarea a sociale
de aceea membrii familiilor colegii pot fi ei semnificativ
de
S-au descoperit factori genetici neurologici n
_ olii. Printre se o mai mare a pentru
-::-OC la gemenii dect la cei (Jenike, 2004) o
la cu sindromul Tourette la familiile lor,
ca un consistent al unor la psihochirurgie (Elkins et
al., 1980; Lieberman, 1984; Turner et aL, 1985). Un alt studiu a comparat
U de cu TOC tratament medicamentos cu 29 de
nepsihiatrici, grup de control, dndu-li-se sarcini care implicau coor-
donarea a involuntare solicitau
(Hollander et al., 1990). Grupul TOC a
prezentat semnificativ mai multe semne de a sistemului
nervos central dect grupul de control, aducnd astfel noi dovezi teoriei
unui deficit neurologic la unii obsesiv-compulsivi.
Un studiu ulterior a demonstrat deficitele neuropsihologice observate
la cu TOC nu au fost identificate la cu tulburare de
sau cu depresie (Purcell et aL, 1998). n
obsesiv-compulsivi se pare au mult mai materie
dar volume totale corticale operculare semnificativ mai mari dect
din grupul de control (Jenike et aL, 1996).
Literatura pe rezultatele tratamentului ea
unei componente biologice. Medicamentele precum clomipra-
mina fluvoxamina se pare au fost eficiente n cazul unor
obsesiv-compulsivi (Jenike et aL, 1986; Perse, 1988, White Cole, 1988).
De asemenea, simptomele cu TOC sunt renumite pentru
la la psihoterapia pe insight (Jenike et
aL, 1986; Nemiah, 1988; Perse, 1988; Zetzel, 1970). (Tulburarea de perso-
nalitate pare bine la aceste tratamente,
cum se va vedea n Capitolul 19.) nu
exhaustive la legate de etiologie sau de
(Zetin Kramer, 1992). n de neuro-
asociate cu pot aduce directe sau
indirecte asupra cauzei primare a bolii. Mai mult, ca tulburarea de
TOC poate fi de stresori din mediu. ntr-un studiu
(Buttolph Holland, 1990), 69% dintre cu TOC au putut asocia
debutul sau exacerbarea simptomatologiei cu sarcina, unui
copil sau cu ngrijirea a copiilor. n alt studiu efectuat asupra
a 106 paciente femei cu TOC (Neziroglu et aL, 1992), sarcina - mai mult
dect oricare alt eveniment de - a fost cu debutul bolii.
39% dintre pacientele din grupul de studiu care aveau copii au
debutul simptomatologiei n timpul sarcinii. n plus, patru femei din
cinci incluse n studiu care aveau n antecedente un avort spontan sau
provocat au relatat debutul sau accentuarea simptomatologiei obse-
siv-compulsive n timpul sarcinii. Faptul intensitatea simptomelor
scade n de sau stresului n
9. de anxietate 257
este bine cunoscut. Poate o a
psihice atunci cnd tensiunea scade, n timp ce stresului sau
precipitante originare va exacerba simptomele
(Black, 1974).
cei mai clinicieni sunt de acord farmacoterapia este o
parte a planului complet de tratament pentru cu
TOC, medicamentele de tipul clomipraminei nu trebuie privite ca
tratament unic. Grupul de Studiu n Colaborare al Clomipraminei (1991)
a examinat 520 de cu TOC n 21 de centre a observat
reducerea a simptomatologiei 10 de tratament
cu a avut loc doar n 38- 44% din cazuri. Studii place-
bo-controlate cu
efectuate n mai multe centre, au demonstrat ISRS sunt mai
dect placebo (Greist Jefferson, 1995). n aceste studii
nu s-a dect o ameliorare de aceea combinarea ISRS
cu terapia este de n cele
mai multe Acum, cei mai de
asemenea utilizarea terapiei cognitive pentru pacientului n
vederea tratamente lor de expunere, prin provocarea gndurilor
maladaptative (Clark, 2004; Jenike, 2004).
Strategiile psihodinamice pot fi extrem de utile n mai multe
obsesiv-compulsivi par se de simptomele lor,
rezistnd cu ndrjire la tratament. Simptomele nsele pot la
dezintegrarea n unele cazuri, jucnd rolul unei extrem
de utile, n termeni de Deoarece simptomele
TOC pot acompania orice nivel de organizare a Eului sau a
(Cornfield Malen, 1978), o evaluare
trebuie se concentreze asupra simptomelor n
structura a pacientului. n ciuda naturii refractare
a multor simptome obsesiv-compulsive, terapia poate
considerabil a cu
TOC. psihodinamice pot ajuta, de asemenea,
legate de tratamentul medicamentos, cum
se n caz:
258
Dl N era un de 29 de ani, care suferea de TOC. Cnd s-a
prezentat pentru internare la clinica de psihiatrie, a relatat un istoric simpto-
matologic de 10 ani, ultimii 8 fiind aproape numai n din cauza unor
gnduri incapacitante, oribile", nencetate. Cu 8 ani naintea
cnd dl N s-a nchis n mama lui s-a pensionat l-a putut ngriji,
legate de mamei gravita n jurul fiului .
DI N era obsedat de nevoia de a evita contaminarea. Se temea, de asemenea,
nu lase femeile pentru i era nu pe mini.
Consecutiv, a compulsia minilor. Insista ca mama lui n
preajma lui 24 de ore din 24. aceasta nu dormea nici nu
cu el, l ajuta se mbrace, nct nu hainele se contamineze.
Dl N i mai cerea mamei sale ndeplinirea unui ritual de 58 de n timp ce i
mncarea i-o pe nu ndeplinea cu exactitate ritualul,
mama trebuia arunce mncarea alta. Ea arunca anual
echivalentul a mii de dolari n alimente pentru a-i face pe plac. Pacientul a cerut la
un moment dat ca se mute sau n a casei, pentru
se temea va fi infectat cu germenii de acesta de la lucru.
Dezvoltarea dlui N n prima nu fi fost de ceva
deosebit, pacientul amintit un eveniment care avusese loc n jurul
vrstei de 5 ani. apucnd-o pe mama lui de sni, n timp ce aceasta
chema copilul n ajutor. A ncercat acesta s-a dovedit
mai puternic. amintit s-a ngrozitor a plns pentru nu a putut
salveze mama.
dl N fusese de psihiatri, ntotdeauna refuzase se la
spital prima La un momeQt dat, a fost de acord ia dar
a ntrerupt-o prima din cauza efectelor secundare. lui a
devenit din ce n ce mai iar au luat decizia de a-l interna n spital.
Acolo, medicul l-a ntrebat de ce dorea tratament. A "Sunt fiu
dependent - vreau spun independent". Medicul a comentat faptul pacientul
spusese mai nti "dependent" a ntrebat: cumva o parte a
care dependent?". Dl N a mama mea?".
Medicul i-a spus desigur, el mai bine dect doctorul acest lucru. Pacientul
s-a gndit a spus: are de mine destul de bine".
Actul ratat al dlui N a adus asupra de
a rezista la tratament. Orice fel de tratament eficient i-ar fi de
pe care o avea cu mama lui. tratamentul cu este
eficient, atunci trebuie evitat. De asememea, respingea orice tentative de tratament
spitalicesc sau ambulatoriu.
aproximativ o de spitalizare, dl N a contrazis toate
personalului. A nceput progrese remarcabile. Putea mnerele
teama se va contamina, putea citi reviste atinse de alte persoane
petrecea mai timp pe mini. Toate aceste s-au petrecut
n tratamentului medicamentos. Pacientul afirma se simte "mult mai
nervos" n spital dect s-ar fi ce a explorat modul n care
cadrul spitalicesc putea fi redus anxietatea, a devenit evident faptul era din
ce n ce mai ngrijorat de sexuale nutrite de mama lui. Spunea
atunci cnd mama l "era ceva sexual n asta".
pacientului de att de care l prizonier, a ca
sexuale de mai problematice pentru el. De
asemenea, agresive de departe de el au devenit mai
deranjante. faptului anxietatea de sexuale agresive se
diminuase, simptomele lui obsesiv-compulsive nu mai erau att de necesare pentru
a-i lega anxietatea.
9. de anxietate 259
Orict de biologic ar fi fost simptomele obsesiv-compulsive
ale dlui N, ele o de a
mamei n cum este subtil n amintirea
din Ritualurile compulsive i serveau ca mpotriva
sexuale nutrite de tot timpul prin
minilor prin multe alte lucruri. Cu toate acestea, ritualu-
rile-simptom au avut ca rezultat lui de
primirea ntregii ei fiind De aceea,
de compromis att expresia a
ascunse, ct mpotriva acestei Urmarea
unui tratament medicamentos sau de alt fel ar fi nsemnat
triumfului asupra pacientul ar fi ajuns ntr-o
n care nu ar mai fi avut nevoie de Pe de parte,
victorie genera se enorm de anxietate,
ceea ce l determinase mai frecvent la ritualuri obsesii. Scos
din triangularea cu dl N nu a mai avut atta
nevoie de simptomele obsesiv-compulsive pentru a se de
anxietate starea lui s-a remarcabil.
tratamentul dlui N nu a inclus psihoterapie
legerea a la tratament a avut un rol
n abordarea refuzului de a lua determinndu-l coopereze
la tratament. Actul ratat al pacientului l-a faptul
orice ameliorare a simptomelor i-ar putea privile-
pe
Cazul dlui N o care apare frecvent n familiile
cu Tac. Un studiu n care au fost implicate 34 de rude ale
unor cu TOC a examinat gradul de acomodare al acestora la
patologia pacientului prin participarea la ritualuri sau prin
semnificative ale programului zilnic (Calvocoressi et al.,
1995). Dintre aceste rude, 88,2% au afirmat s-au mulat ntr-un
anumit fel pe comportamentul bolnavului. de
acomodare a familiei a fost clar cu stresul din familie, cu
atitudinile de respingere a pacientului proasta a familiei.
acomodare presupune adesea un efort menit
anxietatea pacientului sau controleze exprimarea furiei acestuia.
Multe rude spun se simt "obligate" de
lucruri pentru a integra obsesiile compulsiile pacientului. In mod
acest tip de este internalizat recreat atunci
cnd obsesiv-compulsivi se dine preten-
adesea ca lumea,
se acomodeze bolii lor.
Simptomele TOC produc adesea probleme de iar diag-
nosticul este asociat cu un risc mare de sau de separare (Zetin
Kramer, 1992). Drept urmare, psihoterapia poate fi cea mai
modalitate de a aborda problemele de secundare
ptomelor. Unii clinicieni (Leib, 2001; Meares, 2001) au observat
ul n care preocuparea pentru ritualuri gnduri obse-
ale poate duce la o foarte
. ecutiv, la de obiect maladaptative la o dezvoltare
:- Terapiile psihanalitice pot fi necesare pentru a ajuta
. acientul sK n afara ritualurilor a
dezvolte o mai mare sau
-apacitate de mentalizare n ceea ce a
(2001) a descris o abordare prin combinarea tehnicilor de
expunere a farmacoterapiei cu psihanaliza la o femeie cu TOC.
Tratamentul integrat a furnizat cea mai strategie de abordare
a multiplelor probleme ale pacientei.
a clinicianului specializat n este
investigarea care sau simpto-
mele. Ajutnd familiile lor natura acestor stre-
-ori, simptomele pot fi mult mai
9.4 Tulburarea de stres posttraumatic
Ultimele decenii ale secolului al XX-lea au fost martorele unei
a de stres posttraumatic (TSPT) n
pentru este de
aproximativ 7,8% (Kessler et al., 1995). Mai mult de o treime dintre
persoanele care au avut un episod de TSPT nu se mai refac nici
mai ani. ntr-un studiu care a inclus 2 181 de persoane n
zona Detroit, riscul de TSPT consecutiv unei expuneri la o
a fost de 9,2% (Breslau et al., 1998). Mai mult, cel mai frecvent
eveniment precipitant raportat pentru persoanele cu TSPT a fost
moartea a unei persoane iubite, sugernd violul,
atacul violent lupta au fost doar de o parte dintre
de tulburare. Este probabil ca o cu TSPT
20 de ani de simptome active i fie activitatea la
locul de (Davidson, 2001) . n multe cazuri, nu
sunt corect de la nceput, deoarece un tablou
clinic somatoform, la 11,8% dintre cei care se pentru
prima la medic pot ndeplini criteriile diagnostice pentru TSPT
sau total (Stein et al., 2000).
Victimele traumelor ntre negarea evenimentului repe-
tarea lui prin flashbackuri n acest fel, mintea
poate prelucra organiza stimulii prea Horowitz (1976) a
9. de anxietate 261
identificat 8 teme psihologie frecvente care unei traume:
1) sau 2) de furia sau impulsurile
distructive re 3) teama de va deveni
4) victimei a 5) teama se va
identifica cu victimele, 6) de sentimentele de neajutorare
de gol interior, 7) teama trauma se va repeta 8) furia
mpotriva sursei traumei.
severitatea simptomelor posttraumatice era odini-
a fi direct cu severitatea stresorului, unele studii
empirice contrariul. ntr-o
asupra a 51 de cu ars uri (Perry et al., 1992), TSPT a fost antici-
n cazurile cu arsuri minore, cu suport perceput ca
inconsistent cu disconfort major. Leziunile mai severe sau
mai ntinse nu au simptome posttraumatice. Rezultatele acestui
studiu se opiniei din ce n ce mai conform
TSPT este mai mult de factori subiectivi dect de severitatea
stresorului. La victimele unor accidente, valoarea pe care o confereau
acestea traumei consecutiv, traumei pentru
ele s-au dovedit a fi factorul predictiv cel mai important pentru
dezvoltarea TSPT mai trziu (Malt Olafsen, 1992; Schnyder et aL,
2001). Drept urmare, cea mai mare parte a Comitetului Consultativ al
DSM-IV a o revizuire a criteriilor privind stresorii care ar putea
agrava subiectiv individual la eveniment (Kilpatrick
Resnick,1993).
Evaluarea att a atribuite de
pacient evenimentului trauma tic, ct a psihologice
specifice ale acestuia este pentru analizarea factorilor declan-
din mediu (Urs ano, 1987; West Coburn, 1984). ntr-un studiu
(Breslau et aL, 1991) s-a determinat riscul de dezvoltare a TSPT ar
putea fi asociat cu separarea timpurie de cu caracterul nevrotic,
cu un istoric familial de anxietate cu anxietatea sau depresia pre-
Autorii au ajuns la concluzia pentru exprimarea simpto-
melor, este o pentru TSPT. Printre
aspectele subiective, care au fost cel mai bine studiate, se
unei frici de perceperea
perceperea unei fi . -e (March,
1993).
Cei mai oameni nu TSPT chiar trec rin traume
ngrozitoare. este de fapt printre ersoanele
care erau naintea traumei (Schnyder et al., 2001). ai mult,
evenimentele a severitate este aparent pot provoca a 1 _ a
TSPT la indivizi, din cauza subiective atribuite
faptelor. Traume vechi pot fi trezite de actuale. Davidson
Foa (1993) indicau ar exista factori pentru
_ 1) vulnerabilitate la
:- 2) sau traumatice n 3)
.::-umite caracteristici de personalitate (precum cele ntlnite la
-o-risociali, paranoizi borderline); 4) stresuri sau schim-
-ti recente n 5) un sistem suportiv inadecvat sau compromis;
- consum crescut de alcool n ultimul timp 7) localizarea
::. ntrolului este mai dect Un studiu efectuat
e 105 care au luptat n Vietnam a sugerat un IQ mai
.:u- putea fi un factor de risc pentru TSPT (McNally Shin,
: .... 95). Severitatea a simptomelor TSPT a fost cu o
mai ceea ce variabilele cognitive pot afecta
::.apacitatea indivizilor de a face traume. Disocierea peritrauma-
poate fi ea nalt pentru TSPT (Griffin et al., 1997).
disociative pot fi activate pentru a
dureroase n afara cmpului la a amintirilor
:raumatice le poate ntr-o stare de activare
Astfel, factorii cognitivi afectivi pot intra n conflict de interese pot
duce la att de bolii, ntre intruziune a amintirilor
de memorie. Freud a postulat compulsia la ca
a amintirilor traumatice intruzive, noi putem trage acum concluzia
amintirile traumatice nerezolvate active cognitiv tocmai
pentru sunt inhibate afectiv de mecanismele de de tipul
disocierii. Sistemul de monitorizare care captive
amintirile traumatice din cauza asocierii lor cu afective dureroase
ne transmite mesajul acestea nu pot fi perlaborate.
unei traume nu pot folosi adesea ca
semnal (Krystal, 1968, 1984, 1988). Pentru orice este
ca o de ntoarcere a traumei originale,
?i vor somatiza sau trata medicamentos aceste folosind n mod
abuziv medicamentele prescrise. Krystal a mai observat n
posttraumatice, indivizi pot prezenta ale de
autongrijire. Nu se pot calma relaxa suficent singuri pentru a putea
adormi n mod natural.
O a lui Krystal asupra TSPT este aceea
psihoterapia exploratorie ajute n act" trauma
poate fi pentru Cei care alexitimie vor
experimenta doar fiziologice ale a
nregistra sentimentele pe psihologic, ceea ce va duce la o mai
mare deteriorare a lor psihosomatice (Sifneos, 1973). Aceste
pot fi responsabile de rezultatele ale
tehnicii de debriefing incidente traumatice (van Emmerick et al.,
2002). care nu trec prin debriefing pot reveni mai repede
dect cei care o fac. n general, la ora tratamentul tehnici
derivate din terapia cum ar fi expunerea,
9. de anxietate 263
managementul restructurarea 9i tehnica dialogului
pozitiv cu sine (Foa et al., 1999). n plus, n studiile controlate placebo

n mai multe centre, sertralina s-a dovedit a fi 9i

n reducerea unor simptome ale bolii (Davidson et al., 2001).
Nu tratament complet pentru TSPT, mai
autori (Brom et al., 1989; Gaston, 1995; Lindy et aL, 1983) au acordat
foarte mult credit folosirii terapiei dinamice. Traumele masive silesc Eul

9
i arunce n primitive - de exemplu, negarea, mini-
mizarea 9i a Furia de a fi devenit este
adesea asupra determinndu-i pe unii
tori ai unor traume pentru a se putea proteja
de agresiuni din jur.
9
i pot folosi furia ca
mpotriva unor sentimente mult mai deranjante, de vulnera-
bilitate. sunt angajate uneori pentru a putea face furiei,
sugernd un motiv serios de dar 9i de a-9i
sentimentele de neajutorare prin c
9
tigarea unei forme de
pentru de poate fi 9i ea
ca mecanism defensiv. Victimele violurilor adesea sunt
responsabile de ceea ce li s-a ntmplat, o care
gnduri mai cum ar fi acela sunt neajutorate
ntr-o lume
Un studiu controlat de terapie efectuat asupra
unor incendii (Lindy et al., 1983) a demonstrat o ame-
liorare a simptomelor la 30 de dintre
care 19 ndeplineau criteriile DSM-III pentru TSPT sau pentru TSPT
cu depresie. Terapia a constat n 6- 12 n care, printr-un
protocol standardizat, a fost expunerea la temute.
Cei mai sunt de acord este cea mai
completare a psihoterapiei (Friedman, 1991; Solomon et al.,
1992). Diferitele forme de psihoterapie pot avea diferite efecte. Brom et
al. (1989) au comparat care urmau psihoterapie
hipnoterapie 9i desensibilizare Toate cele trei grupuri de
tratament au prezentat simptomatice mai consistente dect
grupul de control. Terapia a cea mai
reducere a simptomelor evitante, dar a avut mai impact asupra
simptomelor intruzive. Grupurile de hipnoterapie 9i desensibilizare au
prezentat patternul invers. Tehnicile comportamentale s-au dovedit a
fi eficiente, relaxarea pentru comportamentale
poate fi greu de de cu TSPT, din cauza
lor de a se calma singuri (Krystal, 1984).
Psihoterapia trebuie fie foarte pentru
cu TSPT. Unii dintre ei vor fi de reconstituirea traumei
9i vor prin deteriorare Integrarea clivate
trebuie n de capacitatea pacientului de a face acestei
264 Glen O. Gabbard - Tratat de pSihiatrie
l
Terapeutul s-ar putea fie nevoit aspectele proiec-
:ate ale Sinelui traumatizat cnd pacientul va fi capabil le
_eintegreze (Peebles, 1989). Clinicienii trebuie fie n cazul
-::-SPT pot tentative de suicid sau suicidare. ntr-un
care a cuprins veterani din Vietnam suferinzi de TSPT, Hendin
.:-: Haas (1991) au descoperit de luptele purtate era
.:el mai important factor predictiv pentru suicidare.
: fie pentru
n
acestor psihoterapia a cu
-:-SPT trebuie un echilibru ntre atitudinea de
observator, care-i permite pacientului
ncurajatoare, care l tabloul complet
al traumei. Integrarea amintirilor traumei n contextul unui sens conti-
nuu al Sinelui pacientului poate fi un scop nerealist, pentru pacientul
nu trebuie prelucreze prea rapid ceva ce devine
dezorganizatoL Construirea unei terapeutice solide, n care
pacientul se n este pentru succesul terapiei.
Educarea pacientului n unor la evenimentul
traumatic poate crearea Validarea a dreptului
pacientului de a ceea ce simte ea
Lindy (1996) a identificat patru tipuri de transfer ntlnite frecvent
la cu TSPT: 1) transferul asupra terapeutului a persoanelor
implicate n evenimentul trauma tic, 2) transferul asupra tera-
peutice a amintirilor specifice reprimate ale evenimentului traumatic,
3) transferul asupra terapeutului a intrapsihice ale pacientului
distorsionate consecutiv traumei (n vor fi reparate)
4) transferul asupra terapeutului a unui rol omnipotent, n
care terapeutul l poate ajuta pe pacient filtreze cele ntmplate
un sens personal.
Toate aceste transferuri produc, desigur, contratransferuri corespun-
Terapeutul, n de salva pacientul din trauma
pe care a poate dezvolta fantasme de Alternativ,
terapeutul se poate furios neajutorat ca la
aparenta a pacientului de a se din Cnd
pacientul este deosebit de de amintirile
traumei, terapeutul poate deveni indiferent lipsit de
Scopurile acestor psihoterapii ar trebui fie modeste, n cele mai
multe cazuri - vindecarea sau simptomelor ar fi
obiective prea Cele mai rezonabile sunt oprirea
zonelor de restabilirea
personale a pacientului (Lindy et al., 1984). unele
motive de optimism terapeutic n considerare faptul n
mai mult de din cazurile de TSPT acut consecutiv violului,
9. de anxietate 265
apare n mod natural remis ia n interval de trei luni (Davidson Foa,
1993), iar asigurarea suportului poate fie atunci
9.5 Tulburarea de stres
Tulburarea de stres are criterii de stres ca TSPT:
persoana n trebuie fi un eveniment n care fi fost
cu moartea sau o leziune fi
prin sentimente intense de neajutorare, sau Simptomele
rezultante trebuie n 4 de la evenimentul trauma tic
dureze ntre 2 zile 4 Cu alte cuvinte, categorie
include sindroame cu TSPT, care pot mai repede
dect n cazul prezentate anterior, mai sau
servesc de prodrom unui caz mai tipic de TSPT. ntr-un studiu efectuat
asupra unor muncitori care au unor dezastre (Fullerton et
al., 2004), 42% dintre cazurile de tulburare de stres au dezvoltat
TSPT.
n plus de criteriile pentru simptomele TSPT (precum
evenimentului, evitarea stimulilor care readuc amintirea traumei
manifestarea traumei), diagnosticul acute
de stres cel trei dintre simptome dis 0-
ciative: amnezia unor aspecte importante ale traumei; depersonalizarea;
derealizarea; la ceea ce se n jur;
de de insensibilitate sau de a
Tratamentul acestei este n mare ca n cazul altor forme
de disociative descrise n Capitolul 10 la
generale" .
9.6 Tulburarea de tip anxietate
Criteriile DSM-N-TR pentru tulburarea de tip anxietate
(TAC) au fost concepute pentru a face ntre
ngrijorarea Anxietatea trebuie fie dificil de
controlat suficient de nct n peste dintre
zilele unui interval de minim 6 luni. Poate provoca, de asemenea,
disconfort clinic semnificativ sau poate invalida zone de
importante, cum sunt cele Diagn9sticul cere ca
"nxietatea nu se afle n limitele altor pe Axa 1, nu
-' e vorba de anxietate de unui atac de frica de
-ontaminare sau de a nu fi de rs n public Anxietatea
:rebuie fie destul de nct pacientul se
eoncentreze asupra unor sau evenimente care sunt
acesteia. Calitatea cu TAC este n de
. deile pe care le au despre viitorul lor, de de
de posibilitatea ca unor membri ai familiei li se
ntmple ceva de multe alte aspecte. Ei pot tensiune
simptome moderate de dar nimic de intensitatea
de
TAC fie o Dintre toate tulbu-
de anxietate, ea este cu cea mai mare a
ntr-un studiu n mai multe centre (Coisman et al., 1995),
aproape 90% dintre cu TAC aveau un istoric de cel o
tulburare de anxietate pe durata n orice caz, clinicienii
ntlnesc adesea care fac cronic griji din orice pentru
dintre ei muncesc cu dificultate din cauza permanente,
tratamentul este extrem de important.
Numeroase studii au demonstrat eficacitatea tehnicilor comporta-
mentale, a farmacoterapiei chiar a terapiei dinamice scurte n tratarea
schemele de grup concepute la mare
nu spun nimic clinicienilor despre cum pot da seama care
este unui tip anume de tratament (Barlow Beck, 1984).
Anxietatea apare ca la multe pe parcursul
ar trebui la la fiecare puseu de anxietate,
este o chestiune de preocupe serios pe psihiatri. Se pot
elimina componentele fiziologice ale prin a
ataca aspectele cognitive ale care
este n acest sens.
Dna O era o de facultate n de 23 de ani, care se prezentase la
consult pentru episoade periodice de anxietate Cam de trei ori pe avea
momente cnd se temea va muri n timp ce n pat. De obicei, ncepea prin
a rumina n mod: "Acum am 23 de ani. n doar 7 ani, voi avea 30. Apoi
voi avea 40, iar copiii mei vor fi mari. Apoi voi fi voi pensiona, apoi
voi muri". aceea, ncepea se la ei, care amndoi,
se vor muri curnd. Pe ce gndurile o inima
ncepea tot mai repede nu mai putea adormi.
o evaluare au fost discutate cu pacienta mai multe metode
terapeutice: prescrierea unei pentru anxietate, explorarea a
cauzelor sau o a celor Ea a imediat nu o
"Cum ar putea o ia frica de moarte?" a ntrebat. A
afirmat vrea originile pe care o pentru a o putea
9. de anxletate 267
Pacienta s-a angajat ntr-o a nceput din ce
n ce mai bine deranjante. Terapeutul empatiza cu ea n ceea ce privea
natura a dar nu uita anumite
legate de contribuiau adesea la frica de moarte. El a ntrebat-o ce anume din
ceea ce se ntmpla n ei ar fi putut accentueze anxietatea. Pacienta a
imediat fricile ei nu au nimic de a face cu pe mare.
Ochii au nceput i se umple de lacrimi, iar terapeutul i-a ntins o cutie cu
Dna O a ignorat cutia cu a continuat despre cum mor
oameni tineri de SI DA de cancer. Terapeutul a ntrebat-o de ce nu a luat un
din cutia ce i fusese Ea a s-a gndit ar fi fost un
semn de Terapeutul a ntrebat-o i-a fost greu ntotdeauna accepte
are nevoie de ajutorul altora. Pacienta a spus ea a fost cea la care
veneau spuneau nu putea accepta ea ar
putea avea probleme nevoie de ajutorul celor din jur. Terapeutul i-a sugerat
poate are nevoie prezinte o ca un mod de nega
neajutorarea. Ea a admis cu se teme de sentimentul de asociat
cu latura ei Terapeutul a subliniat moartea ar fi fost
ultima n care ea s-ar fi aflat Pacienta a
lucrul cel mai legat de moarte este, n mintea ei, faptul va trebui o
nfrunte singura.
Pe ce dna O continua exploreze sursele a scos la
un istoric de semnificative de exprimare a furiei. Se temea furia ei va
exploda i va pe cei din jur. Anxietatea de multe ori
vizionarea unor filme violente. Spunea o faptul alte persoane
pot exprima furia ntr-un mod att de violent direct, n timp ce ea trebuie
controleze pe a ei cu atta Explorarea a
furie mpotriva ei, pe care pacienta nu fusese o exprime.
Se temea, furia ei ar fi att de nct distruge
2 luni de psihoterapie, episoadele de anxietate au Dna
O se mai temea de moarte ntr-o dar controleze
mai bine frica, pentru care erau subiacente legate de
impactul furiei ei al temerilor ei va fi Cu alte
cuvinte, o capacitate mai mare de a ajutat-o
controleze simptomele.
Cazul dnei O principiul venerat conform n psi-
hiatria trebuie adaptat tratamentul la pacient. Contrar punctului
de vedere al unei a contribuabililor, cel mai adecvat tratament al
unui pacient nu este n mod necesar cel mai ieftin. unii clinicieni
ar spune un agent antianxios ar fi eliminat poate mai rapid mai ne-
costisitor simptomele pacientului, dna O a cerut altceva dect ame-
liorarea simptomelor. Barber Luborsky (199.1) sunt de
tulburare de anxietate va necesita tratamente diferite n circum-
diferite, aplicate unor Psihoterapia psiho-
_ , .......... u poate fi tratamentul de pentru care au insight,
- matricea din care apar simptomele 9i doresc
timp, bani 9i efort ntr-un proces terapeutic. Dna O nu a
: medicamente 9i probabil nu le-ar fi luat i-ar fi fost
scrise.
_ poate fi uneori un adjunct extrem de important, pe termen
psihoterapeutice pentru CAD. Nu trebuie totu9i
: ca tratament complet mpotriva
__ uie tolereze anxietatea ca pe un semnal important n
_ ul psihoterapiei. Aceia care dispun de o a Eului suficient de
ajung n anxietate o spre incon9tient.
-:-ratamentul trebuie cu o evaluare psihodina-
9i conceptualiznd anxietatea ca pe un "vrf de
-". .. erg" multi determinat. Clinicianul trebuie diagnosticheze natura
_cii ascunse a pacientului (v. Tabelul 9- 1). n plus, trebuie evaluat 9i
:-.li n organizarea pacientului. Ce este
--?acitatea Eului de a tolera anxietatea 9i de a suporta explorarea
Qinilor Oare anumite ale de obiect
:em par anxietatea? Este oare anxietatea de frica
c dezintegrare a Sinelui? Prescrierea psihodinamice
_ rrivite depinde de a pacientului, ca 9i de
-:eresele acestuia. Unii rapid 9i bine unor
_ -..ute, educative, 9i nu mai au nevoie de tratament ulterior. Altora, care
simptome foarte focalizate 9i anumite notabile ale Eului,
--xietatea le poate fi prin psihoterapie
nevrotici, cu mai acuze focalizate 9i cu interese mai
- ..: nci n ceea ce prive9te fundamentale ale vor
- spre n sfr9it, cu patologie caracte-
care anxietate vor avea nevoie de o
-e terapie pentru a-9i ameliora simptomele.
Cnd ncepe o terapie cu un pacient cu TAC, specia ..
trebuie manifeste de concentrarea acestuia pe
::mptomele somatice 9i pe alte probleme care destul de superficial.
'- de lucru care este aceea
:ocalizarea pe aceste probleme distrage pacientul de la unele
subiacente mai Acest model defensiv carac-
:eristic de evitare poate fi asociat cu ata9amentul conflictual nesigur din
9i cu traume timpurii (Crits-Cristoph et al., 1995).
- -cuItarea a problemelor actuale ale pacientului, terapeutul
_ oate despre din familie, despre
interpersonale 9i despre pacientului la locul de
Speci,!listul poate face ntre diferitele proble-
matice pentru a putea ie9i la conflictele importante.
Ca n toate terapiile dinamice, unele dintre cele mai
9. de anxietate 269
dovezi ale acestor modele pot la n trans-
Deoarece sursele ncep se asocieze cu conflicte
recurente, pacientul seama treptat anxietatea poate fi
prin de n la locul de
Un rezultat pozitiv poate fi capacitatea de a folosi anxietatea
ca semnal al unui conflict recurent, ceea ce va duce la la
posibilitatea de a mai bine.
10. disociative
La nceputurile psihiatriei dinamice, doi autori, Janet Freud, au
fost de de fenomene isterice pe care le observau. Pentru
a explica alterate ale precum amnezia sau fuga, Janet
a postulat amintirile traumei ca idei fixe relativ neasimilate
care servesc drept focare de dezvoltare a unor asemenea El a
n specifice, energiile nervoase care
mintale pot suficient de mult pentru ca anumite scape
de sub controlul central, proces numit disociere.
Freud, pe de parte, a postulat conceptul de refulare, o exilare
a anumitor mintale din sfera n domeniul
dinamic. aceste sentimente inacceptabile n
afara cmp ului ele fie active n pot
din nou la sub de simptome. Freud Janet nu se mai
pun de acord din acest moment, Freud postulnd fenomenele isterice
din procese mintale active, iar J anet rolul proceselor
mintale pasive (Nemiah, 1989).
n ultimii ani, interesele psihiatrilor de disociere au crescut,
conjugate cu interesele de tulburarea de stres posttraumatic (TSPT)
de la n general. Gndirea se
n mod pe nevoile, impulsurile
ca pe mpotriva acestora. Fantasma
un rol mai important dect trauma disociative
TSPT au nivelat cmpul de de aceea clinicienii contemporani
n acum
patogenice ale evenimentelor reale.
Formele patologice de disociere sunt identificate prin sau
ale integrative normale ale memoriei, sau
(Putnam, 1991). DSM-N-TR (American Psychiatric Association,
2000) include diagnostice n categoria
disociative: tulburarea de identitate (tulburarea de perso-
nalitate tulburarea de depersonalizare, tulburarea
amnezia fuga (ultimele
10. disoclalive 271
s-au numit anterior "amnezie respectiv,

10.1 generale
nainte de a ncepe studierea a disociative
specifice, sunt necesare unele generale asupra fenomenului
disocierii care furnizeze contextul de pentru
disociative individuale. dintre hipnotizabilitate
disociere a fost ani la rnd s-a demonstrat pacientele
isterice care simptome disociative sunt foarte de hipnotizat
(Bliss, 1980; Spiegel, 1984; Spiegel Fink, 1979; Steingard Frankel,
1985). acum puncte de vedere contradictorii asupra
conceptuale dintre disociere (Bremner Marmar, 1998).
Frankel (1990) a sugerat disocierea hipnotizabilitatea sunt fenomene
strns legate diferite, greu de deosebit n grupurile care le
n grad nalt pe Multe simptome tipice ale diso-
ciative pot fi induse prin unor foarte hipnotizabili
(Putnam, 1991). unii transa doar ca meta-
a disociative, Spiegel (1990) hipnoza "disocierea
ntr-un cadru structurat" (p. 247). Hipnoza
disociative severe au n comun completa absorbire a n anu-
mite aspecte ale cu completa ignorare a altor aspecte.
n disocierea un n integrarea aspectelor
perceptive, mnezice, de identitate ale Exemple minore de
disociere, cum este de plutire", pasagere de stranietate
sau sunt fenomene care apar frecvent n
Dovezi empirice consistente disocierea apare mai
ales ca mecanism de mpotriva traumei. mari ale
simptomelor disociative au fost nregistrate n urma unor incendii
puternice (Koopman et al., 1994), a unor cutremure (Cardena Spiegel,
1993), a unor (Marmar et al., 1994), a torturii (Van Ommeren et
al., 2001), ca n cazul persoanelor care au asistat la o (Freinkel
et al., 1994). Disocierea i permite individ iluzia unui control
psihologic atunci cnd un sentiment de de a
controlului asupra propriului corp. disociative servesc dubla
de a ajuta victimele se singure dintr-o
chiar n timpul producerii acesteia de a amna perlaborarea
care evenimentul n cu restul lor.
Trauma n sine poate fi ca o discontinuitate subit n
(Spiegel, 1997). Disocierea din timpul traumei duce la o
continuitate n procesul de stocare n memorie. Aproximativ 25- 50%
dintre victimele traumelor o oarecare de eveni-
entul trauma tic, n timp ce altele au o amnezie sau a
e\'enimentului (Spiegel, 1991). Aceste mecanisme mintale le permit
--ictimelor compartimenteze nct aceasta nu mai
iie - ca cum nu s-ar fi ntmplat Nu
e de ce unele persoane altele nu. Un studiu efectuat
asupra n antrenament pentru a constatat
aceia care n care le fusese disociau
mai dect sub presiunea antrenamentului (Morgan et aL, 2001).
Alt studiu (Griffin et aL, 1997) a fiziologice ar putea
avea cu la disociere.
Studii de prin (MRI) efectuate
asupra unor veterani din Vietnam au o reducere a volumului
hipocampal al acelora care sufereau de TSPT comparativ cu al acelora
care nu aveau TSPT (Bremner et al., 1995). Femeile depresive care
subiectul abuzului sever prelungit, fizic sau sexual n
au prezentat un volum hipocampal mai dect per-
soanele din grupul de control (Vythilingam et aL, 2002). Hipocampul
are un rol n stocarea recuperarea amintirilor, lucru care i-a
pe unii lanseze ipoteza de memorie
asociate cu disocierea sunt legate de o lezare a regiunii (Spiegel, 1997).
Yehuda (1997) afirma responsivitatea din ce n ce mai mare a axului
hipotalamo-hipofizo-suprarenal duce la o a
receptorului glucocorticoid n la atrofie rea hipocampului.
un stres foarte mare asociat cu un eveniment traumatic va nchide
efectiv hipocampul, memoria a acelui eveniment va fi
(Allen et aL, 1999). Un defensiv comun la
este la a
intense. Allen et aL (1999) au subliniat faptul ngus-
mult cmpul individual, de aceea
de a contextului poate interfera cu procesul de codare
a memoriei. gndire a
memoria nu este n autori
sugerau faptul poate implica o de
disconectivitate (Krystal et al., 1995) care interfereze cu
cognitive mai nalte, cum ar fi producerea limbajului. Rauch
Shin (1997) au descoperit TSPT este cu hipoactivitate n aria
Broca, prin PET (tomografia cu emisie de pozitroni).
de leziune hipoactivitate n aria Broca
o a de a face amintirilor n termeni
lexic ali. De aceea, fenomenele disociative pot fi utile ca mecanism
de n cele din pot limita capacitatea creierului de a
nfrunta amintirile traumatice (Spiegel, 1997).
10. disociatlve 273
Diferite modele de activare par fie asociate cu diferite
tipuri de memorie. Mai autori (Brewin, 2001; Driessen et aL, 2004)
au propus un model dual de reprezentare a amintirilor traumatice.
Amintirile care sunt accesibile verbal par fie mai dependente
de stimuli n timp ce amintirile traumatice par incontrolabile,
dependente de stimuli. Aceste din amintiri, asociate
cu amigdala, talamusul cortexul senzorial primar, nu pot fi inhibate
cu de ariile cerebrale mai nalte, cum ar fi girusul cingulat
zonele a limbajului.
-genetice n vulnerabilitatea la disociere nu au fost
stabilite. ntr-un studiu efectuat asupra a 177 de perechi de voluntari
gemeni a 152 de perechi de din
(Jang et aL, 1998), au completat cte chestionare
extrase din Scala Disociative (SED) privind capacitatea
o auto cu 28 de itemi, ca validitate
fiabilitate (Putnam, 1991). Rezultatele au genetice
erau responsabile pentru 48% 55% din n scalele care
respectiv,
Pe de parte, un studiu similar pe gemeni (Waller Ross 1997) nu
a dovezi de implicare
dintre disociere traumele din a fost
n numeroase studii. ntr-unul dintre ele (Brodsky et aL, 1995), din cele
50 de procente ale care au avut scoruri SED indicnd niveluri
patologice de disociere, 60% au raportat istoric de abuz fizic sau
sexual n n alt studiu (Mulder et aL, 1998) efectuat pe 1 028 de
persoane selectate aleator, 6,3% au prezentat trei sau mai multe episoade
cu simptome disociative, avnd o de cinci ori mai mare de abuz
fizic n o a abuzului sexual de ori mai mare.
10.2 disociative
10.2.1
Att disocierea, ct refularea sunt mecanisme de n ambele
mintale fiind ferite de zona Ele
prin felul n care sunt manipulate mintale ascunse.
n cazul bariera un clivaj orizontal, iar
materialul este transferat dinamic.
disocierea un clivaj vertical, nct mintale se
ntr-o serie de paralele (Kluft, 1991b). n de
aceasta, modelul este invocat de obicei ca la
interzise, cum sunt cele oedipale de de sex opus, mai mult
dect la evenimente externe. De aceea, disocierea poate fi de
n timp ce refularea este de nalt conflictuale
(Spiegel, 1990). disocierea poate fi
de
n cele mai multe cazuri de disociere, scheme disparate ale Sinelui
sau ale Sinelui pot fi n compartimente mentale
separate, dat fiind faptul se n conflict unele cu altele (Horowitz,
1986). Amintirile Sinelui traumatizat trebuie disociate, fiind contrarii
Sinelui de zi cu zi, care pare controlul deplin. Un director de
magazin, de exemplu, a disociat o cu viol anal petrecut n timpul
unui jaf al magazinului, deoarece imaginea de om subjugat umilit n
acea era complet cu aceea de director care putea
"controla" orice
Amnezia fuga tulburarea de identitate
tulburarea de stres la de
anxietate [v. Capitolul 9]) au psihodinamice comune. Amnezia
presupune unul sau mai multe episoade n care subiectul
este incapabil o fuga
subite de asociate cu
incapacitatea de aminti trecutul personal confuzia asupra propriei
Tulburarea de identitate (TID), mai
demult ca tulburare de personalitate a
sau mai multe distincte, fiecare cu propriul model
perceptiv relativ solid legat de mediu de Sine. Cel dintre
aceste sau de personalitate trebuie ia n mod repetat
controlul comportamentului persoanei respective. TID este
de o n rememorarea unor date personale importante, care
este prea mare pentru a fi prin acel "am uitat".
Toate aceste sunt adesea diagnosticate De exemplu,
un caz tipic de TID a avut nevoie de aproximativ 7 ani de tratament
pentru a se pune diagnosticul (Loewenstein Ross, 1992; Putnam et al.,
1986). Diagnosticul de TID este foarte problematic, deoarece 80% dintre
au doar anumite "ferestre de diagnostic cabilitate" n timpul
lor este clar de distins pentru clinicieni (Kluft, 1991b).
Rigoarea a fost de SED, care poate fi eficient
pentru identificarea cu risc nalt. Cu toate acestea,
un diagnostic definitiv folosirea unor interviuri structurate,
precum Interviul Clinic Structurat pentru Disociative
(Steinberg et al., 1991).
Amnezia este poate cea mai des tulburare
(Coons, 1998), diagnosticul ei este complicat adesea de
faptul aproape care de
concomitent alte psihiatrice. Mai mult, nu sunt
10. disociative 275
direct, dintre ei nu vor raporta episoade de amnezie tocmai din
cauza naturii episoadelor amnestice. Pacientul poate oricine are
mici goluri de memorie, motiv pentru care amneziile lui nu i vor
semnificative sau demne de povestit medicului.
Allen et aL (1999) au ncercat deosebirea ntre problemele
reversibile ale de memorie asociate cu TID cu amnezia
mnezice ireversibile (n care amintirile
autobiografice nu erau codate prin urmare, nu mai puteau fi recupe-
rate) asociate cu riscul de supradiagnosti-
care a TID toate golurile de memorie sunt atribuite amne-
ziei disociative, care presupune amintiri recuperabile.
Cazurile mediatiza te de TID nu faptul cei majoritatea
cu sunt foarte
mascheze simptomele. disociative separate ale Sinelui sau
alternative" sunt mai nti adaptativ n
ncercarea copilului abuzat de a se de
alternative curnd forme secundare de
autonomie, iar pacientul poate prezenta convingerea
acestea sunt separate. Personalitatea pacientului chiar este
din suma tuturor acestor iar Putnam (1989) a
alternative sunt foarte discrete ale
care sunt organizate n jurul unui afect prevalent, unui
al Sinelui al unei imagini a corpului, n jurul unui repertoriu compor-
tamentallimitat al unui set de amintiri dependente de starea de spirit.
Vechea denumire de tulburare de personalitate era
deoarece problema a acestei nu este starea n
care mai mult de o personalitate, ci starea n care mai
de o personalitate (Spiegel Li, 1997).
Se crede TID este una dintre psihiatrice cauzate
de traume. unii au sugerat factorii genetici ar
avea ei un cuvnt de spus traumelor din a
fost din ce n ce mai multe dovezi abuzul sexual
n are un rol n unele psihiatrice. ntr-un
studiu australian efectuat pe gemeni (Nelson et aL, 2002), femeile
abuzate sexual n prezentau un risc foarte mare pentru de-
presie, suicid, de comportament, de alcool de
anxietate viol vrsta de 18 ani Ca alte
studii cu mare de (Browne Finkelhor, 1986), acesta a
unele forme de abuz sexual n sunt mai patogene
dect altele. Cel mai mare risc pentru o patologie a fost
asociat cu forme de abuz sexual infantil implicnd actul sexual.
cercetare a demonstrat sexual un risc mai
mare pentru negative pe termen lung, la fel ca femeile
abuzate.
Chiar trauma intervine mai trziu, n au fost
demonstrate o de rezultate psihosociale negative (Silverman
et aL, 2001). cea sunt asociate cu un risc crescut
pentru abuz de pentru comportamente legate
de controlul de exemplu abuzul de laxative voma
comportamente sexuale riscante, suicid sarcini la vrsta
MacMillan et aL (2001) au un lot de 7016 din Ontario
care au completat un chestionar asupra abuzului sexual n au
prezentat o pentru rate mai mari de psihiatrice
specifice corelate cu abuzului fizic n Printre acestea
s-au rate mai mari pe durata de de anxietate,
abuz de alcool comportament antisocial. n plus,
femeile, dar nu cu istoric de abuz fizic au prezentat rate mai
mari de depresie abuz de droguri, comparativ cu femeile
istoric de abuz.
Cei mai sunt de acord numai trauma nu
este pentru a provoca TID. Kluft (1984) a propus o teorie
cu patru factori : 1) capacitatea de a disocia defensiv n
traumei trebuie fie 2) de traumatice
cum sunt abuzul fizic cel sexual,
adaptative defensive ale copilului, 3) formele
precise luate de disociative n procesul
alternative sunt determinate de modelatoare de substraturi
disponibile 4) contactul consolator recuperator cu persoanele
apropiate nu este disponibil, astfel nct copilul o
inadecvare a barierelor stimulului.
O a modelului etiologic cu patru factori este aceea
trauma este dar nu pentru a produce TID. Cu
riscul de a spune ceva evident, nu orice sexual n
TID. Gndirea are o
la crearea premiselor noastre asupra factorilor
care sindromul n spectaculozitatea lui. Conceptele
de conflict intrapsihic deficit intrapsihic sunt relevante pentru TID
cum sunt pentru alte (Marmer, 1991).
traumatice pot fi datorate unei de conflicte generate de pro-
bleme precum vina de a fi complice abuzatorilor sau vina pentru
excitarea cu un obiect incestuos.
Mai mult, disocierea poate n traumei la indivizii
sugestibili cu fantasmatice importante (Brenneis, 1996;
Target, 1998). De aceea, disocierii nu ea un
istoric trauma tic n posibilitatea ca disocierea
un rol mediator ntre trauma din dezvoltarea unor
psihiatrice severe. Un studiu efectuat asupra a 114 copii
(Kisiel Lyons, 2001) a descoperit
10. dlsociative 277
disocierea era mult mai strns de abuzul sexual dect de cel fizic.
De asemenea, au disocierea era cu
mai multe simptome cu comportamente mai frecvente de asumare de
risc cu o mai Cu alte cuvinte, este posibil ca
disocierea o mare ca factor predictiv sau ca mediator
al unor simptome psihiatrice severe.
Nash et aL (1993) au insistat asupra faptului studiile retrospective
asupra femeilor care au raportat un abuz n nu pot stabili
definitiv ntre simptomele psihologice n
n analiza pe care au studiilor n ncercarea de a
determina efectele nocive ale abuzului, au tras con-
cluzia mare parte a psihopatologiei adulte la victimele
abuzului sexual n este cu o patogenitate a
mediului familiaL Ei au subliniat faptul abuzul sexual n sine
face copilul vulnerabil, de Sine al propriului corp
ca inadecvat Nash colegii lui (1998) nu au prezentat
argumentul victimizarea este n proble-
melor din snul familiei, ei au subliniat au o "atitudine foarte
n relativului merit al teoriilor traumagenice ale psihopatologiei
care atribuie acute mai ales, de ale traumei,
pentru evenimentele izolate obiectiv definite, a lua n calcul
mediatorii sociali cognitivi din (p. 570).
Teoria are multe de oferit n impactului
al abuzului sexual n ntr-un studiu efectuat pe 92
de femei adulte, victime ale incestului (Alexander et aL, 1998), stilul de
severitatea abuzului par fiecare semni-
ficative n simptomelor posttraumatice a disconfortului, ca
pentru de personalitate. Severitatea abuz ului
nu a fost semnificativ cu n n acest
grup investigat, securizant a fost mai mare la femeile
abuzate de o dect la femeile abuzate de altcineva. Doar
intruzivitatea gndurilor asupra abuzului evitarea amintirilor
abuzului, ambele simptome clasice de TSPT, pot fi explicate integral
prin severitatea traumei. au ajuns la concluzia
a abuzului contextul par efecte distincte
asupra pe termen lung a victimelor incestului. Unele dintre
cele mai devastatoare mai ndelungate efecte ale incestului sunt
legate, se pare, de contextul familial de de
pacient intime n generaL
copilului este aproape n ntregime de
sa cu este relativ independent de genetice (Fonagy,
2001; Fonagy et aL, 1991a, 1991b). Modelele mintale de ale
viitorilor prezic modelele consecutive de ntre copil
respectiv ntre copil Fiecare are un model intern
operativ de care pare determine capacitatea acestuia de a
genera securizante copiilor - n cu nesigure. Mai
mult dect att, capacitatea mamei de a se reflecta n starea a unei
alte umane se pare are rol predictiv n n dintre
copil care folosesc constructe de tipul
interne ale de au o probabilitate de 3-4 ori mai mare
de a securiza copiii, dect a capacitate este
cercetare asupra traumei ne poate ajuta
unele dintre ntmpinate de sever
ca rezultat al lor reduse de a gndi reflexiv
asupra propriei persoane asupra
fac intolerabilei perspective de a reflecta la starea
a lor prin ruperea a descrierii sentimentelor
gndurilor (Fonagy, 1998). asupra
cei patru factori ai lui Kluft, sugernd posibilitatea ncurajatoare ca
victimele abuzurilor care pot mentaliza sau care au capacitatea de a
natura a gndirii lor a altora, adesea cu
ajutorul unui adult grijuliu, evita dezvoltarea unei psihopato-
logii severe.
Comportamentele autodistructive ale cu TID cer o expli-
Revictimizarea este un model comportamental pe
care cu TID l cu alte victime ale incestului ale
abuzului n (Browne Finkelhor, 1986; Van der Kolk, 1989).
Violul, exploatarea de apar mai
frecvent la victimele incestului dect la unele
legate de sex n acest model al re
tind se identifice cu agresorul lor fac din
victimele lor n n timp ce femeile abuzate se de
abuzivi permit ca ele copiii lor fie victime n continuare
(Carmen et al., 1984).
Adesea, copiii care cresc n mijlocul unor familii n care
de ei nu au persoane apropiate de care se
pentru a atenua trauma. n unor asemenea persoane, victimele
se ntorc spre abuzatorii lor (Van der Kolk, 1989), iar acest model al
de obiect n cnd vor parteneri
care continue "dansul" stabilit de ei n Copiii ncep
un abuziv este mai bun dect deloc. Predictibilitatea
unor asemenea i se apere mpotriva
abandonului: nu mai e dracul de negru cum
traumatice este ea un exemplu de ncercare de a controla
activ traumele pasiv. Victimele mai mult control
asupra a ceea ce nu puteau controla deloc n
Dimensiunile ale abuzului sexual sunt bine
cunoscute (Carmen et al., 1984; Gelinas, 1986; Van der Kolk, 1989).
10. disociative 279
care copiii tind fie ei victime ale unor abuzuri.
n multe cazuri, sunt de faptul le-a fost
la o att de Pot fi profund pe
propriilor copii astfel, prin abuzarea propriilor copii,
ceea ce le-a fost stricat lor (Grotstein, 1992).
Cnd cu TID amintesc abuzul sexual din se
adesea pentru ceea ce li s-a ntmplat. i putem auzi
numindu-se "trfe" care ceea ce au primit. In cei mai
credeau au primit o asemenea pentru au fost
sau pentru s-au purtat ntr-o
pot fi explicate prin identificarea cu
poate fi ea ca o ncercare de a
da un sens acelei ngrozitoare. o capacitate
de mentalizare, pot da un sens convingndu-se singuri
lor sunt oameni buni, care pun mai presus de orice interesele
copiilor lor. Faptul i tratau n acel fel ei erau
o meritau. Cnd clinicienii au ncercat
ceea ce s-a ntmplat nu a fost vina lor, se
Aici poate fi vorba de un aspect adaptativ la a victi-
melor abuzurilor, deoarece locul controlului este perceput ca intern mai
dect extern ca rezultat, apare un sentiment mai diminuat
de (Van der Kolk, 1989).
o n literatura despre TID de a acorda
felului n care disocierea este de clivaj. Young (1988)
alternative nu se n jurul unor
contradictorii ale Eului, ci mai au multe caracteristici de
suprapunere. Marmer (1991) a afirmat n disociere Sinele este
clivat mai mult dect obiectele, reversul este valabil n tulburarea de
personalitate borderline. Kluft (1991d) a subliniat faptul disocierea
de clivaj n trei feluri: mai nti, este cu un proces
psihobiologic de comutare; n al doilea rnd, diferite care
au caracteristici psihofiziologice semnificativ diferite; n cele din
bariere amnestice sunt construite adesea ntre
alternative. Davies Frawley (1992) au ntre disociere
clivaj, afirmnd prima o scindare a Eului, n timp
ce ultimul o separare a obiectului bun de obiectul - fapt
subliniat de Kluft (1991a).
O examinare a mecanismelor disocierii
faptul au att ct deosebiri (P. Lerner, "Cteva consi-
asupra disocierii
fl
, manuscris nepublicat, 1992). Ambele sunt
caracterizate de separare compartimentalizare a
mintale. Ambele sunt folosite pentru a la sentimentele
Ambele formarea unui al
Sinelui armonios continuu. Pe de parte, disocierea clivajul
n termeni de a Eului care este Kernberg (1975)
a la anxietate frustrare controlul impulsului sunt
cu lezate n clivaj. Prin contrast, n disociere sunt afectate
memoria n disocierea este un mecanism
mai vast dect clivajul- n disociere apar o sumedenie de nu
simple n extreme polarizate cu
Literatura care disocierea ce apare n TID este
aproape exclusiv pe ale Sinelui, neglijnd divizarea corespun-
a obiectelor asociate cu Sinelui. Fairbairn
(1940/1952) a fost primul care a insistat asupra faptului de fapt
copilul nu un obiect, ci o de obiect. Davies
Frawley (1992) au luat n considerare acest aspect atunci cnd au
disocierea este nu doar o ci un proces care
ntreaga lume a obiectelor interne ale copilului abuzat ntr-o
Grotstein (1992), urmndu-l pe Fairbairn, ajunge la
concluzii
Toate clivajele mintale sunt bazate n pe divizarea
a n raport cu obiectele - a Sinelui legat de fiecare dintre ele.
Astfel, disocierea care este caracteristica de personalitate
constituie, din acest punct de vedere, o divizare a Eului n clivaje verticale bazate
pe clivaje verticale n incompatibile ale obiectului.
(p.68)
Una dintre practice ale acestei este aceea
fiecare identitate un Sine n cu un obiect
intern fantasmat. Brenner (2001) aceste ale Sinelui,
ale Sinelui intern ale de obiect pot corespunde unor
niveluri diferite ale patologiei caracteriale. El a postulat un continuum
al acestor niveluri caracterologice cu nivelul mai de jos al caracterului
disociativ reprezentnd clasicul pacient cu "personalitate Un
nivel intermediar al caracterului disociativ are un set mai integrat de
intrapsihice. El a mai remarcat un nivel superior al
caracterului disociativ, n care alterate ale dau
unor de identitate minime.
10.2.2. asupra tratamentului
Psihoterapia cu TID sau cu alte disociative este
n general Nu o terapie acestor
Pentru a avea succes, psihoterapia TID trebuie prin
stabilirea unui cadru de tratament ferm securizant. istoricului
de abuz n al acestor detalii de tipul lungimii
10. disociative 281
acestora, orarului folosirii cuvintelor mai
dect a atingerii trebuie bine stabilite de la nceput. O
este pentru continuarea tratamentului,
iar aceasta poate fi mai cu
a n timpul fazei de deschidere a terapiei.
O a care au prezentat traume n
mai ales a victimelor incestului, este dificultatea de a discerne cine ce
face pentru cine. De exemplu, o care a avut o
cu ei ncepe se n rolul de care nevoile
ei poate considera fiica ceva. n plus, fiica
poate este foarte pentru ei, ntruct acesta a ales-o
ca unic obiect al lui. n timp, ea poate un conflict
puternic din cauza unor asemenea sentimente. Ea se ca
fie la nevoile copiilor lor, ei
contrariul. Ea simte trebuie se adapteze nevoilor Va
ncepe psihoterapia cu de confuzie: cine face ce, pentru
cine n cadrul terapeutic?
O asemenea ar fi desigur de ideea terapeutul
este acolo pentru a o ajuta sau pentru a avea de ea. Poate exista
nencredere de ce se va ntmpla cu ea se va
impune. Poate ea va ncerca doar imagineze ce vrea
terapeutul va ncerca lui nevoile, nu pe ale ei.
Cea mai provocare a terapeutului este aceea de a stimula
puterii de sine a pacientului. Cu alte cuvinte, terapeutul trebuie
ajute pacientul faptul activ modele din
trecut n prezent. ntr-o reexaminare a dnei Emmy von N,
subiectul primului caz de isterie publicat de Freud, Bromberg (1996) a
"Nu precum Emmy pentru
a-i vindeca de ceva ce li s-a n trecut; mai
de ceea ce lor altora, pentru a
nvinge ceea ce li s-a n trecut" (p. 70).
interpretative trebuie folosite cu economie n cazul
cu TID, mai ales n fazele incipiente ale terapiei.
adesea ca o provocare a lor
al (Gabbard 1997). interpretarea patologiei bazate pe
conflict se nvrte n jurul unei ascunse pe care terapeutul
i-o pacientului, pacientul sever traumatizat se
simte adesea retraumatizat invalidat de abordare. Killingmo
(1989) a recomandat afirmative pentru a
ndoielile acestor au dreptul
ceea ce simt poate servi la construirea unei solide, crendu-se n
acest fel un climat n care pot fi auzite evaluate.
un larg consens printre clinicienii care scriu despre trata-
mentul TID, anume acela o n psihoterapia
este pentru succesul tratamentului (Allen, 2001;
Ganaway, 1989; Kluft, 1991b; Loewenstein Ross, 1992; Marmer, 1991).
Doar catharsisul nu vor avea ca rezultat integrarea sau
recuperarea. De fapt, repetarea traumei la n terapie poate chiar
accentua preocuparea pacientului cu trauma fixarea pe ea (Van der
Kolk, 1989). o a principiilor psihodinamice,
terapia poate ajunge n impasul de "status abreacticus" (Ganaway,
1992).
la conceptele psihodinamice precum transferul,
contratransferul perlaborarea este pentru a ajunge la o
recuperare O a tratamentului
cu TID este aceea sunt extrem de loiali obiectului intern
la la acest prin procesele de integrare doliu.
Este o perlaborare pentru tenace cu
acest puternic obiect introiectat. Clinicienii trebuie
faptul n multe cazuri de traume n abuzatorul poate fi un
sau o care are de el, spre care
copilul se ndrepta (Allen, 2001)!
Cnd un pacient cu TID diferite n cadrul clinic,
terapeutul trebuie le trateze efectiv ca pe aspecte ale unei singure
persoane. Mai mult, terapeutul trebuie fie atent la momentul n care
o identitate cu alta ncerce analizeze cu pacientul ce
anume a precipitat comutare. Disocierea n contextul terapiei
este n general o de ceva durere sau
anxietate. nevoie de a fugi i poate fi n
pacientului.
Terapia a cu disociative severe
este adesea de lipsa de mentalizare a acestora. Gndirea
lor poate fi ntr-un mod psihic de ar putea nu
fie capabili natura de "ca cum" a transferului. Cu alte
cuvinte, cu TID ar putea nu fie capabili
ntre terapeutului ca o reprezentare felul n care este el n
realitate. Ei ncep lor sunt mai fapte
absolute dect idei cu care se pot "juca" care pot fi Mai mult,
asupra propriilor persoane poate fi n fel;
rolul lor ca victime pasive ale traumei poate fi privit ca "de
(Gabbard, 1997).
Dimensiuni
Putine afectiuni reactii contratransferentiale de intensitatea
/ , I I
celor ntlnite la cu TID. Ganzarain Buchele (1988) au
subliniat faptul victimele incestului sunt tratate adesea fie ca
10. disociative 283
fie ca obiecte ale sadismului. la fel de intense,
polarizate n apar n tratamentul cu
TID. Mare parte a la este cu
o ce n cu scepticismul. La o
psihiatri clinicieni tot nu cred TID este pur simplu o
Unii clinicieni iatrogen de
creduli care folosesc hipnoza.
La unii cred tot ceea ce
le spun cu TID, indiferent ct de ciudat Ei ncep fie
de pierd complet profe-
sionale. pacientul pentru a-l pentru a
fi un mai bun dect lui. Ei pot aborda cu o
mentalitate de "chimney sweeping" a a
amintirilor traumatice, cu pacientul va fi bine o
ce l-au acest model:
Dna P era o femeie de 26 de ani cu TID, care fusese unei specializate
n disociative ce urmase o terapie timp de un an cu un terapeut
care nu raportase nici o ameliorare n suicidalitatea la
automutilare a pacientei, n ciuda tratamentului. terapiei fusese de 5- 6
pe pe parcursul anului de tratament. Cnd pacienta a avut
nevoie de spitalizare, terapeutul a petrecut ore ntregi cu pacienta ntr-o
amintirile traumei din trecut. A permis ca nota de a
pacientei se la cteva mii de dolari, pentru nu i ceruse
timp de mai multe luni. Terapeutul a mai el pacienta scriau
o carte despre tratament.
spitalizare a dnei P n de disociative la care fusese
ea a nceput dea la oribile despre abuzul cultului satanic asupra ei
n trecut. A furnizat detalii sinistre despre sacrificii umane a avut afective
puternice la care nu puteai nu te "amintit" a fost "animal de
pentru cult, pentru ca acesta copii de sacrifieat. A spus ce a
copiii, membrii cultului i-au tocat prin de tocat carne i-au amestecat cu
folosit n lor pentru a nu se putea dovezi despre Cnd
dnei P i s-a un examen ginecologie, s-a descoperit nu
Medicul cu tratamentul dnei P a chemat terapeutul ei anterior pentru
a-i ce a descoperit. Cu toate acestea, terapeutul a ignorat dovada
a spus este foarte important pentru personal o pe aceasta. A mai spus
personalul nu crede ce spune ea, nu face altceva dect repete trauma din
trecut, atunci cnd nu i credeau despre abuz.
ntrebarea amintirile traumei sunt corecte se poate polariza
ntr-o "saul sau" care marea de mijloc n care
clinicienii abili, n Cei mai
au amintiri foarte clare persistente pe durata
n aceste cazuri, terapeutul poate empatiza cu lor
poate explora sensurile personale specifice ale traumei.
Cnd amintirile revin n timpul terapiei, terapeutul pacientul pur
simplu nu ct de exacte sunt. au sugerat
memoria nu este o nregistrare a inextricabil n
minte, cum un eveniment este surprins pe pelicula de film.
noi sinteze proteice apar de fiecare cnd o amintire a
unei este (LeDoux, 2002). Revenirea unei amintiri
mai mult cu o n care fiecare
de cea Nu o recapitulare sau
a trecutului, doar bazate pe individuale pe
care pacientul le atribuie evenimentului (Edelman, 1992; Modell, 1996;
Novick Novick, 1994).
Amintirile pot fi reale, dar inexacte (Barclay, 1986). cum au
sugerat Spiegel Scheflin (1994), o amintire poate avea detalii false, dar
poate avea ca un incident real. memoria sunt
ntotdeauna procese active de construire. Nu ne putem imagina o
amintire care nu fie de observator. De aceea, un
spectru mai larg de al amintirilor observate clinic, care merg
de la amintiri complet false induse de fie slab fie
de limite la amintiri de o ale
detalii sunt mai mult sau mai intacte (v. Tabelul 10- 1). ntre aceste
extreme un continuum care diverse grade de
(Allen, 1995). -
n lucrarea lui din 1914, Amintirea, repetarea perlaborarea, Freud nota
ceea ce pacientul nu poate aminti este repetat n cadrul analitic
(Freud 1914/1958). El se referea la modele ale de obiect
internalizate, care se n ochilor analistului,
deoarece pacientul nu le nu poate vorbi despre ele.
dintre sistemele memoriei implicite versus ale memoriei
explicite dintre sistemele memoriei procedurale versus ale memoriei
Tabel 10-1. Spect rul de al amintirilor traumei.
Cu istoric de
Continue / clare, cu confirmare
ntrziate/fragmentate, cu confirmare
Continue/clare, confirmare
ntrziate/ fragmentate, confirmare
Exagerate/ distorsionate
istoric de
False amintiri - reconstrui te de pacient
False amintiri - sugerate de terapeut
Bazat pe Allen, 1995
10. dlsociative 285
declarative sunt relevante pentru lui Freud (Clyman, 1991;
Squire, 1992). cum am n Capitolul 1, memoria explicit-decla-
autobiografice din cuiva. Cnd trauma are
loc nainte de vrsta de 3-4 ani, este posibil nu fie n sistemul
memoriei explicite, dar poate fi n sistemul memoriei proce-
durale implicite (v. Tabelul 1-1 din Capitolul 1). Trauma care are loc
vrsta de 4 ani este de obicei, ntr-o oarecare n
memoria unii nu sunt capabili
abuzul sexual din sau alte traume pe perioade
foarte lungi (Allen, 2001; Brown et al., 1998; Williams, 1994).
Repunerile n act traumatice par fie de memoria
(Siegal, 1995). n categorie sunt incluse
multe puneri n act de transfer-contratransfer la care se referea Freud
cnd spunea amintirile sunt mai repetate dect verbalizate.
Cu alte cuvinte, de obiect intern sunt stocate n
sistemul memoriei implicite apar n terapie n modul n care pacientul
cu terapeutul (Gabbard, 1997; Target, 1998). De aceea, tipul
de date care se n drama dintre terapeut pacient
nu este de prin alte mijloace. Prin intermediul
dintre terapeut pacient, terapeutul are o
asupra trecutului pacientului a lumii sale interioare. terapeutul
nu poate cu amintirile implicite care ies la n
dintre terapeut pacient o privire de asupra
a ceea ce s-a ntmplat n pacientului, asemenea amintiri pot
arate ce a copilul n acea inclusiv fantasmele lui
despre
Cu a memoriei, acum cercetarea
a unor relicve din trecutul ngropat a fi o
strategie n terapie. abordare este adesea o de
cu pacientul pentru evitarea
directe a sau mniei acestuia de terapeut a
terapeutului cu introiectul abuziv, fenomen pe care l-am
numit "dezidentificarea cu agresorul" (Gabbard, 1997, p. 7). Folosirea
unei asemenea poate presa pacientul cu amintiri ale
abuzului care pot reflecta de fapt doar a pacien-
tului este invadat de terapeut (Brenneis, 1997). dificultate
din cauza pacientului diverse
lucruri este aceea n cazurile de amintirea este
posibil nici nu fi fost nct ceea se se este o
amintire sau cu efortul pacientului de
a terapeutul prin producerea unui material semnificativ pentru
tratament.
Mai mult, o schimbare n memoria sau explicit decla-
nu pare fie pentru progresul terapeutic. Terapeutul
punerile n act alimentate de
modele la fel de ale de obiect intern. Amintirile
coerente cu aceste modele pot fi activate secundar, dar rentoarcerea lor
este mai bine de ca un simplu epifenomen, iar lor este
imposibil de certificat (Fonagy Target, 1997; Gabbard, 1997). Ceea ce
pare fie critic este schimbarea modului de a cu sine cu
ca rezultat al insight-ului pacientului asupra acestor modele anterior
n plus, pot atunci cnd
cu terapeutul este
Terapeutul trebuie pacientul recuperarea amin-
tirilor traumatice nu este scopul psihoterapiei. memoriei
cu disociative face din
prea de terapiile centrate pe recuperarea memoriei. Un scop
mult mai rezonabil este recupereze
mintale normale, mai ales capacitatea de a reflecta de a mentaliza,
pentru a putea dezvolte o reprezentare mult mai a lor
a altora. n contextul unei de puternic cu terapeutul,
pacientul traumatizat poate beneficia de pe urma terape-
utului de a reflecta la ceea ce se ntre ei. n cele din
pot internaliza procesul reflexiv al terapeutului pot deveni
capabili aspecte disociate ale lor n pentru a
un sentiment intens de continuitate. Integrarea alterna-
tive este numai n cazuri de TID.
Terapeutul trebuie evite rolul de "arbitru al istoric".
Ceea ce amintesc este ntotdeauna un amestec de realitate
(Arlow, 1969; Gediman, 1991; Grotstein, 1992).
trebuie asculte materialul cu o atitudine de curiozitate,
fie dea un verdict de absolut sau fals
spuselor pacientului. Kluft (1988) a avertizat clinicienii evite "expresia
de ncntare, disperare, nencredere sau exprimarea
opinii care ar putea determina alternative
nevoia de demonstra autenticitatea" (p. 53).
Un mod util de a privi dezvoltarea transferului-contratransferului n
psihoterapia TID este conceptualizarea lor ca episoade ale unei drame
n cu patru personaje principale: o un abuzator, un
salvator omnipotent idealizat o (Davies Frawley,
1992; Gabbard, 1992). Aceste caractere n diferite perechi
complementare ntre pacient terapeut n timpul punerilor n act
care se n psihoterapie.
Primele trei personaje din - victima, abuzatorul salvatorul
omnipotent idealizat - un model predictibil care
o a contra transferului n sens restrns contra-
transferului n sens larg via identificare Atunci cnd istoria
unei erupe ntr-un pacient, ceva puternic senti-
10. disociative 287
mente de compasiune n te rap eu care-i fac sa Incerce repare
devenind buni pe care pacientul nu i-a avut.
cu care ncepe adesea psihotera-
pia este de probleme. Pacientul probabil nu va vedea
motivele terapeutului n fel ca el. n
presupun adesea oricine va abuza de ei, pentru nu au nici un
motiv altfel. Din sunt ine-
vitabil la care nu vor
abuza repetate i vor face poate pe
se mai bine, dar rareori pe Profesiile care
ngrijirea cuiva sunt principial suspecte la care au fost
sub pretextul sunt
Cei mai cu TID nu au beneficiat de dezvoltarea n
limite de grijulii. Ei
adesea profesionale ale terapeutice ca forme
crude de constrngere control. Pot cere dovezi de cum ar fi
prelungirea contactul fizic, din partea terapeutului,
disponibilitatea limite a acestuia. terapeutul ncepe
ore suplimentare" pentru a-i satisface cererile, eforturile lui vor fi za- .
darnice. ncercarea de a deveni un substitut de
nevoia pacientului de a face doliu false o
este doar pacientul persoana
Cnd terapeutul gratifice cererea din ce n ce mai mare
de dovezi de a pacientului, sentimentul acestuia din are
drepturi este activat. Tratamentul celor mai cu TID scoate
la mai devreme sau mai trziu convingerea lor sunt
la o n prezent pentru abuzul suferit n trecut
(Davies Frawley, 1992). Pentru cererile devin din ce n ce mai
numeroase, terapeutul se poate n curnd presat. Prin procesele
de identificare personajelor s-a
schimbat, terapeutul devenind o iar pacientul un abuzator.
abuzive sau care se n pacient au pus
pe el n timp ce al pacientului este proiectat n
terapeut. Mai mult, pot crea un teren favorabil acestei
cu reprezentarea Sinelui pacientului/victimei, ca rezultat al
sentimentelor de asociate resentimentelor lor din ce n ce mai
mari sentimentului de de pacient. pot dez-
voltarea acestor sentimente vor acuza terapeutul nu i de
ei. n efortul de nega resentimentele de cererea de a face mult
prea mult de a merge prea departe, mai asiduu
demonstreze sunt bine In asemenea momente, tera-
pot au fost vor ncercnd
mascheze iritarea. propriilor limite poate fi cea mai
de a controla sentimentele de contratransfer atunci
cnd lucrurile ajung n acest punct (Gabbard, 1986; Gabbard
Wilkinson, 1994).
Al treilea act al dramei se n anumite cnd cererile
din ce n ce mai mari ale pacientului sunt acompaniate de eforturi din
ce n ce mai mari ale terapeutului de a le gratifica. De pe culmile
date de eforturilor terapeutice, pot recurge
la drastice ale limitelor cu pacientul, lucru care, de fapt, va
repeta abuzul din Terapeutul a devenit abuzatorul, pacientul
aflndu-se o n rolul de Cea mai - din
nefericire, cea mai - manifestare a acestei a treia paradigme
este contactul sexual deschis ntre terapeut pacient. Alte exemple
comune sunt abuzul verbal sadic al pacientului, ncercarea de a alina
pacientul pe genunchi "re-parentarea" pacientului, accep-
tarea pacientului n de familie ale terapeutului mai departe.
n asemenea furia terapeutului de faptul i s-a opus
este adesea complet Ceea ce a nceput ca o de
salvare a ca o repunere n act a abuzului.
cu TID au o de prin care
cred nici un efort pe care l-ar face nu le-ar putea schimba soarta. Ei
presupun n nu mai au
nu au controlului nici nu ajutor. n acest sens, ei
sunt ceea ce Kluft (1990) a numit care clocesc", desemnnd toate
formele de abuz de violare a limitelor de care se folo-
sesc de pentru gratifica propriile nevoi.
Cele trei roluri, de abuzator salvator omnipotent idealizat,
sunt cele mai dramatice mai evidente ale proceselor de
n terapia cu cu TID. Cel de-al
patrulea rol, al mamei neimplicate, se ntr-un fel mult mai
(Gabbard, 1992). vor percepe adesea persona n
terapeutului, care este ca respingere.
Ca la a pacientul va avea un senti-
ment de-a-nu-fi - sentiment descris de Bigras Biggs (1990) ca "incest
negativ" - , o de gol sau de moarte de o
care nu a ncercat n dintre fiica ei.
de moarte sau de gol de pacient pot da unor
complementare de disperare la terapeut. Pot exista
lungi perioade n psihoterapie n care pacientul distant de
terapeut n contratransfer sentimente de moarte sau de-a-nu-fi
(Levine, 1990; Lisman-Pieczanski, 1990).
dintr-o cu un pacient
cu TID descrie identificarea cu mama
DNA Q: putea pur simplu plec elin spitalul blestemat, totul ar merge
bine. Singura mea este fiu mi vine mutilez.
10. disociative 289
TERAPEUTUL: ntreb privarea de libertate este singura
Sunt sigur destul de mult nainte de a
veni la spital.
DNA Q: Dar am nevoie mi copiii. Nu Nu vor fi
viziteze aici.
TERAPEUTUL: Ultima cnd v-au vizitat aici, avut apoi o
de sinucidere.
DNA Q Am vrut tai artera de la termin cu toate.
TERAPEUTUL: atunci, mi imaginez personalul spitalului n-ar dori
structura protejat al spitalului.
DNA Q: Am nevoie ncerc ies de aici o gndesc
putea sta cu familia, n afara spitalului, mi-ar fi bine.
TERAPEUTUL: Ce face anxietatea va nevoia

DNA Q (foarte putea beau o bere sau ca
TERAPEUTUL: Este foarte important problemele nu
sunt exterioare. cu problemele oriunde duce
indiferent ntr-un spital sau cu familia, tot nu
de ele. nu face un efort ca
dureroase din trecut, continua
DNA Q: Nu vreau nfrunt durerea de a integra putea
suporta.
TERAPEUTUL: Dar doare suficient acum. Poate fi mai
DNA Q (blnd): Nu dar nici nu vreau aflu.
Pentru terapeutul nu a ajuns cu linie de a nceput
se din ce n ce mai lipsit. de puteri somnoros. de
a se din ce n ce mai mult de A nceput
se uite la ceas se termine mai repede. A nceput se
la ce va face n ziua Chiar i s-a nu-i mai pacienta va
fi bine sau nu. Pacienta ea se din ce n ce mai mult de el.
ce a observat acest remarcabil gol empatic, terapeutul dat seama
devenea mama din pacientei. Eforturile lui de a
ajuta mpiedicate avea un profund sentiment de disperare
necreznd se va mai putea schimba ceva. Se ntreba mama pacientei s-a
la fel cnd dat seama a fost definitiv din ntre
fiica ei, necreznd, la rndul ei, va mai putea schimba ceva.
cum este cel descris de terapeutul
dnei Q pot reflecta o identificare cu sentimentul de-a-nu-fi
din centrul Sinelui pacientului, ca la distanta identificare
din pacient (Gabbard, 1992). Vine un moment n psihoterapia
cu TID cnd cererile sunt att de nct
se trezesc dorind ca sau se la altcineva pentru
tratament. n asemenea putem intui cu identificarea cu
mama iar trebuie fie la faptul
asemenea pot duce la tentative de suicid din
partea pacientului.
primitive de moarte descrise n
pot avea cu deprivarea
care a compromis serios dezvoltarea de sine
la copil. n ngrijirilor mngierilor materne,
copilul s-ar putea nu dezvolte sentimentul sigur al limitelor senzo-
riale. Automutilarea att de la cu TID poate fi
ca un mod de restabilire a limitelor la pielii pentru a
controla anxietatea de pierderea limitelor integre ale Eului.
Ogden (1989) a caracterizat acest mod de a genera ca
n stare procesul de atribuire de sens
Terapeutul i poate percepe pe cu TID
ca fiind att de n stare nct devin inabor-
dabili. pot sentimente de n
de lipsa de integritate a corpului
senzoriale intime cu mama.
Tratamentul n spital
n de nivelul de organizare a Eului lor de gradul de co-
morbiditate, cu TID vor avea nevoie de spitalizare la un
anumit moment al psihoterapiei (Kluft, 1991c).
cu TID care se n de psihiatrie cu profil
general adesea n rolul clasicului pacient "special" (Burnham, 1966;
Gabbard, 1986). Ei sunt att de membrii personalului, ct de
ca avnd speciale cu lor devin
adesea, n Membrii mai sceptici ai perso-
nalului vor ncepe se ntrebe ce nume pentru pacient,
istoria de abuz este sunt responsabili pentru
actele lor multe altele. Lucrurile se vor
vor prin nencredere atunci cnd pacientul cu TID
un comportament la care au asistat.
Kluft (1991c) aduce mai multe utile. Trebuie stabilit un acord
cu pacientul de la nceputul prin care acesta
un nume la care n mediul spitalicesc. Pacientul trebuie
informat nu se ca personalul n moduri diferite
diverselor sale atunci cnd acestea se vor manifesta. Doar
terapeutul individual se va adresa diferit acestor separate.
Un pacient care nu poate ncheia un contract n numele tuturor per-
alternative trebuie structurat la nivelul celei
10. disociative 291
mai periculoase sau autodistructive. Acest acord confuzia
a membrilor personalului asupra privilegiilor
avnd n vedere variabilitatea diferitelor care
, ,
Kluft (1991c) personalul ngrijitor trebuie le
explice continuu regulile politica, deoarece unele dintre
alternative nu vor fi familiarizate cu ele.
10.3 Tulburarea de depersonalizare
Tulburarea de depersonalizare semnificativ de alte
disociative. Este n general de recurente sau
persistente de de procesele mintale corp orale proprii, uneori
P
acientii simtind le din exterior. Testarea
, , ,
aceste produc un disconfort semnificativ ntr-o
ale sociale sau
Derealizarea este o parte a de depersonalizare
se specific la de stranietate la mediul propriu.
Depersonalizarea poate lua o de forme, inclusiv de
moarte a corpului sau aceea anumite ale corpului
(cum ar fi minile picioarele) nu sunt conectate la restul corpului,
de de imaginea de sine, nct persoana n
poate pentru sine de la
(Gabbard Twemlow, 1984). a
mentului franc de corp este destul de de fapt, n
depersonalizare la doar 19% dintre psihiatrici care au
(Noyes et aL, 1977). Cu toate de tipul
deja vu sunt de obicei asociate cu depersonalizarea, ele sunt de fapt
opusul trebuie considerate diferite (Nemiah,
1989). Cu alte cuvinte, n deja vu, ceea ce este nou este ca fiind
familiar, n timp ce n depersonalizare ceea ce este familiar este ca
fiind nou sau ireal.
Criteriile DSM-IV-TR pun accentul pe severitate,
ntruct nu mai de 50% din vor experimenta,
la un moment dat, depersonalizarea (Nemiah, 1989). Alte
demografice ale cuprind de ori mai
mare la femei la persoane sub 40 de ani (Nemiah,
1989). Depersonalizarea tranzitorie poate ca la eveni-
mente care pun n pericol, cum ar fi accidentele bolile grave
(Gabbard Twemlow, 1984; Noyes et aL, 1977; Steinberg, 1991). Poate
exista o valoare de n dezvoltarea unui clivaj ntre Sinele
observator Sinele participativ ntr-un moment de nct
persoana n pentru a se gndi cum
acea
Depersonalizarea este relativ ca n stare devine,
mai frecvent, un simptom asociat cu alte cum ar fi schizo-
frenia, TID, dep re sia sau de anxietate (Ne mi ah, 1989).
ca simptom sau nu, este de obicei
afecte precum anxietatea, panica de
gol. Este ca un vis i face adesea pe cei
care o se adreseze medicului (Gabbard Twemlow, 1984).
Depersonalizarea are o n aproape din cazuri,
dar poate varia mult n termenii gradelor de produse
la indivizi (Steinberg, 1991).
Comorbiditatea pare fie ceva la cu tulburare de
depersonalizare. ntr-un studiu efectuat pe 30 de
pe durata a depresiei majore a fobiei sociale a fost de 53% pentru
fiecare n parte (Simeon et al., 1997). A fost o
pe a de de 37%. de Axa II
sunt ele frecvente la 30% avnd tulburare de
personalitate 27% borderline 23% n
lotul total de 60% au prezentat cel o tulburare de
personalitate.
10.3.1
etiologia n cele mai multe cazuri,
psihodinarnice inspirate din de tratament s-au
Lltile clinic. Rosenfeld (1947/1966) a depersonalizarea ca
impotriva impulsurilor primitive distructive a persecutorii
provenind din Blank (1954) privea deperso-
na1izarea ca mpotriva primitive cu origine n furia
si n deprivarea Stamm (1962) a mers n lui Rosenfeld Blank
in aspectelor profund regresive ale ca
acobson (1959) a observat inacceptabile sunt refuzate prin
r egarea indezirabile a Eului. Sarlin (1962) a vederile lui
a subliniat faptul depersonalizarea poate reflecta un conflict
irltre pacientului, conflict internalizat sub forma a aspecte
: onflictuale ale copilului. Arlow (1966) a depersonalizarea ca mijloc
d.efensiv de atribuire a impulsurilor interzise, ntr-o
Sinelui participativ, care este perceput ca de Sinele observator. n acest
fel, conflictul periculos este ca avnd loc mai ntr-un
i ect n interiorul Sinelui.
de a lua de o care
n conflict cu identificarea a Eului poate fi foarte
o. disociative 293
...--
n n care depersonalizarea apare n contextul
abuzului n
Dra R era o femeie de 19 ani n tratament psihiatric pentru suicidalitate
automutilante incontrolabile. Fusese n sexuale
incestuoase cu ei vitreg de la vrsta de 8 ani, care recent. Ea acuza
frecvent momente de depersonalizare a putut identifica originile acesteia la vrsta
de 8 ani, cnd a nceput acea Cnd vitreg voia
sexuale cu ea, anxietatea de contactul sexual era att de mare, nct se vedea
ntr-o undeva n observnd actul sexual ca spectator.
Propriul corp i ireal, ca un "manechin de cauciuc".
depersonalizarea ncepuse n aceste incestuoase, ea a fost
curnd la orice n care stresul anxietatea erau mari, cum ar
fi fost certurile din familie la masa de Pe la vrsta de 19 ani, aceasta a devenit
o stare n care pacienta se n cea mai mare parte a
timpului. pe pentru a se de stare de
depersonalizare. Durerea era pe care o
a drei R poate fi n forma unei
re interioare: "Nu eu abuzul sexual. Nu este corpul meu, pentru
eu sunt acum n afara lui, n parte a camerei privesc ce i se unei
persoane sexuale cu ei vitreg puteau fi atribuite atunci unui
Sine degradat, care era clivat nu parte din ea. Era, de asemenea,
se apere mpotriva propriei instinctuale inerente n gratificarea
oedipale a triumfului asupra mamei ei.
Literatura cu tulburare de depersonalizare au rate
ale traumei n ceva mai mari dect nonpsihiatrici din
grupul de control (Simeon et aL, 1997), dar, spre deosebire de dra R, ei
tind fie mai dect care de alte
disociative. Cu toate acestea, depersonalizarea este frecvent
n momentele n care n amintesc
detalii ale traumei lor. Comparnd 49 de cu tulburare de
depersonalizare cu 26 de Simeon et al. (2001) au
remarcat abuzul n poate juca un rol n pato-
geneza de depersonalizare. Au descoperit trauma inter-
din ca tot era nalt pentru depersonalizare
ca simptom ca Abuzul a fie cel mai
important factor predictiv.
10.3.2 asupra tratamentului
despre tratament trebuie cu
faptului depersonalizarea tranzitorie sau are nevoie de ceva
mai dect de reasigurare. n unele cazuri de depersonalizare
care s-au cu boala nu vor n mod
deosebit nevoia de tratament (Steinberg, 1991; Torch, 1981).
depersonalizarea este unei boli mai importante, de fond,
ameliorarea a bolii de un tratament adecvat poate
:-ezolva problema
Din tulburarea de depersonalizare ca de linie
2 te de obicei la tratament. ntr-un studiu efectuat pe 117
care au ndeplinit criteriile pentru tulburare de depersonalizare,
Simeon et al. (2003) au observat boala era att la o varietate
"::e medicamente, ct la psihoterapie. cei mai care
x n psihoterapie o ameliorare n alte aspecte ale
, r, nu n general o n simptomele de
-epersonalizare. Cu toate acestea, terapia este uneori
a'utndu-i identifice lor.
_...,}ectele negative, sociale percepute ca
esul sunt factori comuni care duc la accentuarea simptomelor
Simeon et al., 2003). factori pot fi iar adaptarea
_ la poate fi ca Atunci cnd
:. nflictuale n se pot purta productive despre
ul n care aceste stresul din familia de origine.
disociative 295
11. Parafiliile si disfunctiile sexuale
, ,
11.1 Parafiliile
psihiatrice sunt cu att de multe
morale precum parafiliile. A determina un individ este deviant n
aria stabilirea unei norme clare pentru comporta-
mentul sexual. Cine va stabili aceste norme? Trebuie oare ca psihiatria
fie gardianul moral al comportamentului sexual? Pot fi oare
termeni ca perversiune sau chiar parafilie sune
peiorativ?
perverse gradul n care
nosologia societatea din care n contextul
unei culturi care a sexualitatea n termeni relativ
Freud (1905/1953) a definit activitatea ca fiind n
de criteriile 1) se pe regiunile nongenitale
ale corpului; 2) mai dect cu practica
standard a actului sexual genital cu un partener de sex opus; 3) tinde
fie practica a individului. Freud a observat urme
de perversiune pot fi virtual n oricine al a fost
subiectul psihanalitice.
De la articolul timpuriu al lui Freud, atitudinile culturale despre
sexualitate au suferit dramatice. Cum sexualitatea a devenit
o arie pentru studiul a devenit aparent faptul
cuplurile "normale" se ntr-o varietate de comportamente
sexuale. oral-genitale, de exemplu, au devenit larg acceptate
ca un comportament sexual Similar, homosexualitatea actul
sexual anal au fost retrase de pe lista perverse.
Scriitorii psihanalitici au confirmat n mod repetat lui
Freud un nucleu pervers latent n noi (Chasseguet-Smirgel,
1983; Mc-Dougall, 1980, 1986; Stoller, 1975, 1985). Astfel, o atitudine de
mai acceptare n cu sexualitatea a
progresele psihanalitice. Mc-Dougall (1986) a faptul fan-
perverse se cu regularitate n orice comportament sexual
- , t, dar tind probleme, deoarece nu sunt
fund compulsive. Ea a sugerat folosirea termenului neosexualitate
::- rru a reflecta natura inovatoare a practicii a
_ r;':idului n ei. Ea a subliniat clinicienii trebuie fie
- atici cu care resim! aceste cereri sexuale ca necesare pentru
' __ lor In viziunea ei, termenul de perversiune
:rebui rezervat pentru cazurile n care o impune
- onale unui partener care nu se implice n scenariul sexual
acelui individ sau care seduce un individ cum ar
un copil sau un adult cu handicap mintal (Mc-Dougall, 1995).
Stoller (1975, 1985) a o a
Referindu-se la perversiune ca la "forma a urii" (1975,
:' J), el a afirmat cruzimea de a-l umili degrada pe
:ropriul partener sexual sunt cruciali care
comportament este pervers. Din
este o n definirea perversiunii. Pe
.::e viziunea sa a evoluat, Stoller (1985) a o dimensiune
acestei definitii. Recunoscnd n excita tia o
, ,
de ostilitate o de a umili, el a tras concluzia
, timitatea este un factor critic de Un individ este pervers
:clumai atunci cnd actul erotic este folosit pentru a evita o
pe termen lung cu o Invers, comporta-
1llentul sexual nu este pervers atunci cnd este n serviciul stabilirii unei
relatii intime stabile.
efort de a evita judecata n sa a parafiliilor,
"JSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000)
imitarea termenului la n care sunt folosite obiecte nonumane,
in care durerea sunt provocate sau partenerului,
sau n care sunt copii sau Pentru a trata
cu continuum-ul dintre DSM-IV-TR a dezvoltat un
spectru de severitate. n formele sunt destul de
de nevoile lor sexuale parafilice, dar nu conform
lor. n gradele "moderate" de severitate, traduc nevoile n
dar doar ocazional. n cazurile "severe",
repetat conform nevoilor lor parafilice. n final, ntr-un efort de a fi mai
mai peiorativ, DSM-IV-TR termenul parafilie
mai dect perversiune sau
DSM-IV-TR este Stoller (1985) a obiectat
a schimba termenul oficial din perversiune n parafilie (care a n
DSM-III-R [American Psychiatric Association, 1987]) a fost o ncercare
de a "aseptiza" perversiunile. Perversiunea, n viziunea sa, este
exact deoarece are de "Perversi-
unea este att de Miroase a sete de
11. Parafillile si disfunctiile sexuale 297
, ,
act de dreptate. Are caracterul absolut. n ea, Dumnezeu
pe lovesc cu fulgerul
u
(p. 4).
Stoller a argumentat pentru termenului de perversiune,
deoarece un sentiment de a este o cerere pentru ca
o activitate creeze Deoarece ambele puncte
de vedere au merite, cei doi termeni sunt alternativ n acest
capitol.
11.1.1
Etiologia parafiliilor n mare parte n mister. Pro-
blemele psihologice n mod evident un rol crucial n determinarea
alegerii parafiliei n a actelor sexuale.
a luminat mult adncurile ntunecate ale
psihicului pervers. trebuie n mod adecvat modest
modelele psihodinamice pot arunce asupra
unei perversiuni n mod necesar o etiologie
(Person, 1986).
Viziunea a perversiunilor este profund n teoria
pulsiunilor. Freud (1905/1953) credea aceste cum
instinctul obiectul sunt unul de uPare probabil
instinctul sexual este n independent de obiectul

(p. 148). Mai mult, el a definit perversiunile prin contrast cu
nevrozele. n acestea din simptomele nevrotice o
transformare a fantasmelor perverse refulate. n perversiuni
fantasmele devin sunt exprimate direct ca
egosintonice, de Freud a descris nevrozele
ca pe negativul perversiunilor: simptomele nevrotice exau fantasme
perverse desexualizate. n viziunea perversiunile pot fi
sau regresii la forme infantile de sexualitate care n
(Fenichel, 1945; Sachs, 1986). Unele ale infantile
sunt n sunt ntregii infan-
tile prin procesul de deplasare. Un act pervers devine un procedeu fixat
ritualizat, care este singura cale orgasmul genital. n formularea
(Fenichel, 1945), factorul decisiv care orgasmul prin
actul genital este anxietatea de castrare. Perversiunile
servesc astfel de negare a (Deoarece majoritatea
a cu parafilie sunt pre-
zentate aici presupun sexul masculin).
Freud (1905/1953) a apreciat complexitatea perversiunilor, care sunt
multistratificate. El a notat, de exemplu,
multipli ai voierismului ca opuse ale
monede. n munca sa el a observat orice perversiune

::ra ntotdeauna de un pandant "pasiv". n formularea sa,
.:-dicul va avea ntotdeauna un nucleu masochist, pe cnd voieristul va
-T-ea
Ylai recent, unii investigatori psihanalitici au tras concluzia teoria
:-ulsiunilor este pentru a explica unele dintre
:antasmele comportamentele perverse vizibile clinic aspectele
ale perversiunilor sunt cruciale pentru o cuprin-
(Mc-Dougall, 1980, 1986; Mitchell, 1988). Stoller (1975,
:985), perversiunii este o conversie a "traumei infantile ntr-un
::riumf adult" (Stoller, 1975, p. 4). sunt de fantasmele
=or de a traumele umilitoare din cauzate de
lor. Metoda lor de este de a-i dezumaniza a-i umili pe
artenerii lor n timpul actului sau fantasmei perverse. Bergner (2002)
a observat la indivizii compulsivi sexual scenariile preferate au
tipic originea n de degradare din Fantasmele
excitante sexual ale unor asemenea indivizi sunt menite
yindecarea din degradarea timpurie la lor
Din nefericire, scenariile devin standarde imposibile pe
care actuale prin De aceea, de a
degradarea nu este
Activitatea poate fi, de asemenea, o de
de obiect (Mitchell, 1988). Multe persoane cu parafilii s-au separat
individuat incomplet de intrapsihice ale mamelor lor.
Drept urmare, ele simt identitatea lor ca este
constant de fuziunea cu sau de ncorporarea lor de
obiectele interne sau externe. Expresia poate fi singurul
domeniu n care pot afirma Pe cnd Stoller (1975,
1985) vedea perversiunile ca expresii ale de a umili, Mitchell
(1988) le-a ca pe o sfidare a a figurii
materne interne. Un aspect al de parafilici
ce au conform lor sexuale este sentimentul de
triumf asupra mamei dominatoare din interior.
Mc-Dougall (1986) a observat alte de obiect ale
Ea a sugerat comportamentul sexual se dintr-o
matrice de cu
Fiecare copil este implicat ntr-o care ia
din conflictele erotice ale Drept
urmare, natura obligatorie a este de
scenariile parentale internalizate de copil. n viziunea lui
Mc-Dougall, comportamentul sexual deviant poate
pentru a proteja obiectele introiectate de agresiunea pacientului prin
punerea n act a dramei "scrise" de
Kohut (1971, 1977) a oferit o de tip psihologie a Sinelui
asupra perversiunilor. n viziunea sa, activitatea
11. Parafiliile si disfunctiile sexuale 299
, ,
o ncercare de a restaura integritatea coeziunea
, Sinelui n de tip obiect al Sinelui empatic din
partea altora. Activitatea sau fantasma poate ajute pe
pacient se viu intact cnd este de abandon sau de
separare. Comportamentul pervers n timpul psihoterapiei sau analizei
poate astfel fie o la n a fi empatic ale terapeutului,
ducnd la o ntrerupere a matricei Sine-obiect al Sinelui
stabilite ntre pacient terapeut (Miller, 1985). n viziunea lui Kohut
(1977), comportamentale ale perversiunilor sunt fenomene
secundare: psihologice primare (fuziunea
cu obiectul Sinelui insistent), pulsiunea apare ca un
produs de dezintegrare; pulsiunea este atunci n ncercarea de
a reface fuziunea deci repararea Sinelui) prin mijloace
patologice, cum este n act n fantasmele
pervers ului" (p. 128).
nu era o a psihologiei Sinelui, Mc-Dougall (1986) a
observat, de asemenea, o de pierdere a sau
a sentimentului Sinelui ca fiind nucleul multor perverse. Unele
practici sexuale sau obiecte sexuale devin ca un drog pe care pacientul
l pentru a "trata" un sentiment de moarte o
de autodezintegrare. La Mc-Dougall a observat un
proces de internalizare care i mpiedica
obiectele n n timpul eforturilor de a se separa
de figurile materne.
Goldberg (1995) a extins viziunea psihologiei Sinelui asupra perver-
siunilor. El credea sexualizarea este o ncercare de a repara un defect
structural al Sinelui care este legat de o incapacitate de a organiza a
dureroase. El a legat perversiunea de un clivaj
vertical n interiorul ntre partea "eu n realitate" un
sector repudiat care este ca responsabil pentru promul-
garea actelor perverse. Goldberg a subliniat
n cu temele psihodinamice n perversiune nu pot fi garantate,
deoarece o varietate de mecanisme dinamice pot fi implicate n
orice scenariu sexualizat particular.
Autori ca Mitchell, Mc-Dougall, Kohut Goldberg au pavat calea
spre o mai a perversiunii care este mai mult n domeniul
Sinelui obiectului dect n cel al pure.
Ogden (1996) a sugerat stabilesc un mod pervers de rela-
ca o cale de a evada dintr-o de moarte . .
Ei pun n act o prezinte o impresie ei sunt
de fapt n n puterea lor de a excita mai dect
goi. Parsons (2000) a observat comportamentul pervers se
dintr-o inabilitate n a tolera "alteritatea" unei persoane separate.
Pacientul se ntr-un scenariu pervers ca o mpotriva
- unei alte persoane ca fiind de
Perversiunea un mod de care o co-
:-exiune cu puterea pentru a
a domina sau a exploata
a sa a altuia ntr-o astfel de
:-esimt intimitatea ca sau n timpul
:- etrec evitnd-o. Cei care infantilism sau sindromul
. adult (Pa te Gabbard, 2003) pot se mbrace ca
ot poarte scutece ca cum ar fi un copil n
de a-i pe intre ntr-un rol cvasimatern care, n mod
evident, nu cont de subiectivitatea celeilalte persoane.
a sugerat perversiunile sunt rare
la femei. Acest punct de vedere este n schimbare n ultimii ani ca
rezultat al empirice al clinice care
fantasmele perverse sunt de fapt comune la femei. ntr-un studiu
al perversiunilor feminine, Louise Kaplan (1991) a eviden-
clinicienii au n a identifica perversiunile la femei, deoarece
ele mecanisme dinamice mai subtile dect sexualitatea mai
a perversiunilor Actele sexuale izvorte din para-
filiile feminine teme de separare, abandon pier-
dere. De exemplu, unele femei care au fost abuzate sexual n
un stereotip exagerat de femeie sexy ntr-un efort de a se
buna pe a se asigura pe sine de feminitatea lor.
nainte de a lua n mecanismele dinamice ale parafiliei
individ, ar trebui motivele pentru
pentru o sau un act pervers mai mult dect pentru
altele obscure. De asemenea, diferite parafilii frecvent
n vjzjunea asupra perversiunii a
individul pervers este fixat asupra unui tip de scenariu
sexual, un studiu a 561 de care au cerut evaluare tratament
pentru parafilie a mai de 30% dintre (exclu-
zndu-i pe transsexuali) au limitat comportamentul lor deviant doar la
o perversiune (Abel et al., 1988). Unii indivizi vor trece n mod sec-
de la o parafilie la alta. ntr-un raport care a studiat rezultatele
40 de ani, Lehne Money (2000) au descris un de 65 de
ani care, n lui, s-a angajat n travestism parafilic. n timp, el a ,
trecut la pedofilie n cele din la infantilism prelungit.
a de diagnostice psihiatrice de niveluri de organizare
a pot fi prezente la un individ parafilic. Perversiunile au
fost observate, de exemplu, la psihotici, la cei cu de
personalitate la nevrotici sau relativ Sexualitatea
se frecvent la cu organizare de
personalitate de tip borderline (Kernberg, 1975). Parafiliile care
cruzime de sunt frecvent prezente la cu
11. Parafiliile sexuale 301
tulburare de personalitate Astfel,
a pacient individual implicat ntr-o activitate
o despre cum perversiunea
cu structura de caracter a pacientului. De exemplu,
cu organizare pot folosi o activitate pentru a facilita
pe cnd aproape de limita pot folosi
activitate pentru a sentimentul de a Sinelui
(Person, 1986).
voierismu/
public organele genitale n unor femei sau fete
se pe sine nu este castrat (Fenichel,
1945; Freud, 1905/1953). de de sale l
de castrare i un sentiment de putere asupra
sexului opus. Stoller (1985) a actele
tipic o n care infractorul s-a umilit, fiind frecvent n
puterea unei femei. n schimb, umilire a prin
unor femei Mai mult, expunerea organelor sale genitale
l face capabil pe un sens al valorii o identitate
frecvent o insecuritate
n cu masculinitatea lor. Stoller (1985) a observat
anxietatea de castrare nu complet pentru actul exhi-
bitionist. n viziunea lui, amenintarea "este cel mai bine n termeni
, ,
de identitate; deoarece umilirea este despre anxietatea
la nucleul de sex" (p. 20). simt
frecvent ei nu produc nici un impact asupra din familia lor,
astfel ei trebuie la extraordinare pentru a fi
(Mitchell, 1988). Fiecare act poate fi, prin urmare,
o ncercare de a ntoarce o din
a - voierismul- o violare
a unei femei un triumf agresiv, dar secret asupra
sexului feminin. Fenichel (1945) a legat voieriste de o fixare
la scena din n care copilul fie e martor, fie aude
prea mult din actul sexual al
timpurie ar putea provoca anxietatea de castrare a copilului apoi
determine n act scena tot mereu ntr-o ncercare de a
activ o re pasiv. Fenichel a de asemenea, o
n actul de a privi, conceptualizndu-l ca pe o
deplasare a de a fi direct distructiv de femei, cu scopul de
a evita Chiar care nu sunt
voieriste manifeste pot arate derivate comune, cum ar fi curiozitate
anxietate n cu privitul. Unii sunt chiar refractari n
a arunca o privire n cabinetul terapeutului lor de acea curio-
zitate a lor va fi ca sau vor vedea ceva
interzis. Mitchell (1988) a observat voierismul au
o pentru toate perversiunile: "o ntre
adncime, ntre vizibil secret, ntre disponibil
(p.111).
Sadismu! masochismu!
Persoanele care au nevoie de fantasme sau de sadice pentru
a dobndi gratificare frecvent inverseze
scenariile din n care ei erau victima unui abuz fizic sau sexual.
pe suporte ceea ce li s-a ntmplat lor n se
n timp un sentiment de control asupra
traumei din Stoller (1991) a un procent destul de mare
din membrii cluburilor sado-masochiste care practicau
corpului cu scop ornamental ("body piercing") cnd
erau copii continuu pentru tratarea bolilor lor din
care au nevoie de umilire chiar de
durere pentru a atinge pot, de asemenea, repete
de abuz din Fenichel (1945) a crezut
fac un sacrificiu - acceptnd "un mai mic" n locul
Ei pot fie ferm fie pentru
lor sadice conflictuale. n unele cazuri, se
mpotriva de separare supunndu-se abuzului. Ei sunt
frecvent o este singura dispo-
de relatie de obiect: o relatie este mai dect nici o
, ,

Sadismul masochismul sunt unice n faptul de a fi singurele
perversiuni clasice care sunt cunoscute apar cu regularitate la ambele
sexe (Person, 1986). masochismul a fost legat n mod stereotip de
femei, forme mute de fantasme sadice masochiste se n mod
regulat la aproape oricine. Practicile homosexualilor povesti-
rile prostituatelor femei chiar sexuale maso-
chiste pot fi mai la Sacher-Masoch, scriitorul austriac
din secolul al XIX-lea de la care termenul, era, de fapt, un poet
al masochismului masculin. Orice poate fi
de agresive (Stoller, 1985). care vin la
psihoterapie sau la cu sexuale frecvent
fantasme sexuale cu mare sadic care i se
implice sexual cu alte persoane.
n termeni de sadismul se frecvent dintr-o de
obiect intern n care obiectul retras distant un
efort n pentru a-i fi la reprezentarea cores-
a Sinelui (Mitchell, 1988). Similar, predarea de tip masochist
poate fi o punere n act a unei de obiect intern n care obiectul va
Sinelui doar cnd este umilit.
Din perspectiva psihologiei Sinelui, comportamentul masochist este
un efort nebunesc pentru a restaura un de a fi n sau de
autocoeziune. aparent auto distructiv, masochismul poate fi
de pacient ca avnd o de autorestaurare. Stolorow et al.
(1988) au raportat tratamentul unei paciente de 19 ani, foarte
care i-a cerut n mod repetat terapeutului o Ca la
insistente ale terapeutului despre motivul pentru care ar dori
ca el s-o ea a scris: "Durerea este mai dect moartea
(p. 506). n abuzului durerii fizice provocate de
ea nu exista nu era de nimeni.
autori au observat frecvent
ntreaga pentru a ndeplini nevoile lor. Drept rezultat,
lor devine deoarece
a fost n serviciul lor.
Dezvoltarea internetului a dus la unor sociale
active ale persoanelor cuplurilor care se frecvent ca
. "SDSM". n plus de sadism masochism, aceste se la
formele de cuplu de tip sclavie / / supunere. Unii
pot prefere fie pe cnd pedeapsa n
mod activ. Frecvent, durerea este n serviciul unui mod de
n unele de cuplu, cei pot se bucure pur
simplu de predarea partenerilor astfel nct li
se ce n toate domeniile n acest sens, durerea poate
nu fie scopul cel mai important. au reguli pentru
practici sigure consensuale, cum ar fi nu fie un partener singur
existe o comunicare cnd o activitate a mers prea departe,
astfel nct fi Majoritatea indivizilor n acest tip
de de cuplu nu tratament psihiatrie.

Pentru a realiza excitarea au nevoie
un obiect inanimat, frecvent un articol de lenjerie sau un
pantof, sau o parte a corpului. Freud a explicat
ca lund din anxietatea de castrare. Obiectul ales
drept simbolic "penisul femeii", o deplasare care l-a
ajutat pe anxietatea de castrare. Urmnd premisa
atunci cnd organelor sexuale ale
femeii i frica de pierde propriile sale organe genitale de a
eveni precum o femeie, Freud a crezut simbolizare
relativ a De asemenea, el a
':olosit formulare pentru dezvolta conceptul asupra clivajului
Eului (Freud, 1940/1964) - n mintea idei
contradictorii: negarea afirmarea repre-
pe
Greenacre (1970, 1979) a ea anxietatea de castrare ca
fiind n ea a acesta are
originea n pregenitale mai timpurii. traumatice
cronice din primele cteva luni de pot astfel fie instrumentele
care produc Din cauza unor probleme severe din
copilul este incapabil fie de sau de
obiectele Pentru a avea corp orale,
copilul are nevoie atunci de un de ceva "dur ntr-un mod asigu-
rezistent, cu forma de neschimbat, n a poate avea
ncredere" (Greeriacre 1979, p. 102). Aceste pregenitale sunt
reactivate mai trziu cnd copilul sau adultul de sex masculin este
preocupat de integritatea n Greenacre a
functionnd ca un obiect tranzitional.
, ,
Kohut (1977) a o viziune oarecum despre
n termeni de psihologie a Sinelui. El a descris un pacient
a a fost de indisponibilitatea trauma-
a mamei sale. Pacientul un din care i-au
servit drept substitut pentru obiectul Sinelui indisponibil. n contrast
cu sentimentele acestui pacient de n cu mama sa, el
a putut un control total asupra acestei versiuni nonumane a
unui obiect al Sinelui. Astfel, ceea ce pare a fi o nevoie
pentru un obiect poate de fapt reflecte o anxietate n
cu pierderea propriului sentiment al Sinelui (Mitchell, 1988).
Scrierile mai recente despre au conceptul, astfel nct
ca parte a unui spectru de fenomene care contro-
anxietatea prin conferirea magiei iluziei unui obiect exterior
(Nersessian, 1998). a fost extins dincolo de obiectele
inanimate se crede ar exista la femei la fel de bine ca la Mai
dect ncerce lege de anxietatea din
cauza unui moment specific din dezvoltare, viziunile contemporane se
mai mult asupra nevoii Eului pentru un obiect din care
controleze anxietatea. ntr-un studiu longitudinal prospectiv, Massie
Szajnberg (1997) au descris un caz de "amputat", n care un
de 30 de ani amintit debutul unui sexual la vrsta de
cinci sau ani. despre istoric datele despre
din arhiva cuplate cu amintirile istorice ale
pacientului, au adus o viziune revelatoare a unui
factori au fost clari inclusiv o
de sexual att cu mama, ct cu o capacitate
pentru o de
o nalt suprastimulatoare din partea ambilor
de a copilului timpurie a pierderii
timp de 10 n al treilea an de al copilului.
a a fi contribuit la vulnerabilitatea de anxie-
tate a de separare. Forma a care implica imagini de
ar putea fi, de asemenea, de o ngrijitoare care avea
piciorul n ghips de anxietatea despre riscul ca ghipsul
Massie Szajnberg au speculat n acest caz,
ar putea fi legat de o de
Pedofilia
Dintre toate perversiunile, pedofilia este cea care, cel mai probabil,
poate crea sentimente de dezgust la cei care o Prin
mplinirea sale sexuale, pedofilul poate un
ireparabil unor copii Unele cadre conceptuale sau
psihodinamice pot ajute pe clinicieni un grad de empatie
de cnd trateze Conform viziunii
clasice (Fenichel, 1945; Fenichel, 1905/1953), pedofilia o
alegere de obiect - pedofilul vede copilul ca pe o ima-
gine n a sa ca copil. Pedofilii au fost ca indivizi
slabi care copii ca obiecte sexuale deoarece ei ar
opune mai sau ar determina mai anxietate
dect partenerii astfel pedofililor evite anxie-
tatea de castrare.
n practica pedofili sunt a avea serioase
de personalitate. Un studiu (Raymond et aL, 1999) pe pedofili
a 60% prezentau o tulburare de personalitate; 20% prezentau o
tulburare de personalitate 22,5% prezentau o tulburare de
personalitate Activitatea cu copii prepuberi poate
autostima a pedofilului. Similar, indivizi cu
perversiune aleg profesii n care pot cu copiii,
deoarece idealizante ale copiilor i privirea
asupra lor n schimb, pedofilul i frecvent pe
copii; astfel, activitatea cu ei fantasme
de fuziune cu un obiect ideal sau restaurarea unui Sine idealizat.
Anxietatea de moarte poate fi prin
activitatea cu copii.
Cnd activitatea apare cu o tulburare de
personalitate cu antisociale severe sau ca parte a unei
structuri de caracter psihopatice dare (vezi Capitolul 17),

ai comportamentului pot fi strns de dinamica
sadismului. Cucerirea a copilului este unealta Pedo-
filii au fost frecvent ei victime ale abuzului sexual n (Fagan
et al. 2005), un sentiment de triumf de putere poate
transformarea traumei lor pasive ntr-o victimizare activ.
Puterea agresiunea sunt, de asemenea, majore ale
pedofililor a activitate este la incestuoase
cu propriii copii sau cu copiii lor vitregi. se simt frecvent
de lor de tip luare n ngrijire din
partea copiilor lor prin portretul de victime pe care fac singuri
(Ganzarain Buchele, 1990).
Pedofilii sunt frecvent cum sau
regresie (Groth Birnbaum, 1979; McConaghy, 1998). Pedofilul fixat
este atras sexual de persoane mai tinere din timpul pe
cnd pedofilul re gre sat nu o de persoane mai
tinere la vrsta Pedofilii comit de obicei delicte le
asupra pe cnd cei sexual mai mult
fetele. Cei care comit delicte asupra fetelor comit delictele tipic n
ca parte a unei incestuoase tind foarte
victime. Pedofilii care aleg ca obiect al sexuale,
tind multe victime se lege de care locuiesc n afara
casei. Deoarece pedofilul regresat poate fie atras de femei adulte,
prognosticul este mult mai bun acolo dect pentru pedofilul fixat, care
se n principal pe
Un plan de tratament global pentru un pacient cu pedofilie trebuie
ia n considerare comorbiditatea. Cei care copii au fost
cu cote nalte de psihopatologie (Ahlmeyer et al., 2003). Tulbu-
de anx:ietate distimia sunt la pedofili, cu
patologia de caracter.
Travestismul
n travestism, pacientul se precum o femeie pentru
crea o care la contact heterosexual sau la
masturbare. Pacientul poate se comporte ntr-o
cnd este ca un apoi efeminat
cnd este ca o femeie. a tra-
vestirii de mama sa
un penis, chiar acesta nu este vizibil n mod clar, copilul
nfrnge anx:ietatea de castrare. Actul travestirii poate astfel
fie o identificare cu mama (Fenichel, 1945).
La un nivel mai primitiv, mic poate se identifice cu mama
lui pentru a evita anxietatea de separare.
11. Paraflliile sexuale 307
genitale dintre el poate activeze anxietatea el o va pierde
deoarece ei sunt indivizi Munca cu
atunci cnd se travestesc, ei simt n mod un grad de fuziune
cu un obiect matern intrapsihic. Aceasta i nu sunt n pericol
de a pierde din interior. sunt
ntotdeauna heterosexuali (Person, 1986), majoritatea sunt altminteri
bine ntr-un studiu pe 188 de (Brown colab.,
1996), au fost imposibil de distins de mediu la testele
de de personalitate de
indivizi rar ajutor psihiatric. Pe de parte,
transsexuali cei cu tulburare de identitate de sex mult mai multe
simptome psihiatrice, o pulsiune mai o imagine
mai dect travesti sunt de obicei
destul de ei sunt heterosexuali unii pot se
prezinte la pe la au devenit trans-
sexuali. Nu se crede indivizii din aceste cazuri sunt transsexuali
care o schimbare de sex deoarece
comorbiditatea transsexualismului a travestismului este
ca fiind foarte (Bower, 2001
cu parafilii sunt cazuri notoriu de greu de tratat.
ani, ei au dezvoltat o atent la problemele lor ei
sunt rareori n a la ea (McDougall, 1986). De ce ar dori
cineva o ce aduce Majoritatea
perversiunilor sunt egosintonice; doar care
din cauza simptomelor lor n mod voluntar tratament. Persoanele
cu n general ca nefiind nimic mai mult dect
o idiosincrazie - n mod cert nu un simptom psihiatric
(Greenacre, 1979). Ei tratament n mod tipic pentru alte motive,
apare n cursul terapiei sau al analizei.
Marea majoritate a parafilici vin la tratament sub pre-
siune. O poate un travestit n
sub n cazurile de voierism,
mai ales de pedofilie, presiunile legale impun frecvent tratamentul ca
o pentru eliberarea de sau ca o la ncarcerare.
la tribunal poate fi astfel nct pacientul va trece
prin de tratament pentru a bine" la tribunal pentru a
la orice n majoritatea cazu-
rilor de parafilie, primul lucru de este de a clarifica
Clinicianul poate decide amne o decizie asupra unui tratament pe
termen lung rezolvarea cazului n curs. Acei care
308
tratament ce toate problemele legale au fost
rezolvate pot un prognostic mai bun (Reid, 1989).
Un alt impediment major n tratamentul cu perversiuni
sunt de contratransfer pe care le
noi ne cu perverse incon?tiente, a?a cum au sugerat
n mod repetat Freud ?i de atunci acum, atunci este de
presupunem putem de perver?i a?a
cum am la propriile noastre impulsuri perverse. Ne
plini de dezgust, anxietate ?i Impulsul nostru natural este de a
punitiv - de a moraliza, de a certa, de a predica ?i de a face
ce putem pentru a "extermina" perversitatea. napoi cu oroare la
ideea cuiva care ar da fru liber unor asemene.a impulsuri cnd noi
n?ine le cu Totu?i putem o
n a asculta povestirile detaliate ale sexuale ale
no?tri (Fagan et al., 2005). O contratransfe-
este coluziunea cu evitarea de pacient a perversiunii prin
discutarea altor aspecte ale lui. Clinicienii pot evita propriile lor
sentimente de dezgust ?i prin evitarea ntregii arii a patologiei
sexuale. Cu unii - pedofili, mai ales - unii pot
ei pur ?i simplu nu pot fi din cauza urii lor intense contra-
In aceste cazuri, cel mai bine este trimitem pacientul
altcuiva.
Un ultim motiv de dificultate n tratamentul persoanelor cu perver-
siuni este psihopatologia Un studiu pe 113
pentru delicte sexuale (Dunsieth et al., 2004) a 85% aveau o
tulburare de uz a ?i 56% ndeplineau criteriile pentru tulbu-
rarea de personalitate Fantasmele ?i comportamentul per-
vers sunt destul de dificil de schimbat oricum, dar atunci cnd starea
este de sau de
patologia de caracter prognosticul devine ?i mai rezervat.
foarte controversat tratamentul parafiliilor, mai ales al
celor care pedofilia ?i alte delicte, este cu eficient (Hall,
1995; Marshall ?i Pithers, 1994; McConaghy, 1998; Prentky et al., 1997;
Rice et al., 1991). De?i unele studii sunt ncurajatoare, validitatea instru-
mentelor de evaluare a rezultatelor este foarte Folosirea
ratei recidivismului, a?a cum este prin nregistrarea
o Deoarece observarea a pedofililor, de
exemplu, este nu pot fi siguri ace?tia
sau nu conform impulsurilor lor de a abuza copii.
Marea majoritate a asupra tratamentului la
parafilici a fost pe cei care au comis delicte sexuale (Fagan et
al., 2005). Majoritatea delictelor sexuale totu?i nu sunt expresia parafiliei.
Mai mult, majoritatea parafiliilor mai n mod primar
o preocupare n interiorul individului afectat, dect direct la
, ,
delicte sexuale criminale. Prin urmare, care este
n empirice asupra parafiliilor duce la mari
n a determina care tratamente sunt eficiente pentru ce
persoane cu parafilie. Nu suntem ntr-un punct n care putem
spune un tratament psihoterapeutic specific este eficient n mod unic
pentru o parafilie sau pentru toate tipurile de parafilie (Fagan
et al., 2005).
Majoritatea programelor de tratament modele integrate care
sunt croite individual pentru pacient.
despre tratamentul unor forme de para-
filie (Fogel Myers, 1991; Goldberg, 1995; Kaplan, 1991; McDougall,
1980, 1986, 1995; Person, 1986; Rosen, 1964, 1979; Stoller, 1985). Pe
folosirea psihodinamice, sunt folosite frecvent terapia
pre-
venirea ele s-au dovedit utile cu unii Scopurile
tratamentului cuprind n general a-i asista pe n
lor a-i ajuta dezvolte empatie pentru victime; identificarea
tratarea sexuale deviante; identificarea deficitelor n aria
a inadecvate de a face ncercarea de a trata
distorsiunile cognitive; dezvoltarea unui plan de pre-
venire a re care cuprinde evitarea n care este probabil
ca pacientul fie tentat.
In tratamentul contemporan al multor parafilii, mai ales n
n care a fost comis un delict sexual, psihoterapia este cu o
care reduce testosteronul. Cel mai frecvent folosite sunt
ciproteron acetat, Depo-Provera, Depo-Lupron sau triptorelin (Berlin et
al., 1995; Rosler Witztum, 1998). unii dintre au
efecte secundare serioase, cuprinznd de
hiperinsulinemic la cu n
greutate, nodulii mamari, fenomenele tromboembolice supresia
posibilitatea unui risc crescut de carcinom
hepatic (Briken et al., 2001). Drept rezultat, unii au ncercat
mai benigni, cum sunt inhibitorii selectivi de recaptare a sero-
toninei hormonului de eliberare a luteinei.
Tratamentele psihoterapeutice
Psihoterapia cu accentuare
poate fi metoda de tratament n unele cazuri de parafilie, dar
unui terapeut trebuie fie modeste.
vor avea considerabile n capacitatea de a avea
de obiect n Eului, lor perverse subiacente pot
fi modificate ntr-un grad mai mic. n general, acei cu un nivel
nalt al de caracter au o mai dect cei cu
nivel de organizare borderline (Person, 1986).
Similar, acei care au o psihologic, care
au un grad de care din cauza simptomelor lor ;;i care
sunt curio;;i n cu originile simptomelor lor au mai multe 9anse
evolueze mai bine dect cei le lipsesc asemenea
Anumite probleme apar tipic cnd persoanele parafilice sunt tratate
prin psihoterapie Ace9ti rareori doresc se
focalizeze asupra perversiunii
9i de multe ori activ nu

mai este o pentru ei. De9i trebuie trateze
asociate cu parafilia, ei trebuie 9i confrunte pacientul cu
negare de la nceput. O este de a integra
comportamentul pervers cu sectorul central de al perso-
pacientului, astfel nct fi discutat cu restul
pacientului. Clivajul vertical n personalitatea pacientului poate
dea na9tere la fenomene de transfer paralele, dar distincte. Fiecare
transfer va produce un contra transfer implicnd frecvent
o de coluziune cu perversiunea. Goldberg (1995) a sugerat
terapeutu1 trebuie att comportamentul ca pentru
a pacientului, ct 9i comporta-
mentul pervers ca pe ceva ce trebuie 9i diminuat. El a notat
n clivajul vertical din transfer se ntlne9te cu o
de clivaj la terapeut.
O frecvent n psihoterapie se n jurul
unei punitive de activitatea a pacientului.
Majoritatea statelor au legi care i cer terapeutului ncalce confi-
o activitate este n timpul
tratamentului psihiatric. Chiar separat de legale etice,
este probabil ca acest comportament pervers foarte
dezaprobatoare n sensibili frecvent lupta
terapeutului pentru a se nfrna fie punitiv. pot
exploateze acuzndu-l pe tera-
peutullor de a fi dur 9i crud din cauza pe simptomul pervers.
pot 9i evita discute simptomul, n schimb n
sentimentele lor de ru9ine, de 9i de
pacientul poate
n a forma o
n serviciul simptomului pervers, atunci
att pacientul, ct 9i terapeutul pot caute in-
con9tiente ale simptomului 9i sale n personalitatea pacientului.
Majoritatea parafiliilor ntr-un context al de obiect
9tirea pacientului. cu parafilii resimt fantasmele 9i
comportamentul lor ca nonpsihologice 9i nu sunt de
conexiunile dintre simptomele 9i lor - sau dintre
simptomele 9i evenimentele lor de - care pot nevoia
. - ,
lor pentru simptome. Mult din efortul terapeutului trebuie astfel se
orienteze spre explicarea acestor conexiuni.
DI S, un student la colegiu de 22 de ani, a fost spitalizat ce a fost arestat
pentru se expusese n shldentelor din campus. n sa n parcarea
dormitorului femeilor cu organele genitale expuse. Pe ce studentele treceau
pe el, unele se uitau n ceea ce-l excita n mod
n timpul sale scurte, dl S a fost de acord
psihoterapia, dar a fost de fapt un dificil. El i-a spus terapeutului
depresia legate de arestare spitalizare l vor opri mai
Prefera terapia pentru a vorbi despre alte probleme,
cum ar fi problemele cu autostima cu colegiu.
Terapeutull-a confruntat pe pacient cu negare a sugerat problema
nu pur simplu deoarece fusese spitalizat.
externarea din spital, dl S a continuat se lupte cu impulsurile
cedndu-Ie ocazional. De fiecare cnd raporta asemenea impulsuri n terapie,
terapeutul l invita la asupra posibililor factori ai
impulsurilor sau ai sale. Dl S perplex n mod autentic pe
ce cerceta memoria pentru a evenimente sau sentimente anterioare.
de a se expune pe sine era att de n identitatea.lui, nct el nu se gndea
la ea ca originea ntr-un context afectiv sau
ce dl S se expusese, terapeutul i-a atras episodul de
expunere imediat ce o femeie la o de curs l
refuzase cnd ii ceruse cu el. DI S a recunoscut se respins umilit
ar putea posibilitatea a se expune pe sine era o expresie a mniei
sale cnd femeile refuzau El a nceput observe un
pattern de impulsuri crescnde de fiecare cnd nregistra un refuz
sau o respingere din partea femei de care avusese romantice.
Cu ajutor din partea terapeutului, dl S a fost n stare lege mnia sa de femei
de resentimentul profund de mama sa pentru se ntorsese la lucru cu
program integral n afara casei cnd dl S avea doi ani.
Cnd terapia a nceput aceste aspecte sensibile ale dl S cu
femeile, el a brusc tratamentul. ani mai trziu, el i-a scris
terapeutului comunicndu-i cheia pentru nfrnge impulsul de a
se expune. lui l mai bntui a din cnd n cnd,
s-o controleze cum femeile". El
descoperise, printr-o cu o femeie unele femei chiar
la el. I-a terapeutului pentru l ajutase distorsiona
sentimentele pe care femeile le aveau pentru el. Cnd a realizat femeile nu l
resping automat pentru era el s-a mai n preajma
lor mai obligat se pe ele prin activitatea
Terapia poate fi pentru tratamentul cu succes al
parafiliilor. O poate precipita cererea de tratament a
pacientului n primul rnd. Terapia poate frecvent ajute la
descoperirea cum activitatea sexuale
din diada Poate, de asemenea,
sentimentele nejustificate de de responsabilitate ale
pentru acest comportament poate, n schimb, faciliteze
faptului ea este mai parte a lui dect parte a cauzei
lui (Kentsmith Eaton, 1978). O explorare a dezacordului marital poate
reveleze parafilia este un container sau un care
abate de la alte arii mai problematice din (Reid, 1989).
Ca urmare, clinicienii trebuie fie creativi n folosirea pacientului
ca pe un terapeut adjuvant n cazurile refractare de parafilie. De exem-
plu, un care nu la un de tratamente pentru
a fost n stare controleze simptomul doar cnd
lui a fost de acord cu oriunde se ducea. n
cazurile de travestism, principalul scop al tratamentului poate fi s-o
ajute pe pacientului accepte este improbabil se schimbe
comportamentul de travestism s-o asiste n a deveni mai n
ceea ce nevoia ei de a purta haine
n cazurile de pedofilie care apar n contextul incestului, terapia
este de obicei o parte a planului global de tratament.
Mamele sunt complice n mod tipic n aceste aranjamente incestuoase,
fiind oarbe la dovezile evidente ale sexuale (sau
ocazional Aceste mame au crescut frecvent drept copii paren-
care nu au primit ngrijirea de care au avut nevoie n
fiind prea ocupate de propriii lor
(Gelinas, 1986). Ele tind se cu cu
mari nevoi, ca o continuare a lor de a-i ngriji pe Din
cauza unor sentimente cronice de neglijare, este probabil ca, ntr-o
asemenea familie, mama fie foarte n cu a
copii, cnd vin copiii, ea poate se prin urmare,
neglijeze Pe ce mama se tot mai
mult, se ntoarce unul dintre copii - de obicei fata cea mare
- pentru ngrijire, ducnd la o a doua a modelului de copil
parentificat. Acest copil este predispus se
papucii mamei, cnd parte a acestei
sexual propriul poate subordoneze propriile nevoi
drepturi nevoilor lui. Ea pentru a satisface nevoile altora.
terapia n cazurile de incest frecvent
victima l pe vinovat loialitatea de eL
Terapia o de aceste
mecanisme psihodinamice. Loialitatea victimei de vinovat trebuie
fie Este, de asemenea, util ne
pe de de conectare mai mult
dect pe sexualitate sau perversiune (Gelinas, 1986). Victimele incestului
povestesc frecvent singura pe care au primit-o n
familia lor de origine a fost din partea Epuizarea resurselor
ale mamei trebuie, de asemenea, empatic,
terapeutul trebuie Eului ei. Terapeutul care
familia identificndu-i pe cei
va fi ntmpinat cu o - membrii familiei vor "strnge
rndurile" pentru a exclude un atacant din care nu
echilibrul homeostatic din interiorul sistemului familial.
Psihoterapia de grup este o modalitate care a fost
eficient la cu perversiuni.
pot bine la de grup. ntr-un studiu (Rosen,
1964),21 din 24 de s-au vindecat ori s-au ameliorat la vizitele
de control efectuate la 6- 36 de luni terapie. Terapia de grup
legal cu sexuali, cum ar fi pedofilii, a de
asemenea rezultate chiar n ambulatoriu (Ganzarain
Buchele, 1990; Rappeport, 1974). Aceste grupuri un amestec de
suport confruntare din partea altor sexuali care sunt
familiari n mod intim cu problema pacientului, exact cum grupuri
omogene de toxicomani alcoolici o presiune de grup pentru
a sprijini schimbarea comportamentului distructiv. Ganzarain Buchele
(1990) au excluderea pedofililor sever - cei cu
sindrom organic cerebrat psihoze, abuz de sociopatie
perversiuni exclusive - poate faciliteze identificarea unui sub grup
de pedofili care vor bine la psihoterapia de grup
n grupul lor de au negat frecvent respon-
sabilitatea au externalizat vina, aveau sentimente de
un sentiment profund de deoarece
Tipic aceste sentimente erau de
o la explorarea Deoarece
tratamentul era impus legat dintre i-au pe
de grup ca pe ai tribunalului asumat ca atare
postura de a "ndeplini pedeapsa". Acei cu grade mai mici de
sociopatie sentimente de mai mari au fost n
final n stare procesul de terapie de grup pentru a
ura lor de femei se din lor de a fi
i-a dus la un control mai mare al impulsurilor lor sexuale
la o ameliorare a lor de a forma de obiect.
Tratamentul intraspitalicesc
Acei parafilici care sunt mai probabil fie spitaliza sunt
pedofilii ntr-un grad mai mic, care sunt pur simplu
incapabili controleze comportamentul n context ambulatoriu. Multe
din probleme de contratransfer descrise pentru tratamente le
psihoterapeutice apar n tratamentul efectuat n spital. Negarea de
pacient a perversiunii sale poate pe membrii echipei
se alieze cu el prin focalizarea pe alte probleme. Un sta n mod
tipic n holul central al cu o sub pantalonii lui.
nici unul din echipa de ngrijire nu a raportat ar fi observat acest
comportament cnd doctorul nu a una dintre mani-
de contra transfer cu acest pacient era o de a privi.
pacient frecvent gol n camera sa cnd o
vizita; el frecvent ca cum ar fi fost surprins indignat cnd
ea l vedea. Cnd medicul pacientului a adus n acest comporta-
ment ntr-o ntrunire de grup n pacientul a ncercat capete
suport de la colegii acuzndu-l pe doctor este insensibil
crud deoarece l pune ntr-o n colegilor
n general, cu parafilii vor obiecta la discutarea problemelor
lor n ntruniri de grup sau ntruniri ale n ambulatoriu.
cnd membrii echipei se supun cererilor de a evita problemele sexuale
n terapeutice, ei se cu pacientului de a trece
printr-o spitalizare se ocupe de perversiunea care a
necesitat spitalizarea. pedofili sunt indivizi extraordinar de alune-
care vor n ncercarea lor de a evita confruntarea.
DI T, un profesor de 41 de ani, fusese implicat n sexuale pedofilice
timp de ani. Cnd echipa a insistat ca el activitatea
sa de abuz asupra copiilor la ntrunirea n dl T s-a supus, dar
ntr-o astfel de nct nu a primit nici un feedback de la nici unul dintre
El a nceput prin a spune el iubea era preocupat de
viitorul Americii. A vorbit pe larg despre iubirea lui pentru cele fete ale lui
despre preocuparea lui pentru cum le-ar putea afecta spitalizarea lui. A admis
comportamentul sexual cu copiii, dar a ca acesta sune benign. A explicat
nu a avut sexuale cu nici un copil a de fapt, tuturor
victimelor sale le-a contactul fizic cu el. A vorbit despre acest contact n
termeni de "mngiere" a s-a ntmplat ntotdeauna
n contextul unei prietenii iubitoare. la sale,
au simpatizat mult cu el. Psihiatrul care de ntrunire a ntrebat
cineva a fost sau scrbit de comportamentul dlui T. au negat o astfel de

Pedofilii ntr-o de spital pot efectiv paralizeze grupurile de
astfel nct nu le dea feedbackurile eficiente care sunt date
altor n plus, cei cu izbitoare de personalitate anti-
pot pur simplu nct comportamentul lor pervers
nu este pus n n timpul lor. Un astfel de pacient a
n toate cele 6 ale sale el fusese acuzat
pe nedrept. n ziua sale, el a recunoscut n doctorului
cu un chicot de fapt a abuzat un copil, dar nu a vrut
n timp ce acest pacient mpacheta bagajul plece din
doctorul a cu un sentiment de frustrare de n a
face ceva pentru a ameliora starea pacientului.
pedofili pot membrii personalului medical ei sunt
la tratament, prin parcurgerea etapelor cerute de Ei
par a folosi insight-urile n psihoterapie despre originea
impulsurilor lor, dar n secret nu au nici un interes n a se
schimba. Ei jocul" tratamentului deoarece este preferabil
nchisorii. Un pedofil care era un pacient model n timpul
lui a declarat impulsurile lui pedofilice erau strict sub control la
externare. Chiar a spus nici nu mai era excitat de copii.
transferul lui ntr-un apartament protejat externare, a continuat
declare nu mai era tulburat de lui pedofilice. Iluzia s-a
spulberat cnd a eliberat un mandat de arestare pe numele lui
pentru cazuri de abuz asupra unui copil. Acest obicei de a
membrii echipei n timpul etapelor tratamentului este mult prea comun
n rndurile acestei de Unii pedofili pot, de aceea,
evolueze mult mai bine n cu programe specia-
lizate pentru sexuali care de grup cu

11.2 sexuale
Tehnicile comportamentale au dominat domeniul tratamentului
sexuale timp ndelungat, bazate mult pe munca
a lui Masters Johnson (1970) . entuziasmul
au studii care au raportat rezultate oarecum mai moderate
(Kilmann et al., 1986; O'Connor Stern, 1972). Sexologii au recunoscut
cuplurilor, starea lor conjugale simptomele sexuale
specifice au un impact mare asupra deciziei tehnicile
comportamentale sunt eficiente (Lansky Davenport: 1975). Problemele
intrinseci fazei de de exemplu, erau frecvent rezistente la terapia
Helen Singer Kaplan (1974, 1979, 1986) a dezvoltat un model
sofisticat care tehnicile comportamentale cu dinamice.
Mai recent, unor medicamente pentru
cum ar fi Viagra (sildenafil citrat), a schimbat drastic practica terapiei
sexuale. O a revistelor majore din domeniu (Winton,
2001) a interesul n domeniul sexuale s-a deplasat
Multe dintre aceste probleme sunt
tratabile cu a recent un interes crescut n
tratarea femeilor cu
cu bupropion cu eliberare (Modell et al., 2000; Segraves et
al.,2001).
Clinicienii de mult atunci cnd o este
plngerea ntr-un interviu ea este frecvent doar vrful
aisbergului. pentru a dus la
unei de probleme conjugale n cuplurile care ajun-
la un echilibru mai mult sau mai stabil doar cu contacte
sexuale ocazionale. Multe cupluri s-au trezit n de a trebui
renegocieze lor pentru a ajuta la clarificarea naturii
problemelor legate de intimitate care mascate de
Unii au nceput extraconjugale deoarece
nu mai erau n cu capacitatea lor de a atinge sau a
o O cu sprijinul acordat de
pentru la televiziune n reviste, ei au devenit un
subiect care putea fi discutat n mod deschis. Au devenit astfel posibile
eforturi de cercetare mai mari. au un termen de circa trei
ani ntre debutul problemelor erectile cererea de tratament din cauza
a jenei n cu simptomul (Moore et al., 2003).
Indiferent cauze fizice legate de simptom, pentru
este o n autostima lor cnd nu pot un act sexual.
De aceea, terapia terapia conjugate pot fi
necesare, chiar sunt disponibile medicamente specifice. Mai mult
dect att, un procent semnificativ de de femei nu la
medicamentele folosite curent pentru
11.2.1
Majoritatea sexuale clasificate pot fi categorisite ca
ale ale sau ale orgasmului. ntr-un
reprezentativ pentru probabilitatea de 1 749 de femei 1410
cu vrste de 18-59 de ani (Laumann et al., 1999),43% dintre
femei 31 % dintre au raportat un anumit grad de
Printre femei, sexuale reduse a fost de
aproximativ 22% problemelor de a fost de 14%.
Printre premature, a erectile
a sexuale reduse au fost de 21 %, 5% respectiv, 5%. Terapia
sau farmacoterapia pot fi tratamentele cu raportul
cost/ cel mai bun pentru indivizii cuplurile care au
n atingerea orgasmului, dar nu au nici o psihopatologie
asociate cu excita a tind fie mai
refractare la terapia deoarece ele sunt ancorate n factori
11. Parafilille sexuale 317
psihopatologici cu mai profunde (Kaplan, 1986; Reid, 1989).
se asupra problemelor din aceste domenii.
a pacientului sau a pacientei care nu are
sau a pacientului care are dar este incapabil
o ncepe cu o a contextului
al simptomului. pacientul este implicat ntr-o
clinicianul trebuie determine problema sau a
este n mod specific de partener sau este pentru
partenerii sexuali sexuale care sunt specifice
pentru cuplu - ca opuse celor reprezentnd intrapsihice
primare care ar cu orice partener - trebuie fie n
contextul dinamicii interpersonale a diadei. Clinicienii trebuie

totu9i problemele care de ca 9i orice alte
simptome psihologice, sunt determinate multiplu.
E
9
antionul de probabilitate din 1999 (Laumann et al., 1999)
a revelat problematice, att n prezent, ct 9i n trecut, sunt
legate ntr-un grad nalt de sexuale. De fapt, toate categoriile
de la femeile din acest studiu au
puternice cu nefericirea 9i sentimentele de 9i
reduse. Tulburarea de la femei era semnificativ de
transformarea n prin contactul adult-copil sau prin
contactul sexual ntr-un studiu mai recent (Reissing et al., 2003),
vaginismul era, de asemenea, legat de rate mai nalte ale abuzului
sexual 9i de o proprie mai Victimele
masculine ale contactului adult-copil au fost a fi de trei ori mai
susceptibile sufere de o de cei care nu au fost
victime. Victimele masculine ale abuzului sexual n erau de
ori mai susceptibile sufere de ejaculare 9i
n cu din grupul de control care
nu traume n Investigatorii au subliniat efectele
profunde 9i pe termen lung asupra sexuale par a rezulta
din acte sexuale traumatice la ambele sexe.
Levine (1988) a delimitat trei elemente discrete ale sexuale
care trebuie n sincronie pentru ca 9i excita a
fie adecvate: pulsiunea, 9i Pulsiunea
9
i are
n biologie 9i poate fi de factori fizici, cum ar fi nivelul de
hormoni, bolile medicale 9i medicamentele. Elementul este mai
intim legat de factori de sau cognitivi De exemplu, n
unei componente pulsionale normale, un individ poate
nu sexuale din cauza unor religioase
sau din cauza unei frici de a nu contacta virusul HIV. Cel de-al treilea
element, este intim legat de nevoile de obiect
incon9tiente 9i este componenta cea mai a fi punctul de
focalizare al terapeutice.
Levine, clinicianul trebuie evalueze toate cele trei elemente
?i ncerce de ce acestea nu sunt integrate ntr-un ntreg
factori pot interfereze cu unui
individ. Un partener din cuplu poate o
pur simplu lui nu mai prezinte interes pentru el; un poate
un resentiment o mnie att de mare de
nct sexuale fie excluse. Problemele din non
a cuplului sunt probabil motivul pentru majoritatea cazurilor de inhibi-
a sexuale. Distorsiunile de transfer ale unui partener sexual
pot, de asemenea, joace un rol-cheie n tulburarea n multe
cupluri care ntr-o terapie sau se
unul cu precum cu de sex opus. Cnd
aceasta se sexuale pot fi ca
incestuoase, astfel nct partenerii anxietatea cu acest
tabu prin evitarea a sexului. Simpson (1985) a raportat un caz
de terapie n care era foarte n a face
prescrise. Cnd a fost dinamic, a fost
n stare n terapeutului o parte din ea dorea ca
ei n terapia Ea revelat teama ei ar
putea deveni un "afemeiat" precum ei func-
tionarea distorsiune de transfer a sotului ei
, ,
submineze succesul terapiei sexuale. Chiar indivizii singuri
n terapie sau pot unor precum
cel de transfer de un partener sexual care
ale
Dl U era un de 25 de ani, jurist, singur, care a nceput analiza din cauza
unor probleme variate n capacitatea sa de a munci de a iubi. Componenta
a sexuale a dlui U era integral - se masturba de cteva
ori pe zi pentru a tensiunea Componenta de a
era, de asemenea, El aspira sexuale cu o femeie
fantasma despre aceasta. elementul cum
a fost prin schema sa de comportament, de fiecare cnd
se atras de o femeie. Pe ce vorbea despre femeie n el devenea
convins la lacrimi la va pierde obiectul actual al sale.
Anticiparea pierderii sentimente att de puternice de durere att de
nct decide a nu mai caute nici o ci se n schimb
n
De fiecare cnd dl U a avut aceste sentimente de pierdere
analistul ncerca stimuleze cu evenimente sau de
anterioare care ar fi putut provoace sentimente o
de pacientul a nceput n un sens
pentru sentimentele sale. Cnd pacientul avea cinci ani, fusese plecat la
pentru un an. n acest timp, dl U fusese casei", ocupnd o
11. Parafilille sexuale 319
de mama sa n rivalului principal la ei. Uneori,
chiar dormise cu ea n pat. Cnd dlui U s-a ntors, oricum, pacientul a suferit
pierderea devastatoare a acestei intime speciale cu mama sa.
Amintirea pacientului despre din lui l-a ajutat
motivele pentru care nu sexuale. Cum i o femeie, el
ncepea un matern de transfer. (la nivel
ca pe mama lui, devenea convins ea l va pentru un alt cum
mama sa l la o parte pentru Dlui U i era se confrunte
din nou cu durere, ceea ce l evite sexuale. Acest insight
l-a pus pe dl U n contact cu o anxietate de castrare El a realizat
era profund ngrijorat ar putea fie n timpul contactului
sexual, o ngrijorare pe care a asociat-o n cele din cu frica sa de
pentru i luase locul n patul mamei sale.
Capacitatea pentru este clar n
cu noastre interne de obiect. Scharff (1988) a
dezvoltat un model de de obiect pentru
pe teoriile lui Fairbairn (1952) despre dezvoltare (vezi Capito-
luI 2). Fairbairn a postulat sisteme de "obiecte rele", Eullibidinal
obiectullibidinal, n care Eul un obiect tentant, Eul
antilibidinal obiectul antilibidinal, n care Eul simte mnie
pentru un obiect atacator, neglijent sau care Obiectul
rejectant sau antilibidinal elimine obiectul excitant sau
libidinal. n modelul lui Scharff, sistemul antilibidinal
atunci cu care din sistemullibidinal.
Aceste metapsihologice pot fi mai prin
examinarea unei tipice. Indivizii sunt unul
ca un rezultat al sistemului de obiect libidinal sau de
obiect care nevoia. Prin identificarea fiecare l
pe ca pe obiectul excitant. Pentru a starea
"de iubire", fiecare trebuie reprime obiectul antilibidinal sau
rejectant. pe ce se duc,
de obiect reprimate ncep la mai ales cnd nevoile sunt
inevitabil frustrate. n acest punct, obiectul rejectant al sistemului
antilibidinal este proiectat n partener este
de partenerului ca persecutor sau capabil de abandon.
In modelul lui Scharff, clinicienii trebuie evalueze
n de trei arii diferite ale de obiect externe
interne: 1) externe ale maritale curente a cuplului; 2)
lumea a individ cum ea capacitatea
pentru intimitatea 3) (cuprin-
znd copiii, n factori) cum ea
Scharff a observat este mult de
stadiul de dezvoltare al
o evaluare a sexuale inhibate trebuie
posibilitatea ca "pacientul desemnat" nu fie cel care are
nevoie de tratament. Helen Singer Kaplan (1988) a studiat cupluri n
care un partener este att de subtil sensibil la nct
partener va pierde interesul n a avea sexuale. n multe dintre
aceste cazuri, partenerul-femeie de o tulburare de iar
a de partener este ca un abandon al ei. Nici
o asigurare din partea partenerului nu o va convinge pe femeie
de angajamentul de ea. Kaplan a partenera aparent
poate nevoie realizeze eforturile ei de
control l fac pe partenerul ei se din intimitatea
cu primare, mai ales cei cu schizofrenie
borderline severe, pot proiectul de fuziune
pentru Eul lor fragil. Factorii la care duc la
inhibarea sexuale sunt de anxioase primitive
descrise n Capitolul 9, cuprinznd anxietatea de dezintegrare, anxie-
tatea persecutorie o de fuziune cu partenerul. de la
sexuale poate astfel ca un mod de a integritatea
Sinelui. Teme psihodinamice specifice sunt deseori legate de
orgasmului care poate fi foarte perturbatoare pentru
la un nivel borderline sau psihotic (Abraham, 2002). Acestea trebuie
luate n considerare cnd o un plan de
tratament pentru cu
Clinicianul care sexuale trebuie
prescrie terapie terapie
de cuplu, sau psihoterapie expresiv-suporti farmaco-
terapie sau orice ntre acestea. Deseori sunt folosite com-
de tratamente pentru beneficii maxime. Impactul
n a unui cuplu are frecvent efecte cu
care Medicamentele
pentru ca sildenafilul au primit mai n
ceea ce lor de a tulbura echilibrul marital, dar
pacientele le-a fost prescris bupropion pot, de asemenea, fie
de o care este ca aproape de
necontrolat uneori (Bartlik et al., 1999), iar impactul asupra unui cuplu
poate necesita el un travaliu psihoterapeutic.
pentru variate de tratament pot nu fie
ntotdeauna clare n timpul Terapia compor-
are de succes un cuplu este foarte motivat,
nici unul dintre parteneri nu are o psihopatologie
, ,
321
fiecare partener este n mod rezonabil n
se pe anxietatea de este de faza
de orgasm. Cuplurile care de inhibarea sexuale sunt
n general deziluzionate n pot necesita terapie un timp,
pentru a aborda problemele de din lor. cuplul decide
stea terapia atunci tehnicile de terapie
pot fi recomandate ntr-un mod mai apropriat.
Cuplurile care par pentru tehnicile din terapia
dar care procesul prin nepracticarea exer-
pot avea nevoie de un tratament hibrid pe care Helen Singer
Kaplan (1979) l-a numit terapie n acest tratament,
terapeutul prescrie comportamentale apoi orice
la practicarea cu psihoterapie
Kaplan a de tehnici este pentru
tratamentul de succes al unor a acestui
tratament permite explorarea unor teme cum ar fi sentimentele intense
de ale pacientului de Transferurile
parentale partener pot fi, de asemenea, descoperite explorate.
In plus, au conflicte n cu a avea
succes n orice demers - inclusiv - , care trebuie
examinate. Kaplan (1986) a unii pun n act
rolul de "perdant" sau de "ratat" care li s-a dat n familia
lor de origine.
cu patologie de caracter sau conflicte despre
sexualitate profund ar trebui prin sau
psihoterapie (Kaplan, 1986; Levine, 1988; Scharff,
1988). Uneori aceste probleme revin la doar n timpul unei
prelungite n terapia (Scharft 1988). Unii pot
nu fie de necesitatea psihoterapiei intensive individuale
pe termen lung cnd nu au ncercat metode scurte le-au
ineficiente. Terapia i permite, de asemenea,
terapeutului la o viziune mai asupra de
obiect interne ale membru al cuplului. cum este descris
n asupra terapiei maritale familiale axate pe de
obiect n Capitolul 5, terapeutul diferitele
proiective de la ambii care sunt la acest proces
pot diagnostica modele problematice de de obiect n cuplu prin
la cnd un conflict nevrotic
profund n cu sexualitatea sau cnd o
patologie de caracter, terapia va exacerba frecvent
aceste probleme (Lansky Davenport, 1975). prescrise cu
focalizare pe vor cuplul se confrunte cu probleme care
sunt de obicei evitate din cauza felului n care a fost
lor. Mai ales n cazurile n care o istorie de
prescrierea terapiei sexuale poate fi ca o de
prin ea poate avea efecte antiterapeutice cu adnc
asupra cuplului.
Dna V era o femeie de 46 de ani care a intrat n terapie cu
din cauza lipsei ei totale de interes de sexuale. cteva
neproductive, terapeutul sexual a trimis-o pe dna V urmeze o psihoterapie
S-a cnd l-a pe psihoterapeutul
individual pentru prima deoarece a realizat nu va fi
sexuale" cu
Ea a descris sa ca implicnd un rol de ngrijire pentru ea care
nu-i adusese nici o din partea El se pensionase cu 4 ani nainte
petrecea acum zilele stnd prin preajma casei uitndu-se la televizor. Ea nu
era cu lor, dar el a fi interesat n a o schimba. Ea s-a criticat
n mod repetat, spunnd nu merita o mai dect cea pe care o avea.
Cnd acest model de autodenigrare de resemnare i-a fost de
terapeut, dna V a de fiecare cnd se bine n ei fusese
A dat numeroase exemple, inclusiv moartea unuia dintre copiii ei,
pentru a ilustra cum fusese ntotdeauna pentru orice sentimente pozitive
pe care le avusese despre evenimente din sa.
dna V a vorbit despre o de subiecte n psihoterapia ei, a refuzat
n mod constant ceva despre sexualitatea ei sau despre problemele
sexuale care o la tratament n primul rnd. Terapeutul a nceput se
ca cum ar obliga-o problemelor ei sexuale. Cnd a ntrebat-o cu
despre ele, ea a ca unui violator,
gndu-se n Terapeutul folosit sentimentele de contra transfer pentru a
diagnostica o cu obiectul care fusese n psihoterapie. El
i-a spus dnei V: ca cum traumatiza cu mele
despre sexualitate. oare aceasta o de sex din trecutul
Dna V s-a a recunoscut plngnd un istoric de
timpurie n minile unui unchi. S-a deschis mai mult n cu prima
ei explicnd avusese un de extraconjugale care au dus
la avorturi ilegale. Fusese ntotdeauna tatei", se ntreba nu-l
pe n toate aceste Acest insight a fost cuplat cu o
a faptului se oprise n a mai avea extraconjugale cnd
murise n cu vreo 18 ani. ei fusese implicat n unele dintre
problemele ei maritale care din cauza ei, el foarte
tulburat de infidelitatea ei de Ea chiar a speculat acest comportament al
ei promiscuu din prima ar fi putut cauzeze moartea Cu
din partea terapeutului, dna V a nceput sacrificiul de
sine devotamentul ei dezinteresat n a avea de erau o de
pentru pe care credea i-l ei. ncepea, de asemenea,
refuzase ca se pentru
promiscuitatea ei pentru cele avorturi.
. ,
323
Cazul dnei V cum probleme sexuale profund
pot fi egosintonice, deoarece ele satisfac unele nevoi psihologice.
cu sexuale sunt de fapt nu ar trebui
ei investesc n simptoma-
tologia. Tratamentul sexuale este o arie a psihiatriei
cu valoare. Clinicienii trebuie tempereze nevoia
de a vindeca cu respect pentru dreptul pacientului
de a alege un model particular de adaptare Helen Singer
Kaplan (1986) a observat unele femei care n atingerea
orgasmului sexuale asemenea
femei nu de obicei tratament pentru dis n plus,
celibatari din proprie din ordinele religioase duc
fericite productive. n final, clinicienii trebuie n minte
pentru unii un simptom sexual nu este nimic mai mult dect
un bilet de intrare la psihoterapie. devin
mai de alte domenii ale lor simptomele sexuale
pierd
12. datorate
de substante si
, ,
de comportament alimentar
n acest capitol, iau n categorii diagnostice care
simptome autodistructive distincte. Abuzul de este definit prin
ingestia de chimice care poate la la probleme
fizice care la o de probleme
de comportament alimentar sunt definite prin supraalimentare,
eliminare a alimentelor nfometare. Ambele grupuri de
o pentru clinicienii psihodina-
mici: care este rolul dinamice n care
controlul simptomului ca un pas major al efortului terapeutic? n unele
locuri, este pentru
managementul al de comportament alimentar.
un volum considerabil de de cercetare
altceva.
12.1 datorate de
Deoarece psihiatrii psihodinamici se simt deseori n efor-
turile lor de a trata alcoolici, ei pot abandoneze sau evite
astfel de eforturi. este
par a avea frecvent impact asupra comportamentului
de consum de alcool. Modelele psihodinamice ale alcoolismului
sunt privite cu scepticism att de mintale, ct
de societate n general.
Alte modele - modelul moral modelul de - bene-
de mult mai mult sprijin (Cooper, 1987). Modelul moral i vede
pe indivizii alcoolici ca purtnd responsabilitatea pentru
12. datorate de de comportament alimentar 325
alcoolismullor. Din acest punct de vedere, persoanele alcoolice sunt
indivizi doar de propria lor nici o
considerare pentru sentimentele altora. Acest model are
n conform alcoolismul este
un semn de josnicie sunt legate strns de
de pedeapsa prin sistemul legal este frecvent
ca modul apropriat de a trata cu indivizii alcoolici. Eliminarea com-
portamentului de consum de alcool este o care de
nvingerea slabe, pentru din prin
efort propriu.
Succesul Alcoolicilor Anonimi (AA) al altor programe cu
sprezece trepte au dus la popularitatea a modelului de
a abuzului de Spre deosebire de modelul moral,
persoana de de responsa-
bilitatea pentru boala ei. cum o nu este consi-
pentru diabetul individul alcoolic nu este
considerat responsabil pentru alcoolism. Persoanele dependente de
sunt ca avnd o la la
exogene; factorii psihologici sUnt acest model
a ca la moralizatoare la tratamentul inuman
al persoanelor alcoolice, el a recent sprijin din studiile genetice
ale corelate cu utilizarea de Chiar cnd sunt
separat de lor alcoolici, copii au un risc crescut
de a deveni alcoolici ca (Goodwin, 1979; Schuckit, 1985). Studiile
pe gemeni la perechile de sex att masculin, ct feminin (Kendler et
al., 1992; Prescott Kendler, 1999) factorii genetici
un rol major n dezvoltarea alcoolism ului, cu similare pentru
abuzul de alcool de alcool. din ce n ce mai
sofisticate asupra factorilor genetici de mediu
riscuri genetice specifice pentru datorate de
n plus de de mediu (Kendler et aL, 2003; Rhee
et al. 2003).
Un sprijin suplimentar pentru modelul de a venit de la studiul
prospectiv al lui Vaillant (1983) asupra alcoolici de sex
masculin de-a lungul ntregului curs al lor adulte. El a
dezvoltarea a alcoolism ului nu poate fi din
adverse din sau chiar din profilurile psihologice
ale acestor ca tineri. Singurul factor de ncredere de
al alcoolismului la adult a fost comportamentul antisocial.
Vaillant a tras concluzia depresia, anxietatea alte caracteristici
psihologice frecvent asociate cu persoanele alcoolice erau mai mult
dect cauze ale
Modelul moral este aplicat mai mult consumatorilor de drog dect
persoanelor alcoolice, n mare parte din cauza suprapunerii
extinse dintre comiterea de delicte abuzul de drog. Mult din contro-
versa asupra apropriat la problema a drogurilor
se la ntrebarea persoanele dependente sunt controlate mai
bine prin punitive orientate legal sau prin
terapeutice orientate medical. Modelul de grupurile de auto-
ajutor asociate lui au avut mai succes cu consumatorii de droguri,
cum a Vaillant (1988), din cauza
aparente fundamentale ntre persoanele alcoolice consumatorii de
multiple droguri care A vnd n vedere
aceste pe rnd
a persoanelor alcoolice a consumatorilor
de droguri.
12.1.1 psihodinamice ale acoolismului
Abordarea AA a problemei alcoolismului a fost foarte n
tratamentul multor cazuri individuale. AA
modelul de metodele sale se nevoilor
psihologice durabile ale structurii
(Mack, 1981). este ntr-un context interpersonal n
care persoanele alcoolice pot avea unei de colegi
de plini de Aceste figuri grijulii pot fi
internalizate n n care este internalizat un psihotera-
peut, ele o pot asista pe persoana n managementul afectului,
controlul impulsului n alte ale Eului, cum ar face un
psihoterapeut. Prin urmare, modelul psihodinamic poate faciliteze
unora dintre aduse de abordarea AA (Mack,
1981).
Pentru multe persoane, psihologice ncurajate de AA
cu angajarea de idealurile ei participarea
la ntlniri un tratament suficient. Clinicianul
sensibil psihodinamic, valoarea acestei trebuie
buna de a lucrurile a
n mod repetat, AA nu este pentru cu
alcoolism. Se pare este mai pentru cei care pot accepta ideea
ei nu au control asupra consumului lor de alcool au deci nevoie se
predea unei "puteri mai mari" pentru cei care nu de o
tulburare Frances et al. (2004) au subliniat unii
cu fobie evitare dezgust la adresa
negative puternice la grupuri n general pot opta pentru
psihoterapie ca o
Majoritatea n alcoolism ar fi de acord alcoolismul este
o tulburare cu o etiologie (Donovan, 1986).
Ceea ce merge pentru un pacient poate nu pentru un altul,
toate tratamentele sunt nconjurate de controverse. O trecere n
a studiilor tratamentului (McCrady Langenbucher, 1996) a sugerat
tratamentele specifice par a avea o cu diferite
grupuri de Nici un tip de terapie nu e considerabil mai bun
dect alt tip de terapie. ntr-un proiect sponsorizat de Institutul
de Studiu al Abuzului de Alcool al Alcoolismului (Proiectul
Grupului de Cercetare MATCH 1997), au fost comparate trei tipuri de
terapie: terapia terapia de facilitare n 12
trepte pentru pentru angajamentul de AA
terapia de a avnd drept scop ameliorarea
de schimbare a comportamentului de consum de alcool. n
ansamblu, toate cele trei tratamente au avut rezultate rezonabil de bune,
nici unul nu a avut mai mult succes dect altul. clar nici un
tratament nu este definitiv, iar clinicienii trebuie abo:rHeze individual
fiecare pacient o evaluare nainte de a
dezvolta un plan de tratament croit individual.
Din modelul de a promulgat "depsihologizarea"
alcoolismului. Concluziile trase de Vaillant (1983) sunt n conflict cu
cele bazate pe alte studii longitudinale care factorii de
personalitate pot fi pentru o a la
alcoolism (Sutker Allain, 1988). Mai mult, concluziile lui Vaillant sunt
valabile att ct sunt valabile instrumentele sale de Dodes
(1988) a observat metodele lui Vaillant nu sunt capabile identifice
o a alcoolici - anume tulburarea auto-
stimei, cum o inabilitatea lor de a avea de ei
Poate cea mai mare dificultate a tratamentului
de Vaillant de la modelul de este aceea ea
eterogenitatea Alcoolismul nu este o entitate mono-
De fapt, putem ne referim cu mai la
"alcoolisme" (Donovan, 1986). Numeroase studii nu o
"personalitate care la alcoolism
(Donovan, 1986; Mulder, 2002; Nathan, 1988; Sutker Allain, 1988).
numeroase studii comportamentul antisocial hiperacti-
vitatea de alcoolismul ulterior, nu s-a nici o dimensiune a perso-
care fie pentru vulnerabilitatea la
(Mulder, 2002). cnd lucrezi cu un pacient
individual, variabilele de personalitate problemele psihologice pot fi
foarte relevante. O interpretare a modelului de poate
pe clinicieni ignore cum contribuie factori la re n
cursul bolii.
nici o de personalitate nu este
pentru alcoolism, observatorii psihanalitici au notat n mod repetat
defecte structurale, cum ar fi Eului dificultatea n
autostimei (Donovan, 1986). Att Kohut (1971), ct ?i Balint
(1979) au observat alcoolul are de a nlocui structuri psiho-
logice care lipsesc ?i astfel o de autorespect
?i de armonie Din aceste efecte doar ct
Khantzian (1982) a observat, de asemenea,
alcoolici au probleme cu autostima, modularea afectului ?i capacitatea
de autongrijire. O trecere n a 12 studii de alcoolici la
care s-a o ncercare de a diagnostica o tulburare de
personalitate a de pe
Axa II a variat de la 14% la 78% (Corton ?i Akhtar, 1994). Recentul
Studiu Epidemiologic asupra Alcoolului ?i Corelate a
realizat a 43 093 de indivizi care aveau vrsta de
18 ani ?i mai mult (Crant et al., 2004). Printre cei cu tulburare
de consumul de alcool, 28,6% aveau cel o tulburare de
personalitate, pe cnd 47,7% dintre cei cu o tulburare
consumului de drog aveau cel o tulburare de personalitate.
Asocierea dintre datorate consumului de alcool sau de drog
?i de personalitate era cople?itor de ?i de
Att cauzate de consumul de alcool, ct ?i cele cauzate de
drog au fost mai puternic legate de de personalitate
?i
Aceste studii sunt citate nu pentru a-i convinge pe cititori toate
persoanele alcoolice au psihiatrice coexistente sau deficite
intrapsihice preexistente, ci mai mult ca reliefeze faptul evident
la alcool apare la O Un individ poate dezvolte
alcoolismul ca o cale a unei complexe ntre
deficite structurale, familiale,
culturale ?i alte variabile de mediu. O evaluare a
pacientului va considera alcoolismul ?i factorii contributori n
contextul ntregii persoane. Este de mai mare interes pentru
dect pentru clinicieni depresia, de exemplu, este o sau o
a alcoolismului sau este o stare de complet
Cnd indivizii alcoolici mai bea ?i privesc napoi la
distrugerea de lor ei se frecvent
cu o mare de depresie. depresie ?i are originea n recu-
noa?terea i-au pe (frecvent, pe cei mai
pentru ei). Ei trebuie ?i doliul lucrurilor posesiuni
materiale) pe care le-au pierdut sau le-au distrus ca rezultat al compor-
tamentului lor adictiv. Pe cnd poate u?ureze
depresia, psihoterapia poate sprijine n procesul de perlaborare a
acestor probleme dureroase. De asemenea, evaluarea ?i tratamentul
riscului suicidar trebuie fie parte a globale a tratamentului
alcoolici. ?i cinci la dintre toate sinuciderile
apar la indivizi alcoolici ?i riscul suicidar al unei persoane alcoolice este
ntre 60 120 de ori mai mare de al unei persoane care nu este
psihic (Murphy Wetzel, 1990). Cnd dep re sia alcoolismul
sunt ele au un efect sinergic sau aditiv care
un nivel de nalt al acute (Comelius et al.,
1995; Pages et al., 1997).
O a alcoolismul apare la un individ este
fiecare va prefera va accepta diferite de tratament.
Dodes (1988) nota: "Unii sunt n stare doar
psihoterapia, pot folosi doar AA sunt cei care vor fi mai bine
cu o din Prescrierea cu a
tratamentului o (pp. 283-284).
Vaillant (1981) a declarat psihoterapia ca n tratamentul
alcoolismului, unii sunt n stare sobrietatea doar
cu psihoterapie (Dodes, 1984; Khantzian, 1985a). Un stereotip nefericit
de "om de paie" aplicat frecvent psihoterapiei dinamice a
alcoolici este acela terapeutul
pentru consumul de alcool n timp ce comportamentul efectiv
de consum de alcool al pacientului. Faptul psihoterapia poate fi
de unii de unii nu
trebuie ca tratament (Dodes, 1988).
n AA sunt frecvent n psihoterapie. ntr-un
studiu, mai mult de 90% dintre alcoolicii n AA care
au psihoterapie au le-a fost de folos (Brown, 1985).
Psihoterapia AA frecvent sinergic. Dodes (1988) a observat
alcoolici pot dezvolta, n termeni de psihologie a Sinelui,
un transfer idealizant sau n de AA. Ei o
n lor, ca pe o de care i le
suport. Acest transfer poate fi clivat de transferul psihoterapeutic,
este psihoterapeutul analiza lui. n cele din
de obiect al Sinelui ale AA pot fi intemalizate suficient, nct
amelioreze autongrijirea autostima. un anumit
grad de intemalizare, pot trecerea n terapie de
la accentul suportiv la unul mai expresiv.
Majoritatea care cu alcoolici argumen-
este pentru ca psihoterapia fie
(Frances et al., 2004). recunosc, de asemenea,
derea este majoritatea vor ncerca lucreze
cu pacientul motivat care sunt stresurile care produc
cum evite viitoare la risc nalt. Dar cnd
bea masiv sau interes exploreze cauzele
pentru consumul de alcool, ei pot necesite trimiterea un
tratament ntr-o Scopul terapiei psihodinamice este schimbe
nevoia de napoi la o nevoie de oameni, care include un
terapeut (Frances et al., 2004).
Psihoterapia de grup este, de asemenea, frecvent att n
tratamentul intraspitalicesc, ct n cel n ambulatoriu al alcoolismului.
ntr-un studiu controlat randomizat al terapiei psihodinamice de grup
al terapiei cognitiv-comportamentale pentru de
alcool (Sandahl et al., 1998), din ambele grupuri de tratament
ameliorat starea cu 15 de grup de 90 de mi-
nute. Majoritatea din grupul de psihoterapie
au fost n stare un model de consum de alcool pozitiv n
timpul perioadei de de 15 luni terapie, n contrast cu
n tratament cognitiv-comportamental, care au re n timp.
(de ex. Khantzian, 1986) au prevenit mpotriva unei
de tip confruntare. Din cauza pe care o au
alcoolici n reglarea afectelor cum ar fi anxietatea, dep re sia
mnia, confruntarea ntr-un cadru de grup poate fi
sau chiar Cooper (1987) a punctul de vedere al lui
Khantzian conform confruntarea trebuie fie judicios.
El credea terapeutul trebuie empatizeze cu nevoia a
individului alcoolic de a evita afectul dureros. Cooper a promovat
grupurile care se pe aici acum, dar care
sunt mai orientate spre confruntare. El a raportat o de
de 55% la din astfel de grupuri comparativ cu 16%
pentru dintr-un program de grup intraspitalicesc psiho-
terapie de grup. Acei care n terapia de grup cel
25 de ore au o mai mare cu alte aspecte ale pro-
gramului.
12.1.2 psihodinamice ale consumului de drog
modelul de este popular n multe programe de reabilitare
de drog, psihodinamice sunt mai larg acceptate valorizate
n tratamentul consumatorilor de drog dect n tratamentul persoanelor
alcoolice. Vaillant (1988), de exemplu, a observat consumatorii de
multiple droguri, n contrast cu indivizii alcoolici, sunt mai susceptibili
fi avut instabile, mai susceptibili droguri ca
pentru simptome psihiatrice mai susceptibili
beneficieze de pe urma eforturilor psihoterapeutice care abordeze
simptomatologia patologia lor de caracter subiacente.
O cantitate de de cercetare asocierea
dintre tulburarea de personalitate depresia pe de-o parte, dez-
voltarea la drog, pe de parte (Blatt et al., 1984a; Gorton
Akhtar, 1994; Grant et al., 2004; Kandel et al., 1978; Paton et al., 1997;
Treece, 1984; Treece Khantzian, 1986). o parte din
asocierea dintre de personalitate din Grupa B
cauzate de consumul de pot fi explicate prin de
personalitate subiacente comune, cum ar fi autodistructivitatea
impulsivitatea (Casillas Clark, 2002).
In cu persoanele alcoolice, consumatorii de drog au o
probabilitate mult mai mare psihiatrice coexistente
semnificative. ntr-un studiu epidemiologic mare, care a implicat
interviuri cu 20 291 de persoane (Regier et al., 1990), consumatorii de
drog au avut o de comorbiditate de 53%, comparativ cu doar 37%
pentru indivizii alcoolici. Studiile pe indivizii cu la narcotice
au alte diagnostice psihiatrice n 80%- 93% (Khantzian Treece,
1985; Rounsaville et al., 1982). Rata de comorbiditate este mare printre
consumatorii de 73% dintre cei care cer tratament ntrunesc
criteriile pe pentru tulburare iar de
anxietate, tulburarea de personalitate tulburarea de deficit
de de obicei nceputul abuzului de iar tul-
afective abuzul de alcool de obicei nceputul
abuzului de (Rounsaville et al., 1991). Acest nivel nalt de
comorbiditate probleme variate n orice cadru de tratament
pentru indivizii majoritatea sunt de acord
altor psihiatrice n contextul unei probleme majore
de abuz de drog constituie o pentru psihoterapie ca parte a
programului de tratament (Mercer Woody 2005).
Interpretarea timpurie a abuz de ca
regresie la stadiul oral al psihosexuale a fost de o
a abuzului de drog ca fiind mai defensiv adaptativ
dect regresiv (Khantzian, 1985b, 1986, 1997; Wurmser, 1974). Consumul
de drog poate, de fapt, o anulare a regresive prin
defectuale ale Eului mpotriva afectelor puternice
cum ar fi furia, depresia. psihanalitice timpurii
au descris frecvent persoanele cu de drog ca pe
de spre autodistrugere. Investiga-
torii psihanalitici contemporani comportamentul adictiv mai
mult ca pe o reflectare a unui deficit n capacitatea de purta de
dect ca pe un impuls autodistructiv (Khantzian, 1997). alterare
a de purta de din de dezvoltare
timpurii care duc la o internalizare a figurilor parentale,
persoana capacitatea de Prin
urmare, majoritatea indivizilor cu de drog
o alterare a despre pericolele abuzului de drog.
La fel de n patogenia de drog este alterarea
de reglare a afectului a impulsului de a auto-
stimei (Treece Khantzian 1986). Aceste deficite probleme
n de obiect. Abuzul masiv de droguri multiple
a fost corelat direct cu incapacitatea persoanei dependente de a tolera
apropierea (Nicholson Treece, 1981; Treece, 1984). Ceea
ce contribuie la aceste probleme de sunt vulnerabilitatea
cnd riscuri interpersonale inabilitatea de modulare a
afectelor asociate cu apropierea. Dodes (1990) a notat indivizii depen-
se de un sentiment de de putere sau de
afective. Ingestia unui drog poate
atunci fie ca o ncercare de a compensa deficite n
Eului, o auto probleme interpersonale
corelate.
cu de drog cu
durerea continund droguri. Khantzian (1997)
a privit acest aspect de perpetuare a durerii al abuzului de ca
pe o manifestare a unei compulsii la a unei traume timpurii. n
anumite cazuri, provocarea de durere o
ncercare de a rezolva traumatice pe care persoanele respective nu
le pot aminti. Aceste sub forma unor pre-
simbolice Astfel, motivul pentru consumul de drog poate
fi ca fiind controlul mai mult dect eliberarea de ea.
indivizii de drog
duce direct la a investigatorilor psihodinamici contem-
porani - anume, specifice sunt alese pentru efecte
psihologice farmacologice specifice conform cu nevoile
dintre ei. Afectul cel mai dureros este probabil cel care
alegerea drogului. Khantzian (1997) a notat cocaina pare a
cu dep re sia, hiperactivitatea hipomania, pe cnd
narcoticele par a sentimentele de furie.
Un studiu n profunzime al indivizilor cu la narcotice i-a
condus pe Blatt et aL (1984a, 1984b) de
este multiplu de: 1) nevoia de a agresi-
vitatea; 2) o nevoie de gratificare a pentru o
cu o 3) o de a diminua afectele depresive.
datele din cercetare faptul un sub grup mic de indivizi
cu de narcotice de tulburare de personalitate anti-
(Rounsaville et al., 1982), Blatt colegii au identificat un
grup mai mare de persoane cu cu de
opiacee care ar putea reprezenta majoritatea. indivizi se
cu sentimente de de valoare, de de auto de
Depresia lor pare a se intensifica atunci cnd
de astfel nct se retrag n "extazul" izolat provocat de
sau de alte narcotice, care are att dimensiuni regresive, ct
de Nucleul depresiv al individului cu de opiacee
a fost mai mult de un studiu comparativ (Blatt et al.,
1984a, 1984b) care a persoanele cu de opiacee sunt
semnificativ mai deprimate dect consumatorii de droguri multiple.
Studiul a identificat, de asemenea, autocritica drept o
a depresiei lor.
Descoperirea lui Blatt a colegilor a unei nalte ntre
de personalitate de dominate de Supraeu care
predispun la depresie, de opiacee a primit sprijin din
partea muncii psihanalitice a lui Wurmser (1974, 1987a, 1987b) cu
cu Wurmser a argumentat acei indivizi cu
care pot beneficia de terapia nu au Supraeuri subdez-
voltate, cum au persoanele antisociale cu ci au mai
o excesiv de este ca o
de un Supraeu chinuitor. consumatori de drog folosesc
de clivaj pentru a nega o reprezentare de sine drept con-
sumator de drog, care cu o reprezentare de sine ca neconsu-
mator de drog. indivizi se simt frecvent ca cum altcineva i-ar
conduce pentru o de timp. Wurmser a identificat
succesul ca fiind un factor proeminent pentru un episod
de abuz de drog. Sentimentele pozitive asociate cu realizarea de succes
par a produce o stare a prin
sentimente de Consumul impulsiv de drog este
ca la aceste afecte dureroase. Crize repetate de acest fel
sunt caracterizate de o care devine att de
nct sfidarea pare a fi singurul mijloc de

Investigatori psihanalitici au lege o a
de drog de recente din Johnson
(1999, 2001) a sugerat trei contribuie la adictive:
1) dificultatea de a tolera afectul, 2) probleme cu obiectului
care-l conduc pe consumator o ca pe un substitut de
obiect intern 3) o nevoie de drog cu baze biologice
din n El a sugerat calea
ca fiind de o n acestui ultim
fenomen, deoarece este calea care le conduce pe animale
pe umane caute mncare sex. Johnson a observat
cale este de drogurile care via
expunerea la drog. Prin urmare, nevoia de drog
devine o modalitate de expresie a pulsiunii. Psihoterapia
ar trebui se focalizeze pe a-i ajuta pe reziste la acea
n timp ce ei. Calea
visul, Johnson a observat nevoia de droguri
n vise mult timp ce a fost Berridge
Robinson (1995) s-au referit la acest sistem de ca rezultnd
dintr-o sensibilizare a unei nervoase specifice n creier. Ei au
subliniat el astfel nct
organismul n formulare,
de pulsiune este de
consumatorului de drog.
Un de rapoarte din Studiul Penn a veteranilor
(Woody et al., 1983, 1984, 1985, 1986, 1987, 1995) au demonstrat ntr-un
mod cu metodologie a psihoterapia la
planul de tratament global al cu de narcotice
aduce beneficii clare. cu de narcotice ntr-un
program de cu au fost prin rando-
mizare fie printr-una dintre cele trei scheme: 1) doar consiliere
referitoare la drog cu 2) psihoterapie expresiv-supor-
plus consiliere referitoare la drog sau 3) psihoterapie cognitiv-com-
plus consiliere. Din 110 care au parcurs
programul complet de tratament, cei care au urmat psihoterapia
ameliorat considerabil mai mult starea dect cei care au primit doar
consiliere. Psihoterapia pe principii dinamice
a avut drept rezultat o ameliorare mai mare a simptomelor psihiatrice
mai mult succes n unei slujbe dect psihoterapia
(Woody et al., 1983). Acei care erau
au cea mai mare ameliorare, de care
sufereau de la opiacee, dar care nu prezentau nici o tulburare
Aceia doar cu tulburare de personalitate nu au
avut beneficii din psihoterapie (Woody et al., 1985). cu tul-
burare de personalitate ameliorat starea doar cnd
depresia a fost ea un simptom.
Cnd au cei 110 care o
psihoterapie n grupuri severitatea simptomelor lor psihiatrice, ei
au observat din grupul cu severitate au
progrese egale cu consiliere sau cu psihoterapie, pe cnd cu
, un grad mediu de severitate au avut un rezultat mai bun cu planurile
de tratament ce au combinat ambele unii ameliorat
starea doar prin consiliere). grupul cu simptome psihiatrice
extrem de severe a realizat progrese doar cu consiliere, dar a
progrese considerabile cnd s-a psihoterapia: 7 luni,
acei din grup care au psihoterapie au folosit 'att droguri
licite, ct ilicite mult mai des dect cei care nu au
psihoterapie. Aceste au fost 12 luni (Woody
et al., 1987), chiar nu mai erau n psihoterapie (durata
tratamentului psihoterapeutic a fost de 6 luni).
ntr-un studiu de replicare (Woody et al., 1995), ambele grupuri
au prezentat semnificative ntr-o la 6 luni, multe dintre
de care consilierea referitoare la
drog Pe de parte, majoritatea
de ce terapia au persistat
sau erau evidente. Toate semnificative au favorizat grupul
cu psihoterapie abordare de
tratament este, de asemenea, foarte n ceea ce costul
(Gabbard et aL, 1997). McLellan et al. (1993) au
psihoterapiei la tratamentul standard de cu a dus
la o capacitate de mai mare, la o solicitare mai de ajutor social
la rate de spitalizare izbitor mai mici pentru
terapia de grup este larg datele care valoarea
sa au abia recent. Studiul n colaborare asupra abuzului de
al Institutului de Studiu al Abuzului de Drog
(Crits-Christoph et aL, 1999) a examinat tratamentele n ambulatoriu ale
unor persoane dependente de Ei au terapiei
de grup cu terapia sau cu consilierea ca-fiind de mare succes
n a reduce sau a elimina consumul de Terapia de grup s-a
o pe pe cnd terapia a nceput
cu o de ori pe pentru a fi treptat la o
pe n riscul HIV trebuie fie o
de luat n considerare de Un alt
beneficiu al psihoterapiei n acest studiu a fost asocierea sa cu o
de 49% a riscului HIV pe tot parcursul tratamentului n toate gru-
purile etnice de gen, primar pe de
care mai episoade de sex neprotejat mai
parteneri (Woody et al., 2003).
trebuie se adreseze cu tenacitate a
pacientului folosirea drogului este o la problemele
de Terapeutul trebuie identifice problemele subiacente ale
afectelor, ale autostimei ale cu
pentru a ajuta persoana descopere alternative
la aceste probleme. Un studiu efectuat pe 240 de n
tratament de cu care au completat autoevaluarea
de Inventarul Bell de testare a de obiect a
au prezentat specifice ale de obiect
(Rutherford et al., 1996). Scorurile au fost mai joase pentru cei cu tul-
pe Axa II n asociere cu
O dificultate pe care este cel mai probabil ca o
ntmpine este alexitimia la cu (Krystal,
1982- 1983). Cu alte cuvinte, majoritatea acestor nu sunt n stare
identifice afective interne. n faza
timpurie a terapiei, trebuie loc o de
terapeutul explicnd cum sentimentelor duce
la abuz de drog. trebuie fie
tolereze afectele, astfel nct substitui cum ar
fi ingestia unui drog cuvinte care descrie lor interioare.
Terapeutul poate asiste pe n acest sens prin identificarea
sentimentelor care apar n timpul orei de terapie.
Un proces de psihoterapie este mult mai probabil
succes n contextul unui program comprehensiv. Khantzian (1986) a
sugerat conceptul de terapeut de ngrijire - un individ care
implicarea pacientului cu n toate de
tratament. Terapeutul de ngrijire pacien-
tului n a accepta alte forme de tratament, cum ar fi Narcoticii Anonimi
(NA) sau terapia de grup, dar ?i un mediu tor pentru a
face afectelor puternice mobilizate n procesul de tratament. El sau
ea trebuie participe ?i la deciziile de tratament care alte
n acest model, accentul este mai mult suportiv dect
expresiv la nceputul tratamentului, ?i rolul terapeutului este similar cu
cel al unui medic de spital care cu un pacient spitalizat.
Treece ?i Khantzian (1986) au identificat patru componente
ale programului de tratament pentru de drog:
1) un substitut pentru de chimice NA, un
sistem alternativ de sau o de o
sau de o 2) un tratament adecvat pentru alte
psihiatrice care ?i
psihoterapie; 3) o ai drogului,
supravegherea urinei, de substitute de drog ca meta-
dona, sisteme de suport extern) n timpul unui proces de maturizare
?i 4) promovarea a structurale de
personalitate prin psihoterapie.
n rezumat, pentru psihoterapia pot fi
conceptualizate cum 1) psihopatologia alta
dect abuzul de drog; 2) angajarea ntr-un program de tratament global
care include NA sau alt grup de suport, posibil un
substitut de drog cum ar fi metadona,
3) diagnostic de tulburare de personalitate (cu
cazului n care este ?i depresia); 4)
pentru a respecta la ?i a se angaja n proces.
pentru o accentuare sau ce procesul
este bine lansat sunt determinate n mare parte de factori care
accentuarea n orice alt proces psihoterapeutic (vezi Tabelul
4- 1 n Capitolul 4).
12.2 de comportament alimentar
de comportament alimentar par a fi probleme ale
timpului nostru. Mijloacele electronice mediatice ne zilnic
cu imagini de femei slabe care "le au pe toate". Pacientul tipic cu
12. datorate de de comportament alimentar 337 ---------------------------- ---- - --------
tulburare de comportament alimentar este alb, educat, de sex feminin,
avantajat din punct de vedere economic un produs al culturii vestice
(Johnson et al., 1989). de comportament alimentar sunt
n mod n anorexia bulimia cele
grupuri de simptome se suprapun frecvent n prezentarea lor
n plus, de comportament alimentar n accese sunt
recunoscute din ce n ce mai mult ca o entitate de sine
n general, indivizii anorexici sunt mai susceptibili
tratament sau urmeze programele de tratament. Prin urmare,
anorexia bulimia nervoase pot fi deosebite, ntr-o
prin gradul n care schimbarea este (Vitousek
Gray, 2005). ntr-un studiu a 103 psihiatri psihologi
care au folosit un procedeu de tip k-sort [clasificarea unor itemi prin
prioritate cu respectarea lor posibile - n. t .], Westen
Harden-Fischer (2001) au evaluat modul de a
la care erau sub tratament pentru bulimie sau anorexie. n acest
studiu, s-au trei categorii de un grup dereglat/ slab
controlat un grup supracontrolat un grup cu grad
nalt de / Aceste categorii par a fi relevante
pentru etiologie, prognostic tratament, investigatorii au sugerat
simptomele de pe Axa 1 sunt doar o a a
tratamentului cu probleme de comportament alimentar.
Datele au sugerat, de asemenea, simptomele de comporta-
ment alimentar pot fi doar o expresie a unui pattern al impuls ului al
afectului mai general. Cu alte cuvinte, pentru din
grupul dereglat/ slab controlat simptomele de bulimie pot
reprezenta o de impulsivitate, pe cnd la tipul cu
nalt cu grad nalt de ele pot nu
n orice caz, n acest capitol, sunt
n categoriile ale anorexiei nervoase bulimiei
nervoase, deoarece principiile de tratament
au evoluat n general separat. Cititorii trebuie n minte
n cineva trebuie combine principii celor
diferite n tratamentul unei particulare de compor-
tament alimentar se ghideze majore ale
personali
12.2.1 Anorexia
Denumirea anorexie poate fi deoarece cuvntul
anorexie faptul pierderea apetitului este problema
Pecetea a anorexiei nervoase este de fapt
a de o de a nu deveni Este
frecvent pentru a pune diagnosticul o reducere de mai
de 85% din greutatea pentru o
greutate. Amenoreea este o a anorexiei
nervoase la femei. 5%-10% dintre indivizii sunt
lor clinice psihodinamice sunt remarcabil de similare cu
cele ale femeilor.

n ultimele cteva decade, studiile fructuoase ale lui Hilde Bruch
(1973, 1978, 1982, 1987) au ca un far n ntuneric pentru
clinicienii care anorexici. Ea a observat preocuparea
cu mncarea greutatea este o manifestare relativ
pentru o tulburare mai a despre sine. Majo-
ritatea cu anorexie au o convingere ei
sunt n mod evident. Boala apare frecvent la
"fetele bune" care petrecut ncercnd
pentru ca dintr-o negativiste n
Corpul este re frecvent ca fiind separat de sine, ca
cum ar Acestor paciente le orice sens al
autonomiei ntr-att, nct ele nici nu simt au controlul
lor corp orale. Postura de de a fi o
de obicei mpotriva unui sentiment subiacent de de
valoare.
Bruch a originile n dezvoltare ale anorexiei nervoase
la o ntre sugar mama lui. Mai specific, mama pare
a se ocupa de copil n de propriile ei nevoi mai mult dect de
cele ale copilului. Cnd semnalele de copil nu primesc
de confirmare de validare, copilul nu poate dezvolta un
sens al Sinelui. n schimb, copilul se simte pe sine doar ca pe o
extensie a mamei sale, nu ca pe un centru autonom cu drepturi proprii.
Bruch a comportamentul pacientului anorexic ca pe un efort
frenetic de a validare ca
cu atribute extraordinare.
de familie, ca Selvini Palazzoli (1978) Minuchin
(Minuchin et al., 1978), au confirmat au elaborat cteva dintre con-
ceptele dinamice ale lui Bruch. Minuchin colegii au descris un
model de n familiile anorexici unde o
a limitelor personale. Fiecare membru
al familiei este supraimplicat n alt membru al familiei,
astfel nct nimeni nu are un sens al separate de cel al matricei
familiale. Selvini Palazzoli (1978) a notat, de asemenea, cu
anorexie au fost incapabili se separe psihologic de mama
lor, ceea ce a avut drept rezultat un de a dobndi orice sens stabil
al propriilor lor corpuri. Corpul este adesea perceput ca cum ar fi
locuit de un introiect matern nfometarea poate fi o ncercare de
a opri acestui obiect intern intruziv, ostil. Williams (1997) a
subliniat n mod similar unui pacient anorexic tind
proiecteze anxietatea pe copilul lor n loc o Aceste
pot fi re drept corpuri ostile n interiorul copilului. Pentru
a se proteja pe sine de sentimentele fantasmele nemetabolizate pro-
iectate n ea de poate dezvolte un sistem de
"nu se concretizat prin a nu mnca.
Postura de a anorexiei nervoase un
impuls subiacent puternic o asemenea strategie.
Boris (1984b) a notat nucleul anorexiei
nervoase. orale sunt att de inacceptabile, nct trebuie
tratate ntr-un mod proiectiv. Prin identificare reprezentarea
unui Sine lacom plin de nevoi este Ca
la refuzul pacientei de a mnca, devin pacienta
sau nu; ei devin cei care au ntr-o formulare influ-
de gndire a Boris anorexia
ca pe o inabilitate de a primi lucruri bune de la din cauza unei
de a poseda. Orice act de a primi mncare sau
iubire i direct pe cu faptul nu pot poseda
ceea ce vor. lor este de a nu primi nimic de la nimeni. Invidia
sunt frecvent strns legate n Pacienta
lucrurile bune pe care le mama - iubire, compasiune, capacitate
de a pe cineva - , dar a le primi pur simplu invidia. A
la ele fantasma de a strica ceea ce este
invidiat, nu departe de vulpea din fabula lui Esop care a conchis
strugurii pe care nu i-a putut atinge sunt acri. Pacienta transmite
mesaj: "Nu nimic bun pentru mine pentru a fi posedat,
nct voi simplu la toate mele". O asemenea
face din pacienta obiectul altora n
fantasma sa, obiectul invidiei al lor, deoarece ei sunt
de autocontrolul ei. Mncarea lor
pozitive pe care ea le n ea a fi de foame este
preferabil de a dori posede figura
Construind pe lui Boris, Bromberg (2001) a sugerat
pacientele cu anorexie n prin
mecanismul de disociere. pe aceste paciente ca cum cresc
cu lipsa unei forme de care le dezvolte
autoreglarea afective, Bromberg a sugerat pacienta se
n separate ale Sinelui ca o modalitate de a izola expe-
traumatice de a la maximum a fi cu
afecte intense. Ca Boris, el a pacientele anorexice ca fiind
nrobite de inabilitatea lor de a ca pe un afect ce poate
fi reglat. Ele simt nu pot destul de mult astfel nct
alegeri rezonabile. De aceea, problema de cine
n diada devine o n tratament.
Majoritatea din teoria asupra originilor
anorexiei nervoase se pe dia da Bemporad
Ratey (1985) au observat un model caracteristic al
paterne cu fiicele anorexice. tipic era grijuliu suportiv n mod
superficial, dar o abandona pe fiica sa ori de cte ori ea avea
nevoie de el cu n plus, de paciente anorexice mai
suport de la fiicele lor n loc ofere. Ambii
frecvent serioase n lor, acestea deter-
minndu-l pe fiecare dintre ei caute la fiica lor.
n termeni de psihologie a Sinelui, fiica poate fi ca un obiect
al Sinelui care oglindire are de validare pentru fiecare
dar i este negat sentimentul propriu al Sinelui. Copila,
n schimb, nu se poate baza pe umane care
nevoia proprie de obiect al Sinelui. Copila se serios
sau orice din ei va fie
chiar temporar la propriile interese nevoi pentru a-i mplini nevoile
ei de de afirmare de oglindire (Bachar et al., 1999). Copila
poate persiste n nfometare ntr-o ncercare de
a-i pe ei acorde ei
nevoia ei de ajutor.
Pentru a rezuma a anorexiei ner-
voase, comportamentul de autonfometare pe este un simptom cu
multiple. Este 1) o ncercare de a fi special unic,
2) un atac asupra sentimentului fals al Sinelui creat de
parentale, 3) o expresie a unui Sine n stare 4) un
atac asupra unui introiect matern ostil ca echivalent al corpului,
5) o mpotriva invidiei, 6) un efort pentru a-i face pe
- mai dect pe - se lacomi
7) o ncercare de a mpiedica ca ne-
metabolizate ale intre n 8) un crescnd de
ajutor pentru a-i scutura pe din n ei
de copilului 9) n unele cazuri, o
n ale Sinelui separate ca o modalitate de reglare a
afectului intens.
factori psihodinamici sunt de asemenea, de unele
cognitive caracteristice, care includ a imaginii
propriului corp, gndirea "tot sau nimic", gndirea gndurile
ritualurile obsesiv-compulsive. simptomelor obsesiv-com-
pulsive i-a pe unii dintre se ntrebe tulburarea
de personalitate cu anorexia
presupunere este de nonfiabilitatea notorie a
diagnosticelor de tulburare de personalitate n
(Kaplan Woodsite, 1987; Powers, 1984). Multe simptome, inclusiv
comportamentul obsesiv-compulsiv, apar secundar De
asemenea, caracteristicile premorbide ale se
n de deficit n final, cu o pre-
a de personalitate la care au
anorexie bulimie nu este n mod necesar confirmat
de studiile de ale de personalitate
(Grilo et aL, 2003).
terapeutice
Clinicienii care pacientele cu anorexie sunt n
consens asupra faptului scopurile tratamentului nu trebuie se
concentreze n mod ngust pe n greutate (Boris, 1984a, 1984b;
Bruch, 1973, 1978, 1982, 1987; Chessick, 1985; Dare, 1995; Hsu, 1986;
Hughes, 1997; Powers, 1984). O abordare pe de
Garner et al. (1986), cuprinde o de restaurare a
pentru n greutate. O ce este
poate ncepe cea de a doua a psihoterapeutice. Pa-
cientele anorexice mult mai mult starea atunci cnd sunt
tratate printr-un amestec de terapie psihoterapie
dect cnd sunt tratate simplu prin
menite controleze greutatea (Dare, 1995; Han Crisp, 1983). Psiho-
terapia pe termen lung este piatra
a tratamentului. nu ne de Sine
subiacente a pacientei distorsiunilor de obiect interne aso-
ciate, pacienta va avea o cu n spital
repetate (Bruch, 1982). Pentru acele paciente care terapia
poate fi un adjuvant valoros la terapia unele
paciente par a beneficia de terapia de grup (Lieb Thompson, 1984;
Polivy, 1981), datele limitate dintre cei care
cei mai nu au de personalitate asociate (Maher, 1984).
Majoritatea clinicienilor psihodinamici tratamentul ano-
rexiei nervoase cu tehnici mprumutate de la alte modele pentru a
aborda falsele problemele de familiale
(Vitousek Gray, 2005). Salvarea pacientei n im-
orice fidelitate de o abordare Astfel,
spitalizarea este frecvent n timpul psihoterapiei individuale.
nu nici un acord universal asupra pentru trata-
mentul n spital, o pierdere de 30% din greutatea a corpului
este o pentru a determina este
spitalizarea (Garfinkel Garner, 1982). Aproximativ 80% dintre toate
pacientele anorexice vor n greutate cu tratamentul din spital
(Hsu, 1986), dat fiind personalul din spital poate crea un mediu
specific. cum am descris n Capitolul 6, membrii personalului din
spital trebuie fie de eforturile ale pacientei de
a repune n act lupta n mediul spitalicesc. Ei trebuie
interesul lor de a o ajuta pe recapete greutatea
excesiv de de aceasta formuleze
cereri similare cu cele pe care le-ar formula Pacient a poate fi
fricii de a pierde controlul prin aranjarea unui plan
de cu mese frecvente, dar mici cu un membru al perso-
nalului de ngrijire care este disponibil discute despre anxietatea
pacientei n cu a mnca. Orice n greutate trebuie rapor-
tat pacientei cu aprecieri pozitive concomitente. Orice sau purga-
trebuie n prin structurale,
cum ar fi nchiderea cu cheia a de la baie. Se poate fie nevoie ca
membrii echipei terapeutice asigure pacienta nu vor permite o
prea mare n greutate, ajutnd-o astfel capete ncredere n ei.
scurte sunt rareori curative, cum nu sunt nici
programele de tratament care cer o greutate medie care apoi
anxietatea de o astfel de cerere (Bruch, 1982).
Cel 50% dintre pacientele care cu succes anorexia
cu tratament spitalicesc vor ntr-un an (Hsu, 1980).
Pentru cele 20% care nu la spitalizare a este
spitalizare a pe termen lung.
Psihoterapia de multe ori ani de
din cauza formidabi le opuse de pacienta
Sunt utile patru principii tehnice de orientare (Tabel 12- 1).
Tabel 12-1. Ghid tehnic n psihot era pia paci entelor anorexice.
Evitarea excesive n ncercarea de a schimba comportamentul alimentar
Evitarea timpurii n terapie
Monitorizarea a contra transferului
Examinarea distorsiunilor cognitive
1. Evitarea excesive n ncercarea de a schimba comportamentul
alimentar. cum a observat Boris (1984b), "ceea ce noi numim
simptomele lor ele numesc salvarea lor" (p. 315) . Pacienta vede
anorexia ca fiind unei probleme interne. Psiho-
care o definesc imediat ca pe o care trebuie
sufere o schimbare reduc de a forma o
Comportamentul asociat cu anorexia
cereri de schimbare din partea pacientei. Prin
identificare este probabil ca terapeutul o presiune
spre a se identifica cu obiectele interne proiectate ale
pacientei care sunt asociate cu n loc conform
acelei presiuni o terapeutul trebuie
ncerce lumea a pacientei. O a acestei
repuneri n act este echivalarea cu vorbitul. cum
pacienta prin refuzul de a mnca, ea va ncerca
provoace terapeutul prin refuzul de a vorbi (Mintz, 1988). La
nceputul terapiei, poate astfel fie util scopul
primar al tratamentului este de a mai tulburarea
dect problema refuzului de a mnca (Bruch,
1982; Chessick, 1985)1 trebuie
pacientei conform autodisciplina cu anorexia
este ntr-un fel o realizare (Bromberg, 2001) n timp
ameliorarea de a gndi de a comunica o
cu ameliorarea
2. Evitarea timpurii n terapie. unor
sau friei vor fi de pacienta ca pe o
a istoriei ei de Altcineva i spune ei ce simte ea n
realitate, n timp ce ei este
Mai mult, sarcina terapeutului ar fi valideze
empatizeze cu a pacientei (Bruch, 1987; Chessick,
1985). Terapeutul trebuie arate un interes activ n ceea ce pacienta
simte, mesajul pacienta este o
propriile idei despre boala ei. Este de
o pacienta propriile
afective. deciziile au originea n aceste
trebuie legitimate respectate. Terapeutul poate o ajute pe
exploreze diferite dar ar trebui se
ce (Chessick, 1985). abordare
de a Eului va facilita terapeutului
ca pe un obiect benign. Bruch (1987) a sugerat poziti-
vului conceptualizarea terapiei ca pe o n care pacientele
vor descoperi pozitive. Ea a recunoscut abordarea ei
are multe similitudini cu abordarea de tip psihologie a Sinelui a lui
Kohut (1984). Chessick (1985) a acest punct de vedere
conform este improbabil ca insight-ul asupra conflictului
fie curativ la aceste paciente. mai optimist
n ceea ce utilizarea Boris (1984a) a recoman-
dat a de la cnd pacienta se Chiar
atunci, el a vorbitul "n aer" n loc de adresarea
introducnd astfel o n
respectnd limitele paeientei. Asemenea trebuie
prezentate doar ca ipoteze, cum ai vorbi cu un coleg imaginar
mai dect cum ai exprima o concluzie

3. Monitorizarea a contratransjerului. Pacientele anorexice cred n
mod curent lor vor ca ele n greutate, astfel nct
nu-i considere pe ei ca pe oameni care au
(Powers, 1984). Este probabil ca terapeutul anxios cu
privire la lucruri similare. n special care n cadrul
unei echipe terapeutice organizate pot
negativ munca lor pacientele lor n a lua n
greutate. poate pe
terapeut n capcana cu pacientei.
pentru psihoterapia este ca o fie
monitorizeze n greutate, pe terapeut
liber exploreze problemele psihologice subiacente ale pacientei.
Cnd spitalizarea este pentru controlul psihiatrul
care pacienta poate se ocupe de aportul de alimente,
n timp ce psihoterapeutul munca de psihoterapie n spital.
n acest cadru, psihoterapeutul poate lucra n mod productiv cu
echipa.
Hughes (1997) a descris frumos cteva dintre dilemele contra-
tipice ntlnite n tratamentul pacientelor cu anorexie
cum pacienta i pe n ncercarea
de a ajuta, dar care ntotdeauna, ea l pe terapeut
n acel rol. Frecvent, pacienta se pe sine ca ncercnd
coopereze cu tratamentul apoi ajutorul acordat de
terapeut. Cu pacientele anorexice, este n mod
tipic mult mai dect pare terapeutul trebuie
de a se de n mnuire a contra-
transferului, este util ne amintim pacienta progresul
ca echivalent cu separarea de familie, ambele fiind
ca foarte Anxietatea este n
terapeut de faptul pacienta cu moartea, ceea ce este mai
frustrant din cauza frecvente de a
suicidare. cum familiile pot se epuizeze se nfurie chiar
dezvolte criminale de pacienta
terapeutul poate el disperare, furie
nimeni altcineva nu bine al pacientei.
4. Examinarea distorsiunilor cognitive. ale
corpului cognitive ilogice trebuie explorate
cu pacienta a fi judecate. Vitousek Gray (2005) au subliniat
similaritatea dintre abordarea lui Bruch care pune sub semnul
concluziile ilogice presupunerile false principiile
terapiei cognitive acceptate n mod curent. n mod clar, psihotera-
peutul trebuie asume un rol educativ cu aceste paciente, ajutn-
du-le efectele asupra el
trebuie caute educe formuleze o cerere pentru schim-
bare. Alternativ, terapeutul poate doar exploreze
alegerilor pacientei.
Acest ghid tehnic, util, nu trebuie luat drept o tip "carte
de bucate" pentru psihoterapia pacientelor anorexice. trebuie
fie flexibili, stabili n pacientei de a
"amna" procesul terapeutic cnd va putea fi din nou
Distorsiunile imaginii corporale, care se apropie frecvent de
delirante, pot fi deosebit de refractare la eforturile educa-
terapeutice. trebuie fie de disperarea
frustrarea din contra transfer care pot la ncercarea de a o
pe lucrurile cum sunt n realitate".
anorexia poate ca fiind foarte la
tratament pe termen scurt, multe paciente starea n final.
Pe un studiu de pe termen lung (Sullivan et al., 1998), doar
10% dintre pacientele n medie 12 ani trimiterea
la tratament criteriile pentru anorexia
multe se cu unele dintre bolii, inclusiv perfec-
o greutate relativ Pe de parte, ntr-o
trecere n a 300 de paciente n patru serii diferite, Hsu (1991) a
calculat una din sau 14% dintre paciente au murit ulterior prin
suicid sau prin bolii. ntr-un studiu pe 5 ani de
prin a terapiei familiale a terapiei suportive individuale
(Eisler et al., 1997), ambele tratamente au produs semni-
ficative. Pacientele cu debut timpuriu un istoric scurt de anorexie
par a evolua mai bine cu terapie pe cnd cele cu
debut tardiv par a evolua mai bine cu terapie
ntr-o trecere n a tuturor studiilor terapeutice, Vitousek Gray
(2005) au tras concluzia nici o de psihoterapie nu a fost
a lucra mai bine dect alta pentru pacientele anorexice adulte,
ei au observat nici o de nici un fel, sau
psihoterapie, nu este foarte la pacientele care de
tulburare nalt re zis la tratament.
12.2.2 Bulimia
Pacientele cu bulimie se disting n general de cele cu
anorexie pe baza relativ normale acceselor
de supraalimentare a alimentelor. Pacientele emaciate care
accese de supraalimentare de eliminare sunt frecvent
clasificate ca anorexice, sub grupul bulimic (Hsu, 1986). Datele care se
o ntre cele
(Garner, et al. 1986). Cel 40%- 50% dintre toate pacientele ano-
rexice au bulimie (Garfinkel et aL, 1980; HaU et al. , 1984; Hsu et al.,
1979). Datele de pe termen lung ntr-o
de timp, anorexia poate se transforme n bulimie
dar modelul invers este mult mai rar (Hsu, 1991). De ase-
menea, bulimia poate varieze n de dimensiunile
care controlul impulsului reglarea afectului
identificate de Westen Harnden-Fischer (2001). Comorbiditatea poate
ea un impact profund. .
cum a observat cu Yager (1984),
Bulimia nu este o Nici nu este un simplu obicei. Bulimia este
precum pneumonia, poate rezulte dintr-o varietate de cauze. Am util
conceptualizez bulimia ca pe un obicei sau un model de comportament
ntr-o personalitate, care la rndul este ntr-un substrat biologic,
toate acestea ntr-o n care bulimia pare a se dezvolta ntr-un
ritm crescut (p. 63).

Cnd iau n considerare psihodinamica bulimiei, trebuie
n minte eterogenitate. Variatele la
a bulimiei par a fi analoage cu acei pro-
verbiali oameni orbi asupra unui elefant
bazate pe punctele lor de vedere particulare. Ca ntotdeauna,
trebuie fie Un tablou clinic de bulimie
poate fi observat la cu structuri de caracter foarte diferite, de
la cea trecnd prin borderline la cea (Wilson,
1983). Anorexia bulimia sunt opuse ale monede
(Mintz, 1988). Pe cnd pacienta se att prin
a Eului mai mare, ct prin control al Supraeului mai mare, unele
paciente bulimice pot o inabilitate n a amna
a impulsului pe un Eu un Supraeu lax.
Accesele de supra alimentare eliminarea nu sunt probleme
izolate legate de impuls; ele pot mai coexiste cu
sexuale impulsive, autodistructive cu abuzul de droguri multiple.
Unele dovezi empirice care factori psihodinamici ar putea
fi activi la pacientele cu bulimie ntr-o
Kendler et al. (1995) au familia factorii de mediu
roluri-cheie n dezvoltarea ntr-un studiu cu cazuri
control bazat pe comunitate care a implicat 102 cu bulimie
204 de control (Fairburn et aL, 1997),
problemele parentale, sexuale sau abuzul fizic autoevaluarea
au fost toate asociate cu dezvoltarea bolii. Investigatorii au sugerat
autoevaluarea ar putea ncuraja dietei prin dis tor-
sionarea viziunilor fetelor despre lor. Aceste descoperiri
empirice sunt sprijinite de izvorte din tratamentul psiho-
dinamic. Reich Cierpka (1998) au n dialogul
dintre pacientele bulimice lor un model consistent de
conflict ntre contradictorii ale Sinelui care a fost
dubiu de cu autori au sugerat,
de asemenea, multe paciente bulimice au unei lipse de
respect pentru limite a unei intruziuni lipsite de tact n intimitatea
lor, ceea ce s-ar aplica att abuzului sexual, ct celui psihologic. Reich
Cierpka au observat aceste paciente au folosit frecvent care
inversiunea afectelor transformarea din activ n pasiv
ele au avut unor cereri contradictorii ale Supraeului.
Acei autori care au studiat originile n dezvoltare ale bulimiei au
identificat o dificultate pe termen lung n ceea ce separarea att
la ct la pacienta O n istoria
pacientelor bulimice este unui obiect
cum ar fi suzeta sau pentru a o ajuta pe se separe
psihologic de mama ei (Goodsitt, 1983). n cursul dez-
pentru a se separa poate fi n schimb n prin
utilizarea corpului ca pe un obiect (Sugarman
Kurash, 1982), ingestia de mncare reprezentnd o pentru o
fuziune cu mama, iar expulzia de mncare un efort pentru
separarea de ea. Ca mamele pacientelor anorexice, copilelor
care devin bulimice se frecvent la copiii lor ca la extensii ale lor
(Humphrey Stern, 1988; Strober Humphrey, 1987). copii sunt
ca obiecte ale Sinelui pentru a valida Sinele Fiecare
membru al familiei depinde de membri pentru a un
sens al coeziunii. acest model familiile pacientelor
anorexice, un mod particular de a mnui "rele" inacceptabile
n familiile bulimicelor. Sistemul familiei bulimice
aparent o nevoie pentru ca fiecare se pe sine ca
"integral bun". inacceptabile ale sunt proiectate
frecvent n copila ea devenind depozitul ntregii
Prin identificarea cu aceste ea devine
ntregii a familiei.
asupra copilei "bolnave" mai dect asupra
conflictelor din sau dintre
psihodinamice cu privire la cu separarea la
pacientele bulimice au fost confirmate de cercetarea (Patton,
1992). Patruzeci de paciente cu ale comportamentului ali-
mentar au fost comparate cu un grup de control de 40 de femei cu
modele de alimentare normale pentru a vedea cum ar ele la
stimuli subliminali sau supraliminali. grup i s-a un stimul
de abandon sau de control cu durate de expunere care erau fie sublimi-
nale, fie supraliminale. expunerea la un stimul de abandon,
grupul cu de comportament alimentar a mncat semnificativ
mai dect au din grupul de control.
Investigatorii au tras concluzia accesele de supra alimentare erau
o mpotriva unei frici de abandon.
n multe cazuri, astfel, pacientele bulimice mecanis-
mele de de din de obiect. Ingestia
expulzia de pot reflecta direct unor intro-
iecte agresive sau "rele". n multe cazuri, acest proces de clivaj este
concretizat mai departe de Ea poate privi proteina ca fiind
care este re mai dect
iar sau mncarea de tip junk ca pe hrana "rea", care este
n enorme, doar pentru a fi La supra-
strategie de a trata agresivitatea poate fi -
expuI zia sub forma vomei o face pe se bine.
sentimentul rezidual de este instabil deoarece se
pe clivaj, negare pe mai dect
pe integrarea binelui cu
asupra tratamentului
Cel mai important principiu n tratamentul bulimiei este indivi-
dualizarea planului de tratament. psihiatrice concomitente,
cum ar fi depresia, de personalitate abuzul de drog, vor
fi tratate ca parte a planului global de tratament. "Programele de
tratament cu scheme de ansamblu" (Yager, 1984) care le pe
toate pacientele bulimice la fel vor ajuta doar o dintre ele din
cauza de a a aprecia eterogenitatea
a bulimice. Aproximativ o treime dintre toate pacientele
bulimice un subgrup relativ care va bine
la o abordare n timp care implice terapia cognitiv-compor-
un program de (Johnson Connors, 1987;
Johnson et al., 1989). Grupurile de suport precum Gurmanzii Anonimi
(GA) pot, de asemenea, acest sub grup de paciente alt
tratament.
Studiile de stabilitatea n timp a simptomelor
bulimice poate fi o pentru multe paciente (Joiner et al., 1997).
ntr-o trecere n a 88 de studii care au ale
unor paciente bulimice, Keel Mitchell (1997) au constatat aproxi-
mativ 50% dintre femei se vindeca complet la 5- 10 ani
prezentarea la tratament. 20% au continuat
criteriile complete pentru bulimia aproximativ 30% au
prezentnd din nou simptome de bulimie. Pacientele care ajung
la n ceea ce accesele de supraalimentare
de eliminare a hranei cu un program de 16 de terapie
au fost 4 luni tratament
investigatorii au determinat 44% dintre paciente (Halmi
et al., 2002). O trecere n a studiilor care au folosit terapia cog-
pentru bulimia ct de greu este
tratezi aceste paciente. La sau mai mult dintre pacientele
care nu ajung la vindecare prin abordare, rezultatele
accesele de supra alimentare cu o medie de
2,6 pe iar eliminarea hranei cu o de 3,3 pe
la terminarea tratamentului (Thompson-Brenner et al., 2003).
dinamice pot nu fie indicate sau necesare pentru
toate pacientele, majoritatea dintre ele pot beneficieze de ele.
Printre cele care nu s-ar putea ca treimi sufere de o
tulburare de personalitate borderline (Johnson et al., 1989), pe cnd
altele s-ar putea sufere de alte de personalitate sau de
depresie Aceste paciente pot necesita psihoterapie expre-
pe termen lung au frecvent nevoie de
Multe paciente pot un resentiment
franc de abordarea a simptomelor de bulimie
(Yager, 1984). Focalizarea pe comportamentul exterior al pacientei n
timp ce lumea ei este poate repete paci-
entei de a cu care sunt mai mult de
dect de Yager (1984) a sugerat 50% dintre toate
pacientele bulimice sunt de tehnicile de modificare com-
Unele 'paciente vor chiar sarcina de a scrie un
jurnal zilnic despre obiceiurile lor alimentare ca fiind umilitoare,
deoarece ele pot considere problemele de alimentare ca fiind
simptomatice pentru mai fundamentale. Tratamentul care nu
se cu nteresele sistemul de al pacientei este sortit
(Yager, 1984).
Bulimia poate pune n pericol. Se pacientele
pot altera suficient de mult nct precipite oprirea
cordului. Monitorizarea biochimiei sanguine trebuie, fie parte
a ngrijirii n ambulatoriu a acestor paciente, cu spitalizarea ca strategie
de Deoarece multe paciente au o tulburare de personalitate
borderline sau afective majore, spitalizarea poate fi
n unei tentative de suicid sau a unei severe. Trata-
mentul intraspitalicesc trebuie un plan care
toate aspectele fie individualizat care, n.plus de sarcina de a
controlul simptomului prin ncuierea implementeze
un orar de mese normal, ofere de
un dietetician ncurajeze unui jurnal. Spitalizarea i
frecvent terapeutului o oportunitate pentru a mai bine
interne de obiect ale pacientei; astfel o
mai un plan de tratament mai precis:
Dra W era o de 19 ani cu un amestec de simptome de bulimie
anorexie. Ea a fost ce "l-a concediat" pe psihoterapeutul a
pierdut complet controlul acceselor sale de supraalimentare de eliminare a hranei.
ei, care erau destul de de comportamentul ei, au adus-o la spital,
n stare o mannce normal. n timpul primei
de spitalizare, dra W l-a informat pe medicul ei din spital
deoarece nu voia se de un doctor doar ca
fie din nou. S-au implementat imediat mese regulate ntlniri de grup,
dar pacienta a refuzat se la sau participe la ntlniri. A insistat
era o doar mncnd cnd voia ceea ce voia. I-a atras
doctorului greutatea ei a nu era o de ngrijorare.
Echipa de ngrijire a devenit din ce n ce mai pe dra W din cauza lipsei
ei totale de cooperare. Cu ct pacienta devenea mai mai
cu att echipa insista mai mult ca ea urmeze structura programului din spital.
ntr-o ntrunire a echipei, doctorul a remarcat pacienta repete
sa din familie. Afirmnd trebuie controlul asupra dietei ei, ea i-a provocat
pe ncerce preia controlul asupra ei. S-a putut apoi
de de control din jurul cum s-a de

drei W s-a ntlnit cu ea i-a atras ncerca provoace
echipa ntr-o repunere n act a sale familiale. Ea a rugat-o
pe reflecteze asupra a ceea ce ar putea n urma acestei repuneri
n act. Dra W a ndicndu-i sale nu era
Trei zile mai trziu, ea i-a spus ascunsese medicamente obiecte
ntr-un sertar nchis din camera sa de spital, asftel nct ncerca
se A spus decisese deoarece nu voia
A indicat i era foarte greu comunice sentimente sale,
ntruct credea ar deveni ntr-un mod incontrolabil va pierde
orice sens al propriului Sine. Era de doctor ar face ca ea fie
n de nevoile doctorului mai dect fie
respectate propriile nevoi de a fi
a ajutat echipa drei
W la structura de tratament. Prin refuzul de a coopera, ncerca
capete un sentiment al Sinelui independent de cererile altora.
Cooperarea cu echipa de ngrijire colaborarea cu doctorul din spital purtau
riscul ca ea o extensie a altora, cum i se ntmplase n familie.
O ce anxietate a la membrii echipei i-au
permis drei W mai multe de spus n programul de alimentare.
cu un membru al echipei, ea a fost n stare colaboreze n apoi
urmeze un program care a fost acceptabil pentru amndoi.
exact cnd dra W fi ameliorat starea, ei din spital a
primit un telefon n de n timp ce familia sa deschidea
darurile. O din spital suna pentru a o informa dra W introdusese pe
ascuns n spital apoi ingerase un mare de laxative avusese diaree
Asistenta se temea dra W ar putea avea nevoie de tratament
medical de nct s-a se la spital
pacienta. zile mai trziu, cnd dra W era din punct de vedere medical,
a confruntat-o cu ostilitatea de transfer n ei, apoi a
sugerat poate dra W a dorit strice de pacienta a negat
pe un ton plat orice astfel de posibilitate, a trebuit suprime mnia
la adresa drei W pentru momentul trecerii sale la act. dat
seama treptat actul de o pe expulzeze
propria agresivitate. Ca urmare, ea nu putea interpretarea de
a actului ca fiind unul ostil; a servit ca un container pentru
mnia a pacientei.
acest caz o mai cu tulburare de
personalitate borderline ca parte a tabloului clinic, luptele
nu sunt atipice pentru ceea ce indivi-
duali ntlnesc frecvent n munca lor cu pacientele bulimice.
pot se n mod repetat accepte pe
care pacienta o expulzeze. Ei pot "se
asupra lor" cnd pacienta le napoi toate eforturile lor tera-
peutice. Repetarea modelului familial n cursul tratamentului n spital
sau n psihoterapia l pe clinician rolul
pacientei n interiorul sistemului familial. Deoarece bulimia este att de
frecvent parte a unei homeostatice n familie, terapia
sau n asociere cu terapia este frecvent
Prin ignorarea sistemului familial, terapeutul poate ca
ameliorarea pacientei fie teribil de pentru membri
ai familiei. Printre de la se poate
o subminare a tratamentului pacientei bulimice sau
dezvoltarea unei serioase la un alt membru al familiei. Nevoia
familiei pentru boala pacientei bulimice trebuie iar
trebuie se astfel nct nu saboteze
tratamentul (Humphrey Stern, 1988).
Din cauza lor intense a temerii de a nu tulbura
echilibrul familial, multe paciente bulimice vor ncerca evite terapia
Ele pot se considere pe sine deficiente,
explorarea un risc ca fie
(Reich Cierpka, 1998). Introducerea unui orar de alimentare
asocierii dintre unele obiceiuri de alimentare unele
pot fi o cale extrem de pentru a construi o
cu pacienta. Una dintre de contratransfer
care se ntlnesc este de a vindeca repede pacienta,
ceea ce-l face pe terapeut o "supraalimenteze" pe
prin introducerea prea multor interpretative prea devreme.
cum au avertizat Reich Cierpka (1998), con-
pot fi mnuite ntr-un mod bulimic prin consumul lor lacom,
dar a fi apoi digerate ntr-un mod adecvat. n majoritatea
locurilor, terapia a devenit abordarea psiho-
pentru bulimia terapia
are un rol de jucat. ntr-un studiu atent conceput care
terapia terapia rezultatele
au favorizat-o pe prima, dar ntr-o mai de
rire ambele forme de terapie au fost aproximativ egale ca eficacitate
(Fairburn et aL, 1995).
Psihoterapia de grup poate fi un tratament adjuvant
folositor. O din ce n ce mai aduce
despre eficacitatea psihoterapiei de grup pentru pacientele cu bulimie
(Harper-Cuiffre et aL, 1992; Liedtke et aL, 1991; Mitchell et aL,
1990). ntr-o trecere n a 18 rapoarte diferite asupra acestei
cu paciente bulimice tratate n ambulatoriu, Oesterheld et al.
(1987) au motive pentru un optimism prudent. Consensul a fost
psihoterapia de grup reduce n mod eficient simptomele bulimice
ntr-o medie de 70%. aceste cifre par exagerate, de-
oarece majoritatea studiilor au exclus abandonurile din calculele lor.
Ratele de abandon au tins fie mari chiar majoritatea grupurilor
pacientele cu tulburare de personalitate borderline
patologie de caracter. Datele de pe termen lung lipseau
ele. de grup au ca fiind de acord, la fel de mult ca
individuali, cu ideea o remisie att
insight, ct controlul simptomului. ntr-un studiu controlat rando-
mizat al terapiei de grup psihanalitice al pentru un
grup de paciente cu tulburare cu accese de supraalimentare, majoritatea
pacientelor nu mai prezentau ale comportamentului alimentar
au avut o mai a episoadelor de supraalimentare (Ciano et
aL, 2002). n grupul de paciente cu terapie aceste au
fost mai o de 6 de 12 luni.
n rezumat, pentru o abordare a bulimiei nervoase
este o de la metodele cognitiv-comportamentale
limitate n timp. familiale sub forma
suportului, posibil terapie sunt, de asemenea,
necesare n general. O de control a simptomului este n
cu celelalte Spitalizarea grupurile de suport
cum ar fi CA psihoterapia de grup pot toate o ajute pe n
ceea ce controlul simptomului. Unii individuali
ei controlul simptom ului ca parte a procesului de tratament.
Un sub grup de paciente bulimice cu patologie de
caracter suicidare risc de electrolitice care
pun n pericol va necesita psihoterapie n contextul pe
termen lung. Aceste paciente cele mai mari eforturi de
cei care le ngrijesc pentru a le structura Ele par a fi nclinate
o care poate le fie un
tratament intraspitalicesc pe termen lung.
13. Dementa si alte
, ,
cognitive
Este grepit n principiu facem o ntre apa-zisele
organice pi n ceea ce privepte simptomatologia pi tratamentul. La ambele
este vorba despre a aceluia(ii aparat fizico-psihic (ii despre
organismului de a se adapta la aceasta. - datorate Iezi unii
cerebrale sau conflictelor psihologice - nu dispar spontan sau nu pot fi remediate prin
tratament, organismul trebuie un nou mecanism de adaptare la n ciuda
acestora. Datoria este realizeze adaptare
prin mijloace fizice sau psihologice; procedura (ii scopul terapiei la ambele sunt,
n principiu, acelea(ii.
Kurt Goldstein
n afirmatie de avertisment de dualismul minte/ creier,
, ,
Goldstein ne re dintre psiho-
logie biologie. dintre sindroamele organice
cele faptul psihologia este pentru
prima, iar biologi a este pentru cea de-a doua. Pentru
termenul organic n general, unei leziuni ana-
tomice reale a structurilor neuronale gliale, unii psihiatri aceste
ca fiind n afara domeniului lor de activitate
spre neurologie. Psihiatrii dinamici n particular pot vedea
cu structurale ale creierului ca avnd o capacitate
de abstractizare prea pentru a fi accesibili unei
psihoterapeutice. este pentru clinicianul
dinamic are multe de oferit pacientului deteriorat cognitiv.
Personalitatea este rezultatul final al unei serii de complexe
care au loc n structurile corticale subcorticale). Factorii psihodina-
mici n care leziune a creierului pot fi cel
mai eficient n cele care apar de la cele
care deteriorarea cerebrale mai trziu de-a lungul
(Lewis, 1986). n acele care apar de la
13. alte cognitive 355
problemele psihologice ale faze de dezvoltare de-a lungul
sunt modelate de deficitele neuroanatomice ale pacientului. n
cu debut tardiv, dezvoltarea nu a fost de
neuronale, deci problema este adaptarea la
pierderea nivelului anterior de din acest capitol
se pe acele de deficit cognitiv pentru care
dinamice sunt n mod special folositoare.
13.1 prezente de la tulburarea
si de deficit de atentie
, ,
Factorii perinatali care leziuni
ale creierului un rol-cheie n fiecare de dezvoltare de-a
lungul la un moment dat se credea copiii
tulburare de deficit de (THDA), acum
este limpede ea poate per sta n (Bellak, 1977;
Biederman, 1998; Bieder an et al., 1993; Hartocollis, 1968).
Clinicienii ar trebui ai un grad nalt de suspiciune cnd un
pacient un istori de slab la tratamentul psihiatric
psihologic al, o inabilitate de a face
nivelului de profesori un istoric de
ale repetate, probleme de orientare (ca sau
de a face ntre stnga dreapta), izbucniri
un istoric de serviciu cu ntreruperi,
de memorie marcate ntre scorurile
verbale de IQ.
care cresc cu THDA au n mod frecvent o de
deficite subtile care pot fi clasificate specifice Eului
(Bellak, 1977). autonome primare (ca memoria
motorii) sunt cele mai frecvente modificate
ale Eului. sunt deficitele n abilitatea de a regla
controla impulsurile afectele, care se vor manifesta ca frecvente
izbucniri de temperament, atacuri la frustrare.
De asemenea, Eului n formarea unei bariere
pentru stimulii interni externi este de
procesul gndirii pentru poate fi intact din punct de
vedere formal, abilitatea de a gndi abstract este, n mod tipic,
n concluzie, faptului au un
deficit fundamental n sintetic-integrati ei se
idei contradictorii sentimente ntr-un ntreg
unificat.
13.1.1
Criteriile de diagnostic pentru THDA cum sunt definite n
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) se n
principal pe fenomenele comportamentale. psihice ale
indivizilor cu tulburare sunt rar discutate, n parte din: cauza
mic de psihanalitice despre THDA a dificul-
de mai recent, clinicienii
psihanalitic au nceput conceptualizeze aceste din punct de
vedere psihodinamic (Gilmore, 2000; Rothstein, 1998; Rothstein
Glenn, 1999).
Pentru a cu forme congenitale de leziuni
cerebrale, clinicienii trebuie ia n considerare impactul pe care l are
un substrat neural compromis asupra succesului proceselor de dez-
voltare normale. Copilul aflat n se zbate zilnic cu o tensiune
ntre presiunea pulsiunilor afectelor pe de o parte
controlul cortical, pe de parte. Presiunea acestei
cnd copilului i dotarea pentru
narea cortexului (Weil, 1978). In mod similar, sferele lipsite de conflict
sau autonome ale Eului (ca intelectul, limbajul, gndirea,
motilitate a limbajul) depind de nzestrarea
(Hartmann, 1939/1958).
autori au comentat pe marginea efectelor deficitelor
cognitive structurale asupra Sinelui
de obiect (Allen et al., 1988; Buchholz, 1987; Gilmore, 2000; Kafka, 1984;
Lewis, 1986; Palombo, 1979; Pickar, 1986; Rothstein, 1998; D.N. Stern,
1985; Weil, 1978). cum Daniel Stern (2004), dezvoltarea
Sinelui depinde de o matrice ncepnd cu cea dintre
sau ngrijitor copil. Copiii cu
vor fi incapabili clar sau integreze efectiv
semnalele afective de la Cnd copilul nu
la ei, ea poate deveni astfel intro-
ducnd tensiuni n
pot se confrunte cu n care copilul anormal sau
este n alt fel deficitar, ca urmare a unei narcisice profunde
(Buchholz, 1987). se pot retrage din copilului pot
exprima n toate viitoare, ceea ce ar conduce
la o perturbare a autostimei copilului (Abrams Kaslow, 1976). n mod
alternativ, pot deveni supraprotectivi. Pe
ce copii cresc se ei fie sub
lor, rezultnd n continuare sentimente de
copii au un control cortical al impulsurilor mai
ducnd la mai multe dojeni parentale, la mai multe n care
sunt punitivi la cu care
prin anxietatea lor faptul separarea de o
este (Pickar, 1986; Weil, 1978). Deoarece copii sunt
adesea incapabili aprecieze eficace succesiunea efect, ei nu
de respingere ale altora de propriul comportament,
ceea ce se n sentimente de victimizare neajutorare
(Bryan, 1977).
Defecte n primare ale Eului autonom de
de memorie vor afecta negativ acelei persoane
de a realiza de obiect. Copiii cu deficite de THDA
au adesea o incapacitate de a se consola pentru ei nu au putut
internalizeze figuri materne ca
imagini pline de afectiv. n ei se pot lupta
un stabil al Sinelui. Incapacitatea lor de a percepe cu
semnale sociale de la contribuie la imposibilitatea lor
frecvent de a cu ntr-o social (Bryan et
al.,1980).
Pentru a compensa sentimentele profunde de inadecvare incom- /
indivizii cu THDA pot dezvolta idei defensive de grandoare.
Kafka (1984) a referire la un astfel de pacient care a venit la
Crescnd cu o de deficite de alte deficite
cognitive, pacientul s-a un sa. Pentru a face
sentimentului ceva fundamental lipsea, asumat o
de grandoare. Se umilit de
sa de ajutorul de la n deficitul de orientare
Pentru asocia cu o de masculinitate,
se profund
Unii indivizi pot compensa deficitele neuropsihologice prin supra-
dezvoltarea altor arii ale Eului. Inventatorul Thomas
Edison, de exemplu, avea deficit de cnd eforturile
compensatorii tinerii pot evita se confrunte cu frustrarea
a repetat ndreptndu-se
(Pickar, 1986). n loc se confrunte cu asociate cu
tentativa cu de a academice sociale
ale altora, adolescentul poate adopta o atitudine de de
valorile profesorilor ale n general.
Nihilismul terapeutic al cu Iezi uni cerebrale este ne-
garantat. cum a remarcat Lewis (1986): ne
leziunea face persoana psihologice
semnificative de-a lungul procesului de psihoterapie este
din leziune a este o entitate
!
(p. 78). Terapeutul nu se poate ca
gndirea n totalitate, dar
n abilitatea de a gndi simbolic sau abstract (Buchholz,
1987). Chiar ntr-o terapie foarte ca psihanaliza, Kafka
(1984) a descoperit faptul nu sunt necesare semnificative
de pentru El a observat pacientul
a cu un sentiment de la mici din
cauza faptului aceste incidente i defectele. n plus,
Kafka a trebuit adesea repete cu tact, n
contexte variate, folosind diferite exemple.
Adaptarea terapeutice la cu deficite cognitive mai
severe o a modului n care aceste deficite
abilitatea de a face psihoterapie. De exemplu,
Lewis (1986) a descris o care prezenta ale memoriei
din care o mpiedicau rememoreze o imagine
a terapeutului ei. Ea nu putea continuitatea ntre
ei de o cu o de ori pe pentru
nu putea cuvintele terapeutului sau imaginea acestuia.
Doar schimbarea duratei ntlnirilor la o de
n fiecare zi a i-a permis pacientei internalizeze procesul
terapeutic mai eficient, pentru putea aminti cum cum
vorbea terapeutul.
repetate ale empatiei de ale
acestor ncepnd cu oameni nu natura
extinderea acestor cognitive n mod repetat ei se
la mai mult dect pot ofere. acestui model de
unii clinicieni (Buchholz, 1987; Palombo, 1979) au sugerat folosirea
unei psihologice a Sinelui. repetate de fragmen-
tare a Sinelui conectate cu lipsa de oglindire
ale altora pot fi abordate o ce aceste sentimente apar n procesul
de transfer. Terapeutul poate n mod empatic reflecte
pacientului pentru aprobare poate explica cum deficitele
cognitive au interferat cu aceste Astfel, terapeutul
ca obiect al Sinelui care pacientul pacientul
n construirea unui Sine mai armonizat iertarea de sine.
empatizarea cu pacientului de a fi deficitar poate
fi de ajutor, terapeutul astfel riscul de a ignora conflictul
intrapsihic. Rothstein (1998) a pus accentul pe
modului n care cognitive specifice pacientului se ntre-
cu conflictele intrapsihice. Ea a subliniat neuro-
psihologice nu pot fi complet separate de conflictele interne fanteziile
despre sine despre Gilmore (2000), care a
preocupare, a indicat ca terapeutul ar trebui
THDA ca o perturbare n
a Eului. Din terapia psihanalitic poate fi
de real ajutor pentru Gilmore a remarcat cu
THDA pot dezvolta stereotipice de a cu ca
un mecanism de mpotriva lor de recu-
cererilor unei interpersonale. Terapia
poate ajuta dezvolte autostima ncrederea de sine
o mai mare capacitate de flexibilitate n cu prin
neprogramate spontane. Fragilitatea nevoia de
a fi n control adesea cu THDA, terapia
n asociere cu poate sentimentul
lor de poate capacitatea lor de a
cu ntr-o modalitate care permite spontaneitatea
flexibili ta tea.
n mod frecvent medicii omit ia n calcul dimensiunea
ei simptomelor
de personalitate mult mai frapante. Clinicienii care presupun
simptomatologia este de patologia caracterului pot /
dezvolta o mare frustrare de contratransfer cnd
la cu pierderea deficite de memorie n
asupra Pe ce terapeutului
pacientul simte din ce n ce mai mult ratarea, pentru nu poate
n mod adecvat tratamentului, astfel rememornd
trecute cu profesorii angajatorii.
Un studiu pe cu boli refractare la tratament a
trasatprofilul psihologic al cu psihiatrice severe
complicate cu elemente "organice" (Allen et al., 1988; Colson Allen,
1986). Problemele de modulare a afectului sunt
elemente comune ale acestui grup de Rar au
neurologice clare astfel simptomele lor sunt dificil de
diagnosticat. Imaginea a semnelor neurologice
anomaliilor la pe deficitelor
sporadice la testele neuropsihologice o a sistemului
nervos central. Implicarea sub prin episoade de
pierdere a controlului comportamental furtuni afective, pare fie de
o mai mare dect deficitele corticale. se simt
n afective ntr-o ncercare
a c.
9
\lga un ae control de sine, ei pretind
aceste episoade sunt acte destinate -
un similar unei idei delirante de grandoare. Exploziile lor duc
la o mai mare izolare de o mai mare o
a autostimei. cu frica unei viitoare pierderi a
controlului. Pentru a face acestei ei posturi
defensive extreme mpotriva tip de afect, devenind
superficiali la fel ca persoanele cu alexitimie. Pentru a se feri de senti-
360 Glen o. GabbaYd -lya\a\ de ps\b\a\Yie
mente, frecvent mecanisme de cum ar fi negarea
externalizarea.
nalte ale pentru
academice contribuie la un cerc vicios pentru
Pentru ei sunt incapabili se ridice la nivelul acestor
nalte, stima lor de sine scade frustrarea lor ducnd
la noi explozii afective. Aceste episoade de pierdere
a controlului smulg de negative din partea
n continuare auto stima
Diagnosticul bazate cerebral adesea este terapeutic n sine,
n general cu la el. Diagnosticul
conduce, de asemenea, la mai din partea
clinicienilor. Prin urmare, cercul vicios este ntrerupt dez-
o mai mare de sine un de de sine crescut
pe ce episoadele de pierdere a controlului
lor cronic de scade.
13.2 Afectiuni cu debut trziu: leziunea si dementa
, , ,
Creierul uman care o leziune mai trziu n ciclul
presupune un set diferit de probleme terapeutice. n aceste cazuri,
pacientul s-a de la un nivel precedent de att
pacientul, ct familia trebuie se adapteze Aceste
/ se n mari categorii: 1) leziuni acute ale
creierului cu o alterare a 2) boli degenerative
progresive cu un declin treptat. Ambele forme de leziuni sunt luate n
considerare n Ies din deliriumul, de
cu medicamente sau droguri sau alte leziuni
acute, care dispar rapid cnd boala sau agentul toxic au fost
deoarece problemele psihodinamice sunt mai relevante pentru
aceste
13.2.1
Sinele, la nivel fundamental, este un produs al creierului.
Lezarea cerebral poate produce semnificative ale
de identitate al individului, astfel cauznd familiei celor
dragi sentimentul pacientul nu mai este Trauma
de obicei lobii frontali temporali,
dramatic capacitatea pacientului interpreteze stimulilor
i conecteze pe cu sentimente relevante (Prigatano, 1989).
Astfel de lovesc adnc n inima
Sinelui este greu de localizat pe o arie Studii cu
ale emisfere cerebrale au fost deconectate chirurgical
(Sperry et al., 1979) Sinelui este prezent n ambele
ale creierului. Pare fie o la care regiuni
diferite cerebrale aduc diferite.
la pierderea n anumite moduri
caracteristice. Goldstein (1952), unul dintre primii investigatori ai
efectelor psihologice ale leziunilor cerebrale, a descris o stare
pe care a numit-o Atunci cnd cu leziuni
cerebrale li s-a cerut o care nu prezenta
nici o pentru ei nainte de au devenit
agita extrem de Goldstein a observat ei percepeau pro-
priul ca pe un pericol la adresa propriei Ca o la
n mod caracteristic,
modul de astfel nct nu fie unor ne familiare sau
unor sarcini imposibile. n modul acesta ei se mpotriva
catastrofice prin evitarea defectelor lor. (
devin adesea excesiv de la a fi obsesiv-compulsivi.
tuturor lucrurilor la locul lor le iluzia controlului asupra
mediului. De asemenea, ea pasivitatea n activitate
o unei probleme complexe, abstracte. -
Cnd cu leziuni cerebrale pot suficient
modul de ei pot remarcabil de de anxietate par
fi uitat de defectele lor. n ciuda dovezilor problemelor de memorie, ale
comportamentelor ale ei pot nege adesea
orice fel de De fapt, un studiu (Oddy et al., 1985) a
40% dintre la 7 ani ce au suferit o leziune
respingeau ideea unei de orice fel. Clinicienii pot
face eforturi negarea de cea la
Lewis (1991) a subliniat faptul n contrast cu formele
psihologice de negare, negarea de origine se remite n
cteva ore sau zile de la momentulleziunii, apare mai ca un
model al deficitelor globale dect ca un simptom izolat nu produce
anxietate sau la care se cu ea.
Pierderea a pentru sindroamele de
se n general ca o imagine oarecum Per-
soanele cu un al propriei relativ
trziu n cursul bolii. Ele pot fi capabile n continuare
profesional social rezonabil. Aproximativ treimi din cazurile de
boala Alzheimer durata medie a declinului n astfel
de cazuri este de circa 10 ani (Small et al., 1997). n a
declinului, care poate dura la 20 de ani, o varietate de
de personalitate pot de declinul cognitiv.
Pe ce boala pacientul riscuri mari se
confrunte cu din ce n ce mai mari la calcule, ndeplinirea
sarcinilor complexe limbajului. La acest moment al bolii, cnd
nu mai pot ndeplini sarcinile pe care
puteau le pot catastrofice similare cu ale
cu leziuni cerebrale. Izbucniri de mnie chiar combativitate
se pot dezvolta o ce boala
Dintr-o pierderea mintale
cu poate fi ca un proces regresiv
al Eului, n care mecanisme de mai mature fac loc unor modele
de mai primitive (Weiner, 1991). Aspecte ale care
au fost reprimate de un cortex intact biologic apar treptat
pe ce straturile de se Mecanismele de
de nivel nalt, cum ar fi altruismul, sunt nlocuite, de exemplu, de
de sine. Negarea sunt probabil cele mai
mecanisme de primitive folosite de persoane cu Cnd
apare o pierdere de memorie, cu mai
vina asupra altora dect asume responsabilitatea erorii.
La n cu de tip Alzheimer, tragedia
bolii este de sine poate pe ce alte
mintale se Pentru memoria tinde fie
naintea memoriei pot
aminte foarte bine cum erau n trecut, ceea ce face ca statutul lor
curent fie mai deranjant pentru ei. ntr-o
continuitatea Sinelui de-a lungul timpului depinde de
capacitatea memoriei. Pe ce memoria ncepe se
o cu avansarea bolii, identitatea ncepe
o cu memoria acestora. n final, pacientul nu-i mai poate
pe cei dragi, pe membrii familiei mai poate aminti
evenimentele de semnificative.
Obiectele interne - n mod particular consolatoare -
pot fi, de asemenea, sacrificate ca parte a procesului de Me-
moria i pe la fel de mult ct sinele.
exemplu de caz cum pierderea memoriei poate fi att cu
pierderea unei consolatoare, ct cu
timpurii din
Dl X, de 75 de ani, a cerut o pentru de
memorie asociate cu boala Alzheimer l se ca cum
pierde Cu trei ani nainte de a consulta un psihiatru, un medic internist
i-a spus va trebui la munca part-time din cauza de
acea dl X a observat probleme din ce n ce mai mari cu
memoria, abstractizarea, efectuarea calculelor exprimarea probleme care
i limitau zilnice. El se de asemenea, foarte anxios noaptea, cnd
se ducea la culcare.
Cnd a fost ntrebat despre alte episoade anterioare de anxietate, dl X amintit
despre trecutul La vrsta de doi ani luni el a fost trimis
cu bunica sa moartea Prima cnd amintit fi
avut un atac de a fost la scurt timp aceasta. DI X adus aminte cum
asculta noaptea bunicii de partea a peretelui camerei. Cnd i s-a
ca aceasta nu mai respira, a un moment de ce a condus la
adoptarea unei fetale, la la rostirea numelui bunicii. A fost
de un sentiment de bunica sa ar putea muri ca DI X a
ulterior anxietate cnd a trebuit bunica pentru a merge la
De-a lungul el a anxietate la limita panicii
de fiecare cnd s-a confruntat cu orice de separare, mutare
sau schimbare de rol.
De-a lungul sale adulte, dl X a cu figurile ocrotitoare din
mediul pentru a se feri de orice fel de sentimente ale de separare sau

De exemplu, el s-a cu o femeie cu 20 de ani mai dect el pentru
a se asigura nu-l va abandona prin moarte, singur izolat. n mare
parte el nu a avut simptome de anxietate la vrsta de 72 de ani, cnd intemistul
l-a informat are boala Alzheimer. Procesul de a perturbat un
echilibru pe care el l-a de-a lungul unei lupte considerabile, timpuriu n
Sentimentul ncepe a fost asociat cu pierderea
imaginii interne, consolatoare a bunicii lui. Cnd n pat noaptea a din
nou teroarea abandonului cu pierderea sa de memorie. Ca urmare, el a
devenit din ce n ce mai dependent mai ancorat n cu sa.
Planificarea tratamentului depinde de evaluarea a
torilor factori (Lewis, 1986; Prigatano Klonoff, 1988): 1) modul exact
n care leziune a a afectat ariile senzoriale, motorii cognitive;
2) a pacientului la deficitele organice; 3) impactul
Iezi unii cerebrale, dar al pacientului asupra psiho-
logice sociale a pacientului; 4) structurii
premorbide a pacientului la imaginea 5) acelor
simptome care sunt sechele directe ale leziunii cerebrale de cele care
sunt asociate cu conflicte de precedente sau deficite ale Eului,
acum ca un rezultat al traumei. Acest tip de evaluare
un istoric detaliat de la un membru al familiei sau de la o
n pacientului.
O parte a acestor include o a lor
pentru psihoterapia Lewis Rosenberg (1990) au
delimitat cinci indicatori pentru categoriilor de cu
deficite neurologice care pot beneficia de terapie 1)
att ca ct ca n procesul psiho-
terapeutic; 2) un istoric de cel o semnifica-
3) un grad de succes realizare ntr-un domeniu al
4) problemelor serioase de limbaj fie de tip expresiv, fie de tip
receptiv; 5) simptomelor de lob frontal, cum ar fi anosognozia,
apatia sau impulsivitatea care ar face psihoterapia
Un alt factor care poate fi critic n determinarea
psihoterapiei este a pacientului ca rezultat alleziunii
creierului. Cnd ajutorul social pacientul
pentru accidentul suferit, psihoterapia poate fi
sunt financiar pentru au infirmi, starea lor se
adesea de a se schimba cu ajutorul psiho-
terapiei poate fi sever (Prigatano Klonoff, 1988).
Valoarea psihoterapiei dinamice pentru cu leziuni cerebrale
a fost de autori (BaU, 1988; Lewis, 1986; Lewis
Langer, 1994; Lewis Rosenberg, 1990; Morris Bleiberg, 1986; Priga-
tano Klonoff, 1988; J.M. Stern, 1985). Un scop major al proces
psihoterapeutic este de a ajuta accepte amploarea
acestor deficite n vederea rentoarcerii la Pentru a
ndeplini acest scop, terapeutul trebuie fie sensibil la leziunea
n acceptarea ireparabile a unui
individ, a intelectuale, a talentelor chiar a perso-
individului. Este ca terapeutul respecte
empatizeze cu nevoia pacientului de a nega (Lewis, 1991).
directe cu negarea au foarte mari nu la nici un rezultat
pot chiar distruge orice de a dezvolta o
Promovarea proprii a cognitive
expunerea la realitatea deficitelor ntr-un mod care le
permite de pe o
Chiar cu leziuni cerebrale pot avea capa-
citatea metaforic simboluri ntr-un mod reconfortant.
Simbolistica poate procesul doliului (Lewis Langer, 1994). Un
model n care natura deficitelor acestora
sunt explicate n mici de pe care pacientul este capabil
le asimileze poate fi folositor la nceputul terapiei (Prigatano
Klonoff, 1988). grafice ale diagramelor pot ajuta
cu aceste vizualizeze ceea ce terapeutul descrie. Pe
ce pierderii precedente a
nivelului de precedent, mnia mpotriva lor
a altora care au avut de-a face cu accidentul are foarte mari
la pot apoi ajute se ierte pe ei
i ierte pe pentru a putea continue
Psihoterapeutul dinamic al pacientului cu leziune trebuie,
de asemenea, fie informat despre procesul efectul
acesteia asupra procesului terapeutic. Trei faze generale pot fi astfel
identificate (J.M. Stern, 1985). n prima pacientul nu este capabil
prelucreze ceea ce i s-a ntmplat. Mecanismele de ale
Eului sunt terapeutul trebuie asume rolul unui Eu
auxiliar, suportiv, consecvent, care ale pacientului
i pacientului prin ceea ce trece. n faza a doua, ncep
ceea ce li s-a ntmplat sunt sunt
victimele unei lumi este
n inclusiv n terapeut. n
trebuie controleze impulsurile distructive
obiectului Sinelui proiectate n ei continue
un Eu supraveghetor pentru pacient. Dezvoltarea ncrederii n
este o n recuperarea cu leZiuni j
cerebrale, iar o de ncredere cu terapeutul poate fi un prim pas
n pot promova ncrederea explicnd
lesul pacientului accentund ntre ceea ce se
n interiorul pacientului ceea ce se n realitatea
Pe ce cognitive se
n a treia n care conflictele intrapsihice devin mai pro-
eminente. Sarcina terapeutului n este ajute
formeze o identitate, conectnd trecute
Sinelui cu lor actuale. Idealizarea trecutului
de pacient poate fi de terapeut pentru a facilita
integrarea trecutului n prezent. Durerea pierderea sunt temele
centrale ale acestei faze.
Problemele cu autostima modulare a afectului ies aproape inva-
riabilla n procesul de psihoterapie reabilitare a
cu leziuni cerebrale. aceste arii de interes sunt, de ase-
menea, problematice pentru cu de personalitate.
trebuie evite se lase de gndul toate
simptomele psihologice sunt legate direct de leziune a Este
pentru narcisici, antisociali borderline se
n care un grad de risc de leziune, aceste dimensiuni
caracterologice trebuie fie abordate pe parcursul psihoterapiei. De
asemenea, aceste caracterologice sunt adesea exacerbate de
leziunea devenind mai mult ceea ce erau deja".
Pentru a face de pierdere a controlului din cauza distrugerii
cerebral, un pacient obsesiv-compulsiv poate deveni mai
obsesiv-compulsiv. isterici histrionici pot deveni mai
confuzi cognitiv labili ca la leziunea
nu trebuie terapia de personalitate
doar din cauza leziunii cerebrale.
clinicieni sunt de un optimism rezervat n ceea ce prive9te
tratamentul cu leziune pe
de parte, le strne9te adesea un pesimism profund.
Cnd cauzeletratabile de (de ex., depresia, hipotiroidismul,
de vitamine, porfiria, neoplasmul 9i encefalitele) sunt elimi-
nate, unii clinicieni pun diagnosticul de Alzheimer 9i se retrag din
procesul terapeutic. retragere este cu ima-
ginea boala Alzheimer nu este Dintr-o psiho-
termenul de nu Foarte multe
lucruri se pot face pentru a ajuta ace9ti 9i familiile lor n
de zi cu zi.
Un terapeut individual sau de familie trebuie fie vigilent n ceea
ce prive9te riscul de depresie n stadiile timpurii ale pacientului cu
Alzheimer. Zabenko et al. (2003) a identificat o a
depresiei majore la nceputul 9i deficitelor cognitive la
care nu aveau antecedente de episoade depresive premorbide.
Cercetarea lor a indicat o pentru depresia ntre 22,5%
9i 54,4%. Ei au indicat acest sindrom depresiv major al bolii Alzheimer
poate fi printre cele mai frecvente de la vrstnici.
Un terapeut psihodinamic poate, de asemenea, ajuta pacientul
asociate iminentei pierderi a Sinelui, care poate conduce
spre o teroare (Gamer, 2003). Pentru memoria este extrem
de spre a asigura un sens al Sinelui, psiho-
pot ncuraja cu de mai multe
ori anumite aspecte ale lor. Pe ce boala
terapeutul poate servi ca o a Eului, ajutnd pacientul

lucruri semnificative 9i firul general al (Hausman,

1992). Acest proces pacientul se mai izolat.
mai vrstnici adesea se tem ca lor nu Tera-
peutul pove9tile de ale acestora 9i astfel devine martor la
ceea ce au aflat despre lor, aceste momente avnd o valoare
pentru pacient (Gabbard, 2004; Poland, 2000).
Unii vor avea un sentiment rennoit de sens 9i scop al lor
9i chiar un sentiment nu au n van. Butler (1963) a denumit acest
model terapeutic "recapitularea 9i, n anumite cazuri, aceste
pot conduce la amintiri pline de bucurie 9i scop, precum
9i la caracterizate de 9i pierdere. Aceste amintiri pot ajuta
peste sentimentul de pierdere pe care l au.
n stadiile timpurii ale sunt att n ceea ce prive9te
pierderea de sine, ct 9i n ceea ce prive9te pierderea
cu ngrijorare poate lua forma unei pierderi a
fizice a dar, a9a cum s-a observat mai devreme, se poate
manifesta 9i ca de a pierde capacitatea de a-i pe ca
mintale.
DI Y era un de 81 de ani, aflat n primele stadii ale
Alzheimer. El a nceput probleme despre fata sa de 49 de
ani copiii ei. ea l-a vizitat n fiecare i-a acordat suport
dragoste, el avea probleme n aminti cum ntre vizite. A venit la biroul
terapeutului ntr-o i-a spus acestuia a avut un n noaptea
A spus nu poate visul din minte. Cnd terapeutull-a
rugat pe dl Y descrie n detaliu visul, acesta a spus se ntlnise pe cu
fiica sa cei doi copii ai acesteia, dar el nu a prea putut le Orict de
mult se le identifice faciale, ei se astfel
nct el nu ce s-a trezit s-a uitat la o fotografie cu
fiica sa care era pat. Terapeutul dlui Y l-a ntrebat i este
nu va putea imaginea lor n minte. DI Y a cu lacrimi n ochi: "mi
este atunci cnd vor veni n nu mi voi aminti cum nu i voi

Frica dlui Y cum pierderea interne ale celor-
poate fi la fel de ca pierderea persoanelor
ngrijitoare din mediul apropiat. speciale ale
terapiei sunt adesea folositoare cu n stadiile timpurii ale
dementei Alzheimer. Sedinte mai scurte, dar mai frecvente sunt mai de /
folos (Garner, 2003). Folosirea fotografiilor ca amintiri n tehnica de /
recapitulare a poate fi, de asemenea, Venirea plecarea de
la cabinet pot deveni dificile, astfel nct vizitele la domiciliu ar putea
fi necesare.
a supravegherea por fi necesare n ncercarea de a trata
acest segment de se vor de
deteriorarea decesului acestor Ei se vor
de (Garner, 2003) de
asemenea, vor labilitatea a greu de suportat
n anumite momente. Unii vor neca n lacrimi tera-
ntr-o durere de neconsolat. Cel mai greu lucru este faptul
pot avea sentimente de agresivitate din cauza
lipsei de progres a faptului trebuie repete mereu lucruri
pentru pacientul uite. Ca rezultat al acestei ei pot
avea sentimente de cu privire la
lor de a fi suportivi
Unii din stadiile timpurii ale Alzheimer pot folosi
negarea pentru a opri impactul total al bolii n starea de
Clinicienii care trebuie respecte
nevoia lor de negare, dar trebuie, de asemenea, ajute
cu familia sau colegii nu e prea trziu (Martin, 1989). De
aici nainte, o pentru fiecare terapeut este se
ocupe de probleme practice juridice din realitate, ncercnd n
timp nivelul de al pacientului.
Psihoterapia nu este adesea ca o modalitate folositoare pentru
cu Alzheimer sau familiile lor. Clinicienii trebuie mai
ei procesul terapeutic dect o cerere din partea
pacientului. Pove?tile pe care ace?ti le spun pot fi bogate n
aluzii metaforice care sunt folositoare din punct de vedere terapeutic
(Cheston 1998). Un aspect crucial al psihodinamice a
este recunoa?terea faptului ace?ti pot fi
mult timp ce s-au confruntat cu pierderi cognitive majore. Cinci-
zeci ?i una de persoane cu un diagnostic probabil de Alzheimer
au fost studiate cutremurul Kobe din 1995 (lkeda et al., 1998).
Amintirile lor despre cutremur, la 6 ?i 10 acesta, au fost
comparate cu amintirile lor despre efectuarea unei cu
imediat cutremur. n timp ce doar 31 % dintre
?i-au amintit scanarea, aproape 86% amintit cutremurul, inclusiv
cu Una dintre acestei descoperiri
este cu se pot angaja n cu
evenimente de majore. ntr-un editorial care a studiul de
Williams Gamer (1998) au accentuat faptul "ace?ti oameni
au insule de memorie care, sunt descoperite ?i utilizate, pot avea
un efect activator ?i pot elibera alte amintiri" (p. 379). Autorii au pledat,
de asemenea, pentru introducerea de stimuli cu n modelul
zilnice pentru ace?ti cu cu scopul de a-i
ajuta rata de pierdere a memoriei pentru a o
cu lor.
Un alt element-cheie al psihoterapiei informate dinamic este de a se
face tot ce se poate pentru a auto stima acestor care
din punct de vedere cognitiv, pentru a consolida mecanismele
de adaptative.
exemplu de caz cteva principii de manage-
ment folositoare:
DI Z era un preot protestant de 59 de ani cu un istoric de 4 ani de deteriorare a
mintale. Membrii parohiei sale au observat apatie n ceea ce
administrative. Cataloagele bisericii erau mai prost organizate, iar
el mai n efectuarea de
dlui Z a observat adesea el nu putea cereri simple. Ea se
pe el pentru o "asculta selectiv", cnd acesta i spunea a uitat ceea ce
i zisese ea.
Dna Z l-a adus pe ei la evaluare rec1amnd faptul acesta "nu
mai e la fel". DI Z a acceptat se ca cum ceva i se ntmpla, dar nu putea
descrie exact ce este, tot ce putea era mai amintea lucrurile la
fel de cum o nainte. Dna Z s-a plns lor se deteriora
deoarece nu mai ei cum o DI Z
s-a de membrilor a nceput se ratat.
13. Dementa alte cognitive 369
.1
370
Examenul psihice a scos la probleme ale memoriei de termen scurt
ale de calcul, precum minore cu orientarea DI
Z prezenta semne de nefiind capabil schimbe subiectul sau
se concentreze pe dect ce i se acorda o de timp
Studiile diagnostice extinse au eliminat cauze ale cum ar
fi trauma, neoplasmul sau hidrocefalia cu presiune precum
cauze auto imune, metabolice, hematologice, vasculare sau datorate unor factori
toxici. De asemenea, rezultate negative au avut tomo grafia
radiografiile de craniu electroencefalograma. neuropsihologice au fost
mai productive, cu rezultate: 1) deficite de intensitate sau medie
ale manuale, 2) deficite spre moderate ale de
3) deficite sau medii ale memoriei recente, 4) organice difuze tipice
unei boli neurologice progresive 5) o diminuare n
ce a fost determinat diagnosticul de de (boala
Alzheimer la un pacient de 59 de ani este dar nu este
rezultatele diagnosticului au fost explicate att pacientului, ct sale. Cnd
dna Z a putut accepte leziunea a creierului ei, ea a putut
n lui la cererile ei. n loc el va
ntotdeauna la comentariile ei verbale, cum o n trecut, ea a
ncercat noi de a se cu el. La sugestia psihiatrului, ea a
vorbirii a repete comentarii care nu fie nregistrate.
A ncercat reformularea comentariilor pe care dl Z nu le Mai
mult, ea nu mai era att de de el, ceea ce a condus la mai multe
pozitive ntre cei doi la o a ncrederii de sine a domnului Z.
DI Z fusese ntotdeauna o cu proeminente
de caracter obsesiv-compulsive. Pentru a se cu ideea
sale intelectuale administrative se el a nceput Biblia
ore pe zi, att pentru a ncuraja ct ca o ncercare de
a controlul asupra pe care spera o cu
Psihiatru! care l-a evaluat l-a ajutat pe dl Z de caracter
obsesiv-compulsive ntr-un mod mai eficient. Ca urmare, dl Z a nceput, de
sa, scrie n fiecare un program zilnic cu ceea ce avea de
ntre micul dejun ora de culcare. Mai mult, el a nceput ia cu el un
de pentru a putea scrie ce i spuneau oameni astfel
aminte ce avea de
Stima de sine a domnului Z depinsese de sa ca preot, iar incapacitatea
de a mai continua exercite meseria s-a concretizat ntr-o
el a protestat cnd psihiatrull-a din
cu acordul dlui Z, preotul cu care lucra a fost luat drept aliat n ncercarea de a
metode ca dl Z continue biserica a fi pus n n care
dea piept cu sarcini imposibile. De exemplu, colegul preot a nceput
catalogul n timp ce dl Z a continuat
imprimanta ca necesar pentru slujba de Astfel, dl
Z a continuat se productiv, ceea ce l-a ajutat n oarecare
stima de sine. Prin evitarea sarcinilor care i de
asemenea, a evitat leziuni narcisice repetate.
Cazul domnului Z cteva principii folositoare pentru
managementul informat dinamic al 1) pentru pro-
blemele de auto 2) evaluarea mecanismelor de caracte-
ristice ajutarea pacientului de a le folosi ntr-un mod constructiv;
3) de pentru a nlocui deficiente ale Eului
cognitive, cum ar fi utilizarea calendarului pentru probleme
de orientare, luarea pentru probleme de memorie stabilirea
unui orar pentru problemele secundare de
4) membrilor familiei n vederea unor noi metode
de care ajute la autostimei pacientului
negative.
n cele din familia pacientului este principalul factor al
deoarece ea se cu furie, epuizare
n declinului inexorabil al pacientului. De fapt, unii privesc terapia
familiei ca un tratament dinamic de n Alzheimer
(Lansky, 1984). nvinuirea propriei persoane sau a este un
mecanism frecvent la membrii familiei. Readaptarea rolurilor membrilor
familiei poate necesita Clinicienii pot ajuta familiile cu
practice asupra unor lucruri cum ar fi nivel de iluminare
utilizarea muzicii pentru mediului, emiterea
cererilor la nivelul de al pacientului alte eforturi psiho-
simple, ca acoperirea pot mpiedica
pacientul trebuie din apartament.
Ei pot, de asemenea, recurge la resurse cum ar fi cele dezvoltate de
Academia de Neurologie (Doody et al., 2001) grupuri de
suport Alzheimer locale. ntr-un studiu controlat, randomizat (Mittelman
et al., 2004) pe 406 ngrijitori ai unor cu Alzheimer
care stau la 6 sesiuni de consiliere
care exprimat acordul se grupurilor de suport,
simptomele depresive au fost semnificativ mai
dect au fost cele ale de control. Aceste efecte au fost
timp de 3 ani o de la pornire, la fel ca insti-
n azile sau decesul acestora.
Clinicienii pot, de asemenea, ajute persoanele ngrijitoare expli-
cndu-Ie ce nu trebuie De exemplu, cnd un pacient cu
Alzheimer un ngrijitor i-a furat ceva ce nu mai
nu la nimic ca acesta (Weiner Teri, 2003). n
schimb, el poate ajute pe pacient ceea ce a pierdut.
un stimul din mediul face pacientul furios sau
iritat, ngrijitorul ar trebui, mai elimine stimulul dect
ncerce i explice pacientului. n general, evitarea este
cea mai strategie. ngrijitorii trebuie fie le asigure o
care fie constant chiar acest lucru
un efort considerabil. Cnd de exemplu,
trebuie se dea jos din pat la o ia masa la anumite
intervale la o plimbare ei au un mediu mai
previzibil n care se pot Ei pot reduce considerabil anxietatea
pe imprevizibil.
Sarcina desigur, acceptarea Clinicienii care se
de familii cu astfel de vor considera adesea
obositor procesul terapeutic, dar ei se pot mndri au avut un impact
semnificativ asupra tuturor celor
Sectiunea III:
,
DINAMICE
ALE
DIN AXA II
r
14.Grupa A
de personalitate

14.1 Tulburarea de personalitate
Gndirea nu este n prin ea cum
am descris n Capitolul 2, este o modalitate
de de organizare a care n psihicul uman n
timpul ntregului curs al ciclului n acest fel, gndurile
sentimentele periculoase sau sunt clivate, proiectate n
atribuite altora. modalitate este n toate
categoriile de de grup, cum ar fi politice,
evenimentele sportive dinamica n anumite
conjuncturi istorice, culturi ntregi au fost invadate de gndirea
ca n de ale erei McCarthy n

Tulburarea de personalitate este n orice caz o entitate
care este de factorii culturali
nu este o stare tranzitorie din conexiunile dinamicii de grup.
un stil de a gndi, de a se cu
care este extraordinar de rigid invariabil. indivizi
n interiorul paranoid-schizoide.
comune compun criteriile de diagnostic; cel patru trebuie
fie prezente pentru a pune diagnosticul (Tabel 14- 1). Mai mult,
suspicioase ale pacientului trebuie se nainte
de a deveni delirante trebuie independent de un
diagnostic de pe Axa I, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea

cum se cu majoritatea de personalitate,
ale de personalitate paranoide sunt
egosintonice. O a acestor indivizi se
14. Grupa A. de personalitate 375
Tabel 14-1. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate
A. o suspiciozitate o nencredere n cu astfel nct
motivele acestora sunt interpretate ca ncepnd cu vrsta
prezente ntr-o varietate de contexte, cum este indicat de patru (sau mai
multe) din
(1) o l i fac sau l
mint
(2) este preocupat de dubii nejustificate n cu loialitatea sau cu
onestitatea prietenilor sau
(3) nu se ncrede n din cauza fricii nejustificate ar putea fi
n mod mpotriva sa
(4) vede ascunse sau n remarci sau
evenimente benigne
(5) n mod persistent, nu insultele, injuriile sau lipsa
de respect
(6) percepe atacuri la adresa caracterului sau a sale care nu sunt
evidente pentru este gata cu mnie sau contraatace
(7) are suspiciuni repetate, justificare, n ceea ce fidelitatea sau
a partenerului sexual
B. Nu apare n mod exclusiv n timpul schizofreniei, a unei de
cu psihotice sau a unei alte psihotice nu se
efectelor fiziologice directe ale unei medicale generale.
criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, trebuie
"premorbid", de ex.: "tulburare de personalitate
Manual statistic diagnostic al
mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, a
patra, text revizuit, Arlington, V A, American Psychiatric Association, 2000).
Copyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
pe a travaliului psihanalitic sau psihoterapeutic
cu ntr-un studiu pe 100 de care au aplicat
pentru la Centrul Psihanalitic de la Columbia (Oldham
Skodot 1994), doar 4 au fost cu instrumente riguroase
pentru evaluarea de personalitate ca avnd tulburare de
personalitate Este mai probabil ca diagnosticul fie pus
cnd se cu simptome pe Axa 1 sunt cu
comorbiditate pentru tulburarea de personalitate De
exemplu, ntr-un studiu-pilot pe cu tulburare de
(Reich Braginsky, 1994), tulburarea de personalitate a
fost la 54% dintre care s-au prezentat la un centru
comunitar de Faptul tulburarea de personalitate
ca atare este rareori motivul pentru care un pacient cere
tratament psihiatric nu tulburarea este ntr-un
reprezentativ pentru comunitatea din Oslo, Norvegia,
Torgersen et al. (2001) au o de 2A% pentru tulburarea
de personalitate cea mai mare pentru diagnosticele de pe
Axa II.
paranoizi sunt frecvent de membri de familie
la tratament sau de colegii de care sunt de
constante ale pacientului. Un de exemplu, poate insista
ca un angajat se trateze - sau caute o n parte. Un
obosit de de infidelitate poate folosi cu
pentru a-l pe individul paranoid se trateze. Chiar
cnd paranoizi ncep tratamentul de ei de
obicei convingerea ar avea psihiatrice. Problemele cu
care se se nvrt n jurul a cum i-au tratat prost i-au

Criteriile de diagnostic un fel de gndire care poate fi
conceptualizat ca un stil cognitiv paranoid distinct (Shapiro, 1965).
Acest stil de gndire se printr-o a
unor ascunse, a unor indicii pentru descoperirea
n spatele unei Ceea ce este evident,
ceea ce este la ceea ce este aparent doar
realitatea. o n stare de
printr-o suspiciozitate de
monitorizare Un individ paranoid constant
mediul pentru orice este din comun - un stil de
gndire care cere o a tensiunii fizice
Pacientul paranoid este pur simplu incapabil se
relaxeze.
Gndirea se printr-o de flexibilitate.
Argumentul cel mai nu va avea n general nici un impact
asupra rigide de ale persoanei paranoide. De
fapt, persoanele care discute cu cineva care are o tulburare
de personalitate se vor trezi pur simplu ca devenind
suspiciunii. Gndirea persoanei paranoide de cea a persoanei cu
schizofrenie prin faptul nu este De fapt,
cu tulburare de personalitate tind
remarcabil de adecvate n cu mediul lor. judecata lor
despre aceste este n general Realitatea nu este
mai aparente este
(Shapiro, 1965). Acest stil cognitiv caracteristic poate fi greu de
diagnosticat deoarece individul paranoid este frecvent
suspicios. De fapt, chiar testele proiective pot identifica individul
paranoid ca pe o mai mult sau mai care este
doar
14.1.1
o a caracteristicilor paranoid-schizoide este
pentru pacientului paranoid. cum am notat n
Capitolul 2, cliva)ul este un IT\ecani.SIT\ central n acest IT\od de orga-
nizare a Sentimentele de iubire de obiect
trebuie separate unul de Orice n sensul
o anxietate care se din teama ura va
va distruge iubirea. Din punctul de vedere al pacientului paranoid,
i cere pacientului cliveze tot
proiecteze n figuri din O manifestare a acestei manevre defensive
este aceea lumea de agresor n timp
se ntr-o de n care individul paranoid
constant rolul de de agresori sau persecutori externi.
Viziunea pe care o au paranoizi despre lume astfel
tensiunea dintre introiectele lor. un individ paranoid este
reinternalizeze ceea ce a fost proiectat, tensiunea
va determina rigiditate crescute (Shapiro, 1965).
cu tulburare de personalitate fiecare
cu va va confirma
suspiciunile sale. n modul de pacientul
ntr-o stare de anxietate dintr-o convingere
lumea este cu nedemni de ncredere imprevizibili
(Ogden, 1986). Chiar cnd un terapeut capabil, stabil a lucrat cu un
pacient paranoid o de timp, o poate
pe pacient desconsidere complet comportamentul anterior
al terapeutului - cu o convingere de neschimbat -
terapeutul nu ncredere. Terapeutul a fost "demascat". Astfel,
bune cu o n trecut pot fi complet de

este literal drept ceea ce pare. cu tulburare
de personalitate sunt incapabili "Este ca cum
n schimb, ei
ascunde gnduri n mod
similar, n de transfer cu terapeutul, pacientul paranoid nu este
capabil "Simt de tine ca cum ai fi sadic
cum era meu". Pacientul l resimte pur simplu pe terapeut ca
fiind sadic. Prin urmare, pot fi din perspectiva
teoriei ca suferind de un n cursul procesului de
dezvoltare n ceea ce mentalizarea (Williams et al., 2005)
deoarece ei apar frecvent ntr-un mod de gndire de tip

identificarea sunt mecanisme de
cheie ale de personalitate paranoide. substituie o
cu una identificarea merge cu un
pas nainte. Pe externalizarea identificarea pro-
persoane din mediul extern legndu-Ie de per-
soana n nalt patologice. Nevoia de a-i controla
pe auto stima teribil de care se n nucleul paranoiei
(Meissner, 1986). Profund n interior, pacientul paranoid se simte
inferior, slab ineficient. Astfel, grandoarea sau sentimentul de a fi
"special", frecvent la pot fi uneori ca o
compensatorie care este o recuperare pentru sentimentele de
inferioritate. Cei care cer efectiv tratament pot manifesta unele senti-
mente de depresie sau de anxietate drept rezultat al
paranoide grandioase o a acestor sentimente subiacente
de inadecvare (Meissner, 1995).
Autostima din miezul de personalitate paranoide
i conduce pe indivizi dezvolte o sensibilitate de
problemele legate de rang putere. i mult ideea
persoane cu autoritate i vor umili sau vor de la ei fie
(Shapiro, 1965). Ei percep la autonomia lor ca fiind
omniprezente. O de lor interpersonale
este aceea ele vor avea drept rezultat supunerea la un control
extern; ei se tem oricine fie apropiat cu ei n
secret preocupare poate la ca
o oroare de impulsurile homosexuale pasive, pentru
prima de Freud (1911/1958) n cazul Schreber care
suferea de psihotice. nu indivizii paranoizi sunt
n mod necesar de impulsurile homosexuale pasive.
Homosexualitatea tulburarea de personalitate para-
pot existe chiar la Ideea
este mai sunt de orice predare
n tuturor impulsurilor de toate persoanele (Shapiro,
1965).
Tratamentul cu succes poate ofere o privire asupra a ceea
ce la baza sistemului proiectiv: o cantitate de depresiv
(Meissner, 1976) de Sine diametral opuse. n
cu versiunea a Sinelui, un pol
opus slab, valoare, inferior. Akhtar (1990) a examinat sistematic
aceste ale Sinelui coexistente le-a caracterizat n felul

n indivizii paranoizi sunt
de romantism, moralizatori extrem de de mediul din jurulloL
n interior, ei sunt timizi, se ndoiesc
de ei sunt vulnerabili la erotomanie cognitiv incapabili efectiv
totalitatea evenimentelor reale (p. 21- 22).
care sunt de dimensiune a perso-
paranoide pot empatizeze mai cu dificili.
n atingerea obiectului n cursul este o
a paranoizi care o mare parte din
comportamentul din gndire a lor (Auchincloss Weiss, 1992; Blum,
1981). Deoarece ei nu pot o de iubire cu reprezentarea
unui obiect intern, sunt de iubire sunt periculoase
instabile. Pentru a face terorii asociate cu obiectului,
pacientul paranoid fantasme de concrete
magice cu obiectele (Auchincloss Weiss, 1992). Indivizii paranoizi
impun o cerere de tip ori I ori n lor. Ori obiectul
lor se continuu la ei, ori acea este
de ei - un gnd pe care paranoizi l
intolerabil. Acest set de cu privire la
este n mare parte pentru paranoizi de
libertatea n scopul de a o
cu obiectele.
14.1.2 terapeutice
Din cauza lor, paranoizi nu de
obicei bine n psihoterapia de grup. Multe eforturi de tratament trebuie,
fie n contextul terapiei individuale, n ciuda
formidabile pentru psihoterapeutul individual. cum am
scris mai nainte, frecvent n tratament sub o
presiune au foarte greu ncredere n cineva. n
lumina acestor obstacole, primul pas n psihoterapie trebuie fie
construirea unei terapeutice. Acest proces este ngreunat de
paranoizi de a stimula de la
Terapeutul nu este o cum

380
PACIENT: Sunt pe pentru stau n sala de
a;;teptare de o de spus fiu aici la 9,30
TERAPEUT: Nu, nu este Am spus 10.
PACIENT: spus 9,30.
'TERAPEUT (pu,tin nzai tare )li mai cu Am spus ora 10. Am scris ora n agenda mea.
PACIENT: Nu admite gre;;it, a;;a
gndesc eu sunt cel care se
TERAPEUT )li mai tare): a;; fi gre;;it, a;; fi recunoscut. cred
cel care nu poate admite a gre;;it, dar mi asta
mie.
P ACIENT: Nu am de gnd suport Am alt terapeut!
ciclul
proiective care este extraordinar de comun la paranoizi.
Pacientul l pe terapeut ca pe un obiect persecutor. Tera-
peutul se simte mpins fie defensiv prin a da o
interpretare care napoi pacient.
Pacientul prin a se atacat, Pentru a
evita escaladarea acestui ciclu, terapeutul trebuie empatizeze cu
nevoia pacientului de a proiecta ca un mijloc de a
Terapeutul trebuie fie dispus drept container
pentru sentimentele de incapacitate disperare (Epstein,
1979; Gabbard 1991, 1996). ncercarea de a da napoi asemenea
sentimente n mod prematur l va determina pe pacient doar
o tensiune mai rigid. Terapeutul trebuie
fie n stare accepte blamul, chiar n punctul de a
lipsa de a-l ajuta pe pacient (Epstein, 1984). Majoritatea
au de contratransfer puternice n a accepta
pentru un tratament care ei doar se n mod
natural cnd lor i de prin
autostimei reduse care nevoia de a vedea
la pot empatiza cu punctul de vedere al lor
caute n mod autentic sugestii despre cum tratamentul mai
productiv. A deveni defensiv este, de asemenea, o la
a fi acuzat de necinste. Oricum, plasarea n poate fi
ca o confirmare terapeutul are ceva de ascuns. A fi deschis
este de departe cea mai cu paranoizi. ei
ntr-un fel suspicios n ceea ce dosarele sau le
despre terapie ale terapeutului, atunci terapeutul ar face bine le arate
aceste deci le ca
Refuzul de a nu va face dect incite
paranoia mai mult.
n timpul psihoterapiei, mai ales n timpul fazelor timpurii de
construire a unei terapeutul trebuie evite
defensiv - ca oricine altcineva din mediul pacientului. Terapeutul
trebuie nu pacientului despre evenimente
sau pacientului despre terapeut, indiferent ct de
este. Terapeutul trebuie doar mai multe detalii ar trebui
empatizeze cu sentimentele pacientului. n primul
rnd, terapeutul trebuie reziste frecventei contra-
de a de indezirabile,
se napoi n pacient via premature (Epstein, 1979).
Ca n exemplul anterior, de acest fel doar vor con-
firma terapeutul este pornit intens atace pacientul.
poate fi destul de diferit folosind aceste
principii de
PACIENT: Sunt pe pentru stau n sala de
de o de spus fiu aici la 9,30
TERAPEUT: corect. Ceea ce este trebuie
la ora 9,30 n loc de ora 10?
PACIENT: spus 9,30.
TERAPEUT: Pot desigur de ce putea fi pe mine atunci .
Necesitatea de a trebui pe cineva 30 de minute i-ar pe cei mai
oameni.
PACIENT: spus vin la 9,30?
TERAPEUT: Cinstit vorbind, nu-mi amintesc fi spus asta, dar dori aud mai
multe despre ceea ce n cu acea
astfel nct pot dau seama ce am spus de v-am acea impresie.
n acest scenariu, terapeutul blamul ntr-o nedefen-
nici o Terapeutul paci-
entului afle mai multe despre cum a ea.
Acceptnd posibilitatea de a-l fi indus n eroare pe pacient,
terapeutul pacientului ca de mai
n final, terapeutul nu ceea ce a fost
proiectat sub forma unei
au, de asemenea, nevoie empatizeze cu paci-
entului de a fi rezervat. o calitate n
paranoizi care vorbesc mult despre lor sunt
alieneze pe care permit perioade de de
n loc n mod intruziv pot ajute pe pacient
se mai mult. O pentru a construi o
este de a se focaliza asupra de tensiune a pacientului
extraordinare stilului cognitiv paranoid.
Comentarii cum ar fi "Nervii trebuie fie
sau "Trebuie obosit toate acestea" pot ajute pe pacient
se Cnd pacientul este dornic terapeutul
trebuie ncurajeze elaborarea, care poate reveleze antecedente
istorice la de stres (Meissner, 1976).
Scopul global al muncii psihoterapeutice cu paranoizi este
de a-i ajuta despre originea problemelor lor
dintr-un loc extern n unul intern. trecere poate doar urmeze
un orar care este unic pentru fiecare pacient. O a doua trecere
care este intim de prima este transformarea unui mod paranoid
de gndire ntr-un mod depresiv n care pacientul permite
sentimente de vulnerabilitate, inferioritate
(Meissner, 1995). Terapeutul trebuie suporte baraje repetate de
suspiciuni exasperat sau dispere. Pe
ce pacientul se deschide mai mult, terapeutul poate ncepe
sentimentele pacientului astfel ajute pe pacient
ntre realitate (Meissner, 1976). pot ajute
afle golurile din lor. De exemplu, un terapeut
poate ntrebe "V-a spus Cnd pacientul
punde negativ la ntrebare, terapeutul poate comenteze concret
despre limitate ale pacientului n ceea ce senti-
mentele Asemenea trebuie formulate cu tact ntr-un
mod neutru, astfel nct nu n mod exagerat viziunea
pacientului despre lume. Terapeutul trebuie nu ia o pro sau
contra n chestiunea ci trebuie doar indice sunt necesare
mai multe (Meissner, 1976).
Pe parcursul ntregului proces psihoterapeutic, terapeutul trebuie
mai sentimente dect pe baza lor.
i va aduce pacientului o de obiect
de cele ntlnite anterior. este n cele
din n timp. Acest model de schimbare este ntregit de
gradate n gndire. Cheia pentru asemenea este de
a "un dubiu relativ" (Meissner, 1986) despre lor
asupra lumii. Pe ce trec de la paranoid-schi-
n ntlnirii cu elementele depresive din interior, ei ncep
mentalizeze mai eficient un al Sinelui care poate media
interpreta Lucrurile pot deveni "ca cum" ar fi ntr-un
anumit fel mai dect cu n acel fel. pot
priviri mai lungi asupra sentimentelor lor de incapacitate
de inferioritate astfel nct elementele depresive fi perlaborate
n transfer. n optime, pot revela un dor
pentru acceptare, iubire apropiere care este asociat cu frustrarea
lor de figuri timpurii din lor (Meissner, 1995).
Drept rezultat, ei pot ncepe procesul de doliu al acelor
Un raport scurt al stadiilor timpurii ale psihoterapiei la un pacient
cu tulburare de personalitate unele dintre prin-
cipiile tehnice descrise n paragrafele Comentariile n paran-
de mai jos cum teoria practica se n acest caz.
DI AA era un contabil n de 42 de ani care fusese n concediu medical de
un an din cauza plngerilor sale continue cu privire la alergii la din mediul
de lucru. ce a primit o promovare, el s-a mutat ntr-un birou nou unde a
nceput brusc prezinte o serie de simptome fizice perturbatoare, cuprinznd
dureri de cap, gndire presiune vedere dureri
generalizate, fatigabilitate ce cu de Dl
AA a atribuit aceste simptome noi de tapetare carpetare din birou
n podea de la sistemul de aerisire. Simptomele de ncepeau
ori de cte ori el biroul frecvent nu mai existau atunci cnd
domnul AA ajungea la doctor. 1 se numeroase diagnostice de
dintre care doar unul se gndise ar exista o pentru
384
plngeri le sale. Dl AA a folosit opinie pentru a-;>i propria
viziune. El a fost presat intre n psihoterapie de conducerea firmei sale, care era
dizabilitatea ar putea deveni n stadiile ale
terapiei, dl AA a negat orice probleme altele dect tensiunea
pentru care el o blama pe sa. A vorbit mult despre simptomele sale a
era convins de originea lor n ciuda descoperirilor negative ale
[Pacientul se a fi total impermeabil la argumentele ale
El expune grandoare a creznd mai mult dect medicii.]
Cnd a fost ntrebat despre lui interpersonale, dl AA a spus el ;>i cu
nu vorbeau, deoarece l n chestiuni de afaceri. Mai mult,
el s-a plns a fost ntotdeauna mai dur cu el dect cu lui. A rezumat
descrierea spunnd a fost ntotdeauna un necinstit nedemn de
ncredere. DI AA a continuat cu descrierea sale ca fiind o Ea l
un copil, sarcina A
spus iertase pentru ei - cu 8 ani nainte - a
cum lor fusese un dezastru de atunci. A spus singurul fel n care
s-ar putea schimba ar fi ca ea mai de ncredere.
[Pacientul a proiectat obiectele persecutorii n figuri apropiate din
familia sa le vede ca a tuturor problemelor lui. Pacientul
nici o la aceste din familiale singurele
posibile n n loc de n el
Pe tot parcursul primei de psihoterapie, dl AA l-a scultat atent pe
terapeut, punnd frecvent pentru clarificarea n plus a comentariilor. El
caute mesaje ascunse n cele mai benigne DI AA era hiperalert
la orice corporale ale terapeutului, interpretndu-Ie frecvent
drept de sau de dezinteres. ce a ascultat un timp,
terapeutul a comentat empatie: "Trebuie groaznic n acest moment.
mpinge de la spate terapie, prost fizic
nu Pacientul a la acest comentariu empatic,
deschizndu-se mai mult, ntotdeauna a avut "pielea
El a recunoscut era frecvent tulburat de lucruri minore care nu-i deranjau pe
[Validarea a autostimei atacate a dlui AA de terapeut i-a permis
se i-a permis pacientului
pentru prima o n el anume avea "pielea
DI AA a decris sa cu fiul n termeni reci, spunnd: "Suntem
mai mult dect media n descriere
incapacitatea paranoide de a n
deoarece a avea astfel de sentimente ar face-o la sau la
atac.] DI AA a schimbat subiectul sale n cu doctorii
care-l exprimat puternica doctorii sunt de fapt
convins un doctor aproape provocase o hemoragie
cu o A descris trei psihiatri care-l nainte
ca fiind L-a ntrebat apoi pe terapeut un anumit
medicament nonpsihiatric. Cnd terapeutul a recunoscut nu medica-
(
mentul, dl AA a repede terapeutul era probabil la fel de ca
doctori. [Teama persoanei paranoide de a fi cu
sentimente de inferioritate n "de sus n jos", duce frecvent la devalorizarea
diminuarea altor oameni. Devalorizndu-l pe terapeut, dl AA se pe el
nu are nimic de invidiat nici un motiv se inferior.]
Cnd dl AA a continuat discrediteze opiniile pe care
i terapeutul a "Aceasta trebuie fie foarte demoralizant
pentru DI AA a abrupt:
[Aici ncercarea terapeutului de a empatiza prin introducerea unui nou sentiment
a abilitatea pacientului de a admite acel sentiment. pacientului ar fi
putut fi terapeutul ar fi mai aproape de cuvintele de
afective pe care le descrisese pacientul
Pe ce dl AA a continuat despre problemele lui curente, a
fost n stare fusese greu pentru el se adapteze la starea de
de incapacitate de ce fusese ntr-o de conducere. o
deschidere n ceea ce privea problema autostimei, terapeutul a
a nu fi n stare trebuie fi fost o destul de mare. DI AA a
ntrebndu-l pe terapeut: sunt slab?". [Din nou capacitatea
terapeutului de a empatiza cu autostima a pacientului mai dect
defensiv i-a permis dlui AA manifeste preocuparea de
inferioritatea sa subiacente.]
14.1.3
care de oricare dintr-o varietate de
psihiatrice pot deveni paranoizi le pun
psihiatrilor o O a dinamicii paranoiei
poate ajuta la prevenirea agresiunii.
Pentru a preveni escaladarea agresiunii, psihiatrii trebuie n
minte cteva principii de management:
1. faci tot ce e posibil pentru a-l ajuta pe pacient salveze Nucleul
paranoiei este autostima astfel nct psihiatrii trebuie empa-
tizeze cu pacientului nu cu
privire la ceea ce spune pacientul. Ca n orice fel de tratament cu un
pacient paranoid, prima este construirea unei tera-
peutice. ntr-un studiu pe 328 de n
(Beauford et al., 1997), care aveau o
mai n momentul au avut o probabilitate
semnificativ mai mare de a prezenta un comportament violent n
timpul ntr-o ambulatorie un rezident
care a un pacient paranoid pentru prima a suspectat
nu spunea despre sa I-a spus pacientului
avea de gnd verifice sunnd la apartamentul
protejat unde pacientul a spus Cnd rezidentul cartea
de telefon n sertarul de la biroul lui, pacientul l-a lovit n cu
pumnul. Acest accident nefericit conduce direct la alt principiu major
de prevenire a
2. Evitarea unor suspiciuni noi. Din cauza nencrederii de
a acestor toate trebuie orientate evitarea
a paranoiei lor. Fiecare trebuie ncet
atent. Chiar trebuie ncet la vedere. spune,
de exemplu: "Acum voi duce la biroul meu voi lua un formular
de programare astfel nct cnd va fi
ntlnire". Trebuie, de asemenea, fii prietenos n mod
deschis cu deoarece un astfel de comportament este
n contrast flagrant cu lor doar le va provoca
suspiciuni.
3. pe pacient un al controlului. Controlul este de
o pentru paranoizi, care sunt
se de pierderea controlului la fel de mult ca
terapeutul. Terapeutul trebuie evite cu orice panica. Un
terapeut care pacientul va pierde controlul doar va
frica proprie a pacientului de pierde controlul. O mare
parte din anxietatea la indivizii paranoizi se dintr-o
vor ncerca controlul; de aceea, orice poate
face terapeutul spre a indica respect pentru autonomia acestor
va ajuta la reducerea lor n cu predarea
trebuie dreptul lor de a privi
cum o ei. De exemplu, terapeutul poate
unui asemenea pacient: "Cred sentimentele n
cu sunt legitime, dat fiind prin trecut,
respect dreptul de a n acel fel".
4. Intotdeauna ncurajezi pe pacient verbalizeze mai dect
violent n act mnia. Trebuie faci pe pacient
discute mnia n ct mai multe detalii posibile. ia n
considerare logice ale comportamentului violent.
este posibil, adu-i alternative constructive la astfel nct
pacientul ncepe alte Sprijinirea
mniei ca o nu legitimarea agre-
sive. Terapeutul care se simte imediat poate ncerca
n cuvinte. Cnd un rezident de psihiatrie
a un pacient nou era pe punctul de a erupe violent, el a
spus: ntreb te ca cum ai vrea chiar
_acum". Pacientul a dat din cap da. Rezidentul i-a replicat atunci:
"Poate mergem ne mi despre
sentimentele pe care le ai, vei fi n stare pe baza
acelor sentimente". abordare la obiect l-a ajutat pe
pacient se mai n control, pacientul i-a de fapt
rezidentului pentru ajutor.
5. dai ntotdeauna pacientului mult pentru a putea respira. Frica
pacientului paranoid de predare n altora este
de proximitatea Trebuie o aranjare a scaunelor care
pe pacient se prins n birou. S-a indivizii
au nevoie de o mai mare de pentru a se
n (Kinzel, 1971). stai prea aproape, precum
atingi, chiar n felul cel mai benign. O femeie a
nceput poarte o la ei de terapie ce terapeutul
a persistat la
6. fii atent la propriul contratransfer cnd un pacient cu
violent (Felthous, 1984). Negarea este
att la membrii echipei ct la care
cu indivizi paranoizi. Ei pot evite importante
din de frica celor mai rele temeri n
cu violent al lor. Cei care trebuie
propriile frici apoi trebuie evite de pericol
cu care au fost agresivi n trecut. Negarea poate fi mai
cu pacientele din cauza stereotipiilor legate de sex care
este probabil ca fie mai agresivi dect femeile.
De fapt, patternurile de ale femei n
spital sunt similare, probabilitatea de a fi atacat o n
luna dinaintea este la fel de mare pentru femei ca pentru
(Tardiff et al., 1997). pot
de contratransfer pentru a propria lor agresivitate
a o externaliza n lor. Identificarea poate
provoace pe la cnd distructivitate
agresivitate doar la nu n ei Un studiu pe
psihiatrii care au fost de (Madden et al., 1976) a
53% dintre psihiatri au fost ntr-un fel provocatori de pacient
nainte de a fi
14.2 de personalitate
Pe tulburarea de personalitate Grupa A pe Axa II
din DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000)
de personalitate sunt
distincte, ele sunt tratate aici deoarece psiho-
precum terapeutice ale acestor au
multe n comun.
Decizia de a separa de personalitate schi-
se baza n mare parte pe cantitatea de care
tulburarea de personalitate este genetic
de schizofrenie, pe cnd tulburarea de personalitate nu este
(Kendler et al., 1981, 1995; Kety et al., 1971; Rosenthal et al., 1971).
Aceste studii tulburarea de personalitate este
o versiune a schizofreniei, prin testarea mai
mult sau mai n de
gndire. Mai mult, pe termen lung a cu tulburare
de personalitate lor sunt similare
cu cele ale cu schizofrenie (McGlashan, 1983). Un studiu a
demonstrat riscul pentru corelate cu schizofrenia la rudele
de gradul nti ale cu de personalitate
este semnificativ mai mare dect la rudele de gradul nti
ale cu ahe de peY'2>onalitat-e \Si-ev-e1: -et aL, 199Q). Au.
fost demonstrate n ambele sensuri ntre schizotipie
schizofrenie n ariile deficitelor de ale oculare
(O'Driscoll et al., 1998; Roitman et al., 1997). mai recente au
observat legate de la femei cu
tulburare de personalitate cu cele din schizofrenie
(Niznikiewicz et al., 2002). Alte studii au demonstrat n
reducerea volumului n pulvinar la studiile de
(Byne et al., 2001) deficite inhibitorii similare (Cadenhead et
al., 2002). n antipsihoticele atipice n doze mici pot fi eficiente
n reducerea simptomelor n tulburarea de personalitate
(Koenigsberg et al., 2003).
cum a Gunderson (1983), persoanele cu tulburare de
personalitate se n mare parte cu cele cu tul-
burare de personalitate cu de
personalitate include cteva simptome sugestive pentru o
de schizofrenie. La momentul actual, de
personalitate un continuum, astfel
nct este oarecum arbitrar tragem o linie de delimitare ntre cele
O examinare a criteriilor DSM-IV-TR pentru tulburarea
de personalitate (Tabel 14- 2) pentru tulburarea de
personalitate (Tabel 14- 3) ambele
o cantitate de
schizotipali un continuum, de la cei de la
un care mult cu schizoizi (cu ctorva
bizarerii n plus de comportament de comunicare) la cei mai
de schizofrenie care sunt la episoade psihotice
scurte. care despre a
A Un pattern pervaziv de de sociale o de
expresie a n interpersonale, ncepnd cu vrsta
prezente ntr-o varietate de contexte, cum o patru (sau mai multe) din

(1) nici nu nici nu se de apropiate, inclusiv a fi parte a
unei familii
(2) alege aproape ntotdeauna solitare
(3) interes sau nu deloc n a sexuale cu

(4) n sau nu deloc
(5) nu are prieteni sau dect rudele de gradul nti
(6) pare indiferent la lauda sau la critica altora
(7) sau afectivitate
B. Nu apare n mod exclusiv n timpul schizofreniei, a unei de
cu psihotice, a unei alte psihotice sau a unei
de dezvoltare generale nu se efectelor fiziologice ale unei
medicale generale.
criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, de
"premorbid", deci, "tulburare de personalitate
Manual statistic 13i diagnostic al
mintale (Diagnost-ic and Statistical Manual of Mental Disorders, a
acestor faptul terapeutice similare
frecvent.
14.2.1
schizoizi schizotipali frecvent la marginea socie-
Ei pot fi ca "stranii" sau sau
pot fi doar singuri continue o idio-
Izolarea anhedonia lor pot pe le
pentru ei ncerce la ei. Frecvent persoanele care fac
asemenea gesturi ce au fost respinse n mod repetat.
Membrii de familie pot deveni att de nct o pe
ruda lor un tratament. sau
ai tineri pot pe fiul lor sau o pe fiica lor la
psihiatru din grija de faptul copilul lor nu se suficient
de (Stone, 1985). schizoizi sau schizotipali cer trata-
ment psihiatric din proprie din cauza dureroase.
Tabel 14-3. Criteri ile DSM-IV-TR pentru tul burarea de personalitate
A. Un pattern pervaziv de deficite sociale interpersonale marcat de un disconfort
acut n apropiate, precum de o capacitate pentru acestea de
distorsiuni cognitive sau de de comportament,
ncepnd cu vrsta prezent ntr-o varietate de contexte, cum
este indicat de cinci (sau mai multe) din
(1) idei de (cu excluderea delirului de
(2) bizare sau gndire ce comportamentul nu
cu normele subculturale (de ex. n clarviziune,
telepatie sau al la copii sau fantasme sau
bizare)
(3) perceptuale insolite, inclusiv iluzii corporale
(4) gndire limbaj bizare (de ex. vag, metaforic, supraelaborat
sau stereotip)
(5) suspiciozitate sau
(6) afect inadecvat sau restrns
(7) comportament sau sau
(8) lipsa unor prieteni sau a dect rudele de gradul
nti
(9) anxietate care nu scade o cu familiarizarea tinde fie
cu mei paranoide mai dect cu negative despre sine
B. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, a unei de
cu psihotice, a unei alte psihotice sau a unei generale
de dezvoltare.
criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, de
"premorbid", de ex. "tulburare de personalitate
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000).
Lumea a pacientului schizoid poate difere considerabil de
lui oameni sunt frecvent un
de Akhtar (1987) a grupat aceste n
aparente ascunse: "Individul schizoid apa-
rent este auto suficient, distrat, neinteresant, asexual moral
la un mod idiosincratic, n timp ce pe ascuns, este deosebit de sensibil,
cu mari nevoi vigilent n mod acut, creativ, frecvent pervers
vulnerabil la (p. 510). Aceste nu
de personalitate. Ele mai
un clivaj sau o fragmentare a Sinelui n ale Sinelui diferite
care neintegrate. Dintr-o desemnarea
"schizoid" acest clivaj fundamental al Sinelui. Rezultatul este o
identitate - schizoizi nu sunt siguri cine sunt ei se
simt de gnduri, sentimente, nevoi extrem de conflic-
tuale. difuzie a face ca cu fie pro-
blematice. poate cea mai a
schizoizi sau schizotipali este aparenta lor de cu
Munca cu ei au n mod clar
sentimente de dar sunt n dezvoltare
ntr-un stadiu timpuriu de (Lawner, 1985).
par baza decizia de a fi pe convingerea lor n a
ceea ce aveau nevoie de la mama lor ei nu pot face
nici O ncercare de a primi orice altceva de la figuri semnificative
ce au urmat ea (Nachmani, 1984). schizoizi pot fi
ntre seturi de sunt prea poate li se
de a fi de fuziunea cu obiectul, dar sunt prea
la li se face de pierdere de dezintegrare (Williams et al.,
2005).
Mult din despre lumea a pacientului
schizoid din studiile teoreticienilor britanici ai de obiect.
Balint (1979) a ca suferind de un deficit funda-
mental al lor de a se - o de
de semnificative ale ngrijirii materne cnd erau copii. El
credea dificultatea schizoizi de a se cu
are originea n incapacitate de mai dect n
conflict (ca la nevrotici). Fairbairn (1954), cel care a contribuit
poate cel mai mult la despre schizoizi, a
retragerea ca pe o mpotriva unui conflict ntre
o de a se cu o nevoia lui le va face
altora. Copilul care percepe mama ca poate
se din lume. nevoia copilului cnd este
ca Copilului i este atunci sa o va
devora pe mama sa l va singur. Drept urmare, chiar obiectul de
care copilul are mai nevoie poate fi distrus de propriile lui
eforturi de ncorporare. Fairbairn a numit "Fantasma
pe povestea n care spre oroarea ei,
bunica ei a cu propria sa
- sub forma unui lup devorator.
Exact cum poate proiecteze asupra
lupului, copiii pot proiecteze propria asupra mamelor
lor, pe care le atunci ca devoratoare periculoase.
este n timp pentru schizoizi, mai
nti le este i vor devora pe cu nevoia lor apoi le
este vor fi de
a schizoizi face ca ei oscileze ntre frica de a-i
pe prin nevoia lor aceea i vor consuma sau sufoca.
Drept rezultat, toate sunt ca periculoase trebuie
evitate. Deoarece decizia de a nu se l pe individul
schizoid singur golit, frecvent un "compromis schizoid"
(Guntrip 1968) n care pacientul se de i respinge
simultan.
schizoizi sub a abandonului,
(Appel, 1974). A lua orice de la
altcineva doruri intense de fuziune.
Iubirea este cu fuziunea cu altcineva, pierderea
proprii distrugerea celeilalte persoane. scrierile Britanice
s-au focalizat pe schizoizi, descrierile realizate de Balint,
Guntrip se la fel de bine la schizotipali (Stone,
1985).
Retragerea din interpersonale pacientului
schizoid poate servi unei de dezvoltare importante. Winnicott
(1963/1965) a crezut izolarea pacientului schizoid o
autenticitate care este absolut pentru Sinele n
dezvoltare al pacientului: un stadiu intermediar n dezvoltarea
n care cea mai a pacientului n
cu obiectul bun sau este refuzul
obiectului" (p. 182). Retragerea este o cale de a comunica cu
"Sinele din interior n loc sacrifice acea autenticitate unor
artificiale cu care ar duce la un "Sine fals". Winnicott
a sugerat noi avem acest nucleu necomunicant trebuie
dreptul - nevoia - individului schizoid de a fi
necomunicativ. Perioade de de izolare pot
ajute pe indivizii schizoizi intre n contact cu acest Sine sechestrat,
astfel nct fi integrat cu alte de Sine (Eigen,
1973).
schizoizi care le permit lor acces la
lumile lor interne vor revela frecvent fantasme de Acestea
de obicei aspectele nchise ale Sinelui n care se retrage paci-
entul. Ca alte aspecte ale Sinelui ascuns, ele servesc drept "sanctuar
contra expunerii" (Grotstein, 1977) pentru a autostima
a anxietatea n cu autodezintegrarea. Ca
paranoizi, schizoizi au fantasme omnipotente care cresc n
n cu nivelul lor de (Nachmani,
1984). Lipsindu-Ie un Sine intern bun de obiect care
ajute realizeze eforturi succesul n sau n cariere,
schizoizi folosesc fantasme de pentru a ocoli /
asemenea eforturi realiza direct fantasmele grandioase.
schizoizi simt frecvent o mare n cu fantasmele lor
sunt n a le lor ce nu simt
n
14.2.2 Psihoterapia
Ca cu tulburare de personalitate cu
de personalitate nu apar frecvent la
terapeutului. ntr-o pe clinicieni, tulburarea de
personalitate era peste tot cea mai entitate
dintre toate de pe Axa II (Westen, 1997). n Studiul de la
Centrul Psihanalitic Columbia pe 100 de pentru
(Oldham Skodol, 1994), doar unul a fost diagnosticat ca
avnd tulburare de personalitate nici unul nu a avut
diagnosticul de tulburare de personalitate Drept urmare,
multe dintre datele acumulate despre psihoterapia tratamentul
psihoterapeutic al acestor sunt de domeniul anecdotei, bazate
pe un relativ redus de cazuri.
schizoizi schizotipali pot fi cu terapia expre-
psihoterapia de grup sau o combi-
a celor Deoarece gndul cererilor ce apar n
unui cadru de grup produce de obicei o cantitate mare de anxietate,
majoritatea acestor se vor mai confortabil ncep cu
un proces psihoterapeutic individual. Mult din literatura
despre psihoterapia de personalitate schizo-
este probabil ca mecanismul terapeutice
fie internalizarea unei terapeutice mai dect interpretarea
conflictului (AppeI, 1974; Gabbard, 1989; Nachmani, 1984; Stone, 1983;
Winnicott, 1963/1965).
Sarcina terapeutului este de a de obiect interne
ale pacientului prin procurarea unei noi de rela-
Stilul schizoid de apare din din
cele mai timpurii ale pacientului cu figurile parentale - pe care Epstein
(1979) le-a numit primar de maturizare. n tot timpul paci-
entul a provocat similare la cei din mediul determinnd
de maturizare secundare. Cu alte cuvinte, pacientul schizoid poate
prin la de lumea. trebuie afle
cum se cu pacientul ntr-un fel care corecteze matu-
rizarea. nu trebuie fie sau n-
ca oricine altcineva din pacientului.
A spune scopul terapiei este de a procura o pentru a
fi este de direct de simplu.
strategie obstacole formidabile. Mai nti, modul fundamental
de al pacientului este Terapeutul i cere unei
persoane care nu se se n unei mai mari
cum era de eforturile terapeutului pentru a
procura un model nou de vor fi ntmpinate cu
o cantitate de

care trateze schizoizi trebuie
o din cauza procesului de internalizare
dureros ncet. Ei trebuie adopte o atitudine de acceptare
a n mod specific, trebuie ca fiind mai mult dect
- este o de comunicare
care poate furniza despre pacient.
ale terapeutului de pacient, subtile, pot
fi o de despre pacient. Cnd se pre-
trebuie fie de inversarea rolurilor
de propriului Sine a lor de obiect asupra
pacientului. stare de lucruri este frumos n filmul
al lui Ingmar Bergman, Persona, n care o este
de o multe succes de a o face pe
asistenta devine ncepe proiecteze
aspecte ale ei asupra: pacientei. asistenta ncepe trateze
pacienta ca pe o ntruchipare a propriei ei lumi interne (Gabbard, 1989).
Acest model de terapie cere ca
lor le monitorizeze pe ale lor fie
acting out n ceea ce contratransferul. Cnd simt
trebuie abandoneze sau la un pacient, ei trebuie ia n
considerare aceste sentimente ca pe oricare altele din acest proces
ncerce le cum am n Capitolul 4 n
despre psihoterapie, proiective pot fi diagnosticate
doar ce terapeutul a fost "obligat" joace un rol specific
de pacient. trebuie observe n care
apar ntre ei lor apoi acea pentru
a Ogden (1982) a rezumat sarcina
terapeutului n asemenea
Perspectiva proiective nu nici nu exclude folosirea
verbale; terapeutul o cale de a vorbi de a fi cu
pacientul care va constitui un mijloc prin care terapeutul poate accepte aspecte
neintegrabile ale lumii obiectale interne a pacientului apoi le pacientului
ntr-o pe care pacientul poate o accepte din care (p. 42).
o decizie de a nu interpreta poate fi strategia cu cea mai
mare putere cu schizoizi schizotipali.
este ca pot se
responsabili din cauza lor de a comunica
(Nachmani, 1984). Pe de parte, prin de la interpretare
acceptarea pot legitima nucleul privat, noncomunicativ
al Sinelui la care se Winnicott (1963/1965). Cu unii
terapeutul trebuie respecte Sinele Poate fi unica abordare
pentru a construi o (Gabbard, 1989).
mult Vrem
ceva pentru Acceptarea
merge mpotriva a noastre psihologice.
este de a cu expec-
ei ar trebui fie de ceea ce sunt. Mai specific, vrem ca
ne se cu noi. acea
trebuie le cerem se confrunte
chiar cu durerea pe care ei o prin retragerea
mai mari din partea l vor duce n mod paradoxal la o
mai mare, cum a observat Searles (1986):
Conceptul lui Winnicott (1941/1958) despre ... mediul (mediul de
holding) suficient de bun faptul analistul poate nu doar fie relativ stabil
acolo, pentru pacient, ci relativ destructibil (psihologic) de pacient, iar iar,
cum cer nevoile persistente ale pacientului de
Ca urmare, analistul are intuitiv nevoie procure pacientului
propria poate la fel de des ca propria la timpul potrivit (p. 351).
Unii vor la acceptare
cu o mai mare deschidere n pot
ncepe despre aspecte ascunse ale Sinelui, eventual le
integreze ntr-un al Sinelui mai coerent. La nceputul unui proces
terapeutic, este greu care vor beneficia n mod probabil
de el. Stone (1983), scriind despre schizotipali (schizofrenici
borderline), a sugerat cei care fac mai bine n psihoterapie au
unele simptome depresive sau o capacitate pentru
empatie. El a avertizat fie de
de contra transfer excesive, deoarece se poate doar
un progres limitat. A recomandat, de asemenea, ca se
re semneze la faptul s-ar putea ca multe subiecte
ascunse perioade lungi de timp n terapie (Stone,
2001). Prea pentru a explora poate sperie sau
pe pacient. n viziunea lui Stone, te rap eu trebuie fie n
stare tolereze posibilitatea ca lor progre-
seze doar n alte domenii dect n general, acei cu
Eului mai (de exemplu, testarea mai
mai deviere mai vor evolua mai bine
n terapie dect acei cu Eului mai profund
Cu din al doilea grup, pot avea nevoie
ca un Eu auxiliar, ajute pe ntr-un fel suportiv
cu diferite sarcini, cum ar fi testarea judecata
Sine-obiect. Stone (2001) a de asemenea precum
schizofrenici (vezi Capitolul 7), schizotipali au nevoie mai mult
dect de psihoterapie schizotipali cu
au nevoie de formarea de sociale,
reeducare sprijin social variat.
n general, schizoizi sunt principali pentru psiho-
terapia de grup (Appel, 1974; Azima, 1983). Terapia de grup
este ajute pe n domeniul care este
exact locul n care schizoizi cel mai mult. Este, de
asemenea un cadru n care se poate n parte, o activitate
Pentru schizoizi, colegii lor dintr-un
proces de grup pot ca o familie fiind eventual
de pentru a contrabalansa obiectele lor
interne mai negative (AppeI, 1974).
Asemenea pot avea un beneficiu considerabil pur simplu
prin a fi regulat la contactul cu Unii schizoizi nu
au practic nici o deschidere n afara de terapie de
grup. Pe ce ei ncep se fricile
lor cele mai rele nu se mplinesc, ncep se treptat mai confor-
tabil cu oamenii. ntr-o cu procesul individual de
terapie descris mai devreme, altor membri din grup pot procura
o care merge mpotriva tuturor
anterioare de Printre care apar n psihoterapia de
grup a schizoizi se resentimentul din partea altor
care trebuie sufletul pe n timp ce pacientul
schizoid Aceste sentimente pot duce la un fel de "uniune
de pentru a-l pe pacientul schizoid n aseme-
nea momente, terapeutul trebuie sprijine pe membrul schizoid din
grup ajute pe accepte nevoia acelui pacient de
a fi (Azima, 1983). pot, de asemenea, doar
ignore un pacient schizoid retras continue ca cum el nu ar fi
acolo. n aceste cazuri, sarcina terapeutului este de a-l aduce pe pacient
n grup prin felului n care un pattern care are loc n afara
grupului se n interiorul grupului. schizotipali tind
beneficieze de terapia de grup la fel de mult ca schizoizi, dar
cei al comportament este bizar sau a gndire este
pot deveni deoarece sunt pur simplu prea de
membri ai grupului. Cu asemenea terapia
poate fi modalitatea
O de psihoterapie de grup este
pentru schizoizi, deoarece mediul social pe care ei l
ntlnesc n grup poate fi discutat prelucrat cu psihoterapeutullor
individual. Un semnificativ de schizoizi vor
a primi o recomandare pentru terapia de grup este ca cum "ar fi
aruncat la lei". Ei pot chiar se cnd terapeutullor face
sugestie. O trimiterii la terapia de grup este
frecvent perlaborarea fantasmelor acestor despre ceea ce se va
ntmpla n terapia de grup.
Exemplul de caz cteva dintre avantajele unice
ale psihoterapiei de grup pentru unii schizoizi.
DI BB era un celibatar de 23 de ani cu tulburare de personalitate El
lucra ca ajutor de asistent medical n tura de noapte ntr-un de urma
cursuri de zi la o universitate i lucreze de noapte deoarece atunci
se confrunta cu foarte cereri interpersonale. Supraveghetorullui dormea
frecvent, el era liber romane. Cnd nu dormea, dl BB petrecea
multe ore de bodybuilding. Poza frecvent gol n oglinzii
contracta se admira pe sine. O mare parte din poza din contractarea
era de fantasme omnipotente de a deveni un al
decatlonului olimpic. El imagina ar ajunge la un anumit nivel de
a corpului, ar deveni pentru o de la unul dintre cursurile
sale de la colegiu, cu care nu
DI BB era profund preocupat de faptul fusese adoptat. Vorbea despre aceasta
cu mare ca cum ar fi fost convins reflecta un defect inerent. n viziunea
sa, respingerea timpurie de mama sa era un semn era att de
inerent indezirabil, nct l-ar respinge ei n mod sigur ar avea ocazia.
Precum schizoizi, dl BB avea o care lua forma
El se plasa n n care femeile ar putea gol.
Se purta atunci ca cum ar fi fost surprins imediat scena pentru a evita
pe care o din activitate
l-a condus aventuri din ce n ce mai riscante. a inversat indicatoarele
pentru femei pentru de pe vestiarelor ntr-o de astfel
nct femeile intre n vestiarul stnd gol n timp ce se
usca
DI BB a venit n cele din la o n ambulatoriu unde a cerut intre
ntr-o psihoterapie de grup. Era preocupat i din
ar fi putut la juridice, era tulburat n mod autentic din cauza
sale. dorea psihoterapie de grup deoarece ncercase anterior
psihoterapia timp de 2 ani. A povestit practic n tot
timpul terapiei. n final, el terapeutul nu avea rost
continue. DI BB a povestit, de asemenea, avea o
teama de oameni credea terapia de grup ar putea fi o cale pentru a
face acelei frici.
DI BB a nceput o psihoterapie de grup cu un grup de cu
rezonabil de cu variate de personalitate. El a participat
regulat la dar a stat n timpul multora dintre grupului.
Treptat, a fost n stare din ce n ce mai mult despre el Ceva
ca o descoperire a avut loc cnd adunat suficient curaj nct despre
colega care era obiectul fantasmelor sale. O din grup a ntre-
bndu-l: "De ce nu o cu tine? un de acest
argument, dl BB a replicat nimeni nu-i spusese aceasta nainte.
Suportul feedbackul pozitiv pe care pacientul le-a primit de la membri din
grup i-au crescut autostima i-au permis mai frecvent mai deschis.
Cnd a fost n stare n discute el s-a foarte
nimeni nu s-a retras cu oroare la auzul sale.
ani de terapie de grup, dlui BB n cu
precum lui despre sine se att de mult, nct a fost n stare
se cu femei dezvolte colegiale adecvate cu
Episoadele de au n mod gradat, ele tinde au re
ori de cte ori grupul lua dl BB se abandonat de terapeut de
colegii
Cazul dlui BB cum pe a de obiect n
tulburarea de personalitate poate fi de fantasme
intense de de sexuale ascunse de
Lungi perioade de fizice sunt, de asemenea, destul de
la indivizii schizoizi schizotipali. Activitatea de acest fel poate
servi pentru a elimina energia sau poate fi, ca n cazul dlui BB,
o cale de construi auto stima, fantasmnd l vor mai
ca urmare a unor asemenea eforturi.
un de perversiuni pot fi frecvent la indivizii
schizoizi, pare a avea o pentru
Pairbairn (1954) a observat indivizii schizoizi
frecvent mintale, percepndu-Ie ca
extraordinar de Le este dea ceva din ei deoarece, n
acest fel, valorizate narcisic. Pairbairn a
observat schizoizi folosesc frecvent ca o
mpotriva fricii de a Pentru a fi mai exact, /Ia
devine un substitut pentru "a da", deoarece "a da" frica de a
pierde ceva pe cnd /Ia nu. era
deschis n cazul dlui BB, el apare frecvent sub forme sublima te, cum ar
fi implicarea n artele teatrale.
Psihoterapia de grup i-a adus domnului BB o serie de pe
care le internalizeze. cu colegii cu tera-
peutul) nu a confirmat sale n ceea ce felul n care
ar la contactul cu el. n loc se aliena de el,
membrii din grup l-au acceptat cum era au confirmat dezirabili-
tatea sa ca Astfel, validarea din partea altor din
terapia de grup poate avea un impact mai puternic asupra unui pacient
schizoid dect validarea din partea unui terapeut individual.
Pacientul schizoid poate desconsidere privirea a terapeutului
ca o atitudine pentru efectul terapeutic; terapeutul "doar face
treaba".
schizoizi schizotipali au o mult mai
la tratament dect a avut dl BB. cum a sugerat Stone (2001),
trebuie respecte nevoia pacientului lor de a fi diferit nu
trebuie se transforme un pacient n altcineva. n
tratarea schizoizi schizotipali, ar fi o recomandare
ne amintim lui Thoreau: un nu pasul
cu poate este pentru aude un alt
pasul cu muzica pe care o aude, indiferent ce are sau de ct
de departe vine" (Thoreau, 1854/1950, p. 290).
lS.Grupa B
de personalitate
Borderline
noastre asupra Grupei B de de personalitate
ncep cu pacientul borderline, deoarece tulburarea de personalitate
borderline (TPB) drept punct de pentru grupa.
de personalitate se
definesc frecvent prin cum ele de TPB. Mai mult, cnd este folosit
termenul de borderline n sensul larg al unui spectru (Meissner, 1988)
sau al unei a (Kernberg, 1967), toate
de personalitate din Grupa B, cu cele din Grupa A, pot fi
subsumate n categoria a borderline. Din .
popularitatea a diagnosticului de borderline n ultimele
decenii a din el un fel de de gunoi" - folosit att n exces,
ct prost. care confuzie din punct de vedere
diagnostic pot primi eticheta borderline automat. O
asupra termenului borderline n psihiatria poate
arunce asupra locului TPB n nomenclatura
15.1 termenului
n a doua a anilor '30 n cursul anilor '40, clinicienii au
nceput descrie pe unii care nu erau suficient de bolnavi
pentru a fi drept schizofreni, dar care erau mult prea
pentru tratamentul psihanalitic clasic. ntr-un efort de a capta starea
"ntre", pentru Hoch Polatin (1949) s-au referit
la acest grup ca avnd schizofrenie ce se caracteriza
printr-un model simptomatic de "pananxietate"
"pansexualitate". Robert Knight (1953) a caracterizat mai departe acest
grup prost definit prin focalizarea pe cteva n
Eului, inclusiv inabilitatea de a planifica n mod realist, incapacitatea
de a se mpotriva impulsurilor primitive proce-
sului de gndire primar asupra celui de gndire secundar.
contribuitori timpurii observau un sindrom "dezordonat" care
nu se ncadra bine n rubricile de diagnostic preexistente. Grinker et al.
(1968) au adus o rigoare sindromului n prima
a anilor '60 cu analiza lor a aproximativ 60 de astfel
de care erau la Chicago. O de grup a datelor
despre a sugerat patru subgrupe de
borderline. au ca ocupnd un continuum de la
psihotic
JJ
(tipul 1) nevrotic'J (tipul IV) . ntre cele
extreme, se poate un grup cu afecte negative predominante
cu n a interpersonale stabile (tipul II) un
alt grup (tipul III) caracterizat printr-o a care
are drept rezultat nevoia de a mprumuta identitate de la
Grinker et al. (1968) au ncercat, de asemenea, identifice numitori
comuni n sindromul borderline care erau indiferent de subtip.
Ei au patru 1) mnia ca afect principal
sau unic, 2) defecte n interpersonale, 3) unei
consistente a Sinelui 4) depresie Una dintre cele
mai semnificative ale acestui studiu empiric a fost descoperirea
sindromul borderline era clar distinct de schizofrenie. Grinker colegii
au nu se deteriorau schizofrenia n
timp. Sunt mai instabili n mod stabil (Schmideberg, 1959) pe
tot parcursul bolii lor. descoperire a ajutat la respingerea
unor sceptici conform borderline erau, de fapt,
schizofreni. '
n 1990, Gunderson colegii (Zanarini et aL, 1990) au fost capabili
identifice discriminatorii clare bazate pe cercetarea
pe caracteristici descriptive ale sindromului borderline (Tabel 15-1).
Multe dintre aceste criterii sunt legate ntre ele. borderline
se cu stabilirea de exclusive unu la unu nici un fel
de risc de abandon. Ei pot cere astfel de cu un aer de
care-i pe Mai mult, cnd chiar devin
Tabel 15-1. Caracteristici discriminatorii ale de personalitate borderline.
Gndire
Automutilare
Eforturi suicidare manipulative
despre
anihilare
Bazat pe Zanarini et al., 1990.
15. Grupa B. de personalitate
marii sentiment de a fi
Regresii n tratament

401
cu se un set de Pe de-o
parte, ei ncep se ngrijoreze vor fi de
vor pierde propria identitate n de
fuziune. Pe de parte, ei simt anxietatea balansnd n
cu convingerea sunt pe punctul de a fi
n orice moment. Cu scopul de a nu singuri, borderline
pot recurge la sau alte gesturi suicidare, spernd
ajutorul persoanei de care sunt n contextul inter-
personale, pot distorsiuni cognitive, cum ar fi gndire cvasi-
prin unor tranzitorii, circumscrise
atipice n testarea aproape delirante de
abandon de cei sunt frecvente, regresiile de transfer
psihotice pot cnd devin de lor.
Clinicienii care sunt martori ai acestei puneri n caleidoscopice a
unor ale Eului sunt o varietate de
intense cuprinznd fantasme de salvare,
sentimente de ale limitelor profesionale, furie
anxietate teroare sentimente profunde de (Gabbard,
1993; Gabbard Wilkinson, 1994).
Pe cnd Gunderson Grinker et al. s-au focalizat mai nti pe
criteriile descriptive de diagnostic, Otto Kernberg (1967, 1975) a
caracterizeze borderline dintr-o
Folosind o abordare ntre psihologia Eului teoria
de obiect, el a utilizat termenul organizare a de tip borderline
pentru a delimita un grup de care prezentau patternuri carac-
teristice de a Eului, mecanisme de primitive
de obiect problematice. El a observat o varietate de simptome la
cuprinznd anxietate simptome obsesiv-com-
pulsive, fobii multiple, disociative, hipocondriace,
simptome de conversie, paranoide, sexualitate
polimorf abuz de Kernberg a avertizat simptomele
descriptive nu sunt suficiente pentru un diagnostic definitiv. n schimb,
el credea diagnosticul se pe o
care patru (Tabel 15- 2).
1. nespecifice de a Eului. Un aspect al
Eului este capacitatea de a amna impulsurilor de a
modula afectele cum ar fi anxietatea. borderline, n viziunea
lui Kernberg, sunt incapabili mobilizeze ale Eului pentru a
ndeplini acele din cauza unor nespecifice inerente.
n mod similar, ei au n a sublima pulsiuni puternice n
folosi pentru a le ghida comportamentul.
2. Trecerea procesul primar de gndire. Ca Robert Knight, Kernberg
a observat tind regreseze la o gndire cvasi-
n structurii sau sub presiunea unor afecte
Tabel 15-2 Criteriile lui Kernberg pentru organizarea de personalitate de tip borderline
I. nespecifice de a Eului
A. Lipsa de a
B. Lipsa de control al impulsului
C. Lipsa de canale de sublimare dezvoltate
II. Trecerea procesul de gndire primar
III. Mecanisme de specifice
A. Clivajul
B. Idealizarea
C. Forme timpurii de mai ales identificarea
D. Negarea
E. devalorizarea
IV. de obiect internalizate patologice
Bazat pe Kernberg, 1975.
puternice. Totu?i aceste treceri apar primar n contextul unei
intacte a n general.
3. Mecanisme de specifice. Cea mai dintre aceste
a fost a fi clivajul, pe care Kernberg l-a ca pe un
proces activ de separare a unor introiecte ?i afecte contradictorii unul
de (vezi Capitolul 2). de clivaj la persoana cu
organizare de personalitate de tip borderline se clinic
cum a) expresia a unor comportamente ?i
atitudini contradictorii, pe care pacientul le prive?te cu de
preocupare ?i negare b) o compartimentare a tuturor
persoanelor din mediul pacientului n tabere de tip "complet bun"
?i" complet cu frecvente ntre tabere pentru un anumit
individ ?i c) viziuni ?i imagini despre sine nsu?i ale
Sinelui) contradictorii coexistente care n lor
de la zi la zi ?i de la la
Un preot catolic de 41 de ani a fost internat ntr-un spital de psihiatrie
descoperirea comportamentului sexual cu copii de ambe sexe. La scurt timp
internare, analizele sale de laborator de au un test pozitiv pentru
sifilis. Cnd a fost confruntat cu rezultatul de la laborator, preotul a "Nu
cum este posibil. Sunt un preot celibatar". Rezidentul care-l trata pe preot a
subliniat doar fusese internat din cauza sale sexuale ample cu minori.
Preotul a plat la confruntare spunnd: "La ce Sunt
doar om".
cum de Sine
contradictorii la pacientul borderline - un "preot celibatar"
coexista cu un pedofil promiscuu, bisexual. Pe deasupra,
15. Grupa B. de personalitate 403
prozaic al preotului a fost tipic pentru negarea pe care o
borderline cnd sunt cu
manevrele de clivaj pe care le folosesc. Alte precum ideali-
zarea devalorizarea n mod similar
de clivaj ( i.e., sunt n termeni n ntregime
pozitivi sau n ntregime negativi). Identificarea n care
de Sine sau de obiect sunt clivate proiectate n
ntr-un efort de a-i controla, este o la
organizarea de tip borderline, Kernberg.
4. de obiect internalizate patologice. Drept rezultat al clivajului,
persoana cu organizare de personalitate de tip borderline nu-i vede
pe oameni ca avnd un amestec de pozitive
negative. n schimb, sunt n extreme situate la poli
sunt folosind cuvintele unui pacient, "fie ca zei, fie
ca diavoli". indivizi nu pot integra aspectele agresive
libidinale ale altora, ceea ce le abilitatea de a aprecia cu ade-
interne ale altor oameni. lor asupra
altora pot alterna n fiecare zi ntre idealizare devalorizare, ceea ce
poate fi foarte perturba tor pentru oricine se ntr-o cu o
astfel de n mod similar, incapacitatea lor de a integra
pozitive negative ale Sinelui o difuzie
a cum este ilustrat de exemplul anterior al
preotului.
Conceptul lui Kernberg de organizare de personalitate de tip
borderline este distinct de caracteristicile fenomenologice existente
care o tulburare de personalitate Cu alte cuvinte,
termenul lui cuprinde multe de personalitate diferite. n
viziunea sa, cu de personalitate anti-
de exemplu, se
printr-o organizare de personalitate de tip bor-
derline
Diagnosticelor de pe Axa II le n general validitatea discri-
minatorie, deoarece un pacient care diagnosticul de o tulburare
de personalitate poate primi patru la diagnostice
de pe Axa II (Oldham et al., 1992). suprapunere este deosebit
de printre de personalitate din Grupa B, deoarece
au caracteristici de sau mai multe dintre
din acea Pentru a evita confuzia
deoarece de personalitate nrudite, cum ar fi tulburarea
sunt discutate
pe larg n alte capitole din acest volum), din acest capitol se
reduce la acei cu borderline descrise n DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000) - (Tabel 15-3).
Tabel 15-3. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate borderline.
A. Un pattern pervaziv de instabilitate a interpersonale, a imaginii Sinelui
a afectelor, de impulsivitate ncepnd cu vrsta care
este prezent ntr-o varietate de contexte, cum o cinci (sau mai multe)
din
(1) eforturi disperate pentru a evita abandonul real sau imaginar. Nu
include comportamentul suicidar sau automutilant acoperit de criteriul 5
(2) un pattern de interpersonale intense instabile caracterizate prin
alternarea ntre extreme ale
(3) perturbarea imagine a Sinelui sau al Sinelui instabil n mod
marcat persistent
(4) impulsivitate n cel domenii cu de autodistrugere (de ex.
cheltuieli, sex, abuz de imprudent, crize de supraalimentare).
Nu include comportamentul suicidar sau automutilant acoperit de
criteriul 5
(5) comportament suicidar, gesturi sau sau comportament
automutilant recurent
(6) instabilitate unei marcate a (de ex.
disforie irascibilitate sau anxietate care de obicei,
cteva ore doar rareori mai mult de cteva zile)
(7) sentimente cronice de vid
(8) mnie sau sau dificultate n controlul mniei (de ex. crize
frecvente de mnie, mnie lupte fizice repetate)
(9) tranzitorie, de stres sau simptome disociative severe.
15.2 demografice bolii
Studii epidemiologice din Statele Unite Norvegia
TPB este undeva ntre 0,7% 1,8% din
(Swartz et al., 1990; Torgersen et al., 2001). n clinice,
este undeva ntre 15% 25% (Gunderson Zanarini,
1987). n aproape toate femeile sunt mult mai frecvent
diagnosticate cu TPB, astfel 71 % la 73% din cele mai multe
sunt femei (Widiger Weissman, 1991). borderline
tind manifeste o simptomatologie care un tablou
clinic ntru ctva diferit de prototipul de cu TPB. Zlotnick et
al. (2002) au evaluat 130 de cu TPB n ambulatoriu pentru variate
legate de impuls n cursul cu TPB aveau
o probabilitate mai mare de a avea legate de abuzul de
de a ndeplini criteriile pentru tulburarea de personalitate
Femeile cu TPB au prezentat o probabilitate mai mare de a
avea de comportament alimentar. De aceea cu TPB
sunt adesea ca antisociali, mai dect borderline.
sunt numeroase studii concepute pentru a evalua
a TPB, toate sunt grevate de probleme metodologice
importante (Bateman Fonagy, 2004b; Skodol et al., 2002; Zanarini et
al., 2003). Parte din dificultatea n determinarea este
de faptul de borderline sunt greu
de Prin natura lor, cu TPB tratament. Prin
urmare, studiile concepute determine pe termen lung a
acestor sunt contaminate n general de grade de
tratament n spital, n spital sau n ambulatoriu. In ciuda
apar teme ncurajatoare. clinicieni se
din cauza naturii bine fixate a psihopatologiei borderline
n timpul fazelor de nceput ale tratamentului, cea mai mare parte a
rezultatele pe termen lung sunt mai bune dect
cele pentru psihiatrice mai serioase. n patru dintre studiile
mai vechi care au folosit retrospective (McGlashan, 1986; Paris
et al., 1987; Plakun et al., 1985; Stone et al., 1987), ntre treimi
trei dintre n cea de-a doua a studiului
se prezentau rezonabil de bine, erau n stare independent
nu mai ndeplineau criteriile pentru TPB. 3%- 10% dintre
n aceste studii s-au sinucis, sugernd tentativele de
suicid nu trebuie respinse cu de clinicieni ca fiind gesturi
nesemnificative.
Studii prospective (Karterud et al., 1992; Mehlum et al., 1991; Najavits
Gunderson, 1995; Skodol et al., 2002; Zanarini et al., 2003) au
demonstrat, de asemenea, pozitive, dar la un interval de timp mult
mai scurt. ntr-un studiu prospectiv de pe ani, Zanarini
et al. (2003) au 73,5% din 290 de cu TPB ndeplineau
criteriile pentru remisiune la celor ani. Doar 6% dintre cei
care s-au remis au avut re sugernd n
erau rezonabil de stabile. De un interes deosebit este
studiul n timpul astfel nct era
compus din cel mai serios din spectrul borderline.
Doar 11 s-au sinucis. Investigatorii au tras concluzia
simptomele fac parte din categorii. Prima categorie cuprinde
gndire tentative de suicid, regresii sub
tratament, toate acestea relativ devreme n
Celelalte simptome prezente la ani pot persista indefinit.
Tabel 15-4. Factori de prognostic n tulburarea de personalitate borderline.
Prognostic prost
Brutalitate/incest parental (Stone, 1990)
Instabilitate mai mare
(McGlashan, 1992)
Gndire (McGlashan, 1992)
Impulsivitate abuz de
(Links et al., 1993)
comorbide schizotipale,
antisociale sau paranoide (Links et
al., 1998; McGlashan, 1986; Stone,
1993)
psihopatologiei materne (Paris
et al., 1988)
Istoric familial de maladie (Paris
et al., 1988)
Prognostic bun
IQ ridicat (McGlashan, 1985; Stone, 1990)
sentimentului narcisic de
(Plakun, 1991)
parental (Plakun,
1991)
Acestea cuprind simptomele cele mai rezistente sau bazate pe tem-
perament, cum ar fi sentimente de mnie vid, dificultate n a tolera
n cu abandonul.
Deoarece TPB este o entitate unii cu acest
diagnostic au o putere care duce la un prognostic mai bun,
pe cnd sunt unor proaste. Literatura care
n cu prognosticul este n Tabelul 15-4.
15.3 etiologie
15.3.1 psihanalitice timpurii
Kernberg (1975) a legat etiologia patogeneza TPB de schema de
dezvoltare a lui Margaret Mahler (Mahler et aL, 1975), cum este
subliniat n Capitolul 2. El a subfaza de reapropiere, ntre
aproximativ 16 24 de luni, ca fiind sediul cronologic al unei crize n
dezvoltare. n acest stadiu, copilul se n cu
posibilitatea ca mama lui din timp n timp, o
preocupare pentru localizarea ei. Din
de dezvoltare, Kernberg a sugerat borderline
n mod repetat o timpurie n care le este
de a se separa de mama lor vor avea drept rezultat
ei abandonarea lor. Drept urmare, borderline
de o dificultate n a fi singuri au o anxietate i vor
abandona.
O a doua a acestui impas n dezvoltare este o a
obiectului, care-i pe incapabili integreze
aspectele bune rele ale lor ale altora. Rezultatul final este o stare pe
care Kernberg (1966) o prin introiectelor
negative. Att Sinelui, ct ale obiectului sunt clivate n
"complet bune" "complet rele", astfel nct urii distructi-
nu vor distruge sentimentele bune sau de iubire.
Formularea lui Masterson Rinsley (1975) s-a concentrat pe
subfaza de reapropiere a ei au argumentat
mamele borderline le-au dat acestora un mesaj clar
ei se mama va retrage iubirea, provocnd o "depresie
de abandon". Adler (1985), pe de parte, a abordat psihopatologia
. borderline dintr-un model al deficitului sau al n
viziunea lui, maternajul inconsistent sau nedemn de ncredere a
determinat pacientului borderline n dezvoltarea "unui obiect
intern cu de de teoriile
psihologiei Sinelui ale lui Kohut (vezi Capitolul 2), Adler a
pacientul borderline ca pe cineva n de ale obiectului
Sinelui la figuri externe din cauza de introiecte suportive. El a
subliniat incapacitatea pacientului de a avea "o memorie de evocare",
astfel nct copilul evoca imaginea a unei figuri
materne n a mamei.
15.3.2 Descoperiri empirice
Toate modelele psihodinamice au fost puse la ncercare ntr-o anu-
de cercetarea n De exemplu, supra-
implicarea n formularea Masterson-Rinsley a fost
sub semnul ntr-o serie de studii (Frank Hoffman,
1986; Frank Paris, 1989; Goldberg et al., 1985; Gunderson et al., 1980;
Paris Frank, 1989; Paris Zweig-Frank, 1992; Soloff Millward, 1983;
Zweig-Frank Paris, 1991) care n colectiv trei concluzii
generale (Zanarini Frankenburg, 1997): 1) borderline
n general lor cu mama ca distante, nalt conflictuale sau de
neimplicare; 2) de a fi prezent este un aspect mai
discriminator al familiilor de origine dect 3)
perturbate att cu mama, ct cu pot fi mai patogene, precum
mai specifice pentru TPB dect cele cu oricare din singur.
Aceste descoperiri neglijarea poate fi un factor etiologic
mai semnificativ dect supraimplicarea. Un studiu prospectiv
-onceput elegant (Johnson et al., 1999) a constatat neglijarea n
era cu o a simptomelor n TPB ca a celor
legate de cteva alte de personalitate.
Teoriile psihodinamice care
abandonului au primit unele de la studii care
timpurii a pierderii n istoriile din ale
cu TPB (Akiskal et al., 1985; Links et al., 1988; Walsh, 1977;
Zanarini et al., 1989a). ntr-un studiu (Zanarini Frankenburg, 1997)
care borderline cu cei care sunt cu alte
de pe Axa II, cu psihotici afectiv,
cei cu TPB au fost cu un procentaj semnificativ mai mare de
pierderi timpurii n trecutul lor. Cifrele se ntindeau de la
37% la 64% erau nalt discriminatorii pentru TPB (Zanarini
Frankenburg, 1997).
Modelele psihodinamice timpurii au subevaluat n mod serios rolul
jucat de traume le din n etiologia patogeneza TPB.
acum un sprijin empiric important pentru abuzul n timpul
este un factor major care contribuie n etiologia
(Baker et al., 1992; Gunderson Sabo, 1993; Herman et al., 1989; Ogata
et al., 1990; Swartz et al., 1990; Walsh, 1977; Westen et al., 1990; Zanarini
et al., 1989b, 1997). Abuzul sexual n pare a fi un factor etiologic
important la aproximativ 60% dintre borderline.
de control cu alte de personalitate sau cu depresie nu rapor-
abuzul sexual la fel de des precum borderline,
lucru nu este pentru abuzul fizic, unde este n mare
Cam 25% dintre borderline au o istorie de incest
Pe de parte, abuzul sexual nu este nici necesar, nici
suficient pentru dezvoltarea TPB, alte timpurii, cum ar fi
neglijarea de cei de ambele sexe care cresc copilul mediul de
haotic sau inconsistent, apar de asemenea ca factori de risc
semnificativi (Zanarini et al., 1997). a fost
ntr-un studiu prospectiv de Johnson et al. (1999), care au legat
simptomele borderline de la vrsta de abuzul sexual de
neglijarea din dar nu de abuzul fizic.
Relativ studii au determine maltratarea n
este TPB sau este parte a patogenezei tuturor
de pe Axa II. n studiul longitudinal n colaborare al
de personalitate (Battle et. al., 2004), investigatorii au exami-
nat istoriile din a 600 de cu tulburare de personalitate
au semnalat trei descoperiri primordiale: 1) o mare de
cu tulburare de personalitate au raportat a fi fost la
neglijare sau la abuz fizic n timpul lor (73% au des abuz
n antecedente 82% au raportat au fost n 2) cnd
diagnosticele ctorva de personalitate au fost evaluate n
timp, diagnosticul de pe Axa II cel mai frecvent asociat cu
maltratarea n a fost TPB 3) alte grupuri de
de personalitate - - pot avea, de
asemenea, rate nalte de maltratare. acest studiu are dezavantajul
de a fi retrospectiv, el maltratarea n
un rol n dezvoltarea TPB. rezultatele nu
indivizii care o TPB aceste de neglijare
abuz n
de abuz de neglijare sunt de obicei legate de modele
de problematice. Bateman Fonagy (2004a, 2004b) au dez-
voltat un model bazat pe mentalizare derivat din teoria
cum s-a discutat n Capitolul 2, teoria
patru categorii de ntre un copil cel care-l 1)
2) 3) 4) dezor-
Intim legat de aceste nesigure de este
defectul n abilitatea de a mentaliza. Mai precis, border-
line au o mare dificultate n a aprecia a percepute
cu privire la ei la sunt subiective supuse sunt
ale care doar una dintr-o serie de pers-
pective posibile. Mentalizarea este o a memoriei procedurale
implicite prin aceea se n contextul sigur cu o
care-l pe copil care i transmite acestuia
mintale, l pe copil ca pe cineva important l creeze
modele de lucru interne. Cu alte cuvinte, cineva automat expresia
de pe o ce simte persoana un efort
intens pentru a afla expresiei faciale.
n unui sigur, copiii au n discerne
propriile mintale sau ale altora. O cu sigur i
transmite copilului acest sigur capacitatea sa de men-
talizare. Cercetarea a legat cu TPB cu categorii de
nesigur fie de tip anxios, fie de tip dezorganizat (Alexander
et al., 1998; Allen, 2001; Patrick et al., 1994; Stalker Davies, 1995).
de a rezolva trauma pare a distinge grupul cu TPB de
Trauma timpurie din duce la o retragere din lumea
din partea victimei. Drept urmare, unii cu TPB care
o fac abuzului prin evitarea
asupra celui care are de ei, ceea ce
rezolvarea de abuz (Fonagy, 2001). O a
a taie minile cnd a dezordine a povestit
a ncetat se mai de ce a mama ei la ea, deoarece i
era mama ei o ura o privea ca pe un monstru.
Fonagy et al. (1996) au studiat un de paciente internate cu
severe de personalitate. Folosind o de
(Fonagy et aL, 1997) care a fost pentru a
capacitatea de mentalizare, ei au fost n stare cuantifice
dimensiune. Dintre cei cu abuz 97%
ntruneau criteriile pentru TPB. doar 17% dintre din
grupul care a raportat abuz care au avut rate nalte n
ndeplineau criteriile pentru TPB. Deci cu capacitate
de mentalizare puteau mintea celui care-i are n puteau
prelucra ceea ce s-a ntmplat astfel nct rezolve trauma. Pe de
parte, cei care au abuzului prin refuzul de a gndi la ceea ce
se ntmpla n mintea celui care-i avea n au n a mentaliza
prin urmare, nu au putut rezolva de abuz.
In dezvoltarea mentalizarea este o realizare
Un copil sub vrsta de 3 ani primar n modul de
(Fonagy, 2001). n acest mod,copilul presupune
sunt identice cu realitatea Undeva n jurul vrstei de 4
sau 5 ani, copilul ncepe integreze modul "ca cum" cu modul de
gndire de Copilul de 5 sau 6 ani
cuiva este de factori subiectivi. Aceasta permite
fenomenul de unde copiii pot pretinde sunt altcineva dect
sunt de fapt. cuTPB au frecvent o mare dificultate n a trece
de la modul de la modul "ca cum".
Autoorganizarea se mult pe capacitatea de a se concepe pe
sine pe ca pe mintali (Bateman Fonagy, 2004a).
n cursul copilul este sub o mare presiune dezvolte ntru
ctva o reprezentare a interne. Copiii se tipic n ochii
mamei lor sau n ochii celui care-i are n deoarece figura
le napoi ceea ce ea sau el vede n copil. Cnd sau cei
care-i au n n a procura acest tip de este
o sau ca parte a
structurii Sinelui copilului (Fonagy Target, 2000). Ca urmare, o
reprezentare sau se n interiorul Sinelui
copilului. n copilul cu o nevoie de a externaliza Sinele
astfel nct o minte controlul acestor atribute
Acest mecanism este o de ce borderline
repetat n n care se simt victimiza de care sunt
ca persecutori. Prin procesul de identificare un
pacient poate, de asemenea, un psihoterapeut, de
exemplu, sau orice preia caracteristicile
"Sinelui sau ale "obiectului
15.3.3 Descoperiri din neurobiologie
o a traumatice timpurii cu sau cu
cei care-i au n este aceea borderline pot avea o
deoarece ei au nevoie scaneze mediul din
jur din cauza ca la adresa
lor. Descoperirile neurobiologice a traumei
n cursul Rinne et al. (2002a) au studiat 39 de
paciente cu TPB li s-au aplicat teste combinate cu dexameta-
de eliberare a corticotropinei (CRH-corticotropin
releasing hormone), folosind 11 de controL
patru dintre aceste femei aveau un istoric de abuzuri n
Cincisprezece dintre ele nu aveau un istoric de abuzuri
n Cnd autorii au examinat rezultatele, pacientele
cu TPB abuzate cronic au avut semnificativ crescute de hormon
adrenocorticotrop (ACTH) de cortizolla testul la
n cu Ei au tras concluzia un istoric
de abuzuri n se cu o de
eliberare de ACTH. Descoperirile lor stare
de hiperreactivitate este pentru un subgrup de
borderline, dar nu pentru Abuzul n
apare ca avnd drept efect receptorilor la CRH.
despre a axului hipotalamo-hipo-
fizo-suprarenal se potrivesc bine cu a modelului
de obiect interne n TPB. Deoarece de
obiect interne se prin construirea unor blocuri ale reprezen-
de Sine, ale de obiect a unor afecte care le
putem presupune o stare ar fi
de o a altora ca persecutori a Sinelui ca fiind
victimizat (figura 15- 1).
O a amigdalei este de a de a facilita o
evaluare a pentru noi sau ambigue
(Donegan et aL, 2003). Un studiu de prin
Sine victimizat
Pacient

Anxietate

Obiect persecutor
Terapeut
Figura 15-1. O de obiect inte rn cu hi perreacti vitat ea axului hipotalamo-hipofizo-
suprare nal.
(fMRI) (Herpetz et aL, 2001) a comparat
paciente cu TPB cu de control femei. Principala descoperire
a studiului a fost amigdala pe ambele ale creierelor pacientelor
borderline a o activare n cu amigdalele
grupului de control. Investigatorii au tras concluzia cortexul
perceptualla un pacient borderline poate fi modulat prin
du cnd la la stimulii din mediu.
studii diferite (Donegan et aL, 2003; Wagner Linchan, 1999)
au examinat cum borderline, cu de control,
la standard de ntr-un studiu (Donegan et
aL, 2003), borderline au o activare semnificativ mai mare
a amigdalei stngi la expresiile faciale de n cu
de control normali. De mai mare a fost
borderline, n contrast cu de control, de a
atribui unor neutre atribute negative. care erau expresie
au fost privite ca nedemne de ncredere eventual
complotnd ceva nelegiuit. O poate fi
n de a fi hipervigilent suprareactiv la expresii
relativ benigne. citire a expresiilor faciale
neutre se clar de citirile n transfer care apar n psihoterapia
borderline.
Studiile care folosesc tehnici imagistice de cu
borderline de control au demonstrat volume reduse
ale hipocampului amigdalei la cu TPB versus grupurile de
control (Driessen et aL, 2000; Schmahl et aL, 2003a; van Elst et aL, 2003).
rolul traumei n reducerea volumului hipocampului a fost stabilit
n multe studii, dintre trauma timpurie volumele reduse
ale amigdalei este n studii (Lyoo et al., 1998; Van Elst et
aL, 2003), au fost de asemenea observate reducerile de volum ale lobilor
frontal orbitofrontal. Aceste descoperiri au o
a controalelor inhibitorii prefrontale pot, de fapt, contribuie
la hiperactivitatea amigdalei (vezi figura 15-2).
De un interes deosebit n studiul fMRI al lui Van Elst et al. (2003) a
fost faptul volumele orbitofrontale stngi s-au corelat semnificativ
cu volumele amigdalei. volumului hipocampului poate fi
cu pe care le au borderline n a evalua
cum curente pot sau nu semene cu trecute n a
din asociate cu acele trecute.
Locul central al de separare al temelor de abandon la
cu TPB a fost studiat cu ajutorul tomografiei prin emisie de
pozitroni. Schmahl et al. (2003b) au investigat fluxul sanguin cerebral
la 20 de femei cu un istoric de abuz sexual n n timp ce
acestea ascultau scenarii descriind evenimente neutre personale
implicnd abandonul. pacientelor cu TPB ale celor TPB
Figura 15-2. Proximitatea amigdalei de cortexul prefrontal.
Vedere a emisferei drepte a creierului: 1: amigdala; 2: cortex prefrontal ventromedian (orbital);
3: cortex cingulat; 4: cortexuri corelate somatosenzorial.
din Schore AN: Affect Regulation and the Repair ofthe Self(Reglarea afectului repararea
SinelUI). New York, WW Norton, 2003. Copyright 2003, Alian N. Schore. Folosit cu permisiune.
au fost comparate. Descoperirile au implicat cortexului
median prefrontal dorsolateral, inclusiv a cortexului anterior cingulat,
temporal stng, a cortexului vizuale la pacientele cu TPB.
La femeile cu TPB, expunerea la amintirea abandonului prin scenariile
personalizate a avut drept rezultat activarea n arii care
au fost documentate la rhesus separarea de mamele
lor. Prin urmare, investigatorii au postulat stresul asociat cu
separarea regiune din creier ca amintirile
abandonului din la Deoarece cortexul median
prefrontal are conexiuni inhibitorii cu amigdala un rol n
stingerea de o posibilitate este aceea acest
pattern o incapacitate de a opri generarea de negative
din
A fost, de asemenea, propus un substrat neuronal pentru clivaj.
Traumele timpurii pot determine lateralizarea
afecteze n mod defavorabil integrarea emisferelor
Atenuarea evocate la proba a fost ca un
index al emisferice la 10 cu un istoric de n
la 10 pentru un astfel de
istoric n timp rememorau o amintire apoi una
(Schiffer et al., 1995). Copiii folosit emisfera cnd
s-au gndit la amintiri neutre pe cea pentru amintirile
Grupul de a folosit att partea ct
pe cea n mod egal, indiferent de amintirii. Acest
al emisferice poate fi reflectat n folosirea clivajului de
cu TPB ca mecanism de major.
Studiile de mentalizarea
structuri diferite ale creierului care (Baron-Cohen et
al., 1999; Calarge et al., 2003; Frith Frith, 1999; Gallagher et al., 2000;
Goel et al., 1995). Majoritatea acestor studii ceri subiectului
mintale care o a lumii
interne a altcuiva. Calarge et al. (2003), de exemplu, au cerut unui
de 13 voluntari se plaseze n locul altei persoane
atribuie acelei persoane mintale punndu-i descrie expe-
unui care plnge pe care-l ntlnesc din ntmplare pe o
ntr-un parc. Autorii au observat aceste sunt necesare
n practica psihoterapiei psihodinamice. Ca n alte studii, regiunea
s-a activat cnd le-au atribuit altora
mintale. Una dintre descoperirile cele mai semnificative a fost acti-
varea cea mai mare n timpul acestei sarcini a n cerebelul drept.
Ca Frith Frith (1999), investigatori au sugerat este cel mai
bine ne gndim la un sistem sau la o de tip "teorie a
care este larg din noduri interactive situate probabil
n regiunile frontale mediane, sulcusul temporal superior, regiunea
cerebelul.
Multe dintre neurobiologice ale TPB apar ca fiind legate
de dar unii dintre factori pot fi
genetice, prenatale sau postnatale. Studiile asupra etiologiei au
n mod consistent istoriile de de neglijare nu sunt prezente
la borderline. Ca urmare, orice etiologie trebuie
ca Datele genetice sunt limitate pentru TPB, dar
singurul studiu pe gemeni bazat pe criteriile DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994) factorii genetici
(Torgersen et al., 2000). Gemenii au o de
de 35% pentru TPB, pe cnd gemenii au o
de de doar 7%. Concentrarea pe un de
care se pot precum defectul n reglarea
poate fi mai dect ncercarea de a identifica transmisibilitatea
a unei specifice de personalitate (Skodol et al., 2002).
borderline sunt eterogeni, sugernd TPB este
de dimensiuni genetice multiple care pot determina fenotip uri oarecum
diferite.
Cloninger et al. (1993) au dezvoltat un model psihobiologic al
care patru dimensiuni ale temperamentului trei
dimensiuni ale caracterului. n acest model, aproximativ 50% din
personalitate poate fi temperamentului, care este
puternic de variabile genetice, 50% caracterului, care este determinat
n mare parte de variabile de mediu (figura 15-3).
Cele patru dimensiuni ale temperamentului sunt: 1)
prin activitate exploratorie ca la noutate,
impulsivitate n luarea deciziilor, n abordarea semnalelor
interpersonale a recompensei, pierdere a de sine
evitare a 2) evitarea care ngrijorare
asupra viitorului, comportament evitant, cum ar fi teama de
timiditate de fatigabilitate
3) de prin sentimentalitate,
social de aprobarea 4) care se
la capacitatea de a fi perseverent n ciuda a oboselii.
Cele trei dimensiuni ale caracterului sunt formate de familie
familiale, fantasmele intra psihice, traumele factorii de stres
din mediu. Conducerea de sine acceptarea pentru
alegerile proprii mai dect nvinuirea altora, acceptarea de sine,
a avea resurse identificarea scopurilor Capacitatea de
cooperare este o a pentru de obiect atinge
dimensiuni ca empatia, capacitatea de a oferi ajutor, compasiunea
acceptarea de sine se la acceptarea
a persoanei, dincolo de sine altruiste.
Cloninger et al. (1993) au dimensiunile caracterului de
conducere de sine de capacitate de cooperare sunt factori critici n
diagnosticul de personalitate. De fapt, conducerea de sine
capacitatea de cooperare sunt asociate cu toate
categoriile de de personalitate. Unele temperamente sunt
Temperament
de
aproximativ 50%)

Evitarea
de

Figura 15-3. Un model psihobiologic al
Bazat pe Cloninger et al ., 1993.
Caracter
de
aproximativ 50%)
Conducere de sine
Capacitate de cooperare
de sine
I
caracteristice pentru tipuri specifice de de personalitate.
Cloninger colegii au raportat cu TPB sunt unici n a fi la
nivel nalt att n ct n evitarea Cu alte
cuvinte, borderline sunt impulsivi dar extrem de

Modelul Cloninger o pe care
unii factori de mediu pentru a crea ntre
conducerea de sine capacitatea de cooperare n
cu un temperament caracterizat prin evitarea a
a Figueroa Silk (1997) au propus un model
nrudit n care efectele traumei cu o
la Ipoteza lor se pe
borderline au un nivel de activitate seroto-
semnificativ Deoarece serotonina are un efect inhibitor
pe comportament, impulsivitatea borderline
poate fi cu activitate
(Coccaro Kavoussi, 1997; Coccaro et al., 1989; Siever Davis, 1991).
Vulnerabilitatea nivelului mai de
este de efectele traumei, care ale corti-
zolului catecolaminelor. Sistemul noradrenergic hipersensibil, datorat
n parte temperamentului n parte rezultate din
duce la un comportament autodistructiv, cum ar fi mutilarea,
ncercarea de a diminua afectele disforice dureroase.
Dovezi suplimentare ale unui substrat biologic pentru TPB
din date care deficitelor neurocognitive. Andrulonis
(1991) a notat un semnificativ de borderline au semne
de neurobiologice, inclusiv un istoric de tulburare de
deficit de de probleme de de slab
control al impulsului de tulburare de Studii ale
neuropsihologice au raportat borderline au semnificativ mai
multe semne de astfel de dar unele dintre pot
fi subtile evidente doar cnd cu TPB sunt com-
cu de control (O'Leary Cowdry, 1994; O'Leary,
2000; Swirsky-Sacchetti et al., 1993; vanReekum et al., 1993). Cel
un studiu a identificat, de asemenea, o semnificativ a
traumatismului cranio-cerebral nainte de diagnostic la cu TPB
n cu de control (Streeter et al., 1995).
Aceste date acumulate TPB are o etiologie multi-
Zanarini Frankenburg (1997) au postulat trei factori majori.
Unul este reprezentat de mediul de traumatic haotic care
timpurii, neglijare, discordie n familie,
insensibilitate la sentimentele nevoile copilului traume de diferite
grade. Cel de-al doilea este un temperament vulnerabil cu baze
biologice. Cel de-al treilea factor este legat de evenimente
cum ar fi ncercarea de a avea o plecarea de sau
suferirea unui viol sau a unui alt eveniment traumatic, oricare dintre
acestea putnd ca un catalizator n producerea simptomatologiei
borderline. Unele tipuri de temperamente cu baze biologice
pot probabilitatea de a unor evenimente de nega-
tive, astfel nct un efect interactiv permanent al genelor al
mediului exterior n dezvoltarea TPB (Paris, 1998). O concluzie este
fiecare pacient borderline poate avea o cale ce
diferite grade ale dintre factorii etiologici.
Unele dintre viziunile contradictorii exprimate n teoriile psiho-
dinamice pot reflecta diferite din cadrul precum
diferite de borderline. De exemplu, care
au suferit o pierdere timpurie n sau au fost pot
n a dezvolta un introiect cu de cum a
descris Adler (1985). lui Zweig-Frank Paris (1991)
au fost la un control excesiv n (att de
ct de prin urmare pot avea legate de
abandon, precum cele descrise de Masterson Rinsley (1975) )
Kemberg (1975). controlate au documentat, de asemenea, un
grad nalt de corelare ntre problemele de separare-individuare
psihopatologia borderline (Dolan et al., 1992).
15.4 Tratament
nu studii controlate randomizate care compare folo-
sirea a a psihoterapiei pentru border-
line cu psihoterapia dintre psihoterapie
a devenit tratamentul standard pentru cei mai borderline.
Ghidul de pentru tratamentul cu tulburare
de personalitate borderline al Psihiatrice Americane (2001)
att psihoterapia, ct ca fiind abordarea

15.4.1 Farmacoterapia
a devenit din ce n ce mai mult o parte standard a
tratamentului global al cu TPB. Eficacitatea poate
deriva din schimbarea temperamentului de din asupra
simptomelor specifice ale de personalitate sau din
tratarea de comorbiditate de pe Axa 1 (Gabbard, 2000).
I
Practic vorbind, un principiu bun care ne este
unor simptome specifice ale TPB ncercarea unei singure la
un moment dat pentru a evalua agentul a ameliorat simptomul
specific Clinicienii sunt ntotdeauna riscului de a prescrie
n exces din cauza de contratransfer de pacient la
punctul n care sunt simultan multipli nici un
medicament individual nu poate fi evaluat n termeni de eficacitate.
Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) au devenit din ce
n ce mai populari ca de linie. Patru studii diferite dublu
orb cu de control cu placebo (Coccaro Kavoussi,
1997; Markovitz, 1995; Rinne et al., 2002b; Salzman et al., 1995) au
demonstrat un anumit grad de eficacitate la cu tulburare de
personalitate borderline alte severe de personalitate.
par a fi n special n reducerea mniei, a comportamen-
tului impulsiv-agresiv, a agresiunii verbale deosebite a
rapide de sau a afective. Unii doze
de la 80 mg/ zi pentru ca aceasta fie
(Markovitz, 1995), pe cnd par ameliora starea la doze din
spectrul celor administrate depresivi (20-40 mg/ zi).
Folosirea ISRS poate facilita psihoterapia prin reducerea "zgomotului
afectiv" cum ar fi mnia anxietatea sau disforia,
care-i pe reflecteze asupra lumii lor interne a
interioare ale altora (Gabbard, sub tipar) . dovezi
din ce n ce mai multe ISRS pot de fapt stimuleze neurogeneza,
mai ales n hipocamp, astfel la ameliorarea memorIei verbale
declarative (Vermetten et al., 2003). n plus, ISRS pot hiper-
activitatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal prin reducerea
factorului de eliberare a corticotropinei (CRF) (Nemeroff
Owens, 2004).
Rinne et al. (2003) au studiat impactul fluvoxaminei asupra axului
hipotalamo-hipofizo-suprarenalla 30 de paciente borderline.
li s-a administrat concomitent un test cu cu hormonul
de eliberare a corticotropinei (DEX/CRH). Testul a fost administrat
nainte tratamentul cu la doza de 150 mg/ zi.
dintre paciente aveau un istoric de abuz n
pe cnd 13 paciente nu aveau un istoric de abuz. Att 6, ct
12 de tratament cu au fost asociate cu o
reducere a de ACTH cortizolla testul
DEX/CRH. Amplitudinea reducerii era direct cu
abuzului n dar nu era de unei
de stres posttraumatic sau a unei depresii majore comorbide.
Investigatorii au tras concluzia fluvoxamina reduce hiperreactivitatea
axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalla cu TPB care au un
istoric de abuz n
Reducerea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal
poate afecteze direct capacitatea pacientului de a reflecta. A
9
a cum
am descris mai sus, starea este
de o unitate de de obiect din interiorul pacientului care
altora ca persecutori 9i pe sine
ca pe o (Gabbard, sub tipar). n stare de teroare, cineva nu poate
gndi clar; poate doar cu un
ISRS gndire a 9i starea care
exista nainte de tratamentul cu ISRS, pacientul poate ia n consi-
derare mai u90r alte ale terapeutului pot, de
asemenea, beneficieze de luxul de a reflecta asupra propriilor
interne. Pacientul poate pe terapeut ca pe cineva
care este acolo pentru a ajuta mai dect pentru a persecuta. n
mod similar, cnd starea de este la pacient,
capacitatea terapeutului de a gndi psihoterapeutic este mai
fie Cnd terapeutul este ntr-o
a se pe sine devine mai important dect lucreze psiho-
terapeutic.
Unii cu TPB nu la ISRS, 9i Soloff (1998) a dezvoltat
cteva de algoritm care-l pe clinician
Algoritmurile lui Soloff sunt bazate pe grupele de simptome
simptome de dereglare simptome comportamentale de tip
impulsiv 9i simptome perceptual-cognitive. Pentru simptomele de
dereglare cnd un ISRS nu pare eficient, cineva poate ia n
considerare trecerea la sau la sau la alt ISRS
care asupra unor sisteme multiple de
mnia este o un antipsihotic n poate fi
iar clonazepamul poate fi folositor anxietatea este o
dificultate Alprazolamul ar trebui evitat, deoarece a fost
demonstrat produce la cu TPB, care poate
drept rezultat comportamentul violent sau autodistructiv (Cowdry
9i Gardner, 1988; Gardner 9i Cowdry, 1985). lnhibitorii de mono-
(IMAO) sau litiul pot fi ca o pentru
simptomele de dereglare totu9i ambii au efecte secundare
problematice 9i clinicienii trebuie atent riscurile
beneficiile prescrierii lor unei cunoscute pentru
9i abuz de medicamente. Aceste strategii medicamentoase sunt
rezumate n Tabelul 15- 5.
Cnd simptomele primare ale pacientului borderline sunt n
domeniul comportamentului de tip impulsiv, tot un ISRS ar fi agentul
de linie. n categorie, n plus de antipsihoticele n
carbonatul de litiu sau IMAO, clinici anul trebuie de asemenea
ia n considerare carbamazepina divalproexul, ambii fiind demon-
prin studii dublu orb 9i cu de control cu placebo a
reduce izbucnirile impulsive (Cowdry Gardner, 1988; Hollander,
1999). Pentru automutilare sau abuz de alcool, naltrexona poate
merita o ncercare (vezi Gabbard, 2000).
simptomele cognitiv-perceptuale, cum ar fi
sau depersonalizarea, sunt deosebit de problematice, s-a dovedit
doze de antipsihotice au ajutat la tratarea
gndurilor cvasipsihotice. majoritatea studiilor randomizate
controlate din s-au focalizat pe antipsihoticele
dovezi crescnde unele dintre antipsihoticele atipice, precum
olanzapina clozapina, pot fi la fel de utile (Bogenschutz Nurnberg,
2004; Frankenburg Zanarini, 1993; Zanarini Frankenburg, 2001;
Zanarini et al., 2004). De fapt, ntr-un studiu recent (Zanarini et al. 2004)
dintre era fluoxetinei
singure. ISRS pot, de asemenea, fie folositori pentru unele
cognitive.
Farmacoterapia trebuie, de asemenea, fie agresiv
de pe Axa 1 pentru tratamentul adecvat al pacientului
borderline. Cei mai cu TPB vor avea o comorbiditate pe
Axa r. Tulburarea este extrem de la cu TPB
(Gabbard et al., 2000; Gunderson, 2001). studierea unui de
articole asupra Gunderson (2001) a estimat 50% dintre
cu TPB pe Axa II ar fi cu depresie pe Axa 1 70%
ar fi cu distimie pe Axa 1. de borderline
cu tulburare este mult mai mic. din cauza
Tabel 15-5. Strategii medicamentoase pentru simptomele din tu lburarea de
personalitate borderline.
ISRS
Antipsihotice n

Clonazepam
a
IMAOb
Litiu
Comportament impulsiv
ISRS
Antipsihotice n

Carbonat de litiu
IMAOb

Divalproex

cognitiv-perceptuale
Antipsihotice n

ISRS
IMAO = inhibitor de ISRS = inhibitor selectiv de recaptare
a serotoninei.
a A nu se folosi alprazolam, deoarece ar putea duce la
b IMAO trebuie folosit cu din cauza de
sunt prezente automutilarea abuzul de alcool.
Bazat pe Gabbard 2000 Soloff, 1998.
afective a TPB, sunt diagnostic uneori
ca avnd tulburare II, chiar le lipsesc
ale acelei a lor
tinde fie un la interpersonale. Undeva ntre 25%
35% dintre cu TPB de alcool sau de alte
aproximativ 30% pot fi cu tulburare de stres
posttraumatic (Gunderson, 2001).
15.4.2 psihoterapeutice
empirice
Ghidul de al Psihiatrice Americane pentru TPB
(Oldham et al., 2001) psihoterapii validate
empiric: terapia terapia comporta-
(TCD). Ambele sunt psiho-
terapeutice care individuale sau de grup plus ntlniri
regulate ale pentru supervizare/ de grup. )
Deoarece acest tratat este dedicat psihiatriei psihodinamice, focalizarea
aici este asupra dovezilor pentru abordarea psihodina-
a TPB, care vin n majoritate de la Studiul de zi Halliwick
(Bateman Fonagy, 1999).
cum este notat n Capitolul 6, Bateman Fonagy (1999) au
comparat 38 de borderline dintr-un program de spitalizare
orientat psihanalitic cu cei dintr-un grup de control.
de spitalizare a constat n psihoterapie
o pe psihoterapie de grup de trei ori pe
terapie cu folosirea tehnicilor de o pe
o ntlnire a pe ntlniri regulate cu
coordonatorul de caz si revizuirea medicatiei de un rezident n
I I
psihiatrie. Tratamentul grupului de control a constat n controlul
psihiatric regulat n medie de ori pe de un specialist
psihiatru, spitalizare a cnd a fost n ambulatoriu
n comunitate, psihoterapie cu o cu cea
de primul grup.
Bateman Fonagy au constatat o reducere a de
care se n cele luni precedente n
grupul tratat prin psihoterapie. Acea a de la 95% la
internare la 5,3% 18 luni de Lungimea medie a spita-
a crescut dramatic n grupul de control n timpul ultimelor 6 luni
ale studiului, pe cnd n grupul tratat cu psihoterapie a
n jurul a 4 zile n 6 luni. Starea de anxietate de
precum cea au n grupul
(
tratat, dar au neschimbate n grupul de control. Scorurile pentru
depresie prin Inventarul de Depresie Beck) au de
asemenea semnificativ n grupul tratat, 9i a existat o semni-
statistic n severitatea simptomelor prin Lista-90 de
Simptome la 18 luni.
au tras concluzia de9i ameliorarea simptomelor
psihiatrice 9i reducerea tentativelor de suicid au fost vizibile 6 luni
de tratament, reducerea n spital 9i a lungimii
a devenit doar n timpul ultimelor 6 luni ale
studiului, indicnd o nevoie pentru tratamentul pe termen lung.
18 luni de grupul tratat nu doar 9i-a dar
a 9i o ameliorare statistic la cele mai multe
doar cu de terapie de grup de ori pe
n timpul perioadei de externare (Bateman 9i Fonagy, 2001).
Grupul de control a dovedit doar o schimbare n timpul
aceleia9i perioade.
Piatra a acestei n psihoterapia
de
grup este dezvoltarea Un scop major este stabilizarea
Sinelui, recunoscnd o de sigur n
face fie dificil pentru sunt re de
sau de cei care-i ngrijesc. Cnd borderline ncep
terapia, ei pot atace pe terapeut, dar acest atac va fi ca un
gest de - o pentru un nou nceput 9i o
fierbinte ca terapeutul se ocupe de aspectele intolerabile ale
Sinelui, care i apar pacientului ca fiind incontrolabile. sunt
absolut necesare pentru a stabiliza structura Sinelui prin externalizarea
"Sinelui n terapeut. n acest sens, Bateman 9i Fonagy (2004a) au
borderline au nevoie de se de ele"
(p. 41).
Unele tehnici esentiale sunt critice de abordare. Tera-
I I
trebuie n propriile lor o imagine 9i
asupra rolului lor de terapeut 9i o atitudine care
ajute mentalizarea. n pot permite fie
n lumea a pacientului prin acceptarea a ceea ce este
proiectat n ei, dar prin unei imagini clare 9i coerente a
propriei lor mintale n timp ce procesul. Un alt ingredient
critic pentru cre9terea este de a demonstra posibilitatea unor
perspective multiple asupra Sinelui pacientului 9i asupra altora ori de
cte ori este posibil. n terapia pe mentalizare,
reprezinte starea re de pacient n acel moment sau imediat
nainte cu interne care o (Bateman 9i
Fonagy, 2004a). Accentul este pus pe actuale 9i pe
9i sentimentele pacientului, astfel nct ajute pe acesta
se familiarizeze cu lumea lui Nu se pune accent pe
n transfer, iar distorsiunea de transfer este n primul rnd
pentru a demonstra perspective alternative ntre terapeut pacient.
Abordarea transferului este pe nivelul de
anxietate al pacientului. Se pune mult accentul pe simple
care cum crede terapeutul este de pacient. Bateman
Fonagy procesul de interpretare ca fiind mai important dect
deoarece acesta pacientul el n mintea
terapeutului.
Psihoterapia pe transfer (PCT) este o de terapie
care a fost unor studii riguroase (Clarkin et aL,
2001,2004). Acest model se pe conceptualizarea de
personalitate de tip borderline a lui Kernberg. Ca n abordarea lui
Bateman Fonagy, mintale sunt ca fiind derivate
din internalizarea de cu cei care l-au crescut pe
pacient care sunt repetate cu terapeutul. Componente-cheie ale
modelului difuzia probleme cu afectele negative, mai
ales cu ostilitatea agresivitatea; o autoreglare n
comportamente impulsive. Tehnica se n principal pe clarifi-
care, confruntare interpretare n interiorul de transfer care se
ntre pacient terapeut. individuale de terapie au
loc doar de ori pe au o de tratament
mai strns, pe un contract clare ale
tratamentului. n contrast cu terapia pe mentalizare, o
centrare timpurie asupra transferului, mai ales asupra transferului
negativ. De asemenea, terapia de grup nu este parte a psiho-
terapeutice cum este n modelul de zi Halliwick.
se prescrie n de nevoile pacientului. Supervizarea de grup
este parte a exact cum este n terapia
pe mentalizare.
Un studiu preliminar (Clarkin et al. 2001) care a folosit 23 de paciente
borderline ca fiind propriii lor de control a la
nceputul la a 12 luni de tratament. n cu anul
anterior tratamentului, de paciente care au avut tentative de
suicid a semnificativ, cum au riscul medical
severitatea comportamentul autodistructiv. n compa-
cu anul dinainte de cele 12 luni de tratament, pacientele au avut
semnificativ mai ca ca zile de spitalizare la
psihiatrie.
Mai recent, PCT a fost cu terapia cu TCD
ntr-un studiu randomizat controlat care a implicat cele trei trata-
mente. de cu TPB au fost prin randomizare
unuia dintre cele trei tratamente (Clarkin et aL, 2004). Descoperirile
preliminare toate cele trei grupuri au semne similare
de ameliorare, dar cu PCT au o mai mare
a cum a fost prin
(Levy, 2004).
Considerate aceste studii nu nici
o "reparare pentru TPB, acei care n terapia
o de timp pot prezinte o ameliorare
Mai mult dect att, aceste studii de
asemenea, suportul financiar pentru psihoterapia pe o
. de timp se poate dovedi eficient drept cost pe termen
lung. borderline, prin natura lor, tratament, li se
accesul la psihoterapie, ei vor determina costuri crescute prin
prezentarea la serviciile de cu supradoze care terapie
sau spitalizare la psihiatrie, prin la medici
prin unor costuri indirecte din cauza
de pe o (Gabbard, 1997). Bateman
Fonagy (2003) au examinat costurile de utilizare a serviciilor de
pentru borderline n programul de zi
Halliwick le-au comparat cu cele ale n ngrijire
Ei au costurile orientate
psihanalitic ca fiind compensate de mai psihiatrice
de tratamentul redus n de externare, costul
mediu anual monitorizat al ngrijirilor de pentru grupul tratat
a fost de o cincime din cel pentru grupul aflat n ngrijire

studiul lui Linehan al colegilor (1991) care a demonstrat
eficacitatea TCD pentru borderline nu era un studiu de
psihoterapie este interesant se pot trage concluzii similare
din acea abordare. ce au fost cu terapie o
pe terapie de grup o pe timp de un an,
s-a constatat din acest studiu redus zilele lor de
spitalizare la o medie de 8,46 pe an, pe cnd cei din grupul
de control care au primit "tratament ca de obicei" au avut o medie de
38,86 de zile de spitalizare pe an. Chiar cnd a fost inclus costul
de terapie de grup, au calculat
TCD a economisit anual 10.000 de dolari pe pacient (Heard, 1994).
trecere n a empirice asupra
psihoterapiei dinamice pe termen lung a borderline
tratamentul este valoros, att din punctul de vedere al
n urma terapiei, ct din punctul
de vedere al raportului Poate cea mai rea
pentru borderline n psihoterapie este de
organizare a tratamentului n care nu de la
la psihoterapia lor va fi care
sunt extrem de de posibilitatea abandonului, precaritatea
acestui aranjament le induce o anxietate de separare
pe teama ei ar putea fi de terapeutul lor n orice
moment.
expresive versus suportive
terapia pentru cu TPB
poate fi extrem de folositoare, practic clinicienii vor fi de acord
aceasta este extraordinar de provocatoare de
pentru terapeut. Clinicienii care doresc se angajeze ntr-o psihoterapie
cu borderline trebuie ori fie ori
fie de colegi Chiar cei cu o
trebuie se consulte regulat cu un terapeut respectat care are multe
pentru a se asigura punctele oarbe din contra transfer nu
au dat unor
clinicienii sunt frecvent n dezacord n cu la
ntrebarea psihoterapia ar trebui fie predominant spre
expresiv sau suportiv al continuum-ului expresiv-suportiv, ei
sunt de acord sunt susceptibili psiho-
terapia, la act n mod autodistructiv, formuleze cereri
pentru un tratament special din partea lor, )
provoace la prost ale limitelor profe-
sionale chinuie cu telefoane neobosite la toate orele din zi din
noapte. O n psihoterapia indivizilor borderline este
natura a terapeutice (Adler, 1979; Gabbard et aL, 1988;
Gorney, 1979; Horwitz et aL, 1996; Kernberg, 1976; Masterson, 1976;
Modell, 1976; Zetzel, 1971). au o mare dificultate n
vedea terapeutul ca pe o care care n colaborare
cu ei n unor scopuri recunoscute mutual.
n Proiectul McLean asupra n psihoterapie a
borderline (vezi Franck, 1992),60% dintre primii 60 de
ntrerupt terapia n decursul a 6 luni. motivelor pentru
de abandon au sugerat mai mult de
77% au avut dezvolte o cu lor. 6 luni
de tratament, terapeutice solide erau chiar
printre care au continuat terapia.
Mult din controversele din cu privire la valoarea
a expresive versus suportive se n jurul
cu privire la care abordare este mai stimuleze
dezvoltarea terapeutice. o
terapeutul poate nu pacient.
n cu meritele relative ale
expresive suportive se n descoperirile contradictorii ale
Proiectului de cercetare n psihoterapie al Menninger. Studiul
cantitativ al proiectului (Kernberg et al., 1972) a'
borderline de care s-au centrat inten-
pe transfer au avut o semnificativ mai dect aceea
a celor de care s-au centrat mai pe
transfer. n contrast cu aceasta, studiul predictiv al proiectului (Horwitz,
1974), folosind att cantitative, ct calitative ale procesului,
de tratament, a sugerat o serie de care unii erau
borderline erau prin metode predominant suportive, au avut
mai mari n tratament suportiv dect era anticipat. cum
este descris n Capitolul 4, examinarea datelor din acest proiect
de Wallerstein (1986) a sugerat toate tratamente le se caracterizau
printr-un amestec de expresive suportive. Aceste desco-
periri aparent contradictorii n ceea ce centrarea pe transfer au
nerezolvate, n parte deoarece a studiului
avea cteva relevante pentru 1) categoria
de TPB nu a fost 2) nu s-a efectuat un
studiu de proces detaliat, astfel nct ale trata-
mentului au putut fi doar aproximate n mare la tratamentului
3) nu era una dintre variabilele proiectului.
Retrospectiv studiul de a
folositoare n conceptualizarea rezultatelor (Horwitz, 1974).
Mult din controversa care psihoterapia cu
borderline poate fi ca un alt exemplu nefericit al
"fie / fie" pentru aplicarea teoriei la practica
pe)arg n Capitolul 1. Ambele sunt utile pentru unii
n anumite puncte ale tratamentului (Gabbard et al., 1994; Horwitz et
al., 1996). Avem de-a face cu un spectru de foarte eterogeni care
psihoterapeutice concepute individual (Meissner,
1988). n mare parte, pentru expresiv sau
suportiv (vezi Tabelul 4- 1 n Capitolul 4) care munca clini-
cianului cu alte categorii diagnostice se psihoterapiei cu
borderline.
Din cauza acestor temeri, Proiectul de terapeutice al Cli-
nicii Menninger a studiat procesul detaliat al reprezentative
pentru trei cazuri de terapie pe termen lung a unor
borderline la Clinica Menninger (Gabbard et al., 1988; 1994; Horwitz et
al., 1996). Toate celor trei procese psihoterapeutice au fost
nregistrate grupe de investigatori au lucrat pe transcrierile
dactilografiate ale unor ore de psihoterapie selectate prin randomizare.
O de trei clinicieni au cotat pe baza
gradului lor de expresivitate sau de suportivitate. cum este descris
n Capitolul 4, au fost cotate, de la expresiv la cel
suportiv aLcontinuum-ului, cum interpretare, confrun-
tare, clarificare, ncurajare de a elabora, validare sfat
afirmare. Fiecare dintre aceste a fost, de asemenea,
ca avnd o centrare fie pe problemele de transfer, fie pe cele
de contratransfer. O din trei clinicieni
a evaluat colaborarea pacientului cu terapeutul ca o a
terapeutice. au fost n primul rnd detecteze
n sus n jos n colaborarea pacientului, cum sunt
de faptul pacientul aduce n terapie un semni-
ficativ sau productiv terapeutului. Am fost
deosebit de pot fi corelate cu
terapeutului.
Una dintre concluziile la care am ajuns a fost de
transfer sunt o de tip "risc mare, mare" n psihoterapia
a borderline. Ele tind un impact mai mare
- att pozitiv, ct negativ - de alte n terapia cu
Pe cnd n unele cazuri ele au avut drept rezultat o ameliorare
a pacientului de a colabora cu terapeutul, n altele,
ele au dus la o deteriorare a acelei
n eforturile noastre de a determina care de transfer cresc
colaborarea care au avut drept rezultat deteriorarea tera-
peutice, am factori-cheie n Mai nti, a pava calea
pentru de transfer cu aprecierea a
interne a pacientului poate fi de o Chirurgii au )
nevoie de anestezic nainte de a putea opereze. Psihoterapeutul are
nevoie creeze un mediu prin validarea a expe-
pacientului nainte de a oferi o interpretare a dinamicii
ente. expresive suportive sunt frecvent polarizate artificial,
cnd de fapt cele n sinergie n cele mai multe
psihoterapeutice.
ntr-un al unor borderline care au ntrerupt psiho-
terapia prematur, Gunderson et al. (1898) au mai mult de
tate dintre cei care au abandonat au plecat o confruntare
timpurie de terapeut. Aceste descoperiri i-au pe Gunderson
pe colegii folosirea unor tehnici mai suportive pentru
a construi n primii timpi ai terapiei. Ei au subliniat
traumei timpurii sub forma abuzului n
la dintre (Gunderson Chu, 1993; Gunderson
Sabo, 1993). Au observat pot fi n stare o
mai prin validarea efec-
telor traumei timpurii asupra pacientului de a forma
de ncredere la vrsta
de a de transfer asupra unor
care sunt externalizare mai
dect poate rezulte din multor
dinamici strategii expresive mai dect suportive.
(
Gunderson (1992) a reflectat obiectiv asupra propriei sale de a
mpinge se angajeze n lucrul asupra transferului, n timp
ce insuficient lor n afara terapiei se
ameliorase foarte mult. A recunoscut ocazional a se
preocupe de pacientului de a colabora n mai
dect sprijine activ ameliorarea n
a acestuia.
abordarea n de nevoile pacientului,
cteva principii tehnice se destul de larg la majoritatea
cu diagnosticul de borderline.
A flexibilitatea. O atitudine este nece-
pentru tratamentul optim al cu TPB. Drept
borderline cu cu o a Eului
mai mare cu un grad mai mare de gndire psihologic vor fi
mai n stare psihoterapia expresiv dect
cei mai aproape de limita care vor necesita un accent
suportiv. Cei mai vor avea nevoie de o atitudine din
partea terapeutului, cu ntre interpretative
noninterpretative starea pacientului cu
terapeutul la un moment dat. Nici o teorie nu poate izola probabil
terapeutul de afectele tumultuoase de ambii
parteneri ai diadei. Cei mai se trezesc folosind o
abordare pe ncercate, cnd pot determina clar care sunt
mai eficiente cu un anumit pacient.
Din cauza unor temeri bine fondate n cu posibilitatea de a
transgresa limitele cu borderline (Gabbard, 2003; Gabbard
Wilkinson, 1994; Gutheil, 1989), terapeutul poate ia o
care poate fi de pacient drept
rece. Pacientul poate atunci terapia din cauza lipsei
aparente de din partea terapeutului. Terapeutul trebuie
eforturi pentru o spontaneitate n care sunt
atitudinea limitele profesionale - dar n contextul unei
umane recunoscute care persoane ce se se
una pe Este util ne gndim la dimensiunea de
caracter a pacientului borderline ca implicnd o ncercare de
a actualiza unele modele de interne de obiect ntr-o
(Gabbard, 1998; Sandler, 1981). Prin comportamentul pacientul
n mod subtil le altora un anumit fel de a
de a trebuie flexibilitate
pentru a spontan la forma de de obiect care le este
Cu alte cuvinte, terapeutul se unui "dans" bazat pe
muzica din interiorul pacientului, care aduce o de
despre caracteristice ale pacientului n
interumane din afara
Acest trebuie fie, desigur, atenuat iar terapeutul
trebuie ncerce o atitudine n ceea ce
"dansul" .
A stabili care fac psihoterapia Din cauza naturii
haotice a pacientului borderline, stabilitatea trebuie din
surse exterioare devreme n cursul procesului. n din
preterapie pe parcursul terapiei, psihoterapeutul trebuie
ce terapia cum de alte
Printre subiectele care ar trebui acoperite, sunt clare
despre plata orele constante de programare, nevoia de a opri
la timp chiar pacientul poate dori stea mai mult o
n cu la care pacientul
n plus, cu un pacient borderline suicidar, terapeutul poate
clar n de risc suicidar acut, este
imposibil pentru terapeut mpiedice pe pacient
conform impulsurilor sale, poate fi spitalizarea. La un
pacient care de terapeutul poate avea nevoie
insiste ca pacientul participe la Narcoticilor Anonimi sau
Alcoolicilor Anonimi ca o a tratamentului. Cnd este
evident se poate ca terapeutul nevoie arate clar )
pacientului de a ncerca tratamentul medicamentos este o
a planului de tratament global. Pe stabilirea
care vor face psihoterapia, terapeutul i
pacientului limitele sale proprii. comunicare este frecvent
cu pacientului ca terapeutul fie un salvator
omnipotent. Drept urmare, acest dialog duce direct la o despre
ceea este nu este terapia.
n faza din preterapie, abordarea psihoterapiei centrate
pe transfer este de a stabili un "contract" cu pacientul (Clarkin et al.,
2001; Kernberg et al., 1989). Ca parte a stabilirii acestui contract,
terapeutul clar nu de rolul psihoterapeutului se implice
n din pacientului n afara Drept urmare,
terapeutul nu se telefoane ntre
clar disponibilitatea sa este destul de abordare
poate interfera cu dezvoltarea unui stabil de terapeut,
mai ales "contractului" par imposibile pentru pacient.
Cum a Gunderson (1996, 2001), pacientul poate avea
recurente de din cauza memoriei de evocare slab dezvoltate
poate nevoie sune periodic pe terapeut pentru a dezvolta o
reprezentare care fi Gunderson a sugerat
terapeutul trebuie discute disponibilitatea sa dintre doar
ce pacientul o despre aceasta. El a sugerat, eu
430 Glen o. Gabbard - Tratat de pSihiatrie
(
sunt de acord, ca li se terapeutul fie
contactat n caz de posibilitate un nceput al
procesului pe adverse face frecvent pe pacient se
n sensul de care Winnicott. apar
telefoane ntre Gunderson a recomandat ca telefoanele se
afle n centrul n munca Pe ce terapeutul
ajunge frica de a pacientului
legat de procesul de dezvoltare, poate fi dezvoltarea de
pacient a unor introiecte cu capacitate de -
cum le-a descris Adler. telefoanele devin excesive, pot fi impuse
limite clare, n timp ce sunt explorate
contactelor dintre
A pennite transfonnarea n obiectul Una dintre cele
mai dificile n psihoterapia borderline este de a tolera de
a mnia agresivitatea ur.9- pacientului. se
simt frecvent n mod fals, o voce vrea ntrebe
pe pacient: "Cum este posibil acuzi sunt inutil cnd ncerc din
greu te ajut?". Este de ajutor ne amintim au
internalizat un introiect detestat posibil abuziv pe care cu
disperare externalizeze prin identificare n dimensiunile
ale diadei. borderline
"un obiect suficient de (Rosen, 1993). ntr-un fel paradoxal,
este previzibil, familiar chiar re creeze
cu terapeutul o de obiect din
Cnd terapeutul la transformare, pot fie
amplifice provocarea ncerce mai mult
transforme terapeutul (Fonagy, 1998). Bateman Fonagy (2004a, 2004b)
ar descrie transformare ca o acceptare a nevoii pacientului de a
externaliza "Sinele
care se mpotriva crescnde din
interiorul lor pot eforturi pentru a fi din ce n ce mai
ca la atacurile verbale ale Ei pot, de asemenea,
de transfer care pe pacient ia
napoi ostilitatea mai dect s-o proiecteze n terapeut. Alter-
nativ, terapeutul poate se subtil din investirea n
pacient, spernd sau pacientul va terapia
va pe altcineva pe care chinuie. O mai
este ca terapeutul comentarii ostile sau
sarcastice sau chiar explodeze de mnie n pacientului. A permite
transformarea n obiectul nu terapeutul pierde orice
sens al cadrului profesional. Aceasta cere mai ca terapeutul
ca un container care le
le pentru pacient cnd acesta este din nou
n stare pentru sine aceste aspecte proiectate, cum este
n Capitolul 14 abordarea paranoizi. cum am
descris n parte (Gabbard Wilkinson, 1994), "starea de spirit
pentru este cnd ei pot permite fie n
lumea pacientului n timp ce abilitatea de a o observa n
n ochilor lor. ntr-o asemenea stare, gndesc
cu propriile gnduri, chiar cnd sunt ntr-o
sub pacientului" (p. 82).
Multe cazuri de management prost al cu suicidul sunt
corelate cu o a terapeutului de a evita
fie obiectul (Gabbard, 2003). borderline i
frecvent terapeutului ei vor fi la suicid din cauza insufi-
terapeutului (Maltsberger, 1999). Aceste
dubiile propria lor anxietate de abandon, astfel
nct n pot ncerca demonstreze
grija prin eroice pentru a salveze pe pacient, un
care m-am referit ca la "dezidentificarea
cu agresorul" (Gabbard, 2003). Rezultatul poate fi
exercite un control omnipotent asupra terapeutului - ceea ce
Maltsberger (1999) a numit sclavia sub n acest scenariu, tera-
peutul pentru pacientului,
n loc acestuia accepte cea mai mare parte a respon-
pentru propria sa sau moarte, ceea ce este imperativ
este ca el fie mai bine n final.
A promova mentalizarea. Una dintre cele mai mari n
psihoterapia cu borderline este de a avea de-a face cu
de transfer care sunt ncuiate ntr-un mod de
n care lor asupra ca
absolute mai dect ca pe una dintre mai multe
bazate pe factori interni.
432
o de 28 de ani era n terapie de 6 luni, cnd un eveniment aparent
minor ntr-o de terapie a o Cnd mai erau cinci
minute din ea a nceput despre vizita familiei sale n
timpul de ziua Ea a spus s-a
pentru ei, deoarece el a mult mai interesat de fratelui ei dect
de ale ei. n timpul acestei terapeutul s-a uitat la ceasul de pe perete,
timpul era pe vrnd mai avea timp o
despre presupunerea ei n_ ceea ce sentimentele de ea. Pacienta
s-a oprit a privit n jos. Terapeutul a ntrebat ce nu era n cteva
momente de ea a izbucnit n lacrimi a spus: "Nu ca eu
ies din birou! mi pare plictisesc! eu de mult nu
suferi aceasta doar pentru bani. O plec acum
(
Terapeutul a fost luat prin surprindere a replicat, oarecum defensiv, el
monitoriza timpul doar pentru voia fie sigur avea timp ceva nainte
ca se termine. Pacienta a replicat spunnd: ncercare de a
din asta. am cred?". Terapeutul,
a cu sau nu acesta-i Pacienta a fost
"Am ceea ce am pus mna ferm pe masa de lemn de
scaunul ei a ridicat tonul: "Este ca cum spune masa aceasta nu
este din lemn!". la fel de ca pacienta, terapeutul a continuat:
"Tot ceea ce spun este aceasta: este posibil ca eu fi uitat la ceas pentru alte
motive dect cele pe care mi le Exact cum presupunerile despre
Pacienta a devenit mai ca la eforturile
terapeutului de a-i oferi alte "Acum nu am
ceea ce am putea cel asta! ".
n psihoterapeutul se trateze convingerea
aproape a acestei paciente conform ei este o
reflectare a mai dect o reprezentare a
pe sentimente, interne trecute. Acest
n a mentaliza, caracterizat prin modul de poate
extrem de dificil cu problemele de transfer.
n acest mod de sunt viziunea lor asupra
terapeutului este deoarece sunt incapabili se "joace" n
transfer; ei nu sunt n stare intre n-modul "ca cum" reflecteze
asupra lumii lor interne a altora.
n pacienta se simte nu mai poate
gndi sau reflecta din cauza unor de obiect interne din
trecut bazate pe de asemenea, cum intensitatea
pacientei capacitatea terapeutului de a gndi,
astfel nct el la punctul n care
a devenit efectiv o versiune a obiectului persecutor de care ea se
temea. Acest proces de identificare n care terapeutul este
obligat joace un rol n drama a pacientei, poate
determine pe temporar propria capacitate de
mentalizare sub presiunea de pacient (Gabbard, sub tipar).
Cu alte cuvinte, terapeutul insista doar propria sa versiune asupra
era borderline pot astfel coloniza mintea
ca o modalitate de a extrage a controla pericolul
perceput din interior. Terapeutul a devenit n mod clar obiectul
persecutor.
Convingerea aproape a pacientului poate pe
se de ei A promova mentalizarea n
asemenea poate fi extraordinar de provocator. cum am
descris mai nainte, interpretarea punerilor n act poate fi
pentru care nu sunt n stare mentalizeze. Poate
fi mult mai util asemenea elaboreze asupra
care ar fi putut punerea n act (Fonagy, 1998).
De exemplu, o a venit la terapie spunnd mncase impulsiv
10 dulciuri n seara Terapeutul i-a cerut elaboreze asupra
a ceea ce i-a criza de supraalimentare. a spus
nu pe ce terapeutul a continuat o preseze n
unor posibili factori a unor pacienta
amintit un pe care-l cunoscuse i telefona se pentru a o
invita la o ntlnire. A spus apoi ar fi ia masa cu el, el
s-ar fi uitat la ea ca la un "porc gras" n-ar mai fi invitat-o
Astfel nct a nchis telefonul s-a dus la magazin
cumpere dulciuri. Prin ncurajare de a starea
care a precipitat punerea n act, terapeutul a ajutat-o o
conexiune ntre sentimente Cu alte cuvinte, criza nu a
din senin. Mai a din sentimente de auto aversiune
anxietate legate de la din partea pe care-l
ntlnise.
O cale de a promova mentalizarea este de a observa
sentimentelor pacientului de la o la alta, astfel nct pacientul
eventual internaliza terapeutului asupra lui
interne. n plus, este util fantasmele1pacientului despre
starea a terapeutului n sensul cel mai larg, contra- )
transferul terapeutului) . Drept urmare, Gunderson (1996) a sugerat
atunci cnd este sunat n mijlocul terapeutul poate exploreze
fantasma pacientului n ntrebnd: "Cum te-ai gndit
eu n cu telefonul O pentru a
ncuraja mai este de a ajuta pacientul
despre comportamentelor auto distructive (Waldinger,
1987). Multe dintre comportamentele autodistructive ale
borderline sunt puse n act n momentului a lua n
considerare eventuale ale acestor acte. Prin
repetate n cu adverse ale unor ase-
menea comportamente, terapeutu1 poate le mai
de pentru pacient.
A pune limite cnd este necesar. borderline resimt
limitele profesionale ca reprezentnd o deprivare cu
scop de din partea terapeutului. Ei pot
mai concrete de cum ar fi extinse, ale
disponibilitate (Gabbard Wilkinson, 1994).
Unii care au sentimente de n ceea ce
punerea de limite pot ncepe limitele profesionale cu
borderline n numele sau al prevenirii suicidului
(Gabbard, 1989c; Gutheil, 1989). De exemplu, un terapeut a nceput
o de ori pe pentru psihoterapie, dar,
ntr-un an, a ajuns o de ori pe Duminica, el
un drum special la birou doar pentru a o vedea pe paci-
Cnd un consultant a pus sub semnul comportamentul
terapeutull-a ca fiind necesar pentru a mpiedica pacienta
se El a recunoscut i-a permis pacientei stea pe
picioarele lui n timpul comportamentul ca
pe o cale de a-i procura pacientei grija de care nu avusese parte
n O a insistat doar un orgasm indus de terapeutul
ar putea duce la ameliorarea ei. Ea a se va
sinucide terapeutul nu va fi compliant. ce doi
i-au cererile, ea s-a sinucis oricum - expresiile lor
de au fie n a se adresa problemelor ei de fie
n a-i durerea (Eyman Gabbard, 1991). Dinamica
transferului erotic erotizat este mai complet n Capitolul 18,
dar tragic al acestei paciente inutilitatea
de a gratifica cererile Cu ct gratificarea de
borderline este mai cu att ei devin mai
Pe de parte, terapeutul nu poate
o de la cererile ale pacientului. Un ghid
util este de Casement (1985) ntre "cereri libidinale"
"cereri legate de nevoi de Primele nu pot fi gratificate
serios n primejdie tratamentul comiterea unor compro-
misuri etice serioase. Ultimele nu pot fi frustrate a se mpiedica
este parte din crearea unui mediu
pentru pacient, empatic la nevoile n schimbare ale pacientu-
lui este, de asemenea, un factor critic n terapeutice.
Mare parte din greutate n sentimentul terapeutului de a fi
crud sadic cnd limitele rezonabile impuse punerilor n act
pacientului. Paradoxal care cer o mai mare
libertate se simt mai cnd aceasta le este ntr-un studiu
colateral al Proiectului de cercetare n psihoterapie al
Menninger, Colson et al. (1985) au examinat cazurile cu nega-
Un numitor comun a fost terapeutului de a pune limite
comportamentelor de acting out. n schimb, terapeutul doar continua
interpreteze pentru acting out n timp ce
starea pacientului se deteriora.
ntr-un rezumat succint al grupului de comportamente care
punerea de limite, Waldinger (1987) le-a identificat pe cele care ame-
terapeutului sau a pacientului pe cele care pun n
primejdie psihoterapia Suicidul este un risc omniprezent cu
borderline, trebuie fie spitalizeze
cnd aceste impulsuri devin sunt
frecvent n imposibil de de a ncerca eroic trateze
....
letali prin a contactului cu ei. Un terapeut
a prin a-i vorbi la telefon unei paciente borderline timp de o
n fiecare noapte pentru a o mpiedica se
A stabili a o cum am descris mai
devreme n acest capitot este o alune-
n psihoterapia borderline. Din cauza de
obiect interne haotice ale pacientului, este probabil ca terapeutul se
transforme fie ntr-un adversar, fie ntr-un salvator idealizat n tot cursul
tratamentului. Este util pentru terapeut pe pacient napoi la
scopurile psihoterapiei stabilite n comun atunci cnd procesul devine
deosebit de dificil. Un mesaj repetat pacientului trebuie fie acela
terapia nu e obligatorie. Este un proces ales de pacient pentru a lucra
asupra unor scopuri specifice care
frecvent de acele scopuri, recapitulare a lor i
terapeutul este un aliat care n colaborare cu ei.
A se ocupa de clivajul dintre psihoterapie farmacoterapie.
cum am subliniat n Capitolul 5, farmacoterapia
precum psihoterapia. psihiatru
se att de farmacoterapie, ct de psihoterapie pentru un pacient
borderline, acel dinician trebuie evite divajul ca o pro-
care nu explorare. teme psiho-
dinamice - transferul, contratransferul - care se
psihoterapiei se actului de a prescrie. ntr-un studiu asupra
unor dinamici care erau foarte n tratarea
borderline (Waldinger Frank, 1989), cei au
indicat ei erau mai susceptibili prescrie medicamente atunci cnd
se n cu abilitatea unui anumit pacient de a
lucra n psihoterapie. Ei au raportat aproape dintre
lor au folosit medicamentele prescrise. Acest abuz era
n cu teme de transfer, investigatorii au sugerat
ar trebui exploreze activ fantasmele pacientului n
cu pentru a preveni erorile. Poate existe un transfer
idealizant pe un panaceu care va rezolva toate
problemele pacientului. poate, de asemenea, fie
ca un mijloc prin care terapeutul preia controlul asupra
pacientului. care le prescriu medicamente lor
trebuie ajute scopurile sunt modeste - anume
modifice simptomele afective, impulsive sau cognitive, astfel nct
faciliteze procesul psihoterapeutic.
farmacoterapia psihoterapia sunt n grija a doi dinicieni
pericolul de a diva de terapie este chiar mai mare.
Ar trebui existe o ambii sunt parte a
echipe vor avea nevoie discute tratamentul n mod deschis. Un
impediment major pentru a regla comunicarea dintre psihoterapeut
medicul care prescrie este faptul timpul petrecut cu astfel de
este rareori de de comunicare
un teren fertil pentru clivaj. Pacientul l poate idealiza pe farmaco-
terapeut ca pe un doctor omenos cu de care
disconfortul - n contrast cu psihoterapeutul,
care l mpinge continuu pe pacient reflecteze asupra materialului
dureros din punct de vedere Invers, doctorul
care prescrie poate fi ca pe pacient din birou
n 15 minute, pe cnd psihoterapeutul ia timp asculte
n unor regulate despre clivajul de transfer ntre
cei doi tratamentul poate deveni destul de haotic. Farmaco-
terapeutul psihoterapeutul, precum oricare alt membru din echipa
trebuie o n problemei care
clinician n primul rnd responsabilitatea pentru
tratamentul pacientului (Gabbard, 2000). Acest clinici an
este desemnat drept autoritatea asupra deciziilor privind
spitalizarea, introducerea sau oprirea unei particulare de
tratament monitorizarea pacientului.
Indiferent care profesionist n este desemnat drept
autoritate n echipa unele probleme trebuie discutate
explicit de cei care-l pe pacient (Meyer Simon, 1999b).
Pacientul trebuie dea pentru ca psihoterapeutul
farmacoterapeutul discute tratamentul cnd este necesar. Fiecare
clinician trebuie, de asemenea, fie de acord informeze pe
despre orice semnificative n tratament. Ambii
trebuie de acord n cu cine
apelurile de despre posibile n timpul serilor sau la
de cine este responsabil pentru acoperirea din timpul
cine ar trebui comunice cu din n interesul
de a controla un clivaj farmacoterapeutul psihoterapeutul
ar trebui o ca atunci cnd pacientul ncepe
denigreze pe unul din ei, clinicianul care
contacteze pe pentru a discuta ce se petrece mai
dect ia ca atare conform ei. n final,
farmacoterapeutul psihoterapeutul ar trebui o
conform oricare din ei poate alege ncheie participarea la
tratarea pacientului simte colaborare nu
Este necesar un termen suficient de mare n aceste cazuri, astfel nct
fi un nlocuitor pentru clinicianul care nainte ca
o astfel de fie pot dori se
cu un consultant pentru a vedea o cale pentru
ca diferendele dintre ei fie rezolvate (vezi Capitolul 6).
A ajuta pacientul din nou aspecte ale Sinelui care
au fost negate sau proiectate n Deoarece clivajul identificarea
sunt mecanisme de primare ale cu TPB,
sentimentul de a fi incomplet sau fragmentat este un fenomen de nucleu
n psihopatologia borderline. pot nege comportamentul
avut n cu o ca cum altcineva ar fi pentru acel
comportament. de continuitate apare sub forma unor
dramatice de la la n felul n care
se pe ei terapeutului. Sarcina terapeutului este
de a lega aceste aspecte fragmentate ale Sinelui de a interpreta
subiacente legate de integrarea de Sine
disparate ntr-un ntreg coerent de lor. n mod similar,
Sinele intern de obiect ale pacientului sunt proiectate
n terapeut sau n alte persoane. n timp, ajute
pe borderline ei pun aspecte ale lor
n aceasta fiind o cale de a ncerca sub control aceste
chinuitoare ale lor. Mult din acest efort interpretarea fricii
ei aspectele bune rele ale lor ale
altora, ura pe care o au n interior va distruge orice de
iubire. trebuie ajute pe borderline
faptul ura este o care trebuie
prin iubire, astfel nct agresivitatea fie n mai
constructive. cum am scris n parte,
n propria lor piele, chiar n interiorul dialecticii create de )
iubire de distructivitate" (Gabbard, 1996, p. 231).
A monitoriza sentimentele de contratransfer. n
despre psihoterapie, locul central pe care-l are ascultarea
contra transferului a fost implicit. aspectelor proiectate ale
pacientului asupra naturii acestor l vor ajuta pe
terapeut lumea a pacientului (Gabbard Wilkinson,
1994). Mai mult, de sentimentele proprii previne
acting out-ul n contratransfer. Fiecare terapeut are limite personale n
ceea ce sau mnie poate tolera. terapeutul
atent sentimentele de contra transfer,
poate fi mai constructiv dect distructiv. De exemplu,
un terapeut poate folosi sentimente de contratransfer n mod terapeutic
spunndu-i pacientului: jncep am sentimentul
pe n loc ajut.
Hai vedem putem ce aici". Alternativ,
terapeutul poate limite bombardamentelor verbale
ale pacientului, bazndu-se pe de contratransfer, cum
nu simt pot lucra cu n mod
eficient continua la mine. Cred este important
pentru la controlarea mniei, astfel nct
o n mea trebuie fie
reali autentici cu borderline, altminteri ei vor doar
invidia pacientului de ei, fiind ca figuri de care
sunt n nonumane (Searles, 1986).
exemplu clinic al unei de psihoterapie cu doamna
Ce, o borderline de 22 de ani, cteva dintre
principiile de descrise mai sus:
(Dna ee ajunge la ei ce a lipsit de la cea Ea ncepe prin
angajarea terapeutului ntr-o despre o carte din biblioteca lui.)
DNA Ce: O, o carte
TERAPEUTUL: Nu, acea carte a fost ntotdeauna acolo.
DNA CC: Nu, nu era. fi observat-o nainte.
TERAPEUTUL: O, sunt destul de sigur a fost acolo. Dar dori schimb
subiectul aflu mai multe despre motivul pentru care nu venit data
(Terapeutul se oarecum ntr-o dar se ntoarce n final la
problema a pacientei de la
DNA Ce: Pur simplu nu m-am vin la terapie. Nu am vrut
am de sentimentelor pe care le am aici.
TERAPEUTUL: primit apelul meu pe robot?
(Terapeutul, ngrijorat de suicidar al pacientei, o sunase pe
cnd ea nu venise la
DNA Ce: Da. Eram acolo cnd mesajul pe robot.
TERAPEUTUL: De ce nu ridicat telefonul?
DNA Ce: O, nu am la nici unul dintre apeluri. Nu am vrut vorbesc
cu nimeni.
TERAPEUTUL: v-am rugat
DNA Ce: dar mi-era prea sun.
TERAPEUTUL: Ce imaginat despre cum putea la asta?
(Terapeutul mentalizarea, invitndu-o pe exploreze fantasmele
despre contratransferul lui.)
DNA Ce: Nu m-am gndit efectiv prea mult la asta.
(Pacienta o de mentalizare, nerejlectnd la ei interne ?i la ale
altora.)
TERAPEUTUL: gndit eu putea fi ngrijorat ca nu cumva

DNA Ce: Da, cred am fost de asta. mi pare nu o mai fac

TERAPEUTUL: dori mergem mai departe de a doar vedem
putem ce se-ntmpla n mintea n acele momente,
deoarece n mod real capacitatea de a lucra cnd nu
la terapie.
440
(Terapeutul clar una dintre necesare pentru a face terapia este
ca pacienta regulat la
DNA Ce: Eram doar n mine n acel moment. Eram, ntr-un fel,
ntr-o stare de nefericire.
TERAPEUTUL: n cu ce?
DNA Ce: Nu
TERAPEUTUL: Hai nu "Nu vedem ce motive ar
putea fi.
(Pacienta nu vrea reflecteze asupra ei interne, dar terapeutul n ,
continuare elaborarea dincolo de respingerea pacientei.)
DNA Ce: Ei bine, simt ca cum vor uita de mine. nu o pese
de ceea ce fac sau care sunt nevoile mele.
TERAPEUTUL: Dar mi nu suferi felul n care se
n tot timpul.
DNA Ce: dar asta e doarece ntotdeauna o dau n
TERAPEUTUL: nu o mai n
atunci nimeni nu o mai acorde
(Terapeutul o interpretare sau o a comportamentului pacientei
ca pe o ntrebare la care pacienta se asupra reflecteze, mai
dect ca pe o cu caracter obligatoriu.)
DNA Ce: gndesc doar or uite de mine.
TERAPEUTUL: Am o idee n cu asta. ntreb nu oamenii
cnd nu n preajma lor, astfel nct este vor face la fel cu

(Terapeutul o a temerii ei, pe lui )
despre slaba ei a obiectului sau slaba ei memorie de evocare.)
DNA Ce: Nu pot oamenii n mintea mea. Nu pot imaginez
cnd nu sunt aici. Nu pot imaginez mei sau
fratelui meu. Este ca cum nu ar fi acolo. Nu am fost n stare fac
asta.
TERAPEUTUL: Atunci mi imaginez este greu pentru
cum oamenii cnd departe de ei. Exact ca n ultima joi
cnd lipsit de la n acel moment, era probabil dificil pentru
stnd aici unde de ce nu
sunat.
(Terapeutul i empatic de el a pacientei n ceea
ce privepte mentalizarea memoria de evocare.)
DNA Ce: Pur simplu nu gndesc la asta. n parte, a fost pur simplu
am obosit fiu n tratament. Mai este ceva ce nu v-am spus. Am oprit Prozacul.
TERAPEUTUL: Cnd?
DNA CC: Acum aproximativ o
TERAPEUTUL: De ce nu discutat cu mine nct putem vorbi despre
avantajele dezavantajele acestui lucru?
l
(Frustrarea a terapeutului apare pe ce ncepe se identifice
cu care vrea oblige pe pacient orice spune el.)
DNA Ce: Am o nu.
TERAPEUTUL: nu-mi este clar de ce oprit.
D NA Ce: Este doar pentru nu vreau fiu mi place terapia, de
acord, dar nu vreau iau medicamente.
TERAPEUTUL: Cred lucrul care cel mai mult n cu asta
este nu vorbit cu mine despre ce de gnd Este cu
a nu veni joi, a nu suna, a nu-mi ntoarce apelurile cnd v-am sunat. Este ca
cum ar fi o parte din care vede ca pe un adversar nu vrea
colaboreze cu mine n deciziile majore, cum ar fi oprirea Prozacului sau venirea la
terapie.
DNA Ce: Este ca cum cineva m-ar examina ndeaproape 9i mi-ar supraveghea
orice mi
9
care. lumea ceva
TERAPEUTUL: Ei bine, n acest fel, pot realizez de ce vrea
departe de terapie. Cred este important pentru noi n minte
aici pentru o
mai
(Terapeutul transferul negativ pe cale de pi rolul de adversar n care
a fost distribuit drept o cale de a promova pi a se ntoarce la scopurile
ale terapiei.)
15.4.3 Tratamentul in spital in de spitalizare
Principiile tratamentului n spital n de spitalizare
sunt n Capitolul 6. n plus, abordarea clivajului, un
ingredient n munca cu borderline, este tot
n acel capitol. Cititorii sunt astfel napoi la Capitolul 6 pentru
principiile de ale cadrului tratamentului borderline.
Sunt acoperite acolo cteva alte puncte specifice pentru
borderline.
n spital, borderline pot deranjeze n care sunt
deoarece haosul lor intern se n mediul din jurul
lor. Unii devin "speciali" care probleme contratransfe-
intense legate de clivaj de identificarea (Burnham,
1966; Gabbard, 1986; Main, 1957). sunt extraordinar de plini de
i n mod veninos pe membrii din personal care
ajute (Gabbard, 1989b), inspirndu-Ie un sentiment al
pot manifesta un pasiv refuze participe la
orice aspect al planului de tratament (Gabbard 1989a). boala
acestor poate la tratament, unii pot
beneficieze ntr-un final de tratament prin dinamicii
individuale a pacientului ?i contratransferului personalului.
tot felul de teorii n cu tratamentul n spital al
borderline, multe dintre ele fiind bazate pe date sau
pe date care nu sunt solide. Unii clinicieni cred spitalizarea nu ar
trebui fie pentru borderline, deoarece ar favoriza
regresia ?i Nici o nu
dar cel un studiu controlat a tratamentul n spital poate
!i destul de benefic pentru cu severe de personalitate.
In Regatul Unit, Dolan et al. (1997) au examinat un grup de 137 de
consecutivi cu tulburare de personalitate la trimitere ?i
la un an tratament la spitalul Henderson. dintre cei
trimi?i au fost admi?i ?i 67 nu. au observat o reducere
semnificativ mai mare a scorurilor lndexului Sindromului Borderline
la grupul admis n cu cei care nu au fost admi?i. De
asemenea, scorurilor au fost corelate pozitiv n mod
semnificativ cu lungimea tratamentului n spital.
Mult din tratamentul care se nainte n cadrul spitalicesc se face
acum n cadrul unui spital de zi sau n de spitalizare
impresionante din Unitatea de zi Halliwick
modalitate poate fi foarte pentru tratamentul n
viitor al de personalitate. Piper et al. (1993) au avut, de
asemenea, mare succes n tratamentul de personalitate
ntr-un studiu randomizat al tratamentului de zi. Wilberg et al. (1999)
au demonstrat pozitive la cu tulburare de personalitate
ntr-un spital de zi. Pentru a determina tratamentul de zi a
avut succes n afara cadrelor academice, Karterud et al. (2003) au testat
1 010 cu tulburare de personalitate n opt programe de
tratament diferite n de spitale psihoterapeutice de
zi din 1993 n 2000. Cei cu de personalitate care au urmat
programele, inclusiv cei care erau borderline, ?i-au ameliorat
semnificativ toate variabilele de la internare la externare, ?i
ameliorarea s-a sau a crescut la vizitele de control. Prin
urmare, este acum bine stabilit spitalul de zi este o abordare cu
pentru borderline ?i pentru cu tulburare
de personalitate. Acelea?i principii de tratament folosite n trecut
n tratamentul intraspitalicesc extins pe o de ani de zile le pot fi
aplicate n mod util n spitalul de zi.
Unii bine n psihoterapia n ambulatoriu n cea mai
mare parte a timpului, dar periodic spitalizare n timpul
psihoterapiei din cauza unei perioade tranzitorii cnd sunt intens
suicidari, autodistructivi sau ntr-un fel n afara contactului cu realitatea.
Pot existe grade variate de ?i n procesul de psihoterapie.
Deoarece scopul pe termen scurt este restaurarea a
pacientului 9i a lui adaptative, personalul din
spital trebuie o din
acest mediu trebuie le comunice unor asemenea ei pot
controla impulsurile n ciuda plngerilor lor. pot fi uneori necesare
mijloace de control extern, precum
accentul se pune pe ajutorare a acestor asume
pentru auto control. Eul al pacientului poate fi suplimentat cu o
care un orar regulat,
clare pentru acting out-ul impulsiv un model previzibil al ntlnirilor
de grup individuale cu membrii echipei cu
a pacientului borderline nou admis este de a se
la lungi individuale cu membrii din echipa de ngrijire,
ori de cte ori De fapt, cnd asistente le sunt "convinse"
ncerce gratifice aceste cereri, pacientul se n mod tipic
direct cu timpul petrecut n aceste "de terapie"
individuale. borderline se simt mult mai bine cnd echipa de
ngrijire poate introduce ntlniri scurte de 5-10 minute n structura

Membrii personalului din mediul spitalicesc structura a
ca Euri auxiliare pentru borderline. Mai
dect ncerce interpreteze sau exploreze, echipa
poate ajute pe identifice factorii ai crizelor
lor, amne impulsurilor prin de alternative,
anticipeze ale lor clarifice de obiect
interne cum sunt descrise n Capitolul 6). O a
scurte este aceea ea permite o viziune de mai mare asupra
lumii interne a pacientului. n sfq;it, echipa din spital poate deseori
asiste pe psihoterapeut n naturii crizei sau a impasului care
apare n psihoterapia pacientului. Pe abordarea procese
de clivaj cum am descris n Capitolul 6), echipa poate ajute pe
terapeut prin validarea valorii lui n calitate de clinician
(Adler, 1984). Din perspectiva psihologiei Sinelui a lui Adler, asistentele
din membri ai personalului pot ndeplini de obiect al
Sinelui att pentru pacient, ct pentru terapeut (Adler, 1987).
Trebuie, de asemenea, existe o a care descurajeze
de secrete. Orice i spune pacientul unui membru al echipei
trebuie cu membri din n Echipa din
trebuie fie n stare "nu" pacientului n mod repetat, ntr-un
fel simplu, plin de care nu nici o rea
Altminteri, pacientul poate nu fie n stare integreze faptul
figurile "bune" pline de sunt persoane care imple-
restrictive (i.e., "rele"). integrare
a interne de obiect de Sine este un alt scop primar al
tratamentului intraspitalicesc pe termen lung.
Limitele aplicate unui pacient trebuie fie ntotdeauna bazate pe o
a nevoilor de limite ale pacientului mai
dect pe orice ncercare de control, cum vede pacientul de
obicei asemenea
Comportamentul suicidar de auto mutilare este frecvent o pro-
deoarece borderline controleze
ntreaga exact cum controlat familia pe
cei cu un asemenea comportament. Membrii echipei trebuie
sublinieze fiecare pacient este n final pentru controlul
unui asemenea comportament n mod realist, nimeni nu poate
mpiedica un pacient se borderline
frecvent superficiale cu agrafe pentru hrtie, cutii de conserve,
becuri alte obiecte care se de obicei n spitale. leziune a
dintr-o asemenea poate fi
echipa din trebuie investigheze cu originile
acestei Este de episoade de depersonalizare sau de
disociere? un istoric de abuz sexual n Oare
pacientului un tratament cu Este comportamentul
manipula tor un efort de a echipei n mod primar?
Pacientul borderline suicidar n mod cronic poate dea la
sentimente de contratransfer intense la membrii echipei, care percep
tentativele gesturile ca manipulatorii drept urmare, ncep
cu de interes la cu suicidul ale pacien-
tului. Echipa trebuie minte aceia care
se sunt de 140 de ori mai susceptibili se
dect cei care nu (Tuckman Youngman, 1963) n mare,
10- 20% dintre cei care au tentative de suicid se vor sinucide (Dorpat
Ripley, 1967).
15.4.4 Terapia
Modificarea a lumii de obiecte interne a pacientului
borderline n general un proces de psihoterapie
Lucrul cu familia este frecvent un adaos la
planul global de tratament. Folosirea terapiei familiale formale este mult
mai dect cea a uneia sau a mai multor n
cursul tratamentului (Brown, 1987). Tratamentul n spital, de exemplu,
i clinicianului oportunitatea de a se ntlni cu familia pacientului.
efective pot atunci fie comparate cu de
modul de al pacientului n mediul n psihoterapia n
ambulatoriu, procesul individual poate fi subminat de eforturile
contraterapeutice ale membrilor familiei care se simt de orice
schimbare n pacient. familiale sau, n cazurile severe,
terapia poate atunci fie pentru un tratament indi-
vidual de succes.
Primul pas al familiale este de a identifica rolul pe care-l
familiale n patogeneza simptoma-
tologiei pacientului borderline. cum am descris n Capitolul 5,
clivajul identificarea sunt mecanisme extrem de comune
care servesc la unei homeostazii patologice n sistemul
familial. De exemplu, un poate sale
interne rele ale obiectului sau ale Sinelui le proiecteze ntr-un fiu
adolescent sau adult care se n cu aceste
devine membrul simptomatic al familiei.
n diagnosticarea modelelor familiale, trebuie evite
familiei propriile lor teoretice. De exemplu,
unele modele psihodinamice (Masterson Rinsley, 1975) pot
o supraimplicare din partea mamei, empirice
(Gunderson Englund, 1981; Gunderson et al., 1980) au sugerat
sunt mai dect cei
ai borderline tind ei multe nevoi
drept urmare, n a le asigura copiilor lor o orientare sub
forma unor reguli sau a unei "structuri".
n familiile n care supraimplicarea este un model general,
trebuie respecte nevoile membru al familiei de
membri. pot avea o psihopatologie borderline
se pot teribil de de perspectiva de "pierde" copilul
borderline prin tratament. Clinicienii trebuie ia n serios posibilitatea
ca o ameliorare a pacientului avea drept rezultat
o decompensare la un care va intra n din cauza
(Brown, 1987). n aceste cazuri, un terapeut familial
ar trebui ajute familia rezolve dilemele create de schimbarea din
pacient, precum din sistemul familial ca un ntreg. Terapeutul
trebuie evite cu orice ncercare de a
pacientul borderline de familia sa. Asemenea eforturi vor fi att
de familie, ct de pacient ca un atac foarte care i va
determina doar rndurile va lor de a fi
ntr-o familiali au rezultate mai bune cnd
o judece n ceea ce schimbarea,
empatiznd cu nevoia familiei de a din cauza
inerente n supraimplicare (Jones, 1987). Orice schimbare n
trebuie din interior mai dect fie de
n care n mod o mare
'"aloare autonomiei.
Un alt principiu crucial n lucrul cu familiile cu TPB este
':e a evita partea pacientului n ceea ce demonizarea
: ca cum orice ar fi pe de-a ntregul
- Grupa B. de personalitate 445
ntr-un studiu care cu TPB
asupra familiilor lor cu lor cu cele ale unor familii
normative, Gunderson Lyoo (1997) au borderline
perceput familiale ntr-o semnificativ mai
dect au fie fie familiile normative. tind fie de
acord unul cu altul, dar nu cu copilul borderline. n
familie trebuie n serios. Clinicienii ar trebui n minte
relatarea pacientului borderline poate fi de propriile lui
psihologice, recunoscnd n timp viziunea
trebuie, de asemenea, cu vor
da defensive n timpul unei se vor ca cum
ar fi pentru copilului. n majoritatea cazurilor,
se undeva ntre cele puncte de vedere,
au o validitate. Gunderson Lyoo au
munca cu familiile cu TPB pentru a-i ajuta
complexitatea patologiei borderline. Gunderson (2001) a
abordare n detaliu n recente.
Psihoterapia de grup poate fi ea un adaos benefic la psihoterapia
a borderline. cum au observat Ganzarain
Horwitz (1977), toate grupurile sunt predispuse
de tip borderline precum clivajul identificarea Psihoterapia
de grup i individului borderline o oportunitate de a
aceste cum ele apar ntr-un context de grup. dintre cei
care au contribuit la literatura asupra psihoterapiei de grup a paci-
entului borderline pacientul borderline este tratat
cu cea mai mare eficacitate n grupuri de cu nevroze sau cu
de personalitate de nivel mai nalt (Day Semrad, 1971;
Horwitz, 1977; Hulse, 1958; Slavson, 1964).
n mod similar, consensul n este borderline n
psihoterapie de grup au nevoie concomitent de psihoterapie
(Day Semrad, 1971; Horwitz, 1977; Hulse, 1958; Slavson, 1964;
Spotnitz, 1957). Diluarea transferului n psihoterapia de grup are efecte
benefice semnificative att pentru pacientul borderline, ct pentru
terapeut. Furia care se de obicei n
borderline cnd sunt n tratament poate fi astfel Ji
mpotriva altor figuri pe terapeutul individual. In
mod puternice de contratransfer de
boderline pot fi dilua te de altor oameni.
Horwitz (1977) a psihoterapia poate avea
o cnd anxietatea pacientului borderline
ca la confruntare n cadrul de grup. Ideal, terapeutul individual
ar trebui fie altcineva dect terapeutul de grup, deoarece "este
antiterapeutic pentru terapeutul de grup pe unii n
mod individual, n timp ce nu-i vede pe n particular" (p. 415).
Horwitz a identificat, de asemenea, unor abrazive de
caracter drept o pentru psihoterapia de grup n plus de
psihoterapia El a observat borderline par mai
dornici accepte confruntarea interpretarea n cu asemenea
de la colegii lor n psihoterapia de grup dect de la un terapeut.
Poate li se este mai accepte terapeutului
lor ca parte a unei teme centrate pe grup dect atunci cnd
i ca indivizi.
Apar date empirice care impresia larg
tratamentul de grup poate fi foarte util pentru borderline.
nu este o modalitate terapia
(Linehan et aL, 1991) grupurile drept piatra sa
a fost a reduce comportamentele automutilante
suicidare. ntr-un studiu controlat randomizat comparnd psiho-
terapia de grup cu terapia
Munroe-Blum Marziali (1995) au 25 de
a cte 90 de minute de terapie de grup urmate de 5 la
care la terminare au avut drept rezultat
semnificative. Analiza 12 24 de luni de
a semnificative la toate criteriile majore. Mai
mult dect att, care au urmat terapia de grup s-au comportat
la fel de bine ca cei n terapie n final, terapia
de grup de trei ori pe ocupa locul central n
abordarea de Bateman Fonagy (1999, 2001) la
Unitatea de zi Halliwick.
n ciuda avantajelor de a lucra ntr-un context de grup, se
vor confrunta cu cteva inerente n psihoterapia de grup a
borderline. Asemenea pot deveni
din cauza psihopatologiei lor mai primitive a lor mai mari
de exprima afectul ntr-o Terapeutului i se poate
cere sprijine pacientul borderline cnd unui
apare ca o de grup. Mai mult dect att, borderline pot,
de asemenea, re o a sentimentelor lor de deprivare din
cauza cu grupul pentru terapeutului. n final, paci-
borderline tind o n psihoterapia de
grup din cauza lor primar de terapeutul individual.
16.Grupa B
de personalitate

Te prea mult, Malvolio, fii sunt boala dumitale de stomac e de
pierdut gustul de fii nimic nu te Cnd ai o fii o
buna vine de la sine fii nu iei drept ghiulea de tun o de
vnat
Olivia n actul I, scena 5 din Shakespeare, A noapte*
n comedia lui Shakespeare, este evident att pentru Olivia, ct
pentru public dragostea pentru sine a lui Malvolio lui de
a micile ca pe atacuri devastatoare sunt semne
acesta este "bolnav". n practica
ultre gradele cele patologice de narcisism este
O de dragoste de sine nu este doar
ci de dorit. delimitarea pe linia continuum-ului con-
de sine a momentului n care narcisismul devine
patologic nu este de identificat.
Un alt factor care induce n eroare este anumite comportamente
pot fi nareisic patologice la un individ, n timp ce la altul pot fi doar o
manifestare a unei de sine normale. ne de
exemplu, un de 15 ani care stnd n oglinzii
timp de 45 de minute pentru a pune fiecare fir de perfect la locul
lui. Cei mai dintre noi ar chicoti n sinea lor la imagine
ar realiza acest fel de vanitate este perfect pentru un
adolescent. Acum imaginea cu cea a unui de 30 de
ani care petrece timp, n fiecare n oglinzii, cu un
de imagine este ceva mai
pentru acest tip de preocupare cu propria este
departe de normal la un de vrsta aceasta. acum ne
William Shakespeare, Opere, val. VIT, ESPLA, Bucure?ti, 1959, trad. de Mihnea Gheorghiu.
un de 45 de ani, angajat n fel de activitate,
- 2
r
enim din nou mai flexibili n atitudine, deoarece, ca n cazul
3. ':olescentului, putem acest comportament ca parte a fazei de
':::ezyoltare n ciclul de la care de obicei ne referim cu apelativul
:riza de vrsta a doua". nainte de a face o delimitare
ntre patologie n cazul acestui individ,
am putea dori mai multe despre celelalte ale
.:ale.
Exemplele de mai sus cum narcisismul este judecat diferit
in de faza din ciclul prin care trece individul. suntem
de aceste ale fazelor de dezvoltare, termenul narcisic
este rar folosit ca un compliment atribuit cuiva cu o de sine
Pe de parte, termenul este mult mai frecvent folosit n mod
peiorativ ca un sinonim pentru "al naibii", n special atunci cnd ne
referim la colegi sau pe care nu i putem suferi. De asemenea,
termenul este adesea folosit pentru a ne referi la persoane ale
succese ncredere n sine le invidiem. Pentru noi ne
cu aspecte narcisice, trebuie fim mereu de eventuala
ipocrizie de a categorisi alte persoane ca fiind narcisice.
Pentru a complica mai mult lucrurile, noi ntr-o
(Cooper, 1998; Lasch, 1979; Rinsley, 1986; Stone, 1998). Suntem
sclavi ai mijloacelor de informare n electronice, care
din imagini superficiale profunzimea.
Consumul de bunuri este considerat singurul drum fericire. Frica
de moarte de lucru chirurgilor plastici. Suntem
de Sporturile competitive, marele
divertisment american ne a fi unu este cel mai
important scop al
Unul dintre criteriile-cheie de diagnostic pentru tulburarea de
personalitate exploatarea este un mecanism
nalt adaptativ pentru societatea sistemului
economic este bazat pe recompensarea celor care sunt capabili
pe cumpere un produs (Maccoby, 1976; Person,
1986). n lumea a devenit mult mai
dect promovarea valorilor cum ar fi angajamentul, loialitatea,
integritatea amabilitatea Antrenorii din
colegii pot scape chiar supun unor tratamente
scandaloase, atta timp ct trofeele Scopul
mijloacele.
Avnd n vedere este adesea problematic
se determine care o tulburare de personalitate
care sunt, pur simplu, culturale adaptative.
ntre o una artificial este adesea
ne de exemplu, un profesionist n
care o lucrare unui auditoriu. Prezentatorul
din public adoarme n timpul n timp
ce se n timpul pauzei de la
expunerii, este criticat sever, imputndu-i-se "o
gndire familiarizare cu literatura" "nu pre-
nimic nou". El la aceste critici prin spune n sinea
lui: "Nu ce cred ei, eu oricum sunt competent". Cum
acest Bazat pe din acest exemplu, am
putea ajunge la concluzii: 1) are o
de sine care nu se doar din cauza unei
negative sau 2) prezentatorului un narcisism patologic,
este un mecanism de pentru a compensa o
devastatoare a autostimei lui.
Cu o multitudine de diferite de
dezvoltare culturale, ce criterii definitive pot fi folosite
pentru a face deosebirea ntre narcisismul normal cel patologic?
Criteriile ale psihologice - a iubi a munci
- sunt doar folositoare pentru a la ntrebare.
Istoricul profesional al unui individ ne
folositoare pentru a face Indivizii foarte narcis ici pot
avea un succes mare n anumite profesii ca: afaceri importante,
divertisment, sporturi teleevanghelism (Gabbard, 1983;
Rinsley, 1985; 1989). n unele cazuri, patologia poate fi
n calitatea a interesului profesional (Kernberg,
1970) ca cnd sunt mai importante dect
domeniului profesional
Formele patologice de narcisism sunt mai de identificat
calitatea individului. Incapacitatea acestor oameni de a iubi
este o tragedie care le interpersonale
pot fi recunoscute cum ar fi empatia grija
de sentimentele altora, un interes real de ideile altora,
abilitatea de a tolera n de a
capacitatea de a proprie a cuiva n
conflicte interpersonale. Oamenii cu caracterizate de aceste
i pot folosi la un moment dat pe pentru satisface
propriile dar apare n contextul mai larg al
interpersonale sensibile, mai dect n stilul
pervaziv de cu alte persoane. Pe de parte, persoana
cu tulburare de personalitate oamenii ca pe
obiecte care sunt folosite la epuizare apoi abandonate conform
nevoilor acesteia, nici un fel de considerare de sentimentele
lor. Oamenii nu sunt ca avnd o sau avnd
propriile lor nevoi. Individul cu tulburare de personalitate
ncheie n mod frecvent o la scurt timp, de obicei cnd
450 Glen o. Gabbard - de psihiatrie
Tabel 16-1. Criteriile DSM-IV,-TR pentru tulburarea de personalitate
Ln pattern pervaziv de grandoare (n comportament), necesitatea de
lipsa de empatie, ncepnd precoce n perioada prezent ntr-o
'-arietate de contexte, cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre

(1) are un sentiment grandios de (de ex.,
talentele, fie recunoscut ca superior,
(2) este preocupat de fantasme de succes nelimitat, de putere,
sau amor ideal
(3) crede este "aparte" unic poate fi numai de, ori trebuie se
asocieze numai cu, oameni (sau speciali ori cu statut nalt
(4)
(5) are un sentiment de exagerate de tratament favorabil
special ori de supunere la sale
(6) este exploatator interpersonal, de spre atinge propriile
scopuri
(7) este lipsit de empatie: este incapabil sau se identifice cu
sentimentele altora
(8) este adesea invidios pe sau crede sunt pe el
(9) comportamente sau atitudini arogante,
ncepe legate de nevoile ei proprii. Cel
mai important, astfel de n mod clar "nu merg" n termenii
narcisistului de a propria de sine (Stolorow,
1975).
16.1 Fenomenologia de personalitate
Literatura ce tulburarea de personalitate
este pentru etichetare pare li se
aplice la fel de bine cu tablouri clinice foarte diferite.
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) criterii
pentru diagnosticul de tulburare de personalitate (Tabel 16-1).
Aceste criterii un anumit fel de pacient narcisic - n mod
special, cel arogant, care cere fie n centrul
ele nu caracterizeze individul narcisic timid,
TabeI16-Z. tipuri de cu tulburare de personalitate
Narcisistul neatent
Nu este de
Arogant agresiv
Egocentric
Narcisistul hipervigilent
Foarte sensibil la
Inhibat, timid chiar retras n sine
mai mult
dect sine
Simte nevoia fie n centrul Evitarea de a fi n centrul
Are "un dar nu un receptor" i pe cu pentru
dovezi de desconsider are sau critici
Aparent insensibil la
sentimentelor de
Are sentimente de predispus
la sentimente de sau umilire
grandios n mod a sensibilitate la desconsiderare
conduce la o evitare a centrului (Cooper Michels,
1988).
n se un al de
personalitate Kemberg (1970, 1974a, 1974b, 1998)
un tip de narcisist invidios, lacom, care cere
n timp ce Kohut (1971, 1977, 1984) descrie un tip de
personalitate narcisic la fragmentarea Sinelui.
Tipurile variate de narcis ici descrise de autori pot fi
schematiza te ca unui segment pe linia continuum-ului,
bazndu-ne pe stilul tipic al interpersonale. Din punct de
vedere descriptiv, cele extreme ale acestui continuum pot fi
denumite ca narcisistul "neatent" narcisistul "hipervigilent" (Gabbard
1989) (Tabel 16-2). termeni se n special, la modul de
personal predominant, att n procesul de transfer cu
terapeutul, ct n sociale, n general.
Tipul neatent nu pare realizeze impactul pe care l are asupra
El ca cum s-ar adresa unui public larg,
rar contactul vizual n general deasupra capetelor celor din
jurul lui. Vorbesc spre ei, nu cu ei. Persoanele de acest tip nu par
sunt plicticoase unii oamenii vor n
vor companie n parte. Stilul de
adresare este saturat cu referiri la propriile este evident
au nevoie fie n centrul Sunt insensibile la nevoile altora,
la punctul n care nu altora contribuie la
Aceste persoane sunt adesea percepute ca "avnd un
dar nu un receptor". Tipul neatent de personalitate
se ndeaproape cu tabloul clinic descris de criteriile
DSM-IV-TR.
Aspectele narcisice ale tipului hipervigilent, pe de parte, sunt
manifestate n moduri complet diferite. Aceste persoane sunt extra-
ordinar de sensibile la altora de ele. De fapt, lor
este permanent n contrast cu egocentrismul
tipului neatent. Ca 9i pacientul paranoic, ei sunt de fiecare
cnd i pe pentru a nregistra orice sau
desconsiderare. Un pacient narcisic era att de acordat la
terapeutului, nct de fiecare cnd terapeutul
9
i schimba
n scaun sau
9
i drege a vocea percepea aceste lucruri ca pe un semn
de Cnd acest terapeut a o de la
o de pe biroul pacientul s-a umilit a cerut un alt
terapeut. de acest fel sunt timizi, 9i retra9i n sine ..
fie sub lumina reflectoarelor, convingerii vor fi
respin9i 9i n centrul lumii lor interioare se un profund
sentiment de ru9ine asociat cu lor de expunere ntr-o

RU9inea are factori RU9inea se cu un
proces de auto evaluare n care un individ se simte inadecvat nu
se la standardul sau idealul la care ar trebui). Sentimentul unui
defect inerent este un punct central al (Cooper 1998). Lewis
(1987) face ntre 9i ru9ine. n timp ce persoanele vinovate
pot avea sentimentul nu se la anumite standarde, ele nu au
sentimentul defectului ireparabil, n felul n care indivizi cu
tulburare de personalitate simt acest lucru. Sentimentul de
sau de expunere cnd sunt cu
ale sau nevoilor este central
psihopatologiei indivizilor cu narcisism patologic 9i multe dintre
mecanismele de pe care astfel de persoane le au rolul
le mpiedice con9tiente de sentimentele asociate cu aceste

ambele tipuri se cu stimei de sine, ele
problema n moduri complet diferite. Narcisi
9
tii
impresioneze pe cu lor, n timp ce se
de orice leziune cu ajutorul te
Narcisi
9
tii
stima de sine prin evitarea vulnerabile prin studiul
intens al menit felul n care ei se vor
comporta. Ei le atribuie altora proiectiv dezaprobarea propriilor
fantasme grandioase (Gabbard, 1983). tipologie este n
cu lui Rosenfeld (1987) ntre
narcis ici cu "obrazul 9i cei cu "obrazul gros" 9i cu
clasificarea lui Broucek (1982) n egoi?ti disociativi. Totu9i, n timp
ce narcisistul neatent este de fapt identic cu tipul egoist, pacientul
hipervigilent nu face ale sale asupra unei alte
persoane idealizate, ca n cazul tipului disociativ al lui Broucek, ci
le n schimb n sine pe ca
persecutor.
n ciuda criteriilor DSM-IV-TR de a reprezenta varianta
a de personalitate suport
empiric pentru neatent-hipervigilent. Wink (1991) a efectuat
o a principalelor componente pentru scale ale narcisismului
n Inventarul de Personalitate Minnesota a doi
factori ortogonali: dimensiunea Vulnerabilitate-Sensibilitate dimen-
siunea El a conchis doi parametri
aparent ntre ei, pe care i-a denumit narcisism deschis ascuns
(nchis), celor forme diferite de narcisism
patologic. ambele forme au n ceea ce
desconsiderarea de de sine ngmfarea, din
grupul Vulnerabilitate-Sensibilitate fac parte persoane caracterizate ca
introvertite, defensive, anxioase vulnerabile la traume, n timp ce,
indivizii din grupul sunt siguri
de sine, agresivi. Dickinson Pincus (2003) au confir-
mat, de asemenea, remarcnd dintre
indivizii cu tulburare de personalitate
Dovezi empirice suplimentare ale celor subtipuri de persona-
litate au fost date de un studiu pe 701 (Hibbard,
1992). au completat chestiona re pentru opt scale care
narcisismul, de obiect, masochismul au
format sub grupuri diferite, un sub grup vulnerabil un sub grup
"falic", grandios. Sentimentul de a fost elementul central pentru
n cele grupuri - s-a corelat pozitiv cu tipul vulnerabil
negativ cu cel grandios.
Narcisistul neatent sau deschis poate profesa foarte bine, n compa-
cu indivizii sau ntr-un studiu pe 262 de
Rose (2002) a au realizat scoruri
mari pentru de grandiozitate, exploatare sentiment de
dar n timp au avut scoruri mari pentru fericire
de sine. Cu alte cuvinte, tipul de personalitate
poate deriva anumite beneficii psihologice din beneficii
pe care persoanele nu le au. unor nerealis-
te despre ei considerarea ca inferiori pot fi n folosul adap-
lor n general la prin de durere Cei
tipului nchis s-au cotat ca avnd sentimente de inferioritate
nefericire, pentru mecanismele lor de mpotriva
narcisice sunt mult mai dezvoltate.
aceste tipuri pot n formele lor pure,
un amestec de fenomenologice
ambelor tipuri. ntre aceste limite ale liniei continuum-ului
yizi narcisici care sunt mult mai subtili din punct de vedere
si care au un mare interpersonal.

ultimele trei decenii, principala n cu
a de personalitate s-a nvrtit n
..:....-u.l modelelor lui Kohut Kernberg (Adler, 1986; Glassman, 1988;
--:2; erman Cook, 1998; Josephs, 1995; Kernberg, 1974a, 1974b, 1988;
tein, 1974a, 1988). Pentru teoria psihologiei Sinelui a lui Kohut
t n detaliu n Capitolul 2, este doar schematic
Kohut (1971, 1977, 1984) credea indivizii narcisici sunt n
-=ezyoltare ntr-un stadiu care anumite specifice de
persoanele din anturajul lor pentru putea integritatea
:inelui. Cnd aceste nu se produc, indivizii sunt
a fr agmentarea Sinelui. Kohut a stare de lucruri ca
rezultat al empatice parentale. n mod special,
nu au cu aprobare fazei copilului de etalare a
ului, nu au oferit gemelare nu i-au asigurat
copilului modele demne de idealizare. se n
de a realiza un proces de transfer n
gemelar sau idealizant.
Kohut a postulat teoria axei duble (vezi figura 2-5 din Capitolul 2)
pentru a explica cum att nevoile narcisice, ct nevoile legate de
de obiect pot coexista n cadrul individ. Kohut a
argumentat de-a lungul noastre, suntem n
obiectelor Sinelui de la oamenii din jurul nostru. Cu alte
cuvinte, la un anumit nivel, noi i privim pe nu ca pe
persoane separate, ci ca pe surse de satisfacere a Sinelui. Nevoia pentru
consolante, ale obiectelor Sinelui nu este
Scopul tratamentului este nevoii pentru
obiecte de sine arhaice ndreptarea spre abilitatea de a folosi obiecte
ale Sinelui mai mature mai potrivite.
Un exemplu de caz cum se ntr-o
teoria psihologiei Sinelui.
Dra DD era o femeie de 26 de ani, care a venit la tratament cnd
sa de patru ani cu prietenul s-a ncheiat. A spus respingerea lui de ea a
fost "devastatoare". a negat orice fel de gnduri de suicid, ea a spus nu se mai
n el trecuse un an de la nu
acest moment. Se scop. A continuat la serviciu, dar
cnd ajungea seara n apartament uitndu-se n gol sau la televizor. Pe
timpul zilei, cnd era la serviciu, se complet de ceea ce ca
cnd era pe "pilot-automat". Spunea n mod repetat simte nevoia se
"conecteze" din nou la prietenul ei pentru a se din nou n i era dor
fie pe cap de el pentru a se cnd venea de la
serviciu. Pe un ton chinuit a spus: el, nu sunt nimic, nu pot consola". i
lipseau simptomele necesare pentru un diagnostic de episod depresiv major pe Axa
1, dar se descria ca pe
A urmat cu terapeutul ei timp de cteva a raportat
ncepea se n din nou". Dra DD a spus simte se
cu terapeutul. Avea interpreteze comentariile terapeutului ca
nsemnnd acesta era pe punctul o n orice moment. L-a ntrebat
pe terapeut ar vrea de de la la cinci pe
astfel nct l n fiecare zi de lucru. Terapeutul, pe de parte,
credea tot ceea ce era o asculte. El i-a spus supervizorului "Nu
cred este de ceea ce spun. Se doar i acord aten-
mea".
teoretice ale lui Kernberg (1970, 1974a, 1974b, 1984,
1998) profund de cele ale lui Kohut (Tabel 16-3).
n conceptualizarea de personalitate
poate fi de faptul au studiat diferite de
Kohut a constat din care
bine care permiteau financiar psihanaliza. n general,
erau oameni cu profesii, care de scriau sentimente vagi de nulitate
depresie probleme particulare de Ei se
stima de sine aveau se
de (Kohut, 1971). Kernberg, pe de parte,
ntotdeauna a lucrat n centre universitare conectate cu spitalele
bazat cadrul conceptual pe un amestec de
Descrierile lui clinice care sunt mai
primitivi, mai mai agresivi (adesea cu antisociale)
mai grandiozitatea poate alterna cu timiditatea) dect
cei de Kohut.
Kohut (1971) a tulburarea de personalitate de
personalitatea borderline. El a pacientul borderline ca neavnd o
coeziune a Sinelui pentru a putea fi analizat. Diagnosticul
de personalitate se baza pe dezvoltarea unui transfer n
sau a unui transfer idealizant n contextul unei analize de
Spre deosebire de el, Kernberg (1970) a organizarea a
narcisice frapant de cu cea a de
personalitate borderline. De fapt, el a ca pe unul dintre tipurile
de personalitate care la un nivel de al
Tabel 16-3. a de personalitate - Kohut versus Kernberg
Kohut
teoria pe persoane cu o
relativ a
de sine este la
-

personalitatea de
borderline
Nu lumea a
narcisice pentru
accentul este pe internalizarea

Sinele ca pe o nalt
din fuzitmea
Sinelui ideal, obiectului ideal
Sinelui real
Sinele grandios ca pe un
mecanism de mpotriva
n sau de

Se n principal pe aspecte ale
cu agresiunea
ca leziunii
narcisice
Ia drept bun idealizarea ca pe o de
dezvoltare a
recupera structura
Kemberg
teoria pe
sau majoritatea
primitivi, agresivi cu o
grandiozitate coexistnd cu
timiditatea
personalitatea drept
o subcategorie izbitor de cu
personalitatea borderline
majoritatea au ale Eului
mai bune dect borderline,
unii la un nivel
borderline deschis)
Descrie mecanisme de primitive
de obiect tipice de
personalitate borderline
Sinele arhaic "normal" ca oprit
din dezvoltare
Sinele ca nondefensiv
Pune accentul pe invidie agresiune
Vede idealizarea ca mecanism de
mpotriva furiei, invidiei,

(vezi Capitolul 15). A tulburarea de
personalitate de personalitatea borderline pe baza Sinelui
integrat, dar grandios patologic. este o fuziune ntre
Sinele ideal, obiectul ideal Sinele real. fuziune are drept
rezultat o devalorizare a imaginilor obiectelor. cu
tulburare de personalitate se cu o imagine de sine
pentru a nega de obiectele externe oameni)
?i de imaginile interne ale acestor obiecte. n acela?i timp, ei
inacceptabile imagini ale Sinelui proiectndu-Ie
asupra altora.
Sinele grandios patologic paradoxul relativ
bune a Eului n unor mecanisme de primitive
(clivajul, identificarea devalorizarea,
idealizarea ?i negarea), tipice pentru pacientul borderline. Cu alte
cuvinte, n timp ce borderline tind ale
Sinelui alternante care i fac total de la o zi la alta,
narcisici au un nivel de mai consistent ?i mai lin
unui Sine patologic integrat. De asemenea, indivizii cu
personalitate borderline sunt mai predispu?i probleme legate
de Eului, cum ar fi control slab al impulsurilor ?i
pentru anxietate. Aceste ale Eului sunt mult mai
rare la narcisice mai line a
structurilor Sinelui. Totu?i Kernberg a unii
narcisici la un nivel manifest borderline. Ace?ti
au grandiozitatea?i unei narcisice, cu un control
slab al impulsurilor ?i de obiect caleidoscopice tipice
borderline. Acest grup ocazional spitalizare.
(Tratamentul pe parcursul pentru ace?ti este
similar tratamentului borderline discutat n Capitolul 15.
Tratamentul n spital al narcis ici cu antisociale
serioase este descris n Capitolul 17.)
Descrierea a de mecanisme de ale
pacientului narcisic ?i a de obiect de Kernberg este n
cu lui Kohut de a ne lumea a
pacientului narcisic. Kohut a pus accentul pe internalizarea
de la persoanele din mediul apropiat, el fiind mai preocupat
de structura a pacientului. El a conceptualizat Sinele nar-
cisic ca pe un Sine arhaic "normal", care este pur?i simplu de-a
lungul - cu alte cuvinte, pacientul este un copil ntr-un corp
de adult. Spre deosebire de Kohut, Kernberg (1974a, 1974b) a
Sinele narcisic ca pe o nalt ce nu se deloc
cu dezvoltarea a Sinelui copiilor. El a accentuat faptul mani-
festarea a Sinelui copiilor este ?i
spre deosebire de ?i Sinelui patologic narcisic.
O ci. lor despre Sine se la
mecanismelor de ale Sinelui. Kohut a Sinele predominant
nondefensiv (de ex., un Sine care se normal ?i care pur ?i
simplu se mpotmole?te). Kernberg a Sinele grandios patologic
ca pe un mecanism de mpotriva investirii n ?i n mod
special mpotriva de se poate
manifesta sub forma unei a Sinelui, prin care pacientul
orice nevoie pentru ocrotire, n timp ncercnd
impresioneze pe narcisici
n mod frecvent, de exemplu, nu au nici un fel de la
concediile terapeutului lor.
lui Kohut despre personalitatea este probabil mai
dect cea a lui Kernberg. El se n principal pe
din pentru anumite parentale. Agresiunea este
ca un fenomen secundar (de ex., furia drept la nesatis-
facerea nevoilor de oglindire idealizare). n acest sens, Kohut a
agresiunea ca pe o perfect de la parentale.
Kernberg a agresiunea ca pe un factor mult mai important. Nive-
lul exagerat de crescut al agresiunii face ca pacientul narcisic un
rol distructiv asupra Din perspectiva lui Kernberg (1970),
etiologia acestei agresiuni poate fi fie fie S-a
observat mai din interior dect fie o
la externe ale altora. O manifestare a
agresiunii pacientului narcisic este invidia (Kernberg,
1974b), care pacientul vrea strice bunurile
Kohut nu a invidia ca avnd un rol central,
Kernberg a descris ca aflndu-se n compa-
cu doar pentru a fi de sentimentele de inferioritate
puternice de a avea ceea ce au Devalorizarea
pentru a face invidiei de ei este cu golirea lumii interne
a obiectelor pacientului ntr-un sentiment de
gol intern (Kernberg, 1998). Acest sentiment de nulitate poate fi com-
pensat doar de permanenta a
controlul omnipotent asupra acestora, pentru ca lor
nu creeze alte invidii.
Idealizarea a fost diferit de Kohut Kernberg. Kohut a
idealizarea din transfer ca pe o recapitulare a fazei normale de
dezvoltare. n loc o eticheteze drept atitudine el a
ca pe o de a recupera organizarea Fundamen-
-al pentru punctul de vedere al lui Kohut este ci?'individul
.... arcisic este incomplet un obiect al Sinelui. Kernberg a
Idealizarea ca pe un mecanism de mpotriva sentimentelor
inclusiv furia, invidia, devalorizarea.
In lumina acestor punctuale dintre Kohut Kernberg, este
faptul Kernberg a descris care erau mult mai
-e tipul neatent, n timp ce Kernberg a descris care se apropiau
mult de tipul hipervigilent. narcisici de Kernberg
-2C\-ent par cele mai superficiale forme de de obiect.
- . entul este avem un sindrom de "Don Juan", n care el seduce
od sistematic femei apoi le cnd idealizarea lui asupra
pa B. de persooalitate 459
lor se n devalorizare. Deoarece vede femeile doar ca pe
cuceriri, el nu are capacitatea de a empatiza cu lor interne.
Aceste persoane nu cont de ceea ce spun dect este ceva
pentru ei. sunt n general
femeile pot avea o patologie
Dna EE era o extraordinar de Ea a avut un succes foarte
mare ca deoarece carisma de care pe i-a adus multe
aplauze din partea publicului. a venit la medic pentru
ei cu au cu sentimentul nu va persoana
pentru ea. A descris o pierdere a interesului pentru fiecare partener
o de idealizare. S-a plns erau mereu
de propriile interese nu i acordau Ultima ei s-a terminat
cnd partenerul a explodat i-a spus: "Nici un nu va putea acorde
pe care o vrei. Singura de acest fel se poate vedea ntre
copilul ei!". a iritat-o pe dna EE a reflecteze
psihoterapia ar putea-o ajuta. Ea practic descria o inabilitate de a mentaliza a
aprecia subiectivitatea a partenerilor cu nevoile
interesele acestora, nevoi interese care nu o implicau pe ea.
Unii observatori au au o probabilitate mai mare
de a avea o dect femeile unor stereotipii
culturale legate de sexe. un studiu empiric pe 665 de
(Klonsky et al., 2002) a aceste presupuneri nu au poate nici o
n acest studiu, care s-au comportat ntr-un mod
adecvat sexului lor au prezentat mai multe narcisice, fie erau
sau femei. Autorii au speculat pot fi masculine
feminine de a fi narcisic, care pot reflecta stereotipiile
culturale sexuale.
Controversa Kohut- Kernberg cu foc mocnit, cu
n ambele tabere care le
perspectiva lor n unii
narcis ici par se ncadreze mai bine ntr-un tipar dect n altul. Gama
de de termenul tulburare de personalitate
are nevoie de mai mult dect o pentru a
putea fi ntr-un efort de cercetare pentru a valida cele
constructe, s-au date concordante cu ambele teorii, dar s-a sugerat
cea mai este considerarea modelului lui
Kohut ca un caz special al teoriei mai generale a lui Kernberg despre
psihologia Eului - de obiect (Glassman, 1988).
Dezbaterea dintre Kohut Kernberg adesea pune n
alte creative la de personalitate
narcisice. ntr-o serie de Rinsley (1980, 1984, 1985, 1989) a legat
originile de personalitate narcisice de modelul de dezvoltare
al lui Mahler (Mahler et al., 1975). El a postulat pe cnd pacientul
borderline are o oprire n dezvoltare att la procesul de separare, ct
la cel de individualizare, care atinge un vrf pe parcursul sub fazei de
re apropiere (vezi Capitolele 2 15), pacientul narcisic poate fi carac-
terizat ca avnd o disociere de dezvoltare a celor subprocese -
individualizarea a putut continua pe cnd separarea s-a oprit. Acest
scenariu de dezvoltare conduce la un copil "pseudomatur" care
are voie se separe psihologic de mama sa doar toate reali-
sale ulterioare sunt n cele din n cu ea.
lui Rinsley este n cu lui Kernberg n anumite
arii pacientul narcisic poate chiar poate
importante profesionale, avnd n continuare de obiect foarte
problematice.
Rothstein (1980) a ncercat tulburarea de personalitate
n cadrul modelului structural al lui Freud (vezi Capitolul 2).
El a definit narcisismul ca fiind "o calitate a un
aspect universal al psihicului uman. stare poate fi
att cu un Eu ct cu unul patologic - natura Eului
narcisismul este patologic sau
Modell (1976) a folosit metafora unei larve pentru a descrie senti-
mentul de cu mediul al individului narcisic.
este ca o iluzie de de fantasme
grandioase, care posibil au fost de o care avea o
vedere asupra copilului ei. Modell credea o
frica de contopire de care
pacientul trebuie se apere. Sarcina terapeutului este de a crea un
mediu primitor (Winnicott, 1965) pentru a permite procesului de dez-
voltare continue, la fel ca n tratamentul de personalitate
n Capitolul 14).
Teoria poate, de asemenea, fie ca un cadru
conceptual folositor. pot fi ca avnd o capa-
citate de a mentaliza, pentru ei nu se pot acorda la mintea
celeilalte persoane spre a impactul pe care l au.
au, de asemenea, n mentalizare, prin faptul
ei Presupunerea lor de lezi-
une n comentariile sau comportamentul terapeutului, spre
exemplu, este ca un de a vedea terapeutul ca avnd o
minte de a lor. de au fost
probabil traumatizante. pe parcursul astfel nct narcisistul
neatent nchis curiozitatea de interne ale altor persoane
ca o cale pentru a evita alte de Pe de parte, nar-
cisistul hipervigilent o iluzie a controlului de
aceste anticipndu-Ie. Mentalizarea duce n mod
paradoxal la alte umilitoare de pentru
se simt pe nedrept atunci cnd comporta-
mentullor este interpretat
16.3 terapeutice
16.3.1 Psihoterapia psihanaliza
Tehnica
Att Kernberg, ct Kohut au crezut psihanaliza este tratamentul
de pentru majoritatea cu tulburare de personalitate
Din cauza financiare de timp, dintre
sunt n terapiile expresiv-suportive cu o
a tehnicilor expresive, n sau
Sugestiile de specifice lui Kohut Kernberg concep-
lor teoretice diferite.
Pentru Kohut, empatia este elementul fundamental al tehnicii
(Ornstein, 1974b, 1998). trebuie empatizeze cu ncercarea
pacientului de a reactiva o constrngnd
terapeutul nevoia pacientului pentru afirmare (trans-
ferul n pentru idealizare (transferul idealizant) sau de a fi
asemenea terapeutului (transferul gemelar). acestor transferuri
ale obiectelor Sinelui nu ar trebui fie prematur. Kohut
faptul empatizarea cu pacientul ca a
empatice cu nu o predominant El a
subliniat analistul sau terapeutul trebuie interpreteze - mai
dect activ - pacientului de a fi consolat
(Kohut, 1984). O poate suna: "Este dureros cnd nu
tratat cum fii".
n ciuda lui Kohut abordarea sa nu se abate radical de
la tehnica sugestiile sale cum au fost descrise
de elevii (Miller, 1985) au fundamentale de
aceasta. El a ia materialul analitic ntr-o
exact cum a fost de pacient. Terapeutul poate
astfel evita repetarea empatice ale care adesea
copilul sentimentele lui sunt diferite de ceea ce
el descrie. Kohut faptul abordare nu
roade, se poate inversa sau se pot ascunse n spatele
acestor sentimente de abordare este strns
de lui Kohut despre ca o activitate
ce asupra coeziunii Sinelui (vezi Capitolul 2).
..:- era receptiv la identificarea Sinelui n sesiunile
-_-.,---,c,-,' :2 -e sau analitice. Cnd fragmenta& apare, terapeutul
_ --" se concentreze pe evenimentul precipitant, nu pe
(Miller, 1985; Ornstein, 1974a). De exemplu, ce un
Kohut a ntr-o iar pacientul nu
- ?utut continue, Kohut l-a pe analist se concentreze
pe pacientului la acest stimul
- dect pe sensibilitatea a pacientului la stimul (Miller,
= concentrare este n acord cu o
_:- a psihologiei Sinelui trebuie fie n
..: ati la atunci cnd traumele infantile
_ Kohut credea pacientul are ntotdeauna dreptate;
tul se simte sau este de presupus analistul
-erapeutul a o El a observat frecvent se
: cnd analistul unor de
te", nu a pus accent pe interpretarea actelor ratate. Kohut
: -5t ntotdeauna atent la narcisici de a se
.::-:i Terapeutul trebuie evite ocolirea
-.ective ale pacientului pentru a se adresa materialului
_ din afara pacientului. Interpretarea motivelor
:: l va face pe pacient doar se "prins",
-!nat.
.' ohut a subliniat pozitive a
_:: 'entului a evitat cu comentariile care ar fi putut fi percepute
extrem de critice. El a acordat progreselor pacientului a
- -: at punerea de El credea este treaba terapeutului
nu a pacientului (Miller, 1985).
T/ohut a afirmat scopul tratamentului psihanalitic psihotera-
-eutic al de personalitate este ajute pacientul
:aute identifice obiecte adecvate ale Sinelui. Kohut credea
de tind supraaprecieze separarea
=utonomia. Era preocupat vor folosi un ton moralizator
_ entru a induce ideea ar trebui mai inde-

Abordarea lui Kohut a fost n numeroase rnduri. Reducerea
:ntregii psihopatologii la empatice din partea a fost
este la "vina este
cu principiul fundamental psihanalitic al determinismului multiplu
Curtis, 1985; Stein, 1979). Accentul pe n tehnica
a fost, de asemenea, criticat ca avnd de a trece
cu vederea aspecte importante care ar trebui abordate pe
parcursul terapiei (Curtis, 1985). n cele din lui Kohut
de a privi furia ca un produs al Sinelui poate subestima
rolul jucat de conflictele interne (Cohen, 2002).
Tabel 16-4. Tehnici psihoterapeutice - Kohut versus Kernberg.
Kohut
transferul n
transferul idealizant ca doi poli
ai unui Sine bipolar (Kohut,
1977) sau tripolar (Kohut, 1984)
idealizarea pacientului ca pe o
nevoie de dezvoltare
cu sentimentele pacientului
ca O de la
ale altora
Ia comentariile pacientului drept bune,
ca pe o activitate
care
Sinele
aspectele pozitive ale
. pacientului
progreselor pacientului
Scopul tratamentului este ajute
pacientul abilitatea
de a identifica a obiecte ale
Sinelui adecvate
Kemberg
oglindirea idealizarea ca
aspecte ale transferului legat de
Sinelui
grandios al pacientului
idealizarea ca pe o
de
pacientul propria
la problemele
ca
pe manevre de
att aspectele pozitive, ct
pe cele negative ale
pacientului doar aspectele
pozitive sunt accentuate, pacientul
poate dezvolta o la
invidia furia interne)
Se pe invidie pe cum l
pe pacient de
primirea ajutorului
Scopul tratamentului este ajute
pacientul dezvolte sentimente de
ngrijorare de
integreze idealizarea ncrederea cu
furia
Kernberg (1974a, 1974b) a observat unele dintre fenomenele de
transfer ale lui Kohut, dar a considerat sunt indicate alte tehnici
terapeutice. De exemplu, el a conceptualizat transferul n cel
idealizant ntr-o mult mai (Tabel 16-4). Kernberg
a Sinele grandios al pacientului ca fiind alternativ proiectat
reintroiectat, astfel nct o este mereu n timp
ce este n umbra persoanei idealizate. El
a de asemenea, idealizarea ca pe o de
care clivajul. Cu alte cuvinte, pentru idealizarea terapeutului
poate fi modalitatea pacientului de a se mpotriva sentimentelor
clivate de invidie furie, terapeutul trebuie interpreteze
idealizarea ca pe un mecanism de nu doar o accepte ca pe
o nevoie de dezvoltare, cum Kohut.
Abordarea lui Kernberg, n general, are un caracter mai accentuat de
confruntare dect cea a lui Kohut. Convins cererile, tipice
de personalitate nu sunt doar simple aspecte ale
normale, Kernberg credea aceste trebuie
confruntate examinate din punctul de vedere al impactului lor asupra
n timp ce Kohut punea accentul pe pozitive ale
pacientului, Kernberg credea procesele de transfer
negative timpurii trebuie fie examinate interpretate sistematic.
Kernberg a accentuat faptul terapeutul trebuie se concentreze pe
invidie pe felul n care aceasta l pe pacient sau
ajutorul. Cnd primesc ceva pozitiv de la
terapeutullor, adesea acest lucru le invidia, pentru
sentimente de sau de inferioritate ca la capacitatea
terapeutului de a fi ocrotitor. Un model de interpretare
poate suna "Pentru a evita sentimentele dureroase de invidie, s-ar
putea nevoie la o parte comentariile mele ca ridicole
sens".
Kernberg este considerat adesea n mod eronat ca abordnd
exclusiv transferul negativ, de fapt el a militat pentru o examinare
att a proceselor de transfer negative, ct a celor pozitive
(Kernberg, 1974b). El a avertizat care se doar
aspectelor pozitive ale transferului pot n mod
frica de propria lor invidie furie. Un pacient care crede
terapeutul nu poate acestor aspecte le poate cliva
n afara procesului terapeutic.
Kernberg semnificativ de Kohut n ceea ce scopurile
tratamentului. n timp ce tehnica lui Kohut faptul curei
terapeutice nu este n sfera Kernberg crede o
prin intermediul procesului interpretativ este
succesului terapeutic. Scopul tratamentului pentru Kernberg (1970)
include dezvoltarea sentimentului de ngrijorare de
integrarea ncrederii cu furia (de ex., integrarea
aspectelor "bune" ale cu cele "rele").
Kernberg a considerat cu tulburare de personalitate nar-
printre cel mai greu de tratat, pentru mare parte din
efortul lor se n ncercarea de a nvinge terapeutul. Pentru ca
tratamentul terapeutul fie trebuie
sentimentelor puternice de invidie altcineva are anumite
de care ei nu dispun. Pacientul ntr-o
devalorizarea controlul omnipotent pentru a la tera-
peutul. Kernberg credea pentru ca tratamentul fie viabil, aceste
manevre defensive trebuie fie n confruntate. Un pacient
cu semnificativ antisociale (care sunt frecvente la
narcis ici) poate fi pur simplu netratabil. (Factorii care
tratabilitatea antisociali sunt n detaliu n Capitolul
17.) factori pot sugera un prognostic favorabil (Kernberg
1970): n tolerarea depresiei durerii, mai multe spre
dect paranoide n procesul de transfer, de a
sublima pornirile primitive, un control relativ bun al impulsurilor o
care terapie sau doar ca pe o
modalitate de antrenament sau pentru cred acest lucru le va oferi
mai mult prestigiu n ochii altora pot prezenta o
care va contribui la un prognostic mai favorabil.
La sub grupul de tocmai care la un nivel
borderline deschis, Kernberg (1984) a o terapie cu
este mult mai dect o sau terapie.
abordare ar trebui probabil cu spitalizare
Eului, cum ar fi n special lipsa de control al impulsurilor,
sunt severe. Printre terapiei suportive pentru tulburarea de
personalitate se sadismul
antisociale proeminente, practic nici un fel de implicare cu alte persoane,
paranoide intense de o pentru furie
ce este ntotdeauna ca fiind vina altcuiva. Pe
parcursul acestor procese suportive, Kernberg (1984) a
pot anumite pozitive de la terapeutullor, "furndu-Ie"
de la acesta. Pentru identificare cu terapeutul poate ajuta
mai bine, este preferabil ca acest proces
neinterpretat.
Criticii lui Kernberg au comentat cu dez-
voltarea a transferului obiectelor Sinelui. Unii chiar au sugerat
o confruntare a orale a poate
conduce la deteriorarea lor (Brandschaft Stolorow, 1984).
n acest fel, imaginea borderline a furiei,
este un artefact alleziunii narcisice induse de critice" ale
terapeutului. Ca urmare, dintre de
Kernberg Kohut pot fi ca rezultnd din factori
iatrogeni (Adler, 1986).
n sarcinii formidabile de a trata
narcis ici trebuie evite o abordare a uneia dintre cele
teorii. Dect de ntrebarea "care este cea mai
trebuie mai asculte cu
observe procesele de transfer contra transfer
la terapeutice. n acest fel, vor ajunge
la o concluzie despre modelul teoretic tehnic care este
mai de ajutor pentru pacientul respectiv. Unii nu vor tolera
_.:" - o abordare de pe modelul
=r ohut. Orice abatere de la acest model va fi de o "n-
':;ere" cu refuzul pacientului de a mai vorbi,
--=--teles, chiar cu o decizie de terminare a terapiei. n alte
pacientul se poate prin invidiei
- astfel poate mai bine la tehnica lui Kernberg.
_-:-;i narcis ici nu nici unul dintre procesele de
::::ill fer ale obiectelor Sinelui descrise de Kohut, n schimb privesc
cu devalorizare furie. n unele cazuri, terapeutul
::::e uie interpreteze confrunte aceste atacuri verbale deschise
pacientul va considera din ce n ce mai dificil aproape de
mposibil mai continue terapia. Mitchell (1988) a subliniat faptul
-l-e eronat privim abordarea lui Kohut ca fiind mai dect
-ea a lui Kernberg. Ambele empatic la diferite dimensiuni ale
acientului.
pot beneficia de o a celor
strategii. vor argumenta ambele teorii sunt incom-
patibile, pacientul nu este de teorii. n plus, terapeutul
nu teorii. au nevoie de tehnica
psihologiei Sinelui devreme n cadrul terapiei, pentru i la
stabilirea unei terapeutice bazate pe faptul terapeutul i
cu sentimentul de victimizare. ce o
este terapeutul poate ncepe confrunte cu propriile
la lor interpersonale, cum ar fi
exagerate pe care nu le pot ndeplini. Practic, patologia
rar poate fi ca fiind n ntregime vina sau a
pacientului. Mai frecvent, ambele au contribuit la aceste
o terapie trebuie se adreseze acestor probleme din
ambele puncte de vedere. majoritatea a altor
clinicieni dinamic undeva la mijloc ntre cele
extreme (Gabbard, 1998; Mitchell, 1988). Josephs (1995) a sugerat
empatia pentru nevoile de obiecte ale Sinelui arhaic ale pacientului
este de ajutor la nceput, n cele din trebuie prin
interpretarea mecanismelor de ale proceselor de transfer ale
obiectelor Sinelui.
Folosind un model bazat pe mentalizare, pot ajuta
utilizeze unele dintre strategiile descrise n Capitolul 15 cu
borderline. Accentul va fi pus pe promovarea unui sentiment de ata-
sigur cu astfel nct nivelul lor de
la un nivel mai apropiat (Allen, 2003). Att
n cazul ct n al celor
vor dori exploreze fantasmelor pacientului despre starea a
terapeutului. i vor ncuraja pe n parti-
cular, mai afle cum comportamentul comentariile
lor i pe Alte tehnici folositoare sunt identificarea
sentimentelor pacientului interogarea acestuia despre alte
care ar putea fi luate n considerare, cnd sunt
gndurile terapeutului.
n cele din nu trebuie etiologia pato-
geneza caracterului narcisic se vor ncadra ntotdeauna n schemele
teoretice ale lui Kohut Kernberg. Spre deosebire de empatice,
unii ai narcisici tind fie prea Ei par
ncurajeze grandoarea prin intermediul unui model de oglindire
copiii n
se cu speciali Cnd copii
cresc, ei sunt frecvent pentru nu le n
mod n care le n alte cazuri, incestul
sau variante ale acestuia pot produce o imagine a tipului
hipervigilent (Gabbard Twemlow, 1994). au o
imagine despre sine se cred ocupe o
de cu o de a
anticipa represaliile sau abandonul transgresiilor oedipale percepute.
pot beneficia de avantajele euristice a
narcisici (vezi Capitolul 4); terapia trebuie fie un efort de colaborare
n care pacientul terapeutul originile
a ntr-una din cele
teorii.
Contratransferul
n ciuda cadrului teoretic al terapeutului, anumite probleme pre-
vizibile de contra transfer apar pe parcursul tratamentului
narcisici. Unele dintre acestea sunt suficient de mari de intense pentru
a submina tratamentului ntr-un mod irevocabil. n
managementul optim pentru modelele de contratransfer nu poate fi
suficient de mult.
Deoarece contratransferul este legat inextricabil de transfer, o
recapitulare a transferurilor narcisice ne poate ajuta multe
dintre problemele de contratransfer care apar n tulburarea de per-
sonalitate Tabelul 16-5 principalele transferuri
narcisice.
o ntrebare psihoterapia n calitate de
o oportunitate de a satisface de a fi iubit, dorit idealizat
(Finelt 1985). n eforturile solicitante ale terapeutului de a un
transfer idealizant de la pacientul narcisic, acesta se poate bucura de o
de dragoste de o asemenea nct conspire
cu pacientului de a exclude ura furia din procesul terapeutic.
Tabel 16-5. Variante de transfer narcisic.
Nevoia de afirmare a terapeutului
Idealizarea terapeutului
Presupunerea unei gemelare ntre terapeut pacient
Susceptibilitate de a se umilit de terapeut
de terapeut devalorizarea acestuia, adesea legate de invidie
Negarea autonomiei terapeutului
Controlul ornnipotent asupra terapeutului
asupra unei de exclusiviste care nu permite unei a treia

Folosirea terapeutului ca instrument de empatie de
acestuia
Negarea de terapeut
Incapacitatea ajutorului din partea terapeutului
o dezvoltare n tratamentul narcisici este faptul
ei vor idealiza terapeutul curent, devalorizndu-i pe cei
n loc de a vedea acest proces ca pe o
care idealizarea pot pur simplu ia drept
ei au acele unice care le lipseau

Problemele narcisice nu sunt domeniul exclusiv al de
personalitate Aceste aspecte n n
care nu pot accepte sau
propriile nevoi narcisice le n actul terapeutic pot
le nege le externalizeze. Aceste contribuie la o privire
a pacientului ca fiind singurul de narcisism n diada
pacient-terapeut.
O de contratransfer care iese n mod periodic la
n tratamentul narcisici este plictisul. Acesta apare
de obicei dintr-un sentiment pacientul nu este sau de
terapeutului. n cazul perioadelor prelungite, terapeutul poate
fi nevoit tolereze sentimentul de "a fi folosit" pe post de instrument
de de pacient. Acest model este, n mod particular, tipic
pacientului narcisic neatent care are un discurs formal ca cum ar vorbi
n unui public, ignorndu-l astfel pe terapeut ca
cu sentimente gnduri separate.
DI FF a venit la terapie trei precedente Ultimul tratament
a durat trei ani a fost efectuat cu un terapeut din alt DI FF a denigrat acea
numind-o "o pierdere de timp" nu a putut nici
numele terapeutului. (Aceste semne, incapacitatea re amintirii
numelui fostului terapeut devalorizarea a terapeutice
precedente, sunt adesea indicii de diagnostic al patologiei caracterului narcisic.) El
a spus "doctorul, nu cum l l-a ntrerupt de numeroase ori nu
era un bun. DI FF a un discurs despre nevoia sa de un terapeut cu
"special". El a speculat chiar faptul s-ar putea nu fie nici unul n
care chiar
n timp ce dl FF continua cmpii" timp de cteva
terapeutului a nceput fie de fiecare Terapeutul s-a trezit
gndurile i la planurile pentru la starea
neterminate o varietate de alte lucruri nici o cu dl FF problemele
lui. cu ochiul la ceas mai des dect de obicei, cu
cu dl FF. Cnd terapeutul ncerca dl FF adesea ignora
comentariile sale, spunnd: termin nti ideilor" sau "Da,
sunt deja de asta".
ntoarcerea din concediul de trei terapeutul a reluat
cu dl FF. n prima pacientul a reluat exact din punctul n care se
ntrerupsese n ca cnd nu ar fi avut loc.
Terapeutul, exasperat de sentimentul el nu are nici un fel de pentru
pacient, a spus: ca cum ne-am fi ieri. Nu a avut nici un
impact pentru separare de mine de trei Dl FF
a detectat un ton critic, sarcastic n vocea terapeutului a replicat:
ca terapeutul meu precedent. ntotdeauna aici pe
Nu ca vorbesc despre sau sentimentele
Sunt aici vorbesc despre mine".
Noi avem nevoia de cineva care nevoie de noi, este
astfel dificil pentru terapeut tolereze satelit" (Kernberg,
1970) pe care narcisici le-o atribuie. Acest sentiment de a
fi exclus de pacient poate reprezenta un proces de identificare
(Adler, 1986; Finell, 1985), n care pacientul exclude tera-
peutulla fel cum a fost el exclus de Pentru
pacientul narcisic tinde trateze analistul ca pe o extensie a Sinelui,
pacientul poate evoca anumite n analist, care propriile
conflicte interne ale pacientului (Groopman Cooper, 2001) . Cu alte
cuvinte, un anumit aspect al pacientului este proiectat n terapeut, care
se cu acest Sine nainte de a-l ajuta pe pacient realizeze
procesul de aspectului proiectat al pacientului
poate fi o parte a procesului terapeutic la narcisici.
acestui model poate feri terapeutul de retragerea din
pacientului, de confruntarea a acestuia sau de a se
folosit de pacient.
Tipul hipervigilent al narcisice conduce terapeutul
la confruntarea cu problemele de contratransfer ale sentimentului de
a fi controlat. Cnd pacientul orice ca pe un
semn de sau respingere, terapeutul se poate con-
-trns nu se concentreze n fiecare moment
la pacient. menite se adreseze acestei pot
iace productiv acestei Un
erapeut care din perspectiva lui Kernberg ar spune: "Se
are nerealiste i controla pe
i se comporte mai ca extensii ale
dect i conform propriilor
nevoi". O din perspectiva psihologiei Sinelui poate suna
astfel : "Se pare sentimentele cnd mi dreg vocea sau
n scaun, pentru nu acord
Indiferent de elementele pro contra ale acestor modele de
punctul principal este astfel de comentarii aduc o
cu o de contratransfer
n domeniul verbal, unde poate fi deschis ca o
mtre terapeut pacient.
Terapeutul poate avea frecvent cu sentimentele de contra-
transfer ca la devalorizarea din partea pacientului.
DI GG era un pacient narcisic care la un nivel manifest borderline
care fusese spitalizat pentru abuzul de droguri. El a cerut barbiturice contra
insomniei a devenit furios cnd medicul a refuzat i le prescrie. De fiecare
cnd medicul vizita la dl GG i medicului diverse
remarci: doar rezident nu te cu Cnd vei termina
nu vei avea nici un pacient, pentru nu te cu oamenii. n
loc nevoile, tu practici psihiatria din Nu nici cum te
mbraci. o de psihiatru". Medicul l-a ntrebat: "De ce atta
de mine?". DI GG a Nu nici att! sub
Aceste atacuri verbale sunt pentru
narcisici. Cnd o doctorul se simte nefolositor,
o de contra-
transfer care poate conduce la comentarii sau decizii
de management al tratamentului ca o de pe
pacient. ca putem tolera anumite abuzuri, avem o
pe care doar noi o putem determina. Cnd linie este
terapeutul poate nevoia confrunte paci-
entului, subliniind cum acest atac distruge pacientului de a
primi un tratament eficient.
Procesele de transfer ale narcisici pot conflicte
latente n interiorul terapeutului n fel nct procesele de contra-
transfer de obicei ajung la Cohen (2002), de exemplu,
a descris cum a nceput concedierea sa de
pacientul Sentimentele de insecuritate prezente mai
de mult la terapeut sunt de atitudinea de
de sine a pacientului. Mai mult, trebuie fie cum
propriile lor despre cum ar trebui se comporte pacientul
pot narcisice (Gabbard, 2000; Wilson, 2003).
Altruismul nostru aparent de a ajuta oamenii cu probleme
ntotdeauna are n fundal un "interes personal" (Gabbard, 2000).
Mergem la n fiecare zi cu de a ndeplini o
pentru o de de obiect, implicnd un ajutor
devotat altruist un pacient care acest ajutor. Pacientul
narcisic poate dezvoltarea acestei
dorite de terapeut poate terapeutul dea mesaje subtile
sau nu chiar att de subtile pacientului ar trebui fie altfel dect
este n abordarea lui n ceea ce terapia. sunt
astfel n rolul de a face terapeutului de a avea un pacient
"bun" un "bun" proces terapeutic. presiune din partea
terapeutului poate consolida le narcisici (Wilson,
2003). Deoarece unele aspecte ale cu tulburare de
personalitate sunt greu de tolerat, se pot rupe de
pacientul narcisic, se opresc din ascultat, aduc facile
pentru a face pacientul schimbe subiectul sau trimit alte mesaje de
inacceptabilitate a ceea ce pacientul. Ca terapeutul
poate avea sentimentul este stors de tot ceea ce are de dat apoi
abandonat ce pacientul terminat treaba.
de a sentimentul de a fi folosit poate pune la ncercare
multor dintre noi vor face eforturi angajeze
pacientul la un nivel diferit pentru a evita plece de la birou cu acest
sentiment.
Psihoterapia de grup
Psihoterapia de grup pentru cu tulburare de
personalitate este de atunci cnd este singurul
tratament folosit (Azima, 1983; Homer, 1975; Wong, 1979, 1980; Yalom,
1985). Piper Ogrodniczuk (2005) notau setea de senti-
mentul de lipsa de empatie i pot aliena pe n
ratele de abandon sunt nalte pentru narcisici.
Grupul narcis ici se poate bucura de ideea de a avea
o n grupul de psihoterapie, dar lor, de asemenea, poate le
faptul alte persoane iau o parte din timpul
terapeutului. Un astfel de pacient grupul de terapie pentru
nu a avut suficient prim-plan. Pacientul narcisic hipervigilent poate fi
jignit chiar doar de sugestia terapiei de grup. referire este
ca o respingere sau ca o terapeutul nu este interesat
de pacient. narcisici vor vedea terapia de grup ca pe o
n care faptul ei sunt speciali unici poate din vedere.
narcisici tind foarte mult stres pe terapeutul de grup
din cauza lor de gratificare din partea grupului (Roth,
1998). Cnd narcisici n terapia de grup, ei adesea
grupului sau rolul de asistent al
doctorului, despre problemele negndu-Ie
n continuare pe ale lor (Wong, 1979).
n ciuda problemelor inerente cadrului de grup pentru pacientul
narcisic, clar unele avantaje. n grupuri, narcisici trebuie
se confrunte cu accepte faptul au nevoile lor ei
nu se pot fie ntotdeauna n centrul Mai mult,
narcis ici pot, de asemenea, beneficia de feedback-ul primit de
la n cu impactul pe care lor de caracter l au
asupra acestora. narcisici pot avea efecte terapeutice asupra
altor persoane din grup prin activarea unor sentimente latente de
invidie la cu alte forme de caracterologice
(Azima, 1983).
Unii autori au sugerat o combinare a psihoterapiei de grup cu cea
le poate aduce mai multe beneficii narcisici dect
fiecare separat (Horwitz, 1977; Wong, 1979, 1980). grupuri
pot absorbi cererea de a pacientului narcisic, dar
un proces individual este nceput mai nti, pacientul poate emite mai
cereri asupra grupului. Wong (1979, 1980) a recomandat n mod
specific o destul de de n terapia
cu o abordare n termenii de Kohut, astfel nct existe
o la momentul n care pacientul n
grup. de i pacientului timp
exploreze fantasmele personale legate de psihoterapia de grup. Wong
a recomandat folosirea terapeut att pentru terapia indivi-
ct pentru cea de grup. Chiar n terapeutul
trebuie activ pacientul membri ai grupului
ncep pe membrul narcisic. Terapeutul de grup
i poate ajuta pe empatizeze cu nevoia pacientului
narcisistic de a fi recunoscut admirat.
Cum s-a discutat n Capitolul 5, psihoterapia de grup poate ajuta
la dizolvarea proceselor de transfer intens negative. Acest principiu este
cu aplicabil pacientului narcisic din grup
sunt adesea de ajutor n sublinierea distorsiunilor implicate n
devalorizarea sau idealizarea terapeutului. Similar, de contra-
transfer care sunt att de problematice n tratamentul
narcisici pot, de asemenea, fie dizolvate n terapia de grup (Wong,
1979). este recomandabil avem un singur pacient narcisic o
ntr-un grup eterogen, pentru a nu-i pe membri cu
impactul cererilor acestuia.
de-a lungul ciclului
narcis ici care vin la tratament ca tineri se plng
adesea de calitatea intime. Ei pot fi avut repetate
de 9i ce a
dispare, idealizarea partenerului se fie n devalorizare, fie
n iar ei se retrag 9i noi parteneri care pot le
nevoile de afirmare, iubire 9i
acordare Acest model de a partenerului 9i abandon
n cele din poate deveni obositor. Ace9ti se n
mod frecvent ntre 30 9i 40 de ani.
Nu n mod modele caracteristice de dificultate apar n
cu tulburare de personalitate La nceput
ei pot caute terapia sub pretextul problemelor sexuale, de-
presiei sau comportamentelor impulsive (Lanski, 1982). Sub
prezentarea adesea o de a fi umilit de
partenerul conjugal (de ex. frica de' fragmentare a Sinelui n termenii
psihologiei Sinelui). Un narcisic, de exemplu,
9
i poate
de ncercarea de a-l umili, mai dect de a
recunoa9te are o n a fi excesiv de vulnerabil, dependent
9i avnd o mare nevoie de ale obiectelor Sinelui, cum ar fi
oglindirea, din partea Acela9i va ajunge n final la o stare
de furie n care va resentimente puternice
de sa pentru nu l-a tratat n felul n care el credea i se
cuvine. Aceste mariaje pot fi foarte refractare la terapia de cuplu pentru
narcisic resimte att de nct iertarea iese
din 9i nimic din ceea ce ar putea ofensat nu mai
poate redresa
Indiferent narcisici aleg se sau nu de-a
lungul este foarte probabil procesul de
foarte stresant. n multe cazuri, ace9ti sunt fizic sau
n plan interpersonal9i au un anumit grad de succes
n timpul anilor lor de tineri. A
9
a cum a indicat studiul Rose
(2002), tipii pot fi chiar relativ
au fost bune. Totu9i, de9i pot amna golul din inima lor, ei nu pot
scape n cele din de el. Kernberg (1974b) nota:
474
de-a lungul unei de
narcisice au loc n n maturitatea timpurie chiar triumfurile
narcisice sunt la maturitate, individul va trebui n cele din
conflictelor elementare n jurul bolilor cronice,
mintale fizice mai cu al pierderii -
Glen o. Gabbard - Tratat de psihiatrie
atunci trebuie conchidem n cele din confruntarea Sinelui grandios cu
natura deci tranzitorie a umane, nu poate fi (p. 238).
narcisici nu bine. Fantasmele grandioase
ale sunt de vicisitudinile
n Pentru a dovedi vigoare, ei pot
caute extraconjugale cu parteneri de o de
ori mai sau urmeze neindicate, cum ar fi alergatul la
un mara ton. De asemenea, sunt convertirile dramatice
religioase n care narcisistul printr-un refugiu maniacal
n umbra unui obiect idealizat (Dumnezeu).
Multe dintre adulte naintate bucurii
indirecte de succesul persoanelor mai tinere, cum ar fi propriii copii
(Kernberg, 1974b). Una dintre tragediile cu care se persoanele
cu tulburare de personalitate este ele sunt private de
de din cauza propriei lor invidii Aceste
sentimente pot aduce la tratament pentru prima cnd sunt
deja de 40 de ani. n cu sentimentul ceva le
sau lor este pe un drum ei pot n final fie mai
tratamentului. Adesea se n de a fi singuri,
de suport cu un sentiment devastator de a nu se
Se pe ei confirmnd avertismentul lui Franklin: "Cel ce se
pe sine nu va avea rivali".
Unii cu un nivel crescut de narcisism patologic pot
favorabil la anumite evenimente de deci motive de
Ronningstam et al. (1995) au raportat ale narcisis-
mului o de de trei ani a unui studiu pe 20 de
cu tulburare de personalitate 40% nu au suferit
60% au prezentat semnificative. Examinarea
evenimentelor de pentru cei care au avut a sugerat
trei tipuri de au o n ceea ce
orientarea lor Pentru au corective,
care au condus la o acceptabilitate a unui concept de sine mai
realist cu o diminuare a fantasmelor exagerate. Pentru patru
unei corective a fost instrumentul reducerii
narcisismului patologic. i-a pe investigatori
anumite mecanisme de narcisice nu sunt att de
adnc pe ct par la indivizi cu
tulburare de personalitate n final, trei dintre au
dezvoltat corective care i-au ajutat o evaluare mai
asupra lor.
narcis ici numeroase pentru
Kernberg (1974b) a comentat rezultatul este suficient de valoros
pentru a merita efortul, succesul este va ajuta ate-
nueze ravagiile din a doua parte a de-a lungul tratamentului
narcisici pot dobndi un anumit grad de empatie, pot
cel invidia cu pot ncepe
accepte pe ca pe indivizi cu propriile lor nevoi, atunci
ei pot fi capabili evite ntr-o izolare
17. Grupa B
de personalitate

antisociali sunt poate cel mai vast dintre cei cu
de personalitate, dar sunt pe care clinicienii au
i evite cel mai mult. n contextul terapeutic,
pot fure, se poarte n moduri
iresponsabile Ei au fost
sau cu de caracter" - termeni care, n psihiatrie, au
fost cu intratabili. opinia ar
trebui drept "criminali" nu ar trebui n obiectivele
psihiatriei. clinice etichetarea "anti-
social" este unui spectru larg de ce de la cei
care nu pot fi la cei care pot fi n anumite
celui de-al doilea grup o a acestor
nct cei susceptibili la tratament pot primi cea mai
ngrijire
n lucrarea sa The Mask of Sanity, Hervey Cleckley (1941/
1976) a dat prima descriere a acestor
cum titlul, Cleckley a privit psihopatul ca pe un individ care
nu era n mod evident psihotic, dar al comportament era att de
haotic att de prost adaptat cererilor nct indica
o sub n timp ce semne
ar fi capabili superficiale cu alte persoane, ei erau
complet iresponsabili n toate lor nu aveau
de sentimentele sau grijile altora.
Termenul de psihopat a n n deceniile ce au urmat
de a lui Cleckley. Termenul de sociopat a fost
utilizat o vreme, ct se pare, ca o a originilor mai
sociale dect psihologice ale unor la indivizi.
La momentul celei de-a doua a Manualului de diagnostic
9l a mintale de American Psychiatric
Association (DSM-II; American Psychiatric Association, 1968), n 1968,
termenul de personalitate a devenit termenul preferat. O
cu DSM-III n 1980 (American Psychiatric Association, 1980),
diagnosticul de tulburare de personalitate (TPAS) a fost
modificat considerabil de descrierea de Cleckley.
criteriile DSM-III asigurau mai multe caracteristici de diagnostic
dect pentru oricare tulburare de personalitate, s-a ngustat
concentrarea la o de criminali mai probabil
cu socioeconomice oprimate dezavantajate (Halleck,
1981; Meloy, 1988; Modlin, 1983).
Atunci cnd criteriile DSM-III au fost aplicate
au descoperit acestei (50%-80%) i s-a pus
diagnosticul de TPAS (Hare, 1983; Hart Hare, 1988). Rezultate frapant
de diferite au fost cnd au folosit criterii de
diagnostic care se mai mult cu cele ale lui
Cleckley, n care psihopatia era De exemplu, cnd chestio-
narul Hare's Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R) a fost folosit,
aproximativ 25% dintre se ncadrau la (Ha re, 1991;
Hare et aL, 1991). ntr-un studiu pe 137 de femei dependente de
care tratament (Rutherford et aL, 1999), mai mult de un sfert
dintre femei au fost diagnosticate cu TPAS criteriile DSM, dar
doar 1,5% au fost diagnosticate cu un nivel moderat de psihopatie
PCR-R. Acest instrument se pe clinice ale
nu pe include itemi cum ar fi : iresponsabilitatea,
impulsivitatea, lipsa scopurilor realiste de comportament
sexual promiscuu, probleme comportamentale timpurii, stil de
parazit, insensibilitate de empatie, afect superficial; lipsa re-
sau a sentimentului de nevoia de stimulare
susceptibilitate la grandios al aprecierii de sine
volubilitate cu farmec superficial.
Termenul psihopat a crescut n popularitate n ultimii ani ca un
termen de diagnostic ce o chiar
caracteristici biologice care nu sunt surprinse n criteriile TP AS din
DSM-IV-TR (Tabel 17-1; American Psychiatric Association 2000) (Hart
Hare, 1998; Meloy, 1998; Meloy, 1995; Person, 1986; Reid et aL, 1986).
este folositoare din punct de vedere clinic pentru
o poate fi un psihopat criteriile DSM-IV-TR
pentru TP AS. o poate criteriile
DSM-IV-TR pentru TPAS,dar nu fie un psihopat.
Psihopatia de Hare (1991) caracteristicile enume-
rate anterior, care pe de o parte n categoria psihodina-
mice/interpersonale pe de parte, n categoria actelor antisociale.
aceste componente sunt evident corelate, ele pot exista separat n
unii indivizi (Livesley, 2003).
A. un pattern pervaziv de desconsiderare violare a drepturilor altora
de la vrsta de 15 ani, precum e indicat de trei (sau mai multe) dintre

(1) incapacitate de a se conforma normelor sociale n cu
comportamentele legale, de comiterea de acte care constituie
motive de arest
(2) incorectitudine, de repetat, uzul de alibiuri, manipularea
altora pentru profit sau
(3) impulsivitate sau incapacitate de a dinainte
(4) irascibilitate agresivitate, indicate de luptele sau atacurile corporale repetate
(5) de sa sau a altora
(6) iresponsabilitate prin incapacitatea de a avea
un comportament consecvent n ori de onora financiare
(7) lipsa de prin a fi indiferent sau a justifica de ce a
sufere, a maltratat ori a furat de la altul.
B. Individul este n etate de cel 18 ani.
C. dovada unei de cu debut nainte de 15 ani.
D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv n cursul schizofreniei ori unui
episod maniacal.
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Copy-
right, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
Unii indivizi pot prezenta de empatie insensibilitate, pot fi
dar pot manifeste problemele com-
portamentale pe acea a constructului lui Hare. Ca principiu
general psihopatia este mult mai att n
clinice, ct n la tratament. au probabil
neuropsihologice n cu
pot fi mult mai de scrupule mai incapabili de orice fel de
cu de tip sado-masochist
pe putere (Meloy, 1988).
Criteriile DSM-IV -TR nu sunt folositoare n mod special n deter-
minarea tratamentului. Cu antisociali, clinicianul trebuie
determine n primul primul rnd vreun pacient anume poate fi
tratat n aceste poate fi
prin ncadrarea antisociale ca o subcategorie a de
personalitate (Kernberg, 1984, 1988; Meloy, 1988; 1995; Reid,
1985). o continuitate a patologiei antisociale
care de la psihopatia cea mai n forma sa
la tulburarea de personalitate cu antisociale ego sin-
tonice la narcisism, n care pacientul este realmente nesincer n
procesul de transfer (Kernberg, 1984, 1998).
Clinicienii vor ntlni cu antisociale. Psihiatrul
dinamic ar trebui abordeze fiecare pacient cont de acest
continuum narcisic. Utiliznd precum diag-
nosticul atent (discutate mai trziu n acest capitol) legate de psihopatie
patologia clinicienii pot lua O decizie
dinamic pacientul este tratabil efortul
terapeutic. n acest capitol, termenul psihopat este folosit selectiv pentru
a numi subgrupul de de criteriile Hare PCL-R
descrierile psihodinamice ale lui Meloy (1988, 1995) Person (1986).
Termenul de antisociali este folosit generic pentru a descrie
de-a lungul acestui continuum avnd grade variate de
comportament antisocial.
17.1 Epidemiologie
Un considerabil de a fost acumulat n ceea ce
epidemiologia TPAS (Cadoret, 1986), care are o de
2%-3% pe durata din Statele Unite. Persoane cu
tulburare se adesea n zone centrale ale pot
abandona liceul nainte de absolvire. Apare o alunecare n
cursul indivizilor antisociali (Person, 1986) care
bani n mod repetat cnd "ard complet" pe la vrsta mijlocie,
de obicei n asociere cu alcoolismul sever extenuare a (Halleck, 1981).
Chiar impulsivitatea se cu vrsta, ei
lupte cu munca, parentale partenerii de (Paris,
2003). Unii mor prematur.
o izbitoare ntre patologia antisociale
abuzul de (Cadoret, 1986; Halleck, 1981; Meloy, 1988;
Modlin, 1983; Reid, 1985; Vaillant, 1983). Gndirea asupra
celor este ele adesea dar fiecare are o
etiologie (Cadoret, 1986; Reid, 1985; Vaillant, 1983). De ase-
menea, este bine stabilit activitatea este intim de
abuzul de (Holden, 1986). Dintre infractori, 52%-65%
abuz de droguri.
n general, se presupune cu probleme antisociale sunt
rata pentru TP AS ntre 4:1 7,8:1 (Cadoret,
1986). familiale ntre psihopatie tulburarea de somatizare
(isterie) au fost documentate pe larg (Cadoret, 1978; Cloninger Guze,
1975; Cloninger et al., 1974; Woerner Guze, 1968). O
pentru este sexul indivizii cu
de personalitate isterice sau histrionice vor dezvolta personalitate
sau tulburare de somatizare (Lilienfeld et aL, 1986).
Psihopatia poate apare la paciente, cu toate este mult
mai printre Clinicienii pot trece cu vederea diag-
nosticulla femei stereotipiilor de rol sexual. O femeie
toare care activitate
este mai probabil fie ca sau borderline.
O de 19 ani a fost n comportamente
antisociale intense, printre care: omorrea unui despre care a spus
ar fi ncercat o violeze, furt, subminarea tratamentului
altor La un moment dat, n timpul ea a convins doi
geamul cu o o ajute evadeze. ce
a zburat cu avionul de-a lungul cu cei doi
(folosind cardurile de credit ale ei), ea i-a abandonat pe
bani ntr-un aeroport. Tratamentul ei a ajuns ntr-un punct critic
cnd a un incendiu n camera ei, astfel
tuturor din spital. Pentru era
nu farmec interpersonal, medicii ei i tot acordau
atenuante. Unii chiar vedeau atitudinea ei mai ca o exprimare
a "depresiei" dect ca patologie ea a ndeplinit att
criteriile DSM-N (American Psychiatric Association, 1994) pentru TP AS,
ct criteriile psihodinamice pentru psihopatie.
de a diagnostica femeile cu comportament
antisocial este n schimbare (Reid, 1985) pe ce acestea se
de sociale n Din ce n ce mai multe femei
stilul de spre modele masculine astfel sunt mai
susceptibile fie diagnosticate cu TP AS. legate de sex n
diagnostic are a de personalitate s-au bucurat de
n de personalitate. cercetarea a
665 de a o ntre masculine
antisociale (Klonsky et aL, 2002). Unele privesc
faptul tulburarea de personalitate poate fi o
a psihopatiei, n timp ce TP AS este o
nu au viitoare studii
sunt evident necesare (Cale Lilienfeld, 2002).
17.2
O abordare a TP AS trebuie cu
terea faptului factorii biologici contribuie n mod evident la etiologia
patogenia acestei Studiile pe gemeni dovezi con-
factorii genetici dezvoltarea psihopatiei
(Cadoret, 1986). pentru criminalitate, de exemplu, este de
ori mai mare pentru gemenii dect pentru geme-
nii (Christiansen, 1977; Wilson Herrnstein, 1985).
De fapt, TP AS apare ca o tulburare cu care se
ntre gene mediu. vulnerabilitatea
de factori de mediu, poate conduce la
comportamente antisociale sau criminale (Cadoret et al., 1995; Caspi et
al., 2002; Foley et al., 2004; Hodgins et al., 2001; Raine et al., 1996, 1997).
n studiul "Dunedin Multidisciplinary Health and Development" (Caspi
et al., 2002), s-a prospectiv un grup de 1 037 de copii, la vrstele
de 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18 si 21 de ani. La vrsta de 26 de ani au fost
96% dintre indi;izii pentru a fi ntre
vrstele de 3 11 ani, 8% au fost "sever", 28% "probabil"
maltratati si 64% nu au fost maltratati. Maltratarea a fost ca
, , ,
respingere pierdere a ngrijitorului principal,
abuz fizic abuz sexual. Investigatorii au stabilit un
polimorfism al genei responsabile de enzima mono-
(MAO-A), care
efectul de sex masculin cu o a:ctivitate
a genotipului MAO-A, care au fost n
prezentau scoruri antisociale ridicate. de sex masculin cu o
activitate a genotipului MAO-A nu prezentau scoruri anti-
sociale ridicate, chiar au avut de maltratare n
Dintre de sex masculin cu o activitate a genotipului
MAO-A, dar cu severe de maltratare, 85% au dezvoltat
comportament antisocial. Descoperirile acestui studiu au fost verificate
de Foley et al. (2004), n studiul lor pe tulburare de cu 514
gemeni de sex masculin avnd vrste ntre 8 17 ani. Aceste studii
genotipul sensibilitatea copiilor la stresorii din
mediul o ntre vulnerabilitatea
negative poate produce un comportament antisocial.
Un alt studiu despre dintre gene factorii de mediu
pentru din familie, mediul diferit
poate avea un impact n dezvoltarea comportamentului
antisocial. Reiss et al. (1995,2000) au studiat 708 familii cu cel doi
de sex, n mai multe variante. trei
dintre familii au avut gemeni 99 au avut gemeni
95 au avut buni de naturali, 181 au avut buni
cu un 110 au avut vitregi cu un comun
130 au avut vitregi comuni. Date despre stilul de
al copiilor au fost adunate cu ajutorul video
chestionarelor. Aproximativ 60% din comportamentului anti-
social al adolescentului ar putea fi pe seama comportamentului
parental negativ ?i conflictual, ndreptat direct adolescent.
Investigatorii anumite ereditare ale copiilor
evocau un stil parental aspru ?i inconstant. Prin contrast,
aceste ereditare nu au evocat comportamente parentale
negative, parte de un efect protector cnd
un comportament parental aspru era asupra celuilalt frate. Reiss
et aL (2000) au descoperit familiei la aceste ereditare
putea ia una dintre cele patru forme: 1) exacerbarea atitudinilor
negative ale copilului, 2) "de dorit" ale
copilului, 3) protejarea copilului de rezultatele negative legate de
comportamentul dificil sau 4) de a se retrage din
copilului dificil n ncercarea de a proteja fratele cu ?anse mai
bune. Ei au "codarea genetice n procesele de
familie poate rivaliza ca poate ajuta n tandem cu mult
mai bine cunoscutul proces de codare al ARN-ului -
intra a genetice spre drumul sinteza
(p.386) .
Dovezile despre caracteristicile biologice, de asemenea,
se pentru TP AS. Nivelul de acid 5-hidroxiindolacetic
(5-HIAA) este semnificativ la copiii care provin din familii cu
antecedente de TPAS de cei care nu au astfel de antecedente n
familie (Constantino et aL, 1997). De asemenea, frapante
ntre responsivitatea a sistemului nervos autonom riscul
pentru dezvoltarea unui comportament criminal (Brennan et aL, 1997;
Raine et aL, 1990, 1995). De fapt, responsivitatea a sistemului
nervos autonom pare rol protector mpotriva comportamentului
criminal, cum s-a observat n studiile de prospective pe
Din perspectiva indivizii care au standarde
puternic internalizate pentru bine - adesea asociate cu un
Supraeu un Eu ideal- pot experimenta anxietatea responsivitatea
sub forma sentimentului de atunci cnd
acele standarde morale.
Deficite neuropsihologice variate din pot, de asemenea,
dezvoltarea TP AS. De exemplu, copiii cu tulburare
de deficit de au un risc semnificativ mai mare
pentru a dezvolta TPAS (Mannuzza et aL, 1998). care sunt
prenatal la nutritive materne severe n primul saul
n al doilea trimestru de au un risc crescut pentru TPAS
(Neugebauer et aL, 1999). Folosind imagini structurale de
Raine et aL (2000) au descoperit cu personalitate
au avut o reducere de 11 % a volumului
prefrontale de de control psihiatrici
26 de cu de Investigatorii au sugerat
deficitul structural poate fi legat de lipsa
dificultatea indivizilor antisociali

Multe dintre aceste studii nu fac ntre psihopatie TP AS,
dar se tot mai multe dovezi care diferentele
f
anatomice caracteristice cinci de
au fost cu 18 cu tulburare de personalitate
borderline 24 de de control (Herpertz et aL, 2001).
au fost de o responsivitate
reflexului Moro expresivitate au conchis
indivizii au o a fricii ca la evenimente
un deficit general al afective. Hiporespon-
a fost izbitoare foarte pentru
In alt studiu condus de Raine et al. (2003), 15 cu scoruri nalte
ale psihopatiei au fost cu 25 de de control n ceea ce
corpul calos. Cei cu psihopatie au avut o
statistic a volumului albe a corpului calos la fel Ca a
lungimii acestuia. Ei au demonstrat, de asemenea, o reducere de 15% a
corpului calos o conectivitate inter-
Investigatorul a indicat procesele de dezvoltare
implicate n oprirea axonale timpurii sau mielinizarea
a albe pot fi responsabile de aceste anomalii ale
corpului calos n psihopatie.
Un studiu prospectiv, elegant (Johnson et aL, 1999) a de-
monstrat abuzul fizic din (dar nu abuzul
sexual) pot induce o a simptomelor antisociale la
adult. este bine de abuz din pot
induce simptome de TPAS la etiologia nu poate fi la
formula victimele devin persecutori. ntr-un studiu (Luntz
Widom, 1994), 86% dintre copiii care au fost nu au
dezvoltat TP AS ca n timp ce 7% dintre cei care nu prezentau un
astfel de istoric au dezvoltat TP AS. De asemenea, ntr-un studiu pe 85
de femei ncarcerate (Zlotnick, 1999), abuzul din nu a fost
asociat cu TP AS.
Caracteristicile ereditabile ale unui copil, adesea compuse din leziuni
cerebrale perinatale, pot crea specifice n acestuia.
Copilul poate fi greu de domolit acestuia i poate lipsi responsivitatea
la care se n unele cazuri, pot
deja abuzive din cauza propriilor psihopatologii;
pot deveni treptat pe ce copilul
nu cum fi dorit ei. Meloy (1988) a observat
procese diferite care apar adesea n dezvoltarea indivizilor antisociali.
Unul dintre acestea este o de orice fel de
sau n general. proces ntr-o abordare
mai de obiect, de sadice de cu
pentru exercitarea puterii de distrugere. de
asemenea, o n intemalizarea din cauza
deficitelor genetice/biologice ale copilului mediului de
nefavorabil, n care copilul s-a
Deficitul serios de intemalizare al psihopatului duce n mod evident
la un masiv de dezvoltare a Supraeului - particularitatea
n sens dinamic, a psihopatului. moral la
indivizi este una dintre descurajante care i fac
de umanitate. Singurul lor sistem de valori care are ct de ct im-
este exercitarea unei puteri agresive singurele lor urme de
dezvoltare a Supraeului pot fi precursorii Supraeului sadic (sau obiecte
ale Sinelui prin comportamentul lor sadic crud
(Kemberg, 1984).
de grad mai nalt, care nu se n categoria
a psihopatiei, pot prezenta lacune ale Supraeului (Johnson, 1949).
indivizi, unor factori mai favorabili expe-
de mediu din timpul perioadei de au o oarecare
de dar cu arii circumscrise n care Supraeul nu pare
Unii dintre indivizi au fost ntr-un mod subtil sau
mai subtil n comportamentul lor antisocial de
unul sau ambii
Allen, un de 10 ani, este internat n spital de lui. Pe parcursul
interviului de la internare cu psihiatrul asistentul social, au descris un
istoric ndelungat al unui comportament agresiv. Allen s-a n mod repetat cu
colegii la a fost implicat n acte minore de vandalism asupra
vecinilor a refuzat asculte lui Allen a descris incidentul care a
dus n final la spitalizarea acestuia: ,,0 mai n conducea prin
dreptul casei noastre. Allen era n cu arcul sale.
conducea cu aproximativ 60 km/h, Allen a fost n stare o prin
parbrizul lovindu-l pe n ochi. Trebuie a fost o
destul de n timp ce un zmbet a pe buzele lui Allen,
o expresie se citea pe lui Allen.
Infractorii intelectuali adesea se n categorie a
lacunelor Supraeului. Structura lor de personalitate le-a permis
dar anumite probleme la nivelul pot eventual
se manifeste printr-un comportament antisocial observat de
Este important n acest context se dintre un
comportament antisocial o personalitate Com-
portamente de pot se dintr-o presiune
iscoditoare, dintr-un conflict nevrotic sau dintr-o gndire n
aceste cazuri, nu are nici o cu TPAS.
Un alt aspect al Eului mai caracteristic unui psihopat
dect unei forme narcisice de nivel mai nalt este o
de justificare sau a comportamentului
antisocial (Meloy, 1988). cu propriul lor comportament
antisociat de obicei, cu de sine victi-
mele actelor lor antisociale au primit ceea ce meritau. De asemenea,
aleg adesea sau evite asume orice fel de
responsabilitate pentru comportamentul lor.
DI HH era un de 23 de ani care a fost internat nevoluntar, pe termen lung,
printr-o decizie La timp internare, el a fost de
un consilier a avut loc dialog:
CONSILIERUL: Ce aduce la spital?
DL HH: Tribunalul.
CONSILIERUL: Cum
DL HH: Am fost implicat ntr-un accident de prietenul meu cel mai
bun a murit accidental.
CONSILIERUL: Cum s-a ntmplat?
DL HH: Conduce am din mea a frnat brusc. Am
lovit cu putere n partea din spate a lui, iar arma mea din torpedoul
s-a accidental l-a n cap pe prietenul meu.
CONSILIERUL: De ce o acolo?
DL HH: Trebuie ai n cartierul n care stau eu. Trebuie protejez.
Sunt o de de droguri pe acolo.
CONSILIERUL: De ce a decis tribunalul internarea n spital ca
rezultat al acestui accident?
DL HH: ntrebare.
CONSILIERUL: vreun fel de probleme
DL HH: Nu, sunt foarte bine mersi.
CONSILIERUL: avut alte probleme cu legea?
DL HH: Nu a fost vina mea nici Prietenii au furat o de
dintr-o au n casei mele ca mi o a
crezut eu am furat-o m-a arestat.
negare a de dl HH fel de
ngrijorare de "prietenul cel mai bun" incapacitatea de a
propriile probleme care au contribuit la Acest caz
cu care se n tratarea antisociali, din
cauza faptului toate problemele.
Comportamentul antisocial sau psihopat este cel mai bine carac-
terizat ca fiind varianta a continuum-ului de
personalitate (Kernberg, 1984, 1998; Meloy, 1988, 1995). Figura
17- 1 acest continuum. La baza continuum-ului se
Comportament antisocial ca parte a nevrozei simptomatice
Tulburare de personalitate cu antisociale
Comportament antisocial n cadrul altor de personalitate
Tulburare de personalitate cu comportament antisocial
Sindrom narcisic malign
Tulburare de personalitate
Figura 17-1. Continuu m- ul comportamentului antisocia l psihopatie.
Bazat pe Kernberg, 1998.
indivizii care nu pot concepe altruismul la care sunt
total incapabili n care nu pot fi exploatate.
nivel al continuum-ului narcisismul malign, carac-
terizat de sadism egosintonic orientare Persoanele din
categorie de indivizii prin faptul au
o oarecare capacitate de a fi loiali de face griji pentru De
asemenea, ei pot realizeze persoanele din jurul lor pot avea
convingeri morale. A treia categorie de jos n sus n cadrul conti-
nuum-ului include cu tulburare de personalitate care
comportament antisocial. indivizi nu au componenta
sau cea narcisistului malign, dar pot
exploata alte persoane probleme, pentru atinge scopurile.
ei pot sau griji uneori pot fi capabili
planuri realiste pentru viitor. Dificultatea lor de a se implica n
de obiect profunde poate fi n ceea ce pare fie
comportament antisocial. graficului, ntlnim
comportamentul antisocial n alte de personalitate, cum ar fi
borderline, sau cea Aceste fenomene au loc la
indivizi cu structuri ale Supraeului mult mai dezvoltate. La vrf
indivizii cu caracteristici nevrotice care pot avea comportamente
antisociale izvorte dintr-un sentiment de n vor fi
Toate de personalitate narcisice
antisociale pot fi prezente la indivizii care sunt
manipulativi, de o asemenea nct i pot trage adesea pe
pe
a pacientului narClSlC tratabil cu
antisociale de nivel mai nalt, de psihopatul
netratabil este o abordare foarte din cauza
tuturor antisociali de a induce n eroare clinicienii. Sunt
foarte studii care pot ajuta clinicianul n realizarea acestei
dar n cele ce voi examina unele dintre criteriile
care pot fi folositoare n stabilirea acestui pacient de a fi tratat
sau nu.
17.3 terapeutice
17.3.l Tratamentul n spital
un consens larg cu comportament antisocial serios
nu de pe urma unei terapeutice exclusiv prin psiho-
terapie n ambulatoriu (Frosch, 1983; Gabbard Coyne, 1987; Meloy,
1995; Person, 1986; Reid, 1985). O de
este chiar pentru modeste. este
n tratament psihoterapia, aceasta trebuie ntr-un mediu
supravegheat 24 de ore din 24. indivizi nu
vor propriile afective atta timp ct au
posibilitatea elibereze impulsurile prin comportament. Doar atunci
cnd sunt personalul medical va putea
observa manifestarea cum ar fi anxietatea sau golul interior
(Frosch, 1983; Person, 1986). Cnd sunt n
programe de tratament de zi, se rate mari de la
tratament (Karterud et al. 2003).
Decizia de spitalizare a antisociali n de
psihiatrie care au cu o varietate mare de diagnostice duce, de
obicei, la regrete. Comportamentul agresiv al psihopatului poate
interfera serios cu tratamentul altor poate aduce programele
terapeutice ntr-o de haos. vor fura de la
i vor exploata sexual i vor ataca pe de asemenea,
vor ridiculiza personalul medical, vor aduce pe ascuns droguri
n spital, vor ridiculiza tehnicile terapeutice vor corupe
membri ai personalului participe la necinstite lipsite de
Unii vor distruge n mod sistematic orice fel de
pe care au stabilit-o cu membrii personalului medical.
488
DI II, un de 46 de ani, preot, a fost obligat de superiorii clerici
se interneze pentru tratament, deoarece comportamentul producea haos n
interiorul Acesta a sedus cteva femei care frecventau biserica sa s-a
delectat cu "subminarea lor", sfidnd chiar principiile de ale
acestora. Modele similare de comportament de obiect au pe
parcursul Dl II era n majoritatea ntlnirilor de grup, dar ncet el
a atmosfera, devaloriznd personalul medical prin personale pe
care le avea cu erodnd n mod sistematic ncrederea n
tratament. El a abordat pacientele personalul medical de sex feminin ca pe
cuceriri chiar atunci cnd acting-out-ul sexual era blocat de structura
el a alte de a domina a umili persoanele de sex
feminin. Adesea glume a cu despre meritele "sexuale" ale diferitelor
asistente sau din devaloriza expertizele tuturor membrilor
personalului medical indiferent de sex.
Tratamentul a luat atunci cnd acesta a executat o pe
ascuns cu o din Chiar la cteva luni plecarea dlui II,
impactul de acesta n ndoiala cu
privire la beneficiile tratamentului - o nencredere care a fost de
remarcile acestuia.
mai pot prezenta altfel de probleme
n mediul spitalicesc. Pentru ei sunt spitalizare a este o
mult mai dect nchisoarea, i
pe medici tratamentul este foarte eficient. pot fi foarte
pot convinge personalul medical pot fi mai
devreme dect era stabilit comportamentale ale
antisociali, care apar pe parcursul nu se
de obicei externare (Frosch, 1983). trec de obicei
prin tratament fie de acesta. Cnd revin, ce au fost
externa la comportamentul lor antisocial anterior, membrii personalu-
lui medical se pot din cauza faptului au fost
de
Pentru a evita irosirea unor mari de timp, bani energie,
medicii din spital trebuie care antisociali ar merita o
spitalizare un consens larg acceptat
nu au ce n clinicile psihiatrice pentru ei
nu pot avea nici un fel de beneficiu de pe urma unui tratament, probabil
faptului ei au transforme ntr-o
de exploatare de genul "vulpea n
psihiatrice speciale, cum ar fi cele din nchisori (Kiger, 1967; Sturup,
1968), programe comunitare nonmedicale (Reid Solomon,
1981) siu programe n (Reid, 1985), s-au bucurat de un
oarecare succes cu sunt n general ca
pentru cei n categorie
In aceste specializate, cum ar fi Institutul Patuxent din
Maryland sau Institutul Herstedvester din Danemarca, tratamentul
psihopatiei este accentuat de omogenitatea mediului
Aceste programe se foarte mult pe pe perechi n
cadrul grupului. sunt cu tehnicile de fraudare
prin manipulare; cnd sunt n mod insistent,
lor este Aceste programe de asemenea, o
cu reguli clare impuse rigid. reguli
sunt implementate rapid nici un fel de permisiune pentru trguieli
sau din partea pacientului (Reid, 1985; Yochelson Samenow,
1977). cnd aceste programe de tratament n pentru
au fost studiate, beneficiile au fost departe de a fi clare (vezi
D'Silva et al., 2004; Rice et al., 1992).
Pe ce aceste au stabilit un control asupra
acestor au blocat canalele pentru
afectelor prin ei pot ncepe accepte propriile
de anxietate agresivitate. previzibile consecvente
ale personalului medical la orice ncercare de a sparge sistemul produc
frustrare la fiecare demers. Aceste programe depind de mandatarea
deoarece vor dori de
ce sentimentele apar ncet n acestora.
Un mic grup de cu antisociale, de obicei cei cu
de personalitate borderline sau poate beneficia de o
spitalizare ntr-o de psihiatrie (Gabbard Coyne,
1987). acestora de psihopatul poate fi
din cauza de contra transfer intense produse de
antisociali. de prin natura meseriei lor, sunt
fie caritabili am abili de cei pe care i Ei sunt
acorde de ca
fiind ct de ct tratabili orict de ar poate
conduce minimizeze
comportamentul lor antisocial chiar este" un de
ajutor". Membrii personalului medical din spital, n mod special, au o
de a se vedea capabili trateze pacientul care este netratabil. Ei
pot acorda o energie de a cu pacientul,
care nu are nici un fel de interes n acest fel de relatii. n ncercare,
,
ei pot ajunge la o coluziune cu acestor de a minimiza
extinderea comportamentului lor antisocial patologia Supraeului lor.
Un aspect al acestei de contratransfer este clinicienii pot sub-
diagnostica astfel ntr-o mai dect
sunt ei n realitate. De exemplu, ntr-un studiu, doar dintre
care ntruneau criteriile DSM-III-R (American Psychiatric
Association, 1987) pentru TP AS au primit acest diagnostic (Gabbard
Coyne, 1987).
Subdiagnosticarea poate rezulta din faptul sunt
mai ca dect ca ca imaturi - cu o
de caracter care nu este bine sau drept consu-
matori de ca De fapt, consumul de
poate fi folosit ca o chiar de ace?tia. n unele cazuri, medicii
pot fi de acord cu aducnd argumentul faptele
pacientului s-au produs doar atunci cnd se aflau sub
drogurilor sau alcoolului, deci pacientul nu ar trebui fie ca un
antisocial. Ace?ti medici vor spune tratarea acestui consum de
va elimina comportamentul antisocial. Acest punct de vedere
nu ia n considerare mare care ntre psihopatie
?i consumul de a?a cum a fost descris mai sus. Mai mult,
unele studii au un diagnostic de consum de
comorbid nu perspectivele psihopatului pentru modi-
psihologice (Gabbard ?i Coyne, 1987; Woody et al., 1985).
Din cauza n diferen-
dintre pacientul antisocial tratabil ?i psihopatul criteriile
obiective sunt pentru stabilirea acestei Se ?tie
nu te baza pe "flerul" legat de diferite bune ale anumitor
ntr-un studiu pe cu antisociale,
au fost trei factori de relativ bun la tratament pentru
ace?ti ntr-o (Gabbard ?i
Coyne, 1987) (Tabel 17- 2).
A?a cum s-a discutat mai sus n acest capitol, unui
diagnostic pe Axa 1 de episod depresiv major (conform defini-
unei psihopatii care ntrunesc criteriile
pentru o depresie pe Axa 1 au o oarecare dezvoltare a Supraeului ?i o
capacitate, chiar pentru n mod
similar, presupune o ngrijorare a paci-
entului n cu comportamentul ?i acestui
comportament. n cele din pe Axa 1 a unui diagnostic
de cum ar fi mania, un tratament farmacologic
poate prognosticul. Este bine cunoscut faptul indivizii
n plin episod maniacal adesea un comportament
antisocial.
Tratamentul farmacologic nu s-a dovedit eficient pentru psihopatul
(Halleck, 1981). Acela?i studiu factori de
negativ la tratament pentru ace?ti (vezi Tabelul 17- 2).
Atunci cnd nu pentru unui tratament la
ei pot beneficia de o spitalizare ntr-o
care sunt accepte tratament
spitalizat ca o la vor exploata pur ?i simplu opor-
tunitatea de a putea n?ela personalul medical, care oricum este mai
dornic ace?ti ca fiind bolnavi sau
dect ca pe ni?te criminali care au nevoie fie n
aceste fie vor "distruge" clinica, fie vor trece pur ?i
Tabel 17-2. Factori de pozitiv sau negativ la tratamentul ntr-o
negativ
Antecedente de arest pentru
Antecedente de minciuni repetate
legale nerezolvate la momentul
Antecedente de pentru
Spitalizare ca la nchisoare
Antecedente de de
Diagnostic pe Axa 1 de leziune
pozitiv

Diagnostic pe Axa 1 de depresie
Diagnostic pe Axa 1 de altul dect depresie sau sindrom organic cerebral
Bazat pe Gabbard Coyne, 1987.
simplu prin etapele tratamentului nici un efect. vor
folosi spitalul pentru "a se ascunde" de o
care presupune prezentarea n Antecedente serioase de
pot prevesti un slab la tratament, din cauza faptului
atunci cnd devin pot apela la fie
mpotriva personalului medical, fie mpotriva altor De
asemenea, un deficit organic cerebral serios poate interfera cu abilitatea
pacientului de a de a putea beneficia de feedback-ul construc-
tiv oferit de mediul spitalicesc, care poate n schimb
sentimentul de frustrare.
antisociali au rareori factorii de prognostic pozitiv
rareori le unul dintre factorii de prognostic negativ din Tabelul
17- 2. nu pacient antisocial ideal, fiecare factor de prognostic
pozitiv suplimentar pentru un tratament spitalizat
fiecare factor de prognostic negativ scade pacientului pentru
tratament (Gabbard Coyne, 1987).
Chiar cu un profil relativ favorabil, antisociali o
de ntr-un mediu psihiatric tipic. Doar tratamentul
spitalizat pe termen lung are o modificare
la Ei n mod natural continue modelul lor de
a impulsiv, transformnd sentimentele lor n fapte. Baza
tratamentului trebuie deci fie de o
strict. din prima zi, medicii trebuie anticipeze se adreseze
eventualelor forme de acting-out n spital. Anumite trebuie
clarificate de la internare. De exemplu, pacientului trebuie i se
explice consumul de furtul sexuale cu
nu vor fi tolerate. pacientul este un consumator cronic,
trebuie n personalului medical
pentru a preveni contrabanda cu droguri. trebuie li se
explice clar vor fi de personalul medical de fiecare
cnd vor clinica vor n acest regim pentru o
destul de mare de timp. Accesul la telefon, bani sau de credit
trebuie, de asemenea, Pacientul trebuie informat clar
orice fel de a acestui sistem va avea cum ar fi
la Tratamentul va fi de - ca o
de evaluare - , pentru a determina care este tratamentul care i se
cel mai bine pacientului. Toate aceste trebuie fie
scrise sub forma unui "contract" la momentul pacientul
avnd o copie a acestuia.
Personalul medical trebuie monitorizeze atent de
contratransfer, att fiecare n parte, ct ca grup. Trei ale
personalului medical sunt nencrederea, coluziunea condamnarea
(Symington, 1980). Nencrederea se prin negarea faptului
pacientul chiar este foarte bolnav. Considerarea de personalul medical
a comportamentului antisocial ca fiind cauzat de consumul de
sau de probleme de poate duce la negarea
antisociale considerarea pacientului ca deprimat sau
Coluziunea este una dintre cele mai problematice forme de contra-
transfer. Pe parcursul tratamentului spitalizat al antisociali
frecvent personalul medical. A vnd
pacientul, membrii personalului n astfel de de
contra transfer pot comite acte ilegale sau se pot comporta neetic. De
asemenea, se pot n favoarea pacientului,
falsifice medicale, intre n sexuale cu antisociali
sau ajute pe din spital. Aceste contra-
pot fi ca parte a procesului de identificare
prin care un aspect corupt al Sinelui pacientului n
ngrijitor comportamentul acestuia. Membrii personalului
medical care se n astfel de acte de contratransfer adesea
de genul nu eram eu nsumi".
modalitate de a conceptualiza aceste coluziuni de contra transfer
este de a considera ele sunt rezultatul a ceea ce Meloy (1988) numea
pseudoidentificare n acest proces, "psihopatul n mod
sau n mod un anumit comportament
pentru a identificarea victimei cu acest individ, astfel crescnd
vulnerabilitatea victimei de exploatare" (p. 139). Simulnd plnsul,
sau antisociali personalul
medical pentru a empatiza cu ei. doar unul dintre ngrijitori vede
prezentare a Sinelui se poate ajunge la o n
cadrul personalului medical. Cei n pseudoidentificarea
vor ferm pacientul mpotriva "atacurilor" din partea
membri ai personalului. Meloy a subliniat aceste afecte
simulate ale pacientului pot fi adesea identificate prin sentimente de
contratransfer sadice n unei de a pacientului
prin recompensarea aparent a acestuia, observatorii cu
impresia au fost martorii unei
Condamnarea este a treia de contratransfer Se mani-
adesea n ale personalului medical de genul pacientul
este complet netratabil nu se nici un fel de efort
pentru a se stabili o decizie poate fi
evalund n mod factorii obiectivi, dar este mai adesea o
la evocarea istoricului antisociale ale pacientului.
poate fi
faptului se pe a medicului cu
indivizi similari. Condamnarea care ia dintr-o colaborare
cu pacientul poate fi ca o identificare cu
a pacientului.
Alte de contra transfer frecvente n tratamentul
antisociali includ sentimente de neajutorare n pa-
la tratament, de a distruge pacientul care iau
din furie sentimente de incapacitate pierdere a
(Strasberger, 1986). Personalul medical se teme adesea de atacuri
agresive din partea acestor care sunt frecvent
le o ngri-
jitorilor lor numai printr-o privire [Meloy, 1988].) Frica de atacuri
din partea acestora poate determina personalul medical evite impu-
nerea unei ferme de care pacientul are atta nevoie.
personalului medical pentru organizare mai
de pacient este evitarea furiei pacientului.
Probabil una dintre cele mai problematice de contratransfer este
luarea n considerare a psihologice a individului psihopat
(Meloy, 1995). Personalul medical din clinice are adesea mari
accepte faptul psihopatul este fundamental diferit de ei.
Acesta nu are nici un fel de de sentimentele sau altor
persoane cu personalul medical doar pentru propriul
lui interes. Psihopatul poate exploata acest punct sensibil al contra-
transferului prezentndu-se pe sine ca identic cu ngrijitorii
gemelaritate este o pentru a-i nrola pe membrii
personalului medical ntr-o coluziune Convingnd personalul
medical ei el sunt fundamental la fel, pacientul ncrederea
acestora o cu aceasta mai libertate putere.
acordare la personalul medical puternic de empatie
prezent la n ciuda imaginii a
acestora de a nu putea fi empatici de
Un aspect important al tratamentului antisociali pe
perioada trebuie fie concentrarea asupra proceselor de
gndire defectuoase (Yochelson Samenow, 1976). n
'ictime atunci cnd sunt la pentru faptele lor, ei trebuie
fie cu responsabilitatea pe care o au de ceea ce fac.
Personalul medical trebuie, de asemenea, ca un Eu
auxiliar n termenii de Personalul trebuie sublinieze n
faptul nu anticipeze conse-
comportamentului lor.
Pacientul antisocial tinde direct de la impuls la De
aceea, personalul medical trebuie ajute insereze
gndirea ntre impuls Cu alte cuvinte, de fiecare cnd un
pacient antisocial are un impuls, personalul medical trebuie
ncurajeze se la lui. n mediu
spitalicesc, trebuie impulsurile iau
din sentimente. Adesea limbajul le este att de
acestor nct ei pot identifica propriile interioare.
Impulsivitatea acestor poate fi prin riscul mare de
suicid pe care l ntr-un studiu din Colorado pe 4 745 de
comportamentul antisocial a fost asociat cu riscul de suicid att
la femei, ct la (Verona et al., 2004). Autorii au observat
comportamentul suicidar n acest lot nu era legat de o
tulburare
Toate aceste strategii se pe domeniul "aici acum", pentru
explorarea originilor din la este adesea ne-
folositoare. Orice ncercare a pacientului antisocial de a corupe perso-
nalul medical trebuie fie atunci cnd apare. inter-
nu este imediat comportamentul de acting-out,
pacientul poate din minte sau uite.
lipsa empatiei este o a TP AS,
abordare este indivizi antisociali au o capacitate
bine de a interne ale altei persoane pentru
a putea exploateze acea n aceste o de com-
pasiune sau poate fi o descriere mai pentru
a caracteriza acest subgrup de antisociali.
DI J}, un de 40 de ani, a fost internat n spital pentru era
deprimat moartea copiilor ntr-un accident de El s-a prezentat
profund ndurerat n psihiatrei care l-a internat, aceasta va fi
de devotamentul profund pentru sa A povestit pe
larg cum cu sa era totul pentru el. La un moment dat, i-a spus psihiatrei:
"Nu doar sex. dragoste". Psihiatra a fost profund de
felul n care a descris el sa cu sa era spune
ce a mai vnzndu-Ie loturi de
inexistente, a din spital. Mai trziu s-a aflat dl JJ fabricase ntreaga
poveste despre familia sa folosise pentru a putea se interneze
la mai multe spitale unde punea n aplicare planul de Psihiatra lui
s-a de ntreaga
17.3.2 Psihoterapia
Psihoterapia n afara cadrului spitalului la
antisociali severi, este Afectele se vor transpune n fapte
pentru nu un cadru care le sub controL Mai mult,
minciunile pacientului sunt att de nct
terapeutul nu va mai ceea ce este real n pacientului. ntr-o
sau spital, sunt motive pentru un optimism legat
de psihoterapia cu un sub grup selectat de antisociali. Avnd
n vedere tratamentul medicamentos, sarcina terapeutului este
ce timpul, efortul banii pentru un proces
terapeutic pe termen lung cu un rezultat final nesigur.
n prezent, nu sunt suficiente date din studii empirice controlate care
ofere multe pentru un efort terapeutic. Meloy (1995) a
furnizat axioma severitatea psihopatiei ar trebui fie invers
cu eforturile terapeutice. El a mai
clinicianului disponibilitatea unei trebuie fie
ntotdeauna majore.
Psihopatul n sensul dinamic, nu va la psiho-
terapie deci nici ea nu ar trebui fie (Kemberg, 1984; Meloy,
1988, 1995; Woody et aL, 1985). Mergnd de-a lungul continuum-ului,
pacientul care are o tulburare de personalitate cu
severe antisociale este ntru ctva mai de de
psihoterapie. pot n mod subtil sentimente de
n procesul de transfer, comportamentul lor antisocial poate
avea o de el "obiectul lor ideal" intern
poate fi ceva mai agresiv dect cel al unui psihopat
(Kernberg, 1984; Meloy, 1988). Ei pot face de justificare sau
explicare a comportamentului lor, acest lucru reflectnd unui
sistem de valori rudimentar. Tratabilitatea lor va fi n
special de abilitatea lor de a realiza anumite ale unui
de de capacitatea lor de a exercita anumite
ale unui Supraeu rudimentar.
unei depresii pare a fi un semn bun pentru
de psihoterapie, la fel cum este un factor de pozitiv
la tratamentul spitalizat. ntr-un studiu pe cu TP AS care erau
de opiacee, depresiei sunt
pentru psihoterapie, chiar continuau
comportamentale de psihopatie (Woodyet al., 1985). antisociali
din studiu care nu aveau depresie au slab la psihoterapie.
cu alte persoane a fost cel mai negativ factor de
la tratament.
Clinicienii care antisociali trebuie se
atunci cnd nu nici un tratament. decizie
poate fi perfect pe punctele puternice slabe ale
pacientului pe eventualul pericol reprezentat de pacient de cei
care trateze. modalitate de a evalua tratabilitatea
foarte mult de de contratransfer automat descris mai
devreme. Meloy (1988), folosind sa n psiho-
terapia a identificat cinci clinice care au contra-
pentru psihoterapie (Tabel 17-3).
de alte persoane, lipsa forme de lipsa
tului sunt trei elemente-cheie care psihopatul de
pacientul narcisic cu mai mari de la tratament. Senti-
mentele de contratransfer care i produc terapeutului
pentru proprie pot fi paralizante pot mpiedica orice
eforturi terapeutice constructive. n fine, contra paradoxale
att pentru cei cu un grad de ridicat, ct pentru cei cu unul
priceperea a pacientului de a
procesul terapeutic sau inabilitatea a acestuia de a
terapeutului.
altor persoane este un mod de pentru
antisociali. Ei simt o stare de ncntare sau chiar bucurie de
fiecare cnd terapeutul (Bursten, 1972;
Meloy, 1988). Invidia de pozitive ale tera-
peutului conduce la acest ciclu repetitiv de Sentimentul de
triumf la unei minciuni este de acesta servind ca
Tabel 17-3. clinice care orice de psihoterapie,
Antecedente de comportament violent sau sadic de alte persoane care au avut ca'
rezultat sau moarte
a forme de sau explicare a comportamentului
Grad de foarte ridicat sau un grad de retardare
Incapacitate anamnestic de a dezvolta un de
alte persoane
de contratransfer, din partea clinicienilor
de frica pentru propria chiar n unor comportamente
precipitante clare din partea pacientului
Bazat pe Meloy, 1988.
17. Grupa B. de personalitate 497 --------
mecanism de mpotriva invidiei. Evitarea pacientului de a intra
ntr-o colaborare cu terapeutul are rolul de a preveni senti-
mentele de invidie, dar pacientul cu un sentiment de gol interior.
pot accepta sunt capabili de a-i
ei pot continua psihoterapia bazndu-se pe
care au o cu acest gen de
(Adler Shapiro, 1969; Frosch, 1983; Kernberg, 1984; Lion, 1978; Meloy,
1988, 1995; Person, 1986; Reid, 1985; Strasberger, 1986; Vaillant, 1975).
Aceste pot fi concentrate n principii fundamentale:
1. Terapeutul trebuie fie constant, tenace total incoruptibil. El trebuie
fie foarte scrupulos n procedurilor
terapeutice, mai mult dect n cazul alt grup (Person, 1986).
Devierea de la structura contextul uzual al este ne-
vor face absolut orice
terapeutul ntr-o abordare Filmul lui David
Mamet, House of Games (1987), descrie pericolele de
ajutorare a antisociali prin de la rolul de
terapeut supraimplicarea n pacientului.
2. Terapeutul trebuie confrunte n mod repetat negarea pacientului
minimizarea comportamentului antisocial. Negarea se
chiar n exprimarea a pacientului antisocial.
pacientul spune, "Ce l-am pe acesta", terapeutul trebuie
clarifice, "Deci, un pacientul spune, "L-am terminat
pe tipul acela", atunci terapeutul trebuie confrunte cu
"Atunci un criminal". de confruntare i
posibilitatea terapeutului ajute
de externalizare a tuturor astfel ei
realizeze accepte responsabilitatea pentru compor-
tamentullor antisocial.
3. Terapeutul trebuie ajute pacientul conecteze cu
interioare. Ca n cazul antisociali tratamentului
spitalizat, cei n psihoterapie n
acest domeniu.
4. comportamentelor actuale sunt mult mai eficiente dect
materialului din trecut. n particular, denigrarea
terapeutului de pacient devalorizarea a pro-
cesului terapeutic trebuie fie contestate n mod repetat.
5. Contratransferul trebuie fie monitorizat riguros pentru a preveni
acting-out-ul terapeutului. Orice fel de coluziune trebuie fie
atent, n ciuda de a "merge pe calea minime".
6. Terapeutul trebuie evite excesive de
498
antisociali vor detecta acest furor therapeuticus se vor
bucura grozav pot terapeutului de a-i schimba.
a de sine depinde de ameliorarea acestor
nu ar trebui trateze antisociali.
7. tratabile, cum ar fi de Axa 1, ar trebui fie
identificate tratate.
Ar mai fi de ceva. care an ti-
sociali nu se pot o n ceea ce
antisociale ale A ncerca acest lucru ar nsemna
coluziunii cu pacientului. Mai la obiect, scandalizarea
a terapeutului va fi n verbale
ale vocii, astfel nct pacientul va vedea orice efort de
neutralitate ca fiind ipocrit. Cnd de un com-
portament al pacientului, ei ar trebui pur simplu o (Cedo,
1984). Empatia, n acord cu abordarea a Sinelui, este att
ct n astfel de cazuri.
Chiar n cazul n care terapeutul poate naviga printre numeroasele
obstacole de pe care le un pacient antisocial, n-
de a fi eficient se pot ntoarce mpotriva lui.
care sunt capabili se fie de
pacient sunt cei care trezesc cel mai frecvent n pacient sentimente de
invidie care pot la ca de obiectul idealizat
sau (de exemplu, terapeutul), ducnd n final la o
n ciuda acestor vicisitudini,
clinicieni cred terapeutice cu
dau rezultate suficient de frecvent pentru a merita aceste eforturi eroice.
17.3.3 Perspective asupra
noastre tot mai bogate despre
cu factorii de mediu n patogenia TP AS deschid de
prin intermediul sau ngrijitorilor copiilor cu risc;
la vrste fragede. Nagin Tremblay (2001) au traiectoriile
de dezvoltare pentru agresiunea la 1 037 de n de la
6 la 15 ani ntr-o cu risc nalt. de care
au prezentat un nivel nalt de hiperactivitate au avut un risc
mai mare pentru agresiune la de
care manifestau un nivel nalt de agresiune
a fost faptul la mamele au avut o
un nivel Important n acest studiu
este faptul doar caracteristicile mamei au avut o valoare
Caracteristicile nu au avut valoare
Reiss et al. (1995, 2000) au accentuat faptul comportamentul
antisocial este predictibil de parentale excesiv de
dure la caracteristicile ale copilului. Se poate specula o
timpurie cu terapie de familie sau poate terapie
cu mamele copiilor cu risc nalt poate ajuta la prevenirea
unui comportament antisocial sau chiar a TP AS. nu
studii care confirme rezultatele unui studiu de
pe termen lung a impactului vizitelor la domiciliu a unui
asistent social asupra comportamentului antisocial al copilului sunt
foarte sugestive (Olds et aL, 1998). Investigatorii au desemnat prin
randomizare un asistent social pentru noile mame cu risc nalt. Vizitele
au nceput din timpul sarcinii au continuat la vrsta de 2 ani a
copilului. Grupul de a beneficiat de ngrijire
standard servicii clinice de Mamele nrolate erau n
de 85% tinere, sau cu un statut socioeconomic
Vizitele sociali au fost n medie de 9 ori n timpul sarcinii
de 23 de ori n perioada de la la vrsta de 2 ani a copilului.
La aceste vizite s-a pus accentul pe trei aspecte ale materne:
comportamente legate de ngrijire a copilului
dezvoltare o de de 15 ani,
de mame care au primit au avut rate
semnificativ mai de comportament antisocial dect de
control. De asemenea, ei au prezentat rate mai de abuz de
. mai parteneri sexuali de-a lungul
Aceste concluzii posibilitatea psihotera-
peutice timpurii pot fi de ajutor asupra genelor
care conduc la comportamentul antisocial. Un beneficiu neglijat al
psihoterapiei individuale este impactul pozitiv al acesteia asupra
copiilor pacientului. n lumina care tratamentul
TP AS, strategiile de prevenire sunt de o din punctul
de vedere al publice.
18.Grupa B
de personalitate
si
I
Criteriile DSM -IV -TR (American Psychiatric Association, 2000)
pentru tulburarea de personalitate (vezi Tabelul 18-1) nu
cuprind personalitatea bine cu mai
tulburare are o printre clinicienii
dinamici. Din criteriile pentru tulburarea de personalitate
sunt att de apropiate de tabloul clinic prezentat de
narcis ici borderline, nct nu se n ceea ce-l pe
pacientul isteric Deoarece att tulburarea de personalitate
de nalt nivet ct tulburarea de personalitate mai
se ntlnesc frecvent n practica ambele sunt tratate n
acest capitol ntr-un efort de a realiza clinice utile.
18.1 Isteric versus histrionic
Natura puternic a criteriilor de personalitate n
DSM-IV-TR este deosebit de atunci cnd n consi-
derare cu isterice sau histrionice. Pentru a determina
tratamentul apropriat pentru acest grup divers de o evaluare
este mult mai dect o catalogare
a comportamentelor manifeste. O de confuzie
n literatura a fost de de a pune pe
caracteristicile comportamentale n locul psihodinamice.
O de confuzie este aceea termenul isteric a fost folosit nu
doar pentru a descrie o tulburare de personalitate, dar pentru a se
referi la o cu majoritate prin
frecvente plngeri somatice multiple, pentru a denumi simptome
Un pattern pervaziv de emotivitate de a ncepnd cu vrsta
prezent ntr-o varietate de contexte, cum este indicat de cinci (sau
mai multe) dintre
(1) nu se simte bine n n care el sau ea nu se n centrul
(2) cu se frecvent printr-un comportament
sexual inapropriat sau printr-un comportament provocator
(3) o expresie a rapid
(4) n mod consecvent pentru a atrage asupra sa
(5) are un stil de vorbire care este excesiv de impresionist lipsit de detalii
(6) autodramatizare, teatralitate o expresie a
(7) este sugestibil, e de sau de
(8) ca fiind mai intime dect sunt de fapt
Manual statistic pi diagnostic al
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Copy-
right, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
conversive variate, cum ar fi paralizia sau orbirea, care nu au
ca isteria lui Briquet sau
sindromul lui Briquet, este acum n tulburarea n
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Simptomele
conversive pot fi acum pe Axa 1, fiind cuprinse n tulburarea de
conversie. Simptomatologia de conversie este cea care i-a deschis
lui Freud a dus la dezvoltarea psihanalizei.
Freud a simptomele conversive ca fiind simptome fizice simbolice
care reprezentau instinctuale deplasate refulate.
un consens larg n psihiatria asupra faptului simptomele de
conversie tulburarea de personalitate nu sunt corelate
nici clinic, nici psihodinamic (Chodoff, 1974). simptomele de
conversie pot n contextul de personalitate isterice, ele
pot ntr-o varietate de alte diagnostice de personalitate.
n timpul primei de secol, conflictele intrapsihice asociate
cu personalitatea au fost considerate a fi derivate din probleme
de dezvoltare genital-oedipiene. Parte din muncii lui Freud
cu simptomele de conversie a fost de viziunea mai
conform sexualitatea era de
att n nevrozele de caracter, ct n simptomele nevrotice.
Eforturile psihanalitice clinic de a-i trata pe
i-au pe unii sub semnul formularea lui
Freud. ncepnd cu articolul clasic din 1953 al lui Marmor, literatura
a identificat probleme pregenitale ca fiind centrale n
patogeneza de personalitate isterice (Chodoff, 1974).
l
Literatura din ultimele trei sau patru decade a nregistrat o con-
de opinii cu privire la att a isterici
ct a celor "bolnavi" (Baumbacher Amini, 1980- 1981;
Blacker Tupin, 1977; Chodoff, 1974; Easser Lesser, 1965; Horowitz,
1997,2001; Kernberg, 1975; Lazare, 1971; Sugarman, 1979; Wallerstein,
1980- 1981; Zetzel, 1968). isterici au fost n
feluri variate, inclusiv "buni", "falici" mai multe
etichete le-au fost aplicate celor din ultimul grup - "isterici orali,"
buni isterici," "isteroizi" infantile". Din
motive de claritate, voi referi n acest capitol la grupul mai
ca fiind cei cu tulburare de personalitate la grupul mai
perturbat ca fiind cei cu tulburare de personalitate
Definirea exacte dintre personalitatea cea
este un proces controversat. unii au argumentat cele
sunt doar simple de-a lungul unui continuum (Blacker
Tupin, 1977; Lazare, 1971; Wallerstein, 1980- 1981; Zetzel, 1968), au
cele grupuri ca fiind att de diferite, nct constituie
distincte (Baumbacher Amini, 1980-1981; Sugarman, 1979).
Horowitz (1997,2001) a observat care a avea
un stil interpersonal caracteristic pentru o tulburare de personalitate
pot fi din punct de vedere psihiatric nevrotici,
narcisici ori borderline n termenii lor ai conti-
lor pentru Aceste niveluri se
nivelul de integrare a Sinelui a altora n schemele individului
asupra persoanei. Schemele de tip "complet bun" "complet care
sunt clivate una de se cu nivelul borderline. Pacientul
histrionic organizat la un nivel vulnerabil narcisic are o de sine
cu grad mai mare de coezitme, dar este vulnerabil n a se grandios
sau extrem de indivizi i de asemenea pe ca
pe extensii ale lor. Pacientul histrionic organizat la nivel nevrotic, n
modelul lui Horowitz, are conflicte interne nerezolvate vechi care sunt
puse n act n cicluri repetitive de maladaptive n sfera
a muncii. Pentru scopurile acestei pacientul histrionic
organizat la nivel nevrotic este considerat identic cu pacientul cu
tulburare de personalitate pe cnd cu
organizate la nivel narcisic sau borderline sunt n grupul
considerat a avea o tulburare de personalitate
Ceea ce pare a lega persoanele isterice histrionice este o suprapu-
nere n ceea ce caracteristicile comportamentale aparente, cum
ar fi emotivitate a
autodramatizarea. Aceste
au ajuns fie asociate cu folosirea termenului "isteric" de
persoane nespecializate pentru a desemna Para-
doxul este aceste caracteristici sunt mult mai tipice pentru
...
histrionici dect pentru cei isterici. cum a observat Wallerstein
(1980- 1981): "Cei care, din punct de vedere comportamental, par mai
isterici n sensul tipului de caracter isteric dramatic sau flamboiant sunt
chiar aceia care mai isterici n sensul dinamicii istericului
"bun" sau (p. 540). Zetzel (1968) a observat n mod similar
isterici buni" cu sunt frecvent
drept isterici analizabili, de nivel nalt, sunt de
fapt primitiv dificil de analizat - la care refer
ca avnd o tulburare de personalitate
Literatura care face dintre cele grupuri poate fi
prin prezentarea caracteristicilor care tulburarea
de personalitate de tulburarea de personalitate
(Easser Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Lazare, 1971; Sugarman, 1979;
Zetzel, 1968; Tabel 18- 2). Personalitatea este mai dect
cea n practic orice fel. Toate criteriile simptomatice din
DSM-IV-TR sunt mai exagerate la persoana O mai mare
labili tate a afectului, o impulsivitate mai mare un comportament
seductiv mai accentuat sunt toate caracteristici definitorii. Sexualitatea
acestor este frecvent att de de nct
poate de fapt "inhibe" pe membrii sexului opus. Nevoia lor impe-
de a fi n centrul poate dea n
cu din cauza naturii sale dure. n
au mult n comun cu persoane care au o tulburare de perso-
nalitate
Prin contrast, persoanele care au o tulburare de personalitate
pot fi dramatice ntr-un mod mult mai subtil,
iar sexualitatea lor poate fi mai cochet mai atractiv. n plus,
Wallerstein (1980- 1981) a sugerat un grup de isterici de nalt
nivel nu sunt deloc dramatici sau El i-a descris pe
ca fiind "persoane care nu ies n timide chiar cu
limba n ntlnire a la extrem, retrase total
inhibate n comportament (p. 540). El a subliniat n mod
persuasiv o focalizare pe comportamentul manifest mai
dect pe dinamica poate avea drept rezultat un diagnostic

cu tulburare de personalitate au frecvent un succes
rezonabil n a avea precum com-
petitivitate Acest control activ se poate juxtapune cu
de de de scop, de care-i
pe histrionici cu
pentru a le mplini nevoile. Pe cnd pacientul isteric a atins
nivelul de obiect ntreg mature, caracterizate prin teme oedi-
piene triangulare, a fost n stare formeze semnificative cu
ambii pacientul histrionic este fixat la un nivel diadic mai
Tabel 18-2. de personalitate de tulburarea de personalitate
Tulburarea de personalitate
Emotivitate
sexualizat nevoie de a fi
iubit
Control bun al impulsului
Comportament seductiv subtil
competitivitate
de obiect mature, triangulare
de obiectele iubite pot fi
tolerate
Supraeu strict unele
obsesionale
de transfer sexualizate se
gradat sunt privite ca
nerealiste
Emotivitate
lacom cu o calitate
de cerere, care este "rece" mai

Impulsivitate
Comportament seductiv grosier,
neadecvat care la
de scop
de obiect primitive, diadice,
caracterizate prin
masochism paranoia
Apare o anxietate de separare
cnd este abandonat de
obiectele iubite
Supraeu lax o a
primitive, cum ar fi
clivajul idealizarea
de transfer sexualizate intense se
rapid ;;i sunt privite ca
realiste
primitiv al de obiect caracterizate frecvent prin
masochism paranoia.
isterici pot tolera separarea de obiectele iubite chiar ei
pot identifica acele ca fiind principalul lor domeniu de dificultate.
histrionici, pe de parte, sunt frecvent de anxietatea
de separare cnd sunt de obiectele iubite. Supra eul strict alte
obsesionale ale pacientului isteric cu Supra eul lax
tipic al pacientului histrionic cu mai primitive predomi-
nante, cum ar fi clivajul idealizarea.
Cnd isterici ncep psihoterapia sau psihanaliza,
sexualizate de transfer se gradat ntr-un timp considerabil
sunt n general ca fiind nerealiste de
histrionici, pe de parte, aproape imediat
de transfer pe care le frecvent ca pe realiste. Cnd dorin-
sunt frustrate, pacientul poate deveni furios pe terapeut pentru
nu l Zetzel (1968) a subliniat pacientul isteric are capacitatea
--------------------------------------------------------------- ----
de a de sentimentele de transfer
capacitate este intim de abilitatea de a separa realitatea
de cea o a Eului care este la
pacientul histrionic.
care disting tulburarea de personalitate scot
n sa cu tulburarea de personalitate border-
line. Kemberg (1975), de exemplu, a conceptualizat explicit persona-
litatea ca avnd o organizare a subiacente de tip
borderline. nu se att de sexualitatea ct
se de oralitatea (Lazare, 1971).
Pe de parte, cu tulburare de personalitate se
de obicei cu probleme care au de-a face cu sexualitatea
per se sau cu cu obiectele sexuale din lor. femeia
a fost clasic ca sau ea poate fi,
de asemenea, sau poate atinge orgasmul complet, dar fie
n mod fundamental cu ei sexuale. Poate fi
ia un anagajament sentimental sau sexual de un
care este potrivit pentru ea, n schimb
de un indisponibil. O re pentru
pacienta este aceea frecvent
ei ca fiind avansuri sexuale, ea este n mod con-
tinuu de -- un fapt care natura
a comportamentului ei seductiv.
18.2 Sexul diagnosticul
Pe parcursul ntregii istorii a psihiatriei, personalitatea a fost
cu sexul feminin. de a gndi diagnosticul doar
n cu femeile se mai mult cu stereotipurile culturale
de rol sexual dect cu mecanismele psihodinamice. Halleck (1967) a
subliniat n societatea tind nege
propriile nevoi atace pe cei de care se Pe de
parte, n societatea nu se ca femeile nege
nevoile de au exprime agre-
sivitatea direct" (p. 753). Copiii de sex feminin "sunt mai susceptibili
se adapteze la deprivare lege oameni [de ei] prin n
care [femeia un rol nalt dependent" (p. 753). (Hollender,
1971; Lemer, 1974) au observat isterice
culturale despre cum se ca femeile se
adapteze n societatea O uluitoare la
de a vedea personalitatea ca pe o a femeilor
este faptul cu cteva literatura despre tulburare a
fost n ntregime de (Chodoff Lyons, 1958; Luisada et
al., 1974).
n ciuda asocierii predominante dintre personalitatea
feminitate, tulburarea de personalitate a fost extins
la (Blacker Tupin, 1977; Bollas, 2000; Cleghorn, 1969; Halleck,
1967; Kolb, 1968; Lubbe, 2003; Luisada et al., 1974; MacKinnon Michels,
1971; Ma1mquist, 1971). Descrierile isterici se
n sub tipuri largi: cel hipermasculin cel pasiv / efeminat. Cei din
subtipul hipermascu1in sunt analogi n mod direct cu isteric a prin
aceea sunt caricaturi ale cum am notat n Capitolul
16, un studiu asupra 655 de de colegiu (Klonsky et al., 2002) a
att narcisice, ct cele histrionice erau asociate cu
femei care se comportau n mod tipic sexului lor. Ei pot fi "Don
Juani" care se de toate femeile pot chiar
un comportament antisocial. Sub tipul pasivi/ pot fi
"ostentativi" (MacKinnon Michels, 1971), homosexuali flam-
sau heterosexuali pasivi, le este de femei.
dintre personalitatea de nivel nalt perso-
nalitatea de nivel mai poate fi la
fiind n mare parte pe criterii folosite pentru a face
dintre cele grupuri de femei.
ntr-un studiu asupra 27 de cu tulburare de personalitate
Luisada et al. (1974) au marea majoritate erau hetero-
sexuali, dar aveau o de sexuale perturbate.
Comportamentele antisociale, cum ar fi minciuna lipsa de respect a
erau probleme comune n grup, cum erau alcoolul
abuzul de drog. investigatori au identificat att subtipul
pasiv / efeminat, ct pe cel hipermasculin, cu instabile tipice
pentru ambii. dintre ar primi probabil un
diagnostic de tulburare de personalitate unii cu
antisociale, dar ca grup, ei tind mult mai
empatie pentru dect narcisicul unii au
ncercat lege psihopatia tulburarea de personalitate
(Hamburger et al., 1996), literatura aduce un suport mai slab
pentru tulburarea de personalitate este o
de tip feminin a psihopatiei sau a de personalitate antisociale
(Cale Lilienfeld, 2002) . Mitchell (2000) a argumentat prin
feminizarea simptomelor isteriei n timp, isterici au
devenit n teoria practica multe
dintre teme apar la ambele sexe cnd au o tulburare de perso-
nalitate sau Acestea cuprind comportamentul
seductiv, promiscuitatea, gelozia iubirea
capriciile sexualizarea.
18.3 Stilul cognitiv mecanismele de
Un aspect al intrapsihice care de perso-
nalitate este stilul cognitiv. Shapiro (1965) a identificat
stilul cognitiv tipic pentru cu aceste de personalitate ca
fiind "global, relativ difuz lipsit de precizie, mai ales de detalii precise.
ntr-un cuvnt, este impresionist" (p. 111). Cnd un terapeut l
pe un pacient cu acest stil cognitiv "Cum a fost weekendul
punsul este foarte probabil a fi de genul "grozav" sau "de
nici un detaliu de sprijin. fel de este probabil aplicat
figurilor semnificative din pacientului. Cnd o a fost
descrie ea a "E super!". In mod similar, cnd
cu de stil cognitiv o cum ar fi
testarea ei sunt evite se concentreze asupra
faptelor n schimb intuitiv. Cnd un inteligent,
profesionist de mare succes, a fost pus estimeze Statelor Unite,
el a "Nu Cred n jur de 5 miliarde
u
Cnd psihologul
l-a presat pentru a spune ceva mai mult despre subiect, a
recunoscut a spus lumii mai dect
Pacientul nu era ignorant, dar stilul lui cognitiv histrionic l-a se
pe asemenea detalii. Terapeutul poate de
suportat o frustrare de exemplu n de date n
cu istoria a unui pacient.
Acest stil cognitiv global, cu rolul de a impresiona, este strns legat
de folosirea unor mecanisme de de isterici
histrionici (Horowitz, 1977a, 1997,2001). pre-
lucrarea cu scopul de a bloca puternice. Refularea,
negarea, disocierea represia sunt strategii defensive care scad, de
asemenea, pot spune "Nu
cnd ei de fapt vor "Nu trebuie (Horowitz, 1997). n
primele despre isterie, blocare a era
frecvent ca la belle indifference, referindu-se la aparenta de
preocupare a pacientei de simptomele ei de conversie. Stilul cogni-
tiv isteric sau histrionic poate fi vinovat pentru acest de a integra
sau de a detalii ale
Pe de parte, a n
general cu expresii exagerate, menite provoace la
isterici/histrionici global difuz, dar
mult din concentrarea lor este asupra pe care le-o
disociative, precum simptomele de conversie, au fost frecvent
clasificate ca fenomene isterice, chiar au fost la cu
o varietate de diagnostice. Manifestarea cea mai a disocierii
este tulburarea de identitate care att clivajul - n
sensul ale Sinelui diferite se separate -, ct
refularea - n sensul personalitatea nu are de obicei nici o
amintire despre celelalte histrionici
la lor cu disocierea cu tulburarea de
identitate sub au
frecvent amintiri despre lor, care, spusele lor, par
a fi "ale altcuiva".
O avnd simptome disociative a descoperit
pe snul ei drept, dar nu a putut explice cum au La
timp descoperire, ei a n baie la ora 3
noaptea; era ntr-o stare snul ncet cu o de
ras. n scop diagnostic, pacienta a spus: "Trebuie
cum a suferit mama mea". Mama ei tocmai fusese de cancer
la sn. mecanismul de al identifi-
o (MacKinnon Michels, 1971).
Un alt mecanism de final care poate fi att la
isterici, ct la cei histrionici este emotivitatea Emotivitatea
poate apere mpotriva unor
afecte mai profunde, mai adnc, pe care pacientul
le evite (MacKinnon Michels, 1971). Emotivitatea
cu stilul cognitiv impresionist, global ca mpiedice pe
pacientul histrionic fie n contact cu orice afective autentice sau
cu atitudini autentice de sine de
18.4
Deoarece o varietate de comportamente manifeste la ambele sexe sunt
cuprinse n categoriile de personalitate
o evaluare este pentru stabilirea
a tipului potrivit de psihoterapie. Pacieritele cu stiluri de personalitate
tind ntmpine n dintre stadiile
psihosexuale clasice ale ele au unei relative
materne n timpul stadiului oral au n a rezolva
a din ea cu o identitate (Blacker
Tupin, 1977). att isterici, ct cei histrionici au unele
cu probleme orale oedipiene, pacientul histrionic
n mod evident o dificultate mai mare n stadiul mai timpuriu, pe cnd
pacientul isteric este fixat primar n stadiul mai tardiv.
n cazul pacientei histrionice, lipsa de o face se
orienteze pentru gratificarea nevoilor de
(Blacker Tupin, 1977; Hollender, 1971; MacKinnon Michels, 1971).
Ea curnd de a flirta expresiile
dramatice ale sunt necesare pentru a atrage
Pe ce se ea trebuie reprime
sexualitatea pentru a tatei". Cnd
nevoia tuturor ei sexuale poate fi
sn-penis". Ea se frecvent ntr-un com-
portament sexual promiscuu care este n final deoarece
penisul doar ca un substitut pentru snul matern
pe care ea l
Femeia cu tulburare de personalitate a negociat stadiul oral
al cu un grad rezonabil de succes. ea este de
mama ei, dar apare ntr-un stadiu mai avansat al dez-
n stadiul falic de dezvoltare care direct
n nflorire, trebuie se mpace cu faptul ea
nu o poate poseda fizic pe mama ei cum poate ei. Scopul
individului isteric este de a fi obiectul pentru (Bollas,
2000). n cazul ea poate a pierdut n mamei sale
va face tot posibilul pentru a deveni obiectul ei. Deseori,
aceasta poate duce la o autoadaptare n care ea
pentru a ncerca ceea ce vor Multe
femei isterice ncercnd ceea ce cred ele
ar vrea mai mult ca ele fie, prin a fi
deoarece simt au fost n eroare prin prezentarea
de sine a femeii.
Bollas (2000) a observat persoanele isterice tind erotizeze o
istorie de n care ele sunt obiectul erotic al altcuiva. Ele petrec
mult din lor ncercnd "un obiect n (p. 12)
care le va acorda rolul de obiect al al acelei persoane. Feno-
menul partenerilor romantici multipli tipic pentru de perso-
nalitate se frecvent un model fix:
romantic ales nu va fi cel potrivit poate fi,
nlocuit. n acest fel, aceste femei se pentru Ca ele
frecvent poate ca pe singurul care
avut. Acest intens a dus la sentimente de rivalitate de
la active de a o nlocui. n cursul terapiei sau analizei,
multe paciente isterice reamintesc fantasme de
ele percep lor li s-a dat un statut special n cu n
virtutea sexului lor masculin, ele pot de asemenea dezvolte un
resentiment adnc pot deveni foarte competitive cu
anorgasmia a fost clasic cu isteria, simptomatologia
este de fapt mai la cu tulburare de personalitate
sau Unii pot avea o relativ
dar sunt de orice interioare autentice
de iubire sau de intimitate n timpul sexuale. sexuale
..
ale corpului pot fi exhibate prin feluri provocatoare de a se
cu comportamentul pro-
vocator. De fapt, o pacientelor isterice histrionice este
surprinderea re cnd le ca cum ar fi
sau provocatoare sexual. Cu alte cuvinte, o disociere ntre com-
portamentul sexualizataparent cu rol de a atrage
empatia spre cum i va afecta pe sexualitatea poate
fi cu incestuoase din cauza oedipian
de Aceste femei pot parteneri ca un
mecanism suplimentar de mpotriva la
oedipiene. Aceste mecanisme dinamice pot fi ascunse frecvent
devin clare doar o evaluare unele paciente isterice pot
avea pe de lor, altele vor fi refulat
dimensiune a lor n
cu lor poate fi de mnie ca o mpotriva
lor n mod similar, ele pot nu fie de senti-
mentele lor de rivalitate de pe care ele o iubesc.
Dovada dinamicii isterice la o poate veni n schimb din modele
persistente de triangulare, cum ar fi se de
sau din care apar ncet n transfer, cum ar fi
rivalitatea cu alte paciente. dinamica este sau nu
poate de la oedipiene ale fiicei
sale. el inacceptabile aceste sentimente, el i va transmite
fiicei atitudine, care va atunci trebuie le refuleze.
Comportamentul teatral exagerat tipic pentru este
frecvent legat de o din timpurie care a
implicat-o pe aceea de a nu fi recunoscut. Cu alte cuvinte, care
au fost prea de propria prea sau care
au avut prea multe resentimente de nevoile de dezvoltare ale copi-
lului lor pot fi ascultat copilul nu fi recunoscut
a copilului. n acest sens, cei care au crescut copilul pot
fi ndeplinit pentru a-l ajuta pe
copil prelucreze metabolizeze afective
cum a subliniat Riesenberg-Makolm (1996), hiper-
bola sau exagerarea poate fi un efort pe care-l fac pentru a se
de ceea ce se n interior n timp ce i fac pe
remarce altfel nerecunoscute.
Multe dintre mecanismele dinamice ale care se la
pacientele Jsterice se ntr-un mod similar la de sex
masculin. In timp ce femeile isterice sunt frecvent ,,fata tatei",
isterici au fost mamei". Ei pot la probleme
de separare-individuare n lor prin erotizarea obiectului absent
(Bollas, 2000). n momentul n care obiectul matern este departe de ei,
ei mamele cu un alt care le este preferat. De aceea,
isterici din varietatea Don Juan sunt de o com-
ntre frica de separare cea de excludere (Lubbe, 2003). Aceasta
poate duce la comportamente hipermasculine n care ei
cum nving rivalii sexuali prin seducerea a femeilor,
multe dintre ele fiind deja ntr-o cu un alt Precum
varianta sa isteric fie obiectul
poate de la o la alta "obiectul n
tare" doar ca afle nici una dintre ele nu-i afirmarea
pe care el o cere.
Alte sunt, de asemenea, posibile. Unii cu
vor alege un stil de de celibatar, cum ar fi
pentru loialitatea de
mama lor. vor face sexuale pe care o percep
prin hipermasculine solitare, cum ar fi de body-
building. Astfel, ei se pot reasigura sunt
nimic care se inferiori.
Nici o despre isterie nu ar fi referire la incest
la se duc a Freud a crezut la nceput multe dintre
pacientele sale isterice seduse de lor, deoarece el auzise
frecvent astfel de istorii de la pacientele lui. El s-a convins mai trziu
multe dintre aceste istorii erau fantasme din oedipiene.
n vrtejul furtunoase n jurul viziunea lui
Freud era clinicieni au adoptat o fie/fie. Fie
sunt efectiv se duse, fie ele doar dihoto-
mie este mai departe de faptul multe femei victime ale
incestului au fantasme puternice legate de cel care a
comis incestul. Chiar femei care nu au fost violate de lor
pot sexuale sau puternice
de el. n final, un teren de mijloc considerabil unde au loc
erotizate care nu au drept rezultat incestul efectiv, dar care
fantasmele.
n termenii patogenezei legate de dezvoltare a de perso-
nalitate histrionice isterice, un istoric de incest este mult mai probabil
fie la pacienta Aceste paciente pot trece prin
lor repetnd trauma prin unor care
sunt ntr-un fel sau altul, cum ar fi
sau Ele pot ncerce controleze activ o
pasiv, prin ncercarea de a fi ea cea care o mai dect
cea care i se supune pasiv.
Pacienta este mult mai un istoric
de incest efectiv, dar poate fi avut ceea ce a perceput ca fiind o
cu Pacientele isterice au frecvent un care a fost
nefericit cu sa care s-a ntors pentru mplinirea
gratificarea care nu au fost posibile n Pacienta poate
512 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie -
un mesaj implicit ea trebuie
pentru totdeauna pentru a-l salva dintr-o
n pot transmite semne subtile sau chiar declarate de
dezaprobare ori de cte ori fiicele lor interes pentru
n acest scenariu, pacienta poate se de
o incestului, doar sub o Pacientele
isterice cu aceste mecanisme dinamice se pot trezi incapabile
la lor de lor ?i continue
18.5 terapeutice
18.5.1 Psihoterapia
cu tulburare de personalitate n general
bine la psihoterapia sau la Aici,
se pe acei deoarece strategiile terapeutice
potrivite pentru pacientul histrionic cu nivel de sunt
similare cu cele folosite n tratamentul de personalitate
borderline (Allen, 1977) discutate mai devreme (vezi Capitolul 15). Cnd
sunt apropriate, de necesare pentru tratamentul
de personalitate sunt ?i ele discutate.
De?i unii cu tulburare de persoI}alitate se vor pre-
zenta cu un simptom discret, cum ar fi ei ncep mai
frecvent psihoterapia din cauza unei generale cauzate de
lor de Evenimentul precipitant poate fi
desfacerea unei sau a unei de iubire. Ei pot ?i
sentimente vagi de depresie sau de anxietate legate de n
cu partenerul lor actual (MacKinnon ?i Michels, 1971). Spre
deosebire de cu de personalitate din Grupele A
?i B din DSM-IV-TR, pacientul cu tulburare de personalitate se
prompt de terapeut ?i rapid o n
care terapeutul este perceput ca fiind de ajutor. Procesul psihodinamic
va merge n general bine terapeutul la cteva principii
generale.
Principii de
o de n munca este de a se adresa
nainte de ncercarea de a interpreta subiacent. n cazul
pacientului isteric, faptul mai nti trebuie
ca terapeutul se adreseze stilului cognitiv al pacientului, deoarece el
este att de intim legat de lui isterici
ncep frecvent psihoterapia cu ca terapeutul
fie n stare intuitiv, nonverbal global; detalii ale
lumii lor intrapsihice (Allen, 1977). este
frecvent de o ca mama sau fi recunoscut
n Astfel, de a fi auzit este
cu un amestec de (Riesenberg-
Malcolm, 1996). Acestor le este lor va fi
sau de terapeut. o contra-
la exagerate ale este exact
acel tip de Terapeutul trebuie aprecieze ceva important
este comunicat prin exprimarea a de asemenea,
aceste sentimente exagerate un miez de Ceva disperat
i este comunicat terapeutului - ceva de genul: "Te rog,
Te rog, fii atent la durerea mea!".
Chiar cnd terapeutul cu comunicarea el sau
ea trebuie pacientului sunt necesare mai multe detalii
pentru o abordare l pe pacient
articuleze n cuvinte ceea ce este transmis prin sentimente.
Unele bine sunt utile: De ce anume i este
pacientului? Ce vrea pacientul? Care sunt conflictele pe care le simte
pacientul (Horowitz, 1997)? Terapeutul poate ncerce n
cuvinte sentimentele pacientului bazate pe ceea ce el sau ea
din (Gabbard, 1997) poate ajute pe
un al Sinelui mai dezvoltat prin internalizarea
viziunii pe care o are terapeutul asupra lor.
a pacientului isteric este frecvent cea a unei frunze
n vnt purtate de afective puternice. Poate existe o refulare
a ideilor care un sentiment de altul. Prin solicitarea
pacientului isteric de a reflecta la a lua n considerare realitatea
terapeutul l pe pacient co-
nexiunile ideatice dintre sentimente. cum a scris Allen (1977), parte
din acest proces persoanei isterice mai
profund mai autentic. Sentimentele superficiale
mpotriva unor afecte mai profunde mai Pe ce
pacientului pentru aceste afective mai profunde
apare o a pacientului de a lua n
considerare detaliile (Horowitz, 1977b).
Pe ce isterici devin capabili identifice senti-
mentele, atitudinile ideatice, ei un mai mare
al Sinelui-ca-agent n cu mediul exterior mai
dect al a mediului exterior
(Horowitz, 1977b). isterici frecvent unor

... u..\izuale fantasme vii, dar ei le traduc n cuvinte numai
-tul i n acest proces. Astfel,
tifice ceea ce ei vor simt. De asemenea, a
gnduri sentimente nu este periculos.
- --.:i apar gnduri sentimente isterici
.:: - frecvent de a totul despre terapeutului. Ei sunt
-.-fr;::,oo-. T sugestibili, mult despre propria
propriile lor lor vor adopta
,....----'-... astfel nct evite sarcina
-.....L...... .... :: 'e a ajunge n contact cu propriile lor sentimente n
_imilar, trebuie evite le dea multe sfaturi
:ici, care au nevoie ei au resurse considerabile n ei
care abordeze problemele.
n terapie pe termen lung vor procesul de modificare
lor cognitiv duce la modificarea cu obiectele. Pe
ce ncep fie mai n detaliu la sine la
in contexte interpersonale, ei noi de a
(Horowitz, 1977b). n loc de a se vedea pe sine ca
:: a altora, ncep ei un rol activ n
...... -..,f1 area unor de cu Ei o
:ate de a compara faptele efective din interpersonale cu
",'e e interne frecvent suprapuse peste externe. n final,
entarea de sine a copilului pasiv, att de pentru pacientul
- este de o reprezentare mai care
.:atea sexualitatea. poate dureze ani
e. deoarece resimt frecvent pierderea stilului cognitiv
ca pe o la adresa unui sentiment fundamental de
:ate,
- psihoterapia de persona Htate isterjce
r
munca
-::Grul transferului este un vehicul primar pentru schimbare .
. emele pe care le pacientul n din afara terapiei
= reproduse n transfer. psihoterapia cu isterici poate
de mnuirea a transfe-
mai ales a transferului erotic, este o de
-:>eutic. .
nagementul transferului erotic
ciuda mari a fenomenului transferului erotic, nu doar
- isterici, dar la nu primesc o formare
- - n managementul terapeutic al sentimentelor de transfer. O
care se lupta cu sentimentele sexuale ale unui pa-
-ent de ea a prezentat problema supervizorului n psihoterapie,
Grupa B. de personalitate 515
un analist. El a prin a se n cap a replicat: "Nu
ce voi, fetele, cu Istoric, un sexism subtil (sau
nu chiar de subtil) a penetrat programele de formare n psihoterapie.
Deoarece marea majoritate a rapoartelor despre transferul erotic n
de la Freud n prezent, s-au referit la paciente care se
de sau lor supervizorii
au promovat uneori, n mod inadvertent, printre lor
o atitudine denigratoare, la adresa pacientelor care un
transfer erotic. Un rezident care ncepea formarea n psihoterapie i-a
spus supervizorului lui era nesigur asupra felului n care
abordeze primul pacient n psihoterapie. Supervizorul lui l-a informat:
"Este foarte simplu. cum seduci o femeie?". Super-
vizorul a continuat prin a-i o analogie ntre "a prinde" pacientul
ntr-un proces psihoterapeutic a seduce o femeie. atitudine
este pentru o de a "te
bucura" de transferul erotic, mai dect de a-l analiza a-l

Deoarece termenul este folosit lejer pentru a descrie un de
diferite ale transferului, o a fenomenului este
pentru discutarea managementului. Person (1985) a conceput
o care se psihaterapiei, precum psihanalizei:
Termenul transfer erotic este folosit ntr-un mod cu termenul iubire
de transfer. Se la un anumit amestec de sentimente tandre, erotice sexuale
pe care un pacient sau o le are de analistul sau analista lui care, n
calitate, o parte din transferul pozitiv. Componentele sexuale ale
transferului singure un transfer erotic trunchiat, unul care nu s-a
dezvoltat pe deplin sau care nu este re pe deplin (p. 161).
La isterici, transferul erotic se de obicei gradat
cu o o considerabile. sexuale pentru terapeut
sunt frecvent re ca egodistonice, pacientul mplinirea
acestor ar fi
histrionici borderline pot dezvolte Aun sub tip de transfer
erotic numit frecvent transfer erotizat (Blum, 1973). In contrast cu iubirea
de transfer pacientul aflat n tumultul unui transfer erotizat
are o cerere tenace pentru gratificare Din cauza
defectelor Eului la realitatea lor precum cea
sunt indistincte, ei lor cu privire la
cu terapeutullor ca de dorit. Aparenta lor in-
la transgresarea bariere lor incestuoase simbolice poate
dintr-un istoric din de a fi fost victima unor
sexuale efective de sau de alte figuri parentale (Blum,
1973; Kumin, 1985- 1986).
Deoarece este la isterici, psihoterapia este
o care este inerent stimulatoare. de intimitate n
cu repetate la
vor fi privite ca excitante n mod continuu de
isterici. Unii pot chiar dezvolte ceea ce Bollas (2000) a numit la
transfer, deoarece terapia este re ca o
pot dori ca tratamentul continue la nici un interes
pentru terminare. isterici, desigur, vor aborda terapeutul ca pe
un "obiect n pentru care ei pot deveni obiectul
terapeutul este menit fie atras puternic de
pacient, care va face mari eforturi n ceea ce
manierele comportamentul, n ncercarea de a atinge acest scop.
Spectrul transferurilor care merg de la cel erotic la cel erotizat este
descris pertinent de Person (1985) ca fiind "att o de aur, ct
un cmp minat" (p. 163). Aceste transferuri pot scena pentru
acting-out-uri de contratransfer devastatoare. Sexul ntre terapeut
pacient a stigmatizat grav profesiile din domeniul mintale, a
ruinat carierele unui de le-a cauzat
psihologice severe care le sunt victime (Gabbard, 1989;
Gabbard Lester, 2003; Pope Bouhoutsos, 1986). Studiile au revelat
10% dintre s-au angajat ntr-un astfel de
comportament (Gabbard, 1989), astfel nct acesta nu poate fi respins
ca fiind o doar a terapeutului cu serioase.
dintre par att a o vindecare
pentru ei ct a face o ncercare de vindeca
(Twemlow Gabbard, 1989).
Aspectul de de aur" al transferurilor erotic este cel care i
terapeutului o recapitulare in vivo a unei din trecut n
a de transfer. Astfel de le tera-
lor ce aduc ei n similare din afara
terapeutice. Astfel, problemele pe care le are un pacient cu iubirea
sexualitatea pot fi examinate pe ce se ntr-o
unde pacientul nu va fi exploatat sau abuzat. A scoate aurul
n a fi de cmpul minat cere din partea
ca ei adere la patru principii de (Tabel 18- 3).
Tabel 18-3. Ma nagementul terapeutic al transferului erotic.
1. Examinarea sentimentelor de contratransfer.
2. Acceptarea, ntr-un fel nonexploatator, a transferului erotic ca material terapeutic
important de
3. Evaluarea multiple ale transferului n sa de la o
aprofundare a procesului terapeutic.
4. Interpretarea dintre transfer att prezente, ct trecute.
legate de sex clar definite n expresia transferului erotic,
voi lua mai nti n mnuire a transferului erotic n general ?i
apoi voi examina aspectele specifice ale fenomenului, determinate de
sexul pacientului.
Examinarea sentimentelor de contratransfer. de contra-
transfer ale terapeutului la sentimentele de transfer erotice ale pacien-
tului pot reprezenta contra transferul n mod ngust ca o reactivare a
unei din trecutul terapeutului, iar n mod larg ca o identificare
cu un aspect proiectat al pacientului sau ca un amestec din ambele
(Kumin, 1985-1986; Sandler, 1976). De?i pacientul poate reprezenta un
obiect interzis, dar excitant sexual din trecutul terapeutului,
terapeutului pentru pacient poate, de asemenea, fie de
a unei figuriparentale din faza de dezvoltare
a pacientului. Astfel, prima n monitorizarea contra-
transferului, respectnd practica psihiatriei dinamice, este pentru
evaluarea relative a propriilor lor versus
cele ale pacientului. care managementul transferului
erotic ntr-o psihoterapie o de tratament
personal vor fi, a?adar, serios dezavantaj
Cteva modele obi?nuite de contratransfer sunt legate de transferul
erotic. Primul, obi?nuit la care paciente
este de a vedea transferul erotic acolo unde nu deloc.
pot la propria lor prin
negarea ei ?i s-o n schimb la pacientele lor, pe care le
drept "seductive". n aceste rezidentul care este
presat dea detalii de ce pacienta sa este sau de ce este ea
sexual n el nu poate adesea prezinte dovezi
Din cauza n cu propriile sale sexuale, el le-a
evitat, a?a cum pacienta evite ei sexuale.
De?i evitare poate reflecte simplu anxietatea n
a avea sentimente sexuale n psihoterapie, ea poate fi ?i o repetare a
pacienteUa propria lui pentru fiica sa
(Gorkin, 1985).
O posibilitate este aceea nerecunoa?terea a pro-
priilor sentimente sexuale ale terapeutului de poate o
subtil pe dezvolte un transfer erotic. Perspectiva
pe care o are subiectivitatea
terapeutului asupra transferului pacientului. Transferul erotic, n mod
particular, poate reflecta semnificative din partea tera-
peutului (Gabbard, 1996). Aceste pot implica o varietate de
factori, inclusiv terapeutului, nevoile lui, punctul lui de
vedere teoretic, contra transferul lui ?i chiar elemente cotidiene cum ar
fi sexul, ?i vrsta terapeutului. ace?ti factori pot
518
-e:ermine n parte cum l vede pacientul pe terapeut, autoobservarea
= l va ajuta pe terapeut ceea ce vine
- la pacient ceea ce din terapeutului asupra pa-
cu isterice histrionice sunt foarte
.::-' ... ;.aestibili, cred terapeutul vrea ca ei se de
::: in transfer, ei pot se conformeze rapid.
a a doua de contratransfer este rece ca
- .:onfesiunile pacientului despre sale sexuale de terapeut
-cKinnon Michels, 1971). Pentru a controla orice sexuale de
: -tratransfer la sentimentele pacientului, terapeutul poate
-; mai empatie mai distant. "ncorsetare" a
:.uor la a controlului asupra
-;:-ulsurilor sexuale care par
a treia de contra transfer este anxietatea
::eama sentimentele sexuale - fie n pacient, fie n terapeut -
de sub control. anxietate l poate face pe terapeut
-::nbe de la expresiile de iubire sau de
::: ?acientului sau interpreteze prematur aceste sentimente ca
o digresiune de la sarcina Atunci cnd un
.:4?ut i spune ntr-un mod nepotrivit pacientei sale el nu
?crmite ca terapia fie de la scopul de sentimentele ei
:nI el, el o se limiteze la problemele din afara terapiei
::e au adus-o la tratament. Astfel de anxioase de a elimina
::mentele erotice de transfer le pot transmite mesajul
::imentele sexuale sunt inacceptabile posibil o
_une care frecvent sentimentele acestor Dezgustul
:.. al terapeutului este legat de mesajul ascuns din transferul
- c intens anume terapia este - doar sexul sau "..iubirea"
-indeca (Gorkin, 1985).
--: cel de-al patrulea model de contratransfer, care poate fi mai
';;os dect celelalte, pot ncuraja sentimentele
ce pentru gratificare a lor care
detaliile fantasmelor sexuale ale lor, pot
- :ost n profesia aceasta deoarece doresc fie
:i. Sub ei pot o prin excitarea
sexuale futile ale lor. Acest model poate fi
din ale acestor n care ei s-au
de de sex opus doar pentru a fi Prin practica
terapiei, indivizi pot ncerca inverseze acea din
--- Astfel, trebuie fie de propriile lor
_ :e n cum nota Kumin (1985- 1986): "Att
. atea, ct incapacitatea analistului de a interpreta cu
: tele n transfer ale pacientului () apreciere nu doar a ce
.....:... e pacientul, dar a ce pe cine analistul" (p. 13).
B. de personalitate 519
Kumin a sllgerat terapeutului de pacient pot
reprezenta o mai dect o
pacientului de terapeut. Numeroase procese psihoterapeutice s-au
blocat n tumultul unui transfer erotic intens, deoarece terapeutul era
prea ocupat se bucure de sentimentelor sexuale.
Acceptarea, ntr-un fel nonexploatator, a transferului erotic ca
material terapeutic important de Un terapeut poate
pacientului sentimentele de iubire sau cele sexuale sunt
aspecte acceptabile ale terapeutice. Terapeutul poate
un comentariu cu scop cum ar fi: "n psihoterapie, este
posibil ai o varietate mare de sentimente - iubire, invidie,
mnie bucurie -, toate trebuind fie tratate
ca subiecte acceptabile de ca fiind de
pentru terapie". este transferul erotic poate
servi drept la altui material p terapie, este de obicei
o eroare interpretezi imediat asemenea sentimente drept
Pentru a ce anume din trecut este repetat, transferul
erotic trebuie fie se dezvolte pe deplin.
Freud (1914/1958) a folosit termenul acting-out mai nti pentru a
descrie unui pacient de a repeta n ceva din trecut mai
dect verbalizeze acel fapt. li
se poate spune sentimentele care se n terapie vor procura
importante despre sentimentele care se n celelalte
ale lor, att trecute, ct prezente. un pacient ca
terapeutul gratifice terapeutul poate
sublinia nu gratificarea poate la o mai
a ceea ce se n alte Terapeutul trebuie
minte transferul erotic poate fi extrem de pentru pacient
(exact cum poate fi pentru terapeut), nu doar din cauza
pe care o aduce, dar pentru poate fi jenant. Terapeutul poate dori
comunice o a pacientului: este
greu dureros pentru sentimentele acestea
n stare le dar le putem explora
poate vom fi n stare mai bine problemele care
v-au adus aici".
Evaluarea multiple ale transferului n sa de
Transferul erotic este o n sensul ceva este
repetat mai dect reamintit verbalizat. nu trebuie
cu "ceva care trebuie imediat", cum
o fac deseori cum tocmai am notat, transferul
erotic este, de asemenea, o comunicare care ar trebui
Precum toate celelalte fenomene mintale, transferul erotic este
':eterminat de principiul multiple. Nu trebuie luat n consi-
ierare simplu, ci este mai bine fie explorat prin
:iSocierile, visele amintirile pacientului, pentru toate sale
dintre care unele pot fi n cadrul psihoterapeutic,
:: . o fluiditate a sexului a sexuale (Gabbard
" ilkinson, 1996). De exemplu, transferul erotic al unui pacient
de o poate reprezenta homo sexuale pasive chiar
terapeutul sexului opus (Torras de Bea, 1987). Deoarece
erotic trebuie n termenii sale ntr-un
=- ment particular din terapie, terapeutul trebuie evalueze ce a
:-::-ecedat dezvoltarea lui ce nflorirea lui.
Un pacient nceput de terapie cu terapeutul spunnd fusese
enorm de acestuia din ce a comentat ct de
-ult interpretarea terapeutului l ajutase n munca sa, pacientul a nceput
ceea ce tocmai spusese, sale se deteriorau. Pe
.:e a continuat el a recunoscut avusese fantasme sexuale n
LI terapeutul el credea terapeutul l putea ajuta numai ejaculnd n rectul
pentru a-l face mai masculin. Terapeutul a subliniat pacientul devaloriza
=."torul insight-urilor pe care le primise n cramponndu-se de o
a faptului o era singura cale prin care putea fi
:.'utat. pfcientul a recunoscut el are nevoie devalorizeze ajutorul terapeutului,
:rruct se inferior de acesta, despre care a spus este "pe Muntele
imp". Terapeutul a explicat apoi invidia pacientului crescuse pe ce
-..35e ajutat, astfel nct sexualizase transferul pentru a devaloriza ajutorul.
--ight-urile terapeutului nu ar fi fost deosebit de eficiente sau folositoare, ar fi fost
-ult mai de invidiat.) Drept pacientul a spus sentimentele sale
de a fi fost ajutat cu sentimente de umilire, deoarece trebuia
terapeutul ceva ce pacientul nu ceea ce l se

-cest caz, transferul erotic al pacientului era o cale de a se
-::-otriva invidiei sale n cu terapeutului prin
__ -alorizarea acesteia. Sexualizarea n transfer poate fi o cale de
-'potriva altor sentimente.
lin pacient o vedea pe terapeuta sa pentru ultima nainte de plecarea
- -esteia la programului ei de formare din El i-a spus
- illm cu o nainte n care o l pe unul dintre
::=::: a observat pacientul beneficieze de terapeutei a ntrebat-o
:-e terapeuta sa nu ar putea lucru cu el. o
la cerere, terapeuta l-a ntrebat cererea lui ar putea
- de terminarea terapiei. Pacientul a mai nu ar vrea se
la acel subiect. Terapeuta i-a apoi pacientului
pa B. de personalitate 521
de a sexualiza lor poate fi o mpotriva cu durerea
cu terminarea.
Sexualizarea unei este un fenomen frecvent (n
terapie n n general). Ea la evitarea procesului de doliu
legat de pierderea unei figuri importante. n
pacientului de a avea o cu terapeuta sa era o cale de a
nega natura a un poate la un nceput
mai dect la un multe cazuri de ale
limitelor sexuale terapeut-pacient se n jurul datei
(Gabbard Lester, 2003). Sexualizarea poate fi o
mpotriva pierderii care i face pe cei doi membri ai diadei terapeutice
se angajeze ntr-o negare
care iubirea de transfer ca pe un natural
de la capacitatea lor de trec cu vederea
partea mai a transferului erotic. Una dintre multele istorii
spuse despre dr. Karl Menninger
o femeie de 40 de ani oarecum a fost la Clinica
Menninger timp de peste un an nici o schimbare n starea sa. Ea
dezvoltase un transfer erotic intens ?i de psihoterapeutul ei.
Doctorului Menninger i s-a cerut asupra cazului, deoarece se ajunsese la un
blocaj terapeutic. n cea mai mare parte a interviului, pacienta a subliniat de repetate
ori marea ei iubire pentru terapeutul ce a ascultat protestele ei de iubire
timp de cteva minute, dr. Menninger a spus: l-ai iubi cu te-ai
face mai bine pentru el".
Dr. Menninger se adresa care deseori se chiar sub
iubirii de transfer a unui pacient. transferurile
erotice frecvent o agresivitate un sadism considerabile,
chiar att de mult nct un transfer erotic poate fi considerat o de
transfer negativ (Kumin, 1985- 1986). Explorarea de transfer
pentru o n mod regulat de a-l de
a-l pune n dificile sau de a-l distruge pe terapeut. Cererile unui
pacient pentru trecerea barierei sexuale pot fi att de chinuitoare, mai
ales n cazurile variantei erotizate tipice pentru histrionici
borderline, nct terapeutului i este de fiecare Terapeutul
poate se folosit transformat ntr-un obiect de gratificare a
nevoilor, a este de a mplini cererile inadecvate ale
pacientului (Frayn Silberfeld, 1986).
522
Dna KK era o de 24 de ani care la
un nivel borderline de organizare a Eului care avea un istoric de abuz sexual de
rude de sex masculin. Ea a dezvoltat un transfer intens erotizat de
-erapeuta sa aproape imediat. Flirta cu ea n mod provocator n atingnd
- r piciorul terapeutei cu propriul ei picior ntrebnd: Dna KK
_ s n mod constant terapeuta ei putea o doar
- se culca cu ea. A vrut, de asemenea, orientarea
:>:apeuta a frustrat pacientei de a distruge lor prin
'-az formarea ntr-una pacienta continuat eforturile de
aducea n n mod regulat fantasme sexuale explicite n cu
I
--a::>eu ta ei:
mngi corpul- spatele tale, fesele tale. ating repede cu
_ . cu mna. Suspini strnsoarea peste spatele meu.
-=-:: ncet n urechea ta am fac dragoste cu tine. masez snii
-;:et i i abdomenul duc mai jos spre ta. partea
- a feselor tale n timp ce masez clitorisul cu limba mea. Continui te
'-ut, te sug te mngi cu limba mea. Suspini cu ca cum ai avea
-3asm. fesele o storc ncet snii mi trec degetele peste
ul la ncep ling clitorisul din nou mi nfig limba n
:eriorul Apoi ling sug clitorisul n timp ce mi introduc ncet mai nti
apoi degete n tine. Ai un orgasm lung, care se cu
- pe eu
_ -u mai e nevoie de spus exprimarea de a unor asemenea
--tasme a pe se precum
ar fi ntrerupt fantasmele, ea fi revelat disconfortul
.:zaprobarea de sentimentele de transfer ale pacientei. ar fi
- ar fi fuzionat ntr-o pereche
n final, pacienta a unele dintre sentimentele agresive subiacente care
-tau sub mascarada transferului erotizat. Ea a comentat de
- sunt doresc te gonesc. Probabil te respingi.
_ oe fac oare? vreau placi. Dar deoarece
-!.J ci e exclus, diXlr te gonesc. E o pordrJe,nu-J eu vi'ld reJapa noastri'l in
_ feluri: fie ne futem, fie te fac
-- mare parte, dna KK a paralizat-o pe care s-a
- -i prin frustrarea pacientei. O consulta cu un
_: a ajutat-o pe era de un proces
';entificare astfel nct limitele profesionale normale ale
__ terapiei dure ?i nerezonabile. Cu alte cuvinte, un obiect
_ irustrant din trecutul pacientei fusese proiectat n care
"':entificat cu acest material proiectat. Mai mult, propria-i
--e de pentru controlul nencetat al terapiei pe care
- -ta l exercita a contribuit la sentimentul orice ar
__ :i
e ce psihoterapia a continuat, a devenit clar
era doar vrful unui aisberg. n timpul unei
= KK a povestit un vis n care se afla ntr-un birou de tehno-
ca B. de personalitate 523
logie. Exista o care putea traduce gndurile pacientei, astfel nct
ea nu trebuia i le terapeutei sale. n asocierile pacientei la vis,
ea a recunoscut sale de nu erau cu
sexuale, ci mai mult o ca terapeuta o n
intimitatea ei. Terapeuta a ajutat-o n cele din pe dna KK
sa pentru sex era de fapt o de fuziune, o ca
terapeuta gndurile ca ea nevoie le
de ntoarcere la starea
este frecvent o a transferurilor erotice erotizate
n diada poate fi
mai de fuziune.
Interpretarea dintre transfer att prezenteI
ct trecute. O interpretare a transferului erotic va reduce
frecvent inerente iubirii (Kumin,
1985- 1986). Pentru a evita o interpretare terapeutul ar putea
avea nevoie formuleze n interpretarea pentru a fi ajutat n
ceea ce sale de contratransfer chiar nainte de a i-o
comunica pacientului. Momentul de transfer este o
de O linie de urmat este de a le evita
cnd subiacente cu trecute cu extra-
prezente sunt aproape de realizarea Tera-
peutul poate folosi modelul unui triunghi al insight-ului, descris n
Capitolul 4, pentru a construi ntre sentimentele de transfer ?i
trecute, precum ntre transfer
prezente. Prin faptului iubirea este o
a ceva din trecut, ntrebnd pacientul este o
a unor trecute, terapeutul poate terenul
pentru interpretative. o
n general, trebuie evite le cu tulburare
de personalitate faptul iubirea pe care o simt pentru
ei, "nu este Din perspectiva pacientului, este
extraordinar de Ar fi mult mai potrivit, ca nu spunem empatie
pe iubirea pe care o sim
pentru terapeut este att ct un rezultat al n senslL.
din sentimente care au fost de obiecte
din trecut (Gabbard, 1996).
O transcriere a unei de psihoterapie poate
ilustreze ceva din tehnice folosite pentru a interpreta
transferul erotic.
524
Dna LL era o n de 26 de ani, cu un diagnostic de
tulburare de personalitate Era de ori pe de
un terapeut ntr-o psihoterapie cu accentuarea
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinami -
"r psihoterapia cu plngeri de anorgasmie, dureri de cap,
e: -onstante, de "a sta pe cele picioare ale ei",
o preocupare de a fi prea
-..il celui de-al doilea an de tratament, ntr-o a avut loc
-eu cu mine nu ne Nu ne vedem mult cnd o
81 n ut fac azi din nou la povestirea mea, dar cnd
-a s-a schimbat. Nu ce spun vrea fiu cu
= ?e dar nu de ce. Probabil pentru am
meu nu mi-o deloc. Cnd nu am nimic de spus,
-..i am sentimente pentru - am chiar
.:s asta. Sunt feluri de sentimente pe care le aici -
: ca meu vrea
" este cnd vreau n cu
_ re:;te)
._ aHlt un sentiment chiar acum cnd oprit n mijlocul unei
-reau spun. E ridicol (cu mare ezitare). Nu pot doar vin aici ...
.. . gndesc: "Vreau fac dragoste cu tine".
- acesta. Asta nu sunt eu.
_ _-\ gndi putea avea sentimente sexuale este att de
__ :rll nct nu acele sentimente ca fiind
- proprii?
= '"'UI simplu nu sunt Nici cu meu.
.: strns, dar mintea mea vrea
_ am aceste sentimente. Mai ntoarce la sentimentul
- :neu am nevoie de o atingere cu mna pe spate.
- ___ Este deosebit de inacceptabil pentru
uale pentru cineva pe care l ca pe un ntreb
ntmplat cnd n cu .
. --::D fost ntotdeauna pentru tata. Cnd m-a de-a lungul
- :n-a condus la altar, mi-a spus am fost ntotdeauna preferata sa din
" ale sale. N-ar trebui vorbesc Trebuie plec merg cu
:: :ul meu petrec seara cu el, dar gndurile mele vor fi cu
__ ca cum ar exista o similitudine ntre de
entul de prin aceea ambele fac fie
n
- -:3. terapeutul a o ntre transferul erotic
,,_:k!"'::::: _. sentimentele ei de Sentimentele sexuale sunt
- ambele ea le vede ca fiind incompatibile cu
_ altminteri asupra terapeutului asupra ei.
- egat sentimentele de transfer de cu
525
terapeutul aceste de cu ei, o

Aceste patru principii de i pot fi de ajutor psihanalistului
care un pacient ce se cu sentimente erotice de transfer.
aderarea la aceste principii o gndire
cum au de mult pasiunea judecata. Chiar prin
natura lor, sentimentele de iubire sau de tind provoace
puneri n act att la pacient, ct la terapeut (Gabbard, 1994). Cu alte
cuvinte, ambele persoane sunt predispuse capacitatea
asupra caracteristicilor contratransfe-
ale sentimentelor, deoarece ele par att de reale de pu-
ternice. trebuie monitorizeze atent de la
practica lor standard ca pe o cale de a se alerta pe ei
de punerile n act Cteva semne de sunt
deosebit de utile n de monitorizare a limitelor
(Gabbard, 2003): extinse dincolo de lungimea lor
reducerea sau gratuitatea
pacientului despre propria reverii constante despre pacient,
acordarea unei deosebite sale n ziua
pacientului, pacientului sau orice de contact
fizic, a dori pe pacient ntr-un cadru non clinic a
imagina salva pacientul din nefericirea sa (Gabbard
Wilkinson, 1994; Gutheil Gabbard, 1993). Cnd ncep
observe de-a lungul acestor linii sau sunt de
sentimentele erotice de pacient, ar fi o consul-
tare sau o supervizare de la un coleg respectat. este
probabil pentru n mod regulat
consultarea cnd un pacient cu un transfer erotic sau cnd
au unui contratransfer erotic (Gabbard, 1996, 2003;
Gabbard Lester, 2003). Sentimentele sexuale n pot fi
poate oscila nainte napoi ntre terapeut
pacient doar ocazional existe la ambii
trebuie fie nu care au senti-
mente sexuale de terapeut vor la eforturile de interpre-
tare. Unii histrionici borderline pot sen-
timentele n se arunce la picioarele terapeutului, stea
n lui sau pasional cnd se spre
n asemenea cazuri, terapeutul trebuie limite ferme.
pot nevoie li se trebuie se la
locul lor contactul fizic ntrece limitele. Uneori, este de ajutor un
comentariu "Psihoterapia este un tratament verbal care
poate doar n anumite Una dintre
acestea este ca pe scaunul iar
eu pe al meu/!o
sex n transferul erotic
,,;> a rapoartelor de caz care transferuri
tizate sunt ale pa<:ientelor cu Lester
- tiat rapoartelor implicnd
.:-e reflecta raritatea a iubirii n
a speculat anxietatea pacientului n
ca o care face
oate inhibe mult expresia senti-
de ca o Lester a
- -emenea, pasivitatea din terapia
...... . regulii rolului sexual masculin activ
\ri Lester nu s-a coroborat cu cea a tuturor terapeutelor.
dzut scenariul mamei falice al lui Lester ca aplicabil doar
-.-.------- -e sex masculin care cu terapeute. Ea a
este mult mai inacceptabil fie pasivi
de o femeie dect exprime sentimente sexuale directe.
- "'::ependent poate pe unii se apere m-
-5Cillenea sentimente "ntorcnd masa" folosind sentimen-
:ransfer pentru a restaura un sens al masculine.
eie terapeut un pacient apare o
- de sex - anume, riscul de atac. pacientul are
_ de personalitate sau borderline un
-='pulsului, O poate fi n pericol ntr-un cabinet
!Dreta transferul unui pacient agresiv impulsiv poate
::le folos, limitele trebuie stabilite clar. n unele cazuri,
- -erminarea tratamentului, deoarece nu este posibil
context unde o de atac. Terapeutele
- cu apare un transff'Y f'YODC 5;;m f'yotizat
(Gabbard, 2004). Poate acest pacient
--ma n domeniul fantasmei explo-
-catia? Sau discutarea despre fantasma poate
de cnd pacientul crede terapeuta
tact sexual efectiv?
att de multe cazuri de paciente cu transfer erotic
=- __ =on (1985) a observat clinicienii pot avea impresia
__ ale n terapie sunt specific exclusiv legate de psiho-
___ T care au fost de un
...... 1: =- pot refuleze sau nege transferul erotic din cauza
osexuale, unii un transfer erotic sau erotizat
deschis de terapeutullor care trebuie
;:, --ematic. n multe cazuri, transferul sexualizat este o
-=- :uiTa unor sentimente mai inconfortabile de iubire de
s.- ;lt greu de exprimat (Gabbard, 1994).
527
Clinicienii au observat deseori care sunt buni
pentru psihoterapia de tip psihodinamie sunt
buni pentru psihoterapia de grup. Astfel este cazul cu
isteriei, care devin frecvent "stele" n grupul lor. Ei sunt nalt
de membri din grup pentru abilitatea lor de a exprima
direct sentimente pentru grija preocuparea lor pentru din grup.
Stilul cognitiv al pacientului isteric asociate de refulare
negare pot fi confruntate destul de eficient n psihoterapia de grup.
din grup i vor ajuta pe isterici cum au
de distorsiona viziunea asupra lor a altora prin omiterea
detaliilor din de De exemplu, cnd o
a descris cum a fost ca fiind cnd ea
era doar cu un la locul de
din grup au poate trecea cu vederea ceea ce spusese (sau
cum o spusese) n Mai mult, ei au felul n care
s-a comportat similar n grupul cum
ignore semnalele de flirt pe care le transmise se din grup.
isterici n general un transfer matern pozitiv
de grup ca ntreg. Ei iau terapia de grup ca pe o oportunitate de a primi
ceva din grija despre care ei cred le-a lipsit n Ei
sunt, bine urmeze terapia de grup ncurajeze
pe o ca pe o histrionici pot
fi mai problematici n grupuri, deoarece ei vor distrage frecvent
de la cernd fie ei n centrul prin
floride ale Asemenea pot fi eficient n
psihoterapia de grup doar sunt n psihoterapie similar
cu psihoterapia de grup a borderline (vezi Capitolul 15).
18.6 Concluzii
Continuum-ul de la histrionic la isterie cuprinde un domeniu al
patologiei de caracter cu o serie de la
de-a lungul acelui continuum. nainte de a dezvolta un plan de
tratament, trebuie mai nti evaluat pacientul n termenii
histrionice versus isterice trebuie n ceea ce
potrivirea pentru terapia versus cea care va urma
evaluare. pot gratifiea terapeutul el
trebuie fie de pericolul de a ignora transferul negativ care
se ascunde n spatele de a-i face terapeutului. Precum
tulburare de personalitate unii histrionici pot
-ea. o lor, precum lor
--_ atrage pe De aceea, declinul lor de a fascina poate
- -'at cu depresive, dar poate mai autentici n
-- lor Pe de parte, acest declin al al
__ sexuale poate la o disperare mai mare n
de ei a terapeutice. trebuie fie
_ la n de dezvoltare
- ...::e au o profunzime dincolo de
.;;: de atractivitatea
de personalitate 529
19. Grupa C
de personalitate

Cele trei de personalitate clasificate n Grupa C conform
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) - obsesiv-com-
- sunt grupate pentru
persoanele cu aceste au n comun drept prin-
anxietatea sau frica. O
este cu tulburarea de personalitate (TPOC),
dar nu o pentru celelalte car ac-
teriologice ale Grupei C. Faptul toate cele trei de perso-
nalitate sunt tratate n capitol mic de
la literatura n ceea ce tulburarea de
personalitate
TPOC este o tulburare n Studiul Epidemiologic
asupra Alcoolului Corelate 2001- 2002 (Grant et al., 2004),
TPOC a avut cea mai mare n cu 7,88%.
este frecvent cu tulburarea
(TOC).
ntre TOC (sau nevroza TPOC se
pe dintre simptome de caracter persistente.
cum a fost descris n Capitolul 9, pacientul cu TOC este invadat de
gnduri recurente este obligat ritualuri
comportamentale. Aceste simptomatice sunt, n general,
s:cstrm' ce, pacientul recunoscndu-le ca probleme n general dorind
de ele. n contrast, care constituie diagnosticul de
'orm DSM-IV-TR (Tabel 19-1) sunt modele comportamentale
gul care pot fi egosintonice. Aceste nu le
obligatoriu ?i chiar pot fi privite ca foarte
...... t2ii"\-e . studiile pe medici anumite
sesiv-compulsive contribuie semnificativ la succesul ca medic
1985; Krakowski, 1982; Vaillant et al., 1972). Devotamentul
__ r-;- de tipic persoanei obsesiv-compulsive poate duce la
portante ?i n alte profesii dect medicina, profesii n care
tru detalii este succesul n sfera
e mare pentru oameni. i greu de
i frecvent apeleze la ajutor psihiatric.
dintre TOC ?i TPOC n DSM-IV-TR este folo-
controverse privind suprapunerea celor
_ _ "'eL :-:erii le de diagnostic DSM- IV-TR pentru tulburarea de personalitate
pen-aziv de preocupare pentru ordine, control mintal
"lIDnaJ in detrimentul deschiderii ncepnd precoce
._Ia prezent ntr-o varietate de contexte, cum este indicat de
tru (sau mai multe) dintre
_1!.III!(JCUoat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, n
obiectivul major al este pierdut
"1IIi1iti care cu ndeplinirea sarcinilor (de ex., este
.... _1Iil realizeze un proiect, deoarece nu sunt standardele sale
tricte)
\" de devotat muncii la
.""'>1" recreative a (fapt nejustificat de o necesitate
scrupulos inflexibil n probleme de moralitate, sau
nejustificat de o identificare sau
se debaraseze de obiecte uzate sau inutile, chiar cnd acestea nu
elege sarcini sau lucreze cu n de cazul cnd se
ct modului lui de a face lucrurile
stil de avar de a cheltui, att de sine, ct de banii
. drept ceva care trebuie strns pentru viitoare catastrofe
.. _-.1 rigiditate
Manual statistic?i diagnostic al
ltale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, a
revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Copy-
_..-..... '. ,\merican Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
. de personalitate
531
diagnostice. Simptomele de au fost, de
asemenea, raportate ca tranzitorii n timpul terapiei psihanalitice
la cu TPOC (Munich, 1986). studiile empirice
faptul o de de personalitate pot la
cu Tac. ntr-un studiu, mai de dintre
cu TOC au ndeplinit criteriile de TPOC (Rasmussen Tsuang, 1986).
De fapt, cel mai frecvent diagnostic caracterologic al acestui a
fost tulburarea de personalitate cu elemente evitante, dependente
pasiv-agresive. Un studiu (Baer et al., 1990) care a analizat 96 de
cu TOC a semnalat doar 6% aveau un diagnostic de TPOC
pe Axa II. au TPOC este semnificativ mai
la cu TOC dect la cei cu tulburare de
tulburare (Diaferia et al., 1997) este de
ca simptomele obsesionale se asocieze mai cu de
TPOC dect cu ale altor tipuri de de personalitate
(Rosen Tallis, 1995). ntr-un studiu scandinav de comorbiditate ntre
TOC de personalitate (Bejerot et al., 1998), 36% dintre
cu TOC au fost cu TPOC. Un studiu controlat
care a inclus 72 de cu TOC 198 de rude de gradul nti
(Samuels et al., 2000) a o mai mare a TPOC n familiile
cu TOC, sugernd poate exista o etiologie
pentru TPOC Tac. n ciuda incertitudinii n
dintre TPOC TOC, n general ele sunt discutate separat
terapeutice care sunt diferite.
19.1.1
psihanalitice timpurii (Abraham, 1921/1942; Freud,
1908/1959; Jones, 1948; Menninger, 1943) au legat anumite de
caracter - n special zgrcenia preocuparea pentru ordine -
cu faza a psihosexuale. cu aceste de
personalitate au fost ca regresnd de la anxietatea de castrare
cu faza de dezvoltare la relativa a perioadei
anale. de un Supraeu punitiv, ei au preluat probabil
caracteristice defensive ale Eului, ca izolarea afectului, intelectualizarea,
anularea deplasarea (vezi Capito-
luI 2). Obsesia lor pentru ordine, de exemplu, a fost ca
mpotriva ascunse de a se implica n
murdare anale derivate ale acestora. Dificultatea
pe care cei cu personalitate o au n exprimarea
a fost de conflicte timpurii de cu figurile materne
P
rivind exercitiile de de a folosi WC-ul. indivizilor
" ,
obsesionali poate fi, de asemenea, ca un rezultat al conflicte.
mai re(ente (Gabbard, 1985; Gabbard Menninger,
Gabbard Newman, 2005; Horowitz, 1988; Joseph,1992;
llgh Maltsberger, 2001; Saltzman, 1968, 1980, 1983; Shapiro,
:: :: -'. vicisitudinile fazei anale pentru a se concentra pe
-21e interpersonale, de de sine, de gestionare a de
stil cognitiv problemele de echilibrare a muncii
or Persoanele cu TPOC au mari probleme cu
- _ea de sine. Copii fiind, ei nu se simt suficient de sau
- _ lor. n unele cazuri, se poate
-' o atitudine rece sau a figurilor pa renta le, pe cnd n
copiii ar fi putut pur simplu mai multe
dect copiii n scopul de a primi o confirmare
-- Tratamentul psihodinamic al acestor
-e dependente, un rezervor de furie
mpotriva ca o la indisponibilitatea lor
Deoarece obsesiv-compulsivi att mnia,
:o _ lor n mod inacceptabile, ei se m-
::.cestor sentimente prin mecanisme cum ar fi :
-'-:.......=>..= izolarea afectului. n efortul contradependent de a nega
__ de oricine, multe persoane obsesiv-compulsive fac
_ aborioase pentru a demonstra propria
--'alismullor dur" , n mod similar, se
- asupra tuturor de furie pot chiar foarte
_ umile pentru a evita orice impresie ar nutri senti-
;:
--'e intime o pentru pacientul
-.:-:npulsiv. Intimitatea posibilitatea de a fi de
_ :':ltemice care trebuie dorin,te care pot duce la
-_....... ce pot da unor de resentimente
3e Sentimentele inerente unei intime sunt
e, deoarece au de /Ia de sub control", una
=--e fundamentale ale persoanei obsesiv-compulsive. Semnifi-
'::2 plng frecvent persoana
atitudine de control. Punctele moarte
= _ ar adesea n astfel de deoarece persoanele obse-
_. ----r"':'e accepte altcineva ar putea un mod mai
:::.ce lucrurile. nevoie de control asupra
- iesea dintr-o preocupare sursele de ngrijire
. sunt foarte limitate pot n orice
.::- rice un copil care se
. Nivelul de ncredere n sine cu senti-
.: de a nu fi apreciat conduc adesea o
refera nu se implice cu persoanele obsesiv-compulsive.
_.::cut de agresiune intensele distructive ascunse n
- ri de personalitate 533
persoanei obsesiv-compulsive pot contribui n
la frica de a-i pierde pe se tem adesea
lor i vor pe sau vor duce la
contraagresiune, ca o a propriei lor furii.
n ciuda eforturilor cu TPOC de a fi loiali, amabili
teama i vor pe devine adesea o
ce se Comportamentul obsesiv-compulsiv tinde
irite exaspereze pe cei ce vin n contact cu el. Persoana care
comportamentul poate fi n unele moduri
ntru ctva diferite, n de gradul al (Josephs
1992). n indivizii cu TPOC apar ca fiind
ultracritici de control. n lor,
pot slugarnici ntr-un mod ce fals.
Astfel, n mod ironic, exact aprecierea dragostea pe care le ei
sunt subminate persoanele cu TPOC se simt ne apreciate cronic, n
timp ce ele n propriul lor mod de pentru a
aprecierea mult din partea
Persoanele cu tulburare sunt caracterizate de
o de Ele par
conform pot primi n fine aprecierea stima care le-a
lipsit atunci cnd erau copii, doar n cazul atingerii unei trans-
cendentale de copii cresc adesea cu convingerea
nu au ncercat suficient de mult n ca simt
permanent nu se suficient de mult. care pare
nu fie este interiorizat ca un Supraeu dur, care
din ce n ce mai mult de la pacient. indivizi cu tulburare
devin de deoarece sunt
n mod de convingerea dragostea aprecierea pot fi
numai prin eforturi eroice de a atinge cele mai nalte culmi ale
profesionale. Ironia n pentru este
persoanele cu tulburare par fie foarte
rar de propriile rezultate. Par fie ghidate mai mult de
de a o din partea Supraeului lor chinuitor, dect
de a cu
Aceste suporturi dinamice duc la un stil cognitiv caracteristic
(Horowitz, 1988; Shapiro, 1965). n timp ce isterici histrionici
au supraaprecieze afective n detrimentul gndirii
atente, reversul este valabil pentru persoanele obsesiv-compulsive. Nu
departe de renumele personajului Mr. Spock din Star Trek, persoanele
obsesiv-compulsive fie extrem de logice n orice
ncercare. Ele sunt speriate de orice n care nu pot fi
controlate, iar lor de a fi total afect i poate
conduce pe cei din jur la confuzie. Mai mult, gndirea lor este
numai ntre parametri Stilul lor de gndire poate fi
---::erizat ca rigid dogmatic (Shapiro, 1965). Din punct de vedere
' c, aceste pot fi ca fiind compensatorii pentru
_ n sine care chinuie persoana obsesiv-com-
-
=?:-e deosebire de stilul cognitiv al pacientului isteric, cel al indi-
- --ui obsesiv-compulsiv pentru detalii,
"Froape de spontaneitate sau flexibilitate, iar orice
- cu rol de a impresiona este automat ca fiind
_ Persoanele obsesiv-compulsive cheltuiesc o energie extraor-
-= pentru stilul lor cognitiv rigid, astfel
-: absolut nimic din ceea ce fac nu este efort. Un set de
- ""':aptive persoanele cu TPOC. Printre acestea sunt
"-oarele: "Este important faci lucrurile perfect tot timpul"; "Orice
_ - sau defect poate duce la o "Oamenii ar trebui
-" :ucrurile n felul meu"; "Detaliile sunt extrem de importante"
- Newman, 2005). O sau doar o de relaxare
__ de obicei nici o pentru o cu obse-
-- ntr-un studiu care a 100 de medici liber-profe-
:-ti obsesiv-compulsivi (Krakowski, 1982), doar 11 % dintre ei
- - concediu de dragul doar 10% luau regulat pauze
_ ::m relaxare de la
o mare parte dintre indivizi au rezultate foarte bune, unii
-:re ei stilul lor i succese n activitate.
__ ':vanele obsesiv-compulsive pot la decizii minore,
- erndu-i pe cei din jurul lor. Se mpotmolesc n detalii pierd
scopului major al sarcinii curente. Indecizia lor poate fi
dinamic cu sentimente adnci de nencredere n sine. Ei
...:-lli de a face o att de mare, nct exclud ntr-un fel sau altul
- ecizie n mod similar, teama lor rezultatul final al unui
:ect poate nu fie perfect poate contribui la indecizia lor. Multe
obsesiv-compulsive au o foarte comunicare dar
probleme majore psihologice n comunicarea din cauza
--= .. rezultatul final nu va fi cusur.
Calitatea lor de a se implica excesiv n persoanelor
-:sesiv-compulsive, a fost foarte bine de Shapiro (1965) ca avnd
de a fi sau de ceva care interesul
implicate. Nu pare foarte de sale.
:eresul ei real n activitate, cu alte cuvinte, nu pare justifice intensitatea
care scopul" (p. 33). sunt ntotdeauna
de supraveghetorullor intern care emite comenzi legate de
:xa ce ei "ar trebui" sau "ar avea Din punct de
-edere dinamic, ei au autonomie de poruncile Supraeului. Se
n acest fel pentru sunt s-o indiferent de cum ar
':' ..ltea comportamentu1lor i pe .
. Grupa C. de personalitate 535
Supraeul hipertrofiat al pacientului obsesiv-compulsiv este nendu-
n cererile sale pentru Cnd aceste cereri nu sunt
pentru o de timp, se poate instala depresia.
dintre caracterul obsesiv-compulsiv de-
presie a fost de clinicieni de ani. Persoana obse-
poate avea n mod particular un risc mai mare pentru
depresie la vrsta mijlocie, cnd idealiste ale sunt
spulberate de scurgerea a timpului cu naintarea n
pot avea tentative de suicid la un moment dat
de-a lungul pot necesita spitalizare n ciuda unui istoric lung
de n domeniul muncii. dintre
depresivi n Capitolul 8 ca avnd n mod special
rezistente la tratament, sunt de caracteristicile perso-
lor obsesiv-compulsive.
Structura de caracter a pacientului cu TPOC poate fi
ca implicnd un public al Sinelui, un privat al
Sinelui un al Sinelui (Josephs, 1992). Fiecare dintre
acestea are o dimensiune care este mai cu superiorii
alta de cu De exemplu, public al
Sinelui n cu superiorii este acela al responsabil
care este serios, amabil, adecvat social n toate
previzibil. public al Sinelui n cu este acela
al mentorului sau criticului constructiv care le un
feedback valoros celor care l Din acest su-
biectiv al publice nu este ntotdeauna ceea ce percep
dau de fapt unui privat al Sinelui
care este pe deplin dar n mare ascuns de
cu TPOC simt adesea nu sunt n se
simt Lipsa i duce la chinurile ndoielii
de sine. trebuie fie de cei n
superioare, deoarece indivizii cu TPOC sunt de
asociate cu expunerea acestei a lor care nen-
credere n sine. Ei sunt adesea i vor vedea ca fiind
slabi tot de acest aspect al privat de
Sine o convingere a morale de cei care
sunt n subordonate. Deoarece cu TPOC sunt att de
mpotriva propriei agresiuni propriului sadism, ei nu vor
ca persoane mascheze acest
aspect al privat de Sine pentru a evita
sau ultra critici. Se pot atunci mndri de ct de amabili
sunt de cei "de sub ei".
Cele dimensiuni ale al Sinelui pot fi rezu-
mate ntr-o cu superiorii ntr-o
de control cu (Josephs, 1992).
- _ -oitoare de a le produce durere celor care nu se supun
-::r lului lor este n ntregime pentru cu TPOC
C:: e aceea trebuie fie ar face altfel ar trebui
- naltele standarde morale. n cu figurile autoritare,
_ ie parte, se tem de n contextul atitudinii
:- '" e dornice de dragoste, astfel nct se supun masochistic pro-
....=. r standarde morale excesiv de dure propriilor de a
se ridica la aceste proprie i de
;;: -e ei se tem - anume controlul, dominarea
_artea altora. Mesajul dat superiorilor este "nu este
critici ataci pentru cum vezi chinui
-
psihoterapeutice
contrast cu natura a TOC, TPOC poate suferi mbu-
mari n urma psihanalizei sau psihoterapiei personale cu
- expresive (Gabbard Newman, 2005; Gunderson, 1988;
_ - -itz, 1988; McCullough Maltsberger, 2001; Munich, 1986;
1980). Winston et al. (1994) au descris un experiment controlat
:.:: de care aveau de C care au efectuat
-:-:e media fiind de 40,3 sesiuni. au
un tratament de mai aceia din acest au
_2-trat semnificative pentru toate de
tii-control de pe o de acestor
e 1,5 ani, terminarea terapiei a demonstrat n continuare
;:;. - ii . Datele din cercetare de asemenea, o
chiar terminarea terapiei. cum s-a
::... Capitolul 4, Svartberg et al. (2004) au randomizat cu
de personalitate de C pentru a primi 40 de
"':rrnale de terapie sau terapie ntreg grupul
a avut o statistic pentru toate
pe durata tratamentului, ca n timpul perioadei de
=:ire de doi ani. semnificative ale simptomelor care
_ au fost la grupul care a psihoterapie
dar nu la cei care au terapie La doi ani
-ent, 54% dintre cu terapie 42% dintre
_ .. cu terapie s-au recuperat din punctul de vedere al
- matologiei, n timp ce aproximativ 40% dintre din
_e QTupuri s-au recuperat din punctul de vedere al problemelor
:- al personale. n timp ce patologia
a s-a minim n timpul tratamentului,
--.::. mai trziu a fost pentru 35%- 38% dintre
c. de personalitate 537
Deci se pare a existat un "efect ntrziat", indicnd
au internalizat dialogul terapeutic au continuat l
terminare.
n frecvent ntlnite n cadrul psihoterapiei
obsesiv-compulsivi, trebuie de
pe care psihoterapia le are asupra acestor
ideea de le controlului. Pentru a face
de persoana toate
insight-urile terapeutului ca "nimic nou". obsesiv-compulsivi
pot fi la nceput refractari n faptului terapeutulle
poate spune ceva de care ei nu fie (Salzman, 1980).
lor poate fi ca mecanism tipic de al
pacientului n procesul psihoterapeutic. Printre mecanismele de
se izolarea afectului, intelectualizarea, anularea
deplasarea. Izolarea afectului se
poate prezenta ca o de de orice fel de sentimente
de terapeut, n special sau furie. Pacientul poate da
foarte multe despre trecut prezent, o
la aceste Cnd terapeutul revine dintr-o
pacientul obsesiv-compulsiv foarte probabil nu admite nici
un fel de de
este unul dintre mecanismele de
importante, pacientul va probabil: ,,0, nu, nu m-a deranjat
deloc. Sper ai avut o te-:ai relaxat".
ntre formele de prezentare ale Sinelui, public, privat
se poate descrie ca ncercnd
de Sine privat n spatele publice a Sinelui
ca (Josephs, 1992).
Persoanele obsesiv-compulsive de asemenea, la amenin-
unor intense cu obsesionale care servesc ca o perdea
de fum pentru a masca lor reale. Mai precis, poate servi ca un
nor anestezic care i adoarme pe cei din jur. n timp ce pacientul se
din ce n ce mai mult de subiectul terapeutul poate
pierde firul subiectului astfel nu mai fie atent la Pentru
aceste persoane pot avea anumite gnduri au la fel de
ca pacientul va nevoia
corecteze ceea ce a spus 'deja, cum
538
n timpul vizitei de de cu mei, am fost oarecum iritat
de meu. Ei bine, nu spune chiar am fost iritat, n sensul fi fost cu
furios pe eL Doar se uita la televizor nu nici un
interes cu mine. La un moment dat, mi-a trecut prin cap nchid
televizorul l dar nu am chiar nu
fi att de nepoliticos de cineva.
_ iod elul tipic al discursului dezordonat al pacientului obsesiv-com-
::--- -i" n psihoterapie anularea a gndurilor
- pe care pacientul tocmai le-a verbalizat. n plus, gndirea
;:'': pacientul n prim-plan evenimente
contribuind la exacerbarea discursului dezorganizat
mai mult de la ideea
obsesiv-compulsivi vor ncerca "pacientul
: Tfect". Ei vor ncerca exact ceea ce cred terapeutul vrea
- de la ei, cu fantasma n fine vor primi dragostea
stima care le-a lipsit n cum au observat McCullough
si (2001), "pacientul ntlnirea se
:?Oate proteja de terapeut prin faptul nu ntrzie
illlediat devine superficial foarte bun n asimilarea
tratamentului" (p. 2346). cu TPOC le este greu
comentariile spontane, ntrzierile ocazionale sau plata a
i pot ajuta pe ambii membri ai procesului terapeutic
procesul de Pentru sunt siguri orice
exprimare a furiei va conduce la dezaprobare, ei pot n mod
nu exprime furie, exprimnd-o n mod prin monopo-
lizarea ntregii Un pacient obsesiv-compulsiv a vorbit
ntrerupere timp de 50 de minute, oprindu-se exact la terminarea
terapeutul deloc. n acest fel, pacientul
a exprime furia a trebui vreun
sentiment mnios.
obsesiv-compulsivi vor manifesta recrend
n procesul de transfer cu terapeutul propria lor de cu

DI MM era un tipograf care venea la terapie de ori pe
s-a prezentat ca un bun" supus pasiv, care era complet
incapabil exprime furia n timpul terapeutice. el a dezvoltat
un mod de a nu vorbi aproximativ din cele 50 de minute de de
a a negat orice de furie de terapeut, cnd s-a
discutat despre comportamentul lui, el a manifestat un mod de exprimare a furiei
printr-o la final de ntr-o zi, n urma de a verbaliza furia
de faptul terapeutul "se holba la el" n timpul a spus pe cnd se
ndrepta "Cred nu dat mea!", referindu-se la grija
nainte ar putea i terapeutului sa. Cu ocazie,
cnd s-a discutat faptul nu a cu comentariu:
"Sper nu de tot!". La timp aceea, sesiune s-a terminat cu:
"Ai nu aluneci pe
Una dintre cele mai memorabile replici de ale dlui MM a fost
o n care a fost extrem de cu unor comentarii ocazionale legate
de neplata Terapeutul a legat imposibilitate de a
19. Grupa C. de personalitate 539
de imposibilitatea de a comunica pe parcursul o
dl MM a fost timpul a expirat. La plecare, spre el s-a ntors spre
terapeut a spus: "Tocmai era o carte ieri la reduceri. Era de un
medic clinician se intititula Treizeci de ani de Apoi a rapid
camera a trntit n timpul terapeutul a adus vorba despre
comentariul aparent binevoitor de a-i face un cadou. Dl MM a fost capabil
exploreze sentimentul ncercarea terapeutului de a-i scoate bani din buzunar
vorbe din era cu un deget introdus n anus n ncercarea de a-i
scoate fecalele.
n procesul de transfer, dl MM a recreat o foarte
cu mama sa, care implica probleme de control. El a asimilat
terapeutul ca pe o care l punea defecheze (vorbe bani) cnd
unde i-o cerea. Pentru a sfida faptul ceea ce era sadic total
nerezonabil, n ultimul moment apoi le
elibera sub propriul control. Procednd astfel, a ncercat activeze ceea
ce a experimentat pasiv, agresiunea n comentarii
cum exemplele o sa
ca mecanism de caracterologic a produs cele mai
replici de final de Privind prin o
de final cum ar fi: "Ai nu aluneci pe ar nsemna
de fapt "Sper cazi pe "Sper nu de tot!" ar nsemna
"Sper mori de frig!". Chiar ncercarea dlui MM de a asimila tera-
peutul cu imaginea mamei sale intruzive sadice care-l obliga
nevoile la a trebuit fie n spatele ideii de a-i cum-
un cadou terapeutului. n ciuda furia
acestor replici de final a la terapeut. preocu-
omnipotente ale dlui MM despre puterea devastatoare a furiei
sale, el trebuia imediat fiecare temndu-se
terapeutul ar fi att de afectat de aceste comentarii, nct acesta
ar putea se mpotriva lui ntr-o
Astfel dl MM putea exprima fur:ia doar n momentul
din cabinet, cnd era n afara pericolului de
(Gabbard, 1982).
terapeutice adresate acestor caracteristice ale
obesiv-compulsivi ncep cu o
procesului de contratransfer. Terapeutul poate fi atras de ideea de a se
sustrage mecanicii dezorganizate a faptelor. pot
ncepe izoleze mai afectulla fel ca dect
furia ca o parte a procesului ce trebuie interpretat
de pacient. De exemplu, cnd terapeutul ncepe se plictisit
de prezentarea a faptelor poate folosi un comen-
tariu de genul: este posibil ca
toate aceste materiale faptice ca un mod de a la
.: : o a contratransferului este ca terapeutul
cu vederea anumite aspecte ale psihopatologiei pacientului dato-
propriilor obsesiv-compulsive. Deoarece obse-
:-compulsive sunt foarte adaptabile procesului de medical
.:= n cadrul de psihiatrie (Gabbard, 1985),
pot avea cu vederea faptul
pot afecta negativ unui pacient.
ale obsesiv-compulsive i poate face
e se inconfortabil pentru pacientului
oate fi cu anumite din lor personale.
O strategie n tratamentul psihoterapeutic al cu
o de caracter este perdelei
de fum a cuvintelor pentru a ajunge direct pe urma sentimentelor.
Procesul terapeutic se va mpotmoli frecvent n de pacient
a faptelor pentru a evita sentimentele, ca n exemplul
DI NN era student n an terminal, n de 29 de ani, dornic de psihoterapie.
Plngerea sa era nu putea finalizeze lucrarea de
Terapeutul era un psihiatru rezident un pic mai dect acesta. La primele
ntlniri pacientul s-a confruntat cu grija de vrsta terapeutului prin ncercarea
de a clarifica anumite lucruri.
DL NN: cum nu suficient de n ca un psihiatru
cu crede aproximativ de vrsta mea. Am dreptate?
TERAPEUTUL: Da. Avem aproximativ
DL NN: Presupun, desigur, ca n domeniul psiho-
terapiei. Nu-i
TERAPEUTUL: Da, este.
DL NN: Dar ct n psihiatrie?
TERAPEUTUL: Patru ani.
DL NN: n ce an acum?
TERAPEUTUL: Sunt n anul al treilea.
DL NN: presupun un supervizor, nu?
n acest moment, rezidentul a devenit abordare ntre-
ocolea sentimentele pacientului. n loc doar la
pacientului legate de fapte, terapeutul a ales se refere la
TERAPEUTUL: Domnule NN, mi se pare ncercare de a clarifica lucrurile
legate de mea este un mod de a ocoli sentimentele pe care le n
cu consultarea unui terapeut care este de aproximativ cu
care este n ntreb nu furie
posibil un pic de n faptul fost repartizat unui rezident.
cum terapeutul ar trebui se adreseze n
mod deschis, de o sentimentelor pacientului chiar cnd
acesta lor. obsesiv-compulsivi se vor feri de
sentimentele procesului de transfer prin retragerea n discursuri lungi
legate de evenimente din trecutul Terapeutul ar putea fie
nevoit l pe pacient n prezent, n procesul de transfer
ncerce de-a seama ce se petrece n de ce a cauzat
ca pacientul caute refugiu n trecut (Salzman, 1980, 1983).
de anumite puncte de cu temele scopurile trata-
mentului, n mod frecvent cele cu care pacientul a venit la
tratament, terapeutul poate puncte de ancorare pentru procesul
terapeutic (Salzman, 1980, 1983). Cnd pacientul blocat n
aparent irelevante, terapeutul poate fi nevoit
gndurilor pacientul la tema care a
sesiunea. Psihoterapia de grup este adesea foarte n tratarea
acestei probleme, deoarece pacientul poate accepta astfel de de
la omologi mpotrivire care terapeutului.
Suplimentar mecanismelor de
caracteristice pacientului ajutorului dat pacientului pentru
exprima sentimentele din spatele acestor mecanisme de alt scop
important al psihoterapiei sau psihanalizei este nmoaie modifice
atitudinile dure ale Supraeului. n termeni mai simpli, aceasta
trebuie accepte faptul sunt oameni. Ei trebuie
accepte lor de a se ridica peste sentimentele de furie,
este Sentimentele trebuie
n final acceptate ca parte a umane. Ele trebuie mai curnd
integrate ca o parte a personale dect fie rerimate, negate,
refulate sau nerecunoscute, ca altcuiva. Pentru a indeplini
acest scop de a-i face Supraeului o mai reasigurarea
este rar o folositoare. Comentarii ca "Nu chiar att de
pe ct crezi!" sau mult prea dur cu tine!" i vor suna nesincere
pacientului. .
Este mai posibil ca Supraeului n urma inter-
ale conflictelor pacientului n jurul
agresiunii n acord cu folositoare, a
terapeutului de-a lungul timpului. neutru, terapeutul
pacientul descopere sale despre terapeut sunt distor-
sionate, n cu modelele formate din anterioare.
pacientul va ncerca n mod repetat l pe terapeut ca pe o
care l terapeutul l poate ajuta, accentund
faptul pacientul i atribuie lui propria sa
Pe ce ncep nu sunt nici
pe departe att de critici ca ei ncrederea lor n sine poate
n mod Ei faptul i-au acceptat tot
timpul mult mai mult dect ei. Pe ce
sentimentul de acceptare din partea terapeutului pentru ceea ce sunt,
ei dobndesc o a propriei lor Pe ce
conflictele lor despre agresiune din
din ei o mai mare peste aceste sentimente
le ca parte a faptului de a fi Tera-
peutul poate folosi periodice despre nerealistice
pe care le despre sine. Spre exemplu, un pacient
e mustra pe sine n cadrul unei de psihoterapie, n
cu sentimentele de rivalitate pe care le nutrea de fratele
mai mare, n cadrul unei reuniuni de familie de Terapeutul
a comentat: "Se pare ar trebui n stare
peste toate aceste sentimente de cu fratele
o ca pe un nu
In timpul psihoterapiei sunt
interpretate nainte de lor adiacent. lipsa de respect pentru
mecanismele de ale pacientului poate duce la sfaturi
premature. care devin sau
de Sine privat sau al pacientului pot
expune pacientul ntr-o extrem de umilitoare pentru
acesta. terapeutul poate contratransferului, pacientul
poate ncepe exprime propriile ndoieli ascuns
de Mecanismele de mpotriva mniei, cum ar fi
s-ar putea fie abordate ctva timp
nainte ca pacientul modelul de suficient de clar, nct
asocieze cu mnia De exemplu, terapeutul poate face
comentarii: "De fiecare cnd o remarc
Nici o ntreb alte
sentimente care sunt mai de neacceptat". Cnd obsesiv-compulsivi
pot n exprime mnie mpotriva
terapeutului, de fapt, nu este nici pe departe att de pe
ct ar fi crezut. Terapeutul este o care este
acolo n mod evident de
de mnie. In mod similar, ei
nu sunt de mnia lor n dis truc tivi.
cu TPOC sunt de "gnduri criminale". n
entul pacientului o foarte ntre a nutri un senti-
ment de furie a pocni pe cineva n nas. O parte din modificarea
Supra eului pacientului care are loc n terapia sau
ajutorarea pacientului realizeze impulsurile, sentimentele
sau gndurile ostile nu sunt lucru cu faptele. Pacientul
n cele din gndurile sentimentele nu fac subiectul
standarde morale ca distructive. Acceptarea propriei
interioare, de asemenea, reduce anxietatea.
Pentru pacientul obsesiv-compulsiv sentimentele sexuale sunt
frecvent la fel de inacceptabile ca furia sau Din nou,
transferul va fi cadrul repunerii n act a din n care
pacientul vede terapeutul ca pe un care sexualitatea.
Prin evitarea unei dezaprobatoare preconcepute,
terapeutul i permite pacientului realizeze n cele din astfel
de sunt interne nu externe. (de castrare sau
pierdere a dragostei) terapeutului poate fi astfel ca
iluzorie, izvornd din interiorul pacientului.
O strategie folositoare n abordarea cu TPOC este n-
rolarea lor ntr-o explorare despre cum
gndirea unui mecanism de mpotriva pierderii
(Cooper, 2000). Oscilnd ntre diferite alternative la punctul de a
se din cauza indeciziei, pot evita
la absolut orice. Ei vii toate prin faptul
se gndesc alternative. poate
fi activ cu care pot fi doliu legat de
pierderea de a absolut orice doresc. Multe persoane
cu TPOC au teme depresive ascunse nu este nici o
au o relativ mare de tulburare pe
Axa I (Skodol et al., 1999).
1.'1 fine, cheia unei psihoterapii sau de succes cu
care au TPOC este empatia de vina cu aspecte
inacceptabile ale de Sine privat ale de Sine incon-
care fac ca acestor le fie de ei
care recunosc frica acestor vor descoperi impulsurile lor
sadice, supuse de insecuritate
pot ajuta la crearea unui mediu n care aspectele mai
ntunecate ale psihicului pot fi explorate.
Controversata categorie a de personalitate a fost
pentru a caracteriza un grup de persoane retrase social, diferite
de schizoizi. Spre deosebire de schizoizi n
Capitolul 14), tnjesc interpersonale
apropiate, dar n timp se tem de ele. indivizi
sociale, deoarece ei se tem de
de durerea respingerii. lor pentru poate nu
fie att de lor modeste.
Controverse importante n ceea ce dintre
fobia tulburarea de personalitate n timp
ce avem numeroase studii n fobiei sociale, relativ studii
s-au concentrat pe tulburarea de personalitate n special pe
terapeutice. Recenziile din care au comparat fobia
cu tulburarea de personalitate (Alden et
al., 2002; Rettew, 2000) au conchis din punctul de vedere al perspec-
tivelor fenomenologice, demografice, etiologice, evolutive terapeutice
dovezi pentru calitative ntre
cele Orice care poate fi ntre cele
pare fie mai mult de severitate dect de anumite discre-
simptomatice. Similitudinea dintre personalitatea fobia
i-a pe sub semnul
validitatea ntre Axa 1 Axa II de DSM-IV-TR.
Criteriile pentru tulburarea de personalitate (Tabel 19- 2) pot
fi frecvent identificate n Un studiu norvegian
(Torgersen et al., 2001) a ca fiind cea mai tulburare de
personalitate, cu o de 5%, n timp ce n Statele
Unite ale Americii este de 2,36% (Grant et al., 2004). tulburarea
este rar prindpalul sau singurul diagnostic n practica (Gunderson,
1988). Cel mai frecvent ea este un diagnostic la o tulburare
de personalitate sau la un diagnostic de pe Axa 1. Tema a
la o cu anumite tipuri
de narcis ici (n special tipul fenomenologic hipervigilent
unele dintre cele descrise de Kohut). De fapt, unele date (Dickinson
Pincus, 2003) indivizii narcisici pot fi
TabeI19-Z. Criteriile d'e diagnostic DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate
Un pattern pervaziv de sentimente de neadecvare
hipersensibilitate la evaluare ncepnd precoce n perioada
prezent ntr-o varietate de contexte, cum este indicat de patru (sau mai multe)
dintre
(1) profesionale care un contact interpersonal semnificativ,
din cauza fricii de dezaprobare sau
(2) nu se asocieze cu oameni dect este sigur este apreciat
(3) n intime din cauza fricii de a nu se face de rs ori de a
nu fi ridiculizat
(4) este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat n sociale
(5) este inhibat n interpersonale noi din cauza sentimentelor de neadecvare
(6) se vede pe sine ca inapt social, neatractiv personal ori inferior altora
(7) asume riscuri personale sau se angajeze L.'1 orice noi din
cauza faptului acestea l-ar putea pune n dificultate.
Manual statistic pi diagnostic al
diagnostic cu tulburare de personalitate deoarece ei
n mod deschis foarte mare n cu de ncredere
n sociale teama de a se
cnd nevoile lor nu sunt mplinite n cadrul Att
persoanele cu tulburare de personalitate ct indivizii
narcisici au nevoie fie de
dar grandiozitatea sentimentul de a fi tipice
de personalitate nu sunt prezente la indivizii
Mai mult dect att, persoanele narcisice hipervigilente au
nevoie de indiferent aceasta este
19.2.1
Oamenii pot fi timizi dintr-o varietate de motive. Ei pot
avea o de a evita stresante,
pe un temperament care este elaborat n plan secundar n
ntreg stilul lor (Gunderson, 1988). Dimensiunea tempe-
ramentului "evitarea n modelul psihobiologic
elaborat de Cloninger et al. (1993), de exemplu, poate fi o
unei mari a cu tulburare de per-
sonalitate Unele date din cercetare
este de origine dar factori de mediu
specifici pentru a se transforma ntr-o complet (Kagan
et al., 1998). Nachmias et al. (1996) au descoperit starea de
expresia temperamentale. Copiii cu
biologice de a fi timizi au manifestat o mai mare
de erau nesigur dect aveau o
stare de Factorii de mediu au de
asemenea, ntr-un alt studiu pe cu simptome de tulburare de
personalitate (Meier Carver, 2000). cu aceste
simptome au raportat semnificativ mai multe amintiri negative din
cum ar fi izolarea, respingerea unor evenimente
sociale nefavorabile n Timiditatea evitarea i m-
potriva respingerii Ca n orice
de anxietate psihodinamic al trebuie explorat pentru
a perfect originile n cazul pacient. tratamentul
psihoterapeutic psihodinamic al indivizilor cu aceste
adesea ca o
expunerea de sine sunt strns legate. Ceea ce i sperie pe
este de fapt orice n care ei trebuie
aspecte legate de ei care i fac vulnerabili. n timp ce vina
legate de aspecte punitive pentru unei
reguli interioare, este mai mult de o evaluare a Sinelui ca
fiind oarecum inadecvat, neridicndu-se la standardele interne. n acest
sens, vina este mai strns de Supra eul din modelul structural, n
timp ce este mai strns de Eul ideal (a se vedea Capito-
lul 12). Indivizii cu tulburare de personalitate pot avea senti-
mentul sociale trebuie evitate, deoarece ne adecvare a lor va
fi public. Se pot n cu multe aspecte refe-
ritoare la ei de exemplu se pot slabi, incapabili concureze,
psihic sau fizic, incapabili
controleze corpului sau (Wurmser, 1981).
Shame este din punct de vedere etimologic din
yerbul to hide (a ascunde) (Nathanson, 1987) pacientul evitant se
retrage n mod frecvent din interpersonale de
expunere din de "a se ascunde" de sentimentele de
e..xtrem de nu poate fi de nici unul
dintre momentele de dezvoltare din perioada dar pare n
schimb evolueze din numeroase de dezvoltare la diferite
T-arste (Nathanson, 1987). Aparent de foarte devreme n
inea devine la de n jurul
--rstei de 8 luni (Broucek, 1982). Este, de asemenea, cu senti-
ente care au originea n accidente ale vezicii urinare intestinelor
5: n internalizarea dojenirilor parentale asociate cu aceste accidente.
apilul de doi ani care este extrem de bucuros cnd se zbenguie n
:ielea poate, de asemenea, cnd un sever
activitate, insistnd ca se mbrace (Gabbard,
_ Toate aceste ale pot fi reactivate la
:-::dentul evitant expunerea n unui grup de persoane sau n
--:a unui individ care este foarte important pentru acesta.
=-eoria ne multe pentru
cu un stil de evitant s-au n general
_. i de sau de cei n a erau n
-'" aceea le e dezvolte de dragoste ca (Connors,
- . Ei simt adesea nevoile lor de dezvoltare au fost excesive sau
_ a-ivite au experimentat un al adecvate ale
- ctelor Sinelui (Miliora, 1998) .
. 2 psihoterapeutice
i empirice n terapia a de perso-
:a e sunt limitate, studii diferite, ambele fiind
- :ionate mai devreme n acest capitol n despre TPOC,
:: abordare este folositoare. ntr-un studiu controlat
at de Winston et al. (1994), cu de personalitate
C care au fost cu terapie au avut rezultate
C. de personalitate
547
mai bune dect de pe lista de a grupului de control.
ntr-un studiu de Svartberg et al. (2004), de C au avut
rezultate foarte bune cu terapia au continuat se schimbe
terminarea terapiei.
cu tulburare de personalitate pot fi mai receptivi
la psihoterapia este cu
ferme de a se expune care (Gabbard Bartlett,
1998; Sutherland Frances, 1995). ncurajare de a nfrunta
temute trebuie, de asemenea, fie de o apreciere
a. de asociate expunerii. Se poate
spune terapia este n sensul elementele expre-
sive explorarea cauzelor ascunse ale ale cu
de dezvoltare din trecut, n timp ce elementele suportive
empatice pentru confruntarea temute mai
dect retragerea din lor de abordare poate
fi cu un inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei, ca
paroxetina, pentru abordarea aspectului biologic.
mai multe dintre fantasme vor fi activate la momentul
expunerii reale dect n postura de retragere. Acest lucru le poate
fi explicat prin pentru a-i ajuta
valoarea active a care produc
trebuie se ca fie de acord cu necesitatea expunerii la
aceste de apoi la ndeplinirea
sarcinii acordate. se tem apoi vorba despre acest
lucru n de terapie, de nu dezaprobare
din partea terapeutului (Newman Fingerhut, 2005).
Eforturile de explorare pot fi frustrante pentru
nu vor fi n ntregime siguri de ce anume se tem.
recurg adesea la psihiatrice, ca trebUie
caute mai multe detalii ale actuale pentru a ajuta pacientul
dincolo de aceste vagi ale Terapeutul poate
ntreba: "Care a fost presupunerea despre ceea ce cred
colegii de serviciu despre ieri cnd stat cu ei la masa
de prnz?". n mod similar, aceste fantasme specifice pot fi explorate n
contextul transferului. de obicei o foarte mare
anxietate n cu expunerea de pe parcursul
psihoterapiei. Cnd pacientul n cu ceva care s-a spus,
terapeutul poate ntreba: mi ce v-a
gndesc la ceva anume legat de ceea ce spus mai
devreme?". detaliile anumitor pacientul va
mai bine cognitive ale sentimentului de
548
Dna 00, 24 de ani, n a venit la psihoterapie pentru
se de ei, avea probleme n stabilirea
heterosexuale prezenta anxietate n sociale. Ea a descris probleme cronice
cu sentimentul de timiditate cnd era n jurul Pentru era
foarte i se cereau des ntlniri, dar de fiecare anxietateaei escalada
att de mult, nct trebuia bea alcool pentru a se putea relaxa. I-a spus
terapeutului i era nu dezvolte o de alcool, din nu
se relaxeze n compania dect era sub alcoolului.
Dna 00 a remarcat de anxietate cnd se afla printre alte
persoane, cum ar fi colegii ei de
A ncercat psihoterapia de grup timp de cteva luni, dar s-a trezit cu "limba
de sine n cadrul grupului. De nu ceea ce nu
trebuie, vorbea rar. Cnd a nceput de la de psihoterapie,
interpretat spunnd oricum nu ea nu prea Dna
00 s-a decis caute psihoterapie creznd va fi mai n
unei persoane dect n a opt persoane.
n a treia de psihoterapie a nceput momente de
frecvente. Terapeutul a fost pe durata acestor perioade, dar, cteva
a observat momentele de cnd se afla n pragul
unor sentimente puternice. Ea a faptul i era teribil de nu
controlul cnd devenea Terapeutul a ntrebat-o pe dna 00
era de lui de exprimarea sentimentelor ei. Dna 00 a
era el o va critica o va dojeni pentru purtarea ei "de copil
mic",
Atunci, terapeutul a ntrebat-o pe dna 00 era pe
din trecut. Ea a nceput o descriere despre cum o tratase ei
cnd era copil. A spus el era "un care nu suporta fie criticat, dar critica
pe lumea". De fiecare cnd aducea carnetul de note, acesta la
ea, ntrebnd: "De ce nu ai luat calificativul A?". De asemenea, a
laptele la a fost aspru de ei, care a urlat la ea: "De ce nu
fii tu ca sora ta?". Foarte spunea ei nu a
se confortabil era femeie. A tachinat-o din prima zi de ciclu acum ar
avea o o pe fie "rea". Ea adus aminte a fost extraordinar
de a plns n camera ei ore n Cnd s-a ntors ntr-o zi foarte
pentru tocmai fusese a numit-o
Avea o convingere nu va putea se ridice la
nivelul ei.
La un moment dat n timpul terapiei, dna 00 a vorbit despre dificultatea de a
participa la petreceri sau alte sociale. Din nou terapeutul a ntrebat-o despre
trecute care pot fi legate de Dna 00 a spus atunci cnd
era mama ei o mbrace frumos o ia cu ea la o
lumea comenta ntotdeauna ct de era. amintea de ei de
la aceste complimente, ca cnd s-ar fi "dat mare". Pe ce
terapeutul o ajuta exploreze n continuare acest sentiment, ea a realizat ntru
ctva i pentru avea parte de pozitive n contrast
cu criticile constante ale ei. Terapeutul a ncurajat-o participe la unele
sociale la care a fost pentru a observa ce alte asocieri ii vin n minte
n timpul unui atac de anxietate.
Cnd dna 00 a nceput se socializeze "se n prealabil, a
realizat ii era de fapt se bine. i-ar fi complimentele unui
care s-ar fi nvrtit n jurul ei la un eveniment social, atunci era
era cum spunea ei. convingere o
se era o rea".
Cazul dnei 00 succesul n interpersonale
poate fi la fel de temut ca o nfrngere. unei
poate automat dojenirile timpurii n cu "a
se da mare". indiVIzi cu tulburare de personalitate se tem
vor deveni prea de ei cnd vor fi n centrul reflec-
toarelor. este n fricii "de a
fi pe (Gabbard, 1979, 1983). Coexistnd cu frica dnei 00 de a se
bucura de a fi n centrul este o ar putea
nalte pe care le avea legate de ea Aceste au
fost interiorizate din cauza care avea exagerat de
ridicate pentru ea. Pe parcursul terapiei, ea fost n
furia pe care o mpotriva ei pentru faptul
o de n mod repetat o se n conflict cu
sexualitatea feminitatea sa. Miller (1985) a observat o conexiune
ntre furiei sentimentele de Dna 00 nu
putut exprima liber furia de ei s-a
chiar de faptul nutrea astfel de sentimente.
ca a devenit un psihiatrie. Fiecare este
dependent ntr-un anumit grad majoritatea din cadrul
clinic au anumite conflicte privind sentimentele lor de Mai
cu n cultura unde un puternic mit se n
jurul individualismului dur al cuvntul
este adesea folosit n mod peiorativ. psihologii Eului ar dezbate
faptul nu este nici nici de dorit (a
se vedea Capitolul 2). dintre noi avem diferite de obiect
cum ar fi: confirmare, empatie, validare pentru a ne
pentru a regla auto stima
Categoria de personalitate (TPD) din DSM-IV-
TR descrie care sub patologiei
(Tabelul 19- 3). indivizi sunt incapabili ia decizii singuri, sunt
9-3. Cri teriil e de di agnostic DSM-IV-TR pent ru tulburarea de personalitate
-:esitate de a fi tutelat, care duce la un comportament
- :i la frica de separare care ncepe de timpuriu n perioada este
.=-: ntr-o varietate de contexte, cum este indicat de cinci (sau mai multe)
'"
_ n a lua decizii comune o cantitate de sfaturi
din partea altora
ca asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii
lui
" n exprima dezacordul de din cauza fricii de a nu
_ de suportul sau aprobarea. Nu frica de
'" n a proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de
-edere n judecata sau sale, mai curnd dect din cauza lipsei de
sau de energie)
-se foarte departe spre a solicitudine suport de la la
-du! de a se oferi voluntar lucruri care sunt
neconfortabil sau neajutorat cnd singur din cauza fricii
-:erate de a nu fi n stare de sine
-3 urgent drept de solicitudine suport cnd o
se
exagerat de preocupat de frica de a nu trebui de sine_
:.-' Manual statistic pi diagnostic al
= -:cr mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, a
-e ... revizuit, ArIngton, VA, American Psychiatric Association, 2000) _ Copy-
_ Psychiatric Associafion. Folosit cu permisiune.
-:-e'uit de au mereu nevoie de reasigurare nu pot func-
- ;..-,e ca altcineva de ei.
ca tulburarea de personalitate este rar ca
stic principal sau unic. Numeroase studii (Bornstein, 1995;
- 1996; Skodol et al., 1996) au demonstrat rate de comorbiditate
- ... entru cu TPD. Incluse n cadrul Axei 1,
-.: ntlnite n asociere cu TPD sunt: depresia tulburarea
unele de anxietate de comportament
-.:ar. Skodol et al. (1996) au sugerat nu nici o
ntre TPD depresie. TPD doar un set de compor-
-e maladaptative care un spectru larg al
sunt corelate cu o varietate de tipuri de
_iort psihologic. cele mai multe studii
... acient diagnosticat cu TPD va ntruni, de asemenea, criteriile
-_ alte cteva de pe Axa II. mai mult de 50% dintre
--::ii cu TPD sunt cu tulburare de
:-.a!itate de tip borderline, cele diagnostice pot fi
C. de personalitate 551
pe baza aspectelor-cheie ale modelelor de borderline
la abandon cu furie manipulare, n timp ce
devin se de (Hirschfeld et aL, 1991).
Mai mult, calitatea a borderline
nu se la persoanelor cu TPD.
Un studiu recent norvegian a de perso-
nalitate de 1,5%, cu o la femei de ori mai mare
dect la (Torgerson et aL, 2001). acest lucru poate fi legat
de adnc din popor este mult mai
la femei dect la ceea ce le permite femeilor
exprime mai excesiv.
19.3.1
autorii psihanalitici timpurii credeau problemele de depen-
erau legate de n timpul fazei orale a
psihosexuale, opinie nu mai este att de
(Gunderson, 1988). formulare are .ca alte
specifice fazelor legate de psihopatologie. Un model pervaziv
de pentru de-a lungul tuturor fazelor de
dezvoltare este mult mai probabil fie n trecutul
cu TPD. Un studiu empiric (Head et aL, 1991) a descoperit
familiile persoanelor cu TPD erau caracterizate prin expresivitate
un grad nalt de control, spre deosebire de familiile grupului
de control clinic un grup de control Un alt studiu despre
mediul familial timpuriu (Baker et aL, 1996) a descoperit familiile
cu TPD aveau un grad de un nalt
grad de controL
nesigur este o a TPD studiile cu
TPD (West et aL, 1994) au un model de dezorganizat.
dintre au fost de care le comunicau
ntr-un fel sau altul este cu pericoluL Ei ar fi
putut fi subtil pentru de
care i la orice Depen-
pare, de asemenea, o
n plus de factorii de mediu care contribuie la tabloul clinic
(O'Neill Kendler, 1998); astfel, un temperament biologic poate fi, de
asemenea, un factor etiologic n tabloul generaL
Bornstein (1993) a subliniat faptul pasivitatea nu
pot fi automat egalate una cu alta. a cu
TPD o constituie unor suportive de
dezvoltare. Pentru a realiza acest scop, ei se pot angaja n comporta-
mente active insistente care sunt destul de adaptative. De exemplu,
cu TPD pot cere n mod frecvent ale testelor
psihologice, solicita ajutor cnd probleme dificile ntr-un cadru
de laborator cnd apar anumite simptome fizice.
n poate avea mai multe
cum se feresc de expunere ca urmare a unor factori
multiplu determina pacientul dependent ngrijire
ajutor din cauza ce zac ascunse sub Clinicianul
ar trebui ntrebe fiecare individ: "Ce este legat de
sau separare?". adesea
agresiunea. Poate fi ca un compromis n sensul aceasta
mpotriva de asemenea concomitent. cum
n din propria
persoana care este obiectul dependente a pacientului poate
-ererile pacientului ca fiind ostile
Comportamentul dependent poate fi, de asemenea, o de
2Yitare a traumatice anterioare. Terapeutul ar
:rebui exploreze cu pacientul orice amintire de
din trecut impactul lor.
DI PP era un angajat al n de 29 de ani, Avea o tulburare
se plngea n mod cronic de insomnie, de energie,
dificultate n luarea deciziilor anxietate. a la
serviciu, chiar pentru el era foarte greu ia cnd trebuia o
nainte de spitalizarea pentru gnduri suicidare, dl PP a
izbucnit n lacrimi n cnd i s-a spus nu face treaba cum trebuie.
n timpul de la internare, dl PP exprimat ngrijorarea cu privire la
separarea de sa pe parcursul era ideile suicidare
erau suficient de periculoase pentru a necesita tratament n spital. Dna PP a explicat
nu i-a fie departe de ea. EI se baza pe ea n luarea
tuturor deciziilor n nu putea prea bine ea. Aproape
imediat internare, dl PP s-a de o de aproximativ
"i ca sa, pentru a primi ndrumare pe care o primea de la
El lua toate mesele cu ea petrecea timpul liber cu ea, atunci cnd nu era
::nplicat n terapeutice. Nu i-a nici un fel de aluzii sexuale acestei
?aciente, doar a spus se simte n n compania ei.
Istoricul dlui PP a un model de-a lungul de .
. -\ avut ntotdeauna un nivel considerabil de anxietate n ideii de a face ceva
"mgur sau de a orice plan de a se consulta cu A avut fobie
.ie n ciclul primar, iar mama sa a relatat plngea cnd l lua
T mod similar, la vrsta de zece ani a fost trimis ntr-o la unchiul
acolo peste noapte, a plns att de tare, nct mama a fost
se l ia La absolvirea liceului, prietenii s-au nrolat n
el i-a urmat. ncheierea stagiului militar, ei au mers lucreze
..a Oficiul a elIa fel. Orice din partea sa
pa C. de personalitate 553
reactiveze anxietatea cu timpurii. Se comporta
ca cum era convins urma fie abandonat pentru orice comportament
autonom.
Originile de separare ale dlui PP au devenit clare cnd
mama sa a nceput sune la spital. S-a plns de decizia lui de a se interna n spital:
"Cum justifiei ai stai departe de noi? Starea ta nu poate fi att de
rea. avem nevoie de tine pentru ceva tu nu aici?". Pacientul a explicat
ca adult, a la apelurile telefonice ale mamei sale de a veni la ea
n fiecare pentru a face diverse treburi casnice. A
erau practic necomunicativi unul cu mama lui se baza pe el pentru
Dl PP crescuse ntr-o n care mama sa exprimase de o
un mesaj - anume avea nevoie de el ca nlocuitor al
era ca un act agresiv neloial, care va
duce la pierderea dragostei mamei.
19.3.2 psihoterapeutice
cum s-a mai devreme n cadrul capitolului,
studii randomizate controlate (Svartberg et al., 2004; Winston et al.,
1994) 40 de de psihoterapie sunt
foarte eficiente n tratamentul cu tulburare de personalitate
de tip Grupa C. cu TPD tind o mai de
reducere a simptomatologiei dect alte de personalitate
(Karterud et al., 2003; Shea et al., 1990). Psihoterapia acestor
o - pentru ei pro-
blemelor de presupune nti dezvoltarea unei
de terapeut. adesea devine ntr-o
de n care pacientul vede de terapeut
mai ca pe un scop n sine dect ca un mijloc spre a atinge un
scop. o de terapie, pot uite natura
problemei care i-a adus la tratament singurul lor scop devine ntre-
de terapeut. de terminarea
terapeutice, ei i pot reaminti terapeutului, n mod repetat, ct de
ngrozitor se simt, pentru a asigura continuarea tratamentului.
terapeutul asupra starea pacientului
se poate deteriora sau paradoxal, deoarece gndul progresului
este echivalent cu terminarea terapiei.
O de n tratamentul este re amin-
tirea faptului ceea ce ei spun vor nu este probabil ceea ce ei au
nevoie. Ei vor ncerca pe terapeut le ce
continue colaboreze cu ei n
evitarea deciziilor declararea propriilor Terapeutul nu
ar trebui probleme n frustrarea acestor ale pacientului
n schimb, ar trebui ncurajeze la pacient gndirea
Terapeutul trebuie afirme anxietatea de
frustrare este de asemenea, prin faptul
poate conduce la legate de originea de frica
cu aceasta.
de transfer este idealizarea terapeutului
(Perry, 2001). Pacientul ncepe terapeutul ca pe un atot-
o de a-i responsabilitatea deciziilor
importante acestuia. Adesea nchipuie tuturor
problemelor lor este exact ca terapeutul. de
a ocoli munca de a un autentic al Sinelui diferit de cel
al terapeutului trebuie fie pe parcursul
terapiei. Pacientul poate ncerca chiar submineze scopurile tera-
peutice pentru a demonstra nu poate gndi sau indepen-
dent de terapeut.
Psihoterapia de a avut succes cu un
de astfel de (Gunderson, 1998). de la nceputul psiho-
terapiei, faptului pacient-terapeut se va termina
12, 16 sau 20 de i pe se con-
frunte cu lor cele mai ascunse legate de pierdere indepen-
Mai mult, abordare abordeze fantasmele
puternice care disponibilitatea a figurilor care i
ngrijesc. Cnd terapia pe termen lung, un termen final,
atinge un punct mort, o modificare a tehnicii limitei de timp poate fi
prin stabilirea unui termen pentru ncheierea terapiei.
Posibilele latente vor fi aduse rapid la la ntrevederea
termenului
Un sub grup de efectiv nu sunt capabili sau
dornici cadrul psihoterapiei de Perspectiva
pierderii terapeutului ce "tocmai prea
anxietate. Din cauza unor reduse ale Eului sau unor
grade ridicate ale de separare, au nevoie
dezvolte un proces de transfer dependent, pozitiv pe o de
timp. sunt posibile terapeutice considerabile cu
strategie cum este de studiul lui Wallerstein
(1986) (discutat n Capitolul 4). Unii se ca parte a unui
(Wallerstein, 1986, p. 690) cu terapeutul. Ei sunt
dornici anumite n lor, n schimbul
terapeutului. pot deveni pe care pot
schimbarea att timp ct terapeutul va fi ntotdeauna acolo
pentru ei. pot avea rezultate bune chiar cnd tera-
peutul reduce de la una la cteva luni, cu
nu existe pericolul
n cazul cu TPD, aspectele culturale trebuie fie luate
n calculul diagnosticului n planificarea tratamentului.
n unele culturi, nu este doar dar este
ca o de loialitate de membrii de ai familiei.
Cnd membrii familiei pacientul la o consulta
oportunitatea unei mai profunde a familiei a
culturale ale ele pot fi ncorporate n cadrul trata-
mentului. Cnd gradului de autonomie a pacientului este
perceput ca o de familie, terapeutul poate dori ia
n considerare terapia de familie ca un tratament adjuvant (Perry
2005).
cu TPD frecvent problemele de contra transfer
legate de conflictele de cu cei care i Doctorii
n general psihiatrii n particular se pot n conflict cu propria
lor (Gabbard, 1985; Gabbard Menninger, 1988; Vaillant
et al., 1972). trebuie fie de
sau vizavi de pacientul dependent.
pacientului pot fi n cu ale tera-
peutului un acord empatic cu aceste de poate
fi deranjant, ntr-un mod acut. care dorin-
lor pot nega, de asemenea, propriile lor
Printre alte ale contratransferului se
privind idealizarea pacientului, conducndu-l pe terapeut evite
confruntarea cu lipsa reale a pacientului (Perry, 2001).
pot, de asemenea, deveni excesiv de autoritari po-
runcitori, n special abuzive nu
sunt la avertismentele terapeutului acea este

(FAS)
ce am ncheiat studiul nostru privind de perso-
nalitate descrise n DSM-IV-TR, n general,
nu se ca "culturi pure" ale unei anumite tul-
de personalitate. DSM-IV -TR descrie o categorie a
de personalitate pentru a
acest fapt. categorie poate fi pentru
de personalitate care sunt "mixte" pentru cele incluse
n Anexa B a DSM-IV-TR, cum ar fi tulburarea de personalitate

Unicitatea individ este o a unei
continue pentru un psihiatru dinamic. n Capitolul 1, am remarcat
psihiatrul dinamic este mai interesat de felul n care unul
de dect de felul n care ei se n
psihiatrie nu este mai ca n tratamentul
de personalitate.
Bibliografie e n e r l
Capitolul!
Anderson MC, Ochsner KN, Kuhl B et al., Neural systems underlying the
suppression of unwanted memories. Science 303:232-235, 2004
Andreasen Ne. Linking mind and brain in the study of mental illness: a project
for a scientific psychopathology. Science 275:1586-1593, 1997
Appelbaum PS, Gutheil TG. Drug refusal: a study of psychiatric inpatients.
Am J Psychiatry 137:340- 346, 1980
Appelbaum SA. Effecting Change in Psychotherapy. New York, Jason Aronson,
1981
Bechara A, Tranel D, Damasio H et al., Double association of conditioning and
declarative knowledge relative to the amygdala and hippocampus in
humans. Science 269:1115-1118,1995
Bennett AI, Lesch KP, Heils A et al., "Early experience and serotonin
transporter gene variation interact to influence primate CNS
function", MoI Psychiatry 7:118- 122, 2002
Book HE. "Some psychodynamics of non-compliance", Can J Psychiatry
32:115- 117,1987
Brernner JD, Randall P, Vermetlen E et al., "Magnetic resonance imaging-based
measurement of hippocampal volume in posttraumatic sh'ess disorder
related to childhood physical and sexual abuse: a preliminary
report", Biol Psychiatry 41:23-32,1997
Brenner e. The Mind in Conflict, New York, International Universities Press,
1982
Cloninger CR. The Silence of Well-Being: Biopsychosocial Foundations, Oxford,
England, Oxford University Press, 2004
Damasio A. "Looking for Spinosa: Joy, Sorrow and the Feeling Brain", New
York, Harcourt, New York, 2003
Bibliografie g e n e r l 559
Docherty JP, Fiester SJ. "The therapeutic alliance and compliance with
psychopharmacology", n Psychiatry Update: American Psychiatric
Association Annual Review, vol. 4. Editat de Hales RE, Frances AJ.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1985, pp. 607- 632
Docherty JP, Marder SR, Van Kammen DP et al., "Psychotherapy and
pharmacotherapy: conceptual issues", Am J Psychiatry 134:529- 533, 1977
Dumit J. Picturing Personhood: Brain Scans and Biomedical Identity, Princeton, NI,
Princeton University Press, 2004
Edelson M. Psychoanalysis: A Theory in Crisis, Chicago, IL, University of Chicago
Press, 1988
Eisenberger NI, Lieberman MD, Williams KD. "Does rejection hurt? An fMRI
study of social exclusion", Science 302:290- 292,2003
Ellenberger HF. The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of
Dynamic Psychiatry, New York, Basic Books, 1970
Fonagy P, Gergely G, Jurist EL et al., Affect Regulation, Mentalization, and
Development of the Self, New York, Other Press, 2002
Francis D, Diorio I, Liu D et al., "Non-genomic transmission across generations
of maternal behavior and stress responses in the rat", Science
286:1155- 1158,1999
Freud S. The Interpretation of Dreams (1900), n The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 4, 5. Tradus
editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 1- 627
Freud S. The Psychopathology of Everyday Life (1901), n The Standard Edition of
the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 6. Tradus
editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1960, pp. 1-279
Freud S. The dynamics of transference (1912), n The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 12. Tradus editat
de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958, pp. 97- 108
Freud S. The Unconscious (1915), n The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 14. Tradus editat de
Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 159- 215
Friedman L. "A reading of Freud's papers on technique", Psychoanal Q
60:564- 595
Gabbard GO. "Psychodynamic psychiatry in the decade of the brain", Am J
Psychiatry 149:991-998, 1992
Gabbard GO. "Countertransference: the emerging common ground", Int J
PsychoanaI76:475-485,1995
Gabbard GO. /IA neurobiologically informed perspective on psychotherapy/l,
Br J Psychiatry 177:117-122, 2000
Gabbard GO. "Mind, brain, and personality disorders", Am J Psychiatry (sub tipar)
Gabbard GO. "The fate of integrated treatment: whatever happened to the
biopsychosocial psychiatrist?", Am J Psychiatry 158:1956- 1963,2001
Goldapple K, Se gal E, Garson C et aL, "Modulation of cortical-limbic pathways
in major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior
therapy", Arch Gen Psychiatry 61:34-41, 2004
G!eenson RR. The Technique and Practice of Psychoanalysis, New York,
International Universities Press, 1967
Gutheil TG. "Psychodynamics in drug prescribing", Drug Ther 2:35-40,1977
TG. "The psychology of psychopharmacology", BuZI Menninger Clin
46:321- 330,1982
Hamilton NG. Self and Others: Object Relations Theory in Practice, Northvale, NI,
Jason Aronson, 1988
Higley JD, Suomi S, Linnoila M. "CSF monoamine metabolite concentrations vary
according to age, rearing and sex, and are influenced by the stressor of
social separation in rhesus monkeys", Psychopharmacology (Berl)
103:551-556,1991
:Ioffman IZ. Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A Dialecti-
cal-Constructivist View, Hillsdale, NI, Analytic Press, 1998
Hyman SE. "Looking to the future: the role of genetics and molecular biology
in research on mental illness", n Psychiatry in the New Millennium.
Editat de Weissman S, Sabshin M, Eist H, Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1999, pp. 101-122
Jung-Beeman M, Bowden EM, Haberman et aL, "Neural activity when people
solve verbal problems with insight", PLoS Biol 2:500- 510, 2004
Kagan J, Reznick JS, Snidman N. "Biological bases of childhood shyness",
Science 240:167- 171,1988
Kandel ER. "Psychotherapy and the single synapse: the impact of psychiatric
thought on neurobiologic research", N Engl J Med 301:1028-1037,1979
Kandel ER. "From metapsychology to molecular biology: explorations into the
nature of anxiety", Am J Psychiatry 140:1277-1293, 1983
Kandel ER. "A new intellectual framework for psychiatry", Am J Psychiatry
155:457-469, 1998
Karasu TB. "Psychotherapy and pharmacotherapy: toward an integrative
model", Am J Psychiatry 139:1102- 1113, 1982
Kay J (ed.): "Integrated Treatment of Psychiatric Disorders" (Review of
Psychiatry Series, voI. 20, nr. 2; Oldham JM, Riba MB, ed. seriei),
Washington, DC, American Psychiatric Press, 2001
Kendler KS. "A psychiatric dialogue on the mind-body problem", Am J
Psychiatry 158:989- 1000, 2001
Kemberg OF. "Notes on countertransference", J Am Psychoanal Assoc 13:38-56, 1965
Langsley DG, Yager J. "The definition of a psychiatrist: eight years later", Am
J Psychiatry 145:469-475, 1988
Mauron A. "Is the genome the secular equivalent of the soul?", Science
291:831-832,2001
McGinn e. The Mysterious Flame: Conscious Minds in the Material World, New
York, Basic Books, 1999
Michels R. "The future of psychoanalysis", Psychoanal Q 57:167- 185,1988
Nemiah Je. Foundations of Psychopathology, New York, Oxford University Press,
Bibliografie 561
1961, p. 4
Ornitz EM. "Developmental aspects of neurophysiology", n Child and
Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, a 2-a. Editat de
Lewis M. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1991, pp. 39-51
Ostow M. ,,Interactions of psychotherapy and pharmacotherapy" (scrisoare),
Am J Psychiatry 140:370- 371, 1983
Pally R. "How brain development is shaped by genetic and environmental
factors", Int J Psychoanal 78:587-593, 1997
Panksepp J. "Feeling the pain of socialloss", Science 302:237-239, 2003
Perry DB, Pollard RA, Blakeley TL et al., "Childhood trauma, the neurobiology
of adaptation and use-dependent development of the brain: how
states become traits", Infant Ment Health J 16:271-291,1995
Perry S, Cooper AM, Michels R. "The psychodynamic formulation: its purpose,
structure, and clinical application", Am J Psychiatry 144:543- 550,1987
Pietrini P. "Toward a biochemistry of mind?", Am J Psychiatry 160:1907- 1908, 2003
Pynoos RA, Steinberg AM, Ornitz EM et al., "Issues in the developmental
neurobiology of traumatic stress", Ann N Y Acad Sci 821:176- 193,1997
Reiss D, Hetherington EM, Plomin R et al., "Genetic questions for environ-
mental studies: differential parenting and psychopathology in
adolescence", Arch Gen Psychiatry 52:925- 936, 1995
Renik O. "Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the
analyst's irreductible subjectivity", Psychoanal Q 62:553- 571, 1993
Riba MB, Balon R. "Competency in Combining Pharmacotherapy and
Psychotherapy: Integrated and Split Treatment" (Core Competencies
in Psychotherapy Series, Glen O Gabbard, ed. seriei), Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2005
Robinson GE. "Genome mix: beyond nature and nurture", Science 304:397- 399, 2004
Schatz CJ. "The developing brain", Sci Am 267:60- 67, 1992
Schore AN. "A century after Freud's project: Is a rapprochement between
psychoanalysis and neurobiology at hand?", J Am Psychoanal Assoc
45:807- 840, 1997
Searle JR. The Rediscovery of the Mind, Cambridge, MA, MIT Press, 1992
Sherwood M. The Logic of Explanation in Psychoanalysis, New York, Academic
Press, 1969
Shevrin H, Bond J, Brakel LA et al., Conscious and Unconscious Processes:
Psychodynamic, Cognitive, and Neurophysiological Convergences, New
York, Guilford, 1996
Singer T, Seymour B, O'Doherty J et al., "Empathy for pain involves the affective
but not sensory components of pain", Science 303:1157- 1161, 2004
Solms M, Turnbull O. The Brain and the Inner World: An Introduction to the
Neuroscience of Subjective Experience, New York, Other Press, 2003
Squire LR. Memory and Brain, New York, Oxford University Press, 1987
Stolorow RD. "An intersubjective view of self psychology", Psychoanalytic
Dialogues 5:393-399, 1995
Suomi SJ. "Early stress and adult emotional reactivity in rhesus monkeys", n
Childhood Environment and Adult Disease (CIBA Foundation Sym-
posium nr. 156). Editat de Bock GR CIBA Foundation Symposium,
Chichester, England, Wiley, 1991, pp. 171-188
Suomi SJ. "Social and biological mechanisms underlying impulsive aggres-
siveness in rhesus monkeys", n The Causes of Conduct Disorder and
Severe Juvenile Delinquency, Editat de Lahey BB, Moffitt T, Caspi A,
New York, Guilford, 2003, pp. 345-362
H, H. Psychoanalytic Practice, voI. 1: Principle. Tradus de Wilson
M, Roseveare D, New York, Springer-Verlag, 1987
Thomas A, Chess S. "Genesis and evolution of behavioral disorders: from
infancy to early adult life", Am J Psychiatry 141:1-9, 1984
Thompson EM, Brodie HKH. "The psychodynamics of drug therapy", Curr
Psychiatr ther 20:239- 251, 1981
H, Kuikka J, Tiihonen Jet al., "Change in monoamine transporter
density related to clinical recovery: a case-control study", Nord J
Psychiatry 52:39-44, 1998
,-atson JB. Behaviorism (1924), New York, WW Norton, 1930
-',-eaver le, Szyf M, Meaney MJ. "From materna! care to gene expression: DNA
methylation and the maternal programming of stress responses",
Endocr Res 28:699, 2002
'.-eaver lCG, Cervoni N, Champagne FA et al., "Epigenetic programming by
maternal behavior", Nat Neurosei 7:847-854, 2004
-einberger J, Hardaway R. "Separating science from myth in subliminal
psychodynamic activation", Clin Psychol Rev 10:727-756, 1990
- -ten D. Mind, Brain, and Culture, a 2-a. New York, Wiley, 1999a
-esten D. "The scientific status of unconscious processes: is Freud really
dead?", J Am Psychoanal Assoc 47:1061-1106, 1999b
::s.te.D n ... l"D ca ... }l..
implications for theories of transference", J Am Psychoanal Assoc
50:99- 134, 2002
-.leott DW. "Hate in the counter-transference", Int J Psychoanal 30:69-74,
1949
_2 HW Jr, Wylie ML. "An effect of pharmacotherapy on the psychoanalytic
process: case report of a modified analysis", Am J Psychiatry
144:489-492, 1987
olul2
.-orth MS, Blehar MC, Waters E et al., "Patterns of Attachment: A
Psychological Study of the Strange Situation", Hillsdale, NI,
563
Lawrence Erlbaum, 1978
Allen JG, Deering CD, Buskirk JR et aL, "Assessment of therapeutic alliances
in the psychiatric hospital milieu", Psychiatry 41:291-299,1988
Aron L. Meeting of Minds: Mutuality and Psychoanalysis, Hillsdale, Analytic
Press, 1996
Bacal HA. "Optimal responsiveness and the therapeutic process", n Progress
in Self Psychology, voI. 1, editat de Goldberg A, New York, Guilford,
1985, pp. 202-227
Bacal HA. "British object-relations theorists and self psychology: some critical
reflections", Int J Psychoanal 68:81-98, 1987
Bacal HA, Newman KM. Theories of Object Relations: Bridges ta Self Psychology,
New York, Columbia University Press, 1990
Baker HS, Baker MN. "Heinz Kohut's self psychology: an overview", Am J
Psychiatry 144:1-9,1987
Balint M. The Basic Fault: Thetapeutic Aspects of Regressiol1, New York,
Brunner/Mazel,1979
Beebe B, Lachmann F, Jaffe J. "Mother-infant interaction structures and
presymbolic self and object representations", Psychoanalytic Dialogues
7:133-182,1997
Bellak L, Hurvich M, Gedimen HK. Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics,
and Normals: A Systematic Study of Conceptual, Diagnostic, and
Therapeutic Aspects, New York, Wiley, 1973
Benjamin J. "An outline of intersubjectivity: the development of recognition",
Psychoanalytic Psychologtj 7 (supl.):33-46, 1990
Bion WR. Learning From Experience, New York, Basic Books, 1962
Bollas C. The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthought Known, New
York, Columbia University Press, 1987
Bollas C. Forces of Destiny: Psychoanalysis and Human Idiom, Northvale, NJ, Jason
Aronson, 1989
Bowlby J. Attachment and Loss, voI. 1: Attachment, Londra, Hogarth Press/
Institute of Psycho-Analysis, 1969
Bowlby J. Attachment and Loss, voI. 2: Separation: Anxiety and Anger, Londra,
Hogarth Press/Institute of Psycho-Analysis, 1973
Bowlby J. Attachment and Loss, voI. 3: Loss: Sadness and Depression, London,
Hogarth Press/Institute of Psycho-Analysis, 1980
Brenner C. The Mind in Conflict, New York, International Universities Press, 1982
Calarge C, Andreasen NC, O'Leary DS. "Visualizing how one brain
understands an-other: a PET study of theory of mind", Am J
Psychiatry 160:1954-1964, 2003
Chodorow NJ. "Theoretical gender and clinic al gender: epistemological
reflections on the psychology of women", J Am Psychoanal Assoc 44
(supl.):215-238, 1996
Curtis HC. "Clinical perspectives on self psychology", Psychoanal Q 54:339- 378,
1985
D-...iIUl J. "Intersubjectivity in psychoanalysis: a critical review", Int J Psychoanal
76:723-738, 1995
=:aale MN. Recent Developments in Psychoanalysis: A Critical Evaluation, New
York, McGraw-Hill, 1984
':= 'g!e M. "The concepts of need and wish in self psychology", Psychoanalytic
Psychology 7 (supl.):71-88, 1990
- .on EH. ,,1dentity and the life cycle: selected papers", Psychol Issues 1:1- 171,
1959
WRD. "Schizoid factors in the personality" (1940), n Psychoanalytic
Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952,
pp.3-27
- WRD. "Endopsychic structure considered in terms of object-
relationship" (1944), n Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra,
Routledge & Kegan Paul, 1952, pp. 82-136
- airn WRD. Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra, Routledge &
Kegan Paul, 1952
airn WRD. "Synopsis of an object-relations theory of the personality", Int
J Psychoanal 44:224-225, 1963
- :iman M. "Projective identification: the analysis involvement", Int J
Psychoanal 78:227-241, 1997
::rsi L, Gallese V. "The neurocorrelates of action understanding in
nonhuman primates", n Mirror Neurons and the Evolution ofBrain and
Language. Editat de Stanemov MI, Gallese V, Amsterdam, John
Benjamin's Publishing, 2002, pp. 13- 36
e: A. "Movement and communication in human infancy: The social
dynamics of development", Hum Mov Sci 11:387-423,1992
-agy P. "An attachment theory approach to treatment of the difficult
patient", Bull Menninger Clin 62:147-169,1998
P. Attachment Theory and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001
:- gy P, Target M. Psychoanalytic Theories: Perspectives From Developmental
Ft>'!jeYwL'ogy, Londra, vv1mrr Pubfishers, 2003
__ 'el RS. "A reconsideration of object choice in women: phallus or fallacy",
J Am Psychoanal Assoc 44 (supl.):133-156, 1996
__ . A. The Ego and the Mechanisms of Defense (1936), n The Writings of Anna
Freud, voI. 2, New York, International Universities
Press, 1966
S. Three Essays on the Theory of Sexuality (1905), n The Standard Edition of
editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 123- 245
_ d S. Inhibitions, Symptoms and Anxiety (1926), n The Standard Edition of the
de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1959, pp. 75-175
d S. The Ego and the Id (1923), n The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 19. Tradus editat de
grafie 565
Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 1-66
Freud S. Some Psychical Consequences of the Anatomical Distinction Between the
Sexes (1925), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works
of Sigmund Freud, voI. 19. Tradus editat de Strachey I, Londra,
Hogarth Press, 1961, pp. 241- 258
Freud S. Fetishism (1927), n The Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud, voI. 21. Tradus editat de Strachey I,
Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 147- 157
Freud S. Female Sexuality (1931), n The Standard Edition of the Complete
Freud S. On Narcissism: an Introduction (1914), n The Standard Edition of the
de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 67-102
Freud S. Mourning and Melancholia (1917), n The Standard Edition of the Complete
Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 237- 260
Freud S. Feminity (1933), n The Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud, voI. 22. Tradus editat de Strachey J,
Londra, Hogarth Press, 1964, pp. 112- 135
Freud S. Analysis Terminable and Interminable (1937), n The Standard Edition of
editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1964, pp. 209-253
Freud S. Splitting of the Ego in the Process of Defense (1940), n The Standard Edition
of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 23. Tradus
editat de Strachey J. Londra, Hogarth Press, 1964, pp. 271- 278
Frith U, Frith CD. "Development and neurophysiology of mentalizing", Philos
Trans R Soc Lond B Biol Sci 358:459-473, 2003
Psychoanal 76:445-485, 1995
Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, New York, Jason Aronson,
1996
Gabbard GO. "A reconsideration of objectivity in the analyst", Int J Psychoanal
78:15- 26, 1997
George C, Kaplan N, Main M. The Adult Attachment Interview, Department of
Psychology, University of California-Berkeley, 1996
Gill MM. Psychoanalysis of Transition: A Personal View, Hillsdale, NI, Analytic
Press, 1994
Greenberg J. Oedipus and Beyond: A Clinical Theory, Cambridge, MA, Harvard
University Press, 1991
Greenberg I, Mitchell SA. Object Relations in Psychoanalytic Theory, Cambridge,
MA, Harvard University Press, 1983
Grinberg L. "Countertransference and projective counteridentification", n
Countertransference. Editat de Epstein L, Feiner A, New York, Jason
1979,pp. 169-191
JS. Splitting and P1'Ojective Identijication, New York, Jason Aronson,
1981
-" .. H. Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self, New York,
:- H. Psychoanalytic Theory, Therapy, and the Self, New York, Basic Books,
:971
- H. Ego Psychology and the Problem of Adaptation (1939). Tradus de
Rapaport O, New York, International Universities Press, 1958
L\. "Oevelopmental psychobiology of early attachment", n
0evelopmental Psychobiology. Editat de Casey BJ, Washington OC,
American Psychiatric Publishing, 2004, pp. 1- 28
........ ,..--'=- . IZ. "Some practical implications of a social constructivist view of the
psychoanalytic situation", Psychoanalytic Dialogues 2:287- 304, 1992
='"'. IZ. Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A Dialectical-
Constructivist View, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1998
E. The Self and the Object World, New York, International Universities
Press, 1964
B. Psychic Equilibrium and Psychic Change: Selected Papers of Betty Joseph,
Editat de Feldman M, Spillius EB, Londra, Rout1edge, 1989
_ C" OF. "Borderline personality organization", J Am Psychoanal
Assoc15:641-685, 1967
OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism, New York, Jason
1975
- .0- OF. "Self, ego, affects, and drives", J Am Psychoanal Assoc 30:893-917,
1982
::0- OF. "Object relations theory and character analysis", J Am Psychoanal
Assoc 31 (supl.):247-272, 1983
OF. "Conc1uding discussions", n Projection, Identijication, Projective
Identification. Editat de Sandler.r. Madisfl.1J, er, l"'lte.crtdtiunai
(ihiversihes Press, 1987, pp. 179-196
Steiner R. The Freud-Klein Controversies 1941-45, Londra, Rout1edge,
1992
- . 1. "Notes on some schizoid mechanisms" (1946), n Envy and Gratitude
and Other Works, 1946-1963, New York, Free Press, 1975, pp. 1- 24
"' G. The British School of Psychoanalysis: The Independent Tradition, New
Haven, CT, Yale University Press, 1986
_: H. The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic
Treatment of Narcissistic Personality Disorders, New York, International
Universities Press, 1971
-.1 H. The Restoration of the Self, New York, International Universities Press,
1977
ut H. How Does Analysis Cure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL,
University of Chicago Press, 1984
ografie 567
--
Lemer HE. "Penis envy: altematives in conceptualization", Bull Menninger Clin
44:39-48,1980
Leslie KR, Johnson-Frey SH, Graf ton ST. "Functional imaging of face and hand
imitation: toward a motor theory of empathy", Neuroimage
21:601-607,2004
Levine HB. "The analyst's participation in the analytic process", Int J Psychoanal
75:665-676,1994
Levine HB. "The analyst's infatuation: reflections on an instance of counter-
transference love". Lucrare la ntlnirea a American
Psychoanalytic Association, New York, NY, decembrie 1996
Lichtenberg JD. "Experience as a guide to psychoanalytic theory and practice",
J Am Psychoanal Assoc 46:17-36,1998
Lichtenberg JD, Hadley JL. Psychoanalysis and Motivation, Hillsdale, NJ, Analytic
Press, 1989
Lindon JA. "Gratification and provision in psychoanalysis: should we get rid
of the rule of abstinence?", Psychoanalytic Dialogues 4:549- 582,1994
Mahler MS, Pine F, Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant:
Symbiosis and Individuation, New York, Basic Books, 1975
Meins E, Ferryhough C, Fradley E et al., "Rethinking maternal sensitivity:
mothers' comrnents on infants' mental processes predict security of
attachment at 12 months", J Child Psychol Psychiatry 42:637- 648,2001
Meissner WW. "Can psychoanalysis find its self?", J Am Psychoanal Assoc
34:379-400, 1986
Mitchell SA. "Contemporary perspectives on self: toward an integration",
Psychoanalytic Dialogues 1:121-147, 1991
Mitchell SA. Hope and Dread in Psychoanalysis, New York, Basic Books, 1993
Mitchell SA. Influence and Autonomy in Psychoanalysis, Hillsdale, NI, Analytic
Press, 1997
Natterson JM. Beyond Countertransference: The Therapist's Subjectivity in the
Therapeutic Process, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1991
Ogden TH. "On projective identification", Int J Psychoanal 60:357- 373, 1979
Ogden TH. "The concept of internal object relations", Int J Psychoanal
64:227-241, 1983
Ogden TH. The Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic
Dialogue, Northvale, NI, Jason Aronson, 1986
Ogden TH. The Primitive Edge of Experience, Northvale, NI, Jason Aronson, 1989
Ogden TH. "The dialectically constituted/ decentred subject of psychoanalysis,
II: the contributions of Klein and Winnicott", Int J Psychoanal
73:613-626, 1992
Omstein PH. "On narcissism: beyond the introduction, highlights of Heinz
Kohut's contributions to the psychoanalytic treatment of narcis sis tic
personality disorders", Annual of Psychoanalysis 2:127-149,1974
Perry JC, Cooper SH. "A preliminary report on defenses and conflicts
associated with borderline personality disorder", J Am Psychoanal
Assoc 34:863- 893,1986
Pine F. "The four psychologies of psychoanalysis and their place in clinic al
work", J Am Psychoanal Assoc 36:571-596,1988
Fine F. Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work, New York, Basic
Books, 1990
Posner MI, Rothbart MK. "Developing mechanisms of self-regulation", Dev
Psychopathol12:427- 441,2000
Pulver SE. "Psychic change: insight or relationship?", Int J Psychoanal
73:199- 208,1992
Rangell L. "The self in psychoanalytic theory", J Am Psychoanal Assoc
30:863- 89t 1982
Rapaport D. Organization and Pathology of Thought: Selected Sources, New York,
Columbia University Press, 1951
Reiss D, Neiderhiser L Hetherington EM et al., The Relationship Code: D.eciphering
Genetic and Social Patterns in Adolescent Development, Cambridge, MA
Harvard University Press, 2000
enik O. "Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the
analyst's irreductible subjectivity", Psychoanal Q 62:553-571, 1993
~ enik O. "The analyst' s subjectivity and the analyst's objectivity", Int J
Psychoanal 79:487- 497, 1998
:<insley DB. "An object relations view of borderline personality", n Borderline
Personality Disorders. Editat de Hartocollis P. New York, International
Universities Press, 1977, pp. 47- 70
5andler J. "On internal object relations", J Am Psychoanal Assoc 38:859-880,1990
5andler J. "On attachrnent to internal objects", Psychoanalytic Inquiry 23:12- 26,
2003
SaIldler L Rosenblatt B. "The concept of the representational world", Psychoanal
Study Child 17:128- 145, 1962
~ -hafer R. Aspects of Internalization, New York, International Universities Press,
1968
Xhafer R. A New Language for Psychoanalysis, New Haven, CT, Yale University
Press, 1976
::hafer R. "Narratives of the self", n Psychoanalysis: Toward the Second Century.
Editat de Cooper AM, Kernberg OF, Person ES, New Haven, CT, Yale
University Press, 1989, pp. 153-167
- .ore AN. "A century after Freud's project: is a rapprochement between
psychoanalysis and neurobiology at hand?", J Am Psychoanal Assoc
45:807- 840, 1997
_ anz N, Frith C. "Beyond simulation? Neuromechanisms for predicting the
actions of others", Nat Neurosci 7:5- 6, 2004
~ H. An Introduction to the Work of Melanie Klein, New York, Basic Books,
1964
;el A. Heinz Kohut and the Psychology of Self, Londra, Routledge, 1996
_ . us EB. "Clinical experiences of projective identification", n Clinical
_Iiografie g e n e r l 569
Lectures on Klein and Bion. Editat de Anderson R, Londra,
TavistockjRoutledge, 1992, pp. 59-73
Stern DN. The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and
Developmental Psychology, New York, Basic Books, 1985
Stern DN. "Developmental prerequisites for the sense of a narrated self", n
Psychoanalysis: Toward the Second Century. Editat de Cooper AM,
Kernberg OF, Person ES, New Haven, CT, Yale University Press,
1989, pp. 168-178
Stern DN. The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life, New York,
WW Norton, 2004
Stoller RJ. "Primary femininity", J Am Psychoanal Assoc 24 (supl.):59- 78, 1976
Stolorow RD, Brandchaft P, Atwood CE. Psychoanalytic Treatment: An
Intersubjective Approach, Hillsdale, NJ Analytic Press, 1987
FL. Transcending the Self: An Object Relations Model of Psychoanalytic
Therapy, Hillsdale, NJ Analytic Press, 1999
Sutherland JD. "The British object relations theorists: Balint, Winnicott,
Fairbairn, Cuntrip", J Am Psychoanal Assoc 28:829-860,1980
Sutherland JD. "The self and object relations: A challenge to psychoanalysis",
Bull Menninger Clin 47:525- 541, 1983
Torok M. "The significance of penis envy in women", n Female Sexuality: New
Psychoanalytic Views . Editat de Chasseguet-Smirgel J, Ann Arbor,
University of Michigan Press, 1970, pp. 135- 170
Tuckett D. Introducere la My Experience of Analysis With Fairbairn and
Winnicott de Cuntrip H, Int J Psychoanal 77:739-740, 1996
Tyson P. "Female psychology: an introduction", J Am Psychoanal Assoc 44
(supl.):11- 20, 1996
Vaillant CE. "Natural history of male psychological health, V: the relation of
choice of ego mechanisms of defense to adult adjustment", Arch Gen
Psychiatry 33:535- 545, 1976
Vaillant CE. Adaptation to Life, Boston, MA, Little, Brown, 1977
Wallerstein RS. "Self psychology and classical psychoanalytic psychology:
the nature of their relationship", n The Future of Psychoanalysis: Essays
in Honor of Heinz Kohut. Editat de Coldberg A, New York, International
Universities Press, 1983, pp. 19- 63
Wallerstein RS. "One psychoanalysis or many?", Int J Psychoanal 69:5- 21,
1988
Winnicott DW. "Transitional objects and transitional phenomena: a study of
the first not-me possession" (1953), n Playing and Reality, New York,
Basic Books, 1971, pp. 1- 25
Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Environment:
Studies in the Theory of Emotional Development, Londra, Hogarth Press,
1965
Wolf E. Treating the Self: Elements of Clinical Self Psychology, New York,
Cuildford,1988
olul3
--'; Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, a 4-a. Text revizuit. Washington DC, American
Psychiatric Association, 2000
- Lewis T, Lannon R et al., IIAffect, attachment, memory: contributions
toward psychobiologic integration", Psychiatry 59:213-239, 1996
- - -en NC, O'Leary DS, Cizadlo T et al., "Remembering the past: two
facets of episodic memory explored with positron emission
tomography", Am J Psychiatry 152:1576- 1585, 1995
;: C, Tennant C. "Editorial: life event stress and illness", Psychol Med
:545- 549,1978
- Hurvich M, Gedimen HK. Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics,
'l1d Normals: A Systematic Study of Conceptual, Diagnostic, and
Therapeutic Aspects, New York, Wiley, 1973
F, Yfurphy WF. The Clinical Interview, vol. 1: Diagnosis: A Method of
- eaching Associative Exploration, New York, International Universities
ress, 1955
- .,The need for a new medical model: a challenge for biomedicine",
::ience 196:129- 136,1977
- esponse to the presidential address: is biopsychosocial the
-chiatric shibboleth?", Am J Psychiatry 145:1061-1067,1988
. ttachment Theory and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001
=ragment of an analysis of a case of hysteria" (1905), n The Standard
_ ;jfion 0/ the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 7.
- adus?i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 1- 122
. "Challenges in the analysis of adult patients with histories of
- 'dhood sexual abuse", Canadian Journal of Psychoanalysis 5:1- 25,
Psgdwyl'iuwi',1.:- A Bab1c. Text,
-::::_ "The Adult Attachment Interview and psychoanalytic outcome
Int J Psychoanal 84:651- 668,2003
- The relevance of immigration in the psychodynamic formulation
- . sychotherapy with immigrants", Int J Appl Psychoanal Studies
. t!9-120, 2004
.:-L Rahe RH. "Social Readjustment Rating Scale", J Psychosom Res
.::213-281, 1967
_ IJ. Formulation as a Basis for Planning Psychotherapy Treatment,
- -ashington, De, American Psychiatric Press, 1997
:: OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies, New
_ -, Lemer HD, Lemer PM et al. (ed.). Borderline Phenomena an the
_,,3& 571
Rorschach Test, New York, International Universities Press, 1980
Langs RJ. The Bipersonal Field, New York, Jason Aronson, 1976
Leary K. "Racial enactments in dynamic treatment", Psychoanalytic Dialogues
10:639- 653,2000
MacKinnon RA, Mitchels R. "The Psychiatric Interview in Clinical Practice",
Philadelphia, PA, WB Saunders, 1971
Menninger KA. Theory ofPsychoanalytic Technique, New York, Basic Books, 1958
Menninger KA, Mayman M, Pruyser PW. A Manual for Psychiatric Case Study,
a 2-a. New York, Grune & Stratton, 1962
Perry S, Cooper AM, Michels R. "The psychodynamic formulation: its purpose,
structure, and clinical application", Am J Psychiatry 144:543- 550, 1987
Pine F. Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work, New York, Basic
Books, 1990
Poland WS. "The analyst's witnessing and otherness", J Am Psychoanal Assoc
48:16-35, 2000
Rapaport D, Gill MM, Schafer R. Diagnostic Psychological Testing.
Editat de HoIt RR, New York, International Universities
Press, 1968
Reiser MF. "Are psychiatric educators losing the mind?", Am J Psychiatry
145:148- 153,1988
Schafer R. Psychoanalytic Interpretation in Rorschach Testing: Theory and
Application, New York, Grune and Stratton, 1954
Shevrin H, Shectman F. "The diagnostic process in psychiatric evaluations",
Bull Menninger Clin 37:451-494, 1973
Sperry L, Gudeman JE, Blackwell B et al., Psychiatric Case Formulations,
Washington, De, American Psychiatric Press, 1992
Stein H, Jacobs NI, Ferguson KS et al., "What do adult attachment scales
measure?", Bull Menninger Clin 62:33-82, 1998
Thoma H, Kachele H. Psychoanalytic Practice, vol. 1: Principles. Tradus de Wilson
M, Roseveare D, New York, Springer-Verlag, 1987
Waelder R. Basic Theory ofPsychoanalysis, New York, International Universities
Press, 1960
Capitolul 4
Adler E, Bachant JL. Working in Depth. A Clinician's Guide to Framework and
Flexibility in the Analytic Relationship, Northvale, NI, Jason Aronson,
1998
Adler G. "The myth of the alliance with borderline patients", Am J Psychiatry
47:642-645, 1979
Amini F, Lewis T, Lannon R et al., "Affect, attachmnet, memory: contributions
toward psychobiologic integration", Psychiatnj 59:213-239, 1996
Anderson EM, Lambert MI. "Short-term dynamically oriented psychotherapy:
a review and meta-analysis", Clin Psychol Rev 15:503- 514, 1995
Aran L. "Self-reflexivity and the therapeutic action of psychoanalysis". Lucrare
la ntrunirea a American Psychoanalytic Association,
Toronto, Ontario, Canada, mai 1998
Bachrach HM, Leaff LA. ,,Analyzability: a systematic review of the clinical
and quantitative litera ture", J Am Psychoanal Assoc 26:881- 920,1978
Baekeland F, Lundwall L. "Oropping out of treatment: a critical review",
Psychol Bull 82:738- 783, 1975
Basch MF. Doing Psychotherapy, New York, Basic Books, 1980
Beck Ne, Lambert J, Gamachei M et al., "Situational factors and behavioral
self-predictions in the identification of clients at high risk to drap out
of psychotherapy", J Clin Psychol43:511-520, 1987
Blatt SJ. "The defferential effect of psychotherapy and psychoanalysis with
anaclitic and introjective patients: the Menninger Psychotherapy
Research Project revisited", J Am Psychoanal Assoc 40:691-724,1992
Blatt S. Experiences of Depression, Washington, OC, American Psychological
Association, 2004
Book HE. How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual
Relationship Theme Method, Washington, OC, American Psychological
Association,1998
Bordin ES. "The generalizability of the psychoanalytic concept of the working
alliance", Psychotherapy: Theory, Research, and Practice 16:252- 260, 1979
Budman SH (ed.). Forms of BriefTherapy, New York, Guilford, 1981
Busch F. The Ego at the Center of Clinical Tehnique (Critical Issues in Psychoanalysis
1), Northvale, NI, Jason Aronson, 1995
Chessick RO. The Technique and Practice of Intensive Psychotherapy, New York,
Jason Aronson, 1974
Chessick RO. "What is intensive psychotherapy?", Am J Psychother 35:489- 501,
1981
Cooper AM. "Psychic change: development in the theory of psychoanalytic
techniques", Int J Psychoanal 73:245- 250, 1992
Crits-Christoph P. "The efficacy of brief dynamic psychotherapy: a meta-ana-
lysis", Am J Psychiatry 149:151- 158, 1992
Crits-Christoph P, Cooper A, Luborsky L. "The accuracy of therapists'
interpretations and the outcome of dynamic psychotherapy", J Consult
Clin Psychol 56:490-495,1988
Oavanloo H (ed.). Short-Term Dynamic Psychotherapy, New York, Jason
Aronson, 1980
Oewald PA. Psychotherapy: A Dynamic Approach, New York, Basic Books, 1964
Oewald PA. Psychotherapy: A Dynamic Approach, a 2-a. New York, Basic
Books, 1971
Oewan MI, Steenbarger BN, Greenberg RP (ed.). The Art and Science of Brief
Bibliografie 573
Psychotherapies: A Practitioner's Guide, Washington, De American
Psychiatric Publishing, 2004
Fonagy P. "The process of change, and the change of processes: what can
change in a good,} analysis?" Keynote address at the spring meeting
of Division 39 of the American Psychological Association, New York,
aprilie 1999
Fonagy P. Attachment Theonj and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001
Freud A. The Ego and the Mechanisms of Defense (1936), n The Writings of Anna
Freud, voI. 2, New York, International Universities
Press,1966
Freud S. The Interpretation of Dreams (1900), n The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 4, 5. Tradus
editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 1-627
Freud S. Recommendations to Physicians Practising Psycho-analysis (1912), n The
Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud,
voI. 12. Tradus editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958,
pp.109- 120
Freud S. On Beginning the Treatment (1913), n The Standard Edition of the
de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1958, pp. 121- 144
Friedman L. "A reading of Freud's papers on technique", Psychoanal Q
60:564-595, 1991
Frieswyk SH, Allen JG, Colson DB el al., "Therapeutic alliance: its place as a
process and outcome variable in dynamic psychotherapy research",
J Consult Clin Psychol 54:32-38, 1986
Fromm-Reichmann F. Principles of Intensive Psychotherapy, Chicago, IL,
Psychoanal 76:475-485, 1995
Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, Northvale, NI, Jason
Aronson, 1996
Gabbard GO. "A reconsideration of objectivity in the analyst", Int J Psychoanal
78:15-26, 1997
Gabbard GO. Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, Washington,
DC, American Psychiatric Publishing, 2004
Gabbard GO, Lester EP. Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis,
Washington, DC, American Psycruatric Publishing, 2003
Gabbard GO, Westen D. "Rethinking therapeutic action", Int J Psychoanal
84:823-841, 2003
Gabbard GO, Wilkinson SM. Management of Countertransference With Borderline
Patients, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994
Gabbard GO, Gunderson JG, Fonagy P. "The place of psychoanalytic
treatments within psychiatry", Arch Gen Psychiatry 59:505-510,2002
Garfield SL. The Practice of Brief Psychotherapy, New York, Wiley, 1998
Greenberg JR. "Theoretical models and the analyst's neutrality", Contemporary
Psychoanalysis 22:87-106, 1986
Greenson RR. The Technique and Practice of Psychoanalysis, New York Inter-
national Universities Press, 1967
Greenson RR. "The working alliance and the transference neurosis" (1965) n
Explorations in Psychoanalysis, New York, International Universities
Press 1978, pp. 119-224
Grinberg 1. "The closing phase of the psychoanalytic treatment of adults and
the goals of psychoanalysis: the search for truth about one's self. ",
Int J Psychoanal 61:25- 37, 1980
Gunderson JG, Gabbard GO. "Making the case for psychoanalytic therapies in
the current psychiatric environment", J Am Psychoanal Assoc
47:679-703, 1999
Gustafson JP. "An integration of brief dynarnic psychotherapy", Am J Psychiatry
141:935- 944, 1984
Gustafson JP. The Complex Secret of Brief Psychotherapy, New York, WW Norton,
1986
Gutheil T, Gabbard GO. "Misuses and misunderstandings of boundary theory
in clinical and regulatory settings", Am J Psychiatry 455:409-414,1998
Hartley DE, Strupp HH. "The therapeutic alliance: its relationship to outcome
in brief psychotherapy", n Empirical Studies of Psychoanalytic Theories,
vol. 1. Editat de Masling J. Hillsdale, NL Analytic Press, 1983,
pp.1-37
Hartmann S, Zepf S. "Defectiveness of psychotherapy in Germany: a repli-
cation of the Consumer Reports studyo", Psychother Res 13:235- 242,
2003
Heinicke CM, Ramsey-Klee DM. "Outcome of child psychotherapy as a
function of frequency of sessions", J Am Acad Child Psychiatry
25:247-253, 1986
Hoffman IZ. Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A Dia-
lectical-Constructivist View, Hillsdale, NL Analytic Press, 1998
Hoffrnan IZ, Gill MM. "Critic al reflections on a coding scheme", Int J Psychoanal
69:55- 64, 1988
Hoglend P. "Long-term effects of brief dynamic therapy", Psychother Res
13:271- 290,2003
Horowitz ML Marmar C Krupnick J et al., Personality Styles and Brief
Psychotherapy, New York, Basic Books, 1984a
Horowitz ML Marmar C Weiss DS et al., "Brief psychotherapy of bereavement
reactions: the relationship of process to outcome", Arch Gen Psychiatry
41:438-448, 1984b
Horvath AD, Symonds BD. "Relation between working alliance and outcome
in psychotherapy: a meta-analysis", J Couns Psychol38:139- 149, 1991
Horwitz L. Clinical Prediction in Psychotherapy, New York, Jason Aronson, 1974
Horwitz L, Gabbard GO, Allen JG et al., Borderline Personality Disorder: Tailoring
the Psychotherapy ta the Patient, Washington DC, American Psychiatric
Press, 1996
Howard KI, Kopts SM, Krause MS et al., "The dose-effect relationship in
psychotherapy", Am PsychoI41:159-164, 1986
Jacobs TJ. "The corrective emotional experience: its place in current technique",
Psychoanalytic Inquiry 10:433-454, 1990
Joyce AS, Piper WE. "The immediate impact of transference in short-term
individual psychotherapy", Am J Psychother 47:508-526,1993
Kantrowitz JL "Suitability for psychoanalysis", Yearbook of Psychoanalysis and
Psychotherapy 2:403-415, 1987
Kantrowitz JL, Katz AL, Paolitto F et al., "Changes in the level and quality of
object relations in psychoanalysis: follow-up of a longitudinal,
prospective study", J Am Psychoanal Assoc 35:23-46,1987
Karasu TB. "Psychotherapies: an overview", Am J Psychiatry 134:851- 863,1977
Kilingmo B. "Affirmation in psychoanalysis", Int J PsychoanaI76:503- 518, 1995
Kohut H. How Does Analysis eure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL,
Lawson DM, Brossart DF. "Link among therapies and parent relationship,
working alliance, and therapy outcome", Psychother Res 13:383-394, 2003
Lipton SD. "The advantages of Freud's technique as shown in his analysis of
the Rat Man", Int J PsychoanaI58:255- 273, 1977
Loewald HW. "On the therapeutic action of psychoanalysis" (1957), n Papers
an Psychoanalysis, New Haven, CT, Yale University Press, 1980,
pp.221-256
Lohser B, Newton PM. Unorthodox Freud: The View From the Couch, New York,
Guilford, 1996
Luborsky L. Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for
Supportive-Expressive Treatment, New York, Basic Books, 1984
Luborsky L, Singer B, Luborsky L. "Comparative studies of psychotherapy: is
it true that everyone has won and ali must have prizes?", Arch Gen
Psychiatry 32:995- 1008, 1975
Luborsky L, Mintz J, Auerbach A et al., "Predicting the outcome of
psychotherapy: findings of the Penn Psychotherapy Project", Arch
Gen Psychiatry 37:471-481,1980
Luborsky L, Crits-Christoph P, Mintz J et al., Who Will Benefit From
Psychotherapy? Predicting Therapeutic Outcomes, New York, Basic
Books, 1988
Lyons-Ruth K, "Members of the Change Process Study Group. Implicit
relational knowing: its role in development and psychoanalytic
treatment", Infant Ment Health J 19:282-289,1998
MacKenzie KR. "Recent developments in brief psychotherapy", Hosp
Community Psychiatry 39:742-752,1988
Malan DH. The Frontier of Brief Psychotherapy: An Example of the Convergence of
Research and Clinical Practice, New York, Plenum, 1976
Malan OH. Toward the Validation of Dynamic Psychotherapy: A Replication, New
York, Plenum, 1980 ~
Mann J. Time-Limited Psychotherapy, Cambridge, MA, Harvard University Press,
1973
Martin OJ, Garske JP, Oavis KK. "Relation of the therapeutic alliance with
outcome and other variables: a meta-analytic review", J Consult CI in
Psychol 68:438-450, 2000
Marziali E, Marmar C, Krupnick J. "Therapeutic alliance scales: development
and relationship to psychotherapy outcome", Am J Psychiatry
138:361- 364,1981
McWilliams N. Psychoanalytic Psychotherapy, New York, Guilford, 2004
Menninger KA. Theonj of Psychoanalytic Technique, New York, Basic Books, 1958
Mental Health: does therapy help? Consumer Reports, noiembrie 1995,
pp.734- 739
) Mitchell SA. Infiuence and Autonomy in Psychoanalysis, Hillsdale, NJ, Analytic
Press, 1997
Morgan R, Luborsky L, Crits-Christoph P et al., "Predicting the outcomes of
psychotherapy by the Penn Helping Alliance Rating Method", Arch
Gen Psychiatry 39:397-402, 1982
Ogden TH. Projective Identijication and Psychotherapeutic Technique, New York,
JasonAronson, 1982
Ornstein A. ,,Supportive psychotherapy: a contemporary view", Clin Soc
Work J 14:14- 30, 1986
Pine F. "On therapeutic change: perspectives from a parent-child model",
Psychoanalysis and Contemporary Science 5:537- 569, 1976
Pine F. "Supportive psychotherapy: a psychoanalytic perspective", Psychiatric
Annals 16:526-529, 1986
Pine F. Diversity and Direction in Psychoanalytic Technique, New Haven, CT, Yale
Piper WE, Azim HFA, McCallum M et al., "Patient suitability and outcome in
short-term individual psychotherapy", J Consult CI in Psychol
58:475-481, 1990
Pulver SE. "Psychic change: insight or relationship?", Int J Psychoanal
73:199- 208, 1992
Racker H. Transference and Counter-transference, New York, International
Renik O. "Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the
analyst's irreductible subjectivity", Psychoanal Q 62:553- 571, 1993
Rosenthal RN, Muran JC, Pinsker H et al., "Interpersonal change in brief
supportive therapy", J Psychother Pract Res 8:55- 63, 1999
Roskin G. "Changing modes of psychotherapy", Journal of Psychiatric Treatment
and Evaluation 4:483-487, 1982
Roth S. Psychotherapy: The Art ofWooing Nature, Northvale, NJ, Jason Aronson,
1987
Sandler J. "Countertransference and role-responsiveness", International Review
of Psychoanalysis 3:43-47, 1976
Scheidt CE, Burger T, Strukely S et al., "Treatment selection in private practice
psychodynamic psychotherapy: a naturalistic prospective
longitudinal study", Psychother Res 13:293- 305,2003
Sifneos PE. Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis, Cambridge, MA,
Silberschatz G, Fretter PB, Curtis JT. "How do interpretations influence the
process of psychotherapy?", J Consult Clin Psychol54:646-652, 1986
Sledge WH, Moras K, Hartley D et al., "Effect of time-limited psychotherapy
on patient dropout rates", Am J Psychiatry 147:1341- 1347, 1990
Smith ML, Glass GV, Miller TI. The Benefits of Psychotherapy, Baltimore, MD,
Johns Hopkins University Press, 1980
Steiner J. "The aim of psychoanalysis", Psychoanal Psychother 4:109-120,1989
Stern DN, Sander LW, Nahum JP et al., "Non-interpretive mechanisms in
psychoanalytic therapy: the something more than interpretation",
Svartberg M, Stiles Te, Seltzer MH. "Effectiveness of short-term dynamic
psychotherapy and cognitive therapy for Cluster C personality
disorders: a randomized controlled trial", Am J Psychiatry
161:810-817, 2004
Ursano RJ, Dressler DM. "Brief versus long-term psychotherapy: a treatment
decision", J Nerv Ment Dis 159:164- 171, 1974
Urs ano RJ, Hales RE. "A review of brief individual psychotherapies", Am J
Psychiatry 143:1507- 1517, 1986
Ursano RJ, Silberman EK. "Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy, and
supportive psychotherapy", n The American Psychiatric Press Textbook
of Psychiatry, a 2-a. Editat de Hales RE, Yudofsky Se, Talbott
J, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994, pp. 1035-1060
Vaslamatzis G, Markidis M, Katsouyanni K. "Study of the patients' difficulties
in ending brief psychoanalytic psychotherapy", Psychother Psychosom
52:173- 178,1989
Wallerstein RS. Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and
Psychotherapy, New York, Guildford, 1986
Werman DS. "The use of dreams in psychotherapy: practic al guidelines", Can
Psychiatr Assoc J 23:153- 158, 1978
Werman DS. The Practice of Supportive Psychotherapy, New York, Brunner/
Mazel,1984
Westen D, Gabbard GO. "Developments in cognitive neuroscience, II:
implications for theories of transference", J Am Psychoanal Assoc
50:99- 134, 2002
Winnicott DW. "The aims of psychoanalytic treatment" (1962), n The
Maturational Processes and the Facilitating Environment, Londra,
Hogarth, 1976, pp. 166- 170
Winston A, Muran C. "Common factors in the time-limited therapies", n
American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 15. Editat de
Dickstein LJ, Riba MB, Oldham JM. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1996, pp. 43- 68
Winston A, Laikin M, Pollack J et al., "Short-term psychotherapy of personality
disorders", Am J Psychiatry 151:190- 194,1994
Winston A, Rosenthal R, Winston E. Supportive Psychotherapy, Washington, DC,
Capitolul 5
Appelbaum PS, Gutheil TC. "Drug refusal: a study ofpsychiatric inpatients",
Am J Psychiatry 137:340- 346, 1980
Bateman A, Fonagy P. "Treatment of borderline personality disorder with
psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month
follow-up", Am J Psychiatry 158:36-42, 2001
Bateson C, Jackson DD, Haley Jet al., "Toward a theory of schizophrenia",
Behav Sci 1:251- 264, 1956
Berkowitz DA. "An overview of the psychodynamics of couples: bridging
concepts", n Marriage and Divorce: A Contemporary Perspective. Editat
de Nadelson CC, Polonsky DC, New York, Cuilford, 1984,
pp.117- 126
Bion WR. Experiences in Groups and Other Papers, New York, Basic Books, 1961
Book HE. "Some psychodynamics of non-compliance", Can J Psychiatry
32:115- 117,1987
Bowen M. Family Therapy in Clinical Practice, New York, Jason Aronson, 1978
Ciechanowski PS, Katon W, Russo Jet aL, "The patient-provider relationship:
attachment theory and adherence to treatment in diabetes", Am J
Psychiatry 158:29- 35,2001
Dicks HV. "Object relations theory and marital studies", Br J Med Psychol
36:125- 129,1963
Docherty JP, Fiester SJ. "The therapeutic alliance and compliance with
psychopharmacology", n Psychiatry Update: American Psychiatric
Association Annual Review, vol. 4. Editat de Hales RE, Frances AJ.
Docherty JP, Marder SR, Van Kammen DP et al., "Psychotherapy and
pharmacotherapy: conceptual issues", Am J Psychiatry 134:529-533,
1977
Dunbar-Jacob J. "Contributions to patient adherence: is it time to share the
blame?", Health PsychoI12:91- 92, 1993
Elkin 1, Pilkonis PA, Docherty JP et al., "Conceptual and methodological issues
in comparative studies of psychotherapy and pharmacotherapy, I:
active ingredients and mechanisms of change", Am J Psychiatry
145:909- 917, 1988
Ezriel H. "A psycho-analytic approach to group treatment", Br J Med Psychol
23:59-74, 1950
Freedman N, Engelhardt OM, Hankoff LO et al., "Orop-out from outpatient
psychiatric treatment", Arch Neural Psychiatry 80:657-666, 1958
hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291-1295,1988
Gabbard GO. "Combined pharmacotherapy and psychotherapy", n
Comprehensive Textbook of Psychiatry VII, vol. 2. Editat de Kaplan
HI, Sadock BJ, Baltimore, MO, Williams & Wilkins, 1999,
pp. 2225-2234
Gabbard GO, Bartlett AB. "Selective serotonin reuptake inhibitors in the context
of an ongoing analysis", Psychoanalytic Inquiry 18:657-672, 1998
Gabbard Go, Kay J. "The fate of integrated treatment: whatever happened to
the biopsychosocial psychiatrist?", Am J Psychiatry 158:1956- 1963,
2001
Ganzarain RC "Psychotic-like anxieties and primitive defenses in group
analytic psychotherapy", Issues in Ego Psychology 3:42-48, 1980
Ganzarain RC "Working through in analytic group psychotherapy", Int J
Group Psychother 33:281-296, 1983
Gibbard GR, Hartman JJ. "The significance of utopian fantasies in small
groups", Int J Group Psychother 23:125- 147,1973
Gillaspy JA Jr, Wright AR, Campbell C et al., "Group alliance and cohesion as
predictors of drug and alcohol abuse treatment outcomes",
Psychotherapy Research 12:213-229,2002
Glick lO, Berman EM, Clarkin JF et al., Marital and Family Therapy, a 4-a,
Washington, OC, American Psychiatric Press, 2000
Groves J. "Taking care of the hateful patient", N Engl J Med 298:883- 887,
1978
Gutheil TG. "Psychodynamics in drug prescribing", Drug Ther 2:35-40,1977
Gutheil Tg. "The psychology of psychopharmacology", Bull Menninger Clin
46:321- 330,1982
Holmes SE, Kivlighan Jr OM. "Comparison of therapeutic factors in group
and individual treatment processes", J Couns Psychol 47:478-484,
2000
Horwitz L. "A group-centered approach to group psychotherapy", Int J Group
Psychother 27:423-439, 1977
Horwitz L. "Projective identification in dyads and groups", Int J Group
Psychother 33:259-279, 1983
Howard K, Rickels K, Mock JE et al., "Therapeutic style and attrition rate
from psychiatric drug treatment", J Nerv Ment Dis 150:102-110,
1970
Jones SA, Gabbard GO. "Marital therapy of physician couples", n Medical
Marriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW, Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1988, pp. 137-151
Kohut H. How Does Analysis Cure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL,
Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S et al., "The role of therapeutic alliance in
psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the
National Institute of Mental Health Treatment of Depression
Collaborative Research Program", J Consult Clin Psychol 64:532- 539,
1996
Lambert MJ, Bergin AE. "The effectiveness of psychotherapy", n Handbook of
Psychotherapy and Behavioral Change, a 4-a. Editat de Bergin AE,
Garfield SL, New York, Wiley, 1994, pp. 143-189
Luborsky L, Singer B, Luborsky L. "Comparative studies of psychotherapies:
is it true that everyone has won and alI must have prizes?", Arch
MacKenzie KR. "The time-limited psychotherapies: an overview", n American
Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 15. Editat de Dickstein LJ,
Riba MB, Oldham JM, Washington, DC, American Psychiatric Press,
1996, pp. 11-21
MacKenzie KR. Time-Managed Group Psychotherapy. Effective Clinical Applications,
Minuchin S. Families and Family Therapy, Cambridge, MA, Harvard University
Press, 1974
Myers ED, Branthwaite A. "Out-patient compliance with antidepressant
medication", Br J Psychiatry 160:83- 86, 1992
Normand WC, Bluestone H. "The use of pharmacotherapy in psychoanalytic
treatment", Contemp Psychoanal22:218- 234, 1986
Ogden TH. Projective Identijication and Psychotherapeutic Tehnique, New York,
Jason Aronson, 1982
Overall B, Aronson H. "Expectations of psychotherapy in patients of lower
socioeconomic class", Am J Orthopsychiatry 33:421-430,1963
Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G et al., "Combined pharmacotherapy and
psychological treatment for depression: a systematic review", Arch
Piper WE, McCalIum M, Azim HFA. Adaptation to Loss Through Short-Term
Group Psychotherapy, New York, Guilford, 1992
Polonsky DC, Nadelson Ce. "Psychodynamic couples therapy", n Textbook of
Family and Couples Therapy: Clinical Applications. Editat de Sholevar
GP, Schwoeri LD, Washington, DC, American Psychiatric Publishing,
2003,pp. 439-459
Porter K. "Combined individual and group psychotherapy", n Comprehensive
Group Psychotherapy, a 3-a. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ,
Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1993, pp. 314-324
Bibliografie 581
Redl F. "Psychoanalysis and group therapy: a developmental point of view",
Am J Orthopsychiatry 33:135-147,1963
Ringstrom PA. "An intersubjective approach to conjoint therapy", n Progress
in Self Psychology, vol. 10. Editat de Goldberg A. Hillsdale, NI,
Analytic Press, 1994, pp. 159-182
Ringstrom PA. "Competing selfobject functions: the bane of the conjoint
therapist", Bull Menninger Clin 62:314-325, 1998
Rioch MJ. "The work of Wilfred Bion on groups", Psychiatry 33:56-66,1970
Roose SP, Stern RH. "Medication use in training cases: a survey", J Am
Psychoanal Assoc 43:163-170,1995
Rutan JS, Stone WN. Psychodynamic Group Psychotherapy, a 3-a. New
York, Guilford, 2001
Sadock BJ. "Preparation, selection of patients, and organization of the
group", n Comprehensive Group Psychotherapy, a 2-a. Editat
de Kaplan HI, Sadock BJ, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983,
pp.23-32
Scharff DE, Scharff JS. Object Relations Family Therapy, Northvale, NJ, Jason
Aronson, 1987
Scharff DE, Scharff JS. Object Relations Couples Therapy, Northvale, NJ, Jason
Aronson, 1991
Scheidlinger S. "On the concept of the mother-group", Int J Group Psychother
24:417-428, 1974
Schwartz AE. "Ozzie and Harriet are dead: new family narratives in a
postmodern world", n Uncoupling Convention: Psychoanalytic
Approaches to Same-Sex Couples and Families. Editat de D'Ercole A,
Drescher J. Hillsdale, NI, Analytic Press, 2004, pp. 13-29
Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G et al., Paradox and Counterparadox: A
New Model in the Therapy of the Family in Schizophrenic Transaction,
New York, Jason Aronson, 1978
Shaddock D. From Impasse to Intimacy: How Understanding Unconscious Needs
Can Transform Relationships, Northvale, NI, Jason Aronson, 1998
Shapiro ER, Zinner I, Shapiro RL et al., "The influence of family experience on
borderline personality development", International Review of
Psychoanalysis 2:399-411, 1975
Sholevar GP, Schwoeri LD. "Psychodynamic family therapy", n Textbook of
Family and Couples Therapy: Clinical Applications. Editat de Sholevar
GP, Schwoeri LD. Washington, DC, American Psychiatric Publishing,
2003, pp. 77-102
Slipp S. Object Relations: A Dynamic Bridge Between Individual and Family
treatment, New York, Jason Aronson, 1984
Slipp S. The Technique and Practice of Object Relations Family Therapy, Northvale,
NJ, Jason Aronson, 1988
Solomon JL. "A clinical study of the effect of the introduction of antidepressant
medication on the psychoanalytic process in an analysis of long
duration", Journal of Clinical Psychoanalysis 4:169-184, 1995
L, Brill PL, Howard KI et al., Treatment Outcomes in Psychotherapy and
Psychiatric Interventions, New York, Brunner/Mazel, 1996
-ewart RH, Peters TC, Marsh S et al., "An object-relations approach to
psychotherapy with marital couples, families, and children", Fam
Process 14:161-178, 1975
mpson EM, Brodie HKH. "The psychodynamics of drug therapy", Curr
Psychiatr Ther 20:239- 251, 1981
- Putten T, Crumpton E, Yale e. "Drug refusal in schizophrenia and the
wish to be crazy", Arch Gen Psychiatry 33:1443-1446,1976
ager TD, Rilling JK, Smith EF et al., "Placebo-induced changes in fMRI in
the anticipation and experience of pain", Science 303:1162- 1167,
2004
e:den P, Rapkin B, Zymunt A et al., "Postdischarge medication compliance
of inpatient converted from an oral to a depot neuroleptic regimen",
Psychiatr Serv 46:1049-1054,1995
_ ' -aker OS, Lieberman MA. Psychotherapy Through the Group Process, New
York, Atherton Press, 1964
_erg T, Karterud S, Pedersen G et al., "Outpatient group psychotherapy
following day treatment for patients with personality disorders",
J Pers Disord 17:510- 521, 2003
Ee. "Non-compliance - or how many aunts has Matilda?", Lancet
342:909- 913, 1993
ID. The Theory and Practice of Group Psychotherapy, a 3-a, New York,
Basic Books, 1985
er J. "The implications of projective identification for marital interaction",
n Contemporary Marriage: Structure, Dynamics, and Therapy. Editat de
Grunebaum H, Christ J. Boston, MA, Little Brown, 1976, pp. 293- 308
-"er J, Shapiro R. "Projective identification as a mode of perception and
behavior in famjJies of a.dolescents
J J
, [nt J Psychoanal 53:523- 530,
1972
-.er J, Shapiro R. "The family as a single psychic entity: implications for
acting out in adolescence", International Review of Psychoanalysis
1:179- 186,1974
pitolul6
- -er G. "Hospital treatment of borderline patients", Am J Psychiatry 130:32- 36,
1973
':'er G. Borderline Psychopathology and Its Treatment, New York, Jason Aronson,
1985
afle 583
Adshead G. "Psychiatric staff as attachrnent figures", Br J Psychiatry 172:64-69,
1998
Allen JG, Deering CD, Buskirk JR et al., "Assessment of therapeutic alliances
in the psychiatric hospital milieu", Psychiatry 51:291-299,1988
Bateman A, Fonagy P. "The effectiveness of partial hospitalization in the
treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled
trial", Am J Psychiatry 156:1563-1569, 1991
psyehoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month
Bateman A, Fonagy P. "Health service utilization costs for borderline
personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented
partial hospitalization versus general psychiatric care", Am J
Psychiatry 160:169-171, 2003
Bion WR. Experiences in Groups and Other Papers, New York, Basic Books, 1961
Brenner C. The Mind in Conflict, New York, International Universities Press,
1982
Burnham DL. "The special-problem patient: vie tim or agent of splitting?",
Psychiatry 29:105-122,1966
Casement PJ. "The meeting of needs in psychoanalysis", Psychoanalytic Inquiry
10:325-346, 1990
Chiesa M, Fonagy P, Holmes J. "When more is less: an exploration of
psychoanalytically oriented hospital-based treatment for severe
personality disorder", Int J Psychoanal 84:637-650, 2003
Cohen RA. "Some relations between staff tension and the psychotherapeutie
process", n The Patient and the Mental Hospital: Contributions of
Research in the Science of Social Behavior. Editat de Greenblatt M,
Levinson DJ, Williams RH, Glencoe li, Free Press, 1957, pp. 301-308
Dolan B, Warren F, Norton K. "Change in borderline symptoms one year after
therapeutic eommunity treatment for severe personality disorder",
Br J Psychiatry 171:274-279, 1997
Finell JS. "Narcissistic problems in analysts", Int J Psychoanal 66:433-445, 1985
Freud S. Remembering, Repeating and Working-Through (jurther recommendations
on the technique of psycho-analysis II) (1914), n The Standard Edition of
Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanalytie
hospital", International Review of Psychoanalysis 13:333- 347, 1986
hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291- 1295, 1988
Gabbard GO. "On doing nothing in the psychoanalytic treatment of the
refractory borderline patient", Int J Psychoanal 70:527- 534,1989a
Gabbard GO. "Patients who hate", Psychiatry 52:96-106, 1989b
Gabbard GO. "Splitting in hospital treatment", Am J Psychiatry 146:444-451, 198ge
Gabbard GO. "Comparative indications for brief and extended hospitalization",
n American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. II. Editat de
Tasman A, Riba MB. Washington, OC, American Psychiatric Press,
1992a,pp.503- 517
Gabbard GO. "The therapeutic relationship in psychiatric hospitalization", BuZI
Menninger Clin 56:4-19, 1992b
Gabbard GO. "Treatment of borderline patients in a multiple-treater setting",
Psychiatr Clin North Am 17:839-850, 1994
Gabbard GO. "Training residents in psychodynamic psychiatry", n Acute Care
Psychiatry: Diagnosis and Treatment. Editat de Sederer LI, Rothschild
AJ, Baltimore, MO, Williams & Wilkins, 1997, pp. 481-491
Gabbard GO. "Treatment-resistant borderline personality disorder", Psychiatr
Ann 28:651- 656,1998
Gabbard GO., Wilkinson SM. "Management of Countertransference With Borderline
Patients, Washington, OC, American Psychiatry Press, 1994
Gabbard GO, Takahashi T, Oavidson JE et al.", A psychodynamic perspective
on the clinical impact of insurance review", Am J Psychiatry
148:318- 323, 1991
Gabbard GO, Coyne L, Allen JG et al., "Evaluation of intensive inpatient
treatment of patients with severe personality disorders", Psychiatr
Serv 51:893-898, 2000
Hamilton Ne. Self and Others: Object Relations Theory in Practice, Northvale, NI,
JasonAronson, 1988
Harry MK. "Countertransference patterns in the psychiatric treatment team",
BuZI Menninger Clin 43:105-122,1979
Hilles L. "Changing trends in the application of psychoanalytic principle to a
psychiatric hospital", BuZI Menninger Clin 32:203-218, 1968
Hoffman IZ, Gill MM. "Critical reflections on a coding scheme", Int J Psychoanal
69:55- 64,1988
Horwitz L. "Transfernce issues in hospital groups", Yearbook of Psychoanalysis
and Psychotherapy 2:117- 122,1987
Kernberg OF. "Psychoanalytic object-relations theory: group processes and
administration: toward an integrative theory of hospital treatment",
Annual of Psychoanalysis 1:363-388, 1973
Kernberg OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies, New
Kibel HO. ,,Inpatient group psychotherapy: where treatment philosophies
converge", Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy 2:94-116,1987.
Kohut H. The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic
Univesities Press, 1971.
Main TF. "The ailment", Br J Med Psychol30:129- 145, 1957
Menninger Wc. "The Menninger Hospital Guide to the Order Sheet" (1939),
BuZI Menninger Clin 46:1- 112,1982
...-------------------- - - - -
Ogden TH. Projective Identijication and Psychotherapeutic Tehnique, New York,
J ason Aronson, 1982
Ogden TH. The Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic
Dialogue, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986
Oldham JM, Russakoff LM. Dynamic Ther"apy in Brief Hospitalization, Northvale,
Nj, Jason Aronson, 1987
Perry JC, Cooper SH. "A preliminary report on defenses and conflicts
associated with borderline personality disorder", J Am Psychoanal
Assoc 34:863-893, 1986
Pine F. Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work, New York, Basic
Books, 1990
Poggi RG, Ganzarain R. "Countertransference hate", Bull Menninger Clin
47:15-35, 1983
Rangell L. "The self in psychoanalytic theory", J Am Psychoanal Assoc
30:863- 891, 1982
Rinsley DB. Treatment of the Severely Disturbed Adolescent, New York, Jason
Aronson, 1980
Rinsley DB. Borderline and Other Self Disorders. A Development and
Object-Relations Perspective, New York, Jason Aronson, 1982
Sandler J, Sandler AM. "On the development of object relations and affects",
Searles HF. Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects, New York,
Searles HF. "The dedicated psysician in the field of psychotherapy and
psychoanalysis" (1967), n Countertransference and Releted Subjects,
Madison, CT, International Universities Press, 1979, pp. 71-88
Shapiro ER, Shapiro RL, Zinner J et al., "The borderline ego and the working
alliance: indications for family and individual treatment in
adolescence", Int J Psychoanal 58:77-87,1977
Simmel E. ,,Psycho-analytic treatment in a sanatorium", Int J Psychoanal
10:70-89, 1929
Stamm I. "Countertransference in hospital treatment: basic concepts and
paradigms", Bull Menninger CI in 49:432-450, 1985a
Stamm I. "The hospital as a holding environment", International Journal of
Therapeutic Communities 6:219- 229, 1985b
Stanton AH, Schwartz MS. The Mental Hospital: A Study of Institutional
Participation in Psychiatric Illnes5 and Treatment, New York, Basic
Books, 1954
Symington N. "The possibility of human freedom and its transmission (with
particular reference to the thought of Bion)", Int J Psychoanal
71:95-106,1990
Weiss J, Sampson H, the Mount Zion Psychotherapy Research Group. The
Psychoanalytic Process: Theory, Clinical Observations, and Empirical
Research, New York, Guilford, 1986
Wesselius LF. "Countertransference in milieu treatment", Arch Gen Psychiatry
18:47- 52, 1968
Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies
in the Theory of Emotional Development, Londra, Hogarth Press, 1965
Zee HJ. "Purpose and structure of a psychoanalytic hospital", J Natl Assoc Priv
Psychiatr Hosp 84:20-26, 1077
Capitolul 7
Abdelmalik P, Husted I, Chow EWC et al., "Childhood head injury and
expression of schizophrenia in multiply affected families", Arch Gen
Psychiatry 60:231- 236, 2003
Disorders, a 4-a. Text revizuit. Washington DC, American
Andreasen NC, Olsen SA, Dennert JW et al., "Ventricular enlargement in
schizophrenia: relationship to positive and negative symptoms", Am
J Psychiatry 139:297- 302, 1982
Andreasen NC, Flaum M, Swayze VW et al., "Positive and negative symptoms
in schizophrenia: a critic al reappraisal", Arch Gen Psychiatry
47:615- 621, 1990
Anomymous. "Can we talk? The schizophrenic patient in psychotherapy: a
recovering patient", Am J Psychiatry 143:68-70, 1986
Arlow JA, Brenner C. "The psychopathology of the psychoses: a proposed
revision", Int J PsychoanaI50:5- 14, 1969
Bachrach LL. "Psychosocial rehabilitation and psychiatry in the care of
long-term patients", Am J Psychiatry 149:1455- 1463, 1992
Bion WR. "Differentiation of the psychotic from non-psychotic personalities"
(1957), n Second Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis, New
York, Jason Aronson, 1967, pp. 43-64
Blatt SI, Wild CM. Schizophrenia: A Developmental Analysis, New York, Academic
Press, 1976
Brown GW, Birley JLT, Wing JK. "Influence of family life on the course of
schizophrenic disorders: a replication", Br J Psychiatry 121:241-258,
1972
Buztlaff RL, Hooley JM. "Expressed emotion and psychiatric relapse: a
meta-.analysis", Arch Gen Psychiatry 55:547-552,1998
Cannon M, Caspi A, Moffit T et al., "Evidence for early childhood,
pan-developmental impairment specific to schizophreniform
disorder", Arch Gen Psychiatry 59:449-456,2002
Bibliografie 587
Carpenter WT Jr. "A perspective on the Psychotherapy of Schizophrenia
Project", Schizophr Bull10:599- 602, 1984
Carpenter WT Jr., Hemichs DW, Wagman AMI. "Deficit and nondeficit forms
of schizophrenia: the concept", Am J Psychiatry 145:578-583, 1988
Conte HR, Plutchik R. "Controlled research and supportive psychotherapY"j
Psychiatric Annals 16:530- 533, 1986
Degen K, Nasper E. Return From Madness: Psychotherapy With People Taking the
New Antipsychotic Medications and Emerging From Severe, Lije/ong, and
Disabling Schizophrenia, Northvale, NI, Jason Aronson, 1996
Dixon LB, Lehman AF. "Family interventions for schizophrenia", Schizophr Bull
21:631-643,1995
Duckworth K, Nair V, Patel JK et aL, "Lost time, found hope and sorrrow: the
search for self, connection, and purpose during awakenings on the
new antipsychotics", Harv Rev Psychiatry 5:227-233,1997
Falloon IRH. "Expressed emotion: current status", Psychol Med 18:269-274, 1988
Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW et al., "Family management in the prevention
of exacerbations of schizophrenia: a controlled study", N Engl J Med
306:1437- 1440,1982
Federn P. Ego Psychology and the Psychoses, New York, Basic Books, 1952
Fenton WS, McGlashan TH. "We can talk: individual psychotherapy for
schizophrenia", Am J Psychiatry 154:1493-1495,1997
Frank AF, Gunderson JG. "The role of the therapeutic alliance in the treatment
of schizophrenia: relationship to course and outcome", Arch Gen
Psychiatry 47: 228-236, 1990
Freedman R, Adler LE, Myles-Worsley M et al., "Inhibitory gatL.'1g of an evoked
response to repeated auditory stimuli in schizophrenic and normal
subjects: human recordings, computer simulation, and an animal
model", Arch Gen Psychiatry 53:1114-1121,1996
Frese FJ. "Recovery: myths, mountains, and miracles", Prezentare pentru
membrii Clinicii Menninger, Topeka, KS, 30 mai 1997
Freud S. Psycho-Analytic Notes an an Autobiographical Account of a Case of Paranoia
(Dementia Paranoides) (1912), n The Standard Edition of the Complete
Freud S. The Loss of Reality in Neurosis and Psychosis (1924a), n The Standard
Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 19.
Tradus editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961,
pp.181-187
Freud S. Neurosis and Psychosis (1924b), n The Standard Edition of the Complete
Freud S. On Narcissism: an Introduction (1914), n The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 14. Tradus editat
S. The Unconscious (1915), n The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, val. 14. Tradus editat de
Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 159-215
--Reichmann F. Principles of Intensive Psychotherapy, Chicago, IL,
_ . O. "Self-criticism in psychosis: enabling statements in psychotherapy",
Dynamic Psychotherapy 3:129-137,1985
_ .:i O, Rogoff M, Steinberg S. "Affect-recognition and self-esteem in
schizophrenia", Psychopathology 20:225-233, 1987
- Katz H, Schnitzer R et al., "Psychotherapy of schizophrenia: an
empiric al investigation of the relationship of process to outcome",
Am J Psychiatry 146:603-608, 1989
YI}, Rodnick EH, Evans JR et al., "Orug and family in the aftercare
of acute schizophrenics", Arch Gen Psychiatry 35:1169- 1177,1978
-:::chwartz B. "Individual psychotherapy of schizophrenia", n
Schizophrenia: Treatment, Management, and Rehabilitation. Editat de
Bellack AS, Orlando, FL, Grune & Stratton, 1984, pp. 307-335
_ "The bodyand its boundaries: a psychoanalytic view of cognitive
process disturbances in schizophrenia", International Review of
Psychoanalysis 9:327- 342, 1982
Marshall BO Jr, Wirshing WC et al., "Ooes risperidone improve
yerbal working memory in treatment-resistant schizophrenia?", Am
Psychiatry 154:799- 804, 1997
n L, Ewalt JR, Shader RI. Schizophrenia: Pharmacotherapy and
Psychotherapy, Baltimore, MO, Williams & Wilkins, 1972
JS. "The psychoanalytic concept of schizophrenia, I: the dilemma",
Int J Psychoanal58:403-425, 1977a
- - JS. "The psychoanalytic concept of schizophrenia, II: reconciliationo,
,/lt J Psychoanal 58:427-452, 1977b
l JTG. ol'scilizopfuenic patients in psychotherapy", n
ttachment and the Therapeutic Process: Essays in Honor of Ofto Allen
. 'ill, Jr. Editat de Sacksteder JL, Schwartz OP, Akabane Y, Madison,
CT, International Universities Press, 1987, pp. 139- 153
n JG, Frank AF, Katz HM et al., "Effects of psychotherapy in
schizophrenia, II: comparative outcome of two forms of treatment",
Schizophr Bull10:564-598, 1984
;: CM, Zubin J, Strauss JS. "Chronicity in schizophrenia: fact, partial
fact, or artifact?", Hosp Community Psychiatry 38:477-486, 1987
- .-\B. Family Education in Mental Illness, New York, Guildford, 1990
......... GE. "Oepot neuroleptics: the relevance of psychosocial factors - a
United States perspective", J Clin Psychiatry 45:36-42,1984
. GE, Anderson CM, Reiss OJ et al., "Family psychoeducation, social skills
training, ru'1d maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of
schizophrenia, I: one-year effects of a controlled study on relapse and
_.:Ilie
589
expressed emotion", Arch Gen Psychiatry 43:633-642,1986
Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ et al., "Family psychoeducation, social
skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare
treatment of schizophrenia, II: two-year effects of a controlled study
on relapse and adjustment", Arch Gen Psychiatry 48:340- 347, 1991
Hogarty GE, Kornblith SF, Greenwald D et al., "Personal therapy: a
disorder-relevant psychotherapy for schizophrenia", Schizophr Bull
21:379- 393, 1995
Hogarty GE, Kornblith SF, Greenwald D et al., "Three-year trials of personal
therapy among schizophrenic patients living with or independent of
family, I: description of study and effects on relapse rates", Am J
Psychiatnj 154:1504-1513, 1997a
Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF et al., "Three-year trials of personal
therapy among schizophrenic patients living with or independent of
family, II: effects on adjustment of patients", Am J Psychiatry
154:1514-1524,1997b
Jenkins JH, Karno M. "The meaning of expres sed emotion: theoretical issues
raised by cross-cultural research", Am J Psychiatry 149:9- 21, 1992
Judd LL, McAdams LA, Budnick B et al., "Sensory gating deficits in
schizophrenia: new results", Am J Psychiatry 149:488-493, 1992
Kanas N. "Group therapy with schizophrenics: a review of controlled studies",
Int J Group Psychother 36:339- 351, 1986
Kanas N, Rogers M, Kreth E et al., "The effectiveness of group psychotherapy
during the first three weeks of hospitalization: a controlled study",
J Nerv Ment Dis 168:487-492, 1980
Kanter J. "Clinical case management: definition, principles, components", Hosp
Community Psychiatry 40:361- 368,1989
Kanter L Lamb HR, Loeper C. IIExpressed emotion in families: a critic al
review", Hosp Community Psychiatry 38:374-380,1987
Karon BP. "The fear of understanding schizophrenia", Psychoanalytic Psychology
9:191- 211,1992
Karon BP, VandenBos G. Psychotherapy of Schizophrenia, New York, Jason
Aronson, 1981
Keith SL Matthews SM. "Schizophrenia: a review of psychosocial treatment
strategies", n Psychotherapy Research: Where Are We and Where Should
We Go? Editat de Williams JBW, Spitzer RL. New York, Guildford,
1984, pp. 70- 88
Kendler KS, Eaves LJ. "Models for the joint effect of genotype and environment
on liability to psychiatric illness", Am J Psychiatry 143:279- 289, 1986
Kety SS. "Genetic and environmental factors in the etiology of schizophrenia,
n Psychopathology: The Evolving Science of Mental Disorder. Editat de
Matthysse H, Levy DL, Kagan J et al., New York, Cambridge
King S, Dixon MJ. IIThe influence of expres sed emotion, family dynamics, and
symptom type on the social adjustment of schizophrenic young
adults", Arch Gen Psychiatry 53:1098-1104,1996
Kingdon DG, Turkington D. Cognitive-Behavioral Therapy of Schizophrenia, New
York, Guildford, 1994
Kirkpatrick B, Buchanan RW, Ross DE et al., "A separate disease within the
syndrome of schizophrenia", Arch Gen Psychiatry 58:165-171,2001
Klein DF. "Psychosocial treatment of schizophrenia, ar psychosocial help for
people with schizophrenia?", Schizophr Bu1l6:122- 130, 1980
Kuipers E, Fowler D, Garety P et al., "London-East Anglia randomized
controlled trial of cognitive-behavioral therapy for psychosis, III:
follow-up and economic evaluation at 18 months", Br J Psychiatry
173:61-68, 1998
Leff J, Kuipers L, Berkowitz R et al., "A controlled trial of social intervention
in the families of schizophrenic patients", Br J Psychiatry 141:121- 134,
1982
Lefley HP. "Expressed emotion: conceptual, clinical, and social policy issues",
Hosp Community Psychiatry 43:591- 598,1992
London NJ. "An essay on psychoanalytic theory: two theories of schizophrenia,
part 1: review and critical assessment of the development of the two
theories", Int J Psychoanal 54:169-178, 1973a
London NJ. "An essay on psychoanalytic theory: two theories of schizophrenia,
part II: discussion and restatement of the specific theory of
schizophrenia", Int J PsychoanaI54:179- 193, 1973b
Lucas R. "The relationship between psychoanalysis and schizophrenia", Int J
Psychoanal 84:3-15, 2003
MacMillan JF, Gold A, Crow TJ et al., "Expres sed emotion and relapse", Br J
Psychiatry 148:133- 143,1986
Mahler M. "On child psychosis and schizophrenia: autistic and symbiotic
infantile psychoses", Psychoanal Study Child 7:286- 305, 1952
May PRA. Treatment of Schizophrenia: A Comparative Study of Five Treatment
Methods, New York, Science House, 1968
McGlashan TH. "The Chestnut Lodge follow-up study, II: long-term outcome
of schizophrenia and the affective disorders", Arch Gen Psychiatry
41:586- 601,1984
McGlashan TH. "Recovery style from mental illness and long-term outcome",
J Nerv Ment Dis 175:681-685, 1987
McGlashan TH, Keats CJ. Schizophrenia: Treatment Process and Outcome,
Mosher LR, Keith SI. "Research on the psychosocial treatment of schizophrenia:
a summary report", Am J Psychiatry 136:623- 631, 1979
Miiller C. "Psychotherapy and schizophrenia: the end of the pioneers' period",
Schizophr Bull10:618-620, 1984
Munich RL, Carsky M, Appelbaum A. "The role and structure of long-term
hospitalization: chronic schizophrenia", Psychiatr Hosp 16:161- 169,
1985
Myrin-Germeys 1, Van Os I, Schwartz JE. "Emotional reactivity to daily life
stress in psychosis", Arch Gen Psychiatry 58:1137-1144, 2001
O'Brien C. "Group psychotherapy with schizophrenia and affective disorders",
n Comprehensive Group Psychotherapy, a 2-a. Editat de Kaplan
HI, Sadock BI, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp. 242- 249
Ogden TH. "On the nature of schizophrenic conflict", Int J Psychoanal
61:513- 533, 1980
Ogden TH. "The schizophrenic state of nonexperience", n Technical Factors in
the Treatment of the Severely Oisturbed Patients. Editat de Giovacchini
PI, Boyer LB, New York, Jason Aronson, 1982, pp. 217- 260
Ollin SS, Mednick SA. "Risk factors of psychosis: identifying vulnerable
populations premorbidly", Schizophr Bu1l22:223-240, 1996
Pao P-N. "Notes on Freud's theory of schizophrenia", Int J Psychoanal
54:469-476,1973
Parker C, Johnston P, Hayward L. "Parental expressed emotion as a
predictor of schizophrenic relapse", Arch Gen Psychiatry 45:806- 813,
1988
Pedersen CB, Mortensen PB. "Evidence of a dose-response relationship
between urbanicity during upbringing and schizophrenia risk", Arch
Gen Psychiatry 58:1039- 1046, 2001
Penn DL, Mueser KT. "Research update on the psychosocial treatment of
schizophrenia", Am J Psychiatry 153:607- 617, 1996
Plomin R, Defries JC, McClearn GE. Behavioral Genetics: A Primer, a 2-a,
New York, WH Freeman, 1990
Robbins M. "Psychoanalytic and biological approaches to mental illness:
schizophrenia", J Am Psychoanal Assoc 40 :425-454, 1992
Rogers CR, Gendlin ET, Kiesler DJ et al. (ed.). The Therapeutic Relationship and
Its Impact: A Study of Psychotherapy With Schizophrenics, Madison,
University of Wisconsin Press, 1967
Rosenfarb IS, Nuechterlein KH, Goldstein MJ et al., "Neurocognitive
vulnerability, interpersonal criticism, and the emergence of unusual
thinking by schizophrenic patients during family transactions", Arch
Gen Psychiatry 57:1174- 1179, 2000
Rosenheck R, Tekell I, Peters J et al., "Does participation in psychosocial
treatment augment the benefit of clozapine?", Arch Gen Psychiatry
55:618- 625, 1998
Rund BR. "Fully recovered schizophrenics: a retrospective study of some
premorbid and treatment factors", Psychiatry 53:127- 139,1990
Ruocchio OJ. "How psychotherapy can help the schizophrenic patient", Hosp
Sacks O. Awakening, New York, HarperPerennial, 1990
Scott JE, Dixon LB. "Psychological interventions for schizophrenia", Schizophr
Bull 21:621- 630, 1995
SearIes HF. "Psychoanalytic therapy with schizophrenic patients in a
private-practice context" (1976), n Countertransjerence and Related
Subjects: Selected Papers, New York, International Universities Press,
1979,pp.582- 602
Selzer MA. "Preparing the chronic schizophrenic for exploratory
psychotherapy: the role of hospitalization", Psychiatry 46:303- 311,
1983
Selzer MA, Carsky M. "Treatment alliance and the chronic schizophrenic", Am
J Psychiatry 44:506- 515, 1990
Selzer MA, Sullivan TB, Carsky M et al., "Working With the Person With
Schizophrenia: The Treatment Alliance", New York, New York
Spohn HE, Lacoursiere RB, Thompson K et al., "Phenothiazine effects on
psychological and psychophysiological dysfunction in chronic
schizophrenics", Arch Gen Psychiatry 34:633-644,1977
Stanton AH, Gunderson JG, Knapp PH et al., "Effects of psychotherapy on
schizophrenic patients, 1: design and implementation of a controlled
study", Schizophr BulllO:520- 563, 1984
Strauss JS, Carpenter WT, Bartko JJ. "The diagnosis and understanding of
schizophrenia, part III: speculations on the process that underlie
schizophrenic symptoms and signs", Schizophr Bull11:61- 69, 1974
Sullivan HS. Schizophrenia as a Human Process, New York, WW Norton, 1962
Tarrier N, Yusupoff L, Kinney C et al., "Randomised controlled trial of
intensive cognitive-behaviour therapy for patients with chronic
schizophrenia", BMJ 317:303-307, 1998
Tienari P, Wynne LC, Moring Jet al., "The Finnish Adoptive Family Study of
Schizophrenia: implications for family research", Br J Psychiatry 164
(supl. 23):20- 26, 1994
Tienari P, Wynne Le, Sorri A et al., "Genotype-environment interactions in
schizophrenia-spectrum disorder: long-term follow-up study of
Finnish adoptees", Br J Psychiatry 184:216- 222, 2004
Wahlberg K-E, Lyman CW, Oja H et al., "Gene-environment interaction in
vulnerability to schizophrenia: findings from the Finnish Adoptive
Family Study of Schizophrenia", Am J Psychiatry 154:355- 362,1997
Wexler M. "Schizophrenia: conflict and deficiency", Psychoanal Q 40:83- 99, 1971
Capitolul 8
Abraham K. "A short study of the development of the libido, viewed in light
of mental disorders" (1924), n Selected Papers on Psychoanalysis,
Londra, Hogarth, 1927, pp. 418- 501
Agid 0, Shapiro B, ZisI an Jet al., "Environment and vulnerability to major
psychiatric illness: a case control study of early parentalloss in major
depression, bipolar disorder, and schizophrenia", MoI Psychiatry
4:163-172,1999
Disorders, a 3-a, Washington, DC, American Psychiatric
Association, 1980
Association, 1994
Disorders, a 4-a, text revizuit, Washington, DC, American
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients
With Borderline Personality Disorder, Washington, DC, American
Arieti S. "Psychotherapy of severe depression", Am J Psychiatry 134:861- 868,
1997
Asch SS. "Suicide and the hidden executioner", International Review of
Psychoanalysis 7:51- 60, 1980
Barkham M, Shapiro DA, Hardy CE et al., "Psychotherapy in two plus one
sessions: outcomes of a randomized controlled trial of cognitive-
behavioral and psychodynamic-interpersonal therapy for subsyn-
dromal depression", J Consult Clin PsychoI67:201-211, 1999
Bernet CZ, Stein MB. "Relationship in childhood maltreatment to the onsetting
course of major depression in adulthood", Depress Anxiety 9:169- 174,
1999
Betcher RW. "The treatment of depression in brief inpatient group
psychotherapy", Int J Group Psychother 33:365-385, 1983
Bibring E. "The mechanism of depression", n Affective Disorders: Psychoanalytic
Contributions to their Study. Editat de Creenacre P, New York,
International Universities Press, 1953, pp. 13-48
Bifulco A, Brown CW, Moran P et al., "Predicting depression in women: the
role of past and present vulnerability", Psychol Med 28:39- 50, 1998
Blatt SJ. "The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis with
anaclitic and introjective patients: the Menninger Psychotherapy
Research Project revisited", J Am Psychoanal Assoc 40:691- 724,1992
Blatt SJ. "Contributions of psychoanalysis to the understanding and treatment
of depression", J Am Psycoanal Assoc 46:723-752,1998
Blatt SJ. Experiences of Depression: Theoretical, Clinical and Research Perspectives,
Washington, DC, American Psychological Association, 2004
Blatt SJ, Ford R, Berman WH et al., Therapeutic Change: An Object Relations
Perspective, New York, Plenum, 1994
Blatt SI, Quinlan OM, Pilkonis PA et al., "Impact of perfectionism and the need
for approval in the brief treatment of depression: the National
Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative
Research Program revised", J Consult Clin PsychoI63:125- 132, 1995
Bowlby J. Attachment and Loss, vol. 1: Attachment. New York, Basic Books, 1969
Brown G. "Life events and affective disorder: replications and limitations",
Psychosom Med 55:248- 259, 1993
Brown G, Eales M. "Etiology of a.nxiety and depressive disorders in an
inner-city population", Psychol Med 23:155- 165,1993
Bunch I, Barraclough B. "The influence of parental death and anniversaries
upon suicide dates", Br J Psychiatry 118:621-626,1971
Burnard Y, Andreoli A, Kolatte et al. , "Psychodynamic psychotherapy and
clomipramine in the treatment of depression", Psychiatr Serv
53:585- 590,2002
Busch FN, Rudden M, Shapiro T. Psychodynamic Treatment of Depression,
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004
Caspi A, Sugden K, Moffitt TE et al. , ,,Influence of life stress on depression:
moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene", Science
301:386- 389,2003
Chemtob CM, Hamada RS, Bauer G et al., "Patients' suicides: frequency and
impact on psychiatrists", Am J Psychiatry 145:224- 228, 1998.
Clark DC, Fawcett J. "An empirically based model of suicide risk assessment
for patients with affective disorder", n Suicide and Clinical Practice.
Editat de Jacobs D, Washington, DC, American Psychiatric Press,
1992, pp. 55-73
Cooper PI, Murray L, Wilson A et al., "Controlled trial of the short- and
long-term effect of psychological treatment of postpartum depression.
1: impact on maternal mood", Br J Psychiatry 182:412-419, 2003
Cummings P, Koepsell TD. "Does owning a firearm increase or decrease the
risk of death?", JAMA 280:471-473, 1998
de Jonghe F, Kool S, van Aalst G et al., "Combining psychotherapy and
antidepressants in the treatment of depression", J Affect Disord
64:217- 229,2001
Dorpat TL. "Suicide, loss, and mourning", Suicide Life Threat Behav 3:213-224,
1973
Duggan CF, Lee AS, Murray RM. "Do different subtypes of hospitalized
depressives have different long-term outcomes?", Arch Gen Psychiatry
48:308- 312, 1991
Ellicott A, Hammen C, Gitlin M et al., "Life events and the course of bipolar
disorder", Am J Psychiatry 147:1194-1198, 1990
FenichelO. "The Psychoanalytic Theory of Neurosis", New York, WW Norton,
1945
Freud S. The Ego and the Id (1923), n The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 19. Tradus i editat de
Freud S. Mourning and Melancholia (1923), n The Standard Edition of the Complete
Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 237- 260
254:2926- 2929,1985
Gabbard GO. Psychodynamic Psychotherapy in Clinical Practice, a 3-a,
Gallagher-Thompson D, Steffen AM. "Comparative effects of eognitive-
behavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed
family caregivers", J Consult Clin Psychol 62:543- 549, 1994
Gerson S, Belin TR, Kaufman A et aL, "Pharmacological and psychological
treatments for depressed older patients: a meta-analysis and
overview of recent findings", Harv Rev Psychiatry 7:1- 28, 1999
Ghaemi SN, StoU SL, Pope HG. "Lack of insight in bipolar disorder: the acute
manic episode", J Nerv Ment Dis 183:464-467, 1995
Gilman SE, Kawachi l, Fitzmaurice GM et al., "Family disruption in ehildhood
and risk of adult depression", Am J Psychiatry 160:939- 946,2003
Goldstein RB, Black DW, Nasrallah A et aL, "The prediction of suieide:
sensitivity, speeifieity, and predictive value of a multimyriad model
applied to suicide among 1,906 patients with affective disorders",
Arch Gen Psychiatry 48:418-422, 1991
Guthrie E, Moorey J, Margison F et aL, "Cost-effectiveness of brief
psychodynamie-interpersonal therapy in high utilizers of psychiatric
services", Arch Gen Psychiatry 56:519-526, 1999
Guthrie E, Kapur N, Maeekway-Jones K et al., "Randomised controlled trial of
brief psychological intervention after deliberate self poisoning", BMJ
323:135- 137,2001
Hammen CL. "Stress and the course of unipolar and bipolar disorders", n Does
Stress Cause Psychiatric Illness? Editat de Mazure CM, Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1995, pp. 87-110
Hammen C, Marks T, Mayol A et aL, "Depressive self-schemas, life stress,
and vulnerability to depression", J Abnorm Psychol 94:308- 319,
1985
Hammen C, Henry R, Daley S. "Depression and sensitization to stressors
among young women as a function of childhood adversity", J Consult
Clin Psychol 68:782- 787, 2000
Hayes AM, Castonguay LG, Goldfried MR. "Effectiveness of targeting
vulnerability factors of depression in cognitive therapy", J Consult
Clin Psychol 64:623- 627, 1996
Heim C, Newport OI, Heit S et al., "Pituitary-adrenal and autonomie responses
to stress in women after sexual and physical abuse in ehildhood",
JAMA 284:592- 597, 2000
Hendin H. "Psychotherapy and suicide", n Suicide in America, New York, WW
Norton, 1982, pp. 160- 174
Hendin H, Haas AP, Maltsberger JT. "Fac tors contributing to therapists'
distress after the suicide of a patient", Am J Psychiatry 161:1442- 1446,
2004
Henseler H. "Narcissism as a form of relationship", n Freud's On Narcissism:
An Introduction. Editat de Sandler J, Person ES, Fonagy P, New
Haven, CT, Yale University Press, 1991, pp. 195- 215
Hewitt PL, Newton J, Flett GL et al., "Perfectionism and suicide ideation in
adolescent psychiatric patients", J Abnorm Child Psychol 25:95- 101,
1997
Hilsenroth MJ, Ackerman SJ, Blagys MD et al., "Short-term psychodynamic
psychotherapy for depression: an examination of statistical, clinically
significant, and technique-specific change", J Nerv Ment Dis
191:349- 357,2003
Hirschfeld RMA, Russell JM. "Assessment and treatment of suicidal patients",
N Engl J Med 337:910- 915, 1997
Hooley JM, Teasdale JD. "Predictors of relapse in unipolar depressives:
expressed emotion, marital distress, and perceived criticism",
J Abnorm Psychol 98:229- 235, 1989
Hooley JM, Orley J, Teasdale JD. "Levels of expressed emotion and relapse in
depressed patients", Br J Psychiatry 148:642- 647, 1986
ET, Heikkinen ME, Marttunen MJ et al., "The last appointment before
suicide: is suicide intent communicated?", Am J Psychiatry
152:919- 992,1995
Jacobson E. "Psychotic identifications", n Depression: Comparative Studies of
Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions, Editat de Jacobson E, New
York, International Universities Press, 1971a, pp. 242- 263
Jacobson E. "Transference problems in depressives", n Depression: Comparative
Studies of Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions. Editat de Jacobson
E, New York, International Universities Press, 1971b, pp. 284- 301
Jamison KR. An Unquiet Mind, New York, Vintage Books, 1995
Jones EE, Pulos SM. "Comparing the process of psychodynamic and cognitive
behavioral therapies", J Consult Clin Psychol 61:306-316, 1993
Karel MJ, Hinrichsen G. "Treatment of depression in late life:
psychotherapeutic interventions", Clin Psychol Rev 20:707-729, 2000
Keitner GI, Miller IW. "Family functioning and major depression: an
overview", Am J Psychiatry 147:1128- 1137, 1990
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al., "Childhood parentalloss and adult
psychopathology in women: a twin study perspective", Arch Gen
Psychiatry 49:109-116,1992
Kendler KS, Kessler RC, Neale MC. "The prediction of major depression in
women: toward an integrated etiological model", Am J Psychiatry
150:1139-1148,1993
Kendler KS, Kessler RC, Walters EE et al., "Stressfullife events, genetic liability,
and onset of an episode of major depression in women", Am J
Bibliografie 597
Psychiatry 152:833-842, 1995
Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA. "Causal relationship between
stressful life events and the onset of major depression", Am J
Psychiatry 156:837-841, 1999
Kendler KS, Thornton LM, Prescott CA. "Gender differences in the rates of
exposure to stressfullife events and sensitivity to their depressogenic
effects", Am J Psychiatry 158:587- 593, 2001
Kendler KS, Hettema JM, Butera F et al., "Life event dimensions of 10ss,
humiliation, entrapment, and danger in the prediction of onsets of
major depression and generalized anxiety", Arch Gen Psychiatry
60:789-796, 2003
Klein M. "Mourning and its relation to manic-depressive states" (1940), n Love,
Guilt and Reparation and Other Works 1921- 1945, New York, Free Press,
1975, pp. 344- 369
Kwon P. "Attributional style and psychodynamic defense mechanisms: toward
an integrative model of depression", J Pers 67:645- 658, 1999
Kwon P, Lemmon KE. "Attributional style and defense mechanisms: a
synthesis of cognitive and psychodynamic factors in depression",
J Clin Psychol 56:723- 735, 2000
Leichsenring F. "Comparative effects of short-term psychodynamic
psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a
meta-analytic approach", Clin Psychol Rev 21:401-419, 2001
Lesse S. "Psychotherapy in combination with antidepressant drugs in severely
depressed outpatients: 20-year evaluation", Am J Psychother 32:48- 73,
1978
Levitan RD, Parikh SV, Lesage AD et al., "Major depression in individuals with
a history of childhood physical or sexual abuse: relationship to
neurovegetative features, mania and gender", Am J Psychiatry
155:1746-1752, 1998
Maj M. "Lithium prophylaxis of bipolar disorder in ordinary clinic al
conditions: patterns of long-term outcome", n Bipolar Disorders:
Clinical Course and Outcome. Editat de Goldberg JF, Harrow M,
Maltsberger JT, Buie DH. "Countertransference hate in the treatment of suicidal
patients", Arch Gen Psychiatry 30:625-633, 1974
Maxmen JS. "An educative model for inpatient group therapy", Int J Group
Psychother 28:321-338, 1978
Meissner WW. Psychotherapy and the Paranoid Process, Northva1e, NI, Jason
Aronson, 1986
Menninger KA. "Psychoanalytic aspects of suicide", Int J Psychoanal14:376-390,
1933
Miklowitz DI, Frank E. "New psychotherapies for bipolar disorder", n Bipolar
Disorders: Clinical Course and Outcome. Editat de Goldberg JF, Harrow
M. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp. 57- 84
Miklowitz DL George EL, Richard JA et al., "A randomized study of family
focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient
management of bipolar disorder", Arch Gen Psychiatry 60:904- 912,
2003
Miller M, Hemenway D. "The relationship between firearms and suicide: a
review of the literature", Aggress Violent Behav 4:59- 75, 1999
Mortensen PB, Pedersen CB, Melbye M et al., "Individual and familial risk
factors for bipolar affective disorders in Denmark", Arch Gen
Psychiatry 60:1209-1215, 2003
Nemeroff CB. "The neurobiology of depression", Sci Am 278:42-49, 1998a
emeroff CB. "Polypharmacology in psychiatry: good or bad?", CNS Spectrum
3:19,1998b
emeroff C. "The pre-eminent role of early untoward experience on
vulnerability to major psychiatric disorders: the nature-nurture
controversy revisited and soon to be resolved", MoI Psychiatry
4:106- 108,1999
Nemeroff C. "The neurobiological consequences of child abuse". Prezentare la
a 156-a ntlnire n u l a American Psychiatric Association, San
Francisco, CA, 17-22 mai 2003
Olin HS. "Psychotherapy of the chronically suicidal patient", Am J Psychother
30:570- 575,1976
Phillips KA, Gunderson JG, Triebwasser J et al., "Reliability and validity of
depressive personality disorder", Am J Psychiatry 155:1044-1048, 1998
Post RM, Rubinow ER, Uhde TW et al., IIDysphoric mania: clinic al and
biological correlates", Arch Gen Psychiatry 46:353-358,1989
Reich JH, Green AI. "Effect of personality disorders on outcome of treatment",
J Nerv Ment Dis 179:74- 82, 1991
Richman L Eyman JR. IIPsychotherapy of suicide: individual, group, and family
approaches", n Understanding Suicide: The State of the Art. Editat de
Lester D, Philadelphia, PA, Charles C Thomas, 1990, pp. 139- 158
Salzman C. ,,Integrating pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment
of a bipolar patient", Am J Psychiatry 155:686-688, 1998
Sandler L Joffe WG. "Notes on childhood depression", Int J PsychoanaI46:88-96,
1965
Searles HF. IIThe dedicated physician in the field of psychotherapy and
psychoanalysis" (1967), n Countertransference and Related Subjects,
Madison, cr, International Universities Press, 1979, pp. 71- 88
Shapiro DA, Barkham M, Rees A et al., "Effects of treatment duration and
severity of depression on the effectiveness of cognitive-behavioral
and psychodynamic-interpersonal psychotherapy", J Consult Clin
PsychoI62:522-534,1994
Shapiro DA, Barkham M, Rees A et al., "Effects of treatment duration and
severity of depression on the maintenance of gains after
cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal psycho-
therapy", J Consult Clin Psychol 63:378-387, 1995
Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E et al., "Personality disorders and treatment
outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative
Research Program", Am J Psychiatry 147:711-718, 1990
Smith K. "Using a battery of tests to predict suicide in a long term hospital: a
clinical analysis", Omega 13:261- 275, 1983
Smith K, Eyman J. "Ego structure and object differentiation in suicidal
patients", n Primitive Mental States of the Rorschach. Editat de Lerner
HD, Lerner PM, Madison, CT, International Universities Press, 1988,
pp.175-202
Thase ME, Greenhouse JB, Frank E et al., "Treatment of major depression with
psychotherapy ar psychotherapy-pharmacotherapy combinations",
Arch Gen Psychiatry 54:1009- 1015, 1997
Twemlow SW, Gabbard GO. "The lovesick therapist", n Sexual Exploitation in
Professional Relationships. Editat de Gabbard GO, Washington, De,
American Psychiatric Press, 1989, pp. 71- 87
Vaillant GE, Vaillant CA. "A cross-validation of two methods of investigating
defenses", n Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and
Researchers. Editat de Vaillant GE. Washington, DC, American
Vaughn CE, Leff JP. "The influence of family and social factors on the course
of psychiatric illness: a comparison of schizophrenic patients and
neurotic patients", Br J Psychiatry 129:125- 137, 1976
Vythilingam M, Heim C, Newport Jet al., "Childhood trauma associated with
smaller hippocampal volume in women with major depression", Am
J Psychiatry 159:2072-2080, 2002
Zee HJ. "Blindspots in recognizing serious suicidal intentions", BuZI Menninger
Clin 36:551- 555,1972
Capitolul 9
Abend SM "Psychoanalytic psychotherapy", n Handbook of Phobia Therapy:
Rapid Symptom Relief in Anxiety Disorders. Editat de Lindemann C.
Narthvale, NI, Jason Aronson, 1989, pp. 395-403
Association, 1980
Disorders, a 3-a, text revizuit, Washington DC, American
Disorders, a 4-a, Washington DC American Psychiatric
Association, 1994
Appelbaum SA. The Anatomy of Change: A Menninger Report on Testing the Effects
of Psychotherapy, New York, Plenum, 1977
Baer L, Jenike MA. "Introduction", n Obsessive-Compulsive Disorders: Theory
and Management. Editat de Jenike MA Baer L, Minichiello WE,
Littleton, MA, PSG Publishing, 1986, pp. 1- 9
Barber JP, Luborsky L. "A psychodynamic view of simple phobia and
prescriptive matching: a commentary", Psychotherapy 28:469-472,1991
Barlow DH, Beck JG. "The psychosocial treatment of anx:iety disorders: current
status, future directions", n Psychotherapy Research: Where Are We and
Where Should We Go? Editat de Williams JBW, Spitzer RL, New York,
Guildford, 1984, pp. 29- 69
Black A. "The natural history of obsessional neurosis", n Obsessional States.
Editat de Beech HR, Londra, Methuen, 1974, pp. 19-54
Breslau N, Davis GC Andreski P et al., "Traumatic events and posttraumatic
stress disorder in an urban population of young adults", Arch Gen
Psychiatry 48:216- 222, 1991
Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD et al., "Trauma and post traumatic stress
disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma",
Arch Gen Psychiatry 55:626-632,1998
Brom D, Kleber RL Defares PB. "Brief psychotherapy for posttraumatic stress
disorders", J Consult Clin Psychol 57:607-612, 1998
Busch FN, Cooper AM, Klerman GL et al., "Neurophysiologicat cognitive-
behaviorat and psychoanalytic approaches to panic disorder: toward
an integration", Psychoanalytic Inquiry 11:316- 332, 1991
Busch FN, Shear MK, Cooper AM et al., "An empirical study of defense
mechanisms in panic disorder", J Nerv Ments Dis 183:299- 303, 1995
Buttolph ML, Holland AD. "Obsessive-compulsive disorders in pregnancy and
child-birth", n Obsessive-Compulsive Disorders: Theory and Management,
a 2-a. Editat de Jenike MA, Baer L, Minichiello WE, Chicago,
IL, Year Book Medicat 1990, pp. 89- 95
Calvocoressi L, Lewis B, Harris M et al., "Family accommodation in
obsessive-compulsive disorder", Am J Psychiatry 152:441-443, 1995
Clark DA. Cognitive-Behavioral Therapy for OCD, New York, Guilford, 2004
Clomipramine Collaborative Study Group. "Clomipramine in the treatment of
patients with obsessive-compulsive disorder", Arch Gen Psychiatry
48:730- 738, 1991
Cooper AM. "Will neurobiology influence psychoanalysis?", Am J Psychiatry
142:1395- 1402, 1985
Cornfield RB, Malen RL. "A multidimensional view of the obsessive character",
Bibliografie 601
Compr Psychiatry 19:73-78, 1978
Crits-Christoph P, Crits-Christoph K, WoH-Palacio D et al., "Brief supportive-
expressive psychodynamic therapy for general anxiety disorder", n
Dynamic Therapies for Psychiatric Disorders (Axis D. Editat de Barber
JP, Crits-Christoph P, New York, Basic Books, 1995, pp. 43-83
Davidson JRT. "Recognition and treatment of posttraumatic stress disorder",
JAMA 286:584- 587, 2001
Davidson JRT, Foa EB (ed.). "Epilogue", n Posttraumatic St ress Disorder:
DSM-IV and Beyond, Washington, DC, American Psychiatric Press,
1993, pp. 229- 235
Davidson JRT, Rothbaum BO, van der Kolk BA et al., "Multicenter,
double-blind comparison of sertraline and placebo in the treatment
ofposttraumatic stress disorder", Arch Gen Psychiatry 58:485- 492,
2001
De Masi F. "The psychodynamic of panic attacks: a useful integration of
psychoanalysis and neuroscience", Int J Psychoanal 85:311- 336, 2004
Elkins R, Rapoport JL, Lipsky A. "Obsessive-compulsive disorder of childhood
and adolescence: a neurobiological viewpoint", J Am Acad Child
Psychiatry 19:511- 524, 1980
Faravelli C, Pallanti S. "Recent life events and panic disorder", Am J Psychiatry
146:622- 626, 1989
Foa EB, Davidson JRT, Frances A. "Expert consensus guideline series:
treatment of posttraumatic stress disorder", J Clin Psychiatry 60:1-76,
1999
Freud S. Inhibitions, Symptoms and Anxiety (1926), n The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 20. Tradus editat
de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1959, pp. 75- 175
Freud S. On the Grounds for Detaching a Particular Syndrome from Neurasthenia
under the Description "anxiety neurosis" (1895), n The Standard Edition
of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 3. Tradus
Friedman MJ. "Biological approaches to the diagnosis and treatment of
post-traumatic stress disorder", J Trauma Stress 4:67- 91, 1991
Fullerton CS, Urs ano RJ, Wang L. "Acute stress disorder, post-traumatic stress
disorder, and depression in disaster or rescue workers", Am J
Psychiatry 161:1370-1376,2004
Gabbard GO. "Psychodynamics of panic disorder and social phobia", BuZI
Menninger Clin 56 (supl. A): A3-A13, 1992
Gabbard GO, Nemiah Je. "Multiple determinants of anxiety in a patient with
borderline personality disorder", Bull Menninger Clin 49:161- 172,1985
Gaston L. "Dynamic therapy for post-trauma tic stress disorder", n Dyanmic
Therapies for Psychiatric Disorders (Axis D. Editat de Barber JP,
Crits-Christoph P, New York, Basic Books, 1995, pp. 161- 192
Goisman RM, Goldenberg 1, Vasile RG et al., "Comorbidity of anxiety
disorders in a multicenter anxiety study", Compr Psychiatry
36:303-311,1995
Greist JH, Jefferson JW. "Obsessive-compulsive disorder", n Treatment of
Psychiatric Disorders, a 2-a, voI. 2. Editat de Gabbard GO,
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp. 1477-1498
Griffin MG, Resick PA, Mechanic MB. "Objective assessment of peritraumatic
dissociation: psychophysiological indica tors" , Am J Psychiatry
154:1081-1088,1997
Hariri AR, Mattay VS, Tessitore A et aL, "Serotonin transporter genetic
variation and the response of the human amygdale", Science
297:400-403,2002
Hendin H, Haas AP. "Suicide and guilt as manifestations of PTSD in Vietnam
combat veterans", Am J Psychiatry 148:586- 591
Hirshfeld DR, Biederman J, Brody L et al., "Expressed emotion toward children
with behavioral inhibition: association with maternal anxiety
disorder", J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:910-917,1997
Hollander E, Schiffman E, Cohen B et aL, "Signs of central nervous system
dysfunction in obsessive-compulsive disorder", Arch Gen Psychiatry
47:27- 32, 1990
Horrowitz MJ. Stress Response Syndromes, New York, Jason Aronson, 1976
Jenike MA. "Obsessive-compulsive disorder", N Engl J Med 350:259- 264,2004
Jenike MA, Baer L, Minichielllo WE (ed.). Obsessive-Compulsive Disorders: Theory
and Management, Littleton, MA, PSG Publishing, 1986
Jenike MA, Breiter HC, Baer L et aL, "Cerebral structural abnormalities in
obsessive-compulsive disorder: a quantitative morphometric
magnetic resonance imaging study", Arch Gen Psychiatry 53:625-632,
1996
Science 240:167-171,1998
Karno M, Golding JM, Sorenson SB. "The epidemiology of obsessive-
compulsive disorder in five U.S. communities", Arch Gen Psychiatry
45:1094-1099,1988
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al., "Childhood parentalloss and adult
psychopathology in women: a twin study perspective", Arch Gen
Psychiatry 49:109- 116, 1992a
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al., "The genetic epidemiology of phobias
in women: the interrelationship of agoraphobia, social phobia,
situational phobia, and simple phobia", Arch Gen Psychiatry
49:109- 116,1992a
Kessler RC, Sonnega A, Bromet E et al., "Posttraumatic stress disorder in the
National Comorbidity Survey", Arch Gen Psychiatry 52:1048- 1060,
1995
Kilpatrick DG, Resnick HS. "Appendix III: a description of the posttraumatic
stress disorder field trial", n Posttraumatic Stress Disorder: DSM IV
Bibliografie 603
and Beyond. Editat de Davidson JRI, Foa EB, Washington, DC,
Krystal H (ed.). Massive Psychic Trauma, New York, International Universities
Press, 1968
Krystal H. "Psychoanalytic views on human emotional damages", n
Post-Traumatic Stress Disorder. Psychological and Biological Sequelae.
Editat de van der Kolk BA, Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1984, pp. 1-28
Krystal H. Integration and Self-Healing: Affect, Trauma, Alexithymia, Hillsdale,
NJ, Analytic Press, 1988
LeDoux J. The Emotional Brain: The Mysterious Underpinnings of Emotional Life,
Londra, Weidenfeld & Nicolson, 1996
Lesch KP, Bengel D, Heils A et al., "Association of anxiety-related traits with
a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region",
Science 274:1527- 1531,1996
Lieb PT. "Integrating behavior modification and pharmacotherapy with the
psychoanalytic treatment of obsessive-compulsive disorder: a
case-study", Psychoanalytic Inquiry 21:222-241, 2001
Lieb R, Wittchen HU, Hofler M et al., "Parental psychopathology, parenting
styles, and the risk of social phobia in offspring: a prospective-
longitudinal community study", Arch Gen Psychiatry 57:859-866, 2000
Lieberman J. "Evidence for a biological hypothesis of obsessive-compulsive
disorder", Neuropsychobiology 11:14- 21, 1984
Lindy JD. "Psychoanalytic psychotherapy of posttraumatic stress disorder: the
nature of the therapeutic relationship", n Traumatic Stress: The Effects
of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. Editat de Van
der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L, New York, Guildford, 1996,
pp.525-536
Lindy JD, Green BL, Grace MC et al., "Psychotherapy with survivors of the
Beverly Hills Supper Club fire", Am J Psychother 37:593- 610,1983
Lindy JD, Grace MC, Green BL. "Building a conceptual bridge between civilian
trauma and war trauma: preliminary psychological findings from a
clinical sample of Vietnam veterans", n Post-Traumatic Stress Disorder:
Psychological and Biological Sequelae. Editat de van der Kolk BA,
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1984, pp. 43-57
Malt UF, Olafsen OM. "Psychological appraisal and emotional response to
physical injury: a clinic al, phenomenological study of 109 adults",
Psychiatr Med 10:117- 134, 1992
Manassis K, Bradley S, Goldberg S et al., "Attachment in mothers with anxiety
disorders and their children", J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
33:1106- 1113,1994
March JS. "What constitutes a stressor? The criterior A issue", n Posttraumatic
Stress Disorder: DSM-IVand Beyond. Editat de Davidson JRI, Foa EB,
McNally RJ, Shin LM. "Association of intelligence with severity of
p!Jsttraumatic stress disorder symptoms in Vietnam combat
veterans", Am J Psychiatry 152:936-938, 1995
Meares R. "A specific developmental deficit in obsessive-compulsive disorder:
the example of the wolf man", Psychoanalytic Inquiry 21:289- 319, 2001
Milrod B. "Unconscious pregnancy fantasies as an underlying dynamism in
panic disorder", J Am Psychoanal Assoc 46:673-790,1998
Milrod B, Shear MK. "Psychodynamic treatment of panic: three case histories",
Hosp Community Psychiatry 42:311-312,1991
Milrod BL, Busch FN, Cooper AM et al., Manual of Panic-Focused Psychodynamic
Psychotherapy, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997
Milrod B, Busch F, Leon AC et al., "A pilot open trial of brief psychodynamic
psychotherapy for panic disorder", Journal of Psychotherapy Research
10:239- 245,2001
Milrod B, Leon AC, Shear MK. "Can interpersonal loss precipitate panic
disorder?" (scrisoare), Am J Psychiatry 161:758-759, 2004
Nemiah JC "A psychoanalytic view of phobias", Am J Psychoanal 41:115-120,
1981
Nemiah JC "The psychodynamic view of anxiety", n Diagnosis and Treatment
of Anxiety Disorders. Editat de Pasnau RO, Washington, DC, American
Nemiah JC "Psychoneurotic disorders", n The New Harvard Guide to Psychiatn;.
Editat de Nicholi AM Jr, Cambridge, MA, Belknap Press of Harvard
Neziroglu F, Anemone R, Yaryura-Tobias JA. "Onset of obsessive-compulsive
disorder in pregnancy", Am J Psychiatry 149:947-950, 1992
Peebles MJ. "Posttraumatic stress disorder: a historical perspective on diagnosis
and treatment", Bul1 MenJ1J1ger elin 53:274-286, 1989
Perry S, Difede J, Musngi G et al., "Predictors of posttraumatic stress disorder
after burn injury", Am J Psychiatry 149:931-935, 1992
Perse T. "Obsessive-compulsive disorder: a treatment review", J Clin Psychiatry
49:48-55, 1988
Pollard CA, Henderson JG. "Four types of social phobia in a community
sample", J Nerv Ment Dis 176:440-445, 1988
Purcell R, Marruf P, Kyrios M et al., "Neuropsychological deficits in
obsessive-compulsive disorder: a comparison with unipolar
depression, panic disorder, and normal controls", Arch Gen Psychiatry
55:415-423, 1998
Regier DA, Boyd JH, Burke JD et al., "One-month prevalence of mental
disorders in the United States", Arch Gen Psychiatry 45:977-986, 1988
Reich JH. "DSM-III personality disorders and the outcome of treated panic
Rosenbaum JF, Biederman J, Boldue EA et al., "Comorbidity of parental anxiety
disorders as a risk for childhood-onset anxiety in inhibited children",
Am J Psychiatry 149:475-481, 1992
Roy-Byrne PP, Geraci M, Vhde TW. "Life events of the onset of panic
disorder", Am J Psychiatry 143:1424- 1427, 1986
Schneier FR, Johnson I, Hornig CD et al., "Social phobia: comorbidity and
morbidity in an epidemiological sample", Arch Gen Psychiatry
49:282- 288, 1992
Schnyder V, Morgeli H, Klaghofer R et al., ,,Incidence and prediction of
posttraumatic stress disorder symptoms in severely injured accident
victims", Am J Psychiatry 158:594-599,2001
Shear MK. "Factors in the etiology and pathogenesis of panic disorder:
revisiting the attachment-separation paradigm", Am J Psychiatry 153
(supl.):125- 136,1996
Siegal RS, Rosen le. "Character style and anxiety tolerance: a study of
intrapsychic change", n Research in Psychotherapy, vol. 2. Editat de
Strupp H, Luborsky L, Baltimore, MD, French-Bray Printing Co, 1962,
pp.206- 217
Sifneos PE. Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis, Cambridge, MA,
Harvard Vniversity Press, 1972
Sfneos PE. "The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic
patients", Psychother Psychosom 22:257-262, 1973
Solomon SD, Gerrity ET, Muff AM. "Efficacy of treatment of posttraumatic
stress disorder: an empirical review", JAMA 268:633- 638, 1992
Stein MB, Walker JR, Anderson Get al., "Childhood physical and sexual abuse
in patients with anxiety disorders and in a community sample", Am
J Psychiatry 153:275-277, 1996
Stein MB, McQuaid JR, Pedrelli P et al., "Posttraumatic stress disorder in the
primary care medical setting", Gen Hosp Psychiatry 22:261- 269, 2000
Tillfors M, Furmark T, Marteinsdottir 1 et al., "Cerebral blood flow in subjects
with social phobia during stressful speaking tasks: a PET study", Am
J Psychiatry 158:1220-1226, 2001
Turner SM, Beidel DC, Nathan RS. "Biological factors in obsessive-compulsive
disorder", Psychol Bull97:430-450, 1985
Tyrer P, Seivewright H, Johnson T. "The core elements of neurosis: mixed
anxiety-depression (cothymia) and personality disorder", J Personal
Disord 17:129- 138, 2003
Urs ano RJ. "Posttraumatic stress disorder: the stressor criterion" (comentariu),
J Nerv Ment Dis 175:273- 275, 1987
Van Emmerik AA, Kamphuis JH, Hulsbosch AF et al., "Single session
debriefing after psychological trauma: a meta-analysis", Lancet
360:766-771,2002
Venturello S, Barzega G, Maina G et al., "Premorbid conditions and
precipitating events in early onset panic disorder", Compr Psychiatry
43:28- 36, 2002
West LI, Coburn K. "Posttraumatic anxiety", n Diagnosis and Treatment of
Anxiety Disorders. Editat de Pasnau RO, Washington, DC, American
White K, Cole JO. "Is there a drug treatment for obsessive-compulsive
disorder?" (Forum), Harv Ment Health Lett 5:8, 1988
Wilborg IM, Dahl AA. "Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse
rate of panic disorder?", Arch Gen Psychiatric 53:689- 694, 1996
Wong PS. "Anxiety, signal anxiety, and unconscious anticipation: neuro-
scientific evidence for an unconscious signal function in humans", J
Am Psychoanal Assoc 47:817- 841, 1999
Zetin M, Kramer MA. "Obsessive-compulsive disorder", Hosp Community
Psychiatry 43:689- 699, 1992 .
Zetzel ER. The Capacity for Emotional Growth, New York, International
Zitrin CM, Klein OF, Woerner MC. "Behavioral therapy, supportive
psychotherapy, imipramine, and phobias", Arch Gen Psychiatry
35:307- 316, 1978
Capitolul 10
Alexander PC, Anderson CL, Brand B et al., "Adult attachment and long-term
effects in survivors of incest", Child Abuse NegI 22:45-61, 1998
Allen JG. "The spectrum of accuracy in memories of childhood trauma", Harv
Rev Psychiatry 3:84-95,1995
Allen JG. Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders, New York, Wiley,
2001
Allen JC, Console DA, Lewis L. "Dissociative detachment and memory
impairment: reversible amnesa or encoding faiIure?", Compr
Psychiatry 40:160-171,1999
Arlow JA. "Depersonalization and derealization", n Psychoanalysis - A General
Psychology: Essays in Honor of Heinz Hartmann. Editat de Loewenstein
RM, Newman LM, Schur M et al., New York, International
Universities Press, 1996, pp. 456-478
Arlow JA. "Fantasy, memory , and reality testing", Psychoanal Q 38:28-51, 1969
Barclay CR. "Schematization of autobiographical memory", n Autobiographical
Memory. Editat de Rubin DC, New York, Cambridge University
Press, 1986,pp. 82- 99
Bigras J, Biggs KH. "Psychoanalysis as incestuous repetition: some technical
considerations", n Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Editat
Bibliografie
607
de Levine HB, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp. 173-196
Blank HR. "Depression, hypomania, and depersonalization", Psychoanal Q
23:20- 37, 1954
Bliss EL. "Multiple personalities: report of 14 cases with implications for
schizophrenia and hysteria", Arch Gen Psychiatry 37:1388-1397,1980
Bremner JD, Marmar CR (ed.) . Trauma, Memory, and DissoCation, Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1998
Bremner JD, Randall P, Scott TM et al., "MRI-based measurement of
hippocampal volume in patients with combat-related posttraumatic
stress disorder", Am J Psychiatry 152:973- 981, 1995
Brenneis CB. "Multiple personality: fantasy proneness, demand characteristics,
and indirect communication", Psychoanalytic Psychology 13:367- 387, 1996
Brenneis CB. Recovered Memories of Trauma. Transferring the Present to the Past,
Madison, CT, International Universities Press, 1997
Brener 1. DissoCation of Trauma: Theory, Phenomenology, and Technique, Madison,
CT, International Universities Press, 2001
Brewin e. "Memory processes in posttraumatic stress disorder", Int Rev
Psychiatry 13:159- 163, 2001
Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA. "Relationship of dissociation to
self-mutilation and childhood abuse in borderline personality
disorder", Am J Psychiatry 152:1788- 1792, 1995
Bromberg PM. "Hysteria, dissociation, and cure: Emmy von N revisited",
Psychoanalytic Dialogues 6:55- 71, 1996
Brown D, Scheflin A W, Hammond De. Memory, Trauma Treatment, and the Law,
New York, WW Norton, 1998
Browne A, Finkelhor D. "Impact of child sexual abuse: a review of the
research", Psychol Bull 99:66- 77, 1986
Burnham DL. "The special-problem patient: victim or agent splitting?",
Psychiatry 29:105- 122,1966
CardeOa E, Spiegel D. "Dissociative reactions to the Bay Area earthquake", Am
J Psychiatry 150:474-478, 1993
Carmen EH, Reiker PP, Mills T. "Victims of violence and psychiatric illness",
Am J Psychiatry 141:378- 379, 1984
Clyman RB. "The procedural organization of emotions: a contribution from
cognitive science to the psychoanalytic theory of therapeutic action",
J Am Psychoanal Association 39 (supl.):349- 382, 1991
Coons PM. "The dissociative disorders: rarely considered and under-
diagnosed", Psychiatr elin North Am 21:637- 648, 1998
Davies JM, Frawley MG. "Dissociative processes and transference-
countertransference paradigms in the psychoanalytically oriented
treatment of adult survivors of childhood sexual abuse", Psychoalytic
Dialogues 2:5-36, 1992
Dreissen M, Bedlo T, Mertens N et al., "Posttraumatic stress disorder and fMRI
activation patterns in traumatic memory in patients with borderline
personality disorder", Biol Psychiatry 55:603- 611,2004
Edelman G. Bright Air, Brilliant Fire. On the Matter of the Mind, New York, Basic
Books, 1992
Fairbairn WRD. "Schizoid factors in the personality" (1940), n Psychoanalytic
Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp.
3- 27
Fairbairn WRD. "Endopsychic structure considered in terms of object-
relationships" (1994), n Psychoanalytic Studies of the Personality,
Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp. 82- 136
Fonagy P. ,,An attachment theory approach ta treatment of the difficult
patient", Bull Menninger Clin 62:147- 169, 1998
Fonagy P. "Attachment Theory, New York, Other Press, 2001
Fonagy P, Target M. "Perspectives an the recovered memories debate", n
Recovered Memories of Abuse: True ar False? Editat de Sandler J, Fonagy
P, Londra, Karnac Books, 1997 pp. 183-216
Fonagy P, Steele M, Steele H et al., "The capacity for understanding mental
states: the reflective self in parent and child and its significance for
security of attachment", Infant Ment Health J 12:201- 218, 1991a
Fonagy P, Steele M, Steele H et al., "Maternal representations of attachment
during pregnancy predict the organization of infant-mother
attachment at one year of age", Child Dev 62:891- 905, 1991b
Frankel FH. "Hypnotizability and dissociation", Am J Psychiatry 147:823-829,
1990
Freinkel A, Koopman C, Spiegel D. "Dissociative symptoms in media
eyewitnesses of execution", Am J Psychiatry 151:1335- 1339, 1994
Freud S. Remembering, Repeating and Working- Through (further recom-
mendations an the technique of psycho-analysis 11) (1914), n The
vol. 12. Tradus i editat de Strachey 1, Londra, Hogarth Press, 1958,
pp.145-156
Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanalytic
hospital", International Review of Psychoanalysis 13:333-347, 1986
Gabbard GO. "Commentary on Dissociative processes and trans-
ference-countertransference paradigms by Iody Messler Davies and
Mary Gail Frawley", Psychoanalitic Dialogues 2:37-47, 1992
Gabbard GO. "Challenges in the analysis of adult patients with histories of
childhood sexual abuse", Canadian Journal ofPsychoanalysis 5:1- 25,1997
Gabbard GO, Twemlow SW. With the Eyes of the Mind. An Empirical Analysis of
Out-oj-Body States, New York, Praeger, 1984
Patients, Washington DC, American Psychiatric Press, 1994
Ganaway GK. "Historical versus narrative truth: clarifying the role of
exogenous trauma in the etiology of DID and its variants",
Dissociation 2:205-220, 1989
Ganaway GK. "Hypnosis, dissociation and multiple personality disorder: a
psycho-dynamic clinician's perspective". Lucrare la
ntlnire a a Society of Clinic al and Experimental Hypnosis,
Washington, DC, octombrie 1992
Ganzarain RC, Buchele BJ. Fugitives of Incest: A Perspective From Psychoanalysis
and Groups, Madison. CT, International Universities Press, 1988
Gediman HK. "Seduction trauma: complemental intrapsychic and inter-
personal perspectives on fantasy reality", Psychoanalytic
Psychology 8:381-401,1991
Gelinas DJ. "Unexpected resources in treating incest families", n Family
Resources: The Hidden Partner in Family Therapy. Editat de Karpel MA,
New York, Guilford, 1986, pp. 327- 358
Griffin MG, Resick PA, Mechanic MB. "Objective assessment of peritraumatic
dissociation: psychophysiological indica tors" , Am J Psychiatry
154:1081-1088,1997
Grotstein JS. "Commentary on Dissociative processes and trans-
ference-countertransference paradigms by Jody Messler Davies and
Mary Gail Frawley", Psychoanalytic Dialogues 2:61-76,1992
Horowitz MJ. Stress Response Syndromes, a 2-a, Northvale, NI, Jason
Aronson, 1986
Jacobson E. "Depersonalization", J Am Psychoanal Assoc 7:581- 610, 1959
Jang KL, Paris I, Zweig-Frank et al., "Twin study of dissociative experience",
J Nerv Ment Dis 186:345-351, 1998
Kernberg OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism, New York, Jason
Aronson, 1975
Killingmo B. "Conflict and deficit: implications for technique", Int J Psychoanal
70:65- 79, 1989
Kisiel CL, Lyons JS. "Dissociation as a mediator of psychopathology among
sexually abused children and adolescents", Am J Psychiatry
158:1034-1039,2001
Kluft RP. "Treatment of multiple personality disorder: a study of 33 cases",
Kluft RP. "The phenomenology and treatment of extremely complex multiple
personality disorder", Dissociation 1:47-58, 1998
Kluft RP (ed.). Incest-Related Syndromes of Adult Psychopathology, Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1990
Kluft RP. "Clinical presentations of multiple personality disorder", Psychiatr
Clin North Am 14:605-629, 1991a
Kluft RP. "Multiple personality", n American Psychiatric Press Review of
Psychiatry, vol. 10. Editat de Tasman A. Goldfinger SM. Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1991b, pp. 161-188
Kluft RP. "Hospital treatment of multiple personality disorder: an overview",
Psychiatr Clin North Am 14:695-719, 1991c
Kluft RP. "Thoughts on the psychodynamic psychotherapy of the dissociative
disorders", The Psychodynamic Letter 1:1-5, 1991d
Koopman C, Classen C, Spiegel DA. "Predictors of posttraumatic stress
symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calit
firestorm", Am J Psychiatry 151:888-894, 1994
Krystal JH, Bennett A, Bremner J et al., "Toward a cognitive neuroscience of
dissociation and altered memory functions in post-traumatic stress
disorder", n Neurobiological and Clinical Consequences of Stress: From
Normal Adaptation to PTSD. Editat de Friedman M, Charney D,
Deutch A. New York, Lippincott-Raven, 1995, pp. 239-269
LeDoux J. The Synaptic Self: How Our Brains Become Who We Are, New York,
Viking Penguin, 2002
Levine HB. "Clinical issues in the analysis of adults who were sexually abused
as children", n Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Editat de
Levine HB, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp. 197-218
Lisman-Pieczanski N. "Countertransference in the analysis of an adult who
was sexually abused as a child", n Adult Analysis and Childhood Sexual
Abuse. Editat de Levine HB, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp.
137- 147
Loewenstein RJ, Ross DR. "Multiple personality and psychoanalysis: an
introduction", Psychoanalytic Inquiry 12:3-48, 1992
MacMillan HL, Fleming JE, Streiner DL. "Childhood abuse and lifetime
psychopathology in a community sample", Am J Psychiatry
158:1878-1883,2001
Marmar CR, Weiss DS, Schlenger WE et al., "Peritraumatic dissociation and
posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans", Am J
Psychiatry 151:902- 907, 1994
Marmer SS. "Multiple personality disorder: a psychoanalytic perspective",
Modell AH. "Trauma, memory, and the therapeutic setting", n Understanding
Therapeutic Action: Psychodynamic Concepts of Cure (Psychoanalytic
Inquiry Series, vol. 15). Editat de Lifson LE. Hillsdale, NJ, Analytic
Press, 1996, pp. 41-50
Morgan CA, Hazlett G, Wang S et al., "Symptoms of dissociation in humans
experiencing acute, uncontrollable stress: a prospective
investigation", Am J Psychiatry 158:1239- 1247, 2001
Mulder RT, Beautrais AL, Joyce PR et al., "Relationship between dissociation,
childhood sexual abuse, childhood physical abuse, and mental illness
in a general population sample", Am J Psychiatry 155:806-811, 1998
Nash MR, Hulsey TC, Sexton MC et al., "Long-term sequelae of childhood
sexual abuse: perc-eived family environment, psychopathology, and
dissociation", J Consult Clin Psychol 61:276-283, 1993
Nash MR, Neimeyer RA, Hulsey TL et al., "Psychopathology associated with
sexual abuse: the importance of complementary designs and common
ground", J Consult Clin Psychol 66:568-571, 1998
Nelson EC, Health AC, Madden TAP et al., "Association between self-reported
childhood sexual abuse and adverse psychosocial outcomes: results
Erom a twin study", Arch Gen Psychiatry 59:139- 145, 2002
Nemiah Jc. "Dissociative disorders (hysterical neuroses, dissociative type)",
n Comprehensive Textbook of Psychiatry, a S-a. Editat de Kaplan Hl,
Sadock BJ, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1989, pp. 1028- 1044
Novick KK, Novick J. Postoedipal transformations: latency, adolescence, and
patho-genesis, J Am Psychoanal Assoc 42:143- 169,1994
Noyes R Jr, Hoenk PR, Kuperman 5 et al., "Depersonalization in accident
victims and psychiatric patients", J Nerv Ment Dis 164:401-407, 1977
Ogden TH. The Primitive Edge of Experience, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1989
Pumam FW. Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder, New York,
Guildford,1989
Pumam FW. "Dissociative phenomena", n American Psychiatric Press Review of
Psychiatry, vol. 10. Editat de Tasman A, Goldfinger SM. Washington,
Putnam FW, Guroff JJ, Silberman EK, "The clinical phenomenology of
multiple personality disorder: a review of 100 recent cases", J Clin
Psychiatry 47:285-293, 1986
Rauch SL, Shin LM. "Functional neuroimaging studies in posttraumatic stress
disorder", Ann N Y Acad Sci 821:83-98, 1997
Rosenfeld H. "Analysis of a schizophrenic state with depersonalization" (1947),
n Psychotic States: A Psycho-Analytic Approach, New York, Inter-
national Universities Press, 1966, pp. 13- 33
Sarlin CN. "Depersonalization and derealization", J Am Psychoanal Assoc
10:784- 804, 1962
Siegal DJ. "Memory, trauma, and psychotherapy: a cognitive science view",
J Psychother Pract Res 4:93- 122,1995
Silverman JG, Raj A, Mucci LA et al., "Dating and violence against adolescent
girls and associated substance use, unhealthy weight control, sexual
risk behavior, pregnancy and suicidality", JAMA 286:572- 579, 2001
Simeon D, Gross 5, Guralnik O et al., "Feeling unreal: 30 cases of DSM-III-R
depersonalization disorder", Am J Psychiatry 154:1107- 1113, 1997
Simeon D, Guralnik O, Schmeidler Jet al., "The role of childhoodinterpersonal
trauma in depersonalization disordero, Am J Psychiatry 158:1027- 1033,
2001
Simeon D, Knutelska M, Nelson D et al., "Feeling unreal: a depersonalization
disorder update of 117 cases", J Clin Psychiatry 64:990- 997, 2003
Spiegel D. "Multiple personality as a post-traumatic stress disorder", Psychitr
Clin North Am 7:101-110,1984
Spiegel D. "Trauma, dissociation, and hypnosis", n Incest-Related Syndromes of
Adult Psychopathology. Editat de Kluft RP, Washington, DC, American
Spiegel D. "Dissociation and trauma", n American Psychiatric Press Review of
Psychiatry, vol. 10. Editat de Tasman A, Goldfinger SM. Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1991, pp. 261- 275
Spiegel D. "Trauma, dissociation, and memory", Ann N Y Acad Sci 821:225- 237,
1997
Spiegel D, Fink R. "Hysterical psychosis and hypnotizability", Am J Psychiatry
136:777- 781,1979
Spiegel D, Li D. "Dissociated cognition and disintegrated experience", n
Cognitive Science and Unconscious. Editat de Stein DT, Wahington, DC,
Spiegel D, Scheflin AW. "Dissociated or fabricated? psychiatric aspects of
repressed memory in criminal and civil cases", Int J Clin Exp Hypn
42:411-432,1994
Squire LR. "Declarative and nondeclarative memory: multiple brain systems
supporting learning and memory", J Cogn Neurosci 4:232-243,1992
Stamin J. "Altered ego states allied to depersonalization", J Am Psychoanal Assoc
10:762- 783, 1962
Steinberg M. "The spectrum of depersonalization: assessment and treatment,
n American Psychiatric Press Review of Psychiatry", vol. 10. Editat
de Tasman A, Goldfinger SM, Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1991, pp. 223- 247
Steinberg M, Rounsaville B, Cicchetti D. "Detection of dissociative disorders
in psychiatric patients by a screening instrument and a structured
diagnostic interview", Am J Psychiatry 148:1050- 1054, 1991
Steingard S, Frankel FH. "Dissociation and psychotic symptoms", Am J
Psychiatry 142:953-955, 1985
Target M. "Book review essay: the recovered memories controversy", Int J
Psychoanal79:1015- 1028,1998
Torch EM. "Depersonalization syndrome: an overview", Psychiatr Q 53:249-
258, 1981
Van der Kolk BA. "The compulsion to repeat the trauma: re-enactment,
revictimization, and masochism", Psychiatr Clin North Am 12:389-411,
1989
Van Ommeren M, de Jong JTVM, Sharma B et al., "Psychiatric disorders among
tortured Bhutanese refugees in Nepal", Arch Gen Psychiatry 58:475,
2001
Vythilingam M, Heim C, Newport J et al., "Childhood trauma associated with
smaller hippocampal volume in women with major depression", Am
J Psychiatry 159:2072- 2080, 2002
Waller NG, Ross CA. "The prevalence and biometric structure of pathological
dissociation in the general population: taxometric and behavioral
, genetic findings", J Abnorm Psychol106:499- 510, 1997
Williams LM. "Recall of childhood trauma: a prospective study of women's
memories of child sexual abuse", J Consult Clin Psychol62:1167- 1176,
1994
Yehuda R. "Sensitization of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in
posttraumatic stress disorder", Ann N Y Acad Sci 821:57- 75,1997
Young Wc. "Psychodynamics and dissociation: ali that switches is not split",
Dissociation 1:33-38, 1988
Capitolul 11
Abel GG, Becker JD, Cunningham-Rathner J et al., "Multiple paraphilic
diagnoses among sex offenders", Bull Am Acad Psychiatry Law
16:153- 168,1988
Abraham G. "The psychodynamics of orgasm", Int J Psychoanal 83:325-338,
2002
Ahlmeyer S, Kleinsasser D, Stoner J et al., "Psychopathology of incarcerated
sex offenders", J Personal Disord 17:306- 318, 2003
Disorders, a 3-a, Washington DC, American
Bartlik B, Kaplan P, Kaminetsky Jet al., "Medications with the potential to
enhance rexual responsivity in women", Psychiatric Annals 29:46- 52,
1999
Bergner RM. "Sexual compulsion as an attempted recovery from degradation:
theory and therapy", J Sex Marital Ther 28:373- 387,2002
Berlin FS, Malin HM, Thomas K. "Non-pedophilic and non-transvestic
paraphilias", Treatments of Psychiatric Disorders, a 2-a. Editat de
Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp.
1941-1958
Briken P, Mika E, Bemer W. "Treatment of paraphilia with luteinizing-hormone
releasing hormone agonists", J Sex Marital Ther 27:45- 55, 2001
Bower H. "The gender identify disorder in the DSM-IV classification: a critic al
evaluation", Aust N Z J Psychiatry 35:1- 8,2001
Brown GR, Wise TN, Costa PT et al., "Personality characteristics and sexual
functioning of 188 cross-dressing men", J Nerv Ment Dis 184:265-273,
1996
Chasseguet-Smirgel J. "Perversion and the universallaw", International Review
of Psychoanalysis 10:293- 301, 1983
Dunsieth NW, Nelson EB, Brusman-Lovins LA et al., "Psychiatric and legal
features of 113 men convicted of sexual offenses", J elin Psychiatry
65:293- 300, 2004
Fagan P, Lehne G, Strand J et aL, "Paraphilias", n Oxford Textbook of
Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes J, Oxford,
Anglia, Oxford University Press, 2005
Fairbairn WRD. Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra, Routledge &
Kegan Paul, 1952
Fenichel O. The Psychoanalytic Theory ofNeurosis, New York, WW Norton, 1945
Fogel GI, Meyers WA (ed.). Perversions and Near-Perversions in Clinical Practice:
New Psychoanalytic Perspectives, New Haven, CT, Yale University
Press, 1991
Freud S. Three Essays on the Theory of Sexuality (1905), n The Standard Edition of
the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI 7. Tradus ?i
Freud S. Splitting of the Ego in the Process of Defence (1940), n The Standard
Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 23.
Tradus ?i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1964,
pp.271-278
Ganzarain RC, Buchele BJ. "Incest perpetrators in group therapy: a
psychodynamic perspective", Bull Meninger Clin 54:295-310, 1990
Gelinas DJ. "Unexpected resources in treating incest families", n Family
Resources: The Hidden Partner in Family Therapy. Editat de Karpel MA,
New York, Guilford, 1986, pp. 327- 358
Goldberg A. The Problem of Perversion: The View of Self Psychology, New Haven,
CT, Yale University Press, 1995
Greenacre P. "The transitional object and the fetish: with special reference to
the role of illusion", Int J Psychoanal 51:447-456, 1970
Greenacre P. "Fetishism", n Sexual Deviation, a 2-a. Editat de Rosen I,
Oxford, Anglia, Oxford University Press, 1979, pp. 79-108
Groth AN, Birnbaum HJ. Men Who Rape: The Psychology of the Offender, New
York, Plenum, 1979
Hall GCN. "Sexual offender recidivism revisited: a meta-analysis of recent
treatment studies", J Consult Clin Psychol 63:802- 809, 1995
Kaplan HS. The New Sex Therapy: Active Treatment of Sexual Dysfunctions, New
York, Brunner/Mazel, 1974
Kaplan HS. Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Tehniques in
Sex Therapy, New York, Simon & Schuster, 1979
Kaplan HS. "The psychosexual dysfunctions", n Psychiatry,
voI. 1: The Personality Disorders and Neuroses. Editat de Cavenar JO Jr,
Cooper AM, Frances AJ et aL, Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1986,
pp.467-479
Kaplan HS. "Intimacy disorders and sexual panic states", J Sex Marital Ther
14:3- 12,1988
Kaplan LJ. Female Perversions: The Temptations of Emma Bovary, New York,
Doubleday, 1991
Kentsmith DK, Eaton MT. Treating Sexual Problems in Medical Practice, New
Bibliografie 615
York, Arco, 1978
Aronson, 1975
Kilmann PR, Boland JP, Norton SP et al., "Perspectives of sex therapy
outcome: a survey of AASECT providers", J Sex Marital Ther
12:116- 138,1986
Kohut H. The Restoration of the Self, New York, International Universities Press,
1977
Lansky MR, Davenport AE. "Difficulties of brief conjoint treatment of sexual
dysfunction", Am J Psychiatry 132:177-179, 1975
Laumann Ea, Paik A, Rosen RC "Sexual dysfunction in the United States:
prevalence and predictors", JAMA 281:537- 544,1999
Lelme G, Money J. "The first case of paraphilia treated with Depo-Provera:
40-year outcome", J Sex Educ Ther 25:213- 220, 2000
Levine SB. "Intrapsychic and individual aspects of sexual desire", n Sexual
Desire Disorders. Editat de Leiblum SR, Rosen R, New York, Guilford,
1988, pp. 21-44
Marshall WL, Pithers WD. "A reconsideration of treatment outcome with sex
offenders", Crim Justice Behav 21:10- 27,1994
Massie H, Szajnberg N. "The ontogeny of a sexual fetish from birth to age 30
and memory processes: a research case report from a prospective
longitudinal study", Int J Psychoanal 78:755- 771, 1997
Masters WH, Johnson V. Human Sexual Inadequacy, Boston, MA, Little, Brown,
1970
McConaghy N. "Paedophilia: a review of the evidence", Aust N Z J Psychiatry
32:252- 265, 1998
McDougall J. Plea for a Measure of Abnormality, New York, International
McDougall J. "Identifications, neoneeds and neosexualities", Int J Psychoanal
67:19-31, 1986
McDougall J. The Many Faces of Eros: A Psychoanalytic Exploration of Human
Sexuality, New York, WW Norton, 1995
Miller JP. "How Kohut actually worked", Progress in Self Psychology 1:13- 30,
1985
Mitchell SA. Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration, Cambridge,
Modell JG, May RS, Katholi CR. "Effect of bupropion SR on orgasmic
dysfunction in non-depressed subjects: a pilot study", J Sex Marital
Ther 26:231- 240, 2000
Moore TM, Strauss Jl, Herman Set al., "Erectile dysfunction in early, middle,
and late adulthood: symptom patterns and psychosocial correlates",
J Sex Marital Ther 29:381- 399, 2003
Nersessian E. "A cat as fetish: a contribution to the theory of fetishism", Int J
Psychoanal79:713-725,1998
O'Connor JF, Stern LO. "Results of treatment in functional sexual disorders",
N Y State J Med 72:1927- 1934,1972
Ogden TH. "The perverse subject of analysis", J Am Psychoanal Assoc
34:1121- 1146,1996
Parsons M. "Sexuality and perversions 100 years on: discovering what Freud
discovered", Int J Psychoanal 81:37- 51, 2000
Pate JE, Gabbard GO. "Adult baby syndrome", Am J Psychiatry 160:1932-1936,
2003
Person ES. "Paraphilias and gender identity disorders", n Psychiatry,
vol. 1: The Personality Disorders and Neuroses. Editat de
Cavenar JO Jr, Cooper AM, Frances AJ et al., Philadelphia, PA, JB
Lippincott, 1986, pp. 447-465
Prentky RA, Knight RA, Lee AFS. "Risk factors associated with recidivism
among extrafamilial child molesters", J Consult Clin Psychol
65:141-149,1997
Rappeport JR. "Enforced treatment: is it treatment?", Bull Am Acad Psychiatry
Law 2:148- 158,1974
Raymond NC, Coleman E, Ohlerking F et al., "Psychiatric comorbidity in
pedophilic sex offenders", Am J Psychiatry 156:786-788, 1999
Reid WH. The Treatment of Psychiatric Oisorders: Revised for the DSM-III-R, New
Reissing ED, Binik YM, Khalife S et al., "Etiological correlates of vaginismus:
sexual and physical abuse, sexual knowledge, sexual self-schema,
and relationship adjustment", J Sex Marital Ther 29:47- 59,2003
Rice ME, Quinsey VL, Harris GT. "Sexual recidivism among child molesters
released from a maximum security psychiatric institution", J Consult
Clin Psychol59:381-386, 1991
Rosen 1 (ed.). Pathology and Treatment of Sexual Oeviation: A Methodological
Approach, Londra, Oxford University Press, 1964
Rosen 1 (ed.). Sexual Deviation, a 2-a. Londra, Oxford University Press,
1979
Rosler A, Witztum E. "Treatment of men with paraphilia with a long-acting
analogue of gonadotropin-releasing hormone", N Engl J Med
338:416-422,1998
Sachs H. "On the genesis of perversions" (tradus de Goldberg RB), Psychoanal
Q 55:477-488, 1986
Scharff DE. "An object relations approach to inhibited sexual desire", n Sexual
Desire Disorders. Editat de Leiblum SR, Rosen R, New York,
Guilford, 1988, pp. 45-74
Segraves RT, Croft H, Kavoussi R et al., "Bupropion sustained release for the
treatment of hypoactive sexual desire disorder (HSDD) in
Bibliografie 617
non-depressed women", J Sex Marital Ther 27:303-316, 2001
Simpson WS. ,,Psychoanalysis and sex therapy: a case report", Bull Menninger
Clin 49:565-582, 1985
Stoller RJ. Perversion: The Erotic Form ofHatred, New York, Pantheon, 1975
Stoller RJ. Observ ing the Erotic Imagination, New Haven, CT, Yale University
Press, 1985
Stoller RJ. Pain and Passion: A Psychoanalyst Explores the World of 5 and M, New
York, Plenum, 1991
Stolorow RD, Atwood GE, Brandchaft B. "Masochism and its treatment", Bull
Menninger Clin 52:504-509, 1988
Winton MA. "Gender, sexual dysfunctions, and the Journal of Sex and Marital
Therapy", J Sex Marital Ther 27:333-337, 2001
Capitolul 12
Bachar E, Latzer Y, Kreitler S et al., "Empirical comparison of two psychological
therapies - self psychology and cognitive orientation - in the
treatment of anorexia and bulimia", J Psychother Pract Res 8:115-128,
1999
Balint M. The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression, New York,
Brunner/Mazel,1979
Bemporad JR, Ratey J. "Intensive psychotherapy of former anorexic indi-
viduals", Am J Psychother 39:454-466, 1985
Berridge KC Robinson T. "The mind of an adictive brain: neural sensitization
of wanting versus liking", Current Directions in Psychological Science
4:71-76,1995
Blatt SL McDonald C, Sugarman A et al., "Psychodynamic theories of opiate
adiction: new directions for research", Clin Psychol Rev 4:159- 189,
1984a
Blatt SL Rounsaville B, Eyre SL et al., "The psychodynamics of opiate adiction",
J Nerv Ment Dis 172:342-352, 1984b
Boris HN. ,,on the treatment of anorexia nervosa", Int J Psychoanal65:435-442,
1984a
Boris HN. "The problem of anorexia nervosa", Int J Psychoanal 65:315-322,
1984b
Bromberg PM. "Treating patients with symptoms - and symptoms with
patience: reflections on shame, dissociation, and eating disorders",
Psychoanalytic Dialogues 11 :891- 912, 2001
Brown S. Treating the Alcoholic: A Developmental Model of Recovery, New York,
Wiley, 1985
Bruch H. Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within, New
York, Basic Books, 1973
Bruch H. The Golden Cage: The Enigma of Anorexia Nervosa, Cambridge, MA,
Bruch H. "Psychotherapy in anorexia nervosa", Int J Eat Disord 1:3-14, 1982
Bruch H. "The changing picture of an illness: anorexia nervosa", n Attachment
and the Therapeutic Process. Editat de Sacksteder JL, Schwartz DP,
Akabane Y, Madison, CT, International Universities Press, 1987, pp.
205- 222
Casillas A, Clark LA. "Dependency, impulsivity, and self-harm: traits
hypothesized to underlie the association between Cluster B perso-
nality and substance use disorders", J Personal Disorder 16:424-436,
2002
Chessick RD. "Clinical notes toward the understanding and intensive
psychotherapy of adult eating disorders", Annual of Psycheanalysis
22/23:301- 322,1985
Ciano R, Rocco PL, Angarano A et al., "Group-analytie and psychoeducational
therapies for binge-eating disorder: an exploratory study on efficacy
and persistence of effects", Psychotherapy Research 12:231- 239,2002
Cooper DE. "The role of group psychotherapy in the treatment of substance
abusers", Am J Psychother 41:55- 67, 1987
Cornelius JR, Salloum IM, Mezzich J et al., "Disproportionate suicidality in
patients with comorbid major depression and alcoholism", Am J
Psychiatry 152:358- 364, 1995
Crits-Cristoph P, Siqueland L, Blaine J et al., "Psychosocial treatments for
cocaine dependence: results of the National Institute on Drug Abuse
Cocaine Collaborative Study", Arch Gen Psychiatry 56:493- 501,1999
Dare C. "Psychoanalytie psychotherapy", n Treatments of Psychiatric Disorders,
a 2-a, vol. 2. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, AIneriean
Psychiatrie Press, 1995, pp. 2129- 2152.
Dodes LM. "Abstinence from alcohol in long-term individual psychotherapy
with alcoholics", Am J Psychother 38:248- 256, 1984
Dodes LM. "The psychology of combining dynamic psychotherapy and
Alcoholics Anonymous", Bull Menninger Clin 52:283- 293,1988
Dodes LM. "Adiction, helplessness, and narcissistic rage", Psychoanal Q
59:398-419, 1990
Donovan JM. "An etiologie model of alcoholism", Am J Psychiatry 143:1- 11,
1986
Eisler 1, Dare C, Russell GF et al., "Family and individual therapy in anorexia
nervosa: a 5-year follow-up", Arch Gen Psychiatry 54:1025- 1030,1997
Fairburn CG, Norman PA, Welch SL et al., "A prospective study of outcome
and bulimia nervos a and the long-term effects of three psychologieal
treatments", Arch Gen Psychiatry 52:304- 312,1995
Fairburn CG, Welch SL, Doll HA et al., "Risk factors for bulimia nervosa: a com-
munity-based case-control study", Arch Gen Psychiatry 54:509- 517, 1997
Bibliografie 619
Frances RL Mack AH, Borg L et al., "Psychodynamics", n The American
Psychiatric Publishing Textbook of Substance Abuse Treatment, a
3-a. Editat de Galanter M, Kleber H, Washington, DC, American
Psychiatric Publishing, 2004, pp. 337- 352
Gabbard GO, Lazar SG, Hornberger J et al., "The economic impact of
psychotherapy: a review", Am J Psychiatry 154:147- 155, 1997
Garfinkel PE, Garner DM, Anorexia Nervosa. A Multidimensional Perspective, New
Garfinkel PE, Moldofsky H, Garner DM. "The heterogeneity of anorexia
nervosa: bulimia as a distinct subgroup", Arch Gen Psychiatry
37:1036-1040, 1980
Garner DM, Garfinkel PE, Irvine MI. "Integration and sequencing of treatment
approaches for eating disorders", Psychother Psychosom 46:67- 75, 1986
Goodsitt A. WSelf-regulatory disturbances in eating disorders", Int J Eat Disord
2:51- 60,1983
Goodwin DW. "Alcoholism and heredity", Arch Gen Psychiatry 36:57-61,1979
Gorton GE, Akhtar S. "The relationship between adiction and personality
disorder: reappraisal and reflections", Integrative Psychiatry
10:185- 198,1994
Grant BF, Stinson FS, Dawson BA et al., "Co-occurrence of 12-month alcohol
and drug use disorders and personality disorders in the United
States: results from the National Epidemiological Survey on Alcohol
and Related Conditions", Arch Gen Psychiatry 61:361-368, 2004
Grilo CM, Sanislow CA, Skodol AE et al., "Do eating disorders co-occur with
personality disorders? Comparison groups matter", Int J Eat Disord
33:155- 164,2003
HaU A, Crips AH. "Brief psychotherapy in the treatment of anorexia nervosa:
preliminary findings", n Anorexia Nervosa: Recent Developments in
Research. Editat de Darby PL, Garfinkel PE, Garner DM et al., New
York, Alan R Liss, 1983, pp. 427-439
HaU A, Slim E, Hawker F et al., "Anorexia nervosa: long-term outcome in 50
female patients", Br J Psychiatry 145:407-413, 1984
Halmi KA, Agras WS, Mitchell J et al., Relapse predictors of patients bulima
nervosa who achieved abstinence through cognitive behavioral
therapy", Arch Gen Psychiatry 59:1105- 1109, 2002
Harper-Giuffre H, MacKenzie KR, Sivitilli D. "Interpersonal group
psychotherapy", n Group Psychotherapy for Eating Disorders. Editat de
Harper-Giuffre H, MacKenzie KR, Washington, DC, American
Hsu LK. "Outcome of anorexia nervosa: a review of the litera ture (1954 to
1978)", Arch Gen Psychiatry 37:1041-1046,1980
Hsu LK. "The treatment of anorexia nervosa", Am J Psychiatry 143:573- 581,
1986
Hsu LK. "Outcome studies in patients with eating disorders", n Psychiatric
Treatment: Advances in Outcome Research. Editat de Mirin SM, Gossett
JT, Grob MC, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991,
pp.159-180
Hsu LK, Crisp AH, Harding B. "Outcome of anorexia nervosa", Lancet 1:61-65,
1979
Hughes P. "The use of the countertransference in the therapy of patients with
anorexia nervosa", European Eating Disorders Review 5:258- 269, 1997
Humphrey LL, Stern S. "Object relations and the family system in bulimia: a
theoretical integration", J Marital Fam Ther 14:337- 350, 1988
Johnson B. "Three perspectives on adiction", J Am Psychoanal Assoc 47:79- 815,
1999
Johnson B. "Drug dreams: a neuropsychoanalytic hypothesis", J Am Psychoanal
Assoc 49:75- 96,2001
Johnson C, Connors ME. The Etiology and Treatment of Bu/imia Nervosa: A
Biopsychosocial Perspective, New York, Basic Books, 1987
Johnson C, Tobin DL, Enright A. "Prevalence and clinical characteristics of
borderline patients in an eating-disordered population", J CI in
Psychiatry 50:9-15,1989
Joiner TE, Heatherton TF, Keel PK. "Ten-year stability and predictive validity
of five bulimia-related indicators", Am J Psychiatry 154:1133- 1138,
1997
Kandel DB, Kessler RC, Margulies RZ. "Antecedents of adolescent initiation
into stages of drug use: a developmental analysis", n Longitudinal
Research on Drug Use. Editat de Kandel DB, New York, Hemisphere,
1978, pp. 73- 78
Kaplan AS, Woodside DB. "Biological aspects of anorexia nervos a and bulimia
nervosa", J Consult Clin Psychol 55:645-653,1987
Keel PK, Mitchell J. "Outcome in bulimia nervosa", AM J Psychiatry
154:313- 321, 1997
Kendler KS, Heath AC, Neale MC et al., "A population-based twin study of
alcoholism in women", JAMA 268:1877-1882, 1992
Kendler KS, Walters EE, Neale MC et al., "The structure of the genetic and
environmental risk factors for six major psychiatric disorders in
women: phobia, generalized anxiety disorder, panic disorder,
bulimia, major depression, and alcoholism", Arch Gen Psychiatry
52:374- 383, 1995
Kendler KS, Prescott CA, Myers J et al., "The structure of genetic and
environmental risk factors for common psychiatric and substance
use disorders in men and women", Arch Gen Psychiatry 60:929-937,
2003
Khantzian EJ. "Psychopathology, psychodynamics, and alcoholism", n
Encyclopedic Handbook of Alcoholism. Editat de Pattison EM, Kaufman
E, New York, Gardner, 1982, pp. 581- 597
Khantzian EJ. "Psychotherapeutic interventions with substance abusers: the
....
clinical context", J Subst Abuse Treat 2:83-88, 1985a
Khantzian EJ. "The self-medication hypothesis of adictive disorders: focus on
heroin and cocaine dependence", Am J Psychiatry 142:1259- 1264,
1985b
Khantzian EJ. "A contemporary psychodynamic approach to drug abuse
treatment", Am J Drug Alcohol Abuse 12:213- 222, 1986
Khantzian EJ. "The self-medication hypothesis of substance use disorders: a
reconsideration and recent applications", Harv Rev Psychiatry
4:231- 244,1997
Khantzian EI, Treece C. "OSM-III psychiatric diagnosis of narcotic adicts: recent
findings", Arch Gen Psychiatry 42:1067-1071,1985
Treatment ofNarcissistic Personality Disorders, New York, International
Krystal H. "Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment",
Int J Psychoanal Psychother 9:353- 378,1982- 1983
Lieb RC, Thompson TL II. "Group psychotherapy of four anorexia nervosa
inpatients", Int J Group Psychother 34:639- 642, 1984
Liedtke R, B, Lempa W et al., "Therapy outcome of two treatment models
for bulimia nervosa: preliminary results of a controlled study",
Psychother Psychosom 56:56- 63, 1991
Mack JE. "Alcoholism, AA, and the governance of the self", n Dynamic
Approaches to the Understanding and Treatment of Alcoholism. Editat de
Bean MH, Zinberg NE. New York, Free Press, 1981, pp. 128- 162
Maher MS. "Group therapy for anorexia nervosa", n Current Treatment of
Anorexia Nervosa and Bulimia. Editat de Powers PS, Fernandez RC,
Basel, S Karger, 1984, pp. 265-276
McCrady BS, Langenbucher JW. "Alcohol treatment and healthcare system
reform", Arch Gen Psychiatry 53:737- 746, 1996
McLellan AT, Arndt 10, Metzger OS et al., "The effects of psychosocial services
in substance abuse treatmenf", JAMA 269:1953- 1959,1993
Mercer O, Woody GE. "Individual psychotherapy and counseling for adiction",
n The Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck
J, Holmes J, Oxford, Anglia, Oxford University Press, 2005
Mintz IL. "Self-destructive behavior in anorexia nervosa and bulimia", n
Bulimia: Psychoanalytic Treatment and Theory. Editat de Schwartz HJ,
Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp. 127-171
Minuchin S, Rosman BL, Baker L. Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in
Context, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978
Mitchell JE, Pyle RL, Eckert EO et al., "A comparison study of antidepressants
and structured intensive group psychotherapy in the treatment of
bulimia nervosa", Arch Gen Psychiatry 47:149-157,1990
Mulder RT. "Alcoholism and personality", Aust N Z J Psychiatry 36:44-52,2002
Murphy GE, Wetzel RD. "The lifetime risk of suicide in alcoholism", Arch Gen
Psychiatry 47:383- 392,1990
Nathan PE. "The adictive personality is the behavior of the adict", J Consult
Clin Psychol56:183-188, 1988
Nicholson B, Treece C. "Object relations and differential treatment response to
methadone maintenance", J Nerv Ment Dis 169:424-429, 1981
Oesterheld JR, McKenna MS, Gould NB. "Group psychotherapy of bulimia: a
critical review", Int J Group Psychother 37:163-184,1987
Pages KP, Russo JE, Roy-Byrne PP et al., "Determinants of suicidal ideation:
the role of substance use disorders", J Clin Psychiatnj 58:510- 515,1997
Paton S, Kessler R, Kandel D. "Depressive mood and adolescent illicit drug
use: a longitudinal analysis", J Genet Psychol131:267- 289, 1977
Patton CJ. "Fear of abandonment and binge eating: a subliminal
psychodynamic activation investigation", J Nerv Ment Dis
180:484-490, 1992
Polivy J. "Group psychotherapy as an adjunctive treatment for anorexia
nervosa", J Psychiatr Treat Eval 3:279-283, 1981
Powers PS. "Psychotherapy of anorexia nervosa", n Current Treatment of
Basel, S Karger, 1984, pp. 18-47
Prescott CA, Kendler KS. "Genetic and environmental contributions to alcohol
abuse and dependence in a population-based sample of male twins",
AM J Psychiatry 156:34-40, 1999
Project MATCH Research Group. "Matching alcoholism treatments to client
heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes",
J 5tud Alcohol 58:7- 29, 1997
Regier DA, Farmer ME, Rae BS et al., "Comorbidity of mental disorders with
alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic
Catchment Area (ECA) Study", JAMA 264:2511- 2518,1990
Reich G, Cierpka M. "Identify conflicts in bulimia nervosa: psychodynamic
patterns and psychoanalytic treatment", Psychoanalytic Inquiry
18:383-402,1998
Rhee SH, Hewitt JK, Young SE et al., "Genetic and environmental influences
on substance initiation, use, and problem use in adolescents", Arch
Gen Psychiatry 60:1256-1264, 2003
Rounsaville BJ, Weissman MM, Kleber H et al., "Heterogeneity of psychiatric
diagnosis in treated opiate adicts", Arch Gen Psychiatry 39:161- 166,
1982
Rounsaville BJ, Anton SF, Carroll K et al., "Psychiatric diagnoses of
treatment-seeking cocaine abusers", Arch Gen Psychiatry 48:43-51,
1991
Rutherford MI, Cacciola JS, Alterman AI et al., "Assessment of object relations
and reality testing in methadone patients", Am J Psychiatry
Bibliografie 623
'-------------- - - - - - -
153:1189- 1194, 1996
Sandahl C, Herlitz K, Ahlin Get al., "Time-limited group psychotherapy for
moderately alcohol dependent patients: a randomized controlled
clinical trial", Psychotherapy Research 8:361- 378, 1998
Schuckit MA. "Genetics and the risk for alcoholism", JAMA 254:2614- 2617,
1985
Selvini Palazzoli M. Selj-Starvation: From Individual to Family Therapy in the
Treatment of Anorexia Nervosa. Tradus de Pomerans A, New York,
Strober M, Humphrey LL. "Familial contributions to the etiology and course
of anorexia nervosa and bulimia", J Consult Clin Psychol55:654- 659,
1987
Sugarman S, Kurash C. "The body as a transitional object in bulimia", Int J Eat
Disord 1:57- 67, 1982
Sullivan PF, Bulik CM, Fear JL et al., "Outcome of anorexia nervosa: a
case-control study", Am J Psychiatry 155:939- 946, 1998
Sutker PB, Allain AN. "Issues in personality conceptualizations of adictive
behaviors", J Consult Clin Psychol56:172- 182, 1988
Thompson-Brenner H, Glass S, Westen D. "A multidimensional meta-analysis
of psychotherapy for bulimia nervosa", J Clin Psychol10:269- 287,
2003
Treece C. "Assessment of ego functioning in studies of narcotic adiction", n
The Broad Scope of Ego Function Assessment. Editat de Bellak L,
Goldsmith LA. New York, Wiley, 1984, pp. 268- 290
Treece C, Khantzian EJ. "Psychodynamic fac tors in the development of drug
dependence", Psychiatr Clin North Am 9:399-412,1986
Vaillant GE. "Dangers of psychotherapy in the treatment of alcoholism", n
Dynamic Approaches to the Understanding and Treatment of Alcoholism.
Editat de Bean MH, Zinberg NE, New York, Free Press, 1981,
pp.36- 54
Vaillant GE. The Natural History of Alcoholism, Cambridge, MA, Harvard
Vaillant GE. "The alcohol-dependent and drug-dependent person", n The New
Harvard Guide to Psychiatry. Editat de Nicholi AM Jr, Cambridge, MA,
Belknap Press of Harvard University Press, 1988, pp. 700- 713
Vitousek KM, Gray JA. "Psychotherapy of eating disorders", n Oxford Textbook
of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes JA, Oxford,
Anglia, Oxford University Press, 2005
Westen D, Harnden-Fischer J. "Personality profiles in eating disorders:
rethinking the distinction between Axis 1 and Axis II", Am J Psychiatry
158:547-562, 2001
Williams G. "Reflections on some dynamics of eating disorders: no entry
defenses and foreign bodies", Int J Psychoanal 78:927- 941, 1997
Wilson CP (ed.). Fear of Being Fat: The Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia,
Woody CE, Luborsky L, McLellan AT et al., "Psychotherapy for opiate adicts:
does it help?", Arch Gen Psychiatry 40:639- 645, 1983
Woody CE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Severity of psychiatric symptoms
as a predictor of benefits from psychotherapy: the Veterans
Administration-Penn Study", Am J Psychiatry 141:1172- 1177,1984
Woody CE, McLeIlan AT, Luborsky L et al., "Sociopathy and psychotherapy
outcome", Arch Gen Psychiatry 42:1081- 1086,1985
Woody CE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Psychotherapy for substance
abuse", Psychiatr Clin North Am 9:547-562, 1986
Woody CE, McLeIlan AT, Luborsky L et al., "Twelve-month follow-up of
psychotherapy for opiate dependents", Am J Psychiatry 144:590- 596,
1987
Woody CE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Psychotherapy in community
methadone programs: a validation study", Am J Psychiatry
152:1302-1308,1995
Woody CE, Callop R, Luborsky L et al., "HIV risk reduction in the National
Institute on Drug Abuse Cocaine Collaborative Treatment Study",
J Acquir Immune Defic Syndr 33:82- 87, 2003
Wurmser L. "Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug
use", J Am Psychoanal Assoc 22:820-843,1974
Wurmser L. "Flight from conscience: experience with the psychoanalytic
treatment of compulsive drug abusers, 1: dynamic sequences,
compulsive drug use", J Subst Abuse Treat 4:157- 168, 1987a
Wurmser L. "Flight frol1"1 conscience: experience with the psychoanalytic
treatment of compulsive drug abusers, II: dynamic and therapeutic
conclusions from the experiences with psychoanalysis of drug users",
J Subst Abuse Treat 4:169- 179, 1987b
Yager J. "The treatment of bulimia: an overview", n Current Treatment of
Basel, S Karger, 1984, pp. 63- 91
Capitolul 13
Abrams JC, Kaslow FW. "Learning disability and family dynamics: a mutual
interaction", J Clin Child Psychol 5:35-40, 1976
Allen JC, Colson DB, Coyne L. "Organic brain dysfunction and behavioral
dyscontrol in difficult-to-treat psychiatric hospital patients", Integr
Psychiatry 6:120- 130,1988
Bibliografie 625
Ball JD. "Psychotherapy with head-injured patients", Med Psychother 1:15- 22,
1988
Bellak L. "Psychiatric states in adults with minimal brain dysfunction",
Psychiatr Ann 7:575- 589, 1977
Biederman J. "Attention-deficit/hyperactivity disorder: a life-span perspec-
tive", J Clin Psychiatry 59 (supl. 7):4-16, 1998
Biederman J, Faraone SV, Spence T et al., "Patterns of psychiatric comorbidity,
cognition, and psychosocial functioning in adults with attention-
deficit hyperactivity disorder", Am J Psychiatry 150:1792- 1798, 1993
Bryan JH, Sherman RE, Fisher A. "Learning disabled boys' nonverbal
behaviors within a dyadic interview", Learning Disability Quarterly
3:65-72, 1980
Bryan T. "Learning disabled children's comprehension of nonverbal
communication", J Learn Disabil10:501-506, 1977
Buchholz ES. "The legacy from childhood: considerations for treatment of the
adult with learning disabilities", Psychoanalytic Inquiry 7:431-452, 1987
Butler RN. "The life review: an interpretation of reminiscence in the aged",
Journal of Psychiatry 26:65-76, 1963
Cheston R. "Psychotherapeutic work with people with dementia: review of the
literature", Br J Med Psychol71:211-231, 1998
Colson DB, Allen JG. "Organic brain dysfunction in difficult-to-treat psychiatric
hospital patients", Bull Menninger Clin 50:88- 98, 1986
Doody RS, Stevens JC, Beck C et al., "Practice perimeter: management of
dementia (an evidence-based review)", Neurology 56:1154-1166,2001
Garner J. "Psychotherapies and older adults", Aust N Z J Psychiatry 37:537-548,
2003
Gilmore K. "A psychoanalytic perspective on attention deficit/hyperactivity
disorder", J Am Psychoanal Assoc 48:1259- 1293, 2000
Goldstein K. "The effect of brain damage on the personality", Psychiatry
15:245-260, 1952
Hartmann H. Ego Psychology and the Problem of Adaptation (1939). Tradus de
Rapaport D, New York, International Universities Press, 1958
Hartocollis P. "The syndrome of minimal brain dysfunction in young adult
patients", Bull Menninger Clin 32:102- 114,1968
Hausman C. "Dynamic psychotherapy with elderly demented patients", n
Care-Giving in Dementia. Editat de Jones GMM, Miesen BML, Londra,
Tavistock/Routledge, 1992, pp. 181-198
lkeda M, Mori E, Hirono N et al., "Amnestic people with Alzheimer's disease
who remembered the Kobe earthquake", Br J Psychiatry 172:425-428,
1998
Kafka E. "Cognitive difficulties in psychoanalysis", Psychoanal Q 53:533-550,1984
Lansky MR. "Family psychotherapy of the patient with chronic organic brain
syndrome", Psychiatr Ann 14:121- 129, 1984
Lewis L. "Individual psychotherapy with patients having combined
psychological and neurological disorders", Bull Menninger Clin
50:75- 87, 1986
Lewis L. "The role of psychological factors in disordered awareness", n
Awareness of Deficit After Brain Injury: Clinical and Theoretical Issues.
Editat de Prigatano GP, Schachter DL, New York, Oxford University
Press, 1991,pp.223- 239
Lewis L, Langer KG. "Symbolization in psychotherapy with patients who are
disabled", Am J Psychother 48:231- 239,1994
Lewis L, Rosenberg SJ. "Psychoanalytic psychotherapy with brain-injured adult
psychiatric patients", J Nerv Ment Dis 17:69- 77, 1990
Martin RL. "Update on dementia of the Alzheimer type", Hosp Community
Psychiatry 40:593- 604, 1989
Mittelman MS, Roth DL, Coon DW et al., "Sustai.{ted benefit of supportive
intervention for depressive symptoms in caregivers of patients with
Alzheimer's disease", Am J Psychiatry 161:850- 856,2004
Morris J, Bleiberg J. "Neuropsychological rehabilitation and traditional
psychotherapy", International Journal of Clinical Neuropsychology
8:133- 135,1986
Oddy M, Coughlan T, Tyreman A. "Social adjustment after closed head injury:
a further follow-up seven years after injury", J Neurol Neurosurg
Psychiatry 48:564-568, 1985
Palombo J. "Perceptual deficits and self-esteem in adolescence", Clin Soc Work
J 7:34-61, 1979
Pickar DB. "Psychosocial aspects of learning disabilities: a review of research",
Bull Menninger Clin 50:22-32, 1986
Poland WS. "The analyst's witnessing and otherness", J Am Psychoanal Assoc
48:17- 35,2000
Prigatano GP. "Work, love, and play after brain injury", Bull Menninger Clin
53:414-431, 1989
Prigatano GP, Klonoff PS. "Psychotherapy and neuropsychological assessment
after brain injury", J Head Trauma RehabiI3:45- 56, 1988
Rothstein AA. "Neuropsychological dysfunction and psychological conflict",
Psychoanal Q 67:218- 239, 1998
Rothstein A, Glenn J (ed.). Learning Disabilities and Psychic Conflict: A
Psychoanalytic Casebook, Madison, CT, International Universities Press,
1999
Small GW, Rabins PV, Barry PB et al., "Diagnosis and treatment of Alzheimer's
disease and related disorders: consensus statement of the American
Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer's Association, and
American Geriatrie Society", JAMA 278:1363- 1371, 1997
Sperry RW, Zaidel E, Zaidel D. "Self-recognition and social awareness in the

deconnected minor hemispheres", Neuropsychologia 17:153- 166, 1979
Stern DN. The Interpersonal World of the Infant: A View From Psychoanalysis and
Developmental Psychology, New York, Basic Books, 1985
Stern DN. The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life, New York,
WW Norton, 2004
Stern JM. "The psychotherapeutic process with brain-injured patients: a
dynamic approach", Isr J Psychiatry ReIat Sci 22:83- 87, 1985
Weil AP. "Maturational variations and genetic-dynamic issues", J Am
Psychoanal Assoc 26:461-491,1978
Weiner MF. "Dementia as a psychodynamic process", n The Dementias:
Diagnosis and Management. Editat de Weiner MF, Washington, De,
Weiner MF, Teri L. "Psychological and Behavioral Management", n The
Dementias: Diagnosis and Management, ed. a 3-a. Editat de Weiner MF,
Lipton AM. Washington, De, American Psychiatric Publishing, 2003,
pp.181-218
Williams DDR, Garner J. "People with dementia can remember: implications
for care", Br J Psychiatry 172:379- 380, 1998
Zabenko GS, Zabenko WN, McPherson S. "A collaborative study of the
emergence and clinical features of the major depressive syndrome of
Alzheimer's disease", Am J Psychiatry 160:857- 866, 2003
Capitolul 14
Akhtar S. "Schizoid personality disorder: a synthesis of developmental,
dynamic, and descriptive features", Am J Psychother 61:499-518,1987
Akhtar S. "Paranoid personality disorder: synthesis of developmental,
dynamic, and descriptive features", Am J Psychother 44:5- 25,1990
Disorders, a 4-a, text revizuit, Washington De, American
Appel G. "An approach to the treatment of schizoid phenomena", Psychoanal
Rev 61:99-113,1974
Auchincloss EL, Weiss RW. "Paranoid character and the intolerance of
indifference", J Am Psychoanal Assoc 40:1013- 1037,1992
Azima FJC. "Group psychotherapy with personality disorders", n Com-
prehensive Group Psychotherapy, a 2-a. Editat de Kaplan HI,
Balint M. The Basic FauIt: Therapeutic Aspects of Regression, New York,
Brunner/Mazel, 1979
Beauford JE, McNiel DE, Binder RL. "Utility of the initial therapeutic alliance
in evaluating psychiatric patients' risk of violence", Am J Psychiatry
154:1272-1276,1997
Blum HP. "Object inconstancy and paranoid conspiracy", J Am Psychoanal Assoc
29:789-813, 1981
Byne W, Buchsbaum MS, Kemether E et al., "Magnetic resonance imaging of
the thalamic mediodorsal nucleus and pulvinar in schizophrenia and
schizotypal personality disorder", Arch Gen Psychiatry 58: 133- 140,
2001
Cadenhead KS, Light GA, Geyer NA et al., "Neurobiological measures of
schizotypal personality disorder: defining an inhibitory endo-
phenotype", Am J Psychiatry 159:869- 871,2002
Eigen M. "Abstinence and the schizoid ego", Int J PsychoanaI54:493-498, 1973
Epstein L. "Countertransference with borderline patients", n Counter-
transference. Editat de Epstein L, Feiner AH, New York, Jason
Aronson, 1979, pp. 375- 405
Epstein L. "An interpersonal-object relations perspective on working with
destructive aggression", Contemp Psychoanal 20:651- 662, 1984
Fairbairn WRD. An Object-Relations Theory of the Personality, New York, Basic
Books, 1954
Felthous AR. "Preventing assaults on a psychiatric inpatient ward", Hosp
Freud S. "Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of
paranoia (dementia paranoides)" (1911), n The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 12. editat
refractory borderline patient", Int J Psychoanal 70:527- 534,1989
Gabbard GO. "Technical approaches to transference hate in the analysis of
borderline patients", Int J Psychoanal72:625- 637, 1991
Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, Northvale, NI, Jason
Aronson, 1996
Grotstein JS. "The psychoanalytic concept of schizophrenia, I: the dilemma",
Int J Psychoanal 58:403-425, 1977
Gunderson JG. "DSM-III diagnoses of personality disorders", n Current
Perspectives on Personality Disorders. Editat de Frosch JP. Washington,
Guntrip H. Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self, New York,
Kendler KS, Gruenberg AM, Strauss JS. "An independent analysis of the
Copenhagen sample of the Danish adoption study of schizophrenia,
II: the relationship between schizotypal personality disorder and
schizophrenia", Arch Gen Psychiatry 38:982- 984, 1981
Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM et al., "Schizotypal symptoms and
signs in the Roscommon Family Study: the factors, structure and
Bibliografie 629
familial relationship with psychotic and affective disorders", Arch
Kety SS, Rosenthal D, Wender PH et al., "Mental illness in the biological and
adoptive families of adopted schizophrenics", Am J Psychiatry
128:302-306, 1971
Kinzel AF. "Violent behavior in prisons", n Dynamics of Violence. Editat de
Fawcett I, Chicago, IL, American Medical Association, 1971
Koenigsberg HW, Reynolds D, Goodman M et al., "Risperidone in the
treatment of schizotypal personality disorder", J Clin Psychiatry
64:628-634, 2003
Lawner P. "Character rigidity and resistance to awareness of the transference",
Issues in Ego Psychology 8:36-41, 1985
Madden DI, Lion JR, Penna MW. "Assaults on psychiatrists by patients", Am
J Psychiatry 133:422-425, 1976
McGlashan TH. "The borderline syndrome, II: is it a variant of schizophrenia
or affective disorder?", Arch Gen Psychiatry 40:1319-1323,1983
Meissner WW. "Psychotherapeutic schema based on the paranoid process",
Int J Psychoanal Psychother 5:87-114,1976
Meissner WW. Psychotherapy and the Paranoid Process, Northvale, NI, Jason
Aronson,1986
Meissner WW. "Paranoid personality disorder", n Treatments of Psychiatric
Disorders, a 2-a, vol. 2. Editat de Gabbard GO, Washington, De,
Nachmani G. "Hesitation, perplexity, and annoyance at opportunity", Contemp
Psychoanal 20:448-457, 1984
Niznikiewicz MA, Shenton ME, Voglnaier M. "Semantic dysfunction in women
with schizotypal personality disorder", Am J Psychiatry
159:1767-1774,2002
O'Driscoli GA, Lezenweger MF, Holzman PS. "Antisaccades and smooth pursuit
eye tracking and schizotypy", Arch Gen Psychiatry 55:837-843,1998
Ogden TH. Projective Identification and Psychotherapeutic Technique, New York,
Jason Aronson, 1982
Ogden TH. The Matrix of the Mind: Object Relationsand the Psychoanalytic
Dialogue, Northvale, NI, Jason Aronson, 1986
Oldham JM, Skodol AE. "Do patients with paranoid personality disorder seek
psychoanalysis?", n Paranoia: New Psychoanalytic Perspectives. Editat
de Oldham JM, Bone S. Madison, CT, International Universities Press,
1994, pp. 151-166
Reich I, Braginsky Y. "Paranoid personality traits in a panic disorder
population: a pilot study", Compr Psychiatry 35:260-264,1994
Roitman SEL, Corblatt BA, Bergman A et al., "Attentional functioning in
schizotypal personality disorder", Am J Psychiatry 154:655-660, 1997
Rosenthal D, Wender PH, Kety SS et al., "The adopted-away offspring of
schizophrenics", Am J Psychiatry 128:307-311, 1971
Searles HF. My Work With Borderline Patients, Northvale, NI, Jason Aronson,
1986
Shapiro D. Neurotic Styles, New York, Basic Books, 1965
Siever LI, Silverman JM, Horvath TB et aL, "Increased morbid risk for
schizophrenia-related disorders in relatives of schizotypal personality
disordered patients", Arch Gen Psychiatry 47:634-640,1990
Stone MH. "Psychotherapy with schizotypal borderline patients", J Am Acad
Psychoanal11:87- 111,1983
Stone MH. "Schizotypal personality: psychotherapeutic aspects", Schizophr Bul!
11:576- 589, 1985
Stone MH. "Schizoid and schizotypal personality disorders", n Treatments of
Psychiatric Disorders, a 3-a, voI. 2. Editat de Gabbard GO,
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp.
2237- 2250
Tardiff K, Marzuk PM, Leon AC et aL, "Violence by patients admitted to a
private psychiatric hospital", Am J Psychiatry 154:88- 93, 1997
Thoreau HD. "Walden" (1854), n Walden and Other Writings of Henry David
Thoreau. Editat de Atkinson B, New York, The Modern Library, 1950,
p.290
Torgersen S, Kringlen I, Cramer V. "The prevalence of personality disorders
in a community sample", Arch Gen Psychiatry 58:590,2001
Westen D. "Divergences between clinic al and research methods for assessing
personality disorders: implications for research and the evolution of
Axis II", Am J Psychiatry 154:895- 903, 1997
Williams P, Haigh R, Fowler D. "Paranoid, schizoid, and schizotypal
personality disorders", n The Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat
de Gabbard GO, Beck I, Holmes JA, Oxford, Anglia, Oxford
Winnicott DW. "The observation of infants in a set situation" (1941), n
Through Paediatrics to Psycho-Analysis, New York, Basic Books, 1958,
pp. 52- 69
Winnicott DW. "Communicating and not communicating leading to a study
of certain opposites" (1963), n The Maturational Processes and the
Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional
Development, New Yok, International Universities Press, 1965,
pp.179-192
Capitolul 15
Adler G. "The myth of the alliance with borderline patients", Am J Psychiatry
47:642- 645, 1979
Bibliografie 631
\
)
Adler G. "Issues in the treatment of the borderline patient", n Kohut's Legacy:
Contributions to Self Psychology. Editat de Stepansky PE, Goldberg A,
Hilsdale, NI, Analytic Press, 1984, pp. 117- 134
Adler G, Borderline Psychopathology and Its Treatment, New York, Jason Aronson,
1985
Adler G, "Discussion: milieu treatment in the psychotherapy of the borderline
patient: abandonment and containment", Yearbook of Psychoanalysis
and Psychotherapy, 2:145- 157,1987
Akiskal HS, Chen SE, Davis ec et al., "Borderline: an adjective in search of a
noun", J CI in Psychiatry 46:41-48, 1985
Alexander PC, Anderson CL, Brand B et al., "Adult attachement and long-term
effects in survivors of incest", Child Abuse NegI 22:45- 61, 1998
Allen JG. Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders, New York, Wiley,
2001
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Association, 1994
American Psychiatric Association, Practice Guideline for the Treatment of Patients
With Borderline Personality, Washington DC, American Psychiatric
Association, 2001
Andrulonis PA. "Disruptive behavior disorders in boys and the borderline
personality disorder in men", Ann Clin Psychiatry 3:23-26,1991
Baker L, Silk KR, Westen D et al., "Malevolence, splitting and parental ratings
by borderlines", J Nerv Ment Dis 180:258- 264, 1992
Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S et al., "Social intelligence in the
normal and autistic brain: an fMRI study", Eur J Neurosci
11:1891- 1898,1999
Bateman A, Fonagy P. "Effectiveness of partial hospitalization in the treatment
of borderline personality disorder: a randomized controlled trial",
Am J Psychiatry 156:1563-1569, 1999
psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month
Bateman A, Fonagy P. "Health service utilization costs for borderline
personality disorder patients treated with psychoarialytically oriented
partial hospitalization versus general psychiatric care", Am J
Psychiatry 160:169- 171, 2003
Bateman AW, Fonagy P. "Mentalization-based treatment of BPD", J Personal
Disorder 18:36- 51, 2004a
Bateman A, Fonagy P, Psychoterapy for Borderline Personality Disorder:
Mentalization-Based Treatment, Oxford, Anglia, Oxford University
Press,2004b
Battle CL, Shea MT, Johnson DM et al., "Childhood maltreatment associated
with adult personality disorders: findings from the Collaborative
Longitudinal Personality Disorder Study", J Personal Disord
18:193-211,2004
Bogenschutz MP, Nurnberg GH. "Olazapine versus placebo in the treatment
of borderline personality disorder", J Clin Psychiatry 65:104- 109, 2004
Brown SL. "Family therapy and the borderline patient", n The Borderline
Patient: Emerging Concepts in Diagnosis, Psychodynamics and Treatment,
vol. 2. Editat de Grotstein JS, Solomon MF, Lang JA. Hillsdale, NI,
Analytic Press, 1987, pp. 206- 209
Burnham DL. "The special-problem patient: victim ar agent of splitting?",
Psychiatry 29:105- 122,1966
Calarge C, Andreasen NC, O'Leary DS. "Visualizing how one brain
understands another: a PET study of theory of mind", Am J Psychiatry
160:1954- 1964,2003
Caseman PJ. "On Learning From the Patient", Londra, Tavistock, 1985
Clarkin JF, Foelsch PA, Levy KN et al., "The development of a psychodynamic
treatment for patients with borderline personality disorder: a
preliminary study of behavioral change", J Personal Disorder
15:487-495, 2001
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF et al., "The Personality Disorders
Institute/ Borderline Personality Disorder Research Foundation
randomized control trial for borderline personality disorder: rational,
methods, and patient characteristics", J Personal Disord 18:52-72,2004
Cloninger CR, Svrakic DM, Pryzbeck TR. "A psychobiological model of
temperament and character", Arch Gen Psychiatry 50:975- 990,1993
Coccaro EF, Kavoussi RJ. "Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in
personality disordered subjects", Arch Gen Psychiatry 54:1081- 1088,
1997
Coccaro EF, Siever LI, Klar HM et al., "Serotonergic studies in patients with
affective and personality disorders: correlates with suicidal and
impulsive aggressive behavior", Arch Gen Psychiatn) 46:587- 599,1989
Colson DB, Lewis L, Horwitz L. "Negative outcome in psychotherapy and
psychoanalysis", n Negative Outcome in Psychotherapy and What to Do
About It. Editat de Mays DT, Frank CM, New York, Springer, 1985,
pp.59-75
Cowdry RW, Gardner DL. "Pharmacotherapy of borderline personality
disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine and tranyl-
cypromine", Arch Gen Psychiatry 45:111-119,1988
Day M, Semrad E. "Group therapy with neurotics and psychotics", n
Comprehensive Group Psychotherapy. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ.
Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1971, pp. 566-580
Dolan BM, Evans C, Norton K. "The Separation-Individuation Inventory:
association with borderIine phenomena", J Nerv Ment Dis
180:529- 533,1992
Dolan B, Warren F, Norton K. "Change in borderline symptoms one year after
therapeutic community treatment for severe personality disorder",
. I
Br J Psychzatry 1997
Donegan NH, Sanislow CA, Blumberg HP et al., "Amygdala hyperreactivity
in borderline personality disorder: implications for emotional
dysregulation", Biol Psychiatry 54:1284-1293,2003
Dorpat TL, Ripley HS. "The relationship between attempted suicide and
committed suicide", Compr Psychiatry 8:74- 79,1967
Driessen M, Herrmann J, Stahl K. "Magnetic resonance imaging volumes of
the hippocampus and the amygdala in women with borderline
personality disorder and early traumatization", Arch Gen Psychiatry
57:1115- 1122,2000
Eyman JR, Gabbbard GO. "Will therapist-patient sex prevent suicide?",
Psychiatry Ann 21:669- 674, 1991
Figueroa E, Silk KR. "Biological implications of childhood sexual abuse in
borderline personality disorder", J Personal Disord 11:71- 92, 1997
Fonagy P. "An attachment theory approach to treatment of the difficult
patient", Bull Menninger Clin 62:147- 169, 1998
Fonagy P. Attachment Theory and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001
Fonagy P, Target M. "Playing with reality. III: the persistence of dual psychic
reality in borderline patients", Int J Psychoanal 81:853- 874,2000
Fonagy P, Leigh T, Steele M et al., "The relationship of attachment status,
psychiatric classification and response to psychotherapy", J Consult
Clin Psychol 64:22- 31, 1996
Fonagy P, Steele H, Steele M et al., Rejlective Functioning Manual, Version 4.1,
for Application to Adult Attachment Interviews, Londra, England,
University of London, 1997
Frank AF. "The therapeutic alliances of borderline patients", n Borderline
Personality Disorder: Clinical and Empirical Perspectives. Editat de
Clarkin JF, Marziali B, Munroe-Blum H. New York, Guilford, 1992,
pp. 220- 247
Frank H, Hoffman N. "Borderline empathy: an empirical investigation", Compr
Psychiatry 27:387- 395, 1986
Frank H, Paris J. "Recollections of family experience in borderline patients",
Arch Gen Psychiatry 38:1031-1034,1981
Frankenburg Fr, Zanarini MC. "Clozapine treatment of borderline patients: a
preliminary study", Compr Psychiatry, 34:402-405,1993
Frith CD, Frith U. ,,Interacting minds: a biological basis", Science 286:1692- 1695,
1999
Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanalytic
hospital", International Review of Psychoanalysis 13:333-347, 1986
refractory borderline patient", lnt J Psychoanal 70:527-534,1989a
Gabbard GO. "Patients who hate", Psychiatry 52:96-106, 1989b
Gabbard GO (ed.). Sexual Exploitation in Professional Re/ationships, Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1989c
Gabbard GO. WAn overview of countertransference with borderline patients",
J Psychother Pract Res 2:7-18, 1993
Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, Northvale, NJ, Jason
Aronson, 1996
Gabbard GO. "Borderline personality disorder and rational managed care
policy", Psychoanalytic lnquiry 17 (supl.): 17-28, 1997
Gabbard GO. "Treatment-resistant borderline personality disorder", Psychiatr
Ann 28:651-656, 1998
Gabbard GO. "Combining medication with psychotherapy in treatment of
personality disorders", n Psychotherapy of Personality Disorders (Review
of Psychiatry Series: Oldham JM Riba MB, ed. serie), voI. 19. Editat
de Gunderson JG, Gabbard GO, Washington, DC, American
Gabbard GO. "Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal
patients", lnt J Psychoanal 84:249-261, 2003
Gabbard GO. "Mind, brain and personality disorders", Am J Psychiatry (sub
tipar)
Gabbard GO, Wilkinson SM. "Management of Countertransference With
Borderline Patients", Washington, DC, American Psychiatry Press,
1994
Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S et al., "The effect of therapist interventions
on the therapeutic alliance with borderline patients", J Am Psychoanal
/
Assoc 36:697-727, 1988
Gabbard GO, Horwitz L, Allen JG et al., "Transference interpretation in the
psychotherapy of borderline patients: a high-risk, high-gain pheno-
menon", Harv Rev Psychiatry 2:59-69,1994
Gabbard GO, Coyne L, Allen JG et al., "Evaluation of intensive inpatient
treatment of patients with severe personality disorders", Psychiatr
Serv 51:893-898, 2000
Gallagher HL, Happe F, Brunswick N, et al., "Reading the mind in cartoons
and stories: an fMRI study of theory of mind in verbal and
nonverbal tasks", Neuropsychologia 38:11-21, 2000
Ganzarain Re. "Psychotic-like anxieties defenses in group

analytic psychotherapy", lssues in Ego Psychology 3:42-48, 1980
Gardner DL, Cowdry RW. "Alprazolam-induced dyscontrol in borderline
personality disorder", Am J Psychiatry 142:98- 100, 1985
Goel V, Grafman J, Sadato N et al., "Modeling other minds", Neuroreport
6:1741-1746,1995
GoIdberg RL, Mann LS, Wise TN et al., "Parental qualities as perceived by
borderline personality disorders", Hillside J Clin Psychiatry 7:134-140,1985
Bibliografie 635
Gorney JE. "The negative therapeutic interaction", Contemp Psychoanal
15:288- 337,1979
Grinker RR Jr, Werble B, Drye RC The Borderline Syndrome. A Behavioral Study
of Ego-Functions, New York, Basic Books, 1968
Gunderson JG. "Studies of borderline patients in psychotherapy", n Handbook
of Borderline Disordrs. Editat de Silver D, Rosenbluth M, Madison, CT,
International Universities Press, 1992, pp. 291-305
Gunderson JG. "The borderline patient's intolerance of aloneness: insecure
attachments and therapist availability", Am J Psychiatry 153:752-758,
1996
Gunderson JG. Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, Washington,
Gunderson JG, Chu JA. "Treatment implications of past trauma in borderline
personality disorder", Harv Rev Psychiatry 1:75- 81, 1993
Gunderson JG, Englund DW. "Characterizing the families of borderlines: a
review of the literature", Psychiatr Clin North Am 4:159- 168,1981
Gunderson JG, Lyoo K. "Family problems and relationships for adults with
borderline personality disorder", Harv Rev Psychiatry 4:272-278,1997
Gunderson JG, Sabo AN. "The phenomenological and conceptual interface
between borderline personality disorder and PTSD", Am J Psychiatry
150:19-27, 1993
Gunderson JG, Zanarini MC "Current overview of the borderline diagnosis",
J Clin Psychiatry 48 (supl. 8):5-14, 1987
Gunderson JG, Kerr J, Englund DW. WThe families of borderlines: a
comparative study", Arch Gen Psychiatry 37:27- 33,1980
Gunderson JG, Frank AF, Ronningstam EF et al., "Early discontinuance of
borderline patients from psychotherapy", J Nerv Ment Dis 177:38-42,
1989
Gutheil T. "Borderline personality disorder, boundary violations, and patient-
therapist sex: medicolegal pitfalls", Am J Psychiatry 146:597-602, 1989
Heard H. "Behavior therapies for borderline patients". Lucrare la
a 147-a ntlnire a American Psychiatric Association,
Philadelphia, PA, 1994
Herman JL, Perry JC, van der Kolk BA. "Childhood trauma in borderline
personality disorder", Am J Psychiatry 146:490-495, 1989
Herpertz SC, Dietrich TM, Wenning B et al., "Evidence of abnormal amygdala
functioning in borderline personality disorder: a functional MRI
study", Biol Psychiatry 50:292- 298, 2001
Hoch P, Polatin P. "Pseudoneurotic form of schizophrenia", Psychiatr Q
23:248-276, 1949
Hollander E. "Managing aggressive behavior in patients with obsessive-
compulsive disorder and borderline personality disorder", J CI in
Psychiatry 17:28- 31, 1999
Horwitz L. Clinical Prediction in New York, Jason Aronson, 1974
Horwitz L. "Group psychotherapy of the borderline patient", n Borderline
Personality Disorder: The Concept, the Syndrome, the Patient. Editat de
Hartocollis PL, New York, International Universities Press, 1977,
pp.399-422
Horwitz L, Gabbard GO, Allen JG et al., Borderline Personality Disorder: Tailoring
the Psychotherapy to the Patient, Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1996
Hulse Wc. "Psychotherapy with ambulatory schizophrenic patients in mixed
analytic groups", Arch Neurol Psychiatry 79:681-687,1958
Johnson JG, Cohen P, Brown Jet al., "Childhood maltreatment increases risk
for personality disorders during early adulthood", Arch Gen
Psychiatry 56:600-606, 1999
Jones SA. "Family therapy with borderline and narcissistic patients", Bull
Menninger Clin 51:285-295,1987
Karterud S, Vaglum S, Friss S et al., "Day hospital therapeutic community
treatment for patients with personality disorders: an empirical
evaluation of the containment function", J Nerv Ment Dis 180:238-243,
1992
Karterud S, Pedersen G, Bjordal E et al., "Day treatment of patients with
personality disorders: experiences from a Norwegian treatment
research network", J Personal Disord 17:243-262, 2003
Kernberg OF. "Structural derivatives of object relationships", Int J Psychoanal
47:236-253, 1966
Kernberg OF. "Borderline personality organization", J Am Psychoanal Assoc
15:641- 685, 1967
Aronson, 1975
Kernberg OF. "Technical considerations in the treatment of borderline
personality organization", J Am Psychoanal Assoc 24:795-829,1976
Kernberg OF, Burstein ED, Coyne L et al., "Psychotherapy and psychoanalysis:
final report of The Menninger Foundation's Psychotherapy Research
Project", Bull Menninger Clin 36:3-275, 1972
Kernberg OF, Selzer MA, Koenigsberg HW et al., Psychodynamic Psychotherapy
oJBorderline Patients, New York, Basic Books, 1989
Knight RP. "Borderline states", Bull Menninger Clin 17:1-12, 1953
Levy KN. "Bridging worlds: contributions of attachment and reflective
functioning to our understanding of psychoanalytic psychotherapy",
Lucrare la ntlnire a de a American Psychoanalytic
Association, New York, ianuarie 2004
Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A et al., "Cognitive-behavioral treatment
of chronically parasuicidal borderline patients", Arch Gen Psychiatry
48:1060- 1064,1991
Links PS, Steiner M, Offord DR et al., "Characteristics of borderline personality
disorder: a Canadian study", Can J Psychiatry 33:336-340,1988
Bibliografie 637
-
Links PS, Mitton JE,5teiner M. "Stability of borderline personality disorder",
Can J Psychiatry 38:255-259,1993
Links PS, Heslegrave R, vanReekum R. "Prospective follow-up study of
borderline personality disorder: prognosis, prediction of outcome,
and Axis II comorbidity", Can J Psychiatry 43:265-270,1998
Lyoo IK, Han MH, Cho DY. "A brain MRl study in subjects with borderline
personality disorder", J Affect Disord 50:235-243, 1998
Mahler MS, Pine F, Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant.
Main TF. "The ailment", Br J Med Psychol30:129-145, 1957
Maltsberger JT. "Countertransference in the treahnent of the suicidal borderline
patients", n Countertransference Issues in Psychiatric Treatment (Review
of Psychiatry Series, vol. 18: Oldham JM Riba MB, ed. serie). Editat
de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999,
pp.27--43
Markovitz P. "Pharmacotherapy of impulsivity, aggression, and related
disorders", n Impulsivity and Aggresion. Editat de Hollander E, Stein
DT, Zohar T, New York, Wiley 1995, pp. 263- 287
Masterson JF. Psychotherapy of the Borderline Adult: A Developmental Approach,
New York, Brunner/Mazel, 1976
Masterson JF, Rinsley DB. "The borderline syndrome: the role of the mother
in the gene sis and psychic structure of the borderline personality",
Int J Psychoanal56:163-177, 1975
McGlashan TH. "Prediction of outcome in BPD", n The Borderline : Current
Empirical Research. Editat de McGlashan TH, Washington, DC,
McGlashan TH. "The Chestnut Lodge follow-up study, III: long-term outcome
of borderline personalities", Arch Gen Psychiatry 43:20- 30, 1986
McGlashan TH. "The longitudinal profile of BPD: contributions from the
Chestnut Lodge Follow-up Study", n Handbook of the Borderline
Diagnosis. Editat de Silver D, Rosenbluth M, Madison CT,
Mehlum L, Friis S, Irion T et al., "Personality disorders 2-5 years after
treatment: a prospective follow-up study", Acta Psychiatl' Scand
84:72-77,1991
Meissner WW. Treatment of Patients in the Borderline Spectrum, Northvale, NJ,
Meyer DT, Simon RI. "Split treatment: clarity between psychiatrists and
psychotherapists", partea a 2-a, Psychiatr Ann 29:327-322, 1999b
Modell AH. ,,The holding environmenb> and the therapeutic action of
psychoanalysis", J Am Psychoanal Assoc 24:285-307, 1976
Munroe-Blum H, Marziali E. "A controlled trial of short-term group treatment
for borderline personality disorder", J Personal Disord 9:190- 198,1995
Najavits LM, Gunderson JG. "Better than expected: improvements in borderline
personality disorder in a 3-years prospective outcome study", Compr
Psychiatry 36:296- 302, 1995
Nemeroff CB, Owens MJ. "Pharmacologic differences among the SSRIs: focus
on monoamine transporters and the HP A axis", CNS Spectrum
9:23- 31, 2004
Ogata SN, Silk KR, Goodrich S et al., "Childhood sexual and physical abuse in
adult patients with borderline personality disorder", Am J Psychiatry
147:1008- 1013,1990
Oldham JM, Skodol AE, Kellman HD et al., "Diagnosis of DSM-III-R
personality disorders by two structured interviews: patterns of
comorbidity", Am J Psychiatry 149:213- 220, 1992
O'Leary KM. "Neuropsychological te sting results", Psychiatr CI in North Am
23:41- 60,2000
O'Leary KM, Cowdry RW. "Neuropsychological testing results in borderline
personality disorder", n Biological and Neurobehavioral Studies of
Borderline Personality Disorder. Editat de Silk KR, Washington, DC,
Paris J. "Does childhood trauma causes personality disorders in adults?", Can
J Psychiatry 43:148- 153,1998
Paris J, Frank H. "Perceptions of parental bonding in borderline patients", Am
J Psychiatry 146:1498- 1499, 1989
Paris J, H. "A critical review of the role of childhood sexual abuse
in the etiology of borderline personality disorder", Can J Psychiatry
37:125-128,1992
Paris J, Brown R, Nowlis D. "Long-term follow-up of borderline patients in a
general hospital", Compr Psychiatry 28:530- 535,1987
Paris J, Nowlis D, Brown R. "Developmental factors in the outcome of
borderline personality disorder", Compr Psychiatry 29:147-150,
1988
Patrick M, Hobson RP, Castle D et al., "Personality disorder and the mental
representation of early experience", Developmental Psychopathology
6:375- 388,1994
Piper WE, Rosie JS, Azim HF et al., "A randomized trial of psychiatric day
treatment for patients with affective and personality disorders", Hosp
Community Psychiatry 44:757-763, 1993
Plakun EM. "Prediction of outcome in borderline personality disorder",
J Personal Disord 5:93-101, 1991
Plakun EM, Burkhardt PE, Muller JP. "Fourteen-year follow-up of borderline
and schizotypal personality disorders", Compr Psychiatry 26:448-455,
1985
Rinne T, de Kloet ER, Wouters L et al., "Hyperresponsiveness of hypo-
thalamic-pituitary-adrenal axis to combined dexamethasone/ cortico-
tropin-releasing hormone challenge in female borderline personality
disorder subjects with a history of sustained childhood abuse", Biol
Bibliografie 639
Psychiatry 52:1102-1112, 2002a
Rinne T, van der Brink W, Wouters L et al., "SSRI treatment of borderline
personality disorder: a randomized placebo-controlled clinical trial
for female patients with borderline personality disorder", Am J
Psychiatry 159:2048-2054, 2002b
Rinne T, de Kloet ER, Wouters L et al., "Fluvoxamine reduces responsiveness
of HP A axis in adult female BPD patients with a history of sustained
childhood abuse", Neuropsychopharmacology 28:126- 132, 2003
Rosen IR. "Relational masochism: the search for a bad enough object". Lucrare
la reuniunea a Topeka Psychoanalytic Society,
Topeka, KS, ianuarie 1993
Salzman C, Wolfson AN, Schatzberg A et al., "Effect of fluoxetine on anger in
symptomatic volunteers with borderline personality disorder", J Clin
Psychopharmacol15:23-29, 1995
Sandler J. "Character traits and object relationships", Psychoanal Q 50:694- 708,
1981
Schiffer F, Teicher MH, Papanicolaou AC. "Evoked potential evidence for right
brain activity during the recall of traumatic memories", J Neuro-
psychiatry Clin Neurosci 7:169-175,1995
Schmahl CG, Vermetten E, Elzinga BM et al., "Magnetic resonance imaging of
hippocampal and amygdalar volume in women with childhood
abuse and borderline personality disorder", Psychiatry Res
122:193-198,2003a
Schmahl CG, Elzinga BM, Vermetten E et al., "Neural correlates of memories
of abandonment in women with and without borderline personality
disorder", Biol Psychiatry 54:142- 151, 2003b
Schmideberg M. "The borderline patient", n American Handbook of Psychiatry,
vol. 1. Editat de Arieti S, New York, Basic Books, 1959, pp. 398-416
Searles HF. My Work With Borderline Patients. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986
Siever LI, Davis KL. "A psychobiological perspective on the personality
disorders", Am J Psychiatry 148:1647-1658,1991
Skodol A, Siever LI, Livesley WJ et al., "The borderline diagnosis II: biology,
genetics, and clinic al course", Biol Psychiatry 51:951- 963,2002
Slavson SR. A Textbook in Analytic Group Psychotherapy, New York, International
Soloff PH. "Algorithms for pharmacological treatment of personality
dimensions: symptom-specific treatments for cognitive-perceptual,
affective, and impulsive-behavioral dysregulation", Bull Menninger
Clin 62:195-214, 1998
Soloff PH, Millward JW. "Developmental histories of borderline patients",
Compr Psychiatry 24:574-588,1983
Spotnitz H. "The borderline schizophrenic in group psychotherapy: the
importance of individualization", Int J Group Psychother 7:155-174,1957
Stalker CA, Davies F. "Attachment organization, and adaptation in sexually
abused women", Can J Psychiatry 40:234-240,1995
Stone MH. The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric
Practice, New York, Guilford, 1990
Stone MH. "Long-term outcome in personality disorders", Br J Psychiatry
162:299-313, 1993
Stone MH, Stane DK, Hurt SW. "Natural mstory of borderline patients treated
by intensive hospitalization", Psychiatr Clin North Am 10:185-206, 1987
Streeter CC, vanReekum R, Shorr RI et al., "Prior head injury in male veterans
with borderline personality disorder", J Nerv Ment Dis 183:577-581,
1995
Swartz M, Blazer D, George L et al., "Estimating the prevalence of borderline
personality disorder in the community", J Personal Disord 4:257- 272,
1990
Swirsky-Sacchetti T, Gorton G, Samuel S et al., "Neuropsychological function
in borderline personality disorder", J Clin Psychol 49:385- 396, 1993
Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. "The prevalence of personality disorders
in a community sample", Arch Gen Psychiatry 58:590- 596, 2001
Torgersen S, Lygren S, Oien PA et al., "A twin study of personality disorders",
Compr Psychiatry 41:416-425, 2000
Tuckman J, Youngman WF. "Suicide risk among persons attempting suicide",
Public Health Rep 78:585- 587, 1963
Van Elst TL, Hesslinger B, Thiel T et al., "Frontolimbic brain abnormalities in
patients with borderline personality disorder: a volumetric magnetic
resonance imaging study", Biol Psychiatry 54:163-171, 2003
Van Reekum R, Conway CA, Gansler D et al., "Neurobehavioral study of
borderline personality disorder", J Psychiatry Neurosci 18:121- 129, 1993
Vermetten E, Vythilingam M, Southwick SM et al., "Long-term treatment with
paroxetine increases verbal declarative memory and hippocampal
volume in posttraumatic stress disorder", Biol Psychiatry 54:693- 702,
2003
Wagner A W, Linehan MM. "Facial expression recognition ability among
women with borderline personality disorder: implications for
emotional regulation?", J Personal Disord 13:329- 344, 1999
Waldinger RJ. "Intensive psychodynamic therapy with borderline patients: an
overview", Am J Psychiatry 144:267-274, 1987
Waldinger RJ, Frank AF. "Clinicians' experiences in combining medication and
psychotherapy in the treatment of borderline patients", Hosp
Community Psychiatry 40:712- 718, 1989
Psychotherapy, New York, Guilford, 1986
Walsh F. "The family of the borderline patient", n The Borderline Patient. Editat
de Grinker RR, Werble B. New York, Jason Aronson, 1977, pp. 158-177
Westen D, Ludolph P, Misle B et al., "Physical and sexual abuse in adolescent
girls with borderline personality disorder", Am J Orthopsychiatry
60:55- 66, 1990
Widiger TA, Weissman MM. "Epidemiology of borderline personality
disorder", Hosp Community Psychiatry 42:1015- 1021,1991
Wilberg T, Urnes O, Friis S et al., "One-year follow-up of day treatment for
poorly functioning patients with personality disorders", Psychiatr
Serv 50:1326-1330,1999
Zanarini MC, Frankenburg FR. "Pathways to the development of borderline
personality disorder", J Personal Disord 11:93- 104, 1997
Zanarini MC, Frankenburg FR. "Olanzapine treatment of female borderline
personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled pilot
study", J Clin Psychiatry 62:849- 854, 2001
Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR. "Axis 1 phenomenology of
borderline personality disorder", Compr Psychiatry 30:149- 156, 1989a
Zanarini MC, Gunderson JG, Marino MF et al., "Childhood experiences of
borderline patients", Compr Psychiatry 30:18- 25, 1989b
Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR et al., "Discriminating borderline
personality disorder from other Axis II disorders", Am J Psychiatry
147:161- 167,1990
Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE et al., "Reported pathological childhood
experiences associated with the development of borderline perso-
nality disorder", Am J Psychiatry 154:1101-1106, 1997
Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J et al., "The longitudinal course of
borderline psychopathology: six-years prospective follow-up of the
phenomenology of borderline personality disorder", Am J Psychiatry
160:274-283, 2003
Zanarini MC, Frankenburg FR, Parachini EA. "A preliminary, randomized trial
of fluoxetine, olanzapine, and the olanzapine- fluoxetine combination
in women with borderline personality disorder", J Clin Psychiatry
65:903-907, 2004
Zetzel ER. "A developmental approach to the borderline patient", Am J
Psychiatry 127:867-871, 1971
Zlotnick C, Rothschild L, Zimmerman M. "The role of gender in the clinical
presentation of patients with borderline personality disorder",
J Personal Disord 16:277- 282, 2002
Zweig-Frank H, Paris J. "Parents' emotional neglect and overprotection
according to the recollections of patients with borderline personality
Capitolul 16
Adler G. "Psychotherapy of the narcissistic personality disorder patient: two
contrasting approaches", Am J Psychiatry 143:430-436, 1986
Allen JG. "Mentalizing", BuZI Menninger Clin 67:91-112, 2003
American Psychiatric Association: "Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders", a 4-a, text revizuit, Washington, DC, American
Azima FJC. "Group psychotherapy with personality disorders", n Com-
prehensive Group Psychotherapy, a 2-a. Editat de Kaplan HI,
Brandschaft B, Stoloraw R. "The borderline concept: pathological character or
iatrogenic myth?" n Empathy II. Editat de Lichtenberg J, Bornstein
M, Silver D, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1984, pp. 333-357
Broucek FJ. "Shame and its relationship to early narcissistic developments",
Cohen DW. "Transference and countertransference states in the analysis of
pathological narcissism", Psychoanal Rev 89:631- 651, 2002
Cooper AM. "Further developments in the clinic al diagnosis of narcissistic
personality disorder", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical,
and Empirical Implications. Editat de Ronningstam E.F., Washington,
Cooper AM, Michels R. "Book review of Diagnostic and Statistic al Manual
of Mental Disorders", a 3-a, text revizuit (DSM-III-R de
American Psychiatric Association) . Am J Psychiatry 145:1300-1301,
1988
Curtis HC. "Clinical perspectives on self psychology", Psychoanal Q 54:339-378,
1985
Dickinson KA, Pincus AL. "Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable
narcissism", J Personal Disord 17:188- 207, 2003
Finell JS. WNarcissistic prablems in analysts", Int J Psychoanal 66:433- 445,
1985
Gabbard GO. "Further contributions to the understanding of stage fright:
narcissistic issues", J Am Psychoanal Assoc 31:423-441, 1983
Gabbard GO. "Two subtypes of narcissistic personality disorder", Bull
Menninger Clin 53:527-532,1989
Gabbard GO. "Transference and countertransference in the treatment of
narcissistic patients", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical,
and Empirical Implications. Editat de Ronningstam E.F., Washington,
Gabbard GO. "On gratitude and gratification", J Am Psychoanal Assoc
48:697- 716,2000
Gabbard GO, Twemlow SW. "The rale of mother- son incest in the patho-
genesis of narcis sis tic personality disorder", J Am Psychoanal Assoc
42:159-177,1994
Glassman M. "Kernberg and Kohut: a test of competing psychoanalytic models
of narcissism", J Am Psychoanal Assoc 36:597-625, 1988
Graopman L, Cooper AM. "Narcissistic personality disorder", n Treatments of
Bibliografie 643

Psychiatric Disorders, a 3-a, vol. 2. Editat de Gabbard GO,
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp. 2309- 2326
Heiserman A, Cook H. "Narcissism, affect, and gender: an empirical exami-
nation of Kernberg's and Kohut's theories of narcissism", Psycho-
analytic Psychology 15:74- 92, 1998
Hibbard S. "Narcissism, shame, masochism, and object relations: an
exploratory correlational study", Psychoanalytic Psychology 9:489- 508,
1992
Horner AJ. "A characterological contraindication for group psychotherapy",
J Am Acad Psychoanal3:301-305, 1975
Horwitz L. "Group psychotherapy of the borderline patient", n Borderline
Personality Disorders: The Concept, the Syndrome, the Patient. Editat de
Hartocollis PL. New York, International Universities Press, 1977,
pp. 399-422
Josephs L. Balancing Empathy and Interpretation: Relational Character Analysis,
Northvale, NJ, Jason Aronson, 1995
Kernberg OF. "Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic perso-
nalities", J Am Psychoanal Assoc 18:51-85,1970
Kernberg OF. "Contrasting viewpoints regarding the nature and psycho-
analytic treatment of narcissistic personalities: a preliminary
communication", J Am Psychoanal Assoc 22:255-267, 1974a
Kernberg OF. "Further contributions to the treatment of narcissitic perso-
nalities", Int J Psychoanal55:215- 240, 1974b
Kernberg OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies, New
Kernberg OF. "Pathological narcissism and narcissistic personality disorder:
theoretical background and diagnostic classification", n Disorders of
Narcissism: Daignostic, Clinical, and Empirical Implications. Editat de
Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998,
pp.29- 51
Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E et al., "Gender role and personality
disorders", J Personal Disorder 16:464-476, 2002
Treatment ofNarcissistic Personality Disorders, New York, International
Kohut H. The Restoration of the Self, New York, International Universities Press,
1977
Lansky MR. "Masks of the narcissistically vulnerable marriage", International
Journal of Family Psychiatry 3:439-449, 1982
Lasch C. The Culture of Narcissism: American Life in an Age of Diminishing
Expectations, New York, WW Norton, 1979
Lewis H.B. (ed.), The Role of Shame and Symptom Formation, Hillsdale, NJ,
Lawrence Erlbaum, 1987
Maccoby M. The Gamesman: The New Corporate Leaders, New York, Simon &
Schuster, 1976
Mahler MS, Pine F, Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant:
Miller JP." How Kohut actually worked", Progress in Self Psychology 1:13- 30,
1985
Mitchell SA. Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration, Cambridge,
Modell AH. ,,The holding environment and the therapeutic action of
psychoanalysis", J Am Psychoanal Assoc 24:285- 307, 1976
Ornstein PH. "A discussion of the paper by Otto F. Kernberg on Further
contributions to the treatment of narcissistic personalities", Int J
Psychoanal55:241- 247,1974a
Ornstein PH. "On narcissism: beyond the introduction, highlights of Heinz
Kohut's contributions to the psychoanalytic treatment of narcis sis tic
personality disorders", Annual of Psychoanalysis 2:127:149, 1974b
Ornstein P. "Psychoanalysis of patients with primary self-disorder: a self
psychological perspective", n Disorders of Narcissism: Diagnostic,
Cl inical, and Empirical Implications. Editat de Ronningstam EF,
Person ES. "Manipulativeness in entrepreneurs and psychopaths", n
Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes.
Editat de Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., New York, WW Norton,
1986, pp. 256- 273
Piper WE, Ogrodniczuk JS. "Group treatment for personality disorders", n The
American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Editat
de Oldham JG, Skodol A, Bender O, Washington, DC .. American
Psychiatric Publishing, 2005
Rinsley DB. "The developmental etiology of borderline and narcissistic
disorders", Bull Menninger Clin 44:127-134,1980
Rinsley DB. "A comparison of borderline and narcissistic personality dis-
orders", Bull Menninger Clin 48:1- 9,1984
Rinsley DB. "Notes on the pathogenesis and nosology of borderline and
narcissistic personality disorders", J Am Acad Psychoanal13:317- 328,
1985
Rinsley DB. "The adolescent, the family, and the culture of narcissism: a
psychosocial commentary", Adolescent Psychiatry 13:7- 28, 1986
Rinsley DB. "Notes on the developmental pathogenesis of narcissistic
personality disorder", Psychiatr Clin North Am 12:695-707, 1989
Ronningstam E, Gunderson J, Lyons M. "Changes n pathological narcissism",
Am J Psychiatry 152:253-257, 1995
Rose P. "The happy and unhappy faces of narcissism", Pers Individ Diff
33:379-391, 2002
Rosenfeld H. "Impasse and Interpretation: Therapeutic and Anti-Therapeutic
Factors in the Psychoanalytic Treatment of Psychotic, Borderline, and
Neurotic Patients", Editat de Tuckett D, Londra, Tavistock, 1987
Roth BE. "Narcissistic patients in group psychotherapy: containing affects in
the early group", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical,
and Empirical Implications. Editat de Ronningstam EF, Washington,
Rothstein A. The Narcissistic Pursuit of Perfection, New York, International
Stein MH. "Book review of The Restoration of the Self by Heinz Kohut", J Am
Psychoanal Assoc 27:665- 680,1979
Stolorow RD. Toward a functional definition of narcissism. Int J Psychoanal
56:179-185,1975
Stone MH. "Normal narcissism: an etiological and ethological perspective", n
Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications,
Editat de Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1998, pp. 7- 28
Wilson M. "The analyst's desire and the problem of narcissistic resistances",
J Am Psychoanal Assoc 51:72- 99, 2003
Wink P. "Two faces of narcissism", J Pers Soc PsychoI61:590-597, 1991
Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Environment:
Studies in the Theory of Emotional Development, Londra, Hogarth Press,
1965
Wong N. "Clinical considerations in group treatment of narcissistic disorders",
Int J Group Psychother 29:325-345,1979
Wong N. "Combined group and individual treatment of borderline and
narcissistic patients: heterogeneous versus homogeneous groups",
Int J Group Psychother 30:389-404, 1980
Yalom ID. The Theory and Practice of Group Psychotherapy, a 3-a. New York,
Basic Books, 1985
Capitolul 17
Adler G, Shapiro LN. ,,Psychotherapy with prisoners", Curr Psychiatr Ther
9:99- 105,1969
Association, 1968
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Association, 1980
Association, 1994
Brennan PA, Raine A, Schulsinger F et al., "Psychophysiological protective
factors for ma le subjects at high risk for criminal behavior", Am J
Psychiatry 154:853-855, 1997
Bursten B. "The manipulative personality", Arch Gen Psychiatry 26:318-321,
1972
Cadoret RJ. "Psychopathology in the adopted-away offspring of biological
parents with antisocial behavior", Arch Gen Psychiatry 35:176-184,
1978
Cadoret RJ. "Epidemiology of antisocial personality", n Unmasking the
Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes, editat de
Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., New York, WW Norton, 1986,
pp.28-44
Cadoret RJ, Yates WR, Troughton E et al., "Genetic-environrnental interaction
in the genesis of aggressivity and conduct disorders", Arch Gen
Psychiatnj 52:916- 924, 1995
Cale EM, Lilienfeld SO. "Histrionic personality disorder and antisocial
personality disorder: sex-differentiated manifestations of psycho-
pathy?", J Personal Disord 16:52-72, 2002
Caspi A, McClay J, Moffitt TE et al., "Role of genotype in the cycle of violence
in maltreated children", J Sci 297:851-854, 2002
Christiansen KO. "A preliminary study of criminality among twins", n
Biosocial Bases of Criminal Behavior, editat de Mednick SA, Christiansen
KO, New York, Gardner, 1977, pp. 89-108
Cleckley HM. The Mask of Sanity: An Attempt to Clarify Some Issues About the
So-Called Psychopathic Personality, a 5-a, St Louis, MO, CV
Mosby, 1976
Cloninger CR, Guze SB. "Hysteria and parental psychiatric illness", Psychol
Med 5:27-31, 1975
Cloninger CR, Sigvardsson S, von Knorring A-L et al., "An adoption study of
somatoform disorders, II: identification of two discrete somatoform
disorders", Arch Gen Psychiatry 41:863-871, 1984
Constantino JN, Morris JA, Murphy D1. "CSF 5-HIAA and family history of
antisocial personality disorder in newborns", Am J Psychiatry
154:1771-1773,1997
D'Silva K, Duggan C, McCarthy 1. "Does treatment really make psychopaths
Bibliografie 647
worse? A review of the evidence", J Personal Disord 18:163- 177, 2004
Foley DL, Eaves LI, Wormley B, et al., "Childhood adversity, monoamine
oxidase A genotype, and risk for conduct disorder", Arch Gen
Psychiatry 61:738-744, 2004
Frosch JP. "The treatment of antisocial and borderline personality disorders",
Hosp Community Psychiatry 34:243- 248,1983
Gabbard GO, Coyne L. "Predictors of response of antisocial patients to hospital
treatment", Hosp Community Psychiatry 38:1181- 1185, 1987
Gedo JE. Psychoanalysis and Its Discontents, New York, Guildford, 1984
Halleck SL. "Sociopathy: ethical aspects of diagnosis and treatment", Curr
Psychiatr Ther 20:167-176, 1981
Hare RD. "Diagnosis of antisocial personality disorder in two prison
populations", Am J Psychiatry 140:887-890, 1983
Hare RD. "The Hare Psychopathy Checklist - Revised", Toronto, Ontario,
Multi-Health Systems, 1991
Hare RD, Hart SD, Harpur TJ. "Psychopathy and the DSM-IV criteria for
antisocial personality disorder", J Abnorm Psychol100:391- 398, 1991
Hart SD, Hare RD. "Association between psychopathy and narcissism:
theoretical views and empiric al evidence", n Disorders of Narcissism:
Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications, editat de Ronningstam
EF, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp. 415-436
Herpertz SC, Werth U, Lukas G et al., "Emotion in criminal offenders with
psychopathy and borderline personality disorder", Arch Gen
Psychiatry 58:737- 745, 2001
Hodgins S, Kratzer L, McNeil TF. "Obstetric complications, parenting, and risk
of criminal behavior", Arch Gen Psychiatry 58:746- 752, 2001
Holden C. "Growing focus on criminal careers", Science 233:1377- 1378,1986
Johnson Am: "Sanctions for superego lacunae of adolescents", n Searchlights
on Delinquency: New Psychoanalytic Studies, editat de Eissler KR, New
York, International Universities Press, 1949, p 225-245
J ohnson JG, Cohen PA, Brown J et al., "Childhood maltreatment increases risk
for personality disorders during early childhood", Arch Gen
Psychiatry 56:600- 606, 1999
personality disorders: experiences from a Norwegian treatment
research network", J Personal Disord 17:243-262, 2003
Kernberg OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New
Kernberg OF. "Pathological narcissism and narcissistic personality disorder:
theoretical background and diagnostic classification", n Disorders of
Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications, editat de
Ronningstam EF, Washington, De, American Psychiatric Press, 1998,
pp.29- 51
Kiger RS. "Treating the psychopathic patient in a therapeutic community",
Hosp Community Psychiatry 18:191-196, 1967
Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E et al., "Gender role in personality
disorders", J Personal Disord 16:464--476, 2002
Lilienfeld sa, Van Valkenburg C, Lamtz K et al., "The relationship of histrionic
personality disorder to antisocial personality and somatization
disorders", Am J Psychiatry 143:718-722, 1986
Lion JR. "Outpatient treatment of psychopaths", n The Psychopathy: A
Comprehensive Study of Antisocial Disorders and Behaviors, editat de
Reid WH. New York, Brunner/Mazel, 1978, pp. 286-300
Livesley WJ. Practical Management of Personality Disorder, New York, Guilford,
2003
Luntz BK, Widom CS. "Antisocial personality disorder in abused and neglected
children grown up", Am J Psychiatry 151:670-674, 1994
Mannuzza S, Klein RG, Bessler A et al., "Adult psychiatric status of hyperactive
boys grown up", Am J Psychiatry 155:493--498, 1998
Meloy JR. The Psychopathic Mind: Origins, Dynamics, and Treatment, Northvale,
NJ, Jason Aronson, 1988
Meloy JR. "Antisocial personality disorder", n Treatments of Psychiatric
Disorders, vol. 2, a 2-a. Editat de Gabbard GO, Washington, DC,
Modlin HC. "The antisocial personality", BuZI Menninger Clin 47:129- 144,1983
Nagin DS, Tremblay RE. "Parental and early childhood predictors of persistent
physical aggression in boys from kindergarten to high school", Arch
Neugebauer R, Hoek H, Sus ser E. "Prenatal exposure to wartime famine and
development of antisocial personality disorder in early adulthood",
JAMA 282:455-462,1999
Olds D, Henderson CR, Cole R et al., "Long-term effects of nurse home
visitation on children's criminal and antisocial behavior: 15-years
follow-up of randomized controlled trial", JAMA 280:1238-1244,
1998
Paris J. "Personality disorders over time: precursors, course and outcome",
J Personal Disord 17:479--488,2003
Person ES. "Manipulativeness in entrepreneurs and psychopaths", n
Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes,
editat de Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., New York, WW Norton,
1986,pp.256- 273
Raine A, Venables PH, Williams M. "Relationships between central and
autonomic measures of arousal at age 15 years and criminality at age
24 years", Arch Gen Psychiatry 47:1003-1007,1990
Raine A, Venables PH, Williams M. "High autonomic arousal and
electrodermal orienting at age 15 years as protective factors against
criminal behavior at age 29 years", Am J Psychiatry 152:1595-1600
Raine A, Brennan P, Mednick B et al., "High rates of violence, crime, academic
Bibliografie 649
problems, and behavioral problems in males with both early
neuromotor deficits and uns table family environments", Arch Gen
Psychiatry 53:544-549, 1996
Raine A, Brennan P, Mednick SA. "Interaction between birth complications
and early maternal rejection in predisposing individuals to adult
violence: specificity to serious, early onset violence", Am J Psychiatnj
154:1265-1271, 1997
Raine A, Lencz T, Bihrle S et al., "Reduced prefrontal gray matter volume and
reduced autonomie activity in antisocial personality disorder", Arch
Raine A, Lencz T, Taylor K et al., "Corpus callosum abnormalities in
psychopathic antisocial individuals", Arch Gen Psychiatry 60:1134-
1142,2003
Reid WH. "The antisocial personality: a review", Hosp Community Psychiatry
36:831- 837,1985
Reid WH, Solomon G. "Community-based offender programs", n Treatment
of Antisocial Syndromes, editat de Reid WH, New York, Van Nostrand
Reinhold, 1981, pp. 76-94
Reid WH, Dorr D, Walker JI et al. (ed.). Unmasking the Psychopath: Antisocial
Personality and Related Syndromes, New York, WW Norton, 1986
Reiss D, Hetherington EM, Plomin R et al., "Genetic questions for
environmental studies: differential parenting and psychopathology
in adolescence", Arch Gen Psychiatry 52:925-936, 1995
Reiss D, Neiderhiser JM, Hetherington EM et al., The Relationship Code:
Deciphering Genetic and Social Influences on Adolescent Development,
Cambridge, MA, Harvard University Press, 2000
Rice ME, Harris GT, Cormier CA. "An evaluation of a maximum-security
therapeutic community for psychopaths and other mentally
disordered offenders", Law Hum Behav 16:399-412, 1992
Rutherford MJ, Cacciola JS, Alterman AI. "Antisocial personality disorder and
psychopathy in cocaine-dependent women", Am J Psychiatry
156:849-856, 1999
Strasberger LH. "The treatment of antisocial syndromes: the therapist's
feelings", n Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and
Related Syndromes, editat de Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., New
York, WW Norton, 1986, pp. 191-207
Sturup GK. Treating the Untreatable: Chronic Criminals at Herstedvester, Baltimore,
MD, Johns Hopkins University Press, 1968
Symington N. "The response aroused by the psychopath", International Review
of Psychoanalysis 7:291-298, 1980
Vaillant GE. "Sociopathy as a human process: a viewpoint", Arch Gen Psychiatry
32:178- 183,1975
Vaillant GE. "Natural history of male alcoholism, V: is alcoholism the cart or
the hor se to sociopathy?", Br J Adict 78:317-326, 1983
....
Verona E, Sachs-Ericsson N, Joiner TE. "Suicide attempts associated with
externalizing psychopathology in an epidemiological sample", Am J
Psyehiatry 161:444-451,2004
Wilson JQ, Herrnstein RJ. Crime and Human Nature, New York, Simon and
Schuster, 1985
Woerner PI, Guze SB. ,,A family and marital study of hysteria", Br J Psyehiatry
1968
Woody GE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Sociopathy and psychotherapy
outcome", Areh Gen Psyehiatry 42:1081-1086,1985
Yochelson S, Samenow SE. The Criminal Personality, vol. 1: A Profile for Change,
Yochelson S, Samenow SE. The Criminal Personality, vol. 2: The Treatment Proeess,
Zlotnick C. "Antisocial personality disorder, affect dysregulation and
childhood abuse among incarcerated women", J Personal Disord
13:90- 95, 1999
Capitolul 18
Allen DW. "Basic treatment issues", n Hysterieal Personality. Editat de Horowitz
MJ. New-York, Jason Aronson, 1977, pp. 283- 328
Baumbacher G, Amini F. "The hysterical personality disorder: a proposed
clarification of a diagnostic dilemma", Int J Psyehoanal Psyehother
8:501- 532, 1980-1981
Blacker KH, Tupin JP. "Hysteria and hysterical structures: developmental and
social theories", n Hysterieal Personality. Editat de Horowitz MI, New
York, Jason Aronson, 1977, pp. 95- 141
Blum HP. "The concept of erotized transference", J Am Psyehoanal Assoe
21:61- 76,1973
Bollas C. Hysteria, Londra, Routledge, 2000
Cale EM, Lilienfeld SO. Histrionie personality disorder and antisoeial personality
disorder: sex-differentiated manijestations of psyehopathy?, J Personal
Disord 16:52- 72, 2002
Chodoff P. "The diagnosis of hysteria: an overview", Am J Psyehiatry 131:
1073-1078, 1974
Chodoff P, Lyons H. "Hysteria, the hysterical personality and hysterical
conversion", Am J Psyehiatry 114:734- 740, 1958
Cleghorn RA. "Hysteria: multiple manifestations of semantic confusion", Can
Bibliografie 651
Psychiatr Assoc ] 14:539-551, 1969
Easser BR, Lesser SR. "Hysterical personality: a re-evaluation", Psychoanal Q
34:390-405,1965
Frayn DH, Silberfeld M. "Erotic transferences", Can ] Psychiatry 31:323-327,
1986
Freud S. "Remembering, repeating and working-through (further recom-
mendations on the technique of psycho-analysis II)" (1914), n The
voI. 12. Tradus editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958,
pp.145-156
Gabbard GO (ed.). Sexual Exploitation in Professional Relationships, Washington,
De, American Psychiatric Press, 1989
Gabbard GO. "On love and Iust in erotic transference", ] Am Psychoanal Assoc
42:385-403,1994
Gabbard GO. "Love and Hate in the Analytic Setting", Northvale, NI, Jason
Aronson, 1996
Gabbard GO. "A reconsideration of objectivity in the analyst", Int ] Psychoanal
78:15- 26, 1997
Gabbard GO. "Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal
patients", Int ] Psychoanal 84:249- 261, 2003
De, American Psychiatric Publishing, 2004
Gabbard GO, Lester EP. Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis,
Washington, De, American Psychiatric Publishing, 2003
Patients, Washington, De, American Psychiatric Press, 1994
Gabbard GO, Wilkinson SM. "Nominal gender and gender fluidity in the
psychoanalytic situation", Gender and Psychoanalysis 1:463-481, 1996
Gorkin M. "Varieties of sexualized countertransference", Psychoanal Rev
72:421-440,1985
Gornick LK. "Developing a new narrative: the woman therapist and the male
patient", Psychoanalytic Psychology 3:299-325, 1986
Gutheil TH, Gabbard GO. "The concept of boundaries in clinic al practice:
theoretical and risk management dimensions", Am ] Psychiatry
150:188-196, 1993
Halleck SL. "Hysterical personality traits: psychological, social, and iatrogenic
determinants", Arch Gen Psychiatry 16:750-757, 1967
Hamburger ME, Lilienfeld sa, Hogben M. "Psychopathy, gender, and gender
roIes: implications for antisocial and histrionic personality disorders",
] Psychother Pract Res 10:41- 55, 1996
Hollender M. "Hysterical personality", Comments an Contemporary Psychiatry
1:17- 24, 1971
Horowitz MJ. "The core characteristics of hysterical personality" (Introduction),
n Hysterical Personality. Editat de Horowitz MI, New York, Jason
Kolb le. _ -oye . Clinical Psychiatry, a 7-a, Philadelphia, PA,
WB Saunders, 1968
Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E et al., "Gender role and personality
disorders", J Personal Disord 16:464---476, 2002
Kumin 1. "Erotic horror: desire and resistance in the psychoanalytic situation",
Int J Psychoanal Psychother 11:3- 20, 1985-1986
Lazare A. "The hysterical character in psychoanalytic theory: evolution and
confusion", Arch Gen Psychiatry 25:131- 137,1971
Lerner HE. "The hysterical personality: a woman's disease.", Compr
Psychiatry 15:157- 164, 1974
Lester EP. IIThe female analyst and the erotized transference", Int J Psychoanal
66:283- 293, 1985
Lubbe T. IIDiagnosing a ma le hysteric: Don Juan-type", Int J Psychoanal
84:1043- 1059,2003
Luisada PV, Peele R, Pitard EA. "The hysterical personality in men", Am J
Psychiatry 131:518- 521, 1974
MacKinnon RA, Michels R. IIThe Psychiatric Interview in Clinic al Practice",
Philadelphia, PA, WB Saunders, 1971
Malmquist C. "Hysteria in childhood", Postgrad Med 50:112- 117,1971
Marmor J. 1I0rality in the hysterical personality", J Am Psychoanal Assoc 1:
656- 671, 1953
Mitchell J. "Madmen and Medusas", Londra, Penguin, 2000
Person ES. "The erotic transference in women and in men: differences and
consequences", J Am Acad PsychoanaI13:159-180, 1985
Pfohl B. "Histrionic personality disorder: a review of available data and
recommendations for DSM-IV", J Personal Disord 5:150- 166,1991
Pope KS, Bouhoutsos Jc. "Sexual intimacy between therapists and patients",
New York, Praeger, 1986
Riesenberg-Malcom R. ,,How can we know the dancer from the dance?
Hyperbole in hysteria", Int J Psychoanal 77:679-688, 1996
Sandler J. "Countertransference and role-responsiveness", International Review
of Psychoanalysis 3:43---47, 1976
Sugarman A. "The infantile personality: orality in the hysteric revisited", Int J
Bibliografie 653
Psychoanal 60:501-513, 1979
Torras de Bea E. "A contribution to the papers on transference by Eva Lester
and Marianne Goldberger and Dorothy Evans", Int J Psychoanal
68:63- 67,1987
Twemlow SW, Gabbard GO. "The lovesick therapist", n Sexual Exploitation in
Professional Relationships. Editat de Gabbard GO, Washington, DC,
Wallerstein RS. "Oiagnosis revisited (and revisited): the case of hysteria and
the hysterical personality", Int J Psychoanal Psychother 8:533- 547,
1980-1981
Zetzel ER. "The so called good hysteric", Int J Psychoanal 49:256- 260, 1968
Capitolul 19
Abraham K. "Contributions to the theory of the anal character" (1921), n
Selected Papers of Karl Abraham, MO, Londra, Hogarth Press, 1942,
pp.370- 392
Alden LE, Laposa JM, Taylor CT et al., "Avoidant personality disorder: current
sta tus and future directions", J Personal Disord 16:1- 29, 2002
Disorders, a 4-a, text revizuit, Washington, OC, American
Baer L, Jenike MA, Ricciardi JN et al., "Standardized assessment of personality
disorders in obsessive-compulsive disorder", Arch Gen Psychiatry
47:826-830, 1990
Baker JO, Capron EW, Azorlosa J. "Family environment characteristics of
persons with histrionic and dependent personality disorders",
J Personal Disord 10:81-87,1996
Bejerot S, Ekselius L, von Konorring L. "Comorbidity between
obsessive-compulsive disorder (OCO) and personality disorders",
Acta Psychiatr Scand 97:398-402, 1998
Bornstein RF. The Dependent Personality, New York, Guilford, 1993
Bornstein RF. "Comorbidity of dependent personality disorders and other
psychological disorders: an integrative review", J Personal Disord
9:286- 303,1995
Broucek FJ. "Shame and its relationship to early narcissistic developments",
Int J Psychoanal 63:369-378, 1982
Cloninger CR, Svrakic OM, Pryzbeck TR. "A psychobiological model of
temperament and character", Arch Gen Psychiatry 50:975- 990,1993
Connors ME. "The renunciation of love: dismissive attachment and its
treatment", Psychoanalytic Psychology 14:475-493, 1997
Cooper S. "Obsessional thinking: the defence against loss", Br J Psychother
16:412-422, 2000
Diaferia G, Bianchi 1, Bianchi ML et al. , "Relationship between
obsessive-compulsive personality disorder and obsessive-compulsive
disorder", Compr Psychiatry 38:38-42,1997
Dickinson KA, Pincus AL. "Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable
narcissism", J Personal Disord 17:188- 207,2003
Freud S. Character and Anal Erotism (1908), n The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 9. Tradus ;;i editat de
Strachey L Londra, Hogarth Press, 1959, pp. 167- 175
Gabbard GO. "Stage fright", Int J Psychoanal 60:383- 392, 1979
Gabbard GO. "The exit line: heightened transference-countertransference
manifestations at the end of the hour", J Am Psychoanal Assoc
30:579- 598,1982
Gabbard GO. "Further contributions to the understanding of stage fright:
narcissistic issues", J Am Psychoanal Assoc 31:423-441,1983
254:2926- 2929, 1985
Gabbard GO, Bartlett AB. "Selective serotonin reuptake inhibitors in the context
of an ongoing analysis", P.sychoanalytic Inquiry 18:657- 672, 1998
Gabbard GO, Menninger RW. "The psychology of the physician", n Medical
Marriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DC,
Gabbard GO, Newman CF. "Psychotherapy of obsessive-compulsive
personality disorder", n Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de
Gabbard GO, Beck L Holmes JA. Oxford, Anglia, Oxford University
Press, 2005
Grant BF, Hasin DS, Stinson FS et al., "Prevalence, correlates and disability of
personality disorders in the United States: results from the National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions", J Clin
Psychiatry 65:948- 958, 2004
Gunderson JG. "Personality disorders", n The New Harvard Guide to Psychiatry.
Editat de Nicholi AM Jr. Cambridge, MA, Belknap Press, 1988,
pp.337- 357
Head SB, Baker JD, Williamson DA. "Family environment characteristics and
dependent personality disorder", J Personal Disord 5:256- 263, 1991
Hirschfeld RMA, Shea MT, Weise R. "Dependent personality disorder:
perspectives for DSM-IV", J Personal Disord 5:135- 149,1991
Horowitz MJ. "Introduction to Psychodynamics: A New Synthesis", New York,
Basic Books, 1988
Jones E. "Anal-erotic character traits", n Papers on Psycho-Analysis, a S-a.
Baltimore, MD, Williams&Wilkins, 1948, pp. 413-437
Josephs L. Character Structure and the Organization of the Self New York,
Columbia University Press, 1992
Bibliografie 655
Science 240:167- 171,1988
personality disorders: experiences from a Norvegian treatment
research network", J Personal Disard 17:243-262, 2003
Krakowski AJ. "Stress andthe practice of medicine, II: stressors, stresses, and
strains", Psychother Psychosom 38:11-23, 1982
Loranger AW. "Dependent personality disorder: age, sex and Axis 1
comorbidity", J Nerv Ment Dis 184:17- 21, 1996
McCullough PK, Maltsberger JT. "Obsessive-compulsive personality disorder",
n Treatments of Psychiatric Disorders, VOl. 2, a 3-a. Editat de
Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Publishing,
2001,pp.2341-2352
Menninger We. "Characterologic and symptomatic expressions related to the
anal phase of psychosexual development", Psychoanal Q 12:161- 193,
1943
Meyer B, Carver CS. "Negative childhood accounts, sensitivity, and pessimism:
a study of avoidant personality disorder features in college students",
J Personal Disord 14:233- 248, 2000
Miliora MT. "Facial disfigurement: a perspective on the
hide-and-seek fantasy of an avoidant personality", Bull Menninger
Clin 62:378-394, 1998
Miller S. The Shame Experience, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1985
Munich RL. "Transitory symptom formation in the analysis of an obsessional
character", Psychoanal Study Child 41:515- 535, 1986
Nachmias M, Gunnar M, Mangelsdorf S et al., "Behavioral inhibition and stress
reactivity: the moderating role of attachment security", Child Dev
67:508-522, 1996
Nathanson DL. "A timetable for shame", n The Many Faces of Shame. Editat de
Nathanson DL, New York, Guildford, 1987, pp. 1-63
Newman CF, Fingerhut R. "Psychotherapy for avoidant personality disorder",
n Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck JS,
Holmes JA, Oxford, Anglia, Oxford University Press, 2005
O'Neill FA, Kendler KS. "Longitudinal study of interpersonal dependency in
female twins", Br J Psychiatry 172:154- 158, 1998
Perry Je. "Dependent personality disorder", n Treatments of Psychiatric
Disorders, vol. 2, a 3-a. Editat de Gabbard GO, Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2001, pp. 2353- 2368
Perry Je. "Dependent personality disorder", n Oxford Textbook of Psychotherapy.
Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes JA, Oxford, Oxford University
Press, 2005
Rasmussen SA, Tsuang MT. "Clinical characteristics and family history in
DSM-III obsessive-compulsive disorder", Am J Psychiatry 143:317- 322,
1986
Rettew De. "Avoidant personality disorder, generalized social phobia, and
shyness: putting the personality back into personality disorders",
Harv Rev Psychiatry 8:283-297, 2000
Rosen KV, Tallis F. ,,Investigation into the relationship between personality
traits and OCD", Behav Res Ther 33:445-450, 1995
Salzman L. The Obsessive Personality: Origins, Dynamics, and Therapy, New York,
Science House, 1968
Salzman L. Treatment of the Obsessive Personality, New York, Jason Aronson,
1980
Salzman L. "Psychoanalytic therapy of the obsessional patient", Curr Psychiatr
Ther 22:53-59, 1983
Samuels J, Nestadt G, Bienvenu OJ et al., "Personality disorders and normal
personality dimensions in obsessive-compulsive disorder", Br J
Psychiatry 177:457-462, 2000
Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E et al., "Personality disorders and treatment
outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative
Research Program", Am J Psychiatry 147:711-718, 1990
Skodol AE, Gallaher PE, Oldham JM. "Excessive dependency and depression:
is the relationship specific?", J Nerv Ment Dis 184:165-171, 1996
Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH et al., "Co-occurrence of mood and
personality disorders: a report from the Collaborative Longitudinal
Personality Disorders Study (CLPS)", Depress Anxiety 10:175-182,
1999
Sutherland SM, Frances A. "Avoidant personality disorder", n Treatments of
Psychiatrics Disorders, vol. 2, a 2-a. Editat de Gabbard GO.
Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH. "Randomized, controlled trial of the
effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive
therapy for Cluster C personality disorders", Am J Psychiatry
161:810- 817, 2004
Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. "The prevalence of personality disorders
in a community sample", Arch Gen Psychiatry 58:590- 596,2001
Vaillant GE, Sobowale Ne, McArthur e. "Some psychologic vulnerabilities of
physicians", N Engl J Med 287:372-375,1972
Psychotherapy, New York, Guilford, 1986
West M, Rose S, Sheldon-Keller A. "Assessment of pattems of insecure
attachment in adults and application to dependent and schizoid
personality disorders", J Personal Disord 8:249- 256, 1994
Winston A, Laikin M, Pollack J et al., "Short-term psychotherapy of personality
disorders", Am J Psychiatry 151:190-194, 1994
Wurmsen L. The Mask of Shame, Baltimore, MD, Johns Hopkins University
Press, 1981
Bibliografie 657
Indice
A
Abandon, tulburare de personalitate
borderline 42, 165, 169, 178,216,
218,300,301,320,321,349,350,352,
353,401,402,408,413,418,419,426,
432,472,474,484,552
Abraham, K. 214,217,321, 532
6, 86, 108, 331, 337, 392
abuz 33, 36, 68, 85, 114, 140, 165, 166,
211,212,215,217,220,236,248,274,
276,277, 278, 279, 280, 281, 283, 284,
286,288,289,291,294,301,303,314,
315,316,318, 326,332,334,336,402,
405,407,409,410,411,413,419,420,
421,436,444,480,482,484,500,522
Abuz de alcool alcoolism 220, 325,
326,327,328,329,330,421
Abuz de drog 68, 277, 332, 334, 336
Abuz de 277, 314, 332, 402
abuz sexual 212, 248, 276, 278, 280, 286,
294,409,413,444,482,484,522
Academia de Neurologie
371
Academia de
157
Act ratat 26, 32, 91
Acting out 50, 117, 177,394,435
Activitate, examinarea psihice
90,205
adaptare 81, 121, 130, 184, 194,209,
223,324,355
Adler, G. 103, 120, 126, 171, 173, 175,
408,418,426,431,443,455,466,470,
498
Afect 30, 50, 53, 90, 100, 101, 118, 184,
224,241,242,276,341,360,390,401,
478,534
Indice
Agid, O. 211
Agorafobie 246, 250, 252
agresiunea 214, 239, 299, 307, 457, 459,
499,540,553
Ainsworth, M. S. 76
Akhtar, S. 329,331,379,390
Alcoolicii Anonimi (AA) 326, 430
Alcoolism 161, 326, 327, 328, 329, 330,
331, 480
Alexitimia si la drog 263, 326,
329,336,360
de grup 139
119, 126, 151, 155,
197,255,282,311,343,353,365,385,
394,426,428,436,488,513
Allen, D.W. 513,514
Allen, DW. 59, 169,273,276,283,285,
286, 357, 360
Alprazolam 251, 420
Alter ego 65
Altruism, ca 72
American Psychiatric Association

17,82,88,94,202,223,234,235,
245,252,253,262,264,266,271,292,
297,357,376,387,389,390,404,405,
415,451, 477, 478, 479, 481, 490, 501,
502,530,531,545,551
Amigdala, tulburarea de
personalitate borderline 248, 274,
413,414
224
Amnezie 272, 273, 276
83, 87, 204, 387
Anderson, e.M. 30, 132
Andreasen, N.e. 22, 86, 184
Andrulonis, P.A. 417
659
Anonimitate, subiectivitate n
psihoterapie 108, 109, 110
Anorexia 338, 340, 341, 343,
344,346,347
Anticipare 156, 163,236, 244, 245, 319
Antipsihotice 154
Antipsihotice atipice 190, 191
Anulare 249
Anxietate 8, 28, 40, 48, 55, 70, 82, 89,
126, 129, 153, 186, 191, 195, 205, 212,
220,236,239,241,242,243,244, 245,
246,247,248,249,251,252,253,254,
255,257,260,262, 266,267,268, 269,
275,276,277,281,283,293,302,305,
306,307,309,320,332,351,362,364,
378,379,393,402,408,422,424,425,
432,434,458,490,513,519,546,548,
549,550,551,553,555 .
nevrotice de nivel nalt 218
Arieti, S. 216,217,221,228,229,230,
239
Ascetism, ca 37, 52
Asociere, evaluare 86
Aspecte unice ale de grup
135
anxios-ambivalent 76
evitant 152, 547
si teoria 32
sigur (securizant) 76, 278
abuz de drog 331
Automonitorizare, evaluare 84
62, 63, 67, 68, 91, 163, 186,
189,205,206,208,211,214,215,216,
217,220,229,230,240,306,312,317,
328,329,330,332,333,336,357,360,
361,366,369,371,379,381,385,392,
398,550
Axul hipotalamo-hipofizo-suprarenal
212,273,412,419,420
B
Bacal, H.A. 68, 69
Balint, M. 46, 56, 68, 329, 391, 392
Barber, J.P. 268
Barkham, M. 222
Bateman, A. W. 141, 178, 179,406,410,
411,422,423,424,425,431,447
Bellak, L. 52, 95, 356
Bemporad, J.R 341
Benzodiazepine 153, 236
Bergner, RM. 299
Berridge, K.c. 334
Bibring, E. 215, 217, 230, 232
Biggs, K.H. 289
Bion, W.R.61,135, 136, 144, 171, 197
Blank, H.R 293
Blatt, S.J. 120, 187,218,225,331,333,
334
Boala de tip) Alzheimer 32,
362,363,364,367,368,369,370,371
205, 284
Bollas, C. 57, 58, 507, 510, 511, 517
Book, H.E. 44
Boris, H.N. 340, 342, 343, 344
Bornstein 551
Boucek, E.J. 453, 454, 547
Bowen, M. 143
Bowlby, J. 75, 216, 217
Brernner, J.D. 36, 272, 273
Brenner 37, 48, 177, 185, 187, 281
Bromberg, P.M. 282, 340, 344
Bruch, H. 339,342,343,344,345
Buchele, B.J. 283, 307, 314
Buie, D.H. 238
Bulimie 68, 338, 342, 346, 347, 350, 351,
353
Bumham, D.L. 169, 171, 172, 173, 174,
175,291,441
Butler, RN. 367
c
Calarge, C. 77, 415
Capacitate de cooperare, ca
dimensiune a temperamentului
416,417
Capacitate de potrivire capacitate
33
Caracter 48, 49, 65, 91, 102, 129, 139,
142,173,250,302,306,307,309,311,
322, 331, 347, 353, 354, 370, 429, 440,
447,465,473,477,491,502,528,530,
532,536,541
Carbamazepin 420
Carpenter, W.T. 184, 192
Carsky, M. 196
Casement, P.J. 165,435
Castrare 68, 71,242,298,302,304,305,
306,307,320,532,544
Centrul Psihanalitic de la Columbia
376,393
Chessick, R.D. 103, 109, 342, 344
Chiesa, M. 178
Ciclul 449 Contract 147, 291, 424, 430
Ciechanowski, P.S. 151 127, 128, 141, 142, 148,
233
clarificare 111, 113 Contratransfer6, 7, 38, 44, 45, 83, 84, 85,
Cleckley, H. 477, 478 102, 109, 123, 139, 143, 151, 153, 164,
Clivaj 55, 58, 59, 96,144,145,146,148,
167,169,173,176,219,230,238,288,
164, 167, 169, 170, 171, 172, 173, 174,
289,309,311,315,323,346,353,360,
175,226,274,280,281,292,300,311,
381,387,395,419,426,428,438,444,
334,349,390,403,404,414,437,441,
446,466,468,469,470,471,473,490,
.;.
443
493,494,497,517,518,519,524,526,
224, 250, 258, 259
540,556
Clonazepam 420
Control activ 504
Cloninger, C.R.22,416,417,480,546
Cooper, D.E. 59, 120, 169,223,250,325,

192, 363
331,449,452,453,470,544
Cohen, D.W. 169,415,463,471
Copii 33,36,54,76,85,89,187,188,
Coison, D.B. 360, 435
204,210,243,247,254,255,257,277,
Coluziune 146, 147, 148, 173,237,311,
280,284,297,303,306,307,309,313,
,i;
490,494,498
316,326,348,357,358,368,390,391,
Comorbiditate 234, 245, 291, 332, 376,
403,468,475,482,533,534
418,421,532,551
Complexul lui Oedip 55, 56, 67, 71
40, 44, 45, 94, 101, 102, 150, D
151, 153, 154, 155, 156, 157, 177, 190,
Dahl, A.A. 250
195,196,197,204,209,225,227,233,
Davanloo, H. 127, 128, 129
234,250,316,331, 420,534
Comportament alimentar 9, 325, 327,
Davidson, J.R. T.261, 262, 264, 266
329,331,333,335,337,338,339,341,
Davies, 280, 281, 287, 288, 410
343,345,347,349,351,353,406,551
De Jonge, F. 234
Comportament antisocial 277, 480, 481,
Debriefing (tehnica de) 263
482,485,486,487,488,491,500,507
Deficit 21, 22, 57, 78, 184, 185, 186, 187,
Comportament autod,istructiv 117, 417
196, 197, 19R, 202,206, 208,257, 277,
comportament nonverbal 26, 92, 93,
310,329,332,333,342,356,357,358
110,111,121,168,394
Deficit de 332, 356, 417, 483
Comportament sexual 296, 297, 478,
Degen, K. 190, 191
510
Delict 307
J
comportamentul sexual pervers 297
314, 316, 358
Compulsii 256, 333
F. 248
Comunicare 62, 74, 91, 117, 152, 165,
362, 363, 364, 367, 369, 370
168, 173,188,236,304, 388,394,430,
Depersonalizare 8, 98, 271, 292, 293,
437,514,520,535
294,295,444
Condamnare 253, 493, 494
Depresie 34, 42, 55,62,63,73,89,94,
Conducerea de sine 416
95, 114, 136, 140, 150, 151, 153, 155,
Conflict 21, 22, 32, 38, 52, 70, 78, 117,
156, 157, 184,203,210,211,212,213,
"..
144,146,168,185,186,208,251,263,
214,215,216,217,218,219,220,221,
270,275,277, 282,293,322,328,348,
222,223,224,228,229,232,233,234,
357,391,485,550,556
257,277,329,350,401,423,466,491,
Confruntare 54, 113, 129, 142, 174,314,
513,551
331,403,424,427,428,447,465,466, Depresie 215, 220
498
Derealizare 292
Consiliere abuz de 335 determinism psihic 30
Consultant 435,437 Determinismul psihic 30
Continuum expresiv-suportiv 103 Deutsch, F. 87
Indice 661
Devalorizare 59, 228, 231, 404, 457, 459,
460,467,474
de eliberare
a corticotropinei (CRH) 412, 419
Dezinvestire 185, 186
Diagnostic psihodinamic 17, 39, 81, 82,
83,84,85,88,94,95,101,128,145,
167, 169, 212, 275,337,357,369,375,
376,377,389,390,400,401,402,405,
407,417,449,451,456,470,477,478,
479,490,491, 492, 502, 504, 507, 509,
524,531,532,545,551
Dickinson, K.A. 454, 545
Dicks, H. 144, 146
85, 488
Dimensiunea de
Vulnerabilitate-Sensibilitate, a
de personalitate narcisice
454
317, 318
296, 316, 317, 318,
321,324
Disociere 263, 272, 283
92, 100, 108,214,220,223,
228,254,326,363,367,419
Distimie 221, 223, 234, 421
Divalproex 420
Dodes, L.M. 328, 330, 333
Dolan 178, 418, 442
Doliu 99,124,128,191,213,220,239,
283,288,383,522,544
DSM-IV (Manual Statistic Diagnostic
al Mintale. a
patra) 223, 252, 262, 481
DSM-IV-R taxonomia 245
DSM-IV-TR (Manual Statistic
Diagnostic al Mintale.
a patra. Text Revizuit) 88, 94,
202,234,245,252,266,271,292,297,
357,387,388,404,451,452,454,478,
479,501,502,504,513,530,531,545,
550,556
Dualism minte/ creier 355
E
Eagle, M. 65, 78
Eaves, L.J. 187
Edison, T. 358
156,200,228,240,336,498
Eisenberger, N.I. 43
(EE) 199
Emotivitate 502, 503, 505, 509
Empatie 43, 64, 65, 74, 75, 86, 110, 117,
151,165,175,228,306,310,359,395,
451,469,472,476,478,479,494,507,
550
Engel, G.L. 101
de maturizare secundare 393
Epidemiologie 329, 332, 405, 480, 530
Epstein, L. 381, 393
Erikson, E.H. 70
Eu 5, 48, 57, 58, 59, 67, 95, 96, 106, 108,
109, 115, 117, 120, 131, 161, 163, 174,
184,186,189,190,197,198,202,208,
214,217,244,253,294,347,366,380,
395,430,432,433,434,439,450,461,
483,486,493,495,523,525,526
Evaluare 24, 45, 86, 87, 91, 94, 97, 101,
125,128; 130, 148, 162, 198,203,205,
206,208,222,223,236,243,250,256,
258,267,269,301,309,321,328,329,
364,369,412,475,493,501,509,511,
528,545,546
Evaluare 24, 87, 97
Evitarea 416, 417, 546
Examenul fizic neurologic 93, 94,
204,205
298, 302, 303, 308, 312,
313,397,398,454,455
80, 155, 156, 164, 167, 240,
343,395,505
Exploatare 449
Externalizare 139, 146, 163, 165, 171,
249,428,498
Ezriel, H. 138
F
Factori de mediu 254, 417,
546
Factori de risc 236, 409
Factori genetici 210, 257, 326
Factorul de eliberare a corticotropinei
(CRF) depresia 35
Fairbairn, W.R.D. 46, 53, 56, 57, 74,
281, 320, 391, 398
Familii homosexuale lesbiene 149
25,54,55,56, 61, 77, 88, 93,
94,111,116,121, 124, 135, 166,237,
287,297,301,402,451,544
Farmacoterapie 24, 151, 154, 155, 156,
219,224,227,250,321,436
72
Federn, P. 187
Fenichel, O. 220, 298,302,303,306,307
Fenomene clinice, baza a
psihiatriei dinamice 15,21,22,25,
30,32,40
Fenton, W.S. 195
304, 305, 306, 308
Figueroa, E. 417
Fink, P.J. 101,272
Flexibilitate 429, 535
224, 258, 419, 421, 444
258, 419
Fluxul sangvin cerebral regional
(FSCr) fobia 254
Foa,E.B.262,264,266
Fobia 36
Fobie 128, 161,252, 253, 254, 255, 256,
327,402,553
Fogassi, L. 75
Fonagy, P. 16,36,57,76,77,99,105,
121, 141, 178, 179, 278, 279, 287, 406,
410,411,422,423,424,425,431,434,
447
218
Formulare 100, 101
Frances, RJ. 327, 330, 548
Frank, A.F. 196,227,408,436
Frankel, F.H. 272
Frankenburg,F.R.408,409,417,421
Frawley, M.G. 280, 281, 287, 288
Frese, F.J. 196
Freud, A. 48,49,56,109
Freud,S. 21,25,26,30,32,33,38,40,
47,48,49,53,54,56,58,62,64,69,
70,71, 72, 92, 105, 108, 109, 110,
115, 119, 132, 136, 177, 185, 186, 187,
211,213,214, 215, 217, 219, 241, 242,
263,271,282,285,286,296,298,302,
304,305,309,379,461,502,512,516,
520,532
55, 169,241,242,250,251, 255,
258,266,300,315,367,379,391,398,
414,464,494,514,520,525,546,548,
549,550
Friedman, L. 41, 116, 264
Fromm-Reichmann, F. 103, 186
G
Gallese, V. 75
Ganzarain, Re. 136, 137, 140, 168, 283,
307,314,446
Indice
Garner, D.M. 342
Garner, J. 343
Gemelaritate tulburare de
personalitate 494
Gemeni, studii pe - 210, 213, 257, 274,
276,326,415,482
Ghid de pentru Tratamentul
cu Tulburare de
Personalitate Borderline 418
Gilman, S.E. 211
Gilmore, K. 357, 359, 360
Goldapple, K. 42
Goldberg, A. 300, 310, 311, 408
Goldstein, K. 355, 362
Goldstein, RB. 236
Gornick, L.K. 527
Gray, J.A. 338, 342,345, 346
Greenacre, P. 305, 308
Greenberg, J.R 56, 63, 110
Grotstein, J.S. 61, 185, 187,280,281,
287,392
Grupul de Studiu n Colaborare al
Clomipraminei258
Grupuri eterogene terapie de grup
21, 137, 138
Gunderson, J.G. 16, 133, 134, 192, 193,
194,196,388,401,402,405,406,408,
409,421,422,428,429,430,431,434,
445,446,537,545,546,552,555
Gurmanzii Anonimi (GA) 349
Gustafson J.P. 129
H
Haas, A.P. 265
Hadley, J.L. 69
Hammen, e. 212, 213
Hartmann, H. 49, 52, 70, 133,357
Hatfield, A.B. 201
Heim, e. 212
Heinicke, e.M. 133
Hendin, H. 235,237,238,265
356
264, 412, 413, 419, 420,
452,453,454,459,461,467,468,470,
472,545,546
Hipnoterapie 264
92, 272, 284
Hipocamp 30, 36, 42, 212, 273, 274, 413,
419
HIV 318, 336
Hoch, P. 400
663
Devalorizare 59, 228, 231, 404, 457, 459,
460,467,474
de eliberare
a corticotropinei (CRH) 412, 419
Dezinvestire 185, 186
Diagnostic psihodinamic 17, 39, 81, 82,
83,84,85, 88, 94, 95, 101, 128, 145,
167, 169,212,275,337,357,369,375,
376,377,389,390,400,401,402,405,
407,417,449,451,456,470,477,478,
479,490,491,492,502,504,507,509,
524,531,532,545,551
Dickinson, K.A. 454, 545
Dicks, H. 144, 146
85, 488
Dimensiunea de
Vulnerabilitate-Sensibilitate, a
de personalitate narcisice
454
317, 318
296, 316, 317, 318,
321,324
Disociere 263, 272, 283
92, 100, 108,214, 220,223,
228,254,326,363,367,419
Distimie 221, 223, 234, 421
Divalproex 420
Dodes, L.M. 328, 330, 333
Dolan 178, 418, 442
Doliu 99, 124, 128, 191,213, 220, 239,
283,288,383,522,544
DSM-IV (Manual Statistic ?i Diagnostic
al Mintale. a
patra) 223, 252, 262, 481
DSM-IV-R taxonomia 245
DSM-IV-TR (Manual Statistic
Diagnostic al Mintale.
a patra. Text Revizuit) 88,94,
202,234, 245, 252, 266, 271, 292, 297,
357,380388,404,451,452,454,478,
479,501,502,504,513,530,531,545,
550,556
Dualism minte/ creier 355
E
Eagle, M. 65, 78
Eaves, L.J. 187
Edison, T. 358
156, 200, 228, 240, 336, 498
Eisenberger, N.I. 43
(EE) 199
Emotivitate 502, 503, 505, 509
Empatie 43, 64, 65, 74, 75, 86, 110, 117,
151, 165, 175,228,306,310,359,395,
451,469,472,476,478,479,494,507,
550
Engel, G.L. 101
de maturizare secundare 393
Epidemiologie 329, 332, 405, 480, 530
Epstein, L. 381,393
Erikson, E.H. 70
Eu 5, 48, 57, 58, 59, 67, 95, 96, 106, 108,
109, 115, 117, 120, 131, 161, 163, 174,
184,186,189,190,197,198,202,208,
214,217, 244, 253, 294, 347, 366, 380,
395,430,432,433,434,439,450,461,
483,486,493,495,523,525,526
Evaluare 24, 45, 86, 87, 91, 94, 97, 101,
125,128; 130, 148, 162, 198, 203,205,
206, 208,222, 223,236, 243,250,256,
258,267,269,301,309,321,328,329,
364,369,412,475,493,501,509,511,
528,545,546
Evaluare 24, 87, 97
Evitarea 416, 417, 546
Examenul fizic neurologic 93, 94,
204,205
298, 302, 303, 308, 312,
313,397,398,454,455
80, 155, 156, 164, 167, 240,
343,395,505
Exploatare 449
Externalizare 139, 146, 163, 165, 171,
249,428,498
Ezriel, H. 138
F
Factori de mediu 254, 417,
546
Factori de risc 236, 409
Factori genetici 210, 257, 326
Factorul de eliberare a corticotropinei
(CRF) depresia 35
Fairbairn, W.R.D. 46,53,56,57, 74,
281,320,391,398
Familii homo sexuale lesbiene 149
25, 54, 55, 56, 61, 77, 88, 93,
94,111,116,121,124, 135, 166,237,
287,297,301,402,451,544
Farmacoterapie 24, 151, 154, 155, 156,
219,224,227, 250,321,436
72
- -- -- -----------------------------------------------
Federn, P. 187
Fenichel, O. 220, 298, 302, 303, 306, 307
Fenomene clinice, baza a
psihiatriei dinamice 15, 21, 22, 25,
30,32,40
Fenton, W.s. 195
304, 305, 306, 308
Figueroa, E. 417
Fink, P.J. 101,272
Flexibilitate 429, 535
224, 258,419,421, 444
258, 419
Fluxul sangvin cerebral regional
(FSCr) fobia 254
Foa, E.B. 262, 264, 266
Fobia 36
Fobie 128, 161,252, 253, 254, 255, 256,
327,402,553
Fogassi, L. 75
Fonagy, P. 16,36, 57, 76, 77, 99, 105,
121, 141, 178, 179,278, 279, 287, 406,
410,411,422,423,424,425,431,434,
447
218
Formulare 100, 101
Frances, RJ. 327, 330, 548
Frank, A.F. 196,227,408,436
Frankel, F.H. 272
Frankenburg,F.R.408,409,417,421
Frawley, M.G. 280, 281, 287, 288
Frese, F.J. 196
Freud, A. 48,49,56, 109
Freud, S. 21, 25, 26, 30, 32, 33, 38, 40,
47,48,49,53,54,56,58, 62, 64, 69,
70, 71, 72, 92, 105, 108, 109, 110,
115, 119, 132, 136, 177, 185, 186, 187,
211,213,214,215,217,219, 241, 242,
263,271,282,285,286,296,298,302,
304,305,309,379,461,502,512,516,
520,532
55,169,241,242,250,251,255,
258,266,300,315,367,379,391,398,
414,464,494,514,520,525,546,548,
549,550
Friedman, L. 41, 116, 264
Fromrn-Reichmann, F. 103, 186
G
Gallese, V. 75
Ganzarain, RC 136, 137, 140, 168,283,
307,314,446
Indice
Garner, D.M. 342
Garner, J. 343
Gemelaritate tulburare de
personalitate 494
Gemeni, studii pe - 210, 213, 257, 274,
276,326,415,482
Ghid de pentru Tratamentul
cu Tulburare de
Personalitate Borderline 418
Gilman, S.E. 211
Gilmore, K. 357,359,360
Goldapple, K. 42
Goldberg, A. 300,310,311,408
Goldstein, K. 355, 362
Goldstein, RB. 236
Gornick, L.K. 527
Gray, J.A. 338, 342,345, 346
Greenacre, P. 305, 308
Greenberg, J.R 56, 63, 110
Grotstein, J.S. 61, 185, 187,280, 281,
287,392
Grupul de Studiu n Colaborare al
Clomipraminei 258
Grupuri eterogene terapie de grup
21,137,138
Gunderson, J.G. 16, 133, 134, 192, 193,
194, 196,388,401,402,405,406,408,
409,421,422,428,429,430,431,434,
445,446,537,545,546,552,555
Gurmanzii Anonimi (GA) 349
Gustafson J.P. 129
H
Haas, A.P. 265
Hadley, J.L. 69
Hammen, C 212, 213
Hartmann, H. 49, 52, 70, 133, 357
Hatfield, A.B. 201
Heim, C 212
Heinicke, CM. 133
Hendin,H.235,237,238,265
356
264, 412, 413, 419, 420,
452,453,454,459,461,467,468,470,
472,545,546
Hipnoterapie 264
92, 272, 284
Hipocamp 30, 36, 42, 212, 273, 274, 413,
419
HIV 318, 336
Hoch, P. 400
663
Hogarty, G.E. 194, 195, 199,201, 202
Holmes, T.B. 89, 140
Homosexualitate 149, 204, 296, 303,
379,507,521,522,527
Hormon adrenocorticotrop (ACTH)
34,212,412,419
Horowitz, M.J. 98, 115, 116, 127, 128,
261,275,503,508,514,515,533,534,
537
Horwitz, L. 18, 104, 119, 120, 137, 138,
176, 342, 426, 427, 446, 447, 473
Hsu, L.K. 343,346,347
Hughes, P. 342, 345
1
Idealizare 59, 64, 67,216,228,404,455,
459, 460, 462
Identificare 59, 62, 96,110,
144,145,148,164,169,287,288,340,
344,411,431,433,470,493,494,523
Ideologie depresia 221,
229,230,239
Imagine 308
23
Incest 289, 313, 407, 409, 512
22, 26, 28, 30, 31, 32, 37, 38,
41,47,48,49,53,58,59, 60, 62, 71,
89,91,96,103,111,136,144,146,
147, 152, 154, 162, 164, 165, 166, 170,
172,229,237,239,241,244,245,252,
260, 263, 268, 269, 271, 286, 287, 296,
303,319,320,322,334,340,344,352,
431,438,463,465,493,498,510,511,
512,523,534,536,530538,539,543,
544
7, 8, 108, 124, 125, 126, 127,
141,148,158,176,233,236,384,427
83, 247, 254, 255, 303, 319, 382,
508,545,546,550
Inhibitori de
(IMAO) 420, 482
Inhibitori selectivi de re captare a
serotoninei (ISRS) 153, 158,255,
258,419,420,421
Insight 24, 40, 41, 42, 90, 103, 104, 105,
118, 120, 121, 125, 126, 127, 129, 161,
192, 193, 194, 196, 208, 226, 257, 269,
320,323,353
Patuxent (Maryland) 489
Institutul Herstedvester (Danemarca)
489
Institutul de
155
Institutul de Studiu al
Abuzului de Alcool al
Alcoolismului 328
Institutul de Studiu al
Abuzului de Drog 336
Intelectualizare 218, 532, 538
psihologic 311
Internalizarea de obiect 54
Interviuri 76, 87, 188, 213, 246, 275, 332
53, 55, 110, 206, 349
Inventarul Bell de Testare a
de Obiect 336
Inventarul de al adultului
98
Inventarul de Depresie Beck 222, 423
Inventarul de Personalitate
Minnesota 454
Invidia de penis 71
Invidie 40, 71, 72, 83,340,341,449,459,
465,467,473,498,499,520,521
Isterie 11,47, 63, 142,242, 271, 272,
282,366,480,481,501,502,503,504,
505,508,509,510,512,513,514,515,
528,535
Istoriile din 409
Izolare 92, 178, 189, 193,235,360,392,
476
Izolarea afectului 92

306, 449, 474
nchisori 316, 489
J
Jacobson,E.52,215,217,232,233,293
Jamison, K.R. 227,228
Janet, P. 271
Joffe, W.c. 215
J ohnson, C. 409, 484
Johnson, V. 316
J oseph, L. 533
Jung-Beeman, M. 41
K
Kafka,E.357,358,359
Kagan,J.36,247,254,255,546
Kandel, E.R. 41, 331
Kanter, J. 201, 209
Kantrowitz, J.L. 105, 125
Kaplan, H.S. 310,316,318,321, 322,
324,342
Kaplan, L. 301
Karon, B.P. 189, 192, 197
Karterud, S. 406, 442, 488, 554
Keats, CJ. 184, 197
Keel, P.K 349
Keith, S.J. 184, 189, 192, 199,203
Kendler, KS. 23, 187,210, 211,213,
247,254,326,347,388,552
Kernberg, O.F. 38, 39, 54, 57, 58, 59, 78,
86, 162, 171, 176,281, 301, 400, 402,
403,404,407,408,418,424,426,427,
430,450,452,455,456,457,458,459,
460,461,462,464,465,466,467,468,
470,471,474,475,479,480,485,486,
487,496,498,503,504,506
Khantzian, E.J. 329, 330, 331, 332, 333,
337
Kibel, H.D. 176
Killingmo, B. 114,282
Kingdon, D.G. 197
Kirkpatrick, B. 185
Klein, M. 46, 54, 55, 56, 58, 73, 77, 105,
136,192,214,215,217,226
Kluft, RP. 274, 275, 277, 279, 280, 283,
287, 289, 291, 292
Knight, R 400, 402
Krystal, H. 263,264,273,336
Kumin, I. 516, 518, 519, 520, 522, 524
Kwon, P. 217
L
Lambert, M.J. 132, 141
Langsley, D.G. 45
LeDoux, J. 248,285
Lehne, G. 301
Lerner, H.E. 71, 280, 506
Lester, E.P. 110,517,522,526,527
Levine 63
Lewis, L. 355, 357, 358, 359, 362, 364,
365,453
Leziune 357, 358, 362, 363,
365,366,367,484
Lichidul cerebrorahidian (LCR)
agresiunea 34
Lichtenberg, JD. 69
Lieb, R254, 261, 342
Indice
- -- - -----------
Limbaj 24, 52, 91, 92, 99, IlO, 113, 116,
144,155,187,273,274, 357,363,365,
495
Limite ale limitelor 98, IlO,
117,124,128,138, 154,163, 189,207,
208,235,243,267,285,288,348,431,
434,435,438,444,454,526
Lindon, J.A. 69
Lindy, JD. 264,265
Linehan, M.M. 425, 447
Lista-90 de Simptome 423
Litiu 100, 152, 153, 154, 220, 227, 420,
421
Loewald, H.W. 105
Luborsky, L. 103, 104, 119, 120, 125,
126, 130, 132, 157,268
Luisada, P.V. 507
Lyons-Ruth, K 122
M
MacKenzie, KR 127,138, 141
MacKinnon, RA. 80,81,82,90,507,
509,513,519
MacMillan, H.L. 200, 277
Mahler, M.5. 6,72, 73, 187,407,461
Maltsberger, J.T. 238, 432, 533, 537, 539
suficient de 56
. Mamet, D. 498
Manie 214, 226
Mann, J. 127, 128
Marmer, CR. 277,280,283
Marziali, E. 119,447
Masochism 303, 304, 454, 505
Massie, H. 305, 306
Masters, W.H. 316
Masterson, J.F. 408, 418, 426, 445
Matthews, S.M. 184, 189, 192, 199
Mauron, A. 33
Mnie 249, 286, 312, 319, 320, 331, 352,
363,365,376,386,401,405,407,419,
420,431,438,511,520,523,533,543
McCullough, P.K. 533, 537, 539
McDougall, J. 308,310
McGlashan, T.H. 184,194,195,197,
388,406,407
Mecanisme de 5, 48, 49, 58,
102, 172,217,218,229,241,252,274,
361,363,378,402,403,438,457,458,
475,508,542
Mediu tor (de holding) 163,
337,428,435,544
665
Mednick, S.A. 183, 188
Meloy, J.R. 478,479,480,484,486,488,
493,494,496,497,498
Memorie 26, 28, 86, 92, 263, 273, 274,
276,356,358,360,362,363,364,369,
371, 408, 440
Memorie 28
Menninger, K.A. 16, 17, 18, 80, 81, 88,
104,118,122,129,161,219,244,426,
427,435,522,532,533,556
Mentalizare 77, 99, 102, 105,248, 249,
261,280,283,410,411,423,424,433,
439,461, 467
Michels, R. 44, 80, 81, 82, 90, 452, 507,
509,513,519
Miklowitz, D.J. 227
Miller, S. 16, 233, 236, 300, 462, 463, 550
Milrod, B.L. 246, 247, 248, 249
MU1uchli1,S.143,339
Mitchell, J.E. 353, 467
Mitchell, S.A. 56, 58, 63, 109, 115,299,
300,302,303,304,305,349,507
224
Model topografic al 26, 47
Modele animale, ale factorilor de
mediu versus cei genetici n
dezvoltare 33, 34, 36
Modell, A.H. 285,317,426,461
Modelul moral 325, 326
Modelul psihobiologic al
416,546
Money, J. 301
Munroe-Blum, H. 447
Murphy, W.F.87, 330
N
546
D.5. 499
421
Anonimi 337
M.R. 278
E. 190, 191
420
50, 51, 58, 59, 100, 113,214,
226,298,311,312,349,362,368,403,
486, 522, 528
C.B. 210,211,212,233,419
J. 18, 21, 243, 246, 252, 257,
271,292,293
262, 272, 280, 289, 290, 291,
305,316,333,358,402,494,504
10, 41, 411
neutralitate subiectivitate n
psihoterapie 499
neutralitatea 108, 109, 110, 114
241
K.M. 69,533,535,537,548
o
Obiect al Sinelui 37, 65, 67, 68, 73, 115,
147,300,305,330,341,359,443,459
Obsesii 256
Ogden, T.H. 53, 54, 55, 58, 59, 61, 103,
137,165,178,187,291,300,378,394
Ogrodniczuk, J.5. 472
421
Olin, S.5. 183, 188
p
anaclitici mecanisme de
schimbare 120, 218, 229
8, 68, 95, 186, 220, 236, 241, 244,
245,246,247,248,249, 250, 251, 252,
254,257,267,293,321,364,376,386,
402,430,445,532
Panksepp, J. 43
Parafilie 296, 297, 298, 301, 308, 310,
313
Paranoia 153,381,505
Paris, J. 406
42, 43, 258
Parsons, M. 300
Pasiv / efeminat, subtip de tulburare de
personalitate 507
Pedofilie 301, 306, 307, 309, 314, 315,
316
338, 346, 534
Perlaborare 7, 117, 140, 272, 283, 285,
397
Perry, S. 36, 44, 59, 94,169,262,555,
556
ca dimensiune a
temperamentului 292, 416
Perversiune 296, 297, 298, 300, 301,
306,313
Pincus, A. L. 454,545
Pine, F. 78, 79, 96, 97, 104, 115, 120,
164,165
Piper, W.E. 128, 132, 138,442,472
Placebo 152, 155, 156, 225, 258, 264,
419,420
Polatin, P. 400
Posner, M.I. 74
666
291
Practica 77,193,306,427,501

Presupunerea de 135, 136,
248
257, 293, 342, 367, 377, 480,
484,532,544,545
10,499
Programare 36
Programul de Cercetare n Colaborare
a Tratamentului Depresiei 155
48, 55, 61, 141, 144, 175,206,
252,349,403,534
Proiectul de Psihoterapie de la
Sheffield 222
Proiectul McLean asupra n
psihoterapie a:
borderline 426
Pseudoidentificare
tulburarea de personalitate
493
16, 33, 49, 63, 72, 78, 85,
103, 115, 116, 119, 125, 136, 157, 158,
249,257,269,303,321,322,376,393,
513,543
Psihiatria cu
psihiatria 24, 80, 94
Psihiatrie 22
Psihiatrie 21, 44
349, 353
Psihologia Eului 5, 46, 47, 48, 52, 53,
64, 68, 70, 72, 95, 402, 460
Psihologia Sinelui 5, 7, 46, 63, 65, 67,
69,78,95,106,117,147
Psihopat477,478,480,486,494,496
Psihopatie 478, 480, 481, 484, 491, 497
Psihoterapia 104, 115, 127,
513
Psihoterapia 103, 104, 125,
130
Psihoterapie 103, 104, 140,
141,142,149,191,264,337,345,352,
393, 397, 423, 444, 446, 447, 496, 498,
513,528,549
Psihoterapie pe termen lung 106
Psihoterapie 127, 128, 131
Putnam, F.W. 271, 272, 274, 275, 276
R
218, 486
Rahe, RH. 89
Raine, A 482, 483, 484
Ramsey-Klee, D.M. 133
Indice
Rangell, L. 177
Rapaport, D. 52
Ratey, J. 341
Rauch, S.L. 273
Reabilitare 190, 191, 198,331,366
362, 363
167, 168,
179,238,283,514
aniversare, stres 89
corective tulburarea de
personalitate 475
Reapropiere 73
190, 200, 201, 227, 325, 330
22, 33, 243
de Spitale
Psihoterapeutice de Zi 442
Refulare 51, 59, 167, 242, 271, 514, 528
Registrul Gemenilor din Virginia 213
Regresie 36, 119, 124, 136, 140, 144,
186, 307, 332
Reich, G. 234,250,348,352,353,376
Reiser, M.F. 82
Reiss, D. 36, 75, 482, 483, 499
de obiect 32, 53, 56, 61, 97, 105,
125, 126, 128, 144, 145, 177,231,255,
261, 304, 310, 314, 320, 322, 402, 403,
404,416,420,433,457,459,461,487,
489,505,550
158
84, 263, 344
Represie 96, 103, 167, 508
7,40,44,47, 76, 108, 139,
146, 147, 151, 154, 158, 161, 174,229,
230,232,250,255,265,289,306,314,
319,394,466,499,517,520,554
Riesenberg-Malcolm, R. 511,514
Ringstrom, P.A. 147, 148
Rinne, T. 412, 419
Rinsley, D.B. 54, 163, 172,408,418,445,
449,450,460,461
190
Ritual 152, 259
Robbins, M. 187
Ronningstam, E. 475
Rose, P. 454, 474
Rosenbaum, J.F. 254, 255
Rosenberg, S.J. 364, 365
Rosenfarb, 1.S. 200
Rosenfeld, H. 293, 453
Rothbart, M.K. 74
Rothstein, AA 357, 359,461
667
.... -
40, 70,311,314,333,334,392,
397,439,452,453,454,461,516,547,
548,549,550
s
Sacher-Masoch, 1. von 303
Sacks, 0.190
Sadism 167, 233, 304, 487, 522, 536
Salzman, C 227,419,537,538,542
Sandler, J. 53, 62, 77, 109, 166,215,
217,429,518
Sarcina 257, 384
Scala de depresie
Edinburgh 223
Scala de Evaluare a de
410
Scala Disociative 274, 275
Schafer, R. 53, 57, 58, 93
Scharff, D.E. 145,320,322
Scheidlinger, S. 140
Schizofrenie 44, 90, 150, 154, 176, 177,
183, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191,

200,201,202,204,208,321,377,388,
400,401
Schmahl, CG. 413
Schwartz, M.S. 149, 173, 176 .
Sclavia sub 432
Se 47, 48, 49, 109, 186,241, 242
Searles, H.P. 167, 169, 198,237,239,
395,439
Selvini Palazzoli, M. 143,339
Selzer, M.A. 196,203
Serotoninergic 34, 35, 417
258
psihoterapia 104,
106, 107, 114, 115
Shapiro 145, 171, 173, 174,222,377,
378,379,498,508,533,534,535
Sherwood, M. 32
Shin, 1.M. 263, 273
Sifneos 127, 129,249,263
Sildenafil, citrat de 316, 321
Silk, K.R 417
dezvoltare 72
Simeon, D. 293, 294, 295
Simmel, E. 161
Simpson, W.S. 319
Simptome de conversie 402
Sindromul lui Briquet 502
Sine 5, 22, 25, 38, 42, 48, 50, 54, 57, 58,
59,61, 62, 63, 64, 65, 67, 68, 70, 72,
73, 74, 76, 77, 78, 84, 85, 90, 92, 94,
95,98,99, 102, 105, 108, 109, 118,
120,121,123,125,127, 128, 130, 145,
147, 152, 155, 163, 167, 169, 186, 189,
191, 196, 198, 207, 213, 215, 216, 217,
221,229,230,232,237,242,243,248,
264,272,275,278,281,282,287,291,
292,294,300,301,302,306,312,323,
334,338,339,340,341,342,345,348,
351, 352, 359, 360, 361, 363, 367, 370,
371,379,390,392,394,395,397,398,
403,404,411,412,416,417,420,432,
438,443,448,449,450,451,452,453,
454,455,456,457,458,464,468,470,
472,475,478,486,494,499,503,509,
510,515,531,533,535,536,538,542,
543,544,545,546,549,551,554
Sine fals 57
Sine 64, 475
Sinele bipolar 65
Singer, T. 43
Sistem nervos autonom 34
Skodol, A.E. 376, 393, 406, 415, 544, 551
Slipp, S. 139, 145, 146, 149
Somatizare 142,249,480,481
Spiegel, D. 272, 273, 275, 276, 285
Spitale de zi 161
Spitalizare 117, 160, 166, 176, 177, 178,
193,196,202,203,204,205,224,231,
236,259,284,291,312,315,336,342,
343,345,350,351,353,422,424,425,
430,437,441,442,458,466,485,488,
489,490,553
Squire, 1.R 26
Starnm,J. 162, 163,293
Stanton, A.H. 173, 176, 192
Stare 90, 98, 205, 258, 370
Stern, D. 6, 73,74, 123, 157, 158, 316,
348,352,357,365,366
Stoller, RJ. 71, 296, 297, 298, 299, 302,
303,310
Stolorow, RD. 37, 63, 304, 451, 466
Stone, M.H. 135, 137,389,392,393,395,
399,406,407,449
Strauss, J.S. 184
Studiul Penn a
veteranilor 193
Studiul de la Spitalul de Stat Camarillo
191
Studiul de Psihoterapie de la Boston
192
Studiul Epidemiologic asupra
Alcoolului corelate 329,
530
Studiul finlandez pe familii adoptive
188
Studiul Multidisciplinar de Dezvoltare
de Dunedin 482
subiectivitatea terapeutului 63
Sublimare 48, 52, 72
Suicid 89, 91, 142, 154, 170,220, 235,
236,237,238,239,265,276,277,291,
346,350,406,423,424,432,444,455,
495,536
Sullivan, H.5. 183, 186, 346
Suomi, S.J. 34, 35
Supraeu 47, 54, 96, 109, 167,214,215,
216,217,219,229,241,242,334,347,
483,496,505,532,534
Sutherland, J.D. 56, 57, 58, 548
Svartberg, M. 133
Symington 164, 493
Szajnberg, N. 305,306

46, 56, 57,63,69,392
T
Teoria axei duble 65, 455
Teoria 87, 341
Teoria pulsiunilor 56, 299
Teoria de obiect 46, 52, 53, 56,
58,63, 69, 72, 76, 95, 145, 146, 176,
402
Terapia terapia
196, 197,
221,222,223,258,263,310,328,335,
349,350,353,422,447
Terapia 143
Terapie de grup 138, 139, 140, 176, 199,
314,331,396,397,398,422,423,425,
446,447
Terapie 7, 100,
135,143,146, 147, 148, 149, 195,312,
313,317,319,322,323,342,346,353,
474
Terapie 322
Test Rorschach 93
Testosteron 310
Indice
Testul tematice 93
Thoreau, H.D. 399
Tienari, P. 188
Torgersen, S. 377,405,415,545
Torok, M. 71
de sine 416
Transfer de obiect al Sinelui de tip
68
Transfer erotic 516, 518, 519,520,521,
522,524,525,526,527
transfer idealizant 330, 436, 456, 468
Transfer n 64, 455, 456
Tratament combinat 7, 42, 150, 157,
224,234,235
Tratament spitalizare 178
Tratament n spital 406, 553
31, 57, 76, 261, 264, 265, 271,
273,275,278,285,302,306,322,323,
362,410,415,417,433,512
Travestism 301, 307, 308, 313
Treece, C. 331, 332, 333, 337
Tremblay, R.E. 499
Triunghi al insight-ului 524
afective 176, 218, 236, 350
disociative 266, 281, 283, 284,
287,292,294
datorate de
325
de personalitate
387, 388, 393, 397, 398, 461
disociative 271, 274
Tulburare de stres 266
Tulburare 100, 154,
226,227,421,422,551
Tulburare de 318
Tulburare de identitate 271,
275,508,509
Tulburare de 8, 95,186,220,
252, 254, 257, 267, 293, 321, 364, 376,
430,532
(TP AS) 302, 306, 309, 315, 329, 332,
333,335,337,406,478,481,483,485,
507,527
Tulburare de personalitate borderline
42, 169, 178, 280, 350, 352, 353, 400,
418,419,456,458,484,490,506,513
550,552
481,501,503,504,506,507,512,513
669
Tulburare de personalitate 481,
501,502,503,504,506,507,508,509,
510,513,515,524
95,306,400,449,450,451,452,453,
454,455,456,457,460,461,462,463,
465,466,468,469,472,474,475,479,
485,486,487,496,504,507,529,546
375,376,377,378,379,383,387,393
Tulburare 483
Tulburare 256,
257,258,259,260,293
tulburarea de stres' 266
Tulburarea de identitate
271
530,544,545,551
Tulburarea de stres posttraumatic 261,
271,419,422
Tulburarea de tip anxietate
266
Tulburarea 502
Turkington, n 197
Tyson, p, 71
u
Unitatea de Zi Halliwick 422, 424, 425,
442,447
Universitatea Columbia 157
v
Vaginism 318
Vaillant, G.E. 49, 72, 218, 326, 327, 328,
330,331,480,498,531,556
VandenBos, G. 192
203, 211, 212, 255, 280, 339, 363,
475,499,536,556
Vrstnic 72, 223, 367
420
Veteranii din Vietnam, tulburarea de
stress posttraumatic 263, 265, 273
40, 70, 89, 124, 130, 153,218,
229,233,239,242,262,288,313,314,
322,333,334,368,402,434,478
ale limitelor 522
386, 387, 492
Vise 119
Vitousek, K.M. 338, 342, 345, 346
Voierism 298, 302, 303, 308
Vulnerabilitate 216
w
Waelder, R 96
Waldinger, RJ. 434, 435, 436
Wallerstein, RS. 78, 103, 104, 116, 122,
124,126,427,503,504,555
Weiss, J. 166,380
Werman, D.S. 104, 115, 119, 126
Wiborg, LM. 250
Wilberg, T. 141,442
Wink, P. 454
Winnicott, nw. 38, 46, 56, 57, 68, 73,
74,105,163,392,393,394,395,431,
461
Winston, A. 104, 106, 127, 133, 537,
547,554
W oH, E. 67, 68

Wurmser, L.332, 334, 547
y
Yager, J.45, 347, 349, 350
Yehuda, R 273
Young, W.c. 280
z
Zabenko, G.s. 367
Zanarini, M.C. 401,405,406,408,409,
417,421
Zetzel, E.R. 257, 426, 503, 504, 505
Zweig-Frank, H. 408, 418

Gabbard Tratat de Psihiatrie Psihodinamica

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gabbard Tratat de Psihiatrie Psihodinamica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Glen o.

felul n care ei modelele formate cu mult timp n

poate fi re evaluat n colaborare cu terapeutul

n mai multe centre, sertralina s-a dovedit a fi 9i

9i de multe ori activ nu

lucruri semnificative 9i firul general al (Hausman,

You might also like