Rev Neurocienc 2008;16/2:

relato de caso
Reabilitao Motora na Plexopatia
Braquial Traumtica: Relato de Caso
Motor Rehabilitation on Traumatic Brachial Plexus Lesion: Case Report
Marco Orsini
1
, Mariana Pimentel de Mello
2
, Eduardo Guimares Maron
2
,
Jhon Peter Botelho
2
, Viviane Vieira dos Santos
3
, Osvaldo JM Nascimento
4
,
Marcos RG de Freitas
4
Trabalho realizado no Servio de Neurologia da
Universidade Federal Fluminense - UFF e Setor de
Reabilitao Neurolgica do Centro Universitrio Serra dos
rgos UNIFESO, Terespolis.
Professor Adjunto de Neurologia Clnica, UNIFESO e Doutorando
em Neurocincias, UFF.
Graduandos em Fisioterapia e Estagirios do Servio de Reabilita-
o Neurolgica, FESO.
Fisioterapeuta Ps-Graduada em Reabilitao Neurolgica,
ESEHA.
Professor Titular e Chefe do Servio de Neurologia da Universidade
Federal FluminenseUFF.
1.
2.
3.
4.
Recebido em: 09/11/06
Revisado em: 10/11/06 a 23/07/07
Aceito em: 24/07/07
Confito de interesses: no
Endereo para Correspondncia:
Marco Orsini
R. Prof. Miguel Couto 322/1001.
24230240 Niteri, RJ
Tel: (21) 8125-7634
E-mail: orsini@predialnet.com.br
RESUMO
O plexo braquial uma regio particularmente crtica do siste-
ma nervoso perifrico quanto a sua exposio ao trauma. Devido
as suas relaes anatmicas com as estruturas mveis do pescoo
e do ombro, geralmente comprometido quando os vetores de
fora provocam trao sobre essas estruturas. No presente estu-
do foi relatado o caso de um paciente vtima de leso de plexo
braquial traumtica e estabelecidas algumas diretrizes para a
reabilitao das complicaes primrias e secundrias advindas
do trauma. A abordagem fsioteraputica se prope a minimizar
o impacto da leso e facilitar o retorno gradual dos pacientes s
atividades bsicas e instrumentais da vida diria.
Unitermos. Plexopatia Braquial, Neuropatias do Plexo
Braquial, Fisioterapia.
Citao. Orsini M, Mello MP, Maron EG, Botelho JP, Santos
VV, Nascimento OJM, Freitas MRG. Reabilitao Motora na
Plexopatia Braquial Traumtica: Relato de Caso.
SUMMARY
The brachial plexus is a particularly critical region of the pe-
ripheral nervous system as regards its exposition to the trauma.
Because of its anatomical relations with the mobile structures of
the neck and the shoulder, it can be involved when the force vec-
tors provoke traction on these structures. In the present study we
report the case of a patient victim of traumatic injury of brachial
plexus and some guidelines for the rehabilitation of the primary
and secondary complications of the trauma. The physiotherapy
approach is proposed to minimize the impact of the injury and
to facilitate the gradual return of the patients to the basic and
instrumental activities of the daily life.
Keywords: Brachial Plexus Neuropathies, Brachial
Plexopathy, Physical Therapy.
Citation. Orsini M, Mello MP, Maron EG, Botelho JP, Santos
VV, Nascimento OJM, Freitas MRG. Motor Rehabilitation on
Traumatic Brachial Plexus Lesion: Case Report.
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relato de caso
INTRODUO
O plexo braquial formado pela unio dos
ramos ventrais das razes C5-T1, com participao
ocasional de C4 e T2. As razes nervosas superiores
localizam-se entre os msculos escaleno anterior e
mdio. As razes nervosas C5 e C6 unem-se adjacen-
tes borda lateral do msculo escaleno mdio para
formar o tronco superior do plexo braquial, enquan-
to as razes C8 e T1 formam posteriormente ao ms-
culo escaleno anterior, o tronco inferior, que se situa
sobre a primeira costela. A raiz C7, isoladamente,
constitui o tronco mdio
1-2
. Os troncos superior e
mdio do plexo braquial, aps ultrapassarem a bor-
da lateral do msculo escaleno anterior, dividem-se
em ramos anterior e posterior. O mesmo ocorre com
o tronco inferior, porm somente quando este alcan-
a ou ultrapassa a primeira costela, posteriormen-
te clavcula ou axila
1
. A unio entre as divises
anteriores dos troncos superior e mdio, na poro
inferior do pescoo, constitui o fascculo lateral. O
fascculo posterior provm da juno entre as divi-
ses posteriores dos trs troncos e o fascculo medial
provm da diviso anterior do tronco inferior, quan-
do o mesmo atravessa a poro inferior do pescoo
2
.
Os trs fascculos do plexo braquial dirigem-se at a
axila, passando entre a clavcula e a primeira costela,
adjacentes veia e artria axilares, fcando envolvi-
dos por uma fscia
1
.
As desordens do plexo braquial so classif-
cadas em leses traumticas e no traumticas. As
traumticas representam aproximadamente 50% de
todas as desordens dos plexos e podem ser provo-
cadas por compresso, estiramento ou ruptura das
razes. As leses do plexo braquial podem ocorrer
em qualquer local, desde a origem das razes at os
nervos perifricos, sendo classifcadas em relao
localizao em pr e ps-ganglionares, na tentati-
va de separar as leses intradurais, provocadas por
arrancamento, das extradurais. As leses pr-gan-
glionares ocorrem entre o espao epidural e forame
intervertebral, e as ps-ganglionares se estendem do
forame intervertebral at a axila
3,4
.
Estudos americanos e europeus demonstram
que 10% a 20% das leses do sistema nervoso peri-
frico envolvem o plexo braquial, acarretando srias
conseqncias socioeconmicas. Dessas, cerca de
90% so decorrentes de traumas com veculos au-
tomotores, que geram mecanismos de trao sobre
o pescoo e ombro, e ocorrem principalmente em
jovens do sexo masculino
5
. A maioria (62%) apre-
senta localizao supraclavicular. A incidncia anual
aproximada de leses traumticas do plexo braquial
no Brasil de 1,75 casos/100.000 habitantes
6
.
As leses do plexo braquial tm graves reper-
cusses no contexto familiar, profssional e qualidade
de vida dos indivduos acometidos, prejudicando-
os consequentemente na realizao de habilidades
funcionais. Em vista disso, todos os esforos da re-
abilitao fsica so dirigidos para torn-los o mais
independente possvel
7
. A reabilitao sensrio-mo-
tora consenso entre os autores engajados em pes-
quisas que objetivam a recuperao funcional dessa
populao
8-11
. A fsioterapia tem como metas manter
a amplitude de movimento articular, retardar a atro-
fa muscular por desuso e reeducar os grupamentos
musculares.
Neste estudo, foi relatado o caso de um pacien-
te vtima de plexopatia braquial traumtica e estabe-
lecidas algumas estratgias cinesioteraputicas que
podem servir como base para a reabilitao sensrio-
motora de indivduos com leses dessa estrutura.
RELATO DE CASO
MCS, sexo masculino, branco, 46 anos, relata
que h aproximadamente 2 anos, sofreu queda de
um andaime (altura aproximada: 5 metros), com pos-
terior leso traumtica do plexo braquial esquerda
decorrente da coliso direta do ombro em superf-
cie desnivelada. Aps o incidente foi encaminhado
para o Hospital das Clnicas de Terespolis Cons-
tantino Otaviano RJ, onde atravs da realizao
de exames complementares recebeu o diagnstico
de plexopatia braquial (tronco superior) por trauma
direto. Ao exame fsico constatou-se paresia, amio-
trofa proximal e arrefexia profunda (biciptal e esti-
loradial) no membro superior esquerdo. O territrio
sensitivo comprometido (hipoestesia ttil, trmica e
dolorosa) relaciona-se com a regio correspondente
ao dermtomo de C6. Os grupamentos musculares
acometidos associam-se aos nervos axilar, msculo-
cutneo e supraescapular (Tabela 1), de acordo com
o Medical Research Council
12
. Na Figura 1 podemos
observar a incapacidade do paciente na realizao
dos movimentos de abduo e rotao externa do
brao respectivamente. A eletroneuromiografa re-
velou sinais de desnervao e ausncia de recruta-
mento motor voluntrio nos msculos tributrios do
tronco superior do plexo braquial esquerdo, compa-
tvel com acometimento neurognico grave de pa-
dro axonal. O paciente no foi submetido cirurgia,
sendo encaminhado para o servio de fsioterapia
no servio de reabilitao neurolgica do Centro
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Universitrio Serra dos rgos. Aps avaliao e
diagnstico cintico-funcional frmado, submeteu-se
a reabilitao fsica por perodo de trs meses com
duas sesses semanais (tempo aproximado de 50 mi-
nutos). O programa teraputico visou a preveno
de retraes musculares e manuteno da amplitude
de movimento, atravs de alongamentos e exerc-
cios (passivos, livres, resistidos) associados ao treino
de habilidades funcionais. Tcnicas especfcas de
Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva tambm
foram empregadas. O TENS (neuroestimulao
eltrica transcutnea) foi aplicado com propsito de
reduzir o quadro lgico no ombro esquerdo. Apesar
dos achados relativos eletroneuromiografa realiza-
da trs meses aps o inicio do programa teraputico
terem sido similares ao anterior, ganhos relacionados
a amplitude de movimento e reduo da dor foram
observados.
DISCUSSO
A avaliao inicial de leses traumticas do
plexo braquial deve ser realizada por meio de estu-
do radiolgico convencional e, dependendo do con-
texto clnico, ser complementada pela Ressonncia
Magntica (RM)
13
. O diagnstico do paciente em
questo tambm seguiu tal sequncia e foi frmado
aps a RM. O exame clnico do paciente diagnos-
tica com preciso o tipo de leso do plexo braquial
em 90% dos casos
3
. Todos os msculos do membro
afetado e do lado contralateral devem ser analisa-
dos, comparados e cotados segundo o padro do
Medical Research Council (0: nenhuma evidncia
de contractilidade a 5: fora muscular normal)
12
. Em
associao devem ser avaliados os refexos profundos
e territrios sensitivos especfcos. Dessa maneira, o
tipo de paralisia ocorrido estabelecido. Nas leses
ditas altas, como do presente estudo, as razes de C5
e C6 esto afetadas e o quadro clnico cursa com
paralisia da abduo e rotao externa do ombro
e fexo de cotovelo. Caso a leso comprometa C7,
observamos um comprometimento total ou parcial
da extenso dos dedos e punho. Em uma leso das
razes baixas (C8 e T1), somente a mo encontra-se
paralisada. Quando todas as razes so lesadas, a pa-
ralisia completa
3
.
Os mecanismos de trao/estiramento so
os principais responsveis pelas leses do plexo bra-
quial. Devido a este fato, as leses na regio supra-
clavicular ocorrem com maior freqncia, pois as
estruturas proximais do plexo em geral so mais
susceptveis a este mecanismo de trauma. Na regio
infraclavicular, que apresenta maior rea de exposi-
o, o principal mecanismo de leso so os ferimen-
tos por projtil de arma de fogo (PAF)
6
. Nos trau-
matismos em que o ombro forado abruptamente
para baixo (aduo) e concomitantemente, a cabea
forada em sentido oposto, a poro alta do ple-
xo braquial mais comprometida, como no caso do
paciente relatado. J quando o membro superior
forado em abduo exagerada, as razes inferiores
so mais vulnerveis
14
.
As leses por trao, apresentada pelo pa-
ciente em questo, geralmente se associam com
pior prognstico em relao aos outros mecanismos,
uma vez que estas podem gerar avulso radicular,
envolver maior nmero de estruturas nervosas, ou
ainda determinar leses extensas dentro destas es-
truturas
6,15
. As leses do plexo braquial geralmente
esto relacionadas a traumas de maior gravidade,
podendo se observar alta incidncia de leses con-
comitantes, especialmente as fraturas de clavculas
e ossos longos. A realizao de tratamentos prvios
para outras complicaes do trauma, como fraturas,
leses vasculares ou viscerais, em geral, alm de au-
mentarem a morbidade, atrasam o tratamento da
leso neurolgica. Nos pacientes que submetidos
cirurgia da regio supra ou infraclavicular para cor-
reo de leses ortopdicas ou vasculares, esse atraso
mais marcante
6
.
Tabela 1. Anlise da fora muscular nos membros superiores segundo
o Medical Research Council.
Msculos - Nervos MSE MSD
Deltide nervo axilar 0 5
Redondo menor nervo axilar 0 5
Supra-espinhal nervo supraescapular 0 5
Infra-espinhal nervo supraescapular 0 5
Subescapular nervo subescapular 5 5
Redondo maior nervo subescapular 5 5
Bceps nervo musculocutneo 2 5
Coracobraquial nervo musculocutneo 0 5
Flexor Superfcial dos Dedos nervo mediano 5 5
Flexor Radial do Carpo nervo mediano 5 5
Lumbricais I e II nervo mediano 5 5
Flexor longo do polegar nervo mediano 5 5
Flexor Ulnar do Carpo nervo ulnar 5 5
Intersseos Dorsais e Palmares nervo ulnar 5 5
Lumbricais III e IV nervo ulnar 5 5
Adutor do polegar nervo ulnar 5 5
Trceps nervo radial 5 5
Extensor comum dos dedos nervo radial 5 5
MSE = membro superior esquerdo, MSD = membro superior direito.
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O envolvimento do tronco superior (C5-C6),
como o encontrado no paciente do presente estudo,
o mais freqente nas leses incompletas do plexo bra-
quial. O membro permanece aduzido e rodado inter-
namente, com o antebrao em extenso e pronao.
Os msculos afetados so o deltide, redondo maior,
bceps, braquial, subescapular, supra-espinhal e infra-
espinhal, resultando em incapacidade para realizar os
movimentos de abduo e rotao externa do brao,
e de fexo e supinao do antebrao. A perda senso-
rial afeta a regio externa do brao e antebrao, e o
primeiro e segundo dedos, correspondente ao derm-
tomo de C6, como no paciente citado
3,14,16
.
Segundo a literatura, a recuperao neurol-
gica espontnea pode ser observada em 40% dos pa-
cientes, estando diretamente relacionada ao tipo de
mecanismo de trauma envolvido. As leses supracla-
viculares esto associadas a um pior prognstico em
termos de recuperao espontnea do que as infra-
claviculares. Apenas 30% dos pacientes cujo trauma
ocorre por trao mostram algum grau de melhora
neurolgica clinicamente observvel (a maioria le-
ses supraclaviculares), enquanto que 77% dos pa-
cientes agredidos por PAF apresentam melhora (a
maioria leses infraclaviculares)
6
. Em nosso estudo
de caso ganhos reais relacionados fora muscular
tambm no foram observados.
A recuperao morfolgica e funcional aps
uma leso nervosa raramente completa, apesar da
aplicao de tcnicas modernas e sofsticadas de re-
construo cirrgica, pois inmeros fatores infuen-
ciam na regenerao da fbra nervosa lesada, como a
natureza e o nvel da leso, o tempo de desnervao,
o tipo e dimetro das fbras nervosas afetadas, a idade
do indivduo e outras variveis individuais
17
. O trata-
mento das leses ps-traumticas do plexo pode ser
complicado na prtica pela freqncia de leses em
mais de um nvel com diferentes graus de gravidade,
sendo essencial para o planejamento cirrgico defnir
a presena de leso intradural. Enxertos mal sucedi-
dos dos nervos podem ser resultado da no identifca-
o de avulso intradural completa ou incompleta
4
.
O tratamento fsioteraputico nas leses do
plexo braquial dirigido para eliminar ou minimi-
zar as complicaes secundrias da leso nervosa, na
espera por uma reinervao funcional. A fsiotera-
pia tem como objetivos promover o controle da dor,
manter a amplitude de movimento, prevenir a insta-
lao de contraturas e deformidades, evitar a atrofa
muscular por desuso, alm de fornecer orientaes
ao paciente para maximizar sua capacidade funcio-
nal e evitar condies secundrias resultantes da ne-
gligncia sensorial
8,18,19
.
O controle da dor nos estgios iniciais da leso
fundamental e pode ser obtido atravs do uso da esti-
mulao eltrica nervosa transcutnea (TENS). Aps
a realizao de 10 sesses de eletroterapia (TENS)
com durao aproximada de 30 minutos o quadro l-
gico presente na articulao do ombro do paciente foi
eliminado. Exerccios passivos ou ativos assistidos de
todas as articulaes do membro afetado, assim como
a realizao de alongamentos, so indicados para ma-
nuteno da amplitude de movimento e preveno de
contraturas. O uso de rteses pode ser indicado para
auxiliar na preveno de deformidades e limitao de
padres motores patolgicos que podem se desenvol-
ver devido a paresia e impulsos sensoriais deturpados,
e para ampliar o uso funcional do membro compro-
metido. O paciente do presente estudo foi orientado
a utilizar um equipamento de suporte (rtese) durante
alguns perodos do dia, devido instabilidade da arti-
culao ombro associada ao quadro lgico. Exerccios
Figura 1. Incapacidade na realizao dos movimentos de abduo (A) e rotao externa (B).
A
B
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de fortalecimento para os grupamentos musculares
funcionais, dentro das limitaes de seu grau, foram
realizados no intuito de maximizar sua capacidade
funcional. As tcnicas de facilitao neuromuscular
proprioceptiva (PNF) podem ser indicadas para esta
fnalidade, sendo benfcas por produzir irradiao
dos grupos musculares mais fortes para os msculos
afetados, e acrescentar mais um elemento na reedu-
cao neuromuscular. A massagem com frico trans-
versa e as tcnicas de liberao miofascial so efetivas
na remoo de aderncias e restries de tecidos moles
e auxiliam na restaurao a mobilidade
18,20-22
. Utiliza-
mos as tcnicas de PNF com objetivo de irradiao da
fora muscular, melhora da amplitude de movimento
e treino de habilidades funcionais associadas mobili-
zao neural para reduo de aderncias teciduais
23
.
A estimulao eltrica funcional (FENS) pode
ser utilizada para retardar a atrofa no msculo des-
nervado. Neste caso o tratamento deve ser iniciado o
mais precocemente possvel, pois a atrofa acentuada
no perodo imediato aps a leso. O msculo lesado
no possui um ponto motor, assim a corrente precisa
atravessar o feixe muscular para provocar contrao.
As correntes que podem ser utilizadas so a corrente
galvnica intermitente ou sinusoidal alternante, com
25 a 60 ciclos por segundo. Alguns estudos demons-
tram que o ultra-som pode acelerar a velocidade de
regenerao de um nervo aps uma leso circunscrita.
Num efeito relacionado intensidade e ao tempo de
aplicao do ultra-som, tendo sido constatado que in-
tensidades elevadas e aplicaes prolongadas podem
ter efeitos adversos
17,18,24
. No utilizamos estimulao
eltrica nem terapia por ultra-som devido aos efeitos
adversos que essas podem provocar
7
.
As orientaes ao paciente devem incluir aspec-
tos relacionados a negligncia do membro, contendo
instrues quanto a inspeo regular da rea afetada
na tentativa de reduzir traumatismos adicionais ao lo-
cal, e no caso do uso de talas ou outro equipamento
auxiliar essencial identifcar regies potenciais de
presso e ajust-las a fm de evitar o desenvolvimen-
to de leses cutneas
18,20-21
. Orientamos o paciente a
treinar o controle motor mediante uma cartilha de
exerccios domiciliares. Tcnicas de alongamentos e
posicionamento correto do membro afetado tambm
foram demonstradas e sugeridas.
CONCLUSO
O tratamento das leses do plexo braquial po-
dem incluir a eletroestimulao, a termoterapia e a
cinesioterapia, alm da utilizao de rteses estticas
e dinmicas quando necessrio. O sucesso do trata-
mento depende da extenso da leso, e uma recupe-
rao funcional mais rpida e completa possvel se
o intervalo entre a leso e a realizao da cirurgia for
curto, e se a fsioterapia for instituda precocemente.
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