PENGUMUMAN PELELANGAN

NOMOR : PANPEL.AP.I. 594 /PL.02/2011-B

PT.Angkasa Pura I (Persero), Kantor Pusat - Jakarta mengundang penyedia barang dan jasa untuk mengikuti
pelelangan dengan metode prakualifikasi paket kegiatan sebagai berikut
!o. K"#IATA! $ PAK"T P"K"%JAA! &I'A!# K(A)I*IKA+I PA#( (%p.)
1
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI RANCANGAN
TEKNIK TERINCI (RTT) PEKERJAAN
PEMBANGUNAN HANGGAR GARUDA DAN
FASILITAS PENUNJANGNYA
DI BANDAR UDARA SULTAN HASANUDDIN-
MAKASSAR.
1. Arsitektur
2. Sii! / Struktur
". Mek#$ik#!
4. E!ektrik#!
Gre% 4
&M/B'
499."09.(00)-
I. S*#r#t - S*#r#t Pesert# Pe!e!#$+#$ :
a. )ulus seleksi prakualifikasi yang dilaksanakan ole, Panitia Pelelangan -
b. Persyaratan Prakualifikasi dapat dili,at pada
Papan Pengumuman PT.Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, #edung 'apenra )antai . (lima),
Kota &aru &andar Kemayoran &lok &./0, Ka1. 2 Jakarta Pusat /34/3.
5ebsite 666.angkasapura/.7o.id
II. ,e-#t/.#ktu Pe$%#/t#r#$) Pe$+#-0i!#$ 12r-u!ir 3 Pe$*er#4#$/Pe$+e-0#!i#$ 52ku-e$ Pr#ku#!i/ik#si :
Pe$%#/t#r#$ %#$ Pe$+#-0i!#$ 12r-u!ir Pr#ku#!i/ik#si #%# :
Tanggal 10) 11 %#$ 12 Okt20er 2011
Pukul 38.33 s.d. /4.33 5I&
Pe$*er#4#$ %#$ Pe$+e-0#!i#$ 52ku-e$ Pr#ku#!i/ik#si #%# :
Tanggal 1") 14 %#$ 16 Okt20er 2011
Pukul 38.33 s.d /..33 5I&
,e-#t Pe$%#/t#r#$ :
+ekretariat Panitia Pelelangan PT.Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, #edung 'apenra )antai .
(lima), Kota &aru &andar Kemayoran &lok &./0, Ka1.2 Jakarta Pusat /34/3. Telp.(30/) 4.9/84/
e:t.0.29, 0.2..
III. Pendaftaran langsung ole, 'irektur$Pimpinan Perusa,aan ,arus menunjukan dan menyampaikan identitas (foto
7opy +I(JK ; KTP) sedangkan pendaftar yang me6akili 'irektur$Pimpinan Perusa,aan ,arus memba6a surat
kuasa dari 'irektur$Pimpinan Perusa,aan, bermeterai 7ukup %p.4.333,- serta melampirkan foto 7opy +I(JK ;
foto 7opy KTP Pimpinan Perusa,aan ; Penerima Kuasa.
I<. (ntuk ,al-,al yang belum jelas dapat ditanyakan kepada Panitia Pelelangan.
<. 'emikian, untuk diketa,ui dan atas per,atiannya diu7apkan terima kasi,.
Jakarta, 4 =ktober 03//
PA!ITIA P")")A!#A!
PT.A!#KA+A P(%A I (P"%+"%=)
KA!T=% P(+AT-JAKA%TA
ttd
K " T ( A

S7ARA,-S7ARA, PELELANGAN
& PRA8UALI1I8ASI'
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PT.Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat-Jakarta, akan mengadakan pelelangan pekerjaan +esuai Pengumuman
Pelelangan (Prakualifikasi) !omor PA!P").AP.I..89$P).30.$03//-&, tanggal 4 =ktober 03//.
I. 9e$is Peker:##$ *#$+ #k#$ %i!e!#$+k#$ :
PE8ER9AAN 9ASA 8ONSUL,ANSI RAN;ANGAN ,E8NI8 ,ERIN;I &R,,' PE8ER9AAN
PEMBANGUNAN <ANGGAR GARU5A 5AN 1ASILI,AS PENUN9ANGN7A 5I BAN5AR U5ARA
SUL,AN <ASANU55IN-MA8ASSAR.
8!#si/ik#si : Bi%#$+ : Arsitektur) Sii!) Mek#$ik#! %#$ E!ektrik#!.
(+ub bidang Terkait pekerjaan dimaksud)
Kualifikasi Gre% 4 &Me$e$+#4 %#$ Bes#r '
II. S*#r#t - S*#r#t Pesert# Pe!e!#$+#$
Peserta Pelelangan adala, yang lulus seleksi Prakualifikasi yang dilaksanakan ole, Panitia Pelelangan PT
Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, serta ,arus memiliki dan menyampaikan persyaratan dokumen
Prakualifikasi sebagai berikut
/. +urat Permo,onan untuk mengikuti Prakualifikasi, bermaterai 7ukup ( %p.4.333,-) >onto, 12r-u!ir A-
0. P,oto >opy Akta Pendirian Perusa,aan beserta peruba,annya bagi badan ,ukum yang berbentuk
Perusa,aan Perseroan Terbatas (PT) tela, disa,kan ole, 'epartemen Ke,akiman sesuai ((
!o.93$033?(apabila masi, dalam proses peruba,an, agar melampirkan surat keterangan dari instansi
terkait) dan untuk Perseroan Komanditer (><) tela, didaftarkan di Pengadilan !egeri setempat -
@. P,oto 7opy +urat Ijin (sa,a Jasa Konstruksi (+I(JK) $ Ijin (sa,a Jasa Konstruksi (I(JK) yang masi, berlaku-
9. P,oto 7opy +ertifikat &adan (sa,a Jasa konsultan Konstruksi ole, &adan +ertifikasi $ Asosiasi yang
terakreditasi ole, )PJK!, Klasifikasi &idang Arsitektur) Sii!) Mek#$ik#! %#$ E!ektrik#! dengan
kualifikasi Gre% 4 & Me$e$+#4 #t#u Bes#r' =
.. P,oto 7opy Tanda 'aftar Perusa,aan (T'P) dari Kantor 'epartemen Perindustrian dan Perdagangan $
'epartemen Perdagangan yang berlaku -
4. P,oto 7opy +urat Keterangan Terdaftar (+KT) sebagai 6ajib pajak -
?. P,oto 7opy Kartu !omor Pokok 5ajib Pajak (!P5P) dengan /. (lima belas) digit angka -
2. P,oto 7opy bukti tanda terima penyampaian +urat Pajak Ta,unan (+PT) Pajak Peng,asilan (PP,) &adan ,#4u$
2010, dan +PT PP, Aasa &ulanan ,#4u$ 2010 &9#$u#ri s.% 5ese-0er 2010' dan p,oto 7opy +urat +etoran
Pajak (++P) PP, Pasal 08 (PP, &adan) untuk pembayaran kekurangan Pajak Peng,asilan &adan ,#4u$ 2010,
serta bukti +urat +etoran Pajak (++P) +PT PP,$PP! Aasa bulanan ,#4u$ 2010 &9#$u#ri s.% 5ese-0er 2010'
dan P,oto7opy +urat Keterangan *iskal ta,un terakn,ir dari 'irektorat Jendral Pajak$KPP -
8. P,oto 7opy +urat Penguku,an sebagai Pengusa,a Kena Pajak (PKP) dengan kode seri faktur pajak . (lima)
digit ,uruf dan @ (tiga) digit angka-
/3. P,oto 7opy keterangan ijin domisili perusa,aan terak,ir yang masi, berlaku-
//. %ekaman %ekening Koran$giro dari bank " &ti+#' Bu!#$ ,er#k4ir &9u!i) A+ustus 3 Sete-0er 2011' dengan
jumla, saldo ak,ir tiap-tiap bulan tersebut minimal sebesar R.100.000.000)- &ser#tus :ut# rui#4') atau
deposito atas nama perusa,aan dengan masa berlaku deposito @ (tiga) bulan kedepan &Okt20er) N2>e-0er 3
5ese-0er 2011' %e$+#$ :u-!#4 R.100.000.000)- &ser#tus :ut# rui#4')
/0. P,oto 7opy )aporan Keuangan Perusa,aan ,#4u$ 2010 yang tela, ditanda tangani ole, pimpinan perusa,aan .-
/@. P,oto 7opy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 'irektur $ Pimpinan Perusa,aan yang akan menanda tangani surat
pena6aran dan kontrak yang masi, berlaku-
/9. 'ata Administrasi yang disa,kan ole, Pimpinan Perusa,aan &;2$t24 12r-u!ir 5'=
0
/.. 'ata Keuangan yang disa,kan ole, Pimpinan Perusa,aan &;2$t24 12r-u!ir E)-
/4. 'aftar +usunan Pengurus Perusa,aan yang disa,kan ole, Pimpinan Perusa,aan &?2$t24 12r-u!ir 1)-
/?. 'aftar +usunan Pemilik Aodal yang disa,kan ole, Pimpinan Perusa,aan &;2$t24 12r-u!ir G'=
/2. 'aftar Pengalaman Perusa,aan dalam melaksanakan pekerjaan yang sesuai bidangnya diutamakan yang perna,
mendesign &andara atau gedung bertingkat yang disa,kan ole, pimpinan perusa,aan, dengan bukti $ keterangan
melampirkan p,oto 7opy kontrak $ +PK &;2$t24 12r-u!ir <'=
/8. +urat Pernyataan kebenaran dokumen, bermaterai 7ukup (%p.4.333,-) &;2$t24 12r-u!ir B)-
03. +urat Pernyataan tidak berstatus sebagai pega6ai negeri, bermaterai 7ukup (%p.4.333,-) &;2$t24 12r-u!ir ;'-
0/. +urat Pernyataan tidak masuk dalam daftar ,itam yang dikeluarkan ole, PT.Angkasa Pura I (Persero) atau
Instansi Pemerinta, $ Instansi )ain, bermaterai 7ukup (%p.4.333,-) &;2$t24 12r- I'-
00. +urat Pernyataan tunduk ter,adap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen lainnya
yang terkait, bermaterai 7ukup (%p.4.333,-) &;2$t24 12r-u!ir 9'=
0@. Aenandatangani Pakta Integritas &;2$t24 12r-u!ir 8'=
09. 'isamping persyaratan sebagaimana tersebut pada butir / s$d /@, kepada Penyedia &arang dan atau Jasa
di6ajibkan untuk mengisi formulir dokumen prakualifikasi (/9 s$d 0@), seperti 7onto, terlampir-
0.. Pada saat menyera,kan dokumen prakualifikasi diminta memba6a dan menujukkan dokumen asli,-
04. &agi petugas yang menyera,kan dan bukan pengurus perusa,aan ,arus memba6a surat kuasa dari
'irektur$Pimpinan perusa,aan bermaterai 7ukup (%p.4.333,-) dan melampirkan p,oto 7opy KTP Pemberi
Kuasa ('irektur$Pimpinan Perusa,aan) dan p,oto 7opy KTP penerima kuasa, dan apabila yang menyampaikan
adala, 'irektur $Pimpinan Perusa,aan ,arus menunjukkan identitas sebagai 'irektur$Pimpinan Perusa,aan
(+I(P$Akta Perusa,aan), sesuai dengan yang ter7antum dalam Akta Perusa,aan yang masi, berlaku-
0?. Berk#s %2ku-e$ r#ku#!i/ik#si %isusu$ r#i sesu#i urut#$ *#$+ ter?#$tu- %#!#- S*#r#t-S*#r#t
Pe!e!#$+#$ &Pr#ku#!i/ik#si' terse0ut %i#t#s sert# %i:i!i%/2r%$er *#$+ r#i %#$ %i0u#tk#$ %#/t#r isi.
II. ,e-#t/.#ktu Pe$%#/t#r#$) Pe$+#-0i!#$ 12r-u!ir 3 Pe$*er#4#$ 52ku-e$ Pr#ku#!i/ik#si.
,e-#t Pe$%#/t#r#$ :
+ekretariat Panitia Pelelangan PT.Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, #edung 'apenra )antai ., Kota
&aru &andar Kemayoran &lok &./0 Ka1.2 Jakarta Pusat /34/3.
Telepon (30/) 4.9/84/ ":t.0.29,0.2.
@#ktu Pe$%#/t#r#$ %#$ Pe$+#-0i!#$ 12r-u!ir Pr#ku#!i/ik#si :
Tanggal /3, // dan /0 =ktober 03//
5aktu 38.33 s.d. /4.33 5I&
Pe$*er#4#$ 52ku-e$ Pr#ku#!i/ik#si :
Tanggal /@, /9 dan /? =ktober 03//
5aktu 38.33 - /..33 5I&
Jakarta, =ktober 03//
PANI,IA PELELANGAN
P,.ANG8ASA
PURA I &PERSERO'
8AN,OR PUSA,-9A8AR,A
-----------------------------------------------------------

@
,AN5A ,ERIMA 5O8UMEN PRA8UALI1I8ASI
PE8ER9AAN: PE8ER9AAN 9ASA 8ONSUL,ANSI RAN;ANGAN ,E8NI8 ,ERIN;I &R,,'
PE8ER9AAN PEMBANGUNAN <ANGGAR GARU5A 5AN 1ASILI,AS
PENUN9ANGN7A 5I BAN5AR U5ARA SUL,AN <ASANU55IN-MA8ASSAR.
+esuai dengan Pengumuman Pelelangan (Prakualifikasi) !omor PA!P").AP.I..89$P).30$03//-&, tanggal 4
=ktober 03//.
!ama Perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.............................
Alamat dan Kode Pos BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.........................
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.........................
Telepon BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.........................
*a7simile BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.............................
PERSYARATAN CALON PENYEDIA BARANG DAN ATAU JASA
I. L#-ir#$ 8e!e$+k##$ 52ku-e$ Pr#ku#!i/ik#si se0#+#i 0erikut :
Peserta Pelelangan adala, yang lulus seleksi Prakualifikasi yang dilaksanakan ole, Panitia Pelelangan PT.Angkasa
Pura I (Persero) Kantor Pusat, serta ,arus memiliki dan menyampaikan persyaratan dokumen Prakualifikasi sebagai
berikut
/. +urat Permo,onan untuk mengikuti Prakualifikasi, bermaterai 7ukup ( %p.4.333,-) >onto, 12r- A-
0. P,oto >opy Akta Pendirian Perusa,aan beserta peruba,annya bagi badan ,ukum yang berbentuk Perusa,aan
Perseroan Terbatas (PT) tela, disa,kan ole, 'epartemen Ke,akiman sesuai (( !o.93$033?(apabila masi,
dalam proses peruba,an, agar melampirkan surat keterangan dari instansi terkait) dan untuk Perseroan
Komanditer (><) tela, didaftarkan di Pengadilan !egeri setempat-
@. P,oto 7opy +urat Ijin (sa,a Jasa Konstruksi (+I(JK) $ Ijin (sa,a Jasa Konstruksi (I(JK) yang masi, berlaku-
9. P,oto 7opy +ertifikat &adan (sa,a Jasa konsultan Konstruksi ole, &adan +ertifikasi $ Asosiasi yang
terakreditasi ole, )PJK!, Klasifikasi &idang Arsitektur) Sii!) Mek#$ik#! %#$ E!ektrik#! dengan kualifikasi
: Gre% 4. &Me$e$+#4 #t#u Bes#r'.
.. P,oto 7opy Tanda 'aftar Perusa,aan (T'P) dari Kantor 'epartemen Perindustrian dan Perdagangan $
'epartemen Perdagangan yang berlaku -
4. P,oto 7opy +urat Keterangan Terdaftar (+KT) sebagai 6ajib pajak -
?. P,oto 7opy Kartu !omor Pokok 5ajib Pajak (!P5P) dengan /. (lima belas) digit angka -
2. P,oto 7opy bukti tanda terima penyampaian +urat Pajak Ta,unan (+PT) Pajak Peng,asilan (PP,) &adan ,#4u$
2010, dan +PT PP, Aasa &ulanan ,#4u$ 2010 & 9#$u#ri s.% 5ese-0er 2010' dan p,oto 7opy +urat +etoran
Pajak (++P) PP, Pasal 08 (PP, &adan) untuk pembayaran kekurangan Pajak Peng,asilan &adan ,#4u$ 2010,
serta bukti +urat +etoran Pajak (++P) +PT PP,$PP! Aasa bulanan ,#4u$ 2010 &9#$u#ri s.%. 5ese-0er 2010'
dan P,oto7opy +urat Keterangan *iskal ta,un terakn,ir dari 'irektorat Jendral Pajak$KPP -
8. P,oto 7opy +urat Penguku,an sebagai Pengusa,a Kena Pajak (PKP) dengan kode seri faktur pajak . (lima)
digit ,uruf dan @ (tiga) digit angka -
/3. P,oto 7opy keterangan ijin domisili perusa,aan terak,ir yang masi, berlaku -
//. %ekaman %ekening Koran$giro dari bank " &ti+#' Bu!#$ ,er#k4ir &9u!i) A+ustus 3 Sete-0er 2011' dengan
jumla, saldo ak,ir tiap-tiap bulan tersebut minimal sebesar R.100.000.000)- &Ser#tus :ut# rui#4') atau
deposito atas nama perusa,aan dengan masa berlaku deposito @ (tiga) bulan kedepan &Okt20er) N2e-0er 3
5ese-0er 2011' %e$+#$ :u-!#4 R.100.000.000)- &Ser#tus :ut# ri0u rui#4')
/0. P,oto 7opy )aporan Keuangan Perusa,aan ,#4u$ 2010 yang tela, ditanda tangani ole, pimpinan perusa,aan .-
/@. P,oto 7opy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 'irektur $ Pimpinan Perusa,aan yang akan menanda tangani surat
pena6aran dan kontrak yang masi, berlaku-
9
/9. 'ata Administrasi yang disa,kan ole, Pimpinan Perusa,aan &;2$t24 12r-u!ir 5' =
/.. 'ata Keuangan yang disa,kan ole, Pimpinan Perusa,aan &;2$t24 12r-u!ir E) -
/4. 'aftar +usunan Pengurus Perusa,aan yang disa,kan ole, Pimpinan Perusa,aan &?2$t24 12r-u!ir 1) -
/?. 'aftar +usunan Pemilik Aodal yang disa,kan ole, Pimpinan Perusa,aan &;2$t24 12r-u!ir G' =
/2. 'aftar Pengalaman Perusa,aan dalam melaksanakan pekerjaan yang sesuai bidangnya diutamakan yang perna,
mendesign &andara atau gedung minimal /3 (sepulu,) lantai yang disa,kan ole, pimpinan perusa,aan, dengan
bukti $ keterangan melampirkan p,oto 7opy kontrak $ +PK &;2$t24 12r-u!ir <' =
/8. +urat Pernyataan kebenaran dokumen, bermaterai 7ukup (%p.4.333,-) &;2$t24 12r-u!ir B) -
03. +urat Pernyataan tidak berstatus sebagai pega6ai negeri, bermaterai 7ukup (%p.4.333,-) &;2$t24 12r-u!ir ;' -
0/. +urat Pernyataan tidak masuk dalam daftar ,itam yang dikeluarkan ole, PT (Persero) Angkasa Pura I atau
Instansi Pemerinta, $ Instansi )ain, bermaterai 7ukup (%p.4.333,-) &;2$t24 12r-u!ir I' -
00. +urat Pernyataan tunduk ter,adap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen lainnya
yang terkait, bermaterai 7ukup (%p.4.333,-) &;2$t24 12r-u!ir 9' -
0@. Aenandatangani Pakta Integritas &;2$t24 12r-u!ir 8' -
09. 'isamping persyaratan sebagaimana tersebut pada butir / s$d /@, kepada Penyedia &arang dan atau Jasa
di6ajibkan untuk mengisi formulir dokumen prakualifikasi (/9 s$d 0@), seperti 7onto, terlampir-
0.. Pada saat menyera,kan dokumen prakualifikasi diminta memba6a dan menujukkan dokumen asli.-
04. &agi petugas yang menyera,kan dan bukan pengurus perusa,aan ,arus memba6a surat kuasa dari
'irektur$Pimpinan perusa,aan bermaterai 7ukup (%p.4.333,-) dan melampirkan p,oto 7opy KTP Pemberi
Kuasa ('irektur$Pimpinan Perusa,aan) dan p,oto 7opy KTP penerima kuasa, dan apabila yang menyampaikan
adala, 'irektur $Pimpinan Perusa,aan ,arus menunjukkan identitas sebagai 'irektur$Pimpinan Perusa,aan
(+I(P$Akta Perusa,aan), sesuai dengan yang ter7antum dalam Akta Perusa,aan yang masi, berlaku-
0?. Berk#s %2ku-e$ r#ku#!i/ik#si %isusu$ r#i sesu#i urut#$ *#$+ ter?#$tu- %#!#- S*#r#t-S*#r#t
Pe!e!#$+#$ &Pr#ku#!i/ik#si' terse0ut %i#t#s sert# %i:i!i%/2r%$er *#$+ r#i %#$ %i0u#tk#$ %#/t#r isi.
II. ,e-#t/@#ktu Pe$%#/t#r#$) Pe$+#-0i!#$ 12r-u!ir 3 Pe$*er#4#$ 52ku-e$ Pr#ku#!i/ik#si.
,e-#t Pe$%#/t#r#$ :
+ekretariat Panitia Pelelangan PT.Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, #edung 'apenra )antai ., Kota
&aru &andar Kemayoran &lok &./0 Ka1.2 Jakarta Pusat /34/3.
Telepon (30/) 4.9/84/ ":t.0.29,0.2.
@#ktu Pe$%#/t#r#$ %#$ Pe$+#-0i!#$ 12r-u!ir Pr#ku#!i/ik#si :
Tanggal /3, // dan /0 =ktober 03//
5aktu 38.33 s.d. /4.33 5I&
Penyera,an 'okumen Prakualifikasi
Tanggal /@, /9 dan /4 =ktober 03//
5aktu 38.33 - /..33 5I&

Jakarta, =ktober 03//
7#$+ Me$%#/t#r
(BBBBBBBBB..)
!ama Jelas dan Tanda Tangan
Jabatan BBBBBBBB.
'iterima Tanggal BBBBBBBBB............
!ama BBBBBBBBB............
Jabatan +ekretariat Panitia Pelelangan
Tanda Tangan BBBBBBBBB............
;#t#t#$ :
Tanda terima bukan merupakan bukti kelulusan prakualifikasi, karena berkas yang diminta akan die1aluasi kelengkapan,
keabsa,an dan kesesuaian dengan syarat-syarat yang diminta pada pengumuman.
Keterangan
.
/. )embar / (satu) untuk Panitia (asli)
0. )embar 0 (dua) untuk peserta pelelangan$penyedia barang dan atau jasa yang bersangkutan

;2$t24 L#-ir#$ 12r-u!ir A
SURA, PERMO<ONAN MENGI8U,I PRA8UALI1I8ASI
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

Jakarta, BBBBBB.. 03//
!omor
)ampiran Kepada
Peri,al Permo,onan Aengikuti Prakualifikasi Ct,. Ketua Panitia Pelelangan
Penyedia &arang $ Jasa. PT.Angkasa Pura I (Persero)
Kantor Pusat
'i
J a k a r t a.
/. &ersama ini dengan ,ormat kami mengajukan permo,onan untuk mengikuti Prakualifikasi di Kantor
Pusat PT Angkasa Pura I (Persero), untuk PE8ER9AAN 9ASA 8ONSUL,ANSI RAN;ANGAN
,E8NI8 ,ERIN;I &R,,' PE8ER9AAN PEMBANGUNAN <ANGGAR GARU5A 5AN
1ASILI,AS PENUN9ANGN7A 5I BAN5AR U5ARA SUL,AN <ASANU55IN-MA8ASSAR.

0. +e,ubungan dengan ,al tersebut pada butir / (satu) diatas, bersama ini kami lampirkan persyaratan-
persyaratan dan keterangan yang diperlukan beserta rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari
penanggung ja6ab perusa,aan-
@. 'emikian permo,onan kami dan atas perkenannya kami u7apkan terima kasi,.
Pemo,on,
PT. BBBBBBBBB.............B
'irektur (tama$Penanggung Ja6ab Perusa,aan
Aeterai %p.4.333,-
Tanda Tangan dan
>ap $ +tempel Perusa,aan
( ! a m a J e l a s )
>atatan
/. Perusa,aan yang dimaksud dalam formulir ini adala, penyedia barang$jasa$pemborongan
0. Pemo,on ,arus 'irektur (tama $ 'irektur $ Penanggung Ja6ab Perusa,aan
4
;2$t24 L#-ir#$ 12r-u!ir B
8EPALA SURA, &8OP' PEN7E5IA BARANG/9ASA
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
SURA, PERN7A,AAN 8EBENARAN 5O8UMEN
Cang bertanda tangan di ba6a, ini, Kami
!ama Penanggung ja6ab BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB..
Alamat Perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB..
Telepon Kantor BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB..
Jabatan dalam Perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB..
Aenyatakan dengan sesunggu,nya ba,6a
/. +egala dokumen dan formulir yang kami sampaikan$isi adala, benar.
0. Apabila dikemudian ,ari, ditemui ba,6a dokumen E dokumen dan formulir yang tela, kami berikan
tidak benar$palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut
a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar ,itam PT.Angkasa Pura I (Persero) dan tidak
diikutsertakan dalam setiap Pengadaan &arang dan Jasa selama 0 (dua) ta,un-
b. 'ituntut ganti rugi atau digugat se7ara perdata -
7. 'ilaporkan kepada pi,ak yang ber6ajib untuk diproses se7ara pidana.
'emikian pernyataan ini kami buat dengan penu, kesadaran tanpa ada paksaan dari pi,ak manapun dan
penu, dengan rasa tanggung ja6ab.
Jakarta,BBBBBBB.03//

P,. BBBBBBBBBB.................................
5irekturUt#-#/Pe$#$++u$+ :#.#0 Perus#4##$
& N # - # : e ! # s '
?
Aeterai
%p. 4333,-
'an >ap
Perusa,aan
;#t#t#$ :
Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan jangan sekali-kali memasukkan data yang
tidak benar.
;2$t24 L#-ir#$ 12r-u!ir ;
8EPALA SURA, &8OP' PEN7E5IA BARANG/9ASA
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
SURA, PERN7A,AAN ,I5A8 BERS,A,US PEGA@AI NEGERI
Cang bertanda tangan diba6a, ini, Kami
! a m a BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Tempat$tanggal la,ir BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Alamat BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Telepon BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Jabatan dalam Perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Aenerangkan dengan sebenar-benarnya ba,6a saya tidak berstatus sebagai Pega6ai !egeri dan saya
bekerja penu, 6aktu pada perusa,aan
!ama BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.
Alamat BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.
Telepon BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.
+urat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penu, rasa tanggung ja6ab dan apabila
dikemudian ,ari pernyataan saya ternyata tidak benar, saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan di
diskualifikasi serta dikeluarkan dalam daftar 7alon penyedia barang$jasa di lingkungan PT. Angkasa Pura
I (persero).
'emikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
Jakarta,BBBBBB 03//
PT. BBBBBBBBBBBBBB.
'irektur (tama$Penanggung Ja6ab Perusa,aan

ttg

( ! a m a J e l a s )
2
Aeterai
%p.4333
'an 7ap
Perusa,aan
;2$t24 !#-ir#$ /2r-u!ir 5
5A,A C 5A,A A5MINIS,RASI
#. Le+#!it#s
8888

0. A!#-#t Perus#4##$
/. !ama Perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBB.
0. Alamat Perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Telepon BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
" E Aail BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
@. +tatus Perusa,aan Pusat >abang
9. !ama AssosiasiF) BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
!omor Anggota BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
&erlaku sampai dengan BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Jakarta,BBBBBB03//
PT. BBBBBBBBBBB..
'irektur (tama$Penanggung ja6ab
8
/. Akta pendirian
a. !otaris BBBBBBBBBBBBBBBBBB.
b. !omor Akta BBBBBBBBBBBBBBBBBB.
7. Tanggal$bulan$ta,un berdiri
Perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBB.
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
0. Akta peruba,an terak,ir
a. 'i BBBBBBBBBBBBBBBBBB.
b. !omor BBBBBBBBBBBBBBBBBB.
7. Tanggal BBBBBBBBBBBBBBBBBB.
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
@. Pendaftaran akta di pengadilan !egeri
!omor$Tanggal BBBBBBBBBBBBBBBBBB.
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
9. Pengesa,an akta pendirian ole, Aenteri Ke,akiman
!omor$Tanggal BBBBBBBBBBBBBBBBBB.
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
.. Pengumuman dalam &erita A7ara !egara (untuk PT)
!omor BBBBBBBBBBBBBBBBBB.
Tanggal BBBBBBBBBBBBBBBBBB.
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
4. Perusa,aan PAA$PA'! F)
!omor +urat Ijin BBBBBBBBBBBBBBBBBB
Tgl. 'ikeluarkan BBBBBBBBBBBBBBBBB...
Tanda tangan dan 7ap
( ! a m a J e l a s )
F) lampirkan p,oto 7opy
;2$t24 L#-ir#$ 12r-u!ir E
5A,A 8EUANGAN
#. N2-2r P2k2k @#:i0 P#:#k &NP@P'
!omor Pokok 5ajib Pajak BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
0. Susu$#$ Pe-i!ik S#4#-
!= !AAA P"AI)IK
+AGAA
!=. KTP A)AAAT J(A)AG
%p
P%=+"!TA+"
?. M2%#! ,et#
/. &angunan Kantor BBBBBBB.m
0
H %p. BBBBBBBBBBB..
0. &angunan #udang BBBBBBB.m
0
H %p. BBBBBBBBBBB..
@. &angunan &engkel BBBBBBB.m
0
H %p. BBBBBBBBBBB.
9. &angunan %uma, BBBBBBB m
0
H %p. BBBBBBBBBBB..
.. Tana, BBBBBBB m
0
H %p. BBBBBBBBBBB.
4. Kendaraan &ermotor BBBBBBB.bua, H %p. BBBBBBBBBBB.
?. Peralatan Aesin kantor BBBBBBB bua, H %p. BBBBBBBBBBB..
2. &angunan lainnya BBBBBBB. m
0
H %p. BBBBBBBBBBB.
%. M2%#! Us#4#
/. Kas %pBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
0. %ekening Koran &ank %pBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
@. Tagi,an$Angsuran %pBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
9. Kredit$Pinjaman %pBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
.. #aransi$Jaminan &ank %pBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
e. &ersambung BB -0-
/3
- 0 -
e. Ner#?# Perus#4##$ ,er#k4ir Per t#$++#! BB. Bu!#$) BB.) 20 BBBB..
& %#!#- ri0u#$ R '
A8,IDA PASIDA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. Akti># L#$?#r ID. U$tu$+ :#$+k# e$%ek
Kas %p. B.. (tang dagang
&ank %p. B.. (tang pajak
Piutang %p. B.. (tang lainnya
Persediaan barang %p. B.. Jumla, (d) %p. B..
Pekerjaan dlm proses %p. B..
Jumla, (a) %p. BBD. Ut#$+ :#$+k# #$:#$+ &e' %p. B..
II. Akti># tet# DI. 8ek#*##$ 0ersi4
Peralatan dan mesin (aIbI7) E (dIe) %p. B..
In1entaris
#edung-gedung
Jumla, (b) %p. BB.
III.Akti># !#i$$*# &?' %p. BB
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jumla, %p. BB Jumla, %p. B..
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BBBBB, 03 BB..
PT. BBBBBBB..
'irektur$Pimpinan Perusa,aan
$Penanggung Ja6ab Perusa,aan
ttg
Aeterai %p.4.333,33
+tempel
Perusa,aan
!ama Jelas
Jabatan
//

>onto, )ampiran *ormulir *
5A1,AR SUSUNAN PENGURUS PERUSA<AAN
NO N A M A ALAMA, NOMOR
8,P
9ABA,AN

1
2
"
Aengeta,ui
'irektur$Pimpinan Perusa,aan
(Tanda tangan ; >ap Perusa,aan)
(!ama Terang)
/0

>onto, )ampiran *ormulir #
5A1,AR SUSUNAN PEMILI8 MO5AL
NO N A M A ALAMA, NOMOR
8,P
9UMLA< &RP' PROSEN,ASE
1
2
"
Aengeta,ui
'irektur$Pimpinan Perusa,aan
(Tanda tangan ; >ap Perusa,aan)
(!ama Terang)
/@

>onto, )ampiran *ormulir G
5A1,AR PENGALAMAN 8ER9A PERUSA<AAN
NO 9ENIS
PE8ER9AAN
LO8ASI PEMBERI
8ER9A
8ON,RA8
&NO/,ANGGAL'
9ANG8A
@A8,U
NILAI
8ON,RA8
Aengeta,ui
'irektur$Pimpinan Perusa,aan
(Tanda tangan ; >ap Perusa,aan)
(!ama Terang)
/9
>onto, )ampiran *ormulir I
8EPALA SURA, &8OP SURA,' PERUSA<AAN PESER,A LELANG/PEN7E5IA BARANG/9ASA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
SURA, PERN7A,AAN
,I5A8 ,ERMASU8 5ALAM 5A1,AR <I,AM
Cang bertanda tangan diba6a, ini BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
!ama Penanggung Ja6ab BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Tempat tanggal la,ir BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Jabatan BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
!ama perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Alamat perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
!omor telepon BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
'engan ini menyatakan ba,6a kami $ perusa,aan kami tidak termasuk dalam daftar ,itam yang
dikeluarkan ole, PT.Angkasa Pura I (Persero) dan atau Instansi $ Perusa,aan lain (atau dilampiri
keterangan lain apabila ada)
'emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesunggu,nya dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, BBBBB03//

Cang Aembuat Pernyataan
Gormat kami,
Aeterai %p.4.333,33
Tanda tangan
>ap $ +tempel
!ama Jelas
Jabatan
'irektur (tama $ 'irektur
/.
;2$t24 L#-ir#$ 12r-u!ir 9
8EPALA SURA, &8OP SURA,' PERUSA<AAN PESER,A LELANG/PEN7E5IA BARANG/9ASA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
SURA, PERN7A,AAN ,UN5U8 ,ER<A5AP 8E,EN,UAN PRA8UALI1I8ASI
Cang bertanda tangan diba6a, ini BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
!ama penanggung ja6ab BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Tempat tanggal la,ir BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Jabatan dalam perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
!ama perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Alamat perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
!omor telepon BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
'engan ini menyatakan ba,6a kami $ perusa,aan kami tunduk ter,adap ketentuan yang termuat dalam
dokumen prakualifikasi dan pendukung lainnya yang terkait.
'emikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesunggu,nya dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, BBBBB03//

Cang Aembuat Pernyataan
Gormat kami,
Aeterai %p.4.333,33
Tanda tangan
>ap $ +tempel
!ama Jelas
Jabatan
'irektur (tama $ 'irektur
/4
;2$t24 L#-ir#$ 12r-u!ir 8.
(untuk Peserta Pengadaan &arang dan atau Jasa)
8EPALA SURA, &8OP SURA,' PERUSA<AAN PESER,A LELANG/PEN7E5IA BARANG/9ASA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
A
P A 8 , A I N , E G R I , A S
+aya yang bertanda tangan diba6a, ini
!ama
Alamat
!ama Perusa,aan
Jabatan
&a,6a dalam rangka pelelangan pekerjaan BBBBBBB.., dengan ini menyatakan ba,6a
/. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan !epotisme (KK!)-
0. Akan melaporkan kepada pejabat yang ber6enang dari PT.Angkasa Pura I (Persero) apabila
mengeta,ui adanya indiksi Kolusi, Korupsi dan !epotisme (KK!) di dalam proses pelelangan
pekerjaan $ pengadaan barang dan atau jasa ini-
@. 'alam proses pelelangan pekerjaan $ pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pelelangan ini se7ara
bersi,, Transparan, dan professional dalam arti akan mengera,kan segala kemampuan dan sumber
daya se7ara optimal untuk memberikan ,asil kerja terbaik mulai dari penyiapan pena6aran,
pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan $ kegiatan ini-
9. Apabila saya melanggar ,al-,al yang saya nyatakan dalam PAKTA I!T"#%ITA+ ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BBBBB.., BB =ktober 03//
PT. BBBBB..................................................
'irektur (tama $ Penaggung Ja6ab Perusa,aan
+tempel Perusa,aan
(materai %p. 4.333,-)
(!ama Jelas)
/?
;2$t24 L#-ir#$ 12r-u!ir .............
5A1,AR ,ENAGA A<LI/IN,I PERUSA<AAN
!= !AAA T#)$&)$TG
)AGI%
P"!'I'IKA! JA&ATA! P"!#A)AAA!
K"%JA
K"AG)IA! +"%TI*IKAT
P")ATIGA!
Aengeta,ui
'irektur$Pimpinan Perusa,aan
(Tanda tangan ; >ap Perusa,aan)
(!ama Terang)
/2
;2$t24 L#-ir#$ 12r-u!ir ...........
5A1,AR RI@A7A, <I5UP ,ENAGA A<LI / IN,I
!ama (tulis lengkap dan gelar) BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Alamat tempat tinggal BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Telepon BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Tempat$Tanggal la,ir BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
+tatus Perka6inan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Kea,lian BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Ta,un )ulus (Pendidikan terak,ir) BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Kursus-kursus yang diikuti /. BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
0. BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Pengalaman Kerja F)
/. BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
0. BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
@.dan seterusnya.
Jakarta, BBBBB03//
'isetujui ole,
('irektur$Pimpinan Perusa,aan) (!ama Jelas)
F) )ampirkan untuk pengalaman kerja dengan isi antara lain (ta,un Bs$d ta,un B, proyek, lokasi, nama
perusa,aan tempat kerja, jabatan di tempat kerja).
/8
;2$t24 L#-ir#$ 12r-u!ir .............
SURA, PERN7A,AAN SEBAGAI ,ENAGA A<LI/IN,I PERUSA<AAN
Cang bertanda tangan diba6a, ini
!ama Tenaga A,li$Inti BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Tempat ; tanggal la,ir BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Alamat tempat tinggal BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Pendidikan terak,ir BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Kea,lian BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Adala, benar-benar Tenaga A,li$Inti dan saya bekerja penu, 6aktu pada perusa,aan
!ama Perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Alamat Perusa,aan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Telepon BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
'engan pengalaman kerja sebagaimana dalam 'aftar %i6ayat Gidup terlampir .
+urat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penu, rasa tanggung ja6ab dan saya bersedia
di tuntut di muka pengadilan, apabila dikemudian ,ari pernyataan saya ternyata tidak benar.
'emikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
Jakarta,BBBBBB 03//

7#$+ Me-0u#t Per$*#t##$
tt+
03
Aeterai
%p. 4333,-
'an >ap
Perusa,aan
& N # - # : e ! # s '
;2$t24 L#-ir#$ 12r-u!ir ..........
5A1,AR PE8ER9AAN 7ANG SE5ANG 5ILA8SANA8AN
NO NAMA/9ENIS
PERALA,AN
LO8ASI PEMBERI
8ER9A
8ON,RA8
&NO/,ANGGAL'
9ANG8A
@A8,U
NILAI
8ON,RA8
Aengeta,ui
'irektur$Pimpinan Perusa,aan
(Tanda tangan ; >ap Perusa,aan)
(!ama Terang)
0/
SURAT PERNYATAAN
&erdasarkan ,asil penelitian 'okumen Prakualifikasi yang disera,kan atas nama PT. BBB..
BBBBBBBBBBBBBB. (ntuk mengikuti Pekerjaan
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB pada ,ari BBBB. Tanggal
BB. &ulan BBBBBBta,un 03//, terdapat kekurangan berkas sebagai berikut
/.
0.
@.
9.
..
&erkenaan dengan ,al tersebut maka kami akan melengkapi kekurangan berkas tersebut paling lambat
,ari BBBB tanggal B.. &ulan BBBBB..ta,un 03//. Apabila sampai dengan 6aktu tersebut kami
tidak dapat menyera,kan$menyampaikan kekurangan dokumen, maka kami bersedia dinyatakan gugur.
CA!# A"!CATAKA!,
( BBBBBBBBBBBBB )
00
0@