Re Med IMSS 2003, 41 ,5,: 419-42 419

Primera ersin: 8 de enero de 2002

Versin modiricada: 14 de octubre de 2002
Aceptado: 15 de octubre de 2002 fruntisto
kuiIur kehoIIedo,
1
5ervundo I.
Iurez 0tunu,
2
Iuun NunueI
Neju krunur,
2
Nurthu
Iunuhriu 5uItedo
3
1
Departamento
de Neurologa,
Hospital de Pediatra
2
Unidad
de inestigacin
en Lpidemiologa Clnica
3
Maestra en
Rehabilitacin
Neurolgica,
Uniersidad
Autnoma Metropolitana
,UAM,,
Unidad Xochimilco
FuIuhrus tIuve
epidemiologa
estadstica
ractores de riesgo
neuroepidemiologa
key words
epidemiology
statistics
risk ractors
neuroepidemiology
Conceptos bslcos
de epldemlologio y estodistlco.
Apreciacin de un neurlogo
50NNkk7
Annual incidence for disease and injury of the
nervous system is approximately 2.5 % (2500
per 100 000) and prevalence is approximately
9.5 % in the U.S., according to the National Insti-
tutes of Health. Nevertheless, the neurologist
must known the basic elements of epidemiol-
ogy, wich defined the course of illness and risk
factor identification requires specific studies and
appropriate statistical testing.
k50N
Segn el Instituto Nacional de Salud de los Esta-
dos Unidos de Amrica del Norte, la incidencia
anual por enfermedad o lesin del sistema ner-
vioso est en alrededor de 2.5 % (2500 por 100
mil habitantes) y la prevalencia en 9.5 %. Por lo
tanto, el neurlogo debe conocer los elementos
bsicos de la epidemiologa, la cual define el curso
de la enfermedad y la identificacin de los factores
de riesgo que requieren de estudios especficos y
exmenes estadsticos apropiados para aplicar-
los a la neurologa.
Introduttion
Ll concepto de neuroepidemiologa surge de la
naturaleza misma de la neurologa, que se entre-
laza con otras ramas de la medicina. Ln las demas
areas los signos y los sntomas conducen direc-
tamente a un diagnstico. Ln la neurologa los
signos y sntomas slo rerlejan la localizacin de
la lesin o lesiones en el sistema nerioso.
1-5
Ll
neurlogo requiere habilidad y conocimiento en
neuroanatoma y neuroepidemiologa para loca-
lizar la lesin y asignarle una causa especrica y
ademas es responsable de la calidad en la aten-
cin mdica y sus implicaciones en el curso de la
enrermedad. Ll aspecto neuroepidemilogico y
el sentido biolgico de la enrermedad son el bino-
mio esencial para el desarrollo y la trascendencia
del estudio de las enrermedades neurolgicas.
5
Sir Richard Doll, en el preracio al libro
Eptdcntclcgla cn /cdtctna de Hennekens y
Buring, menciona:
4
As como el burgus gentil hombre de Moliere des-
cubri eentualmente que haba estado hablando
en prosa sin saberlo por mas de 40 anos, eisten
muchas gentes de espritu inquisitio interesadas
en la preencin de la enrermedad que han practi-
cado la epidemiologa de la misma manera.
De igual rorma, numerosos neurlogos sin
saberlo han actuado y continan actuando como
neuroepidemilogos.
Ll objetio de este inrorme es proporcio-
nar las herramientas metodolgicas elementa-
les que auilien de una manera ordenada a la
aplicacin de los conceptos epidemiolgicos.
Autores 1 y 2
adscritos al
Centro Mdico Nacional
Siglo XXI,
Instituto Meicano
del Seguro Social,
Distrito lederal
Comunicacin con:
lrancisco
Aguilar Rebolledo.
Tel.: 562 6900,
etensin 3312 y 302.
Correo electrnico:
rran_aguilar_inestyahoo.com.m
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fruntisto kuiIur
kehoIIedo et uI.
pidemioIou
y estudstitu
fiuru 1. tontenido y upIitutiones de Iu epidemioIou
Lu epidemioIou upIitudu
u Iu neuroIou
Los estudios epidemiolgicos estan sustenta-
dos en la rrecuencia, seeridad y curso y de las
enrermedades en relacin con la raza, seo, edad
y area geograrica, entre otros ractores ,rigura 1,.
De estas inestigaciones deria la planeacin de
estrategias para dar solucin a los problemas
de salud, tomando en cuenta para ello los re-
cursos materiales y humanos disponibles.
6
La cptdcntclcgla es el estudio de la distribu-
cin y determinantes relacionados con la salud
en poblaciones especricas, y la aplicacin de
los resultados obtenidos para el control de los
problemas de salud.
2
Por lo tanto, la ncurccptdcntclcgla se reriere
a la aplicacin de la epidemiologa a las enrer-
medades neurolgicas.
3
Los neuroepidemilogos
estudian todos los aspectos de los trastornos neu-
rolgicos en poblaciones determinadas.
La cptdcntclcgla dcscrtpttza proporciona in-
rormacin sobre la historia natural de las enrer-
medades, su curso clnico y patognesis.

Con la cptdcntclcgla anallttca el neurlogo

puede probar hiptesis de la causalidad de la
enrermedad neriosa mediante el uso de los dire-
rentes disenos de inestigacin.
6
Con la cptdc-
ntclcgla cllntca puede rormular predicciones
sobre un paciente indiidual o hacer el recuento
de acontecimientos clnicos en sujetos similares,
8
utilizando mtodos cientricos slidos a rin de
garantizar la precisin de las predicciones me-
diante la estadstica ,cuadro I,.
Los disenos de inestigacin en neurologa
son los empleados en las demas areas:
De interencin ,eperimentales,
Cuasieperimentales
Obseracionales ,cuadro II,
Los ensayos epidemiolgicos de interen-
cin son muy potentes para probar hiptesis,
pero no son rrecuentes.

Ln este documento no
abordaremos todos los disenos de inestigacin
conocidos, slo nos rereriremos a los mas utili-
zados y a los que brindan mayores racilidades para
su aplicacin practica.
,8
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tuudro I
xpresiones estudstitus de Ius medidus de tendentiu tentruI y dispersion
Expresin Definicin Ventajas Desventajas
T e n d e n c i a c e n t r a l
Media Suma de los valores de todas Adecuada para el Afectada por valores extremos
las observaciones entre el nmero tratamiento matemtico
total de stas
Mediana El punto donde el nmero de No influida fcilmente No adecuada para la
observaciones por encima es igual por valores extremos manipulacin matemtica
al nmero por debajo
Moda El valor ms frecuente en un grupo Simplicidad de significado En ocasiones no hay valores
ms frecuentes o hay muchos
D i s p e r s i n
Amplitud La diferencia entre el valor ms Simplicidad de clculo Su utilidad es limitada, se
pequeo y el ms grande en considera una medida pobre
una distribucin de observaciones de dispersin
Lmites El valor ms pequeo y el ms grande Incluye todos los valores Muy afectados por los valores
en una distribucin de observaciones extremos
Varianza Suma de un conjunto de desviaciones Mide la dispersin en Por representar unidades al
elevadas al cuadrado y divididas forma adecuada en cuadrado, no es adecuada si se
entre el nmero total de ellas funcin del esparcimiento quiere expresar este concepto
alrededor de la media en trminos de las unidades
originales
Desviacin Es la raz cuadrada de la Adecuada para la Para distribuciones no gaussianas
estndar varianza y constituye una medida manipulacin matemtica no describe una proporcin real
de la constancia de los datos. de las observaciones
La media 3 desviaciones
estndar incluye a 99.7 %
de las observaciones de una
distribucin de mediciones
Error estndar Es la desviacin estndar divida til para el clculo de Es afectado por el tamao
entre la raz cuadrada del nmero intervalos de confianza. de la muestra del estudio
de observaciones cuando stas Permite conocer cunta
son 30 o ms. La desviacin estndar variabilidad cabe esperar
se divide entre las observaciones entre las medias
menos uno cuando stas son menos de muestras futuras
de 30. Constituye una medida
de confiabilidad de los datos
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fruntisto kuiIur
kehoIIedo et uI.
pidemioIou
y estudstitu
studios ohservutionuIes
Los estudios epidemiolgicos obseracionales
o no eperimentales tienen por objeto derinir
la etiologa de la enrermedad. Los tipos mas
importantes son los transzcrsalcs, de cascs y ccn-
trclcs y de ccbcrtc.
Estudios transversales
A los estudios transersales tambin se les de-
nomina dc prczalcncta y dependiendo del n-
mero de poblaciones estudiadas pueden ser
dcscrtpttzcs ,slo una poblacin, o anallttccs
,comparacin de dos o mas poblaciones,. Son
muy tiles para la identiricacin del perril de
salud-enrermedad de una poblacin y para la
rrecuencia de eposicin a uno o arios racto-
res de riesgo. Ln estos disenos se mide la causa
y el erecto en un momento determinado, por
lo que su principal desentaja es la ambigedad
temporal, aunque no todos adolecen de este pro-
blema. Tienen su principal aplicacin en las
enrermedades de inicio lento y de larga duracin
,crnico-degeneratias,. Su estructura operatia
consiste en la obtencin de una muestra repre-
sentatia y aleatoria de una poblacin en la que
se miden las ariables de estudio en los indii-
duos, de acuerdo a s tienen o no la enrermedad
y si estan o no epuestos al ractor de riesgo ,ri-
gura 2,.
9
Los resultados se analizan en una tabla
de contingencia de 2 2 con la que se obtienen
medidas de rrecuencia, asociacin, de impacto
potencial, pruebas estadsticas e interalos de
conrianza ,rigura 3,.
Estudios de casos y controles
Son estudios analticos y pueden ser rctrcspccttzcs
o prcspccttzcs. Se les utiliza especialmente en
enrermedades poco rrecuentes que tienen una
latencia larga ,cancer en ninos y adolescentes,.
tuudro II
turutterstitus de Ios disenos de estudios ohservutionuIes: trunsversuIes, de tusos y tontroIes y de tohorte
Transversal Casos y controles Cohorte
Poblacin definida La poblacin en riesgo a menudo Poblacin en riesgo definida
no est definida
Casos no seleccionados por un simple Casos seleccionados por el Casos no seleccionados
examen poblacional investigador a partir de una reserva pero evaluados mediante
de pacientes disponibles un seguimiento continuo
Los no casos incluyen Controles seleccionados por Los individuos control
a individuos sin la enfermedad el investigador para que sean no seleccionados
en el momento de un nico semejantes a los casos evolucionan de forma natural
examen poblacional
La exposicin se mide y reconstruye La exposicin se mide, reorganiza La exposicin se mide antes
despus del desarrollo de la enfermedad o recoge despus del desarrollo del desarrollo de la enfermedad
de la enfermedad
El riesgo o la incidencia El riesgo o la incidencia de la El riesgo o la incidencia
de la enfermedad no pueden medirse enfermedad no puede medirse de la enfermedad y el riesgo
directamente directamente relativo se miden directamente
El riesgo relativo de la exposicin El riesgo relativo de la exposicin Se pueden estudiar mltiples
puede estimarse mediante razn puede estimarse mediante resultados finales (enfermedades)
de momios razn de momios para cada una de las exposiciones
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fruntisto kuiIur
kehoIIedo et uI.
pidemioIou
y estudstitu
Son relatiamente menos costosos, raciles de
organizar y requieren pocos indiiduos como
poblacin de estudio.
Ln los retrospectios se parte del erecto ,en-
rermedad, hacia la causa ,eposicin al ractor
de riesgo,, y a la inersa en los prospectios. Su
diseno basico consiste en la seleccin de indii-
duos con una enrermedad ,casos, que se compa-
ran con indiiduos sin la enrermedad ,controles,.
La seleccin de los casos requiere la derinicin
de los criterios de diagnstico y de los criterios de
seleccin de las personas con el riesgo potencial
de eposicin. Ll grupo control debe pertenecer
a la poblacin en la cual se estudia la enrermedad.
La seleccin apropiada de los controles es uno
de los ractores mas importantes para el ito de
estos estudios ,rigura 4,. Los resultados tambin
se analizan con tablas de contingencia de 2 2.
Ln este tipo de diseno no se pueden obtener me-
didas de rrecuencia en rorma directa.
10-12
Si los casos representan una muestra de una
poblacin identiricada claramente en tiempo y
espacio y los controles se obtienen de un mues-
treo directo de esta misma poblacin, los con-
troles son derinidos como base poblacional
,cuadro III,.
13
fiuru 2. uhIu de tontinentiu de 2 x 2 puru un diseno de estudio trunsversuI
Estudios de cohorte
Ll diseno puede ser longitudinal, analtico y ccn-
currcntc ,prospectio,, nc ccncurrcntc ,retrospec-
tio o histrico, o ntxtc ,rigura 5,. Las mayores
diricultades con los estudios de cohorte son:
Su larga duracin ,en ocasiones muchos anos,
Los grupos grandes
La prdida de indiiduos
Ll eleado costo
Ln los estudios de cohorte concurrente se
procede a partir de la causa ,eposicin al rac-
tor de riesgo, hacia el erecto ,enrermedad,. De
acuerdo con el diseno basico, se inicia el estu-
dio asumiendo que todos los sujetos en la co-
horte estan libres de la enrermedad. Uno de los
ejemplos mas conocidos para los neurlogos es
el estudio de la poblacin de lramingham, en
Massachusetts.
5
Al rinal se comparan los atri-
butos o eposiciones releantes en el desarro-
llo de la enrermedad. Ln rorma semejante a los
estudios transersales se analizan con las tablas
de contingencia 2 2 para obtener rrecuencia,
asociacin e impacto potencial ,rigura 3,.
14
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pidemioIou
y estudstitu
studios experimentuIes
Lntre los estudios eperimentales, los cnsaycs
cllntccs ccntrcladcs o ensayos teraputicos con
testigos ,controles, representan la alternatia
cientrica mas conriable en la ealuacin de las
interenciones teraputicas.
Se considera que un estudio es eperimental
cuando se manipula la ariable independiente y
ademas se utiliza algn mtodo aleatorio de asig-
nacin de los sujetos, ya sea a un grupo eperi-
mental o control.
Ll estudio cuastcxpcrtncntal es aquel en el cual
se manipula la ariable de inters sin asignacin
aleatoria de los indiiduos del estudio.
15-19
Ensayo clnico controlado
Ll ensayo clnico controlado se derine como
un estudio longitudinal, comparatio y pros-
pectio que tiene la rinalidad de comparar el
erecto y el alor de una interencin eperi-
mental rrente a un grupo control en el cual no
se realiza la interencin eperimental, ste pue-
de recibir el tratamiento conencional o el pla-
cebo. Las opciones deben proenir de sujetos
con caractersticas similares y cuadro clnico se-
mejante, ademas de que el tratamiento se admi-
nistre de rorma aleatoria a dos o mas grupos de
pacientes ,rigura 5,.
Al igual que en los estudios de cohorte se
procede de la eposicin al erecto ,resultado
del tratamiento,. La eposicin la constituye la
interencin o el tratamiento. La aleatoriedad
implica que unos pacientes an a recibir el tra-
tamiento y otros no, asignados mediante tablas
de nmeros al azar. Una de sus principales ca-
ractersticas es la ceguedad de la maniobra ya
sea para el paciente, el inestigador o quien aplica
la interencin, o de ambos.
16
De la correcta
aleato-riedad y ceguedad dependera la alidez in-
terna y eterna de los datos que se obtengan.
1
Los aspectos ticos en el ensayo clnico con-
trolado tiene un respaldo legal: la Dcclaractcn
dc Hclstnkt, ratiricada en reuniones como la
Quincuagsima Segunda Asamblea Mdica Mun-
dial, realizada en Ldimburgo en el ano 2000.
19
Probablemente les corresponde a los neu-
rlogos clnicos con inters en epidemiologa y
estadstica, ayudar a identiricar la mejor mane-
ra de preenir las enrermedades neurolgicas,
siempre y cuando dispongan de conocimientos
precisos sobre las mismas en el ambito pobla-
cional, sobre biologa molecular, ulnerabili-
dad de los moduladores del sistema nerioso
central y polimorrismo gentico, lo cual con-
duce al conocimiento de la preparacin de
biomarcadores epidemiolgicos.
20
tuudro III
jempIo de tusos y tontroIes ton huse pohIutionuI
Objetivo
Identificar los factores de riesgo que en el mbito familiar se
asocian con neurocisticercosis sintomtica en nios.
Material y mtodos
Diseo de casos y controles prospectivo. Seleccin de 23 casos
de neurocisticercosis sintomtica del Hospital de Pediatra,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social, y 46 controles poblacionales.
En teora
Todos los casos fueron diagnosticados mediante la clnica,
tomografa computarizada de crneo y prueba de
inmunoelectrotransferencia para la deteccin de anticuerpos
especficos contra cisticercos.
La muestra se obtuvo a partir de la poblacin de la que se
obtienen todos los casos incidentes.
Los controles se eligieron de la misma poblacin sin la
enfermedad.
Los casos y los controles son representativos del rea poltico-
geogrfica de estudio.
Resultados
La inmunoelectrotransferencia fue positiva en 15 % de los
familiares del caso, y en 2 % de los familiares de los controles
(OR = 9.94; IC 95 % = 1.1-228).
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fiuru 3. knIisis simpIe puru estudios epidemioIoitos
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fruntisto kuiIur
kehoIIedo et uI.
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