1

Diagnosis dan Penatalaksanaan Pasien dengan Limfoma Malignum

Kelompok F-5
Ketylne Lawra Hutajulu 10.2009. 22
Ayu Anas Silvya 10.2010.072
Maria Natalia MFL - 10.2011.052
Tegar Gemilang Watari 10.2011.114
Julianti D Ranbayar - 10.2011.167
Raditia Kurniawan 10.2011.219
Olivia 10.2011.232
Jelita Septiwati Sitanggang 10.2011.385
Bio Swadi Ghutama 10.2011.388

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
No. Telp (021) 5694-2061
Fax: (021) 563-1731


Pendahuluan

Sistem limfe adalah jaringan tubuli tubuli yang amat tipis bercabang cabang seperti
pembuluh darah. Pembuluh limfe berisi cairan bening yang berisi sel limfosit dan merupakan
sarana yang mengalirkan sel limfosit ke seluruh tubuh. Struktur kelenjar limfe terbagi menjadi
tiga bagian utama yaitu korteks, para korteks dan medulla. Di dalam korteks didapati folikel
folikel berbentuk sferis, yang terisi penuh limfosit B. di tengah tengah folikel ini dapat
ditemukan daerah yang berwarna agak pucat yang dinamakan pusat germinal (central
germinativum) yang didalamnya dapat ditemukan sel blast, sel besar dan makrofag yang
memberigambaran seperti langit berbintang . Daerah parakorteks berisi limfosit T, sedangkan
daerah medulla dihuni oleh sel B.
1







2

Anamnesis
Pada pemeriksaan klinis, hal yang pertama dilakukan seorang dokter adalah anamnesis
pada pasien. Dimana dari hasil anamnesis yang baik dan terarah akan sangat membantu nantinya
dalam menentukan diagnosis kerja. Anamnesis sendiri di bagi menjadi dua yaitu alloanamnesis
dan autoanamnesis. Hal hal yang perlu ditanyakan pada pasien adalah yang terutama adalah
identitas,yang terdiri dari nama , usia, pekerjaan. Lalu keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan riwayat sosial ekonomi.
2
Keluhan utama : rasa sakit yang menyebabkan pasien datang berobat.
a. Apa yang menjadi keluhan utamanya atau apa yang menyebabkan pasien untuk
datang berobat : ada benjolan pada leher.
b. Tanyakan berapa lama keluhan ini telah diderita, sejak kapan? 2 bulan yang lalu
c. Tanyakan karakteristik dari benjolan. Apakah ada rasa nyeri, konsistensi nya,
mobile atau imobile.
Riwayat penyakit sekarang
a. Apakah ada keluhan sistemik, seperti demam, mual, muntah, sakit kepala. Pasien
mengatakan bahwa ada demam dan disertai keringat malam.
Riwayat penyakit dahulu
a. Apakah sebelumnya pernah mengalami sakit seperti ini? Apakah sudah sembuh
atau belum?
Riwayat keluarga
a. Apakah ada anggota keluarga mengeluhkan hal yang sama ?
Riwayat sosial ekonomi
b. Bagaimana dengan lingkungan tempat tinggal, kebersihan lingkungannya,
bagaimana kebiasaan makan, bagaimana kebiasaan kebersihan. Bagaimana
dengan pekerjaannya.
Riwayat obat-obatan
a. Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat yang secara teratur dihidupnya ?
b. Apakah pasien sudah pernah meminum obat untuk menghilangkan benjolannya ?
jika ya, obat apa yang diminum dan apakah ada perkembangan setelah meminum
obat ?

3

Pemeriksaan fisik
Pertama kita nilai keadaan umum pasien kemudian lakukan pemeriksaan tanda tanda
vital. Kemudian dilanjutkan pemeriksaan fisik di daerah sekitar leher.

1. Inspeksi
Kelenjar getah bening leher terletak di sepanjang bagian anterior dan posterior dari leher
tepat di bagian bawah dagu. Jika kelenjar getah bening cukup besar, dapat terlihat adanya
pembengkakan di bawah kulit dan lebih mudah lagi jika pembesarannya asimetris (akan
lebih mudah untuk melihat adanya pembesaran kelenjar getah bening jika hanya satu
bagian saja yang membesar).

Hal-hal yang harus diperhatikan pada inspeksi:
Pembesaran kelenjar getah bening
Skar bekas operasi (cancer exision)
Massa yang jelas
2. Palpasi
Palpasi kelenjar getah bening harus menggunakan empat ujung-ujung jari karena ujung jari
adalah bagian yang paling sensitif. Palpasi dilakukan dengan membandingkan antara
bagian kiri dan kanan secara simultan, dari atas ke bawah dan dengan sedikit tekanan.
4
Palpasi kelenjar limfe submental dan submandibular yaitu pemeriksa berada dibelakang
penderita kemudian palpasi dilakukan dengan kepala penderita condong ke depan sehingga
ujung-ujung jari-jari meraba di bawah tepi mandibula. Kepala dapat dimiringkan dari satu sisi ke
sisi yang lain sehingga palpasi dapat dilakukan pada kelenjar yang superficial maupun yang
profunda. Juga dapat dilakukan dengan palpasi bimanual.
3
Palpasi kelenjar jugularis dapat dimulai di superficial dengan melakukan penekanan ringan
dengan menggerakkan jari-jari sepanjang musculus sternokleidomastoideus. Pada palpasi yang
lebih dalam, ibu jari ditekan di bawah musculus Sternokleidomastoideus pada kedua sisi
sehingga dapat di palpasi kelenjar yang terdapat di sub atau retro dari muskulus ini. Bila
pemeriksaan ini negatif atau meragukan, maka pemeriksa harus berdiri di belakang penderita
kemudian ibu jari digunakan untuk menggeser musculus Sternokleidomastoideus ke depan.

4

Melakukan inspeksi dan palpasi pada bagian toraks dan abdomen dengan tujuan mengetahui
adanya kemungkinan metastase.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
1. Pemeriksaan hematologi
Dilakukan pemeriksaan darah lengkap (complete blood count). Pada limfoma sering
terdapat anemia normositik normokrom, anemia sering kali disebabkan menurunnya
produksi dan meningkatnya destruksi. Granulosit sering meningkat hingga timbul
leukositosis.
1
Radiologi
USG
Toraks foto PA lateral
Ct scan seluruh abdomen
Ct scan toraks
Limfografi

Biopsi
Biopsi KGB hanya 1 kelenjar yang paling representatif,superficial dan perifer. Spesimen
kelenjar diperiksa histopatologi nya. Kemudian dinilai berdasarkan sel apa yang ditemukan.
1

Aspirasi sumsum tulang
Dari sini akan ditemukan hiperproliferasi granulosit, sering disertai peningkatan histiosit
dan sel plasma, sehingga myerupai gambaran sumsum tulang infeksius.
1

Diagnosis Banding

Tumor Metastatik
Metastasis tumor di kelenjar limfe leher berasal dari karsinoma di kepala dan leher,
seperti karsinoma nasofaring, tiroid, tonsil, lidah dan sinus maksilaris. Kelenjar supraklavikuler
kiri menerima metastasis melalui duktus torasikus, terutama dari karsinoma lambung, ovarium,
5

dan bronkus. Kelenjar teraba keras dan tidak nyeri, mulanya soliter, kemudian dapat multiple
unilateral atau bilateral dan bila berlanjut, akan melekat dengan jaringan sekitar. Bila saling
melekat, akan terjadi massa yang masif dan sulit digerakkan dengan tanda penekanan
disekitarnya, misalnya sesak napas, disfagia, bendungan venadan peresis pleksus
servikobrakialis. Diagnosis ditegakkan melalui biopsi kelenjar setelah mencari tumor primernya.
Tumor metastatik dengan angka kejadian terbesar yang menyerang kelenjar limfe adalah
keganasan pada nasofaring.
2

Karsinoma nasofaring
Karsinoma nasofaring banyak didapatkan di Afrika utara, Cina Selatan, dan Asia
Tenggara termasuk Indonesia. Angka kejadian karsinoma nasofaring mencapai lebih dari
separuh semua kejadian karsinoma di daerah kepala dan leher. Insiden yang tinggi ini
dihubungkan dengan kebiasaan makan, lingkungan, virus Epstein-Barr dan genetik. Masakan
daging dan ikan asin dapat menghasilkan nitrosamin yang dapat mempengaruhi mukosa
nasofaring ke arah perubahan keganasan. Tumor ini jarang didapatkan di Eropa dan Amerika.
Ada tiga tipe karsinoma nasofaring, yaitu tipe 1 Keratinizing squamous cell cancer, tipe 2 non
keratinizing squamous cell cancer dan tipe 3 undifferentiated carcinoma yang merupakan tipe
terbanyak. Tipe 1 mempunyai ciri pertumbuhan lokal yang tidak terkontrol tetapi jarang
metastasis, sedangkan tipe 2 dan tipe 3 lebih sering bermetastasis ke kelenjar getah bening.
3

Limfadenitis
Peradangan seluruh kulit, maupun struktur dalam kepala dan leher dapat menyebabkan
limfadenitis akut dileher yang akan berkurang bila radangnya berkurang, tetapi hilangnya
pembengkakan kelenjar limfe lama. Dapat mengenai satu kelenjar limfe atau satu kelompok
kelenjar limfe, bisa unilateral atau bilateral.
2

Limadenitis non spesifik
Biasanya disebabkan oleh drainase mikrobiologik langsung, terjadi paling sering di daerah
servikal karena infeksi gigi atau tonsil. Secara makroskopis, kelenjar tampak membengkak,
berwarna abu abu kemerahan, dan membesar. Secara histologis terdapat pusat germinal besar
yang memperlihatkan sejumlah gambaran mitosis. Bila keadaan tersebut disebabkan oleh
6

organisme piogenik, maka tampak infiltrat neutrofilik di sekitar folikel dan di dalam sinus
limfoid, bagian tengah folikel dapat mengalami nekrosis. Gambaran klinis biasanya terlihat dari
kelenjar yang terkena terasa nyeri dan bila pembentukan abses meluas, terdapat fluktuasi. Kulit
diatasnya sering menjadi merah dan penetrasi infeksi ke dalam kulit dapat mengakibatkan
drainase sinus sinus. Dengan mengobati infeksi, kelenjar limfe dapat kembali pada keadaan
normal jaringan parut dapat terjadi pada kasus yang lebih destruktif.
4

Limadenitis spesifik
Disebabkan oleh infeksi bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Bakteri TBC bisa masuk
melalui makanan ke rongga mulut dan melalui tonsil mencapai kelenjar limfe di leher, sering
tanpa tanda TBC paru. Kelenjar yang sakit akan membengkak, dan mungkin sedikit nyeri.
Mungkin secara berangsur kelenjar didekatnya satu demi satu terkena radang yang khas dan
dingin ini.selain itu, dapat terjadi juga perilimfadenitis sehingga beberapa kelenjar melekat satu
sama lain membentuk massa. Yang dikeluhkan pasien sebagai benjolan di kelenjar limfe nya.
Bila mengenai kulit, kulit akan meradang, merah, bengak, mungkin sedikit nyeri. Kulit akhirnya
menipis dan jebol, mengeluarkan bahan seperti keju.
3

Diagnosis Kerja

Limfoma
Limfoma merupakan keganasan sistem limfatik. Terjadi kelainan dalam proses proliferasi
sel, dimana menghasilkan sel yang bersifat mirip dengan sel aslinya. Pembentukan tumor awal
pada jaringan limfatik sekunder misal kelenjar getah bening atau lien tempat limfosit abnormal
menggantikan struktur normal. Dua kategori besar limfoma dilakukan atas dasar histopatologi
mikroskopik dari kelenjar getah bening yang terlibat. Kategori tersebut adalah Limfoma Non-
Hodgkin dan Limfoma Hodgkin. Wlaupun memiliki tan dan gejala yang sama kedua penyakit ini
harus tetap dibedakan karena memiliki cara terapi yang berbeda. Maka suatu hal yang penting
untuk menegakkan diagnosis secara tepat. Limfoma Non Hodgkin dan Limfoma Hodgkin
dibedakan berdasarkan jenis sel yang terdapat didalam kelenjar getah bening serta
penyebarannya. Sel sel tersebut bisa tersebar dalam bentuk nodular atau difus. Sel sel itu
merusak arsitektur normal kelenjar getah bening.
2

7

Limfoma Non Hodgkin

Limfoma jenis ini biasanya diderita oleh pasien 50an. Klasifikasi dari LNH sampai saat
ini masih belum diresmikan. Tapi klasifikasi yang masih dipergunakan sampai saat ini adalah
klasifikasi Rappaport yang didasarkan pada sitologi dan susunan arsitektur limfosit maligna
dalam kelenjar limfe. Klasifikasi ini membagi limfoma menjadi (1) jenis nodular ; sel sel
neoplastik berkelompok dalam agregat kohesif yang merangsang folikel limfoid dan (2) jenis
difus ; pada jenis ini tidak terjadi agregasi.kemajuan ilmu pengetahuan dalam bidang imunologi
dan fisiologi limfosit, memberikan klasifikasi yang lebih pasti dari LNH. Seperti klasifikasi dari
Lukes dan Collins, yang memperlihatkan 70% Limfoma ditemukan berasal dari sel B. Klasifikasi
yang lebih baru mengklasifikasikan berdasarkan pada imunologi, fisiologi limfosit, dan
morfologi serta tingkah laku biologi pada limfoma. Tiga kategori prosnostik telah diidentifikasi :
Limfoma derajat rendah, derajat menengah dan derajat tinggi.
Seorang pasien dengan limfoma derajat rendah, jaringan limfoid terkait mukosa yang
berbatasan dengan lambung dianggap terkait dengan infeksi Helicobacter pylori dan
memberikan respon terhadap antibiotik. Sampai saat ini, belum tersedia obat penyembuhan
limfoma derajat rendah. Harapan hidup median adalah 8-10 tahun tapi kematian bervariasi.
Pasien dengan limfoma derajat sedang, jenius limfositik noduler, pada awalnya
cenderung berada pada stadium yang lebih lanjut, dengan sekitar 60% insiden metastasis ke sum
sum tulang. Jaringan limfatik tonsiler pada orofaring dan nasofaring juga merupakan tempat
yang paling sering diserang.
Limfoma Burkitt dan imunoblastik merupakan limfoma derajat tinggi dan mempunyai
kecenderungan mengenai SSP. SSP juga merupakan daerah yang sering terkena pada pasien
relaps dengan penyakit stadium IV bersama dengan daerah lain yang sebelumnya terkena.
2
Limfoma non Hodgkin pada anak seringkali mempunyai gambaran yang difus dan
dimasukkan dalam 3 kategori gambaran histologik sebagai berikut:
1) Limfoblastik Burkitts (K) atau small non cleaved (WF)
2) Limfoblastik (WF) non Burkitts (K)
3) Imunoblastik dan sentroblastik (K) atau large cell (WF)
Dua kelompok yang pertama paling banyak ditemukan yaitu mencapai 70-90% dari kasus yang
terdiagnosis.
8

Penyebab pasti limfoma non Hodgkin tidak diketahui, namun LNH dapat disebabkan oleh
abnomalitas sitogenik, seperti translokasi kromosom dan infeksi virus. Translokasi kromosom
dan perubahan molekular sangat berperan penting dalam patogenesis limfoma, dan berhubungan
dengan histologi dan imunofenotiping. Translokasi t(14;18)(q32;q21) adalah translokasi
kromosomal abnormal yang paling sering dihubungkan dengan LNH. Beberapa infeksi virus
berperan dalam patogenesis LNH, seperti virus Epstein Barr yang merupakan penyebab paling
seringa pada limfoma Burkitt,limfoma pada pasien dengan imunocompremised dan penyakit
Hodgkin.
6


Faktor resiko limfoma non Hodgkin

Terdapat beberapa faktor resiko yang diketahui berpengaruh pada LNH, walaupun
demikian, faktor-faktor resiko ini tidak diperhitungkan melebihi bagian kecil dari jumlah seluruh
kasus limfoma non Hodgkin. Pada kebanyakan pasien dengan limfoma non Hodgkin, tidak ada
penyebab penyakit yang dapat ditemukan. Lebih jauh lagi, banyak orang yang terpapar pada
salah satu faktor resiko yang diketahui tidak menderita limfoma non Hodgkin.
7
Beberapa faktor
resiko tersebut seperti infeksi, imunosupresi,dan faktor lingkungan.
Beberapa infeksi virus telah memperlihatkan adanya hubungan dengan peningkatan limfoma non
Hodgkin. Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuan virus dalam menginduksi stimulasi
antigen kronik dan disregulasi sitokin yang menyebabkan stimulasi, proliferasi, dan
limfomagenesis yang tidak terkontrol dari sel B dan sel T. Beberapa virus tersebut antara lain:
Human immunodeficiency virus (HIV/AIDS)
Human T cell leukemia-lymphoma virus-1 (HTLV-1)
Epstein-Barr virus (EBV)
Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh
lambat atau level rendah. Sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin indolen tumbuh sangat
lambat. Secara tipikal ia pada awalnya tidak menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak
terdeteksi untuk beberapa saat. Tentunya, mereka sering ditemukan secara kebetulan, seperti
ketika pasien mengunjungi dokter untuk sebab lainnya. Dalam hal ini, dokter mungkin
menemukan pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin. Kadangkala, suatu
pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatu sinar-X, dada, mungkin menunjukkan
9

sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih lanjut dan uditemukan terjadi akibat limfoma
non Hodgkin. Akan tetapi, beberapa pasien limfoma non Hodgkin indolen berobat ke dokter
karena gejalanya.
6

Gejala yang paling sering adalah pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan
sebagai benjolan, biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga
mungkin mempunyai gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Limfoma non Hodgkin indolen
tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkan stadium banyak diantaranya sudah dalam stadium
lanjut saat pertama terdiagnosis.
6

Limfoma Hodgkin
Penyakit hodgkin termasuk dalam keganasan limforetikular dimana secara histopatologi
penyakit hodgkin ditemukan sel Reed stemberg. Penyakit Hodgkin adalah kanker yang berawal
dari sel-sel sistem imun. Penyakit Hodgkin berawal saat sel limfosit yang biasanya adalah sel B
(sel T sangat jarang) menjadi abnormal. Sel limfosit yang abnormal tersebut dinamakan sel Reed
Sternberg.
5

Sel Reed Sternberg tersebut membelah untuk memperbanyak dirinya. Sel Reed Sternberg
yang terus membelah membentuk begitu banyak sel limfosit abnormal. Sel-sel abnormal ini
tidak mati saat waktunya tiba dan mereka juga tidak melindungi tubuh dari infeksi maupun
penyakit lainnya. Pembelahan sel abnormal yang terus menerus ini menyebabkan terbentuknya
massa dari jaringan yang disebut tumor.
5

Jaringan limfatik banyak terdapat dalam banyak bagian tubuh, sehingga penyakit Hodgkin
dapat berawal dari mana saja. Biasanya penyakit Hodgkin pertama kali ditemukan pada nodus
limfatikus di atas diafragma, pada otot tipis yang memisahkan rongga thoraks dan rongga
abdomen. Tetapi penyakit Hodgkin mungkin juga dapat ditemukan di kumpulan nodus
limfatikus.
Limfoma jenis ini adalah yang terutama yang ditemukan pada orang dewasa muda antara
umur 18 dan 35 tahun dan pada orang diatas umur 50 tahun. Penyebab sampai saat ini belum
diketahui tapi banyak pendapat yang mengakatan bahwa infeksi Epstein-Barr virus memiliki
pengaruh yang cukup besar. Sel Reed-Sternberg yang merupakan sel berinti dua atau banyak,
besar, maligna yang mengandung dua atau lebih nukleioli besar merupakan gambaran khas pada
penyakit Hodgkin. Cara penyebaran umum penyakit ini adalah menyerang dari tempat tempat
10

yang berdekatan. LNH adalah kelompok keganasan primer limfosit yang bisa berasal dari dari
limfosit B, limfosit T dan kadang tetapi jarang berasak dari sel NK( natural killer ) yang berada
dalam sistem limfe : yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan penyakit,
respon terhadap pengobatan maupun prognosis. Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi
secara tak terkendaliyang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu
sel limfosit, sehingga semua sel memiliki imuniglobulin yang sama pada permukaan sel nya.
2
Faktor Risiko
Beberapa penelitian menunjukkan faktor-faktor tertentu yang dapat meningkatkan kemungkinan
seseorang dapat mengidap penyakit Hodgkins:
7

1) Virus tertentu
Terinfeksi virus Epstein Barr (EBV) atau human immunodeficiency virus (HIV) dapat
meningkatkan risiko penyakit Hodgkin. Bagaimanapun juga, limfoma tidak menular,
sehingga tidak mungkin mendapatkan limfoma dari orang lain.
2) Sistem imun lemah
Risiko mengidap penyakit Hodgkin meningkat dengan sistem imun yang lemah (seperti
keadaan sedang mengkonsumsi obat-obatan penekan imun pasca transplantasi organ).
3) Usia
Penyakit Hodgkin umumnya terdapat pada usia remaja dan dewasa muda berumur 15-
35 tahun, juga pada dewasa berumur 50 tahun.
4) Riwayat keluarga
Anggota keluarga khususnya kakak atau adik dari seseorang dengan penyakit Hodgkin
atau limfoma lainnya, dapat meningkatkan kemungkinan seseorang mengidap penyakit
Hodgkin.
Gambaran Patologik dan Klasifikasi
Ketepatan diagnosis hanya mungkin dilakukan dengan pemeriksaan patologi yang benar,
bahan pemeriksaan yang berasal dari biopsi jarum dan irisan beku segar pada jaringan kurang
dapat menggambarkan struktur dan stroma sel secara baik. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan
jaringan limfonodi secara mikroskopis dan ditemukan adanya sel Reed Sternberg yang spesifik.
Sel Reed Sternberg merupakan sel limfoid yang besar dengan banyak nukleus yang mengelilingi
nuklei sehingga memberikan gambaran seperti halo.
1
Sel Reed Sternberg secara konsisten
menghasilkan antigen CD15 dan CD30. CD15 adalah marker dari sel granulosit, monosit, dan sel
11

T teraktifasi yang normalnya tidak dihasilkan oleh garis keturunan sel B. CD30 adalah marker
dari aktifasi limfosit yang dihasilkan oleh sel limfosit reaktif dan malignan dan pada awalnya
diidentifikasi sebagai antigen permukaan sel-sel Reed Sternberg.
Klasifikasi patologi yang diterima secara umum adalah klasifikasi dari Rye yang membagi
penyakit Hodgkin menjadi 4 subtipe:
6

1) Limfositik predominan/LP
2) Sel campur/MC
3) Deplesi limfositik/LD
4) Nodul sklerosis/NS
Prognosis dari tiga yang pertama berhubungan dengan perbandingan antara sel limfosit
abnormal dengan sel normal.
1

Penyakit Hodgkin merupakan suatu tumor ganas yang berhubungan erat dengan limfoma
malignum. Oleh karena itu untuk membahas mengenai patologi dari penyakit Hodgkin ada
baiknya kita mengetahui tentang klasifikasi dari penyakit-penyakit tersebut.
Klasifikasi patologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menurut Lukas dan Butler
sesuai keputusan simposium penyakit Hodgkin dan Ann Arbor. Menurut klasifikasi ini penyakit
Hodgkin dibagi menjadi 4 tipe, yaitu:
5

1. Tipe Lymphocyte Predominant
Pada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari sel-sel limfosit
yang dewasa, beberapa sel Reed Sternberg. Biasanya didapatkan pada anak muda.
Prognosisnya baik.
2. Tipe Mixed Cellularity
Mempunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil, neutrofil,
limfosit dan banyak didapatkan sel Reed Sternberg. Dan merupakan penyakit yang luas
dan mengenai organ ekstra nodul. Sering pula disertai gejala sistemik seperti demam, berat
badan menurun dan berkeringat. Prognosisnya lebih buruk.
3. Tipe Lymphocyte Depleted
Gambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel Reed Sternberg banyak sekali
dan hanya ada sedikit sel jenis lain. Biasanya pada orang tua dan cenderung merupakan
proses yang luas (agresif) dengan gejala sistemik. Prognosis buruk.
4. Tipe Nodular Sclerosis
12

Kelenjar mengandung nodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. Sering dilaporkan
sel Reed Sternberg yang atipik yang disebut sel Hodgkin. Sering didapatkan pada wanita
muda/remaja. Sering menyerang kelenjar mediastinum.
Namun ada bentuk-bentuk yang tumpang tindih (campuran), misalnya golongan
Nodular Sclerosis (NS) ada yang limfositnya banyak (Lymphocyte Predominant NS=LP-
NS), ada yang limfositnya sedikit (Lymphocyte-Depleted NS=LD-NS) dan sebagainya.
Demikian pula golongan Mixed Cellularity (MC), ada yang limfositnya banyak (LP-MC),
ada yang sedikit (LD-MC). Penyakit ini mula-mula terlokalisasi pada daerah limfonodus
perifer tunggal dan perkembangan selanjutnya dengan penjalaran di dalam sistem limfatik.
Mungkin bahwa sel Reed Sternberg yang khas dan sel lebih kecil, abnormal, bersifat
neoplastik dan mungkin bahwa sel radang yang terdapat bersamaan menunjukkan respon
hipersensitivitas untuk hospes. Setelah tersimpan dalam limfonodus untuk jangka waktu
yang bervariasi, perkembangan alamiah penyakit ini adalah menyebar ke jaringan non
limfatik.
5

Berdasarkan klasifikasi dari WHO penyakit Hodgkin dibagi menjadi 5 tipe, 4 tipe
merupakan tipe-tipe seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya, keempat tipe ini sering
disebut sebagai penyakit Hodgkin klasik, sedangkan tipe ke-5 adalah nodular lymphocyte
predominant Hodgkins disease (NLPHD).
5. Tipe Nodular lymphocyte predominant Hodgkin disease (NLPHD)
Nodular lymphocyte predominant Hodgkin disease (NLPHD) menyumbang 5% dari kasus
penyakit Hodgkin. Berbeda dengan subtipe histologis lain, sel Reed Sternberg yang khas
jarang atau bahkan tidak ada pada NLPHD. Sebaliknya yang paling banyak justru adalah
sel limfositik atau histiositik (L&H), atau yang sering disebut sel popcorn karena inti
mereka yang berbentuk menyerupai jagung meledak, yang terlihat sebagai latar belakang
sel-sel inflamasi, terutama sel limfosit yang jinak. Tidak seperti sel Reed Sternberg, sel
L&H positif untuk antigen sel B, seperti CD19 dan CD20, dan negatif untuk CD15 dan
CD30.
5

Stadium Penyakit Hodgkin
Pada penyakit ini dibedakan 2 macam staging:
5

Clinical staging
Staging dilakukan secara klinis saja tentang ada tidaknya kelainan organ tubuh.
13

Pathological staging
Penentuan stadium juga didukung dengan adanya kelainan histopatologis pada jaringan
yang abnormal. Pathological staging ini dinyatakan pula pada hasil biopsi organ, yaitu:
hepar, paru, sumsum tulang, kelenjar, limpa, pleura, tulang, kulit.
Staging yang dianut saat ini adalah staging menurut Ann Arbor yang di modifikasi sesuai
konferensi Cotswald.

Etiologi
Etiologi dari limfoma sebenarnya belum diketahui secara pasti. Namun disebutkan bahwa
ada beberapa faktor resiko yang dapat mengakibatkan terjadinya limfoma.
Imunodefisiensi. Diperkirakan 25% kelainan herediter langka yang sering dikaitkan
dengan limfoma, seperti penyakit hipogamma globulinemia.
Agen infeksius. Infeksi awal Epstein-Barr virus dan faktor lingkungan dapat
meningkatkan resiko terjadinya kerusakan genetik.
Paparan lingkungan dan pekerjaan. Paparan lingkungan yang dimaksud adalah terkena
paparan sinar ultraviolet. Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko
tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya
paparan herbisida dan pelarut organik.
Diet. Diperkirakan orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani dan
merokok memiliki kemungkinan lebih besar menderita limfoma dibandingkan dengan
orang yang lebih banyak mengkonsumsi sayuran.
1


Epidemiologi

Limfoma Non-Hodgkin (LNH)
Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru dan 26.100
orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat terjadi 5% kasus LNH baru terjadi pada pria
setiap tahunnya dan 4% pada wanita pertahunnya. Saat ini angka pasien LNH di Amerika
semakin meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan populasi. Dengan kenaikan 4-5% per
tahunnya. Di Perancis penyakit ini menduduki peringkat keganasan ke tujuh. Di indonesia
sendiri LNH bersama sama dengan leukimia dan penyakit Hodgkin menduduki urutan ke enam
14

tersering. Masih belum diketahui secara jelas mengapa setiap tahunnya penderita LNH di
Indonesia selalu mengalami kenaikan. Adanya hubungan yang erat dengan AIDS memperkuat
dugaan antara LNH dan infeksi.
1

Limfoma Hodgkin
Di Amerika Serikat terdapat 7500 kasus baru penyakit Hodgkin setiap tahunnya.
Perbandingan angka kejadian antara laki laki dan perempuan adala 1,4 : 1. Terdapat distribusi
umur dimana sering terjadi pada usia 13-34 tahun dan lebih dari 55 tahun.
1

Patogenesis
Sel limfosit kecil atau matang mampu mengadakan perubahan morfologi dan
berproliferasi sebagai reaksi terhadap rangsangan lectin nabati. Seperti sel darah lainnya, sel
limfosit dalam kelenjar limfe juga berasal dari sel sel induk multipotensial didalam sumsung
tulang. Sel induk multipotensial pada tahap awal bertransformasi menjadi sel pregenitor limfosit
yang kemudian berdiferensiasi melalui dua jalur. Sebagian mengalami pematangan dalam
kelenjar timus untuk menjadi sel limfosit T, dan sebagian lagi menuju kelenjr limfe atau tetap
berada dalam sumsum tulangdan berdiferensiasi menjadi sel Limfosit B. apabila ada rangsangan
dari antigen yang sesuai maka limfosit T dan B akan bertransformasi menjadi bentuk aktif dan
berproliferasi. Limfosit T aktif menjalankan fungsi respon imunitas seluler, sedangkan limfosit B
aktif menjadi imunoblas yang kemudian menjadi sel plasma yang membentuk imunoglonulin.
Terjadi perubahan morfologi yang mencolok pada perubahan ini, dimana sitoplasma yang kecil
pada limfosit B tua menji barsitoplasma yang banyak pada sel plasma. Perubahan ini terjadi pada
sel limfosit B disekitar atau dalam centrum germinativum, sedangkan sel limfosit T aktif
berukuran sedikit lebih besar dibandingkan limfosit T tua.
1
Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi
gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses
transformasi menjadi imunoblas terjadi akibat adanya rangsangan dari imunogen. Hal yang perlu
diketahui ini adalah proses ini terjadi didalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua
berada diluar centrum germintivum sedangkan imunoblas berada dibagian paling sentral dari
centrum germinativum.beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua antara lain ukurannya
menjadi lebih besar, krimatin inti menjadi lebih halus, nukleiolinya terlihat dan protein
15

permukaan sel mengalami perubahan. Hal mendasar lain yang perli diingat adalah bahwa sel
yang berubah menjadi sel kanker seringkali tetap mempertahankan sifat dasarnya. Misalnya sel
kanker dari limfosit tua tetap mempertahankan sifat mudah masuk aliran darah namun dengan
tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dari imunoblas sangat jarng masuk kedalam
aliran darah, namun dengan tingkat mitosis yang tinggi.
1

Manifestasi klinis
1. Limfadenopati
Yang tampil dengan gejala pembesaran kelenjar limfe superfisial menempati 60% lebih
kasus limfoma. Pembesaran kelenjar limfe sring kali asimetris, konsistensi padat dan
kenyal, tidak nyeri, pada stadium dini tidak saling melekat.
2. Kelainan limpa
Umumnya ditemukan pada limfoma Hodgkin, dapat timbul splenomegali,
hipersplenisme.
3. Kelainan hati
Terjdi pada stadium lanjut, hepatomegali dan gangguan fungsi hati. Sebagian pasien
dapat menderita ikterus obstruktif akibat limadenopati portal atau akumulasi cairan
empedu intrahepatik.
4. Kelainan skeletal
Kelainan tulang rangka menenpati sekitar 0-15%, paling sering ditemukan di vertebra
torakal dan lumbal, lalu kosta dan kranium. Manifestasi berupa nyeri tulang, fraktur
tulang. Pada Limfoma Hodgkin lebih sering ditemukan invasi sum sum tulang.
5. Destruksi kulit
Kelainan kulit ada yang spesifik dan non spesifik. Kelainan spesifik adalah invasi kulit
limfoma malignum, tampil bervariasi, massa, nodul, plakat, ulkus, papel, makula, ada
kalanya berupa eritroderma maligna. Yang non spesifik hanya transformasi dari
dermatitis biasa , gejalanya berupa pruritus, prurigo, herpes zoster.
6. Kelainan sistem neural
Yang sering ditemukan adalah paralisis neural, sefalgia, serangan epileptik, peninggian
tekanan intrakranial, kompresi spinal.
7. Gejala sistemik
16

Demam , dapat berupa semam irreguler atau demam rekuren periodik spesifik,
kausa demam mungkin terkait dengan masuknya sel ganas ke dalam sirkulasi.
Keringat malam.
Penurunan berat badan, dalam setahun terjadi penurunan kira kira 10% lebih
tanpa sebab yang jelas.
5

Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum pengobatan dan setiap lokasi
jangkitan harus didata dengan cermat. Hal ini sangat penting dalam menilai hasil pengobatan.
Berikut adalah pembagian stadium berdasarkan kesepakatan Ann Arbor :
Stadium I : Pembesaran KGB hanya di 1 regio. IE, jika hanya terkena 1 organ ekstra
limfatik tidak difus / batas tegas.
Stadium II : Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma.
II 2 : pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma.
II 3 : pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma.
II E : pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi difragma dan 1 organ ekstra
limfatik yidak difus / batas tegas.
Stadium III : Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma.
Stadium IV : Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus.
1


Penatalaksanaan
Penatalaksanaan limfoma maligna dapat dilakukan melalui berbagai cara, yaitu:
a. Pembedahan
Tata laksana dengan pembedahan atau operasi memiliki peranan yang terbatas dalam
pengobatan limfoma. Untuk beberapa jenis limfoma, seperti limfoma gaster yang terbatas
pada bagian perut saja atau jika ada resiko perforasi, obstruksi, dan perdarahan masif,
pembedahan masih menjadi pilihan utama. Namun, sejauh ini pembedahan hanya
dilakukan untuk mendukung proses penegakan diagnosis melalui surgical biopsy.
6
b. Radioterapi
Radioterapi memiliki peranan yang sangat penting dalam pengobatan limfoma, terutama
limfoma hodgkin di mana penyebaran penyakit ini lebih sulit untuk diprediksi. Beberapa
jenis radioterapi yang tersedia telah banyak digunakan untuk mengobati limfoma hodgkin
17

seperti radioimunoterapi dan radioisotope. Radioimunoterapi menggunakan antibodi
monoclonal seperti CD20 dan CD22 untuk melawan antigen spesifik dari limfoma secara
langsung, sedangkan radioisotope menggunakan
131
Iodine atau
90
Yttrium untuk irradiasi
sel-sel tumor secara selektif
7
. Teknik radiasi yang digunakan didasarkan pada stadium
limfoma itu sendiri, yaitu:
Untuk stadium I dan II secara mantel radikal
Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi
Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation
Untuk stadium IV secara total body irradiation


Gambar 4. Berbagai macam teknik radiasi

c. Kemoterapi
Merupakan teknik pengobatan keganasan yang telah lama digunakan dan banyak obat-
obatan kemoterapi telah menunjukkan efeknya terhadap limfoma.
d. Imunoterapi
Bahan yang digunakan dalam terapi ini adalah Interferon-, di mana interferon-
berperan untuk menstimulasi sistem imun yang menurun akibat pemberian kemoterapi.
6

e. Transplantasi sumsum tulang
Transplasntasi sumsum tulang merupakan terapi pilihan apabila limfoma tidak membaik
dengan pengobatan konvensional atau jika pasien mengalami pajanan ulang (relaps). Ada
18

dua cara dalam melakukan transplantasi sumsum tulang, yaitu secara alogenik dan secara
autologus. Transplantasi secara alogenik membutuhkan donor sumsum yang sesuai
dengan sumsum penderita. Donor tersebut bisa berasal dari saudara kembar, saudara
kandung, atau siapapun asalkan sumsum tulangnya sesuai dengan sumsum tulang
penderita. Sedangkan transplantasi secara autologus, donor sumsum tulang berasal dari
sumsum tulang penderita yang masih bagus diambil kemudian dibersihkan dan dibekukan
untuk selanjutnya ditanamkan kembali dalam tubuh penderita agar dapat menggantikan
sumsum tulang yang telah rusak.
6


Limfoma Non Hodgkin
Metode terpenting adalah kemoterapi, terutama terhadap tingkat keganasan sedang dan
tinggi. Radioterapi juga memiliki peranan tertentu dalam terapi LNH.sedangkan operasi juga
merupakan pilihan berguna dalam terapi gabungan terhadap sebagian lesi ekstranodus, misal
pada terapi limfoma gastrointestinal, terutama bila terdapat bahaya perforasi di lokasi tumor.
Terapi terhadap LNH berkaitan erat dengan subtipe patologik nya.
5

Limfoma Hodgkin
Pengobatan Limfoma Hodgkin adalah radioterapi ditambah kemoterapi, tergantung
stadium penyakit dan faktor resiko. Radioterapi meliputi Extended Field Radiotherapy (EFRT),
Involved Field Radiotherapy (IFRT) dan radioterapi pada limfoma residual atau Bulkit Disease.
Faktor resiko untuk terapi menurut German Hodgkins Lymphoma Study Group (GHSG)
meliputi :
Masaa mediastinal yang besar
Ekstranodal
Peningkatn laju endap darah
Tiga atau lebih regio yang terkena.
Dalam guideline yang dikeluarkan oleh National Comprehensive Cancer Network (2004)
kemoterapi yang direkomendasikan adalah ABVD dan Stanford V sebagai terapi terpilih. Terapi
lain yng masih diteliti adalah imunoterapi dengan antibodi monoklonal nti CD 20, imunotoksin
anti CD 25, bispesifik monoklonal antibodi CD 16 / CD 30 bispesifik antibodi dan radio
immunoconjugates.
5

19


Pencegahan
Pencegahan dapat dibagi menjadi 2 cara yaitu pencegahan primer dan pencegahan
sekunder. Pencegahan primer dilakukan sebeum penyakit terjadi. Pencegahan sekunder
dikerjakan dengan mendeteksi penyakit. Sasaran pencegahan primer adalah etiologi penyakitnya.
Mengubah gaya hidup dengan cara tidak merokok, makan makanan bernutrisi dan berolahraga
teratur. Menghindari faktor pajanan seperti sinar radioaktif dan menghindari pajanan di tempat
bekerja misalnya dengan menggunakan masker, baju dan alat pelindung. Dan pencegahan
sekunder nya adalah deteksi dini dengan cara memeriksakan diri kita secara teratur.
6


Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada limfoma adalah metastasis sel kanker ke organ organ
ekstra limfatik dan komplikasi pasca bedah.

Efek toksik jangka panjang pasca terapi

a. Hambatan fungsi gonad : pasca terapi sering ditemukan gangguan fungsi gonad, pada
pria dapat timbul aspermia, pada wanita dapat timbul amenore.
b. Keganasan sekunder : peluang timbulnya keganasan sekunder adalah 10% termasuk
leukemia.

Komplikasi pasca bedah
Kelainan yang timbul pasca bedah dapat terjadi akibat tindak bedah, anestesia atau faktir
lain seperti status imunologi dan masalah psikologis. Pembedahan merupakan suatu kekerasan
dan trauma bagi penderita, sedangkan anestesia dapat menyebabkan kelainan yang menimbulkan
berbagai keluhan dan gejala.
Nyeri : nyeri pasca bedah mungkin sekali disebabkan oleh luka operasi, tetapi
kemungkinan sebab lain harus dipertimbangkan
20

Takikardia : hal ini bisa disebabkan hipovolemi, kelainan jantung atau sepsis.
Hipovolemi paling sering ditemukan karena perdarahan, diare, muntah dan asupan
kurang.
Batuk dan sesak napas : pada paru perlu dipikirkan aspirasi dan pneumonia.
Kemungkinan aspirasi dan tersedak besar sekali waktu anestesi. Pneumonia akibat
aspirasi mudah terjadi karena pernapasan tidak bebas sewaktu anestesi/ operasi dan
refleks batuk sangat terganggu pada anestesi.
Mual dan muntah : muntah dapat disebabkan oleh obat peningkatan tekanan intrakranial
dan gangguan keseimbangan elektrolit.
Luka operasi : luka operasi dapat mengalami dehisensi atau infeksi. Faktor penyebab
lokal pada dehisensi adalah perdarahan, infeksi luka, jahitan kurang baik dan teknik
operasi kurang baik. Bisa juga disebabkan keadaan umum yang kurang baik seperti pada
hipoalbuminemia, usia lanjut dan karsinoma.
3


Prognosis
Ada tujuh faktor risiko independen untuk memprediksi prognosis, yaitu jenis kelamin,
usia, stadium, kadar Hb, kadar leukosit, limfosit dan serum albumin.
1












21

Kesimpulan
Limfoma merupakan keganasan sistem limfatik. Terjadi kelainan dalam proses proliferasi
sel, dimana sel menghasilkan sel yang bersifat mirip dengan sel aslinya. Limfoma di bedakan
menjadi 2 kelompok besar berdasarkan histopatologinya yaitu Limfoma Non-Hodgkin dan
Limfoma Hodgkin. Tidak ada perbedaan seracara klinis antara dua penyakit ini, yang
membedakannya adalah hasil pemeriksaan sel patologinya. Masing masing kelompok bisa
diklasifikasikan lagi berdasarkan stadiumnya. Penetapan stadium penting untuk menentukan
prognosis dan terapi yang akan diberikan. Tidak ada obat yang bisa menyembuhkan keganasan
pada sistem limfatik, pengobatan yang diberikan bersifat menghambat pertumbuhan sel ganas
nya saja.


















22

Daftar pustaka
1. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi
ke 5. Jakarta : Badan Penerbit FKUI ; 2009. Hal.1251-65.
2. Price SA, Wilson LM. Patofisioloi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke 6.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2006.
3. Bedah
4. Tjarta A, Sutisna H, Vivin S. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC ; 2005. H. 388-400.
5. Japaries W.buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi ke 2. Jakarta : Badan Penerbit FKUI ; 2008.
Hal.547-61.
6. Rasjidi I. Buku Ajar Onkologi Klinik. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2011.