Insuficienta renala acuta

Conf. Dr. Adriana Ilieiu

Terminologie
Boala renala acuta in loc de
insuficienta renala acuta

Boala renala cronica in loc de
insuficienta renala cronica


= Declin rapid al ratei filtrarii glomerulare
(ore/zile)

Retentia produsilor azotati
+
Tulburari ale volumului extracelular,
electrolitice,
acido-bazice
Boala renala acuta
(acute renal injury)
Boala renala acuta criterii AKIN
Cresterea creatininei serice cu 0.3 mg/dL in 48 de ore
Debit urinar < 0.5 ml/kg/ora timp de 6 ore 12 ore
( sau oligurie <400 mL/zi)

Cresterea creatininei serice de 1.5 ori in ultimele 7 zile
Prevalenta
5% - 15% in ATI
Mortalitate > 50%


Manifestari
asimptomatica (screening )
50% oligurie (< 400 ml/24 ore)
Insuficienta renala acuta
Clasificarea etiologica a IRA
- 55% prerenala
(parenchim integru)

40 % renala
(IRA intrinseca)

5% postrenala
1.IRA prerenala
Volumului intravascular cu hipoTA
(Hg, pierderi digestive, renale, tegumentare)

volumului efectiv intravascular
(ICC, ciroza si sd. hepato-renal)

Vasodilatatie sistemica/vasoconstrictie renala
(sepsis)

- TAs < 80 mmHG
AINS
Stenoza artera renala
Sindromul hepato-renal
2. IRA renala (intrinseca)
90% = Necroza tubulara acuta
- ischemice
- toxice

Glomerulonefrite

Boli tubulo-interstitiale

Boli vasculare renale
IRA renala (intrinseca)
Necroza tubulara acuta ischemica

- hipovolemie
- soc septic
- interventii chirurgicale

Persistenta retentiei azotate desi se
normalizeaza factorii precipitanti


IRA ischemica
Varstnici, IR cronica preexistenta, hipovolemie


Medicamente
Substante de contrast
Crestere acuta a retentiei azotate ;
3-5 zile

Toxice
Exogene -
Endogene mioglobina, Hb, mielom multiple, liza
tumorilor

IRA renala (intrinseca) = Necroza
tubulara acuta
Nefrotoxica
Stadiile IRA
Fazele evolutive ale IRA ischemice
Faza initiala (scade RFG)
Obstructia tubilor
Ischemie medulara

Stare (1-2 sapt)
RFG- 5-10ml/min
Oligurie
Complicatii uremice

Recuperare
Creste RFG
Poliurie
Boli glomerulare
Tip nefritic


Tip nefrotic
Boli acute tubulo-interstitiale
- nefrita interstitiala acuta
(medicamentoasa)

- nefropatia din mielomul multiplu

- sd de liza tumorala
Boli vasculare renale
Vase mici
vasculite (afectarea capilarelor glomerulare)
sclerodermie, sd hemolitic uremic, HTA
maligna

Vase mai mari
Disectie aortica, tromboembolism cu infarct
renal, tromboza de vena renala (Sd nefrotic)
3. IRA postrenala
Prostata, calculi

Vezica neurogena

Obstructie uretrala bilaterala
Intraluminala
Compresie extrinseca (fibroza retroperitoneala)
IRA evaluare paraclinica

Status volemic ( hipovolemie)

Creatinina serica, uree serica, acid uric

Ionograma serica

Echilibrul acido-bazic

Hemograma

Tablou clinic
IRA prerenala -status

semne de hipovolemie
ICC, ciroza

IRA renala
Febra, artralgii, rash
Durere in flanc
Oligurie, edeme, HTA
HTA maligna

IRA post-renala volum rezidual > 100 ml/ imagistica

Tablou clinic si paraclinic

Diureza

Sediment

IRA prenala - benign (cilindrii hialini)
IRA renala cilindrii granulosi , pigmentati; hematici
IRA postrenala - sediment inactiv (posibil piurie, hematurie)

Proteinurie < 1g/zi; > 1g/zi (origine glomerulara)
IRA vs IRC
Debut acut de simptome/semne (anasarca)

Scaderea debitului urinar (< 500 ml/zi)

Cresterea creatininei
0,3 0.5 mg/dl pe zi (necroza tubulara acuta)
Fluctuatii mai mici in IRA prerenala

Investigatii anterioare

Rx - rinichi mici (<7cm) n IRC
Anemie, hiperfosfatemie, neuropatie, osteodistrofie renala

Rinichi mici, cicatriciali





IRA prerenala
diagnostic diferential cu cea renala

Densitatea urinii
> 1018

Na urinar (mai putin util)
< 20 mEg/l

BUN/creatinina - 20:1
Excretia fractionata a NA < 1% in IRA prerenala

Sediment urinar
(IR prenala - cilindrii hialini; IR renala- cilindrii granulosi, pigmentati)
Raspunsul la incarcare de lichide

Evaluarea stasului volumic
depletie de volum; scaderea DC; sepsis
IRA prerenala
diagnostic diferential cu cea renala
%Na excretat in urina = Na urinar X Cr plasmatica /Na plasmatic X Cr urinara
Excretia fractionata a sodiului < 1% in forma prerenala
Clearance Cr = Cr urinara X Volum / Cr plasmatica
Clearance Na = Na urinar X Volum / Na plasmatic
Excretia Na % = Cl Na / Cl Cr
IRA - complicatii
Faza de stare

creste volumul extracelular hipoNa si hipoosmolaritate

hiperK cu 0.5 mEq/zi (rabdomioloza, hemoliza, liza tumorii)
Usoara < 6 mEq/l

Acidoza metabolica

Hiperfosfatemie + hipocalcemie


Anemie, leucocitoza,
Tulburari de coagulare

Infectie

Cardiac
Hg gastro-intestinale


Faza de recuperare hipovolemie, hipernatremie
IRA - tratament
IRA ischemica/nefrotoxica prevenire
Azotemie prerenala
Volum intravascular; medicamente; evitarea
hipovolemiei, medicamente nefrotoxice
- sange, plasma, solutii saline
IC, ciroza

Azotemie renala

Azotemie postrenala
Hipervolemie (furosemid, dopamina); Na, hiperK ,
Ca, acidoza, nutritie
BRA - Dializa
Se efectueaza hemodializa sau dializa peritoneala

Simptome/semne de sindrom uremic - afectare
neurologica si revarsate in seroase
(uree > 100 mg/dl)

Hipervolemie refractara

Hiperpotasemia

Acidoza metabolica
Deces : 15 % obstetrica; 30% nefrotoxica; 60% traumatisme, chirurgie