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Rev Md Chile 2009; 137: 504-514

Relacin entre enfermedad
periodontal, infeccin bacteriana
ascendente y patologa placentaria
con parto prematuro
Alfredo Ovalle
1
, Jorge Gamonal
2
, M Anglica Martnez
3
,
Nora Silva
4
, Elena Kakarieka
5
, Ariel Fuentes
1
,
Alejandra Chaparro
2
, Marta Gajardo
4
, Rubn Len
6a
,
Alexis Ahumada
2
, Carlos Cisternas
2
.
Relationship between periodontal
diseases and ascending bacterial
infection with preterm delivery
Background: There is an association between periodontal diseases and
preterm delivery. Aim: To assess the relationship between periodontal diseases, ascending bacterial
infection and placental pathology with preterm delivery. Patients and methods: A periodontal
examination and collection of amniotic fluid and subgingival plaque samples were performed in
women with preterm labor with intact membranes, without an evident clinical cause or preterm
prematureruptureof membranes, without clinical chorioamnionitis or labor and a gestational age
between 24 and 34 weeks. Microbial invasion of theamniotic cavity was defined as thepresenceof a
positiveamniotic fluid culture. Cervicovaginal infection was defined as a bacterial vaginosis or positive
cultureof cervix or vagina with a high neutrophil count. Ascending bacterial infection was diagnosed
as themicrobial invasion of theamniotic cavity by ascending bacteria or cervicovaginal infection.
Corioamnionitis, funisitis or vellositis werediagnosed. Results: Fifty-ninewomen wereincluded: forty-
two with preterm labor with intact membranes and seventeen with preterm premature rupture of
membranes. The prevalence of periodontal diseases was 93.2%. Microbial invasion of the amniotic
fluid was detected in 27.1% of patients. Periodontal pathogenic bacteria were isolated in 18.6% of
amniotic fluid samples and 71.2% of subgingival plaque samples. The prevalence of ascending
bacterial infection was 83.1% and in 72.9% of women it was associated with periodontal disease.
Preterm delivery (<37 weeks) occurred in 64.4% of patients and was significantly associated with
generalized periodontal disease and with the association of ascending bacterial infection and
periodontal diseases. Patients with preterm delivery and generalized periodontal diseasehad a higher
frequency of chorioamnionitis and funisitis. Conclusions: Generalized periodontal disease and its
association with ascending bacterial infection arerelated to preterm delivery and placental markers of
bacterial ascending infection (Rev Md Chile2009; 137: 504-14).
(Key words: Chorioamnionitis; Obstetric labor, premature; Periodontal diseases)
Reci bi do el 12 de mayo, 2008. Aceptado el 9 de enero, 2009.
Trabajo fi nanci ado por Proyectos de I nvesti gaci n en Temas Naci onales DI 2003.
1
Servi ci o y Departamento de O bstetri ci a, Gi necolog a y Neonatolog a, Hospi tal San Borja
Arri arn, Facultad de M edi ci na, Uni versi dad de Chi le.
2
Departamento de O dontolog a
Conservadora, Facultad O dontolog a, Uni versi dad de Chi le.
3
Programa de Mi crobi olog a,
I nsti tuto de Ci enci as Bi omdi cas, Facultad de Medi ci na, Uni versi dad de Chi le.
4
Departa-
mento de Patolog a, Facultad de O dontolog a, Uni versi dad de Chi le.
5
Servi ci o de
Anatom a Patolgi ca, Hospi tal San Borja Arri arn.
6
Departamento de B oqu mi ca, Facultad
de O dontolog a, Uni versi dad de Chi le. Santi ago de Chi le.
a
Bi oqu mi co
Correspondencia a: Alfredo O valle S. Servicio de O bstetricia, Gineco-
loga y Neonatologa, Hospital San Borja Arriarn. Santa Rosa 1234,
Santiago, Chile. Fax: 56 2 2327565. E mail: aovalle@hotmail.com
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E
l parto prematuro compli ca actualmente en
Estados Uni dos de Norteamri ca entre 12% y
13% y en Europa y pa sesdesarrolladosentre 5% y
9% de las gestaci ones
1
y es la causa ms i mpor-
tante de morbi li dad y mortali dad peri natal en todo
el mundo
1, 2
. A pesar del conoci mi ento de los
factores de ri esgo y de los mecani smos relaci ona-
dos con el parto prematuro y de la i ntroducci n
de pol ti cas de salud pbli ca e i ntervenci ones
mdi cas, no se ha podi do reduci r este resultado
adverso del embarazo
1
.
La enfermedad peri odontal ( gi ngi vi ti s y peri o-
donti ti s crni ca) es uno de los factores de ri esgo
i nvocados lti mamente para naci mi entos prema-
turos. Se produce por un creci mi ento anormal de
patgenos peri odontales en la placa subgi ngi val,
segui do de una respuesta i nflamatori a del hospe-
dero. Tanto la bacteri a peri odontal como la res-
puesta i nmune desencadenada, pueden causar
destrucci n ti sular y prdi da de pi ezas dentari as
3
.
La enfermedad peri odontal compromete los
si ti os subgi ngi vales y li bera al torrente sangu neo
crni camente bacteri as generalmente anaerobi as
Gram negati vas, productos bacteri anos, endotoxi -
nas, li popoli sacri dos y respuesta i nflamatori a del
hospedero, que di semi nados por v a hematgena
transplacentari a resultan en i nfecci n-i nflamaci n
i ntrauteri na y parto prematuro
4-6
. La embarazada,
por los cambi os hormonales ( estrgeno y proges-
terona) posee un mayor ri esgo de desarrollar esta
patolog a.
La severi dad de esta enfermedad depende de la
magni tud de la respuesta i nflamatori a, pri nci pal-
mente factor de necrosi stumoral alfa, i nterleuqui na
1 y 6, prostaglandi na E2 y metaloprotei nasas
7,8
. La
mayor repuesta i nflamatori a ocurre cuando la
peri odonti ti s cl ni camente es severa o generali zada
y en estos casos el ri esgo de parto prematuro es
mayor
6,9-11
.
I ni ci almente se encontr que la relaci n con
parto prematuro era i ndependi ente de las i nfecci o-
nesgeni touri nari asy de otrosfactoresde ri esgo
6,12
.
Si n embargo, son escasas las publi caci ones que se
refi eren a la asoci aci n entre enfermedad peri o-
dontal e i nfecci n bacteri ana ascendente ( I BA) y su
relaci n con parto prematuro.
Los hallazgos patolgi cos placentari os pueden
ayudar a sugeri r la parti ci paci n de enfermedad
peri odontal o de I BA en el parto prematuro. La
cori oamni oni ti s hi stolgi ca ( CH) y la funi si ti s son
marcadores de I BA aguda y la vellosi ti s, habi tual-
mente lesi n crni ca, aparece de preferenci a en
las i nfecci ones transplacentari as
13-16
.
El objeti vo de este estudi o fue determi nar la
relaci n entre enfermedad peri odontal, I BA y
patolog a placentari a, con parto prematuro.
MATERI AL Y MTO DO S
Criterios de seleccin de pacientes. Embarazadas
entre 24 y 34 semanas de gestaci n, i ngresadas al
Hospi tal Cl ni co San Borja Arri arn entre mayo de
2004 y di ci embre de 2007, con el di agnsti co de
trabajo de parto prematuro si n causa cl ni ca
evi dente, con membranas i ntactas ( MI ) o con el
di agnsti co de rotura prematura de membranas
( RPM) , fueron i nvi tadas a parti ci par en este estu-
di o. El Comi t de ti ca aprob la reali zaci n de
este trabajo. Se obtuvo consenti mi ento i nformado
de cada paci ente. La Fi gura 1 descri be el proceso
de enrolami ento de paci entes.
La amni ocentesi s bajo gu a ultrasonogrfi ca
para obtenci n de l qui do amni ti co ( LA) , la toma
de muestras cervi covagi nales y de la placa bacte-
ri ana subgi ngi val, el di agnsti co cl ni co de enfer-
medad peri odontal y el env o de placentas a
estudi o fueron requi si tos i ndi spensables de enro-
lami ento. Se i ncorporaron slo paci entes admi ti -
dasdurante la maana de losd ashbi les, porque
los procedi mi entos descri tos y el estudi o mi cro-
bi olgi co i nmedi ato de LA, cervi covagi nal y de la
placa bacteri ana subgi ngi val reali zados antes de
admi ni strar anti bi ti cos a la madre, se pudi eron
hacer exclusi vamente en estos horari os.
Se consi der como trabajo de parto prematuro
si n causa cl ni ca evi dente la presenci a de cuatro
Paci entes elegi das = 595
Paci entes no enroladas = 532
Paci entes enroladas = 63
Paci entes exclui das = 4
Cumpli eron cri teri os de selecci n = 59
Fi gura 1. Di agrama de flujo de paci entes enroladas.
RELACIN ENTRE ENFERMEDAD PERIODONTAL, INFECCIN BACTERIANA Y PATOLOGA PLACENTARIA - A Ovalle et al
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contracci ones o ms cada 30 mi n objeti vada con
moni tor por un per odo de 1 h, adems de
di lataci n cervi cal de 1 ( permeable a 1 dedo)
hasta 2 cm o cuello 25 mm o menos de longi tud
medi do por ultrasonograf a.
La rotura de membranas fue cl ni camente
documentada vi suali zando prdi da evi dente de
LA a travs del ori fi ci o cervi cal con espculo
estri l o empleando la prueba de la ni trazi na. La
edad gestaci onal se determi n por hi stori a mens-
trual confi able o por ultrasonograf a reali zada
antes de las 24 semanas.
Criterios de exclusin. Uso de anti bi ti cos 30 d as
previ os, alergi a a la cli ndami ci na o gentami ci na,
hemorragi a geni tal si gni fi cati va, desprendi mi ento
de placenta, placenta previ a, malformaci n o
muerte fetal, anomal as uteri nas, cerclaje cervi cal,
sufri mi ento fetal, presenci a de di sposi ti vo i ntraute-
ri no, gestaci n mlti ple, i nfecci n ovular cl ni ca
( cori oamni oni ti s cl ni ca) , s ndrome hi pertensi vo
durante el embarazo, colestasi a i ntrahepti ca, di a-
betes pre y gestaci onal, alcoholi smo y abuso de
drogas, i nfecci n extrauteri na, i ncluyendo pi elo-
nefri ti s aguda y restri cci n del creci mi ento fetal
i ntrauteri no ( < percenti l 10 para la edad gestaci o-
nal)
17
.
Estudio microbiolgico ginecolgico. Se obtuvi e-
ron muestras cervi cales, vagi nales y de LA para
estudi o mi crobi olgi co. La tcni ca en la toma de
muestras y el di agnsti co de bacteri as anaerobi as
facultati vas y de anaerobi as estri ctas, as como el
culti vo de mi coplasmas urogeni tales fueron reali -
zados de acuerdo a mtodos previ amente descri -
tos
18-24
en el Laboratori o de M i crobi olog a,
I .C.B.M. Facultad de Medi ci na, Uni versi dad de
Chi le. El di agnsti co de C trachomatisse hi zo por
ampli fi caci n de ADN ( RPC) . El di agnsti co mi -
crobi olgi co de vagi nosi s bacteri ana ( VB) se
reali z evaluando la ti nci n de Gram del flujo
vagi nal segn el mtodo propuesto por Nugent y
cols
25
. I nvasi n mi crobi ana de la cavi dad amni ti -
ca ( I MCA) fue defi ni da por el culti vo posi ti vo del
LA
26
. I nfecci n cervi covagi nal ( I CV) con: a) VB o
b) culti vo posi ti vo para bacteri a patgena pri mari a
o bacteri a oportuni sta en crvi x o vagi na ( excepto
Lactobacillus spp) asoci ado con i ncremento de
leucoci tos poli morfonucleares sobre 10 por cam-
po al examen mi croscpi co di recto ( 400x)
20
. Se
consi der como i nfecci n bacteri ana ascendente
( I BA) la presenci a de I MCA por bacteri as ascen-
dentes o I CV.
Estudio periodontal. Las medi ci ones cl ni cas se
hi ci eron en todos los di entes excepto los terceros
molares, por i nvesti gadores cali brados. Estas me-
di ci ones i ncluyeron: determi naci n del ni vel de
i nserci n cl ni ca ( NI C) , profundi dad al sondaje
peri odontal ( PS) , ndi ce de acumulaci n de la
placa bacteri ana supragi ngi val ( I P) y determi na-
ci n del porcentaje de si ti os con sangrado al
sondaje ( SS) . Se exami naron 6 si ti os por cada
di ente.
Se consi der como enfermedad peri odontal, la
peri odonti ti s crni ca y la gi ngi vi ti s. El di agnsti co
de peri odonti ti s crni ca se hi zo ocupando cri te-
ri osi nternaci onalesy usando valoresde la profun-
di dad del saco/bolsa peri odontal y del NI C. La
severi dad de la peri odonti ti s se estableci con los
valores del NI C y PS en leve, moderada y
avanzada o severa ( a lo menos ci nco o sei s
di entes con si ti os con PS 5 mm, NI C 3 mm y
extensa prdi da de hueso en la radi ograf a) . Se
di agnosti c gi ngi vi ti s con SS 25% de los si ti os,
ausenci a de saco peri odontal y si n prdi da de NI C
patolgi ca. La severi dad de la gi ngi vi ti s se mi di
por el ndi ce gi ngi val ( valores numri cos hasta
tres) : leve ( <1) , moderado ( hasta 2) y severo ( >2) .
Segn la extensi n la enfermedad peri odontal se
clasi fi c en locali zada ( <30% de si ti os comprome-
ti dos) o generali zada ( >30% de si ti oscomprometi -
dos)
27
. Las paci entes no reci bi eron tratami ento
peri odontal al momento del examen dental.
Se consi der que no hubo peri odonti ti s crni -
ca ni gi ngi vi ti s en ausenci a de sacos peri odonta-
les, si n prdi da de NI C y la exi stenci a de un
porcentaje de si ti os con SS <25% .
Muestra microbiolgica subgingival. Se tomaron
dosmuestrasde la placa bacteri ana subgi ngi val de
los 4 cuadrantes de la boca, si ti os afectados con
peri odonti ti s o con gi ngi vi ti s o si n enfermedad
peri odontal. Despus de ai slar con rollos de
algodn y de secar con jeri nga de ai re, se
eli mi naron los depsi tos de trtaro supragi ngi val
con curetas ti po Gracey. Luego se colocaron dos
conosde papel estri l por 20 sen cada uno de los
si ti osselecci onados. Los8 conoscorrespondi entes
a los4 si ti os, se ubi caron en un tubo conteni endo
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el medi o de transporte Reduced Transport Fluid
( RTF) , que se traslad a 4C, al Laboratori o de
Mi crobi olog a, Facultad de O dontolog a, Uni versi -
dad de Chi le.
Procedimientos microbiolgicos periodontales. Las
muestras de placa subgi ngi val y de LA, medi ante
agi taci n en vortex-mi xer fueron di spersadas du-
rante 45 s para posteri ormente hacer di luci ones
seri adas en RTF. Al cuotas de 100 l de las
di luci ones apropi adas ( 10
-3
, 10
-4
, y 10
-5
) se sem-
braron para ai slami ento e i denti fi caci n de mi cro-
organi smos segn metodolog a descri ta por
Slots
28
. El di agnsti co di ferenci al se reali z me-
di ante el empleo de galer as comerci ales, ( BBL
Crystal, Becton-Di cki nson) . Adi ci onalmente, para
rati fi car la presenci a de lospatgenosperi odonta-
les se emple RPC convenci onal, con primers
hechos en Bi os Chi le, de acuerdo a tcni cas
descri tas por Ashi moto y cols
28
. Estos estudi os se
hi ci eron di feri dos. Las muestras se guardaron a
-20C.
Para corroborar la i denti fi caci n, los ampli co-
nesse compararon con un banco de datospara la
cepa ms control posi ti vo y no se secuenci aron.
Se consi der como posi ti vo el culti vo de la
placa subgi ngi val cuando el ai slami ento bacteri a-
no fue mayor de: Porphyromonas gingivalis 1% ,
Eikenella corrodens 1% , Fusobacterium nuclea-
tum 5% , Prevotella intermedia 2, 5% , Peptostrepto-
coccus micros5% , Veillonella spp 10% y Campylo-
bacter rectus 2% .
Manejo de las pacientes. Todas las embarazadas
reci bi eron dos dosi s de betametasona 12 mg I M,
cada 24 h y anti bi ti cos: cli ndami ci na 600 mg I V
cada 8 h por 48 h y gentami ci na 4 mg/kg/d a I V
en una dosi s por 48 h. Luego se conti nu con
cli ndami ci na 300 mg oral cada 6 h por 5 d as y
gentami ci na 4 mg/kg/d a i ntramuscular en una
dosi s por 5 d as. La uti li dad de este esquema est
demostrada en publi caci n anteri or de estosauto-
res
30
. Paci entes con culti vo vagi nal posi ti vo para
Streptococcus agalactiae se trataron con ampi ci li -
na o peni ci li na durante el parto.
Las embarazadas con parto prematuro y MI
reci bi eron fenoterol 0, 5 a 3 g/mi n I V hasta
alcanzar reposo uteri no. Se di sconti nu con di lata-
ci n cervi cal >3 cms, RPM o i nfecci n ovular
cl ni ca. Las paci entes que frenaron el parto, se
controlaron en el Poli cl ni co del Alto Ri esgo
materno peri natal hasta las 37 semanas de gesta-
ci n.
La gestaci n se i nterrumpi por cesrea en
presenci a de: i nfecci n ovular cl ni ca o cori oam-
ni oni ti s cl ni ca ( defi ni da segn los cri teri os de
Gi bbs y cols
31
) culti vo de LA posi ti vo para S
agalactiae, N gonorrhoeae, H influenzae, E coli o
F nucleatum, sufri mi ento fetal, prolapso de cor-
dn y desprendi mi ento prematuro de placenta.
En las paci entes con RPM y si n I MCA se
mantuvo conducta expectante hasta las 35 sema-
nas completas con moni tori zaci n electrni ca
fetal, perfi l bi of si co, hemograma, prote na C
reacti va y culti vos de LA y endocervi cal semana-
les. En estos casos, la v a del parto se escogi de
acuerdo a las condi ci ones obsttri cas.
Estudio antomo-patolgico placentario. El exa-
men hi stopatolgi co fue reali zado segn tcni cas
previ amente descri tas
32
, por un slo patlogo que
estuvo ci ego a la i nformaci n cl ni ca y mi crobi ol-
gi ca.
Marcadores histolgicos de infeccin. Cori oamni o-
ni ti s: presenci a de neutrfi loscon o si n necrosi s, en
membranas fetales o placa subcori ni ca. Funi si ti s:
i nflamaci n en el cordn umbi li cal representada
por exi stenci a de neutrfi los en la pared de los
vasos con o si n compromi so de la gelati na de
Wharton. Se asoci a con vasoespasmo y trombosi s.
La cori oamni oni ti sy funi si ti sson lesi onesagudasy
marcadores hi stolgi cos de i nfecci n ascendente.
Vellosi ti s: presenci a de neutrfi los en capi lares
fetalesy en el estroma de la vellosi dad. I ntervellosi -
ti s, peri vellosi ti s: presenci a de neutrfi los, li nfoci -
tos, macrfagos, ocasi onalmente eosi nfi los y
fi bri na en el espaci o i ntervellosi tari o
13-16
. Tanto
vellosi ti scomo i ntervellosi ti sy peri vellosi ti spueden
ser agudas, pero suelen ser crni cas y aparecer de
preferenci a en las i nfecci ones transplacentari as.
Expresin de resultados. Se estableci la frecuen-
ci a de enfermedad peri odontal cl ni ca ( peri odonti -
ti s crni ca, gi ngi vi ti s) , la extensi n ( locali zada,
generali zada) , la severi dad ( leve, moderada, avan-
zada o severa) ; la frecuenci a de i nfecci n bacteri a-
na ascendente ( I CV, I MCA) y la asoci aci n entre
enfermedad peri odontal e i nfecci n bacteri ana
ascendente.
RELACIN ENTRE ENFERMEDAD PERIODONTAL, INFECCIN BACTERIANA Y PATOLOGA PLACENTARIA - A Ovalle et al
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Se descri bi eron lasdi ferentesbacteri asai sladas
del LA y cervi covagi nales, as como lospatgenos
peri odontales ai slados del LA y de la placa
bacteri ana subgi ngi val.
Se estableci la relaci n entre enfermedad
peri odontal, I BA y parto prematuro ( <36, 6 sema-
nas) y su expresi n en los marcadores hi stolgi -
cos placentari os.
Estadstica. Se usaron la prueba de chi cuadrado y
la prueba exacta de Fi sher en la comparaci n de
proporci ones y t de Student o prueba de Mann-
Whi tney en la comparaci n de vari ables conti -
nuas, segn correspondi ese. Un valor de p <0, 05
fue consi derado si gni fi cati vo.
RESULTADO S
Caractersticas de la poblacin. En este estudi o de
cohorte se enrolaron 59 paci entes. Se excluyeron
4 paci entes: dos casos de parto prematuro con MI
si n estudi o peri odontal, un caso con RPM y falla
en la obtenci n de LA y un caso con RPM y
malformaci n fetal.
En la Tabla 1 se descri ben las caracter sti cas
generales de la poblaci n.
Enfermedad periodontal. En la Tabla 2 se descri be
frecuenci a, extensi n y severi dad de la enferme-
dad peri odontal y su asoci aci n con i nfecci n
bacteri ana ascendente ( I BA) . La frecuenci a de la
seri e fue 93, 2% ( 55/59) .
Microbiologa. Se presenta en la Tabla 3. El 27,1%
( 16/59) de las paci entes tuvo i nvasi n mi crobi ana
cavi dad amni ti ca ( I MCA) ( 9 casos con bacteri as
peri odontales, 5 con bacteri as ascendentes y 2 con
asoci aci n entre estos dos ti pos de bacteri as) y
83,1% ( 49/59) presentaron i nfecci n cervi covagi nal
( I CV) ( i ncluye 16 casos de I MCA con I CV) . La I BA
fue 83,1% [( 49/59) i ncluye 7 casos de I MCA con
bacteri as ascendentes) ]. VB fue 23,7% ( 14/59) . No
hubo I MCA ni I CV en 16,9% ( 10/59) de los casos.
En 18,6% ( 11/59) el culti vo de LA fue posi ti vo para
odontopatgenosy en 13,6% ( 8/59) para P gi ngi va-
li s. El 71,2% de las paci entes ( 42/59) tuvi eron
culti vo posi ti vo para patgenos peri odontales en
placa subgi ngi val y 52,5% ( 31/59) para P gi ngi vali s.
En todos los casos con culti vo posi ti vo en LA para
bacteri as peri odontales, se ai sl si mi lar mi croorga-
ni smo en la placa subgi ngi val. En 13 paci entescon
enfermedad peri odontal cl ni ca, losculti vosen este
si ti o fueron negati vos. En 7 de ellaslasmuestrasse
tomaron entre 24 y 72 h despus de i ni ci ado el
tratami ento anti bi ti co.
Parto prematuro. Menor de 37 semanas ocurri
en 64, 4% ( 38/59) . Se asoci si gni fi cati vamente con
enfermedad peri odontal generali zada 82, 1% ( 23/
Tabla 1. Caractersticas de las pacientes con trabajo de parto prematuro o con rotura prematura de membranas
n = 59
Edad materna ( aos)
Medi a ( DS) 26, 0 ( 7, 69)
Rango 16 - 44
Pari dad
Pri m para 29 ( 49, 2% )
Mult para 30 ( 50, 8% )
Edad gestaci onal i ngreso ( s)
Medi a ( DS) 30, 7 ( 5, 4)
Rango 25, 4-34
Casos
Con membranas i ntactas 42 ( 71, 2% )
Con RPM 17 ( 28, 8% )
RPM, rotura prematura de membranas.
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28) vs enfermedad peri odontal locali zada 48, 1%
( 13/27) y si n enfermedad peri odontal 50, 0% ( 2/4)
p = 0, 03. Tambi n se present si gni fi cati vamente
con la asoci aci n I BA-enfermedad peri odontal
74, 4% ( 32/43) vs casos slo con enfermedad
peri odontal 33, 3% ( 4/12) , casos con i nfecci n
ascendente solamente 66, 6% ( 2/3) y si n ambas
i nfecci ones p =0, 03. La frecuenci a de enfermedad
peri odontal generali zada y frecuenci a de asoci a-
ci n I BA-enfermedad peri odontal no fue di ferente
en los subgrupos con membranas i ntactas y con
RPM. No hubo di ferenci as en la ocurrenci a de
parto prematuro en las embarazadas con culti vo
posi ti vo y con culti vo negati vo para bacteri as
peri odontales ai sladas tanto del LA como de la
placa subgi ngi val. Tampoco hubo di ferenci as en
prematurez con P gingivalis, la bacteri a patgena
peri odontal ms frecuente, cuando se ai sl del LA
como de la placa subgi ngi val ( Tabla 4) .
Marcadores histolgicos placentarios de infeccin.
Se presentaron slo en las paci entes con parto
prematuro. La CH se encontr en 57, 9% ( 22/38) ,
la funi si ti sen 26, 3% ( 10/38) y la vellosi ti s, i nterve-
llosi ti s, peri vellosi ti sen 21, 1% ( 8/38) de lospartos
prematuros. La funi si ti s si empre se encontr aso-
ci ada con CH. La CH y funi si ti s se presentaron en
62, 5% ( 20/32) de los casos con asoci aci n I BA-
enfermedad peri odontal y en las dos paci entes
con ni camente i nfecci n ascendente. Los cuatro
casos con slo enfermedad peri odontal no tuvi e-
ron esta patolog a placentari a ( NS) . La vellosi ti s e
i ntervellosi ti s apareci eron en 21, 9% ( 7/32) de las
paci entescon asoci aci n y en uno de cuatro casos
con ni camente enfermedad peri odontal. Los dos
casos con i nfecci n ascendente no tuvi eron vello-
si ti s ( NS) .
Los casos con parto prematuro y enfermedad
peri odontal generali zada tuvi eron una si gni fi cati -
va mayor frecuenci a de CH y funi si ti s 69, 6% ( 16/
23) que los casos con enfermedad peri odontal
locali zada 30, 8% ( 4/13) y si n enfermedad peri o-
dontal 100% ( 2/2) p =0, 04. En cambi o la frecuen-
ci a de vellosi ti s, i ntervellosi ti s, peri vellosi ti s en
estos grupos no fue si gni fi cati vamente di ferente
( Tabla 5) .
Tabla 2. Enfermedad periodontal en pacientes con trabajo de parto prematuro
o con rotura prematura de membranas
Enfermedad peri odontal cl ni ca
Peri odonti ti s crni ca 38/59 ( 64, 4% )
Gi ngi vi ti s 17/59 ( 28, 8% )
Si n enfermedad peri odontal 4/59 ( 6, 8% )
Extensi n enfermedad peri odontal
Locali zada 27/55 ( 49, 1% )
Generali zada 28/55 ( 50, 9% )
Severi dad enfermedad peri odontal
Leve 37/55 ( 67, 3% )
Moderada 13/55 ( 23, 6% )
Avanzada 5/55 ( 9, 1% )
Enfermedad peri odontal cl ni ca e i nfecci n ascendente
Enfermedad peri odontal e i nfecci n ascendente presentes 43/59 ( 72, 9% )
Enfermedad peri odontal presente, i nfecci n ascendente ausente 12/59 ( 20, 3% )
I nfecci n ascendente presente, enfermedad peri odontal ausente 3/59 ( 5, 1% )
Enfermedad peri odontal e i nfecci n ascendente ausentes 1/59 ( 1, 7% )
Bacteri as peri odontales
Presentes en l qui do amni ti co 11/59 ( 18, 6% )
Ausentes en l qui do amni ti co 48/59 ( 81, 4% )
Presentes en placa subgi ngi val 42/59 ( 71, 2% )
Ausentes en placa subgi ngi val 17/59 ( 28, 8% )
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DI SCUSI N
Este estudi o sugi ere que la enfermedad peri odon-
tal generali zada ( >30% de si ti oscomprometi dos) y
la presenci a conjunta de enfermedad peri odontal
e i nfecci n bacteri ana ascendente ( I MCA-I CV) se
asoci an con parto prematuro.
Desde 1996 se conoce la relaci n entre enfer-
medad peri odontal con parto prematuro ( MI y
RPM) y con ni os de bajo peso al nacer, asoci a-
ci n que es i ndependi ente de las i nfecci ones
geni touri nari as
12, 33
y de otros factores de ri es-
go
6, 12
. Desde entonces son vari adas las publi ca-
ci ones que sealan esta relaci n y vei nti ds
estudi os ( caso control, cohortes) muestran una
posi ti va asoci aci n
34
.
Este trabajo sugi ere que mi entras mayor es el
compromi so de lossi ti oscon peri odonti ti s, mayor
es la asoci aci n con prematurez. Este hallazgo es
coi nci dente con lo publi cado en la li teratura, que
el ri esgo de naci mi ento prematuro/ni oscon bajo
peso al nacer, es mayor mi entras ms severa o
generali zada es la enfermedad peri odontal
6, 9
y
que mi entrasmayor esel progreso de la peri odon-
Tabla 3. Microbiologa de la invasin microbiana de la cavidad amnitica, de la infeccin cervicovaginal y de la
enfermedad periodontal, en pacientes con trabajo de parto prematuro o con rotura prematura de membranas
Microorganismos Pacientes Pacientes Pacientes con flora
con IMCA (16) con ICV (49) patgena en placa
n % n % subgingival (42)
n %
Bacteri as ascendentes
Ureaplasma spp 4 25, 0 26 53, 1
Gardnerella vaginalis 1 6, 3 19 38, 8
Mycoplasma hominis 2 12, 5 6 12, 2
Staphylococcus coagulasa ( -) 1 6, 3 2 4, 1
Escherichia coli 1 6, 3 2 4, 1
Streptococcus viridans 1 6, 3 1 2, 0
Prevotella spp 1 6, 3 -
Streptococcus agalactiae 9 18, 4
Streptococcus pneumoniae 1 2, 0
Streptococcus anginosus 3 6, 1
Chlamydia trachomatis 4 8, 2
Candida albicans 5 10, 2
Staphylococcus aureus 1 2, 0
Bacteri as peri odontales
Porphyromonas gingivalis 8 50, 0 - 31 73, 8
Eikenella corrodens 3 18, 8 16 38, 1
Bacteroides forsythus 3 18, 8
Actinobacillus actinomycetemcomitans 2 12, 5
Fusobacterium nucleatum 2 12, 5 6 14, 3
Prevotella intermedia 1 6, 3 3 7, 1
Peptostreptococcus micros 1 6, 3 1 2, 4
Veillonella spp 1 6, 3 1 2, 4
Campylobacter rectus 2 4, 8
I MCA, I nvasi n mi crobi ana de la I CV, I nfecci n crvi covagi nal 83, 1% ( 49/59)
Cavi dad amni ti ca 27, 1% ( 16/59) I CV exclusi va 55, 9% ( 33/59)
I nfecci n bacteri ana ascendente 83, 1% ( 49/59) Vagi nosi s bacteri ana 23, 7% ( 14/59)
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Tabla 5. Relacin entre extensin de la enfermedad periodontal y la histopatologa placentaria
en pacientes con parto prematuro
Histopatologa Enfermedad Enfermedad Sin enfermedad P
placentaria periodontal periodontal periodontal
localizada generalizada
n =13 n =23 n =2
Cori oamni oni ti s y funi si ti s 4 ( 30, 8% ) 16 ( 69, 6% ) 2 ( 100% ) = 0, 04
Vellosi ti s e i ntervellosi ti s 3 ( 23, 1% ) 5 ( 21, 7% ) 0 NS
Tabla 4. Enfermedad periodonal y parto prematuro
Prematurez y Peri odonti ti s Gi ngi vi ti s Si n EP p
EP cl ni ca crni ca n =17 n =4
n =38
28 ( 73, 7% ) 8 ( 47, 1% ) 2 ( 50, 0% ) NS
Prematurez EP locali zada EP generali zada Si n EP p
y extensi n EP n =27 n =28 n =4
13 ( 48, 1% ) 23 ( 82, 1% ) 2 ( 50, 0% ) = 0.03
Prematurez EP leve EP moderada EP avanzada Si n EP p
y severi dad EP n =37 n =13 n =5 n =4
23 ( 62, 2% ) 9 ( 69, 2% ) 4 ( 80, 0% ) 2 ( 50, 0% ) NS
Prematurez EP e i nfecci n EP presente, EP ausente, EP e i nfecci n p
asoci aci n EP ascendente i nfecci n i nfecci n ascendente
e i nfecci n presentes ascendente ascendente ausentes
ascendente n =43 ausente presente
n =12 n =3 n =1
32 ( 74, 4% ) 4 ( 33, 3% ) 2 ( 66, 6% ) 0 = 0, 03
Prematurez Bacteri as Bacteri as Bacteri as Bacteri as p
y bacteri as peri odontales peri odontales peri odontales peri odontales
peri odontales presentes en LA ausentes en LA presentes en PSG ausentes en PSG
n =11 n =48 n =42 n =17
7 ( 63, 6% ) 31 ( 64, 6% ) 27 ( 64, 3% ) 11 ( 64, 7% ) NS
EP: Enfermedad peri odontal, LA: L qui do amni ti co, PSG: Placa subgi ngi val
Enfermedad peri odontal generali zada MI : 52, 4% ( 11/21) RPM 70, 6% ( 12/17) NS
Enfermedad peri odontal asoci aci n con i nfecci n ascendente MI : 76, 2% % ( 16/21) RPM 94, 1% ( 16/17) NS
ti ti s durante la gestaci n los resultados adversos
del embarazo son ms seri os y la prematurez es
ms precoz
11
.
O tro resultado i mportante de este estudi o y no
descri to en la li teratura es que la presenci a
conjunta de enfermedad peri odontal e i nfecci n
bacteri ana ascendente se asoci a con naci mi ento
prematuro. Esto si gni fi ca que si multneamente la
mi crobi ota patgena peri odontal y la respuesta
i nflamatori a di semi nada por v a hematgena
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transplacentari a, junto con la mi crobi ota patgena
ascendente del tracto geni tal i nferi or, i nfectan e
i nflaman la cavi dad amni ti ca, probablemente se
potenci an y producen el naci mi ento prematuro.
Esnecesari o di sear trabajosque i ntenten expli car
esta asoci aci n y el momento en que aparecen
estas i nfecci ones en el parto prematuro.
La ruta que si gue la enfermedad peri odontal
para i nfectar la cavi dad uteri na es hematgena
transplacentari a de acuerdo a las evi denci as exi s-
tentes: a) detecci n aumentada de i nmunoglobuli -
nas ( I gM) en sangre fetal para F nucleatum y P
gingivalis en ni os prematuros
35
; b) detecci n de
P gingivalis, uno de los odontopatgenos de
mayor vi rulenci a, en h gado materno, placenta e
h gado fetal luego de i mplantes subcutneos en
conejas preadas
36
; c) i ncremento de la respuesta
i nflamatori a fetal ( I L-1, I L-6, FNT, PE2) y de I gM
espec fi cas contra patgenos peri odontales y au-
mento de naci mi entos prematuros
37
y d) hallazgo
de si mi li tud de cepas de F nucleatum ai sladas a
ni vel subgi ngi val y en LA en embarazadas con
parto prematuro
38
.
Entonces, la patolog a placentari a a encontrar
en los partos prematuros asoci ados con enferme-
dad peri odontal debi era ser vellosi ti s, i ntervellosi -
ti s y peri vellosi ti s, marcadores hi stolgi cos que
aparecen de preferenci a en las i nfecci ones trans-
placentari as
13-16
. Si n embargo, en este estudi o la
frecuenci a de CH y funi si ti s( marcadoreshi stolgi -
cosde i nfecci n ascendente) fue si gni fi cati vamen-
te mayor en el grupo con mayor ri esgo de parto
prematuro ( peri odonti ti s generali zada) que en los
de menor ri esgo ( peri odonti ti s locali zada) , en
cambi o la frecuenci a de vellosi ti s, i ntervellosi ti s y
peri vellosi ti s fue si mi lar en estos grupos.
Estos resultados podr an tener las si gui entes
expli caci ones que necesari amente deben ser de-
mostradas por trabajos futuros: 1) el tratami ento
anti bi ti co si stmi co ( cli ndami ci na-gentami ci na)
es efi ci ente en erradi car o di smi nui r el patgeno
peri odontal, la respuesta i nflamatori a asoci ada y el
dao placentari o; 2) el tratami ento anti bi ti co
usado no es tan efi ci ente en erradi car o di smi nui r
la mi crobi ota de la i nfecci n bacteri ana ascenden-
te y la patolog a placentari a produci da.
1. Tratami ento anti bi ti co si stmi co y enferme-
dad peri odontal. Se sabe actualmente que la
remoci n de la placa subgi ngi val por medi os
mecni cos, ultrasoni do u otros es segura y
mejora la enfermedad peri odontal
39
, pero no
modi fi ca si gni fi cati vamente las tasas de naci -
mi entos prematuros o peso pequeo al na-
cer
35, 40
. La Academi a Ameri cana de Peri o-
dontolog a establece que los anti bi ti cos
si stmi cos
41
( la cli ndami ci na es uno de los
recomendados) , son efi ci entes para el trata-
mi ento de la peri odonti ti s severa
42
.

En este
estudi o, la probable acci n efi caz de la asoci a-
ci n anti bi ti ca cli ndami ci na-gentami ci na en
erradi car o di smi nui r patgenos peri odontales
y respuesta i nflamatori a asoci ada, podr a expli -
car la baja frecuenci a de vellosi ti s, i ntervellosi -
ti s y peri vellosi ti s encontrada en el grupo con
mayor parto prematuro ( peri odonti ti sgenerali -
zada) . Si se comprueba que exi ste este benefi -
ci o, la detecci n precoz de la peri odonti ti s
severa o extensa, conjuntamente con el trata-
mi ento anti bi ti co si stmi co y odontolgi co de
esta enfermedad, podr an di smi nui r el parto
prematuro.
2. Tratami ento anti bi ti co si stmi co y parto pre-
maturo. El tratami ento anti bi ti co en la RPM
de pretrmi no retrasa el parto, reduce la
morbi li dad neonatal
43
y la i nci denci a de cori o-
amni oni ti s hi stolgi ca
32
; en tanto que en el
parto prematuro con MI si n causa cl ni ca
evi dente, prolonga la gestaci n, reduce la
morbi li dad materna, pero no di smi nuye el
parto prematuro
44
. En este trabajo la mayor
frecuenci a encontrada de cori oamni oni ti s y
funi si ti s hi stolgi ca en los grupos con mayor
i nci denci a de prematurez, es probable que se
deba a que los anti mi crobi anos usados fueron
menos efi ci entes en di smi nui r estas patolog as
placentari as.
Una li mi taci n de este trabajo es el gran
nmero de paci entes no enroladas, por la i mposi -
bi li dad de hacer estudi o mi crobi olgi co a todos
los casos elegi dos y que pudo ser una forma de
error de selecci n de paci entes. Si n embargo, no
hay razonespara pensar que lasembarazadascon
trabajo de parto prematuro y membranas i ntactas
o con rotura prematura de membranasse compor-
ten de una manera di ferente segn el momento en
que acuden al hospi tal ( maanas versus tardes o
noches) . Ms i mportante an, este sesgo puede
i nterveni r sobre la prevalenci a de ci ertos fenme-
nos, pero no sobre la clara asoci aci n entre la
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presenci a de enfermedad peri odontal-i nfecci n
bacteri ana ascendente y los resultados del emba-
razo. Esta si tuaci n de embarazadas no enroladas
determi n la segunda li mi taci n, i mpi di tener
una casu sti ca ms numerosa que habr a dado
mayor soli dez a los resultados. Si n embargo para
el resultado pri nci pal, la enfermedad peri odontal
generali zada se asoci a con parto prematuro, el
poder de la muestra de 68% , es sufi ci ente para
sostener esta relaci n.
En conclusi n, la enfermedad peri odontal
generali zada y la presenci a conjunta de enferme-
dad peri odontal e i nfecci n bacteri ana ascenden-
te se asoci an con parto prematuro. En estos
casos, son frecuentes los marcadores hi stolgi cos
placentari os de i nfecci n ascendente. Futuros
estudi os se requi eren para determi nar si el uso
de anti bi ti cos si stmi cos en la embarazada con
enfermedad peri odontal di smi nuye el naci mi ento
prematuro.
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A R T C U L O D E
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