El examen radiolgico de la cabeza sea comprende el crneo y los huesos faciales que suelen ser examinados por separado.
El crneo encierra al encfalo y es similar a una caja con lados, techo o bveda y fondo o base, siendo esta ltima la superficie ms compleja que plantea problemas especiales al radilogo, sobre todo en la demostracin de los huesos temporales.
Aunque no suelen existir grandes variaciones en las dimensiones de la cabeza, a veces s hay diferencias, as, segn la forma de la cabeza recibe distintos nombres: - Crneo dolicoceflico: aquel en el que predomina exageradamente la dimensin anteroposterior (desde eminencia frontal media hasta la protuberancia occipital externa) sobre la transversal (entre ambas eminencias apritales) - Crneo braquiceflico: aquel en el que predomina la dimensin transversal sobre la anteroposterior - Crneo turriceflico: aquel cuya dimensin mayor es la fronto-occipital debido a una prominencia del frontal - Crneo mesoceflico: aquel de dimensiones normales, ligeramente domina la dimensin anteroposterior sobre la transversal
Algunos huesos de la cabeza contienen en su interior cavidades ocupadas normalmente por aire denominadas senos paranasales de tamao y nmero variable que requieren tambin proyecciones especiales.
REFERENCIAS ANATMICAS:
Las radiografas de crneo se practican tomando como referencia determinados puntos, planos y lneas anatmicas visibles o palpables, estos son:
A) PUNTOS DE REFERENCIA:
- Canto externo del ojo o comisuras parpebrales externas: estas estructuras del hueso frontal corresponden al punto de unin externo del prpado superior con el inferior.
- Arcos supraorbitarios: borde superior de las rbitas.
- Punto infraorbitario: punto ms bajo del borde inferior de la rbita.
- Nasion: coincide con la articulacin frontonasal.
- Glabela: prominencia sea del frontal situada inmediatamente por encima del nasion.
- Gonion: ngulo de la mandbula
- Vrtex: punto ms alto del crneo en el plano sagital medio.
- Acntion: coincide con la espina nasal anterior.
- Protuberancia occipital externa: prominencia sea palpable situada en la cara posterior del hueso occipital, tambin se denomina Inion.
- Meato auditivo externo: apertura al exterior del meato auditivo externo, al pequeo colgajo cartilaginoso que lo cubre se le denomina trago. Adela Calatayud Sez
- Punto mentoniano: eminencia mentoniana situada en la lnea media anterior del cuerpo de la mandbula.
- Punta de la apfisis mastoides: situada detrs de la parte ms inferior del lbulo de la oreja.
B) LNEAS DE REFERENCIA:
- Lnea orbitometica (LBOM) o lnea bsica radiogrfica: se extiende desde la comisura palpebral externa hasta el centro del meato auditivo externo. Es la principal lnea de referencia para ajustar la posicin de la cabeza en muchas proyecciones.
- Lnea interorbitaria o interpupilar: se extiende entre los centros de las 2 rbitas o de las 2 pupilas cuando los ojos miran recto hacia delante. Esta lnea es perpendicular al plano sagital medio.
- Lnea infraorbitaria: se extiende entre los dos puntos infraorbitarios y es paralela a la lnea interorbitaria.
- Lnea bsica antropolgica o infrarbitomeatal (lnea basal de Reid o lnea basal antropolgica): se extiende desde el punto infraorbitario hasta el meato auditivo externo. Forma un ngulo de 7-10 con la LOM.
- Lnea acantomeatal: se extiende desde el acantion hasta el meato auditivo externo
- Lnea mentomeatal: se extiende desde el punto mentoniano hasta el meato auditivo externo
- Plano sagital medio: divide a la cabeza en dos mitades, derecha e izquierda.
- Plano orbitomeatal: aquel plano que contiene las 2 LOM.
- Planos coronales: perpendiculares al plano sagital y dividen la cabeza en una parte anterior y otra posterior. Dentro de estos planos el ms utilizado como referencia es el plano auricular , es decir, el plano coronal que pasa por los dos meatos auditivos externos.
- Plano antropolgico: aquel que contiene las 2 lneas antropolgicas.
- PLano oclusal o plano de mordida: es el plano horizontal formado por la unin de los dientes superiores e inferiores.
Plano sagital medio Plano Auricular (coronal)
Plano orbitomeatal
Adela Calatayud Sez GENERALIDADES
Preparacin del paciente:
Antes de estudiar el crneo, el paciente se quitar todos los objetos radiopacos de cabeza y cuello tales como: horquillas, pendientes, prtesis dentales, collares, etc e incluso a veces prtesis auditivas y ojo de cristal.
Proteccin del paciente:
Adems de las medidas de proteccin habituales (colimacin estrecha, exposicin suficiente, etc) hay que tener en cuenta que al ser el cristalino del ojo un elemento especialmente sensible al efecto nocivo de las radiaciones se procurar que la dosis recibida por este sea la menor posible procurando, siempre que el estado del enfermo lo permita, realizar proyecciones PA ya que as la dosis que recibe el ojo es 200 veces menor que en las AP. En los nios es conveniente la proteccin del timo y del tiroides. La proteccin gonadal puede realizarse colocando un mandil.
Equipo y accesorios:
Cualquier aparato convencional permite realizar, con mayor o menor facilidad, un estudio del crneo ya que es suficiente un equipo provisto de un tubo, una mesa ordinaria o bien un mural vertical, una rejilla antidifusora (Potter Bucky) y un receptor, bien chasis provisto de pantallas intensificadoras o bien con placa de almacenamiento de fsforo, o bien flan panel en la tcnica digital. Respecto a los factores de exposicin de las radiografas de crneo, estas van a requerir un kilovoltaje intermedio (70 y 85), un mAs seleccionado habitualmene con exposimetra automtica (carga descendente) (16-30 mAs), y generalmente se utiliza el foco fino (aunque depende de la potencia del equipo).
Es conveniente disponer de un taburete ya que muchas de las exposiciones del crneo se realizan con el paciente sentado.
Sin embargo, dada la complejidad de la posicin del paciente o bien la dificultad en el ajuste del punto de centrado en muchas de las proyecciones empleadas en el estudio del crneo, pueden ser tiles unas unidades especiales para la inmovilizacin y ajuste de la posicin del crneo denominadas cranegrafos en los que la cabeza se mantiene prcticamente en una sola posicin y se mueven fcilmente el tubo y la pelcula a la vez obtenindose as proyecciones muy precisas y de gran calidad. Los cranegrafos permiten un centraje ms preciso al mostrar con puntos luminosos los lugares de entrada y salida del rayo central (con los equipos convencionales solo valoramos el punto de entrada). Al tratarse de unidades especficas para crneo, no son muy frecuentes estos equipos en los servicios de Imagen al no ser muy alta la demanda de estas exploraciones. Puede igualmente facilitarse el posicionamiento del paciente utilizando un bucky mural inclinable, este dispositivo es especialmente til en la proyeccin submentovertical, debido a la dificultad de adoptar la posicin, y en las exploraciones de los senos paranasales, debido a la inestabilidad del paciente para mantener la posicin adecuada por pocos puntos de apoyo.
Otros accesorios tiles pueden ser: medidores de ngulos o angulmetros para facilitar el posicionamiento correcto del paciente, pinza ceflica que ejerza igual presin en ambos lados lo que, adems de facilitar el posicionamiento del paciente, mejorar la estabilidad de la posicin etc. Adela Calatayud Sez
Generalidades sobre el posicionamiento del paciente
Casi todas las repeticiones del crneo se deben a rotaciones o movimientos del paciente como consecuencia de encontrarse en una posicin corporal incmoda, por ello debemos utilizar almohadillas y sacos de arena para facilitar el posicionamiento.
En las exploraciones realizadas con el paciente en decbito: - En los pacientes hipostnicos o astnicos (delgados o muy delgados) favoreceremos la correcta posicin, tanto en las proyecciones laterales como PA y oblicuas, colocando una almohadilla bajo la parte superior del trax para elevar as la columna y colocarla a la misma altura que el agujero occipital. - En los pacientes hiperestnicos (obesos) para las exploraciones laterales y PA en decbito, elevaremos la cabeza sobre una almohada.
En algunos de los estudios del crneo se requieren colimaciones muy estrechas (peascos, rbitas, articulacin temporomandibular, etc) por lo que a veces se utilizan conos localizadores.
Es importante marcar el lado derecho o izquierdo del paciente para evitar confusiones.
Deber suspenderse la respiracin durante la exposicin, sobre todo si el paciente est en decbito. En algunas proyecciones en las que el rostro del paciente est en contacto con el mural deberemos limpiar ste antes y despus de completar la exploracin.
En las exploraciones radiolgicas del crneo, son errores frecuentes en el posicionamiento del paciente: a) La rotacin del crneo, es decir, crneo girado en sentido horizontal hacia la derecha o izquierda, este error se aprecia: - En las PA o AP valorando la distancia entre la apfisis orbitaria externa del frontal y el borde lateral del crneo que debe ser igual en ambos lados. De no ser igual esta distancia indicar rotacin hacia el lado de menor distancia. - En las laterales valorando la separacin anterior o posterior de las estructuras bilaterales que deberan proyectarse superpuestas como las ramas de la mandbula, los techos de las rbitas, las apfisis clinoides, etc.
b) La inclinacin del crneo, es decir, crneo girado en sentido vertical, este error se aprecia: - En las PA o AP valorando la alineacin de las estructuras que se encuentran en la lnea media como la apfisis crista galli, el tabique nasal, etc - En las laterales valorando la separacin superior o inferior de las estructuras bilaterales que deberan proyectarse superpuestas como las ramas de la mandbula, los techos de las rbitas, las apfisis clinoides etc. c) Otros errores son la flexin o extensin excesiva, la incorrecta angulacin del rayo central, etc
Terminologa de las proyecciones
Las radiografas de crneo pueden tomarse en posicin erecta o en decbito, la eleccin depender: del estado del paciente, si este lo permite, suele soportar mejor la posicin erecta o bien sentado. del equipo disponible: si disponemos de cranegrafo la exploracin se realiza siempre con el paciente sentado (si su estado lo permite). de las preferencias del TER.
Sobre la eleccin entre la posicin erecta o sentado, es ms fcil para el tcnico posicionar correctamente al paciente sentado en un taburete que de pie, y adems la posicin es ms estable. En el caso del estudio de los senos paranasales se recomienda siempre que las radiografas se realicen en posicin erecta o sentado (con haz horizontal) para detectar la posible existencia de niveles hidroareos. Adela Calatayud Sez No hay unanimidad ni en la bibliografa ni en la prctica profesional sobre la forma de nombrar las proyecciones del crneo lo que supone una dificultad a la hora de unificar criterios, como esquema general podramos decir que:
- Las AP y PA se nombran muchas veces segn el punto anatmico de entrada y salida del haz, as por ejemplo, la proyeccin occipitofrontal indica que el rayo central penetra por el occipital y sale por el hueso frontal.
- Las proyecciones laterales se nombran igual que en el resto del cuerpo, es decir, segn el lado ms prximo a la placa, por ejemplo, lateral derecha indica que el rayo central penetra por el lado izquierdo de la cabeza y sale por el lado derecho que es el ms cercano a la placa.
- Las proyecciones oblicuas se nombran segn el lado que est ms cercano a la placa, por ejemplo, oblicua anterior izquierda indica que el rayo central penetra por la parte posterior y derecha de la cabeza y sale por la anterior e izquierda de la misma. Sin embargo, debido a la complejidad que existe muchas veces para definir terminolgicamente una radiografa de crneo oblicua que presenta adems angulacin, estas se designan a menudo por el nombre propio del autor que las describi por primera vez, por ejemplo, proyc. de Stenver, Schuller, etc.
Actualmente se tiende a evitar los nombres propios y a utilizar siempre que sea posible la descripcin anatmica y la angulacin.
Hay que tener en cuenta que cuando en una proyeccin particular tengamos que inclinar el tubo, este deber inclinarse primero a la angulacin requerida y centrarse luego.
ESQUEMA GENERAL DE LAS PROYECCIONES DEL CRNEO SEGN LA REGIN
I.- PROYECCIONES PARA EL ESTUDIO GENERAL DEL CRNEO: 1- LATERAL (B) 2- PA (B) O AP 3- FRONTOOCCIPITAL 30 CAUDALES O PROY. DE TOWNE (B) 4- OCCIPITOFRONTAL 25 CAUDALES O PROY. DE CALDWELL (PA) (B) 5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O HIRTZ
II.- PROYECCIONES DE LAS RBITAS: 1- OCCIPITOFRONTAL 25 CAUDALES O CALDWELL (B) 2- OCCIPITOMENTONIANA O WATER PLANO O PROYEC. DE MAHONEY (B) 3- LATERAL (B) 4- OBLICUA ANTERIOR PARA EL CANAL PTICO O PROY. DE RHESE (B)
III.- PROYECCIONES DE LA SILLA TURCA: 1- LATERAL (B) 2- FRONTOOCCIPITAL 30 CAUDALES O TOWNE (B)
IV.- PROYECCIONES DE LOS HUESOS TEMPORALES: 1- LATERAL 25 CAUDALES O SHLLER (B) 2- PROY. DE STENVERS (B) 3- FRONTOOCCIPITAL 30 CAUDALES O TOWNE (B) 4- OCCIPITOFRONTAL O TRANSORBITARIA O DE LOS PEASCOS EN LAS RBITAS O SCHLLER II (B) 5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O HIRTZ
V.- PROYECCIONES DE LOS SENOS PARANASALES Y CVUM: 1- OCCIPITOMENTONIANA O PROY. WATER CON BOCA CERRADA (B) 2- OCCIPITOMENTONIANA O PROY. WATER CON BOCA ABIERTA (B) 3- LATERAL (B) 4- OCCIPITOFRONTAL 25 CAUDALES O CALDWELL (B) 5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O HIRTZ Adela Calatayud Sez VI.- PROYECCIONES DE LOS HUESOS FACIALES: 1- PROYEC. DE PERFIL DE LOS HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ Y LATERAL DE LOS HUESOS FACIALES.: (B) En el ortopantomgrafo o como proyecciones independientes 2- OCCIPITOMENTONIANA O PROYEC. DE WATER (B) 3- OCCPITOMENTONIANA O WATER PLANO O MAHONEY 4- OCCIPITOFRONTAL 25 CAUDALES O CALDWELL 5- SUBMENTOVERTICAL O HIRTZ (ARCOS CIGOMTICOS) Y PROY.TANGENCIAL (B) 6- FRONTOOCCIPITAL 30 CAUDALES O TOWNE modificada (B)
VII.- PROYECCIONES DE LA MANDBULA Y ARTC. TEMPOROMANDIBULAR: 1- LATERAL 25 CAUDALES O DE SHLLER (B) 2- FRONTOOCCIPITAL 30 CAUDALES O TOWNE (B) 3- PROYEC. LATERAL DESENFILADA (B) 4- PA DE LAS RAMAS MANDIBULARES (B) 5- PA DEL CUERPO MANDIBULAR (B) 6- ORTOPANTOMOGRAFA DE LA MANDBULA (B)
I.- PROYECCIONES GENERALES DEL CRNEO:
El examen rutinario del crneo generalmente incluye la proyeccin lateral y la PA o AP.
1- LATERAL:
Aunque generalmente en el examen rutinario del crneo solo se incluye la proyeccin lateral del lado donde se sospecha la lesin, en algunos Servicios la exploracin de rutina del crneo incluye las dos laterales, la izquierda y la derecha.
RECEPTOR: 24 x 30 apaisada. Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 200
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: fino
VALORES DE EXPOSICIN: 65-70 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
POSICIN DEL PACIENTE: paciente en decbito prono o en posicin erecta con la cabeza girada de tal forma que el lado que debe ser explorado se ponga en contacto con la mesa. Elevar el hombro contrario al lado a examinar mediante una almohadilla, el codo de ese lado se mantiene flexionado con la mano a la altura de la cabeza pero fuera del haz. El brazo del lado a examinar se extiende a lo largo del tronco que queda en posicin oblicua.
Ajustar la posicin de la cabeza de tal forma que el plano sagital medio sea paralelo a la placa, haciendo coincidir el meato auditivo externo con la lnea media de la mesa o mural y la lnea interorbitaria perpendicular a la placa, esto define la posicin lateral verdadera.
CENTRAR: 4-5 cm por encima del meato auditivo externo.
COLIMACIN: debemos incluir todo el crneo desde el vrtex (situar el borde superior del chasis unos 5 cm por encima para que la direccin divergente del haz no lo deje fuera de la placa) hasta la 4 vrtebra cervical (mitad del cuello). Lateralmente abarcaremos todo el crneo.
VALORACIN: se mostrar todo el crneo sin rotaciones ni inclinaciones. Debern superponerse los lados derecho e izquierdo del crneo, es decir, coincidirn los techos de las rbitas, las apfisis orbitarias del frontal, los conductos auditivos externos, las apfisis clinoides anteriores y las posteriores, y las ramas mandibulares. La silla turca debe visualizarse de perfil y no estar rotada. Cuando el estado del paciente no permita su movilizacin o bien si est inconsciente, puede realizarse esta proyeccin con el paciente en decbito supino, elevando la cabeza sobre una almohada y colocando el chasis vertical contra la cara lateral del crneo. Adela Calatayud Sez
2.- POSTEROANTERIOR O ANTEROPOSTERIOR:
RECEPTOR: 24 x 30 longitudinal. Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 200
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: grueso o fino segn el equipo
VALORES DE EXPOSICIN: 70-75 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
POSICIN DEL PACIENTE: paciente en decbito prono o sentado, en posicin PA verdadera (plano sagital y LOM perpendiculares al receptor). Si el paciente est en prono puede colocarse una almohadilla bajo la barbilla.
CENTRAR: en la lnea media por encima de la protuberancia occipital externa de tal forma que el rayo central emerja en la glabela. Al centrar, valoraremos el nivel del rayo central a travs de la luz del colimador.
COLIMACIN: incluir todo el crneo, desde el vrtex hasta la 4 vrtebra cervical y abarcar todo el crneo lateralmente
VALORACIN: esta proyeccin nos muestra los peascos a travs de las rbitas oculares y una visin del crneo en PA. Nos ofrece una buena visin del hueso frontal, senos frontales, senos etmoidales posteriores y apfisis crista galli. Adela Calatayud Sez Debe existir igual distancia entre el borde lateral del crneo y el borde lateral de las rbitas, lo que indica que el crneo no est rotado. En pacientes inconscientes o en aquellos en los que est contraindicado el prono, puede sustituirse esta proyeccin por una AP en la que obtendremos una imagen similar, aunque con las rbitas aumentadas de tamao y una menor distancia entre el borde lateral de las rbitas y el borde lateral del crneo.
AP de crneo PA de crneo Adela Calatayud Sez 3- FRONTOOCCIPITAL 30 CAUDALES O PROY. TOWNE: RECEPTOR: 24 x 30 longitudinal. Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 200
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: grueso
VALORES DE EXPOSICIN: 77 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
POSICIN DEL PACIENTE: paciente en supino o sentado (ms fcil acercar el crneo al chasis adelantando el taburete) con el plano sagital medio perpendicular a la placa (meatos auditivos equidistantes a la misma) y coincidiendo con el eje longitudinal de sta. El paciente flexionar la cabeza hasta la posicin AP verdadera (plano sagital y LOM perpendiculares al receptor.
CENTRAR: angulando el tubo 30 caudales (el rayo central forma un ngulo de 30 con la LOM) de tal forma que el rayo central penetre en el crneo unos 6 cm por encima de la glabela (implantacin del pelo).
COLIMACIN: incluir en la placa desde el vrtex craneal hasta la base del occipital y lateralmente abarcaremos todo el crneo.
VALORACIN: esta proyeccin nos ofrece una clara vista del hueso occipital, observndose los peascos del temporal a uno y otro lado del agujero occipital proyectndose en medio de ste la cara posterior de la silla turca (lmina cuadriltera y clinoides posteriores). El macizo facial es proyectado hacia abajo. Si el paciente no puede flexionar la cabeza para colocar la LOM perpendicular al chasis, puede ajustarse la posicin de la cabeza con la lnea infraorbitomeatal perpendicular al chasis e inclinar caudalmente el tubo 37 en lugar de 30. Puede realizarse esta proyeccin en PA en lugar de AP con el paciente de espaldas al tubo en posicin PA verdadera, e inclinando el tubo 30 cranealmente dirigiendo el rayo central unos 3'5 cm por debajo del inion. La imagen obtenida es similar a la AP (aunque se prefiere esta al ser una proyeccin que pretende sobre todo la observacin del occipital)
Adela Calatayud Sez 4- OCCIPITOFRONTAL 15-25 CAUDALES O PROY. DE CALDWELL O PA:
RECEPTOR, DFR, TAMAO DE FOCO Y VALORES DE EXPOSICIN: igual que Towne
POSICIN DEL PACIENTE: paciente en decbito prono o sentado con el plano sagital medio perpendicular a la mesa y coincidiendo con el eje longitudinal de la misma, apoyando en ella la frente y la nariz y flexionando la cabeza de tal forma que sta se encuentre en posicin PA verdadera (plano sagital y LOM perpendiculares a la placa . Comprobar que los meatos auditivos externos son equidistantes a la mesa.
Si el paciente est en decbito se estabiliza la posicin colocando ste los codos flexionados y apoyando las manos sobre la mesa a la altura de los hombros. Para ajustar la posicin del paciente debemos colocar una almohadilla bajo el pecho en el paciente astnico o bien una almohadilla bajo la frente si el paciente es hiperestnico.
CENTRAR: inclinando el tubo 15-25 caudales (el rayo central forma un ngulo de 15-25 con la LOM) de tal forma que el rayo central emerja a nivel del nasion.
COLIMACIN: incluir en la placa desde el vrtex hasta la base del occipital y lateralmente todo el crneo.
VALORACIN: para comprobar que el crneo no est rotado debe existir igual distancia entre el borde lateral del crneo y el borde lateral de las rbitas. En esta proyeccin observamos el hueso frontal, las rbitas, los senos frontales y etmoidales anteriores. Los bordes superiores de los peascos del temporal aparecern simtricos y se localizan: en el tercio inferior de la rbita, si la inclinacin es de 15; o bien se superponen con los rebordes orbitarios inferiores si la inclinacin es de 25.
Cuando el paciente est inconsciente o no debe movilizarse puede realizarse esta proyeccin en AP angulando en ese caso el tubo cranealmente y centrando en el nasion. La imagen obtenida muestra las rbitas ampliadas y un menor espacio entre el borde lateral de las rbitas y el borde lateral del crneo. Caldwell con distinta angulacin, unos 15, y unos 20-25
5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O PROYEC. DE HIRTZ:
Es la proyeccin que con menos frecuencia forma parte del examen rutinario del crneo, ya que habitualmente este examen consiste en una lateral y otra que puede ser PA o AP, o Towne o Caldwell, segn el criterio del servicio.
RECEPTOR: 24 x 30 longitudinal. Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 200
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: grueso
VALORES DE EXPOSICIN: 77 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
Adela Calatayud Sez POSICIN DEL PACIENTE: paciente en decbito supino sobre un colchn o sentado mirando al tubo, desde esta posicin hiperextender el cuello de forma que el vrtex del crneo se ponga en contacto con la superficie de la mesa o con el panel mural. Ajustar la posicin de la cabeza colocando los meatos auditivos externos equidistantes a la placa, el plano sagital medio perpendicular a ella y, si es posible, el plano infraorbitomeatal (une ambas lneas infraorbitomeatales) paralelo a la misma lo que depender del grado de extensin de la cabeza que el paciente pueda realizar.
En general, esta posicin es ms fcil de adoptar con el paciente sentado o bien utilizando un cranegrafo, puede tambin ser til disponer de un bucky mural inclinable para facilitar la posicin en pacientes con dificultades para la extensin del cuello. Si el estudio se realiza en supino puede colocarse el chasis con una rejilla fija sobre un plano inclinado e inclinar igualmente el tubo cranealmente para facilitar la colocacin correcta del crneo.
CENTRAR: en la lnea media entre los dos ngulos de la mandbula.
COLIMACIN: incluir en la placa todo el crneo desde el mentn hasta la base del occipital y lateralmente todo el crneo.
VALORACIN: esta proyeccin nos ofrece una buena imagen de la base del crneo proyectada sobre la bveda. El crneo no deber estar rotado comprobando que la distancia entre el borde lateral del crneo a los cndilos mandibulares es igual en ambos lados. La snfisis mentoniana se superpondr a la parte anterior del frontal. Observaremos las rbitas superpuestas a los senos maxilares, los senos etmoidales superpuestos a las fosas nasales, los senos esfenoidales, los peascos simtricos, las celdillas mastoideas, la mandbula, el tabique nasal, el atlas y el agujero occipital en cuyo interior se observa la apfisis odontoides. Pueden adems observarse los agujeros redondo menor, oval y conducto carotideo.
Permite tambin estudiar la regin del cvum y los arcos cigomticos, en este caso tomando una placa subexpuesta.. Si el paciente no puede hiperextender la cabeza hasta colocar el plano infraorbitomeatal paralelo al chasis, ser necesario utilizar un bucky mural inclinable y angular el tubo los grados necesarios para compensar la falta de extensin. Puede igualmente sustituirse esta proyeccin submentovertical por la verticosubmentoniana obtenida con el paciente en prono.
Adela Calatayud Sez II.- PROYECCIONES DE LAS RBITAS:
1- OCCIPITOFRONTAL 25 CAUDALES O PROYEC. DE CALDWELL:
Proyeccin ya descrita en las generales del crneo. En esta proyeccin, al coincidir los bordes orbitarios inferiores con los superiores de los peascos, nos ofrece una clara imagen del techo y paredes interna y externa de las rbitas, aunque el suelo se observar superpuesto.
Esta proyeccin nos mostrar las hendiduras esfenoidales en los bordes internos de ambas rbitas. Las rbitas salen con menos distorsin que en la proyeccin de Mahoney ya que son proyectadas paralelas al receptor. En este caso utilizar un 18 x 24. Colimar solo para incluir ambas rbitas oculares y centrar en el medio de la rbita.
2- OCCIPITOMENTONIANA O WATERS PLANO O PROYEC. DE MAHONEY:
RECEPTOR: 18 X 24 apaisada. Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 200
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: fino
VALORES DE EXPOSICIN: 70 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
POSICIN DEL PACIENTE: paciente preferentemente de pie o sentado frente a un bucky vertical con la nariz y el mentn en contacto con el eje longitudinal de la placa. Desde esta posicin ajustar la posicin de la cabeza de tal forma que la LOM forme un ngulo de 35 con el plano horizontal. Comprobar que el plano sagital medio es perpendicular a la placa. Se estabiliza la posicin sujetando el mural con ambas manos.
CENTRAR: en la lnea media de tal forma que el rayo central emerja en el punto medio de la lnea infraorbitaria.
COLIMACIN: colimar solo la regin de las rbitas. Puede utilizarse un cono localizador para la colimacin.
VALORACIN: en esta proyeccin los peascos se proyectan en la mitad inferior de los senos maxilares dndonos una clara imagen de toda la rbita incluido el suelo. Aunque toda la rbita es proyectada sin superposicin, sale ms distorsionada que la de Caldwell ya que es proyectada ms axial respecto al receptor.
3- LATERAL:
Proyeccin ya descrita en las generales del crneo que nos ofrece una visin lateral de las rbitas superpuestas. Permite, entre otras cosas, valorar la profundidad de un cuerpo extrao en los ojos. Utilizaremos un 18 x 24 y colimaremos solo la regin de las rbitas. Adela Calatayud Sez 4- OBLICUA ANTERIOR PARA EL CANAL PTICO O PROY. DE RHESE:
El canal ptico lleva una direccin oblicua hacia abajo y hacia fuera desde la base interna del crneo hasta la regin posterior de la rbita por tanto esta es la direccin que debe llevar el rayo central (doble oblicuidad) para su proyeccin.
RECEPTOR: 18 X 24 apaisada. Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 200
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: fino/grueso
VALORES DE EXPOSICIN: 70-77 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
POSICIN DEL PACIENTE: paciente en decbito prono o mejor sentado con la cabeza en posicin oblicua anterior, con la nariz, la mejilla y el mentn del lado a examinar apoyados en el mural. Ajustar la posicin de la cabeza girndola de modo que el plano sagital medio forme un ngulo de unos 35 con la vertical y extender la cabeza para que la LOM forme un ngulo de otros 35 con la horizontal si el paciente est sentado, orientar el ojo al centro del receptor. Colocar la rbita coincidiendo con el centro de la placa.
CENTRAR: en la cara posterior del crneo de manera el rayo central salga por la rbita afectada (7,5 cm por encima y por detrs del meato auditivo externo del lado elevado).
COLIMACIN: es una proyeccin unilateral en la que solo veremos el canal ptico que es objeto de estudio, suele utilizarse para ello un localizador. Es frecuente estudiar los dos canales a efectos comparativos.
VALORACIN: observaremos el canal ptico en el cuadrante inferior externo de la rbita proyectado de forma circular con sus paredes bien delimitadas. Puede sustituirse esta proyeccin por la oblicua posterior ya que es mas fcil ajustar el centrado y la posicin de la cabeza pero radiaremos directamente el cristalino y el canal ptico saldr aumentado con mayor borrosidad (pese a utilizar en este caso foco fino y distancia mayor de 1 m).
Adela Calatayud Sez III.- PROYECCIONES DE LA SILLA TURCA:
1- LATERAL:
RECEPTOR: 18 X 24 apaisada. Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 200
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: fino
VALORES DE EXPOSICIN: 65-70 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
Proyeccin ya explicada en las generales del crneo aunque si lo que vamos a estudiar es la silla turca centraremos en el punto medio de la LOM o, lo que es lo mismo, 2,5 cm por delante y 2,5 cm por encima del meato auditivo externo.
Abarcaremos en el chasis solo la regin correspondiente a la silla turca a la que veremos de perfil en el centro de la placa con las apfisis clinoides anteriores y posteriores superpuestas.
Lateral
2- FRONTOOCCIPITAL 30 CAUDALES O PROYEC. DE TOWNE:
Proyeccin ya explicada en las generales del crneo en la que observamos la silla turca en medio del agujero occipital destacndose su lmina cuadriltera y las apfisis clinoides posteriores.
l Towne
Adela Calatayud Sez IV.- PROYECCIONES DEL HUESO TEMPORAL
El hueso temporal plantea problemas especiales para su estudio radiolgico, concretamente para el estudio de la porcin petrosa o peasco. El estudio de esta regin suele solicitarse en casos de mastoiditis, o de otitis crnicas, o bien para estudiar el conducto auditivo interno (CAI).
A pesar de colocar minuciosamente al paciente, utilizar focos pequeos y otras medidas para mejorar la nitidez, debido a que se trata de una regin con estructuras seas pequeas y superpuestas, es difcil poner de manifiesto estructuras pequeas como los huesecillos, canales semicirculares y conducto del nervio acstico. As, en muchos casos ser necesario recurrir al empleo de tomografas (hipocicloidal o espiral) y a la Tomografa Computarizada.
Las tomografas convencionales suelen obtenerse con el paciente posicionado como para realizar una proyeccin PA o AP, lateral, u oblicua de Stenvers.
1- LATERAL 25 CAUDALES O PROYEC. DE SHLLER:
Esta proyeccin es til sobre todo para el estudio del odo externo y la regin mastoidea.
RECEPTOR: 18 X 24 apaisada o longitudinal. Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 200
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: fino
VALORES DE EXPOSICIN: 77 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
POSICIN DEL PACIENTE: paciente con la cabeza en posicin lateral verdadera (lnea interpupilar perpendicular a la placa) y con el conducto auditivo externo (CAE) del lado a examinar en el centro de la placa. Puede doblarse hacia delante el pabelln auricular y pegarlo con esparadrapo.
CENTRAR: angulando el tubo en sentido caudal 25 de tal forma que el rayo central emerja por el CAE mas cercano a la placa, es decir, entrar aproximadamente unos 6 cm por encima del CAE del lado sano mas cercano al tubo.
COLIMACIN: colimar estrechamente, o bien emplear un cono localizador para incluir solo esta regin.
VALORACIN: la mastoides y el peasco contralateral no saldrn superpuestos con el lado a estudiar, quedando ms inferiores. Esta proyeccin nos ofrece una buena vista de las celdas mastoideas, el resto del peasco se proyecta superpuesto ofreciendo una imagen densa en la que destaca el CAE. Tambin es til esta proyeccin para el estudio de la artc. temporomandibular. Puede modificarse esta proyeccin, (mtodo de Law), posicionando al paciente con la cabeza girada hacia el lado a estudiar, de tal manea que el plano sagital medio forme un ngulo de 15 hacia la placa, con ello pretendemos disminuir tambin la superposicin de los peascos en sentido lateral siendo proyectado el lado a estudiar en este caso por encima y por detrs del contralateral.
Adela Calatayud Sez
2- PROYEC. DE STENVERS:
Esta proyeccin permite examinar las 3 regiones del odo: externo, medio e interno.
RECEPTOR: 18 X 24 apaisada. Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 200
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: fino
VALORES DE EXPOSICIN: 70 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
POSICIN DEL PACIENTE: paciente en posicin AP verdadera (plano sagital medio y LOM perpendiculares a la placa), con el eje longitudinal del mural coincidiendo con el plano sagital que pasa por el punto infraorbitario. Desde esta posicin corregir la altura del mural hasta hacer coincidir el rayo central con el centro de la rbita. A continuacin girar la cabeza 40 hacia el lado sano, hasta que la comisura parpebral externa del frontal de ese lado y la apfisis mastoides del lado enfermo se encuentren equidistantes a la placa, de esta forma el tubo queda ya centrado.
El objetivo de este posicionamiento del paciente es colocar el peasco del lado a examinar paralelo a la placa.
CENTRAR: aproximadamente en medio de la LBOM.
COLIMACIN: incluir solo la regin del peasco. Se puede emplear un cono localizador.
VALORACIN: toda la porcin petrosa queda incluida en la placa al ser paralela a esta y observaremos la apfisis mastoides de perfil. Esta proyeccin es til para el estudio de todo el odo en general ya que se visualiza todo peasco siendo tambin frecuentes las tomografas obtenidas con el paciente en esta posicin.
Puede tambin realizarse esta proyeccin con el crneo en PA lo que protege al cristalino, sin embargo hace ms difcil su centrado preciso.
Adela Calatayud Sez 3- FRONTOOCCIPITAL 30 CAUDALES O TOWNE:
En ella podemos observar la caja del tmpano a travs de la ventana occipital, as como las celdas areas mastoideas.
4- OCCIPITOFRONTAL O DE LOS PEASCOS EN LAS RBITAS O SCHLLER II O TRANSORBITARIA:
RECEPTOR: 18 X 24 apaisada. Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 200
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: grueso
VALORES DE EXPOSICIN: 70-75 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
POSICIN DEL PACIENTE: paciente en posicin PA verdadera (plano sagital y LBOM perpendiculares a la placa).
CENTRAR: en la lnea media de tal forma que el haz pase entre los dos meatos auditivos externos y emerja en el nasion.
COLIMACIN: incluir solo la regin de las rbitas oculares.
VALORACIN: esta proyeccin nos muestra los peascos a travs de las rbitas oculares pudiendo observarse los conductos auditivos internos (CAI). los bordes superiores de los peascos deben proyectarse justo debajo de los bordes supraorbitarios. Son tambin muy tiles las tomografas en esta posicin.
5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O DE HIRTZ:
Proyeccin ya explicada en las generales del crneo que nos permite observar los CAI y estructuras del oido interno.
Adela Calatayud Sez V.- PROYECCIONES DE LOS SENOS PARANASALES Y CVUM:
Los senos paranasales son cavidades llenas de aire, localizadas en el interior de los huesos, que comunican estos con las fosas nasales. Su funcin es proporcionar una cmara de resonancia a la voz. Son los siguientes: Senos frontales: lo ms frecuente es que sean dos y asimtricos (uno ms grande que el otro), a veces es solo uno, y no es rara su ausencia (agenesia). Senos maxilares: suelen ser dos y simtricos, con forma de cua de base superior y vrtice inferior, por ello, en las proyecciones laterales, ofrecen una forma cuadrada. Senos esfenoidales: suelen ser uno o dos y asimtricos Senos etmoidales: se dividen en 3 grupos: anteriores, medios y posteriores. Su nmero es variable, entre 7 y 15.
En el momento del nacimiento solo son visibles, por ser los nicos que se han desarrollado, los senos maxilares. Los senos frontales y esfenoidales no pueden distinguirse hasta los 6 7 aos, y los senos etmoidales aparecen durante la pubertad y su desarrollo no es total hasta los 17-18 aos.
Para el estudio radiolgico de los senos paranasales se recomienda el empleo de un cranegrafo, o al menos un bucky mural vertical inclinable, ya que para observar posibles niveles hidroareos el paciente debe encontrarse en posicin erecta o sentado con el rayo horizontal. La ventaja del bucky inclinable es que permite una posicin ms estable de la cabeza (2 puntos de apoyo) y adems disminuye la distorsin y la ampliacin de los sen1os al disminuir la distancia objeto-placa. Debe desinfectarse el mural tras el estudio para evitar la transmisin de infecciones. Ajustar el valor del kvp para obtener un contraste adecuado, utilizando valores relativamente bajos, ya que un kvp alto impide detectar la existencia de niveles, asegurando la densidad adecuada con los mAs. Utilizar el foco fino.
El cvum es la mucosa que recubre el techo y la pared posterior de la nasofaringe. Se extiende desde debajo de la porcin basilar del occipital hasta la orofaringe y contiene gran cantidad de gnglios linfticos. Con frecuencia se solicita el estudio radiolgico de esta regin para valorar la posible inflamacin de estos ganglios (vegetaciones) o bien la posible existencia de tumores. Las radiografas de cvum, al tratarse de la valoracin de tejidos blandos de la faringe, requiere un buen contraste, es decir, utilizar valores relativamente bajos de kvp.
El examen rutinario de los senos suele consistir en una nica proyeccin, la de Waters con la boca cerrada. 1- OCCIPITOMENTONIANA O WATER CON BOCA CERRADA:(PARIETOACANTIAL)
RECEPTOR: 18 X 24 longitudinal. Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 200
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: fino/grueso
VALORES DE EXPOSICIN: 77 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
POSICIN DEL PACIENTE: paciente sentado frente a una pantalla vertical sobre la que el paciente coloca la nariz y el mentn en contacto con la lnea media del Bucky. Ajustar la posicin de la cabeza pidiendo al paciente extienda el cuello de manera que la LOM forma un ngulo de 37 con la placa, quedando la nariz a unos 2 cm del mural. El plano mentomeatal deber ser perpendicular a la placa. Para estabilizar la posicin, es til disponer de un mural inclinable y coger los extremos con ambas manos.
CENTRAR: con el rayo horizontal de tal forma que el rayo central penetre por encima de la protuberancia occipital externa y emerja en el acantion.
COLIMACIN: incluir solo el rea de los senos paranasales, desde los frontales hasta los maxilares. Se puede utilizar un cono localizador para incluir solo el rea de inters y disminuir as la radiacin difusa. Adela Calatayud Sez VALORACIN: en esta proyeccin los peascos del temporal son proyectados por debajo del suelo de los senos maxilares de tal manera que nos ofrece una buena vista de los senos maxilares, frontales y etmoidales, no siendo en este caso visibles los senos esfenoidales ni el cvum al permanecer la boca cerrada.
Esta proyeccin se realiza de manera rutinaria con ms frecuencia que la siguiente con boca abierta dada la menor frecuencia de sinusitis en los senos esfenoidales y la mayor distorsin del resto de los senos al mantener la boca abierta. Esta proyeccin es muy til tambin para el estudio de los huesos faciales.
2- OCCIPITOMENTONIANA O WATER CON LA BOCA ABIERTA: (PARIETOACANTIAL TRANSORAL)
Proyeccin muy similar a la anterior pero en la que la boca se encuentra abierta. As, en esta proyeccin pediremos al paciente que abra ampliamente la boca y extienda el cuello de manera que la LOM forme un ngulo de unos 45 con la horizontal (la nariz se separa del Bucky). El plano mentomeatal ser tambin perpendicular al mural. El centrado es muy similar a la anterior, aunque la entrada es poco ms alto para que el rayo central emerja tambin en el acantion. En esta proyeccin los peascos son proyectados justo debajo de los suelos de los senos maxilares., adems de los senos maxilares, frontales (aunque estos aparecen distorsionados) y etmoidales, a veces es posible observar los senos esfenoidales a travs de la boca abierta. Esta proyeccin es muy til tambin para el estudio del cvum, que observaremos tambin a travs de la boca abierta, y de los huesos faciales.
3- LATERAL:
RECEPTOR: 18 X 24 longitudinal.Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 200
DFR: 115 cm Adela Calatayud Sez TAMAO DEL FOCO: fino
VALORES DE EXPOSICIN: 65 kvp y exposimetra automtica con cmara central. Proyeccin ya explicada en las generales del crneo aunque cuando se pretenden estudiar los senos paranasales debemos centrar en la silla turca situada aproximadamente en el centro de la LOM (2,5 cm por encima y 2,5 cm por delante del meato auditivo externo). Colimar estrechamente desde la eminencia frontal media hasta el plano oclusal y desde el borde ms anterior de la cara hasta el plano auricular.
En esta proyeccin se observan todos los senos paranasales quedando superpuestos los de ambos lados. Debe tomarse con el paciente de pie o sentado y el rayo horizontal. Nos ofrece adems una buena imagen lateral del cvum si la placa tiene un buen contraste
4- OCCIPITOFRONTAL 15 CAUDALES O CALDWELL:
Proyeccin ya explicada en las generales del crneo en la que observamos los senos frontales, es la proyeccin que mejor los muestra, y etmoidales anteriores, as como las porciones inferiores de los senos maxilares (las superiores estn superpuestas a los peascos). Colimar solo para incluir el rea sinusal. En este caso no vamos a poder observar niveles hidroareos al estar el tubo inclinado, aunque esta circunstancia puede evitarse extendiendo la cabeza de manera que la LOM forme un ngulo de 15 con la horizontal y disparando un haz horizontal, siendo lo ideal disponer de un bucky inclinable 15 en cuyo caso el paciente apoyar la frente y la nariz sobre el mismo.
5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O HIRTZ:
Proyeccin ya explicada en las generales del crneo aunque en este caso el paciente deber estar de pie o sentado y el rayo horizontal. El posicionamiento del paciente es ms fcil cuando se dispone de un mural inclinable en relacin a la vertical, aunque esto nos obligar a angular el tubo y nos dificultar la observacin de niveles hidroareos. Esta proyeccin es la mejor para ver los senos etmoidales posteriores, tambin se observan los senos esfenoidales y el cvum (casi superpuesto a los senos esfenoidales). Los maxilares y frontales se superponen a las rbitas y a la mandbula respectivamente. Adela Calatayud Sez VI.- PROYECCIONES DE LOS HUESOS FACIALES:
1- PROYEC. LATERAL DE LOS HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ Y LATERAL DE LOS HUESOS FACIALES O PROY. DE PERFIL:
RECEPTOR: 18 X 24 longitudinal. Cuando se trabaja con pelcula-pantalla, se utilizar una combinacin con una velocidad o sensibilidad 100, es decir, lenta o de alto contraste.
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: fino
VALORES DE EXPOSICIN: 44 kvp y 12 mAs.
POSICIN DEL PACIENTE: paciente en decbito prono o mejor sentado con la cabeza en posicin lateral verdadera.
El problema de esta proyeccin es que seran necesarios distintos valores de exposicin para no sobreexponer los huesos nasales, as, con objeto de obtener una imagen lateral de todos los huesos de la cara, incluidos los tejidos blandos y los huesos propios. Esta proyeccin se puede obtener: a) En el ortopantomgrafo: donde la cabeza es mantenida en posicin mediante una sujecin en el nasion y otras dos en los meatos auditivos. Mediante este equipo obtenemos una buena imagen lateral de todos los huesos faciales y de los tejidos blandos en una misma placa y con un solo disparo ya que dispone de un filtro que subexpone la parte ms anterior de la imagen. CENTRAR: en el punto medio del hueso cigomtico o pmulo
COLIMACIN: incluir toda la cara, desde la eminencia frontal media hasta el cuello y lateralmente desde detrs del plano auricular hasta el borde lateral de la cara.
VALORACIN: observaremos todos los huesos faciales sin efectos de inclinacin ni de rotacin, as, las ramas de la mandbula que se proyectarn casi perfectamente superpuestas, los techos de las rbitas y las alas mayores del esfenoides superpuestos, y ausencia de rotacin de la silla turca.
b) Como dos proyecciones independientes:
- Una lateral de los huesos faciales, utilizando un chasis con pelcula y pantalla convencional o bien un chasis digital, centrada y colimada como las anteriores, en la que no vamos a observar los huesos propios ni los tejidos blandos al salir estos sobreexpuestos.
- Otra de los huesos propios utilizando para esta, o un chasis de 18 x 24, o mejor una placa dental oclusal de 5'7 x 7'6 cm que permite una menor distancia objeto-placa. Centrar en los huesos nasales, 2 cm por debajo del nasion. Colimar solo la regin de los huesos nasales, desde la glabela hasta debajo del acantion. Para exponer esta placa se utilizarn valores bajos de kvp que nos mostrarn claramente los huesos nasales y los tejidos blandos de la nariz. Adela Calatayud Sez
2- OCCIPITOMENTONIANA O PROYEC. DE WATER:
Ya expuesta en el estudio de los senos paranasales permite adems estudiar otros huesos faciales como el tabique nasal, los huesos maxilares, los huesos cigomticos y sus arcos. Para este estudio se realiza con la boca cerrada, con la lnea mentomeatal perpendicular
En pacientes inconscientes o con traumatismo que no pueden colocarse en prono puede realizarse un Waters invertido o en AP ajustando la posicin del paciente de tal forma que la LOM forme un ngulo de 37 con la vertical, centrando en el acantion.
Walter boca cerrada Adela Calatayud Sez 3- OCCIPITOMENTONIANA O WATER PLANO O MAHONEY: Proyeccin explicada en el estudio de las rbitas que nos ofrece igualmente una buena visin de los huesos faciales. Ofrece una imagen muy similar a la anterior aunque los maxilares superiores se superponen a los peascos, sin embargo, tendremos una imagen menos distorsionada de los huesos faciales superiores
4- OCCIPITOFRONTAL O CALDWELL:
Proyeccin ya explicada en el estudio general del crneo que nos ofrece adems una buena imagen de los huesos faciales, sobre todo del frontal y tabique nasal que salen menos distorsionados.
5- SUBMENTOVERTICAL O AXIAL O HIRTZ:
Proyeccin del grupo de las generales del crneo que nos permite observar los arcos cigomticos por lo que esta proyeccin es til ante la sospecha de fracturas es esta zona. Para examinar estos debe realizarse una placa ms subexpuesta que para el estudio del crneo y puede colimarse para incluir toda la parte anterior del crneo o bien solo el arco cigomtico que es objeto del estudio. No es por tanto til en este caso el exposmetro automtico (o utilizarlo con una densidad muy baja) Una variacin de esta es la proyeccin tangencial para los arcos cigomticos en la que, desde la posicin submentovertical, el paciente gira la cabeza unos 15 hacia el lado a examinar, de tal manera que acerca el arco cigomtico hacia el chasis, incluyendo solo este en la imagen. En este caso se utiliza una pelcula de sensibilidad de 100, foco fino, 60 kvp y 25 mAs.
6- PROYEC. DE TOWNE modificada: Puede sernos til para el estudio de los arcos cigomticos aunque en este caso no pretende examinar estructuras del crneo, as, el centrando ser entre la glabela y la lnea de implantacin del pelo (3 cm por encima de la glabela), y la colimacin deber incluir los huesos faciales desde el hueso frontal hasta debajo del mentn. Obtener una placa subexpuesta del crneo para no sobreexponer los arcos.
Adela Calatayud Sez VII.- PROYECCIONES DE LA MANDBULA Y ARTC. TEMPOROMANDIBULARES:
1- LATERAL 25 CAUDALES O SHLLER:
Proyeccin ya explicada en el estudio del odo externo y mastoides en la que se observan bien las artc. temporomandibulares. Suelen examinarse ambos lados con fines comparativos y se puede realizar esta proyeccin:
- con los dientes apretados fuertemente en cuyo caso los cndilos mandibulares se encuentran en la parte ms posterior de la cavidad glenoidea del temporal.
- con la boca cerrada pero con las mandbulas relajadas en cuyo caso los cndilos mandibulares se encuentran dentro de la cavidad glenoidea.
- con la boca abierta en cuyo caso los cndilos se encuentran en contacto con los cndilos del temporal.
Sobre esta proyeccin son adems tiles las tomografas.
2- PROYEC. FRONTOOCCIPITAL 30 CAUDALES O TOWNE:
Proyeccin ya explicada en las generales del crneo, aunque para el examen de la mandbula y articulacin temporomandibular se centra en la glabela. Permite observar las articulaciones temporomandibulares con la boca cerrada, mostrando una superposicin mnima de los cndilos con los peascos, y con la boca abierta, en cuyo caso los cndilos son proyectados sin superposicin con los peascos.
Adela Calatayud Sez 3- LATERAL DESENFILADA O AXIOLATERAL:
RECEPTOR: 18 x 24 apaisada. Sensibilidad 200
DFR: 115 cm
TAMAO DEL FOCO: fino
VALORES DE EXPOSICIN: 57 kvp y 25 mAs; o bien si empleamos rejilla: 66 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
POSICIN DEL PACIENTE: paciente preferentemente de pie o sentado con la cabeza en posicin lateral verdadera. Extender la cabeza y, desde esta posicin podemos obtener la proyeccin inclinando la cabeza de manera que la lnea interpupilar forme un ngulo de 25 con la horizontal quedando as el plano sagital medio a 25 de la vertical. Colocar el tronco en posicin lateral para evitar la superposicin del hombro.
CENTRAR: 1 cm por debajo de la rama horizontal de la mandbula del lado ms cercano al tubo a media distancia entre el mentn y el ngulo.
COLIMACIN: incluiremos en la placa toda la mandbula.
VALORACIN: la rama horizontal del lado a examinar no deber superponerse a la del lado opuesto desde el canino hasta el ngulo.
4- PA DE LAS RAMAS MANDIBULARES:
RECEPTOR: 18 x 24 cm. apaisada. Sensibilidad de 200
DFR: 115 cm
TAMAO DE FOCO: fino
VALORES DE EXPOSICIN: 66-73 kvp y exposimetra automtica con cmara central.
POSICIN DEL PACIENTE: paciente sentado o en decbito prono, en posicin PA verdadera, es decir, plano sagital y LOM perpendicular a la placa.
CENTRAR: con el haz horizontal de tal manera que el rayo central emerja en el acantion.
COLIMAR: debemos incluir en la placa desde encima de los cndilos mandibulares hasta debajo del mentn. Adela Calatayud Sez VALORACIN: la imagen nos muestra el cuerpo, aunque superpuesto a la columna y, sobre todo, las ramas mandibulares permitiendo observar desplazamientos laterales o mediales de las fracturas. Una modificacin de esta proyeccin es realizar el centrado angulando el tubo 20 cranealmente de tal manera que el rayo central emeja por el acantion, de esta manera podemos observar con menor superposicin el cndilo mandibular.
5- PROYECC. PA DEL CUERPO MANDIBULAR:
Paciente en la posicin de Water plano o Mahoney. Centrar de tal manera que el rayo central emerja por los labios.
6- ORTOPANTOMOGRAFA O TOMOGRAFA PANORMICA DE LA MANDBULA:
Para el estudio de los dientes y senos alveolares suelen realizarse pequeas placas localizadas de la regin a explorar o bien lo que se conoce como la Ortopantomografa consistente en que el tubo y el receptor se desplazan en sentidos contrarios durante la exposicin obtenindose una imagen panormica tanto de la arcada dentaria superior como de la inferior.
Mediante esta tcnica se obtiene una imagen panormica de la totalidad de la mandbula, incluida la articulacin temporomandibular, y ambos arcos dentales en una sola imagen. Existen equipos de ortopantomografa analgicos que utilizan como receptor chasis provistos de una pelcula larga y estrecha de 12'5 x 30 cm (o de 23 x 30 cm). Si bien actualmente estn siendo sustituidos por equipos digitales que utilizan chasis CR o bien receptores flat panel. Esta tcnica es similar en cuanto a su funcionamiento a la tomografa, pero aqu el plano del corte tomogrfico es elptico para adecuarse as a la morfologa de la arcada dentaria. Adela Calatayud Sez Los componentes bsicos del equipo de ortopatomografa son: - Un receptor consistente en: un portachasis curvo y flexible sin rejilla en los equipos analgicos, o bien un portachasis de CR o bien un flat panel - Un tubo de rayos x - Un brazo horizontal que une el tubo con el receptor - Un dispositivo para la inmovilizacin de la cabeza que consta de: abrazaderas de sujecin en los meatos auditivos, apoyo para el mentn y cilindro de mordida para mantener los dientes en posicin correcta.
El tubo de rayos x y el receptor se mueven durante la exposicin alrededor de la cabeza fija del paciente y el eje de rotacin va cambiando durante ese tiempo para seguir la forma de la arcada dentaria lo que produce un corte tomogrfico de un plano elptico. El haz que sale por la ventanilla del tubo pasa a lo largo de un colimador que solo posee una estrecha abertura vertical. Al mismo tiempo que gira el tubo: En los equipos que utilizan chasis con pelcula, el chasis de plstico flexible se coloca sobre el portachasis que gira en sentido contrario al del tubo y adems lo hace alrededor del eje de su propio radio de curvatura y va recogiendo el haz vertical remanente, con lo cual se presenta continuamente una porcin no expuesta de la pelcula al haz de rayos x. En los equipos con receptores flat panel, este gira en sentido contrario al del tubo capturando la seal vertical del haz remanente durante todo el recorrido.
Tcnica:
Colocar el tubo y el receptor en la posicin de inicio, con el plano infraorbitomeatal horizontal. Proteger al paciente con un delantal plomado. Paciente preferentemente sentado sin elementos radiopacos con las vrtebras cervicales lo ms verticales posibles, pediremos al paciente que apoye el mentn en el soporte y apriete la muesca del cilindro de mordida entre los incisivos centrales (se cambia para cada paciente). Ajustar la posicin de manera que el plano infraorbitomeatal sea horizontal (el plano oclusal forma un ngulo de unos 10 con la horizontal) y el plano sagital medio sea vertical manteniendo la posicin a travs de las abrazaderas de sujecin. Puede tomarse la proyeccin tambin con la boca abierta cuando se quiere estudiar la artc. temporomandibular.
Antes del disparo se pide al paciente que junte los labios y efecte un movimiento de deglucin para que la lengua se oprima contra el paladar. Mantenemos la presin sobre el botn del disparo durante toda la exposicin ya que de otra forma sta quedara interrumpida. El tiempo de exposicin suele durar entre 12 y 20 segundos. Tras el disparo, se quita el dispositivo de sujecin de la cabeza, se eleva la unidad y sale el paciente, antes de sacar el chasis de su soporte. Si el equipo es digital, enseguida aparece la imagen en la pantalla.
Adela Calatayud Sez ESTRUCTURAS ANATMICAS VISIBLES EN LAS PROYECCIONES MS FRECUENTEMENTE REALIZADAS DEL CRNEO Y LA CARA
LATERAL PA CALDWELL TOWNE SUBMENTOV ERT WATER OTRAS RBITAS SI SI SI SI (Mahoney, 35) Rhesse (canal ptico) SILLA TURCA SI SI SI HUESOS TEMPORALES SI, aunque lateral inclinada de Schuller S (odo interno) SI (odo medio e interno) S (odo interno) Stenver (todo el oido) SENOS PARANASALE S SI Todos SI Frontales y etmoidales Sin inclinar el tubo SI Esfenoidales, etmoidales (tambin los posteriores) y maxilares SI (con boca cerrada o abierta, 37 45)
HUESOS FACIALES SI Ortopantom grafo o 2 placas SI (aunque con placa oclusal solo de la parte anterior) SI (Mahoney a 35 o a 37)
ARCOS CIGOMTICOS SI, placa subexpuesta SI, placa subexpuesta (tambin la tangencial) SI CAVM S Si con boca abierta
MANDBULA SI (desenfilada) SI: - ramas - cuerpo (centrada en el acantion) SI SI (PA del cuerpo)
ARTC. TEMPOROMA ND SI, aunque lateral inclinada de Schuller con boca abierta o cerrada SI Ortopantomo grafa
Water plano o Mahoney Walter boca cerrada Water boca abierta