DISKUSI TOPIK

BELLS PALSY

Oleh:
Achmad Ali Machfud (109103000038)

Pembimbing:
dr. Maysam Irawati, Sp. S

NEUROLOGI
RSUP FATMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2013


ii

DAFTAR ISI
Daftar Isi ...................................................................................................................... ii
BAB I STATUS PASIEN ......................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 10
BAB III KESIMPULAN.......................................................................................... 21
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 22


1


BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. RB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 13/2/1973
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Alamat : Cilandak, Jaksel
Pendidikan : Tamat SLTA
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Mulut mencong ke kiri sejak 5 hari yang lalu
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 5 hari yang lalu, mulut pasien mencong ke kiri, hal tersebut baru disadari
saat bercermin. Pasien merasa khawatir karena wajahnya tampak tidak simetris baik pada
saat tersenyum maupun saat pasien dalam keadaan diam. Pasien mengeluh bicara
menjadi pelo. Pasien juga merasa kesulitan bila mengunyah menggunakan mulut bagian
kanan, makanan sering tersangkut diantara pipi dan gusi. Ketika pasien berkumur-kumur,
air terkadang keluar dari sudut mulut sebelah kanan. Terkadang juga merasa ngeces dari
sudut mulut sebelah kanan. Mata kanan pasien juga tidak bisa menutup rapat. Pasien juga
2


mengatakan, terdapat air mata yang berlebihan pada mata kanan yang keluar terus
menerus. Pasien merasa perih pada mata kanannya bila terkena angin. Pasien mengaku
selalu menggunakan helm terbuka saat berkendara motor setiap hari. Gangguan
penglihatan disangkal, gangguan pengecapan disangkal, rasa baal atau kesemutan pada
wajah dan sekitar mulut disangkal, gangguan pendengaran disangkal, sering tersedak
ketika makan atau minum disangkal. Keluhan pasien tidak didahului oleh demam atau
nyeri pada daerah belakang telinga. Tidak terdapat kelemahan sisi tubuh pada pasien.
C. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah menderita penyakit cacar, infeksi telinga sebelumnya, stroke
sebelumnya disangkal, asma dan alergi disangkal, darah tinggi disangkal, kencing manis
disangkal, cedera kepala sebelumnya disangkal.

D. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada yang menderita penyakit serupa di keluarga, asma, alergi, kencing
manis, darah tinggi, dan stroke disangkal.
E. Riwayat Penyakit Sosial dan Kebiasaan
Pasien mengaku jarang berolahraga. Pasien tidak pernah mengonsusmsi alkohol,
tidak pernah merokok, IVDU disangkal, promiskuitas disangkal.

F. Riwayat Penyakit Lingkungan
Tidak ada yang menderita penyakit serupa di sekitar lingkungan tempat tinggal
pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72x/mnt
Pernapasan : 18x/mnt
Suhu : Afebris

3



Keadaan Lokal
Trauma Stigmata : (-)
Pembuluh Darah Perifer : Capillary refill time < 2 detik
Columna Vertebralis : Lurus ditengah
Kulit : Tidak pucat, ikterik (-)
Mata : Konjungtiva pucat -/-, ikterik -/-,
Hidung : Deviasi septum tidak ada, secret tidak ada
Mulut : Oral hygien baik, vesikel (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 tenang, tidak hiperemis
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, vesikel (-), serumen (+)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H
2
O, pulsasi A. Carotis
teraba kanan = kiri, regular, equal
Paru : I: bentuk simetris, spider nevi tidak ada, gynecomastia tidak ada,
pelebaran sela-sela iga tidak ada, penggunaan otot-otot bantu
pernapasan tidak ada.-
P: vocal fremitus kanan = kiri
P: Sonor +/+
A: suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba setinggi ICS 5, 1 jari medial dari linea
midclavikularis kiri, tidak teraba pulsasi abnormal
P : Batas jantung kanan setinggi ICS 4 linea sternalis kanan, Batas jantung
kiri setinggi ICS 5, 1 jari medial linea midclavicularis kiri, Batas
pinggang jantung ICS 3 line parasternal sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I : datar, lemas, massa (-), venektasi (-), caput medusa (-)
P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), Hepar tidak teraba, spleen tidak
teraba
P : Shifting Dullness (-), Ballotement (-)
A : BU (+) Normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema pitting tungkai -/-, palmar eritem -/-, CRT < 2
4


Alat Kelamin : Tidak diperiksa
Status Neurologis
GCS 15: E4 M6 V5
Mata: Pupil bulat isokor, 3 mm/ 3mm RCL +/+, RCTL +/+

1. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : -
Lesegue : > 70
0
/ > 70
0

Kernig : > 135
0
/ > 135
0
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -

2. Peningkatan Tekanan Intrakranial
Penurunan kesadaran : tidak ada
Muntah proyektil : tidak ada
Pupil anisokor : -
Edema papil : tidak diperiksa

3. Nervus Kranialis
N I (Olfaktorius) : tidak dilakukan

N II (Opticus)
Acies visus : >1/60 / >1/60
Visus campus : baik/ baik
Lihat Warna : baik/ baik
Funduskopi : tidak dilakukan

N III, IV, VI (Okulomotor, Troklear, Abducen)
Kedudukan bola mata: ortoposisi/ ortoposisi
Pergerakan bola mata
Nasal : baik/ baik
Temporal : baik/ baik
5


Nasal atas : baik/ baik
Temporal atas : baik/ baik
Temporal bawah : baik/ baik
Eksoftalmus : -/ -
Nistagmus : -/ -
Pupil : isokor/ isokor
Bentuk : bulat/ bulat
Refleks Cahaya Langsung : +/ +
Releks Cahaya Tak Langsung : +/ +
Akomodasi : baik/ baik
Konvergensi : baik/ baik

N. V (Trigeminus)
Cabang motoric: baik/ baik
Cabang sensorik
Ophtalmik : baik/ baik
Maxilla : baik/ baik
Mandibularis : baik/ baik

N. VII (Facialis)
Motorik Orbitofrontal : tidak dapat mengangkat alis dan dahi kanan dengan
sempurna/ baik, mengernyitkan dahi tidak simetris
Motorik Orbicularis oculi : kelopak mata kanan tidak dapat menutup dengan
sempurna/ baik
Motorik Orbicularis oris : saat tersenyum, bibir tertarik ke arah kiri,
menggembungkan pipi bocor ke kanan, tidak dapat
mencucukan bibirnya
Pengecap lidah : tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulokoklear)

Vestibular
6


Nistagmus : -/ -
Cochlear
Rhinne : +/+
Weber : tidak ada lateralisasi
Swabach: sama dengan pemeriksa

N. IX, X (Glossofaringeal, Vagus)
Motorik : uvula di tengah, arcus faring simetris
Sensorik : refleks muntah (+)

N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : baik
Menoleh : baik/ baik

N. XII (Hypoglossus)
Pergerakan Lidah
Saat dijulurkan : tidak ada deviasi
Saat istirahat : tidak ada deviasi
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)

Kesan : Parese N. VII dextra perifer

Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal-distal
Ekstremitas bawah proksimal-distal

Gerakan Involunter
Tremor : -/ -
Chorea : -/ -
Atetose : -/ -
Miokloni : -/ -
5555 5555
5555 5555
7


Tics : -/ -
Trofik : Eutrofik
Tonus : Normotonus

Sistem Sensorik
Proprioseptif : baik/ baik
Eksteroseptif : baik/ baik

Fungsi Otonom
Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekresi Keringat : baik
Ereksi : tidak dilakukan

Refleks Fisiologis
Kornea : +/ +
Bisep : +2/ +2
Trisep : +2/ +2
Radius : +2/ +2
Patella : +2/ +2
Achilles : +2/ +2

Refleks Patologis
Hoffman Trommer : -/ -
Babinsky : -/ -
Chaddock : -/ -
Gordon : -/ -
Gonda : -/ -
Scaeffer : -/ -
Klonus Lutut : -/ -
Klonus Tumit : -/ -
8


Fungsi Serebelar
Ataxia : -
Tes Romberg : -
Disdiadokokinesia : -/-
Jari-jari : baik/baik
Jari-hidung : baik/baik
Tumit-lutut : baik/baik
Fungsi Luhur
Astereognosia : -
Apraxia : -
Afasia : -

Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Tanda regresi : -
Demensia : -

RESUME
Tn. RB, 40 tahun mengeluh mulut mencong ke kiri, bicara pelo (+), sulit mengunyah
menggunakan mulut bagian kanan (+), mengences dari pipi kanan (+), mata kanan pasien
tidak bisa menutup rapat, keluar air mata berlebihan pada mata kanan (+). Sering berkendara
motor dengan helm terbuka. Pada PF N. VII (Facialis): tidak dapat mengangkat alis dan dahi
kanan sempurna, mengernyitkan dahi tidak simetris, kelopak mata kanan tidak dapat menutup
sempurna, saat tersenyum bibir tertarik ke arah kiri, menggembungkan pipi bocor ke kanan,
tidak dapat mencucukan bibirnya: parese N. VII dextra perifer.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis: Parese N.VII dextra perifer/ Bells Palsy
Diagnosis Topis: kanalis nervi facialis
9


Diagnosis Etiologis: idiopatik

PENATALAKSANAAN
Non-Farmakologis :
o Fisioterapi: Infra Merah, terapi Ultrasound, Electrical stimulation, short wave
diathermy (SWD), micro wave diathermy (MWD), massage, dan excersise
o Latihan penguatan otot pipi dan wajah kiri dengan kerut dahi, tutup mata,
tersenyum, meringis, meniup bola pingpong/lilin, berkumur
o Latihan makan dengan mengunyah di sisi yang lemah
o Gunakan kacamata untuk melindungi mata

Farmakologis :
o Prednisone 60 mg PO selama 3 hari

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
10


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Bells palsy atau prosoplegia adalah kelumpuhan fasialis tipe lower motor neuron
akibat paralisis nervus fasial perifer yang terjadi secara akut dan penyebabnya tidak diketahui
(idiopatik) di luar sistem saraf pusat tanpa disertai adanya penyakit neurologis lainnya.
Paralisis fasial idiopatik atau Bells palsy, ditemukan oleh Sir Charles Bell, dokter
dari Skotlandia. Bells palsy sering terjadi setelah infeksi virus atau setelah imunisasi, lebih
sering terjadi pada wanita hamil dan penderita diabetes serta penderita hipertensi. Bukti-bukti
dewasa ini menunjukkan bahwa Herpes simplex tipe 1 berperan pada kebanyakan kasus.
Berdasarkan temuan ini, paralisis fasial idiopatik sebagai nama lain dari Bells palsy tidak
tepat lagi dan mungkin lebih baik menggantinya dengan istilah paralisis fasial herpes
simpleks atau paralisis fasial herpetik.

Lokasi cedera nervus fasialis pada Bells palsy adalah di bagian perifer nukleus
nervus VII. Cedera tersebut terjadi di dekat ganglion genikulatum. Salah satu gejala Bells
palsy adalah kelopak mata sulit menutup dan saat penderita berusaha menutup kelopak
matanya, matanya terputar ke atas dan matanya tetap kelihatan. Gejala ini disebut juga
fenomena Bell. Pada observasi dapat dilihat juga bahwa gerakan kelopak mata yang tidak
sehat lebih lambat jika dibandingkan dengan gerakan bola mata yang sehat (lagoftalmos).

2.1 Epidemiologi
Bells palsy menempati urutan ketiga penyebab terbanyak dari paralysis fasial akut.
Di dunia, insiden tertinggi ditemukan di Seckori, Jepang tahun 1986 dan insiden terendah
ditemikan di Swedia tahun 1997. Di Amerika Serikat, insiden Bells palsy setiap tahun
sekitar 23 kasus per 100.000 orang, 63% mengenai wajah sisi kanan. Insiden Bells palsy
rata-rata 15-30 kasus per 100.000 populasi. Penderita diabetes mempunyai resiko 29% lebih
tinggi, dibanding non-diabetes. Bells palsy mengenai laki-laki dan wanita dengan
perbandingan yang sama. Akan tetapi, wanita muda yang berumur 10-19 tahun lebih rentan
terkena daripada laki-laki pada kelompok umur yang sama. Penyakit ini dapat mengenai
semua umur, namun lebih sering terjadi pada umur 15-50 tahun. Pada kehamilan trisemester
11


ketiga dan 2 minggu pasca persalinan kemungkinan timbulnya Bells palsy lebih tinggi
daripada wanita tidak hamil, bahkan bisa mencapai 10 kali lipat.

2.2 Etiologi
Diperkirakan, penyebab Bells palsy adalah virus. Akan tetapi, baru beberapa tahun
terakhir ini dapat dibuktikan etiologi ini secara logis karena pada umumnya kasus Bells
palsy sekian lama dianggap idiopatik. Telah diidentifikasi gen Herpes Simpleks Virus (HSV)
dalam ganglion genikulatum penderita Bells palsy. Dulu, masuk angin (misalnya hawa
dingin, AC, atau menyetir mobil dengan jendela terbuka) dianggap sebagai satu-satunya
pemicu Bells palsy. Akan tetapi, sekarang mulai diyakini HSV sebagai penyebab Bells
palsy. Tahun 1972, McCormick pertama kali mengusulkan HSV sebagai penyebab paralisis
fasial idiopatik. Dengan analaogi bahwa HSV ditemukan pada keadaan masuk angin (panas
dalam/cold sore), dan beliau memberikan hipotesis bahwa HSV bisa tetap laten dalam
ganglion genikulatum. Sejak saat itu, penelitian biopsi memperlihatkan adanya HSV dalam
ganglion genikulatum pasien Bells palsy. Murakami at.all melakukan tes PCR (Polymerase-
Chain Reaction) pada cairan endoneural N.VII penderita Bells palsy berat yang menjalani
pembedahan dan menemukan HSV dalam cairan endoneural. Apabila HSV diinokulasi pada
telinga dan lidah tikus, maka akan ditemukan antigen virus dalam nervus fasialis dan
ganglion genikulatum. Varicella Zooster Virus (VZV) tidak ditemukan pada penderita Bells
palsy tetapi ditemukan pada penderita Ramsay Hunt syndrome.
2.3 Anatomi
Saraf otak ke VII mengandung 4 macam serabut, yaitu :
1. Serabut somato motorik, yang mensarafi otot-otot wajah kecuali m. levator palpebrae
(n.II), otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga
tengah.
2. Serabut visero-motorik, (parasimpatis) yang datang dari nukleus salivatorius superior.
Serabut saraf ini mengurus glandula dan mukosa faring, palatum, rongga hidung,
sinus paranasal, dan glandula submaksilaris serta sublingual dan lakrimalis.
3. Serabut visero-sensorik, yang menghantar impuls dari alat pengecap di dua pertiga
bagian depan lidah.
12


4. Serabut somato-sensorik, rasa nyeri dan mungkin juga rasa suhu dan rasa raba dari
sebagian daerah kulit dan mukosa yang dipersarafi oleh nervus trigeminus.
1


Nervus VII terutama terdiri dari saraf motorik yang mempersarafi seluruh otot mimik
wajah. Komponen sensorisnya kecil, yaitu nervus intermedius Wrisberg yang mengantarkan
rasa kecap dari dua pertiga bagian lidah dan sensasi kulit dari dinding anterior kanalis
auditorius eksterna. Serabut-serabut kecap pertama-tama melintasi nervus lingual, yaitu
cabang dari nervus mandibularis lalu masuk ke korda timpani dimana ia membawa sensasi
kecap melalui nervus fasialis ke nukleus traktus solitarius. Serabut-serabut sekretomotor
menginnervasi kelenjar lakrimal melalui nervus petrosus superfisial major dan kelenjar
sublingual serta kelenjar submaksilar melalui korda tympani.

Nukleus (inti) motorik nervus VII terletak di ventrolateral nukleus abdusens, dan
serabut nervus fasialis dalam pons sebagian melingkari dan melewati bagian ventrolateral
nukleus abdusens sebelum keluar dari pons di bagian lateral traktus kortikospinal. Karena
posisinya yang berdekatan (jukstaposisi) pada lantai ventrikel IV, maka nervus VI dan VII
dapat terkena bersama-sama oleh lesi vaskuler atau lesi infiltratif. Nervus fasialis masuk ke
13


meatus akustikus internus bersama dengan nervus akustikus lalu membelok tajam ke depan
dan ke bawah di dekat batas anterior vestibulum telinga dalam. Pada sudut ini (genu) terletak
ganglion sensoris yang disebut genikulatum karena sangat dekat dengan genu. Nervus fasialis
terus berjalan melalui kanalis fasialis tepat di bawah ganglion genikulatum untuk
memberikan percabangan ke ganglion pterygopalatina, yaitu nervus petrosus superfisial
major, dan di sebelah yang lebih distal memberi persarafan ke m. stapedius yang
dihubungkan oleh korda timpani. Lalu n. fasialis keluar dari kranium melalui foramen
stylomastoideus kemudian melintasi kelenjar parotis dan terbagi menjadi lima cabang yang
melayani otot-otot wajah, m. stilomastoideus, platisma dan m. digastrikus venter posterior.

Lokasi cedera nervus fasialis pada Bells palsy adalah di bagian perifer nukleus
nervus VII. Cedera tersebut terjadi di dekat ganglion genikulatum. Jika lesinya berlokasi di
bagian proksimal ganglion genikulatum, maka paralisis motorik akan disertai gangguan
fungsi pengecapan dan gangguan fungsi otonom. Lesi yang terletak antara ganglion
genikulatum dan pangkal korda timpani akan mengakibatkan hal serupa tetapi tidak
mengakibatkan gangguan lakrimasi. Jika lesinya berlokasi di foramen stilomastoideus maka
yang terjadi hanya paralisis fasial (wajah).




14


2.4 Patofisiologi
Para ahli menyebutkan bahwa pada Bells palsy terjadi proses inflamasi akut pada
nervus fasialis di daerah tulang temporal, di sekitar foramen stilomastoideus. Bells palsy
hampir selalu terjadi secara unilateral. Namun demikian dalam jarak waktu satu minggu atau
lebih dapat terjadi paralysis bilateral. Penyakit ini dapat berulang atau kambuh.

Patofisiologinya belum jelas, tetapi salah satu teori menyebutkan terjadinya proses
inflamasi pada nervus fasialis yang menyebabkan peningkatan diameter nervus fasialis
sehingga terjadi kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui tulang temporal. Perjalanan
nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui kanalis fasialis yang mempunyai bentuk
seperti corong yang menyempit pada pintu keluar sebagai foramen mental. Dengan bentukan
kanalis yang unik tersebut, adanya inflamasi, demyelinisasi atau iskemik dapat menyebabkan
gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang dihantarkan oleh nervus fasialis bisa mendapat
gangguan di lintasan supranuklear, nuklear dan infranuklear. Lesi supranuklear bisa terletak
di daerah wajah korteks motorik primer atau di jaras kortikobulbar ataupun di lintasan
asosiasi yang berhubungan dengan daerah somatotropik wajah di korteks motorik primer.

Karena adanya suatu proses yang dikenal awam sebagai masuk angin atau dalam
bahasa inggris cold. Paparan udara dingin seperti angin kencang, AC, atau mengemudi
dengan kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya Bells palsy.
Karena itu nervus fasialis bisa sembab, ia terjepit di dalam foramen stilomastoideus dan
menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN. Pada lesi LMN bias terletak di pons, di sudut
serebelo-pontin, di os petrosum atau kavum timpani, di foramen stilomastoideus dan pada
cabang-cabang tepi nervus fasialis. Lesi di pons yang terletak di daerah sekitar inti nervus
abdusens dan fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu paralisis fasialis LMN tersebut
akan disertai kelumpuhan muskulus rektus lateralis atau gerakan melirik ke arah lesi. Selain
itu, paralisis nervus fasialis LMN akan timbul bergandengan dengan tuli perseptif ipsilateral
dan ageusia (tidak bisa mengecap dengan 2/3 bagian depan lidah). Berdasarkan beberapa
penelitian bahwa penyebab utama Bells palsy adalah reaktivasi virus herpes (HSV tipe 1 dan
virus herpes zoster) yang menyerang saraf kranialis. Terutama virus herpes zoster karena
virus ini menyebar ke saraf melalui sel satelit. Pada radang herpes zoster di ganglion
genikulatum, nervus fasialis bisa ikut terlibat sehingga menimbulkan kelumpuhan fasialis
LMN.
Kelumpuhan pada Bells palsy akan terjadi bagian atas dan bawah dari otot wajah
seluruhnya lumpuh. Dahi tidak dapat dikerutkan, fisura palpebra tidak dapat ditutup dan pada
15


usaha untuk memejam mata terlihatlah bola mata yang berbalik ke atas. Sudut mulut tidak
bisa diangkat. Bibir tidak bisa dicucurkan dan platisma tidak bisa digerakkan. Karena
lagoftalmos, maka air mata tidak bisa disalurkan secara wajar sehingga tertimbun disitu.
2.5 Gejala Klinik
Pada awalnya, penderita merasakan ada kelainan di mulut pada saat bangun tidur,
menggosok gigi atau berkumur, minum atau berbicara. Setelah merasakan adanya kelainan di
daerah mulut maka penderita biasanya memperhatikannya lebih cermat dengan menggunakan
cermin. Mulut tampak moncong terlebih pada saat meringis, kelopak mata tidak dapat
dipejamkan (lagoftalmos), waktu penderita disuruh menutup kelopak matanya maka bola
mata tampak berputar ke atas.(tanda Bell). Penderita tidak dapat bersiul atau meniup, apabila
berkumur atau minum maka air keluar melalui sisi mulut yang lumpuh. Selanjutnya gejala
dan tanda klinik lainnya berhubungan dengan tempat/lokasi lesi:


a. Lesi di luar foramen stilomastoideus
Mulut tertarik ke arah sisi mulut yang sehat, makanan berkumpul di antar pipi dan
gusi, dan sensasi dalam (deep sensation) di wajah menghilang. Lipatan kulit dahi
menghilang. Apabila mata yang terkena tidak tertutup atau tidak dilindungi maka aur mata
akan keluar terus menerus.

b. Lesi di kanalis fasialis (melibatkan korda timpani)
Gejala dan tanda klinik seperti pada (a), ditambah dengan hilangnya ketajaman
pengecapan lidah (2/3 bagian depan) dan salivasi di sisi yang terkena berkurang. Hilangnya
daya pengecapan pada lidah menunjukkan terlibatnya nervus intermedius, sekaligus
menunjukkan lesi di daerah antara pons dan titik di mana korda timpani bergabung dengan
nervus fasialis di kanalis fasialis.

c.Lesi di kanalis fasialis lebih tinggi lagi (melibatkan muskulus stapedius)
Gejala dan tanda klinik seperti pada (a), (b), ditambah dengan adanya hiperakusis.

d. Lesi di tempat yang lebih tinggi lagi (melibatkan ganglion genikulatum)
Gejala dan tanda klinik seperti (a), (b), (c) disertai dengan nyeri di belakang dan di
dalam liang telinga. Kasus seperti ini dapat terjadi pasca herpes di membran timpani dan
16


konka. Ramsay Hunt adalah paralisis fasialis perifer yang berhubungan dengan herpes zoster
di ganglion genikulatum. Lesi herpetik terlibat di membran timpani, kanalis auditorius
eksterna dan pina.

e.Lesi di daerah meatus akustikus interna
Gejala dan tanda klinik seperti (a), (b), (c), (d), ditambah dengan tuli sebagi akibat
dari terlibatnya nervus akustikus.

f. Lesi di tempat keluarnya nervus fasialis dari pons.
Gejala dan tanda klinik sama dengan di atas, disertai gejala dan tanda terlibatnya
nervus trigeminus, nervus akustikus, dan kadang-kadang juga nervus abdusens, nervus
aksesorius, dan nervus hipoglosus. Sindrom air mata buaya (crocodile tears syndrome)
merupakan gejala sisa Bells palsy, beberapa bulan pasca awitan, dengan manifestasi klinik:
air mata bercucuran dari mata yang terkena pada saat penderita makan. Nervus fasilais
menginervasi glandula lakrimalis dan glandula salivatorius submandibularis. Diperkirakan
terjadi regenerasi saraf salivatorius tetapi dalam perkembangannya terjadi salah jurusan
menuju ke glandula lakrimalis.


2.6 Pemeriksaan
A. Pemeriksaan Fisis
Kelumpuhan nervus fasialis mudah terlihat hanya dengan pemeriksaan fisik tetapi
yang harus diteliti lebih lanjut adalah apakah ada penyebab lain yang menyebabkan
kelumpuhan nervus fasialis. Pada lesi supranuklear, dimana lokasi lesi di atas nukleus fasialis
di pons, maka lesinya bersifat UMN. Pada kelainan tersebut, sepertiga atas nervus fasialis
normal, sedangkan dua pertiga di bawahnya mengalami paralisis. Pemeriksaan nervus
kranialis yang lain dalam batas normal.


B.Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk menegakkan diagnosis
Bells palsy.


C. Pemeriksaan Radiologi
17


Pemeriksaan radiologi bukan indikasi pada Bells palsy. Pemeriksaan CT-Scan dilakukan jika
dicurigai adanya fraktur atau metastasis neoplasma ke tulang, stroke, sklerosis multipel dan
AIDS pada CNS. Pemeriksaan MRI pada pasien Bells palsy akan menunjukkan adanya
penyangatan (Enhancement) pada nervus fasialis, atau pada telinga, ganglion genikulatum.

2.7 Diagnosis
Diagnosis Bells palsy dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisis. Pada pemeriksaan nervus kranialis akan didapatkan adanya parese dari
nervus fasialis yang menyebabkan bibir mencong, tidak dapat memejamkan mata dan rasa
nyeri pada telinga. Hiperakusis dan augesia juga dapat ditemukan. Harus dibedakan antara
lesi UMN dan LMN. Pada Bells palsy lesinya bersifat LMN.


2.8 Pengobatan
Melindungi mata pada saat tidur dan pemberian tetes mata metilselulosa, memijat
otot-otot yang lemah dan mencegah kendornya otot-otot di bagian bawah wajah merupakan
kondisi yang dapat dikelola secara umum.
Belum ada bukti yang mendukung bahwa tindakan pembedahan efektif terhadap
nervus fasialis, bahkan kemungkinan besar dapat membahayakan.

Pemberian kortikosteroid (perdnison dengan dosis 40 -60 mg/hari per oral atau 1
mg/kgBB/hari selama 3 hari, diturunkan perlahan-lahan selama 7 hari kemudian), dimana
pemberiannya dimulai pada hari kelima setelah onset penyakit, gunanya untuk meningkatkan
peluang kesembuhan pasien.

Dasar dari pengobatan ini adalah untuk menurunkan kemungkinan terjadinya
kelumpuhan yang sifatnya permanen yang disebabkan oleh pembengkakan nervus fasialis di
dalam kanal fasialis yang sempit.

Penemuan genom virus disekitar nervus fasialis memungkinkan digunakannya agen-
agen antivirus pada penatalaksanaan Bells palsy. Acyclovir (400 mg selama 10 hari) dapat
digunakan dalam penatalaksanaan Bells palsy yang dikombinasikan dengan prednison atau
dapat juga diberikan sebagai dosis tunggal untuk penderita yang tidak dapat mengkonsumsi
prednison.
Penggunaan Acyclovir akan berguna jika diberikan pada 3 hari pertama dari onset
penyakit untuk mencegah replikasi virus.


18


2.9 Pembedahan
Tindakan pembedahan dekompresi saraf fasialis dapat menjadi salah satu pilihan
dalam penatalaksanaan, terutama sebagai intervensi yang lebih awal, yaitu dalam 14 hari
setelah onset paralisis total. Tidak disarankan dilakukan tindakan bedah yang agresif pada
pasien dengan paralisis inkomplit karena pasien dengan paralisis inkomplit dapat pulih
sempurna. Daerah patologik primer dari saraf fasialis adalah segmen labirin, dengan
demikian dekompresi pada paralisis total dengan kraniotomi subtemporal pada fosa media
adalah paling aman dan efektif.
2.10 Diagnosis Banding

Kondisi lain yang dapat menyebabkan kelumpuhan nervus fasialis diantaranya tumor,
infeksi herpes zoster pada ganglion genikulatum (Ramsay Hunt syndrom), penyakit Lyme,
AIDS dan sarkoidosis, Guillain Barre syndrom, Diabetes Mellitus.

2.11 Komplikasi
Kira-kira 30% pasien Bells palsy yang sembuh dengan gejala sisa seperti fungsi
motorik dan sensorik yang tidak sempurna, serta kelemahan saraf parasimpatik.
Komplikasi yang paling banyak terjadi yaitu disgeusia atau ageusia, spasme nervus fasialis
yang kronik dan kelemahan saraf parasimpatik yang menyebabkan kelenjar lakrimalis tidak
berfungsi dengan baik sehingga terjadi infeksi pada kornea.
a. Crocodile tears phenomenon
Yaitu keluarnya air mata saat penderita makan makanan, dapat timbul
beberapa bulan setelah terjadi parese dan terjadinya akibat terjadi regenerasi yang
salah dari serabut otonom yang seharusnya ke kelenjar saliva tetapi menuju ke
kelenjar lakrimalis. Lokasi lesi di sekitar ganglion genikulatum.
b. Synkinesis
Yaitu keadaan dimana otot-otot tidak dapat digerakkan satu per satu, selalu
timbul gerakan bersama. Misal bila pasien disuruh memejamkan mata maka akan
timbul gerakan involunter elevasi sudut mulut, kontraksi platisma atau berkerutnya
dahi. Penyebabnya adalah inervasi yang salah,serabut saraf yang mengalami
regenerasi bersambung dengan serabut otot yang salah.
c. Hemifacial spasm
19


Timbul kedutan pada wajah dan juga spasme otot wajah, biasanya ringan.
Pada stadium awal hanya mengenai satu sisi wajah, tapi kemudian akan mnegenai sisi
yang lainnya
d. Kontraktur
Dapat terlihat dari tertariknya otot, sehingga lipatan nasolabialis lebih terlihat
pada sisi yang lumpuh. Kontraktur tidak tampak pada waktu otot wajah istirahat,
tetapi menjadi jelas saat otot wajah bergerak.

2.12 Prognosis
Walaupun tanpa diberikan terapi, pasien Bells palsy cenderung memiliki prognosis
yang baik. Dalam sebuah penelitian pada 1.011 penderita Bells palsy, 85% memperlihatkan
tanda-tanda perbaikan pada minggu ketiga setelah onset penyakit. Lima belas persen
kesembuhan terjadi pada 3-6 bulan kemudian.

Sepertiga dari penderita Bells palsy dapat sembuh seperti sedia kala tanpa gejala sisa.
1/3 lainnya dapat sembuh tetapi dengan elastisitas otot yang tidak berfungsi dengan baik.
Penderita seperti ini tidak memiliki kelainan yang nyata.

Penderita Bells palsy dapat sembuh total atau meninggalkan gejala sisa. Faktor resiko
yang memperburuk prognosis Bells palsy adalah:

Usia di atas 60 tahun
Paralisis komplit
Menurunnya fungsi pengecapan atau aliran saliva pada sisi yang lumpuh
Nyeri pada bagian belakang telinga
Berkurangnya air mata.
Pada penderita kelumpuhan nervus fasialis perifer tidak boleh dilupakan untuk
mengadakan pemeriksaan neurologis dengan teliti untuk mencari gejala neurologis lain.
Pada umumnya prognosis Bells palsy baik: sekitar 80-90 % penderita sembuh dalam waktu
6 minggu sampai tiga bulan tanpa ada kecacatan. Penderita yang berumur 60 tahun atau lebih,
mempunyai peluang 40% sembuh total dan beresiko tinggi meninggalkan gejala sisa.
Penderita yang berusia 30 tahun atau kurang, hanya punya perbedaan peluang 10-15 persen
antara sembuh total dengan meninggalkan gejala sisa. Jika tidak sembuh dalam waktu 4
20


bulan, maka penderita cenderung meninggalkan gejala sisa, yaitu sinkinesis, crocodile tears
dan kadang spasme hemifasial.

Penderita diabetes 30% lebih sering sembuh secara parsial dibanding penderita
nondiabetik dan penderita DM lebih sering kambuh dibanding yang non DM. Hanya 23 %
kasus Bells palsy yang mengenai kedua sisi wajah. Bells palsy kambuh pada 10-15 %
penderita. Sekitar 30 % penderita yang kambuh ipsilateral menderita tumor N. VII atau tumor
kelenjar parotis.
2.13 Fisioterapi
Salah satu penanganan atau pengobatan pada Bell Palsy ini adalah Fisioterapi.
Diantara modalitas yang efektif dan sering digunakan antara lain; terapi Infra Merah, terapi
Ultrasound, terapi Stimulasi Elektrik, micro wave diathermy, massage, dan excersise.
Pemilihan modalitas yang sesuai tergantung pada pengalaman atau pilihan fisioterapis yang
berpengalaman. Fisioterapi dapat memilih dari sejumlah modalitas yang tersedia. penanganan
fisioterapi di bagi pada 2 tahap.
Yang pertama pada Periode Paralisis, yaitu sesaat setelah terjadi serangan berupa
kelumpuhan saraf fasialis :
Infra Merah
Infra merah dapat diterapkan untuk menghangatkan otot dan meningkatkan fungsi,
tetapi Anda harus memastikan bahwa mata dilindungi dengan penutup mata. Waktu
penerapan selama 10 sampai 20 menit pada jarak biasanya antara 50 dan 75 cm.

Terapi Ultrasound
Terapi ultrasound diaplikasikan pada batang saraf (nerve trunk) di depan tragus
telinga dan di daerah antara prosesus mastoideus dan mandibula. Tidak ada rasa
takut/khawatir dalam menerapkan terapi ultrasound saat diaplikasikan pada pasien Bell
Palsy. Terapi ultrasound selalu diterapkan pada sisi lesi di depan tragus telinga & di daerah
antara prosesus mastoideus dan mandibula dimana kelembutan maksimum saraf wajah
ditentukan dengan cara palpasi. Hal ini diterapkan dengan gerakan melingkar yang lambat
dengan dosis awal 1 watt per sentimeter persegi untuk 10 menit. Dosis dapat ditingkatkan
pada sesi berikutnya jika tidak ada peningkatan yang luar biasa dicatat. Perlu diketahui bahwa
gelombang ultrasound tidak dapat melintasi atau menembus tulang. Itu berarti bahwa
21


ultrasound memiliki penetrasi nol pada tulang. Secara nyata bahwa gelombang ultrasound
terpantul jauh dari tulang. Jadi tidak ada rasa takut dan khawatir jika terapi ultrasound
diterapkan pada wajah. Penerapan terapi ultrasound pada bell palsy Ini hanya untuk jenis lesi
saraf tepi (Lower Motor Neuron).

Stimulasi Elektrik (Electrical Stimulation)
Stimulasi listrik adalah teknik yang menggunakan arus listrik untuk mengaktifkan
saraf penggerak otot dan ekstremitas yang diakibatkan oleh kelumpuhan akibat cedera tulang
belakang (SCI), cedera kepala, stroke dan gangguan neurologis lainnya.
Satu-satunya bentuk arus listrik yang digunakan pada wajah adalah arus searah yang
diputus-putus (Interrupted Direct Current) atau disebut juga Arus Galvanic, apakah itu ada
reaksi degenerasi atau tidak ada reaksi. Hal ini diminta hanya untuk menjaga sebagian besar
otot-otot wajah dan mencegah atrofi sambil menunggu untuk reinnervasi dalam kasus
axotomesis atau reconduction setelah neurapraxia jika saraf tidak rusak sepenuhnya. Tidak
ada ruang bagi penggunaan arus faradik pada wajah karena bisa menyebabkan kontraktur
sekunder pada wajah. Selain itu, sebagian besar pasien merasa tidak mampu menahan
nyeri pada wajah karena stimulasi sensorik yang tidak nyaman. Hal ini dikarenakan bahwa
arus faradic memiliki frekuensi 50 siklus per detik, sehingga menghasilkan kontraksi tetanik
pada otot-otot yang terangsang. Meskipun untuk saat ini adalah kontraksi otot arus faradic
melonjak untuk menghasilkan kontraksi alternatif dan relaksasi namun berhubung tipe tatanik
pada kontraksi yang menghasilkan 50 pulse hanya dalam satu detik, tidak diperlukan pada
wajah. Otot-otot wajah yang sangat tipis dan halus dan tidak bisa mentolerir jenis arus ini
yang dapat merusak dan menghasilkan kontraktur sekunder. Jika kontraktur sekunder terjadi,
semua bentuk stimulasi listrik harus ditinggalkan sementara untuk menghindari kerusakan
lebih lanjut pada otot. Wajah harus segera direnggangkan dan dipijat lembut.

Microwave Diathermy
Micro Wave Diathermy (MWD) adalah suatu jenis terapi dengan menggunakan
stressor fisik berupa energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus listrik bolak balik
dengan frekuensi 2450 MHz dan panjang gelombang 12,25 cm. Bertujuan untuk Micro Wave
Diathermy (MWD) adalah suatu jenis terapi dengan menggunakan stressor fisik berupa
energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus listrik bolak balik dengan frekuensi 2450
MHz dan panjang gelombang 12,25 cm. Micro Wave Diathermy (MWD) adalah suatu jenis
22


terapi dengan menggunakan stressor fisik berupa energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh
arus listrik bolak balik dengan frekuensi 2450 MHz dan panjang gelombang 12,25 cm.
Bertujuan untuk melancarkan sirkulasi darah, relaksasi otot-otot wajah dan mengurangi
spasme otot stilomastoideus.

Massage
Pijat adalah manipulasi lapisan superficial otot dan jaringan ikat untuk meningkatkan
fungsi dan relaksasi otot dan kebugaran. Pada kondisi Bells palsy massage diberikan dengan
tujuan memobilisasi serabut-serabut otot di area yang mengalami paralysis sehingga terjadi
pergerakan pasif dari otot wajah dan memberikan stimulasi gerak. selain itu juga berguna
untuk mencegah terjadinya kontraktur otot.
Exercise
Latihan yang diberikan umumnya merupakan latihan aktif berupa Mirror Exercise.
Pasien diminta untuk berdiri di depan cermin sambil berusaha untuk menggerakkan otot
wajah yang mengalami kelumpuhan. Fisioterapis akan mengajarkan bentuk-bentuk latihan
dan menentukan frekuensi atau dosis latihan yang dibutuhkan pasien. Dengan penanganan
yang cepat, tepat, akurat dan hebat maka bells palsy dapat disembuhkan
Tahap Kedua yaitu Selama Pemulihan:
Teknik PNF digunakan untuk edukasi kembali pada otot-otot yamg mengalami parese atau
paralisis:
Peregangan cepat (quick stretch) dapat diterapkan untuk dapat membesarkan alis mata dan
gerakan sudut bibir.
Para fisioterapis dapat memberikan gerakan pasif dan kemudian meminta pasien untuk
menahan, dan kemudian mencoba untuk menggerakannya. goresan dengan es, menyikat,
menekan atau membelai cepat dapat diterapkan sepanjang otot-otot.misalnya otot
zygomaticus
Latihan mandiri di rumah:
1. ekspresi terkejut kemudian cemberut,
2. menutup mata erat-erat kemudian dibuka lebar-lebar,
3. tersenyum, menyeringai, dan berkata 'o'
4. mengatakan; e, i, o, u
5. menyedot dan meniup sedotan
6. meniup peluit, bersiul, dan bisa juga meniup lilin
23


BAB III
KESIMPULAN


1. Tn. RB, 40 tahun mengeluh mulut mencong ke kiri, bicara pelo (+), sulit mengunyah
menggunakan mulut bagian kanan (+), mengences dari pipi kanan (+), mata kanan
pasien tidak bisa menutup rapat, keluar air mata berlebihan pada mata kanan (+).
Sering berkendara motor dengan helm yang terbuka.
2. Pada PF N. VII (Facialis): tidak dapat mengangkat alis dan dahi kanan, kelopak mata
kanan tidak dapat menutup, saat tersenyum bibir tertarik ke arah kiri,
menggembungkan pipi bocor ke kanan, tidak dapat mencucukan bibirnya: parese N.
VII dextra perifer.
3. Non-Farmakologis :
a. Fisioterapi: Infra Merah, terapi Ultrasound, Electrical stimulation, short wave
diathermy (SWD), micro wave diathermy (MWD), massage, dan excersise
b. Latihan penguatan otot pipi dan wajah kiri dengan kerut dahi, tutup mata,
tersenyum, meringis, meniup bola pingpong/lilin, berkumur
c. Latihan makan dengan mengunyah di sisi yang lemah
d. Gunakan kacamata untuk melindungi mata
Farmakologis :
o Prednisone 60 mg PO selama 3 hari
4. Prognosis: Ad vitam bonam, Ad functionam bonam, Ad sanationam dubia ad bonam.



24


DAFTAR PUSTAKA
1. Sidharta Priguna, M. D., Ph. D. Neurologi Klinik Dalam Praktek Umum, cetakan kelima,
PT. Dian Rakyat, Jakarta, 2005,403.
2. Djamil Y, A Basjiruddin. Paralisis Bell. Dalam: Harsono, ed. Kapita selekta neurologi;
Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.2003. p 297-300
3. Campbell WW, editor. The Facial Nerve. DeJongs The Neurologic Examination. 6th ed.
USA: Lippincott Williams & Wilkins; 1992. p 208-211.
4. Ropper AH, Brown RH, editors. The Seventh, or Facial Nerve. Adams and Victors
Principles of Neurology. 8th ed. New York: MacGraw-Hill; 2003. p 1180-1182.
5. Monnell K. Bells palsy. [online]. 2006. [cited 23 jan 2008]. Available from:
URL:www.eMedicine.com
6. Holland J, Weiner M. Recent developments in bells palsy.[online]. 4 sept 2004. [cited 24
jan 2008]. Available from: URL:www.BMJ.com
7. Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon, RP, editors. Mononeuropathy Simplex. A Lange
Medical Book Clinical Neurology. 3th ed. USA: Appleton & Lange; 1993. p 171.
8. Shmorgun D, Chan W, Ray J. Association between bells palsy in pregnancy and pre-
eclampsia. [online]. 6 maret 2002. [cited 25 jan 2008]. Vol:95:359-362. available from: URL:
http://qjmed.oxfordjournals.org/cgi/reprint/95/6/359
9. Sweatervest S. Bells palsy: A life changing year. [online]. Jan 2004. [cited 25 jan 2008].
Available from: URL: http://www.eccw.com/magazine/2004-01sweatervestarticle.php
10. Saraf Otak. Dalam: Prof. DR.dr.SM. Lumbantobing, ed. Neurologi klinik, pemeriksaan
Fisik dan Mental; Jakarta: FK-UI.2004. p 55-57.
11.Patofisiologi nervus fasialis. Dalam: Prof.DR.Mahar Mardjono, Prof.DR. Priguna
Sidharta, eds. Neurologi klinis dasar; Jakarta: PT. Dian Rakyat. 2003. p 161-162
12. Bells Palsy. In : Gerald M. Fenichel, eds. Clinical Pediatric Neurology, A sign and
symptoms Approach 5th ed. United States. Elseivers saunders.2005. p 335-336
25


13. Banati R. Neuropathological imaging: in vivo detection of glial activation as a measure of
disease and adaptive change in the brain. [online]. 2003. [cited 26 jan 2008]. Vol:65:121-131.
Available from: URL: http://bmb.oxfordjournals.org/cgi/content/full/65/1/121
14. Weiner HL, Levitt LP. Ataksia. Wita JS, editor. Buku Saku Neurologi. Ed 5. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001. p 174
15. Samuel. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Bells Palsy Kiri Dengan Modalitas Electrical
Stimulation dan Massage. Semarang: Akademi Fisioterapi Widya Husada. 2012.