Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2007, Vol. 3, Nr.

4 [ISSN 1584 9341]

364
CHISTUL DE COLEDOC CAZ CLINIC
D. Moga, V. Meteru, A. Popeniu, Dorelia Maican, H. Magdu
1 Serviciul de Chirurgie; 2 Serviciul A.T.I.
Spitalul Militar de Urgen Dr. Alexandru Augustin Sibiu

CHOLEDOCHAL CYST CASE REPORT (Abstract): The choledochal cyst (CC) is a rare condition involving
the biliary tree, characterized by saccular dilation. The complications of the disease, mainlly the malignant
change, justify the interest of the authors. We present the case of a male patient (GA, 58 years), that was
admitted presenting right upper quadrant and epigastric pain, nausea, vomiting. The abdominal ultrasonography
suspected the diagnosis of empyema of the gallbladder. The laparoscopic exploration showed great dilation of
the main bile duct. A transcystic cholangiography was performed, and revealed a choledochal cyst Todani IV A
(extra-hepatic and intra-hepatic cysts). Considering the risks of the intervention and the poor general status of
the patient, we only performed the laparoscopic cholecystectomy; during the intervention, one aberrant bile duct
was isolated and clipped. After the first operation, bile leakage was noted through the subhepatic drain, and
therefore a exploratory laparotomy was performed. The source of the biliary fistula proved to be the aberrant bile
duct, which was ligated. A complete resection of the extrahepatic bile duct was also performed, followed by a
hepaticojejunostomy. In the presented case, the choledochal cyst remained undiagosed untill adulthood, with
vague symptomes, and was revealed by the intraoperative laparoscopic cholangiography. The surgical cure was
recomended, with complete resection of the extra-hepatic bile duct, followed by a standard end-to-side
hepaticojejunostomy with a Roux-en-Y loop.

KEY WORDS: CHOLEDOCHAL CYST, SURGICAL PROCEDURES

Coresponden: Dr. Doru Moga, Serviciul de Chirurgie, Spitalul Militar de Urgen Dr. Alexandru Augustin
Sibiu, B-dul Victoriei 44-46, 550024 Sibiu; Tel.: 0269-211209; e-mail: mogadoru@yahoo.com
*


INTRODUCERE
Chistul de coledoc (CC) este o malformaie congenital caracterizat prin dilatarea
chistic sau fuziform a arborelui biliar, legat probabil de o disembriogenez de cauz
necunoscut, ntre a 5-a i a 7-a sptmn de gestaie [1].
Din punct de vedere al terminologiei, se mai utilizeaz n literatur termeni ca dilataia
chistic congenital a cii biliare principale sau dilataia segmentar idiopatic a canalului
hepatocoledoc [2].
Prima descriere necropsic a afeciunii a fost fcut de ctre Vater, n 1723, iar primul
caz clinic raportat a fost n 1852, de ctre Douglas [3,4].
Reprezint o patologie rar, fiind a doua anomalie congenital a cii biliare principale
ca frecven dup atrezie [5]. Incidena bolii n America i Europa este ntre 1 caz la 100.000
i 1 caz la 150.000 de noi nscui vii [6]. Cele mai multe cazuri au fost raportate n Asia, n
special n J aponia [5,7].
Boala este mai frecvent ntlnit la femei (raportul femei/brbai: 3-4/1) [8].
Afeciunea este de obicei diagnosticat n primele decade de via, n aproximativ 60%
din cazuri diagnosticul fcndu-se naintea vrstei de 10 ani [9].
Clasificarea tipurilor anatomice a CC propus de Todani n 1977 [10-12]:
- tip I chist extrahepatic izolat (79%);
- tip II diverticul extrahepatic supraduodenal (3%);
- tip III diverticul intraduodenal (coledococel) (4%);
- tip IV A chiste extrahepatice i intrahepatice,
B chiste multiple extrahepatice, (13%);
- tip V chiste intrahepatice multiple (Boala Caroli) (1%).

*
received date: 23.07.2007
accepted date: 15.09.2007
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2007, Vol. 3, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

365
PREZENTAREA CAZULUI
Pacientul GA, n vrst de 58 de ani, se interneaz n secia de chirurgie n ianuarie
2007, acuznd dureri n epigastru i hipocondru drept, gust amar, balonri postprandiale.
Antecedente personale patologice ncrcate: diabet zaharat tip II cu retinopatie
diabetic sever, hipertensiune arterial stadiul III, cardiopatie ischemic cronic dureroas
(infarct miocardic n martie 2006), insuficien cardiac congestiv NYHA II, bronit
cronic.
Din istoricul bolii, reinem apariia unui sindrom dispeptic de tip biliar cu debut de 2
ani i dureri de hipocondru drept, dup consumul de alimente colecistochinetice. Datorit
accenturii simptomatologiei de cca o lun, pacientul efectueaz o examinare ecografic
abdominal n ambulatoriu, care evideniaz: colecist mrit de volum (90 x 38 mm), cu perei
ngroai, cu aspect de hidrops vezicular, mici ecouri fr umbr posterioar (microcalculi),
iar calea biliar principal (CBP) nu se vizualizeaz din cauza meteorismului. Pentru aceste
motive, pacientul se adreseaz serviciului nostru n vederea tratamentului chirurgical.


La internare, pacient cu stare general bun, abdomen cu jen dureroas la palparea
profund n hipocondrul drept. Din analizele iniiale reinem: leucocite 10500/mm,
hemoglobin 11,1 g/dL, AST 29U/L, ALT 27 U/L, bilirubina total 0,42 mg/dL, GGT 517
U/L, amilazemie 64 U/L. Examenul ecografic vizualizeaz ficat cu ecogenitate crescut i
atenuare posterioar, moderat mrit de volum, colecist mult mrit de volum, n hidrops (100 x
60 mm), cu multiple imagini de calculi mici, infundibulo-cistici, CBP liber (3 mm), fr
dilataii de CBIH sau CBEH.
Cu diagnosticul preoperator de Hidrops vezicular se intervine chirurgical prin abord
laparoscopic. Se constat ficat micronodular, colecist situat la stnga ligamentului rotund,
mrit de volum, cu perete ngroat, CBP dilatat. Se practic colangiografie transcistic care
vizualizeaz CBIH i CBEH dilatate (CBP 20-22 mm), fr imagini de calcul, fr a se
vizualiza pasaj trans-oddian al substanei iodate (Fig. 1A, B). Se introduce transcistic o sond
Dormia (CH4); sub control radiologic aceasta traverseaz cu uurin n duoden; la retragerea
sondei, exteriorizare de civa microcalculi pigmentari. Se stabilete diagnosticul de Chist de
coledoc Todani IVA, Colecist situat la stnga ligamentului rotund. Dat fiind descoperirea
intraoperatorie a leziunii, lipsa acordului pacientului pentru rezecia de cale biliar i riscul
Fig. 1 Colangiografie transcistic laparoscopic
A) CBP dilatat; B) CBIH i CBP dilatate, precum i pasajul contrastului n duoden.
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2007, Vol. 3, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

366
anestezico-chirurgical mare, se decide temporizarea interveniei radicale i practicarea doar a
colecistectomiei.
Colecistectomie laparoscopic (colecist nelocuit) cu identificarea i cliparea unui
canalicul biliar aberant (diametru de 1-1,5 mm) situat la stnga patului vezicular. Drenaj
subhepatic. n condiiile unui drenaj bilios persistent postoperator (cca 100 mL/24h), n ziua a
5-a postoperator se decide reintervenia. Prin laparotomie median xifo-ombilical, se
identific ca surs a biliragiei canaliculul biliar clipat incomplet la prima operaie i se
practic colangiografie prin bontul distal canalicular (Fig. 2) (ce se vars n hepaticul comun
la nivelul convergenei). ntruct se opacifiaz CBEH i CBIH, se consider c este vorba de
un canalicul subsegmentar al segmentului III i se practic ligatura acestuia.


Se practic rezecia CBP de la cca 1 cm sub convergen i pn la nivelul coledocului
intrapancreatic, care se nfund n burs (Fig. 3), urmat de anastomoz hepatico-jejunal
termino-lateral (PDS 5-0 puncte separate) pe ans n Y la Roux (de cca 80 cm), trecut
precolic, datorit unei retracii de mezocolon transvers. De asemenea, se efectueaz biopsie
hepatic, iar intervenia se finalizeaz cu drenaj subhepatic.
Perioada postoperatorie este grevat de apariia unei escare de decubit presacrate i a
unei supuraii de plag cu evoluie lent favorabile.
Rezultatul examenul histopatologic al segmentului de CBP rezecat arat structur
canalicular dilatat cu perete fibromuscular ngroat, la interior cu epiteliu simplu, cilindric
cu zone erodate; infiltrat inflamator cronic redus, fr atipii n materialul examinat. Hepatit
cronic cu activitate moderat i fibroz sever.
Pacientul se externeaz vindecat chirurgical, iar controlul postoperator la 5 luni, nu
deceleaz modificri patologice biologice sau ecografice.

DISCUII
Triada clinic clasic a CC este reprezentat de icter, durere n hipocondrul drept i
mas abdominal palpabil. Aceasta este prezent n aproximativ 85% din cazuri la copii, dar
la aduli nu este regsit dect la 25% din cazuri [11].
Fig 2. Aspect intraoperator
se remarc CBP disecat, bontul cistic, preum i canaliculul biliar aberant cateterizat
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2007, Vol. 3, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

367
Pacienii aduli au de obicei simptome vagi, cel mai frecvent dureri de hipocondru
drept, iar o parte din ei prezint febr, greuri i vrsturi [6]. n cazul prezentat nu am ntlnit
dect dureri n epigastru i hipocondru drept, gust amar, balonri postprandiale. Forma frust
a CC este raportat n 4-21% din cazuri [13]. J umtate dintre pacieni au litiaz vezicular
simptomatic sau colecistit acut, la 10-50% dintre acetia practicndu-se colecistectomie
sau o alt explorare chirurgical naintea stabilirii diagnosticului [5,11].
Pe plan biologic, exist o perturbare nespecific a bilanului hepatic sau o
hiperamilazemie. Bilirubina este de obicei crescut, iar fosfataza alcalin i gama glutamil
transferaza sunt frecvent modificate. n cazul pacientului nostru, singura perturbare a tabloului
biologic a fost reprezentat de creterea important a gama glutamil transferazei.
Transaminazele pot fi i ele crescute ntr-o mic msur, dar examenele de laborator pot fi i
n limite normale [5,6].

Diagnosticul morfologic poate fi stabilit printr-o examinare ecografic, CT, colangio-
RMN, ERCP, ecoendoscopie, scintigrafie biliar; dintre acestea colangio-RMN-ul este
considerat gold standard-ul diagnostic [1,6,11]. S-a constatat c detecia CC crete odat cu
mbuntirea metodelor imagistice [14]. n prezent CC poate fi diagnosticat imagistic la orice
vrst, inclusiv antenatal prin ecografie [6,15].
Macroscopic, dimensiunile CC variaz de la civa centimetri pn la 25-30 cm sau
chiar mai mult [2].
Particularitatea cazului prezentat, asocierea CC cu malformaia de poziie a
colecistului i prezena canalicului biliar aberant, este considerat ca fiind ocazional [16].
Diagnosticul poate fi sugerat de clinic, poate fi stabilit fortuit printr-o investigaie
imagistic sau poate fi o descoperire intraoperatorie. n cazul prezentat, examinrile
ecografice nu au reuit s evidenieze malformaia de cale biliar, aceasta fiind suspicionat
intraoperator i confirmat prin colangiografie.
n ceea ce privete CC tip IVA, acesta este mai frecvent ntlnit la aduli, ceea ce
sugereaz c dei are o origine congenital, progreseaz cu trecerea timpului, putndu-se
dezvolta i manifesta trziu n cursul vieii [11].
CC pot evolua spre complicaii mecanice, infectioase sau degenerare malign:
- litiaza intrachistic, este prezent la peste 70% dintre adulii cu CC [11] (n cazul
prezentat am constatat civa microcalculi pigmentari);
Fig. 3 Aspect intraoperator
bontul coledocian i canalul hepatic comun dup rezecia CBP
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2007, Vol. 3, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

368
- ruptura chistic, spontan sau post-traumatic [5,7,11];
- pancreatita cronic calcifiant [17];
- pancreatita acut ntlnit la 30-70% din cazuri [11,18,19];
- angiocolita acut, septicemia, abcesul hepatic [1,11];
- atrofia hepatic, ciroza biliar secundar, hipertensiunea portal (mai frecvente n CC
tip IV i V) [6,11] (n cazul prezentat, biopsia hepatic a relevat modificri de hepatit
cronic, fr a o putea considera cu certitudine secundar CC);
- malignizarea.
Toate chisturile de coledoc trebuie considerate ca fiind veritabile stri precanceroase,
suspecte de malignitate pn la proba contrarie [1]. Un rol esenial n geneza acestuia este
reprezentat de anomalia jonciunii bilio-pancreatice (canal comun bilio-pancreatic de cel puin
1,5 cm) [11]. Dintre cofactorii de carcinogenez cei mai frecvent incriminai sunt litiaza
pigmentar intrachistic (calculo-chisto-cancer) i antecedentele de derivaie chisto-enteral
[1]. Cea mai frecvent varietate histologic este colangiocarcinomul, acesta putnd apare n
peretele chistului, n esutul restant dup rezecie sau n poriunile nedilatate ale cilor biliare
intra- sau extrahepatice. Colangiocarcinomul poate apare n toate tipurile de chist, dar
incidena acestuia este mai mare n tipurile I i IV, chiar dup excizia acestuia [11]. Incidena
variaz ntre 2,5 i 26% [1], fa de riscul n populaia general care este de 0,012-0,48% [5],
cei mai muli pacieni afectai fiind n decada a 5-a de via [18]. Dou treimi dintre cancere
sunt descoperite n timpul interveniei chirurgicale, restul cazurilor aprnd n perioada de
urmrire postoperatorie, la intervale diferite de timp [1]. Prognosticul neoplasmului dezvoltat
pe CC este rezervat, cu o supravieuire medie de 6,2 luni [1].
Se apreciaz c ntre 60 i 80% dintre adulii cu chist de coledoc prezint una sau mai
multe dintre complicaiile menionate. n urma complicaiilor netratate, letalitatea tinde spre
100% i este de 95-97% n cazurile tratate conservator [2].
Scopul tratamentului este de a trata simptomele atunci cnd acestea sunt prezente i de
a preveni riscul degenerrii maligne [5].
Un tratament chirurgical corect presupune practicarea colecistectomiei asociat cu
ablaia n totalitate a cii biliare extrahepatice, pn la emergena canalelor hepatice.
Intervenia este nuanat, n funcie de interesarea limitat sau difuz a lobilor hepatici, de
prezena stricturilor, litiazei sau cirozei, de asocierea colangiocarcinomului [6]. Rezecia
complet a cii biliare extrahepatice prezint 2 avantaje n prevenia apariiei
colangiocarcinomului, prin ndeprtarea poriunii cel mai frecvent afectate de malignizare i
prin separarea fluxurilor biliar i pancreatic [18].
Restabilirea continuitii bilio-digestive poate fi realizat prin mai multe tehnici:
hepatico-jejunostomie, hepatico-duodenostomie sau procedeul Chicago-Beijing (interpoziie
de ans jejunal ntre ductul hepatic i duoden) [6]. Pentru tipurile I i II, au fost raportate i
rezecii laparoscopice [1]. Dintre aceste procedee, cea mai frecvent utilizat este hepatico-
jejunoanastomoza pe ans n Y la Roux [6,9,11], pe care am utilizat-o i noi.
n cazul operaiilor de urgen, pentru complicaii infecioase severe sau ruptur,
operaia se va limita la un drenaj biliar extern [14], ntr-un timp ulterior practicndu-se
intervenia radical.
Operaiile de drenaj intern, considerate procedeul de elecie n anii 50 [2], numai sunt
acceptate, ntruct nu reduc riscul complicaiilor pancreatice i de transformare malign [10].
n cazul chistului tip IVA, asociat cu stricturi i litiaz a cilor biliare intrahepatice
limitate mai ales la lobul stng, unii autori recomand practicarea i a unei rezecii hepatice
[7,11,14].
Examenul histopatologic al chistului excizat, evideniaz lipsa de mucoas de la
nivelul cii biliare, aceasta fiind nlocuit de un esut conjunctiv prezentnd cteva plaje de
mucoas intact. Restul peretelui poate fi sediul unor leziuni inflamatorii, hipervascularizate.
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2007, Vol. 3, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

369
Uneori n interiorul chistului sunt prezente concreiuni biliare sau calculi, rezultat al stazei
biliare [9]. Cele mai frecvente complicaii postoperatorii sunt strictura anastomozei asociat
cu litiaza intrahepatic i colangita ce apar mai ales n tipul IVA [6], abcesul hepatic i
pancreatita [11], necesitnd astfel o urmrire pe termen lung. Apariia colangiocarcinomului
dup rezecia chistului este apreciat ca avnd o inciden de 0,7% [18].

CONCLUZII
Chistul de coledoc este o afeciune congenital rar, care dei este mai frecvent
diagnosticat n prima decad de via, poate fi descoperit i la vrste naintate. Interesul
legat de aceast afeciune este datorat complicaiilor de ordin mecanic, infecios, respectiv
transformarea malign. ntruct complicaiile apar la majoritatea pacienilor, n urma stabilirii
diagnosticului este necesar exereza precoce. Tratamentul chirurgical trebuie s fie
reprezentat de colecistectomie i excizia complet a cii biliare extrahepatice cu anastomoz
hepatico-jejunal pe ans n Y la Roux, cu o urmrire postoperatorie pe termen lung.

Mulumiri: Autorii doresc s mulumeasc dr. Rzvan Scurtu pentru aportul su la redactarea
acestui articol.

BIBLIOGRAFIE
1. Baumann R., Simler J . Anomalie de jonction biliopancratique et dilatations kystiques congnitales du
choldoque. E.M.C. 2003; 7-044-A-20: 1-7.
2. Popovici A, Mitulescu G, Hortopan Monica, Stanciu C. Dilataia chistic a cii biliare principale.
Chirurgia. 2000; 95(2): 139-155.
3. Zheng L, J ia H, Sun Z. Experience of congenital choledochal cyst in adults: treatment, surgical
procedures and clinical outcome in the second affiliated hospital of Harbin Medical University. J
Korean Med Sci. 2004; 19: 842-847.
4. Hotineanu V, Hotineanu A, Marga S. Despre ectazia cistic congenital a cilor biliare intra- i
extrahepatice. Arta Medica. 2003; 3: 53-58.
5. Fraleu-Louer B, Sezeur A. Les dilatations congenitales de la voie biliaire principale. In: Vlad L, editor.
Selected Topics of Hepatobiliary Surgery. Cluj-Napoca: Editura Medical Universitar; 2000. p. 154-
185.
6. Lipsett Pamela, Pitt H. Surgical treatment of choledochal cysts. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;
10: 352-359.
7. Stipsanelli Ekaterini, Valsamaki Pipitsa, Zerva C. Spontaneous rupture of a type IVA choledochal cyst
in a young adult during radiological imaging. World J Gastroenterol. 2006; 12(6): 982-986.
8. Bulat C, Pdureanu S, Bc L. Angiocolit supurat pe un chist coledocian hemoragic, degenerat
malign. Chirurgia. 2003; 98: 163-165.
9. Branchereau S, Valayer J . Malformations kystiques de la voie biliaire chez lenfant: dilatation
congnitale de la voie biliaire principale. Traitement chirurgical. E.M.C. 2002; 40-976, 1-10.
10. Komuro H, Makino S, Nagai H. Pancreatic complications in choledochal cyst and their surgical
outcomes. World J Surg. 2001; 25: 1519-1523.
11. Soreide K, Korner H, Havnen J , Soreide J . Bile duct cysts in adults. Br J Surg. 2004; 91: 1538-1548.
12. Ungureanu F, Ioachimescu M, Moldovan A. Chist coledocian congenital - anomalie complex a cilor
biliare intra i extrahepatice. Chirurgia. 2005; 100: 63-68.
13. Sarin Y, Sengar M, Puri A. Forme fruste choledochal cyst. Indian Pediatrics. 2005; 42: 1153-1155.
14. Tao K, Lu Z, Dou K. Procedures for congenital choledochal cysts and curative effect analysis in adults.
Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2002; 1: 442-445.
15. Couto J , Leite J , Silva M. Diagnostic antnatal du kyste du choldoque. J Radiol. 2002; 83: 647-649.
16. Dong Q, J iang B, Hao X. Management strategy for congenital choledochal cyst with co-existing
intrahepatic dilatation and aberrant bile duct as well as other complicated biliary anomalies. Yonsei Med
J. 2006; 47(6): 826-832.
17. Wang J , Wu N. Type IV congenital choledochal cyst concurrent with acute pancreatitis: a case report.
Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005; 4: 311-312.
18. Wanatabe Y, Toki A, Todani T. Bile duct cancer developed after cyst excision for choledochal cyst.
J Hepatobiliary Surg. 1999; 6: 207-212.
19. Hiramatsu K, Paye F, Belghiti J . Choledochal cyst and benign stenosis of the main pancreatic duct.
J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001; 8: 92-94.