ANEXA 22 C

Unitatea sanitar cu paturi ....

Nr. Contract ncheiat cu casa de asigurri de sntate..
ADEVERIN
Nr. ../data.
Se adevere te prin prezenta c pacientul .ume prenume) CNP.
este internat ncepnd cu data de ..n sec ia.cu !C" nr.
Prezenta s#a eli$erat n vederea prescrierii de medicamente cu i %r contri$u ie
personal n am$ulatoriu pentru medicamentele i materialele sanitare din programele na&ionale
de sntate' pentru medicamentele a%erente $olilor pentru care este necesar apro$area comisiilor
de la nivelul Casei Na&ionale de (sigurri de Sntate/caselor de asigurri de sntate' precum si
pentru medicamentele a%erente a%ec&iunilor cronice altele dect cele cuprinse n lista cu )C*#urile
pe care a depus#o spitalul la contractare.
Semntura'
cod para%
medic e% de sec ie