Cilt. 15 Ek say. 1 MART 2014 Vol. 15 Suppl. 1 MARCH 2014 Olgu sunumlar / Case reports 3240 mg long acting methylphenidate intake for suicide attempt 3240 mg uzun etkili metilfenidat alm ile intihar giriimi
oklu madde kullanmna bal bir psikoz olgusunda benzidamin ktye kullanm Benzydamine abuse in a case with psychosis related to multiple substance abuse
Fluoksetin kullanmna bal sa dklmesi: Olgu sunumu Fluoxetine induced hair loss: a case report
Venlafaksinin doz artna bal gelien hiperprolaktinemi: Bir olgu sunumu Hyperprolactinemia connected with venlafaxine: a case report
A female adolescent with factitious disorder presenting neurological and psychiatric symptoms: case report Nrolojik ve psikiyatrik belirtiler gsteren yapay bozuklua sahip bir kz ergen Yapay bozukluk ve bakm verenin neden olduu yapay bozukluk birliktelii: Bir olgu sunumu Factitious disorder and factitious disorder by proxy comorbidity: a case report
Traumatic grief presented with self-injury and suicide attempt: a case report Kendine zarar verme davran ve intihar giriimi ile bavuran travmatik yas: Olgu sunumu
Sentetik kanabinoid kullanmna bal gelien Weber Sendromu Weber Syndrome secondary to synthetic cannabinoid use
Wilson hastalna elik eden karma belirtilerle giden bipolar bozukluk: Olgu sunumu Bipolar disorder that presented with mixed symptoms that accompany Wilson disease: a case report
ocukluk anda tan konulan bir iktal psikoz olgusu A case report of ictal psychosis diagnosed in childhood period
Epilepsi ve hafif dzeyde zeka gerilii olan bir ergende postiktal psikoz ve aripiprazol tedavisi: Olgu sunumu Postictal psychosis and aripiprazole treatment in an adolescent with epilepsy and mild mental retardation: case report
A pica case associated with suicide-bereavement ntihar yas ile ilikili bir pika olgusu
Bir olgu nedeniyle pedofilinin adli psikiyatrik yn Pedophilia from the viewpoint of forensic psychiatry associated with a case
ISSN - 1302-6631 ANADOLU PSKYATR DERGS Anatolian Journal of Psychiatry Cilt. 15 Ek say. 1 Mart 2014 Vol. 15 Suppl. 1 March 2014 AYDA BR YAYIMLANIR / QUARTERLY
YAYIN YNETMEN / EDITOR IN CHIEF Prof.Dr. Orhan DOAN
YAYIN YNETMEN YARDIMCILARI / ASSOCIATE EDITORS Prof.Dr. A. Ertan TEZCAN Prof.Dr. Lut TAMAM Uzm.Dr. E. Erdal ERAN
ngilizce Dil Editr (English Language Editor): Prof.Dr. Lut TAMAM Yazma adresi / Editorial correspondence: Prof.Dr. Orhan DOAN, Zmrtevler Mah. Yol-4 Sk. Nish Adalar Sitesi, 59/3 Maltepe/stanbul, Trkiye Phone: +90 532 3420202 E-mail: ordogan@gmail.com Web: http://www.scopemed.org/?jid=91
Sahibi: Prof.Dr. Orhan DOAN, Sorumlu Yaz leri Md.: Tevfik YURDAGL, Dizgi: Prof.Dr. Orhan DOAN, Bask: ESFORM Ofset SVAS, Tel: +90 346 2262421, E-posta: esformofset@hotmail.com
ANADERG PsycINFO, Index Copernicus, EMBASE, Scopus, Thomson Master List, Science Citation Index-Expanded (SCI-E)(SciSearch), Journal Citation Reports (JCR), CIRRIE Database of International Rehabilitation, Trkiye Atf Dizini, TBTAK Trk Tp Dizini, Trk Medline dizinlerinde yer almaktadr. Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1)
ANADOLU PSKYATR DERGS Anatolian J ournal of Psychiatry ISSN - 1302 - 6631 Cilt. 15 Ek say. 1 MART 2014 Vol. 15 Suppl. 1 MARCH 2014 NDEKLER / CONTENTS Olgu sunumlar / Case reports 3240 mg long acting methylphenidate intake for suicide attempt 3240 mg uzun etkili metilfenidat alm ile intihar giriimi Ali Gven KILIOLU, Hamiyet PEK, Caner MUTLU, Halil DOAN, Akkan AVCI, Ayten ERDOAN ... S1
oklu madde kullanmna bal bir psikoz olgusunda benzidamin ktye kullanm Benzydamine abuse in a case with psychosis related to multiple substance abuse Pnar ETNAY AYDIN, Gliz ZGEN, Miray EK ... S4 Fluoksetin kullanmna bal sa dklmesi: Olgu sunumu Fluoxetine induced hair loss: a case report Birmay AM ........ S7
Venlafaksinin doz artna bal gelien hiperprolaktinemi: Bir olgu sunumu Hyperprolactinemia connected with venlafaxine: a case report Esra YANCAR DEMR, zgl GZLKAYA, Hlya OLGUN YAZAR S10 A female adolescent with factitious disorder presenting neurological and psychiatric symptoms: case report Nrolojik ve psikiyatrik belirtiler gsteren yapay bozuklua sahip bir kz ergen zhan YALIN ........... S14 Yapay bozukluk ve bakm verenin neden olduu yapay bozukluk birliktelii: Bir olgu sunumu Factitious disorder and factitious disorder by proxy comorbidity: a case report Fatma EREN, Nihan OUZ, Feride YILDIRIM, Nesrin DLBAZ ..... S17 Traumatic grief presented with self-injury and suicide attempt: a case report Kendine zarar verme davran ve intihar giriimi ile bavuran travmatik yas: Olgu sunumu rn ZER, Gken YKSEL, ahap Nurettin ERKO .. S21 Sentetik kanabinoid kullanmna bal gelien Weber Sendromu Weber Syndrome secondary to synthetic cannabinoid use Sercan KARABULUT, Ltfi lhan YARGI .. S25 Wilson hastalna elik eden karma belirtilerle giden bipolar bozukluk: Olgu sunumu Bipolar disorder that presented with mixed symptoms that accompany Wilson disease: a case report Gl ERYILMAZ, zgr YORBK, Il GCEGZ GL, Celal SALN .. S28 ocukluk anda tan konulan bir iktal psikoz olgusu A case report of ictal psychosis diagnosed in childhood period Esra GNEY, zden kran NER, Ebru Petek ARHAN,
Zeynep Selen KARALK ... S31
Epilepsi ve hafif dzeyde zeka gerilii olan bir ergende postiktal psikoz ve aripiprazol tedavisi: Olgu sunumu Postictal psychosis and aripiprazole treatment in an adolescent with epilepsy and mild mental retardation: case report Serkan KARADENZ, Mutlu KARAKU, Bra DURAN, Canan NCE, Sema KANDL .. S35
A pica case associated with suicide-bereavement ntihar yas ile ilikili bir pika olgusu nci Meltem ATAY . S39
Bir olgu nedeniyle pedofilinin adli psikiyatrik yn Pedophilia from the viewpoint of forensic psychiatry associated with a case Alper EVRENSEL, Aytekin ZAHN S43
Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1)
Klolu et al. S1 _____________________________________________________________________________________________________ Case report / Olgu sunumu
3240 mg long acting methylphenidate intake for suicide attempt
ABSTRACT Pharmacotherapy is frequently used to treat symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), the most common neurobehavioral disorder of childhood. There are a few reported cases of overdose for suicide attempts or abuse with methylphenidate in current literature. Majority of these cases fully recovered after supportive therapy. We present a patient who ingested 3240 mg long acting methylphenidate for suicide attempt. He experi- enced increase in heart beat rate and blood pressure but he did not have additional symptoms. Although no serious neurological or cardiovascular event happened in this case, the supervised stimulant use is needed in child and adolescent population. Further studies are needed to evaluate the effect of methylphenidate overdose. (Anatolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S1-S3) Key words: methylphenidate, suicide, adverse effects
3240 mg uzun etkili metilfenidat alm ile intihar giriimi
ZET ocukluk anda en sk grlen nrodavransal bozukluk olan Dikkat Eksiklii Hiperaktivite Bozukluunda (DEHB), belirtilerin tedavisinde sklkla farmakoterapi kullanlmaktadr. imdiye kadarki literatre bakldnda yksek doz metilfenidatla ktye kullanm veya intihar giriimi ok az sayda bildirilmitir. Bu olgularn ok byk bir ksm da destekleyici tedavi sonras tamamen iyilemitir. Biz bu yazda 60 adet 54 mg.lk tablet (toplam 3240 mg) uzun etkili metilfenidatla alarak intihar giriiminde bulunan olguyu sunuyoruz. Olguda kalp atm hznda ve kan basnc dnda herhangi bir ek belirti saptanamamtr. Her ne kadar bu olguda ciddi nrolojik veya kardiyo- vaskler olay gelimemise de, ocuk ve ergenlerde stimulanlar kontroll olarak kullanlmaldr. Ayrca metil- fenidat ar dozu iin daha fazla alma gerekmektedir. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S1-S3) Anahtar szckler: Metilfenidat, intihar giriimi, ters etkiler _____________________________________________________________________________________________________
INTRODUCTION
Attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD) is the most common disruptive disorder among children and adolescents. Stimulants are widely used drugs for the treatment of ADHD. Methylphenidate, affects various neuro- transmitters like serotonin, noradrenaline and dopamine and it is the most studied drug for ADHD treatment. Methylphenidate, the most studied drug for ADHD, effects various neuro- transmitters like serotonin, noradrenaline and dopamine. 1 There are two forms of methyl- phenidate used in Turkey; one is short acting _____________________________________________________________________________________________________
1 M.D., 3 Prof.Dr., Department of Child and Adolescent Psychiatry, Bakrky Mental Health Hospital, stanbul, Turkey 2 M.D., Department of Emergency Medicine, Bakrky Dr. Sadi Konuk Education and Research Public Hospital, stanbul, Turkey Yazma adresi / Address for correspondence: Dr. Ali Gven KILIOLU, Bakrky Ruh ve Sinir Hastalklar Hastanesi, ocuk Psikiyatrisi Klinii, Bakrky/Istanbul, Trkiye E-mail: gkilicoglu@yahoo.com Geli tarihi: 15.11.2012, Kabul tarihi: 21.05.2013 doi: 10.5455/apd.40639 Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S1-S3
S2 3240 mg long acting methylphenidate intake for suicide attempt _____________________________________________________________________________________________________
form Ritalin, and long acting form Concerta. The acting time of Concerta is estimated around 12 hours in laboratory studies. 2
Methylphenidate often cause increase in heart beat rate and blood pressure that are mostly related with the direct adrenergic agonist effects of methylphenidate. Methylphenidate and other stimulants have negative effects on cardio- vascular system even sudden deaths associ- ated with the use of methylphenidate was re- ported in literature, but pathophysiologic path- way has not been understood yet. 3 Until now there are a few reported cases of overdose for suicide attempts or abuse with methylpheni- date. 2,4,5 Majority of these cases fully recovered after supportive therapy. We present a patient who experienced increase in heart beat rate and blood pressure after ingestion of 3240 mg long acting methylphenidate for suicide attempt.
CASE
Our case was a 14 year old boy. He was diag- nosed as ADHD and administered methylpheni- date in a university hospital at the age of 11. Methylphenidate was effective for ADHD symptom control but he did not attend his follow up visits last six months. Three months ago he discontinued his medication and symptoms restarted. He had multiple substance abuse disorder but not used any drug in the last two weeks. Until suicide attempt there were no symptoms of tics, obsessive, or compulsive behavior. He did not have elevated or depres- sive mood and he did not mentioned delusions or hallucinations. In August, he decided suicide impulsively after an argument with his girlfriend by the ingestion of 60 tablets of Concerta 54 mg. Approximately two hours after ingestion he felt palpitation and he told this situation to his aunts son. He was immediately brought to emergency unit of Bakrky Sadi Konuk Public Hospital. In his initial evaluation he was conscious and cooperative. His Glasgow Coma Scale score was 15. His blood pressure was 147/71 mmHg, pulse rate was 124 beats /min, respiration rate 20 breaths/min and oxygen saturation of 97 SpO 2 . Sinus tachycardia was detected in his electrocardiogram (ECG). On ECG QRS duration, corrected QT duration, the amplitude of Rwave in aVR and PR interval was found to be normal. Initial laboratory results including full blood count, electrolytes, pro- thrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), and liver function tests were also normal.
Fifty grams of active charcoal administered in the emergency room.
He was observed for 8 hours at the emergency unit. His last blood pressure was 139/75 mmHg, pulse rate was 115 beats/min and oxygen satu- ration was 99 SpO 2. Then he was discharged from hospital without any symptoms. His family was instructed for careful supervision of cardio- logic symptoms in 24 hours of ingestion. No medication allowed for two days. During dis- charge he was referred to child and adolescent psychiatry outpatient clinic of Bakirkoy Mental Health Hospital for follow up visits.
DISCUSSION
Several trials that assessed the safety and effectiveness of stimulants proved that with usual dosages stimulants including methyl- phenidate are safe and effective in patients with ADHD. 1 However; cardiovascular safety data on stimulants from pharmacoepidemiologic studies are limited and inconsistent. Methylphenidate and other stimulants may have negative effects on cardiovascular system. 3 Placebo-controlled studies in children and adults indicate stimu- lants elevate systolic blood pressure levels by approximately 2-5 mm Hg and diastolic blood pressure by 1-3 mm Hg, and also lead to increase in heart rate. Recently Westover et. al. systematically reviewed the association of stimulant use and adverse cardiovascular event. They reported that six out of seven studies in children and adolescents did not show an increased risk of adverse cardiac events. 3 Likewise, Olfson et al. found no severe cardiovascular events in a cohort study. 6
The overdose of methylphenidate can be seen only in emergency clinics due to suicide or abuse. Therefore to date there are only a few cases of overdose with short acting methyl- phenidate and there is only one case with long acting methylphenidate in literature. Methyl- phenidate overdose leads to a wide range of clinical manifestations, related with primarily neurologic and cardiovascular system. These effects include irritability, agitation, euphoria, dizziness, restlessness, hallucinations, delu- sions, psychosis, tremors, tachycardia, hyper- tension, atrial and ventricular tachydys- rhythmias, and chest pain. Hyperthermia, sei- zures and coma occur in severe intoxications. In this case, approximately 3.2 grams methyl- phenidate ingestion was much higher than other reported cases. 5
White and Yadao described 251 patients Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S1-S3
Klolu ve ark. S3 _____________________________________________________________________________________________________
younger than 19 with exposures to immediate- release methylphenidate to a regional poison center over a 2-year period. Of them only 29 percent of the children developed symptoms. Since overdose mostly reported in children 6 to 11 years old, medication error was thought in this age group. 7 In literature the majority of overdoses with methylphenidate was asymp- tomatic, and was treated at home in these age groups. However, overdoses in adolescents were occurred with drug abuse or suicide attempt and mostly symptomatic. 8 Similar to their findings, our patient was an adolescent and he ingested the Concerta with the intent of suicide. Although he ingested huge amounts of methylphenidate, his general condition and findings were good. Only sinus tachycardia, and increase in blood pressure was detected in emergency unit.
Although there is no evidence of methylphe- nidate abuse in the present case, methylphe- nidate abuse is another side of the stimulants. Methylphenidate abuse is low but it is con- cerned about its potential abuse risk especially in United States. Patients with ADHD are also at risk to misuse their prescribed methylpheni- date medication. Oral and nasal abuse of methylphenidate is most common and is in gen- eral associated with minor or moderate sym- pathomimetic toxicity. 8 In contrast, severe toxi- city and deaths has been reported for both intravenous and intra-arterial administration of crushed methylphenidate tablets. 9,10 However, we could not find any death case in literature due to unintentional or suicidal ingestion of methyphenidate. An analysis of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System (TESS) data- base for deaths from ingestion methyphenidate from 2000 to 2006 found two deaths due to abuse of methyphenidate. 5
Methylphenidate is also misused in combination with other drugs. For the methyphenidate over- dose intoxication with drugs such as cocaine, amphetamines, phencyclidine, mescaline, lyser- gic acid diethylamide, psilocybin, pseudoephed- rine, ephedrine, phenylpropanolamine, caffeine, and anticholinergics should be investigated. To preclude gastrointestinal absorption with ac- tivated charcoal by the oral route recom- mended. For the neurologic symptoms benzo- diazepines, phenobarbitals, haloperidol or dro- peridol can be given. If blood pressure is serio- usly high, an -adrenergic antagonists, vasodi- lators, or calcium channel blockers can be applied. 8
The use of stimulants labeled for treatment of ADHD increased rapidly in children during the period 2001 to 2010. Unintentional or intention- nal poisoning may increase due to this in- creased prescription. Although no serious neurological or cardiovascular event happened in this case, a supervised stimulant use is needed in child and adolescent population.
Further studies are needed to evaluate the effect of overdose.
REFERENCES
1. Fredriksen M, Halmy A, Faraone SV, Haavik J. Long-term efficacy and safety of treatment with stimulants and atomoxetine in adult ADHD: A review of controlled and naturalistic studies. Eur Neuropsychopharmacol 2013; 23:508-527. 2. Klampfl K, Quattlnder A, Burger R, Pfuhlmann B, Warnke A, Gerlach M. Case report: intoxica- tion with high dose of long-acting methylpheni- date. (Concerta) in a suicidal 14-year-old girl. Atten Defic Hyperact Disord 2010; 2:221-224. 3. Westover AN, Halm EA. Do prescription stimu- lants increase the risk of adverse cardiovascular events? A systematic review. BMC Cardiovasc Disord 2012; 12:41. 4. Fettahoglu EC, Satilmis A, Gokcen C, Ozatalay EOral megadose methylphenidate ingestion for suicide attempt. Pediatr Int, 2009; 51:844-845. 5. Ozdemir E, Karaman MG, Yurteri N, Erdogan A. A case of suicide attempt with long-acting methylphenidate (Concerta) Atten Defic Hyperact Disord 2010; 2:103-105. 6. Olfson M, Huang C, Gerhard T, Winterstein AG, Crystal S, Allison PD, et al. Stimulants and cardiovascular events in youth with attention- deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012; 51:147-156 7. White SR, Yadao CM. Characterization of methylphenidate exposures reported to a re- gional poison control center. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:1199-1203. 8. Foley R, Mrvos R, Krenzelok EP. A profile of methylphenidate exposures. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38:625-630. 9. Levine B, Caplan YH, Kauffman G. Fatality resulting from methylphenidate overdose. J Anal Toxicol 1986; 10:209-210. 10. Massello W 3rd, Carpenter DA. A fatality due to the intranasal abuse of methylphenidate (Ritalin). J Forensic Sci 1999; 44:220-221. Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S1-S3
S4 oklu madde kullanmna bal bir psikoz olgusunda benzidamin ktye kullanm _____________________________________________________________________________________________________ Case report / Olgu sunumu
oklu madde kullanmna bal bir psikoz olgusunda benzidamin ktye kullanm*
ZET Trkiyede Tantum, Tanflex, Benzidan gibi isimlerle satlan benzidamid hidroklorid, analjezik ve antiinflamatuar bir ilatr. nerilen gnlk doz 150-200 mgdr. 500-3000 mg dozlarnda taknlk yapc, delirante (kafa buldurucu, deliryuma yol ac) etkisi vardr. Daha yksek dozlarda az kuruluu, havale, paranoyaya yol aabilmektedir. Bu yazda tiner, Bally, esrar, ekstazi gibi maddeleri ktye kullanm olan bir hastann, nce ar kesici ve kas gevetici etkileri iin kullanmaya balad benzidamid hidroklorr daha sonra zevk verici etkilerinden dolay kullanmay srdrmesi tartlmtr. Tbbn birok alannda analjezik ve antiinflamatuar etkileri nedeniyle her yata yaygn kullanm olan bu preparatn ktye kullanm potansiyeline dikkat ekmek amalanmtr. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek.1):S4-S6) Anahtar szckler: Benzidamin, madde ktye kullanm, madde kullanmna bal psikoz
Benzydamine abuse in a case with psychosis related to multiple substance abuse
ABSTRACT In Turkey, benzydamine hydrochloride is an analgesic and anti-inflammatory drug sold with commercial names such as Tantum, Tanflex, Benzidan. Recommended daily intake for benzydamine hydrochloride is 150-200 mg. Intake between 500-3000 mg results in furor and delirante effects. Higher doses of benzydamine hydrochloride can lead to dry mouth, convulsion and paranoia. This article contains arguments about a patient who abuses substances such as thinner, Bally, marijuana, ecstasy as they initially begin using, benzydamine hydrochloride to relieve pain and muscle then later on continue using it for its pleasurable effects discussed previously. Objective is to draw attention to widespread use of this preparation due to its analgesic and anti-inflammatory effects in many areas of medicine, which is vulnerable to abuse. (Anatolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S4- S6) Key words: benzydamine, substance abuse, substance related psychosis _____________________________________________________________________________________________________
GR
Benzidamin hidroklorr, sistemik ve topikal yolla kullanlabilen analjezik ve antiinflamatuar bir ilatr. 1,2 Ayrca antidem, antipiretik, antitussif ve kas gevetici etkisi vardr. 3,4 Bu etkilerini _____________________________________________________________________________________________________
* TPD 16. Yllk Toplants ve Klinik Eitim Sempozyumunda Olgu Sunumu szel olarak sunulmutur. 1 Uzm.Dr., 2 Do.Dr., 3 Asist.Dr., Prof.Dr. Mazhar Osman Bakrky Ruh ve Sinir Hastalklar Eitim ve Aratrma Hastanesi, 6. Psikiyatri Klinii, stanbul Yazma adresi / Address for correspondence: Uzm.Dr. Pnar ETNAY AYDIN, Prof.Dr. Mazhar Osman Bakrky Ruh ve Sinir Hastalklar Eitim ve Aratrma Hastanesi, 6. Psikiyatri Klinii, Bakrky/stanbul E-mail: pinar_cetinay@yahoo.com Geli tarihi: 02.05.2013, Kabul tarihi: 20.08.2013 doi: 10.5455/apd.43506 Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S4-S6
etinay Aydn ve ark. S5 _____________________________________________________________________________________________________
hcre zarn stabilize ederek, damar geirgen- liini azaltarak yapar. 2 Boaz ars iin kullan- lan oral sprey formu, yumuak doku, deri ve eklemlerdeki deriye uygulanan jel preparatlar, sistemik dozlarnda draje formu, az ve boaz blgesi inflamatuar hastalklarnn tedavisinde kullanlan gargara formu vardr. 5,6
Gastrointestinal sistemden tamamen ve hzl emilir. 7 nerilen tek doz benzidamin 0.7-1 mg/kg veya bir-iki tablettir. Her tablet 50 mgdr. nerilen gnlk doz 150-200 mgdr. Tedavi sresi -be gndr. 4 500-3000 mg dozlarnda taknlk yapc, kafa buldurucu etkisi vardr. Daha yksek dozlarda az kuruluuna, havale- ye ve paranoyaya yol aabilmektedir.
Bu yazda bel ars iin bir arkada tarafndan kendisine ar kesici ve kas gevetici etkileri nedeniyle nerilen benzidamini, zevk verici etkilerini kefettikten sonra ktye kullanmaya balayan bir erkek hasta sunulmaktadr.
OLGU
Yirmi alt yanda erkek, bekar, lise 2. snftan terk, isiz ve ailesi ile birlikte yaayan, hasta- nemizde drt yldr oklu madde kullanmna bal psikotik bozukluk tans ile aralklarla teda- vi gren R.A.; bavurusundan iki gn nce balayan karsnda biri varm gibi kendi kendine konuma, eyalar krma, saldrganlk, uykusuzluk yaknmalaryla ailesi tarafndan hastanemiz acil servisine getirilmi. Hastann kendisi herhangi bir yaknmasnn olmadn belirtiyordu. oklu madde kullanmna bal psi- kotik bozukluk tans ile kapal erkek servisine yatrld.
Ailesi ile yaplan grmede, Erzurumda dokuz ocuklu bir ailenin beinci ocuu olarak dodu- u, bebeklik ve ocukluk geliiminin normal olduu, alt yandayken ailesi ile birlikte Erzu- rumdan stanbula g ettikleri renildi. lk- retimde baarsnn iyi olduu, lise ikinci snf iki kez tekrar ettii (sevdii kz yznden lise ikinci snftayken okulu brakt) o dnem Bally, tiner kullanmaya balad daha sonra ekstazi ve esrar kullanmnn eklendii, dzenli i yaa- mnn olmad, askerliini disiplin cezas alarak tamamlad renildi. Aileye ve eski dosya incelemelerine gre drt yllk hastalk yks ve bu sre iinde hastanemize drt yat vard. Hastann premorbid kiilii iin kavgac, sinirli yapda olduu belirtildi.
Aile yksnde annesinde depresyon, bir aa- beyinde obsesif kompulsif bozukluk varm. Ailedeki dier kiilerde madde kullanm yks tanmlanmad.
Ruhsal durum muayenesinde bilinci ak, bir- lii yetersiz, yere ve kiiye ynelimi tam, zama- na kar ynelimi bozuktu. Yanda gsteriyor, gz temas kurmaktan kanyor, zbakmnn azald gzleniyordu. Konuma miktar yeter- sizdi, perseverasyonlar vard. Duygudurumu irritabl, duygulanm fkeliydi. itsel varsan (Allahn sesini duyduu eklinde), grsel varsa- n (zaman zaman gzlerini bir noktaya dikiyor ve konuuyordu) saptand. Dnce ierii yoksuldu, perseksyon sanrs vard. Yargla- mas bozulmutu ve igrs yoktu.
Hastann yaplan fizik muayenesinde kollarnda eski kesilere bal ok sayda izler dikkati eki- yordu. Tam kan saym, rutin biyokimya, tiroid ilev testlerinin sonular normal snrlardayd; idrarda madde testleri negatifti.
Hasta tedaviye isteksizdi, eksitasyona eilim- liydi, bu nedenle haloperidol 20 mg/gn, bipe- riden 10 mg/gn parenteral tedavi baland. Hastann olumsuz tutumu, eksitasyona eilimi dzelince, ayn tedavi (biperiden 4 mg/gn) azdan srdrld.
Hasta servisteki tedavisi srasnda yaplan psiki- yatrik grmelerde keyif verici etkilerini fark ettii benzidamini ilk defa askerlii dneminde kullandn belirtti. Belinde ar ve uyuukluk yaknmalarnn olduu srada bu ilac asker arkadann nerisi ile kullanmaya balamt. lk gnlerde ilacn arsn kestiini, kaslarn gevettiini belirtiyordu. Daha sonra yksek dozlarda aldnda keyif verici etkileri olduunu farketmiti. Ailesi hastann haftann -be gn her seferinde iki kutu (2000 mg/gn) olmak zere benzidamin kullandn belirtiyor- du. lac ald gnlerde kendi kendine konu- maya balyor, hareketleniyor, tuhaf hareketler yapyor, anlamsz glmeleri oluyor ve uyumu- yormu. Ailesi hastann bu ilac ktye kullan- mn eczaneye olan borcu nedeniyle renmi. Hasta, istedii zaman eczaneye giderek ilac reetesiz, ucuz bir fiyata alabiliyormu.
TARTIMA
Ucuz ve kolay eriilebilen bir ila olan benzida- min lkemizde Tantum, Tanflex, Benzidan gibi jenerik isimlerle satlmaktadr. 500-3000 mg arasndaki oral dozlarda kafa buldurucu etkile- riyle, zaman zaman yaratcl artrd da grlen benlikle uyumsuz varsanlara ve foriye yol amaktadr. Daha yksek dozlarnda ise varsanlara ek olarak az kuruluu ve havale grlebilir. 8 Polonya ve Brezilyada ktye Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S4-S6
S6 oklu madde kullanmna bal bir psikoz olgusunda benzidamin ktye kullanm _____________________________________________________________________________________________________
kullanm olgular bildirilmitir. 8 Gomez ve arka- dalar 1999da yanl kullanm nedeniyle 500 mg benzidamine maruz kalan alt yandaki bir kz ocuunda grsel ve dokunsal varsanlar ortaya ktn bildirmitir. 4
izoaffektif bozukluk tansyla sitalopram, zipra- sidon ve biperiden kullanan ve remisyonda olan lkemizden bildirilen baka bir olguda ise, orto- pedik sorunu nedeniyle kulland 150 mg/gn benzidamine bal halsinozis, disfori, paranoid dnceler gelitii; ancak ila kesildikten sonraki beinci gnde belirtilerin kaybolduu bildirilmitir. 9
Brezilyada 10-18 yalar arasndaki sokak ocuklar ve genlerinde yaplan aratrma sonularnda bu maddelerin 100-2000 mg doz aralnda ktye kullanmnn olduu; trip olarak tanmlanan en sk grlen keyif verici etkilerinin, varsan ve zgl olmayan duyusal deiiklikler olduu; bulant ve kusmann isten- meyen etki olarak yaanabildii; reetesiz ola- rak eczaneden kolayca alnabildii; genellikle alkoll ikilerin psikotropik etkilerini artrmak amacyla beraber kullanld bildirilmitir. 10
Ayn ekibin baka bir aratrmasnda, 11 Brezil- yada 12-18 ya grubundaki 5208 rencilik rneklemde %2.3 orannda benzidamin ktye kullanmnn olduu; yaam boyu alkol, nikotin, esrar, uucu kullanmnn buna daha ok elik ettii; ekstazi, benzodiyazepin ve amfetamin kullanmnn ise daha az elik ettii belirtil- mitir. 11
Bizim hastamz 2000 mg/gne kar gelen iki kutu Tantum draje kullanmaktayd. Ailesi hasta- nn Tantum itikten sonra karsnda biri varm gibi konumaya baladn, kafasn duvara muslua vurma gibi davranlarda bulunduu- nu, uyumadn belirtiyordu. Hastamzda litera- trde bildirilene 10 benzer ekilde, ila kesildikten iki- gn sonra ilaca bal belirtiler kendili- inden geriliyordu.
Halsinojenlerin etkileri beyinde azalm seroto- nin sentez ve salnmyla aklanmaktadr. 5- HT 2 reseptr antagonisti ilalar hallsinojenlerin etkilerini inhibe edebilmektedir. 12 Anti-inflama- tuar etkileri olan bir ilacn hallsinozise yol amas olduka ilgin olup serotoninle balan- ts asndan da aratrlmay hak etmektedir.
Tbbn birok alannda analjezik ve anti-infla- matuar etkileri nedeniyle her yata ve cinsiyette yaygn kullanm olan bu preparatn ktye kullanm potansiyeli konusunda dikkatli olunma- ldr.
KAYNAKLAR
1. Kati I, Tekin M, Silay E, Huseyinoglu UA, Yildiz H. Does benzydamine hydrochloride applied preemptively reduce sore throat due to laryngeal mask airway? Anesth Analg 2004; 99:710-712. 2. Quane PA, Graham GG, Ziegler JB. Pharmaco- logy of benzydamine. Inflammopharmacology 1998; 6:95-107. 3. Lisciani R, Barcellona PS, Silvestrini B. Re- searches on the topical activity of benzydamine. Eur J Pharmacol 1968; 3:157-162. 4. Gmez-Lpez L, Hernndez-Rodrguez J, Pou J, Nogu S. Acute overdose due to benzydamine. Hum Exp Toxicol 1999;18:471-473. 5. Landry RG, Turnbull RJ, Howley T. Effectiveness of benyzdamine HCL in the treatment of perio- dental post-surgical patients. Res Clin Forum 1988; 10:105-117. 6. Mazzarella B, Macarone Palmieri A, Mastronardi P, Spatola R, Lamarca S, De Rosa G, et al. Benzydamine for the prevention of pharyngo- laryngeal pathology following tracheal intubation. Int J Tissue React 1987; 9:121-129. 7. Chasseaud LF, Catanese B. Pharmacokinetics of benzydamine. Int J Tissue React 1985; 7:195- 204. 8. Anand JS, Glebocka ML, Korolkiewicz RP. Re- creational abuse with benzydamine hydro- chloride (tantum rosa). Clin Toxicol (Phila) 2007; 45:198-199. 9. Doksat MK. Antipsikotiklerle tedavi altnda olan izoaffektif bir gen kzda benzidamin kullanl- masna bal olarak gelien reversibl psikoz kt- lemesi. Klinik Psikofarmakoloji Blteni 2009; 19:279-284. 10. Opaleye ES, Noto AR, Sanchez ZM, Moura YG, Galdurz JC, Carlini EA. Recreational use of benzydamine as a hallucinogen among street youth in Brazil. Rev Bras Psiquiatr 2009; 31:208- 213. 11. Opaleye ES, Sanchez ZM, Moura YG, Locatelli DP, Noto AR. An anti-inflammatory as a recrea- tional drug in Brazil. Addiction 2011; 106:225. 12. ztrk , Gen Y, Odabaolu G, Beyazyrek M. Hallsinojen kullanmyla ilikili akut ve kronik durumlar ile tedavi yaklamlar. Bamllk Dergisi 2007; 8:102-107.
Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S4-S6
am S7 _____________________________________________________________________________________________________ Olgu sunumu / Case report
ZET laca bal alopesi, yaygn sa dklmesi eklinde olup ilacn kesilmesiyle geri dnml bir yan etkidir. Psikot- rop ilalarn sk grlen bir yan etkisidir. Kullanm giderek yaygnlaan seici serotonin geri alm inhibitr kulla- nmyla ilgili alopesi ise nadirdir ve olgu sunumlaryla snrldr. laca bal alopesinin dzenei tam olarak bilinme- mektedir, ancak alopesi istenmeyen bir yan etkidir ve ila uyumsuzluuna neden olabilir. Bu yazda fluoksetin kullanmaya baladktan sonra ortaya kan ve sadece tedavinin kesilmesiyle dzelen, yaygn sa dklmesi olan bir olguyu sunmay amaladk. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S7-S9) Anahtar szckler: fluoksetin, alopesi, antidepresan, yan etki
Fluoxetine induced hair loss: a case report
ABSTRACT Drug-induced alopecia is a side effect characterized by generalized hair loss. It is reversible when the drug is discontinued. It is a common side effect of psychotropic drugs. Increasingly widespread use of selective serotonin reuptake inhibitor is rare and limited to case reports on the use of alopecia. The exact mechanism of drug-induced alopecia is unknown. However, alopecia an undesirable side effect, and can cause drug incompatibility. Here, we report a case of hair loss after fluoxetine use which resolved after the discontinuation of fluoxetine. (Anatolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S7-S9)
Key words: fluoxetine, alopecia, antidepressant, side effect _____________________________________________________________________________________________________
GR
laca bal alopesi, sklkla sal derinin etkilen- dii genellikle difz, skar brakmayan sa kayb eklinde olup tedavinin kesilmesinden sonra geri dnml olan bir yan etkidir. Antineo- plastik kemoterapi, antitiroid ilalar, antikoag- lanlar, antiepileptikler ve antilser ilalar yaygn sa dklmesi oluturabilir. Psikotrop ilalar ierisinde bu yan etkiden dolay en ok valproik asit ve lityum sulanmtr. 1 Lityum kullanan- larda %10-19, valproat kullananlarda %12 ve karbamazepin kullananlarda %6 orannda alo- pesi grlmektedir. Daha az sklkta olmak zere trisiklik antidepresanlar, olanzapin, rispe- ridon, ketiapin, klonazepam ve buspiron da bu yan etkiye neden olabilir. 2,3 Seici serotonin gerialm inhibitr (SSRI) kullanmna bal alo- pesi olgu sunumlaryla snrldr.
Psikotrop ilalara bal alopesi, ilacn almn takiben birka ayda ortaya kar. Genellikle telojen dklme eklindedir. lacn kesilmesi gerekebilir. la kesildikten 3-5 ay sonra salar normale dner.
lalar sa kayb yannda sa yapsnda ve renginde de deiiklie neden olabilir. 2
1 Uzm.Dr., Balkesir Atatrk Devlet Hastanesi Psikiyatri Klinii, Balkesir Yazma adresi / Address for correspondence: Uzm.Dr. Birmay AM, Balkesir Atatrk Devlet Hastanesi Psikiyatri Klinii, Balkesir E-mail: Birmaycam@mynet.com Geli tarihi: 02.03.2013, Kabul tarihi: 11.05.2013 doi: 10.5455/apd.39824 Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S7-S9
S8 Fluoksetin kullanmna bal sa dklmesi: Olgu sunumu _____________________________________________________________________________________________________
Bu yazda, fluoksetin kullanm sonras gelien, sadece tedavinin sonlandrlmas ile dzelen yaygn sa dklmesi olgusunu nadir olmas nedeniyle sunmay amaladk.
OLGU
Krk yanda evli, almayan, lise mezunu, iki ocuu olan kadn hasta. Moralsizlik, isteksizlik, tahammlszlk, sinirlilik, uyku art, dikkat dankl yaknmalar ile psikiyatri polikliniine bavuran hastann zgemiinde astm bronit iin teofilin 400 mg/gn kullanm dnda zellik yoktu. Hastann yksnden iki yl nce de benzer yaknmalarla essitalopram 10 mg/gn baland, hastann essitalopram alt ay kulland depresif bulgularnn dzeldii, ancak kilo almaktan yaknd renildi. Hastaya DSM-IV-Rye (Mental Bozukluklarn Tansal ve Saymsal Elkitab) gre majr depresif bozuk- luk-yineleyici tip tansyla fluoksetin 20 mg/gn baland. 4 Balangta Beck Depresyon lei puan 36 idi. 5 Birinci ayn sonunda depresif belirtileri ksmen dzelen hastann sa dkl- mesi balad. Dermatoloji ve dahiliye klinikleri tarafndan deerlendirilen, tiroid hormonlar ve dier hormon tetkikleri, karacier ve bbrek ilev testleri, hemogram, demir, inko, bakr, B12, folik asit dzeyleri, tam idrar tetkiki, sedi- mentasyonu normal olan; menopozda veya gebe olmayan hastann uzun zamandr sadece astm bronit tedavisi grd, sa dklme- sine neden olabilecek baka yeni herhangi bir ila kullanmad renildi. Hastann zgemi- inde ve soygemiinde sa dklmesi yoktu. Hastann sa dklmesi fluoksetin kullanmna baland, tedavi kesildi. Tedavinin kesilmesinin ardndan nc haftada sa dklmesinin dur- duu gzlendi. Hastaya duloksetin 30 mg/gn baland, birinci ayn sonunda duloksetin 60 mg/gne ykseltildi. Drt aydr ayaktan izlenen hastann en son Beck Depresyon lei puan 14 idi ve izleme boyunca alopesi ve baka bir yan etki gzlenmedi.
TARTIMA
Seici serotonin gerialm inhibitrleri depresif bozukluklarn ve anksiyete bozukluklarnn tedavisinde en ok kullanlan antidepresan ila snfdr. Fluoksetin, serotonin gerialm inhibis- yonuna ek olarak 5-HT 2C (serotonin 2C) anta- gonisti etki ile prefrontal korteksten dopamin ve norepinefrin salverilmesinde arta yol aar. Balca yan etkileri bulant, itah azalmas, sinirlilik, uykusuzluk, ba ars, cinsel istekte azalma olarak bildirilmitir. 6 Spigset tarafndan yaplan bir aratrmada SSRIlerin neden oldu- u tm yan etkilerin %11.4n dermatolojik yan etkilerin oluturduu, en sk olarak da ra grl- d belirtilmitir. 7 Bir gzden geirmede, der- matolojik yan etkiler bupropionda %3.8, nefa- zodonda %2, fluoksetin, paroksetin, sertralin ve venlafaksinde %1in altnda belirtilmitir. 8
Alopesi, SSRI kullanmnda nadiren ortaya kan bir yan etkidir. Literatrde sertralin, sita- lopram, essitalopram, fluvoksamin, paroksetin, mirtazapin, venlafaksine bal alopesi olgular bildirilmitir. 2,9-12 SWEDIS (Swedish Drug Infor- mation System) 1995-2004 yllar arasnda SSRI kullanmaya bal 27 alopesi olgusu rapor etmitir. Sertralin ve sitalopram ile alopesi arasnda anlaml iliki olduu belirtilmitir. Bu raporda fluoksetin ile tetiklenen 3 alopesi vakas mevcuttur 9 . Pubmed veri tabannn kullanlmas ile yaplan aratrmada, fluoksetin ile tetiklenen 11 alopesi olgusuna rastlanmtr. Olgularn ounun kadn olmas, bizim olgumuzda olduu gibi dikkat ekicidir. Bu durum kadnlarn sala- ryla daha ilgili olmasndan, kozmetik nedenlerle doktora daha fazla bavurmasndan veya sala- rn uzun olmas nedeniyle alopesinin daha kolay farkedilmesinden kaynaklanabilir. Sa dklmesini salarn %25-50si kaybedilene kadar fark etmek zordur. Fluoksetin tedavisi sonras alopesi gelien olgularn yalar 15-77 arasnda deimekteydi. Bizim olgumuzun ya 40t. Olgularn ounda kullanlan fluoksetin dozu, bizim olgumuzda olduu gibi 20 mg/gn idi. Olgularn ounda alopesi fluoksetine balandktan birka hafta sonra ortaya kmt, alopesi nedeniyle fluoksetinin kesilmesinden birka hafta sonra da sa dklmesi durmutu. Bizim olgumuzda da fluoksetin tedavisinin balanmasnn birinci aynda alopesi balam, tedavinin kesilmesinden hafta sonra sa dklmesinin durduu gzlenmitir. Genellikle olgularda fluoksetin kesilmitir. Ananthn belirt- tii 80 mg/gn ve 60 mg/gn fluoksetin alan iki olguda alopesi gelimesi zerine doz azaltlm ancak sa kayb durmamtr. Fluoksetinin kesilmesi ile alopesi durmutur. 13-19
SSRI kullanmna bal sa dklmesinin dze- nei kesin olarak aklanamamtr. lalar sa kklerini zedelemeyip sa geliim dngsnn telojen dnemine etki eder. 2 Sa byme kont- rolnn sempatik sinir sistemi ile ilikili olduu, dopaminerjik tedavilerin sa kaybna neden olabilecei, fluoksetinin dopamin gerialm inhi- bisyonu yoluyla sa kaybna yol aabilecei ileri srlmtr. 20 Sa byme dngsnn gster- gesi olan melatonin serotoninden sentezlen- mektedir. Serotonin homeostazisinin deiiklik- Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S7-S9
am S9 _____________________________________________________________________________________________________
leri sa byme ve dklme dengesini deiti- rebilir. Nitekim alopesi areata ve elik eden depresif bozukluk veya yaygn anksiyete bozuk- luu olan az saydaki hastada sitalopram kul- lanmann nc aynda alopesinin klinik olarak dzeldii gzlenmitir. Serotonin ve alopesi are- ata arasndaki ilikinin gelecekte kan serotonin konsantrasyonlarndaki art ile desteklenmesi nerilmitir. 9
Sa dklmesinin ilaca bal olduunu kesinle- tirmek iin kullanlan ilacn kesilmesi ile sa dklmesinin durduunun gzlenmesi ve ilaca yeniden balandnda sa dklmesinin yinele- mesi gerekir. Ayrc tanda trikotillomani, hipo- tiroidizm, hipertirodizm, hipotalamik-pituiter- gonadal eksen hormon bozukluklar ile demir, bakr ve inko eksiklii, menopoz, oral kontra- septif kullanm ve sa dklmesine neden olabilecek dier ilalarn sorgulanmas gerekli- dir. 2 Bizim olgumuzun da dermatoloji ve dahiliye klinikleri tarafndan deerlendirilen tiroid hor- monlar ve dier hormon tetkikleri, karacier ve bbrek ilev testleri, hemogram, demir, inko, bakr, B12, folik asit dzeyleri normaldi. Meno- pozda veya gebe olmayan hastann uzun zamandr sadece astm bronit tedavisi grd- , sa dklmesine neden olabilecek yeni herhangi bir ila kullanmad renildi. Tm bu nedenlerle sa dklmesi fluoksetin kullanmna baland ve ila kesildi. lacn kesilmesi ile sa dklmesi durdu. Hastann zararna olaca dncesiyle ilaca yeniden balanmad.
Klinisyenler antidepresan tedavisine balama- dan nce hastann gemite kulland ilalar ve bunlara ilikin yan etkileri mutlaka renmeli- dir. la tedavisi kullanrken metabolik, cinsel, sindirim sistemi yan etkilerinin yan sra, derma- tolojik yan etkilerin ve alopesinin sorgulanmas ve hastalarn bilgilendirilmesi tedavi uyumunu artracaktr. Yaplacak geni rneklemli al- malar hem konunun aydnlatlmasn, hem de yaygnlk oranlarnn saptanmasn salayabilir.
KAYNAKLAR
1. Kulolu M, Korkmaz S, Kl N, Salam S, Grok MG, Atmaca M. Olanzapine induced hair loss: A case report. Klinik Psikofarmakoloji Blteni 2012; 22:362-365. 2. Uzun , Cansever A, zgen F. Sertralin kullan- mna bal sa dklmesi: Bir olgu sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Blteni 2003; 13:27-29. 3. McLean RM, Harrison-Woolrych M. Alopecia associated with quetiapine. Int Clin Psychophar- macol 2007; 22:117-119. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., (DSM IV), E Krolu (ev. Ed.), Ankara: Hekimler Yayn Birlii, 2001. 5. Hisli N. Beck Depresyon Envanterinin niversite rencileri iin geerlii, gvenirlii. Psikoloji Dergisi 1989; 7:3-13. 6. Stahl SM. Stahln Temel Psikofarmakolojisi Nrobilimsel ve Pratik Uygulamalar. T Uzbay (ev.), nc bask, stanbul: Medikal Yayn- clk, 2012, s.511-666. 7. Spigset O. Adverse reactions of selective serotonin reuptake inhibitors: reports from a spontaneous reporting system. Drug Saf 1999; 20:277-287. 8. Preskorn SH. Comparison of the tolerability of bupropion, fluoxetine, imipramine, nefazodone, paroxetine, sertraline, and venlafaxine. J Clin Psychiatry 1995; 56(Suppl.6):12-21. 9. Hedenmalm K, Sundstrm A, Spigset O. Alopecia associated with treatment with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Pharmaco- epidemiol Drug Saf 2006; 15:719-725. 10. Pereira CE, Goldman-Levine JD. Extended-re- lease venlafaxine-induced alopecia. Ann Pharmacother 2007; 41:1084. 11. Zalsman G, Sever J, Munitz H. Hair loss asso- ciated with paroxetine treatment: a case report. Clin Neuropharmacol 1999; 22:246-247. 12. Lin CH, Hsu CW, Lin CH, Lane HY. A case of mirtazapine-associated hair loss. J Clin Psychiatry 2010; 71:1400-1401. 13. Bhatara VS, Gupta S, Freeman JW. Fluoxetine associated paresthesias and alopecia in a woman who tolerated sertraline. J Clin Psychiatry 1996; 57:227. 14. Seifritz E, Hatzinger M, Mller MJ, Hemmeter U, Holsboer-Trachsler E. Hair loss associated with fluoxetine but not with citalopram. Can J Psychiatry 1995; 40:362. 15. Mareth TR. Hair loss associated with fluoxetine use in two family members. J Clin Psychiatry 1994; 55:163. 16. Ogilvie AD. Hair loss during fluoxetine treatment. Lancet 1993; 342(8884):1423. 17. Gupta S, Major LF. Hair loss associated with fluoxetine. Br J Psychiatry 1991; 159:737-738. 18. Ananth J, Elmishaugh A. Hair loss associated with fluoxetine treatment. Can J Psychiatry 1991; 36:621. 19. Jenike MA. Severe hair loss associated with fluoxetine use. Am J Psychiatry 1991; 148:392. 20. Ghanizadeh A. Case Reports: Sertraline-associ- ated hair loss. J Drugs Dermatol 2008; 7:693- 694. Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S7-S9
S10 Venlafaksinin doz artna bal gelien hiperprolaktinemi: Bir olgu sunumu _____________________________________________________________________________________________________ Olgu sunumu / Case report
Venlafaksinin doz artna bal gelien hiperprolaktinemi: Bir olgu sunumu
ZET Venlafaksin, ift etkili bir serotonin ve noradrenalin gerialm inhibitrdr. Noradrenalin, serotonin ve daha dk dzeyde dopamin gerialm inhibitr zellikleri tamaktadr. Doza bal olarak farkl derecelerde gerialm engel- ler. Venlafaksin gibi serotonin-noradrenalin gerialm inhibitrlerinin endokrin ve remeyle ilgili yan etkileri ok nadirdir. Literatrde venlafaksinin galaktoreyi indklediine ilikin bir, dozla ilikili olarak prolaktin yksekliine neden olduuna ilikin sadece iki olgu bildirimi vardr. Biz bu olgu sunumunda vaskler demans tanl 70 yanda bir kadn hastay sunduk. Hastaya baka bir merkezde depresif duygudurumu nedeniyle essitalopram balanm, ancak 20 mg/gne klmasna ramen yaknmalarnda bir deiiklik olmamt. Bunun zerine tarafmzdan tbbi tedavisi 75 mg/gn venlafaksinle deitirilmi ve yetersiz yant nedeniyle ila dozu150 mg/gne kadar klmtr. Venlafaksinin 150 mg/gne klmasnn hemen ardndan hastada her geen gn artan ekilde bulant, kusma, kilo kayb ve ar uykululuk belirtileri gelimitir. Bunun zerine istenen tahlillerde hiperprolaktinemi saptanm ve hiperprolaktineminin nedeni aratrlmaya balanmtr. Hastada hipofiz adenomunu ekarte etmek iin istenen hipofiz manyetik rezonans grntlemesinde bir patoloji saptanmaynca, kulland ilalar hiperprolaktinemi asndan gzden geirilmitir. Hastann vejetatif yaknmalarnn venlafaksin dozunun artnn ardndan ortaya kmas nedeniyle nce venlafaksinden phelenilip dozu drlmtr. Hastann ila dozunun 75 mg/gne inilmesinin ardndan llen prolaktin deerinin normal snrlara geriledii grlmtr. Bu da daha nce bildirilmi yaynlar destekler niteliktedir ve venlafaksinin prolaktini ykseltici etkisinin dozla ilikili olduunu dndrmek- tedir. Bu olgu sunumuyla venlafaksinin ok nadir de olsa grlebilecek ve daha ok doza bal olduuna inanlan hiperprolaktinemi yan etkisine dikkat ekilerek bu olgu nda bu yan etkinin olas dzenekleri tartlmtr. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15:S10-S13) Anahtar szckler: Venlafaksin, serotonin-noradrenalin geri alm inhibitr, hiperprolaktinemi, yan etki
Hyperprolactinemia connected with venlafaxine: a case report
ABSTRACT Venlafaxine is a serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor (SNIR) agent. Besides serotonin and noradrena- line reuptake inhibition effect it has also little effect on dopamine reuptake inhibition. The power of reuptake inhibition is dose dependent. The serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors like venlafaxine have very rare side effects on reproductive and endocrine systems. The literature reveals only one case about venlafaxine causing galactore and two cases of dose related rise in prolactin levels. In this paper, we report a 70 years old female patient with vasculer dementia. She had received 20 mg/day escitalopram treatment because of depressive mood but had no benefit. We changed the medical treatment to 75 mg/day venlafaxine and not having proper answer, we raised the dose to 150 mg/day. As soon as the dose was titrated up, the patient started to have symptoms like nausea, vomiting, weight loss and sleepiness that were progressive day by day. Upon inves- _____________________________________________________________________________________________________
1 Ordu niversitesi Tp Fakltesi Psikiyatri ABD; 2 Biyokimya ABD; 3 Nroloji ABD, Ordu Yazma adresi / Address for correspondence: Dr. Esra YANCAR DEMR, Ordu niversitesi Tp Fakltesi Psikiyatri ABD, Ordu E-mail: edyancar@yahoo.com Geli tarihi: 11.01.2014, Kabul tarihi: 26.02.2014 doi: 10.5455/apd.46121 Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S10-S13
Yancar Demir ve ark. S11 _____________________________________________________________________________________________________
tigation of the possible cause of the symptoms, hyperprolactinemia was identified and the mechanisms leading to hyperprolactinemia were further investigated. Magnetic resonance imagings for adenomas were free of proof. Then the drugs used by the patient were evaluated. Venlafaxine was the only possible suspect as the symptoms started after its administration and the dose of the drug was reduced to 75 mg/day and the laboratory showed a decrease in prolactin levels to normal. Data presented in this report is consistent with the previous case reportings about dose related elevations of prolactin levels. With this case report, we wanted to attract the attention to a very rare adverse effect of venlafaxine that is believed to be dose related and try to find answers about the possible mechanisms. (Anatolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S10-S13) Key words: venlafaxine, serotonin-noradrenaline re-uptake inhibitors, hyperprolactinemia, side effect _____________________________________________________________________________________________________
GR
Venlafaksin, ift etkili bir serotonin ve noradre- nalin gerialm inhibitrdr (SNRI). Noradrena- lin (NA), serotonin (5HT) ve daha dk lde dopamin (DA) gerialm inhibitr zellikleri ta- makla birlikte, 1 kolinerjik veya histamin resep- tr bloke edici zellikleri yoktur. Venlafaksin bir seici serotonin gerialm inhibitr (SSRI) ile seici bir norepinefrin geri alm inhibitrnn (NRI) zelliklerini birlikte, ayn molekl iinde tar. Doza bal olarak farkl derecelerde geria- lm inhibisyonlar gsterir: 5HT gerialm (en kuvvetlisidir ve bu nedenle dk dozlarda bulunur), NA gerialm (orta kuvvettedir ve bu nedenle yksek dozlarda bulunur) ve DA geria- lm (en az kuvvetli olandr ve bu nedenle en yksek dozlarda bulunur).
Kuramsal olarak, 5HT gerialm blokajna NA ve daha dk lde DA gerialm blokaj eklen- mesi bu nrotransmitter sistemler arasnda farmakolojik bir sinerji yaratarak etkiyi artra- bilir. 1 Genel olarak gvenli olan ilacn ba ar- s, gastrointestinal sorunlar, somnolans ve hafif dzeyde kan basnc ykseklii gibi yan etkileri vardr. 2 Venlafaksin gibi SNRIlarn endokrin ve remeyle ilgili yan etkileri ok nadirdir. Bildii- miz kadaryla venlafaksinin galaktoreyi indkle- diine ilikin literatrde bir yayn vardr. 3 Venla- faksinin dozla ilikili olarak prolaktin ykseklii- ne neden olabileceine ilikin 2007 ve 2009da yaplm iki olgu bildirimi dnda yayn yoktur. 4,5
Bu yazda venlafaksin dozu 75 mg/gnden 150 mg/gne kldktan sonra hiperprolaktinemi gelien ve doz 75 mg/gne inildikten sonra hiperprolaktinemisi dzelen bir kadn hasta sunulmutur.
OLGU
Yetmi yanda, evli, ocuklu kadn hastann ilk yaknmalar 2010 ylnda yaknlarnn fark edecei lde unutkanlk ve basit baz eyleri kartrmasyla balam. Bunun zerine yaa- d il olan Tokatta nroloji hekiminin istei ile tomografisi ekilen hastada talamusta enfarkt saptanm. Ardndan ileri tetkik iin hekim olan kznn yanna Orduya getirilen hastaya, tala- mus embolisinin kaynan aratrmak iin eki- len karotis doplerinde sol karotis arterde %70lik darlk oluturan mobil trombs saptannca trom- boendartektomi yaplm. On be yldr diyabe- tes mellitus tans olan hasta, tromboendar- terektomi sonras kullanmakta olduu metfor- min HCl 2000 mg/gn ve gliklazid 30 mg/gnn yanna klopidogrele 75 mg/gn eklenerek tabur- cu edilmi. Taburculuktan ksa bir sre sonra depresif duygudurum, alama ve asteni nedeni ile psikiyatri polikliniine getirilen hastaya 10 mg/gn essitalopram balanm ve ila dozu kademeli olarak 20 mg/gne kadar klmtr.
2012 ylnda yaplan rutin nrolojik kontrolnde plavixe diren saptanmas zerine aspirin 100 mg/gne geilmitir. Bu arada bilisel yetilerde de belirgin kayp olduu gzlenen hastaya eki- len kraniyal MRda solda lateral ventrikl korpus komuluunda periventrikuler alan evresinde gliozis alannn elik ettii tm sekanslarda BOSta benzer sinyal zelliinde kronik iskemik sreci iaret ettii dnlen ensefalomalazik deiiklik dikkat ekmitir. Supratentorial dzey- de perivaskler alanlarda belirginleme vardr. Pons dzeyinde, bilateral sentrum semiovale dzeyinde periventrikler ve subkortikal beyaz cevher alanlarnda solda kaudotalamik oluk dzeyinde iskemik gliotik deiiklikler ile uyumlu olarak deerlendirilen milimetrik boyutlu nodler lezyon alan dikkat ekmitir. Vaskler demans tans konan hastaya rivastigmin 3 mg/gn balanp ila dozu kademeli olarak 12 mg/gne kadar klmtr. Essitalopram 20 mg/gne ramen depresif duygudurum, bilisel kaypla- rnn farkndalna bal zaman zaman yaa- d uyum sorunlar, alama nbetleri ve retar- de hali nedeniyle psikiyatriye ynlendirilen hastada essitalopram kesilerek 75 mg/gn venlafaksin balanmtr. ki ay sonraki psiki- yatri kontrolnde yeterli iyilik halinin salan- madnn gzlemlenmesi zerine venlafaksin dozu 150 mg/gne klmtr. Venlefaksin dozunun artrlmasndan yaklak bir ay sonra hastada bulant, kusma ve uykuya ar eilim Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S10-S13
S12 Venlafaksinin doz artna bal gelien hiperprolaktinemi: Bir olgu sunumu _____________________________________________________________________________________________________
yaknmalar balamtr. Bunun zerine yaplan tetkiklerde prolaktin dzeyi 4887 IU/ml (refe- rans aral kadn iin 102-496 IU/ml) bulun- mu, ertesi gn dorulamak amacyla allan ikinci deer 5046 IU/ml olarak saptanmtr. Yanl ykseklii ekarte etmek iin makropro- laktinemi allm ve ekarte edilmitir. Hipofiz MRnda hiperprolaktinemiye yol aacak bir hipofiz nodl de saptanmaynca, neden olarak ilaca bal hiperprolaktinemi zerinde durulmu ve kulland ilalar bu adan gzden geiril- mitir.
Hastann bulant, kusma, ar sedasyon yakn- malarnn balamas venlafaksin dozunun ykseltilmesinin hemen ardndan gelitiinden ncelikle ona bal olabilecei dnlp ila dozu 75 mg/gne drld. la dozunun drlmesinden drt gn sonra llen prolak- tin deeri 113.3 IU/mlye gerilemi ve yaklak bir hafta sonrada bulant, kusma gibi klinik belirtiler tamamen dzelmitir.
TARTIMA
Beyinde serotonin ve dopamin reseptrleri ara- snda karmak bir etkileim vardr. SSRIlarn hipotalamustaki postsinaptik serotonerjik (5HT) reseptrler araclyla veya tuberoinfundibuler dopaminerjik nronlar araclyla prolaktin salnmnda arta neden olduu saptanmtr. 6
Baz almalarda ise serotonin ve gamma amino btirik asit (GABA) arasndaki etkileim prolaktin salnm ile ilikilendirilmitir. 7
Literatr antidepresanlarn yol at hiperpro- laktinemi olgu bildirimleri asndan incelendi- inde, son yllarda iinde essitalopram, parok- setin, sertralin, fluoksetin, fluvoksamin ve sita- lopram gibi SSRIlarla ilgili birok yayna rastlanmtr. 8-12 Bizim olgumuz da venlafak- sinden nce bir SSRI olan essitalopram kullan- yordu. O dneme ait bir prolaktin deeri olma- dndan essitaloprama bal bir prolaktin ykseklii olup olmadn ekarte edemedik. Hasta yaknlarndan alnan ykde, venlafaksin dozunun artndan sonra balayan ve doz azaltlnca prolaktin dzeylerinin normale inme- siyle dzelen bulant, kusma, kilo kayb ve ar sedasyon gibi yaknmalarn o dnemde olma- d belirtilmitir.
Venlafaksin gl bir serotonin/noradrenalin gerialm inhibitr olmakla birlikte, zayf bir DA gerialm transportudur. Venlafaksinin hiperpro- laktinemiyi indkleyici etkisi temelde serotoner- jik dzenekler zerindeki etkisi ile gerekleir. Serotoninin prolaktin salnmn indklemesiyle ilgili olarak ne srlen iki nemli varsaym vardr. lkinde serotonin agonistik etkisinin hipo- talamusun paraventrikler ekirdeindeki post- sinaptik 5-HT reseptrlerini aktive edebilecei, bunun da vazoaktif intestinal peptid (VIP) ve oksitosin salnmn tetikledii eklindedir. Bu yolla prolaktin salc faktrler olarak da bilinen VIP ve oksitosinin prolaktinin ykselmesinde rol oynad dnlmektedir. Serotoninin indkle- dii prolaktin artyla ilgili olarak ne srlen alternatif dier bir varsaym, serotoninin tubero- infundibler yolaktaki DAy inhibe ederek prolaktin salnmn dolayl yoldan artrd bii- mindedir. 4 Serotonin agonizminin meydana getirdii dolayl DA antagonizminin mezokor- tikal/mezolimbik yolakta 5-HT2c inhibisyonuyla gerekleiyor olabilecei dnlmektedir. 5
Yksek doz venlafaksinin iki dzenei de devreye sokarak serotonin dzeyini ykselttii ve bylece prolaktin dzeyinde arta neden olduu dnlmektedir. Venlafaksinin bu etki- sinin doza bal olduu vurgulanmtr. Bizim olgumuzda da venlafaksin dozunun 150 mg/gne klmasnn ardndan hiperprolaktine- miye bal bulant, kusma, ar halsizlik yakn- malarnn balamas ve dozun 75 mg/gne indi- rilmesiyle hem kan prolaktin dzeyinin normal snrlara gerilemesi, hem de hastann kliniin- deki dzelme doza bal etkiyi gstermektedir.
Ayrc tanda akla gelebilecek bir dier patoloji serotonin sendromudur. Serotonin sendromu serotonin sentezini artran, metabolizmasn azaltan, salnmn artran, gerialmn baskla- yan, serotonin reseptrlerine agonist etki gste- ren ilalarn tek balarna veya beraber kulla- nmlar srasnda geliebilmektedir ki, venlafak- sin de bu grup bir ajandr. 13 Serotonin sendro- munun belirtileri alanda kmelenmektedir. Bunlar bilisel ve davransal alanda deiik- likler (konfzyon, hipomani, ajitasyon), otono- mik sinir sisteminde ar etkinlik (ishal, ate, terleme, kan basnc deiiklikleri, bulant, kusma) ve nromskler anormallikler (myoklo- nus, hiperrefleksi, koordinasyon bozukluu, tremor) olarak zetlenebilir. 14 Serotonin sendro- mu tans serotonerjik bir ilacn alnmasnn ardndan ajitasyon, mental durum deiiklikleri, myoklonus, ishal, ate, hiperrefleksi, tremor, koordinasyon bozukluu gibi belirtilerden en az nn bulunmas ile konulmaktadr. 15 Stern- bach tan ltleri olarak bilinen bu belirtilerin serotonin sendromu iin zgl olmad, nrolo- jik belirti ve bulgulara vurgu yapan Hunter lt- lerinin duyarllnn ve zgllnn daha yksek olduu vurgulanmaktadr. Hunter lt- lerine gre bu tannn konabilmesi iin spontan Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S10-S13
Yancar Demir ve ark. S13 _____________________________________________________________________________________________________
klonus, indklenmi klonus ve ajitasyon/diafo- rez, okler klonus, ek olarak ajitasyon/diaforez, tremor ve hiperrefleksi, hipertoni, 38C zerinde ate ve okler klonus veya tetiklenmi klonus bulunmas gerekmektedir. 16 Hastamzda bulan- t-kusma dnda serotonerjik sendromun dier klinik belirtilerinin bulunmamas ve zellikle nrolojik tablosunda ve muayenesinde venla- faksin doz art sonras gelien bir bozukluk olmamas bizi bu tandan uzaklatrmtr.
Hastada hipofiz adenomunu ekarte etmek iin ekilen kontrastl hipofiz MRnda da adenom veya hipofize bas yapan baka bir tmoral oluum saptanmam ve doz artna ikincil geli- en klinik belirtiler nedeniyle hiperprolaktine- miye yol aabilecek ajan olarak ncelikle venla- faksinden phelenilmitir. 2007 ve 2009 ylla- rnda venlafaksine bal hiperprolaktinemi geli- tiiyle ilgili iki olgu sunumunda da ila dozlar srasyla 225 mg/gn ve 150 mg/gn olarak bildirilmitir; iki bildirimde de venlafaksin dozu- nun azaltlmasyla prolaktin deerlerinde ok anlaml gerileme olduu vurgulanmtr. Oysa fluoksetine bal galaktore gelien bir olguda venlafaksine geilmi ve ila dozu 300 mg/gne kadar klmasna ramen tedavinin 1., 3., 6. aylarnda llen prolaktin deerleri normal olarak saptanmtr. 11 Bu da ayn grup ilalarn ayn bireyde benzer etki dzenei, tedavi etkinlii ve yan etki profiline sahip olsalar da, ok farkl yantlar verebilecei dnldnde, ayn ilacn farkl bireylerdeki etkinliinin ve yan etkilerinin bireysel farkllklar gsterebileceine ilikin iyi bir rnektir. 13
Bu olgu sunumunda uygulamada sk kullanlan ve zaman zaman yksek dozlara klmasna gerek duyulan, SNRI grubundan bir antidep- resan olan venlafaksinin, doz artyla ilikilen- dirilen ve nadir de olsa grlebilecek olan prolaktin dzeylerini ykseltici etkisine vurgu yapmak istenmitir. Ayrca hiperprolaktinemiye bal olarak hastada ortaya kabilecek olan bulant, kusma ve itahszlk gibi belirtiler, hastay izleyen hekimce venlafaksinin sk gr- lebilen vejetatif yan etkilerine kolayca balana- bilir. Klinisyenlerin bu konuda dikkatli olmas, galaktore gibi hiperprolaktinemi iin patognomik bir bulgu olmasa da, hiperprolaktinemiye bal grlebilecek znel belirtilerin iyi sorgulamas gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Stahl MS. Essential Psychopharmacology. Cam- bridge: Cambridge University, 2000, p.245-297. 2. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information Handbook. Eleventh ed., Hud- son, OH: Lexi-Comp, 2003. 3. Sternbach H. Venlafaxine-induced galactorrhea. J Clin Psychopharmacol 2003; 23:109-110. 4. Yang MS, Cheng WJ, Huang MC. Dose-related hyperprolactinemia induced by venlafaxine. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry 2009; 33:733-734. 5. Ashton AK, Longdon, MC. Hyperprolactinemia and galactorrhea induced by serotonin and norepinephrine rruptake inhibiting antidepres- sants. Am J Psychiatry 2007; 164:7. 6. Kim SW, Dysken MW. Potential antidopa- minergic effects of serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1991; 52:42. 7. Mirkes SJ, Bethea CL. Oestrogen, progesterone and serotonin converge on GABAergic neurones in the monkey hypothalamus. J Neuroendocrinol 2001; 13:182-192. 8. Ghosal M, Mukhopadhyay S, Sanyal D. A case of paroxetine-inducted galactorrhoea. German Journal of Psychiatry 2005; 8:23-24. 9. Spigset O, Mjorndal T. The effect of fluvoxamine on serumprolactin and serum sodium concen- trations: relation to platelet 5-HT2A receptor sta- tus. J Clin Psychopharmacol 1997; 17:292-297. 10. Balbey H, Gnay H. Citalopram ve fluvoksamin tedavisi srasnda gelien galoktore: Bir olgu sunumu. Anatol J Clin Investig 2012; 6:60-62. 11. Girayalp ABO. Pititer adenomu olan depresif bir hastada fluoksetine bal galaktore: Olgu sunu- mu. Klinik Psikofarmakoloji Blteni 2009; 19:159- 163. 12. Glsn M, Evrensel A, Verim S. Essitalopram te- davisi srasnda gelien galaktore: Olgu sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Blteni 2006; 16:39-41. 13. Gillman PK. A review of serotonin toxicity data: implications for the mechanisms of antidepres- sant drug action. Biol Psychiatry 2006; 59:1046- 1051. 14. Sternbach H. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry 1991; 148:705-713. 15. Yksel N. Antidepresan ilalar. Psikofarmakoloji, kinci bask, Ankara: izgi Yaynevi, 2003. 16. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. The Hunter Serotonin toxicity criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM 2003; 96:635-642. 17. zcan S, Tamam L, Soydan A. Seici serotonin gerialm inhibitrleri ve galaktore: Ayn olgu zerinden sertralin ve sitalopramn karlatrl- mas. Klinik Psikiyatri 2012; 15:252-254. Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S10-S13
S14 Nrolojik ve psikiyatrik belirtiler gsteren yapay bozuklua sahip bir kz ergen _____________________________________________________________________________________________________ Case report / Olgu sunumu
A female adolescent with factitious disorder presenting neurological and psychiatric symptoms: case report
ABSTRACT The essential feature of factitious disorder is the deliberate falsification and fabrication of medical or psychological symptoms in oneself or others without obvious external rewards. The DSM-5 and separated factitious disorder in two subcategories entitled with factitious disorder imposed on self and factitious disorder imposed on another. There has been increasing recognition and awareness of Munchausen by proxy in the last two decades for pedi - atric patients with inexplicable, dramatic or rare sign and symptoms. However as a result of similar prevalence rates with adult population and early onset of the disorder, factitious disorder imposed on self subcategory must be also considered in the pediatric patients with inexplicable symptoms and unknown etiology. In this case report, an adolescent female patient diagnosed with factitious disorder presenting signs of temporal lobe epilepsy and obsessive compulsive disorder, is going to be presented. (Anatolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S14-S16) Key words: adolescence, factitious disorder, obsessive compulsive disorder, temporal lobe epilepsy, Munchausen syndrome
Nrolojik ve psikiyatrik belirtiler gsteren yapay bozuklua sahip bir kz ergen
ZET Yapay bozukluun temel zellii, belirgin bir kar olmadan kendinde veya bakalarnda kastl olarak tbbi veya psikolojik bulgular uydurmak veya retmektir. DSM-5, yapay bozukluu kendi zerinde gsterilmi yapay bozuk- luk ve bakas zerinde gsterilmi yapay bozukluk balklaryla iki alt gruba ayrmtr. Son yirmi ylda aklana- mayan, dramatik veya nadir grlen belirti ve bulgular olan ocuk hastalarda bakm verenin yapay bozukluu hakknda giderek artan bir duyarllk ve farkndalk olumutur. Oysa yetikinlere benzer yaygnlk oranlar ve erken balangc nedeniyle etiyolojisi anlalamayan ve aklanamayan bulgular olan pediatrik olgularda kendi zerinde gsterilmi yapay bozukluk alt kategorisi de deerlendirmeye alnmaldr. Bu olgu sunumunda temporal lob epilepsisi ve obsesif komplsif bozukluk bulgular gsteren, yapay bozukluk tans konmu bir ergen sunula- caktr. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S14-S16) Anahtar szckler: Ergenlik dnemi, yapay bozukluk, obsesif komplsif bozukluk, temporal lob epilepsisi, Munchausen sendromu _____________________________________________________________________________________________________
INTRODUCTION
There has been increasing recognition and awareness in the pediatric literature for the past 20 years that Munchausen syndrome by proxy must be included in the differential diagnosis of children presenting with inexplicable symptoms. _____________________________________________________________________________________________________ 1 M.D., Child and Adolescent Psychiatrist, Bakirkoy Psychiatry, Neurology and Neurosurgery Research and Trainee Hospital, Child and Adolescent Psychiatry Clinic, stanbul, Turkey Yazma adresi / Address for correspondence: Dr. zhan YALIN, Bakrky Ruh Sal ve Sinir Hast. Hastanesi, ocuk ve Ergen Psikiyatrisi Klinii, stanbul, Turkey E-mail: cpozhan@gmail.com Geli tarihi: 23.09.2013, Kabul tarihi: 14.02.2014 doi: 10.5455/apd.44779 Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S14-S16
However, there is considerably less awareness that pediatric symptoms can also be as a result of children and adolescents themselves. 1 Facti- tious disorder is a diagnostic entity in which patients intentionally act physically or mentally ill without obvious benefits and without conscio- usly aware of clear underlying motive. 2,3 Diag- nostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, 5 th edition (DSM-5) categorized factitious disorder under the somatic symptom and re- lated disorders category. 3 Psychiatric symp- toms are rarely seen in children with factitious disorder. 1 An adolescent girl diagnosed with factitious disorder presenting the symptoms of temporal lobe epilepsy and obsessive compul- sive disorder (OCD) is going to be presented in this case report.
CASE
Sixteen years old, 11 th grade, female patient referred to child and adolescent psychiatry outpatient clinic with the complaints of anhe- donia and obsessive-compulsive symptoms. Her father had been diagnosed with schizo- phrenia and was early retired and had been disable pensioner for several years. Her father had been hospitalized once but he didnt have treatment compliance. Also her cousin [h1] and uncle had been diagnosed with schizophrenia. In the first session, she came alone, with short- ness of breath explaining her mother would be late for the interview. Her complaint was de- fined by the patient as I have obsessive-com- pulsive disorder and temporal lobe epilepsy. After her mother had come to clinic, she was unwilling for us to talk with her mother, ex- plaining her mother was ignorant and blind to her condition. She had broad obsessive com- pulsive symptomatology on all domains of Yale Brown Symptom Checklist, 4,5 dominantly soma- tic, symmetry, arrangement, health, cleaning, sexual, religious symptoms.
She had been diagnosed with temporal lobe epilepsy two months ago with the referring complaints of deja vu, epigastric rising feeling- epigastric aura, auras, hyperventilation induced seizures, feeling of sickness, absence like epi- sodes. In the psychiatric interview she was using the same medical terms above, while she was mentioning about her epileptic condition. She referred to four distinct neurology clinics [h2] for diagnosis of her epileptic condition. Her cranial magnetic resonance imaging and four distinct electroencephalogram (EEG) findings were in the normal range. Carbamazepine had been prescribed for these symptoms in her last referral to neurology. She irregularly used the medication, defining this I dont like using drugs, so I forgot to take it. Her symptom pre- sentation and findings about temporal epilepsy and OCD were like textbook case presenta- tions with full symptom findings and medical terms.
When she was instructed to use breathing techniques for helping her to cope with panic like anxiety findings, she refused to perform it as hyperventilation could induce her seizures. Her mother defined her daughter with medical insane because of her excessive interest in medicine. She was using internet for only ex- ploring medical knowledge. She was continu- ously going to different doctors and hospitals claiming to have different diseases. Her affect was inconsistent with the thought contain and her medical knowledge is incongruent with his age and education. She had overvalued ideas about health issues and treatments but she had almost no worry about her health. She did not have overvalued ideas about misdiagnosis or false treatments of her symptoms. She was successful in school and not used to break or discontinue school for her medical-psychiatric complaints. She was experiencing neither sei- zure like symptoms, nor obsessive-compulsive symptoms in school according to data obtaining from her mother and through teachers infor- mation form.
She was pre-diagnosed as OCD, factitious disorder. Fluoxetine 20 mg/day, risperidone 0.5 mg/day prescribed for her anxious-depressive symptoms and affective instability. Combination therapy was started due to heavy load of psychosis in the family and as the case had severe OCD findings, mood lability. Her obsessive-compulsive symptoms dramatically decreased in the first month of the treatment which is atypical for prognosis of OCD treat- ment. After her OCD symptoms had decreased and disappeared suddenly, depressive features emerged. Her factitious disorder findings and depressive symptoms improved with medication and also with psychotherapeutic follow up which focuses on psychosocial problems, family related difficulties and her demands about attracting attention to herself rather than focusing on OCD findings and fabrication of psychiatric symptoms. [h3]
DISCUSSION
The patient was diagnosed with factitious disor- der with combined psychological (OCD) and Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S14-S16
S16 Nrolojik ve psikiyatrik belirtiler gsteren yapay bozuklua sahip bir kz ergen _____________________________________________________________________________________________________
physical (epilepsy) signs and symptoms ac- cording to DSM-IV-TR 2 because of her speech with full medical terms, excessive exploration of medical data, discrepancy between clinical and laboratory (EEG) findings, continuous visits to different doctors and her psychosocial distur- bances, neglect 1,6 which can precipitate factiti- ous disorder. She was diagnosed with factiti- ous disorder imposed on self with recurrent episodes due to DSM-5. 3
Although abnormal EEG findings is not a certain necessity for the diagnosis of epilepsy, 7
her symptom description with full medical terms; having excessive information about epilepsy; continuous referrals to distinct clinics until a diagnosis of epilepsy; little compliance to antiepileptic treatment, relieving of symptoms just after the diagnosis without appropriate treatment, 1,7 lead us to diagnose the patient with factitious disorder.
Although having severe psychiatric symptom she was reckless about her symptoms. Her symptoms dramatically disappeared after a short duration of treatment which is atypical for OCD. This rapid dramatic improvement could be due to satisfaction of her need for being taken care of or transference feelings during the therapy. According to these findings the patient was diagnosed as factitious disorder with the neurological and psychiatric signs. 2 Improve- ment of her symptoms might had been a pseu- doimprovement as factitious disorder has gen- erally poor prognosis, 1,8 however improvement also could had been associated with selective serotonin reuptake inhibitor treatment as factiti- ous disorder has some similar characteristics with obsessive compulsive spectrum disorders. 1
When addressing her improvement it must be considered that when confronted at early age, risk for recurrence and relapse of factitious dis- order symptoms could be more favorable than adult patients in the pediatric age group. 1,8
As her fathers non-treated severe psychosis, the patient could have been in the position of need and desire to be taken care of, to attract attention on herself and to adopt sick role through the identification with her father. 1,6,8
Factitious disorder case reports have been reported in children as young as eight years old. 1,9,10 Significant proportion of the mothers with Munchausen syndrome by proxy describe inducing illness in themselves in their teenage years, 6,8,11 so this case must be followed by this risk in the future.
Ehrlich et al. reported similar prevalence rates of pediatric factitious disorder to adult study rates referring to consultation-liaison services. 12
Although mean age of onset of factitious disor- der is in early 20s, half of the cases may begin in adolescence, 1,10 as a result clinicians should be careful about the child and adolescent pa- tients with unknown etiology or with inexplicable symptoms and should also consider factitious disorder imposed on self for differential diag- nosis. Development of awareness about pediat- ric factitious disorder, like Munchausen by proxy in the last decades, will provide early diagnosis and treatment of cases and also will lower the economic burden of unnecessary procedures and treatments.
REFERENCES
1. Jaghab K, Skodnek KB, Padder TA. Munchausens syndrome and factitious disorders in children-case series and literature review. Psychiatry (Edqmont) 2006; 30:48-55. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Sta- tistical Manual of Mental Disorders (fourth ed., text rev.). Washington, DC: APP, 2000. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Sta- tistical Manual of Mental Disorders (5th ed.), Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. 4. Scahill L, Riddle MA, McSwiggin-Hardin M. Childrens Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale: reliability and validity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:844-852. 5. Ycelen A, Arman V, Topuoglu G. ocuklar iin Yale- Brown Obsesif-Kompulsif geerlik ve gvenilirlik deer- lendirmesi. 10. Ulusal ocuk ve Ergen Ruh Sal Kongresi (10-13 May 2000) 2000, Sargerme, Turkey. 6. Bass C, Jones D. Psychopathology of perpetrators of fabricated or induced illness in children: case series. Br J Psychiatry 2011; 199:113-118. 7. Kanaan RAA, Wessely SC. Factitious disorders in neurology: an analysis of reported cases. Psycho- somatics 2010; 51:47-54. 8. Noeker M. Factitious disorder and factitious disorder by proxy. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 2004; 53(7):449-467. 9. Peebles R, Sabella C, Franco K, Goldfarb J. Factitious disorder and malingering in adolescent girls: case series and literature review. Clin Pediatr (Phila) 2005; 44:237-243. 10. Raymond CA. Muchausens may occur in younger persons. J Am Med Assoc 1987; 257:3332. 11. Kucuker H, Demir T, Oral R. Pediatric condition falsifi- cation (Munchausen syndrome by Proxy) as a continuum of maternal factitious disorder (Munchausen syndrome). Pediatr Diabetes 2010; 11:572-578. 12. Ehrlich S, Pfeiffer E, Salbach H, Lenz K, Lehmkuhl U. Factitious disorder in children and adolescents: a retrospective study. Psychosomatics 2008; 49:392-398. Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S14-S16
Eren ve ark. S17 _____________________________________________________________________________________________________ Olgu sunumu / Case report
Yapay bozukluk ve bakm verenin neden olduu yapay bozukluk birliktelii: Bir olgu sunumu
ZET Yapay bozukluk, hasta roln benimsemek iin bilerek hastalk belirti ve bulgularnn retilmesi ile karakterize bir bozukluktur. Fiziksel ve/veya ruhsal belirti ve bulgular ile grlebilir. Yapay bozukluk ruhsal, bedensel, ruhsal/ bedensel belirti ve bulgular bir arada olan, baka trl adlandrlamayan yapay bozukluk (bakm verenin neden olduu yapay bozukluk bu kategoride yer alr) olarak drt kategoride ele alnmtr. Yapay bozukluk ve bakm verenin neden olduu yapay bozukluun birlikte grld olgular nadirdir. Bu yazda yandaki kznn vcu- dunda bilerek halanmaya neden olan 32 yandaki bir kadn olgu sunulmakta, yapay bozukluk ve bakm verenin neden olduu yapay bozukluk birliktelii, hastalk yks ve zgemi bilgisi erevesinde ele alnmakta, dinamik adan tartlmaktadr. Ayrca yazda yapay bozukluk ve bakm verenin neden olduu yapay bozukluk birlikte- liinin beklenilenin tersine daha yksek oranda olabileceinin alt izilmektedir. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S17-S20) Anahtar szckler: Yapay bozukluk, bakm verenin yapay bozukluu, halanma
Factitious disorder and factitious disorder by proxy comorbidity: a case report
ABSTRACT Factitious disorder is characterized by intentionally production of illness signs and symptoms to assume sick role. It can present with physical and/or psychological signs and symptoms. Factitious disorder is coded according to the subtype that characterizes the predominant symptoms; psychological, physical, with combined psychological and physical signs and symptoms and factitious disorder not otherwise specified (factitious disorder by proxy is included in this category). Factitious disorder and factitious disorder by proxy comorbidity is rare. In this paper we present a thirty two years-old woman who intentionally caused scalding on her three years old daughter body. Factitious disorder and factitious disorder by proxy comorbidity is addressed within the framework of the patients past psychiatric and medical history discussed in the light of psychodynamic theories. Also in this paper we wanted to announce the comorbidity of factitious disorder and factitious disorder by proxy is higher than expecta- tions. (Anatolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S17-S20) Key words: factitious disorder, factitious disorder by proxy, burn, scalding _____________________________________________________________________________________________________
1 Uzm.Dr., Erzurum Blge Eitim ve Aratrma Hastanesi Psikiyatri Klinii, Erzurum 4 Prof.Dr., skdar niversitesi nsan ve Toplum Bilimleri Fakltesi, stanbul Yazma adresi / Address for correspondence: Uzm.Dr. Fatma EREN, Erzurum Blge Eitim ve Aratrma Hastanesi Psikiyatri Klinii, Erzurum E-mail: ftm_eflatun@hotmail.com Geli tarihi: 05.06.2013, Kabul tarihi: 09.02.2014 doi: 10.5455/apd.38491
Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S17-S20
S18 Yapay bozukluk ve bakm verenin neden olduu yapay bozukluk birliktelii: Bir olgu _____________________________________________________________________________________________________
GR
Yapay bozukluk (YB), bireyin kendisinde beden- sel ve/veya ruhsal belirti veya bulgularn amal olarak ortaya karlmas veya bu tr belirti veya bulgular varm gibi davranlmasyla belirli bir ruhsal bozukluk iken; bakm verenin neden oldu- u yapay bozukluk (BYB), bireyin bakm altnda olan baka bir kiide bedensel veya ruhsal belirti veya bulgular istemli olarak retmesi veya taklit etmesidir. YB ilk olarak 1951de Munchausen sendromu olarak Asher tarafndan tanmlanmtr. BYB ise, ilk kez istismar ve ihmal sonucunda psikososyal gerilik grlen iki ocuk hakknda 1976da Money ve Werlwas tarafndan tanmlan- mtr. 1 BYBli kadnlarda dier psikiyatrik bozuk- luklara gre YBnin daha sk saptand bildiril- mitir. 2 ki bozukluun birlikte grlme olasl %10-29.3 arasnda saptanmtr. 3,4 Aada YB ve BYB birliktelii olan bir olgu sunulmaktadr.
OLGU
Otuz iki yanda kadn hasta, evli, 3 ve 5 yala- rnda iki kz ocuu var. Birimimize, hastanenin yank nitesine iki aylk srede ikinci kez yatr- lan ocuunun doktoru tarafndan, ocuun vcudunda oluan atipik yanklarn kaza d oluma kukusu nedeni ile bir psikiyatrik bozuk- luunun olabilecei dnlerek konslte edil- mitir. Hasta, ayrc tanlarnn yaplabilmesi amac ile onay da alnarak kliniimize yatrl- mtr.
Alnan ykde16 yana kadar yurt dnda yaayan olgumuzun, yanda annesinden ayrlmak zorunda kald, alt yl sonra anne ve babasyla tekrar bir arada yaamaya balad renildi. Einden alnan ykden, evlilik sre- since olgumuzun ok sk doktora gitme isteinin olduu, sk sk yalan syledii, ocuklar ile yeterince ilgilenmedii, istekleri yerine getirilme- diinde fkeli davranlar gsterdii renildi.
Olgumuzla yaplan ilk grmelerde, ilk gebeli- inde einin iddetine maruz kald iin karnn- daki bebeini dokuz aylkken tuvalette dr- dn, bunu sonradan anladn ve eine haber veremediini belirtirken, sonraki gr- melerde olayn ayrntlarn srekli deitirdii grld. Bu yk, ailesi ve ei tarafndan doru- lanmad. MMPI profilinde savunucu olduu, kendinde ruhsal sorunu kabul etmedii, beden- sel uralar olabilecei, ar kontrolc olduu ve kstlanmaya direnli olduu eklinde yorum- land. Uygulanan Kent-Porteus zeka testi sonu- cu normal alt zeka (85 puan) olarak saptand. Uygulanan SCID-IIde snr ve histriyonik kiilik zellikleri belirgindi. Sosyal inceleme raporun- dan olgumuzun, ocuklarna kar ar koruyu- cu bir tavr gsterdii, sosyal ilikilerinde yeter- siz olduu bilgisi edinildi.
Kulland kardiyak ilalar olan olgumuz, srek- li gste ar ve skma hissi tanmlamas zerine kardiyolojiye danld; yaknmalarn aklayacak bir patoloji bulunamad.
Yank servisindeki doktorundan, olgumuzun serviste yatmakta olan ocuunun bedenindeki yanklarn kaza sonucu oluma olaslnn ok dk olan srt ve genital blgeyi kapsad; srekli kendisi ve ocuunda kalp rahatszl olduu eklinde yaknma dile getirdii ve ocu- unun olgumuz tarafndan izinsiz karldnn gzlendii bilgisi alnd.
Olgumuzun iki ocuunun da ocuk psikiyatrisi tarafndan yaplan ruhsal muayenelerinde, anneleri tarafndan zaman zaman ihmal ve istismara uram olabilecekleri, 5 yanda olan dier ocuunun da yana maruz kalm olabi- lecei bilgisi alnd.
Olgumuz ilk grmelerde ocuunu kendisinin yakmadn, bunu ancak vey annelerin yapa- bileceini bildirirken, destekleyici grmeler sonrasnda, daha ncesinde birka kez kendini bilerek yaktn (vcudunda olay destekleyici skar izleri saptand), yank servisinde yatan ocuunu ve daha nce dier ocuunu da kendisinin yaktn, bunu einin kendisini ve ocuunu doktora gtrmesi iin yaptn bildir- di. Tm bu bilgiler dorultusunda hastaya YB ve ocuu zerinden dolayl yoldan salamaya alt ilgi nedeni ile BYB tanlar konuldu. BYB tans kapsamnda ocuk istismar olduu iin hastane sosyal hizmet birimine haber veri- lerek sosyal inceleme balatld. Taburculuk sonras hastann hem kendisinin, hem de ocuklarnn dzenli olarak psikiyatri poliklinik kontrollerine gelmeleri uygun grld.
TARTIMA
BYB, ocuk istismarnn nadir bir formudur. 5
ocuklardaki yank kazalarnn %16-26snn kaza sonucu olumad, bu olgularda fizik muayene ve yk arasnda tutarszlk olduu, yank yerlerinin genellikle perine, genitaller ve kalay kapsad yaynlarda gsterilmitir. 7,8
BYB sendromunda hastalk, anne-baba veya bakm veren tarafndan oluturulur, ocuk ok sayda tbbi deerlendirmeye maruz kalr, akut belirti ve bulgular ocuk anne-baba veya bakm verenden ayrldnda kaybolur. 9,10 BYBde Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S17-S20
Eren ve ark. S19 _____________________________________________________________________________________________________
kurbanlara iddet uygulayanlarn %98inin z anneleri olduu, kurbanlarn kardelerinin %61.3nde benzer belirtilerin olduu, kurbanla- rn ortalama yann 10 aydan kk-204 aya kadar olduu bildirilmitir. 4 Yank oluturma (sklkla halama) yolu ile istismarn en ok yandan kk ocuklarda, gen, bekar ve dk eitimli bakm verenlerde, iki veya daha ok ocuu olan ailelerde olduu ve en kk ocuun risk altnda olduu gzlenmitir. 11
Olgumuzun kk kznn yanda olmas, ocuun vcudunda yineleyici ekilde gzlenen yanklarn kaza eseri ortaya kma olasl ok dk olan srt ve genital blgede olmas, yank servisinde ocuunun refakatisi iken gsterdii davranlar, bize DSM-IV ltlerine gre BYB tansn dndrmtr.
BYBde iddet uygulayanlarda %29.3 orannda YB grld, %22.8 orannda psikiyatrik bozukluk grld, en sk konulan tannn depresyon ve BTA kiilik bozukluu olduu; baka bir almada ise antisosyal, snr ve histriyonik kiilik zelliklerinin olduu belirtilmi- tir. 3,8,12 Olgumuzda da snr ve histriyonik kiilik zellikleri saptanmtr. YB tans, BYB tans konduktan sonra fark edilebilir. 12 Olgumuzun, einin kendisi ile ilgilen- mesi iin iki kez su ile kendini yakma giriiminin olmas, klinik izlemelerinde fkelendiinde ve dikkati zerine ekmek istedii zamanlarda kendini yere atma davrannn olmas, anjina pektorisi dndren gs ars yaknmala- rnn olmas, kardiyoloji konsltasyonu sonu- cunda yaknmalarn aklayacak ek bir patoloji dnlmemesi ve klinik izleminde bu yaknma- larn sreklilik gstermemesi ile DSM-IV lt- lerine gre YB e tans konulmutur. Fizik belir- ti ve bulgular olan YB, DSM-IVte bir l olarak tanmlanmtr. Bunlar ok sayda hasta- neye yatma yks, hastane hastane gezme eilimleri ve patolojik yalanclk olarak belirtil- mitir. 13,14 Olgumuzun bu ly karlad gzlenmitir. Yapay bozukluu olan olgular sklkla yklerini dramatikletirir ve ayrntl sorulduunda da olduka belirsiz ve anlalmaz bir yk verirler. 15 Patolojik yalanclk, fanteziyi da vurma yolu olarak tanmlanmaktadr.
Yapay bozukluk olgularnda oluturulmak iste- nen bedensel hastalk belirtilerinin gerekte de olabilecei unutulmamaldr. Bir almada, 10 olgudan beinin zgemilerinde gerek bir organik hastalk olduu belirtilmitir. Baz olgu- larda, gerek organik hastala eklenmi dz- mece davran ile dorudan dzmece davra- ntan kaynaklanan organik hastal ayrabil- menin olanaksz olabilecei belirtilmitir. 16 Olgu- muzun, kulland kalp ilalarna ramen gs ars, arpnt gibi yaknmalarnn srmesi zerine kardiyolojiye danlm, yaknmalarn aklayacak bir patolojisinin bulunmad belir- tilmitir.
YBde geliimsel ykde en sk rastlanan ge- ler, anne-baba tarafndan ihmal, istismar ve terk edilmedir. Bu gibi erken yaantlar sonucu, yeterince doyurulmam bamllk gereksinme- si, kendilik deeri ve onaylanma duygusunu ortadan kaldrmak iin bu davrann benimsen- dii ileri srlmektedir. 17,18 Olgumuz da, anne- sinden 3-9 yalar arasnda ayr yaamak zorunda kalmtr. Grmelerde eini sevdii- ni ve ondan ilgi beklediini belirten olgumuzun bamllk gereksinimi iinde olabilecei gzlen- mitir. Bamllk nesnesi haline getirmi olabi- lecei ei dnda kimseye duygusal yatrm yapamad, baka bir anlamda kendilik deeri- nin yeterince doyurulmam olabilecei d- nlmtr. Hastane evresi ve hekimler, bu tr olgular tarafndan bamllk ve onay gereksi- nimlerini gideren en gl sevgi kayna (anne) olarak alglanrlar. Bundan dolay hastalk, kii- nin ilgi ve sevgi alma arac olarak grlmek- tedir. 17,18 Aktarm nesnesi haline gelen doktor ve hemireler hem agresyon, hem de bamllk nesnesi haline gelmi olabilir. ocuk ise, bu ili- kide dzenleyici nesne olabilir. 19 Olgumuzun yanda iken anneden yoksun kalmas, dipal atmann balad dneme denk gelmekte- dir. ocuunu yakarak yaralamas, btnle- tiremedii kendiliinin kt nesne tasarmlarn ocuuna yanstmas, dipal dnemden kay- naklanan sululuk duygularn gidermeye yne- lik olarak ocuunun bakm ile ilgilenmesi yoluyla iyi nesne tasarmlarn korumaya al- mas anlamna geliyor olabilir.
Sonu olarak YB ve BYBnin birlikte grld olgular, iki bozuklukta ortak etiyolojik ve epide- miyolojik etkenlerin olduu dikkate alnrsa, gzlenenin aksine daha yksek oranda olabilir. Bu tr olgularn ilk bavurusu genellikle psiki- yatri d branlara olduundan, tedavide ama BYB veya YBden phelenildiinde ilgili doktor- lar tarafndan olgularn gerek gereksinimleri olan psikiyatrik tedaviye ynlendirilmeleri, psiki- yatrik tedavilerinde ise olgu ile gvenli bir iliki oluturarak destekleyici grmelerle kendisi veya bakm altnda olan kiiler iin ksa ve uzun vadede fiziksel ve ruhsal ynden olas zarar verici davranlar engellemeye almak olmaldr. Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S17-S20
S20 Yapay bozukluk ve bakm verenin neden olduu yapay bozukluk birliktelii: Bir olgu _____________________________________________________________________________________________________
KAYNAKLAR
1. BJ Sadock, VA Sadock. Comprehensive Text- book of Psychiatry. Sekizinci bask, H Aydn, A Bozkurt (ev. Ed.), Ankara: Gne Kitabevi, 2007, s.1829-1843. 2. Alexander R, Smith W, Stevenson R. Serial Munchausen syndrome by proxy. Pediatrics 1990; 86:581-585. 3. Rosenberg DA. Web of Deceit: A literature re- view of Munchausen Syndrome by proxy. Child Abuse Negl 1987; 11:547-563. 4. Sheridan MS. The deceit continues: an updated literature review of Munchausen Syndrome by proxy. Child Abuse Negl 2003; 27:431-451. 5. Sugandhan S, Gupta S, Khandpur S, Khanna N, Mehta M, Inna P. 'Munchausen syndrome by proxy' presenting as battered child syndrome: a report of two cases. Int J Dermatol 2010: 49:679- 683. 6. Darok M, Reischle S. Burn injuries caused by hair dryer-an unusual case of child abuse. Forensic Sci Int 2001; 115:143-146. 7. Leonardi DF, Vedovato JW, Werlang PM, Torres OM. Child burn: accident, neglect ora buse a case report. Burns 1999; 25:69-71. 8. Andronicus M, Oates RK, Peat J, Spalding S, Martin H. Non-accidental burns in children. Burns 1998; 24:552-558. 9. Meadow R. Different interpretations of Munchau- sen syndrome by Proxy. Child Abuse Negl 2002; 26:501-508. 10. Wood HN, Brown J, Wood P. Differing approaches to the identification of Munchausen by Proxy Syndrome (MBPS): a case of profes- sional training or role of experiental exposure. J Clin Forensic Med 2001; 8:140-150. 11. Ho WS, King SY, Wong TW. Case report bizarre paediatric facial burns. Burns 2000; 26:504-506. 12. Verity CM, Winckworth C, Burman D, Stevens D, White RJ. Polle syndrome. Children of Munc- hausen. BMJ 1977; 2:422-423. 13. Nadelson T. Historical perspectives on the spec- trum of sickness: from crock to crook. MD Feldman, SJ Eisendrath (Eds.), The Spectrum of Factitious Disorders, Washington, DC: American Psychiatric Press, 1996, p.1-20. 14. Spivak H, Rodin G, Sutherland A: The psycho- logy of factitious disorders. Psychosomatics 1994; 35:25-34. 15. Newmark N, Adityanjee A, Kay J. Pseudologica fantastica and factitous disorder: Review of the literature and a case report. Compr Psychiatry 1999; 40:89-95. 16. Sutherland AJ, Rodin GM. Factitious disorders in a general hospital setting: clinical features and a review of the literature. Psychosomatics 1990; 31:392-399. 17. Eisendrath SJ. Current overview of factitious physical disorders. MD Feldman, SJ Eisendrath (Eds.), The Spectrum of Factitious Disorders, Washington, DC: American Psychiatric Press, 1996, p.21-36. 18. Susmann N. Factitious disorders. HI Kaplan, BJ Sadock (Eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry/V, vol.l, 1989, p.1136-1140. 19. Shreier HA. Factitious presentation of psychiatric disorder, when is it Munchausen by Proxy. Child Psychology and Psychiatry Review 1997; 2:108- 115.
Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S17-S20
zer et al. S21 _____________________________________________________________________________________________________ Case report / Olgu sunumu
Traumatic grief presented with self-injury and suicide attempt: a case report
ABSTRACT Traumatic grief is described as the sum of symptoms and reactions occured following the sudden and terri fic loss of a loved one in who experienced this loss and accepted as a diagnosis distinct from normal grief as well as other psychiatric disorders such as anxiety disorders, major depression and post-traumatic stress disorder. Herein, a 25 year old female case which was hospitalized because of serious self-injurious behavior and suicide attempt, diagnosed as traumatic grief and treated with pharmacotherapy along with hypnotherapy is described and in the context of this case, diagnostic and therapeutic approaches to traumatic grief are discussed. (Ana- tolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S21-S24) Key words: Traumatic grief, suicide, self-injury
Kendine zarar verme davran ve intihar giriimi ile bavuran travmatik yas: Olgu sunumu
ZET Travmatik yas sevilen birinin ani ve iddet ieren bir ekilde lm sonrasnda, kayb yaayan kiide ortaya kan belirti ve tepkilerin toplam olarak tanmlanr ve normal yasn yansra anksiyete bozukluklar, major depresyon ve travma sonras stress bozukluu gibi dier psikiyatrik bozukluklardan ayr bir tan olarak kabul edilir. Bu yazda ciddi kendine zarar verme davran ve intihar giriimi nedeniyle hastaneye yatrlan, travmatik yas tans koyulan ve hipnoterapi eliinde farmakoterapi ile tedavi edilen 25 yanda bir kadn olgu sunulmu ve bu olgu balamnda travmatik yasa tansal ve teraptik yaklamlar tartlmtr. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S21-S24) Anahtar szckler: Travmatik yas, intihar, kendine zarar verme _____________________________________________________________________________________________________
INTRODUCTION
Grief is a natural reaction following the loss of a loved one. 1 Different diagnostic terms such as pathologic grief, 2 complicated grief 3 and trau- matic grief 4 have been used to describe varia- tions from normal grief and complications that arise in the course of grieving.
Traumatic grief is described as the sum of symptoms and reactions occured following the sudden and terrific loss of a loved one in who experienced this loss. 1 Diagnostic criteria for traumatic grief are proposed by Jacobs et al. 5
1 Bakirkoy Prof.Dr. Mazhar Osman Research and Training Hospital for Psychiatry, Neurology, and Neurosurgery, Istanbul, Turkey Yazma adresi / Address for correspondence: Dr. rn ZER, Bakirkoy Prof.Dr. Mazhar Osman Research and Training Hospital for Psychiatry, Neurology, and Neurosurgery, Istanbul, Turkey E-mail: urunozer@gmail.com Geli tarihi: 24.06.2013, Kabul tarihi: 02.09.2013 doi: 10.5455/apd.43675 Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S21-S24
S22 Traumatic grief presented with self-injury and suicide attempt: a case report _____________________________________________________________________________________________________
as a disorder distinct from depression and anxiety (Table 1).
1. The person has experienced the death of a significant other 2. The response involves intrusive, distressing preoccupation with the deceased person (e.g. yearning, longing, or searching).
Criterion B
In response to the death, the following symptom(s) is/are marked and persistent:
1. Frequent efforts to avoid reminders of the deceased (e.g. thoughts, feelings, activities, people, places) 2. Purposelessness or feelings of futility about the future 3. Subjective sense of numbness, detachment, or absence of emotional responsiveness 4. Feeling stunned, dazed, or shocked 5. Difficulty acknowledging the death (e.g. disbelief) 6. Feeling that life is empty or meaningless 7. Difficulty imagining a fulfilling life without the deceased 8. Feeling that part of oneself has died 9. Shattered worldview (e.g. lost sense of security, trust, or control) 10. Assumes symptoms or harmful behaviors of, or related to, the deceased person 11. Excessive irritability, bitterness, or anger related to the death
Criterion C
The duration of the disturbance (symptoms listed) is at least 2 months
Criterion D
The disturbance causes clinically significant impairment in social, occupational, or other areas of functioning _____________________________________________________________________________________________________
According to Jacobs et al. 5 bereaved people might develop traumatic grief via two pathways: First one is due to experiencing a loss from a suddent, violent, horrific death, as in the case of natural disasters, accidents, and criminal vio- lence, causing an attachment disturbance in bereaved persons without preexisting vulnera- bility. Second one stems from a death of a significant other for bereaved persons who have vulnerability in their attachment styles.
Herein this case report we aimed to present a patient which was diagnosed as traumatic grief.
CASE REPORT
Twenty-five year old female, married with five children, housewife, is living in a village in eas- tern part of Turkey with her family. She was hospitalized because of serious self injurious behavior and suicide attempt. There was no previous history of psychiatric disorder until she witnessed the death of her brother (she de- scribed as the closest person to her) by drowning approximately 6 months ago (before her psychiatric admission). She witnessed him drowning in the river, jumped in the water to save him, was unable to do so and then she saw his body removed from the water by police officers. After these traumatic event symptoms like preoccupation about her brother, experi- encing the vision of her brother, visiting his grave continously, sleep disturbance and night- mares, screaming, fainting, inability to stay at home, inability to recognize her family, a- mnesia, mutism, and serious impairment in social and other areas of functioning appeared. She said I always see my brother in front of me, I imagine him, I think about him all the time. I am affraid. When I think about him I remember that I dont want to live anymore. She was trying to throttle herself and she was cutting herself with sharp objects. She admitted to another hospital where venlafaxine 75 and 150 mg/day (stopped because of the side effects), citalopram 20 and 40 mg/day, and olanzapin 5, 10 and 15 mg/day were prescribed. Her symp- toms continued and two months ago she attempted suicide by drug intake. One week before hospitalization, she inserted needles in her antecubital regions and undergone an orthopedic operation (Figure 1). Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S21-S24
zer et al. S23 _____________________________________________________________________________________________________
Figure 1. Inserted needle in the right antecubital region
During her hospitalization in our clinic compre- hensive laboratory and neuroradiological exa- minations were made and normal results were obtained. In detailed history taking, the trau- matic event, relationship with the diseased, stressor factors, current relationships and social support systems were evaluated and symptoms of traumatic grief were described. Family inter- view was made. She was treated with fluoxetine 20 mg/day and risperidone 1 mg/day. In hypno- therapy sessions (three sessions were made) we worked on remembering amnestic periods and reexperiencing traumatic event, then we continued with therapy sessions focusing on traumatic event and patients feelings and thoughts. The patient demonstrated significant improvement in symptoms and discharged with the same treatment and referred to the outpa- tient clinic.
DISCUSSION
In order to determine the treatment approach, it is essential to identify the problem. Traumatic grief is accepted as a diagnosis distinct from normal grief as well as other psychiatric disor- ders such as anxiety disorders, major depres- sion, adjustment disorder and post-traumatic stress disorder, 3,5-8 and must be distinguished from them. Traumatic grief was found to be a risk factor for physical and mental disorders, increased alcohol and tobacco consumption and enduring functional impairment 5,8,9,11 and also associated with suicidality 11 as in our case, therefore it must be evaluated and treated effectively.
Treatment approaches in traumatic grief are counseling, psychotherapy, pharmacotherapy and their combination. 1 The goals of traumatic grief treatment are reducing the intensity of grief, facilitating the ability to enjoy memories of the diseased, and supporting reengagement in daily activities and relationships with others. 12 In our patient, pharmacotherapy accompanied by hypnotherapy was applied and resulted in significant improvement.
There is no need for treatment in some grief cases; follow up to evaluate development of traumatic grief might be useful in risky patients. Either personal vulnerability, reflected for example in a maladaptive attachment style, or Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S21-S24
S24 Traumatic grief presented with self-injury and suicide attempt: a case report _____________________________________________________________________________________________________
the traumatic circumstances of a death may increase risk for the disorder. 5 Therefore a detailed history taking including previous psy- chiatric disorders, psychological trauma (pre- sent and past), stressor factors as well as support systems is essential and also family interview might be helpful.
REFERENCES
1. Sezgin U, Yksel , Topu Z, Diigil AG. Ne zaman travmatik yas tans konur? Ne zaman tedavi balar? Klinik Psikiyatri 2004; 7:167-175. 2. Jacobs S. Pathologic Grief: Maladaptation to Loss. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993. 3. Horowitz MJ, Siegel B, Holen A, Bonanno GA, Milbrath C, Stinson CH. Diagnostic criteria for complicated grief disorder. Am J Psychiatry 1997; 154:904-910. 4. Prigerson HG, Shear MK, Jacobs SC, Reynolds C, Maciejewski PK, Pilkonis PA, et al. Con- sensus criteria for traumatic grief: A preliminary empirical test. Br J Psychiatry 1999; 174:67-73. 5. Jacobs S, Mazure C, Prigerson H. Diagnostic criteria for traumatic grief. Death Studies 2000; 24:185-199. 6. Boelen PA, van den Bout, J, de Keijser J. Trau- matic grief as a disorder distinct from bereave- ment-related depression and anxiety: a replica- tion study with bereaved mental health care patients. Am J Psychiatry 2003; 160:1339-1341. 7. Boelen PA, van den Bout J. Complicated grief, depression, and anxiety as distinct postloss syn- dromes: A confirmatory factor analysis study. Am J Psychiatry 2005; 162:2175-2177. 8. Prigerson HG, Frank E, Kasl SV, Reynolds CF, Anderson B, Zubenko GS, et al. Complicated grief and bereavement-related depression as distinct disorders: Preliminary empirical validation in elderly bereaved spouses. Am J Psychiatry 1995; 152:22-30. 9. Prigerson HG, Bierhals AJ, Kasl SV, Reynolds C, Shear MK, Day N, et al. Traumatic grief as a risk factor for mental and physical morbidity. Am J Psychiatry 1997; 154:616-623. 10. Prigerson H. Complicated grief: When the path of adjustment leads to a dead-end. Bereavement Care 2004; 23:38-40. 11. Prigerson HG, Bridge J, Maciejewski PK, Beery LC, Rosenheck RA, Jacobs SC, et al. Influence of traumatic grief on suicidal ideation among young adults. Am J Psychiatry 1999; 156:1994- 1995. 12. Shear MK, Frank E, Foa E, Cherry C, Reynolds CF, Vander Bilt J, et al. Traumatic grief treat- ment: a pilot study. Am J Psychiatry 2001; 158:1506-1508.
Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S21-S24
Eren ve ark. S25 _____________________________________________________________________________________________________ Olgu sunumu / Case report
Sentetik kanabinoid kullanmna bal gelien Weber Sendromu
ZET Sentetik kanabinoid kullanm fiziksel ve psikiyatrik bozukluklara yol aabilmektedir. Sentetik kanabinoid kullanm- na bal fiziksel ve psikiyatrik bozukluklarla ilgili eitli bildirimler vardr, ancak son yllarda kullanlmaya balanan ve gittike yaygnlaan bu maddelerin kullanmnn neden olabilecei olumsuz etkiler konusunda bilinenler hala snrldr. Bu yazda sentetik kanabinoid kullanmna bal mezensefalon infarkts (Weber Sendromu) gelien bir olguyu literatr bilgileri nda sunmay amaladk. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S25-27) Anahtar szckler: Sentetik kanabinoid, mezensefalon, infarkts, madde ktye kullanm
Weber Syndrome secondary to synthetic cannabinoid use
ABSTRACT Synthetic cannabinoid abuse may lead to physical and psychological disorders. This substance has disseminated rapidly in recent years and the literature about its bad consequences is rather sparse. In this study, we aimed to introduce a patient who present with mesencephalon infarctus (Weber Syndrome) after using synthetic canna- binoid. (Anatolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S25-27) Key words: Synthetic cannabinoid, mezencephalon, infarctus, substance abuse _____________________________________________________________________________________________________
GR
Son yllarda sentetik kanabinoidler adolesan ve gen erikinler tarafndan gittike artan bir sklkta ktye kullanlmaktadr. Sv halinde retilen bu sentetik bileenler, kurutulmu baz bitkilerin zerine sprey eklinde skldktan sonra pazarlanmakta ve yaklarak duman inha- lasyon yoluyla kullanlmaktadr. 1
Avrupada genellikle spice veya K2 ismiyle bilinen bu sentetik madde, kanabinoid olarak snflandrlsa ve kanabise benzer etkiler yapsa da, kenevir rnlerinin etkin maddesi olan tetra- hidrokanabinolnkinden (THC) nemli oranda farkl bir kimyasal yapya sahiptir. Uyuturucu piyasasnda kullanmna en sk rastlanan sente- tik kanabinoidler JWH-018, JWH-073, HU-210 ve CP 47,497dir. Bu maddeler Trkiyede 13.02.2011 tarihinde resmi gazetede yaynla- nan karar ile yasad maddeler listesine sokul- mutur. 2 JWH-018 deney hayvanlarnda THC ile benzer etkileri gstermektedir ve etki gc- nn daha yksek olduu bildirilmitir. 2 THC benzeri psikoaktif etki yannda krmz konjonk- tiva, pupillada dilatasyon, bozulmu motor ve bilisel ilev, hafif taikardi ve tansiyon art gibi kardiovaskler belirtiler de oluturabilmek- tedir. 2 Piyasada satlan rnn saflk derecesi- nin ve miktarlarnn deiken olmas doz am ve toksikasyonun gelime olasln artrmak- _____________________________________________________________________________________________________
1 stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Psikiyatri Klinii, stanbul, Trkiye Yazma adresi / Address for correspondence: Dr. Sercan KARABULUT, stanbul Tp Fakltesi Psikiyatri Anabilim Dal Krs Sekreterlii, Fatih/stanbul, Trkiye E-mail: drs_karabulut@hotmail.com Geli tarihi: 27.02.2013, Kabul tarihi: 29.05.2013 doi: 10.5455/apd.40640 Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S25-S27
S26 Sentetik kanabinoid kullanmna bal gelien Weber Sendromu _____________________________________________________________________________________________________
tadr. 3 Sentetik kanabinoidler yoksunluk belirtile- rine neden olmaktadr ve bamllk yapc etki- leri vardr. 4
Sentetik kanabinoidlerin popler olmalarnn nedenleri, marihuana benzeri etkilerinin olduu- nun bilinmesi, kolay ulalabilmeleri ve rutin toksikolojik tarama yntemleriyle kullanmnn gsterilememesidir. 5
Kanabinoidler, etkilerini genel olarak iki kanabi- noid reseptr zerinden gsterirler: CB1 ve CB2. CB1 beyinde daha ok bulunan ve psiko- aktif belirtilerden sorumlu olduu dnlen reseptr grubudur. Olduka yeni olmalar nede- niyle sentetik kanabinoidlerin metabolizma ve toksik etkileri konusunda bilinenler snrldr. 6
Bu yazda, sentetik kanabinoid kullanm sra- snda mezensefalon infarkts (Weber Sendro- mu) gelien bir olguyu sunmay amaladk.
Mezensefalon infarkts ilk olarak 1853 ylnda Marotte tarafndan tanmlanmtr. 7 Ksa bir sre sonra Weber, orta beyinde bir hematoma bal unilateral 3. kraniyal sinir felci ve kontrla- teral hemipleji tablosunu tanmlamtr. 8 Mezen- sefalon infarkts nadir grlr, zira medulla oblongata ve ponsa gre kanlanmas daha karmaktr, birok anastomoz blgesi bulunur. Grece kk bir anatomik yap olmasna ramen, seviyesine gre posterior serebral arter, basiler arter ve superior cerebellar arter- den beslenir.
OLGU
Yirmi yanda erkek hasta, acil dahiliye polikliniine ani balayan gz kapanda dme, konumada yavalama, sa kol ve bacanda boluk hissi ve gszlk hissiyle bavurdu. Vital bulgular normal snrlardayd. Kraniyal alan muayenesinde grme alan normal, pupiller izokorik, k refleksi iki yanl pozitif, gz hareketleri muayenesinde sol gz yukar bak kstll, sol gzde pupil alt ptozi- si vard.
Motor muayenesinde parezi testinde sa kol pronasyona geliyor, ama dmyordu, sa bacak 5 cm dyordu. Sol taraf kas gc normaldi. Derin tendon refleksleri normoaktif, taban derisi refleksi sada yantsz, solda flek- srd. Denge koordinasyon muayenesinde parmak-burun ve diz topuk testleri bilateral becerikliydi. Glasgow Koma Skoru E4 V5 M6 idi. Solda parsiyel 3. kraniyal sinir felci, sa hemiparezi dnld, mezensefalon lezyonu- na yol aacak bir serebrovaskler olay n tan- syla gzlem altna alnd.
Hastann troponin T deeri, ferritin deeri, demir deeri, total demir balama kapasitesi ve folat deeri normaldi. Glikoz, re ve kreatinin deerleri normaldi, serum elektrolitlerinde anor- mallik saptanmad. Sedimentasyon deeri ve tiroid ilev testleri normaldi.
Psikiyatri kliniinden istenen konsltasyon ze- rine yaplan psikiyatrik muayenede duygudu- rumu timik, affekti kayglyd. Algsal patoloji yoktu, arlar ve hastalnn kalc olmasyla ilgili endieleri vard. Dikkat ve konsantrasyonu azalmt. Yarg korunmu, i gr tamd. Drt yl nce kanabis kullanmnn balad ve son bir yldr her gn iki kez, piyasada bonzai ismi ile satlan sentetik kanabinoidi sigaraya sararak kulland, kulland maddeyi son bir yldr ayn kaynaktan salad renildi. Hasta son bir yl iinde bonzai dnda baka herhangi bir mad- de kullanmadn belirtti. Bu maddeyi en son acile bavurmadan drt saat nce kullanmt.
Hastann iki gn acil biriminde izlendikten sonra nroloji servisine yatrld. Toksikolojik tarama, laboratuvar sorunlar nedeniyle yaplamad. Serebral carotis anjiografisi normal snrlar- dayd. nfeksiyon asndan yaplan inceleme- lerinde kanda ve BOSta Wright, VDRL, HSV1-2 negatifti. Tbc PCR sonucu negatifti. Ekokar- diyografi normal snrlardayd. Lupus antikoag- lan ve homosistein deerleri normaldi.
BOS incelemesi izlemelerinde deerler normal bulundu. Hastann kraniyal MR incelemesi normal olarak deerlendirildi. Hasta bir hafta sonra kol ve bacanda gszlk yaknma- snn azalmas zerine ayaktan izlenmek zere taburcu edildi, sentetik kanabinoid kullanmna bal mezensefalon infarkts dnld.
TARTIMA
Sentetik kanabinoid kullanmna bal ruhsal etkiler dnda ciddi fiziksel sonularn da grl- mesi, son dnemde bu alanda gittike daha ok aratrma yaplmasna yol amtr. Literatrde bildirilen fiziksel etkilerin iinde bulant, kusma, taikardi, hipertansiyon, tremor, solukluk, hipo- kalemi, konjonktivit, nistagmus, epilepsi nbet- leri vardr. 6 Sentetik kanabinoid kullanmna bal ciddi fiziksel olumsuz sonularla ilgili bildirimler snrldr, akut renal yetersizlii ve deliryum gzlenen olgu bildirimleri vardr. 9,10
Doal yolla retilen kanabisin kullanm ile inme arasnda bir iliki olduu daha nce bildirilmitir. Thanvi ve arkadalarnn bir gzden geirme- Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S25-S27
Eren ve ark. S27 _____________________________________________________________________________________________________
sinde kanabis kullanmna bal 15 inme olgu- suna yer verilmitir. 11 Yaynlanan olgular iinde bizim olgumuzdakinin tesinde kalc sekeller gelien hastalar da vardr. Ayrca bu almada davranm bozukluu gelien ve yineleyen epilepsi nbetleri geiren bir hastaya da yer verilmitir. 12
Kanabis kullanm ile inme arasndaki balanty aklayan eitli kuramlar ortaya atlmtr. Bunlarn iinde aritmi oluumuna bal trombo- embolizm, vazospazma bal geici iskemik ataklar, postural hipotansiyon geliimi ve toksik inflamatuar vasklit geliimi saylabilir. 11,13 Sen- tetik kanabinoidlerle ilgili yaplm benzer bir bildirime raslanmamtr. Buna ramen, sentetik kanabinoidlerin zellikle CB1 reseptrlerini kanabisten ok daha kuvvetli uyardklar, dola- ysyla dk dozlarda bile daha ciddi olumsuz sonulara yol aabilecekleri aklda tutulmaldr. 9
Sentetik kanabinoid preparatlarnda eitli toksik maddelerin saptand bilinmektedir. Bu nedenle hastadaki tabloya kulland preparatn iindeki hangi maddenin neden olduu tam olarak bilinmesi olas deildir.
Bu olgu sentetik kanabinoid kullanan hastalarda geliebilecek nrolojik tablolar konusunda dikkatli olmamz gerektiini gstermektedir.
KAYNAKLAR
1. Understanding the spice phenomenon. Euro- pean Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. http://www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index909 17EN.html 2. Akgl A, Acolu F. Uyuturucu Maddelerde Yeni Trendler ve Erken Uyar Sistemi. rgtl Sular ve Yeni Trendler. Ankara: Polis Akademisi Yaynlar, 2010, s.29-56. 3. Uchiyama N, Kawahara M, Kikura-Hanajiri R, et al. Idenfication and quantitation of two cannabi- mimetic phenylacetylindoles JWH-251 and JWH- 250, and four cannabimimetic naphtoylindoles JWH-081, JWH-015, JWH-200 and JWH-073 as designer drugs in illegal products. Forensic Toxicol 2011; 29:25-37.
4. Gunderson EW, Haughey HM, Ait-Daoud N, Joshi AS, Hart CL. "Spice" and "K2" herbal highs: a case series and systematic review of the clinical effects and biopsychosocial implications of synthetic cannabinoid use in humans. Am J Addict 2012; 21:320-326.
5. Vandrey R, Dunn KE, Fry JA. A survey study to characterize use of Spice products (synthetic cannabinoids). Drug Alcohol Depend 2012; 120:238-241. 6. Castellanos D, Thornton G.Synthetic cannabi- noid use: recognition and management. J Psychiatr Pract 2012; 18:86-93.
7. Marotte M. Observation de ramollissement du pdoncule crbrale gauche, avec lsion du nerf oculaire commun. Union Mdicale 1853; 7:407- 408.
8. Weber H. A contribution to the pathology of the crura cerebri. Trans Medical-Chirurg Soc London 1863; 46:121-137.
9. Hermanns-Clausen M, Kneisel S, Szabo B, Auwrter V. Acute toxicity due to the confirmed consumption of synthetic cannbinoids: Clinical and laboratuary findings. Addiction 2013; 108:534-544.
11. Thanvi BR, Treadwell SD. Cannabis and stroke: is there a link? Postgrad Med J 2009; 85:80-83.
12. Trojak B, Leclerq S, Meille V, Khoumri C, Chauvet-Gelinier JC, Giroud M, et al. Stroke with neuropsychiatric sequelae after cannabis use in a man: a case report. J Med Case Re- ports 2011; 5:264.
13. Mateo I, Pinedo A, Gomez-Beldarrain M, Baster- retxea JM, Garcia-Monco JC. Recurrent stroke associated with cannabis use. J Neurol Neursurg Psychiatry 2005; 76:435-437.
Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S25-S27
S28 Wilson hastalna elik eden karma belirtilerle giden bipolar bozukluk: Olgu sunumu _____________________________________________________________________________________________________ Olgu sunumu / Case report
Wilson hastalna elik eden karma belirtilerle giden bipolar bozukluk: Olgu sunumu
ZET Wilson Hastal, otozomal ekinik gei gsteren, deiik derecelerde hepatik ve nropsikiyatrik hastalklarla sonulanabilen konjenital bir hastalktr. Hastalarn %20sinde bilisel bozukluklar, kiilik bozukluklar ve duygu- durum bozukluklar gibi nropsikiyatrik bozukluklar grlebilmektedir. Bu olgu sunumunda Wilson Hastal nede- niyle etkilenen beyin alanlar, elik eden bipolar bozukluu ve karma belirtilerin arasndaki balantnn tartlmas amalanmtr. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S28-S30) Anahtar szckler: Wilson hastal, bipolar bozukluk, karma belirtiler, aripiprazol, valproat
Bipolar disorder that presented with mixed symptoms that accompany Wilson disease: a case report
ABSTRACT Wilson Disease is an autosomal recessive congenital disease which can result as a hepatic and neuropsychiatric disease at different degrees. Among 20% of patients, neuropsychiatric symptoms are seen such as mood disor- ders, personality disorders, and cognitive disorders. In this case report; the connection between brain areas affected because of Wilson Disease, accompanying bipolar disorder and mixt symptoms are aimed to be dis- cussed. (Anatolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S28-S30) Key words: Wilson disease, bipolar disorder, mixed symptoms, aripiprazole, valproate _____________________________________________________________________________________________________
GR
Wilson Hastal (WH), ilk olarak 1912 ylnda Kinnear Wilson tarafndan tanmlanmtr. Bakr transport bozukluu sonucunda karacier, beyin, bbrek, kornea ve plasenta gibi farkl organlarda bakr birikimi ile karakterize kaltsal bir hastalktr. 1 WH, otozomal ekinik gei gsterir, deiik dzeylerde hepatik ve nro- psikiyatrik bozukluklara yol aar. Tahmin edilen yaygnl 1/30.000dir. WHde karacierde bakr tayc proteini kodlayan ve bakr meta- bolizmasnda nemli rol olan 13. kromozom zerindeki (13q14.3-q21.1) ATP7B geni etkilen- mitir. 2 WHli olgularn yaklak %20sinde kii- lik, davran, duygudurum ve bilisel alanlarda bozulmalar grlebilir. 3 Duygudurum bozukluk- lar WHde sk grlmekle birlikte, bilgilerimize gre karma belirtilerle giden bipolar bozukluk literatrde bildirilmemitir. Bu olguda WH nede- niyle etkilenen beyin alanlar, elik eden bipolar bozukluu ve psikiyatrik belirtilerin arasndaki balantnn tartlmas amalanmtr. _____________________________________________________________________________________________________
1 Yrd.Do.Dr., skdar niversitesi nsan ve Toplum Bilimleri Fakltesi, 2 Prof.Dr., .. Salk Bilimleri Fakltesi, 3 Yrd.Do.Dr., .. Salk Hizmetleri Meslek Yksekokulu, stanbul Yazma adresi / Address for correspondence: Yrd.Do.Dr. Gl ERYILMAZ, skdar niversitesi nsan ve Toplum Bilimleri Fakltesi, Altunizade/stanbul E-mail: geryilmaz@npistanbul.com Geli tarihi: 11.06.2013, Kabul tarihi: 25.08.2013 doi: 10.5455/apd.43674 Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S28-S30
Erylmaz ve ark. S29 _____________________________________________________________________________________________________
OLGU
Bayan D, 17 yanda, bekar, renci ve ailenin ilk ocuudur. Sekiz yanda bir erkek kardei vardr. Annesi ev kadn, babas din grevlisidir. Ailesi tarafndan psikiyatri polikliniine okul baarsnda dme, evden kama, okuluna devamszlk, yalan syleme, sinirlilik yaknma- lar ile getirildi. yksnde yaklak be yl nce postrn etkileyecek dzeyde olan sol kolunda kaslma ve konuma bozukluu nedeniyle ba- vurduu bir nroloji kliniinde karacier biyop- sisi sonucu, WH tansnn konulduu renildi. Hastann 1.5 yl nce balayan okula uyum sorunlar olmu. Derslerine ilgisi azalmaya balam, arkadalar ile srekli kavga ediyor- mu, retmenlerine kar gelmeye balam ve kendisine hakszlk yapldn, alt halde ders notlarnn dk verildiini sylyormu. Hasta son bir aydr ok sinirliymi, her eye tepki gsteriyormu, okuldan kamaya bala- m. ki hafta nce de evden kaarak ehir dnda erkek arkadan grmeye gitmi. ki kez habersiz evden kaan hastann son bir haftadr tahammlszlk, sinirlilik, alama kriz- leri olmaya balaynca, aile bir psikiyatri klini- ine bavurmu. Bir hafta boyunca ismini anm- samadklar bir ila kullanan hastann yaknma- larnda azalma olmam. Uykusuzluk, sinirlilik giderek artm. Srekli retmenlerinin haksz- lk yaptn, sorular doru yantlasa da zel- likle dk not verdiklerini, arkadalarnn onu kskand sylyormu. Erkek arkada ile srekli telefonla konuuyor, gece boyunca da uyumuyor ve telefonla mesaj atyormu. Bu nedenle aileye gre ykl miktarda cep telefonu faturas gelmi.
Yaknmalarnn giderek artmas zerine hasta- nemiz polikliniine ailesi tarafndan getirilen hasta, hastaneye yatrld. Soygemiinde zel- lik yoktu. Kendine bakm azalmt, psikiyatrik grmeye isteksizdi. Affektinde anksiyete, duygudurumunda disfori, konuma miktarnda ve psikomotor aktivitesinde artma gzlendi. Dnce ieriinde abartl kendilik algs olmakla birlikte, byklk sanrs veya baka bir varsan yoktu. Hastalna igrs yoktu.
Wechsler Intelligence Scale for Children-Re- vised (WISC-R) testinde normal zihin ilevselli- inin olduu belirlendi. Ksa Psikiyatrik Deer- lendirme lei puan 43, Young Mani Deer- lendirme lei puan 6, Hamilton Depresyon Deerlendirme lei puan 16 olarak bulundu. Beyin manyetik rezonans grntlemesinde (MRG), WH ile uyumlu olarak her iki globus pallidus ve putamende, talamusda, mezense- falonda T1 A imajlarda hipodens ve T2 A ve FLAIR imajlarda hiperdens grnmler gzlen- di. Pozitron emisyon tomografisinde bilateral olarak nkleus kaudatuslarda ve pallidumda hipometabolizma saptand. Talamusta normal snrlarda radyofarmositik tutulum vard. Sereb- ral ve serebellar gri kortikal alanlarda beklenen dzeyde ve simetride fluorodeoxyglucose (PDG) tutulumu grld.
Nroloji konsltasyonunda, WHye bal olduu dnlen psikiyatrik belirtilerin tedavisi neril- di, WHye ynelik tedavi nerilmedi. Hastaya, valproik asit 500 mg/gn, aripiprazol 10 mg/gn baland. Bir hafta sonra ila kan dzeyleri l- mne dayanarak valproik asit 750 mg/gn, aripiprazol 15 mg/gne kld. Drt hafta sonra hasta remisyona girdi ve valproik asit 750 mg/gn, aripiprozol 15 mg/gn dozuyla taburcu edildi.
TARTIMA
Bu olguda DSM-IV-TRye (Diagnostic and Sta- tistical Manual of Mental Disorders) gre, karma belirtilerle giden bipolar bozukluk I, BPB-I) birlik- telii tanmlanmtr. WHde kiilik deiiklii, drtsellik, disinhibisyon, katatoni, sanr, varsa- n, madde bamll, bilisel ilevlerde bozul- ma ve duygudurum bozukluu (zellikle depre- sif belirtiler) grlen balca belirtilerdir. 4-9 WH- de BPB grlme skl kesin olarak bilinme- mekle birlikte, bir almada 50 WH olgusunun dokuzuna BPB tans konulmutur. 10 WH ender olarak sadece mani bulgularyla balayabilir. 11,12
Sunulan olguda, WH tans konulmasndan be yl sonra BB gelimitir. Literatrde karma belir- tilerle giden WH bildirimine rastlanmamtr. Daha nce WHye elik eden izofreni benzeri sendrom, kiilik deiimleri bugn DSM tan ltlerine gre BPB olarak deerlendirilebilir. 7,8
Tan sisteminin deimesi nedeniyle karma belirtiler BPB olarak bildirilmemi olabilir.
WH ile BBP birliktelii yakn ilikilidir. WH olma- dan, BPB olgularnda serum bakr dzeylerinin artt bildirilmitir. Bakr dzeyinin artmasnn serbest radikal oluumunu artrarak oksidatif stresi tetikledii ve nron dejenarasyonunu oluturduu ileri srlmtr. 13 inkonun ve kadmiyumun ar artna benzer ekilde, yk- sek bakr dzeyinin de WHde gelien BPB iin nrodejenaratif varsaym dndrmektedir. 14
BPB olgularnda nrogrntleme zerine yap- lan bir meta-analiz almasnda, kontrol grubu- na gre sa presantral girus, sa anterior sin- gulat, sol inferior frontal girus gri maddesinde Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S28-S30
S30 Wilson hastalna elik eden karma belirtilerle giden bipolar bozukluk: Olgu sunumu _____________________________________________________________________________________________________
azalma; ventral-limbik beyin yaplarda (parahi- pokampal girus ve amigdala) nronal aktivas- yonda art olduu bildirilmitir. 15 Bu durum iin genel olarak, BPBde, st kortikal alanlarn alt kortikal alanlara olan kontrol etkisinin azald bildirilmitir. Sunduumuz olguda kortikal yap- larla ilgili tutulum olmamas, alt-kortikal alanlar- da hipoaktivite tanmlanmas nedeniyle BPB salt kortikal yaplarlarla ilgili olmadn, bazal gangliyonlardaki patolojilerin de eitli dzenek- lerle BPB yol aabileceini dndrmtr.
Wilson olgularnn MRG incelemesinde bildirilen olgu ile uyumlu olarak lentikler, talamik, kaudat nkleuslarda ve beyaz cevherde sinyal youn- luklarnda artma en sk gzlenen bulgulardr. 16
BPB limbik sistem, bazal gagliyonlar, hipotala- mus ve st kortikal alanlarla ilgili olabileceini dndrmektedir.
BPB olgular ile yaplan manyetik rezonans spektroskopi (MRS) almasnda, bipolar dep- resyon hastalarnda bazal ganglionlarda hcre zar fosfolipit metabolizmasndaki deiikliklere bal olduunu dndren Cho artnn, depresif belirtilerle pozitif korelasyon gsterdii bildirilmitir. 17 Ayrca bazal gangliyon tutulumu sonras klasik mani ile giden BPB olgularnda ve karma mani ile giden bu olguda da benzer ekilde bazal gangliyon tutulumu vardr. Bu durum hcre dzeyindeki farkllklar veya olas baka dzeneklerle BPB alt tiplerinin oluumun- da rol oynadn dndrmektedir.
WHye elik eden bipolar bozukluk olgularnda klozapin, ketiyapin, risperidon gibi yeni kuak antipsikotikler ve lityumdan yarar gren olgu bildirimleri vardr. 18-20 Bildirilen bu olguda karma belirtilerin olmas nedeni ile tedavide valproat uygun grlmtr. Valproat 750 mg/gn teda- visine ek olarak glendirme amal aripiprazol (15 mg/gn) tedaviye eklenmitir. WHye elik eden mani tedavisinde bir olguda, olanzapine bal ekstrapiramidal yan etki olmas nedeniyle olanzapin kesilmi ve tedavide lityumdan fayda grld bildirilmitir. 20 Literatrde WHye elik eden BPB olgularnda aripiprazol ve valproat tedavisine rastlanmamtr. Bildirdiimiz bu olguda drdnc hafta sonunda valproat 750 mg/gn ve aripiprazol 15 mg/gn ile klinik tablo dzelmi ve yan etki olmamtr.
WHye elik eden BPB olgularnda duygudurum belirtilerinin farkl olmas nedeni ile affektif bozukluklarn etiyopatogenezinin anlalmas iin daha ok almaya gereksinme vardr.
KAYNAKLAR
1. Deiss A. Wilsons Disease. JC Bennett, F Plum (Eds.), Cecil Textbook of Medicine, Philadelphia: Saunders, 1996, p.1131-1132. 2. Brewer GJ. Recognition, diagnosis and management of Wilsons disease. Proc Soc Exp Biol Med 2000; 223(Suppl.1):39-46. 3. Loganathan S, Nayak R, Sinha S, Taly AB, Math S, Varghese M. Treating mania in Wilson's disease with lithium. Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20(Suppl.4):487-489. 4. Pfeiffer RF. Wilsons disease. Seminars in Neurology 2007; 27:123-132. 5. Dening TR, Berrios GE. Wilsons disease: psychiatric symptoms in 195 cases. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:1126-1134. 6. Schwartz M, Feics S, Polak H, Sharf B. Psychiatric manifestations in Wilsons disease. Harefuah 1993; 124:75-77. 7. Beard AW. The association of hepatolenticular degeneration with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1959; 34:411-428. 8. Saint-Laurent M. Schizophrenia and Wilsons disease. Can J Psychiatry 1992; 37:358-360. 9. Akil M, Schwartz JA, Dutchak D, Yuzbasian-Gurkan V, Berewer GJ. The psychiatric presentations of Wilsons disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1991; 3:377- 382. 10. Shanmugiah A, Sinha S, Taly AB, Prashanth LK, Tomar M, Arunodaya GR, et al. Psychiatric manifestations in Wilsons Disease: a cross-sectional analysis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20:81-85. 11. Varghese ST, Narayanan D, Dinesh D. Mania in a patient with Wilsons Disease awaiting liver transplant. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20:501-502. 12. Chand PK, Murthy P. Mania as a presenting symptom of Wilson's disease. Acta Neuropsychiatrica 2006; 18:47-49. 13. Machado-Vieira R, Andreazza AC, Viale CI, Zanatto V, Cereser V Jr, Silva Vargas R, et al. Oxidative stress parameters in unmedicated and treated bipolar subjects during initial manic episode: a possible role for lithium antioxidant effects. Neurosci Lett 2007; 421:33-36. 14. Carta MG, Sorbello O, Moro MF, Bhat KM, Demelia E, Serra A, et al. Bipolar disorders and Wilsons disease. BMC Psychiatry 2012; 12:52. 15. Houenou J, Frommberger J, Carde S, Glasbrenner M, Diener C, Leboyer M, et al. Neuroimaging-based markers of bipolar disorder: evidence from two meta- analyses. J Affect Disord 2011; 132:344-355. 16. Van Wassenaer-van Hall HN, van den Heuvel AG, Jansen GH, Hoogenraad TU, Mali WP. Cranial MR in Wilson Disease: abnormal white matter in extrapyra- midal and pyramidal tracts. Am J Neuroradiol 1995; 16:2021-2027. 17. Monkul S, Yldz A, Soares JC. Bipolar bozuklukta manyetik rezonans spektroskopi (MRS) uygulamalar. Trk Psikiyatri Dergisi 2004; 15:138-147. 18. Kulaksizoglu IB, Polat A. Quetiapine for mania with Wilson's Disease. Psychosomatics 2003; 44:438-439. 19. Krim E, Barroso B: Psychiatric disorders treated with clozapine in a patient with Wilsons disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13:531-532. 20. Santosh L, Raghavendra N, Sanjib S, Taly AB, Suresh M, Mathew V. Treating mania in Wilsons Disease with lithium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20:487- 489. Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S28-S30
Gney ve ark. S31 _____________________________________________________________________________________________________ Olgu sunumu / Case report
ZET Epilepsi ocukluk ann en yaygn nrolojik bozukluudur. Epilepsi olgularnda grlebilen bilisel ve davran- sal deiiklikler psikiyatrik bozukluklarla ilikilendirilebilmekte, hatta bu yaknmalar yalnz psikiyatrik bir bozukluk olarak deerlendirilebilmektedir. Baz olgularda klinik olarak epileptik nbet olmadan, epilepsi tansnn psikiyatrik belirtilerle konulabilecei belirtilmektedir. Literatrde ocukluk a epilepsilerinde psikotik belirtilerin olduka nadir olarak grld belirtilmektedir. Epileptik psikoz, epileptik nbetlerle yakndan ilikili bir grup bozukluu ierir. nteriktal psikoz, postiktal psikoz, iktal psikoz ve altenatif psikoz bu tan grubu iinde yer almaktadr. Nbetlerin aktivasyonuyla yakndan ilikili olan iktal psikoz nbetlerin kontrolyle nlenebilirken, epileptik psikozun tm form- lar ok ynl mdahale gerektirir. lkemiz literatrnde de iktal psikoz olgusunun sunulduu bir ocuk ve interik- tal psikoz olgusunun sunulduu bir ergen dnda ocuk-ergen ya grubu ile yaplm alma veya olgu sunumu- na rastlanmamtr. Bu yazda, klinik olarak epileptik nbet olmakszn tannn psikiyatrik belirtilerle konduu bir olgudan yola karak, epileptik psikozun klinik grnmlerinin sunulmas, ayrntl hastalk yks alnmas, fizik ve nrolojik muayene yaplmas ve bulgularn uygun tetkiklerle birletirilmesinin tan srecindeki neminin vurgu- lanmas amalanmtr. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1:S31-S34) Anahtar szckler: ocuk, epilepsi, iktal psikoz
A case report of ictal psychosis diagnosed in childhood period
ABSTRACT Epilepsy is the most common neurological disorder of childhood. Cognitive and behavioral changes in patients with epilepsy may be associated with psychiatric disorders and even these complaints may purely be evaluated as a psychiatric disorder. In cases without clinical seizure epilepsy may be diagnosed just with psychiatric symp- toms. Psychiatric symptoms in childhood epilepsy are rarely reported in the literature. Epileptic psychosis involves a group of disorder associated with epileptic seizures. Interictal psychosis, postictal psychosis and alternative psychosis are included in this group. Ictal psychosis which is closely related to the activation of seizures may be prevented by seizure control and all forms of epileptic psychosis require a sophisticated intervention. We did not come across any case report other than a child with ictal psychosis and an adolescent with interictal psychosis in our local literature. By this report, based on a case without an epileptic seizure in which diagnosis of epilepsy is made by psychiatric symptoms, we aimed to present the clinical aspects of psychosis and emphasize the import- ance of combining detailed anamnesis, physical and neurological examination with appropriate investigations through the diagnostic course. (Anatolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S31-S34) Key words: child, epilepsy, ictal psychosis _____________________________________________________________________________________________________
1 Uzm.Dr., 2 Do.Dr., Ankara ocuk Sal ve Hastalklar Hematoloji Onkoloji Eitim Aratrma Hastanesi, ocuk ve Ergen Psikiyatrisi Klinii, Ankara, Trkiye 3 Do.Dr., 4 Uzm.Dr., Yan Dal Asistan, Ankara ocuk Sal ve Hastalklar Hematoloji Onkoloji Eitim Aratrma Hastanesi, ocuk Nrolojisi Klinii, Ankara, Trkiye Yazma adresi / Address for correspondence: Uzm.Dr. Esra GNEY, Ankara ocuk Sal ve Hastalklar Hematoloji Onkoloji Eitim Aratrma Hastanesi, ocuk ve Ergen Psikiyatrisi Klinii, Ankara, Trkiye E-mail: dresraguney@gmail.com Geli tarihi: 13.11.2013, Kabul tarihi: 17.01.2014 doi: 10.5455/apd.47026 Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S31-S34
S32 ocukluk anda tan konulan bir iktal psikoz olgusu _____________________________________________________________________________________________________
GR
ocukluk ann en yaygn nrolojik bozukluu olan epilepsi, bilisel ve davransal deiiklik- lerin varl nedeniyle psikiyatrik bozukluklarla ilikilendirilebilmektedir. Psikiyatrik belirtiler bazen nbetin klinik da vurumu olabilmekte ve epilepsi tans klinik olarak epileptik nbet olma- dan, psikiyatrik belirtilerle konabilmektedir. 1
ocukluk a epilepsilerinde psikotik belirtiler nadir olarak grlmektedir. Epileptik psikoz, epileptik nbetlerle yakndan ilikili bir grup bozukluu ierir. Epileptik psikozda sadece nbet srasnda ortaya kan psikotik belirtiler iktal psikoz, nbetten ksa sre sonra ortaya kan psikotik belirtiler postiktal psikoz olarak adlandrlm; postiktal psikozun nbetten son- raki yedi gn iinde ortaya kt bildirilmitir. 2
Nbetler arasnda ortaya kan kalc psikotik belirtilerin olduu izofreni benzeri durum ise interiktal psikoz olarak adlandrlr. 3 Nbet akti- vitesinin basklanmasnn ardndan psikotik belirtilerin ortaya k ile karakterize alternatif psikoz ise, ayr bir kategori olarak deerlen- dirilmektedir. 2
Epilepsi ve psikoz ilikisine ynelik yazlar, daha sk grlmesi nedeniyle genellikle interik- tal psikoza odaklanmtr. 4 ktal psikoz nadir grld iin yayn bilgileri derlemelerdeki ksa tanmlamalar 5,6 ve literatrde yer alan olgu sunumlar 7,8 ile snrldr. Trkiyede iktal psikoz olgusunun sunulduu bir ocuk 9 ve interiktal psikoz olgusunun sunulduu bir ergen dn- da, 10 ocuk-ergen ya grubu ile yaplm al- ma veya olgu sunumuna rastlanmamtr.
Bu yazda, nadir grlen, canl varsanlarla karakterize, psikotik nbetleri ve uyku aktivas- yonlu elektroensefalogramnda (EEG) epilep- siyle uyumlu bulgular olan bir ocuk olgunun tan ve tedavi srecinin tartlmas, klinik olarak epileptik nbet olmakszn tannn psikiyatrik belirtilerle konulduu bu olgu zerinden nro- lojik ve psikiyatrik ortak deerlendirmenin ne- minin vurgulanmas amalanmtr.
OLGU
Yaklak iki haftadr grd ryasnda kk varlklar grme ve davran deiiklikleri eklin- deki yaknmalar nedeniyle bavuran, kurum bakmndaki 11 yanda erkek olgunun sorgu- lamasnda zellikle akam saatlerinde tanm- layamad ve insana benzeyen kk varlklar grd, bu varlklarn ellerini trmalad, kendisine dierlerine zarar verme gibi kt eyler yapmasn syledikleri renildi. Bu duru- mun yaklak olarak be dakika srdn bildiriyordu. Psikiyatrik muayenesi srasnda rya ieriinden bamsz olarak deerlendirilen bu varlklar olgu, rya grme eklinde akl- yor ve iine eytan katn dnyordu. Kurum alanlar tarafndan, ayn dnemde balayan, gn iinde huzursuzluk ve uyum- suzluk eklinde davransal deiikliklerinin olduu anlatld. Ayrca kurum personelinin kendisini ve dier ocuklar dvdn syle- dii de aktarld. Bu sylemi nedeniyle kurum yetkililerinde belirgin rahatszlk olutuu ve bu belirtilerin davran sorunu olarak deerlendi- rildii belirlendi.
Olgu sosyal hizmetler ocuk esirgeme kuru- mundan getirildii iin, zgemii ve soygemii ile ilgili ayrntl bilgi alnamad. Drt yanday- ken pheli bir epilepsi tans ve fenobarbital kullanm yks vard.
Ruhsal durum muayenesinde z bakmnn yeterli olduu, yanda gsterdii, gz ilikisinin iyi, szel iletiiminin kstl olduu, ancak soru- lara yana uygun yantlar verebildii gzlendi. Dnce aknn doal, dnce ieriinin kstl olduu izlenimi edinildi. Alglamasnda akam saatlerinde ortaya kan epizodik dnem dnda patolojik bulgu saptanmad. Duygula- nm ve duygudurumu timik olarak deerlen- dirildi. Yarglamas yayla uyumlu olan olgu- nun, hastalna kar igrs yoktu.
Epizodik sre ve ykdeki epilepsi yks gz nne alnarak ayrntl deerlendirme amal olarak nroloji polikliniine ynlendirildi. Fiziksel ve nrolojik muayenesi normal olan hastann uyku aktivasyonlu EEGsinde sol hemisfer sentrotemporalden balayp sekonder jenerali- zasyon gsteren fokal epileptik bozukluk saptand. Bu EEG epileptik bozukluk ile uyumlu olarak deerlendirildi. Kraniyal manyetik rezo- nans grntleme (MRG) tetkiki normal olan hastann MRG incelemesi srasnda epilepsi protokol uyguland. yk ve bulgular dorultu- sunda sekonder jeneralizasyon gsteren fokal epilepsi tans konularak valproat 10 mg/kg/gn baland ve bir hafta sonra 20 mg/kg/gn dozuna ykseltildi. Doz artnn ardndan birinci haftann sonunda olgunun psikotik belirtilerinde belirgin gerilemenin olduu saptand. Sekiz haftalk izleme sonrasnda aktif klinik bulgusu olmayan hastann, kontrol EEGsinin normal olduu belirlendi.
Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S31-S34
Gney ve ark. S33 _____________________________________________________________________________________________________
TARTIMA
Daha nadir olarak grlen psikotik nbetin iktal formu dier epileptik psikozlardan farkl bir tan olarak deerlendirilir. ktal psikoz, sklkla ajitas- yon, korku ve paranoya gibi affektif deiik- liklerin elik ettii grsel ve iitsel yanlsama ve varsanlarla ilikilidir. 11 Olgumuzda da nbetle- rin tmnde, tanmlayamad ve insana benze- yen kk varlklar ieren varsanlar dikkati ekmitir. ktal psikoz genellikle ksa srelidir, saatler veya gnler srebilir. Birok parsiyel nbet dakikann altnda sonlanr. 11 Bu geici nbet srasnda ortaya kan ruhsal belirtiler nadiren psikotik olarak deerlendirilebilecek belirtilere yol aar. Olgumuzda da ksa psikotik belirtilerin olduu epizodik bir gidi sz konu- sudur.
ktal eksperimental fenomen ok sklkla limbik sistemin ve neokortikal temporal blgelerin aktivasyonu ile temporal lobda lokalizedir. ktal psikoz tipik olarak basit parsiyel status, komp- leks parsiyel status ve absans statusu kapsa- yan konvlziyonsuz epileptik statusun klinik da vurumudur. 2 Olgumuzda olas epileptojenik odan sol hemisfer sentrotemporal blge oldu- u dnlse de, tmyle jeneralizasyon gste- ren epileptik dearjlarn gzlenmesi, psikotik bulgularn birincil odan saptamay gletir- mektedir.
Kompleks parsiyel (psikomotor, temporal lob) epileptik status uzam konfzyon durumu (srekli form) veya bu olguda olduu gibi yine- leyen nbet serileri (dngsel form) eklinde ortaya kabilir. Belirtilerin sresi saatlerden- gnlere dek deikenlik gsterir ve antiepileptik ilalarla tedaviye yant verir. 12 Ksa sreli (transient) iktal psikozlarn dier nbet belirtileri olmakszn, srekli (continuous) epileptiform dearjlardan kaynaklanabilecei bildirilmitir. 11
Benzer ekilde olgumuzda, dier epileptik belir- tiler olmakszn, EEGsinde sekonder jeneralize epileptik dearjlarnn bulunmas dikkat eki- cidir.
ktal psikozda psikotik belirtilere i grnn olmas ve ksa ataklarn varl interiktal psikoz- lardan ayrmada yardmc olur. Nbetler sra- snda ortaya kan psikotik bulgularn dier psikozlardan farkl olarak kalplam (stereo- tipik) olduu, nbetler arasnda farkllk gster- medii bildirilmektedir. 13 Olgumuzda da ksa ataklar halinde, zellikle akam saatlerinde yaanan ve kalplam ekilde kt eyler yapmasn syleyen tanmlayamad ve insana benzeyen kk varlklar olarak aktarlan psikotik bulgular iktal psikoz iin olduka belirle- yicidir.
Epileptik psikoz klinik olarak gzlenebilir nbet- lerin olmad durumlarda, sanr ve varsan gibi pozitif belirtilerin varl nedeniyle en sk izof- reni ile karabilir. 4 ocukluk a balangl izofreni olgular tedaviye daha g yant verir- ler ve daha olumsuz prognoza sahiptirler. Bu olgularda hastalk ncesi dnemde sosyal ve davransal sorunlar bulunabilir. Olgumuzda belirtilerin epizodik olmas, ilevselliinin korun- mas ve antiepileptik tedavi sonrasnda ksa srede bulgularn gerilemesi nedeniyle izofreni tans dlanmtr. Benzer ekilde dissosiyatif bozukluk, ocukluk a balangl bipolar affektif bozukluk ve travma sonras stres bozuk- luu tanlar ekarte edilmitir. Yaknmalarnn ksa sre nce balamas ve gemite pheli epilepsi yksnn bulunmas nedeniyle yap- lan tetkiklerde EEGde aktif bozukluk saptanm ve ksa ataklarn varl klinik olarak gzlenen nbetlerin bulunmamas ve ataklar arasnda ilevselliin normal olmas nedeniyle iktal psi- koz olarak deerlendirilmitir. Epileptik psiko- zun dier formlarndan farkl olarak antipsikotik tedaviye gerek duyulmakszn antiepileptik tedaviyle hastann yaknmalarnda belirgin geri- leme olmutur.
zellikle klinik olarak gzlenebilir nbetlerin olmad olgularda epilepsiyi birincil psikiyatrik hastalklardan ayrmak g olabilir. Tedavi ve prognozlarndaki farkllklar nedeniyle atipik bulgularla bavuran olgularda ayrntl geliim ve aile yksnn alnmas ve nrolojik deer- lendirmenin yaplmas ayrc tanda byk nem tamaktadr.
KAYNAKLAR
1. Swinkels WAM, Kuyk J, van Dyck R, Spinhoven P. Psychiatric comorbidity in epilepsy. Epilepsy & Behavior 2005; 7:37-50. 2. Andres M, Kanner MD. Psychosis of epilepsy: a neurologists perspective. Epilepsy & Behavior 2000; 1:219-227. 3. Sachdev P. Schizophrenia-like psychosis and epilepsy: The status of the association. Am J Psychiatry 1998; 155:325-336. Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S31-S34
S34 Wilson hastalna elik eden karma belirtilerle giden bipolar bozukluk: Olgu sunumu _____________________________________________________________________________________________________
4. Adachi N, Hara T, Oana Y, Matsuura M, Okubo Y, Akanuma N, et al. Difference in age of onset of psychosis between epilepsy and schizo- phrenia. Epilepsy Res 2008; 78:201-206. 5. Gaitatzis A, Trimble MR, Sander JW. Psychiatric comorbidity of epilepsy. Acta Neurol Scand 2004; 110:207-220. 6. Cankurtaran E, Ulu B, Sayg S. Epilepsiye elik eden psikiyatrik bozukluklar. Klinik Psikofarma- koloji Blteni 2004; 14:97-106. 7. Takaya S, Matsumoto R, Namiki C, Kiyosu H, Isono O, Hashikawa K, et al. Frontal noncon- vulsive status epilepticus manifesting somatic hallucinations. J Neurol Sci 2005; 234:25-29. 8. La Vega-Talbot M, Duchowny M, Jayakar P. Orbitofrontal seizures presenting with ictal visual hallucinations and interictal psychosis. Pediatr Neurol 2006; 35:78-81. 9. Gney E, Hirfanolu T, Serdarolu A, ener , eri E. Epileptik psikoz: Bir olgu sunumu. Klinik Psikiyatri 2008; 11:95-100. 10. Tufan AE, zel , Ylmaz S, Uurlu GK, Bilici R, Naml M. Epilepsi ve snrda ilevsellii olan bir ergende interiktal psikoz ve tedavisi: Vaka takdimi. Yeni Symposium 2011; 49:51-53. 11. Nadkarni S, Arnedo V, Devinsky O. Psychosis in epilepsy patients. Epilepsia 2007; 48(Suppl.9):17-19. 12. Trimble MR, Ring HA, Schmitz B. Epilepy. BS Fogel, RB Schiffer, SM Rao (Eds.), Synopsis of Neuropsychiatry, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p.469-489. 13. Jones EJ, Austin K, Caplan R, Dunn D, Plioplys S, Salpekar JA. Psychiatric disorders in children and adolescents who have epilepsy. Pediatr Rev 2008; 29:9-14.
Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S31-S34
Karadeniz ve ark. S35 _____________________________________________________________________________________________________ Olgu sunumu / Case report
Epilepsi ve hafif dzeyde zeka gerilii olan bir ergende postiktal psikoz ve aripiprazol tedavisi: Olgu sunumu*
Epilepsi hastalarnda grlen psikotik belirtiler ortaya k zamanna gre iktal, interiktal ve postiktal olmak zere grupta snflandrlr. Olgumuzda 1.5 aylkken geirdii intrakranyal kanama sonras, epilepsi tans ile ocuk nroloji blm tarafndan izlenen ve tedavisi sren 16 yanda erkek hastada son haftadr epileptik nbetler- den bir sre sonra ortaya kan grsel-iitsel varsanlar, ktlk grme sanrlar ve dezorganize davranlar saptanmtr. ocuk nroloji blm tarafndan epilepsi tedavisi yeniden dzenlenen hastann psikotik belirtilerinin ve nbetlerinin srmesi zerine olgu ocuk ve ergen ruh sal ve hastalklar blmne ynlendirilmitir. Hastann ocuk psikiyatrisi muayenesi ve psikometrik incelemesi sonucunda 2.5 mg/gn aripiprazol balanm, bir hafta sonunda 7.5 mg/gne kmtr. lk poliklinik kontrol 10 gn sonra yaplan hastann nbetleri srmesine ramen, psikotik belirtilerinin olmad ve dezorganize davranlarnn kaybolduu renilmitir. Literstrde postik- tal psikoz belirtilerinin tedavisinde kullanlan eitli antipsikotik ajanlarla ilgili olgu sunumlar bildirilmi olsa da, aripiprazol ile ilgili veri bulunmamas bu olguyu nemli klmaktadr. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):35-38) Anahtar szckler: Postiktal psikoz, aripiprazol, epileptik psikoz
Postictal psychosis and aripiprazole treatment in an adolescent with epilepsy and mild mental retardation: case report
ABSTRACT In patients with epilepsy, psychotic symptoms are divided into three groups as ictal, interictal and postictal ac- cording to their occurence time. In this case, 16 years-old boy who had an intracranial hemorrhage when he is 1.5 months-old followed up in the pediatric neurology department with epilepsy; in the last three weeks, after the epileptic seizures visual-auditory halucinations, persecution, delusions and disorganized behavior detected. Patient's epilepsy treatment is reorganized by pediatric neurology department but because of persistent psychotic symptoms and seizures he is consulted to child and adolescent psychiatry. According to patient's psychiatric and psychometric examination, aripirazole 2.5 mg/day was started, after three days the dose increased to 5 mg/day and at the end of one week the dose increased to 7.5 mg/day. After 10 days at the first polyclinic control, despite the existing seizures, the psychotic symptoms and disorganized behavior disappeared. In the literature case re- ports about some antipsychotic drugs used for treating postictal psychosis symptoms are reported but there is no information about aripiprazole treatment. This point makes this case important. (Anatolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):35-38) Key words: Postictal psychosis, aripiprazole, epileptic psychosis _____________________________________________________________________________________________________
* 23.Ulusal ocuk ve Ergen Ruh Sal ve Hastalklar Kongresinde (15-18 Mays 2013, Bolu-Abant) sunulmutur. 1 Asist.Dr., 3 Prof.Dr., Karadeniz Teknik n. Tp Fakltesi, ocuk-Ergen Ruh Sal ve Hastalklar ABD, Trabzon, Trkiye 2 Uzm.Dr., Ar Devlet Hastanesi, ocuk-Ergen Ruh Sal ve Hastalklar Klinii, Ar, Trkiye Yazma adresi / Address for correspondence: Asist.Dr. Serkan KARADENZ, Karadeniz Teknik n. Tp Fak., ocuk-Ergen Ruh Sal ve Hastalklar ABD, Trabzon, Trkiye E-mail: serkankaradeniz6161@gmail.com Geli tarihi: 23.10.2013, Kabul tarihi: 27.02.2014 doi: 10.5455/apd.46157 Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S35-S38
S36 Epilepsi ve hafif dzeyde zeka gerilii olan bir ergende postiktal psikoz ve aripiprazol _____________________________________________________________________________________________________
GR
Epilepsi, ocukluk anda sk grlen (yaklak %1) kronik hastalklardandr. Epilepsi hastala- rnda psikiyatrik bozukluklar topluma gre daha sk grlmektedir. Bu durum bata nrobiyo- lojik, psikososyal ve farmakolojik nedenler olmak zere birok nedene bal bulunmutur. Epilepsi hastalarnda sk grlen psikiyatrik bozukluklar arasnda duygudurum bozukluklar, psikoz, anksiyete bozukluklar ve kiilik bozuk- luklar saylabilir. 1 ocukluk anda epileptik psikoz skl ile ilgili yeterli bilgi yoktur. Oysa erikin epilepsi hastalarnda psikotik bozuklu- un %7 civarnda olduu ve epilepsinin topluma gre psikotik bozukluk riskini 6-12 kat artrd bildirilmitir. 1 Epilepsi hastalarnda grlen psikotik belirtiler nbetle ilikisine gre snflan- drlmaktadr. Nbet srasnda ortaya kan psikotik belirtiler iktal psikoz, nbetten ksa sre sonra ortaya kan psikotik belirtiler pos- tiktal psikoz (PP), nbetle ilikisi olmayan, kronik izofreni benzeri durumlar ise interiktal psikoz (bir ay geerse kronik interiktal psikoz) olarak adlandrlmaktadr. 1 PP tm epileptik psikozlarn %25'ini oluturur. Psikotik belirtiler genelde ksa srelidir. 1 Bu olgu sunumunda amacmz ocukluk anda sk grlen bir hastalk olan epilepsiye %2 gibi bir oranda 2
elik ettii dnlen postiktal psikozun risk etkenleri, tans ve tedavisi hakknda bilgi sun- maktr.
OLGU
On alt yanda erkek hasta, 2012 ylnn Eyll aynda ocuk psikiyatri polikliniine, ocuk nroloji blm tarafndan saldrgan davra- nlar, sesler duyma, olmayan eyler grme ve garip davranlar yaknmalar nedeniyle ynlen- dirilmitir. Hastann son drt aydr, ban bir anda sola dndrme ve kollarnda kaslma eklinde nbetleri oluyormu. Son haftadr da nbetlerinden yaklak bir gn sonra ortaya kan havlama tarznda ses karma, kardan silahl insanlarn geldiini syleyip kama, phecilik, garip sesler duyduunu syleme, saldrgan davranlar, televizyon izlerken kendi- sinden sz ettiklerini syleyip televizyona vurma istei gibi belirtileri varm. Bu psikotik belirtiler ortalama 24 saat sryormu. iddetli saldr- ganlk ve evreye zarar verme durumunda aile- nin baka bir hastenenin acil servisine bavur- duu ve burada i.m. haloperidol sonras saldr- ganlnda ve varsanlarnda ksmen dzelme olduu renilmitir. Ataklarn olmad dnem- lerde hastann ilevselliinin ve davranlarnn normal olduu belirtilmitir.
Hastann zgemiinde 1.5 aylkken beikten dt ve intrakranyal kanama (KK) geirdii, o dnemde bir ay sre ile youn bakmda kald- ve fenobarbital verildii renilmitir. Hasta o dnemden sonra geirilmi intrakranyal kana- ma ve epilepsi tanlar ile deien dozlarda valproik asit ile ocuk nrolojisi blm tarafn- dan izlenmitir.
Drt ay ncesine kadar ekilen EEG tetkikleri paroksismal anomali ile uyumlu olmasna ramen, klinik olarak nbeti olmayan hasta drt ay nce gnde 2-3 kez olan ve 1-2 dakika sren bann aniden istemsiz olarak sola dnmesi ve kollarnda atma yaknmas nede- niyle ocuk nrolojisi servisine yatrlmtr. Hastann 24 saatlik video EEG tetkiki sonucun- da sol hemisferde belirgin disfonksiyon, sada daha belirgin olmak zere hemisferlerin sentro- paryetal blgelerinde keskin karakterli nadir epileptiform dearj tm trase sresince izlen- dii bilgisi edinilmitir. ekilen MRGde sol serebral hemisferde geirilmi olaya ikincil yaygn kortikosubkortikal ensefalomalazik alan ve gliozis, sol serebral hemisferde atrofi, korpus kallozumda atrofi saptanm, bunlarn bebek- likte geirilmi KK'ye ikincil bulgular lehine olduu dnlm ve akut psikoza neden olacak intrakraniyal olaylar dlanmtr. nceki antiepileptik tedavisi 1000 mg/gn valproik asit olan hastann antiepileptik ila tedavisi, 2000 mg/gn valproik asit ve 1800 mg/gn okskar- bazepin eklinde yeniden dzenlenmi ve taburcu edilmitir. Tedavinin dzenlenmesinden sonra hastann her gn olan nbetleri ksmen azalarak iki gnde bir olmaktaym. Hasta tarafmza haftadr nbetler sonras psikotik bulgularnn da olmas zerine ynlendirilmitir. Hastann psikotik bulgularnn olduu dnemler- de yaplan kan tetkiklerinde biyokimyasal para- metrelerde nemli bir durum saptanmam, kan valproik asit dzeyleri 50-60 mg/L arasnda saptanm ve ila yan etikisi dlanmtr. Hastann bu dnemlerde yaplan fizik muaye- neleri normal olarak deerlendirilmitir. Alnan ykde olgumuzda yakn zamanda kafa trav- mas, alkol, madde, benzodiyazepin kullanm- nn olmad renilmitir. Hastann soygemi- inde nemli bir durum saptanmad.
Hastann ruhsal durum muayenesinde bilin ak, ynelimi tam, kendine bakm orta, gz ilikisi kuran, grmeye orta derecede ilgili, yanda gsteren erkek hastayd. Konumas ak, anlalr, amaca ynelik olarak saptand. Duygulanm hafif kaygl, duygudurum disforikti. Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S35-S38
Karadeniz ve ark. S37 _____________________________________________________________________________________________________
Gerei deerlendirme yetisinormaldi. Dnce ierii durumu ile uyumluydu. Hastaya uygula- nan WISC-R zeka testi sonucunda szel IQ=60, performans IQ=55 (hafif dzeyde zeka gerilii) olarak saptand. Hastann ocuk psikiyatrisi muayenesi, psikometrik incelemesi ve ailesin- den alnan ayrntl yk bilgileri sonucunda baka trl adlandrlamayan psikotik bozukluk (postiktal psikoz) ve hafif dzeyde zeka gerilii tanlar konulup, izlenmesi ve tedavisinin plan- lanmas iin pediatrik nroloji blmne yatrl- mas nerildi. Hasta yaknlarnn yat kabul etmemesi zerine hastaya risperidon baland ve dozu aamal olarak 3 mg/gne kadar art- rld. On be gn sonra yaplan kontrolnde hastann nbet sonras psikotik belirti sklnda ve iddetinde azalma olmamas nedeniyle risperidon kesilerek aripiprazol 2.5 mg/gn balanp, bir hafta sonra 7.5 mg/gne klm- tr. Sonraki poliklinik kontrol aripiprazol balan- dktan 10 gn sonra yaplan hastann ailesin- den, bann aniden sola dnmesi eklindeki parsiyel nbetlerinin srd, ancak nbet sonras grlen psikotik belirtilerinin olmad, dezorganize ve saldrgan davranlarnn grl- medii renimitir. Tedavinin nc aynda arirpiprazol dozunu 5 mg/gne drmek iste- diimizde bir hafta sonra hastann ban dndrme sonras ortaya kan psikotik belirti- lerinin ve saldrgan davranlarnn yinelemesi nedeniyle aripiprazol dozu yeniden 7.5 mg/gne klmtr. Halen 2000 mg/gn valproik asit, 1800mg/gn okskarbazepin ve 12 aydr 7.5 mg/gn aripiprazol kullanan hastann iki gnde bir fokal nbetleri srmesine ramen, aile tara- fndan belirtilen herhangi bir psikotik belirti ve dezorganize davran olmamtr.
Postiktal psikoz psikiyatrik bir acil olarak kabul edilmektedir. Tablo 1'de Logstail ve Toone PP Tan ltleri yer almaktadr. 3 Postiktal dnem- de saatler-gnler sren konfzyon ve letarji ile karakterize bir dnem grlebilmektedir. Lusid interval denilen bu dnem sonras psikotik belirtilerin geliebilecei ve gnler haftalar boyunca bu dnemin srebilecei bildirilmitir. 3
PP nbetleri arasnda hastalarda genellikle psikiyatrik belirtilerin saptanmad grlmekte- dir. 1 On be yldan uzun sredir epilepsisi olan, temporal lob epilepsisi olan, fokal epilepsisi olan, bilateral merkezi sinir sistemi (MSS) yara- lanmas geiren hastalarn PP geliimi asn- dan risk altnda olduu belirtilmitir. 3
Tablo 1. Logsdail ve Toone postiktal psikoz iin tan ltleri 3 _________________________________________________________________________________
1. Nbet veya nbet kmesi sonras ilk bir hafta iinde gelien psikoz nbeti, 2. On be saatten uzun, iki aydan ksa sren psikotik belirtiler, 3. Sanrlar (paranoid, nonparanoid) veya varsanlar (grsel, iitsel, somatosensoryal, koku) 4. Aadaki durumlar hari, - Son ayda antipsikotik tedavi veya psikoz yks, - Antiepileptik ila toksisitesi, - Non-konvlzif EEG, - Yakn zamanda kafa travmas veya alkol/ila zehirlenmesi veya ila ekilmesi (epilepside kullanlan benzodiyazepin ekilmesi hari). _________________________________________________________________________________
Olgumuzun on be yldan uzun sredir epilep- sisinin olmas, epilepsi trnn fokal olmas ve bilateral MSS travmas yksnn olmas literatr ile uyumlu olarak PP'in risk etkenlerine sahip olduu grlmtr. almalarda PPi olan hastalarn yaklak %50'sinde psikotik belirtilerin yineleme eiliminde olduu saptan- mtr. 2 Baz PP'i olan olgularn ilerleyen dnemde kronik interiktal psikoza dnd bilinmektedir. 4 nteriktal psikozun aksine PPde nbet kontrolnn psikoz belirtilerinin yinelen- mesini nleyebilcei belirtilmektedir. Bu neden- le PiP'in ynetimi ve tedavisi nemlidir. 4
Epilepsi hastalarnda ykselmi duygudurum ve irritabilite belirtilerinin PP nbetini yordayabile- cei ve dikkatli olunmas nerilmitir. 4 Bu aamada yaplacak koruyucu tedavinin psikoz geliimini nleyebilecei belirtilmitir. 4 PP teda- visinde benzodiyazepinlerin veya benzodiyaze- Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S35-S38
S38 Epilepsi ve hafif dzeyde zeka gerilii olan bir ergende postiktal psikoz ve aripiprazol _____________________________________________________________________________________________________
pin ve antipsikotik kombinasyonlarnn kullanm nerilmitir. 4 Antipsikotik ilalarn nbet eiini drd bilinmektedir, ancak zotepin ve klozapin dndaki antipsikotiklerin prokonvlzif etkilerinin tolere edilebilir dzeyde olduu anla- lmtr. 5
Olgumuzda da kullandmz nc kuak antipsikotik ila olarak bilinen aripiprazol seroto- nerjik 5-HT 1A ve dopaminerjik D 2 reseptrleri zerinde gl ksmi agonistik etkinlik gster- mektedir. 6 Aripiprazoln prokonvlzif etkisinin birinci ve ikinci kuak antipsikotik ilalara gre dk olduu dnlmektedir. Literatrde ari- piprazole bal nbetin tetiklenebildiini gste- ren biri ocuk, 7 toplam drt olgu sunumu var- dr. 7,8 Olgumuzda aripiprazol kullanm sonra- snda nbetlerin sklnda ve iddetinde her- hangi bir deiikliin olmad grlmtr.
PPde antipsikotik kullanm ile ilgili yaznda az sayda verinin olduu, aratrma almasnn bulunmad grlmtr. Literatrdeki olgu sunumlarna bakldnda olanzapin ve ketiya- pin ile PP belirtilerinde tamamen dzelme saland bildirilmitir. 9,10 PP tedavisinde ari- piprazol kullanm ile ilgili literatrde veri bulun- mamas bu olguyu nemli klmaktadr. Aripip- razol gerek yan etki profili, gerekse prokonvlzif etkisinin grece dk olduu dnldnde PP tedavisinde iyi bir tercih olabilecei grl- mektedir. Ancak bu konuyla ilgili ocuk psiki- yatrisi ve ocuk nrolojisi blmlerinin multidi- sipliner yaklamlar ile daha fazla almaya ve deneyime gerek duyulduu aktr.
KAYNAKLAR
1. Cankurtaran E, Ulu B, Sayg S. Epilepsiye elik eden psikiyatrik bozukluklar. Klinik Psikofar- makoloji Blteni 2004; 14:97-106. 2. Lanchman ME, Craven WJ, Asconape JJ and Penry JK. Clinical management of recurrent post- ictal psychosis. JJJ Epilepsy 1994; 7:47-51. 3. Devinsky O. Postictal psychosis: Common dan- gerous, and treatable. Epilepsy Curr 2008; 8:31- 34. 4. Adachi N, Kanemoto K, de Toffol B, Akanuma N, Oshima T, Mohan A, et al. Basic treatment principles for psychotic disorders in patients with epilepsy. Epilepsia 2013; 54(Suppl.1):19-33. 5. Neze H. Epilepsi Hastalarnda Psikiyatrik Komor- bidite ve Bunun Yaam Kalitesine Etkisi. Yaym- lanmam Uzmanlk Tezi, T.C. Salk Bakanl Bakrky Prof.Dr. Mazhar Osman Ruh Sal ve Sinir Hastalklar Eitim ve Aratrma Hastanesi, stanbul, 2006. 6. Yacolu AEA, Grel C. Atipik Antipsikotikler. N Yksel (Ed.), Temel Psikofarmakoloji, Ankara: Trkiye Psikiyatri Dernei, 2010, s.818. 7. Thabet FI, Sweis RT, Joseph SA. Aripiprazole- induced seizure in a 3-year-old child: a case report and literature review. Clin Neuropharma- col 2013; 36:29-30. 8. Lin KH, Chen YJ, Lin YT, Hsueh WC, Lu CL, Yen MH, Liao KC. Serious generalized tonic-clonic seizures induced by aripiprazole. Prog Neuro- psychopharmacol Biol Psychiatry 2010; 34:231- 232. 9. Bockow-Kaplan T, Patel KR, Nordstrom BR. Postictal psychosis treated successfully with olanzapine. J Clin Psychiatry 2012; 73:1243- 1244. 10. Marino J, Augsten A, Henry J. Postictal psycho- sis successfully treated with quetiapine: a case report. Ann Pharmacother 2009; 43:1544.
Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S35-S38
Atay 39 _____________________________________________________________________________________________________ Case report / Olgu sunumu
ABSTRACT Pica is defined as the consumption of non-edible substances for at least one month. Although there are reports about the causes of pica emphasizing nutritional deficiencies and psychosocial stress, the etiology and treatment approaches still remain unclear. In this case, a patient with pica accompanied by serious psychiatric and medical comorbidities which occur after witnessing a suicide, during adolescence is described firstly in the literature. (Anatolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S39-S42)
ZET Pika, yenilemeyen maddelerin en az bir ay sreyle tketilmesi olarak tanmlanmaktadr. Pikann nedenleri hakkn- da besin yetersizliklerini ve psikososyal etkenleri vurgulayan almalar olmasna ramen, etiyoloji ve tedavi yaklamlar halen belirsizdir. Bu olguda, ergenliinde bir intihara tanklk sonras ortaya kan, ciddi psikiyatrik ve tbbi komorbiditelerin elik ettii bir pika olgusu literatrde ilk kez tanmlanmtr. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S39-S42)
Pica is defined as the ingestion of non-nutritive substances for a period of at least one month, which is not occurring as a cultural practice. 1
Although the etiology of pica still remains un- clear, there are reports accusing iron, calcium or zinc deficiencies. 2,3 Also, in literature pica is reported as an obsessive-compulsive spectrum disorder or even as an impulse control disor- der. 4,5 Finally, in DSM 5, pica is included in the section of eating and feeding disorders without an age limitation. 6 However, in many reports, pica is found associated with high levels of stress, anxiety and depression emphasizing those as important risk factors. 7-10
Suicide is a serious trauma in every age group. Studies about psychiatric morbidities in adoles- cents after a peers suicide, have shown that complicated grief (CG) is common in response to a peers suicide, and is found associated with suicidal ideation, depression and posttraumatic stress disorder (PTSD). 11,12 CG related to be- reavement, which is proposed to classify differ- ent from depression, anxiety, and PTSD is characterized by preoccupation with the de- ceased, avoidance, disbelief, numbness, de- tachment, irritability, anger, and also found related with long term somatic and psychiatric _____________________________________________________________________________________________________
1 Assist.Prof.Dr., Suleyman Demirel University, Medical School, Department of Psychiatry, Isparta, Turkey Yazma adresi / Address for correspondence: Yrd.Do.Dr. nci Meltem ATAY, Sleyman Demirel niversitesi Tp Fakltesi Psikiyatri ABD, Isparta/Trkiye E-mail: incimeltem@gmail.com Geli tarihi: 04.01.2014, Kabul tarihi: 26.02.2014 doi: 10.5455/apd.149941 Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S39-S42
40 A Pica case associated with suicide-bereavement _____________________________________________________________________________________________________
comorbidity
and suicide ideation. 12-14
Although many psychiatric disorders related to CG were determined before, pica was not re- ported in literature. In this regard, we discussed a case of pica characterized with lithophagia and serious medical/psychiatric comorbidities, which had developed after witnessing his aunts suicide.
CASE
T, an 18-year-old male, brought to the ortho- pedics clinic of a university hospital with hip pain, by his parents and hospitalized with a pre- liminary diagnosis as avascular necrosis. After the observation of aseptic necrosis with the intestines filled with stones in the anterior- posterior X-ray examination incidentally, gener- al surgery and psychiatry consultations were requested (Image 1).
Image 1. Anteroposterior view of hip and intestines of the patient
After initiating laxative treatment by general surgery and planning the clinical follow-up by orthopedics, the patient admitted to the out- patient clinics of psychiatry. In psychiatric ex- amination, he disclosed that since four years, i.e. since he had witnessed his aunts suicide by hanging, he episodically had an irresistible de- sire to consume rocks and pebbles. The patient had intrusive memories, flash-backs and night- mares about his aunt are hanging vision. He still was having trouble accepting the death of his aunt. His school performance deteriorated steadily, and therefore he had to leave school. He had low mood, loss of interest in daily acti- vities, hopelessness, worthlessness, irritability, impulsivity, disturbed sleep, decreased appetite and poor self-esteem since two years. Symp- toms were progressive and, he had suicidal ideation, recently. The information about the patient was also cross-checked by his mother. She confirmed that all symptoms had begun after suicide. She reported a close relationship between her sister and son, before the suicide. The patients personality was introvert that he mostly had difficulties in expressing his emo- tions and in relationships with peers. There was not any psychotic symptom described in the story and the level of his intelligence was within the normal range consistent with his sociocul- tural status. There was no other family history of a psychiatric disorder except his aunts sui- cide. Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S39-S42
In the routine investigations, he had anemia that his hemoglobin was 9.0 g/dl. All other routines and trace elements were normal. The scores of Beck Depression Inventory and Inventory of Complicated Grief were 44 and 45, respectively. 15,16 According to DSM-IV-TR, the patient was diagnosed as depression and pica. He had complicated grief and posttraumatic symptomatology, as well.
His symptoms were still remaining after controlling the anemia that fluoxetine 20 mg/day with supportive therapy initiated. Within a week, depressive symptoms had decreased. He was interviewed for two-week intervals. After three months his mood was completely improved, his complicated grief and posttraumatic symptom- atology were subsided. He was not ingesting rocks and pebbles for the past four weeks and indicated that thoughts of eating rocks and pebbles were not disturbing him anymore. The treatment continued and he is still being followed-up.
DISCUSSION
The most important feature of this case was the development of pica after witnessing a rela- tives suicide, which was experienced during adolescence. There are reports about pica that aggravate with stressful situations. 10,17 But to our knowledge the onset of pica related with suicide was not reported before.
In our case, pica was accompanied with posttraumatic stress disorder symptomatology. Although pica was not described with PTSD, there are many reports about eating disorders associated with PTSD. 18-20 Also, Mitchell et al. indicated the common features of PTSD and eating disorders, such as cognitive disturb- ances, emotion dysregulation, dissociation, and impulsivity and reported the effectiveness of cognitive processing therapy in those patients. 21
The clinical features of our case and treatment response to both pica and PTSD symptoms were congruent with the findings, that clinicians should be aware of this comorbidity.
Although its difficult to suggest a definite rela- tionship between this traumatic event and pica in our case, the onset of pica during suicide- bereavement is remarkable. Melhem et al. re- ported that adolescents might experience a traumatic grief reaction after exposure to a peers suicide. 11 CG was found associated with a fivefold increased risk of suicidal ideation after controlling for depression and was found related to the onset and prolonged course of depression and PTSD in adolescents whose peers died by suicide. 11 Our patient had multi- ple medical and psychiatric morbidity that he had CG, posttraumatic stress disorder symp- toms and major depression including suicide ideation with a serious pica. Therefore, clinicians should be alert to the occurrence of traumatic grief reactions in adolescents and should investigate all different clinical presenta- tions as in our case and further studies are needed to elucidate all comorbidities in compli- cated grief for better treatment approaches.
CONCLUSION
This case presents some important points: Firstly, witnessing a suicide is a serious trau- matic event in childhood and adolescence that may be characterized with different clinical manifestations. Our patient has much comor- bidity which may be associated with clinical severity. Secondly, the possible relation with suicide in this case, highlights the importance of psychosocial aspect of the disorder in terms of the etiology of pica again. And finally, exposing to suicide may cause different eating disorders like Pica that future longitudinal studies inves- tigating the effects of witnessing a suicide would be helpful for preventing both psychiatric and clinical complications.
REFERENCES
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth ed., Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000. 2. Bay A, Doan M, Bulan K, Kaba S, Demir N, ner AF. A study on the effects of pica and iron- deficiency anemia on oxidative stress, antioxi- dant capacity and trace elements. Hum Exp Toxicol 2013; 32:895-903. 3. Nield LS, Gillespie S, Riedel BD. A 16-year-old boy with anemia, pica. Pediatr Ann 2011; 40:391- 392. 4. Hergner S, zyldrm I, Tandr C. Is Pica an eating disorder or an obsessive-compulsive spectrum disorder? Prog Clin Biol Res 2008; 32:2010-2011. 5. Chowdhury AN, Basu S. 'Impulsive pica': a new diagnostic category? Indian J Psychiatry 2002; 44:372-374.
Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S39-S42 42 A Pica case associated with suicide-bereavement _____________________________________________________________________________________________________
6. American Psychiatric Association. Proposed Criteria for Feeding and Eating Disorders Web site. http://www.dsm5.org/proposedrevision/Pages/Fe edingandEatingDisorders.aspx. Accessed October 23, 2012. 7. Bhatia MS, Gupta R. Pica responding to SSRI: an OCD spectrum disorder? World J Biol Psychiatry 2009; 10:936-938. 8. Stiegler L. Understanding pica behavior: a review for clinical and educational professionals. Focus Autism Other Dev Disabil 2005; 20:27-38. 9. Stroman D, Young C, Rubano AR, Pinkhasov A. Adult-onset pica leading to acute intestinal obstruction. Psychosomatics 2011; 52:393-394. 10. Placek CD, Hagen EH. A test of three hypo- theses of pica and amylophagy among pregnant women in Tamil Nadu, India. Am J Hum Biol 2013; 25:803-813. 11. Melhem NM, Day N, Shear MK, Day R, Reynolds CF, Brent D. Traumatic grief among adolescents exposed to a peers suicide. Am J Psychiatry 2004; 161:1411-1416. 12. Prigerson HG, Bridge J, Maciejewski PK, Beery LC, Rosenheck RA, Jacobs SC, et al. Influence of traumatic grief on suicidal ideation among young adults. Am J Psychiatry 1999; 156:1994- 1995. 13. Szanto K, Shear MK, Houck PR, Reynolds CF, Frank E, Caroff K, et al. Indirect self-destructive behavior and overt suicidality in patients with complicated grief. J Clin Psychiatry 2006; 67:233-239. 14. Lichtenthal WG, Cruess DG, Prigerson HG. A case for establishing complicated grief as a dis- tinct mental disorder in DSM-IV. Clin Psychology Rev 2004; 24:637-662. 15. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depres- sion. Arch Gen Psychiatry 1961;561-571. 16. Prigerson H, Maciejewski P, Reynolds C, Bier- hals AJ, Newsom JT, Fasiczka A, et al. Inventory of complicated grief: A scale to measure mal- adaptive symptoms of loss. Psychiatry Res 1995; 59:65-79. 17. Bhatia MS, Gupta R. Pica responding to SSRI: An OCD spectrum disorder. World J Biol Psychiatry 2009; 10:936-938. 18. Brewerton TD. Eating disorders, trauma, and comorbidity: Focus on PTSD. Eat Disord 2007; 15:285-304. 19. Talbot LS, Maguen S, Epel ES, Metzler TJ, Neylan TC. Posttraumatic stress disorder is associated with emotional eating. J Trauma Stress 2013; 26:521-525. 20. Grilo CM, White MA, Barnes RD, Masheb RM. Posttraumatic stress disorder in women with binge eating disorder in primary care. J Psychiatr Pract 2012; 18:408-412. 21. Mitchell KS, Wells SY, Mendes A, Resick PA. Treatment improves symptoms shared by PTSD and disordered eating. J Trauma Stress 2012; 25:535-542.
Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S39-S42
Evrensel ve zahin 43 _____________________________________________________________________________________________________ Olgu sunumu / Case report
Bir olgu nedeniyle pedofilinin adli psikiyatrik yn
ZET Pedofili, beraberinde getirdii sosyal, tbbi, etik ve adli sorunlar nedeni ile olduka tartmal bir konudur. Pedofi- linin bir drt kontrol bozukluu olup olmad henz netlik kazanmamtr. Ceza indirimi uygulanmas ile ilgili tartmalar ise srmektedir. Az rastlanan bir bozukluk olmas nedeni ile bilgi birikimi kstldr. Bu nedenle konunun adli ve tbbi boyutu ile ilgili farkl grler vardr. Bu yazda, pedofilik davranlar yznden hapis cezalar alm, ayn nitelikte bir su nedeniyle adli gzlemi istenen bir olgunun klinik grnm ve adli boyutu gzden geiril- mitir. (Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S43-S47) Anahtar szckler: Pedofili, adli psikiyatri, drt kontrol bozukluu
Pedophilia from the viewpoint of forensic psychiatry associated with a case
ABSTRACT Pedophilia, even though rare, is a disorder that requires further examination due to accompanying social, medical, ethical and legal problems. It is not clear that pedophilia is an impulse control disorder or not. There is controversy regarding sentence reduction. Since it is a rare disorder the knowledge is limited. There are different opinions about legal and medical topics. This case report evaluates the clinical presentation and forensic aspects of a patient, who had been punished for his pedophilic behaviors before, and asked for forensic observation due to a similar type of crime. (Anatolian J ournal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S43-S47) Key words: pedophilia, forensic psychiatry, impulse control disorder _____________________________________________________________________________________________________
GR
Pedofili, toplumda nadir grlen bir ruhsal bozukluktur. DSM-5te cinsel nesne seimi bozukluklar (parafililer) bal altnda yer almaktadr ve kiinin ergenlik dnemine girme- mi bir ocukla (genellikle 13 yanda veya altnda olanlarla) cinsel etkinlikte bulunma ile ilgili youn, cinsel ynden uyarc fantezilerinin, drtlerinin veya davranlarnn yineleyici bir biimde ortaya kmas eklinde tanmlanm- tr.
Pedofilik eylemler farkl ekillerde ortaya ka- bilmektedir. Cinsel organlarn gsterme, sarl- ma, pme, koklama, okama ile snrl kalabile- cei gibi; daha nadir olarak oral seks, penis veya baka nesnelerle genital penetrasyon da sz konusu olabilmektedir.
Pedofili, tbbi adan nedenleri, klinik zellikleri ve tedavi boyutlaryla kapsaml ekilde ele al- nabilir. _____________________________________________________________________________________________________
1 Yrd.Do.Dr., skdar niversitesi Salk Bilimleri Fakltesi, stanbul 2 Prof.Dr., GATA Tp Fakltesi Psikiyatri ABD, Ankara Yazma adresi / Address for correspondence: Yrd.Do.Dr. Alper Evrensel, skdar niversitesi NPSUAM Etiler Poliklinii, Nispetiye Cad. No.19 Etiler-Beikta/stanbul E-mail: alperevrensel@gmail.com Geli tarihi: 11.01.2014, Kabul tarihi: 09.02.2014 doi: 10.5455/apd.152523 Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S43-S47
44 Bir olgu nedeniyle pedofilinin adli psikiyatrik yn _____________________________________________________________________________________________________
Ayrca bozukluun ceza hukukunu ilgilendiren bir boyutunun olduu da bilinmektedir. Bu nedenle pedofilik bireylerin psikiyatrik adan adli gzlemleri yaplmaktadr. Bu yazda konu- nun tbbi ayrntlarna ksmen ve adli nem ta- d lde yer verilmi, arlkl olarak adli boyutu zerinde durularak tartlmtr.
OLGU
Otuz yanda, bekar, erkek. Biri dokuz, ikisi 10 yanda olan ocua ynelik rza tasaddi suundan dolay adli gzlem amacyla yatrla- rak incelenmitir. 1992 ylndan itibaren pedo- filik eylemleri nedeni ile iki ayr sutan 17 yl 10 ay hapis cezas alm, toplam 12 yl ceza evin- de yatm, halen bir baka pedofilik eylemi nedeniyle tutuklanmtr.
Olgu, be ocuklu bir ailenin ikinci ocuu ola- rak dnyaya gelmi. Annesi ev kadn, babas iidir. Bir Anadolu ehri ilesinde doup by- m. ykden, babasnda antisosyal davranm- larn olduu, zaman zaman alkol itii, evde sorun kard, eine ve ocuklarna iddet uygulad, eve ge geldii ve baz gnler hi gelmedii, ocuklar ile ilgilenmedii renilmi- tir. Annesinin ie kapank bir yap tad, tm gn ev ileri ile megul olduu, sk aralklarla dnyaya gelen dier ocuklaryla ilgilendii iin olguya yeterli bakm salayamad, depresif yaknmalarna ek olarak bedensel hastalk ve yaknmalarnn da olduu bilgisi edinilmitir.
Olgunun daha on yalarndan itibaren kar cinse olan ilgisini davran olarak ortaya koydu- u ve ilkokulda kendinden kk kz rencilere ynelik pme, sarlma, genital blgelerine dokunma tarzndaki yineleyici eylemleri nedeni ile okuldan uzaklatrld anlalmtr. Sosyal evresinin okuldan bu iddialar nedeniyle uzaklatrldn duymasnn aile itibarn olum- suz etkiledii renilmitir. Olayn duyulmas zerine babas sert tepki gstermi ve iddet uygulamtr. Bu nedenle, muhtemelen gznn nnde bulunmasn salamak amacyla, re- nim yaamnn bitmesinin ardndan babasnn yannda bir sre rak olarak alm, ancak babas tarafndan grd kt muamele nede- niyle iten ayrlmtr. Sonraki dnemde zama- nnn bir ksmn evde, kalan ksmn yaad mahallede yatlarnn arasna karmadan geirdii anlalmtr. Zaman zaman ilkokul bahesinin etrafnda dolat, teneffse kan ocuklar izledii bilgisi edinilmitir. Bu srete kz ve erkek ocuklara deiik ortamlarda benzer pedofilik eylemlerde bulunduu, ancak bunlarn yargya tanmad renilmitir.
Yaad ilede dlanm, zaman zaman tar- taklanm ve dileri krlmtr.
Olgunun, pedofilik eylemi gerekletirmek iin gl bir istek duyduu, temas srasnda erek- siyon ve ejaklasyon yaamad, eylemin ocuun alamas ve diren gsterip kamas ile sonland, madura fiziksel zarar verici davranta bulunmad renilmitir. Olgu, olay sonrasnda pimanlk hissettiini, yaamakta olduu iledeki halk tarafndan dlanmasna, fiziksel ve szel iddete maruz braklmasna, ald darbelerle dileri krlmasna ramen olaylarn yinelenmesini engelleyemediini belirt- mitir.
Yakn arkada grubunun olmad, yatlarnn onu horlayp dlad, buna bal uyum sorun- lar yaad, 16 yandan itibaren ceza evinde olmad sre iinde hemen her gn insanlar- dan uzak yerlere gidip sarho oluncaya kadar alkol itii, bylece pedofilik eylemlerini engelle- meye alt, 1999 ylnda ila ierek intihar giriiminde bulunduu renilmitir.
Son olayda, adli dosya ieriinden bir okulun yaknndan geerken bekledii, okul knda evlerine gitmekte olan ocuklara pedofilik eylemlerde bulunduu anlalmtr.
yksnde, sekiz-dokuz yalarnda iken iki kii tarafndan birok kez kucaklanma, plme ve tecavz edilmeyi ieren davranlara maruz kaldn, zaman zaman olaylar yeniden anm- sadn ve skldn belirtmitir. Bu durumu olduka travmatik olarak alglad izlenimi edinilmitir.
Ruhsal durum muayenesinde grme boyunca gz ilikisi kurmaktan kanarak konutuu, n iki diinin krk olduu fark edilmitir. Giyinme ve tuvaletine zeni orta, mizac skntl, sosya- bilitesi ekingen, tedirgin ve ocuksudur. Mimik ve jestlerinin skntl olduu dikkati ekmitir. Olgunun insomnik olduu gzlenmitir. Zeka testinde zeka ya biyolojik yana gre kk bulunmutur. Dnce ieriinde gelecee ynelik kayglar n plandadr. Duygulanmnn anksiyete tarznda bozulmu olduu deerlen- dirilmitir. Su unsuru olaylardan sz ederken birok kez duyguland ve alad gzlenmi- tir. Motor aktivitede zaman zaman hafif dere- cede ajitasyon dikkati ekmitir.
Fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanma- mtr. Hormon profili, tam kan ve rutin biyokim- ya lmleri normal snrlardadr.
Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S43-S47
Evrensel ve zahin 45 _____________________________________________________________________________________________________
Nrolojik muayene ve EEGsi normal olarak deerlendirilmitir.
Olgunun psikometrik incelemesinde WAIS (Wechsler Yetikinler Zeka lei), Beier Cmle Tamamlama, TAT (Tematik Alg Testi), Rorschach, Ev-Aa-nsan (HTP), Bender-Ges- talt Grsel Alg Motor Koordinasyon, Benton Grsel Bellek ve Grsel-itsel Say Dizisi Testi (GSD) uygulanmtr. WAIS incelemesi sonu- cundaki zeka dzeyi 62 puan olarak bulunmu- tur. Dier test sonular olgunun bilisel beceri- leri, sosyal ilikileri ve drt kontrol yetersiz, baml ve ekingen kiilik zellikleri tayan, benlik saygs dk, yetersizlik duygusunu telafi abas iinde olan bir kii olduuna iaret etmektedir.
DSM-5 tan ltlerine gre, Eksen Ide pedo- filik bozukluk (302.2), Eksen IIde ekingen kiilik bozukluu (301.82) tanlarna uymaktadr.
TARTIMA
Zeka geriliklerinde, obsesif-kompulsif bozukluk- ta, organik ruhsal bozukluklarda ve psikotik bozukluklarda parafilik davranlar ortaya ka- bilmekle beraber gerek parafililer nadir grlen bozukluklardr. Ancak, eylemlerin srarc ve yineleyen doas, parafilik eylem sklnn yksek olmasna neden olmakta, toplumsal, kltrel, ruhsal ve hukuksal sorunlar dourmak- tadr. Adli olaylar iinde pedofiliye, dier parafili olgularna gre daha sk rastland bildirilmi- tir. 1,2 ABDde erkeklerin %12sinin, kadnlarn ise %17sinin ocukken kendilerinden daha yal kiilerin cinsel istismarna maruz kaldklar bildirilmitir. ocuklarn %89u erkekler, %11i kadnlar tarafndan ktye kullanlmaktadr. 1
Erdoan ve arkadalar, cinsel istismarclarn Trkiyedeki profiline ilikin nemli bulgular orta- ya koymutur. ocuk ve ergenlere yaplan cinsel tacizlerde, tm istismarclarn erkek oldu- u saptanmtr. Cinsel istismarclarn ounun madur olan ocuk ve ergenin aile yelerinden, akraba veya tandk kimselerden olutuu saptanmtr. Cinsel istismarclarn eitim dze- yinin dk olduu, bekar olduu, madde ve/ve- ya alkol kullanm yks orannn yksek oldu- u bulunmutur. 3
Pedofilik eylemlerin geliiminde en nemli risk etkenlerinden birinin, pedofilik bireyin kendisinin de cinsel ktye kullanm deneyiminin bulunma- snn olduu belirtilmitir. 4 Pedofili olgu sunum- larnda da bu yk sklkla yer almaktadr. 5,6
Sunulan olgunun da sekiz-dokuz yandayken cinsel istismar yks vardr, ancak ocuklu- unda cinsel istismara urayan birok bireyin yetikinlikte istismar eden olmad da aklda tutulmaldr. Ayrca ocukluunda cinsel istis- mara uradn belirten pedofiliklerde bu bilgi davranlarnn ho grlmesi ve daha az ceza alma amacyla verilmi olabileceinden, belirti- len oran gerei yanstmyor olabilir. 7
Bir almada, pedofilik bireylerin immatr, sosyal yeteneklerinin zayf, kendine gvenleri yetersiz, onur duygularnn fazla gelimemi, sosyokltrel ve ekonomik dzeylerinin dk olduu bildirilmitir. 8 Pedofilik bireylerin %61i- nin snf tekrar yapt saptanmtr. Daha dk eitim dzeyine sahip olduklarn ve isizlik oranlarnn yksek olduunu gsteren almalar vardr. Bu sonular bildiren aratr- malarda, rneklemin genelde cezaevindeki insanlardan olumas nedeniyle genellenmesi doru olmayacaktr. 9 Bu sunuma konu olan olgunun ruhsal ve sosyodemografik zellikleri de bu tanmlamalarla uyumludur.
Pedofilik bireylerin %60nda kiilik bozukluu olduu, bu grubun %25inde obsesif-kompulsif, %22.5inde antisosyal, %20sinde zsever ve %20sinde de ekingen kiilik bozukluu olduu bildirilmitir. 8 Sunulan olgu da ekingen kiilik bozukluu ltlerini karlamaktadr. Birok almada pedofilik bireylerin zsever ve sadis- tik zelliklerinin belirgin, fke duygularnn fazla, disforik, edilgen-saldrgan, engellenmeye kar toleranslarnn dk, doyumu erteleme kapasi- telerinin azalm, empati becerilerinin yetersiz olduu bulunmutur. 10
Adli nedenlerle uygulanan zeka testlerinde, sanklarn kapasitelerinden daha dk bir per- formans gstermeleri nadir deildir. Bu nedenle kiinin gnlk yaamn yaay tarz, beceri ve ilevsellik dzeyi ile muayene dndaki gzlem- ler gerek dzeyi belirlemede yardmc olur. Sunulan olgunun zeka dzeyi 62 puan olarak bulunmu olsa da, klinik personeli ve dier hastalarla kurduu iletiim biimi, klinie uyumu ve genel ilevsellii deerlendirildiinde zeka dzeyinin snrda olduu izlenimi edinilmitir. Olgunun daha nceki pedofilik eylemlerinde ceza indirimi uygulanmam olmas da bu deerlendirmeyi destekler niteliktedir. Bu nokta- dan bakldnda, pedofilik eylemlerinin zeka yetersizlii/gerilii temelinde ortaya kan bir davran biimi olmad sonucuna varlmtr.
Yedi yz yirmi sekiz parafili olgusunun deer- lendirildii bir almada, cinsel sadist olgular- nn yarsndan fazlasna alkol bamll tans konduu, dier parafililerde de azmsanmaya- Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S43-S47
46 Bir olgu nedeniyle pedofilinin adli psikiyatrik yn _____________________________________________________________________________________________________
cak oranlarda alkol kullanma yksnn oldu- u, alkoln parafilik eylemlerde rol oynayabile- cei belirtilmitir. 11
Pedofili ve alkol bamll arasndaki ilikiyi irdeleyen bir baka aratrmada ise, pedofilik bireylerin %49unun eylem srasnda alkoll olduu saptanmtr. 12 Sunulan olgunun alkol ime davran irdelendiinde, alkoln eylem srasnda iilmedii, olay sonrasnda yaanan pimanlk duygusunu ve anksiyeteyi bastrmak amac ile kullanld anlalmaktadr.
Pedofilik eylemlerinden dolay sank konumun- da olan kiiye adli psikiyatri asndan ceza sorumsuzluu veya indirimi uygulanp uygulan- mayaca tartlmas gereken bir konudur. Pedofilinin bir akl hastal deil, bilinli bir cinsel tercih olduunu savunanlara gre, bu bireylerin ceza sorumluluu tamdr. 13 te yan- dan, pedofilik eylemi bir drt kontrol bozukluu olarak deerlendirmenin olas olacan savu- nanlar da vardr. 14 Kleptomani ve piromani gibi su unsuru tayan drt kontrol bozukluuna sahip baz olgularda ceza indirimine gidilebil- mektedir. Bu noktadan hareketle, baz yazarlar pedofilide de ceza indiriminin sz konusu olabi- leceini savunmaktadr. Ancak genel eilim bu savn karsndadr. nk bu eilimdekiler, pedofiliyi drt kontrol bozukluu dnda bir patolojiyle ilikili bulmaktadr. Dolaysyla gerek pedofilik bireyin igr kazanmas, gerekse bu davran biimini dzeltmesi asndan adli sonularna katlanmas gerektiini savunmak- tadr.
Pedofilik bireylerin yarglama bozukluu yoktur. Tartlabilecek ynleri ise, irade ve drt kont- rolleridir. Cinsel drtlerin basklanmas hemen her birey iin sorun olabilir. Cinsel sapknl olan bireylerin de, drtlerini yasalarn ve toplu- mun kabul ettii snrlar iinde tutmalar beklen- mektedir. Yine de, cinsel sapknl nedeni ile su saylan bir eylemde bulunan bireyin, batan ve kestirme bir tavrla ceza sorumluluunun tam olduuna karar verilmemelidir. Bu bireylerin drt kontroln denetleme ve dier insanlara zarar vermeme gayreti iinde olmasna karn, su saylan eylemi ilemeleri halinde ceza indi- riminden yararlanmalar ynnde karar verile- bilir. 7
Bu tartmalarda, sorunun sadece bozukluu olan birey asndan irdelenmesinin eksik olaca- , baka boyutlarnn da gz nnde bulundu- rulmasnn gerektii bir gerektir. nk ceza sayesinde suu ileyen kiinin slah kadar, madurun alma duygusunun giderilmesi, toplum vicdannn rahatlatlmas ve pedofilik bireylerin soyutlanmasyla (hapis cezas) yeni maduriyetlerin nne geilmesi de amalan- maktadr. ocuklara kar ilenen cinsel sula- rn cezas eski ceza yasasnda en az be yl olarak tanmlanrken, yeni yasann 103. Madde- sinde bu ceza 8-15 yl arasna ykseltilmitir. Cinsel saldr sonucu madurun beden ve ruh salnn bozulmas halinde ise, cezann 15 yldan az olmamas gerektii belirtilmitir. 7 Bu gelime, soyutlama yoluyla toplumu ve masum insanlar pedofilik bireylerden koruma eiliminin yasa koyucu tarafndan daha n planda ele alnd eklinde yorumlanabilir.
Cinsel saldrya urayp ruhsal durumu olumsuz etkilenmeyen insan neredeyse yoktur. O neden- le bu hkmn hemen tm cinsel saldr sularn- da geerli olabilecei ngrlebilir. Bununla birlikte, cinsel saldr madurlarnda ksa sreli ve dk iddetli ruhsal bozukluklarn gelimesi halinde ruh salnn bozulmu saylp sayl- mayaca konusu bilirkii hekimler ve yarglar arasnda gr ayrlklarna, ok deiik yorum ve uygulamalara yol amtr. 15 Sonuta sank- larn daha az ceza ile serbest kalmalar nede- niyle ocuklarn bu kiiler tarafndan yeniden istismar edilmesinin nne geilememitir. Ayr- ca Trk Ceza Kanununda bu bireylerin yeniden eylemde bulunma olaslna kar kayt altna alnmas, izlenmesi ve tedavisi ile ilgili henz hibir yasal dzenleme bulunmamaktadr. Bu nedenlerle, bu kiilerin yarglanma ve cezalan- drlmasnda byk sorunlarn yaanmas ve suun yeniden ilenmesinin nlenememesi a- sndan bu bireylerin saptanmas, kayt altna alnmas ve tedavisi ile ilgili yasal deiiklik nerileri gndemdedir. 15 Sunulan olgunun da pedofilik eylemlerinden dolay nc kez yarglanmakta olmas bu gereksinmeye iaret etmektedir. Konunun ilgililer arasnda ayrntl olarak tartlarak ortak grler gelitirilmesine gereksinme vardr.
SONU
Cinsel istismar ortadan kaldrmann en etkin yolu, olumasn nlemektir. Yeni maduriyet- lerin olumamas iin sk ekilde adli ve klinik izlem, kimyasal ve cerrahi kastrasyon, psikote- rapi, psikofarmakolojik ilalarn kombine kullan- m en byk yarar salamaktadr. Baz lkeler- de, kendilerine zel terapi uygulamalarna katl- may taahht eden pedofiliklerin, baarsz olduklarnda cezaya arptrlmalar kouluyla cezalarndan indirilen sre boyunca terapi almalar olas olabilmektedir. 15 Trkiyede de bu olgularda ceza ile zorunlu terapinin birlikte Anatolian Journal of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S43-S47
Evrensel ve zahin 47 _____________________________________________________________________________________________________
uyguland ve terapiye uyumun cezadan indiri- me olanak verdii uygulamalar etkili olabilir. Sunulan olgu zelinde bir deerlendirme yapla- cak olursa, olgunun toplam 12 yl hapis yatm olmasna ramen, slah olmad ve yine pedo- filik eylemlerde bulunduu grlmektedir. Son tutukluluunun bitimiyle birlikte yeni madurla- rn ortaya kma riskinden sz edilebilir. Bu olguda uzun sreli hapis cezas ile soyutlanarak toplumu korumak uygun yol gibi grnmektedir. Cezadan umulan fayda bylelikle yerine getirile- bilecektir.
Her pedofili olayn ve pedofilik bireyin ceza indiriminden yararlanma durumunu o olaya zg koullar dikkate alarak deerlendirmek daha uygun olacaktr. Yukarda ana hatlaryla deinilen noktalarda klinisyenlerin netlemeleri asndan bilgi birikimine gereksinme vardr. Cezai slah yntemlerinin pedofilik eylemleri engelleme konusundaki baars, geni lekli almalarla ortaya konmaldr. Bylelikle pedo- filide ceza indirimi uygulamalar ile ilgili daha net yorumlar yaplabilecektir.
Pedofilinin psikodinamik, biyolojik, sosyal, tbbi, etik ve adli boyutlar vardr. Bu makalede, az grlen bir bozukluk olmas nedeniyle bir pedo- fili olgusunun tanmlamas yaplarak adli psiki- yatrik boyutuna dikkat ekmek amalanmtr.
KAYNAKLAR
1. Fagan PJ, Wise TN, Schmidt CV Jr, Berlin FS. Pedophilia. JAMA 2002; 288:2458-2465. 2. Kaplan HI, Sadock BJ. Klinik Psikiyatri. E Abay (ev. Ed.), stanbul: Nobel Tp Kitapevleri, 2004. 3. Erdoan A, Tufan E, Karaman MG, Atabek MS, Koparan C, zdemir E, et al. Characteristic fea- tures of perpetrators of sexual abuse on children and adolescents in four different regions of Turkey. Anadolu Psikiyatri Derg 2011; 12:55-61. 4. Dhawan S, Marshall WL. Sexual abuse histories of sexual offenders. Sex Abuse 1996; 8:7-15. 5. Tamam L, Saygl M, Uuz , zpoyraz N, Levent BA. Pedofili ve ensest: Bir olgu. 34. Ulusal Psikiyatri Kongresi ve Uluslararas Uydu Sempozyumu, 29 Eyll-3 Ekim 1998, zmir. 6. Hill SA. The man who claimed to be a paedo- phile. Journal of Medical Ethics 2000; 26:137- 138. 7. Soysal H. Adli Psikiyatri El Kitab. Gncellenmi basm, stanbul: zgr Yaynlar, 2012. 8. Raymond NC, Coleman E, Ohlerking F. Psychi- atric comorbidity in pedophilic sex offenders. Am J Psychiatry 1999; 156:786-788. 9. Cantor JM, Kuban ME, Blak T, Klassen PE, Dickey R, Blanchard R. Grade failure and educa- tion placement in sexual offenders educational histories. Arch Sex Behav 2006; 35:743-751. 10. Aktepe E. ocukluk a cinsel istismar. Psiki- yatride Gncel Yaklamlar 2009; 2:95-119. 11. Allnutt SH, Bradford JM, Greenberg DM, Curry S. Co-morbidity of alcoholism and the paraphilias. J Forensic Sci 1996; 41:234-239. 12. Rada RT. Alcoholism and the child molester. Ann N Y Acad Scid 1976; 273:492-496. 13. Akduman , Oral G. Pedofili kavramna kuramsal yaklamlar. Adli Psikiyatri Dergisi 2005; 2:15-19. 14. Levine SB. Paraphilias. BJ Sadock, VA Sadock (Eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry, seventh ed., Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000, p.1640-1642. 15. Erdoan A. Pedofili: Klinik zellikleri, nedenleri ve tedavisi. Psikiyatride Gncel Yaklamlar 2010; 2:132-160.
Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15(Ek say.1):S43-S47
ISSN - 1302-6631
ANATOLIAN JOURNAL OF PSYCHIATRY Anadolu Psikiyatri Dergisi
Vol. 15 Suppl. 1 MARCH 2014 Cilt. 15 Ek say. 1 MART 2014 Case reports / Olgu sunumlar 3240 mg long acting methylphenidate intake for suicide attempt 3240 mg uzun etkili metilfenidat alm ile intihar giriimi
Benzydamine abuse in a case with psychosis related to multiple substance abuse oklu madde kullanmna bal bir psikoz olgusunda benzidamin ktye kullanm
Fluoxetine induced hair loss: a case report Fluoksetin kullanmna bal sa dklmesi: Olgu sunumu
Hyperprolactinemia connected with venlafaxine: a case report Venlafaksinin doz artna bal gelien hiperprolaktinemi: Bir olgu sunumu
A female adolescent with factitious disorder presenting neurological and psychiatric symptoms: case report Nrolojik ve psikiyatrik belirtiler gsteren yapay bozuklua sahip bir kz ergen Factitious disorder and factitious disorder by proxy comorbidity: a case report Yapay bozukluk ve bakm verenin neden olduu yapay bozukluk birliktelii: Bir olgu sunumu
Traumatic grief presented with self-injury and suicide attempt: a case report Kendine zarar verme davran ve intihar giriimi ile bavuran travmatik yas: Olgu sunumu
Weber Syndrome secondary to synthetic cannabinoid use Sentetik kanabinoid kullanmna bal gelien Weber Sendromu
Bipolar disorder that presented with mixed symptoms that accompany Wilson disease: a case report Wilson hastalna elik eden karma belirtilerle giden bipolar bozukluk: Olgu sunumu
A case report of ictal psychosis diagnosed in childhood period ocukluk anda tan konulan bir iktal psikoz olgusu
Postictal psychosis and aripiprazole treatment in an adolescent with epilepsy and mild mental retardation: case report Epilepsi ve hafif dzeyde zeka gerilii olan bir ergende postiktal psikoz ve aripiprazol tedavisi: Olgu sunumu
A pica case associated with suicide-bereavement ntihar yas ile ilikili bir pika olgusu
Pedophilia from the viewpoint of forensic psychiatry associated with a case Bir olgu nedeniyle pedofilinin adli psikiyatrik yn