Situacin econmica de salud de la regin piura

Descentralizacin s, el proyecto es objetable

Estamos totalmente de acuerdo con el tema de descentralizar la salud. Pero, pensamos que una
cosa es el concepto de descentralizacin como la posibilidad de decisin de los gobiernos locales,
no slo sobre salud, sino sobre otros aspectos que tienen que ver con sus funciones, y otra cosa es
la desconcentracin de algunas cuestiones referidas a los servicios de salud.
Objeciones al proyecto
Este proyecto es absolutamente objetable por diferentes motivos:
Ausencia de un ente autnomo que regule la transferencia
El primer elemento es que en el proceso de transferencia no se ha considerado la necesidad de un
ente autnomo que regule la transferencia de los servicios de salud a los municipios, de manera
tal que esta transferencia sea ordenada, sea realizada con criterios tcnicos, y las partes ms
importantes involucradas en el tema (que son los municipios) tengan la posibilidad de intervenir
en los mecanismos mediante los cuales se lleve a cabo el proceso de transferencia. Al no
establecerse este ente autnomo con participacin de los municipios, esto lo estara manejando
slo el nivel central.
Ausencia de un fondo autnomo
Por otra parte, no es necesario ser muy entendido en la materia para saber que todo proceso de
descentralizacin y municipalizacin necesita un fondo especial. Todos sabemos en qu situacin
se encuentran los servicios de salud, en crisis de desabastecimiento, y tambin sabemos las
dificultades tcnicas que tienen los municipios para poder asumirlos. El asunto es que no se debe
transferir la crisis y la pobreza en la cual se encuentran los servicios de salud a municipios que
tienen todava menor disponibilidad econmica. Todos sabemos cul es el presupuesto que se le
otorga a los municipios. Entonces, es necesario establecer un fondo manejado por un organismo
autnomo, donde participen tambin las municipalidades, de manera tal de establecer dos cosas:
a) Que la transferencia no sea una transferencia poltica, en la que se beneficien a unos municipios
y a otros no.
b) Que sea una transferencia en la que realmente se fortalezcan los servicios de salud, se
fortalezca su aparato administrativo, su aparato asistencial, para que, como deca antes, no se
transfiera la crisis, la pobreza y las carencias de los servicios de salud a los municipios.
Ahora hay otras preguntas: vamos a descentralizar con el mismo presupuesto? o vamos a
incrementar el presupuesto de salud?. En suma, vamos a descentralizar para permitir que la
salud est al alcance de los peruanos?; si esto es lo que efectivamente se quiere, entonces, hay
que aumentar el presupuesto, porque la salud no se puede construir del aire. Ac brindar salud
cuesta. Si nosotros entendemos lo central, que la salud es un derecho, hay que invertir; no puede
ser que tengamos una enorme cantidad de gente que procura de servicios de salud y slo tiene
que recibir medicamentos genricos cuando hay, sin posibilidad de acceder a medicamentos de
mayor complejidad.
Ausencia sobre destino de recursos humanos
El tercer elemento que no est considerado en el proyecto de ley es qu va a pasar con los
recursos humanos en la transferencia. Hay una gran cantidad de recursos humanos, entre mdicos
y trabajadores de la salud, que estn sometidos a contratos que son absolutamente indignos: sin
vacaciones, con contratos a plazo fijo, sin derecho a seguridad social, sin derecho a estabilidad, sin
derecho a concursos y en el caso de los mdicos sin tener derecho a tener acceso a la carrera
mdica. Entonces, es preocupante cmo se va a manejar la transferencia de estos recursos a las
municipalidades. Nosotros planteamos que se les d inmediata estabilidad a estos recursos
humanos, nombramientos a mdicos contratados, para que realmente esta transferencia sea un
avance en el desarrollo de los servicios de salud pblica y no un retroceso.
En conclusin, nosotros mostramos nuestras preocupaciones, que estn muy al margen de
nuestro enorme deseo de que realmente haya una descentralizacin real y efectiva, no slo en
salud y educacin, sino que haya una efectiva descentralizacin poltica y econmica en el pas.
Situacin de la salud en Piura
Tenemos un cuadro difcil. Piura es uno de los departamentos de la costa con peores ndices de
salud. Mucho ms cuando venimos de un Fenmeno de El Nio (FEN), donde el proceso de
reconstruccin econmica y social prcticamente no se ha dado. No es casual que el mismo
MINSA, antes del FEN, haya establecido que el sistema de alcantarillado est prcticamente
colapsado; se encontraron, incluso, restos de materia fecal en el agua potable que se consume en
zonas residenciales. Esto fue antes del FEN. Despus del FEN, imagnense ustedes en qu
condiciones se encuentra el sistema de alcantarillado. Adems, en la regin no tenemos un
hospital de referencia para el MINSA, siendo que el 83% de la poblacin no cuenta con seguridad
social. La red perifrica del MINSA, que no cuenta muchas veces con recursos para poder realizar
su tarea preventiva, no tiene lugar donde referenciarlo en la ciudad de Piura. Esto es un serio
problema. La gente que es transferida de los centros de salud al hospital tiene que pagar las tarifas
que establece la seguridad social porque el MINSA no ha asumido su responsabilidad de buscar
una solucin que permita viabilizar el acceso de la poblacin de menores recursos a un hospital de
referencia.
Acerca de los CLAS
Creo que la idea de buscar la participacin de la comunidad y sus comits locales es interesante. El
problema es que ac necesitamos definir, en primer lugar, cul es el nivel de representatividad de
los CLAS , su nivel de organizacin. La gerencia del CLAS, por ejemplo, est determinada por el
mdico jefe del centro de salud, no hay concurso, no podemos establecer niveles de capacidad e
idoneidad para ocupar estos cargos. Los presupuestos para el funcionamiento de los CLAS son
dismiles; lo cual en algunos lugares determina que se tengan que definir tarifas que para los
niveles de ingreso de nuestra poblacin resultan virtualmente inaccesibles. Entonces, es una idea
interesante, pero que no est bien perfilada, no est bien instrumentada, y que por lo mismo
necesita ser revisada en su integridad
Hay que cambiar totalmente el paradigma de la salud
Despus de 10 aos de reforma de la salud la poblacin ms pobre no tiene ninguna posibilidad de
atenderse, porque no puede pagar las tarifas que se han creado con el sistema de auto-
financiamiento de los establecimientos.
Los dineros del Estado se dedican a otras cosas. Por ejemplo, el Proyecto 2000 (que es el programa
ms importante y ms caro del Ministerio de Salud), cuesta 60 millones de dlares para cinco
aos; pero, si se compara con los 62 millones que el gobierno gast en publicidad en 1999, nos
damos cuenta que hay un uso inadecuado de los recursos y que hay, decisiones equivocadas, que
le cuestan la salud y, por tanto, la vida a amplios sectores de la poblacin, porque quien no puede
tener acceso a la salud no puede ejercer su derecho a la vida.
En el Per, entonces, hay que cambiar totalmente el paradigma de la salud. Mientras tengamos la
mitad de la poblacin pobre, pues, tenemos que ir a un rgimen compartido, donde a la poblacin
pobre se le otorgue los servicios, porque es de justicia hacerlo, en respeto a su dignidad personal;
y los que pueden pagar por los servicios, que paguen. Pero -lo repito- no podemos exigir que
paguen los que no pueden hacerlo.
Esto es el centro del error de la reforma de salud; de ah se han derivado todos los dems errores.
La reforma de la salud de estos 10 aos ha tenido, pues, un resultado perverso: la gran
desigualdad en la poblacin para acceder a la salud, y eso hay que corregirlo ahora. (Luis Solari,
directivo del Colegio Mdico Nacional).

Municipalizacin, "No, por lo menos ahora"
Cmo ve la situacin de la salud en Sullana?
La infraestructura de salud no es la suficiente como para atender al gran nmero de pobladores
que hay tanto en la ciudad como en los distritos. Contamos con un hospital que data de hace 40
aos, que no ha incrementado el nmero de camas. Por otro lado, ESSALUD tiene un hospital que
atiende hasta un nmero determinado de pacientes, que no es suficiente, por lo que se tienen que
derivar frecuentemente pacientes a Piura o a otros hospitales.
Qu opina del proyecto de municipalizacin de la salud?
Para que las municipalidades podamos manejar el sector salud, particularmente no estoy de
acuerdo, no por lo menos ahora. Primero tendra que implementarse una infraestructura ms
adecuada, porque al final la presin social podra recaer contra la municipalidad, y lgicamente
contra el alcalde. No creo que estemos en capacidad de resistir ms presiones sociales.
Cules son sus objeciones?
Me pregunto, cul sera la responsabilidad de las municipalidades?, simplemente
administrativa?, la de elegir directores de hospitales?, la de elegir jefes de posta?. Si stas son
las funciones que nos quieren encargar, no la asumira. Esto es, justamente, lo que se nos ha
indicado, que la transferencia sera slo de carcter administrativa. Rechazo ese tipo de
propuesta.
Pero, no le parece interesante designar directores de hospitales?
Claro. Lo administrativo implicara tambin un grado de responsabilidad en el manejo de la
infraestructura de los hospitales, pero si no vamos a tener los recursos necesarios, pues, no vamos
a poder hacer algo productivo, algo positivo. En el sector salud lo primero que se debe hacer es
poner personas ms capaces a cargo de los hospitales. Creo que existe la idea que un hospital
debe ser manejado por un doctor, y eso no es as; debe ser manejado por un administrador
especialista en salud. Este es uno de los primeros pasos, poner los hospitales en manos de
personas que sepan de administracin de hospitales.
Qu condiciones, entonces, deberan darse para municipalizar la salud?
El proceso de transferencia tendra que ser integral. El gradualismo, aunque suena bien, no creo
que de resultados. Al final, el alcalde y las municipalidades son una institucin tan representativa,
que en el momento que ocurran problemas en este sector, empleados, funcionarios, doctores,
todos van a recurrir al alcalde, porque sa es una tradicin de nuestra sociedad, el pensar que la
autoridad municipal puede solucionar los problemas. Entonces, primero tendra el gobierno
central que entregarnos la infraestructura hospitalaria, as como su organizacin administrativa en
condiciones favorables, porque sino lo nico que hara es agravar la situacin de las
municipalidades, que de por s ya tienen una inmensa responsabilidad.
Actualmente, hay alguna coordinacin con el sector salud?
La coordinacin es permanente, porque la ley indica que debemos ser promotores de salud. Las
comisiones de salud trabajan con el hospital y la Subregin de Salud. Desarrollamos campaas de
atencin mdica en el campo, de erradicacin de focos infecciosos, de salubridad en mercados,
pero no pasamos de ah.
Qu ms est haciendo su municipalidad?
Lo que s nos exige la poblacin es la construccin de postas que luego son transferidas al sector
salud. Eso es lo que estamos haciendo. Este ao estamos construyendo un pabelln dentro del
mismo hospital, a un pedido hecho por ellos. Pero, este tipo de obras son parches, porque
construir un pabelln adicional en un hospital que ha sido construido en funcin de un diseo,
significa en realidad una improvisacin. La demanda lamentablemente lo exige. Pero, Sullana es
merecedor de un hospital mucho ms grande. A nivel de la municipalidad ya hemos realizado en
Lima algunas gestiones en este sentido, que espero den resultados, ya que en cuanto a ESSALUD s
han dado resultados, porque el ao pasado viaj a Lima y coordin la presencia de los hospitales
de campaa y estos ya han estado en Sullana hasta en cuatro oportunidades.
Finalmente, cmo calfica este proyecto?
La intencin es buena, pero no es el momento. Todo tiene su momento. En el sector educacin
quiz podra ser un poco ms fcil, pero en el sector salud no me atrevera a entrar.
El Programa de Administracin Compartida en Piura
Este programa forma parte del modelo de reforma del Ministerio de Salud (MINSA), a travs del
cual se propugna la descentralizacin en la administracin de los servicios de salud con
participacin comunitaria. Esto nace en 1994, mediante el DS 00194; inicialmente se dio en
algunos departamentos del pas.
En Piura, los ocho primeros establecimientos se instalaron en 1995, cifra que paulatinamente se
ha ido incrementando. Uno de sus objetivos es administrar los servicios de salud en forma efectiva
cumpliendo con los lineamientos de poltica del sector. Busca, asimismo, la optimizacin de los
recursos humanos, financieros y de infraestructura. Adems, una particularidad muy importante
es que trabaja con un instrumento que se llama Programa de Salud Local, que es formulado por un
equipo de tcnicos de gestin con participacin de la misma comunidad priorizando las
necesidades de salud del pueblo de acuerdo con cada realidad local.
Participacin comunitaria
Esta ha tenido una serie de fases. Ahora estamos en una fase de consolidacin donde
prcticamente se ha logrado que la comunidad cumpla su verdadero rol, sobre todo fiscalizador,
en el aspecto econmico y en la parte tcnica sanitaria. Tanto es as que se ha logrado mejorar las
interrelaciones entre el MINSA y las organizaciones locales comunales, trayendo como resultado
que se incremente la demanda de los usuarios de los servicios de salud y que ello se refleje en una
mayor cobertura de los programas que ejecutan los diferentes establecimientos.
Producto de este trabajo mancomunado se ha mejorado la infraestructura. Igualmente, producto
de las reuniones que se tienen con las diferentes asociaciones CLAS, se ha logrado disminuir las
brechas que existan entre los establecimientos, porque se han intercambiado experiencias
positivas, lo que ha llevado a que el desarrollo de los mismos sea ahora homogneo.
Este modelo de gestin est siguiendo ahora una nueva fase, que es la de expansin; a nivel
nacional se tiene conocimiento que en algn momento se va a llegar al 100%.
Limitaciones y logros
Como todo proceso, ha tenido algunas debilidades; pero en el devenir de los aos, gracias a un
trabajo conjunto entre la Direccin Regional de Salud, a travs del Comit Integrado de Gestin, el
equipo tcnico de la DISA y las respectivas microredes y asociaciones CLAS, se han podido
solucionar algunos problemas. Un ejemplo, en este sentido, es la programacin de actividades a
travs del Programa de Salud Local. Otro aspecto positivo es que la mayora de los
establecimientos que estn bajo esta modalidad tienen una infraestructura nueva, en algunos
casos envidiable. Se ha llegado, asimismo, con profesionales mdicos, no mdicos y tcnicos a una
mayor poblacin: antes eran seis horas de atencin, ahora 12, y en algunos establecimientos de
mayor complejidad las 24 horas, lo cual garantiza una mejor prestacin del servicio a la poblacin,
sobre todo a la de menor acceso.
Inicialmente este programa no estuvo muy difundido. Fue a travs del fortalecimiento del sub
programa de informacin, divulgacin y comunicacin y a travs de otras actividades, como los
festivales de salud, que se le ha difundido apropiadamente, y ahora la gente lo reconoce. De esta
manera se han podido corregir problemas, sobre todo en cuanto a calidad de la atencin.
Municipalizacin
No puedo verter una opinin, pues, oficialmente no tenemos nada al respecto. La municipalizacin
sera una nueva alternativa que se dara en la administracin de los servicios, pero en todo caso
esto est en manos de un equipo tcnico, tanto del MINSA como del Congreso.
*Coordinador del Programa de Administracin Compartida de los Servicios de Salud.
LOS CLAS EN LA LEY
DS No 0194 SA
Art. 3: El Ministerio de Salud (MINSA), en coordinacin con las Direcciones Regionales y
Subregionales de Salud del pas, promueven la conformacin de Comits Locales de
Administracin de Salud (CLAS), integrados por representantes de organizaciones y personas
naturales vinculados a actividades de desarrollo y de prestacin de servicios de salud.
Art. 4: El CLAS se constituye como una persona jurdica y est conformado por un nmero impar
de miembros, con un mximo de 7, incluyendo al responsable del establecimiento de salud que es
miembro nato. La mitad de los miembros, sin considerar al responsbale del establecimiento, son
designados entre los miembros de la comunidad, por la autoridad de salud correspondiente. La
otra mitad, son propuestos por las organizaciones locales que trabajan en el campo de la salud. El
presidente del CLAS es elegido entre sus miembros por un perodo de un ao, pudiendo ser
reelegido por un perodo adicional.
Art. 6: Las Direcciones Regionales o Subregionales de Salud, segn correspondan, y a solicitud de
los CLAS, definen los Centros y Puestos de Salud que participen en el Programa de Administracin
Compartida.
Conclusiones
Mejorar los niveles de la salud, implica un compromiso entre el Estado y la comunidad, lo cual
supone integrar a la municipalidad, en tanto gobierno local y representante de los vecinos, en la
gestin de los servicios de salud, en la perspectiva de formular y ejecutar polticas locales de salud
concertadas.
La municipalizacin como modelo de descentralizacin de los servicios de salud ha de estar
acompaada de la transferencia de competencias y recursos necesarios para hacer viable la
finalidad de mejorar los niveles de salud, en particular de los sectores de menores ingresos. En
este sentido, constituira un efecto perverso el asumir esta descentralizacin simplemente como
una "descarga de responsabilidades" del gobierno central.
Consiguientemente, la municipalizacin ser exitosa siempre y cuando en los hechos represente
un avance efectivo en cuanto a la reforma del Estado, y adems se constituya en un eficaz vehculo
de participacin organizada y calificada de la comunidad, la que ha de ir adquiriendo
progresivamente crecientes responsabilidades, en cuanto a un necesario control ciudadano de los
servicios bsicos.
En el Congreso hay en cartera un proyecto de ley de municipalizacin de la salud, que an no es
conocido por el grueso de la opinin pblica. En este sentido resulta imprescindible que en torno a
este proyecto se propicie un debate que incluya a todas las partes interesadas, convocando
necesariamente a la ciudadana en su conjunto, con el objeto de clarificar conceptos en relacin a
la descentralizacin de la salud.
La municipalizacin de la salud no slo debe significar efectiva descentralizacin, sino
fundamentalmente efectiva democratizacin de la salud. En este sentido ha de quedar claro que
democratizar no significa solamente que el servicio llegue de manera fsica a ms poblacin, sino
que ms peruanos de todos los segmentos econmicos, sociales, culturales y geogrficos, accedan
a un servicio realmente de calidad.