Racionalna primjena laboratorijskih testova funkcije titnjae

Smjernice svih drutava za titnjau

3-9
predlau odreivanje tireotropina (TSH) u serumu kao prvi test za otkrivanje
poremeaja funkcije titnja!e" #dreivanje TSH u serumu izvrstan je test pro$iranja na %ipotireozu i %ipertireozu& a u am$ulantnim uvjetima
najosjetljiviji test za otkrivanje $la'o' (supklini!ko') poremeaja funkcije titnja!e"
()
*konomski je opravdan u veini slu!ajeva kao to je
pro$iranje ili otkrivanje poremeaja funkcije titnja!e u pojedini% $olesnika s nespecifi!nim simptomima& an'losaksonski +case findin',"
3&-

.ouzdanost mjerenja TSH podrazumijeva intaktnu %ipotalamo-pituitarnu os
((
i sta$ilno stanje titnja!e $ez o$zira na funkciju"
/
Tada je
omjer TSH i slo$odno' ti- roksina (0T/) - TSH10T/ o$rnuto lo'1linearan&
(2
pa male promjene 0T/ uzrokuju viestruke promjene TSH"
3$o' po$oljanja osjetljivosti i specifi!nosti metoda odreivanja
TSH, indirektni pristup putem mjerenja TSH omoguava bolju osjetljivost otkrivanja
poremeaja funkcije titnjae u odnosu na T!"
/
Tireotropin nije pod utjecajem promjene koncentracije
specifi!ni% proteinski% nosa!a %ormona titnja!e u krvotoku"
#ko je TSH u granicama normale& $olesnik je u eutireozi i nije potre$no daljnje odreivanje %ormona titnja!e" .oviena
vrijednost TSH upuuje na %ipotireozu pa je potre$no dodatno odrediti ukupni tiroksin (T/) ili slo$odni tiroksin (0T/) radi utvrivanja radi
li se o klini!ki manifestnoj ili supklini!koj %ipotireozi" 4iska (suprimirana) vrijednost TSH za%tijeva odreivanje 0T/ (T/) i slo$odno'
trijodtironina (0T3) ili ukupno' trijodtironina (T3) radi o$rade %iperti- reoze"
$ stanjima koja utjeu na promjenu specifinih proteinskih nosaa procjena
slobodnih hormona titnjae pouzdanija je od odre%ivanja ukupnih hormona
titnjae" Stanja koja mijenjaju koncentraciju globulina koji ve&e tiroksin 'T(), od
engleski t%5ro6ine-$indin' 'lo$ulin) prikazana su na ta$lici (" 7 praksi naj!ee susreemo uzimanje kon- traceptiva& estro'ena ili
stanje trudnoe" Tada je poviena razina ukupni% %ormona titnja!e z$o' poviene razine T89-a& a ne z$o' poremeaja funkcije titnja!e"
.romjene koncentracije specifi!ni% proteinski% nosa!a mijenjaju ukupne %ormone titnja!e& ali ne utje!u na promjenu funkcije titnja!e&
odnosno razinu slo$odni% %ormona titnja!e"
*e%utim, dananje laboratorijske metode odre%ivanja slobodnih hormona titnjae
zapravo donose procjenu slobodnih hormona titnjae i nisu potpuno neovisne o
promjeni koncentracije specifinih proteinskih nosaa, ali su dijagnostiki pouzdanije
od odre%ivanja ukupnih hormona u uvjetima poremeene koncentracije T()+a"
/
:edino
te%nike koje se temelje na fizi!kom odvajanju slo$odno' od ukupno' %ormona kao to su ekvili$rijska dijaliza& ultrafiltracija ili 'el-filtracija
izravno mjere 0T/ i 0T3 ali su sloene i skupe za rutinsku primjenu"
/
,ijekovi poput furosemida, salicilata, karbamazepina - fenitoina
/&(3&(/
te pose$no %eparin
/&(;&(<

kompetitivno in%i$iraju vezanje %ormona titnja!e na proteinske nosa!e u uzorku i akutno povisuju udio 0T/ i 0T3" 7 tim slu!ajevima
dolazi do lano' povienja slo$odne frakcije %ormona titnja!e"
(/
Heparin indukcijom lipoprotein lipaze dovodi do povienja slo$odni%
masni% kiselina u serumu koje su in%i- $itori vezanja %ormona titnja!e na proteinske nosa!e"
(;&(<
$ sluaju neodgovarajueg nalaza T!, u odnosu na kliniku sliku i nalaz TSH,
potrebno je odrediti T!, jer pogreke rijetko djeluju na oba sustava u istom smjeru, ali
vrijedi i obrnuti princip"
Tablica 1. Stanja koja uzrokuju promjenu koncentracije 'lo$ulina koji vee tiroksin u krvotoku Table 1. =onditions that alter concentration of thyroxine-binding
globulin in the circulation
.dre%ivanje T! 'T!/ pouzdaniji je pokazatelj funkcije titnjae u odnosu na TSH 0+1
mjeseca nakon poetka lijeenja hipertireoze tireostaticima ili jodom+212 ili 0+1 mje+
seca nakon poetka lijeenja hipotireoze"
/
7 navedenim okolnostima serumski T/ (0T/) normalizira se ranije
ne'o TSH" 4ajmanje <-(2 tjedana potre$no je za prila'od$u pi- tuitarne sekrecije TSH novoj serumskoj razini %ormona titnja!e"
(-
$ bolesnika u kojih nije postignut adekvatan uinak na+ domjesnim lijeenjem ,+
tiroksinom ',+T!/ potrebno je odrediti T! 'T!/ i TSH" To ukljuuje i bolesnike sa
sumnjom na neredovito uzimanje ,+T!"
$ teko oboljelih esto nalazimo patoloke testove funkcije titnjae uz odsutnost
poremeaja funkcije titnjae,
/
a to stanje nazivamo netireoidna $olest titnja!e"
(>
4aj!ee se javlja u $olesnika
%ospitalizirani% u jedinicama intenzivne nje'e" =esto nalazimo sniene vrijednosti %ormona titnja!e" 7 akutno o$oljeli% TSH moe $iti
suprimiran& a u fazi oporavka $la'o povien" 3$o' to'a je specifi!nost odreivanja TSH u %ospitalizirani% $olesnika manja& oso$ito ako
uzimaju 'lukokortikoide
(9&2)
u visokim dozama ili dopamin
2(
jer o$a lijeka in%i$iraju lu!enje TSH" ?stodo$no odreivanje T/ i TSH
preporu!uje se u teko o$oljeli% radi otkrivanja poremeaja funkcije titnja!e& jer metode procjene 0T/ nisu pouzdane u navedenim
okolnostima"
/
@ko su vrijednosti T/ i TSH usklaene& npr" visok TSH uz nizak T/& tada se radi o poremeaju funkcije titnja!e& u navede-
nom slu!aju o primarnoj %ipotireozi& ali ako vrijednosti T/ i TSH nisu uklaene& tada se najvjerojatnije radi o netireoid- noj $olesti titnja!e"
.dre%ivanje T1 'T1/ rje%e se primjenjuje u rutinskoj praksi" 3bog poveane
pretvorbe T! u T1 u stanju hipoti+ reoze, T1 'T1/ u bolesnika u hipotireozi ostaje
dugo u granicama normale i sni&en je jedino u dugotrajnoj tekoj hipotireozi" 3bog
toga odre%ivanje T1 'T1/ ima malenu osjetljivost u otkrivanju hipotireoze i rutinski
se ne primjenjuje"
$ bolesnika u hipertireozi potrebno je uz T! 'T!/ odrediti i T1 'T1/" .dre%ivanje
T1 'T1/ va&no je u dijagnostici i praenju odgovora na lijeenje )ravesove
4oveavaju 5 ?ncrease Smanjuju 1 Aecrease
.ralni kontraceptivi 5 #ral contraceptives Testosteron 1 Testosterone
Trudnoa 5 .re'nanc5 6ortikosteroidi 5 =orticosteroids
7strogeni 5 *stro'ens Teka bolest 5 Severe illness
3arazni hepatitis5 ?nfectious %epatitis 8iroza 5 =irr%osis
6ronini aktivni hepatitis 9efrotski sindrom 5 4ep%rotic
5 =%ronic active %epatitis s:ndrome
9asljedni 5 ?n%erited 9asljedni 5 ?n%erited
'(asedo;lje+ ve/ hipertireoze, ali i u dijagnostici toksinog adenoma i multinodularne
toksine gue jer je u navednim poremeajima povien T1 'T1/ esto prvi znak
hiperfunkcije" 8esto je povien T1 'T1/ prvi znak recidiva autoimune )ravesove
hipertireoze" 9adalje, povien T1 'T1/ nalazimo kod tireotropinoma i sindroma
rezistencije na hormone titnjae" 4ovien ili paradoksalno normalan T1 upuuje na
hipertireozu u netireoidnim bolestima"
4rotutijela na tireoidnu peroksidazu 'T4./ i5ili protutije+ la na tireoglobulin 'T)#/ est
su nalaz u bolesnika s auto+ imunim poremeajem titnjae, ali u pojedinih bolesnika
mogu biti i negativna" 4rotutijela na T4. su esto pozitivna u bolesnika koji imaju
Hashimotov ili atrofini tiroiditis i njihova pojava obino prethodi poremeaju funkcije
titnjae" 9a%eno je da !,1< bolesnika s blago povienim TSH i pozitivnim T4.
prije%e godinje u hipotireozu za razliku od 0,=< bolesnika s negativnim T4."
22
.ozitivan
nalaz T.# moe pomoi pri odluci u lije!enju 'rani!ni% slu!ajeva"
23&2/
.ozitivna T.# su rizi!ni !im$enik razvoja %ipotireoze u $olesnika
koji uzimaju amiodaron& interferon ili litij&
/
razvoja %ipotireoze tijekom trudnoe
2/2;
i nakon postpartalno' tiroi- ditisa"
2<
4aena je
povezanost po$a!aja i neuspje%a fertili- zacije in vitro s pozitivnim T.#"
2/&2-
4rotutijela na TSH+receptor specifina su za )ravesovu bolest" *ogu potvrditi
etiologiju hipertireoze u kliniki nejasnim sluajevima" >isoka protutijela na TSH+
receptor znae rizik od pogoranja oftalmopatije nakon lijeenja )ravesove
hipertireoze jodom+212"0? *e%utim, njihova je naj@vea praktina vrijednost u
predvi%anju relapsa )ravesove hipertireoze nakon zavretka lijeenja
tireostaticima"0A .d+re%ivanje TSH+receptorskih protutijela u praenju medi+
kamentnog lijeenja )raveove hipertireoze ne preporuu@je se"1B
Smjernice za racionalnu dijagnostiku hipotireoze
Hipotireoza je stanje hipometabolizma zbog smanjene funkcije titnjae ili tonije
izostanak uinka hormona tit@njae u stanicama" Hipotireoza je najei poremeaj
funk@cije titnjae uz prevalenciju 2+0< u &ena i B,0< u mu@karaca,00, a
prevalencija supklinike hipotireoze iznosi ak C+0B< u starijih &ena"0!,12+1=
$glavnom je uzrokovana boleu titnjae ili postupkom koji dovodi do razaranja
&ljezdanog parenhima i5ili uzro@kuje poremeaj sinteze hormona titnjae"1D+1A $
takvom se obliku naziva primarnom hipotireozom, a obilje&ena je vi@sokom
koncentracijom TSH i sni&enom koncentracijom T! u serumu" 4rimarna hipotireoza
uzrok je oko AC< svih sluajeva hipotireoze" 3bog toga je odre%ivanje TSH u
seru@mu izvrstan test probiranja na hipotireozu u ambulantnim uvjetima u bolesnika
s nespecifinim simptomima kao to su umor, depresija ili poremeaji menstrualnog
ciklusa"2B
Supklinika je hipotireoza stanje blago poviene serum+ ske razine TSH uz normalnu
koncentraciju T! u serumu"01,0!,1C
9ajei uzrok primarne hipotireoze je kronini autoimu+ ni 'Hashimotov/ tiroiditis"!B
4rimarna hipotireoza esto je posljedica lijeenja )ravesove hipertireoze jodom+
212"!2 *o&e tako%er nastati nakon operacije titnjae ili vanjskog zraenja podruja
glave i vrata" ,ijekovi koji koe sintezu hormona itnjae mogu uzrokovati
hipotireozu, a to su naj@ee tireostatici" #miodaron,!0 litij i interferon tako%er
mogu uzrokovati hipotireozu"1?1A Teki nedostatak joda ta@ko%er mo&e uzrokovati
hipotireozu zbog nedostatne sinteze hormona titnjae" -zrazito rijetki uzroci
hipotireoze su in+ filtrativne bolesti titnjae kao to je npr" amiloidoza"
Smanjena stimulacija titnjae putem TSH vrlo je rijedak uzrok hipotireoze, a mo&e
biti uzrokovana poremeajem u hipofizi 'sekundarna hipotireoza/ ili hipotalamusu
'tercijar@na hipotireoza/" 4oremeaji u hipotalamusu uzrokuju pore@meaj luenja
hormona koji osloba%a tireotropin 'TRH/" Sekundarna i tercijarna hipotireoza obino
se nazivaju cen@tralnom hipotireozom, a zajedniko im je obilje&je niska ili
nedovoljno poviena razina TSH u serumu u odnosu na sni&enu razinu T!"1?,1A
Smanjeno luenje TSH iz hipofize obino je povezano sa smanjenim luenjem
ostalih hormo@na hipofize"
$zroci prolazne hipotireoze su tihi, postpartalni i subakutni tiroiditis"3>&39
Bonatalna %ipotireoza uzrokovana je naj!ee poremeCajima em$rio'eneze titnja!e kao to su ektopija& aplazija ili %ipoplazija& a nasljedni
poremeaji meta$olizma %ormoCna titnja!e !ine ()-(;D slu!ajeva konatalne %ipotireoze" =entralna konatalna %ipotireoza javlja se
izuzetno rijetko& a nastaje z$o' poremeaja razvoja na razini %ipofize i %ipo- talamusa" ?zuzetno je rijetko uzrokovana nasljednim
poCremeajem $iosinteze TSH"/3
Simptomi i znakovi %ipotireoze
Blini!ki simptomi i znakovi %ipotireoze posljedica su smanjeno' u!inka %ormona titnja!e u perifernim tkivima"
33)
Te&ina bolesti varira od supklinike hipotireoze do miks+ edemske kome" )lavna
odrednica klinikih obilje&ja bolesti je dob" Hipotireoza tijekom fetalnog &ivota i u
ranom dje@tinjstvu mo&e uzrokovati brojne razvojne i funkcionalne poremeaje od
kojih je najva&niji poremeen razvoj mozga uz posljedino zaostajanje u
psihofizikom razvoju" Ti raz@vojni poremeaji su trajni ako se na vrijeme ne
zapone lijeenje supstitucijom hormonima titnjae" $ starije djece simptomi mogu
biti teki, ali su reverzibilni" 4osljedica hi@potireoze u starije djece je usporen rast i
spolno sazrijevanje"
Stariji bolesnici imaju manje simptoma, oni su uglavnom nespecifini i najee se
pogreno pripiu starenju"
.pi simptomi i znakovi hipotireoze posljedica su uspo@renog metabolizma, a to suE
osjeaj hladnoe, smanjeno znojenje, porast tjelesne te&ine, opstipacija, slabost,
izne@moglost, pospanost, bezvoljnost, usporeni pokreti i govor" 6o&a je suha, gruba,
blijeda i hladna, a u dugotrajnoj hipo+ tireozi mo&e biti &uto obojena" 6osa u
hipotireozi pojaano ispada, a nokti su tanki, krhki i deformirani" Tako%er se mogu
javiti poremeaji menstrualnog ciklusa, artralgije - parestezije" $ 76)+u nalazimo
bradikardiju i mikrovolta&u" $ laboratorijskim nalazima mo&emo nai anemiju, hiperli+
pidemiju i poviene vrijednosti kreatin fosfokinaze u seru@mu" Simptomi i znakovi
hipotireoze u starijih bolesnika uglavnom su nespecifini i najee se pogreno
pripiu sta@renju"
Fugotrajna teka hipotireoza dovodi do razvoja miks+ edema koji je kliniki obilje&en
tjestastim edemom zbog nakupljanja gikozaminoglikana u supkutanom tkivu
bole@snika" 9ajee nalazimo periorbitalne edeme i edeme ruku i nogu"
9a tablici 0" navedene su skupine bolesnika u kojih se primjenjuju smjernice i
algoritam za racionalnu dijagno@stiku hipotireoze, a na slici 2" algoritam racionalne
dijagno@stike hipotireoze" 9a tablici 1" prikazane su smjernice za praenje bolesnika
s hipotireozom"
Tablica 1" Smjernice za praGenje bolesnika s hipotireozom Table 1" )uidelines for
follo;+up of patients ;ith h:poth:roidism
6od primarne hipotireoze kontrola T! 'T!/ i TSH =+? tjedana nakon uvo%enja
nadomjesnog lijeenja ,+T! ili nakon promjene doze ,+T! 5 -n primar:
h:poth:roidism serum T! 'T!/ and TSH should be measured =+? ;eeks after the
introduction of supstitution ;ith ,+T! or a change of ,+T! dose
9akon postizanja eutireoze kontrola TSH jednom na godinu ili ee, ovisno
o klinikim indikacijama 5 #fter reaching euth:roid state, serum TSH should be
measured :earl: or more often if there is clinical indication $ bolesnika u kojih se ne
postigne adekvatan uinak supstitucijskim lijeenjem ,+T! potrebno je odrediti T!
'T!/ i TSH 5 -n patients ;ithout adeHuate ,+T! supstitution serum T! 'T!/ and TSH
should be measured 4raenje supklinike hipotireoze bez lijeenja ,+T! 5 ollo;+up
of subclinical h:poth:roidism ;ithout ,+T! treatment
+ u sluaju pozitivnih T4.+protutijela kontrola T! 'T!/ i TSH svakih = mjeseci 5
in case of positive T4. antibodiesE serum T! 'T!/
and TSH should be measured ever: = months
+ u sluaju negativnih T4.+protutijela kontrola T! 'T!/ i TSH jednom na
godinu 5 in case of negative T4. antibodiesE serum T! 'T!/ and TSH should be
measured :earl:
trijodtironina 'T1/ ili obaju hormona istodobno" Tireotok+ sikoza je iri pojam od
hipertireoze jer obuhvaa sva stanja s povienom razinom hormona titnjae u
serumu" Hiperti+ reoza oznaava pojaano stvaranje i izluivanje hormona titnjae
zbog pojaanog rada &lijezde" >eina bolesnika u tireotoksikozi ima hipertireozu, no
kada je tireotoksikoza posljedica upale titnjae s posljedinim razaranjem tkiva i
osloba%anjem pohranjenih hormona u krvotok, ili su hor@moni titnjae uneseni u
organizam izvana, npr" lijekovima ili hranom, tada se ne radi o hiperfunkciji odnosno
hiperti+ reozi" 6linika obilje&ja tireotoksikoze uglavnom su neovi@sna o uzroku
poremeaja, me%utim neka upuuju na njezin uzrok" 9pr" kliniki znakovi
oftalmopatije uz simptome i znakove hipertireoze upuuju na )ravesovu bolest"
4alpa+ torni nalaz vorova titnjae uz simptome i znakove hiper+ tireoze, osobito u
starijih bolesnika upuuje na multinodu+ larnu toksinu guu" 4alpatorni nalaz
veega solitarnog vora uz simptome i znakove hipertireoze upuuje na tok@sini
adenom, a nalaz bolne, osjetljive i esto tvrde, voraste titnjae upuuje na
subakutni tireoiditis" >a&no kliniko obilje&je je i trajanje tireotoksikoze" (olesnici s
tireotok+ sikozom uzrokovanom upalom titnjae obino imaju simp@tome tek
nekoliko tjedana, dok bolesnici s )ravesovom hi+ pertireozom mogu imati simptome
vie mjeseci" 9u&no je utvrditi uzrok tireotoksikoze jer je razliit terapijski pristup
pojedinom poremeaju, a razlikuje se i prognoza"!!!C
Supklinika tireotoksikoza stanje je sni&ene razine tireo+ tropina 'TSH/ u serumu uz
normalnu vrijednost T1 i T!"0!,!=,!D (olesnici u supklinikoj tireotoksikozi obino
nemaju simptome bolesti ili su simptomi blagi i nespecifini" $zroci supklinike
tireotoksikoze isti su kao i uzroci kliniki izra&ene tireotoksikoze, me%utim za razliku
od kliniki iz@ra&ene bolesti koja je najee uzrokovana )ravesovom hi+
pertireozom, najei uzrok supklinike tireotoksikoze je povean unos hormona
titnjae u bolesnika na nadomje+ snim ili supresijskim lijeenjem ,+
tiroksinom"0!,!=,!D
)ravesova hipertireoza '(asedo;ljeva bolest/
$ podrujima s dostatnim unosom joda )ravesova hiper+tireoza '(asedo;ljeva
bolest/ daleko je najei uzrok ti+ reotoksikoze" .buhvaa ?B+AB<, a u podrujima
s nedo@statnim unosom joda CB+=B< svih sluajeva tireotoksiko+ ze"!?,!A 9ajee
se javlja u &ena u dobi od 0B do CB godina, no mo&e se javiti u svim dobnim
skupinama" )ravesova hi+ pertireoza autoimuna je bolest, a patogenetski
mehanizam su protutijela koja stimuliraju TSH+receptor i potiu rad titnjae
neovisno o tireotropinu uz esto nastanak difuzne gue"CB >rijednost TSH izrazito je
sni&ena, a uz hipertireozu najee nalazimo oftalmopatiju, rje%e dermatopatiju i ak+
ropatiju"
ToksiIni adenom i imiltiiiodiilai iia toksiIna guJa
Toksini adenom je solitarni vor titnjae koji stvara i izluuje poveanu koliinu
hormona tiroksina 'T!/ i5ili tri+jodtironina 'T1/ te uzrokuje hipertireozu" To je benigni
mo+ noklonski tumor titnjae koji ima sposobnost rasta i stva@ranja hormona
neovisno o djelovanju TSH, pa funkcionira autonomno"C2 6liniki palpacijom i
ultrazvukom titnjae nalazimo vei vor koji se na scintigramu radioaktivnim jo@dom
ili tehnecij pertehnetatom prikazuje kao funkcionalni 'KvruiL/ vor, obino bez
prikaza ostatka parenhima titnjae" Mavlja se najee u srednjoj &ivotnoj dobi"
*ulti+ nodozna toksina gua '4lummerova bolest/ uzrokuje tireo toksikozu na slian
nain, a javlja se najee u starijoj &ivotnoj dobi" 6liniki palpacijom i ultrazvukom
titnjae nalazimo multinodularnu guu, a scintigrafski vie funkcio@nalnih vorova
titnjae"
$ podrujima s nedostatnim unosom joda multinodular+ na toksina gua je est
uzrok hipertireoze '!B+CB< svih sluajeva/ kao i toksini adenom 'oko 2B</"
$estalost ovih oblika hipertireoze obrnuto je proporcionalna unosu
joda"C0
Subakutni, tihi i postpartalni tireoiditis
.snovno obilje&je navedenih upala titnjae je prolazna tireotoksikoza" $pala
titnjae uzrokuje razaranje funkcio@nalnog tkiva titnjae s posljedinim
osloba%anjem pohra@njenih hormona u krvotok" Subakutni tireoiditis obilje&ava
karakteristina klinika slika bolne titnjae, osobito na pal+ paciju i supfebrilna
temperatura" (ol je obino konstantna i jaka, a mo&e se iriti prema eljusti ili uhu"
4alpacijom se na%e bolna, osjetljiva i esto tvrda, vorasta titnjaa" 4o@remeaju
mo&e prethoditi virusna upala u podruju gornjih dinih putova"C1 Subakutni
tireoiditis najee se javlja se@zonski u toplim mjesecima" Simptomi tireotoksikoze
obino su blagi, no u pojedinih bolesnika mogu biti jae izra&eni" 9alaz poviene
sedimentacije eritrocita karakteristian je i poma&e u postavljanju dijagnoze"
4ostpartalni i tihi 'anglosaksonski KsilentL/ tiroiditis vje@rojatno su varijacije iste
bolesti" To su autoimuni poremeaji to potvr%uje histopatoloki nalaz i nalaz
protutijela u seru@mu, osobito protutijela na tireoidnu peroksidazu 'T4./" 3a razliku
od subakutnog tiroiditisa titnjaa nije bolna, bole@snici nemaju temperaturu niti
povienu sedimentaciju eri@trocita" 9o, za razliku od subakutnog tiroiditisa, postoji
tijekom &ivota rizik od razvoja hipotireoze, osobito nakon postpartalnog tiroiditisa"C!
6od svih tiroiditisa zajedniko je obilje&je izrazito sni&en test nakupljanja
radioaktivnog joda u titnjai to je kljuno u diferencijalnoj dijagnozi" Sub+ akutni, tihi
i postpartalni tiroiditis zajedno uzrokuju do 2B< svih sluajeva tireotoksikoze"
>rlo rijetki uzroci tireotoksikoze s hipertireozom suE ti+ reotropinom, rezistencija na
hormone titnjae, trofoblastini tumor, hiperemeza i trudnoi, masivne funkcionalne
meta@staze diferenciranog karcinoma titnjae, ovarijska struma i lijekovi, najee
tireotoksikoza potaknuta amiodaronom tipa -"!0!!!C Rijetki uzroci tireotoksikoze bez
hipertireoze su tiroiditis potaknut amiodaronom!0 i radijacijski tiroiditis"
6liniki simptomi i znakovi tireotoksikoze
6liniki simptomi i znakovi hipertireoze posljedica su pojaanog uinka hormona
titnjae u perifernim tkivima, a kod )ravesove bolesti i posljedica autoimunog
poremeaja" 3bog ubrzanog metabolizma dolazi do poveane potronje kisika i
sistemske vazodilatacije" 6arakteristini simptomi i znakovi hipertireoze su pojaano
znojenje, gubitak tjelesne te&ine, nepodnoljivost topline, palpitacije, nesanica, topla,
vla&na i mekana ko&a" 4uls je ubrzan, obino vii od 2BB otkucaja u minuti, a esta
je i fibrilacija atrija" Sistoliki tlak je povien, a dijastoliki sni&en" Nest je
Ktireotoksini tre@morL koji se najee oituje kao KfiniL tremor ruku" (ole@snik je u
hipertireozi najee mrav, nemiran, govori ubr@zano i emocionalno je nestabilan"
Stariji bolesnici openito imaju manje klinikih simptoma i u njih uglavnom nalazi@mo
gubitak tjelesne te&ine i tegobe od strane srca" Hiperti+ reoza dovodi do smanjenja
kotane mase, a dugotrajna hi pertireoza esto uzrokuje osteoporozu" $
laboratorijskim nalazima mo&emo nai poviene vrijednosti serumske alkal+ ne
fosfataze, jetrenih transaminaza i bilirubina, ali bez &uti@ce" Oene u hipertireozi mogu
imati skraen mentruacijski ciklus uz oskudnu menstruaciju, ponekad s razdobljem
amenoreje" $ mukaraca se mo&e nai oligospermija te po@remeaj morfologije i
pokretljivosti spermija" 3bog toga se u hipertireozi mo&e javiti problem neplodnosti u
oba spola" $ sluaju trudnoe poveana je opasnost od pobaaja" )uu nalazimo u
oko ?B< bolesnika s )ravesovom hipertireo@zom, a mo&e biti razliite veliine,
elastina i glatka ili tvrda i lobulirana" 3bog pojaane prokrvljenosti i povienih
brzi@na protoka kroz tiroidne arterije nad guom se mo&e uti um ',ian/"
.ftalmopatiju nalazimo u oko treine bolesnika sP )ravesovom hipertireozom i u
veine bolesnika je blaga" Nesto u poetku nalazimo periorbitalne edeme" (olesnici
imaju ukoen pogled, retrakciju vje%a, sjajne oi i ispupene one jabuice
'egzoftalmus/" .ftalmopatija je najee bila@teralna, no mo&e biti i unilateralna
'asimetrina/" Nea je u &ena, a ako se javi u mukaraca, tada je obino jae
izra&ena"
Tablica !" Skupine bolesnika u kojih se primjenjuju smjernice i algoritmi za
racionalnu dijagnostiku tireotoksikoze Table !" )roups ofpatients assigned to the
guidelines and algorithms for rational diagnosis of th:rotoQicosis
2" 6liniki simptomi i znakovi tireotoksikoze
5 8linical s:mptoms and signs of th:rotoQicosis
0" Rizine skupine 5 Risk groups
+ bolesnici s oftalmopatijom 5 patients ;ith ophtalmopath:
+ anamneza autoimune bolesti titnjae u obitelji
5 positive famil: histor: of autoimmune th:roid disease
+ lijekovi koji utjeu na funkciju titnjae 'amiodaron, jod/
5 drugs that alter th:roid function 'amiodarone, iodine/
+ kardiopati 'bolesnici s aritmijama, sranom dekompenzacijom, osobito stariji
bolesnici 5 patients ;ith cardiovascular diseases 'arr:tmias, heart failure, especiall:
elderl: patients/
Tablica C" Smjernice za praenje bolesnika s hipertireozom Table C" )uidelines for
follo;+up of patients ;ith h:perth:roidism
Tijekom prva 0 do 1 mjeseca nakon uvo%enja tireostatika odre%ivanje T1 'T1/ i T!
'T!/ svakih !+= tjedana 5 T1 'T1/ and T! 'T!/ should be measured ever: !+=
;eeks during the first 0+1 months follo;ing the introduction of antith:roid drugs
9akon 0+1 mjeseca lijeenja tireostaticima odre%uju se T! 'T!/ i TSH 5 #fter 0+1
months of treatment ;ith antith:roid drugs T! 'T!/ and TSH should be measured
9akon zavretka lijeenja )ravesove hipertireoze tireostaticima 'nakon 20+2?
mjeseci lijeenja/ mogu se odrediti TSH+receptorska protutijela 5 #fter stopping
antith:roid drugs 'after 20+2? months of treatment/ TSH+receptor antibodies can be
measured
9akon lijeenja )ravesove hipertireoze jodom+212 prva kontrola T! 'T!/
i TSH nakon 0 mjeseca" 4otrebno je do&ivotno praenje funkcije titnjae 5 The
first measurement of T! 'T!/ and TSH should be after 0 months follo;ing
radioiodine therap: of )ravesR h:perth:roidism" ,ife+long monitoring of th:roid
function is mandator:
9akon lijeenja toksinog adenoma ili multinodularne toksine gue jodom+212 prva
kontrola T! 'T!/ i TSH i scintigrafija titnjae s AAmTc nakon 1+! mjeseca"
4otrebno je do&ivotno praenje funkcije titnjae 5 The first measurement of T! 'T!/
and TSH together ;ith th:roid scan should be afer 1+! months follo;ing radioiodine
therap: for toQic th:roid adenoma or toQic multinodular goiter" ,ife+long monitoring of
th:roid function is mandator:
9akon nekompletne tireoidektomije prva kontrola T! 'T!/ i TSH nakon = tjedana"
$ltrazvuk titnjae se preporuuje uiniti 1 mjeseca nakon kirurkog zahvata"
4otrebno je do&ivotno praenje funkcije titnjae 5 #fter a subtotal th:roidectom: T!
'T!/ and TSH should be measured after = ;eeks" Th:roid ultrasound is
recommended after 1 months follo;ing surger:" ,ife+long monitoring of th:roid
function is mandator: Supklinika hipertireozaE 4raenje odre%ivanjem T1 'T1/,
T! 'T!/ i TSH svakih =+20 mjeseci 5 Subclinical h:perth:roidismE ollo; up ;ith
serum T1 'T1/, T! 'T!/ and TSH measurement ever: =+20 months
Slika 0" #lgoritam racionalne dijagnostike tireotoksikozeE
4rvi korak u obradi bolesnika sa sumnjom na tireotoksikozu 'hipertireozu/ jest
odre%ivanje tireotropina 'TSH/ u serumu jer je to najbolji test za iskljuivanje
poremeaja funkcije titnjae, osobito u ambulantnim uvjetima" Razvoj osjetljivih
analitikih metoda odre%ivanja TSH '---" generacija/ pojednostavnio je dijagnostiki
pristup tireotoksikozi i omoguio otkrivanje i supklinikih oblika bolesti"
Tireotoksikoza bilo kojeg uzroka dovodi do supresije TSH 'osim izrazito rijetkih
stanja poput tireotropinoma i rezistencije na hormone titnjae/" $redan nalaz TSH
iskljuuje tireotoksikozu" 4reporuljiva funkcionalna osjetljivost metode odre%ivanja
TSH treba biti SB,B0 m$5," $ sluaju nalaza sni&ene vrijednosti TSH nu&no je
odrediti slobodni tiroksin 'T!/ ili tiroksin 'T!/" 4rednost odre%ivanja T! u odnosu
na ukupni hormon je u izbjegavanju moguih pogreaka zbog poviene
koncentracije globulina koji ve&e tiroksin" 9alaz poviene vrijednosti T! 'T!/
potvr%uje dijagnozu tireotoksikoze" #ko je nalaz T! 'T!/ u granica@ma normale,
tada je nu&no odrediti T1 'T1/ radi iskljuivanja T1+tireotoksikoze" 4oviena
vrijednost T1 'T1/ uz normalnu vrijednost T! 'T!/ i sni&enu vrijednost TSH
potvr%uje T1+tireotoksikozu koja je esta na podruju 7urope" #ko su vrijednosti T!
'T!/ i T1 'T1/ uredne, a TSH suprimi+ ran, tada se radi o supklinikoj tireotoksikozi"
$ sluaju klinike sumnje na tireotropinom ili rezistencije na hormone titnjae uz
TSH se mora odrediti T! 'T!/ jer uredan TSH u tim rijetkim stanjima ne iskljuuje
poremeaj" Serumski T! je kod tireotropinoma i rezistencije na hormone titnjae
povien uz uredan ili blago povien TSH" ,a&no povien T! mo&e se nai u
bolesnika s obiteljskom disalbumineminom hipertiroksinemijom ili onih koji uzimaju
neke lijekove 'npr" amioda+ ron/" $ tih bolesnika vrijednost TSH je u granicama
normale" $ sluaju nalaza poviene vrijednosti TSH potrebno je slijediti algoritam
hipotireoze"
igure 0" #lgorithm for the rational diagnosis of h:perth:roidism The first step in the
management ofpatients suspected of th:rotoQicosis 'h:perth:roidism/ is serum TSH
measurement" Serum TSH measurement is the single most reliable test to eQclude
th:roid d:sfunction, particularl: in the ambulator: settings" The development of
ultrasensitive TSH assa:s '--- generation/ simplified clinical approach to the
diagnosis of th:rotoQicosis and enabled the detection of subclinicalforms of the
disease" #ll t:pes of th:rotoQicosis are accompanied b: suppressed serum TSH
concentration 'eQcept rare clinical conditions such as TSH+secreting pituitar:
adenoma and selective resistance to th:roid hormones/" 9ormal serum TSH level
eQcludes th:rotoQicosis" TSH assa: sensitivit: must be SB"B0 m$5," -n case od lo;
serum TSH, serum T! 'T!/ should be measured" ree T! estimate instead of total
T! is recommended to avoid possible false elevation of T! due to elevated th:roQine+
binding globulin concentration" 7levated serum T! concentration confirms the
diagnosis of th:rotoQicosis" -f serum T! concentration is normal, serum T1 'T1/
should be measured to eQclude T1 th:rotoQicosis" 7levated serum T1 'T1/ together
;ith normal T! 'T!/ and lo; serum TSH concentration confirms the diagnosis of T1
th:rotoQicosis that is a common condition in 7urope" -f both serum T! 'T!/ and T1
'T1/ are normal, and serum TSH is suppressed, the diagnosis is subclinical
th:rotoQicosis"
-n case of clinical suspicion for TSH+producing pituitar: adenoma or resistance to
th:roid hormones, serum T! 'T!/ should also be measured because normal serum
TSH does not eQclude these rare conditions" -n TSH+producing pituitar: adenoma
and resistance to th:roid hormones serum T! 'T!/ concentration is elevated ;hile
serum TSH concentration is normal or mildl: elevated" alsel: elevated serum T!
can be found in patients ;ith familial d:salbuminemic h:perth:roQinemia or in
patients taking certain drugs 'like amiodarone/" Serum TSH is normal in these
patients" -f serum TSH is elevated, further evaluaton should be performed according
to the diagnostic algorithm of h:poth:roidism"
4uenje poveava rizik od razvoja oftalmopatije" $ bole+ 9a tablici !" navedene
su skupine bolesnika u kojih se
snika s )ravesovom hipertireozom uz znakove oftalmopa+ primjenjuju smjernice i
algoritmi za racionalnu dijagnostiku
tije vrlo rijetko nalazimo lokalizirani, najee pretibijalni tireotoksikoze"
miksedem, a izuzetno rijetko i akropatiju koja se kliniki 9a slici 0" prikazan je
algoritam racionalne dijagnostike
oituje zadebljanjem prstiju ruku i nogu" tireotoksikoze, a na slici 1" algoritam za
utvr%ivanje uzroka
Slika 1" #lgoritam za utvr%ivanje uzroka tireotoksikoze
6ada se laboratorijskom obradom utvrdi tireotoksikoza, potrebna je daljnja obrada
radi utvr%ivanja uzroka poremeaja" Faljnje usmjeravanje obrade ovisi o nalazu
palpacije i ultrazvuka '$3/ titnjae" #ko se palpacijom i ultrazvukom titnjae ne
na%u vorovi, tada je klinika dijagnoza vjerojatno )ravesova hipertireoza" 9alaz
oftalmopatije 'egzoftalmus/ dodatno govori u prilog )ravesovoj bolesti" 6od
)ravesove hipertireoze ultra@zvuno nalazimo difuznepromjene parenhima titnjae,
pojaanuprokrvljenostparenhima titnjae na obojenom dopleru 'kratica 8F, od
anglosak@sonski 8olor Foppler/ i pojaane brzine protoka kroz tiroidne arterije"
$ diferencijalnoj dijagnozi tireotoksikoze potrebno je razmotriti mogunost tiroiditisa"
Subakutni tiroiditis ima karakteristinu kliniku sliku" $zimanje antiaritmika
amiodarona tako%er mo&e uzrokovati tiroiditis 'tireotoksikoza potaknuta
amiodaronom tipa --/" $ sluaju klinike sumnje na tiroiditis, scin+ tigrafja titnjae s
AAmTc pertehnetatom ili mjerenje nakupljanja radioaktivnog joda '1T-/ u titnjai
iskljuit e ili potvrditi dijagnozu" Scintigrafsko obilje&je svih tiroiditisa je izrazito
oslabljen prikaz funkcionalnog parenhima titnjae i izrazito sni&en test nakupljanja
radioaktivnog joda u titnjai"
$ltrazvuk titnjae obojenim doplerom '8F/ korisna je dijagnostika metoda za
razlikovanje tireotoksikoze potaknute amiodaronom tipa - i --" 6od tireotoksikoze
potaknute amiodaronom tipa - '#-T tip -/, ije je obilje&je pojaana funkcija titnjae,
nalazimo pojaanu prokrvljenost parenhima titnjae na 8F+u i poveane brzine
protoka kroz tiroidne arterije" 6od tiroiditisa potaknutog amiodaronom '#-T tipa --/
nema pojaane prokrvlje+ nosti parenhima titnjae na 8F+u, a brzine protoka kroz
tiroidne arterije nisu poviene"
$ sluaju palpatornog i5ili ultrazvunog nalaza veeg vora5vorova u titnjai,
scintigrafja titnjae je nu&na radi postavljanja dijagnoze uzroka tireotoksikoze" $
sluaju nalaza funkcionalnog vora na scintigramu, obino bez prikaza ostatka
parenhima titnjae, dijagnoza je toksini adenom" $ sluaju nalaza vie
funkcionalnih vorova na scintigramu, dijagnoza je multinodularna toksina gua"
6od )ravesove hipertireoze titnjaa je na scintigramu difuzno, intenzivno
prikazana, a test nakupljanja radioaktivnog joda u titnjai je povien" $ sluaju
nalaza nefunkcionalnog vora5 vorova nu&no je slijediti algoritam dijagnostike
vor'ova/ u titnjai"
$z navedene dijagnostike postupke va&no je napomenuti da razina povienih
vrijednosti T1 'T1/ i T! 'T!/, ali i njihov relativni odnos tako%er imaju va&nost u
dijagnostici uzroka tireotoksikoze" -zrazito visoke vrijednosti hormona titnjae
obino su obilje&je )ravesove hipertireoze, rje%e toksinog adenoma i
multinodularne toksine gue" T1+tireotoksikozu ee nalazimo kod )ravesove
hipertireoze, ali je mo&emo nai i kod toksinog adenoma i multinodularne toksine
gue" (laga tireotoksikoza uz predominantni porast T! 'T!/ obino je obilje&je
tiroiditisa"
ireotoksikoze" 9a tablici C" prikazane su smjernice za praenje bolesnika s
hipertireozom"
4robir bolesti titnjae
Razvoj osjetljivih analitikih metoda odre%ivanja TSH omoguio je otkrivanje
supklinikih oblika bolestiE supkli+ nike hipotireoze i supklinike hipertireoze"
4revalencija supklinike hipotireoze u podrujima s dostatnim unosom joda iznosi !+
A<, pa ak do 0B< u &ena starijih od =B godi@na"0!, 12+1= 4revalencija supklinike
hipertireoze znatno je manja i iznosi oko 0<"0!+!=+!D >a&no je napomenuti da su
tzv" supkliniki poremeaji funkcije titnjae zapravo laborato@rijska dijagnoza jer
bolesnici obino nemaju klinike simp@tome bolesti" 4itanje koristi ranog otkrivanja i
lijeenja poremeaja predmet je rasprava"?,A
-ako su epidemioloke studije pokazale visoku prevalen+ ciju supklinike hipotireoze,
osobito u starijih &ena, istra@&ivanja korisnosti lijeenja pokazala su oprene
rezultate" 9asuprot tomu, openito je prihvaen stav o lijeenju svih trudnica i &ena
koje planiraju trudnou, a imaju supklini+ ku hipotireozu, kao i bolesnika koji imaju
TSH iznad 2B
m-$5,"?,A,0!
Fokazano je da neotkrivena supklinika hipotireoza mo&e negativno djelovati na
neuropsiholoki razvojCC i pre&ivljenje fetusa,C= a povezana je s hipertenzijom i
toksemijom u trudnoi"CD 9ovija istra&ivanja upuuju na povezanost dis+ funkcije
jajnika i neplodnosti sa supklinikom hipotireo+ zom"C? 3bog navedenih injenica
neki autori zagovaraju probir trudnica na supkliniku hipotireozuCC kao i probir &ena
tijekom obrade neplodnosti"C?
Supklinika hipotireoza u starijih &ena mo&e biti povezana s reverzibilnom
hiperkolesterolemijom0!,CA i poveanim rizikom od ateroskleroze i infarkta
miokarda,=B a supklinika hiperti+ reoza u starijih osoba mo&e biti povezana s
povienom inci+ dencijom atrijske fibrilacije i smanjenom gustoom kostiju"?,0!
*e%utim, stavovi o potrebi probira ope populacije te trudnica i &ena koje planiraju
trudnou nisu ujednaeni"?A Mo nije provedeno prospektivno kliniko istra&ivanje
kojim bi se jasno odredio odnos dobiti i trokova probira"
#lternativa probiru ope populacije je agresivno ciljano testiranje bolesnika koji se
jave lijeniku zbog drugih zdrav+stvenih razloga, a u kojih se obradom ustanovi
povean ri@zik od poremeaja funkcije titnjae, anglosaksonski Kcase findingL"?
Medna skupina istra&ivaa pokazala je financijsku oprav@danost mjerenja TSH svakih
pet godina, poevi od 1C" go@dine &ivota"=2 #meriko drutvo za titnjau stoga
preporu@uje probir svih &ena i mukaraca svakih C godina, poevi od 1C" godine
&ivota, a probir je osobito opravdan u &ena"1 #meriko udru&enje klinikih
endokrinologa preporuuje probir &ena koje planiraju trudnou i trudnica u prvom tri+
mestru trudnoe= te probir starijih osoba, osobito starijih &ena"=0 (ritansko drutvo
za titnjau smatra da je probir zdrave odrasle populacije neopravdan, ali
preporuuje cilja@no testiranje &ena u menopauzi ili ako tra&e lijeniku pomo zbog
nespecifinih simptoma"D #meriko udru&enje patologa preporuuje odre%ivanje
TSH u &ena starijih od CB godina ako tra&e lijeniku pomo te starijih bolesnika pri
prijmu u bolnicu, a potom svakih C godina"=1 Skupina ame@rikih strunjaka smatra
da je probir ope populacije neo@pravdan pa zagovara agresivno ciljano testiranje
osoba koje tra&e lijeniku pomo, a u kojih se obradom ustanovi povean rizik od
poremeaja funkcije titnjae te preporuuje ciljano testiranje trudnica i &ena koje
planiraju trudnou, a koje imaju povean rizik od poremeaja funkcije titnjae"?
4reporuke za probir poremeaja funkcije titnjae Hrvatskog drutva za titnjau
Hrvatsko drutvo za titnjau preporuuje probir pore@meaja funkcije titnjae u
svih trudnica na poetku trudnoe i u &ena starijih od CB godina ako tra&e lijeniku
pomo" 4reporuke su navedene na tablici ="
Tablica =" 4reporuke za probir poremeaja funkcije titnjae Hrvatskog drutva za
titnjau Table =" Screening for th:roid d:sfunction + recommendations of the
8roatian Th:roid Societ:
.dre%ivanje TSH trudnicama na poetku trudnoe
5 Serum TSH measuremet in pregnant ;omen at the beginning of pregnanc:
.dre%ivanje TSH &enama starijim od CB godina ako tra&e lijeniku pomo 5 Serum
TSH measurement in ;omen older than CB :ears if the: seek medical help
4ravodobnim otkrivanjem i lijeenjem hipotireoze u trud@noi ,+tiroksinom,
ukljuujui i supkliniki poremeaj funk@cije titnjae, izbjegavaju se posljedice
hipotireoze za majku i fetus" 4robirom e se otkriti i mali postotak trudnica u hi+
pertireozi, a pravilnim lijeenjem i praenjem hipertireoze u trudnoi mo&e se
osigurati normalan tijek trudnoe"
4ravodobnim otkrivanjem i lijeenjem poremeaja funk@cije titnjae u starijih &ena
mo&e se smanjiti negativni utje@caj, ponajprije na kardiovaskularni sustav"
4robir na konatalnu hipotireozu provodi se u Hrvatskoj dugi niz godina, a odre%uje
se TSH u suhoj kapi krvi no@voro%eneta na filtar+papiru"=!
Sukob interesa
Svi autori Smjernica Hrvatskog drutva za titnjau za racionalnu dijagnostiku
poremeaja funkcije titnjae potpi@sali su izjavu o nepristranosti i izostanku sukoba
interesa sljedeeg sadr&ajaE K.vom izjavom potvr%ujem da je moj doprinos ovom
radu temeljen na poznavanju strunih i znan@stvenih injenica vezanih uz
zbrinjavanje i lijeenje bole@snika s poremeajima funkcije titnjae te je posve
neop@tereen utjecajem farmaceutske industrije ili osiguravajuih drutava i ne
postoji nikakav drugi sukob interesa koji bi mogao utjecati na moje iznesene stavove"
.vim tako%er potvr%ujem suglasnost za koautorstvo u ovom radu nakon uvida u
konanu verziju teksta prije tiskanja, uz mogunost odustajanja ili davanja
izdvojenog dodatnoga miljenjaL"
3ahvala
3ahvaljujemo svim lanovima Radne skupine za izradu Smjernica Hrvatskog drutva
za titnjau za racionalnu dija+gnostiku poremeaja funkcije titnjae, kao i svima
onima koji su svojim komentarima i prijedlozima pridonijeli izradi smjernica" -zrada
smjernica financirana je dijelom iz sred@stava Hrvatskog drutva za titnjau H,3+a,
a dijelom iz sredstava projekta *inistarstva znanosti, obrazovanja i por@ta
Republike Hrvatske K6arcinogeneza u titnjai i guavost u HrvatskojL ifra projektaE
21!+21!0!0?+0!1B"