Neuroanatomia clinica funcional MASSON - Williams & WilkinsNeuroanatomia clinica funcional PAUL A. YOUNG, Ph.D. Professor and St. Louis, Missouri WIVERSIDAD AUSTRAL DE (i iil MASSON - Williams & Wilkins Espafia, S.A. masson [fl Wiliams & Wiking Barcelona - Ballimore - Madrid - Paris - Milano - Asuncion - Bogota - Buenos Aires Caracas - Lima - Lisboa - México - Montevidea - Rio de Janeiro San Juan de Puerto Rico - Santiago de ChileIndice de capitulo sade ea eapeu tas Chupa ales sb sk ek TO da evo INTRODUCCION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ORGANIZACION, UNIDAGES FUNCIO- MALES ¥ ESTRUCTURAS DE SOSTEN -. 1 ‘Organizacidn del sistema nervioso . enn - 4 Neuronas leeetnenee sree ren te te 1 2 Dendritas y axones mined . ~ 4 SiMAPSIS errs steancnes . a so 5 Degeneracton y regeneraciGm osc 7 . 5 Sostén y proteccion del sistema nervi0s0 occ cece none , 6 Células de sosién ..... - svsesiehnssesee iter . 6 Membranis de SO8t81 oo csasssrsnnentetninnnnnnees ‘ 8 TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL 13 Anatomia macroscopica de ta médula espinal ., a 1B Meninges espinales ..... oo 1S Piumadre y aracnoides .... so 1s Duramadte aa 15 Nervins e9pinales oo. occsssomtninstnnnennvienennnin 7 Topografia de la médula espinal ses. ae cone 18 Estructura interna de la médula espinal ...cccccscne come 18 Sustancia blanea . iia 19 SUSHANCIA BTS osccsccs nrc sven tibia 19 Difereneias regtonilles: ccc 22 ANATOMIA, TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL TRONCO CEREBRAL, 25 Anatomia del trenco cerebral nn 2S Bulbo raquideo 25 Protuberancid wesenenne . 27 Mesence fala ..ccecsecennn 27 ‘Topografia del tronco cerebral 27 Superficie anterior so 27 Superticie posterior ... aioe : . » 28 Formacisn reticular del tronco cerebral ..., premntstneecenacte meee ae) Niveles funcionales del tronco cetebRal .ecccscsesennnenn inn . a1 Parte rostral del bulbo raquideo cerrad® .ocssss ttn ec an Parte caudal del bulbo raquideo abierto on seianinimenne — BB Parte rostral de! bulbo raquideo abierte ...., pssiteninennenen 32 Parte caudal de da protuberangia ..cccccccsceceneeee " i 32 Parte media de la protuberancia . . a 34(neice DE caPitULos Parte rostral de Ja protuberane Parte caudal del mesencéfalo Parte rostral del me TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL FROSENCEFALO ‘Terminologia direccional, Lr ncéfalo . ss Talamo ... Hipotilamo Subtélamo .. wi Epitilame Hemisferia cerebral. uperficie lateral Superficie medial neéfala Niveles funcionales de! proseincéfala Talimico posterior Mamilar .... ‘Tuberal NEURONAS MOTORAS INFERIONES: PARALISIS. FLACCIDA La unidad motera .. Neuronas motoras inferiores del troneo cerebral Niicleo motor ocular com No Nui lea neal ny TIE pae-craneal leo patético y BV par crane: tor del trigemino y rai motor: Nuicleo motor ocular extemo y VI par crancal Nuicleo facial y raiz motora del WII par c Nticleo ambiguo y raices motoras de los 1 Niicleo hipoglose y NH pare ank Neuronas motoras inleriores de la meéduls espinal ‘Actividad refleja de fas neuronas motora Reflejo de estiramicnto tmiotatico) Reflejo mivtativo inverse El circuit gamma Sindrome de la neurona motors inferior SISTEMA PIRAMIDAL Via piramidal 0 fasciculo corticospinal .. Fasciculo corticobulbar 0 corticonueclear 0 Sindrome de la neurona matora superior letus capsular Lesiones combinadas de las neuronas moto Lesiones espinales CENTROS MOTORES DEL TRONGO CEREBRAL: CION Y RECUPERACION DE UNA LESION POSCAPSULAR sn -. Centros supraspinales del tronco cerebs Niivlgos vestibulares Nuceos reticulares. PARAL isis & espinales al y sus vias del ¥ par crancal _X y XI pares craneales ... POSTURA DE DESCEREBRA- 34 aa 36 39 a9 39 40 42 42 a2 a2 43 43 44 44 aa 46 49 a9 50 53 53 5a 35 55 87 s7 5a 6I 6 62 62 63 6s 65 63 Jo aay 75 75 73 79 79 ayInvoice oe capiruLos = Xi Niclea rojo, a shi . 82 Postura descerebrada y decorticada ..... . a2 Recuperacién de una lesidn poscapsular . aa Neuronas motoras espinales .. sess aq Sistema propiospinal de neuronas . . 85 Disposicin en la médula espinal de las vias supraspinales . es Implicaciones clinicas de Laorganisacién motora espinal a6 @ — GANGLIOS MASALES: ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS os a9 Cuerpo estriado... echinacea i 7 7 89 Nticleo subtalimico .. sina ciate Siac 80 Sustancia negtat secs ' 90 Cone vines de los ganglios basal .. isin a1 Aferencias : i sti : a1 Intereonexiones .... soi sie 21 Fiereneias 2 . : coe OM Manifestaciones de kas alteraciones tle los ganglivs bavaley Sistiditenil 95 igtios negali vos . 95 Signos positives sou 95 Discinesia a > a7 97 Enfermedad de Huntington 99 Lesiones del nicleo subtakimic 9a Discinesia tardia 99 Paralisis cerebral ..... ne 100 Consideraciones fincionales ... ‘ 1G0 Hipereinesia y nticleu subtakimico 101 Hipocinesia y dopaming ...... VON Cogniciéin - a sevcannn VOS CEREBELO: Ataxia se ii tii secant enn 108 Subdivisiones anatomieas a... vss _ 105 Pedlinculos cerebelasos ee 105 Corteza verebelosa, ae jena sitio 108 Histolagia ‘ - cron VOB Sistema de circuitas de la corteza cerebelosi 2.5 hited . 108 Niicleos cerebelosos, thea ie 10s Lobulo posterior - wilt z 110 Conexiones del Ibulo pasterior 1. - ‘ 110 Sindrome del Lobulo posterior vac i W138 L6bulo anterior ..... = ination 3 Conexiones del lobule anterior ....... se 7 . 14 Sindrome del lobule anterior 0... z inde ld 119 Lébulo flocutomadutar ccs gcd 7 vie 1 Conexiones del lobule floculonodular Sindrome del lobule Mloculonedulatr 0... JO SISTEMA GCULOMOTOR: REFLEJO VESTIBULOGCULAR Y MIRADA CONJUGADA 123 Nucleos del nervio motor ocular comin: ” Reflejo vestibuloocularXI Inter De caPituLos. Receptores: cavemen coc VED Niicleos .. etn ini att 128 Movimientos oculares voluntarios . ats acti 128 Centras de la mirada def tronco cerebtitl yoj.eseieenercerncennn eee) Centro horizontal scan . “ cence 2B Centro vertical... . 129 Centro de la convergencia . 2 130 Centros corticales de la mirada .... societies 13 Area ocular frontal o..-..csersee ec sant 130 Area oculooceipital itn iit cosines 130 ‘Tubérculo cuadrigémino superior - 1az J] SISTEMA SOMATOSENSORIAL: ANESTESIA Y ANALGESIA - foe 135 Sensaciones generates . - . 135 Sensibilidad téctil superficial ....... 135 PresiOn ..... é a coves 136 Sensacién de vibracién : - 136 Posicidn y sensacién de movimiento de tas extremidades escent 1a6 Dolor cee 136 Temperatura, ia ein ca 136 Componentes periféricos : 136 Receptores somatosensoriales stitca 137 Fibras nerviasas samatosensoriales e 137 Deematomas .oc.ccecccestameenoe sen pesvipnsnen coe 138 espinales de Ia sensibilidad tactil, sensibilidad vibratoria y posic mignto de las extremidades rc 138 Neuronas de primer orden ee ci 138 Neuronas de segundo orden - : - 139 Neuronas de tercer arden ...... Cita Batted cone 139) Vias espinales de ta sensibilidad dolorosa y térmica ... - 139 Neuronas de primer orden 2 ; im 146 Neuronas de segundo orden 2... ..cccoissetnneitennne 147 Neuronas de tercer orcen renga ieethie az Importancia clinica de las vias somatosensoriales espinales 149 Sensaciones generales procedentes de la CDEP escent 150 Niicleos sensoriales deb rigémino ere 150 ins craneales de la sensibilidad ti oe 151 Neuronas de primer orden 151 Neutonas de segundo Orde 8 soccer neces 1st Neuronas de tercer OfdeM ccc rsee seein 151 Vias craneales del dolor y ta temperatura cents 151 Neuronas de primer orden... enteenenn 151 Neuronas de segundo orden .. 156 Neuronas de tereer orden renee ae 156 Implicaciones clinicas de las vias samatos 156 Conexiones centrales del dolor lento ...... inne 158 Modulaciéa del dotor ie otf 160 Control exdgene ae i - sien oe 16012 13 i4 15 SISTEMA VISUAL! ANOPSIA cascsossssnennreernee Retina... Via visual. Campos visuales y Reflejes visuales ., Reflejos de la acomoda SISTEMA AUDITIVO: SORDERA ........ Reflejo pupilar a la luz Reflejo de dilatucién pup an EP O1U0 cect oe Receptores auditivos ...... see Via auditiva ........ Bilaters Modula ida en las vias auditivas a in auditiva . cece SISTEMAS GUSTATIVO ¥ OLFATIVO: AGEUSIAY Sistema gustativo ... Receptores gustativos. Via gustativa .... Sistema olfatorio .... Receptores alfatarios ...... Via olfatoria ..... CORTEZA CEREBRAL: AFASIA, AGNOSIA ¥ APRAXIA Subdivisiones de la corteza ce Caracteristicas histolégi Histologia funcional... Conexiones conicales . Ss corticales, Fibras de asociacian ..... Fibras comisurales Fibras de pro: Areas funcionales Abulo frontal Lobulo parietal Lobulo temporal Lobulo occipital bral... TION eevee waht Lateralizacion hemistérica de la funei6n SISTEMA LIMBICO Lobuto Himbieo Form Conextones Funcisn Nacteo amigdalino Conexiones: Funciones Regign septal aicidn hiposiimpica reas del LOM QUAE eee een ee AMNESIA ANTEROGRADA ¥ Inpice DE caPituLoS xu 163 163 166 168 170 170 172 172 177 177 178 179 180 183. 185, 185 185 185 187 187 189 193, 193, 193, 194, 195 195 195 198 198 200 200 201 207 207 208 208 2u1 an au au 214 215 215 216 217xiv impIce OE caPiTULOS 17 HIPOTALAMO: DESEQUILERIO VEGETATIVO Y ENDOGRING coon B19 Subdivisions y ntivleos hipotakimicos .... 219 Conexiones - - desi sone 22M Aferencias sve cian 221 Elerencias yuna 222 Funciones hipotakimicas . os 222 18 SISTEMA AUTONOMO: ANOMALIAS VI . 227 Eferencias autonomas ibiiecgtitnte tetera soceinieacnnn 227 Principios basicos 00 isn medion 227 Division parasimpitica oe. — eects 22? Division simpitica wo... sponta gs sen 229 Funciones generales de las eferencias autonomas - osanerneeninnes 2B Aferencias atitGnQnias jesse 2 srt ecietees BBY Aferencias viscerales primarias .. mitbiatininiiiienacatininnms: 231 Conexiones centrales del troneo cerebral... ie —. 233 Conexiones cenirales espinales “ 2a3 Sensaciones viscerales ... — sin a 235 Dolor referidd sesso c cos BBG Centros de control auténomo ,.. i . cats 237 Control del corazon patente al 238 Control de la vejiga urinaria — - Eamiticerite BBB Contral de Los Grgans sexUiles casein a zaz 19 IRRIGACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: IoTUS ce BAS Barrera hematoencefilica . vs aries 7 246 Vaseularizaci6n cerebral .......... senasane ses - lavas tesasen 247 Sistema anterior o carotideo ei " 2aT Sistema posterior o vertebrobasilar .. — 252 Poligono arterial cerebral de Wills cesses 256 Vascularizacién de la médula espinal sii anniv 25a Venas del encéfala y de la médula espinal i omnes 259 20 SISTEMA DEL LIGUIDG CEFALORRAQUIDED: HIDROCEFALIA oc. u BBI Sistema ventriculat scene aot rsegpnctnge 261 Ventricutos laterates orm eon csiscttnciiee BOM Agujero interventricular de Monto apenennunneminaimaninanenaenenree 2B Tercer ventriculo soneierennanennene 263 Acueducto cerebral de SiIVi0 jj jecrasccnrarnnnsicnminnemeneininaninneinann 26S Cuarto ventricula 7 soseinienenennee 263 Espacio y cisternas subaracnoidedts 2... - . eo 263 Plexo corvideo : oo Setengeeen 265 Cireulacion del liquido cefalorraquideo . .. onsen 26S Puncion del liquido cefalorraquideo «. 7 citeaeneessiwininan 26S Hidrocefalia sescesnesatsuavenananes levees ve = 267 Presién intracraneal ... enisinuettcnenrisiunninn: 2O7 2) PRINCIPIOS PARA LOCALIZAR LAS LESIONES ¥ CASOS CLINICOS senna 268 Médula espinal oe eevee 269 Tronco cerebral enctiti gee enneemre 272INpice DE cAPiTULOS Lesiones mediales de Lesiones laterales del tronce cerebral Hemisferio cerebral enippepnniect koto sagctseonenc tronco cerebral ....... . ‘uses clinicos: Apéndices A COMPONENTES ¥ LESIONES DE LOS PARES CRANEALES |, B RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION Capitulo 1. tntroduceian al sist nervioso central: organizacion, unidades funeto- nilles y estructuras de sostén ea Capitulo 2. Topografia y niveles funcionales de la médula espinal Capitulo 3. Anatomia, topografia y niveles funcionales del troneo cerebral Capitulo 4. Topografia y niveles funcionales del prosencéfilo ..... Capitulo 5. Neuronas motoras inferiores: pariilisis flaccida ... Capitulo 6. Sistema piramidal: pai ais Capitulo 7. Centros motores del tronco cerebral; postura de descerebracidn y recu- pe . Capitulo 8. Ganglios basales: alteraciones de los movimientos Capitulo 9. Cerebelo: ataxi sess sees Capitulo 10, Sistema oculomotor: reflejo vestibuloacular y mirada conjugads Capitulo [1, Sistema somatosensorial: anestesia ¥ ANAIZESI Jassie Capitulo 12. Sistema visual: anopsia Capitulo 13. Sistema auditivo: sordera, Capitulo 14. Sistemas gustative y alfativo: Capitulo 18. Corteza cerebral: afasia, agnosia y apraxia . an Capitulo 16, Sistema limbico: amnesia anterdgrada y conducta inaprapiada Capitule 17. Hipotalamo; desequilibrie vegetative y endOerine sooo. Capitulo 18. Sistema autonome: anomalias vise Capitulo 19, Inrigacitn det sistema nervioso central: fetus... Capitulo 20, Sistema del liquido cefalorraquideo: hidrocefalia ... sis espastica HOM vs scsessserve anosmia Cc GLoSsARio eu i DO BIsLiOGRAFiA aii E ATLAS DE CORTES TENIDOS CON MIELINA vccccsccseeceeiece INDICE ALFABETICO GE MATERIAS.. xv 272 273 274 277 an ai2 aie aia 313 314 ala 315 a16 316 aI7 a7 ais 319 320 320 321 21 323 323 325 aa3 aas[IMASSONaams & Wikns Esnata S.A Fotncaoi Se averzacsin es un in I INTRODUCCION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ORGANIZACION, UNIDADES FUNCIONALES Y¥ ESTRUCTURAS DE SOSTEN La exciabilidad y conductivudad, des prome: dates furdamentales de bas su desarrollo Hrixinie en e) sistema neriase del ser hucuano. Licexciabitidad, i capacided para Fespender a un estimuto, y la conductvidad, b vapacidad para transmitic sefiates, represeman propredaites especiahcadas de kas wmtates fun. eronates hasicas del sistrana merenrse: fey cébe Tas nervinsas © meuranas. Lis neugonas respon den a esHanshes, iansmiten seiales ¥ provesan infornacién que permite bi conciereit de wna mrisme y del exorne: Fanyiomes mentules, came la memoria, ef Aprendizaje y el habla. y be repe- faciin de fa contraccuin nmssculas y abe ka secre idm plandulur ORGANIZACION DEL SISTEMA NERVIOSO La unidisd funcional hisica det sistema ner vioso cs Ia neunma. Cada pearona posce un cuerpe cehdar, soma © pericacion, que seeibe impulses nervinsos, ¥ ue aXdn uc transnnite el impulse nervioso desde el cuerpo celular fasta otras nevronas, El sistema norwivse comprende hevronas distrhoidus en serigs fongitudinales 0 suicesida espacial La disposiciin serigda Farmna dlos Fipos de circuits: de reftejo wade releco. Lin vireoita de retlcie faespertic tos impulses que ongitan una vespuesa inveduataria tal comm fi sontacena muscular o Ja secreciia plandwlar fg LL AD Un civcuiie de selewe transinite iim Puisos de una pane del sistent nervinse a tm. For exemple, fos ciseuitas de releve tmansmiter ampulsos desde los daganos sensitives de la picl. fge5, aidos, efe., que som pereibides por el cere frre com semsaciones fig, 1-1 By, Los cireuttos de relevo se clasifiean de aeuienia con sus firs eienes y se denamiaan vias fancionales, per ejemplo. via ile] dksto. via eisai an vies det mort. mutont soloatanie o syotera. Waa vis funcie Comsiste en na serie de sdJn dos oes nearana ode Sarios gentenazes de neuronas, Les ciccui- Tos de reflejos pucdem superponcrse con partes de los cirewitas de releva (fig, ECE Una via funcional puede contener niles a in- clase miltenes de chertos y axones neusomates Las cuerpos de fas celilas necviosas. pued formar reservas © masas, eis eR que se deno- minad micteas © ganghos, o pacden estar dis purses en forma de capas © faiminns. Las ano nes 1 ia TunooRal sucker formar traces detominadns iractos, faseocolas & gervies., Pag consiguieate, finde el sistema nerves esti for made por vias Sunefonales cays cuerpos gel Jases sreural shies «9 fay so CUEDS aKMNES Re foewhZaD en tracts oc mersiny, Fl sistema nerviost hamane se divide en ana te iy osre porittriva. El encéfishe w ke ne duls espata) formian e] sisienus pereinse cen Wal SNC) y tos pares craneales. menses espsi- gales o jauniiees. ¥ MerviNs auidnenies ¥ sus ganglios Torus el sistenn pervioso perilérice ISNPE BUSNC integra y centrofa taste! siste-2 Neukoanarom[a cuinica Func cone ——>fi} Mow puesta és A. TRES CIRCUITOS NEURONALES DE REFLEJOS stimu —t—-—-a— Porcepcion 8. TRES CIRCUITOS NEURONALES SENSITIVOS DE RELEVO senoes, ——o{]}—>[]}— > —> oe ve Pen [s] ©. TRES CIRCUITOS NEURONALES COMBINADOS DE RELEVO Y DE HEFLEJOS sensitivas de relevo, CVT man rvioso recibiendo informacion «uteren- cias) sobre los cambios de los medios interno y extemo, interpretando e integrando esta intor- macién, y suministrando sefales (eferencias} para la cjecucién de actividades tales camo micnto o las secreciones. El SNP conecta el SNC con los tejidos y Srganos del cuerpo, Por consiguiemte, el SNP es responsable de condu cir las sefales eferentes y aferentes desde y has- tael SNC, Las seftales que Hegan al SNC se de- aferentes y las que salen del SNC se denominan eferentes. no) NEURONAS Una neurona consta de un cuerpo celular 0 soma y de prolongaciones protopkismicas que reciben el nombre de dendritas y axones (figu- ra 1-2), El cuerpo celular es el centro metabolico de Ja neurona y contiene el nticleo y el citoplasma. nucleo contiene el nucleoplasma, la cromati- na, un nucléolo prominente y, sélo en la mujer, un satélite nucleolar, El citoplasma contiene las (Cireuitos de reflejos simples y de relevo. A) Tres circuites neuron s EIECUITOS NeUFORles CONDI de reflejos, B) Tres circuitos neuronales Jos de is y Feflejos, organelas celulares habituales como mitocon drias, aparato de Golgi y lisosomas. Ademis, en €l citoplasma de las neuronas hacen relieve ma- sas de tamaiio variable de reticulo endopkismi co rugaso que reciben el nombre de cuerpos de Nissl. No abstante, el citoplasma neuronal don- de emerge el axdn esta deprovisto de cuerpos de Nissi: esta drea recibe el nambre de monticulo nico, Ora caracteristica eitopkismica de neuronas san las neurofibrillas que se distribu- yen longitudinalmente por el cuerpo celular y los axones y dendritas. Desde un punta de vista morfoligico, las neu- romas se clasifican en unipol tipolares, de acuerdo con el ntimero de prolonga- ciones protoplasmicas que poseen (figura |-3). La profongacién dinica de un neurona unipolar se denoming axon, Las neuronas unipolares se loca lizan casi exclusivamente en lox ganglios de los nervios espinales algunos pares craneales, Las neuronas bipolares poseen un axén_y una dendrita, y estin limitadas a Jas vias visual, auditi y Vestibular. Las neuronas restantes son neuro: as multipolares y poseen un axon y de 2a 12 res, bipolares o mul= end ritas © mis,‘OMASSON-Wiame & Wikins Espana. § A. Folocopie sin sutorzncidn es un dels CAPITULO 1: INTROOUCCION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Interrypcon que indica una mayor long al axon Neurioms o vaina 8a Setvrann Nites et cds de Schwann fade Sera Fig. 1-2. Newrona cuyo axa mislinizaslo inerva fibras musculares esqueléticas,4 NEUROAWATOMIA cLINICR FUNCIONAL Si wa . sass] song iti Ss Neto icles Cuerpede Ness (Cuerpo oe nase Montcalo monica Merticute axanico Fig. 1-3, Tipos morfoligicos de neuromas (las fechas indicae la direccidn de hos impulses) DENDRITAS Y AXONES celular (tabla 1-1), Los axenes no contienen cuerpos de Nissi, tienen una longitud variable Las dendritas, similares desde un punto de que fluctiia desde algunos micrometros hasta vista citolégico al cuerpo celular neuronal, son metros y transmiten los impulsos desde el cuer- cortas y transmiten los impulsos hacia el cuerpo po celular hasta otras neuronas, Tabla 1-1, Comparactén de los axones y las dendlritas Axones Dena Funcién Transmiten impulsos desde el cucrpo celular Recien impulsos y los transmmiten hacia el cuerpo celular Longitud Variable desde algunos micriimetros hasta Mierémetros; rara vex mis de 1 mam Patrénde ramificacién ——_Limitado «tas colaterales, preterminales Variable desde arborizaciones simples a Yy ferminales mplejas Superficie Lisa Variable dese lisa hasta espinosa Revestimientos Células de sostén y a:menudo mietina ‘Nunca revestidas(© MASSON Wikams & Wikins Espana, S.A. Felccopia sin alorcacén ee un dao, cariruLo La integridad del axdn, con independenci su longitud, €5 mantenida por el cuerpo celular através de dos tipos de flujo axoplismico o trans- porte axdnico, En el transporte axénico ante- régrado, los nutrientes del cuerpo celular son transportados en direccién anterégrada desde el cuerpo celular hasta el extremo distal o termina- cién del axén. El transporte axdnico anterdpra do es vital para el crecimiento axdnico durante el desarrollo, para mantener la estructura del ax6n y para la sintesis y liberacién de los new rotransmisores, las sustancias quimicas que con- tribuyen a transmitir los impulsos nerviosos de una célula a otra, Ademias del transporte anterégrado, desde el extremo distal del axcn hasta el cuerpo celular tiene lugar un transporte axénico retrégrado. La funcién del transporte axénico retrograde es el retorno de los materiales usados 0 desgasta- dos al cuerpo celular para su restauracién El transporte axdnico retrograde reviste mucha imporlonda cine, yo ava esa va por medio de ig eso sor ranspcrtodes clade fn porferia hea al ENC chgvnos torinon como a eunos 7 inn gor ks Sal erots side: la tobia'y o pallone i Los axones pueden ser mielinizados o desmie- ados. Los mielinizados estén aiskudos. por tna Vaina de mielina que empieca cerca del cuct- po celular y se interrumpe precisamente antes de la terminacin del axén (fig. 1-2), La mielina es tun material fosfolipidico en capas multiples loc lizado dentro de las células de sostén axdnico. vaina de mielina aumenta la velocidad de con- duccidn del impulso nervioso a lo larga det axdn. Cuanto mas gruesa es la vaina de miclina, mas ripida es la velocidad de conduceién. SINAPSIS Los extremos terminates de los axones o ter- minales ax6nicas se relacionan con las otras neuronas, con las células musculares o con las células glandulares, La unidn entre ta termina: cin axonica y la neuroma, eélula muscular 0 cé- lula glandular recibe el nombre de sinapsis, Una caracteristica anatémica importante de la sinap- NTRODUCCION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 5 sis es que la terminacién axdnica esta separada de la superficie de Ia otra célula nerviosa, célula muscular o glandular por un espacio, la hendidu- ra sindptica. Una caracteristica fisiolégica muy importante de la sinapsis es la polarizacion, es decir, el impulso siempre viaja desde el ax6n hasta la siguiente neurona del eireuito 6 la célula muscular o glandular inervada por el axon Cuando un impulso nervioso llega a la sinap- sis, en la hendidura sindptica se liberan sustan- sias quimicas denominadas. neuratransmisores Los neurotransmisores, elaborados y liberados por las neuronas, cruzan Ja hendidura sinsptica para actuar sabre el nervio postsindptico, la cé= Tula muscular © la glandular, Los transmisores en Las sinapsis neuromusculares y neuroglandu- lares son excitadore: decir, deseneadenan una contraccién muscular o secrecién glandular. No abstante, los neurotransmisores en las sinapsis entre neuronas pueden ser excitadores, aumen- tando la produccién de un impulso en la neuro- ha postsiniptica, © inhibidores, impidiendo la produccién del impulso en dicha neurona. To- das las funciones det SNC, es deci cia de las sensaciones, el control de los movi- mientos o de las secreciones glandulares, y las funciones mentales superiores, se producen come consecuencia de Ia actividad de las sinapsis ex- citadoras © inhibidoras de lax neuronas de los diversas circuitos, DEGENERACION Y REGENERACION Todas las cétulas del cuerpo humano son ca~ paces de reproducirse, excepto las células ner. viosas. Coma consecuencia, la pérdida de new ronas es imeparable; una neurona —una ver destruida— jamds puede ser reemplazada. Al contrario, los axones pueden regenerarse y re- cuperar sus funciones incluso después de haber experimentado una transeceiGn o seccién com: pleta, siempre que el cuerpo celular siga siendo viable, No abstante, esta capacidad de r rarse se limita .a los axones del SNP. En el SNC humano no se produce regeneracién axSnica fun- cional. Por consiguiente, la de mn de los cuerpos celulares neuronales en cualquier punto del sistema nervioso y la degeneracién de los el SNC son irreparable: axones6 © ——_NeUROANATOMA CLINICA FUNCIONAL SOSTEN Y PROTECCION DEL SISTEMA NERVIOSO Las célulay nerviosas son extraordinariamen te frigiles y no pueden sobrevivir sin la protec~ cin de células de sostén, El encéfalo y la mé- dula espinal, asf mismo muy fr tegidos de los huesos circundantes de la cavidad eraneal y del conducto vertebral o raquideo por tres cubiertas o membranas denominadas me- ninges les, estin pro- CELULAS DE SOSTEN Existen tres tipos hasicos de eélulas de sostén © eélulas gliales: células ependimarias, células ay células de la macroglia. Las cé- de la micro lulas ependimarias revisten las ca <0 ven triculos, Menos de liquide, del lo y el con- ducto central de la médula espinal. Las eétulas de la microglia son fagocitos que proceden de Jos macrdfagos y absorben (fagoeitan) los detri- tos que son consecuencia de lesiones, infeccio- hes enfermedades del SNC. La macroglia consta de cuatro tipos de células: astracitos y-oli- godendrocitos en el SNC y eélulas de Schwann y células capsulares en cl SNP. ne Astrocitos Los astrocilos son las células mas numerosas: del SNC (fig. 1-4), Cada astrocito: posee un cuerpo celular en forma de estrella y miltiples prolongaciones de forma irregular, algun: Jas cuales son extraordinariamente largas. Las prolongaciones de algunos astrocitos poseen un podocito sobre la superficie del cerebro © de la médula espinal. Estos podocitos forman una eu- bieria protectora que tecibe el nombre de mem- brana limitante externa o membrana glial, Nu- merosas prolongaciones astrocitieas poseen un podacito vascular que rodea las eapilares, Estas profongaciones forman la barrera hematoen- cefiilica que gobierna selectivamente el paso de materiales desde la sangre circulante hasta el SNC. Los astrocitos también desempefian otras fun- ciones. Cumplen un papel primordial en el equi- de librio electrolitico del SNC. producen Factores neurotrificos indispensables para la superviven- cia de las neuronas y eliminan algunos neuro- transmisores de las hendiduras sinapticas, Los astrocitos son las primeras células que experi- mentan alteraciones como respuesta a las les nes del SNC como a isquemia, traumatismos 0 radiacion, Ademis, los astrocitos forman cicatri- ces que son consecuencia de las lesiones del SNC, Los astrocitos son muy sensibles a la for- macién de neoplasias. io Oligodendrocitos La formacién y mantenimiento de la mielina del SNC representan Tas funciones prineipales de los oligodendrocitos, pequefias eélulas glia les con un ngimero relativamente insignificante de profongaciones (lig. 1-4). Las prolongacio- nes oligadendeoeiticas que recubren el axdn for- mando una cefida espiral constituyen fa vaina de mielina. La propia mielina se localiza dentro e las prolongaciones. Cada oligedendrocito r cubre un nimero variable de axones, lo que de- pende del grosor de las vainas de mielina. En el easo de las vainas finas de mielina, un oligoden- drocito puede estar relacionado con 40 0 50 xones, Las oligodendrocitos también pueden rodear los cuerpos celulares de las neuronas, pero en estat localizacidn no eantienen mielin: La investigacién reciente sugiere que Los ¢ dendroeitos tambign producen factores neuro- Lraficos, el mas importante de Jos cuales es el factor de crecimiento nervioso (nerve growth factor), que puede estimular el crecimiento de Jos axones lesionados del SNC. ‘Células de Schwann La contrapartida en el SNP de los oligo- dendrocitos son las células de Schwann. A di- ferencia de los oligedendrocitos que recubren numerosos axones miclinizados, la célula de Schwann solo recubre parte de un axén mielini- zado, Durante el desarrollo de la vaina de mieli na, primero la eélula de Schwann radea el axdn y despues realiza numerosas espirales en tomno al mismo, formande varias capas © kiminas. Bn realidad, a mielina se localiza dentro de las li minas de la eélula de Schwann (fig. 1-5). LaOMASSON-Witams & Wiatns Eapana, S.A Fotocopiae se autrzadin es un delta CAPITULO f: INTRODUCEION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 7 Momorana intarie extema (a!) Acta Fig. 14. capa mds externa de las Idiminas de la célula de Schwann recibe el nombre de neurilema o vai= na de Schwann, Puesto que cada célula de Sch- wann sélo r a una pequeiia extensién del axén, la mielinizacin de wdo el axén necesita una larga hilera de células de Schwann, Entre cada célulade Schwann, se interrumpe Ia mieli= na, Estas dreas de interrupcidn de la vaina de mielina se denominan nédulos de Ranvier (fi- guras 1-2 y 1-5). En el SNC se producen inte- rrupciones similares de las vainas de mielina. En Jas fibras no mielinizadas, una célula de Schwann recubre numerosos axones, Las células de Schwann no sélo forman y mantienen la vaina de mielina sino que tam- bién son extraordinariamente importantes en la regeneracién de Jos axones lesionados, Cuan- do se secciona un axén, degenera la parte det Relaciones de las neurones, hay capitares, axén separada del cuerpo celular; no obstante, Ja hilera de células de Schwann distales a la le- sién proliferan y se forma un conducto, Los bro- tes de crecimiento que surgen de la termina- cidn proximal del axén transeccionado pene- tran en este conducto y viajan hasta las estruc: turas inervadas por el axGn antes de la lesién. Esta regeneraciém ax6nica funcional es fre- cuente en el SNP. Enel SNC humano no se ha descrito regeneracidn axdniea y esta ausencia de regeneracién podria deberse en parte a la ausencia de eélulas de Schwann. Células capsulares Las células capsulares son los elementos glinles que rodeai los cuerpas celulares new-B——_NEUROANATORNA CLINICA FUNCIONAL Hucieo de in cela ae Setwann Newitema, Léminas se mein Axon A. Vibe tranevereed ‘Rucieo ae Schwann Lameias de meting na Vision longitudinal Fig. 1-8. Ando miclinizado en el sistema nervioso periférico. At Visiéi transversal, B) Visién fongitudinal ronales en los ganglios sensitivos y autonémi- cas, Los ganglios sensitivos de los nervios ra- quideos y de algunos pares crancales contienen grandes neuronas redondeadas, unipolares ( gura 1-3), Cada cuerpo celular neuronal esta rodteado de una capa casi completa de células capsulares o satelite aplanadas que, por lo tun- to, separan la célula ganglionar del tejido co- nectivo no neural y de las estructuras vascula- res, Las células ganglionares vegetativas son neuronas multipotares (fig. 1-3). Pese a la exis- tencia de células capsulares, debide al tamano- irregular de las neuronas multipolares. en tos ganglios autondmicos, las capsulas son menos uniformes e incompletas. MEMBRANAS DE SOSTEN EL SNC esti sostenide y protegido por las meninges, tres membranas de tejido conectivo localizadas entre el encéfalo y los huesos del erdineoy entre la médula espinal y la columna vertebral. Las meninges son, de fuera adentro, duramadre, membrana aracnoidea o arac- noides, y piamadre. Las meninges alrededor del eneéfalo y de la médula espinal estiin conectadas en ef agujero magno, la amplia abertura de la base del crineo. donde se contintian el encéfalo y ta médula es pinal Duramadre La duramadre es una membrana dura y fibro- sa que esti onstituida por dos capas. En la dura- madre craneal, que rodea el encéfala, las dos & pas estin unidas y se adhieren a las superficies imternas de los huesos del crnco, excepto en las regiones donde las capas se separan (figura 1-6) para formar los senos venosos que ttansportan la sangre desde ¢] cerebro hasta las venas del cue- Mo. La capa interna de la duramadre forma eua- wo pliegues que se extienden internamente hasta dividirse parcialmente en diversas partes del en- céfalo (hig. 1-7). La hoz det cerebro, Hamada asi por su forma de hoz. se extiende por el surco longitudinal entre las partes superiores del eneé- falo, los hemisferios cerebrales, La hoz del ce= rebelo también orientada longitudinalmente, se- para las partes superiores de los hemisterios del cerebelo 0 «cerebro menor». La tienda del cere- belo es un replicgue plano de la duramadre que separa las partes posteriores de los hemisferios cerebrales del cerebelo. El diafragma sellar o tienda de La hipéfisis es un pliegue horizontal y circular por debajo del eerebra que recubre la si- lla turca en La cual se localiza la glindula hipofi[SMASSON Watias &Wikine Eipaha, S A, Folacopiar sin otonzaccn os tn Cen EapiruLo 1: ITRODUCCION AL SISTEMA MEAVIOS CENTRAL Seno vances (saga! superior) FRapilague dural he de! ceretno) Espacio subaracnoxioo Fiz. 1-6, Cone coronal de las meninges craneales que muestra ut serio venoso y un repliegue dural Hor dt coroteo Diatrogma sear ‘Abertura para el tata rypoieans Sordes libres de ora de! cerebelo Tionta ta earetelo (ldo 2quierdo} Haz dol coretota Fig. 1-7. Repliegues durales vistos dese lado izquiento,10 NEUAOANATOMIA CLINICA FUNCIONAL saria, El tallo de la hipsfisis atra ma sellar y se une con la superficie inferior del cerebro. La duramadee espinal consta de dos eapas: la capa externa forma cl revestimiento peridstico de los agujeros vertebrales que canstituyen el conducto vertebral o raquideo; 1a capa interna recubre de manera laxa Ia médula espinal y for- ma un manguito alrededor de las nervios espt ales a medida que salen del conducto verte bral Aracnoides La aracnoides es una membrana fina y de cada que recubre el cerebro y la médula espinal La parte externa de Ja aracnoides se adbiere a la duramadre (fig. 1-8). Desde esta parte externa, existen numerosas proyecciones como telas de arafla o trabéculas, que se extienden interna mente y se unen a In piamadre, Homatema epidural Expocie Fig. 148. Rett ikin de los espacios meningeos.con los Piamadre piamadre es una membrana fina intima \¢ adherida a la superficie del encéfalo y de Jula espinal, La piamadre esti muy vaseu- arizada y contiene pequefios vasos san, uineos que irrigan el cerebro y la médula espinal, Espacies meningeas xisten diversos espacios muy importantes desde un punto de vista clinic, asaciades con las meninges (fig. 1-8). El espacio epidural se localiza entre el hueso y I duramadre y el espa- cio subdural se localiza entre la duramadre y la aracnoides. En condiciones normales, tanto el espacio epidural come subdural son espacios potenciales de La cavidad craneal. Ambos pue den llegar a ser espacios reales si se acumula sangre debido a hemorragias epidurales 0 sub- durales causadas por el desgarro traumitica de Homatema subi avec eranaal ——— arama Membrane ode so Plame sulneas y las hemorragias,© MASSON-Welams & Wiking Exh. S.A. Fotncaptar in autor2scion es un dels, CAPITULO 4: InTROOUCCION AL SISTEMA NERVIOSO los vases sanguineos que atraviesan los espa- cios. En la médula espinal, el espacio subdural también es potencial, pero ef epidural es real y contiene grasa semiliquida y venas de pared tin: El anes spacio subaracnoideo se localiza en el entre la aracnoides y la piamadre y conti ne liquide cefalorraguideo. El espacio subarac- noides comunica con lis eavidades o vente u ENTRAL los del encéfalo donde se forma el liquido cefia lorraquideo. Asi mismo, dentro det espacio sub- aracnoideo se encuentran las partes iniciales de los pares craneales y nervios raquideos y nume- TOSOS Vases sunguineos en las superficies del encéfalo y de kx médula espinal. Los accidentes vasculares que afectan estos vasos originan come consecuencia, una hemorragia subarac- noidea.12 NeuROANATOM(a CLINICA FUNCIONAL PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION 1-1. ;Cudles som las dos principales clases de células de! N 1-2, Qué es una sinapsis y eudles son las caracteristicas principales de las sinapsis del SNC? J.3. ,Cudl es et significado del transporte axophismico? J-4, ;Se produce regeneracion funcional en el ema nervioso’? 1-5, ,Cuiiles son las principales diferen as entre los astrocitas y los oligodendrocitos? ntes elementos? 1-6, (Entre qué estructuras craneales se localizan los sigui ‘a. Hematoma subdural b. Liquide cefalorraquideo. ¢. Hematoma epidural(© MASSON:Wiiars: & Wins Espana. S.A, Fotceapiar sn autrizacion es un alto 2 TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES © Un varén de 19 afos que conducia un auto se vid involucrada en un a6 euello con una subluxacidn de ta quinta y sexta vértebras cervicales y compresién aguda de la médula espinal a este nivel, El paciente desarra- Ué una paralisis inmediata y ta pérdida de toda nsibilidad por debajo del segmento C5. mente ¢l paciente presenté una pérdi- ina de todos los miisculas esqueléticas, idad de los reflejos y de In funcién va- somotora, asi como una pardlisis intestinal y ve- sical. La cuadriplejia aguda de este paciente es completa ¢ irreversible en el momento del trau- matismo debido a la transeccidn fisiol6gica de la médula espinal a nivel de C5-C6, La médula espinal conecta con los nervias es: pinales o raquideos y es la estructura a través de la cual el encéfale ca con todas las par- tes del cuerpo por debajo de la cabeza. Los im- pulsos para las semsaciones generales como la sensibilidad al tacto y al dolor que se originan en las extremidades, cuello y tronco, deben atrave- sar la médula espinal para aleanzar ef cerebro, donde se perciben, Igualmente, las Grdenes para los movimientos voluntarios en las extremida- des, tronce ¥ cuello se originan en el cerebro y deben atravesar ta médula espinal p aa aleanear Jos nervios espinales que inervan los miisculos apropiados. Por consiguiente, una lesién de ta médula espinal puede originar como consecuen- la pérdida de la sensibilidad general y la parci- lisis de los movimientos yoluntarios en las partes del cuerpo inervadas por los nervios espinales. DE LA MEDULA ESPINAL ANATOMIA MACROSCOPICA DE LA MEDULA ESPINAL La médula espinal se localiza dentro del conducto vertebral, que estd formado por las agujeros de las 7 vértebras cervi tord¢icas (1), 5 lumbares (L) y 5 que forman la columna vertebral, también muda en ocasiones espina dorsal. La médula espinal se extiende desde el agujero magno, la amplia abertura de la base del eraneo, hasta disco intervertebral existente entre la pri- mera y la segunda vértebras lumbares (figu ra 2-1), Por arriba, la médula espinal se conti- mia con el encéfalo y por abajo termina brus- camente en forma de huso en el cono medular (fig. 2-1), En casos excepeionales, su extremo inferior puede encontrarse a nivel de T12 0 de L3, verdo con el US Dopcrinent of Healh and. Human Services, en Esiodos Unides, cada ano se producen ‘prosimodementa 10.006 nuevos tray: matismos de la médula espinal, de les cuales come minimo un, 80 % eriginan como consecuen cia discopacidades permanentes Uinos 200 000 norteamericanos se ven obligados « ullizar una 4 fls'de roedas debido a las fesiones de la médula espinal. La moyor parte de estos lesiones son con secuencia de Iraumatismos coro los que tienen he gor #7 los accidenies de irfico © deporivos. Se es tima que dos tercias de las vicimas tienen 30 athos de edad 0 incluso son més jovenes. La mayor parte son varones 1314 Hrumoawaromia cuisica FuNCIONAL dors lane Fig. 21. Relaciangs de la colurnna vertebral, médula espinal y nervios espinales.SMASSON-Wimams & Winins Espana, S.A, Fetccepiae sn autorzacién os.un dl, CAPITULO 2: Torosmariay NIVELES FUNCIONALES be La médula espinal consta de 31 segmentes: 8 seamentos cervicales (C), 12 toricicos (T), 5 lumbares (L), 5 sacras (S) y 1 coceigeo (Co) (fig. 2-1), Los segmentos sé denominan y nu- meran de acuerdo con los nervios espinales a los que estén unides, Los nervios espinales s denominan y numeran de acuerdo con st safida a partir del conducto vertebral. Los 1 pinales C1-C7 emergen a través de los agujeros intervertebrules por eneima de sus vértebras res- pectivas. Dado que sélo existen 7 vértebras cer- vieules, el nervio espinal C8 emerge entre lis vértebras C7 y TL, Los nervios espinales restan- les emergen por dehajo de sus vértebras respec tivas (fig, 2-1), VION ES De ordinario, la médula espinal esté prosgel | por el resistente anillo dse0 formado por la colum na vertebral. No obstante, los abjetos a gran velo- idad (p. ¢j,, balas) o los impactos a gran veloci- jad contra objetos inmaviles (p.@).. drboles, pov mento o selpicodero del vehiculo} pueden fracturar | las vertebras © producir su himacion on los articula. iones.infervertebrales comprimiendo 0 lncerande la médula espinal, Las vértebras cervicales son los més pequeias y fragiles y, por lo tanto, la mayor parte de fracturas se producan a este nivel. Las ly: xaciones son mas probables en los puntos de ma movilided, que son (en orden decreciente de ineidencio) las articulaciones enire las vértebros C5C6, TDL y C1-C2 hig, 2-1). Hasta el tercer mes de desarrollo fetal, la po siciém de cada segment de la médula espinal en desarrollo corresponde a la posicién de cada vértebra en desarrollo, A partir de ese momento, la columna veriebral se alarga mas rapidamente que la médulu espinal, Al nacer, la médula espi- nal termina en el disco entre las vértebras L2-y L3. El crecimiento posterior de la colurm le relocién entre ls niveles de la médula esp: nly los versbrales ex inpevionie desde un pono de ws clinico El nivel det lsienes de ks hoses la espinal siempre se localiza de acuerde con el segmenio de médula espinal. No abstante, la mo: Yr parle de nivelesespinoles na se cormspondon cop ls nines vertebral, 5: prec @ bee 0 aba procedimientos neurequirirglear a nivel os pinol debe correlacienorue'con si nval vevebeal apropiedo. La MEDULA ESPINAL 15 Ichral produce, come conseeuencia, que la ter- minacién inferior @ caudal de la médula espinal se localice en el disco entre las vértebras LL y 2en la edad adults, En a figura la felacion aproximada entre los niveles espina- les y los vertebrates, -1 se muestra MENINGES ESPINALES La médula espinal esti rodeada por tres membranas de tejida conective que recihen el nombre de meninges espinales. De dentro afue- ra, las meninges espinatles se denominan piama- dre, aracnoides y duramadre (fig. 2-2) PIAMADRE Y ARACNOIDES La piamadre roden y se adhiere comple a la médula espinal, La aracnoides rodea. de manera laxa la médula espinal y esti unida a la superficie interna de fa duramadre. La médula espinal esta anclada a la duramadre por los liga- mentos dentados y por las raices nerviosas es- pinales. Los ligamentos dentados son 21 pares de vainas fibrosas localizados a tos lados de la la espinal, Medialmente, los ligamentos forman una unién longitudinal continua con la plumadre, Lateralmente, forman prolongaciones Wiangulares de forma dentada que se unen a la duramadre. Debido a sus uniones con la dre a medio camino entre la superficie posterior y anterior de la médula espinal, los ligamentos dentades pueden utilizarse como puntos de refe- fencia pura los procedimiemtos quinirgicus. La médula espinal también esti anclada mediante las raices de los nervios espinales o raquideos que estan recubicrias por un manguito de dura- madre en el punto donde la a os agujeros intervertebrales. ment lesan cerca de DURAMADRE La duramadre recubre de manera laxa la mé- dula espinal. El area entre la duramadte espinal y el revestimiento peridstico del conducto verte bral es el espacio epidural, Su contenido ineluye tejido conectivo laxe, grasa y el plexo venoso vertebral interno.16 NEUNOANATOMIA CLINICA FUNCIONAL Espacio epi Prexo veroso vertebral interme Faiz dorsal Pale vertal El plexo venoso vertebral interno forme una ci saci despre de aes ee is sens lurales craneales, que recogen la sangre de fos venos del cegbre te las venas de Tor zomdades torecica, abdominal y_pélvica, Por consiguiente, propacona ung vo tect alo daemon de fos Infecciones, embolos o célvlas concerosas ces- de las visceras hasta el cerebro. Inferior o caudalmente a In médula espinal. ja duramadre forma el saco dural (fig. 2-3) que se extiende hacia abajo hasta el borde in ferior de la segunda vértebra sacra, Caudal- mente a este punto, rodea el filum terminale 0 meningeo, la extensién fibrosa en forma de hilo de la piamadre, y deseiende por detrés del céevix como ligament cocefgeo que se fusio~ na can el periostio. El saco dural se localiza entre el borde superior de ta vértebra 12, don- de la médulla espinal termina en ¢l cono medu- lar, y el borde inferior de $2, donde termina la duramadre, Dado que la aracnoides esta unida a la superficie interna de la duramadre que re- Viste ¢l saco dural, el contenido del saco se en- cuentra en el espacio subaracnoideo. Asi pues, el saco dural contiene: a} el fitum terminate: ralzdersal Horo eapinat ‘Aguero imorverobral b) la cola de caballo, que consiste en I ces nerviosas lumbosacras que descienden desde Ta médula espinal hasta sus puntos de salida en los agujeros intervertebrales lumba- res y sacros, y ¢) el liquide cefalorraquideo. La médula espinal termina justo por encima de la vértebra L2, mientras que el espacio sub- aracnoideo continia caudalmente hasta S2. En el espacio subaracnoidee puede introducirse una aguja hipodérmica (fig, 2-3) enel interior del sco dural sin peligro de lesionar aecicdentalmente Ia médula espinal ¥, en consecuencia, causar una lesion imeparable, ya que en Ia médula espinal (o cerebro) no se produce reparacién de las neu- ronas y axones, Este procedimiento, denominada puncion jum- bor, puede uilizerse para extraor liquide cefolo- raguides con fines onaiticos, pore medi Ha pre= Sion del liquido cefolorroquides @ introducir agen medics de contest tes iticos, anesiesices y En odulios es poco aconsejable practicar la. pune cién por encima del interespacio 12-L3, y en lac: tanies o nifios pequefos, por encima del interespar colaKars & Winina Espana, S.A. Fotocoplar sn autsizacién 6 un colts SAPITULO 2: TOPOGRATA Y NIVELES FINCIOWALES DE LA MEDULATSFINAL 4% Maa espinal Cone moautar Saco dual que recubre la daramadee Cals de cabatio (raion do fos norvien lurbares y secroa) Liquido cotatoraquites ‘enol espacio subaracnsea, ‘Aguia de puncian Fig. 2-3, Relaciones de! saco dural y la puncién turnbar. NERVIOS ESPINALES anteriores (ventrales) (fig, 2-4). Par eonsiguien- te, cada segmento da lugar a cuatro raices difes Cada nervio espinal texcepto el primero y el rentes, una posterior y otra anterior, a cada lado, Ultimo) esti unide a un segmento de la médula Cada una de estas raices individuales est unida espinal mediante raices posteriores (dorsiles) Ya la médula espinal por una serie de radiculas,18 NEUROANATOMiA CLINICA FUNCIONAL Fasciculo oraot Fazeicslo eunodorne Surco posterottoral Fig, 24, Corte transversal que muestra una sintesis ce las estracturas en diverses segmemtos de la medtula esp Cua mostana: posterior Flasiculas posterotes Fair postaior Gangio sepia aie antarior Cisua mectar Nero espinal yla formacién de un nervio espinal Las raices posteriores y anteriores emprenden um curso lateral y descendente dentro del espa cio subaracnoideo (fig. 2-1) y estén radeadas por la duramadre, a medida que se acercart & los agujeros intervertebrales (fig, 2-2), La rate pos- terior o ganglios espinales, grupos de neuronas en la rair posterior, se encuentran dentro de los agujeros intervertebrales toracicos, Iumbares: y sacros, aunque algo distalmente & los agujeros cervicales. La raiz posterior y la anterior se unen inmediatamente después de los ganglios para formar los nervios espinales, que a cont nuacidn salen de los agujeros intervertebrales inmediatamente empiezain a Famificarse. TOPOGRAFIA DE LA MEDULA ESPINAL En la superficie de la médula espinal existen diferentes. surcos longitudinales (fig. 2-4). El mis prominente de estos sureos es ta cisura me~ diana anterior o ventral, ocupada por Ia arteria espinal anterior y las partes proximales de sus ramas cisurales. En el Lado opuesto, existe un surco mucho menos prominente, fi cisura me- diana posterior o dorsal. Las radiculas anterior y posterior de los nervios espinales se originan algo lateralmente a estos surcos medianos, en Jos surcos anterolateral y posterolateral, respec- amente. Las pequeiias arterias espinales posteriores se Jocalizan en los sureos laterales. ESTRUCTURA INTERNA DE LA MEDULA ESPINAL La médula espinal se compone de una parte externa y otra interna similares en tade su reco- rride, La parte externa es Ia sustancia blanca, que consiste en millones de axones que transmi- ten impulsos en sentido ascendente © descen- dente. Un elevado niimero de fibras estén mieli- nizadas, lo que explicael colar blance en estado fresco-o no teniido, La parte interna de la médula es la sustancia gris, que consta de los cuerpos @ somas de las neuronas y el neurdpil, que inchuye dendritas, axones preterminales ¥ terminales, capilares y alia entre las neuronas. Contiene algunas fibras de mielina que entran y salen, pero tiene un co- lor grisiceo en estado fresco a no tefiido debido ala prictica ausencia de mielina.SOMASSON.Wallams & Wikis Espana, £4 Folceapar sin suzonzacin oo un dele CAPITULO 2: Toracmarta y wiveLes SUSTANCIA BLANCA La sustancia blanea se divide en tres sireas que reciben el nombre de condones, Segtin sus posi- ciones, se denominan cord6n posterior, cordén lateral y cordén anterior (fig. 2-4). Cada cordén se subdivide en grupos de fibras denominados fasciculos © tactos. Como ejemplo, a nivel cer- vical, cada cordén poste nama pur te medial, el fasciculo gréeil, y en una parte late: ral, el fasciculo cuneiforme, No siempre es evi- dente una separacidn bien definida entre estos dos fasciculos, mientras que sucle ser manifiesta en la mayor parte de fasciculos de la médula es- pinal; por lo tanto, las localizaciones de los di- versos fasciculos de la sustaneia blanca espinal se basan en estudios post mortem de seres huma- 16s Con anomalias neuroldgicus conocidlas ior se divide SUSTANCIA GRIS La sustancia g1 principales: » se divide en cuatro partes Asta posterior o dorsi Ast anterior o ventral Zonas intermedia Astas laterals, bene Con objetivos deseriptivas, una linea imagi- natia horizontal que pasa de un lado a otro, por la parte mas profunda de cada cordén pasterior y que se extiende lateralmente por la sustancia gris, define ef limite anterior de fas astas poste. riores (fig. 2-4). Las astas posteriores contienen grupos de neuronas que estin influidas princi- palmente por los impullsos que entran en la mé- dula espinal a través de las raices posteriores. En cansecuencia, las astas posteriores son pri- mordialmente las partes «sensitiv: = de la sus- tancia gris espinal y muchas de sus neuronas dan lugar a axones que entran ef la sustancia blanca y ascienden hasta el encéfalo, Las astas anteriores se localizan entre el cor d6n anterior y el fateral. La mayor parte de sus neuronas desempefian papeles en el movimiento yoluntario y muchas de las mismas dan lug axones que salen por las s anteriores, Asi pues, las aistas anteriores son principalmente las partes «motoras» de la sustaneia gris espinal NCIOMALES DE LA MEDULS ESPINAL 12 Las onus intermedias se localizan entre eb asta anterior y la posterior, y se contintian me> dialmente con Ja sustancia gris que cruzi ta li nea media en el canal central. L zonas inter medias estin compuestas principalmente por la asociacién de interneuronas para la integraciéin segmentaria ¢ intersegmentaria de las funciones de la médula espinal. Por eonsig nay intermedias son las partes de de la sustancia gris espinal y la mayor parte de los axones que salen de sus neuronas permune cen en la médula espinal; no obsiante, algunos se proyectan hasta el encéfalo. FI asta lateral es una pequena extension triangular de fa zona intermedia en el cordén ta- teral del segmento toricico y los dos primeros lumbares. Contiene los cuerpos celulares de neuronas preganglionares del sistema nervioso simpaitico. fiemte, lay 0° usociaciGns Nicleos o columnas celulares Lay neuronas de Ja sustancia gris espinal es- an dispuestas em grupos longitudinules de célu Jas similares desde un punto de vista funcional denominadas colunnas o nicleos (fig. 24), Al- gunos de estos muicleos se extienden por toda ka médula espinal mientras que otros s6lo se loca. lizan a determinados niveles, Por ejemplo, la sustancia gelatinosa y el nticleo sensitive del tigémino, que estén relicionados con los im- pulsos dolorosos pocedentes de todas los ner- vies espinales, se extienden por toda la médula espinal, pero otros mticleos, come el micleo dor- sal de Clarke y el micleo intermedio lateral, que guardan relacién con el sistema cerebeloso y autondmico, respectivamente, sélo existeti en determinados segmentos de la médula espinal. Laminas La sustancia gris espinal también puede di vidirse en laminas © capas que se basan en las capas de neurenas morfoldgicamente similares (fig, 2-4), Las laminas suministran una identifi- Cavin mais precisa de las dreas dentro de la sustancia gris y son muy dtiles para describir las loculizaciones de los origenes o terminacio- nes de las vias functonales, Diez kiminas for-20 ——NEUROANATOM/A CLINIcA FUKCIONAL onsen pastenor Ciaura medians posterior Sustaneia golatnosa ‘Canal contal Coren itera Conte antenor — ‘Ciaura medana anienoe ss stas anterior y posterior radeadas por una Fig. 2S. Comte transversal de la médula espinal sacra, Obsérven fina sustancia blanca [— Cisura meaiara posterior Coren posterior ‘Surtancia elatinosn ‘canal ceniral Tater) 12 mechana antarior Corde anterior os Fig. 2-6. Corte transversal de la médula espinal lumbar. Obsérvense lis enormes aslas anterior ¥ posterior y las anchios cordones parstertores(DMASSON-Wileims & Wihins Exnaha. $.A. Fotocapiar cin aorizcén 28 un dts Fig, 2-8, Corte transversal del engros CaPitULo 2: TorOGnAFIA ¥ KIVELES FUNCIONALES BELA MEDULA ESPiNAL 4 Corsin posterior Sustancia setncea sere canal certs asta ead ‘Condn sera Asta amr Coen artarior ra mean eter 2-7. Come transversal dela médula espinal toriciea, Obsérvense las finas astas anterior y posterior, y cl asta late ral que indenta ef cordn taesal (( ascicuo graci Contin poster | | Fancteutecunesone ‘Cigura mostana pasterice is (Cinura enrmadia posterior Asa posteror Sustancia aolatinosa sotermessa Cordon iateral Asta antenor Gorin antesior (Clsura median anieroe jenta cervical, Obsérvense fa fina asta posterior, la sign del grueso-caeddn posterior anterior y Ta aivie-22 NEUROANATOMIA CLIMICA FUNCIONAL man Ii sustancia gris espinal y. en general, se emumeran de atrds adelante, El asta posterior incluye las Kiminas [-VI: la zona intermedia es principalmente fa kimina VIL. y el asta anterior contiene una parte de la kimina VIL y todas las laminas VIL y EX, La kimina X se encuentra en el drea comisural que rodea el conducts central DIFERENGIAS REGIONALES Los cones transversales tenidos con miclina de las cuatro principales regiones de la médula espinal pueden distinguirse entre si ficilmente por cl tamaiio y la forma de la sustancia gris respectiva (figs. 2-5.a 2-8), Debido al mayor ta- maio de las exlremidades inferiores, las seg- mentos lumbar ¥ anterior de gran Lamafio. En los segments lum bares, el asta anterior tiene una extension me dial bien diferenciada, mientras que en los seg- sacra poseen astas posterior y mentos sacros el asta anterior se extiende Late- ralmente, Ademis, el borde de sustancia blanca que rodea la sustancia gris sacra es mucho mas sa fino que el de la médula espinal lumbar El asta posterior en el segmento tordvico y en el cervical es estrecha comparada con cl seg mento lumbar y sacro. Sin embargo, debido al valumen muscular de Ia extremidad superior, el asta anterior cervical es mucho mayor que la to- icica, que inerva principalmente los muisculos imercostales y subcostales relativamente peque- os, El segmmento toracico posee la menor canti dad de sustancia gris Ginto anterior como poste- riormente. Las diferencias en la cantidad de sustancia blanca son sutiles en toda ka médula espinal. No obstante, puesto que la sustancia blanea contiene axones que transmiten informacion entre los seg mentos de la médula espinal y el eneéfalo, la can- tidad de sustancia blanca di mento desde Ia parle super pinuye en cada seg hasta la inferior.MASSON Wunamns & Wins Espa S.A. Fotoconitr sin autores es un atte 2:3. {Cuuiles son Lay tes articulaciones interverteb Earirure 2: Torrckarle ¥ WVELES FUNCIONALES OF LA MEDULAPSPINAL 23 PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION {Cuiil es el contenido del espacio epidural espinal’ {Cuil es el contenido del saco dural? ales con ma mentos de la médula espinal se tel ores probabilidades de experi- mentar lnxaciones y que seg lagionan con kts mismas’ 24, {Por qué las punciones lumbares en Jos adultos se practican en los niveles L3-L4 0 LA-LS? . ;Cuales son fas caracteristicus distintivas los cortes transversales de ta médula espinal a nivel sacro, lumbitr, tordcico y cervical?/OMASGON-Wtama K:Wins Espana, $A. Fotocoplay nn aitairacin es un dears 3 ANATOMIiA, TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL TRONCO CEREBRAL El tronco cerebral contiene centras funcionales asociados con lox 12 pares craneales, excepto una. También confiene largos fosciculos quettrans- miten impulsos somatosenstives procedentes deo das las partes del cuerpo hasta e! prosencefalo, ‘ademas de impulses motores para kes movimientos voluntorios que se originan en el prosencelolo, Las lesiones del tronco cerebral se manifiestan por dis funciones somatosensitivas © motoras « ambos, acompofiadas de anomalias de las funciones de fos pares craneales. Habitvelmente, el nivel do la lesion de una afectescién del tronca cerebral puede delerminarse por el kuncionamiente incarrecta del ar craneal. Debido a la naturaleza vital de mu cchos centras funcionales localizades en el tronco serebral, especialmente a los niveles mas caudales, 2 menudo las lesienes del tranco cerebral condu- cen a fa muerte El tronco cerebral es 1a regi6n en forma de tallo del encéfalo que se localiza en fa fosa cra- neal posterior. Esta formado por el bulbo raqui- deo, la protuberancia y el mesenvéfalo (tig. 3-1) El bulbo raquideo se une con la médula espinal en el agujero magno y el mesencéfalo se conti- Guonde se practica une puncién lumbar en un ocisnie con una hipertension inhracraneal, puede Producirse un aconiecimiento que representa unc menaza pare lo vide y afecte el rence cerebral En estas circunstancias, al ronco cerebral es recho- o'@ medida que la masa supraya- hacia obs; cenle del cerebelo se hernia a través del aguiero magn frente ol bulbo raguideo. la presion en los ‘enites cardiowescular respiratorio. del bulbs ropidamente a la muerte nila con el prosencéfalo en la muesca tentorial, que es la abertura en los bordes libres de la tien- da del cerebelo, EI tronco cerebral esté cubierto posterior mente por el cerebelo con el que esta concetade por grandes masas de fibras nerviosas que for man los tres pares de pediineulos cerebelosos Su superficie anterior se relaciona intimanente con el clivus, 1a superficie basal inclinada en sentido descendente de la fosa eraneal posterior y loculizada entre el dorso sellar y el agujero magno (fig. 3-2), ANATOMIA DEL TRONCO CEREBRAL BULBO RAQUIDEO EI bulbo raquideo, Hamado comtinm: bo, se extiende desde La médula espinal hasta la protuberancia (figs. 3-1 y 3-2). La super posterior de su parte rostral se relaciona anaté- micamente con el cetebelo, con el cual esti co- heetade por los pedtinculos cerebelosos interia res. La mitad caudal del bulbo contiene una pro- Jongaci6n del canal central de la médula espinal y se denomina parte cerrada del bulbo. La super ficie posterior de la mitad rostral del bulbo for- ma la parte caudal o bulbar del suelo del cuarto ventriculo, la cavidad Ilena de liquido cefalorra- quideo entre el cerebelo y la protuberancia y el te bul- 2526 NCUROANATOWIA CLINICA FUNCIONAL Tetenctalo cay — 2 SS NG I] ae 2 ‘ws Meserosiaio Protubéancie Buib0 Ataris raquiden Cairn Blo rage Tranco cerebra Fig. 3-1, Visitn medial de la cara derecha del encétale que muestra lay subdivasiones y partes del sistema ventricular ‘Cuerpo calls Mematers arc ‘eerebral paw Dienctalo Tesoo¢ ventricle Fosa cred _, Masanesiao pin peveaico Coca boro ee Fosa craneal —t ” _ Protberancsa Bib rauieo cms Boron postenar del saguiero magn ecuia eepina! Visi medial le una RM de tn ita cerecha del encefako bulbo abierto (fig. 3-2). La mitad rostral del bul- — craneal del espinal 0 acwesorio (XE bo se conoce con el nombre de parte abierta. El so (X11), asi como los centros que se asocian con bulbo raquideo contiene Jos micleos de los ner- las funciones de equilibrio, audicién, deglucida, Vios cfaneales vestibulococlear (VID, glosofa- 10s, vGmilo, salivacién, movimientos de la ten- ringeo (IX), vago o ncumogastrico (X), ft parte gua, respiracién y circulacidn el hipoglo-carituo ANArOMig PROTUBERANCIA La protuberancia se extiende desde el bulbo hasta el mesencéfalo, Posteriormente, forma el suelo de la parte rostral del cuarto ventriculo y Sta cubierta por el cerebelo, al que est unida por los pediinculos cerebelosas medias, La pro- tuberancia contiene los micleos del trigémino (V), motor ocular extemo (WL) y facial (VID, y Contiene centros asociados con la masticacién, los movimientos aculares, la expresién facial, el parpadeo. la salivacidin, el equilibrio y la audi- ign MESENCEFALO EI mesencétalo se extiende entre la prowbe- rancia y el prosencéfalo y se localiza en la mues- ca tentorial, Es la parte mais conta del tronco cen bral y contiene Los nticleos del nervio motor ecu w comin (IIL) y del nervio patético (IV), como centros asociados con Tos reflejos aud vos, visuales y pupilares. Contiene el acueducto cerebral (figs. 3-1 y 3-2), um estrecho canal que es la tinica via por la cual et liquide cefalorragut deo puede salir de los ventriculos del prosencéfie- lo para llegar al cuarto veniriculo, Una linea ima- ginaria que pasa de un lado a otro del acuedueto cerebral divide ef meseneéfalo en una parte pos- terior 0 techo (eeu), y una parte anterior, el pediinculo cerebral, TopocrRaFia DEL TRONCO ‘CEREBRAL Como se ha indicado en el prologo, antes de abordar las vias funcionales importantes desde un punto de vista clinieo, ex indispensable que el lector se familiarice con las caracteristicas que distinguen las subdivisiones del encéfato y sus niveles importantes, desde un punto de vista funcional, Puesto que para distinguir las subdi- isiones y sus niveles funcianales séto son ne- cesarios los puntos de referencia anatémicos mis sobresalientes, serin éstos los uinicos que se describan a continuacion. Otras estructuras de importancia clinica se deseriben con kas v funcionales FOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES GEL TRONCO CEREBRAL 27 SUPERFICIE ANTERIOR Bulbo raquideo En Ia superficie anterior del butbo raquideo (fig. 3-3) se encuentran las pirdmides, un par de elevaciones alargadas a cada lado de la cisura mediana anterior, Lateralmente a la parte rastral ue cada pirimide existe una elevacion promi- nente, la oliva, El surco poco profunde entre ka bliva y la pirimide es el surco preolivar. de don de salen las radiculas del nervio hipogloso (XID), El surco posterior a la oliva es el surco postolivar, donde se unen lus radiculas del ner- vio glosofaringeo (IX) y el nervio vaga (X) (de arriba abajo). Las radiculay del nervio accesorio © espinal (XI) salen junto con las del vago, pero aun nivel inferior al surco postolivar. Protuberancia La porcién anterior de la prouberancia es la part r, Su superficie consta de bandas transversales formadas por haces de fibras que se contintian lateralmente com los pediinculos cerebelosos medios. El surco basilar poco pro- fundo situado cerea de La Lin |, normal mente estsi ocupado por fa arteria basilar, EL nervio motor ocular externo (WI) emerge en fa uniém pontobulbar verea det horde fateral de ta pirdmide. Unidos mas lateralmente en la unidn pontobulbar, se encuentran el nervio fa cial (VID) y el vestibulococlear (VHD, En la st perficie anterolateral de Ia protubes ximadamente a medio camino entre ¢l bulbo el mesencéfalo, se encuentra [a insercisn del nervio trigémino (V}. Este nervio esti formado por una Faiz sensitiva inferokateral de mayor ta- mao (poreién mayor) y una pequefia raiz mo- tora superomedial (poreién menor) medi La superticie anterior del mesencéfalo esti formada por los pediinculos cerebrales. Estos constan de los pies pedunculares (crus cerebri) que convergen (las partes mis anteriores de los peckinculos cerebrales) y estén separados entF ey NEUROAWATOMIA CLINEEA FUNCIONAL Pe pacuncular Fosa (ntorpedunciaar Sarco basiar Proweeracia basta Surco pontobulbar Praride ‘Surco preotivar tia ‘Suroo postnivar Ciara mesiana anterior si por la fosa interpeduncular, E1 nervie moter ocular comin (III) sale de las paredes de la fosa interpeduncular, SUPERFICIE POSTERIOR Bulbo raquideo La superficie posterior de la mitad cerrada 0 caudal del bulbo raquideo contiene los tubércu- los graciles a cada lado del surco mediano dor- sal (fig. 3-4), Lateralmente a cada tubérculo gricil y extendiéndose algo mas rostralmente, se encuentra el tubéreulo cuneiforme. La super- ficie posterior de la mitad abierta de! bulbo ra- quideo y la superficie posterior de ta protube- rancia Forman el suelo del cuarto ventriculo. Pares crmneates: Motor soular carn lp ma a Paar | EDS ‘men aoe Fact (ut) \Veuteslosoetear {VIN} ‘Glosotaringeo (0) ‘Vago @ neumogatcs (5) Espinal o accesorio (Xb Hpogiase xt ic anterior (ventral) det woneo cerebral Cuarto ventriculo EI suelo del cuarto ventriculo puede dividirse en la parte bulbar y la parte pontina, dibujande una linea horizontal imaginaria entre kas fosas laterales, que se encuentran en el punto mis an- cho del cuarto ventricule. En la mayoria de en- céfalos, la parte rostral del suelo bulbar contie~ ne un mimera variable de cordenes blancos, de- nominados estria medular, que se extienden la- teralmente desde el surco mediano hasta la fosa lateral, El surco mediano divide el suelo det cuarto ventricula en dos mitades simetrieas. Cada mi- tad esti subdividida, adicionalmente, en una par- te medial y otra lateral por las féveas superior © inferior, pequenas depresiones @ nivel pontino yEaAPITULO S: AnATOMia, TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DELTRONCO CEREBRAL 2 Habenula Gidndula pineat Colteuto superior Colicula interior Nervio patético (IV) Pedincula cerateleso superior Fovea superior Pedunculo cerebeloso SUPENON Area vestibular Févea interior Surce mediano ‘Tubéreule cuneiorme Tubércule graca Suteo meciano posterior bulbar, respectivamente. Estas foveas indican el Himite entre las estructuras motoras, que son me- diailes, y las estructuras sensoriales, que son late rales. Asi pues, cl Area vestibular se extiende In- teralmente desde ambas foveas hasta la fosa ta teral, donde existe una pequefia eminencia, de- nominada tubéreulo actisticn, Tanto el grea ves- tibular come el tubérculo actistico son estructu- ras sensoriales, Entre la fovea inferior y el sureo mediano, existen dos pequehas dreas triangula- res, el trigono del hipogloso, simade med mente, y el trigono del vago, situado lateralmen- te, los cuales son estructuras motoras, Entre fa fovea superior y el surco mediano se encuentra la eminencia medial. Su parte caudal se ensan- cha formando el coliculo facial, una estructura motora. El extremo caudal del cuarto ventriculo {MASSON.Wwilams 4 Wine Espana, ©. Fotscopiar xin autonaaeion es un ets Pubioar Cuerpo geniculado medial Cuerpo goniculad lateral Area protectal Eminencia medial Coliculo facial Estria medular Tubéreulo dol acustica Alecese lateral ‘Trigono det hipogioso “Trigono de! wage Fig. 34 Superficie posterior idorsa del tronco cereal se extiende entre los tubérculas priciles y recibe el nombre de abex. Pedinculos cerebelosos: Las superficies cortadas de los pedtinculos cerebelosos se locilizan en las caras laterales de Ja protuberaneia y en el techo det cuarto ven triculo, El gran pedtinculo cerebeloso medio, 0 brazo de la protuberancia, se contintia con la parte basilur de Ia protuberaneia. En su parte in- feromedial se localiza el peddinculo cerebelaso inferior, 0 cuerpo restiforme. que conecta el bulbo raquideo con ef cerebelo. El pedtineulo cerebeloso superior (brachiwn conjunctivuen) atraviesa el techo del cuarto ventriculo hasta el tegmento de la protuberaneia rostral.BO NEUROANATOMIA cLINIEA FUNCIONAL Meseneéfalo La superficie posterior del mesencéfalo esti formada por el techo, El techo esta formada, a su veg, por dos pares de estructuras redondea: das, Jos cuerpos cuadrigéminos o colfculos su periores y los coliculos inferiores, El nervio pa tético (IV) emerge caudalmente a Jos coliculos inferiores. La pequefia firea rostral a los colicu los superiores ¢s el drea pretectal. Atorsncia Cevebolo Pores exaneaies vn Lt { | oe _ Mecuineen Conran : acter anterolateral Fig. §,Diagrama de la formacicn reticular del t FORMACION RETICULAR DEL TRONCO CEREBRAL Extendiéndose a través de la parte central del bulbo raquideo, la protube falo existe un complejo de niicleas y fasefculos apenas definidos que constituye la formacién reticular del tronca cerebral (fig. 3-5), Como su- giere su localizacién central (igs. 3-6 a 3-13), la formacién reticular estd intimamente asocia cia y el mesence Eterencia y funcide: Coneza coretrat ‘Sistema sebvadr recular ascent Inlegracion ae tna setividndes de tos pares ‘craneales J Mowertanton aculsres Masicacion Exprosian ‘stivacion ‘Sanvacien Dgluciin Estornucos Fespiracicn ‘Cheutaciin i Newimientos se la lengua Activian 'motora espinat sutoreme 10 cerebral que muestra sus aferencias y eferencias, La formacién- reticular constituye un mieleo central (dsee sombreada).{SMASSON Willams & Wikins Espen, S.A Fotocopiar sin wutriacin os un dato, CAPITULO 3: ANATOMIa, TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DELTRONEO CEREHRAL = 34 da con las vias ascendentes y descendentes y con Jos niicleas de los pares craneales. Como consecuencia, recibe aferencias de todas lay partes del sisterma nerviosa y, a su ver, ejeree Una amplia influencia, pricticamente en cada funcién del SNC. NIVELES FUNCIONALES DEL TRONCO CEREBRAL Despucs de haberse familiarizado con las ea- facteristicas superficiales del tonco cerebral, estas mismas estructuras pueden identif en Cortes transversales a los niveles que se wiili- zan en Ia localizacin de las lesiones 0 trauma smos. Localizando los puntas de referencia de la misma superficie en un corte transversal de una muestra del tronco cerebral, puede determi~ harse de manera precisa el lugar de donde se obtuve el corte, Por ejemplo, se pueden consul tar los dibujos del tronce cerebral de tas tigu- Tabrato ariel “¢ Tubercua eunetoere Primi Fig. 44, fas 3-3 y 3-4 y compararlos detenidamente con los cortes transversales de las figuras 3-6 a 3-13, Dado que, a medida que se estudian les siste- mas funcionales, se hace referencia repetida- mente a los cortes del tronco cerebral, unos co: nocimientos precisos de su localizacién en el encéfalo mejorarin el desarrollo de una imagen tridimensional de fas vias funcionales. Esto es importante porque el clinico debe aplicar sus conacimientos del sistema nervioso. sin que im- porte su origen, en un eneéfale macroscépico y. en diltime término, en un encéfalo vive im sig PARTE ROSTRAL DEL BULBO. RAQUIDEO CERRADO Las pirdmides son anteriores y estin separa- das por Ia cisura mediana anterior (ig, 3-6), Los tubérculos gricil y cuneiforme son poste riores y estan separados por el surco intermedia posterior, EL surco mediano posterior seen cuentra entre los tubérculos griciles. Surca madara posterior ‘surco merma peatoor L~ ‘Gisyre mossane antonor Conte transversal de Ia parte rostral del hulbw raquideo cerrado32 ——-NEUROANATOMIA CLINICA FUNCIONAL ‘Sutco postolar rane ‘higona de npagioeo Hanne al age owen interior r ‘roa votes uate %venticula Hipogioes (x1) ‘essuta madiana anterior Fig. 37. Corte transversal a nivel de la parte caudal del bulbo tagquie abierto PARTE CAUDAL DEL BULBO RAQUIDEO ABIERTO Anteriormente, se localizan las pirimides y Jas olivas, con las radiculas del nervio hipoglo- so entre Las mismas (fig. 3-7). El surco preolivar y el surce postolivar son anterior y posterior a la oliva, respectivamente. En la parte posterior, el suelo del cuarto ventriculo contiene, de dentro afuera, las trigonos del hipogloso y del vago, la favea inferior y el drea vestibular, PARTE ROSTRAL DEL BULBO RAQUIDEO ABIERTO Ventralmente, fa superficie del bulbo raqui- deo presenta, de dentro afuers, a cisura media- na anterior, las pirdimides, los surcos preoliva- res, las olivas y Los surcos postolivares (fig. 3-8), Dorsalmente, la parte mas ancha del suelo del cuarto ventriculo es relativamente lisa, excepto en el receso lateral donde existe una eminencia, el tubérculo actistico, Lateralmente a este tu- bérculo, se encuentra una abertura lateral que comunica con el espacio subaracnoideo. La ma- yor parte del suelo ventricular consta del area vestibular. Los haces de fibras miclinizadas del suelo son las estrfas medulares del cuarte ven= trieulo, PARTE CAUDAL DE LA PROTUBERANCIA La parte ventral o basilar de la protuberancia estd formada por la sustancia gris, los micleos. pontinos y la sustancia blanca, amplios haces cir- culares de fibras descendentes, y pequeiios haves de fibras transversis que penetran lateralmente en el pedtinculo cerebeloso medio (fig. 3-9). Las estructuras mas visibles en la parte poste- rior, 0 tegmento, de la protuberancia son las partes intrabulbares del nervio motor ocular ex- terno (V1) y del facial (VII) y el micleo del ner vio motor ocular externo, que se encuentra si- tuado profundamente con respecto al tubérculo cuadrigémino facialMASSON Wwiname & Winine Eapisha, 5.4 Fotscapla’ sin aulonacion oe un alto CAPITULO 3: AuATOWiA, TOPOGRAFA Y NIVELES FUNCIONALES DEL-TRONCO CEREBRAL ‘roa vests Tubéccuta cet acuston anernira lateral Surco postatat ‘Ciaura medina anterior Fig. 3-8. Corte transversal a nivel de la parte rosteal del bulbo raquideo abierto ‘Volo medutar superar Foliculo tata Pesincuio carebelosa Faas portinas wansversas Fiorae descendents Nucloos portines: ‘Sures bailar Fig. 29, Corte nansversal a nivel de la profuberancia Caudal (VI y WI.aa Neunoanaromia CLlbiGa FUNCIONAL Pedunaulo cerebeinee Fibeas pontinas ‘ranevares Fitene descondantes ‘Nucteos ponteos Fig. 310, PARTE MEDIA DE LA PROTUBERANCIA Este corte se sitika a nivel medio de la pro- tuberancia, en la unin del nervie trigémine: (fig. 3-10). A pesar de que su oy forma pueden variar, la parte basilar de ta protuber cia parece ser similar en todos los niveles ponti nos, Las estructuras ms visibles en la parte la- de! tegmento pontino son el gran nticleo 10 y los micleos sens vos del trigémino, mis pequefios y Iaterales al mismo, Los pedinculos cerebelosos superiores se encuentran en el techo (fectum) del cuarta ventriculo. los mismos, se extiende el velo medular superior in PARTE ROSTRAL DE LA PROTUBERANCIA En la superficie dorsal de a protuberancia rostral, se encuentra la decusacin y salida de Nieloo motor det igéenna iclow sett del bigs Nervio nigemino (4) Surca basiae Corte transversal 4 nivel de la protuberancia media (V3, los nervies patéticos (IV), los tinieos pares era- neales que sillen de la superficie dorsal del tron- co cerebral (lig. 3-11), El cuarto yentriculo se ha reducido de tamaio convirtiéndose en el acueducto cerebral. Los grandes pediinculos cerebelosos superio- res han entrado en el tegmento y empiesan a de- cusarse o cruzar. La parte basilar contiene haces mas anchos de fibras separados por las micleos pontinos, PARTE CAUDAL DEL MESENCEFALO Dorsalmente, los tubérculos cuadrigémines inferiores estin separados por ka sustancia gris periacueductal que rodea el acueducto cerebral (fig. 3-12). Ventralmente, se localiza el pedtin- culo cerebral que, desde La parte dor tral, consta del tezmento, sustancia negra y pie peduncular, La gran fosa interpeduncular se ncuentra entre los pies pectinculares Jala ven-{© MASSON. Wiliams & Wikine Espaha. ©.A Polnccpisr si auto/aacidn as un det CAPITULO 3: ANATOMiA, TOFOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL TRONCO CEREBRAL == 3S [— Decusacion de as takoutas de nerve Nocinos pontnos. Fibras descondontes Surco basiat Fig. 31. Conte tranyversal a nivel de la peotuberancia rosaral Coliculendeior f+ rect Tegmento } Pasdincuta cerebral Sustercia negra Pie pesineslar Fosa \teepesuncuar Fig. 12. Core transversal a mivel del mesencéfialo caudalNeuRoANATOMIA CLINIC FUNCIONAL Sustancia gris peraeundvetal Nuicleo dot nervio ‘motor ecalat comin ogee = SSustaneta nagea Pie pretuncutar Fig. 3-13, PARTE ROSTRAL, DEL MESENCEFALO Dorsalmente, los tubéreulos cuadrigéminos Superiores se encuentran parcialmente separa dos por la sustancia gris periacueductal y el acueducto cerebral (fig. 3-13). Las micleos del > Tecra f Pecuneis cerebral Fosa Intorpeduneidar Corte transversal a nivel del meseneéfialo rostral motor ocular comin se loealizan en la parte anterior en forma de V de la sustaneia gris pe- riacueductal, Ventralmente, el pedinculo ce- rebral esta formade por el tegmento, la sustan- cia negra y el pie peduncular. El nervio motor comin (IID) sale de las paredes de la fosa interpeduncular. ocA. Fesscopiar sin autonzacion 98 un caine CAPITULO 3; ANATOMIA, SRAFIA Y WIVELES FUNCIONALES DEL TRONCO CEREBRAL «= OT PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION 33. 34, Posterior tna ‘causa al del SNC. EL mesencefalo, rombencéfalo y: médus espinal (rea sombreada) estén orienta- ticulmenie, mientras que cl prosencétiala lo esti herizenalmenie, Debida a este cambin de orieatacion en la ido mesencéfalo-prosencéfalo, los térmings dorsal y ventral tienen connotackones diferentes rostrales ¥ caadales a esta unin, el tercer ventrioulo (figs. 3-1, 3-2 y 4-2), Paste- riormente, el tercer ventriculo se contintia con el acueducto cerebral. Anteriormente, se contintia con los dos ventriculos laterales en el agujero terventricular (de Monro}. Fl surco hipotala- mico atraviesa la pared literal del tercer ventricu- Jo desde e1 agujero interventricular hasta el acue- ducto cerebral y separa el télamo, que se halla por encima del hipotilamo, situado por debajo. EI dieneétalo ineluye ef télamo, una gran masa de nécleos que forma ta parte dorsal de la pared de! tereer ventriculo; el hipatilame, que se extiende por Ia parte ventral de la pared del lercer ventriculo y, ventralmente, desde la parte del télamo hasta fa base del encéfalo; el lamo, situado ventralmente a ti parte late- ral del téilamo y lateralmente al hipotdlamo, pero sin alcanzar la superficie del encéfalo, y ell epitdlamo, una pequefia érea dorsal que se ex- tiende hasta la parte mas posterior det tercer ventriculo, TALAMO Los tilumos son dos masas en forma de hue- Yo que bordean el tercer ventriculo, dorsalmen-OMASSON-Wiltams & Waking Expaha, S.A, Fotncopiar 8m autonescsin ow dit CAPiruLo 4: Cucepe cals (cuerpo) Aneror (oic0) Aguero interventricular CCornisura artorar Surea hipotaiteice Lamina terminat ipotita Supracpica (3) Tubera! (7) Marto (4) Regiones Nerve éilca Quiasma dptco Intundioulo ariat Nervio motor ‘cule coma 42, te al surco hipotakimico (fig. 4-2), En la mayor parte de encéfalos, los tilamos derecho ¢ iz- quierdo se encuentran parcialmente unides a través del tercer ventriculo por una unién inter= takimica o masa intermedia. En el aguiero inter- ventricular existe un engrosamiento, el tubércu- lo anterior, y en Ia superticie dorsomedial del vwilamo se localiza un haz de fibras, la estri dular. Posteriormente, el pulvinar sobresal mesencéfalo come una almohada. Niicleos del tilamo El tdlamo consta de un elevado mimero de néicleos que forman 8 masas nucleares denomi- hadas segtin sus localizaciones anatémicas (fi- gura 4-3). La Limina medular interna, una fina membrana de haces de fibras de miclina, separa | télamo en tres subdivisiones principales: at terior, medial y lateral, La subdivision anterior se localiza en el tubéreulo anterior del tilamo y cansta de los nticleos anteriores (A), La subdi Vision medial del dienoéfaly dereet y partes adlyacentes del tronce GRAFIAY NIVELES FUNCIONALES DEL PROSENCEFALO = 4 Tusérculo anterior > Posterior Estria mackar dette Hatsinuta Eptazame Ghindule pine! Pune Bunt! | ooteton Interce Acunaucto corabral Cuan ventiewo cerebral y del hemisferto eerebral visiéin medial incluye, principalmente, un gran niicleo medial dorsal (MD) y un micteo fino en Ta linea media (M) situado a lo largo de la pared del tercer ventriculo, La union intertalmica es un puente de micleos de la linea media, La subdivisién lateral se compone de dos masas nucleares, La masa mis ventral esti sub- dividida en los nticleos ventrales anteriores (VA), ventrales laterales (VL} y ventrales pos- teriores (VP). El miclea ventral posterior se di vide a su vez en los niicleos ventral posterolate- ral (VPL} y ventral posteromedial (VPM), La masa mis dorsal consta de los nucleos laterales lateral dorsal (LD) y lateral posterior (LP) ante- riormente, y pulyinar (P) posteriormente. En la superficie inferior del pulvinar se extienden Jos micleos metatalémicas, el geniculado lateral (GL) y el geniculado medial (GM). Existen otras dos masus de nticteos que se r lacionan anatémicamente con las kiminas me- dulares. Dentro de Ja lamina medular interna se localizan varios micleos intralaminares, el mis42 NewroaNaTow (a cLinica FUNCIONAL Limi Lamina radu extema medular tema Fig. 43, isin lateral de los micleostalimicas izqiendes, que sncluye um corte coronal través de Subdivisions Relea Antesoes Anterior Modiales MID. Michal dorsal NM Hiciao tna en lane, moaie Lateraies Dovsaios LO Latoratoreat LP Lateral posterior P Putwnae Ventrates YA Yentral antenice YL Ventral lateral VP eriral posterior PL Verieat postarotutera| VPM Venina! posteromedal Motataiamicos Gl. Genieutadotatorat GM Genieutado meciat vos ratamnares CM Rewcuares Contomacins Retoular Parle posterior del prominente de los cuales es el centromediano (CM), Lateralmente a la Kimina medular exter na se localiza el micteo reticular (R), un fino ni- cleo que forma la parte mas lateral del t HIPOTALAMO La Unica subdivisién del diencéfalo en ta superficie ventral del encéfalo es el hipotita- mo (fig. 4-2), que se localiza en la parte medi de Ja fosa craneal media (fig. 3-2) por encima del diafragma sellar. EL hipotdlamo se subdivi- de en tres direas principales en el plano antero- posterior, Lovalizada posteriormente, se ex- tiende la regién mamilar, que esti relacionada con los cuerpos mamilares, dos pares de masas esféricas de aproximadamente el tamafo de un guisante que se localizan en la parte rostral de Ja foxa interpeduncular. Anteriormente, se lo- caliza la regién supradptica de manera dorsal al quiasma optico, Entre la region mamilar y Ia supradptica, se encuentra el tubéreulo eingreo, que da nombre a la region tuberal. La parte terior de la regiGn tberal contiene e! infundi bulo © tallo hipofisario y, en oeasiones, se hace referencia a la misma como regién infun- dibul SUBTALAMO El subtilamo consta de un drea en forma de cuita ventral al tdlamo y lateral al hipotilamo, ‘Contiene varies niicleos, el mas prominente de los cuales es el nticleo subtalimice. EPITALAMO Posteriormente, la superficie dorsal del dien- céfalo esti formada por el epitalamo, El epitala- mo consta de la glindula pineal y la habénula (figs. 3-4 y 4-2), HEMISFERIO CEREBRAL Los hemisterios cerebrales derecho e izquier- do constan de tres partes: cortical, medular y nuclear, La porcién cortical de cada hemisterio se localiza externamente y consta de la sustan- cia gris, cuyos pliegues constituyen las circun- voluciones, separadas por surcos. Subyacentes a Ja corteza se encuentran masas de fibras nervie~ sas que forman la sustancia blanca o regién me- dular de los hemisferios, denominada centro se- mioval, Enterrados profundamente en ta sustan-© MASSON Willams 8 Wiking Essie, S.A Folocopiar sin aulofeacitn 68 Wn date Carituco 4: (Lotus frontal Pot toot Cura ltorat du Sino Polo emporat a4 cia blanca se localizan los nuicleas telencefali- cos, los mas prominentes de los cuales son el miicleo caudada y el lenticular. SUPERFICIE LATERAL La superficie lateral (fig. 4-4) es convexa y se adapta a fa concavidad de ta boveda craneal La hendidura mis prominente en la superficie lateral de la corteza es ef surce lateral o eisura de Silvio que sc inicia en Ia base del encéfalo, se extiende hasta la superficie lateral del hemis- ferio y continiia posterior y algo superiormente Separa los lébulos frontal y parietal (superior: mente) del lobulo temporal (inferiormente), La siguiente hendidura mis prominente es el surco central 0 cisura de Rolande, localizada entre el lobulo frontal y el parietal, Este sure esta orientado en direccidin dorsoventral detrés de la circunvolucién mas anterior, que se extiende ininterrumpidamente desde ¢l surco lateral has- tel borde superior del hemisferio. Las paredes anterior y posterior del surco central estdn for- madas por la circunyolucidn precentral y pos- central, respectivamente ‘Louulo tenoral OPOGRAFIA Y HIVELES FUNCIONALES DEL PROSENCEFALO = Suro conal crcke Rater Surea ganetcoceptat Polo occipit icin ccc ‘Vivid lateral del hemisferia izquieslo El lébule frontal se extiende anterionmente desde el surco central hasta el extremo anterior del hemisferio, denominado polo frontal, El l6- bulo parietal es superior al sureo lateral y se lo- valiza por detras del sureo cenwal. El lébulo temporal es inferior al surco lateral, tiene ba for- ma de un pulgar de guante de boxeo y su parte mas anterior se denomina polo temporal, Poste- riormente, cl ibulo parietal y el temporal se continian con el lébulo occipital, El lobule oe- cipital se distingue del J6bulo parietal y del tem- poral por una linea imaginaria que pase entre el ai preoeeipital. EI polo occipital es la parte mis posterior del hemisferio cerebral SUPERFICIE MEDIAL Las superficies mediales de lox hemisferios (fig. 4-5) son planas y verticales y forman las paredes de la cisura longitudinal entre ambos hemisferios. Las hendiduras n superficie medial son dos surcos orien rizontalmente y denominades callose y cingu- lar, y el sureo parietooccipital, orientado verti-BA ——_NEUROANATOMIy CLINICA FUNCIONAL Surco cinguta Surco calloso Poo tonlat Cisura stern Lcbuto temporal ‘Sweo ooneral Siurco paretooccipial Plo occipital ‘Lt cccinta Fig. 4-5. Vision medial del hemisferio derecho, calmente. El surco calloso es dorsal al cuerpo calloso, la gran masa de fibras nerviosas que ¢o- nectan ambos hemisferios. El surco cingular ro- dea la circunvolucién cingular, dorsal al surco calloso, El surce parietooceipital, localizade a poca distancia por detriis del cuerpo calloso, se= para los lébulos parietal y occipital, El sureo central aleanza la superficie media del hemiste- rio en la parte posterior de! I6bulo paracentral. Entre el lébulo paracentral y el sures parietooc- cipital se extiende la precuita NIVELES FUNCIONALES DEL PROSENCEFALO TALAMICO POSTERIOR ste nivel se localiza en la parte posterior del tilamo y en la parte rostral subyacente del pe- diinculo cerebral (fig. 4-6). El nivel también in= cluye partes del hemisferio cerebral; cuerpo ca- oso, ventricules laterales y niicleos eaudade y lenticular. Estos tiltimos son nicleas telenceté- licos. Como se observa en los cortes de mesencéfa- Jo, éste aqui también incluye, desde fa parte an- terior a [a posterior. el pie peduncular, la sustan- cia negra y el tezmento, Lovalizado dorsalmen- te al mesencéfalo se encuentra ef tilamo. Los micleos talimicos mas prominentes son el cen- tromediano, redondeado ¥ loealizade eentral- mente en la limina medular interna, y el ventral posteromedial, localizado ventrolateralmente al mismo, El niicleo ventral posterolateral se ex- tiende lateral y algo dorsalmente al micleo ven tral posteromedial, Otros miicleos talimicos a este nivel son el medial dorsal, el lateral poste~ rior y el reticular, que es Iateral a la Kimina me- dular externa, En las paredes del tercer ven- triculo, medialmente a las partes dorsales del té- Jamo, se encuentran la habénula del epitdlamo y Ja estria medula MAMILAR Este nivel incluye el dieneéfalo en los euer- pos mamilares y partes circundantes de los he- misferios cerebrales (fig. 4-7). En la linea me- dia, desde Ja parte ventral a la dorsal, se en- cuentran el érea hipotalamica entre fos cucrpos mamilares, el tercer ventriculo, 1a unién inter- takimica y el cuerpa ealloso, Las paredes del tercer ventriculo estén formadas por el hipots-MASSON Willams & Wiens Espana, SA. Fotocopiar sin autonaaeion 9 un dla. CAPITULO 4: TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL PROSENCEFALD Eetra modular uc auriado ‘Yenticuto lateral Habenuta Form Lames | Extorsa men terra Mucleos tallies M Certromodinns LP Lateral postarion MO Mecia dorsat Fi Aetewar \VPL_Vontral posteotainra YPM ential porteromesa Pee peduncolas Sustinea negra Pesimeuis caveat Togmenta masencefahco | Fige4-6. Come coronal en el tilamo posterior. Obsérvese la superposiciin eon el pediinculo cerebral rostral (Cuero allose Femi \Vatrcut laera Nielos eaudade Ceuta tema Ncleos taliericos: LO Lateral vent MOD Medial dorsal VL Ventral aterat Intortitmien Cuore mamtar Fig. 4-7, Corte coronal en los cucrpos marnilares, IIEV. tercer venerieule,as NEGROANATOMIA CLINICA FURCION AL Sepia pelvcida Fomis uclecs talimicos: A Antonar MO Heda dorsal VA Ventral anterior lomporal Cuerpo eakasc "i ‘Cipsula interna Pusamen ) puicieo aioxo paso | FOmcula Sarena Pypotiernco Hig. 48. Jamo, ventralmente, y el til amo se ext mo, dorsulmente. nde kateralmente a la eaipsula interna, una gran masa de sustancia blanca he misférica © fibras nerviosas, Muchas de estas fibras se continian con ef pie peduncular. El subtilamo es el drea limitada por el hipotatamo, Inente, por el télamo dorsalmente, por Ia capsula interna lateralmente, y por el pie pe- duncular ventralmente. La estructura biconve- xa, dorsal al pic peduncular, es el micleo subta- limico. 21 ventricule lateral se localiza por debajo de la parte lateral del cuerpo calloso, El nucleo caudade se encuentra en la pared lateral del ventriculo fateral, En situacién mas ventral, la. teral a la capsula interna, se localiza el nicleo lenticular, que ineluye dos segmentos mediales, el globo palido, y un segmento lateral, el puta- men, ie Cone coronal en-el tubércule cinéren, IH V, terwer ventricale, TUBERAL El nivel tuberal se localiza en la parte ante rior del tilamo y el hemisferie cerebral circum damte (fig. 4-8), En la tinea media, desde la par fe ventral a la dorsal el tubérculo cinéreo del hipotilamo, el tercer veniriculo y el cuerpo calloso. El fornix, un grape de fib nerviosas que forman un arco por debajo del cuerpo calloso, cuelga de éste por el septo peli cido, Las paredes del tercer ventriculo estin for madas por el hipotdlamo, ventralmente, y el ti lamo, dorsalmente, Lateralmente al tilamo se Ja capsula interna. En el dngulo entre la interna y el cuerpo calloso se localizan el nicleo caudado y el ventriculo lateral, Late. ralmente a ja cépsula interna se localizan el pu lumen y el globo palido, los dos nacleas que forman el niicleo lenticular se localizaSAPITULO 4: jOPOGRAFA y NIVELES SUNCIONALE: OEL PROSENCEFALC a7 PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION 4-1. (En qué aspectos difieren los pares craneales de los nervios espinales o raquideos”? jCudles son los pares craneales unidos al prasencefulo, al mesencéfalo y al rombencéfale? 4-3. (En qué divisiones del encéfalo se localizan las diversas partes del sistema ventricular? 4-4. {Cuando son sindnimas los t al SNC? nines «anterior © ventral» y «posterior © dorsal» con respecto (MASSON. Was & Wikies Espana, 5A. Fotocopiar sin autoriecte e8 un3 NEURONAS MOTORAS INFERIORES: ® Un estudiante de medicina de 22 aios de edad se desperté una mafiana y comprobé que tenia Paralizado el lado izquierdo de la cara. Se le habia aplanado el pliegue nasolabial izquierdo y tenia los labios desviados hacia el lado dere- cho. No podia levantar la comisura izquierda de la boca, que colgaba, y era ineapaz de frun- cir los labios como para silbar. Tampoco podia fruncir ni levantar la ceja del ojo izquierdo, ni cerrar el ojo izquierdo. No existian otras ano- malias motoras y sensoriales. EI sistema motor estd constituido por neuro- mas y vias cuya actividad integrada permite la Produccién de los movimientos normales. Por comodidad descriptiva, este complejo sistema tadicionalmente se divide en cinco grupos de Meuronas: neurona motora inferior, sistema pi- ramidal, ganglios basales, cerebelo y tronco ce- rebral (fig. 5-1). Todos estos grupos de neuro- nas participan en la secuencia de acontecimien- tos que tienen lugar cuando se desea ejecutar un movimiento voluntario. La idea 0 deseo de eje- ‘cutar el movimiento tiene lugar en dreas de aso- ciacién de la corteza cerebral. Los impulsos Procedentes de estas éreas atraviesan los gan- glios basales y el cerebelo. Los ganglios basales contienen la programacién para el inicio y los ajustes posturales necesarios, mientras que el cerebelo controla la programacién de la coordi- nacién de los movimientos. Tanto los ganglios basales como el cerebelo ejercen sus influencias en las reas motora y premotora de la corteza cerebral. El sistema piramidal, que se ori las 4reas premotora y motora, transmite las 6r- PARALISIS FLACCIDA denes corticales a las neuronas motoras inferio- res localizadas en el tronco cerebral y en la mé- dula espinal. A su vez, las neuronas motoras in- feriores tansmiten las 6rdenes a las unidades contréctiles de los miisculos volumtarios y se produce el movimiento, Durante la ejecucién del movimiento, los receptores musculares que registran el estiramiento transmiten informa- cién en sentido retrégrado hasta las neuronas motoras inferiores y hasta el cerebelo, para ajustar la coordinacién del movimiento a medi- da que contintia. El ajuste se produce a través de las conexiones del cerebelo con la corteza motora y los centros de control motor det tron- co cerebral, que influyen en las neuronas moto- ras inferiores. Es preciso recordar que, aunque las cinco subdivisiones se describen por sepa- rado, todas participan en los movimientos vo- luntarios y es preciso que todas estén intactas para que se produzcan movimientos yolunta- rios normales. LA UNIDAD MOTORA Las neuronas motoras inferiores también se conocen con el nombre de motoneuronas alfa, Ya se localicen en la médula espinal o en el tronco cerebral, las motoneuronas alfa y sus axones son las Ginicas conexiones entre el SNC y las unidades de contraccién del misculo es- quelético, las fibras musculares extrafusales. Estas grandes neuronas multipolares estan in- fluidas por los impulsos procedentes de nume- a9FR Fig. 5-1. rosos orfgenes. Puesto que todas las influencias del SNC en la contraccién de los miisculos es- queléticos deben estar mediadas a través de es- tas unidades, reciben el nombre de «via comin final». Sus amplios axones mielinizados, que pueden tener mas de 1 m de longitud en indivi- duos altos, hacen sinapsis como placas motri- ces (uniones mioneurales) en las fibras muscu- lares. En estas uniones, el neurotransmisor es la acetilcolina. La motoneurona alfa, su axén y las fibras musculares extrafusales que inerva forman la unidad motora (fig. 5-2). El ntimero de fibras musculares dentro de una unidad motora varia considerablemente y depende de la finura 0 tos- quedad de! movimiento producido por el mtiscu- lo. Por consiguiente, las unidades motoras de Jos misculos relacionados con movimientos\de- licados, tales como los muisculos extraoculares, lumbricales 0 interoseos, incluyen menos de una docena de fibras musculares; las unidades motoras de los miisculos relacionados con los movimientos toscos, como los del miisculo ceps, ghiteo mayor 0 sGleo, pueden contener un millar o més de fibras musculares. Pape | CENTROS DEL T a nena ed ne es Interconexiones del sisterma motor, Ademas de las motoneuronas alfa, los miscu- los esqueléticos también estan inervados por las motoneuronas gamma. Los axones de las mo- toneuronas gamma inervan las fibras intrafusa- Ics de los husos musculares, que son 6rganos sensitivos estimulados por el alargamiento o estiramiento del musculo. Las fibras intrafusa- les se localizan en los polos de los husos mus- culares. Cuando son activadas por las moto- neuronas gamma, las fibras intrafusales aumen- tan la tensién en los receptores de los hhusos musculares, con lo que disminuyen los umbra- les de estos receptores. Las motoncuronas gam- ma desempefian un importante papel en el tono muscular, NEURONAS MOTORAS INFERIORES DEL TRONCO CEREBRAL Todos los pares craneales, excepto el nervio Olfatorio, el 6ptico y el vestibulococlear, contie- nen axones de las neuronas motoras inferiores,7 Cleo celular dela neurona motoralateror Niicleo dela cbtule de Schwann Vaina de mistna lmterrypcién que indca a wa mayer engin’ el axén mieiizado Praca motiz Fitras musculares oxtrafusales Pibujo esquemstico de una unidad motora. Neurona motora inferior 0 motoneurona alfa y fibras musculares ex- ™ que inerva. El cuerpo celular se localiza en ta médula espinal o en el tronco cerebral y su ax6n mielinizado trun {ite por un nervio espinal o un par eraneal hasta efectuar sinapsis en un ndimero variable de fibras musculares extrafusalen, Ua figura 1-2 contiene detalles celulares,e1qat2o oouoN jap saroour soafonu So] ap SsuOHeIax Kugienquasia “fg By‘A. Relaciones del SNC Sustanca gris peiacueductal FFosa itergeduncular "Nervio motor ceuiar comin Prosis Midtiasis ada hacia abajo vyaluera Masoulo recto meal) —~—— coteule superior Acvedusto rebral Nucioo motor ocuiar comin Nicleo rojo Pe peduncular B. Disthibucién del nervio motor ‘ocular comin lzqulerdo, Muscuio elevader de DAspado superior Masculo recto superior soul recto intrier Muscuo obicuoinleor Fig. 5-4, Nicleo y nervio motores oculares comunes (III). A) Relaciones del SNC. B) Distribucién. C) Resultados de a si6n. Los cuerpos celulares © somas de estas neuro- has motoras inferiores forman una masa en dos micleos localizados desde el nivel del tubérculo cuadrigémino superior hesta la parte caudal del bulbo raquideo (fig. 5-3). NUCLEO MOTOR OCULAR COMUN Y II PAR CRANEAL EI nticleo motor ocular comin se localiza en forma de V en la parte ventral de la sustancia Una lesién del niicleo © nervio motores ocvlares egress, ce con. veri, yo ole lea ipsolateral, en la que, el ojo gira hacia abojo Vrelvoray una ptosis odasconn dl prpodo supe Tor, Por otra parte, debido a la presencia de bos componentes motores viscerales, G menudo como Signo iniciol de una pardlisis del motor ocular co- ct Juce una midriasis ipsolateral o dilala- Ta ocomodacién } del cistolino pora la vision de cerca. El ojo of gire hacia abajo y afuera debido a los acciones no ‘opuestas de! misculo recto lateral y el oblicuo supe- tior, que no estén i por el nervio motor ocu- lar comin. la piosis se produce debido a la par del mUsculo elevador del pérpado superior. mun, se p i pila. Asi mismo, se pierde gris periacueductal del mesencéfalo a nivel de tubérculo cuadrigémino superior (fig. 5-4), La radiculas del motor ocular comin (III) discy rren ventralmente y salen por la pared de | fosa interpeduncular, medialmente al pie pe duncular. El nervio motor ocular comtin inery cinco misculos: cuatro oculares extrinsece (recto superior, recto medial, recto inferior oblicuo inferior) y el elevador del pérpado st perior. NUCLEO PATETICO Y IV PAR CRANEAL EI nticleo patético se localiza en el bord ventral de la sustancia gris periacueductal di mesencéfalo a nivel del tubérculo cuadrigémin inferior (fig. 5-5). Las radiculas del nervio pat tico (IV) forman un arco, dorsal y caudalment en la parte externa de la sustancia gris periacu: ductal, para alcanzar la parte més rostral de protuberancia. En este punto, se decusan en | velo medular superior antes de salir de la supe ficie dorsal del tronco cerebral inmediatamen caudales al tubérculo cuadrigémino inferior, |Sustancie gris periacuedsctal ‘Acveducto corebral Pre peduncular Rotacion hacia fuera ‘extorson del ojo . Lesion det nervio ‘atético derecho (6 del ndcleo patéticn izquierdo) Incinacién de ta cabeza Calicut intrior Radiculas del newio patético [Nicleo pattico 8. Distribucion det nervio Datitico izquierdo Miscuo otlicue superior Fig. 5-5. Nacleo y nervio patéticos (IV), A) Relaciones del SNC. B) Distribuciéa, C) Resultados de la lesida, nervio patético inerva el musculo oblicuo su- perior del ojo y se distingue de todos los de- mds pares crancales en dos sentidos: sale de la superficie dorsal del tronco cerebral y todas sus fibras se originan a partir del niicleo paté- tico del lado contrario. Las lesiones del nicleo patético son poo Fe: cuentes, pero cuando se producen, en ef ojo con- fralateral, pueden observarse dos anomalias: ira ligera extorsién o rotocion hacia fuera de le parte superior del globo ocular que es compensade por tne indineeibn de lo cols en Gravee eee mente descendente y en direccién cl hombro con Irolateral, y unligero deterioro de lo mirada hacia abojo después de la aduccion del oo, La diplopio, que es consecvencia de una pardlisis del nervio Battie, se pone sabre todo de manifesio cuando el paciente baja escaleras. Cuando exisie una le- 1ién del nervio patitico, las anomalies se cbservan en dl ojo ipsolaterdl. NUCLEO MOTOR DEL TRIGEMINO Y RAIZ MOTORA DEL V PAR CRANEAL El nticleo motor del trigémino se extiende por la parte dorsolateral del tegmento a nivel Pontino medio (fig. 5-6). Sus axones salen por la rafz motora del nervio trigémino y después de Penetrar en la divisién mandibular inervan prin cipalmente los miisculos de lz masticacién: ma- setero, temporal y pterigoideos medial y lateral. ————— Una lesién del néicleo motor del trigémino, lo roiz motora 0 el nervio mandibular origina, como. nsecvencia, la pardlisis y atrofia de los misculos ipsolaterales ‘de la masticacién. la mandibula abierto también puede desviarse hacia el lado de la lesién debido ala accion no opuesta del méscu- lo plerigoideo lateral contralateral intact‘A. Relaciones dei NO 'Nicleo principal sonsive del trigemino ‘derecho Aro dol miseuld ‘masetero {tm nandbula abirta no desvia hacia snl do talesin Faiz sansitva Fatzmotora Ne‘wo tigémino 8. Dietribucién alos misculoe laqulerdos de la masticacién Fly. $6. Nicleo y nervio motores del tigémino (V). A) Relaciones del SNC. B) Distribuci6n. C) Resultados de la lesior NUCLEO MOTOR OCULAR EXTERNO. Y VI PAR CRANEAL. UI nicleo motor ocular extemo se localiza por debajo del tudérculo cuadrigémino facial en @1 suclo del cuarto ventriculo en la protuberan- oolu csudal (fig. 5-7). Las rafces del nervio motor ocular externo (VI) transcurren ventralmente cerca © a través de las partes laterales del lem- nlvco medial y de la via piramidal, y emergen fn In unin pontobulbar, cerca de la pirémide. Hl nervio motor ocular externo inerva el mtiscu- Jo recto lateral del ojo. io motores oculo: dentro Las lesiones del nicleo o I] 10s externos originan lo desviacién hac eda 0 esotropia ay fo pordlis {estrabismo me J} abduccién del ojo del mismo la NUCLEO FACIAL Y RA[Z MOTORA DEL VIL PAR CRANEAL 1] nticleo facial se localiza en la parte lateral lel tegmento de la protuberancia caudal (fig. 5-8). Iste nticleo motor se divide en dos partes: una pequemia parte que inerva los misculos faciales superiores y una parte mayor que inerva lo misculos faciales inferiores Las fibras de Ja rafz facial, que emergen de nicleo, discurren dorsomedialmente como fi bras individuales o en pequefios grupos (lo qu no puede observarse en cortes tefiidos con mie lina) hasta el suelo del cuarto ventriculo dond forman la raiz ascendente del nervio facial, u haz compacto dirigido rostralmente durant Las lesiones del nécleo 0 nervio faciales provo- con lo pordisis de los méxculos fociales ipsolatera les, fanto superiores como inferiores. La lesién més xente del nervic facial se canace con el nombre de pardlisis de Ball quo produce la debilidad de los misculos facies supetiores einferioresy laine capacidad para cerrar el ojo (como en el coso dal patiente del principio de este copitlo). Ademés, pueden estar aterados el lagrimeo, la sclivocién y tl gusto (debido a la afectacion de ls fibras secre: toras y gusativas) ‘acompafiades de hiperacusia {los sonidos normoles se vuelven estridentes debido a la pardlisis del mésculo estapedio]. Lo supuesta couse de la pardlisis de Bell es una reaccién infla: matoria del nervio, a medida que transcurre por el Conducto fecial, Los cnomolias acompafanies de- penden de la localizacién de lo infamaci6n dal Eenducto fecial. Por fortuna, la mayor porte de pa cientes con una parallsis de Bell se recuperan por completo al cabo de un mes o dos.‘A. Relaciones dei ONO B. Distibucion dei nervio motor ‘ocular externo. ©. Lesién de! motor ocular externo, 'w, $7. Nicleo y nervio motores oculares externos (VI). A) Relaciones del SNC. B) Distibucin. C) Resultados de la le- sién, Colic faciat Nicleo motor ocular 7 B. Distibucién del nervio facial izquierdo alos. miisculosfaclalee amas del ‘envio facial sculos de la expresion facial }.Nicleo y nervio faciales (VID). A) Relaciones del SNC. B) Disttibucién. C) Resultados de la lesi6n.CAPITULO Bt NEURONAS MOTORAS INFERIORES: PARALISIS FLACCIDA BF 2 mm aproximadamente. La raiz ascendente se localiza medialmente al nicleo motor ocular ex- terno, y, en el borde rostral de este niicleo, las fibras de la raiz ascendente forman un arco so- bre el mismo que se conoce como rodilla del nervio facial. Después, las fibras siguen un cur- wo ventrolateral, transcurriendo lateralmente al micleo facial antes de salir por la parte lateral de ln unin pontobulbar en el Angulo cerebeloso. EL ndcleo facial inerva los muisculos de la ex- presién facial y otros mdsculos, incluyendo el imisculo del estribo o estapedio. NUCLEO AMBIGUO Y RAICES MOTORAS DE Los IX, X Y XI PARES CRANEALES HI nicleo ambiguo es una columna alargada de motoneuronas alfa situada en la parte ventro- lateral de 1a formacién reticular del bulbo raqui- dew (fig. 5-9), Sus axones salen junto con los del nervio glosofaringeo y vago y con la parte gruncal del nervio espinal o accesorio. Este ulti- mo se une con el vago en el agujero yugular, El Nicleo ambiguo Descenso dolarco palatino ©: Leaién dot sam, ‘vocal Posterior ” Butbo raquideo rostral (ui requiden caudal micleo ambiguo inerva los misculos esqueléti- cos del paladar, faringe y tercio superior del es6fago y, por lo tanto, esté relacionado con la deglucién y fonaci Una lesién de la parte rostral del nicleo, que proporciona axones dl nervio glasofaringeo, oni na.una diskagia debido a la parélis's dal méscu estilofaringeo. Una lesion del resto del nécleo, que suminisra axones al nervio vago y al espincl 0 aC cesorio, origina, como consecuencia, una paral de las cuerdas vocales ( ve produce ronquera y bilidad vocal). to po los misculos del pela dar produes, « su vez, el descenso del arco pak no ipsolateral y la desviacién de la dvuka hacio el lado contralateral. Las lesiones bilaterales que afee~ tan el nervio vago 0 componentes del vago del né- cleo ambiguo pueden originar, como consecuencia, un cierre de lo vio aérea lo suficieniemente grave come para precisor uno traqueostomia. NUCLEO HIPOGLOSO Y XII PAR CRANEAL Este nticleo motor alargado se localiza en el suelo de la parte bulbar del cuarto ventriculo, ‘A. Relaciones del SNC 8. Distbucion de los axones desde el nicieo embiquo laquierdo Nervio glosotaringeo Miscuios palatiaos,faringeos y laringoos: Cvordas voralesinquierdas (vistas desde aria) Posterior Flu. $9. Nécleo ambiguo y nervio glowofaringau (IX): usrvin vago (X), y nervie espinal o aecesorio (XI), A) Relaciones del SNC, B) Dintrbusién, °) Rewultados de a lesidn,rota esvncién hacia Ia corecna, Fig. 5-10, cerca de la linea media (fig. 5-10). Las radiculas atraviesan ventralmente el bulbo raquideo y emergen en el surco preolivar. A lo largo de su recorrido se extienden cerca del lemnisco me- dial y la via piramidal o en sus partes laterales, EI nervio hipogloso inerva los mtisculos ipsola- terales de Ia lengua. Los lesiones del nicleo o nervio hipoglosos pro- vocon una pardlsis y arofa de los misculos ipso. Ioterales de la lengua. Ademés, durante la prot. sién, la lengua se desvia hacia el lado de la lesion 1c las accionas no opuestas de los miscules geniogloso y transverso normales del atro lado. NEURONAS MoTORAS INFERIORES DE LA MEDULA ESPINAL En la médula espinal las neuronas motoras inferiores constituyen dos columnas de células principales que-forman la lamina IX del asta anterior. La columna medial tiene un tamaiio uniforme y, en su mayor parte, se extiende por Cuartovertricule Misculo geniogioso ‘A. Rélationes del 8NC Nicleo hipogioss Lemnisco medal 8. Distibucién det nervio Tipoploso ee ‘hipogloso izqulerdo: Via pramidal Nacoulos do la ited izquierda dela lengua Musculohipoglose Nécleo y nervio hipoglosos (XII). A) Relaciones del SNC. B) Distribucicn. C) Resultados de la lesin, toda la médula espinal; inerva la musculatura paravertebral o paraxial. La columna lateral varia de manera segmentaria. Es relativamente Pequefia en los segmentos torécicos porque sus neuronas aqui sélo inervan los miisculos in- tercostales y abdominales. Por el contrario, la columna lateral es extraordinariamente gruesa Son de especial interés tres grupos de neuronas motorat: ol nacleo accesorio o espinal y el fenico en la regién cervical, y el nécleo de Onol en la re. gién sacra. El nécleo espinal o accesorio se lel 20 en los segmentos cervicales superiores 5 0 6, Ba iugor a fa parte espinal del rerio, sxcosons que inerva el masculo esternocleidomastoideo y el trapecio. Los lesiones de este te del ner- vio espinal o accesorio prevocan debilided al girer {a cobeza hacia el lado contrario y al llevar a.cabo Ia elevacion del hombro ipsolaterdl. El nédleo fren yma, se localiza en los segmentos cervicales 3, 4 y 5. Las lesiones de este nécleo 0 de las fibras descendentes del mis- me provocan le pardilsis del hemi i lateral o, si son biloterales, una in: ratoria, EI nicleo de Onuf constituye un grupo visi- ble de motoneuronas alfa en los segmentos sacros 2, 3y 4. Estas neuronas inervan el esfinter uretral y nal externo, y, en consecuencia, desempefion un papel fundamental en los mecanismos de la cont encia 0, cuyos axones inorverta diOMASSON-Willams & Wilors Espa. S A. Fotoconar sn auoraacen es. slic ‘A. Locallancién somatotépica: un elevade ‘mero de neurones mediates 10 fe lémina ix inervan tos masculos més proximales 5.Las lesones dela neurone \ ‘motora interior pevecan \\ Pardlisis néccida ‘ importante, arofia Arica Fig. 5-11, Neurons motoras inferiores de la intumescencia cervical. A) Localizacién somatot6pica. B) Resultados d: lesiones.‘A. Locatizecion somatotopica: lun atimero mayor de neurones mediales dela tina IX inervan Jos miseulos més proximalee \ ®.Lasiesiones ao, neuronarnetora Inferior provocan parilisis flaccida e \ Important avon, \ Atvoica Normal 'g:§-12, Neuronas motoras inferiores de la intumescencia lumbosacra. A) Localizacién somatotspicn, B) Resuliados de las lesiones.‘Tabla 5. |. Inervaclén segmentaria de mdsculos selec+ cionados Musculos Nervios C3, C4 y parteespinal del XI Detioides Wie . Veiveps C6, C7, C8 Hewor profundo de losdedos C7, C8", TI evar, hipotenar e interdseos C8, TI" Abdominales. T6L1 (Cuatriceps 12,13, 4" wwor del dedo gordo La, LS; SI 2 melos Ls, Sh, Usfinter rectal $3, S4 ~ Swoninista la inervacin principal en las intumescencias cervical y lumbar don- de se dividen una serie de micleos. Los nécleos mis laterales de la columna lateral inervan los iuisculos mas distales de las extremidades, mien- tras que los néicleos més mediales inervan los muisculos localizados mas proximalmente (fi- puras 5-11 y 5-12), as motoneuronas alfa espinales que inervan cualquier misculo (diferente de un misculo in- tercostal) pueden identificarse en més de un xcgmento de la médula espinal. Por consiguien- te, ademas de una representacién medial-lateral de misculos, en la médula espinal también exis- te una representacién segmentaria, Los miscu- los inervados por un solo segmento de Ia médu- lu espinal forman un miotoma. La inervacién xcgmentaria de algunos importantes grupos de imisculos se muestra en la tabla 5-1. Shnapsis excitadora, ‘moncsinaptica’ Neurone motora infor (motonaurenn mi) ty oneal Reflejo de estiramiento o mettle a excita directamente fu neuron motor Estinunicnto muscular > activacidn del receptor ACTIVIDAD REFLEJA DE LAS NEURONAS MOTORAS ESPINALES Las neuronas motoras inferiores de la médula espinal estén relacionadas con numerosos me- canismos reflejos, tres de los cuales revisten gran importancia clinica: reflejo de estira- miento 0 miotitico, reflejo miotético inverso y reflejo del cireuito gamma. REFLEJO DE ESTIRAMIENTO (MIOTATICO) El reflejo miotatico es la contraccién de un maisculo cuando es distendido. El reflejo de esti- ramiento, que también se denomina reflejo mio- tético o tendinoso, es monosindptico (fig. 5-13), iciar el reflejo, se provova la distensién 0 Para is sacudida del misculo percutiendo el mismo miisculo o su tend6n con un martillo de reflejos. Fl extremo aferente del reflejo consta de fibras aferentes Ia y sus receptores de estiramiento anulospirales localizados en el centro de los husos musculares. Una fibra aferente Ta es la rama periférica del axdn de una neurona unipo- lar en Ia rafz dorsal o ganglio espinal. La rama central del ax6n de la neurona unipolar posee sinapsis excitadoras en las neuronas motoras it feriores 0 motoneuronas alfa de la lamina IX del asta anterior. Los axones de las neuronus motoras inferiores penetran en los nervios espi- nales adecuados a través de sus raices ventrales Pale dorsal Fiore muscular exvatusal Fibraneniosa la Tendén Cuerpo celular gargiiola Nemo espinal Puce mote jospiral > el impulse ior > contraceidn del miscuto distendido.‘Tabla 5-2, Reflejos miotéticos examinados més a me- nudo nS ‘Segmento crucial Misculo 0 iendén Nervio dela médula espinal -—— Biceps Musculocuténeo 6 “THeeps Radial 7 Rotutiano Femoral la Aguileo Tibial y cidtico SI — y hacen sinapsis en el misculo que ha sido disten- dido, provocando su contraccién. En la tabla 5-2 se indican los reflejos miotaticos examinados nis a menudo y sus componentes central y pe- rilérico. REFLEJO MIOTATICO INVERSO La contraccién del mtsculo voluntario esta influida por los receptores tendinosos que res- ponden a los aumentos de la tensién o fuerza. Dichos receptores son los érganos tendinosos de Golgi, que representan las terminaciones de las fibras nerviosas que pertenecen al sistema aferente Ib. Las fibras aferentes Ib disminuyen a contraccién de sus propics muisculos por inactivacion o inhibicién de las motoneuronas alfa que inervan estos mtisculos. Esta inactiva- cién de la motoneurona alfa tiene lugar a través de interneuronas inhibidoras en las cuales hacen Sinapsis excitadora (en una interneuron Sirapsis inhbdora en una neurona Raz antral ‘matora inteior (motoneuron ala) “Wn, 5-14, Raiz dorsal Fibra nervosa lb sinapsis fibras aferentes Ib (fig. 5-14). El reflejo miotético inverso, también denominado reflejo de alargamiento o de inhibicién autégena, pro- tege el tend6n de una lesién que seria conse- cuencia de una fuerza excesiva. También tiene un importante papel en mecanismos relaciona- dos con la fatiga y la hiperextensién o hiperfle- xin de una articulaci6n. EL CIRCUITO GAMMA Ademas de las poblaciones de grandes moto- neuronas alfa 0 neuronas motoras inferiores del asta anterior de la médula espinal, existen nu- merosas pequeiias motoneuronas gamma. Los axones de las motoneuronas gamma, que repre- sentan aproximadamente un tercio de las fibras totales de la raiz ventral, inervan las fibras musculares intrafusales en los polos de los hu- sos musculares. Al contraerse, las fibras muscu- lares intrafusales producen Ia distensién de las partes centrales de los husos musculares donde se localizan los receptores de estiramiento anu- lospirales. Regulando el estiramiento o tensién de Ia parte receptora central del huso muscular, la motoneurona gamma puede mantener la sen sibilidad de los husos musculares cuando todo un miisculo se contrae 0 disminuye su longitud durante las contracciones voluntarias o reflej; Receptor do! éxgano, teondincso de Gg Tendon Hiiso muscular Reflejo miovtico inverso: tension del tendon -» activacisin del 6rgano tendinoso de Golgi ~> el impulso Ib ex- ita ft interneurona que. a su vez, inhibe la neurona motora inferior ~»relajacién del maisculo cuyo tendon tiene una mayor tensidn. Impide el desgarro del tendéa,(motoneurona alt TURONAS MOTORAS INFERIORES: PARALISIS FLACCIDA, ‘motoneurona gemma ‘Asones do! SNC que ‘Tondon ff Fibra muscular Invatueal Huse muscular Receptor arulospval Plocamotiz ‘Placa motiz gamma en ura ‘or intafueal Fora extrafusal Why. $18. Circuito gamma. Excitacién de la motoneurona gamma —> coniraccién de las fibras musculares intrafusales € lox polos del huso muscular —> estiramiento del receptor anulospiral. Regula la excitabilidad del huso muscular, RI sistema gamma de motoneuronas puede participar en la activacién y control de los mo- vimientos produciendo la suficiente tensién en @! hus muscular para estimular los receptores Anulospirales de estiramiento, desencadenando al lox reflejos miotéticos. Este mecanismo, que feclbe cl nombre de circuito gamma (fig. 5-15), pose estar influido por varios centros del enc BINDROME DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR Luu lesiones de las neuronas motoras inferio- 80 Interrumpen el flujo de impulsos a lo largo de a vfa comtin final y provocan, como conse- ouenciv, una pardlisis flaccida o parilisis sompanada de hipotonta (ya que lus neuronas Motors inferiores mantienen el tono normal). Ademis, se produce una disminucién o ausencii de los reflejos superficiales y profundos (ya qui las neuronas motoras inferiores forman las efe tencias de todos los reflejos musculares esquelé ticos). También pueden producirse sacudidas ¢ fasciculaciones espontineas. Por Ultimo, en lo: miisculos denervados después de semanas 0 me ses se produce una grave disminucién de la mast muscular (atrofia) (figs. 5-11 y 5-12) El sindrome de la neurona motora inferlo1 puede producirse después de lesiones del SNC 0 SNP. En las primeras, estén afectados lo: cuerpos celulares o las radiculas intrabulbares mientras que en las lesiones del SNP se afectar los axones dentro de los nervios periféricos Otra caracteristica del sfndrome de la neurone motora inferior es que a pardlisis y la atrofie son segmentarias, es decir, se limitan a cade uno de los misculos denervados por la lesién y no se afectan otros miisculos.‘AY WMIN GLINICA FUNCIONAL — "REGUNTAS PARA AUTOEVALUACION {.Petinir el término sunidad motora» y comparar las unidades relacionadas con movimientos delicados y las relacionadas con movimientos toscos. np dll es la caracteristica mas imy is inferiores? é portante desde un punto de vista clinico de las neuronas mo- tor Qué anomalias son el resultado de una lesién que aparece como el rea sombreada transver- ‘almente en cada uno de los cortes siguientes?6 SISTEMA PIRAMIDAL: PARALISIS ESPASTICA = Un varén hipertenso de 60 afios de edad experi- menté una stbita cefalea acompafiada de una hemiplejfa espastica en el lado derecho del cuerpo, Ademés, en este lado existia una res puesta plantar extensora, los reflejos tendino- sos del brazo y de la pierna dereches eran exa- gerados y se puso de manifiesto un aumento de ln resistencia a los movimientos pasivos. Asi mismo el paciente presentaba debilidad de los miisculos faciales inferiores derechos. 41 sistema piramidal esté formado por las hicuronas motoras superiores de la corteza cere- bral, Sus axones discurren sin interrupcién has- u las neuronas motoras inferiores, 0 sus com- plejos (0 conjuntos) interneuronales, con el ob- Jelivo de iniciar y regular los movimientos vo- luntarios (en especial los mas diestros). La ma- yor parte de los cuerpos celulares neuronales de! sistema piramidal se localizan en la circun- voluciGn precentral y en la parte anterior del 16- bulo paracentral, |.os axones del sistema piramidal destinados 1 los nticleos motores espinales forman la via piramidal 0 fascfculo corticospinal, y los desti- tos a los ndcleos motores del tronco cerebral, 1 faseiculo corticobulbar (0 corticonuclear). Via PIRAMIDAL 0 FASCICULO CORTICOSPINAL |. via piramidal se origina w purtir de las, hcuronas motoras superiores, principalmente en el firea motora primaria (M1), loculigzuda on lu circunvoluci6n precentral y en la parte anterior del Isbulo paracentral (figs. 6-1 y 6-2). Un gran nimero de neuronas del érea premotora, inme- diatamente anterior a la MI, y el rea sensitiva primaria de la circunvolucién poscentral y la parte posterior del Iébulo paracentral también aportan fibras. Suscita dudas si las neuronas del rea sensitiva primaria deben considerarse neuronas motoras superiores», ya que su fun- cién es la de modular las neuronas sensitivas se- cundarias de la médula espinal. Las neuronas corticospinales que influyen en la extremidad superior se localizan en las partes més dorsales de a circunvolucién precentral, donde estén representados los movimientos de Ia extremidad superior contralateral. Las neuro- nas corticospinales que influyen en la extremi- dad inferior se localizan en la parte anterior del Ibulo paracentral, donde estén representados los movimientos de la extremidad inferior con- tralateral. Después de abandonar la corteza, los axones de la via piramidal descienden a través de la co- rona radiada hasta aleanzar el brazo posterior de Ia cApsula interna (figs. 6-1 y 6-2). Después de atravesar la cépsula interna, la via piramidal penetra en el pie peduncular donde se localiza en el tercio medio (fig. 6-3). Se dice que el pie peduncular contiene aproximadamente 20 mi- Ilones de fibras; slo una minorfa de las mis mas, de 1 a 2 millones, son fibras corticospina- les. La mayor parte de las otras fibras son fibras corticopontinas y estén asociadas con el sistema erebeloso. En cl extremo caudal del mesencéfalo, la vfa piramidal se separa en haces que penetran en laLobulo paracentral Area dea extromigac Circunvolucén precental Pane venta cara ‘la capsul interna: (ascicuo coriectutar anieriomente, fescicvio coticoepina posteriermente) Pe peduncuar: {asciculo contcsepinal en el conto, Opsérvese |s proximidad con el nero ‘motor ocular cermin Protuterarcia bast Obsérveso ta proximided ‘dei nervo motor cculer ‘oxtrne yla via praia Decusacion piramidal. Obsérvese que las fibres {de las extemiiates infarioree cnvzan rostainente ‘as de'as extromidades superores Fascicuo coricospinal ventral Fasciculo conicospinalatoral {or toda la meéiuta espinal) *nsional del sistema piramidal, que muestra su origen, curso y relaciones Fig. 6-1. Visin anterior tFescioul contcospinalatoral Fig. 6-2. Diagrama enyuemdtico de Iu viu piramidal que muestra su origen, curso y relaciones,Mosencételo rostral Nicleo del motor ooutar comin Via pramical —— Raicuas cot nervio moter ocular ‘comin Pie pedunculer Protuborancia ‘cau cleo moter ocular externo ‘Nucleo racial Radiculas de rere facial Fadiculas de nerve motor Via paramidal ‘cular externa ‘Nicleo hipegtoso Bulbo raquideo rostral Radiculas del nevis hipoaioso la piramidat Bulbo raquideo ‘caudal Fascicule coricospinaltatera! Decusaciin pramidal Via ira ‘Médula espinal corvical Fasciculo coricospinal lateral yronas motorasinereres Médula espinal lumbar Fascicule cortcospinal ater Nouronas motoras interores: 63. Localizacisn y relaciones de la via piramiCAPITULO G: SISTEMA FIRAMIDAL: PARALISIS ESPASTICA — @B parte basilar de la protuberancia, Estos haces estin separados entre si por los micleos ponti- nos y las fibras pontinas dirigidas transversal- mente, A medida que los haces piramidales des cienden a través de la protuberancia, gradual- mente, se acercan, de modo que, al entrar en el bulbo, forman de nuevo un haz, la pirémide bul- bar (la via piramidal se Hama asi en honor ala pirimide). La pirdmide se extiende a través de los dos terwios rostrales del bulbo. En el tercio caudal del bulbo raquideo, sus fibras cruzan en la decu- wcidn piramidal. Aqui, las fibras que se decu- san (de ordinario forman un 90 % de la via pira- mnidal) transcurren dorsolateralmente y forman ¢1 fasefculo corticospinal lateral, que desciende por todos los niveles de la médula espinal en la initad dorsal del cordén lateral. Las fibras pira- midales no decusadas contindan directamente por el cordén anterior de la médula espinal como el fasciculo corticospinal ventral (habi- {ualmente limitado a los segmentos cervicales). 1. mayor parte de fibras del fasciculo corticos- pinal ventral se decusan en 1a comisura blanca ventral a cuyo nivel terminan. Inervan bilateral mente la mayor parte de nticleos motores me- les que inervan miisculos paraxiales que ac- 1 al unfsono, Por lo que respecta a las extre- Jades, los fasefculos corticospinales deben iderarse completamente decusados. sa FASCiCULO CORTICOBULBAR © CORTICONUCLEAR EI fasciculo corticobulbar esté formado por las neuronas motoras superiores localizadas principalmente en la parte ventral de la circun- volucién precentral, la regién de la cara de la corteza_motora. El fasciculo corticobulbar atcompafia la via piramidal a través de la corona ada y la cdpsula interna (figs. 6-1 y 6-2). Por debajo de la cépsula internu, ex dificil identificar las fibras corticobulbures. Algunas descienden en relacién con las fibrus corticosp nales, mientras que otras lo hacen dentro del tegmento de la protuberancia y del bulbes mqut- deo. A medida que el fascfculo cortleabulhar atraviesa caudalmente el tronco conga ee Durante muchos afies, se consideré que dentro de la cepsula intone forex coricobulbares se lecalizabon en la rodilla, mieatros que las fibras ccorficospinales se localizaban en lo por braze posterior. Pru rte adyax 5 recientes bas cen la estimulacién eléctriea en seres humanos y es tudios de muestras outépsicas sugieren que arn grupos de fibras se localizon en Ta mia posterior lel brazo posterior. En realidad, segin el nivel capsular, ambos conceptos son ciertos. Las disec- cones meficulosas indican que los fasciculos, gra- dvalmente, se desvian desde Ia porte anterior a la posterior, « medida que descienden por Ia cépsula desde la corona radiada hasta el pie pedunculer. Come contocvercia, una lesién de la mitad poste: rior del brazo posterior en 1a parte dorsal de la capsula intema no ‘esiona el fasciculo corticobul bar, mientras que una lesién localizade mente en la pate ventral produciré la lesién de este fasciculo cen te del porciona continuamente fibras a los diversos niicleos motores de los pares craneales. Los movimientos de las extremidades estén controlados por la corteza cerebral contralate- ral. No obstante, los misculos de ambos lados del tronco 0 de la cabeza que, de ordinario, ac- téan al unisono estén influidos por la corteza motora de ambos lados. Por consiguiente, los nticleos motores asociados con la masticacién, a deglucién, la fonacién y los movimientos lin- guales reciben influencias de las fibras cortico- bulbares que se originan a partir del hemisferio contralateral y del mismo lado (fig. 6-4). Como consecuencia, las lesiones unilaterales del fas- ciculo corticobulbar que se producen por enci- ma del nivel del nicleo facial se manifiestan por anomalfas que son més pronunciadas en la parte inferior de 12 cara contralateral. Puesto que la corteza cerebral ejerce una influencia més poderosa todavia en Ios muisculos contrala- terales que trabajan al unfsono con sus homélo- g0s del lado opuesto, después de lesiones agu- das corticales 0 capsulares unilaterales pueden producirse anomalias contalaterales. Dichas anomalfas, que son pasajeras, tienen lugar espe- cialmente en el caso del paladar blando y la len- gua. Los micleos que inervan los mdsculos ocula- Fes externos no estén influidos directamente por la corteza cerebral, Los: movimientos oculares volunturios son tan complicados que estén con-Note Lasneuionas moiorasinororet de fs} ‘dscules faciales no estan newvadss ‘pore! fasciculo corticebulbar ipsclateral AREA DE LA ore ST] (@ Nucieo motor de tgeino (Vv) 2 sir to sot) '@® Nécieo hoodies (x) 1 1 ! X= decusacion Lesiones del fascicute conticobulbar Todas las nouronass moterasinferores no cculares de trenco cerebral estan inervadas biateralmente porel area motora, except las ‘euronas motoras inferior de los misculce facials infenores que lo estdn Unicamente por el area mctora contralateral. Desde un punto 4e vista elisico, después do una lesion unilateral del fascleto, ‘orticobulbar por ercima de fa protuberancia, silo estén paraizados os masculos facile’ intenores contalaterales “ig 6-4, Conexiones del fasefeulo conicobulbar eon las neuronas motoras inferiores de los pares craneales V, VII, IX, X, X1y XI. rolados por los centros corticales que influyen ‘n los centros especializados de la mirada del ronco cerebral (como se describe més adelante 1 tratar del sistema motor ocular). 3iNDROME DE LA NEURONA NAOTORA SUPERIOR Las lesiones que afectan al sistema pirami- al, en especial a la via piramidal, son frecuen- 's. La razon de ello es que la via piramidal se stiende por todo el encéfalo y la médula espi- al, por lo que es muy susceptible a una lesién ascular_y traumdtica a cualquier nivel del NC. Ademés, la via midal contiene nume- sas fibras nerviosas mielinizadas que la hacen isceptible a una lesién en el caso de las enfer- edades desmielinizantes como la esclerosis multiple (EM) y la esclerosis lateral amiotrofica (ELA). Una lesién de la neurona motora superior también se denomina lesién supranuclear por- que la lesién se produce en la via que transmite impulsos hasta la neurona motora inferior. Una lesi6n de la neurona motora inferior se denomi- na lesién nuclear cuando estén afectados los cuerpos celulares neuronales y lesién infranu- elear cuando estén afectados los axones de la neurona motora inferior. Los principales signos del sindrome de la neurona motora superior (como los descritos en el caso del inicio de este capitulo) incluyen la ausencia de movimientos voluntarios (pardlisis), aumento del tono mus- cular, reflejos de estiramiento 0 miotaticos exa- gerados, y una respuesta plantar extensora en las extremidades contralaterales, En la tabla 6-1 se muestra una comparacién de los sindromes de la neurona motora superior ¢ inferior.rerun 0: 2131 Ema rimamoy Tabla 6-1. Comparaciin de los sindromes de la neurona motora superior € infertor ‘Neurona motoca inferior © lesidn nuclearinfranuclear Neurons motor superior lesen supraniclear LLocalizaciones posibies ‘Causas frecuentes Sélo SNC AVC, tumores, traumatismos, en- fermedades desmielinizantes (EM, ELA) enfermedades in- fecciosas Neuronas motoras superiores de la corteza cerebral o iractos corti- ccospinales y nucleares SNC SNP AVC, poliomielitis,tumo- Traumatismos,alteraclo res, traumatismos (f0- nes metabsiicas (alec tura dedisco, tro, te.) _holismo, diabetes) Motoneuronas alfa del tronco cerebral o espi- nales 0 sus radiculas intrabulbares ‘Segmentaria:limitada a los miisculos inervados por las motoneuronas alfa o sus axones lesionados FFibras motoras de cadu par craneal, excepto I, iy val Fstructuras afectadas Nunca misculos individuales: ‘grupos de mésculos inervados por los nicleos matores debajo del nivel de la lesion: Corticonuclear: miiscutos fa inferiores contralaterales, Corticospinal (misculos de las ex- ‘remidades) contralateral si a lesi6n se sitéa por encima de la decusacién ¢ ipsolateral si se si- ta por debajo Deficiente: paralisis 0 paresia, en especial de los movimientos diestros ‘Aumento: especialmente en los ‘miisculos antigravitatorios (fle- xxores de las extremidades supe- riowes, extensores de la cadera y rodilla,flexores plantares del pie y dedos del pie); puede cexistir una respuesta en navaja Hiperactivos 0 exagerados: dismi- rnucién del umbral det huso muscular; puede observarse un clonus ‘Anomalfas en algunos: el reflejo plantar se hace extensor antes que flexor; p. ¢.. reflejo exten- sor plantar o signo de Babinski Ligera atrofia debida a la falta de so Parilisis espéstica Distribucion de las anomalias les Hstado de los movimientos voluntarios Deficiente: pardlisis, via comin final interrumpida Cardcier de la distension pasiva (estado del tono muscular) Disminucién: la pérdida de 1a via comtn final produ ce hipetonia en los mésculos afectados Disminuidos o ausentes: extremidad eferente del re= flejo interrumpida Estado de los reflejos miotiticos Estado de los reflejos cutineos, Disminuci6n o ausencia: el reflejo plantar, si esté pr sente, es de tipo flexor normal, excepto en los lac tances Masa muscular Atrofia pronunciada: 70-80 % Descripeién elasiea Pardlisis Nléceida 'SNG, sistema nervios> central: SNP, sistema nervioso periférico; EM, escleroxs miltiple: ELA, escleross lateral amiotofica; AVC, act dente vascular cerebral ICTUS CAPSULAR La alteracién més frecuente del sistema pira~ midal es consecuencia de un accidente vascular en la cépsula interna y recibe el nombre de «ic- tus capsular». Después de la interrupcién de los fasciculos corticospinal y corticobulbar, en la cApsula interna, se produce una pardlisis de la extremidad superior e inferior contralateral y ¢ los misculos faciales inferiores contralaterale En algunos casos puede observarse una debil dad transitoria en el lado contralateral de la let gua y paladar blando debido a una lesién di fasciculo corticobulbar. Inmediatamente después de un ictus capst lar, los movimientos voluntarios en las extremdudes contralaterales estén ausentes. Con el tiempo, los movimientos de las partes més pro- ximales de las extremidades se recuperan prdc- ticamente por completo, mientras que la tecupe- racién de los movimientos en las partes mas istales es menos completa. Los movimientos ‘Apidos de cada uno de los dedos, tales como los ttilizados cuando se toca cl piano jamds se re- cuperan. En el capitulo 7 se describe la base de tu recuperacin parcial de los movimientos voluntarios. Ademas de la pardlisis, el paciente presenta ina hipertonfa o aumento del tono muscular, 41 hipertonia se manifiesta por un aumento de 41 resistencia al estiramiento pasivo y es espe- ialmente pronunciada en los miisculos antigra- itatorios, es decir, los flexores del brazo y de 28 dedos, y los extensores de la pierna. Una hi ertonia grave se denomina espasticidad y, uando se acompafia de la pérdida de los movi- Wentos voluntarios contralaterales, se denomi- 4 hemiplejfa espastica (fig. 6-5), Una caracie- stica del aumento de la resistencia observado 1 lu espasticidad es el denominado fenémeno # la navaja (fig. 6-6). Este fenémeno consiste Cabeza ininada Pronacién del antebrazo™ Flexion 6 lot decos Cireunduccién dela cadere Extonsion ¢e la rodila Flexi plantar de los dedcs Fig. 65. en el colapso sibito de cualquier resistencia mientras se distiende rdpidamente un misculo, El efecto de la navaja se debe a un aumento la actividad de los érganos tendinosos de Gol, cuyas fibras aferentes Ib son excitadoras de las interneuronas espinales que inhiben a las motos neuronas alfa responsables de la hipertonfa y dei aumento de la resistencia al estiramiento Pa sivo (fig. 5-14), En el sindrome de la neurona motora supe- rior, los reflejos miotaticos son principalmente hiperactivos 0 exagerados en los miisculos anti« gravitatorios; por ejemplo, el biceps en la extre- midad superior y el cuddriceps en la extemidad inferior. Como consecuencia, los reflejos bicipi- tal y rotuliano son exagerados (fig. 6-7). Los re- lejos hiperactivos que se producen en la hemi- plejfa espéstica se acompafian de un clonus que consiste en una serie répida de contracciones ritmicas desencadenadas por el estiramiento de un miisculo (fig. 6-8). El clonus se debe a los reflejos miotiticos hiperactivos; la répida con- traccién de un grupo de mtisculos es suficiente para iniciar respuestas miotdticas en sus antago- nistas y, asi, sucesivamente. Hemiplejfa espistica derecha, Marcha a consecuencia de una lesin capsular izquierda,La resistencia inicial aa dstensin répida cede ubiamente debigo a lt ‘ecitacion de los érganes Tencinosos y sus foras nenioses aferentos Ib (Welig. 514) Como consecuercia de lagrinucién el umbral de exctablidad de los recentores ‘de estiremionto, co produco una mayor respuesta, lanto porlo que respect ‘arapicez comoa amplud Fig. 6-7. Reflejo rotuliano exagerado, E] signo mejor conocido asociado con el sin- drome de la neurona motora superior es la res- puesta plantar extensora o signo de Babinski (fig. 6-9). Este reflejo cuténeo andémalo consiste en la extension o flexién dorsal del dedo gordo, mnismo tiempo que los restantes dedos se ex- tienden en abanico, cuando se rasca la cara late- ral de la planta del pie con un instrumento duro y de borde romo. Cuando el sistema corticospi- nal es normal, este estimulo provoca la flexién de todos los dedos del pie: la respuesta plantar flexora. El signo de Babinski es un reflejo de re-A eatrar el tendén ce Acuiles, la contraccin ‘rapide co los agonistasinicla un retiajo motasco ‘0N fos artagonisas y as! sucesivamenta, lo.que origna, come consecuancis, contracciones ropettivae Fig. 6-8. Clon, A.Normal: reospuosta plantar '. Anémala: respuesta planiarextensora (signo do Babirok’. Respuesta-xtensidn 0 fexign ‘dorsal del dodo goreo y con respuesta ‘en abanico de los otros dedos de pie Fig. 69. Respuestas plantares. A) Flexora normal. B) Extensora anémala o signo de Babinskitirada espinal que, en condiciones normales, esté suprimido directamente por la corteza cere- brul. Se observa en lactantes sanos antes de que el fasefculo corticospinal esté completamente mielinizado y sea funcional; de lo contrario, casi siempre se asocia con una lesién del fas- cfculo corticospinal. LESIONES COMBINADAS DE LAS NEURONAS MOTORAS SUPERIOR E INFERIOR Las lesiones que afectan la via piramidal a determinados niveles del tronco cerebral tam- hién pueden afectar las radiculas intrabulbares de las neuronas motoras inferiores, Estas lesio- nes producen signos combinados de las neuro- has motoras superior e inferior. Las lesiones ins frecuentes afectan las radiculas de los pares craneales II, VI XI, que, en sus recorridos intrabulbares, se relacionan intimamente con la via piramidal (figs. 6-1 a 6-3), Debido a la le- sién de la via piramidal, en todos los casos se produce una hemiplejia espéstica contralateral. Dado que el déficit de la neurona motora supe- rior se manifiesta contralateralmente y el déficit del par craneal o de 1a neurona motora inferior cs ipsolateral, se hace referencia a estos proce- Cuando una lesién que interrumpe la via pirar midal en el pie peduncular se extierde medialmen- te e incluye las radiculas del nervio motor ocular comin, la hemiplejia espéstica contralateral se ‘acompofia de una oftalmoplejia ipsolaieral, con el jo girado hacia abejo y afvera, plosis y midriasis {fg. 5:4). Este combinacién de signos se denomina remiplejio oculomotora alternante, hemiplejio fernante superior 0, més a menudo, sindrome de Weber. Cuando una lesion de la via piramidel en la protberancia basilar se extende lateralmente © indluye las radiculas del nervio motor oculor exter 1, [a hemiplejia espastica contraloteral se acom- atia.de una esoropia ipsolateral y pardisis de lo abduccién (fig. 5: 7k Esto se conoce con el nombre de sindrome de la hemiplejia alternante del motor ‘ocular externo o hemipleia alternante media, Cuan- do uns lesién del fasciculs corticospinal en la pire mide bulbar se extiende lateralmente e incluye las radiculas del nervio hipogloso, la hemipljia es: éslico contralateral se acompatia de una pardlisis mismo lado de la lengua (fig. 5-10). Recibe el nombre de sindrome de la hemiplejia alternante del hipogloso o hemiplejia alternante inferior. sos como hemiplejfa alternante o pardlisis cru- zadas, Los procesos son indicativos de una le+ si6n del tronco cerebral. Las lesiones combinadas de las neuronas mo toras superior ¢ inferior también pueden produ- cirse en la médula espinal. En dichas lesiones de Ia médula espinal, la espasticidad y otras lesio- nes de la neurona motora superior se producen por debajo del nivel de la lesién mientras que —a nivel de la lesién— se producen una pardli- sis flaccida y otras lesiones de la neurona motora inferior. Tanto los signos de la neurona motora superior como los de la neurona motora inferior se producen en el mismo lado de la lesién. Un paciente cuya médula espinal ha experi- mortod’ une lesién on un lado Reomaecnéeh vel de C8 yT1, presentaria una espasticidad, signo plantar extensor, ef. en lo exremicad inferior del Initmo lode, y une pardlsis Reccide, crofe, ee es imosculos inrinsecos de fa mano dal mismo fc LESIONES ESPINALES Las vias piramidales se lesionan frecuente- mente en la médula espinal. Estos traumatismos se producen muy a menudo en caso de fracturas o luxaciones de las vértebras cervicales 0 tordci cas causadas por accidentes de tréfico o tipos milares de accidentes por impacto, a pesar de que también pueden ser causa de los mismos accidentes vasculares, tumores y enfermedades inflamatorias. las loxaciones y fracturas se producen con ma- yor frecuencia en region cervical inferior y en la tnién toracolumber. Estos raumatismos “suelen comprimir la médula espinal provocando un grado variable de lesiones. Las lesiones se manifiestan "la, pérdida completa 0 percel de Ta fyncion or ceeeere comet ail Cuando después de un traumatismo de la mé- dula espinal se produce una pérdida parcial de la funci6n, a menudo la lesi6n afecta su parte central, dejando indemne la periferia, En este caso, la actividad motora (y las sensaciones) asociada con los segmentos sacros inferiores dela médula espinal permanece intacta incluso en el estadio agudo del traumatismo. Este fenéme- no se conoce con el nombre de preservacién sacra. Cuando se pore de manifieslo la preservacién sacra, es mucho mas probable la recuperacién de los otras funciones de la médula espinal del inci duo alectado que cuando no se observa una pre servacién sacra. La base anatémico de la prever- vacién sacra es la localizacién somatotépice en las largas ascendenies y descendentes, donde las fibras que tronsmiten impulios hasta o desde los seamentos sacros se locclizan mas préximas o la superficie de la médula espinal, mientras que las gue transmiten impulios desde riveles mas rosta les se locaizan a tn rivel més profunde. Cuando se produce una seccién completa de la médula espinal, en las partes del cuerpo iner- vadas por los segmentos de Ia médula espinal por debajo de la lesién, se producen inmediata- mente tres anomalias funcionales: I. Se pierden todos los movimientos volunta- rios de manera completa y permanente. 2. Se pierde toda la sensibilidad de manera completa y permanente. 3. Se produce la abolicién temporal de todos los reflejos que afectan a segmentos zisla- dos de la médula espinal. Esta arreflexia es consecuencia del shock es- pinal, caracterizado por la ausencia de activi- dad neural debida a la stbita interrupcién de todo el control supraspinal. Persiste durante 1 a 6 semanas; la media es de alrededor de 3 sema- nas. Después del estadio de shock, inicialmente, aparecen las respuestas plantares extensoras se- guidas de una hiperactividad de los reflejos; por Ultimo, se produce una espasticidad de las ex- tremidades. Pueden tener lugar espasmos es- pontaneos y provocados cuténeamente; inicial- mente, estos espasmos son flexores, pero mas tarde son de naturaleza flexora y extensora. El nivel dela seccién puede determinarse por el Io clinico. Con una seccién completa o nivel 0 por encima ce C7, estan paralized ls exirems- dodes superiores y las inferiores (euadriplejial. Si la lesion se produce por encima de C5, tormbién se caliera la respiracion. La seccién a nivel de C8-T1 rovocs la paras de los extremes inferiores fpereplojily dobiidad on ombos menos Isooees ciones toracicas y lumbares también provocan una ray Ademés de la pardlisis érdido de Erschaded. cx os wasmoranoy dee neat espinal se producen dishunciones.autonémi fas lesiones cervicales agudos, el 0» provoca bradicardia, hipotension, mi ficultades de la regulacién co la temperatura {si nos que persisten sdlo durante algunos dias). Las alteraciones cutonémicas més permanentes obser: completa de la médula es- pinal incluyen incontinencia e impotencia.PREGUNTAS PARA AUTORVALUACION 6-1, Describa Ie base anatémica de la gran susceptib ad de la via piramidal a los traumatismos 6-2. {Cuéles son las principales distinciones entre las lesiones de las neuronas motoras superior inferior que afectan los miisculos faciales? 6-3. ,Qué anomalias son consecuencia de una lesién que aparece como el érea sombreada en cad uno de los cortes siguientes?7 CENTROS MOTORES DEL TRONCO CEREBRAL: POSTURA DE DESCEREBRACION Y RECUPERACION DE UNA LESION POSCAPSULAR ® Dos pacientes comatosos responden de manera iferente a sabitos e inesperados estimulos iuditivos 0 dolorosos. En un paciente se produ- ce la extensién de las extremidades superiores € Inferiores; en el otro paciente, las extremidades inferiores se extienden y las superiores se fle- xionan. La organizaci6n de los movimientos comple- jos que estén controlados por la médula espinal se telaciona con la actividad de neurones a nu- merosos niveles. Las neuronas motoras inferio- es espinales, que son las vias comunes finales de todos los movimientos voluntarios de la ca~ eva, cuello, tronco y extremidades, estan in- IIuiidas por las neuronas motoras superiores del sistema piramidal en la corteza cerebral, ‘asi como por centros del tronco cerebral y de la médula espinal. Estos centros supraspinales del troneo cerebral desempefian un papel funda mental en la postura anémala que se produce en Jos pacientes en coma y en la recuperacisn pz cial de los movimientos voluntarios después de lesiones de la cépsula interna, CENTROS SUPRASPINALES DEL TRONCO CEREBRAL Y sus viAS Los principales centros del tronco cerebral que influyen en Ia actividad motora espinal son el complejo nuclear vestibular, los nicleos de la formacién reticular y el nicleo rojo, NUCLEOS VESTIBULARES Una de las principales funciones del sistema vestibular es el equilibrio. El sistema vestibular mantiene la estabilidad del cuerpo con la cabeza cuando cambia la posicién de la misma. Los receptores que responden a la posicién de la cabeza y los que responden a la rotacién rdpida de la cabeza y a la audicion se localizan en el laberinto éseo del ofdo interno. El labe- rinto 6seo consta del yestibulo, los conductos semicirculares y el caracol 0 c6clea. Dentro de la cavidad Iena de liquido del laberinto éseo, existen una scric de membranas Ilenas de liqui: do que forman el laberinto membranoso (figu- ra 7-1): el utriculo y el século en el vestibulo, los conductos semicirculares membranosos en los conductos semicirculares 6seos, y el con- ducto coclear en el caracol En las paredes de cada utriculo y século, exis- te una pequeiia drea engrosada denominada m&- cula. Las méculas son los receptores del equili- brio y estan orientadas en Angulos rectos entre sf, encontréndose la mécula del utriculo casi en el plano horizontal y la del século casi en el pla- no sagital. Por lo tanto, los cambios de la posi- cin de la cabeza en cualquier direccién estimu- lan una mécula de cada lado. Cada mécula est 79vestbviospinal medial lamédsla spinal cervie! SEE Conductos semicieuiars Cotas cada ‘nouroepitelal con estereoctios, ado derecho) ‘gangiionares vestioulares| {+ Diagrama esquemstico de las principales conexiones vestibulospinales, En el recmadro estructra de una mécula (inctinada ha da por células ciliadas neuroepiteliales y 4 de sostén (fig. 7-1). Sobre las células ci- se localiza la membrana otolitica gelati- uue contiene cristales de carbonato edlecico, \inados otolitos (calculos del ofdo) u oto- Cuando cambia la posicién de la cabeza, ‘edad hace que la membrana otolitica se + con una inelinacién de los estereocilios Piteliales de la misma, Este estimulo me- Provoca un potencial de receptor que ex- dendritas de las células ganglionares ves- 28 bipolares que se encuentran en contac- stico con las células ciliadas, I lado derecho). La parte vestibular del par craneal VIII esta formada por las prolongaciones centrales de las células bipolares del ganglio vestibular (fig. 7-1). El nervio vestibular penetra en el tronco cere- bral con el nervio coclear en la unién ponto- bulbar en el drea limitada por la protuberancia, bulbo raquideo y cerebelo, y denominada an- gulo cerebeloso, Después, las fibras del nervio vestibular discurren dorsalmente alcanzando el complejo nuclear vestibular. Algunas cont niian sin interrupcién hasta el cerebelo como fi- bras vestibulocerebelosas directas que atravic- san el cuerpo yuxtarrestiforme (fig. 7-2), laPeduncuo cerebe0so ‘superior Pedtinculo cereboioso medio ( Cverpe reatforne Cuerpo yusarestitorme Pestinculo cxreboloso inferior / ‘ongtuainat ‘medial Nervio vestibular ia pramical Fig.7-2. Corte a nivel de la unién pontobulbar que pone de manifiesto les relaciones del nervio y los nvcleos vestibulaes, parte mas medial del pediinculo cerebeloso in- ferior. EI complejo nuclear vestibular esté formado principalmente por cuatro micleos localizados por debajo del area vestibular en el suelo y la pared del cuarto ventriculo (figs. 7-1 y 7-2). El nticleo vestibular inferior se localiza en el bulbo raqui- «ko rostral. El micleo vestibular medial se locali- za en la parte lateral del suelo del cuarto ventricu- lo en el bulbo raqufdeo rostral y en la protuberan- cia caudal. El micleo vestibular lateral se limita a la regién de la unién pontobulbar y contiene una poblacién de neuronas conocidas con el nombre de nicleo de Deiters. El nticleo vestibular supe- rior se limita a la protuberancia caudal, donde se localiza en la pared del cuarto ventriculo. Las fibras nerviosas vestibulares que trans- initen aferencias desde las méculas efectian si- napsis en los nticleos vestibulares mediales. la- terales-e inferiores. Estos niicleos vestibulares se proyectan hasta los niicleos motores espina- les a través de los fasciculos vestibulospinal la- teral y medial. El fascfculo vestibulospinal late- ral, que se origina a partir del niicleo vestibular lateral, influencia sumamente a los muisculos extensores de las extremidades ipsolaterales. Las fibras vestibulospinales mediales se origi- nan a partir de los niicleos vestibulares medial e inferior; descienden bilateralmente a través del fasciculo longitudinal medial, e influyen en los misculos de la cabeza, cuello, tronco y par- tes proximales de las exiremidades. NUCLEOS RETICULARES Dos regiones de la formacién reticular se proyectan hasta Jas neuronas motoras espinales. De la formacién reticular bulbar surgen fibras reticulospinales laterales y de la formacion reti- cular pontina, fibras reticulospinales mediales, A pesar de que la formacién reticular recibe aferencias de muchos orfgenes, parece ser que, por lo que respecta a su papel en los movimien- tos voluntarios, son especialmente importantes las proyecciones procedentes de la corteza cere- bral. Tanto los grupos de neuronas reticulospi- nales pontinas como bulbares estén influidos di- rectamente por la corteza cerebral a través de las fibras corticorreticulares. Ademés de la po- tente aferencia cortical, estos niicleos reticula- res también estén influidos por el cerebelo, nd- cleos vestibulares y fibras del dolor que ascien- den a partir de la médula espinal. En general, las neuronas reticulares pontinas facilitan losTalano [Nervio motor cesar comin Nitae rojo Protuberanciabasiar CCuartevertriculo Complejo ructear vestbuar ‘+ VisiGn medial del tronco cerebral que muestra los niveles de deterioro asociados con una postura ansmala: rostral al nfcleo rojo, decorticada, y mesencéfalo o protuberancia rostral, descerebrada, ientos extensores € inhiben los flexores, as que les neuronas reticulares bulbares 1n Ios extensores y facilitan los flexores. 1 excitadora extensora pontina se encuen- 0 el control inhibidor de los centros supe- mientras que el drea inhibidora bulbar es ida por los centros superiores. -EO ROJO ticleo rojo se localiza en el tegmento del 26falo a los niveles del tubérculo cuadri- ) superior y el rea pretectal. Su polo ros- superpone con el télamo (fig. 7-3). Las +ias al nticleo rojo proceden de dos orige- ncipales: la corteza cerebral y el cerebe- fibras corticornibricas se originan prin- ente a partir de la corteza motora, son no ’s y estan organizadas somatotépicamen- unas son colaterales y\proceden del fas- corticospinal. Las fibras rubrocerebelo- sas se originan principalmente en el nticleo ce- rebeloso contralateral interpuesto. Las principales eferencias del nticleo rojo son un ancho fasciculo rubrobulbar y un peque- fio, casi imperceptible, fasciculo rubrospinal, Ambos se decusan inmediatamente después de su origen y desvienden por el tronco cerebral. El niicleo rojo facilita los movimientos flexores de la extremidad superior contralateral, directa~ mente a través del pequefio fasciculo rubrospi- nal e, indirectamente, a través de conexiones del fasciculo rubrobulbar con las éreas flexoras de la formacién reticular bulbar. POSTURA DESCEREBRADA Y DECORTICADA Los niicleos motores del tronco cerebral y sus proyecciones espinales son de utilizacién li- mitada para localizar las lesiones focales. Noq |A. Descarebrade: extremidades superiores o inferiores extendidas: ©. Decorticada: extremidades superiores tlexionadas e inferiores extendidas 7-4. Postura anémala en el estado comatoso. A) Descerebrads (extremidades superiores ¢ inferiores extendidss). B) Decorticada (extremidades superiores flexionadas, extremidades inferiores extendidas). Obstante, su actividad (0 inactividad) puede uti- Itzurse como un indicador de los niveles de alte- Tacién del tronco cerebral en pacientes comato- os con una compresién del tronco cerebral, ha- bitualmente provocada por una herniacién. Cuando a alteracién del tronco cerebral tiene lugar entre los niveles de los polos rostrales del icleo rojo y el nicleo vestibular (subtélamo husta la protuberancia media) (fig. 7-3), se pro- duce una postura descerebrada (fig. 7-4). En este fendmeno, como se ilustra en el caso del principio de este capitulo, cuando un paciente co- imatoso recibe un estimulo apropiado (estimulos inesperados dolorosos o auditivos), responde con |i extensién de las extremidades superiores ¢ in- feriores. Se considera que esta postura extensora se produce a causa de la alteracién de la inhibi- én extensora ejercida normalmente sobre la naci6n reticular por la corteza cerebral. Como consecuencia, las neuronas motoras extensoras & cspinales son activadas por las partes facilitado- ras extensoras de la formacién reticular, que son activadas. a su vez, por las vias que transmiten impulsos desencadenados por el apropiado estf- mulo nocivo. También estén {ntimamente rela- cionados los miicleos vestibulares _laterales. Como se pone de manifiesto en estudios experi- mentales con animales descerebrados, la postura extensora disminuye considerablemente con la ablaci6n de los nticleos vestibulares laterales. Si la alteracién de la actividad del tronco ce- rebral se localiza més rostralmente, es decir, por encima del nivel de los micleos rojos, tiene Ia- gar una postura decorticada (fig. 7-4). En este caso, las extremidades inferiores se extienden, pero las superiores se flexionan, cuando el pa- ciente comatoso recibe un estimulo apropiado. Este fenémeno constituye una manifestacién de la actividad de los centros facilitadores flexores del tronco cerebral, tales como los nticleos rojos que influyen més profundamente en la flexién de las extremidades superiores.Una postura decorticada significa un nivel de deterioro del tronco cerebral superior o mas rosiral que la posture descerebrada, Por lo tanto, en pa- lentes comatosos cuya situacién se altera desde ‘na postura descerebrada haste una postura de. corticada, el prondstco es mejor queen los_pa- jentes que pasan de una postura ‘decorticadle o una postura descerebrada. En el primer caso, la alteracion det ironco cerebral se aleja desde los ni- veles caudales a los rostrales, mientras que, en el segundo, el deterioro avanza desde los niveles ros- trols hasta los eeepc llegar a ser una amenaza pare la vida debido a que los centios respiratorios y cardiovasculares vitales estan locali 2zados en el bulbo raquideo. ECUPERACION = UNA LESI IN POSCAPSULAR Después de una lesién de la via piramidal, no ocurre en un accidente vascular de la a intema, tiene lugar una grave pardlisis de exiremidades contralaterales. No obstanie, a dida que transcurre el tiempo, puede produ- ‘© una recuperaci6n gradual y variable de los vimientos voluntarios. Se considera que esta rosie fate conas Intemedas Nowronss ee [ woos recuperacign tiene lugar a través de las acciones de los centros motores supraspinales del tronco cerebral y la relacién de sus proyecciones con Jas neuronas motoras de la médula espinal y las neuronas propiospinales. NEURONAS MOTORAS ESPINALES Las motoneuronas alfa espinales que inervan un muisculo individual 0 un grupo determinado de miisculos estén dispuestas en columnas lon- gitudinales que se extienden a lo largo de diver- sas distancias en una parte especifica del asta anterior. La columna de células mediales se ex- tiende por toda la médula espinal ¢ inerva los midsculos paravertebrales o axiales. La columna de células laterales que se observa en los engro- samientos de la médula espinal inerva los miiscu- los de las extremidades. Dentro de la columna de células laterales, existe una organizacién so- matot6pica adicional: los miisculos proximales de las extremidades estn representados medial- mente_y los mtisculos distales, lateralmente (figs. 5-11, 5-12 y 7-5). Los miisculos més dis- Fasciculo corticospinal tral Vestibuospinal lateral Y rticloepinal Vlas ventromediaien tbulospinal medal yraliculospinal medal ‘5: OrganizaciGn movora del segmento de la médula espinal en el engrosumiento cerviewl A) axial; 18) hombro; ©) braze; D) a azo, y E) mano,GAPITULO 7: CENTROS MOTORES DEL TRONCO CEREBRAL os tales (en los dedos de las manos y pies) estén re- Presentados mis dorsolateralmente y se limitan @ los segmentos mas caudales del engrosamien- tocervical y lumbosacro, respectivamente. SISTEMA PROPIOSPINAL DE NEURONAS “Todos los movimientos precisan la actividad de lay neuronas motoras inferiores en mas de un negmento de la médula espinal. El ntimero de Wogmentos implicados en un movimiento es va- tluble, Puesto que los movimientos axiales de- penden de la actividad de los misculos que se @xlienden a grandes distancias a lo largo de la golumna vertebral, los misculos paravertebra- ox estin inervados por numerosos nervios espi- ules © raquideos. En comparacién, los movi- mientos de cada uno de los dedos estén contro- ludos por los miisculos intrinsecos de la mano que sdlo estén inervados por los nervios espina- lox C8 y TI 14 actividad intersegmentaria necesaria para un movimiento determinado esté integrada por 1 sistema propiospinal de neuronas. El sistema propiospinal incluye tres grupos de neuronas in- truspinales cuyos axones influyen en dreas ho- mélogas de la sustancia gris de la médula espi- ‘nal a diferentes niveles, con un recorrido por los faxciculos propios que bordean la sustancia gris (fig. 7 1, Las neuronas propiospinales largas poseen axones que ascienden y descienden por el fascfculo propio anterior hasta legar a to- dos los niveles de la médula espinal. Estas neuronas tienen una influencia bilateral en un niimero mayor de neuronas motoras me- diales responsables de los movimientos de los miisculos axiales. Las neuronas propiospinales_intermedias poseen axones que se extienden hasta dis- tancias més cortas en la parte ventral del fasciculo propio lateral e influyen en las heuronas motoras que inervan los musculos més proximales de las extremidades, 4. Las neuronas propiospinales cortay extin li- mitadas al engrosamiento cervical y lumbo- sacro. Sus axones viajan por el fascfculo propio lateral y terminan al cabo de varios segmentos de su origen. Estas neuronas propiospinales influyen en las neuronas motoras que inervan los misculos més dis- tales de las extremidades. DISPOSICION EN LA MEDULA ESPINAL DE LAS ViAS SUPRASPINALES Las vias motoras que descienden por la mé- dula espinal desde los centros superiores se viden en tres grupos: ventromedial, lateral y cortical (fig. 7-5). El grupo ventromedial se lo- caliza en el cord6n anterior e incluye fibras ves- tibulospinales mediales y fibras reticulospinales mediales que influyen principalmente en las neuronas propiospinales largas y en las neuro- nas motoras inferiores de las partes mas media- les del asta anterior. El grupo ventromedial in- fluye profundamente en los movimientos de los misculos axiales. El grupo lateral de vias supraspinales se loca- liza en el cord6n lateral e incluye el fasciculo rubrospinal y otros axones que transmiten im- pulsos desde el nticleo rojo, asf como otras fi- bras que descienden por la parte ventral del cor- 6n lateral (p. ej, reticulospinal lateral y vesti- bulospinal lateral). Este grupo hace sinapsis en las partes central y lateral del asta anterior influ- yendo profundamente en los muisculos proxima- les y distales de las extremidades. El grupo cortical consta del fascfculo corti- cospinal lateral que efectia sinapsis a través de la zona intermedia y en la parte dorsolateral de! asta anterior. Muchas de estas fibras terminan directamente en las neuronas motoras inferio- tes, sobre todo las que inervan Ia mayorfa de miisculos distales de las extremidades. En rea- lidad, las motoneuronas alfa que inervan los misculos intrinsecos de la mano no estén influi- das por ninguna otra via descendente. Por con- siguiente, la localizaci6n de las fibras supraspi- nales dentro de la sustancia blanca de la médula espinal se relaciona intimamente con sus reas de terminacién y, en Ultimo término, con los mtisculos y movimientos en los que influyen.IMPLICACIONES CLINICAS DE LA ORGANIZACION MOTORA ESPINAL La organizacién somatotépica de la médula espinal no sdlo es valida para las motoneuronas alfa, sino también para las motoneuronas gam- ma, los grupos interneuronales y las terminacio- nes de las vias supraspinales. Por consiguiente, la parte mds medial del asta anterior controla los _movimientos axiales bilaterales asociados con la postura. Estos movimientos estan influi- dos mas profundamente por las vias supraspina- les localizadas en las partes ventromediales de la médula espinal, principalmente el fasciculo, vestibulospinal y reticulospinal mediales. Pues- to que los ajustes posturales de la columna ver- tebral precisan una actividad muscular bilateral y a maltiples niveles, es necesaria una comuni- cacién intersegmentaria. Esto tiene lugar a ua- vés de las neuronas propiospinales largas, cuyos axones transcurren bilateralmente alcanzando regiones homdlogas del asta anterior @ niveles rostrales y caudales alejados. Aunque los fas- cfculos corticospinales pueden gobernar los mo- vimientos de los miisculos paravertebrales, 1a influencia de la corteza es relativamente insig- nificante y se produce sélo a través de las inter- neurons. Los movimientos de los miisculos proxima- les de las extremidades estén representados en las partes més centrales y ventrales*del asta anterior. Aguf las neuronas motoras estén in- fluidas mas poderosamente por los fascfculos reticulospinal y vestibulospinal laterales y menos por los fasciculos corticospinales, Puesto que estos movimientos son principal- mente unilaterales y pueden limitarse a una sola extremidad, las conexiones intersegmen- tarias son ipsolaterales y mas limitadas. Se producen a través de las neuronas propiospi- nales intermedias. Los movimientos de los musculos mas dis- tales, en especial los flexores de la extre dad superior, cstén-influidos més profunda- mente por los fasciculos corticospinal y ru- brospinal. Las conexiones intersegmentarias se producen a través de las neuronas propiospina- les cortas. Los movimientos de las partes més distales de las extremidades, por ejemplo, los dedos, s¢ encuentran bajo el control directo de la cortez cerebral. Las motoneuronas alfa que inervan los miisculos intrinsecos de la mano se localizan en la columna de células retrodorsolaterales de los segmentos C8 y TI y estas motoneuronas estén inervadas tinicamente por un elevado ntimero de fibras corticospinales que efecttian sinapsis directamente en las mismas. Por esta raz6n, los movimientos estén regulae dos por tres grupos de vfas descendentes. El grupo ventromedial (fasciculos vestibulospinal y reticulospinal mediales) tiene la influencia més profunda en los mtisculos axiales. El grupo lateral (fasciculos vestibulospinal y reticulospi- nal laterales) influye profundamente en los misculos proximales y distales de las extremi- Fig. 8-2. (Continuacién.) re : Cape caso z Cuerpo del ventrcuo letra uno st mes scam poser wolaa mar Fascicuotalamico Segments ateral | Globo. Segmento medial J plido Zona intents F— Asta infor dl ventculo ater ams & Wilains Espana. S.A, Fotocop.ar Fasciculo leniculer cleo ‘subialdmico Cuerpo v Sustansia ~~ negra [Nucteo amigaatino Pe pecuncutar 3 6 3 @ Fig. 8-3. Corte coronal a nivel del subtélamo y de los cuerpos mamilares.(eres power 06 8 capauie imam wr ‘Cuerpo dei nucine caudado [Nicloo lenticular Brazo arterior de a cépsula itera (Cabeza det nicion caudads Posterior — Cola det ndcleo caudad Fig. 84. Relaci6n del cuerpo estriado y Ia cépsula interna, visién lateral izquierda, Anatémicas Funcionales Nicleo caudado a Estriado 3UERPO ESTRIADO Putamen Nicleo lenticular Globo palido Fig-8-5. Subsivisiones anatémicas y funcionales del cuerpo estriado. Palido Tubérculo cuadrigimiro superior Acueducto cerebral ‘ela gris periacuedsctal Sustarcia negra i) Via piramical Nadeo rojo Fascicu'o cortcobutbar Nenvio motor ocuar comun (i) Fig. 8-6. Corte transversal a nivel del mesencéfalo rostral© NASSON- Wiliams & Wikis Espafa, S.A. Fotecopat sin autonzacion es un zene Ademés de estas visibles conexiones palido- tuldmicas, la parte reticular de la sustancia ne- ru también se proyecta directamente hasta el télamo. Estas fibras nigrotalémicas también ter- ininan principalmente en el niicleo ventral ante- rior. MANIFESTACIONES DE LAS ALTERACIONES DE LOS GANGLIOS BASALES Las anomalfas asociades con disfunciones de los ganglios basales son consecuencia de la pér- dida del control ejercido normalmente, en el es- triado, por la sustancia negra o, en el pélido, por el estriado y el mticleo subtalimico. En los pri- mates y, en especial, en los seres humanos, la corteza cerebral es el centto motor «supremo». En los seres humanos, la corteza cerebral recibe aferencias sensoriales, y sus reas de asociacién generan el deseo de moverse. Para relevar a la corteza de la implicacién en todos los aconteci- mientos que conducen a un movimiento, el es- triado almacena los programas necesarios y, cuando se desea un movimiento, el estriado es activado por las areas de asociacidn, El estriado inicia y controla el movimiento a través del principal nicleo eferente de los ganglios basa- les, el pdlido, que se proyecia hasta la corteza premotora por medio del nticleo ventral anterior del tflamo motor. La corteza premotora progra- ma los movimientos voluntarios complejos a través de conexiones con la corteza motora y sus neuronas motoras superiores. La puesta a punto de las eferencias estriadas y palidas se produce a través de las conexiones recfprocas con la sustancia negra y el nicleo subtalémico, respectivamente. Las anomalias de los ganglios basales origi- han, como consecuencia, signos negativos y positives. Los signos negativos son las acciones que el paciente desea ejecutar, pero que no pue- de llevar a cabo; los signos positivos son accio- nes que el paciente no desea realizar, pero que no puede impedir. Los signos negativos se pro- ducen porque las neuronas anémalas no pueden seguir desencadenando una actividad. Los sig- nos positivos se producen debido a la pérdida de! control o Ia liberacién de otras partes del sistema motor, con la consiguiente produccién de un patrén anémalo de movimiento. SIGNOS NEGATIVOS Los signos negativos de las enfermedades de los ganglios basales incluyen la acinesia, la bra- dicinesia y los ajustes posturales anémalos. La acinesia hace referencia a la vacilacién en el ini- cio de un movimiento y la bradicinesia a la len- titud con la que se ejecuta el movimiento. Estos signos no se producen debido a una paresia o pardlisis. En las enfermedades de los ganglios basales, la paresia y pardlisis no estén presentes. Los ajustes posturales anémalos son los respon- sables de la flexién de la cabeza y el tronco y de la incapacidad para realizar los ajustes adecua- dos en el momento de una caida o de una incli- nacién o en los intentos de ponerse en pie des- pués de haber estado sentado o acostado. En la distonia se observa una forma de ajustes postu- rales anomalos, produciéndose esponténeamen- te posturas fijas insdlitas. Dichas anomalfas se producen con lesiones bilaterales del globo péli- do, en las cuales, el paciente es incapaz de man- tener rectos la cabeza y el tronco, flexionando el cuello, de modo que la barbilla descansa sobre el t6rax y, cuando el paciente anda, el cuerpo se flexiona por la cintura, de modo que el tronco se encuentra casi en posicién horizontal. SIGNOS POSITIVOS Los signos positivos de las enfermedades de los ganglios basales incluyen alteraciones del tono muscular y diversas formas de discinesias, ‘Ambas son manifestaciones de los fenémenos de «liberacién». Las alteraciones del tono mus- cular en las enfermedades de los ganglios basa- les adoptan, habitualmente, la forma de una hi- pertonfa. En los casos graves, se observa rigi- dez, en la cual, est aumentado el tono de todos los miisculos que actin en una articulacién, En dichos casos, el aumento de la resistencia al es- tiramiento pasivo es bidireccional y se produce en toda la amplitud del movimiento. Se describe como rigidez en «tubo de plomo». Si el pa-Corteza premotora Proyeccisn taiamecortcal Proyecciones coicostiadas ‘Brazo anterior de la ‘capsule intra Niceos ventiales anteriores Proyaccon Céosula paldotalémica externa Fascisulotalémico Proyeccion estriadopilidal Fascieulo subtelamico Nuctoo subtalaico A sirapsis inhibidora Sustancia regra L\ ssrapsis oxctasora + A) Diagrama esquemético de las principales conexiones de los ganglios basales. B) Dingrama esquemético de las principales eferencias de los ganglios basales. Posicién de las proyecciones palidotaldmicaw.[— Nicleo cavdado Estriado | L_ putamen ( seoment intra Paseo | | segments mei Fig. 8-7. ciente presenta un temblor grave, la resistencia ul estiramiento pasivo pone de manifiesto con- tracciones espasmédicas intermitentes con una curacteristica rueda dentada. La frecuencia de lus contracciones corresponde a Ia frecuencia de los temblores. En este caso, la hipertonicidad recibe el nombre de rigidez en rueda dentada. DISCINESIA discinesia adopta la forma de temblores, corea, atetosis, balismo y tics. Los temblores son movimientos ritmicos u oscilatorios que se «lan on las partes distales de las extremidades como las manos. La corea son movimientos ra: pulos y espasmédicos que ocurren en las partes unis distales de las extremidades y en la cara. 1 Aletosis son movimientos lentos, serpenteuntes Nucteo ventral antaor Fascicul lenticular Fascicuo talamico ‘Aca lonteuler ‘Nucloo subtalémico Compacta |, Sustancia Reticular [nega (Continuacién.) 0 sinuosos de las extremidades, E] balismo son violentas sacudidas de toda la extremidad, como consecuencia de contracciones de los miisculos més proximales. Los tics son movi- mientos estereotipados y repetitivos que afectan simultineamente a varios grupos musculares. La caracteristica que distingue las alteracio- nes de los ganglios basales es que varias formas de discinesia se producen «en reposo», es decir, en ausencia de una orden. Estos movimientos anémalos pueden producirse contra la voluntad del paciente y no es posible prevenir su inicio ni pueden interrumpirse una vez se han iniciado, ENFERMEDAD DE PARKINSON La combinacién de temblor, rigidez, acine- sia, bradicinesia y ajustes posturales anémalos88 ——_NFWROANATOMIA cLiNiCA FUNCIONAL caracteriza la enfermedad de Parkinson, tam- bién denominad: parélisis agitante, la enfer- medad mejor conocida de los ganglios basales y descrita en el caso del inicio de este capitulo. El temblor consiste en movimientos ritmicos del pulgar y los dedos a una frecuencia de 3-6 ciclos por segundo que se asemejan: al movimiento de acontar monedas» (pill-ralling) y disminuyen durante el movimiento voluntario, La rigidez es mids destacada en Loy estadios avanzados de la enfermedad. La acinesia y la bradicinesia son tan graves que los movimtientas se inician y le- van a cabo muy lentamemte; de hecho, el pa- ciente parece cusi paralizado. La acinesia acom- pafiada del temblor constituye la base del térmi- no «parilisis agitante», Caracteristicamente, los pacientes con Parkinson presentan una cara de mascara, ya que carecen de expresién facial, y, cuando intentan andar, se inclinan hacia delante (lig. 8-8), arrastran los pies, no balancean los brazos y, cuando ganan impulso, son incapaces de pararse y caen, si no se les coge, En la enfer- medad avanzada, la escritura se vuelve pequefia (mictografia) y el habla se reduce a un murmu- Ilo. La enfermedad de Parkinson se asocia con 1a degenerucién de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra. El déficit consiguiente de dopamina en el estriado se trata mediante la ad- ministraci6n de levodopa, un precursor de 1a dopamina que puede cruzar la barrera hemato- encefilica, En el tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada se empieza a utilizar el trasplante de tejido fetal productor de dopami. na, como la médula suprarrenal. Para el trata miento de los temblores graves de los pacientes, con enfermedad de Parkinson avanzada, se han utilizado con cierta eficacia procedimientos qui- os como ablaciones bilaterales del pido medial o la implantacién de clectrodos de aulostimulacién en el tilamo motor. Ambos procedimientos interrumpen las eferencias an6- malas de los ganglios basales que provocan temblores graves Expreson facia da mascara Temitor sp conta: manedas~ (pitsosngy Flexon dl tone Mowimentas lens, aerastrande fos pias Fig. 8-8, Postura en In enfermedad de Purkinson,CAPITULO 6: GANGLIGS OASALES: ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS 9B Fig 69. | ENFERMEDAD | DE HUNTINGTON | La enfermedad mejor conocida, asociada con, elestriado, es la corea de Huntington (fig. 8-9) Esta enfermedad progresiva se adquiere con ca ricter hereditario a través de un gen dominante y estd causada por Ia degeneracién de lax neuro- Vtes esirindas, ‘También puede producirse ana 2 degencracién neuronal en ta corteza cerebral; estos pacientes experimemtan una demencia progresiva, En la enfermedad de Huntington, también puede observarse atetosis. De hecho, frecuentemente se idesttifican atetasis y corea, 0 formas imtermedias de ambas (corcoatctosis). La atetosis se ha asociado principalmente con anomalias del estriado, a pesar de que también se han identificado cambios pateldgicos del pa- fido. Recientemente, se ha identificado el gen asociado con la enfermedad de Huntington. LEsiONES DEL NUCLEO SUBTALAMICO El hemibalismo contralateral se asocia con snomalias de} nucleo subtalamico. Dichas ano- ‘Mormentes de pesicuact paves Jataoe _ dela exrominades eopenares ‘owrmierton do forin en pares diles dela oxremdadas earioree Postura en fa curea de Huntington. malias sueten ser de naturaleza vascular y. por fortuna, estas sacudidas extraordinariamente violentas son de breve duraciOn en la mayoria de los casos. Si son de larga duracién y no pue- den controlarse con medicacién, como ultimo recurso, puede Hevarse a cabo la ablacién crio- quinirgica de las partes motoras del tdlamo (m6 cleos ventral anterior y ventral tateral). Este procedimieme también era el tratamiento de cleccién de la enfermedad de Parkinson grave antes del advenimiento-de la levodopa. Em am- bos casos, lu ablacién del télamo motor se leva a cabo pura intecrumpir la influencia anémala de los ganglios hasales en las areas motoras de Ia corteza, DISCINESIA TARDIA La discinesia tardia es una alteracion de los ganglios basales que afecta la cara, labios y len- gua, y se manifiesta por movimientos involun- larios de masticacién acompafados de chasqui« dos de los labios y la lengua. Se describe, a me- nudo, en trabajadores expuestos al manganeso y en pacientes que han sido tratados de forma prolongada con farmacos como la clorpromac$00 NEUROAWATOMA cLiNIEA FUNCIONAK na, Se considera que esta alteracién es conse cuencia de una hipersensibilidad a la dopamina ¥ sus agonistas, PARALISIS CEREBRAL ‘La paralisis cerebral es una alteraci@n neon: lal, no progresiva, del SNC que afecta al siste ma motor y en oeasiones deteriora La funcién mental, Las neuronas corticales que dan lugar a |a via piramidal y a los ganglios basales, con estan afectados mientras que el cere. belo se afecta menos a menudo. Par consiguien- le, som frecuentes la espasticidad 0 las discine sias mientras que la ataxia sélo se describe oc: sionalmente, Las lesiones pueden identificarse en la corteza cerebral, sustancia blanca hemisté wo y télamo y rara ver en la corteza 0 sustancia blanca cerebelosas. Un factor etiol’- gico comin parece ser la hipoxemia y la mayor parte de casos se deben aun lesién durante el parte freeuenci: -————Ii Drache Dreraci extadoa Cire Fig. 8-10, os ¥ neuratransmisores fisinkigicos principales de los ganglios CONSIDERACIONES FUNCIONALES Gradualmente, empiezan a conocerse las in- fluencias fisiolégicas de lus diversas partes de los ganglios basales y asf mismo Las de lox prin- cipales neurotransmisores (fig. 8-10}, Las in fluencias corticales en el estriado y el niicleo subtaldmica son exeitadoras, actuando el gluta- mato come neurotransmisor, La conexisn ni- grostriada dopaminérgica parece tener efectos excitadores sobre algunas neuromas estriadas y efectos inhibidores sobre otras, Las eferencias estriadas a la parte reticular de la sustancia negra y al palido son inhibidoras, siendo ef neurotrans- misor el écido gammaaminobutirico (GABA). Los impulsos excitadores alcanzan el niicleo sublakimico desde la corteza cerebral y alcan- zan el palido desde el niclea subtalimico sien- do, en ambos casos, el neurotransmisor proba- ble el glutamato. El pilido y Ia parte reticular de Ja sustancia negra inhiben el nacleo talémico ventral anterior siendo el GABA el neurotrans- Decusanien pears sales, GABA, écide gammaaminobutt rico: GLU, glutamata; DA. dopaminaCAPITULO B: GANGLIOS BASALES! ALTERACIONES DF LOS MOVIMIERTOS Draco enc Desewpsic Fig. #11, EI niicleo ventral anterior activa la eorte- Z4 premotora, siendo el glutamato el neuro- transmiser probable, misor, HIPERCINESIA Y NUCLEO SUBTALAMICO Las alteraciones hipereinéticas ilustradas por la corea, atetosis, balismo y ties parecen ser consecuencia de un deterioro de la profunda in- fluencia excitadora ejeteida por el nicleo subta- timico en el palido medial, Este deterioro puede producirse debido a una lesién del propio ni- cleo (fig. 8-11) como en el balismo, No obstan- te, mas a menudo, se produce debido a una le sin de las neuronas estriadas que inbiben fas neuronas del pilido lateral que, a su ve7, inhibe el micleo subtalimico (fig, 8-12). En ambos ca- $05, el efecto tiltimo es una disminucién de la inhibicidn ejercida en el tilamo motor por el pa lido, Por lo tanto, las conexiones entre el télamo motor y las greas motoras de la corteza son hi- peractivas ee SS weer —— daninwta Alteraciones de los sireuitos que producen enfermedades hipervingti subtakimivo, £1 grado de actividad se representa medi 101 va emit Faces metal | Sextanen mee nae a" consecuencia de una lesisin del msicleo Iineas de distinto grasor, HIPOCINESIA ¥ DOPAMINA En la enfermedad de Parkinson, Ia acinesia, bradicinesia y alteracion de Los reflejos postu- rales, en ocasiones, recibe e] nombre de alte- raciones hipocinéticas, consecuencia de la disminuci6n de dopamina en cl estriado. Este déficit proveca aparentemente un aumento de ta actividad de las conexiones inhibidoras es triadas con el circuito inhibidor palido subta- limico y una disminucién de Ia actividad de la On estriada de! palido y, posiblemente. proyecciones nigricas al télamo motor. ambos casos, el efecto final es un aumento de Ja inhibicién del uilamo motor. Asi pues, las conexiones entre el tilamo motor y las reas motoras de la corteza son hipoactivas (fig. 8-13), Puesto que la disminucidn de la dopamina en el estriado proveca una menor actividad de las otras neuronas inhibidoras es- triadas, en la enfermedad de Parkinson, tam- bién se observa una alteracién hipercinética de la rigidez.102 NEUROANATOMIA CLINICA sUNCIONAL pears Dacusacson paral D semis tre or D sraes extant ono 12. Alteraciones de los circuitos que produces enferinedhdey hipercingticas, consecueneia de una lesidn del estia- do. El grado de actividad ye representa mediante linea de distinin grosor, Nowra Dirunuss| Fig. 8-13. Alteraciones de los circuitos que proslucen trasiomes hipcinéticas, consecweneia de una disminucidin de la doe paring, El grade de actividad se representa mediante lineas dle distinte groser.pcidos papeles en el inicio y control de los movimientos volun- larios, existen partes de los ganglios basales que parecen intimamente relacionada pectos cognitivos de la conducta. Los dos componentes del estriade pueden desempe far ferentes funciones. Parece ser que e! puta men podria estar mis asociada con la activi- dad motora, mienteas que el nicleo caudado podria asociarse con funciones cognitivas. A pesar de que ambos ejercen su influencia a con as- ULO BE GANGLIOS BASH! ES: ALTERACIONES DE LOS MaviMiENTOs «103. través del pilide, principalmente en ¢l niicleo ventral anterior, las partes del aieleo ventral nterior que se prayectan hasta la corteza pre- motora estén influidas por el putamen. Sin embargo, lus partes del nticleo ventral ante rior y otros nucleos tuldmicos que sé proyec- tan hasta la corteza prefrontal parecen estar influidos por el micleo caudado. Por esta ra- z6n, parece probable que el estriado reciba aferencias de todas las partes de la corteza ce- rebral. con lo cual, tendria acceso «a lo que esti ocurtiendo» y programaria lo que es ne- cesarig hacer a continuacién.104 ——_NEUROANATOMIA CLINICA FUNCIONAL PREGUNTAS PARA AUTOEVALUAGCION 8-1. ;Cudles son las subdivisiones anatémicas y funcionales del cuerpo estriado? 8-2. Cual es la principal aferencia a los ganglios basales? 8-3, (Cuiles son las manifestaciones fundamentales de las alteraciones de los ganglios basales? qué anomalias se producirfan y cémo estan alter 84. (Cuiles son las estructuras afectada: los cirewitos por la Tesién o lesiones de cada uno de los cortes presentados a continu:emrcech vane A thine npatin, S.A. Fotmcopiar sn mdaieneiin ut eto ® Una mujer de 56 afios, que durante 35 aios ha- bia sido una gran fumadora, experimenté difi- cultades al andar y al utilizar su lbrazo derecho. Ambos sintomas empeoraron progresivamente durante un periade de 4 meses. El examen puso de manifiesta un tembior intencional y una dis- metria en el brazo y pierna derechos, mienteas la paciente realizaba tas pruebas dedo-nariz. y supinacién y pronacidn de su braze derecho re- petidamente incluso durante un breve tiempo, El cerebelo es el gran wcerebro pequeflom, si- métrico bilateralmente y localizade en ta fosa craneal posterior, A través de sus conexiones aferentes y eferentes, el cerebelo influye en el ritmo y Ia fuerza de las contracciones de los misculos. Veluntarios que originan, come con- secuencia, unos movimientos coordinados y uni- formes El cerebelo se asocia con un ntimero clave, el 3, puesto que este drgano se divide, sagitalmen- te, en tres areas y, horizontalmente, en tres 16- bulos, El cerehelo también esti conectado con el tronco cerebral por tres pares de pedtinculos, su cortezai esta formada por tres capas, sus efe- rencias tienen lugar a través de tres nuicleos y pueden idemtificarse tres sindromes cerebelo- S08. SUBDIVISIONES ANATOMICAS La superficie del cerebelo esté organizada en tumerosos plicgues paralelos, las hojas 0 folie, orientadas en el plano transverso, es decir. en CEREBELO: ATAXIA una direccién de ofdo a ofdo, En el plano sagi- tal, el cerebelo consta de una parte mediana, el vermis y las expansiones laterales del vermis, los hemisferios (fig. 9-1). Cada hemisterio se divide en una parte paravermiana © intermedia ¥ una parte lateral En el plano transverso, dos surcos mayores separan los grupos de folia en los tres lébulos del cerebelo (fig. 9-1}. Cada lobule se denomina anatémica, filogenética y funcionalmente (figu- ra 9-2), El pequefto lébulo floculenodular es el mis inferior y se extiende posteriormente al surco posterokueral. El I6bule flocutonodular es, des de un punto de vista filogenético, la parte mis antigua del cerebeloy recibe sus principales afe rencias del aparato vestibular, Por consiguiente se le denomina arquicerebelo o vestibulocere- belo. El Sébulo anterior es el mis superior y se extiende anteriormente al surco primario, Este Kobulo aparecié algo mis tarde en la evolucién que el vestibulocerebelo, y su principal afer cia procede de las extremidades a través de las conexiones espinales; por lo tanto, el Isbulo an- terior recibe el nombre de paleocerchelo 0 espi- nocerebelo, Entre el surco posterolateral y el Surco primario se extiende la parte de mayor ta- majo del cerebelo, el Iébulo posterior, Es la par- te més reciente y tiene conexiones muy impor- tantes con la corteza cerebral; por ello, recibe el nombre de neocerebelo o cerebrocerehelo PEDUNCULOS CEREBELOSOS Tres pares de pediinculos cerebelosos que contienen fibras aferentes y eferentes conectan 105‘Subastines saps Herston Suxdvsones transversates abuts ster Leto portenor —| Fig. 91. Dibujos de ta superticic superior e inferior del cerebelo que muestran sus subdhvisiones sagital y transi ‘A) Superficie superior, y B) supecticie inferior, Lela at Patocaretelo Cerebete espina! {Lotulo Roeland Vestiuncereeks Fig, 9-2, Subdivisiones anatémicas. Hlageneticas y funcionales del cerebelo, 108CAPITULO 9: CENENELO: ATAXIA «107 \Lotuia antrer, < ‘wieteo dentate Pedincule cvebalono superior Tubieula Posie creole cuadrgemine suger “Tver cancegerina aie: Pein cross Nero pataien (Vy) owe Prion Pie pecuncutae Lo Promperancs baster Fig. 9-3. Dibujo wdimetisional de la relacin de los pedincuis Gerebelosos, (Viskin Iateral izquierds de la miwestradisscad) Peirce vermis comnbelases Suponor Interior Meco Guano ventieudo Pectincula ] -sereneiose pire Nerv ‘ Se pees etter 7 ¢ ~ tb ‘Cuerpo yusturrasitorne para asciculo longitudinal medias “eneasso mare & Wins Foraha 8A. FeEseanr kin witorzacon wv doa Fig.9-4. Relaciin de fos pediinculos cerebelosos en un corte transversal en Ia unidn pontobulla,108 ——_NeUROANATOMIR CLINICA FUNCIONAL el cerebelo con el once cerebral (ligs. 9-3 y 9-4). El pedinculo cerebeloso inferior forma un arco dorsal desde la superficie dorsolateral det bulbo raquideo. Su composicién son principal- mente fibras aferentes, a pesar de que contiene algunas fibras eferentes. Consta de una gran una peque- parte lateral, el cuerpo restiforme. fia parte medial, el cuerpo yuxtarrestiforme. pediinculo cerebeloso medio, brazo de 1a pratuberancia o brachium pontis es el pedtincu: Jo de mayor tamafio y conecta la parte basilar de la protuberancia con el cerebelo. Todas sus fi bras son aferencias, El pediinculo cerebeloso superior 0 brachi conjunctive conecta el cerebelo con el eéfalo, A pesar de que contiene un mimero limi lado de fibras aferentes, las componentes més abundantes © importantes son fibras eferentes mn ese CORTEZA CEREBELOSA HISTOLOGIA La citoarquitectura de la corteza cerchelosa es de estructura uniforme en todo el Srgano. Cada hoja o fatiem est formada por una parte interna que consiste en sustancia blanca y una parte externa que forma la sustancia gris corti- cal (fig. 9-5), La corteza consta de tres capas desde la mis extema hasta la mas son: 1. La capa molecular, caract sas neurons. 2. La capa de células de Purkinje, una Gnica hilera de grandes neuronas exclusivas del cerebelo. 3. La capa granulosa, formada por numerosas células granulosas, pequefias y caracteri- zadas por una clevada densidad celular. ada por esca- La capa molecular contiene principalmente masivas arborizaciones dendriticas de las neu- ronas de Purkinje que interconectan con neu- ronus estrelladas y com neuronas en cesta y una profusion de axones orientados paralelamente a Ja superficie del cerebelo. Las neuronas estrella das se observan en la capa superficial de la capa molecubar, y las células en cesto, en la parte profunda, Ademiis de las miriaday de células granulosas en la capa cortical interna, a este ni- vel, también se localizan Ios cuerpos celulares de las neuronas de Golgi. La corteza cerebelosa recibe informacién de numerosas partes del sistema nervioso, tanto central como periférico, Por lo tanto, el cerehelo dispone de numerosas conexiones aferentes. De hecho, se dice que posce el triple de fibras afe- rentes que eferentes. La corteza cerebelosa es diferente de la corteza cerebral en muchos as- pectos, los mis importantes de los cuales son 1, Su actividad no contribuye directamente al estada de la conciencia Sus hemisferios poseen una representacién ipsolateral de Tas partes corporales mientras que las dreas motoras de los hemisferios ce- rebrales poscen una representacisn contra: lateral. SISTEMA DE CIRCUITOS DE LA CORTEZA CEREBELOSA Existen dos tipos principales de fibras afe- rentes hasta la corteza cerebelosa: tas fibras we padoras y las fibras musgosas. Las fibras tres padoras se originan a partir de las aferencias olivocerebelosas desde el nticleo alivar inferior. El complejo olivar inferior consiste en un gran niicleo principal plegado en circunvoluciones 0 nuicleo principal (fig. 9-4) y dos nlicleos acceso- rio, el dorsal y el medial Las masivas proyecciones ofigocerebelosas transcurren medialmente, se decusan, atraviesan | micleo olivar inferior opuesto y ¢l tegmento bulbar y penetran en el cerebelo a través del pe- dtinculo cerebeloso inferior. Las fibras musge- sas se originan a partir de todas las demas fibras aferentes cerebelosas que se describen mas ade- ante en este capitulo. Al entrar en la corteza cerebelosa, las fibras trepadoras atraviesan la capa de células granu losas y ascienden hasta el soma de las eélulas de Purkinje y sus dendritas principales (fig. 9-5) donde efectiian multiples sinapsis excitadoras. Las fibras trepadoras son extraordinariamenteCAPITULO 9: CERFEELO. Ataxia too ort encet = Navara ede | capa \ own te Asie | wee arte oe Seine Nese groan Naren eet s Be Siapsis wniora bes ‘ 2 snaps exctaana re - Fa mango Feratopan Mig. 9.8. istologi funciona deh curieza cerebeka cn una ja & foliam, conta en cl plao transversal botzontal activas cuando ta corteza cercbelosa se esti La sinc neurona excitadora de la cortera ee= adaptando a un nuevo movimiento, A diferencia de las fibras tepadoras, que pricticamente carecen de ramifieaciones, las fi- bras muisgosas se rumifican repetidamente en sustancia blanca cerebelos e incluso después de penetrar en la capa de células granulosas. Cada terminal de las fibras musgosas es grande y lobulada y et sinapsis con dendritas de aproximadamente 20 células granulosas y ast mismo estsi en contacto con fos axones de tas neuronas de Golgi. Rodeada por una capa de eé- Ialas gliales, toda esta masa se denomina glo- mérulo. Este sistema de fibras musgosas inicia ta puesta en marcha de los programas corticales eerebelosos mediante sus sinapsis excitadoras difusas en las eétulas granulosas. Las células granulosas dan lugar a axones que penetran en Ia capa molecular y se bifurean formando las fibras paralelas. Estas fibras para. Jelas hacen sinapsis en las dendritas de Purkinje Yen las de las neuronas estrelladas, en cesto y e Golgi. SETAE WAIL A emia Os lon rebelosa es la célula granulosa, Las neuronas estrelladas y en cesto inhiben las de Purkinje, y las neuronas de Golgi inhiben las células granu loss. Las neuronas de Purkinje, las tinicas ete rentes de la corteza cerebelosa, inhiben las neu- ronas de los nicleos cerebeloses que dan lugar 4 las fibras eferemtes del cerebelo, Dado que las neuronas de los niicleos cerebelosos son excita- alas por ramas colaterales de lus fibras trepado. ras y de Jas fibras musgosas, las eferencias de Jos micleos cerebelosos estdin reguladas y ajus- tadas por impulses inhibidores corticales a par- tir de las neuronas de Purkinje NUCLEOS CEREBELOSos El cerebelo influye en los centros motores a di- versos niveles easi exclusivamente a través de los niicleos cerebelosos. Estos pares de masas neuro nales, fijadas en Ia sustancia blanca bulbar prdxi- mas al techo del cuato ventriculo, son, desde laMEUROANATOMIA CLINICA FUNCIONAL Fieglones corticaben Fig. 96, cionaula son sada micleo es ef origen principal de parte medial hasta la lateral, el niicleo fastigial, el imerpuesto (formado por Ia parte globosa y la em- boliforme) y el dentado (fig. 9-4), Las cdlulas de cada nticleo reciben impulsos excitadores a par- tir de las ramas colaterales de las fibras musgo- sas y trepadoras, ¢ impulsos inhibidores desde Jas células de Purkinje en partes topogrifica- mente definidas de ta corteza cerebelosa. Las neuronas de Purkinje en el vermis se proyectan hasta los micleos fastigiales (fig, 9-6), mientras que las de tas partes intermedias det hemisterio se proyectan hasta los micleos interpuestos. Las partes lnterales de los hemisferios se proyectan hasta los micleos dentados. A su vez, cada uno. de los niicleos cerebelosos ejerce su influencia en Ia actividad motora a través de determinadas partes del tronco cerebral y del tilamo motor. L6BULO POSTERIOR Las partes laterales de los hemisferios cere- belosos participan principalmente en el aprendi- suclew deetad ucteoiterpueste icles last! Relaciones aferentes de la corteza cerebelosa con los niicleos cenebelosos. El rea cortical anatémnicamente rel las afcrencias le las neuronas de Purkinje al miclea, zaje y el almacenamiento de todos los compo: nentes secuenciales de los movimientas habili- dosos. Las principales aferencias hasta las par- tes laterales de los hemisferios cerebelosos sé originun en las dreus de asociacién de la corteza cerebral, donde tiene lugar el deseo de ejecutar un movimiento voluntario, y La principal eferen: cia del hemisferio cerebeloso se dirige hasta la cortera motora donde estin representadas los movimientos habilidosos. Se ha demostrado que la actividad en esta parte del cerebelo y en su micleo, ef dentado, precede ta actividad de la corteza motora que, en tiltimo término, orden un movimiento conereto. CONEXIONES DEL LOBULO POSTERIOR EL Idbulo posterior, con mucha diferencia el mayor de los Iibulos cerebelosos, posee masi- vas conexiones reciprocas con la corteza cere- bral (fig. 9-7). Reeibe, con mucho, el grupo ma-Caneza motora Harnitare inquire Fase enrticopantins ‘Capaulanieme 19-7, Diagrama esquemético que muestra ct sistema de circuitos del Idbulo posterior, Aferenciay (lineas discomtinuas) y eferencias (lineas comtinuas}. at112 NcUROANATOMIa cLIMICA FUNCIONAL Nucteo ventral stra Fibeas dentadotalamacas Shona inter, fen el fascicuo alamico ‘raze posterior Fines sentadataiymicas fone area prerrtica Cumg0 mame “al eater Theme “ubéreue ee i, ‘pero i Fibs deadotaiamicas del icles Toyo y su cpa cleo motor crus Fascieulo paratoserngoro Nucioo 190 cegttapontins Via pwariaat Poa packenslar Facile heaps Mosencéfato rostral Tubercle euscegemano ‘eter Decusacion sol pectineulo Fanciouo park ‘cerabeloso superior ees Fraseiculo honoponting Wosenciiabo causal erie patétea —— =z FFascicas contcapontinos Fibres pontine ieieos pontnos: Protuberancia rostral Velo medular superior Pectneato cereblone mupersr Peaincuo carebelove mass Nemo thagrine Fascieuos canicapontnes Fiwas pontnas vransversas Protuberancia media Fig. 98, Relaciones de las vias de] lobule pasterior en cortes transvervales.a Womans eapeiin A Fetengnar at morsacson sw Sat yor de fibras musgosas cerebelosas aferentes, las proyecciones corticopontacerebelosas. Li mayor parte de fibras corticopontinas se origi nan a partir de la parte sensitivomotora, parte premotora y parle parietal posterior de la corte- za cerebral, @ pesar de que las areas de asoeia- n de todos los Ldbulos contribuyen de mane. ra importante a las fibras, Las fibras corticopon- nas alcanzan los nticleos pontinos ipsolaterales através de un recorrido por la céipsula interna y el pie peduncular (fig. 9-8), Los dcleos ponti- nos dan lugar a las fibras pontinas transversas que, después de cruzar y atravesar la protube- ancia basilar contralateral, forman los grandes pedtinculos cerebelosos medios que se proyec- tan principalmente hasta e! |dbulo posterior Los axones de las neuronas de Purkinje en tas partes laterales del Isbulo posterior se proyectan hasta el nicleo dentado, Las fibras dentadofuga- les pasan hasta el nucleo vemtral lateral contrala- teral det talamo, desde donde existe una proyec- cién talamocortical hasta ka corteza motora, Las fibras dentadofugales pasan rostralmente por el pediinculo cerebeloso superior, Este haz. promi nente se origina principalmente a partir del ni. cleo dentado, aunque tambic ne un consi- derable niimero de fibras procedentes de! micleo interpuesto. y una pequeiia contribucidn proce: dente del nticleo fastigial. El pedinculo cerebe- loso superior transcurre inicialmente por eb te- cho del cuarto ventriculo (fig, 9-8), despugs se desplaza por Ia pared ventricular y en la prow- berancia rostral penetra en ef tegmento, A nivel del wbérculo cuadrigémino inferior, se decusa antes de continuar rostralmente a través del ni cleo rojo y el area premnibrica del subtélamo, Aqui se une con las fibras palidotalimicas y ambos grupos de fibras forman el faseieulo tali- mico que alcanza el tdlamo mator conti SINDROME DEL LOBULO POSTERIOR Elsindrome del lébulo posterior 0 neocere- belo que, en general, es consecuencia de acci ‘dentes vasculares cerebrales, tumores, trauma fismos o enfermedades degenerativas, se mani- fiesta por una pérdida de la coordinacion de los Sarirure EREBEAO: 4 movimientos voluntarios (ataxia) y una dismi nucién del tono muscular, siendo esta Gltimo mis destacado en las Iesiones agudas. El ritmo, amplitud y fuerza de los movimientos son and- malos, Por esta razdn, el paciemte capaz de dirigir In extremidad hasta un objetivo sin que su progresién sea interrampida por una oscilacién de un lado a otro que es perpendicn lar a la direccidn del movimiento (Hig. 9-9). Se conoce con el nombre de temblor intencional porque sdlo se produce cuando se esta ejecutan. do un movimiento voluntario y no se pres at en repose, Otras manifestaciones de las lesiones del bulo posterior, come las descritas en el caso que introducia este capitulo, son la dismetria, en la cual el pac —cuando intenta tocar un obje to— se excede o se queda corto y la disdiado- cocinesia 0 adiadacovinesia, que es ta incapaci dad para ejecutar movimientos alternativos ri- pidos tales como ta pronacién y supinacidn re- petitiva de las manos. En las lesiones unilatera- Jes, la ataxia es ipsoluteral; en las lesiones bila- terales, estéin afectados ambos Iados. También puede afectarse el habla; el ritmo normal y la fluidez de las palabras esta alterado y el lengua- je se hace titubeante o lax palabras se descom- ponen en silabas individuales (palabra escandi da), El paciente puede intentar compensarlo pronunciando las palabras con gran fuerza (len- guaje explosivo). En los lasiones del neocerebela se producen di versos grados de temblor intencional, pero las tert blores mes graves se asocian con la lesion del fas- ciculo dentodo taldmico que se produce en io es glo mpl) oo os nos del meson LGBULO ANTERIOR La parte vermiana y la paravermiana del 16- bulo anterior mantiene principalmente La coor- dinacién de los movimientos de las extremida- des, mientras se estén ejecutando dichos movi- mientes, y por ello el Hibulo anterior pose im- portantes conexiones con ka médula espinal (figu ra 9-10), En el lobule anterior, la extremidad in-114 NeukoaNatomia cLinica FuNCiONAL ~ Tombir aun indo ote perpendicular la creccion Fig. 9-9. Sindrome del labulo posterior: temblor intencional, Movimicntes de vaiven perpendiculares a la direc des del miosamicnte, ferior parece estar representada mds anterior- mente y la extremidad superior y la cabeza esti representada mis posteriormente, CONEXIONES DEL LOBULO ANTERIOR La informacién por separade procedente prin- cipalmente de los husos musculares y érganos tendinosos de cada uno de los miisculos de ka extremidad inferior alcanza el cerebelo at del fasciculo espinocerebeloso dorsal. Este fas- cfcula se origina a partir del niicleo dorsal de Clarke (micleo tonicivo) que forma una colum- na de neuronas en la parte medial de la kimina VII a partir de los niveles de la médula espinal rectamente a partir de Las colaterales que as den desde Jas partes Jumbosneras del fasei gricil. Los axones del micleo dorsal de ascienden por el mismo lado camo fasciculage pinacerebeloso dorsal y penetran en el cere através del pedtinculo cerebeloso inferior (i ra 9-11), El fascicule espinocerebalase dorsal puede be sionarse en los enfermedades desmiclinizones les coma fa esclerosis miltiple y la ataxia de Fr‘pecusacion del pected ‘cerabaloao super Fores estgjobutbares Lado | gae uerpe sien ation (PAR, anes langitisnal ‘sal A cuss estore ascites ue Faeeseuo asap ara yamine ‘A talarno sensor == Fascieuls euneorn tortciea Frascculo gril —= CAPITULO BF CEREBELO: ATAXIA || 19S. Nuces tats Nicien intorsuaets Nuc glo ee. Pedincalo cereale ‘enor Nicieo euneitorme (B— Gangto espinal = Ganga expina i — § Fig. 9-10. Diagrams esquemsition que muestis el sistema de eireuitos del Idbule anterior, Aferencias (lines liscontinusst | y eferencias (lineas sontinuas), 4 Tipos equivalentes de informacién proceden- Se origina a partir de neuronas dispersas en te de Ia extremidad superior ascienden por el fascfculo cuneiforme hasta et néicteo cuneifor- me accesorio, Sus neuronas, que son similares 3 las de Ia columna de Clarke, dan lugar al fa ciculo cuneocerebeloso que también penetra en ¢l cerebelo a través del pediinetilo cerebeloso inferior, La informacién de las influencias comtinuas de las vius motoras descendentes en la sustancia gris espinal alcanza el cerebelo a través del fas- clculo espinocereheloso ventral, Este fasciculo difiere del fascfculo espinocerebeloso dorsal no sélo por su funcién distinta sino wmbién por: fase la zona intermedia y el asta anterior y a lo largo del borde del asta anterior a niveles lumbosacros. Se decusa en la médula espinal y transmite impulsos desde el lado contralateral Penetra en el cerebelo a través del pediincu- lo cerebeloso superior y sé decusa hasta su lado original (ipsolateral). En el ser humano parece ser extraordinar mente peque’io Su importancia médica rivaliza con la del lo espinocerebeloso rostral» que condu-196 © NEUROANATOMIa cLiniex FUNCIONAL pet = Tudercuo cusdagemire superior Nucla mato sexta coe Na Sustanca negra aloes wei nenwo Pe pedunculat Mesencétalo rostral ‘oacwsacion dal pesuneul erebeloso superne ‘Motanestoio caudal ‘cleo globoxo ‘Nace emaaitorme | Nécleo everuesto Nustes tag Fascicus fasiqiotulhar vartarectiorne Pestincule reretalaso superior que conecia con sl Insetbule wien Nucloos vestoxtares Cuero restore UUnién pontobulbar Fascteua longtucinal mesa Fs ‘Neto Cenaionme accesona Fasciculo espinocerebnioea dorsal ‘Bulbo raquideo caudal — Fasciculo expisncersbalore dorsal Faseioulo uteospinal Fseiew waslibuospal ater Fasciculo vestilospinal Engrosamisnte cervical ‘math Fascicalo gril Fasciculo espinocereteleao dorsal Niicleo dorsal Médula espinal torscica media Fig. 9-11 Relacisin de las vias de! [Ghul anterior en cortes tranyversales.ce informacién similar desde las patas delante- ras de los animales inferiores, pero no se ha identificado en el ser humano. La informacién relacionada con la actividad en la corteza motora y sus neuronas de fa via pi- ramidal alcanza el l6bulo anterior a través de Jos micleas pontinos, Esta informacién procede de las colaterales de las fibras de la via pirami- dal, Desde los nticlees pontinos, las fibras pon- tocerebelosas se decusan y penetran en el cere- belo a través del pedtinculo cerebeloso. medio contralateral para alcanzar las partes laterales del ldbulo anterior. A través de estas conexio. nes, cl lébulo anterior recibe informacién sobre la influencia inminente de las fibras corticospi- nales en un movimiento continuo, A través de la médula espinal y, hasta jerto punto, el tronco cerebral. el cerebelo recibe in- formacién voluminosa desde los receptores sen- soriales generales de todo el cuerpo. Gran parte de esta informacion procede de las mecanarre- eeptores musculares, articulares y cuténeos que se proyectan monost pticamente a través de Fig 9-12, Sindrome del Iobulo ant Capiruto 8: CeRERELO: ATAKIA 117 los faseiculos espinoverebeloso, cuneocerebelo- so y trigeminocerebeloso hasta la parte vermiana y paravermiana del Iébulo anterior, principal- mente, Las fibras trigeminocerebelosas transmi- ten informacion desde la articulacién temporo- mandibular, misculos de la masticacién y ocula- res extrinsecos. ete. La informacién sensorial también alcanza el cerebelo a través de la forma- cidn reticular que recibe aferencias de la médula, espinal y el tronce cerebral, Los axones procedenies de las neuronas de Purkinje en el Iébulo anterior, en especial su parte vermiana y paravermiana, influyen en los micleos fastigiales ¢ interpuestos, y el nticleo vestibular lateral. A través del niicleo fastigial y sus conexiones con el niicleo vestibular y la for- muacién reticular, el vermis del Iébulo anterior tiene una potente influencia en los milisculos proximales de las extremidades. A través del niicleo interpuesto y sus conexiones con el ni- cleo rojo contralateral y ta formacién reticul que se producen a través del pedkinculo cerebe- loso superior y su decusacién (fig. 9-8) la parte 5: marcha aUixies. Movimientos torpes de las exteemidades inferiores,$16 Neuronnaromia cLINICA FUNCIGMAL superior F ' -Cumrpo yuriarranttorre! Fascicula longtictnal mesa ‘mien Racoptores Pontobuibar Seemiaaees Fasciculos vestibiospinaias meciaios Fig. 9-13. Diagrama esquemitico del sistema de circuitos del Kibulo foculonodular. Aferencias (Iineay discontinaas) y ceferencias (lineas continuas),Ee vee nae oom paravermiana del 6bulo anterior influye en tos nucleos mas distales de las extremidades, SINDROME DEL LOBULO ANTERIOR Las lesiones més frecuentes del Iébulo ante- rior son consecuencia de la desnutricién que acompaiia el alcoholismo crénico que provoca una lesién de las neuronas dé Purkinje —lesio- nando inicialmente las neuronas més anterio- tes—. Los pacientes con un sindrome del Ibu Jo anterior experimentan una pérdida de coor: dinacién principalmente de las extremidades in- feriores; presentan una notable inestabilidad de la marcha (fig. 9-12) y andan como si estuvie- an ebrios (marcha de beodo), tumbaledndose y moviéndose con paso vacilante con una cierta rigider en las piernas. A estos pacientes les re- sulta extremadamente dificil, cuando no impo- sible, tocar con soltura con el talén de un pie Ia rodilla de la otra pierna (prueba talén-rodilla) Si la degeneracién continua progresando, tam- bién pueden afectarse las extremidades superio- res yel habla ‘capirute ERERELO: ATAKIA. 91) LOBULO FLOGULONODULAR E! I6bulo floculonodular, o parte vestibular del cerebelo, es reponsable de la coordinacién de os miisculos paraaxiales asociados con ef equilibrio. CONEXIONES DEL LOBULO FLOCULONODULAR Los impulsos directos o indirectos procedet tes del aparato vestibular del oido interne trans- miten informaciGn sobre la posicién y los movi. mientos de la cabeza. Los impulsos vestibulace- rebelosos directos alcanzan el cerebelo a través de las proyecciones centrales del nervio. vesti bular sin efectuar sinapsis (lig. 9-13), Los im: pulsos vestibulocerebelasos indirectos proceden de los nticleos vestibulares. Ambos grupos pe- netran en el cerebelo en la parte medial del pe- diincula cerebeloso inferior, el cuerpo yuxta- rrestiforme (fig, 9-3) y alcanzan principalmemte 1 l6bulo floculonodular y las partes adyacentes del vermis. En oriostatisme aria 1a hase oe gusternacon Hig.9-14. Sindrome del Lobulo Noculoondular: ataxia truncal, Posiei6n en ortostatismo que ampli la base de sustentacign y mbaleante de wi lado 4 ote,120 Neuroanatomia c: Los axones de las neuronas de Purkinje del Jébulo foculonodutar influyen en los niicleos vestibulares y la formacién reticular adyacente indirectamente a través del nticleo fastigial y di- rectamente desde las células de Purkinje. Las proyeccivnes fastigiobulbares, asf como las pro- yecciones floculonadulares directas, aleanzan los niicleos vestibulares a través del cuerpo yuxta- rrestiforme, Después, las proyecciones vestibu- lospinales y las proyecciones vestibulo-oculares descienden y ascienden por el faseieulo longi- tudinal medial (FLM) para alcanzar las neuro- nas motoras que inervan los misculos axiales y los masculos oculares extrinsecos, respectiva- mente SINDROME DEL LOBULO FLOCULONODULAR Las lesiones del 16bulo floculonodular y del vermis posterior provecan alteraciones del equi- librio que se manifiestan primordialmente por una falta de coordinacién de tos musculos para- axiales, proceso que recibe el nombre de ataxia truncal (fig, 9-14). El paciente carece de con- tral sobre los muisculos axiales y, por elle, in- tenta andar ampliando su base de sustentacién, tambaleando y balanceando constantemente el tronco, En los casos graves, el paciente no pue- de sentarse o levantarse sin caer, Este proceso se describe més a menudo en los nifios peque- ios con meduloblastomas que se originan en el techo del cuarto ventriculo, aunque también puede ponerse de manifiesto en nifios més ma: yores y adultos con otros tipos de tumores de la misma regién. A pesar de que na se conoce la funcién exacta del complejo olvar inferior, las lesiones unilatara les de esta estructura en animales de experimenta Gn provocan anomialias similares a la destruccién de la mitad contralateral del cerebelo. En a ser hu mano, las lesiones olvares ineluyen procicamente siempre la piramide odyocente, cuya lesién eclipsa los ca los signos cerebelosos. Una excepcién son ses Ce degeneracion clvacerebelosa, una, clea Gidn que suele inicigrse « los 40-50 afos de edod y en fo cual la alrofia de lo oliva inferior pravoca Una atoxia progresiva de fas extramidades supe rior @ inferior. Ademas de la marcha alaxica y del femblor infencional, puede aparecer disartriaCAPITULO 9: CEREWELD: TAKA 21 PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION 9.1. Nombre los pediinculos cerebelosos y los principales componentes de cada uno. 9-2. Nombre los nticleos cerebelosos ¢ indique sus principales aferencias excitadoras ¢ inhibidoras. ndromes verebelosos, 9-3, Indlique las manifestaciones primordiales de los tre: 9-4, {Qué estructuras estén afectadas y qué anomalias originardn las lesiones que aparecen como reas sombreadas en los cortes mostrados a continuacién?10 SISTEMA OCULOMOTOR: REFLEJO VESTIBULOOCULAR Y MIRADA CONJUGADA B Alirrigar el conducto auditivo externo derecho ‘con agua fria en un paciente comatoso, los ojos iran hacia la derecha y permanecen en dicha posicién hasta que se interrumpe Ia irrigacién. Una irrigacién similar en un segundo paciente comateso produce, como consecuencia, la des- Viacién de un ojo hacia arriba y afuera, y del otro ojo hacia abajo y adentro, Nuestro sentido de la visién depende de ui Mis Visuales intactas que transmiten informa- sién desde los receptores en los ojas hasta el ce- ebro. Para que tenga lugar una visién normal, los ojos deben moverse de modo que un objeto ‘del campo visual pueda enfocarse precisamente 1 los receptores visuales de la zona binocular } te cada ojo. De lo contrario, se producira una fisiin doble (diplopia). Los movimientos ocu- lars estan controlados por conexiones comple- Psy bien organizadas del SNC que incluyen los $ del tronco cerebral y de la corteza cere- UCLEOS DEL NERVIO jOTOR OCULAR COMUN El movimiento de cada ojo esta controlado la accién coordinada de seis misculos: cua- uulos rectos (el superior, el medial, el la- yl inferior) y dos misculos obticuos (su- € inferior). Los misculos estén inervados thes pares craneales: el nervio motor ocular ,€l patética y el motor ocular externo. En la figura 10-1 se muestran los exdmenes clini- cos de cada uno de los misculos. En la tabla 10-1 3€ muestran las inervaciones, acciones y ano- malias que aparecen después de las lesiones de chos nervios, REFLEJO VESTIBULOOCULAR Una de las principales funciones del sistema vestibular es mantener los ojos fijos en un abje- to cuando la cabeza esté en movimiento. Por consiguiente, de forma refleja, los ojos siempre se desvian hacia el lado opuesto a la direceidn de la rotacidn de la cabeza. La base anatémica de este fendmeno es el potente reflejo vestibu- loocular, que incluye tres grupos de neurona (fig. 10-2): 1. Neuronas aferentes en el ganglio vestibular. 2. Interneuronas en los niicleos vestibulares. 3. Neuronas motoras inferiores o eferentes en el niicleo del motor ocular comin, patético y motor ocular externo RECEPTORES Los receptores del reflejo vestibuloocular se localizan en la ampolla de los tres conductos se- micirculares del ofde interno (fig. 10-2), Los conductos anterior y posterior estén orientados. Verticalmente, pero con angulos rectos entre si, mientras que el conducto lateral estd orientado124 NEUROANATOMIA CLIMICA FUNCIONAL Fig. 10-1, Examen clinica de los misculos acu Tabla 10-1, Muisculos oculares externes: eximenes clinices, inervacién y posictén del ojo después de una lesiém net- Ponicitn dejo despues de a Fein Museu Examen etinico Inervacion nerviost Recto medial (aintemo) —Aduceidn Recto superior Elevacién después de la abduccisin Recto inferior Oblicuo inferior Oblicuo superior Recto lateral Dewenso después de fa abxucein Elevacién despats de la adveciéin Dewcenso después de fa aduccitn, Abducci Nervia motorocular comin Abducislo y hacia abuie Nervie patétion Nervio motor ocular extema Deswiado hacia fuera Aducido horizontalmente. Por consiguiente, 1a rotacién de la cabeza en cualquier direccién estimula a Jos receptores que, desde un punto de vista fun- sional, actian de dos en dos, en los conductos semicirculares, En un extremo de cada conduc- to, existe un engrosamiento, la ampolla, En cada ampolla, una parte de la pared es mé gruesa y se proyecta en Ia cavidad del conducto ‘como cresta ampollar. La cresta ampollar es un Srgano vestibular formado por células cilia- das neuroepiteliales sensoriales y células de sostén (fig. 10-2 A). Sobre cada cresta ampallar se extiende una sustancia gelatinosa, la céipula, que recubre las terminaciones libres de los este- reocilios de las células ciliadas de las crestas. Uno de los cilios de cada célula eiliada es mas argo y recibe el nombre de cinocilio. Cuando la cabeza empieza a girar, la endalin- fa en el conducto semicircular se retrasa e impi- de el movimiento de Ia cipula. Como conse- cuencia, los esterocilios recubiertos por la cfipu- Ja se inclinan en direceién contraria a ta de la rolacién, Las células cilindas estén polarizadas de modo que, cuando los estereocilios se incli= nan hacia el cinocilio, estin despolarizadas, mientras que cuando se inclinan en direcciéa coniraria al cinocilio estan hiperpolarizadas, Ea ste sentida los receptores del conduct semi circular derecho e izquierdo trabajan de dos en dos: cuanda un lado es excitado, el otro es imhie bido. Las células ciliadas se encuentran en com tacto singptico con las dendritas de tas cétulas bipolares del ganglio vestibular (fig. 10-2). A través de estas sinapsis, las células ganglionares vestibulares son excitadas a medida que se pro ducen potenciales de receptor en las células ci liadas cuando los estereacilias se inclinan, NUCLEOS Los axones de las células del ganglio vest bular forman ef nervio vestibular que penetrasn el tronco cerebral en a unin pontobulbar eng. Angulo cerebelopontino. Las fibras sigven it curso dorsal y terminan en los micleos vestibt lares superiores y mediales (figs. 10-2 B y 10-3) A continuacion, las fibras vestibulooculares ak:SAPITULG 16: Sistema OCULOMOTOR: REFLEZO VESTIBULOOCULAR Y MIRADA CORJUGADA 125 Tubéreule cuadnigéering mye superior “ z g Z °o J YH seacis endotntinen (Cuputa mocencets ip Tubroulo cuachigémina —/ ‘terse 4 Estereociia uctea del pataico 5 Bietwa chads Nucteo rates Norvio vestibular ewan exten neces Sena Sf My Tscgh (8: Conexiones aucieares vestibutaros Nt I Nort vottntar Promierancia ‘caudal Gongio vestibular ke Fig 10-2, Dingrama esquemmition de las principales onexiones del refleja vestibuloocular. A) Histol ampollar y 8) Conexiones de los micleos vesiibulares de una cresta126 © NevroanaToMia CRINIGA FUNCrONAL Mesencétata costs Tubéroulo cusckighrino ———- i ail . suuperiat custo cerebral SSustancia gre periacueductat Nucleo motor oculer coman Frecicule longitudinal mesial voteo 40 — Suntancia neg ovor etie ear i Tubdreato curangominn Inlorion Aconducts cavebra! 12a ge pon Nucleo patitice Faacicule longitudinal medial Decusacin sl eine corebelaso muponar Sustanca eara Pia pttuncaine ia pemiaal — s Pronubsraneia caudal lnferot | pyasanculon cerabeiosos Supenor Niclea motor seutar — — Supeelor pacioos vestiulares = Media Foacieute longituainal — Farmacion reticl ‘ecnal pontina paramedian, Foocicue gem soa ‘nese Nicaa fae enc ae cielo FP ———~ esio moar acu mateo FM) corte transversal Glos términas en negrita hacen referent Fig. 10-3. Relaciones deSAPiTULe 10: Siete ucouto mete latova! Normo motor neu ‘externa aguante — Niciea motor ocui fexlerne: equated Fig. 104, Representiciin esquemitieade MA OCULOMGTDR, HEFLEA@ VESTISHLOOCULAR ¥ MIRABA CONJUGADA 127 i eon Muscle \ ecto ewe motor ocular carmnin Nulea motor ecular comin Nios panesica ibras vestisdemptoraa sculares de! Fasclculo longitucinal media ta formacion reticular Nucleos veatiulares derechos Conducto semioreutat — hotizonta: devwcho: Amgolia Gangio vesttalar devacna Nero fa cara dorsal del tronco cerebral gue muestia el reflewy vesubulooe lar en Fa ee ‘acion hacia la derecha128 NEUROANATOMIA CLINICA FUNGIONAL canzan los nicleos del nervio motor ocular co- nuin, principalmente a través del fasciculo lon gitudinal medial (FLM). En la figura 10-4 se muestran las coneniones del reflejo. ves bulo- ocular para la rotacién horizontal a la derecha El refleio vestibuloocular puede uilizarse para ‘evaluat los niveles de una lesion del tronco cere: Erol en un paciente comatoso, Cuonda ia eabera del paciente comatose es girada sobilamente a un | kode @ 0 ae o ve ede hex arse o hots ar is, os of: gira en draccion opuerie, Ea fon mano, conoillg core tafe octocetdies 9 rele. jo de los ojos de mufeca indica que la via nervic. 30 del reflejo vestibuloocular esta intacta. Normal: rf ex nero eos es spiro pot lo conera coeoral Sin ewborge, en pacer te comeilose, extn desinhibidas y su presencia in: dica que fa parle central del fegmento del meser céloloy lo prohberenia sn toa Dal mismo modo, el releo ectocelico puede sa¢ Thcloctdo on un, pociente pomokosa mackie le Itigacién del condocto audio externa con oguo callerieo hi, el came te descr’ oh cote Gur introducia esi capitulo, Con lo irigacron con 2gua hia, ambon aos se desir hacia! lado i menos ave, con lo iigacion con opuo oa se desvion hacia al lads sonra. Estos me Hos tombien son manifestociones del reflejo ‘ealiulooclary son comporcbles ¢ a fse Tanta Einistogrno Inducdo por er estmulocioncolorica on indveacn normoles El nisagrio hace referencia a los mevimientos rimicos insolnirics de ex Ops que chen con componemes. una desviocién lon del objeto 7 tr rogreso rapido hose ol objetivo, El nstogns tambien puede inducirse estimulando el aporato vesibular haciendo girar la cabeza tnistagmo ves fibulor) 0 irrigande eon agua fri 0 colients ol cide (niskogmo calorico). Ambos mélados inducen co. rrientes en el liquide endolintatica de los conductos | semicirculares; el de la rotacién debide a la inercia dal liquide y ef de lo prueba termica debido a los corrientes de conveccion, Ambes estimulan los cé- lulas cilindas de las crestas e inician el potente re- flejo vestibulooculor. Los foses lentos dal ristogmo vestibular y calérico estén cousadas por ese via vestibulooculer, mientras que las fases rapidos es Kan desencaderads por & coreca cerebral. En fy dos fo case, el atogma ta dastibe de acu con tt foes pide, porque en mot evidenle que com fe fase lonta MovVIMIENTOS OCULARES VOLUNTARIOS Los movimientos oculares valuntarios son de dos tipos: de convergencia y conjugados. Las movimientos de convergencia se producen cuan- do los gjos se desvfan entre objetos situados a distancia y cercanos. Cuando el cambio se pro- duce desde lox objetos distantes a los eereanos, os ojos convergen: wando se produce de cerva a lejos, Ios ojos divergen, Los movimientos conjugados se producen cuando los ojos se mueven en la misma direecidn, es decir. a la de- recha, a la izquierda, amiba o abajo, Los scis pa- res de masculos oculares extrinsecas responsa- bles de mantener ambos ojos enfocades en el mismo objeto estén controlades por los eentras de la mirada, que son grupos de neurenas muy especializadas del tronco cerebral y la cortez cerebral, CENTROS DE LA MIRADA DEL TRONCO CEREBRAL En el tronco cerebral existen tres centros que controlan los movimientos oculares. El centro de la mirada. horizontal se localiza en la pratu- berancia y los centros de la mirada vertical y dé la convergencia se lc en el mesencéfalo, CENTRO HORIZONTAL El centro de la mirada horizontal se locali- 2a en la formaci6n reticular pontina paramediae na (FRPP) (fig. 10-3), El centro de cada lado es responsable de los movimientos conjugacos ha- cia dicho lado; por consiguiente, una lesiGn uni lateral origina, como. consecuencia, una pari de Ia mirada hacia el mismo lado. A partir de ada centro las impulsos nerviosos atraviesan el nticleo motor ocular externe del mismo lado y, a través del fasciculo longitudinal medial (FLM) contalateral, alcanzan las neuronas mos toras inferiores del niicleo del nervio motor ‘ocular comin que inerva el misculo recto me- dial (fig. 10-5). De esta forma, el misculo reeto lateral del ojo del mismo lado y el musculo ree- to medial del ojo contralateral se contraen giv multineamente. Actualmente, se considera que la conexién con el micleo motor ocular comin tiene |ugar a través de las intemeuronas del nt cleo motor ocular externa, cuyos axones se de= cusan y ascienden por el FLM contralateralCAPITULO 10: SISTEMA OCULOMOTOR: FEFLEJO VESTIBULOOCULAR Y MIRADA CONUGADA = HBS Nero, Mohit Seka rn eer Fate tongiudinl medal laauierde Fig. 105. Represcntacién esquemética de una visién dorsal del troica cerebr ecw ‘actor ocular erect Nucieo motor ocular fentemmo dereeno Formaeién eticsar poring aramediana davocta uestra Jas vias de la mirada volunta- rig hacia la derecka, Existen pruebas dlinicos que respeldan la via FIM contralateral ol nucleo mater ocular comin. Una ein unter del Fra laleg me fpr osddor expe provoca una panilsls dla Sén en al ojo del mmo lado de la lesion ‘of pacionte intenia mirar hacia el lado eputito. El ojo afectado se aduce durante la con: cia} por lo Kanto, ef miscule recto medial y 44 inervacion son Funcionales. Este fenémeno se tpnoce con el nombre de interna: J] dear.’ te observa en ambos lados, cosi sieripre ‘@ o1ocio con una esclerosis meltiple (EM). CENTRO VERTICAL El centra de ta mirada vertical se localiza en fa sustancia gris periacueductal del mesencé- falo rostral (fig, 10-3). Este centro de la mirada es bilateral y se considera que influye en los nii- cleos de los nervios oculares a través de los nii- cleos accesorios del motor ocular comtin locali- ados a este nivel. Las pruebas clinicas indican que los moyimientos hacia arriba estén repre- sentados mis dorsalmente, En caso de presién130 NeUROANAToMiA cLiwica FuNCIONAL sobre el tecaum o techo, como la causada por un tumor pineal, la mirada hacia arriba se paraliza antes que la mirada hacta abajo, La parilisis de la mirada hacia abajo se observa con las lesio- nes localizadas mis profundamente CENTRO DE LA CONVERGENCIA Se cree que en el mesencéfalo rostral, cerca del centro de la mirada vertical, se localiza un centro del tronco cerebral que controla la con- vergencia y divergencia de los ojos, como cua do se dirige la visién desde objetos lejanos a cereanos © desde abjetas cercanos a lejanos. Las prucbas de esta localizacidn se deducen de los casos clinions, en los cuales la convergencia o divergencia esti paralizada cuando un tumor pineal en expansidn ejerce presién sobre el k cho del mesencéfalo, CENTROS CORTICALES DE LA MIRADA Dentro de la corteza cerebral existen varios centros asociados con los movimientos ocula- res, Los dos mejor conocidos son el area ocu- lar frontal y el area ocular occipital, Apenas se dispone de informacién anatémica y fisiol6- giea concerniente a centeos similares en el Kit lo parictal y temporal AREA OCULAR FRONTAL En fa parte posterior de Ia circunvolucién fron- tal media, se localiza principalmente un centro de Jos movimientos oculares voluntarios, que recibe ¢l nombre de sirea ocular frontal (fig, 10-6), La estimulacién de esta area pravoca, como cons cuencia, movimientos oculares apuestos en for- ma de sacudidas (movimientos de busqueda voluntarios, rapidos). El rea ocular fromual in- fluye principalmente en el centro de la mirada horizontal contralateral, Pruebas reciemes su- gicren que dreas adicionales de los 16bulos fron- influyen en los movimier tos oculares voluntarias, En la figura 10-7 se muestran las lesiones que afectan la mirada horizontal y tas anomalias consiguientes, los lesiones ogudos de! Grea ocular frontal pro- vocan, como consecwencia, una desviacién canju- gada de los ojos hacia el lado de la lesion y una par dlisis de la mirada valuntaria hacia el lado c Fraloteral (fig. 10-7}. Esta pardilisis es transiforia debide a la Biateralidod de estas conexiones corti- gales con los canton de Ta ira del ronco coe a AREA OCULOOCCIPITAL EI rea oculooceipital se localiza en Ia pare visual prin y quizden la parte de asociacida visual de la corteza occipital. Funciona como un centro de reflejos corticales y desempetia un pe pel en los movimientos optocingticos y en los movimientos de seguimiento uniforme (rae treo). Un ejemplo del primero se produce en un individuo que estd en un vehiculo en movimien: to, tal como un tren, y ve pasar un objeto. Los ojos automaticamente seguirén el objeto com creto del paisaje en movimiento hasta que desk parezea de la visién, momento en el cual los ojos se mueven ripidam Gn come traria y se fijan en un nuevo objeto. Un fendme: no similar se produce cuando la visiGn se dirige a los barrotes negros y blancos verticales dem tambor que rueda lentamente, Los ojos se fijam en un barrote concreto, lo siguen hasta que de saparece de fa visidn y después se mueven ripi- damente en direccién contraria para fijarse en un nuevo barrote del tambor, Estos: movimientot Jentos sin rumbo y de retorno rapido se conocen con e] nombre de nistagmo optocinético. Los movimientos de seguimiento uniforme se pro- ducen cuando el observador esid inmévil y lor | e en dir El nislagmo oplocinético e+ consecyencia de movimientos de rosireo establecidos profondamen | y,seconndere que quod relacion con divas fenémenos corticales, Después de une lesion dela regidn parielooccipital se disminucion de la amplitud del nistagma optociné fico, lo eusencia 0 diminucion s6lo se manshesta -uondo 2e hace girar un objeto hacia el lado de le lesion, produce la ausencia 0GAPiruLe 10: Sisteua ecuLomoron: ‘Sure lator! Fig. 10-6, —> Iguierta Derecka Reso madiat Recto ‘teal Henwe metor cua exter REFLEIO VESTIBULOOEULAR ¥ MIRADA COMUGADA 138 Cortana costae os ocula ‘Superior xcipsa ‘ate Areas temporaios posterees (Centeas corticales de la mirada, aS & Fence lpenrod ‘talmopags numer areca FT prin hada ala ciache siguen de forma refleja un objeto de su Los movimientos reflejos conjugados se asocian con dreas corticales de las acs postcriores del Kébulo temporal (Fig. 10-6), esto que las lesiones a este nivel afectan los gyimientos de seguimiento unifor 10-7. Lestones que afectan la mirada horizontal. A) Vias y localuaciones de las lesiones, y B) Anomalias al intentar Los movimientos de convergencia también estin controlados por el drea oculooceipital. Las fibras occipitofugales alcanzan los centros de convergencia del tubérculo cuadrigémino supe- rior y del meseneéfalo que a continuacién influ- yen en el masculo recto medial (interno) y el1a2 NeuRoANATOMia CLINICA FUNCIONAL misculo recto lateral (externo} a través del nu- cleo motor ocular comtin y motor ocular exter no, Las conexiones hasta el micleo motor ocular externo se establecen a través de la formacién reticular, y no del FLM porque la convergencia no esta afectada por las lesiones del FLM. TUBERCULO CUADRIGEMINO SUPERIOR Es bien conocido que el tubéreulo cuadrigé mino superior es responsable de la rotacién re- fleja de la cabeza y de los ojos. como respuesta a un dolor y a estimulos auditivos sibitos embargo, no esté dilucidado por complete el pel del tubérculo cuadrigémino superior en el control de los movimientos oculares ordinarios Debido a las aferencias que recibe de las direas oculures corticales y sus eferenc hasta los centros de la mirada del tronco © bral, indudablemente, esta estructura desempe- iia un papel como centro de integraciGn viswo- motora, Sin embargo, las lesiones del tubérculo cuadrigémino superior no provocan anomalias mayores de los movimientos oculares, proba blememte debido a la diversidad de las conexio- nes entre los centras de ka mirada del tronco ce- rebral y corticales. Por ejemplo, el area aculo- frontal se proyecta bilateralmente hasta los cen- tros de la mirada del tronco cerebral a través de vias corticonucleares que viajan con los los corticospinales hasta los niveles de los cen wos de la mirada, donde las fibras penctran en el Sin ere tegmento aleanzando estos centeos, y una Vit Iranstegmentaria que desciende a través del tege mento, mesencéfalo y protuberancia. Por consic guicnte, las lesiones focales del tronco cerebral s6lo interrumpen un pequeito porcentaje de las aferencias totales a los centros de la mirada, La programacién de los moyimientes oculares parece producirse no sélo en el dreo eculokrontal Fino iembién en los ganglios bosales. Las oferen cis alcanzan los gonglias basales a través de los royecciones corticostriadas desde el area ocule Rontol, corteza prefrontal y corieze porietol post: rir. Las eferencias desde el globo palido y lo sus tania negra (porte reticular} aleonzan los nisclaos tolamices ventrales anteriares y los nicleos tolami- cos mediales dorsales a9 a su vez, influyen direc: tomente en el Grea oculofrontal y partes adyacen tes de la corteza prefrontal. En las alteraciones los ganglios basales, tales como lo enfermedad de Parkinson, los mavimientos oculares esponténeos normales son inexistentes o se producen rora ver Este fendmena, junto con el ligero ensanchamiento: di as hendidcos palpebralesy el parpodea ne cuenta, contiere o los ojos un aspecto hijo. La coordinacién cerebelosa de los movie mientos oculares se produce a través de las co nexiones del Libulo floculonodular y de los ni~ cleos fastigiales con Jos nticleos vestibulares. Después las conexiones vestibulooculares trans miten las influencias cerebelasas hasta los nie cleos de los nervios motores oculares, Las lesio- nes cerebelosas uniliterales provocan un nistag- mo visible, en especial cuando los ojos se ditie gen hacia el lado de la lesién.Capiruco 10: sistema o MOTOR: REFLEIO VESTIBULDOCULAR Y MIRADA CaRJUGADA 133, PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION Localice la tesién en cada una de las siguientes situaciones: 10-1. 10-2. 10-3. 10-4. 10-5. La irrigacion con agua fria del conducto auditivo extemo izquierdo en un paciente co- matoso proveca: ” ) Los intentos de mirar hacia la izquierda producen 0) a) Los intentos de mirar hacia la derecha producen: ) ) 9) Los intentos de mirar hacia Ia izquierda producen: a @ Los intentos de mirar hacia la derecha producen: a a ES &i SISTEMA SOMATOSENSORIAL: ANESTESIA Y ANALGESIA Las siguientes series de sintomas neurolégicos son indicativas de lesiones que afectan a Ins vias somatosensoriales a tres niveles diferentes del sistema nervioso central (SNC) 1. El primer pactente ha perdide Ia. sensibiti- dad general por debajo del ombligo, de tal modo que en el lado derecho sélo ha perdido ta sensibilidad téctil, a la presién y la sensa- cidn de pasicién de tas extremidades, mien- tras que en el lado izquierde s6lo ha perdido Jn sensibilidad dolorusa y la térmica, 2, El segundo paciente ha perdido la sensibill- dad dolorosa y la sensibilidad térmica en las extremidades, tronco, cuello y ta parte posterior de la cabeza del lado izquierdo, y en Ia cara y en la parte anterior del cuero cabelludo del lado derecho, 3. El tercer paciente presenta una hemlaneste- sia taquierda total, es decir, ha perdido In sensibilidad dolorosa, térmica, uictil y a la presiém y la sensacién de pasickin de las ex- tremidades en el lado izquierdo de todo el ‘cuerpo. Todas las sensaciones que se originan a partir de la piel, tejidos conectivas, miiscutos volunta- ios, periostio, dientes, etc. pertenecen al siste- ma sensorial sornético general, que mis gene i ralmente se conoce con el nombre de sistema seroma mneremenn sca somatosensorial, SENSACIONES GENERALES Las sensaciones generales incluyen la sen: idad ticti! superficial o diseriminacion las sensaciones de presién o sensibilidad téetil profunda, vibracién, cinestesia (posicién y movi miento de kis extremidades), dolor y temperat- ra, Las vias somatosensoriales constan de (res neuronas: la primera neurona en los sensoriales, la segunda en la médula espinal © tronco cerebral ©. ambos y Ia tercera en el tal SENSIBILIDAD TACTIL SUPERFICIAL La sensibilidad tictil hace referencia a la con. ciencia y localizacion exacta de estimulos mee nicos muy delieados tales como el roce de Los ca- bellos sobre la piel o, en dreas exentas de vello, el roe de la piel con un algodén o una pluma, La sensibilidad wetit superficial incluye otros tres fenémenos: Is discriminacién de dos puntos, In estereagnasia y la grafestesia, La discrimina cin de dos puntos es la capacidad para distinguir la estimulacién mediante uno 0 dos puntos apli cados en Ja piel, La distancia minima entre am: bas puntos que puede pereibirse por separalo va- considerablemente en las diferentes partes det cuerpo. Dos puntos pueden distinguirse con tan solo una distancia entre side | mm en la punta de Ja lengua y de 2-4 mm en Ia punta de los dedos, mientras que en el dorso de la mano no puede distinguirse un punto de otros dos puntos con una distancia entre si menor de 20-30 mm, La estereo- gnosia es Ia capacidad para reconocer objetas S60 por el facto utilizando el tamafo, textu peso, ete,, del objeto, La grafestesia es Ia capa 135136 NEUROANAFOWIA CLINICA FUNCIONAL dad para reconocer nlimeros o letras dibujados en Ja piel, Tanto la estereognosia como la grafeste- sia requieren que las vfas de la sensibilidad téictil y la memoria se encuentren intactas: en otras pa- Jabras, es preciso que el individuo que es someti examen conozca la palabras, los objetos, Jos niimeros o las letras, PRESION La percepeién de la presisn se re stimulos aplicudas a estructuras subcu EI sentido de Ia presién se examina mediante una presién firme en fa piel con un objeto romo y mediante la presin de estructuras subeuti- eas y miisculos, Las sensaciones de presién a menudo reciben el nombre de sensibilidad tactil profunda. SENSACION DE VIBRACION Cuando el mango de un diapasén que oscila a alta frecuencia (256 vibraciones per segundo) se aplica suavemente sobre la piel suprayacente ‘de las prominencias dseas, se perciben las vi braciones en los tejidos subcutéineos. Por consi guiente, la sensacién de vibracién requicre unas vias intactas procedentes de las estructuras profundas tales como el tejido conective subcu- neo, periostio y muiscul Cuando se utiliza un diapasén que oscila a baja frecuencia (128 vibraciones por segundo), la sensaci6n se describe como un «aleteo» o vi- braciones finas en la propia piel. Las sensacio- nes de aleteo se asocian con las vias de la sensi- bilidad téctil superficial. POSICION Y SENSACION DE MOVIMIENTO DE LAS EXTREMIDADES La sensacién de posicin o postura es la con- ncia de la posicién de tas partes seas del cuerpo, La sensacién de movimiento es la con- ciencia de los movimientos actives o pasivos de las partes seas del cuerpo, La sensacién de mo- vimiento puede examinarse flexionando y ex- do pasivamente cada uno de los dedes de las manos y de los pies, las manos y los pies, el amtebrazo y ta pierna, etc. Con los ojos cera. dos el individuo debe ser capaz de reconoeer la iGn, la velocidad y la amplitud del movi migato. El sentide de la posicion puede exami nurse moviendo pasivamente una extremidad 0 una de sus partes hasta una posiciGn determina- da y solicitando al individuo que mueva la ex- tremidad contraria hasta la misma posicion. Un paciente que puede permanecer en bipedesta- cién con los pies juntos y los ojos abiertos, pero que se tambalea y cae cuando cierra los ojos presenta un signo de Remberg, que indica la ncia del sentide de la posicién en las extre: midades inferiores, aus DOLOR Existen dos tipas de sensaciones dolorosas: répidas y lentas. El dolor rapide cs el de tipo pinchazo, agudo y esta bien localizado, La ¢a- pacidad para sentir un dolor rapido se examina tocande con La punta y Ia cabeza de una aguja la superficie de la piel. El paciente debe ser capaz de distinguir rdpidamente la agudeza de la pune ja de la aguja de ta falta de filo de la cabeza. BL dolor lento es de tipo urente, sordo y es difusa antes que lacalizado. Es consecuencia de una lesion de los tejides, TEMPERATURA Las sensaciones de temperatura fluctian des de las frias hasta las calientes y pueden exami arse tocando Ia piel con tubos de ensayo Ilenos de agua fria o caliente COMPONENTES PERIFERICOS as fibras periféricas del sistema somatosen sorial son las ramificaciones de las neuronas | unipolares en los ganglios de In raiz. dorsal (ee pinales) y los ganglios homélagos de los pares craneales V, VII, 1X y X. Estas son las primers neuronas de las vias y, por lo tanto, se hace iyCapiruLo 1 ferencia a las mismas como neuronas somate- sensoriales primarias o neuronas de primer or- den, Cada una de las mismas slo posee una protongacién, el axén, que se bifurca en una ra- mificaci6n periférien y en otra central. La rami- ficacién central penetra por la raiz dorsal del nervio espinal o raquideo o la raiz sensorial del par craneal apropiado y alcanza la médula espi- nal © el tronco cerebral, respectivamente. La ra mificacién periférica penetra en el nervio espi nal o par craneal y, por tltimo, finaliza como uuna terminacién que responde a un tipo espe fico de estimulo, Estas termina minan receptores sensor janes se dena- RECEPTORES SOMATOSENSORIALES Los receptores para Jas sensaciones generales pueden dividirse convenientemente en tres gru- pos: mecanorreceptores, naciceptores y termo- mreceptores, Los mecanorreceptores responden ala informacién del propio receptor el te circundante al mismo y se asocian con las sen- saciones de tacto, presidn, vibracién, y posicién 'y sensacién de movimiento de las extremidades. Los nociceptores responden al dolor y los ter- morreceptores, a estimulos calientes a fries. To- dos estos receptores poseen la propiedad de sonyertir un cambio en el medioambiente, el ¢s- {imulo, en una sefial eléctrica, ¢! potencial de eeeptor, que después puede desencadenar un impulso o potencial de acciGn en ta fibra ner- ‘Viosa. En la tabla 11-1 se indican los principales feceptores. somatosensoriales y sus funciones. ISTEMA SOMATOSENSORIAL: ANESTESIA Y ANALGESIA 137 FIBRAS NERVIOSAS SOMATOSENSORIALES El tamaiio, el didmetro y la velocidad de con- ducciGn de las fibras nerviosas que conducen las sensaciones generales es muy variable, En general, cuanto mas gruesa es Ia fibra, mas ripi- da es la velocidad de conducciGn. La velocidad 1 una fibra nerviosa transmite los impul sas es importante porque cuanto mits velo sea la conducein, mas ripidamente el impulso al- canzara el SNC donde puede desencadenarse una respuesta. Las fibras nerviosas que condu- cen la sensibilidad téctil. a fa presién, vibratoria y la sensacién de posicién y movimiento de las extremidades son més gruesas y conducen con mayor rapidez que las fibras nerviosas que los impulsos del dolor y fa tempera- alacu Las fibras nerviosas se ¢lasifican de dos for- mas, segtin la velocidad de la conduceién y el didmetro. Las fibras me acuerdo con la velocidad de conduccién como de tipo A, B 0 C, indicando A Ia velocidad de rviosas se clasificam de las diferencias del tamaio y velocidad de con duccién de las fibras més gruesas de la sensibil dod tect y de las fibras més finas de la sensible dad dalorosa en los nervios periféricos permiten la estimulacién eléctrica seleciiva de un grupo y.no de coh. Este fendmeno canstituye la base pora la est mulocién selectiva de fas fibeas més gruesas de la sensibildad tact mediante [a estimolacién nervior sq eléctrica transcutinea (TENS), un tratamiento dinice ccwval para aliviar algunas formas de dolor crénico Tabla 11-1, Clasificacién de bos receptores somatasensoriales Copa Nome Paci Meciortevepuores Corplsculos de Meissner Tatil (pel sn plo) Reccplores foliculapilosos Titi (piel oon pelo Receplones de Merkel Presid Terminaciones de Ruffini Presisn Corpiisculos de Pacani Vibracisn: Hines musculures Posicién y movimiento de as extremes einestesa) Hoxcepes A-delta mecdnicos (encapsildos) Dolor an pinchazo -polimodates (terminaciones nerviosas libres Temorecepiores Terminaciones nerviosas libres Lesign tisular Fria 0 eatorNAFOMIA CLINICA FUNCIONAL fabla 11-2. Clasificacién de las fibras aerviosas somatosensoriakes Velocadad Cline Clase numésica Milcninizadas ——Dhdmeire jn) conduc (ecg) de etn pos de tensile I Si 12.20) 75-130 A Posicidn y movimiemo Ue las extremidudes 0 Si O12 40-75 Ay Téctil, peesiin, vibracida nm Si Lo 5.40 A, Dolor rapido, fia W No «Ls 05:2 c Dolor lento, calor conduceién mas ripida y C, la mas lenta, Las fi- bras nerviosas se clasifiean de acuerdo con el didmetro en grupos 1, II, IH y IV, Los grupos ITy Ill constan de fibras mielinizadas de tama- jo decreciente, mientras que el grupo LV consta de fibras no mielinizadas. En la tabla 1 proporcionan las clasificaciones de los diversos tipas y fibras somatosensoriales. DERMATOMAS El area de la piel inervada por las fibras soma- tosensoriales procedentes de un nervio espinal 0 raquideo individual se denomina dermatoma (fig. 11-1). A pesar de que existe una superpos n entre los dermatomas, son muy dtiles para la localizacién de los niveles de las lesiones, Los dermatomas esenciules que es preciso conocer para resolver problemas neuroanatémicos son: C2, dorso de la cabeza; C5, punta det hombro; C6, pulgar; C7, dedo medio; C8, dedo mefiqui ‘T4 0 TS, pezn; T10, omblige:; LI, ligamento inguinal; L4 o L5, dedo gordo: $1, quinto dedo del pie, y $3, regidn perianal. Vias ESPINALES DE LA SENSIBILIDAD TACTIL, SENSIBILIDAD VIBRATORIA Y POSICION Y MOVIMIENTO DE LAS EXTREMIDADES Una serie de tres neuronas transmiten los im pulsos del sistema de Ja sensibilidad tactil desde los mecanorreceptores en la periferia hasta corteza cerebral, donde se perciben estas sensa ciones (figs. 11-2, 1-3) NEURONAS DE PRIMER ORDEN heuronas unipolares, miis grandes, de conduccidn répida, localizadas en la raiz dorsal © ganglios espinales son las neuronas primarias de la sensibilidad tctil, vibratoria y cinestesia, Las ramificaciones centrales penetran en la mé dula espinal a través de las partes mas mediales de las raices dorsales (fig. 2-4) y se dirigen me= dialmente por el cordén o columna dorsal, done de inmediatamente giran y ascienden. A medida que Jas fibras de la sensibilidad tactil y de la po» sicién de las extremidades giran para ascender, dan ramas que penetran en la sustancia gris es pinal para la modulacién del dolor y 10s refles jos. (En el capitulo 5 se describe el papel de las | fibras aferentes de los husos musculares en el reflejo miotitico y, mas adelante, en este caph tulo, se describe el papel de las fibras aferemtes de Ja sensibilidad téctil en la modulacién del dolor.) Las fibras que penetran por debajo dé los niveles toracicos medios farman el fascicull | gricil o delgado y las que penetran por enciena de los niveles tordcicos medios forman el fase nc . En los segmentos cervicales. de la médula espinal, los dos fasciculos estia parcialmente separados por el tabique interme dig posterior. Puesto. que en las columnas dorsales en sus superficies laterales se afladen nuevas fibras) existe una precisa localizacién somatotopica, Asi, las fibras que transmiten impulsos desde los dermatomas sacros son mas mediales, mien, tras que las procedentes de los dermatomas lumbures, torieicos y cervicales progeesivie mente se localizun de una forma mas lateral, la mitad rostral de la médula espinal se prodk una cierta desviacidn, porque las fibras sacra este nivel ocupan la mayor parte de la pore ciculo ctCarirune 11: dorsal de la columna dorsal y, por esta razin, tienden a estar preservadas cuanda se lesiona la parte central de la médula espinal. Puesto. que el fasciculo gedcil y el cuneiforme axcerden hse el epettole sin Son fa inte- ‘1upeién unilateral de los mismos @ cualquier ni- vel de la médule espinal origina, como conse cvencio, la pérdida de lo sensibilided taciil, 0 ha presién y a la vibracién, y lo sensacién de posi- cidn de las exteemidades en los dermatomos del mismo lada (ipsolaterales) por debojo del nivel de la lesion NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN Los axones del fasciculo gricil y del fascicu- to cuneiforme terminan en las neuronas somato- sensoriales secundarias localizadas en los nu- cleos griciles y cuneiformes, los niicleos de la columna dorsal, dentro del bulbo raquideo cau- dal, Los axones procedentes de los niicleos de la columna dorsal forman pequefios haces de fi- bras mielinizadas que seciben el nombre de fi- bras arqueadas internas (figs. 11-2 4 11-4), que discurren anteromedialmente a medida que forman un arco hacia la linea media. Los axones desde los micleos de la columna dorsal cruzan Ia linea media como «decusacién sensorial» © inmediatamente empiezan a ascender por un gran haz localizado proximo a la linea media, el lemnisco medial El nivel de los nicleos de la colurna dorsal y la decsnacion sensorial tiene mucha imporancia me Bie rate ore tie senchecd ae cee faviess onfes:de que fas hbras ae deciten, es Bit fst ce Ls colton dotscles od nicheos, a la pérdida de las sensaciones lecifes vA & la posicion de las extrem Ades on el rfsmo Lado por ceboje del nivel de le losin, Sin embargo, una lesién unilateral por enci- decusocién sensorial, es decir, una lesion - Hed Neorisco modicl o de les surucknos poderores tale va provoco le irda de los senaibivdodes Slomrciverte El lemnisco medial bordea la linea media en el bulbo raquideo y contiene axones procedente: del nicleo grécil en su mitad anterior y del ni Des Sa cn cc 139 cleo cunciforme en su mitad posterior (figs. 11-2 a 11-4), Por consiguiente, en el bulbo raquideo, el lemnisco medial contiene los impulsos proce: dentes de In extremidad inferior contralateral, anteriormente, y los procedentes de la extremi: dad superior contralateral, pasteriormente, En la protuberancia, e] leminsco medial, gradualmen: te, se desplaza de manera lateral y queda orien- tado horizontal mente. En este punto, la extremi: dad inferior esta representada lateralmente y la extremidad superior. medialmente. NEURONAS DE TERCER ORDEN EL lemnisco medial transcurre sin interrup- ciGn hasta llegar al niicteo posterolateral ventral (PLY) del télamo. El micleo PLY esti organiza- do somatotépicamente, de modo que la extremi- dad inferior contralateral esti representada late ralmente y la extremidad superior contralateral, medialmente Los axones pracedentes de las neuronas so matosensoriales tereiarias dentro del nicles PLY efectian un recorrido lateral como fibras talamocorticales y penetran en el brazo poste rior de Ja cpsula interna donde se localizan en SU parte mas posterior. Terminan en la corteza somatosensorial primaria (SI) que se loenliza en fa circunvolucisn pascentral y en la parte poste- rior adyacente del Kébulo paracentral. La midad superior contralateral esté represe aproximadamente en la mitad dorsal de la eir- cunvolucién poscentral, y Ia extremidad inferior contralateral esta represemtada en fa parte poste- rior del kGbula paracentral (fig. 11-3). Vias ESPINALES DE LA SENSIBILIDAD BOLOROSA Y TERMICA Las pruebas anatémicas y elinieas recientes indican que las vias répidas y lentas del dolor son distintas. En la actualidad se considera que el dolor ripido asociado con un pinch: transmitido por una via filogenéticamente més referencia a menudo como el sistema neospinotakimico, Sin embar140 NEUROANATOMIA CLIMICA FUNCIONAL141 CAPITULO 11: SISTEMA SOMATOSENSDRIAL; ANESTESIA ¥ ANALGESIA {Consinuueion,) B) Superfieie posterior Fig. 11-1,NEUROANATOMIA CLINIEA FUNCIONAL ‘ln corteza sensitive praia Fibras Fibras de ia 7, se xteendad ~\ ‘aoe “A Braz postenar Sea cua reicieo (Se, roeertatrl vr ey scum) Toiame | Eioridad suerte Prowberancin Lamiea act ‘Extermidas aupector ostetor r Bulbe raquides Exiromidad infer anterior Nuclos euneiowma >) Nuciaos dela Seguratas Couurina neurones Nictae gract J Sew Fasciculo cuneiarms (exiremidad supesion) Fasctculo gract (estromtad infoniczy | earceu 75] | Pine re Fig. 11-2. Dibujo tridimensional de ta cara dorsal del sistema calumna dorsal-lemnisco medialSAPITULE 11: Sistema SOMATOSENSORIAL: AMESTESIAY ANALGESIA aa Cheunvalueten poscontra > texremdad supeser) | Comera, Lobulo paracortral primar fextremiad inferint Hemistorio gerecno Lbs parmcentea Capsia iteera, (azo posterior {~ Regain de in externa wien i —— Hicioo takiricn eenseoh aa cece | eostecctaterat- vector jdm la externa | superar ‘ Tubevcado urwoiucsin pose@nial cundngémina, Lerinisee meat 4 Micteo pract Sseguneis neurona en tos miclao8 | or | Mica cinotorme els column der i ‘ites arqucadaseneeras Buibe raquideo causa! Primera neurona en ol gangio ‘spina! conv Fig 1-3, Diagrama esquermitica que muestra lax vias de 1a sensibilidacl Ulett] procedentes de los nervios espinales. Re ‘cuadeo; distribucioa en la coneza sensonal primar.144 NEUROANATOMMA CLINICA FUNCIONAL Facies oticampinal otra ' Torceas — [ Naadin 5 rates ever ier evans sontromiad 44 Pedunoula cerebesoso ietor ‘inueo Nero 5. Nene tigénew postaretanerat ‘ares doa © Peduncul cerebeloso mace veil | tree > Nieotigersne mor ‘superior 8 Bocancuo camo ps Sustancia voor 10. Hct 110 41 betes motor ocular cormin 12. Tubéeoulo cusdngamino 12. Gobo nalido +4 Putamen 1S, Brazo posterior, capsules 18. Nisloo cated Télarno. porterior Lemme mahal Mesenestato rostral Flbras de a extremisad Lemnsce | edt medal Fibras ae t extrema supers Protuberancia madia vera 2 Fons |. entra tenor Butbo raquideo rasta — Hicao gril) Segunda neurona et 1 cies da = Nici cwasitorma | antiena dorsal Fibras arqueacs intemas Lemnico recat Decusacion sensorial Bulbo raquideo caudat Fasesculo grat Fasciola cuneiarme 1 Medula corvical Faseiculo grace 1 edule umber Fig. 11-4, Comes transversales del trance cerebral y ta médut bilidad tactil procedentes de los mervins espiniales, spinal que mucstran las relaciones de has fas de fa senscariruce SISTEMA SOMATOSENSORIAL: ANESTESIAY ANALGESIA. = 4.45 om wwe \ \e ss Capauiantema, ‘wraz0 posterior Fetromidad ifeotaterah Nocteo posteroiaeral err (teecora newrona) Etemisad tani: ateral Eneremigad superior mada Fasc praca Fase do Ussaver 4 parersneur Sergio eins YF Cuscrany —__\N anterolateral Segunda neurona ovmtsuts Manca varia Fig. 11-5. Dibujo tridimensional de fa cara dorsal del sistema espinotalimice,146 ——-NEUROANATOM/A CLINICA FUNCIONAL Cireunvetucsan scene nee Hamisterio derecho ‘sbulo ma 7 paraventel Benzo poster de Exvemsdad Lobo paracertia lncapaula tena exverndas LL [ eiemaad fuer ‘nforloeral X | \ WA) osermsrmenes) | Fegan de i Tubercato Sriemiaae cope suadgéring | ciebonen X / poucenial Fascicuio espnatalamicn Fasciculo expinctarice Caria blake vara Farcieue oxpinctldmien Frascino de Usaavar Gangts espinal =f anverotatera Fig. 11-6, Diagrama exquemitice de tas vi ccuadro: distnbucidn en k go, el dolor lemto es transmitido por neuronas mis antiguas desde un punto de vista filogenéti- co que forman el sistema paleespinotalamico y espinorreticulolalamico, Mas adelante, se des- criben las diferencias anatémicas de estos siste- mas Una serie de tres neuronas transmiten los im- pulsos del dolor ripide y la temperatura desde los receptores en la periferia hasta la corteza ce- rebral, donde se perciben estas. sensaciones (figs. HI-S y 11-6), Médula espinal carvies _— Segura nautona en el nuclas marginal Primera seurnna unipolar ganghionar 7) del dolor rapido y la temperatura procedentes de los nervios espinales. Re la corteza sen cial promaria NEURONAS DE PRIMER ORDEN Las neuronas unipolares mis pequefias, de conduecién nipida, en la raiz dorsal © ganglios espinales son las neuronas primarias para los impulsos de la scnsibilidad dolorosa y térmica ‘transmitides por los nervios espinales. Las nik mificacienes centrales de sus axones penetraa ‘en la médula espinal a través de las partes mis laterales de las radicutas dorsales (fig. 2-4) que las dirigen por cl fasciculo dorsolateral o fassenses rm npr omc nr aren nm eapiruce 1 cfcule de Lissauer, Al penetrar por este fascicu- lo, cada axdn se bifurca en una rama ascendente y una rama descendente, Estas ramas se extien- den durante uno o dos segmentos y dan lugar a ramas colaterales a lo largo de todo su recorri- do. Estas ramas colaterales penetran en la st tancia gris y hacen sinapsis principalmente en el asta dorsal (liminas I-VI) (figs. 11-6 y 11-7), La penelrocién y la terminocién de los fibras dolorasas primarias en el asta darsal constituye ka bose onatémica para el alivio del dolor en la des trvecién neuraquaroigica de la zone de entrada on | roix dorsal IZERDI. Esto técnica es de espacial vilided en los casos de dolor crénico come conse: cuencia de la avulsién de nervios espinales de la mmédula y en los sindromes dolerases relacionados con el concer, En algunos casos de rizatomia dorsal, es decir, la seccién de los rnices dorsales para aliviar el do lor erénico, el dolor persiste. En dichos casos, of dolor persistente puede alviorse mediante unc se- gunda intervencion que elimina los ganglios espi- Toles, La explicacién obvia de este fenomeno es penetracion de las fibras del dolor o través de las, raices venirales. En los seres humanos, se ha de- mostrado lo existencia de dichos vias oberrantes, NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN Las neuronas nociceptivas secundarias se en= ‘cuentran profusamente distribuidas por la sus- tancia gris espinal, Las que transmiten impulsos de dolor répide y, probablemente también, las que transmiten los impulsos de la sensibilidad térmica se localizan principalmente en el nticleo marginal (Lémina 1). a pesar de que algunas tai bién se encuentran localizadas tan profunda- mente como el micleo sensorial propio (liminas IV y V). Los axones de las neuronas secunda- la proximidad de la comisura blanca ventral ab canal central es una relacién que puede. llegar o ter importante desde un punto de vista clinico en los casos de Formacion de cavitaciones patolégicat en la madula espinal, lo que se conoce con el nom- re de siringomielio, Cuando los covitaciones se extienden ventralmente e interrumpen esta comisu- 1, #0 produce lo pérdida bilateral de la sensibi ded delorota y térmica en los dermatomas 0 los ni veles de fa lesién, lo que se denomina sindrome comisural (fig. 11-8) SISTEMA SOMATOSENSORIAL: ANESTESIA Y ANALGESIA 47 rias del dolor y de la temperatura tienen un re- corrido ventromedial y se decusan en la comi sura blanea ventral que se localiza exactamente anterior al canal central Después de cruzar hasta el lado contralateral, los axones secundarios de la sensibilidad al do- Jor y ala temperatura alcanzan la parte anterior del cordén lateral, el cuadrante anterolateral donde ascienden por el fasefeulo espinotalami- co, Puesto que en Ia superficie medial de este fasciculo se le afiaden fibras, se produce una lo- alizacién somatotépica: las fibras sucras se le an lateralmente, es decir, cerca de la super- ficie del cuadrante anterolateral. Los dermato- mas lumbares, tordcicos y cervicales, sucesiva- mente, se localizan de un modo mds medial (fig. 11-8) La inlerrupcién quirirgica del cuadrante ante- rolateral de la médulo espinal (cordotomia antera- beers) origina, como consecvencia, lo pérdida: conrclrl dees erases de lo 9 eto pperatura en lor dermatomes por debsojs del nivel Ge lo lesién. Esta técnica +2 utiliza, sobre todo, para el alivio del dolor asociade con un cancer her inal porque silos pacientes Genen pocas probe- Bilidodes de sobrevwir of Hempo suhciente como pra experiment el intenso dolor crenico que, en thie termina, se produce despues de lo moyor parte de lesiones de las vias del dalor del SNC NEURONAS DE TERCER ORDEN El fasciculo espinotalimico asciende por partes laterales del bulbo raquideo y la protube- rancia y se entremezcla con el lemmnisco medial en el mesencéfalo rostral, Ambos fasefculos ter minan en el nt 0 PLW del nas terciarias de Ia sensibilidad al dolor ripido y a la temperatura, localizadas en el micleo PLY, dan lugar a las fibras talamocorticales que efee tan un recorrido lateral y penetran en el brazo posterior de la cdpsula interna donde se entre mezelan con los axones que transmiten La sens bilidad téctil y la de La posiciGn de las extrem dades, Al igual que las fibras terciarias del siste ma téctil, las fibras terciarias de la seasibilidad al dolor efpido y a Ja temperatura terminan en aquellas partes de ta circunvolucin poscentral y el lébulo paracentral asociadas con las extre- is mo, Las neuro.146 © HEURCANATOMIA CLinicA FUNGIONAL Teceres setreraa en Area da " trices” {area penti ‘ren on vera ‘oxtemdad supeacr ‘alam = 16 ‘Taemo posterior 41. Faseteul get 2 Fasolculo eunedonme 3. Farciculo corteaspnal ineral Via pramaal ian. 5. Lemnisca medial é 2 8 8 espincalaricn Micloo turwionme Noeloa grdot Pecincals carebaloto inlerar Pestincule cerebelose mee 10. Nodiao mgaminn motor 13. NOdieo 0 12 Nicieo mater ccular comin 13. Tubereulo cusengemno superior 14, Suslancia neg 15. Cpsula interna. braze posterior Mesencétalo rostral 16. Globe paliso Frascicui 17, Pusamen eseinotalamcn 18. Nicieo eaudaas Fasciculo espnotalimico ‘Bulbo requideo rostral Fascicuto eepinotaiece 5 Butte raquideo coudel culo espinotatimco cn el euasranle anieroiateal Carvteal Fasciola de Lisauer q Saguraas auroras dslorRomgerata fn ia lamina (aweteo marginal fn et cusdranie anteretataral Lumbar Cornisura blanca venta Fig. 11-7. Cortes transversales del wonco cerebral y la médula espinal que muestran las refaciones de las vias del-dolae te pido y la temperatura procedentes de los nervios expinales.CAPITULO 112 SISTEMA SOMATOSENSORIAL: ANESTESIAY ANALGESIA Frascieuo de Lissauer Fasc), goatorme he ‘Sequnas ‘a fctrnerngoratura Cortotorna. antoolatarat perdida contralateral de ia ssenabikdad dolor y mice Siedrome cominural porca bilateral es serena ‘iioeasa y ternica yrisarcion dela modula eepinal (atnarome de Brow Sequara} Detaidad espastica paolateral, irda ‘ela sansibidad tae! vralona y seaii0 a powaiceriari ie as wnvercladen.y pera contralateral cl seriada ‘oorasa ylrrica Prmers newona dal cree oh ‘Seneca tet “ Fascicuo wspinatadimico Decusselén en la comistra blanca varia Vis somutosensonales 9 riciea; C ihidades superiores ¢ inferiores contralaterales, Cuando aleanzun estas partes de la corteza SI, los impulsos de! dolor rapido y 1a temperatura se localizan de manera precisa. y se perciben la agudeza e intensidad de los estimulos de los Pinchazos y el calor o el frio de las sensaciones \ de temperatura. IMPORTANCIA CLINICA DE LAS ViAS SOMATOSENSORIALES ESPINALES ‘Dentro de la médula espinal, las vias somato- sensoriales se localizan en las cotumnas dorsales Yen los cuadrantes anterolaterales, Los axones ée las columnas dorsales transiniten los impul- @ de la sensibilidad téctil, a la presién, vibra- cin y posicién y movimiento de las extrem ‘tks (labla 11-3), El fasciculo grécil, més medial, pos de impulsos discriminativos Aesde los nervias espinales por debaja de os ni eles toricicos medios (fig. 11-8), es decir, potoras de la médula espinal y sus sindromes clinicos. 8 = lumbar; T= to cervical, principalmente desde fasci extremidad inferior. El ulo cuneiforme, mas lateral, conduce los impulsos diseriminativas desde los nervios es pinales por encima de los niveles torcicos me dios, es decir. principalmente desde la extremi- dad superior, Los axones de ambos faseiculos de Ja columna dorsal se originan partir de las grandes neuronas de primer orden en la raiz dorsal 0 ganglios espinales del mismo lado. Por lo tanto, una lesién unilateral de La columna dorsal origina, como consecuencia, una pérdida Una degensracién grove de las columns. dor- sales acompatioda de bi pordica ch ba senstidod iécil dicriminaiva,vibraloria'y de la movimiento de las extremicodes se produce habi- tGalmente en la fabes dorsal, un siadrome que es Conseevencia de una ialeecién sition do kat oor net de gon dimer de cles gngione eneracion cle lo columno devel y bu Ip sensblided tombisn se anemia perniciosa. La degenera: Selo ore pro kos reas icin y res. lo paraidos Gon de los ports mgs modiales del a Giles decie: ka poreién sacra y lumbar in produce en las lesiones que afecter dorsales de la cola de caballo.1SO ——NEUROANATOMIA CLINICA FUNCIORAL Tabla 11-3. Comparaciin de las columaas dorsales y ls cuadrantes anterolaterules de la médula espinal Cojumnas dowsates Cutan ante Componentes sensuriales ——Tacte, vibracidn y posieidn y mavimiente Dolor y temperatura extremidacles Fasc fculas principales Gracit y cuneiforme Ipsilateral Ganglios expinales Origenes de Hos Fass iculys Inferior a toniciee Espinotatamice ‘Contsalateral Asta darsal a todos los miveles reo: gil Superior a toricico medio: cunciforrne Resultacs de la lesion Perdida contralateral seta seni al de Las sens Perdida ipsola Ast mismo, parilisis espistica ipst errupcidn del fasciculo Perdida ipsolateral: sensibilicad 1 la posividn y al movimiento de las extremiudes Hemiseccién medular (sindtome de Browa-Séq aan): nivel inferior 4 la lesién, somes Kactil, «ta vbraciéin ya la posicidin de ctl, vibrataria, Pérdite contealater ssensibilidad mperatura aldolor y ala al dolor y temperatura ral de la extrema inferiog, sign de Babinski, ee prticcpinal lateral) ipsoluteral de la sensibilidad tactil, a la presién: vibratoria y de 1a posicién y movimiento de tas extremidades en las partes del cuerpo inervadas por los nervios expinales por debajo del nivel de la lest6n Los cuadrantes anterolaterales contienen los fasciculos espinotalamicos que transmiten los impulsos de la sensibilidad dolorosa y térmica (tabla 11-3). Los axones del fascfeulo espinota- mico Se originan a partir de lay neuronas de segundo orden en el asta dorsal contralateral Como consectiencia, el faseiculo espinatal co transmite los impulsos de la sensibilidad do- Jorosa y térmica de! lado contrario, El sindrame da Brown-Séquord es consecuen. cio de una lesién que afecta a ka mitad derecha izquierda de la medule espinal. La manifestacion fundamental de esta hemiseccién de a médula es somatosensorial alternante: pinal es una pérdido por debe dal nivel dela lesion Enel mano lado xe pierde la sersiblided tet! y sibratoriay lo sen totion de poticion y movimiento de las extrema des y, en ef lade contrario, ve pierde la sersibil dod dolorasa y térmica ffig. 11-8) SENSACIONES GENERALES PROCEDENTES DE LA CABEZA Las sensaciones generales de la cara, cucro cabelludo anterior, érbita, cavidad oral y nasal, xenos, dientes y duramadre supratentorial son transmitiday principalmente por el nervio trigé: mino. Los nervios facial, glosofaringeo y vago contienen un pequefo nimero de fibras somato- sensoriales que se distribuyen hasta el ofdo ex- no, el tercio posterior de la lengua y la regis amigdalar, Lay neuronas somatosensoriales prt- marias son eélulas ganglionares unipolares del ganglio trigémino del V par craneal, el ganglio geniculado de! VII par craneal, el gangtio supe- rior (petroso) del IX par eraneal, y el ganglia superior (yugular} del X par eraneal, Las come- Xiones centrales de todas las fibras somatoset soriales de los pares crancales se eslablecen eon los mlicleas sensoriales del trigémino, NUCLEOS SENSORIALES DEL TRIGEMINO Una coli nuclear continua relacionada con Jos impulsos somatosensoriales se extiende desde ef nivel de! tubérculy cuadrigémino supe rior en direccidn caudal por tado el tronco cere bral y la médul i, A niveles espinales, esta columna nuclear esti representada por las pas y los nticleas del asta dorsal que trans: miten ki sensibilidad dolorosa y térmica, En ef troneo cerebral, esta columna nuclear est re presentuda por los nticleas trigémines senseria: les (fig. 11-9). A hiveles pontinos medios, donde penetra al nervio trigémino, se localiza el nticteo trigémis no principal, Extendi¢ndose candalmente desde{SAR Win A Ws an A FovocoeuaY i ainntacti oa nee GaPiTULO 112 SisTeMA SOMATOSENSORIAL: ANESTESIA Y ANALGESIA este micleo, existe ef niicteo trizémino espinal que se contintia con ef asta dorsal de ki méduts espinal, EL nucleo trigemino espinal eonsta de tres partes: oral, interpolar y caudal, Las partes oral ¢ interpolar se asoci los reflejos tri principalmente con Tacionadas con el par- padeo, el kagrimeo y ta salivacion, La parte eau- dal se asocia principalmente con las impulsos que transmiten la sensibilidad dolorosa y térmi- ca de la cara éminos Las neuronas primarias para los reflejos pro- pioceptivos de los mtisculos de fa masticacién, dientes, membrana periodontal y musculos o¢u- lares extrinsecos forman el nicleo trigémino mesencetiilico. Este micleo se extiende rostral- mente desde el niclea trigé:nino principal hasta el nivel del tubérculo cuadrigemino superior como una columna mas delgada de célutas gan glionares unipolares localizada en la parte late- ral de la sustancia gris periacueductal, La acom- paila cl faseiculo trigémino mesencefilico for- made por los axones de este nticleo que salen del tronco cerebral en ta raiz motora del nervio trigémino. Las conexianes centrales d trigémino mesencefilico se producen principal- mente con el nucleo trigémino motor y Forman ios asociados con el con trol de la fuerza de Ja mordida y I masticacién, 1 nucleo reflejes: monosi ViAS CRANEALES DE LA SENSIBILIDAD TAG L Los impulsos de la sensibilidad wietil proce- dentes de los mecanorreceptores de la cabeza son conducidos de forma central, principalmen- le por el nervio trigémino, Se establecen cone- xiones centraley con los micleos trigéminos y Jos impulsos ascienden a través del sistema tri- gémino talimico. Existen wes neuronas que transmi n fos impulsos desde el receptor hasta lacorteza cerebral (figs. 11-9 y E1-10) NEURONAS DE PRIMER ORDEN Lay neuronas primnarias del sistem sibilidad tdctil def trigémino son grandes eélu- ax unipolares en el ganglio trigémino (V). Las Tamificaciones centrales de sus axones aleanzan de la sen= 1st en la raiz sensorial del nervio ren dorsomedialmente en di 2 VI-1E Ab Ja protuberance’ trigémino y disc receidn al tegmento pontine ¢ NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN ‘anes primarios del sistema trigémino de la sensibilidad tdctil termina en tas neuro: nas secundarias de! nticleo wigémino principal Los axones procedentes de la mayor parle de estas fNetironas somatosensoriales secundarias se decusun a niveles pontinas medios y ascien- den por el fasciculo trigeminotalémico contrala teral, denominado generalmente fasciculo irigé mino ventral, Un pequefio nimero de axones que ascienden ipsolateralmente desde las neuro- nas. de unde orden en cl niiclee trigémino principal forman el fasciculo wigémino dorsal Se desconoce la importancia clinica de este fas eicuto NEURONAS DE TERCER ORDEN Las fibras trigeminotalimicas secunda terminan en el niicleo posteromedial ventral (PMV) del talamo, Las neurons sistema trigémino de ta sensibilidad tdctil man dan axones talamacorticales a través del brazo posterior de la cdpsula interna ha is terciurias del a ta parte Ide la cireunvolugién poscentral, el dees de ki cars de ka corteza SI donde se percibe el tipo de sensaci6n y su localizicién precisa vent Vias CRANEALES DEL DOLOR Y LA TEMPERATURA Una serie de tres neuronas transmiten los iin pulsos de fa sensibilidad al dolor rapido y a la temperatura desile los nociceptores y termorre- ceptores de Hos pares craneales hasta la cortez cerebral donde se pereiben (figs. 1-9 y 11-14. NEURONAS DE PRIMER ORDEN Las ncuronas unipolares mis pequenias del glio trigémino transmiten los impulsos de152 NEURDANATOMIA CLINICA FUNCIONAL Nicleo tami \vectral posteromecsal flercovas weuronas) Primera neurona del Miecenttons, ‘sera dei acto Prenera neurone do ‘selarhoniperaura Ganpio ragémine Fake senciien oot migémning icles prnapal (regen 7 pemora coisa aso} Faseiculo Wigeminospinal Pare caudal {segunda neurone del dosortenperatra) ‘Fras arqueadas interna, Média expinel ‘cervical superior Asia aosteriot 8 peocedentes de los pares craneales,18a ——_NeUROANATOMiA CLIPviCA Func! jerome Taare posterior trgeminctaliorsee tgertinotaaraca Protuberancia rola Tren ide los pares cx Ja sensibilidad dolorosa y térmica. Laty ramifi- caciones centrafes de las axones de ests ¢€le Jas ganglionares unipolares Inigéminas. pene através de hi raiz sen- tran en la protuberanck sorial del netvio trigémino y discurren dorso medialmente en Ia union del pediineule cere beloso medio y 1a parte bayilar de la protube- rancia (ig. 11-11 B). Al aleanzar el tegmento pontino forman un haz visible, el fasciculo tr geminospinal, que deseiende a través de la protuberaneia y del bulbo raquideo y se entr mezela con el fascicwlo dorsolateral de Lis Cortes transversales del tones cerebral que must ales, Ap Sistema de la sensibilidad ticttl spmenalanica weatslba! 5 raza postetor Capsule meme proserotarorates 7 Pedineusa 8. Naieo ra 9 Paninesio A Sistema dela Senile tent ‘Sepundas nouronas en — icios sensor preps jas relaciames he Las vias nentos cervicales. super sauer en los seg de la médula espinal Los impulsos de la sensibilidad dolores térmica procedentes del nervie fucial, el glose y el vago tienen come neuronas pri faring rias eet vos ganglins, a saber, ef geniculade del VIL (J e] superior (petrase) del IX par era y el superior (yugular) del X par eraneal. Lay imificaciones centrales de sus axones pe cn ef troneo cerebral con sus. respectivos vios y se unen al tracto trigémino espinal unipolares pequenas en Sus res} cranes156 NEUROANATOMIA CLIWICA FUNCIONAL NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN Las fibras primarius de la sensibilidad dolo- rosa y térmica que deseienden por el fasciculo trigeminospinal terminan en la parte caudal del niicleo trigeminospinal. Este subniicleo caudal el nivel del Gbex hasta la mé: 2 espinal donde se continiia con el asta dor sal. La interrupeién del fasciculo trigeminospi- nal en cualquier punto desde su origen en la protuberancia media inferiormente hasta el ni- vel del Ghex origina, como consecuencia, uns pérdida completa de Ja sensibilidad dolorosa y térmica en el mismo lado de la cura y cuero ca- belludo anterior. se extiende desd du la fasciculotomia trigeminospinal se ha wiliza do pore el alivio del dolor lrebrante, exponksnes, gue produce en los casos de neuralgia del tigé- Wise ¢ tic douloureux. lo veninja de seccionar quirurgicamente al fasciculo en el bulbo a nivel del hex e que se afvia ol dolor facial preservtindote al refleo| corneal En cusencia del relejo corneal oe tiadace ylimpic le cbenea, pueden prac Se infectionés y Ulcerocionas de lar misma. El re fleio corneck comprende una rama afarente, el ner sho trigémino y una rame efgrente, el nervio focial Powdedesencddenarse al relleo cuando se ‘02a lo Eesha! con un olgodon, con fo que se estmulon os cerrecplores coyes cuerpos couores se encvonian seer Wgemino’ Los impuluos oferentes dl Gite ected descienden como foros dolarosos 1 fcculo tigeminospinal, qua —o,riveles Polos al bee dan ramas coloteroles ave ces Snape on lo pte oreo inkerpolor del iclea trigeminospinal, ‘Se establecen conexiones bilateralmente, a través de la formacién reticular, cons ficleos faccle, le rome eforen consisto ‘en las fibras del nervio Facial que inerve los muscu: los ceulares orbiculares. | Una fesién unilateral pequena en las partes torcls del bulbo requideo.o en la miked coud de {a protuberoncia o cualquier nivel puade inlerrym- 7 Fos faseiculos hrigeminospinal y espinotalamico Pe eee eon, el pnciente pierce lo sensibiidod EEiorosa y termica en el misma lado de la cara y ‘an el lado contralateral en las extremidades, tron- & ‘uello y parte posterior de la cabeza. Las neuronas de segundo orden de ta sensibi. lidad dolorosa y térmica en la parte caudal del ndcleo trigeminospinal y la formacidn reticular adyacente da Tugar a axones que cruzan la nea media y ascienden por el fascicule trigemi: notalémico. Este fasciculo se localiza en La for macién reticular cerca de ki parte de Ia extrem dad superior del lemnisco medial a nivel bulbar pontine y mesencefilico y generalmente recibe el nombre de fasciculo trigeminoventeal. El foxciculo rigeminotal. coudalmente hasta los niveles pénticas medi ios, conduce en exclusiva Ibe iapulsae de le sensibilidad dolorosa y térmica del lado contralateral de ta cara. A niveles mas rostrles, el Foscicula rigeminolckamica. conduce todos los tipos de impulses somatovensoricles des de la care contraloteral NEURONAS DE TERCER ORDEN Los axones secundarios de la sensibilidad al dolor répido y la temperatura en el fasefeule tr geminotakimico terminan en cl nticleo WPM. Las neuronas terciarias del VPM mandan axo- nes talamocorticales a través del braze posterior de la capsula interna hasta la regiGn facial de a cortez SI, que se localiza en ta parte ventral de la circunvolucién poscentral IMPLICACIONES CLINICAS DE LAs vias SOMATOSENSORIALES Como se ilustra en las tres series de signos somatosensoriales descritos al principio de este capitulo, Ins lesiones unilaterales a diversas iti veles del SNC frecuentemente pueden localizat- se por las anomalias sormatosensariales que pro- voean (fig. 11-12). En el primer paciente, la pérdida somatosen- sorial allenante se localiza por debajo del om- bligo: sensibilidad tictil, a la presién y ala posi- ci6n de las extremidades del lado derecho y sensibilidad dolorosa y térmica en el lado it- quierdo, Estos déficit son consecueneia de la in- ferrupcion de la columna dorsal y el cuadrante anterolateral, respectivamente, en cl lado dere- cho, a nivel T10 de Ia médula espinal, Sélo una lesién unilateral de la médula espinal puede provocar esta pérdida somatosensorial alternante,CAPITULO 81: SISTENA SOMATOSENSORIAL: ANESTESIA Y ANALGESIA [Brazo postaror dea ‘paula ier L ces foment! ‘eaién talemice eapaular hamtanestes! ‘contralateral Fascieuo Ingemnotalamic Lemmsca media! Faseicuo oapinctaiies {B dplor facta! det mlemo lado y périda de ta seeraibiided en ta entremiged Contralateral Fascicuio espinoialémico Vemisiera Ge Ia maduts eapinal ardida de ia sensibildad tact {dot miaeo lado y pérciaa eta ‘reniblidad dolerase contreeteral 11-12, El segundo paciente ha perdido la sensibili- dad dolorosa a los pinchazos y la sensibilidad térmica en el lado izquierdo de las extremi | tks, tronco, cuello y dorso de la cabeza y en el | lado derecho de la cara y parte anterior del cue- | roeabelludo, Estos sintomas (o déficit) san con- ‘Secuencia de Ja interrupcidn del faseiculo espi- hotalimico y del fasciculo trigeminospinal, res- pectivamente, en el Indo derecho, a algun nivel 187 ~J, Premera neurona de la enebildad tic "Primera neuron dela senaiidad doin EX, Gangha dat igemina Nuclee irgémino pmncipal (segunda neuronay Faycieulo bigernospinal ‘Niceo tngemincepinal ‘saguraa newrena} icleos de a columna dorsal (sopunda neurora} Cordanas 0 i coli dorsal Primora neurona de i sania ‘dail ene! gang espinal ‘Sagunda neurona dela sensibican dolorona en of asia posterior 9 dovaal Prmara neurone ae a sensi dolorora en e gangbe espinal Sinopsis esquemiética de las vias somatosensoriales y sus sindrames 9N ‘ous 2 n20 20104 ourupauy A ona Al " anui8 sod § wianje Cofeye e9——jap woIaEARa K (ootruies sow anon MO, sry opess2p of0 uo BTSFIOWTTO. —f0 1p ONDNUTAGT tmeo sejn20 soxoes 0 oes ofo [3 us sus. zm cm wo am m] ofsyas ap mouany ——sasmadnd ofayoa, oon ond tn 0 cure equsouy omit ! oor ean oN apd saymouedwo -1-¥ HIGap tou ‘io ose op PERS orn sd) fund 129s e20q ——_[esFES BHISAIIDG ius suany0s919 xl seaq209 engine Scumjnglsss SO313HN OAS) A wat § quar¥a ostpne «epee epypigisussorog sod INEM UOKRay — —idsOUTUID prusued onts05 aed) rads a epeinst ans rpuruxgns on surs 42 ease EA eo agyseayfes OY ap worsmamustct z seyoom Seimpurys sey popula ep rise oyou) oud) [9p (PPR 1 9p 2 “upioe|non uprsaud ER SomSSON, (qeentwsesg 2 le] 09.0N mA pam a AN sunniouo3, TY Ee,a Ss ent e{ uprsnnoxd 229Ry je Ope] OMNIUL 3 may ugfserAsap C-enduay wy ap sapessmjosd soymosnan fo erey eeagea my mm ordi oaquioy [3 13840u9 [P Pep! ree cof oY 19eqm ’ aiued © 9fuue) ofoya. f apjepiaue ugidas Peplgisusorwiog ‘end wy op so>ost Bows sade £ napoismuopiajsouiss omOsDey aime ry ey & aun ep sojnosnu 0} sey safe ea soune! woo royUmUNOD 25 ‘Oxmpae ormpuns £ owi21"2 OPI) sooquige ging £ 0025 938 sess { suspussse unos < opedl2p ey “soins ‘Bue “oSuLrey soynosgun B] SRIONIUNSUOD TEPETEd sopynases aging & ones orpout opyo & axrnpae oL2npuo2 (iepnea eued) jeu. adsouswisd and) OUSIOS O3}>8N, sds0urUiASUT 0310 renee st bey 30 (gepnes sued) onzique (qesae58 0 snnsuas) (asians) souadns onde yntazsts osmisusg Iwpadss canny oie,omassonfiiams & Wikins Espata. S.A, Fotncopiar in autorraon es un coe Capituco 1. CENTRAL: ORGANIZAGION, UNID! Apéndice B RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS PARA AUTOEVALUAGCION Y¥ ESTRUCTURAS DE SOSTEN Las dos principales clases de eélulas del SNC son las neuronas, las unidades fun- cionales, y la neuroglia, las unidades de sostén, ‘Una sinapsis es el lugar de contacto fun- cional donde los impulsos se transmiten unidireccionalmente desde una neurona a otra, La mayor parte de sinapsis se produ- cen entre axones y dendritas (axodendri- ticas) 0 entre axanes y cuerpos 0 somas celulares (axosomaticas). Desde un punto de vista histolégico, la mayor parte de si- napsis constan de un engrosamiento ter minal —el bot6n— intimamente yuxta- puesto a la superficie de una dendrita © de un cuerpo r neuronal. Desde un punto de vista ult structural, el botén contiene mitocondrias y vesiculas sindp- ticas, y su superficie sinaptica (la mem- brana presindptica) esté separada de ta superficie de la ofra neurona (membrana postsindptica) por una hendidura, I hen- didura sindptica. La integridad de los axones, algunos de Jos cuales pueden tener mis de 90 cm de Jongitud, se mantiene mediante elabora- dos sistemas de transporte axopkismico 4 1-5, INTRODUCCION AL SISTEMA NERVIOSO ADES FUNCIONALES entre los cuerpos celulares, que son los centros metabdlicos de las neuronas, y las terminales distantes de los axones. El transporte axonal anterdgrado, es decir, et movimiento desde el cuerpo celufar hasta jas terminales, es de dos tipos: a) trans- porte nipido de las organelas membrano- sas y vesiculas simipticas o sus precurso- res, yb) transporte lento de los materiales citosqueléticos. El transporte axonal re trdgrado conduce los materiales sinépti- cos desgastados y las sustancias exdgenas como las toxinas o virus desde las termi- nales del axdn hasta el cuerpo celular. La regeneraciin funcional después de pro ducirse lesiones en un nervio periférico es habitual, mientras que nunca se ha demos- irado la regeneracion funcional después de Jas lesiones del SNC humano maduro, Las principales diferencias entre los as- trocitos y los oligodendrocitas son que Jos astrocitos poseen numerosas y volu- minosas prolongaciones que forman el material de envoltura del SNC, que es metabélicamente muy active, Las termi- naciones de sus prolongaciones contribu- yen a la formacién de la barrera hemato- aaiz CaPituLo 2. Neuoanaramtia cLinica FUNCIONAL encefélica y de las membranas limitantes externa e intema, Los astrocitos son muy susceptibles a las agresiones del SNC y forman escaras gliales. Los oligodendro- citos poseen un menor numero de ramifi- jones, y sus funciones principales son la formacién y el mantenimiento de la DE LA MEDULA ESPINAL a, Hematoma subdural: entre la dura- madre y la membrana aracnoidea b. Liquide cefalorraquideo: en el espa- cio subaraenoideo entre la aracnoi- des y la piamadre. ¢, Hematoma epidural: entre la durama re y la pared dsea de ta béveda cra- neal TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES CapPiTULoO 3. El espacio epidural espinal contiene teji- do adiposo y vasos sanguineos, el mi importante de los cuales, desde un punto de Vista médico, es el plexo venoso verte- bral interno. Este plexo —desprovisto de valvulas— se comunica libremente con las venas de las cavidades pélvica, abdo- minal, tordcica y craneal, y proporciona tuna via para la diseminacion de las infee- ciones, células cancerosas, etc. desde las visceras hasta el eneéfalo El saco dural contiene un espacio arac noideo engrosado, en el cual se encuen tran principalmente el liquide cefalorra quideo y las raices nerviosas lumbosacras que forman la cola de caballo, Las luxaciones intervertebrales tienen Ju- gar mas frecuentemente en las articula- ciones entre las vértebras C5-C6, TH2-L1 y C1-C2, en orden de frecuencia. Eneada una de ellis las relaciones médula espi- nal-columna vertet C1-C2=C2 CS5-Co = Coo C7 2-LIL = $1-S3 En los adultos, una puncién lumbar por debaja de la vértebra L3 no pone en peli- gro la médula espinal, porque su exten- se encuentra a nivel de L2 sién cau Partiendlo de la base del tamano y de la forma de Ia sustancia gris, pueden distin- guirse las siguientes cuatro regiones de la médula espinal Avia posterior Asta anterior Sacra Grande Grande con extensicn lateral Lumbar Grande Grande con extensicn me Toricica Delgada Delgada Cervical Delgada ‘Amplia con extension lateral ANATOMIA, TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL TRONCO CEREBRAL 31 IIL y IV pares craneales: mesencefalo; V a VIII pares craneales: protuberancia: 1X a X11 pares craneales: bulbo raguideo, Superficie ventral de: a) bulbo raquideo: pi- rimides; b) protuberancia: surcos transver= sos de la parte basilar, y c) mesencéfalo: pe- diinculos cerebraes y fosa interpeduncular. 43 Superficie dorsal de: a) bulbo raquideo cerrado: tubérculos gréeil y cuneiforme; 6) bulbo raquides abierto; trigonas del hi: pogloso y yago; ©) protuberaneia: emi nencia medial y tubérculo cuadrigémino facial, y ¢) mesencéfalo: tubérculos cua: drigéminos superior e inferior.34 CarituLo 4, APENDICE B: RESPUESTAS 4 LAS PRESUNTAS PARA AUTOEVALUACION La formacién reticular del tronco cerebral € una red de nticleos y fibras nerviosas en el centro del troneo cerebral a, Trigono hipogloso: bulbo raquideo abierto, caudalmente b. Miicleo trigémino motor: protuberan- cia media. ¢. Tubérculo cuadrigémino superior: mesencéfalo rostral DEL PROSENCEFALO 313 d. Decusacisn del nervio patético: pro- tuberancia rostral €. Tubérculo acistico: bulbo raguideo abierto rostralmemte il: bulbo raquideo ce 8. Tubérculo cuadrigémino facie rancia caudal, h. Tubéreulo cuadrigémino. mesencefalo caudal. pro- inferior: TopocraFia Y NIVELES FUNCIONALES 41 CapituLo 5, Los dace pares craneales se originan en el encéfalo y, por Io tanto, discurren por la ca- vidad craneal, mientras que los nervios es- pinales se originan en la médula espinal y diseurren por el conducte vertebral, Dife- rencias adicionales son que los pares cra- neales carecen de raices dorsales y ventra- les, y sus componentes funcionales varfan, siendo algunos puramente motores, algu- nos puramente sensitivos y otros mixtos, Los Ty Il pares cruneales se originan en el prosencéfalo, el III y 1V en el mesencé- falo, y todos los demds pares cran en el rombencéfalo o metencéfalo; del V al VIII pares en la protuberancia y del IX al Xl en el bulbo raquideo. ales, En el prosencéfalo existen dos ventricu- Jos laterales, uno a cada lado de los he- FLACCIDA misferios cerebrales y el tercero en cl diencéfalo, En el rombencéfalo o meten- céfalo se encuentra el cuarto ventriculo, y en el mesencéfalo, el acueducto cerebral, que conecta el tercer y cuarto ventriculos, Los términos «anterior o ventral», con el significado de hacia la parte frontal, y «posterior o dorsal», con el significado de hacia la parte dorsal, son sindnimos en. todas las partes del SNC, excepto en el prosencéfalo. Puesto que ef eje del pro- sencéfalo esti orientado casi perpendiew: larmente con respect al resto del SNC, en el prosencéfalo, el términe «ventral» es sinénimo de inferior, con el significa- do de hacia la base del craneo, y el téemi ‘no «dorsal» es sin6nime de superior, con el significado de hacia la parte superior del erineo, NEURONAS MOTORAS INFERIORES: PARALISIS $1 Jna unidad motora eomprende una neuro- motora alfa, su axén y todas las fibras mus- culares que inerva, Estas unidades motoras, que participan en los movimientos grose- ros, incluyen 2,000 fibras musculares, mientras que las que participan en los movi- mientos delicados pueden incluir s6lo alre- dedor de una docena de fibras musculares. Las neuronas motoras inferiores son la via comin final de todas las influencias en las contracciones musculares esquelé- ticas. Por lo tanto, las lesiones. de las mismas originan déficit de los movi- mientos voluntarios (pardlisis), del tono muscular (hipotonia) y de los reflejos (ausencia),CapiTuLo 6, ol. CapPiTULo 7. NeunoanAToMia GLiNIGs FUNCIONAL a) Nicleo ambiguo: la ronquera y debili dad de la voz, debido a Ia pardlisis de las cuerdas vocales ipsolaterales, descenso del arco palatino ipsolateral y desviacion contralateral de Ia tivula, son los signos previsibles de una lesiGn a este nivel, que es la parte vagal del nucleo. 6) Nucleo motor ocular comiin: ptosis ipsolateral y oftalmoplejia con el ajo desviado hacia abajo y afuera: midriasis debida a la inte- La piramidal es muy susceptible de Iesiones, porque se extiende sin intermup. cidn desde la corteza cerebral hasta el ex- tremo caudal de la médula espinal. Por consiguiente, est4 expuesta a lesiones por matismos, enfermedades vasculares cerebrales, neoplasias, etc., que pueden tener lugar a cualquier nivel del encéfalo y de la médula espinal. ‘Una lesién de la neurona motora inferior que afecta los misculos faciales se debe a un traumatismo del nucleo 0 nervio facia- les y provoca una pardlisis de todos los miisculos faciales ipsolaterales. Una le- sién de la neurona motora superior que afecta los miisculos faciales se debe a un traumatismo de las neuronas corticabul- bares o sus axones y provoca la pardlisis © debilidad dnicamente de los musculos faciales inferiores contralaterales. Los misculos faciales superiores estin influi- dos por los fasciculos corticobulbares tanto ipso como contralaterales; por Io tanto, una lesiGn del fascfculo corticobul- bar unilateral no afectaré los musculos fa- ciales superiores. 6-3 rrupeidn de los componentes pu trictores viscerales. c) Niicleo fac sis de los misculos ipsolaterales de la expresién facial e incapacidad para ce rar el ojo 0 retraer a comisura de la boca, d) Niicleo trigémino motor: parali- sis y atrofia de los misculos ipsolaterales de la masticacién; al abrir la boca, la mandibula se desvéa hacia el lado ipsola- teral. SISTEMA PIRAMIDAL: PARALISIS ESPASTICA a. |. Fascicule corticospinal: hemi- plejia espastica contralateral acompafada de reflejas miotéti- cos exagerados, aumento de la resistencia al estiramiento pasivo y reflejo de Babinski 2. Fasciculo corticobulbar: pardli- sis contralateral de los maisculos faciales inferiores. b. 1. Fasciculo corticospinal: va. 1 2. Nervio hipogloso: — parilisis, atrofia y desviacin ipsolateral de la lengua al protruirla. c. 1, Fasefeulo corticospinal: v. a. 1 2. Nervio motor ocular externo: desviacién medial (esotropia) y pardlisis de Ia abduecién del ojo ipsolateral. d. 1. Fasciculo corticospinal: v, a. 1, 2. Fasciculo corticobulbar: v. a. 2 3. Nervio motor ocular comi ptosis y ofatalmoplejia ipsola- teral con el ojo desviade hacia abajo y hacia afuera (ademis midriasis debido a las fibras visceromotoras del HT par cra- neal) CENTROS MOTORES DEL TRONCO CEREBRAL: POSTURA DE DESCEREBRACION ¥ RECUPERACION DE UNA LESION POSCAPSULAR FL Los impulsos desde las mculas del utrfew- lo y del século aleanzan, a través del gan- glio y nervio vestibulures, los nuicleos ver lares. Desde el nticleo vestibular lateral izquierdo los impulsos descienden a través del fasciculo vestibular lateral iz-(© MASSON.Wntams & Wikins Eagan, $.A Fotacopir sin autoraacin es un det. 7-2. capituLo 8. Apénpice quierdo hasta las neuronas motoras infe- Fiores que activan los misculos extenso- res de las extremidades izquierdas. a, La postura decorticada se produce con una afectacién del tronco cere~ bral rostral al niicleo rojo. DE LOS MOVIMIENTOS 81 Desde un punto dé vista anatémico el cuerpo estriado esté formado por los nt cleos caudade y lenticular, Este tltimo se divide, adicionalmente, en un segmento lateral, el putamen, y dos segmentos me- diales, el globo piilido. Desde un punto de vista funcional, el cuerpo estriado se divide en el estriado, que consta del nui cleo caudado y del putamen, y el palido, que es el globo palido. Las aferencias hasta los ganglios basales se dirigen hacia el estriado y estén forma- das principalmente por las masivas pro- yecciones corticostriadas, muy organiza- das topogrificamente, desde todas las partes de la neocarteza. Ademas, los mi- cleos intralaminares talamicos suminis- tran una pequeiia aferencia a los ganglios basales a través de sus proyecciones tala: mostriadas. Las principales manifestaciones de las enfermedades de los ganglios basales son las alteraciones del movimiento y del fono muscular, Las alteraciones del mo- vimiento, o discinesia, adoptan la forma de temblores, atetosis, corea o balismo. Son mds prevalentes mientras el paciente se encuentra «en reposo», es decir, cuan- do no intenta ejecutar un movimiento, La discinesia nunca puede prevenirse o inte- rrumpirse Habitualmente, la alteracién del tono muscular en las enfermedades de los gan- glias basales adopta la forma de una hi- pertonia, 8-4, RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION a La postura descercbrada se produce con una afectacién del tronco cere- bral en cualquier parte entre la unidn del prosencéfalo-mesencéfalo y_ la extensién rostral de los miicleos ves- tibulares. GANGLIOS BASALES: ALTERACIONES Estructura: partes compactas bilate- rales de la sustaneia negra. Anomalia: enfermedad de Parkinson: ausencia de expresidn facial (cara de mascara), temblor de tipo «contar monedas» (pill rolling), bradicinesia, rigidez en tuberia de plomo y deterio- ro de los ajustes posturales. Disminucién de 1a dopamina del es- triado -» aumento de a inbibicién del palido lateral —> disminucién de la inhibicidn del nticleo sublalimica — aumento de la excitacién del pal do medial —> aumento de ta inhi cin del nucleo ventral anterior disminucién de la exeitacién de la corteza premotora (fig, 8-13). Estructuras: degeneracion estriada bi- lateral (micleo caudado y putamen) Anomalfa: corea de Huntington: sa- cudidas de la cabeza, chasquidos con Jos labios y la lengua, y movimientos involuntarios gesticulantes de as partes distales de las extremidades. (Corea de Huntington): degeneracid estriada —> disminucién de la inhibi cién del pillido lateral —> aumento de la inhibicién del niicleo subtalimico + disminucin de la excitacién del pilido medial + disminucién de la inhibici6n del niicleo ventral anterior > aumento de ta excitacin de la corteza premotora (fig. 8-12). Estructuras: nucleo subtalimico, Anomalia: hemibalismo contralate- ral: sacudidas violentas de las extre- wuperiores e inferiores.