Tratamentul

diabetului zaharat

Conf. universitar
USMF N. Testemianu

Chiinau 2011


1. Criteriile aprecierii controlului metabolic n
tratamentul diabetului zaharat
2. Principiile dietoterapiei n diabetul zaharat
3. Antidiabeticele orale
4. Insulinoterapia n diabetul zaharat
5. Principii de tratament al comelor diabetice

HbA
1c
i complicaiile microvasculare
Risc
relativ
15
13
11
9
7
5
3
1
HbA1c, %
7 8 9 10 11 12
Neuropatie
Nefropatie
Retinopate
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin

HbA
1c


Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Complcaii
macrovasculare

DCCT
9 7%

63%
54%
60%
41%*


Kumamoto
9 7%

69%
70%




* not statistically significant
Controlul bun al glicemiei (scderea HbA
1c
)
reduce incidena complicaiilor
Cercetarea UKPDS (1977 1997)

S-a efectuat n 23 de centre clinice din Marea Britanie
Au fost cercetai i urmrii n dinamica tratamentului 5102 bolnavi cu diabet
zaharat primar depistat
1138 diabetici tratai tradiional (dieta, exerciiu fizic)
1573 tratai cu derivai ai sulfoilureei.
1158 tratai cu insulin.
342 tratai cu metformin.


Controlul intensiv al glicemiei prevedea meninerea
glicemiei a jeun sub 6 mmoli/l, iar pentru diabeticii tratai
cu insulin meninerea glicemiei nainte de mese la
nivelul 4 7 mmoli/l

Controlul strict al TA prevedea meninerea ei sub 140/80
mm. col. Hg.
%

I
n
c
i
d
e
n

a
/
1
0
0
0

p
a
t
c
i
e
n
t
i
-
a
n
i

0
10
20
30
40
50
60
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA
1C
(%)
IMA
Complicaii
microvasculare
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12
Hiperglicemia i complicaiile cronice
n DZ tip 2
UKPDS a demonstrat declinul progressiv
al functiei -celulelor over time
100
80
60
40
P < 0.0001
HOMA model, diet-treated
n = 376
Time from diagnosis (ani)
100

-
c
e
l
l

f
u
n
c
t
i
o
n

(
%
)

80
60
40
20
0
Start of treatment
Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21S25.
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
Complicaii
microvasculare
Infarct
miocardic
HbA
1c

37%
14%
UKPDS a demonstrat c scderea nivelului HbA
1c
cu
1% reduce riscul complicaiilor:
Moarte relatat
la diabet
21%
1%


Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.
UKPDS: Concluzii
Diabetul zaharat tip 2 este o afeciune progresiv cu
micorarea treptat a secreiei de insulin, de aceea , n caz
de ineficien a terapiei cu hipoglicemiante perorale, este
necesar la timp de indicat insulinoterapia.

Riscul dezvoltrii i progresrii complicaiilor cronice ale DZ tip
2, pronosticul bolii sunt direct dependente de calitatea
controlului glicemiei.
Terapia intensiv a DZ tip 2 trebuie nceput ct mei precoce
cu folosirea hipoglicemiantelor perorale, a combinaiilor
preparatelor cu diferit mecanism de aciune, a insulinei pentru
a atinge obiectivul de baz compensarea DZ.
Sunt necesare cerine mult mai stricte n tratamentul DZ tip 2.
Drept consecin direct a rezultatelor DCCT
i UKPDS actualmente este recomandat
tratamentul intensiv al pacienilor cu DZ tip 1
i tip 2 cu scopul declarat de
A obine i menine permanent o compensare
maximal posibil a dereglrilor metabolice,
adic de a menine parametrii biochimici,
specific alterai n DZ, ct mai aproape de
normal n vederea prevenirii complicaiilor
cronice sau ntrzierea cu mult a evoluiei lor
atunci, cnd ele deja s-au instalat.

Indicii de apreciere a compensrii DZ
Cei mai accesibili indici de apreciere a compensrii
bolii la moment sunt: glicemia pe nemncate,
glicemia postprandial i glucozuria.
Hemoglobina glicozilat (glicat) - HbA1c reprezint
o memorie biologic cumulativ pe termen lung a
tuturor hiperglicemiilor n timpul duratei de via a
eritrocitului. Nivelul HbA1c reflect echilibrul
glicemic global din ultimele 2-3 luni care au
precedat dozarea (valoarea normal 46 %)

Obiectivele controlului metabolismului
glucidic n DZ tip 2
Riscul dezvoltrii micro- i macroangiopatiilor)
(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)

INDICII

Risc pentru
angiopatii
sczut
Risc pentru
macro -
angiopatii
Risc pentru
micro -
angiopatii
HbA1c, % 6,5

> 6,5

> 7,0

Glicemia a jeun
n sngele capilar

5,5 mmol/l

>5,5 mmol/l

> 6,0 mmol/l

Glicemia postprandial
(la 2 ore dup mncare )
n sngele capilar


< 7,5 mmol/l


> 7,5 mmol/l


> 9,0 mmol/l
Criteriile de apreciere ale controlului metabolic al
diabetului zaharat
Parametrul
biochimic
Gradul de control
Bun Limit Precar
Glicemia a jeun (mmol/l)
6,0 6,1 6,5 > 6,5
Glicemia postprandial
mmol/l (la 2 ore dup mese)
7,8 7,9 9,0 > 9.0
Glucozuria nictemeral
(n 24 ore)
abs
5 % din glucidele
alimentare
>5 % din glucidele
alimentare
HbA1c (%)
6,5 6,5 7,0 > 7,0
Colesterol seric total
(mmol/l)
5,2
5,2 6,0 > 6,0
Trigliceridele a jeun (mmol/l)
1,7
1,7 2,2 > 2,2
IMC (kg/m2) B / F
25/24 25-27/24-26 >27 / > 26
La trei categorii de bolnavi cu diabet zaharat nu ne
vom strdui s compensm ideal dereglrile
metabolice.
Acetia sunt diabeticii cu:
Boala ischemic a cordului;
Evoluia labil a diabetului zaharat;
Bolnavii, care fac hipoglicemii fr preaviz, adic fr semne
premonitorii i deci nu le pot combate.

La aceti bolnavi criteriile unui bun echilibru
vor fi:
Glicemia a jeun 7,8 8,25 mmol/l;
Oscilaiile glicemiei pe parcursul zilei pn la 10 11 mmol/l;
Glucozuria aproximativ de 1 2%
Hb1Ac 7,5 8,0
Pentru a compensa DZ se folosesc
urmtoarele metode de baz:
Dieta ca singur element terapeutic,
Dieta asociat cu preparatele hipoglicemiante
perorale,
Dieta asociat cu insulinoterapia,
Dieta asociat cu insulinoterapie i cu
hipoglicemiante orale.
Dieta este indispensabil tuturor formelor de
boal i reprezint cel puin la unii pacieni
singurul element terapeutic
Dieta ca singur element terapeutic al
diabetului zaharat.
Indicaii

Alterarea toleranei la
glucoz
Diabet zaharat tip 2
forma uoar

Contraindicaii
Deficitul ponderal
Munca fizic grea
Infeciile intercurente
Bolile asociate
Interveniile chirurgicale
Sarcina
Hiperglicemiile
considerabile
Cetoacidoza
Dieta n DZ
Principiul de baz al regimului alimentar al unui
bolnav diabetic este de al apropia la maxim de
normele fiziologice ale alimentrii omului sntos.
Dieta trebuie individualizat n funcie vrst, sex,
activitate fizic, preferine alimentare, precum i de
caracteristicile biologice ale diabeticului (prezena
sau nu a obezitii, dislipidemiei, hipertensiunii
arteriale, afectrii renale sau a altor tulburri ce
necesit o ajustare dieto-terapeutic precis ).
Raia alimentar trebuie s fie acordat
cu nevoile ideale ale organismului.
Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI)
recomandm formula:
MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 10% pentru brbai

MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 15% pentru femei

Valoarea energetic a raiei alimentare se
calculeaz nmulind necesitatea energetic
corespunztoare modului de activitate
la masa corporal ideal a bolnavului

La pacienii cu DZ se recomand
20 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane n
repaus la pat;
25 30 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice
uoare;
30 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice
medii sau intelectuale;
35 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice
mari.
Al doilea principiu fundamental al raiei
alimentare a diabeticului este de a respecta
raportul fiziologic al glucidelor, proteinelor i
lipidelor; respectiv raia alimentar trebuie s
fie acoperit de
glucide 50 - 60% (kcal : 4 = g)
proteine 12 15% (kcal : 4 = g)
i lipide 25 30%. (kcal : 9 = g)
I keep trying to
lose weight but it
keeps finding me
Glucide: 50 60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele
simple cu absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul u
derivatele), care pot fi permise ntre 5 -10% din aportul
energetic numai n tipul 1 de DZ bine echilibrat.
Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere n
insuficiena renal (0.8 g/kg corp/zi.
Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3
vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.
Fibre alimentare: 30-40 g fibre / zi.
Alcoolul: evitat la pacienii obezi, la cei cu hipertensiune
i/sau cu hipertrigliceridemie.
Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g
NaCl/zi.
Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul)
ntr n calculul caloric, cele necalorice (aspartam, zaharina,
ciclamat) pot fi consumate n cantiti moderate.
Fumatul este interzis.
Produsele, utilizarea crora trebuie
exclus sau maximal redus
unt, slnin, smntn, maionez
carne gras, pete, mezeluri, pielea de
pasre, conserve
brnz cu grsime mai mare de 4%,
cacaval (mai mult de 30% grsime)
zahr, miere, dulcea, bomboane,
ciocolat, ngheat
nuci, semine de floarea soarelui
buturi alcoolice
Produsele, care pot fi consumate n
cantiti reduse (mparte n dou)

Bogate n proteine i amidon:
carne degresat, pete i
mezeluri
produsele lactate cu procentaj de
grsime obinuit, brnz
cartofi
crupe, produse finoase, pine,
fructe dulci
ou

Produsele, consumul crora nu trebuie
limitat
legume (cu excepia cartofilor, ppuoi i boboase),
verdeuri
fructe nedulci
ciuperci
ceai, cafea fr zahr, ap mineral, buturi cu
nlocuitori de zahr
Pentru a uura calculul necesarului de
glucide din raia alimentar se folosete
unitate de pine.

Un. de pine este cantitatea de produs n
care se gsesc 12 g de glucude = 50 kcal.
Necesitatea individual n glucide
(pentru 24 ore)
Deficit ponderal, activitate fizic, sarcin,
vrsta pubertar 25 - 30 Uniti de pine
IMC normal, activitate fizic moderat
20 - 22 Uniti de pine
IMC normal, activitate fizic minimal
15 - 18 Uniti de pine
Exces de mas corporal
10 - 15 Uniti de pine

Raia diabeticului trebuie s conin neaprat fibre
alimentare care pot fi insolubile (celuloza, hemiceluloza i
lignina) i hidrosolubile (pectine, gume i mucilagii).
Fibrele alimentare au urmtoarele proprieti: ntrzie
golirea gastric, scad hormonii intestinali, formeaz un gel
care sechestreaz glucoza, inhib digestia carbohidrailor
complexi, formeaz lanuri scurte de acizi grai n colon,
accelereaz tranzitul intestinal i deci se micoreaz
hiperglicemia postabsorbtiv, nivelul colesterolului i beta
lipoproteidelor n snge.
Se conin fibre dietetice n legume (varz, morcov, sfecl),
n tr, n cereale, coacz, zmeur, i fructe uscate. Este
recomandat un consum de peste 30 - 40 g fibre/ zi.
Bolnavilor ce greu suport dezicerea de dulciuri li se
recomand edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol, fructoza )
sau sintetice (zaharina, aspartam, ciclamat).

Edulcorantele naturale posed valoare energetic, deci trebuie
incluse n calculul energetic, sunt termostabile. Se
administreaz n cantiti limitate 20 30 gr pe zi pentru a
preveni diareea osmotic. Fructoza n exces poate duce la
creterea concentraiei de acid lactic n snge, a
lipoproteidelor cu densitate mic i deci accelereaz evoluia
aterosclerozei.
Edulcorantele sintetice confer alimentaiei o savoare
suficient fr s aduc nici o calorie, sunt termolabile.
Toxicitatea lor este nul la dozele recomandate.

plante medicinale care micoreaz
glicemia, unele prin alcalinizarea mediilor i
ameliorarea metabolismului glucozei, altele
conin inulina care favorizeaz glicoliza.
Se folosesc:
- frunzele i pomuoarele de afin,
- frunzele de laur, frunzele de nuc, de agud,
- tecile de fasule, ovzul
Exerciii fizice

Mresc sensibilitatea la
insulin
Amelioreaz funcia
sistemului cardio-vacular,
profilul lipidic al sngelui
Mresc capacitatea de
munc i rezistena,
amelioreaz calitatea vieii
Scad masa corporal
Clasele majore ale antidiabeticelor
orale

1. Ageni care cresc sensibilitatea
esuturilor la insulin i /sau
scad producia hepatic de
glucoz (insulin sensibilizatori)

2. Ageni care stimuleaz secreia
de insulin la nivelul celulelor
pancreatice
(insulin - secretagogele)

3. Ageni care inhib hidroliza
carbohidrailor compleci la
nivelul intestinului




Biguanide
Tiazolidindione


Sulfonilureice
Meglitinide
Incretinomimetice

Inhibitori de -
glucozidaz


Derivaii sulfonilureei

MECANISM DE ACIUNE:

1 Pancreatic:
Stimuleaz secreia de insulin de ctre celulele
Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie
Inhib secreia de glucagon de ctre celulele
2 Extrapancreatic (slab):
Cresc sensibilitatea cel periferice la insulin
Inhib gluconeogeneza hepatic
Inhib lipoliza i poteniaz lipogeneza n prezena
insulinei
Inhib insulinaza hepatic
Derivaii sulfonilureei

Fenomene adverse
Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid i glipizid,
nesemnificativ - gliclazid i glimepirid)
Cretere ponderal dar nu i la gliclazid i glimepirid
Erupii cutanate
Intoleran gastro-intestinal
Reacii alergice
Efect teratogen
Modificarea testelor funcionale hepatice i renale
Accidente hematologice:
Anemie hemolitic
Trombocitopenie
Agranulocitoz (rar)

Derivaii sulfonilureei (SU),
Repaglinida (REPA)
Indicaii
pentru administrare

DZ tip 2, cnd nu reuete
compensarea:
la normoponderali cu
diet, efort fizic terapeutic
i IAG
la obezi - cu diet, efort
fizic terapeutic IAG i / sau
biguanide

Contraindicaii

DZ tip 1, diabetul pancreatic
Sarcina, lactaia
Intervenii chirurgicale majore
Stres sever: infecii, traume
Hepatopatii i nefropatii severe
Gangrena diabetic sau alte
procese purulente
Leucopenii de orice genez
Reacii adverse la SU sau REPA
Pierdere ponderal progresiv

Derivaii sulfonilureei (SU)
Generaia 2
Agentul
sulfonilureic
Unele
preparate
Durata de
aciune ore
Doza zilnic
mg
Eliminare
urinar (%)
Glibenclamida
Glibenclamid
Daonil, Maninil
Euglucon

12 - 16

2,5 - 20

50
Glipizid
Glucotrol-XL
Glinez
24
8 - 12
5 - 20
5 - 20

70
Gliclazid
Diabeton
Diamicron
Predian

8 - 12

80 - 320

60 -70
Gliquidon
Glurenorm
5 - 7 15 - 120 5
Glimepirid
Amaril
Glirid
24 3 - 8 80
Repaglinida - Novonorm
Reglator al glicemiei postprandiale
Debut de aciune rapid dup 10 min. de la
administrare
Maxim de aciune dup 40 min
Durata de aciune 4 6 ore
Se elimin predominant 90% cu bila i 8 -10 % pe
cale urinar
Risc hipoglicemic minim
Se administreaz odat cu alimentaia sau cu 30
min nainte de mncare
Iniial se administreaz cte 0,5; 1- 2 mg. nainte
de mese. Doza nictimeral maximal 16 mg
Biguanide - Metformina
Mecanismul de aciune
Inhib gluconeogeneza hepatic
Crete sensibilitatea esuturilor ctre insulin
Scade absorbia intestinal a glucozei, a vit. B 12
Are efect anorexigen, nu crete masa ponderal
Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul
Are efect fibrinolitic
Nu stumuleaz secreia insulinei i nu induc hipoglicemie
Poteniaz glicoliza anaerob

Efecte adverse
Diaree, greuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic
Anemie megaloblastic (B 12 deficitar)
Lactacidoz (rarisim)
Biguanide - Metformina
Indicaii:
DZ tip 2 supraponederal
sau obez dac
dietoterapia i exerciiul
fizic sunt ineficiente
n terapia combinat
asociat cu SU sau REPA,
sau IAG, sau
Tizolidindione, sau insulin
Contraindicaii:
Idem cu SU i REPA
Nefropatie cu creatinina
seric > 1,5 mg/dl la
brbai i > 1,4 mg/dl la
femei
Hepatopatii severe
Insuficiena cardiac
congestiv
Stri de hipoxemie
Alcoolism
Biguanide - Metformina
Denumirea
produsului
Durata de
aciune
ore
Doza uzual
mg
Siofor
500 mg, 850 mg,
1000 mg
Metfogamma
500 mg, 850 mg
1000 mg
Glicomet
500 mg, 850 mg



10 -12



250 - 2500
Modul de aciune al agenilor
hipoglicemiani tradiionali
Inhibitori de -
Glucozidaz : acarbose
intrzie digestia i
absorbia intestinal a
glucidelor
Secretagogii de insulin:
sulfonilureicele i
meglitinidele
stimuleaz secreia
de insulin de ctre
pancreasul endocrin
Biguanidele:
metformin inhib
gluconeogeneza
hepatic
Carbohidrai
esutul
adipos
Glucoza n
snge
Enzimele
digestive
Gastro-
intestin
Pancreas
Muchi
Ficatul
Insulin
Tiazolidindione

Acioneaz prin activarea PPAR receptori
nucleari a cror expresie este evident n esuturile
int pentru insulin (esut adipos, muchiul striat,
ficat) i ca rezultat:

la nivelul muchilor striai i a esutului adipos
crete sensibilitatea la insulin i cantitatea de
glucoz disponibil,
la nivel hepatic diminueaz producia de glucoz
la nivelul adipocitelor crete capacitatea de
depozitare a lipidelor reducnd disponibilul de acizi
grai liberi

Carbohidrai
esutul
adipos
Glucoza n
snge
Enzimele
digestive
Gastro-
intestin
Pancreas
Muchi
Ficatul
Insulin
Amelioreaz captarea
glucozei insulin-mediat
Micoreaz
producia
excesiv a glucosei
de ctre ficat
Micoreaz lipoliza
excesiv i reduce
acizii grai liberi
Micireaz nivelul
Glucozei plasmatice
Modul de aciune a tiazolidindionelor
Roziglitazona (Roglit, Avandia),
Pioglitazona (Pioz, Actos)
Tiazolidindione

Indicaii

Ca monoterapie n DZ tip 2
necontrolat prin diet i
exerciiu fizic i cu evidene
de insulinorezisten

Asociat cu SU, REPA,
Insulin (nu i
Roziglitazona), Metformin

Contraindicaii
DZ tip 1
Sarcin
Hepatopatii
Insuficiena cardiac,
Retenia hidric
Observaii
Monitorizarea enzimelor
hepatice lunar primele 6 luni,
apoi la 2 luni
Monitorizarea hemoglobinei
(Roziglitazon)
Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretai ca
rspuns la alimentaie i stimuleaz secreia a 60 70 % de
insulin postprandial la oameni sntoi.
La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.
Cei mai importani i mai bine studiai reprezentani ai
incretinelor sunt pepdidul glucagonasemntor 1 (GLP-1) i
polipeptidul insulinotrop glucozodependent (GIP).

Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimuleaz
secreia rapida a acestor hormoni care mpreuna pot scdea
nivelul glicemiei prin urmtoarele mecanisme:
Incretinele: mecanism de aciune
G L P - 1 G I P
1. Stimuleaza secreia de insulin
glucozodependent
2. Crete biosinteza de insulin
3. Crete expresia genei insulinei
4. Favorizeaz proliferarea celulelor
beta
5. Blocheaz apoptoza celulelor
beta
6. Inhib secreia de glucagon
7. ncetinete peristaltica
gastrointestinal
8. Micoreaz pofta de mncare
1. Stimuleaza secreia de insulin
glucozodependent

2. Favorizeaz proliferarea celulelor
beta

Incretinomimetice
Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt
reprezentate de 2 clase de preparate:
- agoniti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid)
- i inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhib fermentul care
degradeaz incretinele i deci crete durata de activitate a incretinelor
endogene) - Sitagliptin Januvia i Vildagliptin - Galvus

Exenatid (Baeta) se administreaz cte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi cu 15
min. naintea dejunului i cinei ca monoterapie sau n combinaie cu
derivaii sulfonilureei sau Metformina

Sitagliptin Januvia, Vildagliptin Galvus n forma de pastile
peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau n combinaie cu
Metformina, derivai ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione


Efectul glicemic al terapiei orale
combinate

Combinaiile
Scderea
Glicemiei
(mmol/l)
HbA1c (%)
SU + metformin
SU + acarboza
SU + tiazolidindione
Repa + metformin
Acarboza + metformin
Tiazolidindione +
metformin
3,5
1,3
2,1 3,1
2,2
0,5
2,2

1,7
0,9
0,9 1,6
1,4
0,8
1,2
Tratamentul insulinic: indicaii

1. DZ tip I.
2. Cetoacidoza, precoma i coma diabetic, lactacidozic, hiperosmolar.
3. Decompensarea sever a DZ cu hiperglicemie i glucozurie
considerabil.
4. Deficitul ponderal considerabil al pacientului.
5. DZ tip 2 la care a euat tratamentul cu diet i hipoglicemiante perorale
sau sunt contraindicaii pentru administrarea lor.
6. Hepatopatiile i nefropatiile severe.
7. DZ asociat cu procese purulente sau afeciuni asociate
8. Sarcina i perioada de lactaie,
9. Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza, ulcere
trofice).
10. Intervenii chirurgicale mari .
11. Infeciile acute sau acutizarea infeciilor cronice , traumatismul.
fric i
deces
speran
confort i longevitate
1921
INSULINA
1980
Insulinele
moderne i
stlou-injector

Ei au deschis o nou era etapa insulinei
Din cartea M. Bliss The Discovery of Insulin, Canada, McClelland &
Stewart Inc, 1982
D. cleod (1876-1935), F. Banting (1891-1941),
Ch. Best (1899-1978), D. Collip (1892-1965)


Unele preparate,
firma productoare
Concentraii
Volumul
flaconului
Aciune
Debut
min.
Maxim
min.
Durata
min.

Actrapid MC
(NovoNordisk)

Actrapid HM
(NovoNordisk)

Iletin R
(Eli Lilly)

Humulin R
(Eli Lilly)

40 U/ml,
10 ml

100 U/ml,
10 ml, 3 ml


40 U/ml, 10 ml

100 U/ml , 10
ml, 3 ml

25 -30


15 20




20 30


15 20

2 - 3 ore


2 - 3 ore


2 - 4 ore

2 - 3 ore

6 - 8 ore


6 7 ore


5 8 ore

6 - 7 ore
Tipul aciunii Denumirea
comercial
Aspect Debutul
aciunii
(ore)
Efect
maxim
(ore)

Durata de
aciune
efectiv
(ore)

Insuline
prandiale
(Insuline cu
efect rapid i
cu durata
scurt de
aciune)



Humalog

NovoRapid







Clar






0,25- 0,5






0,5 1,5









3 4



Humalog/NovoRapid versus Regular
Insuline Rapide -
(analogi)
- Debut peste 10 min
- Maxim peste 1 - 2 ore
- Durata de aciune 3.5 - 4
ore
Ins. Humulin Regular:
- Debut peste 20 30 min
- Maxim peste 3 - 4 ore
- Durata de aciune 6 - 8
ore


Tratamentul insulinic:
indicaii pentru administrarea insulinelor cu aciune rapid
1. Diabet zaharat tip 1 primar depistat,
2. Cetoacidoza, precoma i coma diabetic,
lactacidozic, hiperosmolar,
3. Interveniile chirurgicale mari,
4. Naterea (travaliul),
5. Procesele purulente,
6. Decompensarea sever a diabetului zaharat,
7. Alergie la insulinele cu aciune prelungit,
8. n insulinoterapia convenional sau intensificat.
Necesarul de insulin n 24 ore n
DZ tip 1
Necesarul
zilnic de
insulin ,
un/g mas
corporal
Debutul
DZ
Luna de
miere
DZ de
durat
Decompen
sarea
(cetoacidoza)
Pre
pubertat
Pubertat
0.5-0.6 < 0.5 0.7-0.8 1.0-1.5 0.6-1.0 1.0-2.0
Corijarea dozelor de insulin trebuie efectuat zilnic n baza rezultatelor
autocontrolului pe parcursul zilei profilului glicemic

.., ..,
, 2003
Insuline cu durata de aciune
intermediar

Tipul aciunii
Denumirea
comercial

Aspect Debutul
aciunii
(ore)
Efect
maxim
(ore)

Durata de
aciune
efectiv
(ore)


Insuline bazale
(intermediare i
lente)

Analogi
Protofan
HM
Humulin N
(NPH)
Monotard
HM
Lantus
Levemir
Tulbure

Tulbure

Tulbure

Clar
Clar
2 4

2 4

3 4

2 3
2 - 3
6 8

6 8

6 12

Platou
Platou
12 18
10 16

12 18

24
18 24
18 - 24
Analogul de insulin cu aiune
prolongat (Glargine Insulin)


Lantus este un tip nou de
insulin cu aciune
prolongat care nu are pic
de aciune
Mimeaz secreia
fiziologic a insulinei bazale

Schema Tradiional - ne intensiv a
insulinoterapiei in DZ tip 1
n forma cea mai simpl aceast schem presupune
administrarea a 2 injecii de insulin intermediar
sau lent

Nu este (sau aproape nu este ) control al glicemiei

Pacientul nu este instruit i nici motivat pentru un
rezultat bun al tratamentului



Administrarea a 2 injecii cu amestec de insulin rapid i
intermediar sau lent nainte de dejun i nainte de cin: Se
asociaz frecvent cu hipoglicemii in timpul nopii i hiperglicemii
dimineaa
dejun Prnz Cin
Somn
Insulin rapid
Insulin intermediar sau lent
Schema Tradiional - ne intensiv a
insulinoterapiei in DZ tip 1
Transferul insulinei NPH de seara la or
mai trzie importana clinic

Transferul insulinei NPH de seara la or mai trzie
permite:

frecvena hipoglicemiilor din timpul nopii
Nivelul glicemiei a jeun ~ cu 2.0 mmol/l
oscilaiile glicemiei

C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998
P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997
Secreia fiziologic a insulinei
Handbook of Diabetes, 2-nd ed., G. Williams, J. C. Pickup, 1999
50
25
0
Dejun Prnz Cin

Glucoza
Insulina
8
6
4
Nivelul normal de glucoz n sngea jeun este
de la 3,3 pn la 5,5 mmol/l
Cercetrile studiului DCCT efectuate pe parcursul a 10 ani au
fcut insulinoterapia intensiv standardul de aur n tratamentul
DZ (1)
0 2 4 6 8 10
Anii de evaluare
5 7 3 1 9
8
9
10
7
H
b
A
1
c

(
%
)

6
0
Terapia intensiv
Terapia tradiional
DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977986.
Modificarea nivelului HbA1c pe parcursul studiului
Schem ideal de insulinoterapie cu injecii
multiple

Md
P
C GC
NovoRapid
E
f
e
c
t
u
l

i
n
s
u
l
i
n
e
i

NovoRapid
Levimir Lantus
NovoRapid
Dimineaa
Prnz

Seara
Noaptea
Efectele secundare ale insulinoterapiei

Lipodistrofia
Abcese
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Rezistena la insulin,
Hipoglicemia

Fenomenul de zori (down phenomen)

Fenomenul Somogyi

Subinsulinizarea
Prezentul i viitorul insulinoterapiei
flacoane patronae Penfil


insuline Analogi de insuline
Pompe de insulin

Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin
pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly
the size of a Marine backpack



Sisteme de perfuzie aparat portabil de insulin care
lucreaz pe baterii i calculator, care programeaz
debitul insulinei.
Perfuzie bazal incontinu a insulinei cu viteza 0.5-
2.0 un/or
Se programeaz cu modificarea vitezei perfuziei n
perioada de la ora 1 4 . noaptea, u creterea vitezei
n orele de dimineaa
nainte de alimentaii bolusul de insulin se
administreaz prin activarea manual a pompei, doza
depinde de nivelul autocontrolului i un. de pine
programate la mas
Rezervuarul de insulin este unit cu cateterul pentru
perfuzie cu un ac 27G, fixat subcutanat n regiunea
abdominal
F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000


Indicaii poteniale:

Imposibilitatea de a
recunoate hipoglicemia
Sensibilitatea foarte
crescut la insulin
Fenomenul de zori
Sarcina
Adolescenii cu cetoacidoz
recidivant
FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 1999; 15:338-52
World youngest pumper in 1999: 5mo
old
Coma cetoacidozica principii de
tratament

Combaterea deficitului de insulin
Combaterea insuficienei cardiovasculare
Combaterea deshidratrii
Combaterea acidozei
Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
Profilaxia hipoglicemiilor
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei

Coma hiperosmolar principii de
tratament

Combaterea deshidratrii
Combaterea deficitului de insulin
Combaterea insuficienei cardiovasculare
Profilaxia trommboemboliei
Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
Profilaxia hipoglicemiilor
Oxigenoterapie
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei
Coma lactacidozic principii de
tratament

Combaterea ocului, insuficienei
cardiovasculare
Combaterea acidozei
Combaterea deficitului de insulin
Albastru de metilen
Oxigenoterapie
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei
Manifestrile clinice ale hipoglicemiei
Semne adrenergice
(ca urmare a descrcrii
reacionale de catecolamine)
Semne neuroglicopenice
(dereglarea acut a
aprovizionrii energetice a SNC)
Stare de slbiciune
Transpiraii reci
Tahicardie
Palpitaii
Tremurturi
Nervozitate, iritabilitate
Furnicturi in buze sau n degete
Foame imperioas
Greuri i vrsturi
Cefalee
Apatie
Tulburri vizuale
Dificulti de concentrare i vorbire
Bradipsihie
Tulburri de comportament
(agresivitate, negativizm)
Confuzie
Amnezie
Convulsii
Com