09.PDF Alongamento

PATRICIA GIONA
ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NAS CEFALIAS

TENSIONAIS ATRAVS DA TERAPIA MANUAL: SRIE DE
CASOS

CASCAVEL
2003

PATRICIA GIONA

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NAS CEFALIAS
TENSIONAIS ATRAVS DA TERAPIA MANUAL: SRIE DE
CASOS

Monografia apresentada ao corpo
docente da Unioeste como requisito
parcial obteno do ttulo de
Fisioterapeuta.

Orientadora: Prof. Karen Andra
Comparin

CASCAVEL
2003

TERMO DE APROVAO

PATRICIA GIONA

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NAS CEFALIAS TENSIONAIS ATRAVS DA
TERAPIA MANUAL: SRIE DE CASOS

Monografia aprovada como requisito parcial para obteno do ttulo de Fisioterapeuta pela
Universidade Estadual do Oeste do Paran, pela seguinte banca examinadora:

________________________________
Karen Andra Comparin UNIOESTE
Orientadora

_________________________________
Andr Pegas de Oliveira UNIOESTE

__________________________________
Alberito Rodrigo de Carvalho UNIOESTE

Cascavel, 16 de abril de 2003

Pode um homem torna-se culto pela
cultura dos outros, mas s se torna sbio
pelas prprias experincias.

Mansour Chalita

SUMRIO

LISTA DE GRFICOS..................................................................................................... vii
LISTA DE TABELAS ...................................................................................................... vii
LISTA DE FIGURAS........................................................................................................ viii
RESUMO............................................................................................................................ ix
1 INTRODUO............................................................................................................... 1
1.1 JUSTIFICATIVA DO TRABALHO..................................................................... 2
1.2 OBJETIVOS DO TRABALHO............................................................................. 3
2 REVISO BIBLIOGRFICA...................................................................................... 4
2.1 DOR EVOLUO HISTRICA DOS CONHECIMENTOS........................... 4
2.2 PERCEPO E REAO DOR...................................................................... 8
2.3 ASPECTOS ANATMICOS DA REGIO CEFLICA..................................... 10
2.3.1 Estruturas anatmicas da regio ceflica...................................................... 10
2.3.1.1 Cabea ssea.................................................................................. 11
2.3.1.2 Msculos da cabea....................................................................... 12
2.3.1.3 Regio cervical............................................................................... 13
2.3.1.4 Plexo cervical................................................................................. 17
2.3.2 Estruturas cranianas sensveis dor.................................................. 19
2.4 CLASSIFICAO DAS CEFALIAS, NEVRALGIAS CRANIANAS E
DORES FACIAIS................................................................................................................ 20
2.5 CLASSIFICAO DAS CEFALIAS PELA VISO OSTEOPTICA............ 24
2.6 ENXAQUECA OU MIGRANA......................................................................... 25
2.6.1 Quadro clnico............................................................................................... 29
2.6.2 Tratamento medicamentoso.......................................................................... 32
2.7 CEFALIA TENSIONAL..................................................................................... 33
2.7.1 Quadro clnico............................................................................................... 35
2.7.2 Mecanismos envolvidos na gnese da dor.................................................... 36
2.8 TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO DAS CEFALIAS.............................. 41
2.9 CONSIDERAES SOBRE A TERAPIA MANUAL........................................ 43
3 MATERIAL E MTODOS........................................................................................... 46
4 RESULTADOS............................................................................................................... 54

4.1 AVALIAO........................................................................................................ 54
4.2 AVALIAO APS O TRMINO DO TRATAMENTO.................................. 58
4.3 AVALIAO APS 1 MS DO TRMINO DO TRATAMENTO................... 59
4.4 RESPOSTA INICIAL DO QUESTIONRIO COMPARADA RESPOSTA
FINAL.................................................................................................................................. 61
4.5 DIRIO DA CEFALIA....................................................................................... 66
5 DISCUSSO.................................................................................................................... 67
6 CONCLUSES............................................................................................................... 70
7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................................... 72
ANEXOS............................................................................................................................. 78

LISTA DE GRFICOS

GRFICO 01 INCIO DA CEFALIA............................................................................ 54
GRFICO 02 LOCALIZAO DA CEFALIA............................................................ 55
GRFICO 03 DISTRBIOS EMOCIONAIS.................................................................. 56
GRFICO 04 DOR PALPAO................................................................................. 57
GRFICO 05 EXISTNCIA DE DOR NO DIA DA AVALIAO.............................. 60

LISTA DE TABELAS

TABELA 01 TABELA COMPARATIVA DA FREQNCIA DA DOR NOS TRS
MOMENTOS AVALIADOS ..............................................................................................

58
TABELA 02 TABELA COMPARATIVA DA INTENSIDADE DA DOR NOS TRS

59
TABELA 03 TABELA COMPARATIVA DA DURAO DA DOR NOS TRS

59
TABELA 04 TABELA COMPARATIVA DA DOR QUE OCORREU NO
MOMENTO DA AVALIAO INICIAL E FINAL..........................................................

61
TABELA 05 TABELA COMPARATIVA DA MDIA DE DOR SENTIDA PELOS
PACIENTES NA AVALIAO INICIAL E FINAL.........................................................

62
TABELA 06 TABELA COMPARATIVA DA INTERFERNCIA DA DOR NO
TRABALHO NA AVALIAO INICIAL E FINAL.........................................................

63
RELACIONAMENTO ENTRE AS PESSOAS NA AVALIAO INICIAL E
FINAL...................................................................................................................................

64
SONO NA AVALIAO INICIAL E FINAL....................................................................

64
TABELA 09 TABELA COMPARATIVA DA INTERFERNCIA DA DOR NA
CAPACIDADE DE APRECIAR A VIDA NA AVALIAO INICIAL E
FINAL...................................................................................................................................

65

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 01 MSCULOS SUPERFICIAIS DO DORSO................................................ 15
FIGURA 02 SEGUNDO PLANO DA MUSCULATURA DO DORSO......................... 16
FIGURA 03 PLEXO CERVICAL..................................................................................... 18
FIGURA 04 NERVO OCCIPITAL MAIOR.................................................................... 18
FIGURA 05 MASSAGEM DE TECIDO CONJUNTIVO............................................... 49
FIGURA 06 MOBILIZAO DAS VRTEBRAS DORSAIS....................................... 49
FIGURA 07 POMPAGE CERVICAL.............................................................................. 50
FIGURA 08 ALONGAMENTO DE TRAPZIO SUPERIOR EM FLEXO
LATERAL............................................................................................................................

50
FIGURA 09 ALONGAMENTO DOS MSCULOS POSTERIORES DO PESCOO.. 51
FIGURA 10 POMPAGE DOS MSCULOS SUBOCCIPITAIS..................................... 51
FIGURA 11 ALONGAMENTO DE ESTRUTURAS MOLES SUBOCCIPITAIS......... 52
FIGURA 12 STRETCHING DOS ESTENSORES DA CABEA................................... 52

RESUMO

O termo cefalia aplica-se a todo processo doloroso referido no segmento ceflico, que pode
originar-se em qualquer das estruturas faciais, cranianas ou pericranianas. A cefalia um dos
sintomas mais comuns que afeta o homem, e por esse motivo que se vem conduzindo uma
srie de pesquisas sobre o tema. neste contexto que este trabalho vem relatar uma srie de
tratamentos para a cefalia do tipo tensional com o uso da fisioterapia e, em especial, propor
um protocolo de tratamento para a cefalia do tipo tensional com tcnicas exclusivas de
terapia manual, alm de analisar a sua eficcia. O estudo consistiu no tratamento de oito
pacientes portadores de cefalia do tipo tensional, tratados durante oito sesses com tcnicas
de relaxamento e alongamento da musculatura dorsal e cervical posterior. Os resultados
mostram que todos os pacientes se beneficiaram com a tcnica, sendo que o grau de melhora
variou da remisso completa do quadro de dor at a reduo da sua freqncia de diria para
duas vezes na semana.

Palavras chaves: cefalias tensionais, terapia manual

1 INTRODUO

TEIXEIRA et al, (2001) afirmam que cerca de 50% dos doentes brasileiros procuram
consultrios devido dor aguda e 50% para o tratamento da dor crnica. A prevalncia de dor
em hospitais varia de 45 a 80%. No Brasil, as causas mais comuns de dor nos adultos so as
epigastralgias e outras dores abdominais, cefalias, artralgias, lombalgias, dor torcica e dor
nos membros. As dores consideradas mais incapacitantes so as cefalias, as lombalgias, as
epigastralgias e as dores musculoesquelticas generalizadas. Aproximadamente 85% da
populao apresenta dor indefinida, possivelmente musculoesqueltica ou cefalia.
Cefalias so dores referidas superfcie da cabea a partir de estruturas profundas
(GUYTON, 1997). um sintoma freqente no atendimento mdico. As mulheres so as mais
afetadas, tanto em termos numricos quanto de intensidade dos episdios dolorosos. Em geral,
as cefalias do tipo enxaqueca so responsveis por 25% das consultas de pacientes com essa
queixa, e as infeces agudas, como gripe, infeces bacterianas e virticas, por outros 25%.
Dos demais casos, a grande maioria apresenta a chamada cefalia de tenso, associadas a
distrbios emocionais definidos. Em menos de 1% dos casos a cefalia est associada a
doenas intracranianas importantes, como tumores ou infeces cerebrais, ou hipertenso
arterial sistmica (HALAL e FERNANDES, 1996).
FRIEDMAN, (1986) diz que de um modo geral, pode-se classificar os casos de
cefalia em dois grandes grupos. Um deles abrange a cefalia crnica reicidivante, a cefalia
de origem vascular do tipo enxaqueca, o tipo devido contrao muscular (cefalia de
tenso), ou a combinao de ambos. Nos casos que a cefalia constitui a nica queixa, o
diagnstico deve basear-se na interpretao correta da histria clnica. O segundo grupo
compreende as cefalias devidas s leses intracranianas, assim como as afeces locais dos
olhos e da nasofaringe. O diagnstico dos casos pertencentes a esta categoria baseia-se
principalmente no exame fsico e nos dados fornecidos pelos exames complementares.
A cefalia pode ser uma manifestao de uma doena mais sria, mas, em geral, ela se
relaciona fadiga ou a qualquer outra doena benigna. A situao, entretanto, diferente nos
pacientes com cefalia crnica ou cefalias que recorrem regularmente com intervalos de
meses e anos. importante determinar nesses pacientes, por meio de um estudo completo, a
causa subjacente da cefalia, a fim de corrigir qualquer condio patolgica sria porventura

existente e decidir qual a forma teraputica indicada nos casos sem gravidade (MERRITT,
1977).
Dentre suas vrias formas clnicas, algumas so de aparecimento agudo ou subagudo,
estando nestes casos na dependncia, em sua grande maioria, de uma patologia orgnica de
estruturas cranianas ou intracranianas, ou de uma doena sistmica. Outras, pelo contrrio,
so crnicas e podem estar na dependncia de uma patologia orgnica, evolutiva ou no, ou
ento no terem nenhum substrato orgnico, obedecendo neste caso a patogenia complexa na
qual os mecanismos bsicos determinantes da dor so desencadeados por perturbaes
funcionais (SILVA, 1979).
MERRITT, (1977) afirma que as cefalias so manifestaes comuns de tumores
intracranianos, infeces, traumatismo craniano, doena febril, hipertenso arterial,
arteriosclerose cerebral, anxia cerebral e asfixia por qualquer causa. Outras causas da
cefalia crnica so as doenas oculares, do nariz, do ouvido e dos dentes. Os distrbios
gastrintestinais crnicos no so, como se afirma freqentemente, causa comum de cefalia
crnica. FRIEDMAN, (1986) diz que na maioria dos casos a cefalia crnica resulta da falta
de ajustamento ao ambiente.

1.1 JUSTIFICATIVA DO TRABALHO

A alta incidncia de indivduos portadores de cefalia leva a se pensar em uma
maneira alternativa ao tratamento aloptico para a minimizao do problema. Neste contexto,
a fisioterapia se apresenta como uma das solues viveis para o tratamento das cefalias,
podendo ser til no s a pessoas que apresentaram resultados negativos com o tratamento
aloptico, mas a toda comunidade, podendo-se firmar como um tratamento eficaz e seguro da
patologia.
Dessa forma, a realizao de trabalhos que ilustrem essa situao de grande
importncia para o meio cientfico, de maneira a provar a real eficcia da fisioterapia no
tratamento, em especial neste caso, da cefalia tensional, buscando comprovar seus benefcios
e seu valor junto dessa patologia.

1.2 OBJETIVOS DO TRABALHO

1.2.1 Objetivo Geral:
Analisar a eficcia do tratamento fisioteraputico atravs da terapia manual nas
cefalias do tipo tensional.

1.2.2 Objetivos especficos:
Estudar os diferente achados que ocorrerem na amostra, relacionados com as
crises de cefalia;
Revisar os tipos, formas, causas e tratamentos para as cefalias;
Comparar os resultados obtidos com os resultados de diferentes autores.

2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 DOR EVOLUO HISTRICA DOS CONHECIMENTOS

TEIXEIRA e SOUZA, (2001) citam o conceito de dor do comit de taxonomia da
International Association for the Study of Pain (IASP), conceituando a dor como experincia
sensorial e emocional desagradvel, que associada ou descrita em termos de leses
teciduais. A dor sempre subjetiva. Cada indivduo utiliza a palavra dor de acordo com o
aprendizado frente a suas experincias prvias. uma sensao desagradvel localizada em
uma parte do corpo; constitui adicionalmente uma experincia emocional.
Os mesmos autores ainda dizem que a dor tem um valor fundamental: alerta o
indivduo sobre a ocorrncia de alguma forma de leso orgnica instalada ou em vias de se
instalar. Entretanto, manifesta-se muitas vezes mesmo na ausncia de agresses teciduais
vigentes, tal como ocorre no caso de neuropatia perifrica ou central e em certas afeces
psicopatolgicas. Os conceitos e as justificativas sobre as razes da ocorrncia da dor
sofreram marcantes modificaes ao longo do tempo em funo de aquisies cientficas e
dos aspectos culturais de cada povo.
A dor velha como a humanidade. Os mais antigos documentos existentes referem-se
a ela e aos meios empregados para alivi-la. No livro do Gnesis est escrito que a dor
conseqncia do pecado. Os mitos primitivos falam da dor sofrida pelos deuses. Dolorosos
ataques de velhice afligiam o deus sol; sis sofria de uma inflamao do corao, alm de ter
sido picado por um escorpio e ter os olhos doentes (PRESCOTT, 1971).
MERSKEY, (1980)
1
(apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001) diz que nas sociedades
primitivas a dor aguda era associada aos traumatismos e a crnica, atribuda penetrao de
certos elementos e ou de maus espritos no interior do corpo, sendo necessria a remoo de
ambos para ser controlada. Os mesmos autores afirmam que no Egito Antigo e na Babilnia, a
dor foi considerada punio dos deuses. Segundo PRESCOTT, (1971) a imaginao dos
primeiros homens atribua a dor a ao dos demnios e espritos que, nas suas fantasias, eram
monstros, muitas vezes com hipertrofia dos rgos que atacava. O demnio da dor de ouvido

1
MERSKEY, H. Some features of the history of the Idea of pain. Pain, 9: 3-8, 1980.

tinha orelhas enormes; o da gota era uma aranha; o demnio da dor de dente era um verme
imenso e corroedor, etc.
Na ndia Antiga a dor foi reconhecida como uma sensao e seus aspectos emocionais
realados. Na China Antiga, a dor e as doenas foram atribudas ao excesso ou deficincia de
certos humores ou energias no interior do organismo, ou seja, a um desequilbrio entre o
Yin e o Yang (MERSKEY, 1980
1
apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001).

Nas tabuletas de argila da Babilnia, nos papiros escritos no Egito no tempo das
pirmides e dos faras, nos registros persas gravados em couro, nas tabuletas de Micenas e
nos pergaminhos de Tria podem encontrar-se referncias s dores que afligiam a
humanidade, e s oraes, magias e outras maneiras pelas quais se esperava obter alvio. Junto
mulher em trabalho de parto, por exemplo, se acendia um fogo fumacento de ervas
poderosas para afastar as dores. Usavam-se anis no nariz e tatuavam-se a pele para exorcizar
demnios; plantas, pedras, garras, partes de animais e amuletos eram usados para assustar os
maus espritos e afugentar demnios (PRESCOTT, 1971).
Na Grcia, Alcmaeon, discpulo de Pitgoras (566-497 a.C.), atribuiu ao crebro e no
ao corao o papel do processamento da sensao nociceptiva. Aristteles (384-322 a. C.)
afirmou ser a dor o resultado da estimulao sensitiva violenta que, das estruturas lesadas, era
conduzida pelo sangue ao corao. Seria, segundo os filsofos que o seguiram, uma qualidade
afetiva (MERSKEY, 1980
1

BONICA, (1980)
2
(apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001) dizem que Herfilo (335-280
a.C.) e Eracistrato (310-250 a. C.) demonstraram que o crebro e os nervos estavam
envolvidos no mecanismo de sensaes e Galeno (130-211 d. C.) classificou os nervos em
sensitivos, motores e nociceptivos. Avicena (980-1038 d. C.) sugeriu pela primeira vez que a
dor era uma qualidade sensorial distinta das demais. Durante a Idade Mdia, os conceitos de
Aristteles predominaram at que, aps o Renascimento, anatomistas e filsofos passaram a
atribuir ao sistema nervoso o papel fundamental no mecanismo de nocicepo.
Ainda os mesmos autores afirmam que Descarte (1596-1560 d. C.) atribuiu s
estruturas do sistema nervoso perifrico (SNP) a funo de veicular informaes nociceptivas
do meio ambiente para o encfalo. Coube a este autor a introduo dos conceitos sobre a
especificidade das vias neuronais envolvidas na nocicepo. O progresso que aconteceu nos
sculos subseqentes nas pesquisas sobre anatomia e fisiologia do sistema nervoso,
principalmente aps os trabalhos de Bell (1811) e Magendie (1822), que demonstraram o

2
BONICA, J. J. Introduction. Pain, 6:1-17,1980.

papel das razes posteriores da medula espinhal na funo sensitiva, que os conceitos sobre a
especificidade funcional das vias sensitivas do sistema nervoso firmaram-se.
Baseados em aspectos da anatomia do sistema nervoso, em achados eletrofisiolgicos
e em sndromes clnicas, Melzack e Wall, em 1965, firmaram o princpio da interao
sensorial com a apresentao da teoria da comporta. Segundo estes autores, a estimulao
das estruturas do SNP originam padres de impulsos que alcanam o sistema nervoso central
(SNC) onde a informao sofre a influncia dos sistemas moduladores antes que a percepo
dolorosa seja evocada. A substncia gelatinosa, sediada no corno posterior da medula
espinhal, atuaria como elemento modulador dos estmulos aferentes e os tratos dos funculos
posteriores ativariam estruturas enceflicas que, por meio de fibras descendentes, alcanam a
medula espinhal e interfeririam com a atividade do sistema segmentar. Para esses autores,
fundamentado no balano entre a atividade excitatria dos aferentes primrios e a atividade
inibitria das unidades segmentares e suprassegmentares que a dor ou outras sensaes
seriam evocadas. Os neurnios da substncia gelatinosa atuariam, portanto, como uma
comporta, determinando o tipo de estmulo que alcanam os neurnios que originam os tratos
de projeo suprassegmentares. Essa teoria preconiza a existncia de mecanismos de inibio
regional que permitem melhorar a discriminao dos estmulos e fornece as bases fisiolgicas
para correlacionar os aspectos fisiolgicos e a influncia de fatores ambientais no
processamento da dor (MEZACK e WALL, 1965
3
Da mesma forma, a maneira como as pessoas tratavam a dor tambm evoluiu.
PRESCOTT, (1971) refere que quando as drogas ainda no eram conhecidas, empregavam-se
mtodos fsicos para se obter a analgesia. Esse autor cita que o cirurgio chefe do exrcito de
Napoleo costumava congelar o membro a ser amputado para suprimir a dor. Os antigos
tambm sabiam que a compresso de nervos, se mantida por tempo suficiente, produziria
dormncia na parte do corpo suprida por ele. A preveno da dor pela constrio dos
membros de modo a exercer presso tanto nas veias quanto nos nervos foi sugerida no sculo
XVI por Ambroise Par, cirurgio do exrcito francs.
O mesmo autor relata que outras medidas fsicas, tais como exerccios, calor,
massagens, foram usadas para aliviar a dor, pelos egpcios, assrios, gregos e romanos. O
homem antigo sentia alvio quando a parte injuriada era esfregada ou massageada, ou quando
era exposta gua quente ou fria, ao calor do sol ou do fogo. A compresso tambm era usada
para insensibilizar a parte dolorida e diminuir a dor. Provavelmente o homem primitivo sabia

3
MELZACK, R; WALL, P. D. Pain mechanisms: a new theory. Science 150:971-79, 1965.

que a presso dos nervos reduzia a dor, embora no soubesse o porqu. Os banhos romanos,
como mais tarde os balnerios no continente europeu, eram usados por causa de suas
propriedades relaxantes e para alvio da dor. interessante notar que Dioscorides, cirurgio
grego do tempo de Nero, defendia o uso da eletroterapia na forma de choques causados pelo
peixe eltrico, para aliviar a dor de cabea e a nevralgia. Avicena, mdico rabe do sculo X,
descreveu quinze tipos de dor no seu Cnon de Medicina que codificava todo o conhecimento
mdico da poca. Para o alvio delas ele prescrevia exerccios, calor e massagem, bem como o
pio.
O uso de drogas analgsicas provenientes de plantas era conhecido em todas as
culturas antigas. O primeiro analgsico foi o lcool, conhecido j dos povos mais primitivos
na forma de suco de fruta ou de cereal fermentado. O uso do lcool deve ser to velho quanto
da agricultura. O que interessante que o homem primitivo j sabia que tomado em
quantidade o lcool produz insensibilidade e reduz a percepo da dor, e no entanto, somente
no sculo XIX que se comeou a usar drogas para se produzir inconscincia para operaes
cirrgicas (PRESCOTT, 1971).
A papoula do pio era muito usada como analgsico. O Papiro Ebers, escrito por volta
de 1550 a. C., inclui uma antiga farmacopia egpcia com muitas descries do uso do pio, a
resina da papoula. O papiro sugere que o pio fora prescrito por Isis para as dores de cabea
do deus R. A primeira referncia autntica ao uso da droga para o alvio da dor encontrada
nos escritos de Teofrasto, que viveu no sculo III a. C. (PRESCOTT, 1971).

2.2 PERCEPO E REAO DOR

A dor um estado de conscincia com um componente afetivo desagradvel e que
desempenha um papel de proteo para o organismo (HOUSSAY, 1980). uma experincia
universal a que todos, inclusive os recm-nascidos, so submetidos. sentida pelos animais,
por todas as criaturas vivas e conscientes (PRESCOTT, 1971).
Evidenciou-se participao de grande nmero de centros, vias nervosas e
neurotransmissores nos mecanismos centrais e perifricos relacionados ao processamento
segmentar e suprassegmentar da nocicepo. O encfalo, entretanto, no passivo s
mensagens coletadas no meio exterior e interior; aspectos de vida pregressa e presente dos
doentes, experincias pessoais e eventos ambientais interagem de modo marcante com a
percepo da dor e aliados aos aspectos afetivos, socioculturais e ambientais intervm na sua
expresso. Sabe-se, tambm, que a dor crnica difere da aguda em vrios aspectos. Em

condies normais, a informao sensorial captada por estruturas do SNP e transmitida ao
SNC, onde decodificada e interpretada. Sistemas neuronais supra-espinhais permitem ao
organismo utilizar a experincia passada para controlar a sensibilidade nos diferentes
segmentos do neuroeixo e reagir de modo variado e auto-determinado. Embora a experincia
dolorosa exija a participao dos sistemas supra-espinhais, h considervel integrao da
informao nocicepitiva na medula espinhal que representa o primeiro centro de integrao
das aferncias primrias do neuroeixo. provvel que, na dependncia da modulao da
nocicepo em nvel segmentar, a informao nociceptiva em nvel segmentar, a informao
nociceptiva seja ou no transferida pelos neurnios de segunda ordem para estruturas rostrais
do SNC (TEIXEIRA, 2001).
A dor percebida pela parte sensorial do sistema nervoso que nos permite distinguir o
quente, o frio, a presso, o tato e a dor. A dor nasce de um estmulo desagradvel em qualquer
rgo do corpo. Os rgos internos, os msculos, os olhos e ouvidos so inervados por
numerosos nervos sensoriais. bastante curioso, mas o crebro que o rgo onde os
impulsos dolorosos so registrados e analisados insensvel a estmulos dolorosos, e pode ser
cortado e cauterizado sem dor (PRESCOTT, 1971).
TEIXEIRA, (2001) afirma que o primeiro passo na seqncia dos eventos que
originam o fenmeno sensitivo-doloroso a transformao dos estmulos ambientais em
potenciais de ao que, das fibras nervosas perifricas, so transferidos para o SNC.
HOUSSAY, (1980) diz que os receptores so terminaes nervosas livres que esto
distribudas em praticamente todos os tecidos do corpo e que, de acordo com sua localizao,
d origem a duas classes de dor: somtica e visceral. A primeira se divide em superficial (ou
cutnea) e profunda, que tem origem em receptores situados em msculos, tendes,
articulaes e fscias.
Os receptores cutneos podem ser subdivididos de acordo com o tipo de estmulo a
que respondem. Os principais tipos de receptores compreendem mecanoceptores,
termoceptores, quimioceptores e nociceptores (BERNE, 1996).
O mesmo autor relata que os nociceptores respondem a estmulos que podem produzir
leso. As duas principais classes de nociceptores cutneos so os nociceptores mecnicos A
e os nociceptores polimodais C, apesar de existirem tambm vrios outros tipos. Como os
nomes sugerem, os nociceptores mecnicos A so supridos por fibras aferentes finamente
mielinizadas, e os nociceptores polimodais C, por fibras amielnicas. Os nociceptores
mecnicos A respondem a estmulos mecnicos intensos como picada na pele com uma
agulha ou ao esmagamento da pele com uma pina. Tipicamente, no respondem a estmulos

trmicos ou qumicos nocivos, a no ser que tenham sido previamente sensibilizados. Os
nociceptores polimodais C, por outro lado, respondem a vrios tipos de estmulos mecnicos,
trmicos e qumicos.
Ainda o mesmo autor relata que a sensibilizao dos nociceptores um processo que
faz com que essas fibras aferentes se tornem mais sensveis. Os nociceptores sensibilizados
descarregam mais vigorosamente aps um dado estmulo nocivo, e seu limiar de ativao
mais baixo. Isso pode levar hiperalgesia, que um aumento da dor produzida pela
estimulao em dada intensidade e diminuio do limiar para a dor. Os nociceptores tambm
podem desenvolver uma descarga de fundo e, portanto, produzir dor espontnea.
WEBSTER, (1971)
4
(apud TEIXEIRA, 2001) refere que os receptores nociceptivos
so sensibilizados pela ao de substncias qumicas, denominadas algiognicas, presentes no
ambiente tecidual. BEDROOK, (1967)
5
(apud TEIXEIRA, 2001) cita que entre elas
destacam-se a acetilcolina, a bradicinina, a histamina, a serotonina, o leucotrieno, a substncia
P, o fator de ativao plaquetrio, os radicais cidos, os ons potssio, as prostaglandinas E
2

/PGE
2
, a tromboxana, as interleucinas IL1 , IL6, IL8, o fator de necrose tumoral , o fator de
crescimento nervoso e o monofsico cclico de adenosina (AMPc).
A existncia do fenmeno de dor dupla fala a favor da sua conduo por fibras de
velocidades diferente, uma rpida e uma lenta. A resposta estimulao com um alfinete
uma sensao imediata de pontada aguda e bem localizada (dor rpida), seguida, depois de
um intervalo, de uma sensao de pontada surda e difusa (dor lenta). A dor rpida
transmitida pelas fibras mielnicas delta grupo A (15-45 m/s) e a dor lenta por fibras
amielnicas C, que conduzem a uma velocidade menor que 2 m/s (HOUSSAY, 1980).
Ainda segundo o mesmo autor, na sua penetrao na medula espinhal, as fibras da dor
terminam na substncia gelatinosa; cruzam ento pela comissura anterior e ascendem pelo
feixe espinotalmico lateral com as fibras para a temperatura. Para alguns autores, j haveria a
este nvel medular, algum controle da sensao dolorosa. O feixe espinotalmico passa pelo
bulbo, dorsalmente oliva inferior, e a seguir pelo mesencfalo, onde sua localizao menos
precisa. Envia informaes ao sistema reticular e chega ao tlamo. As fibras espinotalmicas
diretas transmitem a dor rpida e as epino-retculo-talmicas, com um maior nmero de
sinapses no seu trajeto, transmitem a dor lenta. As fibras diretas e as da sensibilidade

4
WEBSTER, K. E. Somaesthetic pathways. Br Med Bull 33: 113-20, 1971.
5
BEDBROOK, G. M. Injuries of the thoracolumbar spine with neurological symptoms. In: Vinken, P. I.; Bruyn,
g. w. Handbook of clinical neurology. Amsterdam vol. 25, North-Holland Publishing Company, 1976.

superficial e profunda se mesclam a nvel talmico e terminam nos ncleos ventral complexo
lateral e ventral pstero-medial.

2.3 ASPECTOS ANATMICOS DA REGIO CEFLICA

2.3.1 Estruturas anatmicas da regio ceflica

MOORE, (1992) afirma que poucas queixas so mais comuns que a cefalia. Em
conseqncia disso, tem-se a necessidade de um conhecimento da anatomia da cabea para
compreender a base anatmica das cefalias e das dores faciais.

2.3.1.1 Cabea ssea

A cabea ssea divide-se em crnio e face. O crnio constitui uma verdadeira caixa
onde se encontra alojado o encfalo, enquanto a face situada para frente e para baixo serve de
local do incio do aparelho respiratrio e do aparelho digestivo, e com exceo do tato, a
todos os rgos do sentido (CASTRO, 1985).
Segundo MOORE, (1992) o crnio, o esqueleto da cabea, a estrutura ssea mais
completa do corpo porque:
1. contm o encfalo;
2. abriga os rgos dos sentidos especiais para a viso, a olfao, audio e
gustao;
3. envolve as aberturas dos tratos digestivo e respiratrio.
O crnio constitudo por oito ossos, dos quais quatro so mpares e dois so pares.
Os mpares so o frontal, occipital, esfenide e etmide. Os pares so o parietal e o temporal.

A face constituda por 2 ossos mpares e 6 pares, totalizando 14 ossos. O nico mvel a
mandbula, que um dos mpares, enquanto os demais formam o bloco superior, constitudo
pelos ossos pares e mais o vmer. Os principais ossos do conjunto superior so as maxilas.
Em torno deles situam-se os outros. Os pares so, alm da maxila, o zigomtico, palatino,
lacrimal, concha nasal inferior e nasal (CASTRO, 1985).
A face anterior do crnio compreende a parte anterior da calota craniana acima, e o
esqueleto da face abaixo. Caractersticas notveis so: a fronte formada pelo osso frontal; as
rbitas; as proeminncias das bochechas formadas pelo osso zigomtico; as aberturas nasais
anteriores que se abrem para as cavidades nasais; o par de maxilas contendo os dentes
superiores; a mandbula contendo os dentes inferiores. A face anterior do crnio pode ser
dividida em cinco reas: frontal, orbital, maxilar, nasal e mandibular. A face posterior do
crnio, de contorno redondo ou ovide, formada principalmente por um par de ossos
parietais e o osso occipital. Encontram-se as pores mastideas dos ossos temporais,
lateralmente. A caracterstica mais destacada desta face do crnio o plo posterior
arredondado. Essa regio freqentemente denominada rea occipital. A face superior do
crnio tambm de contorno redondo ou ovide. Nesta vista, quatro ossos so unidos por
suturas que se interdigitam. Os dois ossos parietais so unidos na sutura sagital; os ossos
frontal e parietal so unidos pela sutura coronal; os ossos parietais so unidos no osso
occipital pela sutura lambdide. Na face inferior do crnio a superfcie externa da base do
crnio mostra a face inferior das maxilas, palato duro e dentes maxilares. Centralmente, a face
inferior do crnio ou base do crnio irregular, devido aos vrios forames, processos e
articulaes. Lateralmente, a base do crnio apresenta os ossos temporais com seus
proeminentes processos mastides e estilides. O forame magno uma das caractersticas
mais evidentes da base do crnio. A face lateral do crnio inclui os ossos parietal, frontal e
parte dos ossos temporal e esfenide (MOORE, 1992).

2.3.1.2 Msculos da Cabea

Os msculos da cabea dividem-se em dois grandes grupos que se diferenciam pela
situao, funo e inervao. O primeiro grupo dos cutneos, que so superficiais, situados
por fora da fscia profunda. Uma de suas inseres se faz na pele, sendo todos inervados pelo
nervo facial (VII par). Os outros msculos so chamados mastigadores, portanto movimentam
a mandbula. Uma de suas inseres se faz sempre nesse osso. So profundos, estando

situados por debaixo da fscia profunda. So inervados pelo ramo mandibular do nervo
trigmeo (V par) (CASTRO, 1985).
O mesmo autor relata que os msculos cutneos da cabea so subdivididos em
msculos que se relacionam com o crnio e msculos que esto situados na face. Os msculos
cutneos do crnio so encontrados na borda anterior, posterior e laterais da aponeurose
epicrnica. A aponeurose epicrnica presa nas bordas por esses msculos, que no conjunto
recebem o nome de msculo epicrnio. A borda anterior se prende extremidade superior do
ventre frontal do msculo epicrnio. A borda posterior da aponeurose continua-se pelo ventre
occipital do msculo epicrnio. As bordas laterais da aponeurose se inserem no msculo
temporal (CASTRO, 1985).
Ainda o mesmo autor afirma que os msculos cutneos da face se agrupam em
torno das cavidades sseas. Assim, se situam em relao com a rbita, o nariz ou a rima bucal.
Os msculos que se relacionam com a rbita so o orbicular do olho, corrugador do superclio
e depressor do superclio. Os msculos relacionados com o nariz so o prcero, nasal e o
depressor do septo. Os msculos relacionados com a rima bucal so o orbicular da boca,
risrio, bucinador, levantador do lbio superior e da asa do nariz, levantador do lbio superior,
zigomtico maior e menor, levantador do ngulo da boca, depressor do ngulo da boca,
depressor do lbio inferior e mental. Os msculos responsveis pela mastigao so o
temporal, masseter, pterigideo medial e lateral.

2.3.1.4 Regio Cervical

A coluna cervical forma o esqueleto do pescoo. Divide-se em duas partes: a coluna
cervical suboccipital (parte atpica), formada pelas duas primeiras vrtebras: C1 ou Atlas, que
se encontra exatamente sob o crnio, e C2 ou xis. J a coluna cervical parte tpica formada
de C7 a C3, onde as vrtebras possuem as mesmas caractersticas (CALAIS-GERMAIN,
1992).
A coluna cervical tem o sistema muscular mais complexo do corpo (a parte o caso da
mo). A importncia deste sistema muscular se explica pela complexidade dos movimentos
segmentrios necessrios para a orientao da cabea no espao. O controle neurolgico
importante e muito fino nesta zona (os msculos suboccipitais so muito ricos em fusos
neuromusculares). O msculo ser a nvel cervical uma parte importante das patologias
(RICARD,____).

Os msculos anteriores do pescoo se compem de trs grupos musculares: os
msculos pr-vertebrais, os supra e infrahiideos. Os msculos prevertebrais so trs: 1) o
largo do pescoo, que organizado em trs pores que se inserem sobre o corpo vertebral de
C5 a T3, sobre os tubrculos anteriores de C4 a C6 e sobre o corpo e os processos transversos
de C1 a C3; 2) o reto menor anterior que vai do processo transverso do Atlas at o processo
basilar do occipital e a sutura petrobasilar; 3) o reto maior anterior, constitudo por quatro
faces que vo do tubrculo anterior de C3 a C6 at o processo basilar do occipital (RICARD,
____).
Mais profundamente esto situados oito msculos, os quais so separados em dois
grupos de quatro pelo osso hiide. Assim temos o grupo supra-hiideo, constitudo pelo
digstrico, estilo-hiideo, milo-hiideo e gnio-hiideo, e o grupo infra-hiideo, constitudo
pelo omo-hiideo, esterno-hiideo, esternotireideo e tireo-hiideo (CASTRO, 1985).
RICARD, (____) cita tambm um grupo muscular profundo lateral, formado pelo
msculo escaleno, os intertransversos e o reto lateral. O msculo escaleno est constitudo de
faces. A face anterior vai dos processos transversos de C3 a C6 at a borda superior da
primeira costela. A face mdia vai dos processos transversos de C2 a C7 at a borda superior
da primeira costela. A face posterior vai de C3 a C6 at a borda superior da segunda costela.
Sua ao sobre a coluna cervical e a cintura escapular primordial, tendo grande repercusso
sobre o plexo braquial e sobre a vascularizao do membro superior.
Os msculos intertransversos so lminas quadrilteras situadas entre os processos
transversos das cervicais. O reto lateral vai desde o processo transverso do Atlas at a apfise
jugular do occipital (RICARD,____).
RICARD, (____) ainda cita um grupo muscular profundo, constitudo por quatro
planos musculares: plano profundo, plano dos complexos, plano do esplnio e do angular,
plano do trapzio. No plano profundo esto o reto menor posterior, que vai do tubrculo
posterior do Atlas ao tero interno da linha occipital inferior, o reto maior posterior, entre o
processo espinhoso do Axis at a linha occipital inferior, o oblquo maior entre o processo
espinhoso do Axis borda posterior do processo transverso de C1, o msculo oblquo menor
do processo transverso do Atlas ao tero externo da linha occipital inferior, e o
trasversoespinhal que vai do processo transverso at o processo espinhoso e as lminas das
quatro vrtebras subjacentes, seguindo esta disposio de C2 ao sacro. J no plano dos
complexos esto os msculos complexo maior, entre os processos transverso de C4 a D6 ao
occipital, o msculo transverso do pescoo, entre os processos transversos de D5 a D1 aos
processos transversos de C7 a C2, o msculo complexo menor, entre as lminas de D1 a C4

at os processos mastides do occipital e a parte cervical do msculo sacroespinhal
(iliocostal). Tambm no grupo da musculatura profunda esto o msculo esplnio da cabea,
entre a metade inferior do ligamento cervical posterior a os processos espinhosos de C7 a D5,
o msculo elevador da escpula, entre o ngulo superior interno da escpula e os processos
transversos das quatro primeiras vrtebras cervicais, e o msculo trapzio, entre a linha nucal
superior, o ligamento cervical posterior e os processos espinhosos de C7 a D10 ou D12. Suas
fibras superiores vo at o tero externo da clavcula; as fibras mdias terminam sobre o
acrmio e a espinha da escpula; as fibras inferiores terminam sobre a borda inferior da
espinha da escpula.
BOIGEY, (1986) cita a musculatura da nuca sob um outro ponto de vista, conforme os
planos, que sero descritos a seguir:
primeiro plano: parte do trapzio, que se liga superiormente a protuberncia
occipital externa, ao ligamento cervical posterior e ao topo da apfise
espinhosa da stima vrtebra cervical. Suas fibras dirigem-se todas para a
escpula, as inferiores transversalmente, as superiores seguindo um trajeto
mais ou menos oblquo; as fibras inserem-se sobre a espinha da escpula, o
acrmio e o tero externo da clavcula, conforme visualizao na figura 01.

FIGURA 01 Msculos superficiais do dorso

Fonte: SOBOTTA, 1995, p. 27

segundo plano: constitui-se pelos msculos esplnio, angular, rombide e
serrtil anterior e posterior, que podem ser vistos na figura 02.

FIGURA 02 Segundo plano da musculatura do dorso

Fonte: Atlas interativo de anatomia
humana Novartis, 1999.

terceiro plano: compreende trs msculos longitudinais, que so, de dentro
para fora: grande complexo, o pequeno complexo e o transverso do pescoo.

Quarto plano: embaixo dos complexos encontram-se os dois retos, os dois
oblquos, o transverso espinhoso, os interespinhosos e os intertransversos.

Na regio anterior do pescoo encontra-se um msculo cutneo que o platisma
(CASTRO, 1985). O platisma um folheto subcutneo fino e largo que est localizado na
fscia superficial. J o msculo esternocleidomastideo um msculo largo e potente em
forma de faixa. Tem uma origem na face anterior do manbrio do esterno, lateralmente
incisura jugular. Outra poro se origina na face superior do tero medial da clavcula. Tem
insero na face lateral do processo mastideo e na metade lateral da linha nucal superior
(MOORE, 1992).
A regio cervical freqentemente descrita como lordosada como a regio lombar
(CALAIS-GERMAIN, 1992).

2.3.1.5 Plexo cervical

JUC, (1999) divide o plexo cervical em:

Nervo occipital menor (ou occipital terceiro): parte de C
2
e inerva a pele do
crnio atrs e acima da orelha, pele sobre a glndula partida, processo
mastide e poro posterior da orelha.

Nervo occipital maior (ou nervo de Arnold): parte de C
1
e C
2,
passa pelo
trapzio inervando a pele do crnio at a parte superior e inferior dos olhos.

Nervo transverso do pescoo: parte de C
2
, C
3
e inerva a pele ntero-lateral do
pescoo.

Nervo supra-clavicular: parte de C
3
, C
4
e inerva a pele sobre a regio superior
do ombro e trax.

Ala cervical (raia superior): parte de C
1
, C
2
e inerva os msculos profundos
do pescoo, incluindo o gnio-hiideo e o treo-hiideo.

Nervo frnico: parte de C
3
at C
6
e inerva o diafragma.

Ramos musculares: partem de C
2
a C
7
e inerva os msculos
esternocleidomastideo, elevador da escpula e escaleno mdio.

O nervo occipital maior (ou nervo de Arnold) perfura as inseres do complexo, a 3
cm abaixo da linha nucal superior e a 15 mm para dentro da linha mediana da nuca (BOIGEY,
1986). O plexo cervical, assim como o nervo occipital maior, podem ser vistos nas figuras 03
e 04.

FIGURA 03 Plexo cervical

Fonte: Atlas interativo de anatomia humana Novartis, 1999.

FIGURA 04 Nervo occipital maior

Fonte: SOBOTTA, 1995, p. 46

2.3.2 Estruturas cranianas sensveis dor

Como a sensibilidade dolorosa fundamental como mecanismo de proteo e defesa,
fica simples compreender porque o segmento ceflico o mais rico em estruturas sensveis a
dor, j que a se situam o encfalo e os rgos das sensibilidades especiais (BACHESCHI,
1991).
O mesmo autor refere tambm que o conhecimento das estruturas cranianas sensveis
dor importante para a compreenso dos mecanismos e caractersticas dos vrios tipos de
cefalia.
SILVA, (1979) diz que nem todas as estruturas que compe o segmento ceflico so
sensveis aos estmulos dolorosos. O crebro e a maior parte da dura-mter e da pia-aracnide
que recobrem sua convexidade e o revestimento ependimrio das cavidades ventriculares e
dos plexos corides so insensveis. A fossa craniana mdia insensvel apenas nas

proximidades das artrias menngeas mdias. O crnio pouco sensvel, existindo
terminaes nervosas somente ao nvel de peristeo. FRIEDMAN, (1986) diz que estas
terminaes apresentam sensibilidade local distenso. MERRITT, (1977) ainda diz que as
pequenas artrias na superfcie do crtex so relativamente insensveis dor.
As estruturas extracranianas dotadas de sensibilidade dolorosa so o couro cabeludo,
as artrias extracranianas, as mucosas das fossas nasais e dos seios paranasais, o ouvido
externo e o ouvido mdio, os dentes, assim como os msculos do couro cabeludo, da face e do
pescoo (FRIEDMAN, 1986). CAMBIER et al, (1980) referem tambm a articulao
tmporo-mandibular e o globo ocular como estruturas sensveis dor e SILVA, (1979) ainda
complementa com o tecido subcutneo, os troncos nervosos com funo sensitiva e as veias
extracranianas.
A dor provocada pelas afeces destas estruturas costuma ser localizada, se bem que
s vezes se propague grande parte da caixa craniana (FRIEDMAN, 1986).
A inervao sensitiva extracraniana encontra-se sob a responsabilidade dos nervos
trigmeo e occipital (SILVA, 1979).
As estruturas intracranianas que possuem sensibilidade dolorosa compreendem os
seios venosos e seus vasos afluentes, as pores da dura-mter localizada na base do crnio,
as artrias da dura-mter (artria menngea anterior e mdia), as grandes artrias da base do
crebro que se comunicam com o crculo arterial de Willis, os primeiros nervos cervicais e os
nervos cranianos V, IX e X, segundo FRIEDMAN, (1986).
SILVA, (1979) afirma que a inervao intracraniana feita atravs dos nervos
trigmeos, razes cervicais superiores e, em menor proporo, pelos nervos glossofarngeo e
vago.
CAMBIER et al, (1980) relatam que a estimulao das estruturas sensveis
intracranianas situadas sobre a tenda do cerebelo provoca uma dor projetada na superfcie
sobre a metade anterior do crnio; a via aferente dessa dor o nervo trigmeo; no mesmo
territrio se projetam as dores originrias do territrio extracraniano do nervo: seio frontal,
cavidade orbitria, articulao tmporo-madibular e artria temporal superficial. A
estimulao das estruturas sensveis situadas na fossa posterior provoca uma dor percebida na
metade posterior do crnio e que predomina na regio occipital: as vias aferentes so o
glossofarngeo, o vago e as trs primeiras razes cervicais. No mesmo territrio se projetam as
dores que tm origem no territrio extracraniano desses nervos: primeiras articulaes
vertebrais, msculos cervicais, ouvido mdio, processo mastide, artria occipital e artria
vertebral.

O mesmo autor ainda diz que de uma maneira geral, o nervo trigmeo a via aferente
principal para a sensibilidade dolorosa da extremidade ceflica.

2.4 CLASSIFICAO DAS CEFALIAS, NEVRALGIAS
CRANIANAS E DORES FACIAIS

Classificao das cefalias segundo o comit de classificao das cefalias da
sociedade internacional de cefalia de 1988:

1. Migrnea
1.1 Migrnea sem aura
1.2 Migrnea com aura
1.2.1 migrnea com aura tpica
1.2.2 migrnea com aura prolongada
1.2.3 migrnea hemiplgica familiar
1.2.4 migrnea basilar
1.2.5 aura de migrnea sem cefalia
1.2.6 migrnea com aura de instalao aguda
1.3 Migrnea oftalmoplgica
1.4 Migrnea retiniana
1.5 Sndromes peridicas da infncia que podem ser precursoras de ou estar
associadas a migrnea
1.5.1 vertigem paroxstica benigna da infncia
1.5.2 hemiplegia alternante da infncia
1.6 Complicaes da migrnea
1.6.1 estado migranoso
1.6.2 infarto migranoso
1.7 Distrbio migranoso que no preenche o critrio acima

2. Cefalia do tipo tensional
2.1 Cefalia do tipo tensional episdica

2.1.1 cefalia do tipo tensional episdica associada a distrbios de msculos
pericranianos
2.1.2 cefalia do tipo tensional episdica no associada a distrbios de
msculos pericranianos
2.2 Cefalia do tipo tensional crnica
2.2.1 cefalia do tipo tensional crnica associada a distrbio de msculos
pericranianos
2.2.2 cefalia do tipo tensional crnica no associada a distrbio de msculo
pericranianos
2.3 Cefalia do tipo tensional que no preenche os critrios acima

3. Cefalia em salvas e hemicrnia paroxstica crnica
3.1 Cefalia em salvas

4. Cefalias diversas no associadas a leso estrutural
4.1 cefalia idioptica em facada
4.2 cefalia por compresso externa
4.3 cefalia por estmulo frio
4.4 cefalia benigna da tosse
4.5 cefalia benigna do esforo
4.6 cefalia associada a atividade sexual

5. Cefalia associada a trauma craniano
5.1 cefalia ps-traumtica aguda
5.2 cefalia ps-traumtica crnica

6. Cefalia associada a distrbios vasculares
6.1 doena cerebrovascular isqumica aguda
6.2 hematoma intracraniano
6.3 hemorragia subaracnidea
6.4 malformao vascular no rota
6.5 arterite
6.6 dor das artrias cartida ou vertebral
6.7 trombose venosa

6.8 hipertenso arterial
6.9 cefalia associada a outro tipo de distrbio vascular

7. Cefalia associada a distrbio intracraniano no vascular
7.1 presso liqurica elevada
7.2 presso liqurica baixa
7.3 infeco intracraniana
7.4 sarcoidose intracraniana e outras doenas inflamatrias no infecciosas
7.5 cefalia associada a outro distrbio intracraniano
7.6 neoplasia intracraniana

8. Cefalia associada ao uso de substncias ou sua supresso
8.1 cefalia induzida pelo uso ou exposio aguda a uma substncia
8.2 cefalia induzida pelo uso ou exposio crnica a uma substncia
8.3 cefalia por supresso de uma substncia (uso agudo)
8.4 cefalia induzida por supresso de uma substncia (uso crnico)
8.5 cefalia associada a substncias mas com mecanismo incerto
9. Cefalia associada a infeco no ceflica
9.1 infeco virtica
9.2 infeco bacteriana
9.3 cefalia associada a outra infeco

10. Cefalia associada a distrbio metablico
10.1 hipxia
10.2 hipercapnia
10.3 associao de hipxia e hipercapnia
10.4 hipoglicemia
10.5 dilise
10.6 cefalia relacionada a outra anormalidade metablica

11. Cefalia ou dor facial associada a distrbio craniano, pescoo, olhos, ouvido, nariz,
seios, dentes, boca ou a outras estruturas da face ou crnio
11.1 osso craniano
11.2 pescoo

11.3 olhos
11.4 ouvidos
11.5 nariz e seios
11.6 dentes, mandbula e estruturas correlatas
11.7 doenas da articulao temporomadibular

12. Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor na de aferentao
12.1 dor persistente originada de nervo craniano
12.2 nevralgia do trigmeo
12.3 nevralgia do glossofarngeo
12.4 nevralgia do intermdio
12.5 nevralgia do larngeo superior
12.6 nevralgia occipital
12.7 causas centrais de dor ceflica e facial que no a nevralgia do trigmeo
12.8 dor facial que no preenche os critrios dos grupos 11 ou 12.
13. Cefalia no classificvel

2.5 CLASSIFICAO DAS CEFALIAS PELA VISO
OSTEOPTICA

RICARD, (____) descreve a classificao das cefalias segundo a viso da osteopatia:

1 Cefalias vasculares no migranosas

A cefalia no mais do que um sintoma. A mais comum a provocada pela febre.
Algumas cefalias podem tambm ser produzida por intoxicaes ou alergias, que pode ser
alimentar (chocolate, trigo, leite) ou respiratrios (plen, pelo de animais, caros).

2 Cefalia por trao intracraniana

Estas cefalias so produzidas por uma inflamao, uma distenso ou uma trao sobre
as estruturas sensveis intracranianas. Podem ser provocadas por diferentes processos
patolgicos: tumores, hematomas epidurais ou subdurais, edema cerebral, puno lombar,
traumatismos cranianos.

3 Cefalias devidas a um processo inflamatrio intra ou estradural

Processos intracranianos como: meningite, hemorragia menngea, arterite intracraniana
(lupus eritematoso disseminado), flebite intracraniana. Processos extracranianos: arterite
temporal de Horton.

4 Cefalias de causas locais, de origem otorrinolgica, oftalmolgica ou dental

5 Cefalias unidas a leses osteoarticulares

Estas cefalias so devidas a uma afeco do simptico cervical posterior, da artria
vertebral e dos ramos posteriores dos primeiros nervos cervicais. Compreendem a neuralgia
suboccipital de Arnold, sndrome simptico cervical posterior e cefalias por insuficincia
circulatria da artria vertebral.

6 Migrneas do tipo oftalmolgica, comum ou acompanhada.

7 Algias vasculares simpticas da face, correspondente a cefalia em salvas.

8 Cefalias de origem psicolgica

9 Neuralgia do trigmeo

10 Neuralgia do glossofarngeo

Ainda o mesmo autor cita que as algias do crnio de origem cervical podem ser
reagrupadas em 4 grupos:
As algias de origem nervosa;
As algias de origem vascular;

As algias de origem neurovascular com relao ao sistema simptico cervical;
As algias de origem menngeas.

Este trabalho limitou-se a descrever somente os principais tipos de cefalia, segundo o
comit de classificao das cefalias, j que a sua classificao abrange um nmero muito
grande de tipos.

2.6 ENXAQUECA OU MIGRNEA

A enxaqueca uma cefalia idioptica e recorrente que ocorre em 6% a 7% dos
homens e em 18% a 20%das mulheres em alguma fase da vida. Sua prevalncia maior na
quarta dcada (GALVO, 2001). uma das formas mais comuns da cefalia. Em inquritos
epidemiolgicos populacionais, a segunda em freqncia, s ficando atrs da cefalia de
tenso. Quando se considera a freqncia em consultrios, ambulatrios ou clnicas
especializadas, de longe a primeira colocada, o que se justifica na maior intensidade de sua
sintomatologia (BACHESCHI, 1991).
Em cerca de 25% dos casos a primeira manifestao da enxaqueca ocorre antes dos 20
anos. Pode, entretanto, aparecer nas dcadas finais de vida. H evidncias de histria familiar
em dois teros dos casos (BACHESCHI, 1991).
O mesmo autor diz que a intensidade dos sintomas muito importante, j que pessoas
que no sofrem da cefalia minimizem ou menosprezem os sintomas de quem os tm. A
intensidade da dor e de seus fenmenos associados tornam a enxaqueca uma das mais
freqentes, seno a primeira em perdas de dia de trabalho.
BIGAL, et al (2000) relatam que a qualidade de vida dos indivduos acometidos est
comprometida por vrios fatores. A enxaqueca prejudica mais a qualidade de vida que a
osteoartrite, diabetes, hipertenso e lombalgia e to incapacitante quanto a depresso. H
comprometimento de suas vidas profissionais devido ao maior nmero de faltas e menor
atividade laborativa secundrios dor ou aos sintomas associados. O nvel de ganho
monetrio dos enxaquecosos menor que o da populao geral. A vida social, familiar e
escolar dos pacientes comprometida. Esses fatores representam impacto fsico, mental e
social para os migranosos, bem como implicam em altos custos para a sociedade. Os autores,

em seu estudo, ainda relatam que 10% de sua amostra j cancelou atividades com a famlia
pela crise de dor e 81,2% j desmarcaram atividades de lazer durante a crise de dor.
BACHESCHI, (1991) relata que embora, na maioria das vezes, a enxaqueca possa ser
bem reconhecida clinicamente, seus limites com outras formas de cefalia ainda geram
controvrsias. Uma definio satisfatria dada pelo Grupo de Pesquisa em Enxaquecas e
Cefalias da Federao Mundial de Neurologia: a enxaqueca um distrbio familiar
caracterizado por crises recorrentes de cefalia muito variveis em intensidade, freqncia e
durao. As crises so comumente unilaterais e geralmente associadas com anorexia, nuseas
e vmitos. Em alguns casos so precedidas por, ou associadas com, perturbaes neurolgicas
ou de humor. Todas essas caractersticas referidas no esto necessariamente presentes em
cada crise ou em cada paciente.
Segundo GALVO, (2001) baseando-se nos critrios da classificao internacional
das cefalias, para o diagnstico da enxaqueca as seguintes caractersticas devem ser
evidenciadas:
Crises de dor durando 4 a 72 horas (no tratadas ou tratadas sem melhora);
A cefalia deve ter, pelo menos, duas das seguintes caractersticas: localizao
unilateral, carter pulstil, intensidade moderada a intensa que limite ou
impea as atividades, agravamento com a atividade fsica;
Durante a crise de cefalia deve ocorrer, pelo menos, um dos seguintes
sintomas: nuseas e/ou vmitos, fotofobia e/ou fonofobia;
Sintomas premonitrios podem ocorrer horas ou dias antes das crises de
cefalia. So representados por hiperatividade, depresso, irritabilidade,
bocejos repetitivos, dficit de memria, desejos de certos alimentos,
hiperosmia, sonolncia, entre outros.
Esse quadro foi denominado enxaqueca sem aura e foi cognominado enxaqueca
comum no passado. Estudos populacionais revelam que a dor unilateral em 62% dos casos,
tem carter pulstil em 78%, tem intensidade moderada a intensa em 99%. Nuseas ocorrem
em 82% dos doentes, fotofobia em 83%, fonofobia em 86% e agravamento durante atividade
fsica em 96%. A enxaqueca sem aura que ocorre exclusivamente em um momento particular
do ciclo menstrual denominada de enxaqueca menstrual (FROMM, 1989
6
apud GALVO,
2001).

6
FROMM, G. H. Trigeminal neuralgia and related disorders. Neurol Clin 7: 305-19, 1989.

Segundo BOGDUK, (1993)
7
(apud GALVO, (2001) em cerca de 30% dos
enxaquecosos ocorrem sinais neurolgicos focais que constituem a aura. Esta pode
apresentar-se como qualquer sintoma de disfuno enceflica. Em geral, apresenta-se como
fenmenos visuais (escotomas, espectros de fortificao, fotopsias, distores das formas,
enemianopsias). Seguem-se, em freqncia, as auras sensitivas (parestesias, hipoestesias,
hipersensibilidade ao toque), as anormalidades de linguagem (disfasias) e os dficits motores
unilateriais (hemiparesias). Nestes casos a enxaqueca denominada de enxaqueca com aura
ou enxaqueca clssica. As caractersticas para definio de enxaqueca com aura so:
Todos os critrios descritos anteriormente para a enxaqueca sem aura;
Um ou mais sintomas aurais totalmente reversveis que indiquem disfuno
cortical e/ou do tronco enceflico;
Desenvolvimento gradual da aura em mais de 4 minutos;
Aura seguida de cefalia em menos de 60 minutos; a dor tambm pode
expressar-se prvia ou simultaneamente.
O mesmo autor tambm cita que existem alguns outros subtipos de enxaqueca com
aura menos comuns:
Enxaqueca com aura prolongada (ou enxaqueca complicada). A aura dura mais
de 60 minutos e menos de 7 dias e os exames de neuroimagem so normais;
Enxaqueca hemiplgica familiar. a entidade rara que apresenta aura
incluindo algum grau de hemiparesia, que pode ser prolongada e com
ocorrncia de pelo menos um familiar em primeiro grau com quadro clnico
idntico;
Enxaqueca basilar (ou sndrome de Bickerstaff). Os sintomas da aura so
nitidamente relacionados a anormalidades do tronco enceflico e ao crtex
occipital bilateral, sendo caracterizados pela ocorrncia de anormalidades
visuais bilaterais, disartria, vertigens, zumbidos, hipoacusia, diplopia, ataxia,
paresia ou parestesias bilaterais e, s vezes, comprometimento de conscincia;
Aura de enxaqueca sem cefalia: os sintomas aurais no se acompanham de
dor de cabea. Costuma ocorrer quando o individuo com enxaqueca com aura
envelhece;

7
BOGDUK, N. Pain of cranial nerve and cervical nerve origin others than priamry neuralgias. In: Olesen, J.;
Tfelt-Hansen, P.; Welch, K. M. A. The headaches. New York, Raven Press, 1993, pp. 765-72

Enxaqueca com aura com incio agudo. A aura instala-se completamente em
menos de 5 minutos, podendo ser confundida com acidente isqumico
enceflico transitrio.
Ainda segundo BOGDUK, (1993)
7
(apud GALVO, (2001) h outros tipos incomuns
de enxaqueca classificados parte:
Enxaqueca oftalmoplgica. Caracteriza-se pelo aparecimento de paresias de um
ou mais nervos oculomotores concomitantemente com a crise de enxaqueca. A
diplopia pode permanecer durante vrios dias; no h leso intracraniana
demonstrvel aos exames de imagem;
Enxaqueca retiniana. Caracteriza-se por ataques de cefalia associadas a
escotoma ou cegueira monocular com durao inferior a uma hora. Devem ser
excludas leses do nervo ptico;
Sndromes peridicas da infncia. Podem ser precursoras ou estar associadas
enxaqueca. A vertigem paroxstica benigna da infncia uma crise peridica e
breve de vertigem, vmitos, desequilbrios e freqentemente de nistagmo. Em
casos de hemiplegia alternante da infncia ocorrem episdios repetidos de
hemiplegia, comprometimento de ambos os lados do corpo e fenmenos
paroxsticos como crises tnicas, distonias, movimentos coreoatetides,
nistagmo e anormalidades neurovegetativas que podem associar-se ou no aos
episdios de hemiplegia. Tambm costuma ocorrer deficincia mental.
A enxaqueca tambm pode resultar de complicaes como:
Estado de mal enxaquecoso ou status migrainosus no qual a crise de dor
perdura durante mais de 72 horas, a despeito do tratamento (BOGDUK, 1993
7

apud GALVO, 2001).
Infarto enxaquecoso. Aps uma crise de enxaqueca com aura, o dficit
neurolgico no regride em uma semana ou mais; h comumente leso
isqumica nos exames de imagem (BOGDUK, 1993
7
apud GALVO, 2001).

2.6.1 Quadro clnico

A cefalia da enxaqueca caracteristicamente pulstil, na maioria dos casos. Em cerca
de dois teros das vezes unilateral. A localizao e a periodicidade da dor so muito
variveis de um indivduo para outro e mesmo no prprio indivduo em ocasies diversas. A
dor pode ser predominantemente temporal, frontal, occipital, uni ou bilateral, sendo possvel
qualquer localizao craniana. A freqncia varivel, podendo ocorrer poucas vezes no ano,
ou at ser diria, podendo aparecer em salvas, muitas vezes num perodo com longa
acalmias, relacionados a fenmenos peridicos como o ciclo menstrual, ou no. Pode aparecer
a qualquer hora do dia, ou em algumas pessoas sempre num mesmo horrio. A durao da
crise pode ser de poucas horas ou dias, da mesma forma que pode variar muito com a
intensidade da dor (BACHESCHI, 1991). SILVA (1979), ainda complementa dizendo que a
cefalia tem incio insidioso, atingindo o mximo em minutos ou poucas horas, perdura por
vrias horas ou at dias e cede habitualmente aps o sono.
BACHESCHI (1991), ainda diz que so freqentes os sintomas e sinais associados
dor na crise de enxaqueca. A fotofobia ocorre em cerca de 80% dos casos, freqentemente h
intolerncia a outros estmulos sensoriais, como sons e odores. Podem aparecer fenmenos
vasomotores, so comuns palidez e sudorese e menos freqentes congesto nasal e
conjuntival. Os sintomas gastrintestinais so freqentes: nuseas em dois teros dos casos e
at diarria. Geralmente h reteno hdrica e oligria durante a crise. Percebe-se que, durante
a intensidade da dor, os fenmenos associados contribuem para que freqentemente a
enxaqueca torne impossvel ao individuo persistir em suas atividades habituais, necessitando
afastar-se para repousar em algum lugar calmo, escuro, sem rudos ou outros estmulos
ambientais.
Ainda o mesmo autor refere que a forma clnica mais caracterstica da enxaqueca
representada pela ocorrncia de sinais premonitrios; esses distrbios prodrmicos so do tipo
sensorial, mas podem ser motores, psquicos ou de funo simblica. Os prdromos mais
freqentes so visuais, aparecem subitamente e tendem a aumentar com fenmenos negativos
(escotomas) ou positivos (luzes, cores, cintilaes, etc), duram poucos minutos e quando
desaparecem comeam a dor e os fenmenos associados. Essa a chamada enxaqueca
clssica. Mais freqentemente a cefalia e os fenmenos associados aparecem sem nenhuma
manifestao precedendo, constitudo a enxaqueca comum. Quando os fenmenos iniciais
persistem ou aparecem junto com a cefalia denomina-se de enxaqueca acompanhada.
Raramente as alteraes premonitrias podem no ceder com a cefalia, tornando-se dficits
neurolgicos persistentes: a enxaqueca complicada. Eventualmente os fenmenos

prodrmicos podem aparecer sem que se sigam de dor. Isto pode simular episdios
isqumicos transitrios e so denominados de equivalentes enxaquecosos.
Comumente as primeiras manifestaes aparecem durante a adolescncia, em torno da
puberdade. No raro so precedidos na infncia por equivalentes: vmitos freqentes e enjos
no transporte. Algumas enxaquecas so benignas, pois os acessos so espaados, de
intensidade moderada, facilmente debelados pelos analgsicos. Em outros doentes, ou s
vezes, at no mesmo doente em alguns perodos da vida, a doena apresenta um carter grave
e invalidante em razo da intensidade das manifestaes, de sua durao e sobretudo de sua
freqncia (CAMBIER et al, 1980).
HALAL e FERNANDES, (1996) relatam que situaes estressantes talvez sejam o
fator precipitante mais comum da enxaqueca. Por outro lado, a enxaqueca pode surgir no
momento de relaxamento aps estresse sustentado. O perodo pr-menstrual, o uso de
anticoncepcionais e a menopausa podem estar associados com a enxaqueca. As seguintes
substncias tambm podem atuar como fatores desencadeantes em indivduos suscetveis:
vasodilatadores (nitratos e anti-depressivos), lcool, chocolate, queijo, vinho e outros
alimentos contendo tiramina ou glutamato monossdico. Este ltimo um ingrediente ativo
do molho de soja, causador da assim chamada sndrome do restaurante chins, que consiste
de cefalia, sensao de aperto na cabea e face, parestesias, tonturas e diarria. A abstinncia
de cafena ou ergotamina tambm pode causar enxaqueca, provavelmente por vasodilatao
de rebote. BACHESCHI, (1991) inclui tambm: drogas vasodilatadoras, fatores ambientais
como exposio prolongada ao sol, excesso de luminosidade, aglomeraes em recintos
fechados (aumento de CO
2
). So muito importantes fatores emocionais como estresse, medo,
ansiedade, angstia, fatores situacionais como fadiga (por exerccio fsico ou esforo mental),
hipoglicemia. Muitas vezes a correo de um ou mais desses fatores suficiente para reduzir
a freqncia das crises. Anticoncepcionais geralmente representam um importante fator de
piora da enxaqueca.
Crises de enxaqueca podem ser precipitadas por deprivao ou excesso de sono e o
sono tambm se encontra associado ao alvio de crises de enxaqueca (INAMORATO et al,
1993).
As causas dos sintomas da enxaqueca no tm sido claramente demonstradas. As
diversas teorias sobre sua determinao incluem: irritao reflexa, edema cerebral, alergia,
estase duodenal, edema transitrio de hipfise, toxinas endgenas ou exgenas, distrbios
endcrinos e vasomotores. Todas as anormalidades encontradas em exames
anatomopatolgicos de indivduos sujeitos a enxaqueca, durante a vida, so consideradas

como tendo sido devidas a complicaes sem qualquer relao causal com os sintomas
(MERRITT, 1977).
BACHESCHI, (1991) afirma que a exata fisiopatogenia da enxaqueca ainda
desconhecida. GUYTON, (1992) afirma que uma das teorias da causa da cefalia da
enxaqueca que emoo ou tenso prolongada provoca vasoespasmo reflexo de algumas das
artrias da cabea, inclusive daquelas que suprem o crebro. O vasoespasmo teoricamente
produz isquemia de pores do crebro que seria responsvel pelos sintomas prodrmicos.
Ento, como resultado da isquemia intensa, alguma coisa acontece com a parede vascular,
talvez a exausto da contrao do msculo liso, que lhe permite tornar-se flcida e incapaz de
manter o tnus vascular por 24 a 48 horas. A presso sangnea nos vasos faz com que estes
se dilatem e pulsem intensamente, e foi postulado que o estiramento excessivo das paredes
das artrias inclusive de algumas artrias extracranianas, como a artria temporal cause a
dor verdadeira das cefalias da enxaqueca.
GUYTON, (1992) ainda cita que outras teorias da causa das cefalias da enxaqueca
incluem a depresso alastrante cortical, anormalidades psicolgicas e vasoespasmo causado
por excesso de potssio local no lquido extracelular cerebral.
MERRITT, (1977) afirma que a cefalia resulta da dilatao dos vasos cranianos fora
do parnquima cerebral (artrias durais ou artrias do couro cabeludo). A hiptese de que a
cefalia conseqente da dilatao dos vasos cranianos extracerebrais apoiada no fato de
que h um aumento da amplitude pulstil dessas artrias, particularmente da artria temporal,
durante a cefalia, e que o alivio das dores, aps a injeo de tartarato de ergotamina,
acompanhada por diminuio da amplitude das pulsaes. Tem sido postulado que, alm
dessas alteraes do calibre do vaso, uma substncia txica, a neuroquinina, seria liberada
dentro dos tecidos circunjacentes aos vasos e produziria uma reao inflamatria estril.
CAMBIER et al, (1980) relata que as causas mais diversas tm sido apresentadas
como origem da enxaqueca. Entre as mais freqentes, devem ser consideradas:
Causas endcrinas: notadamente ovarianas, sugeridas pelas enxaquecas
menstruais, apresentando-se regularmente antes ou durante a menstruao, e
pelas enxaquecas surgidas durante a puberdade ou menopausa;
Causas hepato-digestivas: atualmente se consideram as alteraes intestinais e
biliares mais como manifestaes da doena enxaquecosa do que causa da
enxaqueca.
Causas alrgicas: sua veracidade pode apenas raramente ser demonstrada.
Tem-se sobretudo incriminado alrgenos alimentares. Para alguns desses

alimentos o fator responsvel seria a riqueza em tiramina e cido aminado, cuja
passagem pela circulao poderia perturbar a regulao vasomotora das artrias
ceflicas;
Causas psquicas: descreveu-se um carter enxaquecoso cujos traos
particulares seriam o perfeccionismo, a rigidez, a ambio. Tem-se sobretudo
assinalado a responsabilidade e nos desencadeamentos das crises episdios de
tenso psicolgica. Freqentemente no momento de descanso psicolgico
que surgem as crises (enxaquecas de fim de semana ou incio de frias).
O diagnstico da enxaqueca, como o de toda cefalia, depende fundalmentalmente da
histria clnica. Os exames complementares dependem das hipteses diagnsticas emanadas
da histria e de eventuais achados do exame (BACHESCHI, 1991).

2.6.2 Tratamento medicamentoso

BACHESCHI, (1991 diz que quando as crises de enxaqueca so esparsas ou eventuais
(duas ou menos ao ms), deve-se optar apenas por tratar as crises. Os medicamentos que
podem ser utilizados so: analgsicos (como aspirina, dipirona, paracetamol), vasoconstritores
(como ergotamina, isometepteno), cafena e outros medicamentos usados em situaes
especiais (antiemticos, ansiolticos e tranqilizantes). Quando o individuo apresenta duas ou
mais crises fortes de enxaqueca ao ms, deve-se usar medicao para crise freqentemente,
considerando-se a utilizao do tratamento com ao preventiva, buscando espaar e tornar
menos intensas as crises de enxaqueca. Entre os medicamentos incluem-se drogas com ao
anti-histamnica e anti-serotonnica (pizotifeno, dimetotiazina), betabloqueadores
(propranolol, atenolol, nadolol, pindolol), bloqueadores do canal de clcio (verapamil,
nifedipina, fluranizina), antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipranina, clomipramina ou
maprotilina). O medicamento deve ser escolhido conforme sua ao, suas contra-indicaes e
o quadro do paciente.
A medicao profiltica diria para o controle dos sintomas da cefalia necessria
em aproximadamente um tero dos pacientes com crises graves ou freqentes de enxaqueca.
Diversas substncias preventivas esto atualmente disponveis, porm todas apresentam
efeitos colaterais e a maioria deve ser administrada com cuidado. O tratamento profiltico

pode requerer medidas diferenciadas para cada tipo de enxaqueca e para cada enxaquecoso
(SANVITO e OLIVEIRA, 1993).

2.7 CEFALIA TENSIONAL

Um dos assuntos mais controversos em cefalias primrias a assim chamada cefalia
do tipo tensional. Esse termo no muito adequado, visto ser por demais abrangente. Poderia
englobar cefalias provindas de numerosas causas. Contudo, na opinio dos autores, ao se
utilizar este termo, se quer na verdade referir-se a uma forma muito perniciosa de cefalia,
que poderia evoluir a partir de cefalias intermitentes ou migrneas, para uma forma mais
diria e duradoura, englobando o conceito de cefalia do tipo tensional (RODRIGUES, 2001).
O conceito desse tipo de cefalia surgiu no sculo XIX. William Osler, nos EUA, foi o
primeiro a opinar que tais cefalias pudessem ser devidas contrao muscular. James
Cyriax, tambm americano, injetou, no incio deste sculo, soluo hipertnica nos msculos
da cabea, levando-os a um espasmo palpvel e conseqente cefalia. Cinco anos mais tarde,
Harold Wollf reproduziu esta experincia e postulou que qualquer cefalia poderia resultar em
contratura muscular reflexa na cabea e no pescoo, e que tambm tenso emocional poderia
resultar em contraturas musculares, as quais resultam nas cefalias mais comuns. Segundo
Harold Wollf, as assim chamadas cefalias por contrao muscular (sinnimo de tensional)
eram causadas pela contratura da musculatura da cabea, levando a compresso das artrias
subjacentes, resultando num processo isqumico doloroso (RODRIGUES, 2001).
o termo designado pela International Headache Society para descrever as cefalias
de natureza psicognica e psicomiognica ou aquelas causadas pelo estresse de vida diria
(JUC, 1999).
O mesmo autor relata que estas cefalias so assim chamadas porque os indivduos de
tal patologia apresentam uma tenso nos msculos da regio anterior e posterior da coluna
cervical, especialmente os suboccipitais e trapzio que ficam bastante dolorosos palpao.
Pode estar relacionada a comprometimento psicolgico, j que muitos dos pacientes com
cefalia de tenso apresentem problemas emocionais. Estas cefalias so recorrentes e podem
estar presentes todos os dias.

A cefalia tensional constitui o tipo mais freqente de cefalia na populao em geral.
Assim como na enxaqueca, acomete mais as mulheres do que os homens, e a idade de
instalao das primeiras crises d-se, em geral, aps os 20 anos (HALAL e FERNANDES,
1996). J BACHESCHI (1991), relata que embora a dor possa aparecer em qualquer idade da
vida, incide mais a partir da terceira dcada quando costumam ser maiores os problemas
emocionais, familiares e profissionais.
Cerca de 80% da populao est sujeita a ter cefalia tensional em alguma fase da
vida. Estas cefalias so mais freqentes nos indivduos tensos e ansiosos e naqueles cujo
trabalho e postura requerem a contrao sustentada dos msculos temporal, frontal e da regio
posterior cervical (JUC, 1999).
BACHESCHI (1991), afirma que o desencadeante principal so os fatores emocionais,
sendo comum o aparecimento da cefalia no decorrer de um dia de tenso acima do normal.
So freqentes as cefalias de fim de expediente, seja no trabalho ou na escola. Pode ainda ser
desencadeada por esforos fsicos, ou por situaes que exigem contrao muscular
prolongada como esforos visuais, dirigir veculos ou enfrentar outras situaes de estresse.
CAMBIER et al, (1980) relatam que observa-se uma dor palpao dos msculos cervicais
ou durante a explorao da emergncia do nervo occipital de Arnold.
GALVO (2001), relata que est cefalia foi tambm chamada de cefalia de tenso
ou de contrao muscular. Esta modalidade de cefalia primria teve sua denominao
reavaliada pela International Headache Society (IHS) pelo fato de a dor no ser
necessariamente originada da contrao ou tenso muscular, ou ser puramente decorrente do
estresse. Alm disso, observou-se que havia considervel sobreposio de sintomas com a
enxaqueca sem aura. Muitas enxaquecas no so pulsteis e nem sempre intensas ou
unilaterais. Doentes com cefalia do tipo tenso podem ter dor que piora com a atividade
fsica e apresentar sintomas neurovegetativos como nuseas e fotofobia, embora com menor
intensidade e com durao mais curta que os com enxaqueca. Finalmente, no incomum que
doentes enxaquecosos crnicos, com o passar dos anos, apresentem padro misto de dor de
cabea, denominada enxaqueca transformada ou complexo enxaqueca-cefalia do tipo tenso
crnica, condies includas no grupo das cefalias crnicas dirias.

2.7.1 Quadro clnico

Os critrios da IHS para definio da cefalia do tipo tenso so os seguintes:
Dor descrita como aperto, peso ou presso (no pulstil);
Dor com intensidade pequena a moderada (no impedindo as atividades dirias);
Localizao bilateral;
No agravamento com atividades fsicas;
Ausncia de nuseas ou vmitos (pode ocorrer anorexia);
Ausncia de foto e/ou fonofobia.
HALAL e FERNANDES (1996), afirmam que os sintomas esto relacionados a
fatores psicolgicos e a contratura muscular. Acredita-se que a cefalia seja um efeito
somtico do estresse psicossocial coexistente na vida do paciente, mesmo que ele no possa
ser identificado. O autor ainda afirma que tanto o aumento da tenso dos msculos quanto o
estresse no so fatores precipitantes especficos para a cefalia de tenso, pois ambos so
comuns na enxaqueca.
SILVA (1979), diz que a cefalia difusa, predominando na nuca e tem carter
constritivo. Num pequeno nmero de pacientes, nos episdios mais dolorosos, pode assumir
carter pulstil. J BACHESCHI (1991), relata que as localizaes mais freqentes so
frontal, temporal ou frontotemporal, geralmente bilateral e freqentemente com um
componente occipital.
Os pacientes com cefalias de tenso geralmente queixam-se de uma sensao de
peso, presso e aperto. Esta sensao pode estender-se como uma faixa ao redor da cabea.
Alguns referem pontadas sbitas de dor em apenas um lado ou em toda cabea, adicionadas a
um sentimento geral de desconforto (JUC, 1999).
Os msculos da regio posterior do pescoo encontram-se rgidos e dolorosos
palpao. Os movimentos tornam-se limitados criando um problema para realizao das
atividades de vida diria. Os pacientes podem apresentar problemas intestinais, irritabilidade,
fadiga, sono no restaurador, regio epigstrica tensa e dolorida, mudanas de humor, entre
outras manifestaes. Em alguns casos, a dor persistente assimtrica, o que pode indicar
algum mecanismo desencadeante unilateral subjacente (JUC, 1999).
O mesmo autor relata que aqueles que mantm os msculos da mandbula
cronicamente contraturados, comumente se queixam de dor nos msculos temporais e

massetricos. Aqueles que trazem constantemente o cenho carregado tm cefalia bifrontal e
aqueles de pescoo rgido descrevem dor occipital. Estes locais podem passar de um lugar
para outro de maneira que o paciente sinta dor em toda cabea.
Ainda o mesmo autor cita que o paciente muitas vezes relata uma dificuldade em se
concentrar e uma falta de interesse no trabalho e nas atividades do dia-a-dia. Pode haver
sintomas depressivos mais flagrantes, atribudos presena da cefalia.

2.7.2 Mecanismos envolvidos na gnese da dor

No h dvida que existam msculos na cabea e no pescoo e que estes podem doer.
Porm, h srias dvidas se essa a verdadeira e nica causa da assim chamada cefalia
tensional (RODRIGUES, 2001).
BORDINI e CORBIOLI, (2001)
8
(apud RODRIGUES, 2001) citam que a
fisiopatologia da cefalia do tipo tensional complexa e pouco conhecida. Antes, e por anos,
pensou-se em ser uma contratura exagerada, anormal, e que perdurasse da musculatura da
cabea, pescoo, ombros e at face, que levaria isquemia muscular e liberao de
substncias algiognicas que causariam a dor. Mas RODRIGUES (2001), ainda cita que
existem indivduos que tem, eletromiografia, grande repercusso com pequena dor e vice-
versa.
Alguns autores acreditam que a contrao sustentada dos msculos esquelticos da
cabea e pescoo a fonte primria de tal dor. Quando os tendes esto enrijecidos, mediante
uma situao de tenso e estresse, os mecanismos fisiolgicos exigem sangue para suprir os
msculos em contrao; mas, quando os msculos de um paciente tenso no param de se
contrair, a passagem de sangue para eles pode no ser suficiente, ocorrendo uma isquemia e
conseqentemente a dor. A contrao muscular sustentada ou o suprimento nervoso podem
provocar a liberao de substncias nocivas, como a serotonina, bradicinina e prostaglandina,
substncias que aumentam a dor. Algumas destas esto envolvidas na enxaqueca, o que pode
explicar a relao entre elas (JUC, 1999).

8
BORDINI, C. A.; CORBIOLI, N. et al. Retratos das enxaquecas e das cefalias primrias. So Paulo: Lemmos
Editorial, 2001, p. 59-65.

Mas no se considera que este estado de contratura da musculatura pericraniana e
cervical sejam to somente a causa da cefalia do tipo tensional (RODRIGUES, 2001).
JUC (1999), cita que Tunis e Wolf fizeram um controle das pulsaes das artrias
supra-orbital, temporal e occipital, e potenciais de ao nesta regio. Descobriram que a
amplitude mdia dos indivduos com cefalia de tenso, quando sem cefalia, era menor que a
dos indivduos que no sofriam de cefalia. Durante a cefalia, essa amplitude diminua mais,
o que d a entender que a vasoconstrio acompanha ou, algumas vezes, precede a cefalia de
tenso. Essa teoria ficou ainda mais forte quando alguns autores descobriram que estas
cefalias melhoravam com a utilizao de vasodilatadores.
Ainda o mesmo autor relata que foi inconclusiva a evidncia de uma associao direta
entre a atividade muscular registrada pela eletromiografia e a presena de algum grau de
cefalia de tenso, ou seja, nos pacientes portadores de cefalia no foi constatada nenhuma
alterao na contrao muscular.
SCHOENEN, (2000)
9
(apud RODRIGUES 2001), afirma que por outro lado, foi
evidenciado nveis reduzidos de serotonina plaquetria e de endorfinas liquricas em
pacientes com cefalia do tipo tensional e na eletromiografia supresso exteroceptiva alterada,
sugerindo sensibilidade neuronal exagerada a estmulos variados e modulao anormal de
interneurnios que conectam o nervo trigmeo aos neurnios motores.
Alm disso, sabe-se que o nervo occipital maior, que emerge das razes de C
1
e C
2
,
passa entre os pequenos msculos subnucais num plano mais profundo, no ventre do msculo
semi-espinhal da cabea ainda num plano profundo, e num plano superficial atravessa o
msculo trapzio. Ento, na presena de qualquer desarmonia nos msculos cervicais
posteriores, alm das alteraes que a prpria desarmonia causa, pode haver contratura da
musculatura acima citada. Durante a contrao, que muitas vezes mantida por longos
perodos, o nervo occipital maior comprimido, levanto a dor na regio superior dos olhos.
Outros pequenos nervos, como o occipital terceiro, atravessam o ventre muscular da
musculatura cervical posterior. Por isso, o mesmo mecanismo pode acontecer com outros
nervos, levando a dor em outras regies, como na regio temporal.
Todas essas alteraes podem sugerir que a cefalia tensional resulta da interao de
estmulos nociceptivos endgenos decorrentes da atividade anormal do tronco enceflico e de
aferncias nociceptivas externas, como a contrao muscular (RODRIGUES, 2001).

9
SCHOENEN, J. Tension-type headache. In: Diener, j. c. (ed) Drug treatment of migraineand other headache.
Basel, Karger, 2000, p. 314-21.

Os fatos psicolgicos agravariam ou precipitariam esse desequilbrio. O aumento do
impulso nociceptivo em algum com modulao de dor alterada e resposta antinociceptiva
incompleta promoveria a interao de mecanismos centrais e perifricos e representa a
explicao mais atraente para a cefalia tensional (RODRIGUES, 2001).
importante a lembrana de que os aspectos psicolgicos poderiam criar um estado de
contrao exagerada dos msculos pericranianos, os quais representariam fonte permanente e
excessiva de impulsos aferentes sobre um sistema antinociceptivo alterado e com disfuno
na modulao central da dor e da resposta neurotransmissional. Esse processo poderia
exacerbar os sintomas psicolgicos j presentes e trazer mais dor e sofrimento ao paciente
(RODRIGUES, 2001).
Como ainda no se conhece todos os mecanismos subjacentes envolvidos na cefalia
tensional, h controvrsias quanto possibilidade deste tipo de cefalia pertencer a um quadro
de fibromialgia acometendo msculos durante a atividade voluntria, pontos ou reas mais
dolorosas e alvio com infiltrao de pontos gatilho (KRYMCHANTOWSKI, 1996
10
apud
RODRIGUES, 2001).

A cefalia do tipo tenso foi subdividida em associada e no-associada a
anormalidades da musculatura pericraniana, tendo como base a presena ou no do
agravamento do dolorimento palpao ou ao aumento da atividade eletromiogrfica durante
o repouso. Entretanto, a intensidade da dor e a atividade eletromiogrfica dos msculos
pericranianos no foram estabelecidas com exatido. O examinador julga subjetivamente
esses fatores com a palpao comparativa dos msculos afetados e no-afetados. A utilizao
de algimetros de presso pode solucionar este problema. No sabido se esse achado um
epifenmeno no qual a disfuno dos sistemas centrais supressores de dor exerce papel
principal. Muitas vezes a cefalia do tipo tenso com disfuno da musculatura pericraniana
correlaciona-se com problemas da coluna cervical e dos msculos mastigatrios, podendo
haver uma continuao com as dores miofasciais. Em muitos casos, foi constatada a reduo
dos reflexos inibitrios da musculatura mandibular (supresso exteroceptiva), fato que sugere
existncia de mecanismos centrais na gnese da dor; muitos doentes apresentam incapacidade
para relaxar outros msculos do corpo (GALVO, 2001).
A cefalia do tipo tenso (tanto associada disfuno muscular pericraniana como a
no-associada) subdividida em tipo crnico e episdico. A cefalia episdica caracteriza-se

10
KRYMCHANTOWSKI, A. V. Cefalias tensionais. Ars, Cvrandi, 9:47-55, 1996.

por ocorrer durante menos de 180 dias ao ano, ou 15 dias ao ms, e ter durao de 30 minutos
a 7 dias. A cefalia crnica manifesta-se durante 180 ou mais dias ao ano, ou 15 dias ou mais
ao ms, e perdura por, pelo menos seis meses (GALVO, 2001).
BACHESCHI, (1991), afirma que importante notar-se a freqente associao entre a
enxaqueca e a cefalia tensional. provvel que a enxaqueca seja uma condio facilitadora
para o aparecimento da cefalia tensional.
Segundo FELDMAN e GORDON, (1995)
11
(apud RODRIGUES 2001), a idia de que
a cefalia do tipo tensional poderia ser uma variante da enxaqueca comeou com John
Graham, o qual afirmava que uma porcentagem de pacientes com enxaqueca desenvolvem um
aumento cada vez maior na freqncia das crises, at que finalmente acabam tendo cefalias
dirias. Mais recentemente, Ninan Mathew introduziu o conceito de cefalia transformacional
onde migrneas intermitentes evoluiriam, em alguns indivduos, para cefalias crnicas
dirias.
Algumas vezes uma migrnea transforma-se gradualmente em cefalia do tipo
tensional crnica, porm, mais freqentemente, a cefalia do tipo tensional episdica que
cronifica. Em ambas as instncias o uso excessivo de medicao desempenha um papel no
agravamento do distrbio. A descontinuidade da ingesto diria de drogas freqentemente
resulta em melhora (RODRIGUES, 2001).
Do ponto de vista osteoptico existem outros fatores desencadeantes subjacentes da
cefalia tensional, como os distrbios da poro superior da coluna cervical. JUC (1999),
relata que embora no estejam especificamente relacionados com a cefalia de tenso, estudos
descobriram uma incidncia maior de rigidez nas articulaes cervicais superiores nos
pacientes que sofriam de cefalia de tenso. Ainda no est claro se a tenso dos msculos
suboccipitais conduz a rigidez das articulaes subjacentes ou se a tenso muscular
secundria s disfunes articulares.
A disfuno somtica vertebral ou leso osteoptica uma tenso miofascial que leva
uma pea ssea em um sentido e impede o outro. Ela pode ir para o sentido da leso
(relaxamento da tenso) e no pode ir para o outro (exagero da tenso). A repercusso
articular e ssea da disfuno somtica vertebral que ela provoca uma restrio da
mobilidade local, ocasionando uma perda de mobilidade global. A perda da mobilidade
dever obrigatoriamente ser compensada pelos espaos supra e subjacentes, que estaro
sujeitos a hipersolicitao geradora de processos artrsicos (JUC, 1999).

11
FELDMAN, A; GORDON, D. C. Cefalia tipo tensional - cefalias primrias, 3: p. 25-29, 1995.

O mesmo autor ainda cita a repercusso muscular da disfuno somtica vertebral.
Trata-se de hiperatividade gama supra e subjacente. O msculo em espasmo vai apresentar
rapidamente uma isquemia e uma anxia tissular responsvel por dores referidas e pelo
aparecimento de pontos gatilhos miofasciais.
Ainda o mesmo autor comenta sobre outros fatores desencadeantes, como a ansiedade
e a expectativa, que associadas personalidade do indivduo podem desencadear uma cefalia
de tenso. A maioria dos pacientes ficam ansiosos e tensos com o acmulo de presses
familiares, e problemas no trabalho, tornando-se assim mais propensos a desenvolver uma
cefalia. A depresso tambm relacionada com a cefalia tensional, apesar de sua relao
ser ainda complexa. Aproximadamente um tero dos pacientes com cefalia de tenso tm
sintomas de depresso. Isto pode ser a causa, o efeito ou a condio mrbida. O fato que
estes pacientes esto conscientes de que nunca esto realmente relaxados e, raramente, esto
contentes.
J RODRIGUES (2001), diz que ouve-se muito comentar que a cefalia tensional
ocorre naqueles pacientes vulnerveis, tensos, sobrecarregados e deprimidos. Contudo, h que
se pensar se a ansiedade, as obsesses-compulses, os distrbios de sono, a irritabilidade
presentes nestes pacientes seriam a causa ou a conseqncia de tais queixas lgicas to
presentes na vida dos pacientes.
Existem tambm ms posturas que resultam no tensionamento permanente dos
msculos suboccipitais, levando a um encurtamento adaptativo. Estes msculos suboccipitais,
quando forados a um alongamento muscular durante perodos de flexo cervical sustentada,
vo causar dor local e referida. Os problemas oclusais, como a sobremordida, imperfeies na
ocluso e a sndrome dolorosa miofascial sobrecarregam a articulao temporo-mandibular e
os msculos da mastigao, resultando em dor na regio pr-auricular e dor referida para a
regio temporal, processo zigomtico e ramos da mandbula. (JUC, 1999).
JUC (1999), cita atividades que agravam ou podem desencadear a cefalia de tenso,
que so:
Realizar manobras no carro (movimentos de rotao);
Ler, escrever, fazer tric (posio sustentada de cabea);
Dirigir longas distncias (associao de m postura mais tenso ao dirigir mais
ausncia de apoio cervical);
Pendurar roupas no varal, lavar os cabelos no salo (aumenta a extenso,
posio sustentada);

BACHESCHI, (1991), diz que as formas clnicas crnicas so geralmente muito
resistentes s medidas teraputicas. Os analgsicos comuns, alm de atuar pouco, so
geralmente excessivamente utilizados pelos pacientes, como automedicao compulsiva. O
uso de antidepressivos a medida teraputica mais eficaz. A literatura apresenta uma
preferncia nem sempre claramente justificada pelo uso da amitriptilina (50 a 100 mg ao dia).
Todos os outros antidepressivos tricclicos podem ser tambm utilizados em doses
correspondentes.

2.8 TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO DAS CEFALIAS
TENSIONAIS

Vrios autores comentam sobre tratamentos que podem ser usados para cefalia do
tipo tensional, desde a terapia manual clssica, at linhas como osteopatia, acupuntura ou a
eletroterapia convencional. Este trabalho relata as formas de terapia de acordo com as mais
diversas linhas de tratamento.
DOMENICO e WOOD, (1998) relatam uma srie de tcnicas que podem ser usadas
no tratamento da cefalia tensional, dentre elas massagem de alisamento profundo das costas,
amassamento dos dedos sobre as fibras superiores do trapzio, alisamento digital sobre as
fibras superiores do trapzio, amassamento sobre a regio escapular.
J BOIGEY, (1986) cita uma massagem sobre o lipoma celultico da nuca, num
trabalho lento de presses que convergem para a proeminncia da stima vrtebra cervical.
TREVISOL et al, (1986) afirmam que exerccios de relaxamento muscular ajudam no
alvio da dor da cefalia.
CALAIS-GERMAIN, (1992) cita uma srie de alongamentos que certamente podem
ajudar a melhorar o quadro doloroso: alongamentos em flexo anterior de pescoo para toda
musculatura extensora, variando-os de inmeras formas.
EDMOND, (2000) descreve manipulaes da coluna cervical, onde seu objetivo
basicamente diminuir a dor na regio nucal e cervical inferior e aumentar a nutrio para as
estruturas articulares. Algumas tcnicas utilizadas so a manipulao da coluna cervical alta
com flexo ou rotao lateral, deslizamentos vertebrais e deslizamentos cranianos.

RICARD e SALL, (1996) citam tcnicas de stretching, como o dos msculos
espinhais, dos ligamentos interespinhosos e de trapzio superior. Se h leso osteoptica, o
autor tambm opta pelas tcnicas de thrust, conforme a leso.
CHADWICK, (1994) cita tcnicas teis para o tratamento da patologia, dentre elas
amassamentos dos msculos cervicais posteriores e dos msculos paravertebrais, combinado
com rotaes e estiramentos, como o de estruturas moles suboccipitais. Vrios tipos de
mobilizaes articulares tambm so descritos, que, conforme a avaliao, podem ser
benficos.
CASSAR, (2001) complementa citando a massagem no couro cabeludo, uma tcnica
de frico. Tambm cita alongamentos de trapzio superior e musculatura pstero-laterais do
pescoo variando com uma tcnica de deslizamento.
BIENFAT, em 1986 e 1992 descreve uma srie de pompages, como a pompage dos
semi-espinhais da cabea, dos escalenos, trapzio superior, elevador da escapula,
esternocleidomastideo, entre outros, alm de normalizaes para leses osteopticas por
meio da prpria pompage.
XHARDEZ, ([1990 c.a]) afirma que pode-se fazer uso de massagem descontraturante
de toda a regio crvico-dorsal alta; mobilizaes progressivas e lentas; manipulaes
vertebrais e leves traes no eixo, alm de eletroterapia analgsica (correntes de baixa
freqncia e ultra-som).
XHARDEZ, ([1990 c.a]) ainda comenta sobre o efeito dessas massagens, dentre eles a
propriedade de descontrao muscular e aumento da circulao sangnea e linftica.
RICARD, (____) descreve um tratamento osteoptico para as cefalias, com tcnicas
para a liberao de aderncias do couro cabeludo, liberao das suturas cranianas, tcnicas de
liberao de suturas e membranas cranianas conforme a localizao da cefalia, alm de
tcnicas para estimular a circulao craniana e promover a drenagem do crnio.
JUC, (1999) prope um tratamento para cefalias do tipo tensional, que inclui
tcnicas como pompage cervical, stretching de extensores de pescoo, de trapzio em flexo
lateral, dos escalenos, pompage dos msculos suboccipitais, crochetagem do nervo occipital
maior, e ainda tcnicas para correo de leses osteopticas e leses do sacro. JUC (1999)
ainda cita que essa abordagem holstica favorecer a eficcia do tratamento.
RODRIGUES, (2001) sugere alguns pontos de acupuntura para o tratamento da
cefalia tensional crnica.

J BEZERRA e LUCENA, (1998) sugerem em seu estudo o uso da neuroestimulao
eltrica transcutnea (TENS) na sua forma burst (trens de pulso) como coadjuvante no
tratamento da cefalia tensional.
HAMMILL, (1996) sugere em seu trabalho a aplicao de pacotes de gelo na regio
posterior cervical duas vezes ao dia no perodo de tratamento da dor. Sugere tambm que se
ensine ao paciente a maneira correta, principalmente o posicionamento do pescoo e cabea,
quando se mantiver sentado, em p, durante o sono e posturas durante o trabalho (educao
ergonmica). Seu programa de tratamento tambm consistia em ensinar ao paciente
alongamentos para a regio cervical posterior que deveriam ser realizados domiciliarmente.
Alm disso, realizou 20 minutos de massagem do tipo Sua de forma moderada e
alongamento de escalenos, trapzio superior e peitoral maior. Realizou tambm mobilizao
passiva das facetas cervicais quando necessrio, mas nenhum tipo de manipulao foi
empregado.
JAY et al, (1989) sugere em seu trabalho a associao de tcnicas de relaxamento e
alongamento com o uso de TENS, dizendo ser esse a forma mais satisfatria de tratamento da
cefalia tensional.

2.9 CONSIDERAES SOBRE A TERAPIA MANUAL

Mobilizao e manipulao articular so tcnicas de movimentos passivos articulares
que vm sendo utilizados na medicina desde a Grcia e a Roma antiga. Hipcrates e Galeno
foram talvez os primeiros a escrever sobre tais tcnicas de terapia manual na Grcia (400 a.
C.) e Roma (110 d. C.) respectivamente
12
. Outras culturas antigas como a chinesa e a Maia
tambm praticavam tcnicas de terapia manual como evidenciado em esculturas na Tailndia
(4000 anos de idade) e na Amrica Central
13
. A origem da terapia manual moderna praticada
por fisioterapeutas pode ser traada na Europa
14
(LADEIRA, 2001).

12
BARRAK, T; ROSEN, E. R.; SOFER, R. Basic concept of orthopaedic manual therapy, pp. 195-211. Gold III,
J. A. : Orthopedic and SportsPhysical Therapy (2 ed.)The C.V. Mosby Company, Philadelphia, 1990.
13
CYRIAX, J. Textbook of orthopedic medicine: treatment by manipulation, injection and massage, vol. 20(11
ed.) Baillire Tindall, Toronto, 1984.
14
LAMB, D. W.; KALTENBORN, F. M.; PARIS, V.S. History of IFOMT. IFMOT Proceedings, 5
th

International Conference, Vail, Colorado, USA, 1992.

Aps a decadncia do Imprio Romano, durante a Idade Mdia, a arte da medicina e
terapia manual era praticada por membros de ordens religiosas. Somente na Renascena a
medicina perdeu o misticismo religioso e passou a ser considerada cincia. Ambroise Par,
um famoso mdico francs na Renascena, documentou detalhadamente a mobilizao da
coluna torcica para a correo de vrtebras deslocadas
13
(LADEIRA, 2001).
As tcnicas de terapia manual, como uma forma de estimulao sensorial, agem
diretamente sobre a inervao msculo-esqueltica, realizada pelo fuso muscular.
O rgo sensorial do msculo o fuso muscular, constitudo de fibras musculares,
terminaes sensoriais e motoras. As terminaes sensoriais do fuso respondem ao
estiramento, isto , as variaes do comprimento muscular e da velocidade que ocorrem as
variaes. O estiramento rpido e tnico do fuso registrado por aferentes do tipo Ia. O
estiramento tnico monitorado por aferentes do tipo II (ERDMAN, 2000).
Ainda o mesmo autor diz que os fusos musculares ficam no meio da massa muscular
esqueltica. Como esse receptor fusiforme, as fibras musculares especializadas do fuso so
designadas como fibras intrafusais. As fibras musculares esquelticas ordinrias, externas ao
fuso, so chamadas fibras extrafusais. As extremidades das fibras intrafusais se conectam s
fibras extrafusais, de modo que o estiramento do msculo tambm estira o fuso muscular. As
fibras intrafusais s so contrateis em suas extremidades; sua regio central no pode contrair.
A disposio dos ncleos na regio central caracteriza os dois tipos de fibras intrafusais:
Fibras de saco nuclear, com um grupo de ncleos na regio central;
Fibras de cadeia nuclear, com os ncleos dispostos em fileira nica.
Para que os fusos possam monitorar o comprimento do msculo e a velocidade de
variao desse comprimento, so necessrios dois tipos de receptores sensoriais:
Terminaes primrias de neurnios Ia, que se enrolam em torno da regio
central de cada fibra intrafusal;
Terminaes secundrias de aferentes do tipo II, que terminam sobre as fibras
de cadeia nuclear, adjacentes s terminaes primrias.
A intensidade da descarga aferente fusal pode ser influenciada pelo mtodo de
manipulao. Um grande fluxo de informaes do fuso muscular pode ser induzido pelo
alongamento dinmico, e no pelo alongamento sustentado, uma atividade ainda maior pode
ser gerada por tcnicas dinmicas ativas, segundo LEDERMAN, (2001).
O mesmo autor afirma que o alongamento passivo do msculo no estimula os rgos
neurotendneos de Golgi de forma eletiva. Tcnicas ativas podem estimul-lo muito mais, e as
tcnicas dinmicas so mais eficazes do que as estticas.

LEDERMAN, (2001) afirma que a presso manual contnua e intermitente sobre os
tendes diminui a excitabilidade do neurnio motor. provvel que a inibio observada
nesses estudos estivesse relacionada com a ativao de aferentes cutneos, e no de receptores
musculares. Ainda esse autor diz que massagem aplicada no ventre muscular tambm
demonstrou diminuir a excitabilidade do neurnio motor temporariamente. Foram
empregadas duas intensidades de massagem, e a intensidade mais forte produziu maior
inibio. Quando observado os efeitos manuais na excitabilidade do neurnio motor quando
realizado alongamento muscular, notou-se atravs de um estudo que a excitabilidade do grupo
de neurnios motores que inerva o msculo alongado fica reduzida, da mesma forma que o
deslizamento manual sobre o msculo tambm reduz a excitabilidade do neurnio motor.

3 MATERIAL E MTODOS

Este trabalho consistiu na aplicao de um protocolo de tratamento a pacientes
portadores de cefalia do tipo tensional.
As variveis estudadas neste trabalho foram:
Avaliao fisioteraputica especfica para a patologia no incio do tratamento;
Reavaliao no final do tratamento de alguns itens da avaliao inicial;
Questionrio para avaliao da influncia da dor na qualidade de vida da amostra,
aplicado no incio e no trmino do tratamento;
Dirio da cefalia;
Resposta ao tratamento aps um ms de seu trmino.
O fator de incluso para participao no grupo amostral foi ser portador de cefalia do
tipo tensional. Os participantes foram selecionados atravs de uma triagem analisando-se as
caractersticas da dor de cada indivduo e sua histria clnica com base nos critrios de
diagnstico da Sociedade Internacional das Cefalias j mencionados, j que, como afirma
BACHESCHI, (1991) e GALVO, (2001) entre outros autores, o diagnstico das cefalias
depende fundamentalmente da histria clnica, da mesma forma como HAMMILL et al
(1996) realizou em seu estudo.
Nem todas as pessoas que procuram esse atendimento puderam ser enquadradas no
grupo amosrtral, pois sofriam de outro tipo de cefalia que no a tensional.
Foram submetidos a este procedimento seis indivduos. Alm disso, dois integrantes
da amostra foram encaminhados por um mdico especialista, com o diagnstico clnico de
cefalia do tipo tensional, totalizando oito indivduos participantes do grupo.
Os fatores de excluso para participao no grupo amostral foram:
1. o paciente no poderia estar fazendo tratamento medicamentoso profiltico ou de
controle de crises para cefalia;
2. o paciente no poderia ter sinais de outro tipo de cefalia associada a cefalia do tipo
tensional.
No houve seleo por sexo, ou excluso por idade, tampouco qualquer outro fator
excludente.
Na composio da amostra no se objetivou selecionar apenas cefalia do tipo
tensional episdica ou crnica, tampouco com ou sem o envolvimento da musculatura

pericraniana. Portanto, quanto s subdivises da cefalia tensional, o grupo foi selecionado
aleatoriamente.
Cada participante foi submetido a uma avaliao inicial (ANEXO A), que foi
composta de itens como evoluo no tempo (incio), localizao, carter, periodicidade (hora
do dia), fatores associados, como sugere HALAL e FERNANDES, (1996); intensidade,
freqncia, fatores de desencadeamento, fatores de piora, medidas de alvio, histria familiar
de cefalia, correlao com o sono, profisso, problemas emocionais, impacto na vida social,
como sugere GALVO, (2001). Itens como alimentao, a atividade profissional que o
indivduo realiza e a palpao do crnio e estruturas pericranianas foram sugeridos por
TREVISOL et al, (1986). CHAPMAN et al, (1985),
15
(apud TEIXEIRA e PIMENTA, 2001)
sugerem que faa parte da avaliao, no exame fsico, a observao da presena de pontos
gatilho e GALVO, (2001) sugere a palpao do crnio e regio cervical. VICENT et al
(1994), sugere a anlise durante a avaliao da relao entre a atividade fsica e a cefalia.
Os pacientes foram tambm questionados quanto realizao de exames
complementares (RX crnio, tomografia computadorizada, eletroencefalograma) e quanto a
traumas na regio craniana (acidente automobilstico, quedas durante a infncia, parto com
compresso da cabea ou sofrimento fetal).
Tambm foram indagados quanto freqncia da dor de cabea nas ltimas 24 horas,
na ltima semana e no ltimo ms.
Na ltima sesso os pacientes foram questionados sobre alguns pontos da avaliao
inicial, que compreendem: freqncia da dor, intensidade, durao, sua incidncia nas ltimas
24 horas, na ltima semana e no ltimo ms.
Aps um ms de trmino do tratamento, os pacientes novamente foram questionados
quanto aos seguintes itens: freqncia de dor no ltimo ms, intensidade, durao, carter e a
localizao da dor.
Alm da avaliao, a cada participante da amostra foi aplicado um questionrio de
qualidade de vida, denominado Inventrio de dor de Wisconsin (ANEXO B), utilizado pelo
centro de dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, que integra uma avaliao das incapacidades e comprometimentos funcionais
decorrentes da dor, avaliao dos prejuzos sociais relacionados a dor e o grfico de humor
(TEIXEIRA e PIMENTA, 2001). Esse questionrio foi respondido no incio e no final do
tratamento para posterior comparao, e a partir de agora ser chamada de resposta inicial do

15
CHAPMAM, C. R.; CASEY, K. L.; DUBNER, R.; FOLEY, K. M.; GRACELY, R. H.; READING, A. E. Pain
measurement: an overview. Pain 22: 1-31, 1985.

questionrio os dados obtidos no primeiro questionrio aplicado, no dia da avaliao do
paciente, e resposta final os dados obtidos na segunda aplicao do questionrio, no trmino
do tratamento (ltima sesso).
As respostas s questes foram dadas atravs de uma escala numrica de 0 a 10, onde
o 0 correspondia a inexistncia hiptese sugerida e 10 o mximo possvel sobre a hiptese
sugerida, com por exemplo, nas questes sobre a dor, onde 0 era a no existncia de dor e 10
a pior dor imaginvel, ou nas questes sobre a influncia da dor em atividades sociais, onde 0
era a no interferncia da dor e 10 a interferncia total. A maioria dos estudos publicados
mencionam esse tipo de mensurao das questes, como no estudo de HAMMILL et al
(1996), JAY (1989) e BIGAL et al (2000).
Outro meio de avaliao e acompanhamento utilizado foi o dirio da cefalia
(ANEXO C), onde o paciente anota cada episdio de dor em seu dia correspondente,
juntamente com informaes sobre esse episdio de dor. Ao paciente solicitado anotar o
perodo do dia de ocorrncia da dor, sua durao, localizao, carter, o uso de medicao
analgsica, o uso de anticoncepcional oral e os dias de menstruao. Alm disso, em cada
episdio de dor o paciente pode anotar qualquer acontecimento importante que ele mesmo
tenha relacionado a sua dor.
Todos os pacientes participantes desse grupo amostral consentiram na publicao dos
dados obtidos por este estudo, atravs de uma autorizao dada por um termo de
consentimento (ANEXO D), permitindo o uso dos dados obtidos, alm de isentar qualquer
responsabilidade sobre a aplicao dos procedimentos.
As tcnicas utilizadas para o tratamento da amostra so descritas a seguir:
Massagem de tecido conjuntivo: massagem realizada sem creme ou leo, com
deslizamento profundo realizado com a regio tnar da mo (regio do osso psiforme),
enquanto a outra mo estabiliza e segura a regio, para que o afastamento das duas mos
cause um tensionamento (CASSAR, 2001).
Esta massagem realizada no sentido longitudinal do dorso, buscando um
relaxamento da musculatura e estruturas conjuntivas paravertebrais, e no sentido das fibras
superiores e inferiores do trapzio.
FIGURA 05 Massagem de tecido conjuntivo

Mobilizao das vrtebras dorsais: posiciona-se a regio do psiforme de ambas as
mos em cada lado da coluna vertebral, imediatamente lateral a ela. Realiza-se uma presso
sobre essa regio paravertebral, associada a uma rotao, ora no sentido horrio, ora no
sentido anti-horrio. Essa tcnica busca o relaxamento da musculatura paravertebral
(CASSAR, 2001).

FIGURA 06 Mobilizao das vrtebras dorsais

A aplicao desses dois procedimentos acima descritos se justifica pela insero de
algumas estruturas do dorso em base de crnio e vrtebras cervicais. Deve-se ento relaxar
tambm estas estruturas para harmonizar as foras que agem no crnio.

Pompage cervical: o terapeuta toma contato com a regio nucal do paciente, com a
mo abraando o pescoo. Realiza-se uma trao da regio cervical at a base do crnio.
Mantm-se a trao, enquanto que a mo oposta inicia o mesmo movimento (BIENFAT,
1995).

FIGURA 07 Pompage cervical

Alongamento do trapzio superior em flexo lateral: uma mo do terapeuta
sustenta a cabea do paciente e a outra mantm o ombro homolateral ao trapzio a ser tratado.
Realiza-se o movimento em latero-flexo de forma rtmica e lenta, com o objetivo de relaxar e
alongar o msculo (BIENFAT, 1995).

FIGURA 08 Alongamento de trapzio superior em flexo lateral

Alongamento de msculos posteriores do pescoo: mantm-se o mesmo
posicionamento do alongamento anterior, mas com uma rotao da cabea para o lado
contrrio do ombro contido, com uma flexo lateral para o lado oposto (BIENFAT, 1995).

FIGURA 09 Alongamento de msculos posteriores do pescoo

Pompage dos msculos suboccipitais (inibio dos suboccipitais): o terapeuta toma
o contato com os msculos suboccipitais dos dedos maior e indicador, enquanto o paciente
relaxa a cabea sobre os dedos. Conforme os msculos vo relaxando, o pescoo do paciente
vai estendendo (JUC, 1998).

FIGURA 10 Pompage dos msculos suboccipitais

Alongamento de estruturas moles suboccipitais: uma mo toma contato com
occipital enquanto a outra se localiza sobre a testa. Realiza-se uma flexo associada a uma
trao (CHADWICK, 1994).

FIGURA 11 Alongamento de estruturas moles suboccipitais

Stretching dos extensores da cabea: o terapeuta cruza seus braos atrs da cabea
do paciente, colocando suas mos no seu ombro. A tcnica realizada pela elevao da
cabea do paciente pelos antebraos do terapeuta (JUC, 1998).

FIGURA 12 Stretching dos extensores da cabea

4 RESULTADOS

Os resultados obtidos neste estudo sero descritos a seguir:

4.1 AVALIAO

A idade dos integrantes da amostra (n = 8) variou dos 19 aos 29 anos. Uma pessoa foi
enquadrada na faixa etria de 15 a 19 anos. Cinco pessoas tinham de 20 a 24 anos e duas
pessoas tinham de 25 a 29 anos. As ocupaes encontradas foram: estudante universitrio (6
participantes), professor universitrio (1 participante) e dona de casa (1 participante). Todas
as pessoas da amostra eram do sexo feminino.
Com relao a anamnese, 4 pessoas relataram trauma na regio da cabea durante a
infncia, 1 pessoa com histria de acidente automobilstico e consequente trauma na regio da
cabea e 1 pessoa com histria de convulso. Duas pessoas no apresentam histria de
nenhum acontecimento significante.
Como se v no grfico a seguir, o incio da dor ocorreu a menos de 3 meses para 1
pessoa, entre 3 a 6 meses para uma pessoa, entre 2 a 4 anos para 2 pessoas e mais de 4 anos
para 4 pessoas. Duas pessoas relacionaram esse incio a entrada na faculdade, 2 com
alteraes emocionais, 1 com o estresse e 1 com a sobrecarga de trabalho.

Grfico 01 Incio da cefalia

1 1
2
4
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1
INCIO DA CEFALIA
menos de 3 meses
3 - meses
2 - 4 anos
mais de 4 anos

Com relao durao da dor, duas pessoas relataram que ela dura at 2 dias e cada
uma das outras pessoas relatou a durao de at 2 horas, at 4 horas, at 8 horas, at 3 dias,
at 4 dias e at 1 semana. Dois indivduos relataram ser diria a sua dor, enquanto que para
outros 5 a dor ocorria 2 vezes na semana e para 1 ocorria 3 vezes na semana. A dor era intensa
para 5 pessoas, moderada para 1 e fraca para outras 2.
Das 8 pessoas, 2 no notaram nenhum tipo de periodicidade. J as 6 restantes
relataram que a dor ocorre preferencialmente no final da tarde.
Quanto ao carter da dor, 8 pessoas relataram ser do tipo peso ou presso, sendo que 3
dentre elas referiram que a dor chega a ser pulstil em crises. Com relao aos fatores que
ocorrem associados a dor, 7 pessoas relataram a sua ocorrncia, com as 7 pessoas sentindo
nuseas, 1 paciente relatando vmito (gestante), 4 pessoas com fotofobia, 6 com fonofobia, 1
com averso ao cheiro. Uma pessoa relatou no sentir nenhuma alterao associada a dor.
A localizao encontrada mais freqentemente, conforme o grfico 02, foi a occipital
(n = 4), seguida da frontal, parietal, temporal e em toda a cabea, todas com um nmero de 2
indivduos. Cabe aqui ressaltar que cada indivduo poderia relatar dor em mais de uma regio
da cabea.

Grfico 02 Localizao da cefalia

4
2 2 2 2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1
LOCALIZAO DA CEFALIA
occipital
frontal
temporal
parietal
toda cabea

Os fatores de melhora citados pelo grupo amostral foram: repouso (n = 5), banho,
atividade fsica e massagem ou alongamento, cada um com um n de 1. os fatores de piora
cotados foram: barulho (n = 6), estresse e exerccio fsico (n = 2), luz e cheiro (n = 1). Os
fatores desencadeantes citados foram: estresse (n = 7), nervosismo (n = 2), cansao e alterao
dos hbitos de sono (n =1). Nestes itens os participantes tambm puderam citar mais de um
fator.
Quando perguntados se a sua dor afetava a sua vida social, 6 pessoas afirmaram que
sim. Em relao ao uso de medicamentos, 2 pacientes estavam fazendo uso de
anticoncepcional oral. Nenhum paciente estava fazendo tratamento medicamentoso profiltico
para a cefalia. Os medicamentos utilizados para a supresso das crises (os chamados
abortivos de crise) que foram citados se relacionam a seguir: dipirona (n = 4), paracetamol (n
= 2) e aspirina (n = 1). Um paciente relatou nunca usar medicamento analgsico para abortar a
dor.
Seis pessoas no notam qualquer relao entre a dor a menstruao, enquanto 2 notam
a relao.
Com relao ao sono, 3 pessoas relataram dormir bem, 5 relataram dormir mal e destas
3 afirmaram acordar durante a noite pela dor. Dos 8 participantes, 6 eram sedentrios.
Nenhum referiu o tabagismo, etilismo ou uso de outra substncia. Uma pessoa relatou uma
alimentao deficiente, enquanto que outra relatou relao da sua dor com a ingesto de
fritura,caf ou acar.
Cinco pessoas referem histria de cefalia na famlia. As demais no tm histria de
cefalia na famlia. Duas pessoas referem alguma outra patologia associada: convulso,
gastrite e lombalgia. As outras no relatam qualquer outra alterao associada.

Quanto questionados sobre seu estado emocional atual, as respostas foram as
seguintes: ansiedade (n = 8), estresse (n = 4), nervosismo (n = 3), depresso (n = 2), labilidade
emocional (n = 2), conforme visualizao no grfico 03. nesta questo tambm foi possvel
citar mais de uma alterao emocional.

Grfico 03 Presena de distrbios emocionais
8
4
3
2 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1
DISTRBIOS EMOCIONAIS
ansiedade
estresse
nervosismo
depresso
labilidade
emocional

Das 8 pessoas, apenas 3 realizaram algum tipo de exame complementar. Foram
realizados 3 eletroencefalogramas com aspectos normais e 2 tomografias computadorizadas,
sendo que em uma o achado clnico foi: pequena calcificao intraparenquimatosa temporo-
occipital esquerda, isolada, achado esse relatado pela paciente como cicatriz de quedas
durante a infncia (SIC).
Os pacientes tambm foram indagados quanto freqncia de dor nas ltimas 24
horas, onde 6 pessoas relataram um episdio de dor. A respeito da freqncia na ltima
semana, 3 pessoas relataram dor 2 vezes na semana, 2 pessoas relataram dor 5 vezes na
semana, outras 2 uma vez na semana, enquanto que outra pessoa relatou dor 6 vezes na ltima
semana antes da avaliao. Quanto ao nmero de episdios de dor durante o ms anterior a
avaliao, 3 pessoas relataram 20 episdios de dor no ms, uma com 15 vezes no ms, 2 com
6 vezes no ms, uma com 5 vezes no ms e outra com 1 vez no ms.
Durante a palpao, os locais de dor foram: trapzio superior (n = 8), msculo
esternocleidomastideo (n = 6), msculos subnucais (n = 6), processos espinhosos das
vrtebras cervicais (n = 5), processo mastideo (n = 4), couro cabeludo (n = 3), regio
temporal (n = 3), regio frontal (n = 3), regio occipital (n = 3). Foram encontrados pontos de

tenso na regio dorsal de 4 participantes, conforme grfico 04. Nesta questo tambm foi
possvel referir dor em mais de uma regio.

Grfico 04 Presena de dor palpao
8
6
5
4 4
3 3 3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1
DOR PALPAO
trapzio superior
subnucais
espinhosos
cervicais
couro cabeludo
processo
mastideo
temporal
frontal
occipital

Analisando-se os dados dos pacientes, notou que trs deles eram portadores de cefalia
do tipo tensional crnica e cinco eram portadores de cefalia do tipo tensional episdica.

4.2 AVALIAO AO TRMINO DO TRATAMENTO

No trmino do tratamento, foi indagado aos pacientes quanto freqncia da sua dor.
As respostas foram: 1 vez na semana ( n = 5), 2 vezes na semana (n = 2) e 3 vezes no ms
(n = 1). A durao foi de at 1 hora para 3 indivduos. Cada um dos indivduos restantes
relatou uma durao de at 2 horas, at 4 horas, at 5 horas, at 1 dia e at 2 dias. A
intensidade foi considerada fraca para 7 pessoas e moderada para outra.
Tambm foram questionados quanto freqncia durante a ltima hora, como
resultado apenas 1 pessoa teve um episdio durante esse perodo. Com relao a freqncia na
ltima semana, 2 pessoas no tiveram dor, 4 pessoas tiveram 1 episdio de dor e 2 pessoas
tiveram 2 episdios de dor. A freqncia de dor no ltimo ms relatada pelos paciente foi de 3
episdios para 1 pessoa, 5 vezes para 2 pessoas, 6 vezes para 2 pessoas, 7 vezes para 1 pessoa,
8 vezes para 1 pessoa e 11 vezes para 1 pessoa.

4.3 AVALIAO APS UM MS DO TRMINO DO TRATAMENTO

Aps um ms do trmino do tratamento, a freqncia foi de 1 episdio de dor para 3
indivduos, 3 episdios para outro, e 8 episdios para outros 2, enquanto que 2 pessoas
relataram no terem sentido mais dor aps o trmino do tratamento.
Das 6 pessoas que sentiram dor, para 4 a intensidade di fraca e para outras 2 a dor
chegou a ser intensa novamente.
Para essas mesmas 6 pessoas, a dor chegou a durar 1 hora para 3, at 2 horas para 1
pessoa, at 3 horas para 1 e at 4 horas para outra.
A tabela a seguir mostra a relao entre a durao da dor nos trs momentos avaliados.

Tabela 01 Comparao da durao da dor nos trs momentos
avaliados

INICIAL FINAL APS 1 MS
Sem episdio de dor - - 2
At 1 hora - 3 3
At 2 horas 1 1 2
At 3 horas - - 1
At 4 horas 1 1 -
At 5 horas - 1 -
At 8 horas 1 - -
At 1 dia 1 1 -
At 2 dias 1 1 -
At 3 dias 1 - -
At 4 dias 1 - -
at 1 semana 1 - -

A seguinte tabela mostra a relao de intensidade nos trs momentos avaliados.

Tabela 02 Comparao da intensidade da dor nos trs momentos
avaliados

sem episdio de dor - - 2
Fraca 2 7 4
Moderada 1 1 -
Intensa 5 - 2

J a tabela a seguir mostra a relao entre as freqncias de dor nos trs momentos
avaliados.

Tabela 03 Comparao da freqncia da dor nos trs momentos
avaliados

Sem episdio de dor - - 2
1 dia ao ms - - 3
3 dias ao ms - 1 -
4 dias ao ms - 5 1
8 dias ao ms 5 2 2
12 dias ao ms 1 - -
diria 2 - -
total de episdios 112 39 23

Como se v nas tabelas acima, todos os pacientes se beneficiaram do tratamento,
variando entre eles a intensidade dessa melhora.
Analisando-se a freqncia da dor, pode-se estabelecer um coeficiente que define a
quantidade de episdios de dor num ms de todos os pacientes juntos. Observando-se na
ltima tabela, nota-se que estes 8 pacientes juntos tinham, antes da realizao do tratamento,
num ms 112 episdios de dor. No trmino do tratamento o nmero caiu para 39 episdios e
aps 1 ms de tratamento para 23 episdios. Vale salientar que os indivduos que mantiveram

uma freqncia elevada de episdios de dor (8 episdios num ms) foram aqueles cuja
freqncia era de dor diria.
J a intensidade caiu para uma maioria de episdios de dores intensas (n = 5) para uma
maioria de dores fracas (n = 7 com dores fracas no fim do tratamento participantes terem tido
remisso completa da dor aps um ms do trmino do tratamento).
Com relao a durao da dor, nota-se tambm que aps um ms do trmino do
tratamento no houve episdio de dor que durasse mais de 4 horas.

4.4 RESPOSTA INICIAL DO QUESTIONRIO COMPARADA A
RESPOSTA FINAL

Incapacidades e comprometimentos funcionais decorrentes da dor:

Quanto perguntados se houve episdio de dor no dia do preenchimento do
questionrio, 7 das 8 pessoas disseram que sim. J no questionrio preenchido o ltimo dia de
tratamento, todos os participantes no referiram dor durante o dia.

Grfico 05 Existncia de dor no dia da avaliao
7
1
0
8
0
2
4
6
8
1
INICIAL FINAL
EXISTNCIA DE DOR NO DIA DA AVALIAO
com dor
sem dor

No diagrama do corpo, todas as 8 pessoas anotaram a cabea com um ponto de dor,
alm de 5 anotaes sobre a regio de ombros (msculo trapzio), 4 anotaes sobre a regio
dorsal, 2 sobre a regio lombar e 1 nos membros inferiores. Na resposta final do questionrio
4 pessoas anotaram a regio da cabea, 3 a regio de trapzio e 2 a regio dorsal.

As respostas das questes seguintes foram agrupadas da seguinte forma para facilitar a
tabulao dos dados:
Grupo 1 sem dor nenhuma (zero da escala)
Grupo 2 intervalo entre o nmero 1 e o 3 a escala
Grupo 3 intervalo entre o nmero 4 e 6 na escala
Grupo 4 intervalo entre o nmero 7 e 9 na escala
Grupo 5 pior dor imaginvel (10 da escala)
Quanto perguntados sobre a pior dor sentida nas ltimas 24 horas, as respostas iniciais
foram: uma pessoa no intervalo entre 1 e 3; cinco pessoas entre 4 e 6; uma pessoa entre 7 e 9.
apenas 1 pessoa no referiu dor nas ltimas 24 horas. J as respostas finais foram: apenas 2
pessoas referiram dor no intervalo entre 1 e 3. As 6 pessoas restantes no tiveram episdio de
dor nas ltimas 24 horas.
Quanto perguntados sobre a dor mais fraca sentida nas ltimas 24 horas, as respostas
foram: seis pessoas no intervalo entre 1 e 3; uma pessoa entre 4 e 6. A outra pessoa relatou
no ter tido episdio de dor nas ltimas 24 horas. A reposta final a essa questo foi que 6
pessoas no tiveram dor e a dor sentida por 2 participantes foi no menor intervalo possvel.
Inicialmente, quanto mdia de dor, as respostas foram: 1 pessoa acha que a mdia de
sua dor se compreende no intervalo entre 1 e 3; quatro no intervalo entre 4 e 6 e 3 no intervalo
entre 7 e 9. A mdia de dor caiu nas respostas finais para 6 pessoas no intervalo entre 1 e 3 e 2
entre 4 e 6. Observou-se que no houve nenhuma mdia de dor mais intensa.

Tabela 04 Mdia de dor sentida na avaliao
inicial e final

inicial Final
1 a 3 1 6
4 a 6 4 2
7 a 9 3 -
Dor mxima - -

A intensidade da dor que ocorreu no momento do preenchimento do questionrio foi:
entre 1 e 3 para 2 pessoas, entre 4 e 6 para outras 3 pessoas e entre 7 e 9 para 1 pessoa.
Apenas 2 pessoas no sentiam dor no momento do preenchimento do questionrio. J na
resposta final do questionrio, nenhum paciente sentia dor no momento, conforme a tabela 05.

Tabela 05 Dor que ocorreu no momento
da avaliao inicial e final

Inicial Final
Sem dor 2 8
1 a 3 2 -
4 a 6 2 -
7 a 9 2 -
Dor mxima - -

Para a questo seguinte, padronizou-se o sistema de intervalos a seguir:
Grupo 1 sem alvio nenhum da dor ao uso de medicao (0% da escala)
Grupo 2 alvio de 10% a 30%
Grupo 5 alvio completo (100%)
Na questo sobre porcentagem de melhora pelo uso de medicao em dores ocorridas
nas ltimas 24 horas, a resposta inicial foi: alvio entre 10 e 30% (n = 1), alvio de 70 a 90%
(n = 3). Quatro pessoas referiram no ter usado medicao neste intervalo. Na resposta final, 1
pessoa relatou alvio de 40 a 60%, 3 pessoas com alvio de 70 a 90% e 1 pessoa referiu alvio
completo. Trs pessoas relataram no terem usado medicamento neste perodo.
Para as questes seguintes, padronizou-se o sistema de intervalos a seguir:
Grupo 1 a dor no interferiu na atividade (0 da escala)
Grupo 2 intervalo de 1 a 3
Grupo 3 intervalo de 4 a 6
Grupo 4 - intervalo de 7 a 9
Grupo 5 interferiu totalmente (10 da escala)
O grupo foi questionado quanto interferncia da dor na realizao de atividades
gerais, e o resultado inicial foi: para 3 pessoas a dor no interferiu em nada, para 2 pessoas a
resposta foi no intervalo entre 1 e 3, para 1 pessoa no intervalo entre 4 e 6, para 1 pessoa no
intervalo entre 7 e 9 e para uma pessoa a dor interferiu totalmente as atividades gerais.
Enquanto que as respostas finais foram: para 6 pessoas a dor no interferiu em nada e para 2
pessoas a resposta foi no intervalo entre 1 e 3.

Quanto interferncia da dor no humor, as respostas iniciais foram: para 2 pessoas no
intervalo entre 1 e 3, para 2 pessoas entre 4 e 6 e para outras 3 pessoas no intervalo entre 7 e
9. As respostas finais foram: o humor no foi alterado pela dor para 7 pessoas e para 1 pessoa
no intervalo entre 1 e 3.
A habilidade de caminhar no era atrapalhada pela dor em 5 pessoas na resposta
inicial ao questionrio. Uma pessoa relatou interferncia no interalo entre 1 e 2, outra relatou
no intervalo entre 7 e 9 e outra relatou interferncia total da dor na habilidade para caminhar.
Na resposta final ao questionrio, todos os participantes responderam que a dor no afetava
em nada na habilidade para caminhar.
O trabalho foi interferido pela dor em 5 pessoas no intervalo entre 1 e 3, para 2
pessoas entre 7 e 9 e com uma interferncia total para 1 pessoa. Na resposta final do
questionrio, apenas 1 pessoa relatou interferncia da dor entre 1 e 3 no trabalho. As demais
afirmaram no atrapalhar mais.

Tabela 06 Interferncia da dor no trabalho
na avaliao inicial e final

inicial Final
no interfere - 7
1 a 3 5 1
4 a 6 - -
7 a 9 2 -
interfere totalmente 1 -

O relacionamento com outras pessoas no era comprometido em 3 indivduos. Em 2
pessoas, a interferncia foi no intervalo entre 1 e 3; para outra pessoa entre 4 e 6; para outra
entre 7 e 9 e para outra o comprometimento foi total. J na anlise final, apenas 1 pessoa
notou que o relacionamento era interferido pela dor.

Tabela 07 Interferncia da dor no relacionamento
entre as pessoas na avaliao inicial e final

inicial final
no interfere 3 7
1 a 3 2 1
4 a 6 1 -
7 a 9 1 -
Interfere totalmente 1 -

O sono foi afetado no intervalo entre 1 e 3 para 2 pessoas, no intervalo entre 4 e 6 para
3 pessoas; entre 7 e 9 para 1 pessoa e com uma interferncia total para 2 pessoas. J na
resposta final a dor no influenciou no sono para 7 pessoas, enquanto que a restante relatou
uma interferncia no intervalo entre 4 e 6.

Tabela 08 Interferncia da dor no sono
na avaliao inicial e final

inicial Final
no interfere 3 7
1 a 3 2 -
4 a 6 - 1
7 a 9 1 -
interfere totalmente 2 -

A dor alterou a capacidade de apreciar a vida para 3 indivduos no intervalo entre 1 e 3
e para outros 3 no intervalo de 7 e 9. Para os 2 restantes no houve comprometimento.
Enquanto que na resposta final do questionrio apenas 1 pessoa relatou alterao na
capacidade de apreciar a vida no intervalo entre 1 e 3.

Tabela 09 Interferncia da dor na capacidade
de apreciar a vida na avaliao inicial e final

inicial Final
no interfere 2 7
1 a 3 3 1
4 a 6 - -
7 a 9 3 -
interfere totalmente - -

Avaliao dos prejuzos sociais relacionados a dor:

Das 8 pessoas participantes da amostra, foi relatado perda de atividades escolares pela
dor (n = 5 ), perda e atividade de lazer (n = 5), perda de atividades domsticas (n = 4) e perda
de dias de trabalho (n = 2). Nesta questo, cada paciente podia optar por mais de uma
alternativa.

4.5 DIRIO DA CEFALIA

O modelo de dirio utilizado neste estudo segue no anexo C.
Pode-se notar neste estudo, assim como o que foi visto por HAMMILL et al (1995),
que h diferenas entre os dados mencionados no dirio e os dados colhidos verbalmente e em
outras fontes de informao (questionrio). Por esta razo, optou-se em no apresentar e
discutir os resultados que foram obtidos com o dirio, mas apenas sugerir um novo estudo que
compare a divergncia destas duas respostas e suas causas.

5 DISCUSSO

Vrios autores, entre eles KRYMCHANTOWSKI, (2001) afirmam que a cefalia do
tipo tensional o tipo de cefalia mais prevalente de todas.
O mesmo autor tambm afirma que abordagens acessrias, como as tcnicas de
relaxamento, alm da melhora geral das condies de vida, so preconizadas para o
tratamento da cefalia tensional. Apesar disso, HAMMILL et al, (1995) relata que em seu
estudo nenhum dos pacientes que compunham seu grupo amostral havia procurado um
fisioterapeuta anteriormente.
BIGAL et al, (2000) avaliou em seu estudo a intensidade da dor da mesma forma que
foi avaliada neste estudo. O autor avaliou a intensidade da dor com uma escala visual de 0
(significando ausncia de dor) a 10 (dor mais intensa que se possa sentir). Em seu estudo,
ele analisou a eficcia de placebo nas cefalias tensionais, analisada por uma escala de
analgesia, constatando que em 26% dos pacientes observou-se melhora da dor aps 1 hora da
administrao. Isso mostra que o resultado da eficcia da terapia manual nas cefalias
tensionais maior se comparada ao efeito placebo, j que todos os pacientes dessa amostra
obtiveram melhora do seu quadro de dor, diferenciando entre os pacientes a intensidade da
melhora, variando desde 8 episdios de dor aps 1 ms de tratamento at a remisso completa
da dor. BIGAL et al, (2000) mostra tambm que o efeito placebo conseguido na cefalia do
tipo tensional menor que a mdia do percentual de melhora, que gira em torno de 32%,
segundo THORSTEINSSON, (1978)
16
(apud JAY, 1989).
J comparado com o estudo de BEZERRA e LUCENA, (1998) que estudaram o efeito
do TENS no tratamento da cefalia tensional, todos os pacientes se beneficiaram do uso do

16
THOESTEINSSON, G.; STONNINGTON, H.; STILLWELL, K.; ELVEBACK, L. The placebo effect of
transcutaneous electrical estimulation. Pain, 5: 31-41,1978.

TENS, assim como o presente estudo. O alvio apresentado pelo grupo experimental com o
uso do TENS foi de 76,5%, enquanto que no grupo com o uso da corrente placebo foi de 40%.
Neste estudo, todos os componentes do grupo amostral eram mulheres, situao esta
semelhante ao estudo de HAMMILL et al, (1995), onde dos 20 participantes da amostra,
apenas 1 era homem. A idade dos participantes do grupo amostral desse estudo variou dos 19
aos 29 anos. J no estudo de HAMMILL et al, (1995), por exemplo, a idade variou de 20 a 61
anos, mostrando que o grupo amostral deste trabalho, embora no premeditadamente, era
bastante homogneo.
Pela anlise da ocupao dos integrantes da amostra deste estudo, nota-se que nele
predominam as atividades que necessitam de leitura (6 estudantes universitrios e 1
professor), atividade esta que se realizada de maneira imprpria e freqente pode levar ao
espisdio de dor pela manuteno da cabea em posio de flexo. ZTOLA et al, (1998)
relaciona o tipo de atividade com o tipo de cefalia que acomete o indivduo e analisou a
freqncia de cada tipo de cefalia numa populao de estudantes. O autor notou em sua
amostra que o tipo predominante de cefalia foi a migrnea (83 casos num nmero total de 99
participantes). Os demais casos se constituam de cefalia do tipo tensional.
KRYMCHANTOWSKI, (2001) afirma que menos de 10% dos pacientes podem
apresentar dor pulstil e at 2% podem referir dor unilateral. Essa afirmao embasa o dado
obtido neste trabalho, onde 3 pacientes relatavam dor pulstil numa crise intensa.
BIGAL et al em 2000 realizou uma pesquisa sobre o impacto da migrnea em uma
populao. O autor notou 70% dos participantes da pesquisa j havia cancelado atividades
com a famlia pela dor e 81% j cancelaram atividades de lazer. Estes dados podem ser
reportados para este trabalho, onde se nota que tambm um nmero proporcionalmente
elevado sente sua qualidade de vida alterada pela dor (n = 6).
Assim como afirma BACHESCHI, (1991) a ocorrncia das crises de cefalia eram
principalmente no fim da tarde (n = 6), caracterizando um alto ndice das chamadas cefalias
de final de tarde nesta amostra.
Para ser integrante do estudo de HAMMILL et al, (1995) as pessoas deveriam estar
fazendo uso de medicao ao ponto de ser constatado nveis da substncias utilizadas na
corrente sangnea. Alm dessa medicao, 2 pacientes utilizavam medicao antidepressiva
e 10 pacientes usavam constantemente medicao abortiva de crises (tilenol, aspirina,...). J
neste trabalho, um dos critrios de excluso foi a utilizao de medicao no abortiva de
crises (amitriptilina, propranolol, ...) regularmente. Isso demonstra que os autores no se
preocupam em isolar a ao de seu mtodo proposto.

JAY, (1989) analisou a resposta de grupos tratados com fisioterapia incluindo o
TENS, somente o TENS e um grupo tratado sem fisioterapia ou TENS. O autor notou que a
intensidade da cefalia decresce rpida e significantemente quando se usado o tratamento
com a fisioterapia. Notou tambm que um subgrupo que usava amitriptilina comparado com
um subgrupo que no a usou teve uma reduo da intensidade da dor mais rapidamente. O
autor conclui dizendo que o tratamento mais efetivo aquele onde se integra o uso da
fisioterapia e do TENS no tratamento da cefalia do tipo tensional. Vale lembrar aqui que o
protocolo utilizado por JAY, alm do uso ou no do TENS, era composto de massagens no
especificadas no trabalho e ultra-som nas reas afetadas.
J CARLSSON, (1990) comparou a eficcia da fisioterapia e da terapia com
acupuntura no tratamento da contrao muscular que ocorre na cefalia tensional, notando
melhora do quadro de dor nas duas tcnicas, mas um maior nmero de msculos relaxados
com o tratamento fisioteraputico, comparado com o relaxamento de apenas alguns msculos
na aplicao de acupuntura, alem da reduo do uso de medicao analgsica ter sido maior
no grupo tratado com fisioterapia.
KELLER, (1986) verificou os benefcios que a terapia de toque poderia trazer aos
pacientes com cefalia tensional, comparando com um simulao placebo do toque.
Verificou-se um resultado estatisticamente significativo onde a terapia com o toque foi capaz
de diminuir em 90% a dor.
No se pode notar qualquer relao entre a prtica de atividade fsica e uma melhora
mais acentuada do quadro, apesar de se ter conhecimento que a atividade fsica aumenta os
nveis de endorfinas endgenas, o que potencializaria o efeito da terapia.

6 CONCLUSES

A cefalia do tipo tensional parece ser a mais freqente de todas, segundo vrios
autores.
Apesar de causar uma dor considervel, na maioria dos casos, de leve a moderada, seu
tratamento merece anlises e estudos. Com este trabalho notou-se que tambm a fisioterapia,
particularmente neste estudo com a terapia manual, pode ser eficaz no tratamento da
patologia, tanto de forma coadjuvante como opo nica de tratamento.
As tcnicas empregadas trouxeram melhora do quadro clnico a todos os participantes
que dela se beneficiaram. Todos os participantes tiveram diminuio da freqncia da dor, da
sua intensidade e durao. Houve casos at de remisso completa da dor, melhorando muito a
qualidade de vida dos participantes.
Notou-se uma tendncia de estudos que avaliam a eficcia do uso de TENS no
tratamento de cefalia do tipo tensional. Poucos trabalhos se detm a estudar o uso
unicamente de tcnicas de terapia manual, sem sua associao com o uso de TENS,
manipulaes vertebrais ou medicao. Neste contexto, faltam trabalhos cientficos que
estudem a resposta da cefalia tensional quando submetida somente ao tratamento com
tcnicas de terapia manual, sem a associao com o TENS ou medicaes acessrias e sem a
associao de tcnicas de manipulao da coluna vertebral.
Sugestes para futuros trabalhos:
anlise da utilizao do dirio antes do incio do tratamento e manuteno do seu uso
por um tempo prolongado aps o trmino do tratamento, para o estudo da
manuteno dos resultados obtidos pelo tratamento;
relacionar os resultados obtidos com grupo que costumeiramente realizam atividade
fsica grupo sedentrio;
comparar os resultados obtidos utilizando diferentes tcnicas de terapia manual;

comparar os resultados obtidos tratando-se grupos com tcnicas de terapia manual,
manipulaes, acupuntura e tratamento medicamentoso;
comparar resultados entre grupos tratados com terapia manual que estejam fazendo
uso de medicao no abortiva e grupo sem uso de medicao;
analisar a diferena entre os dados obtidos com a resposta verbal sobre a eficincia
do tratamento e a resposta observada no dirio.

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PATRICIA GIONA

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NAS CEFALIAS

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