Dr.

CLEMENT BACIU
.
,
'
APARATUL
LOCOMOTOR
(Anatomie func!ionala,
biomecanica, semiologie clinic",
diagnostic diferen!ial)

EDITURA MEDICALA - Bucure#ti, 1981





























































10

















INTRODUCERE
Anatomia (de la cuvintele grece#ti ana = prin, #i tomnein = a
t"ia) este acea ramur" a #tiin!elor biologice care se ocup" cu studiul
structurii fiin!elor organizate, mijlocul principal de investiga!ie fiind
disec!ia.
Studiul structurilor fiin!elor organizate prin disec!ie #i n special
studiul structurii corpului omenesc, care ne intereseaz" pe noi, nu are
o vechime att de mare pe ct am fi tenta!i s" credem. Nu cu multe
secole n urm", anumite prejudec"!i religioase condamnau pe to!i cei
ce urm"reau ca prin disec!ia cadavrelor s" fac" cunoscut"
adev"rata structur" a corpului omenesc. Biserica aruncase o
ngrozitoare anatem" asupra tuturor celor care ncercau s"
descopere substratul material al vie!ii, fie ei chiar simpli anato-mi#ti,
pictori sau sculptori celebri, care numai n tain" si sub amenin!area
unor pedepse aspre puteau s" aprofundeze studiile asupra
corpului omenesc. Privit" din acest punct de vedere, anatomia a
fost una din primele discipline care a luptat pentru afirmarea valorilor
#tiin!ei. Gestul marilor anatomi#ti ai Rena#terii, care disecau
cadavrele umane sub amenin!area Inchizi!iei, reprezint" una din
marile fapte de arme ale cunoa#terii.
Din istoricul anatomiei se desprind cteva nume celebre, cum ar
fi grecul Galien (131201) sau Andre Vesal (15241564), cel mai
mare anatomist al secolului al XVI-lea, care a tr"it la Bruxelles, fiind
unul dintre primii care s-au ocupat de sistematizarea tehnicii disec!iei
corpului omenesc. Anatomia omului, Ca #i celelalte ramuri ale
#tiin!elor naturii, a cunoscut n secolele urm"toare, dup" nfrngerea
prejudec"!ilor religioase, un remarcabil progres #i a ajuns s" stea la
baza studiului a numeroase activit"!i #tiin!ifice #i artistice.
Odat" cu aprofundarea cuno#tin!elor asupraf structurii
exterioare #i interioare a diverselor organe #i asupra raporturilor
de vecin"tate dintre ele, etapa anatomiei descriptive #i topografice
a nceput s" fie dep"#it", punndu-se probleme noi referitoare la
semnifica!ia morfologic" a diverselor organe, la rostul lor, precum #i
la cauzele care le-au determinat apari!ia. $i astfel s-a ajuns la
stabilirea strnsei corela!ii dintre organe #i func!iile acestora, la
enun!area marii legi a biologiei generale: func!ia creeaz" organul".
Structura organelor este subordonat" func!iei lor. Fenomenele morfo-
logice #i cele fiziologice, forma #i func!ia se condi!ioneaz" reciproc
(Engels),,
11










constituind o unitate dialectic": structur"-func!ie. Modificarea
func!iei atrage obligatoriu #i modificarea formei #i a organiz"rii
exterioare #i interioare.
$coala romneasc" de anatomie a adus o important" contribu!ie
]a. dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr. Rainer, Gr.
T. Popa, V. Papilian, Z. agnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu #i al
multor altora vor .r"mne strns legate de evolu!ia anatomiei, n
general, #i a anatomiei func!ionale, n special. Defini!ia lui Fr. Rainer
anatomia este #tiin!a formei vii" concretizeaz" concep!ia #colii
romne#ti de anatomie.
Structura actual" a corpului omenesc, forma lui, snt rezultanta
necesit"!ii de mi#care. Mi#carea, ca factor primordial care a orientat
structurarea corpului omenesc, s-a impregnat n materia vie, dac"
ne putem exprima astfel, dnd tot timpul vie!ii satisfac!ie #i
r"bufnind sub cele mai variate forme. La copii, pl"cerea jocului este
pl"cerea mi#c"rii impregnat" in materie vie, r"bufnirea ei
spontan", natural".
Cercet"rile anatomice au atras dezvoltarea altor ramuri ale
#tiin!elor naturale, cum ar fi: fiziologia, biochimia #i biomecanica.
Studiul izolat, pur descriptiv sau pur topografic al diverselor organe #i
sisteme, a fost completat prin studiul func!iilor acestora. Vechile
descrieri anatomice erau ni#te plan#e reprezentate static, mpietrit.
Fiziologia, biochimia #i biomecanica au nsufle!it vechile descrieri
anatomice, le-au dat via!", pre^entn-du-le ntr-o viziune dinamic".
Considernd corpul animalelor drept o ma#in" vie, biomecanica (de
la cuvintele grece#ti: bios = via!" #i mehane ma#in") se ocup" cu
studiul mi#c"rilor din punctul de vedere al legilor mecanicii. Corpul
sau segmentele lui snt considerate mobile, n mi#care. Biomecanica
se ocup" cu studierea formelor de mi#care, a for!elor care produc
mi#carea, a interac!iunii dintre aceste for!e #i for!ele care se opun.
Este deci o metod" de analiz" anatomo-func!ional" a mi#c"rilor n
termeni mecanici.
n mod conven!ional, no!iunea de biomecanica nglobeaz"
eronat #i no!iunea de biocinematic". Dinamica este ramura mecanicii
care studiaz" mi#carea sistemelor materiale, !inlnd seama de
cauzele care determin" aceast" mi#care. Biodinamica ar trebui s"
r"mn" acea ramur" a biologiei care studiaz" mi#carea corpurilor
animale, !innd seama numai de cauzele care determin" mi#carea
corpurilor animale.
Diversele forme #i aspecte ale mi#c"rilor n timp #i spa!iu,
indiferent de for!ele care le provoac", snt studiate de o alt"
ramur" a mecanicii #i anume de cinematic!. Ramura biologiei care
se ocup" cu studiul formelor #i aspectelor mi#c"rilor locomotorii ar
trebui, n mod corect, s" ia denumirea de bio'cinematic'!. Dar pentru
simplificare, n biologie pare unanim acceptat" unificarea 'celor dou"
no!iuni.
n studiul mi#c"rilor s-au nregistrat progresele nsemnate din
punctul de vedere al mijloacelor de investiga!ie folosite. Primele
ncerc"ri se bazau pe metode simpliste, cum ar fi palparea grupelor
musculare n timpul execut"rii mi#c"rilor sau realizarea de modele
experimentale, alc"tuite dintr-un schelet mobil, ale c"rui segmente
erau mobilizate de fire elastice care nlocuiau mu#chii. S-au folosit
apoi fotografia (Mayer), globografia (Stras-ser), fotografia geometric"
(Sorel #i Fred), cronoci olografi a (Dempster), radiocinematografia
(Catranis), cinematografia geometric" (W. Dufour), ci-clografia cu
oglind" (N. A. Bernstein #i colab.).
12











Analiza mi#c"rilor constituie o preocupare nu numai a
oamenilor de #ti m!a. Nu pu!ini au fost marii arti#ti care s-au
ocupat de aceast" problem" strins legata dealtfel de ns"#i
realizarea efectului artistic. Astfel de la Leo' nardo da Vinci ne-a
r"mas unul dintre primele studii asupra mersului /i^T*
l e

rce
^de
biomecanica rzmn ns" legate de numele lui Borelli
S'
fra!a
^S
er

(1836)
'
al

l ui

Fi scher
(
1889
)> Marey (1890) DeWnv
(1900), Strasser (1908), Fick (1920) etc. La contribu!iile acestora
s-au adS gat studiile mai recente ale lui Basler, Scherb, Hartley,
P.P. Leshaft A A Krauskaia E.A. Kotikova, D.D. Donskoi,
Steindler #i ale multor altora La noi m !ara lucr"ri interesante n
acest domeniu dator"m lui Gh Mari' nescu, care a introdus
cinematografia n studiul mersului bolnavilor cn afer !umi
neurologice, iar n prezent lui A. Iliescu.
A#a cum remarc" D.D. Donskoi, numai cunoscnd legile
mi#c"rilor se poate prevedea rezultatul lor n condi!ii diferite, se
pot da la' iveal" izvoarele gre#elilor n mi#c"ri, se poate aprecia n
mod corect eficacitatea mi#c"rilor, se pot g"si c"ile pentru
perfec!ionarea lor #i, n ultim" instan!" se pot crea mi#c"rile care
corespund n cel mai nalt grad sarcinilor motrice propuse".
O defini!ie a biomecanicii care integreaz" aceste strnse corela!ii
o dato ram lui A. Gowaerts: Biomecanica este #tiin!a care se ocup"
cu studiul repercusiunilor for!elor mecanice asupra structurii
func!ionale a omului n ceea ce prive#te arhitectura oaselor, a
articula!iilor #i a mu#chilor ca factori determinan!i ai mi#c"rii". Cum
studiul biomecanicii nu este posibil f"r" cunoa#terea caracterelor
morfofunc!ionale ale organismului, interdependen!a dintre
anatomie #i biomecanica rezult" cu prisosin!".
Biomecanica se ocup" deci nu numai de analiza mecanic" a
mi#c"rilor ci #i de efectele lor asupra structur"rii organelor ce
realizeaz" mi#carea' Studiul biomecanicii este astfel strins legat
de studiul anatomiei functio-
Ii o.l(3.
Semiologia (de la cuvntul grecesc semeion = semn) se ocup" cu
descrie rea simptomelor diferitelor afec!iuni #i cu prezentarea
diverselor metode de investiga!ie clinic" #i de laborator, care le pot
pune n evident" Semiotica aparatului locomotor nu poate fi
corect interpretat" f"r" un b'agai ct mi bogat de cuno#tin!e de
anatomie func!ional" #i biomecanica.
Datorit" faptului c" un num"r larg de medici din cele mai diverse
sne ciaht"!i consult" zilnic bolnavi suferind de diverse afec!iuni ale
aparatului locomotor, explorarea clinic" s-a limitat la rela!iile
stringente dintre aceste afec!iuni #i specialitatea examinatorilor.
Semiotica aparatului locomotor - #i a#a destul de s"rac
reprezentat" n literatura medical" a fost "st fel f"rmi!at",
diluat" #i redus" la un bagaj minim de cuno#tin!e Dac"
terapeutica poate #i trebuie s" fie ultraspecializat", semiotica
'r"mne uni tar" #i aceea#i pentru to!i.
Varietatea semioticii aparatului locomotor, pe de o parte, si
comodita tea celor care ar trebui s" #i-o nsu#easc", pe de alta,
au atras o alt" stare de fapt, care m se pare deosebit de grav",
mai ales pentru cei tineri- nici m"car a#a-zi#ii speciali#ti ai
aparatului locomotor" nu se mai orienteaz" n examinarea lor
plecnd de la un examen clinic complet De cele mai multe ori ei
stabilesc diagnosticul numai pe baza examenului radiografie #i
a examenelor de laborator, deci, practic, nici nu-1 mai stabilesc
ei ci medicii radiologi #i cei de laborator, prin rezultatele
buletinelor lor.'In
13











multe servicii, nici nu se mai face prezentarea bolnavilor, ci numai a
radiografiilor acestora, crendu-se astfel o ruptur" nepermis" ntre
bolnav #i medic, care ajunge s" nu mai consulte #i s" nu mai trateze
bolnavi, ci radiografiile #i buletinele lor de analize.
Diagnosticul clinic reprezint" prima etap" obligatorie n stabilirea
diagnosticului definitiv. Examenul radiografie #i datele examenelor
de laborator r"mn desigur obligatorii, dar ele trebuie, pe ct posibil, s"
se rezume la verificarea valorii diagnosticului clinic. Diagnosticul
radiologie "i cel de laborator reprezint" o a doua etap" n stabilirea
diagnosticului definitiv. Pentru aceast" ra!iune, n cuprinsul lucr"rii
nu a fost inclus examenul radiologie, ci, n mod sumar s-a trecut n
revist" valoarea unora dintre examenele de laborator.
n cadrul p"r!ilor legate de semiologie, problemele tratate se
axeaz" pe modul n care trebuie ntocmit" foaia de observa!ie a unui
deficient motor.

14










































Capitolul I
BIOLOGIA LOCOMOTIEI UMANE
Aparatul specializat care efectueaz" mi#c"rile corpului animal
este denumit aparat locomotor", iar func!ia complex" a acestui
aparat se nume#te de locomo!ie".
Majoritatea autorilor n!eleg prin locomo!ie o deplasare a
corpului animal n totalitate dintr-un punct n altul. Etimologic,
interpretarea este corect", deoarece termenul provine do. la
cuvintele latine#ti locus = loc #i mo-tio mi#care. Defini!iile
locomo!iei in general se ncadreaz" acestui sens.
Termenul de locomo!ie a fost ntrodus la nceput pentru a defini
deplasarea sau mi#carea unui mobil dotat cu un motor propulsor.
Corpul animal poate fi comparat #i el cu un astfel de mobil #i de
aceea deplasarea sau mi#carea lui, n totalitate, dintr-un loc n altul,
poate fi denumit" locomo!ie.
Dar corpul animal nu dispune numai de posibilitatea de a se
deplasa, ci #i de a sta #i de a apuca anumite obiecte, de unde
necesitatea resim!it" de uni i autori de a compl eta termenul de
aparat l ocomotor" cu acel a de aparat locomotor de static" ^ de
prehensiune". Cum corpul omenesc dispune ns" #i de alte
numeroase #i variate posibilit"!i de mi#care (mpingere, c"!"rare,
lovire etc.) ar nsemna ca termenul s" se modifice la infinit, motiv
pentru care al!i autori au x-enun!atla termenul de aparat locomotor",
preferndu-1 pe acela' de aparat de mi#care" sau pe acela #i mai
cuprinz"tor de aparat de sprijin #i de mi#care".
In definirea locomo!iei uit ane" este corect s" se porneasc" de
la sensurile cele mai generale ale acestui termen. Locomo!ia nu
poate fi numai a corpului luat in totalitatea sa, ci #i a segmentelor
lui izolate. Deplasarea minii dintr-un punct n altul al spa!iului
este tot o form" de locomo!ie; de asemenea, depl asarea
pi ci orul ui sau a capul ui . Ne referi m deci nu numai la o deplasare
a corpului n totalitate fa!" de punctul de sprijin anterior avut pe
sol, ci pur #i simplu la o deplasare n spa!iu a unuia din segmentele
lui fa!" de un punct de referin!".
Ace#tia fiind parametrii generali de orientare, locomo!ia animal"
poate fi definit" ca fiind fie deplasarea unui segment al corpului dintr-
un punct n altul al spa#iului, fa#! de un punct de referin#!, fie, In forma
ei cea mai complet!, deplasarea ntregului corp n spa#iu, fa#! de un
punct de sprijin anterior.
1
''' Defini!ia locomo!iei se suprapune astfel
defini!iei mi"c!rii sau deplas!rii biologice
11
, n general. De aceea,
autorii americani au Hpelat la ter-
15







menul de locomo!ie, nlocuindu-1 cu termenul mai general de
kinezis" (mi#care), iar ramura #tiin!elor biologice care se ocup" cu
studiul mi#c"rilor locomotorii poart" denumirea de kineziologie^.
Locomo!ia animal" este forma cea mai des"vr#it" de mi#care a
materiei vii, forma care subordoneaz" #i nglobeaz" toate celelalte
forme ale mi#c"rii biologice, n cadrul locomo!iei animale, locomo!ia
uman" ocup" un loc deosebit att prin caracterele ei, ct #i prin
filogenia #i ontogenia ei.
Formele superioare ale mi#c"rilor nu pot fi ns" explicate integral
prin aplicarea legilor formelor inferioare de mi#care. Mi#carea biologic"
(de exemplu, via!a #i locomo!ia organismelor vii) nu poate fi pe
deplin explicat" numai prin aplicarea legilor mi#c"rilor mecanice,
fizice sau chimice. Mi#carea biologic" este o form" superioar" de
mi#care, care dispune de calit"!i noi #i mecanisme noi,
caracteristice acestor forme, n cadrul acestor calit"!i #i mecanisme
noi, formele inferioare de mi#care nu snt fundamentale, ci numai
auxiliare #i ele nu epuizeaz" esen!a formei superioare a
mi#c"rii biologice. Natura biocuren!ilor nervo#i #i musculari, de#i
asem"n"toare, nu este identic" naturii curen!ilor electrici;
segmentele osoase nu ac!ioneaz" ca ni#te simple prghii, iar
for!a lor de ac!iune nu se poate determina matematic, apelndu-se la
formulele clasice de determinare a func!iilor mecanice ale prghiilor,
deoarece intervin o serie de factori, cum ar fi: componenta
articular", momentul mu#chiului, interven!ie hipomohlioanelor,
existen!a mu#chilor pluriarticulari etc.
Iat" de ce, n n!elegerea #i interpretarea mi#c"rii biologice,
aplicarea legilor din mecanic", din fizic" #i din chimie, nu reu#e#te s"
redea ntreaga complexitate a fenomenelor, ci doar s" prezinte
schematic #i mecanicist aspecte singulare ale complexului proces
biologic, care este locomo!ia animal".
Evolu!ia filogenetic" a locomo!iei
animale
Mi#carea a precedat #i a preg"tit condi!iile favorabile indispensabile
apari!iei materiei vii. Dup" cum se #tie, n apari!ia materiei vii se disting, n
mare, trei stadii evolutive: stadiul chimic, stadiul coloidal #i stadiul morfologic
(Duclaux).
Iritabilitatea
n stadiul chimic, mi#carea s-a manifestat sub forma combina!iilor chimice
prin care C, O, H, N, Ph, S, K, Na, Mg #i Fe au realizat primele gr"mezi
plurimoleculare sau-coacervatele lui de Young. n aceast" faz" ncepe s" se
preg"teasc" bazele mi#c"rilor pseudopodale (amibpidale), care nu snt n fond dect
chimiotropisme, deci mi#c"ri'pasive comandate de tropisme fa!" de unele
substan!e chimice ale mediului exterior.
n stadiul coloidal, n care moleculele chimice s-au grupat t'ormnd
substan#ele albuminoide coloidaie. a ap"rut mi"carea brounian!. Se #tie c" o
solu!ie care con!ine substan!e albuminoide, deci necristabilizahile, realizeaz" o
solu!ie coloidal" n care particulele mici solide ale albuminoidelor dispersate #i
suspendate n ntreaga solu!ie snt animate de o mi#care nencetat". Aceast"
mi#care, denumit" mi#carea brownian", se explic" prin agita!ia molecular" a
fluidelor.
Sistemul realizat de solu!ia albuminoid" coloidal" este instabil #i fragil.
Instabilitatea #i fragilitatea sistemului coloidal se explic" prin fenomenele electrice
ale rniceliilor, adic" ale corpurilor impure dispersate n solu!ie. Pentru o mai bun"
n!elegere vom da exemplul rniceliilor de ferocianur" de cupru coloidal, substan!"
care rezult" din unirea ferocianurii de potasiu cu sulfatul de cupru. Miceliile
ferocianurii de cupru coloidaie snt alc"tuite dintr-un nucleu (strat intern), format
de ferocianur" de cupru #i dintr-un strat
16

exterior format de ferocianura de potasiu (fig. 1). Cele dou" straturi ale miceliilor
snt nc"rcate electric diferit, iar aceast" nc"rcare este alternant". Alternan!a
electric" a straturilor micelare realizeaz" n interiorul miceliilor o energie
considerabil", dar, n acela#i timp, le confer" #i un mare grad de-instabilitate #i
fragilitate. Acestea pot fi considerate substratul uneia din caracteristicile
esen!iale pe care le va prezenta materia vie, #i anume iritabilitatea, form"
primitiv" a sensibilit!#ii.
n stadiul morfologic n care materia vie se structureaz" #i se prezint"
sub form" de celule (cu nucleu, membran", protoplasma etc.), schimburile
electrice ale celulelor cu mediul exterior continu". Sarcinile electrice ale celulei
se disperseaz" n mediul nconjur"tor #i, pentru a-#i men!ine existen!a, celula
trebuie s" se rencarce electric continuu.
Renc"rcarea electric" a celulelor se
face ntr-o mic" m"sur" prin nutri!ie #i
mai mare m"sur" prin deplas"rile celulei
n mediul n care tr"ie#te.
S" lu"m exemplul organismelor
monocelulare ciliate (fig. 2). Aceste or-
ganisme, ca #i celelalte organisme vii,
snt corpuri eterogene fa!" de mediul n
care se g"sesc. Este cunoscut faptul, tra-
dus de altfel n principiu, c" toate cor-
purile eterogene supuse la vibra!ii de
diferite ordine (mecanice, calorice, radia!ii
etc.) se ncarc" electric. Corpurile metalice
#i corpurile bune conduc"toare de elec-
tricitate (elementele negative) se ncarc"
pozitiv, iar celelalte corpuri (elemente
pozitive) se ncarc" negativ. Organismele
monocelulare ciliate, n deplas"rile lor,
datorit" vibra!iilor cililor, se vor nc"rca
deci negativ, fiind vorba de un corp
eterogen (element pozitiv), care este
supus unor vibra!ii mecanice
(Leville).
Etapele dezvolt"rii n continuare
ale stadiului morfologic snt numeroase #i
mi #carea a de!i nut rol ul pri mordi al n
toate. S" ne referim numai la diviziunea
organismelor n: vegetale #i animale.
Organismele care s-au fixat la sol s-au
impregnat la suprafa!" cu celuloz" pentru
a ii ct mai rezistente. Dar a-ceast"
impregnare a atras o st"vilire a
sensibilit"!ii #i a mobilit"!ii lor #i de
aceea, la aceste organisme nu a fost ne-
cesar" dezvoltarea sistemului nervos, n
leg"tur" cu aceasta, Techveyres se ex-
prim" literar #i la figurat astfel: refu-znd
vi a!a l i ber", cu toate hazarduri l e ei ,
cel ul a a renun!at pri n aceasta l a ns"#i
dezvoltarea con#tiin!ei. Aspira!iile ei au
r"mas limitate, ea ns"#i r"mnnd legat"
de p"mnt, etern" sclav" a globului".
Dimpotriv", organismele care #i.u
continuat dezvoltarea morfologica n de_ cililor (Leville)
17













plin" libertate au evoluat n sensul mbun"t"!irii continue a sensibilit"!ii #i a

Fig. l Miceliu de ferocianura de
cupru coloidal".
posibilit"!ilor de mi#care. Ele au fost obligate pentru a-#i asigura existen!a
s" se deplaseze continuu pe anumite direc!ii determinate de factori utilitari. A#a
cum afirm" legea op!iunii vitale a lui Carnot, din mai multe direc!ii organismul
va opta pentru aceea care-i este mai util". Rezultatul acestor mi#c"ri utilitare
din ce n ce mai complexe a. fost apari!ia #i perfec!ionarea contractibilit"!ii,
reflectivit"!ii #i a sistemului nervos.
Contractibilitatea
Necesitatea de a reac!iona la stimulii exteriori #i mai ales necesitatea de
a se deplasa n scopuri utilitare (c"utarea hranei, lupta pentru existen!" etc.)
au determinat, pe lng" dezvoltarea iritabilit"!ii, #i dezvoltarea celei da a doua
calit"!i esen!iale a materiei vii, Contractibilitatea.
Contractibilitatea protoplasmatic" primitiv" const" n deform"rile
protoplasmei. Pornindu-se de la aceast" form" primitiv", Contractibilitatea a
evoluat, permi!nd deplasarea ntregului organism celular, n raport cu mediul s"u
exterior. Etapele evolutive ale contractibilit"!ii au fost urm"toarele: mi"c!rile
amiboide, mi"c!rile ciliate #i mi"c!rile flagelare #i, n final, mi"c!rile musculare.
Mi#carea amiboidal" se realizeaz" cu ajutorul pseudopodelor iar
mi#carea ciliat" #i flagelar", cu ajutorul cililor #i flagelilor. Cea mai evoluat" form"
a contractibilit"!ii o reprezint" ns" mi#carea muscular". Celulele musculare au
rezultat din adaptarea mo'rfo-func!ional" a unui grup de celule, care s-au
specializat ca urmare a dezvolt"rii continue a contractibilit"!ii. Mu#chiul striat a
ap"rut la nevertebratele superioare (molu#te, cefalo-pode, insecte) ca o
necesitate func!ional" #i s-a perfec!ionat continuu, atingnd o dezvoltare maxim"
la vertebrate.
Dezvoltarea unor mu#chi stria!i din ce n ce mai puternici nu ar fi fost
posibil" f"r" apari!ia n interiorul corpului #i a unor puncte de sprijin dure, f"r"
apari!ia scheletului osos #i a articula!iilor. Aparatul locomotor poate fi astfel
privit ca un rezultat final al des"vr#irii contractibilit"!ii protoplasmatice.
Befiectivitatea
Cele dou" calit"!i esen!iale ale materiei vii iritabilitatea #i
Contractibilitatea au fost reunite ntr-o calitate nou", superioar", denumit"
reflectivitate, care s-a dezvoltat ca o necesitate de a reac!iona la stimulii
exteriori #i de a facilita deplasarea n scopuri utilitare.
Sub denumirea de reflectivitate se n!elege calitatea esen!ial" a
organismelor de a sesiza impulsurile factorilor externi sau interni #i de a
reac!iona fa!" de ace#tia, n dezvoltarea acestei calit"!i esen!iale superioare,
Roger recunoa#te trei etape evolutive:
1) reflectivitatea aneurogen";
2) reflectivitatea neuroid";
3) reflectivitatea nervoas".
Reflectivitatea aneurogen", forma cea mai elementar", se bazeaz" pe
tropisme #i se ntlne#te la amibe. Organismele nu dispun d9 nici un aparat
nervos. Sesizarea impresiilor #i a reac!iei fa!" de ele se bazeaz" exclusiv pe
iritabilitatea #i Contractibilitatea substan!ei vii neorganizate.
Reflectivitatea neuroid" se realizeaz" prin anumite zone profunda ale
protoplasma i anumitor celule, care ncep s" se specializeze. Acest tip de
reflectivitate se ntlne#te la hidra de ap" dulce, care este constituit" doar din
dou" foi!e celulare suprapuse. Celulele de origine ectodermic" diseminate pe
tot ntinsul suprafe!ei externe a corpului joac" rol att de celule senzitive, ct #i
de celule contractile #i poart" denumirea de celulele neuromusculare Kleinberg.
$i n organismul uman se pot ntlni relicve ale acestui tip de reflectivitate
primitiv" #i anume cilii vibratili ai bronhiilor.
Reflectivitatea nervoas" se realizeaz" n urma apari!iei organelor nervoase
specializate. Astfel, meduza de#i face parte tot din grupa celenteratelor
posed" organe
18










tactile, ochi rudimentari, #i pungi auditive. La aceste organisme celulele
neuromusculare s-au separat n dou" tipuri celulare distincte: celulele
musculare #i celulele nervoase. Ultimele, de#i r"mii n ectoderm, nu mai snt
diseminate pe toat" suprafa!a extern" a corpului, ci se grupeaz" sub o form" de
inel, realizndu-se astfel formele cele mai potrivite de sistem nervos.
La animalele #i mai evoluate, organele nervoase continu" s" se formeze
din ectoderm, dar se izoleaz" de acesta #i se nfund" spre interiorul
organismului, unde snt mai protejate. Astfel, izolat #i diferen!iat, sistemul
nervos ajunge prin adaptare continu" s" se organizeze sub formele cele mai
variate. La anelide, arlropode #i molu#te, se compune dintr-o serie de mici mase
sau ganglioni, uni!i unul de altul prin mici cordoane nervoase sau chiar nervi. La
vertebrate se prezint" sub forma unei lungi tije de substan!" nervoas", mai mult
sau mai pu!in umflat" spre extremitatea cefalic" #i ad"postit" n canalul osos
craniovertebral. Datorit" formei lui, partea central" a sistemului nervos al
vertebratelor poart" denumirea de ax! cerebrospinal!.
Sistemul nervos central a fost comparat cu o dr" de praf de pu#c"
interpus" ntre lumea exterioar" #i organele locomotoare ale animalului. Lumea
exterioar", aprin-znd praful de pu#c", pune n mi#care animalul. Aceast"
compara!ie, de#i simplist", r"mne valabil" #i pentru animalele superioare, cu
deosebire c" dra de praf de pu#c" a fost nlocuit" cu o re!ea de o extrem"
complexitate.
Datorit" perfec!ion"rii continue #i reciproc condi!ionat" a
aparatului locomotor #i a sistemului nervos, organismele
animalelor superioare au ajuns s" dispun" de posibilit"!i din ce n ce
mai complexe de static" #i mi#care, pn" la formele superioare ale
staticii #i ale mi#c"rii animale. Statica "i locomo#ia uman!
reprezint" una din aceste forme.
Tipurile de static" #i locomo!ie
Pot fi descrise, n linii mari, patru tipuri principale de postur" #i
de locomo!ie animal": statica #i locomo!ia reptilian", cvadrupedia,
brahia!ia #i bipedia.
Statica "i locomo#ia reptilian! snt Sntlnite la trtoare care-#i
men!in axul longitudinal al corpului n contact cu solul #i se
deplaseaz" vermi-cular, prin trre.
Cvadrupedia reprezint" tipul de postur" #i de locomo!ie al
animalelor patrupede, la care centrul de greutate este situat
anterior, aproximativ deasupra membrelor anterioare, la nivelul
toracelui. Exemplul tipic l reprezint" bizonul (fig. 3).
Brahia#ia este tipul de postur" #i de locomo!ie al primatelor, care
folosesc membrele anterioare pentru a se atrna #i a se deplasa n
copaci. Centrul de greutate este plasat mai posterior, cam la
mijlocul trunchiului. Exemplele tipice snt reprezentate de diferite
specii de maimu!e. Membrele anterioare ale acestor animale se
alungesc, ajungnd la urangutan, de exemplu, s" ating" o propor!ie
de 202, 60% fa!" de trunchi.
Bipedia, tipul de postur" #i de locomo!ie caracteristice omului,
folose#te n mod obi#nuit membrele inferioare pentru static" #i
locomo!ie. Centrul de greutate este pl asat tot l a ni vel ul
trunchi ul ui , dar mai j os.
Celelalte specii animale nu folosesc bipedia dect ocazional.
Clinele, calul #i alte animale pot fi dresate s" stea sau s" mearg" pe
membrele posterioare. Experimental, la #oarecii nou-n"scu!i c"rora li
s-au amputat membrele anterioare s-a putut, de asemenea, ob!ine
o form" de bipedie (H.S.
19












-
Colton, 1929; E.J. Slijper, 1942; L. W. Pratt, 1943; Ch. W.
Goff #: W. Landmesser, 1957 etc.). Dar n nici unul din aceste
cazuri nu este vorba de o locomo!ie vertical" asem"n"toare cu a
omului, deoarece nici coloana vertebral", nici pozi!ia #i nici forma
craniului nu se modific". Ursul #i cangurul, de#i se pot deplasa pe
membrele posterioare, nu se apropie de verticalitatea caracteristic"
omului, membrele lor inferioare fiind mult flectate.

Fig. 3 La cvadrupede, centrul de greutate (G) este
situat anterior, aproximativ deasupra membrelor
anterioare.
De asemenea, maimu!ele, despre care se #tie c" au posibilitatea s" se
ridice ocazional pe membrele posterioare, nu prezint" nimic
asem"n"tor cu bipedia omului (G. Arambourg). Coloana vertebral"
prezint" o curbur" unic" asem"n"toare celei a patrupedelor, iar
curburile de compensare necesare proceselor de echilibrare snt
reprezentate de segmentele membrelor inferioare flectate.
Bipedia uman" se deosebe#te fundamental de postura sau
locomo!ia vertical" ocazional" a celorlalte animale. Ea a atras unele
modific"ri morfo-func!ionale caracteristice omului #i a fost
indispensabil" ns"#i evolu!iei psihofizice a acestuia. Membrele
inferioare se extind din genunchi #i #olduri, iar curburile de
compensare necesare proceselor de echilibrare apar la nivelul
coloanei vertebrale (fig. 4). A#a cum se exprim" A. Delmas, bipedia
uman" presupune o anumit" plasticitate, o anumit" adaptare o
serie de condi!ii foarte variate, la tot ceea ce poate presupune o
activitate omeneasc" oarecare n spa!iu #i n timp".
20








Cele mai importante modific"ri morfofunc!ionale rezultate din
bipedie pot fi considerate urm"toarele:
1. Eliberarea membrelor anterioare, care la cvadrupede
deserveau statica, s-au transformat n aparate de prehensiune #i n
veritabile organe senzoriale libere.
Minile, cum afirm" Aristotel, au fost primele instrumente ale
omului, au fost acele instrumente care au precedat #i care au
produs toate celelalte

Fig. 4 Apari!ia curburilor de compensare la coloana vertebral".
instrumente, organe deopotriv" ale investiga!iei #i locomo!iei".
Dezvoltarea sistemului nervos, a inteligen!ei #i a con#tiin!ei de sine,
au fost strns legate de dezvoltarea minii. Dominarea naturii a
spus Engels a nceput odat" cu dezvoltarea minii #i a muncii".
Radisev spunea, pe bun" dreptate, c" minile au deschis calea
spre inteligen!"".
Chiar denumirea de om provine, n unele limbi, cum ar fi engleza
(the mn) sau germana (der Mann), de la latinescul mnam, care
nseamn" min".
Leg"tura intim" dintre dezvoltarea structurii #i func!iilor
cerebrale #i bipedia este demonstrat" #i de fenomenul omul-lup". n
India au fost descoperite citeva cazuri de oameni-lupi", proveni!i din
copiii adopta!i #i ngriji!i de animalele s"lbatice. Ace#ti -oameni-lupi"
reveni!i la postura #i locomo!ia cvadruped" se deplasau cu o vitez"
deosebit de mare, dar au r"mas, din punct de vedere al dezvolt"rii
mintale, ni#te fiin!e inferioare.
2. Verticalizarea coloanei vertebrale atrage o adaptare morfofunc!io-
nai", de asemenea, caracteristic". La primate, coloana #i men!ine
acelea#i caracteristici ca #i la patrupede #i nu este altceva dect o
punte suspendat", sprijinit" la capetele ei de membre, sus!innd n
hamacul centurii ei musculare viscerele toracale #i abdominale.
Formula vertebral" este: 26 vertebre mobile deasupra sacrului, 3
vertebre sacrate, independente, iar coada con!ine nu mai pu!in de 20
de vertebre. La antropoide (cimpanzeu, urangutan, goril"), formula
vertebral" este: 23 24 de vertebre mobile deasupra sacrului, 5
6 vertebre sacrate independente, iar coada dispare. La nivelul
#arnierei lombosacrate are loc deci o sacralizare, o integrare a celei
de a cincea vertebre lombare la sacru.
La om, formula este urm"toarea: 24 de vertebre mobile
deasupra sacrului (7 cervicale, 12 dorsale, 5 lombare), 5 vertebre
sacrate #i 35 cau-
21










dale. Sacrul, care este segmentul de sustenta!ie al coloanei
vertebrale, #i unific" vertebrele ntr-un corp comun, tocmai pentru
a putea face fa!" acestei necesit"!i func!ionale, iar num"rul de
vertebre mobile de deasupra lui se reduce de la 26 la 24.
Verticalizarea coloanei vertebrale a atras ns" nu numai
modificarea num"rului vertebrelor, ci #i a
formei ntregii coloane, care a nceput s" se
ncurbeze (fig. 5). Prima curbur" s-a produs
n regiunea lombar", ca urmare a ridic"rii
capului #i a eliber"rii membrelor anterioare. Ea
este orientat" cu concavi-tatea posterior #i
realizeaz" o lordoz". Celelalte curburi snt
curburi de compensa!ie, ap"rute ulterior: o
curbur" cifotic", cu concavitatea orientat"
anterior n regiunea toracal" #i o curbur" din
nou lordotic" n regiunea cervical". Astfel
structurat", coloana ajunge s" fie nu o tij"
rectilinie, ci o sinusoid", ceea ce i confer" o
rezisten!" mult mai mare la presiuni.
3.Orizontalizanea g!urii occipitale, dispus"
oblic la antropoide, este o urmare direct" a
ver-
ticaliz"rii coloanei vertebrale. Aceast"
orizonta-
lizare a fost decisiv", deoarece orientarea
senzo
rial" a craniului (n special fa!a) a r"mas
con
stant", craniul posterior s-a rotat napoi,
oferind
astfel pere!ilor lui posibilitatea s" evolueze
sub
influen!a dezvolt"rii progresive a emisferelor
ce
rebrale (fig. 6). Astfel, cutia cranian" a
gorilei,
are o capacitate de 685 cm?, a
pitecantropului
de 870 cm
3
, iar a omului actual, n medie
de
l 400 cm
3
.
4.Echilibrarea centrului de greutate n bipe-
die este o'problem" de biomecanica deosebit
de
delicat". Sta!iunea si locomo!ia vertical"
este
cea mai instabil" dintre toate (A. Delmas) #i
poate fi calificat" drept poten!ialmente catas
trofal"" (J. Napier).
Statica #i locomo!ia biped" presupun un mare consum de
energie #i nu sint practic posibile dect prin intrarea n ac!iune a
numeroase arcuri #i acte reflexe. Pozi!ia biped" nu cunoa#te o
stabilizare strict pasiv"; oile pot s" doarm" n picioare; clinii #i caii pot
s" r"mn" chiar dup" moarte n picioare, n sprijin patruped. Pozi!ia
patruped" reprezint" #i o pozi!ie de repaus. Omul, dac" #i pierde
controlul efectuat de centrii nervo#i, se pr"bu#e#te. P^-i!ia biped" nu
este o pozi!ie de repaus.
n pozi!ia biped", centrul de greutate oscileaz" continuu ntre a
c"dea nainte, napoi sau n l"turile poligonului de sus!inere. Pentru
men!inerea pozi!iei este necesar" intrarea n ac!iune a milioane de
receptori #i de cir-


22
cuite nervoase, antrenarea tuturor analizorilor, sesizarea a zeci de
mii de centri nervo#i. Necesit"!ile de echilibrare a centrului de
greutate au contribuit #i ele la o dezvoltare corespunz"toare a
sistemului nervos, dar mai ales la apari!ia #i dezvoltarea
cerebelului.
5. L!rgirea timpului vizual a rezultat din verticalizarea coloanei
verte
brale, n"l!area nivelului capului #i rota!ia craniului, mpreun" cu
ceilal!i
factori, aceasta a contribuit la dezvoltarea encefalului #i a craniului
#i deci
la evolu!ia caracteristic" psihofizic" a corpului omenesc.
6. Lungimea membrelor se modific" #i ea. La urangutan, de
exemplu,
membrele anterioare snt lungi (reprezint" 202,6% fa!" de trunchi)
#i cele
posterioare scurte (reprezint" 118,2% fa!" de trunchi). La orn,
membrele
superioare se scurteaz" #i ajung la 158,6% fa!" de trunchi, iar
membrele .
inferioare se alungesc #i ajung la 171,9% fa!" de trunchi.
Din aceast" cauz" nu ne putem c"!"ra ca maimu!ele, iar
dac" vrem s" ne urc"m pe un trunchi de copac, cuprinzndu-1 cu
bra!ele, ne lovim cu fa!a de acesta. De aceea, locuitorii din insulele
Pacificului folosesc o coard" cu care #i prelungesc membrele
superioare, iar muncitorii care lucreaz" la ntre!inerea re!elelor
telefonice folosesc ni#te crlige prelungitoare speciale. In schimb,
prin prelungirea membrelor inferioare se u#ureaz" mersul #i
alergarea, lungindu-se pasul #i fuleul.
Lungimea inversat" a membrelor la maimu!" face ca axul lung al
trunchiului, n pozi!ie patruped" s" fie dirijat exact invers:
caudocranial #i de jos n sus la maimu!"; caudocranial #i de sus
n jos la om (fig. 7). Pentru a#i dirija axul lung al trunchiului,
caudocranial #i de jos n sus, omul trebuie s"-#i flecteze membrele
inferioare, ca n pozi!ia ghemuit stnd.

Fig. 7 Axul longitudinal al trunchiului este dirijat invers la maimu!" fa!" de
om din cauza lungimii diferite a membrelor.
Pozi!ia biped"
Omul fiind un animal biped, pozi!ia lui caracteristic" este cea
n picioare, deci n ortostatism.
Pozi#ia anatomic! corespunde pn" la un punct pozi!iei de drep!i
din gimnastic" (fig. 8): membrele inferioare snt lipite, cu picioarele
n unghi drept pe gambe #i genunchi #i #oldurile extinse.
Membrele superioare snt
23





lipite de p!r"ile laterale ale trunchiului, cu coatele extinse, dar, spre deose-
bire de pozi"ia de drep"i din gimnastic!, antebra"ele sint rotate n afar!, iar
palmele #i degetele extinse privesc nainte. Denumit! #i pozi"ia O" sau
pozi"ia neutral!", se folose#te #i n goniometrie, reprezentnd pozi"ia de start.
Planurile anatomice snt suprafe-
"e care sec"ioneaz! imaginar corpul
omenesc sub o anumit! inciden"!, n
raport cu orientarea fa"! de pozi"ia
anatomica se descriu trei categorii prin-
cipale de planuri anatomice; planuri
frontale, sagitale si transversale.
Planurile frontale snt dispuse pa-
ralel cu fruntea, deci vertical #i latero-
lateral #i mpart corpul ntr-o parte
posterioar! #i o parte anterioar!. Pla-
nul frontal care mparte greutatea
corpului ntr-o jum!tate posterioar!
#i o jum!tate anterioar! poart! denu-
mirea de plan mediofrontal (fig. 8
FFFF).
Planurile sagitale snt dispuse ver-
tical #i anteroposterior #i mpart corpul
ntr-o parte dreapt! #i o parte sting!.
Planul sagital care mparte greutatea
corpului ntr-o jum!tate dreapt! #i o
jum!tate sting! poart! denumirea de
plan mediosagital (fig. 8 SSSS).
Planurile transversale snt dispuse
orizontal #i mpart corpul ntr-o
parte superioar! #i o parte inferioar!.
Planul transversal care mparte corpul
ntr-o jum!tate superioar! #i o jum!tate
inferioar! se nume#te plan medio-
transversal (fig. 8 TTTT). Centrul de
greutate. Gravitatea ac"ioneaz! asupra
corpului sub forma unui m!nunchi de linii de for"e verticale, care se dirijeaz!
spre centrul p!-mntului. Toate aceste for"e, asociate vectorial, au o
rezultant! care ac"ioneaz! asupra unui punct al masei corpului, lund numele
de centru de greutate #i se g!se#te situat la intersec"ia planurilor
mediofrontal, medicsagital #i mediotransversal (fig. 8).
Centrul de greutate sau de gravita"ie poate fi definit ca fiind punctul
masei corpului asupra c!ruia ac"ioneaz! rezultanta for"elor gravita"ionale.
Aceasta este o for"! dirijat! #i orientat!, este deci un vector #i poate fi expri-
mat! matematic. Cum gravita"ia este exprimat! de accelera"ia g dato-
rit! greut!"ii (980 cm/s
2
) #i rezult! din ac"iunea for"elor gravita"ionale (F)
asupra masei corpului (M), reiese c!:

24















De unde rezult" c" pentru a determina for!a gravita!ional", vom
nmul!i masa corpului (M) cu accelera!ia (g). Dac" corpul este perfect
simetric #i are o densitate uniform", de exemplu ca o minge de
biliard, centrul de greutate se suprapune centrului s"u geometric.
Corpul omenesc nu este ns" simetric; diversele lui segmente au

densit"!i deosebite, ceea ce face ca centrul de greutate s" nu
coincid" cu centrul geometric. In plus, corpul omenesc poate s" ia
pozi!iile cele mai diferite, ceea ce atrage o modificare continu" a
punctului asupra c"ruia se aplic" rezultanta liniilor for!elor gra-
vita!ionale. Din aceast" cauz", centrul de greutate al corpului nu
ocup" ,o pozi!ie fix", ci variaz" de la individ la individ, de la
pozi!ie la pozi!ie #i de la o secven!" a mi#c"rii la alta.
Clasificarea mi#c"rilor n raport cu planurile anatomice
Mi#c"rile se clasific" n raport cu planul anatomic n care este
dispus axul lor de mi#care, #i anume:
n plan frontal flexia si extensia;
n plan sagital abduc!ia #i
adduc!ia;
- n mai multe planuri circumduc!ia; '
n axul lung al segmentului rota!iile.
Mi#c"rile cu axul n plan frontal snt flexia #i extensia. Mi#c"rile de
fle-xie snt mi#c"rile de ndoire fa!" de pozi!ia ini!ial" ortostatic".
Mi#c"rile de extensie snt opuse acestora #i au loc n sensul revenirii
la pozi!ia ortostatic" sau n sensul exager"rii acestei pozi!ii. Nu
totdeauna ns" aceste mi#c"ri snt etichetate ca atare. La um"r, de
exemplu, mi#carea de flexie se nume#te anteproiec#ie sau anteduc#ie, iar
cea de extensie retroproiec#ie sau retroduc#ie. De asemenea, la Jaba
piciorului, flexia gleznei are loc n plan anterior, n timp ce flexia
labei din articula!ia rnediotarsian" are loc n plan posterior. De
aceea, se prefer" termenul de flexie dorsal! n loc de flexia labei
piciorului #i termenul de flexie plantar! n loc de extensia labei
piciorului.
Mi#c"rile care au axul n plan sagital snt abduc!ia #i adduc!ia,
dup" cum segmentul se ndep"rteaz" sau se apropie de planul
sagital.
Mi#c"rile de nclinare lateral" #i de revenire ale trunchiului se
realizeaz" fa!" de planul mediosagital. Pentru mi#c"rile distale ale
membrelor, terminologia este ns" diferit n!eleas". Planul sagital
fa!" de care se face orientarea nu este acela#i pentru to!i autorii:
#coala francez" consider" c" acest plan este planul mediosagital al
trunchiului, pe cnd #coala german" #i anglo-saxon", care folosesc
terminologia N.B.A., consider" c" acest plan este planul mediosagital
al membrului care execut" mi#carea. De aici provin unele
nen!elegeri aparente, deoarece ducerea labei piciorului n"untru, de
exemplu, este denumit" adduc!ie de c"tre autorii francezi #i
abduc!ie de c"tre N.B.A. Chiar #i denumirile mu#chilor snt, din
aceast" cauz", deosebite. Astfel, mu#chiul care trage de haluce n
varus este denumit de francezi adductor #i de N.B.A. abductor, iar
mu#chiul care trage halucele in valgus este denumit abductor de
francezi #i adductor de N.B.A.
Mi#carea care se execut" concomitent pe mai multe planuri este
circumduc!ia, adic" mi#carea prin care segmentul descrie un con,
cu baza mai mare sau mai mic", al c"rui vrf este reprezentat de
axul articula!iei.






25






Rota!iile se execut" n jurul axului lung al segmentului #i pot fi
interne sau externe. La antebra!, aceste mi#c"ri cap"t" numele de
mi#care de pro-na!ie (rota!ie intern") #i de supina!ie (rota!ie extern").
Bibliografie
AMAR J. Le moteur humain, Dunod, Paris, 1923.
BACIU CL., ROB$NESCU N., ALEXANDRESCU TH. - Mic dic!ionar medico-
sportiv,
Ed. Stadion, Bucure#ti, 1971.
BAGIU CL. Curs de anatomie func!ional" #i biomecanica, voi. I, II, III, Institutul
pedagogic, Facultatea de educa!ie'fizic", Bucure#ti, 1967. BACIU CL. Biologia
locomo!iei umane, Educ. fiz. fi Sport, Bucure#ti, 1969, 22, l, 25
32 si 2 33 37
B$RBULESCU N. - Curs de fizic" medical", Cluj, 1936.
BARTOL CL. L'homme se dresse d'un seul coup ii y a 30 mililons d'annees,
Science
et vie (Paris), 1967, 112, 599, 30 37. BARHIER L. L'analyse des
mouvements, voi. I #i II, Presses Universitaires de France,
Paris, 1956. BERNSTEIN W. Untersuchungen der Byodynamik der
Lokomotion, Inst. Expert.
Med. Soviet. Union., 1955.
BOYGEY M. L'entrainement. Bases Physiologiques, Ed. Masson, Paris,
1942. BORELLI A. Da motu animajium, Lugdum Batavorum, 1679.
BRIEND J. La reeducation fonctionelle musculo-articulaire, Vigot Freres, Paris,
1956. COLTON H.S. How the bipedal habit affects the bones of the hind legs of
the albino
rt, J. exp. Zoo/., 1929, 53, 1 11. DELMAS A. Le# processus de
l'hominisation, Centre National de la Recherche Scienti-
fique, Paris, 1967. DEMENY G. Mecanique et education des
mouvements, Bibi. Sci. Internat. Alean.,
Paris, 1*905. DONSKOI D.D. Biomecanica exerci!iilor fizice, Ed.
tineretului, C.N.F.S., Bucure#ti,
1959. GHE%IE L, P$&TEA E., RIGA I. Atlas de anatomie comparat",
Ed. agrosilvic",
'Bucure#ti, 1954. GOFF CH. W. Origin and development of mn, Int.
Course Lect. Amer. Acad. Orthop.
Surg., 1949, 6, 212 218. GOFF CH.W., LANDMESSER W. - Bipedal rats
and mice, J. Bone J, Surg., 1957,
39-A, 3, 616 622. GOVAERTS A. La biomecanique. Nouvelle methode
d'analyse des mouvements,
Presses Universitaij-es de Bruxelles, 1962.
GRAY Y. Anatomie descriptiv" #i aplicat" (trad. de Gr. Popa), Bucure#ti,
1944. IAGNOV Z., REPCIUC E., RUSSJ G. - Anatomia omului. Aparatul
locomotor, Ed.
medical", Bucure#ti, 1962. ILIESCU A. Manual de anatomie func!ional"
#i biomecanica exerci!iilor fizice, Curs
I.C.F., Bucure#ti, 1964.
MAREY E.J. Le# mouvements, Ed. Scientifique, Paris, 1894. MAREY E.J.
La machine animale, Bibi. Sci. Internat. Alean., Paris, 1873. MAREY E.J. La
chronophotographie, Rev. gen. Sci., An. II, 1891, 21. MAREY E.J., CARLET
Sur la locomotion humaine, Paris, 1872. MAREY E.J., DEMENY Etude
experimentale de la locomotion humaine, C.R. Acad.
Sci. (Paris), 3 oct., 1887.
MEYER N. (VON) Statik und Mechanik des menschlichen Knochengenistes,
Verlag
Engelmann, Leipzig, 1873.
PRATT L.W. - Behavior of bipedal rats, Bull. John's Hopk. Hosp., 1943, 72, 265-
273. ROGER H. Elments des psicho-physiologie, Ed. Masson, Paris, 1946.
SLIJPER E.J. Biologic-anatomical investigations on the bipedal gait and
upright
posture in mammals, Kon. Akad. v. Wetenschappen, Proc. Soc. Sci., 1942, 65, 288

415. TECHEVEYRES E. Histoire naturelle de la vie, Ed. Flammarion,
Paris, 1946.
26















Evolu!ia somatic" #i kinetic" a omului
Dezvoltarea materiei vii este dependent", pe primul plan, de
schimburile, nutritive. Rubner a calculat c" pentru formarea unui
gram de materie vie, snt necesare trei calorii.
Viteza de cre#tere ponderal" a organismelor vii este
propor!ional" cu intensitatea schimburilor, m"surat" n energie
caloric". Conform legii Richet-Rubner, intensitatea schimburilor
este dependent" de pierderea de calorii, pierdere direct
propor!ional" cu suprafa!a corpului. Animalele mici, cu o
suprafa#! corporal! relativ mai mare n raport cu masa lor dect
animalele mai mari, produc o cantitate mai mare de calorii, au
schimburile mai active #i o cre#tere mai intens", dublndu-#i
greutatea ntr-un timp mai scurt.
Din acest motiv, sugarul cre#te mai ncet n compara!ie cu alte
animale, dublndu-#i greutatea de la na#tere abia in 120150 de zile,
n timp ce iepurele realizeaz" aceast" cre#tere n 6 zile, cinele n 8
zile, vi!elul n 47 de zile, iar calul n 60 de zile.
Explica!ia dat" de Eschaquet const" in aceea c" puii de
animale au nevoie pentru dublarea greut"!ii de 4 0005 000 de
calorii, pe cnd sugarul are nevoie de 28 864.
Cre#terea reprezint" totalitatea fenomenelor de dezvoltare
ponderal" #i statural" pe care le prezint" orice organism viu, de la
procrearea lui, pn" la vrsta adult"" (Marfan).
Cre#terea, una din func!iile fundamentale ale substan!ei vii, s-ar
datora unei energii de cre#tere" (Springer), mo#tenit" prin ereditate
#i influen!abil" n condi!iile mediului din care organismul se dezvolt"
(aera!ie, lumin", alimenta!ie, exerci!ii fizice, boli etc.). Energia de
cre#tere determinat" de ereditate tinde s" reproduc" organismul
genitorilor, ordonnd #i reglnd cre#terea viitorului individ"
(Glanzmann). Scopul cre#terii este de a dota individul cu o form"
#i o talie definitiv"" (G. Levy).
Cre#terea, adic" dezvoltarea ponderal" #i statural" ncepe din
clipa n care spermatozoidul a fecundat ovulul #i cunoa#te mai multe
perioade (tabelul I).



Embriogeneza aparatului locomotor Ia om

27
Evolu!ia ontogenotic" a aparatului locomotor repet", n mare,
evolu!ia filogenetic". Dup" fecundare, ovulul ncepe s" se
segmenteze, n timp ce nucleul se divizeaz" prin kariokinez".
Segmentarea se face n mai multe etape.
ntr-o prim" etap", ovulul fecundat se mparte n dou" sfere. Una
dintre sfere este clar" #i prin diviziunea ei ulterioar" va forma celulele
mici ale ectodermului. A doua sfer" are un aspect mai ntunecat #i prin
diviziunea ei ulterioar" va forma celulele mari ale endodermului. Celulele
ectodermului se nmul!esc mai repede #i nconjur" celulele endodermului.
Astfel, printr-o segmenta!ie rapid" n progresie geometric", se ajunge
la a doua etap", morula, format" dintr-un conglomerat muriform de celule
mici.
ntr-un punct al ei morula se invagineaz", ajungndu-se la a treia etap" a
segment"rii, blastul!. n etapa de blastul", embrionul prezint" o cavitate
central", m"rginit" de o membran! blastodermic!. Membrana blastoder.mic"
este alc"tuit" din dou" foi!e de celule pavimentoase: o foi!" extern"
ectodermal" sau ectodermul #i o foi!" intern" endo-dermal" sau endodermul.
Punctul unde a nceput invaginarea #i formarea cavit"!ii centrale r"mne sub
forma unui orificiu, blasloporul, prin care cavitatea intr" n contact cu
exteriorul.
n continuare, ou) se alunge#te
#i ncepe s" prezinte o extremitate
cefalic" #i o extremitate caudal". n
acest moment la suprafa!a
embrionar" ectodermic" apare "an#ul
neural, de la o extremitate la alta a
embrionului, n dreptul #an!ului
neural, celulele endodermului se
diferen!iaz" #i formeaz" un lan! celular
deosebit, denumit noto-
c
ord (fi'g. 9).
ntre ectoderm #i endoderm apa-
re, prin diviziune celular", o a treia
foi!" embrionar", #i anume
mezodermul. Mezodermul se mparte
n dou" foi!e: una superficial" #i
alta profund". Foi!a superficial"
(lama muscula cutanata) se ata#eaz"
fe!ei interioare a ectodermului #i
formeaz" somatopleura. Foi!a
profund" (lamafibrointestinalis) se
ata#eaz" fe!ei exterioare a endoder-
mului #i formeaz" splanhnopleura. n-
tre somatopleura #i splanhnopleura
a-pare o fant", celomul (fig. 10).
In acest stadiu oul ajunge n
numai 3 4 zile #i nu este nc" fixat
n uter. El continu" s" se dezvolte
liber, se m"re#te #i se ncurbeaz",
iar n a doua s"pt"mn" a gesta!iei
se fixeaz" la uter cu ajutorul anexelor
embrionare (vezicula ombilical",
amniosul, corionul, alantoida etc.).
Dup" fixarea la uter, cele trei
foi!e primitive ale embrionului (ecto-
dermul, endodermul #i mezodermul)
contribuie, prin diviziunea lor, la for-
marea aparatelor embrionare. Unele
dintre aparate provin n ntregime
din-tr-o singur" foi!" primitiv", dar
altele provin din mai multe foi!e. Le
vom
28








mp"r!i ns" pe toate, ca derivnd numai din foi!a principal" din care provin:
din ectoderm deriv" sistemul nervos #i aparatele senzoriale (tegument,
vedere,
auz);
din endoderm deriv" aparatul digestiv #i aparatul respirator;
-* din mezoderm deriv" aparatul genito-urinar #i aparatul circulator. Prin
diferen!ierea mezodermului rezult" mezenchimul, din care se formeaz" aparatul
locomotor.

Aparatul locomotor se dezvolt" deci dm mezoderm, membrele
putnd i considerate drept veritabile axe mezodermice, acoperite
de ectoderm. C"tre a 3-a s"pt"mn", pe laturile corpului embrionului
apare cte o proeminen!" linear" dispus" n axul lung al corpului,
denumit" linia mamar! (fig. 11). Liniile mamare se termin" la
ambele capete cu cte o proeminen!" n form" de palet", care
reprezint" viitoarele membre.
C"tre a 5-a s"pt"mn", proeminen!ele snt mai alungite #i snt
mp"r!ite in dou" segmente: unul proximal #i unul distal. Segmentul
distal care va deveni mn" sau picior prezint" la marginea sa liber"
patru #an!uri longitudinale, care ncep s" delimiteze forma degetelor.
Pn" n luna a 2-a, degetele snt reunite printr-o membran", ceea ce
face ca mlinile #i picioarele s" aib" un aspect palmat. Uneori, aceast"
situa!ie embrionar" se poate men!ine #i dup" na#tere, realiznd acea
diformitate congenital", denumit" sindactilie.
C"tre a 6-a s"pt"mn", segmentele proximale se mpart #i ele n
dou", formnd bra!ul #i antebra!ul la membrele superioare #i coapsa #i
gamba la membrele inferioare. Aceste dou" segmente se flecteaz",
formnd unghiuri deschise spre trunchi (fig. 12). La membrele
superioare, coatele privesc n afar", radiusul #i policele nainte, iar
cubitusul napoi. La membrele inferioare, genunchii priA^esc n afar",
tibia #i halucele nainte #i peroneul napoi.
La nceputul lunii a 3-a, membrele superioare se roteaz" n afar"
cu 90, coatele ajung s" priveasc" napoi, fa!a palmar" a minilor
prive#te nainte #i policele n afar", n acela#i timp membrele
inferioare se roteaz" n"untru cu 90, genunchii ajung s" priveasc"
nainte, fa!a plantar" a picioarelor napoi,
29







iar halucele n"untru. La membrele superioare rota!ia se realizeaz" la
nivelul humerusului, os pe a c"rui fa!" posterioar" va r"mne, ca o
relicv", un veritabil "an# de torsiune. La membrele inferioare rota!ia se
realizeaz" la nivelul femurului, din care cauz" va prezenta o
neconcordan!" ntre direc!ia axei. longitudinale a gtului femurului #i
direc!ia axei bicondiliene a extremit"!ii lui inferioare, ajungnd s"
prezinte a#a-numitul unghi de declina#ie.
Coloana vertebral" prezint" o dezvoltare mai complex" n afara
mezoder-mului, la formarea ei participnd #i coarda dorsal"
(notocordul), de origine endodermic". Mezodermul se prezint" sub


form" de lame suprapuse #i formeaz" prevertebrele. Notocordul este
nconjurat de mezoderm #i acesta se transform" n corpii cartilagino"i ai
vertebrelor. Resturi din notocord se vor ntlni #i la adult, n nucleii
pulpo#i ai discurilor intervertebrale.
S" urm"rim, n continuare, care snt procesele prin care apar #i se
dezvolt" diversele organe ale aparatului locomotor, si anume: oasele,
articula!iile #i mu#chii.
Osteogeneza. Procesul complex prin care se ajunge la formarea
osului-organ poart" numele de osteogenez". Osul, ca #i celelalte organe
ale aparatului locomotor, provine din mezenchim #i este alc"tuit din celule
de form" mai mult sau mai pu!in stelat", sc"ldate de o substan!"
fundamental" primitiv" fluid". Aceste celule prezint" mi#c"ri amiboide #i
se nmul!esc foarte repede. Substan!a fundamental" primitiv" cap"t"
repede o consisten!" vscoas" #i numai pe alocuri r"mne aproape
lichid", acolo unde se vor dezvolta vasele sanguine #i vasele
limfatice. Dup" un timp celulele cap"t" un aspect mai evident stelat #i
ncep s"-#i dezvolte prelungiri, devenind histiocite.
Histiocitul este o celul" conjunctiv" tn"r", dotat" cu pluripoten!"
evolutiv", cu mi#c"ri amiboide #i cu o capacitate de a fagocita #i de a se
colora cu coloran!i vitali (E. Cr"ciun). Prin anastomozarea
prelungirilor histiocitelor se formeaz" primul #esut conjunctiv sub forma
cea mai simpl" de #esut mucos reticular.
$esutul conjunctiv sau !esutul conectiv a primit aceste nume,
deoarece are rolul de a conexa, de a lega organele ntre ele. %esutul
conjunctiv este deci un !esut de sus!inere. Ceea ce diferen!iaz" !esutul
conjunctiv de alte !esuturi este faptul c" celulele lui snt separate de o
substan!" fundamental" n care se g"sesc fibre colagejie #i elastice,
precum #i faptul c" func!iile principale ale acestui !esut nu snt legate
att de activitatea celular", ct de activitatea substan!ei fundamentale
#i a fibrelor colagene, de unde #i denumirea de #esut colagen, care i
se mai acord".
%esutul osos este un #esut conjunctiv specializat, alc"tuit dintr-o
parte organic" #i una mineral". S" ncerc"m s" urm"rim modul de
formare a !esutului osos, plecnd de la #esutul mucos reticulat, care
provine din mezenchim.
Histiocitele, celulele !esutului mucos reticular, de!in calitatea de a
evolua pe linia form"rii oric"rui tip de celul" conjunctiv" matur", n zona n
care urmeaz" s" se fac" os, ele prezint", dup" concep!ia clasic", urm"toarea
evolu!ie (schema I #i II):
Schema I Schema II
Profibrobla#ti Procondrobla#ti
Fibrobla#ti Condrobla#ti
Osteobla#ti Osteobla#ti
Osteoci!i Osteoci!i
Osteocl#ti Osteocla#ti
Fibrobla"tii snt elemente nematurizate, de form" stelar", aflate ntr-un
!esut
conjunctiv tn"r, reprezentnd celulele care produc fibre colagene. Dup" ce au
realizat
30







o re!ea colagen" suficient", se transform" n osteobla#ti, adic" n celulele care
dirijeaz" depunerea s"rurilor minerale pe suportul organic. Dup" formarea
!esutului osos, psteo-bla#tii se transform" n osteoci!i sau n osteocla#ti. Pe
aceast" schem" se realizeaz" a#a-numita osificare fibroas!.
Condroblastii snt, de asemenea, elemente nema!urizate, dar cu o form"
ovoid". care se'pot transforma n osteobla#ti, urmnd aceea#i evolu!ie. Pe
aceast" schem" se realizeaz" a#a-numita osificare encondral! (fig. 13).
A B C
Fig. 13 Etapele osn'ic"rii encondrale (scheletic).
A cavitate rredular" cu vas centra) osificator #i histiocite devenite
osteoblaste; B osteoMastele se dispun In jurul cavit"!ii medulare #i
formeaz" prima lamel"; C se formeaz" a doua lamel" osoas".
n cursul osteogenezei, al form"rii osului-organ, intervin ambele
scheme de osificare. Osificarea encondral" este cea care predomin"
la oasele lungi, acestea dezvoltndu-se pe un adev"rat model
cartilaginos, care precede formarea osului.
Modelele cartilaginoase ale oaselor apar n via!a intrauterin"
nainte de organizarea re!elei vasculare a osului. Cartilajul este lipsit
practic de vase #i se hr"ne#te prin imbibi!ie. Cu timpul, n modelele
cartilaginoase ncep s" se insinueze vasele sanguine. In punctele n
care aceste modele ncep s" fie irigate de snge ncepe transformarea
!esutului cartilaginos n !esut osos #i apar a#a- numitele p uncie de
osificare. Digby a formulat chiar o lege: primul punct de osificare apare
pu!in mai jos de termina!ia arterei hr"nitoare, la un nivel ideal, acolo
unde linia median" se ntlne#te cu prelungirea direc!iei acelei artere".
La nivelul punctelor terminus ale vaselor re!elei arteriale epifizare
apar, de asemenea, puncte de osificare.
Apari!ia punctelor de osificare corespunde interven!iei factorilor
mecanici, #i anume dezvolt"rii tensiunilor hidrostatice (Pauwels-
Kummer). Astfel, osul lung ajunge s" prezinte mai multe puncte de
osificare, unul diafizar #i cel pu!in dou" epifizare (unul pentru epifiza
distal" #i altul pentru cea proximal"). Punctele de osificare se ntind ca
petele de ulei. Cel diafizar formeaz" diafiza, iar cele epifizare formeaz"
epifizele. Singurele teritorii'ce mai r"mn cartilaginoase la copiii #i tinerii
care snt n curs de dezvoltare snt metafizele, unde
31










conti nu" s" func!i oneze carti l aj el e de cre#tere care, pn" l a
nchi derea l or, asi gur" cre#terea osul ui l ung n l ungi me (fi g. 14).
Osificarea fibroas" (periostic") predomin" la oasele plate #i este
legat" de activitatea stratului osteoblastic al periostului. La oasele lungi
ea asigur" cre#terea osului n grosime.

Organizarea structural" a osu-
tili n

lui-organ nu este posibil"
f"r" interven!ia for!elor
musculare. Cercet"rile efectuate
pe embrioni au ar"tat c"
ori entarea structural" apare
odat" cu orientarea impusa de
jocul for!elor musculare #i c"
trabeculele osoase ncep s" se
dispun" traiectorial numai dup"
apari!ia contrac!iilor musculare
(Murray).
Artrogeneza. Articula!iile provin
din acelea#i modele sau mulaje
carti l agi noase sau fi broase di n
care provin #i oasele. La nceput
ele snt fixe (sinartroze) #i snt
formate dintr-un conglomerat de
celule mezenchimale, a#ezate n-
tre modelele fibroase sau cartila-
ginoase ale viitoarelor piese osoa-
se (fig. 15). Pe m"sura apari!iei
!esutului osos n aceste machete,
zona dintre cele dou" epifize pe cale de formare va suferi o transformare
fibroas", cartilaginoas" sau fibrocartilaginoas" #i n ea se vor produce
mi#c"ri n limite restrnse, provocate de for!ele mecanice (presiuni #i
trac!iuni)! Intre a 5-a #i a 7-a s"pt"min", n cavit"!ile interzonale ale
viitoarelor arti cul a!i i , di n !esutul mezenchi mal se formeaz" si novi al a.
De ndat" ce for!ele de forfecare intr" #i ele n ac!iune, n mijlocul
articula!iilor vor ap"rea mici cavit"!i cu pere!ii umecta!i de lichid, f"cindil-
se astfel trecerea spre articula!iile semimobile, adic" spre amfiartroze*
(fig. 16). Cu ct aceste for!e vor cre#te n intensitate, cu att mai mult se
va transforma #i mica despic"tur" central" din amfiartroz" ntr-o
cavitate virtual", ca n diar-troze #i mobilitatea va fi mai mare.
Cnd n !esutul mezenchimal primitiv interfragmentar apare o fisur",
celulele vecine ale acestuia #i orienteaz" axul longitudinal paralel cu
aceasta. Pe m"sur" ce viitoarea cavitate articular" ia fiin!", apar nucleii
oso#i ai epi-fi/elor, iar cartilajul de incrustare sau articular ncepe #i el s"
se individualizeze. De la apari!ia lor #i pn" la des"vr#irea cre#terii, #i
chiar dup" aceea, articula!iile sufer" modific"ri plastice continue. Astfel,
Hueter a ar"tat ca articula!iile nou-n"scu!ilor posed" o alt" form" #i alte
func!ii dect cele ale adul!ilor; la adul!i, acestea ajung s" capete
anumite forme datorit" interven!iei factorilor mecanici.
Nivelul de inser!ie a mu#chilor periarticulari joac" un rol preponderent n
modelarea extremit"!ilor. Frecnd printr-o mi#care de rotafie bazele de contact a
doi cilindri
32


















de ghips suprapu#i, Ludwig Fick a remarcat c" dac" for!a este aplicat" la partea
inferioar" a cilindrului supraiacent, fa!a de contact se scobe#te, pe cnd dac" este
aplicat" la partea inferioar" a cilindrului subiacent, se rotunje#te. Astfel se explic"
dezvoltarea unei cavit"!i glenoide #i a unui condil articular.
Experien!a a fost continuat" de A. Roud, care a modificat distan!a dintre
nivelul suprafe!elor articulare #i punctele de inser!ie a mu#chilor. Pentru aceasta
se iau dou"
..'''.;'.'.-'i . - ':.tvv'''
:
: * Fig. 15 Sec!iune longitudinal" ntr-un
deget de
'.v'.V.v'/-' " ." ';'.:.'%: embrion de om, lung de 27 mm. ncepe s" se
profi-
.'':.
:
:y."-'.;
:
." " :l-.\:;';;:'. ,, S&.l
eze
viitoarea articula!ie
metacarpofalangian".
bastoane de lemn dreptunghiulare, terminate la capete cu o mas" realizat" dintr-
un amestec de piatr" ponce #i ghips. Cele dou" bastoane snt puse cap la cap #i
nconjurate de un man#on de cauciuc, care reprezint" capsula articular". Dou" fire
de srm" fixate aproape de suprafa!a articular" a bastonului supraiacent snt
trecute pe ni#te scripe!i fixa!i la distan!" de suprafa!a articular" a bastonului
subiacent (fig. 17 A). Mi#c"rile de trac!iune alternativ" de o parte #i de alta a
celor dou" fire realizeaz", prin frecare pe bulonul supraiacent, o suprafa!"
concav", deci o cavitate glenoid" #i pe bastonul subiacent o suprafa!" convex", deci
un condil articular (fig. 17 B). Dac" firele se fixeaz" pe bastonul supraiacent, la o
distan!" mai mare de suprafa!a articular", iar scripe!ii la o distan!" mai mic"
de suprafa!a articular" a bastonului subiacent, se formeaz" o suprafa!" convex"
pe bastonul supraiacent #i o suprafa!" concav" pe cel subiacent (fig- 17 C).
Aceast" experien!" demonstreaz" c" exist" o rela!ie func!ional"
ntre lungimea bra!elor de prghie #i forma suprafe!elor articulare.
Constatarea r"rnne perfect valabil" n condi!iile simple ale experien!ei,
dar biologic nu se verific" totdeauna. De exemplu, la pe#ti, articula!ia
aripii not"toare cu centur" prezint" cnd o cavitate, cnd un condil,
deoarece geneza mecanic" a articula!iilor este cu mult mai complex",
datorit" interven!iei unor factori biomecanici multipli.
Miogeneza. Mu#chii stria!i ai corpului omenesc se formeaz" tot pe
seama mezenchimului, ca #i oasele #i articula!iile. O bun" parte din
mu#chi se constituie din por!iunea mijlocie a foi!ei interne a somitului
(fig. 18), n zona n
3 Aparatul locomotor

33




care acesta vine n contact cu coarda dorsal" #i unde are loc procesul de
diferen!iere a mezodermului. Celulele din aceast" regiune se
diferen!iaz", lund o form" special", #i poart" numele de mioblaste, iar

ntreaga regiune ia numele de miotom sau miomer. Miotomele formeaz"
centurile musculare #i slnt desp"r!ite de forma!iuni mezenchimatoase
numite miosepte, din care vor proveni desp"r!itoarele conjunctive ale
mu#chilor.

Prima copil!rie
Potrivit afirma!iei lui Marfan, copil"ria este perioada de via!"
cuprins" de la na#tere #i pn" la pubertate, cnd copilul devine adolescent
iar caracterul esen!ial al acestuia este cre#terea".
Din schema prezentat" mai departe se poate constata c" prima
copil"rie se caracterizeaz" prin rapiditatea cre#terii staturale #i
ponderale.

La na#tere La 1 an La 2 ani
Cre#terea ponderal" 3 0003 500 g 9 00010 000 g
11 50012 000 g
Cre#terea statoral" 50 cm 7071 cm 8082 cm
Ea cunoa#te trei faze:
Nou-n!scutul (pn" la 30 de zile dup" na#tere)
Aspectul exterior: capul mare n raport cu trunchiul, gtul scurt,
trunchiul gros, toracele cilindric cu coastele orizontale, f"r"
proeminen!e nd"r"t #i coloana vertebral" rectilinie. Prezint" peri
foarte fini disemina!i n lungul coloanei vetebrale #i pe fa!a de extensie
a membrelor (lanugo), precum #i un
34













buchet destul de abundent de peri coccigieni. Toate aceste tr"s"turi
aseam"n" copilul foarte mult cu maimu!ele antropoide.
Caracteristici generale: copilul este doar un tub digestiv"
(Rusescu), func!iunea principal" fiind nutri!ia. Corpul este format din
94% ap". Cum ontogenia repet" filogenia, trebuie s" ntrez"rim n
aceast" imens" propor!ie de ap", o urmare a primei faze de evolu!ie
a materiei vii, care a avut loc n mediu acvatic. Vasele limfatice snt
mai bogate, mai absorbante, mai permeabile, ceea ce permite, o
generalizare rapid" a infec!iilor #i poate s" duc", n aceste cazuri, la
un sfr#it letal n numai cteva ore (toxemia supraacut" Tarquety).
Sensibilitatea "i mobilitatea: mobilitatea copilului este foarte
redus", acesta fiind sub dependen!a complet" a mediului
nconjur"tor. Copilul nu se poate ap"ra de factorii externi #i nu se
poate deplasa s"-#i caute hrana, spre deosebire de puii de animale,
care caut" chiar de la na#tere sinul mamei, reu#ind s" se apere de
factorii externi. Prezint" o postur" simetric" n care predomin" tonusul
flexorilor. Nu poate s"-#i ntind" complet membrele, dar poate s" fac"
mi#c"ri alternative cu membrele inferioare. Nu-#i poate controla
mi#c"rile capului.
Are ns" o putere de prehensiune foarte mare. Se poate
sus!ine atrnat de o bar". Provocnd unui nou-n"scut sau unui
sugar o spaim" oarecare, acesta schi!eaz" o mi#care de
prehensiune, de ag"!are (reflexul de ag"!are). Acest reflex este de
ordin ancestral #i dispare dup"34 luni. De asemenea, reflexul de
strngere a miinii, printr-o slab" excitare palmar", dispare dup" 6
luni. Prehensiunea devine intelectual", dep"#ind stadiul de act
reflex, c"tre vrsta de un an, cnd copilul ncepe s" vad", s"
recunoasc" #i s" prind" un obiect oarecare n vederea unui
scop.
Sugarul (de la 30 de zile pn" la l an)
Caracteristici generale: n luna a 6-aa 7-a apare prima denti!ie.
Sensibilitatea "i mobilitatea: func!iile de rela!ie apar treptat. La
sfr#itul lunii a 2-a, sugarul #i fixeaz" privirile, iar c"tre 2 luni #i
jum"tate 3 luni devine sensibil la sunete, ncetul cu ncetul cum
remarca M. Apert copilul ncepe via!a de rela!ie, la nceput prin
!ipete, apoi prin gesturi #i cuvinte; ncepe s" ntrebuin!eze mu#chii
pentru mi#c"ri necoordonate la nceput, apoi pentru mi#c"ri
inten!ionale, prehensiune #i mers. In timp, mi#c"rile mai importante se
succed astfel:
la 23 luni: sugarul !ine capul sus. Mi#c"rile membrelor, care
la n
ceput erau reduse la simple mi#c"ri bru#te de flexie #i extensie
involuntare,
f"r" scop, ncep cu ncetul s" se precizeze, s" aib" un scop, se
specializeaz",
iar de la 45 luni sugarul ncepe s" ntind" mna dup" obiectele pe
care vrea
s" le apuce;
la 56 luni: sugarul poate s" stea n #ezut #i sprijinit poate s"
r"mn"
mult timp n aceast" pozi!ie;
la 78 luni: st" n picioare sus!inut , cu membrele inferioare
extinse;
la 1214 luni: face primii pa#i (feti!a c"tre 12 luni, b"iatul
c"tre
14 luni);
la 20 de luni: st" pe un singur membru inferior, cu ajutor;
la 42 de luni: se men!ine n ortostatism biped digitigrad #i n
sprijin
unilateral plantigrad. Poate s" mearg" cu tricicleta;
la 48 de luni: coboar" treptele unei sc"ri prin alternarea
membrelor
inferioare.
35


Copilul mic (a treia #i ultima faz" a primei copil"rii se ntinde de la l
an la 2 ani #i jum"tate)
Aspectul exterior; ca urmare a mi#c"rilor pe care le face, aspectul
corpului copilului se modific". Coloana vertebral", care era rectilinie la
na#tere, prezint" o inflexiune cervical" c"tre luna a 3-aa 4-a, cnd
copilul ncepe s"-#i !in" capul drept; recurbarea lombar" #i cifoza
dorsal" apar #i se accentueaz" dup" l an, cnd copilul ncepe s" se
!in" #i s" mearg" n picioare.
La 2 ani #i jum"tate, conforma!ia coloanei vertebrale se apropie
de cea a adultului; conforma!ia toracic" se modific" #i ea: din globulos,
cu sec!iune circular" #i coastele aproape complet orizontale, din
momentul in care copilul se !ine pe picioare, acestea se nclin", devin
oblice, sternul coboar" #i se apropie de coloana vertebral", iar
sec!iunea dreapt" a toracelui devine eliptic", cu axul mare
transversal. Astfel, ajunge s" aib" forma pe care o va p"stra ulterior.
Sensibilitatea "i mobilitatea; urm"rind evolu!ia mersului copiilor
vom vedea, a#a cum a remarcat Spitzy, c" aceasta repet"
evolu!ia ancestral":
la nceput copilul se tlr"#te, sprijinindu-se pe coate #i pe
genunchi;
apoi se tr"#te pe mini #i picioare (mers n patru labe,
plantigrad #i
mai ales digitigrad);
mai trziu se ridic", balansndu-se #i mergnd ca maimu!ele,
cu capul
flectat pe trunchi, trunchiul u#or flectat pe bazin, membrele
inferioare u#or
flectate, iar baza de sus!inere m"rit" (mers antropoid). Aceast"
pozi!ie .inter
mediar" ntre sta!iunea patruped" #i biped" o p"streaz", din ce n
ce mai
atenuat", pn" la 2 ani (excep!ional pn" la 56 ani);
dup" aceast" faz", mersul se aseam"n" cu cel al adultului.
$i evolu!ia mersului constituie o dovad" n plus c" ontogenia
repet" filogenia.
doua copil"rie
Virsta pre#colar" cuprinde perioada de la 2 ani #i jum"tate la 67
ani. Caracteristici generale: cre#terea este mai lent" #i mai neregulat",
predo-minnd cre#terea trunchiului (vezi schema):

La 2 ani #i jum"tate La 67 ani
Cre#terea ponderal"
1213 kg 1820 kg
Cre#terea statural" 8385 cm 105110 cm
Sensibilitatea "i mobilitatea: mersul #i mi#c"rile snt zvelte #i
ndemnatice.
Dup" doi ani poate s" alerge , s" urce sc"rile, poate s" !in" creionul
ntre degete
#i poate s" deseneze prin imita!ie un unghi sau un cerc. Dup" 3
ani poate
s" sar" napoi. La 3 ani #i 6 luni poate s" stea pe un singur picior timp
de dou"
secunde. Dup" 5 an poate s" scrie, sa aeseneze, sa ct>at&,?&
fc\^A*\^\y^\mU\t
ment. ,
Spre sfr#itul celei de a doua copil"rii, dezvoltarea motorie a
copilului atinge un nalt nivel #i se consider" matur".

36




A treia copil"rie
Dureaz" de la 67 ani pn" la pubertate, adic" pn" la 12 ani la
fete #i 1416 ani la b"ie!i. Are dou" faze:
Faza de cre#tere lent" [de la 6 (7)10 (11) ani la fete si 612 ani
la b"ie!i].
Aspect exterior: cre#terea se face mai ales prin alungirea
membrelor inferioare, n timp ce cre#terea n l"rgime este mic". Gtul
se alunge#te, iar faptul c" !esutul adipos subcutan #i !esutul muscular
snt pu!in dezvoltate d" copilului un aspect de zvelte!e. Statural, se
cre#te cu aproximativ 4 cm pe an, iar ponderal cu cte 2 kg.
Sensibilitatea "i mobilitatea: aten!ia din pasiv" devine activ".
Aceasta este faza de ini!iere #colar". De la aceast" vrst" ncepe
perfec!ionarea mi#c"rilor. A#a cum remarc" N. Rob"nescu ntre actele
simple de mers, hr"nire, mbr"care #i rutin" zilnic" #i des"vr#irea
mi#c"rilor necesare n munc", n art", n educ!ia fizic" #i sport
r"mne nc" de parcurs o cale lung" #i grea, n care fiecare act se
perfec!ioneaz" pn" la des"vlr#ire, cu pre!ul unui efort uneori,
imens, al unei munci dirijate #i sus!inute".
Faza prepubertar" sau puseul de cre#tere prepubertar"
Nobecourt [de la 11-13 ani la fete #i 12 (13)14 (15) ani la b"ie!i].
Aspect exterior: b"ie!ii cresc ntre 1216 ani cu 16 cm.
Cre#terea taliei se face rapid #i accentuat, atingind maximul.
Cre#terea diferitelor segmente nu se face deopotriv", membrele
inferioare cresclnd foarte mult, iar trunchiul foarte pu!in. Toracele nu
se l"rge#te propor!ional cu cre#terea n n"l!ime. La aceast" vrst"
trunchiul este relativ cel mai scurt #i toracele cel mai strimt. Drept
consecin!", propor!ional cu talia, inima este cea mai mic" si
capacitatea respiratorie este cea mai slab".
Citirea comparativ" a dimensiunilor inimii (circumferin!a ei la baza
ventriculelor #i n"l!imea) la diferite vrste ne arat" c" greutatea #i
volumul inimii cresc cu vrst", n"l!imea #i greutatea, dar dezvoltarea
cardiac" nu se realizeaz" propor!ional cu ace#ti factori. Cu ocazia
puseului prepubertar, cnd cre#terea corporal" este foarte intens",
inima va fi relativ mai pu!in grea, mai pu!in voluminoas" #i cu energie
sc"zut" (tabelul II, dup" Rilliet #i Barthez).
Tabelul II
Vrsta Dezvoltarea cardiac"
Circumferin!a n"l!imea
15 luni 5 ani #i jum"tate 1214 cm 5 6 cm
6 ani 15 16 cm 67 cm
712 ani 1621 cm 79 cm
13_14 ani 1721 cm 810 cm

37






Picioarele lungi, trunchiul scurt #i slab, acestea snt caracterele
esen!iale a ceea ce se poate numi constitu!ie pueril"" (Marfan). Att
b"ie!ii, ct #i fetele, snt numai mini #i picioare" #i au un aspect de
p"ianjen".
Pubertatea
Corespunde cu instalarea menstrua!ie! la fete (14 ani) #i cu
apari!ia secre!iei spermei la b"ie!i (16 ani).
Pubertarea reprezint" (G. Duval-Beaupere, 1976) un factor
primordial care influen!eaz" evolu!ia somatic". Cre#terea ulterioar"
primei menstrua!ii se caracterizeaz" prin aceea c" se exercit" cu
predominan!" asupra segmentelor superioare. Segmentele inferioare
cresc mult mai pu!in, n 53% din cazuri sub 0,5 cm #i n 80% din
cazuri sub 1,5 cm.
Aspect exterior: alungirea taliei se ncetine#te n timp ce greutatea,
diametrele #i lungimea diferitelor segmente cresc mai repede, pentru a
restabili echilibrul #i a reda copilului o nf"!i#are mai armonioas",
apropiat" de a adultului.
Tinere!ea
Urmeaz" pubert"!ii #i se extinde pn" la 2021 de ani la fete #i
2425 de ani la b"ie!i.
Aspectul exterior: #i n aceast" perioad" cre#terea continu", dar
din ce n ce mai ncet, pn" se opre#te definitiv. Corpul tinerilor se
aseam"n" din ce n ce mai mult cu al adul!ilor.
Privire general" asupra dezvolt"rii taliei si a diferitelor
segmente
Dup" cum am v"zut, ritmul dezvolt"rii staturale nu este acela#i n
timpul perioadei de cre#tere. Copilul cre#te cu 20 de cm n primul an,
cu 9 cm n al doilea #i apoi cu 46 cm pe an pn" la perioada pubertar",
cnd talia se m"re#te cu 710 cm ntr-un an, dup" care ritmul se
ncetine#te treptat (P. Godin).
Segmentele corpului nu se dezvolt" n mod propor!ional, iar
adultul, din punct de vedere al propor!iilor, nu reprezint" imaginea
m"rit" a copilului. Richer afirm" c" la l an talia este egal" cu de patru
ori n"l!imea capului, la 4 ani cu de cinci ori #i la 9 ani cu de zece ori.
La adult capul este de #apte ori #i jum"tate mai mic decit n"l!imea
corpului. La na#tere, membrele inferioare snt scurte n raport cu
trunchiul #i ating, n general, 20 de cm. La 3 ani #i jum"tate, lungimea
lor se dubleaz" #i m"soar" 50 cm. In special, gamba se alunge#te.
Membrele superioare cresc mai pu!in rapid dect membrele inferioare
#i n special prin alungirea antebra!elor.
Referitor la perioada pubertar", P. Godin a stabilit trei legi n ceea
ce prive#te cre#terea:
1) Talia datore#te cea mai mare parte a dezvolt"rii sale, nainte de
puber
tate, membrelor inferioare, iar dup" pubertate, bustului.
2) nainte de pubertate predomin" dezvoltarea n lungime a
oaselor, iar
dup" pubertate, cea n grosime.





38









3) nainte de pubertate, cre#terea este n special osoas", iar
dup" pubertate, n special muscular".
Apari!ia punctelor primare #i secundare de osificare
Dezvoltarea scheletului prin procesul de osteogenez" este posibil"
prin apari!ia #i dezvoltarea a#a-numitelor puncte de osificare. O pies"
osoas" se dezvolt" prin mai multe puncte: unele primare, altele
secundare.
Majoritatea punctelor de osificare primare apar nainte de na#tere,
unele ns" apar dup" na#tere (tabelul III, dup" Testut-Latarjet).
Tabelul III
Virsta Membrul superior Membrul inferior
12 ani
_
Cuboid
Prim cuneiform
13 ani Os mare
Os cu crlig
34 ani Scafoid
Serailunar
. Piramidal
4 o ani Trapez , Scafoid
Trapezoid AI 2-lea #i al 3-lea
cuneiform
5 ani Rotula
1016 ani Pisiform
Remarc"m deci, c" ntre vrsta de 10 si 16 ani se mai g"sesc
nc" p"r!i ale sistemului scheletic care nu snt osificate.
Red"m n tabelul IV (din Testut-Latarjet) apari!ia punctelor
secundare de osificare, care ne va ar"ta c" majoritatea acestora
apar abia dup" na#tere.
Tabelul IV
Virsta Membrul superior Membrul inferior
24 luni
1518 luni
2 ani 23
ani
Cap humerus
Coracoid" omoplat
Troliiter humerus
Extremitate superioar" tibie
Cap femur Extremitate
inferioar" tibie
3 ani
Trohin humerus
Condil humerus
Extremitate inferioar"
peroneu Mare trohanter
femur
.. Metatarsiene
34 ani
4 ani 5
ani
Falange
Epitrohlee humerus
Extremitate inferioar"
radius
Extremitate superioar"
peroneu
5 6 ani
6 ani
69 ani
Ultimele 4 metacarpiene
Extremitate superioar"
radius Falangele Extremitate
inferioar" cubitus

78 ani
8 ani
Primul metacarpian Micul trohanter femur
710 ani .- > ' . ; ' " .
i
Calcaneu





39







Goaiinuare tabelul IV
Vlrsta Membrul superior Membrul inferior
12 ani Trohlee humerus
Epicondil humerus

1214 ani Tuberozitatea anterioar! tibie
12 15 ani . Cotii coxal
1415 ani Coracoid! omoplat (accesoriu) Spin! antero-inferioar! coxal
1418 ani Extremitate superioar! cubitus -
1516 ani Acromion omoplat Creast! Uiac!
Tuberozitate ischiatic! coxal
1618 ani Glenoid! omoplat _
1718 ani Punct inferior omoplat
18 ani . Spin! pube
1820 de ani Punct spinal omoplat
1920 de ani Unghi pube
2022 de ani Extremitate interioar! clavicul!
Dup! perioada pubertar!, un mare num!r de segmente osoase nu snt
complet osificate, clavicula terminndu-#i ultima osificare ntre 20 si 22 de ani.
n tabelul V red!m, schematic [Widdowson #i Dickerson (1964)* #i
S. J. Fomon (1974)**], dezvoltarea corpului omenesc #i propor"iile de substan"e
constituente la diferite etape de virst!.
Tabelul V

Propor"ia/kilocorp

Greutatea

Vrsta n kg


Ap! Proteine "Gr!sime
F!t
13 s!pt!mni 0,03 898 - 75''
:
' 2
17 s!pt!mni 0,2 880 81 B
26 s!pt!mni 1,0 861 99 10
33 s!pt!mni
40 s!pt!mni
2,0
3,5
799
721
111
"f
60
136
Copii
4 luni 7,0 602 113 263
12 luni 10,5 590 146 239
24 luni 13,0 610 157 206
36 luni 15,0 620 163 183
Bibliografie
ANDERSON M.S. Growth of the normal trunk in boys and girls during the second
decade of life, J. Bone Jt. Surg., 1965, 47-A, l, 554. BACIU CL. Efortul fizic n
epoca de cre#tere, Sportul, Bucure#ti, 1949, 2, 910, 420
427.
* Widdowson "i Dickerson (n: Comar #i Bronner) Mineral metabolism, voi. 2,
Part A, Academic Press, New York, 1964.
** Fomon S. J. Infant nutrition, second edition, Saunders, Philadelphia, 1974.
40










DUVAL-BEAUPBRE G. La croissance residuelle de la taille et des segments
corporels apres la premiere menstruation, Rev, Chir. orthop., 1976, 62
f
5,
501 512.
ROB&NESGU N. Readaptarea copilului handicapat fizic, din Dezvoltarea
psihomo-torie a copilului s"n"tos", Ed. medical", Bucure#ti, 1976, p. 13
31.
TANNER J.M. Growth et adolescence, Blackwell Scientific Publications, Oxford,
1962.
TESTUT-L., LATARJET A. Tr"ite d'anatomie humaine, Ed.G. Doin, Paris,
1928.
VIGNOLI J. Manuel d'embriologie humaine, Ed. Maloine, Paris, 1923.
Corpul omenesc ca un tot unitar
Rezultat al unei ndelungate filogeneze #i al unei ontogeneze nu
mai pu!in complicate, corpul omenesc ajunge s" devin" organismul
animal cu cele mai variate forme de mi#care.
Prezentarea analitic" a multiplilor factori morfofunc!ionali care
stau la baza locomo!iei umane este impus" de necesitatea didactic"
de reliefare a specificului fiec"rui factor n parte. Studiul analitic este
ns" dezintegrativ, destr"mnd unitatea func!ional" a organismului.
Organismul n mi#care trebuie privit ca un tot unitar, ca un
ntreg, nu ca o manifestare izolat" a unor mecanisme ale anumitor
aparate #i sisteme care ar ac!iona complet independent. Studiul analitic
al factorilor morfofunc!ionali care stau la baza mi#c"rilor nu-#i c#tig"
valoarea real" dect dac"acefetia snt integra!i n acest tot unitar.
Este firesc ca analiza didactic" s" fie f"cut" numai avnd permanent
n minte sinteza reintegrativ", care s" restabileasc" rela!iile obiective
dintre diver#ii factori morfofunc!ionali ntre ei, dintre ace#ti factori #i
organismul ca ntreg #i dintre organism #i mediul n care acesta se
mi#c".
Interdependen!a factorilor morfofunc!ionali
La baza mi#c"rilor stau factorii morfofunc!ionali rezulta!i din
mi#carea ns"#i #i care nu snt altceva dect organele aparatului
locomotor (oase, articula!ii, mu#chi) #i organele sistemului nervos
(receptori, nervii senzitivi, m"duva spin"rii, encefal, nervii motori,
pl"cile motorii, sistemele gama).
Organismul n mi#care trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg,
mi#carea fiind rezultatul intr"rii n ac!iune a tuturor factorilor
morfofunc!ionali aminti!i. Intrarea n ac!iune a acestor factori #i
mecanismele lor snt stereotipe #i pot fi considerate ca ni#te principii.
Interdependen!a dintre organism #i mediul extern
Organismul n mi#care trebuie privit ca un tot, ca un ntreg, n
strns" interdependen!" cu mediul n care se dezvolt" #i se
deplaseaz". Este cunoscut" importan!a factorilor externi asupra
organismului uman, cum snt: rezisten!a #i elasticitatea solului,
accelera!ia, gravitatea etc. De asemenea, mai amintim influen!a
temperaturii sc"zute a mediului nconjur"tor asupra ob!inerii unor
bune rezultate, prin fenomenele de mic#orare a excitabilit"!ii
neuromusculare
41














#i de vasoconstric!ie pe care le provoac", precum #i influen!a
sc"derilor de presiune atmosferic" asupra mi#c"rilor efectuate de
pilo!i #i cosmonau!i.
Exemplele pot fi nenum"rate #i ele arat", n mod clar, rolul pe care
mediul l are att n procesele de dezvoltare, cit #i asupra manifest"rii
organismului #i deci a factorilor morfofunc!ionali, care stau la baza
exerci!iilor fizice.
Rolul mi#c"rilor n structurarea corpului omenesc
Dup" cum a rezultat din prezentarea filogeniei locomo!iei, mi#carea
influen!eaz" corpul omenesc, structurndu-1 #i formndu-1 apt s"
realizeze mi#c"ri din ce n ce mai complicate. Structurile corpului
omenesc snt structuri func!ionale, produse prin func!ie, cu scopul de
a crea func!ii.
Func!ia poate fi definit" (E. Repciuc) ca o ac!iune, ca un proces
complex, a c"rui caracteristic" general" este aceea de a se desf"#ura
n timp, iar forma structurii func!ionale, ca o stare complex", a c"rui
caracteristic" general" este aceea de a se desf"#ura n spa!iu.
Forma #i func!ia nu snt ns" dect aspecte ale manifest"rii
aceleia#i unit"!i materia vie #i nu pot exista una f"r" alta, a#a
cum mi#carea nu poate exista n afara materiei. Desf"#urarea lor n
timp #i spa!iu se condi!ioneaz" reciproc, func!ia crend forma, iar
forma crend func!ia. Forma deci n ultim" analiz" nu este nici ea
o stare definitiv", imuabil", ci este permanent modelat" de func!ie, este
o form" func!ional". Acesta este dealtfel #i n!elesul profund al
defini!iei pe care F. Rainer o d" anatomiei, ca fiind #tiin!a formei
vii".
Func!ia reprezint" excitantul indispensabil vie!uirii materiei
ns"#i, modul de existen!" a formei. Ea are, nainte de toate, valoare
trofic", ntre-!innd forma, f"r" s" se exercite direct asupra acesteia, ci
prin intermediul sistemului nervos. Este vorba deci de o valoare trofic"
mediat".
Locomo!ia, mi#c"rile segmentelor aparatului locomotor,
exerci!iile fizice reprezint" func!ia aparatului locomotor, iar factorii
morfofunc!ionali care l alc"tuiesc reprezint" forma lui.
Intercondi!ionarea dintre locomo!ie, ca func!ie, #i aparat locomotor, ca
form", este evident" #i reprezint" una dintre premisele de baz" ale
fundament"rii #tiin!ifice #i ale importan!ei educa!iei fizice.
For!", sistem de referin!", direc!ie de mi#care, sens de
mi#care, timp #i unit"!i de m"sur"
Sub forma cea mai simplist", modul de ac!iune a mi#c"rilor n
structurarea func!ional" a organelor #i !esuturilor apare legat de
interven!ia unor cupluri de for!e: for!e de ac!iune-for!e de reac!iune,
for!e exterioare-for!e interioare etc.
Se n!elege prin for!" m"rimea fizic" care descrie cantitativ
interac!iunea dintre un sistem care ac!ioneaz" si un alt sistem care
reac!ioneaz". For!a reprezint" cauza care modific" sau tinde s"
modifice starea de repaus sau de mi#care a unui corp. Cu descrierea
for!elor care produc mi#c"rile locomotorii se ocup" biodinamica.
42







Studiul unei mi#c"ri nu este ns" posibil dac" nu se stabilesc
conven!ional urm"toarele elemente de baz": sistemul de referin!" fa!"
de care se realizeaz" mi#carea, direc!ia de mi#care, sensul de mi#care,
timpul de execu!ie a mi#c"rii (deci viteza #i accelera!ia), precum #i
unit"!ile de m"sur" ale for!elor.
Orice mi#care observat" n spa!iu este relativ", n sensul c" ea se
consider" conven!ional" fa!" de un anumit sistem de referin#!,
considerat, tot conven!ional, drept fix. Un s"ritor cu pr"jina, de exemplu,
se deplaseaz" n timpul elanului, fa!" de pist", n timpul s"riturii
propriu-zise, fa!" de #tachet" #i n timpul c"derii, fa!" de groapa cu
nisip. Pista, #tacheta #i groapa cu nisip reprezint" sisteme de referin#!
iner#iale, n momentul pendul"rii corpului, pr"jina reprezint" un sistem
de referin#! neiner#ial, deoarece se mi#c" accelerat fa!" de sistemele
iner!iale.
nc" din 1637, Descartes a propus un sistem tridimensional de
coordonate rectangulare, n care se consider" c" direc#ia mi"c!rii se
stabile#te fa!" de cele trei axe ale sistemului: pe orizontal", nainte
#i napoi; pe vertical", n sus #i n jos; lateral, la dreapta #i la
stnga.
Direc!ia de mi#care a unui punct izolat poate fi rectilinie, cnd
punctul se deplaseaz" pe o traiectorie dreapt" sau curbilinie, cnd
punctul se deplaseaz" pe o traiectorie curb".
Mi#c"rile corpului omenesc sau ale segmentelor lui nu snt ale unor
puncte izolate, ci ale unor corpuri materiale cu o anumit" form"
geometric", alc"tuite dintr-un num"r infinit de puncte. Aceasta face
ca mi#c"rile corpurilor s" fie mi#c"ri de transla#ie sau de rota#ie. Cnd
toate punctele se deplaseaz" pe traiectorii paralele, mi#carea este de
transla#ie (fie ea rectilinie sau curbilinie), iar cnd punctele corpului se
mi#c" pe o circumferin!" n jurul unui ax, mi#carea este de rota#ie.
In general, mi#c"rile corpului omenesc sau ale segmentelor lui
includ n ele fie mi#c"ri de transla!ie fa!" de sol (ca la atacul cu
floreta), fie mi#c"ri de rota!ie ale ntregului corp sau ale segmentelor
lui n jurul di feritelor axe ale articula!iilor (ca la aruncarea cu discul).
Pe orice direc!ie exist" ns" dou" sensuri opuse de mi#care, iar pe o
aceea#i direc!ie de mi#care, antebra!ul se poate flecta pe bra! sau se
poate extinde. Sistemele de referin!" fa!" de care se execut" mi#c"rile,
ca #i direc!iile #i sensurile mi#c"rilor, se refer" la spa!iul tridimensional,
n cadrul c"ruia se realizeaz" mi#carea.
Mi#carea se execut" ns" #i cu viteze #i accelera!ii deosebite, ceea
ce impune ca studiul ei s" se refere nu numai la spa#iul, ci #i la timpul n
care se realizeaz", deoarece spa!iul #i timpul alc"tuiesc o unitate
dialectic".
No!iunea de vitez! (v) a fost introdus" de Galileu nc" din 1638. Tot
Gali-leu a introdus #i no!iunea de accelera#ie (g), ca o m"sur" a
modific"rii vitezei n timp. Viteza #i accelera!ia snt vectori #i ca orice
vectori snt caracterizate de m"rime, direc!ie #i sens.
In func!ie de accelera!ia ei, mi#carea poate fi uniform! sau
variat!. |n mi#carea uniform" corpul parcurge spa!ii egale, n perioade
de timp egale, jar accelera!ia este zero. In mi#carea variat", raportul
dintre spa!iul parcurs
s
i timp nu este constant, iar accelera!ia este
diferit" de zero. Mi#carea variat" ' oate s" fie uniform variat!, dac"
accelera!ia este diferit" de zero #i constant" - n timp sau poate fi
neuniform variat!, dac" accelera!ia nu este constant" .n timp.
C"derea unui corp n vid reprezint" un exemplu clasic de mi#care
43









uniform variat!. Majoritatea mi#c!rilor locomotorii ale corpului animal sau
segmentelor lui snt mi#c!ri neuniform variate.
Accelera"ia (g) ndreptat! n sensul mi#c!rii poart! denumirea de
accelera"ie pozitiv! (g-pozitiv!) #i m!re#te viteza mi#c!rii (ca n c!derea
dup! o s!ritur! la trambulin!). Cea ndreptat! n sens opus mi#c!rii poart!
denumirea de accelera#ie negativ! sau accelera#ie de frnare (g-negativ!) #i
mic#oreaz! viteza mi#c!rii (ca n s!riturile n sus la n!l"ime sau cu
pr!jina).
n sfr#it, studiul mi#c!rilor nu ar fi posibil f!r! stabilirea
conven"ional! a valorilor unit!"ilor de for"!, care includ kilogramul.
n fizic!, kilogramul reprezint! o unitate de m!sur! a masei (masa =
volum x densitate) #i se define#te ca o cantitate de materie egal! cu
kilogramul etalon interna"ional (un cilindru de platin!-iridium, depozitat
la Biroul Interna"ional de Greut!"i #i M!suri la Sevres, lng! Paris).
Unit!"ile de for"! se raporteaz! la mas! #i ele snt urm!toarele:
DYN = for"a care accelereaz! o mas! de un gram la un centimetru pe
secund! la p!trat.
Newton = for"a care accelereaz! o mas! de un kilogram la un mstru pe
secund! la p!trat.
Kihgrem-for#! sau kilogram-greutate = for"a cu care o mas! de un kilogram-
mas! este atras! spre centrul p!mntului. Accelera"ia gravita"iei p!mntului
variaz! ntre 9,78 #i 9,83 metri pe secund! n raport cu punctul de pe suprafa"a
globului. Gravita"ia standard este considerat! 9,80665 metri pe secund!, adic!
gravita"ia de la nivelul m!rii, la 45 grade latitudine nordic!.
Kilopond = for"a care poate ac"iona n orice direc"ie cu o valoare de 9,80665
newtoni. Este echivalent! cu greutatea unui kilogram-mas! aflat! sub ac"iunea-
standard a gravita"iei p!mntului.

For#ele de ac#iune. Exerci"iile fizice ac"ioneaz! asupra "esuturilor prin
declan#area unor for"e mecanice exterioare, care pot fi de cinci
tipuri: 1) for"e de compresiune; 2) for"e de ncovoiere; 3) for"e de
torsiune; 4) for"e de forfecare; 5) for"e de trac"iune.
For#ele de compresiune tind s! deformeze "esuturile, comprimndu-
le. For#ele de ncovoiere tind s! deformeze "esuturile, ndoindu-le. For#ele de
torsiune tind s! deformeze "esuturile, r!sucindu-le iar for#ele de forfecare,
care rezult! din combinarea for"elor de compresiune, ncovoiere #i
torsiune, tind s! deformeze "esuturile, comprimndu-le ndoindu-le #i
r!sucindu-le, n acela#i timp. Toate aceste patru tipuri de for"e mecanice
exterioare (de compresiune, de ncovoiere, de torsiune #i de forfecare)
rezult!, n special, din ac"iunea for"elor gravita"ionale (greutatea corpului,
greutatea segmentelor, greutatea obiectelor sau aparatelor cu care se
lucreaz! etc.).
44

















For#ele de trac#iune tind s" deformeze !esuturile, ntinzndu-le.
Ele rezult", n special, din ac!iunea tonusului #i contrac!iilor diferitelor
grupe musculare.
n afara for!elor mecanice exterioare, asupra !esuturilor
ac!ioneaz" #i o serie de for!e mecanice interioare rezultate din:
procesele de dezvoltare ale !esuturilor, presiunea vascular",
procesele metabolice, factorii chimici etc., a c"ror importan!" nu
poate fi neglijat".
For#ele de reac#iune. Orice material, deci #i orice !esut asupra
c"ruia ac!ioneaz" o for!" stresant" oarecare (A), reac!ioneaz" printr-
o contraac!i-une, deci printr-o for!" de reac!iune (Re A), care este
egal" #i de sens contrar cu for!a de ac!iune. Valoarea for!elor de
reac!iune (Re A) se poate exprima n kg/cm
2
#i este n func!ie de
urm"torii factori mai importan!i: intensitatea for!ei de ac!iune, natura
materialului #i elasticitatea materialului.
Reac!iunea este legat" de o deformare #i de o tendin!" la
revenire la forma anterioar" a materialului, dac" acesta nu este
perfect plastic.
Dac" o coloan" este presat" axial de o for!" de ac!iune de
compresiune, for!a de reac!iune la compresiune este repartizat" n
mod egal n toate punctele coloanei (fig. 19 a). Dac" ns" for!a de
ac!iune de compresiune se exercit" excentric fa!" de axul coloanei,
apar for!e de reac!iune diverse (fig. 19 b). De partea coloanei unde
se exercit" for!a' apare o for!" de reac!iune de compresiune (G), iar
de partea opus" o for!" de reac!iune de trac!iune (T). Cu cit direc!ia
de ac!iune a for!ei exterioare este mai excentric", cu att for!a de
reac!iune de trac!iune produs" de partea cealalt" a coloanei este
mai important".
Dac" o coloan" este r"sucit", n interiorul ei apar for!e de
reac!iune de torsiune. Dac" o coloan" este trac-!ionat", n interiorul
ei se nasc forte de reac!iune la
trac!iune. Dac" o coloan" este
supus" for!elor de ac!iune de
forfecare se nasc n interiorul ei
for!e de reac!iune de
compresiune, de trac!iune #i de
torsiune.
Mecanostructurile. Fa!" de un
material dat, for!a de ac!iune ac-
!ioneaz" deci n cuplu cu for!ele de
reac!iune. Aceasta face ca
materialul sau !esutul supus for!ei
s" intre ntr-o stare special",
denumit" stare de tensiune, stare
de eforturi unitare sau stare de
stres. La aceasta contribuie, n
afara for!elor mecanice exterioare
care realizeaz" intrarea !esutul ui
n starea de tensi une
maximal", #i for!ele mecanice interioare proprii !esutului (presiunea
sanguin", pulsa!iile, procesele metabolice, procesele de dezvoltare #i
restructurarea tisular" etc.), care l men!in continuu ntr-o stare de
tensiune minimal".
Starea de tensiune creat" n !esuturi ac!ioneaz" n sensul
structur"rii func!ionale a acestora, conform cerin!elor mecanice.
Structurarea func-
45
















"ional! apare astfel ca un rezultat al adapt!rilor, sub influen"a factorilor
mecanici. Structurile tisulare pot fi deci considerate drept mecanostructuri.
Structurarea "esuturilor se face astfel nct cu minimum de material
"esutul s! poat! oferii o rezisten"! suficient! la solicit!rile uzuale. Construc-
"iile care folosesc un minimum de material #i reu#esc s! opun! un maximum
de rezisten"! poart! denumirea de construc#ii minime absolute.
$esuturile #i organele normale snt construc"ii minime absolute, pre-
zentnd forme, 'dimensiuni #i dispozi"ii interioare, care folosind un mini-
mum de material asigur! o rezisten"! maxim! la solicit!rile mecanice cele
mai diverse. Mecanostructurile corpului omenesc apar astfel ca un rezultat
al adapt!rilor mecanice de-a lungul filogeniei #i ontogeniei. Scopul de baz!
al educa"iei fizice este de a ntre"ine aceste mecanostructuri n condi"ii nor-
male #i de a le mbun!t!"i, iar cel al recuper!rii func"ionale este de a re-
aduce la normal aceste mecanostructuri.

Fig. 20 Schema interrela"iilor dintre organism, mediu exerci"iile fizice.
Schema raporturilor de interdependen!"
Raporturile de interdependen"! dintre factorii morfofunc"ionali care
execut! mi#carea, sistemul nervos central ca pupitru de comand! al mi#-
c!rii, organismul ca un tot unitar, mediul exterior #i exerci"iile fizice apar
deosebit de complexe. Schematic, aceste raporturi pot fi prezentate n gra-
ficul din fig. 20.
46









Organismul privit ca un tot unitar este alc"tuit dintr-un num"r de
factori morfofunc!ionali, care contribuie la realizarea mi#c"rilor (c"i
nervoase, mu#chi, oase, articula!ii). Interdependen!a func!ional" a
acestor factori este asigurat" de sistemul nervos central, care i
controleaz" prin c"ile sensibilit"!ii proprioceptive #i le dirijeaz"
ac!iunile prin c"ile nervoase motorii.
Din coroborarea ac!iunilor factorilor morfofunc!ionali (impulsuri
nervoase, contrac!ii musculare, prghii osoase, mobilitate articular")
rezult" mi#c"rile. Acestea ac!ioneaz" prin producerea de tensiuni
asupra factorilor morfofunc!ionali pe care-i structureaz" func!ional.
Pe de alt" parte, mi#-c"riie intervin asupra mediului exterior prin
adaptarea organismului la mediu #i prin modific"ri ale mediului. La
rndul lui, mediul exterior ac!ioneaz" n permanen!" asupra
sistemului nervos central prin intermediul exteroceptorilor, precum #i
direct asupra efectu"rii mi#c"rilor prin intermediul for!elor exterioare
(gravitate, presiune atmosferic", rezisten!a mediului, diverse alte
rezisten!e etc.).
Mi#carea locomotorie, form" a mi#c"rii biologice, se prezint"
astfel nu numai ca un act bazat pe mecanisme complexe, ci #i ca unul
urmat de efecte complexe.
Bibliografie
BACIU CI. Reabilitarea deficien!ilor motori, Via#a med., 1974, 21, 10, 417
474. BACIU CL. Centrul de reabilitare'al deficien!ilor motori din Konstancin
R.P. Polonia,
Chirurgia (Buc.), 1973, 2,2, 1. 90 94. BACIU CL., GIURCULESCU Z,
CRISTEA D., CONSTANTINESCU C., COSTEA ST.
Programe de gimnastic" medical" (Kjnetoterapie postoperatorie), Ed.
Stadion,
Bucure#ti, 1974.
DUCHENE DE BOULOGNE Physiologie des mouvements, Baillieres, Paris,
1887. FALLER Der Korper des Menschen. Einfuhrung in Bau und
Funktion, Stuttgart,
1967. HALL M.C., MACFARLANE E.J. The resistance !o dehydration of
full thickness rat's
pelt in relation to body weight and atmospheric temperatura, Gerontology,
1963, 7,
181 186. YAMADA H. Strenghth of biologica! materials, Williams and
Wilkins Co., Baltimore,
1970.
KOTAKOVA E.A. Biomecanica exerci!iilor fizice, Moscova, 1939. LANZ V.T.,
WACHSMUTH W. Praktische Anatomie, Springer Verlag, Heidelberg
1955.
NEMESSURI M. Funktionelle Sportanatomie, Sportverlag, Berlin, 1963.
PAPILIAN V. Tratat elementar de 'anatomie descriptiv" #i topografic", Sibiu ,
1943. RICHER P. Physiologie artistique de Phomme en mouvement, Paris,
1895. ROB&NESCU N. Reeducarea neuromotorie, Ed. medical", Bucure#ti,
1968. ROUD A. Mecanique des articulations et des muscles de l'homme,
Librairie de l'Univer-
site, Lausanne, 1913.
ROUX W. Entwicklungsmechanik der Organismen, Verlag Engelmann, 1895.
TELEKI N. Principiile #i metodologia terapiei de recuperare n afec!iunile
posttrauma-
tice (ndreptar metodologic de recuperare), Ed. medical", Bucure#ti, 1972.
TITTEL K. Beschreibende und funktionelle Anatomie des Menschen, G. Fischer
Verl!jg,
Jena, 1962.















Capitolul II
CARACTERISTICILE
MORFOFUNC$IONALE ALE
ORGANELOR APARATULUI LOCOMOTOR
Aparatul locomotor, aparatul specializat care ndepline#te func!ia
loco-motorie a organismului este alc"tuit dintr-un complex de organe
cu structuri #i func!ii diferite. La cele 206 segmente osoase, peste
430 de mu#chi stria!i #i peste 310 articula!ii trebuie ad"ugate re!eaua
nervoas" (cu c"ile ei aferente #i eferente) #i re!eaua vascular", care
irig" toate aceste organe.
Caracteristicile
morfofunc!ionale ale osului-
organ
Descoperirea #i mbun"t"!irea noilor mijloace de investiga!ie au
modificat continuu cuno#tin!ele noastre asupra structurii func!ionale a
osului. Cercetarea acestui organ cu ajutorul difrac!iei cu raze X, cu
microscopul electronic, cu diversele metode histochimice #i n special
cu ajutorul izotopilor radioactivi a dezv"luit aspecte morfofunc!ionale
#i dinamice cu totul noi.
Contrar aspectului s"u, osul nu este un organ inert, #i ceea ce l
caracterizeaz" este tocmai vioiciunea excep!ional" a schimburilor
elementelor lui componente. Sistemul scheletic trebuie considerat ca
f"cnd parte integrant" din structura chimic" a fluidelor corpului, la
baza mecanismelor lui func!ionale stnd un servosistem de reglare
ionic" #i integrare, care include receptori, efectori #i fenomene de
feedback.
Forma exterioar"
Corpul omenesc dispune de un num"r de 206 oase (fig. 21).
Greutatea total" a acestora, n stare uscat", este de numai 5 6,50 kg,
ele reprezentnd construc#ii minime absolute (Pauwels-Kiimmer),
construc!ii care, cu material minim, asigur" o rezisten!" maxim".
Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme #i dimensiuni
diferite, ceea ce demonstreaz" rela!ia dintre aspectul lor exterior #i
func!iile care le
48










revin. Din punctul de vedere al aspectului exterior, oasele se mpart n
trei tipuri: oase lungi, oase scurte #i oase plate (fig. 22).
Oasele lungi snt formate dintr-un tub de substan!" osoas"
compact", avnd n centru un canal medular #i la cele dou" extremit"!i,
mai mari ca volum, cte un bloc de substan!" spongioas", nconjurat" de
un strat de substan!" compact". Ele ac!ioneaz" ca prghii #i prin
intermediul lor se vor

realiza mi#c"ri rapide #i de mare amplitudine, motiv pentru care
alc"tuiesc scheletul membrelor.
Oasele scurte snt blocuri de substan!" spongioas" acoperite de un
strat de substan!" compact". Rolul lor este de a suporta elastic greutatea
corpului (oasele tarsiene), de a contribui la men!inerea echilibrului
intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele) sau de a permite executarea
mi#c"rilor complexe #i delicate ale minii (oasele carpiene).
Oasele plate snt late #i sub!iri #i particip" la alc"tuirea unor
cavit"!i care protejeaz" organe importante (cutia cranian") sau la
realizarea unor suporturi stabile (oasele bazinului), sau ofer" mu#chilor
suprafe!e ntinse #i mobile de inser!ie (omoplatul).
Indiferent de tipul lor, suprafa!a oaselor nu este perfect neted"
dect n anumite por!iuni, n rest, prezint" numeroase neregularit"!i,
linii, suprafe!e rugoase, apofize, tuberozit"!i, spine etc. care servesc
drept zone pentru inser-
49








!iile musculare. Forma #i dimensiunile acestora snt dependente de
for!ele cu care trag grupele musculare #i direc!ia acestor for!e. Tot la
suprafa!a lor, oasele mai pot prezenta depresiuni, n care se g"sesc
corpi musculari sau #an!uri prin care trec tendoane, vase sau
nervi.
Aspectul att de variat, aspect legat dej necesit"!ile func!ionale
c"rora trebuie s" le fac" fa!a, a impresionat pe to!i anatomi#tii.
John Hunter a descris nc" din 1786, sub denumirea de varia!iune
modelant"", aceast" remarcabil" proprietate a oaselor de a se
arhitectura conform solicit"rilor mecanice specifice. Dup" cum se
exprim" L. Testut #i J. Latarjet !esutul osos r amine cel mai maleabil
!esut al organismului, purtnd amprenta tuturor ac!iunilor ce s-au
exercitat asupra lui, detaliile lor structurale reflectnd tocmai aceste
ac!iuni".
Ordinele structurilor osului
Osul-organ prezint" din punct de vedere morfofunc!ional
patrii ordine ale structurii, descrise de Petersen, pentru toate
organele (fig. 23):
1. Structurile ordinului I: arhitectura macroscopic" a compactei #i
spon
gioasei , m"duva osului, periostul, cartilajul articular #i cel de
cre#tere.
2. Structurile de ordinul al II-lea : sistemele haversiene, lamele
circum-
feren!iale #i structurile similare, vasele #i nervii.
3. Structurile de ordinul al I II-lea: fibrele de colagen #i elastice,
celulele
osoase, substan!a fundamental" cu sistemul ei lacunar, s"rurile
minerale, apa,
gr"simea.
4. Structurile de ordinul al IV-lea: dispozi!ia molecular" a
substan!ei
organice #i neorganice.
Goborrea pe scara morfologic" ne pune, de la treapt" la
treapt", n fa!a unor structuri noi, cu func!ii specifice, diferite fa!" de
func!iile structurilor anterioare. Aceste treceri de la un domeniu la altul
nu atrag numai schimburi morfofunc!ionale cantitative, ci #i calitative.
Complexele morfologice ce se pun succesiv n eviden!" de-a lungul
sondajului f"cut prin adncirea structural" a osului-organ nu reprezint"
o simpl" suma!ie a p"r!ilor lor constitut i ve. Forma caract eri st i c" a
unei t rept e superi oare, a#a cum remarc" B. Menkes (1953), nu
este o simpl" sum" a formelor din domeniul subiacent, ci constituie o
adev"rat" nou" calitate morfofunc!ional".
Structurile de ordinul I se pot vedea cu ochiul liber. Din
observarea direc!iei traveelor osoase se poate deduce o bun" parte din
func!iile biomecanica pe care urmeaz" s" le ndeplineasc" segmentul
de os n cauz". Structurile de ordinul I reflect" pe plan func!ional
rolul de sus!inere pe care i joac" osul studiat, precum #i modul n
care snt exercitate asupra lui for!ele mecanice.
Arhitectura structurilor de ordinul I este diferit", n func!ie de
zona pe care o studiem. Dac" ne vom referi la un os lung vom
recunoa#te cu u#urin!"
50












caracteristicile macroscopice ale epifizelor, metafizelor #i diafizei (fig.
24). Urm"rit pe o sec!iune frontal", osul lung prezint" urm"toarele
structuri: periostul, cartilajul articular, !esutul compact, !esutul spongios,
canalul medular #i cartilajul de conjugare diafizoepifizar (cartilajul de
cre#tere).
a) Periostul este un man#on fibros de culoare albicioas", cu o
u#oar" nuan!" spre galben, de grosimi diferite, n func!ie de
dimensiunile osului, nconjur" diafiza, metafizele, o parte din epifize #i
se continu" la extremit"!ile articulare ale osului cu capsula articular".
Prin fa!a sa extern", periostul vine n contact direct cu toate
forma!iunile (tendoane, aponevroze, mu#chi, vase #i nervi).
Cu excep!ia zonelor de inser!ie a tendoaneor #i aponevrozelor,
periostul este nconjurat de un bogat !esut celular lax, n care se
g"sesc toate forma!iunile extraosoase amintite.
51

Prin fa!a sa intern", periostul intr" n contact mai mult sau mai pu!in
intim cu osul. De obicei, aceast" aderen!" este cu att mai
pronun!at" cu ct suprafa!a osoas" este mai inegal" #i cu ct num"rul
de vase care str"bat periostul spre oase este mai mare.
In urma unor eforturi excesive de mers, alergare, s"rituri etc.,
periostul poate reac!iona, instalndu-se a#a-numita periostit"
posttraumatic", ce apare n special la tibie. Mecanismul const" n
congestionarea periostului care fiind mai bogat inervat devine
dureros.
b) Cartilajul articular acoper" extremit"!ile articulare ale osului pe
o ntindere egal" cu amplitudinea de mi#care a articula!iei. Cartilajul
normal are o culoare albicioas"-sidefie, este suplu #i elastic #i de
grosimi variate, n
raport cu for!ele de presiune pe care le suport".
=
^
=ss
Vom reveni asupra lui pe larg la studiul
caracteristicilor morfofunc!ionale ale
articula!iilor.
c) Osul propriu-
zis, care se g"se#te
sub peri-
ost #i sub cartilajul
articular, este format
la ex
terior dintr-o lam" de
#esut compact de
grosimi
diferite, n raport cu
necesit"!ile
func!ionale ale
osului. %esutul
compact rezult" din
al"turarea
mai multor lamele
osoase. El este
perforat de
numeroase orificii, de
diferite ordine, prin
care
trec vasele.
d) In interior osul
prezint", spre epifize,
#esu
tul spongios, de
forma unui burete,
cu cavit"!i
mai mari sau mai
mici, umplute cu
m"duv". El
rezult" dintr-o serie
de trabecule osoase
diferit
orientate, care intr"
n contact ntre ele n
anu
mitei puncte. Trabeculele de os spongios
snt
blocuri de lamele osoase, unite prin linii de
ci
ment.
Cu toat" dispozi!ia spa!ial" diferit",
!esutul osos spongios se aseam"n" mult cu
cel compact. Totu#i, ntre ele s-au putut
pune n eviden!" unele deosebiri
morfofunc!ionale.
Cu ajutorul izotopilor radioactivi s-a
demonstrat c" osul spongios dispune de un
poten!ial mai ridicat de mobilizare a
elementelor componente dect cel compact,
ceea ce aduce un argument n plus n
favoarea observa!iei curente c" osul spon-
gios are o capacitate de reconstruc!ie mai
mare. Osul spongios prezint", de
asemenea, un num"r mai mare de structuri
slab mineralizate, ceea ce explic" rezisten!a
lui mai mic" dect a osului compact. Astfel,
pentru extremitatea superioar" a femurului,
90% din stabilitatea mecanic" a osului se
datore#te compactei #i numai 10%
spongioasei.
e) Canalul medular din diafiz" #i

metafize are pere!ii foarte neregula!i #i
cunumeroase creste #i lacune, care
demonstreaz" activitatea de re-
52
sorbtie osoas" necesar" pentru crearea lui. El con!ine m"duva
osului cu o structur" #i o fiziologie cu totul deosebite, vase #i
nervi.
Interpretate pe sec!iune, dimensiunile canalului, medular, ca #i
cele ale corticalei,.snt legate de func!iile mecanice (fig. 25). ntre
grosimea corticalei #i grosimea canalului s-a stabilit existen!a unui
raport, denumit de Radasch index medularis. Cu ct solicit"rile
func!ionale cresc #i activitatea muscular" este mai mare, mu#chii se
dezvolt" mai mult, dar odat" cu aceasta se m"resc #i trac!iunile
asupra inser!iilor pe corticala osoas",
care se va dezvolta astfel #i ea mai
mult, iar indicele medular va fi
modificat. Din aceste motive, indicele
medular al persoanelor de ras" alb",
care au preocup"ri mai sedentare,
este mult deosebit de cel al persoanelor
de ras" neagr", care tr"iesc n
mijlocul naturii.
De#i observa!ia empiric" potrivit c"-
rei a'dezvoltarea segmentelor osoase
este direct legat" de exerci!iile fizice a
fost f"cut" din cele mai vechi timpuri,
cercet"ri #tiin!ifice care s" confirme #i s"
obiectivizeze aceast" observa!ie snt
foarte pu!ine #i dateaz" relativ de
pu!in timp. Ele ncep probabil cu
lucrarea elaborat" de E.R. Buskirn #i
colab. #i publicat" n 1956, lucrare
efectuat" pe studiul tenisme-
f
nilor. De
atunci, J.W. King #i colab. (1969) au
semnalat hipertrofia humerusului la
- i , - j . - -4. i -x -i
membrul superior tr"g"tor al juc"torilor
profesioni#ti de baseball; P. D. Saville #i M.P. Whyte (1969) au
demonstrat experimental hipertrofierea oaselor la #oarecii supu#i
unor alerg"ri ndelungate; C.W.D. Lewis (1971) a descris clinic #i
radiografie hipertrofia membrelor superioare la patru juc"tori de
tenis; B. E. Nilsson #i N. E. Westlin (1971) au demonstrat o
intensificare a densit"!ii osoase n extremitatea distal" a femurului
la atle!i; N. Daren #i K. S. Olsson (1974) au constatat c" sistemele
trabeculare ale oaselor cresc cu 20% la extremit"!ile inferioare
ale alerg"torilor de cross-country. H. H. Jones #i colab. (1977),
studiind un lot de 84 de juc"tori profesioni#ti de tenis, au constatat
c" humerusul membrelor superioare care folosesc racheta
prezint" hipertrofii foarte accentuate ale corticalei cu 34,9% la
b"rba!i #i 28,4% la femei, fa!" de corticalele humerusului membrelor
superioare nefolosite n joc.
f) La oasele copiilor #i adolescen!ilor se mai poate observa la
metafize o structur" de ordinul I, #i anume cartilajul de conjugare
diafizoepifizar (cartilajul de cre#tere), vestigiu al machetei
cartilaginoase primitive a osului, cu rol bine precizat dup" cum
am v"zut la osteogenez" n dezvoltarea oaselor, n special n
lungime. Datorit" propriet"!ilor vscoelastice, cartilajul de conjugare
diafizoepifizar joac" #i un rol important asupra segmentelor osoase,
asem"nndu-se, din acest punct de vedere, cu discurile interverte-
braie. Calit"!ile vscoelastice ale cartilajului ncep s" descreasc"
spre vrsta

53











pubert"!ii (R.W. Briglrb #i colab., 1974) #i, practic, toate cartilajele se
nchid #i se osific" pn" la 18 ani, contribuind la formarea
metafizelor osoase.
Structurile de ordinul al Il-lea snt de aproximativ 100 de microni
dimensiune; cu lupa se pun greu n eviden!" #i numai incomplet, dar
apar bine individualizate prin examenul microscopic uzual.
a) Lamelele osoase care particip" la alc"tuirea !esutului osos
compact si spongios apar formate din sisteme haversiene (fig. 26). In
sec!iune transversal", sistemele haversiene apar perforate de
canalele Havers, de obicei


54










rotunjite #i n num"r de 5100 pe m
2
. In sec!iune longitudinal",
canalele Havers apar foarte lungi #i se anastomozeaz" ntre ele, n
grosimea dia-fizei, deschizndu-se att n cavitatea medular" a
osului, ct #i la suprafa!a lui, subperiostal (fig. 27). Canalele
haversiene au in general un con!inut asem"n"tor cavit"!ii medulare:
o arteriol" #i una sau mai multe vene sub!iri, nervi vasomotori,
m"duv" #i vase limfatice n canalele mari sau spa!ii limfatice
perivasculare n canalele mici.
n jurul canalelor Havers snt dispuse concentric o serie de lamele
cu dimensiuni de 510 microni. Lamelele apar alternativ striate
(anizotrope) #i punctate (izotrope), datorit" organiz"rii lor structurale
diferite, #i de aceea au primit denumiri diferite. Cele anizotrope au mai
fost denumite fibroase, compacte sau fibrilare, iar cele punctate au mai
fost denumite intermediare, difuze sau cimentate. Alternan!a lamelelor
d" sistemului haversian un aspect stratificat caracteristic.
Organizarea structural" diferit" a sistemelor haversiene se
datore#te pe de o parte orient"rii diferite a fibrelor, iar pe de alt" parte
eterogenit"!ii lamelelor. De#i n ambele tipuri de lamele fibrele
colagene se r"sucesc n spiral" in jurul canalului central, totu#i pe
sec!iunea transversal" unele lamele apar striate, iar altele punctate,
deoarece aceast" sec!iune prinde fibrele sub unghiuri diferite de
oblicitate. n lamelele n care fibrele au o oblicitate mai mic" de 45,
aspectul pe sec!iune este striat, deoarece sec!iunea prinde fibrele n
lungul lor; n lamelele n care fibrele au o oblicitate mai mare de 45,
aspectul pe sec!iune apare punctat, deoarece fibrele snt sec!ionate
aproape transversal. Deosebirea const" ns" nu numai n orientarea
diferit" a fibrelor colagene, ci #i n cantitatea lor. Lamelele striate snt
mai bogate n fibre colagene, de unde #i denumirea de lamele fibrilare,
iar lamelele punctate snt mai s"race n fibre colagene, dar mai
bogate n substan!" fundamental", de unde #i denumirea de
lamele cimentate (Rouiller).
Att n grosimea lamelelor, ct #i ntre ele se g"sesc osteoplastele
Robin (fig. 28), care apar negre la microscop, au 2030 de microni
lungime #i 10 15 microni l"rgime #i con!in celule osoase. De pe
fe!ele turtite ale osteoplas-telor pornesc n unghi drept o serie de
canalicule flexibile, lungi, sub!iri, de m"rimea aproximativ" a unui
micron, foarte ramificate, care se anastomozeaz" strns cu
canaliculele osteoplastelor vecine. Canaliculele de pe fa!a intern" a
lamelei interne se deschid n canalul haversian. Cele de pe fa!a
extern" a lamelei externe a sistemului se deschid spre periferie.
Astfel arhitecturat, un sistem haversian se poate asem"na cu o re!ea
ale c"rei noduri snt reprezentate de osteoplaste.
Un grup de lamele concentrice cu canalul lor central, osteoplastele
cu osteocitele lor, re!eaua de canalicule interlamelare cu stratul celular
care le c"ptu#e#te #i con!inutul vascular, nervos #i medular al
canalului central #i al canaliculelor formeaz" o"teanul, unitatea
func!ional" a !esutului osos. Elementele osteonului snt n strns"
interdependen!" func!ional" #i corela!ie cu tot restul organismului.
Osteonul poate fi considerat ca avnd o structur" identic" unei
diafize n miniatur", forma lui fiind neregulat cilindric", iar structura
arborigen". Diametrul osteonului la exterior este de 150 de microni, iar
al canalului central de aproximativ 20 de microni. Lungimea este de
mai mul!i milimetri.
Osteonii reprezint", n ultim" instan!", unit"!ile n care se
realizeaz" schimburile ntre osul propriu-zis #i fluidele corpului. Ei
snt ntr
:
o continu"
55














remaniere, lamelele interne fiind cele care se nnoiesc, iar cele
externe, cele care se resorb.
Rennoirea histologic" a osteonilor se realizeaz" n cel mult 6 luni.
Depunerea suportului protidic preosos al unui osteon, determinat" cu
ajutorul radiosulfului S?
5
#i prin marcarea straturilor calcificate cu
plumb detectat histochimic, dureaz" #i mai mult.
b) Re#eaua vascular! osoas!, reprezentat" de artere, vene #i
vase limfatice, este n strns" leg"tur" cu re!elele vasculare ale
!esuturilor vecine. Dup"

Fig. 28 Osteoplastele #i canaliculele lor.
ce bariera constituit" de cartilajul de conjugare a disp"rut, re!elei
arteriale i se pot descrie patru sisteme circulatorii mai importante: o
arter" hr"nitoare, care aduce osului 5070% din cantitatea de
snge, o circula!ie haversian", o circula!ie periostal" #i o circula!ie
epifizometafizar" (fig. 29). Att ntre aceste sisteme, ct #i ntre ele #i
!esuturile moi din vecin"tate exist" strnse anasto-moze (vezi
schema urm"toare):
Colaterala arte-
rei principale a
membrului
-*
Artera
hr"ni-
toare
-
Circula!ia
haver-
sian"
-
Circula!ia
periostal"
-
Colateralele ar-
terelor inter-
musculare
Circula!ia
epifizometafiza
r"
Aceast" dispozi!ie cu puternice anastomoze explic" capacitatea
osului traumatizat sau lezat de a-#i asigura o iriga!ie sanguin",
chiar dac" unele din sisteme snt distruse.
Artera nutritiv" intr" n cavitatea medular" printr-un canal oblic,
situat lateral, la mijlocul diafizei, #i se mparte ntr-un trunchi
ascendent #i unul descendent. Trunchiurile ascendente si
descendente au forme deo'sebite.
56











Uneori snt unice, situate central #i nu se ramific! dect foarte proximal;
alteori, se mpart n dou!, trei sau patru ramuri, care se ndreapt! c!tre su-
prafa"a intern! a corticalei. Trunchiurile arteriale medulare se mpart aici n
numeroase ramuri, care p!trund n cortical!. Un num!r mare de vase mici
str!bat toat! cortical!, f!cnd astfel leg!tura ntre re"aua medular! si cea
periostal!. Vom reveni asupra aspectului re"elei vasculare intracorticale la
structurile de ordinul al III-lea.
Re"eaua medular! proximal! nu se anastomozeaz! prin ramuri largi cu
arterele epifizare superioare, n schimb ntre
trunchiurile medulare descendente #i arterele
epifizare inferioare exist! o strns! re"ea
anastomotic!. Att n partea proximal! a
cavit!"ii medulare, ct #i n cea distal!,
exist! o fin! re"ea anastomotic! ntre ra-
murile arteriale medulare, metafizare #i epi-
fizare.
Dispozi"ia sistemului venos difer! com-
plet de aceea a sistemului arterial. Venele
oaselor lungi snt numai rar satelite ale ar-
terelor. Cu excep"ia celor dou! venule care
nso"esc artera hr!nitoare, cea mai mare
parte a venelor osoase, de orice origine ar
fi ele, se ndreapt! spre epifize, de unde ies
din t>s prin orificiile de ordinul al II-lea #i
prezint! la ie#irea lor un calibru considerabil
n compara"ie cu cel a arterelor cores-
punz!toare. Drenajul sngelui venos se face
deci n cea mai mare parte n epifize.
In ceea ce prive#te viteza de circula#ie
sistem haversin; sre"eaua'haversian!;
. ' . . . ' .
6 compact!; t re"eaua medular!;
sanguina mtraosoasa, experien"ele mai vechi
slamele circumfereh"iaie interne, tind s! demonstreze c! ea este foarte lent!,
teoretic considerndu-se c! aceast! staz! ar fi favorabil! schimburilor celulare,
ncetineala circula"iei intraosoase a fost explicat!, la acea dat!, prin sc!de-
rea tensiunii arteriale #i pierderea caracterului pulsatil al arterei hr!nitoare,
datorit! flexuozit!"ilor sale nainte de a p!trunde n os, precum #i prin dru-
mul acesteia prin canalele osoase inextensibile. Cercet!ri ulterioare au con-
statat c! aceste concep"ii snt gre#ite. Artera hr!nitoare se impregneaz! prin
injectarea substan"elor de contrast, intraarterial, ca si celelalte artere ale
mu#chi l or veci ni , n 7 10 sec. , i ar durat a de opaci fi ere est e t ot de
15 sec., ca #i pentru celelalte artere.
Pe de alt! parte, este de mult timp cunoscut! rapiditatea de trecere n
circula"ia general! a substan"elor injectate n m!duva osului, injec"ia intra-
medular! comportndu-se exact ca o injec"ie intravenoas!. Experien"ele
f!cute prin injec"ii comparative intravenoase #i intramedulare cu diferite
substan"e medicamentoase, au ar!tat c! dup! injec"iile intravenoase efectele
apar dup! 813 sec., n medie dup! 10 sau 9 sec., iar dup! injec"iile intra-
spongioase dup! 713 sec., n medie dup! 11 sec., deci dup! un timp identic.
Plecndu-se de la aceste constat!ri, s-a ajuns la introducerea anesteziei intra-
osoase #i a transfuziilor intraosoase.
57




c) Osul dispune #i de o bogat" re#ea nervoas!, prezentnd #i o
serie de receptori care ac!ioneaz" siib influen!a factorilor locali de
presiune (larosev-schi, 1946; M.S. Scherman 1963), de existen!a
c"rora este dependent" reglarea debitului sanguin intraosos.
La prima vedere osul pare c" se afl" ntr-un grad foarte redus de
subordonare fa!" de sistemul nervos, n compara!ie cu mu#chii stria!i
sau cu alte !esuturi, cum ar fi !esutul neuromuscular al inimii, care #i-
au p"strat chiar la animalele superioare o activitate ritmic",
spontan", modelat" in permanen!" de sistemul nervos. Faptul c" osul
nu prezint" o activitate voluntar" sau spontan" evident" nu ne d"
dreptul ns" de a-1 considera un simplu organ pasiv, n afara
influen!ei sistemului nervos. Aceasta cu att mai mult cu ct osul-
organ st" pe acela#i plan cu celelalte organe n ceea ce prive#te
capacitatea lui de influen!" asupra sistemului nervos, sistemul nervos
central avnd o activitate subordonat" multiplelor excita!ii provenite
din totalitatea mediului intern.
Structurile de ordinul al III-lea se pot observa numai cu
microscopul, avnd dimensiuni n jurul a 10 microni.
a) Periostul prezint" la examenul microscopic aspecte
deosebite. I se
recunosc trei straturi histologice: unul extern adventiceal, care are
numai
un rol de hr"nire #i de ap"rare; unul fibros intermediar #i unul intern
cam
bial, denumit #i stratul osteoblastic" sau stratul proliferativ".
La animalul tn"r, periostul are o structur" mai rnult fibroas",
vascular", dect celular", iar stratul cambial este bine dezvoltat. La
animalul adult, periostul este mai pu!in fibroblastic #i vascular #i ader"
mai mult la compact", deoarece stratul cambial se resoarbe. El
reapare ns" ori de cte ori survine o leziune traumatic" sau
inflamatorie a osului.
Dinspre stratul extern al periostului c"tre cel intern are loc o
muta!ie celular" de la fibrocit la osteoblast. Cum stratul osteoblastic
este n vecin"tatea stratului osteoid, cu celule distan!ate, dar bine
conturate, prev"zute cu prelungiri filiforme, se poate b"nui c" o a
doua muta!ie are loc de la osteoblast la osteocitul tn"r.
b) Vasculariza#ia osului. Arterele hr"nitoare #i periostale au
cele trei
tunici obi#nuite, iar toate celelalte vase snt capilare reduse la
stratul lor
endotelial. Vasele intramedulare au de la nceput forma #i calibrul
capila
relor ordinare, apoi se dilat" n sinusuri, reprezentnd o varietate a
capilarelor
embrionare.
Cu excep!ia capilarelor canalelor haversiene, celelalte vase mici ale
corti-calei osoase, simpli tubi endoteliali, nu pot fi recunoscute pe
sec!iunile liisfco-logice (F. Weidenreich, 1923; A.W. Harn, 1953; M.
Brooks, 1960). Folosind metode de investiga!ie hemodinamice #i
studiul microradiografie al corti-calei, J. Ducuing #i colab. (1951) #i
mai trziu M. Brooks #i colab. (1957 #i 1961) au ar"tat c" n mod
normal sngele arterial provenit din sistemul arterial medular se
scurge centrifug, traverseaz" corticala, trece n capilarele periostului
#i ale spatiilor interfasciculare musculare #i se vars" n venele
mu#chilor ata#a!i pe os (fig. 30).
Interpunerea sistemului sinusoidal al vaselor ntre arteriole #i
vene creeaz" o for!" vis a tergo" suficient", la care se adaug" #i
contrac!iile mu#chilor perioso#i, cu func!ia lor de pomp". Dac" mu#chii
snt sco#i din func!ie, sistemul sinusoidal #i venos se stranguleaz",
tonusul muscular normai fiind un factor mecanic important al
circula!iei sanguine intraosoase. De aceea,
58


Fig. 30 Vasculariza!ia corticaleipe o sec!iune
transversal" (Brookes #i Harrison).
l canal medular; 2 corticala; 3 mu#chi; 4 venule inter-
fascieulare; 5 capilare corticale; 6 -capilare endostale; 7
sinusoide medulare; S vena central" ; 9 arteriolele
periostale #i vena corni tans: 10 capilarele periostale; 11 #i
12 .arterele medulare.
cnd de la !esuturile moi periosoase, prin periost, la corticala #i
sistemul venos medular, ceea ce atrage, de asemenea, apari!ia
osteoporozei.
c) Canalul medular, ca #i cavit"!ile spongioase, este c"ptu#it cu o
mem
bran" fibrocelular", endostul, care are propriet"!i asem"n"toare
periostului.
Endostul se modific" #i el n raport cu vrsta, propor!ia de celule
componente
#i de vase sc"znd cu anii. La tineri, endostul este ata#at de os prin
nenum"
rate fibrile, ce formeaz" arcade reticulare.
Sistemul de canale ale compactei, c"ptu#ite #i ele de un strat
celular asem"n"tor, face ca periostul s" se continue cu endostul
priri acest strat.
d) In !esutul osos, examenul microscopic pune n eviden!"
existen!a
concomitent" a trei tipuri de celule: osteocite, osteoblaste #i
osteoclaste.
Osteocitele, celule osoase incluse n osteoplastele substan!ei
fundamentale, au talia mic", corp citoplasmatic alungit cu limite nete,
nucleu oval, destul de mare, hipercromatic #i niciodat" n mitoz". Ei
prezint" numeroase expansiuni, care iradiaz" n toate direc!iile #i se
anastomozeaz" cu prelungirile celulelor osoase vecine sau cu
prelungirile celulelor conjunctive ale periostului #i rn"duvei.
Pin" nu de mult se considera c" osteoci!ii nu particip" la formarea
osului. deoarece fiind un produs final, #i-au pierdut puterea de
proliferare, dispun de un metabolism pu!in ridicat #i nu ar juca nici un
rol n regenerarea osoas", pu!ind fi considera!i drept parazi!i ai
!esutului osos". Numai n anumite

59








condi"ii se pot transforma n osteoblaste, cnd metabolismul lor cre#te, iar
substan"a osoas! care Je nconjur! se rentoarce la starea de "esut conjunc-
tiv tn!r. n prezent activitatea lor este reconsiderat! #i ne vom referi la
aceasta atunci cnd vom vorbi despre unitatea metabolic! a "esutului osos.
Osteoblastele au forme #i dimensiuni variabile, ntre 15 #i 18 microni lun-
gime. De obicei snt fuziformi, au un nucleu mare, rotund sau ovalar, situat
spre extremitatea celulei, care apare astfel mai m!rit!, #i o citoplasm! abun-
dent!. Structura osteoblastului #i a con"inutului s!u bogat n acizi
ribonucleici #i enzime (fosfataze) prezint! aceast! celul! ca foarte activ!.
Osteoclastele snt elemente voluminoase, veritabile plasmodii multimicle-"
a"e, ale c!ror nuclei (10 13) se adun! n centrul corpului citoplasmatio. Stu-
diile prin sec"iuni n serie pe trei dimensiuni, cu ajutorul microscopului elec-
tronic, au ar!tat c! osteoclastul prezint! o margine striat! c!tre zona unde.
contactul dintre celul! #i os este maxim. Aceast! margine ar ac"iona n
sensul resorb"iei osoase.
Structurile de ordinul al IV-lea. Dispozi"iile moleculare ale substan"elor
organice #i anorganice reprezint! ultima treapt! a etajelor structurala ale
"esutului osos. Propor"ia aproximativ! n care aceste substan"e intr! n alc!-
tuirea "esutului osos lamelar de tip fibros este reprezentat! de urm!toarea
schem!:

n "esutul osos se mai g!sesc #i o serie de hormoni, vitamine #i enzime,
dintre care cea mai important! este fosfataza alcalin! osoas!. Vom descrie,
n continuare, dispozi"ia molecular! #i rolul diverselor substan"e care parti-
cip! la alc!tuirea "esutului osos (tabelul VII).
a) Substan#a fundamental! formeaz! 5% din materialul organic al "esu-
tului osos #i se prezint! sub forma unui gel protidic foarte vscos, f!r! struc-
tur!, alc!tuit din aminoacizi, dintre care cel mai bine reprezenta"i sirit:
glicocolul, prolina #i acidul glutamic.
Cercet!rile histochimice au ar!tat c! substan"a fundamental! a "esutului
osos reprezint! un ansamblu de complexe macromoleculare polizaharidopro-
teinice, alc!tuite din mucopolizaharide (MPZ) si proteine.
Proteinele care iau parte la formarea complexelor macromoleculare poi-
zaharido-proteinice snt proteine fibrilare insolubile, compuse din aminoacizi.
Aminoacizii alc!tuiesc lan"uri de polipeptide, care se unesc longitudinal,
dind o structur! fibrilar! substan"ei fundamentale.
60














Mucopolizaharidele snt reprezen-
tate, n special, de acidul condroitin-
sulfuric. Concentra!ia de MPZ
depinde de starea evolutiv" a
!esutului #i de vasculariza!ia
acestuia. Studiile f"cute asupra
osteogenezei au ar"tat c" n zonele
de alungire a oaselor, ca #i n focarele
de fractur", cantitatea de MPZ cre#te.
Substan!a fundamental"
prezint" #i un important sistem
lacunar. Structura topochimic"
(spa!ial") a substan!ei fundamentale
nu este nc" bine cunoscut".
b) Colagenul, care formeaz"
re!eaua de fibre colagene este o
protein" liniar", insolubil", cu
macromoleculele filamentoase
dispuse paralel. Fibrele colagene au
un diametru de aproximativ 800 #i
snt orientate, de obicei, n sensul
axului lung al osului. Fibra de
colagen este alc"tuit" din fibrile, iar
acestea din protofibrile. Pro-tofibrilele
rezult" din reunirea liniar" a
macromoleculelor polipeptidice. Intre
fibrele !esutului osos #i cele ale altor
!esuturi conjunctive nu exist" nici o
diferen!" apreciabil".
Structura chimic" a fibrilei cola-
gene reprezint" un lan! de aminoacizi, dintre care cel mai bine
reprezenta!i snt: glicina, prolina #i hidroxiprolina.
L. Pauling (1955) consider" c" fibra colagen" ar fi format"
dintr-o serie de straturi tridimensionale de lan!uri polipeptidice,
orientate n lungul axei fibrei si men!inute n pozi!ie prin leg"turi de
hidrogen #i prin reac!iile dintre grupele polare ale lan!urilor laterale.
Lan!urile polipeptidice axiale au conforma!ii helicoidale, unele
r"sucindu-se ntr-un sens, iar altele n sens invers.
Evolu!ia cantitativ" si calitativ" a fibrelor colagene n raport cu
vrsta nu este nc" bine precizat". La copii, fibrele snt ns" mai sub!iri,
iar la adul!i mai groase. Se pare c" ele au o rezisten!" mare n timp #i
pot fi recunoscute morfologic cu microscopul electronic #i la sute de ani
dup" moarte. Intre fibrele colagene #i substan!a fundamental" exist"
unele spa!ii submicroscopice prin care circul" un lichid liber #i prin care
pot difuza ioni #i chiar mici molecule. Re!eaua fibrelor colagene
dovede#te astfel c" joac" nu numai un rol mecanic de sus!inere, ci
serve#te #i ca un conduc"tor pentru schimburile de substan!e.
c) Fibrele elastice nu prezint" nici ele vreun caracter particular
fa!" de cele ale cerlorlalte !esuturi conjunctive. Snt izotope cnd snt
destinse #i bire-fringente, n sensul axei, cnd snt ntinse. Deci,
miceliile formate de ele nu snt orientate n repaus, ci numai sub
influen!a for!elor exterioare. Snt compuse din elastin". Elastina con!ine
aceia#i acizi amina!i ca #i colagenul, ns" n alte
61











propor!ii, leucina g"sindu-se n rnare Tultlnl
VIII
cantitate, aproape ca #i glicocohil.
d) S!rurile minerale alo osului
au o dispozi!ie #i o structur" care
continu" s" fie discutat". Analiza
chimic" elementar" a s"rurilor
osoase a dus la stabilirea
compozi!iei, pe care o red"m n
tabelul VIII, ast"zi general admis" #i
care se ntilne#te la toate
speciile de animale.
Formulele experimentale, verificate in vi.tro" ale fosfatului triealcic
[(PO^jQa], ale fosfatului de magneziu [(F'CVJaMg;,] #i ale carbonatului
triealcic (CO3Ca) snt redate n schema urm"toare:

Avnd'-n vedere faptul c" din analizele efectuate se constat" #i prezen!a
fluorului, iar calciul exist" sub dou" forme asociate, de fosfat #i de
carbonat, precum #i faptul c" apatitele (minerale ale rocilor naturale) au o
compozi!ie asem"n"toare, s-au f"cut apropieri ntre aceste dou" feluri de
substan!e #i au fost propuse diferite formule.
Diversele apatile naturale pot fi. reprezentate prin formula
general" R
2
sau dezvoltat conform urm"toarei scheme:

62














Dup" cum gruparea R este reprezentat" de FI, CI, OH sau CO
3
Ca se va
ob!ine fluoroapatit", cloroapatit", hidroxiapatit" sau carbonatoapatit".
Cercet"rile microcristalografice arat" c" in vitro" materialul mineral n stare
de osificare definitiv" se prezint" ca un conglomerat de microcristale de fosfat
tricalcic, de fosfat trimagnezian, de carbonat calcic #i de carbonat sodic, de
care se leag" fluorul #i elementele apei. Experien!ele cu izotopii radioactivi ai
fosforului #i calciului au stabilit realitatea prezen!ei unit"!ii acestui fosfat
tricalcic alfa (hidra!at) complex.
Odat" stabilit faptul c" s"rurile osoase se g"sesc n stare cristalin" deoarece
difract" razele X, s-a ncercat s" se calculeze dimensiunile #i suprafa!a
microcristalilelor_ cu microscopul electronic. S-a ajuns astfel s" se aprecieze c"
microcristalitele au dimensiuni ntre 200700 lungime #i 3050 l"!ime #i
snt constituite dintr-un num"r oarecare de unit"!i cristalografice hexagonale
(fig. 31).

Fig. 31 Microcristalitele s"rurilor minerale osoase.
A fragment dintr-un cristal de hidroxiapatit"; B grupe de hexagoane m"rite; C
dispozi!ia atomilor a#eza!i pe dou" planuri de hexagon.
n general, se poate afirma c" suprafa!a microcristalitelor ar fi de 130 m
2

pe gram de substan!" de s"ruri minerale. Aceasta ar nsemna c" suprafa!a
total" a microcristalitelor scheletului unui om de 70 kg este de 400 000 m
2
,
ceea ce favorizeaz" foarte mult schimburile #i fenomenele de adsorb!ie.
In cadrul procesului continuu de osificare, microcristalitele s"rurilor
minerale intr" n rela!ie cu elementele organice. Mecanismul #i natura
interrela!iilor din elementele anorganice si cele organice nu snt nc" bine
precizate. Pn" n prezent s-a putut stabili c" microcristalitele se orienteaz"
preferen!ial n jurul fibrelor colagene #i se dispun cu axa lor lung" paralel cu
axa acestora.
e) Apa constituie solventul principal al s"rurilor minerale ale
!esutului osos. Structurile celulare ale !esutului osos #i fenomenele de
permeabilitate de la nivelul acestora depind, de asemenea, de ap",
care constituie elementul fundamental al mediului intern al
organismului.
Con!inutul de ap" al !esutului osos este variabil, n jur de 10
50%. Corticala con!ine mai pu!in" ap" dect spongioasa, in
compara!ie cu alte !esuturi, cel osos are deci o cantitate relativ
mic" de ap", fund al doilea din acest punct de vedere dup"
!esutul adipos.
63




Con!inutul de ap" al !esutului osos descre#te odat" cu vrsta.
Astfel, corticala la cinii nou-n"scu!i con!ine 73% ap", n timp ce la
clinii b"trni ajunge s" con!in" numai 21%.
Cercet"rile f"cute cu izotopi radioactivi, prin injec!ii
intravenoase cu D
2
0, au ar"tat c" apa este elementul pe care !esutul
osos l schimb" cel mai repede. Astfel, n 4 ore se schimb" peste
90% din apa !esutului osos, iar n 24 de ore se schimb" toat"
apa.
M"rimea apreciabil" a suprafe!ei totale a microcristalitelor n
raport cu masa asigur" cristalelor osoase o intens" activitate
energetic". S-a ar"tat c" n zonele externe ale cristalelor Ca"
1
""
1
", PO^
#i H
+
se g"sesc sub form" de ioni #i nu snt lega!i molecular de restul
cristalului, ceea ce exercit" o puternic" for!" de atrac!ie asupra unei
ntregi serii de ioni, care se g"sesc n imediata vecin"tate a
cristalelor (Ca
++
, COir, Mg++, Na
+
, K+, H+, OH) #i care ajung s"
alc"tuiasc" o coroan" hidrat" ionizat"" n jurul cristalelor (schema lui
A. Engstrom). Intre- coroana hidrat" ionizat"" #i lichidele intersti!iale
se g"se#te o zon" denumit" labil", deoarece ionii de la periferia
cristalului osos #i pierd coeziunea dintre ei #i intr" n contact cu li-
chidele extracelulare.
%esutul osos prezint" deci strnse rela!ii cu fluidele #i
schimburile snt u#or posibile.
Toate aceste fapte demonstreaz! odat! mai mult c! osul nu are
numai func#ii mecanice de sus#inere si locomo#ie si c! particip! intens la
reglarea homeostatic! a compozi#iei ionice a fluidelor circulante ale
corpului.
Mecanismele osific"rii
(
Osificarea reprezint" procesul prin care !esutul conjunctiv se
transform" n !esut osos, datorit" fix"rii provizorii a s"rurilor
minerale fosfo-calcice cristaline pe suportul protidic tisular
organizat #i devenit calcafin.
Osificarea nu trebuie confundat" cu calcificarea, care este
depozitarea de s"ruri minerale amorfe ntr-un !esut conjunctiv care
nu se organizeaz", ci, dimpotriv", s-a necrozat (ganglioni fo#ti
cazeo#i, focare stinse de tuberculoz", vechi pericardite #i pleurite,
vechi hematoame, fibroame etc.). Calcificarea este un final al necrozei,
mijlocul de care dispune organismul pentru a-#i ngropa mor!ii",
dup" cum se exprim" R. Fontaine.
Mecanismul intim al fix"rii s"rurilor minerale cristaline pe suportul
protidic tisular este nc" discutat. Din literatura de specialitate, deosebit de
bogat", ne permitem s" re!inem numai cteva din teoriile enun!ate, din
numeroasele teorii ale celor trei mari grupe: grupa teoriilor enzimatice, grupa
teoriilor cristalograi'ice #i grupa teoriilor fizico-chimice.
n cadrul grupului teoriilor enzimatice, ani de-a rndul a dominat teoria
fosfaiazei, emis" de R. Robinson (1932). Teoria se bazeaz" pe constatarea,
unanim acceptat", c" fosfataza este prezent" totdeauna n concentra!ii crescute
n zonele de osificare.
Fosfataza alcalin" osoas", cea mai important" enzim" a osului, din
punct de vedere al structurii, este o fosfomonesteraz", care are ca substrat
esterul hexozomonofos-foric. Ea ac!ioneaz" la un pH optim de 9,5, n prezen!a
Mg, considerat drept activator necesar.
Conform teoriei lui R. Robinson, deoarece fluidul extracelular este
aproximativ saturat cu s"ruri minerale, o u#oar" cre#tere a concentra!iei de
fosfataz" ar fi suficient" pentru a provoca precipitarea s"rurilor, pentru c"
fosfataz" are calitatea ca prin hidroliza esterilor i'osforici s" mbog"!easc"
concentra!ia mediului intern n ioni PO
4
. Dar teoria nu l"mure#te cauza care
declan#eaz" cre#terea concentra!iei fosfatazice #i de aceea, n
64












prezent, nuraai este acceptat" ca atare, ci s-au propus diverse a#a-numite
mecanisme secundare", care ncearc" s"-i completeze lacunele.
A. B. Gutmann (1951) remarc" astfel faptul c" hidrolizarea fosfatazic" nu
s-ar realiza numai pe seama esterilor sanguini #i c" ar exista #i un mecanism
local generator de esteri, mecanism care ar avea ca punct de plecare
glicogenul con!inut de matricea proteic". Glicogenul mpreun" cu fosfa!ii, sub
ac!iunea fosfatazei, ar forma astfel in situ" esterii fosforici ai glucozei.
P. Cartier (1946) propune o schem" #i mai complicat", introducnd, ca
rezultat al degrad"rii exotermice a glicogenului, sinteza acidului adenozin!rifosforic
(ATP). Prin defosforilarea ATP-ului de c"tre adenozintrifosforaz", acesta #i
pierde un pirofosfat terminal, care se fixeaz" pe matricea proteic" sub form"
de pirofosfat de calciu, n final, pirofosfatul de calciu ar induce precipitarea
fosfatului tricalcic.
Din grupa teoriilor cristalografice, tentant" apare teoria epitaxiei"
sus!inut" de F. W. Neuman #i M. W. Neuman (1958). Epitaxia reprezint"
orientarea indus" a cristalelor unei solu!ii a#ternute pe o suprafa!". De
exemplu, dac" o solu!ie de nitrat de sodiu se toarn" pe o suprafa!" de calcit",
cristalele de nitrat de sodiu se orienteaz" n acelea#i direc!ii cristalografice ca #i
cristalele de calcit". n cadrul osific"rii, s"rurile de apatit" s-ar dispune n direc!iile
cristalografice ale suportului organic. Elementiil acestui suport care ar determina
fenomenul de epitaxie este colagenul, cunoscut fiind c" acesta, n stare nativ",
are o structur" pseudocristalin".
Teoriile cristalografice nu pot ns" explica procesul osific"rii n
totalitatea lui.
D. McConnel (1962), care a reu#it s" produc" in vitro" o serie de substan!e
cristalo-chimice izostructurale cu s"rurile minerale osoase, remarc" n plus #i
necesitatea interven!iei cel pu!in a unui agent catalitic. Pentru acest autor,
procesul de mineralizare s-ar realiza Sntr-o singur" etap", sub ac!iunea
anhidrazei carbonice #i este un proces mixt cristalochimic.
Din grupa teoriilor fizico-chimice, reamintim teoria polimerizrii substan#ei
fundamentale "i a absorb#iei s!rurilor minerale pe interferen#ele sistemului lacunar,
teorie sus!inut" de Al. R"dulescu, 1. Peter #i CI. Baciu (1956). Potrivit acestei teorii,
mucopolizaha-ridele #i n special acidul condroitinsulfuric ar suferi un proces de
polimerizare. Fixarea s"rurilor minerale este cu att mai intens", cu ct suportul
organic este mai polimerizat #i cu att mai pu!in intens", cu ct acesta este mai
depolimerizat, iar cantitatea de ap" este mai mare. Deci, ntre polimerizarea
suportului organic #i depunerea s"rurilor minerale exist" un raport strns.
Polimerizarea scade posibilit"!ile suportului de a avea reac!ii chimice
obi#nuite cu s"rurile minerale, dar l"rge#te calea proceselor de absorb!ie.
Cristalele de apatit" ofer", dup" cum #tim, pentru o unitate de greutate, o
suprafa!" imens" de contact, ceea ce prezint" condi!ii excelente pentru adsorb!ia
lor pe interfe!ele sistemului lacunar al substan!ei fundamentale.
Dar #i teoriile care ridic" pe primul plan procesul de adsorb!ie snt
insuficiente. Substan!a fundamental", dup" cum am v"zut, nu reprezint" dect
5% din matricea proteic", n timp ce colagenul reprezint" restul de 95%.
ncheiem aceast" succint" prezentare, remarcnd caracterul net
contradictoriu al procesului. Ceea ce denumim osificare" reprezint!, In
fond, un proces de cre"tere a organismului, deci un proces general
obi"nuit de remaniere, care prezint! continuu dou! laturi majore
contradictorii indispensabile: osi-ficarea pe de o parte, dar, n acela"i
timp "i resorb#ia. Ambele laturi ale procesului se desf!"oar!
concomitent, cu o intensitate egal!, tntr-un acela"i ritm "i nu pot fi
considerate izolat (fig. 32).
Chiar n condi!ii locale neobi#nuite, cum ar fi focarul de fractur",
predominan!a local" a osific"rii asupra resorb!iei este numai
aparent". Fractura nu reprezint" dect bre#a care permite urm"rirea
acestui proces si se poate compara grosolan cu o sp"rtur" care se
produce n zidul unei case, n interiorul c"reia via!a continu" s" se
desf"#oare aproximativ dup" acelea#i norme ca #i nainte.
Nen!elegerea fondului mecanismului contradictoriu al acestui proces
general explic" e#ecurile suferite de to!i cei care au ncercat s"
stimuleze complexul proces de osificare-resorb!ie, apelnd la factori
chimici, fizici, electrici sau de alt" natur".
65





Procesele biofizice ale osului (osificarea, condensarea #i
resorb!ia) nu se petrec izolat de marile procese fundamentale
biologice, cum snt, de exemplu, respira!ia #i asimila!ia (cu
succesiunea de catabolisme #i anabo-lisme necesare), precum #i de
mecanismele fizico-chimice generale, compuse din reac!ii ndeob#te
reversibile (mecanismele de reglare a echilibrului acido-

Fig. 32 Procesele de osificare-resorb!iese desf"#oar"
concomitent, cu o intensitate egal", petot parcursul
vie!ii #i snt dependente de desf"#urareamecanismelor
de reglare a tuturor celorlalte procese
fundamentale
biologice.
bazic etc.). Toate acestea complic" n!elegerea mecanismelor
intime ale osului, dar n acela#i timp arat" gradul de
interdependen!" dintre schelet #i ntregul organism.
Unitatea metabolic" a !esutului osos
Concep!ia static" asupra unit"!ilor histosomatice ale !esutului
osos tinde s" fie nlocuit" de o concep!ie dinamic", ncepe s" se
accepte ceea ce H.M. Frost (1964) a denumit unitatea metabolic"
a !esutului osos", care se suprapune no!iunilor histologice clasice de
sistem Havers sau osteon al osului compact #i de lamel" osoas" a
traveelor osului spongios.
66












O unitate metabolic" osoas" cuprinde un num"r variabil de
osteocite interconectate prin expansiunile lor citoplasmatice,
expansiuni care m"resc mult suprafa!a de schimb dintre
compartimentul tisular #i cel celular al !esutului osos. ntre cele
dou" compartimente se g"se#te spa!iul umplut de un lichid
intraosos, mobilizat probabil de contrac!iile #i dilata!iile osteo-citelor.
Exist" oricum o fluctua!ie continu" lichidian" periosteocitar".
Fiecare unitate metabolic" este autonom", fiind separat" de
unit"!ile vecine prin linii de oprire", realizate prin procesele de
escavare a osteo-clastelor, care reprezint" locul de amplasare a
viitoarelor unit"!i care se vor forma. Liniile de oprire", mai bine spus
hotarele unit"!ilor metabolice, nu snt deci definitive, ci reprezint", n
acela#i timp, #i zona de delimitare a unit"!ii existente #i zona de
creare a viitoarei unit"!i.
Fiecare unitate metabolic" este tapisat" de un strat
monocelular de tip endotelial, care o separ" de lichidele
extracelulare. Celulele acestui strat nu snt osteoblaste, ci simple
celule mezenchimale (progenitor celles) #i reprezint" punctul de
plecare a prolifer"rii celulelor osoase. Se ntrevede deci necesitatea
ca din celulele mezenchimale s" provin" nti osteoclastele #i apoi
osteoblastele. ntre celulele stratului nconjur"tor exist" o serie de
pori, care permit schimburi ionice #i prin care p"trund polipeptidele,
ste-roizii hormonali #i vitaminele, care snt apoi transportate de
lichidele osoase pn" la membranele osteocitare.
Miniremanierea periosteocitar!. Osteocitul nu mai este privit ca
un parazit al osului", ca o celul" osoas" matur" inactiv", ci ca o
celul" activ". El fabric" o serie de secre#ii enzimatice, care duc la
resorb!ia unui volum oarecare al !esutului osos, realizndu-se ceea ce
L.F. Belanger #i colab. (1963) au denumit osteoliza periosteocitar!.
Osteoliza periosteocitar" poate m"ri lacuna osteoplastului,
iregularizndu-i #i crenelndu-i marginile, acestea ajungnd
asem"n"toare lacunelor Howship. In mod normal, indiferent de
vrst", 34% dintre lacunele osteocitare ajung s" aib" acest aspect.
Hormonul paratiroidian m!re"te frecven#a acestor lacune, chiar f!r! s!
modifice activitatea osteoclazic!. Un exces chiar minim de
parathormon stimuleaz" deci osteoliza periosteocitar", nainte de a
stimula activitatea #i nmul!irea osteoclastelor. Administrarea
preventiv" de calcitonin! nainte de parathormon mpiedic"
stimularea osteolizei periosteocitare.
Osteocitul activeaz" ns" nu numai n sensul resorb!iei osoase, ci
#i al neoform!rii de #esut osos. n lumenul osteoplastului, Osteocitul
secret" fragmente de fibre colagene, care ulterior se mineralizeaz".
Procesul este asem"n"tor celui al apari!iei osteoidului fibros din
procesele de osificare. n hipo-vitaminoza D, frecven!a osteolizei
periosteocitare este m"rit" din cauza hiperparatiroidiei asociate #i
ncetinirii mineraliz"rii, n aceste cazuri, administrarea de 25-
hidroxycolecalciferol atrage remineralizarea.
Se poate vorbi deci de un proces de miniremaniere
periosteocitar", datorat pe de o parte osteolizei periosteocitare, iar pe
de alt" parte mineraliz"rii periosteocitare. Procesul de miniremaniere
osteocitar" joac" un rol important n asigurarea homeostaziei minerale
fosfocalcice.
Filia#ia celulelor osoase. Cuno#tin!ele asupra filia!iei genezei
celulelor osoase s-au modificat adesea, n mod clasic att
osteoblastele, ct #i osteoclastele proveneau prin dou" linii separate
din aceea#i celul" mam", celula mezenchimatoas". ntr-o etap"
anterioar" s-a considerat c" filia!ia ar fi:
67









osteoblast (celula activ") -> osteocit (celul" matur" n repaus) -*
osteoclast (celul" f"r" activitate, simplu martor al procesului de
distrac!ie osoas" rezultat din de#eurile mai multor osteocite).
n prezent, viziunea s-a inversat total #i filia!ia acceptat" este
aceea prezentat" n fig. 33.
O serie de fapte experimentale
oblig" la adoptarea acestei noi con-
cep!ii, y^stfel:
dup" 15 minute de la admi-
nistrarea calcitoninei se constat" c"
n osul spongios al iepurelui, 70%
dintre osteoclaste dispar, pentru ca
dup" 60 de minute s" creasc" consi-
derabil num"rul de osteoblaste (B. G.
Mills #i colab., 1971-1972);
- prin administrarea de hormoni
paratiroidieni la iepure, ale c"rui ce-
lule osoase au fost marcate cu uridin"
tritiat", se descoper" trasorul nti n
osteoclaste. dup" 1015 ore n celulele
mononucleate asem"n"toare posto-
steoclastelor, dup" 1824 de ore n
preosteoblaste #i osteoblaste, n acest
moment osteoclastele nemaifiind mar-
cate (H. Rasmussen #i P. Bordier,
1973-1974).
Remanierea osoas" se prezint"
deci, din punct de vedere al celulelor
osoase, ca o succesiune, ntr-o prim"
etap" este necesar ca celulele mezen-
chimatoase s" fie activate. Odat"
actiA^ate, celulele sufer" mai multe
diviziuni mitotice #i se transform"
n preosteoclaste celule mononu-
cleate. Acestea fuzioneaz" ntre ele #i se formeaz" osteoclastele , celule
plurinucleate. Prin fisiune acestea dau-na#tere preosteoblastelor #i
acestea, la rndul lor, osteoblastelor, care realizeaz" formarea !esutului
osos. Osteoblastele se transform" n osteocite.
Dublul aspect al remanierii osoase. Remanierea osoas", ca proces con-
tinuu, se desf"#oar" deci sub dou" forme, ambele legate de unit"!ile
metabolice ale !esutului osos. Prima form" este cea a osteolizei
periosteocitare pe care am prezentat-o, iar a doua este cea a
construc!iei de noi unit"!i metabolice la grani!ele dintre unit"!ile
existente.
Durata de via!" a osteocitelor este limitat" #i nu rareori pe lame se
pot surprinde n lacunele osteocitare numai cteva vestigii nucleare.
Probabil c" n momentul mor!ii osteocitului, printr-un semnal biologic
nc" neidentificat, stratul monocelular de celule mezenchimatoase (care
delimiteaz" unitatea metabolic" osoas") diferen!iaz" osteoclastele care
resorb !esutul osos devenit inactiv. Aria de resorb!ie serwe#te drept
arie de construc!ie
68













#i pe ea va ap"rea noua unitate, ntinderea unei unit"!i este
dependent" de ntinderea ariei de resorb!ie care a precedat-o n
ultim" instan!", deci de num"rul osteoclastelor care au intrat n

ac!iune.
Nu se cunoa#te cu precizie care este durata de via!" a
osteoclastelor, dar se estimeaz" ntre cteva zile #i cteva s"pt"mni.
Osteoclastul apare ca urmare a ac!iunii parathormonului, care are #i
efectul de a-i prelungi durata de ac!iune.
Fazei de resorb!ie osteoclazic" i urmeaz" faza de repara!ie. Pe
marginile cavit"!ii s"pate de osteoclaste apar preosteoblastele, care
se transform" rapid n osteoblaste. La individul normal, n vrst" de
2040 de ani, 28% din suprafa!a osului este acoperit" de aceste
osteoblaste active (W.A. Merz #i R.K. Schenk, 1970).
Osteoblastele construiesc lamelele osteoide inelare si concentrice
ntr-o unitate haversian", sau rectilinii ntr-o unitate spongios". Iu
medie 12% din suprafa!a osului spongios este ocupat" de !esutul
osteoid, a c"rui grosime nu dep"#e#te niciodat" 10 mm. Apare deci o
nou" no!iune, aceea de suprafa#! osteoid!, a c"rei ntindere poate fi
considerat" ca indice al reconstruc!iei. Totu#i, la indivizii n vrst" de
peste 55 de ani, suprafa!a oste-oid" se m"re#te #i aceasta trebuie
interpretat" ca un indice al unei ntr-zieri de mineralizare.
Lamelele osteoide se mineralizeaz" rapid; n 24 de ore, pe
suprafa!a de contact cu osul calcificat apare frontul de
calcificare. Aproximativ 80% din suprafa!a osteoid" intr" n
contact cu frontul de osificare.
Prinse ntre lamelele osteoide, osteoblastele se unesc prin
prelungirile lor citoplasmatice #i devin osteocite, iar osteocitele #i
ncep procesul de osteoliz" periosteocitar", pentru a-#i crea
lamelele. Acomodarea osteocite-lor se petrece nc" din faza de
matura!ie osteoid" #i dureaz" 58 zile.
Resorb#ia activ! "i resorb#ia inactiv!. Procesul de resorb!ie
osoas" ca primum rnovens" al remanierii osoase se poate ntlni,
sub dou" forme: aceea de resorb!ie inactiv" #i de resorb!ie activ".
Resorb!ia inactiv" este aceea n care osteoclastee dispar din
lacune #i ea exprim", probabil, absen!a tendin!ei de remaniere.
Resorb!ia activ" este aceea n care se observ" o activitate
osteoclazic". Suprafa!a de os spongios pe care se observ"
activitatea osteoclazic" ia numele de suprafa#! de resorb#ie activ" si
ea poate fi histologic m"surat". La adultul s"n"tos, 0,5 1,5 din
suprafa!a total" a !esutului osos este sediul resorb!iei active (R.K.
Schenk #i colab., 1969; P.L Bordier #i S. Tun Chot, 1972), n timp ce
5 15% din suprafa!a total" prezint" lacune goale, deci semne ale
resorb!iei inactive.
Efectele for!elor mecanice asupra osului
Osul-organ are rol att n sus!inerea corpului, ct #i n locomo!ie.
Statica #i locomotia, sub toate formele lor, determin" #i n os, prin
greutatea corpului si prin jocul for!elor musculare (tonus #i
contrac!ie), o stare de tensiune (de eforturi unitare), transformnd
osul ntr-o mecanostructur" de tipul construc!iilor minime absolute".
Remanierea osului, a#a cum remarc" Pauwels, este stimulat"
permanent de rezultanta dintre for!ele musculare #i greutatea
corpului.
69








Organizarea osului, n care intr", dup" cum am v"zut, o cantitate
minim" de material, s-a dovedit construc!ia cea mai economic" #i n
acela#i timp cea mai adaptat" ca rezisten!" #i ca elasticitate.
Pentru a se ob!ine sf"rmarea unui os normal trebuie s" se
apese asupra lui cu o for!" foarte mare. Clasicele calcule ale lui
Boigey arat" c" pentru sf"rmarea unei vertebre lombare snt
necesare i 000 kg, pentru un femur 2 000 kg #i pentru o tibie 4 100
kg.
In mod normal, osul este solicitat n cadrul mi#c"rilor de for!ele
mecanice cunoscute (compresiune, trac!iune, ncovoiere, torsiune #i
forfecare). Dar osul rezist" #i la ncerc"ri de tip consol" sau de alt"
natur". El reprezint" deci o construc!ie rezistent" (are un indice de
asigurare de 1015%), cu caracteristici mecanice asem"n"toare
cu ale betonului.
%esutul osos r"mne ns" un material biologic. Una din dovezi o
constituie rapiditatea cu care rezisten!a lui mecanic" scade sau
cre#te n raport cu modific"rile factorilor externi. Astfel, D.R. Carter
#i W.C. Hayes (1976) a\i demonstrat c" densitatea osului, deci
rezisten!a lui, scade nu numai n raport cu cre#terea sarcinii de
nc"rcare, ci si cu cre#terea temperaturii mediului ambiant. Aceasta
explic" frecven!a crescut" a fracturilor de oboseal"", constatate la
picioarele juc"torilor de golf #i la tinerii recruta!i care efectueaz"
mar#uri prelungite pe timp c"lduros.
Efectele structurale ale for!elor mecanice pot fi urm"rite la toate
cele patru ordine ale structurilor. La structurile de ordinul I, dispozi!ia
materialului este conform" legilor rezistentei. Diafiza, cu materialul
dispus la periferie #i reprezentat de compact", are un aspect tubular.
Din acest punct de vedere este #tiut c" un tub este mai rezistent la
compresiune dect un cilindru plin.
Epifizele oaselor lungi #i oaselor scurte prezint" o dispozi!ie a
trabecu-lelor osoase, care s-a dovedit c" urmeaz" un traiect similar
calculelor matematice efectuate conform legilor mecanicii, nc" din
prima jum"tate a secolului al XlX-lea, Bourgery #i al!i autori au
ar"tat c" substan!a spongioas" a osului prezint" o arhitectur"
tipic", adaptat" func!ional fiec"rui os #i fiec"rui teritoriu al osului.
Matematicianul Kulman din Ziirich, studiind n 1867 sec!iunile
longitudinale f"cute prin extremitatea superioar" a femurului, a
constatat c" dispozi!ia trabeculelor osoase corespunde cu direc!ia
traiectoriilor de presiune #i trac!iune #i c" la cavitatea cotiloid" a
osului coxal este asem"n"toare unei macarale care urmeaz" s" fie
nc"rcat". El a demonstrat prin calcule matematice aceast"
asem"nare. Mai apoi, aceste studii s-au extins asupra tuturor
oaselor. Studiul arhitecturii func!ionale a structurilor de ordinul I la
epifize a strnit chiar nainte de epoca radiologiei discu!ii
contradictorii, uneori, nver#unate, asupra felului cum reac!ioneaz"
osul la factorii mecanici. Este epoca n care au fost formulate o
serie de legi referitoare la arhitectura epifizelor n raport cu ac!iunea
for!elor mecanice, mai ales n condi!ii anormale, patologice, n care
segmentele osoase articulare erau men!inute timp ndelungat n
pozi!ii vicioase, n aceste condi!ii se instaleaz" ceea ce Hueter #i
Volkmann denumesc diformit!#i prin nc!rcare (die
Belastungsdiformit"ten). '
Legile de arhitecturare a epifizelor snt urm"toarele:
\. Legea lui Delpech (1828) se poate formula, n esen!" astfel: extremit"!ile
oaselor care formeaz" o articula!ie, supuse ntr-o parte a lor la o presiune
anormal", puternic" #i continu", #i mic#oreaz" volumul n acea parte, pe cnd
n locul unde snt scoase timp
70















ndelungat de sub presiunea obi#nuit", #i m"resc volumul". Spre exemplu, la
tineri, care datorit" unei anumite boli articulare, cum ar fi tuberculoza
genunchiului, stau n pozi!ie antalgic" (gamba flectat" pe coaps") un timp
ndelungat, se instaleaz" o subluxa!ie posterioar" a tibiei fa!" de femur. Condilii
femurului se deformeaz", hiper-trofiindu-se n por!iunea lor anterioar", care nu
mai vine n contact cu platoul tibial, nemaifiind supus" la ap"sarea normal".
Diformitatea se accentueaz" progresiv #i prin turtirea condililor n partea
posterioar" #i a por!iunilor corespunz"toare din platourile tibiale supraap"sate.
Aceea#i deformare a condililor, dar n p"r!ile laterale, se observ" #i n alte
afec!iuni, cum ar fi genu varum sau genu valgum.
2. Legea lui Wolf (1870) introduce no!iunea de transformare
func!ional"" a osului. Atunci cnd o ap"sare se execut" anormal #i continuu
asupra unei p"r!i dintr-o epil'iz", trabeculele spongioasei subiacente se
ndreapt" n direc!ia n care lucreaz" for!a. Osul, prin modificarea suferit" n
structura lui arhitectonic", se condenseaz" #i #i mic#oreaz" volumul, pentru a
rezista la func!ia impus" de noile condi!ii statice #i dinamice. Partea din epifiz"
care nu este supus" adapt"rii normale #i m"re#'te volumul, dar #i mic#oreaz"
consisten!a printr-un grad apreciabil de resorb!ie a trabeculelor osoase #i prin
alungirea #i sub!ierea celor r"mase". Bazndu-se pe calculele lui Kulmann, Wolf
a emis asa-zisa lege a transform"rilor osoase", care poate fi enun!at" astfel:
dac" se schimb" arhitectura intern" a osului printr-o permanentizare
a'pozi!iei anormale a uneia din extremit"!ile sale articulare, obligatoriu #i
concomitent se schimb" #i forma sa exterioar". Fiec"rei forme a osului i
corespunde o arhitectur" intern", care se poate calcula matematic; de
asemenea, orice modificare a arhitecturii interne trebuie s" determine, tot
matematic, o anumit" form" exterioar"".
Wolff a insistat asupra transform"rilor (condens"ri, ngro#"ri ale corticalei,
resorb!ii) care au loc #i n diafiz" deformat" a osului, tot respectnd legi
mecanice. El a mai stabilit #i faptul c" la osul patologic, deci cu consisten!"
mic#orat" (rahitism n evolu!ie, tuberculoz" osoas", osteomalacie), presiunea
normal" devine n astfel de condi!ii o suprapresiune" care duce la diformitate.
3 Legea lucrului constant sau a balans"rii pleac" de la acelea#i premise,
dar se refer" la perioada de cre#tere. Ea se enun!" astfel: cnd o supraap"sare
se face constant asupra unei jum"t"!i de cartilaj de cre#tere, acesta fiind
comprimat d" na#tere unui os consistent #i cu un volum mai mic#orat, pe cnd
partea scoas" de sub presiunea normal" produce un os spongios #i m"rit de
volum".
4. Legea lui Roux nu face dect s" rezume legea lui Wolff, aplicnd-o
ns" la condi!ii normale: oasele normale ale adul!ilor prezint" concomitent cu
structura lor func!ional" #i o form" func!ional"", ntr-un os n func!iune, suportul
materializat al necesit"!ilor mecanice se dezvolt" n m"sura cea mai mare n
direc!ia solicit"rilor.
Enun!area acestor a#a-numite legi" nu reu#e#te ns" s" cuprind"
aspectele complexe ale corela!iilor dintre for!ele mecanice #i
arhitectura func!ional" a osului. Conform acestora, orice presiune s-
ar solda cu formare de os #i orice depresiune cu resorb!ia osului.
Legile neglijeaz" intensitatea cu care intervin factorii mecanici, ntr-
adev"r, n anumite situa!ii efectele pot s" apar" paradoxale.
Exemplificatoare snt, n acest sens, observa!iile efectuate de L P.
Nikulov privind influen!a pe care presiunea crescut" o poate exercita
asupra metatarsienelor IV #i V, la bolnavii cu diverse diformit"!i ale
piciorului. Astfel, la cei cu picior strmb varus echin, greutatea corpului
se sprijin" pe partea distal" a marginii externe a piciorului, deci pe
diafizele celor dou" ultime metatarsiene. Dac" diformitatea este
prea mare, atunci diafiz" osului este supus" unei presiuni, n
special n sens transversal, ceea ce creeaz" condi!iile necesare
apari!iei procesului de condensare a osului. Dac" diformitatea este
mare, presiunea se exercit" de jos n sus, de-a lungul
metatarsianului al V-lea #i att de puternic, nct apar procese de
resorb!ie osoas" la extremitatea proxirnal" a metatarsianului.
Diafiz" metatarsianului se poate deci ngro#a #i condensa sub
influen!a unei anumite presiuni m"rite, care ac!ioneaz" transversal,
dar cnd presiunea dep"#e#te puterea de rezisten!" a osului pot s"
apar" procese de resorb!ie.
71









Factorul presiune determin" schimb"ri variate n forma #i
consisten!a osului, n raport cu intensitatea cu care ac!ioneaz".
Exist" presiuni cu intensit"!i favorabile form"rii de os #i presiuni cu
intensit"!i nefavorabile. Presiunile favorabile snt cele care nu
dep"#esc presiunile ce se exercit" n mod normal asupra oaselor.
Ele pot fi denumite presiuni func!ionale #i au valori de ap"sare
ntre 8 #i 15 kg/cm
2
os. Dac" aceste presiuni snt dep"#ite,
efectul nu este formarea de !esut osos, ci resorb!ia osului.:
Asupra structurilor osoase de ordinul al II-lea #i al III-lea,
influen!a factorilor mecanici este, de asemenea, evident". Sistemele
haversiene snt orientate pe traiectoriile de tensiune principale.
Fibrele colagene care intr" n alc"tuirea lamelelor osoase realizeaz"
prin orientarea #i ncruci#area lor func!ional" elemente importante,
care confer" osului o mare rezisten!".
Asupra structurilor osoase de ordinul al IV-lea (Rainer #i Riga)
for!ele de presiune determin" ' cre#terea coeziunii intermoleculare,
modificarea moleculelor imediat nvecinate, apari!ia de leg"turi noi
prin valen!e accesorii, care apar n jurul valen!ei principale a
fibrelor colagene.
For!ele mecanice primare (trac!iunea, presiunea #i forfecarea)
influen!eaz" mezenchimul, care este extrem de plastic, miceliile de
proteine din lichidul intercelular se dispun paralel #i formeaz" fibrile.
Fibrilele se orienteaz" #i ele, la rndul lor, n direc!ia celei mai mari
solicit"ri.
Influen!a factorilor mecanici asupra regener"rii #i structur"rii
!esutului osos #i a osului-organ este unanim acceptat", dar
mecanismul intim care dirijeaz" acest fenomen nu a fost dect
relativ recent pus n eviden!" #i implic" participarea factorilor
bioelectrici.
A#a cum s-a putut demonstra, o serie ntreag" de procese
biologice sau biopatologice, cum ar fi: migrarea celular", formarea
tumorilor, morfo-geneza, regenerarea membrelor la amfibiene #i
altele trebuie puse n corela!ie cu curen!ii bioelectrici sau cu
ac!iunea direct" a cmpurilor electrice. Era de a#teptat, deci, ca #i
n biologia osului s" se cunoasc" interven!ia acestor factori. Intr-
adev"r, ntr-o serie de lucr"ri efectuate de autorii japonezi #i
americani, s-a demonstrat c" func!iile mecanice ale osului, ntocmai
ca ntr-un transductor, transform" energia mecanic" n energie
electric". Osul s-ar comporta, din punct de vedere electric, ca un
semiconductor, unde se pot pune n eviden!" fenomene
piezoelectrice, identice celor care se produc cnd cristalele de cuar!
snt frecate unele de altele.
Primii care au sugerat #i au demonstrat c" osul, datorit" naturii
lui cristaline, are propriet"!i piezoelectrice #i c" ac!ioneaz" ca un
mecanism transductor al for!elor mecanice au fost E. Fukada #i I.
Yasuda (1957) #i C.A. Bassett #i R.O. Becker (1962). Ei au reu#it s"
determine poten!ialele electrice (poten!ialele d-c) produse n timpul
exercit"rii for!elor mecanice asupra osului. Oasele au fost supuse
unor for!e de presiune, exercitate n axul lor lung, a#a fel nct s" se
ndoaie, formnd o concavitate posterioar". O por!iune din treimea
medie a osului a fost deperiostat", mpreun" cu inser!iile !esuturilor
moi. Att la fa!a anterioar", cit #i la cea posterioar", n corticala
osului s-a introdus cte un electrod de argint, pus n leg"tur" cu un
amplificator #i un galvanometru, care putea s" determine curen!ii de
intensitatea IO
6
IO
14
ohmi. S-a constatat astfel c" n momentul n
care osul ncepea s" se curbeze, electrodul posterior din dreptul
concavit"!ii osului devenea negativ fa!" de electrodul anterior din
dreptul convexit"!ii osului, #i diferen!a de poten!ial se men!inea
att timp ct se men!inea #i
72







presiunea asupra osului. Cnd presiunea se ntrerupea, electrodul
anterior se negativa fa!" de cel posterior, pentru o scurt" perioad"
de timp #i apoi se instala o stare de izopolaritate
1
. Amplitudinea
poten!ialelor depindea de intensitatea deform"rii osoase. Rezultate
asem"n"toare, dar cu sc"deri de intensitate de aproximativ 25% au fost
ob!inute #i prin experien!e de oase izolate proasp"t recoltate, deci
poten!ialele generale nu depind de viabilitatea celular". Aceste prime
experien!e au demonstrat c" n zonele n care se dezvolt" for!e de
compresiune apar poten!iale negative. Factorii mecanici care se aplic"
asupra osului produc curen!i #i poten!iale electrice propor!ionale cu
intensitatea lor. Fenomenele de polaritate snt determinate de direc!ia
de ac!iune a for!ei. Potrivit p"rerilor autorilor, toate aceste efecte se
transmit prin leg"turile PN dintre fibrele colagene #i cristalele de apatit",
leg"turi deosebit de sensibile la factorii mecanici.
Curen!ii bioelectrici care apar n aceste condi!ii snt capabili s"
dirijeze activitatea celulelor osoase, s" orienteze #i s" structureze
macromoleculele din spa!iul extracelular. S-a putut demonstra astfel
in vitro" c" fibrele colagene snt orientate ntr-un fel anumit de
curen!ii electrici de l micro-amper, #i anume fibrele din vecin"tatea
catodului se dispun la unghi drept fa!" de cmpul electric. S-a
demonstrat, de asemenea, in vivo" c" la cato-dul maselor de energie
electric" de 10 si 100 microamperi, formarea de !esut osos este
stimulat". Osificarea masiv"^ care se observ" la catod nu pare s" fie
rezultatul unei simple activit"!i electroforetice asupra colagenului #i
s"rurilor minerale. Cre#terea num"rului de celule tinere mezen-
chimale #i a osteoblastelor, accelerarea mitozelor celulare #i orientarea
preferen!ial" fa!" de cmpul electric, care se observ" n cadrul acestor
osi-fic"ri, nu poate s" rezulte numai din efectele electroforetice. Trebuie
g"sit" deci o alt" interpretare a efectului factorilor bioelectrici asupra
regener"rii #i structur"rii osoase.
Experien!ele efectuate constituie argumente pre!ioase n sprijinul
afirma!iei c" sub influen!a factorilor mecanici, regenerarea si
structurarea osoas" snt dirijate de un sistem de control tip feedback,
sistem care ar putea fi urm"torul: for!ele mecanice care se aplic"
asupra matricei osoase ac!ioneaz" asupra leg"turilor PN (fosfor-azot)
ale complexului apatit"-colagen #i produc un semnal electric care
stimuleaz" diferen!ierea celular" #i orienteaz" depunerea fibrelor
colagene native. Sub influen!a curen!ilor electrici de slab" tensiune,
formarea de !esut osos este stimulat" datorit" polarit"!ii curentului,
!esutul osos formndu-se de preferin!" n zonele relativ electronegative.
Schematic, acest sistem de control ar putea.fi reprezentat conform
schemei urm"toare:





Interpretat" sub aceast" form", influen!a factorilor mecanici asupra
regener"rii si structur"rii !esutului osos apare mult mai complex", in-
criminarea particip"rii fenomenelor piezoelectrice deschiznd
orizonturi noi problemelor de biologie #i patologie osoas".

73
Bibliografie
AMPRINO R., BAIRATI A. Contributo allo studio del valore funzionale della
strut-
tura della sostanza della ossa, Chir. Organi Mov., 1936, 21, 6, 527 541. BACIU
CL. I^ormarea c"lu#ului #i mijloacele de stimulare ale regener"rii !esutului osos,
Tez" de doctorat n #tiin!ele medical", I.P.S.M.F., Bucure#ti, 1958. BACIU
GL. L'evplution du cal la suite de la medtillosclerose surreriale et la suite de
l'administration de l'adrenaline en exces (Recherches experimentales), Lyon
chir.,
1959, 55, 4, 503 514. BACIU CL. Role du reseau vasculaire dans la
formation du cal, Lyon chir., 1960, 5,
5, 675 692. BACIU CL. Le role des glandes surrenales dans la formation du
cal, Rev. franc. Endocr.
clin., 1961, S, l, 31 39.
BACIU GL. Un index; radiographique pour l'evaluation du cal dans Ies fractures
experimentales, /. Radiol. Electrol., 1962, 43, 8 8, 507 508. BACIU CL. La
maladie des fractures, Sem. Hop. Paris, Ann. Chir., 1962, 16, 25-26,
l 787 1 799. BAGIU CL., ST$NCIULESCU P., ZAHARIA M. -
Modifieazioni della concentrazione
dei mucopolisaccaridi nella formazione del callo osseo, Chir. Organi Mo!'., 1963,
52,
4, 265 271. BASSET C.A.L. Bffect of force on skeletal tissues, n
Physiological basis of rehabilita-
tion medicine" sub red. J.A. Downey, R.C. Darling, Saunders, Philadelphia,
1971,
283 316. BECKBR O R., BASSBT C.A., BACHMAN GH. N - Bioelectrical
factors controlling
bone structure, Frost Bone biodynamics, 1964, p. 209 232. BORDIER PH. J.
Aspacts histologiques du remiinement osseux, Triangle (Fr.), 1973,
12, 3, 85 92. BOURNE G. H. The biochemistry and physiology of bone,
Academic Press Inc., New
York, 1956. BRIGHT R. W , BURSTEINA.N., ELMORE S.M. - Bpiphyseal
plate cartilage, /. Bone
J. Surg., 1974, 56-A, 4, 688 703. BROOKES M. #i colab. A new concept of
capillary circulation in bone cortex, Lancet,
1961, May 20, l 078 1 081. BUSKIRK E. R., ANDER&EN K.L., BROZEK
J. -Unilateral activity and bone and
muscle development in the forearm, Res. Quart., 1956, 27, 127 131. CARTER
D. R., HAYES W. C. Comportemsnt la fatigue del'os compact. /. Biome-
chanics, 1976, 9, 27 34. CARTIER P. Le# constituants mineraux des
tissus calcifies. Le# premiers stades de
l'ossification, Bu.ll. Soc. Chim. biol. (Paris), 1951, 33, 1 2, 155 169. GOOPER
R. R., MILGRAM J. W., RUBINSON R. A. - Morphology of the osteon, J.
Bone J. Surg., 1966, 48-A, 7, l 239 1 271. DALEN N., OLSSON K. E.
Bone mineral content and physical activity, Actaorthop-
scand., 1974, 45, 170 174. DE TOEUF C. D'i problem? de la mitrica
proteique de l'os, Actachir. belg. et. Acta.
orthop. belg., 1956, Numero special, 101 108. DEBRUNNER H. - Forai und
Funktion im Knochengewebe, Med. Welt (Beri.), 1936,
11, 1-12. DUCUING J. #i colab. Physiologie de la circultion osseuse, J,
Radiol. Electrol., 1951,
32, 3 4, 189 196.
ENGSTROM A. The structure of bone: an excursion into molecular biology, Clin.
Orthop., 1960, 17, 34-37.
GUTMAN A.B., T.F. YU Metabolic interrela!ions, /. Macy Foundation, 1951, 5,
90. HOFFA A. Ortopaedische Chirurgie. Diformit"!i dobndite prin factori
mecanici, Stut-
tgart, 1920, p. 11 21.
74














JONES H.H., PRIEST J.D., HAYES W.C. TICHENOR C.C., NAGEL D.A. -
Humeral
hypertrophy in response to exercise, J. Bone J. Surg., 1977, 59-A, 2,
204208. JOWSEY J. Evaluation microradiographique de la structure de
Fos, Triangle (Fr.),
1973, 12, 3, 93 102. KING J.N., BRELSFORD H.J., TULLOS H.S. -
Analysis of the pitching arm of the
professional baseball pitcher, Clin. Orthop., 1969, 67, 116 123. KUMMER
B. Funktioneller Bau und funktionelle Anpassung des Knochens, Anat. Anz.,
1962, 111, 261 269. KUMMER B. Photoelastc studies on the func!ional
structure of bone, Folia Biotheore-
ticas, Leiden, 1966, 6, 31 40.
LEWIS C.W.D. Who's for tennis?. N.Z. med.J., 1971, 74, 21 24. MATHER
R.S. Correlations between strenght and other properties of long bones,
/. Trauma, 1967, 7, 5, 633 638.
MC CONNEL D. The crystal structure of bone, Clin. Orthop., 1962, 23, 253
268. MC LEAN F.G. The ultrastructure and function of bone, Science, 1958,
127, 3 296 .
451-456. MILLER M.R. , KASAHARA M Observation on the inervation
of human long bones,
Anat. Rec., 1963, 145, 13-24. NILSSON B.E., WESTLIN N.E. - Bone
density in alhletics, Clin. Orthop., 1971, 77,
179 182. NEUMAN F.W , NEUMAN M.W. The chemical dynamics of
bone mineral, University
of Chicago Press, 1958. PAULING L. La structure colagene, Rapport auu
9-e Congres de Chimie Solvay 1955,
p. 63 68. RASMUSSEN H. Regulation hormonale de la fonction de la
celulle osseuse, Iriangle
(Fr.), 1973, 12, 3, 103 110. R&DULESCU A., NICULESCU GH.,
CIUGUDEAN C. - Transplant"ri #i grefe osoase
#i cartilaginoase, Ed. Acad. R.S.R., Bucure#ti, 1975. R&DULESCU AL.,
BACIU CL., PETER I. Formarea c"lu#ului din punct de vedere
biochimic, Ortopedie (Suc.), 1956, l, 2, 101 114, #i 3, 195 204.
R&DULESCU AL., BACIU CL., ROB&NESCU N. #i colab. - Probleme de
patologie a
osului, Ed. medical", Bucure#ti, 1955. R&DULESCU AL., R&DULESCU
ALICE , BACIU CL.-Ortopedia chirurgical", voi. I,
Ed. medical", Bucure#ti, 1956, p. 15 197. RAINER F. Structure
fonctionelle, Monitorul Oficial, Imprimeriile Statului, Bucure#ti,
1945. RANGA V., ZAHARIA C., PANAITESCU V., ISPAS A. - Anatomia
omului, voi. I, II
(Membrele), I.M.F., Bucure#ti, Fac. med. general", Catedra de anatomie,
1975. REPCIUC E. Anatomie descriptiv", Ed. de stat, Bucure#ti, 1951. RIGA
TH.I. La structure fonctionelle dans la pathologie de l'appareil locomoteur,
Revista de chirurgie, Bucure"ti, 1940, 43, 6 7, 484495.
ROBINSON R. Bone phosphatase, Ergeb. Enzymforsch., 1932, l, 280 289.
SAVILLE P.D., WHYTE M.P. Muscle and bone hypertrophy, Positiv ef fect of
running
exercises in rt, Clin. Orthop., 1969, 65, 81 88.
SHERMAN M.S. - The nerves of bone, J. Bone J. Surg., 1963, 45-A, 3, 522-
528. VELEANU C., BRZU ST. A simple and affective technique for haversian
canals in-
jection, Folia morph., 1973, 21, l, 27 30. WOLFF J. Das Gesetz der
Transformation der Knochen, Verlag Hirschwaldt, Berlin,
1892.
Caracteristicile
morfofunc!ionale ale
articula!iilor
C"tre extremit"!ile lor segmentele osoase snt legate ntre
ele prin p"r!i moi, participnd astfel la formarea articula!iilor. L.
Testut #i Latar-jet definesc articula!ia ca un ansamblu de p"r!i
moi, prin care se unesc dou" sau mai multe oase vecine". A.
Policard #i O. Coquelet dau o defini!ie
75



mai complet": articula!ia este o despic"tur" format" n !esuturi
conjunctive ajunse la diferite faze de evolu!ie #i care nu se men!ine
dect dac" este supus" unei ac!iuni fiziologice normale".
Clasific"ri func!ionale
O clasificare universal recunoscut" mparte articula!iile n func!ie
de gradul lor de mobilitate.
1) Prima grup" o formeaz" sinartrozele (articula#iile fixe), n
care
mi#c"rile snt minime sau inexistente. Aceste articula!ii snt lipsite de
o
cavitate articular", iar func!ia lor de mobilitate diminua pn" la
dispari
!ie, nemair"mnnd decit ni#te zone interosoase, cu un !esut
intermediar,
care poate fi transformat chiar n !esut osos, ceea ce face ca
delimitarea
dintre oase s" dispar". In func!ie de stadiul de evolu!ie al
mezenchimului
care se interpune ntre oase, deosebim: sinfibrozele (extremit"!ile
oaselor
snt unite prin !esut fibros); sincondrozele (leg"tura se face prin !esut
carti-
laginos); simfizele (!esutul interpus este fibrocartilaginos) sau
sinostozele
(mezenchimul se osific").
2) A doua grup" de articula!ii o formeaz" articula!iile
semimobile,
cu mi#c"ri ceva mai ample, denumite amfiartrozele (hemiartrozele,
schizar-
trazele), n care zona intermediar" prezint" o fant" incomplet", ap"rut"
sub
influen!a unor mi#c"ri de amplitudine redus".
3) A treia grup", cea a adev"ratelor articula!ii, este
reprezentat" de
diartroze (articula!iile mobile), caracterizate prin prezen!a unei
cavit"!i
articulare, care apare ntre extremit"!ile oaselor. Cavitatea este
delimi
tat" de un !esut conjunctiv provenit tot din mezenchimul intermediar
#i
care devine capsul! articular!. Aceasta continu" periostul oaselor, este
fi
broas" #i nt"rit" de ligamente zise capsulare, care nu snt altceva
dect
ngro#"ri ale capsulei. Deosebit de aceste ligamente, diartrozele mai
pre
zint" #i alte ligamente intra- #i extraarticulare. Din punct de vedere
func!io
nal, ligamentele reprezint" tot attea mijloace care se opun mi#c"rilor
peste
o anumit" limit" sau ntr-o anumit" direc!ie.
O alt" clasificare func!ional" a articula!iilor se poate face n
raport cu gradul de libertate a mi#c"rilor pe care este capabil" s" le
execute articula!ia n raport cu cele trei planuri ale spa!iului.
Astfel, ntr-o prim" categorie ar intra articula#iile cu un singur grad
de libertate :
a) Articula#iile plane (artrodiile) au suprafe!ele articulare
congruente;
mi#carea lor este numai de alunecare, cum se ntmpl" ntre apofizele
articu
lare cervicale sau ntre oasele carpiene.
b) Articula#iile cilindroide snt asem"n"toare balamalelor. Un
cap"t
articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohiee), iar
cel"
lalt este scobit #i configurat corespunz"tor. Se deosebesc dou"
variante:
articula#ia trohlean, ca o balama, cum este articula!ia cotului (fig.
34)
76

si articula#ia trohoid, sub form! de pivot, n jurul c!reia se face
mi#carea, cum este articula"ia radiocubital! superioar!.
A doua categorie o formeaz! articula#iile cu dou! grade de libertate:
a) Articula#ia elipsoidal! are una din extremit!"ile osoase n form! de
condil, cu sec"iunea anteroposterioar! elipsoidal! (genunchi) sau un con-
dil #i o cavitate scobit! corespunz!toare (articula"ia radiocarpian!).
b) Articula#ia selar (n form! de #a), cu o suprafa"! convex! #i alta
concav! n sens invers, ca cea trapezometacarpian! a policelui (fig. 35).

Aceste dou! feluri de articula"ii au libertate n mi#c!ri numai n dou!
sensuri, mi#carea de rota"ie nefiind posibil!.
A treia categorie este reprezentat! de articula#iile cu cea mai mare
libertate de mi"care, adic! articula"iile cu trei grade de libertate:
Articula#iile sferoidale (enartrozele) snt alc!tuite dintr-un cap
articular aproape globulos, mai mic sau mai mare dect o jum!tate de
sfer!, #i dintr-o cavitate mai ntins! sau mai scobit! (fig. 36). Exemple
clasice snt reprezentate de articula"iile scapulohumeral! #i coxofemural!.
Aceste articula"ii pot executa toate mi#c!rile: flexia #i extensia, mi#c!rile
de lateralitate, abductia #i adduc"ia, rota"ia #i circumduc"ia. Partea
terminal! a membrului descrie o mi#care ntins!, care se nscrie pe
suprafa"a unei sfere. Din aceast! cauz!, astfel de articula"ii se mai
numesc #i articula#ii total libere, adic! articula"ii c!rora Ie este permis
orice sens de mi#care.
77















Fig. 36 Schema mecanic" a unei diartroze.
AA' , BB' , CG' axele de mi#care.

Elementele componente ae diartrozelor
n cele ce urmeaz" ne vom ocupa de studiul diartrozelor, deci
al articula!iilor care au toate elementele componente articulare.
Diartrozele snt alc"tuite din mai multe elemente componente,
fiecare element avnd o structur" #i un rol func!ional particular.
Extremit!#ile osteoarticulare. Forma extremit"!ilor osoase este
direct legat" de gradul de libertate a mi#c"rilor. Experien!ele ar"tate
la capitolul asupra embriogenezei umane au ar"tat c" locul de inser!ie
a mu#chilor peri-articulari joac" un rol preponderent n modelarea
func!ional" a extremit"!ilor.
Trabeculele osoase ale extremit"!ilor osoase se orienteaz" n
sensul necesit"!ilor de transmisiune a liniilor de for!". Faptul c"
transmisiunea de pe o extremitate pe alta se face prin puncte
diferite n raport de pozi!ia n care se g"se#te un segment fa!" de
cel"lalt, atrage n general o arhitectu-rare a trabeculelor sub form"
de evantai.
La nivelul fantei articulare, liniile de for!" se transmit de pe o
suprafa!" articular" pe cealalt", ceea ce impune ca aceste suprafe!e
s" se adapteze perfect una pe cealalt", adic" s" respecte principiul
congruen#ei articulare. n cazurile anormale de incongruen#!
articular!, n care suprafe!ele articulare nu se adapteaz" perfect una
pe cealalt", transmisiunea for!elor se reali-
78
zeaz" defectuos #i neuniform, in zonele suprasolicitate ap"rnd leziuni
ulcero-compresive ale cartilajelor articulare. Eroziunile #i distruc!iile
cartilajelor articulare atrag n final instalarea acelor st"ri patologice
articulare, cu caracter progresiv-degenerativ, denumite artroze.
Cartilajele articulare (diartroidale, de ncrustare). Cartilajul
articular poate fi considerat ca fiind totdeauna hialin. Privit filogenetic,
dintre toate !esuturile este cel mai b"trn organism, deoarece s-a
transmis de la vertebratele cele mai primitive, f"r" s" prezinte
modific"ri importante. Dureaz" tot timpul vie!ii. Are aspect lucios, o
culoare g"lbuie pe margini #i alb"struie n centru, datorit" sngelui
din zonele osoase epifizare, care apar prin transparen!". Stratul
superficial este mai transparent, iar cel profund mai opac,
pierzndu-se n ntregime spre periferie ntr-un !esut fibros, ase-
m"n"tor cu cel al tendoanelor. In cursul evolu!iei sufer" o serie, de
remanieri, care fac din el un organ specific.
Grosimea cartilajului nu este egal" pe toat" ntinderea
suprafe!elor articulare, fiind mai mare n punctele de maxim"
presiune unde, poate s" ating" chiar 6 mm #i mai redus" n
punctele care suport" o presiune mai mic". Grosimea cartilajului
este legat" de nivelul de oprire al proceselor epifizare de osificare.
Cu ct osificarea s-a oprit mai repede, cu att grosimea r"mas" va
fi mai mare.
Grosimea cartilajului articular difer" #i n func!ie de suprafa!a
pe care o acoper". Astfel, la o enartroz", la sfera plin" (deci capul)
cartilajul este mai gros la centru #i mai sub!ire la periferie, n
tirnp ce la sfera goal" (deci cavitatea care prime#te capul) cartilajul
este mai gros la periferie dect la centru. Constatarea are un caracter
general #i a fost exprimat" sub forma legii repartiz!rii inverse a
cartilajului articular.
Cartilajul este mai gros la tineri #i se sub!iaz" treptat cu
vrsta. El este nt"rit cu o re!ea de fibre colagene dispuse
arhitectural n a#a fel nct s" suporte, n cele mai bune condi!ii,
for!ele, uneori foarte mari, care se exercit" asupra lui. Fibrele
colagene se continu" la marginea cartilajului cu fibrele colagene ale
sinovialei #i ale periostului, ceea ce face ca mu#chii cu inser!iile
periarticulare s" nu exercite o trac!iune pe zona limitat" a inser!iei
periostale, ci pe ntreaga extremitate osoas". Prin cel mai profund
strat, cartilajul se adapteaz" perfect la suprafa!a osoas"
subiacent",* care este v"lurit", nct foarte greu poate suferi
alunec"ri laterale.
Substan!a fundamental" a cartilajului de ncrustare este format"
din condromucoid, care rezult" din combina!ia unei proteine cu acidul
con-droitinsulfuric. Substan!a fundamental" este parcurs" de un
sistem de fi-brile colagene care o nt"re#te (fig. 37). Fibrilele snt
dispuse n arcade, care se nal!" perpendicular, pornind de la
nivelul jonc!iunii condroosoase. Intre fibrile se g"sesc spa!ii pentru
celule, care snt cu att mai mari, cu ct snt mai aproape de
suprafa!". In stratul cel mai superficial nu exist" celule, ci doar o
acumulare de fibre tangen!iale. Mai spre baz", celulele snt reunite n
serii izogenice" sau condroame" (Benninghoff), fiecare dintre
acestea fiind nvelite ntr-o capsul" independent". Zona profund" a
cartilajului este n parte calcificat" #i serve#te ca ancoraj arcadelor
fibrilare.
Cartilajul articular prezint" deci patru straturi distincte (fig. 38):
1) zona superficial" a fibrelor tangen!iale f"r" celule, care formeaz"
suprafa!a neted" a articula!iei #i care prezint" uzuri chiar n mod
normal, sub forma unor efilo#"ri, ce se pot observa cu o lup"
puternic"



79



2) zona de tranzi!ie, unde se curbeaz" sistemele fibrilare tangen!iale ale
stratului
superficial;
3) zona radiar", care prezint" c"m"ru!e cu celule sau condroame" #i
n care
fibrele colagene snt verticale;
F
ig. 37 Orientarea Sibrelor
colagene ale cartilajului
articular.
l strat tangen!ial; 2 strat nrcuat; 3
condroame; 4 strat
osificat.
Fig. 38 Cele patru straturi ale cartilajului
articular. _>
l fibre tangen!iale; 2 zon" arcuat";
3 zon" radiar" cu condroame; 4
zon" osificat"; 5 !esut osos; 6'
orificii.
Cartilajul articular este avascular, deci nu are posibilit"!i de cicatrizare sau
regenerare. La periferia cartilajului p"trund doar ctteva vase oarbe, care,
practic, snt ca si inexistente pentru nutri!ie. Este deci un !esut braditrof,
cu un metabolism foarte sc"zut. De aceea rezist" mai bine dect !esutul osos la
diver#ii factori agresivi.
Nutri!ia cartilajului se face prin vasele capsulelor sinoviale, care
formeaz" un cerc n jurul lui, prin vasele !esutului osos subiacent #i prin
lichidul sino-vial. Unii autori nclin" s" cread" c" lichidul sinovial ar
avea rolul preponderent #i nutri!ia s-ar face prin imbibi!ie. n ultimul
timp s-a acordat o aten!ie deosebit" #i raporturilor dintre cartilaj #i
!esutul osos subiacent. Intre aceste dou" forma!iuni exist" o continuitate
hidric". deoarece baza osificat" a cartilajului #i spa!iile medulare ale
spongioasei iau, n unele puncte, contact direct printr-o serie de orificii de
tip ampular, cu un diametru de 1050 microni, n medie.
Cartilajul articular se poate ns" nutri suficient #i f"r" s" fie n
raport cu !esutul osos subiacent. Acest fapt se dovede#te prin aceea c"
dac" un mic fragment de cartilaj, datorit" unor condi!ii patologice
speciale (ca n osteo-condritele disecante), se dezlipe#te de pe epifiz" #i
r"mne liber n articula!ie, el nu sufer" un proces de degenerare, ci
continu" s" tr"iasc" fie c" se lipe#te de un franj sinovial, fie c" plute#te n
lichidul sinovial. De cele mai multe ori cre#te chiar ca volum, lichidul
sinovial reprezentnd pentru el un bun mediu de hran" #i dezvoltare,
ceea ce face s" devin" un veritabil #oarece articular".
Cartilajul articular este lipsit de inerva!ie #i de aceea agresiunile,
de orice natur" ar fi ele, nu pot s" determine senza!ii dureroase.
Patologia cartilajului articular r"mne deci pasiv" #i t"cut".
Cartilajul beneficiaz" de trei propriet"!i mecanice, care-i snt
indispensabile: este compresibil, elastic #i poros. Joac" un rol de
amortizor pentru
80












!esutul osos subiacent, care s-ar eroda prin frecare. O presiune
relativ mare #i mai ndelungat", care se exercit" prin intermediul
cartilajului, nu are efecte nocive asupra osului, dar presiunea exercitat"
direct asupra unei suprafe!e periostice poate s" duc" la necroz"
osoas". Astfel se explic" de ce unele arti
1
cula!ii pot s" suporte, f"r"
urm"ri, presiuni foarte ridicate, chiar peste 350 kg. Pn" la o anumit"
presiune deformarea cartilajului este restabilit", dar devine ireversibil"
cnd dep"#e#te pragul amintit, n care caz se ajunge la nfund"ri #i
fisur"ri ale cartilajului.
Mi#c"rile normale snt absolut necesare ntre!inerii #i men!inerii
cartilajelor articulare, fiindc" nlesnesc difuziunea lichidului sinovial pe
suprafa!a acestui !esut. Presiunile continue se opun difuz"rii
substan!elor nutritive #i consecin!a este apari!ia tulbur"rilor trofice. De
aceea, este necesar ca presiunile .s" fie intermitente, pentru a
favoriza nutri!ia cartilajului.
Presiunea mijlocie de lung" durat" se nso!e#te de exsudare de
ap" din cartilaj #i este nevoie de un oarecare timp pentru ca
deformarea s" dispar". Dup" o zi de lucru n sta!iune biped", talia
scade cu l2 cm, ca urmare a compresiunii discurilor intervertebrale
#i a cartilajelor membrelor inferioare.
Elasticitatea este a doua proprietate a cartilajului. Cartilajul
este de obicei mai elastic la centru dect la periferia suprafe!ei
articulare #i aceast" proprietate este n func!ie de structura lui,
deoarece c"m"ru!ele cu celule joac" rolul unor pneuri. Elasticitatea
substan!ei hialine este n raport cu con!inutul de ap", care n mod
normal este de 5060%. Deshidratarea va atrage deci o mic#orare a
elasticit"!ii cartilajului, n aceasta constnd #i una din cauzele
artrozelor senile.
Structura arcuit" #i cu c"m"ru!e permite n cazul unor
presiuni exercitate pe o suprafa!" mai ntins" ca arcurile s" se
ncline #i acestea s" se repartizeze pe o suprafa!" #i mai ntins" (fig.
39); absen!a fibrelor transversale permite o larg" desf"#urare a
cartilajului, precum #i o rezisten!"
deosebit" la presiunile
tangen!iale.
A treia proprietate a cartilaju-
lui articular este porozitatea, care
permite mbibarea lui cu lichidul si-
novial, ca un burete.
Fiind un !esut fragil, cartilajul
este pu!in rezistent #i
mb"trne#te repede, ajungnd la
anumite degenerescente, care
au la baz" o serie de depolimeriz"ri
ale mucopolizahari-delor ce iau
parte la alc"tuirea substan!ei
fundamentale a cartilajului.
Acesta fiind un organ
stabilizat, ajuns la sfr#itul evolu!iei, nu poate dect s" degenereze.
Vrsta, traumatismele, infec!iile, chiar foarte latente, duc la
deshidratare, ramolire, festonare sau resorb!ie #i condroclazie. Primele
dou" alter"ri pot fi reversibile prin repaus prelungit, n cazul n care
presiunile #i trac!iunile articulare fiziologice diminua sau nu se mai
exercit", ca #i n mobiliz"rile articulare prelungite, cartilajele
articulare snt invadate
81












de vase, ce vor construi !esut osos pe m"sur" ce cartilajul se resoarbe,
ajun-gndu-se la dispari!ia articula!iei #i instalarea anchilozei osoase.
Bureletul fibrocartilaginos. Unele articula!ii, cum ar fi enartrozele,
nu dispun de suprafe!e articulare egale ca ntindere. Exemple tipice
snt articula!iile scapulohumeral" si coxofemural". Sfera plin" a
capetelor numerale #i femurale prezint" o suprafa!" articular" mai
ntins" dect sfera scobit" a cavit"!ilor glenoide #i cotiloide.
Constatarea, general valabil", s-a exprimat sub forma legii inegalit"!ii
suprafe!elor articulare" (Mac Conaill). Pentru compensarea suprafe!ei
articulare lips" a cavit"!ilor glenoide si cotiloide, acestea prezint" un
burelet fibrocartilaginos, care prelunge#te marginea cavit"!ilor.
Bureletele snt circulare, ca #i marginea cavit"!ilor; pe sec!iune
transversal" au o form" prismatic triunghiular", baza inserndu-se pe
marginea cavit"!ilor. Fa!a extern" vine n contact cu capsula
articular" de care ader", iar fa!a intern" #i vrful privesc spre
cavitatea articular". Rolul lor nu este numai de a m"ri suprafa!a
articular" a cavit"!ilor, ci #i de a men!ine suprafe!ele n contact.
Avnd o form" inelar", ele nconjur" capul, reprezentnd astfel unul
din elementele care asigur" conten!ia articular".
Discurile "i meniscurile. n unele articula!ii, deoarece suprafe!ele
articulare ale extremit"!ilor osoase nu se adapteaz" perfect, pentru
men!inerea congruen!ei se dezvolt" ni#te forma!iuni
fibrocartilaginoase, numite dup" forma pe care o au: fie discuri, cnd
snt oarecum rotunde #i uniform de groase, fie meniscuri, cnd snt
semilunare sau ovalare #i au grosimi diferite n unele por!iuni.
In corpul omenesc, discurile se g"sesc n articula!iile dintre corpii
vertebrali #i asupra acestora, dat" fiind importan!a lor, vom reveni
mai pe larg n capitolul despre coloana vertebral".
Articula!iile temporomandibulare dispun, de asemenea, de cte un
disc, care se mobilizeaz" odat" cu extremitatea osoas" a
mandibulei, permi!nd acestor articula!ii s" dispun" att de mi#c"ri
de transla!ie, ct #i de mi#c"ri de propulsie, tn 3440% din cazuri #i
articula!iile acromioclaviculare prezint" cte un disc.
Meniscurile se intlnesc n articula!iile genunchilor #i asupra lor
vom reveni, de asemenea, pe larg, n capitolul despre genunchi.
Att discurile, ct #i meniscurile, ac!ioneaz" datorit"
compresibilit"!ii #i elasticit"!ii lor, ca ni#te resorturi, reprezentnd
veritabile amortizoare mpotriva #ocurilor #i contribuind la m"rirea
suple!ei articula!iilor.
Capsula articular!, ntr-o diartroz", cavitatea virtual" articular"
ocup" tot spa!iul interosos, mijloacele de leg"tur" ntre piesele osoase
r"mnnd la periferie. Reprezentate prin capsula articular" si prin
ligamentele articulare, aceste mijloace realizeaz" o leg"tur" strns"
ntre oase, pe care le !in n contact, ng"duind #i, deseori, direc!ionnd
mi#c"rile.
Capsula articular" este o forma!iune conjunctiv", care continu"
periostul celor dou" segmente osoase. Ea se prezint" ca un
man#on, a c"rui inser!ie se face n jurul epifizelor, chiar la marginea
cartilajelor articulare, cnd articula!iile au mi#c"ri mai limitate, sau
ajunge pn" la metafiz", cnd articula!iile au mi#c"ri foarte ample.
Capsula articular" se compune din dou" straturi, fiecare avnd o
structur" #i o func!ie diferit". Stratul extern fibros este n realitate
continuarea stratu-
82



lui extern corespunz"tor al periostului, iar stratul intern sinovial se
opre#te la periferia cartilajului articular.
Capsula fibroas" este format" cu predominan!" din fibre
colagene #i are o grosime variat", deci o rezisten!" inegal". Mai
groas" n unele locuri, ea apare nt"rit" de fascicule fibroase,
individualizate sub form" de ligamente capsular!. Acestea snt de fapt
ngro#"ri ale capsulei #i se g"sesc acolo unde frnarea mi#c"rilor
peste o anumit" limit" este necesar", ceea ce presupune o
rezisten!" m"rit" din partea ei. In alte locuri, capsula fibroas" este mai
sub!ire, avnd o textur" mai rar", n care se pot distinge sisteme de
fibre mai mult sau mai pu!in orientate, "n func!ie de felul trac!iunilor
care se exercit" cu ocazia anumitor mi#c"ri. Capsula fibroas" se
reduce pe alocuri pn" la dispari!ia complet", cavitatea articular"
r"mnnd nchis" doar de stratul intern, foarte sub!ire, format din
membrana sinovial. Aceasta herniaz", mbrac" forma!iunile vecine
articula!iei, adic" tendoanele, #i se strecoar" pe sub mu#chii
periarticulari, formnd funduri de sac sau pungi sinodale. Prelungirile
membranei sinoviale au un rol mecanic important, deoarece nlesnesc
alunecarea tendoanelor #i mu#chilor peste articula!ie, func!ionnd,
totodat", ca rezervoare ale lichidului care se cumuleaz" n timpul
repausului.
Pentru ca sinovial s" nu fie prins" ntre suprafe!ele articulare n
timpul mi#c"rilor, articula!ia este prev"zut" cu o serie de mu"chi tensori
ai capsulei articulare, care se insera pe aceste funduri de sac,
ntinzndu-le la momentul oportun.
Fibrele capsulare prezint" o structur! traiectorial, determinat" de
direc!ia trac!iunilor ce se manifest" asupra lor n timpul mi#c"rilor
variate, pe care le execut" articula!ia. Exist" fibre longitudinale,
produse prin mi#c"rile de flexie #i extensie #i care continu"
traiectoriile similare din periost; ele ntind capsula n axul ei
longitudinal. Pe fa!a anterioar" #i posterioar" a articula!iei mai exist"
#i fibre oblice, sub ac!iunea mi#c"rilor de rota!ie extern" #i intern",
care se ncruci#eaz". Cnd mi#carea de r"sucire este exercitat"
puternic, fibrele colagene #i m"resc foarte mult oblicitatea, pn" se
a#az" transversal pe axa capsulei, devenind astfel circulare, n acest
caz apar a#a-numitele ligamente orbiculare. Cnd aceste fascicule
capsulare se !es strns, n peretele capsulei, ele se transform" ntr-o
membran" fibroas".
Deosebit de ligamentele capsulare se dezvolt" n p"r!ile laterale
ale articula!iilor ligamentele funiculare, care limiteaz" mi#c"rile de
lateralitate. De obicei snt ligamente extraarticulare, adic" n afar"
#i la oarecare distan!" de capsula articular".
In interiorul unor anumite articula!ii se dezvolt" ligamente care
m"resc siguran!a mi#c"rilor, cum snt ligamentele ncruci"ate ale
genunchiului sau ligamentele interosoase din articula!ia
subastragalian", sternoclavicular" etc., pe care le mbrac" sau nu
sinovial articular". Un exemplu tipic de ligament intraarticular este cel
al articula!iei coxofemurale, denumit ligament rotund. Din punct de
vedere func!ional, ligamentele articulare se grupeaz" n: ligamente
ajut!toare, care consolideaz" leg"tura dintre oase, #i ligamente fre-
natoare, care frneaz" mi#c"rile pn" la o anumit" limit".
n unele cazuri, tendoanele unor mu#chi p"trund n capsula
articular" (de exemplu, tendonul bicepsului brahial, care intr" n
articula!ia scapulohu-meral"), mbr"cndu-se cu sinovial, care sub
influen!a mi#c"rilor se prelunge#te de-a lungul tendonului, func!ionnd
ca o teac" sinovial", pentru a mic#ora frecarea tendonului pe culisa
bicipital" osoas".
6* 83








Mu"chii periarticulari. n men!inerea contactului dintre
suprafe!ele articulare mai intervin, n afara acestor ligamente pasive,
si mu#chii periarticulari. Ei func!ioneaz" ca ligamente active tonice, unii
dnd chiar fascicule care au si o inser!ie capsular". Astfel, la articula!ia
scapulohumeral", musculatura este aceea care men!ine congruen!a
articular", deoarece aici ligamentele sint slab dezvoltate din cauza
marii mobilit"!i a acestei articula!ii. Leg"tura activ" reprezentat" de
mu#chii periarticulari permite men!inerea n contact a extremit"!ilor
articulare, dar ng"duie si o ampl" mobilitate articular" att timp cit
integritatea aparatului neuromuscular este intact". Cnd mu#chii
periarticulari snt paraliza!i, articula!ia scapulohumeral" se luxeaz".
Sinoviala. Stratul intern al capsulei articulare poart" numele de
sino-vial". De la Bichat (1800), sinoviala se consider" n mod gre#it
drept o seroas", cum este pleura sau pericardul. Echivalarea sinovialei
cu o seroas" nu este cu nimic ndrept"!it", fiind vorba de dou"
forma!iuni de origine embriologic" diferit", cu o structur" histologic"
deosebit" si cu o func!ie, de asemenea, deosebit". Seroas" are o
origine endoblastic", iar sinoviala are o origine mezo-blastic". Ca
structur" histologic", sinoviala nu poate fi considerat" o seroas", ea
fiind alc"tuit" dintr-o simpl" strom", care con!ine celule. Stroina
prezint" fibre colagene orientate n sensul trac!iunilor mecanice #i nu
are fibre elastice. Acolo unde fibrele snt pu!in numeroase, ea are
oarecum aspectul de apo-nevroz". Cele mai multe celule snt celule
histiocitare, mari, clare, mai mult sau mai pu!in stelate. Un num"r mai
mic dintre ele sint fibroblasti. Celulele se nmul!esc spre suprafa!a
intern", unde se dispun n planuri neregulate, dar nu formeaz"
niciodat" un nveli# continuu, dispus pe o bazal, ntocmai ca la o
seroas". Sinoviala este deci un !esut conjunctiv-histiocitar.
Cavitatea sinoviala nu trebuie interpretat" dect ca o vast" lacun"
conjunctiv", n continuitate hidric" #i molecular" cu lichidele
extraarticulare. Celulele sinovialei snt generatoare de mari cantit"!i
de hialurona!i boga!i n mucin", explicndu-se astfel originea
mucusului din lichidul sinovial.
Sinoviala se ntinde pe toat" fa!a profund" a capsulei articulare,
constituind ea singur" uneori dup" cum am v"zut peretele
capsulei, acolo vinde lipse#te stratul fibros extern al acesteia. Ea se
opre#te la limita cartilajului articular, care nu este acoperit de sinoviala,
dect spre marginea sa. n fundurile de sac sinoviale, precum #i n
unele locuri unde congruen!a articular" nu este perfect", sinoviala se
acumuleaz" pentru a umple golurile, cnd articula!ia este in repaus, n
plus, sinoviala joac" #i rolul unui element plastic, deoarece umple
spa!iile care se formeaz" n anumite mi#c"ri ntre extremit"!ile
articulare.
n afara fundurilor de sac, care reprezint" prelungirile externe ale
sinovialei, mai sint #i prelungiri interne, intraarticulare, sub forma unor
ciucuri foarte bine vasculariza!i, numi!i vilozit!#i sinoviale, sau a unor
cute pline de !esut gr"sos, numite pl!ci adipoase, care umplu spa!iile
goale, pentru a asigura vidul articular.
Sinovialei i revine delicatul rol de a men!ine n spa!iul articular
condi!iile favorabile func!iei articulare. Ea are func!ii multiple, att de
reglare a temperaturii #i presiunii atmosferice, ct si de resorb!ie a
lichidului sinovial si a de#eurilor articulare, care pot fi n suspensie.
Nefiind o seroas" propriu-zis", ca pleura sau peritoneul, sinoviala nu
are aproape nici o proprietate de a se opune infec!iei.
84










In cazurile de imobilizare total" a articula!iei, sinoviala redevine
un !esut conjunctiv-histiocitar tn"r, care prolifereaz" #i ajunge pu!in
cte pu!in s" umple cavitatea. Dac" imobilizarea se prelunge#te foarte
mult, !esuturile mb"trnesc, devin dens conjunctive #i se ajunge astfel
la o redoare fibroas" strns", deseori ireversibil".
Lichidul sinodal nu este un produs de secre!ie al sinovialei,
aceasta ne-avind celule secretoare, ca seroasele propriu-zise. Are o
dubl" origine, fiind format pe de o parte din transsudatul de lichid
plasmatic ajuns n articula!ie (trecnd att prin pere!ii capilarelor
perisinoviale, care snt permeabili 'n ambele sensuri, ct #i prin
pere!ii vilozit"!ilor), iar pe de alt" parte din produsele de descuama!ie
ale sinovialei #i, mai ales, ale cartilajelor articulare, produse rezultate
prin frecarea din timpul mi#c"rilor. Mi"carea constituie deci factorul
principal al producerii de sinovie.
n plus, lichidul sinovial con!ine #i mucin" (hiauronat), produs" de
celulele stratului interior al membranei sinoviale (Ropes #i Bauer).
Mucina rezult" din combinarea unei proteine cu un mucopolizaharid-
acid, denumit acidul hialuronic, sintetizat de celulele histiocitare
(fibroblaste #i mastocite).
Acidul hialuronic este un polimer tridimensional, alc"tuit din
aproximativ 5 000 de unit"!i dizaharadice dispuse n lungime #i
prezen!a lui imprim" lichidului sinovial caracterul de vscozitate,
conferindu-i propriet"!i lubri-fiante. Cu ct gradul de polimerizare al
acidului hialuronic este mai mare, cu att vscozitatea lichidului
sinovial va fi mai mare.
Lichidul sinovial are culoarea u#or g"lbuie, este vscos,
transparent, are un pH n jurul lui 7,4 #i o greutate specific" de
1,0081,010. Compozi!ia citologic" este urm"toarea: monocite 47%,
limfocite 25%, granulocite 7%, celule neclasificate 2%. Majoritatea
celulelor lichidului sinovial au propriet"!i fagocitare.
Studiul compozi!iei chimice arat" c",, spre deosebire de plasma
sanguin", lichidul sinovial are mai pu!ine protide totale (1521 g) #i mai
pu!in" glucoza, dar con!ine cloruri n cantitate mai mare. Aceasta s-ar
explica prin faptul c" sinoviala, fiind o membran" semipermeabil",
asigur" articula!iei restabilirea echilibrului osmotic prin echilibrul de
membran"" (Donnan); sc"derea protidelor este compensat" printr-un
exces de molecule de NaCl.
Lichidul sinovial are un triplu rol: de nutri#ie, de cur!#ire si de
lubrifiere.
Cartilajul articular, care este poros, tr"ie#te n cea mai mare
parte datorit" imbibi!iei cu lichid sinovial. Dac" se preseaz" n
laborator un cartilaj articular recent recoltat, se extrage din el un
lichid care prezint" caracteristicile sinoviei. Elasticitatea cartilajului
articular joac" deci un rol important n circula!ia lichidului sinovial din
interiorul s"u.
De asemenea, sinovia cur"!" continuu produsele de descuamare
superficial" rezultate din aplicarea for!elor de frecare #i de ap"sare
asupra cartilajelor articulare. Eliminarea acestor produse, ca #i a
lichidului care le transport", este asigurat" de propriet"!ile osmotice
ale sinovialei #i ale capsulei articulare. Lichidul sinovial este astfel n
permanen!" schimbat, iar de#eurile cartilaginoase pe care le con!ine
snt fagocitate sau transformate, ad"ugn-du-se ca aliment
cartilajului de ncrustare.
Vasculariza#ia articula#iilor. Din trunchiurile arteriale ale
membrelor sau din colateralele lor pornesc pentru toate articula!iile
numeroase ramuri articulare. Acestea realizeaz" n jurul capsulei
articulare o re#ea periarticular!, din care pornesc dealtfel #i arterele ep i
fi"are (fig. 40).
85






nainte de a p"trunde n epifize, arterele epifizare se ramific" nti
In interiorul capsulei articulare propriu-zise, alc"tuind re!eaua
intracapsular", #i apoi n interiorul sinovialei, alc"tuind o bogat" re#ea
intrasinovial!.
Dup" ce str"bate sistemul capilar, sngele este colectat de vene.
La adult, n afara sistemului capilar arteriovenos, ntre artere #i vene
se mai formeaz" #i un mare num"r de anastomoze arteriovenoase (fig.
40-8), care nu se observ" la articula!iile nou-n"scu!ilor #i al c"ror
num"r descre#te cu naintarea n

Fig. 40 Vasculariza!ia #i inerva!ia articula!iilor.
l os; 2 periost; 3 capsul" articular"; 4 cartilaj
articular; 5 sinovial"; s arter"; 7 ven"; *
anastomoza arterio-venoas"; 9 fibre motorii pentru
pere!ii vaselor; 10 iibre senzitive de la receptori
(Kelgren).
vrst". Anastomozele arteriovenoase articulare joac" rol n reglarea
aportului de snge articular si epifizar #i se dezvolt" ca o necesitate
func!ional".
Inerva#ia articula#iilor provine de la nervii mic#ti, care inerveaz" #i
celelalte organe ale aparatului locomotor (oase, mu#chi), precum #i
tegumentul regiunii corespunz"toare.
Distribu!ia ramurilor nervoase articulare este foarte diferit". Unii
nervi pot inerva chiar mai multe articula!ii mari (de exemplu, nervul
femural #i nervul obturator la #old #i genunchi).
86


Dup" ce ajung n articula!ie, nervii se r"spndesc larg n capsul", la
ligamente #i sinovial". Zonele capsulare cele mai solicitate de for!ele
mecanice sau de nivelul calitativ al mi#c"rilor snt cel mai puternic
inervate.
Articula!iile dispun de un num"r mai mic de fibre nervoase
motorii, dar de un num"r mare de fibre nervoase senzitive. Singurele
fibre nervoase motorii (eferente) care p"trund n articula!ie snt de
natur" simpatic", provenind din postganglionul simpatic #i nso!esc
vasele sanguine (fig. 40-9). Ele 'joac" rol n vasomotricitate, reglind
nchiderea sau deschiderea numeroaselor anastomoze
intracapsulare.
Toate celelalte fibre nervoase articulare snt senzitive (aferente),
mieli-nice sau amielinice #i au diametre ntre 1 17 microni.' Parte
din ele prezint" termina#ii nercoase libere. Fibrele care au dimensiuni
ntre 7 10 microni se termin" ins" cu o serie de proprioreceptori
specializa#i (cherno-receptori, baroreceptori, mecanoreceptori).
Num"rul acestor proprioreceptori difer" de la o articula!ie la alta.
Astfel, n jurul unei articula!ii interfalangiene se g"sesc n mod obi#nuit
clte 15 proprioreceptori, dar n jurul primei articula!ii interfalangiene,
care este zona sensibilit"!ii, se g"sesc 22 de proprioreceptori, n timp
ce n jurul articula!iei cotului se g"sesc 96 de proprioreceptori. Se poate
afirma deci, c" articula!ia dispune de un num"r de receptori senzitivi
egal cu cel al tegumentului, ceea ce o transform" ntr-un veritabil
organ senzorial periferic.
Examenele histologice au pus n eviden!" n articula!ii
urm"toarele tipuri de receptori: termina!ii nervoase libere AjC,
corpusculi Golgi-Manzoni, corpusculi Krause, corpusculi Ruffini,
corpusculi Timofeev #i corpusculi Vater-Paccini mici.
Termina!iile nervoase libere A^ au forma unor arboriza!ii variate
ca aspect #i se g"sesc n capsula articular", mai ales la jonc!iunea
acesteia cu perio#tul. Corpusculii Golgi-Manzoni #i corpusculii Krause se
g"sesc n capsul" #i n jurul tendoanelor periarticulare. Corpusculii
Timofeev #i Ruffini snt lega!i de fibrele colagene capsuloligamentare
#i periostice.
Durerea profund" se transmite prin fibre mici amielinice. Frigul #i
c"ldura snt transmise prin fibre mici mielinice (banda delta, fibre A).
Pozi!ia segmentelor articulare se transmite prin fibre groase mielinice
(banda beta, fibre A).
No#iuni de hidrodinamic! "i de tribologie articular!.
Al treilea si cel mai important rol al lichidului sinovial, cel de
lubrifiere, deschide larg studiul hidrodinamicii #i tribologiei articulare.
Tribologia se ocup" cu studiul for!elor care permit ca dou"
corpuri solide al"turate s" se deplaseze unul pe cel"lalt. Cum
deplasarea se realizeaz" n urma unei for!e tangen!iale, acestea vor
depinde de:
a) masa corpurilor care se deplaseaz";
b) forma suprafe!elor de contact;
c) natura chimic" a acestor suprafe!e;
d) viteza de deplasare relativ";
e) existen!a unui lichid intermediar.
a) Intensitatea de frecare depinde, n primul rnd, de masa
corpurilor, n raport cu ntinderea suprafe!ei de contact. Dac" masa
se m"re#te, frecarea va sc"dea cu att mai mult, cu ct suprafa!a de
contact va fi mai mic", dar, n schimb, va cre#te considerabil
presiunea unitar!, adic" for!a de presiune
87









a masei pe unitatea de suprafa!", ceea ce va favoriza uzura mai rapid"
a suprafe!elor de contact.
b) Intensitatea de frecare depinde, n al doilea rnd, de forma
spa#ial! a suprafe!ei de contact. Dou" suprafe!e plane, ca la
artrodii, se vor freca altfel ntre ele dect dou" suprafe!e sferice, ca
la enartroze, de exemplu. In cazul acestora din urm", intensitatea de
freeare este dependent" de congruen!a suprafe!elor de contact. Cnd
congruen!a este perfect" (fig. 41 a), frecarea este ridicat", dar
presiunile unitare snt mici. Cnd suprafe!ele snt incongruente (fig. 41 b
si c), frecarea este diminuat", dar presiunile unitare snt ridicate.
Fig. 41 Modificarea for!elor de frecare n raport cu presiunile
unitare, la dou" suprafe!e sferice congruente (a) #i necongruente (b #i
c) (L. Sedel).
c) Intensitatea de frecare depinde, n al treilea rnd, de natura
chimic! a suprafe!elor de contact. Din acest punct de vedere, ea
este dependent" de un coeficient de frecare", care r"mne fix pentru
cuplul substan!elor considerate.
Coeficientul de frecare G (sigma) se calculeaz" raportndu-se for!a
necesar" deplas"rii (F) Ia masa corpurilor ce se deplaseaz" (M). La o
vitez" constant", for!a F este propor!ional" masei M:
- li
F
Spre exemplificare, red"m c!iva coeficien!i de frecare:
pneu pe drum
uscat
metal pe metal
- plastic pe plastic
plastic pe metal
= 0,3 - 0,8
= 0,1
0,3 = 0,3
d) Intensitatea de frecare depinde, n sfr#it, de viteza de deplasare
relativ!
a dou" corpuri, unul peste cel"lalt, care scade pe m"sur" ce viteza
cre#te. La
nceputul deplas"rii, viteza este mic", iar for!a de frecare mare
(maximum
de frecare static""). Pe m"sur" ce viteza cre#te, for!a de frecare
scade, ajun-
gndu-se la ceea ce se nume#te frecare de alunecare" (fig. 42).
e) Articula!iile dispun ns" si de un lichid intermediar ntre
suprafe!ele
osoase n contact, ceea ce influen!eaz" radical intensitatea for!elor de
frecare.
Lichidul sinovial prezint" propriet"!i caracteristice care-i confer" un
rol principal n dinamica articular": tensiunea de suprafa!",
elasticitatea, conduc-tibilitatea termic" #i vscozitatea.
Tensiunea de suprafa#! permite lichidului sinovial s" adere ca o
pelicul" la suprafa!a cartilajelor articulare #i a eventualelor discuri #i
meniscuri. Zgomotul de pocnitur" articular", cnd articula!ia trece
oarecum brusc de
88










la starea de repaus la mi#care, zgomot care este uneori destul de
puternic, se datore#te greut"!ii dezlipirii suprafe!elor articulare
lubrifiate de pelicula de lichid sinovial.
Elasticitatea #i dilatarea spontan" la o for!" de presiune oarecare
mpiedic" expulzarea lichidului din spa!iul articular.
Condmtibilitalea termic" bun" asigur" transferul de c"ldur" ntre
suprafe!ele adiacente n mi#care.
Vscozitatea, care se datore#te, dup" cum am mai v"zut, gradului
de polimerizare a acidului hialuronic, face ca lichidul sinovial s" poat" fi
ncadrat n grupa lu-brifian!ilor clasici
cunoscu!i.
Caracteristic pentru orice lichid r"mne
vscozitatea lui. Din punct de vedere al rela-
!iilor dintre vscozitatea unui lichid #i
viteza de deplasare, lichidele se mpart n
dou" categorii:
- lichide newtoniene, care r"mn
neinfluen!ate de viteza de deplasare #i
lichide nonnewtoniene, care snt influ-
en!ate de viteza de deplasare.
Lichidul sinovial este nonnewtonian #i de
frecare n raport cu viteza de vscozitatea lui
scade pe m"sur" ce viteza deplasare (Frankel #i Burnstein). creste
(King-1966; Davies-1967; Vos #i The-
yse1969). Vscozitatea lichidului sinovial scade, de asemenea, pe m"sur"
ce sarcina de nc"rcare se m"re#te (F. C. Linn, 1968). Prin aceste calit"!i,
lichidul sinovial se prezint" ca un lubrifiant ideal.
Mecanismul intim al lubrifierii a ncercat s" fie explicat prin referire
Ia teoriile ungerii din mecanica obi#nuit"; mai importante din acest
punct de vedere snt trei teorii: teoria ungerii prin stratul limit", teoria
ungerii hidro-dinamice #i teoria ungerii elastohidrodinamice.
Teoria ungerii prin stratul limit", sus!inut" de J. Charnley, afirm" c" ungerea
se face prin ns"#i pelicula de lubrifiant existent" ntre cele dou" suprafe!e
articulare, pelicul" care ader" strns de cele dou" suprafe!e, pe care le protejeaz".
Spre marginea peliculei, unde exist" un contact mai strns al suprafe!elor
articulare n mi#care, apare o uzur" mai accentuat".
Teoria hidrodinamic", sus!inut" de Barnett, Davies #i McConaill arat" c"
pelicula de lubrifiant, pompat" sub presiune ntre suprafe!ele mobile articulare,
datorit" elasticit"!ii #i contrareac!iei ei de dilatare, men!ine la distan!" suprafe!ele
articulare, crendu-se astfel, in spa!iul articular, condi!ii hidrodinarnice, care fac
ca frecarea s" fie redus" la minimum #i uzura s" fie practic nul".
Teoria ungerii elastohidrodinamice, sus!inut" de McCutchen #i Dittenfoos,
con" sidei'" c" n mecanismul ungerii intervin, n egal" m"sur", #i pelicule de
lichid sinovial, #i cartilajul articular, iar lubrifierea rezult" ca o interac!iune
complex" ntre ambele elemente.
Indiferent care ar fi mecanismul intim al ungerii, aceasta reprezint"
un proces continuu al suprafe!elor articulare, lichidul sinovial fiind
recircuat, ca #i la ma#ini. Deosebirea const" ns" n aceea c" la ma#ini,
mi#carea de deplasare a lubrifiantului este nedirec!ionat", n limp ce n
articula!iile animalelor ea este oscilatorie (de exemplu, lichidul expulzat
n timpul mi#c"rii de flexie este recuperat de mi#carea de extensie).
Natura oscilant" a mi#c"rilor
89










face ca lichidul expulzat dintre suprafe!ele articulare n timpul unei
mi#c"ri ntr-un sens s" fie readus de mi#carea urm"toare, care este
de sens opus.
Lubrifierea articular" trebuie n!eleas" ns" ca un proces mult mai
complex, deoarece se refer" la mai multe sisteme total diferite n
caracteristicile lor morfofunc!ionale. Astfel, El. Radin #i I. L. Paul
(1972) admit o lubrifiere a !esuturilor moi #i una a cartilajului pe
cartilaj.
Lubrifierea !esuturilor moi se refer" n special la lubrifierea
suprafe!elor sinoviale de c"tre lichidul sinovial. Lubrifierea se realizeaz"
nu datorit" vsco-zit"!ii lichidului sinovial, ci datorit" naturii chimice a
acestuia, de care depinde greutatea molecular", precum #i
concentra!ia sa n acid hialuronic. Coeficientul de frecare al sinovialei
pe sinovial" este de 0,01.
Lubrifierea cartilajului pe cartilaj se realizeaz" n condi!ii
mecanice aproape ideale, prezen!a lichidului sinovial sc"znd
coeficientul de frecare la valori minimale, cuprinse ntre 0,003 #i
0,03.
Experien!ele au fost efectuate cu ajutorul pendulei Stanton atit pe
articula!ii de orn, ct #i pe articula!ii de animale prelevate proasp"t, cu
ajutorul aparatului capsuloligarnentar intact ce con!ine lichid sinovial
normal.
Tabelul IX
Valorile ob!inute de divw#i autori asupra coeficientului de frecare
Autorul Anul Articula!ia Coeficientul de frecare
Charnley Barnett
#i Cobbold Linn
Little #i colab.
1959
1962
1968
1969
Glezn" de om
Glezn" de cine
Glezn" de cine
$old de om
0.0140,024
0,0180,03
0,0044
0,0030,016
Al!i cercet"tori au ncercat s" stabileasc" coeficientul de frecare
ob!inut ntre cartilajul articular, pe de o parte #i alte substan!e, pe
de alt" parte.
Tabelul X
Valorile ob!inute de, diver#i autori asupra eoelieiftntuln de frecare dintre cartilaj
#i alte
substan!e
Autorul Anul Substan!a Coeficientul de frecare
D. Dowson si V. V. Wright 1971 Sticl" 1
Mc. Cutchen 1959 Sticl" 0,00140
,1
P. S. Walker si colab. 1969 Sticl" J
McCutclien
McCutcbeti
1966
1966
Cauciuc (
Plastic /
0,150,8
Majoritatea experien!elor au demonstrat c" frecarea dintre
cartilaje este mai mic" dect aceea dintre cartilaj #i alte substan!e.
n cazul diminu"rii cantit"!ii de lichid sinovial sau a dispari!iei
acestuia, apare frecarea patologic!, deci rezisten!a la mi#care a unei
suprafe!e articulare fa!" de cealalt". Frecarea patologic" a
suprafe!elor articulare antreneaz"


90










tive ale lichidului sinovial produc acelea#i efecte. S-a demonstrat astfel,
experimental, c" pierderea vscozit"!ii prin diminuarea cantit"!ii de
acid hialuro-nic n urma injec!iilor intraarticulare cu hialuronidaz" duce
la-apari!ia uzurii cartilajelor articulare (Ch. Barnett). Diminuarea
vscozit"!ii apare n mod normal la vrstnici #i sedentari, precum #i
n anumite condi!ii patologice (S. Rinonapoli; E. H. Jebens #i J.
Mink; Dietenfoos etc.).
Condi!iile hidrodinamiee normale ale spa!iului articular fac deci ca
mi#c"rile s" se realizeze practic f"r" frecarea suprafe!elor articulare #i
f"r" producerea leziunilor de uzur". Cnd articula!ia este n repaus sau
se mi#c" ncet, sinovia se ntinde pe stratul superficial al cartilajului
sub forma unui strat fin, aproape molecular, adernd uniform, f"r"
solu!ii de continuitate, iar atunci cnd mi#carea se accelereaz",
vscozitatea diminua, ceea ce reduce din opunerea ei la func!ia
m"rit" a articula!iei.
Bibliografie
BARNETT CH. Wear and tear on joints and experimental studv, J. Bone J.
Surg., 1956,
38-B, 2, 567. BRODIN H. Paths of nutrition in articular cartilage and
intervertebral discs, Acta
orthop. scand., 1955, 24, 3, 177 183.
CHVAPI M. Fiziologia ligamentelor, Csl. Fysiol. (Praha), 1961, 2, 135.
COQUBLET O. Physiopathologie artieulaire, Acta orthop. belg., 1950, 16, 2, 41
62
si 1950, 16, 5, 225-273. COQUELET O. Quelques aspects de la
phisiopathologie des articulations, J. Radiol.
Electr., 1951, 32, 3-4, 159-175.
DAVIES D.V. Synovial membrane of joints and synovial fluid, Lancet, 1946,
815819. DIETENFOOS W. Lubrification of the synoviales articulations, J.
Bone J Surg.,
1963, 45-A, 6, 124 145. DR&G&NESCU ST., LISSIKVICI-
DR&G&NESCU A. - La permeabilite des parois
articulaires en etat pathologique. Ed. Masson, Paris, 1922. DUGCI G.
Sguardo panoraTnico alia fisiopatologia del liquido articolare, Settim. med.,
1951, 22 24. EKHOLM R.N. Articular cartilage nutrition, Acta anat.
(Goteborg), 1951, 21, suppl.
15/2, 1 76. EKHOLM R.N. On the relationship between articular changes
and function, Acta orthop.
scand., 1951, 21, 81 99. FIGK R. Handbuch der Anatomie und
Mechanik der Gelenke, Gustav Fischer, Jena,
1910. FORMI L, GAPPELINI O. Compendio di mecanica articolare, Ed.
Rizzoli, Bologna,
1965.
FRANGESCHINI P Fisiopatologia delle articolazioni, Ed. Sansoni, Firenze,
1964. FREEMAN M.A.R. Adult articular cartilage, Ed. Pitman. London, 1973.
GARDNER E.D. Physiology of Blood and Nerv Supply of Joints, Bull. Hosp. J.
Dis.
(N.Y.), 1954, 15, l, 35 43. HIRSCH C. Some views on the pathology
of synovial fluid, Acta orthop. scand., 1950
20, 2, 121-129. HOLMDAHL D.E. The contact between the articular
cartilage and the medulary cavi-
ties of the bone, Acta orthop. scand., 1950, 20, 2, 156 165. INGELMARK
B.E. The nutritive supply and nutri!ional value of synovial fluid, Acta
orthop. scand., 1950, 20, 2, 144 155. IVAN%KI M.I. Noile metode de
studiu ale mobilit"!ii corpului uman (din Noile
metode #i tehnica crcet"rilor morfologice), Moscova, 1959. JEBENS E.H.,
MINK J. - The viscosity and the pH of the synovial fluid, /. Bone J.
Surg., 1939, 41-B, 2, 388 400. KAPANDJI J.A. Physiologie artieulaire
(Schemas commentes de mecanique "humaine),
Ed. Maloine, Paris, 1965.
91












KAPANDJI A.J. Schemas commentes de mecanique articulaire, Presse med
1966 74 18, 929.
KAPANDJI JA. Physiologie articulaire. Membre superieur, Ed. Maloine, Paris,
1966.
LAURENCB G. Trecere n revist" a no!iunilor generale de anatomie #i fiziologie a
articula!iilor, Rev. Prat. (Paris), 1963, 13, 31, 3, 685.
LAURENCE G. Notions sur la naissance. la vie, le travail et Tusure d'une
articulation normale, Rev. Prat. (Paris), 1961, 9, 911.
LINN F.C. Lubrification of animal joints. J. Biomech., 1968, l, 193205.
MAPvOUDAS, BULLOUGH, SWANSON. FREEMAN - The permeability of articular
cartilage, /. Bone J. Surg.. 1968, 50-B, l, 166.
MC CUTCHEN C.W. Mechanism of animal joints, Nature (Lond.), 1959, 184,1
284 l 285.
OLHAGEN B. The protein pattern of joint exsudates, Acta orthop. scand.,
1950, 20, 2. 114-120.
OLIVIER G., OLIVIER CH. Mecanique articulaire, Vigot Freres, Paris, 1963.
POLI CRD . Physiologie generale des articulations a l'etat normal et
pathologiquc, Ed. Masson, Paris, 1936.
RADIN E.L., PAUL I .L. A consolidated concept in joint lubrification, J. Bone J.
Surg., 1972, 54,-A, 607 616.
R&DULESCU AL., BACIU CL. Fiziopatologia articula!iilor (Probleme de
patologie a osului), Ed. medical", Bucure#ti, 1955, p. 242 278.
RINONAPOLI S. Contribuiton l'etude histochimique de la synoviale humaine,
normale et, pathologique. Arh. Putti Chir. Organi Mov., 1958, W, 118 132.
SEDEL L. La lubrification articulaire, Rev. Chir. orthop., 1976, 62, 3, 277 293.
TESTUT L. Tr"ite d'anatomie humaine, voi. I. Ed. Doin, Paris, 1928.
TOMESCU D. Date hidrodinamice #i cercet"ri biochimice ale lichidului sinovial la
nivelul genunchiului traumatic, Not" preliminar" la teza de doctorat n
medicin", Bucure#ti, 1970.
WHITE R.K Rheologie of the synovial fluid, J. Bone J. Surg., 1963, 45-A, 5, l
084 l 090.
WALKER P.S. #i colab. Behavior of synovial fluid on surface of articular
cartilage, Ann. rheu'm. Dis., 1969, 28, 1 14.
Caracteristicile
morfofunc!ionale ale
mu#chiului striat
Din numeroasele defini!ii care s-au dat mu#chiului striat, una dintre
cele mai reprezentative o dator"m lui Lapicqvse: mu#chiul este un
organ diferen!iat, care produce prin contrac!ie lucru mecanic".
Forma exterioar"
Corpul omenesc dispune de un num"r de peste 430 de mu#chi
stria!i, care reprezint" n totalitatea lor 4045% din greutatea
ntregului corp.
Marea majoritate a mu#chilor au forme #i dimensiuni diferite, ceea
ce reprezint", de la nceput, un indiciu al rela!iilor dintre formele
organelor contractile #i func!iile lor diverse, n ansamblu, to!i
mu#chii se pot grupa dup" forma'lor n:'mu#chi scur!i, mu#chi lungi,
mu#chi la!i #i mu#chi inelari.
Mu"chii scur#i realizeaz" mpreun" ansambluri musculare.
Prototipul mu#chilor scur!i este reprezentat de mu#chii #an!urilor
vertebrale, care contribuie la men!inerea coloanei n extensie. Datorit"
num"rului #i independen-
92








tei elementelor, ei men!in coloana, asigurndu-i, n acela#i timp, suple!ea
prin jocul contrac!iilor lor.
Mu#chii lungi sini, dup" forma lor, de trei tipuri: mu#chi
fuziformi, mu#chi cilindrici #i mu#chi mic#ti (fig. 43).
Mu#chii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip
mu#chii gtului #i ai membrelor. Produc mi#c"ri de for!" relativ mare #i
de amplitudine mare. Exemple: ischiogambierii.
Mu#chii lungi cilindrici au aproximativ aceea#i l"!ime pe toat"
ntinderea lor #i se ntlnesc tot la membre. Produc mi#c"ri de
amplitudine mare,

Fig. 43 Forma extern" a mu#chilor lungi.
A mu#chi tuziformi; B mu#chi semipeniformi; C
mu#chi peniforrni; D mu#chi bice/aii; E mu#clii
tricefali.
dar de for!" mic" #i contribuie mai mult la men!inerea direc!iei de
mi#care. Exemple: croitorul, dreptul intern etc,
Mu#chii la!i snt, dup" grosimea lor, de dou" tipuri: mu#chi la!i #i
sub!iri #i mu#chi la!i #i de grosimi mai mari.
Mu#chii la!i #i sub!iri alc"tuiesc centurile care nchid marile
cavit"!i ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de mu#chii
abdominali, care sus!in greutatea viscerelor. Snt dispu#i n planuri
suprapuse #i fasciculele lor snt orientate n sensuri diferite.
Mu#chii la!i #i de grosimi mai mari au ca prototip mu#chii care
acoper" cavitatea toracic" #i mobilizeaz" membrele superioare. Snt, n
general, de form" triunghiular", baza inserndu-se larg pe coloana
vertebral", torace #i bazin, iar vrful, reprezentat de un tendon
puternic, se insera pe un punct al membrului superior. Fasciculele lor nu
au o direc!ie #i deci nici o ac!iune paralel", dar ndreptndu-se c"tre un
singur punct asigur", prin convergen!a eforturilor lor par!iale, o
remarcabil" putere global" de ac!iune #i n special o mare amplitudine
de mi#care. Exemple: trapezul, marele dorsal, marele pectoral etc.
Mu#chii inelari au form" circular" si permit, prin contrac!ia lor,
deschiderea sau nchiderea anumitor oriiidi. Exemple: orbicularul
ochilor, orbicu-larul buzelor, mu#chii sfincterieni etc. Tot un mu#chi
inelar,, dar cu totul deosebit ca dimensiuni #i importan!", poate fi
considerat #i mu#chiul diafragm, care alc"tuie#te plafonul cavit"!ii
abdominale #i plan#eul cavit"!ii toracice.
93






Elementele componente ale mu#chilor stria!i
Un mu#chi striat este alc"tuit din mai multe elemente, #i anume:
corpul muscular, tendonul, jonc!iunea tendinomuscular", inser!ia
mu#chiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele #i nervii
mu#chiului.
Corpul muscular reprezint" partea c"rnoas", activ" a mu#chiului #i
i se recunosc, din punct de vedere morfofunc!ional, urm"toarele
patru feluri de structuri (fig. 44):
1. Structurile de ordinul I, vizibile cu ochiul liber: fascicule musculare
primare,
secundare sau ter!iare, desp"r!itoarele lor conjunctive (perimisium-ul intern #i
extern),
fascia comun" #i spa!iul subfascial.
2. Structurile de ordinul al II-lea, vizibile cu microscopul #i care au
dimensiuni
de circa 100 microni: fibrele musculare, sarcolemul, sarcoplasma, re!eaua
vascular" #i
re!eaua nervoas".

__al patrulea ordin
Fig. 44 Ordinele structurilor corpului muscular.
3. Structurile de ordinul al III-lea, vizibile cu microscopul #i care au
dimensiuni
de circa 10 microni: miofibrile cu telofragmele (striile Amicis), sarcomerele,
discurile
clare, discurile ntunecate #i striile Hensen.
4. Structurile de ordinul al IV-lea, care se refer" la structura #i dispozi!ia
mole
cular" a substan!elor organice care alc"tuiesc miofibrila: scleroproteiua
sarcblemului,
actina #i miozina (actomiozina) sarcoplasmei, merozinele, protomiozinele,
substan!ele
azotate, lipidele, glucidele, corpii gra#i #i apa.
94






Structurile de ordinul I. To!i corpii musculari ai unui segment snt nveli!i
de o fascie comun! (aponevroz"). Fasciile snt membrane conjunctive, formate din
fibre dispuse pe dou" sau mai multe planuri, n raport cu grosimea lor, #i n
celule conjunctive fixe, cu corpul turtit, prev"zut cu prelungiri membraniforme
sau filiforme, cu numeroase creste de impresiune, datorit" presiunii fibrelor
musculare asupra lor (fig. 45). n eforturile mari, fasciile se pot rupe #i corpii
musculari r"ma#i nedescoperi!i herniaz" (herniile musculare).
Fiecare corp muscular este nvelit, la rndul lui, de o alt" forma!iune
conjunctiv",
de forma unui man#on, denumit" perimisium extern, care mpiedic", n
condi!ii nor
male de efort, ntinderea prea mare a mu#
chiului #i deci ruperea lui. 1
Perimisium-ul extern este bine izolat de l
fascia crmun", de care l separ" spa#iul sub-
fascial. Acest spa!iu virtual este plin cu !esut
conjunctiv lax, care permite alunecarea perimi-
sium-u\ui extern pe fa!a interioar" a fasciei
comune, n timpul contrac!iilor musculare.
De pe fa!a interioar" a perim.isium-ul.ui
extern pleac" n interiorul corpului muscular
o serie de desp"r!ituri conjunctive, care snt cu
att mai sub!iri, cu ct nvelesc #i izoleaz" fas-
cicule musculare mai sub!iri #i care
formeaz" n totalitatea lor perimisium-ul intern
sau endo-misium. Prin fibrele lor elastice, att
perimisium-ul extern ct #i endomisium-ul, au
calitatea de a se adapta #i de a reveni cu
u#urin!" la pozi!ia ini!ial" a mu#chiului,
nempiedicnd for!a de contrac!ie #i de
expansiune activ" a corpului muscular.
Desp"r!itoarele endomisium-vlui separ" ntre ele fasciculele musculare.
Dimensiunile fasciculelor musculare snt diferite, n func!ie de volumul
corpului muscular, n raport cu dimensiunile lor. fasciculele iau denumirea de
fascicule primare, secundare sau ter!iare. Fasciculele primare au o grosime de
0,51 mm #i snt alc"tuite din 1030
fibre musculare. Fasciculele secundare
rezult" din unirea mai multor fascicule
primare, iar fasciculele ter!iare din unirea
mai multor fascicule secundare. Fascicu-
lele ter!iare se g"sesc numai n mu#chii
foarte volumino#i, cum snt, de exemplu,
tricepsul sural sau cvadricepsul.
Structurile de ordinul al II-lea. In-
diferent de forma lui, corpul muscular
apare n sec!iune transversal" ca fiind
format dintr-o serie de poligoane (fig.
46), formate din fibre musculare, care,
datorit" compresiunii reciproce din inte-
riorul mu#chiului, cap"t" forma ele pris-
me. Grosimea celor mai fine fibre este
de 10. microni si a celor mai mari de
100 microni, iar lungimea lor de 5,3
12 cm. Intre lungimea #i grosimea fibrelor
nu exist" nici un raport. Fibrele foarte
lungi pot s" fie sub!iri, iar cele scurte
s" aib" grosimi apreciabile.
Fibra muscular" este format" dintr-
o membran" sub!ire #i elastic" numit"
sarcolem, sub care se g"se#te
protoplasma sau sarcovlasma. care
con!ine nuclei, con-
driomi #i incluzii, precum #i o protoplasma diferen!iat", denumit" inoplasm"
(fig. 47). S-a afirmat c" num"rul fibrelor musculare nu se mai modific" dup"
na#tere #i c" m"rimea lor n diametru, prin practicarea exerci!iilor fizice, s-ar
datora diviziunii #i deci nmul!irii miofibrilelor din care snt formate
(Siegelbauer).
95













Structurile de ordinul al III-lea. Fibrele musculare snt alc"tuite din 400 2 000
miofibrile, ni#te filamente sub!iri de 1 3 microni grosime, cu o lungime
egal" cu a fibrei #i care snt dispuse paralel cu axul fibrei. Fiecare miofibril" este
ntret"iat" transversal #i la intervale regulate de o serie de membrane sub!iri,
numite telofragme, care mpart miofibrila n mai multe segmente, denumite
sarcomere sau c!su#e musculare (Krause).


Fig. 47 Fibr" muscular".
l miofibrile izolate; 2
sarco-
lem; endomiziu; 4
miocite;
5 sacoplasma.
Fig. 48 Structura
schematic" a
miofibrilei.
O disc ntunecat, C
disc clar; l semidisc clar; 2
stria Amici; 3 semidisc
ntunecat; i stria Hensen.
Sarcomeml prezint" o por!iune central", care apare ca un disc ntunecat (discul
0), cuprins ntre dou! discuri clare (discuri I). Substan!a discului ntunecat este
anizotrop", deoarece acest disc este alc"tuit din micelii albuminice, care au
caracteristicile optice ale unor cristale birefringente. Substan!a discului clar este
izotrop". Aspectul striat al mu#chiului se datore#te acestei alternan!e a discurilor
clare cu cele ntunecate.
Fiecare telofragm" separ" deci ntre ele dou" discuri clare, apar!innd la
dou" sarcomere deosebite, n"l!imea sarcomerelor este de aproximativ 22,5
microni, iar ntr-o miofibril" lung" de 10 cm se g"sesc aproximativ 50 000
sarcomere. Miofibrila nu este altceva dect o succesiune de sarcomere.
n manualele mai vechi de anatomie, descrierea succesiunii discurilor este
prezentat" numai aparent diferit, dar ea respect" aceea#i organizare. Se afirm"
astfel c" att discurile ntunecate, ct #i cele clare, snt separate n cte dou"
semidiscuri, de o forma!iune care se nume#te strie (fig. 48). n discul ntunecat se
g"se#te stria Hensen. iar n discul clar, stria Amici, care nu este dect telofragm".
Succesiunea elementelor poate fi redat" astfel: un semidisc clar, stria Amici, un
semidisc clar, un semidisc ntunecat, stria Hensen, un semidisc ntunecat, un
semidisc clar, stria Amici etc. Elementele cuprinse ntre dou" strii Amici (telofragm")
formeaz" sarcomerul.
Miofibrila prezint" un mare num"r de nuclei, de la cteva sute pentru fibrele
mici, pn" la cteva mii pentru fibrele lungi. Ea nu este deci o celul", ci un sinci!iu.
Nucleii au o situa!ie caracteristic", marginal", fiind situa!i imediat sub membrana
de nveli# a fibrei, deci sub sarcolem. Ei snt nconjura!i de sarcoplasm", care este
lichid" sau semi-fluid".
96













Corpul muscular are o culoare ro#ie, datorit" hemoglobinei sanguine, iar
fibrele musculare snt n parte ro#ii, n parte albe. Fibrele albe con!i n o
cantitate mai mic" de hemoglobina #i de sarcoplasm" #i o cantitate mai mare
de' miofibrile. Ele au posibilitatea de a se contracta
r
mai rapid. Fibrele ro#ii se
contract" mai lent.
Structurile de ordinul al IV-lea. Din punct de vedere chimic, !esutul muscular
con!ine 7075% ap!, iar n rest, substan!e chimice diverse. Mu#chii reprezint"
marele rezervor de ap" al organismului, jum"tate din apa organic" fiind
con!inut" n ei. Sarcolemul are o structur" chimic" apropiat" de a elastinei,
este deci o scleroprotein! (protein" fibroas"). Plasma coagulabil" a fibrelor este
format" dintr-o protein" numit" actomiozin!. Actomiozina, extras" pentru prima
dat" din mu#chi de Kuhn, n 1868, este o substan!" intermediar" ntre
paraglobulin" #i fibrin". Are calit"!i enzimatice, fiind capabil" s" scindeze acidul
adenozintrifosforic, care ac!ioneaz" n sensul modific"rii propriet"!ilor mecanice
ale fibrelor de miozin", f"cndu-le mai extensibile. Cnd acidul adenozinfosforic
dispare, cum se ntmpl" imediat dup" moarte, fibrele #i pierd elasticitatea #i se
instaleaz" a#a-numita rigiditate cadaveric".
Actomiozina este alc"tuit" din dou" proteine, actina #i miozin!, care
formeaz" n interiorul sarcomerului o serie de filamente dispuse paralel. Discurile
ntunecate, anizotro-pe con!in n special filamente de miozin", iar discurile clare,
izotrope con!in n special filamente de actin". Filamentele de actin" ale discului
clar p"trund ntr'e filamentele de miozin" ale discului ntunecat #i n interiorul
acestuia se leag" prin intermediul unor filamente sub!iri, numite filamente S
(fig. 49).
Molecula de miozin" este format", la rndul ei, din dou" molecule de
merozin", dispuse ntr-o succesiune linear", iar o molecul" de merozin" este
alc"tuit" din 90100 de particule de protomiozin!. Contrac!ia muscular" ar
consta dintr-o regrupare a pro-tomiozinelor n"untrul moleculei de miozin".
n afar" de proteine, n mu#chi se mai g"seSc #i alte substan!e azotate
(creatinina, creatina, fosgenadenina etc.), lipide (trigliceride, fosfatide etc.),
glucide (dintre care cel mai important este glicogenul muscular, forma de
rezerv" a glucozei) #i corpi gra"i.

a b
Fig, 49 Mecanismul contrac!iei musculare.
a fibr" musculari relaxat"; 6 fibr" muscular" Iii contrac!ie; / filament de miozin"; 2
filament de actin"; 3 telofragm"; O disc ntunecat; C disc clar; S scurtarea; L
lungimea.
Tendonul este un organ de culoare alb"-sidefie, foarte rezistent #i
inextensibil, de form" cilindric" sau asem"n"toare unui cordon turtit. Este
constituit din #esut tendinos, n care predomin" fascicule conjunctive, dispuse
rectiliniu, ntr-o singur" direc!ie. Fasciculele conjunctive snt formate din fibre
tendinoase, care la rndul lor nu snt altceva dect grup"ri de fibre colagene,
legate ntre ele printr-un ciment special, ntre fibre se
^ Aparatul locomotor

97










insinueaz" celulele tendinoase (tenocitele), cu nucleul de obicei excentric, cu
prelungiri lamelare, suprapuse n serii, formnd lan!uri tendinoase n spa!iile
interfibrilare.
Cu ct tendoanele snt mai voluminoase, cu att structura lor se complic".
Tendonul simplu este alc"tuit dintr-un singur fascicul conjunctiv primar, n
tendoanele mai mari, fasciculele primare se unesc #i formeaz" fascicule secundare,
ter!iare sau cuater-
nare. Tendonul lui Ahile, cel mai mare tendon
al corpului, ajunge astfel s" fie format din fas-
cicule cuaternareT
Gruparea acestor fascicule se face, ca #i
la mu#chi, prin desp"r!itoare conjunctive. Vom
ntlni deci #i la tendon un peritendon extern,
din care pornesc spre interior un num"r de
desp"r!ituri ce se insinueaz" ntre fasciculele
tendinoase de diferite ordine #i care, n tota-
litatea lor, alc"tuiesc peritendonul intern.
Jonc!iunea tendinomuscular". Locul unde
corpul muscular se continu" cu tendonul repre-
zint" o zon" de mare importan!" pentru acti-
vitatea muscular" #i de aceea o vom considera
ca un element separat al mu#chiului-organ
!fig. 50).
Direc!ia n care fasciculele musculare se
continu" cu cele tendinoase difer" de la mu#chi
la mu#chi. La mu#chii la!i ai abdomenului,
de exemplu, direc!ia fasciculelor musculare este
aceea#i cu direc!ia fasciculelor tendinoase. n
majoritatea cazurilor ns", fasciculele musculare
se insera oblic pe direc!ia fasciculelor tendi-
noase, fie de ambele laturi ale tendonului
(mu#chi peniformi), ca la brahialul anterior,
dreptul femural etc. (i'ig. 43 C), fie numai pe
o latur" (mu#chi semipeniformi) ca la gam-
bierul anterior (fig. 43 B).
-Corpul muscular #i tendonul snt elemente
structurale separate, unite numai func!ional
(Goss, 1944).
Fibrele musculare nu se continu" cu fibrele
tendinoase. n corpul muscular, ceea ce se con-
tinu" cu tendonul snt numai fibrile conjunctive,
provenite din endomisium, deci tendonul continu"
doar aparatul desp"r!itor conjunctiv
interfibrilar al corpului muscular. La locul unde
fibrele musculare se termin", ele ader" ns"
printr-un fel de ciment de natur" proteic" la
!esutul conjunctiv al endomisium-iilui #i prin intermediul acestuia, n timpul
contrac!iei, ac!ioneaz" asupra tendonului.
Tendonul fiind foarte rezistent, iar fibrele musculare foarte elastice, n timpul
contrac!iilor musculare puternice, jonc!iunea tendinomuscular" va fi deosebit de
solicitat", reprezentnd punctul cel mai slab al ntregului mu#chi-organ. De aceea,
n acest loc se ntlnesc n timpul exerci!iilor fizice excesive cele mai dese ntinderi #i
rupturi musculare (clacajele).
Inser!iile musculare. Punctele de inser!ie a tendoanelor reprezint" alte elemente
importante' ale mu#chiului-organ. Tendoanele se pot insera pe segmentul osos fie
direct pe compacta psulu'i, fie prin intermediul periostului. n primul caz, fibrele
tendinoase se continu" direct cu fibrele colagene ale osului compact, cum se n!mpl"
la inser!ia cvadricepsului pe rotul", la tendonul lui Ahile pe calcaneu #i la inser!iile
de pe creasta aspr" a femurului. Aceast" structur" de continuare a tendonului cu
osul reprezint" un punct slab #i eforturile excesive pot duce la smulgeri osoase, n
cazul n care nu cedeaz" tendonul.
n majoritatea cazurilor ns", tendoanele se insera pe os prin intermediul
perios-i, fasciculele tendinoase fuzionnd intim cu fibrele colagene ale periostului
#i prin
98











Fig. 50 Jonc!iunea
tendinomuscular".
tu lui


intermediul acestuia, deci, printr-o suprafa!" mult m"rit", ader" la os. n aceste
cazuri, n timpul eforturilor excesive, nu vor mai avea loc smulgeri ale unei por!iuni
limitate, dar pot s" survin" decol!ri periostale.
Mai trebuie remarcat faptul c" inser!iile musculare nu au numai un rol
mecanic, ci #i unul trofic. O bun" parte a elementelor nutritive ale osului sosesc la
acesta prin intermediul tendoanelor. S-a putut astfel urm"ri cum substan!ele
minerale, #i n special calciul solubil, se scurg prin tendoane la os #i de aici s-a
conchis c" se poate vorbi de o adev"rat" simbioz" trofic" os-mu#chi (Delageniere #i
Cretin).
Tecile sinoviale. Pentru a se favoriza alunecarea n canalele osteofibroase
prin care trec, unele tendoane se nvelesc n ni#te teci sinoviale, care au forma
unor saci f"r" deschidere.
O teac" sinovial" este format" dintr-o foi#! visceral!, care acoper" tendonul,
#i una parietal!, care tapeteaz" canalul osteofibros, ambele foi!e continundu-se #i
for-mnd, la locul unirii lor, funduri de sac (fig. 51). ntre cele dou" foi!e se formeaz"
astfel o cavitate virtual", asem"n"toare celei a seroaselor, n care se g"se#te o
cantitate mic" de lichid analog cu sinovia.
Unele sinoviale tendinoase intr" n comunica!ie cu sinovial" articula!iei vecine.
Astfel, sinovial" mu#chiului popliteu, care la nceput este independent", ajunge s"
comunice cu sinovial" genunchiului.
Sinovialele tendinoase au aceea#i structur" histologic" ca #i cele articulare.
Biodinamica tendoanelor. Alunecarea tendoanelor, indiferent dac"
prezint" teci sinoviale sau nu, reprezint" un minunat exemplu de
perfec!iune biodinamic". Mu#chiul motor transmite for!a sa de ac!iune, prin
intermediul tendonului, cu maximum de eficacitate, frecarea #i
rezisten!a fiind practic att de mici, nct pierderea de for!" n lungul
tendonului este minim". Astfel, se poate afirma c" trac!iunea unui
mu#chi s"n"tos este 100% transmis" de la extremitatea sa muscular"
la punctul de inser!ie osoas".

Fig. 51 Tecile sinoviale.
A de profil; B sec!iune transversalii; C sec!iune
transversali printr-un tendou cu tract conjunctiv.
n biodinamic" tendoanelor, n afara tecilor sinoviale, mai intervin dou" elemente
anatomice: paratendonul #i mezotendonul. Pentru a n!elege mai bine rostul lor,
trebuie s" le cunoa#tem dispozi!ia #i structura (fig. 52). Paratendonul este format
din !esutul areolar gr"sos peritendinos, care se ngroa#" n jurul tendonului f"r"
teac" sinovial" sau
99













n por!iunile tendonului cu teac" sinovial", n care aceasta este ntrerupt".
Mezotendonul leag" tendonul de patul pe care alunec" #i este format dintr-o serie de
straturi de !esut conjunctiv, care con!in sisteme vasculare ramificate n arcade.
Mezotendonul reprezint" astfel calea normal" de irigare a tendonului.

Fig. 52 Elementele componente ale tendonului pe
o sec!iune transversal".
A tn pozi!ie normal"; B tendonul ridicat ntinde mezoten-
donul; l paratendon; s epitendon; 3 endotendon; 4
mezo-
tendon.
Excursia longitudinal" a tendonului depinde att de structurarea para-
tendonului, ct #i de lungimea mezotendonului (fig. 53). Paratendonul
este astfel structurat, nct ramurile lui vasculare (arteriale #i venoase), prin
orientarea lor transversal", permit alunecarea unele pe altele.
Vasculari/a!ia para-tendonului este autonom" fa!" de aceea a tendonului,
care este orientat" longitudinal. Pentru a constata lungimea
mezotendonului este indispensabil ca teaca sinovial" sau paratendonul
s" fie sec!ionate (fig. 52 B). Dup" sec!ionarea tecii sau paratendonului,
tendonul poate fi tras n afar" si mezoten-donul pus n tensiune.
Lungimea sa arat" de ce tendonul poate fi mobilizat cu u#urin!" n
sensul lui longitudinal.
100









Bursele seroase sau mucoase. De la nceput trebuie specificat c"
denumirea de burs" seroas" este improprie, deoarece aceste forma!iuni,
ntopmai ca sinoviala articular" #i tecile sinoviale ale tendoanelor, au alt"
origine embrio-logic" #i alt" structur" histologic" dect seroasele. Au fost
denumite seroase numai pentru c" au rolul de a favoriza mi#c"rile.
Dezvoltarea acestor forma!iuni,
care apar n imediata vecin"tate a
tendoanelor #i mu#chilor, este n
strns" leg"tur" cu mi#c"rile
acestora. Bursele se pot forma prin
dou" mecanisme: prin frecare #i prin
contact intermitent.
Un exemplu de burs" format"
prin frecare este bursa subacromial!,
care apare ntre fa!a inferioar" a
acromio-nului #i tendeanele
rotatorilor um"rului, n plin spa!iu de
!esut conjunctiv lax,. datorit"
frec"rii dintre acestea. Un tendon
care alunec" pe un plan dur are
drept consecin!" o sub!iere #i o dis-
pari!ie progresiv" a fibrelor conjunc-
tive ale ambian!ei conjiinctive n
care are loc frecarea. Areolele
!esutului conj uncti v se m"resc #i
se contopesc ntr-o cavitate virtual"
|_maj mare, formndu-se astfel bursa.
Un exemplu de burs" format"
prin contact intermitent este bursa
Tetro-calcanean, care apare ntre
tendonul lui Ahile #i calcaneu. In
pozi!ia orto-static", tendonul este aplicat direct pe os, iar n mers, cnd
piciorul se extinde, tendonul se dep"jteaz" de calcaneu. Contactul
intermitent dintre tendon #i os atrage o sub!iere a trabeculelor
conjunctive ale !esutului conjunctiv lax, o dispari!ie a lor #i unirea
areolelor conjunctive ntr-o cavitate.
Bursele snt deci ni#te cavit"!i virtuale, cu pu!in lichid, similar celui sino-
vial. In interior au un aspect neted si lucios #i o structur" asem"n"toare
sino-vialelor articulare #i tendinoase.
Prin solicit"rile exagerate n timpul eforturilor excesive bursele snt iri-
tate, con!inutul lor lichidian cre#te #i astfel se instaleaz" bursita sau
higroma.
Vasculariza#ia mu"chilor. Corpul muscular prezint" o bogat" re!ea vascular",
fiecare mu#chi primind mai multe arteriole: unele terminale, iar altele care merg n
lungul desp"r!itoarelor conjunctive, divizndu-se, anastomozndu-se #i formnd
re!ele capilare n perimisium-nl fibrelor. Astfel se ajunge ca fiecare fibr" muscular"
s" f ie'nconjurat" de o re!ea capilar", cu ochiuri ovale. De la aceast" re!ea pleac"
venule, separate la nceput de arteriole, dar care ajungnd n desp"r!itoarele
conjunctive de ordinul al Il-lea, ncep s" devin" mai mari #i s" urmeze traiectul
arterelor.
Tendonul dispune de o vasculariza!ie mai slab", n peritendonul extern se afl"
o re!ea s"rac", care alc"tuie#te #i n interiorul tendonului o.re!ea nensemnat".
n mu#chiul n repaus snt permeabile doar cteva capilare, pe cnd
n efort num"rul lor se m"re#te de 10 ori. In felul acesta !esutul muscular
ajunge
101









s" beneficieze de cantit"!i de snge mai mari de 2025 de ori in

Fig. 53 Deplasarea pantografic" a
tecii paratendon-sinovial" (BB'),
concomitent cu tendonul (AA' ) (J.
W. Smith #i H. Conway).
activitate dect cele necesare n repaus.
Inerva#ia mu"chilor, mpreun" cu vasele p"trund n mu#chi #i nervii.
Locul de p"trundere a vaselor #i nervilor n mu#chi poart" denumirea de
zona vasculonervoas! Freze sau [de hil muscular Ogniev. Fiecare mu#chi
prezint" por!iuni speciale in care se pot g"si aceste zone de p"trundere a
vaselor a si nervilor.
w
Nervii prezint" att fibre motorii (aferente), ct #i fibre senzitive (eferente). Fibrele
motorii se termin" cu pl!cile motorii. Fibrele senzitive servesc sensibilitatea
proprioceptiv" muscular" #i prin ele se transmit impresiile senzitive de la receptorii
musculari spre centrii nervo#i.
Mu#chii prezint" de altfel un num"r mare de proprioreceptori. De aceea, I. M.
Sece-nov, n 1886, vorbea de existen!a unui sim# muscular obscur, care mpreun" cu
senza!iile cutanate #i optice, constituie ndrum"torul principal al con#tientei n
procesul de coordonare a mi#c"rii. Cei mai importan!i receptori musculari snt
fusurile neuromusculare, care au un cap"t n tendon #i unul n corpulmuscular. n
felul acesta, orice modificare de lungime a mu#chiului este nregistrat" #i
transmis". Fusurile neuromusculare snt formate din 2 10 fibre musculare
sub!iri, specializate, care snt fixate prin capul lor n endomisium-vl fibrelor
obi#nuite. Fusul neurornuscular nu este un simplu receptor, ci #i un organ
contrac!ii, care, prin contrac!ia capetelor sale, pune sub tensiune por!iunea
central" receptoare, reprezentnd astfel unul din elementele pe care se bazeaz"
func!ionarea circuitelor gama, de care ne vom ocupa ntr-un capitol urm"tor.
Tendoanele dispun #i ele de o bogat" re!ea nervoas" senzitiv", alc"tuit" din
corpus" culii Timofeev, Vater-Paccini, Golgi-Manzoni #i Krause.
Placa motorie reprezint" sinapsa motorie neuromuscular". In
apropierea ei, axonul #i pierdea teaca de mielin". terminndu-se printr-o
arboriza!ie delicat" (fig. 54).

_ ty
Fi g. 54 Schema unei pl "ci mot or i i . l axon; z
raielin"; 3 termina!ia nervului; 4 pali-sadelfi pl"cii
motorii; 5 sarcoplasm"; R teloglia; / fibr"
muscular".
Placa motorie nu este altceva dect regiunea specializat" a sarcoplasmei, care
se g"se#te n fa!a arboriza!iei terminale a axonului. Este format" din mase
submicroscopice, n form" de bastona#e, dispuse n palisade, #i are un nveli#
special numit teloglia. n aceast" sinaps" neuromuscular" ia na#tere curentul
muscular din curentul de ac!iune nervoas", de#i nu exist" o continuitate anatomic"
ntre termina!ia nervoas" #i palisadele specializate ale sarcoplasmei. Pentru aceasta
se produce o substan!" chimic", de genul acetilcolinei (Dale #i Loevi), care s-ar
elibera n sinapsa de leg"tur" pe care o are cu proteinele, sub influen!a influxului
nervos.
102













Propriet"!ile fizice ae mu#ehiifliii
Mu#chiul striat dispune de dou" propriet"!i principale:
contractilitatea #i elasticitatea.
Proprietatea de a se contracta rezult" din mecanismele fiziologice,
biochimice #i biofizice prin care energia chimic" poten!ial" este
transformat" n energie mecanic". Studiul desf"#ur"rii contrac!iei
musculare este de competen!a fiziologiei.
Prin corpul s"u muscular mu#chiul-organ este #i un corp elastic.
Dac" asupra lui intervin for!e de presiune, torsiune sau trac!iune, dup"
nl"turarea acestora el tinde s" revin" la dimensiunile ini!iale.
Elasticitatea muscular" se comport" ca un amortizor plasat ntre for!a
contractil" #i for!a de iner!ie a segmentului mobilizat (Aubert).
Cea mai important" calitate fizic" a mu#chiului care rezult" din elas-
ticitatea lui este aceea c" revine la lungimea ini!ial", dup" alungirea
lui. Fibrele musculare, considerate izolat, se supun ntrutotul legii lui
Hook #i gradul lor de alungire este propor!ional cu for!a de trac!iune.
Considerat ns" n totalitate, corpul muscular, datorit" sistemului de
desp"r!ituri conjunctive de care dispune, nu respect" integral aceast"
lege #i cu ct for!a care determin" alungirea creste, cu att ritmul de
alungire scade.
ntre for!a de contrac!ie a mu#chiului #i rezisten!a lui de alungire
exist"'o strns" corela!ie. S-a calculat astfel c" for!a de contrac!ie a
mu#chiului este de aproximativ 58 kg pentru un cm
2
din suprafa!a lui pe
sec!iune transversal", iar rezisten!a la alungire variaz" ntre 2,6 kg/cm
2
,
cnd mu#chiul este relaxat, #i 12,5 kg/cm
2
cnd mu#chiul este contractat.
Deci, ntre for!a maxim" de contrac!ie de 8 kg/cm
2
#i rezisten!a maxim" la
alungire de 12,5 kg/cm
2
exist" o margine de siguran!". Aceasta scade la
indivizii antrena!i, la care for!a muscular" cre#te.
Bibliografie
BASMAGIAN J.V. Muscles alive: their funetions revealed by
electromyography.
Williams and Wilkins Co.. Baltimore, 1962.
BATTISTA E. Sports et musculation, Bornemann, Paris, 1971. DUCHENNE G.B.
Physiology of motion demonstrated by means of electrica] slimula-
tion and clinical observations and applied to the study of paraJysis and
del'oimities,
J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1949. LAPICQUE L. $I M. Le tonus
musculaire (din Tr"ite de physiologie, Eoger et Binet),
Ed. Presse Univ., Paris, 1927, MARINESCU G., IONESCU-SI$E$TI N-,
SAGER O., KREINDLER A. - Le tonus
musculaire, Ed. Masson, Paris. 1973. WOODNURY J.W., RUCH T. Muscle
contraction, Medical physiolcgy snd biophysiol.,
Saunders. Philadelphia, 1960.


103
Capitolul III
MECANISMELE GENERALE
ALE LOCOMOTIEI
Mi!carea locomotorie trebuie n"eleas# ca rezultnd din interac"iunea
for!elor interioare ale corpului omenesc (acte de voin"#, impulsuri nervoase
motorii, contrac"ii musculare, prghii osteoarticulare) cu for!ele exterioare ale
mediului de deplasare (gravita"ie, presiune atmosferic#, iner"ie, rezisten"e
diverse etc.).
Fortele interioare
Ca orice organism viu, corpul omenesc este un transportor !i un transfor-
mator de energie, sursa energetic# a organismelor vii fiind asigurat# de inter-
ven"ia enzimelor, de desf#!urarea continu# a proceselor metabolice ale glu-
cidelor, lipidelor !i proteinelor si de schimburile continue de sarcini electrice
dintre suprafa"a corpului !i mediu. Energia o dat# produs# este utilizat# sub
form# termic#, electric#, fizico-chimic# !i mecanic#. Mi!carea sub forma
exerci"iului fizic utilizeaz# !i ea aceste forme de energie, care se manifest# ca
for!e interioare.
Mi!c#rile care realizeaz# locomo"ia corpului omenesc snt forme superioare
ale mi!c#rii, iar legile de manifestare a formelor inferioare de mi!care (meca-
nic#, electric#, chimic# etc.) nu se pot deci aplica integral.
Succesiunea for"elor interioare care intervin n realizarea mi!c#rii este
urm#toarea: impulsul nervos, contrac"ia muscular#, ac"iunea prghiei osoase
si mobilitatea articular#.
Impulsul nervos
Prima for"# interioar# care intervine n realizarea mi!c#rii este impulsul
nervos. F#r# s# intr#m n intimitatea proceselor neurobiologice moleculare
vom prezenta schematic unele no"iuni elementare asupra naturii impulsurilor
nervoase, a traiectelor sau arcurilor organice pe care se scurg acestea !i a
actelor neurofiziologice care rezult#.










Natura impulsului nervos. Mi!carea biologic" se bazeaz" pe transmiterea
impulsurilor nervoase de la periferie la centrii nervo!i si de la centri la periferie.
De mai bine de un secol se !tie c" impulsul nervos este un fenomen asem"n"tor,
dar nu identic cu fenomenul electric, n repaus, fibrele nervoase !i fibrele mus-
culare dispun de un poten#ial stabil, denumit poten#ial de repaus sau de
echilibru, care are o valoare de 7090 mV.
Poten#ialul fibrelor nervoase !i musculare este n ultim" instan#" un
poten#ial de membran". Dup" cum se !tie, membranele tuturor celulelor vii
dispun de capacitatea de a separa ionii nc"rca#i electric, ceea ce atrage insta-
larea poten#ialelor de membran", n plus, celulele specializate ale nervilor
!i mu!chilor prezint" !i proprietatea de a fi excitabile.
Orice modificare a mediului, deci orice stimul, atrage o modificare trec"-
toare a permeabilit"#ii membranei fa#" de ioni, deci a permeabilit"#ii de mem-
hran" !i a poten#ialului de repaus. Dac" un asemenea stimul intereseaz"
termina#ia unei prelungiri a celulei nervoase, modificarea de poten#ial nu se
limiteaz" numai la locul de aplicare a stimulului, ci se extinde ca o und" pe
membrana ntregii celule. Modificarea propagat" ia numele de impuls, iar
manifestarea sa electric", de poten!ial de ac!iune.
Pentru ca s" se produc" un impuls, poten#ialul de membran" trebuie
s" coboare pn" la o valoare critic", numit" prag. O dat" atins acest prag,
poten#ialul de ac#iune se dezvolt" n explozii constante, de o intensitate
mereu aceea!i. Intensitatea poten#ialului de 'ac#iune declan!at nu este deci
propor#ional" cu intensitatea stimulului. Pentru un stimul dat, termina#ia
nervoas" poate s" r"spund" sau cu un poten#ial de ac#iune complet, dac"
stimulul a fost suficient pentru a cobor poten#ialul de membran" pn" la
valoarea critic" a pragului, sau nu r"spunde de loc, dac" pragul nu a fost
atins. Se ac#ioneaz" deci conform legii: tot sau nimic".
Segmentul neural, n ultim" instan#", mi!carea sau deprinderea motorie
rezult" din nl"n#uirea unor acte reflexe condi#ionate; este, prin urmare, un
act reflex catenar perfec#ionat, n care sfr!itul unui reflex constituie stimulul
reflexului urm"tor.
Mecanismele care stau la baza mi!c"rilor snt deci de natur" neuromuscular"
si snt acte reflexe. Arcul cel mai elementar prin care se realizeaz" mi!carea
este format din: organele de sim# (analizorii), c"ile de transmitere a sensibi-
lit"#ii, centrii nervo!i, c"ile motorii !i placa motorie muscular" (fig. 55).
Organele de simt sau analizorii. Condi#iile mediului exterior !i ale celui
interior fiind schimb"toare, informa#iile privind aceste schimb"ri trebuie
transmise continuu sistemului nervos central. Acest deziderat func#ional este
realizat de analizori. Denumirea de analizor, dat" de I.P. Pavlov, provine
din faptul c" organele de sim# au posibilitatea s" analizeze condi#iile mediului
extern !i intern.
Analizorul reprezint" un sistem func#ional unitar, constituit dintr-un
segment periferic, receptorul, un segment aferent, de conducere, !i un segment
central, scoar!a cerebral".
Dup" cum receptorii servesc sensibilitatea extern" sau intern", primesc numele'de
exteroceptori sau interoceptori. Interoceptorii se pot mp"r#i !i ei n: visceroceptori, care
semnaleaz" impresiile provenite de la viscere !i n proprioceptori, care semnaleaz" impre-
siile provenite de la organele aparatului locomotor (Sherigton).
Exteroceptorii se mpart n: receptori de contact, cum snt receptorii tactili sau gustativi
!i n receptori la distant" (telereceptori), cum snt ochii, urechea !i organul mirosului.
105








Receptorii la distan!" ofer" organismului posibilitatea de a reac!iona nainte de a veni
n contact direct cu agen!ii externi.
Exteroceptorii snt celule ultraspecializate, sensibile exclusiv la anumite tipuri
de stimulare. Astfel, celulele senzoriale ale retinei snt sensibile la lumin", cele ale orga-
nului Corti la sunete, iar cele cutanate la cald, frig #i presiune. Exteroceptorii au capa-
citatea de a sesiza diversele modific"ri de natur" fizico-chimic" ale mediului ambiant
#i de a le transforma n semnale electrice, care se transmit pe traseele nervoase.
Fig. 55 Schema unei mi#c"ri reflexe.
l receptor; 2 r;let senzitiv. 3 ganglion spinal; 4 corn posterior cu neuron senzitiv;
corn anterior; 6motoneuron (neuron alfa); 7 neuron de asocia!ie; S filet motor; 9 corp
muscular efector; 10 plac" motorie.
Modul n care intr" n ac!iune un exteroceptor l vom urm"ri, lund ca exemplu un
mecanoreceptor de tip Vater-Paccini, situat n tegumentul plantar, asupra c"ruia se exercit" o
presiune oarecare (fig. 56 A). Pe o sec!iune schematic" apare stratul epidermic superficial (1),
corionul puternic vascularizat (2 f, care con!ine dou" arboriza!ii nervoase (3) #i
mecanoreceptorul Vater-Paccini, alc"tuit dintr-o serie de lame concentrice, nconjurate de o
capsul" din care iese o fibr" nervoas" (4). Dac" asupra tegumentului plantar se exercit" o
presiune (fig. 56 B) receptorul sufer" o deformare mecanic", care se propag" de la o lam"
concentric" la alta #i care genereaz" la locul termina!iei nervoase centrale un poten!ial de
ac!iune. Termina!ia nervoas" continu" s" r"mn" #i n interiorul receptorului, n parte
acoperit" de teaca mielinic" cu strangul"rile Ranvier, #i numai cap"tul ei r"mne descoperit
(fig. 57). n repaus, termina!ia nervoas" prezint" o diferen!" de poten!ial ntre suprafa!a
exterioar" a membranei, care este nc"rcat" pozitiv, #i suprafa!a ei interioar", care este
nc"rcat" negativ (fig. 58). Stimulul de presiune modific" poten!ialul de repaus #i l
transform" prin intermediul schimburilor de ioni #i depolarizarea produs" ntr-un poten!ial
de ac!iune. Un stimul minor declan#eaz" un poten!ial de ac!iune de numai c!iva milivol!i,'
care nu se transmite #i la nivelul tecii mielinice a termina!iei nervoase (fig. 59), dar'un stimul
mai important determin" o conducere salta-torie" a poten!ialului de ac!iune n lungul
termina!iei nervoase mielinizate (fig. 60).
Exteroceptorii nregistreaz" cinci categorii de impresii: tactile, olfactive, gustative, ale
vibra!iilor luminoase #i ale undelor sonore. Impresiile tactile snt recep!ionate de piele,
unde se g"sesc receptori sub forma unor arboriza!ii dendritice, libere sau corpus-culare, care
provin din neuronii senzitivi unipolari ai ganglionilor rahidieni. Impresiile olfactive snt culese
de receptorii dispu#i printre celulele epiteliale ale mucoasei olfactive. Impresiile gustative snt
culese de receptorii din jurul celulelor senzoriale localizate n mugurii gustativi. Impresiile
vibra!iilor luminoase snt recep!ionate de organul foto-receptor, retina. Impresiile undelor
sonore snt percepute de organul auditiv.
Dintre toate aceste categorii de impresii, ne vom referi n special la transmiterea
impresiilor tactile de la trunchi #i membre.
Dup" ce snt culese la periferie, excita!iile provenite din domeniul sensibilit"!ii
exteroceptive trec prin urm"toarele forma!iuni neuronale:
a) receptorul senzitiv corespunz"tor;
106







b) cilindraxul primului neuron senzitiv din ganglionul rahidian (protoneuronul
senzitiv);
c) dendritele primului neuron senzitiv care se comport! diferit:
cele scurte "i mijlocii ajung la cornul posterior al m!duvei, unde realizeaz! sinapsa
cu al doilea neuron senzitiv;
- cele lungi se dispun n cordoanele Goli "i Burdach din coarnele posterioare ale
m!duvei "i ajung pn! n bulb, unde n nucleii Goli "i Burdach fac sinapsa cu al
doilea neuron senzitiv;
d) axonii neuronilor senzitivi de ordinul al II-3ea se ncruci"eaz! "i constituie panglica
fieil median!;
e) totalitatea fibrelor sensibilit!#ii generale urc! pe partea ventral! a nucleului
talamic extern, unde se g!se"te al treilea neuron sensitiv, realiznd o nou! sinaps!;
f) de la nucleul talamic, prin dendritele celui de al treilea neuron senzitiv, excita
#iile senzitive ajung n scoar!a parietal" ascendent", unde se elaboreaz! senza#iile.



107











108








Proprioceptorii se g!sesc n toate organele aparatului locomotor, repre-
zint! elementele materiale ale sistemului sensibilit!"ii proprioceptive si pot
fi ncadra"i n rndul mecanoreceptorilor, la fel ca presoreceptorii parenchima-
to#i ai organelor interne sau cei vasculari, sau ca receptorii tactili (V. N.
Cernigovschi).
Receptorii oaselor, articula"iilor #i mu#chilor au fost descri#i o dat! cu
inervatia acestor organe; ei snt deosebit de numero#i #i au func"ii polivalente,
nregistrnd modific!ri variate: termice, mecanice, chimice, osmotice etc.
Trac"iunile, presiunile, forfec!rile etc snt nregistrate de mecanoreceptori,
modific!rile osmotice de osmoreceptori, iar cele chimice de chemoreceptori.
n pl us, recept ori i au un rol i mport ant ki nest ezi c, #i anume: pri n
presiunile exercitate asupra corpusculilor pacciniformi #i trac"iunile exercitate
asupra organelor Ruffini #i asupra corpusculilor Golgi se transmit impulsuri
care, controlate de scoar"!, dau informa"ii asupra atitudinii, sensului #i ampli-
tudinii deplas!rii segmentelor. Pe lng! ochi #i canalele semicirculare, proprio-
receptorii aduc o contribu"ie important! n orientare, n modific!rile de po-
zi"ie si de tonus muscular, fiind indispensabili men"inerii echilibrului #i reali-
z!rii corecte a mi#c!rilor.
Viteza de adaptare la stimulii continui variaz! n func"ie de fiecare tip
de receptor. Receptorii amorseaz! depolarizarea fibrei prin intermediul poten-
"ialului lor generator. Poten"ialul lor generator nu se transmite, ci sufer!
numai o intensificare temporospa"ial!, care invadeaz! zonele adiacente ale
cilindraxului.
Receptorii au o structur! #i o adaptabilitate diferite, n raport cu natura
factorului care i stimuleaz!.
Red!m n tabelul XI cele afirmate anterior.
Tabelul XI
Stimul Modalitatea sensibilit!"ii Structura receptorului
Adaptabilitatea
receptorului
Mecanic Presiune puternic! Termina"ii nervoase libere (^G) Lent!
Trac"iune
Corpusculi Timofeev
Corpusculi Ruffini
Lent!
Lent!
Amploarea mi#c!rii
Direc"ia mi#c!rii
Unghiul articular
Fusuri musculare Corpusculi
Golgi-Manzoni Corpusculi
Vater-Paccini mici Corpusculi
Ruffini
Lent!
Lent!
Rapid!
Lent!
Temperatur!
-
C!ldur!
Termina"ii nervoase libere (A
X
C)
Corpusculi Ruffini
Lent!
Lent!
Frig
Termina"ii nervoase libere (A^)
Corpusculi Krause
Lent!
Lent!
Mecanic maxim Durere Termina"ii nervoase libere (A
X
C) Lent!
Varia"ii pH in-
traarticular
Corpusculi Vater-Paccini mici Rapid!
109








Calea urmat! de excita"iile proprioceptive nu este bine cunoscut!. Fibrele care
transmit sensibilitatea proprioceptiv! snt -fibre aferente mielinice. n unele teritorii ale
m!duvei spin!rii, celulele proprioceptive ocup! coloana veziculoas! Clarke, apoi este
jntlnit! n bulb la nucleii Burdach, pentru ca mai apoi s! se urce spre paleocerebel
/vermis) #i de aici ajunge n cortexul somestezic.
Viteza de conduc'"ie prin fibrele senzitive proprioceptive oscileaz! ntre
4575 metri pe secund! (J. Bateman, 1962). Forma poten"ialului de ac"iune
apare remarcabil constant!, oricare ar fi natura stimulului.
Func"iile m!duvei. M!duva are dou! func"ii importante: func"ia de trans-
misie si func"ia reflex!.
Prin func"ia de transmisie, m!duva serve#te la transmiterea influxurilor
nervoase senzitive de la periferie c!tre encefal #i a influxurilor nervoase motorii
de la encefal la mu#chii motori.
Prin func"ia reflex!, m!duva joac! un rol important n realizarea anu-
mitor mi#c!ri. Reflexul sau ac"iunea reflex! este o impresie transformat! n
mi#care (Rouget), f!r! interven"ia voin"ei #i a con#tientei (Gley).
Baza material! a actului reflex este arcul re-
flex (fig. 55), alc!tuit din cel pu"in doi neuroni, unul
senzitiv #i unul motor. De obicei, ntre neuronul
senzitiv #i cel motor se interpun #i neuroni de
asocia"ie (intercal!ri). Impresia periferic! nregistrat! de
receptori parcurge prelungirile periferice ale
neuronului senzitiv aflat n ganglionul spinal, apoi
trece prin prelungirea central! a neuronului senzitiv,
care intr! n substan"a cenu#ie a coarnelor
posterioare, unde se articuleaz! cu un neuron de
asocia"ie #i, prin intermediul acestuia, cu neuronul
motor din coarnele anterioare ale m!duvei. Prin
axonul neuronului motor se transmite comanda
motorie la grupele musculare, care intr! n
contrac"ie. Trebuie re"inut ns! faptul c! excita"ia
(fig. 61) produs! n receptorul musculoten-dinos (R)
se transmite la m!duva spin!rii prin fibra aferent!
(a) care intr! simultan n contact sinaptic cu cel pu"in
doi neuroni intercal!ri, dintre care unul obligatoriu
inhibitor (Ni) #i ,altul obligatoriu excitator (N
2
). Prin
acest mecanism concomitent, motoneurpnul MI, care
inerveaz! grupul mu#chilor extensori (sj), intr! n
inhibi"ie, iar motoneuronul M
2
, care inerveaz! grupul
mu#chilor flexori (s
a
), intr! n excita"ie, realizndu-se
astfel ac"iunea antagonist! a grupelor musculare.
Impulsul produce deci concomitent o excita"ie a
flexo-rilor #i o inhibi"ie a extensorilor.
Rolul cerebelului (creierul mic) este
deosebit de important n activitatea mus-
cular!. Dac! la un animal de experien"! se
produc leziuni ale cerebelului, contrac"iile lui
musculare se realizeaz! mai slab (astenie),
mu#chii #i pierd tonusul (atonie) #i mi#c!rile
nu se mai execut! organizat, ci haotic (astezie). n urma acestor leziuni
apare o grav! incoordo-nare muscular! (ataxie cercbeloas!).
Se poate deci conchide c! cerebelul are trei func"ii importante (Gley):
a) func"ia stenic!, prin care se m!re#te energia aparatelor neuromusculare;
b) func"ia tonic!, prin care se m!re#te tonusul muscular;


110









c) func!ia stazic", prin care se realizeaz" nl"n!uirea organizat" a contrac-
!iilor musculare.
Prin aceste func!ii cerebelul intervine n procesele de coordonare ale mi#-
c"rilor voluntare #i n p"strarea echilibrului. Rolul lui este de a coordona
colaborarea armonioas" a mu#chilor agoni#ti cu a celor anagonisti, sinergi#ti
#i fixatori. Viteza de execu!ie, for!a, amplitudinea, direc!ia #i continuitatea
mi#c"rii stau sub controlul creierului mic.
Rolul scoar!ei cerebrale. Activitatea analizorilor este reglementat" de
scoar!", emisferele cerebrale fiind, n ultim" instan!", un complex de analizori
exteriori #i interiori. Fiecare aparat periferic al analizorilor este un transformator
special al unei energii exterioare date, ntr-un proces nervos. Prin c"ile
senzitive, aceste procese nervoase ajung n celulele speciale ale emisferelor
cerebrale #i se transform" ntr-un proces psihic. Impresia perceput" de creier
se transform" n senza!ie. Senza!ia, ca imagine a propriet"!ilor obiective a
corpurilor materiale din jurul nostru, ia astfel na#tere n scoar!", n urma ana-
lizei #i sintezei diferitelor impulsuri nervoase. Senza!iile reprezint" formele
elementare ale proceselor psihice, izvorul tuturor cuno#tin!elor noastre despre
lume: Senza!ia este o imagine a materiei n mi#care" (V. I. Lenin).
Greierul prime#te de la organele aparatului locomotor un flux de senza!ii
n perpetu" schimbare, diferitele senza!ii fiind sintetizate n exerci!ii tridi-
mensionale. Mecanismele nervoase centrale, ca intrarea n memorie #i introspec-
!ia influen!eaz" la rndul lor percep!ia con#tient" a mediului exterior. Sensi-
bilitatea proprioceptiv" ar prezenta deci, dup" cum se exprim" G. E. Omer
(1973), aprecierea con#tient" #i interpretarea unui stimul proprioceptiv care a
provocat o senza!ie.
Eficacitatea func!ional" a releului proprioceptiv este impresionant".
O mi#care pasiv" de numai l mm ntr-o articula!ie este imediat identificat"
#i individul normal o poate reproduce cu o aproxima!ie de 2 mm, chiar dac"
are ochii lega!i (A. L. Gohen, 1958).
Executarea mi#c"rilor este posibil" prin intrarea n func!ie a analizorilor,
descriindu-se chiar n scoar!a cerebral", #i anume n circumvolu!ia frontal"
ascendent" (prerolandic"), existen!a unor a#a-zi#i centri motori, deci analizori
motorii (fig. 62).
La om, prima observa!ie a rolului motor al scoar!ei cerebrale apar!ine
lui R. Doyle #i dateaz" din 1667. Acest autor a descris cazul unui accidentat
cu o fractur" a bazei craniului cu nfundare, care a prezentat paralizii #i tul-
bur"ri de sensibilitate ale membrelor superior si inferior de partea opus";
aceste tulbur"ri au disp"rut dup" opera!ie, prin care a fost nl"turat" com-
presiunea. Numero#i autori au studiat, n continuare, rela!iile dintre scoar!"
#i motricitate, ajungndu-se s" se realizeze o hart" a centrilor motori corticaii.
Schematic, se poate afirma c" ace#ti centri snt a#eza!i ntr-o ordine r"s-
turnat", n treimea superioar" a circurnvolu!iei se g"sesc centrii membrului
inferior #i ai perineului, n treimea mijlocie se g"sesc centrii membrului supe-
rior, abdomenului si toracelui, iar n treimea inferioar" se g"sesc centrii gtului
#i laringelui.
Aceast" localizare a centrilor motori nu trebuie acceptat" n sens strict,
de#i unii autori au afirmat c" n scoar!" pot fi reprezenta!i chiar mu#chi
separa!i (M. Hines) sau chiar fibre musculare (H. T. Chang). Conferin!a de la
Oxford din 1959, consacrat" localiz"rii func!iilor scoar!ei, a tras concluzia
c" teoria localiz"rii n mozaic a func!iilor motorii este gre#it", c" impulsul

111








motor necesar pentru realizarea unei mi!c"ri apare ntr-o zon" cortical"
ntins" !i c" func#iile motorii au o distribu#ie difuz" n scoar#" (I. F. Bosnia,
A. M. frevis etc.').
De altfel, ns"!i structura fasciculelor piramidale poate demonstra carac-
terul difuz al func#iilor motorii. Aceste fascicule con#in aproape un milion
de axoni, n timp ce celulele pirami-
dale motorii din circumvolu#ia pre-
rolandic" (celulele Betz) nu snt
dect n num"r de 34 000 (N. Cam-
bell). Deci, numai 2% din axonii
fasciculelor piramidale provin din
celulele Betz, restul provin din
celelalte etaje ale creierului.
Mi!c"ri voluntare !i mi!c"ri in-
voluntare. Locomo#ia uman" cu-
noa!te dou" tipuri de mi!c"ri, de-
numite impropriu mi!c"ri voluntare !i
mi!c"ri involuntare. Potrivit acestei
clasific"ri, idealiste, mi!carea
voluntar" ar fi mi!carea care are
loc din impulsuri interioare, inde-
pendent de mediul exterior !i deci
f"r" o condi#ionare aferent", n
timp ce mi!carea involuntar" ar
constitui-o actele reflexe.
Concep#ia materialist" a mi!-
c"rii arat" ns", a!a cum afirm" I.
M. Secenov (1868), c" toate actele
vie#ii con!tiente !i incon!tiente n
raport cu modul de provenien#" - - snt acte reflexe".
Primele mi!c"ri care apar n filogenie snt acte reflexe necondi#ionate,
de ap"rare !i de orientare, iar primele mi!c"ri care apar n ontogenie snt tot
acte reflexe necondi#ionate.
Mi!c"rile a!a-zise voluntare apar pe baza acestora !i snt n fond acte reflexe
condi#ionate. La nceput ele snt lente, ne diferen#iate si slabe, dar cu trecerea
t#mpului, prin repetare, se nt"resc, se permanentizeaz" !i se perfec#ioneaz".
Mi!carea a!a-zis" incon!tient", care se realizeaz" la organismele supe
rioare f"r" participarea imediat" a scoar#ei cerebrale, este un act automat,
o deprindere motorie, care a fost ini#ial un act con!tient.
Trecerea conducerii mi!c"ritor a!a-zise involuntare din etajele superioare
n etajele inferioare ale sistemului nervos central a reprezentat o necesitate
Tmc'wona^a. \aVa cran -e^pti^ -hs^s^ \.V . Vv^w. T^\\^^!^JaJi ^J^I^tvkbiL
trimit n mod constant impulsuri speciale centripete la sistemul nervos central.
Aceste impulsuri merg, n primul rnd, spre segmentele inferioare ale creierului !i
nu se fac de loc resim#ite de emisferele cerebrale, servind numai pentru
autoreglare !i precizarea mi!c"rilor. Dac" impulsurile centripete rezultate
din toate mi!c"rile pe care le execut"m ar merge n m"sur" att de mare spre
emisferele cerebrale, aceste impulsuri numeroase ar constituie piedic" serioas"
pentru rela#iile scoar#ei cu lumea din afar" si ar exclude aproape cu des"vr!ire
executarea celui mai important rol al ei".
112










C!ile motorii, n scoar!a cerebral" se realizeaz" leg"tura dintre sistemele
aferente (sistemele sensibilit"!ii) #i sistemele eferente (sistemele motorii).
Impresia perceput" de creier se transform" n senza!ie. Sensibilitatea devine
con#tient". Urmarea poate fi o incita!ie motorie, care are drept rezultat pro-
ducerea unei mi#c"ri voluntare.
1. Sistemul piramidal. Clasic, se consider" c" incita!ia motorie pleac" din circii in
volu!ia prerolandic", n care se g"sesc celulele Betz, cilindrac#ii acestor celule alc"tuind
"fasciculele piramidale.
Fiecare fascicul piramidal, unul din partea dreapt" #i cel"lalt din partea sting",
str"bate p"r!ile superioare ale encefalului #i n bulb se mparte n cte dou" fascicule
secundare: fasciculul piramidal ncruci"at #i -fasciculul piramidal direct Turck.
Fasciculul piramidal ncruci#at se ncruci#eaz" n bulb (de unde #i numele lui) #i
descinde n cornul anterior al m"duyei, de partea opus". Fasciculul piramidal a#a-zis
direct nu se ncruci#eaz" n bulb, ci n comisura alb" a m"duvei, deci el este, n fond, tot
ncruci#at. Denumirea de fascicul piramidal direct provine de la faptul c" nu se
ncruci#eaz" n bulb, ci mai jos. Pe m"sur" ce fasciculul^descinde, num"rul de fibre
scade #i dimensiunea, de asemenea.
Fibrele terminale ale fasciculelor piramidale iau contact cu neuronii motori din
coarnele anterioare ale m"duvei.
2. Sistemul extrapiramidal. n afara sistemului piramidal, un rol la fel de important
n desf"#urarea fenomenelor musculare revine #i sistemului extrapiramidal, constituit din
toate forma!iunile de substan!" cenu#ie din interiorul creierului, cu excep!ia talamusului.
Sistemul piramidal conduce impulsurile motorii care dirijeaz" a#a-zisele mi#c"ri
voluntare. Sistemul extrapiramidal este regulator al tonusului #i al mi#c"rilor a#a-zise
involuntare #i automate. El conduce adaptarea tonic" a mu#chilor la diversele atitudini
impuse de reac!iile noastre n procesele de acomodare la condi!iile lumii exterioare,
comand" anumite acte reflexe (nchiderea pleoapelor, degluti!ia, mastica!ia, mimica) #i
unele acte automatizate prin repetare (mersul pe jos, alergarea, mersul pe biciclet",
aruncarea, s"ritura etc.). Sistemul extrapiramidal contribuie la men!inerea armoniei
motrice" (Rinbaud).
Fibrele terminale ale sistemului extrapiramidal -iau contact tot cu neuronii motori
din coarnele anterioare ale m"duvei.
3. Buclele gama. n coarnele anterioare ale m"duvei, n afara motoneuronilor alfa
exist" #i al!i neuroni motori, denumi!i motoneuronii gama, afla!i n leg"tur" cu fusurile
neuromusculare prin a#a-numitele bucle gama (fig. 63). Prin contrac!ia capetelor con-
tractile, por!iunea mijlocie receptoare a fusurilor neuromusculare este pus" n tensiune
#i aceast" stare este transmis" motoneuronilor alfa pe c"ile sensibilit"!ii proprioceptive.
Activitatea motoneuronilor gama #i a buclelor gama contribuie astfel la m"rirea reac
tivit"!ii motoneuronilor alfa.
Buclele gama snt interesate n toate activit"!ile motorii, fie ele tonice sau fazice.
Motoneuronul gama, ca #i buclele gama, snt astfel influen!ate de c"ile corticoreticuo-
spinale (reticulobulbar", reticuloprotuberan!ial"), de c"ile striatocorticale #i de c"ile
cerebeloreticulospinale.
Prin modificarea activit"!ii buclelor gama se asigur" reglarea sensibilit"!ii la
ntindere a fusurilor neuromusculare, deci se regleaz" reflexul miostatic, care reprezint"
suportul tonusului postural (fig. '64).
n mi#c"rile voluntare, activitatea gama precede totdeauna activitatea alfa (Granit,
1952). Sistemul piramidal ac!ioneaz" ntr-un moment asupra motoneuronului gama,
ceea ce atrage o m"rire a reactivit"!ii motoneuronului alfa #i n alt moment ac!ioneaz"
direct asupra motoneuronului alfa, producnd activitatea motorie.
4. Calea final! comun! (motoneuronul alfa), n neuronii motori ai coarnelor ante
rioare ale m"duvei iau sfr#it nu numai fibrele terminale ale sistemului piramidal #i ale
sistemului extrapiramidal,' ci #i cele_ ale fasciculului rubrospinal (din nucleii ro#ii ai
pedunculului cerebral), ale -fasciculului cerebelos descendent (din cerebel), ale fasciculului
vestibulospinal (din nucleii bulbului n leg"tur" cu nervul vestibular al urechii) precum
#i alte fascicule. De aceea, neuronul motor al coarnelor anterioare sau motoneuronul alfa
a fost denumit de Sherrington calea final" comun"".
Motoneuronul alfa are un diametru de 100 mm. A!t corpul lui, ct #i dendritele,
intr" n contact sinaptic cu mii de termina!ii axonice (fig. 65), sinapsele fiind de dou"
tipuri, fie excitatorii, fie inhibitorii.
113










114








Toate semnaliz!rile motorii adunate la el se transmit apoi prin r!d!cinile
anterioare la nervi "i, prin intermediul acestora, la organele efectpare, mu"chii.
Cilindraxul motoneuronului alfa se termin! n mu"chi, n regiunea specializat! a
sarcoplasmei musculare, denumit! plac! motorie.
o. Modul de ac!iune a pl"cilor motorii, n repaus, n pl!cile motorii, ca "i n
lungul traseelor nervoase, exist! un poten#ial de repaus. Suprafa#a exterioar! a pl!cii
este electropozitiv! fa#! de interiorul pl!cii, iar pe suprafa#a membranei, acetilcolina
se g!se"te sub form! inactiv!, legat! de o protein!. Sub influen#a influxului nervos,
acetilcolina'se elibereaz! de leg!tura pe care o are cu proteinele, ceea ce atrage p
permeabilizare a membranei, o nou! distribu#ie a ionilor "i, ca urmare, apari#ia
unei unde de negativi-tate "i a contrac#iei musculare.
Dup! trecerea infhixului nervos, acetilcolina este inactivat! de colinesteraz!,
fiind descompus! n colin! "i acid acetic. Sub influen#a acetilazei, colina se
recombin! cu acidul acetic, ref!cndu-se acetilcolina, care se leag! iar!"i de
protein!, revenind la forma inactiv!. Placa motorie, ref!cndu-"i stratul dublu de
ioni, revine la starea de repaus; excitat!, declan"eaz! contrac#ia muscular!.
6. Timpul de reac!ie. Reac#ia motorie, n urma unei impresii periferice care a fost
recep#ionat! de scoar#!, nu are loc dect dup! un anumit timp, care poart! numele
de timp de reac#ie "i care variaz! de la individ la individ, n medie, se consider!
c! timpul de reac#ie este de 1/7 s pentru tact, 1/7 s pentru miros "i 1/5 s pentru
vedere.
Timpul de reac!ie se poate reduce prin aten!ie #i prin excita!ie, de unde
importan!a repet"rii exerci!iului n preg"tirea fizic".
Traseele nervoase motorii si ac!iunile musculare. Impulsurile nervoase motorii
pornite de la sistemul nervos central, pe calea r!d!cinilor anterioare ale nervilor
spinali, urm!resc trasee nervoase diferite "i se adreseaz! unor grupe musculare
diferite, n raport cu-tipul de mi"care ce urmeaz! s! fie executat.
Dup! cum se "tie, ramurile anterioare ale nervilor spinali (cu excep#ia
nervilor spinali dorsali) se anastomozeaz! ntre ele, formnd o serie de plexuri.
Acestea dau apoi ramuri colaterale "i ramuri terminale, care se r!spndesc la grupele
musculare ale segmentelor aparatului locomotor.
Tabelul XII red! succint nervii mai importan#i, care pornesc de la
plexurile nervoase, mu"chii pe care i inerveaz! si mi"c!rile principale
care rezult! din excitarea acestor mu"chi.
Contrac!ia muscular"
A doua for#! interioar! care intervine n realizarea mi"c!rii, ca o
reac#ie caracteristic! la stimulul impulsurilor nervoase motorii, este for#a
de contrac#ie muscular!.
Tonusul muscular. Activitatea de baz!, f!r! de care nici o alt!
activitate muscular! nu ar fi posibil!, se manifest! sub forma tonusului
muscular, adic! acea stare special! de semicontractie pe care mu"chiul o
prezint! "i n repaus "i care i conserv! relieful".
Tonusul muscular este un fenomen constant, care are la baz!
dubla inerva#ie a mu"chiului: cerebrospinal", n raport cu marea
excitabilitate "i vegetativ", n raport cu mica excitabilitate a
mu"chiului (Bielschowski).
Tonusul are la baz! tot un act reflex. El persist! "i la animalul
decerebrat, dar nu persist! dac! se sec#ioneaz! nervii periferici ai segmentului
corespunz!tor (Brodgeest) sau dac! se sec#ioneaz! numai r!d!cinile posterioare ale
neuronului. Impresiile nervoase senzitive pornesc de la exteroceptori "i
interoceptori, iar impulsurile motorii se ntorc din nou la mu"chi. Actul reflex
care men#ine tonusul muscular se nume"te reflex de ntindere sau reflex miotatic.
ns!"i pozi#ia or#os#atic! este men#inut!, opunndu-se for#ei gravita#ionale prin
contrac#ia mu"chilor ntin"i; aceast! contrac#ie este reglat! de un bombardament de
impulsuri aferente asupra _neuronului motor. Dup! cum s-a v!zut, buclele gama
contribuie la men#inerea pozi#iei ortostatice prin reglarea sensibilit!#ii la ntindere a
fusurilor neuromusculare.
8* 115







Tabelul
Mu!chii inerva"i de plexul brahial

Nervul AAtiuaea


Ramuri colate-
rale
Mare pectoral
Mic pectoral
Romb o i d
Supraspinos
Subspinos
Mare rotund
Mare dorsal
Mare din!at
Rota!ie intern" a bra!ului, proieci
um"rului nainte
Fixeaz" #i ridic" um"rul
Abduc!ie a bra!ului
Rota!ie extern" a bra!ului
Ridic" um"rul, adduc!ie a bra!ului
Adduc!ie a bra!ului
Rota!ia omoplatului, ridic" um"rul
Inspirator

Circumflex Deltoid Abduc!ie #i ridic" bra!ul (Fasc. an
rior rotator nainte; fase. po#tei
rotator extern)

Musculocutanat Biceps brahial
Coracobrahial
Brahial anterior
Supina!ia #i flexia antebra!ului
Adduc!ie #i ridic" bra!ul Flexia
antebra!ului

Radial Triceps brahial
Lung supinator
Primul radial
Al doilea radial
Extensor comun al degetelor
Extensor propriu al policelui
Lung abductor al policelui
Scurt extensor al policelui
Extensia antebra!ului
Flexia, adduc!ia #i supina!ia antei
!ului
Extensia #i adduc!ia manii
Extensia minii
Extensia degetelor #i minii
Extensia policelui
Abduc!ia policelui
Extensia falangei I #i adduc!ia polic

Median Rotund pronator
Mare palmar
Mic palmar
Flexor superior al degetelor
Lung flexor al policelui
Scurt adductor al policelui
Lombrical I #i II
Prona!ia #i flexia antebra!ului
Flexia minii #i antebra!ului
Flexia minii Flexia falangei II
Flexia falangelor II #i I ale police]
Adduc!ia #i opozi!ia policelui
Flexia falangei I #i extensia falan;
I I #i I I I

Cubital Cubital anterior
Flexor profund al degetelor
( I V- V)
Scurt flexor deget mic
Abductor deget mic
Adductor doget mic
Lombricali
Interoso#i dorsali
Flexia #i adduc!ia minii
Flexia degetelor IV #i V
Flexia degetului mic
Abduc!ia degetului mic
Adduc!ia degetului mic
Flexia falangei I #i extensia falan
II #i III
Dep"rteaz" degetele
Mu!chii inerva"i de plexul lombar
Ac!iunea
Pectineu
Croitor
Cvadriceps
Adduc!ia coapsei pe bazin
Flexia #i adduc!ia coapsei
Extensia gambei #i flexia coapsei
116







Mu!chii inerva"i de plexul sacrat
(prin nervul sciatic)

Nervul [u!orul Ac!iunea


Mare sciatic Biceps crural
Semitendinos S
emimemb ranos
Floxia gambei "i extensia coapsei

Sciatic popliteu
extern
Tibial posterior
Tibial anterior Extensor comun
degete Extensor propriu al
halucelui
Lung peronier lateral
Scurt peroriier
Pedios
Triceps sural
Flexor comun degete
Lung flexor propriu al halucelui
Tibial posterior
Abductor al halucelui
Scurt flexor, plantar
Abductor al degetului mic
Lombrieali
Flexia "i adduc!ia piciorului
Flexia piciorului "i extensia degetelor
Flexia "i adduc!ia piciorului "i extensia
halucelui
Extensia piciorului, sus!in#tor al bol!ii
plantare
Extensia "i abduc!ia piciorului
Extensia "i adduc!ia falangei I
Extensia piciorului
Flexia degetelor "i extensia piciorului
Flexia degetului mare
Extensia "i adduc!ia piciorului
Abduc!ia degetului mare
Flexor al falangelor
Abductor al degetelor
Flexor falanga l
In afara factorului nervos, tonusul mai este influen!at "i de factorii endo-
crini. B#rba!ii au mu"chii mai tonici dect ai femeilor, datorit# ac!iunii andro-
steronilor - - hormonii sexuali masculini.
Mecanismul schematic al contrac!iei musculare. Tonusul muscular confer#
mu"chiului proprietatea fundamental# de a se contracta, ca urmare a impulsu-
rilor nervoase. Rezultatul ntregii activit#!i nervoase n ceea ce prive"te mi"-
carea este contrac!ia muscular#. Toat# diversitatea infinit# a manifest#rilor
externe ale activit#!ii cerebrale poate fi privit#, n ultim# instan!#, ca un
singur fenomen, acela al mi"c#rii musculare (Secenov). V#zut din acest punct
de vedere, mu"chiul scheletal reprezint# mijlocul prin care organismul reac-
!ioneaz# fa!# de mediul ambiant extern" (J. V. Woodbury, 1960).
Contrac!ia muscular# reprezint# o manifestare legat# de schimbarea
elasticit#!ii musculare. Ea se manifest# fie ca o nt#rire a mu"chiului, fie ca o
modificare de t#rie "i de form# a acestuia, dup# cum contrac!ia se face pe loc
(contrac!ie izometric) sau antreneaz# o scurtare a mu"chiului "i o deplasare a
segmentelor osoase (contrac!ia izotonic"). Se poate deosebi "i un al treilea
mod de contrac!ie, contrac!ia n alungire
1
care apare atunci cnd for!a ce se
opune dep#"e"te for!a muscular# "i ntinde mu"chiul.
Contrac!iile izometrice "i contrac!iile izotonice au efecte deosebite asupra
dezvolt#rii musculare. Contrac!iile izometrice au ca rezultat cre"terea volu-
mului, a greut#!ii musculare "i deci a for!ei musculare, deoarece determin# o
cre"tere a cantit#!ii de sarcoplasm# a fibrelor musculare "i o redistribuire
a nucleilor, care "i pierd pozi!ia marginal# "i devin mai centrali.
Contrac!iile izotonice nu au acelea"i efecte; ele determin# o cre"tere
minim# a cantit#!ii de sarcoplasm#, iar nucleii p#streaz# dispozi!ia marginal#.
Din aceast# cauz#, n urma contrac!iilor izotonice, volumul, greutatea "i
for!a de contrac!ie a mu"chilor cresc foarte pu!in.
n timpul contrac!iei musculare, filamentele S ale sarconierelor se scurteaz#. Dup#
cum "tim, aceste filamente leag# filamentele de actin n discurile., ntunecate ale sar-
117







teral

comereor (vezi fig. 49). Scurtarea filamentelor S atrage alunecarea filamentelor de actin!
pe filamentele de miozin!. n timpul decontrac"iei musculare, filamentele S se alungesc,
filamentele de actin! alunec! n sens contrar pe filamentele de miozin! #i revin astfel
ia pozi"ia lor de repaus. Scurtarea miofibrilelor musculare n timpul contrac"ei rezult!
deci din alunecarea #i ntrep!trunderea filamentelor de actin! pe filamentele de miozin!.
Unitatea motorie. Mu#chiul striat func"ioneaz! prin jocul coordonat al
unit!"ilor motorii. O unitate motorie este ansamblul format de un motoneuron
alfa din cornul anterior al m!duvei #i cele 120180 de fibre musculare pe
care ie inerveaz! (Sherrington). La aceasta se adaug! ntreaga re"ea vascular!
care irig! ntreaga unitate motorie.
Num!rul fibrelor musculare dependente de, un motoneuron alfa variaz!
n raport cu grosimea mu#chilor. La mu#chii mari, cum snt fesierii, fiecare
neuron motor inerveaz! 165180 de fibre, pe cnd la mu#chii degetelor un
neuron motor inerveaz! mult mai pu"ine fibre.
Motoneuronul alfa -- calea final! comun!" spre care merg toate c!ile
motricitatii - - prime#te toate influxurile motorii, indiferent de originea lor,
#i cnd starea de excita"ie care rezult! din acesta sumatie a atins un prag
suficient, neuronul reac"ioneaz! stereotip, trimi"nd un influx motor fibrelor
musculare din cnipul s!u de ac"iune, n ansamblu fibrele musculare r!spund
#i ele printr-o reac"ie stereotip!. Conform legii tot sau nimic", fiecare fibr!
reac"ioneaz! printr-o contrac"ie total! #i elibereaz! astfel maximum de ener-
gie de care este capabil! n acest moment. Energia eliberat! de o fibr! muscular!
depinde, a#adar, de condi"iile ei proprii de metabolism #i nu #i de intensitatea
ordinului motor, care este mereu aceea#i.
Un mu#chi n totalitate este capabil s! se contracte cu intensit!"i variate
#i acest lucru se explic! prin dou! mecanisme: n primul rnd, prin frecven"a
variabil! a impulsurilor nervoase, neuronul motor desc!rcnd o salv! de
influxuri, iar fibrele musculare r!spunznd printr-o succesiune de contrac"ii.
Tensiunea care se dezvolt! n unitatea motorie se va m!ri n raport direct
propor"ional cu frecven"a cu care se succed impulsurile, care au putere de
sumatie n timp. Al doilea mecanism prin care se explic! varia"ia de intensitate
a contrac"iei musculare este suma"ia n spa"iu a unui num!r din ce n ce mai
mare de unit!"i motorii care intr! n ac"iune.
For!a muscular". Ac"iunea diverselor grupe musculare provoac! fie men-
"inerea unei atitudini, a unei posturi, #i atunci travaliul produs este static,
fie realizarea unei mi#c!ri, #i atunci travaliul este dinamic. Indiferent de natura
static! sau dinamic! a travaliului muscular, acesta se exercit! cu ;o anu-
mit! for"!.
Cum efectul contrac"iei musculare se traduce prin travaliu mecanic,
for"a muscular!, chiar izolat! de prghia osoas! asupra c!reia ac"ioneaz!,
ar putea fi, cel pu"in teoretic, m!surat!. Dar aceast! determinare ntmpin!
o serie de dificult!"i, deoarece datele cunoscute ale problemei (caracteristicile
morfofunc"ionale ale mu#chiului) de la care se porne#te pentru aflarea datei
necunoscute (travaliul mecanic) nu pot fi integrate, n totalitatea lor, n di-
versele formule matematice propuse.
1. Sec!iunea fiziologic" a mu#chiului. For"a muscular! trebuie pus!, n
primul rnd, n raport cu num!rul fibrelor musculare. Cantitatea de fibre mus-
culare poate fi redat! prin calcularea suprafe"ei sec"iunii transversale a cor-
pului muscular, acolo unde corpul muscular este cel mai dezvoltat. Din aceast!
cauz!, sec"iunea transversal! a primit #i denumirea de sec!iune fiziologic".
118








Cunoscndu-se c! un centimetru p!trat de sec"iune poate exercita la om o for"a
de trac"iune de 58 kg, s-a ajuns s! se stabileasc!, plecndu-se de la studiile clasice
f!cute de Strasser #i Altschuler asupra sec"iunilor transversale, for"a probabil! de trac-
"iune, exprimat! n kilograme. Pentru o parte din mu#chii piciorului, aceast! for"! ar fi,
de exemplu, cea redat! n tabelul XIII.

Tabelul XIII
Mu#chii
Sec"iunea transversal! n
cm
2

For"a n kg
Triceps sural
82
420
Flexor comun al degetelor 4 20
Flexor comun al halucelui 8 40
Tibial posterior 17,25 86,25
Peronier scurt 2,6 11,20
Peronier lung 7 35
Tibial anterior 4 20
Extensor comun al degetelor 3,75 18,75
Extensor propriu al halucelui 8 40
Dar aceast! metod! nu poate s! fie aplicat! n clinic! si, in plus, este defi
citar!, deoarece un mu#chi nu are aceea#i sec"iune transversal! pe toat! Iun
gimea lui, iar for"a muscular! depinde nu numai de num!rul fibrelor musculare
ci #i de lungimea lor.
2. Lungimea fibrelor musculare, n!l"imea la care un mu#chi poate s
ridice o anumit! greutate este n raport direct cu lungimea fibrelor, posibilitate
de scurtare fiind propor"ional! cu acestea. Mu#chii cu fibre paralele #i lun^
au deci o amplitudine mai mare de mi#care #i snt, de aceea, mu#chi de vitez
dar au o for"! mai mic!. Mu#chii peniformi snt mu#chi de for"!, deoarece u
mare num!r de fibre se prind pe tendon #i din cauza oblicit!"ii inser"iik
acestora, for"a lor de contrac"ie este mai bine utilizat!. S-a ncercat, de acee;
s! se determine travaliul muscular nmul"indu-se greutatea deplasat! cu di
tan"a (n!l"imea) la care s-a f!cut deplasarea, conform binecunoscutei formul<
T - G x I n care T = travaliul; G
= greutatea deplasat!; I = n!l"imea atins!.
Rezultatele pe care le d! aceast! formul! nu snt nici ele concludent
ar!tnd doar travaliul realizat pe ntreaga amplitudine de mi#care n condi
extreme de alungire. Ceea ce ne intereseaz! ns! snt for"ele de care poate
dispun! mu#chiul atunci cnd se g!se#te n anumite pozi"ii de scurtare. !
#tie c! mu#chiul nu ac"ioneaz! izolat, ci prin intermediul prghiilor osoas
3. Combinarea sec!iunii fiziologice cu lungimea fibrelor. Deoarece dete
minarea for"ei musculare cu ajutorul sec"iunii fiziologice sau al lungiri
fibrelor, luate izolat, nu d! rezultate concludente, s-a apelat la o formi
care s! cuprind! ambele date.
n aceast! formul!, for"a muscular! (F), exprimat! n kilogrammetri, este egi
cu suprafa"a n cm
2
a sec"iunii fiziologice (SF) nmul"it! cu scurtarea (S) a fibre
musculare n timpul contrac"iei, exprimat! n metri #i nmul"i"i cu 10:
F == SF x S X 10


119






Iat!, de exemplu, care este for"a muscular! a unora dintre flexorii #i
extensorii genunchiului, determinat! de R. Fick cu ajutorul acestei formule
(tabelul XIV).
Tabelul XIV
Grupa , Denumirea mu#chiului
Scurtare
(n em)
Sec"iune
fiziologic!
(n cm
2
)
Travaliu
(n kgm)
Flexori Biceps femural 0,053 17,37
10,248
Semimembranos 0,064 26,38 16,683
Semitendinos 0,134 7,27 13,242
Drept intern 0,075 . 4,11 3,082
Croitor 0,070 3,17 2,319
- i

45,574
Extensori Vast intern #i extern . 0,080 148,30 118,640
Drept femural 0,081 28,89 23,400
Tensor fascia lata 0,010 7,56 0,756
Total: 142,796
Dar #i aceast! formul! este departe de a integra toate caracteristicile
func"ionale ale mu#chilor, neglijnd printre altele volumul corpului muscular.
4. Greutatea uscat! a corpului muscular. Pentru a se ob"ine o valoare mai apro-
piat! de dimensiunile reale (pe trei dimensiuni) ale mu#chilor, ale c!ror forme foarte
neregulate nu permit calcularea matematic! a volumului lor, s-a apelat la o alt! solu"ie,
#i anume la determinarea greut!"ii lor uscate. Pentru aceasta se izoleaz! mu#chiul,' se
extirp!, i se sec"ioneaz! tendoanele #i se deshidrateaz!. Dup! cum #tim, 70'75% din
"esutul muscular este reprezentat de ap!, care trebuie eliminat! din calcule. Greutatea
uscat! a corpului muscular ar reprezenta deci o valoare mai apropiat! de dimensiunile
volumetrice func"ionale ale mu#chiului. Ad!ugat! celorlalte dou! caracteristici morfo-
i'unctionale, adic!' sec"iunii fiziologice #i lungimii fibrelor, greutatea uscat! a mu#chiului
poate arunca asupra for"ei musculare o lumin! mai apropiat! de realitate.
Tabelul XV red! valorile pentru flexorii #oldului (dup! H. Schumacher).
Tabelul XV
Denumirea
Sec"iunea fiziologic!
(n cm*)
Lungimea fibrelor
(n cm)
Greutatea uscat!
(n g)
Psoas 8,9 7,7 14,3
Iliac 10,2 10,5 22 5
Drept anterior 15,5 6,1 29,1
Croitor 4,1 42,2 24,4
Tensor fascia lata 3,7 10,5 9,7
Total: 100,0
120








Nici aceast! rezolvare nu este ns! suficient!. Mu"chii nu ac#ioneaz!
pe baza legilor mecanice stricte si ac#iunea unuia nu corespunde ac#iunii al-
tuia, chiar dac! au sec#iunea fiziologic!, lungimea fibrelor "i greutatea uscat!
identic!.
n afar! de caracteristicile func#ionale specifice fiec!rui mu"chi, mai
trebuie avut n vedere "i faptul c! mi"carea se realizeaz! nu numai prin for#a
muscular! intrinsec!, ci prin for#a rezultat! din aplicarea for#ei musculare
intrinseci asupra prghiilor osoase.
Sincronizarea ac!iunilor musculare, n executarea unei mi"c!ri nu inter-
vine numai mu"chiul care execut! mi"carea (mu"chiul agonisi), ci "i alte grupe
musculare. Trebuie deosebite urm!toarele grupe musculare participante:
1. Motorul primar este mu"chiul sau grupul muscular care efectueaz!
mi"carea (agonistul).
2. Antagonistul este mu"chiul sau grupul muscular care controleaz!
efectuarea continu! "i gradat! a mi"c!rii. De exemplu: dac! se contract!
bicepsul brahial cu scopul de a se flecta antebra#ul pe bra#, n acela"i timp
se contract! "i tricepsul brahial, care modereaz! mi"carea (legea Sherring-
ton).
3. Mu"chii de fixare sus#in segmentul n pozi#ia cea mai util! "i confer!
astfel for#! mi"c!rii. O aruncare, de exemplu, nu se poate executa numai cu
mu"chii flexori ai antebra#ului, ci "i cu fixarea cotului "i a um!rului n pozi#ia
cea mai convenabil!.
4- Mu"chii neutralizatori snt antagoni"tii care suprim! mi"carea secunda-
r! a motorului principal. Ei intervin dup! terminarea mi"c!rii.
n afar! de aceste grupe musculare mai intervine "i un alt factor de mare
important!, care complic! ac#iunile musculare. Mobilitatea nu se bazeaz!
pe contrac#ii musculare izolate, ci pe o serie de ac#iuni armonice sincronizate
ale unui lan# de grupe musculare.
Mu"chii nu ac#ioneaz! izolat, ci n lan#uri musculare, dup! cum nici o
articula#ie nu se mi"c! izolat, ci prin intrarea n joc a unui lan# articular. Un
impuls motor pornit de la scoar#! pune n mi"care lan#ul muscular "i exist! o
anumit! succesiune n ordinea contrac#iilor musculare care produc mi"carea
n ansamblul ei. Aceast! succesiune manifestat! la exterior corespunde de
fapt mecanismului reflex catenar, care st! la baza mi"c!rilor. De exemplu,
dac! din pozi#ia de decubit dorsal se flecteaz! capul spre nainte, primul care
intr! n ac#iune izotonic! este mu"chiul pielos, care tinde s! trag! de mandi-
bul!, masticatorii se contract! izometric pentru a nu l!sa mandibula s! se
dep!rteze de maxilarul superior "i numai n ultim! instan#! intervin ca agoni"ti
mu"chii flexori ventrali ai capului, adic! sternocleidomastoidienii, ajuta#i de
scaleni, dreptul anterior al capului, micul drept anterior al capului, lungul
gtului "i ceilal#i.
Dac! ne referim la o mi"care mai complex!, lan#urile musculare care intr!
n ac#iune "i sincronizarea succesiunilor n care intervin se complic!. Arun-
carea unei pietre, de exemplu, antreneaz! toate grupele musculare ale corpului,
care vor interveni n anumite succesiuni, ca grupe fixatoare, agoniste, anta-
goniste sau neutralizatoare. Participarea grupelor musculare fixatoare, anta-
goniste "i neutralizatoare la ac#iunea grupului agonist, depinde de for#a,
amplitudinea "i pozi#ia n care se execut! mi"carea.
121








!inind cont de participarea variat" a tuturor grupelor musculare din
punctul de vedere al momentului interven#iei, al intensit"#ii de ac#iune si al
rolului jucat, W. P. Bowen a propus urm"toarea clasificare a mi$c"rilor:
1. Mi!c"ri de tensiune slab" (scrisul, mi$c"ri de fine#e, mi$c"ri de nde-
mnare).
2. Mi!c"ri de tensiune rapid" (mi$c"ri de for#").
3. Mi!c"ri balistice (arunc"ri, loviri etc.).
4. Mi!c"ri de oscila#ie (pendul"ri).
Dar ac#iunea grupelor musculare nu este posibil" f"r" participarea $i a
prghiilor osoase.
Prghia osoas!
A treia for#" care intervine n realizarea mi$c"rilor este reprezentat"
de ac#iunea prghiilor osoase. Am v"zut c" impulsurile nervoase sau biocuren#ii
nervo$i produc contrac#ii musculare, transformarea energiei nervoase n energie
muscular" realizndu-se n sinapsele neuromusculare (pl"cile motorii). La
rndul lor. contrac#iile musculare atrag deplasarea segmentelor osoase
energia muscular" transformndu-se astfel n energie mecanic". S" ne amin-
tim defini#ia dat" mu$chiului de Lapicque: mu$chiul este un organ dife-
ren#iat, care produce, prin contrac#ie, lucru mecanic".
Segmentele osoase asupra c"rora ac#ioneaz" mu$chii se comport", la prima vedere,
asem"n"tor prghiilor din fizic", n mecanic", o prghie este o ma$in" simpl", destinat"
s" echilibreze for#ele sau s" le deplaseze cu ajutorul altor for#e. Se recunosc la prghiile
mecanice trei puncte de aplicare a for#elor: punctul de sprijin (S), punctul rezistentei
(R) $i punctul de aplicare al for#ei motorii (F). Prghia are deci dou" puncte n care se
aplic" for#ele statice S $i R $i un punct n care se aplic" for#a motorie F.
Raportul dintre aceste puncte poate s" varieze $i n func#ie de acest criteriu pr-
ghiile se mpart n prghii de gradul I (R.S.F., cu sprijinul la mijloc), de gradul II (S.R.F.,
cu rezisten#a la mijloc) $i de gradul III (S.F.R., cu for#a la mijloc).
Func#ia mecanic" a prghiilor se deduce din formula lor de echilibru:
FI
F x l R x r sau
Rr
n care F = for#a, l = bra#ul for#ei, R rezisten#a $i r = bra#ul rezisten#ei (fig. 66).
D p Prghiile de
gradul I snt prghii de echi-
libru, cele de gradul al II-lea snt prghii de
for#", iar cele de gradul al I II-lea prghii de
vitez".
Fia 66 - Func#ia mecanic" a Segmentele
osoase ca prghii. La prghia osoas"
3 lor sprijinul (S) este reprezentat
de axul biomecanic al
mi$c"rii, de punctul de sprijin pe sol sau de un a-
p_arat oarecare; rezisten#a (R) este reprezentat" de
greutatea corpului sau segmentului care se deplaseaz", la care se poate ad"uga $i
greutatea unui material oarecare, iar for#a (F) este reprezentat" de inser#ia pe seg-
mentul osos a mu$chiului care realizeaz" mi$carea, n acest sens se obi$nuie$te s" se
dea exemple clasice (fig. 67). Capul n echilibru pe coloana vertebral" reprezint" un
exemplu de prghie de gradul I (F.S.R., cu sprijinul la mijloc). Punctul de sprijin co-
respunde articula#iei condililor occipitali cu vertebra atlas, rezisten#a este reprezentat"
prin greutatea capului, care tinde s" cad" nainte, iar puterea este reprezentat" prin
mu$chii cefei, care opresc c"derea capului nainte.
122








Un exemplu de prghie de gradul al Il-lea (S.R.F., cu rezisten!a ia mijloc) ntlnirn
atunci cnd individul se ridic" pe vrful degetelor: sprijinul corespunde capetelor meta-
tarsienelor, puterea este reprezentat" prin for!a tricepsului sural, care se aplic" pe
calcaneu, iar rezisten!a este reprezentat" de proiec!ia centrului de greutate, care cade
pe articula!ia gleznei, deci ntre sprijin #i putere.

Prghiile de gradul aUIII-lea (S.F.R., cu puterea la mijloc) snt prghii de vitez"
#i permit ca priritr-o for!a redus" s" se imprime bra!ului rezisten!ei deplas"ri foarte
mari. Astfel, n mi#carea de flexie a antebra!ului pe bra!, punctul de sprijin corespunde
articula!iei cotului.
Distan!ele dintre punctele de aplicare ale rezisten!ei, for!ei si sprijinului au o
deosebit" importan!" n mecanica prghiilor de gradul al I Il-lea. Cnd for!a F func!io-
neaz" la mijlocul distan!ei dintre punctele de aplicare ale sprijinului S #i rezisten!ei R,
prghia ac!ioneaz" cu o for!" #i o vitez"
medie (fig. 68 a). Dac" for!a este mai
apropiat" de punctul de sprijin S (fig. 68
b), atunci prghia va ac!iona cu for!"
sc"zut", dar cu vitez" crescut". Prghiile n
care F este mai apropiat" de S snt deci
prghii de vitez". Dac" for!a F este mai
apropiat" de punctul de rezisten!" R (fig. 68
c), atunci prghia va ac!iona cu for!"
m"rit", dar cu vitez" sc"zut". Prghiile n
care F este mai apropiat" de R devin deci
prghii de for!".
Este de re!inut ns" faptul c" n
corpul omenesc, o aceea#i prghie poate sa-
#i schimbe gradul n raport cu pozi!ia' n
care ac!ioneaz" segmentele. De exemplu,
dac" din pozi!ia ortostatic" se
flecteaz" antebra!ul pe bra!, se ac!ioneaz"
conform unei prghii de gradul al 111-lea
(S.F.R.), dar n pozi!ia stnd pe mini. !w
1
-ghia devine o prghie de gradul I (F.S.R.),
punctul de sprijin reprezentat de artich<; la!ia cotului ajungnd ntre for!a
reprezentat" de inser!ia tricepsului brahial #i rezisten!a reprezentat" de greutatea
corpului sus!inut pe membrele superioare (fig. 69).
123










Descompunerea for!elor musculare. Ac!iunea muscular" nu realizeaz" numai
mobilizarea prgiiilor osoase. Prin tonusul sau prin contrac!ia lor voluntar",
mu#chii reprezint" unul din principalele mijloace de unire #i de con-ten!ie a
segmentelor osoase articulare. De aceea, conform paralelogramului
for!elor, for!a muscular" se descompune n
dou" componente: una osteomuscular" #i
alta articular", de men!inere a suprafe!elor
osoase. Deci, o parte din for!a muscular",
imposibil de determinat prin formule mate-
matice, se pierde pentru men!inerea n con-
tact a suprafe!elor articulare.
Momentul mu"chiului. Raportul dintre
mu#chi #i prghia lui variaz" n func!ie de
faza ac!iunii, n diferitele lui momente,
mu#chiul poate fi mai mult sau mai pu!in
perpendicular pe prghia pe care ac!ioneaz".
Faza n care inciden!a perpendicular" i
permite un maximum de ac!iune poart"
denumirea de momentul mu"chiului (De-
brierre).
Momentul unui mu#chi poate fi calculat-,
acesta reprezint" produsul dintre for!a
muscular" care ac!ioneaz" #i bra!ul virtual
al prghiei (distan!a dintre linia de ac!iune a
mu#chiului #i axul biomecanic al articula!iei).
De exemplu, bra!ul de prghie virtual al
bicepsului brahial este egal cu perpendiculara
care coboar" de la articula!ia cotului pe
lungimea mu#chiului. Acest bra!
de prghie virtual se poate m"ri sau mic#ora, deoarece mu#chiul n ac!iune se
dep"rteaz" sau se apropie de articula!ie (fig. 70).
Mu#chii cu bra!e de prghie mici, chiar dac" snt volumino#i, au un moment
mic. Mu#chii cu bra!ul de prghie Aartual mare, chiar dac" snt mai pu!in
volumino#i, au un moment mult mai mare. Astfel, bicepsul #i brahialul ante-
rior, dispu#i ob\io pe cOiWc/'&!, ^yM^g pvitv. flexie s" devin" perpendiculari pe
acesta #i s" se dep"rteze de articula!ie. Grescnd bra!ul de prghie virtual, va
cre#te #i puterea de ac!iune a acestor mu#chi, n schimb, n pozi!ie de repaus
deltoidul are fasciculele musculare dispuse paralel cu direc!ia osului humerus,
pe a c"rui impresiune deltoidian" se insera. El #i men!ine acest paralelism
chiar cnd se contract" #i duce bra!ul n abduc!ie, la orizontal". De#i este un
mu#chi voluminos, bra!ul lui virtual pe prghie r"mne neschimbat, iar mo-
mentul mu#chiului r"mine mic.
Ac!iunea hipomohlionului. Calculul mecanic al for!ei cu care ac!ioneaz" unele
dintre prghiiie osoase se complic" #i prin interven!ia hipomohlionului. Unii
mu#chi prezint" ac!iuni a c"ror direc!ie nu corespunde for!ei de ac!iune a
fasciculelor musculare, deoarece tendoanele lor #i schimb" direc!ia. Astfel,
fasciculele musculare ale bicepsului brahial, prin orientarea lor, ar trebui s"
realizeze mi#carea de adduc!ie a bra!ului. Prin tendonul lui scurt, bicepsul
brahial realizeaz" ntr-adev"r aceast" mi#care. Dar tendonul lung al
bicepsului, dup" ce iese din culisa bicipital", unde este orientat vertical,
124








se ndreapt" n"untru pe extremitatea superioar" a humerusului #i devine

aproape orizontal, ajungnd s! se insere pe suprafa"a supraglenoidian! a omo-
platului. Tendonul lung al bicepsului, astfel deviat ca orientare, nu mai reali-
zeaz! 'addue"ia bra"ului, ci abduc"ia lui.
Fig. 70 Bra"ul de prghie virtual al bicepsului brah al O A,
ce ac"ioneaz! asupra unei prghii de gradul al III-lea.
Un alt exemplu l furnizeaz! isehiogambierii (bicepsul crural, semiten-
dinosul, semimembranosul), ale c!ror fascicule musclare snt orientate n
a#a fel nct s! realizeze flexia gambei pe coaps!. Ace#ti mu#chi snt ntr-adev!r
flexorii principali ai gambei pe coaps! att timp ct tendoanele lor distale
trec napoia condililor femurali #i continu! direc"ia fasciculelor musculare.
Dar cnd gamba este extins! #i tendoanele lor distale trec naintea condililor
femurali, care le deviaz! direc"ia, devin extensori ai gambei pe coaps!.
Punctul unde un tendon #i schimb! direc"ia ia numele de scripete de
reflexie sau hipomohlion. Tendonul lungii por"iuni a bicepsului brahial are
drept hipomohlion extremitatea superioar! a humerusului. Tendoanele ischio-
gambierilor au drept hipomohlion condilii femurali. Interven"ia acestor
scripe"i de reflexie complic! calculul matematic al for"ei de ac"iune a prghiilor
osoase att prin schimbarea direc"iei de ac"iune, ct #i prin punctele de frecare
pe care le ofer!.
Calculul for!ei de ac!iune a prghiilor. Dac! vrem s! calcul!m, de exemplu, for"a necesar!
brahialului anterior pentru a ridica o greutate P, dat fiind c! articula"ia cotului func"ioneaz!
pe principiul unei balan"e romane (fig. 70), vom considera:
F=B
B

OA sin a
n care R = greutatea; OB = lungimea total! a antebra"ului; OA = distan"a de"la
axul articula"iei la punctul de inser"ie a brahialului (bra"ul de prghie virtual); a = unghiul
bra"ului de prghie virtual.
125








Conform acestei formule se poate afirma c!, n general, mu"chiul dispune
de un maximum de for#! atunci cnd ajunge n vecin!tatea lungimii lui mijlocii.
Acest fapt are o mare, importan#! practic!, deoarece ne arat! c! determinarea
capacit!#ii func#ionale musculare trebuie f!cut! n pozi#ia n care mu"chiul
se afl! la lungimea lui mijlocie.
Dar mecanica anatomic! devine de-a dreptul ira#ional! "i confuz! din
momentul n care se ncearc! calcularea ac#iunii for#elor unui mu"chi pluri-
articular, iar formulele, orict de complexe ar fi ele, dau rezultate relative,
deoarece ns!"i determinarea valorilor a"a-zise cunoscute, prin care urmeaz!
sa se afle valoarea necunoscut! a for#ei musculare, ridic! probleme practice

care nu se pot rezolva dect n parte (fig. 71). Astfel, mu"chii
ischiogambieri sar peste dou! articula#ii. Concretizarea ac#iunilor musculare
ntr-o formul! este imposibil!, deoarece valorile a"a-zise cunoscute snt
relative si schimb!toare (Pol le Coeur).
126









Mobilitatea articular!
Deplasarea segmentelor osoase angreneaz! n lan"ul mecanismelor motorii
#i participarea obligatorie a articula"iilor. Articula"iile nu au un simplu rol
pasiv n executarea mi#c!rilor. Forma lor #i gradele de libertate de mi#care pe
care le ofer! reprezint! factori importan"i, care conduc direc"ia #i sensul mi#-
c!rilor #i care limiteaz! amplitudinea lor. De aceea, mobilitatea articular!
trebuie considerat! un factor activ, care particip! la realizarea mi#c!rilor.
De altfel, la unele articula"ii, cum ar fi cea a cotului, ns!#i conducerea direc-
"iei mi#c!rilor este legat! exclusiv de conforma"ia segmentelor osoase. Mu#chii
efectueaz! mi#carea, dar direc"ia mi#c!rii este imprimat! de orientarea ana-
tomic! a #an"ului trohleei numerale.
Mi!c"ri pasive si mi!c"ri active. Prin mi#care pasiv! se n"elege mi#carea
executat! de o for"! exterioar!, de obicei de mna examinatorului, la care
persoana studiat! nu particip! activ, deci nu #i contract! mu#chii. Uneori
este necesar ca cercetarea mi#c!rii pasive s! se fac! sub narcoz!. Prin mi#care
activ! se n"elege mi#carea executat! de persoana examinat! cu ajutorul
propriilor sale grupe musculare. Ea reprezint! deci #i o metod! de determinare
a capacit!"ii func"ionale musculare, n general, amplitudinea articular! a
mi#c!rilor pasive este mai mare dect a mi#c!rilor active.
Axele biomecanice ale articula#iilor. Dup! cum o articula"ie prezint! una,
dou! sau trei libert!"i de mi#care, tot astfel prezint! unul sau mai multe axe
de mi#care.
Axul de mi#care reprezint! linia imaginar! situat! ntr-un anumit plan,
n jurul c!ruia unul din segmentele osoase se deplaseaz! fa"! de cel!lalt.
Axul nu este neap!rat fix, ci se poate deplasa odat! cu segmentul (cum se
ntmpl! la genunchi). Cunoa#terea axelor articulare este indispensabil!
pentru determinarea amplitudinilor articulare de mi#care.
Goniometria articular". Amplitudinea articular! reprezint! un semn
obiectiv de o real! importan"! att pentru aprecierea st!rii prezente, ct #i
pentru urm!rirea #tiin"ific! a rezultatelor terapeutice, a ritmului #i a duratei
de recuperare.
Capitolul de fa"! se va rezuma la prezentarea tehnicii generale a gonio-
metriei clinice, care poate fi practicat! de orice medic, cu un instrumentar
obi#nuit. Laboratoarele de anatomie func"ional! #i biomecanica bine dotate
dispun de un num!r mare de aparate complexe #i folosesc metode mult mai
riguroase pentru determinarea ct mai exact! a amplitudinilor articulare de
mi#care.
Pentru a se putea executa o goniometrie clinic! trebuie pornit de ia urm!-
toarele considera"ii de ordin general:
1. Mobilitatea articular! se determin! "inndu-se seama de tipul func"io
nal al articula"iei studiate #i de num!rul gradelor de libertate de care dispune
aceasta. Articula"iile plane (artrodiile) #i articula"iile cilindroide (troheene
#i trohoide) au un singur grad de libertate. Articula"iile elipsoide (condiliene)
#i articula"iile selare au dou! grade de libertate, iar articula"iile sferoidale
(enartrozele) au trei grade de libertate de mi#care.
2. Fiecare grad de libertate presupune un ax biomecanic propriu, n
jurul c!ruia se realizeaz! mi#carea. Axele biomecanice snt plasate teoretic
n puncte bine determinate, puncte ce trebuie reperate pe harta topografic!
regiunii cercetate.
. 127








3. Amplitudinea de mi!care se determin" plecndu-se de la pozi#ia an
tomic" a segmentului (picioarele la unghi drept pe gambe, gambele, coapsei
trunchiul !i capul n linie dreapt", membrele inferioare apropiate, membre
superioare apropiate n trunchi, cu mna !i degetele extinse, cu palmele privii
nainte). Pozi#ia anatomic" a segmentului ia numele, n goniometrie, de p
zi#ia zero sau pozi#ia de start.
Considerarea pozi#iei anatomice ca fiind pozi#ia de start n goniometi ni
se pare fireasc", fiind din acest punct de vedere de comun acord cu majo: tatea
autorilor (F. F. Cave !i S. M. Roberts, 1936; G. Chapchal, 1957; H. V.
Brunner, 1966, 1968, 1971;' M. E. Miiller !i A. Boitzy, 1970 etc.).
Se impune precizarea deosebirilor care pot s" existe uneori ntre pozil
anatomic", pozi#ia func#ional" !i pozi#ia terapeutic" a segmentelor corpuli
Astfel, pentru um"r, pozi#ia anatomic" zero este cea descris" anterior, bra#ul
lipit de torace. Pozi#ia func#ional" (n#elegndu-se prin aceasta pozil n care
segmentul d" maximum de randament !i n care este de recomand* atunci cnd
este cazul, s" se fac" artrodezarea) prezint" o abduc#ie ntre !i 60 !i o
proiec#ie nainte de 45. Pozi#ia terapeutic" este !i ea cu totul aii ele la caz la
caz. Astfel, De Palma n#elege prin pozi#ia zero a um"rului abducl bra#ului la
120, cu proiec#ia nainte de 45, deoarece n aceast" pozi#ie mi culatura este
complet relaxat" !i permite cu mai mult" u!urin#" reducer fracturilor regiunii.
4. Mi!carea (pasiv" sau activ") se efectueaz" pe un arc de cerc, centr
cercului fiind nsu!i axul biomecanic al mi!c"rii. In goniometrie punctul fin
n care segmentul s-a deplasat pe arcul de cerc ia numele de pozi#ie final
5. Mi!carea (pasiv" sau activ") care se efectueaz" ntre pozi#ia de sta
!i pozi#ia final" are o anumit" amplitudine considerat" normal",'prin rpe
tare la mediile rezultate din determin"ri pe loturi mari de indivizi. Amp
tudinile medii normale de mi!care trebuie luate ca repere, f"r" s" se neglije
ns" faptul c" ele variaz" n raport cu vrsta, cu sexul !i cu starea de anti
nament a indivizilor.
Pentru determinarea amplitudinilor articulare de mi!care snt necesa
urm"toarele instrumente:
goniometre (raportoare) medicale de mai multe dimensiuni (cel pu#in ui
mare pentru articula#iile mari !i unul mic pentru articula#iile mici);
- creion dermatograf pentru nsemnarea axelor biomecanice;
- mas" de consulta#ie cu plan dur, pe care bolnavul s" poat" fi ntins peni
examenul !oldului, genunchiului, coloanei vertebrale etc.;
- m"su#" obi!nuit" !i un scaun pentru examenul cotului, antebra#ului, gtu
minii !i minii;
sticlu#" cu benzin" !i vat" pentru !tergerea urmelor creionului dermatog
dup" efectuarea goniometriei.
Goniometrul medical clasic are forma unui semicerc (fig. 72). Prezint" o b
dreapt", un semicerc gradat de la 0180 !i un indicator ce se rote!te n jurul u ax
plasat n mijlocul bazei, indicnd pe semicercul gradat amplitudinea de mi!care, afara
goniometrului clasic s-au imaginat !i numeroase alte tipuri de goniometre, din care
re#inem, pentru u!urin#a cu care poate fi folosit !i pentru exactitatea lui, hidrogor metrul'
tip Geigy (fig. 73), reprezentat de un flotor care se deplaseaz" ntr-o caps rotund"
plin" cu lichid !i prev"zut" cu cadran gradat.
Dezavantajul principal al goniometrului medical l constituie fa#) c"
determin" amplitudinea de mi!care ntr-un singur plan, n timp ce mi!c"
articulare snt combinate !i se efectueaz" concomitent n mai multe plan
128








7<>_ Goniometrul medical clasic (sus, jos) !i alte tipuri de
goniometre medicale.

Dac"* pentru genunchi, de exemplu (unde mi!carea de flexie se nso#e!te !i
de un grad oarecare de rota#ie intern", iar mi!carea de extensie !i de o
mi!care de rota#ie extern" a gambei), acest dezavantaj poate fi trecut cu vede-
rea'; pentru alte segmente neglijarea rezultantei mi!c"rilor combinate n mai
multe planuri nu este posibil". Astfel, pentru picior, care prezint" mi!c"rile
de inversiune-eversiune, au fost imaginate goniometre speciale, cum ar fi
aparatul Gutsch, pentru m"surarea simultan" a amplitudinii de mi!care
n trei direc#ii (fig. 74).








Pentru determinarea amplitudinii articulare se a!az" bolnavul n pozi#ie anatomici
!i goniometric" zero, astfel ca arcul de cerc pe care se execut" mi!carea s" fie liber
Se repereaz" axul biomecanic al mi!c"rii !i se noteaz" cu un semn pe tegument, ci
ajutorul creionului dermatograf. Goniometrul se a!az" n acela!i plan cu planul mi!c"rii
cu baza paralel" cu axul longitudinal al segmentelor care realizeaz" mi!carea !i cu seini
cercul gradat ndreptat spre direc#ia de mi!care. Axul n jurul c"ruia se mi!c" indicatoru
se plaseaz" exact n dreptul axului biomecanic al mi!c"rii, indicatorul suprapunndu-s<
axului lung al segmentului care realizeaz" mi!carea.

Nota#ia cuprinde patru tipuri de valori: 1) pozi#ia de start; 2) pozi#ia final":
3) amplitudinile totale (active !i pasive) !i 4) diferen#ele dintre amplitudinile active
!i pasive.
Primele doua tipuri de valori privind pozi#ia de start, pozi#ia final" !i pozi#h
arcului de cerc pe care se realizeaz" mi!carea pun n eviden#" existen#a unor tulbur"ri
care limiteaz" mi!carea la capetele excursiei ei. De exemplu: ntr-o ' ruptur" d% corr
ajxtoeW da, msnjsc,, 0,-^ywsia. ^^IsM, ^ <g82NSfc&i!L ^ ^asj, <?&<, ^ARJ&i2& <4 iMf^mr
redus" la o amplitudine de 120 se efectueaz" pe arcul de cerc 15- 135. Exact inver
se vor prezenta lucrurile ntr-o ruptur" de corn posterior de menise, n care flexia corn
plet" a genunchiului nu mai este posibil", iar mi!carea redus" se efectueaz" tot la <
amplitudine de 120 pe arcul de cerc 0-120.
Al treilea tip de valori referitoare la amplitudinile totale, comparate cu valorile
medii considerate^ normale, pun n eviden#" existen#a fie a unei mobilit"#i articulare
normale fie a unei hipermobilit"#i articulare (clovnism congenital, sindrom Eciles-Danlos
cnele de poliomielit", paralizii de diferite etiopatogenii, articula#ii balan#e posttrau-
130









matice etc.) (fig. 75), fie a unei diminu!ri a amplitudinii de mi"care, par#iale (ca n
redori) sau totale (ca n anchiloze). Expresia de semianchiloz!", destul de frecvent
ntrebuin#at! n locul redorii articulare, care vrea s! arate c! este vorba de o limitare
par#ial! a mi"c!rii, este gre"it!; anchiloza nu poate fi dect total!.
Al patrulea tip de valori, privind diferen#ele dintre amplitudinile active "i pasive,
pune n eviden#! existen#a unor tulbur!ri ale capacit!#ii func#ionale musculare. O ampli-
tudine pasiv!, normal!'sau chiar exagerat!, nso#it! de o amplitudine activ! de zero
grade este caracteristic! unei paralizii totale a musculaturii segmentului interesat.
Cupluri !i lan"uri motrice
Activit!#ile motorii nu rezult! din activitatea izolat! a unor mu"chi,
oase sau articula#ii, ci din punerea n ac#iune a cuplurilor "i lan#urilor motrice.
Cupluri de for!", n timpul diverselor
mi"c!ri se realizeaz! att for#ele active, ct
"i cele contrarii, care mpreun! alc!tuiesc
cupluri de for#!. Cuplul de for#e este deci
format din dou! for#e paralele, care
ac#ioneaz! asupra prghi-ilor n direc#ii
opuse. De exemplu, asupra articula#iei
cotului ac#ioneaz! concomitent flexorii "i
extensorii, ac#iunea ]or inversndu-se. Cnd
flexorii snt agonisti, extensorii snt
antago-ni"ti, iar prghia ac#ioneaz!
conform principiului unei prghii de
gradul al III-lea, deci ca o prghie de
vitez!. n extensie, extensorii snt agonisti,
flexorii antagoni"ti, iar prghia ac#ioneaz!
conform principiului unei prghii de
gradul I, deci ca o prghie *de sprijin.
Cupluri cinematice. Dou! segmente
mobile apropiate realizeaz! un cuplu
cinematic: gamba cu piciorul, antebra#ul
cu mina etc. n mecanic! se descriu trei
tipuri de cupluri cinematice : de transla#ie,
de rota#ie "i elicoida-
le. n biomecanica corpului omenesc nu
se. ntlnesc cupluri de transla#ie, cele
elicoidale snt rare (articula#ia gleznei), dar, n schimb, cele de rota#ie snt
numeroase. De altfel, mi"c!rile cuplurilor cinematice ale corpului omenesc snt,
n general, mi"c!ri de rota#ie.
Lan!uri cinematice. Cuplurile cinematice se leag! ntre ele, realiznd
lan#urile' cinematice, care pot fi deschise sau nchise.
Lan#ul cinematic deschis se termin! liber. In mi"carea de aruncare, de
exemplu,' membrul superior ac#ioneaz! ca un lan# cinematic deschis; n lovirea
unei mingi cu piciorul, membrul inferior ac#ioneaz! tot ca un lan# cinematic
deschis.
Lan#ul cinematic nchis are ambele capete fixate, n pozi#ia atmat sau
atrnat cu sprijin, de exemplu, membrul superior ac#ioneaz! ca un lan#

131









cinematic nchis, n pozi!ia stnd, membrul inferior ac!ioneaz" ca un lan!
cinematic nchis.
Se pot descrie trei tipuri de lan!uri cinematice principale ale corpului
omenesc: lan!ul cinematic al trunchiului, gtului #i capului, lan!ul cinematic
al membrului superior #i lan!ul cinematic al membrului inferior.
Lan!uri musculare. Grupele musculare care deservesc un lan! cinematic"
realizeaz" lan!urile musculare. Cum majoritatea mi#c"rilor omului snt mi#-
c"ri complexe, alc"tuite din mbinarea ac!iunilor statice #i dinamice, lan!u-
rile musculare au traiecte diferite, care se ntretaie, n timpul ac!iunilor suc-
cesive statice #i dinamice, lan!urile musculare #i ndeplinesc activit"!ile
statice #i dinamice tot n mod succesiv. Nu exist" lan!uri musculare strict
active sau strict pasive, ci numai lan!uri care ac!ioneaz" fie static, fie dina-
mic, n orice pozi!ie #i n orice mi#care particip" deci toate lan!urile muscu-
1 are care deservesc lan!ul cinematic n ac!iune.
Lan!urile musculare ale membrelor superioare permit realizarea unor
mi#c"ri de mare amplitudine #i de mare fine!e #i precizie. La realizarea aces-
tora intr" n ac!iune un num"r mare de lan!uri musculare, la alc"tuirea c"rora
intr" numai por!iuni din anumi!i mu#chi. Fenomenul a devenit posibil gra!ie
capacit"!ii plastice a scoar!ei cerebrale de a stabili leg"turi temporare ntre
diferitele zone neuronale. In condi!ii speciale, lan!urile musculare ale membru-
lui superior pot realiza #i sprijinul corpului omenesc.
Lan!urile musculare ale membrelor inferioare ndeplinesc, n principal,
func!ia de sprijin si de aceea snt deosebit de puternic' dezvoltate. Ceea ce
caracterizeaz" alc"tuirea lan!urilor musculare ale membrelor inferioare este
dispunerea flexorilor #i extensorilor sub forma a dou" puternice lan!uri prin-
cipale antagoniste. Aceste lan!uri snt alc"tuite din grupele musculare ale
celor trei segmente ale membrelor inferioare, motiv pentru care unul a fost
numit lan!ul triplei flexii, iar cel"lalt lan!ul triplei extensii.
Lan!ul muscular al triplei flexii este alc"tuit din flexorii coapsei pe bazin,
flexorii gambei pe coaps" #i flexorii dorsali ai piciorului pe gamb". Lan!ul
muscular al triplei extensii este alc"tuit din extensorii coapsei pe bazin,
extensorii gambei pe coaps" #i extensorii (flexorii plantari) piciorului pe gamb".
Lan!ul muscular al triplei extensii este cel care men!ine pozi!ia ortosta-
tic" #i propulseaz" corpul nainte in mers, alergare #i s"ritur". Este mai bine
dezvoltat dect lan!ul muscular al triplei flexii, raportul dintre greutatea lor
fiind de 2:1. De remarcat c" la membrul superior raportul dintre greutatea
lan!ului flexorilor #i lan!ului extensorilor este de 1:1.
Mai snt ns" de remarcat #i alte deosebiri morfofunc!ionale ntre lan!u-
rile musculare ale membrelor superioare #i inferioare. Raportul dintre greu-
tatea scheletului #i a musculaturii este de 327,7:1000 pentru membrele
superioare #i de 519,8:1 000 pentru membrele inferioare, care prezint" un sche-
let mai bine dezvoltat.
.Greutatea lan!urilor musculare rotatoare n"untru #i n afar" reprezint",
la membrele superioare, o treime din greutatea ntregii lor musculaturi, pe
cnd la membrele inferioare numai 1/20 din greutatea ntregii musculaturi a
acestora.
Grupele musculare ale membrelor inferioare au o suprafa!" de inser!ie
mult mai mare dect cele ale membrelor superioare. Astfel, suprafa!a de inser-
!ie a fesierului mare este de 23 ori mai mare dect a deltoidului De aceea,
132








musculatura membrelor inferioare poate s! asigure, n primul rnd, stabili-
tatea, echilibrul, propulsia "i amortizarea corpului, iar cea a membrelor
superioare poate s! asigure fine#ea, precizia "i viteza mi"c!rilor.
Bibliografie

BACIU CL. Curs de anatomie. Sistemul nervos, yol. III. Irist. pedegogic, Bucure"ti, 1970.
BACIU CL. DEMETER A. Anatomia "i fiziologia sistemului nervos cu aplicare la
educa#ia fizic!. Ed. Stadion, Bucure"ti, 1970. BACIU CL. Tehnica "i valoarea
goniometriei, Educ. fiz. si Sport, Bucure!ti, 1970 23
6, 31-39 "i 7, 37 44.
BECKER-FREYSENG H. Mensch und Hohe, D'ocum. Geigy (Bale), 1956, l, 62.
CAVE E.F., ROBERTS S.M. A method of measuring and recording joirit function,
J. Bone J. Surg., 1936, 18, 455-466. CHAPCHAL G. Die Untersuchung des
Bewegungssysteins, Handbuch der Orthop!die,
voi. I, Thieme Verlag, Stuttgart, 1957, p. 792827. CRI$AN C. Organele de
sim# sau analizorii n Histologia, voi. II, Ed. medical!, Bucure"ti,
1955, p. 121 138.
DANN W. Die Perimetrie der Gelenke, Schweizerische Medizin. Wochenschrift, 1928.
DEBRUNNER H.V. Orthop!disches Diagnostikum, Thieme Verlag, Stuttgart, 1966.
DEBRUNNER H.V. Messmethoden in der Orthop!die unter Benicksichtigung der
internationalen Vorschl!ge, Verii, dtsch. orthop. Ges., 54 Kongr., 1968, 341 350.
DEBRUNNER H.V. Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), L!ngenmessung. Umfang-
messung, Bulletin O.A. April, 1971.
FRESCOLN L.D. Range of body movements. Med. Times (New York), 1929, 57, 197.
.FRITZSCHE E. - Zur Perimetrie der Gelenke, Miinch. Med. Wschr., 1911. GARNER
F.F. Biomechanical studies of the musculo-skeletal system, Charles C. Thomas,
Springfield, Illinois, 1961. GLANVILLE A.D., KREEZER G. - The maximum
amplitude and velocity of joint
movements in normal male adults human, Hum. Biol., 1937, 9, 197. IVANTKI M.I.
Noile metode de studiu al mobilit!#ii corpului omenesc, din Noile metode
"i tehnica studiului morfologiei, Medghiz, Moscova, 1958. KREINDLER A.
Neurologia, Ed. medical!, Bucure"ti, 1951. LACERT PH. "i colab. Le" systemes qui
controlent le mouvement. II. Infhiences des-
cendeantes sur la boucle gamma, Presse med., 1966, 74, 34, l 767 1 772.
MAGNUS R. Korperstellung, Julius Springer, Berlin, 1924. MUELLER M.E.,
BOITZY A. La contation chiffree de la mobilite arliculaire. Med
et Hyg. (Geneve), 1970, 20, 1-8. NICULESCU I.T. Sistemul nervos, n
Histologia, voi. II, Ed. medical!, Bucure"ti, 1955,
p. 11-120.
PIEROT-DESEILLIGNY E., LACERT PH., CHAIN F. $I CATHALA H.P. - Le" syste-
mes qui controlent le mouvement. I. La boucle gamma et le contrele segmentaire du
tonus musculaire, Presse med., 1966, 74, 33, l 723 1 728. RADEMACKER
G.G.J. Das Stehen, Julius Springer, Berlin, 1930. RADEMACKER G.G.J.
Reactions labyrinthiques et e"quilibre, Ed. Masson, Paris, 1935. RALSTON H.J. MILLER
M.R., KASAHARA M. Nerve endings in human, tendons,
ligaments, periosteum and joint sinovial membrane, Anat. Rec., 1960, 136,
137-148.
ROCHER CH, RIGAUD A. Fonctions et bilans articulaires, Ed. Masson, Paris, 1974.
SCHADE J.P. Come funziona ii sistema nervoso, Rass.Med. Milano, 1972, 49, 1 3,
12-62.
SECENOV M.I. Fiziologhii nervnoi sistemi, 1886. SMITH J.W., CONWAY H La
dynamique du glissement des tendons normaux, Rcv.
Chir. orthop., 1966, 52, 3, 185-190.
STEINDLER A. Kinesiology of the human body, C.C. Thomas, Springfield, 1955.
SHERRINGTON C.S. - Muscle Activity, J. Physiol. (Lond.), 1910, 34. STRASSER
H. Lehrbuch der Muskel und Gelenkmechanik, Julius Springer, Berlin,
1908. VANHOORNEWEDER A. La sophrologie du practicien, J. Prelat.
Paris, 1976.









WELLES K.F. Kinesiology, W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1950 !i 1963.
WILLIAMS M. Biomechanics of human motion, W.B. Saunders Co., Philadelphia and
London, 1962.
For!ele exterioare
Mi!carea locomotorie se datore!te att for!elor interioare ale corpului
omenesc, ct !i interven"iei for!elor exterioare ale mediului de deplasare. For"ele
interioare trebuie astfel s# nving# for"a gravita"ional#, greutatea ns#!i a
corpului sau a segmentelor n mi!care, presiunea atmosferic#, rezisten"a mediu-
lui, iner"ia, for"ele de accelera"ie, for"a de reac"ie a suprafe"ei de sprijin,
for"ele de frecare si alte forme de rezistent# exterioar#.
For!a gravita!ional"
Reprezint# cea mai important# for"# exterioar#, care ac"ioneaz# asupra
mi!c#rilor. De altfel, aproape toate celelalte for"e exterioare care intervin
in decursul mi!c#rilor eman# sau decurg din for"a gravita"ional#, n condi"ii
normale, for"a gravita"ional# atrage continuu spre sol corpul si segmentele
acestuia, care nu pot sc#pa ac"iunii legilor gravita"iei universale. In tot cursul
evolu"iei filogenetice a mi!c#rilor, for"a gravita"ional# a fost unul din factorii
importan"i care au contribuit la des#vr!irea mi!c#rilor. S-ar putea afirma c#
mi"carea este o form# r#zvr#tit# a materiei vii fat# de gravita!ie, care tinde s#
imobilizeze corpurile la sol.
Nu ntmpl#tor apari"ia organismelor vii, mi!c#rile elementare ale aces-
tora au avut loc n mediul lichid. Conform principiului lui Arhimede, n acest
mediu corpurile pierd o parte din greutate !i astfel mi!c#rile se realizeaz# mai
u!or. Transplantate pe uscat, n decursul evolu"iei lor filogenetice, organis-
mele vii s-au trt mai nti aproape de sol, au devenit apoi patrupede !i
abia mai trziu bipede. Aceast# n#l"are de la sol, deci aceast# nfrngere par-
"ial# a for"elor gravita"ionale, s-a des#vir!it n decursul a milioane de ani.
For"a gravita"ional# ac"ioneaz# totdeauna vertical, de sus n jos. mpo-
triva ei for"ele interioare cumulate ac"ioneaz# exact n sens invers, de jos
n sus. Forma superioar# de mi!care care ncearc# s# nving# for"a gravita"io-
nal# este s#ritura, nainte de a face s#ritura, corpul se adun#, !i concentreaz#
for"ele (predetenta). nvingerea for"ei gravita"ionale, chiar numai pentru
cteva clipe, presupune un consum mare de energie. Numai n condi"iile mi!-
c#rilor de imponderabilitate (pentru preg#tirea cosmonau"ilor sau n cosmos),
ac"iunea for"ei gravita"ionale este anihilat# !i n acest caz contrac"ia muscu-
lar# se realizeaz# cu o for"# care ar putea fi denumit# for!a absolut# de con-
trac!ie. Cel mai mic impuls arunc# astfel corpul la distan"e foarte mari.
Greutatea corpului #i greutatea segmentelor
De!i snt efecte ale gravita"iei, nu trebuie confundate cu aceasta. Indife-
rent care ar fi pozi"ia corpului, greutatea ac"ioneaz# totdeauna vertical,
de sus n jos asupra centrului de greutate al corpului sau segmentului. Valoa-
134








rea acestei for!e exterioare este legat" de volumul, lungimea, densitatea seg-
mentului care se deplaseaz" sau de num"rul segmentelor angajate n mi#care*.
Practic se poate considera deci c" valoarea cu care intervine aceast" for!"
exterioar" este legat" de masa segmentului care se mi#c".
Masa = volumul X densitatea
Conform legii maselor, pentru o aceea#i for!" motrice, viteza mi#c"rii
este n raport indirect cu masa care se deplaseaz". Cu ct segmentul are un
volum mai mic #i este mai pu!in dens, deci cu ct masa este mai mic", cu att
viteza de deplasare este mai mare, #i cu ct segmentul are un volum mai mare
#i este mai dens, cu att viteza lui de deplasare este mai mic".
Presiunea atmosferic!
Indirect este tot o for!" de ac!iune a for!ei gravita!ionale. Ea apas" asupra corpului
cu o intensitate variabil" n raport direct cu viteza de deplasare. Asupra corpului ome-
nesc ac!ioneaz", n repaus, o presiune atmosferic" de peste 20 000 kg. Calculul se poate
face nmul!ind presiunea barometric" (P) cu densitatea mercurului (D) #i suprafa!a
corpului omenesc (S), care este de aproximativ 2 m
2

F = P (n cm) x D x S (n cm
2
)
deci:
F = 76 X 13,6 x 20 000 = 20 672 kg
Presiunea atmosferic" joac" un rol deosebit de important n men!inerea n contact
a suprafe!elor articulare. Exemplul clasic ni-1 ofer" articula!ia coxbfemural", care are o
suprafa!" (S) de 16 cm
2
. Cum cavitatea articular" reprezint" un spa!iu virtual #i este
vid", presiunea atmosferic" ac!ioneaz" asupra ei cu o valoare de 16,537 kg, deoarece:
F = 76 X 13,6 X 16 = 16,537 kg.
Deoarece greutatea membrului inferior la adultul de vrst" medie este de 910 kg,
presiunea atmosferic" poate s" men!in" singur" capul femural n cavitatea cotiloid",
chiar dup" sec!ionarea tuturor mu#chilor periarticulari. Ac!iunea presiunii atmosferice
asupra corpului este compensat" de presiunea intern" a marilor cavit"!i, care are valori
identice cu cele ale presiunii atmosferice. Interac!iunea dintre presiunea atmosferic"
extern" #i presiunea intern" a marilor cavit"!i atrage #i modific"ri structurale ale cor-
pului. Astfel, la stern, cele dou" segmente superioare ale acestuia (manubriul #i corpul)
se ndoaie unul pe cel"lalt, formnd un unghi proeminent n afar", unghiul Louis.
Kezistenta mediului
Exerci!iile fizice se pot practica fie n aer liber, fie n ap". Segmentele
corpului omenesc sau corpul omenesc n ntregime trebuie s" nving" rezis-
ten!a opus" de acestea.
n calculul rezistentei intr" urm"torii factori:
R = K X S x V
2
x si n a
n care R = rezisten!a de nvins, exprimat" n kilograme; K = coeficientul de rezisten!"
stabilit n raport cu forma corpurilor #i densitatea mediului; S = suprafa!a celei mai
mari sec!iuni a corpului care se deplaseaz" n mediu, considerat" n raport cu axa de
progresie; V = viteza n metri pe secund"; sin a = sinusul unghiular de atac (a), adic"
al unghiului de nclina!ie pe orizontal".
135








Pentru un om care se deplaseaz! n aer, K = 0,079 (coeficientul r!mne valabil pn!
la o vitez! de 42 m/sec.), iar S = 0,75 m
2
. S! presupunem c! omul merge la pas cu o
vitez! de 1,5 m/sec, (deci 5,4 km/or!) "i unghiul de nclina#ie a corpului pe orizontal!
este de 90 (deci a = 90; sin a = 1). Calculul rezisten#ei ntmpinate din partea aerului
ne arat! c!:
R = 0, 079 x 0, 75 X 5
2
X l = 0, 133 kg
Dac! omul are de nfruntat un vnt de 6 m/sec, (deci 21,6 km/or!) va fi mpins
napoi:
R = 0, 079 X 0, 75 X 6
2
X l = 2, 133 kg
iar dac! are de nfruntat un uragan de 40 m/sec, (deci 114 km/or!), poate fi ridicat n
aer. Pentru a face fa#! acestor situa#ii, omul se apleac! nainte, mic"ornd astfel unghiul
de atac (a) "i valorile sin a "i deci ale rezisten#ei de nvins.
Pentru un not!tor, valorile formulei calculului rezisten#ei se schimb!. K = 73
(pentru apa de mare), iar S este variabil, n raport cu stilurile adoptate "i cu corectitu-
dinea execu#iei, fiind cuprins ntre 0,035 m
2
"i 0,14 m
2
. La un bun not!tor de craul,
care parcurge 100 m n 60 sec. (n mare), K = 73, S = 0,035 (ofer! deci o suprafa#!
minim!), V = 1,66 m/sec., iar a = l (corpul este ntins la orizontal!). Deci:
R = 73 x 0,35 x 1,66 m x l = 7,040 kg.
Dac! not!torul nu are o tehnic! corect! "i ofer! o suprafa#! mai mare, s! spunem
0,10 m
2
, "i n plus lupt! contra unui curent de 1,66 rn/sec., pentru a putea s! r!mn!
pe loc mpotriva curentului trebuie s! nving! o rezisten#! de 20,155 kg:
R = 73 X 0,10 X l,66
a
X l = 20,155 kg.
Concluzia practic! ce se poate deduce din aceste calcule este c! rezisten#a
mediului n care se practic! exerci#iile fizice poate fi diminuat! prin mic"o-
rarea suprafe#ei de sec#iune (valoarea s) "i a unghiului de atac (a).
Folosirea formulei pentru calcularea rezisten#ei motiveaz! "i eficacitatea
stilului de not fluture" (papillon), fa#! de clasicul brasse".
n clasicul stil brasse", for#a de propulsie pe care o d! lovitura de foarfec! a
membrelor inferioare este mult sc!zut! de m!rimea suprafe#elor frenatoare oferite de
fe#ele lor laterale, suprafe#e care nsumate se ridic! la aproximativ 0,14 m
2
. Aceste
suprafe#e nu se opun ns! dect o jum!tate din timp naint!rii, deci vom considera c!
ofer! numai o valoare de 0,07 m
2
. Deci la un not!tor, care nainteaz! n ap! de mare
(K 73) cu o vitez! de l m/sec. (V = l
2
) rezult!:
R = 73 X 0,07 X l
2
X l = 5,11 kg.
Cum for#a de propulsie pe care o d! lovitura de foarfec! a membrelor inferioare
este de aproximativ 10 kg, mai mult de jum!tate este anulat! de ns!"i rezisten#a pe
care membrele inferioare o opune la naintare, not!torul nemaiputnd folosi dect 4,89 kg
din for#a de propulsie teoretic!.
Pentru a nainta cu o vitez! de 1,5 m/sec., not!torul are nevoie de o for#! de
propulsie de 11,49 kg, deoarece:
R = 73 X 0, 07 X 1, 5
2
X l = 11, 49 kg
Cele 1.49 kg suplimentare care dep!"esc cele 10 kg oferite de membrele inferioare
trebuie suplimentate printr-un efort intensiv al bra#elor, ceea ce a impus introducerea
mi"c!rii de fluture" a membrelor superioare, deoarece la acea etap!, vechiul regulament
impunea men#inerea mi"c!rii de foarfec! a picioarelor. Ulterior, aceast! ultim! mi"care
nemaifiind compatibil! cu m!rirea vitezei, s-a introdus stilul fluture" actual, cu renun-
#area la forfecarea membrelor inferioare.
136








Iner!ia
Este for!a care tinde s" prelungeasc" #i s" sus!in" o situa!ie dat", D ato-
rit" interven!iei iner!iei, un corp aflat n repaus tinde s" r"mn" n repaus
(iner!ia de imobilitate), iar un corp aflat n mi#care tinde s" se deplaseze n
continuare (legea vitezei cstigate).
n momentul nceperii unei mi#c"ri, for!ele interioare trebuie s" nving"
iner!ia de imobilitate #i invers, n momentul termin"rii unei mi#c"ri, for!ele
interioare trebuie s" nving" iner!ia de mi#care c#tigat".
.
For!a de reac!ie a suprafe!ei de sprijin
Gnd corpul se g"se#te n aer, ca n plin" s"ritur", for!ele gravita!ionale
ac!ioneaz" n mod egal asupra tuturor segmentelor lui, pe care le trage n
jos, dar cnd corpul se afl" sus!inut pe o suprafa!" oarecare de sprijin, apare
#i o for!" de reac!ie egal" #i de sens opus.
Cnd corpul este imobil apare o for!" de reac!ie static" a suprafe!ei de sprijin, reac!ia
static" (R
s
) fiind egal" cu greutatea static" a corpului (Gs):
RS = GS
Cnd corpul se afl" n mi#care, la greutatea lui ad"ugndu-se #i for!a de iner!ie,
datorit" interven!iei accelera!iei se dezvolt" o for!" de reac!ie dinamic" a suprafe!ei de
sprijin, n cazul n care subiectul este mpins n sus spre vertical", ca n s"rituri, reac!ia
dinamic" (Rd) va fi egal" cu greutatea static" a corpului (G
s
) plus for!a de iner!ie (Fi):
Rd Gg -f- Fi
n cazul n care subiectul se las" n jos spre vertical", ca ntr-o mi#care de genu-
flexie, reac!ia dinamic" (Rd) va fi egal" cu greutatea static" a corpului minus for!a
de iner!ie (Fi), deoarece accelera!ia se ndreapt" spre baza de sprijin:
R
d
= Gs - Fi
For!a de frecare
ntr-o serie de exerci!ii fizice (schi, patinaj etc.), corpul alunec" pe suprafa!a de
sprijin, ceea ce atrage apari!ia for!ei de frecare (F), care este propor!ional" cu greutatea
corpului (G) #i coeficientul de frecare (K):
F - G x K
Coeficientul de frecare (K) este variabil, n func!ie de caracteristicile de alunecare
ale suprafe!elor aflate n contact. Astfel, pentru schiurile care nu snt unse cu cear" #i
care alunec" pe z"pad" K = 0,06, dar pentru cele unse cu cear", K = 0,02, deci este
mult mic#orat.
Rezistentele exterioare diverse
Snt reprezentate de toate obiectele asupra c"rora intervine corpul ome-
nesc (unelte de lucru, haltere, aparate, greut"!i de transportat, obiecte care
se arunc" etc.) #i ac!ioneaz" asupra corpului din direc!iile cele mai variate.
137








Toate for!ele exterioare care intervin n executarea mi"c#rilor trebuie
nvinse de forte interioare. Acestea trebuie s# fie egale sau superioare ca inten-
sitate "i s# ac!ioneze n direc!ie identic#, dar n sens invers cu for!ele exte-
rioare (legea repartiz!rii for"elor).
Influenta for!elor exterioare n practica schiului
Un exemplu demonstrativ al importantului rol pe care for!ele exterioare
l au n realizarea exerci!iilor fizice este dat de practica schiului. Viteza de
coborre a schiorului este dependent# de urm#toarele for!e exterioare: ncli-
na!ia pantei; impulsurile verticale n trecerea denivel#rilor de teren; rezisten!a
z#pezii "i rezisten!a aerului.
nclina"ia pantei. Condi!iile specifice practic#rii schiului fac ca for!a exterioar# a
reac!iei suprafe!ei de sprijin s# capete caracteristici aparte, legate de nclina!ia pantei
de alunecare, n aceste condi!ii, for!a gravita!ional# de atrac!ie asupra greut#!ii cor-
pului (G) se descompune conform paralelogramului for!elor n componenta de alunecare
(A), paralel# cu nclina!ia pantei (alfa) "i n componenta presiunii care ac!ioneaz# per-
pendicular asupra solului (P) (fig. 76).
Fig. 76 Descompunerea for!elor gravita!ionale (G) n
for!e de alunecare (A) "i for!e de presiune (P).
M#rimea acestor dou# for!e poate fi calculat# din formulele: A = G
sin alfa P = G cos alfa
Componenta de alunecare (A) cre"te pe m#sur# ce nclina!ia pantei (alfa) este
mai mare, dar componenta presiunii (P) scade relativ pu!in la un schior cu o greutate
(G) de 70 kg; m#rimea celor dou# componente este redat# n tabelul XVI.
Deci, n timp ce componenta de alunecare (A) cre"te cu aproape de trei ori, com-
ponenta presiunii (P) scade cu mai pu!in de "apte ori.
138









Ta6eCu(
nclina!ia pantei

For!a
de
alunecare (A) For!a de presiune
(P)
10
35
70
70
x sin
x sin
10

35

= 12,16
= 35
kg
kg 70
70
x
X

cos
cos
10
35
= 68,9
-
60,62
kg
kg
Greutatea schiorului nu are dect o importan!" relativ" n ob!inerea for!ei de
alunecare, deoarece cu ct greutatea este mai mare, cu att suprafa!a de naintare, ca
#i celelalte for!e de frnare se m"resc.
Impulsurile verticale in trecerea denivel!rilor de teren. Schimb"rile de ncli-
na!ie ale pantei (movile, #an!uri etc.). transform" mi#carea schiorului ntr-o
mi#care cu traiectorie circular", n care apar ca for!e contrare #i egale, for!a
centrifug" #i for!a centripet", ultima fiind egal" cu for!a de reac!ie a suprafe!ei
de sprijin.
Valoarea for!ei centrifuge (F
(J
) care rezult" n trecerea denivel"rilor de teren poate
fi determinat" din formula:
F, =
mV
2

n care m = masa corpului schiorului; V = viteza lui de deplasare (n m/sec.) #i r = raza
curburii denivel"rii (n metri). For!a centrifug" este deci propor!ional" cu greutatea
schiorului #i cu p"tratul vitezei #i invers propor!ional" cu raza curburii denivel"rii.
Astfel, pentru un schior cu o greutate de 70 kg, deci cu o mas" = ------- =
g 9,81
= 7 kg, care coboar" cu o vitez" de 54 km/or", deci cu 15 m/sec., #i care trece printr-o
racordare de pant" cu raza de 10 m.
F = -
LO
== 157,50 kg
Pentru acest motiv, la trecerea denivel"rilor de teren schiorul simte o mpov"rare.
Rezisten"a z!pezii- Z"pada opune la naintarea schiurilor o rezisten!"
care poate fi descompus" n urm"toarele for!e componente: frecarea z"pezii
cu suprafa!a de alunecare a schiurilor; deplasarea valului de z"pad" n fa!a
curburii vrfului schiurilor; rezisten!a z"pezii presat" de schiuri #i frecarea
lateral" a schiurilor #i bocancilor.
Dintre aceste for!e componente, frecarea z"pezii cu suprafa!a de alune-
care'a schiurilor reprezint" aproximativ 90% din ntreaga for!" de rezisten!"
a z"pezii, iar celelalte trei numai 10%
For!a de frecare a z"pezii cu suprafa!a de alunecare a schiurilor (F) se poate
Q Hin fnrmula
calcula din formula:
F = G X cos alfa x K
n care G = greutatea schiorului, alfa = unghiul de nclinare a pantei #i K = coeficientul de
frecare.
Coeficientul de frecare este dependent de numero#i factori, printre care
cei mai importan!i snt starea z"pezii (grosime, temperatur", umiditate,
forma si vechimea cristalelor etc.), m"rimea schiurilor, uniformitatea presiunii
139









exercitat! asupra suprafe"ei de alunecare, calitatea intrinsec! a cerii #i teh-
nicii cu care a fost ntins!, precum #i viteza de alunecare. fH In raport cu
starea z!pezii, coeficientul de frecare poate fi considerat cel din tabelul
XVII.
Tabelul XVII

Starea z!pezii Coeficient frecare (K)

Z!pad! nghe"at! #i tare
Z!pad! b!t!torit!, sf!rmicioas!
Z!pad! lucioas!, adnc!, cu crust! sf!rmicioas!
0,030,06
0,060,1
0,110,2
n cazul unui schior cu o greutate de 70 kg, care coboar! o pant! cu o nclina"ie
de 30, n condi"iile unui coeficient de frecare de 0,05, rezisten"a z!pezii va fi de:
R = 70 x cos 30 x 0,05 = 60 x 0,05 = 3 kg
Rezisten!a aerului. Aerul opune la naintare o for"! de rezisten"! care este
dependent! de: coeficientul aerodinamic al corpului schiorului (K); suprafa"a
cea mai mare a sec"iunii frontale a corpului schiorului (S); densitatea aerului
m!surat! n kg/s
2
/m
4
(d) #i viteza de alunecare (V).
Coeficientul aerodinamic al corpului schiorului (K) rezult! din forma
profilului acestuia, deci din forma sec"iunii lui n planul sagital. Pozi"ia tipic!
de coborre cu #oldurile, genunchii #i gleznele flectate, cu trunchiul aplecat
nainte, spatele rotunjit, membrele superioare flectate naintea pieptului #i cu
minile la nivelul b!rbiei fac ca schiorul s! capete o form! compact! #i ovoid!
favorabil! naint!rii, mbr!c!mintea trebuie s! fie #i ea corespunz!toare, ct
mai neted! si ct mai lipit! de corp.
Coeficientul aerodinamic variaz! cu pozi"ia schiorului (tabelul XVIII).
Tabelul XVIII
Pozi"ia Coeficient aerodinamic (K)

Pozi"ia nalt! Pozi"ia joas! Pozi"ia de c!utare
a vitezei (a patinatorului)
0,750,80
0,650,70
0,550,65
Suprafa"a cea mai mare a sec"iunii frontale a corpului schiorului (S) difer! #i ea
dup! pozi"ia adoptat!. Pentru un schior de 1,70 m n!l"ime #i 70 kg greutate, ea poate
s! varieze conform tabelului XIX.
Tabelul XIX
Pozi"ia
Suprafa"a pe o sec"iune
frontal! (8)

Pozi"ia nalt!
Pozi"ia intermediar!
Pozi"ia de vitez! normal! (a patinatorului)
Pozi"ia -de vitez! aerodinamic!
Pozi"ia ghemuit la maximum
0,500,60 m
2
0,40 m
8
0,30
m
a
0,27 m
2
0,21 m
2

140








Densitatea de mas! a aerului (d) depinde de presiune "i de temperatura lui, variind
deci cu altitudinea "i condi#iile climatice. Pentru o altitudine ntre l 000 "i 2 000 m,
se poate considera c! are o valoare ntre 0,12 "i 0,10 kg s
a
/m
4
.
Plecndu-se de la ace"ti factori, la care se adaug! "i viteza de alunecare, rezistenta
aerului (R) poate fi calculat! din urm!toarea formul!:
d-V
2

Calculele efectuate cu ajutorul acestei formule au stabilit ca valori ale rezisten#ei
aerului pe cele redate n tabelul XX.
Tabelul XX
Rezisten#a aerului (R) In pozi#iile:

nalt! Intermediar! De c!utare a vitezei
18 km/or!
36 km/or!
72 km/or!
90 km/or!
120 km/or!
1,500 kg
6,750 kg
23,250 kg
36,700 kg
66 kg
1,200 kg
5,400 kg
18,600 kg
29,300 kg
52 kg
0,900 kg
4,050 kg
13,950 kg
22 kg 39
kg
La nceputul alunec!rii pe pant!, datorit! vitezei reduse de naintare, rezisten#a
aerului este nensemnat!. Continuarea alunec!rii face ca accelera#ia (g) s! creasc! "i
ca o consecin#! propor#ional cu p!tratul vitezei cre"te "i rezisten#a aerului la
naintare. De la un anumit moment, datorit! cre"terii rezisten#ei aerului, accelera#ia
ncepe s! scad! "i ajunge pn! la zero, naintarea schiorului devenind uniform!. Ecua#ia
mi"c!rii va fi:
1

A = P = R
n care A = for#a de alunecare, P = for#a de presiune asupra solului, iar R = rezisten#a
aerului.
nlocuind pe A "i P cu valorile lor (prezentate la rolul nclina#iei pantei) se ob#ine:
G-sin alfa = G-cos alfa = K.S.
d. V
a

din care se poate deduce formula pentru determinarea vitezei maxime de alunecare a
schiorului pe o anumit! pant!:
V max
- V
2(G.sin alfa G. cos alfa)
K.d.8.

Cum pantele prezint! ns! numeroase varia#ii de nclina#ie, pentru a fi
posibil calculul vitezei maxime posibile se va considera c! ele prezint! o
nclina#ie medie "i constant!. Pentru aceasta se vor lua n considera#ie lun-
gimea pantei "i diferen#a de nivel, raportndu-se procentual ultima la prima.
Astfel, pentru panta Prtia Lupului din Poiana Bra"ov, care m!soar! aproxi-
mativ 3 000 m lungime "i prezint! o diferen#! de nivel de 750 m, diferen#a
de nivel reprezint! 25% din lungimea prtiei. n aceste condi#ii, viteza maxim!
posibil! este de 100 km/or!, ceea ce, teoretic, ar permite unui schior excep-
#ional s! o parcurg! n l' 49".
141








Influenta for!elor exterioare n practica avia!iei
Un alt exemplu !i mai demonstrativ al efectelor for"elor exterioare asupra
corpului omenesc n mi!care este dat de practica avia"iei, mai ales cu avioanele
cu reac"ie. Ne vom referi numai la trei aspecte mai importante:
a) modificarea ritmului biologic;
b) sc#derea presiunii atmosferice;
c) interven"ia for"elor de accelera"ie.
Modificarea ritmului biologic, n decursul activit#"ii obi!nuite pe sol,
organismul omenesc se adapteaz# unui anumit ritm legat de succesiunile regu-
late dintre zi !i noapte. Zborurile pe distan"e lungi atrag o tulburare mai mult
sau mai pu"in grav# a acestui ritm.
Durata de somn a personalului navigant se modific# substan"ial n cursul
unui zbor intercontinental. La ducere se ajunge la perioade de somn de 34%
din durata normal# de somn din "ara de ba!tin#, iar la napoiere se doarme
numai 28% n prima noapte, 27% n a doua noapte !i 25% n a treia noapte.
Pentru aceste motive, 20% din personalul navigant folosesc somnifere sau
deconectante, 15% ajung s# prezinte tulbur#ri dispeptice, 9% diaree !i 29%
constipa"ie (J. Lavernhe, 1970).
Apar, de asemenea, !i alte tulbur#ri vegetative, cum ar fi: modificarea
temperaturii rectale, a ritmului cardiac, a ritmului respirator !i a suda"iei
palmare. Normalizarea acestora se realizeaz# dup# un num#r oarecare de zile,
n raport cu direc"ia n care s-a efectuat zborul. Dup# un zbor de la est spre
vest, in care ziua se lunge!te cu 10 ore, revenirea la normal a temperaturii
rectale, a ritmului cardiac !i a ritmului respirator dureaz# 4 zile, iar revenirea
la normal a suda"iei palmare dureaz# aproximativ 8 zile. Dup# un zbor de la
vest la est, n care ziua se scurteaz# cu !apte ore, tulbur#rile snt mai accentuate,
temperatura rectal# revine la normal dup# 46 zile, iar ritmul cardiac dup#
68 zile.
n zborurile de la nord spre sud sau inves, aceste tulbur#ri nu snt att
de accentuate !i atunci cnd apar nu se datoresc nerespect#rii timpului bio-
logic, ci schimb#rilor bru!te de zone climatice.
Toate aceste modific#ri impun deci, pentru securitatea zborului, perioade
de repaus obligatoriu.
L. E. Buley (1970) a propus o interesant# formul# pentru stabilirea duratei de
repaus obligatoriu. Ziua fiind mp#r"it# n zecimi (R.P.), formula "ine cont de suma
orelor de zbor (t), num#rul zonelor de timp dep#!ite (Z), coeficientul orei de plecare
(Kab) !i coeficientul orei de sosire (Kan). Coeficientul orei de plecare (Kab) !i a celei
de sosire (Kan) se consider# a fi cel redat n tabelul XXI.
Tabelul XXI
Ora de pleeare Ora de sosire Kab Kan
(timp local)

08,00 11,59
0 4
12,00 17,59
1 2
18,00 21,59 3
0
22,00 00,59 4
1
01,00 07.59 3 3
142








Formula propus! de Buley este urm!toarea:
RP = l + ( Z - 4) + Kab + Kan
2
Conform acestei formule, un pasager care pleac! din Europa Central! c!tre
S.U.A. la orele 14,00 ora Europei Centrale (Kab1) "i aterizeaz! n S.U.A. la orele
21,00 ora local! (Kan0), dup! 12 ore de zbor (t = 12) "i dup! ce a dep!"it dou!
zone de timp (Z = 2) are nevoie de urm!torul timp de odihn!, pentru a-"i reveni la
normal:
12
RP = + (2-4) + 1 + 0 = 2 + 0,50 + l + O - 3,50 6
Deci are nevoie de aproximativ 5/10 p!r#i de somn din zi, adic! de 12 ore.
Cu att mai mult personalul navigant, de care depinde securitatea zborului, trebuie s!
respecte aceast! indica#ie.
Sc!derea presiunii atmosferice. Odat! cu n!l#imea scade, dup! cum se
"tie, "i presiunea atmosferic!. Fa#! de presiunea ini#ial!, la 5 000 m n!l#ime
ea scade la jum!tate, la 10 500 m la un sfert "i la 15 000 m la a zecea
parte, n schimb, presiunea gazelor intracavitare ale organismului cre"te n
raport invers, ceea ce atrage o serie de tulbur!ri. Destinderea gazelor
stomacale "i intestinale atrage dureri abdominale, ce pot s! duc! pn! la
colaps. Cum destinderea se realizeaz! n special proximal, func#ia respiratorie
"i cea cardiovascular! vor fi "i ele tulburate (sindromul complex
gastrocardiac). De aceea, nainte de zbor este contraindicat! ingerarea de
alimente care produc gaze "i de b!uturi ce con#in acid carbonic.
La bolnavii care sufer! de rinite are loc o destindere a gazelor din
trompa lui Eustache, caracterizat! prin dureri puternice n urechea mijlocie "i
uneori soldate chiar cu ruperea trompei. $i la cariile tratate incorect, unde s-
au p!strat resturi de aer, pot s! apar! dureri atroce (aerodontalgia).
La n!l#imi de peste 7 000 m, sngele "i umorile corpului ncep s!-"i piard!
gazele (O
2
"i N), care apar sub form! de bule n interiorul organelor interne.
Bulele de oxigen se resorb rapid, dar cele de N se men#in "i determin!, n
special n vecin!tatea articula#iilor, embolii gazoase. Apari#ia emboliilor
gazoase atrage tulbur!ri grave, pierderea cuno"tin#ei, paralizii (cnd emboliile
au loc n substan#a cerebral! sau a m!duvei spin!rii) "i chiar moartea (fig.
77).
Interven"ia for"elor de accelera"ie. Mai ales n timpul zborurilor curbe, al
figurilor artistice "i al redres!rilor din picaj, asupra avionului "i a corpului
omenesc intervin importante for#e de accelera#ie pozitive sau negative
(g-fortej, care pod SSL ac"ioneze fie iVrir<xr-, /re? r<x<2f<x2, &<? ifjvg-kitsl&s' //%- ^^>-
Timpul de ac#iune a acestor for#e variaz! ntre 310 sec. "i efectele lor snt
legate de inte'nsitatea, natura "i direc#ia for#elor. Cu ct timpul de ac#iune
este mai scurt, cu att organismul tolereaz! mai bine for#ele de
accelera#ie.
Volumul, greutatea "i pozi#ia corpului aviatorului au un rol important-
Astfel n pozi#ia stnd, g-for#a ac#ioneaz! mai puternic dect n pozi#ia "eznd
{fig. 79).
Direc#ia de ac#iune influen#az! diferit. Cnd avionul descrie o curb! cu
concavitat'ea n sus '(fig. 79 a, b si c) se realizeaz! o g-for#! pozitiv! pe direc#ia
cap-picioare. La nceputul curbei, sngele se ndreapt! spre picioare; la mij-
locul ei, insuficien#a circula#iei cerebrale este manifest!, iar la sfr"itul
curbei se instaleaz! anemia cerebral!.
143













Cnd avionul descrie o curb! cu concavitatea n jos (fig. 79 a
x
, b
t
"i c
r
)
se realizeaz! o g-for#! negativ! pe direc#ia picioare-cap. La nceputul curbei
sngele ncepe s! se ndrepte spre cap "i la sfr"itul curbei presiunea sanguin!
intracranian! atinge maximum.
Din tabelul XXII rezult! efectele pe care g-for#ele de diferite tipuri le
au asupra organismului zbur!torului n raport ca intensitatea de ac#iune a
acestei for#e (S. Krefft, 1974).
Tabelul XXII

Intensitatea g-for#! pozitiv! g-for#! negativ! g-for#! antero-posterioar!

2g
3 g
3-4 kg
4- 5 g

6- 8 g
8-12 g
F!r! ac#iune
ngreunate. Ap!sare pe
scaun
$intuire pe scaun
Greutate n mi"carea bra-
#elor
Accentuarea ngreun!rii
membrelor Tulbur!ri de
vedere ntunecarea
vederii (grey out")
Limitarea v!zului periferic
Pierderea vederii (black
out")
Pierderea controlului
Acumulare de snge n
membrele inferioare
Crampe n pulpe
Paloarea obrajilor
Pierderea cuno"tin#ei
U"oar! presiune intracra-
nian!
Presiune intracranian! "i
intraocular!
Cefalee persistent!
Senza#ie de ngreunare
Pierderea controlului
Tulbur!ri de vedere, vede
ro"u (Red out")
Pierderea cuno"tin#ei
F!r! ac#iune
Respira#ie dificil!
Respira#ie "i mai dificil!
Ap!sare pe piept
Din acest tabel rezult! modul progresiv n care activeaz! g-for#ele, precum
"i faptul c! g-for#a antero-posterioar! (care activeaz! pe direc#ia piept-spate)
este cel mai u"or de suportat de organism, pu#ind s! ajung! pn! la valori de
17 g, f!r! s! determine tulbur!ri grave. De aceea, astronau#ii la plecarea ra-
chetelor, se a"az! n pozi#ia pe spate culcat.
Bibliografie
BACIU CL. De ce papillon" "i nu brasse"? (prelucrare dup! Marcel Benjean), Gazeta
sporturilor, Bucure!ti, 1937. BULE Y" L. E., SPELINA J. Physiological and
psychological factors in tlie dark night
takeoff accident", Aerospa.ce Med., 1970, 41, 553. LAVERNHE J. Wirkungen
den Zeitverschiebung in der Lufthart auf das Flugpersonal,
Miinch. Med. Wschr., 1970, 112, 1. 746. KREFFT S. Sicherheit beim Fliegen aus
flug-medizinischer Sioht, Folia traumatologica
Geigy, Bale, 1974. TEODORESCU V. Curs de schi, Ed. didactic! "i
pedagogic!, Bucure"ti, 1964.
145








Deprinderile motorii complexe
Interac!iunea for!elor interioare proprii organismului animal cu for!ele
exterioare ale mediului n care organismul se deplaseaz" are ca rezultat for-
marea deprinderilor motorii complexe. De#i la baza lor stau actele reflexe
catenare transformate n ac!iuni biomecanice, a#a cum, pe bun" dreptate,
remarc" A.D. Novikov, mi#c"rile locomotorii nu snt simple deplas"ri meca-
nice ale segmentelor n spa!iu, ci presupun o ac!iune efectuat" cu un anumit
scop, omul ap"rnd astfel ca o personalitate con#tient"".
Deprinderile motorii complexe snt rezultatul unor lungi procese de n-
su#ire #i perfec!ionare, care duc la dezvoltarea calit"!ilor biomotrice native
ale organismului.
nsu#irea si perfec!ionarea deprinderilor motorii
nc" clin via!a intrauterin" f"tul dispune de reflexe absolute de mi#care.
Dup" na#tere, nou-n"scutul realizeaz", n continuare, o serie de mi#c"ri dezor-
donate, bazate tot pe reflexe absolute, n primele s"pt"mni de via!", nou-
n"scutul prezint" chiar o form" de mers automatic primar" #i dac" este sus!i-
nut de axile, execut" o serie de mi#c"ri alternative cu membrele inferioare.
Dar copilul n primele luni ale vie!ii se afl" ntr-o stare de astazie, caracterizat"
prin absen!a echilibrului n pozi!ia ortostatic" (A. Thomas, 1944; M. Min-
kovski, 1955).
Excita!iile externe (prezen!a p"rin!ilor, sunetele, culorile, mi#carea, exem-
plul celor din jur etc.) fac ca treptat copilul s" nceap" s" se trasc", s" mearg"
de-a bu#ilea, s" se ridice n picioare #i s" fac" primii pa#i. n primii ani copilul
merge avnd o baz" mare de sus!inere #i se leag"n" pentru a-#i men!ine echili-
brul, imitnd mersul antropoidelor. Abia c"tre vrsta de 35 ani, mersul co-
pilului ncepe s" semene cu cel al adultului. Astfel, copilul ncepe s"-#i formeze
reflexele condi!ionate catenare necesare men!inerii pozi!iei ortostatice #i
perfec!ion"rii mersului. Aceasta confirm" principiul c" evolu!ia ontogenetic"
a iocomo!iei repet" evolu!ia ei filogenetic".
Posibilit"!ile copilului de a se sus!ine #i de a merge au permis lui G.
Tardieu #i G. Monfrais (1956) s" stabileasc" etapele func!ionale ale deprinderii
mersului (tabelul XXIII).
Tabelul XXIII
48 s"pt"mni
Copilul apucat de amndou" minile #i
avanseaz" f"r" sa fie tras nainte
men!ine echilibrul #i
52 s"pt"mni Copilul umbl" dac" este !inut de o mn"
15 luni Copilul face c!iva pa#i singur, porne#te #i se opre#te f"r"
ajutor
18 luni Nu mai cade dect rar
5 7 ani
146
Mersul normal









Posibilitatea apari!iei "i perfec!ion#rii nu numai a mersului, ci si a unui
num#r nelimitat de noi deprinderi motorii "i a transform#m lor n direc!iile
voite se bazeaz# pe proprietatea special# a scoar!ei emisferelor cerebrale
denumit# de I.P. Pavlov plasticitate.
Realizarea nl#n!uirii reflexelor cu scopul form#rii reflexelor catenare care
stau la baza deprinderilor motorii este posibil#, datorit# semnaliz#rilor con-
tinui pe care le prime"te scoar!a de la proprioceptorii din mu"chi, tendoane
"i articula!ii, de la alte organe interne, de la sensibilitatea tactil# (prin jocul de
presiuni exercitat asupra exteroceptorilor), de la impresiile vizuale (prin urm#-
rirea deplas#rii n raport cu obiectele nconjur#toare) "i de la sim!ul orient#rii
n spa!iu jj>rin interven!ia canalelor semicirculare). Toate aceste semnaliz#ri
se aduna m zona motorie cortficaiif, care cfe!me capacitatea vfe a. percepe, a.
analiza "i sintetiza excita!iile kinestezice venite din organele aparatului loco-
motor. Aceasta este, de fapt, baza procesului de coordonare prin care Sad-
cikov n!elege totalitatea proceselor care permit sistemului nervos central
s# dirijeze n mod continuu "i permanent mi"c#rile".
A.N. Krestovnikov afirm#, n linii mari, c# formarea unei deprinderi
motrice trece prin patru faze:
1) n prima faz#, scoar!a se g#se"te ntr-o stare de excitabilitate, care intereseaz#
centrii tuturor grupelor musculare, nu numai ai celor care urmeaz# s# intre n ac!iune.
Acest fapt explic# mi"c#rile necoordonate ale ncep#torului.
2) n a doua faz#, prin ciocnirea proceselor de excita!ie "i de inhibi!ie are loc
a"a-numitul proces de diferen!iere, n care predomin# unul dintre aceste dou# procese.
n timpul mi"c#rilor, organismul caut# de la nceput s# transforme sistemul s#u cu
mai multe grupe lan!ul de inele Farfel ntr-unul mai dirijat (de obicei prin blocarea
unor segmente), ceea ce duce la o executare rigid# "i stngace.
3) n a treia faz#, faza de concentrare, procesele de excita!ie "i de frnare se restrng,
se delimiteaz# "i se sistematizeaz#. Prin repetarea exerci!iilor se b#t#toresc c#ile senzi-
tivomotorii, mi"carea devine u"oar#, rapid# "i precis#, disp#rnd mi"c#rile inutile. Corpul
nu mai este sub st#pnirea for!elor externe, ci ncepe s# le utilizeze cu profit pentru
executarea diferitelor mi"c#ri ale segmentelor lui, consolidndu-se astfel o structur# "i
un ritm specifice mi"c#rii.
4) n ultima faz#, dezvoltarea ulterioar# a deprinderii motrice se caracterizeaz#
prin perfec!ionarea controlului pe care l exercit# sim!ul kinestezic "i celelalte elemente
ale sensibilit#!ii, nsu"irea detaliilor mi"c#rii duce la apari!ia stereotipului dinamic n
scoar!a cerebral#, adic# a unor rela!ii func!ionale complexe, n care procesele de exci
ta!ie "i de frnare alterneaz# n anumite por!iuni senzoriale, determinnd starea de exci
ta!ie "i fnare a anumitor zone motrice.
Omul ajunge astfel s# se integreze total n mediul n care se mi"c# "i s#
considere materialele cu care lucreaz# drept prelungiri ale membrelor lui.
S#ritorul cu pr#jina va face corp comun cu pr#jina, iar arunc#torul va face
corp comun cu suli!a, discul, ciocanul sau greutatea.
Cunoscuta expresie atletic# de a sim!i" suli!a, ciocanul, discul sau greu-
tatea, ca "i expresia not#torului care afirm# c# simte cum alunec# prin
ap#" se explic# prin atingerea acestui nalt grad al dezvolt#rii deprinderii
motrice.
Exact la polul opus se afl#, din acest punct de vedere, deficientul loco-
motor, care datorit# unei perioade lungi de imobilizare, cnd dore"te s# reia
mi"carea, constat# c# nu o mai poate realiza, afirmnd c# a uitat" s# o mai
execute. Controlul sim!ului kinestezic a fost pierdut, iar stereotipul dinamic
cortical s-a "ters.
Deprinderea motrice rezult# deci din formarea lan!ului de reflexe con-
di!ionate catenare. Pentru ca aceasta s# fie posibil#, este absolut# nevoie ca
emisferele cerebrale s# fie n stare de activitate. Experien!ele f#cute de
Pavlov
II* 147







!i elevii acestuia au ar"tat c" formarea noilor leg"turi, punerea n circuit !i
stabilirea unor c"i nervoase noi snt posibile numai la un animal n stare de
veghe. Dac" animalul de experien#" este mai mult sau mai pu#in somnoros,
formarea reflexului se prelunge!te foarte mult !i este ngreuiat" sau devine
absolut imposibil". De aceea, sportivul care vrea s"-!i perfec#ioneze un exer-
ci#iu sau bolnavul care vrea s"-!i recupereze o func#ie pierdut" trebuie s"
contribuie activ la toate exerci#iile si s" execute fiecare mi!care, controln-
du-se permanent.
Conexiunile temporare se nt"resc prin repetarea exerci#iilor, dialectica
obi!nuin#ei constnd n aceea c" acolo unde este dezvoltare, fiecare viitoare
mi!care este mai bun" dect cea precedent". Un arunc"tor cu discul execut"
cu fiecare aruncare, aparent, acela!i num"r de mi!c"ri. In realitate, de fiecare
dat" situa#ia este alta !i eforturile difer". Iner#ia, oboseala, sudoarea din
palme, gropile f"cute n zgura din cerc, toate oblig" la o acomodare !i o coor-
donare cu totul diferit" de la o aruncare la alta. La fel !i un deficient locomotor,
care !i efectueaz" programul de recuperare. El execut", practic, acelea!i
exerci#ii, dar este pus s" le execute n diferite situa#ii (liber de ac#iunea gravi-
ta#iei, contra for#ei gravita#ionale, cu rezisten#", n ap" etc.).
Pe m"sura form"rii deprinderii motrice se l"rge!te !i num"rul variantelor
mi!c"rii, n activitatea sportiv", nsu!irea unui stil nu este decit repetarea a
zeci si sute de diferite variante ale aceleia!i mi!c"ri sau, altfel spus, este impri
marea de o manier" personal" a tehnicii, prin repetarea ndelungat" !i n situa-
#iile cele mai diferite a aceluia!i exerci#iu, n totalitate sau fragmentat.
La nceput, n faza de excita#ie m"rit" !i n faza de diferen#iere, gre!elile
trebuie nl"turate sistematic. Apoi se nsu!e!te o deprindere motrica ce res-
pect" din ce n ce mai mult o tehnic" avantajoas" individului !i calit"#ilor
sale morfofunc#ionale. La sfr!it se caut" s" se creeze condi#ii speciale diferite
(materiale, echipamente diverse, lumin" variat", temperatur" diferit" etc.).
Astfel, variantele mi!c"rii se nmul#esc, iar deprinderea se nt"re!te, rezul-
tatul final fiind pentru sportiv des"vlr!irea stilului, iar pentru deficientul
locomotor, recuperarea func#ionl".
Calitate biomotrice
nsu!irea !i perfec#ionarea deprinderilor motrice atrag !i dezvoltarea
unor nsu!iri native ale organismului, cunoscute sub denumirea de calit"#i
biomotrice (calit"#i fizice, calit"#i psihofizice, calit"#i atletice etc.).
Calit"#ile biomotrice reprezint" aspectele esen#iale de manifestare ale
actului motric ce se desf"!oar" n timp !i spa#iu. Recunoa!tem existen#a a
!ase calit"#i biomotrice principale !i anume: viteza (V), ndemnarea (I),
for#a (F), rezisten#a (R), detenta (D) !i suple#ea (S). Recunoa!terea izolat" a
acestor calit"#i este conven#ional", deoarece o anume calitate se poate doar
reflecta mai pregnant n cadrul contextului complex al mi!c"rii, care se desf"-
!oar" pe baza tuturor celor !ase calit"#i. O calitate nu poate ac#iona izolat,
n afara celorlalte, izolarea lor fiind arbitrar" !i avnd un scop pur didactic
de studiu, legat de necesit"#ile practice ale metodologiei exerci#iilor fizice.
Factorii de baz" ai calit"#ilor pot fi mp"r#i#i n cinci mari categorii:
1) factori structurali anatomici; 2) factori fiziobiochimici; 3) factori biome-
canici; 4) factori tehnici !i 5) factori psihici.
148








Prezen!a acestor factori de baz" este obligatorie n cadrul fiec"reia
dintre calit"!i. Ceea ce deosebe#te calit"!ile este rolul mai mult sau mai pu!in
important pe care l au ace#ti factori, deci ierarhizarea valorilor
contribu!iei lor.
1. Factorii structurali anatomici:
a) integritatea organic" a sistemelor #i aparatelor care ntre!in
via!a
organovegetativ" a organismului;
b) integritatea- m"car par!ial" a sistemului nervos somatic #i a
arcurilor
nervoase somatice;
c) integritatea m"car par!ial" a lan!urilor osteomusculoarticulare.
2. Factorii f iziob io chimici :
a) integritatea func!ional" a sistemelor #i aparatelor organismului;
b) viteza de reac!ie (n general) #i ecua!ia personal" (n
particular).
a) pozi!ia economic" a centrului de greutate a corpului #i a centrelor de
greutate ale fiec"rui segment n parte;
b) folosirea la maximum a for!elor exterioare (gravita!ie, iner!ie etc.).
4. Factori tehnici
n raport cu specificul individual al factorilor anatomici,
fiziobiochimici si biomecanici, calit"!ile biomotrice snt dependente #i de
nivelul de nsu#ire a tehnicii exerci!iului n care ele se manifest". O tehnic"
corect" u#ureaz" manifestarea calit"!ilor, iar una incorect" o ngreuiaz".
b. Factori psihici
Calit"!ile biomotrice snt legate de anumite tipuri de comportament
psihic. Se poate vorbi de o psihologie legat" de anumite grupe de exerci!ii
fizice #i de o serie de caracteristici psihice ale diferi!ilor sportivi, pe
ramuri de sport.
Viteza (V) este calitatea biomotric" ce permite desf"#urarea
mi#c"rii n spa!iu ntr-un minimum de timp. Se prezint" sub trei forme
esen!iale: viteza de reac!ie, viteza de execu!ie #i viteza de repeti!ie.
Viteza de reac!ie, care st" de altfel #i la baza celorlalte dou" forme
esen!iale ale vitezei, se refer" la timpul n care o impresie periferic" este
recep!ionat", transmis" #i urmat" de o reac!ie motorie (viteza perioadei
latente a mi!c"rii). Timpul de reac!ie variaz" de la individ la individ,
prezentnd o ecua#ie personal" #i de la analizor la analizor, prezentnd #i o
ecua#ie specific". Astfel, la persoanele neantrenate viteza de reac!ie la
semnalele vizuale este de 0,20 0,35 sec., iar la cele antrenate coboar" la
0,15 0,20 sec. De asemenea, la persoanele neantrenate viteza de reac!ie la
semnalele sonore (pocnetul pistolului la start) este de 0,170,27 sec., iar la
cele antrenate poate cobor pn" la 0,05-0,07 sec.
Lan#urile musculare prezint" viteze de reac#ie diferite. AstfeJ, lan#urile
musculare care asigura men#inerea pozi#iilor prezint" o vitez" de reac!ie mai
mic" decit cele care realizeaz" mi!c"rile (A.K. Korobzov !i S.A. Kituni).
Viteza de execu!ie #i de repeti!ie se refer" la timpul n care se efectueaz" o
mi#care voluntar"! Vi'teza de execu!ie este viteza unei mi#c"ri separate #i se
manifest" n activitatea sportiv" sub forma vitezei de explozie (box, arunc"ri,
149






start, tenis, ultima faz! a detentei etc.). "i a vitezei de interceptare (n jocurile
sportive).
Viteza de repeti#ie se refer! la frecven#a unei aceleia"i mi"c!ri n unitatea
de timp. n probele atletice de sprint "i n ciclism, frecven#a maxim! de exe-
cu#ie a pa"ilor ajunge la cinci repet!ri pe secund!, n aceste condi#ii de frec-
ven#! maxim!, mu"chii intervin numai n zonele externe ale amplitudinilor
de mi"care "i timpul lor de ac#iune devine foarte scurt, astfel c! ei nu reu"esc
s! se scurteze evident, regimul de lucru apropiindu-se de un regim izometric.
Factorii morfofunc#ionali cei mai importan#i pe care se bazeaz! calitatea
vitez! snt receptorii, releele nervoase senzitive, analizorii, releele nervoase
motorii, lungimea fibrelor musculare "i lungimea bra#elor de for#! ale pr-
ghiilor osoase.
. Din punct de vedere biochimic viteza este dependent! de concentra#ia
de acid adenozintrifosforic n mu"chi (ATP) "i de rapiditatea reac#iilor de diso-
ciere "i de resintez! ale acestuia. Timpul scurt de desf!"urare a probelor de
vitez! impune resintez! ATP-ului aproape exclusiv (90%) pe seama mecanis-
melor anaerobe, ceea ce duce la apari#ia datoriei de oxigen.
Capacitatea de efort a inimii "i a pl!mnilor, ca "i metabolismul general
nu joac! un rol deosebit n cursele sub 60 m, dar intervin progresiv pe m!sur!
ce se m!re"te distan#a de alergare n regimul maximal de efort, de la 100 m la
600 m.
Indemnarea este calitatea care permite desf!"urarea mi"c!rii ntr-un
ritm potrivit "i cu o eficien#! maxim! pe o anumit! traiectorie voluntar sau
fortuit prestabilit!. Defini#ia propus! de A.B. Novikov consider! mdemnarea
ca aptitudinea de a st!pni coordonarea motric!, de a o transforma "i de a o
comuta de la anumite ac#iuni precis coordonate spre alte ac#iuni, n concor-
dan#! cu cerin#ele mediului nconjur!tor, n continu! schimbare. Se bazeaz!
pe capacitatea de a reac#iona eficace ntr-o anume situa#ie "i mediu". Mai este
denumit! "i: precizie, adres!, abilitate, coordonare etc.
Factorii morfofunc#ionali cei mai importan#i pe care se bazeaz! ndem-
narea snt arcurile "i actele neuromusculare. ndemnarea apare ca urmare a
dezvolt!rii la maximum a proceselor de coordonare neurornuscular!, deci a
nivelului de func#ionalitate a reflexelor condi#ionate catenare.
ndemnarea ajut!, ntre altele, la economisirea consumului energetic.
Cu ct actele neuromusculare se desf!"oar! mai corect, cu att necesit!#ile
metabolice vor fi mai sc!zute.
Suple!ea (S) este calitatea care permite desf!"urarea mi"c!rii cu maximum
de amplitudine eficient! "i cu minimum de consum de energie fizic! "i nervoas!.
Factorii morfofunc#ionali cei mai importan#i pe care se bazeaz! suple#ea
snt, pe primul plan, elasticitatea muscular! "i amplitudinea articular! de
mi"care "i pe plan secund procesele de coordonare neuromusculare. Elasticitatea
#esuturilor conjunctive este dependent!, la rndul ei, de atmosfera general!
endocrinovegetativ! a organismului. De aceea, copilul este mai suplu dect
adultul, fetele mai suple dect b!ie#ii, negrii mai supli dect albii.
Suple#ea precede, ca moment de apari#ie n evolu#ia ontogenetic!, nde-
mnarea, motiv pentru care nu poate fi confundat! cu aceasta. Sub forma ei
primitiv!, suple#ea se ntlne"te "i la mi"c!rile f!tului n timpul vie#ii intraute-
rine, mi"c!ri care se bazeaz! pe reflexe necondi#ionate, n timp ce ndemnarea
se bazeaz! pe dezvoltarea reflexelor condi#ionate catenare. Un tr!g!tor la
pistol-vitez! poate fi ndemnatic, f!r! s! dispun! de o suple#e deosebit!; n
150








schimb, un sprinter negru poate s! fie suplu, f!r! s! dispun! de o ndemnare
deosebit!.
For!a (F) este calitatea care permite desf!"urarea mi"c!rii cu un maximum
de cantitate de energie eficient!. Ea schimb! energia de repaus n energie de
mi"care "i invers "i modific! intensitatea energiei de mi"care n decursul aces-
teia. For#a exprim! m!rimea nc!rc!turii n exerci#iul fizic "i se m!soar! n
kilogram-for#! (kg f).
For#a se poate manifesta sub trei forme:
1) for!" de mpingere, cu scurtarea lungimii mu"chilor ca la arunc!ri,
haltere etc.;
2) for!" de men!inere, f!r! modificarea lungimii mu"chilor (regim izo-
metric);
3) for!" de cedare, cu m!rirea lungimii mu"chilor, ca n faza de prede-
tent! a s!riturii.
n cadrul for#ei de mpingere se distinge a"a-numita for#! exploziv!",
care poate fi definit! drept capacitatea de a manifesta valori mari de for#!
ntr-o unitate de timp foarte scurt!. Rela#iile dintre for#! "i vitez! apar aici
evidente. De exemplu, la smulsul unei haltere de 150 kg, care necesit! o valoare
maxim! a for#ei de 200 kg, se folosesc numai 4,3 cai putere, n timp ce la
aruncarea greut!#ii de 7,257 kg la 18,19 m, care necesit! o- valoare maxim!
de for#! de numai 61,3 kg, se folosesc 6,9 cai putere (S. Samosfetov).
Factorii morfofunc#ionali cei mai importan#i pe care se bazeaz! caitatea-
for#! snt: num!rul lan#urilor osteomiisculoarticulare care intr! n ac#iune,
lungimea prghiilor osoase "i a bra#elor de for#! ale acestora, sec#iunea trans-
versal! a maselor musculare, elasticitatea muscular! "i frecventa impulsuri-
lor nervoase.
Din punct de vedere biochimic, for#a contrac#iei musculare depinde de
ac#iunea reciproc! a ATP-ului cu miozina. Dezvoltarea ra#ional! a for#ei
contribuie la dezvoltarea "i a celorlalte calit!#i "i n special a vitezei, prin
dezvoltarea bazelor biochimice ale acestora. Dar dezvoltarea excesiv! a for#ei
care atrage o hipertrofie muscular! exagerat! se face n detrimentul altor
calit!#i "i, in primul rnd, al suple#ei.
Rezisten!a (R) este calitatea biomotric! ce permite desf!"urarea mi"c!rii
un timp ct mai ndelungat. Se consider! efort de rezistent! sau de durat!
efortul fizic cu o durat! mai mare de trei minute, care presupune participarea
a cel pu#in 1/7 din totalul musculaturii scheletice "i la care este angrenat!
in propor#ie de cel pu#in 50% capacitatea de travaliu a aparatului cardio-
vascular.
Calitatea rezisten#! este legat!, pe primul plan, de capacitatea de travaliu
a aparatului cardiovascular "i a aparatului respirator.
Men#inerea continuit!#ii "i intensit!#ii mi"c!rii se datore"te, n al doilea
rnd, factorilor biochimici, care regleaz! procesele de homeostazie n condi#iile
efortului ndelungat "i n al treilea rnd folosirei la maximum a for#elor exte-
rioare (gravita#ia, iner#ia etc.), cu scopul economisirii for#elor interioare (im-
pulsuri nervoase, contrac#ii musculare etc.), care produc mi"carea.
nainte se considera c! tinerii de vrst! prepubertar! "i pubertar! nu snt
compatibili cu efortul de rezisten#!, afirmndu-se c! ar exista o discrepan#!
ntre cre"terea organismului, n general, "i dezvoltarea morfofunc#ional! a
aparatului cardiovascular. Cercet!rile mai recente au demonstrat contrariul,
151








c! efortul de rezistent! este chiar mai bine suportat de tineri dect de adul"i
dac! intensitatea este convenabil!.
Factorul principal care limiteaz! continuarea unui efort de o anumi"i:
intensitate este oboseala.
Formele de manifestare ale rezistentei snt: rezisten!a general" (capacitate*
organismului de a presta eforturi variate de intensitate moderat! un timj mai
ndelungat), rezisten!a n regim maximal de vitez" (100 m 600 m), rezisten!a n
regim maximal de for!" (haltere, lupte etc.), rezistenta la acceler"r (s!rituri de la
trambulin! n ap! sau cu schiurile, zborul cu avioanele de reac"it sau rachete
etc.), rezisten!a la altitudine etc.
Detenta (D) este calitatea biomotric! ce permite desf!#urarea discontinue
a mi#c!rilor #i const! n capacitatea de acumulare n cadrul unui act motoi
a unei tensiuni mari (faza lent" preg"titoare), urmat! de o destindere brusce
(faza de explozie). In faza lent! preg!titoare, segmentele corpului se flecteaz!,
adunndu-se n jurul centrului de greutate al corpului. In faza de explozie,
segmentele se destind brusc, ndep!rtndu-se de centrul de grutate.
Factorii morfofunc"ionali cei mai importan"i pe care se bazeaz! detenta
snt: lungimea fibrelor musculare ale lan"ului triplei extensii a membrelor
inferioare, lungimea prghiilor osoase #i a bra"elor de for"! ale acestora, elas-
ticitatea muscular! #i forma bol"ii plantare (n faza de explozie), precum #i
capacitatea de relaxare precontrac"ional! (n faza lent! preg!titoare).
Detenta nu poate fi considerat! o calitate secundar! a vitezei, o simpla
variant! a vitezei de explozie, aceasta intrnd n ac"iune abia n faza a doua.
Prima faz!, cea lent!, de preg!tire, este de o importan"! egal! cu cea de ex-
plozie. La aceasta se adaug! momentul critic" al trecerii bru#te de la o faza
la alta. Caracteristica esen"ial! a detentei r!mne deci structura ei discontinu!,
din care rezult! ns!#i eficien"a ei particular!. De aceea, s!ritorii buni nu dispun
de obicei de o vitez! remarcabil!, dup! cum nici sprinterii buni nu dispun
de o detent! spectacular!.
Interdependen!a calit"!ilor biomotrice. Fiecare calitate biomotric! se refer!
la aspecte diferite ale ac"iunii #i este legat! de predominan"a anumitor factori
morfofunc"ionali. Travaliul dinamic, care rezult! din intrarea n ac"iune a
tuturor factorilor morfofunc"ionali, se manifest! sub forma uneia dintre
aceste calit!"i, dar acestea, ca #i factorii, snt interdependente #i inseparabile.
Ceea ce se modific! n diferitele forme de mi#care este numai ierarhia referitoare
la rolul fiec!reia dintre ele. De exemplu, ntr-o alergare de vitez!, ordinea
valorilor ar fi: V.D.S.I.F.R.; ntr-o alergare de fond: R.F.V.D.G.S.; ntr-o
aruncare: F.V.D.S.I.R., iar ntr-o tu#! la scrim!: I.V.D.S.R.F.
n ultim! instan"!, interdependen"a calit!"ilor biomotrice nu reflect!
dect interdependen"a factorilor morfofunc"ionali, care #i ea, la rndul ei, re-
zult!, n primul rnd, din dirijarea mecanismelor lor func"ionale, de c!tre sis-
temul nervos central.
Importan"a interdependen"ei factorilor morfofunc"ionali se constat!,
de asemenea, n mod evident #i dac! "inem seama de rolul compensator al
factorilor. De exemplu, n viteza de alergare, o frecven"! m!rit! poate com-
pensa un fuleu mic, #i invers, n for"a de aruncare, lipsa unor prghii osoase
lungi #i a unei mari sec"iuni transversale musculare poate fi compensat! de o
vitez! de explozie m!rit! #i invers. S!ritorul va putea realiza O bun! perfor-
man"! fie printr-o prghie plantar! mai favorabil! #i o lungime mai mare a
152











fibrelor musculare, fie printr-o vitez! de detent! mai mare, "i invers. #i num!-
rul exemplelor nu se termin! aici.
Dar interdependen$a factorilor morfofunc$ionali se poate u"or recunoa"te
"i dac! ne gndim la structura fiec!rui exerci$iu n parte: s!ritura este n fond
o aruncare a propriului corp de pe sol, aruncarea este n bun! m!sur! o s!ri-
tur!, iar alergarea const! dintr-o serie de s!rituri.
Aceste fapte nu fac dect s! oglindeasc! si mai limpede necesitatea de a
privi organismul n mi"care ca un tot, ca un ntreg, n care, indiferent de forma
mi"c!rii, particip! to$i factorii morfofunc$ionali.
Organismul omenesc n mi!care este ca o orchestr" alc"tuit" din instrumente
(factorii), dirijorul acestei impresionante orchestre fiind sistemul nervos central,
iar forma ei de manifestare fiind calit"#ile biomotrice. Chiar dac! la un moment dat
un grup de factori pot fi preponderen$i, to$i ceilal$i continu! permanent s!-i
sus$in!, pentru ca mi"carea s! poat! deveni ntr-adev!r o mi"care armonic!".
Cunoscnd aceste lucruri, ne va fi mai u"or s! n$elegem nsemn!tatea
preg!tirii multilaterale. Prin preg!tire multilateral!, fiecare factor ajunge
s! dispun! de un grad oarecare de dexteritate generalizat! att prin dezvoltarea
lui individual!, ct "i prin dezvoltarea simultan! a unor rela$ii armonice cu
ceilal$i factori. Preg!tirea multilateral! nt!re"te factorul morfofunc$ional
att pe din!untru, ct "i pe dinafar!, interdependent, n realitate nu se dez-
volt! numai un factor, ci ntregul organism se transform!, preg!tindu-se pentru
realizarea corect! a exercitiilor fizice.
Bibliografie
B AC [U GL Bazele morfofunc$ionale ale performan$elor atletice, Caiet documentar de
medicina culturii fizice, Bucure!ti, 1955, 2, 45 74.
BRAN E. - Calit!$ile psihofizice, Cursul de atletism, I.C.F., Bucure"ti, 1950.
BRATU I. Exerci$ii pentm dezvoltarea for$ei sau cre"terea sarcinii de efort, Referat
general (manuscris), 1970.
CALLAVREZO G. Deprinderile motrice, Curs de medicin! sportiv!, I.M.F., Bucure"ti,
1950.
CAVAGNA G.A. Analisa della mecanica locomotoria, Minerva med., 1964, 55, 20, 736.
CURETON TH.K. JR. Physical fitness and dinamic health, Dial Press, New York,
1965.
DENISIUK L Metoda de apreciere a capacit!$ii motrice, Ed. C.N.E.F.S.,Sect. documen-
tare, voi. II, 1968, p. 7.
DRAGOMIR Z. Dezvoltarea detentei n antrenamentul atletic, Ed. C.N.E.F.S., Bucu-
re"ti, 1958.
FARFELL V.S. , Curs asupra fiziologiei omului, Fizkultura i Sport, Moskva, 1948.
FLEISHMAN E.A. The structure and measurement of physical fitness, Prentice-Hall,
New York, 1965.
FLORESCU C., DUMITRESCU V., PREDESCU A. - Despre metodica dezvolt!rii cali-
t!$ilor fizice, ed. I, Ed. C.N.E.F.S., Bucure"ti, 1964 "i ed. a Il-a rev!zut!, 1969.
FLORESCU G., DRAGOMIR Z., DUMITRESCU V. - Dezvolta$i for$a "i viteza, Ed.
U.C.F.S., Bucure"ti, 1968.
GEORGESCU M. Bazele anatomofiziologice ale calit!$ilor psihofizice, Rev. Cultur" fiz.
!i Sport, 1964, 4, 4, 6-20.
GURBICI S. Copiii "i rezisten$a, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, voi. IV, 1968,
p. 70.
HARALAMBIE GH. - Biochimie "i sport, Ed. C.N.E.F.#., Bucure"ti, 1966.
HOLLMANN V. Aspecte medico-sportive generale privind evolu$ia capacit!$ii de efort
a copiilor "i juniorilor, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, 70, 1970, p. 43.
153






IONESCU N.A., NICU A., MAZILU V. Cre"terea anatomofunc$ional! a tinerilor core-
lat! cu dezvoltarea calit!$ilor fizice, Manif. "tiin$ific! nr. 2 a Centrului de cercetare
n problemele tineretului, Bucure!ti, 1969.
JURINOVA I. Unele observa"ii cu privire la calit#"ile motrice ale copiilor, C.N.E.F.S.,
Sect. documentare, voi. III, 1956, p. 3439.
KIRSCH A. Rezisten"a general# la copii !i juniori, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare,
Bucure!ti, 1969.'
KRESTOVNIKOV A.N. nv#"#tura despre activitatea nervoas# superioar# !i unele
probleme ale fiziologiei exerci"iilor fizice, Raport Plenara Consiliului !tiin"ific al
Cons. universal pentru cultur# fizic# !i sport, Moscova, 7 decembrie 1950.
KUZNETOVA I.Z. Dezvoltarea calit#"ilor motrice ale elevilor, Ed. Prosvecenie, Mos-
cova, 1967.
LUDU V. ndemnarea !i metodica dezvolt#rii ei, Ed. C.N.E. F.S., Bucure!ti, 1969.
MOTILIANSKAIA E.P. !i colab. Rezisten"a la tinerii sportivi, Ed. Cultur# fizic# !i
sport, Moscova, 1969.
NICU A., MAZILU V., FOC$ENEANU A., WILK E. - Poten"ialul biomotric al popula"iei
!colare din clasele V-VIII, Ed. C.N.E.F.S., Bucure!ti, 1970.
NOVIKOV A.D. Educa"ia fizic# (Capitolul: Ce este calitatea psiho-fizic#), Fizkultura i
sport, Leningrad, 1949.
OZOLIN N.G. Secretul for"ei !i al rezisten"ei, Ed. C.N.E.F.S., Bucure!ti, 1950.
OZOLIN N.G. Educarea calit#"ilor morale !i de voin"# ale sportivului, Ed. U.C.F.S.,
Bucure!ti, 1959.
THOMAS A. Anatomical and physiological considcralions in the alignement and fiiling
of amputation prostheses, J. Bone J. Surg, . 1944, 26, 4, 645660.
VICIU E. Fenomenul de detent# n via"a sportiv#, Educa"ia fizic#, Bucure!ti, 1933,
11, 5.
ZATIORSKI V.M. Calit#"ile fizice ale sportivului, Izdatelstvo Fizkultura i Sport. Mos-
cova, 1966; C.N.E.F.S., Sect. documentare, Bucure!ti, 1968.
Principii generale de anatomie func!ional" #i
biomecanica
Anatomia func"ional# !i biomecanica aparatului locomotor snt disci-
pline care fac parte din !tiin"ele exacte. Formularea trebuie ns# n"e-
leas# ntr-un sens mai larg dect n cazul celorlalte !tiin"e, corpul omenesc,
ca orice organism viu, dispunnd de posibilit#"i complexe de comportare
biomecanica !i adaptare func"ional#, posibilit#"i ce nu pot fi integral in-
terpretate matematic, Totu!i, pentru studiul anatomofunctional !i bio-
mecanic al diverselor mi!c#ri snt indispensabile unele jaloane cu aplicati-
vitate mai larg#, deci unele preciz#ri cu caracter mai general, care pot fi
ridicate, conven"ional, la rangul de principii generale". Enun"area acestora
va u!ura munca celor interesa"i de analiza mi!c#rilor din punct de vedere
anatomofunctional si biomecanic.
1. Orice mi!care ncepe fie prin stabilizarea in pozi"ie favorabil#, fie prin
mobilizarea centrului de greutate principal al corpului. Exemplu: lovirea cu
pumnul. Pentru a se putea realiza aceast# mi!care, centrul de greutate se
stabilizeaz# prin intrarea n ac"iune a centurii musculare a trunchiului din
imediata apropiere a centrului de greutate principal al corpului.
Un alt exemplu l constituie pornirea din ortostatism n mers. Pentru
a se putea nvinge iner"ia static# !i pentru a putea face primul pas,
centrul de greutate este mobilizat pe direc"ia de deplasare. Trunchiul este
154










aplecat nainte prin interven!ia psoasului iliac si a mu"chilor abdominali.
Celelalte mi"c#ri prin care se realizeaz# mersul ncep numai dup# ce pro-
iec!ia centrului de greutate s-a deplasat nainte.
2. Pornind de la centura muscular! a centrului de greutate, ac"iunea
mobilizatoare a segmentelor se realizeaz! sub forma unei pete de ulei, de la
centru spre periferie. Exemplu: din pozi!ia stnd, ridicarea bra!elor lateral.
n acest caz, lan!urile musculare intr# n ac!iune n urm#toarea ordine:
centura muscular# a trunchiului stabilizeaz# centrul de greutate principal;
mu"chii centurii scapulare stabilizeaz# centura la trunchi "i ncep s# o
ridice; mu"chii abductori ai bra"ului aJbduc fora!uJ; mu"chii extensori ai
antebra!ului men!in antebra!ul extins; mu"chii extensori ai minii "i
degetelor men!in mina "i degetele extinse; mu"chii lombricali "i interoso"i
men!in degetele apropiate; mu"chiul adductor al policelui men!ine policele
lipit de marginea radial# a rninii.
3. Cnd membrele superioare sau inferioare ac"ioneaz! ca lan"uri cine
matice deschise, deci cu extremitatea periferic! liber!, mu#chii care intr! in
ac"iune #i iau punct fix de inser"ie pe capetele lor centrale si ac"ioneaz! asupra
segmentelor prin capetele lor periferice. Exemplu: din pozi!ia stnd, ridica
rea bra!elor oblic n sus. Pentru realizarea acestei mi"c#ri, mu"chii centurii
scapulare "i iau punct fix pe coloan# "i trag centura n#untru "i n sus;
mu"chii abductori ai bra!ului iau punct fix pe centura scapular# "i duc
bra!ele n abduc!ie; mu"chii extensori ai antebra!ului iau punct fix pe bra!
"i men!in antebra!ul n extensie; mu"chii extensori ai minii "i ai degetelor
iau punct fix pe antebra! "i men!in extensia acestor ultime segmente.
4. Cnd membrele superioare sau inferioare ac"ioneaz! ca lan"uri cinema
tice nchise, deci prin extremit!"ile lor periferice snt sprijinite sau fixate pe
o baz! oarecare de sus"inere, mu#chii care intr! n ac"iune #i iau punct fix pe
capetele lor periferice. Exemplu: din pozi!ia stnd, ndoirea genunchilor.
Pentru efectuarea acestui exerci!iu, mu"chii extensori ai piciorului pe gamb#
(tricepsul sural, n special) "i iau punct fix pe picior, pentru a nu l#sa gam
ba s# se pr#bu"easc# pe picior; extensorii gambei pe coaps# (cvadri-
cepsul, n special) "i iau punct fix pe gamb#, pentru a nu l#sa coapsa
s# se pr#bu"easc# pe gamb#; extensorii coapsei pe bazin (ischiogambierii,
n special) "i iau punct fix pe gamb#, pentru a nu l#sa bazinul s# se pr#
bu"easc# pe coaps#.
5. Cnd membrele ac"ioneaz! ca lan"uri cinematice deschise, grupele mus
culare agoniste se contract! izotonic #i mi#carea rezult! prin apropierea capete
lor musculare de inser"ie. Exemplu: lovirea mingii cu piciorul. Exerci!iul
rezult# din urm#toarele mi"c#ri concomitente: flexia coapsei pe bazin,
extensia gambei pe coaps# "i flexia dorsal# a piciorului. Grupele musculare
agoniste iau punct fix pe capetele lor centrale "i se contract# izotonic. apro-
piindu-"i capetele de inser!ie.
6. Cnd membrele ac"ioneaz! ca lan"uri cinematice nchise, grupele muscu
lare agoniste se contract! izotonic sau izometric succesiv sau sub ambele forme.
Exemplu de contrac!ie izotonic#: din pozi!ia atrnat, ndoirea bra!elor.
Exerci!iul rezult# din urm#toarele mi"c#ri concomitente: flexia bra!elor
pe antebra!e "i adduc!ia bra!elor. Grupele musculare agoniste iau punct
fix pe capetele lor periferice "i se contract# izotonic, apropiindu-"i capetele
de inser!ie.
155










Exemplu de contrac!ie izometric": din pozi!ia atrnat cu bra!ele n-
doite, ntinderea bra!elor. Exerci!iul rezult" din urm"toarele mi#c"ri con-
comitente: extensia bra!elor pe antebra!e #i abduc!ia bra!elor. Grupele
musculare agoniste iau punct fix pe capetele lor periferice #i se contract"
izometric, dep"rtndu-#i capetele de inser!ie.
Exemplu de contrac!ie succesiv": n alergarea de vitez", atacul solului
cu piciorul #i apoi extensia piciorului pe gamb", n atacul solului, ante-
piciorul ia contact cu solul, iar tricepsul sural, contractndu-se izometric,
controleaz" apropierea c"lciului de sol. n faza urm"toare, de extensie a
piciorului pe gamb", antepiciorul continu" s" fie sprijinit pe sol, dar tri-
cepsul sural se contract" izotonic, apropiindu-#i capetele de inser!ie, pentru
a fi posibil" extensia #i deci propulsia corpului nainte.
7. Viteza de execu!ie a mi"c#rilor este dependent# de raportul invers
propor!ional dintre intensitatea de ac!iune a agonistilor "i antagoni"tilor.
Exemplu: din pozi!ia stnd cu bra!ele lateral, cu palmele n sus, ndoirea
coatelor la 90 (fig. 80 a).
Pentru realizarea exerci!iului intervin ca agoni#ti mu#chii flexori ai ante-
bra!ului pe bra! (n special brahialul anterior #i bicepsul brahial), care se
contract" izotonic. Concomitent, intervin ns" si mu#chii antagoni#ti, deci
extensorii antebra!ului pe bra! (n special tricepsul brahial #i anconeul),
care se contract" izometric. n lipsa ac!iunii antagoni#tilor, mi#carea s-ar
executa necoordonat #i brusc.
Pentru realizarea rapid" a exerci!iului, flexorii se contract" puternic,
iar extensorii cu o intensitate mai sc"zut", n timp ce pentru
4
realizarea
nceat" a mi#c"rii, flexorii se contract" mai pu!in intens, iar extensorii opun
o rezisten!" mai mare. Cu ct viteza de execu!ie este mai mare, deci
Fig. 80 Flexiunea coatelor la 90
C
, din pozi!ia stnd, cu membrele su-
perioare ntinse lateral, cu palmele n sus.
a agoni#tii (B) #i iau punctele fixe pe capetele centrale (c), se contract" izotonic
#i ac!ioneaz" asupra capetelor periferice (p), n timp ce antagoni#tii (T) se contract"
izometric, controlind mi#carea; b cind se ajunge la 90% antagoni#tii (T) devin neu-
tralizatori; c men!inerea la vertical" a antebra!ului se realizeaz" prin egalizarea
intensit"!ii de travaliu static dintre fo#tii antagoni#ti #i fo#tii agoni#ti, ce devin m-
preun" stabilizatori.
interven!ia agoni#tilor este mai mare, cu att interven!ia antagoni#tilor pe
parcursul amplitudinii de mi#care este mai mic".
8. La sfir"itul mi"c#rii, mu"chii antagoni"ti se transform# n mu"chi
neutralizatori. Cu ct viteza de execu!ie este mai mare, cu att interven!ia
antagoni"tilor la sfir"itul mi"c#rii este mai intens#. Exemplu: ca #i cel de'la
156







principiul 7 (fig. 80 b). Cnd cotul ajunge la o flexie de 90, mu!chii ex-
tensori intensificndu-!i ac"iunea opresc excursia antebra"ului n aceast#
pozi"ie.
9. Men!inerea pozi!iei se realizeaz" prin egalizarea intensit"!ii de
ac!iune
a agoni#tilor #i antagoni#tilor #i intrarea tuturor lan!urilor musculare n
condi
!ii de travaliu static. Exemplu: ca la principiile 7 !i 8 (fig. 80 c).
Antebra"ul
ajuns n pozi"ia de flexie la 90 pe bra" este men"inut la vertical# prin ega
lizarea intensit#"ii de ac"iune a flexorilor !i extensorilor
antebra"ului
pe bra".
10. Folosirea ac!iunii for!elor exterioare (#i n special a for!elor
gravi'
tationale) inverseaz" rolul grupelor musculare. Exemplu: din pozi"ia
stnd,
ndoirea genunchilor. Exerci"iul se realizeaz# din urm#toarele mi!c#ri con
comitente: flexia dorsal# a gambelor pe picioare, flexia coapselor pe
gambe
!i flexia bazinului pe coapse. Am fi ispiti"i s# credem c# exerci"iul se reali
zeaz# prin intrarea n ac"iune a lan"ului triplei flexii a membrelor inferioare,
n realitate ns#, exerci"iul este controlat !i gradat de lan"ul triplei exten
sii, deci de extensorii piciorului pe gamb#, ai gambei pe coaps# !i ai
coapsei
pe bazin. To"i ace!ti mu!chi se contract# izometric !i nu las#
segmentele
membrelor inferioare s# se pr#bu!easc# unele pe celelalte sub influen"a
for"elor gravita"ionale. De!i este vorba de o mi!care de tripl# flexie, agoni!-
tii snt deci reprezenta"i de grupele musculare ale lan"ului triplei extensii,
iar flexorii devin antagoni!ti.
11. In unele situa!ii, folosirea for!elor exterioare (si in special a forCefor
gravita!ionale) inverseaz" rolul grupelor musculare numai dup" ce acestea
au declan#at mi#carea. Exemplu: din pozi"ia stnd, aplecarea trunchiului
nainte. Mi!carea este ini"iat# de mu!chii abdominali !i de flexorii coapsei
pe bazin, care ac"ioneaz# ca agoni!ti. n aceast# faz# a exerci"iului, mu!-
chii !an"urilor vertebrale !i extensorii coapsei pe bazin ac"ioneaz# ca anta-
goni!ti. Dup# ce trunchiul a p#r#sit pozi"ia de echilibru, tinde sub ac"i-
unea for"elor gravita"ionale s# se pr#bu!easc# nainte. Pentru ca mi!ca-
rea s# se poat# executa coordonat, controlul ei este preluat de mu!chii
!an"urilor vertebrale !i de extensorii coapsei pe bazin. De!i este vorba
de o mi!care de flexie a trunchiului, dup# ce aceasta a fost ini"iat# de mu!-
fiJj fJs.mrJ.r care s-au contractat izotonic, ea este continuat# !i controlat#
de exfensori, care se contracta izametric. Un <sft exemplu; ds_n fj<jz7f!f&
stnd, aplecarea trunchiului napoi. Mecanismul este exact invers, mi!carea
fiind ini"iat# de extensorii care se contract# izotonic !i apoi continuat#
de mu!chii abdominali !i de psoas iliaci, care se contract# izometric.
12. n cadrul ac!iunilor lan!urilor cinematice nchise, prghiile osteoarti-
culare ac!ioneaz", n general, ca prghii de sprijin, deci ca prghii de gradul I.
Exemplu: comportarea prghiei articula"iei cotului n pozi"ia stnd pe mini
(vezi fig. 69).
For"a reprezentat# de inser"ia olecranian# a tricepsului brahial se g#-
se!te n afar#. Sprijinul, reprezentat de contactul dintre extremit#"ile
articulare numerale !i radiocubitale, se g#se!te la mijloc. Rezisten"a, repre-
zentat# de proiec"ia centrului de greutate, cade la interior. Deci, FSR -
prghie de gradul I.
13. n cadrul ac!iunilor lan!urilor cinematice deschise, prghiile osteo-
articulare ac!ioneaz", n general, ca prghii de vitez", deci ca prghii de gradul
157



al III-lea. Exemplu: comportarea aceleia!i prghii a articula"iei cotului la
aruncarea greut#"ii (vezi fig. 70).
Prin flectarea excesiv# a cotului, for"a, reprezentat# de inser"ia ole-
cranian# a tricepsului brahial, este plasat# ntre punctul de sprijin osos
humerocubitoradial !i ntre rezisten"a reprezentat# de greutatea de arun-
cat !i greutatea proprie a antebra"ului !i minii. Deci, SFR prghie de
gradul al III-lea.
14. Perfec!ionarea se atinge prin realizarea mi"c#rilor cu maximum de
eficien!#, folosindu-se la minimum for!ele interioare "i la maximum for!ele
exterioare. Astfel interpretat#, perfec!ionarea exerci!iilor fizice apare ca o
form# superioar# a adaptabilit#!ii organismului omenesc la mediu. Exemplu: n
alergare, pendularea nainte a gambei membrului inferior anterior. De!i
mi!carea reprezint# o extensie incomplet# a gambei pe coaps#, ea nu se
realizeaz# prin intrarea n contrac"ie izotonic# a mu!chilor extensori, ci
prin iner"ie (ca un pendul), deci prin folosirea unei for"e exterioare. Grupele
musculare care intervin snt reprezentate de mu!chii flexori ai gambei pe
coaps#, respectiv de mu!chii ischiogambieri, care la sfr!itul mi!c#rii se
contract# izometric, oprind pendularea gambei. Un alt exemplu l consti-
tuie aruncarea mingii la handbal. Pentru ca for"a cu care mingea este tras#
la poart# s# fie ct mai mare, este folosit#
!i traiectoria centrului de greutate al
corpului (fig. 81).
De asemenea, aruncarea discului sau
a ciocanului. For"a exterioar# folosit#
la maximum n aceste exerci"ii este
for"a centrifug#.
Binen"eles c# utilizarea la ma-
ximum a for"elor exterioare presupune
o coroborare perfect# a acestora cu
for"ele motorii interioare !i se bazeaz#, n
ultim# instan"#, pe un grad nalt de
dezvoltare a proceselor de coordonare.
Cunoscnd bine aceste principii",
orice antrenor, profesor de educa"ie
fizic#, recuperator sau specialist n
ergometrie, cu un oarecare bagaj de
cuno!tin"e de anatomie func"ional#
Fig. 81 -- Traiectoria centrului degreu-
!i
biomecanica, poate s# treac# la
studiul diverselor mi!c#ri care l in-
tereseaz#, n scopul perfec"ion#rii lor.
Bibliografie
BAGIU CL. Principii generale de anatomie func"ional# !i biomecanica, Cult. Fiz. "i
Sport, 1967, 20, 3, 15 18. SCHUPPE H. Physik der Leibensiibungen, Eine
Grundlegung, Ferdinand Enke Ver-
lag, Stuttgart, 1941.
SCOTT G. Analysis of human motion, Appleton Century, New York, 1942. SPEYER
B. - Roentgencinematographie 16 mm film, J. Selge Radiol., 1960, 43, 1,96
103.
158








Capitolul IV
CONSIDERA!II GENERALE ASUPRA
NTOCMIRII FOII DE OBSERVA!IE
A UNUI DEFICIENT MOTOR
Examenul unui deficient motor respect!, n linii mari, normele de
examinare a bolnavilor care prezint! afec"iuni ale celorlalte organe si
sisteme.
Anamnez"
Anamnez! joac! un rol deosebit de important si adesea ea singur! ne
poate conduce la un diagnostic de probabilitate.
Yrsta
Patologia aparatului locomotor recunoa#te si ea o ierarhie a predomi-
nan"ei unor anumite afec"iuni pentru anumite perioade de vrst!.
Nou-n!scutii pot prezenta astfel numeroase malforma"ii congenitale:
#an"urile #i amputa"iile a#a-zise amniotice din boala ulcerocompresiv! Om-
bredanne (fig. 82), anomaliile vasculare de tipul nevilor, luxa"iile congeni-
tale, malforma"iile ectromeliene rezultate din avortarea unuia sau mai
multor segmente sau chiar membre supranumerare, hipertrofiile sau hipo-
trofiile scheletice sau globale ale membrelor n ntregime sau numai a
unor segmente de membre , tulbur!ri n segmentare #i diferen"iere de
tipul sinostozelor, sindactiliilor, spinei bifida etc.
Exist! totu#i unele malforma"ii congenitale care nu snt evidente de
la na#tere. Astfel, occipitalizarea atlasului, de#i congenital!, nu se constat!
dect c"iva ani mai trziu, deoarece numai atunci atlasul se osific!, masele
lui laterale se unesc ntre ele numai ntre 4 #i 5 ani, iar fuziunea lui cu
occipitalul se manifest! numai ntre 6 #i 10 ani. De aceea, dac! o difor-
mitate oarecare a gtului s-a observat de la na#tere, diagnosticul de occipi-
talizare a atlasului trebuie eliminat.
Traumatismele obstetricale se pot solda cu fracturile cele mai diverse,
pe primul plan r!mnmd ns! fracturile de clavicul!, femur #i hnmerus. Dife-
ritele manifest!ri ale luesului ereditar se fac, de asemenea, evidente la nou-
159








n!scu"i si sugari. Din aceast! categorie de afec"iuni snt de re"inut periar
trita osificant! #i pseudoparalizia luetic! de tip Parrot, caracterizat! prii
impoten"a func"ional! a unui membru, care apare n primele #ase luni dupi
na#tere #i se datore#te unei decol!ri-fracturi epifizare n cadrul osteocondri
tei Wegener.
Copil!ria se nso"e#te, de asemenea, de un cortegiu caracteristic di
afec"iuni, cum ar fi: rahitismul, apofizitele, epifizitele #i osteocondritele, pre
cum #i unele boli infec"ioase ca poliomielita, care i
forma ei paralizant! las! sechele grave ale apa
rtului locomotor.
Traumatismele la aceast! vrst! se soldeaz! rm rar
cu fracturi, deoarece oasele snt mai elastice corpul
mai u#or #i musculatura mai pu"in dezvoi tat!. Cnd
au loc fracturi, acestea snt incomplet #i apar sub
form! de inflexiuni sau fracturi n lem verde",
deform!ri n grosime ale osului sau su form! de
fracturi-decol!ri epifizare. Cum nucle ososi de
osificare apar succesiv, dezlipirea epifizi se face n
acest din urm! caz fie n ntregime, fi numai n parte,
#i anume numai dezlipirea p!r"ii care au ap!rut
nucleii ososi. La cot, de exempli punctul condilian de
osificare apare n al 3-lea ai punctul epitrohlean c!tre
al 4-lea si cel trohlea c!tre al 14-lea an. De aceea,
pn! la vrst! de 4 a] dezlipirile epifizare totale pure
snt posibile, di mai trziu au loc n apropierea
cartilajului de ere tere, fragmentar #i juxtacartilaginos,
rupnd #i po "iuni din metafiz! #i devenind fracturi-
decol!i Luxa"iile snt, de asemenea, rare la copii, cai
beneficiaz! de elemente bune de sus"inere artici Iar!.
Pubertatea, etap! de cre#tere n care puterea (
rezisten"! a organismului este diminuat!, favoi
zeaz! apari"ia bolilor infec"ioase grave, ca tuberci loza
osteoarticulr! #i osteomielita adolescen"ilo Pe baza
examenului clinic #i radiografie, deseo este foarte
greu de precizat dac! un copil sufe: de osteoartrit!
tuberculoas! de #old sau de oste condrit! de #old,
astfel nct factorul vrst! a
importan"a lui n stabilirea unui diagnostic care s!
ncline spre o afec"iui sau alta, "innd seama c!
osteoartrit! tuberculoas! apare n special la p
bertate, pe cnd osteocondrita, la copiii de 79 ani.
Tulbur!rile endocrine importante, caracteristice acestei vrste, atr; o
diminuare marcat! a tonicit!"ii musculare #i capsuloligamentare #i,
consecin"!, modific!ri grave ale pozi"iei segmentelor aparatului locomotc cu
apari"ia scoliozelor, cifozelor denumite ale adolescen"ei , picioare! plate,
genu valgum-M\m etc.
Tinere"ea #i maturitatea constituie etape de vrst! n care traumatisme se
afl! pe primul plan: traumatismele sportive ntre 18 #i 26 de ani (C. Dob
160









siu, CI. Baciu, D. Tomescu), fracturile produse prin accidente de munc! sau
prin accidente de circula"ie ntre 30 #i 40 de ani (Koslowski), luxa"iile ntre
30 #i 65 de ani (Malgaigne).
Odat! cu naintarea n vrst! ncep s! apar! leziunile degenerative, de
uzur!, de tipul artrozelor #i periartrozelor. n cadrul tulbur!rilor de climac-
teriu pot s! apar! si afec"iuni ale aparatului locomotor, cum ar fi artritele de
genunchi, periartroza de um!r etc.
La b!trni, scheletul #i pierde o mare cantitate de s!ruri minerale, insta-
lndu-se osteoporoza senil!, care se afl! n raport direct propor"ional cu seden-
tarismul.
Sexul
Are o importan"! relativ! in afec"iunile aparatului locomotor. Unele
afec"iuni au totu#i o predilec"ie c!tre un sex sau altul. B!ie"ii snt supu#i trau-
matismelor, iar b!rba"ii prezint! mai des artroze profesionale. De asemenea,
la b!rba"i, osteogeneza mai intens!, care favorizeaz! formarea oaselor de
dimensiuni mai mari dect la femei, determin! apari"ia unor afec"iuni carac-
teristice. C.H.G. Price, (1958) #i atrage aten"ia asupra rela"iilor dintre diferen-
"ele de dezvoltare osoas! ale celor dou! sexe #i apari"ia tumorilor osoase,
dezvoltarea mai intens! constituind un factor favorizant al cancerogenezei.
Aparatul locomotor al femeii prezint! unele particularit!"i, care favori-
zeaz! apari"ia altor afec"iuni. Femeia prezint! o lordoz! mai accentuat!,
distan"a dintre crestele iliace #i coaste este mai mare, promontoriul mai #ters,
excava"ia micului bazin mai cilindric!, oasele iliace mai joase #i mai largi,
iar femurele mai dep!rtate proximal prin mic#orarea unghiului dintre gtul
anatomic #i cel chirurgical. Aparatul tenclinomuscular de sus"inere #i n
special musculatura abdominal! , care urmeaz! s! compenseze aceste carac-
teristici structurale ale scheletului, este insuficient, trebuind s! se adapteze
necesit!"ilor sarcinii #i travaliului. Centura pelvian! s-a dezvoltat foarte mult
la om datorit! ortostatismului, dar aceast! dezvoltare a intrat n conflict
cu necesit!"ile sarcinii. P!s!rile de curte #i cele mici nici nu au simfiz! pentru
a putea expulza oul, iar la foc!, simfiz! #i celelalte articula"ii se relaxeaz!
foarte mult n timpul sarcinii, favoriznd expulzia produsului concep"ional.
n timpul na#terii, bazinul femeii prezint! #i el o conforma"ie special!, care
nu mai corespunde necesit!"ilor de ortostatism.
Este #tiut c! travaliul se execut! cu att mai normal #i mai u#or, cu ct
axul de angajare este mai drept #i promontoriul mai sus #i mai pu"in proemi-
nent. Ortostatismul a devenit ns! posibil datorit! lordozei, apari"iei promon-
toriului, precum #i unei u#oare bascul!ri a bazinului, n leg!tur! cu aceasta,
Stehle spune: lordoz! lombar! #i promontoriul constituie pre"ul cu care a
fost ob!inut Ortostatismul". Or, prin ortostatism, promontoriul se apropie
de simfiz!, ngreuind astfel travaliul; cu ct promontoriul este mai proeminent,
GU att angajarea #i coborrea f!tului snt mai ngreuiate. Aceste modific!ri
ale bazinului feminin, care trebuie s! fac! fa"! #i ortostatismului #i travaliu-
lui, determin! adesea durerile lombosacrate. Nu trebuie neglijat faptul c!
femeile #i mai accentueaz! lordoza n timpul ortostatismului prin purtarea
tocurilor nalte.
11 Aparatul locomotor J g J








Datorit! modific!rilor endocrine, la fete apar mai frecvent declt la b!ie"i,
picioarele plate, scolioza esen"ial! etc. La gravide se constat! osteoporoza de
coloan! vertebral!, herniile de disc #i discartrozele, iar la femeile aflate la
menopauz!, artrozele sau periartrozele caracteristice vrstei. De Seze #i Maitre
au atras aten"ia asupra durerilor pelviene posterioare, de origine lombosa-
crat!, care apar dup! menopauz!, dureri legate de factori complec#i endocri-
nometabolici, mecanici #i de static! (hiperlordoz!).
Profesiunea !i condi"iile de munc#
Anamnez! trebuie s! aib! n vedere nu numai profesiunile prezente, ci
#i pe cele anterioare, precum #i aplica"iile pe care bolnavul le are pentru o
profesiune sau alta.
Condi"iile n care bolnavul #i desf!#oar! profesiunea pot explica apari-
"ia unor pozi"ii vicioase profesionale (scolioza #colarilor, radius curvus al sp!-
l!toreselor etc.). Suprasolicitarea membrelor inferioare prin stat ndelungat
n picioare explic! apari"ia picioarelor plate #i a varicelor chelnerilor, farmaci#-
tilor etc. Suprasolicitarea membrelor superioare, asupra c!reia a insistat
H. H!ublein (1958) explic! apari"ia artrozei pumnului la piani#ti #i la lucr!-
torii cu perforatorul pneumatic, a epicondilitei numerale la tenismeni, a tenosi-
novitelor violoni#tilor, a crampei scriitorilor etc. Cu ocazia Congresului Interna-
"ional de Reumatologie desf!#urat la Sn Francisco, N. M. Hader (1977)
remarc! frecven"a mult m!rit! a nodulilor reumatici Heberden pe degetele
femeilor care lucreaz! n industria textil!. Suprasolicitarea coloanei verte-
brale poate s! atrag! dup! sine fracturarea apofizelor spinoase osteoporo-
zate n urma microtraumatismelor, adic! a#a-numita boal! a s!p!torilor".
Alte profesiuni favorizeaz! apari"ia unor leziuni accidentale caracteris-
tice. Astfel, minerii, fotbali#tii #i rugbi#tii fac rupturi de menise, iar #oferii,
prin ac"ionarea manivelei, fac fracturi ale extremit!"ii inferioare a radiusu-
lui, de tip Pouteau-Colles sau luxa"ii de #old cu fracturi de sprincean!, prin
lovirea cu genunchiul de tabla de bord a ma#inii n opririle bru#te. Lucr!torii
din chesoane fac osteonecroze #i infarcte osoase.
Intoxica"iile profesionale atrag, de asemenea, afec"iuni caracteristice-
~L.a xVpogra\ este descris! aparV"\a paraVizAilor saVuTTxme., \n speciaY a extensori-
lor ro.iin.ii- la lucr!torii diu industriile \m.de se prelucreax! fosforul este descris!
necroza osoric! a maxilarelor-, la cei ce lucreaz! n minele de mercur apar
paraliziile hidrargirice, iar la radiologi, radionecroza osoas!, care intereseaz!,
n special, maxilarul superior, oasele bol"ii craniului si osul malar.
'Restructur!ri scheletice importante (condens!ri, endostoze #i exostoze)
au fost, de asemenea, observate la muncitorii care au lucrat perioade mai nde-
lungate n mediile bogate n fluor, ca n industria ceramicii, industria de pre-
lucrare a aluminiului, industria de ngr!#!minte si unele industrii chimice
(J. Franke, 1973).
Datele n leg!tur! cu profesiunea bolnavului ne snt neap!rat necesare,
nu numai pentru punerea unui diagnostic corect, ci #i pentru ntocmirea pla-
nului terapeutic. Acest plan va trebui s! "in! seama de toate condi"iile n
care bolnavul #i va desf!#ura profesiunea viitoare si de aptitudinile pe care
acesta le are pentru noua profesiune, atunci cnd afec"iunea cere schimbarea
profesiunii actuale.
162








Rasa. Locul na!terii, domiciliul !i condi"iile de viat# ale bolnavului
Datorit! condi"iilor deosebite de via"!, unele rase snt evident predispuse
s! sufere anumite boli ale aparatului locomotor. Astfel, luxa"ia congenital!
de #old, ca si rahitismul, nu se ntlnesc dect la albi, oamenii de culoare nesu-
ferind de aceste afec"iuni. La rasa alb! unde predomin! genu valgum, se ntl-
nesc mai frecvent leziunile de menise intern, pe cnd la rasa galben!, leziu-
nile de menise extern, deoarece la ace#tia din urm! predomin! genu varum.
Locul de na#tere ne va da indica"ii asupra posibilit!"ii apari"iei anumitor
afec"iuni, cum ar fi tulbur!rile osteoarticulare ale mixedemato#ilor. boal!
legat! dup! cum se #tie de anumite regiuni geografice. Unele regiuni
constituie surse mai importante de anomalii congenitale. S-au realizat chiar
h!r"i, privind distribu"ia geografic! a unora din malforma"iile congenitale
(fig. 83). Radioactivitatea terenurilor joac!, probabil, un rol important din
Fig. 83 -- Distribu"ia geografic! a luxa"iei congenitale de #old, n Europa (Guglielmo
de Lucchi).
acest punct ele vedere. Hidatidozele apar mai ales la cei care tr!iesc n mediul
rural.
n unele zone din Asia (India, Japonia, China etc.), concentra"ia mare de
fluor a apelor de b!ut duce la instalarea fluorozelor endemice, n aceste zone
nu se intlnesc, practic, osteoporoze. $i mai semnificative din acest punct
de vedere snt rezultatele cercet!rilor f!cute n Dakota de Nord de D.S.
11*
163








Bernstein !i colab. (1966) si Leone !i colab. (1963). Astfel la locuitorii di
Bartlett Country (Texas), unde apa con"ine 8 ppm (mg/1) fluor, cazurile c
osteoporoze snt rare, dar n Pramingham (Mass), unde apa con"ine numi
0,09 ppm (mg/1) fluor, cazurile de osteoporoze snt frecvente.
Domiciliul actual !i condi"iile de via"a ale bolnavilor ne vor face s# n"<
legem caracteristicile microclimatului n care tr#iesc ace!tia. Mediul bogf n
umiditate va face s# ne gndim la posibilitatea unor afec"iuni reumatic
Antecedentele eredocolaterale

Aceste antecedente trebuie cercetate pe o ntindere cit mai larg# n cadr
familiei bolnavului, dat fiind faptul c# un mare num#r de afec"iuni ereditai
au un caracter recesiv.
Anomaliile morfologice cu caractere ereditare recesive sar peste ur
Tstm^^i^^Vfc^v^^vv.,%avt<wt#-ca.t#jtttid parte din aceast# categorie: brah
metapodia (lipsa metacarpienelor sau metatarsienelor), luxa"ia congenits de
!old, piciorul plat congenital, hipertrofiile par"iale sau totale de membi displazia
periostal#, poliartrita reumatic# deformant#, genu varum si ge> valgum,
polidactilia, acondroplazia etc.
Ca anomalii morfologice cu caractere ereditare dominante snt recunc
cute: anchilozele articula"iilor interfalangiene, arahnodactilia etc.
Anomaliile morfologice nu se transmit obligatoriu sub aceea!i forn
Astfel, tat#l poate s# prezinte o amputa"ie congenital#, iar copilul picior
strmbe congenitale; mama poate s# prezinte o luxa"ie congenital# de !o! iar
copilul o amputa"ie congenital#. P#rin"ii unui copil suferind de disostc
cleidocTa$uan# i^ot s# prezinte o lips# par"ial# a claviculelor. Aspectele " fi
ns# din cele mai diferite. Adesea tarele' congenitale snt semnalate nur dup#
un examen foarte am#nun"it al ascenden"ilor.
Diformit#"ile de origine neuromuscular# pot s# aib#, de asemen
caractere familiale; a!a se explic# infirmit#"ile motorii cerebrale (Bahnai
Paralizia spinal# spastic#, distrofiile musculare, miotonia congenital# Thom !i
multe alte afec"iuni neurologice se transmit de la ascenden"i la descendei
Unele dismetabolii au, de asemenea, un caracter eredo-congenital
1
. Astj
Giordano !i colab. (1961) consider# c# osteoporoza, osteopoikilia, melor
stoza !i osteocondrodistrofiile (fig. 84) snt enzimopenii congenitale, n ost
psatiroz# s-a constatat absen"a total# a succindehidrogenazei !i cocarbo
lazei (hexozamnosintetaza), precum !i sc#derea [3-glicuronidazei !i a f os
tazelor alcaline tisulare att la ascenden"i, ct !i la descenden"i. Clinic, asp
tele n cadrul unei familii snt cele mai variate. P#rin"ii unui copil suferi de
o form# grav# de boal# Lobstein (osteoporoz#) pot s# prezinte doar o se rotic#
alb#struie.
Din grupul bolilor infec"ioase trebuie s# se insiste asupra tubercule !i
sifilisului. Copilul nu se na!te tuberculos, fiindc# nu exist# o transmit
direct# prin germeni. Mai posibil# pare o contaminare n timpul sarci]
din cauza efrac"iilor produse n placent# de contrac"iile uterine violen
Dac# mama prezint# o bacilemie, n special n tuberculoza cavitar#, bac
1
C. Arseni, CI. Baciu, Niculina Roven!a Dismetaboliile osoase. Simpozio
Dismetaboliile ereditare !i c!tigate", U.S.S.M., Filiala Oltenia, Tr. Severin, 21.23.V.19
164








pot s! treac! direct din sngele matern n vasele fetale rupte. De aceea, Lan-
douzy recomand! legarea imediat! a cordonului la nou-n!scu"ii din mame
tuberculoase, cu scopul de a se evita inocularea f!tului. S-ar putea, de ase-
menea, ca rolul eredit!"ii n geneza tuberculozei s! se reduc! numai la transmi-
terea unei predispozi"ii. Aceast! predispozi"ie s-ar datora ac"iunii
produselor
Fig. 84 Discondroplazie unilateral! Ollier (caz prezentat
de Al. R!dulescu, G. Bro#teanu #i CI. Baciu).
solubile toxice, secretate de bacilul tuberculos, care traversncl placenta ar
ac"iona asupra embrionului si f!tului, tulburnd dezvoltarea normal!. De
aceea, copiii n!scu"i din p!rin"i tuberculo#i snt de talie mic!, slabi simor
atrep-sici la cteva s!pt!mni dup! na#tere sau mor n cursul primului an,
cteodat! cu ocazia n"!rcatului sau apari"iei din"ilor, afirmndu-se c! au
murit de debilitate congenital!".
Existen"a unor antecedente luetice trebuie c!utat! cu aten"ie. Transmi-
terea spirochetelor se face prin placenta matern!, n care au fost puse n evi-
den"!. Acestea trec n spa"iile interviloase #i apoi n placenta fetal!,
care le ofer! un mediu favorabil de dezvoltare, #i prin cordon se r!spndesc n
tot organismul f!tului. Se pare c! transmiterea se face dup! luna a V-a, cnd
stratul de celule globuloase Langhans din epiteliul placentei fetale ncepe s! se
topeasc! #i sinci"iul acestui epiteliu prezint! ochiuri, prin care spirochetele
pot s! treac! la f!t.
Descoperirea unui caz de cancer n antecedentele eredocolaterale ale
bolnavului canceros, trebuie de asemenea consemnat!, de#i nu cancerul se
transmite, ci predispozi"ia de a-1 face. Este vorba deci si n acest caz,
ca si n tuberculoz!, mai mult de o ereditate de teren. Cancerul nu se
trans-
165







mite direct, ca o malforma!ie embrionar" sau ca o boal" familial", factc
interni neconstituind dect o stare de predispozi!ie, la care se adaug",
necesitate, factorii exogeni.
Consemnarea diferitelor date ob!inute prin cercetarea antecedente
eredocolaterale trebuie f"cut" n am"nun!ime. In afara afl"rii bolilor evide: ale
ascenden!ilor, se va ncerca s" se determine existen!a oric"rui alt fac o,9.rQ
ar i\ putut s" duc" la apari!ia la descenden!i a diferitelor afectiv 'Dintre
acestea, se va acorda o importan!" deosebit" iradierilor, n spe<
celor suferite de mam" n timpul gesta!iei, condi!iilor de alimenta!ie a gr;
delor, precum #i diferitelor viroze, intoxica!ii sau traumatisme suferite
acestea.
Antecedentele personale
Interogatoriul aprofundat asupra antecedentelor personale este ob
toriu nu numai din punctul de vedere al preciz"rii diagnosticului, ci #i n pul
de a se contura cit mai precis prognosticul afec!iunii actuale.
Interogatoriul trebuie nceput cu atflarea condi!iilor n care s-a desf rt
na#terea bolnavului; apoi vrsta la care s-a n"scut (dac" a fost sat prematur),
al ctelea copil (prima na#tere este de obicei mai dificil", traum mele
obstetricale snt mai frecvente); pozi!ia n care s-a n"scut (na#tere pozi!ie
pelvian" d" cele mai multe paralizii obstetricale), eventualele dif ta!i
intmpinate la manevrele de extragere (manevra Moriceaux gre#it cutat"
constituie o cauz" frecvent" a paraliziilor obstetricale ale um"ru dac" s-a
aplicat sau nu forcepsul etc. O serie ntreag" de afec!iuni ale ap tului
locomotor ca: infirmit"!ile motorii cerebrale (paraliziile spasme infantile),
datorite hemoragiilor din lobulii paracentrali, torticolisul, n patogenia c"ruia
s-a incriminat hematomul obstetrical sterno-cleidom; idian, luxa!ia
congenital" de sold, n etiopatogenia c"reia s-a incriminat, ] tre altele, #i
hematomul obstetrical al adductorilor eVc. snit legale de cond n care s-a
desf"#urat na#terea.
Dezvoltarea ulterioar" a bolnavului trebuie, de asemenea, urme
consemnndu-se toate datele importante, cum ar fi: vrsta la care a nc s"
mearg" (rahiticii ncep s" mearg" mai trziu), virsta la care i-au ai din!ii
(la rahitici apar mai tirziu), aspectul din!ilor (a avut sau nu stig dentare de
lues congenital), vrsta la care a avut loc menarha (puber precoce se
ntlne#te in unele boli, ca distrofia fibroas" Albright), vrs care au ap"rut
caracterele sexuale secundare, caracteristicile niensti num"rul sarcinilor #i
evolu!ia lor (avortul spontan poate s" indice exi#i luesului), vrsta la care a
nceput menopauza etc.
Numai dup" epuizarea tuturor antecedentelor fiziologice se va la
aflarea antecedentelor patologice. Existen!a unor tulbur"ri gastroiiV nale
cronice va putea explica eventualele osteomalacii caren!iale de a
Antecedentele bacilare (pleurezia serofibrinoas", adenopatia, otita cro
fistula perianal", keratita etc.) ne vor ndrepta spre un diagnostic de
!iune tuberculoas" a aparatului locomotor. Bolile anergizante (tu#ea co:
siv", rujeola, scarlatina, febra tifoid" etc.) pot s" favorizeze, de asenn
. 166








dezvoltarea unor afec!iuni tuberculoase sau reumatice. Antecedentele lue-
tice ("ancru, rozeol#, reac!ii pozitive etc.) preced de regul# afec!iunile osteo-
articulare din cadrul sifilisului c"tigat. Numeroase alte boli infec!ioase se
pot complica "i ele cu afec!iuni ale aparatului locomotor. Astfel, gonoreea
se poate complica cu artrite grave, n vechile statistici, n peste 50% din
antecedentele bolnavilor cu exostoze calcaneene se ntlne"te de asemenea gono-
reea, dar constatarea trebuie luat# drept o simpl# coinciden!#. Febra tifoid#
se poate complica cu spondilita tific#, afec!iune asem#n#toare clinic morbului
Pott cu abcese reci. n cursul tetanosului pot s# apar# cifoze sau scolioze.
Focarele de infec!ie vor fi cu grij# depistate, cercetndu-se n special dac#
bolnavul nu sufer# de arnigdalit#, sinuzit#, carii dentare, granuloame, pioree
alveolar#, prostatit# cronic#, apendicit#, anexit#, furunculoz# etc., toate
acestea putnd constitui punctele de plecare ale afec!iunilor reumatice acute
sau cronice, ale artritelor sau osteomielitelor.
Faptul c# bolnavul uzeaz# sau nu, "i n ce cantit#!i, de tutun "i alcool
trebuie, de asemenea, consemnat.
Tot n cadrul antecedentelor personale vor fi cercetate tratamentele efec-
tuate pentru vindecarea fostelor boli, precum "i interven!iile chirurgicale care
au fost necesare.
Unele afec!iuni, cum ar fi: nefrita cronic#, acidoza cronic# prin nefropa-
tie saturnin#, diabetul, guta, lupusul eritematos diseminat, poliartrita cronic#
evolutiv# sau hiperparatiroidia secundar# "i n special bolile la care se prac-
tic# o hemodializ# cronic#, favorizeaz# apari!ia rupturilor spontane ale ten-
doanelor majore, adesea cte dou# sau trei sau mai multe tendoane concomi-
tent, de obicei tendoanele cvadricipitale, cele rotuliene "i cele ahiliene. Rup-
turile apar n hiperparatiroidia secundar# datorit# calcific#rilor dismorice
ale jonc!iunii osteotendinoase, provocat# de hormonul paratiroidian (F.S.
Preston "i A. Adicoff, 1962). La insuficien!ii renali cu acidoze cronice si la
cei la care se practic# hemodializ# timp ndelungat se instaleaz# o elastoz#
a !esuturilor conjunctive "i o tendo-scleroz# cu degenerescent# hialin# "i
metaplazie lipoid# "i calcar#, care sl#besc considerabil calit#!ile mecanice
ale tendoanelor (M. Lotem "i colab., 1974; K. J. Murphy "i J. Mac Phee,
1956; W.F. Persch "i N. Bi'rkner, 1976; A. Fery "i colab./1978).
Un ultim "i deosebit de important capitol al antecedentelor personale l
constituie cel al traumatismelor suferite de bolnav. Se va insista nu numai
asupra traumatismelor majore, cauze pregnante ale multor afec!iuni ale apa-
ratului locomotor (artrozele posttraumatice, c#lu"urile vicios consolidate,
pseudoartrozele, osteolizele posttraumatice etc.), ci "i asupra a"a-numitelor
microtraumatisme. n mod corect, prin microtraumatism nu trebuie s# se
n!eleag# un traumatism eventual major, care afecteaz# un segment sau un
organ mai pu!in important din punct de vedere vital; de exemplu, un trauma-
tism al minii nu este un microtraumatism. Caracteristica microtraumatismu-
lui este dat# de slaba lui intensitate "i mai ales de repetarea lui. Astfel, perfo-
ratorul pneumatic realizeaz# la mineri o serie de traumatisme minore asupra
articula!iilor membrului superior, al c#ror efect nsumndu-se, duce la artroze
grave. Acesta este sensul adev#rat care trebuie acordat no!iunii de micro-
traumatisme.
167








Istoricul afec!iunii prezente
Consemnarea istoricului bolii pentru care bolnavul cere asistent
medical! cuprinde trei capitole mai importante: 1) descrierea caracteristicile
modului n care a debutat afec"iunea; 2) descrierea caracteristicilor moduh
n care a evoluat; 3) relatarea eventualelor tratamente efectuate, precur
si a rezultatelor ob"inute.
Debutul afec"iunii este strns legat de natura ei. Afec"iunile congenital
se observ! n marea majoritate a cazurilor chiar de la na#tere. Dar o bun
parte din ele se pun n eviden"! mult mai trziu, cu ocazia nceperii folosii
membrului afectat. Astfel, mersul accentueaz! diformitatea n luxa"ia cong
nital! de #old, aceasta pu"ind s! devin! evident! clinic abia dup! un a
%
Un alt num!r de malforma"ii congenitale, de#i prezente de la na#tere, r
devin evidente dect prin m!rirea n timp a diformit!"ii. Astfel, un humer\
varus sau un radius curvus pot s! se manifeste dup! adolescen"!.
Bolile inflamatorii pot s! debuteze fie brutal, ca n osteomielita acu
sau artrita acut!, fie insidios, ca n tuberculoza osteoarticular!, luesul oste
articular, osteitele tifice etc. n aceste din urm! cazuri, un studiu al prodrc
melor este obligatoriu, insistndu-se asupra momentului #i evolu"iei ma"
tentei, st!rii subfebrile, transpira"iilor nocturne, st!rii de oboseal! #i scade n
greutate.
Afec"iunile traumatice au un debut brutal, ri fa"a unui traumatis
n cadrul istoricului afec"iunii, se vor cerceta, n primul rnd, condi"iile n ci
a avut loc traumatismul; studiul atent al acestor condi"ii constituie deall
si prima etap! n lupta pentru prevenirea accidentelor. Aceste cond
se refer! la:
situa"ia n care a avut loc accidentul;
modul n care a avut loc accidentul;
restabilirea mecanismelor prin care s-a produs leziunea;
intensitatea traumatismului.
Situa"ia in care a avut loc accidentul ofer! de la nceput indica"ii \
"ioase asupra naturii acestuia. Accidentele de circula"ie snt de obicei gr
si constau n politraumatisme ca: fracturi de bazin, complicate sau nu
leziuni ale organelor intrapelviene, fracturi de coloan! vertebral! sau frac
deschise.
Accidentele de munc! trebuie studiate cu mult! aten"ie si pe ct p
bil este necesar s! se cunoasc! specificul de munc! al muncitorilor din c
ritele ramuri industriale. Statistica lui W. Nickl (1976), efectuat! n R.I
pe 177 079 cazuri, arat! c! accidentele industriale au interesat n ord
frecven"ei: genunchii, gamba #i glezna (20,71%), mina si gtul minii (18,OS
antebra"ul (14,69 %), piciorul (12,88%), #oldul #i coapsa (7,18%), col<
vertebral! (5,35%), toracele (3,02%). Ga tipuri de leziuni s-au nregisi
fracturi nchise (60,21%), pl!gi (14,27%), contuzii (10,07%), fracturi
chise (5,91%), como"ii cerebrale (3,12%).
Accidentele agricole au caracteristici deosebite #i condi"iile n car
survenit trebuie, de asemenea, studiate cu mult! aten"ie. O mare \
168








dintre accidentele agricole grave este reprezentat! de fracturile mielice de
coloan! vertebral!, prin c!dere din porni n timpul culesului fructelor.
Accidentele de sport constituie un alt capitol, cu alte caracteristici. De
obicei snt mai pu"in grave #i se adreseaz! segmentelor mai solicitate de prac-
tica unui anumit sport, cum ar fi genunchiul #i glezna la schi, genunchiul
la fotbal #i rugbi, um!rul #i centura scapular! la c!l!rie etc.
Modul n care s-a petrecut accidentul trebuie determinat cu ct mai mult!
precizie. Se va descrie astfel pozi"ia, forma, greutatea #i viteza corpului
contondent care a determinat traumatismul #i se va insista asupra pozi"iei
n care a fost surprins segmentul lezat, precum si a pozi"iilor succesive
ce s-au impus segmentului. Deseori, aflarea acestor condi"ii este suficient!
pentru a se pune un diagnostic precis, chiar anatomopatologic. Astfel, dac!
accidentatul cade pe min!, tipul de fractur! a extremit!"ii inferioare de radius
care se produce depinde de pozi"ia minii n acel moment fa"! de antebra".
Dac! mna este n flexie palmar!, se produce o fractur! de tip Goyrand-Smith,
cu deplasarea palmar! a fragmentului distal. Dac! mna este n extensie,
se produce o fractur! de tip Pouteau-Colles, cu deplasarea dorsal! a fragmen-
tului distal. Dac! mna este n rectitudine fa"! de antebra", se produce o frac-
tur! prin eclatarea extremit!"ii inferioare a radiusului.
Alteori, simpla succesiune de pozi"ii, n afara oric!ror traume externe,
determin! producerea leziunii. Astfel, o mi#care de extensie brusc!, nso"it!
de rota"ie, dup! o flexie exagerat! a genunchiului, poate s! duc! la o ruptur!
de menise. La copiii mici, printr-o trac"iune puternic! de mna, cotul fiind
n extensie, se produce a#a-numita prona"ie dureroas! a copiilor. Num!rul
exemplelor de acest gen este foarte mare, deoarece natura tipului de leziune
traumatic! este legat!, n primul rnd, de mecanismul prin care s-a produs
leziunea.
Un aspect mai particular l rezerv! depistarea unui traumatism n isto-
ricul unei afec"iuni oarecare, nu obligatoriu cu etiopatogenia traumatic!, ntr-
adev!r, ntr-un mare num!r de afec"iuni ale aparatului locomotor, cu
etiopatogeniile cele mai diferite, traumatismul poate s! apar!, la prima vedere,
ca factor determinant al bolii. Aceast! constatare trebuie privit! cu mult dis-
cern!mnt, deoarece adesea trumatismul este inten"ionat scos n relief #i ampli-
ficat de bolnav, cu scopul de a n#ela orientarea diagnosticului c!tre o alt!
afec"iune, de etiopatogenie netraumatic!. Astfel, n 5% din cazuri, n antece-
dentele bolnavilor care fac forme paralizante de poliomielit! se ntlne#te
un traumatism accidental, survenit cu cteva zile nainte de apari"ia para-
liziei. Cum paralizia apare, de obicei, n regiunea traumatizat!, s-ar putea
b!nui c! traumatismul a ac"ionat asupra unei regiuni bogat inervate, care
putea fi sediul unei infec"ii latente.
Osteomielita adolescen"ilor este precedat! n 36% din cazuri de un trau-
matism n antecedente (Cnepa #i Cnepa, 1958). ntr-un procentaj nc! #i
mai mare este incriminat traumatismul ca factor favorabil al producerii tu-
berculozei osteoarticulare. Max Schuller a fost primul care, prin experien"e
mecanice simpliste #i neconcludente, a ajuns la convingerea c! prin trauma-
tism se pot produce localiz!ri ale tuberculozei osteoarticulare. n Rusia,
Petrov, n Fran"a, Lannelongue, iar la noi n "ar! Victor Babe# #i Cornii au
demonstrat c! se poate provoca apari"ia tuberculozei osteoarticulare la iepuri,
/
169








dac! n acela"i timp cu injectarea bacilului In snge se realizeaz! si un trau-
matism asupra oaselor si articula#iilor. Leriche scria n 1945: Am v!zut doua
C^TAVY\ d"& ^,T&o"s><. ca.YQ.c.tefistice, sHorvetute in. plin! s!n!tate., la oameni tineri
urmate dup! cteva s!pt!mni de o tuberculoz! cu evolu#ie rapid! n regiune*
trumatizat!. La unul din aceste cazuri, sub ochii niei s-a format n cteva zil<
un abces rece al gleznei, cu punct de plecare scafoidian, la numai trei s!pt!
mni dup! entors!. Reflectnd la aceste cazuri, ne punem ntrebarea dac*
ceea ce noi numim tuberculoz! traumatic! nu este, n fond, o localizare i
bacilului, provocat! de hiperemia local!, exact cum apare o tuberculoz! pulmo
nar! la un tn!r, n anumite condi#ii climaterice congestionante".
Relund toate aceste observa#ii si experien#e, Konig, Strumpf, Viggnel, Ra
paport si al#ii ajung la concluzia c! trumatismul, n sensul cel mai larg al cu
vntului (loviri diverse, r!cire cu z!pad! carbonic! etc.), poate s! exercit
rolul unui factor iritativ local nespecific, dac! exist! o sensibilizare general! (
organismului n perioada ac#iunii lui. Local, se creeaz! o hiperemie histaminic
de tip vasoplegic, care poate s! determine n cazul bacilemiei o localiz!ri
hematogen! electiv!. Se cer deci urm!toarele elemente: bacilemie tuberculoas!
stare de sensibilizare (alergie tuberculoas!) "i un factor iritativ local, trauma
tic (vasoplegie nespecific!). Aceste condi#ii snt foarte greu de ntlnit n mo<
practic la om. Magnus remarc! cu juste#e c! n primul r!zboi mondial, de exem
piu, la milioane de r!ni#i ce ntruneau o parte din aceste condi#ii nu s-a putu
stabili vreo leg!tur! ntre trumatisme "i apari#ia tuberculozei osteoarticulare
Problema stabilirii unei rela#ii ntre traumatism "i apari#ia tuberculoze
osteoarticulare are o deosebit! importan#! nu numai din punct de vedere s
cercet!rii mecanismului etiopatogenic, ci "i din punctul de vedere al exper
tizei medicale a capacit!#ii de munc!. Zollinger consider! c! tuberculoz
osteoarticular! trebuie privit! ca o urmare a trumatismului, dac! acesta
avut loc cu cel pu#in 46 s!pt!mni "i cel mult 6 luni nainte de apari#ii
primelor simptome de certitudine. Juhov#chi "i Levasnova (1953) consider
"i ei c! traumatismul are o importan#! incontestabil! care nr!ut!#e"te evo
lu#ia procesului n focarul existent"; despre o influen#! direct! a trumatismulu
putem vorbi numai atunci cnd fenomenele clinice clare se dezvolt! dup;
23 s!pt!mni de la traumatism, adic! dup! expirarea termenului necesa
pentru a scoate din starea latent! bacilii tuberculozei, care se pot afla i
m!duva osului, f!r! s! dea vreo reac#ie.
Rolul traumatismului n apari#ia distrofiilor "i tumorilor benigne osoas
constituie un alt aspect care merit! s! fie luat n discu#ie. S-a formulat i
acest sens chiar o teorie etiopatogenic!, care afirm! c! distrofiile "i tumorii
osoase apar pe un focar traumatic, hemoragia determinnd o activare a ele
mentelor proliferative osteoblastice. Astfel, De Seze "i colab. (1955) afirm
c! la 50% din cazurile de osteom osteoid, se pare c! traumatismul joac! un re
hot!rtor. Goidanich "i Battaglia (1958) prezint! dou! cazuri de fibroam
osteogenetice provenite din c!lu"ul unor fracturi: unul diacondilian de femui
cu 2 ani nainte "i unul de femur, n treimea inferioar!, cu 5 ani nainte d
apari#ia durerilor. Ace"ti autori snt de p!rere c! n antecedentele a 20% dintr
cazurile de fibroame osteogenetice se ntlnesc traumatisme diverse, n tu
moarea cu celule gigantice, Meyerling, Coley "i Stewart ntlnesc traumatism
n antecedente n 50% din cazuri, iar Geschikter "i Copeland, n 42%. Aceast
1-a influen#at pe Codman s! sus#in! patogenia traumatic! a tumorilor cu miele
plaxe, care s-ar produce printr-o hiperplazie vascular! extensiv!, consecutiv
170








unei hemoragii a !esutului spongios subcortica. ntr-un caz prezentat de
Ponsetti "i n altul de Triffaud "i colab., tumoarea cu mieloplaxe s-a dezvoltat
pe un focar de fractur#.
Rolul traumatismelor n etiopatogenia tumorilor maligne osteomedulare
este, de asemenea, controversat. Astfel, n boala Rusti!ki-Kahler unii autori
(Abignole, 1953; I. Brzu, 1957; R. Goffini, 1952; Marschall "i Mallet, 1950)
consider# c# nu poate fi ntmpl#tor faptul c# n 20% din cazuri apari!ia tu-
morii este precedat# de un traumatism, pe cnd al!ii (Geschikter "i Copeland,
1928) neag# traumatismului orice valoare cauzal#. Nici n etiopatogenia
reticulosarcomului primitiv al m#duvei oaselor (tumoarea Parker si Jakson)
nu s-a putut demonstra valoarea patogenic# a trumatismului. Totu"i, Coley,
Higinbotham "i Groesbeck, n datele anamnestice, la 5 din 37 de cazuri stu-
diate au g#sit incriminat un traumatism, iar Pais "i Zanasi n 6 din cele 30
de cazuri, dintre care ntr-un caz tumoarea a ap#rut dup# 37 ani, pe locul unei
vechi fracturi deschise "i complicate cu o osteit#. Marinescu-Slatina (1927)
a semnalat apari!ia unui sarcom gigantocelular dup# un traumatism puternic.
$i n discutarea mecanismelor etiopatogenice ale adamantomului oaselor
lungi, Ryrie introduce, n 1952, ipoteza traumatic#, dup# care tumoarea s-ar
datora nchiderii celulelor epidermice n os, n urma unui traumatism oarecare,
n etiopatogenia fibrosarcomului, traumatismul are, de asemenea, un rol discu-
tabil. Virchow sus!ine c# ar putea s# aib# o importan!# numai la indivizii
care prezint# o predispozi!ie marcat#. Putti "i Camurati, Ewing, Heller, Stie-
ber cred n rolul traumatismului, iar Leotta, Lustig "i Galeatti consider# c#
traumatismul nu face clect s# arate existen!a unui proces tumoral latent.
Meyerling "i colab. au ar#tat c#, din 152 de cazuri de fibrosarcoame, la 31 a
existat n antecedente un traumatism mai mare sau mai mic. Ivins (1954)
acord# o importan!# "i mai mare traumatismului, pe care l ntlne"te n 25%
din cazuri. Goidanich "i Venturi (1958) l ntlnesc n 20,93% d'in cazuri.
n osteosarcom s-au nregistrat urm#toarele frecven!e ale traumatismelor
n antecedente: Gross 50%; Putti 47,16%; Kocher 30%; Thiern 13%; Sa-
brazes "i colab. 12%. Unii autori (Tedanat, Delbet, Brault etc.) neag# totu"i
rolul traumatismului, iar al!ii, ca Segoud, consider# c# este necesar s# se nde-
plineasc# urm#toarele condi!ii, pentru a se putea stabili din punct de vedere
al expertizei capacit#!ii de munc# interdependen!a dintre traumatism "i
sarcom:
1) integritatea anterioar# absolut# a regiunii traumatizate;
2) un traumatism destul de intens, care s# fi l#sat urme pe locul de apli
care;
3) identitatea absolut# dintre punctul traumatizat "i locul unde apare
tumoarea;
4) intervalul scurs ntre traum# "i primele simptome ale tumorii s# nu
fie mai mic de 46 s#pt#mni "i nici mai mare de 3 ani;
5.) s# existe o continuitate n apari!ia manifest#rilor patologice pe
locul lezat;
6) n m#sura posibilit#!ilor, diagnosticul clinic al tumorii maligne s# fie
confirmat "i de un examen anatomopatologic.
De"i n majoritatea cazurilor toate aceste condi!ii snt greu de realizat,
ele snt indispensabile pentru a putea afirma existen!a unei eventuale rela!ii
ntre momentul traumatismului "i apari!ia tumorii osoase (Segoud).
171








Odat! stabilite caracteristicile debutului se trece la al doilea subcapitol
al istoricului afec"iunii #i anume la aflarea modului n care a evoluat acesta.
Se va descrie astfel evolu"ia durerii (treptat progresiv!, treptat regresiv!,
cu exacerb!ri, cu dispari"ii pentru o perioad!, cum se ntmpl! n a#a-numitul
#i n prezent contestatul sindrom Kummel-Verneuil etc.), precum #i caracteris-
ticile durerii (localizat! sau cu iradieri, lancinant!, nso"it! de arsuri etc.).
Apoi se va descrie evolu"ia celorlalte simptome, a tumefac"iei, impoten"ei
func"ionale, febrei, diformit!"ilor etc.; se va ajunge astfel la starea actual!,
subiectiv!, care trebuie, de asemenea, descris! pe larg.
Ultimul subcapitol al istoricului afec"iunii cuprinde relatarea eventualelor
tratamente efectuate, precum #i a rezultatelor ob"inute. Cunoa#terea diverselor
tratamente aplicate ne este util! atlt pentru dirijarea planului terapeutic
care urmeaz! s! fie alc!tuit, ct #i pentru determinarea eventualelor complica"ii
survenite n urma tratamentelor. Astfel, este cunoscut! complica"ia deosebit
de nepl!cut! care poate s! apar! n cursul tratamentului general cu cortizon
sau cu deriva"i ai acestuia, #i anume apari"ia decalcifierilor intense #i a frac-
turilor consecutive, n 1952, Demartini, Grokoert #i Regan au raportat primele
5 cazuri de fracturi de coloan! vertebral! la bolnavii trata"i intensiv cu corti-
zon. Ace#ti autori nu incriminau ns! cortizonul n etiopatogenia decalcifieri-
lor, pe care le considerau drept urm!ri ale menopauzei sau ale afec"iunilor
reumatice severe pe care le prezentau bolnavii, n. acela#i an, Teicher si Nelson
raporteaz! cazul unei tinere femei, care suferind de pemfigus vulgar a fost
tratat! timp de trei ani cu cortizon #i la care s-a produs o fractur! multipl!
kt; ^^^^^^^^^^^i^^^^^jVix^j. ^^ft&^^aj&fce^^^bi^
c
#*'>'Hi?i Trajfbi-
teaz! cazul unei alte bolnave, n vrst! de 58 de ani, care primise 130 mg
corticotropin pe zi, timp de 3 luni, pentru tratamentul lupusului eritematos
diseminat pe care l prezenta #i care a suferit o fractur! consecutiv! ntre
D
12
#i L
2
. In 1953 De Seze, Hubalt #i Reiner au consemnat alte ^ cazuri de
fracturi n urma tratamentului intens cu cortizon, dintre care 3 fracturi de
coloan! vertebral! #i una de col femural, n 1954, Gurtis #i colab. prezint!
alte 5 cazuri de fracturi de coloan! vertebral!, ap!rute toate la bolnavi tra-
ta"i intensiv cu cortizon si corticotropin, n doze de 100200 mg zilnic, timp
de 12 luni. n 1957 am prezentat #i noi 2 cazuri.
1
Num!rul cazurilor de
fracturi postcorticozonice a crescut mult n anii urm!tori.
Dup! ce s-au stabilit #i tratamentele efectuate n prealabil, cu notarea
rezultatelor #i a eventualelor complica"ii survenite, se trece la examenul
general, obiectiv, al bolnavului.
Bibliografie
ANCUSA M., POPA L, GIURGIU L, PETGU I - Aspecte ale morbidit!"ii prin mal-
forma"ii congenitale, Timi!oara medical", 1967, l, l, 33 40.
ARSENI C.,'BACIU CL., ROVEN$A N. Dismetaboliile osoase, Via#a medical", Bucu-
re#ti, 1966, 13, 3, 145-156.
BACIU CL. Contribu"ia lui V. Babe# la studiul afec"iunilor aparatului, locomotor Orto-
pedia (Buc.), 1956 , l, l, 16 22.
BACIU CL., MARCELA ZAMFIRESCU-GHEORGHIU - Enzimopatiile aparatului
locomotor. Via#a Medical", 1978, 23, 12, 533 572
BACIU CL., CRISTESCU ELENA Natrium-fluoridul n tratamentul osteoporozelor
primare. Via"a Medical!, 1979, 26, 11, 519-526.
1
CI. Baciu, Gh. Radu Fracturi de col femural n urma administr!rii de cortizon,
U.S.S.M., Filiala Bucure#ti, Sec"ia de ortopedie #i traumatologie, 21.III.1957.
172








BERNSTEIN D.S., SADOWSKI N., HEGSTEAD D.M., GURI C.D., STARE F.J.-
Prevalence of osteoporosis in High and low fluoride areas in North Dakota",
J. Amer. Med. Ass., 1966, 198, 499-504.
COLEY L. Traumatic bone sarcoma, Amer. J. Surg., 1926, 83, 554 560. DE LUCCHI
G. Eredita ed ortopedia, Gappeli, Bologna, 1942. DE SEZE !i colab. L'osteome
osteoide, Sem. Hop. Paris, 1955, 31, 30/4, 157 164. DEMARTINI F., GROKOERT
A.W., REGAN C. Fractures of the vertebral spine,
J. Amer. med. Ass., 1952, 149, 750-752. DENISGHI A. Malforma"iile
congenitale ale aparatului locomotor, Ed. medical#,
Bucure!ti, 1968. DOBO$IU C., BACIU CL., TOMESCU D. - Traumatologie
sportiv#, Ed. tineretului,
Bucure!ti, 1958.
FERY A., SOMMELET J., SCHMITT D. LIPP B. - Avulsion bilaterale simultanee des
tendons quadricipital et rotulien et rupture du tendon tricipital chez un hemodia-
lyse hyperparahyrodien, Rev. Chir. orthop., 1978, 64, 2, 175 181. FRANKE J.
Die Knochenfluorose, Therapiewoche, 1973, 43, 73, 7 10. GIORDANO A., MATTURI L.,
GUBI E. Aspet"i istiochimici della osteogenesi imper-
fetta nel quadro della enzimopenie ereditarie, Folis hered, path. (Milano), 1961,
10, 2, 123 134. GOIDANICH I.F., VENTURI R. - Primar fibrosarcome del
osso, Chir., Organi Mov.,
1968, 46, l, 1-90.
KONIG F. Die Tuberkulose der Gelenke, Verlag Urban, Schwarzenberg, 1930.
LERICHE R. Physiologie pathologique et traitement chirurgical des maladies arteriel-
les de la vaso-motricite, Paris, 1945, p. 109 110. LOTEM M., ROBSON M.D.,
ROSENFELD J.B. Spontaneous rupture of the tendon
in patients on chronic hemodialysis, Ann. rheum. pis., 1974, 33, 5, 428 429.
MARIAN I. Manifest#ri osteoarticulare ale sifilisului ereditar, Ed. Universul, Bucure!ti,
1933. MARINESCU-SLATINA N. Sarcom gigantocelular manifestat la scurt
interval dup#
un !oc traumatic puternic, Spitalul, 1927, 47, l, 22.
MILCU $T., MAXIMILIAN G. Genetica uman#, Ed. !tiin"ific#, Bucure!ti, 1966.
MURPHY K.J. MAC PHEE J. Tears of major tendon in chronic acidosis witn elastosis,
J. Bone J. Surg., 1965, 47-A. l 253-1 258. NICKE W. Industrieverletzungen.
Art und H#ufigkeit von Unfallverletzungen, Folia
Traumatologica. Geigy, Basel, 1976, 1 10. OMBREDANNE L., MATHIEU P.
Tr#ite de chirurgie orthopedique, Ed. Masson, Paris,
1937. . PERSCH W.F., BIRKNER H. Bilaterale traumatische Ruptur der
Pattelarsehne bei
Renaler Osteopathie, Akt. Traumat, 1976, 6, 51 53. ' PRESTON E.T.,
ADICOFF A. - Hyperparathyroidism with avulsion of three major
tendons, New Engl. J. Med., 1962, 266, 968-971. PRICE K.H.G. Primarily
bone-tumors an their relationship with the skeletal develop-
ment, J. Bone Jt Surg., 1958, 40-B, 3, 574-594. SKRE HAVARD
Thalidomide embryopathy and neuropathy. Some correlation with
embriology and teratology, Norvegian Universities Press, Bergen, 1963.
Examenul general al bolnavului
Indiferent unde ar fi localizat# afec"iunea pe care o acuz# bolnavul, exa-
menul general !i am#nun"it al acestuia este obligatoriu. Bolnavul va fi dez-
br#cat n ntregime !i dac# este copil, va fi a!ezat pe mas#, la acela!i nivel cu
examinatorul. Examinatorul se va a!eza cu spatele la sursa de lumin#, astfe
ca lumina care cade din plin asupra bolnavului s# ofere condi"ii optime de
examinare. Este corect s# se procedeze astfel nu numai pentru a face un bilan"
general asupra st#rii bolnavului, dar !i pentru a-i distrage aten"ia. Este gre!it
s# se examineze de la nceput regiunea bolnav#, deoarece astfel se inspir#
team# bolnavului.
173








Tipul constitu!ional, greutatea si n"l!imea
9
Tipul constitu!ional rezult" din particularit"!ile de reac!ie ale individului
fa!" de stimulii veni!i din mediul nconjur"tor. No!iunea de tip constitu!ional
nu trebuie privita prea rigid, deoarece n!elegnd prin constitu!ie ntregul
organism cu propriet"!ile morfologice #i func!ionale complexe, ereditare si
dobndite, este de la sine n!eles c" vor exista attea constitu!ii c!i oameni
snt. Totu#i, o serie de caractere comune pot fi sintetizate #i din aceasta re-
zult" diferitele clasific"ri, mai mult sau mai pu!in utilizate n clinic", propuse
de Hipocrate, Viola, Pende, Sigaud, Kretschmer, Bogomole!, Pavlov etc.
In etiopatogenia afec!iunilor aparatului locomotor exist" frecvent pre-
dispozi!ii fa!" de anumite tipuri constitu!ionale.
n tuberculoza osteoarticular", ca #i n tuberculoz" n general, este greu de
f"cut n mod obiectiv o leg"tur" ntre tipul constitu!ional #i frecven!a bolii.
Totu#i, s-a afirmat c" aceast" afec!iune ar avea o predilec!ie special" pentru
tipul vene!ian (leptosom), caracterizat printr-un sistem pilos slab dezvoltat,
p"rul ro#u-vine!iu, pielea alb", conjunctivele alb"strui, membrele sub!iri si
cutia toracic" slab dezvoltat".
n poliomielit" au fost descrise, de asemenea, unele tipuri constitu!ionale
predispuse s" fac" nu numai boala, dar chiar anumite forme ale ei. Astfel,
Draper vorbe#te de un tip predispus s" fac" formele tetraplegice, grave, tip
care d"dea cel mai mare num"r de decese n perioada fostelor epidemii semna-
late naintea introducerii vaccinului polivalent. Ar fi vorba de persoane gra-
cile, cu pielea fin", brun", cu obrajii #i buzele intens ro#ii, cu anomalii de im-
plantare a din!ilor #i cu ochii de mongoloid. Miller consider" c" tipul consti-
tu!ional cel mai predispus s" contracteze poliomielita ar fi tipul limfatic,
iar Hofmeier, c" ar fi acela care prezint" diverse diateze neuroalergice, cum
ar fi: spasmofilia, convulsiile febrile, tendin!a la meningite #i encefalite, enu-
rezis-ul, pavorul nocturn, ticurile nervoase, tulbur"rile de vedere sau spasmul
piloric.
Marele capitol al distrofiilor osteocartilaginoase, indiferent de etiopato-
genia lor, se manifest" clinic prin tulburarea aspectului exterior al ntregulu:
organism. Deci, n aceste cazuri, nu este vorba de tipuri constitu!ionale pre
dispuse s" contracteze anumite boli, ci de poten!ialul pe care l are boala de
crea anumite tipuri constitu!ionale caracteristice. Un exemplu n acest seni
l constituie tipul cunoscut al rahiticilor, care snt insuficient dezvolta!i i
raport cu vrsta, ca#ectici, palizi #i cu musculatura flasc", indiferent clac" sl"
besc sau snt obezi. Rahitismul prezint" dermatoze, acel status timicolimfati
cus" caracteristic, descris de Paltauf, tumefac!ii sub form" de br"!"ri j
noduli n regiunea epifizar" #i ngro#"ri costale la locul continu"rii p"r!ile
osoase cu cele cartilaginoase (a#a-numitele m"t"nii costale"). Toracele supe
rior este strangulat, deformndu-se apoi n jos, iar coloana este cifotic" sa
scoliotic". La membrele inferioare se mai observ" existenta picioarelor plat
cu genu valgum sau genu varum. Craniul m"rit prezint" bosele parietale si ce]
frontale accentuate, uneori asimetric, fruntea boltit" (fruntea olimpian"
174








n forma intrauterin" a displaziei periostale (osteogeneza imperfecta
Vrolik), fe!ii au un aspect micromelic, datorit" fracturilor multiple din timpul
vie!ii intrauterine #i scurt"rii consecutive a membrelor. Ei nu prezint" mixe-
dem, snt foarte pl!pnzi, au nasul sub"iat, ochii exoftalmici, b!rbia proemi-
nent!, capul mic#orat longitudinal, dar m!rit bitemporal (Knaggo) si sclero-
ticele albastre. Trunchiul alungit prezint! nodozit!"i costale, iar abdomenul
este destins, ca la batracieni, deci tabloul clinic este asem!n!tor celui din
fig&ft&SS. &2i?2)i!ti}& <8iJ aspectul unor crna"i gro#i, prezint!, tegumentul
sub"iat, #i cu hipertricoz! #i "esutul celular subcutanat foarte abundent.
n forma postnatal! a displaziei periostale (osteopsatiroza idiopatic!
Lobstein), copii prezint! uneori o dezvoltare excesiv! a "esutului celular sub
cutanat, lipodistrofia suprapunndu-se distrofiei periostale, ambele "esuturi
fiind de origine mezenchimal!. Au craniul deformat, cu relieful accentuat al
temporalelor #i occipitalului, a#a-numitul craniu cu rebord" (Apert) #i
prezint! sclerotice de culoare albastr!-cenu#ie sau albastr! nchis (semnul
Edowa #i Amon), ochii artificiali (R!dulescu), datorit! apari"iei pigmentului
coroidian, care se vede prin membrana sclerotic! foarte sub"iat! #i transpa
rent!, #i ea distrofic!, deoarece #i aceasta este, cum remarc! Haas, tot de ori
gine mezenchimal!.
0

n boala Paget generalizat!, craniul este mult dezvoltat, mai ales trans-
versal, prin ngro#area parietalilor, iar capul st! ntr-o pozi"ie de semiflexie,
din cauza greut!"ii. Uneori craniul este deformat printr-o hipertrofie asime-
tric! #i n stadiile mai naintate maxilarele snt ngro#ate #i din"ii expulza"i.
Coloana vertebral! este cifotic!, toracele l!rgit, claviculele proeminente #i
bazinul desf!#urat, astfel c! membrele inferioare par mai lungi n
compara"ie cu toracele #i bazinul, care snt l!rgite #i scurtate.
In coloana osteogenetic! Ombredanne, exostozele multiple ridic!
mu#chii #i tegumentul la nivelul diverselor metafize. Membrele care prezint!
aceste exostoze snt inegale #i mai scurte. Uneori se ajunge chiar la
deformarea #i subluxarea oaselor vecine, cum se ntmpl! n diformitatea de
tip Madelung, n care exostoza metafizei inferioare radiale subluxeaz!
cubitusul.
n acondroplazia Parrot (condrodistrofia f etala Kaufman), bolnavii snt
pitici #i prezint! o dispropor"ie evident! ntre membrele care snt scurte
(mai ales la nivelul segmentelor lor de implantare) #i torace #i cap, care #i
p!streaz! m!rimea lor normaM. Membrele inferioare pot fi uneori ncurbate,
capul peroneului fiind situat mai sus, cum remarc! Souques. Membrele supe-
rioare, #i ele foarte scurte, au minile mici #i degetele mic#orate, de lungime
egal!. Coloana vertebral! prezint! o lordoz! accentuat!. Musculatura este
foarte bine dezvoltat! #i reliefurile fesiere snt foarte evidente.
n boala Ollier, jum!tate de corp este atrofiat!, bazinul asimetric, dia-
fizele oaselor lungi de partea atrofiat! snt ncurbate #i prezint! nodozit!"i
diafizare sau epifizare uneori destul de accentuate (fig. 84).
Discriniile creeaz!, de asemenea, tipuri caracteristice. Astfel, n mixe-
demul congenital (athyreosis congenitalis), sugarul este apatic, cu nf!"i#are
de idiot, scap! mereu mamelonul din gur! #i are o limb! mare, pe care o "ine
afar!, ceea ce mpiedic! degluti"ia. Extremit!"ile snt cianozate #i
prezint! o stare edematoas! caracteristic!, ce cuprinde treptat tot
tegumentul. Dac!
175







n forma intrauterin! a displaziei periostale (osteogeneza imperfecta
Vrolik), fe"ii au un aspect micromelic, datorit! fracturilor multiple din timpul
vie"ii intrauterine #i scurt!rii consecutive a membrelor. Ei nu prezint! mixe-d-
em, snt foarte pl!pnzi, au nasul sub"iat, ochii exoftalmici, b!rbia proemi-
nent!, capul mic#orat longitudinal, dar m!rit bitemporal (Knaggo) #i sclero-
ticele albastre. Trunchiul alungit prezint! nodozit!"i costale, iar abdomenul
este destins, ca la batracieni, deci tabloul clinic este asem!n!tor celui din
rahitism. Extremit!"ile au aspectul unor crna"i gro#i, prezint! tegumentul
sub"iat, #i cu hipertricoz! #i "esutul celular subcutanat foarte abundent.
n forma postnatal! a displaziei periostale (osteopsatiroza idiopatic!
Lobstein), copii prezint! uneori o dezvoltare excesiv! a "esutului celular sub
cutanat, lipodistrofia suprapunndu-se distrofici periostale, ambele "esuturi
fiind de origine mezenchimal!. Au craniul deformat, cu relieful accentuat al
temporalelor #i occipitalului, a#a-numitul craniu cu rebord" (Apert) #i
prezint! sclerotice de culoare albastr!-cenu#ie sau albastr! nchis (semnul
Edowa #i Amon), ochii artificiali (R!dulescu), datorit! apari"iei pigmentului
coroidian, care se vede prin membrana sclerotic! foarte sub"iat! #i transpa
rent!, #i ea distrofic!, deoarece #i aceasta este, cum remarc! Haas, tot de ori
gine mezenchimal!.
0

n boala Paget generalizat!, craniul este mult dezvoltat, mai ales trans-
versal, prin ngro#area parietalilor, iar capul st! ntr-o pozi"ie de semiflexie,
din cauza greut!"ii. Uneori craniul este deformat printr-o hipertrofie asime-
tric! #i n stadiile mai naintate maxilarele snt ngro#ate #i din"ii expulza"i.
Coloana vertebral! este cifotic!, toracele l!rgit, claviculele proeminente #i
bazinul desf!#urat, astfel c! membrele inferioare par mai lungi n compara"ie
cu toracele #i bazinul, care snt l!rgite #i scurtate.
n coloana osteogenetic! Ombredanne, exostozele multiple ridic! mu#chii
#i tegumentul la nivelul diverselor metafize. Membrele care prezint! aceste
exostoze snt inegale #i mai scurte. Uneori se ajunge chiar la deformarea #i
subluxarea oaselor vecine, cum se ntmpl! n diformitatea de tip Madelung,
n care exostoza metafizei inferioare radiale subluxeaz! cubitusul.
n acondroplazia Parrot (condrodistrofia f etala Kaufman), bolnavii snt
pitici #i prezint! o dispropor"ie evident! ntre membrele care snt scurte
(mai ales la nivelul segmentelor lor de implantare) #i torace #i cap, care #i
p!streaz! m!rimea lor normal!. Membrele inferioare pot fi uneori ncurbate,
capul peroneului fiind situat mai sus, cum remarc! Souques. Membrele supe-
rioare, #i ele foarte scurte, au minile mici #i degetele mic#orate, de lungime
egal!. Coloana vertebral! prezint! o lordoz! accentuat!. Musculatura este
foarte bine dezvoltat! #i reliefurile fesiere snt foarte evidente.
n boala Ollier, jum!tate de corp este atrofiat!, bazinul asimetric, dia-
fizele oaselor lungi de partea atrofiat! snt ncurbate #i prezint! nodozit!"i
diafizare sau epifizare uneori destul de accentuate (fig. 84).
Discriniile creeaz!, de asemenea, tipuri caracteristice. Astfel, n mixe-
demul congenital (athyreosis congenitalis), sugarul este apatic, cu nf!"i#are
de idiot, scap! mereu mamelonul din gur! #i are o limb! mare, pe care o "ine
afar!, ceea ce mpiedic! degluti"ia. Extremit!"ile snt cianozate si
prezint! o stare edematoas! caracteristic!, ce cuprinde treptat tot
tegumentul. Dac!
175








supravie"uie#te ctva timp, copilul nu se dezvolt! #i ia aspectul unui b!trn,
ajungndu-se la a#a-numita senescen"! prematur! Dieterle.
La acromegalici, craniul este anormal dezvoltat, cu masivul facial m!rit
b!rbia voluminoas!, ca "i pome#ii, buza inferioar! hipertrofiat! "i c!zut!, cu
mucoasa ngro"at!, cu nasul, urechile "i limba m!rite. Membrele snt "i ele
anormal dezvoltate, iar degetele, n special haiucele, snt mai ngro"ate. Uneori,
la acest tablou se adaug! o cifoz! superioar!, cu dubl! gibozitate, devia#ii
scoliotice, genu varum, genu valgum, picioare plate.
$i infirmit!#ile motorii cerebrale (fig. 85) creeaz! tipuri caracteristice,
care se recunosc de la primul examen general al bolnavului. Astfel, unele forme

Fig, $5 _ infirmitate motorie cerebral! (N. Rob!nescu).
de infirmit!#i motorii cerebrale, ca atetoza dubl!, se fac de la nceput remar-
cate la examenul general al bolnavului; acesta prezint! mi"c!ri involuntare,
uneori mai discrete, alteori mai pregnante, care se accentueaz! atunci cnd
bolnavul dore"te ceva. Mi"c!rile cuprind ntreg corpul, ca mi"c!rile tentacu-
lelor de anemone. Mu"chii fe#ei au, de asemenea, mi"c!ri atetozice, indiferent
de starea afectiv! a bolnavului, iar n formele grave, toat! musculatura execut!
un joc grotesc, declan"at de cea mai rnic! emo#ie sau inten#ie, n alte forme de
paralizii spastice, ca paralizia pseudobulbar! infantil!, tr!s!turile fe#ei snt
rigide, ceea ce d! o expresie de masc!, vorbirea este dificil!, degluti#ie "i
saliva#ie abundente.
Malforma#iile congenitale complexe alc!tuiesc un alt mare grup de afec-
#iuni, care creeaz! tipuri constitu#ionale bine caracterizate. Astfel, amintim
redorile articulare congenitale multiple, descrise de Nove-Josserand sau aspec-
tul exact invers, cunoscut sub denumirea de sindromul Echles-Danlos "i
care const! n hiperlaxitate articular! generalizat!, laxitate tegumentar!
tegumentul pare de prisos "i tumori moluscoide.
Iat! deci o serie de strnse "i variate rela#ii ntre a"a-zisul tip constitu#ional
si diferitele afec#iuni ale aparatului locomotor. Pe de o parte se ntlnesc afec-
#iuni care prefer! anumite tipuri, iar pe de alta, tipuri create de afec#iuni. $i
n acest caz interdependen#a dintre factorii cauzali ai afec#iunilor "i terenul
asupra c!ruia ac#ioneaz! ace"tia este evident!.
176







Dou! date antropometrice care trebuie obligatoriu notate n foaia de ob-
serva"ie snt greutatea #i n!l"imea bolnavului. Urm!rirea evolu"iei greut!"ii
are va/oare m afec"iunile cronice. Se cunoa#te importan"a acestui semn n
tuberculoza osteoarticular!. n!l"imea se poate modifica si ea, uneori impresio-
nant, ntr-un caz de neurofibromatoz! Recklinghausen form! cifotic! (fig.
86), bolnavul a descrescut n 20 de arii cu
peste 20 cm.
Tegumentul
Dup! impresia general! format! asupra
bolnavului se va trece la examenul mai
am!nun"it al tuturor organelor, aparatelor
#i sistemelor. Tegumentul va fi primul care
va fi cercetat, aspectul lui fiind adesea
caracteristic.
Se va nota culoarea tegumentului,
consisten"a lui (sub"ire, suplu, neted,
aspru, gros, rugos etc.), gradul lui de
umectare (umed, gras, uscat etc.), pre-um
#i existen"a eventualilor pigmen"i sau
cicatrice.
In cazul leziunilor traumatice, se vor
nota aspectele contuziilor, escoria"iilor
sau pl!gilor. Diagnosticele se vor redacta
astfel;
Contuzie a fe!ei (ext., int., ant., post.
etc.) a regiunii (gamb!, coaps! etc.) pe o
suprafa!" de .... cm
2
, cu hematom (neinfectat
sau infectat), de m"rimea (pumn, cap de f!t
etc.) sau cu necroz" secundar" (dac! este
cazul).
Excoriatie (unic! sau multipl!, linear! sau curbilinie, ntrerupt! sau con-
tinu!), lung" de ... cm, pe fa!a (ext., int., ant., post. etc.) a regiunii (gt, bra"e
etc.).
Plag" recent! sau veche (se va specifica vechimea n ore sau zile), prin
n"epare, t!iere, zdrobire, mpu#care, schije etc., interesnd !esuturile (n ordinea
profunzimii cu referiri speciale n cazul leziunilor neurovasculare), lung" de
... cm, profund" de ... cm, pe fa!a (ant., post., int., ext., etc.) a regiunii (ante-
bra", picior etc.).
Dar chiar n afara leziunilor traumatice, patologia aparatului locomotor,
de static! #i de prehensiune, este strns legat! de patologia tegumentului. Un
num!r nsemnat de afec"iuni ortopedice se complic! cu afec"iuni cutanate
#i invers, un num!r nsemnat de afec"iuni dermatologice pot s! aib! repercu-
siuni importante asupra oaselor #i articula"iilor.
Boala amniotic! Ombredanne se caracterizeaz! astfel #i prin prezen"a
#an"urilor congenitale #i a stigmatelor cutanate. $an"urile congenitale se n-
tlnesc mai ales la membrele inferioare si snt cu att mai adnci si rnai circulare,
177









cu cit segmentul este mai hipertrofiat prin staz! vascular!. Stigmatele cuta-
nate -se prezint! sub forma unor cicatrice tegumentare discrete, care pot s!
arate uneori malforma"ii osoase subiacente. R!dulescu a observat existen"a
unui stigmat cutanat chiar n dreptul unei lipse par"iale a peroneului.
Bolnavii suferind de neurofibromatoza Recklinghausen prezint!, de ase-
menea, unele aspecte caracteristice ale tegumentului. Pe tot ntinsul acestuia
se pot observa pete pigmentare, cafenii-brune (cafe au lait"), de dimensiuni
variabile, precum si o serie de tumorete cutanate sesile, pediculate sau molus-
coide, dintre care una, tumoarea regin!", este de dimensiuni mai mari, precum
#i o serie de tumori mai mici, oblungi, nervoase, alungite n sensul direc"iei
nervilor (fig. 86).
Neurofibromatoza Recklinghausen se nso"e#te adesea de resorb"ii osoase
1
,
induse, f!r! ndoial!, a#a cum remarc! R!dulescu #i Rob!nescu, de interesarea
nervului a#a-zis trofic al osului #i de tulbur!rile endocrine care nso"esc afec-
"iunea. Lipsa de dezvoltare a unui segment de membru (agenezia) sau chiar
a unui membru ntreg, dar mai ales pseudartroza congenital! a tibiei snt
considerate c! se datoresc, de asemenea, neurofibromatozei.
Schintz propune urm!toarea clasificare a leziunilor osoase asociate
neurofibromatozei Recklinghausen: 1) atrofii par"iale #i oprire n dezvol-
tare; 2) hipertrofii par"iale #i dezvolt!ri anormale; 3) eroziuni osoase dato-
rite presiunii tumorilor; 4) osteoporoza #i osteomalacii ale oaselor lungi #i
ale vertebrelor.
Printre leziunile osoase se afl! cifoscolioza, osteomalacia, pseudartroza
#i inflexiunile congenitale ale tibiei #i peroneului, aspectele chistice izo-
late, ageneziile [craniofaciale, malare, ale calotei craniene, sternale (de-
scrise de Garriere), vertebrale, realiznd sindromul Klippel-Feil, radiale,
cubitale, peroniere etc.] #i hipertrofiile.
De Moraes consider! c! #i boala a doua Kohler (epifizita metatarsiene-
lor) nu ar fi dect o form! osoas! frust! a neurofibromatozei Recklinghau-
sen de tip Thibierge; la to"i bolnavii care prezint! epifizite metatarsiene,
el a observat pata tegumentar! de culoarea cafelei cu lapte, descris!
de Ducroquet la incurba"iile #i pseudoartrozele congenitale ale tibiei.
1

$i n cadrul simptomatologiei displaziilor fibroase
2
se ntlnesc adesea
modific!ri tegumentare, de culoarea cafelei cu lapte sau galben deschis,
pielea p!strndu-#i o grosime #i o suple"e normal!. Aceste tulbur!ri de
pigmentare snt d^sp^se. d<a> v^gxila. de aceea#i parte cu leziunile osoase.
Prezen"a lor a permis o ierarhizare clinic! a diverselor forme de displazii
fibroase.
1) Forma osoas! pur!, monoostic! (boala Jaffe-Lichtenstein tipic!);
2) forma osoas! asociat! cu tulbur!ri de pigmentare;
3) forma osoas! asociat! cu pubertate precoce;
4) forma osoas! asociat! #i cu tulbur!ri de pigmentare #i cu pubertate
precoce, care realizeaz! deci sindromul Albright.

178











n sindromul Albright, petele snt de obicei plane !i numai rareori apar
ca ni!te nevi proeminen"i pe frunte, ceaf#, gt, piept, abdomen !i pe
membre, respectnd unilateralitatea leziunilor osoase.
Sindromul Ehlers-Danlos, caracterizat prin modific#ri scheletice im-
portante !i hipermobilitate articular#, se nso"e!te !i de o marcat# hiper-
laxitate !i hiperfragilitate a tegumentului.
Sindromul Hurler, o alt# dismetabolie enzimogenic#. caracterizat#
prin tulbur#ri scheletice diafizoepifizare tipice, prezint# manifest#ri cuta-
nate dintre cele mai variate.
Vom continua enumerarea corela"iilor patologice, amintind unele afec-
"iuni dermatologice care se nso"esc de manifest#ri ale organelor aparatului
locomotor.
n sindromul de ihtioz# descuamativ# circumscris# Degos, erup"iei
eritemoscuamoas# circinat# cu evolu"ie n puseuri recidivante i se aso-
ciaz# o osteoporoz# generalizat#.
n sindromul de sclerodermie progresiv# Thibierge-Weissenbach apar
de obicei numeroase calcific#ri generalizate pe "esuturile moi ale ntregului
aparat locomotor !i excep"ional se fac remarcate !i procese de osteoliz# ma-
siv# ale coastelor !i coloanei cervicale (T.J. Haverbush !i colab., 1974).
Boala Kaposi (sindromul hemoragie multiplu idiopatic, sarcomatoza
multipl# hemoragic#, maladia angiomatoas#, sarcomul idiopatic pigmentos
etc.) descris# de acest autor nc# din anul 1872, prezint# n unele cazuri !i
manifest#ri osoase
1
. Relativa raritate a cazurilor de sarcorn Kaposi (Kessler
nu a putut s# adune din literatur# dect 600 de cazuri) a f#cut ca modific#-
rile osoase, ntlnite destul de rar, s# fie pu"in studiate. Leziunile de atrofie
osoas# pot s# reprezinte mai curnd urm#rile trofice secundare proceselor
angioneurale de vecin#tate, asem#n#tor tulbur#rilor neurotrofice din spina
bifida neurologic# sau sclerodermii. Imaginile radiologice cu leziuni ntinse
pot s# fie, de asemenea, interpretate (Kessler) ca datorndu-se procesului
de angioreticuloz# malign#, care are o origine multicentric# !i se dezvolt#
concomitent n tegument !i schelet.
n lepr#, apar de asemenea, leziuni osoase care au fost semnalate !i
studiate pentru prima dat# de V. Babe!. Leziunile snt caracterizate prin-
tr-o atrofie osoas# !i chiar prin resorb"ia care ncepe la vrful degetelor;
de asemenea, se poate constata dispari"ia complet# a unuia sau mai mul-
tor oase ale minilor !i picioarelor, n afar# de aceste leziuni, V. Babe! a
mai pus n eviden"# !i existen"a nodulilor lepro!i ai m#duvei oaselor,
precum !i infiltra"ia leproas# difuz# a m#duvei oaselor !i periostului, cu
deschiderea ulceroas# a articula"iilor sau cu necroza !i amputa"ia spon-
tan# a falangelor, n aceast# infiltra"ie, Babe! a observat !i descris ni!te
celule particulare foarte mari, un fel de macrofage, care con"in globi le-
pro!i, hematii !i resturi celulare.
Micozele prezint# adesea nu numai manifest#ri tegumentare, ci !i
manifest#ri osteoarticulare. Aspergiloza, blastomicoza, actinomicoza, sporo-
tricoza etc. pot s# dea periostite, gome, abcese intraosoase !i osteomielite
(fig. 87), cu aspecte clinicoradiologice diferite, care adesea ridic# probleme
dificile de diagnostic diferen"ial. De obicei, localizarea osoas# sau osteoarti-
cular# reprezint# doar un epifenomen, dup# manifest#rile tegumentare. Dar
1
M. lonescu, G. Bro!teanu, CI. Baciu, Gh. Buzescu Asupra sarcomului Kaposi,
U.S.S.M., Filiala Bucure!ti, Sec"ia de ortopedie !i traumatologie, 27.11.1962.
12* 179








debutul poate fi si osteoarticular. Periostitele limitate la un singur os,
precum !i abcesele intraosoase, care atrag ulcera"ii tegumentare consecutive
snt destul de frecvente.
Se poate vorbi de o predilec"ie de localizare osteoarticular# a diferite-
lor micoze. Astfel, madurella are predilec"ie pentru picior, realiznd sindro-
mul complex al piciorului de Madura", n care snt interesate toate "esutu-
rile, de la tegument !i pn# la os. $i la noi n "ar# au fost descrise cazuri
de picior de Madura, majoritatea din ele
necesitnd amputa"ia. Un al 6-lea caz,
prezentat de Pintilie, Gondeescu !i
Denischi n 1953
1
a fost rezolvat prin
cura focarelor osteitice !i prin plastia
tegumentar# Filatov.
Unele cazuri de osteopoikilie se
nso"esc de dermatofibroz# lenticular#
diseminat# (Busch, Ollendorf, $vab,
Gherman etc.). Aceste leziuni ale tegu-
mentului se caracterizeaz# prin infiltra"ii
difuze, simetrice !i snt localizate atipic pe
spate, fese !i coapse. Busch le-a g#sit n 6
din cele 15 cazuri studiate !i a constatat c#
!i modific# aspectul, pe m#sur# ce
bolnavul nainteaz# n vrst#, spre
deosebire de afirma"ia clasic#, potrivit
c#reia leziunile cutanate ar r#mne sta-
"ionare. In copil#rie s-ar prezenta ca
puncte galbene, pn# la m#rimea unui
bob de fasole, infiltrate n tegument, iai
dup# pubertate devin brune !i se acoperii cu
p#r.
O alt# distrofic osoas# nso"it# de
leziuni tegumentare este !i boala Paget
Potrivit p#rerii lui Gottron !i Nikolowski, leziunile apar n specia
la sini si la organele genitale sub forma unor pl#ci de diferite m#rimi
plate, erodate, netede sau u!or zgrun"uroase, de obicei umede !i mai ra
acoperite cu o crust#. Spre deosebire de eczema vulgar#, acestea pre
zint# o margine neted#, circular#, de culoare ro!ie, intens# !i se nso"esc d
un prurit moderat. Diagnosticul definitiv al leziunilor cutanate din boal
Paget nu se poate face dect pe baza examenului histologic. Pe cupe s<
observ# n banda epidural# celule specifice, dar nu con"in pigmen"i !i sn
izolate sau grupate, f#r# s# se ajung# la o p#trundere invadant# a cutisu
lui. n strom# se observ# o infiltra"ie limfoplasmocitar#, ceea ce ne poat
face s# ne gndim la un carcinom incipient. Dat# fiind localizarea frecvent
a leziunilor la sn, boala Paget se nso"e!te destul de frecvent cu caricen;
sinului.
Carcinoarne ale tegumentului pot s# apar# ns# nu numai dup# boal
Paget, ci !i dup# osteomielitele cronice. Mittermaier descrie astfel un cai
1
D. Pintilie, M. Condeescu, A. Denischi Tratamentul conservator al picioruli
de Madura prin plastie cutanat# Filatov, U.S.S.M., Filiala Bucure!ti, Sec"ia de chirurgie
16.XII.1953.
180







cinom dup# o osteomielit# cronic# de peroneu, consecutiv# unei fracturi

deschise, survenit! cu 40 de ani in urm!. Carcinoamele pielii pot s! apar!
"i dup! grefele tegumentare "i mai ales dup! cicatricele postcombustionale,
care reprezint! adev!rate st!ri precanceroase.
Dintre afec#iunile aparatului Ivcomotor n care snt prezentate "i alte-
r!ri tegumentare mai amintim dermatomiozita, afec#iune din grupul polio-
mielitelor primitive; aceste infec#ii nesupurative de tip inflamator "i dege-
nerativ se datoresc probabil unui virus mezenchimotrop, care se adreseaz!
ntregii musculaturi
1
. Dermatomiozita se caracterizeaz!, dup! cum se
"tie, prin apari#ia unei st!ri cutanate erizipelatoase, mai rar scarlatiforme,
urticariene sau purpurice.
Anomaliile vasculare congenitale cutanate, recunoscute global sub
denumirea de angiomatoze "i care reprezint! n fond hamartoame vascu-
lare, se nso#esc adesea de leziuni asociate ale oaselor "i articula#iilor. S-au
descris sindroame care se pot ncadra printre aceste anomalii vasculare "i
care se pot mp!r#i n dou! mari grupe:
1) angiomatoza cu hipertrofie global! a unui membru, ca n sindromul
Klippel-Trenaunay, sindromul R!dulescu,
sindromul Baciu-Rob!nescu "i sindromul
Parker-Weber;
2) angiomatoza cu hipotrofie glo
bal! a unui membru ca n sindromul
Servelle.
Sindromul Klippel-Trenaunay se
caracterizeaz! n forma lui tipic! -"i
complet! prin hipertrofie total! a unui
membru inferior (att a p!r#ilor moi, ct "i
a scheletului), dilata#ie varicoas! profund!
"i existen#a unui nev varicos, de obicei
foarte ntins "i de aceea"i parte.
Sindromul R!dulescu, descris n 1935,
se caracterizeaz! prin prezen#a unei hi-
pertrofii, de asemenea, total! a unui
membru inferior, cu nev vascular (naevus
flarnmeiis) foarte ntins, cu osteoscleroz!
n benzi "i n puncte subiacent! nevului si
cu acrocianoz!.
Sindromul Baciu-Rob!nescu, descris n
1957, se caracterizeaz! prin hipertrofia
total! a unui membru inferior, cu
osific!ri heterotopice multiple, pe teren
Fig

88
_ sindromul Baciu-Rob!-
de angiomatoza (fig. 88). nescu. Hipertrofie total! de membru
Sindromul Parker-Weber pstp ase-
inferior, cu osiiic!ri heterotopice, pe
t
eren de angiomatoza. Aspect radio-
m!nator sindromului Klippel-Trenaunay, grafic al coapsei.
1
M. lonescu, CI. Baciu, G. Brosteanu, D. Chiriac, I. Mut Pe marginea unui caz de
polineuromiozit!, U.S.S.M., Filiala Bucure"ti, Sec#ia de ortopedie "i traumatologie,
10.XI.1959.
181









fiind vorba de un dismorfism scheletic, n sensul alungirii segmente]
osoase, pe teren angiomatos.
Sindromul Servelle, descris n 1947, este de asemenea un sindrom
angiomatoz! varicoas!, dar cu hipotrofie osoas!
1
. n cazul sindromul
Servelle, trunchiurile venoase profunde snt respectate, fiind interesa
numai vasele secundare, colaterale, superficiale sau profunde. Diagnos cui
localiz!rii ectaziilor se poate face doar prin flebografie. Asem!nar cu
sindroamele de angiomatoz! cu hipertrofie de membru inferior es nc!
discutat!. Martinet "i Toubiana nu fac distinc#ia dintre angiomato varicoas!
"i sindromul Klippel-Trenaunay, socotind c! de fapt snt doi manifest!ri
diferite ca form!, dar care #in de acelea"i tulbur!ri ale sistem lui venos.
Servelle si Piguet consider! ns! c! este vorba de dou! sindroan deosebite.
Goidanich "i Companaci (1962), studiind 94 de cazuri de angiomato cu
diferite r!sunete osoase, ajung la concluzia c! toate sindroamele d scrise
anterior trebuie nglobate n cadrul hamartoamelor vasculare. Hamg
toamele vasculare de origine congenital trebuie
deosebite de hiperplaziile vascula secundare.
Cum afirm! ace"ti autori, h martoamele
vasculare se .pot mp!r#i n categorii: 1)
hamartoame vasculare, cut nate "i
subcutanate, localizate; 2) hams toarne
vasculare localizate, profunde; 3) h rnartoarne
vasculare profunde "i extinse; hamartoame
vasculare profunde multip]
5) hamartoa
me vasculare
profunde
difuz
6) osteohiper
plazie
infantil!
angioectatk
Toate aceste
categorii de
hamartoame
pot nso#i
de alungiri
sau scurt!ri
membru (fig.
89).
Prezen#a hipertricozei va fi, de m menea,
notat! n cadrul examenului teg mentului.
Ea poate fi generalizat!, ca forma
intrauterin! a displaziei periosti
(osteogeneza imperfect! Varolik) sau lo<
lizat! la nivelul leziunei, ca n spina bifk
!esutul celular subcutanat
n continuare, se va nota cantitat de #esut celular adipos, precum "i
con sten#a acestuia "i eventualele forma#iuni lipomatoase. n afara lipoame
banale care se pot ntlni, #esutul celular adipos subcutanat mai po< s!
prezinte forma#iuni cu o deosebit! semnifica#ie n patologie, n acea;
categorie intr! pernele supraclaviculare Heberden, lipoamele osoase, af
1
M. lonescu, G. Bro!teanu, CI. Baciu Angiomatoz! varicoas! cu hipotrofie
membru ini'erior, U.S.S.M., Filiala Bucure"ti, Sec#ia de ortopedie "i traumatolo;
2.VI.1959.
182




!iune deosebit de rar", precum #i sindromul Copeman-Ackerman
1
, care const"
n prezen!a la nivelul articula!iilor sacro-iliace a unor noduli lipomato#i dure-
ro#i, care pot s" simuleze o sciatic" vertebral". Existen!a eventualilor no-
duli care se palpeaz" sub tegumente constituie semne importante n dia-
gnosticul unor afec!iuni. Astfel, nodulii care apar pe partea lateral" a articu-
la!iilor interfalangiene ale minii, cunoscu!i sub denumirea de nodozit"!ile
Heberden", indic" existen!a unor procese artrozice. Nodulii de form" ova-
lar", de consisten!" ferm", fibroas", care ader" la tegumentul fe!ei palmare
a minii snt caracteristici bolii Dupuytren. Nodulii cu caracteristici asem"-
n"toare care se observ" n regiunea plantar" snt caracteristici bolii Leder-
house, iar cei care se observ" pe fa!a dorsal" a penisului snt caracteristici
bolii La Peyronie. Nodulii Dupuytren, nodulii Lederhouse si nodulii La
Peyronie apar n colagenoze, n cazuri izolate, alc"tuind o triad" patogno-
monic".
Ganglionii
n continuare, se va controla prezen!a eventualelor adenopatii, notn-
du-se caracteristicile acestora. Este #tiut astfel c" o micropoliadenopatie
generalizat", ca #i depistarea ganglionului supraepitrohlean, pot constitui
elemente de suspiciune n favoarea unui lues. Adenopatia tuberculoas" are,
de asemenea, caracteristicile ei bine cunoscute.
Examenul otorinolaringologic
La adult, ordinea fireasc" a examenului general cuprinde examenul
gurii #i al faringelui. La copii este de preferat s" se fac" acest examen spre
sfr#it, deoarece copilul va plinge, nu se va l"sa cercetat #i va fi apoi
agitat n tot cursul examin"rii.
Examenul gurii urm"re#te punerea n eviden!" a vreunei eventuale
anomalii congenitale, cum ar fi buza de iepure #i palatoschizisul. Cunoscut"
fiind importan!a focarelor de infec!ie n etiopatogenia afec!iunilor reumatis-
male, se vor controla cu aten!ie amigdalele pentru a se vedea dac" bolnavul
nu sufer" de amigdalit" cronic" criptic". Studiile efectuate de Za!epin,
Meaghi #i Kosova au ar"tat c" n spondilartrita anchilopoietic", cauza
bolii a fost o amigdalit" cronic" n 70% din cazuri, la to!i ace#ti bolnavi
fiind descoperit" n faringe prezen!a streptococului hemolitic.
Unele afec!iuni ale aparatului locomotor determin" tulbur"ri grave
laringofaringiene. Printre acestea amintim morbul Pott suboccipital, sin-
dromul Grisel, precum #i spondiloza cervical", asupra c"reia a insistat
A. Laskievicz (1958).
1
M. lonescu, CI. Baciu, D. Chiriac Sindromul Copeman-Ackerman, U.S.S.M.,
Filiala Bucure#ti, Sec!ia de ortopedie #i traumatologie, 21.IV.1959; CI. Baciu, Gh. Fili-
pescu ttber das lumbale schmerzhafte Sklerolipom (Copeman-Ackerman Syndrom).
IV Congressus Orthopedicus Cechoslovacus, Praga, 10.X.1967; CI. Baciu Le# lombalgies
de type Coperman-Ackerman, Congres de la Societe belge d'orthopedie et traumatologie,
Liege, 16.V.1969.
183








n cazurile n care se b!nuie"te un morb Pott suboccipital sau un sin
drom Grisel, simpla inspec#ie a gurii "i a faringelui nu este suficient! "i d<
aceea trebuie f!cut si un tu"eu al pere#ilor faringelui, pentru punerea i
eviden#! a eventualelor abcese reci anterioare sau a infec#iei faringiene
Pentru efectuarea tu"eului faringian se va aplica pe indexul palpator ui
ap!r!tor metalic special, pentru a-1 feri de mu"c!tura involuntar! a bol
navului (fig. 90). La copii, o tehnic! foarte bun! este aceea de a-i strng
n!rile "i de a-1 obliga astfel s! #in! gura deschis!, pentru a putea respira
La nevoie, un examen laringologie de specialitate ne va ajuta la stabilire,
diagnosticului.
Este de remarcat, de asemenea, existen#a, din fericire excep#ionala
a unor anchiloze temporomandibulare posttraumatice sau postinflama
torii, leziuni deosebit de importante din punctul de vedere al posibilit!#ile
de anestezie "i terapie intensiv! la cazurile de deficien#i motori, care pre
supun indicarea unor interven#iuni chirurgicale mai complexe.
Examenul aparatului auditiv completeaz! investiga#iile, deoarece unei
boli ale aparatului locomotor se nso#esc de tulbur!ri grave ale aparatul^
auditiv. Astfel, osteopetroza, ca "i displazia periostal!, se nso#esc frec
vent de hipoacuzie, n osteopetroza, hipoacuzia se datore"te comprim!ri

nervului auditiv de c!tre stnca temporalului, excesiv condensat!,
1
! ie
n displazia periostal!, tulbur!rilor labirintice. Aparatul auditiv la noi
n!scu#ii cu displazie periostal! prezint! alter!ri de hipoacuzie labirintic
"i osificare insuficient!, melcul este mic "i turtit, iar oscioarele foarte "ut
#iate.
La bolnavii de tuberculoz! osteoarticular!, care au f!cut anterior trate
ment cu streptomicin!, pot fi, de asemenea, observate tulbur!ri de au:
datorit! nevritei nervului auditiv.
184









Examenul stomatologic*
Se adreseaz! tuturor elementelor componente ale aparatului dento-
rnaxilar: din"ii, parodon"iul, mucoasa bucal!, arcadele alveolare, maxilarele
#i limba.
Se va controla, n primul rnd, apari"ia din"ilor n raport cu vrsta,
deoarece erup"iile ntrziate reprezint! semne revelatoare ale unor afec"iuni
generale cum snt: rahitismul, nanismul hipofizar, mixedemul sau disos-
toza cleidocranian!, n acestea din urm! observndu-se #i incluzii dentare.
Aspectul din"ilor este, de asemenea, revelator pentru unele afec"iuni,
n osteopsatiroza idiopatic! Lobstein (forma postnatal! a displaziei perios-
stale), din"ii, a#a cum remarc! Apert, snt galben-cenusii #i au culoarea
cornului blond", n boala Paget, din"ii snt expulza"i #i maxilarele ngro-
#ate. Smal"ul p!tat (pete albe, cretoase de smal") se observ! n intoxica"ia
cronic! cu fluor, atunci cnd ingestia de fluor se face aproximativ pn! la
vrsta de 10 ani, fluorul ingerat activnd asupra smal"ului numai n perioada
de formare #i mineralizare. Caria circular! simetric! a din"ilor frontali ne
determin! s! ne gndim la existen"a unui rahitism sever sau a tuberculozei.
Distrofiile dentare primare (stabile sau progresive) pot s! indice, de
asemenea, unele afec"iuni, care intereseaz! #i aparatul locomotor. Existen"a
unor din"i n fer!str!u nu constituie n mod obligatoriu un stigmat de lues
congenital, dar dac! acestor din"i li se adaug! #i celelalte dou! simptome
ale triadei Hutchinson, se impune orientarea spre diagnosticul de lues con-
genital.
Hipoplaziile dentare situate n treimea ocluzal! a coroanelor incisivilor
centrali, caninilor #i primilor molari se poate observa n luesul congenital,
n care foliculul dentar este atacat n ultima lun! a vie"ii intrauterine #i In
primele #ase luni ale vie"ii extrauterine. Hipoplaziile situate n treimea
ocluzal! a premolarilor, incisivilor centrali, caninilor #i primilor molari se
poate observa n rahitism, afec"iune care ac"ioneaz! n special n perioada
de vrsta cuprins! ntre 6 luni #i 3 ani.
Prezen"a eventualelor carii dentare sau a granuloamelor dentare va fi
sistematic semnalat!, cunoscut! fiind importan"a acestor focare de infec"ie
n etiopatogenia afec"iunilor reumatismale.
Anomaliile dento-maxilare pot s! aib!, de asemenea, coresponden"e
cu unele afec"iuni ale aparatului locomotor. Astfel, ocluzia deschis! fron-
tal! asociat! cu hipoplazii ale din"ilor frontali permanen"i si ale molarului
de #ase ani are de obicei drept cauz! rahitismul primei copil!rii. Progna"ia
mandibular! anatomic! cu macroglosie reprezint! un simptom al acro-
megaliei juvenile, endogna"ia superioar! apare frecvent n tulbur!rile res-
piratorii ale devia"iilor vertebrale, iar retrogna"ia sau microgna"ia superi-
oar! se poate observa n cazurile de condrodistrofii, datorit! inhib!rii cre#-
terii sincondrozelor bazei craniului.
Nu trebuie neglijat!, de asemenea, nici patologia tumoral! dentomaxi-
lar!, foarte asem!n!toare din punct de vedere histologic cu patologia tumo-
ral! osoas!. Amintim astfel numai existen"a mai frecvent! a tumorilor cu
mieloplaxe n aceast! regiune.
* Redactat cu colaborarea dr. Olga Sava.
185








Examenul oftalmologie
!i acest examen ne poate orienta c"tre im diagnostic. Astfel, n dis-
plazia periostal" se ntlne#te, ca un semn clinic particular, culoarea albas-tr"-
cenu#ie sau albastr" nchis a scleroticelor (semnul Edowes #i Ammon) clnd
aspectul de ochi artificiali, de p"pu#" (semnul R"dulescu). Pentru Haas,
aceast" culoare s-ar datora pigmentului coroidian, care se vede prin
membrana sclerotic" foarte sub$iat" #i transparent", efect al displaziei.
Examenul aparatului cardiovascular
n afara importan$ei majore pe care examenul acestui aparat l are in
ntocmirea unei foi de observa$ie n cadrul oric"reia dintre specialit"$ile
medicale, mai exist" #i unele aspecte particulare, legate direct de diversele
afec$iuni ale aparatului locomotor. Astfel, n diferitele deforma$ii grave
ale coloanei vertebrale #i toracelui (cifoscolioze, torace n plnie etc.), capaci-
tatea func$ional" a inimii este #i ea interesat" #i deci trebuie neap"rat cu-
noscut", mai ales dac" se urm"re#te corectarea pe cale operatorie a acestor
diformit"$i. 2% din totalul scoliozelor au o origine cardiopatic" congeni-
tal". J. Beneaux #i colab. (1976) mpart cardiopatiile congenitale din punctul
de vedere al rela$iilor cu scoliozele, n dou" mari grupe: cardiopatii ne-
cianogene (C.I.A., C.I.V., insuficien$" mitral", canal arterial, coarcta$ie
aortic", stenoza arterei pulmonare) #i cardiopatii cianogene (tetrada Fal-
lot, troncus arteriosus\ canal atrioventricular, atrezie tricuspidian", complexul
Eisenmenger, C.I.A. + C.I.V. -j- atrezie tricuspidian").
Scoliozele cardiopatiilor congenitale snt de obicei scolioze esen$iale #i
mai rar congenitale sau distrofice, apar sub vrsta de 10 ani, au o evolu$ie
sever" #i impun rezolvare chirurgical". Cardiopatiile necianogene se ntl-
nesc de trei ori mai frecvent #i nu prezint" un risc chirurgical important,
dar cele cianogene, care se nso$esc de semne clinice, radiologice #i electro-
cardiografice de insuficien$" cardiac" dreapt", sting" sau global" sau de
semne clinice, radioiogice #i hemodinamice de hipertensiune arterial" pulmo-
nar", prezint" un mare risc chirurgical.
n afec$iunile reumatismale inflamatorii, examenului aparatului cardio-
vascular trebuie s" i s-e acorde o deosebit" importan$", cunoscute fiind leziu-
nile cardiace #i vasculare care nso$esc aproape de regul" leziunile aparatului
locomotor.
Numeroasele anomalii congenitale ale aparatului locomotor se nso-
$esc, pe de alt" parte, #i cu unele anomalii congenitale ale aparatului
cardiovascular. Astfel, n dolicostenomielie (arahnodactilie, boala Marfan),
n 2 cazuri din 3, malforma$iile aparatului locomotor se nso$esc de mal-
forma$ii cardiace, de obicei sub form" de anevrisme aortice, prin leziunea
primitiv" a mediei. Aceste malforma$ii provoac" adesea o moarte prema-
tur".
De aceea, examenul clinic al aparatului cardiovascular trebuie com-
pletat uneori cu o electrocardiogram" sau chiar cu o cardioangiografie.
Neglijarea unei examin"ri atente #i am"nun$ite a aparatului cardiovascular
186








!i considerarea afec"iunilor aparatului locomotor separat de capacitatea
func"ional# a inimii !i vaselor pot s# aib# urm#rile cele mai nefaste pentru
bolnav.
Examenul aparatului respirator
Acest examen este, de asemenea, de o importan"# covir!itoare. $i apa-
ratul respirator, ca !i cel cardiovascular, poate fi profund tulburat de di-
formit#"ile grave ale coloanei vertebrale !i toracelui. Capacitatea vital# a
bolnavilor cu aceste diformit#"i este mult diminuat# !i dinamica respira-
torie modificat#. De aceea, spirometria !i celelalte teste func"ionale respira-
torii constituie un mijloc de investiga"ie obligatoriu al acestor bolnavi.
n cazuri mai rare afec"iunile grave pleuropulmonare cicatrizate pot s#
determine apari"ia devierilor scoliotice ale coloanei vertebrale.
Examenul clinic !i radiografie al pl#mnilor va pune n eviden"# exis-
ten"a unor eventuale leziuni direct legate de unele afec"iuni ale aparatului
locomotor. Se depisteaz# astfel focare de primoinfec"ie tuberculoas#, cicatrizate
sau n evolu"ie, n cadrul tuberculozei osteoarticulare. n manifest#rile osteo-
articulare ale reumatismului cronic inflamator, infec"iile de focar se datoresc
adesea abceselor pulmonare, gangrenelor pulmonare, bron!iectaziilor sau
pleureziilor nchistate.
Multe din afec"iunile aparatului locomotor atrag, la rndul lor, fie dato-
rit# tulbur#rilor vegetative, fie datorit# tulbur#rilor de staz# legate de
imobilizarea prelungit# la pat, apari"ia unor afec"iuni pulmonare secundare,
care trebuie cunoscute. Amintim, n primul rnd, complica"iile pulmonare
ale fracturilor de coloan# vertebral#, remarcate de Cornii (hipersecre"ia
bronsitic#, edemul "pulmonar acut, congestia pulmonar# !i bronhopneumo-
nia), care n 92% din cazurile de fracturi mielice constituie cauza mor"ii
bolnavului, ca !i complica"iile pulmonare ale fracturilor de col femural a
b#trni.
Examenul aparatului digestiv !i al rectului
Rela"ii asem#n#toare se ntlnesc !i ntre afec"iunile aparatului diges-
tiv si ale aparatului locomotor. Aparatul digestiv poate s# prezinte nume--
roase infec"ii de focar, care pot determina apari"ia reumatismului cronic
inflamator: colecistita, angiocolita, colita cronic# cu mici abcese submu-
coase, apendicita cronic# etc.
Osteomalaciile de aport se datoresc tulbur#rilor gastrointestinale, care
nu permit absorb"ia s#rurilor minerale. Vindecarea osteomalaciilor de aport
nu este posibil# f#r# cunoa!terea acestor tulbur#ri gastrointestinale !i
const#, n primul rnd, n vindecarea acestora.
La rndul lui, aparatul digestiv poate fi sediul unor leziuni secundare
datorit# afec"iunilor aparatului locomotor. Fracturile de coloan# vertebral#
atrag frecvent datorit# tulbur#rilor vegetative, instalarea unor simptorne
brutale, cunoscute sub denumirea de sindromul abdominal acut Cornii sau
sindromul pseudoperitoneal acut, descris de Guillain-Barre.
187








Kamieth (1958) atrage aten!ia asupra displaziilor coloanei vertebn
dorsale, ca factor etiologic favorizant al ulcerului gastroduodenal.
In cadrul examenului aparatului digestiv, examenul rectului, fie pi
tu"eu, fie prin rectoscopie, cap#t# o deosebit# importan!#. Rectul pof
constitui sediul unor infec!ii de focar capabile s# determine apari!ia reun
tismului cronic inflamator. Rectitele, hemoroizii "i prostatitele ocup# prin
loc printre infec!iile de focar cu acest sediu.
Tu"eul rectal va da informa!ii pre!ioase asupra afec!iunilor sacrul
coccisului "i articula!iilor sacroiliace. n coccidodinie, prin deplasarea ]
inte a coccisului, vrful acestuia se poate palpa ca o proeminen!# dur# fa!a
posterioar# a rectului, n tuberculoza sacroiliac#, tuseul rectal e dureros,
n special la copii, deoarece la adul!i se poate palpa numai p: la nivelul
S/
v
Sy- n schimb, la ace"tia din urm# se poate pune n evidei prezen!a
zonelor infiltrative sau chiar a abceselor reci intrapelviene. Dej tarea
abceselor reci intrapelviene prin tu"eu rectal constituie un simpt att de
important, nct Richet l consider# semnul principal al osteoartri tuberculoase
sacroiliace.
De"i n fracturile de bazin leziunile rectului se ntlnesc excep!io (n
0,66% din cazuri) (Firic# "i colab.), tuseul rectal este obligatoriu, cazul
leziunilor de rect provocate de un fragment iliac sau de ischio: fracturat "i
dislocat, tuseul este destul de demonstrativ, punnd n e den!# prezen!a
hemoragiei endorectale "i a unei bre"e parietale simple i prin care trec
ansele intestinului sub!ire.
Examenul aparatului urogenital
ntre aparatul urogenital "i aparatul locomotor exist#, de asemenea
strns# interdependen!# fiziopatologic#. Pielitele, prostatitele, uretritelt
cistitele constituie frecvent focare de infec!ie, care determin# apari
diferitelor forme ale reumatismului cronic inflamator.
Printre complica!iile rare ale infec!iilor urinare se enumera, a"a cum
remarcat Ravautt, Riffer si Lejeune (1958), "i osteoartritele vertebrale
coxofemurale. Acestea se observ# att dup# prostatectomiile retropubit
sau alte interven!ii asupra c#ilor urinare, ct "i dup# infec!iile urinare p
lungite, n afara oric#ror interven!ii. Clinic "i radiologie, aceste osteoa
rite se aseam#n# cu cele de alt# etiopatogenie, diferind de acestea p
condi!iile lor particulare de apari!ie, prin evolu!ia lor torpid#, deoarece
dezvolt# sub tratamentul cu antibiotice, precum "i prin faptul c# se n
!ese frecvent "i de osteit# pubian#.
Fracturile de bazin se nso!esc ntr-o propor!ie de 6,338% de n
turi de uretr# sau vezic#. Cum recomand# Firic# "i colab., n fa!a u
b#nuieli de ruptur# de uretr#, chiar dac# globul vezical lipse"te, fie c# zic#
era goal# n momentul accidentului, fie c# exist# concomitent ": ruptur# de
vezic#, se va ncerca s# se fac# o singur# dat# un cateteri explorator, cu
o sond# moale Nelaton. n caz de reu"it#, sonda se va li pe loc,
cateterismul explorator transformndu-se ntr-un cateterism te peutic. Se
mai poate apela, de asemenea, la uretrocistografii cu soli de contrast
apoase, care pot preciza sediul rupturii uretrale. Ruptura
188








vezic! va fi diagnosticat! tot pe baza cateterismului practicat cu sonda
moale Nelaton. n acest caz, se recolteaz! o cantitate mic! de urin!. Hema-
turia de origine vezical! nu trebuie confundat! cu hematuria uretral! sau
renal!, dependent! de un traumatism uretral sau renal concomitent, ape-
ndu-se pentru aceasta la proba celor trei pahare.
Leziuni renale pot fi observate "i n cursul tratamentului diferitelor
afec#iuni ale aparatului locomotor. Astfel, n tuberculoza osteoarticular!,
datorit! imobiliz!rii "i administr!rii de PAS, calciuria cre"te intens, ceea
ce atrage la aproximativ 50% dintre bolnavi, a"a cum remarc! Muckart
(1958), apari#ia leziunilor precalculoase sau a asa-numitelor pl!ci Randall,
iar la peste 10% se observ! chiar prezen#a calculilor renali.
Examenul organelor genitale
Organele sexuale pot fi "i ele sediul diferitelor infec#ii de focar, cauz! a
reumatismului cronic inflamator, n special salpingitele "i bartholinitele
snt recunoscute drept asemenea focare.
Alte afec#iuni ale aparatului locomotor pot s! coexiste cu unele afec-
#iuni ale organelor sexuale. Astfel, retrac#ia aponevrozei palmare (boala
Dupuytren), dar n special aponevrozita plantar! (boala Ledderhose-Made-
lung), se nso#esc de prezenta unor nodozit!#i la baza penisului, afec#iune
cunoscut! sub numele de boala La Peyronie.
Examenul ginecologic este obligatoriu la femeile care sufer! de afec-
#iuni sacrolombare sau sacroiliace. Geisendorf a insistat asupra rolului
important pe care l joac! discartrozele sacrolombare, anomaliile "arnierei
lombosacrate (lombaliz!ri, sacraliz!ri, vertebre tranzi#ionale etc.) "i artro-
zele sacroiliace n apari#ia nevralgiei pelviene la femeie, precum "i asupra
necesit!#ii stabilirii unui diagnostic diferen#ial cu afec#iunile organelor
intrapelviene, "i aceasta cu att mai mult, cu cit algiile pelviene posterioare
de origine scheletic! snt influen#ate de ritmul menstrual. Diagnosticul
diferen#ial al nevralgiilor pelviene este att de strns legat de afec#iunile
coloanei lombosacrate si ale articula#iilor sacroiliace, nct unii autori vor-
besc despre o ortopedie ginecologic!".
n statistica lui Renaer, din 300 de cazuri de dureri pelviene cronice,
n 110 era vorba de dureri de origine pur ginecologic!, n 54 de dureri de
origine pur ortopedic! "i n 36 de origine mixt! (ginecologic! + intestinal!,
urologic! sau ortopedic!).
Examenul ginecologic va putea pune n eviden#! afec#iuni cu r!sunet
n regiunea lombosacrat!. Dintre acestea, amintim: retroversiunea uterin!,
endometrioza, dismenoreele, parametrita posterioar!, mioamele uterine,
uterul hipoplazic, polipii, ou!le Naboth etc.
Durerea lombosacrat! n afec#iunile ginecologice se produce prin dou!
mecanisme: unul mecanic, direct, nemijlocit, prin presiuni "i trac#iuni exer-
citate asupra plexurilor ovariene, hipogastrice sau pelviene, "i altul indirect,
nervos, prin m!duva spin!rii. Pars generandi (ovarul) este inervat! vegetativ
de plexul ovarian, iar pars gestationis (uter, trompe "i cele dou! treimi
superioare din vagin) este inervat! tot vegetativ de plexul hipogastric "i
plexul pelvian. Spre deosebire de acestea, pars copulations (partea inferioar!
a vaginului "i vulva) este inervat! ca "i regiunea genital! (peritoneu, #esut
189








celular grsos, oase, tendoane, mu!chi, articula"ii si piele) de nervii somatic !i
anume de ramurile nervului ru!inos. Orice factor de irita"ie n teritoriu
pelvian va transmite durerea pe c#ile sensibilit#"ii aferente spre cortex
fiind concomitent raportat# !i la c#ile senzitive clin segmentele rahidiene
ceea ce determin# apari"ia unor zone de hipersensibilitate (zonele Head
sau uneori chiar dureri spontane la suprafa"a corpului.
Sacralgiile constituie un alt simptom ginecologic de prim ordin, putm
s# fie provocate de orice suferin"# a ligamentelor !i a "esuturilor de sus"i
nere ale uterului, aceste elemente fiind n contact direct, a!a cum remarci
Walthard, cu periostul, mu!chii !i aponevrozele din vecin#tate.
A!a dup# cum s-a ar#tat, sarcina atrage modific#ri importante n sta
tica !i locomo"ia femeii, n plus, ea mai atrage modific#ri endocrine, vascu
lare !i neuro vegetative cu r#sunet profund asupra "esutului conjunctr al
tuturor articula"iilor centurii pelviene. Cum recunoa!te !i Metzger, ni exist#
regiune din corpul femeii *care s# nu fie sensibil# n cursul sarci nii. Snt
cunoscute astfel simfizalgiile (relaxarea dureroas# a simfizeloi descris# de
Budin sau mai bine spus sindromul dureros pelvin", cum i denumesc
Lacoomme !i Jamain, iar apoi Cotrel), sacralgiile, crampele pulpe piciorului !i
tarsalgia gravidelor !i l#uzelor (datorit# laxit#"ii articula"iilo tarsiene !i
piciorului plat consecutiv). S-a descris chiar un pseudoreumatisr al sarcinii !i
l#uziei, care se manifest# prin rahialgii !i dureri ale membrele superioare si
inferioare.
A!a-numita substan"# activ#", descris# de Courrier !i Marois, car
pare s# fie relaxina, ar atrage fenomene de relaxare a inelului fibros t
discului interpubian !i de tumefiere a masei lui centrale, care prezint#
mare afinitate pentru ap#. Modific#rile "esutului conjunctiv al simfizei i
timpul sarcinii au fost remarcate nc# din 1599 de Severin Fineau !i ape
studiate de Cantiii n 1899. Adesea aceste modific#ri intereseaz# !i se
mentele osoase, l#snd impresia unor osteite pubiene de natur# tuberci
loas#. diagnostic care se pune de multe ori n mod cu totul eronat, mai alt
dac# se asociaz# intmpl#tor !i o bartholinit# cronic# fistulizat#.
n discurile intervertebrale survin n timpul sarcinii fenomene aserm
n#toare, deoarece discul intervertebral se aseam#n# cu cel interpubia
att prin structura inelului fibros, cit !i prin aceea a masei lui centrale, cai
prezint#, de asemenea, o mare afinitate pentru ap#. M. Georgescu, CI. Baci !i
Luca (1960)
1
recunosc trei forme clasice ale discopatiilor ele sarcin#: :
rahialgia hiperfoliculinic#; 2) hernia de disc intra- sau postpartum; 3) dis
artroza postpartum.
Rahialgiile hiperfoliculinice descrise de Bret !i Bardiaux (1951) ap<
izolat, n general ntre 25 !i 40 de ani, dup# o gesta"ie dus# la termen sau ni
sub forma unor dureri surde, alteori lancinate, paroxistice, ntre omoplal
cu iradieri frecvente intercostale, de obicei unilaterale. Ele se pot nso"i ( o
u!oar# scolioz# sau cifoz# cu hiperlordoz# compensatorie sau spate pla ori
de dureri cervicale sau lombare.
Dac# n aceste condi"ii de modificare a discului intervertebral gravic
face un efort brusc de ridicare sau sufer# un traumatism oarecare, chi
minim, se poate produce o hernie de disc. Acest fapt atrage n mod log
1
M. Georgescu, CI. Baciu, Cecilia Luca Sarcina !i discopatiile, U.S.S.M., Simp
zionul Afec"iunile degenerative ale coloanei vertebrale", Bucure!ti, 12.III.1960.
190










necesitatea de a se recomanda cu insisten!" gravidelor s" evite eforturile
<ie ridicare.
Deci, n apari!ia herniei discale sarcina joac" doar un rol favorizant sau
agravant #i singur" nu poate provoca hernia. Hernia de disc apare n sarcin"
nu numai datorit" influen!elor hormonale, ci #i dezechilibrului static al #arnie-
rei lombosacrate, provocat de m"rimea volumului #i a greut"!ii abdomenului,
de exagerarea lordozei lombare #i de hipervasculariza!ia pelvin". Alajouanine
#i Thurel (1945) au relatat astfel dou" cazuri de lombosciatic" n cursul sar-
cinii. O'Connel (1944), din 38 de leziuni discale la femei, constat" c" la 7 sim-
ptomele au ap"rut n cursul sarcinii sau n puerperalitate. M. Georgescu,
CI. Baciu #i Luca (1959) au publicat dou" cazuri de hernii de disc ap"rute n
cursul unor sarcini duse la termen. Sicard si Sureau (1957) au ntreprins n
aceast" problem" o interesant" anchet", alegnd la ntinplare 100 de cazuri
de hernii de disc operate la femei care au avut srcini n antecedente #i
au ajuns la concluzia c" 25% dintre bolnave au prezentat simptome de hernie
de disc n cursul sarcinii #i deci nu exist" nici un raport ntre gradul de paritate
(primipar", secundi- sau multipar") #l frecven!a herniei. Uneori apar la gra-
vide #i forme de sciatic" paralizant". O'Connel afirm" c" sciatica paralizant"
ar ap"rea frecvent la gravide, iar Sicard #i Sureau c" ar ap"rea foarte rar,
ace#tia nesemnalnd nici o sciatic" paralizant" n statistica lor.
Herniile de disc pot s" apar" ns" nu numai n cursul sarcinii, ci #i dup"
sarcin". Majoritatea autorilor, acceptnd sarcina drept cauz" favorizant" a
herniei de disc, nu se refer" la gesta!ia propriu-zis", cu complexul de modifi-
c"ri endocrine #i vasculare de care este legat" aceasta, ci la efortul impus de
travaliu.
n sfr#it, un ultim aspect al rela!iilor dintre sarcin" #i discopatie este
reprezentat, de discartrozele postpartum. Prin decalcifierile pe care le produce
datorit" hiperfunc!iei paratiroidiene, st"rilor larvate ale osteomalaciei #i hipo-
vitaminozei C, precum #i prin modific"rije asupra discurilor intervertebrale
de c"tre hiperfoliculinemie, sarcina tulbur" profund structura acestora, n
apari!ia acestor discartroze. un rol deosebit l au #i particularit"!ile de static"
#i locomo!ie ale femeii, despre care s-a mai sorbit. Sarcina, cu ntreaga modifi-
care a echilibrului endocrin, vascular #i static pe care o provoac", trebuie
considerat" deci ca un factor important, care particip" la mecanismul fiziopa-
tologic al discopatiilor. Cele trei forme clinice, rahialgia hiperfoliculinic", hernia
de disc intra- sau postpartum #i discartroza postpartum nu snt obligatorii. Cnd
acestea apar, se pot succeda, dar nu obligatoriu, putndu-se s"ri peste faza de
hernie de disc intra- sau postpartum.
0 problem" deosebit de grav" o reprezint" infec!iile osteoarticulare care
survin n urma avorturilor septice, complicate cu septicemii secundare, n
special localiz"rile vertebrale pun probleme dificile att din punctul de vedere
al diagnosticului diferen!ial, cit #i din punctul de vedere al terapeuticii
1
.
Examenul endocrin
Numeroase afec!iuni ale aparatului locomotor se datoresc tulbur"rilor
endocrine (artropatiile endocrine, artrozele endocrine, pseudartrozele insufi-
1
CI. Baciu, A. Tudor, I. Rogoz, I. Dobre Ostepmielita vertebral" ca urmare a
avorturilor septice U.S.S.M., Societatea de Ortopedie, Filiala Bucure#ti, 23.XI.1971 .
191







cieniiior sexuali, osteoporozele din mixedem sau boala Cushing, gigantismu
sau nanismul etc.). Din punct de vedere endocrin, examenul ct mai comple
al bolnavului reprezint! deci o necesitate.
n osteoza paratiroidian!, un semn concludent l constituie palparea i
regiunea paratiroidian! a uneia sau mai multor tumorete, care pot fi ade
noame. Chiar Recklinghausen a notat ntr-unul din cazuri c! la polul inferio;
al lobului tiroidian drept se g!sea o tumoret! de m!rimea unei nuci.
Faptele de observa"ie permit frecvent stabilirea unei strnse leg!turi ntre
tulbur!rile endocrine #i anumite diformit!"i locale ale aparatului locomotor
Boala Paget #i acromegalia se prezint! sub aspecte clinice destul de carac-
teristice, care au fost descrise la tipul constitu"ional.
Cum remarca Al. R!dulescu boala scoliotic!" ncepe cu predilec"ie ntre
10 si 12 ani, printr-un tablou clinic destul de caracteristic:
Copilul cre#te n lungime ntr-un timp foarte scurt, de#i se alimenteaz! cu mult
mai insuficient dect nainte. Ace#ti copii snt palizi, iar prin examenul sngelui se pune
n eviden"! anemia hipocrom!. Musculatura lor este mai pu"in tonic!, de aceea obosesc
repede. Uneori, ace#ti copii transpir! noaptea #i se plng de durere fie ntre omopla"i,
fie vag, f!r! s! poat! preciza locul, dar cu oarecare iradia"ii spre abdomen. Mul"i dintre
bolnavi au tulbur!ri evidente endocrine #i la marea majoritate se observ! o hipertrofie
mai mult sau mai pu"in nsemnat! a corpului tiroid. Metabolismul bazai este modificat.
Unii dintre bolnavi, pu"ini la num!r, snt apatici, obosesc repede #i ncep s! aib! de
la o vreme o activitate #colar! de valoare mai sc!zut!; ceilal"i,, dimpotriv!, snt mai
iritabili, cu pielea u#or umed!, aynd din cnd n cnd insomnii. La fete se observ! des
#i tulbur!ri menstruale n acest interval de timp".
Dar nu numai scolioza, ci #i alte afec"iuni ale aparatului locomotor snt
legate de tulbur!rile endocrine. Aproape o treime dintre bolnavii care prezint!
coxa vara esen"ial! a adolescen"ilor snt adipozohipogenitali, prezint! o obezi-
tate limitat! la trunchi, bazin #i r!d!cinile membrelor, sint volumino#i, au
pubis glabru, testicule mici #i uneori ectopice. n alte cazuri, a#a cum remarc!
Apert, coxa (-'ara esen"ial! a adolescen"ilor se observ! din contr! la adipozo-
hipergenitali, care prezint! o dezvoltare genital! #i menstre precoce.
Piciorul plat al adolescen"ei este legat, ca #i scolioza #i cifoza, tot de tulbu-
r!rile endocrine. Al. R!dulescu #i N. Rob!nescu spuneau:
Tinerii palizi, astenici, crescu"i rapid n ultimul timp, m!rturisesc c! se simt
obosi"i la eforturi mici #i au dureri n spate sau la picioare. Uneori, suferin"a nu are
un corespondent anatomic vizibil, dar totdeauna recunoa#tem mic#orarea func"ional! a
mu#chilor vertebrali, cifoza adolescen"ilor sau piciorul plat n devenire. Printre alte
fenomene patologice pe care avem ocazia s! le constat!m la ace#ti copii, snt frecvente
afec"iunile endocrine: hipo- sau hipertiroidismul, deficien"a ovarian!, deficien"a testi-
cular! etc. Pe acest substrat de mic#orare a rezisten"ei se dezvolt! de la caz la caz:
piciorul plat, scolioza, coxa vara, cifozele sau st!ri anemice, unele infec"ii acute sau
cronice (reumatism, tuberculoz!), hipertiroidismul #i chiar afec"iuni psihice"...
La bolnavii cu anumite endocrinopatii, chiar evolu"ia simplelor fracturi
poate s! cunoasc! aspecte diferite. Exemplul evolu"iei fracturilor la addisonieni
este concludent, n primul rnd pentru c! ace#ti bolnavi prezint! o rezisten"!
foarte sc!zut! la orice fel de leziune sau chiar la efort. Traumatismul poate s!
declan#eze la un addisonian o agravare a bolii si chiar o criz! de hipertensiune,
care trebuie recunoscut! #i tratat! cauzal
1
. In al doilea rnd, pentru c! evolu"ia
1
CI. Baciu Fractur! de clavicul! la un bolnav de Addison (prezentare de caz),
U.S.S.M., Filiala Bucure#ti, Sec"ia de ortopedie #i traumatologie, 10. X. 1957.
192








form!rii c!lu"ului la ace"ti bolnavi care prezint! tulbur!ri digestive (hipo
clorhidrie "i chiar achilie), diminuarea sediului plasmatic, hiperglicemie "i alte
r!rea st!rii coloidale a proteinelor tisulare, poate fi influen#at! n sens favo
rabil.
Examenul neurologic
Se poate afirma, pe drept cuvnt, c! examenul aparatului locomotor ni
este niciodat! complet, dac! nu este nso#it "i de un examen neurologic bine
condus "i sistematic. Examinatorul trebuie s! posede cuno"tin#e temeinice de
neurologie pentru a putea stabili diagnosticul unei afec#iuni a aparatului
locomotor. Investiga#iile elementare neurologice (determinarea sensibilit!#ii
sub toate formele ei, luarea reflexelor, examenul mobilit!#ii active "i pasive,
examenul staticii "i mersului etc.) reprezint!, n acela"i timp, "i investiga#ii
elementare ale examenului aparatului locomotor, de static! "i de prehensiune.
Aproape toate afec#iunile neurologice se manifest! "i prin tulbur!ri ale
aparatului locomotor "i multe din afec#iunile aparatului locomotor se nso#esc
de manifest!ri neurologice. Dintre afec#iunile neurologice care se manifest!
prin deformarea aparatului locomotor, amintim boala Friedreich, boala Char-
cot-Marie, poliomielita anterioar! acut!, paraliziile spastice infantile (I.M.C.),
paraliziile nervilor periferici, cu etiopatogeniile cele mai diferite etc.
Dintre afec#iunile aparatului locomotor care se pot nso#i de manifest!ri
neurologice amintim sciatica vertebral! prin hernie discal!, parezele sau pa-
raliziile datorite fracturilor sau luxa#iilor. Greze (1958) remarc! printre
afec#iunile aparatului locomotor cu manifest!ri neurologice, cervicartrozele,
care determin! prin osteofitoza orificiilor de conjugare "i iritarea radicular!,
o radiculit! cervicobrahial!; uneori, prin iritarea plexului nervos ascendent
"i a arterei vertebrale, precum "i a fibrelor simpatice apare chiar un sindrom
Barre-Lieou.
Considernd c! metodele clasice de investiga#ie neurologic! fac parte
integrant! din examenul aparatului locomotor, le vom reda "i noi din lucr!-
rile clasice, ncadrndu-le n capitolul privind examenul aparatului locomotor.
Examenul psihic
n prognosticul afec#iunilor aparatului locomotor o mare importan#! o
prezint! att gradul de inteligen#!, ct "i cel de voin#! ale bolnavului. Bolnavul
trebuie s! n#eleag! scopul tratamentului "i s! devin! un colaborator activ
al medicului n perioada de reeducare. De aceea, examenul psihic "i supra-
vegherea ndelungat! a bolnavului vor furniza date pre#ioase asupra indica#iei
sau contraindiea#iei diverselor atitudini terapeutice.
Examenul trebuie f!cut cu mult! seriozitate, cu att mai mult cu ct nu
totdeauna prima impresie este cea real!. Astfel, este cunoscut faptul c! infir-
mit!#ile motorii cerebrale se nso#esc adesea "i de tulbur!ri ale func#iilor cere-
brale. P!rerea gre"it! c! ace"ti copii, uneori ntrzia#i psihic sau idio#i, nu pot
beneficia de nici un tratament trebuie s! dispar!, deoarece, n majoritatea
cazurilor, tulbur!rile cerebrale ncep n momentul na"terii, astfel nct copiii
nu reu"esc s!-"i formeze gesturile motorii normale. De aceea, n aprecierea nive-
13 Aparatul locomotor, i no








d) interven!iile chirurgicale se soldeaz" cu instalarea cunoscutei st"ri de
hipertermie postoperatorie", care nu trebuie confundat" cu starea febril".
Bibliografie
BACIU CL., ROB#NESCU N. Un nouveau syndrome de hypertrophie du membre infe-
rieur, angiomatose et ossification heterotopique, Acta orthop. belg., 1967, 23, 4,
265-270. BACIU CL., DEMETER ST. Anatomia $i fiziologia sistemului
nervos, Ed. Stadion,
Bucure$ti, 1972. BACIU CL., DENISCHI A. Evolution des fractures chez Ies
addissoniens, Acta orthop.
belg, 1958, 24, 4, 400 405. BENEAUX J $i colab. Scolioses et cardiopathies
congenitales, Rev. Chir., orthop.,
1976, 62/8, 781 782.
BRNZEU P. Boala varicoas", Ed. de stat pt. lit. $tiin!ific", Bucure$ti, 1953.
BUSCH C. Osteosclerosis disseminata familiaris, Hasselbachs, Copenhaga, 1936.
COL%OIU AL., NICOLAESCU FL., MATEESCU D., DOROBAN%U V., POPESCU S.,
HATMAN D. Corela!ii cutaneo-osteo-articulare, Zilele medicale, Spitalul Colen-
tina, Bucure$ti, mai, 1977. DE MORAES L'epiphysite metatarsienne est-elle
une forme clinique de neurofibroma-
tose Recklinghausen, type Thiberge? Acta orthop. belg., 1956, 22, 34, 233 248.
DIMITRIU C. GH. Reumatologie clinic", Ed. medical", Bucure$ti, 1960.
GHERMAN E. Osteopoikilia, Ortopedia, Bucure$ti, 1956 , l, 3, 269274.
GOIDANICH I.F., CAMPANACCI M. Vascular h'ematomata and infantile angioectatic
osteohyperplasia of the extremities, J. Bone Jt Surg., 1962, 44-A, 5, 815 842.
GOTTRON H.A., NIKOLOWSKI W. - Die Pagetsche Krankheit, Karzinom der Haut
(Din: Dermatologie und Venerologie" de H.A. Gottron $i W. Schonfeld, voi. IV, pg
375381 $i 295 339), Georg Thieme Verlag, Stu!tgart, 1960. GREZE E. Le$
manifestations neurologiques des cervicarthroses, Gaz. med. Fr., 1958,
65, 6, 579-585. HAVERBUSH TH.J., WILDE A.H., HAWK W.A.,
SCHERBEL A.L. - Osteolysis of
the ribs and cervical spine in progressive systemic sclerosis (Sclerodermiej, J. Bone
Surg., 1974, 56-A, 3, 637 640. LASKIEVICZ A. Cervical spondilosis and
otorynological diseases; Arch.Otorynolaryng.,
1958, 67, 3, 292-301.
MIHAI C. Capilarul 'fiziopatologie $i clinic", Ed. Acad. R.P.R., Bucure$ti, 1959.
PICARD J.H., KERNEILS J.P. Neurofibromatose Recklinghausen avec osteomalacie
et pseudo-fractures Looser-Milkmann Rev. Rhum., 1955, 3. R#DULESCU AL.
Hypertrophie totale du membre inferieur avec naevus flammeus
osteosclerose et acrocinose, /. Radiol. Electrol., Octombrie, 1935. R#DULESCU
AL. (n colab. cu R#DULESCU ALICE &I BACIU CL.) - Ortopedia
chirurgical", voi. I, Ed. medical", Bucure$ti, 1956.' R#DULESCU AL. - Scoliozele,
Ed. Acad. R.P.R., Bucure$ti, 1961. R#DULESCU AL., ROB#NESCU N. - Piciorul
plat, Ed. de stat pt. lit. $tiin!ific", Bucure$ti, 1952. STOIA L, STROESCU O.,
STROESCU I. Considera!ii pe marginea a trei cazuri de
boal" Morquio, Med. intern! (Suc.), 1961, 13, 12, l, l 691 1 698. ZA%EPIN
T.S., MEAGHI L.S., COSSOVA L.K. - Anchiloziruscii spondilartrit i evo
lecenie, Sovetsk. Med., 1949, 5, 11 12.
Examenul aparatului locomotor
Dup" ce anamnez" $i examenul general al bolnavului au fost efectuate,
se va trece la examenul aparatului locomotor, care trebuie s" cuprind" att
simptomele subiective, ct ,$i pe cele obiective, n vederea stabilirii diagnosti-
cului clinic al afec!iunii.
13* 195








Simptome subiective
Bolnavul cu o afec!iune a aparatului locomotor poate s" acuze unul sau
mai multe simptome ca: durerea, impotenta func!ional", atitudinea vicioas"
#i diformitatea, tulbur"rile de sensibilitate. Aceste simptome se noteaz" n
foaia de observa!ie la motivele intern"rii".
Durerea. Este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac" aspec-
tele cele mai felurite ca loc de apari!ie, intensitate, caractere #i evolu!ie.
Mecanismul fiziopatologic al durerii n afec!iunile aparatului locomotor
este complex #i n mare parte necunoscut. Mai frecvent ntlnim asa-numitele
dureri somatice, condi!ionate de excita!ia extero- #i proprioceptorilor, iar
durerile a#a-numite viscerale, care se refer" la segmentul interoceptiv, se
Intlnesc mult mai rar.
Receptorii sensibilit"!ii tegumentare #i ai !esutului celular subcutanat
provin dintr-o bogat" re!ea de firi#oare nervoase dintre care o parte se termin"
n !esutul celular subcutanat, alta n epiderm" #i cele mai multe intradermic.
Fibrele nervoase destinate !esutului celular subcutanat se termin" prin
corpusculii Paccini #i corpusculii Ruffini. Fibrele destinate dermei se termin"
prin corpusculii Meissner #i altele prin extremit"!i libere A^C. Filetele irtra-
dermice provin din plexul subcutanat #i se termin" prin fibrele verticale ascen-
dente, pu!in moniliforme, cu cte un mic buton terminal n stratul mucos
malpighian.
Receptorii sensibilit"!ii musculare, a#a cum arat" I .T. Niculescu, snt
constitui!i din fusurile neuromusculare, adev"rate stoloestesiometre, ca #i
din termina!ii fine diseminate n lungul fibrelor musculare, n mod accesoriu,
mu#chii pot s" aib" #i corpusculi senzitivi de tip Vater-Paccini, a#eza!i n
!esuturile conjunctive #i n vecin"tatea vaselor sanguine. In tendoane exist"
receptori sub forma corpusculilor din fibre mielinice #i se termin" n arbori-
za!ii fine, ale c"ror ramuri pot s" aib" corpusculi Vater-Paccini #i Golgi-
Mazzoni.
Periostul are plexur nervoase importante fiind dotat de asemenea, cu
termina!ii incapsulate de tip Vater-Paccini #i Ruffini. n articula!ii exist"
fibre nervoase senzitive cu termina!ii de tip Vater-Paccini, Krause sau Ruf-
fini, ca #i arbora!ii libere AjC, dispuse n !esuturile conjunctive periarti-
culare.
n afar" de ace#ti extero- #i proprioceptori, aparatul locomotor posed" #i
interoceptori anexa!i vaselor #i m"duvei oaselor. Dispozitivul nervos peri-
vascular organizeaz" in adventicea arterelor #i vaselor un complex periferic
nervos destul de complicat, cu termina!ii butonate. n jurul vaselor sanguine
au fost g"site #i termina!ii nervoase senzitive incapsulate, studiate la noi de
Rainer #i colaboratorii s"i. M"duva oaselor posed", de asemenea, o inerva!ie
bogat". laro#evschi a dovedit prezen!a interoceptorilor din m"duva oaselor,
forma!iune foarte sensibil" la excita!ii chimice.
Studiind structura #i func!ia inframicroscopic" a substan!ei conjunctive
#i raportul dintre structurile colagene, substan!a fundamental" #i elementele
nervoase, A. Policard a ar"tat c" acestea din urma nervi #i fibre izolate
snt nconjurate de o teac" de colagen mai mult sau mai pu!in groas", n
func!ie de diametrul elementelor, fibrele colagene ale acestor teci avnd o dis-
pozi!ie obi#nuit". Prin fa!a lor exterioar", aceste teci snt ata#ate #i solidare
196








fibrelor colagene ambiante ale !esutului conjunctiv. Cnd volumul substan!ei
fundamentale se m"re#te, prin absorb!ia de ap" ca n edemele intersti!iale
ochiurile re!elei colagene se dilaj" #i astfel asupra tecilor fibroase colagene
ale elementelor nervoase se exercit" trac!iuni sau presiuni mai mult sau mai
pu!in puternice.
Extero- #i proprioceptorii snt transformatori specifici ai energiei excita-
!iilor mecanice; ei transform" energia de presiune n impuls dureros nociceptiv,
care ia drumul nervilor periferici, prin fibrele A, B sau C. n cazul unui trau-
matism, n primul moment se transmit senza!ii de contact prin fibrele A, apoi
senza!iile dureroase prin fibrele C.
Fasciculul spinotalamic constituie principala cale de conducere a excita-
!iilor dureroase de-a lungul m"duvei la creier, acesta nefiind, probabil, singura
cale. Se pare c" majoritatea conductorilor sensibilit"!ii dureroase din !esuturile
profunde iau aceea#i cale cu conductorii din proprioceptori.
Durerea este o senza!ie. I.P. Pavlov a ar"tat c" excita!ia cap"t" nsu#iri
noi, transformndu-se n senza!ie numai la cap"tul cerebral al analizatorului,
adic" n scoar!". Dovad" snt experien!ele lui Erofeeva si Psonic, care au creat
reflexe condi!ionate persistente la durere, precum #i posibilitatea pe care o
avem de a suprima durerea prin sugestie, adic" prin intermediul celui de-al
doilea sistem de semnalizare, care reprezint" o func!ie cortical". Metoda refle-
xelor condi!ionate, excita!ia #i distrugerea scoar!ei, precum #i observa!iile
clinice au ar"tat c" scoar!a reprezint" elementul superior de percepere a durerii.
iar cea a lobului parietal superior, n special suprafa!a intern", a acestuia se
afl" n raportul cel mai intim cu durerea.
Durerea pe care o acuz" bolnavul are urm"torele caracteristici: n!ep"-
toare, ustur"toare, arz"toare, lancinant", sf#ietoare sau pulsatil". Ea poate fi
continu" sau intermitent", progresiv" sau alternant" ca evolu!ie, bine loca-
lizat" sau difuz", vie sau surd", superficial" sau profund".
Aceia#i agen!i provocatori (ciupirea, n!eparea, c"ldura, curentul elec-
tric etc.) aplica!i pe o zon" limitat" #i pentru scurt timp provoac" dureri
n!ep"toare", dar aplica!i pe o zon" mai larg" #i pentru o perioad" de timp
mai lung" dau dureri arz"toare". Durerile pulsatile" rezult" din coliziunea
undei pulsatile cu organele sensibile la durere.
Proiec!ia senza!iei dureroase #i localizarea durerii la tegument se pot
realiza cu unele mici erori,deoarece claritatea #i ntinderea proiec!iei pot s"
varieze. Durerea profund! este adesea descris" ca fiind difuz" #i vag localizat".
n cazurile care impulsurile ini!iale care merg de-a lungul c"ii pentru
durere, n orice punct de la nerv la cortex, dau na#tere unei senza!ii proiectate
n regiunea periferic", inervat" de organele terminale ale acestei c"i, apare o
durere patologic! proiectat!. Th. C. Ruch (1963) consider" c" sciatica verte-
bral" reprezint" o astfel de durere patologic" proiectat".
n cazurile n care durerea este proiectat" ntr-o zon" ndep"rtat" fa!"
de punctul de excitare al organului terminal #i n general superficial" fa!" de
acest punct, apare o durere referit!. Tot Th. C. Ruch (1963) consider" c" majo-
ritatea proceselor patologice ale organelor aparatului locomotor determin"
astfel de dureri referite (fig. 91).
Durerea profund" cu origine n organele aparatului locomotor poate fi
n"bu#it", chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat,
deoarece tinde s" iradieze. Ea este deosebit de nepl"cut" #i chiar provoac"
grea!".
197








Sensibilitatea structurilor !esuturilor este n func!ie de gradul de
inervare Cel mai sensibil este corpul muscular, urmat n ordine
descrescnd" de fascii tendoane, capsule fibroase articulare, ligamente #i
periost (V.T. Inmann # J.B. Saunders, 1944). Contrac!ia normal" a
mu#chilor n timpul mi#c"rilo nu provoac" durere dect dac" mu#chiul
este ischemic. Durerea care rezult din activitatea mu#chiului ischemic
este cunoscut" sub denumirea de claudi ca!ie intermitent"".

198








Caracterul durerilor pe care le acuz! bolnavul ne poate sugera de la nceput
diagnosticul. Astfel, dac! bolnavul acuz! o durere lombar! mai veche, care
la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz! ntr-unul din mem-
brele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc. Dac! durerea
este fugace "i cuprinde alternativ diferite articula#ii, ne vom gndi la un reu-
matism poliarticular. Dac! apare, cnd la un genunchi, cnd la cel!lalt "i se
nso#e"te de hidartroz!, bolnavul prezint! o hidartroz! intermitent!.
Adesea nu trebuie uitat faptul c! durerea, fiind iradiat!, poate s! ndrepte
aten#ia examinatorului asupra unei alte regiuni dect cea bolnav!. Exemple
tipice le constituie durerea de genunchi, n cazurile afec#iunilor soldului "i
durerile n centur!, la bolnavii cu afec#iuni ale coloanei vertebrale.
n alte cazuri, dimpotriv!, durerea lipse"te, de"i leziunea local! are o
evolu#ie grav!, cum se ntmpl! n artritele tabetice, n artritele siringomieli-
tice sau n analgia congenital!. Ultima afec#iune, relativ pu#in cunoscut!,
de"i a fost descris! nc! din anul 1938 const! n determinarea congenital! to-
tal! sau par#ial! a posibilit!#ilor exteroceptive de sesizare a impulsurilor dure-
roase, organismul fiind astfel lipsit de cel mai important sistem de alarm!.
Noxele care se adresez! tegumentului sau scheletului nu mai provoac! apa-
ri#ia durerii, ceea ce permite bolnavilor nu numai s! fac! veritabile demon-
stra#ii de cascadorism" "i fachirism", dar n acela"i timp, dup! cum remarc!
A. Weber (1976), snt camuflate o serie de afec#iuni scheletice, cum ar fi
fracturile, infec#iile osoase sau osteonecrozele, ngreuind stabilirea precoce
a diagnosticului acestor afec#iuni.
Impoten!a func!ional" reprezint! un al doilea sindrom subiectiv important.
Poate s! fie par#ial! sau total! "i poate s! intereseze un segment de membru,
un membru n totalitate sau mai multe membre.
Cauzele impoten#ei func#ionale snt multiple: ntreruperea continuit!#ii
osoase sau a forma#iilor musculotendinoase care execut! mi"carea, blocajele,
redorile sau anchilozele articulare, reac#ia antalgic! n urma unui trauma-
tism sau a unei afec#iuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile
sistemului nervos central etc.
O form! deosebit! a impoten#ei func#ionale este aceea care poate s!
apar! n cadrul crizelor pitiatice. Dup! cum se "tie, n isterie nu exist! leziuni
organice, punctul de plecare fiind o idee fix!, obsedant!, care provoac! inhi-
bi#ia par#ial! a centrilor de elaborare psihic! con"tient! "i dezl!n#uirea de
acte incon"tiente.
Din punctul de vedere al evolu#iei, impoten#a func#ional! poate fi trec!-
toare sau definitiv!, regresiv!, sta#ionar! sau progresiv!, n urma unui trau-
matism osteoarticular f!r! leziuni nervoase, ea este de obicei trec!toare, dar
atunci cnd snt interesa#i "i nervii, poate fi definitiv!, n forma paralizant! a
poliomielitei, impoten#a func#ional! este progresiv! n faza acut!, regresiv!
n faza de regresiune a paraliziilor "i sta#ionar! n faza de schelet; n miopatii,
paraplegie ERB etc. este progresiv!.
O impoten#! func#ional! prelungit! modific! complet psihologia bolna-
vului, tulburnd ceea ce I.P. Pavlov a denumit reflexul de libertate".
Caracterele impoten#ei func#ionale, modul n care a debutat "i a evoluat
trebuie nregistrate cu o deosebit! aten#ie n foaia de observa#ie a bolnavului.
Atitudinile vicioase si diformit"!ile pot s! determine pe b.olnav s! se pre-
zinte la medic, chiar dac! nu snt nso#ite de durere sau de impotent! func#io-
199








nal!. Ele pot s! mbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesat!
"i de boala care le determin!.
Al. R!dulescu afirm! c! sub denumirea de diformitate" se n#elege o form!
sau o atitudine anormal!, permanent!, a unei p!r#i din corpul omenesc. Defi-
ni#ia astfel formulat! ne fere"te de a confunda diformitatea cu atitudine vici-
oas! trec!toare, chiar repetat! st!ruitor. Diformitatea este, n general, rezul-
tatul formal, exterior, al unei boli a aparatului locomotor, de existen#a c!reia
ntregul organism s-a resim#it mai puternic sau mai discret, pn! la consti-
tuirea sa.
Diformitatea ca simptom subiectiv, care se nregistreaz! n foaia de obser-
va#ie la motivele intern!rii", nu trebuie clasificat! dect n raport cu regiunea
unde a ap!rut (se va nota astfel: diformitatea coloanei vertebrale, diformitatea
genunchiului drept sau diformitatea minii stingi etc.). Descrierea medical! a
diformit!#ii se va face n cadrul examenului clinic obiectiv.
Tulbur!rile de sensibilitate. Bolnavul poate s! acuze uneori existen#a
unor tulbur!ri subiective ale sensibilit!#ii, sub forma unor diverse senza#ii pe
piele, n mu"chi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senza#ii
anormale, amor#eli, furnic!turi, n#ep!turi etc.). Aceste tulbur!ri, frecvente
n polinevrite, scleroza n pl!ci, tabes etc. pot s! apar! "i n cervicartroze, hernii
de disc sau alte afec#iuni ale aparatului locomotor. Toate tulbur!rile subiective
ale sensibilit!#ii remarcate de bolnav vor fi consemnate n foaia de observa#ie
cu toate caracteristicile lor subiective. Caracterele obiective ale tulbur!rilor
de sensibilitate vor fi prezentate la examenul clinic obiectiv.
Membrul fantoma este o form! particular! a tulbur!rilor de sensibilitate
la amputa#i "i const! n falsa percep#ie a segmentelor corporale care lipsesc.
n aceste impresii complementare ale amputa#iilor, fantoma se manifest! ca
o prelungire a bontului, fie la locul ocupat de membrul amputat, fie c! sufer!
unele deplas!ri. Oricum, fantoma urmeaz! mi"c!rile bontului, ca "i cum seg-
mentul lips! ar continua s! existe. Uneori, invalizii afirm! chiar c! pot s!
execute anumite mi"c!ri voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lips!
acuz! dureri importante "i rebele la orice tratament.
Mecanismul fiziopatologic al acestei senza#ii particulare a fost studiat
de mul#i autori, ncepnd cu Queniot, Charcot, Lehrmitte "i continund cu
Leriche, Sliosberg, Cronholm, Kiliarovschi, Bogoslavski, Kilonov, Askundov
"i Klikov etc. La noi n #ar!, problema a fost studiat! de D. Grigorescu,
CI. Baciu "i N. Popescu
1
, care au ar!tat c! 94% dintre invalizi au prezentat
sau au continuat s! prezinte senza#iile de membru fantom! (89% la membru]
inferior "i 99% la membrul superior). Senza#ia de membru fantom! a ap!rut
numai la invalizii care au suferit amput!ri dup! mplinirea vrstei de 9 ani;
n 85% din cazuri, imediat dup! interven#ia chirurgical!, n 14% n primele
3 luni, si n 1% ntre a 3-a "i a 6-a lun!.
Formele de manifestare snt total deosebite la membrul superior fa#! de
cel inferior. Cea mai frecvent! fornl! de manifestare a membrului fantom! la
invalizii cu lipsa membrelor inferioare este senza#ia de mi"c!ri involuntare "i
furnic!turi n degete (n special n haluce), n c!lci "i la bolta extern!. Senza#ia
de fantom! este cu att mai complet!, cu ct amputa#ia este mai joas!. Durerea
apare numai n 30% din cazuri. Formele de manifestare ale membrului fan-
1
D. Grigorescu, CI. Baciu, N. Popescu Contribu#ii la studiul membrului fantom!,
U.S.S.M., Filiala Bucure"ti, Sec#ia de ortopedie si traumatologie, 27.V.1952.
200








tom! la indivizii cu lipsa membrelor superioare snt mult mai variate. Inva-
lizii "i simt degetele permanent n semiflexie, uneori cu unghiile nfipte n
carne; unii afirm! c! degetele snt'fixe, al#ii c! pot s! execute anumite mi"c!ri
voluntare cu degetele lips!.
S-a afirmat c! membrul fantom! ar avea o origine pur psihic!, central!,
intrnd n cadrul nevrozelor de obsesie, sau una pur periferic!, prin cauze
locale, cum ar fi iritarea filetelor senzitive prinse n cicatricea bontului. Pentru
Gronholm, membrul fantom! are deopotriv! o origine central! si periferic!.
Originea central! se datoreste unei st!ri de hiperexcitabilitate. Cnd un stimul
periferic intereseaz! nervii sec#iona#i, calea centripet! a influxului care rezult!
este suficient! pentru a reda senza#ia fantomatic! n totalitate. Cnd stimulul
nu pleac! de la nervii periferici, el poate s! porneasc! chiar din zona central!
de hipersensibilitate.
Fantoma nu poate fi ns! o crea#ie pur cerebral! "i dovezile categorice
arat! contribu#ia factorilor periferici (neuroglioamele, existen#a cicatricelor
retractile, forma conic! a bonturilor, prezen#a osteofitelor si keratozelor) n
fiziopatogenia ei. Fantoma nu poate avea ns! nici o origine pur periferic! "i
ea nu s-ar produce dac! nu ar exista imprimat! n creier ipiaginea corporal!
de sine". Aceast! imagine este n ultim! analiz! rezultatul, urma care r!mne
impregnat! n scoar#! prin activitatea reflexelor condi#ionate. Localizarea
proceselor nervoase n diferitele straturi de scoar#!, stabilizarea raporturilor
dintre structura por#iunilor superioare ale sistemului nervos central "i func#i-
ile lor, toate acestea se integreaz! n cunoscutul principiu pavlovist al rapor-
t!rii dinamicii la structur!". Impregnarea cortical! a imaginii de sine se reali-
zeaz! numai dup! un timp oarecare. De aceea, invalizii care au fost amputa#i
sub vrsta de 9 ani nu cunosc senza#ia de membru fantom!, de"i prezint! toate
condi#iile periferice necesare producerii ei.
Simptome obiective
Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor decurge conform nor-
melor de examinare a oric!rui alt aparat sau sistem. Acesta const! din inspec-
#ie, palpare "i ausculta#ie, la care se vor ad!uga unele manevre specifice semio-
logiei acestui aparat, precum "i determinarea mobilit!#ii pasive, efectuarea
unor m!sur!tori "i mulaje, examenul re#elei vasculare "i examenul neurologic.
Instrumentele necesare. Pentru efectuarea examenului clinic obiectiv al
aparatului locomotor este nevoie de un minim de instrumente "i anume:
metru de croitorie;
goniometre de diferite dimensiuni pentru m!surarea amplitudinii mi"c!rilor
articulare;
termometru pentru determinarea temperaturii cutanate;
ciocan de reflexe;
ac;
vat!;
mese de consulta#ie "i scaune;
una sau mai multe surse puternice de lumin!;
aparat de fotografiat;
aparat de filmat;
creion dermatografic.
201








n afara acestor instrumente folosite pentru toate regiunile corpului,
unele regiuni se examineaz! cu ajutorul unor instrumente speciale, cum ar fi:
scoliozometrele, podometrele, aparatul Gutsch(fig. 74) etc., care vor fi descrise
la capitolele respective de semiologie din partea special!.
Examinarea trebuie f!cut! ntr-o camer! mare, spa"ioas!, prev!zut! cu
un covor, de preferat din material plastic, pe care bolnavul s! poat! sta #i
umbla cu picioarele goale. Pentru examenul complet al staticii #i mersului, n
aceast! camer! trebuie s! existe diverse aparate pentru m!surat inegalit!"ile
membrelor inferioare (aparatul Rumian"eva), planuri nclinate, sc!ri cu trepte
de diferite n!l"imi, crje, bastoane Rostock etc. Pentru examenul prehensiunii
trebuie s! avem la dispozi"ie obiecte si instrumente de munc! ct mai variate
ca form! #i dimensiune.
Examinarea clinic! obiectiv! a unui deficient motor trebuie f!cut! siste-
matic, apelnd la toate mijloacele de investiga"ie de care dispunem.
Inspec!ia
Inspec"ia ne va da o prim! serie de rela"ii clinice, n parte ar!tate la des-
crierea modului iscare se face examenul general al bolnavului.
Deoarece aspectul tegumentului si al !esutului celular subcutanat a fost descris
la capitolul anterior, nu mai revenim asupra lui.
Modific"rile re!elei venoase subcutanate, ntlnite n special la membrul
inferior, sub forma cunoscut! a varicelor, constau n reliefarea pregnant! a
trunchiurilor venoase, n special pe fa"a intern! a gambei, a genunchiului si
la partea inferointern! a coapsei, deci n domeniul safenei interne. Apar fie
ca ni#te traiecte alb!strui, fie ca ni#te cordoane fluctuoase, boselate #i neregu-
late, sub tegument, care pare mai sub"ire si uneori mai negricios. Cum remarc!
#i P. Brnzeu (1953), pe un acela#i segment de membru se pot ntni aspecte
evolutive din cele mai diferite. Ini"ial, se constat! o simpl! dilatare, nso"it!
de o ngro#are a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos #i neregulat
pentru ca n final s! se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai carac-
teristic l constituie degenerscen"a unui segment din safen! #i a colateralelor
din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se
ntind pe tot traiectul safenei interne, la nceput pe trunchiul principal, apoi
#i pe afluen"i, de unde se pot propaga #i la safen! extern!. Ambele re"ele ve-
noase ajung astfel s! fie interesate, dar n mod inegal, leziunile mai grave ob-
servndu-se aproape totdeauna la gamb!, pe fa"a ei anterointern!.
Variabilitatea n ceea ce prive#te num!rul #i sediul acestor pachete, pre-
cum #i variabilitatea anatomic! a elementelor care le nconjur!, duc la o mul-
titudine de aspecte clinice, care individualizeaz! fiecare caz n parte. Dac!
un num!r mai mare de colaterale ating n puncte apropiate trunchiul principal,
ele se pot ntret!ia n toate sensurile, datorit! flexibilit!"ii #i se ajunge la
aspectul cunoscut sub numele de cap de meduz!. Relieful varicelor este legat
#i de pozi"ia bolnavului; diminua n decubit #i se accentueaz! n ortostatism,.
cnd bolnavul tu#e#te sau face un efort oarecare. Aproape de v!rsare, safen!
intern! prezint! uneori o dilata"ie sacciform!, de volum variabil, care atunci
cnd este mare poate fi confundat! cu o hernie crural!, deoarece dispare n
decubit.
Inspec"ia trebuie completat! cu manevre, care pot s! pun! mai bine n
eviden"! insuficien"a circula"iei de ntoarcere.
202








Manevra Kelly const! n comprimarea venelor de sub genunchi cu o mn!
"i a celor de deasupra genunchiului cu cealalt!. Sngele mpins n lungul safenei
ajunge s! produc! o tumefac#ie imediat sub plic! inghinal!.
Manevra'Schwartz const! n lovirea p!r#ii superioare a safenelor interne,
n cazul n care venele si n special vena safen! intern!'prezint! insuficien#e
valvulare, "ocul se transmite prin unda lichidian! "i oscila#iile se v!d pn! la
venele gambei, putnd fi percepute "i
cu degetele celeilalte mini (fig. 92).
Asem!n!toare este "i manevra
Sicard, n care se cere bolnavului s!
tu"easc!, observn-du-se, de
asemenea, apari#ia unei unde
descendente pe traiectul vaselor. Att
semnul Schwartz, ct si semnul
Sicard, apar n insuficien#a valvular! a
safenei, nso#it! de insuficien#a sau
absen#a valvulelor, pe femurala
comun! si pe iliac!.
Cea mai demonstrativ! este
ns! manevra Trendelenburg-Troia-
nov: bolnavul r!mne tot culcat "i
"i ridic! un membru inferior, ra-
mnnd astfel pn! ce se golesc toa
te venele dilatate. In acest moment
se aplic! policele sau un garou pe
trunchiul safenei, aproape de v!r
sarea ei, obliterndu-se astfel vena
(fig. 93 a); se cere bolnavului s!
se ridice n picioare. Trunchiurile
venoase r!mn "i n ortostatism
goale "i aplatizate, pn! ce nce
teaz! compresiunea, cnd varicele
ncep s! se umple brusc, de sus n
Fi
S- 92 - Manevra Schwartz pozitiv!.
jos, ceea ce arata prezen#a unei
circula#ii retrograde superficiale, prin insuficien#a valvular!, a jonc#iunii
safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv) (fig. 93 b). Dac! venele nu se
umplu cu snge dup! ridicarea garoului se consider! c! aparatul valvular func-
#ioneaz! satisf!c!tor (semn Trendelenburg negativ) (fig. 93 c).
Manevra descris! de Delbet "i Mosquot const! n aplicarea unui garou la
r!d!cina coapsei, bolnavul fiind n ortostatism. Bolnavului i se cere apoi s!
mearg! "i s! observe cum varicele diminueaz! sau dispar, ceea ce dovede"te
influen#a favorabil! pe care o au contrac#iile musculare asupra circula#iei de
ntoarcere. Perthes a mbun!t!#it manevra (fig. 94 a), punnd bolnavul s!
mearg! repede "i s! fac! "i genuflexii. Dac! dup! genuflexii varicele r!mn
congestionate sau devin "i mai pronun#ate, sistemul venos profuncj. este defi-
citar (fig. 94 b). Pompa muscular! nu a fost eficace "i sngele este expulzat
din venele profunde, prin venele perforante, n sistemul venos superficial.
203












204








Din contra, dac! sistemul venos profund este intact, varicele se descongestio-
neaz! "i expulzeaz! sngele n sistemul venos profund (fig. 94 c).
Manevra Chevrier este util! n explorarea func#ional! a sistmului comuni-
cantelor. Bolnavul fiind n decubit dorsal, dup! ce ridic! membrul inferior si
i se aplic! garoul, este ridicat n ortostatism. n cazul n care varicele se umplu
cu snge n cteva secunde, venele comunicante snt insuficiente (fig. 95 a).
Dac! varicele se umplu cu snge n mai mult de 30 de secunde, se consider!
c! venele comunicante snt suficiente "i c! nu exist! reflux din profunzime
(fig. 95 b) _
n sfir"it, o ultim! manevr! este proba celor trei garouri: bolnavului n
decubit dorsal, dup! golirea sngelui din membrul inferior cercetat, i se aplic!
trei garouri moderat strnse; primul imediat sub crosa safenei interne, al
doilea deasupra genunchiului "i al treilea imediat sub genunchi (fig. 96). Se

cere apoi bolnavului s! se ridice n picioare. Dac! varicele gambei se umplu
n mai pu#in de 30 de secunde, este vorba de un reflux din profunzime. Ridi-
carea garoului de sub genunchi permite refluxul prin crosa safenei externe,
cnd exist! o insuficien#! valvular! la acest nivel. Ridicarea garoului de deasu-
pra genunchiului atrage umplerea rapid! a venelor, cnd exist! o insuficien#!
a comunicantei care leag! sistemul superficial de cel profund la nivelul coapsei.
205








Ridicarea !i a ultimului garou de la r"d"cina coapsei permite !i refluxul prin
jonc#iunea safenofemural".
Nici una din aceste manevre nu d" rezultate de certitudine; cele mai utile
r"mn: manevra Trendelenburg-Troianov !i proba celor trei garouri. Adesea
manevrele clinice trebuie completate !i cu manevrele de laborator.
Re#eaua venoas" subcutanat" poate s" ias" n relief !i n alte afec#iuni
ale aparatului locomotor. Apari#ia ei se observ" de obicei la locul unei tume-f
ac#ii, cum ar fi aceea determinat" de o osteoartrit" tuberculoas", dar mai ales
de o tumoare osoas" malign", n aceste cazuri, trunchiurile venoase nu au
aspectul varicelor, ci apar ca o re#ea alb"struie, regulat".
Tulbur!rile vasomotorii se ntlnesc ntr-un mare num"r de afec#iuni ale
aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulbur"rile fiziopatice etc.
Dintre tulbur"rile vasomotorii cel mai des ntlnite snt: hiperhidroza, cianoza
sau, din contra, rosea#a tegumentului.
Traumatismele provoac" tulbur"ri 'vasomotorii felurite, n func#ie de
intensitatea traumatismului, reactivitatea organismului !i locul unde a ac#io-
nat traumatismul. Cele mai sensibile regiuni snt cele articulare, dotate cu o
bogat" inerva#ie. R. Trial !i A. Rescanieres consider" c" reac#iile circulatorii
reflexe posttraumatice se pot prezenta sub trei forme principale:
1) tipul palid, datorit vasoconstric#iei arteriale, cu conservarea tonici-
t"#ii capilarelor !i a venelor, n care segmentul apare palid !i rece. Modificarea
dureaz" doar cteva ore sau mai pu#in !i persist" excep#ional numai la indivi
zii cu sistem nervos central labil;
2) tipul de congestie activ" urmeaz" primului si se datore!te vasodilata-
#iei active arteriolare !i capilare. Amplitudinea oscila#iilor cre!te, viteza curen
tului sanguin se m"re!te, capilarele devin hiperpermeabile !i las" s" treac"
proteinele !i lichidele n #esuturile intersti#iale. Membrul devine ro!u, cald,
edema#iat, dureros. Acest tip de regim circulator posttraumatic merge fie spre
regresie n cteva zile, fie spre permanen#", n care caz produce alter"ri tisulare,
edeme persistente, sinovite !i osteoporoze, fie, n sfr!it, spre tipul de congestie
pasiv";
3) tipul cianotic este dat de congestia pasiv" care urmeaz" congestiei ac
tive !i se datore!te vasoconstric#iei arterile, vasodilata#iei, hiperpermeabili-
t"#ii capilare !i mic!or"rii calibrului venelor. Oscila#iile arteriale snt dimi
nuate, viteza curentului sanguin este ncetinit" !i se ajunge astfel la o ischemie
par#il", manifestat" clinic prin edem dur, prin cianozarea si r"cirea regiunii
!i accentuarea durerilor. Acest tip de regim circulator este mult favorizat de
repetarea traumatismelor ca n cazurile entorselor !i de imobilizarea
prea ndelungat" n pozi#ie nefiziologic".
Edemul, simptom frecvent ntlnit n marea majoritate a afec#iunilor
aparatului locomotor, se prezint" sub cele mai variate forme. Deosebirile se
refer" la sediu, ntindere, mobilitate, duritate !i nuan#a tegumentului.
Mecanismul de producere a edemelor este complex !i difer" de la caz la
caz. Cum remarc" !i C. Mihai (1959); poate s" predomine fie dezechilibrul
osmotic al apei libere din sectorul extracelular al organismului, fie permeabili-
tatea capilar" sau incapacitatea func#ional" limfatic"... fie modific"rile clinice
!i de structur" ale #esutului conjunctiv intersti#ial. Chiar diferen#ele de edema-
#iere dintre un #esut !i altul nu snt interpretate n prezent ca rezultatul dintr-
un dezechilibru mecanic regional, ci snt socotite ca depinznd de variabilitatea
leg"turilor biofile ale #esutului conjunctiv dintr-un anumit organ. Prin aceasta
206








vrem s! accentu!m c! nu se poate vorbi despre un singur lichid extracelular,
ci despre lichide extracelulare, care snt diferite, dup! cum este vorba de os,
de tendon, de mu"chi, de deraia...".
Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot mp!r#i n mai
multe categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic.
a. Edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ngro"area
excesiv! a #esutului subcutanat "i nlocuirea aproape complet! a #esutului
adipos cu vase limfatice l!rgite. Este dur, nedureros "i nso#it de o stare gene
ral! bun!. ntlnim asemenea edeme n elefantiazisul congenital "i n edemul
cronic familial Meige (pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul segmen-
tar Debove).
b. Edemul posttraumatic apare ca urmare a reac#iilor circulatorii reflexe
datorite traumatismului, cu att mai evident, cu ct regiunea traumatizat!
este mai pu#in nvelit! n #esuturi moi. In treimea inferioar! a gambei "i a
antebra#ului, edemul este uneori att de intens, nct atrage "i apari#ia flictenelor.
Edemul posttraumatic apare ca o consecin#! a vasodilata#iei active sau
pasive, a cre"terii premeabilit!#ii capilarelor, precum "i a interven#iei a nume-
ro"i al#i factori, cum ar fi: viteza ncetinit! a curentului sanguin, aciditatea "i
temperatura local!, condi#iile specifice chimice ale mediului "i concentra#ia
ionilor de calciu. Ruperea echilibrului osmotic duce la trecerea prin spa#iile
intercelulare a moleculelor de albumin! "i prin acestea, la apari#ia edemului.
La nceput exhemia are efecte favorabile asupra cicatriz!rii, celulele emigrate
transformndu-se n celule conjunctive tinere, iar fibrina exsudat! transfor-
mndu-se n colagen. Exhemia se opre"te automat, la un moment dat, sub
presiunea #esuturilor destinse, ntr-o faz! urm!toare edemul ncepe s! se re-
soarb!. Persisten#a edemelor este d!un!toare, putnd s! duc! la hiperplazii
sau atrofii tisulare importante.
De obicei, edemul posttraumatic trebuie explicat "i prin apari#ia trombo-
zelor venoase (Leger "i Frileaux), traumatismele membrelor reunind toate
condi#iile favorabile apari#iei "i dezvolt!rii acestora. Strivirea #esuturilor moi
"i apari#ia hematoamelor fac ca o cantitate important! de lichide tisulare
bogate n tromboplastin!, s! fie resorbite progresiv (Gopley "i Stefko). Imo-
bilizarea "i perturbarea metabolismului local "i general constituie alte cauze
adjuncte, care m!resc coagulabilitatea sngelui. La membrul inferior, la care
staza venoas! este mult m!rit!, deoarece trunchiurile venoase profunde nu
asigur! o circula#ie de ntoarcere dect gra#ie contrac#iilor musculare, apari#ia
trombozelor "i a edemelor consecutive este mult mai frecvent!.
c. Edemul inflamator apare sub ac#iunea procesului inflamator; se dato-
re"te hiperpermeabilit!#ii capilare, acidozei tisulare "i insuficien#ei dinamice
limfatice "i se caracterizeaz! prin ro"ea#!, c!ldur! "i tumefac#ie. Ad!ugndu-se
"i durerea, se realizeaz! a"a-numitul patrulater Gelsus, veche denumire a celor
patru simptome cardinale ale inflama#iei, simptome grupate de Celsus n for
mula: Notae vero inflamationis sunt quator: rubor et tumor, cum calore et do-
lore".
d. Edemul necrotic apare n tabes, siringomielie etc., n urma paraliziei
vasomotorilor; troficitatea #esuturilor sufer! prin perturb!rile inerva#iilor
pere#ilor vasculari.
e. Edemul de staz! este un edem limfatic, datorit stazei limfatice "i insu
ficien#ei valvulare limfatice. Presiunea ridicat! "i staza limfatic! deschid con
ducte'limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente "i care nu pot s! fac! fa#!
207








nevoilor circulatorii. Edemul de fereastr!, care apare la nivelul ferestrelor
aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staz!.
Tulbur!rile trofice reprezint! o faz! mai avansat! a tulbur!rilor vasomo-
torii, care determin! nu numai o apari"ie a tulbur!rilor func"ionale, ci #i unele
leziuni caracteristice, cum ar fi: deforma"iile ungheale, eczemele si complica"ia
lor major!, ulcerul trofic.
Dintre ulcerele trofice amintim, n primul rnd, ulcerul varicos, situat de
preferin"! pe fa"a intern! a gambei, care se prezint! sub forma unui ulcer
eliptic, limitat de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapi-
sat cu muguri ro#ii si sngero#i sau, din contr!, cenu#ii #i avasculari #i din care
se scurge un lichid putrid, mai mult sau mai pu"in sanguinolent. Tegumentul
din jurul ulcerului varicos este ngro#at, glabru #i prezint! urme brune, pig-
mentate sau ro#ietice. Cu un aspect clinic asem!n!tor se prezint! #i ulcerul
sifilitic.
Fistula. Un alt semn observat prin inspec"ie poate fi reprezentat de exi-
sten"a uneia sau mai multor fistule. Fistula se prezint! ca un orificiu cutanat
cu marginile ngro#ate, violacee, nconjurat de tegument normal, ro#u sau
eczematizat. Ea este rezultatul unei inflama"ii cronice abcedate, de natur!
divers! #i cu sediu uneori diferit #i constituie mijlocul de evacuare a colec"iilor
purulente trenante.
In descrierea unei fistule se va nota sediul #i aspectul ei, precum si carac-
terul secre"iilor care se scurg prin orificiu.
Ca origine, poate fi vorba de o fistul! a unui proces inflamator cronic
cu germeni banali, a unui proces tuberculos, a unei leziuni sifilitice sau a unei
leziuni micotice. Punctul de plecare a fistulelor l constituie marea majori-
tate a "esuturilor #i organelor aparatului locomotor. Se poate afirma c! ele
provin fie din procesele distructive cronice ale "esuturilor moi, fie din afec-
"iuni cronice sau cronicizate ale sistemului osteoarticular. Din prima catego-
rie fac parte fistulele flegmoanelor sau abceselor banale trenante #i fistulele
bursitelor tuberculoase. A doua categorie asupra c!reia vom insista, poate,
de asemenea s! aib! origini diferite, aspectele deosebindu-se de la caz la caz.
n general, orice fistul! situat! n vecin!tatea unui os trebuie b!nuit! a fi
de origine osoas! sau osteoarticular!. Totu#i, destul de frecvent, orificiul
fistulei se g!se#te la distan"! de osul interesat.
Fistula osteomielitic are marginile nete, t!iate drept, este rotund! sau
u#or ovoid! #i prin ea se evacueaz! puroi #i sechestre, de obicei dure, uneori
destul de mari, de forma unor ace, cu marginile festonate. Procesele distruc-
tive sap! de obicei forme ce dau acestor sechestre aspectul motivelor de pe
monumentele gotice, de unde #i numele ce li se dau de sechestre gotice".
Fistula tuberculoas! are margini sub"iri, violacee, decolorate #i ia uneori
un aspect fungos. Prin ea se scurge un puroi cazeos, grunjos #i foarte rar se
evacueaz! sechestre, care snt parcelare #i pulverulente.
Fistula din osteita sifilitic! este delimitat! net #i adesea policiclic!. Prin
ea se scurge un lichid vscos, filant #i excep"ional se evacueaz! sechestre.
Prin fistula micotic! se scurge un lichid care con"ine frecvent gr!un"e
galbene, caracteristice (fig. 87).
n fistulele rectilinii, traiectul poate fi urm!rit cu un stilet introdus cu
delicate"e pn! la os. La cea mai mic! rezisten"!, urm!rirea traiectului cu
stiletul va fi p!r!sit! pentru a nu se crea c!i false, ce vor ngreuia citirea
208








fistulografiei. Acesta r!mne mijlocul cel mai bun prin care se poate studia
nu numai traiectul, dar si punctul de plecare al colec"iei abcedate. naintea
fistulografiei, un examen bacteriologic al secie"iei, eventual o inoculare la
cobai, va indica natura germenilor, care au determinat apari"ia leziunilor
abcedate.
Hipotrofia !i atrofia muscular". Simptome capitale, hipotrofia si atrofia
muscular! nso"esc de regul! afec"iunile aparatului locomotor. Musculatura
si mai ales grupele musculare, mari, cum snt cvadricepsul #i deltoidul se
atrofiaz! rapid n orice afec"iune care limiteaz! posibilit!"ile de mi#care.
Simpla imobilizare spontan! sau terapeutic! a unui segment, oblignd mu#chii
la inactivitate, se manifest! n mod obligatoriu prin apari"ia atrofiei muscu-
lare.
De obicei, atrofia muscular! poate fi cu u#urin"! pus! n leg!tur! cu o
afec"iune bine precizat! a aparatului locomotor. Uneori ns!, mai ales n
cadrul atrofiilor musculare ntinse, diagnosticul diferen"ial se complic!. De
aceea, este necesar s! #tim s! ne orient!m si n atrofiile musculare de origine
neuromuscular!. Aceste atrofii pot s! aib! o origine fie mielopatic!, fie
nevritic!, fie distrofic!
1
.
Dintre atrofiile musculare de origine mielopatic! men"ion!m:
- atrofia muscular! progresiv! (boala Aran-Duchenne si poliomielita
cronic! anterioar!), care intereseaz! in special membrele superioare, evolu
eaz! de la mn! spre um!r sau invers, nu prezint! redori sau dureri muscu
lare spontane sau la palpare #i apare de obicei la adul"i;
siringomielia #i scleroza amiotrofic!, care pot s! prezinte, de aseme
nea, atrofii de tip Aran-Duchenne, dar celelalte simptome caracteristice faci
liteaz! diagnosticul diferen"ial;
poliomielita anterioar! acut!, care apare dup! un an de via"!, de obi-'
cei printr-un debut brutal, nu se nso"e#te de redori #i nu prezint! n faza
de sechele dureri musculare;
- boala Werding-Hoffman, care apare n copil!rie si n care atrofiile
musculare nu au caracter familial, ncep la r!d!cina membrului, evolueaz!
rapid, pentru a se ntinde spre extremit!"i.
n al doilea rnd, trebuie s! facem diagnosticul diferen"ial al atrofiilor
musculare de origine nevritic!:
- polinevrita, radiculita, poliradiculonevrita, care prezint! atrofii mus
culare localizate la extremit!"ile distale #i tulbur!ri de sensibilitate obiec
tiv!; apar mai rar la copii dup! un episod febril. Cea mai frecvent! este poli
nevrita difteric!, ce se nso"e#te si de paralizia v!lului palatului;
amiotrofia Charcot-Marie, care prezint! atrofii musculare localizate
la membrele inferioare (cu picioare varus echin cons-ecutive) #i superioare #i
reflexele osteotendinoase abolite. Aceste atrofii au ns! un caracter ereditar
#i familial, ncep n extremitatea distal! a membrelor #i se nso"esc #i de tul
bur!ri de sensibilitate.
- nevrite intersti"iale Dejerine-Sottas, care prezint! atrofii musculare
ce ncep de la extremitatea distal!, dureri fulgurante la membrele inferioare,
cifoscolioz!, ataxie, ngro#area trunchiurilor nervoase #i n special a cubitalu-
lui, ceea ce se poate observa #i prin palpare.
1
M. lonescu, CI. Baciu, G. Bro!leanu, D. Chiriac, I. Mut Pe marginea unui caz de
polineuromiozit!, U.S.S.M., Filiala Bucure#ti, Sec"ia de ortopedie #i traumatologie, 10.
XI. 1959.
14 209








Tot dintre nevritele intersti!iale hipertrofice familiale trebuie nl"turate
atrofia Marie-Boveri, cu caractere asem"n"toare celei de tip Dejerine-Sottas,
#i sindromul Marinescu, care const" dintr-o amiotrofie muscular" familial"
progresiv" a tuturor mu#chilor membrelor #i trunchiului, cu lordoz" consecu-
tiv", precedat" #i nso!it" de dureri musculoarticulare #i de diminuarea excita-
bilit"!ii faradice #i galvanice, n acest din urm" caz, boala debuteaz" mai
mult sau mai pu!in brusc, n jurul vrstei de 1416 ani #i se nso!e#te #i de
tulbur"ri ale diferitelor forme de sensibilitate #i n special ale sensibilit"!ii
vibratorii.
Trebuie s" ne gndim, n continuare #i la un diagnostic diferen!ial cu distro-
^ fiile musculare primitive:
n primul rnd cu miopatia primitiv" progresiv", la. care atrofiile mus
culare au un caracter simetric #i reflexele osteotendinoase snt diminuate.
Miopatia primitiv" progresiv" se poate prezenta sub forme diferite, fie de tip
coxofemural Leyden-Moebius, de tip scapulohumeral ERB, de tip facioscapu-
lohumeral Landouzy-Dejerine, de timp toracoabdominal Zimmerlin, fie de
tip abdominal Davidenkov, iar n majoritatea cazurilor are un caracter fami
lial #i ereditar;
- miopatia infantil" pseudohipertrofic" Duchenne, nainte de a ajunge
n faza atrofic", trece prin faza hipertrofic" caracteristic", cu for!a muscular"
diminuat" #i cu ridicarea caracteristic" din decubit n picioare, prin c"!"rare
pe propriile coapse #i genunchi;
miopatia atrofic" Steinert, ereditar", apare ntre 20 #i 25 de ani #i
prezint" drept reper principal decontrac!ia mu#chilor contracta!i fie volun
tar, fie mecanic, prin percutare sau excitare electric";
miotonia congenital" Thomsen, boal" ereditar" #i familial", caracteris
tic" printr-o redoare muscular" sau apari!ia de crcei la prima sau a doua
mi#care, dup" care mi#carea devine normal";
miotonia Oppenheim apare imediat dup" na#tere #i se caracterizeaz"
printr-o flacciditate muscular", care d" impresia unui sindrom paralitic
grav, se nso!e#te de laxitatea tuturor articula!iilor, care transform" bolna
vul ntr-un adev"rat om #arpe"; nu este progresiv" , ci, din contr", se amelio
reaz" adesea spontan.
Excluznd pe rnd toate aceste afec!iuni, nu ne mai r"mne dect s" ne
orient"m spre grupul poliomiozitelor primitive, infec!i nesupurative de tip
inflamator #i degenerativ, datorate probabil unui virus mezenchimotrop,
care se adreseaz" ntregii musculaturi, sub cele trei forme recunoscute drept
clasice:
- poliomiozita simpl", care debuteaz" brusc, cu un episod febril #i
stare general" alterat";
dermatomiozita, caracteristic" prin apari!ia unei erup!ii cutanate
erizipelatoase, mai rar scarlatiforme, urticariene sau purpurice;
neuromiozita, care prezint" rar erup!ii cutanate; tabloului clinic al
miozitei (prezen!a !esutului celular subcutanat edema!iat, care d" senza!ia
de infiltrat dur #i durere la presiune) i se adaug" paraliziile musculare, dure-
210








rile spontane !i la presiune, diminuarea reflexelor osteotendinoase, aspectul
uscat !i descuamat al tegumentului, hipoexcitabilitatea neuromuscular"
marcat", V.S.H. crescut" !i reac#ia Waaler-Rose pozitiv" (fig. 97).
Hipertrofia muscular! poate s" fie fiziologic" sau patologic"; profesiu-
nile manuale !i activitatea sportiv" duc la hipertrofie muscular" fiziologic",
nso#it" de o cre!tere a randamentului muscular. Exist" ns" unele afec#iuni,
manifestate clinic prin hipertrofie muscular", n care randamentul muscular
este mult sc"zut fa#" de cel normal. Astfel, n miopatia pseudohipertrofic"
de tip Duchenne se observ" o hipertrofie a maselor musculare, dar bolnavul
are o for#" muscular" sc"zut", umbl" greu (mers de ra#", cu m"rirea bazei de
sus#inere), cade u!or !i se ridic" cu mare greutate, c"#"rndu-se" pe el

nsu!i. Ca s" se poat" scula, bolnavul culcat n decubit dorsal, se ridic" nti
n patru labe, apoi n genunchi, apoi !i ridic" fiecare picior !i, aplecndu-se
mult de partea opus", se sprijin" bine cu mna pe genunchi !i reu!e!te astfel
cu greu s" intre n ortostatism. n miotonia congenital" (boala Thomsen),
hipertrofia muscular" este nc" !i mai accentuat", bolnavul ajungnd la aspecte
atletice. $i n aceast" boal" for#a muscular" este diminuat", fiind aproape
n raport invers cu volumul mu!chilor.
Tumoarea "i pseudotumoarea. Inspec#ia ne poate descoperi !i existen#a
unor forma#ii tumorale sau pseudotumorale, de forme !i dimensiuni variate,
la segmentele aparatului locomotor. De obicei snt unice. Forma#iunile tumo-
rale benigne !i cele pseudotumorale, chiar dac" destind mult #esuturile moi,
nu le modific" aspectul, n categoria acestora intr" tenosinovitele umede, de
obicei de form" oblong" pe traiectul tendoanelor, chisturile sinoviale,
de obicei de form" rotund", situate la nterliniile articulare, bursitele de
form" u!or ovoid", situate deasupra unor proeminen#e osoase, ca rotula, ole-
cranul etc.
Tumorile benigne unice (condroame, fibroame, lipoame etc.) au aspecte
asem"n"toare; mai rar forma#iunile benigne multiple. Astfel, n boala osteo-
genetic" Ombredanne .pot s" apar" exostoze multiple, situate la metafize.
Atitudinile vicioase "i diformit!#ile snt descoperite tot de inspec#ie !i
trebuie etichetate n mod corect, n general, denumirea diformit"#ilor se face
n raport cu devierea segmentului fa#" de unul din planurile de sec#iune.
14* 211








n plan frontal sau orizontal, devierea unui segment se poate face n afara
sau n!untrul axului lung al segmentului supradiacent. Dac! devierea se face
spre planul medial, diformitatea ia numele de varus, iar dac! devierea se face
spre cel lateral diformitatea ia numele de valgus. De exemplu, gamba deviat!
n!untru fa"! de coaps! realizeaz! un genu varum, iar cea deviat! n afar!,
un genu valgum; halucele deviat n!untru fa"! de axa piciorului ia numele
de halliix vams, iar cel deviat n afar!, hallux valgus etc. (fig. 98).
Fa"! de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se
poate face fie n sensul mi#c!rii de flexie, fie n sensul mi#c!rii de extensie.
Devierea n sensul mi#c!rii de flexie ia denumirea de flexus, iar cea n sensul
mi#c!rii de extensie fie de exten-
sus, fie de recurvatum. Vom ntlni
astfel diformit!"i ca genu flexum
sau genu recurvatum, hallux flexus
sau hallux extensus etc.
Piciorul, luat n totalitate,
prezint! diformit!"i cu denumiri
deosebite din acest punct de
vedere, deoarece criteriile de
nomenclatur! se refer! la modul
n care se face sprijinul pe sol.
Dac! piciorul este deviat n
extensie #i sprijinul se face cu
antepiciorul, diformitatea ia nu-
mele de echinus, iar dac! piciorul
este deviat n flexie dorsal! #i
sprijinul se face exclusiv cu c!l-
ciul, diformitatea ia numele
de talus.
n general, diformit!"ile se
produc rar ntr-un singur plan #i
deci denumirea lor trebuie com-
pletat!, pentru a se preciza de-
via"ia n cit mai multe planuri.
Vom vorbi astfel, de exemplu, de
un genu valgum-recurvatum sau
de un hallux valgus-extensus.
Pentru picior se va ad!uga #i
devierea n plan transversal,
adic! n plat sau n cav (scobit),
diformit!"ile pu"ind s! poarte
denumiri complexe; picior talus-
valgusp\&t sau picior echinus-
varuscavus etc.
Coloana vertebral! are un
regim aparte din punctul de
vedere al denumirii sensurilor]} #i
al devia"iilor. Devierea n flexie
212








ventral! ia numele de cifoz!, cea n flexie dorsal! de lordoz!, iar cea late-

ral! de scolioz!.
Adesea bolnavii pot s! prezinte diformit!"i complexe, care intereseaz!
mai multe segmente (fig. 99, 100 #i 101).
Tot n cadrul diformit!"ilor se includ #i eventualele mutila"ii congenitale
sau dobndite. Acestea nu vor fi notate n foaia de observa"ie sub denumirea
Fig. 101 Cicatrice postcombustional!, par"ial
retu#at! prin plastie cutanat! liber! ($t. Doro-
ban"u).
213











de amputa!ie de...", ceea ce s-ar referi la actul prin care s-a ajuns la dif( tatea
prin lips". Notarea se face corect prin formula: Lips" a... (menii la
nivelul... (nivelul amputa!iei)". De exemplu, nu se va nota: ampu primei
falange a auricularului drept", ci lipsa auricularului drept la tre medie a
primei falange". De asemenea, nu se va nota: amputa!ia co drepte la unirea
treimii medii cu cea inferioar"", ci lipsa membrului ini drept, de la unirea
treimii medii cu treimea inferioar" a coapsei".
Palparea
Dup" ce s-au ob!inut prin inspec!ie toate datele clinice amintite, se la
palparea segmentului aparatului locomotor afectat, precum si a segmer
nvecinate.
Caracterul tegumentului. Elasticitatea tegumentului trebuie #i ea trolat".
Uneori, tegumentul prezint" ngro#"ri ntinse, este foarte pu!in tic #i nu se
poate mi#ca pe !esuturile profunde subcutanate, cum se \)b n edemul cronic
Meige; alteori, apar n plus #i infiltra!ii, ca n elefan!ii congenital, iar cteodat"
poate s" fie excesiv de elastic. Hiperlaxitatea mentar", care d" impresia de
tegument de prisos, asociat" prezen!ei turn moluscoide #i hiperlaxit"!ii
articulare generalizate, constituie sindi Echlers-Danlos.
Modific!rile re"elei venoase subcutanate, n caz de varice, trunct venoase
se prezint" la palpare ca ni#te cordoane moi #i reductibile. \ varicoase apar
sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente la prei numai acolo unde
exist" o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor vari< peretele venos sub!iat
se las" foarte u#or deprimat cu degetul, mai ales tegumentul este mai sub!ire
la acest nivel, n vecin"tatea cordoanele pachetelor varicoase, !esuturile pot fi
normale. De multe ori, se perce palpare, o indura!ie mai mult sau mai pu!in
ntins", datorit" celulit mijlocul c"reia venele apar ca ni#te #an!uri de calibru
neregulat. (P. Brii Mai rar, din loc n loc se depisteaz" unele indura!ii de
mobilitate var ale pere!ilor veno#i, datorite prezen!ei fleboli!ilor.
Dac" exist" dilata!ia sacciform" de la v"rsarea safenei interne, cnd
bolnavul fiind n ortostatism este pus s" tu#easc", aceasta prezi caracteristic"
palpatorie, cunoscut" sub numele de semnul Cruveillier, const" n
nregistrarea unui fream"t vibrator, ca #i cum un jet de ^v ar umple
dilata!ia.
Celelalte manevre au fost descrise la capitolul Inspec!ia".
Hipotonia #i atonia muscular!. Dac" hipotrofia #i atrofia mus( snt
semne ce se fac remarcate la inspec!ie, hipotonia muscular" s
-
e pun den!" prin
palpare. Din punctul de vedere al interpret"rii #i al proble de diagnostic
diferen!ial ele snt ns" strns legate #i consider"m c" < prezentate la
hipotrofie #i atrofie snt suficiente.
Hipertonia muscular!. Mu#chii hipertrofia!i func!ional au un tonus
crescut, spre deosebire de mu#chii sedentarului, care snt mai flasci.
n general, orice afec!iune a aparatului locomotor declan#eaz", ca o !ie
antalgic", un grad mai mic sau mai mare de contractur" muscular scopul de
a se imobiliza segmentul n cauz" #i a feri bolnavul de di provocate de
mi#carea lui. Depistarea acestei contracturi musculare ; gice reflexe are o
mare valoare practic" #i este de ajutor nsemnat n s1
214










rea diagnosticului. Astfel, n cazul morbului Pott n evolu!ie, sau a herniei dis-
cale, rigiditatea coloanei vertebrale, datorit" contrac!iei antalgice a muscu-
laturii paravertebrale, constituie un semn capital.
Unele afec!iuni, cum ar fi poliomielita, se manifest" n faza acut" prin
spasme musculare, datorate localiz"rii musculare a unor tulpini miotrope de
virus poliomielitic. Pentru acest motiv, Al. R"dulescu #i CI. Baciu au propus
si denumirea de viroz" miomielitic" paralizant" n locul celei de poliomielit".
Hipertonia muscular" apare #i in leziunile neuronului motor central al
c"ii piramidale sau extrapiramidale, in clinic" recunoscndu-se din acest
punct de vedere dou" tipuri distincte de contracturi, #i anume: contrac-
tura piramidal" #i contractar" extrapiramidal".
Contractura piramidal" este inten!ional"; apare sau se exagereaz" mai
ales cu ocazia mi#c"rilor,, imprim" segmentelor anumite atitudini particulare
#i se asociaz" cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus #i semnul Babin-
ski. O ntlnim n special n infirmit"!ile motorii cerebrale (paralizii spastice
infantile).
Gontractura extrapiramidal" este permanent", continu", uniform", ca
de cear", conservnd mi#c"rile imprimate segmentului #i nu se asociaz" cu
exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus #i semnul Babinski, ci cu exa-
gerarea reflexelor de postur".
Hipertonia muscular" poate s" apar" #i n unele boli cu caracter general,
cum ar fi miotonia congenital" (boala Thomsen). Aceast" boal" se caracteri-
zeaz" clinic printr-o n!epenire muscular", care apare n special n momentul
unei mi#c"ri voluntare. Dac" bolnavul strnge pumnul, nu mai poate s"-1
desfac" dect dup" cteva secunde #i decontrac!ia se face foarte lent. ncepu-
tul mersului este, de asemenea, greoi #i uneori chiar penibil. Dac" n timpul
mersului bolnavul trebuie s" se fereasc" de un obstacol printr-o mi#care
rapid", brusc", sau dac" este victima unui #oc emotiv, atunci apare brusc
un spasm tonic, o n!epenire n toat" musculatura, bolnavul r"mne n!epenit
pe loc #i adesea cade ca un bu#tean (Grgorescu #i P"unescu-Podeanu).
Retrac!ia tendinomuscular", spre deosebire de contrac!ia sau spasmul
muscular, reprezint" manifestarea clinic" a unor leziuni musculotendinoase
cicatriceale constituite. Astfel, n poliomielitele prin tulpini de virus miotrop,
dup" instalarea n faza acut" a spasmelor musculare, dac" acestea nu snt
corect tratate n faza de sechele, se instaleaz" retrac!ia tendinomuscular",
datorit" fibroz"rii corpului muscular #i a tendonului. Deosebirea dintre spasmul
muscular #i retrac!ia tendinomuscular" este deosebit de important", deoarece
spasmul se poate rezolva prin mijloace fizioterapeutice, n timp ce retrac!ia
nu se poate rezolva dect prin mijloace ortopedico-chirurgicale.
Temperatura local!. Temperatura cutanat" a corpului omenesc nu este
uniform" pe toat" suprafa!a tegumentului; ea se poate controla fie manual
(#i anume cu dosul degetelor care snt mai sensibile) #i comparativ fa!" de
segmentele supra- #i subiacente, ca #i fa!" de segmentul omolog din partea
opus", fie cu ajutorul unor termometre cutanate speciale, cum -este termome-
trul Heidewolf". Cu acesta se pot nregistra valori mai obiective; chiar dac"
valorile ob!inute difer" de la autor la autor pentru o aceea#i regiune; datorit"
folosirii unor metode diferite de nregistrare, precum #i condi!iilor de micro-
climat, de oboseal", de orar etc. n care s-au recoltat aceste valori, ele au
demonstrat n mod categoric existen!a unei topografii anumite a tempera-
turii cutanate.
215








Valorille temperaturii cutanate ob!inute de diferi!i autori snt redate n
tabelul XXIV.
Tabelul XXIV
Zona pe care s-a f"cut
nregistrarea
Davy Alvarenga Gassot
Bedard #i
Steward
Trunchi 34,26 36 35,25 33,20
Epigastru 36 34,7
Hipogastru 36
Fa!" 23
Jum"tatea anterioar" a bra!ului - 34,4
Jum"tatea posterioar" a bra!ului 34
Palm" 31
Coaps" 35,86 34,5 .
Treimea superioar" a tibiei ______ _____ _____ __
Jum"tatea gambei 31,89
Jum"tatea plantei 32,22 33,52 23 30,6
De aceea, Bergonie a mp"r!it suprafa!a cutanat" a corpului n:
regiuni calde, cu o temperatur" peste 35,5 cum snt: fruntea, axila, plic" cotului
!i regiunea inghinal";
regiuni c"ldu!e, cu o temperatur" ntre 33,5 #i 35,5, cum snt: partea inferioar"
a toracelui, flancurile, fa!a intern" a coapselor #i a bra!elor;
regiuni reci, cu o temperatur" sub 33,5.
Prima schem" complet" a topografiei temperaturii cutanate normale
o dator"m lui D.E. Paulian (1922). Concluziile la care a ajuns acesta snt
urm"toarele:
1) temperatura cutanat" nu este r"spndit" uniform pe toat" suprafa!a
corpului;
2) temperatura local" este influen!at" de prezen!a organelor subiacente
tegumentului; nu att de m"rimea maselor musculare, ct de o circula!ie
regional" mai bogat", cum se ntlne#te n plic" cotului, regiunea poplitee,
regiunea palmar", regiunea plantar" etc.;
3) organele vasculare (ficatul, pl"mnul etc.) apropiate de tegument
ridic" temperatura regional";
4) n ceea ce prive#te membrele, acestea prezint" o temperatur" care
descre#te de la r"d"cin" spre extremit"!i, variind ntre 26,2 #i 32,1 pentru
membrele superioare #i ntre 27 si 32 pentru cele inferioare.
Temperatura local" poate s" creasc" sau s" scad" n diferite st"ri patolo-
gice. Atta timp ct la locul unei fracturi se formeaz" calus, c"ldura local" se
men!ine mai ridicat", datorit" reac!iilor vasomotorii #i existen!ei hiperemiei
postfracturare. Dup" cum sus!ine Henschen, temperatura poate s" ajung"
pn" la 42,5, reprezentnd deci o reac!ie fiziologic" a organismului n urma
traumatismului suferit. De aceea, este cazul s" reproducem ntrebarea plas-
tic" #i sugestiv" folosit" de Apostoleanu #i Vl"du!iu (1935): Nu este oare
posibil ca n urma unei fracturi natura s" procedeze asemenea unui fierar,
care nc"lze#te cele dou" capete metalice, nainte de a le suda?".
Orice proces inflamator se nso!e#te tot datorit" reac!iilor vasomotorii
de cre#terea c"ldurii locale, unul din cele patru semne cardinale ale cvadri-
216








laterului Celsus. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele
mai diferite etiopatogenii se nso!esc n mod obligatoriu de cre"terea tempera-
turii locale. Prezen!a tumorilor osoase se pune n eviden!# "i prin cre"terea
temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante. Astfel, n
osteoblastom, potrivit determin#rilor de termometrie electronic# ini!iate
de Goidanich "i Battaglia, temperatura local# cre"te cu 0,43. n tumo-
rile osoase maligne, hipertermia local# reprezint# , de asemenea, un semn impor-
tant, cunoscut dealtfel "i sub numele de semnul Estlander-Verneuil "i descris
nc# din 1877.
Temperatura local# se modific# ntr-un mare num#r de afec!iuni ale
sistemului nervos central "i periferic, afec!iuni n care termometria g#se"te
un cmp vast de aplicare. Paulian "i Brauner au atras de mult aten!ia asupra
valorii termometriei ca metod# de investiga!ie n aceste afec!iuni. La noi n
!ar# s-au efectuat cercet#ri interesante n acest domeniu: Xantopol n tabes,
Mayer n paraplegii, Tisu n parkinsonismul postencefalic, Marinescu "i mai
apoi Dimof n hemiplegie, Marcu n polinevrite "i lonescu n amiotrofii au
stabilit caracteristicile modific#rilor de topotermometrie legate de fiecare
boal#.
Temperatura membrelor paralizate este mai ridicat# n sec!iunile totale
ale m#duvei "i are o topografie invers# celei normale, adic# cre"te spre extre-
mitatea membrelor, n timp ce n sec!iunile par!iale se observ# o u"oar#
hipotermie (Guillain "i Barre, 1921) iar n tabes o hipertermie a articula!iei
interesate (Marinescu "i Paulian).
Studiind modific#rile de topotermometrie cutanat# n paraliziile polio-
mielitice, am ajuns la concluzia c# se poate nregistra o hipotermie de 2 a
membrelor interesate "i c# modificarea temperaturii cutanate este direct
legat# de gravitatea paraliziilor. Paralizia par!ial# a unui corp muscular,
chiar de volumul cvadricepsului, nu atrage modific#ri ale temperaturii cuta-
nate, n paraliziile ntinse ale unui membru, care are "i cteva grupe musculare
cu paralizii par!iale, apar sc#deri de 01 (fig. 102). n monoplegiile cu para-
lizia total# a tuturor grupelor musculare, temperatura local# scade cu i2
(fig. 103). Deosebirile cele mai mari de temperatur# (2) se nregistreaz# la
unirea treimii medii cu treimea inferioar# a gambei "i la antepicior. Modific#rile
de temperatur# ale microclimatului atrag modific#ri de temperatur# cutanat#
pe ntreaga suprafa!# a corpul ir. Trunchiul este cel mai pu!in interesat, n
schimb, membrele, chiar cele s#n#toase, prezint# diferen!e mari de tempera-
tur# local#. Temperatura membrelor bolnave este mai intens modificat#
de schimb#rile de temperatur# ale microclimatului, ajungndu-se pn# la
diferen!a de 5 la antepiciorul poliomielitic.
Edemul !i mp"starea. La palpare, edemul poate s# aib# caracteristici
diferite, de la edemul moale pn# la edemul dur Secretan.
mp#starea reprezint# o senza!ie tactil# de coc# dens# a !esuturilor
moi, ntlnit# de obicei n tuberculoza osteoarticular#. Const# n dispari!ia
elasticit#!ii normale, ngro"area plicii cutanate "i lipsa ei de elasticitate, cnd
este prins# ntre ar#t#tor "i police. Constituie n tuberculoza osteoarticular#
asa-numitul semn Aleksandrov.
Hemohidartroza. Un simptom particular, care este pus n eviden!# prin
palparea articula!iilor, l constituie hemohidartroza. n unele afec!iuni rev#r-
sarea lichidian# intraarticular# se datore"te rupturii vaselor sinoviale "i ia
numele de hemartroz#. Dup# unele traumatisme rev#rsarea de lichid poate
217









s! apar! la cteva ore de la accident, n acest caz este vorba, de obicei, di
leziuni ale vaselor capilare sinoviale "i de o rev!rsare de snge n articula#ie
Func#ia evacuatoare extrage uneori cantit!#i impresionante de snge ro"i
curat, ceea ce arat! c! avem de-a face cu o hemartroz! posttraumatic!
Hemartroza posttraumatic! evolueaz! spre hidartroz!, trecnd prin faz*
de hemohidartroz! "i se resoarbe dup! o perioad! variabil! de timp.


Sngele rev!rsat n cavitatea articular! nu se coaguleaz! dect dac! o
larg! ruptur! a capsulei l pune n contact cu #esuturile vecine, n interiorul
cavit!#ii articulare, ca "i n interiorul cavit!#ii pleurae, sngele extravazat
nu sufer! procesul de coagulare. Cauzele acestei incoagulabilit!ti nu snt nc!
cunoscute. S-a afirmat c! lichidele fiziologice ale cavit!#ilor organice ar
dispune de o mare putere de fibrinoliz!, iar al#i autori consider! c! se distruge
fibrinogenul. R. Fontaine si coab. (1951) afirm! c! sngele nu s-ar coagula
ntr-o cavitate articular!, deoarece nu mai con#ine nici fibrinogen nici
protrom-
218








bina, acestea fiind distruse de fermen!ii proteolitici sanguini "i tisulari. Sn-
gele rev#rsat intraarticular ar c#p#ta nete propriet#!i antitrombinice "i chiar
antiprotrombinice, fapt care a dus la presupunerea existen!ei unei substan!e
anticoagulante, care ar putea fi chiar heparina. Astfel s-ar explica evolu!ia
hemartrozei spre hidartroz# "i mai apoi spre resorb!ie, f#r# formare de
fibrin# si f#r# prezen!# de cheaguri, care, prin organizare ulterioar#, ar
stnjeni activitatea articula!iei.
n alte afec!iuni este vorba de o rev#rsare lichidian# datorit# rupturii
echilibrului osmotic "i hiperpermeabilit#!ii capilare capsulosinoviale, spa!iul
articular reac!ionnd ca un spa!iu conjunctiv-lacunar, n continuitate
hidric# "i molecular# cu lichidele extracelulare. Astfel apare lichidul
articular n edemele posttraumatice sau n edemele de alt# origine din
imediata vecin#tate a articula!iei. Func!ia evacuatoare pune n eviden!# un
lichid g#lbui, siropos. Se vorbe"te n acest caz de o hidartroz#.
Hemartroza, hidartroza sau hemohidartroza se pune n eviden!# prin
manevre speciale, care vor fi descrise la fiecare articula!ie n parte.
Raporturile reperelor osoase. Palparea ofer# posibilitatea unui impor-
tant control asupra raporturilor dintre diversele repere osoase. O
modificare a acestor raporturi este caracteristic# unor afec!iuni. Astfel, la
cotul normal, n flexiune de 90 epitrohleea, epicondilul "i olecranul
alc#tuiesc un triunghi cu vrful n jos. Dac# acest triunghi dispare "i se reduce
la o linie sau se inverseaz# "i ajunge s# fie situat cu vrful n sus, este vorba,
probabil, de o luxa!ie posterioar# de cot.
Forma!iunile tumorale sau pseudotumorale. Sub termenul de tumoare",
n practica chirurgical# se n!elege o forma!iune anormal#, care se reliefeaz#
sub tegument sau care se descoper# cu ajutorul palp#rii. Cum remarc# Yves
Bourde, termenul este comod, prin ns#"i imprecizia sa". Din punctul de vedere
clinic, termenul este folosit destul de larg, neglijndu-se adesea faptul c# el nu
corespunde totdeauna n!elesului anatomopatologic al tumorii". De aceea pre-
fer#m folosirea n semiologie a termenilor de forma!iune tumoral# sau de forma-
!iune pseudotumoral#, termeni cu o sfer# larg#, cu care se pot eticheta marea
majoritate a forma!iunilor anormale.
Aceste, forma!iuni pot s# aib# consisten!a "i forma cea mai variat#.
Pot fi unice sau multiple. Caracterele lor trebuie notate cu grij#, diagnosticul
prezumtiv de benignitate sau malignitate fiind adesea posibil chiar dup# exa-
menul clinic.
Forma!iunile pseudotumorale sau tumorale benigne, cum le denume"te
Yves Bourde, snt bine delimitate, nu snt aderente la !esuturile moi ncon-
jur#toare si nu duc la modific#ri ale tegumentului clect dac# snt de volum
deosebit de mare. In aceste cazuri, tegumentul destins se sub!iaz# "i "i modific#
aspectul, sub el ap#rnd o re!ea venoas# evident#, alb#struie, denotnd exis-
ten!a circula!iei colaterale. Mai rar, n aceste cazuri pot s# apar# "i ulcera!ii
tegumentare sub aspectul banal al unor pierderi de substan!#, cu fond aton
sau supurat, nconjurnd o piele sub!ire "i alb#struie. Contururile tumorii
apar bine delimitate "i !esuturile moi supraiacente se mobilizeaz# cu u"urin!#
pe tumoare. Tumoarea, la rndul ei, poate fi mobilizat# pe planurile profunde,
uneori poate fi prins# ntre dou# degete "i rulat# ca o bil#. Consisten!a difer#;
de la moale, ca n lipoame, pn# ia dur#, ca n osteoame.
219







Num#rul forma!iunilor pseudotumorale este foarte mare. Schematic,
acestea pot fi mp!r"ite n #ase categorii:
1) chistrri superficiale (sebacee) sau profunde (dermoide, seroase, sinoviale, hida-
tice etc. ), u#or de recunoscut prin forma lor regulat!, sferic! sau ovoid! #i prin con
"inutul lor lichid, care le determin! caracterul de fluctuen"! sau de reniten' "!;
2) tumorile "esutului gr!sos (lipoame), de form! lobulat!, de consisten"! moale
#i cu limite mai greu de precizat;
3) tumorile "esutului conjunctiv (fibroame), cu consisten"! mai ferm!, elastice #i
cu contururile nete;
4) tumori osoase (exostoze, osteoame, condroame, osific!ri heterotopice etc.). Exos-
tozele snt pediculate. Osteomul, condromul, osteomul osteoid, granulomul eozinofil,
osteoblastomul etc. destind de obicei osul, care prezint! volum m!rit la acest nivel.
Osific!rile heterotopice apar ca ni#te forma"iuni dure, situate de obicei n corpii musculari;
5) tumori vasculare (angioamele); acestea snt moi, par"ial reductibile la presiune,
de colora"ie alb!struie #i cu contur flou;
6) tumori ale parenchimului glandular (adenoame sau fibroadenoame) la sn,
corpul tiroid, glande salivare, prostat! etc.
n faza de debut forma"iunile tumorale maligne nu prezint! nimic carac-
teristic, dar dup! un timp oarecare de evolu"ie, tegumentul apare destins,
infiltrat, #i uneori se ulcereaz!. Fundul ulcera"iei este format din muguri sl!-
nino#i, uneori foarte vascularizati, friabili #i sngero#i, iar marginile ulcera"iei
snt groase, invadate de muguri neregula"i #i care le dep!#esc. Circula"ia cola-
teral! este evident! #i re"eaua venoas! subcutanat! apare de regul!. Tumoa-
rea nu are limite precise, masa ei continundu-se cu a "esuturilor nvecinate,
f!r! linie net! de demarca"ie. Consisten"a poate fi diferit!. Tumoarea nu este
mobilizat! .sau este foarte greu mobilizat! pe "esuturile nconjur!toare #i apare
fixat!, ca #i cnd ar avea r!d!cini (ceea ce autorii englezi numesc roots").
Clasificarea stadial! a tumorilor maligne osoase (Sistemul TNM). Comitetul
Interna"ional pentru Clasificarea Cancerelor a introdus o mp!r"ire a
cazurilor de cancer n grupe sau categorii stadiale, n acord cu anumite crite-
rii prestabilite. Clasificarea pe stadii clinice nu se aplic! dect tumorilor pri-
mare netratate #i se face pe baza rezultatelor examenului clinic, radiologie #i
al instrumentelor curente folosite pentru diagnosticul clinic.
ncadrarea stadial! are drept scop stabilirea mai obiectiv! a fazei dina-
intea nceperii tratamentului, care urmeaz! s! fie comparat! cu stadiul post-
terapeutic de evolu"ie timp de cinci ani, n vederea urm!ririi eficien"ei terapeu-
tice.
Se insist!, n special, asupra urm!toarelor elemente: a) tumoare primar! (T);
b) adenopatie regional! (N); c) metastaze la distan"! (M), constituindu-se a#a-nurnitul
sistem TNM.
Criteriul T se refer! la extensia local! a tumorii #i se noteaz! conform urm!-
toarelor trepte:
T! tumoare de talie relativ mic!, interesnd strict organul de origine.
T
2
= tumoare de talie relativ mare, interesnd strict organul de origine.
T
3
= tumoare de larg! infiltra"ie, atingnd #i organele vecine.
T
4
= tumoare care nglobeaz! #i intereseaz! #i organele vecine.
Criteriul N se refer! la caracteristicile adenopatiei regionale #i se noteaz! conform
urm!toarelor trepte:
N
0
= f!r! adenopatie regional! palpabil!.
NI = adenopatie regional! palpabil! #i mobil!.
N
2
adenopatie regional! par"ial sau complet fixat!.
220








una din imaginile precedente, la care se adaug! prezen"a unuia sau mai mult<
spiculi periostali, a apozitiilor periostale stratificate sau a imaginilor de opacifiere endi
stal!, sau
- prezen"a apozitiilor periostale stratificate sau a spiculilor periostali, f!r! pri
zen"a imaginilor lacunare.
T
2
aspectele de la TI plus o fractur! la acela#i nivel, sau

- imagine lacunar!, central! sau periferic!, interesnd n l!"ime pn! la dou!
treimi din diai'iza unui os lung, sau
- imagine lacunar!, central! sau periferic!, interesnd pn! la dou! treimi din
l!"imea #i lungimea unui os, lat, sau
- imagine lacunar! central! sau periferic!, interesnd pn! la dou! treimi dmtr-un
os scurt, sau
una din imaginile lacunare precedente, la care se adaug! prezen"a unuia sau
mai multor spiculi periostali, a apozi"iilor periostale stratificate sau a imaginilor de
opacifiere endostal!.
T
3
aspecte de la T
2
plus o fractur! la acela#i nivel, sau
imagine lacunar! interesnd peste dou! treimi din ntreaga suprafa"! a seg
mentului osos, f!r! spargerea corticalei, sau
222








spargerea mic! a corticalei, indiferent de ntinderea tumorii, f!r! invazia "esue
turilor moi vecine, apreciabil! clinic #i radiografie, sau
- una din imaginile lacunare precedente, la care se adaug! prezen"a spiculilor
periostali, a apozi"iilor periostale sau a imaginilor de opacifiere endostal! #i periostal!.
T
4
aspectele de la T
3
plus o fractur! la acela#i nivel, sau
resorb"ia masiv! epifizo-metafizar!, sau diafizo-metafizar!, sau diafizo-meta-
fizo-epifizar!, cu spargerea corticalei, f!r! invazia "esuturilor moi vecine, apreciabil!
clinic #i radiologie, sau
spargerea corticalei #i invazia "esuturilor moi vecine, indiferent de dimensiunile
tumorii, sau
unul din aspectele precedente, la care se adaug! multipli spiculi periostali,
multiple apozi"ii periostale, cu multiple imagini de opacifiere endostal!, periostal! #i
parostal!, sau
ulcera"ii tegument are prin invazie.
Diferen"ierea categoriilor de M se face dup! cum urineaz!:
Mo f!r! metastaze la distan"!.
MI metastaze la distan"!, interesnd alt segment osos sau alt os. M
2
metastaze
la distan"!, interesnd alte organe sau forma"ii anatomice, inclusiv ganglionii limfatici.
Clasificarea pe stadii clinice se va nota astfel:
Stadiul I aspect tumoral limitat la o treime din dimensiunile segmentului osos
(T), sau prezen"a unui sau mai multor spiculi periostali, a apozi"iilor periostale stra-
tificate, sau a imaginilor de opacifiere endostal!, f!r! prezen"a imaginii lacunare (T!}.
F!r! metastaze la distan"! (M
0
). Se noteaz! TiM
0
(fig. 104 a).
Stadiul II aspect tumoral limitat la dou! treimi din dimensiunile segmentului
osos (T
2
), sau aspect tumoral ca n stadiul I cu fracturi la acela#i nivel (T
2
). F!r! meta-
staze la distan"!. Se noteaz! T
2
M
0
(fig. 104 b).
Stadiul III aspect tumoral ntins la peste dou! treimi din dimensiunile segmen-
tului osos, sau spargerea mic! a corticalei, indiferent de ntinderea tumorii, f!r! invadarea
"esuturilor moi vecine (T), sau aspect tumoral ca n stadiul II, cu fractur! patologic!
la acela#i nivel (T
3
). F!r! metastaz! la distan"! (M
0
). Se noteaz! T
3
M
0
(fig. 104 c).
Stadiul IV A resorb"ie masiv! epifizo-metafizar!, sau diafizo-metafizo-epifizar!,
cu spargerea corticalei #i invazia "esuturilor moi vecine (T
4
), sau spargerea corticalei
#i invazia "esuturilor moi vecine, indiferent de ntinderea tumorii (T
4
), sau aspect tumoral
ca n stadiul III, cu fractur! patologic! la acela#i nivel (T
4
). F!r! metastaze la distan"!
(M
0
). Se noteaz! T
4
M
0
(fig. 104 d).
Stadiul IV B prezen"a metastazelor osoase (Mj) oricare ar fi starea tumorii
(Ti T
4
). Se noteaz! n raport cu extensia TI T
4
Mj (fig. 104 e).
Stadiul IV C prezen"a metastazelor n alte organe sau forma"iuni anatomice
(M
2
), oricare ar fi starea tumorii (Ti T
4
). Se noteaz! TI - T
4
M
2
(fig. 104 f).
Fluctuen!a. Semn patognomonic al prezen"ei unei colec"ii lichidiene, fluc-
tuen"a apare de obicei la locul n care inspec"ia a decelat existen"a unei m!riri
de volum, nso"it! sau nu de ro#ea"!, durere sau c!ldur! local!.
Manevra prin care se pune n eviden"! fluctuen"a este urm!toarea: dou!
sau trei degete ale unei mini apas! moderat cu pulpa asupra unuia din polii
tumefactiei (mna activ!), n timp ce asupra polului opus degetele celeilalte
mini (mna pasiv!) controleaz! efectul produs de ap!s!rile minii active.
Dac! exist! fluctuen"a, degetele minii pasive percep o senza"ie special!, ca
un #oc #i snt ridicate de presiunea transmis! prin masa de lichid. Manevra
se poate executa #i n sens contrar, mna pasiv! devenind activ! #i. invers.
Aceast! balansare poate fi ob"inut! la infinit, dac! lichidul nu se revars! n-
tr-o pung! mai profund! a colec"iei
Manevra numai ntr-o singur! direc"ie nu este ns! edificatoare.
Pentru a avea certitudinea existen"ei fluctuen"ei, manevra se va efectua #i
pe o di-
223








rec!ie perpendicular" pe prima, deoarece mai ales n regiunile bogate n
mase musculare (regiunea fesier", coapse etc.) palparea ntr-o singur" di-
rec!ie, #i anume n direc!ia perpendicular" pe axa fibrelor musculare, poate
l"sa impresia fals" a existen!ei fluctuen!ei.
Fluctuen!a poate s" aib" n unele cazuri si unele caractere particulare.
In colec!iile lichidiene sub mare tensiune, ea se transform" n reniten!" (ca
n unele chisturi). In colec!iile sub mic" tensiune, se ob!ine o veritabil" senza-
!ie, de flotare, ca n abcesele reci. Alteori, se percepe o adev"rat" senza!ie de
tremurare a unei mase gelatinoase, ca n rev"rs"rile superficiale ntinse, sub-
tegumentare, prin decolarea !esutului celular al regiunii lombare (rev"rs"rile
gelatinoase Morel-Lavallee). n abcesele n bisac, comprimate ntr-un punct
de o forma!iune anatomic", fluctuen!a se
transmite de la un sac la altul, ca n tenosi-
novitele gtului minii (fig. 105).
n semiologia aparatului locomotor fluc-
tuen!a indic" existen!a unei colec!ii lichidiene.
Poate s" apar" n urm"toarele situa!ii:
1. ntr-o
cavitate anatomic":
ar
ticula!ie
(hemartroz"
sau hidar-
troz");
b
urs"
(bur
sit"
sau
higr
om"
);
te
ac" sinovial" (tenosinovit" ume
d");
meninge (meningocel).
2. ntr-o forma!iune tumoral" sau pse-
udotumoral":
chisturile sinoviale, hidatice etc.;
anevrismele, unde la fluctuen!a
se mai adaug" #i pulsa!ii expansive;
ectaziile venoase (varice,
hemoroizi).
3. n oricare alt punct al corpului, co
lec!ia putnd fi constituit" de:
puroi (abcese calde, abcese reci);
- snge (hematoame);
alte produse organice.
Faptul c" o colec!ie con!ine diferite tipuri de lichid arat" importan!a
punc!iei exploratoare n precizarea diagnosticului.
Durerea provocat!. Palparea unei regiuni, n anumite puncte, poate s" dea
bolnavului o senza!ie dureroas", adesea caracteristic" anumitor afec!iuni.
Astfel, n rupturile de menise, ap"sarea este dureroas" la interlinia articular"
anterointern" sau anteroextern" a genunchiului, iar n fracturile f"r" depla-
sare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractur", n osteo-
artrita tuberculoas" a genunchiului Al. R"dulescu a descris existen!a pul-
sului tuberculozei genunchiului", adic" a unei dureri vii la palpare, ntr-un
punct fix, situat pe marginea intern" a platoului tibial.
Durerea mai poate fi provocat" #i printr-o serie de manevre. Astfel, mo-
bilizarea unui focar de fractur" este dureroas". Pentru un mare num"r de
224




afec!iuni s-au descris, dealtfel, numeroase manevre de provocare a durerii,
manevre care ne pot conduce pe calea unui diagnostic. Aceste manevre vor
fi descrise la semiologia pe regiuni a aparatului locomotor.
Mobilitatea osoas! anormal!. Semn de certitudine a fracturilor complete
"i a pseudartrozelor flotante, mobilitatea anormal# prin ntreruperea continui-
t#!ii osului poate s# atrag# deformarea regiunii "i unghiularea ei. Mai poate fi
remarcat# "i fortuit, n urma unei mi"c#ri intempestive a accidentatului.
Atunci cnd se b#nuie"te existenta unei fracturi, nu este indicat s# se caute
acest semn. Se va ncerca cel mult s# se ridice u"or partea de jos a membru-
lui, pentru a se vedea dac# se produce o flexie anormal# la nivelul fracturii.
Imprimarea mi"c#rilor de lateralitate provoac# dureri mari "i poate s# atrag#
deplas#ri ale fragmentelor.
Crepita"ia. Un alt semn palpatoriu, dar "i auscultatoriu este crepita!ia,
legat# de existen!a fie a unor afec!iuni ale !esuturilor moi, fie a unor afec!iuni
osoase.
n afec!iunile !esuturilor moi, crepita!ia poate s# apar# atunci cnd o ca-
vitate nchis# (teac# sinovial# sau burs#) con!ine o colec!ie lichidian#. Astfel,
n unele forme de sinovite, palparea pune n eviden!# existen!a unei crepita-
!ii att de important#, nct afec!iunea ns#"i a luat denumirea de sinovit#
crepitant#. n trohanterita tuberculoas#, n care este prezent# o bursit# cu
gr#un!e riziforme, Alice R#dulescu a insistat asupra semnului crepita!iei aspre
de mers. ntr-adev#r, dac# se palpeaz# regiunea trohanterian# cnd bolnavul
merge, se simte foarte bine aceast# crepita!ie.
O alt# form# de crepita!ie a !esuturilor moi este crepita!ia gazoas#, care
apare atunci cnd aerul se r#spndeste sub tegument n ochiurile re!elei !esutu-
lui celular subcutanat "i apare emfizemul subcutanat, ca n unele traumatisme
toracice sau dup# pneumoartrografii. n gangreriele gazoase, datorit# gazelor
fetide produse de microbii anaerobi apare, de asemenea, crepita!ia gazoas#,
n toate aceste cazuri se percepe la palparea suprafe!ei cutanate senza!ia de
bule mici ce par c# explodeaz# sub degete.
O ultim# form# de crepita!ie a !esuturilor moi este crepita!ia sanguin#,
care apare n urma hematoamelor subcutanate pe cale de organizare. Ea se
datore"te ruperii cheagurilor de snge sub ap#sare "i se aseam#n# crepita!iei
pe care o nregistr#m cnd trecem cu mna peste un bulg#re de z#pad#.
Crepita!ia osoas# se pune n eviden!# n fracturi "i se datore"te frec#rii
fragmentelor unul de altul. Aceast# crepita!ie este de obicei foarte aspr# "i
este cu att mai net#, cu ct fragmentele snt mai numeroase "i ajunge n frac-
turile cominutive s# semene cu crepita!ia dat# de un sac plin cu nuci (crepita-
tion en sac a noix). n fractura cominutiv# a extremit#!ii superioare a hume-
rusului, datorit# vecin#t#!ii cavit#!ii toracice, crepita!ia osoas# cap#t# o to-
nalitate aparte, cunoscut# sub numele de tonalitatea Trelat. n fracturile
cu decol#ri, la copii, crepita!ia este mai dulce "i mai moale "i ia denumirea de
crepita!ie cartilaginoas#. Ga "i mobilitatea anormal#, crepita!ia reprezint#
un semn de certitudine al fracturii, dar nu se recomand# s# fie pus# n eviden!#.
O form# special# de crepita!ie osoas# este "i crepita!ia pergamentoas#,
descris# de Dupuytren, care apare n tumorile osoase maligne. La palparea
unei astfel de tumori se percepe o senza!ie special# la degete, ca "i cnd s-ar
sparge o coaj# de ou sau s-ar mototoli un pergament.
15 Aparatul locomotor
225







Ansculta!ia
Este rar folosit" n examenul aparatului locomotor; totu#i unele afec!iun
se manifest" prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscute.
Astfel, n dilata!ia sacciform" a varicelor safenei interne, la nivelul v"rs"
rii acesteia, la bolnavul n ortostatism #i pus s" tu#easc", n afara semnulu
palpatoriu descris de Cruveilhier se mai poate auzi cu stetoscopul si un mur
mur dulce, caracteristic.
n artroze se pot auzi zgomotele de frecare sau troznitur", care pot s
apar" n cursul mi#c"rilor, n rupturile de menise, Kromer pune urechea p
mna aplicat" pe genunchi, iar Bircher, ca #i A. G. Efimova, utilizeaz" chia
un stetoscop auricular. Astfel, se poate stabili felul zgomotului, gradul de fie
xie #i chiar locul de producere, precizndu-se sediul leziunii.
Manevre diverse
Dup" epuizarea datelor furnizate de inspec!ie, palpare #i ausculta!ie
investiga!ia va continua cu o serie de manevre. Unele ncearc" s" pun" m"
bine n eviden!" punctele dureroase, altele s" controleze gradul de ireducti
bilitate al diformit"!ilor. Aceste manevre vor fi descrise pe larg la partea spe
cial" pentru fiecare segment n parte.
Sensibilitatea
n clinic", la bolnavii cu afec!iuni ale aparatului locomotor, se controlea
za totdeauna sensibilitatea superficial" (tactil", dureroas" #i termic"), sensibili
tatea profund" (articular" #i vibratorie) #i sensibilitatea stereognozic".
Sensibilitatea tactil" se cerceteaz" cu ajutorul unei buc"!i de vat", ci
care se atinge u#or tegumentul diferitelor regiuni. Se pot delimita astfel uneL
zone care prezint" hipoestezie, anestezie sau hiperestezie.
Sensibilitatea dureroas" se cerceteaz" cu ajutorul unui ac steril, n!epn
du-se u#or tegumentul diferitelor regiuni. $i n acest fel se pot delimita zom
care prezint" hipoestezie, anestezie sau hiperestezie.
Sensibilitatea termic" se cerceteaz" cu ajutorul a dou" eprubete, una ci
ap" c"lflu!" #i una cu ap" rece, cu care se atinge alternativ tegumentul dife
ritelor regiuni, cerndu-se bolnavului s" precizeze dac" are senza!ii de cald s"i
rece. n lipsa celor dou" eprubete se poate folosi #i atingerea alternativ", ci
mna #i cu coada metalic", mai rece, a ciocanului de reflexe.
Sensibilitatea profund" muscular" se cerceteaz" cu ajutorul unui ac ste
ril, care se introduce profund pn" n masa muscular". Manevra poate s" dej
unele indica!ii deosebit de pre!ioase, mai ales n fracturile mielice de coloani
vertebral", deoarece atunci cnd persist", chiar dac" sensibilitatea superfici
ala este pierdut", putem s" sper"m ntr-o compresiune f"r" sec!iune totali
de m"duv".
Sensibilitatea profund" vibratorie se cerceteaz" cu ajutorul unui diapa
zon, f"cut s" vibreze #i a#ezat cu coada pe diferitele zone ale segmentelor.
Sensibilitatea stereognozic", legat" de activitatea proprioceptorilor arti
culari, se cerceteaz" cerndu-i bolnavului, care st" cu ochii nchi#i, s" specific
pozi!ia n care se pun pasiv diferitele segmente.
Cercetarea tulbur"rilor obiective ale sensibilit"!ii trebuie f"cut" cu mul!i
aten!ie #i trebuie repetat" de mai multe ori, la interval de cteva zile.
226







Tulbur"rile de sensibilitate snt semne importante ale multor afec!iuni
si adesea snt caracteristice afec!iunii. Astfel, n siringomielie se pierde sensi-
bilitatea termic" #i dureroas", conservndu-se sensibilitatea tactil" #i profun-
d" (disocia!ia siringomielic"). n tabes este alterat" frecvent sensibilitatea
profund" si tactil", dar se conserv" sensibilitatea termic" #i dureroas" (diso-
cia!ia tabetic"). n unele tumori medulare se poate pierde numai sensibilita-
tea profund", cea superficial" fiind conservat" (fig. 106).

Localizarea diferitelor tulbur"ri de sensibilitate constituie un indiciu
pre!ios asupra nivelului leziunilor att pentru membrele superioare, ct si pen-
tru'cele inferioare (fig. 107, 108 #i 109).
n herniile de disc de deasupra discului L
4
pot s" apar" hipoestezii ntinse
pe fa!a anterioar" #i interri" a coapsei #i gambei, n herniile de disc L
4
poate
s" apar" o zon" de anestezie, circumscriind maleola extern", iar in herniile
de disc L
5
, hipoestezii difuze posterioare. De asemenea, n fracturile mielice de
15*
227









coloan! vertebral! sau n morbul Pott cu para- sau tetrapJegie, nivelul pn! h
care urc! tulbur!rile de sensibilitate d! indica"ii pre"ioase asupra localiz!ri:
afec"iunii (fig. 106).
n general, a#a cum remarc! Grigorescu #i P!unescu-Pocteanu, tulbur!-
rile de .sensibilitate se pot prezenta sub diverse tipuri topografice si anume:
- tipul
cortical,
predominiid la
extremit!"ile
distale, ca n
sindroamele
parietale;
- tipul
hemiplegie,
anestezia
interesnd toate
formele de
sensibilitate .n
toat! jum!tatea
cor
pului, ca n
sindroamele
capsulotalamic
e;
tipul paraplegic, anestezia interesnd trenul
posterior, de la o anumit! limit! n jos;
- tipul
radicular, n band!, cu distribu"ia
radicular!;
- tipul periferic, interesnd teritoriul de
distribu"ie al unui nerv;
- tipul insular, cu zone diseminate, ca n
zona Zoster;
- tipul isteric, cu o distribu"ie paradoxal!
a tulbur!rilor de sensibilitate, care nu corespund
forma"iunilor #i topografiei anatomice; exist! la un
membru #i se termin! n linie transversal!.
Testul cu ninhidrin!. Un test de laborator de mare utilitate practic!,
recomandat de E. Moberg (1958) #i introdus de noi
1
n "ar! n 1964, este
testul cu ninhidrin!. Testul folose#te la determinarea obiectiv! a sensibilit!"ii
cutanate, deci a gnozisului tactil #i se bazeaz! pe constatarea
anatomofiziologic! potrivit c!reia inerva"ia glandelor sudoripare de c!tre
sistemul nervos simpatic urmeaz! exact c!ile nervoase somatice, de la plexul
brahial #i pn! la periferie. Orice ntrerupere n continuitatea c!ilor nervoase
somatice atrage deci, concomitent, cu tulburarea gnozisului tactil, #i
tulburarea func"iilor sudoripare iar secre"ia sudorific! poate fi n mod
obiectiv studiat! printr-un procedeu de amprent!.
Pentru efectuarea practic! a testului se iau amprentele yrfului degetelor minii
pe o hrtie special! sau, a#a cum proced!m noi, pe o hrtie de filtru de calitate
superioar! #i perfect neatins!. Din cutia de carton, hrtia de filtru se scoate cu dou!
pense, se taie n raport cu dimensiunile necesare #i pe benzile ob"inute se apas! cu
vrful degetelor ambelor mini, unul dup! altul. Conturul vrfului degetelor se deseneaz! cu
creion negru obi#nuit. Pentru a se nregistra #i partea lateral! a degetelor, se ruleaz!
hrtia peste deget. Aceast! manevr! este necesar!, n special n studiul sensibilit!"ii
policelui, ale c!rui suprafe"e laterale snt inervate de nervul radial.
Se pot lua #i amprentele plantare, pentru care se a#az! bolnavul pe un scaun;
i se pun sub plante hrtiile de filtru #i i se cere s! apese u#or pe ele, f!r! s! se ridice
n picioare (fig. 110).
Benzile de hrtie de filtru pe care se iau amprentele trebuie s! fie perfect curate
deci neatinse de alte mini sau de minile examinatorului #i amprentele degetelor trebuie
s! fie luate succesiv, printr-o ap!sare de intensitate identic!, n unele cazuri este necesar
s! se m!reasc! func"ia sudorific!, cerndu-se bolnavului s! fac! naintea test!rii un efort
fizic oarecare, sau un efort psihic de concentrare, sau i se va administra per os o ta-
blet! de acid salicilic. n alte cazuri trebuie sc!zut! cantitatea de transpira"ie de pe supra-
fe"ele ce urmeaz! s! fie cercetate, prin sp!larea acestora cu alcool sau eter.
1
Gl. Baciu, Gh. Panait, I. Petreanu Dou! metode de investiga"ie n examinarea
afec"iunilor minii. U.S.S.M. Soc. Ortop. Traum., Bucure#ti, 11 mai 1965
228




Benzile de hrtie de filtru cu amprentele astfel nregistrate snt trecute printr-un
cristalizor, care con!ine o solu!ie de l g ninhidrin" cu 100 g aceton" #i cu un adaos
de cteva pic"turi de acid acetic; apoi snt luate (tot cu pensele) #i developate timp
de 5 minute la 110 (c"ldur" uscat") ntr-un sterilizator obi#nuit.
Amprentele apar astfel vizibile, ntr-o colora!ie ro#iatic". Cnd nu exist"
tulbur"ri ale func!iei sudoripare #i deci ale gnozisului tactil, orificiile canalelor
glandelor sudoripare apar ca mici puncte nu prea slab, dar nici prea intens co-
lorate. Colora!ia se datore#te calit"!ii pe
care o are ninhidrin" de a pune n evi-
m!w^"":'"T^^^mmijjjS^.. den!"
aminoacizii sudorifici impregna!i |;|
-
x
!''' p^M pe hrtia de filtru, chiar la
cantit"!ile II x^ ^* homeopatice n
care se g"sesc ace#tia.
n mod normal, amprentele apar de
intensitate identic" la ambele extremit"!i.
Trebuie re!inut faptul c" aspectul am-
prentelor trebuie s" fie punctiform. Dac"
ntreaga amprent" a ap"rut sub forma
unor pete mari, difuze, testul va fi ref"cut.
n cazurile n care exist" tulbur"ri ale
func!iei sudoripare n anumite teritorii,
acestea se men!in albe pe amprent",
mprejurul acestor teritorii albe se observ"
adesea o zon" de hiperseere!ie. Teritoriile
albe ale amprentelor indic" lips" a func!iilor
sudoripare #i deci o lips" a gnozisului tactil.
Ele corespund, de obicei, teritoriilor
cutanate de inervare clasic" (fig. 111).
Marea valoare a testului cu ninhdrin" const" n faptul c" permite o eva-
luare mai precis" a prognosticului, chiar n cazurile n care, clinic, func!ia mo-
torie #i cea senzitiv" trebuie considerate pierdute, n asemenea cazuri, dac" pe

cea mai mare parte a suprafe!ei amprentei apar puncte izolate, atunci exist"
#ansa de regenerare spontan".
Amprentele astfel nregistrate se degradeaz" dup" un timp oarecare; de aceea,
este necesar ca ele s" fie fixate. Fixarea se poate ob!ine ntr-o solu!ie de 1% nitrat
229








de cupru n aceton!, cu un adaos de 5 ml ap! distilat! "i 5 pic!turi de acid azotic
concentrat.
Executat! corect, proba cu ninhidrin! este de mare folos att n stabilirea
diagnosticului multora dintre afec#iunile extremit!#ilor, ct "i n stabilirea prog-
nosticului acestor afec#iuni. Proba permite nu numai obiectivarea examenu-
lui sensibilit!#ii cutanate, ci "i examinarea n situa#ii speciale, la copii simu-
lan#i sau bolnavi cu gnozis tactil nedezvoltat, n aceste situa#ii speciale testu]
cu ninhidrin! este singurul care permite cercetarea obiectiv! a leziunilor ner-
voase. Proba este deosebit de util! nu numai n clinic!, ci "i n expertiza
capacit!#ii de munc!. Exist! totu"i
situa#ii n care testul nu este
revelator "i anume, dup!
neurorafii. n aceste cazuri pot
s! apar! amprente normale, cu
toate c! regiunii interesate i
lipse"te nc! gnozisul tactil,
deoarece inerva#ia vegetativ! a
glandelor sudoripare regenereaz!
mai repede dect c!ile nervoase
somatice. De aceea, amprentele
pozitive dup! neurorafie nu au
valoare n studierea tipului de
leziune "i n stabilirea prog-
nosticului.
Reflexele
O manevr! neurologic! deo-
sebit de important! n examenul
aparatului locomotor o reprezint!
determinarea reflexelor osteo-
tendinoase "i cutanate (fig. 112).
Pentru aceasta se asaz! bolnavul
ntr-o pozi#ie cit mai comod!, de
preferat n decubit dorsal. Pentru
membrele inferioare, cu scopul de
a se distrage aten#ia bolnavului,
acesta este pus s! se trag! de
mini n sens contrar, cu degetele
acrosate (manevra Jandrassik)
sau s! respire adnc (manevra
Dr!g!nescu).
Se vor cerceta mai multe dintre refexele osteotendinoase.
Reflexul bicipital: se percuteaz! tendonul bicepsului la plic! cotului, provocndu-sa
flexia antebra#ului pe bra# (C
5
).
Reflexul stiloradial: se percuteaz! apofiza stiloid! a radiusului, provocndu-se
flexia antebra#ului pe bra#, cu u"oar! prona#ie (G
6
) "i flexia degetelor (G
8
).
Reflexul tricipital: se percuteaz! tendonul tricepsului, provocndu-se extensia ante-
bra#ului pe bra# (G
7
).
230









Reflexul cubitopronator: se percuteaz! cap!tu dista cubital, provocndu-se o>
mi"care de prona#ie (C
8
).
Reflexul medio-pubian: se percuteaz! puternic simfiza pubian!, n partea mijlocie..
Coapsele fiind u"or flectate pe bazin, se provoac! o contrac#ie a adductorilor coapselor,
care se apropie una de alta, "i a mu"chilor abdominali (D
10
L
2
).
Reflexul rotulian Westphal: bolnavul n decubit dorsal, cu o pern! sub genunchi
sau cu genunchiul u"or flectat "i sus#inut cu o mn!; se percuteaz! tendonul rotulian,
provocndu-se extensia genunchiului (L
3
). Se mai poate lua, bolnavul fiind n pozi#ie
"eznd!, cu gambele atrnnd pe marginea patului sau scaunului.
Reflexul ahilian: bolnavul st! n decubit dorsal, cu membrele inferioare n u"oar!
rota#ie extern! "i cu genunchiul u"or flectat; n timp ce cu o mn! se sus#ine planta,
se percuteaz! tendonul ahilian, provocndu-se flexia plantar! a piciorului (Si). Se mai
poate lua, solicitnd bolnavului s! stea n genunchi sau pe un scaun sau pe pat, cu
spatele la examinator "i cu picioarele atrnnd n gol; de asemenea, bolnavul va fi a"ezat
n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90, n timp ce cu o mn! se apas! pe plant!.
Reflexul medioplantar Guillain-Barre: se percuteaz! planta n scobitura ei, provo-
cndu-se flexia plantar! a piciorului (Si S
2
).
Reflexul Mendel-Bechterew: se percuteaz! cuboidul, provocndu-se o extensie a
degetelor. Dac! are loc flexia degetelor, aceasta corespunde semnului Babinski pozitiv.
Reflexul Rossolimo: se percuteaz! "an#ul metatarsofalangian "i se ob#ine o flexie
plantar! a tuturor degetelor sau numai a halucelui, ceea ce corespunde, de asemenea
semnului Babinski pozitiv.
Reflexul Grigorescu: se flecteaz! brusc ultimele patru degete "i se las! libere,
precum coarda unui arc; n caz de leziune piramidal!, n momentul eliber!rii degetelor
se observ! o flexie dorsal! a halucelui, ca n reflexul Babinski.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic! existen#a
leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor
centrifug, ca n: poliomielita anterioar! acut!, sec#iuni nervoase, sec#iuni
totale de m!duv! n prima faz!, tabes, polinevrite, miopatii etc.
Exagerarea reflexelor osteotendinoase indic! prezen#a leziunilor la nivelul
neuronului motor central (fasciculul piramidal), ca n sindroamele de compresie
medular! (fractur! mielic! de coloan! vertebral!, morb Pott, tumoare
vertebromedular! etc.), paraliziile spastice infantile (IMC), paralizia general!,
mielita luetic! ERB etc.
Reflexele cutanate se cerceteaz! cu ajutorul unui ac, cu care se zgrie
anumite zone tegumentare.
Reflexul cutanat abdominal superior: se zgrie tegumentul din etajul superior abdo-
minal "i se provoac! contrac#ia musculaturii abdominale (D
6
D
7
).
Reflexul cutanat abdominal mijlociu: aceea"i manevr! "i acela"i efect n etaju
abdominal mijlociu (D
8
D
9
).
Reflexul cutanat abdominal inferior: aceea"i manevr! "i acela"i efect n etajul
abdominal inferior (Djo, DU "i DI
?
).
Reflexul cremasterian: se zgrie pielea de pe fa#a anterointern! a bazei coapsei,,
provocndu-se retrac#ia testiculului de partea cercetat! (Li).
Abolirea acestor reflexe cutanate indic! existen#a unei leziuni a arcului
reflex elementar (fracturi mielice de coloan! vertebral! cu sec#iune total! d
m!duv!, poliomielit!, nevrite, polinevrite etc.) sau a unei leziuni a. arcului
superior cerebromedular (hemiplegie).
Reflexul cutanat plantar: se zgrie marginea extern! a plantei, provocndu-se flexia
plantar! a degetelor piciorului. Cnd se ob#ine extensia policelui (semnul Babinski), este
vorba de o leziune a fasciculului piramidal, n aceste cazuri snt pozitive de obicei "i
reflexele Mendel-Bechterew, Rossolimo "i Grigorescu. Uneori, extensia policelui se nso-
#e"te "i de r!sfirarea n evantai a celorlalte degete (semnul evantaiului Dupre). Trebuie
remarcat faptul c!, pn! la vrsta de doi ani, deoarece mielinizarea fasciculului piramidal
nu este terminat!, n mod normal semnul Babinski este pozitiv.
231








Clonusul apare ca un fenomen analog !i paralel cu exagerarea reflect
vit"#ii tendinoase !i const" n apari#ia unor zvcniri ritmice n urma alungir
bru!te a cvadricepsului la rotul" !i a tricepsului la picior.
Clonusul rotulei: bolnavul fiind n decubit dorsal cu membrul inferiori
xtensie, se imprim" o mi!care vie, ritmic" a rotulei n jos.
Clonusul piciorului: bolnavul fiind n decubit dorsal, cu genunchiul usc
ndoit !i sus#inut cu o mn", cu cealalt" min" se imprim" piciorului o mi!car
vie, dar nu brutal", de flexie dorsal", provocndu-se mi!c"ri ritmice de flexi
plantar".
M!sur!tori
M"sur"torile unui segment snt necesare pentru aprecierea exact" j
atrofiei sau hipertrofie! acestuia, a scurt"rii sau alungirii lui, pentru preci
zarea dimensiunilor unei diformit"#i sau pentru confec#ionarea aparatele
ortopedice !i a protezelor. Se fac de obicei cu o panglic" metric" de croitorie
Tehnica m"sur"torilor speciale variaz" de la segment la segment !i va f
descris" la semiologia special". M"sur"torile trebuie' f"cute f"r" gre!eli !
trebuie interpretate exact.
Ii La acest capitol de generalit"#i vom descrie numai tehnicile de m"sur"ri
global" a lungimii membrelor inferioare !i superioare.
Pentru" membrele inferioare, bolnavul este culcat pe o mas" dur" ele exa
minare, n decubit dorsal. Se controleaz" cu mna spa#iul dintre coloana lom
bar" !i planul mesei, pentru ca, printr-o lordozare excesiv", s" nu se fac" m"su
r"tori eronate. Se palpeaz" spinele iliace anterosuperioare !i se noteaz" ci
dou" mici semne trasate cu creionul dermatografic. Se a!az" bolnavul ntr-(
ct mai corect" pozi#ie de rectitudine, astfel ca linia bispinoas" s" cad" perfeci
perpendicular pe planul mediosagital !i s"
;
fie paralel" cu planul mesei, iai
membrele inferioare s" fie (pe ct posibil) parale planului mediosagital, f"ri
ca'pozi#ia spinelor iliace anterosuperioare !i a coloanei lombare fa#" de planu
mesei s" se modifice.
Se repereaz" vrfurile marilor trohantere, interliniile articulare extern*
si interne ale genunchilor, precum !i vrful maleolelor externe !i interne al<
gleznelor !i se noteaz" !i aceste repere cu creionul dermatografic.
Notarea cu creionul dermatografic a spinelor iliace anterosuperioare, g
vrfurilor marilor trohaiitere. interliniilor articulare ale genunchilor !i a vrfu
rilor maleolelor externe !i interne are un caracter pur informativ, deoarec*
tegumentul alunec" pe proeminen#ele osoase !i reperele se pot deplasa. M"su
ratorile propriu-zise, cu metrul de croitorie, se vor efectua palpnd din nou
prin banda metric", reperele osoase.
Vom m"sura astfel comparativ urm"toarele lungimi:
1) lungimea sp'm" iliac" anterosuperioar" interlinia articular" extern" a genun
chiului; 2) lungimea spin" iliac" anterosuperioar" vrf maleola extern"; 3) lungimea
vrf trohanter interlinia articular" externa genunchi; 4) lungimea vrf mare trohantei
vrf maleol" extern"; 5) lungimea interlinie extern" genunchi vrf maleol" extern"
6) lungimea spin" iliac" anterosuperioar" interlinie articular" intern" genunchi:
7) lungimea spin" iliac" anterosuperioar" vrf maleol" intern"; 8) interlinie articular^
intern" genunchi 'vrf maleol" intern".
232









O mic!orare a lungimii spin" iliac" anterosuperioar" - vrf maleol"
extern", cu men#inerea unei lungimi vrf mare trohanter - vrf maleol"
extern" normal", indic" o afec#iune la nivelul soldului (luxa#ie coxofemural"
T
fractur" de col femural, epifizioliz", necroz" aseptic" de cap femural) sau o
nclinare vicioas" a bazinului (scolioz").
O mic!orare comparativ" a lungimii spin" iliac" anterosuperioar"
vrf maleol" extern" fa#" de lungimea spin" iliac" anterosuperioar" - - vrf
maleol" intern" indic" un genu valgum !i invers, o mic!orare a lungimii spin"
iliac" anterosuperioar" - - vrf maleol" intern" fa#" de lungimea spin" iliac"
anterosuperioar" - - vrf maleol" extern" indic" un genu varum.
O mic!orare a lungimii spin" iliac" anterosuperioar" - - interlinie arti-
cular" genunchi, nso#it" de o mic!orare a lungimii vrf mare trohanter in-
terlinie articular" genunchi, indic" o afec#iune a coapsei (fractur" de femur,
pseudartroz" de femur, aplazie de femur).
O mic!orare a lungimii interlinie articular" genunchi - - vrf maleol"
indic" o afec#iune a gambei (fractur" a gambei, pseudartroz" a gambei, apla-
zie a gambei).
O mic!orare a lungimii interlinie articular" intern" genunchi - vrf
maleol" intern", cu men#inerea aproximativ normal" a lungimii interlinie
articular" extern" genunchi vrf maleol" extern", indic" o tibia vara (boala
Bloimt).
0 mic!orare a lungimii spin" iliac" anterosuperioar" - - vrf maleol"
y
nso#it" de mic!or"ri ale lungimii spin" iliac" anterosuperioar" -- interlinie?
articular" genunchi !i a lungimii interlinie articular" genunchi vrf maleol",
indic" o hipotrofie global" de membru inferior (aplazii congenitale sindro
mul Servelle, discondroplazia unilateral" Ollier
1
etc. (fig. 84).
M"riri ale lungimilor globale ale membrului inferior se ntlnesc n hiper-
trofiile congenitale (sindroamele Klippel-Trenaunay, R"dulescu, Mafucci,
Baciu-Rob"nescu etc. (fig. 88 !i fig. 113).
Nu snt ns".rare cazurile n care, din cauza lipsei unor alte stigmate care
s" ne orienteze n diagnosticul afec#iunii, de!i exist" o inegalitate evident"
de lungime a membrelor inferioare, nu putem preciza dac" este vorba de o>
hipertrofie a unuia sau'O hipotrofie a celuilalt.
Pentru membrele superioare, m"sur"torile se fac a!eznd bolnavul n
ortostatism !i cu toate segmentele extinse, dup" care se repereaz" !i se noteaz"
cu creionul dermatografic marginea extern" a acromioanelor, interliniile radio-
numerale, vrful stiloidelor radiale !i vrful pulpelor mediusului.
Se va m"sura comparativ: 1) lungimea marginea extern" acromion vrf pulp"
medius; 2) lungimea marginea extern" acromion interlinia radiohumeral"; 3) lungimea
interlinia radiohumeral" vrf stiloid" radial"; 4) vrf stiloid" radial" pulp" medius.
Ca !i pentru membrul inferior, !i pentru membrul superior mic!or"rile
sau m"ririle lungimilor diferitelor segmente sau ale membrului n totalitate,
ne pot orienta c"tre un diagnostic.
M"sur"torile centimetrice clinice ale lungimii membrelor, orict de corect
ar fi efectuate, trebuie totu!i considerate ca avnd un coeficient de eroare
1
Al. R!dulescu, G. Bro"teanu, CI. Baciu Considera#ii pe marginea discondro--
plaziei unilaterale, U.S.S.M.,' Filiala Bucure!ti, Sec#ia de ortopedie !i traumatologie,,
14.1.1952.
23&








De aceea, este de preferat ca ele s! fie coroborate cu m!sur!tori simil
efectuate pe radiografii realizate n condi"ii standard, pe filme lungi, car
cuprind! membrele n totalitatea lor.
M!sur!torile centimetrice ale distan"elor dintre proeminen"ele os< ne
ajut! s! stabilim scurtarea sau alungirea real! a membrelor.
Scurtarea sau alungirea aparent!, care se observ! nc! de la inspec"i<
datoresc .atitudinilor vicioase., care trebuie nl!turate..

Adesea, pentru o m!surare corect! este necesar s! a#ez!m bolnavi:
ortostatism, completnd cu scndurele de diferite n!l"imi lipsa de lungiri
membrului inferior mai scurt, pn! n momentul cnd bazinul se echilibre
Mi#c!rile involuntare
Dac! n timpul mi#c!rilor sau n repaus bolnavul execut! mi#c!ri ii
luntare (diskinezii), cum ar fi: tremur!turile, mi#c!rile coreice, atetozele, ]
cloniile, spasmele, ticurile sau sinkineziile, se va nota caracterele aces (ritm,
frecven"!, amplitudine, influen"a emo"iilor, corela"ia cu mi#c!rile ac etc.),
precum #i segmentele interesate.
Bibliografie
APOSTOLBANU $I VL%DUTIU Recherches experimantales sur le traitement
fractures, Lyon chir., 1935, 32, 6, 698 700. BAGIU GL. Semiologia clinic! a
aparatului locomotor, Ed. medical!, Bucure#ti, l
234









BACIUCL. Anatomia func!ional" a aparatului locomotor, ed. a IlI-a, Ed. Sport-turismv
Bucure#ti, 1977. BACIU CL., DEMETER ST. Anatomia #i fiziologia
sistemului nervos, Ed. stadion,
Bucure#ti, 1972. BACIU CL. Termometria cutanat" a urm"rilor poliomielitei,
Ortopedia (Buc.), 1957, 2,
l, 5465. BACIUCL. #i eolab. Fistulografia, element diagnostic n afec!iunile
osoase supurate
nespecifice, Produse farmaceutice, Bucure#ti, 1962, 2, 3 21. BACIU CL.,
ROVEN$A N., GORAN N. Le kyste anevrysmal de l'os. Acta orthop, belg
1969, 35, 2, 487 505. BACIU CL., %TEF&NESCU EM., BRO%TEANU G. -
Valoarea substan!elor de contrast
hidrosolubile n precizarea diagnosticului afec!iunilor aparatului locomotor, Produs
farmaceutice, Bucure#ti, 1962, 3, 12 25. BACIU CL. Le role du reseau
vasculaire dans la formation du cal, Lyon chir., 1960, 56
5, 675-699. BACIU CL. Le role des glandes surrenales dans la formation du cal,
Rev. frnt. Endocr.
clin., 1962, 3, \, 31; 37. BACIU CL., BRO%TEANU G., ST&NCIULESCU P. -
Considerations sur deux ca#,
d'osteoblastome, Acta orthop. belg., 1961, 27, 2, 189 196.
BACIU CL., PANAIT GH., PETREANU I. - Valoarea testului cu ninhidrin" n cerce-
tarea sensibilit"!ii tactile, Neurologia (Buc.), 1966, 11, 3, 205 210. BACIU CL.,
ST&NCIULESCU P., BRO%TEANU G., RADU GH., R&DULESCU M..
Adamantion na dlgite kosti, Hirurghia, Sofia, 1958, 11, 3, 215 218.
BACIU CL. Contribu!ia lui Gh. Marinescu la studiul diformit"!ilor aparatului locomotor,
Chirurgia (Buc.), 1964, 13, l, 153-157.
BACIU CL. La maladie des fractures, Ann. Chir., 1962, 14, 2526, l 7851 799.
BACIU CL., BRO%TEANU G., ST&NCIULESCU P. - La valeur de l'arteriographie dans
le diagnostique differentiel et topographique des tumeurs osseuses, Lyon chir., 1963,
54, 2, 206-212. BOVERI De la nevrite hypertrophyque familiale Pierre-Marie,
Sem. med. (Paris),
1901, 14.5.
BOURDE V. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire, Ed.G. Doin, Paris> 1946.
BRNZEU P. Boala varicoas", Ed. de stat pt. lit. #tiin!ific", Bucure#ti, 1953. BUNKE
O., FOERSTER C. - Handbuch der Neurologie, Ed. Springer, Berlin, 1935. CYRIAX
J. Text-book of orthopaedic medicine, Ed. Cassel Londra, 1955. DEJERINE O.,
SOTHAS Sur la nevrite interstitielle hypertrophique et progressive de
l'enfance, Sem. med. (Paris) 1893, 129 . DENISCHI A., IONESCU M., NEGRU
V., PAPAHAGI E. - Traumatologie practic",
Ed. medical", Bucure#ti, 1963.
DIMITRIE C. GH. Reumatologie clinic", Ed. medical", Bucure#ti, 1960. DOBO%IU
C., BACIU CL., TOMESCU D. Traumatologie sportiv", Ed. tineretului,
1958.
DUPUYTREN citat de J. Sabrazes #i colab., pag. 214.
EFIMOVA A.G. Ausculta!ia articula!iei genunchiului n leziunile meniscurilor, Hirur-
ghia, Moskva, 1961, 56.
ESTLANDER %I VERNEUIL - cita!i de J. Sabrezes #i colab., pg. 212 214.
FONTAINE R.,' MANDEL P., MARMET A., AMlOT A. - E!ude sur l'incoagulabilit-
des epanchements sanguins intrapleuraux et intraarticulaires, Presse med., 1951, 59>
46, 973 1974.
FRIDLAND M.O. Ortopedia, Ed. Medghiz, Moskova, 1954. GRIGORESCU D. Un
nuovo rifflesso nelle lesioni piramidali: ii fenomeno della f Ies-
sione delle dita del piede, Rass. int. Clin. Ter., 1958, 38, 10.
HAID FISCHER F., HAID H. Venen-Fibel, ed. a 2-a, Georg Thieme, Stuttgart, 1967.
H&UBLEIN H. Vom Zusammenhang sogenannter Uberlastungssyndrome der oberen
Gliedmassen mit der Berufsarbeit, Z. ges. inn. Med., 1958, 13, 6, 162 173.
HENSCHEN L. Structure cristalline des os dans #es rapports la phisiologie et la
pathologie du squelette, Schweiz. med. Wschr., 1937, 67, l, 153 157.
INMAN V.T., SAUNDERS J.B. Tissues sensibility, J. nerv. ment. Dis., 1944, 99, 660.
IONESCU M., BACIU CL., IONESCU N., D&NICEL M. - Clasificarea pe stadii clinice
a tumorilor primare ale osului, Comunicare la Soc. #t. med. si Inst. de oncologie,
Bucure#ti, 1959, p. 117-121.
235









KAPPERT A. Lehrbuch und Atlas der Angiologie, Ed. Huber, Berne-Stuttgart-Wiei
1969.
KORNEV P.G. Kostno-sustavnoi tuberculs, Ed. Medghiz. Moskva, 1951. KREINDLER
A. Neurologia, voi. I !i II, Ed. medical", Bucure!ti, 1957. LUPULESGU L, ARGADIU
P. Un caz de nevrit" hipertrofic" progresiv" tip Dejerim
Sottas, Stud. Cercel. Fiziol., 1955, 6, 1 2, 205 207.
MANDACHE FL., PRODESGU V., CONSTANTINESCU S., LUTE8CU L, MATEE
SCUD. Semeiologie !i clinic" chirurgical", Ed. didactic" !i pedagogic", Buci;
re!ti, 1956.
M#RIE P. Forme speciale de nevrite interstitielle, Rev. neurol., 1966, 557. MIHAI C.
Capilarul Fiziopatologie !i clinic", Ed. Acad. R.P.R. Bucure!ti, 1959. MOBERG E.
Objective rnethod for determining the func$ional value of sensitivity i
the hand, /. 'Bone Jt. Surg., 1958, 40-B, 3, 454 476. MOBERG E., RATHKE
F.W. - Dringliche Handchirurgie, Georg Thieme Verlag, Stuf
tgart, 1964. MUGKART R.D. Pre-calculus renal lesions in bone and joint
tuberculosis, /. roy. Col
Surg., Edinb., 1958, 4, l, 63 70. NICULESCU T.I. Sistemul nervos (din
Histologie" voi. II), Ed. medical", Bucure!ti
1955. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Tr"ite de chirurgie orthopedique,
Ed. Masson
Paris, 1937.
PAULIAN D.E. La topothermometrie, Physiol. Pathol. Gen., 1922, 20, 3, 396 403.
PAULIAN D.E., BRAUNER R. Cercet"ri asupra temperaturii locale n st"rile normal(
!i patologice (topotermometrie). Spitalul, 1922, 17, 7 8, 198 200. PAVLOV
I.P. Prelegeri despre activitatea emisferelor cerebrale, Rev. Stiin!. med., 1950
2, 12, 885 891 !i 1951, 3, l !i 2, 9 15 !i 8 14. POLIGARD A. Sur la structure
e t le fonctionnement infra-microscopique de la substance
conjonctive, Presse med., 1951, 59, 65, l 341 1 344. PRICE G.H.G. Primary
bone-forming tumours and their relationship to skeletal growth,
/. Bone J. Surg., 1958, 40-B, 3, .574 593. RADULESCTJ AL. Fracturi !i luxa$ii,
Ed. de stat pentru literatur" !tiin$ific", Bucure!ti,
1962. R#DULESGU AL., BAGIU CL. Boala Heine-Medin (Viroza miomielitic"
paralizant"),
Ed. medical", Bucure!ti, 1955. R#DULESGU AL. , R#DULESGU ALICE,
BACIU CL. - Ortopedia chirurgical", voi. I
!i II, Ed. medical", Bucure!ti, 1956 1957.
R#DULESGU AL., BAL.ENTY P .V., BAGIU CL. - Probleme de ortopedie !i traumatolo-
gie n lumina concep$iei pavloviste, Rev. Stiin!. med., 1951, 3, 7, 31 37. R#DULESGU
AL., BACIU CL., BRO%TEANU G., ROB#NESCU N. !i colab. - Probleme
de patologie a osului, Ed. medical", Bucure!ti, 1955.
R#DULESCU AL., ARSENI C., BACIU CL., POPESCU V., SIMIONESCU M., TROIA-
NESGU O. Traumatismele osteoarticulare, voi. I. Ed. Acad. R.S.R., Bucure!ti, 1967.
R#DULESCU AL., BAGIU CL., ROB#NESCU N. - Traumatismele osteoarticulare, voi.
II, Ed. Acfad. R.S.R., Bucure!ti, 1968. RUCH TH.G.Fiziopatologia durerii, n
Th. Ruch !i J. Fulton: Fiziopatologie medical"
!i biofizic", Ed. medical", Bucure!ti, 1963. RUMEAN&EVA A.A. Contribu$ii
la tehnica examin"rii unui bolnav cu o afec$iune
ortopedic", Ortop. Travm. Protez. Moskva, 1960, 12, 51 53. SABRAZES J. ,
JEANNENEY G. , MATHEY-GORNAT R. - Le! tumeurs des os, Ed.
Masson, Paris, 1932. SIMMENEL B.I. O issledovanii zviazocinovo apparata
Kolenovo in polojenii zvobot-
novo svinasaiuscei Kolecinosti, Ortop. Travm. Protez., Moskva, 1961, 10, 59 61.
TERNOVSCHI D.S. Chirurgia infantil". Ed.de stat pt. literatur" !tiin$ific", Bucure!ti,
1953. TRIAL R., RESCANIERES A. La physiotherapie des traumatismes
articulaires et de
leurs sequelles, J. Radiol. Electrol., 1951, 32, 3 4, 305 326.
* * * __ Tuberculoza osteoarticular" (sub. red Gh. C"lin), Ed. medical", Bucure!ti, 1956.
WEBER A. Kongenitale Analgie, Ciba Revue, Formen des Schmerzes, Bale, 1976, p. 6.
ZAPE&IN T.S. Ortopedia infantil", Ed. de stat pentru literatur" !tiin$ific", Bucure!ti,
1952.
236







Determinarea clinic! a capacit!"ii func"ionale
de mi#care
*
Determinarea capacit!"ii func"ionale de mi#care reprezint! im capitol
deosebit de important al semiologiei aparatului locomotor.
Dinaniometria
Dinamometria este m!surarea capacit!"ii ele mi#care, cu ajutorul dina-
mometrului medical (fig. 114). Nu se poate face dect pe grupe mari musculare,
este greoaie, pretinde cte un aparat special pentru fiecare grup!, nu este

exact! #i este condi"ionat! de t!ria schimb!toare a arcului metalic. In plus,
acest fel de m!surare este aproape imposibil de aplicat la copiii mici. R!mne
ns! util! la determinarea for"ei de prehensiune.
Goniometria clinic!
Studiul amplitudinilor de mi#care activ! cu raportorul medical sau alte
aparate speciale pentru fiecare articula"ie n parte nu este concludent pentru
determinarea capacit!"ii func"ionale musculare dect sub anumite aspecte
#i nu poate fi considerat dect numai ca un studiu adjuvant. Practicat cu
r!bdare #i competen"!, cu tehnica descris! la capitolul Mobilitatea articular!",
aplicndu-se axul raportului exact pe axele de mi#care articular!, ceea ce pre-
supune, binen"eles, o bun! cunoa#tere a acestora din urm!, studiul amplitu-
dinilor de mi#care ne poate aduce unele date valoroase pentru determinarea
capacit!"ii func"ionale musculare.
Una din insuficien"ele acestei metode const! n faptul c! amplitudinea
unei mi#c!ri poate fi la fel de mare, indiferent de num!rul mai mic sau mai
237







mare al unit!"ilor motorii care intr! in ac"iune, fiind legat! mai mult d
lungimea fibrelor, n timp ce for"a este legat! mai mult de num!rul unit!"ile
motorii active.
Dar insuficien"a major! a goniometriei clinice clasice const! n aceea c! s
refer! f!r! discern!mnt la o amplitudine global! ideal!, n realitate, valoare
func"ional! pentru via"a de zi cu zi a amplitudinilor articulare se refer! nunu
la anume sectoare utile" din cadrul amplitudinii globale ideale. De exempli
o limitare de 1020 a flexiei #i extensiei cotului fie n sectorul de lng! pe
zi"ia goniometric! de start, fie n sectorul final al amplitudinii globale, permit o
utilizare excelent! a membrului superior pentru actele obi#nuite de via"!;
schimb, o limitare de numai cteva grade n sectorul util constituie o veritabil
infirmitate.
Cum evaluarea obiectiv!, fie la primul consult al bolnavului, fie la cor
troalele rezultatelor ob"inute prin recuperare func"ional! (incluzmd n aceast
#i interven"iile ortopedice-chirurgicale) trebuie s! se raporteze cu prec!dere l
ob"inerea unor mbun!t!"iri a amplitudinilor n sectoarele utile, Ch. Roche
(1974) a conceput o metod! bazat! pe coeficien"i func"ionali de mobilitat
atribui"i diferitelor arcuri de cerc ale amplitudinilor globale, n stabilire
acestor coeficien"i s-a "inut seama, pentru fiecare articula"ie important!, d
sectorul util cel mai nsemnat pentru gesturile uzuale ale vie"ii cotidien
(fig. 115).
Pentru a se ob"ine coeficientul total de mobilitate func"ional! (C.F.M.]
la bolnavii care prezint! o suficient! capacitate func"ional! muscular! se fa
determin!ri goniometrice asupra amplitudinilor mi#c!rilor pasive. Valorile s
nmul"esc cu coeficien"ii lor, iar rezultatele tuturor mi#c!rilor se adun!.
S! presupunem c! un #old prezint!: 30 flexie n sectorul 045, 20 abduc"ie
10 rota"ie intern!, 5 extensie, 0 adduc"ie #i 15 rota"ie extern!.
Unghiul de flexie de 30 situat n sectorul 045 se nmul"e#te cu coeficien"i
0,6, deci: 30 X 0,6 = 18.
Unghiul de adduc"ie de 0, indiferent de sector, se nmul"e#te cu coeficientu
0,2, deci: CIX 0,2 = 0.
Unghiul de rota"ie intern! de 10, indiferent de sector, se nmul"e#te cu coeficien"i
0,2, deci: 10 x 0,2 = 2.
Unghiul de extensie de 5, indiferent de sector, se nmul"e#te tot cu coeficien"ii
0,2, deci: 5 x 0,2 = 1.
Unghiul de abduc"ie de 20, situat n sectorul 1 15 #i 1530 se calculeaz
ast fel : 15 x 0, 6 = 9, i ar 5 x 0, 4 = 2, deci : 9 + 2 = 11.
Unghiul de rota"ie extern! de 15, situat n sectorul 3080 se nmul"e#te ci
coeficientul 0,1 deci: 15 x 0,1 = 1,5.
Coeficientul total care rezult! este: 18 + O + 2 + 11 -j- 1,5 = 32,5.
Coeficientul total ideal #i maxim al tuturor articula"iilor fiind 100, rezult! c! li
cazul prezentat, coeficientul func"ional este deci de numai 32,5.
EJectrodiagnosticul de stimulare
1

Electrodiagnosticul de stimulare este un mijloc de explorare a sistemulu
neuromuscular, bazat pe r!spunsurile motorii, senzitive #i senzoriale ale ner
vilor, mu#chilor #i chiar ale centrilor nervo#i, fa"! de excitantul electric. Este
dup! cum spune Bourguignon, aplicarea electrofiziologiei la diagnostic, prog
nostic #i chiar la directivele terapeutice ale bolilor sistemului nervos #i ale unoi
boli generale".
1
Capitol redactat de dr. C. lord!nescu. 238










Fig. 115 Tabelul coeficien!ilor func!ionali de mobilitate a articula!iilor
mari (Ch. Rocher).
Dispunem de dou" metode principale pentru a studia reac!iile la exci-
tantul electric ale sistemului neuromuscular:
1. Electrodiagnosticul de stimulare calitativ, ndeob#te cunoscut sub
denumirea de electrodiagnostic clasic.
239








2. Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ, care cuprinde: cronaxia,
climaliza, indicele cronaxic !i curbele de intensitate-durat".
Electrodiagnosticul de stimulare (clasic) este un examen rapid !i care cere
un ap"rata] simplu, n cteva minute, f"r" s" provoace nici un traumatism
aparent !i cu pre#ul unei dureri minime, ne permite s" explor"m numeroase
teritorii nervoase, s" stabilim un bilan# topografic complet al anomaliilor
reac#iilor electrice, s" preciz"m natura lor central" sau periferic" si s" stabilim
un prognostic.
In ceea ce prive!te electrodiagnosticul de stimulare cantitativ: m"sur"-
torile de cronaxie, ale capacit"#ii (pantei) de eliminare (climaliza), stabilirea
curbelor de intensitatedurat", acestea cer celui care le practic", pe lng"
cuno!tin#e electrofiziologice aprofundate mult timp, o lung" ucenicie, ndelun-
gat" practic" !i un antrenament special.
Dintre aceste metode, cronaxia a fost cel mai mult studiat" pn" acum.
F"r" a mai considera lumina pe care a adus-o n func#ionarea sistemului neuro-
muscular, atunci cnd este vorba s" studiem sindroamele centrale, s" obiec-
tiv"m repercusiunile senzitiv-motorii, aportul cronaxiei este decisiv !i
cap"t" o importan#" din ce n ce mai* mare, !tiin#ific" !i practic".
De aceea, vom insista n special asupra electrodiagnosticului de stimulare
calitativ (electrodiagnosticul'clasic) !i asupra cronaxiei, n care !coala romn"
de neurologie de la Colentina prof. Gh. Marinescu !i colab. a adus
multe !i foarte pre#ioase contribu#ii.
Orice electrodiagnostic de detec#ie (EMG), care nu este precedat de im
examen clinic precis !i de un studiu aprofundat al reac#iilor calitative clasice
poate foarte probabil s" treac" al"turi de leziune !i s" induc" n eroare pe cli-
nician, deoarece nu exploreaz" dect un num"r redus de unit"#i motorii.
Electrodiagnosticul de detec#ie ntrebuin#eaz" !i el stimula#ia (voluntar"
sau electric" telecomandat") fie direct pe mu!chi, fie indirect prin nerv ,
a!a nct aceast" metod" ar constitui un electrodiagnostic de stimulodetec#ie.
Clinica trebuie s" dirijeze electrodiagnosticul de stimulare, electrodiag-
nosticul calitativ precedndu-1 !i c"l"uzindu-1 pe cel cantitativ.
Electrodiagnosticul de stimulare calitativ se efectueaz" cu ajutorul varia#iilor
bru!te de intensitate ale curentului faradic !i galvanic (voltaic), conform legilor enun#ate
de Du Bois Raymond. Pentru aceasta este nevoie de un aparat care s" procure simultan
cele dou" feluri de curent, putnd s" treac" de la unul la cel"lalt prin manevre simple.
La acest aparat se utilizeaz" un dispozitiv special, care s" ntrerup" brusc curentul !i
s" schimbe rapid polaritatea lui. Acest dispozitiv este o dubl" cheie Morse (cheia Cour-
tade), care trebuie s" poat" fi manevrat" u!or cu o mn", n timp ce cu cealalt" se
exploreaz" mu!chii !i nervii.
Electrozii exploratori (activi), cu diametrul de 3 5 cm !i forme diferite (circulari,
ovalari sau n baston), snt forma#i de cele mai multe ori din c"rbune de retort" sau
metalici, acoperi#i cu strat gros de #esut hidrofil de preferat vat" pentru a evita
electroliza la intensit"#i mai mari de curent galvanic. Se men#in mereu umezi, nmuin-du-
se ntr-o solu#ie de NaCl (pentru o mai
4
bun" conductibilitate). Se adapteaz" pe mnere
izolante, drepte sau curbe !i se pun n leg"tur" printr-un cablu suplu cu polul' negativ al
sursei de curent. Dimensiunea electrozilor exploratori va fi propor#ional" cu dimensiunea
mu!chiului de examinat. La nivelul lui, intensitatea curentului explorator fiind aceea!i
ca pe electrodul indiferent, dar suprafa#a mult mi mic", densitatea lui este cu mult
mai mare.
Ca electrod indiferent se ntrebuin#eaz" un electrod plat, spongios, de form" p"trat"
sau dreptunghiular", cu o suprafa#" de 200400 cm
2
, format dintr-o plac" metalic"
nvelit" n straturi groase de #esuturi hidrofile; se umeze!te bine cu ap" c"ldu#", se
stoarce !i se a!az" de obicei fie n regiunea interscapular", fie n regiunea lombar". Acest
240








electrod este pus n leg"tur" cu polul pozitiv al sursei de curent printr-un cablu a c"rui
grosime (dealtfel ca !i aceea a electrodului activ) s" nu introduc" o rezisten#" n plus.
Metoda de investiga#ie care ntrebuin#eaz" un electrod indiferent !i altul explo-
rator se nume!te monopolar", iar dac" se ntrebuin#eaz" doi electrozi exploratori (a!eza#i
de obicei n lungimea mu!chiului) metoda se nume!te bipolar". Fiind mult mai comod",
se ntrebuin#eaz" metoda monopolar", care este destul de precis". Singurul inconvenient
provine din faptul c" pielea, alunecnd pe planurile profunde, face s" se deplaseze
electrodul diferen#ial !i astfel ob#inem contrac#ia unui mu!chi al"turat. Dar cu timpul
!i cu experien#a c"p"tat", cunoscnd anatomia nervilor !i mu!chilor !i fiziologia mi!c"-
rilor produse prin excita#ia acestora, inconvenientul poate fi nl"turat destul de u!or,
ca !i acela determinat de difuziunea curentului.
Metoda bipolar" se ntrebuin#eaz" atunci cnd denervarea mu!chiului este foarte
avansat" !i totu!i mai r"mne p oarecare excitabilitate muscular".
Citeva no!iuni anatomofiziologice. De la o celul" a coarnelor anterioare pleac" o
fibr" nervoas" motorie, care !i pierde teaca de mielin" cnd p"trunde n mu!chi, unde
prezint" o arbora#ie terminal", cu elemente ce nu mai snt acoperite dect de teaca
Schwann. Fiecare'din aceste fibre nervoase inerveaz" o fibr" muscular" sau miorn.
Prin aceste arboriza#ii, mai mult sau mai pu#in stufoase, neuronul motor periferic ia
n sarcin" un num"r mai mic sau mai mare de fibre musculare. Acestui ansamblu,
Sherrington i-a dat numele de unitate motorie" iar Lapicque de ciorchine mioneuronic".
Cercet"rile lui Bourguignon, efectuate pe iepure, au ar"tat c" punctele de excita#ie
maxim" ale unui mu!chi numite puncte motorii snt situate chiar la arboriza#ia
terminal" a fibrei nervoase, existnd o perfect" concordan#" ntre punctul motor de piele
!i cel de pe mu!chiul denudat. Ce se ntmpl" sub influen#a unui stimul electric aplicat
pe acest punct motor? Starea de repaus a elementelor excitabile se modific" rapid !i
progresiv, pn" ajunge la o stare critic". Aceste modific"ri statice privesc permeabili-
tatea membranelor !i a schimburilor ionice care se efectueaz" ntre testul excitat !i
mediul exterior. Cnd s-a ajuns la o faz" critic" urmeaz" o faz" dinamic". Plecnd de
la punctul excitat, o und" de depolarizare se propag" n dou" sensuri n lungul elemen-
tului excitabil, sfr!ind la cortex, n cazul fibrelor nervoase senzitive, unde va da na!tere
la o senza#ie. In ceea ce prive!te fibrele musculare, unda centrifug" de depolarizare
trece de placa motorie !i con#in" s" se propage' n lungul fibrelor musculare n care
declan!eaz" un fenomen secundar, de natur" mecanic" contrac#ia muscular" tra-
ducere mecanic" a fenomenelor bioelectrice.
Electrodiagnosticul de stimulare, avnd ca date de referin#" apari#ia contrac#iei
musculare sau a senza#iei, studiaz" parametrii care trebuie da#i stimulului electric, pentru
a declan!a excita#ia.
Studiul raporturilor care unesc diferi#ii parametri ai stimulului liminar (prag, reo-
baz") a permis stabilirea legilor de excita#ie !i efectuarea de m"sur"tori mai mult sau
mai pu#in precise ale acestei excitabilit"#i. Pragul de excita#ie (liminar sau reobaza)
care s" dea na!tere la o contrac#ie minim" se caut" att pe nerv, ct !i pe mu!chi.
Nervii snt accesibili la excitantul electric pe cale percutan" n punctele unde snt
mai apropia#i de suprafa#a pielii sau acolo unde se degajeaz" din masele musculare.
Proprietatea'nervului de a asigura transmiterea excitabilit"#ii sau condu ctibilit"#ii este
complet distinct" de excitabilitate. Viteza de conducere a nervului se poate m"sura
prin electrodiagnosticul de detec#ie. Ct despre mu!chi, s-a amintit mai nainte de punc-
tele de excita#ie maxim", numite puncte motorii (puncte de elec#ie sau zone motorii).
Exist" o sum" de tablouri care ne dau topografia acestor puncte, mai ales pentru electro-
diagnosticul (E D) de stimulare calitativ !i tablourile clasice ale lui Bourguignon pentru
cronaxie. Se n#elege c" aceste puncte nu au o precizie matematic", difer" de la individ
la individ, iar diferen#ele fiind minime, g"sirea lor nu constituie nici o problem".
Electrodiagnosticul clasic, de stimulare calitativ, face parte integrant" din
examenul neurologic al aparatului locomotor, c"ruia i aduce totdeauna
elemente semiologice folositoare, uneori chiar indispensabile pentru diagnostic.
De aceea, este nevoie ca un electrolog s" aib" totdeauna cultur" neurologic"
sau mai bine zis experien#" clinic" neurologic".
Problemele care se pun cnd se face un consult electrologic snt urm"toarele r
Exist" sau nu o atingere a neuronului motor periferic?
Dac" este vorba de o paralizie central" sau periferic", trebuie c"utat"
asocierea unei atingeri centrale !i periferice (ca n boala Charcot sau S.L.A.
16 241









Exist! o leziune de neuron motor periferic sau o atingere muscular!
pur!?
Natura leziunii fiind determinat!, trebuie precizat! topografia ei
trebuie s! se orienteze diagnosticul etiologic si s! se fac! prognosticuri.
- Posibilitatea lu!rii celor mai potrivite m!suri terapeutice.
Tehnica de explorare. Se obi"nuie"te s! se caute excitabilitatea electric! a nervulu
"i apoi a mu"chilor din teritoriul acestuia, nti la curent faradic "i apoi la cel galvanic
P!strarea excitabilit!#ii faradice sau pierderea ei permite de multe ori o diferen#ier<
rapid! a nervului sau mu"chiului s!n!tos de cel lezat. Examinarea excitabilit!#ii gal
vanice, care urmeaz! celei faradice, arat! gradul de degenerescent! neuromuscular!.
Cercetarea excitabilit!#ii faradice se face cu ajutorul curentului faradic tetanizan
ntrerupt (cu ajutorul cheii Courtade) "i se arat!, prin compara#ie cu mu"chiul s!i
nervul analog, dac! pragul de excita#ie este sc!zut (hiperexcitabilitate) sau crescu
(hipoexcitabilitate) sau dac! nervul sau mu"chiul nu mai r!spunde (inexcitabilitate s!i
lips! de r!spuns) la cea mai mare intensitate de curent ce poate fi suportat, n cazuriL
de lips! de r!spuns, pe lng! metoda bipolar! este bine s! se aplice ntreruperi faradici
rare "i dese voltaje mari "i mici (bobine secundare cu fir sub#ire sau gros) nainte de i
se afirma o inexcitabilitate faradic!. Dispari#ia excitabilit!#ii faradice "i p!strarea cele
galvanice se explic! prin faptul c! durata stimulului electric dintre cele dou! procedei
este diferit!. Excita#ia faradic! dureaz! o miime de secund! (a sigma sau ms) "
este o constant! a aparatului care produce curentul (bobin! de induc#ie, desc!rcare d<
condensatori etc.). Stimulul faradic depinde de operatorul care manipuleaz! cheia Cour
tade, deoarece ap!sarea pe cheie poate dura cel pu#in 3/1 0005/1 000 "i ajunge pn;
la 10/1 000 dintr-o secund!. Inexcitabilitatea faradic! a mu"chiului este cum afirmi
unii autori relativ!, deoarece acesta ar putea fi excitat cu un voltaj foarte .mare
imposibil ns! de suportat. Ceea ce intereseaz! n ED este mai mult disocierea pragulu
faradic "i galvanic dect valoarea absolut!, fapt denumit de Fischgold indice cronaxic
Acesta a ar!tat c!, n mod normal, raportul dintre intensitatea pragului faradic "i inten
sitatea pragului galvanic este egal cu 2.
Cercetarea excitabilit!#ii galvanice se face ca "i pentru excitabilitatea faradic!, li
punctele motorii "i la pragul de excita#ie. Rezultatele ob#inute snt de dou! feluri: can
titative "i calitative.
Altera#iile cantitative pot fi: hiperexcitabilitate, hipoexcitabilitate s
extrem de rar inexcitabilitate, dup! cum reobaza este sc!zut!, m!rit! s!i
exist! o lips! de r!spuns.
n aprecierea modific!rilor cantitative ale excitabilit!#ii electrice pol
interveni erori datorite constitu#iei individului "i mai ales modific!rilor d<
rezisten#! a pielii. La indivizii cu panicul adipos nedezvoltat, mu"chii snt m!
apropia#i de piele, deci mai excitabili la o intensitate mai mic! dect la ce
gra"i. Uneori exist! anomalii n topografia nervilor, care snt mai superficiali
Deoarece explorarea electric! se face prin piele, aceasta se comport! ca c
rezisten#! pe liniile de flux ale curentului si are o influen#! apreciabil! cnc
este vorba de modific!rile cantitative. Conductibilitatea pielii, mai mare s!i
mai mic!, poate mic"ora sau m!ri reobaza. Astfel, starea de umiditate, sub
#ierea stratului cornos, sc!derea panicului adipos, ca "i toate mprejur!rii*
care apropie distan#a dintre electrod "i mu"chi sau nervi fac ca reobaza st
scad!. Din contra, o piele hiperkeratozic!, cu tulbur!ri vasomotorii (edem
deshidratare etc.) sau cu sclerodermie ori hipotermie, m!re"te reobaza. Unel<
substan#e lubrefiante utilizate la masaj (vaselin!, talc etc.) au acela"i efect
De aceea, este greu s! se aprecieze modific!rile cantitative mai u"oare ale reO'
bazei.
Conform legii lui Du Bois Raymond, de care s-a #inut seama mult! vreme
atunci cnd se cunoa"te valoarea intensit!#ii se cunoa"te si m!rimea excita-
bilit!#ii.
242







Cercet!rile f!cute de o seam! de autori (Remak, Erb) au ar!tat c!, n
cazuri patologice, trebuie luate n seam! "i modific!rile felului contrac#iei
musculare.
Modific!ri calitative. R!spunsul mu"chiului s!n!tos la excita#ia prin
curent galvanic este reprezentat de o contrac#ie vie, rapid! "i brusc!; decon^
trac#ia apare la prag "i este imediat!, orict timp ar trece curentul. Ea apare
la polul negativ (de aceea electrodul activ este totdeauna n leg!tur! cu polul
negativ al sursei de curent), la nchiderea curentului si la pragul de excita#ie.
I. I n v e r s i u n e a polar!. Pfliiger a studiat experimental legile fiziologice
ale contrac#iei liminare la excita#iile prin curent galvanic. Datele ob#inute au fost
confirmate "i la om, pe cale percutan! "i prin metoda monppolar!. n stare normal!,
pe nerv "i pe mu"chi, prima contrac#ie apare la polul negativ la nchiderea curentului
(N. L). Apari#ia de contrac#ie liminar! "i la polul pozitiv (P. I.) cere o intensitate mai
mare dect cea necesar! apari#iei contrac#iei la polul negativ.
n stare patologic!, acest raport poate fi modificat; contrac#ia la polul pozitiv este
ob#inut! cu aceea"i intensitate ca "i contrac#ia N. I. sau chiar cu o intensitate mai
mic!. n aceste cazuri exist! fie egalitate polar!, fie inversiune polar! sau reac#ie Erb.
La deschiderea curentului cu intensit!#i mai mari dect cele ale reobazei, prima
contrac#ie apare la polul pozitiv (P. D.) "i apoi la polul negativ (N. D.). $i aici, ca "i
la nchiderea curentului, se poate g!si o egalitate P. D. = N.D. sau inversiune ntre
N.D. "i P.D.
n practic!, nu se caut! dect excep#ional contrac#iile produse la deschiderea curen-
tului, care necesit! intensit!#i greu de suportat. Modific!rile care apar la nchiderea
curentului snt suficiente pentru a ar!ta c! exist! o inversiune polar!.
Legi l e Pfl t i ger se not eaz! ast fel : N. I. > P. I. > P. D. > N. D. sau prag l a N. I,
< prag N. I. < prag l a P. D. < prag N. D.
Bourguignon a dat o explica#ie foarte ingenioas! acestor fenomene: excita#ia f!cn-
du-se prin piele, adic! la distan#! de mu"chi, se formeaz! n ace"tia electrozi virtuali,
activi (Helmholtz). n vecin!tatea electrodului instrumental,, a"ezat pe punctul motor,
ia na"tere o zon! polar! de excita#ie de acela"i semn, care coincide cu arboriza#iile ner-
vului n mu"chi. La distan#! de electrod "i de corpul muscular apar cel pu#in dou!
zone peripolare de semn contrar electrodului instrumental.
Pe mu"chiul normal, atunci cnd electrodul este negativ zona polar! fiind de
acela"i semn se produce o contrac#ie vie la nchiderea curentului. Schimbnd polari-
tatea electrodului, zonele peripolare' devin acum negative "i determin! contrac#ia mus-
cular!. La nivelul lor ns!, densitatea curentului este mic! "i deci va fi nevoie de o
densitate mai mare pentru a produce contrac#ia. Pentru excita#ia la deschiderea curen-
tului, fenomenele se petrec la fel, dar atunci polul pozitiv este activ. Cnd fibra nervoas!
degenereaz!, excitabilitatea mu"chiului este maxim! n zonele peripolare. Dac! electrodul
activ este pozitiv, aceste zone peripolare fiind negative vor produce contrac#ia la o inten-
sitate mai mic! dect atunci cnd electrodul este negativ, de unde inversiunea polar!.
Cele mai frecvente cauze de erori se datoresc:
unei intensit!#i mai mari dect cea a reobazei;
- pozi#iei defectuoase a electrodului activ, aplicat n afara punctului motor, sau
cnd dimensiunea electrodului este prea mare n raport cu volumul mu"chiului; formarea
de poli virtuali explic! acest fenomen;
unor substan#e toxice sau chimice (s!rurile de K);
explor!rilor f!cute f!r! ajutorul cheii Courtade, care pot s! dea na"tere la
inversiuni polare artificiale.
Deci nu se va conchide asupra unei inversiuni polare dect dup! un num!r oarecare
de nchideri ale curentului, pe rnd cu fiecare pol.
II. C o n t r a c " i a l e n t ! (reac#ia Remak). n loc ca mu"chiul s! se contracteze
rapid "i viu, el r!spunde la excitantul electric printr-o contrac#ie lene"!, t!r!g!nat!,
uneori ca o mi"care vermicular!. Este reac#ia cea mai constant!, spre deosebire de
inversiunea formulei (care uneori poate s! lipseasc!) "i apare totdeauna cnd mu"chiul
este denervat.
Erori: contrac#ia lent! este greu de apreciat atunci cnd este mai pu#in evident!,
mai ales pentru cei mai pu#in experimenta#i; n cazuri mai delicate trebuie comparat!
cu aceea a mu"chiului omolog s!n!tos. O cauz! frecvent! a contrac#iilor lente o constituie
temperatura sc!zut! a camerei unde se face examenul, ca "i tulbur!rile vasomotorii
16* 243








ale extremit!#ilor, n unele boli ca"ectizante (diabet, cancer, icter, tuberculoz!), se
poate g!si o contrac#ie lent! f!r! nici o semnifica#ie diagnostic!. Uneori se poate
observa o contrac!ie lent" si la excita!ia faradic".
III. C o n t r a c ! i a g a l v a n o t o n i c " (galvanotonus) este o contrac!ie care
se prelunge#te tot timpul trecerii curentului, dar nceteaz" la ntreruperea acestuia.
Cum aceast" contrac!ie tonic" se poate produce cu curen!i galvanici inten#i, nu se con
sider" ca patologic dect galvanotonusul ob!inut la pragul de excita!ie sau la o inten
sitate mai mic" dect dublul reobazei.
IV. R e a c ! i a l o n g i t u d i n a l " , n cazul unor mu#chi atin#i de un oarecare
grad de degenerescent", excitnd mu#chiul c"tre tendonul de inser!ie, n afara punctului
motor, se constat" c" intensitatea necesar" pentru a produce contrac!ia este mai mic",
deci exist" o hiperexcitabilitate longitudinal" relativ". Chiar atunci cnd excitabilitatea
la punctul motor a sc"zut foarte mult sau a disp"rut, r"spunsul muscular la excita!ia'
pe inser!ia tendonului se mai poate produce ct"va vreme.
Aceast" reac!ie, considerat" ca o manifestare tardiv" sau ultim" a degener"rii
musculare, apare devreme #i atunci cnd este nso!it" #i de o contrac!ie galvanotonic"
constituie o reac!ie elementar" important" #i precoce.
Ordinea apari!iei contrac!iilor este cea normal" (N.I. > P.I . ) ; rar se ntlne#te o
inversiune. Caracteristice snt contrac!ia lent" #i galvanotonusul precoce. Aceast" reac!ie
a mai fost denumit" #i deplasarea punctului motor" sau R.D. la distan!"".
Reac!iile pe care le vom descrie snt reac!ii elementare, care urmeaz" leziunilor
musculare pure.
1. Reac!ia miotonic" apare atunci cnd contrac!ia muscular" se prelunge#te #i
dup" deschiderea curentului #i constituie indiciul unei afec!iuni primitive a mu#chiului
(miopatie, boala Thomsen).
2. Reac!ia miototic" este foarte rar" #i se caracterizeaz" printr-o hipoexcitabilitate
faradic" #i galvanic" extrem de mare. S
v
e g"se#te n miotonia congenital" (boala Oppenheim).
3. Reac!ia miastenic" (Jolly) pune n eviden!" epuizarea rapid" a contrac!iei mus
culare. Sub ac!iunea unui curent faradic tetanizant, mu#chiul striat normal se -poate
men!ine n stare de tetanos fiziologic foarte mult" vreme (o jum"tate de or" #i chiar
mai mult), n unele afec!iuni ale sistemului nervos (miastenia Erb-Goldflam), tetanosul
muscular sl"be#te dup" 2 3 minute #i dispare. Dac" mu#chiul este l"sat n repaus
pu!in" vreme sau dac" se m"re#te intensitatea curentului, contrac!ia muscular" tetanic"
apare din nou, dar nu dureaz" mult. Aceast" reac!ie caracteristic" pentru miastenie nu
este constant", nici patognomonic".
Reac!iile elementare care apar la excita!ia electric" pe nerv #i mu#chi nu se g"sesc
izolat, ci grupate, n func!ie de modul n care se face aceast" grupare, ntlnim:
a) o conservare a excitabilit"!ii normale;
b) o modificare a pragului excitabilit"!ii (modificare cantitativ");
c) pe lnga modific"ri cantitative #i alter"ri ale calit"!ii contrac!iei musculare (lent",
longitudinal", inversiune).
Aceste rezultate ale electrodiagnosticului le-am rezumat ntr-un tablou sinoptic
(tabelul XXV).
Reac!ii normale se g"sesc n afec!iuni grave ale encefalului #i m"duvei
spin"rii (epilepsie, coree, scleroz" n pl"ci, tabes, como!ie cerebral" etc.),
n care exist" o atingere numai a neuronului motor central, n afec!iuni foarte
u#oare ale neuronului motor periferic #i n afec!iuni neuromusculare func!io-
nale (pitiatice).
Hiperexcitabilitatea electric" (sc"derea reobazei) se ntlne#te, n general,
n afec!iunile nso!ite de o exagerare a reflexelor tendinoase, n paraliziile
cerebrale organice recente, dar mai ales cnd snt ntov"r"#ite de contract ur",
n unele mielite, n tabesul incipient, I.M.G., crampele profesionale #i n con-
trac!iile reflexe.
Hipoexcitabilitatea electric" (sc"derea amplitudinii r"spunsului) este de
obicei mai marcat" pe nerv dect pe mu#chi. Se g"se#te n paraliziile cere-
brale vechi, hematomielie, n atrofiile reflexe prin inactivitate func!ional", n
244









Tabelul XXV
Rezultatele electrodiagnosticulai
Nervul !i mu!chiul prezint":
Cantitativ: hipo- sau hiperexcitabi-
litate faradic" !i galvanic"
Nu exist" reac#ie de
degenerescent"
Calitativ: nici o modificare; contrac#ia
r"mme vie (brusc" !i rapid")
Nervul prezint":
Cantitativ: hipoexcitabilitate faradic"
!i galvanic"
Mu!chiul prezint":
Cantitativ: hipoexcitabilitate faradic",
hiper- !i apoi hipoexcitabilitate
galvanic"
Reac#ie de degeneres-
cent" par#ial"
Calitativ: contrac#ie lent", galvano-
tonus, reac#ie longitudinal"; inconstant:
egalitate sau inversiune polar"
Nervul prezint":
Cantitativ: inexcitabilitate faradic", !i
galvanic"
Mu!chiul prezint":
Cantitativ: inexcitabilitate faradic".
hipoexcitabilitate galvanic"
Reac#ia de degeneres-
cent" total"
Calitativ: contrac#ie lent", galvano-
tonus, reac#ie longitudinal", inversiune
sau egalitate polar"
Pe nerv !i pe mu!chi:
Inexcitabilitate (lips" de r"spuns)
faradic" !i galvanic" Inexcitabilifcate
faradic" !i galvanic" la punctul motor
Inexcitabilitate pe tendon (lipsa
reac#iei longitudinale)
Reac#ie de degeneres-
cent" complet"
miopatii, n cele mai multe paralizii periferice u!oare (a frigore) sau prin com-
presiune mic" !i tranzitorie si n nevritele toxice !i infec#ioase.
Semnifica!ia reac!iilor de degenerescent". Reac#ia de degenerescent" total"
este indicele unei ntreruperi anatomice sau fiziologice intre mu!chi !i centrul
trofic al acestuia.
O leziune a sistemului nervos care nu intereseaz" neuronul motor peri-
feric nu va da niciodat" o reac#ie de degenerescent" (leziuni cerebrale, afec-
#iuni primitive ale mu!chilor, m'ielopatii localizate pe fasciculele albe sau cor-
doanele posterioare).
Reac#ia de degenerescent" total" arat":
o sec#ionare complet" a nervului;
- o compresiune puternic" a nervului;
degenerarea nervului printr-un proces intersti#ial de "scleroz" con
junctiv" (nevroame, nevrit" hipertrofic" intersti#ial");
245







o alterare a extremit"#ilor periferice n urma unor infec#ii sau into xi-
ca!ii grave (polinevrite difterice tipice, etilice, saturnism "i, n general, toate
nevritele periferice toxice, infec!ioase etc.);
suspendarea func!iei centrului motor trofic sau bulbar printr-o lezi
une a celulelor motorii din coarnele anterioare sau din nucleii motori.
n rezumat, reac!ia de degenerescent# total# indic# o alterare profund#
a neuronului motor periferic.
Reac!ia de degenerescent# par!ial# nu este att de grav#; fiind o-
form# de tranzi!ie, poate s# evolueze c#tre vindecare sau c#tre o reac!ie de
degenerescent# total#. Uneori, este ceea ce r#mne dintr-o reac!ie de degene-
rescent# total# care a evoluat favorabil.
Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ ne arat#, n aceste cazuri, o-
atingere neurogen#. Cronaxia atinge rapid valori de 10--20 de ori mai mari
dect valoarea normal#, ajungnd pn# la 30 ms (milisecunde) n atingerile
globale. Climaliza d# date foarte utile, mai ales n cazurile de degenerescent#
muscular# eterogen#; ea contribuie la precizarea limitei inferioare, foarte util
de cunoscut "i pe care cronaxia nu o poate oferi. Indicele cronaximetric dep#-
"e"te cifra 2. Traseul curbelor de intensitate-durat# arat# o deriva!ie c#tre
dreapta.
Evolu!ia reac!iei de degenerescent". Dup# o faz# de instalare brusc# sau
lent# urmeaz# o perioad# de stare mai mult sau mai pu!in lung# , urmat#
de o faz# terminal# n care apar modific#ri progresive sau regresive, n func!ie
de natura afec!iunii cauzale. Urm#rind mersul progresiv al R.D. se observ#,
n primele zile, o sc#dere a reobazei (pentru ambele feluri de curent), fapt
constatat n urma sec!ion#rii experimentale a unui nerv motor. Excita!ia
faradic# scade, apoi dispare, nti pe nerv "i apoi pe mu"chi, pe cnd excitabi-
litatea galvanic# cre"te. Aceast# sc#dere a reobazei, durabil# numai n para-
liziile faciale, este de scurt# durat# n celelalte paralizii.
Dup# 23 s#pt#mni nervul nu mai este excitabil nici la curentul galvanic j
pe mu"chi apare contrac!ie lent#, reac!ie longitudinal# si inconstant egalitate
sau inversiune polar#, care se nso!e"te de o hipoexcitabilitate galvanic#.
Ulterior, reobaza scade "i mai mult, se ob!ine o contrac!ie lent# numai la
punctul de inser!ie a mu"chiului, n stadiul final, inexcitabilitatea galvanic#
este complet#. Aceast# evolu!ie este foarte lung#, durnd luni "i ani. De multe
ori R.D. se opre"te din evolu!ie sau regreseaz#.
Modific#rile regresive se traduc prin reac!ii care apar nti pe nerv "i
apoi pe mu"chi, tinznd s# se apropie de cele normale. Nervul ncepe s# fie
excitabil prin curent galvanic, n timp ce reobaza mu"chiului scade, acesta
putnd fi excitat mai u"or la punctul motor dect la inser!ie. Inversiunea po-
lar#, dup# ce trece prin egalitate polar#, ajunge la formula normal#.
Excitabilitatea faradic# se restabile"te mult mai trziu, uneori chiar
dup# ce a revenit contrac!ia voluntar#; ctva timp persist# o hipoexcitabilitate
faradic#.
Dup# cum se vede, electrodiagnosticu clasic succede revenirilor clinice
r
dar nu le precede si de multe ori r#mne n urma lor.
Evolu!ia R.D. poate fi:
acut# nervii "i mu"chii ajung la R.D. total# numai n cteva zile,
trecnd rapid prin toate fazele (sec!ion#ri de nerv, poliomielit# anterioar#
acut#).
246








subacut# care corespunde unei compresiuni permanente sau pro
gresive, unei altera!ii toxice, infec!ioase sau unei discrazii progresive;
- cronic" - - datorit" fie unei compresiuni progresive si durabile a
trunchiurilor nervoase (!esuturi cicatriceale, c"lu#uri etc.), fie unor afec!iuni
cronice ale m"duvei spin"rii care comprim" r"d"cinile sau altereaz" ncetul cu
ncetul nucleii motori (poliomielite cronice, scleroza lateral" amiotrofic",
arahnoidite, meningomielite cronice).
Din cele expuse reiese c" degenerescenta nu este, de cele mai multe ori,
un sindrom durabil #i definitiv, ci o stare tranzitorie. De aceea, pentru a ne da
seama de cauza leziunii #i de mersul ei evolutiv-progresiv este nevoie neap"rat
de examene repetate.
In cazurile favorabile de regresiune a unui sindrom neurogen periferic,
electrodiagnosticui de stimulare cantitativ arat" urm"toarele reac!ii:
cronaxia scade pn" la valori normale; apar fenomene de repercu!ie;
indicele cronaximetric scade si tinde si el spre normal;
- climaliza arat" o diminuare a capacit"!ii de eliminare;
curbele de intensitate-durat" permit o analiz" mai fin" a regener"rii,
fascicul cu fascicul; atingerea #i evolu!ia lor nu #nt asem"n"toare. Ele permit
s" decel"m eterogenitatea atingerii musculare. Faptul c" se g"se#te o reac!ie
de degenerescent" aduce un element de certitudine, c"ci permite eliminarea
de la nceput a unei serii ntregi de afec!iuni #i limitarea numai la cele al c"ror
sediu corespunde topografiei. Ea nu poate fi considerat" ca un criteriu al
st"rii nervului.
Lipsa unei reac!ii de degenerescent" nu trebuie s" elimine cu totul o
atingere a neuronului motor periferic. Cnd ntr-un mu#chi snt atinse numai
pu!ine fascicule, stimulul electric producnd o contrac!ie global" a acestuia
#i elementele s"n"toase fiind preponderente, amplitudinea r"spunsului poate
fi normal" sau pu!in mic#orat".
De multe ori reac!ia de degenerescent" poate s" ajung" la localizarea
regiunii n care a fost atins neuronul motor periferic (m"duv", r"d"cini,
plex, trunchi, termina!ii).
n ceea ce prive#te prognosticul, indica!iile R.D. clasic snt relative.
Desigur c" intensitatea (total", par!ial", modific"ri cantitative) sau evolu!ia
ei (acut", subacut", cronic", progresiv" sau regresiv") dau indica!ii pre!ioase
asupra gravit"!ii leziunii. Aceste indica!ii prognostice snt ns" subordonate
formei, naturii #i condi!iilor etiologice ale afec!iunii n care se g"se#te R.D.
Indica!iile date de R.D. clasic", nainte de 23 s"pt"mni snt minime #i de
cele mai multe ori nu permit punerea unui diagnostic precis. Semiologia elec-
tric" apare abia dup" acest interval.
Reac!iile electrice trebuie s" fie urm"rite ndeaproape prin examene
succesive #i asociate cu electrodiagnosticui de stimulare cantitativ #i corobo-
rate cu cele pe care le d" electrodiagnosticui de detec!ie.
Electrodiagnosticui de stimulare cantitativ cuprinde: cronaxia, climaliza,
indicele cronaxic #i curba de intensitate-durat", examene destul de dificile,
care necesit" o aparatur" mai complicat", cer mult timp #i cuno#tin!e aprofun-
date.
Cronaxia. Cercet"rile efectuate de Hoorweg #i Weiss asupra rolului tim-
pului n excita!ia electric" s-au bucurat de importan!a cuvenit" atunci cnd
Lapicque (1903) a ar"tat rela!ia strns" ntre viteza de contrac!ie #i ceea ce
el a numit la nceput viteza de excitabilitate", n 1909, Lapicque, dind defi-
247








ni!ia cronaxiei. a putut s" o m"soare cu precizie la animale (pe mu#chii #i
nervii denuda!i). A trecut ns" mult" vreme pn" ce aceast" metod" experi-
menjal" s" poat" fi aplicat" la om din cauza interpunerii tegumentului ntre
electrodul explorator #i !esuturile excitabile.
Experien!ele #i cercet"rile meticuloase #i ndelungate ntreprinse de Bour-
guignon au pus bazele solide ale cronaxiei la om. $coala de neurologie de la
Spitalul Colentiria, prin cercet"rile efectuate de G. Marinescu #i colab. a adus
n acest domeniu noi #i pre!ioase contribu!ii.
Lapicque consider" c" excitabilitatea este n func!ie de doi parametri:
unul de intensitate -- reobaza -- adic" intensitatea care d" pragul cu o n-
chidere brusc" de curent continuu, cu o durat" destul de mare, pentru ca ea
s" r"mn" aceea#i, oricare ar fi timpul de trecere a curentului, adic" pragul
galvanic clasic; cel"lalt, de vitez" de excitabilitate -- cronaxia -- care este
timpul de trecere a curentului pentru a ob!ine pragul de contrac!ie cu o inten-
sitate ct dublul reobazei.
Tehnica cronaxiei. Examenul cronaximetric se face prin metoda monopolar", ca
la electrodiagnosticul clasic, cu unele precau!ii n plus. Electrozii trebuie s" fie impola-
rizabili, forma!i dintr-o plac" de argint acoperit" cu un strat de clorur" de argint depus
electrolitic.
Bourguignon ntrebuin!eaz" 4 m"rimi de electrozi n raport cu dimensiunea mu#-
chiului de examinat; ei snt monta!i pe minere izolante, drepte sau curbe, #i leg"tura
la cablu se face prin cap"tul mnerului, a#a nct s" nu existe nici o parte metalic"
aparent". Electrodul indiferent, de asemenea f"cut impolarizabil, are dimensiuni mai
mici dect cel ntrebuin!at n electrodiagnosticul clasic (40 60 cm) #i se aplic" pe
regiunea presternal".
Electrodul activ trebuie a#ezat fix #i riguros pe punctul motor. Cum ns" pielea
alunec" mereu, electrodul este greu de fixat #i de aceea trebuie controlat n fiecare
moment dac" contrac!iile provocate apar n acelea#i fascicule musculare. Dac" pe mu#chii
s"n"to#i cronaxiile snt mai u#or de g"sit, n leziunile neuronului periferic, n care
- dup" cum am v"zut punctul motor se deplaseaz" (reac!ia de degenerescent" lon-
gitudinal"), cercet"rile snt foarte dificile. De aceea, se cer cuno#tin!e aprofundate #i
foarte precise referitoare la anatomia #i fiziologia mi#c"rilor.
Aparatele care se ntrebuin!eaz" pentru aflarea cronaxiei, n afar" de cele clasice,
snt: egesimetrul Strohl (care ntrebuin!eaz" unde rectangulare), aparatul cu condensator
Bourguignon (cu unde descrescnde). Ini!ial, destul de complicate, datorit" tuburilor
electronice (diode, triode), au devenit n prezent foarte simple #i valorile cronaximetrice
pot fi citite imediat.
Cronaxiile normale. Cronaxiile au o valoare foarte mic" (miimi de secund"), notat"
cu litera greceasc" (a) sau ms (milisecunde).
Lapicque a ar"tat c" cronaxia este aceea#i pentru fibrele musculare #i pentru cele
nervoase care le inerveaz". Acest izocronism neuromuscular 1-a f"cut s" considere c"
exist" totdeauna un sistem fibr" nervoas"-fibr" muscular", pe care 1-a numit plastic
ciorchine mioneuronic".
La omul normal, Bourguignon a g"sit valabil" legea Lapicque. Valorile constatate
la omul normal pe mu#chii stria!i snt de trei feluri:
- mici, ntre 0,06 #i 0,14 o;
- mijlocii, cuprinse ntre 0,16 #i 0,32 c;
mari, cu valori ntre 0,40 #i 0.70 a.
Aceste cronaxii snt repartizate conform unor legi bine determinate #i snt acelea#i
pentru toate regiunile omoloage, adic" pentru segmentele proximale (cap, trunchi, umeri,
coapse, #olduri) #i distale (cap, fa!", antebra!e, mini, gambe, picioare). Fiecare segment
este mp"r!it de un plan frontal n dou" regiuni: anterioar" #i posterioar", #i n fiecare
segment cronaxia mu#chilor posteriori are o valoare dubl" dect a celor anteriori. Pe
aceea#i fa!", cronaxia segmentelor distale este de dou" ori mai mare dect a segmen-
telor proximale.
Rezult" de aici c" cronaxia mu#chilor anteriori ai segmentelor distale fiind dubl"
fa!" de aceea a mu#chilor anteriori ai segmentelor proximale este aceea#i cu cronaxia
248









mu!chilor posteriori ai segmentelor proximale; de aceea, nu se g"sesc dect trei cronaxii
n loc de patru.
Mu!chii anteriori agoni!ti, cei mai rapizi !i utili, au o singur" cronaxie, pe cnd
mu!chii posteriori, mai complec!i au o cronaxie dubl". Fasciculele acestor mu!chi, ago-
ni!ti ai mi!c"rii opuse celei a mu!chilor anteriori, au o cronaxie de dou" ori mai mare
dect a acestora, pe cnd cele care se contract" mpreun" cu mu!chii anteriori, deci
sinergici, au aceea!i cronaxie cu ace!tia. Cei mai mul#i mu!chi posteriori posed" doua
puncte motorii !i deci dou" cronaxii.
n sfr!it, numai la segmentele proximale ale membrelor se g"se!te un al treilea
grup de fascicule, care asigur" sinergia segmentului distal !i a celui proximal !i au aceea!i
cronaxie ca a mu!chilor posteriori ai segmentului distal.
Din aceste date rezult" c" exist" dou" feluri de cronaxii, unele fundamen-
tale, care caracterizeaz" regiunile, !i altele de asocia#ie, care asigur" sinergia a
dou" regiuni vecine !i c" to#i mu!chii sau fasciculele musculare care se con-
tract" n acela!i timp, pentru ca s" produc" aceea!i mi!care, snt sincrone.
Cronaxiile senzitive. Bourguignon a demonstrat c" pe suprafa#a pielii snt puncte
n care excita#ia electric" d" fie o senza#ie de !oc, fie de furnic"tur" sau o senza#ie
de c"ldur", dup" cum snt excitate diferitele organe ale sensibilit"#ii superficiale, tactile
sau dureroase. Cronaxiile corespunz"toare snt n raport de 1,5,10, cea mai mic" fiind
de !oc (sensibilitatea tactil"); aceasta este cronaxia senzitiv" de baz", egal" cu cronaxia
fundamental" a regiunii. Exist" deci, a!a cum au ar"tat Bourguignon !i Radovici, un
izocronism senzitiv-motor pentru cronaxia de !oc, care explic" localizarea reflexelor !i
se poate spune c" orice reflex normal sau patologic este r"spunsul mu!chilor cu o cro-
naxie identic" a nervilor sensibilit"#ii tactile excita#i.
Cronaxia reflexelor. Reflexele depind de izocronismul senzitiv-motor regional: la o
excita#ie r"spund numai mu!chii izocroni cu nervii senzitivi. Lapicque a demonstrat
ca aceast" func#ie se poate ndeplini, de!i mai greu, atta vreme ct valoarea raportului
dintre cronaxia fibrelor nervoase !i aceea a fasciculelor musculare nu trece de 1/2 sau
i/3. Cnd raportul ntrece 1/2- se ob#ine un r"spuns al mu!chilor din regiunea vecin" !i
are Joc o difuziune a reflexelor care ajunge aproape la generalizarea reflexelor.
Semnul Babinski este traducerea n clinic" a unui izocronism anormal
ntre nervii senzitivi plantari !i extensorii degetelor. El poate fi de origine
motorie, senzitiv-motorie sau senzitiv", n ultimul caz nu exist" o leziune
piramidal". La omul normal, reflexul n flexiune este condi#ionat de izocro-
nismul dintre nervii senzitivi plantari !i fiexorii degetelor.
n ceea ce prive!te reflexele osteotendinoase, legea conform c"reia se
produc este aceea!i lege a izocronismului senzitivo-motor, care face s" se con-
tracte to#i mu!chii izocroni cu nervii senzitivi ai tendonului prezentat.
Adiadococinezia apare ca o rezultant" a ruperii echilibrului dintre cro-
naxile pronatorilor !i ale mu!chilor supinatori.
Cronaxiile senzoriale au valori mult mai mari. Astfel, Bourguignon a g"sit n
retin" o cronaxie de 2,2 3 a pentru fibrele conurilor !i de 1 2 CT pentru cele ale
bastona!elor.
Pentru nervul vestibular, cronaxiile variaz" cu diversele r"spunsuri pe care le
d" excita#ia nervului. Astfel, reflexul de nclinare a capului corespunde la o valoare de
1214 a, pentru rota#ia capului de 3,1 5,6 o !i de 610 o pentru mi!carea capului
(Bourguignon).
Marinescu !i Kreindler, studiind reflexul vestibulospinal (nclinarea capului) !i
reflexul vestibulovegetativ (vasoconstric#ie la bra#), au g"sit pentru primul, o cronaxie
de 0,5 1,5 cr !i pentru cel de-al doilea de 0,9 1,75 a. Pentru ame#eala provocat",
valorile snt mai mari (49 a).
Gersuni, Voloknov !i Andreev au ob#inut cronaxii auditive (cohleare) de 0,10 CT,
care cresc la 0,23 0,35 o n leziunile urechii mijlocii, ca s" ajung" la 0,55 0,62 a n
cele ale urechii interne.
249









A. !i B. Chauchard au studiat cronaxiile gustative: 1,5 cr pentru papilele vrfului
limbii !i 0,40 o pentru cele din V-ul lingual.
Cronaxiile de postur!. Valorile cronaximetrice variaz" si cu postura mem-
brelor. Aceast" varia#ie este n raport de l :2, dup" cum mu!chiul este ntins
sau relaxat !i nu apare dect pe mu!chii care-!i p"streaz" conexiunile cu centrii
nervo!i.
Cronaxiile n st!ri patologice. Prin varia#iile ei, cronaxia traduce alter"-
rile anatomofiziologice ale sistemului neuromuscular !i chiar ale mediului
interior. Varia#iile patologice ale cronaxiei snt legate mai ales de varia#iile
func#ionale, ceea ce explic" de ce chiar o tulburare pur fizico-chimic" se mani-
fest" ca !i cea produs" de o tulburare anatomic". Toate organele snt ntr-o
interdependen#" reciproc", fiind coordonate de sistemul nervos central; orice
tulburare func#ional" ntr-o parte a organismului va avea r"sunet asupra celor-
lalte p"r#i care snt n raport func#ional cu partea tulburat". Un mu!chi
nu poate s" aib" o cronaxie normal" dect atunci cnd to#i neuronii centrali,
periferici, senzitivi !i motorii, n raport func#ional cu el snt normali !i mu!chiul
nu prezint" alter"ri de structur". Acest fapt a fost exprimat de Lapicque
r
care a ar"tat c" un #esut care !i p"streaz" toate rela#iile nervoase are dou"
cronaxii: o cronaxie de constitu#ie, care depinde de protoplasma #esutului
studiat !i o cronaxie de subordonare, tributar" centrilor.
ntr-o serie de cercet"ri experimentale !i clinice, Marinescu, Sager !i
Kreindler (1930) au ar"tat c" cronaxia de subordonare este rezultanta unor
impulsuri nervoase diferite (piramidale, extrapiramidale, cerebeloase), care
influen#eaz" celulele coarnelor anterioare ale m"duvei !i c" pentru o func#io-
nare normal" a sistemului motor este nevoie de o constan#" a cronaxiei de
subordonare a acestor celule.
ntrerupnd influxul nervos care vine de la centri printr-o injec#ie cu
novocain" f"cut" n nervul motor, Marinescu !i Kreindler au putut s" deter-
mine cronaxia de constitu#ie a mu!chiului n conexiune cu centrii nervo!i.
Ea este de dou" ori mai mare.
Marinescu, Sager, Kreindler !i colab. au studiat rolul subordon"rii prin
telencefal, diencefal, cerebel, ca !i influenta labirintului !i a factorilor umorali,
n tetanos, ace!tia au g"sit o sc"dere a cronaxiei, mai ales pe mu!chii cu
cronaxia mare, a!a nct se pare c" s-ar realiza o egalizare a cronaxiilor.
Cronaxia este mult m"rit" n tetania spontan", ca !i n cea prin hiperpnee
sau postoperatorie.
Contractura secundar" unei paralizii faciale periferice prezint", ca !i
celelalte contracturi piramidale, cronaxii sc"zute de partea bolnav" !i crescute
de partea s"n"toas". Prin novocainizarea trunchiului nervului facial, Marinescu,
Kreindler !i lord"nescu au ar"tat c" are loc o cre!tere important" a cronaxiilor
musculare, prin nl"turarea fibrelor cu excitabilitate mai mare. De aceea
r
autorii consider" c" contractura facial" poate fi conceput" ca un fenomen de-
bara j muscular, legat de prezen#a, n acela!i mu!chi, a dou" excitabilit"#i
diferite. Ca !i intoxica#iile generale, frigul face s" creasc" cronaxiile pn" la;
10 or, dar n mod trec"tor.
Cronaxiile n reac"ia de degenerescent! par"ial! si total!. Mu!chiul nu ma
r"spunde excita#iei prin nerv atunci cnd cronaxia lui este de dou" ori mai mare
dect aceea a nervului; n schimb, r"spunde la punctul motor !i prin excita#ia
longitudinal". Contrac#ia este lent" !i valoarea cronaxiei poate s" ajung"
pln"Ja 1030?, excep#ional la 40 or, n caz de reac#ie de degenerescent" total".
250







n reac!ia de degenerescent" par!ial", izocronismul neuromuscular fiind
nc" p"strat, mu#chiul r"spunde la excita!ia nervului, deoarece pe lng" fibrele
degenerate mai exist" #i fibre s"n"toase, n acest caz, prin excita!ia nervului
vom g"si cronaxii normale sau aproape normale, corspunznd fibrelor mai mult
,sau mai pu!in s"n"toase. La punctul motor se g"sesc reac!ii variate: cronaxii
cu contrac!ie vie #i cronaxii mari, cu contrac!ie lent".
Bourguignon afirm" c" un mu#chi chiar cnd nu este excitabil prin nerv pre-
zint" o reac!ie de degenerescent" par!ial" atunci cnd cronaxia la punctul motor este
mai mic" de 10 a (ntre 5 #i 8 c) #i cu o valoare mai mic" la excita!ia longitudinal".
Urm"rind evolu!ia cronaxiei n cursul degenerescentei care urmeaz" sec!ion"rii
unui nerv, se observ" pentru foarte pu!in timp cum cronaxia scade cu 1/3 /2 din
valoarea ei. n prima decad" mu#chiul prezint" cronaxii duble, care se reduc apoi la
una singur", cnd toate fibrele au ajuns la acela#i grad de degenerare. Pe m"sur" ce
degenerescenta se accentueaz" #i apare galvanotonusul, cronaxia cre#te, ajungnd la
valori de 10 50 de ori mai mari (pn" la 40 o la a doua lun"). Dac" nu intervine
regenerarea, fibrele musculare se sclerozeaz" #i nu mai r"spund la excitantul electric
(nici chiar la excita!ia longitudinal").
Cnd ncepe procesul de regenerare, cronaxia scade mai nti la excita!ia longitu-
dinal" #i apoi la punctul motor; apari!ia izocronismului neuromuscular arat" c" rege-
nerarea s-a ndeplinit.
Bourguignon insist" asupra indica!iilor, extraordinar de fine pe care le dau feno-
menele de repercu!ie. Acest fenomen rezult" din excita!ia firi#oarelor senzitive, #tiut
fiind c" un adev"rat reflex nu se produce n mod normal dect ntre elementele izocrone
#i c" nn exist" dect atunci cnd un nerv bolnav este sediul unui proces activ de dege-
nerescent" sau regenerare. La nceput, repercu!ia arat" evolu!ia degener"rii #i dac" ea
persist" 3 4 s"pt"mni este un semn sigur de regenerare. Tot astfel se poate afla dup"
20 de zile dac" exist" un proces de regenerare dup" o sutur" nervoas".
Urm"rind curba cronaxiilor n degenerescenta nervoas", n cursul c"reia cronaxia
se m"re#te, precum #i curba regener"rii, n care cronaxia diminueaz", ca #i fenomenul
de repercu!ie, se poate urm"ri cu precizie evolu!ia unei leziuni a neuronului motor
iperiferic #i se poate stabili un prognostic ferm.
Fenomenele de repercu!ie. Leziunile unui neuron senzitiv pot s" aib"
r"sunet pe nervii motori #i pe mu#chii cu aceea#i cronaxie, nu numai de aceea#i
parte, ci chiar #i de partea opus". Astfel se ntmpl" n crizele tabetice, n
nevralgii, n zona Zoster, n leziunile nervilor periferici #i n amiotrofiile re-
flexe de origine articular" sau osoas".
Varia!iile cronaxiei, care ating de dou" pn" la zece ori valoarea normal"
de partea bolnav", se m"resc o dat" #i jum"tate pn" la de trei ori de partea
opus". Repercu!ia se face totdeauna n sensul propag"rii influxului nervos,
.adic" de la nervul senzitiv c"tre nervul motor. Unii autori sus!in c" aceste
varia!ii ale cronaxiei ar depinde nu de o repercu!ie reflex", ci de o modificare
umoral" determinat" de leziune.
n bolile musculare primitive, oronaxia are, ca #i n R.D. par!ial", valori
diferite: mari sau mici, n func!ie de gradul de degenerare a fibrelor musculare.
Prezen!a unei contrac!ii miotonice sau a unei cronaxii de 4050 c constituie
semn sigur de afec!iune muscular" idiopatic". In aceste cazuri, rolul cronaxiei
este mai #ters.
Din cele expuse se poate deduce importan!a considerabil" a cronaxiei
n clinic". Exactitatea #i fine!ea expresiei ei numerice, varia!iile ei chiar de la
nceputul unui proces patologic, ca #i curbele cronaximetrice permit studierea
cu precizie a evolu!iei unei serii ntregi de afec!iuni neurologice.
Din nenorocire, de#i aparatura s-a simplificat, determinarea m"sur"torilor
cronaxice cere mult timp, mai ales c" pe lng" valorile adev"rate se g"sesc
multe cronaxii false", care trebuie eliminate. Electrodiagnosticul clasic,
251








metod! de analiz! rapid! "i grosolan! n compara#ie cu cronaxia, satisface
nc! suficient nevoile clinice curente.
Climaliza. O alt! metod! de electrodiagnostic de stimulare o constituie
climaliza. Cu aceast! metod! nu se caut! ca n metodele precedente
pragul de excita#ie (reobaza), ci dispari#ia contrac#iei liminare, cu ajutorul
curen#ilor progresivi introdu"i de Lapicque. Ea este panta maxim! de stabilire,
care face s! dispar! r!spunsul muscular la un curent cu durat! de trecere
superioar! timpului util "i o intensitate egal! cu reobaza.
La reobaza egal!, fibrele musculare degenerate r!spund la curen#i a c!ror
pant! de stabilire este mult mai mic! dect aceea a fibrelor normale, a"a c!
atunci cnd se alege o pant! de stabilire convenabil!, se excit! efectiv fibrele
denervate, cu condi#ia ns! ca reobaza acestor fibre s! fie inferioar! sau cel
mult egal! cu cea a fibrelor s!n!toase.
Duhem a studiat climaliza, punnd n paralel cu circuitul de utilizare
capacit!#i de diferite m!rimi (3, 4, 10 sau 15 microfarazi), dar a c!ror rezisten#!
este variabil!. De aceea, panta nu se poate m!sura "i trebuie exprimat! n
microfarazi, ceea ce nu constituie (matematic vorbind) o m!sur! pentru o pant!.
n prezent, cu ajutorul unor reotomi electronici cu intensitate constant!"
(adic! a c!ror intensitate este n larg! m!sur! independent! de circuitul de
utilizare), se ia n considerare timpul de stabilire a pantei, m!surat n mili-
secunde (ms). Este ns! greu de definit panta de eliminare, care este o func#ie
exponen#ial! "i aceea care intervine n fenomenul de climaliza. Totu"i, clima-
liza contribuie la precizarea limitei inferioare a excitabilit!#ii electrice a mu"-
chilor degenera#i, n rnod selectiv, lucru foarte folositor pentru clinician "i pe
care cronaxia nu o poate face totdeauna n rnod riguros.
Curbele de intensilate-durat! se determin! cu ajutorul unor impulsuri rectangulare,
cu metoda bipolar! (pentru a evita difuziunea curentului) "i cu ajutorul unor electrozi
cu diametrul de l cm, a"eza#i la o distant! variabil!, cu m!rimea mu"chiului. Presiunea
electrozilor pe tegumentul nc!lzit n prealabil prin unde scurte sau raze infraro"ii trebuie
s! fie minim!.
Prin evolu#ia lor, curbele de intensitate-durat! detecteaz! sensul, gradul "i rapidi-
tatea de evolu#ie a procesului patologic degenerativ. Atunci cnd evolu#ia spre traseul
normal este rapid!, ele ne arat! o recuperare, de asemenea, rapid!. Din contr!, cnd
aceast! recuperare este slab! "i incomplet!, evolu#ia curbei este nceat! "i incomplet!
"i ea, a"a nct nu ajunge niciodat! la un traseu normal, ci la o curb! intermediar!.
Ca prognostic, snt valabile numai varia#iile rapide ale curbelor de intensitate-
durat!. Ele preced cu cteva s!pt!mni amelior!rile clinice "i pe cele ale elec#rodiagnosti-
cului de detectare. Metoda curbei de intensitate-durat! nu a intrat n practic!, att din
cauza dificult!#ilor tehnice, ct "i pentru faptul c! rezultatele pot fi falsificate de tem-
peratura pielii "i a mediului; o contribu#ie o are, de asemenea, "i modul de lucru.
Indicele cronaximetric (Fischgold) reprezint! raportul dintre intensitatea
pragului faradic "i *a celui galvanic
pragul faradic
pragul galvanic
Se determin! u"or, iar n sindroamele neurogene este mai mare dect
2 (cifra normal!).
Diagnosticul afec"iunilor musculare primitive. Numai n cazurile foarte
evoluate, electrodiagnosticul de stimulare poate s! determine originea mio-
gen! sau neurogen! a tulbur!rilor observate "i numai o juxtapunere a semne-
lor constatate prin electrodiagnosticul de stimulare (calitativ "i cantitativ)
"i cel de detec#ie poate s! ajute n clinic!.
252









Cu ajutorul electrodiagnosticului calitativ" se g!se"te, extrem de rar, o
reac#ie miotonic! chiar pentru stimularea bipolar!; mai frecvent apare n boala
Thomsen sau Steinert. Mult! vreme s-a socotit c! miopatiile nu dau nici o
modificare calitativ! a reac#iilor electrice.
Galvanotonusul, atunci cnd l g!sim la o intensitate cu o valoare sub
dublul pragului reobazei, nu este patognomonic "i, dup! cum am v!zut, se
g!se"te "i n atingerea neuronului periferic, dar este nso#it de o contrac#ie
lent!. Lipse"te n 80% din cazuri (Mathieu).
De mai mare importan#! r!mne deci depistarea sc!derii amplitudinii
contrac#iei (hipoexcitabilitate relativ!) prin stimulare galvanic!, f!r! leh-
toare, "i care la examene succesive arat! o agravare; n acest caz, o atingere
neuro^en! este exclus!.
Electrodiagnosticul cantitativ nu procur! nici el prea multe date. Bour-
guignon a insistat asupra diferen#elor care exist! ntre cele mai mari cronaxii
constatate n leziunile neuronului periferic (3040cr) "i cea mai mic! cronaxie
din procesele miogene (4050cr), g!sind cele mai mari cronaxii n boala
Thomsen (SOa). De aceea, snt necesare serioase precau#ii tehnice.
Examenul electric O5
Pentru o mai obiectiv! valorificare a for#ei musculare restante, n diferitele afec-
#iuni ale aparatului locomotor s-a ncercat notarea rezultatelor cu valori cuprinse ntre
6 "i 5, dup! cum urmeaz!:
0 = degenerescent! total!; nu mai exist! nici urm! de contractibilitate;
1 = degenerescent! par#ial!;
2 = degenerescent! par#ial!, cu contractibilitate slab!;
3 = degenerescent! par#ial!, cu contractibilitate favorabil!;
4 = contractibilitaloa corespunde unui mu"chi practic normal;
5 sau X = mu"chi normal.
Electrodiagnosticul de stimulare s-a dovedit ns!, din acest punct de vedere,,
insuficient, n poliomielit!, de exemplu, leziunea muscular! este, a"a cum a remarcat
Markov, n mozaic", fibrele lezate fiind al!turate fibrelor r!mase intacte. Reac#ia
electric! va fi variabil! pentru acela"i mu"chi, fiind foarte greu de precizat dac! o
reac#ie mai bun! se datore"te faptului c! electrodul s-a a"ezat ntmpl!tor n zona motorie,
pe un grup de fibre paralizate, sau pe unele nc! intacte.
Electrodul a"ezat pe.traiectul nervilor nu are, din acest punct de vedere nici el o
ac#iune electiv!, deoarece pune n mi"care ntregul grup muscular, tributar ca inerva#ie
nervului corespunz!tor, n perioada de regresiune a paraliziilor, vindecarea clinic!
precede vindecarea electric!, nftt la examenul electric mu"chiul poate s! prezinte, n
continuare, o reac#ie de degenerescent! total!, pe cnd la examenul clinic poate s!
schi#eze mi"carea care-i este caracteristic!.
Electromiografia
Avnd la baz! analiza biocuren#ilor genera#i de fibrele musculare active n condi#ii
normale sau patologice, examenul electromiografic se realizeaz! cu o aparatur! special!
(fig. 116). Electrozii pot fi aplica#i fie la suprafa#a tegumentului, fie introdu"i n mu"chi.
Electrozii de suprafa#! (fig. 117 b) au forma unor discuri metalice "i se aplic! dup!
ce tegumentul a fost uns cu o past! special! (gelatina EGG) pentru asigurarea unui
contact mai bun. Electrozii, sub form! de ace, au lungimi, diametre "i forme diferite
(fig. 117 a); ei snt alc!tui#i dintr-un fir metalic foarte fin (de 50200 microni), al
c!rui vrf r!mne liber, restul fiind nconjurat de un tub de teflon. Acele coaxiale bifilate,
ca cele propuse de Bronk, con#in doi electrozi. Electrozii sub form! de ac nregistreaz!
poten#ialele electrice produse n fibrele musculare situate n imediata vecin!tate a vrfului
liber al acului, deci ale unei unit!#i motorii. Poten#ialele normale ale unei unit!#i motorii
normale apar sub forma unei unde. c!reia i se recunosc dou! sau trei faze, care variaz!
ntre 2 "i 10 milisecunde ca durata "i 100 2000 microvol#i ca amph'tudine (fig. 118)
253







Natura contrac!iei, izometric" sau izotonic", influen!eaz" asupra
activit!"ii musculare. Contrac"iile izometrice dezvolt! o activitate electric!
propor"ional! cu for"a de contrac"ie. Contrac"iile izotonice snt supuse
ns! la factori de varia"ie (lucru mecanic, accelera"ie tangen"ial!, viteza
unghiular! a mi#c!rii la p!trat etc.).
Superioritatea metodei electromiografice asupra
electrodiagnosticului clasic de stimulare #i asupra cronaximetriei const!
n faptul c! informeaz! nu numai asupra st!rii func"ionale a fibrelor
musculare din componenta unit!"ii










254
motorii !i deci a mu!chiului, dar, n aceea!i m"sur", !i asupra activit"#ii neuro-
nului motor din cornul anterior al m"duvei.
Electromiografia ncepe s" aib" o aplicare din ce n ce mai larg" n studiul
afec#iunilor aparatului locomotor, n evaluarea leziunilor nervilor periferici,
ea u!ureaz" precizarea diagnosticului topografic !i de ntindere a leziunii (Clip-
pinger !i Goldner, 1962), permi#nd din a 2-a a 3-a s"pt"mn" diferen#ierea

Fig. 118 Reprezentarea diagnostic" a poten#ialelor unei
unit"#i motorii normale.
unei sec#iuni complete de o ntrerupere temporar" a conductibilit"#ii nervoase-
(Monnier, 1960). Dup" neurorafie, electromiografia prevede revenirea mi!c"-
rilor (Marinescu) cu l7 luni nainte de prima contrac#ie vizibil" clinic. Dac"
examenul electromiografic nu pune n eviden#" niciun semn de reinervare
(Denischi, Baciu, Panait !i Cotrobescu, 1964), atunci se poate pune problema
unei reinterven#ii chirurgicale.
n sechelele de poliomielit", electromiografia ajut" la evaluarea ntinderii
ca suprafa#" a procesului patologic. Prin analiza auscultatorie a biocuren#ilor
musculari, cule!i cu electrozi de suprafa#" !i transmi!i unui difuzor, se poate
urm"ri auditiv evolu#ia diferitelor mi!c"ri (M. Weiss !i J. Wirski). Tot cu
ajutorul electromiografiei s-a demonstrat c" un procentaj important, !i anume
1250% dn scoliozele a!a-zise idiopatice au, n fond, o etiopatogenie poliomie-
litic" (Harrington, 1962; Zuck, 1960; Hemssge, 1962 etc.).
Electromiografia poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic
n sindroamele de compresiune medular" sau radicular" din cadrul herniilor
discale, tumorilor, coastelor cervicale supranumerare etc. Metoda stabile!te
anumite limite inferioare !i superioare ale compresiunii, pe baza inerva#iei seg-
mentare motorii a musculaturii. Astfel, herniile discale cu localizare Lj deter-
min" modific"ri electromiografice n mu!chiul vast lateral, cele cu localizare
L
2
L
3
L
4
, n mu!chiul tibial anterior !i lungul extensor al halucelui, cele
cu localizare L
5
, n lungul extensor al halucelui !i n mu!chiul pedios, iar cele
cu localizare S
l5
n nivelul bicepsului femural !i scurtul peronier lateral (Men-
delsohn !i Solar, 1958; Dumoulin !i Angramanne. 1959).
255









Metoda s-a dovedit, de asemenea, de u.n real folos n diferen!ierea adev"-
ratelor neuropatii sau miopatii, stimularea isteric" sau premeditat", precum
si n diagnosticul altor afec!iuni, cum ar fi: torticolisul congenital muscular
(Chadwick #i Baxter, 1961), sindromul Volkman (Isch-Treusscard, Isch #i
Jesel, 1963), artrogripoz" (Edwin #i colab., 1963) etc.
Testele clinice O5
Practic, r"mn cele mai utile teste care pot s" ajute n clinica la determi-
narea capacit"!ii func!ionale piusculare. Meritul de a fi f"cut prima tentativ"
mai serioas" n acest sens i revine, se pare, lui Pol Le Coeur, care a schi!at
urm"toarea scar", de la O la 5, prin care valoarea func!ional" a unui mu#chi
se poate nota numai pe baza examenului clinic:
0 = 0;
1 = for!" decelabil", dar inutil" pentru func!ie;
2 = for!" util", dar insuficient";
3 = for!" suficient" pentru o func!ie uzual";
4 = for!" normal", dar care se epuizeaz" u#or;
5 = for!" normal".
Scara are defectul c" este prea lapidar" #i prea vag". ncadrarea unui
mu#chi ntr-o categorie sau alta este destul de dificil" si de aceea, de cele mai
multe ori, nu poate fi f"cut" dect cu valori intermediare (12, 23, 34),
ceea ce diminua, desigur, valoarea acestei sc"ri.
O scar" mai practic" #i n care valorificarea capacit"!ii func!ionale
musculare se poate face mai categoric este scara 05, propus" de Funda!ia
Na!ional" pentru Paralizia Infantil" (The National Foundation for Infantile
Paralysis):
0 = f"r" contrac!ie = 0%
1 = contrac!ie modest", f"r" executarea mi#c"rii 10%
2 = mi#care posibil" numai prin eliminarea gravita!iei #i rezisten!ei = 25%
3 = mi#care posibil" contra gravita!iei, dar f"r" opunere de rezisten!" == 50%
4 = mi#care posibil" contra gravita!iei, plus o rezisten!" medie = 75%
5 = mi#care posibil" contra gravita!iei, plus o rezisten!" puternic" =100%
La rndul lui, examenul clinic izolat are #i el unele deficien!e. Uneori,
bolnavii, de#i ar putea s" execute o mi#care dat", nu o pot executa, afirmnd
c" nu mai cunosc mi#carea" sau c" nu-#i mai amintesc de ea". Ace#ti bolnavi
au pierdut doar no!iunea mi#c"rii prin atingerea lan!ului de reflexe catenare,
dar nu #i capacitatea muscular" de a executa mi#carea. La copiii mici, cu toat"
tehnica folosit" de Spitzy, adic" n!eparea cu vrful unui ac pe partea segmen-
tului opus" direc!iei pe care vrem s" producem mi#carea, examenul clinic
este foarte dificil. De asemenea, examenul clinic nu poate s" pun" singur diag-
nosticul categoric de paralizie total". Notarea cu valoarea O a unui mu#chi
numai pe baza examenului clinic este relativ".
Scara clinic! electric! O5 (lord"nescuBaciu)
Gunoscnd, pe de o parte, deficien!ele examenului electric, iar pe de alta,
deficien!ele examenului clinic f"cute izolat, lord"nescu #i Baciu au alc"tuit
o scar" mixt", clinic" si electric", n care valorificarea capacit"!ii func!ionale
musculare se noteaz" tot cu valori ntre O #i 5 (tabelul XXVI).
256








Tabelul XXVI

Clinic Electric
0
Paralizie total!; la palparea corpului muscular nu
se simte nici o fibr! muscular! care se
contract!; nu se execut! nici o mi"care.
Reac#ie de degenerescent! total!. Prag
galvanic de excitabilitate mare (peste
17 m A).
1
Pot fi palpate grupe de fibre musculare care se
contract!; se simte reliefarea u"oar! a
tendonului; nu se execut! mi"carea.
Reac#ie de degenerescent! total!. Prag
galvanic de excitabilitate mai mic
(peste 10 m A).
2
Se palpeaz! o mas! mai important! de fibre
musculare; se execut! o mi"care cu o for#! "i o
amplitudine util!, dar insuficient! pentru
func#ie.
Reac#ie de degenerescent! par#ial!.
Prag faradic de excitabilitate maxim.
3
4
5
Corpul muscular se contract! n mas!; ten-
donul se reliefeaz! sub tegument; mi"carea
rezultat! are for#! "i o amplitudine suficiente
pentru func#ie, f!r! s! fie ns! normal!;
mi"carea se poate executa contra gravita#iei.
Reac#ie de degenerescent! par#ial!.
Prag faradic de excitabilitate mai sc!zut.
Corpul muscular se contract! n mas!; ten-
donul se reliefeaz! sub tegument; mi"carea
rezultat! are o amplitudine "i o for#! aparent
normale pentru func#ie, dar dup!- un timp scurt
de activitate, for#a "i amplitudinea descresc;
mi"carea se poate executa contra gravita#iei,
plus o rezisten#! mic! sau chiar mai mare, dar
dup! un timp oarecare mu"chiul cedeaz!.
Reac#ie de degenerescent! par#ial!.
Pragul de excitabilitate aproape normal,
dar contrac#ie lent!.
Mu"chi normal Normal
Scara clinic! "i electric! 05 prezint! unele avantaje fa#! de alte metode,
mbinarea examenului clinic cu examenul electric permite o valorificare mai
judicioas!, un examen controlnd pe cel!lalt. Ea permite, de asemenea, stu-
diul capacit!#ii func#ionale musculare n raport cu func#ia principal! la care
particip! mu"chiul: mersul, pentru membrele inferioare, prehensiunea "i
sus#inerea n bastoane sau crje pentru membrele superioare.
Evaluarea capacit!"ii func"ionale musculare n infirmitatea
motorie central!
A"a cum remarc! Rob!nescu (1968), metodele analitice expuse pn! acum
cap!t! un caracter cu totul relativ atunci cnd infirmitatea motorie are o ori-
gine central!. Aceste metode nu iau "i nu pot s! ia n considera#ie coordonarea
muscular!, dup! cum nu #in seama de faptul c! n cazul leziunilor centrale
contrac#ia muscular! este foarte variabil!, n func#ie de numeroase date:
starea de oboseal!, emo#ie, fric!, pozi#ia capului "i a celorlalte segmente ale
corpului. Un test corect ar trebui s! ia n considera#ie tulbur!rile senzoriale,
gradul "i calitatea mi"c!rii, utilitatea ei func#ional!, comportamentul inte-
lectual "i social al copilului.
De aceea, o serie de teste "i-au propus s! se refere la mi"c!ri complexe cu
scop utilitar, cum ar fi locomo#ia.
Gonstantinescu (1963) a imaginat o schem! de testare a infirmit!#ii mo-
torii centrale, n func#ie de posibilit!#ile de mers ale bolnavului:
l = mersul se face cu piciorul echin;
2=mersul se face cu reducerea echinuliii, dar bolnavul nu pune, n mers, c!lciul pe sol;
n Aparatul locomotor 257







3 = mersul se face pe toat! planta; piciorul se dezlipe"te greu de sol, mersul
fiind tr"it;
4 = mersul n care se schi!eaz" o u#oar" flexie din genunchi;
5 = mersul normal.
Un test american, aplicabil n special n expertiza medical-social", pro-
pune urm"toarea schem":
0 = nu poate s" mearg" f"r" sprijin;
1 = poate s" #ad" neajutat pe scaunul cu roate, dar nu se poate mobiliza singur;
2 se poate mi#ca independent n scaunul cu roate, f"r" ajutorul altei persoane;
3 = poate s" mearg" asistat de cineva;
4 = poate s" mearg" cu ajutorul asisten!ei mecanice;
5 = poate s" mearg" cu baston sau crje;
6 = poate s" mearg" singur, f"r" nici un ajutor;
7 = poate s" mearg" singur, f"r" ajutor, parcurgnd 15,24 m (50 de picioare) n
45 de secunde.
Dar #i aceste sc"ri au dezavantaje mari, deoarece nu au aplica!ii pentru
membrele superioare #i nu exprim" calitatea #i precizia mi#c"rilor.
Bobath a propus o scar" ce se refer" la diferitele posturi, care se cap"t"
treptat n evolu!ia filogenetic". Scara trebuie deci judecat" n func!ie de vrsta
bolnavului. Amplitudinea #i calitatea mi#c"rii se noteaz" n cadrul fiec"rei pos-
turi (pozi!ia-test), care apare n cursul dezvolt"rii motorii normale a copilului:
O = postura nu poate fi ob!inut" nici pasiv, nici activ, spasticitatea fiind prea
puternic", chiar pentru a a#eza copilul n pozi!ia dorit";
\ = copilul poate fi a#ezat n pozi!ia-test dorit", dar nu poate s"-#i men!in" singur
aceast" pozi!ie;
2 = copilul poate s"-#i men!in" singur pozi!ia-test, dup" ce a fost a#ezat pasiv n ea;
3 = copilul poate s" se mi#te f"r" ajutor n pozi!ia-test, dar o face cu vicii de
mi#care (se vor nota);
4 = copilul se poate a#eza singur n pozi!ia-test, dar mi#carea este imperfect"
ntr-un detaliu minor (se va nota);
5 = mi#carea activ" normal".
Problema test"rii deficien!ilor motori r"mne ns" deschis". Capitolul
ne dezv"luie o realitate: nu numai n terapeutic", ci chiar #i n semiotic"
exist" multe probleme care r"nim nerezolvate.
Bibliografie
American Academy ofOrthopaedic SurgeonsMeasuring and recording of joint motion,1960.
BACIU CL.Determinarea capacit"!ii func!ionale a grupelor musculare n paraliziile polio-
mielitice. Poliomielita (material documentar), M.S.P.S., Bucure#ti, 1957.
BARI$NIKOV V. Doukmomentnaia fotografia kak odin izmetodov issledovania poz-
vonocinika, Sovetsk. Hirurg., 1934, 6, 2. BENDER J.A., KAPLAN H.M. The
multiple angle testing method for the evaluation
of muscle strenghth, J. Bone Jt. Surg., 1963, 45-A, l, 135 140. BOUILLIAT M.
G. Etude electromyographique des traumatismes des nerfs des mem-
bres, J. Med. Lyon, 1964, l 063, l 741 1 753. BOURGUIGNON E., BENNATI
E. Chronaxie du nerf du point moteur et des nerfs
intramusculaires dans Ies repercussions experimentales chez le lapin, C.R. Soc.
Biol. (Paris), 1931, 107, 223.
CANET L. Maladies des os, Ed. Masson, Paris, 1968.
CHADWICK F., BAXTER E. Prognostic significance of electromyography in congenital
torticolis, Pediatrics, 1961, 28, 442 446. CLIPPINGER F.W., GOLDNER J.L. Use of
the electromyogram in evaluating upper-
extremity peripheral nerve lesion, /. Bone Jt. Surg., 1962, 44-A, 6, l 0471 060.
CONSTANTINESCU D., MOCANU, CHIRVASE I. - Examenul func!ional al copilului
spastic, Simpozion, Tg. Mure#, 1963.
258









DANIELS L, MARIAN W., WORTHIRGHAM G. - Evaluation de la fonction musculaire,
Ed. Maloine, Paris, 1958. DENISGHI A., BACIU CL., PANAIT GH.,
GOTROBESGU I. - Correlations electro-
myographiques et cliniques dans l'evolution des lesions traumatiques des nerfs peri-
pheriques, Electromyography, Bruxelles, 1964, 6, 277 287. DRECHSLER B.
Elektromyographie, VEB Verlag, Volk und Gesundheit, Berlin-Jena,
1965.
DUMOULIN J., ANGRAMANNE C.-Precis d'electromyographie, Ed. Maloine, Paris,1959.
EDWIN M. !i colab. Lower motor neuron deficit in arthrogriposis, An. EMG study,
Arch. Neurol., 1963, 8, 97 100. EMMRIGH R., SGHWARZ J. - Joint mobility
in relation to aging, Z. Alternsforsch.,
1964, 16, 297-303. GHERASIMOVA N.A. Metodika izmenenia dvijenii v
sustavah verhnei i nijnei koneci-
nostei, Tatizdat, Kazan, 1951. GOODGOLD J., EBERSTEIN A.
Electrodiagnosis of neuromuscular diseases, William
and Wilkins Co., Baltimore, 1972. IORD"NESGU G., BACIU GL. Scar# clinic#
!i electric# pentru determinarea capacit#$ii
func$ionale musculare n urm#rile poliomielitei, Neurologia (Buc.), 1956, l, 3, 51 56.
ISGH T.M.G., ISCH F., JESEL M. Donnees electromyographiques dans le syndrome
de Volkmann, Rev. neurol., 1963, 108, 221 222.
IVAN%KI M.I. Noile metode de studiu al mobilit#$ii corpului uman (n: Metode !i teh-
nici, studiu morfologic, Ed. Medghiz, Moskva, 1959). LIGHT S. Electrodiagnosis and
electromyography, 2-nd ed. Elisabeth, Licht, New Ha-
ven, 1961.
MARINAGGI A.A. Clinical electromyography, Sn Lucas Press, Los Angeles, 1955.
MARINESGU G., KREINDLER A. Tonus musculaire e t excitabilit neuro-musculaire,
C.R. Congr. Intern. Neurologie, Berne, 1931. MARINESGU G., KREINDLER A.
Sur la chronaxie de constitution des muscles sque-
lettiques de l'homme normal, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1930, 54, 184. MARINESCU
G., KREINDLER A. Le! modifications des chronaxies musculaires nor-
males et pathologiques produites pardesinjections de novocane sur le point moteur
du muscle, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1931, 57, 488. MARINESCU G., SAGER O.,
KREINDLER A. La chronaxie neuro-musculaire dans
le tabes, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1930, 55, 50. MARX V.O. Issledovanie bolnh
s povrejdemiami i zabolevaniami organov opor i
dvijenia, Medizdat, U.S.S.R., Kiev, 1940. MURALEEDHARA M., MATHEW
H.M.L. Glinical electromyography, J. Indian med.
< Ass., 1969, 52, 8, 369 375. MENELL J. The science and art of joint
manipulation, J. and A. Ghurchill, London,
1949. MENDELSOHN R.A., SOLA A. Electromyography in herniated lumbar
disks, Arch.
Neurol. Psychiat. (Chic.), 1958, 79, 142 145. RU E. Das Elektromyogramm
als Hilfsmittel bei der Indikationsstellung zum thera-
peutischen Eingriff in der Orthop#die, Z. Orthop., 1971, 108, 4, 657 668.
RIDEAU Y. Analyse de la fonction musculaire par electromyographie. Une nouvelle
technique: l'electromyocartographie, Rev. Chir. orthop., 1973, 59, 5, 389 400.
ROB"NESCU N. Recuperarea neuro-motorie, Ed. medical#, Bucure!ti, 1968. ROCHER
GH., RIGAUD A. Fonctions et bilans articulaires, Ed. Masson, Paris, 1974.
STEINBRECHER W.-Elektromyographie in Klinik und Praxis, G. Thieme yerlag, 1965.
WEISS M., WIRSKI K. La place de l'electromyographie dans la rehabilitation en polio-
myelite, Europ. Ass. Poliomyelite et maladies associees, 1962, 10, 519 526. ZUCK T.
Etiology and pathology of idiopathic scoliosis after electromyographyc investi-
gations, Europ. EMG Symposion, Strassbourg , 1960.
Explorarea endoscopic! (artroscopia)
n scopul de a se controla mai bine leziunile interne ale diverselor articu-
la$ii !i n special ale genunchiului, autorii japonezi Masaki Watanabe !i Sakae
Takeda au ini$iat examenul endoscopic. Tehnica relativ simpl# const# n intro-
17* 259








ducere unui tub endoscopic prev!zut cu un izvor de lumin! printr-o butonier!
artrotomie f!cut! la nivelul interliniei articulare n locul unde semnele
clinice au indicat existen"a probabil! a leziunilor. Este de remarcat faptul c!
Watanabe a efectuat pn! n 1972 peste l 000 artroscopii #i a propus 23 de
modele ameliorate de artroscoape.
Burman (1941) a construit un aparat special pentru realizarea artrosco-
piilor, dar experien"ele lui s-au rezumat numai la observa"ii pe cadavre. Hurter
din Strassbourg (1956) a construit, de asemenea, un artroscop, cu care a f!cut
endoscopii de genunchi #i la oameni vii. Artroscopul construit de Hurter
este mai comod, fiind alc!tuit dintr-un tub, prin care poate culisa aparatul
propriu-zis sau chiar o lung! #i delicat! pens! optic!. Pe ling! ocular se g!se#te
un orificiu pentru insuflarea aerului. Concomitent, Imbert din Marsilia aplic!
#i el metoda, la nceput cu ajutorul unui pleuroscop obi#nuit, iar mai trziu,
adopt! artroscopul Hurter.
Artroscopul se p!streaz! n formol #i, nainte de folosire, se spal! cu grij!
#i se trece printr-o solu"ie antiseptic! (de exemplu, desogen). Dup! sterilizarea
regiunii, se face o anestezie n buton la nivelul unghiului superoextern al rotu-
lei #i printr-o incizie de 34 mm se introduce instrumentul prin u#oare mi#c!ri
de nvrtire. Se insufl! aer urm!rindu-se dep!rtarea sinovialei.
Sinoviala normal! apare de culoare roz #i are un aspect regulat #i neted.
Vascularizatia fin! din zona subsinovial! se vede n toate detaliile. Se observ!,
de asemenea, forma #i aspectul suprafe"elor articulare.
Artroscopia genunchiului pare a fi un mijloc modern de explorare n
reumatologie (J. Ohnsorge, 1969; M.C. Tesson #i colab., 1970; H. Dorfmann #i
colab., 1970; S.W. Casscells, 1971; W. Jackson #i I. Abe, 1972 etc.).
B. Outters (1976) arat! c! metoda este interesant!, n special n diagnos-
ticul afec"iunilor reumatismale (artrit! reumatoid!, sinovite reumatice,
condromalacie #i artroze femuropatelare). In cazul afec"iunilor traumatice
intraarticulare, metoda ar fi permis sus"ine autorul evitarea interven"iei
ntr-o propor"ie de 16% din cazuri.
Chiar sus"in!torii metodei recunosc trei dificult!"i principale n aplicarea
ei: 1) greutatea cu care se introduce artroscopul n cazurile de artroze strnse;
2) existen"a unor franjuri sinoviale hipertrofice #i 3) existen"a unor rev!rs!ri
articulare tulburi, care nu permit o bun! vizibilitate.
Marea majoritate a ortopedi#tilor #i traumatologilor nu consider! metoda
ca fiind util!. Noi o consider!m nu numai insuficient!, ci #i riscant!, din cauza
pericolului grav al infec"iei. Dac! tot este necesar! o artrotomie, prefer!m s!
o facem mai larg, pentru ca leziunile s! se poat! observa mai bine direct f!r!
artroscop.
Bibliografie
CASSCELLS S.W. Arthroscopy of the knee, J. Bone Jt. Surg., 1971, 53-A, 287 289.
DORFMANN H., DREYFUS P., L. JUSTIN-BESANCON, S. DE SEZE - L'arthrosco-
pie du genou, Seni. Hop., Paris, 1970, 46, 3 442 2 450.
IMBERT R. - L'arthroscopie du genou, Sem. Hop. Paris, 1961, 37, 19, 854-855.
JACKSON W., ABE I. The Knee-Arthroscopy, J. Bone Jt. Surg., 1972, 54-B, 311-322.
OHNSORGE J. - Die Knie-Arthroscopie, Z. Orthop., 1969, 106, 535. OUTTERS B.
L'arthroscopie du genou, These medecine, Lille, 1976. TESSON M.C., AIGNAN M.,
DELBARRE F. - L'arthroscopie du genou, Presse med.,
1970, 78, 2 467-2 471.
260








Capitolul V
ANATOMIA FUNC!IONAL",
BIOMECANICA #I SEMIOLOGIA
SEGMENTELOR APARATULUI
LOCOMOTOR
Fiecare segment al aparatului locomotor are caracteristicile lui anatomo-
func!ionale "i biomecanice, ceea ce explic# diversitatea aspectelor semiotice
pe care le mbrac# afec!iunile fie ele primitive sau secundare, odat# localizate
pe un segment sau altul.
De aceea, n capitolele care urmeaz#, vor fi descrise, n ordine, caracteri-
sticile anatomofunc!ionale, biomecanice si semiotice ale fiec#rui segment.
Examenul clinic al segmentelor aparatului locomotor decurge, n general,
conform normelor descrise la capitolul IV, respectndu-se o anumit# ordine n
folosirea mijloacelor de investiga!ie de care dispunem si ncercnd s# se dea o
interpretare corect# faptelor de observa!ie nregistrate.
Pe baza acestui examen se stabile"te diagnosticul clinic al afec!iunii, care
urmeaz# apoi s# fie confruntat cu diagnosticul de laborator "i cu cel radiolo-
gie, n vederea stabilirii diagnosticului definitiv.
Coloana vertebral$
Coloana vertebral# este cel mai important segment al aparatului locomotor.
De ea snt legate toate celelalte segmente care alc#tuiesc trunchiul (toracele "i
bazinul) "i tot pe ea se insera membrele superioare "i inferioare.
Profesorul E. G. Bywaters "i ncepe astfel prefa!a la monografia lui R. J. Frangois Le
rachis dans la spondylarthrite ankylosante" (1976): Coloana vertebral# ne diferen!iaz# pe
noi oamenii "i nc# alte cteva specii animale de celelalte specii numeroase, dar mai pu!in
dominante, cum ar fi viespile, viermii "i g#rg#ri!ele. Coloana vertebral# ne confer#
simetria corpului "i direc!ia de mi"care. Ea nconjur# "i protejeaz# sistemele roastre de
comunicare "i face posibil# att mobilitatea, ct "i stabilitatea noastr#, datorit# suprapunerii
a mai multor piese osoase provenite din tubul cartilaginos original. Astfel, ne asigur#
"ansa s# st#pnim "i s# domin#m att p#mntul, ct "i cerul".
Segment complex, de o mare importan!# func!ional#, coloana vertebral#
- a"a dup# cum arat# sinteza statistic# a lui Reinberg este alc#tuit# din
33 sau 34 de segmente osoase, 344 de suprafe!e articulare, 24 de discuri inter-
261









vertebrale !i 365 de ligamente cu 730 de puncte de inser"ie. Asupra coloanei
vertebrale ac"ioneaz# nu mai pu"in de 730 de mu!chi cu ac"iune direct#, la
toate acestea trebuind ad#ugate forma"iunile nervoase (somatice !i vegetative),
vasculare, etc.
Scheletul
Coloana vertebral# este alc#tuit# din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse, numite
vertebre. Vertebrele au o parte anterioar#, denumit# corp !i o parte posterioar#, denu-
mit# arc. Aceste dou# p#r"i nchid ntre ele canalul vertebral (fig. 119).
Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoa-
s# !i are forma unui cilindru scurt, care prezint#
dou# fe"e (superioar! !i inferioar!) !i o circumfe-
rin"#. Cele dou# fe"e ale corpului vertebral snt alc#-
tuite dintr-o lam# de "esut osos fibros, numit# plac!
terminal!.
Arcul vertebral are o form# neregulat#. Pos-
terior !i median prezint# o apofiz! spinoas!, lateral
dou# apofize transverse !i deasupra !i dedesubt cte
dou# apofize articulare (n total, patru apofize arti-
culare dispuse vertical), ntre apofiz# spinoas# !i apo-
fizele articulare se g#sesc lamele vertebrale. Por"i-
unile care leag# arcul vertebral de corpul vertebral
se numesc pediculi.
Coloana vertebral# se mparte n patru regiuni,
fiecare din ele fiind alc#tuit#, n mod normal, din-tr-
un num#r fix de vertebre:
regiunea
cervical#: 7
vertebre:
regiunea dorsal#: 12 vertebre;
regiunea lombar#: 5 vertebre;
regiunea sacrococcigian#; 910 vertebre.
Vertebrele din fiecare regiune au caracteristice morfofunc"ionale legate de nde-
plinirea celor dou# func"ii importante ale coloanei vertebrale umane: func"ia de a suporta
greutatea capului, trunchiului !i a membrelor superioare !i func"ia de a asigura o
mobilitate suficient#.
Suprafe"ele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebr# la alta,
forma lor fiind determinat# de solicit#rile dinamice (fig. 120). n regiunea cervical# !i
n cea lombar#, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este propor"ional mai
mare dect cel anteroposterior, ceea ce explic# posibilit#"ile mai mari ale acestor regiuni
de a realiza mi!c#rile de flexie !i extensie (Cot#escu, 1940; Rainer !i Cot#escu, 1945).
Vertebrele cervicale au corpul alungit transversal, canalul vertebral este mare !i
triunghiular, apofizele spinoase scurte !i pu"in nclinate, iar cele transversale prezint#
la baza lor un orificiu pentru artera vertebral#.
Prima vertebr# cervical# (atlasul) este alc#tuit# din dou# mase laterale, unite
ntre ele printr-un arc anterior !i unul posterior (fig. 121). Pe fa"a superioar# a maselor
laterale se g#se!te cte o cavitate glenoid# pentru articularea cu condilii occipitalului.
Pe fa"a inferioar# a maselor se g#se!te, de asemenea, cte o fa"et# articular# pentru apo-
fizele articulare ale celei de a doua vertebre cervicale. Att pe arcul anterior, ct !i
pe cel posterior se g#se!te cte un tubercul, tuberculul anterior !i tuberculul posterior.
A doua vertebr# cervical# (axisul) se caracterizeaz# prin corpul alungit transversal;
pe fa"a ei superioar# se afl# apofiz# odontoid#; aceasta are 12 16 mm n#l"ime !i
reprezint# un pivot cilindric n jurul c#ruia se rote!te atlasul, n mi!c#rile de rota"ie
ale capului.
A !aptea vertebr# cervical# are o apofiz# spinoas# foarte lung#, de unde !i denu-
mirea ce i se mai d#, de vertebr# proeminent#.
Traiectele nervoase spinale, ca !i re"eaua vascular# a coloanei vertebrale, apar
naintea form#rii pere"ilor canalelor osoase, care le vor g#zdui ulterior. Materialul sclero-
262








tomic destinat s! formeze pere"ii canalelor vertebrale se scurge n jurul "esutului neural
#i vascular preexistent, ca o mas! de lav!.
Traiectele nervoase spinale cuprind r!d!cinile anterioare, r!d!cinile posterioare cu
ganglionii lor spinali, trunchiurile nervilor #i nceputurile ramurilor lor anterioare #i
posterioare. Toate aceste forma"iuni nervoase snt acoperite de nveli#uri meningeale,
lng! care se afl! #i artera vertebral!.
Att traiectele nervoase, ct #i artera vertebral! snt nconjurate de plexuri venoase
bogate, care pot fi considerate, dat fiind caracterul lor macro- #i microscopic, adev!rate

Fig. 121 Prima vertebr! atlas, v!zut!
de sus.
l orificiul vahidian; 2 arc anterior; 3
fa"eta articular! pentru apofiza odontoicl!;
4 cavitate glenoid! pentru comiilii occipitali;
5 mas! lateral!; fi orificiul arterei verte
brale; 7 apofiza transvers!; 8 arc posterior;
S tubercul posterior.
Fig. 120 , Vertebrele C
5
, D^ #i L
5
pri-
vite de sus (G. Veleanu #i colab.)
O axa transversal!; d diametrul antero-
posterior; d' diametrul transversal; D
bra"ul de prghie al corpului vertebral repre-
zentnd distan"a de la axa transversal! de mi#-
care #i marginea anterioar! a corpului vertebral.
sinusuri venoase periradiculare #i periarteriale. Sinusurile comunic! larg cu sinusul venos
epidural din canalul medular. A#a cum remarc! C. Veleanu (1976), re"elele venoase peri-
radiculare joac! un rol important n protec"ia traseelor nervoase #i a arterelor verte-
brale, n timpul mi#c!rilor de mare amplitudine ale coloanei cervicale.
Apofizeie transverse ale coloanei cervicale de la C
2
la C
7
servesc nu numai pentru
inser"ia mu#chilor, ci #i pentru a stabiliza coloana, printr-un mecanism de z!vorre"
(locking action). Sub ele se ntind apofizele articulare, care snt orientate, fa"! de
apofizele transverse, sub un unghi de 5090 (unghiul transversoarticular C. Veleanu), n
care p!trund apofizele articulare superioare ale vertebrelor subiacente, n mi#carea de
extensie, nclinare lateral! #i rota"ie a vrfurilor apofizelor articulare ale vertebrelor
subiacente, acestea se blocheaz! n apofizele transverse ale vertebrelor supraiacente (fig.
122).
Vertebrele dorsale au corpul rotund, canalul vertebral ngust #i circular, apofizele
spinoase mult nclinate napoi. Apofizele transverse prezint! la vrful lor, pe fa"a ante-
rioar!, o fa"et! articular! pentru tuberozitatea coastei corespunz!toare (fig. 123 #i 124).
263












264








Vertebrele lombare snt cele mai voluminoase, au corpul u!or l"#it transversal,
apofizele spinoase dispuse orizontal, iar apofizele transverse atrofiate. V"zut din profil,
corpul vertebrelor lombare este mai nalt la partea lui anterioar" dect la cea posterioar".
Cuningham a stabilit un indice lombar" dup" formula:
n"l#imea corpului napoi
Indice lombar = - = 100
n"l#imea corpului nainte
Acest indice este, la om, aproape totdeauna inferior lui 100, variind (Taillard) ntre
97,46 !i 98,68 (spre deosebire de celelalte animale, unde indicele este superior lui 100).
Calculat pe radiografiile de profil, indicele lombar permite n clinic" aprecierea obiectiv" a
lordozei lombare.
Vertebrele regiunii sacrococcigiene, n num"r de 910, fuzioneaz" ntre ele; primele 5
formeaz" sacrul, iar ultimele 45 alc"tuiesc coccisul. Asupra sacrului !i coccisului vom
reveni la descrierea bazinului.
In afara acestor caracteristici regionale, fiecare vertebr" prezint" !i dife-
ren#ieri morfo func#ionale individuale, rezultate din adaptarea specific" de-a
lungul evolu#iei filogenetice.
Articula#iile
ntre vertebre se realizeaz" o serie de linii articulare, care se clasific" n:
articula#iile corpurilor vertebrale (intersomatice), articula#iile apofizelor arti-
culare, articula#iile lamelor vertebrale, articula#iile apofizelor spinoase !i
articula#iile apofizelor transverse.
Articula!iile corpurilor vertebrale snt amfiartroze perfecte.
Suprafe!ele articulare sntj[date de fe#ele superioare !i inferioare, u!or con-
cave, ale corpurilor vertebrale, ntre aceste suprafe#e osoase se g"sesc discurile
intervertebrale.
Discurile intervertebrale snt forma#iuni fibrocartilaginoase, constituite
dintr-o por#iune periferic" fibroas" inelul fibros -- !i una central" -- nucleul
pulpos.
Discul intervertebral !i p"r#ile lui componente ncep s" se constituie nc" de
la embrionul de 40 mm. $esutul mezenchimatos care formeaz" vertebrele se
diferen#iaz" la nivelul discurilor intervertebrale, ntr-o por#iune periferic"
fibroblastic", din care va proveni inelul fibros (annulus) !i o por#iune central"
cartilaginoas", care degenereaz" !i din care va proveni nucleul pulpos (G.
Tondury, 1953; A. Prader, 1974;' A. Peacok, 1952; D. M. Robles !i V. S.
Agreda, 1974).
Inelul fibros periferic este alc"tuit din lame de fibre conjunctive, care se insera
profund pe zona compact" osoas", continundu-se cu fibrele colagene ale osului. Ele
snt orientate oblic fa#" de vertebre !i se ncruci!eaz" ntre ele. Lamele de fibre snt
unite ntre ele printr-o substan#" denumit" ciment. Snt mai numeroase la partea ante-
rioar" a inelului fibros !i mai pu#in numeroase la partea lui posterioar", unde !i orientarea
devine mai paralel". De asemenea, !i cimentul interlamelar la partea posterioar" se
g"se!te n cantitate mai mic", ceea ce favorizeaz" hernierea nucleului pulpos spre canalul
vertebral, n partea central" lamele de fibre se pierd n nucleul pulpos, unde se sudeaz", la
matricea intercelular" a acestuia. Sudura este att de strns", nct deosebirea dintre inelul
fibros !i nucleul pulpos se 'face cu mare greutate.
Experien#ele efectuate de Galante au demonstrat c" rezisten#a la trac#iune a
inelului fibros se aseam"n" cu aceea a tendoanelor !i c" ea cre!te de la centru spre
periferia inelului. Lamele externe care snt, dealtfel, supuse !i celor mai mari eforturi
snt !i cele mai solide.
265










V!zute la microscop, n plan vertical, fibrele inelului se ncruci"eaz! oblic sub un
anumit unghi (fig. 125 a). Cnd discul este nc!rcat, unghiul se mic"oreaz!, discul diminua n
n!l#ime "i se l!#e"te (fig. 125 b).
Nucleul pulpos central este alc!tuit dintr-o mas! cu aspect gelatinos, este oval ca
o lentil! turtit! "i este format dintr-un #esut fibros foarte lax, infiltrat de lichid (75
90%), din cteva celule asem!n!toare condrocitelor "i din resturi din notocord. Celulele
notocordale, pu#ine dealtfel, degenereaz! "i snt nconjurate n centrul nucleului

de o diafragm!, care mparte orizontal nucleul n dou!. Astfel se poate explica aspectul n
potcoav!, care apare n urma injec#iilor efectuate cu substan#e de contrast n nucleui
ulpos (fig. 126). Cu vrsta, resturile din notocord devin din ce n ce mai rare, cednd
>cul substan#ei fundamentale "i ajungnd s! dispar! complet, de obicei c!tre 55 de ani.
Toate elementele nucleului snt dispersate ntr-o matrice intercelular!, n care mai snt
nglobate "i pu#ine fibre colagene slab diferen#iate, fiecare din ele acoperite de un
complex polizaharidoproteinic. Structura acestor polizaharide bazndu-se pe condroitin-

sulfa#i, prin grupele hidroxil pe care le con#ine, ofer! nucleului capacitatea de a capta "i
men#ine apa.
Nucleul pulpos se comport! fizic ca un gel care pierde ap! "i "i diminua fluiditatea
n raport direct cu presiunea care se exercit! asupra lui. Gnd gelul pierde apa, se
dezvolt! n interiorul lui o for#! de imbibi#ie care cre"te propor#ional cu cantitatea de
ap! pierdut!, pn! cnd cele dou! for#e (presiunea exercitat! "i for#a de imbibi#ie) se
echilibreaz!.
266







E
Nucleul pulpos are o mare for!" de imbibi!ie, care se poate asem"na cu aceea a
unei laminarii pus" n ap". Experimental, pus ntr-o solu!ie fiziologic", nucleul pulpos
proasp"t dezvolt" o for!" de imbibi!ie care ajunge (Charnley) pn" la 250 mmHg.
O coloan" vertebral" proasp"t", c"reia i se sec!ioneaz" toate ligamentele longitudinale,
se alunge#te cu c!iva centimetri, ca urmare a imbibi!iei cu ap" a nucleelor pulpoase.

n regiunea dorsal" #i lombar", nucleul pulpos este a#ezat la unirea treimii mijlocii
cu treimea posterioar", iar n regiunea cervical" ceva mai nainte, chiar la unirea treimii
anterioare cu treimea medie (fig. 127). Dac" consider"m aparatul vertebral n totalitate,
nucleul pulpos apare situat la jum"tatea distan!ei dintre fa!a anterioar" a coloanei ver-
tebrale #i planul interliniilor articulare ale micilor articula!ii posterioare, ceea ce permite o
mi#care perfect" de bascul" (fig. 128).
Situa!ia nu este ns" fix", nucleul pulpos mobilizn-
du-se n cursul mi#c"rilor. Deplas"rile acestuia snt posi-
bile, deoarece este deformabil, elastic #i expansibil, aceste
calit"!i fiind legate de con!inutul de ap". Nucleul se afl"
astfel n!r-o permanent" presiune #i este u#or de n!eles
de ce orice defect al inelului fibros care-1 nconjur" per-
mite hernierea lui.
Limita superioar" #i inferioar" a discurilor este al-
c"tuit" din lamele cartilaginoase, care protejeaz" nucleul
pulpos de presiunile excesive.
A^asculariza!ia variaz" cu vrsta. La embrion, n
!esutul discului interver!ebral superior #i inferior
p"trund prin lamele cartilaginoase cte 3 vase, care se
obs!rueaz" odat" cu vrsta, astfel c" la terminarea cre#-
terii, discul nu mai este vascularizat. Prezen!a vaselor
n discul adult este posibil" numai n condi!ii patologice.
Nutri!ia cartilajului se face prin imbibi!iej prin lamele
terminale ale suprafe!elor articulare vertebrale.
Inerva!ia discurilor este s"rac". Nucleul pulpos nu
este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile ner-
voase provenite din nervii sinuvertebrali, care inerveaz"
#i ligamentul vertebral comun posteriori (fig. 129).
Fig. 129 Inerva!ia discurilor lombare.
LI r"d"cin" L,; Lt r"d"cin" L,; l nerv sinuvertebral;
2 #i 3 discuri lombare.
267











Rolul discurilor intervertebrale este multiplu: a) contribuie, prin rezis-
ten!a lor, la men!inerea curburilor coloanei; b) favorizeaz", prin elasticitatea
lor, revenirea la starea de echilibru dup" terminarea mi#c"rii; c) transmit greu-
tatea corpului n toate direc!iile diferitelor segmente ale coloanei si d) amorti-
zeaz" #ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment n mod special
n cursul mi#c"rilor sau eforturilor.

Simpla trecere de la pozi!ia culcat la
vertical" provoac" o suprapresiune de
45,500 kg asupra nucleului pulpos al
discurilor lombare, n timpul mi#c"rii de
redresare dup" o flexie nainte a corpului,
suprapresiunea suportat" de nucleul
pulpos se m"re#te la 90 135 kg
(Petter). n cursul diferitelor pozi!ii #i
mi#c"ri, discurile intervertebrale snt
supuse unor eforturi #i mai
considerabile, care pot fi calculate.
Pentru realizarea acestor calcule, A.
Leonardi #i colab. (1968) pornesc de la
greutatea diferitelor segmente ale
corpului omenesc. Greut"!ile
segmentelor (procentual #i n kg) pentru
un om de 80 kg snt redate n tabelul
XXVII.
n pozi!ia stnd (ortostatic"), asupra
discului G
;?
G
7
va ap"sa o greutate de 3
kg; asupra discului D
4
D
5
, o greutate de
17 kg #i asupra discului L
4
L
5
, o greutate
de 47 kg (fig. 130).
268



Segmentul Greutatea
/ n kg
Cap !i gt Membre
superioare Trunchi
Membre inferioare
3,7
17,7
37,6
41,0
3
14
30
33
Total 100,0 80
Dac" subiectul din pozi#ia ghemuit ncearc" s" ridice o greutate de 10 kg, asupra apofizelor spinoase
ale coloanei lombare ac#ioneaz" o for#" de trac#iune de 141 kg (l'ig. 131), care se deduce din urm"toarea
formul":
F = (P! X 3) + (P
a
X 2) + (P
3
X 3)
n care, PI = greutatea capului, gtului !i membrelor superioare; P
2
= greutatea trunchiului !i P
3
=
greutatea de ridicat. Rezult" c":
F = 51 + 60 + 30 = 141 kg
Aceea!i greutate de 10 kg ridicat" de la sol cu genunchii extin!i presupune o for#" de trac#iune
asupra apofizelor spinoase lombare de 255 kg (fig. 132) !i dac" greutatea este dus" nainte, de 363 kg (fig.
133), deoarece n prima situa#ie:
F = ( Pi X 5) + ( Pa X 4) + ( P3 X 5) deci:
F = 85 + 120 + 50 = 225 kg Iar n a doua
situa#ie:
F = (Pi X 9) + (P
2
X 4) + (P
3
X 9)
deci:
F = 153 + 120 + 90 = 363 kg.
n toate aceste cazuri, nucleul pulpos al discului intervertebral, care reprezint" punctul de sprijin
al acestor prghii, suport" teoretic o presiune de dou" ori mai mare, deci ntre 282 kg !i 726 kg. Cu ct
prghiile snt mai lungi !i greutatea de ridicat mai mare, presiunile suportate de nucleul pulpos cresc !i ele,
putnd s" ajung" pn" la l 200 kg (fig. 134).
La o asemenea presiune, corpurile vertebrale ar trebui s" se fractureze, deoarece experien#ele pe
corpuri vertebrale izolate au ar"tat c" nu suport" greut"#i mai mari de l 000 kg'(Boigey). Calculele
anterioare se refer" ns" exclusiv la for#ele care ac#ioneaz" !i nu la cele care reac#ioneaz" pentru a le
atenua, dintre care cele mai importante r"mn dou": func#ia de amortizare a discului !i presa muscular"
abdominotoracal".
n momentul nc"rc"rii discului, dou" treimi sau chiar trei p"trimi din for#a exercitat" este absorbit"
de eforturile tangen#iale care dilat" discul. La fiecare nivel r"mne deci ca numai 1/3 sau 1/4 din
nc"rc"tur" s" se transmit" discurilor subiacente, n plus, n timpul mi!c"rilor de ridicare a unei greut"#i,
contrac#ia simultan" a mu!chilor abdominali, toracici !i a diafragmei formeaz" o veritabil" pres!
muscular! cu con#inut hidro-aeric, deci, practic, un cilindru semirigid, care lund punct de sprijin pe bazin,
descarc" coloana de cel pu#in 1/3 din nc"rc"tura ei (fig. 135).
289











270









Pentru a se putea determina n mod practic !i n parametri ct mai apropia"i de
realitate valoarea for"elor care ac"ioneaz# asupra discurilor vertebrale, au fost introduse
n centrul lor sonde pentru nregistrarea presiunilor intradiscale. Experien"ele efectuate cu
aceast# tehnic# de A. Nachemson (1960) au demonstrat c# asupra celui de-al treilea disc
lombar, la un individ de 70 kg, n decubit dorsal se exercit# o presiune de 21 kg, iar n
decubit lateral de 70 kg; n pozi"ia stnd de 100 kg, n pozi"ia stnd cu trunchiul nclinat

nainte la 45 de 150 kg, iar n pozi"ia stnd cu trunchiul nclinat nainte la 45 !i cu
o greutate de 20 kg n mini se exercit# o presiune de 210 kg (fig. 136).
Menajarea discurilor intervertebrale fa"# de solicit#rile inerente reprezint# o obliga-
tivitate fa"# de nsu!i corpul nostru !i trebuie urm#rit# pn# !i n cursul lu#rii celor mai
banale pozi"ii, cum ar fi, de exemplu, statul pe scaun. Gnd speteaza este nclinat# napoi,
lordoza lombar# normal# dispare, articula"ia coxofemural# se extinde !i solicitarea discu-
rilor intervertebrale este mai important# (fig. 137 a), n mod corect se sade astfel nct
lordoza lombar# s# se men"in#, ceea ce atrage o mai bun# echilibrare a coloanei vertebrale
(fig. 137 b).
Desigur, studiile se complic# n timpul efectu#rii mi!c#rilor, dar mena-
jarea discurilor intervertebrale r#mne indispensabil#. Tehnica unui exer-
ci"iu fizic este cu att mai corect#, cu ct respect# mai mult legile biomeca-
nice de protec"ie mpotriva solicit#rilor discurilor intervertebrale. Un exem-
plu demonstrativ ni-1 ofer# tehnica corect# de ridicare a halterelor, n cadrul
c#reia succesiunea pozi"iilor se conformeaz# necesit#"ilor func"ionale de
menajare a discurilor intervertebrale.
Halterofilul prinde haltera, flectndu-!i coloana !i genunchii (fig. 138 a), apoi extinde
capul !i !i redreseaz# cifoza, pentru ca s# fie rectilinie coloana. Din aceast# pozi"ie ini"ial#
se flecteaz# u!or coatele !i se extind, concomitent, gleznele, genunchii !i !oldurile, Coloana
se men"ine tot timpul rectilinie (fig. 138 b). Dup# ce haltera a dep#!it n#l"imea genun-
271







chilor (fig. 138 c), se folose!te toat# for"a pentru ridicarea ei, coloana men"inndu-se tot
rectilinie. Apoi, coloana se nclin# pe spate, capul, de asemenea (fig. 138 d) !i se trage


haltera la n!l"imea umerilor (fig. 138 e). Se flecteaz! genunchii #i se arunc! haltera deasu-
pra capului, coloana lombar! intrnd ntr-o lordoz! normal! (fig. 138 f), apoi se extind
genunchii cu o u#oar! s!ritur! (fig. 138 g), n final, se fixeaz! bine picioarele pe sol #i
se men"ine haltera ridicat! (fig. 138 k).

Tehnica de ridicare respect! integral urm!toarele deziderate biome-
canice #i func"ionale:
1. Distanta de la halter! la corp r!mne totdeauna minim!, cu excep
"ia fazei finale, cnd haltera este aruncat! #i sus"inut! pe vertical!, n con
tinuarea coloanei. Aceasta face ca bra"ul de prghie al rezisten"ei s! fie
foarte redus, iar solicitarea coloanei vertebrale, de asemenea.
2. Lordoz! lombar! se men"ine chiar n fazele de ridicare deasupra
capului, la valorile ei normale.
3. Restul coloanei vertebrale se men"ine n pozi"ie rectilinie, deci
discurile intervertebrale suport! o nc!rcare uniform repartizat!.
4. Coloana vertebral! se fixeaz! prin contrac"ia ntregului corset mus
cular, ceea ce pune n func"iune presa muscular! a trunchiului.
Respectndu-se aceste condi"ii biomecanice #i func"ionale, cu toat!
solicitarea maximal! a coloanei vertebrale n timpul ridic!m halterelor se
prerin accidentele de herniere ale discurilor intervertebrale.
Aparatul ligamentar este alc!tuit din dou! ligamente (ligamentul verte"
bral comun posterior #i ligamentul vertebral comun anterior), care formeaz!
dou! benzi ce se ntind pe toat! lungimea coloanei vertebrale.
1. Ligamentul vertebral comun anterior este aderent de corpurile vertebrale pn! la
nivelul lamelor terminale #i trece n punte peste discurile intervertebrale. ntre ligament,
marginea vertebrei #i disc exist! un spa"iu umplut cu "esut conjunctiv lax, dotat cu o
272









vasculariza!ie mai mult venoas" #i cu termina!ii nervoase senzitive, n acest spa!iu, prin
osificarea !esutului conjunctiv lax, apar osteofitele coloanei vertebrale, semnul radiologie
caracteristic al discartrozelor. Ligamentul vertebral comun anterior este pus n tensiune
n extensia coloanei, pe care o limiteaz". I. lancu (1947) a ar"tat c" l"!imea ligamen-
tului n diferitele segmente ale coloanei este direct propor!ional" cu rolul pe care-1 are n
limitarea mi#c"rii de extensie.
e f 9
h

Fig. 138 n tehnica corect" a ridic"rii halterelor se respect" legile
biomecanice de menajare a discurilor intervertebrale.
a pozi!ia de prindere; b ridicarea de pe sol; c ridicarea deasupra genun-
chilor; d preg"tirea pentru aducerea halterelor la nivelul umerilor; e adu-
cerea halterelor la nivelul umerilor; y.preg"tirea pentru ridicarea deasupra
capului; g ridicarea deasupra capului; h men!inerea halterelor deasupra
capului, n toate fazele, coloana se men!ine rectilinie.
2. Ligamentul vertebral comun posterior are o dispozi!ie contrar", #i anume se leag"
intim de discurile intervertebrale #i trece n punct peste corpurile vertebrale. El este pus
m tensiune n mi#carea de flexie a coloanei, mi#care pe care o limiteaz".
Ligamentele vertebrale, #i n special cel anterior, dispun de o inerva!ie
alc"tuit" din trunchiuri nervoase amielinice #i termina!ii nervoase. De
aceea, atitudinea de flexie este cea mai comun" n majoritatea afec!iunilor
coloanei, pentru c" n aceast" pozi!ie, ligamentele se destind.







Articula!iile apofizelor articulare snt plane si permit numai simpla
alunecare a suprafe!elor articulare una pe cealalt" (fig. 139).
a) Suprafe!ele articulare snt date de apofizele articulare. Suprafe!ele articulare ale
corpului vertebral subiacent privesc oblic n sus #i napoi, iar cele ale corpului vertebral
supraiacent privesc oblic n jos #i nainte.
a b c
Fig. 139 Rolul articula!iilor apofizelor articulare.
a In repaus; b n mi#carea do flexie a coloanei, fa!etele articulare
alunec" una pe cealalt"; c n mi#carea de extensie a coloanei are loo o
ndep"rtare a fa!etelor articulare la partea lor superioar" si o apropiere
la partea lor inferioar", pn" la blocarea mi#c"rii (de LuccM).
b) Aparatul capsuloligamentar este alc"tuit dintr-o capsul" fibroas" sub!ire, nt"rit"
in regiunea dorsal" #i lombar" printr-un ligament posterior.
c) Sinoviala este foarte lax" #i prezint" #i unele prelungiri.
Dac" nucleul pulpos joac" rolul unei bile pe care corpii vertebrali se
pot mi#ca, articula!iile apofizelor articulare joac" rolul unor veritabili
ghizi ai mi#c"rilor, limitnd deplasarea excesiv" a vertebrelor, n pozi!ia
stnd, aceste articula!ii preiau 20% din nc"rc"tura vertebral". Dar, n po-
zi!ia stnd cu trunchiul nclinat nainte, ele nu mai preiau nimic din nc"rc"-
tura vertebral", l"snd ntreaga sarcin" exclusiv discurilor intervertebrale
(N. Nachemson).
Articula!iile lamelor vertebrale, ntre lamele vertebrale nu exist" pro-
priu-zis articula!ii. Totu#i, ele snt unite prin ligamente speciale denumite
ligamente galbene, alc"tuite din fascicule de fibre elastice, care prin structura
lor permit apropierea si ndep"rtarea lamelor vertebrale una fa!" de alta.
Articula!iile apofizelor spinoase. Ga #i lamele vertebrale, apofizele spi-
noase snt unite ntre ele prin dou" feluri de ligamente: ligamentele inter -
spinoase #i ligamentul supraspinos. Primele se g"sesc ntre dou" apofize spi-
noase, iar ultimul este un cordon ce se ntinde pe tot lungul coloanei ver-
tebrale, n regiunea cervical", ligamentul supraspinos este deosebit de bine
dezvoltat #i prin extremitatea lui proximal" se insera pe protuberanta oc-
cipital" extern"; el este denumit ligamentul cervical posterior #i are rolul s"
men!in" pasiv capul #i gtul, pentru a nu se flecta nainte.
Articula!iile apofizelor transverse. Apofizele transverse snt unite prin
ligamentele intertransverse.
Articula!ia occipitoatlantoid" este o diartroz" bicondilian".
a) Suprafe!ele articulare ale occipitalului snt reprezentate de cei doi
condili occipitali, care privesc de jos, nainte #i n afar" #i au o form"
convex" n toate sensurile.
Suprafe!ele articulare ale atlasului snt reprezentate de cele dou"
cavit"!i glenoide, ce privesc n sus^nainte #i n"untru #i au o form" concav"
274






n toate sensurile (fig. 1214). Toate aceste patru suprafe!e articulare snt

acoperite de un strat sub!ire de cartilaj hialin.
b) Suprafe!ele articulare snt unite ntre ele printr-o capsul" sub!ire
?
nt"rit" de dou" ligamente, unul anterior #i unul posterior.
Segmentul motor. La baza mobilit"!ii coloanei vertebrale se afl" ceea
ce Schmorl a denumit segmentul motor", alc"tuit din discul intervertebral si
ligamentele acestuia, g"urile de con-
jugare, articula!iile interapofizare #i
apofizele spinoase cu ligamentele lor
(fig. 140).
Segmentul motor poate fi mp"r!it
ritr-un stlp anterior #i unul posterior.
Stlpul anterior este mai pu!in mobil,
mai solid, prezint" relativ rare inser!ii
musculare #i constituie elementul
principal de sus!inere mecanic"
pasiv" a coloanei. Stlpul posterior
Figm

140

_ Reprezentarea schematic" a prezint"
numeroase inser!ii musculare
segmentului motor". Diferitele elemente
si reprezint" elementul principal mo-
constitutive snt trasate mai gros, stlpul
a
nterior este ha#urat n p"tr"!ele, iar cel
tor al coloanei vertebrale. posterior este punctat.
Vascuarizatia m!duvei spin!rii
Iriga!ia m"duvei spin"rii se realizeaz" de o manier" cu totul aparte
si cunoa#terea ei este indispensabil" n!elegerii sindroamelor ischemice cu
deficitele lor neurologice grave, care pot s"
survin" n urma diverselor afec!iuni (fig.
141). M"duva cervical" este irigat" de mai
multe artere importante, care provin din
arterele spinale anterioare si posterioare
(ramuri ale arterei vertebrale #i ale arterei
cerebeloase posterioare). M"duva lombar"
este irigat" de artere care provin din arterele
sacrate laterale, iar m"duva dorsal" este
irigat" de arterele cervicale #i lombare..
Zona vascular" cea mai critic" se g"-
se#te (D. Tonnis, 1964) la nivelul D
4
, la
limita celor dou" teritorii vasculare, sau
(G. F. Domisse, 1974) ntre D
5
D
9
, imediat
deasupra locului de p"trundere a arterei
Adamkiewicz (A. radicularis magna); la
acest nivel, canalul rahidian are diametrul
cel mai redus.
Fig. 141 Schema iriga!iei m"duvei spin"rii de-
c"tre arterele radiculare anterioare.
18*



275








Mu!chii
Mi!c"rile coloanei vertebrale snt produse de un mare num"r de mu!chi,
care se insera fie pe coloan", fie la distan#" de ea, cum snt unii mu!chi
ai gtului !i mu!chii abdominali.
Mu!chii gtului. Dintre mu!chii gtului amintim:
a) Sternocleidomastoidianul (fig. 142), situat pe fa#a lateral" a gtului, sub mu!chiul
pielos al gtului, este ndreptat diagonal de sus n jos, dinapoi-nainte !i dinafar"-n"untru.
Proximal, mu!chiul se insera pe apofiza mastoid" a osului temporal, iar
distal se insera prin dou" capete: unul pe manubriul sternal cap"tul sternal
!i cel"lalt pe p"trimea intern" a claviculei cap"tul
clavicular. Lund punct fix de inser#ie pe capetele centrale,
Sternocleidomastoidianul flecteaz" capul pe coloan", l
nclin" pe partea lui !i l roteaz", ndreptnd b"rbia de
partea opus".
b) Mu!chii scaleni se ntind de la apofizele trans-
verse ale ultimelor !ase vertebre cervicale la primele
dou" coaste. Snt trei mu!chi scaleni: anterior, mijlociu !i
posterior. Cnd iau punct fix de inser#ie pe capetele
centrale, nclin" de partea lor coloana vertebral" cervical";
cnd iau punct fix de inser#ie pe capetele periferice, devin
mu!chi inspiratori.
Mu!chii prevertebrali snt n num"r de trei !i se g"sesc
pe fa#a anterioar" a coloanei vertebrale.
a) Dreptul anterior al
capului se insera
proximal
pe osul occipital, naintea
g"urii occipitale; el se
mparte
n patru fascicule !i se
insera distal pe tuberculii
anteriori
ai vertebrelor cervicale 3, 4,
5 !i 6. Mu!chiul este un
flexor al capului pe coloana
cervical" !i al primelor
verte
bre cervicale pe celelalte.
b) Micul drept
anterior al capului este situat imediat
napoia precedentului !i se insera proximal pe osul occipi
tal, naintea g"urii occipitale, iar distal, pe masele late
rale !i pe apofizele transverse ale atlasului; flecteaz"
capul pe coloana vertebral".
c) Lungul gtului se ntinde de la tuberculul ante
rior al atlasului pn" la corpurile vertebrale ale primelor
trei vertebre dorsale; este flexor !i rotator al coloanei
vertebrale cervicale.
Mu!chii abdominali anterolaterali nchid cavitatea abdominal" nainte !i pe laturi !i
au un rol deosebit de important n statica !i din unica coloanei vertebrale, aducnd o
valoroas" contribu#ie la realizarea presei musculare''''. Se descriu: un mu!chi lung marele
drept al abdomenului !i trei mu!chi la#i: marele oblic, micul oblic !i transversal (fig. 143).
a) Marele drept al abdomenului este situat imediat n afara liniei mediane (fig. 144)
!i prezint" proximal trei langhete: extern", mijlocie !i intern". Langheta extern" se insera
pe cartilajul costal al coastei a 5-a, langheta mijlocie pe cartilajul costal al coastei a 6-a,
iar cea intern" pe cartilajul costal al coastei a 7-a, pe ligamentul costoxifoidian !i uneori
chiar pe apendicele xifoid.
Aceste trei langhete se unesc !i formeaz" corpul mu!chiului, care este aplatizat !i
ntrerupt din loc n loc de benzi transversale aponevrotice inter sec#iunile aponevrotice.
Distal, mu!chiul se insera pe marginea superioar" a corpului pubisului prin intermediul
unui tendon larg de 2 3 cm.
Cnd !i ia punct fix pe pubis, marele drept al abdomenului coboar" coastele (este
un mu!chi expirator) !i flecteaz" toracele pe bazin (este deci un flexor al coloanei verte-
brale). Cnd !i ia punct fix pe coaste, flecteaz" bazinul pe torace. Marele drept este
276



deosebit de solicitat n mi!c"rile abdomenului (fig. 145). Prin contrac#ia lui ajut", mpreun"
cu ceilal#i mu!chi abdominali, la comprimarea viscerelor !i expulzarea con#inutului acestora
1

(mic!iune, defeca!ie, v"rs"turi etc.).
b) Marele oblic al abdomenului (oblicul extern) este cel mai superficial mu#chi lat
abdominal (fig. 146). Se insera proximal pe ultimele 78 coaste prin tot attea digita!ii,
care, fiind dispuse una peste alta, dau aspectul unei linii dantelate. Aceste digita!ii se

Fig. 144 Mu#chiul mare drept abdominal.
l osul iii ac; 2 simfiza pubian"; .apendicele xifoid;
4 corpi musculari; 5 linie alb"; 6 ~ ombilic; 7
intersti!ii aponevrotice; 8 corpi musculari.
ncruci#eaz" ca dou" degete cu digita!iile corespunz"toare ale mu#chiului mare din!at #i
ale marelui dorsal.
De la inser!iile superioare costale, marele oblic abdominal se r"spnde#te ca un mare
evantai, ndreptndu-se n jos, nainte #i n"untru. Are trei grupe de fascicule: posterioare,
dispuse vertical; mijlocii, dispuse oblic #i anterioare, dispuse aproape orizontal.
Fasciculele posterioare, care pornesc de la ultimele coaste, coboar" spre bazin #i se
insera distal pe marginea extern" a crestei iliace. Fasciculele mijlocii #i anterioare se con-
tinu" cu o aponevroz" larg" aponevroza marelui oblic #i se insera distal pe spina iliac"
anterosuperioar", pe marginea anterioar" a osului coxal, pe pubis #i pe linia alb". Inser!ia
marelui oblic pe linia alb" se face dup" ce aponevroza trece prin fa!a marelui drept
abdominal. La nivelul liniei albe, fibrele aponevrozei marelui oblic abdominal se ncruci-
#eaz" cu cele ale mu#chiului omolog de partea opus". Dealtfel, linia alb" nu este altceva
dect o band" conjunctiv" rezistent" (rafeu fibros), care se ntinde pe linia median" de la
pubis la apendicele xifoid #i rezult" din ncruci#area aponevrozelor mu#chilor largi ai
abdomenului.
Gnd #i ia punct fix pe bazin #i se contract" de ambele p"r!i, marele oblic abdominal
coboar" coastele (este deci un mu#chi expirator), flecteaz" toracele pe bazin (este deci #i un
flexor al coloanei vertebrale) #i comprim" viscerele abdominale, ca #i marele drept. Cnd
se contract" de o singur" parte, este un rotator al coloanei vertebrale, ndreptnd fa!a
anterioar" a corpilor vertebrali de partea opus" mu#chiului care se contract".
277










Cnd !i ia punct fix pe torace !i se contract" de ambele p"r#i, marele oblic abdominaf
este un flexor al bazinului pe torace. Dac" se contract" de o singur" parte, este un rotator
al coloanei vertebrale, ndreptnd fa#a anterioar" a corpurilor vertebrale spre mu!chiul
care se contract".


Fig. 145Ac#iunea dreptului anterior abdominal
n aruncarea suli#ei.
Fig. 14fi Mu!chiul marele
oblic abdominal.
/ coasta a 5-a; 2 creasta
iliac"; 3 pubis; d marele
oblic; 5 aponevroza marelui
oblic.
c) Micul oblic al abdomenului (oblicul intern) este situat sub marele oblic, dar fasci
culele lui snt orientate invers fa#" de ale acestuia (fig. 147). Se insera distal pe treimea
extern" a arcadei crurale, pe spina iliac" anterosuperioar", pe cele dou" treimi anterioare
ale crestei iliace, iar prin aponevroza posterioar! a micului oblic (care fuzioneaz" cu apo
nevroza marelui dorsal) ajunge s" se insere pe apofizele transverse ale primei vertebre
sacrale !i ale ultimelor vertebre lombare.
ue pe aceast" larg" linie de inser#ie, mu!chiul se desface ca un evantai !i se ndreapt"
n [sus, nainte !i n"untru, l se pot descrie tot trei grupe de fascicule: posterioare,
mijlocii !i anterioare.
Fasciculele posterioare se ndreapt" aproape vertical c"tre vrfurile !i marginile infe -
rioare ale ultimelor 35 coaste. Fasciculele mijlocii se ndreapt" oblic !i se termin" ntr-o
aponevroz" larg", aponevroza anterioar! a micului oblic, care ajunge la linia alb", la a c"rei
formare particip". Fasciculele anterioare se ndreapt" aproape orizontal !i se insera pe
pubis.
Ac#iunea micului oblic este asem"n"toare celei a marelui oblic; cnd se contract"
de o singur" parte, roteaz" coloana vertebral" de partea mu!chiului care se contract".
d) Transversul abdomenului este alc"tuit din fascicule dispuse orizontal (fig. 148).
Acestea pornesc de la ultimele coaste, apofizele transverse ale coloanei lombare, marginea
intern" a crestei iliace !i treimea extern" a arcadei crurale. Anterior, ele alc"tuiesc o' apone
vroz" larg", ce se insera pe linia alb", la formarea c"reia particip".
Rolul principal al transversului este de a comprima viscerele abdominale pe coloana
vertebral". [Secundar, ac#ioneaz" ca mu!chi expirator.
278










Mu!chii lomboiliaci snt considera!i tot mu"chi abdominali, deoarece nchid
posterior cavitatea abdominal#. Ace"ti mu"chi se ntind ntre coloana lombar# la osul
iliac "i snt In num#r de doi: p"tratul lombelor "i psoasul iliac.


Fig. 147 - Mu"chiul
micul oblic
abdominal.
l creasta iliac#; 2
coasta a 12-a; 3 masa
sacrospinal#; 4 micul oblic;
5 aponevroza anterioar# a
micului oblic.
Fig. 148 Mu"chiul
trans-. vers al
abdomenului.
l creasta iliac#; 2 apo-
nevroza anterioar# a transver-
sului; 3 coasta a 12-a; 4
mu"chi ul transvers; 5
marel e drept abdominal; 6
aponevroza lombar#.
a) P"tratul lombelor este un mu"chi plat, de form# p#trat#, situat pe laturile
coloanei
lombare (fig. 149-a). Este alc#tuit din trei grupe de fascicule: iliocostale,
iliotransversale
"i costolransversale.
Fasciculele iliocostale, situate cel mai lateral, snt verticale "i se ntind de la
coasta a 12-a la creasta iliac#. Fasciculele iliotransyersale snt oblic ascendente "i se
ntind de la creasta iliac# la apofizele transyerse ale primelor dou# sau trei vertebre
lombare. Fasciculele costotransversale snt oblic descendente "i se ntind de la coasta a
12-a la apofizele transverse ale ultimelor dou# sau trei vertebre lombare.
Gnd ia punct fix pe creasta iliac#, p#tratul lombelor este un cobortor al
ultimei coaste (este deci un mu"chi expirator) "i nclin# coloana lateral, de partea
mu"chiului care se contract#. Cnd ia punct fix pe torace, nclin# bazinul lateral pe
torace.
b) Psoasul iliac, situat n partea posterioar# a abdomenului, n fosa iliac#
intern#
,"i n partea anterioar# a coloanei, este alc#tuit din dou# por!iuni: psoasul "i iliacul
(fig.
149-1, 4 "i 9).
Psoasui este fuziform "i se insera proximal pe suprafe!ele osoase ale unghiului
alc#tuit din fa!a lateral# a corpilor vertebrali lombari cu apofizele lor transverse.
Corpul lui se ndreapt# n jos "i n afar# "i se une"te cu tendonul comun format
att din psoas, ct "i din iliac.
Iliacul este dispus ca un evantai desf#"urat n fosa iliac# intern#, pe care se
insera proximal. Corpul lui se ngusteaz# din ce n ce "i se insera distal pe tendonul
comun, format din psoas "i iliac.
Ambele por!iuni ale psoasului iliac se insera prin acest tendon pe micul trohanter
al extremit#!ilor superioare ale femurului.
279








Psoasul iliac are ac!iuni complexe: cnd se contract" n totalitate, lund
punct fix pe inser!iile centrale, flecteaz" coapsa pe bazin, dar n acela#i timp imprim"
coapsei #i o u#oar" mi#care de adduc!ie #i de rota!ie extern"; cnd #i ia punct fix pe
inser!ia periferic", flecteaz" coloana vertebral" #i bazinul pe coaps" (este deci un
flexor al coloanei); In sfr#it, cnd se contract" de o singur" parte, este tot flexor
al trunchiului pe bazin, dar, n acela#i timp, imprim" coloanei vertebrale o mi#care
de nclinare lateral" de partea
Fig. 149 Mu#chii lomboiliaci.
l mi cul psoas; 2 p"tratul
l ombar; 3 creasta iliac"; 4, mu#chiul
iliac; 5 mu#chiul obturator extern; 6
mu#chiul piramidal al bazinului; 7
micul trohan-ter; 8 - marele trohanter 9
marele psoas.
Fi g . 1 5 0 - Mu# c hi i s pa t e l ui . 7
mu#chiul suhscapular; 2 mu#chiul trapez;
3 proeminen!a #i ligamentul cervical; 4
mu#chiul deltoid; 5 mu#chiul romboi-
dal; 6 mu#chiul rotund mare; 7
mu#chiul dorsal mare; 8 mu#chiul oblic
mare abdominal.
mu#chiului care se contract" #i o mi#care de rota!ie de partea opus" (este deci #i
nclinator #i rotator al coloanei).
Cele dou" por!iuni ale psoa#ului iliac au ac!iuni diferite, iliacul conferind for!a
de ac!iune, iar psoasul amplitudinea de ac!iune.
Psoasul iliac este unul din cei mai importan!i mu#chi n statica #i dinamica
trunchiului, mpreun" cu mu#chii abdominali, cu mu#chii spatelui #i cu mu#chii
ischiogambieri, psoasul iliac asigur" echilibrul trunchiului pe coaps".
Mu!chii posteriori snt reprezenta!i de numero#i mu#chi, de forme foarte
variate (fig. 150). Ne vom limita s" descriem numai pe cei mai importan!i.
a) Trapezul, cel mai superficial dintre mu#chii spatelui, este lat #i are o form"
triunghiular" (fig. 150-2). Prin baza lui se insera pe linia median", de la protuberanta
occipital" extern", pe ligamentul cervical posterior #i pe apofizele spinoase ale
vertebrelor cervicale inferioare #i ale vertebrelor dorsale. Corpul mu#chiului prezint"
trei grupe de .fascicule: superioare (oblice n jos #i n afar"), mijlocii (transversale) #i
inferioare (oblice n sus #i n afar").
Prin vrful lui, trapezul se insera pe cele dou" oase ale centurii scapulare.
Fasciculele superioare se insera pe fa!a superioar" #i marginea posterioar" a
claviculei; fasciculele mijlocii se insera pe marginea posterioar" a acromionului #i a
spinei omoplatului; fasciculele inferioare se insera pe partea intern" a spinei
omoplatului.
Ac!iunea trapezului, dat" fiind structura lui, este complex". Cnd ia punct fix
pe inser!ia vertebral", mobilizeaz" centura scapular" #i um"rul, ridicndu-le #i
apropiind omo-
280







te



platul de coloan!. Cnd ia punct fix pe inser"ia scapular!, ac"iunile trapezului snt diferite,
n func"ie de fasciculele care intervin. Fasciculele superioare nclin! capul de partea mu#-
chiului #i l roteaz! pe partea opus!, iar fasciculele mijlocii nclin! coloana cervical! de
partea mu#chiului. Fasciculele inferioare intervin atunci cnd persoana se ca"!r! sau se
g!se#te n pozi"ie atrnat!. Prin contrac"ia lor, coloana dorsal! este nclinat! spre omoplatul
de aceea#i parte.
b) Marele dorsal, ca #i trapezul, este tot un mu#chi plat #i triunghiular, dar-prin baza
lui se insera pe fa"a extern! a ultimelor patru coaste, pe apofizele spinoase ale ultimelor
vertebre dorsale #i ale vertebrelor lombare #i pe buza extern! a crestei iliace (fig. 151).
Fasciculele care se insera pe fa"a extern! a ultimelor coaste reprezint! digita"iile marelui
dorsal #i se ncruci#eaz! cu digita"iile marelui oblic (fig. 150-7).
Ca #i trapezul, de pe aceast! larg! baz! de inser"ie corpul muscular prezint! trei
grupe de fascicule: superioare (orizontale), mijlocii (oblice n sus #i n afar!) #i inferioare
(verticale). Toate aceste trei fascicule converg spre un tendon comun, care, dup! ce se
r!stoarn! la 180, ocole#te humerusul pe din!untru #i se insera pe extremitatea superi-
oar! a acestuia, n fundul culisei bicipitale.
Cnd ia punct fix pe coloan!, marele dorsal este adductor, proiector napoi #i rotator
n!untru al bra"ului (realizeaz! deci pozi"ia bra"ului n pozi"ia stnd). Cnd ia punct fix pe
humerus, trac"ioneaz! asupra coastelor (este deci un mu#chi expirator) #i trage trunchiul
spre bra" (ca n mi#carea de atrnare sau c!"!rare).
c) Romboidul este un mu#chi lat #i sub"ire, situat n partea inferioar! a cefei #i n
partea superioar! a regiunii dorsale (fig. 150-5). Se insera median pe partea inferioar! a
ligamentului cervical, pe proeminent! #i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre
dorsale. Se ndreapt! oblic n jos #i n afar! #i se insera pe marginea vertebral! a omopla
tului.

Fig. 151 Cei doi mu#chi mari dorsali (M.D.) #i apone-'
vroza lombar! (A.L.).
Cnd ia punct fix pe coloan!, romboidul trage omoplatul n!untru #i l basculeaz!,
apropiind vrful omoplatului de coloan!, iar cnd ia punct fix pe omoplat, trage coloana
spre omoplat.
d) Unghiularul are o form! triunghiular! #i este situat pe partea lateral! a cefei. Se
insera proximal pe apofizele transverse ale primelor cinci vertebre cervicale, iar distal
pe unghiul superointern al omoplatului.
281







Cnd ia punct fix pe coloana cervical!, unghiularul trage omoplatul n!untru "i n>
sus, iar cnd ia punct fix pe omoplat, nclin! coloana cervical! de partea lui.
e) Micul din!at posterosuperior are o form! patrulater! "i este situat sub romboid.
Se insera proximal pe apofizele spinoase C
5
D
3
, se ndreapt! n jos "i n afar! "i se insera)
distal pe coastele 2 5. Este un mu"chi inspirator.
f) Micul din!at posteroinferior este tot patrulater, se insera distal pe spinoasele'
DULS, se ndreapt! n sus "i n afar! "i se insera proximal pe ultimele patru coaste. Este
tot un mu"chi inspirator.
g) Mu"chii cefei, situa#i sub trapez, romboid "i micul din#at "i deasupra unghiularului
"i apofizelor transverse ale coloanei cervicale, snt n num!r de opt: splenius, marele complex,
micul complex, transversul gitului, marele drept "i micul drept posterior al gtului, marele oblic
"i micul oblic posterior al gtului. Prin ac#iunea lor combinat! contribuie la efectuarea,
mi"c!rilor de extensie, de nclina#ie lateral! "i de rota#ie a capului.
Dintre ace"ti mu"chi, cel mai important este mu"chiul splenius. Situat pe toat! lun-
gimea cefei "i a regiunii toracice superioare, sub trapez, romboid "i micul din#at postero-
superior, mu"chiul splenius se insera distal pe jum!tatea inferioar! a ligamentului cervical*
posterior "i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale, se ndreapt! n sus "i
1
n afar!; proximal, se mparte n dou! por#iuni: una medial! voluminoas!, care se insera
pe occipital "i pe apofiza mastoid! (spleniusul capului) "i una lateral!, mai pu#in volumi-
noas!, care se insera pe apofizele transverse ale atlasului "i axisului (spleniusul gtului).
Cnd ia punct fix central, dac! se contract! de ambele p!r#i, spleniusul este extensor
al capului; dac! se contract! de o singur! parte, nclin! "i roteaz! capul de partea sa.
n ceea ce prive"te mi"carea de rota#ie "i de nclinare a capului, mu"chiul splenius este
antagonist al sternocleidomastoidianului de aceea"i parte "i sinergist cu el de partea opus!.-
n mers, "i mai ales n alergare, realizeaz! mpreun! cu marele din#at unul din prin-
cipalele lan#uri musculare care intervin n propulsia ncruci"at! a membrelor.
h) Mu"chii spinali se g!sesc n "an#urile vertebrale formate din apofizele spinoase "i
coaste. Snt n num!r de trei (iliocostalul, lungul dorsal "i spinotransversalul) "i alc!tuiesc,
la nivelul regiunii lombare inferioare, un corp comun fsacrosfinalul). Snt mu"chi extensori'
ai coloanei "i au rolul important de a men#ine echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale.
Datorit! pozi#iei ortostatice, omul prezint! cea mai nalt! form! de dezvoltare a mu"chilor
spinali.
i) Mu"chii inlertransversali "i mu"chii interspinosi snt mu"chi mici, sub#iri, patrula-
teri, care unesc apofizele transverse ntre ele "i apofizele spinoase ntre ele. Primii nclin!-
coloana lateral de partea lor, ceilal#i snt extensori ai coloanei.
Statica
Cum remarc! T. S. Za#epin, coloana vertebral! se poate compara cu;
un catarg a c!rui pozi#ie corect! depinde de ntinderea parmelor. O defici-
en#! a parmelor poate s! constituie o cauz! a devierii sau frngerii catar-
gului.
Curburile coloanei, n ortostatism si n repaus coloana vertebral! are
o direc#ie vertical! "i o form! u"or sinuoas!, mai ales pe plan s agit al. n.
fizic! este cunoscut faptul c! o coloan! elastic! cu curburi ofer! o rezis-
ten#! mai mare la presiunile verticale dect o coloan! perfect rectilinie.
Cuburile atenueaz! "ocurile verticale "i favorizeaz! men#inerea echilibru-
lui coloanei pe bazin, u"urnd .deci eforturile centurii musculare a coloanei.
Aceast! atitudine "i aceast! forma se men#in gra#ie jocului tonicit!#ii
musculare, elasticit!#ii ligamentelor "i discurilor, precum si datorit! mbi-
n!rii anatomice a celor 24 de segmente osoase din care este compus!
coloana vertebral!, segmente care "i adapteaz! unul altuia diferitele supra
fe#e articulare.
Atitudinea coloanei vertebrale depinde de vrst!, sex, profesiune, stare
de oboseal! etc. Copilul mic, la patru luni, "i poate men#ine capul singur,
clar "i ridic! trunchiul "i poate s! stea n "ezut numai dac! este sus#inut,
282








coloana vertebral! r!mnnd n ntregime flectat! nainte n plan
sagital, masele mu"chilor lombari ac#ionnd nc! insuficient.
Atitudinea cifotic! dispare abia c!tre sfr"itul primului an, cnd copilul
ncepe s! umble si cnd, pentru p!strarea echilibrului n sta#iune biped!
se instaleaz! curbura lom-.bar! cu convexitatea nainte (lordoza
compensatorie).

d .b
Fig. 152 Proiec#ia firului cu plumb,
a din spato; 6 din profil.
Echilibrul intrinsec. La adult, n sta#iune vertical!, linia
gravit!#ii trece prin tragus, deci naintea articula#iei atlantooccipitale,
prin partea anterioar! a um!rului, u"or posterior fa#! de ,o linie care
ar uni cele dou! capete femurale, prin mijlocul fe#ei externe a marelui
trohanter, anterior axului transversal al articula#iei genunchiului "i
pu#in posterior celui tibio-tarsian (fig. 152).
Datorit! curburilor coloanei, proiec#ia centrilor de greutate ai
diferitelor segmente nu se g!se"te pe linia proiec#iei centrului general de
greutate al corpului. De aceea, ac#iunea gravit!#ii determin! de la o
vertebr! la alta, solicit!ri rota#ionale, care tind s! accentueze curburile
"i care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar pr!bu"i.
For#ele care se opun solicit!rilor rota#ionale snt ligamentele. La
coloana dorsal! proiec#ia centrului de greutate a corpului trece
anterior coloanei. Aceasta s-ar pr!bu"i nainte dac! nu ar interveni for#a
ligamentului comun vertebral posterior, a ligamentelor interspinoase
"i a ligamentelor galbene. Situa#ia este invers! la coloana lombar! "i
cervical!; proiec#ia centrului de greutate trece posterior coloanei, iar
for#ele care se opun pr!bu"irii snt reprezentate de rezisten#a
ligamentului comun vertebral anterior. Ligamentele vertebrale au
deci rolul de a absorbi o bun! parte din solicit!ri.
Alte elemente care au rolul de a absorbi solicit!rile snt discurile
intervertebrale. Ele nu stau n tensiune ca ligamentele, ci sub
presiune, ntre aceste dou! categorii de elemente anatomice,
ligamentele de o parte si discurile de alta, supuse unor for#e
contrare, se stabile"te o anumit!
283







stare de echilibru, denumit! de c!tre Steindler: echilibru intrinsec. Rela"iile
dintre cele dou! for"e se pot transcrie n urm!toarea formul!:
Rezisten"a elastic! la tensiune a ligamentelor

Existen"a acestui echilibru intrinsec explic! de ce o coloan! verte-
bral!, chiar dac! i se scot to"i mu#chii, r!mne o unitate destul de rigid!
#i continu! s!-#i p!streze curburile. Dar dac! se separ!, printr-o lung!
sec"iune frontal!, partea anterioar! a coloanei (alc!tuit! din #irul corpurilor
#i discurilor vertebrale) de partea posterioar! a acesteia (alc!tuit! din #irul
arcurilor vertebrale #i ligamentele posterioare), aceast! ultim! parte se va
pr!bu#i imediat, deoarece echilibrul intrinsec a fost anihilat.
Echilibrul extrinsec, n afara echilibrului intrinsec, coloana dispune -
dup! cum am v!zut de un mare num!r de grupe musculare, care prin
tenacitatea lor i asigur! #i un echilibru extrinsec, corsetul muscular.
Tipurile de !inut". Echilibrul coloanei vertebrale nu se realizeaz! n
acela#i mod la to"i indivizii normali. Aceasta face ca "inuta coloanei verte-
brale s! difere de la individ la individ #i ea trebuie pus! n leg!tur! cu
accentuarea sau diminuarea curburilor din planul anteroposterior, ca ur-
mare a gradului de nclinare nainte a bazinului (fig. 153).
F. Staffel deosebe#te astfel cinci tipuri generale de "inut!: 1) spatele-
normal; 2) spatele rotund; 3) spatele plat; 4) spatele concav-plat si
5) spatele concav-rotund.
a b c d e
Fig. 153 - Tipurile de "inut! (Stafiei).
a spate normal; 6 spate rotund; c spate drept; d spate concav-
plat; e spate concav rotund.
1) Spatele normal este tipul de "inut! n care curburile vertebrale n
sens anteroposterior prezint! o arcuire normal! (fig. 153 a). Este "inuta de
drep"i ost!#easc!" sau de drep"i din gimnastic!", n care nclinarea bazinu-
lui este normal!. In profil, verticala care pleac! din punctul cel mai nalt
284







A. Cramer (1958), iar mai apoi W. Leger (1959), precum !i A. J. Bonne
f!969) au f"cut determin"ri radiografice, stabilind n profil unghiul for-
mat de marginea anterioar" a celei de a 5-a vertebre lombare !i a celei de
a 12-a vertebre toracale cu orizontala !i observnd modific"ri practic nen-
semnate ale acestor unghiuri, indiferent de tipul clinic de postur". S-a con-
a b c
Fig. 154 Pelvic carriage" Appleton. a
neutru; b proiectat nainte; c proiectat napoi.
chis astfel c" trebuie s" se considere coloana vertebral" o unitate func#io-
nal" si c" fiecare tip de postur" trebuie privit ca o adaptare spontan" la
anumite condi#ii deosebite de static" si biodinamic".
Biomecanica
Mi!c"rile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, snt mi!c"ri com-
plexe, n care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizeaz"
prin cumularea u!oarelor deplas"ri ale corpurilor vertebrale, care au loc la
nivelul discurilor intervertebrale, precum !i la nivelul celorlalte articula-
#ii. Aceste mi!c"ri snt limitate de rezisten#a ligamentelor, forma articula#i-
ilor intervertebrale !i de gradul de compresibilitate a #esutului fibrocartila-
ginos din care este compus discul.
Micile deplas"ri intervertebrale snt posibile numai gra#ie prezen#ei
nucleului pulpos, care trebuie s" aib" consisten#", form" !i a!ezare nor-
male (Calve, Galland, Lelievre, Las Gasas etc.). Mi!c"rile vertebrale se exe-
cut" pe nucleul pulpos ca pe un ax (fig. 155), nucleul jucnd rolul unei ade-
v"rate bile mecanice (rulment). Se n#elege c" pe o astfel de bil" toate
mi!c"rile snt posibile; totu!i, acestea vor fi limitate ori c"l"uzite de feluri-
tele conforma#ii !i pozi#ii ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei
vertebrale !i de corsetul muscular al acesteia.
Prin tensiunea lichidului care se afl" ntre elementele sale componen-
te, nucleul pulpos are proprietatea de a fi elastic. Datorit" acestei proprie-
286







AAta!i snt posibile mi"c#rile coloanei "i snt nl#turate -efectele
d#un#toare ale presiunilor excesive sau ale "ocurilor suferite de rahis. ntr-
o atitudine de flexie for!at# are loc o apropiere a corpurilor vertebrale
prin partea lor anterioar# prin comprimarea par!ial# a discului n
jum#tatea lui anterioar# "i prin mpingerea u"oar# a nucleului pulpos
posterior, n exten-

Fig. 155 Proiec!ia for!elor gravita!ionale n raport cu curburile
coloanei. Rolul nucleului pulpos.
sie, lucrurile se petrec invers. Mi"c#rile snt posibile prin rolul integral pe
care-1 joac# discul intervertebral, care formeaz# un organ unitar. Lucr#-
rile efectuate de K.L. Markolf "i J.M. Morris (1974) au ar#tat c# dac# nu-
cleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se execut# mi"c#rile co-
loanei vertebrale, inelul fibros r#mne elementul cel mai important al discu-
lui intervertebral, care rezist# for!elor de compresiune "i decompresiune.
Goniometria normal!. Coloana vertebral# prezint# mi"c#ri complexe
rezultate din micromi"c#rile cumulate ale tuturor articula!iilor interverte-
brale: flexie-extensie, nclinarea lateral#, rota!ia, "i ca o rezultant# a aces-
tora circumduc!ia. Amplitudinile medii normale, pe segmente "i n to-
talitate, snt redate n tabelul XXVIII (M.I. Ivani!ki).
Tabelul XXVIII
Segmentul Flexia Extensia nclinarea Rota!ia
Cervical
Dorsal
Lombar
70
50
40
60
55
30
30
100
35
75
40
6
Total 160 145 165 120
Flexia-extensia se determin# n pozi!ie ortostatic#, plasndu-se goniometrul n plan
sagital, pe fa!a lateral# a trunchiului, cu baza distal "i perpendicular# pe axul lung al
coloanei. Nivelul la care se plaseaz# baza goniometrului depinde de segmentul ce urmeaz#
287











s! fie studiat. Pentru studiul coloanei n totalitate "i pentru coloana lombar!, baza gonio-
metrului se a"az! n dreptul primei vertebre sacrate, pentru coloana toracic!, n dreptul
primei vertebre lombare, pentru coloana cervical!, n dreptul primei vertebre toracale.
Segmentul subiacent celui studiat trebuie fixat fie de un ajutor, fie de un dispozitiv spe-
cial cu palete, care strnge lateral subiectul.
Indicatorul goniometrului este plasat vertical (deci la 90 pe semicercul gradat) "i
urm!re"te flexia sau extensia, orientndu-se cu yrful lui spre prima vertebr! a segmentului
studiat. Cnd se determin! amplitudinea coloanei n totalitate, vrful indicatorului va
urm!ri articula#ia atlantooccipital!.
nclinarea lateral! se determin! n mod asem!n!tor, dar goniometrul se va plasa
frontal, pe fa#a posterioar! a trunchiului, cu baza distal "i perpendicular pe axul lung al
coloanei "i cu indicatorul orientat n pozi#ia de start, vertical.
Rota#ia se poate determina a"ezndu-se bolnavul n decubit ventral pe o mas!, cu
segmentul vertebral de studiat n afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate la
mas!. Goniometrul se plaseaz! n plan transversal, pe cre"tetul bolnavului, perpendicular
pe axul lung al coloanei, cu baza n jos "i indicatorul la zenit, n dreptul "irului apofizelor
spinoase. Prima apofiz! spinoas! a fiec!rui segment vertebral este reperat! "i punctat! cu
creionul dermatografic.
Determinarea se ncepe cu segmentul cervical, segmentul toracal, lombar "i trenul
inferior fiind fixate la planul mesei. Indicatorul urm!re"te deplasarea apofizei spinoase a
primei vertebre cervicale. Se trage apoi n afara planului mesei "i segmentul toracal, cel
lombar "i trenul inferior r!mnnd fixate la planul mesei. Indicatorul urm!re"te deplasarea
apofizei spinoase a primei vertebre toracale. n ultima etap! se trage tot trenul superior
n afara planului mesei, bazinul "i trenul inferior r!mnnd fixate la mas!. Indicatorul
urm!re"te pentru rota#ia coloanei lombare vrful apofizei spinoase a primei vertebre lom-
bare, iar pentru rota#ia coloanei n totalitate, vrful apofizei spinoase a primei vertebre
cervicale.
Manevrele cu goniometrul clasic snt relativ greoaie "i aprecierile comport!
un coeficient important de relativitate. De aceea, prefer!m hidrogonio-
metrul Geigy (fig. 156).
Mi!carea de flexie ventral" a trunchiului pe membrele inferioare se reali-
zeaz! prin participarea nu numai a coloanei vertebrale, ci "i a "oldurilor (fig.
157). Un mijloc simplu de nregistrare a acestei mi"c!ri combinate l reprezint!
m!surarea n centimetri a distan#ei dintre pulpele degetelor "i podea (DPD)
sau consemnarea nivelului pn! la care ajung pulpele degetelor fa#! de segmen-
tele membrelor inferioare (podea, glezne, treimea inferioar! a gambelor etc.).
Utile "i simple ni se par, de asemenea, manierele de nregistrare propuse
de Schober "i respectiv de Ott (fig. 158). Pentru determinarea amplitudinilor
de flexie a coloanei lombare Schober marcheaz!, n ortostatism, cu creionul
dermatografic, apofiz! spinoas! Sj "i m!soar! proximal zece centimetri, mar-
cnd un al doilea reper. Dup! ce bolnavul face flexie, m!soar! din nou distan#a
dintre cele dou! repere, care n mod normal se alunge"te, ajungnd la aproxi-
mativ 15 cm; proba Schober = 10/15 cm.
Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei dorsale, Ott
marcheaz! n ortostatism, apofiz! spinoas! C
7
"i m!soar! caudal un al doilea
reper la 30 cm distan#!. Dup! ce bolnavul face flexia, distan#a se alunge"te,
ajungnd la aproximativ 38 cm; proba Ott = 30/38 cm.
Sacrul fiind fixat, restul coloanei vertebrale poate s! execute n
ntregime o mi"care de flexie, dar nu toate segmentele particip! n aceea"i
m!sur!. Amplitudinea cea mai mare n flexie se realizeaz! n regiunea cervical!
"i n cea lombar!. Mi"carea de flexie are amplitudinea cea mai mare la nivelul
ultimelor dou! vertebre dorsale "i al vertebrelor lombare.
Arcul cu concavitatea anterioar! pe care-1 formeaz! coloana n ntregul
ei, nu este un arc de cerc, ci o linie curb!, compus! din trei segmente, "i anume:
288








unul cu raza mai mic!, pe care l formeaz! coloana cervical!, unul cu raza mai
mare, care reprezint! coloana dorsal! "i, n sfr"it, unul cu raza mic!, al regiu-
nii lombare, n mi"carea de flexie maxim! linia transversal! care prelun-
ge"te planul axisului ntretaie linia verticala ntr-un unghi de 140160
(fig. 159).
19 Aparatul locomoto



289










Fig. 156 Goniometria coloanei vertebrale.
a flexia coloanei cervicale; 6 extensia coloanei
cervicale; o flexia coloanei dorsale; d flexia
coloanei lombare.
Fig. 157 Aplecarea trun-
chiului nainte se
realizeaz! nu numai prin
mobilizarea coloanei
vertebrale, ci "i a "oldului.
O pozi#ia ortosta#ic!; S
amplitudinea ce revine "oldu-
lui; T amplitudinea ce
revine coloanei vertebrale.
D.P.D. distan#a degete-
podea.

a
Fig. 158 M!sur!toarea
Schober. o In ortostatism; b
In flexie.

Fig. 159 Amplitudinea mi"c!rilor i flexie-
extensie ale coloanei vertebrale
290









T
b



n mi!carea de flexie, por"iunea anterioar# a discurilor intervertrebrale
este comprimat#, n timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele
galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos !i mu!chii spatelui
snt pu!i sub tensiune.
n pozi"ia ortostatic#, mu!chii care ini"iaz# mi!carea de flexie snt cei ai
peretelui abdominal, mai ales dreptul abdominal !i cei doi oblici, psoasul
iliac, precum !i mu!chii subhioidieni !i sternocleidomastoidianul. Odat# mi!-
carea ini"iat#, grupul antagonist al extensorilor coloanei intr# n ac"iune !i
gradeaz# flectarea trunchiului, nvingnd for"ele gravita"ionale.
Tabelul XXIX

Mi!carea de extensie, n pozi"ia ortostatic#, n extensie, lucrurile se pe-
trec exact invers. Mu!chii !an"urilor vertebrale, deci mu!chii extensori, snt
cei care ini"iaz# mi!carea, apoi mi!carea este controlat# de grupul anterior.
Dac# ns# mi!carea de extensie se realizeaz# n pozi"ia de decubit ventral,
extensorii vor continua s# sus"in# mi!carea.
n regiunea lombar#, extensia ajunge pn# la 30, iar n cea dorsal# pn#
la 55 !i n cea cervical# pn# la 60. N. Diaconescu !i C. Veleanu (1966) au ar#tat
c# n regiunea dorsal# amplitudinea de extensie este diferen"iat# n diversele
ei por"iuni, n regiunea aflat# ntre Dj !i D
5
, nclina"ia apofizelor spinoase
permite o extensie ntre 6 !i 11, n regiunea D
5
D
6
o extensie de 2,5, apoi
amplitudinea scade pn# la vertebra D
8
, unde este de numai 1 sau chiar mai
pu"in; ncepnd de la D
9
D
10
amplitudinea cre!te de la l2, ajungnd la
nivelul D
12
la valori de 12.
n mi!carea de extensie, por"iunile posterioare ale discurilor interverte-
brale snt comprimate, n timp ce ligamentul vertebral comun anterior este
pus sub tensiune. Extensia este blocat# n ultima faz# de intrare n contact
a apofizelor articulare (fig. 139 c) !i n ultim# instan"# !i a apofizelor spinoase.
19*
291







Mi!carea de nclinare lateral" este de aproximativ 16,6, cu maximum de
amplitudine n segmentul dorsal. Cnd are loc !i un oarecare grad de r"sucire
a coloanei, atunci trunchiul se nclin" !i mai mult lateral.
Mu!chii care fac nclinarea lateral" snt: p"tratul lombar, psoasul, inter-
transversalii !i dreptul lateral al capului, mpreun" produc o mi!care de ncli-
nare lateral" pur". Contrac#ia unilateral" a grupului flexor poate provoca,
de asemenea, mi!carea. Mai pot interveni !i mu!chii !an#urilor vertebrale !i
n special sistemul transversospinos.
Talelul XXXI
Mu!chii nclinatori ai coloanei (tabel recapitulativ)
Mi!carea de rota#ie este maxim" n regiunea cervical", unde atinge
75. Coloana dorsal" se roteaz" pu#in !i numai dac" se nclin" lateral, n
coloana lombar" mi!carea de r"sucire se execut" cnd coloana este n
extensie, mai ales n segmentul dorsolombar. Gnd coloana este flectat",
mi!carea de r"sucire din segmentul lombar nu este posibil", deoarece
condilii vertebrelor snt a!eza#i vertical n articula#ii !i opresc mi!carea;
din aceea!i cauz", n flexie nu se poate face nici nclinarea lateral" a


Intertransversal
i 292
segmentului lombar.
R!sucirea se execut! prin oblicii abdominali "i prin intercostali, care
ac#ioneaz! folosind coastele drept prghii. Ei snt ajuta#i de sistemul
spinotransvers al mu"chilor "an#urilor vertebrale. R!sucirea de aceea"i
parte se datore"te marelui dorsal, spleniusului, lungului gtului si
oblicului mic abdominal, n timp ce r!sucirea de partea opus! se
datore"te spinotransversului "i marelui oblic abdominal.

Biomecanica articula!iei atlantoaxoidiene. Mi"c!rile care se realizeaz!
ntre atlas "i axis prezint! unele particularit!#i, deoarece ntre aceste dou!
vertebre nu exist! nici o articula#ie ntre corpii vertebrali, atlasul neavnd
corp vertebral. Atlasul nu prezint! nici apofize articulare inferioare, care
snt reduse la simple suprafe#e articulare, aflate pe fe#ele inferioare ale
maselor lui laterale, mpreun! cu acestea, apofizele articulare superioare
ale axisului realizeaz! articula!iile atlantoaxoidiene laterale, articula#ii
plane ca "i cele dintre apofizele articulare ale celorlalte vertebre.
Exist! ns! n plus o articula#ie atlantoaxoidian" median" de
partea axisului realizat! de apofiza lui odontoid!, iar de partea
atlasului de un inel
29
3
293














osteofibros, n care p!trunde apofiza odontoid!. Inelul osteofibros al atla-
sului este format nainte de arcul anterior, care prezint! pe fa"a lui posterioar!
o mic! suprafa"! articular! #i napoi de un ligament transvers ce se ntinde
ntre cele dou! mase laterale ale atlasului. Astfel realizat!, articula"ia atlan-
toaxoidian! median! este o articula"ie trohoid!.
n articula"ia atlantoaxoidian! se face numai mi#carea de rota"ie a capu-
lui. Axul n care se face mi#carea este vertical #i se suprapune axului lung al
apofizei odontoide.
n timpul mi#c!rilor de rota"ie a capului; apofiza odontoid! r!mne pe
loc, ca un pivot, n timp ce inelul osteofibros al atlasului se rote#te n jurul
ei. Pentru ca rotarea atlasului s! fie posibil!, acesta alunec! pe fe"ele articulare
axoidiene laterale. Gnd capul se rote#te spre dreapta, fa"a articular! atlan-
toid! dreapt! alunec! napoi pe fa"a articular! axoidian! dreapt!, .a c!rei
jum!tate posterioar! o acoper!, dar n acela#i timp fa"a articular! atlan-
toid! sting! alunec! nainte pe fa"a articular! axoidian! sting!, acoperin-
du-i jum!tatea anterioar!.
Mi#carea de rota"ie permis! de complexul articular atlantoaxoidian este
de numai 30 de o parte #i 30 de cealalt! parte. Rota"iile de amplitudini mari
se fac prin participarea articula"iilor vertebrelor subiacente.
Biomecanica articula!iei occipitoatlantoidiene. Articula"ia occipitoatlan-
toidian! permite mi#c!ri de flexie #i extensie #i mi#c!ri de nclinare lateral!
a capului, dar nu permite mi#c!ri de rota"ie.
Mi"carea de flexie-extensie se face n jurul unui ax transversal ce trece prin
partea superioar! a cavit!"ilor glenoide ale atlasului, capul ac"ionnd pe coloa-
n! ca o prghie de gradul I, n care sprijinul (S) este plasat ntre for"a muscu-
lar! (F), reprezentat! de mu#chii cefei #i rezisten"a (R), reprezentat! de greu-
tatea capului care tinde s! cad! nainte (vezi fig. 67).
Amplitudinea de flexie a capului permis! de articula"ia occipitoatlan-
toidian! este de 20, iar cea de extensie 30. Aceast! amplitudine nu este sufi-
cient! dect pentru mi#c!rile capului, prin care se confirm! ceva. M!rirea am-
plitudinii de flexie-extensie este posibil! numai prin participarea vertebrelor
subiacente.
Mu#chii flexori snt: marele #i micul drept anterior al capului #i dreptul
lateral al capului.
Mu#chii extensori snt: trapezul, spleniusul, marele complex #i marele #i
micul drept posterior al capului.
Mi"carea de nclinare laterala este limitat! la numai 15 n articula"ia occi-
pitoatlantoidian! #i se face n jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare
condil occipital. Pentru ndeplinirea mi#c!rii intervin ca mu#chi motori:
trapezul, spleniusul, micul complex, sternocleidomastoidianul #i dreptul late-
ral al gtului.
Semiologia
Complexitatea morfofunc"ional! a coloanei vertebrale are drept
consecin"! o patologie variat!, cu o simptomatologie la fel de complex!, al
c!rui mecanism fiziopatologic este neural-somatic, neural-vegetativ, vascular,
osteoarti-cular, ligamentar, n cadrul unor procese patologice de ordin
postural, inflamator, traumatic, tumoral etc. Pentru completarea acestei
priviri unitare
294



trebuie considerate !i rela"iile viscerale, precum !i modul particular de reac"ie
individual#.
De asemenea, trebuie relevat faptul c# unele afec"iuni vertebrale cronice
se instaleaz# treptat, n ani si zeci de ani, cu o evolu"ie lung#, de cele mai multe
ori t#cut#, ceea ce sugereaz# ideea unei adapt#ri func"ionale, a unei forme
compensatoare, de echilibru, ntlnit# !i la alte organe. Acest fapt explic# de
ce mul"i dintre purt#torii unor alter#ri radiologice importante nu prezint#
nici un semn de boal#, sau de ce manifest#ri clinice zgomotoase snt nso"ite
de alter#ri radiologice minime sau chiar absente, motive pentru care !i n se-
milologia coloanei vertebrale examenul clinic prezint# importan"#.
Bogata inerva"ie somatic# !i vegetativ# a coloanei vertebrale justific# n
mare m#sur# r#sunetul asupra sistemului nervos central n afec"iunile verte-
brale, ntr-adev#r, unii dintre ace!ti bolnavi pot s# apar# la examinarea cli-
nic# ca bolnavi psihici, secundar afec"iunii vertebrale, prin dereglarea dinami-
cii sistemului nervos central n urma excita"iilor ascendente. Mai rar poate fi
vorba de simulan"i sau de manifest#ri func"ionale ntlnite n nevroze !i psi-
honevroze.
Aceste componente corticale secundare sau primitive, precum !i rela"i-
ile neuroreflexe cu viscerele, complic# examenul clinic, fiind necesar# o privire
unitar#, analitic#, cu investigarea atent# a tuturor aparatelor !i sistemelor,
a!a cum s-a ar#tat pe larg la partea general#. De asemenea, unitatea func"io-
nal# dintre coloan# !i bazin face ca examinarea clinic# s# includ# !i exame-
nul centurii pelviene.
Fig. 160 Schema
corela"iilor anatomoclinice n afec"iunile coloanei
vertebrale (E. de Doncker !i J. Delchef).

Rahialgiile. Simptomul dominant al afec"iunilor coloanei vertebrale este
durerea, element pur subiectiv, a c#rui analiz# detaliat# poate s# releve unele
nuan"e att de particulare, nct poate s# ndrepte aten"ia examinatorului
spre suferin"a mai accentuat# a unei anumite structuri morfologice (fig. 160).
295








nainte de a prezenta algiile care au un substrat anatomopatologic, tre-
buie amintite rahialgiile psihofiziologice, care se datoresc (L. A. .Gottschall,
1966) cre!terii tonusului mu!chilor paravertebrali, fenomenelor de vasocon-
stric"ie, cre!terii mobilit#"ii gastrointestinale sau altor reac"ii fiziologice pro-
vocate, la unele persoane, de orice emo"ie intens# (fric#, anxietate, ru!ine
etc.)- Aceste dureri psihofiziologice pot fi localizate sau difuze.
B. Pomme !i colab. (1964) atrag si ei aten"ia asupra algiilor |cervico-nu-
cale provocate de eforturile depuse n munca intelectual# sau de unele !ocuri
emo"ionale, cum ar fi: conflictele familiale sau profesionale, st#rile de contra-
rietate etc. Aceste dureri, de obicei surde, iradiaz# spre cap !i se nso"esc de
senza"ii de trac"iune cervical#, parestezii sau se manifest# sub forma unor
declan!#ri de curen"i electrici.
Tabelul XXXIII
Originea !i caracterul algiilor vertebrale
Originea durerii Caractere clinice particulare
Osoas# Exacerbare a vibra"iilor diapazonului
Articular# Exacerbare la mi!care sub influen"a greut#"ii
Radicular# Topografie radicular# caracteristic#
Medular# Caracter fulgurant, neprecizat topografic
Dural# Topografie pluriradicular# bilateral#
Vegetativ#
Zone de hiperestezie, arcuri dureroase, f#r# precizare topografic#,
puncte dureroase abdominale, sternale sau toracice
Muscular#
Dureri laterospinoase la punctele de inser"ie a musculaturii pe
sacru, coaste, occipital sau scapule; dureri n plin# mas# muscular#,
difuze
Vascular#
n cadrul tulbur#rilor venoase de staz# sau al varicelor plexurilor
venoase rahidiene; dureri cu caracter nocturn, suprimate de
mi!care, exacerbate la femei n perioada menstrual#, la pletorici
dup# un prnz copios, sau la cei ce concomitent fac un puseu
aemoroidal sau presta"ie
Visceral#
Proiectare metameric# a unei suferin"e colecistice, gastrice, car-
diace, pleuropulmonare, genitale etc. (vezi Examenul general")
Cortical#
Declan!are, actualizare sau poten"are a durerii prin factori
neuropsihici, pe un fond de leziune minim# sau chiar f#r# substrat
lezional: dureri cu caracter de greutate, cu exacerb#ri n discor-
dan"# cu examenul obiectiv, caracter de arsur# pulsatil#, cu topo-
grafie neprecis#, iradieri pe traiecte anatomice inexistente
296










Din punctul de vedere al localiz!rii lor, rahialgiile pot fi mp!r"ite conform
urm!toarei scheme:
la o anumit! vertebr!
la un anumit segment
generaliz a"e
Desigur c! aceste scheme au numai un caracter general de orientare, deoa-
rece n multe cazuri originea durerii si localizarea ei nu snt concordante, ceea
ce confer! rahialgiilor un caracter polimorf, determinat #i de conexiunile vis-
cerosomatice #i corticoviscerosomatice.
Dac! n urma investiga"iilor complexe efectuate se constat! c! algia ver-
tehral! nu este legat! de o leziune obiectiv!, ne putem afla a#a cum afirm!
Lance n fa"a a trei posibilit!"i:
cauza local! exist!, dar a sc!pat investiga"iilor clinice, radiologice #i
de laborator;
este vorba de o algie care intr! n cadrul cenestopatiilor;
este vorba de o sinistroz!, adic! de o exploatare fie con#tient!, fie
subcon#tient! a unui traumatism sau a unei boli rahidiene ale c!rei con
secin"e propriu-zise au disp!rut sau nu prezint! nici un raport cu tulbur!
rile func"ionale pe care le acuz! bolnavul.
Sub termenul de cenestopatie rahidian! se n"elege orice senza"ie dure-
roas! sau cel pu"in penibil!, care nu poate fi raportat! la nici un substrat or-
ganic lezional, nici la imagina"ie, nici la voin"a bolnavului de a mistifica" (Coste
#i Bertagna). Algiile din cadrul cenestopatiilor rahidiene nu au niciodat!
o topografie net!, precis!, corespunz!toare unui teritoriu neurologic bine
delimitat anatomic #i apar pe un teren nevropatic, care se poate exprima de
la manifest!rile cele mai discrete pn! la tabloul clasic al neurasteniei (Berard).
Tratamentele antalgice clasice (cu excep"ia opiaceelor) nu au nici un efect asu-
pra elementului dureros.
Rotes Querol si colab. consider! c! sindromul simpatic cervical posterior
descris de Barre-Lieou (corect Liu, pentru c! este vorba de un asistent chinez
al lui Barre) ar intra n cadrul cenestopatiilor rahidiene. Sindromul cunoscut
#i sub denumirea de migren! cervical!, sindrom de compresiune a arterei ver-
tebrale, sindrom dureros cervicocefalic, sindrom de nerv vertebral O.V. Ego-
rova, sindrom algic occipitocervical Fason #i Constantinescu etc. poate s!
declan#eze simptome nevrotice importante #i are un mecanism patogenic re-
lativ bine precizat. D. Grigorescu #i I. Cantacuzino (1960) snt de p!rere c!
sindromul s-ar datora unor tulbur!ri vasculare care au ca punct de plecare
procesele de osteofitoz! cervical! (fig. 161). Aceste procese irit! r!d!cina,
care este n leg!tur! cu nervul vertebral, iar irita"ia nervului vertebral tul-
bur! debitul arterei vertebrale, #i mai departe, prin trunchiul bazilar, circula-
"ia din arterele care irig! partea lateral! a bulbului. La acest nivel, prin modi-
ficarea chimismului intern (anoxie, hipercapnie etc.) se atrage o tulburare a
activit!"ii sistemului reticulat, care se traduce prin ansamblul de fenomene
297





de tip astenic (con!tiin"# obtuz#, sl#bire a percep"iilor, astenie, adinamie,
anxietate, multiple fenomene vegetative etc.).
Tot n cadrul cenestopatiilor vertebrale trebuie nglobat# !i dorsalgia be-
nign#, descris# !i ea sub denumirile cele mai diverse ca: insuficien"a dorsal#
dureroas#, dorsalgia benign# a nevropa"ilor, nevralgia spinal#, morbul Pott
FENOMENE DE
OSTEOFITOZ!
Fig.
161

Mecanismul patogenic al sindromului Barre-Liou
(Grigorescu !i Cantacuzino).

isteric etc. Este vorba de o durere, o senza"ie de greutate, de curent electric,
arsur# sau scurgere de ap# rece, localizat# interscapular, care apare de obicei
la femei ntre 11 !i 35 de ani.
Algia rahidian# din sinistroz# apare de obicei n regiunea lombar#, n
urma unui efort de munc#, n ciuda absen"ei oric#rui semn obiectiv (cu excep"ia
unei contrac"ii lombare, impresionant# uneori), bolnavul continu# !i dup#
cteva zile s# acuze acelea!i dureri excesive, continue, care 11 "in imobilizat.
Simptomatologia func"ional# variaz# n raport cu nivelul mintal al bolnavului,
298








eu cuno!tin"ele sale medicale, cu interpretarea personal# a imaginilor radio-
grafice etc.
A!a cum remarc# Brissaud, trebuie deosebit# sinistroza isteric# sau pitia-
tic#", unde bolnavul necesit# asisten"a unui psihiatru, de sinistroza simulat#"
unde este vorba de o simulare voluntar#.
Strns legat# de aceast# problem# este depistarea simulan"ilor, care, acu-
znd algii vertebrale, l pot adeseori deruta pe un examinator, orict de compe-
tent. Pentru a putea depista un simulant este nevoie uneori de adev#rate do-
vezi de m#iestrie clinic#. Primele indica"ii care ne pot pune pe urmele unei
afec"iuni vertebrale simulate snt anomaliile func"ionale sau contrastele inex-
plicabile observate n timpul examin#rilor n ortostatism, pozi"ie !eznd sau
clinostatism, precum si n timpul trecerilor de la o pozi"ie la alta.
n experien"a clasic#, Tusseau citeaz# semne obiective care pot sa ajute
la depistarea simulan"ilor:
Semnul retragerii reflexe: ap#sarea unui punct realmente dureros provoac# o reac"ie
instantanee, de retragere. Se va palpa pe o zon# ntins#, revenindu-se de mai multe ori,
pe nea!teptate, n punctul dureros.
Semnul !iretului: se ncearc# distragerea aten"iei bolnavului !i apoi brusc i se atrage
aten"ia c# are !iretul dezlegat la pantofi !i i se cere s# !i-1 lege. Dac# este s#n#tos, se va
apleca cu u!urin"#.
Semnul Mannkopf: comprimarea unui punct realmente dureros este urmat# la dis-
tan"# de o dilatare a pupilelor !i accelerarea respira"iei !i pulsului, ceea ce la simulan"i
nu se observ#.
Semnul Bonni: comprimarea unui punct dureros real este nregistrat# printr-o curb#
sfigmografic#. Dac# compresiunea se prelunge!te, curba scade !i pulsul revine la normal.
La simulan"i curba nu se observ#.
Semnul Guermainprez: curentul faradic de intensitate minim# nu atrage nici o reac"ie
dac# zona este normal#, dar dac# se aplic# asupra unui punct dureros, provoac# contrac"ia
!i vasodilata"ia.
Depistarea simulan"ilor care acuz# rahialgii este adesea dificil#.
Gosset afirm#, pe bun# dreptate: a stabili partea real# de contribu"ie a
etiologiei nevrotice !i a etiologiei organice nu este una dintre cele mai nen-
semnate dificult#"i ale acestor cazuri, n care nici psihoterapia, nici simpla
reechilibrare vertebral#, folosite separat, nu duc la ameliorare".
Pozi"ia bolnavului. Indiferent de tipul !i de localizarea algiei vertebrale
pe care o acuz# bolnavul, examenul clinic trebuie f#cut asupra ntregii coloane,
bolnavul fiind complet dezbr#cat.
n toate cazurile n care este posibil, examinarea se ncepe cu bolnavul
n ortostatism, n pozi"ie de drep"i, cu c#lciiele lipite si membrele superioare
lng# trunchi. Examinarea se face din spate, din fa"# !i din fiecare parte. Se
a!az# apoi bolnavul pe un scaun f#r# speteaz#, cu coapsele la 90 fa"# de trunchi
!i gambe, investigndu-1, de asemenea, din cele patru p#r"i, dup# care bolnavul
este culcat n decubit ventral, dorsal si lateral. Aceast# ordine de examinare
este preferabil#, permi"nd de la nceput o vedere de ansamblu.
Bazinul trebuie s# fie perfect echilibrat cu spinele iliace anterosupenoare
!i crestele iliace la acela!i nivel, condi"ii n care coloana vertebral# trebuie s#
fie !i ea echilibrat#. Firul cu plumb trebuie s# treac# prin protuberanta
occipital# extern#, proeminen"a celei de a 7-a vertebre cervicale !i !an"ul
interfesier. n profil, firul cu plumb trebuie s# treac# prin tragus si mijlocul
fe"ei externe a trohanterului (fig. 152). ,
299








Pentru realizarea unei examin!ri corecte este necesar s! se noteze, cu ajutorul
creionului dermatograf, vrfurile apofizelor spinoase, spinele iliace
anterosuperioare, crestele iliace, spinele "i vrful omoplatului. Astfel, orice
nclinare anormal! a coloanei vertebrale este u"or de pus n eviden#!; de
asemenea, locul leziunii poate fi mai u"or precizat. Pentru reperarea apo-
fizelor spinoase, Huc recomand! prinderea "irului
acestor apofize ntre indexul "i mediusul minii stingi,
care alunec! de sus n jos, n timp ce mna dreapt! # i ne
crei onul dermat ograf "i not eaz! reperel e (fig.
162).
Inspec!ia. Aspectul tegumentului. Pot s! existe pete
pigmentare, cafenii-brune sau tumorete cutanate sesile,
pediculate sau moluscoide, care ndrum! diagnosticul
spre neurofibromatoza Recklinghausen. n displazia
fibroas!, tegumentul poate fi pigmentat, de culoarea
cafelei cu lapte, f!r! modific!ri de grosime "i suple#e.
De asemenea, inspec#ia tegumentului poate s!
consemneze prezen#a sau absen#a escarelor, fistulelor,
cicatricelor, eczemelor etc. In afec#iunile traumatice sau
n osteomielita arcului posterior se poate observa un
edem regional, limitat la apofizele spinoase interesate.
Echimoza se observ! numai n fracturile apofizelor
spinoase sau n contuziile p!r#ilor moi.
Distribu!ia p"rului poate s! ofere, de asemenea,
elemente de diagnostic; astfel, implantarea p!rului mai
jos pe ceaf!, nso#ita de un gt scurt, diform,
reprezint! un aspect caracteristic n sindromul reducerii numerice a
vertebrelor cervicale (Kli-ppel-Feil). Prezen#a hipertricozei lombosacrate de
obicei pune si ea n eviden#!
existen#a unei anomalii vertebrale
congenitale a regiunii (sacralizare,
lombalizare, spina bifida).
Pernele supraclaviculare. n
regiunea anterioar!, inspec#ia
poate s! pun! n eviden#! prezen#a
pernelor supraclaviculare" (celulita
supraclavicular! din cer-vicartroze)
sau bombarea unilateral! sau
bilateral! a foselor
supraclaviculare, cu ngro"area
bazei gtului, n prezen#a coastelor
cervicale (fig. 163).
Diformit"!ile si atitudinile
vicioase. Dup! cum s-a ar!tat,
atitudinea normal! a coloanei nu
este aceea"i n diferite etape de vrst!. Abia spre ' vrsta de 7 ani coloana
vertebral! a copilului se aseam!n! cu coloana adultului [n ceea ce prive"te
curburile ei fiziologice. Numai ncepnd de la aceast! vrst! se poate
300








vorbi de un ax al coloanei vertebrale, care ar fi (Schwartz) axul ver-


tical care trece prin mijlocul tmplei, unghiul maxilarului inferior, lima ce
une!te ambele articula"ii coxofemurale !i mijlocul piciorului.
'Totu!i, atitudinea coloanei vertebrale nu este aceea!i la to"i indivizii
si numai pl'ecnd de la tipurile de "inut# descrise de Staffel, vor putea fi luate n
considerare accentu#rile patologice ale curburilor coloanei vertebrale (fig.164).
nclinarea coloanei n plan sagital, n plan frontal sau n plan orizontal,
si adesea n mai multe planuri deodat#, atrage apari"ia cifozelor, lordozelor
sau scoliozelor patologice, termeni introdu!i n vocabularul medical de Galen,
n secolul al II-lea e.n.
Cifoza cea mai frecvent# devia"ie a coloanei vertebrale, este determinata
de accentuarea curburii dorsale !i apare ntr-un mare num#r de afec"iuni
(tabelul XXXIV).
Clinic se disting dou# tipuri mari de cifoza: cifoza unghiulara (cu raza
mic# de curbur#) si cifoza arcuat# (cu raz# mare de curbur#). Gifoza unghiu-
lar# apare n afec"iunile care distrugnd unul sau mai multe corpuri vertebrale
duc la o tasare a acestora, a!a cum se ntmpl# n fracturile de corp verte-

bral morbul Pott, spondilite, osteomielita vertebral#, osteoporozele primare
postinenopauz# etc. Vrful unghiului, reprezentat de o apofiz# spinoasa care
proemin#, corespunde n aceste cazuri vertebrei tasate. Cifoza arcuat#
apare n afec"iunile care intereseaz# coloana vertebral# pe o ntindere mai
mare, a!a cum se ntmpl# in insuficien"a vertebral#, osteoporozele primare
presemlf !i' senile, spondilita anchilopoietic#, epifizita vertebral# etc.
301










Tabelul XXX f V
Clasificarea eifozelor
Congenitale !i ereditare
Platisporidilia Putti Brahispondilia
Platibrahispondilia Agenezia discului, blocul
vertebral Microspondilia Displazia
condrospondiloepifizar" Morquio
Acondroplazia Boala Schuller-Christian
Osteopsatiroza
Traumatice
Fractura !i fractura-luxa#ie Hernia
discal" Cifoza tetanic Cifoza
medicamentoas" A!a-zisul sindrom
Kummell-Verneuil Cifoza
eredotraumatic" Bechterev
Infec#ioase
Morbul Pott (fig. 165)
Spondilita tifoparatific"
Spondilita melitococic"
Osteomielita vertebral"
Spondilite micotice
Reumatismale
Spondilartrita anchilopoietic" (forma cifotic" Bechterev fig. 166)
Keumatism cronic deformant
Tumorale
Primitive (angiocondrosarcom)
Secundare
Endocrine
Osteoporoza din sindromul Cushing
Osteoporoza postmenopauz" (fig. 167)
Osteoporoza hipertiroidienilor
Caren#iale
Rahitism Osteomalacie Osteoporoza
dureroas" a digestivilor
Distrofice
Osteocondrita vertebral" Calve Epifizita vertebral"
Scheuermann Cifoza senil" sau presenil" Cifoza prin insuficien#"
musculoligamentar" distrofic" Schanz-Denuce"
Neuropsihice
n cadrul cenestopatiilor sau sinistrozelor Sindromul
Atlas Cifoza histerotraumatic" (camptocromia
Souques)
De postur"
Profesionale (croitorese, cizmari etc.)
n piciorul plat
Cifoza patologic" se poate instala fie prin accentuarea cifozei fiziologice
(atunci cnd afec#iunea intereseaz" regiunea dorsal"), fie prin !tergerea unei
lordoze fiziologice (atunci cnd afec#iunea intereseaz" regiunea cervical" sau
lombar"). Cifoza reprezint", n esen#", atitudinea sau diformitatea n care
coloana vertebral" ia pozi#ia cea mai convenabil", n vederea amelior"rii
durerilor, cunoscut fiind faptul c" ligamentul vertebral anterior !i fa#a ante-
rioar" a coloanei snt cel mai bogat inervate (Jung !i Brunschwig).
O categorie aparte de cifoze este alc"tuit" de surp"rile corpurilor verte-
brale din cadrul unor osteoporoze sau osteopatii generalizate. Diagnosticul
302











Fig. 167 Cifoza unghiular!
cervicodorsal! caracteristic!
osteoporozei de climax.
Fig. 166 Cifoza dorsal! superioar!
n spondilartrita anchilopoielic!.
diferen"ial al acestora nu este posibil dect pe baza examenului radiografie
si al examenelor de laborator. M.A. Dambscher #i colab. (1973) au propus,
n acest sens, urm!torul tabel diferen"ial (tabelul XXXV).
Tabelul XXXV
Afec"iunea Ex. radiologie. Osteoporoz! +
Ex. laborator
Ca Ph APh
Metastaze
adenocarcinoma-toase
(sn, bronhii, uter,
tiroid!, rinichi)
Plasmo-citom
Zone osteolitice N +
N + N
N
-f- sau + +
N
Osteoporoza
adolescen"ilor
Osteoporoza juvenila
Structur! transparent! str!lu-
citoare cu nt!rirea pl!cilor cor-
purilor vertebrale; vertebre n
coad! de pe#te sau mosor
N
N
N
+
N +
+
Osteomalacie #i
osteodistro-fie renala
Modific!ri anarhice
(structur! tip Renoir, eventual
zone Looser, resorb"ii
subperiostale, metastaze
condensante etc.)
sau -------
---------------
N = normal; N + = norma] sau u#or crescut; N = normal sau u#or sc!zut; + = crescut; + + =
foarte crescut; = sc!zut; = foarte sc!zut.
La osteoporoza adolescen"ilor fosfatazemia alcalin! (APh) creste
numai n cazul fracturilor recente.
Gravitatea cifozei se poate m!sura #i obiectiviza cu ajutorul
diverselor kifometre realizate de H. Neugebauer'(1970), H.U. De
Brunner (1971) etc.
303






Kifometrele snt goniometre cu bra!, mobile; se aplic" cu un picior pe spinoasa
D
2
D
3
#i cu cel"lalt pe spinoasa D
12
Lj (fig. 168-a). Bolnavul este pus
s"-#i flecteze la maximum trunchiul (fig. 168 b) #i apoi s" #i-1 extind"
(fig. 168^).
Scolioza este devia!ia lateral" permanent" a coloanei vertebrale, pe care
bolnavul o poate, eventual, diminua voluntar, dar nu o poate reproduce n

Fig. 168 Obiectivizarea gradului de cifoz" cu ajutorul kilometrului De Brunner. o
In ortostatism; b In flexie; c In extensie.

Fig. 169 Scolioz" poliomielitic" dorsal" dreapt"
#i lombar" sting" compensat" de gradul I. 304








sens invers. Denumirea scoliozei se face n func!ie de partea convexit"!i,
de localizarea ei #i de num"rul de curburi pe care le realizeaz" (fig. 169): cu
o curbur", care poate fi total" sau cu raz" mic" #i cu mai multe curburi,
dubl" sau tripl" (fig. 170).
Scoliozele cu o singur" curbur" cu raz" mic" snt de obicei congenitale
sau traumatice. Scoliozele cu o curbur" unic" total" snt mai frecvent polio-
mielitice sau rahitice. Scoliozele pot avea etiopatogenii multiple (tabelul
XXXVI).
Tabelul XXXVI
Etiopatogenia scoliozelor
Congenitale
Anomalii numerice (sindrom Klippel-Feil) Anomalii morfologice
(liemivertebr" cuneiform", sudura unilateral" C
3
C
4
, agenezia
discului) Anomalii de diferen!iere regional": occipitalizare
unilateral" a atlasului, coaste cervicale stern alizate. sacralizare L
6
,
dorsalizare C
7
Anomalii complexe Disostoza cleidocranian" Aplazia
sau sudura coastelor

Prin boli de sistem
Boala Morquio Discondroplazia
Sindrom Ehlers-Danlos .
Artrogripoz" (fig. 171)

De cauz" necunoscut"
lombar 24% dorsal 22% Idiopatice sau esen!iale
(90%) dorsolombar 10% cervicodorsal 1%
combinate 37%

Idiopatice infantile (Scott #i Moran)
De cauz" cunoscut"
Traumatice f fracturi-luxa!ii | hernii
discale ( scolioze tetanice (Za!epin)


Infec!ioase f spondilite [ afec!iuni
toracopulmonare

Caren!iale rahitism

poliomielit"
tabes siringomielie
neurofibromatoz"


Posturale / tulbur"ri de vedere #i auz j
pozi!ii vicioase profesionale

x
torticolis ridicare congenital" de
omoplat diformit"!i de bazin, #old sau
um"r inegalit"!i ale membrelor
inferioare

20
305






Dup! determinarea formei, localiz!rii si etiopatogenezei scoliozei, este
necesar s! se precizeze dac! scolioza este compensat! sau
decompensat!. O scolioz! este compensat! cnd firul cu plumb, plasat n
dreptul protuberantei occipitale externe, trece prin pliul interfesier,
indiferent de m!rimea curbu-


Fig. 170 Cifoscolioz! esen"ial! ireductibil! de gradul I l J .
rilor scoliotice. O scolioz! este dezaxat! atunci cnd firul cu plumb
trece n afara pliului fesier, m!surndu-se (n cm) distan"a dintre
firul cu plumb si plic! interfesier!.
306









Un alt element care trebuie controlat, mai ales n scolizele esen!iale sau
poliomielitice, este reductibilitatea diformit"!ii. Din acest punct de vedere
Za!epin #i Mo#kov mpart scoliozele n: forme nefixate, intermediare #i fixate.
R"dulescu le mparte n: forme benigne reductibile, forme n care exist"
posibilit"!i de corec!ie, dar numai cu anumite mijloace, #i forme ireductibile.

Fig. 171 Scolioz" n cadrul artrogripozei (caz prezentat de N. Rob"-
nescu).
R"dulescu remarc" faptul c" o scolioz" de gradul al II-lea, cu dou" devia!ii
n sens contrar, nu se poate ndrepta prin ap"s"ri laterale, f"cute n locurile
unde se afl" devierile, ci prin derotarea rahisului #i ndoirea lateral" n hiperex-
tensie (cnd este vorba de rahisul lombar) #i n u#oar" flexie, atunci cnd este
vorba de cel toracic.
Prin suspendarea bolnavului cu un c"p"stru Glisson, Friedland (Moscova)
mparte scoliozele n trei grade:
-gradul I: scolioz" reductibil" la atrnare;
gradul al II-lea: scolioz" fixat", care se poate corecta;
gradul al III-lea: scolioz" fixat" osos.
n lipsa cadrului cu c"p"stru Glisson, se poate apela la manevra Mennell: bolnavul
este a#ezat pe scaun #i examinatorul fiind n partea sting" a acestuia, #i a#az" piciorul
drept pe scaun, n spatele bolnavului, cotul drept pe genunchiul drept #i prinde cu mna
dreapt" regiunea occipital" iar cu cea stng" regiunea mentonier"; extinznd glezna dreapt"
#i flectnd cotul, trage n sus capul bolnavului.
Un caract er part i cul ar l prezi nt " at i t udi nea sco i ot i c" ce apare ca un
si mpt om al herni ei di scal e (fi g. 172). Ea se i nst al eaz" brusc, de obi cei dup"
un efort de ri di care, est e uni c", necompensat ", i reduct i bi l ", adesea foart e
a c c e nt ua t " # i poa t e s " a i b" c onve xi t a t e a ndr e pt a t " f i e de pa r t e a ^ he r niei,
fie de partea opus". Potrivit interpret"rii moderne a lui De iSeze, verificat" #i
i nt raoperat or, scol i oza ant al gi c" est e conseci n! a necesi t "! i i de a dep"rt a
r"d"ci na compri mat " #i i nfl amat " de prot ruzi a di scal ". De aceea, c nd herni a
20* 307







este n"untruFr"d"cinii (la subsoara acesteia), cum se ntmpl" de obicei la
discul L
5
Sn pentru eliberarea r!d!cinii "i dep!rtarea ei de hernie este nece-
sar! o nclinare de partea bolnav!, care provoac! o scolioz! direct!. Atunci
cnd hernia este n afara r!d!cinii, cum se ntmpl! de obicei la nivelul discului
L
4
L
5
, pentru eliberarea ei se face o transla#ie de partea s!n!toas!, care
dep!rteaz! r!d!cina de hernie "i provoac! o scolioz! ncruci"at! (fig. 173).


Fig. 172 Hernie de disc la un copil
de 13 ani.
Fig. 173Atitudinea scoliotic! antalgic
este condi#ionat! de pozi#ia herniei discalt
a hernie n subsuoar!" provoac! o nclinai
a coloanei de partea herniei; 6hernie n afai
r!d!cinii provoac! o nclinare a coloanei de pa:
tea opus!.
Remarc!m c! termenii de scolioz! direct! "i ncruci"at! au o utilizai
oarecum nepotrivit!, deoarece sensul scoliozei se denume"te, n mod clasii n
func#ie de sensul convexit!#ii. Dac! ar fi s! respect!m aceast! terminok gie,
scolioza cu convexitatea de partea herniei ar fi cea direct!, iar ce cu
convexitatea de partea opus! herniei ar fi cea ncruci"at!. Trebuie se
#in! seama deci de nomenclatura utilizat!, pentru a nu se ajunge la confi zii.
Acest fapt 1-a determinat pe Forestier s! propun! nlocuirea termenuli de
scolioz! ncruci"at! cu cel de inflexiune vertebral! ncruci"at!, adic! c partea
opus! herniei, iar termenul de scolioz! direct! cu acela de inflexiur vertebral!
direct!, adic! de partea herniei.
Lordoza reprezint! a treia devia#ie important! a coloanei vertebrale este
caracterizat! prin accentuarea flexiei dorsale a coloanei vertebrale. S diul
principal este regiunea lombar! "i cervical!, dar se poate ntinde "i :
308










regiunea dorsal! si unetri poate s! cuprind! spatele n totalitate (miopatii,
platispondilie generalizat!).
n multe cazuri este vorba de atitudini lordozice evidente n statica n
picioare, dar care se "terg n decubit. Ele snt rezultatul unei adapt!ri a ncli-
na#iilor statice sau a unei asinergii dinamice (fig. 174).
Prin nclina#ie static! n#elegem compensarea de la nivelul articula#iilor "i
discurilor lombare, pentru ca nclinarea normal! a bazinului s! nu produc!
deformarea spatelui, care astfel se redreseaz! la baza lui. Ea se ntlne"te la
femeile care poart! tocuri nalte
sau n lu-xa#iile congenitale
bilaterale.
Lqrdozele #rin dezechilibru
dinamic corespund unui
compromis ntre mu"chii ex-
tensori ai trunchiului si flexo-rii
lui, fiind rezultatul unei atonii a
musculaturii peretelui abdominal
(rahitism, insufici-
en#! muscular!, obezitate) sau
distensiei con#inutului abdo-
minal prin: tumori, enterop-
toz!, sarcin! etc.
n unele cazuri pot fi ntlnite lordoze fixate osos (lombalizare, spondi-
lolistezis). n aceste cazuri, de"i lordoza este foarte accentuat!, regiunile fesiere
nu ies n eviden#! (ca n luxa#ia congenital! de "old), ci r!mn turtite, iar
toracele pare c! se nfund! n bazin, #esuturile moi de deasupra oaselor co-xale
prezentnd "an#uri mai mult sau mai pu#in accentuate.
Adincirea lordozei se apreciaz! cu ajutorul firului cu plumb, m!surn-du-
se distan#a care separ! firul cu plumb de vrful spinoasei celei mai ndep!rtate.
Bazinul normal este nclinat cu 12 fa#! de axul membrelor inferioare, tinznd
c!tre vertical! "i hiperlordoz!. Dac! diformitatea este reductibil!, n pozi#ia
"eznd! "i prin aplecarea nainte se observ! cum musculatura lombar! se
destinde "i scobitura median! se umple; dac! nu este reductibil!, flexiunea se
face din trunchi "i solduri, n timp ce regiunea lombar! se n-3lin! ca un bloc,
p!strndu-se scobitura.
n timp, hiperlordoz! duce la suferin#a apofizelor spinoase, unde apar
leziuni de uzur! dureroase (sindrom Baastrup).
Lordozele au cauze multiple (tabelul XXXVII).
n unele afec#iuni se poate ntlni "tergerea lordozei fiziologice cervicale iau
lombare. Acest simptom poate fi un semn de suferin#! discal! (spatele Irept
Malmros n hernia de disc), de fractur!-luxa#ie sau de spondilit!. $tergerea
lordozei nu are un caracter specific dect n raport cu #inuta normal! a )olnavului
(tabelele Staffel).
Torticolisul reprezint! o alt! devia#ie a coloanei vertebrale, caracterizat!
irin nclinarea de o parte a capului, cu u"oar! rota#ie "i b!rbia ntoars! de
artea opus! leziunii. $an#ul median al cefei este nclinat fa#! de vertical!, ir
linia biauricular! devine, din orizontal!, oblic!. Linia orizontal! a ochilor
309








Talelul XXXVII

Fig. 174 Manevra pentru controlul lordozei reale.
Clasificarea lordozelor

De compensa!ie static"
Purtarea greut"!ilor pe cap Purtarea pantofilor cu toc nalt
Profesionale De compensare a cifozelor Secundare: luxa!ii
congenitale bilaterale ale #oldurilor, rahitismu]
.tlOlIcl
Neurologice
Paralitice { ~ Paralizia extensorilor gtului 1
paralizia musculaturii abdominale Displazia lordotic"
Oppenheim (postencefalitic") Siringomielie
Prin dezechilibru ab-
dominal
Inegalitate de tonus ntre grupele musculare extensoare #i flexoar<
Manrea volumului organelor intraabdominale (tumoare, enteron-
toza, sarcin")
Osoase (fixe)
Traumatice
Lombalizare Sj
Spondilolistezis

se men!ine prin ridicarea um"rului de partea bolnav", cu nclinarea coloanei
care formeaz" curburi compensatoare, instalndu-se ini!ial o atitudine scolio
tica #i apoi o diformitate scoliotic" (fig. 175 #i 176).

Fig. 175 - Torticolis prin anomalii nu-
merice.

Fig. 176 Torticolis prin retrac!ia ste:
nocleidomastoidianului. '
Torticolisul are, de asemenea, cauze multiple (tabelul XXXVIII).
La copilul nou-n"scut cu torticolis zis congenital, diformitatea se in'stf
eaza dup" cteva s"pt"mni de la na#tere, existnd nainte o mic"
tumoret
la nivelul sternocleidomastoidianului, sub unghiul mandibulei. La
copih
310









Tabelul
XXXVIII
Clasificarea tortieolisului

Prin diformit!"i con-
genitale osoase
Occipitalizare unilateral! a atlasului
Atrofia condililor occipitali
Hemivertebra cervicala Anomalii
numerice (fig. 175)
Prin retrac"ie muscular!
Retractia sternocleidomastoidianului (torticolis zis congenital)
(fig. 176) Contractar! trapezului
Dobndit
Cicatrice retractile ale gtului Morbul Pott cervical sau
suboccipital Reumatism (miozite acute sau subacute, nevralgii)
Infec"ii ale faringelui (sindrom Grisel) Traumatisme (fracturi-
luxa"ii, luxa"ie odontoid! Gurdon, fractura stiloid! temporar!
(sindrom Duchet-Piolan) Discopatii (hernie de disc,
cervicartroz!) Deficien"e oculare sau auditive Posturi anormale
(#colare, profesionale, sportive) Afec"iuni neurologice (paralitice
sau spastice) Afec"iuni psihice (isterie)

mare #i la adult masivul masticator este mai dezvoltat de partea opus! n-
clin!rii si apare #i o asimetrie facial!, constnd dintr-o atrofie #i o neregula-
ritate a din"ilor de partea nclin!rii.
Alte atitudini particulare pot fi prezentate n unele afec"iuni ale coloanei
vertebrale. Astfel, n fracturile coloanei cervicale #i n morbul Pott cervical sau
suboccipital, ceafa este rigid!, bolnavul "inndu-#i uneori capul cu mna. n
fracturile-luxa"ii de coloan! cervical! se mai poate observa scurtarea gtului
(semnul Fauquell). Capul nfundat ntre umeri mai poate fi observat n occi-
pitalizarea unilateral! a atlasului (fig. 177) sau n anomaliile numerice. In
nevralgia cervicobrahial! din cervicartroze sau hernii discale exist! uneori o
atitudine caracteristic!, cu um!rul ridicat, bra"ul n abduc"ie, antebra"ul
flectat, sprijinit pe mna s!n!toas!, capul nclinat de partea dureroas!. De
asemenea, n fracturile- G
7
antebra"ul este n flexie, cu bra"ul n abduc"ie,
adduc"ia acestuia fiind imposibil!, aspect cunoscut sub numele de semnul
Jolly. n forma rectilinie a spondilitei anchilopoietice descris! de Strumpell,
toate curburile coloanei snt #terse.
Torsiuni. Echilibrul coloanei vertebrale trebuie controlat nu numai
frontal #i sagital, ci #i n plan orizontal, pentru a se putea pune n eviden"!
existen"a eventualelor torsiuni, care se ntlnesc n special n scoliozele
esen"iale. Pentru aceasta bolnavul trebuie privit de sus. n mod normal,
diametrul bia-cromial trebuie s! fie paralel sau chiar s! se suprapun! cu
diametrul bitrohan-terian. n cazul existen"ei anumitor torsiuni, aceste
diametre formeaz! ntre ele un unghi. Unghiul de torsiune poate fi
nregistrat cu ajutorul unor aparate speciale, a#a cum este cel descris de
Huc, un aparat inspirat de goniometrul de torsiune Galeazzi.
Aspectul membrelor superioare !i inferioare. Inspec"ia poate s! pun! n
eviden"! modific!ri ale aspectului membrelor inferioare #i superioare n leg!-
tur! cu afec"iunile coloanei vertebrale. Astfel, n coastele cervicale,
sindromul
31
1






scalenic, c!lu"urile vicioase ale claviculei etc. pot fi observate tulbur!ri circu-
latorii ale membrelor superioare, cu paloare "i cianoz!, determinate de iri-
ta#ia simpaticului cervical, n sindromul um!r-mn!, n afara acestor tulbu-
r!ri se mai poate observa "i edemul minii. n paraplegii sau tetraplegii, pie-
lea extremit!#ilor este palid!, cianozat!, umed!. De asemenea, se pot observa

Fig. 177 Scurtarea gtului prin occipitalizarea unilateral! a
atlasului.
tulbur!ri trofice ale pielii "i fanerelor, atrofii musculare sau atitudini vicioase
ale membrelor, care pot constitui semne revelatoare "i de localizare ale unei
afec#iuni vertebrale sau vertebromedulare "i care vor fi descrise n capitolele
corespunz!toare.
nregistrarea devia!iilor "i atitudinilor, n scopul nregistr!rii mai obiective
"i a p!str!rii unor documente iconografice s-au imaginat metode "i aparate,
dintre care ast!zi nu se folosesc dect foarte pu#ine.
Cel mai simplu mijloc de nregistrare este fotografierea bolnavului n spa-
tele unui cadru cu fire metalice paralele "i echidistante. Un asemenea aparat
a fost imaginat la noi n #ar! de R. Ludu.
Un alt mijloc simplu, dar incomod, deoarece pretinde mult spa#iu, este acela al efec-
tu!rii unor mulaje gipsate. Alice R!dulescu (1927) lua mulaje ale coloanei n lungime,
completate cu unele orizontale, par#iale sau circulare, acolo unde diformitatea costal!
era mai mare. Za#epin (1926) folosea n loc de fe"i gipsate, "nururi f!cute din fe"i.
Mijloacele mai complicate de nregistrare constau n nscrieri grafice cu ajutorul unor
aparate complexe, care func#ioneaz! pe principiul pantografului. Un indicator urm!re"te
curburile vertebrale "i ale trunchiului "i prin antrenarea unui sistem de prghii, un trasor
nregistreaz! pe hrtie graficul devia#iilor la o scar! determinat!. Amintim, din aceast!
categorie, aparatul Ghillini, citrometrul Beely, scoliozometrul Schultess, scoliozometrul Miculicz,
pantoscoliozometrul Lavernicoca, scoliozometrul Barwell, toracograful Schneck etc. Unele din
aceste aparate ob#in nscrieri grafice concomitente n trei planuri.
n mod practic, nregistrarea obiectiv! trebuie f!cut! dinamic, prin foto-
grafii seriate, n diferite pozi#ii "i la diferite intervale de timp, bolnavul avnd
reperele osoase marcate pe piele cu creionul dermatograf.
312







Palparea. Prin palparea coloanei pot fi puse n evident! o serie de semne,
referitoare la urm!toarele date:
Raportul reperelor osoase si forma lor. Dup! cum s-a ar!tat sila inspec"ie,
principalele puncte de reper osoase snt constituite de apofizele spinoase verte-
brale, vrful omopla"ilor, spinele #i marginea intern! a omopla"ilor, spinele iliace
posterosuperioare, spinele iliace anterosuperioare, crestele iliace, unghiul costal #i
tuberozitatea occipital! extern!.
n mod normal, examenul spinoaselor vertebrale de sus n jos arat!: spinoasa atlasului
retras!, cea a axisului u#or mai proeminent!, spinoasele 3, 4, 5 retrase, spinoasele 6 #i 7
proeminente, n special ultima, care reprezint! un reper important. Prima spinoas! dorsal!
este #i ea proeminent!, dar mai retras! dect a 7-a cervical!. De aici, spinoasele snt din ce
n ce mai pu"in proeminente din cauza oblicit!"ii lor, pn! la spinoasele dorsale 10 #i 11,
care snt mai perceptibile, n contrast cu a 12-a, care prezint! adesea o spinoas! scurt! sau
chiar absent!. Spinoasele primelor patru vertebre lombare se palpeaz! bine; primele dou!
largi, l!"ite, sau chiar bifide, spinoasa vertebrei a 5-a lombar! este mai retras! n raport cu
precedenta #i cu spinoasa primei sacrate. Linia care une#te spinele iliace posterosuperioare
trece de obicei prin vrful spinoasei primei sacrate. La adult, linia care une#te punctele
cele mai nalte ale crestelor iliace trece prin vrful spinoasei celei de a 4-a vertebr!
lombar!, iar la copii trece ntre spinoasele vertebrelor lombare 4 #i 5.
Omoplatul este situat ntre a 2-a #i a 8-a coast!. Linia care une#te vrfurile inferioare ale
omoplatului trece prin vrful spinoasei celei de a 9-a dorsal!, iar linia care une#te punctele
de emergen"! ale spinelor omoplatelor trece prin vrful spinoasei celei de a 3-a dorsal!.
n cazuri patologice, aceste aspecte normale pot fi modificate. Astfel, n morbul
Pott, dac! se trece de sus n jos cu policele peste apofizele spinoase, acestea apar
mai proeminente la nivelul focarului (semnul treptei de scar! Menard). n
spondilolistezis se poate palpa, de asemenea, o denivelare localizat!, datorit!
alunec!rii vertebrei, n fracturile apofizelor spinoase, la locul fracturii, spinoasa se
poate mobiliza lateral, n sindromul Baastrup palparea pune n eviden"!
ngro#area spinoaselor lombare, care la oamenii mai slabi se simt m!rite #i
neregulate, dureroase la marginile superioare #i inferioare, n spina bifida, n locul
spinoasei se palpeaz! o depresiune n care degetul se nfund! sau se simte
existen"a a dou! proeminen"e osoase, care delimiteaz! o solu"ie de continuitate.
Puncte dureroase, n continuare, prin ap!sarea sistematic! cu policele a fiec!rei
apofize spinoase n parte se caut! nivelul durerilor, n morbul Pott, a#a cum
remarc! R!dulescu, durerea se provoac! prin ap!sarea palmei pe zona de
deasupra #i de dedesubtul focarului, ceea ce provoac! durere prin mobilizarea
segmentului interesat.
Dup! ce s-a palpat #irul apofizelor spinoase, se palpeaz! cu pulpa policelui
spa"iile paravertebrale la nivelul apofizelor articulare, lamelor si spa"iului
interlamelar. Apari"ia la acest nivel a unei dureri iradiate este un semn patog-
nomonic, n special pentru sciatica vertebral!. Caracteristic acestui semn (semnul
sonetei) este'declan#area durerii att local, la punctul de ap!sare, ct si pe traiectul
r!d!cinii nervoase interesate, reproducndu-se sau accentun-du-se
simptomatologia dureroas! acuzat! de bolnav.
O variant! a semnului sonetei este semnul soneriei electrice, descris de Ro-
becchi, care const! n producerea unei dureri vii la locul herniei, cu iradiere
radicular!, nu prin presiune,'ci prin excita"ia electric! a zonei paraspinoase.
Varianta are aceea#i valoare ca #i semnul sonetei. Semnul sonetei are o deosebit!
valoare diagnostic! localizatoare n hernia discal!, spre deosebire de du-
313





rerea provocat! prin presiunea sau percu"ia apofizelor spinoase, pe care unii
autori o considerau caracteristic! si electiv! (Petit Dutaillis si De Seze), dar
care nu este constant!.
Semnul sonetei poate fi considerat drept eviden"ierea primului punct dureros din
seria celor descrise de Valleix n nevralgia sciatic!. Ini"ial, Valleix nu s-a referit la aceast!
form!, ci la toate nevralgiile n general, enun"nd patru legi referitoare la locurile unde
se ob"ine durerea prin presiune asupra nervilor bolnavi. Cele patru puncte de elec"ie erau
urm!toarele: 1) locul de emergen"! al nervilor; 2) punctele unde filete nervoase traverseaz!
mu#chii pentru a atinge pielea; 3) punctele unde ramurile terminale se r!spndesc n piele;
4) punctele unde trunchiurile nervoase devin foarte superficiale. Transpuse la nevralgia
sciatic! de origine discal!, aceste puncte snt urm!toarele, n ordine descendent!: semnul
sonetei (paraspinos), punctul lombar (la unghiul sacrovertebral), punctul sacroiliac (n dreptul
articula"iei sacroiliace), punctul fesier (la nivelul incizurii sciatice), punctul trohanterian
(n spa"iul interischiotrohanterian), punctul iliac (la mijlocul crestei iliace), punctele femurale
(pe fa"a posterioar! a treimii superioare a coapsei #i pe fa"a posteroex"ern! a treimii
inferioare a acesteia, imediat n!untru tendonului bicepsului crural, la nivelul marginii
posterioare a capului peroneului), punctul maleolar extern, punctul ahilian #i punctul medio-
plantar,
Sciatalgia discal! se nso"e#te numai de prezenta ctorva din aceste
puncte: de obicei, punctul fesier, punctele femurale, punctul peronier, punctul
ahilian #i punctul medio-plantar. De cele mai multe ori unele puncte snt
s!rite, ca #i cnd sciaticul nu ar fi interesat la acest nivel. Aceste fapte de
observa"ie curent! confirm! afirma"iile lui Tliurel, care consider! c! durerea
provocat! prin presiunea asupra punctelor dureroase Valleix nu trebuie atri-
buit! compresiunii nervului #i ramurilor acestuia pe planul osos subacut, ci
compresiunii "esuturilor perineurale, sediul unei hiperplazii determinate de
hiperexcitabilitatea simpaticului parasciatic.
n afara semnului sonetei, de o real! importan"!, celelalte puncte dure-
roase au o valoare relativ!, nefiind utilizate n mod curent n hernia discal!.
Durerea la ap!sarea adductorior, descris! de Barre n hernia discal!, nu
prezint! nici o valoare diagnostic!, nefiind prezent! dect n mod excep"ional.
n schimb, durerea la ap!sarea arterei iliace, semn descris de Borelini, este
ntlnit n peste 80% la bolnavii suferind de hernie discal!. Prezen"a acestui
semn are o semnifica"ie asem!n!toare punctelor dureroase #i se datore#te
hiperexcitabilit!"ii simpaticului perivascular.
n cervicartroze sau herniile de disc cervicale, palparea apofizelor arti-
culare C
5
Dj este dureroas! de partea bolnav!. De asemenea, se pot pune
n eviden"! puncte dureroase scapulohumerale, un lat de deget n afara vrfu-
lui apofizei coracoide, sau la marginea superioar! a trapezului sau n primul
spa"iu intermetacarpian. n cervicooccipitalgie exist! o sensibilitate vie la
emergen"a nervului Arnold.
n unele afec"iuni ale coloanei, compresiunea lateral! a toracelui, cu mo-
bilizarea coastelor, poate fi dureroas!. Acest semn, cunoscut sub denumirea
de manevra Meaghi, este pozitiv n spondilita anchilopoietic!, n care execu-
tarea manevrei determin! dureri din cauza proceselor inflamatorii ale articu-
la"iilor costovertebrale.
Tendomiozele. Un sindrom creat de reumatologi #i a c!rei denumire este
practic nefolosit! de ortopedist! #i traumatologi este aceea de miogeloz sau de
tendomioz. Sindromul apare n cadrul reumatismelor cronice degenerative ale
coloanei vertebrale #i bazinului #i se manifest! sub forma unor hipertonii ale
314








anumitor grupe musculare, nso!it" de o celulita subcutanat". Hipertoniile
snt dureroase la palparea corpului muscular, dar n special a zonelor de inser!ie
a tendoanelor pe suprafe!ele osoase #i a teritoriului periostal nconjur"tor.
Aceste zone cap"t" semnifica!ia unor zone de irita!ie reflex" #i pot s" ajute
la stabilirea localiz"rii leziunilor dege-
nerative vertebrale, n special n segmentul
cervical al coloanei (fig. 178). Astfel,
segmentul C
7
#i are zona reflex" dureroas"
pe vrful apofizei mastoide, C
6
pe zona
imediat medial" si a#a mai departe.
Punctele motorii dureroase ale mem-
brelor inferioare, n grupa mare a lom-
balgiilor snt incluse numeroase afec!iuni,
a c"ror etiopatogenie #i localizare este
uneori greu de diagnosticat clinic. C. C.
Gunn #i W. E. Milbrandt (1976)
recomand", n aceste cazuri, folosirea
testului de depistare a punctelor motorii
dureroase ale musculaturii membrelor
inferioare.
Mu#chii membrelor inferioare pre-
zint", dup" cum se #tie, o inerva!ie
segmentar". Astfel, miotomul L
4
in-
clude urm"torii mu#chi: tibial anterior,
inervat de r"d"cinile L
4
#i L
5
prin nervul
peronier profund; tensorul fasciei lata,
inervat de r"d"cinile L
4
#i L
5
prin nervul
fesier superior #i cvadri-cepsul crural,
inervat de r"d"cinile L
2
, L Iul XXXIX
red"m schematic inervatia
Tabelul XXXIX
Neurotomul
predominant
Mu#chii inerva!i Nervul periferic
I*
Croitorul (L
2
, L
3
) Pectineul
(L
2
, L
3
) Lungul adductor
(L
2
, L
3
)
Femural
Obturator
Obturator
L
3
Cvadrieepsul (L
2
, L
3
, L
4
) Femural
L*
Cvadricepsul (L
2
, L
3
, L
4
)
Tensorul fascia lata (L
4
, L
5
)
Tibialul anterior (L
4
, L
5
)
Femural Fesier
superior Peronier
I*
Fesierul mijlociu (L
4
, S^
Semimembranosul (L
4
, Sj)
Extensorul lung haluce (L
4
, S
x
)
Semitendinosul (L
4
, S^
Fesier superior
Sciatic Peronier
profund Sciatic
315









Fig. 178 Zonele de iradia!ie din ca-
drul spondilozei cervicale. Palparea du-
reroas" a anumitor zone occipitale re-
flect" existen!a leziunilor degenerative
ale segmentelor cervicale corespunz"-
toare (G. Kaganasl.
3
#i L
4
prin nervul femural, n tabe-
segmentar" a miotomelor.

Tabelul XXXIX (continuare)
Neurotomul
predominant
Mu!chii inerva"i Nervul periferic
S,
Fesierul mare (L
4
, S
2
) Bicepsul
femural, cap scurt (L
5
, S
2
)
Semitendinosul (L
4
, Sj)
Gastrocnemianul intern (S
l"
S
2
)
Solearul (S S
2
)
Fesier inferior
Sciatic Sciatic
Tibial Tibial
q "g
Bicepsul femural, cap lung (S^ S
2
)
Gastrocnemianul extern (S
lt
S
2
)
Solearul (Sj, S
2
)
Sciatic
Tibial
Tibial
Este necesar ca n afara acestor puncte s# se examineze !i mu!chii
para-spinali, inerva"i de ramurile posterioare ale r#d#cinilor.
Pentru examinarea sensibilit#"ii punctelor motorii ale membrelor
inferioare (fig. 179) se examineaz# bolnavul n decubit ventral !i dorsal,
prin ap#-

Fig. 179 Punctele motorii dureroase ale membrelor inferioare.
a pa fa"a posterioar#; b pe fa"a anterioar#.
sarea ferm#, cu pulpa policelui sau a altui deget, n punctul motor, care
dealtfel reprezint# zona Frazer, adic# hilul neurovascular cu placa
motorie a mu!chiului. Ap#sarea va fi cu att mai puternic#, cu ct
bolnavul este mai obez (n special pentru fesierul mare !i mijlociu).
316







Bolnavul este a!ezat nti n decubit ventral !i se apas" n ordine pe punctele motorii
ale mu!chilor paraspinali (puncte situate la aproximativ 2,5 cm de linia median"), apoi
pe cele ale fesierului mijlociu, ale fesierului mare (care, ocazional, poate s" prezinte dou"
puncte motorii), ale bicepsului femural (capul lung !i capul scurt), ale semitendinosului !i
semimembranosului. Bolnavul este a!ezat apoi n decubit dorsal !i se apas" n ordine pe
punctele motorii ale pectineului, croitorului, tensprului fasciei lata, lungului adductor,
dreptului femural, vastului intern, vastului extern !i tibialului anterior. Se flecteaz" coapsa
!i gamba la 60 !i se ncercuie!te cu mna gamba bolnavului, ap"sndu-se pe punctele motorii
ale capetelor gastrocnemienilor !i ale solearului. Situa#ia bolnavului poate fi ncadrat" n
urm"toarea scar":
Gradul 0: nu acuz" dureri la presiune ferm".
Gradul 1: acuz" o jen", dar nu o durere nepl"cut".
Gradul 2: acuz" o durere nepl"cut", dar moderat".
Gradul 3: acuz" o durere acut" !i reac#ioneaz".
Ap"sarea sistematic" pe toate punctele motorii poate duce la determinarea
nivelului leziunii care a produs lombalgia. Deoarece num"rul de fibre nervoase
provenite de la fiecare segment spinal este diferit pentru fiecare mu!chi, dure-
rea nu va fi produs" n mod egal n to#i mu!chii aceluia!i miotom; dar cunoa!-
terea inerva#iei segmentare !i a neurotomului predominant va indica sediul
exact al leziunii. O jen" la ap"sarea punctelor motorii se ntlne!te la indivizii
care acuz" lombalgii tranzitorii !i f"r" gravitate !i la care pe radiografii
pot fi observate modific"ri minore degenerative ale coloanei vertebrale.
Durerea moderat" sau acut" la ap"sarea punctelor motorii se ntlne!te n
leziunile discurilor vertebrale.
Testul are valoare nu numai pentru precizarea localiz"rii leziunii, ci !i
ca indicator al prognosticului. G. G. Gunn !i W. E. Milbrandt (1976) au remarcat
astfel c" lombalgiile f"r" puncte dureroase au cedat n aproximativ 7 s"pt"-
mni, cele cu puncte motorii dureroase n aproximativ 20 de s"pt"mni, iar
cele cu semne de compresiune radicular" n aproximativ 26 de s"pt"mni.
Tonicitatea muscular!, n continuare se determin" gradul de contractur"
antalgic" ale maselor musculare paravertebrale, ce nso#e!te de regul" afec-
#iunile vertebrale dobndite. Astfel, o redoare !i o contractur" paravertebral"
lombar" la un bolnav cu o stare general" bun" indic" o malforma#ie congenital"
(sacralizare L
5
), iar una constatat" la un bolnav cu stare general" alterat" indic"
o afec#iune inflamatorie (osteomielit", morb Pott etc.) sau un cancer vertebral.
La bolnavii care se g"sesc n decubit dorsal !i care nu se pot mobiliza,
palparea coloanei se va face conform datelor clasice, recomandate de Menard.
Se strecoar" mna ntre bolnav !i planul patului, cu palma spre bolnav, pin "
ce degetele ating spinoasele. Lundu-se drept sprijin dosul minii pe planul
patului, se apas" cu pulpa degetelor apofizele spinoase de jos n sus, ceea ce
imprim" n segmentele normale ale coloanei o u!oar" arcuire a acesteia !i, a!a
cum descrie Huc, coloana mobil" se ndoaie sub vrful degetelor ca o lam"
metalic" articular" pe axa unei balan#e, n segmentul afectat coloana nu se
arcuie!te !i bolnavul acuz" dureri.
Adesea, n alte afec#iuni ale coloanei, cum ar fi poliomielita, se constat" o
atonie a musculaturii paravertebrale. n fracturile apofizelor transverse lom-
bare se poate palpa prin masa muscular" paravertebral" o consisten#" pro-
fund", rezistent".
n coasta cervical", la palparea regiunii supraclaviculare aceasta se simte
mai plin" !i mai consistent". Uneori se simte chiar coasta anormal", peste
care se percep pulsa#iile arterei subclaviculare, situat" mai superficial dect
317









n mod normal, n cazurile de coast! cervical! sternalizat!, arcul coastei su-
pranumerare se palpeaz! n ntregime, existnd asociat! "i o deformare sco-
liotic!.
Abcesele paravertebrale. Tot prin palpare se caut! existen#a eventualelor
abcese paravertebrale. Pentru coloana cervical! superioar!, acestea se vor
c!uta prin tu"eu faringian, dup! cocainizare velofaringian! prealabil!. Tu"eul
faringian mai poate pune n eviden#! un sindrom Grisel, o fractur! de atlas
sau axis sau sindromul Gurdon (luxa#ia odontoid!).
Pentru coloana cervical! inferioar!, abcesele se vor c!uta pe fe#ele late-
rale ale gtului, n spa#iul intertrapezomastoidian si n regiunea supraclavicu-
lar!. Ele se palpeaz! stnd n spatele bolnavului, care-"i #ine gtul relaxat "i
nclinat nainte. Pulpa degetelor se insinueaz! n spa#iul cuprins ntre sterno-
cleidomastoidian "i trapez; n mod normal, sus se pot sim#i tuberculul lateral
al atlasului, iar jos, tuberculul Chassaignac "i vrful apofizei transverse C
6
.
Abcesele care provin din coloana dorsal! se orienteaz! diferit. Cele ale
primelor dou! dorsale se eviden#iaz! n spa#iul supraclavicular, cele ale dorsa-
lelor D
2
D
10
se exteriorizeaz! rar n spa#iile intercostale, iar cele ale ultimelor
dou! dorsale au un traiect asem!n!tor abceselor cu punct de plecare lombar.
Pentru coloana lombar!, abcesele se vor c!uta fie n fosa iliac! intern!,
bombnd n teaca psoasului iliac sau deasupra arcadei, fie n fa#a intern! a
coapsei, fie n lungul canalului Hunter (fig. 180). Depistarea abceselor din
fosa iliac! intern! se face culcnd bolnavul n decubit dorsal, cu coapsele
flectate pe bazin. Bolnavul trebuie s! respire lini"tit, cu gura deschis!, pentru

Fig. 180 Migratiunea abceselor coloanei lombare.
a nu-"i contracta musculatura abdominal!. Cu pulpele degetelor unei mini
se palpeaz!, n timp ce cu cealalt! mn! se apas! asupra primei, n acest
fel mna care este n contact cu peretele abdominal poate percepe' mai bine
caracterele colec#iei purulente abdominale. Pentru coloana lombosacrat! "i
cea sacrat!, abcesele trebuie c!utate n regiunile fesiere la nivelul scobiturii
318








sciatice, sub marele fesier, iar n regiunile trohanteriene dedesubtul fesierului
mijlociu, precum !i prin tu!eu rectal.
Palparea mai poate pune n eviden"# prezen"a nodulilor sclerolipomato!i
lombosacra"i !i sacroiliaci (sindromul Copeman-Ackerman).
Complica!iile vasculare ale afec!iunilor vertebrale. Reprezentnd un
capitol de excep"ie n patologia coloanei vertebrale, complica"iile vas-
culare pot fi totu!i prezente !i de aceea trebuie cunoscute. Astfel, coas-
tele cervicale pot provoca unele tulbur#ri vasculare la membrele supe-
rioare. P. Wertheimer !i G. Allegre (1950) au remarcat tromboz#ri ale
humeralei. Cum remarc# M. Servelle !i colab. (1962), extremitatea anterioar#
a coastei poate irita pere"ii arterei subclaviculare !i poate s# provoace tulbur#ri
de vasoconstric"ie n trunchiurile arteriale din aval !i n special n arteriolele
terminale ale degetelor, ntr-o faz# !i mai avansat#, poate chiar s# lezeze pere"ii
arterei subclaviculare, rezultatul fiind o trombozare ce se extinde n aval sau
poate chiar s# dea embolii, provocnd complica"ii cerebrale.
Tulbur"rile de sensibilitate, n toate afec"iunile vertebromedulare trebuie
c#utate cu mult# aten"ie tulbur#rile de sensibilitate, cu ajutorul metodelor
clasice descrise la partea general#.
n fracturile mielice ale coloanei vertebrale sau n morbul Pott cu para-
sau tetraplegie, nivelul pn# la care urc# tulbur#rile de sensibilitate d# indi-
ca"ii asupra localiz#rii afec"iunii, iar caracterul si evolu"ia tulbur#rilor de
sensibilitate permit aprecieri asupra prognosticului leziunii.
Hipoesteziile pe fa"a anterointern# a coapsei !i gambei se pot ntlni n
herniile de disc L
3
L
4
sau deasupra lor. n herniile de disc L
4
L
5
apar adesea
zone de hipoestezie la nivelul maleolei externe, prelungite pe fa"a anterioar#
a piciorului, iar n hernia de disc
L
5
Sipot ap#rea hipoestezii difuze ale
c#lciului !i ale marginii plantare
externe a piciorului spre degetul mic.
Hiperesteziile apar mai rar n herniile
discale, avnd n aceste cazuri o
topografie asem#n#toare celor
amintite, n sciatica paralizant#
anestezia se asociaz# de obicei cu
abolirea reflexului gambier anterior, n
atingerea r#d#cinii L
5
!i a reflexului
ahilian, n atingerea r#d#cinii Sj (fig.
181). Uneori, se pune n eviden"# pe
teritoriul radicular interesat o
hiperexcitabilitate vibra-torie
osteoperiostic# (semnul diapazonului
Zervopulos).
Coastele cervicale dau, de ase-
menea, tulbur#ri de sensibilitate !i
mai ales anestezie n domeniul fibrelor
derivate din prima r#d#cin# dorsal#.
Cnd ntregul plex brahial este comprimat, se instaleaz# o anestezie
complet# a rainii !i antebra"ului, ca n cazul prezentat de P. Costescu (1946).
H. Roger a l#sat o memorabil# descriere a tulbur#rilor de sensibilitate deter-
minate de coastele cervicale: .Snt paraestezii superficiale, nso"ite uneori de
319









Fig. 181 -- Tulbur#rile de reflectivitate !i
de sensibilitate n herniile discale L
4
L
6

!i L
5
- Sj .
furnic!turi ce urc! de la min! la um!r si alteori senza"ia de ngreuiare sau
de crampe ce pot simula crampa scriitorilor. Ele pot s! apar! numai n anu-
mite pozi"ii ale membrului: adduc"ia membrului, purtarea unei greut!"i pe
um!r, bretele prea strnse, rota"ia brusc! a capului, desc!l"area etc. Ap!sa-
rea n spa"iul supraclavicular treze#te durerea periferic!".
n nevralgiile cervicobrahiale din cervicartroze, ap!rute prin iritarea
radicular! la orificiile de conjugare, exist! de asemenea tulbur!ri de sensibili-
tate. Aproximativ 5% dintre scoliozele esen"iale de gradulal III-lea se nso-
"esc de astfel de tulbur!ri de sensibilitate.
Tulbur!rile de reflectivitate. Reflexele trebuie c!utate sistematic, prin
tehnica #i conform indica"iilor descrise la partea general!.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic! existen"a leziu-
nilor neuronului senzitiv centripet sau neuronului motor centrifug ca n:
poliomielita anterioar! acut!, sec"iuni nervoase, leziuni medulare n prima
faz!, tabes, polinevrite etc.
Exagerarea reflexelor osteotendinoase relev! compresiunea fasciculului
piramidal, ca n sindroamele de compresiune medular! (morb Pott, fractur!
mielic! a coloanei vertebrale, tumoare vertebromedular! etc.). Paraplegia
spastic!, care a evoluat mult timp sub form! discret! incomplet!, caracteri-
zat! mai mult printr-o impoten"! dureroas! dect printr-o paralizie adev!rat!,
nso"it! mai des de hiperestezii dect de anestezii, indic! de obicei existen"a
unui cancer vertebral.
Abolirea reflexelor cutanate indic! existen"a unei leziuni a arcului reflex
elementar (fracturi mielice ale coloanei vertebrale, poliomielit!, nevrite, poli-
nevrite etc.) sau a unei leziuni a arcului reflex superior cerebromedular (hemi-
plegie).
In forma paralizant! a herniei de disc L
5
L
l5
reflexul ahilian poate fi
diminuat sau abolit (fig. 181).
Modific!rile de mobilitate. Unele manevre speciale #i examenul goniometric
pot s! pun! n eviden"! date legate de modific!rile mobilit!"ii pasive sau active
ale coloanei vertebrale.
Modific!rile mobilit!"ii pasive se pun n eviden"! printr-o serie de mane-
vre speciale, care prin producerea unei dureri elective au #i scopul de a localiza
nivelul leziunii. Manevrele mai des folosite se efectueaz! n decubit, n pozi"ie
#eznc! #i n ortostatism. n decubit, manevrele snt urm!toarele:
Dispari"ia hiperextensiei pasive vertebrale: bolnavului culcat n decubit ventral i se
ridic! coapsele de pe planul patului, ceea ce antreneaz! n mod normal hiperextensia pasiv!
a coapselor pe bazin #i hiperlordozarea- coloanei, n cazul unei suferin"e dureroase, cu
contractur! muscular!, coloana lombar! nu se mai lordozeaz!, ci devine rigid!, ca o
scndur!, cnd bolnavul se ridic!. Semnul are valoare n special la copii cu morbul Pott #i
este cunoscut sub numele de semnul R!dulescu (fig. 182).
Localizarea durerii n segmentul afectat n timpul flexiei ventrale fssmnul Soto-Hall):
bolnavul se afl! n decubit dorsal; se flecteaz! coloana vertebral! din regiunea cervical!
n jos. Dac! bolnavul acuz! o durere violent! la nivelul leziunii, semnul este pozitiv*.
Acest semn nu poate fi folosit dect n afec"iunile cronice ale coloanei.
Manevra Ely: bolnavul este a#ezat n decubit ventral; se flecteaz gambele pe
coaps!, n caz de suferin"! a coloanei lombare, hemibazinul de partea bolnav! se ridic!
de pe planul patului (semnul Ely pozitiv). Concomitent, bolnavul acuz! o durere lombar!
vie. Dac! se apas! pe locul indicat, durerea se accentueaz!. Prin aceast! manevr!, psoasul
trage puternic coloana lombar! ventral, m!rind lordoza, #i pune n tensiune ligamentul
anterior. Manevra este pozitiv! bilateral n morbul Pott sau n alte afec"iuni somatice #i
adesea pozitiv! unilateral n hernia de disc lombar!, m!rind ap!sarea nucleului pulpos
pe r!d!cin! #i "esuturile nconjur!toare.
320








Manevra Menell: bolnavul este culcat, cu umerii la marginea patului, capul n gol,
n mina examinatorului, care execut! mi"c!ri de flexie-extensie "i lateraKtate; se pot
declan"a dureri, cracmente vertebrale "i se eviden#iaz! limitarea mi"c!rilor. Manevra pune
n eviden#! suferin#a coloanei cervicale, fiind constant pozitiv! n herniile de disc cervicale
"i cervicartroze.
Alte manevre se execut! n pozi#ie "eznd!.
Semnul Neri: bolnavul se afl! n pozi#ie "eznd!, cu membrele inferioare extinse; se
ftecteaz! trunchiul pe bazin, ceea ce provoac! o durere n regiunea lombar!, care poate fi
evitat! spontan de bolnav, prin flectarea
genunchiului de partea bolnav!. Acest semn este
prezent n majoritatea afec#iunilor coloanei
lombare "i sacrolombare, dar poate fi pozitiv "i
n afec#iunile sacroiliace.
Manevra Spurling: bolnavul fiind n
pozi#ie "eznd!, examinatorul exercit! o pre-
siune axial! pe vertex. Semnul este pozitiv
dac! apar dureri n coloana vertebral!, cu sau
f!r! iradieri n membrele superioare, dar nu are
un caracter patognomonic, fiind comun multor
afec#iuni. Presiunea axial! poate declan"a dureri
"i n alte zone, n caz de suferin#! a vertebrelor
dorsale sau lombare.
Manevrele care se efectueaz! n
ortostatism snt:
Semnul casurii (fringerii" ) apare n hernia de disc lombar! "i cervical!, cu scolioz!
"i are o valoare deosebit! pentru diagnostic. El const! n posibilitatea de a nclina lateral
"i armonic coloana de partea concav!, n timp ce nclinarea de partea convex! este mult
limitat!, f!cndu-se printr-o curbur! dizarmonic!. Segmentul distal al coloanei r!mne
fixat "i nclin!rile se fac numai deasupra acestuia.
Manevrele pentru elonga!ia r"d"cinilor rahidiene sau a sacului durai urm!-
resc punerea n evident! a suferin#elor r!d!cinilor sau sacului durai n afec-
#iunile coloanei vertebrale, printr-o serie de mobiliz!ri pasive ale membrelor
inferioare, membrelor superioare sau ale trunchiului.
Manevra Kernig const! n flectarea capului pe trunchi "i a trunchiului pe membrele
inferioare, acestea fiind men#inute pe planul patului. Bolnavul poate s! acuze o rahialgie,
uneori electiv!, "i n suferin#ele unilaterale "i flecteaz! membrul inferior de partea bolnava.
Semnul este n general greu de cercetat, bolnavul evitnd s!-"i mobilizeze trunchiul. Nu are
caracter patognomonic, fiind comun tuturor irita#iilor nveli"urilor medulare.
Manevra Leri este o variant! a precedentei, executndu-se cu bolnavul n ortostatism
"i flectarea ventral! a trunchiului, genunchii fiind n extensie. Semnul este pozitiv la apa-
ri#ia durerii "i la blocarea flexiei ventrale. Prin analogie, acest semn este cunoscut "i sub
numele de semnul Lassegue n picioare.
Manevra Lassegue direct! se poate executa n dou! maniere, n cea clasic!, bolnavului
n decubit dorsal i se ridic! de pe planul patului membrul inferior cu genunchiul perfect
extins. Dac! bolnavul are o irita#ie sciatic!, mecanic! sau de alt! natur!, acuz! o durere
vie pe traiectul sciaticului sau numai n regiunea fesier! "i n mod reflex "i contract!
musculatura posterioar!, blocnd mi"carea. Dac! membrul inferior este ridicat cu genunchiul
flectat, manevra este negativ!. De aceea, pentru evitarea producerii unor dureri prea intense,
se poate ridica membrul inferior de pe planul patului, cu genunchiul flectat la 50 60 "i
din aceast! pozi#ie se face cu pruden#! extensia gambei pe coaps!. Fie prin manevra
clasic!, fie prin manevra f!cut! cu genunchiul ndoit, producerea durerii "i apari#ia con-
tracturii constituie semnul Lassegue direct, semn caracteristic pentru irita#ia sciaticului.
Acest semn ns! nu pune diagnosticul de localizare radicular!, funicular!, plexular! sau
troncular!, iar n herniile de disc nu este constant.
21 Aparatul locomotor, o^*
321









Fi g. 182 Semnul R!dul escu. a
copilul normal n decubit ventral, ridicat "i
accentueaz! lordoza; 6 in caz de morb
Pott lombar, copilul este ridicat ca o sclndur!.
Semnul Lassegue bilateral se poate ntln uneori n sciaticele alternante, basculante.
Manevra Sicard este o variant! a semnului Lassegue direct "i const! n provocarea unei
dureri iradiate pe nervul sciatic, n special pe sciaticul popliteu extern, prin flexia
dorsal! a labei piciorului, genunchiul fiind n extensie, iar coapsa n u"oar! flexie.
Manevra Bechterev provoac! dureri "i contractur! prin ridicarea de pe planul patului
a membrului inferior s!n!tos. Ea mai este cunoscut! "i sub numele de semnul Lassegue
controlateral "i poate ap!rea uneori n cazurile de hernii discale mediane "i duble. O variant!
a acestei manevre a fost descris! de Fenerstein: manevra se realizeaz! punnd bolnavul n
pozi#ie ortostatic!; se ridic! brusc, la orizontal!, membrul inferior s!n!tos, n timp ce
bolnavul se sprijin! pe membrul inferior afectat. Metoda nu este indicat!, fiind brutal!.
Existen#a de necontestat a semnului Bechterev-Fenerstein ridic! problema mecanis-
mului de producere a durerii "i a contracturii reflexe prin manevra Lassegue. Deoarece
durerile apar nu numai prin ridicarea de pe planul patului a membrului inferior bolnav,
ci "i prin ridicarea celui s!n!tos, nseamn! a"a cum remarc! Thurel, c! nu numai elonga#ia
nervului bolnav le provoac!, ci c! orice trac#iune exercitat! asupra r!d!cinilor, prin mobi-
lizarea sacului durai, poate s! aib! r!sunet asupra r!d!cinii bolnave. De Seze consider!
c! sciatalgiile discale cu scolioz! antalgic! ncruci"at!, n care r!d!cina trece n!untrul
herniei, manevra Lassegue direct! va fi pozitiv!, r!d!cina fiind tras! n jos "i n afar!, ceea
ce face s! vin! n contact cu marginea intern! a herniei. Manevra Lassegue contralateral!
va fi negativ!, deoarece prin ridicarea membrului inferior s!n!tos, r!d!cina bolnav! se
dep!rteaz! de hernie, n sciatalgiile discale cu scolioz! antalgic! direct!, n care hernia
este la subsuoara r!d!cinii, manevra Lassegue direct! este negativ! dac! hernia este mic!
"i emergenta r!d!cinii situat! sus, deoarece r!d!cina se deplaseaz! n afar!, clep!rtndu-se
de hernie, sau poate fi pozitiv!, dac! hernia este mare "i emergen#a r!d!cinii situat! mai
jos, deoarece ntreaga axil! radicular! coboar!, n acest caz, peste marginea superioar!
a herniei. Manevra Lassegue contralateral! va fi "i ea pozitiv! n aceste cazuri, dac! membrul
inferior se ridic! peste 70, deoarece r!d!cina bolnav! este tras! n!untru, deci spre hernie.
Dac! acestea snt explica#iile care se dau semnului Lassegue direct "i contralateral n herniile
discale, n celelalte forme de sciatic! interpretarea este mai obscur!.
Manevra Sonet se execut! n decubit dorsal, prin flectarea gambei de coaps! "i a
coapsei pe bazin, cu adductia "i rota#ia intern! a coapsei. Dac! apar dureri lombare, fesiere
sau sciatice, semnul este pozitiv. Manevra nu are valoare practic!, fiind pozitiv! "i n afec-
#iunile sacroiliace "i coxofemurale, dar trebuie remarcat c! ea reprezint! una dintre mane-
vrele osteopatice de reducere a herniilor discale.
Manevra Gowers-Malkievici se realizeaz! prin extensia coapsei pe bazin, bolnavul
fiind n decubit ventral. Dac! bolnavul acuz! dureri "i ridic! bazinul de pe planul patului,
ncercnd s! treac! din extensia coapsei n flexie, semnul este pozitiv. Semnul are o oarecare
valoare diagnostic! n herniile lombare nalte, cu compresiune asupra r!d!cinilor plexului
lombar, dar poate fi pozitiv "i n alte afec#iuni vertebrale.
Manevra Nachless se practic! a"eznd bolnavul n decTibit ventral, coapsa la marginea
patului, iar examinatorul execut! trac#iuni ale coapsei n jos. Semnul poate fi pozitiv n
hernia de disc, f!r! s! fie patognomonic, deoarece apare "i n alte afec#iuni lombosacrate
"i lomboiliace.
Semnul Lassegue al bra"ului: punerea n eviden#! a irita#iilqr radiculare sau durale n
regiunea cervical! se realizeaz! prin dou! manevre, care prin similitudine au c!p!tat denu-
mirea de semnul Lassegue al bra"ului:
n prima manevr! se a"az! bra#ul n abduc#ie de 90, cu retropulsie "i antebra#ul
n supina#ie for#at!. Semnul este pozitiv cnd bolnavul acuz! dureri cervicale iradiate n
um!r, bra# "i mn!;
a doua manevr! const! n flexia antebra#ului pe bra#, urmat! de abduc#ia "i retro-
pulsia bra#ului "i apoi extensia brusc! a antebra#ului pe bra#. Aceste semne pot fi pozi
tive n nevralgiile cervicobrahiale, herniile discale cervicale, compresiuni nervoase prin
coasta cervical!, afec#iuni ale arcului sau corpurilor vertebrale etc.
Manevre pentru punerea sub tensiune a sacului durai: nu numai trac#iunea sacului
durai sau a r!d!cinilor determin! dureri vertebrale iradiate ntr-un teritoriu anumit, ci "i
simpla punere sub tensiune, prin m!rirea presiunii lichidului cefalorahidian.
Str!nutul, tu"ea "i ap!sarea jugularelor m!resc presiunea lichidului
cefalorahidian "i pun n tensiune regiunea bolnav!, avnd n felul acesta o valoare
diagnostic! de localizare.
Efectuarea acestor manevre constituie semnul str!nutului Crouzet, semnul tusei
Dejerin "i semnul compresiunii jugularelor descris de Nuffzigher.
Modific!rile de mobilitate activ!. Studiul mobilit!#ii active a coloanei vertebrale se
ncepe cu bolnavul n decubit dorsal, n aceast! pozi#ie el este pus s! se arcuiasc! "i s!
322









se sprijine singur numai pe cap !i pe c"lcie. Dac" realizarea acestei mi!c"ri nu este
posibil", exist" indica#ii pentru o suferin#" vertebral", n morbul Pott, semnul poart"
numele de semnul Anghelescu.
Apoi bolnavul este invitat s" coboare singur din pat !i se urm"re!te cu aten#ie
modul n care execut" mi!carea. Dac" bolnavul, vrnd s" treac" din pozi#ia de
decubit dorsal n cea !eznd" se sprijin" pe pat, cu minile napoia trunchiului, avem
de-a face cu semnul Am&ss pozitiv. Un semn asem"n"tor este semnul tripodului,
care se ntlne!te n faza

Fig. 183 Mu!chii !an#urilor vertebrale.
Nu se simt contrac#iile = O; se simt contrac#ii, dar nu se execut" extensia = I; se
schi#eaz" mi!carea = 2; se execut" amplu = 3; mi!carea se execut" mpotriva unei
rezisten#e mici = 4; mpotriva unei rezisten#e mari = 5.
acut" a poliomielitei; dac" bolnavul este ridicat n pozi#ie !eznd", el !i curbeaz"
spatele n hiperextensie !i duce membrele superioare napoi, pentru a se sus#ine pe
mini. n continuare, bolnavul fiind n ortostatism este invitat s" se ncline nainte.
Dac" face acest lucru cu coloana rectilinie !i foarte rigid", ne vom gndi la un
proces distructiv vertebral !i n special la morbul Pott; dac" se nclin" ca dificultate !i
prin n!urubare, #inndu-se cu mna de spate, ne vom gndi la o lombosciatic" datorit",
de obicei, unei compresiuni discale. Unele cifoze costale din cadrul scoliozelor apar mai
bine reliefate n aceast" pozi#ie de nclinare nainte. Apoi, bolnavul este invitat s" se
ncline napoi; de obicei, aceast" mi!care este mai u!or de executat.
Pentru controlul mi!c"rilor de rota#ie este mai corect s" a!ez"m bolnavul pe
un scaun !i s"-i fix"m crestele iliace cu ambele palme, n aceast" pozi#ie, bolnavul
este pus s"-!i roteze umerii !i capul spre sting" !i spre dreapta; pentru a urm"ri mai
bine amplitudinea mi!c"rilor de rota#ie, l punem s" stea cu palmele pe ceaf".
Cnd mi!c"rile active de rota#ie ale capului snt aproape nule, iar cele pasive
foarte reduse, bolnavul uitndu-se napoi (ca lupii, prin ntoarcerea ntregului corp),
dac" exist" !i scurtarea gtului, cu nfundarea capului n torace (omul f!r! git.) ne
afl"m n fa#a unui sindrom Klippel-Feil, iar dac" nu exist" aceast" scurtare, n fa#a
unei spondilite.
n afara amplitudinii de mi!care exist" posibilitatea
de a determina cu scara O5 !i capacitatea func#ional" a
musculaturii !an#urilor vertebrale !i a musculaturii
abdominale, care sus#in coloana.
Pentru mu!chii !an#urilor vertebrale, bolnavul este
a!ezat n decubit ventral !i este invitat s"-!i ridice
trunchiul de pe planul mesei, n timp ce examinatorul
palpeaz" (fig. 183). Dac" nu se simt contrac#ii, se noteaz"
cu 0; dac" se simt, dar nu se execut" mi!carea de extensie,
cu l; dac" se schi#eaz" mi!carea, se noteaz" cu 2; dac" se
execut" mai amplu, cu 3; dac" se execut" chiar mpotriva
unei rezisten#e mici, cu 4;] iar cu 5 n cazul nvingerii
unei rezisten#e mai mari.
Musculatura abdominal" se poate explora n feluri
diferite. Un prim semn al paraliziei abdominale grave este
faptul c" ombilicul este tras de partea mai pu#in lezat"
(semnul Beevor) (fig. 184) !i uneori se poate constata !i a!a-
numita pseudohernie central! Baracz", adic" o tumefac#ie
sonor" la
Fig. 184 Paralizia mu!chilor abdominali. Ombilicul
este tras de partea mai pu#in lezat" (semnul
Beevor).
21*
323


percu!ie "i reductibil#, care apare la cel mai mic efort al bolnavului, prin peretele
abdominal slab dintre marginea extern# a masei sacrolombare, rebordui costai, crea-
sta iliac# "i ombilic. Pentru drep!ii abdominali, bolnavul fiind n decubit dorsal,
i se cere s# fac# flexia trunchiului pe bazin, f#r# s# se ajute de bra!e, n timp ce examina-
torul palpeaz# drep!ii cu o mn#, iar cu cealalt# fixeaz# genunchii la'planul mesei (fig. 185).
Dac# nu se simt contrac!ii, se noteaz# cu 0; dac# se simt, dar nu se execut# mi"carea, cu
1; dac# se schi!eaz# mi"carea, cu 2: dac# se execut# amplu, cu 3; mpotriva unei rezis-
ten!e u"oare se noteaz# cu 4 "i mpotriva unei rezisten!e mari, cu 5. Trebuie remarcat faptul
c# atunci cnd flexia trunchiului pe bazin se face datorit# ac!iunii drep!ilor abdominali,
trunchiul se nconvoaie progresiv de sus n jos "i se men!ine cifotic. Dac# flexia se ncepe
cu lordozarea coloanei lombare, mi"carea se execut# n special prin interven!ia psoa"ilor
iliaci (fig. 186).
Examinarea izolat# a marelui oblic se poate face culcnd bolnavul n pozi!ie oblic#
dorsal#, cu membrul inferior opus n flexie, genunchiul fiind a"ezat pe planul patului (fig.
187). Se cere bolnavului s#-"i ridice capul "i trunchiul, n timp ce mna examinatorului
palpeaz# deasupra "i naintea crestei iliace fibrele marelui oblic. Se noteaz# astfel: O dac#
nu se simt contrac!ii; l dac# se simt, dar nu se schi!eaz# mi"carea; 2 dac# se schi!eaz#
mi"carea; 3 dac# se execut# o mi"care ampl#; 4 dac# se realizeaz# mi"carea mpotriva unei
rezisten!e mici "i 5 dac# mi"carea se realizeaz# mpotriva unei rezisten!e mari.
Pentru a examina izolat micul oblic, se culc# bolnavul n pozi!ie oblic# ventral#, cu
membrul inferior de partea bolnav# n flexie "i genunchiul a"ezat pe planul patului. Se
cere bolnavului s# ridice capul "i trunchiul, n timp ce mna examinatorului palpeaz#
deasupra "i napoia crestei iliace fibrele micului oblic. Notarea se face ca "i pentru oblicul
mare.
Pentru mu"chiul transvers, care are o mare importan!# n expira!ie, se va ncerca
semnul tusei". Cnd transversul este insuficient, tu"ea poate s# provoace o expansiune
de partea paralizat#. Un semn al tusei negativ nu poate nl#tura ns# complet existen!a unei
insuficien!e a transversului, deoarece acesta poate fi nlocuit par!ial de ceilal!i mu"chi
abdominali.
n unele cazuri, afec!iunile coloanei vertebrale pot fi diagnosticate prin tulbur#rile
de mobilitate activ# ale membrelor. Astfel, n sacralizarea vertebrei L
5
, deosebit de valoros
este semnul Nove-Josserand si Rendu: bolnavul n decubit lateral, cu coapsele f le etate la
90 pe bazin, flecteaz# cu dificultate genunchii dincolo de unghiul drept. Semnul se explic#
prin faptul c#, n aceast# pozi!ie, ischiogambierii contractndu-se mobilizeaz# cu u"urin!#
iliacul "i provoac# mi"c#ri n pseudoarticula!ia transversoiliac# a sacraliz#rii.
De asemenea, n lumbago, bolnavul fiind n decubit dorsal nu poate s# ridice membrele
inferioare extinse de pe planul patului cu mai mult de 10, ceea ce poart# numele de semnul
Demianoff.
n hernia de disc lombar#, tulbur#rile de motilitate constau, n func!ie de nivelul
conflictului radiculodiscal, fie ntr-o parez# a extensorilor dorsali, fie n pareze sau paralizii
ale altor grupe musculare ale piciorului, n primul caz, n care bolnavul nu poate s# umble
pe c#lcie (semnul c!lctiului Allajouanine "i Thurel) se poate b#nui o hernie L
4
-L
5
. Dimi-
nuarea for!ei de extensie a halucelui bilateral este, de asemenea, un semn de suferin!#
radicular#. n cazurile, excep!ional de rare dealtfel, n care bolnavul nu poate s# stea pe
vrfuri (semnul virfului Chiray si Roger) se poate b#nui o hernie L
5
-Si.
Coastele cervicale, cervicartrozele, herniile de disc cervicale etc. pot s# atrag# "i ele
n teritoriul membrelor superioare pareze sau chiar paralizii, realiznd adev#rate sindroame
brahiale superioare, inferioare sau mixte.
Examenul electromiografic. n unele din afec!iunile coloanei vertebrale "i
mai ales n scolioze, este necesar s# se efectueze "i un examen electromiografic,
pentru a determina deosebirile dintre mu"chii de pe partea concavit#!ii "i cei
de pe partea convexit#!ii. Astfel, Hertle "i Jentschura (1958) au constatat o
u"oar# cre"tere a poten!ialelor de ac!iune muscular# pe convexitatea curburi-
lor, n cazurile reductibile, iar n cazurile ireductibile, aceast# asimetrie nu
mai este prezent#.
Din contr#, n scoliozele poliomielitice se poate observa cre"terea poten-
!ialelor de ac!iune muscular# de partea concav# a curburilor.
324










Fig. 185 Drep!ii abdominali.
Nu se simt contrac!ii = O; se simt dar nu se execut" flexia == l; se schi!eaz" mi#carea = 2; mi#carea
de flexie se execut" amplu = 3; mpotriva unei rezisten!e u#oare = 4; mpotriva unei
rezisten!e rnari = 5.

Fig. ISfi Dac" flexia trunchiului se ncepe prin lordozarea coloanei lombare, mi#carea
se execut" datorita mu#chilor psoasiliad.

Fig. 187 - - Determinarea capacit"!ii func!ionale a oblicului mare #i a
oblicului mic.
325









Diagnosticul diferen!ial al parezelor "i plegiilor
Strns legat de examenul coloanei vertebrale este examenul parezelor !i aJ
plegiilor membrelor. Denumirea de parez" sau plegie este legat" de intensitatea
tulbur"rilor de motilitate pe care le prezint" membrul afectat, pareza fiind
caracterizat" prin existen#a unor tulbur"ri par#iale, iar plegia prin abolirea
complet" a motilit"#ii.
Etiopatogenia parezelor !i plegiilor este multipl", tulbur"rile de motili-
tate pu#ind s" apar" fie n cadrul unor afec#iuni vertebromedulare, fie n cadrui
unor afec#iuni ale cutiei craniene, fie n cadrul unor afec#iuni sau leziuni proprii
ale sistemului nervos central sau periferic. Diagnosticul lor diferen#ial comport"
deci cuno!tin#e largi de neurologie.
Parezele !i plegiile membrelor se pot prezenta sub forme clinice deosebite,
n func#ie de origine, localizare !i aspectul lor.
Ca origine, parezele sau plegiile membrelor pot fi: periferice, medulare
(cel mai frecvent), bulbare, protuberan#iale sau encefalice.
Ga localizare, parezele sau plegiile membrelor pot fi: monoplegii, hemi-
plegii directe sau ncruci!ate, paraplegii !i tetraplegii.
Ga aspect, parezele sau plegiile pot fi: flasce sau spastice.
Diagnosticul de localizare. Nivelul la care se afl" cauza producerii unei
pareze sau plegii se poate determina prin examen clinic !i electromiografic.
n cazul parezelor sau plegiilor de origine vertebromedular", se va ad"uga
manometria !i eventual medulografia.
Examenul clinic se bazeaz" pe studierea tulbur"rilor de sensibilitate
superficial" (tactil", dureroas", termic" !i vibratorie) !i de reflectivitate, cu
tehnicile ar"tate la partea general". Cunoscndu-se schemele de topografie
radicular" a sensibilit"#ii (fig. 188 !i fig. 106109) !i sediul centrilor reflec!i
medulari (fig. 112), se poate stabili nivelul conflictului vertebromedular sau
vertebroradicular.
Babinski a mbun"t"#it tehnica diagnosticului de localizare; el afirm" ca
limita superioar" a compresiunii este dat" de limita superioar" a tulbur"rilor
de sensibilitate, iar cea inferioar" de limita superioar" a reflexelor de ap"rare,
luate prin ciupit.
Nu trebuie totu!i neglijat faptul c" adesea limitele tulbur"rilor de sensi-
bilitate !i de reflectivitate nu traduc exact nivelul conflictului vertebromedular,
datorit" edemului medular, care prinde !i centrii supraiacen#i.
Manometria cu proba Queckensted-Stookey, de ap"sare a jugularelor, va ar"ta
la ce nivel nu mai urc" tensiunea, ajutnd astfel la stabilirea diagnosticului de
localizare.
Electromiografia segmentar" prin tehnica Shea este recomandat" de
Giovine (1958) ca fiind o metod" care trebuie aplicat" naintea mielografiei.
Cu ajutorul acestor mijloace de investiga#ie se poate preciza relativ cu
u!urin#" nivelul conflictului vertebro-medular, n special n cazul paraple-
giilor !i tetraplegiilor.
Plegiile flasce, n mecanismul de producere a plegiilor flasce apare, n
mod obligatoriu, o leziune a neuronului periferic:
- fie n coarnele anterioare ale m"duvei, ca n poliomielita Heine-Medin
sau n poliomielita acut" a adultului, n grip", turbare, pneumococii etc.;
fie n r"d"cinile anterioare, ca n radiculitele de natur" infec#ioas" sau
toxic";
326







fie n nervii periferici, ca n sec!iunile sau compresiunile nervilor sau
n unele nevrite sau polinevrite toxice (alcoolice, saturnine) sau infec!ioase.
Caracteristicile clinice ale plegiilor flasce snt pierderea de obicei total" a
motilit"!ii, pierderea tonusului muscular, abolirea tuturor felurilor de sensibi-

Fig. 188 - Topografia radicular" a sensibilit"!ii.
litate, abolirea reflexelor osteotendinoase si apari!ia unor importante tulbu-
r"ri trofice.
n cazul para- sau tetraplegiilor, vor exista n plus incontinen!a de urin"
#i de materii fecale, reflexul plantar indiferent, Bdbinski pozitiv #i apari!ia
uneori a reflexelor de ap"rare.
Monoplegia flasc! a membrului superior poate s" apar" n: fracturile de
coloan" cervical", hernia de disc cervical", paralizia obstetrical", coasta cervi-
cal", luxa!ia scapulohumeral"
1
, elonga!ia sau sec!iunea plexului brahial, polio-
mielit" etc.
Clinic, monoplegia flasc" de membru superior se poate prezenta sub trei
forme :
- forma superioar" de tip Erb-Duchenne, cnd snt interesate r"d"cinile
L< L si C
1
CI. Baciu, Gh. Radu Dou" cazuri de paralizii tip Deje>ine-Klumpke dup"
iuxa!ii scapulohumerale, U. S. S. M.. Filiala Bucure#ti, Sec!ia de ortopedie #i traumatologie,
19.111.1957.
327








forma inferioar! de tip Dejerine-Klumpke, cnd snt interesate r!d!
cinile C
7
, C
8
"i D
t
;
forma mixt! de tip Prissman, cnd este interesat ntreg membrul su
perior.
Monoplegia flasc! a membrului inferior poate s! apar! n: poliomielit!,
malforma#ii complexe ale "arnierei lombosacrate, hernia de disc lombar!,
leziunile nervului sciatic prin pl!gi, luxa#ii coxofemurale, reduceri pe cale sn-
gernd! de luxa#ii congenitale de "old etc.
Remarc!m n special gre"ala de diagnostic care se poate face din acest
punct de vedere, ntre sechelele de poliomielit! "i paraliziile prin malforma#ii
congenitale ale "arnierei lombosacrate. n poliomielit! paraliziile nu se nso#esc
de tulbur!ri de sensibilitate ci snt stabilizate, pe cnd n malforma#iile conge-
nitale vertebromedulare paraliziile se nso#esc obligatoriu de tulbur!ri de sensi-
bilitate "i snt progresive. Gre"ala de diagnostic provine din neglijarea aspectu-
lui clinico-radiografic al "arnierei lombosacrate "i nedepistarea tulbur!rilor
de sensibilitate n ciorap" pe care le prezint! bolnavul, n cazul n care se
iau atitudini terapeutice necorespunz!toare, cum ar fi efectuarea unor inter-
ven#ii ele transplant!ri musculare, deoarece paralizia este progresiv! "i ascen-
dent!, acestea se vor solda cu e"ecuri.
O form! mai deosebit! de monoplegie a membrului inferior se ntlne"te
n sindromul Brown-Sequard din hemisec#iunea m!duvei dorsale. Acest sin-
drom se poate prezenta sub forme foarte variate, dintre care cea mai comun!
este paralizia de tip piramidal, cu anestezie profund! de partea leziunii "i anes-
tezie superficial!, adesea de tip siringomielie de partea opus! leziunii. Une-
ori, exist! deasupra ambelor zone cte o band! de hiperestezie.
n cadrul monoplegiei flasce a membrelor, diagnosticul diferen#ial este
relativ u"or "i se bazeaz! pe datele de anamnez! "i ale examenului neurologic.
Hemiplegia flasc! este excep#ional ntlnit! n cadrul sindromului Brown-
Sequard din hemisec#iunile m!duvei cervicale.
Paraplegia flasc! reprezint! un sindrom neurologic complex, a c!rui
caracteristic! principal! o reprezint! paralizia membrelor inferioare, n func-
#ie de intensitatea acestei paralizii deosebim o form! mai grea, paraplegia
propriu-zis!, n care bolnavul nu mai poate s! mearg! "i parapareza, n care
mersul este posibil.- Ace"ti termeni nu se respect! ns! totdeauna "i adesea sub
denumirea de paraplegie se n#elege ambele forme. Paraplegiile flasce pot avea
cauze multiple (tabelul XL).
Cauzele paraptogiilor flasce

Paraplegii
flasce
L De origine vertebral! Fractur! de coloan!, ver-
tebral!,
Hernia de disc Morbul
Pott Cancer vertebro
medular

II. De origine medular! Hematomielie
Poliomielit!
Mielite trans verse
328









I. Paraplegiile flasce, de origine vertebral! se datoresc fracturilor de
)loan! vertebral!, herniei de disc sau morbului Pott.
n fracturile de coloan! vertebral!, paraplegia flasc! se instaleaz! n pri-
lele zile "i n final revine n faza terminal!, dup! ce ntre aceste perioade s-a
istalat o faz! de parapiegie spastic!.
Ca manifest!ri neurologice mai deosebite ale acestor paraplegii flasce
ebuie amintite:
- paraplegia prin fractur! D
12
L
1?
i care fiind interesate "i r!d!cinile
>
n
D
12
apare o zon! hiperalgica supra-
us! anesteziei, consecutiv! leziunilor ra-
iculare (fig. 189);
- paraplegia prin fractur! LjL
2
,
rin lezarea cornului terminal medular,
are se manifest! prin tulbur!ri motorii
le membrelor inferioare, anestezia peri-
nal! n "a "i tulbur!ri sfincteriene, dar
n care nu apar tulbur!ri de reflectivi-
ate la membrele inferioare "i nici tulbu-
!ri genitale;
- paraplegia prin fractur! sub L
2
au sindromul cozii de cal, cu fenomene
adiculare manifestate prin dureri ira-
Siate n fese "i membrele inferioare, prin
ibolirea reflexelor "i apari#ia tulbur!rilor
le sensibilitate pelvian! n "a, a tulbu-
rilor sfincteriene "i a tulbur!rilor ge-
litale.
n hernia de disc
1
, paraplegia se instaleaz! pe fondul unei lombalgii cro-
lice, dup! un efort de ridicare sau dup! o rahianestezie f!cut! n scop tera-
eutic "i cunoa"te un mecanism de producere vascular, pus n eviden#! de Guil-
aume "i colab. Dup! cum se "tie, irigarea r!d!cinilor cozii de cal se f ace prin
/ase ce iau na"tere din ramurile trunchiului posterior al hipogastricei "i circul!
n lungul r!d!cinilor lombosacrate, le irig! "i apoi se divid n dou! ramuri,
iintre care cea mai important! ntov!r!"e"te r!d!cina motorie, dup! care
r
ie c! se epuizeaz!, fie c! ajung n corpul terminal, contribuind la irigarea ulti-
melor segmente medulare, n cazul unor tulbur!ri vasculare, tulbur!rile mo-
Lorii vor fi izolate sau se vor nso#i de tulbur!ri ale reflexelor vasomotorii "i de
bonicitate muscular!, dup! cum artera nutre"te fie numai r!d!cina, fie "i seg-
mentele metamerice nvecinate ale conului terminal.
II. ParaplegiUe flasce de origine medular! se datoresc hematomieliei,
poliomielitei "i mielitelor transverse.
n hematomielie, paraplegia flasc! se instaleaz! rapid, din primele zile,
cu abolirea reflexelor "i apari#ia tulbur!rilor de sensibilitate "i sfincteriene.
Poate s! apar! dup! un trumatism sau din cauza presiunii la scafandri sau
chiar spontan, n unele mielite. Hemoragia intramedular! se ntinde n sub-
1
/. Oprescu, CI. Baciu Dou! cazuri de parapiegie prin hernii discale, Filiala Bucu-
re"ti, Sec#ia de ortopedie "i traumatologie, 14.1.1958.
329








stan!a cenu"ie periependimar "i numai pe cteva segmente, dar secundar pol
comprimate "i fasciculele substan!ei albe "i, n acest caz, simptomatologia
aseam#n# adesea cu cea a siringomieliei: apar dureri de tip radicular "i
disoc] !ie siringomielic#.
n poliomielit#, paraplegia flasc# nu prezint# tulbur#ri de sensibilitate
nu se nso!e"te de tulbur#ri trofice.
n mielitele transverse se instaleaz# o paraplegie total# cu tulbur#ri m#
de sensibilitate att superficiale, ct "i profunde, cu tulbur#ri sfincteriene in
portante "i cu tulbur#ri trofice grave, care evolueaz# rapid.
Tetraplegia flasca se poate instala n fracturile de coloan# cervical# c
luxatie "i compresiune medular#. Situate deasupra lui C
5
, aceste fracturi da
un mare procentaj de cazuri mortale prin tulbur#ri cardiorespiratorii pe car
le provoac#.
Plegiile spastice rezult# prin lezarea neuronului motor central al c#
corticospinale motorii, deci a fasciculului piramidal si se poate prezenta clini
fie ca un sindrom izolat, unic, datorit unor leziuni medulare de cauze diferite
fie f#cnd parte ca o component# din tabloul unei boli mult mai
complexe
Leziunea neuronului central poate fi situat#:
fie n lobulii paracentrali, ca n encefalopatiile infantile, cerebroscleroz
etc.;
fie n fasciculul piramidal, n traiectul lui medular, ca n traumatismele
medulare, compresiunile medulare, siringomielie, sifilis medular "i sclerozele
medulare primitive sau secundare;
- fie n ntregul nevrax, ca n scleroza n pl#ci "i scleroza lateral# amio-
trofic#.
Segmentele interesate prezint# o hipertonie muscular# de diferite intensi-
t#!i, ceea ce atrage o pseudoparalizie, deoarece motilitatea propriu-zis# nu
este total abolit#. Reflexele osteotendinoase snt vii, exagerate, iar cele cuta-
nate plantare (Babinski, Rossolimo, Oppenheim, Grigorescu) snt prezente "i
apare "i clonusul piciorului "i al rotulei. Tulbur#rile trofice snt practic inexis-
tente n plegiile spastice.
Monoplegia spastic! este o raritate clinic# "i apare n cadrul infirmit#!ilor
motorii cerebrale.
Hemiplegia spastic! se ntlne"te mult mai frecvent "i reprezint# tot un
aspect clinic al infirmit#!ilor motorii cerebrale. La adul!i, diagnosticul diferen-
!ial trebuie f#cut cu hemiplegia prin hemoragie cerebral#.
Paraplegia spastic! poate avea cauze multiple (tabelul XLI).
I. Paraplegiile spastice de origine vertebral! se datoresc mai ales fracturi-
lor de coloan# vertebral#, morbului Pott, echinococozei vertebromedulare "i
tumorilor vertebrale.
n fracturile de coloan! vertebral!, faza de automatism medular care ur-
meaz# paraplegiei flasce "i care d# impresia de revenire a mobilit#!ii
voluntare apare la 12 luni dup# accident, sensibilitatea r#mnnd alterat#,
iar tulbur#rile sfincteriene men!inndu-se n intensit#!i variabile.
n morbul Pott, antecedentele eredocolaterale "i personale, cifoza unghiu-
lar#, contractura mu"chilor para vertebrali, aspectul radiografie, starea
general# a bolnavului, evolu!ia ndelungat# a bolii, prezen!a abceselor
reci, valorile V.S.E. "i ale hemogramei snt caracteristice.
330









Tabelul XLI
Clasificarea cauzelor paraplegiilor spastice

I. De origine vertebral! Fractura de coloan! vertebral!
Spondiloza discartroza
Scolioza
Morbul Pott
Echinococoza vertebromedular!
Tumorile vertebrale

II. De origine vertebro-
durmerian!
Anevrism al aortei rupt n canalul vertebral
Tumori ale spa"iului vertebrodurmerian

III. De origine meningeal! Pahimeniugitele
Pahimeningita cervical! hipertrofic!
Arahnoiditele chistice
1. La nivelul ntregului/ Scleroza n pl!ci
nevrax [Scleroza lateral! amiotrofic!
2. La nivelul lobulilor i Paraliziile
spasmodice infantile (I.M.C.)
paracentrali < Ateroscleroza cerebral! a b!trnilor
l Tumorile regiunii paravertebrale
Hematomielie
Siringomielie
Oftalmoneuromielita
Tumorile medulare
Sclerozele medulare primitive familiale
(boala Friedreich, eredoataxia cere-
beloas!, paraplegia spasmodic! familial!)
Sclerozele medulare secundare prin:
a) sindroame caren"iale degenerative
(sindrom neuroanemic, scleroza com
binat! pelagroas!, latirism);
b) sindroame toxice degenerative (alcoo
lism) ;
c) sindroame infec"ioase degenerative
(paralizia tip Erb)
Echinococoza vertebromedular! se ntlne#te n 2,28% din totalul compresi-
unilor medulare (Horwath si Sandor) #i n 2,50% (Kadin). Debuteaz! insidios
ntre 2 luni #i 24 de ani prin dureri intercostale sau abdominale constrictive n
localiz!rile toracale #i prin lombalgii sau lombosciatice uni- sau bilaterale n
localiz!rile lombosacrate. Anamnez! arat! #i alte localiz!ri ale hidatidozei.
Nu exist! contracturi paravertebrale, iar radiografie apar zone de resorb"ie
bine delimitate ale corpurilor vertebrale, care se #i taseaz!, si apar ca semn
patognomonic - - zone de resorb"ie ale coastelor. Eozinofilia este de obicei
crescut! si frecvent reac"ia Weinberg-Prvu-Cassoni este pozitiv!.
n tumorile vertebrale (sarcom, angiom etc.), aspectul radiografie este
caracteristic, V.S.E. este foarte crescut! #i adesea apare #i barajul, ca n tu-
morile medulare.
II. Paraplegiile spastice de origine vertebrodurmerian snt rar ntilnite.
Ruperea unui anevrism aortic n canalul vertebral are o evolu"ie dramatic!, iar
dintre tumorile spa"iului vertebrodurmerian merit! s! fie citat doar cor-domul.
331






III. Dintre paraplegiile spastice de origine meningeal!, primele care p
IV. De origine primitiv! a
neuronului superior
(corticospinal)
3. La nivelul fascicu-
lului piramidal n
traiectul lui medular
fi discutate snt pahimeningitele !i n special pahimeningitele cervicale hipertr
fice Charcot-J offroy. Boala debuteaz" cu dureri cervicale !i cervicoscapul
numerale, se nso#e!te de tulbur"ri de sensibilitate !i atrofii, mai ales ale mu
chilor inerva#i de median, cu conservarea relativ" a celor inerva#i de radial
poate s" dea mtna de predicator", n aceast" boal", paraplegia spastic", ns<
#it" de tulbur"ri sfincteriene, se instalez" numai dup" 45 luni.
Paraplegiile spastice prin arahnoidite, ap"rute dup" injectarea intrarah
dian" a diferitelor substan#e medicamentoase (streptomicin") sau dup" intn
ducerea substan#elor de contrast, snt nso#ite de dureri accentuate.
Tumorile meningeale de tipul meningiomului apar la nivelul ligamentuli
din#at, deci numai deasupra lui L
r

IV. Paraplegiile spastice de origine primitiv! ale neuronului superic
(corticospinal) se pot produce la niveluri diferite:
1. Dintre paraplegiile care rezult" din interesarea ntregului nevrax po
fi incriminate cele datorite sclerozei n pl"ci !i sclerozei laterale amiotrofict
Scleroza n pl!ci debuteaz" insidios, cu oboseal", u!oar" ataxie, incoor
donare, u!oare tulbur"ri senzitive, vizuale !i sfincteriene !i are aspectul une
parapareze spastice, nso#it" de nistagmus, pentru ca ntr-o faz" tardiv" s;
ia forma clasicei tetrade Charcot: paraplegie spasmodic", cu mers cerebelo
spasmodic caracteristic, cu tremur"tur" inten#ional", asociat" cu adiadocoki
nezie, asinergie !i dismetrie, cu tulbur"ri de vorbire !i nistagmus.
n scleroza lateral! amiotrofic! (boala Charcot), paraplegiei i se asociaz"
atrofia mu!chilor mici ai minii de tip Aran-Duchenne, care duce la mm
simian"" (ca o ghear") !i mai trziu la paralizia labioglosolaringian".
2. Paraplegiile spastice de origine primitiv" ale neuronului corticospinal
datorite leziunilor din lobulii paracentrali, se ntlnesc n paraliziile spasmodica
infantile, n ateroscleroza cerebral" a b"trnilor sau n tumorile regiunii para
centrale.
Paraliziile spasmodice infantile (infirmit"#ile motorii cerebrale) de forma
asa-zisei boli Little apar de la na!tere, prezint" un tablou clinic caracteristic
sta#ionar sau chiar regresiv, mersul se efectueaz" n foarfece; se nso#esc frec-
vent de tulbur"ri intelectuale.
Paraplegia prin arterioscleroz" cerebral" apare mai ales la b"trni, cu
semne pseudobulbare (plns spasmodic, tulbur"ri de degluti#ie) !i cu tulbu-
r"ri psihice; n antecedente se depisteaz" existen#a unor mici ictusuri.
Tumorile regiunii paracentrale se manifest" prin crize jacksoniene, mo-
torii sau senzitive.
3. Paraplegiile spastice de origine primitiv" a neuronului corticospinal,
datorite leziunilor fasciculului piramidal n traiectul lui medular, snt cele mai
frecvente.
Dintre procesele inflamatorii, oftalmoneuromielita se caracterizeaz" prin
constatarea unei paraplegii spastice, c"reia i se asociaz" tulbur"ri de vedere
(amauroz"). La examenul fundului de ochi se constat" o atrofie papilar" bila-
teral". Boala debuteaz" de obicei prin stare febril" !i dup" aproximativ 30
de zile ncepe s" regreseze, ajungndu-se la o revenire complet" !i f"r" recidive.
n cadrul hematomieliei, paraplegia spastic" apare n a doua etap" evolu-
tiv" a afec#iunii, dup" cteva zile, cnd reflexele revin !i doar disocia#ia de
tip siringomielic continu" s" se manifeste.
332








Siringomielia, n localizarea ei dorsal", se prezint" ca o paraplegie spastic",
dar se nso#e!te de tulbur"ri importante (artropatii indolore, fracturi spon-
tane, cifoscolioz! cu deformarea toracelui en b!teau", descris! de Pierre-
Marie etc.) "i, ceea ce este caracteristic, de tulbur!ri de sensibilitate cu caracter
special, descrise de Gharcot sub numele de disocia#ie siringomielic! a sensi-
bilit!#ii" (pierderea sensibilit!#ii termice "i dureroase, cu conservarea sensi-
bilit!#ii tactile).
Tumorile medulare (tuberculom, angiom medular etc.) realizeaz! de obicei
un baraj subarahnoidian complet sau incomplet, cu un etaj supralezional "i
unul sublezional, care constituie o cavitate nchis!. Proba de ap!sare a ju-
gularelor Queckensted-Stookey nu arat! o ridicare a tensiunii ini#iale a lichi-
dului cefalorahidian. Sublezional apare sindromul de disocia#ie albuminoci-
tologica a lichidului cefalorahidian, caracterizat prin hiperalbuminoz! pn! la
1% (reac#iile Nonne-Appelt "i Pandy intens pozitive), dar limfocitele r!mn
n limitele normale: l2/mm
3
. Gind alburnina dep!"e"te 1,50 g%, lichidul
devine galben, xantocromic, se coaguleaz! spontan (sindromul de xantocro-
mie "i coagulare masiv! Froin-Nonne). Medulografia arat! net barajul.
Sclerozele medulare combinate, primitive, familiale constituie un capitol
mai important de diagnostic diferen#ial. Din cadrul acestor scleroze amintim
eredoataxia cerebeloasa "i paraplegia spasmodic! familial!.
Eredoataxia cerebeloasa Pierre-Marie, afec#iune rar!, apare c!tre vrsta
de 20 de ani "i se manifest! prin incoordonare motorie n executarea mi"c!ri-
lor banale, tremur!turi inten#ionale progresive, mers titubant, cu picioarele n
hiperextensie, reflexe osteotendinoase exagerate, clonus la rotul! "i picior "i
reflex Babinski pozitiv.
Paraplegia spasmodic! familial! Striimpell-Lorrain apare, de asemenea, la
virst! tn!r!, 815 ani, nu prezint! tulbur!ri de sensibilitate, nici tulbur!ri
sfincteriene; prezint! ns! reflexe exagerate si se nso#e"te frecvent cu alte
fenomene cerebeloase, bulbare "i cu atrofii musculare importante.
Paraplegia spasmodic! familial! poate s! prezinte n plus, a"a cum au ar!tat
Marinescu, Dr!g!nescu, Grigorescu "i Chiser (1932), n afara fenomenelor
piramidale, "i tulbur!ri extrapiramidale (facies tipic, hiperzonie, sialoree, tre-
mur!turi parkinsoniene, rs "i plns spasmodic) "i chiar aliena#ie mintal!.
Sclerozele medulare combinate, secundare, manifestate prin parapareze
spastice cu etiopatogenii diverse, caren#iale, toxice sau infec#ioase:
a) sindroamele caren#iale degenerative (sindromul neuroanemic n faza
incipient!, scleroza combinat! pelagroas! n faza incipient!, care se manifest!
prin parapareze spastice, atunci cnd degenerarea intereseaz! "i fasciculele
piramidale);
b) sindroamele toxice degenerative datorite alcoolismului;
c) paraplegia de tip Erb, este o meningomielie sifilitic! cronic!, cu aspect
de degenerare sistematizat!
1
. Se instaleaz! lent, dup! o serie de fenomene
premonitorii (parestezii) "i dureri in membrele inferioare, rahialgii, tulbur!ri
genitale, oboseal! crescut! la mers, cu aspect uneori de claudica#ie intermi
tent!. Odat! instalat!, paraplegia are un caracter spamodic progresiv, tulbu
r!rile senzitive r!mn minime, n 1892, Erb caracteriza astfel ansamblul simp
tomatic al paraliziei spinale sifilitice: Depistarea lent! "i insidioas! mul#i
ani dup! infec#ia sifilitic! a unei paralizii spasmodice a extremit!#ilor infe-
1
D. Grigorescu, CI. B ac iu, P. Niculescu, A. Gromm Pe marginea unui caz de para-
plegie Erb, U.S.S.M., Filiala Bucure"ti, Sec#ia de ortopedie "i traumatologie, 22.XII.1950.
333









rioare, mers spasmodic, paralizia motorie propriu-zis! minim!, contracturi
musculare minime, exagerarea reflexelor tendinoase, tulbur!ri de sensibilitate
minime sau lips!, sl!biciune vezical!. n schimb, membrele superioare snt
normale, de asemenea inteligen"a, emotivitatea #i pere"ii cranieni". Lichidul
cefalorahidian arat! frecvent rezultate negative, cum remarc! Nonne. Chate-
lin distinge #i el raritatea seroreac"iei pozitive a lichidului cefalorahidian:
n imensa majoritate a cazurilor, n plin! dezvoltare a ansamblului simpto-
matic, lichidul r!mne de obicei normal, sau se observ! doar o u#oar! hiperal-
buminoz!". Cnd mielita Erb se asociaz! cu o atrofie de nerv optic, care atrage
sc!derea rapid! a vederii, ca ntr-un caz descris de Marinescu #i Grigorescu
n 1931, se poate confunda cu oftalmoneuromielita. Evolu"ia #i examenul
lichidului cefalorahidian clarific! n aceste cazuri sindromul de pseudooftal-
moneuromielit! n cursul unui neurolues.
Tetraplegia spastic! se datore#te, de obicei, fie paraliziilor spastice infan-
tile, fie siringomieliei.
n infirmit!"ile motorii cerebrale aspectul bolnavului este caracteristic.
Adesea acesta r!mne un mare infirm, care #i petrece via"a ntr-un c!rucior
ortopedic.
n siringomielie este vorba, n special, de o tetraparez! cu amiotrofii,
mai ales ale membrelor superioare, cu disocia"ie siringomielic!, tulbur!ri
trofice #i multiple diformit!"i ale aparatului locomotor.
Bibliografie
ALLBROOK D. Movements of the lumbar spinal column, J. Bone Jt. Surg., 1957
39-B, 339-345. ANDRIOCCHI TH., SCHULTZ A., BELYTSCHKO T.,
GALANTE J. - A model for
studies of mechanical interacticns between the human spine and rib cage, J.
biomech., 1974, 7, 497-507. ANDREOIU C., VASILESCU T., MILICESCU ST.,
ANDREOIU C.C. - Sindromul de
coast! cervical!, Chirurgia (Buc.), 1964, 13, 5, 703 712. ARSENI C.. IACOB
T. Sciatica vertebral!, Ed. Werther, Sibiu, 1948. ASMUSSEN E., KLAUSEN K.
Form and function of the errect human spine, Clin.
Orthop., 1962, 25, 55-63. ASMUSSEN E. The weight-carrying function of the
human spine, Acta orthop. scand.
1960, 29, 276-290.
BACIUCL., GROM A..NICULESCUP. - Diagnosticul diferen"ial al paraplegiilor spastice,
Via"a med., 1963, 19, 3, 181-184. BACIU CL., RUSSU N.A., POPOVICI N. -
Examenul clinic al coloanei vertebrale,
Via"a med., 1964, 11, 22, l 523-1 549. BACIU CL., ILIESCU V., POPESCU C. -
Hernie discale chez un enfant de 13 ans, Acta
orthop. belg., 1963, 29, 6, 855 858. BACIU CL., FILIPESCU GH., BRAZD$ AL.
Bolestny lumbaln skerolipom, Acta
Chir. orthop. Traum. cech., 1968, 33, 5, 429432.
BACIU CL., ST$NCIULESCU P., FILIPESCU GH. - Contributions l'etiopathogenie
du spondylolisthesis, Acta orthop. belg., 1965, 21, l, 86 91. BACIU CL. Le#
lombo-sciatalgies du type Copeman-Ackerman, Acta orthop. belg., 1969
35, 3-4, 697-702. BACIU CL., TUDOR AL., ROGOZ L, DOBRE I.
Osteomielita vertebral!, complica"ie
a avortului septic, Obstet. fi Ginec., 1972, 20, 4, 439 444. BAKKE
Rontgenologische Beobachtungen u'ber die Bewegungen der Wirbels!ule
Acta radiol. (Stockh.), Suppl. XIII, 1931.
BARRE J. Le syndrome cervical posterieur, Rev. neurol., 1926, 6, l 247. BARTELNIK
D.L. The role of abdominal pressure in releaving the pressure on the
lumbar intervertebral discs, J. Bone Jt. Surg., 1957, 39-B, 718725.
334








BEGKBTT H. Examination and diagnosis of the spine and extremities, Gh.G. Thomas
Publ., Springfield, Illinois, 1962. BELYTSGHKO. T., ANDRIACCHI TH.,
SGHULTZ A. - Analog studies of forces in the
human spine: computa!ional techniques, J. biomech., 1973, 6, 361 371. BONNE
A.J. On the shape of the human vertebral column, Acta orthop. belg., 1969 35,
3-4, 567-583. BRET A.J., BARDIEUX M. Algies de la colonne dorsale
localisees entre D
4
D
7
dans
le cadre des syndromes gynecologiques rapportes rhyperfolliculinemie, Presse
med., 1951, 59, 81, l 698 1 700. BROCHER J.E.W. Die Wirbelsuleleiden und
ihre Differentialdiagnose, G. Thieme,
Stuttgart, 1966.
CAILLIET R. Low Back Pain Syndrome, Blackwell Se. Publ., Oxford, 1962.
GOSTE"GU P. Coast# cervical# supranumerar# cu leziuni de plex brahial. Opera!ie,
vindecare, Soc. medico-militar#, Bucure$ti, 3 iunie, 1976. COT%ESGU I.
Contribu!ie la studiul aparatului fibros al coloanei vertebrale, Teza de
dizerta!ie, Bucure$ti, 1940. GRAMER A.' Funktionelle Merkmale von
Storungen der Wirbels#ulenstatik, Hippo-
krates Verlag, Stuttgart, 1958. DAMBAGHER M.A., STEIGER V., HAAS H.G. -
Kyphosen bei generalisierten Skelet-
terkrankungen, Orthopdie, Basel, 1973, 2, 187 192. DANIGIGO T.,
ATHANA3ESCU I. - Sindromul scalenic, Chirurgia (Bac.), 1961, 10
t

6, 937-944. DANIS A. Une c#u$e rare d'algie vertebrale: la hernie adipeuse
travers du ligament
interepineux, Acta orthop. belg., 1959, 25, 2, 147 150. DAVIS P.R., TROUP J.D.G.,
Burnard Mpvements of the thoracic and lumbar spine
whenlifting: Achrono-cyclophotographicstudy, J. Anat. (Lond.), 1965, 99, 13 26.
DEBRUNNER H.V. Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), Bulletin AO Bern, april,
1971. DE DONGKER E., DELGHEF J. Le$ lombalgies et Ies lombosciatalgies,
Acta orthop.
belg., 1969, 35, l, 17-251. DE LUCAHI G. Azione del musculo grande psoas
sulla colonna vertebrale, Chir. Organi
Mov., 1951, 36, 304-310. DIAGONESGU N., VELEANU C. - Die Wirbelsule als
formbildender Faktor, Acta anat.
(Basel), 1969, 73, 210 241. DIAGONESGU M., VELEANU G. Contribu!ii la
studiul morfofunc!ional al coloanei
vertebrale toracale. Timi!oara med., 1966, 9, 2, 217 226. DOMISSE G.F. The
spinal miarow vascularisation, J. Bone Jt. Surg., 1974, 56-B, 225
232. ELLENBERGER W., BAUM H. Handbuch der vergleichenden Anatomie der
Haustiere,
Berlin, 1943. FACON E., GONSTANTINESGU GH. Sindromul algic
occipitocervical, Med. interna
(Buc.), 1967, 5, 710. FRANQOIS R. J. Le rathis dans la spondylarthrite
ankylosante, Editions Arscia S.A.,
Bruxelles, 1976. GEORGESGU M., BAGIU GL., LUGA G. Hernii de disc n
cursul unor sarcini duse la
termen, Obstet. si Ginec., 1959, 267 269. GEORGESGU M., BCIU GL., LUGA C.
Sarcina $i discopatiile, Neurologia (Buc.),
1960, 6, 541-546. GIOVlNE G.P. Diagnosi electromiografici di localizzazione
dell'ernia discale (Electro-
miografia segmentaria), Osped. maggiore, 1958, 46, 2, 58 62. GOFF GH. W.
Have you a backache? Conn. med. J., 1955, 21, 3, 184 188. GOFF CH.W. A child's
backache. Clin. Orthop., 1961, 21, 56-61. GOTTSGHALK L. A. Psychophysiologic back
pain, GP (Kansas), 1966, 33, l, 90 94. GREZE A. Le$ manifestations neurologiques
des cervicarthroses, Gaz. med. Fr., 1958,
65, 6, 579 585. GRIGORESCU D., GANTACUZINO I. Contribu!ii la problema
pa!ogeniei tulbur#rilor
nevrotice din sindromul simpatic cervical posterior, Neurologia (Buc.), 1960, l,
23-33. GUERRINI J.F. Actividad muscular en la mecanica de la columna
dorso-lombar,
Bol. Soc. argent. Ortop. Traum., 1966, 31, 312.
GUNN C.C., MILBRANDT W.E. Tenderness of motor points. A diagnostic and prognostic
aid for low-back injury, J. Bone Jt. Surg., 1976, 58-A, 6, 815 825.
335








ZA!EPIN T.S. Ortopedia infantil". Edit. de stat pentru literatur" #tiin$ific",
Bucure#ti,
1952 ZA!EPIN T.S., MEAGHI I.S., KOS8OVA D.K. - Ankiloziruscii
spondilartrit i evo le-
cenie, Sovetsk. Med., 1949, 5, 11 12.
Bazinul osos
Forma$iune anatomic" complex", bazinul face leg"tura dintre
coloana vertebral" si membrele inferioare. Datorit" pozi$iei lui de
intermediar #i prin analogie cu centura scapular" a membrului
superior, bazinul se mai nume#te #i centura pelvin. Spre deosebire ns"
de centura scapular", care este deosebit de mobil", centura pelvin"
este rigid". Rolul ei nu este de a permite mi#c"ri de mare amplitudine,
ci numai de a transmite greutatea corpului spre membrele inferioare #i
de a sus$ine viscerele abdominale. Are deci un rol static prin
excelen$".
Scheletul
Scheletul bazinului este alc"tuit din dou" oase coxale, reunite
anterior printr-o simfiz pubian! #i posterior prin segmentul sacrococcigian
al coloanei vertebrale, cu care oasele coxale se articuleaz" strns (fig.
190).
Osul coxal este un os plat, de form" patrulater", alc"tuit din
trei piese: iliacul, situat n sus #i n afar", pubisul, situat nainte #i
ischionul
situat n jos. Toate aceste trei
3 g piese converg
c"tre centrul osului
5 , % f4//fiP l r-
coxal, care prezint" pe fa$a lui
extern" cavitatea cotiloid!.
Osul coxal are dou" fe$e extern" #i
intern" #i patru margini superioar",
anterioar", inferioar" #i posterioar. Fa"a
extern! a osului coxal prezint" n centrul ei
cavitatea cotiloid! (ace-tabulum), de form"
sferoid", delimitat" de o margine sau
sprincean! cotiloidian!. Cavitatea cotiloid"
este suprafa$a articular" oferit" de osul
coxal articula$iei cu capul femurului.
Deasupra cavit"$ii cotiloide se ntinde
fosa iliac! extern!, pe care se insera mu#chii
fesieri, n zona ei anterioar" se insera
fesierul mic, n zona mijlocie, fesierul
mijlociu #i n zona posterioar", fesierul
mare.
Dedesubtul cavit"$ii cotiloide se g"-
se#te gaura obturatoare sau ischio pubian!,
de form" aproximativ triunghiular", for-
mat" de ramura orizontal" a pubisului,
corpul pubisului, ramura descendent" a pubisului, ramura ascendent" a
ischionului #i corpul ischionului.
Fa"a intern! a osului coxal prezint" la mijlocul ei o proeminen$" liniar", linia
nenu-mit!, ndreptat" oblic in jos #i nainte.
338





Fig. 190 Scheletul bazinului:
lsacru; 2 g"urile sacrate anterioare; 3
suprafa$a articular" pentru L5; 4 apqfi/a
articular" sacrat"; 5 creast" iliac"; 6 spin"
iliac" pos-tero-superioar"; 7 spina iliac"
antero-superioar"; S fos" iliac" intern"; 9
cavitatea cotiloid"; 10 tuberozitatea
ischiatic"; 11 gaura obturatoare ; 12
simfiz pubian".



Deasupra liniei nenumite se g!se"te fosa iliac! intern! de form! triunghiular! "i
escavat!, pe care se insera por#iunea iliac! a mu"chiului psoasiliac.
Dedesubtul "i napoia liniei nenumite, mergnd de sus n jos, ntlnim tuberozitatea
iliac! (o suprafa#! rugoas! pe care se insera puternicele ligamente sacroiliace), fa"eta auri-
cular! a coxalului (de forma unei urechi "i care reprezint! fa#a articular! pentru sacru)
"i suprafa"a de inser"ie a obturatorului intern (n dreptul cavit!#ii cotiloide a fe#ei externe).
Marginea superioar! a osului coxal, numit! creasta iliac!, are forma unui S italic.
Pe buza ei extern! se insera marele oblic abdominal, n zona ei mijlocie, micul oblic abdo-
minal, iar pe buza ei intern!, transyersul abdomenului. Marginea superioar! se termin!
anterior cu spina iliac! anterosuperioar!, pe care se insera croitorul "i tensorul fasciei
lata.
Marginea anterioar! a osului coxal coboar! de la spina iliac! anterosuperioar! "i pre-
zint! o scobitur! nenumit!, o spina iliac! anteroinferioar!, pe care se insera tendonul direct
al dreptului anterior al cvadricepsului, o scobitur! prin care alunec! psoasul iliac, o emi-
nen"! iliopectinee, o suprafa"! pectineal! pentru inser#ia mu"chiului pectineu, un tubercul
denumit spina pubisului "i o suprafa"! pentru inser"ia marelui drept abdominal. Marginea
anterioar! se termin! distal cu unghiul pubisului, de unde ncepe marginea inferioar!
a osului coxal.
Marginea inferioar! a osului coxal se ntinde de la unghiul pubisului la corpul ischio-
nului "i este format! din ramura descendent! a pubisului "i din cea ascendenta a ischio-
nului. 'Prezint! dinainte-napoi, o fa"et! pubian, de form! ovalar!, pentru articula#ia cu
cel!lalt os coxal "i suprafa"a de inser"ie pentru dreptul intern #i marele adductor (mu"chi
ai coapsei). Marginea inferioar! a osului coxal se termin! cu corpul ischionului, denumit
"i marea tuberozitate ischiatic!. Acestea reprezint! segmentul cel mai gros al osului coxal
"i suport! greutatea corpului n pozi#ia "eznd. Pe marea tuberozitate ischiatic! se insera
marele adductor al coapsei, mu"chii ischiogambieri (semitendinosul, semimembranosul "i
bicepsul femural) "i mu"chii posteriori ai "oldului (gemenul inferior "i p!tratul femural).
Marginea pos#erioar! a osului coxal este vertical! "i ncepe de la #uberozi#atea ischia-
tic!. Urm!rit! de jos n sus, ea prezint!: mica scobitur! sciatic!, spina sciatic! (pe care
se insera micul ligament sacrosciatic "i mu"chiul gemen superior), marea scobitur! sciatic!
(prin care ies din bazin mu"chiul piramidal, vase "i nervi, printre care "i nervul sciatic) "i
spina iliac! posteroinferioar!. Marginea pos#erioar! se termin! cu spina iliac! posterosupe-
rioar!, de la care ncepe marginea superioar! a osului coxal.
Sacrul este un os median "i simetric, format din sudura celor cinci ver-
tebre sacrate. A"ezat n continuarea coloanei lombare, ntre cele dou!
oase coxale, el nchide partea pos#erioar! a bazinului. Este ndreptat
oblic n jos "i napoi, formnd cu ultima vertebr! lombar! un unghi care
proemin! anterior, promontoriul. Are forma unei piramide cvadrunghiu-
lare "i prezint! o baz!, un vrf "i patru fe"e (anterioar!, pos#erioar! "i dou!
laterale).
Fa"a anterioar! este concav! "i prezint! 4 linii transversale, care indic! nivelurile de
sudur! ae vertebrelor. La capetele lor, de o parte "i de alta, se g!sesc g!urile sacrate anteri-
oare, prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacra#i.
Fa"a pos"erioar! este convex! "i prezint! n partea superioar!, pe linia median!, o
creast! sacral! "i n partea inferioar! un canal sacral. De o parte "i de alta a liniei mediane
se g!sesc g!urile sacrate posterioare, prin care ies ramurile posterioare ale nervilor sacra#i.
Fe"ele laterale prezint! fiecare cte o fa"et! auricular! pentru articula#ia cu fa#etele
auriculare corespunz!toare ale oaselor coxale:
Baza sacrului, n pozi#ie ortostatic!, prive"te n sus "i pu#in nainte "i prezint! median
o suprafa"! articular! plan!, ovalar!, pentru articula#ia cu fa#a inferioar! a corpului celei
de a 5-a vertebre lombare, napoia acestei vertebre articulare se afl! orificiul superior al
canalului sacrat, iar lateral de acesta, apofizele articulare ale sacrului, care se articuleaz!
cu apofizele articulare inferioare ale celei de a 5-a vertebre lombare.
Vrf ui sacrului este constituit dintr-o suprafa"! articular! pentru coccis "i din dou!
mici coarne coarnele sacrului.
22* 339







Coccisul este situat sub sacru, a c!rui direc"ie o continu! #i rezult!
din sudura celor 4 sau 5 vertebre coccigiene. Are forma unei piramide
triunghiulare cu baza n sus.
Articula!iile
Segmentele osoase care alc!tuiesc scheletul bazinului se articuleaz!
ntre ele astfel: nainte prin simfiza pub ian #i napoi prin articula!iile sacro -
iliace. In plus, posterior mai exist! si articula!ia sacrococcigian,
Simfiza pubisului este o articula"ie semimobil!.
a) Suprafe!e articulare snt reprezentate de fe"ele ovalare, cu marele ax ndreptat
oblic n jos #i napoi, care se g!sesc pe marginea inferioar! a oaselor coxale, imediat sub
unghiul pubisului. Pe viu, ele snt acoperite cu cartilaj hialin.
b) Cele dou! suprafe"e articulare snt unite ntre ele printr-un ligament interosos #i
prin ligamente periferice, dispuse anterior, posterior, superior #i inferior. Ligamentul inter -
psos umple spa"iile dintre cele dou! suprafe"e articulare #i se aseam!n! ca rol cu discurile
intervertebrale. Ligamentele periferice realizeaz! o adev!rat! capsul! fibroas!, care ncon
jur! articula"ia ca un man#on transversal.
Articula!iile sacroiliace snt tot articula"ii semimobile.
a) Suprafe!ele articulare snt reprezentate de fa!etele auriculare, care se g!sesc pe fa"a
n tern ! a oaselor coxale, sub unghiurile posterosuperioare #i pe fe"ele laterale ale sacrului.
Fe"ele auriculare ale sacrului #i cele ale coxalului corespund exact ca form! #i
dimensiuni.
b) Mijloacele de unire care solidarizeaz! fa"etele auriculare ale sacrului cu ale coxa-
luui snt reprezentate de o capsul" fibroas", nt!rit! anterior #i posterior de cte un
ligament. Ligamentul sacroiliac posterior este alc!tuit din patru straturi, dintre care cel mai
important este reprezentat de fasciculul iliotransversal Zaglas care une#te creasta osului
iliac #i spina iliac! posterosuperioar! a acestuia cu sacrul.
n afara acestor ligamente proprii articula"iilor sacroiliace, sacrul mai este legat de
oasele coxale #i prin alte ligamente puternice extrinseci, numite ligamente sacrosciatice,
care se ntind de la fa"a posterioar a articula"iilor sacroiliace la tuberozitatea ischiatic!
(marele ligament sacrosdatic) #i la spina sciatic! (micul ligament sacrosciatic).
Un alt ligament extrinsec deosebit de puternic, ligamentul iliolombar, se ntinde dea-
supra articula"iei sacroiliace #i solidarizeaz! ultimele dou! vertebre lombare la creasta
iliac!. Ligamentul iliolombar, pe larg descris de R. Robescu, se mparte n trei fascicule.
Un prim fascicul orizontal iliotransversal pleac! de la apofiza transvers! L
5
#i ajunge pe
creasta iliac!. Un al doilea fascicul, situat ceva mai posterior, pleac! tot de pe apofiza
transvers! L
5
#i ajunge pe spina iliac! posterosuperioar!. Al treilea fascicul, dispus mai oblic,
pleac! de pe apofiza spinoas! L
4
#i ajunge la creasta iliac!. Datorit! suprasolicit!rilor,
fasciculele ligamentului iliolombar se osific! fie la cap!tul lor iliac, fie la cap!tul lor vertebral.
Articula!ia sacrococcigian" este o artrodie f!r! importan"! func"ional!.
Conforma!ia general" a bazinului osos
Astfel, constituit, bazinul are forma unui trunchi de con cu baza
mare n sus. Inelul, format anterior de marginea superioar! a simfizei pu-
biene, lateral de liniile nenumite de pe fa"a intern! a coxalelor #i posterior
de promotoriu, mparte bazinul n doua etaje: marele bazin, situat proxima!,
#i micul bazin, situat distal. Acest inel de demarca"ie dintre marele bazin
340







!i micul bazin se nume!te strimtoarea superioar!, iar limita inferioar" a mi-
cului bazin se nume!te strimtoarea inferioar!. Diametrele lor transversale,
oblice !i anteroposterioare joac", la femeie, un rol important n desf"!u-
rarea normal" a na!terii. De aceea, bazinul este diferit structurat la femeie
!i la b"rbat. La femei este mai larg (diametrele bitrohanterian !i biiliac
mai mari) !i prezint" o strmtoare superioar" mai oval" n sens transversal,
iar scobitura sciatic" este mai larg deschis".
n urma eforturilor fizice intensive, ncepute de la vrsta de 810
ani, bazinul sufer" modific"ri importante. G. Rougier !i A. Mohand-Cerif
(1978) atrag astfel aten#ia asupra morfologiei atipice pe care o prezint"
dansatoarele profesioniste, care !i-au nceput preg"tirea din copil"rie. Stu-
diind cu ajutorul tehnicii radiopelvimetrice Thoms bazinele balerinelor de
la Opera din Bordeaux, autorii au ajuns la concluzia ca acestea prezint" de
regul" diametrul transversal al bazinului ngustat, n timp ce diametrul
anteroposterior se m"re!te. Strimtoarea superioar" a bazinului devine ast-
fel rotund" !i n unele cazuri chiar antropoid"", adic" ajunge s" aib" un
diametru anteroposterior mai mare dect cel transversal. Modific"ri apar
ca urmare a importantelor for#e musculare care ac#ioneaz" asupra bazinu-
lui osos pe cale de structurare.
Un mare num"r din figurile clasice de dans se bazeaz" pe mi!c"ri de
abduc#ie !i de rota#ie extern" ale articula#iilor coxofemurale !i pentru men-
#inerea echilibrului, mai ales n sprijinul unilateral, mu!chii fesieri !i ten-
sorul fasciei lata se contract" puternic, ceea ce atrage presarea transver-
sal" a oaselor iliace !i, n consecin#", ngustarea diametrului transversal.
n schimb, exerci#iile f"cute n sprijin bilateral se execut" prin interven#ia
grupelor musculare interne ale coapsei (pectineul, adductorii, obturatorii)
care ac#ioneaz" asupra regiunii pubiene, atr"gnd m"rirea diametrului
anteroposterior. Pentru aceste motive, la dansatoare, procentul dificult"#i-
lor obstetricale este mult m"rit fa#a de restul femeilor.
Statica
Sacrul se poate asem"na cu o pan" introdus" ntre cele dou" oase
coxale. In momentul aplic"rii for#elor de greutate, el este re#inut s" se
pr"bu!easc" n micul bazin, datorit" conforma#iei articula#iilor sacroiliace
!i puternicelor ligamente intrinseci si extrinseci ale acestor articula#ii. La
nivelul sacrului, for#ele se descompun n for#e care ac#ioneaz" pe toat"
grosimea lui anteroposterioar".
For#ele de greutate se transmit prin coloana vertebral" direct sacrului !i prin acesta
articula#iilor sacroiliace, oaselor coxale, articula#iilor coxofemurale !i extremit"#ilor superi-
oare ale femurelor (fig. 191). Trabeculele osoase se orienteaz" conform direc#iilor de ac#iune
ale acestor for#e, n osul iliac s-au dezvoltat doua sisteme trabeculare, unul superior (fig.
191 3) !i unul inferior (fig. 1911) !i dou" zone de condensare marginale (fig. 191 2). Sis-
temul trabecular superior porne!te de la creasta iliac" !i se ndreapt" la por#iunea superioar"
a cavit"#ii cotiloide. Sistemul trabecular inferior, orientat invers, se ndreapt" de la creasta
iliac" la por#iunea medial" a cavit"#ii cotiloide. Ambele sisteme realizeaz" ntre ele dispo-
zi#ii ogivale, care confer" osului o mare rezisten#". La capetele inferioare, ambele sisteme
341








ntretaie fasciculul arciform cotiloid (fig. 191P), pe care se sprijin!. De la cavitatea coti-
loid!, for"ele snt preluate de sistemele trabeculare ale extremit!"ii superioare a femurului.
La nivelul ischionului, de la zona de condensare interioar!, care corespunde liniei nenumite,
se ndreapt! n jos fasciculul ischiatic (fig. 191 5), care se r!spnde#te n toat! tuberozi-
tatea ischiatic!, formndu-se ca o necesitate func"ional! impus! de pozi"ia #eznd.

Fig. 191 Arhitectonica func"ional! a trabeculelor osoase ale
coxalului #i extremit!"ii superioare a femurului.
I sistemul trabecular inferior al coxalului; 2 zona de con
densare; 3 sistemul trabecular superior al coxalului; 4 zona
neutr!; 5 fasciculul ischiatic; 6 fasciculul arciform cotiloid;
7 fasciculul cefalic al femurului; 8 cheia de bolt! Dalbet-
Basset; 9 fasciculul trohanterian; 10 fasciculul arcuat;
I I sistemul arciform; IZ triunghiul "Ward; 13 arcul Adams.
Biomecanica
n mod normal, la omul adult oasele coxale se mi#c! concomitent cu
sacrul #i, practic, bazinul poate fi considerat ca un ntreg rigid, n reali-
tate ns!, chiar n aceste condi"ii se produc unele mi#c!ri minimale la nive-
lul articula"iilor sacroiliace, aceste mi#c!ri fiind mai accentuate la tineri.
Mi#c!rile articula"iilor sacroiliace constau n mi#c!ri de bascul! ale
sacrului n jurul unui ax transversal, care trece prin partea superioar! a
osului. Aceste mi#c!ri denumite nuta"ie #i contranuta"ie vor fi deci mai
pu"in ample la nivelul bazei sacrului, dar destul de ample la nivelul vrfului
acestuia.
a) Mi!carea de nuta"ie este mi#carea prin care baza sacrului se ndreapt! n jos #i
nainte, n timp ce vrful se ndreapt! n sus #i napoi. Prin aceast! mi#care, strmtoarea
superioar! se mic#oreaz!, dar sacrul, deplasndu-se #i nfundndu-se ca o pan! ntre cele
dou! oase coxale, contribuie prin aceast! mi#care la m!rirea strmtorii inferioare a bazinului.
342








Cnd se trece de la pozi!ia culcat la pozi!ia n picioare, sacrul este ap"sat de
coloana vertebral" #i baza lui coboar" cu c!iva milimetri (Schubert, Weisl).
b) Mi!carea de contranuta"ie este mi#carea prin care baza sacrului se
ndreapt" n sus #i napoi, n timp ce vrful acestuia se ndreapt" n jos #i nainte.
Prin aceast" mi#care se m"re#te strmtoarea superioar", n timp ce strmtoarea
inferioar" se mic#oreaz". Ea se realizeaz" n pozi!ia culcat sau cnd se execut"
mi#carea de hiperextensie a trunchiului,
n condi!ii fiziologice deosebite, ca n timpul na#terii, datorit" unui hormon de
tip special, denumit relaxina, aparatele capsuloligamentare ale tuturor articula!iilor
corpului se mbib" cu lichid intersti!ial #i se relaxeaz".
Relaxarea aparatelor capsuloligamentare se soldeaz" cu efecte imediate, n
special la nivelul coloanei vertebrale #i bazinului. La nivelul coloanei pot s" apar"
rahialgiile gravidelor #i adesea hernii de disc. La nivelul bazinului, relaxarea
capsuloligamentar" are ca rezultat m"rirea amplitudinilor de mi#care ale
articula!iilor sacroiliace #i ale simfizei pubiene, ceea ce u#ureaz" desf"#urarea
normal" a na#terii.
Semiologia
Examenul clinic al bazinului trebuie f"cut n strns" leg"tur" cu
examenul clinic al #oldului #i al coloanei vertebrale. Acest examen este
practicat n mod deosebit de obstetricieni, care snt interesa!i n special
de pelvime-tria extern" #i intern" si de datele privind conforma!ia
interioar" a bazinului.
Examenul clinic general al bazinului, efectuat cu scopul stabilirii
diagnosticului diverselor afec!iuni ale acestui segment, este deosebit de
important, deoarece poate evita efectuarea radiografiilor de bazin, a
c"ror influen!" nefast", n special
asupra gravidelor, este ast"zi
unanim acceptat".
Pozi!ia bazinului se determin" a#e-
zndu-se bolnavul n ortostatism #i stu-
diindu-se bazinul att n plan frontal,
ct #i n plan sagital.
n plan frontal, bazinul normal se
prezint" cu punctele principale de reper
(spine iliace #i creste iliace) dispuse sime-
tric. Unindu-se aceste repere, se ob!in linii
care se men!in paralel cu planul solului.
Aprecierea se poate face mai corect cu
ajutorul unor aparate speciale, cum ar fi
aparatul Lance sau aparatul Schultess.
Aparatul Lance este alc"tuit dintr-o tij"
vertical", montat" la un postament, pe
care se culiseaz" n sus #i n jos o alt"
tij" perpendicular", pe care, de asemenea,
culiseaz" lateral dou" piese ce pot repera
spinele iliace anterosuperioare. Tijele snt
gradate n centimetri #i milimetri (fig. 192).
Aparatul Schultess este un compas cu
bra!ele mobile, prev"zut la mijloc cu un
fel de pendul, ce se men!ine mereu ver-
tical. Pendulul se termin" cu o s"geat",
care i ndi c" pe un cadran gradat
unghi ul -, . JQ _ .
Dara
.
de nclinare (fig. 193). nclinarea
bazinu-
tul
'
Lance

p
e
ntru
lui ntr-o parte sau alta atrage o
deplasare determinarea pozi-
a cadranul ui , care n mod normal
se ! i ei bazi nul ui n
a#az" cu valoarea 0 n dreptul s"ge!ii. plan frontal.
343









n plan sagital trebuie controlat! ceea ce Piollet denume"te regula celor trei
planuri, n mod normal, cele trei linii orizontale care trec prin spina iliac!
anterosuperioar! (A), spina iliac! posterosuperioar! (B) "i ombilic (C) snt sensibil
echidistante. Unghiul normal format de linia care une"te spina iliac!
anterosuperioar! cu spina iliac! posterosuperioar! de aceea"i parte i'a#! de
orizontal! este n medie de 12 15 (fig. 194). M!surarea denive-


Fig. 194 Regula celor trei
planuri descris! de J.
Piollet.
Fig. 195 - - Determinarea po-
zi#iei bazinului n plan
sagital, cu ajutorul
aparatului Schul-
tess.


Fig. 196 a n caz de lordoz!, cele trei planuri nu
mai snt echidistante "i unghiul este de 25; 6 n caz
de cifoz! cele trei planuri se reduc la dou! "i unghiul
dispare.
larii dintre spina iliac! anterosuperioar! "i spina iliac! posterosuperioar! se poate
face "i cu compasul Schultess, cu care la bazinul normal se ob#ine de asemenea un
unghi de aproximativ 1215, deschis nainte (fig. 195). Bascularea bazinului nainte
sau napoi|face s! varieze dispozi#ia celor trei planuri "i a unghiului descris (fig. 196).
344







Determinarea ct mai exact! a men"inerii paralelismului planurilor bazinului se impune
nu numai n afec"iunile bazinului, ci #i n afec"iunile unilaterale ale membrelor inferioare.
A#a cum observ! M. Kamieth (1958), n aceste afec"iuni elementele capsuloligamentare
care men"in stabilitatea articula"iilor centurii pelviene sl!besc, ceea ce atrage modific!ri
ortostatice ale coloanei vertebrale #i exagerarea curburilor ei.
Odat! determinat! pozi"ia bazinului, se a#az! bolnavul n decubit pe o mas! de con-
sulta"ie sau pe un pat dur #i se ncepe inspec"ia.
Inspec!ia. Centura pelvian! va fi observat! de jur mprejurul ei, nce-
pndu-se cu regiunea pubian! #i continundu-se cu regiunea #oldului de o
parte, regiunea fesier! de aceea#i parte, regiunea lombosacrococcigian!.
regiunea fesier! de partea opus!, regiunea #oldului de partea opus!, reve-
nindu-se astfel la regiunea pubian!.
Diformit"!ile. In unele traumatisme ale bazinului aspectul lui poate
s! r!mn! normal, dar n fracturile cu deplasare important! apar defor-
m!ri mai mult sau mai pu"in caracteristice. Astfel, creasta iliac! #i spina
iliac! anterosuperioar! se pot apropia de linia median! sau se pot ridica
deasupra nivelului normal. In primul caz este vorba, probabil, de o frac-
tur! de tip Malgaigne (anterior de ramurile ischio- #i iliopubiene #i posterior
de aripa iliac!, cu traiect vertical, pu"in n afara articula"iei sacroiliace),
iar in al doilea, de o fractur! de tip Volleimier (anterior de ramurile
ischio- #i iliopubiene si posterior de sacru, cu traiect vertical, la nivelul
liniei g!urilor sacrate). Membrul inferior este adesea n rota"ie extern! sau
pare mai scurt.
Alteori, regiunea trobanterian! apare aplatizat!, ca n fracturile de ca-
vitate cotiloid!, cu luxa"ie intercotiloid! a capului femural, semn care poart!
denumirea de semnul Roux.
Echimozele apar n fracturile centurii pelviene #i au uneori o topografie
caracteristic!. Trebuie c!utate la scrot, perineu, hipogastru #i regiunea in-
ghinal!, deasupra ligamentului Poupart. Echimoza numular!, care apare
pe partea decliv! a scrotului, cap!t!, n fracturile cavit!"ii cotiloide, denu-
mirea de semnul Destot.
Scurtarea aparent". In unele afec"iuni ale articula"iei sacroiliace, din
cauza atidudinii vicioase antalgice a bazinului, membrul inferior de partea
bolnav! prezint! o scurtare aparent!. Acest simptom este cunoscut in
sacrocoxalgie ca semnul Ingelbrans.
Contractura. n spondilolistezis, bolnavii prezint! o puternic! contrac-
tur! a maselor lombosacrate, lordoza este foarte accentuat!, dar regiunile
fesiere nu ies n eviden"!, ci snt turtite.
Hipertricoza. In spina bifida ocult! #i mai rar n rahischizalgia lombo-
sacrat! se poate observa o hipertricoz! mai mult sau mai pu"in accentuat!
a regiunii lombosacrate.
In celelalte afec"iuni dobndite ale centurii pelviene, aspectul r!mne
de obicei neschimbat #i numai palparea poate s! pun! n eviden"! primele
indica"ii clinice obiective asupra naturii afec"iunii.
Palparea ajut! s! constat!m: modific!rile de tonus muscular, rapor-
turile reperelor osoase, locul durerilor provocate, existen"a mp!st!rii, mo-
dific!rile de topotermometrie cutanat! #i fluctuen"a.
Modific"rile tonusului muscular. Hipertonia sau din contr! hipotonia
nso"esc de obicei afec"iunile centurii pelviene.
Hipertonia, n special a musculaturii paravertebrale lombare, o ntl-
nim n osteoartrita tuberculoas! sacroiliac!. Hipotonia fesierilor este mai
345











frecvent ntlnit! "i face parte din simptomele obligatorii ale
leziunilor traumatice, inflamatorii, tumorale sau paralitice ale
centurii pelviene.
Raporturile reperelor osoase. Palparea reperelor osoase "i stabilirea
raporturilor existente ntre ele dau rela#ii att asupra reperelor
osoase, ct "i asupra modific!rilor raporturilor dintre ele. Trebuie
stabilite urm!toarele repere osoase mai importante: crestele iliace,
spinele iliace antero-superioare, spinele iliace posterosuperioare, aflate
n dreptul unor mici depresiuni cutanate la nivelul apofizelor spinoase
S
2
(fosetele lombare), vr-ful spinoasei L
5
, vrful plicii interfesiere, care
corespunde vrfului sacrului, vrfurile marilor trohantere, tuberozit!#ile
celor dou! ischioane "i centurile simfizei pubiene.
n spondilolistezis, dac! se urm!re"te cu degetul "irul apofizelor
spinoase, se simte o denivelare n dreptul apofizei spinoase L
4
sau L
5
.
n disjunc#iile pubiene, vrful degetului care palpeaz! se poate opri
n "an#ul dintre cele dou! pubisuri. Uneori, se constat! c! una din
spinele pubiene este mai ridicat! dect congenera ei.
Pe fa#a posterioar! a bazinului putem delimita dou! forma#iuni
geometrice de mare utilitate clinic!: paralelogramul Neugebauer-
Ribemont "i rombul Michaelis. Paralelogramul Neugebauer-Ribemont
este format de orizontala care une"te crestele iliace n punctul lor cel
mai nalt "i orizontala care une"te vrfurile marilor trohantere; se
modific! n unele afec#iuni ale bazinului, ca spondilolistezis sau
luxa#ia congenital! de "old (fig. 197). Rombul Michaelis (fig. 198) este
cuprins ntre urm!toarele patrii puncte: n sus, apofiza spinoas! a
celei de a 5-a vertebre lombare, jos, vrful sacrului la unirea lui cu
coccisul, iar la dreapta "i la sting! spinele iliace posterosuperioare. El
apare evident numai la femei "i constituie un semn caracteristic
sexului feminin, deoarece la b!rba#i axul longitudinal ntrece cu mult
axul transversal. Din aceast! cauz!, n mod normal, la femeie
rombul Michaelis are forma unui p!trat mai mult sau mai pu#in
perfect, pe cnd la b!rbat apare ca un triunghi ascu#it, cu baza n sus.
Dimensiunile normale ale rombului la femei snt cele redate n tabelul
XLII (n paranteze snt trecute mediile).
Tabelul XLII
Dimensiunile normale ale rombului Michaelis la femei
Dimensiunile A u t o r i i
Marina
Georgescu
MichaeJis Fabre Gheorghiu Bouvier
Diagonala vertical!
Diagonala
transversal!
1017 cm
(1215) cm
813 cm 9,2 cm
10,5 cm
9,5 cm 810 cm
1017 cm
1011 cm
La bazinele normale, cele dou! segmente ale diagonalei orizontale
ar trebui totdeauna s! fie egale "i deci ariile celor dou! triunghiuri
laterale, drept "i stng, s! fie echivalente. Exist! ns! aproape
totdeauna n practic! o diferen#! ntre ele, diferen#! care dac!
dep!"e"te 0.05 nu mai este neglijabil!, deoarece denot! o asimetrie a
centurii pelviene.
346





Diagonala vertical! are si ea caracteristicile ei, iar segmentul
superior intersec"iei cu diagonala orizontal! este mai scurt dect cel
inferior, de unde rezult! c! #i aria triunghiului superior
lombosacrat este mai mic!

Fig. 197 - - Modific!rile paralelogramului Neugebauer-
Ribemont.
G normal; 6 In spondilolistezis; c in luxa"ia congenitala
bilateral! de #old.

Fig. 198 Rombul Michaelis.
dect a triunghiului inferior sacrat. A#a-numitul romb Michaelis se
prezint! deci rar ca un romb perfect #i numai atunci cnd cele dou!
segmente ale diagonalei verticale au dimensiuni aproape egale. Cu totul
excep"ional, dia-
347










gonalele snt egale !i atunci forma este a unui p"trat. Din aceste motive,
Rouvier consider", pe bun" dreptate, c" numele de romb este impropriu si
propune denumirea de patrulater obstetrical.
n diformit"#ile bazinului, forma rombului se modific" putndu-se afir-
ma c" aceast" modificare este direct propor#ional" cu gradul diformit"#ii.
n diferitele afec#iuni ale centurii pelviene, coloanei vertebrale si soldurilor,
modific"rile apar oarecum caracteristice. Astfel, n scolioz!, rombul apare
asimetric, triunghiul lateral de partea convexit"#ii rahidiene fiind mai mic,
(Thevenot). In lordoz!, triunghiul superior se deformeaz" !i devine obtuz
prin coborrea apofizei spinoase L
5
. n spondilolistezis, triunghiul superior se
inverseaz", iar n osteoartrita tuberculoas! de sold, ca !i n osteoartrita tu-
berculoas! sacroiliac!, triunghiul lateral de partea afectat" este strimtat.
n luxa#ia congenital" de !old unilateral", rombul este nclinat lateral !i
triunghiul lateral de partea luxa#iei este mai mic (bazin iliofemural simplu),
iar n luxa#ia bilateral", triunghiul superior este foarte cobort (bazin ilio-
femural dublu), n sechelele de poliomielit" rombul devine, de asemenea,
asimetric !i se oblicizeaz".
Puncte dureroase, n continuare, tot prin palpare, se pune n eviden#a
existen#a eventualelor puncte dureroase. Bolnavul fiind n decubit dorsal,
se controleaz" n primul rnd simfiza pubian", apoi ramurile ischio- si ilio-
pubiene, creasta iliac" de o parte !i de alta pe tot conturul ei, articula-
#iile sacroiliace, sacrul !i coccisul.
O durere din ce n ce mai accentuat" la palpare, cu ct ne apropiem de
simfiza pubian", se poate datora unei fracturi a ramurilor ischiopubiene
sau iliopubiene, unei disjunc#ii traumatice a simfizei, unei disjunc#ii dure-
roase post partum a simfizei sau unei tuberculoze pubiene. Dac" se a!az"
bolnavul cu coapsele flectate !i se imprim" acestora o mi!care de abduc#ie,
n aceste afec#iuni apare o durere accentuat" n regiunea simfizei.
Durerile din regiunea crestelor iliace se datoresc de obicei fracturilor
din acest loc sau ntinderilor musculare !i entezitelor. In meralgia pares-
tezic" a femurocutanatului. ap"sarea n regiunea imediat de sub spina
iliac" anterosuperioar" provoac" o durere vie !i iradiat" pe fa#a antero-
extern" a coapsei.
Interlinia articula#iei sacroiliace poate fi explorat" la persoanele slabe
si pe fa#a ei anterioar", prin peretele abdominal, n fosa iliac", la mijlocul
distan#ei dintre punctul Mac Burney !i ombilic, Baer a descris un punct
dureros caracteristic pentru sacrocoxalgie a tbc.
Articula#ia sacroiliac", interesat" n majoritatea afec#iunilor inflama-
torii sau degenerative poate s" r"mn" t"cut" la palpare. Astfel, chiar
n cazurile de osteoartrita tuberculoas" sacroiliac" sau n restul altera#i-
ilor ei patologice (osteomielit", infec#ii sifilitice, echinococoz", tumori etc.),
palparea pe fa#a posterioar" provoac" numai rar durere, mai ales n partea
inferioar" a articula#iei. Pentru a se pune n eviden#" existen#a unei
afec#iuni dureroase a articula#iei sacroiliace, trebuie s" apel"m la o serie
de manevre speciale. Bolnavul fiind culcat n decubit ventral, se flecteaz"
gamba de partea suspect" pe coaps"; n cazul unei afec#iuni a articula#iei
sacroiliace, bazinul de partea bolnav" se ridic" de pe planul patului (semnul
Elly). Acest semn nu este ns" patognomic pentru articula#ia sacroiliac",
deoarece poate fi pozitiv !i n hernia de disc lombar". Dac" numai simpla
hiperextensie a coapsei pe bazin provoac" durere n articula#ia sacroiliac",
348




manevra ia numele de semnul Hertz. Se trage apoi bolnavul spre margi-
nea patului, cu coapsa atrnnd peste margine !i se fac cteva trac"iuni
ale coapsei n jos. Durerile provocate n articula"ia sacroiliac# prin aceast#
manevr# constituie semnul Nachles. Bolnavul este apoi ntors n decubit
dorsal !i ap#sat cu podul palmelor lateral, pe ambele creste iliace; dac#
acuz# durere n articula"ia sacroiliac#, semnul Erichsen este pozitiv. Provo-
carea durerii printr-o manevr# invers#, de trac"iune a crestelor iliace n
afar#, constituie semnul Verneuil. Se trage apoi bolnavul spre marginea
patului, cu coapsa atrnnd peste margine !i se face, n aceast# pozi"ie,
hiperextensia !oldului de partea bolnav#, n timp ce genunchiul opus se
flecteaz# peste bazin, fixndu-1. Provocarea durerii n articula"ia sacroiliac#
prin aceast# manevr# poart# numele de semnul Gaenslen !i este cea mai
valoroas# dintre toate.
mpstarea si fluctuen!a. Odat# cu palparea punctelor dureroase de jur
mprejurul centurii pelviene se poate pune n eviden"# !i existen"a zonelor
de mp#stare !i de fluctuen"a, semne ale prezen"ei unor procese inflamato-
rii, de obicei cronice, tuberculoase, fie la nivelul simfizei, fie la nivelul
articula"iei sacroiliace. Depistarea mp#st#rii este de o deosebit# importan"#,
deoarece adesea numai prezen"a ei poate s# stabileasc# diagnosticul diferen-
"ial dintre o tuberculoz# de pubis !i o disjunc"ie simfizar# post-partum, cu
att mai mult cu ct radiografie aspectele snt asem#n#toare n ambele afec-
"iuni.
Temperatura cutanat", n continuare, prin palparea cu fa"a dorsal# a
degetelor se va constata !i existen"a eventualelor modific#ri ale temperaturii
cutanate. Cu ajutorul unui termometru cutanat, diferen"ele de temperatur#
vor fi mai corect semnalate, n tuberculoza pubisului sau ri osteoartrita
tuberculoas# sacroiliac#, temperatura cutanat# cre!te, n sechelele de polio-
mielit#, ea scade.
Forma!iunile tumorale. Tot prin palpare, mai ales n regiunea sacrococ-
cigian#, se pot pune n eviden"# unele forma"iuni tumorale, de obicei con-
genitale, lichide sau solide (tumori cu "esuturi multiple, teratoame foarte
voluminoase etc.).
Tu#eul rectal #i vaginal. n afara metodelor de explorare exopelviene,
examenul palpatoriu al bazinului trebuie efectuat !i prin explor#ri
endopelviene, adic# prin tu!eul rectal !i vaginal. Tu!eul rectal este obliga-
toriu, mai ales cnd se b#nuie!te o afec"iune sacroiliac# sau coccigian#. In
'osteoartrita tuberculoas# sacroiliac# se poate pune n eviden"#, prin tu-
!eul rectal, existen"a unor zone infiltrate sau a unui abces rece intrapelvian,
ceea ce ar constitui semnul principal al afec"iunii, semnul Richet. Tot prin
tu!eu rectal se poate provoca durerea n anumite osteoartrite tuberculoase
de !old cu debut cotiloid (semnul Cazin), se poate palpa proeminen"a din
protruziile acetabulare (bazinul Chrohax) !i se poate pune n eviden"#
mobilitatea sau pozi"ia anormal# a coccisului n coccigodinii. n tuberculoza
pubisului, tu!eul vaginal poate da indica"ii utile.
Modific"rile de mobilitate, n afara cazurilor de fracturi de bazin cu
disjunc"ie, mobilitatea articula"iilor centurii pelviene nu se poate controla
clinic, ci numai prin investiga"ii radiologice complexe.
n unele afec"iuni ale bazinului, anumite mi!c#ri provoac# durere.
Astfel, n fracturile de bazin abduc"ia membrului inferior este foarte dure-
roas# (abductie dureroas# sau semnul Gosselin). O jen# mai pu"in impor-
349









tant!, acuzat! n mi"carea de abduc#ie a coapsei de copiii ntre 6 10 ani,
poate fi rezultatul unei osteocondrite ischiopubiene (boala Van Neck-Odel-
berg-Voltancoli).
Alte afec#iuni ale bazinului limiteaz! mi"c!rile unor articula#ii la dis-
tant!, limitare aparent! clinic. Astfel, n sacralizare, cel mai pre#ios semn
clinic este cel descris de Nove-Josserand "i Rendu, care const! n dificulta-
tea de a flecta genunchii dincolo de unghiul drept, cnd bolnavul se g!-
se"te n decubit lateral si "i flecteaz! coapsele pe abdomen. Semnul nu este
patognomonic,] putnd s! fie pozitiv "i n unele afec#iuni ale coloanei verte-
brale.
Examenul n pozi!ie "eznd#. n cazul afec#iunilor cronice, dup! ce a
a fost efectuat examenul la pat al bolnavului, acesta se a"az! pe un
scaun f!r! speteaz!, pentru a i se putea observa diferitele atitudini vicioase
si nclin!ri ale bazinului. Dac! n aceast! pozi#ie ap!sarea bolnavului pe
um!r provoac! durere n articula#iile sacroiliace, se pune n eviden#! sem-
nul Larrey din osteoartrita tuberculoas! sacroiliac!. Tot ca un semn Lar-
rey n aceast! afec#iune este descris! "i provocarea durerii prin ridicarea
bolnavului de pe scaun "i l!sarea lui brusc! s! cad! la loc. Acest al doilea
semn este brutal "i nerecomandat. Tot n aceast! afec#iune este cunoscut
"i semnul Campbell, care const! din imobilizarea antalgic! a bazinului, ce
nu basculeaz! atunci cnd bolnavul este pus s! fac! mi"c!ri de flexie ven-
tral! "i flexie dorsal! a coloanei. Dificultatea pe care o are bolnavul de
a-"i ncruci"a gamba de partea bolnav! pe gamba de partea s!n!toas! re-
prezint! semnul Graber-Duvernay, iar determinarea unei dureri vii n arti-
cula#ia sacroiliac! atunci cnd se face flexie brutal! a capului nainte re-
prezint! semnul Leri.
Examenul n picioare. Inspec#ia bolnavului n ortostatism va preciza
noi am!nunte privind atitudinile vicioase sau deformit!#ile bazinului. In
plus, ca "i examenul bolnavului n pozi#ie "eznd! poate s! aduc! noi date
de investiga#ie.
Astfel, n osteoartrita tuberculoas! sacroiliac!, dac! bolnavul este in-
vitat s! se aplece, el poate s! execute foarte bine aceast! mi"care pn! la un
punct, ceea ce exclude o leziune lombar!, dar dac! mi"carea continu!, atunci
bolnavul este silit s!-"i ndoaie genunchii.
Semnul Campbell poate fi controlat nu numai n pozi#ie "eznd!, ci "i
n ortostatism. In plus, se va controla "i semnul Mennel, semn revelator al
osteoartritei tuberculoase sacroiliace, care const! n provocarea durerilor
n articula#ia sacroiliac! prin efectuarea unor mi"c!ri de r!sucire a trunchiu-
lui n jurul axei sale.
n disjunc#iile vechi de bazin poate s! apar! o denivelare evident! "i
alternativ! a pubisului n timpul sprijinului unilateral. Dac! n timpul
sprijinului unilateral pe membrul inferior de partea s!n!toas! bolnavul nu
poate s! fac! mi"carea complet! de flexie a coapsei dect dac! se sprijin!
cu mna pe un obiect din jur, semnul indic! posibilitatea unei osteoartrite
tuberculoase sacroiliace (manevra Graber-Duvernay).
Se continu! cu examenul mersului.
Tulbur#rile de mic!iune. n cazurile de spin# bifid# lombosacrat! sau
numai sacrat!, bolnavii prezint! de regul! nc! din copil!rie o polakiurie,
n special nocturn!, care se poate men#ine "i la vrsta adult!.
350








Dac! nu este vorba de o malforma"ie de sarnier! lombosacrat!, pola-
kiuria r!mne un element patognomonic, n special pentru existen"a unui
sacru acut (sacru orizontal Mouchet), care, cum remarc! J. P. Pantin #i
J. Videau (1958), reflect! o alunecare a bazinului, datorit! unei insuficien"e
a pere"ilor abdominali, #i ac"iunii mu#chilor flexori ai trunchiului pe coaps!,
n special a mu#chiului fascia lata.
Bibliografie
AIMES A., PORTES J. Osteochondrose ischio-pubienne de Van Neck-Odelberg-Voltan-
coli associee une epiphysiolyse", Rev. Chir. orthop., 1963, 49, 3, 361 364. BACIU GL.
Sclerolipomul dureros lombar, Rev. sanit. milit. (Buc.), 1968 5 683 686 BACIU CL.,
SGARBUR$ L, BRAZD$ A. - tJber chirurgische Behandlung der traumati-schen
Coccygodinie mittels Ramisektion des Plexus sacro-coccygeus" Z Orthop 1966, 102, 5,
231 236.
BACIU CL., TEMELIE AL., ROVEN%A N., FILIPESCU GH. - Osteolyse essentielle
massive du bassin
i
Acta orthop. belg., 1967, 33, 6, 788 796. BACIU CL.,
SGARBUR$ I. Probleme de biomecanica n fracturile bazinului, Conferin"a
na"ional! de ortopedie. Ia#i, 1969.
BOEBEL R. Ligament ilio-lombaire, Z. Orthop., 1962, 95, 2, 131 139. CASTIEUX P.
Dysplasies osseuses du bassin et troubles statocinetiques, Acta orthop
belg., 1967, 33, 3, 399 433. CASTO F. Contribuzione clinico-statistico sulla
articulazione sacro-iliaca, M inerva
ortop., 1963, 14, 8, 424-430.
CIUREL M. Considera"ii asupra psoitelor supurate, Chirurgia (Buc.), 1961, 9, l, 81 88.
CLAESSENS H. Note'sur l'osteite pubienne, Acta orthop. belg., 1957, 23, 4,' 281 285.
COPEMAN L., ACKERMANN L. Fettlagezellenodem oder Hernie als Ursache lumba-
ler oder glut!aler Fibrositis, Arch. Innere Medizin, 1947, 79, 22. DE DONCKER E.,
THYES A., VAN GAVER P. - L' articulation sacroiliaque, Acta
med. belg., 1953.
FIRIC$ TH., MUNTEANU V., GILORTEANU M., R$DOI P.- Traumatismele bazinu-
lui, Ortopedia (Buc.), 1956, l, 2, 142 154.
FRANCON F., FABRE M. La coccigodynie, Ann. med. Chir. Cent., (Louviere), 1962,
18, 243 252.
GEORGESCU M., BACIU CL., LUCA C. Sarcina #i discopatiile, Neurologia (Buc.)
1900, 7, 641-645. GEORGESCU M. BACIU 'CL. Explorarea clinic! a bazinului,
Obstet. !i Ginec., 1963, W,
4, 361-370. GEORGESCU M., Rombul lui Michaelis, Studiu anatomoclinic, Ed.
Cartea Romneasc!,
Bucure#ti, 1930. INGELBRANS M. Le# arthrites sacro-iliaques chroniques non
tuberculeuses, Lillg
chir., 1950, 26, 45 47.
KAMIETH M. Uber die Schw!che des Beckens, "rtl. Wschr., 1958, 13, 25, 555 558.
LOWE H. Becken-Exostosis, Beitr. Orthop. Traum., 1964, 10, 681 692. MOHAND
CHERIF A. Etude du bassin obstetrical de la danseuse, These de doctorat
en medecine, Bordeaux, 1977. OLERUD S., GREVSTEN S. Chronic Public
Symphysiolysis, J. Bone JtSurg., 1974,
56-A, 4, 799-802. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Tr!ite de chirurgie
orthopedique, Ed. Masson,
Paris, 1937.
PANTIN J.P., VIDEAU J. Le sacre orizontal, Afr. franc, chir., 1958, 16, 2, 135 145.
RENOULT M. La coccygodinie. Algie statique, These, Paris, 1962. ROUGIER G.,
MOHAND CHERIF A. Le bassin de la danseuse classique, Educ. phys.,
Sport, 1978, 52, 5, 21-281.
SUREAU CL.Notions nouvelles sur l'anatomie et la physiologie de l'articulation sacro-
iliaque, Presse med., 1951, 2, 3, 947.
351









!oldul
Centura pelvin! se continu! cu membrul inferior prin intermediul "ol-
dului, care reprezint! segmentul intermediar plasat ntre importanta mas! a
trunchiului "i masa membrului inferior. #oldul este astfel structurat, nct
s! permit! membrului inferior ndeplinirea celor dou! func$ii contradictorii:
oscila!ia n faza de pendulare "i stabilizarea n faza de propulsie a mersului,
alerg!rii sau s!riturii.
Scheletul
La alc!tuirea articula$iei soldului particip! dou! segmente osoase:
osul coxal "i femural..
Osul coxal a fost descris la oasele bazinului.
Femurul este un os lung, pereche "i nesimetric, care alc!tuie"te scheletul
coapsei. Prezint! o extremitate superioar!, un
corp "i o extremitate inferioar! (fig. 199).
Extremitatea superioar" a femurului este format!
de un cap articular, un gt, o mare tuberozitate "i o
mic" tuberozitate. Cele dou! tuberozit!$i snt volumi-
noase, deoarece pe ele se insera mu"chi puternici.
Dimensiunile acestor tuberozit!$i indic! de la nceput
m!rimea for$elor care ac$ioneaz! asupra "oldului.
Capul articular prezint! 2/3 din$r-o sfer!, este
perfect rotunjit "i orientat n sus, nainte "i n!untru.
Pu$in sub centrul lui se g!se"te fosela ligamentului rotund.
Gtul femurului une"te capul cu cele dou! tu-
berozit!$i. Axul lung al acestuia este nclinat fa$! de
axul lung al corpului femurului cu 125 135, unghiul
format lund numele de unghi de nclina!ie (fig. 200).
Datorit! faptului c! este orientat nu numai de jos n
sus, ci "i dinapoi-nainte "i din!untru-n afar! face cu
planul frontal un unghi de 15 25. denumit unghiul de
declina!ie.
Lungimea gtului femural (cel mai lung gt al
oaselor corpului omenesc) este n raport tot cu m!rimea
for$elor care activeaz! asupra "oldului. L!rgirea
bazinului, o caracteristic! strict! a sta$iunii bipede, a
atras o dep!rtare a celor dou! tuberozit!$i pe capul
femural, m!rndu-se astfel concomitent cu bra$ul de
p r ghi e " i f or $ a de ac$ i une. Pent r u a ac$ i ona ca
prghie cu o aceea"i for$!, un gt mai scurt ar fi necesitat o
for$! muscular! mult mai mare.
Marea tuberozitate sau marele trohanter este o
proeminen$! patrulater!, care continu! n sus corpul
osului. Pe fa$a extern! prezint! o creast! pentru in-
Fig. 199 Femurul v!zut din spate.
a capul femural; 2 gtul femural; 3 marele trohanter; 4
micul trohanter; S linia aspr!; 6 creasta extern! a liniei
aspre; 7 creasta mij^cie a liniei aspre; 8 creasta intern! a
liniei aspre; 9 condilul intern; 10 condilul extern; 11
scobitura intercondilian!.
352









ser!ia fesierului mijlociu, iar pe fa!a intern", o cavitate pentru inser!ia obturatorului
extern, a obturatorului intern #i a celor doi gemeni. Pe marginea superioar" se insera pira-
midalul, pe marginea inferioar", vastul extern, pe marginea anterioar", fesierul mic #i
pe marginea posterioar", p!tratul femural.
Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat" la partea posteroinferioar" a gtului
#i d" inser!ia psoasiliacului.
Extremitatea superioar" a femurului prezint" ca
#i osul coxal o arhitecturare interioar" a sistemelor
trabeculare, care demonstreaz" cu prisosin!" rela!ia
dintre form" #i func!ie. Studiat" pe
0 sec!iune frontal" prezint" o dispozi!ie caracteri
stic" (fig. 191). Fasciculele trabeculare pornesc din
cele dou" puncte extreme, capul #i marele trohan
ter #i se ndreapt" spre cele dou" lame corticale
ale corpului femural. Lama cortical" intern" este
mai bine dezvoltat" #i se continu" sub col cu arcul
Adams (fig. 191-13).
Cum asupra extremit"!ii superioare a femurului se
exercit" eforturi de'presiune #i de trac!iune deosebit de
puternice, fasciculele trabeculare snt bine
individualizate. Ele snt n num"r de trei, din care unul
fasciculul cefalic (fig. 191-7) -corespunde for!elor de
presiune, iar celelalte dou", fasciculul trohanterian #i
fasciculul arcuat (fasciculul arciform Gallois #i
Bosquette), corespund for!elor de trac!iune (fig. 191-9 #i
10).
Fasciculul cefalic porne#te din partea supero-
intern" a capului #i se ndreapt" n jos #i n afar"
spre arcul Adams. Are form" de evantai desf"#urat
cu baza n sus. Deoarece transmit presiunile, trabeculele lui
snt rectilinii.
Fasciculul trohanterian porne#te de la corpul marelui trohanter #i se ndreapt" arcuat
n jos #i n"untru, pentru a se continua tot cu trabeculele corticalei interne a corpului
femurului. Fasciculul arcuat porne#te de la baza marelui trohanter, din cortical" extern",
#i se ndreapt" n sus #i n"untru, pentru a se termina la partea inferointern" a capului.
Ultimele dou" fascicule se ntretaie ntre ele la 90 #i alc"tuiesc un veritabil sistem arciform
(fig. 191-11). ntre toate cele trei fascicule, la baza colului apare o zon" triunghiular",
f"r" travee, care ia numele de triunghiul W ARD #i reprezint" un loc de minim" rezis-
ten!" a extremit"!ii superioare a femurului (fig. 191-12). Este nivelul la care se produc
cel mai frecvent fracturile de gt femural, mai ales la b"trnii sedentari, la care procesele de
resorb!ie osoas" au diminuat rezisten!a fasciculelor trabeculare ale extremit"!ii superioare
a femurului.
Reproducerea n condi!ii experimentale, de c"tre I. Sgarbur" a eforturilor care
se exercit" asupra extremit"!ii superioare a femurului a confirmat strnsa corela!ie dintre
direc!ia acestor for!e #i structurarea sistemelor trabeculare osoase. Partea cotiloid" a coxa-
lului,' ca #i extremitatea superioar" a femurului, se realizeaz" n m"rime natural" dintr-un
material plastic de tipul aralditului, omogen #i f"r" defecte de fabrica!ie. Se interpune
i E araldit
ntre cele dou" piese un tub de cauciuc care joac" rolul cartilajului articular l =
1 0001 166) #i se apas" asupra ntregului sistem cu o for!" de 90 kg, ceea ce revine
la 18.2 kg pe cm
2
de suprafe!e n contact. Dinamica structur"rii #i orient"rii sistemelor
trabeculare poate fi urm"rit" cu ajutorul fotoelasticit"tii (fig. 201). Rezultatele snt super-
pozabile celor ob!inute n condi!ii biologice.
Corpul femurului este ndreptat oblic de sus n jos #i din afar" n"untru. Axul lung
poart" numele de axul anatomic #i nu trebuie confundat cu axul biomecanic, ce pleac" de
la centrul capului femural #i se ntlne#te cu axul anatomic n partea central" a extremit"!ii
inferioare a femurului. Cele dou" axe fac ntre ele un unghi de 69, deschis n sus (fig.
202).
Corpul femural are o form" prismatic-triunghiular" #i prezint" trei fe!e (anterioar",
intern" #i extern") #i trei margini (posterioar", intern" #i extern").
33 Aparatul locomotor

353





Fie. 200 Unghiul de nclina!ie
cefalo-cervico-diafizar.


Pe fa!a anterioara se insera superior mu!chiul crural (partea profund" a cvadricep-
sului) #i inferior mu!chiul tensor al sinovialei genunchiului. Pe fa!a extern" se insera vastul
extern al cvadricepsului, iar pe fa!a intern", vastul intern al cvadricepsului.
Marginea posterioar" este foarte dezvoltat" #i are denumirea de linia aspr". Pe buza
ei extern" se insera vastul extern, pe buza intern", vastul intern, iar n lungul zonei ei mijlocii,
cei trei adductori ai coapsei #i scurta por#iune a bicepsului -femural, n partea ei superioar",
B\ ,A

Fig. 201 Model fotoelastic al unei articula!ii
coxofemurale experimentale, reprodus" n m"ri-
me natural" din araldit. Cartilajul articular
este nlocuit cu un tub de cauciuc.
P = 90 kg; izocromate = 7; C (constanta fotoelastic") =
18,3 kg/cm
2
(I. Sgarbur").
Fig. 202 - Raportu-
rile dintre axa ana-
tomic" A C #i axa bio-
mecanica BC ale fe-
murului. Cele dou" axe
fac ntre ele un unghi
alfa de 69, deschis
n sus.
linia aspr" se trifurc" n: o creast" extern" (spre marele trohanter) pentru inser!ia marelui
fesier, o creast" mijlocie (spre micul trohanter) pentru inser#ia pcctineului #i o creast" intern"
(spre partea inferioar" a gtului) pentru inser!ia vastului intern.
Extremitatea inferioar" a femurului va fi prezentat" la studiul genun-
chiului.
Articula!ia
n regiunea #oldului se g"se#te articula!ia coxofemural", o enartroz" cu
trei grade de libertate #i de o deosebit" importan!" n static" #i locomo!ie,
construit" n a#a fel nct s" ofere, n acela#i timp, maximum de stabilitate #i de
mobilitate.
354







Suprafe!ele articulare snt reprezentate de capul femurului !i cavitatea cotiloid" a
coxalului, studiate anterior.
Cum cavitatea cotiloid" nu poate s" cuprind" singur" capul femurului, este m"rit"
de jur mprejur de un burelet fibrocartilaginos, prismatic-#riunghiular, cu baza aderent"
de sprinceana cotiloid". Trecnd peste scobitura puboischiatic", bureletul cotiloid formeaz"
ligamentul transvers, sub care se g"se!te un orificiu plin cu #esut celulogr"sos !i cteva
arteriole !i venule pentru ligamentul rotund !i osul coxal.
Cele dou" suprafe#e articulare snt
men#inute n contact prin bureletul
glenoidian !i capsul". Prin marginea lui
extern" liber", bureletul glenoidian
strnge capul ca un inel. Capsula
fibroas" are forma unui sac conoid, cu
baza cotiloid". Inser#ia cotiloid" se face
pe fa#a extern" a bureletului !i periferia
sprncenei. Inser#ia pe col se face
anterior pe linia intertrohanterian", iar
posterior, la un lat de deget n"untrul
crestei intertrohanteriene posterioare.
Capsula puternic" !i rezistent" este
format" din dou" feluri de fibre: unele
superficiale, longitudinale !i altele
profunde, circulare. Fibrele se grupeaz",
formnd ligamentele.
Ligamentele articulare au rol de
nt"rire a capsulei, asigurnd
soliditatea extremit"#ilor articulare n
timpul sta#iunii verticale, n timpul
mersului, alerg"rii !i s"riturii (fig.
203).
In leg"tur" cu rezisten#a la
trac#iune a ligamentelor !oldului, n
cartea sa de popularizare a medicinii
(pag. 67) F. HAHN d" urm"torul
exemplu r"mas n istorie: Cnd
regicidul RAVAILLAC 1-a njunghiat pe Henric al IV-lea la Paris, cu ocazia celebr"rii
c"s"toriei, el a fost torturat !i n ultimele clipe ale vie#ii a fost legat de patru cai, cu
scopul de a fi rupt n patru. $oldurile au rezistat ns" !i membrele inferioare nu au putut
fi desp"r#ite de trunchi, dect cu ajutorul topoarelor".
Fibrele superficiale ale capsulei formeaz" urm"toarele ligamente:
1) Ligamentul iliofemural Bertin-Bigelow (fig. 203-3) are forma unui evantai cu vrful
sub spina iliac" anteroinferioar" !i cu baza pe linia intertrohanterian" anterioar". Prezint"
dou" fascicule: unul iliopretrohanterian, care limiteaz" extensia, rota#ia extern" !iabduc#ia
!i altul iliopretrohantinian, care limiteaz" extensia. Este deosebit de puternic !i rezist" la
o trac#iune de 350600 kg.
Ligamentul iliofemural joac" un rol deosebit n men#inerea pozi#iei ortostatice, opu-
nndu-se c"derii corpului napoi, n aceast" pozi#ie !oldul se extinde !i cele dou" fascicule
ale ligamentului, puse sub tensiune, stranguleaz" gt'ul femurului, ap"snd capul femurului
n cavitatea cotiloid", de unde denumirea de ligament al pozi#iei n picioare".
2) Ligamentul pubofemural se ntinde de la eminen#a iliopectinee, creasta pectineal"
!i ramura superioar" a pubisului la micul trohanter. Limiteaz" abduc#ia !i rota#ia .extern"
!i mpreun" cu cele dou" fascicule ale ligamentului iliofemural formeaz" un N majuscul
(fig. 203-9).!
3) Ligamentul ischiofemural porne!te de pe ramura superioar" a ischionului, scobitura
subcotiloid" !i por#iunea ischiatic" a spfncenei cotiloide !i se ndreapt" n afar" prin dou"
fascicule: unul spre marele trohanter (fasciculul ischiosupracervical) !i altul spre zona orbi-
cular" (fasciculul ischiozonular). Limiteaz" rota#ia intern" !i adduc#ia.
4) Fibrele circulare profunde ale capsulei formaaz zona orbicular", ca un j inel care
nconjur" colul, sus#inndu-1.
23*


355








din Fig, 203 Articula#ia coxofemural" v"zut"
fa#".
l splna iliac" antero-inferioar"; 2 tendonul sec#ionat
al dreptului anterior,- 3 ligamentul Bertin-Bigelow, cu
3' fasciculul iliopretrohanterian !i 3" fasciculul iliopretro-
hantinian; 4 mu!chiul fesier mic sec#ionat !i .ridicat;
5 marele trohanter; 6 micul trohanter; 7 ischio-
nul; 8 membrana obturatoare; 9 ligamentul pubq-
femural cu 9" bandeleta subpubian"; 10 spina pubelui;
11 bursa psoasiliacului; 12 capsula articular".



Grosimea capsulei este maxim! la nivelul ligamentului iliopretrohanterian, unde
m!soar! 1013 cm "i minim! n por#iunea dintre ligamentul iliopretrohantinian "i liga-
mentul pubofemural, unde m!soar! numai 2 3 mm. La acest nivel, ntre capsul! "i mu"-
chiul psoasul iliac se g!se"te o burs! care comunic! uneori cu sinoviala.
5) Ligamentul rotund este intraarticular "i se ntinde din partea anterosuperioar! a
fosetei capului spre ligamentul transvers al cadrului cotiloid "i regiunile de cadru nveci-
nate; con#ine vase importante n timpul perioadei de cre"tere, vase care se oblitereaz! cu
vrsta. Ligamentul rotund are un rol cu totul secundar n biomecanica "oldului.
n schimb, presiunea atmosferic! joac! un rol deosebit n men#inerea su-
prafe#elor articulare. Cum suprafa#a articula#iei coxofemurale m!soar! 16 cm
2
"i reprezint! un spa#iu virtual, asupra ei ac#ioneaz! o presiune atmosferic! de
16,537 kg. Calculul se face astfel: 16 (suprafa#a) X 76 (presiunea barometric!)
X 13,6 (densitatea mercurului) = 16,537 kg. Cum greutatea unui membru
inferior este de 910 kg, presiunea atmosferic! singur! poate s! men#in! capul
n cavitate, chiar dup! sec#iunea tuturor p!r#ilor moi.
Sinoviala tapeteaz! fa#a interioar! a capsulei, reflectndu-se pe por#iunea
intraarticular! a colului "i pe fa#a extern! a cadrului cotiloid. Este ridicat!
de plicile capsulare "i prezint! un singur fund de sac, sub ligamentul ischio-
femural.
Vascularizatia extremit!#ii superioare a femurului
Studii vaste asupra vaseulariza#iei extremit!#ii superioare a femurului
au fost efectuate de J.Trueta (1957), J. Lagrange "i J. Dunoyer (1962). H. W.
Crock (1965), J. A. Ogden (1974), J. Lauritzen (1974) "i S. M. K. Chung (1976).
n prezentarea de fa#! ne vom baza, n special, pe studiile lui Crock "i
ale lui Chung. care au efectuat analize tridimensionale "i au folosit o termi-
nologie standard.
H. V. Crock sus#ine c! sistemul arterial al extremit!#ii superioare a femu-
rului este alc!tuit din trei compartimente:
1) Arcul arterial extracapsular al gtului femural, format n marea lui majoritate de
ramuri care pornesc din arterele circumflexe femurale.
2) Ramurile ascendente cervicala, care pornesc din arcul arterial extracapsular "i
care se divid apoi n ramuri metafizare "i ramuri epifizare. n func#ie de situa#ia lor, ramurile
ascendente cervicale pot fi anterioare, posterioare, laterale "i mediale.
3) Arterele ligamentului rotund.
Dator!m ns! lui S. M. K. Chung o descriere mai complet!. Din artera femural! por-
ne"te, ocolind psoasul iliac spre napoi "i n afar!, artera circumflex! femural! medial!,
care trimite spre zona posteroin tern! a capsulei articulare arterele cervicale ascendente mediale
"i spre zona posteroextern! a capsulei articulare arterele cervicale ascendente posterioare.
Din artera femural! profund! porne"te artera circumflex! femural! lateral!, care trimite
spre zona anterioar! a capsulei articulare arterele cervicale ascendente anterioare.
Artera circumflex! femural! anterioar! mpreun! cu artera circumflex! femural!
posterioar! alc!tuiesc arcul arterial extracapsular "i se anastomozeaz! n spa#iul dintre
marele trohanter "i fa#a superioar! a bazei colului femural, la nivelul fosei trohanteriene
posterioare. De la aceast! anastomoz! porne"te spre zona superoextern! a capsulei arti-
culare artera cervical! ascendent! lateral!, care prezint! sursa cea mai important! de vas-
culariza#ie a gtului "i colului femural. Cum la copii spa#iul dintre marele trohanter "i capsul!
este foarte strimt, compresiunile devin posibile.
Arterele cervicale ascendente anterioare mediale, posterioare "i laterale perforeaz!
capsula articular! n apropierea inser#iei capsulare la baza gtului femural "i realizeaz!
subsinovial re"eaua arterial! intercapsular!, care apare mai bogat! medial "i lateral dect
356








anterior !i posterior !i mai bogat" la femei decit la b"rba#i, ceea ce poate explica predis-
pozi#ia sexului masculin pentru boala Legg-Calve-Perthes.
Din re#eaua arterial" intracapsiilar" pornesc ramurile epifizare !i ramurile metafizare.
La copiii mici ramurile epifizare trec peste cartilajul de cre!tere !i p"trund n pericondrul
capului femural, pentru a iriga centrul de osificare secundar. Pe m"sur" ce cartilajul de
cre!tere dispare, num"rul lor scade.
Ramurile metafizare snt mai scurte !i de calibru mai mic, constituind o bogat" re#ea
intraosoas". n zona lateral" a gtului femural, ramurile metafizare provenite din artera
cervical" ascendent" lateral" coboar" vertical spre baza colului- !i apoi unele se ndreapt"
lateral spre marele trohanter, iar altele medial, spre zona mijlocie a colului (arterele meta-
fizare descendente Crock).
Re#eaua arterial" intraosoas" a extremit"#ii superioare a femurului se modific" odat"
cu naintarea n vrst". nainte de apari#ia centrului secundar de osificare pentru capul
femural, ramurile arterelor cervicale ascendente perforeaz" cartilajul capului !i se termin"
printr-o serie de expansiuni sinusoidale. Odat" cu apari#ia centrului de osificare se for-
meaz" o veritabil" re#ea anastoinotic" n jurul acestuia.
Ct timp exist" cartilajul de cre!tere, acesta reprezint" o veritabil" barier" ntre re-
#eaua capului !i re#eaua colului femural, dar dup" dispari#ia cartilajului de cre!tere, re#eaua
intraosoas" epifizar" se anastomozeaz" cu cea metafizar". Metafizar, ea este alc"tuit" din
trunchiuri mai groase, care apoi se divid continuu n susul colului, astfel nct la nivelul
capului ajung numai ramuri mici. Capul ajunge ^astfel s" fie mai slab irigat dect colul,
ceea ce explic" predispozi#ia lui spre necroze.
Tot, aceast" dispozi#ie poate explica zona cuneiform" de necroz", care apare de
regul" chiar dup" osteosintezele corect efectuate ale colului femural. Zona apare din vri'ul
cuiului !i se datore!te leziunii locului de emergen#" a arteriolelor terminale care irig" capul.
Artera ligamentului rotund (ligamentum teres) provine din artera obturatoare !i
ajunge n centrul capxilui femural, contribuind la vasculariza#ia acestuia, dar rolul impor-
tant revine tot arterelor cervicale ascendente. De altfel, n unele cazuri chiar la copii artera
nu este prezent" sau, !i mai frecvent, chiar dac" este prezent" nu ajunge pn" In capul
femural. Pn" n prezent, rezultatele cercet"rilor privind dispozi#ia !i rolul arterei ligamen-
tului rotund n func#ie de vrst", de sex sau chiar de rSs". nu snt concludente.
Mu!chii
Grupele musculare care intervin n mobilizarea soldului se mpart n:
mu!chii lomboiliaci, mu!chii bazinului !i mu!chii coapsei.
Mu!chii lomboiliaci au fost descri!i la coloana vertebral" !i dintre ei nu intervine
direct asupra !oldului dect psoasul iliac (fig. 204. C 3). Acest mu!chi se suprapune cu
direc#ia axului biomecanic al membrului inferior. Inser#ia lui vertebral" pe primele vertebre
lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se ndreapt" n afar" n jos, trece prin
fa#a centrului geometric al capului femural, se unghiuleaz" napoi, formnd un unghi deschis
napoi de aproximativ 40 !i se insera pe micul trohanter. Realizeaz" astfel o puternic"
ching" anterioar", care mpinge capul femural dinainte-napoi, reprezentnd principalul
stabilizator anterior al !oldului. Dac" direc#ia lui se continu" fictiv n jos, proiec#ia atinge
spa#iul intercondilian.
Datorit" cudurii posterioare pe care o prezint" !i posibilit"#ii pe care o are de a lua
drept scripete capul femural, ac#iunea lui este complex". Cnd !i ia punct fix pe coloan"
!i pe bazin, este flexor al coapsei, cu o component" de rota#ie instabil", n aceste condi#ii,
psoasul iliac intervine n special dup" ce coapsa dep"!e!te amplitudinea de flexie de 90.
De aceea, valoarea lui func#ional" se determin", a!ezndu-se subiectul pe un scaun !i
punndu-1 s" fac" flexia coapsei pe bazin.
Ca rotator al coapsei, ac#iunea lui difer" cu pozi#ia acesteia. Cnd coapsa este flectat"
pe bazin, micul trohanter fiind situat foarte posterior fa#" de axul femurului, psoasul iliac
este rotator extern; cnd coapsa este extins" pe bazin, psoasul iliac este rotator intern.
Psoasul iliac joac" un rol important !i ca stabilizator al trunchiului n pozi#ia !eznd,
nepermi#nd trunchiului s" se ncline lateral sau napoi.
n mers efectueaz" izotonic mi!carea de flexie a coapsei pe bazin, ini#iind deci faza
de pendulare !i tot el gradeaz" extensia coapsei pe bazin spre sfr!itul fazei de pendulare
(R. K. KEAGY !i colab., 1966).
357






Mu!chii bazinului snt n num!r de nou!: marele fesier, fesierul mijlociu,
micul fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul
superior, gemenul inferior "i p!tratul femural (fig. 204).

A B C
Fig. 204 Mu"chii motori ai "oldului.
A vedere din spate: l fesierul mijlociu; 2 fesierul mic; 3 fesierul
mare (sec#ionat); 4 piramidalul; 5 ligamentul sacrosciatic; 6 obtura-
torul intern "i gemenii; 7 p!tratul femural; 8 obturatorul extern.
B vedere din fa#!; l fesierul mic "i mijlociu; 2 piramidalul-;
3 p!tratul femural; 4 pectineul; 5 adductorul mic; 6 adductorul
mijlociu; 7 adductorul mare; 8 dreptul intern. C vedere din
profil: l fesierul mijlociu; 2 fesierul mare; 3 psoasul; 4 croi-
torul; 5 dreptul anterior; 6 ischiogambierii.
1) Fesierul mare, cel mai voluminos mu"chi al bazinului, se insera proximal pe por#iu
nea posterioar! a fosei iliace externe, se ndreapt! oblic n jos "i n afar! "i se insera distal
pe creasta extern! a trifurca#iei superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter
(fig. 204, C 2, fig. 205). Cnd ia punct fix pe bazin este rotator n afar! al coapsei. Este,
de asemenea, un stabilizator al pozi#iei de hiperextensie. Intervine n mi"carea de extensie
atunci cnd individul poart! greut!#i sau urc! pe un plan nclinat.
2) Fesierul mijlociu are o form! triunghiular! "i, prin baza lui, se insera proximal pe
por#iunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se ndreapt! vertical n jos "i, prin vrful lui, se
insera distal pe fa#a extern! a marii #uberozit!#i (fig. 204, A 1).
Cnd se contract! n totalitate "i ia punct fix pe bazin este abductor "i rotator
n!untru al coapsei, iar cnd ia punct fix pe femur, nclin! lateral bazinul. Se poate con-
tracta ns! "i izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizeaz! abduc#ia "i rota#ia n!untru
a coapsei prin fasciculele mijlocii realizeaz! numa^ abduc#ia, iar prin fasciculele lui poste-
rioare, abduc#ia "i rota#ia n afar! a coapsei.
Datorit! dispozi#iei lui, ca un echer cu unghiul spre n!untru (fig. 206-7), apas! pe
fa#a lateral! a marelui trohanter, nfundnd astfel capul femural n cavitatea cotiloid!;
este principalul stabilizator lateral al "oldului.
3) Fesierul mic are tot o form! triunghiular!. Prin baza lui se insera proximal pe
por#iunea anterioar! a fosei iliace externe, se ndreapt! aproape orizontal n afar! "i, prin
vrful lui, se insera distal pe marginea anterioar! a marelui trohanter (fig. 204, A 2).
Gnd ia punct fix pe bazin, este rotator n!untru "i adductor al coapsei; cnd ia punct
fix pe femur, este un proiector nainte al hemibazinului de partea opus!.
4) Gemenul superior se insera medial pe spina sciatic!, se ndreapt! n afar!, se une"te
cu tendonul gemenului inferior "i se insera lateral pe ca vitatea de pe fa#a intern! a marelui
trohanter. Este rotator n afar! al coapsei (fig. 204, A 6).
5) Gemenul inferior se insera medial pe tuberozitatea isch ionului, se ndreapt! n afar!
"i se une"te cu tendonul gemenului extern (fig. 204, A 6). Este rotator n afar! al coapsei.
358








]
6) Obturatorul intern se insera medial pe fa!a intern" a membranei obturatoare, care
umple gaura obturatoare a osului coxal #i pe conturul ei osos; trece apoi prin mica scobi-
tur" sciatic" a marginii posterioare a coxalului, iese din micul bazin, se ndreapt" n afar"
#i se insera lateral pe cavitatea de pe fa!a intern" a marelui trohanter (fig. 204, A 6). Este,


Fig. 206 Mu#chiul fesier
mare
7 spina iliac" postero-supe-
rioar"; 2 creasta iliac";
3 spina iliac" antero-superiqar";
4 tensorul jtesej a lata; 6 fesierul
mare.
Fig. 206 Chingile musculare stabilizatoare
ale #oldului (v"zute pe sec!iune transversal").
/ mu#chiul piramidal; 2 mu#chiul obturator
intern; 3 mu#chiul obturator extern,- 4 mu#chiul
psoas iliac; 5 tensorul fasciei lata; 6 mu#chiul fe-
sier mic; 7 mu#chiul fesier mijlociu. De remarcat
forma n echer a fesierului mijlociu (7) care este sta-
bilizatorul lateral principal #i direc!ia celor doi stabi-
lizatori posteriori, piramidalul (1) #i obturatorul (2).
ca #i cei doi gemeni, rotator n afar" al coapsei #i n plus un stabilizator posterior al #oldului
(fig. 206-2),
7) Obturatorul extern se insera medial pe fa!a extern" a membranei obturatoare #i
pe conturul ei osos, trece prin spatele articula!iei coxofemurale #i se insera lateral pe cavi
tatea de pe fa!a intern" a marelui trohanter (fig. 204, A 8). Este, ca #i gemenii #i obtu
ratorul intern, tot rotator n afar" al coapsei. Prin orientarea lui paralel" cu colul femural,
sub care se g"se#te situat, ca un veritabil hamac, este un adev"rat coaptator articular, fiind
principalul stabilizator inferior al #oldului (fig. 206-3).
8) P!tratul femural se insera medial pe tuberozitatea ischiatic", se ndreapt" n
afar", trece prin spatele articula!iei coxofemurale #i se insera lateral pe marginea posteri-
oar" a marelui trohanter (fig. 204, A 7). Este, ca #i gemenii #i obturatorii, tot un rotator
n afar" al coapsei.
9) Piramidalul (pisiformul) se insera medial pe fa!a anterioar" a sacrului, n jurul
g"urilor sacrate anterioare, se ndreapt" n afar", iese din bazin prin marea scobitur"
sciatic" #i se insera lateral pe marginea superioar" a marelui trohanter (fig. 204, A 4).
Cnd ia punct fix pe bazin, roteaz" coapsa n afar", fiind un sinergist al gemenilor
#i obturatorilor. Dac" coapsa este f le ct a!", este abductor al acesteia, n plus, ca #i obtura-
torul intern, este un stabilizator posterior al #oldului (fig. 206-1).
Mu"chii coapsei, n num"r de 12, se ndreapt" vertical de la bazin la coaps", iar unii
dintre ei la extremit"!ile superioare ale oaselor gambei, n regiunea antercextern" a coapsei
snt 4 mu#chi: tensorul fascia lata, croitorul, tensorul sinovialei genunchiului #i cvadricep-
sului femural (fig. 204, C 4 #i 5).
Restul de 8 mu#chi se afl" n regiunea posterioar" #i intern" a coapsei: dreptul intern,
pectineul, adductorul mare, adductorul mijlociu, adductorul n;ic, semitecdincsul, semi-
membranosul .#i bicepsul femural (fig. 204, B 4, 5, 6, 7 #i 8).
1) Dreptul intern (fig. 204, B 8) esle foarte srfciiie, te insera jicx'ira pe vjEghiu
pubisului #i .distal, prin intermediul forma!iunii aponevrotice, denumit" laba de gsc"",
pe partea posterioar" a fe!ei interne a tibiei. La alc"tuirea labei de gsc" mai iau parte
359













!i tendoanele distae ale semitendinosului !i croitorului. Deci,, ace!ti trei. mu!chi au o
inser"ie distal# comun# (fig. 207). Gnd cap#tul lui central este luat ca punct fix de
inser"ie, este flexor !i adductor al coapsei.
2) Pectineul se insera proximal pe spina pubisului, se ndreapt# oblic n jos !i n afar# !i se
insera distal pe creasta mijlocie a trifurca"iei superioare a liniei aspre (fig. 204, B 4). Gnd
ia ca punct fix cap#tul lui central, este adductor si rotator n afar# al coapsei.
3) Adductorul mare se insera proxima J pe ramura ischiopu-
bian# !i tuberozitatea ischiatic# a coxalului, iar distal pe tuberculul
superointern al condilului intern al extremit#"ii inferioare a femu-
rului (fig. 204, B 7). Gnd ia ca punct fix cap#tul lui central, deter-
min# adduc"ia coapsei.
4} Adductorul mijlociu se insera proxima J pe unghiu . pubfsu-
lui, se ndreapt# n afar# si n jos !i se insera distal pe zona mij-
locie a liniei aspre a femurului (fig. 204, B 6). Gnd ia ca punct
fix cap#tul lui central, este adductor al coapsei.
5) Adductorul mic se insera proxima! pe unghiul pubisului !i
distal pe creasta intern# a trifurcatiei superioare a liniei aspre
(fig. 204, B o). Este adductor al coapsei cnd ia ca punct fix
cap#tul lui central.
To"i cei trei adductori au o direc"ie aproximativ oblic# n
afar# !i n jos !i snt paraleli ca direc"ie cu psoasiliacul. Prin
direc"ia lor vertical#, devin ajut#tori ai psoasului n rolul .acestuia
de a impacta capul femural n cavitatea cotiloid#. n afara rolului
de adductori, to"i cei trei adductori, !i mai ales cel mijlociu, mai
au !i rol de flexori ai coapsei, n sprijinul uniped, ei ac"ioneaz#
ca stabilizatori ai bazinului n plan antero-posterior, nel#sndu-1 s#
se ncline napoi, n aceast# situa"ie, ei !i iau ca punct fix de inser"ie
cap#tul periferic si se contract# izometric.
n mi!carea de sfoar# lateral# (!pagatul m#rie), care const#
din abductia simetric# a coapselor si coborrea trunchiului spre sol,
prin alunecarea lateral# a picioarelor pe sol, adductorii lund punct
fix de inser"ie pe capetele lor periferice !i contrac"ndu-se izometric se opun for"elor gra-
vita"ionale !i gradeaz# abductia coapselor, devenind deci abductori. n mi!carea de reve-
nire la pozi"ia ortostatic#, prin adduc"ia simetric# a coapselor, adductorii !i iau ca punct
fix de inser"ie capetele lor centrale, se contract# izotonic !i redevin adductori.
6) Semitendinosul se insera proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun# cu lunga
por"iune a bicepsului femural !i distal, prin intermsdiul labai de giso, p3 partaa suparioar#
a fe"ei interne a tibiei (t'ig. 204, G 6).
Gnd ia punct fix pe bazin, este flexor !-i rotator n#untru ai gambei pa coapsa !i
extensor al coapsei pe bazin. Ctnd ia punct fix p3 garnb#, este extensor al bazinului pe
coaps# si flexor al coapsei pa gamb# pn# la 1()
D
, dup# care devine extensor.
7) Semimembranosul se insera proximal pe fa"a posterioar# a tuberozit#"ii
ischiatice
!i distal pe cei doi condili tibiali (fig. 204, C 6). ndepline!te aceea!i ac"iune ca !i semi
tendinosul.
8) Bicepsul femural se insera proximal prin dou# cap3te, care iau denumirea de
lunga por"iune !i scurta por"iune. Lunga por"iune se insera pa tuberozitatea ischiatic#,
mpreun# cu semitendinosul,'iar scurta por"iune se insera pe baza extern# a liniei
aspre
a femurului. Gele dou# por"iuni se unesc !i se insera distal, printr-un tendon comun,
pa capul peroneului.
Gnd ia punct fix pa inser"iile lui proximale, bicepsul femural este flexor al
gambei pe coaps# si extensor al coapsei pe bazin; cnd ia punct fix pe inser"iile lui
distale pe gamb#, devine extensor al bazinului pe coaps# si flexor al coapsei pe
gamb# pn# la 10, dup# care devine extensor.
Semitendinosul, semimembranosul !i bicepsul femural, plasa"i topografic pe fa"a
posterioar# a coapsei, alc#tuiesc grupul mu!chilor ischiogambieri. Ace!ti mu!chi biarticulari
au o deosebit# importan"# n static#, mers, alergare !i s#ritur#, extinzind coapsa pe bazin.
Asupra gambei au o ac"iune caracteristic#: snt flexori ai gambei pe coaps# de la 10 la -
155, dar devin extensori ai gambei pe coaps# cu amplitudinea ntr# 0 si 10. Modificarea
de ac"iune se datore!te interven"iei hipomohlioanelor reprezentate de condilii femurali
(extern !i intern).
360




Fig. 207 Laba de
gsc# !i mu!chii care
o formeaz#: /
croitorul;
2 dreptul intern;
3 semitendinosul.

For!a.'de ac!iune a ischiogaroJbierilor variaz" intre 31 !i 4S kg n func"ie de pozi"ia
#oldului. Genunchiul fiind extins, for!a lor este maxim" n pozi!ia de extensie a #oldului
#i scade pe m"sur" ce #oldul se flecteaz" (R.L. Waters #i colab., 1974).
Ultimul subgrup al mu#chilor coapsei este reprezentat de mu#chii anteriori, #i anume
de: tensorul fasciei lata, croitorul, cvadricepsul #i mu#chiul tensor al sinovialei genunchiului.
9) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial mu#chi din regiunea anieroextern"
a coapsei (fig. 206-9). Se insera proximal pe spina iliac" anterosuperioar" #i pe buza externa
a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se ntinde pe
treimea anterosuperioar" a coapsei, se continu" cu un tendon lat #i se insera distal pe
tuberozitatea extern" a extremit"!ii superioare a tibiei (tuberculul Gerdy).
n por!iunea lui extern", mu#chiul, n totalitatea lui, se une#te strns cu aponevroza
coapsei #i formeaz" o band" longitudinal", foarte rezistent", lat" de 46 cm, denumit"
ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.
Cnd ia punct fix pe inser!ia central", tensorul fasciei lata este rotatcr n afar" al
coapsei. Are un rol deosebit de important n static", n special n sprijinul unilateral #i n
mers. n momentul sprijinului, mu#chiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de
sprijin, blocnd bazinul, coapsa #i gamba n pozi!ie func!ional". Prin contrac!ia lui nclin"
bazinul pe partea membrului de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femural" #i extinde
gamba pe coaps", n static" #i n mers, membrul inferior ac!ionnd ca un lan! cinematic
nchis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix cap"tul lui periferic, deci inser!ia lui pe tuber-
culul Gerdy.
10) Croitorul este cel mai superficial mu#chi al regiunii anterointerne a coapsei (fig.
208-4). Are forma unui cordon #i se ntinde diagonal de sus n jos #i din afar"-n"untru.
Se insera proximal pe spina iliac" anterosuperioar" #i distal pe
tuberozitatea intern" a extremit"!ii superioare a tibiei, prin intermediul
labei de gsc" (la formarea c"reia particip" mpreun" cu tendoanele
distale ale dreptului intern #i semitendinosului) (fig. 207). Cnd ia ca
punct fix inser!ia central", este flexor al gambei pe coaps" #i flexor;
abductor #i rotator n afar" al coapsei pe bazin, realiznd astfel pozi!ia
de lucru a vechilor croitori, de unde #i numele mu#chiului.
11) Cvadricepsul, un mu#chi larg, care ocup" toat" partea
anterioar" a coapsei (fig. 208), este alc"tuit din patrii fascicule
musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul medial #i
femuralul (crurarul).
Inser!iile proximale ale acestor patru por!iuni snt diferite.
Dreptul anterior se insera pe bazin prin dou" tendoane: unul
direct pe spina iliac" anteroini'erioar" #i unul reflectat pe sprnceana
co!iloid". Celelalte trei por!iuni se insera pe femur. Vastul lateral se
insera pe marginea inferioar" a marelui trohanter #i pe buza extern" a
liniei aspre. Vastul medial se insera pe buza intern" a liniei
aspre. Femuralul, situat ntre cei doi va#ti, se insera pe partea
inferioar" a liniei aspre #i pe fe!ele anterioar" #i extern" ale corpului
femural.
Cele patru por!iuni ale cvadricepsului se unesc ntre ele #i
formeaz" tendonul cvadricipital, care nglobeaz" rotula. iar n jos se
continu" cu tendonul rotulian, care se insera distal pe tubero
zitatea anterioar" a tibiei.
Cnd ia ca punct fix de inser!ie capetele centrale, cvadricepsul
este extensor' al gambei pe coaps", #i accesoriu, prin dreptul anterior,
este flexor al coapsei pe bazin.
Valoarea func!ional" a diferitelor p"r!i componente ale cva-
dricepsului a fost mult discutat". I.S. Smillie (1949) considera c" vastul
medial este cheia genunchiului" (the hey Io the knee") si c" el singur ar
realiza extensia activ" a gambei pe coaps", pe ultimele ei grade de
amplitudine. Bazndu-se pe aceast" afirma!ie, un mare num"r de
terapeu!i #i-au axat programele de recuperare pe exerci!ii ce
urm"reau nt"rirea acestui fascicul.
D.A. Brewerton (1955), G.S. Pocock (1963) #i L.G. Halien #i O. Lindahl (1967)
au ar"tat ns" c" vastul medial nu are nici o ac!iune selectiv", ci nsumeaz" numai for!a
lui la for!a celorlalte fascicule. F.J. Lieb #i J. Perry (1968) au demonstrat c" toate cele
patru fascicule (vastul lateral, femuralul, vastul medial #i dreptul femural), chiar dac"
ac!ioneaz" izolat, realizeaz" extensia complet" a genunchiului. Ace#ti ultimi autori remarc"
361









Fig. 208 - Mu#chii
anteriori ai coapsei:
1 dreptul anterior;
2 vastul extern ,-
5 vas 111J intern;
4 croitorul; 5 laba
de gsc"; ! tensorul
fanda lata.


ns! faptul c! vastul medial prezint! practic dou! por"iuni: un vast medial lung, care ac"i-
oneaz! concomitent cu celelalte fascicule lungi ale cvadricepsului #i un vast medial obli'c,
care nu ac"ioneaz! ca extensor al genunchiului, ci ca diriguitor al direc"iei de deplasare
a rotulei.
Tot F. J. Lieb #i J. Perry, ntr-un studiu electromiografic ulterior, n 1971, au ar!tat
c! de#i ac"iunea vastului medial nu este selectiv!, for"a cu care acesta particip! la extensia
genunchiului este aproximativ de dou! ori mai mare dect a oric!reia dintre celelalte trei
por"iuni ale cvadricepsului. Ei au mai ar!tat, de asemenea, c! pe ultimele grade de ampli-
tudine for"a cvadricepsului n totalitate scade #i c! din acest punct de vedere extensia
complet! a genunchiului reprezint! o postur! ineficient! n programele de recuperare.
ntr-adev!r, dup! cum s-a ar!tat mai nainte, pe ultimele grade ale mi#c!rii, for"a
de extensie revine ischiogambierilor.
1. Mu!chiul tensor al sinovialei genunchiului se g!sa#te situat sub dreptul femural.
Se insera proximal pe treimea inferioar! a fe"ei anterioare a femurului #i distal.p-8 fundul
de sac subcvadricipital al sinovialei genunchiului.
Tensorul sinovialei genunchiului are rolul de a trag! n sus fundul de sac #i a nu-1
l!sa s! fie prins ntre femur #i rotul! n mi#c!rile de extensie ale gambei pe coaps!.
Statica
n ortostatism, soldul este extins si n pozi"ie indiferent! att din punctul
de vedere al abduc"iei-adduc"iei, ct #i al rota"iei. Extensia #oldului este limitat!
de puternicul ligament iliofemural Bertin-Bigelow (fig. 203-3), ale c!rui
fascicule snt puse n tensiune #i stranguleaz! gtul
femural, ap!snd capul femurului n cavitatea coti-loid!.
Datorit! importan"ei pe care acest ligament o are n
stabilizarea soldului i s-a mai dat #i denumirea de
ligament al pozi"iei n picioare".
Membrele inferioare ac"ionnd ca lan"uri cinematice
nchise, #oldurile func"ioneaz! ca prghii de gradul I, cu
sprijinul freprezentat de axele biome-canice articulare,
plasate la mijloc.
Grupele musculare stabilizatoare ale articula"iei #i iau ca
puncte fixe inser"iile lor periferice #i ac"ioneaz! asupra
inser"iilor lor centrale, fixnd capul n cotii. Conform
legilor prghiilor de gradul I, bra"ul for"ei de la capul
femurului la marele trohanter (pe care se insera
puternicii mu#chi abductori) este de trei ori mai mic
dect bra"ul rezisten"ei (fig. 209). n sprijinul
unilateral, pentru men"inerea orizonta-
____________________ lit!"ii bazinului, abductorii vor
trebui deci s! exer-
7\ cite o ac"iune egal! cu de trei
ori greutatea corpo-
II raia. Astfel, de exemplu, asupra membrului
inferior I de sprijin se exercit! n loc de o for"! s!
zicem de Q 60 kg, una de 240 kg.
362





Biomecanica
Articula"ia coxofemural! este o enartroz!, are deci
trei grade de libertate #i permite efectuarea mi#c!ri-
lor de flexie-extensie, abduc"ie-adduc"ie, rota"ie #i
Fig. 209In sprijinul uni-
podal, asupra capului fe-
mural ac"ioneaz! o for"!
egal! cu de patru ori
greutatea corpului.

circumduc!ie. Datorit" lungimii colului #i nclin"rii acestuia pe diafiz", mi#-
c"rile de flexie, extensie, abduc!ie #i adduc!ie se asociaz" cu mi#c"ri de rota!ie.
Goniometria normal!. Amplitudinile medii normale ale acestor mi#c"ri snt
redate n tabelul XLIII.
Tabelul XLIII

Flexia Extensia
Abduc!ia
adduc!ia
Rota!ia
extern"
Rota!ia
intern"
Activ 90120 30 6070 35 15
Pasiv 110150 50 7080 40 20
Diferen!a 2030 20 10 5 5
n tabel, amplitudinile medii normale ale mi#c"rilor #oldului snt redate
cu genunchiul n extensie, dar ele variaz" #i cu pozi!ia genunchiului. Cnd
acesta este flectat, ele cresc considerabil (cu aproximativ 2030).
Flexia-extensa se execut" n planul sagital n jurul unui ax transversal, care trece
prin vrful marelui trohanter #i prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reperai
axului biomecanic transversal este reprezentat de vrful marelui trohanter.
Goniometrul se a#az" n plan sagital, pe fa!a lateral" a #oldului, cu baza perpendi-
cular" pe axul lung al coapsei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului marelui trohanter, cu
indicatorul culcat la zero grade, n dreptul axului lung al coapsei. Pentru determinarea
flexiei, bolnavul este a#ezat n decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei n decubit
ventral (fig. 210).
Abduc!ia-adduc!ia se execut" n plan frontal, n jurul unui ax anteroposterior care
trece prin centrul capului femural. Clinic, axul biomecanic anteroposterior se repereaz" pe
fa!a anterioar" a #oldului, n plic" inghinal", la l cm n afara arterei femurale. Goniometrul
se'a#az" n plan frontal, pe fa!a anterioar" a #oldului, cu baza proximal, cu axul indicato-
rului n plic" inghinal", la l cm n afara arterei femurale, cu indicatorul ndreptat distal
n dreptul axei lungi a coapsei.
Rota!ia intern" #i extern" se execut" n plan transversal, n jurul unui ax vertical
care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor bolnavul este culcat n decubit
ventral pe mas", cu genunchiul flectat la 90 #i cu piciorul la zenit. Goniometrul se a#az"
n plan transversal, pe fa!a anterioar" a genunchiului flectat #i a gambei, cu baza spre
planul mesei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului rotulei #i cu indicatorul vertical la
zenit, suprapunndu-se axului lung al gambei (fig. 211).
Mi"carea de flexie "i extensie. Dac" mi#carea de flexie-extensie ar fi pur",
ar trebui s" se fac" n jurul unui ax transversal, care ar trece prin vrful marelui
trohanter #i prin foseta ligamentului rotund (fig. 212). Acest ax (B) ar cores-
punde deci axului anatomic al colului #i capului. Cum ns" mi#carea de flexie
se nso!e#te #i de o*mi#care de rota!ie n"untru, iar mi#carea de extensie se n-
so!e#te de o mi#care de rota!ie n afar", adev"ratul ax biomecanic nu se supra-
pune nici axului anatomic (B), nici planului frontal (D), ci axului G, care repre-
zint" axul central al cavit"!ii cotiloide. Amplitudinea total" de flexie-extensie
activ" este" de 90120 #i este legat" de pozi!ia n care se g"se#te genunchiul.
Dac" genunchiul este extins, flexia #oldului este limitat" la 90, prin punerea
sub tensiune a mu#chilor posteriori ai coapsei; cnd genunchiul este ndoit,
flexia #oldului atinge 120. n flexie se relaxeaz" partea anterioar" a capsulei
363











364








!i ligamentul iliofemural, mi!carea fiind limitat" de mu!chii posteriori ai
coapsei.
Flexorii principali snt: dreptul anterior, psoasul iliac, tensorul fasciei
lata !i croitorul. Pn" la orizontala intervin !i adductorii si dreptul intern,



Fig. 211 M"surarea goniometric" a amplitudinii de rota#ie intern" !i extern" n decubit
ventral:
a pozi#ia de start; b pozi#ia final" n mi!carea de rota#ie extern"; c pozi#ia final" tn
mi!carea
de rota#ie intern".
365









iar de la orizontal! n sus intervine fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare.
Mu"chii flexori snt n totalitate mai puternici dect mu"chii extensori.
' Flexia coapsei pe bazin este limitat! de contactul dintre cele dou! seg-
mente. "i n special de comprimarea #esuturilor moi ale plicii inghinale.
Fig. 212 Raporturile dintre axa anato-
mic! (JB), planul frontal (D) "i axa bio-
mecanica (C), n mi"c!rile de flexie "i ex-
tensie a "oldului.
Tabelul XLIV
Tabel recapitulativ al lexorilor !oldului
In s e r # i a
Denumirea
Froximal! Distal!

Drept anterior al cvadricep-
sului
Psoas-iliac
Tensor fascia lata
Croitor
Spina iliac! anteroinferioar!;
sprinceana cotiloid!
Corpi vertebrali "i apofize
transverse lombare; fosa iliac!
intern!
Spina iliac! anterosuperioar!
Spina iliac! anterosuperioar!
Tendon cvadricipal, prin ro-
tul! la tuberozitatea ante-
rioar! a tibiei Micul
trohanter
Tuberozitatea extern! a
extremit!#ii superioare a ti-
biei (tuberculul Gerdy)
Tuberozitatea intern! a
tibiei (laba de gsc!)

Adductorii
Drept intern
Fesier mijlociu (fasciculul an-
terior)
Tuberozitatea ischiatic! "i
unghiul pubisului Unghiul
pubisului
Fosa iliac! extern! (1/3 mij-
locie)
Linia aspr!; condilul intern
femural
Tuberozitatea intern! a ti-
biei (laba de gsc!) Marele
trohanter
Extensorii principali snt: semimembranosul, semitendinosul "i bicepsul
femural, ajuta#i de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu "i de fesierul
mic. n men#inerea pozi#iei de hiperextensie intervine "i fesierul mare. Cnd
coapsa se afl! dincolo de orizontal!, intervin ca extensori adductorii, dreptul
intern, obturatorul extern "i p!tratul femural.
Extensia este limitat! de partea anterioar! a capsulei "i de ligamentul
iliofemural. Hiperextensia este posibil! numai prin flexia articula#iei opuse
"i accentuarea curburii lombare. In aceast! pozi#ie ligamentele iliopubian "i
ischiofemural se ntind "i fixeaz! puternic capul n cavitate.
366











Tabelul XLV
Tabel recapitulativ al extensorilor !oldului
Denumirea I n s e r ! i a
Proximal" Distal"
Semimembranos Semitendinos
Biceps femural
Fesier mijlociu (fasciculele pos-
terioare) Fesier mic
Tuberozitatea ischiatic"
Tuberozitatea ischiatic"
Tuberozitatea ischiatic" ; li-
nia aspr" a femurului (buza
extern") Fosa iliac" (1/3
mijlocie)
Fosa iliac" extern" (1/3 an-
terioar")
Ambii condili tibiali Condil
tibial intern (laba de gsc")
Capul peroneului
Marele trohanter Marele
trohanter
Adductorii
Drept intern
Obturator extern
P"trat femural
Tuberozitatea ischiatic" #i
unghiul pubisului Unghiul
pubisului Membrana
obturatoare Tuberozitatea
ischiatic"
Linia aspr"; condil intern al
femurului Laba de gsc"
Marele trohanter Marele
trohanter
Fesier mare
Fosa iliac" extern" (1/3 pos-
terioar")
Creasta extern" de trifurca!ie
a liniei aspre
Mi!carea de abductie !i adductie se face n jurul unui ax anteroposterior,
care trece prin centrul capului femural. Se nso!e#te de mi#c"ri de rota!ie
ale coapsei.
Gnd coapsele snt extinse, amplitudinea maxim" de abductie este de
60, astfel c" ambele coapse formeaz" ntre ele un unghi de 120. n flexia
maxim" a coapselor, abduc!ia atinge 70, ntre ambele capete formndu-se
un unghi de 140.
Abduc!ia este efectuat" de: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu si
croitor.
Tabelul XLVI
Tabel recapitulativ al abductorilor !oldului
I n s e r ! i a
Denumirea Proximal" Distal"
Tensor fascia lata
Fesier mijlociu
Croitor
Spina iliac" anterosuperioar"
Fosa iliac" extern" (por!iunea
mijlocie) Spina iliac"
anterosuperioar"
Tuberozitatea extremit"!ii
superioare a tibiei Marele
trohanter (fa!a extern")
Condil tibial intern (laba de
gsc")
367








Abduc!ia este limitat" prin punerea sub tensiune a ligamentului iliopre-
trohanterian (cnd coapsa este n extensie) #i a ligamentului pubofemural
(cnd coapsa este n flexie).
Mu#chii abductori snt mai slabi si mai pu!ini ca num"r dect mu#chii
adductori. La efectuarea adduc!iei par-
ticip": psoas-iliacul, fesierul mic, dreptul
intern, pectineul, cei trei adductori.
semitendinosul #i semimembra-nosul.
Amplitudinea adduc!iei este de 30 (fig.
213).
Amplitudinea abduc!iei #i adduc!iei
coapselor poate fi m"rit" prin mi#c"rile
de compensare ale bazinului #i ale
coloanei lombare, n mi#carea de sfoar"
lateral"" (#pagat lateral), ab-duc!ia real"
a coapsei pe bazin nu dep"#e#te 70 de
fiecare parte, dar mi#carea devine
posibil" datorit" nclin"rii bazinului
nainte #i unei lordoze accentuate, ceea
ce face ca abduc!ia s" se transforme n
mi#care de flexie.
Mi#carea de adduc!ie este limitat" de ntlnirea coapselor, iar cnd aces-
tea se ncruci#eaz", de ligamentul pretrohanterian #i ligamentul rotund.
Tabelul XLVII
Tabel recapitulativ al adductorilor !oldului
Inser!ia
Denumirea
Proximal" Distal"

Psoas-iliac
Fesier mic Drept
intern Pectineu
Adductor mare
Adductor mijlociu
Adductor mic
Semitendinos
Semimembranos
Corpi vertebrali #i apofize
transverse lombare. Fosa ili-
ac" intern"
Fosa iliac" externa (por-
!iunea anterioar") Unghiul
pubisului
Spina pubisului
Tuberozitatea ischiatic"; ra-
mura ischiopubian"
Unghiul pubisului Unghiul
pubisului
Tuberozitatea ischiatic"
Tuberozitatea ischiatic"
Micul trohanter
Marele trohanter (marginea
anterioar")
Condil tibial intern (laba de
gsc")
Creasta mijlocie de trifur-
ca!ie a liniei aspre
Condilul intern al femurului
(tuberculul marelui adductor)
Linia aspr" a femurului
Creasta intern" de trifurca!ie
a liniei aspre
Condilul tibial intern (laba
de gsc")
Ambii condili tibiali
Mi!carea de rota"ie extern# si rota"ie intern# se face n jurul unui ax ver-
tical care trece prin capul femurului. Amplitudinea rota!iei externe este de
368








Fig. 213 Amplitudinea mi#c"rilor de
abduc!ie #i adduc!ie ale coapsei.
35, iar a rota!iei interne de 15, deci n total 50. Cnd coapsa este n flexie
"i abduc!ie, deci ligamentele snt relaxate, amplitudinea rota!iei totale (in-
terne "i externe) atinge 100.
Rotatorii externi snt: fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare),
fesierul mare, cei doi gemeni, piramidalul, cei doi obturatori, p#tratul femural,
pectineul, dreptul intern "i croitorul.
Tabelul XLVIII
Tabel recapitulativ al rotatorilor externi ai !oldului
I n s e r t i
Denumirea
Proximal# Distal#

Fesier mijlociu (fasciculele pos-
terioare) Fesier mare
Gemen superior
Gemen inferior
Obturator extern
Obturator intern
P#trat femural
Pectineu
Drept intern
Croitor
Fosa iliac# extern# (por!iunea
mijlocie)
Fosa iliac# extern# (por!iunea
posterioar#)
Spina sciatic#
Tuberozitatea ischionului
Membrana obturatoare (fa!a
intern#)
Membrana obturatoare
Tuberozitatea ischiatic#
Spina pubisului
Unghiul pubisului
Spina iliac# anterosuperioar#
Marele trohanter (fa!a ex-
tern#)
Creasta extern# de trifurca!ie
a liniei aspre
Marele trohanter (fa!a in-
tern#)
Marele trohanter (fa!a in-
tern#)
Marele trohanter (fa!a in-
tern#)
Marele trohanter (fa!a in-
tern#)
Marele trohanter (marginea
posterioar#)
Creasta mijlocie de trifurca!ie
a liniei aspre Laba de gsc#
Laba de gsc#
Mi"carea de rota!ie extern# este limitat# de fasciculul iliopretrohanterian
al ligamentului iliofemural "i de ligamentul rotund. Mu"chii rotatori externi
snt mai puternici "i mai numero"i dect mu"chii rotatori interni.
Rotatorii interni srit: fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare),
fesierul mic, semitendinosul "i semimembranosul.
Tabelul XLIX
Tabel recapitulativ al rotatorilor interni ai !oldului
I n s o r ! i
Denumirea
Proxima) # Distal#

Fesier mijlociu (fasciculele an
terioare)
Fesier mic
Semitendinos
Semimembranos
Fosa iliac# extern# (por!iunea
mijlocie)
Fosa iliac# extern# (por!iunea
anterioar#)
Tuberozitatea ischiatic#
Tuberozitatea ischiatic#
Marele trohanter (fa!a ex-
tern#)
Marele trohanter (marginea
anterioar#)
Condilul tibial intern (laba
de gsc#) Ambii condili
tibiali
369















Rota!ia intern" este limitat" de ligamentul ischiofemural #i fasciculul
iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural.
Mi!carea de circumduc"ie rezult" din trecerea coapsei prin toate
pozi!iile descrise anterior, n realizarea ei intervin toate grupele musculare
ale #oldului. In timpul mi#c"rii de circumduc!ie, capul femural se
nvrte#te, in cavitatea cotiloid", epifiza distal" a femurului descrie un
cerc, iar diafiza femurului un con.
Mi!carea de dep#rtare. Alc"tuirea articula!iei permite ca printr-o
trac!iune lateral" puternic" s" se ob!in" #i un mic grad de dep"rtare
(Gray). Aceast" mi#care este ns" pasiv" #i nu are importan!" n static"
#i locomo!ie.
Caracteristicile morofunc!ionaJe ale mu"chilor "oldului*
(H. Schumacher, K. Neumann, I. Ladrick)
Tabelul
L

Grupa Denumirea
Lungimea
fibrelor
Sec!iunea
fiziologic"
Greutatea
Flexori
Psoas Iliac Drept
anterior Croitor
Tensor fascia lata
7,7 (5,511,5)
10,5 (8,416,0)
6,1 (5,36,4) 42,2
(39,644,0) 10,5
(812)
0,9
10,2
15,5
4,1
3,7
14,3
22,5
29,1
24,4
9,7
Total: 137 42,7 100,0
Extensori
Fesier mare
Biceps crural
Semitendinos
Semimembranos
10,6 (7,515,9)
8,1 (6,110,5)
6,5 (5,07,0) 5,5
(4,47,0)
28,2 104,6
Total: 30,7 50,0 115,0
Adductori
Pectineu Adductor
mijlociu Adductor
mic Adductor
mare Drept intern
10,6 (10,411,8)
11,8 (11,212,8)
10,9 (10,511,2)
13,6 (6,818,6)
25,0 (13,835,7)
3,3
4,9
4,2
22,8
2,3
10,6
14,2
13,6
81,4
14,6
Total: 71,9 37,5 134,4
Abductori
Fesier mijlociu
Fesier mic
6,2 (4,67,7)
4,0 (3,14,9)
29,0
9,2
46,0
10,7
Total: 10,2 38,2 56,7
Eotatori
i
Piramidal
Obturator intern
Gemen superior
P"trat femural
Obturator extern
5,8 (5,06,3)
5,3 (3,87,5)
5,7 (5,26,0)
5,4 (5,05,9)
5,1 (4,06,5)
4,0
6,4
0,5
2,9
6,3
7,3
6,6
0,5
6,5
6,7
Total: 27,3 20,1 27,6
* Caracteristicile morfofuacjiioiiale se refer" la
lua^i #i In parantez" valoarea minim" #i valoarea
mixim"), U corpului muscular uscat (n g).
fibrelor (se redau suooesiv, n era, nurlia
aritmetic" iunaa fiziol3tc" transversal" (n om
8
) #i
la greutatea
Cum rezult" din studierea tabelului L, extensorii de!in nthetatea
ca ntindere a sec!iunii lor transversale totale, avnd fa!" de flexori o
superioritate de aproximativ 8%. Abductorii #i adductorii snt
aproximativ egali din punctul de vedere al sec!iunii lor transversale
totale.
370
Studiul comparativ al greut!"ilor uscate ale corpurilor musculare ne indic!,
de asemenea, o preponderen"! cu aproximativ 15% a extensorilor fa"! de
flexori. n contrast cu datele care se ob"in prin studiul sec"iunilor transversale,
greutatea uscat! a adductorilor dep!#e#te cu mult pe aceea a abductorilor #i
chiar valorile extensorilor.
Studiul comparativ al lungimilor fibrelor musculare ne arat! c! flexorii au
traseele cele mai lungi, urma"i fiind de adductori.
Se poate deci conchide c! flexorii snt mu!chi lungi si puternici; extensorii,
mu!chi scur"i si puternici; adductorii, relativ lungi, dar foarte puternici; abduc-
torii, scur"i si relativ puternici, iar rotatorii, scur"i si relativ slabi.
Vom reveni asupra biomecanicii #oldului la studiul pozi"iei ortostatice.
Semiologia
Examinarea clinic! se ncepe cu bolnavul n decubit dorsal pe o mas! de
consulta"ie sau pe un pat dur. Coloana lombar! se afl! n repaus pe planul
mesei, membrele inferioare snt ntinse #i apropiate. La omul normal, n aceast!
pozi"ie membrele inferioare snt simetrice #i o linie dreapt! corespunde pla-
nului mediosagital, care ncepe de la furculi"a sternal!, trece prin apendicele
xifoid, ombilic, mijlocul simfizei pubiene #i ajunge la
punctul de contact dintre cele dou! maleole interne.
Fa"! de aceast! linie vertical!, liniile orizontale care
unesc proeminen"ele osoase simetrice ale celor dou!
membre inferioare vor fi perpendiculare, iar ntre ele
vor fi paralele (fig. 214).
n multe din afec"iunile #oldului, aceast! pozi"ie nu
poate fi ns! ob"inut!, n aceste cazuri bolnavul se
a#az! n a#a fel ca tot restul corpului, cu excep"ia
membrului inferior bolnav, s! corespund! pozi"iei
ideale. Coloana lombar! se lipe#te de planul mesei,
bazinul se orienteaz! n a#a fel nct linia dintre cele
dou! spine iliace anterosu-perioare s! cad!
perpendicular pe planul mediosagital #i s! fie perfect
orizontal! pe planul patului, iar membrul inferior
s!n!tos se a#az! paralel cu acest plan. n aceste
condi"ii, membrul inferior bolnav se va a#eza n atitudinea vicioas! real!,
impus! de afec"iunea #oldului.
Fig. 214 $oldul normal.
a linia celor dou! spine iliace antero-posterioare; b linia toi-trohanterian!; c linia biro-tulian!; d
linia bimaleolar!.
Inspec!ia. Primul mijloc de investiga"ie, inspec"ia, poate s! furnizeze elemente
deosebit de valoroase pentru punerea diagnosticului n toate cele trei mari
categorii de afec"iuni: diformit!"i congenitale, diformit!"i dobndite sau
traumatisme.
Diformit#"ile congenitale pot s! aib! aspecte
variate, de la monstruoasa focomelie, n care laba piciorului este anexat!
direct la bazin, pn! la aplazii de femur sau de os iliac, mai mult sau mai
pu"in marcate la extremitatea superioar!. Anomaliile congenitale ale acestei
regiuni snt numeroase #i printre ele intr! #i coxa vara congenital! #i luxa"ia
congenital! de #old.
24*
371






n general, toate apar la inspec!ie sub o form" asem"n"toare: coapsa mai
scurt", cu plicaturi transversale circulare, incomplete sau complete, n flexie,
abduc!ie #i u#oar" rota!ie extern". La aceasta se adaug" aspectele modificate
ale celorlalte segmente, care snt, de regul", #i ele sediul altor anomalii.
n luxa!ia congenital" de sold, la copilul care nu a mers, snt descrise semne
prin care se poate pune n eviden!" nc" de la inspec!ie scurtarea membrului
inferior, #i anume: semnul Ombredanne, semnul Peter Bade #i semnul Lance.
Semnul Ombredanne const" n faptul c" punnd o scndur" deasupra genun-
chilor ndoi!i, aceasta se nclin" de partea #oldului luxat. Semnul Peter Bade
const" n faptul c" plicile tegumentare de pe fa!a anterointern" a coapsei luxate
snt situate mai sus dect cele de pe coapsa s"n"toas", iar semnul Lance se
refer" la direc!ia fantei vulvare, care este nclinat" de partea #oldului luxat.
Diformit"!ile dobindite se prezint" sub aspecte mai variate. Inspec!ia poate
s" remarce urm"toarele simptome mai importante n cadrul acestor diformit"!i:
atitudini vicioase, scurtarea membrului inferior, alungirea membrului inferior,
atrofie muscular", contractur" muscular", existen!a tumefac!iilor anormale,
modific"ri ale tegumentului.
Atitudinile vicioase ale coapsei pe bazin snt de obicei combinate. Flexia
se ntlne#te de regul", dar se nso!e#te fie de abduc!ie #i rota!ie extern", fie
de adduc!ie #i rota!ie intern". Atitudinile vicioase ale #oldului atrag n mod
obligatoriu modific"ri compensatorii ale bazinului #i coloanei vertebrale #i
de aceea, dac" bolnavul nu este a#ezat n pozi!ia de examinare descris", ele
pot sc"pa inspec!iei. Flexia coapsei atrage, de obicei, o proiec!ie nainte a
spinei iliace anterosuperioare #i n fazele mai avansate o lordoz" lombar",
care este cu atit mai accentuat", cu ct gradul de flexie este mai mare. Cnd
membrul inferior bolnav este ntins pe planul patul'ui, lordoz" se accentueaz"
#i coloana lombar" se arcuie#te, dar pe m"sur" ce coapsa se flecteaz", lordoz"
dispare. Abduc!ia determin" o coborre a crestei iliace si a spinei iliace antero-
superioare de partea interesat" #i o scolioz" lombar" cu convexitatea de aceea#i
parte, iar adduc!ia determin" o ridicare a crestei iliace #i a spinei iliace antero-
superioare #i o scolioz" cu concavitatea de partea bolnav". Rota!iile, la rndul
lor, snt #i ele compensate de rota!iile bazinului #i coloanei vertebrale.
Atitudinea vicioas" de flexie pur", cu coapsa la 90, se ntlne#te foarte
rar #i poate fi semnul unei psoite (semnul Motte).
Atitudinea vicioas" de u#oar" flexie, abduc!ie si rota!ie extern" se n-
tlne#te n artritele acute de #old, n prima faz" a osteoartritei tuberculoase de
#old, n #oldul poliomielitic (fig. 215) #i n coxa-valga a adolescen!ilor.
Atitudinea vicioas" de flexie, abduc!ie si rota!ie intern" se ntlne#te n
faza a doua a osteoartritei tuberculoase de #old (atitudinea inversat" Kir-
misson) si n coxa-vara a adultului (fig. 216).
Scurtarea sau alungirea membrului inferior nso!e#te atitudinile vicioase
#i pot fi reale sau aparente. Scurt"ri reale ntlnim n luxa!iile #oldului #i n
distruc!iile ntinse ale extremit"!ii superioare a femurului din artritele acute,
osteoartrita tuberculoas", diverse atrofii sau tumori etc.
Alungiri reale ale membrului inferior pot fi ntlnite n cazul infec!iilor
latente ale regiunii, care au ca efect excitarea cartilajului de cre#tre*.
Scurt"rile sau alungirile aparente se datoresc nse#i atitudinilor vicioase.
Adduc!ia, care se compenseaz" dup" cum am v"zut printr-o ridicare a
crestei iliace de partea bolnav", se nso!e#te #i de o scurtare aparent", iar ab~
372







duc!ia este compensat" de o coborre a crestei iliace de partea bolnav"
si se nso!e#te #i de o alungire aparent".
Atrofia muscular!, n special a regiunii fesiere, cu #tergerea plicii fesiere
#i a coapsei, nso!e#te de regul" afec!iunile #oldului (osteoartrita
tuberculoas", osteocondrita, coxa vara, luxa!ia congenital" de #old la
copilul care a umblat,

Fig. 216 Coxa vara dreapt" a
adultului.
sechele de poliomielit" etc.). Ea este cu att mai marcat", cu ct afec!iunea
este mai veche, n sechelele de poliomielit", atrofia este att de mare, nct
aproape toate reliefurile musculare snt disp"rute (fig. 215).
n locul reliefurilor musculare normale apar astfel mult mai
evidente reliefurile osoase #i n special relieful marelui trohanter. n
osteoartrita tuberculoas" trohanterul proemin" extern #i posterior, la
aceasta ad"ugndu-se #i infiltra!ia !esuturilor periarticulare
posterioare. Cum remarc" Climescu, aceste caractere pot deosebi la
simpla inspec!ie osteoartrita tuberculoas" de alte afec!iuni ale #oldului,
n coxi vara trohanterul este proeminent pe fa!a extern" a coapsei, din
cauza inflexiunii gtului femural, n coxa volga #oldul interesat este #ters #i
mai pu!in proeminent dect cel de partea s"n"toas". n subluxatie
proeminen!a este mai pu!in marcat" #i n caz de leziune bilate-' raia se
remarc" doar o l"rgire a bazinului la nivelul liniei bitrohanteriene. n
luxa!ii (cel mai des posterioare) #oldul proemin" posterior #i mai rar
nainte #i n afar", n osteocondrita de #old (boala Legg-Calve-Perthes)
marele trohanter apare situat mai sus #i mai proeminent, fosa este l"!it",
cu #an!ul fesier mai #ters, iar coapsa este, de asemenea, atrofiat".
373







Contractura muscular!, n special a adductorilor, apare n artritele acute,
iar retrac!iile musculare, n special ale tensorului fasciei lata, n sechelele de
poliomielit".
Tumefac"ia regiunii poate fi rezultatul:
- infiltr"rii !esuturilor rnoi (osteOartrit" tuberculoas", staz" de decubit
etc.);
- unui abces rece (osteoartrit" tuberculoas");
- unei higrome a burselor seroase (higroma bursei psoasului la
baza
triunghiului Scarpa, bursita trohanterian" tuberculoas" etc.);
- unui proces tumoral.
Aspectul tegumentului se modific" #i el n aceste cazuri, n inflama!iile
acute tegumentul este ro#u; deasupra abceselor reci #i a higromelor neinfectate
apare destins #i alb, iar n cazul proceselor tumorale cap"t" o colora!ie g"lbuie,
caracteristic", iar re!eaua venoas" apare bine eviden!iat".
Existen!a fistulelor ne va ar"ta c" este vorba de un proces inflamator sau
micotic.
Leziunile traumatice se manifest" #i ele prin simptome evidente de la simpla
inspec!ie.
Atitudinea vicioas! a coapsei pe bazin constituie un prim simptom si se
nso!e#te de scurtarea sau alungirea membrului inferior. Caracteristic apar
atitudinile din luxa!ia coxofemurala traumatic", n luxa!ia posterioar" nalt"
(iliac") coapsa se afl" n adduc!ie #i rota!ie intern", iar membrul inferior este
scurtat (fig. 217). n luxa!ia obturatoare coapsa se afl" n abduc!ie, flexie #i
rota!ie extern", iar membrul inferior pare alungit, n luxa!ia pubian" coapsa
se afl" n extensie, abduc!ie #i rota!ie extern", iar n luxa!ia ischiatic" coapsa
apare n flexie, adduc!ie #i rota!ie intern".

Fig. 217 - - Luxa!ie iliac" posttraumatic" de #old.
Y. Bourde propune urm"torul procedeu mnemotehnic, pentru a se re!ine mai u#or-
atitudinile vicioase din #oldul luxat:
a) .Flexie = luxa!ie joas" (Obturatoare, /schiatic");
b) extensie = luxa!ie nalt" (/liac", Pubian");
c) rota!ie /ntern" = luxa!ie posterioar" (/liac", /schiatic");
d) rota!ie extern" = luxa!ie anterioar" (Obturatoare, Pubian").
Remarca!i majusculele subliniate (cu litere mari groase) #i re!ine!i: FOI S (din.
rndul a) #i cei 3 I (din rndul c). Diagnosticul de varietate de luxa!ie se pune prin eliminare.,
374









n fa!a unei coapse n flexie este vorba de o luxa!ie obturatoare sau ischiatic".
Dac" exist" #i o rota!ie intern", aplic"m cei 3 I (Intern", /liac" sau /schiatic"), deci
nu poate fi vorba dect de o luxa!ie ischiatic". Daca exist" o rota!ie extern", cei 3 I
nu mai pot fi aplica!i, deci nu poate fi vorba dect de o luxa!ie obturatoare.
n fa!a unei coapse n extensie F O I S nu se mai aplic", deci va fi vorba de
luxa!ie iliac" sau pubian". Dac" exist" o rota!ie intern" aplic"m cei 3 I, deci nu
poate fi vorba dect de o luxa!ie iliac". Dac" exist" o rota!ie extern" cei 3 I nu mai
pot fi aplica!i, deci nu poate fi vorba dect de o luxa!ie pubian".
n fracturile extremit!"ii superioare a femurului se remarc" de obicei
existen!a unei rota!ii externe mai mult sau mai pu!in accentuat", n
fracturile mediocervicale rota!ia este mai mic" (din cauza capsulei
anterioare), dar n cele cervicotrohanteriene rota!ia este mare #i
marginea extern" a piciorului st" n repaus pe planul patului. Aceast"
rota!ie extern" se nso!e#te de o scurtare apreciabil" a membului
inferior #i de o adduc!ie moderat" a copasei.
Mai rar se observ" o atitudine de extensie, adduc!ie #i rota!ie
intern", ca n fracturile marelui trohanter sau o atitudine de extensie,
abduc!ie #i rota!ie extern", ca n fracturile subtrohanteriene, n care
caz partea superioar" a coapsei se deformeaz".
Echimozele sau pl"gile situate in anumite zone snt caracteristice.
Astfel, n fractura cavit"!ii cotiloide apare o echimoz" numular" pe
partea decliv" a scrotului (semnul Destot). Situarea pl"gilor n anumite
zone ne poate da indica!ii pre!ioase privind
diagnosticul de plag" articular", care are un
prognostic mult mai sumbru dect o plag"
obi#nuit". Aceste zone dispuse frontal pe fa!a
anterioar" a #oldului snt cunoscute sub
numele de patrulaterul Delorme #i triunghiul
Langenbeck (fig. 218). Patrulaterul Delorme
este format din linia in-tertrohanterian"
anterioar", unit" prin dou" linii cu treimea
mijlocie a arcadei femurale. Triunghiul
Langenbeck este format dintr-o linie
spinoischiatic", o linie spinotrohanterian"
tangent" n marele trohanter #i o linie orizon-
tal", paralel" cu ischionul. Orice orificiu de
intrare, ie#ire sau traiect al vreunei pl"gi prin
proiectil, situat n aceste zone, trebuie consi-
derat ca fiind n leg"tur" cu o plag" articular"
eoxofemural".
Depresiunea regiunii poate, de asemenea, s"
apar" n anumite condi!ii. Astfel, n fracturile
cavit"!ii cotiloide se poate observa o depresiune
mai mult sau mai pu!in marcat" a regiunii
trohanteriene, cunoscut" sub numele de
semnul Roux.
Palparea permite s" constat"m modific"rile
de tonus muscular, raporturile reperelor osoase, nivelul durerilor
provocate, existen!a mp"st"rii, modific"rile de topotermometrie
cutanat" #i fluctuen!a.
Modific!rile tonusului muscular fie n sensul hipertoniei, fie al
hipotoniei, nso!esc, de regul", afec!iunile #oldului.
Hipertonia muscular", n special a adductorilor, o ntlnim n
osteoartrita tuberculoas", osteocondrita de #old etc. Nu trebuie
confundat" hipertonia
375





Fi g. 218 Tri unghi ul Lan-
genbeck (n dreapta) #i patru-
laterul Delorme (n stnga).

cu retrac!ia muscular" a adductorilor, care se ntlne#te n luxa!ia congenital"
de #old.
Hipotonia muscular" este mai frecvent ntlnit" #i face parte, obligatoriu,
din simptomele cunoscute ale leziunilor traumatice, inflamatorii, tumorale sau
paralitice ale soldului. Uneori, hipotonia anumitor mu#chi are valoare de
semn. Astfel, n fractura de col femural, hipotonia tensorului fasciei lata cap"t"
numele de semnul Aliss, iar relaxarea musculaturii extensoare a coapsei, de
semnul Langoria.
Raporturile !i formele reperelor osoase. Deosebit de importante snt, din
acest punct de vedere, semnele de ascensiune a marelui trohanter; linia
Nelaton-Roser, linia Schoemacher, triunghiul Ogston-Bryant, linia Peter #i
semnul Schwartz.
d
Fig 219 Semnele de ascensiune a marelui trohanter.
a linia Ne"laton-Roser; 6 linia Schoemacher; c triunghiul
Ogston-Bryant; d linia Mathieu-Peter.
Linia Nelaton-Roser (fig. 219 a) une#te ischionul cu spina iliac" anterosuperioar",
trecnd prin vrful marelui trohanter, bolnavul fiind n decubit lateral pe partea s"n"-
toas", cu coapsa flectat" la unghi drept. Dac" aceast" linie este dep"#it" de vrful marelui
trohanter, este vorba de o scurtare a membrului inferior.
376







Linia spinotrohanterian Schoemachcr une!te vrful marelui trohanter cu spina iliac"
anterosuperioar", prelungindu-se pe abdomen pn" la ombilic sau pu#in mai sus, foarte
aproape de el (fig. 219 b). Dac" marele trohanter este Deplasat n sus, linia va trece sub
ombilic, distan#a dintre linie !i reper reprezentnd scurtarea.
Triunghiul iliofemural Ogston-Bryant este format de orizontala trecut" prin vrful
marelui trohanter, verticala din spina iliac" anterosuperioar" !i dreapta care une!te aceste
puncte, bolnavul fiind n decubit dorsal (fig. 219 c), n mod normal este un triunghi isoscel;
dac" marele trohanter este ascensionat, triunghiul se deformeaz" !i laturile lui nu mai
snt egale.
Linia bitrohanterian! (simfizar! superioar!) Mathieu Peter une!te vrfurile marilor
trohantere, trece pe marginea superioar" a simfizei pubiene !i este paralel" cu linia care
une!te spinele iliace anterosuperioare (fig. 214). Aceste linii nu vor mai fi paralele dac"
unul din trohantere este deplasat n sus sau n jos.
Semnul Schwartz const" n palparea distan#ei iliotrohanteriene. Bolnavul fiind n
decubit dorsal, se a!az" simultan cele dou" police pe spinele iliace anterosuperioare !i cu
indicele se caut" vrfurile marilor trohantere, comparativ.
Semnele de ascensiune ale marelui trohanter snt pozitive n luxa#iile sau subluxa#iile
de !old, indiferent de etiopatogenia lor, n fractura sau ~pseudartroza de col femural !i n
coxa-vara,
Un alt reper osos care trebuie palpat n continuare, pentru a i se determina pozi#ia,
este capul femurului. Acesta se palpeaz" la baza triunghiului Scarpa. al c"rui plan dur l
formeaz", centrul lui fiind situat aproximativ la l cm extern fa#" de artera femural".
Cnd marele trohanter este ascensioaat, dar capul r"mne pe loc, avem de-a face, probabil,
cu o coxa-vara, iar cnd marele trohanter este ascensionat !i capul femural nu se mai
palpeaz" la baza triunghiului Scarpa, avem de-a face cu o luxa#ie coxofemural". n aceste
cazuri, folosindu-ne de u!oare mi!c"ri de rota#ie, se va c"uta s" se palpeze capul femural
n fosa iliac" extern", sub musculatura fesier", pe care o ridic" pe c"lu!, n fracturile
de col femural, la baza triunghiului Scarpa, apare o mas" dur", datorit" bontului colic
care se dirijeaz" anterior, ridicnd capsula. Acest semn palpator este cunoscut sub numele
de seninul Laugier.
n fracturile bazicervicale cu eclatarea trohanterului, la palpare acesta ne apare l"rgit;
semnul Guerin Kerguistel.
Puncte dureroase, n continuare vor fi c"utate punctele dureroase ale
regiunii, palpndu-se pe rnd fiecare zon". Durerile la nivelul capului femural,
accentuate la u!oara flexie, adduc#ie sau ap"sare pe trohanter se pun de obicei
n eviden#" n afec#iunile !oldului !i n special n osteoartrita tuberculoas" !i
n fracturile de col femural. Unele manevre mai brutale, cum ar fi lovirea cu
pumnul a trohanterului sau a c"lciului nu sint de recomandat. Durerea pro-
vocat" la baza triunghiului Scarpa este cunoscut" sub numele de durerea
inghinal" Duvernay, iar durerea la presiune pe fa#a intern" a coapsei,
imediat sub ramura ischiopubian", sub numele de semnul Lannelongue.
n coxartroz", presiunea provoac" durere n anumite puncte fixe. !i
anume: anterior (inghinal), posterior (retrotrohanterian), sacroiliac (punctul
Merklen), n lungul nervilor crural sciatic !i obturator !i la ciupirea adduc-t
or i l or.
mp!starea. Rezisten#a mp"sl"rii regiunii se ccntrolez" prin tehnica
R"dulescu, apucndu-se !oldurile comparativ cu ambele miini astfel ca poli-
cele s" cad" pe Capul femural, iar palma !i celelalte degete s" cuprind"
masa fesier", mp"starea articula#iei coxofemurale constituie un semn major
al osteoartritei tuberculoase, n faza de debut a osteoartritei tuberculoase
a soldului la copil, dac" se prinde ntre dou" degete pielea de la r"d"cina
coapsei bolnave, se constat" c" pliu! este mai voluminos decfc cel de partea
opus" (semnul Aleksandrov), Cind mp"starea apare evident" n regiunea
trohanterian", ne gndim la o trohanterit" tuberculoas".
377









n cazurile n care articula!ia prezint" o hemartroz" sau o hidartroz"
masiv", artera femural" bate mai puternic de partea bolnav", fiind
proiectat" nainte de capsula destins" (seninul Langenbeck).
Temperatura cutanat! cre#te n osteoartritele #oldului #i n fracturile
extremit"!ii superioare de femur #i scade n sechelele de poliomielit".
Cre#terea
temperaturii locale n regiunea tro-
hanterian" indic" fie o trohanterit!
tuberculoas!, fie o bursit! infectat!.
Fluctuenla o ntlnim n abcesele
reci din osteoartrita tuberculoas" de
#old #i n trohanterit" tuberculoas".
Aceste abcese trebuie bine deosebite de
abcesele n bisac, cu punct de plecare
vertebral (fig. 220).
Semne la distant!. Tot prin palpare
se controleaz" existen!a altor semne
care nso!esc la distan!" afec!iunile
#oldului.
Adenopatia iliac" intern" se pune
n eviden!", bolnavul fiind n decubit
dorsal, cu coapsele flectate. Pentru
a se relaxa musculatura abdominal",
bolnavul trebuie s" stea cu gura des-
chis" #i s" respire lini#tit. Cu degetele
minii drepte ntinse se deprim" peretele abdominal deasupra arcadei
crurale #i se palpeaz" fosa iliac" intern"; mna sting" apas" asupra
minii drepte (fig. 221). Ganglionii iliaci apar m"ri!i n osteoartrita
tuberculoas" de #old, cu o vechime de peste #ase luni.

Fig. 221 -- C"utarea adenopatiei iliace interne.
Totodat" trebuie c"utat" #i adenopatia din triunghiul Scarpa,
care apare att n osteoartrita tuberculoas" de #old, ct #i n trohanterit"
tuberculoas".
378






a
Fig. 220 Locurile de apari!ie clinic"
a abceselor reci n osteoartrita
tuberculoas"
coxol'emural". o vedere
din fa!"; b vedere din profil.
Durerile provocate !i hidartroza genunchiului se ntlnesc n afec"iunile
soldului (osteoartrita tuberculoas# de !old, fracturi de col femural, coxartroza
etc.)., care debuteaz# frecvent printr-o suferin"# la genunchi. S-a ncercat ex-
plicarea n mai multe feluri a acestui r#sunet la distan"# a afec"iunilor !oldului.
Pentru Gangolphe, aceste semne la distan"# ar reprezenta o localizare
reflex#, deoarece s-a observat !i o hiperestezie a genunchiului; Cruveilhier
!i Dusec consider# c# se datoresc nevritei cruralului (femuralului); Richet
crede c# este vorba de o medulit#, iar Gilbert, de manifest#ri nevralgice de
origine periostal#. n osteoartritele tuberculoase de !old ar putea fi vorba de
leziuni tuberculoase discrete !i la nivelul genunchiului. Dar oricare ar fi expli-
ca"ia, aceste semne la distan"a nu trebuie neglijate, ci trebuie bine interpre-
tate pentru a nu se comite erori de diagnostic.
n sfr!it, tot ca o metod# palpatorie de mare importan"# nu trebuie omis
nici tu!eul rectal, obligatoriu n examenul clinic al !oldului. Tu!eul rectal per-
mite cercetarea fundului cotilului, care devine dureros n osteoartrita tubercu-
loas# !i n fracturile de cavitate cotiloid#. n aceste fracturi pot fi palpate uneori
chiar fragmentele deplasate.
M!sur!tori. Dup# ce prin inspec"ie !i palpare au fost culese semnele enu-
merate anterior, se trece la efectuarea m#sur#torilor membrului inferior. Acestea
nu snt totdeauna u!or de efectuat din cauza atitudinilor vicioase ale coapsei; de
aceea, metrul trebuie nlocuit cu aparate speciale, cum ar fi aparatul lui
Pierre Delbet, alc#tuit dintr-o tij# metalic# gradat#, pe care alunec# dou#
lame metalice sub"iri, dispuse perpendicular. La omul normal, lama transversal#
superioar# se aplica pe cele dou# spine iliace anterosuperioare, iar tija vertical#
trece printre haluce, lama perpendicular# inferioar# ajungnd la nivelul
maleolelor, n acelea!i puncte. Cea mai mic# diferen"# de nivel se cite!te pe
grada"ie. Dac# spina iliac# este cobort#, tija longitudinal# deviaz# de partea
opus#.
Se m#soar# cu aparate sau cu metrul simplu urm#toarele distan"e com-
parativ :
distan"a spinomaleolar#, de la spina iliac# anterosuperioar# la vrfiil
maleolei externe sau interne;
distan"a spinotrohanterian#, de la spina iliac# anterosuperioar# la
vrful marelui trohanter;
lungimea femurului, de la virfui marelui trohanter la interlinia articula
"iei externe a genunchiului (pentru a se repera mai bine interlinia anteroex-
tern#, genunchiul se flecteaz# la 5060);
lungimea real# a membrului inferior, de la vrful marelui trohanter
la vrful maleolei externe.
n acest fel ne putem da seama dac# scurtarea sau alungirea membrului
inferior este legat# de o afec"iune a articula"iei !oldului sau a restului membrului
inferior.
Se mai m#soar#, de asemenea, circumferin"a coapselor comparativ, pentru
nregistrarea obiectiv# a eventualei atrofii a musculaturii de partea bolnav#.
La copiii mici, care nu au umblat, aceste m#sur#tori nu snt totdeauna
posibile, !i n acest caz apel#m, mai ales cnd b#nuim existen"a unei luxa"ii
congenitale de !old, la semnul scindurii (semnul Ombredanne) care a fost
descris la inspec"ie, sau la semnul Savariaud: la trecerea bolnavului din
decubit dorsal n pozi"ie !eznd#, diferen"a de lungime dintre membrele infe-
rioare se m#re!te.

379








Membrul inferior de partea opus! "oldului bolnav poate fi g!sit mai
lung n osteoartrita tuberculoas! de "old n faza de debut (prin iritarea
cartilajului de cre"tere) "i n coxa-valga. Poate fi g!sit mai scurt n osteoartrita
tuberculoas! de "old, n fazele avansate, cnd capul femural este distrus; n
coxa-vara, luxa#ia congenital! de "old, fractura "i pseudoartroza de col
femural.
Modific!rile de mobilitate. Urm!toarea etap! de investiga#ie clinic! o
constituie evaluarea gradului de mobilitate a articula#iei coxofemurale. Bol-
navul este a"ezat in decubit dorsal; cu o mn! se fixeaz! bazinul fie pe spina
iliac!, fie pe simfiza pubian!, iar cu cealalt! se fac mi"c!ri lente de flexie, ab-
duc#ie, adduc#ie, rota#ie intern! "i extern!, pn! cnd sim#im c! este
antrenat n mi"care "i bazinul. Pentru fiecare direc#ie de mi"care se pleac!
totdeauna de la pozi#ia ini#ial!. Se ntoarce apoi bolnavul n decubit ventral "i
se imobilizeaz! bazinul cu o mn! plasat! deasupra sacrului, pentru a se
controla amplitudinea de extensie.
n timpul mi"c!rilor pot fi nregistrate, n afara amplitudinilor "i senza#i-
ilor dureroase provocate, cracmente, senza#ii de resort, blocaje (n coxartroz!
acestea au fost descrise de Duvernay) sau chiar luxa#ii de cap femural, ca
n "oldul balant poliomielitic.
Dac! dup! un traumatism, la rota#ia membrului inferior, marele trohan-
ter nu se mai deplaseaz! pe un arc nainte "i napoi, ci vrful lui se roteaz! pe
loc, ne afl!m n fa#a unei fracturi intracapsulare de col femural "i avem de-a
face cu semnul Desault.
Cu ajutorul acestor manevre putem constata existen#a eventualelor limi-
t!ri de mi"c!ri sau, dimpotriv!, a unor amplitudini exagerate de mi"care.
Mobilitatea pasiv!. Limitarea anumitor mi"c!ri pasive este caracteristic!
anumitor afec#iuni. Extensia se limiteaz! n osteocondrit!, coxa-vara bilate-
ral! fixat! n flexie, osteoartrita tuberculoas! de "old n prima faz! sau
n coxartroz! (semnul Leri "i Longjumeau). n aceste cazuri, bolnavul
fiind n decubit ventral nu extinde "oldul, dar intr! n lordoz!
accentuat!.
Adduc#ia se limiteaz! n osteoartrita tuberculoas! de "old n a doua faz!
de evolu#ie (semnul Verneuil), precum "i n coxartroze (semnul Leri). Pentru
punerea n eviden#! a acestor semne, bolnavul se a"az! n decubit dorsal,
cu genunchii flecta#i la maximum.
Abduc#ia se limiteaz! n coxa-vara "i n luxa#ia congenital! de "old (sem-
nul Za#epin) la copilul care nu a umblat nc!. La copilul care a umblat,
limit!rii abduc#iei i se adaug! "i o limitare a extensiei "i rota#iei externe.
Flexia se limiteaz! n artritele acute sau subacute. Cnd flexia coapsei
cu genunchiul extins este posibil!, de"i adduc#ia este limitat!, trebuie
s! ne gndim la o coxartroz! (semnul Francois Frangon "i Merklen s'au
semnul invers nedureros Lassegue. n acest caz ns!, dac! unei flexiuni
exagerate cu genunchiul flectat i se adaug! o mi"care de adduc#ie, ncercnd
s! se duc! genunchiul spre regiunea pectoral! opus!, se pune n eviden#!
semnul Graber-Duvernay, care const! n limitarea mi"c!rii genupectorale
ncruci"ate "i se datore"te trac#iunii dureroase asupra ligamentului rotund,
cunoscut fiind c! n coxartroz! apar leziuni ale fovei capitis. Conservarea rela-
tiv! a flexiei constituie, pentru Duvernay, un semn de mare valoare n
coxartroze, flexia fiind ultimum movens al acestei afec#iuni.
Rota#ia intern! se limiteaz! n osteoartrita tuberculoas! n faza a
doua "i n coxa-vara. Att rota#ia intern!, cit "i cea extern! snt limitate n
coxartroz!. Dac! bolnavului n decubit dorsal; cu membrul inferior extins, i
se fac
380






mi!c"ri de rota#ie ale piciorului n"untru sau n afar", pivotndu-1 pe c"lci,
care r"mne fix n planul patului, se constat" comparativ cu cel s"n"tos
c" ele snt mai reduse (semnul rulmentului, descris de Joyaux.) Acela!i semn
se observ" !i a!eznd bolnavul n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe
coaps" !i imprimndu-se gambei mi!c"ri transversale n arc de cerc (ca la de-
terminarea goniometriei), crid rularea este ngreuiat", limitat", dureroas" !i
chiar gripat"" (semnul rulmentului cu bile Forestier).
Anumite mi!c"ri pasive pot c"p"ta n unele afec#iuni amplitudini exage-
rate. Astfel, n luxa#ia congenital" de !old, la copilul care a umblat, se pot
pune n eviden#" a!a-numitele semne de relaxare capsular": semnul Marx-
Ortolani, semnul Coleman, semnul Damany-Sneiderov, semnul Dupuytren,
semnul R"dulescu, semnul Gourdon !i semnul Nove-Josserand.
Semnul DamanySneiderov const" n senza#ia de s"ritiir" caracteristic", nso#it"
uneori de zgomot n timpul manevrei de reducere, iar semnul Coleman const" n reluxarea
capului prin adduc#ia coapsei. Foarte asem"n"tor este semnul alunec!rii, M ar xO r tol!ni,
care const" n alunecarea capului n cavitatea cotiolid", n timpul milc"rii de abduc#ie
!i alunecarea napoi, afar" din cavitate, n timpul mi!c"rii de adduc#ie.
Semnul Dupuytren se pune n eviden#", n special la copiii foarte mici, prin trac#iuni
!i relax"ri n axul longitudinal al coapsei. Dac" la aceste trac#iuni !i relax"ri se adaug" !i
mi!c"ri de rota#ie n"untru !i n afar", relaxarea capsular" e pune !i mai bine n evi-
den#" (semnul R"dulescu). Pentru aceasta, se apuc" piciorul copilului cu palma pe fata
dorsal", cuprinzndu-se glezna ntre index !i medius.
Semnul GourdonLance indic" laxitatea capsular" n sens transversal !i se pune n
eviden#" prin mi!c"ri exagerate de abduc#ie !i adduc#ie a coapsei, bolnavul fiind n decubit
dorsal,' cu coapsa la 90 flexie pe bazin !i gamba la 90 pe coaps".
Semnul Nove Josserand const" n posibilitatea de a duce coapsa pe plic" iinghinal"
opus"; poate fi pozitiv !i n coxa-valga.
T.G. Barlow (1962) a avut meritul de a preciza importante am"nunte de
manevr" pentru punerea n eviden#" a laxit"#ii capsulare. Testul recomandat
de el se compune din doi timpi: n primul timp, copilul este culcat pe spate
cu picioarele spre examinator, cu !oldurile flectate la unghi drept si genunchii
complet flecta#i. Degetul mijlociu al fiec"rei mini este plasat pe marele tro-
hanter !i policele n plic" inghinal" (deci palma cuprinde fa#a posterioar" a
coapsei pe sub genunchiul flectat). Coapsele snt duse n abduc#ie mijlocie,
presndu-se cu degetele mijlocii asupra trohanterelor, dinapoi-nainte. Dac"
!oldul prezint" o luxa#ie congenital", capul va s"ri nainte, n acetabul. n
acest caz, se trece la timpul doi al manevrei !i se apas" cu policele dinainte-
napoi, ncercndu-se s" se reproduc" luxa#ia. In caz de dubiu, cu o mn" se fix-
eaz" bazinul, cu cealalt" se procedeaz" ca mai nainte asupra' !oldului suspect.
Semnele de laxitate capsular" au valoare deosebit" n raport cu vrsta
copiilor. Controlnd timp de un an (1963) to#i nou-n"scu#ii din maternitatea
Spitalului Brncovenesc", am r"mas surprin!i la nceput de faptul c" peste
20% dintre copii prezentau n prima zi dup" na!terea semne de laxitate cap-
sular" pozitive, dar dup" 7 zile procentajul sc"dea brusc. Faptul este explicabil
datorit" atmosferei hormonale materne. Semnele devin deci valoroase n
diagnosticul precoce al luxa#iei congenitale abia dup" 710 zile. Semnele de
laxitate se negativeaz", de asemenea, spontan n cazul luxa#iilor inveterate
dup" vrsta de 45 ani, de!i celelalte semne de luxa#ie r"mn evidente.
$i n alte afec#iuni ale soldului pot s" apar" semne de pistonare a marelui
trohanter, care s" nu fie integral legate de relaxarea capsular", ci de ntreru-
perea continuit"#ii osoase. In fracturile transcervicale f"r" angrenare, dac" se
381









trage de membrul inferior, scurtarea se reduce, dar odat! trac"iunea ncetat!,
ea revine (seninul saltului Delbet). n pseudartrozele strnse de col femural,
dac! bolnavul se culc! n decubit dorsal pe marginea patului, cu membrul
inferior flectat din #old si genunchi #i dac! cu o mn! se execut! mi#c!ri de
trac"iune #i mpingere, iar cu cealalt! se imobilizeaz! bazinul #i se controleaz!
pozi"ia.marelui trohanter, se ob"ine, de asemenea, o pistonare a acestuia din
urm! (semnul pistonului Dujarier, semnul sertarului Delbet).
Mobilitatea activ!. Dup! stabilirea gradului, condi"iilor si caracteristi-
cilor mi#c!rilor pasive, se trece la examenul mobilit!"ii active, n unele afec-
"iuni, datorit! durerilor provocate de anumite mi#c!ri active, bolnavul re-
curge la mi#c!ri neobi#nuite pentru ndeplinirea actelor uzuale. Astfel, bolna-
vii cu coxartroz! se ncal"! pe la spate, prin flectarea genunchiului, ceea ce
cap!t! denumirea de semnul pantofului Duvernay.
La bolnavii prezentnd afec"iunea denumit! #old n resort sau boala Peerin-
Perroton, n timpul unei anumite mi#c!ri active de obicei de u#oar! flexie,
rota"ie intern! #i adduc"ie se simte #i se aude chiar un zgomot de alunecare
a unui fascicul muscular peste marele trohanter. Aceast! alunecare caracteris-
tic! nu poate fi produs! prin mi#c!ri pasive, ci numai printr-o anumit! mi#-
care activ!. Diagnosticul diferen"ial al #oldului n resort trebuie f!cut cu o afec-
"iune deosebit de rar!, #i anume cu luxa"ia recurenta (uneori voluntar!) a
#oldului (H.E.S. Heikkinen #i M. Sulamaa, 1971; P. J. Haddad #i D. Drez,
1974).
Tot n cadrul mobilit!"ii active se va determina, n cazul sechelelor de
poliomielit!, #i capacitatea func"ional! muscular! a grupurilor musculare
mai importante ale #oldului, dup! scara 05.
Pentru fesierul mare, bolnavului, fiind n decubit ventral, cu membrele inferioare atr-
nnd la marginea mesei, i se cere s! contracte mu#chiul, n timp ce examinatorul palpeaz!
corpul muscular (fig. 222). Dac! nu se simte nici o contrac"ie, valoarea func"ional! este O; dac!
Fig. 222 Fesierul mare. Nu se simt
contrac"ii = O; se simt contrac"ii = 1.
se simte o contrac"ie = l; dac! ncepe s! fac! extensia coapsei = 2; dac! reu#e#te s! nving!
gravita"ia = 3; plus o rezisten"! u#oar! exercitat! pe gamb! = 4; iar dac! reu#e#te s!-#i
men"in! hiperextensia sub o ap!sare aproximativ egal! cu greutatea corpului bolnavului =
= 4'sau 5 (fig. 223). De remarcat faptul c! fesierul mare este studiat numai n calitatea
lui de men"in!tor al pozi"iei de hiperextensie #i nu ca un extensor al #oldului.
382








Pentru fesierul mijlociu, bolnavul este a!ezat n decubit dorsal cu genunchii
ndoi"i !i rotulele la zenit (fig. 224), n timp ce examinatorul palpeaz# corpul
muscular. Dac# la cererea de a-!i duce coapsele n abduc"ie nu se simt contrac"iile
musculare, se noteaz# cu O; dac# se simt contrac"iile, dar nu se execut# nici o
mi!care = l; dac# coapsele cad lateral pe planul patului 2. Se ndep#rteaz#
picioarele !i se apropie geminchii, cerndu-se

Fig. 223 Fesierul mare ncepe extensia coapsei = 2;
men"ine coapsa n hiperextensie = 3; n
hiperextensie, plus o rezisten"# u!oar# = 4 sau 5;
Dac# amplitudinea extensiei atinge 45, bolnavul
poate s# umble f#r# s# !chiop#teze !i dac# atinge 90
poate s# urce o scar#.
bolnavului s# execute aceea!i mi!care contra gravita"iei. Dac# reu!e!te, valoarea
func"ional# a fesierului mijlociu este notat# cu 3. Se prind n palm# genunchii
bolnavului !i dac# izbute!te s# rup# strnsoafea, se noteaz# cu 4 (fig. 225). Se a!az#
bolnavul n ortostatism, n pozi"ie de sprijin unilateral (fig. 226), c#utndu-se semnul
Trendelenburg. Dac# bazinul

Fig. 224 Fesierul mijlociu.
Nu se simt contrac"ii = O; se simt, dar
nu
se execut# afoduc"ia = 1; se execut#
aMuc-
"ia = 2; nvinge gravita"ia = 3.
Fig. 225 -- Fesierul mijlociu.
nvinge gravita"ia !i rupe !i
strnsoarea
exercitat# de examinator = 4.
se men"ine la orizontal# !i nu cade de partea membrului inferior ridicat, fesierul
mijlociu are o valoare func"ional# de 4 sau 5.
Pentru fesierul mic, determinarea capacit#"ii func"ionale se face a!eznd
bolnavului decubit dorsal. Bolnavul este invitat s#-!i roteze membrul inferior
n#untru; dac# reu!e!te
383







se noteaz! cu 2. Se culc! bolnavul n decubit lateral de partea fesierului mic care se
cerceteaz! "i este pus s! execute aceea"i mi"care; dac! reu"e"te, se noteaz! cu 3;
dac! nvinge o rezisten#! mic!, cu 4, iar dac! nvinge o rezisten#! mare, cu 5.
Pentru adductori se a"az! bolnavul n aceea"i pozi#ie ca pentru fesierul mijlociu,
cu genunchii ndoi#i "i u"or dep!rta#i (fig. 227), cerndu-i-se s!-"i apropie genunchii,
n timp ce examinatorul palpeaz! mu"chii. Dac! nu se simte nici o contrac#ie, se
noteaz! cu 0;


F i g.226 Fesierul
mijlociu.
Semnul Trendelenbnrjr
nu
se pozitiveaz! ca n
figur!
= 4 sau 5.
Fi g. 227 - Adduct ori i . Nu se simt
contrac#ii = O; se simt, dar nu se
executa adduc#ia = 1; se apropie genun-
chii = 2.
dac! se simte contrac#ie, dar nu se execut!
nici o mi"care = l; dac! genunchii se apro-
pie = 2; se dep!rteaz! "i mai mult
genunchii "i dac! se nvinge gravita#ia, se
noteaz! cu 3 (fig. 228), iar dac! se nvinge "i
o rezisten#! u"oar!, cu 4 (fig. 229).
Psoasul "i tensorul fasciei lata, care au o
ac#iune simultan!, se exploreaz! mpreun!.
Bolnavul este culcat n decubit dorsal "i i se
cere s! ridice genunchiul de pe planul patului,
n timp ce examinatorul palpeaz! corpul
muscular al tensorului. Se noteaz! astfel: dac!
nu se simte nici o contrac#ie = O; dac! se
simte, dar nu se execut! nici o mi"care = 1;
dac! se schi#eaz! mi"carea de ridicare de pe planul
mesei = 2; dac! genunchi ul se ri di c! cu u"uri n#!
= 3 (fig. 231); dac! pozi#ia se men#ine chiar sub e
ap!sare u"oar! pe genunchi ,4 (fig. 232).
Se
ntinde membrul inferior "i se prinde puternic gamba, fixndu-se pe planul mesei (fig.
233).
Se cere bolnavului ca, avnd minile la ceaf! "i cel!lalt membru interior
suspendat n
aer, s!-"i flecteze trunchiul pe coaps!. Dac! reu"e"te, valoarea func#ional! a
psoasului
"i tensorului fasciei lata este egal! cu 5.
384







Fig. 228
Adductorii. nving
gravita#ia = 3.



Fig. 229 Adductorii.
nying gravita!ia, plus o rezisten!" u#oar"


Fig. 230 Psoasul #i tensorul fasciei latav
Nu se simt contrac!ii = O; se simt, dar nu se execut" flexia coapsei = 1;
Se schi!eaz" mi#carea de ridicare de pe planul mesei a genunchiului = 2.

Fig, 231 Psoasul #i tensorul fasciei lata.
Genunchiul se ridic" cu u#urin!" 3.

Fig. 232 Psoasul #i tensorul fasciei lata.
Genunchiul se men!ine ndoit sub o ap"sare u#oar" = 4.
25 Aparatul locomotor
385







Fig. 233 Psoasul !i tensorul fasciei lata.
Bolnavul poate s" flecteze trunchiul pe coaps" = 5.
pozi#ii, urmnd s" revenim pe larg asupra examenului n picioare !i n mers,
n capitolul VI al lucr"rii.
Examenul n genunchi poate s" dea indica#ii asupra diformit"#ilor de la
!old. Astfel, n coxa-vara a adolescentului, a!ezat n genunchi, gamba ncruci-
!eaz" coapsa opus" (semnul Hoffmeister).
Examenul n pozi!ie "eznd# poate s" dea indica#ii asupra unor leziuni
traumatice ale extremit"#ii superioare a femurului. Astfel, n smulgerile mi-
cului trohanter, bolnavul stnd pe scaun nu poate s" flecteze coapsa pe
trunchi (semnul Ludloff). De asemenea, n coxa-vara esen#ial", bolnavul nu
poate s" stea pe scaun dect dac" !i ncruci!eaz" gambele, iar membrele inferi-
oare se roteaz" extern.
Examenul bolnavului n picioare. Prin examenul bolnavului n picioare,
n sprijin bilateral, se confirm" atitudinile vicioase ale coapsei, cu devierile com-
pensatorii de bazin !i de coloan" (coborrea sau ridicarea crestei iliace, lordoza,
scolioza !i scurtarea sau alungirea aparent" a membrului inferior). Astfel,
n luxa#ia congenital" de !old, apari#ia atitudinii scoliotice, datorit" inegali-
t"#ii membrelor, constituie seninul Galleazzi. Din spate se remarc" bine even-
tuala atrofie a marelui fesier, !tergerea plicii fesiere !i proeminen#a marelui
trohanter.
M"surarea n ortostatism a lungimii membrelor inferioare poate s" aduc"
preciz"ri importante. Astfel, n luxa#ia congenital" unilateral" a !oldului,
distan#a de la spina iliac" anterosuperioar" la rotul" !i la maleola intern" este
mai mic" de partea afectat" (semnul Beaunis).
n sprijinul unilateral pe membrul inferior bolnav se pune n eviden#"
semnul Trendelenburg, care apare n deficien#a fesierului mijlociu din luxa#ia
congenital" de !old, coxa-valga, paralizia de fesier mijlociu, osteocondrita
de !old avansat", sacrocoxalgie etc. Bazinul nu mai este men#inut la orizontal",
ci sau cade de partea s"n"toas" (semnul Trendelenburg direct), sau este tras
deasupra orizontalei de ac#iunea abdominalilor (semnul Trendelenburg inver-
sat). Coborrea sau ridicarea bazinului de partea s"n"toas" se nso#e!te !i de
nclinarea umerilor de partea s"n"toas" (semnul Duchenne direct) sau de par-
tea bolnav" (semnul Duchenne inversat).
386








Odat" determinat" !i mobilitatea activ" a soldului, se trece, atunci cnd
acest lucru este posibil, la examinarea bolnavului n genunchi, n pozi#ie se-
znd", n picioare !i n mers. Vom insista asupra examenului n primele dou"



Cota!ia cifric" a func!iei soldului. Rezultatele examenului clinic al
!oldului pot fi obiectivizate cu ajutorul unor cota"ii cifrice, care ncearc#
s# nglobeze trei dintre parametrii esen"iali lega"i de satisfacerea
necesit#"ilor uzuale ale bolnavilor. Ace!ti trei parametri snt: 1) existen"a
!i intensitatea durerilor acuzate de bolnav (D); 2) mobilitatea global# a
!oldului determinat# gtmio-metric !i rezultat# din totalizarea datelor
ob"inute prin nsumarea amplitudinilor de flexie-extensie, abduc"ie-
adduc"ie !i rota"ie intern# !i extern# (Mo) si 3) caracteristicile
posibilit#"ilor de mers ale bolnavului (Me).
Am re"inut dintre numeroasele cota"ii cifrice pe aceea propus# de R.
Merle d'Aubigne !i R. Jude", pe care o red#m n tabelul LI.
Tabelul LI
Nr. Durere (D) Mobilitate (Mo) Mers (Me)
1 Dureri accentuate, care m-
piedic# mersul normal
Goniometric 0 ati-
tudine vicioas#
Nu se poate deplasa dect
c"iva metri, sprijinit de crje
sau de dou# bastoane
2 Dureri mari la mers, mpiedi-
cnd orice activitate
Goniometric 0 ati-
tudine func"ional#
Durat# !i distan"# f. limitate,
cu sau f#r# bastoane
3
Dureri vii, dar tolerabile, cu
activitate limitat#
0 70
Limitat (mai pu"in de o or#)
cu baston. Greu f#r#
baston
4
Dureri numai la oboseal#.
Dispar rapid n repaus
70 140
Prelungit, cu baston. Limi-
tat f#r# baston. Poate s#
stea mult n picioare
5
Dureri foarte u!oare !i inter-
mitente. Dureri numai la
primii pa!i. Activitate nor-
mal#
140 200 Mers f#r# baston.
$chiop#tare
6 Indolen"# complet# 200 300 Mers normal
Cota"ia, de!i pasibil# de unele critici, permite evaluarea efectelor
diferitelor interven"ii fie recuperatorii, fie chirurgicale asupra durerii,
mobilit#"ii !i mersului, ceea ce duce la o mai just# apreciere a valorii
diferitelor interven"ii att asupra fiec#reia dintre aceste simptome n
parte, ct !i asupra rezultatului global.
n func"ie de rezultatele ob"inute din anamnez#, goniometrie !i din
studiul mersului, nota"ia se face, de exemplu, astfel:
D = 3 + Mo = 2 + Me=2 = global 10.
Se poate considera c# un rezultat global ntre 36 este
nesatisf#c#tor, ntre 712 satisf#c#tor, ntre 1315 bun, !i ntre 16
18 foarte bun.
25*

387






Bibliografie
BACIU GL., BRO!TEANU G., SGARBUR" I. - La luxation coxo-femorale bilaterale
traumatiquej Acta orthop. belg., 1963, 29, 3, 564 569. BACIU CL. , TEMELIE
AL. , ROVEN#A N. , FILIPESCU GH. - Ost eol i z$ esen% i al $
masiv$ de bazin, Via!a med., 1968, 15, 20, l 421 1 426. BAGIU CL., TUDOR
AL., OLARU L, RUSSU A. L' allongement du femur comme
moyen de traiter Ies differences de longueur des membres inferieurs, Acta orihop.
belg., 1972, 38, 3, 343 355. BACIU CL., SGARBUR" I. Traumatic bilateral
coxo-femural dislocation, Med. Dig.
(U.S.A.), 1965, 11, 9, 109.
BAGNI G. L'anca al scatto, Clin. ortop., 1961, 13, 6, 670-680. BARLOW T.G.
Early diagnosis and treatement of congenital dislocation of the hip,
J. Bone Jt Surg., 1962, 44 B, 2 292 301. BROOKS W. Muscle action and the
shape of femur, J. Bone Jt Surg., 1962, 44-B, 4,
398-410.
BUCHET C. Contribution l'etude mecanique de la hanche, Ed. Maloine,-Paris, 1965.
BASMAJIAN J.V. - Electromyography of the ilio-psoas, Anat. Rec., 1958,132,127-132.
BLAIMONT P. Contribution l' etude biomecanique du femur humain, Acta orthop.
betg., 1968, 34, 5, 665-844.
BOURDE Y. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire, Ed. G. Doin, Paris, 1946.
C"LIN GH. Tuberculoza coxofemural$ (din Tuberculoza osteo-articular$), Ed. Medi-
cal$, Bucure&ti, 1956, p. 489 570. CHUNG S.M.K. The arterial suply of the
developing proximal end of the human
femur, J. Bone Jt Surg., 1976, 58-A, l, 961 970. CLIMESCU V. Tratamentul
chirurgical al osteitelor tuberculoase juxtaarticulare,
Chirurgia (Buc.), iunie, 1927. CROCK H.V. A revision of the anatomy of the
arteries supplyng the upper end of the
human femur, /. Anat. (Lond.), 1965, 99, 77 88.
DENHAM R.A. - Hip mechanics, J. Bone Jt Surg., 1959, 41-B, 3, 550-557. FERRAND
J. CHITOUR S. &i colab. Apercus biomecaniques et cinetiques sur Ies frac-
tures sous-trohanteriennes, Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 7, 625640. FOUCHET J.
A propos des mouvements de l' articulation coxofemurale, Sem. Hop.
Paris, 1953, 50-51, 2 519. HADDAD P.J., PREZ D. Voluntary recurrent
anterior dislocation of the hip, /. Bone
Jt Surg., 1974, 56-A, 2, 419-422. HARRIS L.E., LIPSCOMB P.R., HOGSTON
J.R. - Early diagnosis of congenital dys-
plasia and dislocation of the hip. Value of an abduction test, J. Amer. med. Ass.,
1960, 173, 229-233. HEIKKINEN E.S., SULAMAA M. Recurrent dislocation of
the hip, Acta orthop. scand.,
1971, 42, l , 58-62. INMAN V.T. Func%ional Aspects of the abductor muscle of
the hip, J. Bone Jt Surg.,
1947, 29, 607 619. JOSEPH J. , WILLIAMS P. L. Electromyography of
certain hip muscles, /. anat.
(Lond.), 1957, 91, 286-294. KAPLANE.B. The ilio-tibial tract. His clinical and
morphological significance, ./. Bone
Jt Surg., 1958, 40-A, 4, 817-832. KEAGY R. D. , BRUMLIK J. , BERGAN J. J.
Direct electromyography of the psoas
major-muscle in mn, J. Bone Jt Surg., 1966, 49-A, 7, l 377 1 382. LAGRANGE
J., DUNOYER J. La vascularisatlon de Ia tete femurale de l' enfant,
Rev. Chir. orthop., 1962, 48, 123-137. LAURITZEN J. The arterial supply to the
femoral head in children, Acta orthop. scand.,
1974, 45, 724-736.
388






LE DAMANY P. La luxation congenitale de la hanche, Ed. Flammarion, Paris, 1963.
MERLE D'AUBIGNE M. Cota!ion chifree de la fonction de la hanche, Rev. Chir. orthop.,
1970, 56, 5, 481-486.
MG CARROL R.H. Diagnosis and treatment of congenital subluxation and dislocation of
the hip in infancy, J. Bone Jt Surg., 1965, 47-A, 3, 512 618.
NICULESCU GH. Bazele anatomiei biomecanice ale osteotomiei de corec!ie n trata-
mentul chirurgical al coxartrozei, Rev. sanit. milit. (Buc.), 1973, 76, 5, 555 562.
OGDEN J.A. Changing patterns of proximal femoral vascularity, J. Bone Jt Surg.,
1974, 56-A, 941 950.
OMBREDANNE L. La hanche pendant la station et pendant la marche (din Tr"ite
de chirurgie orthopedique, tome IV, Hanche, Ed. Masson, Paris, 1937, p. 3 007 -
3025).
ORTOLANI M. La lussazione congenita dell'anca. Nuovi criteria diagnostici e prof illat-
tico-correctivi, Cappelli, Bologna, 1948.
PERKINS G. Signs by which to diagnose congenital dislocation of the hip, Lancet, 1928, l,
648650.
POULIQUEN J.G. #i colab. Hip pain in children, Docutn. Geigy. Folia Rheum., Basle,
1977.
PRODESGU V., BACIU CL. - Examenul clinic al #oldului, Via!a med., 1962, ,9, 17,
995 1 001.
RABISGHONG P., AVRIL J. Approche biomecanique du probleme des osteotomies
femurales, Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 3, 233 250.
ROMPE G. Kriterien der traumatischen Verursachung der schnappenden Hiifte, Z. Ort-
hop., 1971, 108, 4, 594-598.
ROSEN S. (von) Diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip in the new-
born, /. Bone Jt Surg., 1962, 44-B, 84-291.
SGARBUR$ I. Osteotomiile varizante #i valgizante ale extremit"!ii proximale a femu-
rului, Tez" doctorat n #tiin!e medicale, Bucure#ti, 1968.
TRUETA J. The normal vascular anatomy of the human femoral head during growth, /.
Bone Jt Surg., 1957, 39-B, 358 394.
VVATERS R.L., PERRY J., MG DANIELS J.M., HOUSE K. - The action - force of
hamstrings during the extension of the hip, J. Bone Jt Surg., 1974, 56-A, l 592.
ZWEYMULLER K., FIRBAS W. - Das Hiiftgelenk der Strausse als biologisches Modell
fiir orthop"dische Probleme, Z. Orthop., 1970, 107, l, 1620.
Coapsa
Reprezint" segmentul superior rigid al membrului inferior, care
leaga #oldul de genunchi #i ac!ioneaz" static #i dinamic ca o prghie.
Scheletul
Scheletul coapsei este alc"tuit dintr-un os unic, femurul, cel mai volu-
minos Os al corpului, ceea ce indic" de la nceput valoarea for!elor care ac!io-
neaz" asupra lui.
Structura exterioar" a extremit"!ii superioare #i cea a diafizei femurului
au fost descrise la scheletul #oldului, iar cea a extremit"!ii lui inferioare va fi
descris" la scheletul genunchiului.
389








Apari!ia curburilor femurului a fost explicat" de Steindler prin aplicarea
teoriei coloanelor", enun!at" de Euler. Curbura cu concavitatea intern"
situat" n plan frontal, la cele dou" treimi superioare, a ap"rut datorit" faptului
c" femurul se comport" ca o coloan" nc"rcat" excentric, coloan" care este
mobil" n partea ei superioar" #i fixat" n partea inferioar" (fig. 234 a), iar
curbura cu concavitatea posterioar" situat" n plan sagital #i care cuprinde
ntreaga lungime a osului a ap"rut datorit" faptului c" femurul se comport"
ca o coloan" nc"rcat" central #i mobil" att n partea ei superioar", ct #i
n partea inferioar" (fig. 234 b).
Studiind structura interioar" a diafizei femurale, P. Blaimont (1968)
a demonstrat corela!ia care exist" ntre varia!iile ei morfologice #i solicit"rile
func!ionale la care este supus". Se #tie astfel c" treimea superioar" este supus"
n special for!elor de flexie, torsiune #i forfecare (Kunt-Scher, 1954), treimea
medie for!elor de r"sucire (Evans, 1957), iar treimea inferioar" n special
for!elor de compresiune.
n treimea superioar" (fig. 235 a) zonele supuse solicit"rilor maxime
de trac!iune #i compresiune snt evident mai ngro#ate dect zonele neu-
tre. Pe sec!iune transversal" segmentul apare ovalar #i axa mare a lui se
confund" cu bra!ul de prghie al for!elor de nconvoiere (MG). Acest bra!
este lung, ajungnd la 43 mm. Axul neutru (N) trece n apropierea cen-
trului de greutate al sec!iunii (G).

n treimea mijlocie (fig. 235 b), solicitat" n special de for!e de r"sucire,
att diametrele sec!iunii, ct #i grosimea corticalei, tind s" se egalizeze. Momentul
flexor (M) descre#te, bra!ul de prghie MG ajunge la 32 mm.
n treimea inferioar" (fig. 235 c), solicitat" n special de for!e de compre-
siune, corticala anterioar" este sub!ire, iar cea posterioar" se ngroa#". Momen-
390








tul flexor este mic (MG = 22 mm), axa neutr! se apropie de corticala anteri-
3ar!.
Raportul dintre varia"iile suprafe"elor corticale ale diferitelor sec"iuni
;i solicit!rile func"ionale apare deci evident. Pe baza acestor studii se poate
leduce c! maximum de solicit!ri se exercit! asupra zonei aflat! ntre 20 mm

Fig. 235 Aspectul comparativ al sec"iunilor transversale ale diafizei femurale.
a n treimea superioar!; 6 n treimea mijlocie; c n treimea inferioar! (P. Blaimont).
G = centrul de greutate al sec"iunii; M = momentul for"elor de ncovoiere; MG = bra"ul
de prgtne al for"elor de ncovoiere; N axa neutr!; C Intensitatea solicit!rilor; T = gradul
ngro#!rilor corticale. Paralelismul dintre C #i 2' rezult! cu eviden"!.
150 mm sub micul trohanter (fig. 236), ia
n care suprafa"a de "esut cortical e
cea mai ntins!.
Muschii
Grupele musculare ale coapsei au ,
prezentate la descrierea #oldului.

Statica
-.
n pozi"ia static! femurul preia greu-
a. corpului #i o transmite gambei,
l lui anatomic, dup! cum am v!zut
\. 202 nu corespunde axului biomeca-
Axul biomecanic, descris de Koch
din 1917, une#te centrul capului
r al cu cent r ul genunchi ul ui # ,
f or - ^St oS Vt a MkSSt f f i
a cu axul lung al dializei femurale (P. Blaimont).
nghi deschis n sus, a c!rui valoare
za de la 69, n raport cu lungimea colului femural #i lungimea ,ei
femurale (Fick, 1911; Bragard, 1932, Steindler, 1955).




391





Dinamica
Cnd membrul inferior ac!ioneaz" ca un lan! cinematic deschis, coapsa
func!ioneaz" ca o prghie de gradul III, punctul de sprijin este reprezentat
de axele articula!iei coxofemurale, punctul de aplicare al for!elor musculare
se afl" la mijlocul femurului, iar re-
zisten!a este reprezentat" de greutatea
membrului inferior (fig. 237 a). Cnd
membrul inferior ac!ioneaz" ca un lan!
cinematic nchis, coapsa func!ioneaz" ca
o prghie de gradul I, punctul de sprijin
se deplaseaz" la nivelul axului
transversal al genunchiului, punctul de
aplicare al for!elor musculare este pe
gamb", iar rezi-sten!a este
reprezentat" de greutatea corpului pe
care o sus!ine (fig. 237 b).
Semiologie
Semiologia coapsei este naai pu!in
complex" dect a celorlalte segmente.
Inspec!ia va remarca diformit"!ile
caracteristice ale numeroaselor afec!iuni,
fie ele congenitale sau dobndite.
Malforma!iile congenitale caracteristice
segmentului coapsei snt reprezentate de
aplaziile de femur, de la simpla scurtare #i pn" la aplazia pseudo-total" (n
care nu mai r"mne dect un rudiment de extremitate inferioar" condilian"),
orice situa!ie intermediar" fiind posibil". Urm"rind 40 de cazuri de asemenea
malforma!ii, D. Vlachos si H. Carlioz (1973) au ajuns la concluzia c" n
compara!ie cu femurul s"n"tos, lungimea relativ" a femurului mal-format
r"mne o cifr" constant" de la na#tere #i pn" la sfrsitul cre#terii, dezvoltarea
femurului malformat r"mnnd nscris" pe o linie dreapt". Malforma!iile se
nso!esc de diformit"!i #i ale celorlalte segmente ale membrului inferior
(/genu-flexum, derota!ii #i aplazii de gamb", hipotrofii ale piciorului etc.). In
cazurile de aplazie pseudototal", articula!ia genunchiului ajunge s" fie
plasat" sub plic" inghinal".
n afec!iunile posttraumatice, ca fracturi, pseudartroze sau c"lu#uri
vicioase, coapsa este de obicei ncurbat" cu concavitatea dirijat" posteroin-
tern (fig. 238).
n distrofiile osoase generalizate, ncurb"rile femurului se fac n mai multe
planuri, dar n general se ajunge la o diformitate tot de tip crus-varus.
Modific"rile locale ale volumului n diferite zone ale coapsei indic" existen!a
forma!iunilor pseudotumorale sau tumorale. In general, acestea apar n
treimea inferioar" a femurului. Dintre pseudotumori trebuie re!inute, n
primul rnd, exostozele din cadrul bolii osteogenetice. In cazul tumorilor malig-
ne, aspectul tegumentului #i al re!elei venoase subcutanate este caracteristic.
392









a b
Fi g. 237 Coapsa ca p rghi e. a
membrul inferior ac!ioneaz" ca un lan! cinematic
deschis; b membrul inferior ac!ioneaz" ca un
lan! cinematic nchis; l psoas; 2 fesier
mare; 3 cyadriceps; 4 ischio-gambieri.


Palparea. Se va controla, n primul rnd, tonicitatea grupelor musculare ale
coapsei. Hipotonia se constat! n majoritatea afec"iunilor soldului sau
genunchiului, fiind caracteristic! paraliziilor poliomielitice, sau leziunilor
traumatice nervoase (sciatic, crural etc.). Hipertonia se constat! n infirmi-
t!"ile motorii cerebrale (I.M.C.).
Dac! la un copil adus la con-
sulta"ie pentru limitarea nedureroas! a
mi#c!rii de flexie a genunchiului se simte
la palparea maselor musculare ale
cvadricepsului o forma"iune alungit!,
dur!, de forma unui cordon #i de
consisten"! fibroas!, se impune dia-
gnosticul de fibroz! de cvadriceps. n aceste
cazuri se mai poate observa o ascensiune a
rotulei de partea bolnav! (uneori chiar o
luxa"ie habitual! de rotul!), un genu-
valgum sau o retrac"ie circular! a
tegumentului coapsei. Fi-brozarea
progresiv! a cvadricepsului, respectiv a
vastului intermediar #i a dreptului
femural, ar ap!rea ca urmare a injec"iilor
intramusculare gre#it f!cute, la vrsta
copil!riei (D. R. Gunn, 1964; G. C.
Lloyd Roberts #i T. G. Thomas, 1964;
D. Vereanu #i colab., 1974; N. Rob!nescu, 1976).
Eventualele forma"iuni pseudotumorale sau tumorale vor fi, de asemenea,
palpate, consemndu-se caracteristicile lor.
Mobilitatea anormal! indic! existen"a unui focar de fractur! sau de
pseudartroz! a femurului. Datorit! maselor musculare voluminoase este greu
de eviden"iat uneori mobilitatea anormal! a focarelor de pseudartroz!
strns!. n aceste cazuri, bolnavul fiind n decubit dorsal, se prinde gamba
sau glezna acestuia n axila dreapt! a examinatorului, care cu mna sting!
fixeaz! baza coapsei pe planul patului, iar cu cea dreapt!, ncercuind genun-
chiul, l mpinge u#or n afar! #i n!untru.
Bibliografie
BEAVAN W.H. TH., MILLER E.A. Femural agenesies, /. Bone Jt Surg., 1967, 49-A,
7, l 3761 388. BLAIMONT P. Contribution l'etude biomecanique du femur
humain, Acta Orthop.
belg., 1968, 34, 5, 665-844.
BRAGARD K. - Das Genu Valgum, Z. orthop. Chir., 1932, 57, 1-254.
CALANDRIELLO B., BELTRAMI P. Ginocchio rigidodel bambino da retrazione dai
quadricipite, Chir. Organi Mov., 1968, 56, 6, 424439. DENISCHI A.
Scurtarea congenital! a femurului (din Malforma"iile congenitale ale
aparatului locomotor), Ed. Medical!, Bucure#ti, 1968, p. 147153. EVANS G.
Stress and str!in in bones, Charles Thomas Publ., 1957. FICH F. Handbuch der
Anatomie und Mechanik der Gelenke, Fischer, Jena, 1911. GUNN D.R. Fibrosis of the
quadricipital muscle, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-B, 3, 492
497.
KAPANDJI L. Physiologie articulaire, Ed. Maloine, Paris, 1965. KOCH J.C.
The laws of bone architecture, Amer. J. Anat., 1917, 21, 177 298.
393










KtJNTSCHER G. Die Darstellung des Kraftflusses im Knochen, Zbl. Chir., 1934, 61,
2 130 2 136. LLOYD ROBERTS G.C., THOMAS T.G. - The ethiopathogeny of
the quadricipital re-
traction in infants, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-B, 3, 498502. MERLE
D'AUBIGNfi, LAVIGNE 3. Pseudarthroses et cais vicieux de l'extremite
inferieure du femur, Rev. Chir. orthop., 1958, 44, 5 6, 402 415. MEYER M.
Exostose de croissance de la diaphyse femorale, Bull. Soc. belge Orthop.,
1933, 5, 4, 81 82. RAKOLTA G.G., OMER G.G. War-lesions of the crural
nerf, Surg. Gynec. Obstet,. 1969,
w
128, 813-817.
ROB!NESCU N. Fibroza progresiv" a cvadricepsului (din Readaptarea copilului han-
dicapat fizic"), Ed. Medical", Bucure#ti, 1976, p. 220 224. ROY B.B. Treatment of
contractures of the Knee Joint including quadriceps plasty,
Proc. Orthop. Sect. Assoc. Surg. India, 1965, 2, l, 25 33.
ROY B.B. Contracture of the Knee joint, Calcutta med. J., 1965, 62, 337 343. ROY
B.B. Contracture of vastus intermedius in childhood, Calcutta med. J., 1965, 62,
443 449.
STEINDLER A. Kinesiology of the human body, Thoms Springfiled, 1955.
TOKAROWSKI A., STRAWINSKA Fibrose progressive du quadriceps crural chez Ies
enfants, Chir. Narzad. Ruchu., 1968, 3, 385 390. VLACHOS D., CARLIOZ
H. Le# malformations du femur, Rev. Chir. orthop., 1973, 59,
8, 629 640.
Genunchiul
Genunchiul reprezint" segmentul mobil al aparatului locomotor, care
leag" coapsa de gamb".
Scheletul
Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioar" a
femurului, de extremit"$ile superioare ale tibiei #i peronului #i de un os
propriu al acestei regiuni, rotula.
Extremitatea inferioar! a femurului prelunge#te corpul la partea lui distal", m"rin-
du-#i progresiv dimensiunile att n sens transversal, ct #i n sens anteroposterior, ajungnd
s" aib" o form" neregulat". La partea ei anterioar", extremitatea inferioar" a femurului
prezint" o trohlee de forma unui mosor, alc"tuit" din #an$ul trohleei #i dou" versante late-
rale, care se nclin" una c"tre alta. La partea lui posterioar", #an$ul trohleei se continu" cu
o mare scobitur", scobitura intercondilian!, care mparte extremitatea inferioar" a femurului
ntr-un condil extern #i un condil intern, ultimul terminndu-se mai jos dect primul. Ambii
condili alungi$i posterior dau extremit"$ii o form" de volut".
Pe fe$ele interne ale celor doi condili se insera extremit"$ile proximale ale ligamentelor
ncruci#ate.' Fa$a lateral" a condilului intern prezint" o tuberozitate, pe care se insera
ligamentul lateral intern al articula$iei genunchiului. Tot pe aceast" fa$" se mai afl" #i
tuberculul, care serve#te pentru inser$ia marelui adductor #i o mic" foset" pentru inser$ia
gemenului intern al tricepsului sural.
Fa$a lateral" a condilului extern prezint" o tuberozitate pe care se insera ligamentul
lateral extern al articula$iei genunchiului, napoia acestei tuberozit"$i se insera gemenul
extern al tricepsului sural #i popliteul. t
Extremit!"ile superioare ale tibiei si peroneului vor fi descrise n ntregime la gamb".
Rotula (sau patela) este un os scurt, situat la fa$a anterioar" a genunchiului. V"zut"
din fa$", rotula are o form" aproximativ triunghiular", baza fiind a#ezat" proximal, iar
vrful distal; v"zut" din profil, are forma unei lentile concay-convexe. Fa$a anterioar",
convex", a rotulei vine n contact nemijlocit cu fascia genunchiului #i tegumentul, iar fa$a
394






posterioar!, concav!, este articular!. Pe baza "i marginile ei se insera tendonul cvadricipital,
iar la vrf, tendonul rotulian. Rotula este astfel nglobat! n largul tendon distal de inser#ie
al cvadricepsului, fiind considerat! ca un os sesamoid al acestuia.
Articula!iile
n regiunea genunchiului se g!sesc trei articula#ii: femurotibial! (sau articu-
la#ia propriu-zis! a genunchiului), femurorotulian! (care particip! la alc!tui-
rea articula#iei propriu-zise a genunchiului) "i tibioperonier! superioar!.
Ultima va fi descris! la gamb!.
Articula"ia femurotibial! este o trohleartroz! imperfect!, care rezult!
din contactul dintre extremitatea inferioar! a femurului "i extremitatea supe-
rioar! a tibiei. Pentru a deveni perfect! "i congruent!, dispune de dou! me-
niscuri.
Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o pies! scheletic! secun-
dar!, care nu particip! la alc!tuirea articula#iei genunchiului dect prin inser#ia pe care o
ofer! cap!tului distal al ligamentului lateral extern "i mu"chiului biceps crural.
Articula#ia femurotibial! este cea mai voluminoas! articula#ie a corpului,
deci "i cea mai puternic!.
a. Suprafa"a articular! a extremit!"ii inferioare a femurului este alc!tuit! din cei doi
condili, separa#i de scobitura intercondilian! "i de o trohlee. La partea ei anterioar!,
suprafa#a articular! se continu! cu fa#a corespunz!toare a trohleei, n acest loc refnar-
cndu-se linia condilotrohlean!, care reprezint! (Terillon) impresiunea format! asupra supra
fe#elor articulare de marginea superioar! a meniscului. Cele dou! suprafe#e (condilian!
"i'trohlean!) snt acoperite de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,53 mm.
Dac! extremitatea inferioar! a femurului se sec#i#qneaz! n lung, n dou!, se constat!
c! traveele osoase snt mai condensate spre condili "i mai rare n dreptul trohleei; de aceea,
pe radiografia din profil apare o imagine lacunar!, denumit! pata Ludloff.
b. Extremitatea superioar! a tibiei prezint! ca fe#e articulare dou! cavit!"i glenoide
(dintre care cea extern! este mai mare), separate ntre ele de doi tuberculi (unul dispus
intern, iar altul extern) ai masivului osos apar#innd spinei tibiale. napoia "i naintea
spinei, ntre cavit!#ile glenoide se g!sesc dou! suprafe#e rugoase de form! triunghiular!:
suprafa"aprespinal!, mai mare #i-suprafa"a retrospinal!, mai mic!. Pe spina tibial! se insera
capetele distale ale ligamentelor ncruci"ate. Cavit!#ile glenoide snt acoperite de un strat
de cartilaj hialin, care atinge grosimea maxim! la mijlocul cavit!#ilor.
Tensiunile de presiune care se transmit de la condilii femurali la suprafe#ele portante
ale platoului tibial se materializeaz! printr-o condensare osoas!, n cupul!, a platourilor.
Dat fiind faptul c! aceast! condensare este simetric! la ambele cavit!#i glenoide, se poate
conchide c! tensiunile de presiune se realizeaz! simetric pe ambele suprafe#e portante.
c. Fa"a posterioar! a rotulei este divizat! n dou! fa#ete laterale de o creast! te"it!
"i este acoperit! de un strat de cartilaj hialin de 3 4 mm grosime. Cele dou! suprafe#e
laterale snt n mod normal egale "i raportul lor constituie ceea ce se nume"te indicele
patelar Battstrom. Acest indice poate fi modificat n diversele afec#iuni ale rotulei. De
Palma a descris "i dou! creste orizontale fine, care mpart cartilajul articular rotulian n
trei suprafe#e, corespunznd diverselor zone de contact ale osului cu trohleea n timpul
flexiei.
d. Deoarece ntre suprafe#ele osoase articulare ale femurului "i tibiei nu exist! o con
gruen#! perfect!, s-a dezvoltat ntre ele, pe fiecare cavitate glenoid!, cte un menise
(fig. 239).
Meniscul extern are o form! circular!, iar cel intern forma unui C (formula mnemo-
tehnic! = OE, CI). Pe sec#iune vertical! meniscul apare prismatic triunghiular "i prezint!
o baz! prin care se insera pe fa#a interioar! a capsulei articulare, o fa#! superioar! n con-
tact cu condilul femural, o fa#! inferioar! care se afl! pe cavitatea glenoid! tibial! "i o mar-
gine intern! liber! "i sub#ire, care prive"te spre centrul cavit!#ii glenoide. El se 'prezint!
deci asem!n!tor unei pene, a"ezat! n unghiul diedru al sinusului condiloglenoid (fig. 240).
395







Prin cornul anterior, meniscul intern se fixeaz! la marginea anterioar! a platouli
tibial, imediat naintea ligamentului ncruci"at anterior, iar prin cornul posterior, pe supra
fa!a retrospinal", imediat napoia inser!iei ligamentului ncruci#at posterior. Prin cornt
anterior, meniscul extern se fixeaz" pe suprafa!
prespinal", imediat naintea spinei #i pe f a!
extern" a ligamentului ncruci#at anterior, ia
prin cornul posterior se fixeaz" pe tuberculi
intern al spinei tibiale.
De la cornul posterior al meniscuui exter:
porne#te un fascicul fibros, de obicei bine dez
voltat, care se ndreapt" n sus pe fa!a anteri
oar" a ligamentului ncruci#at posterior pn" l
cpndilul intern femural, de unde #i numele d
ligament meniscofemural (fig. 239-6'). n plus cele
dou" meniscuri snt reunite la partea Io
anterioar" de o forma!iune delicat" denumit
ligamentul transvers sau jugal (fig. 239-1), car
este nconjurat de pachetul celular gr!sos ante
rior al genunchiului,
Nefiind strict cartilaginoase, meniscuril
posed" o elasticitate #i p deformabilitate m"
mari dect ale cartilajului obi#nuit. Partea inter
na a meniscuui nu con!ine vase, dar m parte<
capsular" acestea snt abundente. Vasele menis
cale reprezint", n mecanica articular", coloan
relativ dure, care se rostogolesc ap"snd, stri
vinci #i dislocnd pn" la rupere structurile fibri
lare ale meniscuui. Odat" cu vasele se ramific;
n menise #i o serie de septuri meniscale, car
difer" de !esutul meniscal propriu-zis prii
fine!ea fibrelor, apropierea celulelor, laxitate;
!es"turii, hidratarea #i bazofilia crescut" (Al
R"dulescu, E. Cr"ciun, K. Pambuccian #i C. Do
bo#iu).
e. Segmentele osoase care intr" n constitu!ia articula!iei snt men!inute ntre eL
de o capsul! articular!, nt"rit" de #ase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterio
(ligamentul Winslow), lateral intern, lateral extern #i dou" ligamente ncruci"ate.

396











Capsula articular! are, n linii mari, forma unui man!on fibros, care se
fixeaz" de jur mprejur foarte apropiat de limita cartilajelor articulare, lateral pe
meniscuri !i nainte pe ligamentul jugal, ajungnd la tibie. Este foarte rezistent",
pu#ind s" suporte trac#iuni mai mari de 300 kg. Acest man!on nu este continuu !i
prezint" dou" mari solu#ii de continuitate: una anterioar", n care este plasat"
rotula, !i una posterioar" vertical", n dreptul
scobiturii intercondiliene. n afara acestora,
capsula mai prezint" !i alte solu#ii de continuitate
mai mici, are o form" neregulat" !i prezint"
numeroase funduri de sac (Maximencov).
Ligamentul anterior sau rotulian, l"#it transver-
sal, gros !i foarte rezistent, se ntinde de la rotula la
tuberozitatea anterioar" a tibiei !i reprezint"
tendonul terminal al mu!chiului cvadriceps. Este
separat de tibie prin bursa pretibial! profund! !i n
rest este n raport, pe toat" fa#a posterioar", cu
pachetul celular gr"sos anterior al genunchiului, n
fa#a tendonului rotulian !i a rotulei se g"sesc trei
burse: bursa prerotu-lian! profund!, bursa prerotulian!
subaponevrotic! !i bursa prerotulian! subcutanat!, n
fa#a tuberozit"#ii anterioare a tibiei se afl" nc" dou"
burse: bursa pretibial! profund! !i bursa pretibial!
subcutanat! (fig. 241).
Ligamentul posterior Winslow este alc"tuit dintr-o
por#iune mijlocie !i dou" laterale !i se ntinde pe fa#a
posterioar" a articula#iei. P"r#ile laterale au
forma unui segment de sfer" cu concavitatea
anterioar" !i nconjur" fe#ele superioare ale condililor
femurali, confundndu-se cu capsula articular". La
acest nivel se confund" !i cu inser#iile mu!chilor
gemeni (fascicule ale tricepsului sural), formeaz" cojile
cdndiliene !i se insinueaz" cu ele n scobitura
intercondilian", unde se coniund" cu inser#iile
ligamentelor ncruci!ate. Partea mijlocie se g"se!te n
scobitura intercondilian" !i este perforat" de
numeroase vase !i nervi.
Ligamentul lateral inter?i, u!or turtit, lateral,
se insera sus pe tuberozitatea condilului femural
intern, iar jos pe partea cea mai de sus a fe#ei interne a tibiei. Ligamentul lateral
intern este alc"tuit din trei unit"#i func#ionale: prima este reprezentat" de
por#iunea superficial" a lui; a doua de por#iunea profund" (ligamentul capsular
mijlociu Slocum !i Larson sau ligamentul me-niscofemural !i meniscotibial), iar a
treia por#iune posterioar" este alc"tuit" din fibre oblice, ce se pierd n capsula
posterioar" a articula#iei.
J. G. Kennedy !i P. J. Fowler (1971), ca !i D.B. Slocum !i R.L. Larson (1968),
studiind rolul por#iunii profunde a ligamentului lateral intern, au ajuns la concluzia
c" aceasta se opune mi!c"rilor excesive de rota#ie intern" a tibiei. L. F. Warren !i
colab. (1974) au constatat c" att por#iunea profund", ct !i cea superficial", mai ales
prin marginea lor anterioar", alc"tuit" din fibre lungi, se opun att for#elor de
rota#ie, ct !i celor care tind s" valgizeze genunchiul.
Ligamentul lateral extern, de asemenea, u!or turtit lateral, se insera sus pe
tuberozitatea condilului femural extern, iar jos, pe partea anteroextern" a
capului peroneului.
Ligamentele ncruci"ate se g"sesc n scobitura intercondilian" (fig. 242). Cel
anterior se insera sus pe por#iunea posterioar" a condilului extern !i se ndreapt"
n jos, nainte !i n"untru, pentru a se insera pe partea anterointern" a spinei tibiale
!i pe suprafa#a rugoas" perspinal", ntre inser#iile cornurilor anterioare ale
meniscurilor. Ligamentul ncruci!at posterior se insera pe por#iunea posterioar" a
condilului intern !i se ndreapt" n jos, nainte !i n"untru, pentru a se insera napoia
spinei tibiale (formula mnemotehnic" AE, PI, adic" avnt V externat, puis
l'internat").
f. Sinovial! genunchiului tapiseaz" fa#a interioar" a man!onului capsular !i este
cea mai ntins" !i mai complex" dintre toate sinovialele articulare. Se adapteaz" la
toate fundurile de sac capsulare !i se ntrerupe la nivelul inser#iei meniscurilor,
astfel nct se mparte n dou" por#iuni: una suprameniscal!, care reprezint"
aproape ntreaga sinovial"
397





!i alta submeniscal!, mult mai redus" ca dimensiuni. Sinoviala genunchiului

comunic! n aproximativ 10% din cazuri cu sinoviala articula"iei tibioperoniere
superioare.
Din punct de vedere geometric, suprafa"a articula"iei genunchiului, definit!
de Ivani"ki ca o articula"ie trohleosferic! #i spiral!", nu este nici sferoid!, nici
trohlear!. A#a cum remarc! D.D. Donskoi, auprafa"a articular! a femurului,
mult te#it! n!untru, este asem!n!toare trohleei numai ntr-o oarecare m!sur! #i,
afar! de aceasta, nu vine n
contact cu tibia, ci cu rotula. Cei doi condili articulari ai fe-
murului nu au o form! regulat! nici n sens transversal,
n care deltfel nici nu se fac mi#c!ri (abduc"ia #i
adduc"ia fiind practic minime), nici n sens
anteroposterior, deoarece n acest din urm! caz suprafa"a
are o curs! n spiral! neuniform!.
Articula!ia femur or otulian". Pentru a se n"elege
mai bine biomecanica articula"iei genunchiului, este
util s! se descrie #i o articula"ie femurorotulian!,
care este o trohleartroz!. La alc!tuirea ei
participa ca suprafe"e articulare din partea
extremit!"ii inferioare a femurului trohleea, iar din
partea rotulei, fa!a ei posterioar", articular".
Aparatul capsuloligamentar al articula"iei se
confund! cu cel al fe"ei anterioare a articula"iei
femurotibiale.
Mu!chii
Mu#chii care efectueaz! mi#c!rile
genunchiului snt mu#chii coapsei #i mu#chii
gambei.
Mu#chii coapsei care intervin n mi#c!rile
genunchiului snt: cvadricepsul, tensorul fasciei
lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul,
semimembrano-sul #i bicepsul femural. To"i snt mu#chi biarticulari #i au
fost descri#i la mu#chii #oldului.
Mu#chii gambei. Dintre mu#chii gambei intervin ca mu#chi
accesorii n mi#c!rile genunchiului cei doi gemeni ai tricepsului sural,
popliteul #i plantarul 'sub"ire, care vor fi descri#i la mu#chii gambei.
Statica
La omul normal, n pozi"ia n picioare, cnd sprijinul se
repartizeaz! n mod egal pe ambele membre inferioare, greutatea
corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi #i de aici la
plante, tensiunea de presiune principal! trecnd prin mijlocul capului
femural, prin mijlocul genunchiului #i prin mijlocul articula"iei
gleznei.
Axul biomecanic al femurului, care trece prin centrul capului
femural #i prin scobitura intercondilian!, face cu axul anatomic al
corpului femural ujn unghi de 69 deschis n sus (fig. 202).
Condilul femural intern este de 27 mm (n medie cu 4 mm mai
cobort dect cel extern). Cavitatea intern! a platoului tibiei este mai
scobit! #i mai
398







cobort! cu 2,53 mm fa"! de cea extern! (fig. 243). Din aceast! cauz!,
fiecare cavitate glenoid! prime#te transmisia for"elor de presiune pe un
plan orizontal, dar la niveluri diferite.
Fa"! de axul anatomic al tibiei, axul anatomic al femurului se
g!se#te u#or nclinat n afar!, formnd astfel un unghi deschis n afar!,
unghi care variaz! ntre 170 #i 177 (genu valgttm fiziologic).

Deoarece greutatea se transmite de pe femur pe tibie prin cei doi
condili femurali, care au forma unor segmente de sfer!, se poate admite c!
se face contactul prin dou! puncte de sprijin situate n centrul glenelor
tibiale.
Extremit!"ile osoase #i structureaz! sistemele trabeculare conform
traiectoriilor solicit!rilor for"elor de compresiune #i de trac"iune care se
exercit! asupra lor (fig. 244).
Rezultanta greut!"ii corpului se mparte la genunchi n dou! for"e egale #i
paralele, situate la aproximativ 4 cm una de alta #i care #i au punctul de aplicare n
centrul cavit!"ii glenoide. Dac! ns! proiec"ia centrului de greutate este deviat! n
afar! sau n!untru cu 2 cm, ea trece prin centrul'platoului tibial #i cavitatea glenoid!
o suport! n ntregime. Dac! proiec"ia centrului de greutate este deviat! cu mai mult de
2 cm, nc!rcarea platoului tibial ajunge s! fie mult superioar! greut!"ii corpului. Sub
presiunea exercitat! de aceast! for"!, genunchiul s-ar disloca dac! nu s-ar opune
ligamentul colateral de partea opus!, care constituie o prghie de gradul II, ce
m!re#te presiunea asupra condilului femural (fig. 245). Bouillet #i Ph. van Graver
afirm! c! pentru un individ de 80 kg se poate exprima astfel ecua"ia for"elor care
intr! n joc:
399












F (greutatea corpului) x L (bra!ul s"u de prghie) = R (rezisten!a condilului)
x L (bra!ul s"u de prghie).
Dac" se admite c" fiecare platou tibial are o l"!ime de 4 cm #i c" punctul de
sprijin asupra condilului intern se face la mijlocul platoului intern, se poate calcula:
80 V 8
80 kg x 8 = R x 6 cm sau R = ------ = 106,6 kg.

Fig. 245 Cnd rezultanta greut"!ii corporale este situat" n"untrul
genunchiului, condilul intern este comprimat ca o nuc" ntr-un sp"rg"tor
de nuci.
Biomecanica articula!iei femurotibiale
Articula!ia femurotibial", articula!ie cu un singur grad de
libertate, prezint" dou" mi#c"ri principale: flexia #i extensia gambei pe
coapse. Acestea snt nso!ite de alte mi#c"ri secundare de rota!ie
intern" #i extern". In plus, articula!ia mai poate s" efectueze mi#c"ri de
nclinare lateral", foarte reduse ca amplitudine.
Goniometria normal!. Mi#carea se execut" n plan sagital, n jurul
unui ax transversal care trece prin cele dou" tuberozit"!i condiliene ale
femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe fa!a lateral"
a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor
dou" treimi anterioare cu treimea posterioar" a condilului femural
extern.
Bolnavul este culcat pe mas" n decubit ventral, cu piciorul atrnnd n afara
planului mesei (pentru a se ob!ine extensia total" a genunchiului). Goniometrul se
a#az" n plan sagital, cu baza pe planul mesei #i n lungul axei coaps"-gamb", cu acul
indicatorului ^n dreptul axei biomecanice transversale #i cu indicatorul culcat n
dreptul axului lungeai gambei (fig. 246).
400






Amplitudinea medie normal! a mi"c!rii active de flexie-extensie este
de 135, iar a celei pasive de 150, deci'diferen#a dintre mobilitatea pasiv!
"i cea activ! este de 15.
Mi!c"rile de flexie-extensie. Cnd membrul inferior ac#ioneaz! ca un lan#
cinematic deschis, articula#ia femurotibial! func#ioneaz! pe principiul unei
Fig. 246 Goniometria genunchiului, a pozi#ia
de start; b pozi#ia intermediar! a reflexiei.
prghii de gradul III (fig. 247). Mi"carea se realizeaz! fie prin deplasarea femu-
rului pe tibia fixat! (ca n contactul f!r! sprijin al piciorului pe sol), fie prin
deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca n pozi#ia "eznd), fie, n sfr"it, prin
deplasarea simultan! a celor dou! oase (ca n mers, cnd gamba este pendulat!).
Cnd membrul inferior ac#ioneaz! ca un lan# cinematic nchis, articula#ia
femurotibial! ac#ioneaz! pe principiul unei prghii de gradul I, cu sprijinul
la mijloc (fig. 237 b).
Mi"carea nu se execut! n jurul unui ax fix. Deoarece condilii femurali
nu au o form! sferic!, ci un contur de volut!, ei se deplaseaz! fa#! de platoul
tibial n jurul mai multor puncte axiale (fig. 248). Axul transversal se depla-
seaz! n flexie, n sus si napoi (fig. 249), iar n extensie, n sens invers.
401







Mi!carea de flexie este cea prin care fa!a posterioar" a gambei se apropie
de fa!a posterioar" a coapsei. Mi#carea nu se execut" n jurul unui singur
ax, ci n jurul mai multor axe. nceputul mi#c"rii de flexie se face mai mult
prin rostogolire, iar sfrsitul mai mult prin rota!ie pe loc, n jurul unui ax
fix (fig. 250 a).

Fig. 247 Articula!ia femurotibial" func!ioneaz" pe prin-
cipiul unei prghii de gradul al III-lea, att n mi#c"rile de
flexie, ct #i n cele de extensie.


Fig. 248 -- Deplasarea axei de mi#-
care se datore#te formei condililor fe-
murali.
Fig. 249 Deplasarea posterioar" a
axei transversale de flexie a genunchi-
ului.
Dac" n pozi!ia de extensie se fixeaz" dou" repere osoase simetrice, unul
n femur si altul n tibie, n momentul n care ncepe s" se efectueze flexia,
aceste repere nu #i mai p"streaz" simetria (fig. 251). Distan!a parcurs" de
punctul tibial este mai scurt" dect cea parcurs" de punctul femural, care s-a
nvrtit dinainte-napoi, dar a si alunecat dinapoi-nainte (Weber).
402










A. Menschik (19741975) a ar!tat c! deplasarea segmentelor este
diferit! n raport de modul de ac"iune a membrului inferior (fig. 250).
Dac! membrul inferior ac"ioneaz! ca un lan" cinematic deschis, femurul
este luat drept segment fix #i tibia alunec! pe el, n final observmdu-se o
retropozi"ie femural! (fig. 250 a). Dac! membrul inferior ac"ioneaz! ca un
lan" cinematic nchis,

Fig. 250 Deplasarea segmentelor n raportTcu modul de ac"iune a membrului
inferior
(A. Menschik). a retropozi"ie femural!; b
retropozi"ie tibial!. A A. evolventa; B~B, evoluta.
Fig. 251 Experien"a lui Weber.
Cnd genunchiul este extins, punctele de contact
femurotibiale slnt a b. Cnd genunchiul este'flectat Ia 90,
aceste puncte se deplaseaz! #i devin a #i b. Faptul c! a a'
este mai mare dect bb' arat! c! a rulat condilul femural,
dar a si alunecat dinainte-napoi (F. Pouzet).
gamba fixat! pe sol este luat! drept segment fix #i femurul alunec! pe
platoul tibial, n final observndu-se o retropozi"ie tibial! (fig. 250 b).
Cnd genunchiul ajunge la o flexie de 70 se asociaz! si o mi#care de
rota"ie intern!, care poate s! ajung! pn! la 20 amplitudine.
26*

403








Mu!chii motori ai mi!c"rii de flexie n cadrul lan#ului cinematic deschis
snt, n primul rnd, bicepsul !i semimembranosul, iar accesoriu semitendino-
sul, gemenii, popliteul, plantarul sub#ire, dreptul intern si croitorul.
For#a de ac#iune a acestor mu!chi a fost determinat" de R. Fick. In
tabelul recapitulativ al flexorilor genunchiului (LII) anex"m datele ob#inute
de acest autor n ceea ce prive!te scurtarea mu!chilor n timpul contrac#iei
(n metri), suprafa#a sec#iunii lor fiziologice (n cm
2
) !i for#a lor de ac#iune
(n kilogrammetri), care rezult" din scurtarea (n metri) X sec#iunea fiziolo-
gic" (n cm
2
) X 10.
Tabdi LII
Tabel recapitulativ al flexorilor genunchiului

Inser#ia

Sec#iunea Travaliul
Denumirea

Scurtarea
(n m)
fiziologic"
(ta em
2
)
(n kilo-
frammetri) Proximal" Distal"
Biceps femural Tuberozitatea is-
chiatic"; linia as-
pr" Capul peroneului 0,059 17,37 10,248
Semimembranos Tuberozitatea is-
chiatic" Condilii tibiali 0,064 26,38 16,833
Semitendinos Tuberozitatea is-
chiatic" Laba de gsc" 0,134 7,27 13,242
Gemen extern Condilul femural
extern Calcaneu
Gemen intern Condilul femural
intern Calcaneu
Popliteu Condilul femural Fa#a posterioar"
extern a tibiei
Plantar sub#ire Condilul femural
extern Calcaneu
Drept intern Unghiul pubisului Laba de gsc" 0,075 4,11 3,082
Croitor Spina iliac" Laba de gsc" 0,070 3,17 2,319
Total: 45,724
Limitarea mi!c"rii de flexie este practic realizat" de ntlnirea fe#ei poste-
rioare a gambei cu fa#a posterioar" a coapsei. Tendonul rotulian solidarizeaz"
rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite o mi!care de flexie total".
Mi!carea de extensie este cea prin care fala posterioar" a gambei se dep"r-
teaz" de fa#a posterioar" a coapsei. La nceput mi!carea se face prin rotarea
extremit"#ii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibei, pin" cnd
axul lung al gambei ajunge s" continue axul lung al coapsei (vedere din profil).
Mi!c"rii de extensie i se asociaz" !i o mi!care de rota#ie n afar" a gambei pe
coaps", datorit" contrac#iei bicepsului crural.
Mu!chii motori ai extensiei snt, n primul rnd, cvadricepsul !i tensorul
fasciei lata. Ei realizeaz", mpreun" cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioa-
rele rotuliene !i tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genun-
chiului, n tabelul LIII este indicat" !i for#a lor de ac#iune, calculat" identic
ca pentru flexori.
404








Tabel recapitulativ al extensorilor genunchiulni
Benumirea
In^ia
Scurtarea
(la m)
Sec!iunea
fiziologic"
Traraliul (te
kilojTamnaetri)


Proximal" Distal"

(n em
8
)

Vast extern #i Linia aspr" Tuberozitatea ante-
Intern rioar" a tibiei
0,080
148,30 118,640
Drept femural Spina iliac" an- Tuberozitatea ante-
teroinferioar" rioar" a tibiei
0,081
28,89 23,400
Tensor fascia lata Spina iliac" an- Tuberozitatea ex-
terosuperioar" tremit"!ii supe-
rioare a tibiei
(Gerdy) 0,010 7,56 0,756
Total: 142,796
Dup" cum rezult" din acest tabel, extensorii au o for!" de ac!iune total"
de 142,796 kgm, pe cnd flexorii de numai 45,774 kgm. Faptul este u#or
explicabil, deoarece mu#chii extensori au de luptat mpotriva greut"!ii corpului,
n timp ce flexorii nu sus!in #i greutatea corpului. Acest excedent de for!" a
ap"rut mai trziu n evolu!ia filogenetic" #i coincide cu pozi!ia ortostatic" a
primatelor #i a omului. Incomplet" la maimu!ele evoluate, care merg nc" cu
genunchii u#or flecta!i, func!ia de stabilizare a cvadricepsului nu #i atinge
perfec!iunea dect la om. Contrac!ia cvadricepsului are ca efect presarea
puternic" a suprafe!elor articulare una asupra alteia, ceea ce mpiedic" pr"-
bu#irea genunchiului. Am v"zut c", pentru a ajunge la extensia complet",
genunchiul sufer" o mi#care de alunecare #i una de rota!ie (screwhome mo-
tion"). Odat" extins, genunchiul ajunge ntr-o pozi!ie de z"vorre, n care
ac!iunea muscular" nu mai este necesar" (locked position").
Extensorii ac!ioneaz" cu toat" for!a lor atunci cnd se face extensia
for!at" a genunchiului flectat sau cnd se execut" o mi#care for!at" de
blocare a genunchiului n u#oar" flexie, situa!ii care se ntlnesc frecvent n
activitatea de educa!ie fizic", sport #i n diferite munci fizice. Uneori, for!a lor
de ac!iune este att de mare, nct se rupe aparatul extensor al
genunchiului la un nivel oarecare, ajungndu-se la o ruptur" de tendon
cvadricipital, la o fractur" de rotul", la o ruptur" de ligament rotulian
sau la o smulgere de apofiz" tibial" anterioar". Ruptura tendonului
cvadricipital are loc de obicei la fotbali#ti #i rugbi#ti, iar aceea a
ligamentului rotulian la alpini#ti.
Mi#carea de extensie este limitat", n primul rnd, de ligamentul posterior
Winslow #i de ligamentul ncruci#at anterior #i n mod accesoriu de liga-
mentul ncruci#at posterior, de mu#chii ischiogambieri #i de ligamentele late-
rale, care se ntind n momentul extensiei.
Mi!c"rile de rota#ie n"untru !i n afar". Mi#c"rile de rota!ie ale
gambei pe coaps" se explic" prin n"l!imea diferit" a condililor femurali #i se
asociaz" mi#c"rilor de flexie-extenise. Intervin, de asemenea, #i ligamentele
ncruci#ate, care roteaz" gamba n afar", n pozi!ia final" de flexie #i
n"untru, n pozi!ia final" de extensie.
Amplitudinea mi#c"rii de rota!ie activ" este de 1520, iar de rota!ie
pasiv" de 3540. Axul n jurul c"ruia se execut" mi#carea este vertical #i
trece prin centrul spinelor tibiale.
405









Rota!ia n afar" este f"cut" de biceps, iar rota!ia n"untru de semimem-
branos, popliteu, semitendinos, drept intern #i croitor. Dac" se face calculul
comparativ al for!ei de ac!iune a rotatorilor, se constat" c" rotatorii interni
snt mai puternici dect rotatorii externi, ceea ce se poate explica prin fap-
tul c" flexia combinat" cu o rota!ie n"untru reprezint" mi#carea
obi#nuita a genunchiului, n timp ce rota!ia n afar", o mi#care
excep!ional".
n rota!ia extern", ligamentele laterale se ntind, iar ligamentele ncruci-
#ate se relaxeaz", n timp ce n rota!ia intern" se ntind ligamentele ncruci-
#ate #i se destind ligamentele laterale.
Mi!c"rile de nclinare lateral" snt limitate de ligamentele laterale. Gum
nclinarea trebuie limitat" n special n mers, ligamentele laterale snt puse
sub tensiune maxim" odat" cu extensia genunchiului, n flexia complet"
ligamentul lateral extern se relaxeaz", dar cel intern se men!ine u#or destins,
n semiflexie ns", se ob!ine o relaxare maxim" a ligamentelor.
Deplasarea nainte si napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd
genunchiul este extins, este limitat" de ligamentele ncruci#ate. Ligamentul
ncruci#at anterior limiteaz" deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea
napoi. Ligamentul ncruci#at anterior se ntinde n extensie, se relaxe-
az" n flexia u#oar" #i se ntinde din nou n hiper-extensie, n timp
ce ligamentul ncruci#at posterior se ntinde n
flexie complet", se relaxeaz" n semiflexie #i se
ntinde din nou u#or n extensie, n semiflexie, ambele
ligamente ncruci#ate fiind mai destinse, se poate
ob!ine o u#oar" mi#care de alunecare n sens
anteroposterior a platoului tibial pe condilii"
femurali.
n diferitele activit"!i sportive, aparatul ligamen-
tar care limiteaz" mi#c"rile genunchiului este deosebit
de solicitat. For!area genunchiului n valg (n"untru)
sau n var (n afar"), nso!it" sau nu de r"sucirea gam
bei pe coaps", duce la leziuni de diferite intensit"!i
ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasic" entorsa
ligamentului colateral intern, cunoscut" sub denumi
rea de schi-punct" (fig. 252). Ligamentul ncruci#at
anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme.
De exemplu, poate fi lezat n urma unui traumatism
puternic asupra fe!ei anterioare a genunchiului aflat
n extensie sau asupra suprafe!ei posterioare a gambei,
genunchiul fiind flectat la 90. De asemenea, mai
poate fi lezat prin trecerea for!at" de la flexie la exten
sie, cu genunchiul rotat extern. Ligamentul ncruci#at
Fig. 252 Modul de ,
producerea schi-punc- posteroextern se rupe foarte rar cnd lovitura pe
tulul". gamb" surprinde genunchiul n flexie.
Biomecanica meniscurior
Meniscurile, de#i solidare la tibie, se deplaseaz" n flexie dinainte-napoi
pe platoul tibial #i se apropie u#or ntre ele prin extremit"!ile lor posterioare.
In flexia complet", meniscul extern ajunge la l cm si cel intern la 0,8 cm de
406









marginea anterioar! a platoului. In extensie, meniscurile se deplaseaz! n
sens invers, adic! dinapoi-nairite, ating marginile anterioare ale platoului ti-
bial "i se dep!rteaz! u"or unul de altul. Alunec!rile meniscurilor pe platoul ti-
bial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind c! extremit!#ile lor snt fi-
xate.
n timpul mi"c!rilor, afar! de aceste alunec!ri pe platoul tibial, meniscurile
se deplaseaz! "i mpreun! cu platoul fa#! de condilii femurali, situndu-se
mereu pe acea parte a platoului care suport! presiunea condililor. n extensie,
condilii alunec! nainte, mpingnd meniscurile naintea lor, iar n flexie, con-
'dilii alunec! napoi, mpingnd meniscurile napoia lor.
Meniscurile snt antrenate "i n timpul mi"c!rilor de rota#ie. In mi"carea
de rota#ie a gambei n afar!, partea anterioar! a meniscului intern urmeaz!
capsula, la care ader!, "i se deplaseaz! dinapoi-nainte "i din!untru-nafar!
n timp ce extremitatea sa posterioar! este mpins! napoi de condilul femural,
ceea ce are drept rezultat o puternic! distensie a meniscului. Meniscul extern
poate suferi n timpul mi"c!rii de rota#ie extern! o deplasare asem!n!toare,
dar n sens invers. El fiind mai rezistent "i mai mobil, se deplaseaz! f!cnd
excursii mai ntinse, n timp ce meniscul intern, mai [sub#ire "i, mai ales, mai
pu#in mobil la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului
femural intern "i este strivit.
Rolul meniscurilor n biomecanica articula#iei genunchiului este complex
R. Bouillet "i Ph. van Graver afirm! c! aceste forma#iuni fibrocartilaginoase
au cinci func#ii biomecanice importante:
1) completeaz! spa#iul liber dintre suprafa#a curb! a femurului "i suprafa#a plan!
a tibiei "i mpiedic! astfel protruzia sinovialei "i a capsulei n cavitatea articular!, n cursul
mi"c!rilor;
2) centreaz! sprijinul femurului pe tibie n cursul mi"c!rilor. Important! din acest
punct de vedere este, n special, periferia meniscurilor, care este mai rezistent! (Trillat);
3) particip! la lubrifierea suprafe#elor articulare, asigurnd repartizarea uniform!
a sinoviei pe suprafa#a cartilajelor (Smillie "i Mc Gonnil);
4) joac! rolul unui amortizor de "oc ntre extremit!#ile osoase, mai ales n mi"c!rile
de hiperexterisie "i hiperflexie (Fairbank);
5) reduc n mod important frecarea dintre extremit!#ile osoase.
C. H. Hjorstjo a ar!tat c! frecarea dintre suprafe#ele cartilaginoase ale
unei articula#ii depinde de felul mi"c!rilor "i din acest punct de vedere se pot
descrie trei variet!#i de mi"care:
a) Rularea este asem!n!toare mi"c!rii unei ro#i care nainteaz! pe sol.
Teoretic, n acest caz, se poate afirma c! nu exist! frecare, deoarece roata "i
deruleaz! suprafa#a, punct cu punct, pe planul care o suport!. Flexia genun
chiului, de exemplu, n primele ei grade se face folosind aceast! varietate de
mi"care (rolling join!") (fig. 253 a).
b) Frecarea simpl" este asem!n!toare mi"c!rii unei ro#i care patineaz!
pe sol. De data aceasta toate punctele periferice ale ro#ii intr! succesiv n
contact cu acelea"i puncte ale solului, rezultnd deci importante for#e tangen
#iale, care atrag uzura celor dou! suprafe#e n contact (grinding joint"} (fig.
253 b).
c) frecarea accentuat" este asem!n!toare mi"c!rii unei ro#i anexate
unui
alt mobil, care o trage ntr-o direc#ie opus! celei pe care trebuie s! o urmeze.
Frecarea cu punctele de contact ale solului este dubl!, cele dou! suprafe#e
derulndu-se n sens invers, una fa#! de cealalt! (fig. 253 c).
407








Meniscul plasat sub roata dat! ca exemplu mparte articula"ia roat!-sol,
n care frecarea este accentuat!, n dou! articula"ii distincte, n care frecarea
devine simpl! (fig. 253 d).

a rularea; b frecarea simpl!; c frecarea accentuat!; d rolul meniscurilor.
Rotula care alunec! pe trohleea femural! sufer! o mi#care de tipul accen-
tuated grinding joint". Intre suprafe"ele articulare ale femurului si tibiei, dac!
nu ar fi existat meniscurile, ar fi trebuit s! se produc! o mi#care tot de acest
tip. Prezen"a meniscurilor mparte articula"ia femurotibial! n dou! arti-
cula"ii distincte, n care frecarea devine simpl!, de tipul grinding joint".
O. Lindahl si A. Movin (1967) au verificat aceste considera"ii teo-
retice pe genunchii s!n!to#i, studiind cu ajutorul radio- #i artrografiilor n
serie, for"ele care intr! n ac"iune n flexia #i extensia genunchiului. Ei au ar!-
tat c! n primele 2030 flexie se petrece o mi#care combinat! de rulare-alune-
care, dup! care tibia se deplaseaz! pe femur printr-o mi#care de frecare sim-
pl!.
Majoritatea rupturilor de-menise se clatoresc accidentelor de sport, n
special celor care urmeaz! mi#c!rilor rapide #i puternice sau care #i modific!
direc"ia n timpul efectu!rii lor. Juc!torul de fotbal, de exemplu, face dese
mi#c!ri bru#te de rota"ie a trunchiului, in timpul ce piciorul este fixat pe cram-
poane pe sol. Piciorul fixat nu are cum s! mai fie mobilizat #i se stabile#te un
decalaj la nivelul genunchiului ntre r!sucirea puternic! a corpului #i a femu-
rului. Se mai pot ad!uga loviturile sau supranc!rc!rile prin c!derile unui ju-
c!tor peste altul. Astfel, meniscurile snt supuse unor presiuni foarte mari #i
se pot rupe. St at i st i ca l ui C. Dobo#i u, CI. Baci u #i D. Tomescu arat !
c! la noi n "ar! frecven"a pe ramuri de sport a rupturilor de menise este ur-
m!toarea: fotbal 56%, rugbi #i gimnastic! 10%, handbal 5%, bas-
chet #i turism 3%, volei #i schi 1%, atletism 1%.
Biomecanica articula"iei femurorotisiene
Rotula este men"inut! pe locul ei de un sistem complicat de Muri de ori-
gin! muscular!, ligamentar! #i tendinoas!.
n sens vertical, este fixat! de tendonul rotulian #i de tendonul cvadrici-
pital. Acestea nu se continu! n linie, ci fac ntre ele un unghi deschis n afar!
(denumit unghiul- Q"). nchiderea acestui unghi favorizeaz! apari"ia luxa"iei
recidivante a rotulei. Dintre cele dou! tendoane, numai cel cvadricipital este
408








motor !i solicit" direct rotula, tr"gnd-o n afar", dar n acela!i timp aplicn-
d-o puternic n !an#ul trohlean.
n sens transversal, rotula este men#inut" de cele dou" aripioare rotuliene.
Aripioara intern", care se ntinde de la marginea intern" a rotulei la fa#a inter-
n" a eondilului intern, este nt"rit" de inser#ia vastului intern !i de ligamentul
meniscorotulian intern !i este deosebit de solicitat". Aripioara extern", care
se ntinde de la marginea extern" a rotulei la fa#a extern" a condilului extern,
de!i este nt"rit" de vastul extern, fascia lata !i ligamentul meniscorotulian
extern, este mai slab dezvoltat".
n afara acestor forma#iuni, elemente fibroase se ncruci!eaz" peste ro-
tul", formnd o veritabil" re#ea, care o a!az" n !an#ul trohlean. Ele provin
din expansiunile directe !i ncruci!ate ale va!tilor, din expansiunile croito-
rului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere !i ale dreptului anterior.
Datorit" grosimii, rotula are rolul ca n timpul mi!c"rii de extensie s"
men#in" tendonul la distan#" de trohleea femural". Deplasnd tendonul cva-
dricipital fa#" de axa de rota#ie a genunchiului, prezen#a rotulei m"re!te bra-
#u de prghie al cvadricepsului cu aproximativ 50% (Hervert Maxton, Stein-
dler 'etc.).
Dar ac#iunea rotulei este nc" !i mai complex" (fig. 254). Storck a
comparat genunchiul cu o vrtelni#" de pu#, n care axa central" a vrtelni-
#!i este reprezentat" de centrul de rota#ie al genunchiului, coarda care trage
g"leata fiind tendonul rotulian, iar manivela, bra#ul de prghie a femurului.
La vrfelni#", rezisten#a (R), reprezentat" de coard" !i p"streaz" un bra# de
prghie constant, egal cu raza vrtelni#ei pe care se nroleaz" coarda, iar for#a
necesar" manivelei va fi cu att mai mare cu ct manivela va fi mai aproape
de orizontal". La genunchi, rezisten#a (R) reprezentat" de cvadriceps !i apa-
ratul rotulian are un bra# de prghie variabil cu pozi#ia genunchiului. Cu ct

Fig. 234 Bra#ul de prghie al cvadricepsului este
m"rit de prezen#a rotulei.
flexia este mai mare, cu att mai mare va fi bra#ul de prghie asupra c"ruia
apas" greutatea corpului. Prezen#a rotulei u!ureaz" deci activitatea cvadri-
cepsului. n acela!i timp se na!te, n momentul flexiei, o rezultant" care apas"
puternic rotula pe trohleea femural". Aceast" rezultant" este bisectoarea un-
409










ghiului format de tendonul rotulian cu direc!ia de ac!iune a for!ei cvadricepsu-
lui. Aceast" rezultant" este egal" cu O cnd genunchiul este extins, dar creste
pe m"sur" ce genunchiul se flecteaz". La coborrea unei sc"ri la un individ
de 80 kg n momentul sprijinului unilateral, cu genunchiul flectat la 50,
rotula ajunge s" fie aplicat" pe trohleea femural" cu o for!" de 150 kg.
n timpul diverselor mi#c"ri, aplicarea rotulei pe trohleea femural" se
face cu o intensitate #i mai mare, datorit" for!ei mari de contrac!ie a cvadri-
cepsului. Apari!ia leziunilor de uzur" ale cartilajului articular al fe!ei poste-
rioare a rotulei #i a artrozei femuropatelare este urmarea direct" a acestor
ac!iuni.
Rotula este considerat" fie ca un os sesamoid, dezvoltat n grosimea ten-
donului cvadricipital, fie drept extremitatea proximal" a osului vechi inter-
mediar crural", pe cale de regresiune (De Vriese), fie, mai simplist, ca un
olecran deta#at. Solidarizat" la tibie printr-un tendon practic inextensibil, ea
alunec" pe trohleea femural" ca o coard" pe un mosor #i deci este necesar s"
se adapteze acestuia din urm".
Cnd genunchiul este n hiperextensie #i cvadricepsul contractat, rotula
ocup" pozi!ia cea mai nalt", deasupra suprafe!ei articulare a trohleei si pu!in
n afara scobiturii supratrohleare. Suprafa!a lui articular" se g"se#te n acest
moment n raport direct cu plic" sinovial" a fundului de sac cvadricipital.
Dac" cvadricepsul nu este contractat, iar genunchiul se men!ine n extensie,
suprafa!a articular" a rotulei n jum"tatea ei inferioar" ia contact cu supra-
fa!a articular" a trohleei. n timpul mi#c"rii de flexie, fiind tras" cu tendonul
rotulian, rotula ia contact progresiv cu ntreaga suprafa!" articular" a trohleei
#i se nscrie n #an!ul trohlean. Traiectul urmat de rotula n timpul mi#c"rii
de flexie nu este rectiliniu, ci concav n afar". Pornind de sus #i u#or din afar",
unde este men!inut" de contrac!ia cvadricepsului, rotula coboar" spre linia
median", trece peste linia vertical" a trohleei, apoi, odat" cu intrarea n #an!ul
dintre cei doi condili, se ndreapt" din nou n afar", pentru ca la sfr#itul mi#-
c"rii de flexie s" acopere aproape exclusiv condilul extern. Acest traiect este
datorit formei deosebite a condilului femural extern, care la partea lui superi-
oar" este mai proeminent nainte dect cel intern #i mai pu!in dezvoltat la
partea lui inferioar".
Contactul dintre suprafa!a articular" a rotulei #i trohleea femural" este
mai complex. La nceputul mi#c"rii de flexie, rotula ia contact cu trohleea
prin treimea sa inferioar"; cnd flexia ajunge la 45, contactul cu trohleea este
f"cut de treimea medie a rotulei, iar cnd flexia dep"#e#te 60, contactul este
f"cut de treimea superioar" a rotulei. Schimbarea punctelor de contact evit"
ca presiunea excesiv" s" fie suportat" de aceea#i zon" de cartilaj, ceea ce a
determinat mp"r!irea fe!ei articulare a rotulei n cele trei suprafe!e orizontale
descrise de De Palma. Dar n acela#i timp suprafata.de sprijin a rotulei redu-
cndu-se la o treime din totalitatea ei, presiunea care se execut" asupra uneia
din cele trei zone se m"re#te de trei ori.
Contrac!ia cvadricepsului n totalitate deplaseaz" rotula n mod diferit
de la individ la individ. Steindler considera c" rezultanta global" a contrac-
!iei tuturor celor patru por!iuni ale mu#chiului ar trage rotula n sus si n afar".
De Palma, Tavernier, Marion #i Barcat considerau, de asemenea, c" rotula
ar fi tras" vertical n sus #i interpretau drept patologic" orice deplasare a osu-
lui n afar". R. Bouillet #i Ph. van Graver au g"sit ns" c" snt posibile trei va-
riet"!i de mi#care: n 49% din cazuri, rotula este tras" n sus #i u#or n afar",
410









pe direc!ia axei lungi a diafizei femurale; n 36% din cazuri este tras" strict
vertical, iar n 15% din cazuri este tras" la nceput pe traiect vertical sau u#or
oblic si odat" ajuns" deasupra trohleei, se ndreapt" n afar" #i se plaseaz"
deasupra condilului extern.
De re!inut faptul c" lipsa rotulei dup" patelectomie nu diminua for!a de
extensie a gambei. A. A. Freehafer (1962) a demonstrat experimental acest
fapt pe 25 de membre inferioare amputate pentru diverse afec!iuni, la care
a fost m"surat" for!a de trac!iune a tendonului rotulian, nainte #i dup" pate-
lectomie. Concluzia autorului citat este c" func!ia rotulei este numai de a
forma o punte solid" ntre tendonul cvadricipital #i ligamentul rotulian. Re-
zultatele func!ionale bune ob!inute si n clinic" dup" patelectomie confirm"
acest punct de vedere.
Semiologie
Examenul clinic al genunchiului necesit" a#ezarea bolnavului la pat,
n deetibit dorsal, cu membrele inferioare n extensie #i genunchii apropia!i.
Inspec!ia. Genunchiul poate s" prezinte cele mai diferite afec!iuni si exis-
ten!a acestora se face adesea remarcat" de la simpla inspec!ie.
Diformit!"i si devieri. Vom aminti n treac"t anomaliile congenitale vizi-
bile la prima vedere. Astfel, dac" fa!a anterioar" a genunchiului este plat"
si reliefurile rotulei nu se observ", iar aplatizarea se exagereaz" n flexie, ne
vom gindi la o absen!" congenital" a rotulei. Alteori, genunchiul cap"t" for-
mele cele mai bizare, din cauza existen!ei unui femur bifid, sau a aplaziilor
de femur, tibie sau peroneu.
Devierile genunchiului se mpart, clasic, n patru tipuri pure (genu-flexum,
genn-rcciirvatum, genu-varum #i genu-valgum) #i n nenum"rate alte tipuri care
rezult" din combinarea tipurilor pure (fig. 255).
Gemi flexum (fig. 255 b) reprezint" diformitatea genunchiului n care
gamba se g"se#te ntr-un grad oarecare de flexie pe coaps", extensia com-
pleta fiind imposibil".
Gemi flexum poate s" apar" n: poliartrita cronic" evolutiv", gonartroza,
artritele acute sau cronice (osteoartrite tuberculoase), sechelele de poliomie-
lit", tulbur"rile fiziopatice, paraliziile spastice sau n unele traumatisme.
Flexia genunchiului reprezint" n gonalgiile intense pozi!ia de relaxare capsulo-
ligamentar" care convine cel mai mult bolnavului, fiind cea mai pu!in dure-
roas", n tulburarea fiziopatic", sechelele de poliomielit" #i paraliziile spas-
tice, genu-flexum se instaleaz" ca urmare direct" a dezechilibrului muscular.
Gemi flexum apare #i n cazul hamartoamelor vasculare de tipul angio-
imatozelor nso!ite fie de hipertrofie, fie de hipotrofie global" a membrului
inferior, ca n sindromul Servelle.
Pentru sindroamele cu hipertrofie, explica!ia acestei atitudini vicioase
n flexie, ca rezultnd dintr-o necesitate static" de egalizare a membrelor infe-
rioare, nu mai apare plauzibil". In sindromul Servelle, unde egalizarea
static" nu este necesar", fiind vorba de o scurtare a membrului inferior, genun-
chiul este totu#i flectat, ceea ce demonstreaz" c" este vorba de tulbur"ri morfo-
logice ale !esuturilor moi din spa!iul popliteu. Spre aceast" interpretare ne
conduce #i faptul c" genu flexum din angiomatoz", indiferent dac" se nso-
411








!este de hipotrofie sau hipertrofie, este deosebit de dureros la tentativele de
extensie, chiar dac" acestea se ncearc" pe cale chirurgical".
Genu-recurvatum (fig. 255 a) reprezint" diformitatea genunchiului n
care gamba nu prelunge#te coapsa n timpul extensiei maxime, ci face cu aceasta
o arcuire mai mic" sau mai mare, cu convexitatea napoi. Genu-recurvatum
apare n hiperlaxit"tile capsuloli-
gamentare (clovnismul congenital),
n sechelele de poliomielit",. n
genunchiul balant posttrau-matic
sau n cel de natur" neuro-patic"
(fig. 256). El reprezint" un mijloc
de stabilizare pasiv" a articula!iei,
necesar" staticii #i mersului, func!ii
n care apare de altfel #i mai
evident. Cnd bolnavul este
examinat la pat, laba piciorului st"
ridicat" de pe pat, n timp ce
coapsa se afl" n repaus pe planul
patului. Ridicnd cu o mn", de pe
planul patului, laba piciorului,
genu-recurvatum se accentueaz".
Att genu-flexuni, cit si genu-
recurvatum snt deci devieri n
plan anteroposterior.
Genu-varum (fig. 256 c) re-
prezint" o deviere a genunchiului
n p'lan frontal, caracterizat" prin
proeminarea n afar" a acestuia,
membrul inferior formnd o curb"
cu concavitatea intern" cu maxi-
mum de deformitate la nivelul ge-
nunchiului. In formele bilaterale,
membrele inferioare formeaz" un
O (0-Beine). Genu-varum apare n
rahitism, acondroplazie, artro-patia
tabetic", fractura tuberozi-t"!ii
interne a tibiei etc. Nu trebuie
confundat cu tibia vara (boala Blount), care este o ncurbare a ine-tafizei
tibiale superioare, datorit" leziunii #i nchiderii cartilajului de cre#tere de
partea lui intern" (fig. 257).
Genu-valgum (fig. 255 d) reprezint" tot o deviere n plan frontal a genun-
chiului, dar n sens contrar si se caracterizeaz" prin proeminarea n"untru
a acestuia, membrul inferior formnd o curb" cu concavitatea extern" (fig.
258). n formele bilaterale inferioare realizeaz" cu X (X Beine) mai
mult sau mai pu!in accentuat (fig. 259). De obicei este vorba de un genu-val-
gum de cre#tere, cu variantele principale (genu-valgum al primei copil"rii,
ntlnit n rahitism; al celei de a doua copil"rii, ntlnit la adolescen!i, genu-
valgum osteogenetic, prin distrofie diepifizar" sau de compensa!ie). Genu-
valgum se mai ntlne#te #i n: luxa!ia recidivant" a rotulei, sechelele de polio-
412

















mielit!, fractura tuberozit!"ii externe a tibiei, anchiloza vicioas! a #ol-
dului (fig. 260).
n stabilirea diagnosticului de genu-valgum trebuie s! "inem seama #i
de existen"a valgusului fiziologic, n mod normal, unghiul deschis nafar!,
format de coaps! cu gamba, poate fi de
la 180170. Numai dac! acest unghi se
mic#oreaz! sub 170 putem vorbi de un
genu-valgum patologic. | H n afara
devierilor descrise, genunchiul poate s!
prezinte #i deform!ri produse nu prin
devierea axului gambei fa"! de axul
coapsei, ci prin deplasarea unui segment
fa"! de cel!lalt, n luxa"iile sau
subluxa"iile genunchiului, gamba poate s!
fie deplasat! pe coaps! fie anterior, fie
posterior, fie lateral, n fracturile
bicondiliene ale extremit!"ii inferioare a
femurului, genunchiul apare mult l!rgit
transversal, n aceste cazuri, se poate
pune n eviden"!, de#i aceast! manevr!
nu se recomand!, semnul Nelaton, care
const! din reducerea acestei l!rgiri
transversale a femurului #i revenirea rotu-
lei la locul ei, n urma presiunii laterale,
exercitat! asupra condililor femurali.
Fracturile-decol!ri ale extremit!"ii infe-
rioare de femur, de altfel cele mai frec-
vente dintre decol!ri, duc la deforma"ii
asem!n!toare luxa"iilor, cnd prezint! de-
plasare, dar la palpare se simt condilii
femurali deasupra platoului tibial.
Luxa"iile sau subluxa"iile de genunchi
nu au numai o origine posttrauma-tic!. Un mare num!r dintre afec"iunile
inflamatoare cronice sau degenerative ale genunchiului produc, de asemenea,
luxa"ii sau subluxa"ii patologice, datorit! men"inerii ndelungate n flexie
antalgic! a gambei pe coaps!, leziunilor distructive ntinse ale celor dou!
extremit!"i osteoarticulare #i hipertrofiei atrofice a p!r"ilor anterioare ale
condililor femurali, care sc!pa"i de sub presiunea lor normal! #i m!resc
forma n dauna consisten"ei, conform legii Wolff #i Delpech. A#a se ajunge
la subluxa"iile de genunchi din poliartrita cronic! evolutiv! sau la luxa"iile
patologice din osteoartrita tuberculoas! netratat!.
Tumefac!ia este alt semn care se poate observa la inspec"ia genunchiu-
lui; nso"e#te aproape toate afec"iunile traumatice, inflamatorii sau degenera-
tive ale acestei regiuni. Tumefac"ia poate fi global! sau par"ial!. Pot exista
mai multe tipuri de tumefac"ii globale.
O m!rire a volumului genunchiului prin hipertrofia "esutului adipos
periarticular, n special n jurul rotulei, ne face s! ne gndim la o gonartroz!
de tipul lipartrozei Weissenbach si Francon (fig. 261). Tumefac"ia f!r! schim-
barea culorii tegumentului #i cu att mai globular!, cu ct atrofia mu#chilor
coapsei #i gambei este mai accentuat!, ne face s! ne gndim la o tumoare alb!
414









a genunchiului (osteoartrit! tuberculoas!). Cu timpul, scheletul gambei ajunge
s! prezinte o incurbare anterioar! de compensa"ie, care ncearc! s! redreseze
flexumul, constituindu-se o diformitate n baionet! (diformitatea Sonnenburg).
ntr-o faz! mai evoluat!, tegumentul devine #i n aceast! afec"iune ro#u
#i edematos, iar fistulele se deschid de obicei pe laturile genunchiului, uneori
ca o coroan! n jurul articula"iei. Tume-
fac"ia cu tegument galben, cu re"eaua
ven'oas! subcutanat! bine pus! n evi-
den"!, ne va face s! ne gndim la existenta
unui proces proliferativ (osteo-sarcom,
fibrosarcom, sinovialom etc.).
O tumefac"ie global!, dar mai
mult n sens anteroposterior, secundar!
unui traumatism, apare n fractura
supracondilian!, prin umplerea spa"iului
popliteu de c!tre fragmentul inferior, de
c!tre hematom #i prin proeminarea
nainte a rotulei ridicat! de hemartroz!.
n acest caz, membrul inferior este scurtat
uneori cu 48 cm. n sfr#it, o tumefac"ie
a p!r"ilor moi periarticulare, cu #tergerea
reliefurilor rotuliene, relev! existenta unei
hemar-troze sau a unei hidartroze.
Tumefac"ii par"iale ale diferitelor
zone ale genunchiului pot s! apar!, de
asemenea, ntr-un mare num!r de
afec"iuni. Tumefierea fe"ei anterioare a
genunchiului, nso"it! de ro#ea"a tegu-
mentului, se ntlne#te n apofizita ro-
tulian! (boala Sinding-Larsen-
Johansen). Tumefac"ia nso"it! de u#oar! ro#ea"a si edem a regiunii
tuberozit!"ii anterioare constituie o prim! indica"ie c! ne afl!m n fa"a unei
apofizite tibiale anterioare (boala Lannelongue-Ost-good-Schlatter). 6 mic!
tumefac"ie la partea intern! a genunchiului indic! posibilitatea existen"ei
unei osteoforma"ii posttraumatice paracondiliene interne (boala Pellegrini-
Kohler-Stieda).
Forma!iunile tumorale si pseudotumorale se datoresc, mai ales, prolifer!rilor
maligne osteoarticulare'si se nso"esc de tumefac"ia caracteristic! descris!
anterior.
Dintre forma"iunile pseudotumorale, ntlnim mai frecvent exos"ozele
osteogenetice din cadrul bolii osteogenetice Ombredanne #i bursitele^de biceps,
semitendinos, semimembranos, gemeni sau cele de pe fa"a anterioar! a genun-
chiului.
Palparea completeaz! datele culese prin inspec"ie #i ncepe cu controlul
formelor normale ale reliefurilor osoase ale regiunii #i p!strarea raporturilor
normale dintre acestea, nc! de la nceput se pot remarca unele hipotrofii, ca
aplazia de condil femural extern din luxa"ia congenital! a rotulei, lipsa conge-
nital! a rotulei etc. (fig. 262).
Ca un sindrom mai aparte semnal!m sindromul unghie-p atel"", care
const! dintr-o hipoplazie a rotulei (motiv care permite #i luxa"ia ei), nso"it
415









de distrofn marcate ale unghiilor. Sindromul unghie-patel! se transmite
dominant ereditar si se pare c! este in rela"ie cu gena grupelor sansuine ABO
(R.D. Duthie si F. Hucht, 1963).
In cazurile inverse, n care la palparea rotulei aceasta arat! o m!rire a
volumului, ne vom orienta c!tre diagnosticul de artroz! femuropatelar! sau o
rotula bipartit!, n ultima afec"iune, dac!
se lecteaz! comparativ genunchii, rotula
bolnav! apare altfel orientat! dect cea
de partea opus!.
Punctele dureroase. Depistarea even-
tualelor puncte dureroase se face cu deli-
cate"e, ap!sndu-se cu pulpa indexului sau a
policelui n anumite zone de elec"ie, care
trebuie cunoscute.
Dac! bolnavul acuz! o durere n
urma unui traumatism, vom controla
succesiv reliefurile condililor femurali, ale
rotulei #i al extremit!"ii superioare a
tibiei. Un punct sau o'linie fix! dure-
roas! pe rotula indic! o fractur! f!r!
depl asare. Dac! l a percu" i a rot ul ei
cu genunchiul flectat la 45 bolnavul
acuz! o durere pe fa"a profund! a
rotulei, se poate b!nui existen"a unei
condromalacii patelare. Un punct fix dureros
la inser"iile ligamentelor colaterale indic!
o entors!; puncte sau linii fixe dureroase
pe condilii femurali sau tibiali indic!
fractura acestora. Dac! punctul dureros se
depisteaz! pe o mic! zon! la marginea
extern! a rotulei si sub rotula
#i se nso"e#te de imposibilitatea bolnavului de a ngenunchea #i de urcatul
cu dificultate al sc!rilor, ne vom gndi la 'neuralgia traumatic!' prepatelar!
descris! de Gordon (1952).
Dac! durerea a ap!rut spontan la un adolescent, se poate datora afec"iu-
nilor a#a-numite de cre#tere. O rotula dureroas! ne face s! ne gindim la o
patelit! de cre#tere (boala Sinding-Larsen-Johansen), iar o apofiz! anterioar!
dureroas!, la boala Lannelongue-Osgood-Schlatter. O durere la ap!sarea pe
condilul tibial intern constituie durerea-semnal din osteoartrita tuberculoas!
sau ceea ce denume#te R!dulescu pulsul tuberculozei genunchiului".
Un loc mai deosebit n cadrul punctelor dureroase ale genunchiului l
ocup! leziunile de menise. Aceste afec"iuni se manifest! prin puncte dureroase
ce se pot pune n eviden"! prin diferite manevre la nivelul interliniei articulare.
Cum leziunile de menise se nso"esc de hemohidartroz!, se pune adesea diag-
nosticul gre#it de artrit! reumatismal!.
n primul rnd se va stabili cu exactitate nivelul interliniei articulare, n
acest scop se flecteaz! u#or gamba pe coaps!, pozi"ie n care vrful rotulei
ajunge exact in dreptul interliniei #i de la vrful rotulei se ntinde transversal
n!untru si n afar! un #nur, care aplicat pe genunchi intr! n #an"ul interliniei
416









Fig. 262 - Luxa"ia recidivant! de
rotula.


(fig. 263). Pe urmele !nurului se trage cu creionul dermatograf o linie care
marcheaz" nivelul interliniei articulare.
n cadrul rupturilor de menise, punctele dureroase pot s" apar" pe tot
conturul interliniei articulare, nivelul depinznd de tipul anatomopatologic
de leziune si de pozi#ia n care este examinat genunchiul, n general, manevrele
pentru depistarea leziunilor de menise urm"resc s" provoace durerea att
prin presiune digital", ct !i prin pen-
sarea meniscului lezat ntre condilul
femural !i condilul tibial. Ele vor fi
deci diferite pentru meniscul intern sau
meniscul extern, pentru cornul ante
rior sau cornul posterior. jjjjjjl.
Pentru cornul anterior !i corpul
meniscului intern se utilizeaz":
- semnul Bohler: genunchiul n hiper-
extensie, for#at n var, provoac" durere (fig.
264 b); nu este constant;
semnul Oudard-Jean: din flexie se
face extensia genunchiului, ap"sndu-se cu
pulpa policelui pe interlinia anterointern" !i
n momentul extensiei bolnavul acuz" dureri
(strig"tul meniscului"), iar meniscul rupt se
simte sub deget;
semnul R"dulescu: bolnavul, n decubit dorsal, este a!ezat cu c"lciul pe fa#a ge
nunchiului opus, cu coapsa n rota#ie extern" !i u!oar" flexie !i se apas" cu pulpa poiicelui
pe interlinia anterointern" (fig. 265);
semnul Bragard: ap"sarea pe interlinia articular" anterointern" n diverse pozi#ii
de flexie este dureroas"; este foarte valoros, mai ales pentru rupturile n toart" de co!'";
semnul Krammer: abduc#ia gambei u!or flectat" este dureroas"; nu este constant;
semnul McMurray: bolnavul acuz" dureri cnd se face extensia gambei, nso#it"
de rota#ia intern"; este, poate, cel mai valoros dintre semne;
semnul Steinman: rota#ia extern" a gambei este dureroas".
Pentru cornul posterior al meniscului intern se utilizeaz":
semnul Payr: bolnavul acuz" dureri dac" st" n pozi#ie turceasc";
- semnul Apley: bolnavul a!ezat n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe
coaps" !i piciorul la zenit; mi!carea de rota#ie n afar" a gambei provoac" dureri; nu este
constant.
Fig. 264 Semnul B6hler.
a dac" abduc#ia gambei provoac" durere de partea
intern" a articula#iei, este vorba de o entors" de ligament
colateral intern, iar dac" p provoac" la nivelul interliniei
articulare externe, de o leziune de menise extern; b dac"
adduc#ia gambei provoac" durere de partea extern" a
articula#iei, este vorba de o entors" de ligament colateral
extern, iar dac" o provoac" la nivelul interliniei articulare
interne, de o leziune de menise intern.
Aparatul locomotor

417







Fig. 263 Determinarea nivelului inter-
liniei articulare cu ajutorul !nurului.

Pentru cornul anterior !i corpul meniscului extern se utilizeaz":
semnul Bohler: genunchiul n hiperextensie, for#at n valg, provoac" durere (fig
264 a) ; nu este constant;
1': semnul Bragard: ap"sarea pe interlinia articular" anteroextern", n diverse pozi#ii
de flexie, este dureroas"; nu este constant;

Fig. 265 Semnul R"dulescu pentru leziune de menise.
seninul McMurray: bolnavul acuz" dureri cnd se face o extensie a gambei; nso
#it" de o rota#ie extern"; este un semn valoros;
semnul II Steinman: rota#ia intern" a gambei este dureroas"; nu este constant;
semnul Lambrinudi: dislocarea anteroextern" a reliefului platoului tibial, nso#it"
de un clic" specific. Este caracteristic n special pentru meniscul discoid.
Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaz":
- semnul Apley: bolnavul fiind n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe coaps"
!i piciorul la zenit, mi!carea de rota#ie n"untru a gambei provoac" dureri; degetul apas"
pe interlinia extern";
semnele Cabot snt mult mai valoroase !i se bazeaz" n punerea diagnosticului de
leziune a meniscului extern pe un a!a-zis sindrom al hiatusului popliteu", alc"tuit din trei
simptome:
1) durere subiectiv", iradiat" n spa#iul popliteu !i n molet;
2) durere provocat" la palparea interliniei imediat naintea ligamentului colateral
extern;
3) durere provocat" printr-o manevr" special": bolnavul este a!ezat n decubit dor
sal, cu genunchiul ndoit la 90 !i piciorul sprijinindu-se cu fa#a extern" pe genunchiul
s"n"tos, n aceast" pozi#ie genunchiul se apas" pe mas" cu o mn", un deget fiind aplicat
pe interlinie, imediat naintea ligamentului lateral extern, iar bolnavul este invitat s" fac"
extensia gambei, n timp ce cu cealalt" mn" se cuprinde glezna !i se opune rezisten#", n.
cazul unei rupturi, degetul exploratorului este mpins cu violen#" de c"tre menise, iar bol
navul acuz" o durere vie, care l opre!te s" continue mi!carea.
Cnd se b"nuie!te o leziune de menise, se recomand" c"utarea ct mai
multor semne din acestea.
n fractura supracondilian de femur, fragmentul condilian deplasat ante-
rior !i hemartroza se simt umplnd spa#iul popliteu. n fractura transversal"
subtuberozitar" a tibiei (fractura Heydenreich), sub rotul" se simte o solu#ie
418









de continuitate, n fractura de rotul! cu deplasare, se simte solu"ia de conti-
nuitate dintre fragmente ca un #an" transversal, n care poate intra perfect
un creion pus orizontal (semnul creionului).
Solu"ii de continuitate pot fi observate ns! prin palpare si n "esuturile
moi. Astfel, dac! degetul se nfund! n regiunea suprarotulian! ntr-un #an"
net. cu margini insuficient de bine delimitate, poate fi vorba de o ruptur! de
tendon cvadricipital, iar dac! acest #an" apare sub rotul!, de o ruptur! a
tendonului rotulian sau de o smulgere a tendonului rotulian de pe tuberozi-
tatea anterioar! a tibiei, cu fractura acestei tuberozit!"i (fractura Schlat-
ter).
Forma!iuni tumorale si pseudotumorae. Alteori palparea pune n evident!
existen"a unor forma"iuni anormale, de consisten"e diferite. Prezen"a unor
forma"iuni dure, ovoide sau neregulate, pediculate la condilii femurali sau
tibiali, deasupra c!rora "esuturile moi alunec! cu u#urin"! arat! c! este vorba
de exostozele caracteristice bolii osteogenetice Ombredanrie'. Prezen"a unei exo-
stoze pe tibie (spina Mac Ewen) se observ! n genu-valgum de cre#tere. Prezen"a
unui corpuscul dur care ntrerupe linia articular! (semnul Russel) ne va face
s! ne gindim la o leziune de menise, un chist de menise, o osteocondrit! dise-
cant! sau un #oarece articular" de alt! etiopatogenie.
Bursita prerotulian! #i abcesele reci periarticulare snt forma"iunile
pseudotumorale, care la palpare snt fluctuente n dou! sensuri (fig.' 266).
n cazuri foarte rare, bursitele prerotuliene se umplu cu depozite calcare #i
devin dure (F. Fran"on #i colab., 1957).
Examenul forma"iunilor tumorale sau pseudotumorale din spa"iul po-
pliteu se face a#eznd bolnavul n decubit ventral, cu genunchii n extensie !i
apoi n flexie progresiv!. Uneori, constat!m c! o tumoare n extensie devine
profund! n flexie sau una imobil! devine mobil!.
n cazul unei forma"iuni oblonge #i renitente, ne vom gndi la un chist
popiiteu sau la a#a-numitele chisturi Baker, care apar ntr-una din bursele
seroase ale fe"ei posterioare a
genunchiului (de obicei n cea a
semitendinosului sau a gemenului
intern), n peste 50% din cazuri
comunic! cu cavitatea sinovial! a
genunchiului #i pot s! ajung! la
dimensiuni considerabile.
n cazul unei tumori dure, ne
vom gndi la: nevrom, neuro-
fibromatoz! Recklinghausen, mio-
fibrom, adenopatie etc. n cazul
unei tumori fluctuente, ne vom
gndi la un lipom sau la un abces
rece, iar n cazul unei tumori
pulsatile, la un anevrism arterial,
anevrism arteriovenos, sau la
chisturi poplitee situate deasupra
.arterei.
"ocul rotulian. Prezen"a lichidului intraarticular se va constata printr-o
manevr! special!, care se efectueaz! corect n felul urm!tor: cu policele #i
degetul mijlociu al minii, se apas! dedesubtul #i mprejurul vrfului rotulei,
27*
419







cu scopul de a se mpinge lichidul articular spre fundul de sac
subcvadricipital: cu policele !i cu degetul mijlociu ale celeilalte mini
aplicate deasupra genunchiului, se apas" deasupra !i mprejurul bazei
rotulei, cu scopul de a se m"ri !i mai mult tensiunea lichidului adunat
astfel sub rotul";- cu indexul minii drepte r"mas liber, eventual !i- cu
indexul minii stingi r"mas si el liber, se
apas" u!or pe rotul" !i se de-
comprim" ritmic; n cazul in
care exist" lichid intraarticu-
lar rotul" floteaz" ca un sloi
de ghea#" mpins n ap" !i
care revine la suprafa#" dup"
decomprimare. Fenomenul este
cunoscut sub numele de !oc
rotulian (fig. 267).
Dac" . rev"rsarea articu-
lar" este minim", !ocul rotu-
lian nu apare cnd bolnavul
este culcat, deoarece lichidul
se adun" n p"r#ile
posterioare
r
declive, ale
articula#iei, n aceste cazuri,
Dupley recomand" s" se caute
!ocul rotulian cnd
bolnavul se afl" n ortostatism, cu genunchiul n extensie pasiv" !i
musculatura coapsei relaxat". Simpla mpingere a rotulei va pune n
eviden#" existen#a unei mici cantit"#i de lichid.
$ocul rotulian apare n toate rev"rs"rile articulare, indiferent de
etiopa-togenia lor. Prezent"m n tabelul LIV cauzele pe care trebuie s"
le avem n vedere.
Rev"rsarea articular" nu constituie dect un semn !i nu are valoare
dect coroborat cu celelalte semne clinice, radiologice !i de laborator.
mp!starea. n continuare, palparea va c"uta s" determine gradul
de mp"stare a #esuturilor moi periarticulare. La copil, n faza de debut a
osteoar-tritei tuberculoase, dac" se prinde pielea ntre dou" degete, se
constat" c" pliul este mai voluminos dect cel de partea opus" (semnul
Aleksandrov). ntr-o faz" mai naintat", mp"starea intereseaz" toate
#esuturile moi att de manifest, nct constituie un semn capital n
diagnosticul osteoartritei tuberculoase. Ea se constat" prin prinderea
ntre primele dou" degete a fundului de sac subcvadricipital sau prin
trecerea cu mna de pe fundul de sac ngro!at pe #esut s"n"tos, n
acest caz sim#indu-se o net" denivelare (semnul sc"rii).
Temperatura cutanat!. Tot prin palpare constat"m !i eventualele
modific"ri ale temperaturii cutanate a regiunii genunchiului, prin
compara#ie cu cea a regiunilor de deasupra !i de dedesubt !i cu cea a
celuilalt genunchi, n mod normal fa#a anterioar" a genunchiului este mai
rece dect regiunile de deasupra !i de dedesubt. Aminti#i-v" scrie
Ombredanne de serile voastre de lucru la birou, iarna, !i faptul v" va
ap"rea evident", n afec#iunile inflamatorii acute sau cronice,
temperatura ntregului genunchi cre!te sim#itor !i dup" cum se
exprim" Boppe genunchiul, care n mod normal ar trebui s" fie polul
membrului inferior, devine ecuatorul lui", n osteoartrita tuberculoas",
de!i genunchiul se nc"lze!te n totalitate, se observ" totu!i o zon" de
maximum de c"ldur" la nivelul condilului tibial intern.
420







Fig. 267 Manevra pentru punerea n
eviden#" a !ocului rotulian.
Tabelul LIV
Clasificarea etiologic! a rev!rs!rilor articulare
Posttraumatic! contuzie articular!
entors!
fracturi intraarticulare
"oarece" articular
ruptur! de menise
Hemartroza Hemofilic!
Static!: tulbur!ri de static! "i locomo#ie
Posttraumatic!: prin evolu#ie din liemartroz!
Infec#ioas!: lues (genunchiul Clutton), blenoragie, scarlatin!, variol!,
erizipel, limfangit!, artrite diverse etc.
Tuberculoas!
Reumatismal!: reumatism acut, reumatism degenerativ
Neural!: pl!gi nervoase, sec#iuni sau irita#ii patologice
afec#iuni medulare: tabes, siringomielie
afec#iuni cerebrale
Hidartroza
Prin transsuda#ie: edeme cardiace, renale, ca"ectice
fracturi din imediata vecin!tate
rupturi musculare de vecin!tate
Prin irita#ie de
vecin!tate (reflex!): osteomielit!
tumori osoase
n afec#iunile de "old (osteoartrit! tuberculoas!,
fractur! de col femural etc.)
Anafilactic!: "oc proteinic, seruri, medicamente
Neoplazic!: sinovialom
Esen#ial!: hidartroza intermitent! Perrin
Uneori, c!ldura local! cre"te numai n anumite zone; astfel, ii apofizita
rotulian! cre"te la nivelul rotulei, n apdfizita tibia! anterioar!, la nivelul
tuberozit!#ii tibiale anterioare, iar n osteoforma#iile posttraumatice paracon-
diliene interne (boala Pellegrini-Kohler-Stieda), de partea intern! a genun-
chiului.
C!ldura local! a genunchiului poate s! "i scad! fat! de normal, cum se
ntmpl! n sechelele de poliomielit!, paraliziile spastice infantile sau n
hemiplegii.
421









Temperatura normal! de pe fata anterioar! a genunchiului este de 31,5
34, iar de pe fa"a posterioar! de 3235. n sechelele de poliomielit! dup!
cum am observat topotermometria cutanat! a genunchiului se modific!
sim"itor, n paralizia par"ial! izolat! a cvadricepsului nu se observ! nici o
modificare; n paraliziile ntinse ale membrului inferior, cu p!strarea ctorva
grupe musculare par"ial paralizate, temperatura cutanat! a genunchiului
scade a"t pe fa"a anterioar!, ct si pe cea posterioar! cu 0,5. In monoplegia
membrului inferior, temperatura cutanat! scade pe fata anterioar! cu 0,5,
iar pe cea posterioar! cu 2. Deosebirile dintre temperatura cutanat! a fe"ei
anterioare #i a celei posterioare snt u#or de n"eles, #tiut fiind c! pachetul
vascular principal al regiunii se g!se#te pe fa"a posterioar!.
Tonicitatea muscular!. Dup! ce s-a efectuat palparea genunchiului, se vor
culege date palpatorii #i de la distan"!, legate n special de controlul tonici-
t!"ii mu#chilor supra- #i subiacen"i genunchiului #i de controlul grupelor gan-
glion are aferente acestei regiuni.
n general, se poate afirma c! orice afec"iune a genunchiului se nso"e#te
n mod obligatoriu de tulbur!ri ale tonicit!"ii mu#chilor supra- #i subiacen"i.
Dac! este vorba de o afec"iune dureroas!, se observ! o contractur! reflex!,
antalgic!, a mu#chilor posteriori ai coapsei #i forte rapid cvadricepsul #i mai
apoi si mu#chii gambei ncep s!-si piard! tonicitatea normal! #i s! devin!
hipotoni sau chiar atoni.
Adenopatia. Genunchiul este tributar ganglionilor inghinali superficiali,
profunzi #i crurali. Ace#tia, inclusiv ganglionul Cloquet, trebuie de aceea con-
trola"i cu regularitate n toate afec"iunile genunchiului, n osteoartrita tuber-
culoas! de genunchi, dup! 68 luni de boal! se observ! constant o adenopatie
inghinal! #i crural! nedureroas! #i f!r! periadenit!. Uneori, descoperim #i
adenopatia grupului iliac intern.
Ausculta!ia constituie un mijloc de investiga"ie mai pu"in folosit n semio-
logia genunchiului. Semiotica auscultatorie este de altfel s!rac!. Amintim
astfel c! dac! n urma unui traumatism mobilizarea lateral! a rotulei produce
frec!ri prin lovirea de suprafa"! rugoas! a unui fragment fracturat, se poate
b!nui o fractur! unicondilian! a extremit!"ii inferioare a femurului (semnul
P. Delbet). Unii autori recomand! chiar s! se ausculte genunchiul fie cu aju-
torul unui stetoscop auricular cum obi#nuie#te Bircher, fie cu urechea pe
mna aplicat! pe genunchi, cum obi#nuie#te Kromer. n-acest fel se pot percepe
n leziunile de menise sau n artroze diferite zgomote, zumzet, frecare sau tros-
nituri #i uneori se poate stabili locul de producere al acestora #i deci sediul
precis al leziunilor.
Modific"rile de sensibilitate. Hipoestezia sau anestezia anumitor teritorii
se va observa n leziunile par"iale sau totale ale nervilor, iar hiperestezia, n
compresiunile sau strangul!rile cicatriceale ale nervilor tributari. Astfel,
dup! interven"iile pe #old, efectuate prin incizii anterioare sau anteroexterne,
poate s! apar! meralgia parestezic!, sindrom cauzalgic datorit unei leziuni a
femurocutanatului #i caracterizat prin senza"ia de durere #i arsur! pe fa"a
extern! a coapsei #i genunchiului.
Unele leziuni ale articula"iei genunchiului determin! #i ele tulbur!ri de
sensibilitate superficial!. Astfel, n rupturile de menise se observ! fie hiperes-
tezia, fie hipoestezia unei mici zone situate la nivelul interliniei articulare, n
dreptul meniscuui lezat (semnul Turner). Rm#in consider! c! semnul Turner
422








este pozitiv !i n alte afec"iuni ale genunchiului (osteocondrite disecante,
boala Hoffa etc.).
Valoarea semnului Turner n rupturile de menise a fost studiat#
preoperator
de Baciu, Zgarbur# !i Crmaciu pe un num#r de 335 de meniscectomii efec
tuate n Clinica de ortopedie a Spitalului Brncovenesc, ntre 19601963
1
.
Tulbur#ri se sensibilitate au fost g#site n 310 cazuri (92,5%), n 20 de cazuri
(6,4%) fiind vorba de hiperestezie, iar n restul de 290 de cazuri (93,56%) de
hipoestezie. Imediat dup# traumatism se constat# hiperestezie !i dup# cteva
zile se instaleaz# hipoestezie. \
Zona de hiperestezie sau de hipoestezie era reprezentat# de o suprafa"#
constant#, cu diametrul de 2,58 cm, ovaar#, u!or oblic# ventrodorsal !i
craniocaudal, situat# pe fa"a intern# a genunchiului, de partea meniscului
lezat. Tulbur#rile apar att n rupturile de menise intern, ct !i n cele de
menise extern, cu leziuni majore. Ele lipsesc n rupturile transversale ale
marginii libere a meniscului, n fisurile cu traiect scurt (longitudinale
incomplete si n rupturile incomplete de corn posterior).
Tulbur#rile de sensibilitate apar deci numai cnd leziunea este
suficient de mare pentru a crea un fascicul de impulsuri care s# produc# un
reflex organo-senzitiv, ceea ce permite o analogie cu zonele dureroase descrise
de Head n inetamerele viscerale toracoabdominale !i ntre zona de
disestezie" corespunz#toare. Faptul c# ini"ial exit# hiperestezie cutanat# !i
hipoestezia se instaleaz# mai trziu poate fi explicat prin epuizarea
par"ial# a actului reflex.
Zone de hipoestezie sau chiar anestezie n acelea!i teritorii se
ntlnesc, de altfel, destul de frecvent !i dup# meniscectomiile n care prin
calea de abord s-a lezat nervul senzitiv colateral subrotulian lateral (ramur# a
femurocutana-tului) sau medial (ramur# a accesoriului safenei interne).
Modific!rile de reflectivitate. Singurul reflex osteotendinos care poate fi
c#utat n aceast# regiune este reflexul rotulian Westphal (L
3
). El este
abolit n paralizia de crural, n artropatia tabetic# !i uneori n sechelele de
poliomielit#.
M!sur!tori. Cu ajutorul metrului de croitorie se vor face apoi unele
m#sur#tori comparative cu membrul inferior opus:
perimetrele coapselor !i gambelor la jum#tatea acestora, pentru
determinarea gradului de atrofie muscular#;
perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei, pentru determinarea gra
dului de tumefac"ie;
\ngenu-valgum se m#soar# dep#rtarea dintre cele dou# maleole interne,
fe"ele interne ale genunchilor fiind n contact sau, cu ajutorul unei linii drepte
rigide care pleac# de la marele trohanter la maleola peronier#, se m#soar#
n#l"imea triunghiului astfel format, a c#rui baz# o rep'rezint# rigla, !tiut
fiind c# aceast# n#l"ime este n mod normal de 35 cm;
n genu-varum se m#soar# dep#rtarea dintre fe"ele interne ale genun
chilor, cele dou# maleole interne fiind n contact, sau se ntinde o sfoar# ntre
mijlocul arcadei crurale !i mijlocul articula"iei gleznei, gradul de diformitate
fiind redat de distan"a dintre mijlocul rotuei si aceast# coard#;
- lungimea membrului inferior comparativ cu cel s#n#tos. Modific!rile de
mobilitate, n cadrul diverselor afec"iuni, mobilitatea pasiv# !i activ# a
genunchiului prezint# unele modific#ri caracteristice.
1
C. Baciu, L Zgarbur!, I. Crmaciu Valoarea semnului Turner n rupturile de me-
nise, U.S.S.M., Filiala Bucure!ti, Sec"ia de ortopedic !i traumatologie, 7.XI.1963.
423










Mobilitatea pasiv!. Laxit!"i ligamentare importante se pot ntlni n:
hidartrozele vechi, luxa"iile cu rupturi ligamentare (genunchiul balant post-
traumatic), sechelele de poliomielit! (genunchiul balant poliomielitic), luxa"ia
recidivant! de rotul!, artropatia tabetic! etc. n genu-recurvatum congenital,
laxitatea capsulei posterioare este uneori att de mare nct fa"a anterioar! a
gambei se poate pune n contact cu fa"a anterioar! a coapsei.
C!utarea laxit!"ii ligamentelor colaterale #i a ligamentelor ncruci#ate se face prin
unele manevre speciale #i totdeauna comparativ cu genunchiul opus. Pentru ligamentele
colaterale se fixeaz! cu o mn! coapsa #i cu cealalt! se imprim! gambei mi#c!ri de abduc"ie
#i adduc"ie, genunchiul fiind n flexie de 1015. Pentru ligamentele ncruci#ate se flecteaz!
genunchiul la 4550 #i se prinde partea superioar! a gambei cu palmele, degetele ntre-
prinzindu-se pe fa"a posterioar! a acesteia, n timp ce cele dou! police r!mase libere se
fixeaz! de o parte #i de alta a rotulei, pe fe"ele anterioare ale condililor femurali (t'ig. 268).
Dac! se trage de gamb! #i aceasta alunec! mult nainte, este rupt ligamentul ncruci#at
anterior, iar dac! se mpinge gamba #i aceasta alunec! napoi, este rupt ligamentul ncru-
ci#at posterior. Din cauza mi#c!rilor de alunecare nainte sau napoi, manevra este cunoscu"i
sub numele de seninul sertarului (Rocher).
Mobilitatea pasiv! poate fi ns! mic#orat! ntr-un num!r de afec"iuni
(fig. 269). Modul n care mobilitatea pasiv! se reduce constituie o indica"ie
pre"ioas! n punerea diagnosticului clinic. Capsula fiind mai lax! anterior dect
posterior, pierderea mobilit!"ii, atunci cnd este vorba de o organizare fibroas!
generalizat! a capsulei, va fi propor"ional mai mare pentru flexie dect pentru
extensie. De exemplu, pentru o limitare de extensie de 510 va corespunde o


Fis. 268 Semnul sertarului Rocher. Fig. 269 Retrac"ia congenital! de
cva-driceps (caz prezentat de N.
Rob!nescu).
pierdere a flexiei de 6090. Gyriax a realizat un tablou al limit!rilor de
mobilitate, n care se arat! coresponden"ele att dintre limitarea extensiei #i
flexiei, cit #i dintre limitarea rota"iei interne #i externe. Acest capsular pattern"
corespunde totdeauna unei interes!ri globale a articula"iei, deci se va ntlni
n artrite sau artroze. Cnd examenul mobilit!"ii pasive descoper! o limitare
a mi#c!rilor care nu corespunde schemei capsulare" propus! de Cyriax,
424






un alt element trebuie incriminat ca fiind cauza tulbur!rii. Astfel, blocarea
ultimelor grade de extensie sau de flexie se ntlne"te n rupturile de menise,
n osteocondrita diseeant! Konig sau n "oarecii articulari".
Anchilozele n pozi#ie func#ional! sau n pozi#ii vicioase se ntlnesc n
faza final! a artritelor sau artrozelor.
Trebuie s! amintim, de asemenea, de un fapt de observa#ie aparent para-
doxal, care se poate ntlni la bolnavul cu genu-valgum n timpul manevrelor
pentru determinarea mobilit!#ii pasive. A"a cum a observat Hueter, la ace"ti
bolnavi flexia total! a gambei pe coaps! n a"a fel nct c!lciul s! ating! is-
chionul atrage dispari#ia diformit!#ii. Flexia pasiv! maxim! ob#ine deci n genu-
valgum "i uneori chiar n genu-varum o corectare simptomatic! a diformit!#ii.
Faptul este u"or de n#eles dac! ne vom aminti c! mi"carea de flexie a
genunchiului nu se face pe un ax, ci pe un arc de cerc, iar fe#ele posterioare ale
celor doi condili femurali nu se deosebesc ca volum, n timp ce fe#ele inferioare
au dimensiuni diferite.
Tot n cadrul mobilit!#ii pasive trebuie cercetat! "i mobilitatea rotulei.
Pentru aceasta, genunchiul fiind n extensie se prinde rotuia cu dou! degete
"i se deplaseaz! ntr-o parte "i n alta. n mod normal se pot imprima astfel
rotulei mi"c!ri nete de lateralitate. n luxa#ia recidivant! de rotul!, aceste
mi"c!ri snt exagerate "i rotuia poate s! ajung! pe fe#ele laterale ale condililor
femurali, n anchiloza femurorotulian!, aceste mi"c!ri nu snt posibile. Dac!
n urma unui traumatism, la mobilizarea lateral! a rotulei se produc frec!turi,
este vorba, probabil, de o fractur! unicondilian! de femur. Producerea frec!-
turilor n acest caz se datore"te lovirii rotulei de suprafa#a rugoas! a fragmen-
telor, iar fenomenul este cunoscut sub numele de semnul Delbet.
Dac! este vorba de o afec#iune cronic! "i la mobilizarea lateral! a rotulei se
produc frec!turi, ne vom gndi la o artroz! femurorotulian! sau o condroma-
lacie a rotulei. Este de re#inut faptul constatat de Henricsson c! acest semn
poate s! apar! "i n cazurile n care cartilajul "i m!re"te mult con#inutul do
ap!, n urma unui surmenaj.
Mobilitatea activ!. Putem ntlni urm!toarele trei situa#ii:
a) bolnavul nu poate s! fac! extensia gambei pe coaps!, cum se ntmpl! n:
ntreruperea n continuitate a aparatului extensor al genunchiului
(ruptur! de cvadriceps, ruptur! de tendon cvadricipital, ruptur! sau smulgere
de tendon rotulian sau fractur! de rotul!); orice ntrerupere important! a
continuit!#ii acestui complex aparat extensor nu mai permite extensia;
blocajul n u"oar! flexie, datorit unei rupturi a cornului anterior sau
treimii mijlocii a meniscului sau unui "oarece" articular;
paralizia de crural (femural), care inerveaz! psoasul iliac, croitorul
"i cvadricepsul "i n acest caz nici coapsa nu se mai poate flecta pe bazin;
- paralizia de cvadriceps din cadrul poliomielitei;
b) bolnavul nu poate s! fac! flexia gambei pe coaps! n:
blocajul n flexie maxim!, datorit unei rupturi a cornului posterior a
meniscului sau unui "oarece" articular;
paralizia de sciatic, care inerveaz! bicepsul, semitendinosul "i semi-
membranosui;
paralizia ischiogambierilor din cadrul poliomielitei;
c) bolnavul nu poate s! fac! nici flexia, nici extensia n:
redori articulare;
anchiloze n diverse pozi#ii.


423






n paraliziile poliomielitice exist! posibilitatea determin!m capacit!"ii
func"ionale a fiec!rui mu#chi cu scara 0-5, pe baza c!reia se va cerceta la
genunchi capacitatea func"ional! muscular! a cvadricepsului si a ischiogam-
bierilor.
Cvadricepsul se cerceteaz! a#eznd bolnavul n decubit dorsal, cu genunchiul extins,
cerndSse s! ! contracte mu#chiul; examinatorul palpeaz! cu o nuna corpul muscular,
S cu cealalt! rotula (fig. 270) Dac! nu se simte nici contrac"ia fibrelor musculare #i nici
d?pksarea rotule capacitatea func"ional! a acestui mu#chi se noteaz! cu 0. Dac! se simt

Fig. 270 Cvadricepsul.
Nu se simt contrac"iile fibrelor musculare, nici deplasarea rotulei == O;
se simte, contrac"ie, f!r! deplasarea rotulei = 1; se simte deplasarea
rotulei = 2.
unele contrac"ii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplaseaz!, se noteaz! cu l, iar
dac! sa simte #i deplasarea rotulei, cu 2. Dac! se constat! c! valoarea func"iona ! poate
fi mai mare se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul ndoit #i
gamba atrnnd peste marginea mesei #i i se cere s! contracte mu#chiul; daca mi#carea
contra 4av?tatiei este posibil!, capacitatea func"ional! a cvadncepsulm se noteaz! cu 3
Fig. 271 Cvadricepsul.
nvinge gravita"ia = 3.

Fig. 272 Cvadricepsul.
nvinge gravita"ia plus o rezisten"! u-
#oar! = 4.
(Ga 271)- dac! mi#carea contra gravita"iei este posibil! plus o rezisten"! u#oara, se noteaz!
cu 4 (fig/272), iar dac! genunchiul nu se flecteaz! sub o ap!sare egal! cu greutatea apro-
ximativ! a corpului bolnavului, se noteaz! cu 4 sau 5 (fig. 273).
426












n paraliziile poliomielitice exist! posibilitatea determin!m capacit!"ii
func"ionale a fiec!rui mu#chi cu scara 0-5, pe baza c!reia se va cerceta la
genunchi capacitatea func"ional! muscular! a cvadricepsului si a ischiogam-
bierilor.
Cvadricepsul se cerceteaz! a#eznd bolnavul n decubit dorsal, cu genunchiul extins,
cerndSse s! ! contracte mu#chiul; examinatorul palpeaz! cu o nuna corpul muscular,
S cu cealalt! rotula (fig. 270) Dac! nu se simte nici contrac"ia fibrelor musculare #i nici
d?pksarea rotule capacitatea func"ional! a acestui mu#chi se noteaz! cu 0. Dac! se simt

Fig. 270 Cvadricepsul.
Nu se simt contrac"iile fibrelor musculare, nici deplasarea rotulei == O;
se simte, contrac"ie, f!r! deplasarea rotulei = 1; se simte deplasarea
rotulei = 2.
unele contrac"ii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplaseaz!, se noteaz! cu l, iar
dac! sa simte #i deplasarea rotulei, cu 2. Dac! se constat! c! valoarea func"iona ! poate
fi mai mare se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul ndoit #i
gamba atrnnd peste marginea mesei #i i se cere s! contracte mu#chiul; daca mi#carea
contra 4av?tatiei este posibil!, capacitatea func"ional! a cvadncepsulm se noteaz! cu 3
Fig. 271 Cvadricepsul.
nvinge gravita"ia = 3.

Fig. 272 Cvadricepsul.
nvinge gravita"ia plus o rezisten"! u-
#oar! = 4.
(Ga 271)- dac! mi#carea contra gravita"iei este posibil! plus o rezisten"! u#oara, se noteaz!
cu 4 (fig/272), iar dac! genunchiul nu se flecteaz! sub o ap!sare egal! cu greutatea apro-
ximativ! a corpului bolnavului, se noteaz! cu 4 sau 5 (fig. 273).
426







noteaz! cu 4 (fig. 276). Se culc! apoi bolnavul n decubit dorsal, se flecteaz! genunchii
la 90100 "i prinzndu-se puternic gamba bolnavului, i se cere acestuia s! nu cedeze ni(
din genunchi, nici din "old, n timp ce examinatorul ridic! bolnavul. Dac! bolnavul poat
s! se sus#in! n aceast! pozi#ie f!r! s! se sprijine cu membrul inferior opus de mas! (fi
277) valoarea func#ional! a ischiogambierilor se noteaz! cu 4 sau 5.
Examenul n picioare. Dup
efectuarea examenului la pat a
bolnavului, dac! este posibil s< trece
la examenul condi#iilor d static!,
att n sprijin bilateral ct "i n
sprijin unilateral, n a ceste condi#ii
vom observa daci genunchiul are o
atitudine func #ional! sau dac!, din
contr!, di formitatea lui se
accentueaz!, pre cum "i dac!
statica este dure roas! sau nu.
Dac! bolnavul st! n picioare
"i este pus s!-"i ridice pe rnd
membrele inferioare de pe sol,
privind din fat! constat!m c! n
partea intern! a genunchiului normal
apare o denivelare, eviden#iat! prin
contrac#ia mu"chilor labei de gsc!.
La un genunchi cu leziune a
meniscului intern, coarda muscular!
lipse"te sau este mai pu#in evident!
(semnul lipsei de contrac#ie a
mu"chilor labei de gsc! descris de
Ciaklin.)
Simenaci (1961) a ar!tat c! unele dintre manevrele de investigare a
aparatului ligamentar al genunchiului snt favorizate de pozi#ia ortostatic!.
Fig. 277 Ischiogambierii. Bolnavul poate
s! se sus#in! cu bazinul ridicat = 4 sau 5.
Acest autor "i noi ne raliem total p!rerii lui consider! c! explorarea
aparatului ligamentar n clinostatism prezint! unele inconveniente, deoarece
aceast! pozi#ie exclude ntinderea ligamentelor din cauza greut!#ii segmentului
428










distal al membrului inferior, dar hiperextinde ligamentele ncruci!ate !i mu!chii
posteriori ai coapsei, mascnd astfel leziunile ligamentelor laterale. De aceea,
propus explorarea n ortostatism, membrul afectat fiind l"sat s" atrne liber.
Tehnica explor"rii este simpl": medicul fixeaz" cu o mn" coapsa !i cu cealalt"
imprim" gambei mi!c"ri de balans lateral n condi#ii de contrac#ie sau relaxare a muscula-
turii. Pentru explorarea ligamentelor ncruci!ate se imprim" o flexie a genunchiului de 80
100, planta fiind u!or sprijinit" pe un suport sau pe genunchiul medicului, n aceast"
pozi#ie se ncearc" semnul sertarului.
Explorarea n ortostatism prezint" avantajul c" prin greutatea por#iunii
distale a membrului se determin" ncordarea ligamentelor ca n func#ionarea
normal", excluzndu-se posibilitatea de hiperextensie !i reaiizndu-se totodat"
si relaxarea complet" a musculaturii.
Punc!ia exploratoare se practic" de obicei n imediata apropiere a unghiului
superoextern al rotulei, p"trunzndu-se cu acul n fundul de sac subcvadricipital.
Artroscopia. Consider"m, pentru motivele ar"tate anterior, c" cercetarea -
endoscopic" nu este util".
Bibliografie
BACIU GL. Biomecanica genunchiului, Bd. pentru cultur" fizic" !i sport, Bucure!ti,
1964, 17, l, 48-55 !i 1964, 17, 2, 44-52. BACIU CL., MARIN L, ST$NESGU
R. Osteocondroze disecante posttraumatice de
genunchi, a twist, Chirurgia (Buc.), 1967, 16, 2, 131 134. BACIU CL.
Modifications de la topotermometrie cutane dans Ies paralysies post-polio-
myielitiques, Acta Orthop. belg., 1958, 24, 2, 168178. BACIU CL., ZGARBUR$
I. Znacenie simptoma pri razrvah meniska, Ortop. Travm.
Protez., 1964, 4, 57 58.
BACIU CL. Meniscectomie quadriple, Acta Orthop. belg., 1971, 37, 2, 173176.
BACIU CL., TUDOR AL., OLARU I. Recurrent luxation on the superior tibio-fibular
joint in the adult, Acta orthop. scand., 1974, 45, 6, 772777.
BAUMGARTL F. Das Kniegelenk, Spring Verlag, Berlin, 1964.
BOUILLET R., GRAVER PH. L'arthrose dugenou, ActaOrthop.belg., 1961, 27,1 187.
BREWERTON D.A. The fonction of the vastus rnedialis muscle, Ann. phys. Med., 1955,
2, 162 168. COSTN I.I. Despre circula#ia sanguin" a articula#iei genunchiului,
Khirurgija (Mosk.),
1949, 2, 43.
CYRIAX J. Text-book of orthopaedic medicine, Cassel, London, 1955. DE LUCCHI
G. Mecanica articolare del ginocchio in rapporto alia deambulazione,
Chir.Organi Mov., 1949, 33, 289293.
DE PALMA A.F. Disease of the Knee, Lippincot, Londra, 1954. DENISCHI A.,
ANTONESCU D. - Gonartroza, Ed. Medical", Bucure!ti, 1977. DUTHIE R.B.,
HUCHET F. The inheritance and developpment of the nail-patella syn-
drome, /. Bone Jt Surg., 1963, 45-B, 2, 259267.
FIRIC$ TH. Condromatoza articula#iei genunchiului, Chirurgia (Buc.), 1947, l, 3539-
FRANgON F., TREPSAT P., TSACHALES - Depots calcaires autour de l'articulation
du genou, Presse med., Paris, 1957, 65, 23, 549 550.
FREEHAFER A.A. - A study of the function of the patella, Clin. Orthop., 1962, 25, 162.
FUDEL O.S.I., EMET G.L., BURICENKO A.V. - Aferen#naia inerva#ia Kapsuli
Kolenevo sustava, Ortop. Travm. Protez., 1961, l, 31 38.
GHITI% M.C. Sistemele arteriale ale articula#iei genunchiului la om, n leg"tur" cu
ptogenia afec#iunilor chirurgicale ale acestei articula#ii, Khirurgiya (Mosk.), 1949, 2, 46.
GODFEGLOW J., HUNGERFORD D.S., ZINDEL M. Patella-femoral joint mechanics
and pathology, /. Bone Jt Surg., 1976, 58-B, 3, 287299. GORDON J.
Traumatic prepatellar neuralgia, J. Bone Jt Surg., 1952, 24-B, 2, 952.
429








HALLEN L.G., LINDHAL O. Rotation in the knee-joint in experimental injury to
the
ligaments, Acta. orthop. scand., 1966, 37, 97 106. HALLEN L.G., LINDHAL O.
The lateral stability of the knee joint, Acta. orthop.
scand., 1967, 36, 179 191.
HJORTSJO C.N. Rorelsapparaten, Gleerupska Fo'rlag, Lund., 1959. H JORTSJO
C.N. Views on the general principles of joint and movements, Acta. orthop.
scand., 1950, 20, 134135.
JONASCH E. Das Kniegelenk, Walter Gruber, Berlin, 1964.
JUVARA E. Corps etranger de l'articulation au genou, provenant de l'arrachement
d'un fragment d'os corespondent a l'insertion anterieure du ligament croise"
poste>o-interne, Butl. Soc. nat. Chir., 1926, p. l 118.
KENNEDY J.C., FEWLER P.J. Medial and anterior instability of the Knee. An
ana-tomical and clinical study using stress machines, J. Bone Jt Surg., 1971, 56-A, 9,
l 257- 1 270. LIEB F. J., PERRY J. Quadriceps function. An electromyographic
study under isome-
tric conditions, J. Bone Jt Surg., 1971, 53-A, 4, 749758. LIEB F.J., PERRY
J. Quadriceps function. An anatomical and mechanical study
using amputated limbs, J. Bone Jt Surg., 1968, 50-A, l 5351 584. LINDHAL
O., ERWIN A. The mecanism of extension of the knee joint, Acta orthop.,
scand., 1967, 38, 2, 226234. MAQUET P., MARCHIN P. Biomecanique
du genou, Bhumatologie, 1964. 16, 10,
465-468. MAQUET P., SIMONET J., DE MARCHIN P. - Etude
photolastique du genou, Reo.
Chir. orthop., 1966, 52, l, 3 12.
MENSCHIK A. Die Kinematik des Kniegelenkes und Hinweise auf den allgemeinea
gesetzm!ssigen Aufbau der Wirbeltiergelenke, H. U7ifallheilk., 1976, 126, 212220..
MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes, I. Teii. Z. Orthop., 1974,112, 4, 481495.
MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes, II. Teii: Schlussrotation, Z. Orthop., 1975,
113, 3, 388-400. PREDESCU V., BACIU CL. Examenul clinic al
genunchiului, Via!a med., 1962, 9, 2
97-106.
R"DULESCU AL., BACIU CL. - Genunchiul, Ed. Acad. R.P.R., Bucure#ti, 1965.
SCAPINELLI R. Blood supply of the huma patella, J. Bone Jt Surg., 1967, 49-B,
3,
563-570.
SLOCUM D.R., LARSEN R.L. Rotatory instability of the knee. Its pathogenesis
and
a clinical test to determine ist presence, J. Bone. Jt Surg., 1968, 50-A, 3, 211 225.
SIMLLIE I.S. The quadriceps in relation to recovery from injuries of the knee, Physio-
therapy, 1949, 35, 4, 53 57. SOEUR R. La membrane synoviale du genou.
Etude clinique et experimentale, Acta
Med. belg., 1947.
ZA$EPIN T.S. Ortopedia infantil!, Ed. de stat pentru lit. #tiin%., Bucure#ti, 1952.
WRREN L.F., MARSHAL J.L., GIRGIS T. - The prime static stabilizer of the medial
side of the knee, J. Bone Jt. Surg., 1974, 56-A, 4, 665674.
WIBERG G. Rontgenographic and anatomic studies on the femuro-patelar joint,
Acta orthop. scand., 1941, 12, 319 410.
Gamba
Gamba este segmentul care leag! coapsa de picior. Se ntinde de la
articula%ia femurotibial! la articula%ia gleznei. Ea reprezint! a doua prghie
important! a membrului inferior, prima fiind coapsa.
Scheletul
Scheletul gambei este alc!tuit din dou! oase lungi: tibia #i peroneul
(fig. 278).
430









Tibia. Situat! la partea anterointern! a gambei, tibia este osul cel mai voluminos
.al acestui segment "i prin care se transmit de la femur la picior tensiunile de presiune n
pozi#ie ortostatic!. Curburile tibiei snt explicate de Steindler tot prin aplicarea legii
coloanelor" a lui Buler. n plan frontal, tibia se comport! ca o coloan! u"or nc!rcat!
.excentric, ale c!rei capete snt fixe (fig. 279 a), urmarea fiind apari#ia unei curburi cu con-
Fig. '278 Oasele gambei v!zute din
fa#! (^4) "i din spate (B).
l condil tibial intern; 2 condil tjbial
extern; 3 spine tibiale; 4 tuberozitate
tibial anterioar!; 5 linia oblic! a fe#ei
posterioare a tibiei; S extremitatea infe-
rioar! a tibiei; 7 maleol! intern!; 5 cap
peroneu; 9 diafiza peroneu; 10 maleol!
extern!; 11 diafiza tibie; 12 articula#ie
Aibioperonier! superioar!; 13 articula#ie
tibioperonier! inferioar!.

Fig. 279 Apari#ia curburilor tibiei explicat! prin legea
coloanelor" (Kapandji). a n plan
frontal; 6 Jn plan sagital.
cavitatea n treimea medie, dirijat! medial, n plan sagital, tibia se comport! ca o coloan!
nc!rcat! central, cu capul superior fix "i cel inferior liber (fig. 279 b), urmarea fiind apari-
;#ia unei curburi unice cu concavitatea posterioar! pe Luat! lungimea osului.
Ca orice os lung prezint! o extremitate superioar!, un corp "i o extremitate inferioar!.
431








a) Extremitatea superioara este aproximativ de form! patrulater!, alungit! transver
sal "i foarte voluminoas!. Prin fa#a ei superioar! particip! la formarea articula#iei femuro-
tibiale "i a fost descris! anterior. 8ub fa#a superioar! se g!sesc dou! mari tuberozit!#j
solidare ntre ele: tuberozitatea intern! "i tuberozitatea extern!.
Pe tuberozitatea intern! se insera semimembranosul "i cap!tul distal al ligamentului
lateral intern al articula#iei femurotibiale. Pe tuberozitatea extern!, la partea ei postero-
extern!, se g!se"te fa"eta articular! pentru articula#ia cu capul peroneului.
Pe linia median!, naintea celor dou! tuberozit!#i "i la partea lor inferioar!, se aflai
o alt! tuberozitate mai mic!, tuberozitatea anterioar!' a tibiei, pe care se insera tendonul
rotulian.
ntre tuberozitatea anterioar! "i fa#eta articular! pentru peroneu se g!se"te a patra,
proeminen#! osoas!, mult mai mic! ns!, denumit! tuberculul Gerdy, pe care se insera,
tibialul anterior "i tensorul fasciei lata.
b) Corpul tibiei este prismatic triunghiular "i prezint! trei fa#ete (extern!, intern!.
"i posterioar!) "i trei margini (anterioar!, intern! "i extern!).
Pe fa#a intern! se insera proximal laba de gsc!, rezultat! din unirea apoaevrozelo^
terminale ale semitendinosului, croitorului "i dreptului intern (fig. 207).
Pe fa#a extern!, n cele dou! treimi superioare, se insera tibialul anterior, iar pe-
treimea inferioar! alunec! tendoanele extensorilor degetelor.
Fa"a posterioar! prezint!, la unirea treimii superioare cu cele dou! treimi inferioare,,
o creast! rugoas!, ndreptat! oblic n jos "i n!untru, linia oblic! a tibiei. Pe buza supe-
rioar! a liniei oblice se insera popliteul, pe intersti#iu se insera solearul, iar pe buza infe--
rioar!, gambierul posterior "i flexorul comun al degetelor.
Marginea anterioar! sau creasta tibial! se ntinde de la tuberozitatea anterioar! a
extremit!#ii superioare pn! la marginea anterioar! a maleolei interne. Este superficial!
"i proemin! sub tegumentul anterior al gambei.
Marginea intern! d! inser#ie aponevrozelor gambiere "i ctorva fascicule ale flexoru--
lui comun al degetelor.
Marginea extern! pleac! proximal de sub fa#eta articular! pentru capul peroneului,.
d! inser#ie n tot lungul ei membranei interosoase tibioperoniere "i se termin! distal deasupra-
fa#etei articulare a extremit!#ii inferioare a tibiei.
c) Extremitatea inferioara A tibiei se continu! cu maleola tibial!. Fa#a ei inferioar!,
ca "i fa#a extern! a maleolei tibiale, se articuleaz! cu astragalul.
Peroneul (sau fibula) este un os lung, sub#ire, situat posteroextern fa#! de tibie.
Extremitatea lui proximal! se g!se"te sub nivelul e'xtremi#!#ii proximale a tibiei, dar extre-
mitatea lui distal! coboar! mai jos dect extremitatea distal! a tibiei.
A"a cum este plasat!, fibula joac! un rol important n statica "i biomecanica gambei,
reprezentnd elementul care nt!re"te stabilitatea ntregului sistem. Dealtfel, ns!"i denu-
mirea de fibula provine de la acul de siguran#!, fibula", cu care "i ncheiau togile vechii
greci, nc! din perioada prehomeric!*.
a) Extremitatea superioar! sau capul peroneului prezint! la partea intern! o suprafa"!
articular! plan! pentru articula#ia cu tuberozitatea extern! a tibiei, iar posteroextern o
proeminen#! piramidal!, apofiza stiloid!, pe care se insera tendonul bicepsului femural "i
ligamentul lateral extern al articula#iei femurotibiale.
b) Corpul peroneului este tot prismatic triunghiular "i prezint!, ca "i corpul tibiei^
trei fe"e (intern!, extern! "i posterioar!) "i trei margini (anterioar!, intern! "i extern!).
Fa"a intern! prezint! o creast! longitudinal!, lung!, creasta interosoas, pe care se
insera membrana interosoas! tibioperonier!. naintea acestei creste se insera extensorul.
comun al degetelor, peronierul anterior "i extensorul propriu al halucelui. napoia acestei
creste se insera tibialul posterior.
Fa"a extern! d! inser#ie n cele dou! treimi .superioare peronierilor, iar n treimea
inferioar! prezint! un "an# pentru alunecarea tendoanelor acestora, "an#ul peronierilor-
(fig. 280).
* Acul de siguran#! al vechilor greci fibula are forma peroneului. Asemenea
ace au fost descoperite cu ocazia cercet!rilor arheologice de la Micene (14 piese), Teba..
(4 piese), Tirin (o pies!) etc. Ele au fost preluate "i folosite "i de romani.
432








Fa!a posterioar" d! inser"ie proximal solearului, iar n por"iunea mijlocie
flexorului propriu al halu celui.
c) Extremitatea inferioar" a peroneului se continu! n jos cu maleola peronier.
Fa"a intern! a maleolei peroniere este articular! #i intr! n contact cu tibia #i fa"a
extern!'a astragalului. Pe vrful ei se insera ligamentul peroneocalcanean.
Articula!iile
Cele dou! oase ale gambei se arti-
culeaz! ntre ele att prin extremit!"ile
lor proximale, ct #i prin cele distale,
realiznd dou! articula"ii tibiopero-
niere: una superioar! #i una
inferioar!, n plus, ca #i oasele
antebra"ului, snt unite n tot lungul
corpului lor prin-tr-o membran!
interosoas! tibiope-ronier!.
Articula!ia tibioperonier" superioar"
este o artrodie.
a) Suprafe!ele articulare snt date de
fa"a posterioar! a tuberpzit!"ii externe a ex
tremit!"ii superioare a tibiei #i fa"a intern!
a
capului peroneului. Ambele suprafe"e snt
plane #i acoperite de un cartilaj hialin de
1 2 mm grosime.
b) Cele dou! suprafe"e articulare snt
men"inute n contact de o capsul" fibroas"^
nt!rit! de dou" ligamente: anterior #i posterior.
c) Sinovala tapeteaz! fa"a interioar! a man#onului capsular #i n 10% din
cazuri,
comunic! cu sinoyiala articula"iei femurotibiale.
Articulaiia tibioperonier" inferioar" este tot o artrodie.
a) Suprafe!ele articulare snt date de fa"a extern! a extremit!"ii inferioare a
tibiei
#i fa"a intern! a extremit!"ii inferioare a peroneului. Ambele suprafe"e snt
plate #i
acoperite cu un strat sub"ire de cartilaj hialin.
b) Cele dou! suprafe"e articulare snt men"inute n contact de o capsul"
fibroas",,
nt!rit! de trei ligamente: unul anterior, unul posterior #i unul intraarticular,
interosos,
care se continu! proximal cu membrana interosoas! tibioperonier!.
c) Articula"ia tibioperonier! inferioar! nu prezint! nici cartilaj articular, nici
sino-
vial!; este o articula"ie strict ligamentar!.
Membrana interosoas" tibioperonier". Intre cele dou! oase ale gambei, unite la
extremit!"ile lor prin articula"iile tibioperoniere, se formeaz! un spa"iu oblong ovalar,
spa!iul interosos, n care se ntinde membrana interosoas!.
Membrana interosoas! se insera n afar! pe creasta interosoas! de pe fa"a
intern! a peroneului #i n!untru pe marginea extern! a tibiei. Este format! din
fascicule orientate oblic n jos #i n afar!, de la tibie la peroneu.
mpreun! cu cele dou! oase, membrana interosoas! mparte gamba ntr-o loj!
anterioar! #i o loj! posterioar!. Pe fa"a ei anterioar! se insera tibialul anterior,
extensorul comun al degetelor #i extensorul propriu al halucelui. Pe fata ei
posterioar! se insera tibialul posterior #i flexorul peronier al degetelor.
Mu"chii
Gamba prezint! un num!r de 12 mu#chi, dispu#i n trei loji:
anterioar!,, extern! #i posterioar!. Lojile snt separate ntre ele de
aponevroze puternice, care se insera, prin marginea lor central!, pe
oasele gambei, iar prin mar-
28


433






lor periferic!, pe fa"a exterioar! a aponevrozei circumferen"iale a
gambei. Dat! fiind rezisten"a aponevrozelor desp!r"itoare, cavit!"ile compar-
timentelor (n special cel anterior #i cel extern) nu snt extensibile, ceea ce
explic! apari"ia unor sindroame caracteristice.
Mu!chii lojii anterioare se g!sesc n fa"a membranei interosoase #i a celor
dou! oase ale gambei si snt n num!r de patru: tibialul anterior, extensorul
comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui #i peronierul anterior.
a) Tibialul anterior este un mu#chi voluminos, de form! prismatic! triunghiular!.
Se insera proximal pe tuberozitatea extern! a tibiei, pe tuberculul Gerdy, pe cele dou!
treimi superioa're ale fe"ei externe a tibiei #i pe partea superointern! a fe"ei anterioare
a membranei interosoase. Corpul muscular se continu! cu un tendon puternic, care trece
prin fa"a gleznei, pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului #i se insera distal pe fa"a
intern! a primului cuneiform #i a bazei primului metatarsian.
Cnd ia punct fix pe tibie, tibialul anterior flecteaz!, adduce #i roteaz! n!untrul
piciorului, realiznd mi#carea de inversiune.
b) Extensorul comun al degetelor este un mu#chi aplati
zat. Se insera proximal pe tuberozitatea extern! a tibiei, pe
cele dou! treimi superioare ale fe"ei interne a peroneului #i
pe partea extern! a membranei interosoase. Tendonul lui
trece pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului #i se
mparte n patru tendoane secundare, care se ndreapt! c!tre
ultimele patru degete. Fiecare tendon secundar, cnd ajunge
la degetul corespunz!tor, se mparte n cte o langhet! me
dian!, care se insera pe fa"a dorsal! a bazei falangei a doua,
#i n cte dou! langhete laterale, care se insera pe fata dor
sal! a falangei a treia.
Cnd ia punct fix pe gamb!, extensorul comun al degetelor
este un extensor al ultimelor patru degete ale piciorului #i
flexor, abductor #i rotator extern al piciorului pe gamb!.
c) Extensorul propriu al
halucelui se g!se#te ntre primii
doi #i se insera proximal pe treimea mijlocie a fe"ei interne
a peroneului #i pe partea corespunz!toare a membranei
interosoase. Tendonul lui distal trece #i el pe sub ligamentul
inelar anterior al tarsului #i se ndreapt! spre haluce, pe a
c!rui falang! se insera distal.
Cnd ia punct fix pe gamb!, extensOrul propriu al halu-
celui este extensor al halucelui pe picior #i flexor, adductor #i
rotator intern al piciorului pe gamb!; din punct de vedere
al ac"iunii lui asupra piciorului, este sinergist al gambierului
anterior.
d) Peronierul anterior, cel
mai extern mu#chi al lojii
anterioare, se insera proximal pe jum!tatea inferioar! a fe"ei
anterioare a peroneului, tendonul lui trece, de asemenea, pe
sub ligamentul inelar anterior al tarsului #i se termin! distal
pe baza celui de al cincilea metatarsian.
Cnd ia punct fix pe gamb!, peronierul anterior este
flexor. abductor #i rotator n afar! al piciorului pe gamb!,
deci un singergist al extensorului comun al degetelor, al c!rui
fascicul extern poate fi considerat.
Mu!chii lojii externe -- lungul peronier lateral #i
scurtul peronier lateral (fig. 2816) se g!sesc n
teritoriul situat imediat n afara peroneului.
a) Lungul peronier lateral este mu#chiul cel mai superficial. Se insera proximal pe
fa"a extern! #i pe marginea anterioar! #i extern! a peroneului. Se continu! cu un tendon
lung #i puternic, care coboar! napoia maleolei externe, o nconjur!, se ndreapt! spre
mijlocul marginii externe a piciorului, trece pe fa"a inferioar! a scheletului piciorului,
434






pe care o str!bate oblic nainte "i n!untru "i se termin! pe tuberculul extern al baze?
primului metatarsian (fig. 280-2)!
Gnd ia punct fix pe peroneu, lungul peronier lateral este extensor, abductor "i rotator
n afar! al piciorului pe gamb!, realiznd mi"carea de eversiune. Particip! la sus#inerea
bol#ii plantare, motiv pentru care Lelievre 1-a denumit paznicul bol!ii plantare"
:
. mpreun!
cu #endonul tibialului anterior, care se insera aproximativ n acela"i loc, constituie o veri-
tabil! ching! ce sus#ine bolta piciorului.
b) Scurtul peronier lateral este situat sub lungul peronier lateral. Se insera proximal
pe cele dou! treimi inferioare ale fe#ei externe "i pe marginea anterioar! "i marginea extern!
a peroneului. $endonul lui coboar! tot prin spatele maleolei externe, dublnd #endonul
lungului peronier, pe care-1 nso#e"te pn! la marginea extern! a piciorului, unde se termin!'
ns! pe baza celui de-al cincilea metatarsian (fig. 280-1 "i fig. 282-4).
Mu"chii lojii posterioare, n num!r de "ase: tricepsul sural, plantarul sub-
#ire, popliteul, tibialul posterior, flexorul comun al degetelor "i flexorul
propriu al halucelui (fig. 281) se g!sesc napoia membranei interosoase "i a.
celor dou! oase ale gambei.
a) Tricepsul sural, cel mai voluminos mu"chi al gambei, este alc!tuit din trei fascicule :
gemenul extern, gemenul intern "i solearul, care se reunesc ntr-un tendon comun, !endonul
lui Ahile,
- Gemenul extern (gastrocnemianul extern) se insera proximal pe fa#a
posteroextern! a condilului femural extern (fig. 281-1).
Gemenul intern (gastrocnemianul intern) se insera proximal pe fa#a posterointern!
a condilului femural intern (fig. 281-2).
Solearul este un mu"chi lat "i gros, situat naintea celor doi gemeni (fig. 281-3).
Se insera proximal att pe tibie, ct "i pe peroneu, realiznd astfel ntre linia oblic! a tibiei
"i capul peroneului o veritabil! arcad!, arcada solearului.
Toate cele trei fascicule musculare converg c!tre un tendon unic, care le continu!
direc#ia, #endonul lui Ahile; acesta trece prin spatele articula#iei tibioastragaliene "i se
insera pe jum!tatea inferioar! a fe#ei posterioare a calcaneului (fig. 281-4). $endonul lui.
Ahile este cel mai voluminos tendon al corpului "i m!soar! 5 6 cm n lungime, 1,2 1,5 cin
n l!#ime "i 0,500,60 cm n grosime.
'Denumirea provine din faptul c! Ahile, a"a cum spune legenda, era vulnerabil
numai n aceast! regiune, sl!biciune cunoscut! de Paris, care 1-a lovit cu suli#a tocmai
n acest loc "i 1-a dobort. Incursiunea n domeniul literaturii populare vechi
demonstreaz! ct! importan#! acordau rapsozii, "i deci vechile popoare, acestei regiuni
anatomice. Marea experien#! acumulat! n lupte le- ar!tat c! sec#iunea tendoanelor lui
Ahile transform! pe lupt!tor ntr-un mare invalid, incapabil s! se men#in! n sta#iune
biped!, s! mearg! "i s! alerge.
ntr-adev!r, ac#iunea tricepsului sural prin intermediul tendonului lui Ahile are o
importan#! capital! n aceste ac#iuni motorii. Cnd ia punct fix pe inser#iile superioare,
tricepsul sural este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamb! "i n mod accesoriu -
prin cei doi gemeni flexor al gambei pe coaps!, n pozi#ie ortostatic!, "i ia punct fix.
pe calcaneu, nu las! gamba s! flecteze pe picior "i ajut! la men#inerea pozi#iei de extensie
a genunchiului.
b) Plantarul sub!ire este un mu"chi filiform, situat la partea intern! a tendonului
lui Ahile, pe care-1 dubleaz!. Se insera proximal pe condilul extern al femurului, mpreun!
cu #endonul gemenului extern, se ndreapt! oblic n jos "i n!untru "i, cobornd pe lng!
marginea intern! a tendonului lui Ahile, se insera distal fie pe acest tendon, fie pe fa#a
posterioar! a calcaneului.
Plantarul sub#ire este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamb!, deci un siner-
gist al tricepsului sural.
c) Popliteul este scurt, plat, are o form! triunghiular! "i este situat pe fa#a posterioar!
a articula#iei femurotibiale, naintea gemenilor "i plantarului sub#ire. Se insera proximal pe
condilul femural extern, se ndreapt! oblic n jos "i n!untru "i se insera pe fa#a posterioar!
a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei, "i pe buza superioar! a acestei linii.
Popliteul este flexor "i rotator n!untru al gambei pe coaps!.
d) Flexorul comun al degetelor (flexorul tibial) se insera proximal pe buza inferioar!
a liniei oblice a tibiei "i pe treimea mijlocie a fe#ei posterioare a tibiei, apoi coboar! "i se
continu! cu un tendon care nconjur! maleola intern!, dup! care "i schimb! direc#ia, n-
28* 435










dreptndu-se nainte prin regiunea plantar!, unde se mparte n patru tendoane
terminale; acestea duc spre ultimile patru degete, inserndu-se pe bazele ultimelor
falange (fig. 281-7 "i fig. 282-1).
Cnd ia punct fix pe tibie, este flexor al ultimelor patrii degete pe picior "i
extensor aljpiciorului pe gamb!. Cnd ia punct fix pe degete, n pozi#ie ortostatic!,
sus#ine gamba
s! nu se flecteze pe picior. Flexorul comun al degetelor
este
deci, datorit! ultimei ac#iuni, un sinergist al
tricepsului sural.
e)Flexorul lung al halucelui (flexorul peronier) se insera
proximal pe cele dou! treimi inferioare ale fe#ei posterioare
a
peroneului "i pe partea corespunz!toare a membranei
inter-
osoase tibioperoniere "i se continu! cu un lung tendon,
care
alunec! pe fa#a posterioar! a extremit!#ii inferioare a
tibiei,
pe fa#a posterioar! a astragalului, pe fa#a intern! a
calca-
neului "i ajunge n regiunea plantar!. Aici se ndreapt!
oblic
nainte "i n!untru, ncruci"eaz! tendonul flexorului
comun,
cu care se une"te printr-o ramur! de bifurca#ie "i ajunge
s!
se insere distal pe baza celei de a doua falange' a
halucelui
(fig. 281-5 "i fig. 282-2).
Cnd ia punct fix pe peroneu, este flexor al falangelor
halucelui "i al celorlalte degete (prin ramura de bifurca#ie
pp care o trimite flexdrului comun), precum "i extensor
(flexor plantar) al piciorului pe gamb!. Cnd ia punct fix
pe inser#iile distale, n pozi#ia ortostatic!, sus#ine gamba
s! nu se flecteze pe picior. Flexorul comun al halucelui
este deci, prin ultima lui ac#iune, un sinergist al
tricepsului "i al flexorului propriu.
f) Tibialul posterior (Gambierul posterior)' este
situat
profund ntre cei doi flexori, imediat napoia
membranei
interosoase. Se insera proximal pe buza inferioar! a
liniei
oblice a tibiei, pe fa#a posterioar! a tibiei, pe cele dou!
treimi
superioare ale membranei interosoase "i pe fa#a intern! a
pero
neului, napoia crestei interosoase. Tendonul lui se
ndreapt!
n!untru, ncruci"eaz! tendonul flexorului comun, trece
pe
marginea intern! a acestuia, alunec! napoia
maleolei in
terne, pe care o nconjur! "i se insera distal pe
tuberculul
scafoidului (fig. 281-8).
Cnd ia punct fix pe gamb!, este extensor, adductor
"i rotator n!untru al piciorului pe gamb!. Cnd ia punct
fix pe scafoid, n pozi#ie ortostatic!, sus#ine gamba s! nu
se flecteze
pe picior. Tibialul posterior este deci, prin ultima lui ac#iune, un sinergist al
tricepsului
sural, al flexorului comun "i al flexorului lung al halucelui.
Statica
n pozi#ie ortostatic!, gamba, al c!rei ax longitudinal prelunge"te
axul biodinamic al coapsei, transmite greutatea corpului la picior.
Transmiterea se face prin tibie, axul lung al acestui os suprapunndu-se
cu axul biomecanic al gambei. De aceea sistemele trabeculare osoase
principale snt orientate perpendicular.
Biomecanica
Gnd membrul inferior ac#ioneaz! ca un lan# cinematic nchis, cu piciorul
fixat pe sol, ca n static!, mers, alergare, momentul b!t!ii n s!ritur!,
c!dere de la n!l#ime etc., segmentul gambei se comport! ca o prghie
de gradul I, cu punctul de sprijin la mijloc, deci ca o prghiede sprijin
(fig. 283). 436
Fig. 282 -
Tendoanele regiunii
plantare.
l flexorul comun al dege-
telor; 2 flexorul propriu
al halucelui; 3 lungul
peronier; 4 scurtul
peronier. Deoarece lungul
peronier (3) trece
transversal pe sub bolta
plantar!, pe care o sus#ine,
a fost denumit p!zitorul
boltii plantare".
Func!ia mecanic" a prghiei se deduce din formula de echilibru.

n care F = for!a de ac!iune a extensorilor piciorului pe gamb" (flexorii plantari); R =
= greutatea corpului (de exemplu, 70 kg); r = bra!ul rezisten!ei RS (de exemplu, egal
cu 10 cm); l = bra!ul for!ei SF (de exemplu,
egal cu 22 cm).
Deci, n aceste condi!ii statice, for!a
necesar" men!inerii echilibrului prghiei este:
F =
7

X

10

=
31,81 kgf.
22
Dac" la for!a minim" necesar" men!inerii
echilibrului prghiei se adaug" greutatea
corpului, tibia va suporta 31,81 + 70 =
101,81 kg.
Valorile se m"resc ns" impresionant
atunci cnd se execut" mi#carea de
propulsie n pasul din mers, care
presupune ruperea echilibrului #i nvin-
gerea for!elor gravita!ionale, ceea ce
impune ca extensorii piciorului pe
gamb" s" ac!ioneze cu o for!" care
dep"#e#te 500 kgf. Pentru a se realiza
propulsia n momentul b"t"ii la s"ritur",
for!a dep"#e#te l 000 kgf, iar n
momentul c"derii pe sol, for!ele care ?e
exercit" asupra tibiei pot dep"#i 2 000
kgf.
Gnd membrul inferior ac!ioneaz" :a
un lan! cinematic deschis, gamba
ic!ioneaz" ca o prghie de gradul al III-lea #i permite mobilizarea genunchiului
;i a gleznei (fig. 284). n aceste condi!ii piciorul nu este fixat la sol, punctul
Fig. 284 Gamba ac!ioneaz" ca o prghie
de gradul al III-lea.
e aplicare a for!ei se afl" la mijloc, deci gamba ac!ioneaz" ca o prghie de
itez" (fig. 285).
For!a F. cu care poate activa cuplul cinematic gamb"-picior poate fi determinat"
in formula:

437






Fig. 283 Membrul inferior ac!ioneaz"
ca un lan! cinematic nchis, iar gamba
ca o prghie de sprijin (gr. I).
Tr. triceps sural; R rezistenta; S punc-
tul de sprijin; F for!a motorie a extensorilor
piciorului; G centrul de greutate al cuplului
cinematic picior-gamM.


n care greutatea R = greutatea nsumat! a piciorului + gamb! + obiectul eventual lovit
(de exemplu n lovirea unei mingi 1,050 + 3,090 + 0,360 = 4,500 kg); "L = lungimea
cuplului cinematic picior-gamb! = 47 cm; SFi lungimea bra#ului for#ei = 8 cm; alfa
= 90, deci sin alfa = 1.
o __________________________
^ _____ s
R F ~7\

Fig.
285

Membrul inferior ac#ioneaz! ca un lan# cinematic deschis,
iar gamba ca o prghie de vitez!.
Q cvadriceps; P rotul!; S punctul de sprijin; F for"a motoare a
extensorilor gambei pe coaps!; R rezistenta; PS bra" de plrghie
virtual; unghiul bra"ului de plrghie virtual; G centrul de greutate
al cuplului cinematic picior-gamb!.

La rezultanta de 26,437 kgf se adaug! ns! for#a de contrac#ie a extensorilor gambei
pe coaps!, care dep!$e$te 140 kgf, precum $i valorile accelera#iei uniforme rezultate din pen-
dularea gambei spre nainte. Rezult! c! o minge de fotbal poate fi lovit! cu o for#! de
aproximativ 200 kg, chiar de un individ neantrenat $i care nu dispune de o tehnic!
deosebit!.

Indiferent dac! membrul inferior ac#ioneaz! ca un lan# cinematic nchis
sau deschis, punctul principal de aplicare a for#elor este reprezentat de centrul
de greutate al cuplului cinematic picior-gamb!, centru care se g!se$te situat
imediat deasupra treimii distale a gambei (fig. 283 G si fig. 285 G). Atunci cnd
suprasolicitarea (n special cea rota#ional!) dep!$e$te valorile de rezisten#! a
tibiei, osul se va fractura la acest nivel. Aceasta este explica#ia frecven#ei
localiz!rii n acest loc a focarului de fractur! prin mecanisme indirecte.
n afara acestor ac#iuni statice $i kinetice, biomecanica gambei mai cu-
noa$te $i un alt aspect caracteristic, legat de prezen#a celor dou! articula#ii
tibioperoniere.
Biomecanica articula!iei tioioperoniere superioare. Fiind o artrodie, arti-
cula#ia tibioperonier! superioar! nu permite dect mi$c!ri de alunecare de
mic! amplitudine a celor dou! suprafe#e articulare una fa#! de cealalt!.
Aceste mi$c!ri minimale nu contribuie cu nimic la dinamica articula#iei femuro-
tibiale, dar snt indispensabile dinamicii articula#iei tibioperoniere inferioare
$i gleznei, ele care este strns legat! func#ional.
Biomecanica articula!iei tibioperoniere inferioare. Articula#ia tibioperonier!
inferioar! intervine n mi$c!rile de flexie-extensie ale piciorului pe gamb!. In
timpul acestor mi$c!ri, mosorul astragalian ruleaz! nainte $i napoi pe fa#a
articular! a pensei tibioperoniere. Corpul astragalului nu are ns! o l!#ime
uniform!, fiind mai lat 'anterior dect posterior.
438





Cnd piciorul se g!se"te la unghi drept fa#! de gamb!, pensa tibioperonier!
se afl! n situa#ia de repaus, fiind n contact cu partea posterioar! mai ngust! a
mosorului astragalian. Gnd ns! piciorul ncepe s! se flecteze dorsal, astra-galul
alunec! dinainte-napoi "i n pensa tibioastragalian! p!trunde partea anterioar!,
mai lat!, a mosorului astragaian, care mpinge ambele maleole lateral, ca o
pan!, tinznd s! dep!rteze astfel extremitatea inferioar! a peroneului de cea a
tibiei. Cnd se revine la pozi#ia ini#ial!, deci piciorul face mi"carea de extensie
(fexia plantar!), partea anterioar!, mai lat!, a mosorului astragalian p!r!se"te
pensa tibioperonier!, n care revine partea posterioar!, mai ngust!, a
mosorului astragalian. n aceste condi#ii extremitatea inferioar! a peroneului
tinde "i ea s! se reapropie de extremitatea inferioar! a tibiei.
Articula#ia tibioperonier! inferioar!, o articula#ie ligamentar!, f!r! cartilaj
articular "i f!r! sinovial!, permite aceste deplas!ri laterale "i aceste reveniri ale
extremit!#ii inferioare a peroneului. Ea permite deci adaptarea func#ional! a
diametrului transversal al pensei'tibioperoniere la diametrul transversal
schimb!tor al mosorului astragalian.
Rolul ligamentelor articula#iei tibioperoniere inferioare "i n special al
ligamentului interosos este de a men#ine n contact cele dou! extremit!#i ale
oaselor gambei n mi"c!rile piciorului "i n static!. Ligamentele peroneo-ti-
biale trebuie s! fie suficient de rezistente pentru a nvinge for#ele care tind s!
dep!rteze cele dou! extremit!#i inferioare ale oaselor gambei, atunci cnd
greutatea corpului apas! pe astragal, prin pensa tibioperonier!. Ele trebuie
s! fie, de asemenea, suficient de elastice pentru a permite o distensie de l 2
mm "i revenirea la normal, deci pentru a permite jocul normal al l!rgirii "i
ngust!rii diametrului transversal al pensei tibioperoniere. Leziunea lor atrage o
ndep!rtare a celor dou! extremit!#i "i instalarea diastazisului tibioperonier,
care tulbur! grav func#ia gleznei.
Semiologiei
Gamba prezint! "i ea o semiologie particular!, legat! de caracteristicile
ei morfofunc#ionale.
Inspec!ia, n urma diverselor traumatisme pot s! apar! "i la gamb!
pl!gi, echimoze, hematoame sau deform!ri, care au adesea caracter patogno-
monic. n raporturile sau sec#iunile tendonului ahilian, corpii musculari ai
gemenilor se adun! n treimea superioar! "i iau un aspect globulos (fig. 286).
O tumefiere sub articula#ia genunchiului, datorit! unui hernatom abun
dent, indic! o fractur! juxtaarticular a tibiei. Dac! la aceasta se adaug! "i o
deplasare a rotulei n sus, diagnosticul se poate orienta c!tre o fractur! de
apofiz! tibial anterioar!. ,
O deformare anteroposterioar! n baionet! indic! o fractur! juxtaarticu-
lar! superioar! a ambelor oase. Deformarea gambei, mai ales sub forma unei
scurt!ri ""i a unei unghiulari anterioare, n care fragmentul superior al tibiei
apare evident sub tegument, indic! o fractur! diafizar!.
Deformarea treimii inferioare a gambei, n sensul apari#iei unei convexi-t!#i
anterioare accentuate cu piciorul n echin, calcaneul ridicat "i eviden#iat, indic!
o fractur! juxtaarticular inferioar! a oaselor gambei sau o pseudartroz n acest
loc.
430









!i n urma diverselor afec"iuni dobndite, gamba poate s# capete aspecte
caracteristice. O deformare a tibiei n varus, cu epicentrul n rnetafiza supe-
rioar#, este caracteristic# bolii Blount, descris# la genunchi, n timp ce ncur-
b#rile caren"iale (rahitism, osteomalacie) $i n diversele distrofii generale
(osteopsatiroza, boala Paget, nanisme endocrine^ osteocondrodistrofii etc.).

O atrofie global# a ambelor gambe, care distoneaz# cu aspectul normal al
coapselor, realizndu-se astfel caracteristicul pied du cocq" indic# existen"a
bolii C har cot-M ar ie (fig. 287).
Oasele gambei $i n special tibia reprezint# localizarea de predilec"ie a
diverselor afec"iuni inflamatorii. Osteomielitele $i osteitele acute se manifest#
prin tumefac"ie, ro$cat# $i c#ldur# local#, f#r# limfangit# $i f#r# adenopatie
regional#, iar n formele cronice recidivante apar cicatricele ntinse, scleroase,
nfundate $i aderente la os, prin care, n fazele de reacutizare, reapar traseele
fistulare.
Tibia a$a cum se exprim# Fournier este osul cel mai iubit de sifilis",
n cazul sifilisului osos dobndit, osul se deformeaz# prin apari"ia gomelor,
iar n cazul sifilisului congenital tardiv, tibia cap#t# o form# dispus# anteropos-
terior $i curbat# n varus, ceea ce i-a determinat pe Fournier $i Lannelongue
s# o denumeasc# tibie n form# de sabie".
O afec"iune caracteristic# gambei este ulcerul varicos. Unic si unilateral
sau multiplu $i bilateral, ulcerul se observ# n special n treimea inferioar# a
gambei. Are un diametru de 24 cm, uneori mai mult, este profund sau
mai
440














superficial, marginile snt bine delimitate, rotunjite sau ovalare, neregulate
si ridicate. Fundul este constituit de un !esut de granula!ie cu o secre!ie se-
roas" sau seropurulent", care poate forma cruste uscate. Ulcerul se nchide
printr-o cicatrice atrofic", neted", lucioas", depigmentat". n cazul unor ulcere
varicoase bilaterale #i simetrice ne vom gndi la ulcerul hipertensiv", descris
de F. Martorell si care apare n cadrul hipertensiunii arteriale.
In anomaliile congenitale aspectele gambei snt variate n raport cu com-
plexitatea, gravitatea leziunilor #i osul interesat. De obicei gamba este scurtat"
#i incurbat" fie n"untru (crus-varum), fie n afar" (crus-valgum), fie napoi
(crus-recurvatum ).
n aplaziile tibiei, gamba este recurbat" n varus, u#or rotat" intern #i
flectat" pe coaps", n aplaziile peroneului, gamba este recurbat" n valgum
si u#or rotat" extern.
A#a cum remarc" K. Karchmov (1963), incurbarea n valg a genunchiului,
gambei #i gleznei se datoresc bridei fibroase care nlocuie#te peroneul si ea
poate fi clasificat" n cazurile unilaerale n trei stadii n raport cu lungimea
gambei.
- gradul I: membrul interesat se scurteaz" pn" la glezna membrului s"n"tos;
gradul al II-lea: membrul interesat se scurteaz" pn" la treimea mijlocie a gambei
's"n"toase;
gradul al III-lea: membrul interesat se scurteaz" pn" la genunchiul s"n"tos.
Pozi!ia piciorului este caracteristic" att n aplaziile tibiei, ct #i n ale
peroneului, piciorul aflndu-se n echinism. Dar n aplaziile importante ale
tibiei este r"sucit mult intern, privind cu fata dorsal" n"untru, n timp ce n

Fig. 288 Pseudartroz" congenital" de gamb".
aplaziile totale ale peroneului este r"sucit mult extern, privind cu fa!a dorsal"
n afar".
Dac" nc" de la na#tere se constat" numai o ncovoiere a gambei n varus,
cu epicentrul la unirea treimii medii cu treimea inferioar" a gambei, la acest
nivel observndu-se #i unele nfund"ri tegumentare, se poate b"nui o pseudar-
troz! congenital! de tibie (fig. 288).
N. De Filippi (1958) recunoa#te pseudartrozei congenitale trei forme
clinice:
441















- pseudartroz! cu pierdere de substan"!, prezent! nc! de la na#tere;
fracturarea obstetrical! la na#tere #i instalarea consecutiv! a pseudar-
trozei;
crus-varum nso"it de fragilitate, care a rezistat la na#tere, dar evo
lueaz! ulterior spre pseudartroz!.
Indiferent de forma clinic!, cu timpul se ajunge la o diformitate impor-
tant!, n care fragmentul superior al gambei este. proiectat anterior, iar cel
inferior este proiectat posterior, ceea ce creeaz! mpreun! cu piciorul aspectul
unui Z.
Palparea. n completarea inspec"iei, palparea ofer! si ea examinatorului
date pre"ioase.
Reperele osoase mai importante snt: creasta tibiei, capul peroneului #i cele
dou! reliefuri maleolare. Raporturile normale ale reperelor osoase pot fi pierdute
n numeroase afec"iuni, cum snt: fracturile gambei, crus-varum, crus-valgum
sau crus-recurvatum etc. O creast! tibial! anterioar! hiperosto-zat! indic! fie o
osteit! cronic!, fie un sifilis osos, fie o boal! Paget. Absenta reliefului osos al
maleolei interne indic! o aplazie congenital! a tibiei, iar absen"a reliefului
osos al maleolei externe, aplazia congenital! a peroneului. n ambele cazuri,
por"iunile f!r! os snt nlocuite de o brid! fibroas!, care se palpeaz! ca atare.
Reliefarea capului peroneului ndreapt! diagnosticul c!tre o subluxa"ie sau
luxa"ie tibioperonier! superioar!.
Modific!rile temperaturii cutanate a gambei se constat! mai ales pe fata ei
anterointern!. Hipertermiile apar n osteite #i osteomielite, iar hipotermiile n
sechelele de poliomielit!, I.M.C., paraliziile traumatice ale membrului inferior etc.
ngro#area nervului sciatic popliteu extern, semn caracteristic al nevritei'
hipertrofice de tip Dejerine-Sottas, se poate constata la nivelul metafizei supe-
rioare a peroneului.
Hipotonia musculaturii gambei apare dup! imobiliz!rile ndelungate,
ruptura tendonului achilian #i dup! paraliziile de diferite etiopalogenii. Hiper-
tonia musculaturii se constat! n I.M.C. #i miopatia hipertrofic!.
Depistarea punctelor dureroase este, de asemenea, deosebit de util!. O
1
durere n punct fix pe unul din segmentele ososase indic! existen"a unei fisuri
sau fracturi, n cazul fisurii trabeculare supramaleolare sau maleolare a peroneului,
semnul cap!t! valoare primordial!, chiar n fa"a unui examen radiografie
negativ. O durere la ap!sare pe molet la un copil care prezint! un picior echin #i
claudica"ie n mers ne oblig! s! ne gndim la existen"a unui hemangiom al
solearului sau gemenilor (S. Piatrowski #i K. Modrewski, 1968). Durerea la
presiune n lungul #an"ului retromaleolar intern indic! o tenosinovit! de-
tibial posterior. O durere la presiune pe fa"a medial! a treimii mijlocii a tibiei
pe traseul safenei interne poate depista o flebit! latent! sau o tromboz! acut!
n faz! de debut, Dat! fiind importan"a ei din acest punct de vedere, zona
este cunoscut! sub denumirea de punctul de presiune Meyer #i reprezint!,
mpreun! cu seninul Payr (durerea la ap!sare n mijlocul plantei) #i semnul
Homan (dorsiflexia piciorului provoac! dureri n molet), semnele premo-
nitorii ale flebitelor #i trombozelor.
Palparea continu! cu depistarea solu"iilor de continuitate ale fasciei gam-
biere, solu"ii prin care pot s! apar! herniile musculare #i care se observ! n
special pe fa"a anterolateral! a gambei. Dac! bolnavul este pus s! flecteze
dorsal piciorul, n timp ce examinatorul opune rezisten"! mi#c!rii, dup! cteva
minute de efort zona defectului fascial se completeaz! cu o forma"iune mus-
442










Glezna !i piciorul
Vom ngloba ntr-un capitol comun glezna !i piciorul, deoarece alc"-
tuiesc un tot func#ional. Situa#ia este identic" cu aceea pe care o vom n-
tlni la gtul minii !i mn".
Piciorul reprezint" dup" coaps" !i gamb" a treia prghie princi-
pal" a membrului inferior, structurat" !i adaptat" func#iilor complexe
care-i revin. Fiind o prghie terminal", reprezint" punctul de leg"tur" dintre
corpul omenesc !i sol n timpul ac#iunilor biornecanice curente (static",
mers, alergare etc.).
Func#ional, piciorul trebuie n#eles ca fiind o structur" complex", alc"-
tuit" din diferite forma#iuni anatomice interdependente. Scheletul este
format din 26 de oase scurte (n afar" de oasele sesamoide !i eventualele oase
suplimentare), care se mbin" ntr-un minunat sistem arhitectonic. Ele snt
legate ntre ele sau men#inute prin ligamente sau forma#iuni fibroase rela-
tiv scurte, dar foarte puternice, care realizeaz" 32 de articula#ii. Diversele
segmente osoase primesc inser#iile'celor 11 mu!chi ai gambei (din cei 12 pe
care i are gamba) !i nc" 20 de mu!chi proprii ai piciorului.
Dat" fiind complexitatea arhitectural" !i func#ional" a piciorului,
G. Hofmann a afirmat, pe bun" dreptate, c" piciorul este una din operele
de art" ale naturii".
Scheletul
Cele 26 de oase scurte care alc"tuiesc scheletul piciorului snt dispuse
n trei grupe distincte !i anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene !i 14
falange (fig. 290 !i 291).

445.


















Fe!ele articulare ale astragalului realizeaz" un mosor, cu un #an! central, dou" ver-
sante #i dou" margini. $an!ul mosorului nu este strict anteroposterior, ci oblic nainte #i n
afar" cu 30 fa!" de planul sagital. Rezult" c" mi#c"rile nu vor fi efectuate strict antero-
posterior, ci u#or oblic, n flexie dorsal", vrful piciorului ajungnd #i n adduc!ie.
Suprafa!a articular" a tibiei este reprezentat" de fa!a inferioar" a extremit"!ii infe-
rioare a acestui os #i de fa!a extern" a maleolei tibiale, care realizeaz" prin unirea lor un
unghi diedru.
Suprafa!a articular" a extremit"!ii inferioare a tibiei este patrulater", concav" dina-
inte-napoi descriind un arc de aproximativ 70, care poate s" varieze ntre 50 #i 95 #i
a c"rui raz" este de aproximativ 2 cm. Ea este mp"r!it" n dou" de o creast"' antero-
posterioar". Cele dou" por!iuni laterale intr" n contact cu versantele mosorului astragalian,
iar creasta anteroposterioar" intr" n #an!ul mosorului. Limitarea nainte #i napoi a
suprafe!ei articulare este realizat" de cte o margine; cea posterioar" este mai cobort",
motiv pentru care, n mod gre#it, este denumit" #i cea de a treia maleol"". Inegalitatea
celor dou" margini face ca suprafa!a s" priveasc" u#or nainte sub un unghi care, cum
afirm" Sagaut, este de 916, n medie de 11.
Suprafa!a extern" a maleolei interne este plan" #i intr" n contact cu fa!a intern"
a astragalului.
Toate aceste suprafe!e articulare snt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5 2 mm
grosime.
b) Suprafe!ele articulare snt men!inute n contact de o capsul" fibroas", nt"rit"
lateral de un ligament intern #i unul extern (fig. 292). Capsula fibroas" are forma unui
man#on.
Ligamentul lateral intern prezint" dou" straturi: unul superficial #i unul profund.
Stratul superficial are form" triunghiular" #i se nume#te ligamentul deltoidian. Prin vrful
lui se insera pe vrful maleolei interne #i prin baza lui pe o suprafa!" ntins", care cuprinde
dinapoi-nainte tuberculul fe!ei interne a astragalului, apofiza fe!ei interne a calcaneului,
fa!a intern" a gtului astragalului #i fa!a
superioar" a scafoidului. Stratul profund este
alc"tuit dintr-un ligament puternic, care se
ntinde de la vrful maleolei interne la fa!a
intern" a astragalului.
Ligamentul lateral extern este alc"tuit din trei
fascicule independente: unul anterior (ligamentul
peroneoastragalian anterior), unul mijlociu (ligamentul
peroneocalcanean) #i unul posterior (ligamentul
peroneoastragalian posterior). Numele acestora indic"
situa!ia #i locurile de inser!ie, n cursul diverselor
mi#c"ri, fasciculele ligamentului snt supuse la
tensiuni diferite, n pozi!ie intermediar", numai
fasciculele mijlocii snt ntinse, n flexie dorsal" a
piciorului se ntind fasciculele poste-' rioare, iar n
extensie (flexie plantar") se ntind fasciculele
anterioare. Ultimele fascicule snt cele interesate cel
mai frecvent n entorsele piciorului, de unde numele
care li se d" de ligamentul entorsei.
c] Sinoviala tapiseaz" fa!a interioar" a man
#onului capsular #i formeaz" funduri de sac.
Articula!ia astragalocalcanean" este o dubl"
artrodie, deoarece la alc"tuirea ei particip" dou"
articula!ii separate: una rezultat" din punerea n
contact a fa!etelor anterointerne #i alta rezultat"
din punerea n contact a fa!etelor posteroexterne ale
fetei interioare a astragalului si ale fe!ei superioare a
calcaneului. ntre aceste dou" articula!ii astraga-lo-
calcaneene se g"se#te un tunel denumit sinus tarsi.
Suprafe!ele articulare snt men!inute n contact de un puternic ligament interosos,
situat n sinus tarsi (fig. 292 5), de un ligament extern #i un ligament posterior.
Considerate mpreun", articula!ia tibiotarsian" #i articula!ia astragalo-
calcanean" au fost asem"nate de G. Gauhier (1977) cu o suspensie cardanic"
(fig. 293). Axul de rota!ie al articula!iei tibiotarsiene fiind plasat perpen-
447






-dicular pe axul de rota!ie al articula!iei astragalocalcaneene (axul Henke)
indiferent dac" tibia sau calcaneul oscileaz" pe astragal, acesta reu#e#te
s" se men!in" n plan orizontal.
Articula!ia mediotarsian" (articula!ia Chopart) une#te cele dou" oase ale tarsului pos-
terior astragalul #i calcaneul cu primele oase ale tarsului anterior, #i anume cu sca-
foidul #i cuboidul. Articula!ia mediotarsian"
este alc"tuit" din dou" articula!ii distincte:
astrogaloscafoidian" (intern") #i calcaneocu-
boidian" (extern").
Articula!ia astragaloscafoidian" este o
enartroz", alc"tuit" din capul astragalului #i
cavitatea glenoid" a fe!ei posterioare a
scafoidului, m"rit" de un fibrpcartilaj denumit
ligamentul calcaneoscafoidian inferior, deoarece
se termin" pe mica apofiz" a calcanului.
Articula!ia calcaneocuboidian" este o
articula!ie prin mbucare reciproc" #i este
alc"tuit" din fa!a anterioar" a calcaneului #i fa!a
posterioar" a cuboidului.
Ambele articula!ii snt men!inute n
contact de cte un ligament superior #i unul
inferior #i n plus de un ligament comun,
numit ligamentul n Y. Ultimul, cel mai im-
portant ligament al articula!iei mediotarsi-ene,
se insera pe partea cea mai anterioar" a fe!ei
superioare a calcaneului, se ndreapt" nainte #i
se bifurc" ntr-un fascicul intern, care se insera
pe fa!a posteroextern" a scafoidului #i un
fascicul extern, care se insera pe fa!a dorsal" a
cuboidului.
Articula!iile intertarsiene ale celor cinci oase
ale tarsului anterior rezult" din articularea
scafoidului cu cele trei oase cuneiforme
(articula!ia scafocunean"), a celor trei oase
cuneiforme ntre ele (articula!iile intercu-neene) #i a cuboidului cu al treilea cuneiform
(articula!ia cuboidocunean"). n total snt cinci articula!ii intertarsiene, toate artrodii.
Articula!ia tarsometatarsian" (articula!ia Lisfranc) une#te cuboidul #i cele trei oase
cuneiforme cu bazele celor cinci metatarsiene. Baza primului metatarsian vine n contact
$U primul os cuneiform, baza celui de al doilea #i al treilea metatarsian, cu cele trei oase -
cuneiforme, iar baza celui de al patrulea #i al cincilea metatarsian, cu fa!a anterioar" a
cuboidului.
Interlinia articular" are form" neregulat", aproximativ curb", cu concavitatea napoi
#i n"untru. Toate articula!iile snt artrodii, suprafe!ele articulare fiind men!inute n contact
de ligamente interosoase, ligamente dorsale #i ligamente plantare.
Articula!iile intermetatarsiene. Ultimele patru metatarsiene se unesc ntre ele, prin
bazele lor, prin trei artrodii, iar prin capetele lor, printr-o bandelet" fibroas" transversal",
numit" ligamentul transvers al metatarsului.
Articula!iile metatarsofalangiene snt articula!ii condiliene, realizate de capul rotunjit
al metatarsienelor #i de baza falangelor proximale, care prezint" fiecare cte o cavitate
glenoid", m"rit" n jos #i napoi de un fibrocartilaj. Extremit"!ile osoase snt legate de o
capsul" de cte dou" ligamente laterale.
Articula!iile interfalangiene snt articula!ii trohleene. n linii mari, dispozi!ia seg-
mentelor osoase #i structura articula!iilor piciorului respect" dispozi!ia #i structura minii.
Deosebirea principal" este c" halucele nu dispune de aceea#i mobilitate #i nu poate s" exe-
cute mi#carea de opozi!ie.
Aponevroza plantar", ntreaga structur" arhitectural" a piciorului este sus!inut"
de dou" forma!iuni fibroase complexe, situate n plant" #i numite aponevroza plantar"
superficial" #i aponevroza plantar" profund".
448











Din acestea, aponevroza plantar! superficial! este cea mai important!, n ansamblu
are o form! triunghiular!, cu vrful spre calcaneu "i cu baza spre degetele picioarelor,
ntinzndu-se ntre extremit!#ile regiunii plantare. Pe calcaneu, se insera pe cele dou! tube-
rozit!#i (intern! "i extern!) ale fe#ei inferioare ale acestuia; pe degete, se insera prin cinci
Fig. 294 Sub greutatea corpului, bolta longitudinal! a picio-
rului tinde s! se aplatizeze "i pune sub tensiune aponevroza
plantar!.
bandelete divergente pe fa#a dorsal! a articula#iilor metatarsofalangiene, nivel la care fuzi-
oneaz! cu teaca fibroas! a extensorilor degetelor.
Aponevroza superficial! este foarte rezistent! "i contribuie la men#inerea bol#ii plan-
tare n pozi#ia ortostatic! (fig. 294).
Mu!chii
Asupra piciorului intervin to#i mu"chii gambei (cu excep#ia mu"chiului
popliteu) "i n plus, un num!r de 20 de mu"chi proprii ai piciorului. Consi-
derat n ansamblu, piciorul se prezint!, din acest punct de vedere, ca un
sistem muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu, care ar juca numai
rolul de scripete sau de rotul!.
Sistemul muscular digastric este alc!tuit att din mu"chii gambei, ct
si din cei ai piciorului, ai c!ror corpi musculari chiar dac! se adapteaz!
unor lungimi diferite vor trebui s! dispun! de for#e echivalente "i echilibrate
(P. Le Coeur, 1977).
Mu"chii gambei fiind prezenta#i n capitolul anterior, nu mai revenim
asupra descrierii lor (fig. 295 "i fig. 296).
Mu"chii proprii ai piciorului snt dispu"i n patru regiuni distincte:
una dorsal! "i trei plantare (intern!, mijlocie "i extern!). Dac! se nsumeaz!
for#a de ac#iune a tuturor acestor mu"chi asupra bol#ii plantare, se ob#ine
o valoare comparabil! cu for#a de ac#iune a tricepsului sural.
Cercet!rile electromiografice efectuate de R. Mann "i V.I. Inman (1964)
au ar!tat c! mu"chii proprii ai piciorului nu intr! n ac#iune n pozi#ia orto-
static! plantigrad!, ci intr! n contrac#ie, n totalitatea lor, n jum!tatea
posterioar! a fazei de sprijin n mers, n mersul pe teren accidentat, la urcatul
"i cobortul sc!rilor "i, n special, n pozi#ia ortostatic! cu ridicarea pe vrful
picioarelor, n aceste condi#ii au un rol important n men#inerea bol#ilor
plantare.
449









Mu!chii regiunii dorsale, n regiunea dorsal! se g!se"te un singur mu"chi, pediosul
(fig. 295-6). Acesta se insera pe partea anterosuperioar! a calcaneului, se ndreapt! nainte "i
n!untru, se mparte n patru fascicule musculare, continuate cu un tendon sub#ire, care se
insera pe primele patru degete. Dar n timp ce primul tendon se insera direct pe baza primei
falange a halucelui, celelalte trei se insera pe tendoanele corespunz!toare ale lungului
extensor comun al degetelor.
Pediosul este un sinergist al lungului
extensor comun al degetelor (de unde "i
denumirea ce i se mai d! de scurtul
extensor al degetelor) "i extinde primele
patru degete pejmetatarsiene.
Mu!chii regiunii plantare .interne. Regiunea
plantar! intern! corespunde eminen#ei
tenare a mi-nii, dar nu prezint! dect trei
mu"chi: adductorulhalucelui, scurtul flexor al
halucelui "i abductorul halucelui. Al patrulea
mu"chi al eminen#ei tenare
opozantul lipse"te n regiunea
plantar! intern!. Mu"chii regiunii
plantare interne se insera proximal pe
oasele tarsiene "i distal pe baza primei
falange a halucelui. Ac#iunea este
indicat! de nsu"i numele lor.
Mu!chii regiunii plantare mijlocii, n
regiunea plantar! mijlocie
se g!sesc: scurtul flexor plantar,
accesoriul lungului flexor, lombricalii
piciorului !i interososii piciorului.
Scurtul flexor plantar este co
respondentul flexorului comun su
perficial al minii. Se insera proxi
mal pe tuberozitatea intern! a fe
#ei inferioare a calcaneului. Se
mparte n patru tendoane, per
forate de tendoanele corespunz!
toare ale lungului flexor "i se in
sera distal pe bazele falangelor mij
locii ale ultimelor patru degete.
Este flexor al falangelor mijlocii
Fig. 296 Mu"chii lojii anterioare "i ai lojii externe pe primele falange ale ultimelor pa-
a gambei. tru degete "i flexor al degetelor pe
l mu"chiul tibial anterior; 2 mu"chiul extensor al
degetelor; 3 mu"chiul extensor al halucelui; 4 liga-
mentul crural transvers; 5 mu"chiul peronier; 6 mu"-
chiul triceps sural.
450







Fi g. 295 Mu"chi i l oj i i post eri oare a gambei . l
mu"chiul plantar sub#ire; 2 inser#iile centrale ale
gastrecnemienilor; 3 mu"chiul solear; lung peronier; . 4 mu"chiul
tendonul ahilian.
metatarsiene.
Lombricalii piciorului snt identici ca num!r, dispozi#ie "i ac#iune cu cei ai minii.
Snt n num!r de patru "i flecteaz! prima falang!, extinznd concomitent celelalte dou!
falange ale ultimelor patru degete.
Interososii piciorului snt "i ei identici ca num!r, dispozi#ie "i ac#iune cu cei ai minii.
Snt deci, 7 interoso"i, 3 plantari "i 4 dorsali, care se insera proximal pe fe#ele laterale ale
metatarsienelor "i distal pe primele falange ale degetelor. Snt flexori ai primelor falange
pe metatarsiene "i extensori ai falangelor a doua "i a treia pe prima falang!, deci sinergi"ti
ai lombricalilor.
Mu!chii regiunii plantare externe. Regiunea plantar! extern! corespunde eminen#ei
hipotenare a minii "i prezint! trei mu"chi, care poart! aceea"i denumire ca "i cei ai minii:
abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic "i opozantul degetului mic.
To#i ace"ti mu"chi se insera proximal pe fe#ele inferoexterne ale oaselor
tarsiene' "i ale ultimului metatarsian "i distal pe baza primei falange a dege-
tului mic. Ac!iunea este indicat" de nsu#i numele lor. Ei nconjur" oblic
al 5-lea os metatarsian. Cnd piciorul atac" solul cu c"lciul, antepiciorul
r"mne nc" n lan! cinematic deschis #i grupul plantar extern, prin con-
trac!ia lui izotonic", ia punct fix pe capetele musculare centrale, cobornd
capul celui de al 5-lea metatarsian spre sol. Spre sfr#itul derul"rii plantei
pe sol, pe marginea ei extern", dup" ce greutatea corpului este preluat"
de capul celui de al 5-lea metatarsian, piciorul devenind #i el un lan! cine-
matic nchis, grupul muscular extern #i ia puncte fixe pe capetele peri-
ferice, se contract" izometric #i particip" la sus!inerea bol!ii externe. Ac!iu-
unea lui se intensific" n alergare.
Statica
Saltul calitativ care a avut loc n evolu!ia animal" prin trecerea de la
sta!iunea patruped" la cea biped" a f"cut ca piciorul omului s" sufere im-
portante modific"ri morfofunc!ionale. St"rile de tranzi!ie se pot observa
destul de clar. Exist", de exemplu, patrupede, cum ar fi cangurul, la care
sprijinul pe ntreaga lungime a plantei este posibil printr-o dezvoltare puternic"
a calcaneului. Dezvoltarea calcaneului ncepe chiar de la digitigrade, la care
inser!iile unui mare num"r de mu#chi se fac pentru sta!iunea pe degete. De
ndat" ce calcaueul s-a a#ezat pe sol, partea sa plantar", cu mu#chii cores-
punz"tori, se r"suce#te, crend astfel, mpreun" cu celelalte piese scheletice,
ni#a plantar", n care nervii, vasele #i mu#chii g"sesc un loc ferit de presiune.
Mai importante snt ns" condi!iile de sta!iune care reies din formarea bol!ii
plantare, att de necesar" bipedului (fig. 297).


2-


Fig. 297 Bolta plantar" longitudinal" v"zut" din profil.
l punct de sprijin metatarsian; 2 punct de sprijin calcanean.

Formarea si structura bol!ii plantare. Bolta este alc"tuit" prin torsio-
narea metatarsienelor, proces care a avut loc n filogenie #i care se reproduce
#i n ontogenie (fig. 293). n momentul n care se formeaz" bolta #i partea
intern" a tarsului anterior se ridica de pe sol, metatarsienele ar trebui s"
fie oblice nainte si n afar", fe!ele lor superioare urmnd s" priveasc" n
aceast" direc!ie. Metatfarsiene/e, p"sfrincf acelea#i raporturi cu tarsul, s-ar
29* 451








sprijini pe sol cu marginea, cu fa!a extern" a capetelor lor, iar degetele ar fi
r"sucite n afar". Odat" cu ridicarea scafoidului de f pe planul solului, n
articula!iile tarsometatarsiene se petrece ns" un proces de r"sucire
n"untru a metatarsienelor, astfel c", odat" cu formarea bol!ii, metatarsie-
nele ajung s" priveasc" cu fe!ele superioare n sus #i s" ia sprijin pe fa!a
inferioar" a capetelor lor.
Potrivit p"rerii clasicilor, bolta piciorului este
comparabil" cu o bolt" arhitectonic". Cnd cele
dou" picioare snt apropiate, bol!ile lor
mpreunate realizeaz" o veritabil" cupol"
(Saymanowski). O astfel de bolt" tehnic"
(cupol", ogiv" etc.) #i suport" greutatea #i
chiar pe cea supraad"ugat", prin ns"#i forma #i
a#ezarea pieselor componente, a#a cum se

Fig. 298 Sec!iune transversal" prin bolta
plantar" transversal" realizat" de cele cinci
metatarsiene.
Fig. 299 -^Liniile de spri-
jin ale bol!ii interne.
ntmpl", de exemplu, la vechile arcuri de bol!i, compuse din blocuri de
piatr" netencuite, care intr" n alc"tuirea unor construc!ii grece#ti #i
romane.
Spre deosebire de bolta tehnic", cea scheletic" a piciorului are sarcina
de a purta greutatea schimb"toare a corpului, a#a nct liniile de for!" nu
snt totdeauna acelea#i, iar punctele de sprijin snt #i mai pu!in constante
(fig. 299). Aceste linii de for!" snt permanent schimbate de greutatea
corpului, de sarcina de purtat #i de mi#care. Greutatea corpului nu va putea
fi men! i nut " n acest e condi ! i i dec t de o bol t " ori zont al ", sau de o
bolt" nt"rit" prin leg"turi ntre arcurile #i punctele de sprijin.
Trebuie s" ad"ug"m c" orict de slabe ar fi aceste leg"turi, ele snt mult
ajutate de forma relativ cuneiform" a oaselor, form" care se observ" mai
ales n punctele culminante ale bol!ii (fig. 291). Leg"turile de sprijin ale
bol!ii plantare snt reprezentate, n primul rnd, de ligamentele interosoase
si apoi de mu#chi. Ligamentele leag" un os de osul vecin, a#a cum cimen-
tul une#te pietrele de construc!ie, iar mu#chii scur!i plantari unesc pilonii
bol!ii, contribuind la men!inerea lor chiar cnd punctele lor de inser!ie nu
snt pe calcaneu #i pe metatarsian. Mu#chii lungi ai gambei nu reprezint"
un element efectiv de sus!inere a bol!ii, dar contribuie la aceasta att prin
ac!iunea asupra punctelor de inser!ie, ct #i prin rolul de ching" al unor ten-
452











doane. Astfel, dup! cum am v!zut, lungul peronier si tibialul anterior for-
meaz! prin tendoanele lor o adev!rat! ching!, care trece pe sub bolt!.
Aponevroza plantar! (fascia plantaris) care une"te punctele de spri-
jin ale bol#ii, extremitatea posterioar! a calcaneului "i capetele metatarsie-
nelor jucnd rolul tirantului" din bolta arhitectonic!, nu permite pilonilor
bol#ii s! se dep!rteze (fig. 294). Dac! se sec#ioneaz! experimental apone-
vroza plantar!, bolta se pr!bu"e"te.
Pe m!sur! ce nc!rcarea cre"te, aponevroza plantar! devine mai pu-
ternic!, deoarece dispune de un modul de elasticitate care cre"te progresiv,
pn! la punctul ei de maxim! rezisten#!. D. G. Wright "i D.C. Rennels (1964)
afirm! c! modulul de elasticitate plecnd de la o valoare ini#ial! de 0,05 x
IO
6
pound" pe un inch" p!trat creste progresiv pn! la 0,12 x IO
6
pounds"
pe un inch" p!trat (pound = 0,453 g, iar inch p!trat = 6,451 cm
2
).
Explica#ia acestei comport!ri la solicit!rile de nc!rcare trebuie c!utat!
n structura histologic! a aponevrozei plantare, alc!tuit! din fibre colagene
"i din numeroase fibre elastice de dimensiuni variate "i dispune predomi-
nant n benzi ondulate "i organizate ntr-o re#ea impresionant!, n momen-
tul nc!rc!rii, benzile de fibre colagene "i elastice devin din ondulate
drepte (H. Straub, 1950).
n rezumat, bolta piciorului este just comparat! cu o bolt! realizat!
tehnic, dar numai n ceea ce prive"te forma [anatomic!. Din punct de ve-
dere func#ional ns!, piciorul m> trebuie privit ca un organ static, ci ca unul
prin excelen#! dinamic, deci nu trebuie comparat cu o bolt! care este
fix! "i rigid!, ci mai degrab! cu un sistem compus din grinzi multiple,
articulate ntre ele^
Bolta piciorului se poate mp!r#i n dou! bol#i lungi (intern! "i extern!)
"i o bolt! scurt! (bolta transversal! anterioar!), de"i acest mod de a privi
dispozi#ia anatomic! este] criticabil n unele puncte.
Bolta intern! este format! din calcaneu, astragal, scafoid, cele trei cuneiforme "i
primul metatarsian (fig. 291) Cuboidul, prin faptul c! se g!se"te ihclavat ntre calcaneu
"i al treilea cuneiform, intr! "i el n mod par#ial n alc!tuirea bol#ii interne. A"a cum este
alc!tuit! aceast! bolt! s-ar crede c! men#inerea ei ar fi suficient asigurat! de aponevroza
plantar!. Bolta intern! este ns! nt!rit! "i de ligamentul calcaneoscafoidian plantar "i de
tendoanele mu"chilor gambei. Astfel, tendonul flexorului lung al halucelui formeaz! un
sprijin ntre sustentaculum tali "i primul metatarsian; tibialul posterior, ntre sustentaculum
tali "i primul cuneiform, iar lungul peronier, ntre cuboid "i scafoid. Primul cap!t al liniei
de sus#inere corespunde locului unde tendonul abordeaz! regiunea plantar!, iar al doilea,
locului de inser#ie (fig. 280-1). n afar! de aceste pre#ioase mijloace de sus#inere mai
exist! "i nt!ririle formate din ligamentele "i capsulele fiec!rei articula#ii, care unesc oasele
bol#ii:
Bolta extern! este format! din calcaneu, cuboid, al patrulea "i al cincilea metatarsian.
Mijloacele de sprijin osos al acestei bol#i nu pot suporta ntrega sarcin!, a"a cum se ntm-
pl! n cazul bol#ii interne, de aceea sus#inerea este completat! de capul astragalului "i prin
el de scafoid "i de al treilea cuneiform. Ca sprijin anterior, aici nu se g!se"te numai capul
celui de al patrulea "i al cincilea metatarsian. ci "i baza celui de al cincilea metatarsian.
Punctul cel mai nalt al bol#ii l constituie articula#ia calcaneocuboidian!. Cnd sarcina
devine mai mare, punctul de distribuire a for#elor c!tre cele dou! arcuri ale bol#ii se mut!
anterior, prin cuboid, c!tre articula#ia tarsometatarsian! "i astfel cuboidul devine punctul
culminant (piatra unghiular!), explicnd forma de cui pe care o are fa#a sa extern!.
Bolta transversal! scurt! se ridic! de la marginea extern! a piciorului prin cuboid,
are maximum de n!l#are n dreptul celui de al doilea cuneiform "i coboar! pu#in c!tre mar-
ginea intern! prin primul cuneiform. Unii autori au ar!tat, prin probe radiografice, exis-
ten#a unei bol#i de amplitudine mai mic!, paralel! cu cea transversal!, la nivelul capetelor
metatarsienelor.
453






Transmiterea tensiunilor de presiune. Greutatea corpului se transmite
numai prin tibie. Tensiunile de presiune se transmit la astragal, prin inter-
mediul c!ruia se distribuie parte la calcaneu si parte la scafoid "i cuboid,
"i prin acestea la antepicior. Suprafa#a articular! a extremit!#ii inferioare
a tibiei constituie astfel sistemul de sus!inere a gleznei, iar pensa maleolar!
tibioperonier!, sistemul de direc!ie
care mpiedic! deplas!rile laterale
ale astragalului. Marginea posteri-
oar! a tibiei opre"te luxa#ia astra-
galului napoi. Cum maleola extern!
coboar! mai jos dect cea intern!
(linia care une"te vrfurile celor
dou! maleole face cu orizontala un
unghi de 2530 deschis n!untru),
ea reprezint! adev!ratul tutore al
piciorului, mpiedicndu-i devia#ia; de
aceea, este considerat! segmentul cel
mai important. Dup! cum se exprim!
Destot maleola extern! este osul
principal al piciorului".
n pozi#ie ortostatic!, tensi-
unile de presiune de la extremitatea
inferioar! a tibiei se transmit
astragalului, unde se repartizeaz!
nainte antepiciorului "i napoi post-
piciorului. Sistemele trabeculare
ale segmentelor osoase se vor orienta
deci n aceste direc#ii (fig. 300).
Amprenta plantar", n mod normal,
datorit! existen#ei bol#ilor plantare,
contactul dintre picior "i sol nu se
face pe toat! suprafa#a
plantar!, ci numai pe un anumit
teritoriu, care variaz! ca form! "i ntindere de la individ la individ si
pentru fiecare individ de la o pozi#ie la alta. Determinarea acestui
teritoriu se poate face prin nregistrarea amprentei plantare, cu ajutorul
plantogramei.
Cea mai simpl! metod! de nregistrare const! n badijonarea plantelor
cu cerneal! sau tu" "i a"ezarea acestora pe o coal! de hrtie. Plantograma
poate fi realizat! "i cu anumi#i coloran#i speciali, cum ar fi:
1. Tinctura de fier clorat! ............................... 50 g
Alcool 80% .................................................. 45 g
Glicerina ....................................................... 5 g
sau
2. Solu#ie alcoolic! de tanin
sau
3. Glorur! de fier 10%.
Dup! uscare, impresiunea aceasta se coloreaz! u"or cu
Amoniu sulfocianat .......................................... 2,5 g
Alcool diluat ................................................. 10 g
Eter ............................................................. 100 g
454












Pe hrtie apare astfel imaginea plantei !i se men"ine ca document.
O determinare mai obiectiv# si care s# redea !i diferitele diferen"e, de
presiune din anumite zone ale amprentei plantare se poate face cu ajutorul
fotoplantokimografului !i a presoplantografului, aparate imaginate de Re-
mus Ludu. Cu ajutorul acestor aparate se nregistreaz# kimograma plantar#
pe hrtie fotografic#, iar scriptic, fotografic, radiologie !i cinematografic,
se nregistreaz# intensitatea presiunilor exercitate de diferitele zone ale
amprentelor plantare.
Kimografia plantar# este metoda prin care se nregistreaz# pe hrtie
fotografic# mobilitatea bol"ilor plantare anteroposterioare !i transversale,
prin suprapunerea imaginii reale a amprentei plantare, nc#rcat# de greu-
tatea corpului !i de alte greut#"i peste imaginea amprentei plantare, nre-
gistrat# f#r# nc#rc#tur#*.
Kimograma plantar# se ob"ine cu ajutorul unui aparat constnd dintr-o cutie de lemn
mp#r"it# n dou# compartimente, care servesc drept camere obscure, n care se introduc
picioarele, n interior fiecare compartiment are la mijloc un l#ca! n care se introduce o
caset# de tip penar", unde se afl# fixat# o hrtie fotografic# milimetric#, alb#, mat# !i
sub"ire, de dimensiune corespunz#toare, pe care se a!az# suprafa"a plantar#. De jur mpre-
jurul fiec#rei casete snt instalate becuri electrice a cte 25 V fiecare, de culoare alb#, mat#.
Dup# introducerea picioarelor n cele dou# compartimente, acestea se camufleaz# cu aju-
torul unei pnze negre prev#zut# la mijloc cu un fermoar !i se trage apoi n afar# capacul
casetelor, pentru ca suprafa"a plantar# uscat# a picioarelor s# se sprijine direct pe hrtia
fotografic#.
Prima nregistrare a suprafe"elor plantare se face n pozi"ia !eznd pe un scaun
cu gamba la un unghi de 90 fa"# de coaps#, prin aprinderea becurilor din interior cu aju-
torul unui declan!ator automat; expunerea dureaz# 2 10'*. A doua nregistrare se face n
pozi"ie ortostatic#, cu sprijin biped sau uniped, cu sau f#r# greut#"i supraad#uga"e (dup#
dorin"a examinatorului); expunerea dureaz# 410". n timpul ridic#rii din pozi"ia !eznd
n pozi"ia ortostatic#, subiectul nu trebuie s# mi!te suprafe"ele plantare de pe hrtia foto-
grafic#. Dup# cea de a doua expunere se mpinge capacul casetelor pentru a feri hrtia
fotografic# de lumin# !i se trimit la laboratorul fotografic pentru developare, n revelator
hrtia fotografic# se "ine pn# apare n mod clar zona de contrast" n degrade (fig. 301).
Fig. 302 Schema unei kimograme plantare, cu imaginea alb# a
piciorului relaxat !i zona de contrast" n degrade" a piciorului
nc#rcat.


Kimograma plantar# ob"inut# cu ajutorul aparatului !i metodei descrise se
compune dintr-o imagine alb#, care reprezint# amprenta real# a suprafe"ei
plantare a piciorului relaxat (nenc#rcat) !i dintr-o zon# de contrast in
degrade", care reprezint# imaginea real# a suprafe"ei plantare nc#rcat#
de greutatea corpului !i alte greut#"i supraad#uga"e. Zona de

* E. Ludu Procedeu !i aparat fotoplantokimografic, Brevet de inven"ie nr. 48 097,
Oficiul de stat pentru inven"ii, Bucure!ti, 1967.
455






contrast n degrade poate fi apreciat! n mm l!"ime, lungime etc. #i, inter-
pretat! topografic, reprezint! gradul de mobilitate a bol"ilor plantare la
diferite nc!rc!turi.
Presoplantografia este metoda cu ajutorul c!reia se nregistreaz! sub
forma unor curbe diferite presiunile din zonele de sprijin pe sol ale suprafe-
Fig. 302 Presoplantograful R. Ludu #i FI. Ludu #i tehnica nregistr!rilor.
a pe plan sagital cu sprijin uniped sting; 6 n plan sagital cu sprijin .uniped drept; c In plan
frontal cu sprijin pe antepiciorul drept; d n plan frontal cu sprijin pe antepicioare.
"elor plantare n pozi"ie ortostatic! cu sprijin biped, uniped sau n timpul
mersului*.
Presoplantograful (fig. 302) se compune dintr-un postament din lemn, pe care se
calc! cu piciorul #i de care se afl! articulat, n pozi"ie vertical!, un stativ mobil, din lemn
sau alt material, care reprezint! ecranul aparatului. Pe postamentul #i stativul aparatului
snt a#ezate paralel, din centimetru n centimetru 36 de dispozitive manometrice indivi-
duale,'nc!rcate fiecare pn! la acela#i nivel cu mercur. Por"iunea fiec!rui manometru pe
care se calc! cu piciorul (din partea care nconjur! postamentul) este confec"ionat! dintr-un
tub de cauciuc cu lumenul de 34 mm. Celelalte p!r"i ale manometrelor, inclusiv partea
montat! vertical pe stativul (ecranul) aparatului, snt confec"ionate din tuburi de sticl!
cu lumenul de 2 3 mm.
Presiunea exercitat! pe diferitele por"iuni ale lungimii fiec!rui tub de cauciuc de c!tre
suprafa"a plantar! n contact cu acestea mpinge mercurul ntr-o parte #i alta prin dispo-
zitivul manometric, care se ridic! la diferite n!l"imi n tuburile verticale. Curba care rezult!
* L. Ludu, F. Ludu Aparat pentru investigarea anatomic! #i func"ional! a picio-
rului, Brevet de inven"ie nr. 51 270/1988, Oficiul de stat pentru inven"ii, Bucure#ti, 1968.
456








din nivelul la care s-a ridicat coloana de mercur n fiecare tub de sticl! formeaz! preso-
plantograma (fig. 303).
Presoplantogramele nregistrate in plan anatomoposterior "i transver-
sal oglindesc fidel complexul anatomic "i func#ional al piciorului din re-
giunea n care s-au efectuat nregistr!rile. Imaginea curbelor care apar pe

ecranul aparatului poate fi interpretat! scopic sau nregistrat! scriptic,
fotografic, radiologie, cinematografic "i roentgencinematografic.
Podoscopia si podometria. Un mijloc clinic de rutin!, rapid si util stu-
diului morfologic "i func#ional al piciorului nc!rcat n sprijinul bipodal
sau unipodal, se realizeaz! cu ajutorul podoscoapelor de diverse tipuri.
n principiu, un podoscop este alc!tuit dintr-un cadru metalic robust, cu o plat-
form! de cristal, pe care se urc! bolnavul (fig. 304). Sub platform! se afl! o oglind! ncli-
nat! "i la unele podoscoape chiar un sistem de iluminat, care permit observarea modific!-

rilor plantelor, nc!rcarea piciorului determin! o ischemie mai mult sau mai pu#in ntins!
pe tegumentul plantar. Se recunosc astfel, cu u"urin#!, principalele zone de sprijin plantar,
care apar clare sau albicioase, n timp ce zonele simple de contact care scap! nc!rc!rii "i
men#in colora#ia normal! u"or rozacee.











Dac! podoscopul prezint! gravat pe cristal sau pe o oglind! "i un sistem centimetric
oarecare, care permite "i efectuarea unor m!sur!tori, ia denumirea de podometru.
Podometrele de tip Jo'rge Untereiner sau tip Gl. Baciu (fig. 305), permit m!surarea zone-
lor de nc!rcare maximal! "i a devia#iilor anexelor n abduc#ie sau adduc#ie ale picioa-
relor "i n varus sau valgus ale calcaneului.
Aspectele reflectate de oglind! pot fi fotografiate, de preferat n culori,
podoscopia oferind astfel "i posibilitatea ob#inerii unor documente icono-
grafice.
Baroradiofotopodograma. O important! mbun!t!#ire a posibilit!#ilor
de evaluare a particularit!#ilor morfofuric#ionale ale piciorului a adus-o

I. Stroescu. Nemul#umit de rezultatele pe care le pot
da amprentele plantare, podoscopia "i chiar fotopodografia I. Stroescu, I.
F!c!oaru si V. Miro-nescu au construit n 1967 un baropodograf electronic,
care permite studierea simultan! a 30 de zone adiacente "i egale ale plantei,
pe baza h!r#ii izobarelor plantare" (fig. 306). Suprapunnd baropodograma
radiofotopodo-gramei Viladot "i Roig Puerta, se ajunge la
baroradiofotopodograma imaginat! de I. Stroescu (1971).
Baroradiofotopodograma raporteaz! topografic baropodograma func-
#ional! la imaginea morfologic! a amprentei "i la radiografia integral! a
piciorului nc!rcat, ceea ce permite calcularea parametrilor calit!#ii "i canti-
t!#ii att a piciorului normal, ct "i a diferitelor diformit!#i ale lui (fig.
307).
458







Antepiciorul !i postpiciorul. Se folosesc frecvent n terminologia uzual!
no"iunile de antepicior #i postpicior, limita de demarca"ie anatomic! dintre
acestea fiind considerat! articula"ia intertarsometatarsian!, deci articula"ia
Lisfranc.
Postpiciorul se ntinde de la articula"ia
^^^^^^^m^^^K^&^" Lisfranc pn! la c!lci si
dispune, ca piese osoase, de cele #apte oase
tarsiene, iar ca articula"ii, de toate articula"iile
intertarsiene, la care se adaug! func"ional si
articula"ia gleznei. Este un segment relativ fix #i
solitar.
Antepiciorul se ntinde de la articula"ia Lis-
franc pn! la extremit!"ile falangelor distale,
dispunnd ca piese osoase de oasele metatarsi-
ene, #i de oasele degetelor, iar ca piese parti-
culare de articula"iile intermetatarsofalangiene
#i articula"iile interfalangiene. Acest ultim seg-
ment al piciorului este deosebit de mobil #i su-
port!, n cursul fazelor a doua #i a. treia ale mer-
sului, precum si n alergare #i s!ritur!, totali-
tatea greut!"ii corporale, la care se adaug!
efectele poten"iale ale for"elor externe.
Clasic, elementul func"ional de baz! al ante-
piciorului l reprezint! bolta anterioar! sau trans-
versal!, ntr-adev!r, aceast! bolt! se poate
observa la un picior normal, care nu se sprijin!
pe sol. Dar n timpul sprijinului pe sol, aceast!
bolt! dispare (fig. 308). Experien"a simplist!
a lui Russel Jones este demonstrativ!. Dac!
sub piciorul desc!l"at se a#az! cinci tuburi, cte
unul sub capul fiec!rui metatarsian #i dac! subi-
ectul este pus s! se sprijine pe antepicior, nici
unul din cele cinci tuburi nu se poate retrage
cu u#urin"! de sub talp!. Elocvent este, de asemenea, examenul radiografie
al unui antepicior care se sprijin! pe sol #i care demonstreaz! c! ftoate cele
Fig. 308 Modific!rile bol"ii transverse la nivelul capetelor meta-
tarsinilor. a In concep"ia actual!; b Jn
concep"ia clasic!.
cinci capete metatarsiene se afl!, la acela#i nivel. $i m!sur!toarele pre-
siunilor de ap!sare pe sol n timpul mersului au demonstrat c! sprijinul
se realizeaz! pe capetele tuturor celor cinci metatarsiene, dar cu presiuni
459







variabile: capul primului metatarsian suport! dou! unit!"i din greutatea
corpului, iar fiecare din cele patru capete metatarsiene, cte o unitate. Deci,
concep"ia clasic! a sprijinului normal numai pe capul primului si a celui de
al cincilea metatarsian nu a fost confirmat! (R.P. Schwartz #i L.A. Heath,
1971; A. Steindler, 1975; P. Rabischong #i colab., 1967; J.H. Subriot,
1967; A. Denis, 1974).
Anatomic, a#a-zisa bolt! anterioar! se men"ine numai la nivelul bazei
metatarsienelor, n imediata apropiere a articula"iei Lisfranc, n timp ce la
nivelul capetelor metatarsienelor, dispare n timpul sprijinului. F. Hon-
nart (1974) denume#te foarte expresiv aceast! mobilitate de deplasare a
capetelor metatarsienelor n plan vertical, drept pianul metatarsian" (cla-
vier metatarsien"). Dar, n sprijin, capetele metatarsienelor se deplaseaz!
nu numai n plan vertical, ci si n plan transversal, distan"a dintre capul
celui de al cincilea #i capul primului metatarsian m!rindu-se, uneori apre-
ciabil, ceea ce face ca antepiciorul nu numai s! se aplatizeze, ci s! se desf!-
#oare #i n l !" i me.
M!rirea excesiv! a diametrului transversal al antepiciorului este limitat! pe de o
parte de ligamentele intermetatarsiene, iar pe de alt! parte de lungul peronier lateral #i
de abductorul transvers. Tendonul lungului peronier lateral, care ncruci#eaz! diagonal
planta din afar!-n!untru #i dinapoi-nainte pentru a se insera pe tuberculul extern al
primului metatarsian coboar! #i trage n afar! capul primului metatarsian. Abductorul
transvers #i are originea pe fe"ele plantare ale celor de a Il-a, a IlI-a, a IV-a #i a V-a
articula"ie metatarspfalangian! #i spre ligamentele intermetatarsiene #i ajunge s! se insere
prin tendonul terminal divizat n dou!: o parte pe tendonul extensprului propriu #i pe
'a"a dorsal! a halucelui #i o parte pe fa"a plantar! a abductorului oblic, a scurtului flexor
#i odat! cu acestea din urm!, pe sesamoidul extern #i pe marginea extern! a primei falange.
Abductorul transvers men"ine, prin contrac"ie, capetele metatarsienelor, nepermi"nd
deci m!rirea excesiv! a diametrului transversal.
Practic, metatarsienele ac"ioneaz! nu numai ca ni#te clape de pian, ci
#i ca paletele unui evantai, baza acestui mecanism datorndu-se suple"ei
articula"iei Lisfranc.
Rolul dinamic al bol!ilor. Gharpy consider! c! bolta extern! serve#te la
sprijin, iar cea intern! la mi#care. Pentru unii autori bolta extern! este bolta
principal!. Al"ii aseam!n! piciorul cu un pod, iar pentru al"i autori, tarsul
#i primul metatarsian formeaz! o bolt! posterointern! de mi#care, iar evan-
taiul metatarsotarsian formeaz! o bolt! anteroextern! de static!.
Spre deosebire de p!rerile generale, LA. Polietkov ajunge la concluzia
c! piciorul normal se prezint! ca o spiral! r!sucit! n grade diferite. Acest
autor consider! c! ntreaga func"ie a piciorului (static! #i dinamic!) este
determinat! de r!sucirea #i dezr!sucirea spiralei reprezentat! de ns!#i
planta piciorului. Ceva mai mult, chiar patologia piciorului este explicat!
n acela#i mod, r!sucirea exagerat! ducnd la un picior scobit, iar dezr!su-
cirea exagerat! la un picior plat.
Al. R!dulescu #i N. Rob!nescu (1952) afirm! c! nu ar exista o bolt!
principal! #i una secundar!, sau una de sprijin #i alta de mi#care. Prin ac"iu-
nea tuturor elementelor din care snt alc!tuite aceste bol"i este posibil!
biomecanica complex! a piciorului n moduri variate: mers, alergare, s!ri-
turi, dans, transport de greut!"i etc. Astragalul trebuie astfel inclavat n


460






abolt! "i considerat ca o cheie a acesteia. Sta#iunea se face pe un picior,
cnd n u"oar! inversiune, cnd n eversiune, fiind astfel solicitat! mai mult
una sau cealalt! dintre bol#i "i nu amndou! deodat!. Acest fapt nu izo-
leaz! func#ia celor dou! bol#i, pe care structura le face unitare (cuboidul
intr! par#ial n alc!tuirea bol#ii interne, iar bolta extern! este legat! de
cea intern! prin astragal). n acest joc al bol#ilor exist! un moment n care
metatarsienele mijlocii suport! ap!sarea greut!#ii, care se deplaseaz! spre
partea anterioar! a bol#ii; este momentul n care sarcina se mut! de pe o
bolt! pe cealalt!. Metatarsienele mijlocii mai suport! sprijinul anterior al
bol#ii si n cazurile n care calcaneul se g!se"te ridicat de la sol, ca n sta-
#iunea n vrful picioarelor sau prin purtarea -unui toc mai nalt.
Iat! deci c! problema sprijinirii greut!#ii corpului pe pilonul anterior al
bol#ii, problem! att de mult discutat!, nu se limiteaz! la concep#ia ap!s!-
rii pe un singur metatarsian. Prin schimbul succesiv al bol#ilor, toate cape-
tele metatarsienelor devin, rnd pe rnd, puncte de sprijin. In mers, aler-
gare, s!ritur!, cobortul sc!rilor etc. "i n general n efortul digitigrad, greu-
tatea se transmite prin astragal scafoidului "i apoi metatarsienelor, c!rora
le revine, prin capetele lor, rolul de sus#inere. Stlpul posterior al bol#ii (cal-
caneul) d! inser#ie pe de o parte tricepsului sural, care reprezint! rezultanta
for#elor care se opun n aceast! situa#ie gravit!#ii, iar pe de alt! parte mu"-
chilor plantari, factor important pentru men#inerea piciorului n sta#iune
digital!. Imaginea sistemului muscular digastric cu releul lui osos, calca-
nean, trebuie re#inut! ca fiind deosebit de important! n n#elegerea tra-
valiului static "i dinamic al piciorului.
Biomecanica
Biomecanica gleznei. Articula#ia gleznei poate fi asemuit! cu un cilin-
dru plin (astragalul), ncastrat n segmentul cilindric s!pat n pilonul tibial
"i men#inut pe laturi de cele dou! maleole.
n articula#ia gleznei au loc mi"c!rile de flexie "i extensie ale piciorului.
Axul biomecanic n jurul c!ruia se execut! aceste mi"c!ri, de"i transversal,
face un unghi de 8 cu linia bimaleolar!, a"a nct dac! piciorul se a"az! n
flexie dorsal!, vrful lui se duce n adduc#ie.
Dar fa#! de axul transversal de flexie-extensie al genunchiului, plasat
n plan frontal strict, axul transversal de flexie-extensie al articula#iei
tibiotarsiene are "i o nclina#ie de 2050, datorit! rota#iei externe normale
a tibiei (fig. 309). La nou-n!scu#i tibia nu este rotat! extern dect cu 2,
dar rota#ia se accentueaz! progresiv, pentru a ajunge c!tre vrsta de 7 ani
la valorile de 1530, care se men#in "i la adult (15 Steindler, iar Poirier
30). Pentru Steindler ar fi egal! cu unghiul de declina#ie al colului
femural.
Rota#ia extern! a tibiei se datore"te adapt!rii la necesit!#ile func#io-
nale ale mersului (fig. 310). n mers, centrul de greutate principal al corpu-
lui oscileaz! de o parte "i de alta. n prima jum!tate a perioadei de sprijin,
axul de rota#ie al articula#iei gleznei nu este perpendicular pe linia de nain-
461








tare geometric! a corpului, dar se men"ine aproximativ perpendicular pe
traiectoria oscilant! a centrului de greutate principal al corpului, ceea ce
permite articula"iei gleznei o libertate de ac"iune favorabil! (fig. 311).
Fig. 309 -- Axa transversal! de ilexie-extensie a articula"iei gleznei are fa"! de axa
transversal! a articula"iei genunchiului o nclina"ie de 1530.
LAP lungul ax al piciorului; P MS planul mediosagital al corpului; A.Ge. axa transversal! a
genunchiului; A.Gl. axa transversal! a gleznei.
Fig. 310 Oscila"iile centrului de greutate principal al corpului, de o parte #i de alta.
Fig. 311 n timpul primei jum!t!"i a perioadei de sprijin, axa transversal! a gleznei
nu este perpendicular! pe linia de naintare geometric! a corpului, dar se men"ine apro-
ximativ perpendicular! pe traiectoria proiec"iei centrului de greutate principal al corpului.
TPCG traiectoria proiec"iei centrului de greutate; LPCG linia de progresie geometric! a corpului;
A.Gl. axa articula"iei gleznei.
Amplitudinea total! a mi#c!rii de flexie-extensie este de 55, dintre
care 20 revin flexiei dorsale, iar 35 flexiei plantare sau extensiei (fig. 312).
Mobilitatea articula"iei tibiotarsiene variaz! de la individ la individ.
In cazurile de hipermobilitate se ajunge la o hiperextensie for"at!, astfel
c! piciorul, prelungind gamba, ajunge la unghi drept fa"! de sol, .ca n
poant! de balet (coup-de-pied").
In afar! de aceast! mi#care mai exist! #i o extrem de redus! mi#care de
lateralitate a astragalului n pensa tibioperonier!. Mi#c!rile de lateralitate
ale piciorului snt mpiedicate de maleole #i n special de maleola peronier!.
Mi#c!rile anteroposterioare ale piciorului snt de foarte mic! amplitudine.
Mai accentuat! este deplasarea nd!r!t, atunci cnd oprirea din mers se face
brusc #i astragalul este re"inut de marginea posterioar! a tibiei.
Articula"ia tibioperonier! inferioar! are o deosebit! importan"! func"io-
nal! n realizarea mi#c!rilor de flexie-extensie. Despre rolul acestei articula"ii
s-a vorbit la gamb!.
462






Biomecanica articula!iilor piciorului. De!i n cele mai multe din
articula"iile sale mi!c#rile snt foarte reduse sau chiar aproape neglijabile
(de exemplu, n articula"ia scafoidocuneiform# sau n articula"iile
intertarsocuneiforme),

n totalitatea lui piciorul se poate mi!ca n toate sensurile, avnd mi!c#ri
de flexie !i extensie, de abduc"ie !i adduc"ie, de rota"ie intern# !i extern#
!i de circumduc"ie.
Am v#zut c# mi!c#rile de flexie !i extensie se realizeaz# n special din
articula"ia gleznei, dar n mai mic# m#sur# intervin !i celelalte
articula"ii.
Articula"ia mediotarsian# este o trohlee, iar mi!c#rile de rota"ie se
petrec, n primul rnd, ntre capul astragalului !i scafoid. Cuboidul
descrie n acela!i timp o mi!care pe fa"a anterioar# a calcaneului, dar
cu amplitudine mult mai mic#, angajnd, ntr-o m#sur# oarecare, !i
calcaneul.
Articula"ia subastragalian# permite o mi!care de nvrtire a
calcaneului ntr-un sens sau altul !i de alunecare nainte cu deplasarea
extremit#"ii lui anterioare n abduc"ie sau adduc"ie. Mi!carea de
nvrtire a calcaneului pe astragal se face n jurul unui ax unic, care
pleac# din partea superioar# intern# a gtului astragalului, se ndreapt#
n jos !i n afar#, trece prin sinus tarsi !i ajunge pe marginea inferioar#
posteroextern# a calcaneului (J.T. Manter, 1941; E. Shephard, 1951;
J.H. Hicks, 1953; M.G. Hali, 1959). Abduc"ia !i adduc"ia ntregului picior
se execut# mai cu seam# n articula"ia subastragalian# n jurul acestui ax
!i are o amplitudine de 1020C.
Supina"ia !i prona"ia piciorului se fac, n primul rnd, n articula"ia
mediotarsian# !i apoi n cea subastragalian#. Dar toate aceste mi!c#ri nu
se execut# izolat, ci se combin# ntre ele, realiznd inversiunea !i eversiunea
piciorului. Inversiunea rezult# din asocierea adduc"iei cu rota"ia intern#
!i este u!urat# de extensia piciorului. Eversiunea rezult# din asocierea
abduc"iei cu rota"ia extern# !i este u!urat# de flexia dorsal# a piciorului.
463





Tabelul LV
Tabel recapitulativ al mu!chilor piciorului
Grupa Denumirea
Inser!ia
Proximal" Distal"
Flexor dorsali Tibial anterior (fig. 313 a)
Extensor conruu al dege-
telor (fig. 313 b)
Extensor propriu al ha-
lucelui (fig. 313 a)
Tuberozitatea extern" #i
fa!a extern" a tibiei
Tuberozitatea extern" a
tibiei #i fa!a intern" a
peroneului Fa!a intern" a
peroneului
Primul cunei-
form Ultimele 4
degete
Haluce
Extensori (fle-
xori plantari)
Triceps sural (fig. 314 a)
Plantar sub!ire Tibial
posterior Lung flexor
comun al degetelor Lung
flexor al halucelui
Lung peronier lateral
(fig. 314 b) Scurt peronier
lateral
Condilii femurali ; fa!a pos-
terioar" a tibiei #i pero-
neului Condil extern al
femurului Tibie, peroneu
Fa!a posterioar" a tibiei
Fa!a posterioar" a pero-
neului Peroneu
Peroneu
Calcaneu
Calcaneu Scafoid
Ultimele 4 de-
gete Haluce
Baz" metatars I
Baz" metatarsV
Adductori #i ro-
tatori n"untru
Tibial anterior
Tibial posterior Extensor
propriu al halucelui
Tuberozitatea #i fa!a ex-
tern" a tibiei Tibie
peroneu Fa!a intern" a
peroneului
Prim cuneiform
Scafoid Haluce
Abductori #i ro-
tatori n afar"
Lung peronier lateral
Scurt peronier lateral
Extensor comun al dege-
telor
Peroneu Peroneu
Tuberozitatea extern" a
tibiei ; fa!a intern" a pero-
ueului
Baz" metatars I
Baz" metatarsV
Ultimele 4
degete
nainte de a fi frnate de contactul dintre marginea pilonului tibial #i
astragal, mi#c"rile vor fi limitate de ligamente #i de rezisten!a muscular",
n cazul mi#c"rilor rapide, mu#chii antagonisti intr" n contrac!ie #i frneaz"
mi#carea, nainte ca aceasta s" ajung" la limit". Deci, principala frn" a mi#-
c"rii o constituie musculatura (Leshaft) #i de aceea amplitudinea mi#c"rilor
active este mai mic" dect cea a mi#c"rilor pasive. Flexia va li limitat" deci
de: factori musculari (n special rezisten!a tricepsului), factori capsuloliga-
mentari (partea posterioar" a capsulei se ntinde ca #i fasciculele posterioare
ale ligamentelor mediale #i laterale) #i factori oso#i (contactul colului astraga-
lului de marginea anterioar" a pilonului). Flexia plantar" (extensia ) va fi
limitat" tot de factorii musculari (rezisten!a extensorilor), capsuloligamentari
(capsula anterioar" #i fasciculul anterior al ligamentului lateral) #i bso#i (tu-
berculii posteriori ai astragalului, mai ales cel lateral, care vin n contact cu
marginea posterioar" a tibiei).
Stabilitatea anteroposterioar" #i coaptarea snt asigurate de greutatea
care aplic" talusul sub pilonul tibial, ale c"rui margini anterioar" #i poste-
rioar" mpiedic" ie#irea talusului; mu#chii snt coaptatori activi, iar liga-
mentele laterale asigur" o coaptare pasiv". Gnd mi#carea dep"#e#te
amplitu-
464







dinea normal!, unul din elementele care limiteaz! aceast! mi"care trebuie s!
cedeze.
Biomecanica degetelor. Mi"carea de flexie a degetelor este realizat! prin
flectarea primei falange pe metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima
"i a celei de a treia pe a doua.
Fig. 313 Mi"carea de flexie dorsal!. . Fig. 314 Mi"carea de flexie plantar!,
a ac#iunea tibialului anterior "i a extensorului a ac#iunea tricepsului sural; b ac#iunea
lung al halucelui; 6 ac#iunea extensorului lungului peronier lateral,
comun al degetelor.
Flectarea primei falange pe metatarsiene o realizeaz!, la ultimele patru degete: inter-
oso"ii, lombricalii, lungul flexor comun "i lungul flexor propriu, iar la haluce: scurtul flexor
plantar, adductorul halucelui "i scurtul flexor al halucelui. La degetul mic flexiunea este
f!cut! de abductorul degetului mic "i scurtul flexor al degetului mic.
Flectarea celei de a doua falang! pe prima o face scurtul flexor plantar (flexorul
perforat) pentru ultimele patru ,degete "i flexorul propriu pentru haluce.
Flectarea celei de a treia ^falange pe a doua o face lungul flexor comun (flexorul
perforant).
Mi"carea de extensie a degetelor este efectuat! prin extensia primei fa-
lange pe metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima "i a celei de a treia
falange pe a doua.
Extensia primei falange pe metatarsiene o face extensorul comun pentru ultimele
patru degete, extensorul propriu pentru haluce "i pediosul pentru degetele IIV.
Extensia celei de a doua falange pe prima "i a celei de a treia falange pe a doua
este realizat! de interoso"ii, lombricali, extensorul comun "i pedios.
n linii mari, aparatele flexoare "i extensoare ale degetelor piciorului se
aseam!n! cu cele ale minii.
Aparatul extensor rezult! din unirea tendoanelor extensorului lung,
extensorului scurt "i a unor expansiuni trimise de mu"chii interoso"i "i lom-
bricali. Acest aparat se insera pe baza primei falange, apoi formeaz! trei lan-
ghete: una median!, care se insera pe falanga a doua "i dou! laterale, care
se insera pe falanga a treia.
Aparatul flexor este reprezentat de tendoanele flexorului comun profund
(perforant), care se insera pe baza ultimelor falange "i de tendoanele flexorului
30
465







scurt (perforat), care se insera prin cte dou! langhete pe fe"ele laterale ale
falangelor mijlocii.
Goniometria normat!. Articula"ia tibioastragalian! este o trohleartroz! cu
un singur grad de libertate, care permite efectuarea mi#c!rilor de flexie-ex-
tensie ale piciorului. La aceast! mi#care contribuie ns! #i celelalte articula"ii
ale piciorului.
Mi#carea de flexie-extensie a articula"iei tibiotarsiene are o amplitudine
total! de 55. Determinarea goniometric! se face pornindu-se de la pozi"ia
zero, piciorul f!cnd un unghi drept cu gamba. Amplitudinile medii normale
snt redate n tabelul LVI.
Tabelul LVI

Flexie dursal! Extensie (flexie plantar!) Total
Activ
Pasiv
Diferen"a
20 (0 20)
30 (0-39)
10
35 (0-35)
55 (0-55)
20
55
85
30
Goniometrul se a#az! n mod atipic, neglijndu-se nivelul axului biomecanic principal,
de mi#care (axul transversal care une#te yrfurile celor dou! maleole). Se plaseaz! n plan
sagital pe fa"a extern! a gambei, gleznei #i piciorului, cu baza posterior #i n dreptul axului
lung al gambei. Axul indicatorului se a#az! n dreptul marginii plantare externe, ntr-un
punct situat sub vrful maleolei externe. Indicatorul se ndreapt! anterior #i urm!re#te
marginea extern! a plantei (fig. 315).
Goniometria inversiunii #i eversiunii nu este posibil! n mod corect f!r!
goniometre speciale pentru determin!ri concomitente n trei direc"ii, ncerc!-
rile care se fac pentru determinarea separat! a abduc"iei de adduc"ie #i a ro-
ta"iei interne de cea extern!, mai ales pentru mi#c!rile active, snt iluzorii
#i nu pot s! surprind! mi#carea n toat! complexitatea ei. Ce r!mne totu#i
practic posibil este determinarea mi#c!rilor de valg #i de var ale postpicioru-
lui (fig. 316).
Mi#carea de valg (nclina"ia peronier!) #i de var (nclina"ia tibial!) a
postpiciorului se efectueaz! n plan frontal, n jurul unui ax biomecanic ante-
roposterior, care trece prin mijlocul articula"iei gleznei. Are o amplitudine
maxim! de 30 pentru valg #i de 60 pentru var.
Bolnavul este a#ezat n picioare pe o mas!, cu c!lciele spre margine. Goniometrul
se plaseaz! n plan frontal, cu baza n sus, cu axul indicatorului pe mijlocul reliefului ten-
donului ahilian n dreptul articula"iei gleznei, cu indicatorul n jos spre nadir (deci la 90
pe semicercul gradat), n executarea mi#c!rilor de valg-var se va fixa planta pe planul
mesei, la nivelul antepiciorului.
Articula"iile metatarsofalangiene snt articula"ii condiliene cu trei grade
de libertate. Pasiv, snt posibile mi#c!ri de flexie-extensie, nclinare lateral!
#i ca o rezultant! a acestora, de circumduc"ie. Activ, n mod normal, prin
atrofierea mu#chilor abductori #i adductori ai degetelor, aceste articula"ii nu
mai prezint! dect mi#c!ri de flexie-extensie.
Mi#c!rile de flexie-extensie se efectueaz! n plan sagital n jurul unui ax
biomecanic transversal, care trece prin condilii metatarsieni, pu"in deasupra
inser"iilor superioare ale ligamentelor colaterale. Amplitudinea medie nor-
466









467








mala de mi!care este de 2030 flexie plantar" !i de 4080 flexie dorsal"
(extensie), deci n total 60110. Goniometria se folose!te, practic, numai
pentru determinarea amplitudinii de flexie-extensie a articula#iei metatarso-
haluciene (fig. 317).
Fig. 317 Amplitudinile maxime ale mi!c"rilor de flexie-
extensie ale degetelor piciorului (Forni !i
Capellini).

Articula#iile interfalangiene snt trohleartroze cu un singur grad de
libertate care permit mi!carea de flexie-extensie. Goniometria lor clinic"
este posibil" cu un goniometru mic, plasat n plan sagital, dar se
efectueaz" numai cu totul excep#ional.
s
Semiologie

Piciorul are particularit"#ile lui nu numai din punct de vedere
structural !i func#ional, ci !i din punct de vedere fiziopatologic, deci !i
semiologic. Cea mai mare parte a afec#iunilor piciorului snt datorite
compresiunii exercitate de greutatea corpului asupra solului. Chiar dac"
afec#iunea are o alt" etiopatogenie, compresiunea !i aduce o contribu#ie
important" fie ca factor favorizant, fie ca factor agravant.
Spre deosebire de semiologia minii, semiologia piciorului mbrac"
aspecte cu totul diferite: panari#iile !i flegmoanele localizate la mn",
care nainte de era antibioticelor erau att de grave, nu snt deloc grave la
picior. Sec#iunile tendoanelor la picior au, de asemenea, prognostic
bun. In schimb, diabetul !i arterita, care nu intereseaz" mna, se
adreseaz" exclusiv piciorului. De!i ambele snt segmente distale ale
membrelor, r"mn deosebite !i ca aspecte semiologice.
468







Tipurile normale de picior. Examenul clinic al piciorului se ncepe cu
stabilirea tipului de picior, conform clasific!rii propus! de Lelievre.
Acesta admite 6 tipuri, n raport cu lungimea degetelor (fig. 318).
1) tipul egiptean, n care degetele descresc ca lungime, n scar! progresiv!,
de la
haluce spre degetul mic;
2) tipul standard, n care halucele este mai scurt dect degetul al doilea
(cel
mai lung) "i mai scurt dect degetul al treilea;
3) tipul grec, n care halucele este mai scurt dect degetul al doilea (cel
mai
lung), dar mai lung dect degetul al treilea;
4) tipul egal I II, n care halucele are aceea"i lungime cu degetul al
doilea;
5) tipul p!trat, n care primele patru degete au o lungime egal!;
6) tipul halomegalic, n care
halucele este mult m!rit fa#! de
celelalte degete.
De"i este uneori dificil!,
datorit! diformit!#ilor complexe
ale piciorului, ncadrarea n
unul din aceste tipuri r!mne
obligatorie, de aceasta
depinznd n unele situa#ii
cum ar fi rezolvarea
chirurgical! a hallux-valgus-
ului chiar indica#ia de
tehnic! operatorie. Pe o
statistic! am ar!tat c! pentru
locuitorii #!rii noastre
frecven#a tipurilor de picior
este urm!toarea: egiptean
31,52%; egal MI 28, 47%;
st andard 18,47%; grec
9,78%; p!trat 9,78%;
hallomegalic 1,98%.
Inspec!ia. Multe din afec#i-
unile piciorului pot fi
diagnosticate de la o prim!
inspec#ie pe aspectul lor
caracteristic (fig. 319).

469









Diformit!"ile. Dintre anomaliile congenitale, cea mai frecvent!
este poli-dactilia, anomalie a degetelor prin exces numeric,
caracterizat! de obicei prin existen"a unui haluce supranumerar,
care se prezint! cu o falanget!, cu unghia mai mult sau mai pu"in
dezvoltat!, ce se articuleaz! cu falanga normal!. Halucele
supranumerar poate s! fie sesil, pediculat #i uneori poate s!
existe

Fig. 320 Aplazie congenital! de peroneu #i picior.
n ntregime #i chiar continuat de un metatarsian propriu
supranumerar. O alt! anomalie congenital! a degetelor o
reprezint! halomegalia sau degetele gigante, datorite fie
elefantiazisului congenital, fie numai hipertrofiei "esuturilor moi,
f!r! participarea scheletului. Mai rar se ntlnesc cazuri de aplazii
falangiene de haluce (boala Gutzeit). In camptodactilie, degetele
snt deviate n plan sagital si se g!sesc n stare de permanent!
flexie. Cel mai frecvent, halucele se g!se#te flectat congenital, ceea
ce alc!tuie#te diformitatea numit! hallux-flexum. n clinodactilie,
falangele distale snt deviate lateral fa"! de axul falangelor
proximale. Dezvoltarea exagerat! a unui picior care contrasteaz!
cu cel!lalt ia numele de macropodie.
n afara anomaliilor prin exces, se mai pot ntlni #i anomalii
prin lips!. Din aceast! categorie fac parte amputa"iile
congenitale, nso"ite de obicei de #an"uri amniotice #i de picior
var-echin, precum #i aplaziile congenitale ale peroneului (fig. 320).
Cea mai mare categorie de afec"iuni este dat! de afec"iunile
de compresiune, datorite, n primul rnd purt!rii nc!l"!mintei
necorespunz!toare. Aceasta poate s! determine, apari"ia unor
afec"iuni aparent de mic! importan"!, dar n realitate foarte
sup!r!toare, cum snt: higromele (bursitele), durioa-
470







mele, diformit!"ile ungheale diverse (unghiile ncarnate, plicatura
ungheala, onicogrifoza etc.), diformit!"ile digitale (hallux-valgus, degete
n ciocan etc.), precum si diformit!"ile ntregului picior (picior plat etc.).
Higromele (bursitele) se datoresc microtraumatismelor repetate,
exercitate de nc!l"!minte asupra unei proeminen"e osoase prin
intermediul "esuturilor moi. #esuturile moi reac"ioneaz! la nceput
printr-o simpl! ngro$are. Irita"ia persistent! a dermei atrage, ntr-o
prim! faz!, o proliferare a celulelor traumatizate, care se acumuleaz!
sub epiderm!, sub form! de straturi cornoase, n timp ce ntre acestea si
proeminen"a osoas! "esutul celular subcutanat prezint! un proces
inflamator aseptic, de celulita; este a$a-numita faz! celu-litic! a
higromei. ntr-o faz! ulterioar!, zona de celulita se transform! ntr-o
burs! seroas!, n timp ce periostul proeminen"ei osoase sufer! un proces
de periostit! traumatic!. Este faza dureroas! a higromei. Dac! bursita se
infecteaz!, se transform! ntr-un abces, iar proeminen"a osoas!,
datorit! hiper-emiei, prezint! resorb"ii mai mult sau mai pu"in ntinse.
Este faza Inflamatorie acut! a higromei. Irita"ia traumatic! persistnd,
epiderma si derma se ulce-reaz! si bursita abcedat! fistuleaz!. Orificiul
ei tinde s! fie nchis de fungozi-t!"ile rezultate din derma necrozat!; este
ultima faz!, $i anume inflama"ia cronic! a bursei. Am insistat asupra
evolu"iei higromelor, deoarece bolnavul se poate prezenta cu aceast!
afec"iune n oricare din fazele descrise si de aceea atragem aten"ia c! nu
totdeauna afec"iunea este lipsit! de gravitate, ea intere-snd nu numai
tegumentul, ci, n special, "esutul celular subcutanat $i proeminen"a
osoas! subiacent!.
Localizarea higromelor depinde de zona n care se exercit!
compresiunea. Acest loc poate fi oricare din fe"ele degetelor: fa"a intern!
sau dorsal! a articula"iei metatarsohaluciene, fa"a extern! a articula"iei
metatarsofalangiene a degetului V, fa"a posterioar! a regiunii
calcaneene etc.
Durioamele pot s! apar! pe oricare dintre fe"ele degetelor, precum $i
pe fa"a plantar! sub sesamoizii articula"iei metatarsohaluciene, sub
capetele metatarsienelor, n cazurile de pr!bu$ire a bol"ii transversale din
piciorul plat anterior etc.
Dintre diformit!"ile ungheale care se pot observa, unghia
ncarnat! (onyxis lateral) este cel mai frecvent ntlnit! $i rezult! din
p!trunderea unui col" de unghie r!u t!iat! n marginile tegumentare
comprimate. Unghia ncarnat! se nso"e$te totdeauna de o plag!, mai
mult sau mai pu"in profund! $i infectat!. Plicatura lateral! a unghiei
const! n r!sucirea marginilor laterale n sens longitudinal, n timp ce n
onicogrifoza, unghia se ngroa$! uneori pn! la un centimetru $i
jum!tate, se r!suce$te n sens transversal $i cap!t! aspectul unor
adev!rate coarne, care fac imposibil! purtarea nc!l"!mintei.
Hematomul subungheal posttraumatic apare de obicei la haluce $i se
da-toreste fractur!rii falangetei.
Dintre diformit!"ile digitale, ca frecven"!, pe primul plan st!
hallux-valgus,ca.re const! n nchiderea mai mult sau mai pu"in accentuat!
a unghiului extern format de axul longitutinal al Jialucelui cu axul
longitudinal al primului metatarsian. n mod gre$it se nume$te hallux-
valgus $i exostoza intern! sau superioar! a capului primului
metatarsian, care prin relieful determinat $i bursita supraiacent! care
apare, las! impresia unui hallux-valgus. Dar n aceste cazuri axul
longitudinal al halucelui r!mne n prelungirea axului longitudinal al
primului metatarsian $i deci nu prezint! o deviere n valgus. Se poate
afirma c!, n linii mari, hallux-valgus prezint! dou! stadii evolutive mai


importante: n primul stadiu diformitatea este nedureroas!, supl! "i n
mare m!sur! reductibil! manual, iar in al doilea stadiu este dureroas!
"i din ce n ce mai ireductibil!.
Tot att de frecvent ca "i hallux-valgus si adesea concomitent se
ntl-nesc "i degetele n ciocan. Localizate de obicei la degetul V, din cauza
compresiunii exercitat! de marginea extern! a pantofului, precum "i la
degetele II "i III, datorit! nclin!rii halucelui n valgus, degetele n
ciocan ajung cu timpul s! fie ireductibile "i s! stnjeneasc! la mers.
Adesea hallux-valgus accentuat (halucele ajunge deasupra degetelor II "i
III "i degetele n ciocan se nso#esc de un picior plat anterior, cu higromele
"i durioamele corespunz!toare, aspectul piciorului ajungnd cu adev!rat
monstruos (fig. 321). n cazurile n care degetele "i, mai ales, halucele au
o atitudine de ghear!, se va pune diagnosticul de degete n ciocan, numai
dac! ne convingem c! nu este vorba de o paralizie de sciatic popliteu
intern, care se manifest! asem!n!tor.
Gheara degetelor piciorului apare n numeroase afec#iuni, printre
care I .M.C., mielodisplaziile, picioarele strmbe congenitale, picioarele
convexe congenitale etc. n formele u"oare gheara este reductibil!, dar n
formele grave sau avansate atitudinea de ghear! se fixeaz! "i devine
ireductibil!.
Tot n cadrul afec#iunilor prin compresiune vom ncadra "i a"a-
numita metatarsalgie sau boala Morton (fig. 322), care apare la
inspec#ie sub forma unei desf!"ur!ri largi a piciorului, cu bolta
anterioar! complet disp!rut! "i cu cea intern! fie disp!rut!, fie
accentuat!, datorit! contracturilor antalgice care clasic se consider! c!
snt datorate unui neurom plantar.
Metatarsalgia are un cadru mult mai larg dect este clasic cunoscut.
Cum afec#iunea nu este o simpl! nevralgie, ci o mboln!vire a nervului,
Grigorescu "i Baciu (1963) prefer! termenul de nevrit! antero
plantar!". Se consider! c! la baza nevritelor anteroplantare st! o
nevrodocit!, n care alergia, datorit! celulitei artritice "i tulbur!rilor de
metabolism, se manifest! clinic sub forma unor dureri difuze, greu de
precizat, ca ni"te arsuri, de tipul cauzalgiilor, care se intensific! la
c!ldur! "i se calmeaz! la rece. Pentru a avea o privire de ansamblu asupra
cauzelor care pot s! genereze apari#ia nevritelor anteroplantare,
Grigorescu "i Baciu au propus urm!toarea clasificare a nevritelor
anteroplantare (metatarsalgii):
statice (pes planus transversus);
nevromul plantar (veritabila metatarsalgie Morton);
posttraumatice (dup! fracturi metatarsiene sau luxa#ii
intermetatar-
sof alangiene);
infec#ioase sau virotice.
In totalitatea lui, datorit! unor cauze diverse n afara compresiunii
piciorul poate s! ia atitudinile cele mai diferite "i prin stabilizarea
acestora poate s! ajung! la diformit!#i caracteristice. Denumirea dat!
piciorului astfel deformat se refer! la sensul n care acesta deviaz! fa#! de
axul normal (fig. 98). Privit din spate, n mod normal, axul vertical al
piciorului prelunge"te axul longitudinal al gambei. Dac! axul vertical al
piciorului face cu axul longitudinal al gambei un unghi deschis n afar!,
diformitatea ia numele de picior valgus "i dac! face un unghi deschis
n!untru ia numele de picior varus. Devierea n valg sau var se datore"te
deci r!sucirii pe axul longitudinal n prona#ie sau supina#ie. Privit pe fa#a
lui intern!, piciorul prezint! n mod normal o bolt! plantar!. Pr!bu"irea
acestei bol#i, astfel ca marginea intern! a piciorului s! ia contact cu
p!mntul, constituie a"a-numitul picior plat "i dimpotriv!, ac-
472








Fig. 321 Devia!iile halucelui.
a - hallux valgus; b - Hallux flexus;
c hallux varus.

Fig. 322 Localizarea pre-
feren!ial a nevroinului n
boala Morton.
473







centuarea bol!ii, a"a-numitul picior scobit, n timpul sprijinului, contactul
pe sol se face n mod normal pe c#lci, pe marginea extern# a piciorului si pe
fa!a plantar# a antepiciorului, sprijinul fiind deci plantigrad. Dac# sprijinul
se efectueaz# pe fa!a plantar# a antepiciorului "i nu este posibil "i pe c#lci,

Fig. 323 - Picioare strmbe n boala Gharcot-Marie;
picioare var-echin cav drept "i picior plat-valg sting.
deci este un sprijin digitigrad, se realizeaz# diformitatea denumit# picior echin
iar dac# sprijinul se efectueaz# numai pe c#lci, care prelunge"te gamba verti-
cal, n jos, restul piciorului r#mnnd nefolosit, se realizeaz# diformitatea de-
numit# picior talus. De cele mai multe ori aceste diformit#!i nu se ntlnesc
Fig. 324 Picioare strmbe ' n cadrul
sechelelor de poliomielit#: picior var-echin
cav drept: picior plat-valg stng.
sub aceste forme simple, ci sub forrne complexe, rezultate din suprapunerea
mai multor tipuri de devieri. Se ntnesc astfel piciorul var-echin-scobit (fig.
323), piciorul talus scobit etc. Vom face o scurt# prezentare a diformit#!ilor
mai des ntlnite (fig. 324).
474








Piciorul plat se nso!e"te de obicei de valg, cunoa"te etiopatogenii dife-
rite (congenital, rahitism, afec!iuni neuromusculare ca poliomielita sau para-
liziile spastice, tulbur#ri de cre"tere, pubertate, supranc#rcare profesional#
sau prin ampiita!ia celuilalt membru, tulbur#ri de static# date de afec!iuni
ale soldului "i genunchiului, nc#l!#minte defectuoas#, tulbur#ri de menopauz#,
obezitate, via!# sedentar# etc.) si se prezint# sub aspecte clinice variate. Pi-
ciorul plat congenital nso!e"te de multe ori rigiditatea articular# a nou-n#scu-
!ilor "i se prezint# n u"oar# flexie "i prona!ie pe gamb#, talpa fiind convex#
(fig. 325). La nou-n#scu!i, piciorul este u"or flectat pe gamb#, marginea intern#
plin#, chiar bombat#. Dac# se ncearc# s# se corecteze, se reliefeaz# puternic sub
tegument tendoanele peronierilor. Piciorul plat rahitic din prima copil#rie apare
uneori sub aspectul paradoxal al piciorului addus. Acesta se ntlne"te n cazu-
rile n care pr#bu"irea bol!ii este pu!in important# "i copilul "i adduce piciorul,
ncercnd s#-"i corecteze spontan diformitatea. Piciorul plat al adolescen!ilor
"i adul!ilor se asociaz# frecvent de tulbur#ri neurovegetative importante.
Picioarele snt violacee, cu transpira!ie abundent# "i rece. n special la femei
apare edem perimaleolar. Adesea simpla reliefare a tendoanelor, n afara oric#-
rui alt simptom poate c# conduc# spre diagnostic. Astfel, contrac!ia tendonului
extensorului halucelui, care apare ca o coard# pe fa!a dorsal# a piciorului,
constituie un semn pre!ios de picior plat incipient, n faza n care bolta nu s-a
pr#bu"it nc#.
Piciorul scobit sau cav se datore"te, de cele mai multe ori, afec!iunilor
neuromusculare "i cel mai frecvent este ntlnit ca o sechel# a poliomielitei
(fig. 326). Uneori, scobitura plantar# este att de accentuat#, nct se formeaz#
un "an! tegumentar transversal, foarte profund. Pe fa!a dorsal# a piciorului,
din cauza convexit#!ii accentuate, tendoanele extensorilor degetelor si ale
gambierului anterior, ridicate ca pe c#lu", proemin# puternic sub tegument.

Pe fa!a plantar#^apar de obicei higrome "i durioame, n special n dreptul ca-
petelor primului "i celui de al 5-lea metatarsian.
Piciorul echin, cea mai frecvent# varietate de deviere a piciorului, se pro-
duce prin mecanisme fiziopatologice diverse. Se poate afirma c# echinismul
475









Fi
reprezint! pozi"ia antalgic! a piciorului suferind, indiferent de natura
afec"iunii. La aceasta se adaug! #i #ederea la pat, cu piciorul sub greutatea
pledurilor sau a pl!pumii, care men"ine atitudinea vicioas!. Vom
recunoa#te astfel, ntr-o prim! categorie, piciorul echin congenital, n a doua
categorie piciorul echin poliomielitic, echin paralitic, echin spastic, echin
fiziopatic
1
#i n a treia catego-

Fig. 326 Picior scobit postpoliomielitic.
rie, piciorul echin datorit unor cauze locale, cum ar fi: #ederea ndelungat!
(piciorul echin de decubit), imobilizarea ndelungat! n aparate gipsate cu
piciorul n echin, abcesele #i flegmoanele gambei, arsurile, artritele
articula"iei tibiotarsiene de natur! tuberculoas! sau netuberculoas! etc.
Chiar unele afec"iuni mai rare, cum ar fi angiomul tricepsului sural
(Steinsleger #i Slullitel) sau fistula arteriovenoas! congenital! a
piciorului (Comi"i, Flemy si Salmon), se nso"esc tot de picior echin.
Aspectele clinice ale piciorului echin difer! cu gradul echinismului #i
cu natura afec"iunii, n general, n formele u#oare se face remarcat! o
reliefare a tendonului ahilian #i o flexie a halucelui. n formele grave, unde
echinismul dep!#e#te 120, se observ! un antepicior mult l!"it, pr!bu#irea
bol"ii transversale #i apari"ia calozit!"ilor, nso"ite sau nu pe fa"a plantar!
de higrome, sub capetele metatarsienelor. Spre deosebire de antepicior, n
cazurile grave, post-piciorul se atrofiaz!, c!lciul devine mic prin lipsa de
func"ie #i tendonul ahilian retractat proemin! puternic.
Piciorul talus pur se ntlne#te mai rar, fiind vorba de obicei de un picior
talus-cav datorit poliomielitei. Are un aspect clinic total opus piciorului
echin. n formele u#oare nu se fac remarcate dect discreta desf!#urare a
calcaneului #i dispari"ia reliefului tendonului ahiian, dar n formele mai
grave, c!lciul este mult l!rgit #i calozitatea apare la nivelul acestuia, n
ansamblu, piciorul las! impresia unui V" r!sturnat, c!lciul verticalizat
prelungind tibia, iar la partea dorsal!, n locul unde n mod normal se afl!
tendonul lui Ahile, se g!se#te o scobitur! ntre dou! versante mai ridicate,
formate de marginile posterioare ale celor dou! maleole, care ies n relief,
n piciorul strmb talus con-
1
genital piciorul este flectat att de mult, nct
fa"a lui dorsal! se lipe#te de fa"a anterioar! a gambei. Dac! piciorul se
extinde, se observ! ntre acesta #i gamb! un #an" tegument ar profund.
1
D. Grgorescu, CI. Baciu, Al. Simionescu Picior strmb varus echin prin sindrom
fiziopatic, U.S.S.M., Filiala Bucure#ti, Sec"ia ortopedie #i traumatologie, 19.V.1956.
476







Piciorul varus se asociaz! de cele mai multe ori cu piciorul echin. n pi-
ciorul var-echin congenital avansat, piciorul se nf!"oar! n jurul lui nsu"i
(ceea ce autorii francezi numesc enroulement") "i ajunge s! se sprijine pe
marginea extern! sau chiar pe fa#a dorsal!, pe care se formeaz! calozit!#i "i
bur-si#e. Pn! la aceast! form! avansat! se pot ntlni toate etapele
intermediare. Piciorul var-echin poliomielitic se aseam!n! cu cel congenital,
numai c! diformitatea este mul#i ani
reductibil! manual. Atrofia muscular!
de tip Char-cot-Marie se nso#e"te, de
asemenea, de picioare var-echin, la care
se adaug! importante tulbur!ri trofice
"i diformit!#i ale degetelor (fig. 327).'
Paralizia de sciatic popliteu extern duce
tot la picior var-echin "i, de asemenea, la
apari#ia tulbur!rilor trofice, cum ar fi
ulcerul trofic plantar. Degetele cad n
u"oar! flexie "i tendoanele extensorilor
snt mai "terse. In osteoartritele tuber-
culoase ale articula#iilor tibiotarsiene cu
leziuni distructive importante la partea
intern!, piciorul devine tot var-echin.
Piciorul valgus nso#e"te aproape
totdeauna piciorul plat. Cnd este de
origine poliomielitic! se poate nso#i "i de
echinism sau de talus. Unele forme de
paralizii spastice (I.M.G.) se nso#esc, de
asemenea, de picior plat-valg. n
osteoartritele tuberculoase ale arti-
cula#iei tibiotarsiene cu leziuni distructive importante la partea extern! a
piciorului, acestea se deformeaz! tot n valgus.
O form! mai deosebit! a diformit!#ilor piciorului este piciorul balant
datorit fie poliomielitei, fie unei paralizii totale a sciaticului, n acest din
urm! caz piciorul atrn! ca o limb! de clopot, prezint! ulcere trofice, transpi-
ra#ii abundente "i se nso#e"te de o ntins! atrofie a musculaturii
posterioare a coapsei "i gambei.
Edemul. Alt simptom care se face eviden#iat la inspec#ia piciorului este
Bdemul. Dac! intereseaz! tot piciorul, n primul rnd trebuie deosebit de ede-
mele de origine renal! sau cardiac!; acestea odat! nl!turate, este
necesar s! se constate afec#iunea determinant!. La diabetici, mai ales dac!
ace"tia icuz! dureri la nivelul picioarelor, prezen#a edemului ne va face s!
ne gndim a posibilitatea existen#ei osteoartropatiilor diabetice, care
intereseaz! de obicei irticula#iile metatarsofalangiene "i marea tuberozitate
calcanean! "i, mai rar nterliniile tarsometatarsiene. Edemul cronic
familial, Meige, este localizat nai sus "i nu se limiteaz! numai la picior.
Edemul localizat la fa#a anterioar! i gleznei "i posterior, de o parte "i de
alta a tendonului ahilian, poate s! ndice o osteoartrit! tuberculoas!
tibiotarsian!. Edemul perimaleolar, care ipare c!tre sear!, dup! efort, "i
dispare diminea#a, este caracteristic n piciorul )lat-valg dureros, n
afec#iunile renale sau cardiace. Edemul localizat la




477






Fig. 327 Tulbur!ri trofice ale degetelor
n boala Charcot-Marie.
baza degetelor II !i III este un semn care atrage aten"ia asupra posibilit#"ii
existen"ei unei epifizite metatarsiene (boala Freiberg-Kohler); de
asemenea, un edem localizat la scafoid poate constitui un semn de
posibilitate pentru o scafoidit# tarsian# (prima boal# Kohler).
Abcesele reci pun adesea probleme grele de diagnostic diferen"ial,
mai ales n prezent, cnd datorit# antibioticelor evolu"ia lor este
torpid#. Pot fi confundate la inspec"ie cu un chist sinovial sau cu
tenosinovit#. Frecvent, numai punc"ia poate stabili natura afec"iunii; odat#
abcedate, diagnosticul este u!or de stabilit.
Fistulele. Apari"ia fistulelor arat# c# sntem fie n fa"a unei osteite cro-
nice, fie a unor osteoartrite tuberculoase, fie a unor micoze. n tuberculoza
tibiotarsian#, fistulele apar de obicei pe fa"a dorsal# a piciorului, pe cnd
n . tuberculoza tarsului anterior apar de obicei pe fa"a plantar#. Boal#
endemic# n "#rile calde !i mai rar# la noi, piciorul de Madura, cu aspect
uneori impresionant, de picior ulcerat, cu fistule multiple, prin care se elimin#
forma"iuni granulare de culori !i m#rimi variabile, se datore!te, unei
afec"iuni micotice !i anume micetomului. Pe mediile Sabouraud cu glucoza
4%, se dezvolt# colonii brune, plisate, de micelii ramificate de genul
Madurella.
Tumoretele. Un caracter mai deosebit l prezint# apari"ia la picior a tumo-
retelor, de obicei datorite condroamelor osteogenetice. Encondroamele
ies la suprafa"a osului ca ni!te exostoze, la metatarsiene !i la falange
producnd o diformitate caracteristic#, moniliform#, cu aspect urt, care d#
tulbur#ri func"ionale importante, deoarece de obicei afec"iunea este
bilateral#.
Palparea va urm#ri, n'continuare, s# ob"in# datele clinice necesare dia-
gnosticului diferen"ial.
Controlul raporturilor diferitelor forma!iuni anatomice, n lipsa congeni-
tal# a peroneului, n locul maleolei externe, !i nici mai sus, pe fa"a
extern# a gambei, nu se simte nici o rezisten"# osoas#. Piciorul este deformat
n aceste cazuri fie n valg echin, fie n var-echin (Kirmisson, Walther,
Broca !i Mouchet). In aplazia congenital# a tibiei nu se simte relieful
maleolei interne.
Puncte dureroase. Depistarea punctelor dureroase se face cu ajutorul
pulpei degetului mare sau a indexului, ap#sndu-se cu delicate"e n anumite
puncte de elec"ie. La un traumatizat, durerea provocat# n punct fix la baza
maleolelor indic# o fractur# uni- sau bimaleolar#, iar la vrful maleolei o
smulgere ligamentar#. Atragem aten"ia asupra valorii acestui element, dia-
gnosticul de efrac"iune osoas# sau de fisur# maleolar# pu"ind fi pus numai pe
aceast# baz#, chiar dac# radiografia este negativ#.
Dac# durerea apare la ap#sarea interliniei articula"iei
tibioastragaliene, de obicei pe fa"a dorsoextern# a acesteia, este vorba de o
entors# tibiotarsian#. n tuberculoza tibiotarsian#, palparea este dureroas#
pe toat# ntinderea articula"iei tibioastragaliene, precum !i n regiunea
maleolei externe, pe capul astragalului. Dac# durerea de la articula"ia
tibiotarsian# este greu de localizat, glezna avnd un aspect normal !i acuzele
bolnavului referindu-se numai la situa"ia de nc#rcare a piciorului, ne
gndim la o osteocondrit# disecant# de glezn#.
O durere nevralgic#, f#r# sediu precis, c#tre partea anterioar# a
piciorului indic# cu probabilitate o metatarsalgie (boala Morton). n acest
caz, dac# se strnge antepiciorul lateral, se provoac# o durere foarte vie !i
dac# se apas# pe fa"a plantar# n dreptul capului celui de al patrulea
metatarsian, se pro-


478








voac! o durere vie, care se propag! n sus, uneori pn! la coaps! (fig. 322).
Presiunea dureroas! la nivelul bazei celui de al doilea "i mai rar celui de
al treilea deget poate s! indice o apofizit! metatarsian! (boala a doua
Kohler sau boala Freiberg), iar la nivelul scafoidului, scafoidit! tarsian!
(prima boal! Kohler). Dac! la presiune se pune n eviden#! un punct
dureros pe fa#a plantar! a c!lciului la inser#ia ligamentului plantar sau
deasupra c!lciului n partea anterioar! a inser#iei tendonului lui Ahile,
este vorba, probabil, de existen#a unor exostoze sub- sau re-trocalcaneene,
care dau a"a-numitul sindrom al
talalgiei. n cadrul unor tulbur!ri
circulatorii importante, un punct
dureros medioplantar poate s! constituie
un important semn de tromboz! (semnul
Payr).
n cazul picioarelor plate dureroase
n care b!nuim existen#a unei artroze tar-
siene, se va folosi semnul descris de R!-
dulescu "i Rob!nescu, care const! n pro-
vocarea durerii prin ntinderea plantei
ntre cele dou! mini, n timp ce se apas! cu policele pe regiunea
articula#iei astragaloscafoidiene (fig. 328).
Durerea la presiune pe fa#a plantar! a articula#iei
metatarsohaluciene indic! o osteocondropatie a oaselor sesamoide (boala
Kimmelstiel-Kremser-Richter) (fig. 329).
Temperatura local! poate fi u"or crescut! fie la glezn!, cum se
ntmpl! n tuberculoza tibiotarsian!, fie la nivelul scafoidului, cum se
ntmpl! n sca-


Fig. 329 Diagnosticul diferen#ial pe baza depist!rii punctelor dureroase.
l durillon sau exostoz! subunghial!; 2 unghie ncarnat!; 3 durillon; 4 hallux valgus;
5 artrit! sau artroz! meta-tarsohalucian!; 6 boala Freiberg-Kohler; 7 boala Deutsch-
l!nder (fractur! de mers); S artroz! metatarsofalangian! deget V; P scafoidit!; 10
semnul R!dulescu-Rob!nescu din piciorul plat artrozic; 11 b9li ale sesamoidelor; 12
metatarsalgie Mor-ton; 13 aponevrozit! Ledderhose; 14 entezit!; 15 exostoz! subcalcanean!;
16 ruptur! de tendon ahilian; 17 tenosinovit! tendon ahilian; 18 tenosinoyite peronieri; 19
fisur! maleol! extern!; 20 exostoz! "ibursit!re#rocalcanean!; 21 tenosinovit! tibial
posterior; 22 fisur! maleol! intern


479






28 -- Semnul R!dulescu-
Rob!-nescu n piciorul plat.





foidit!. Ridic!ri mai importante ale temperaturii se pot observa n
osteomie-litele acute hematogene ale calcaneului "i astragalului (D.
Antoniou "i A.N. Conner, 1974). Temperatura poate fi sc!zut! n
piciorul plat-valg, dureros, n sechelele de poliomielit! "i n paraliziile
spastice.
mp!starea. O mp!stare profund! a #esuturilor la nivelul interliniei
articulare tibiotarsiene pe partea anterioar! "i uneori "i de o parte "i
de alta a
tendonului lui Ahile indic!
prezen#a unei osteoartrite
tuberculoase a gleznei, mp!starea
este cu att mai rezistent!, cu ct
masele fungoase in-traarticulare
snt mai abundente. Dac! ea se
ntinde "i la restul piciorului, este
foarte probabil c! procesul a
evoluat "i la articula#iile in-
tertarsiene. Imp!starea din tuber-
culoza osteoarticular! a piciorului
trebuie deosebit! de edemul dur,
posttraumatic, tip Secretan, "i de
mp!starea gr!soas! din a"a-numi-
tele celulite perimaleolare", care
au caractere oarecum asem!n!toa-
re, dar n care tegumentul este, de
obicei, mai rece fa#! de normal.
Tumoretele pot s! apar! fie da-
torit! chisturilor sinoviale tarsiene,
tenosinovitelor sau abceselor reci "i
n aceste cazuri snt fluctuente, fie
datorit! condroamelor
osteogenetice "i n acest caz se g!sesc
la nivelul metatarsienelor "i
falangelor, fiind renitente "i
elastice.
Un caracter deosebit, prin consisten#! fibroas! "i prin aderen#e la
tegument l prezint! nodului fibros plantar din cadrul aponevrozitei de
tip Ledder-house (fig. 330).
Manevre diverse. Alte manevre urm!resc s! controleze dac!
diformit!#ile snt reductibile sau nu, fapt de mare importan#! att din
punctul de vedere al prognosticului, ct si al planului terapeutic ce
urmeaz! s! fie stabilit. Reductibilitatea se ncearc!, dndu-se manual
segmentul deviat la pozi#ia lui normal!. La nevoie, se poate ncerca "i
sub anestezie. Pentru a exemplifica importan#a acestei manevre, este
suficient s! ar!t!m c!, n cazul unui picior strmb congenital reductibil,
la copilul mic, mijloacele terapeutice ortopedice pure snt suficiente, pe
cnd n cazul unui picior strmb congenital ireductibil, rezolvarea
terapeutic! nu va putea fi dat! dect printr-o interven#ie chirurgical!.
Modific!rile de sensibilitate, n marea majoritate a afec#iunilor
sensibilitatea este p!strat!, n imensa majoritate a sechelelor de
poliomielit!, de asemenea, este p!strat!. Dar pierderea ei total! sau
par#ial! indic! existen#a
480





Fi g. 330 Boal a Ledderhose. a
localizarea nodulilor; 6 situa#ia fa#! de
aponevroza plantar!; c situa#ia fa#! de
nervul plantar medial; l nodului; 2
aponevroz! plantar!; 3 nervul plantar
medial (A. Denis).
unor afec!iuni prin paralizii ale nervilor tributari (fig. 331). Astfel, hipoestezia
sau anestezia regiunii plantare este caracteristic" pentru leziunea nervului
sciatic popliteu intern (nervul tibial); a fe!ei anteroexterne a gambei #i a
fe!ei dorsale medii a piciorului pentru leziunea nervului sciatic popliteu extern
(nervul peronier comun), iar a ntregului picior pentru leziunea trunchiului
sciaticului (nervul sciatic). Sensibilitatea trebuie c"utat" cu grij" mai ales la
traumatiza!i, tulburarea ei
ntunecnd prognosticul.
O hipoestezie sau anestezie
termic", tactil" #i dureroas", cu
localizare simetric" n ciorap" pe
ambele extremit"!i, care apar
edema!iate #i m"rite, lund forma
a#a-numitelor picioare de elefant"
#i care pot prezenta #i alte tulbur"ri
vasomotorii importante (ulcera!ii
torpide, fistule, mal perforant,
amputa!ii spontane ale degetelor),
ne va determina s" ne gndim la o
acropatie ulceromuti-lant" tip
Thevenard.
Pentru obiectivizarea datelor
privind sensibilitatea tactil" se
poate folosi si testul cu ninhidri-n"
(vezi capitolul IV Examenul
aparatului locomotor").
Tulbur!rile circulatorii. C"u-
tarea manual" a prezen!ei #i in-
tensit"!ii pulsa!iilor la pedioas" pe fa!a dorsal" a piciorului #i la artera tibia-l"
posterioar" n #an!ul retromaleolar intern este, de asemenea, obligatorie,
interceptarea re!elei arteriale constituind, ca #i pierderea sensibilit"!ii,
elemente care ntunec" prognosticul afec!iunii.
M!sur!tori "i mulaje. Uneori este necesar s" se noteze diferitele dimensiuni
ale piciorului, precum si gradul de diformitate. M"sur"torile se execut" cu
aparate speciale, denumite podometre, cum snt cele construite de Friedland,
Petersen sau Vehtorova. Podometrele m"soar" nu numai lungimea si l"!imea
piciorului la diferitele niveluri, ci #i gradul de pr"bu#ire a bol!ii plantare.
Pentru m"surarea simultan" a devia!iilor unghiulare se folosesc aparate
speciale, cum ar fi aparatul Gutsch.
Deseori, este necesar s" se fac" mulaje gipsate, negative #i apoi pozitive,
care s" redea forma piciorului.
Modific!rile plantogramei. Interpretarea imaginilor plantare nu este
totdeauna u#oar", datorit" marelui num"r de variet"!i ale aspectelor plantei
normale #i patologice, n general, se consider" c" la o bolt" normal" scobitura
bol!ii trebuie s" r"mn" necolorat" pe plantogram", n timp ce punctele de
sprijin apar mai intens colorate, iar diferitele forme de picioare anormale
prezint" aspecte oarecum caracteristice (fig. 332).
31 Aparatul locomotor


481












Fig. 331 Zonele de inerva!ie senzitiv" a picio-
rului. Ramuri ale nervului femural.
l -- nervul safen intern. Ramuri ale nervului sciatic
popliteu extern (n. peroneus communis); 2 nervul
fibular superficial; 3 nervul fibular profund; 4 ner-
vul sural cutanat lateral; 5 nervulsural. Ramuri
ale nervului tibial: 6 ramuri calcaneene; 7 nervul
plantar medial; 5 nervul plantar lateral.

Valoarea plantogramelor r!mne util! din punct de vedere al diagnosticului
de"i putem ntlni frecvent oameni care nu prezint! nici o suferin#!, cu toate
c! plantograma lor nu corespunde celei considerat! normal!. Folosirea siste-
melor mai complexe de nregistrare "i n special baroradiofotopodograma pro-
pus! de I. Stroescu permite evalu!ri mai utile (fig. 333).
Modific!rile de mobilitate. Afec#iunile piciorului atrag modific!ri att
ale amplitudinilor de mobilitate pasiv!, cit "i activ!.











D i *
N

Mobilitatea pasiv!, se controleaz! n timp ce un ajutor efectueaz! mi"c!-
rile piciorului bolnavului. Ea este redus! n cazul picioarelor plate rigide,
n tuberculoza tibiotarsian! sau tarsian!, precum, "i n artrozele articula#iilor
piciorului.
Mobilitatea activ!. Abolirea diferitelor mi"c!ri constituie indica#ii pre#ioase
n stabilirea diagnosticului: dac! bolnavul nu poate efectua nici o mi"care
activ!, este vorba de un picior balant fie poliomielitic, fie prin paralizie total!
de sciatic; dac! nu poate face extensia piciorului "i flexia degetelor, este vorba
de o paralizie de sciatic popliteu intern (nervul tibial); dac! nu poate face
flexia dorsal! a piciorului "i extensia degetelor, este vorba de o paralizie de
sciatic popliteu extern (nervul peronier comun), n acest din urm! caz se mai
pot controla "i alte semne devenite clasice, ca semnul Pitres "i semnul Lupu-
lescu. Semnul Pitres const! n faptul c! bolnavul, n ortostatism, nu poate
s! bat! tactul cu piciorul bolnav. Pentru punerea n eviden#! a semnului
Lupulescu, se mpinge bolnavul aflat n picioare; de partea s!n!toas!, vrful
piciorului se ridic!, iar tendoanele de la gtul piciorului ies n eviden#!, n
timp ce piciorul bolnav, inert, p!streaz! contactul cu solul.
n sechelele de poliomielit! exist! posibilitatea de a se determina clinic
"i selectiv valoarea func#ional! restant! a tuturor mu"chilor mai importan#i
ai piciorului "i de a-i ncadra n scara 05.
Manevrele prin care se pune n eviden#! capacitatea func#ional! muscu-
lar! la picior snt urm!toarele:
- Pentru tibialul anterior, se a"az! bolnavul n pozi#ie culcat! (pentru a-"i controla
mai bine mi"c!rile), cu membrul inferior ntins pe planul mesei, cu rotula la zenit "i i se
cere s! duc! marginea intern! a piciorului n!untru "i n sus, deci n varus, n timp ce
exploratorul palpeaz! cu degetele unei mini corpul muscular al tibialului anterior, situat
n afara crestei tibiale, iar degetele celeilalte mini, tendonul tibialului anterior, la nivelul
fe#ei anterointerne a gleznei (fig. 334). Dac! nu se simte nici o contrac#ie muscular! "i nici
reliefarea tendonului, valoarea func#ional! a mu"chiului se noteaz! cu 0. Dac! se simt'unele
fibre care se contract!, precum "i reliefarea tendonului, dar nu se execut! mi"carea, se
noteaz! cu l, iar dac! se execut! mi"carea cerut!, cu 2. Se culc! apoi membrul inferior,
cu marginea extern! a plantei pe masa de examinare "i se cere bolnavului s! execute aceea"i
mi"care. Dac! o poate executa, nvingnd deci gravita#ia, se noteaz! cu 3 (fig. 335), iar



Fig. 334 Tibialul anterior.
Nu se simt contrac#ii = 0; se simt, dar
nu se execut! mi"carea = /.
Fig. 335- Tibialul anterior.
Se execut! mi"carea mpotriva gravi-
ta#iei = 3.
Saca nvinge "i gravita#ia "i o rezisten#! u"oar!, cu 4 (fig. 336). Se ntoarce din nou mem-
brul inferior cu rotula la zenit "i se flecteaz! genunchiul la 90, bolnavul fiind pus s!
se sprijine n c!lci pe planul mesei "i s! nu cedeze din pozi#ia de flexie dorsal!,
"i varus sub ap!sarea pe care exploratorul o exercit! asupra genunchiului (fig. 337). Dac!
poate suporta o greutate aproximativ egal! cu greutatea corpului bolnavului, se noteaz!
cu 4 sau 5.
31*
483










Pentru tibialul posterior, se a!az" bolnavul ca pentru tibialul anterior, dar tendonul
se palpeaz" napoia maleolei interne (fig. 338). Dac" nu se simte alunecarea tendonului,
se noteaz" cu 0; dac" se simte alunecarea tendonului, dar nu se realizeaz" mi!carea de
adduc#ie, piciorul fiind men#inut n echin, se noteaz" cu l, iar dac" se realizeaz" mi!carea,
cu 2. Se a!az" piciorul culcat cu marginea extern" pe planul mesei !i se cere bolnavului

Tibialul anterior. Se execut"
mi!carea contra gravita#iei !i a unei
rezisten#e u!oare = 4.

Fi g. 337 Ti bi al ul ant eri or. , Nu cedeaz"
pozi#ia de flexie dorsal" !i varus = 4 sau 6. In
cazul In care poate s" sus#in" greutatea corpului
examinatorului, poate s" sus#in" !i greutatea
bolnavului in mers.



Fig. 338 Tibialul posterior. Nu
se palpeaz" reliefarea tendonului = O. Se
palpeaz", dar nu se execut" mi!carea
Fig. 339 Tibialul posterior.
Se execut" mi!carea = 2. Se execut" mi!-
carea mpotriva gravita#iei = 3.
s" execute aceea!i mi!care de supina#ie, piciorul fiind men#inut n echin; dac" reu!e!te s"
nving" gravita#ia, se noteaz" cu 3 (fig. 339), iar dac" reu!e!te s" nving" gravita#ia, plus
o rezisten#" mic", cu 4 (fig. 340). Se ntoarce din nou membrul inferior cu rotula la zenit
!i se flecteaz" genunchiul la 90, bolnavul fiind pus s" se sprijine n c"lci pe planul mesei
!i s" nu cedeze din pozi#ia de adduc#ie, supina#ie !i echinism a piciorului, sub ap"sarea pe
care exploratorul o exercit" asupra genunchiului (fig. 341). Dac" poate suporta o greutate
aproximativ egal" cu greutatea corpului, se noteaz" ^cu 4 sau 5. Deosebirea n ceea ce pri-
ve!te explorarea tibialilor const" n aceea c" pentru tibialul anterior piciorul va fi men#inut
n timpul tuturor manevrelor n fjexie dorsal", iar pentru tibialul posterior, piciorul va fi
men#inut n echinism.
Pentru flexorul propriu al halucelui se a!az" membrul inferior tot cu rotula la
zenit !i se cere bolnavului s" flecteze halucele; dac" nu reu!e!te, se noteaz" cu O, iar daca.
reu!e!te cu l sau 2 (fig. 342). Se ntoarce membrul inferior cu c"lciul n sus, piciorul atr-
nnd peste marginea mesei !i se cere bolnavului s" execute flexia halucelui. Dac" mi!carea
se poate exercita contra gravita#iei, se noteaz" cu 3 !i dac" se poate executa contra gravi-
ta#iei, plus o rezisten#" u!oar", cu 4 (fig. 343). Se a!az" membrul inferior cu rotula la
zenit, cu genunchiul flectat la 90, sprijinit numai cu pulpa halucelui pe marginea ex-
484












tern! a mesei, n timp ce celelalte degete r!nin n aer "i se apas! pe genunchiul bolnavului.
Dac! haucele nu cedeaz! la o ap!sare apropiat! de greutatea corpului bolnavului, se no-
teaz! cu 4 sau 5.
Pentru flexorul comun al degetelor, manevrele sn# asem!n!toare cu cele pentru
flexorul propriu (fig. 344 "i 345). n ultima manevr!, sprijinul pe marginea mesei se va



Fig. 340 Tibialul posterior.
Se execut! mi"carea, Inviiiglndu-se gra-
vita#ia plus o rezisten#! mic! = 4.
Fig. 341 Tibialul posterior.
Nu cedeaz! pozi#ia de echinism "i varus = 4 sau 5.
Planta nu se aplatizeaz! sub o greutate aproximativ
egal! cu a Bolnavului; poate sus#ine greutatea,
corpului n mers.



Fig. 342 Flexorul propriu al halucelui.
Nu flecteaz! - O; fiecteaz! = l sau 2.
Fig. 343 Flexorul propriu al halucelui.
Flecteaz! contra gravita#iei = 3; flecteaz! contra
gravita#iei plus o rezisten#! u"oar! = 4; nu
cedeaz! la ap!sare = 4 sau 5.



Fi g. 344 Fl exorul comun^al dege-
telor. Nu flecteaz! = O; flecteaz! = l
sau 2.
Fig. 345 Flexorul comun al degetelor.
Flecteaz! contra gravita#iei = 3; flecteaz! contra
gravita#iei plus o rezisten#! u"oar! = 4.
485










face pe ultimele patru degete, l!sndu-se halucele n aer (fig. 346). Trebuie atras! ns l aten"ia
asupra faptului c!, n cazurile de paralizii totale ale flexorului comun #i propriu, bolnavul
poate adesea s! schi"eze mi#carea de flexie, cu ajutorul mu#chilor plantari. Dar aceast!
t'Iexie se face cu degetele ntinse de la nivelul articula"iilor metatarsofalangiene, f!r! s!
se fac! #i o flexie plantar! a piciorului (fig. 347).
- Pentru tricepsul sural se cere bolnavului s! fac! extensia piciorului, n timp ce
cu o min! exploratorul palpeaz! corpul muscular al mu#chiului #i cu alta tendonul ahiiian
(fig. 348). Se noteaz! astfel:.cu O, dac! nu se simt contrac"iile fibrelor musculare #i nici
alunecarea tendonului; cu l, dac! se simt contrac"iile #i mi#carea nu se efectueaz!; cu 2,
Fig. 347 -- Mu#chii plantari.
Flexia se face cu degetele ntinse.

Fig. 348 Tricepsul sural.
Nu se simt contrac"ii = O; se sim", dar
f!r! executarea mi#c!rii = l; se schi"eaz!
mi#carea = 2.
Fig. 349 Tricepsul sural.
Extinde contra gravita"iei = 3.
486









<- Fig. 346 Flexoru comun al degetelor.
Nu cedeaz! la ap!sare = 4 sau .5. Ultimele patru degete rezist! Ia o
greutate apropiat! de greutatea corpului bolnavului.
dac! se schi"eaz! #i mi#carea; cu 3. dac! for"a muscular! nvinge gravita"ia (fig. 349) #i
cu 4, dac! nvinge gravita"ia plus o rezisten"! mic!. Trebuie remarcat c! rezisten"a nu
se exercit! asupra antepiciorului, ci prinznd ca ntr-o pens! c!lciul (fig. 350), pentru a
se scoate ct mai mult din ac"iune flexorul comun #i cel propriu. Se ntoarce membrul
inferior cu rptula la zenit, cu genunchiul flectat, n timp ce exploratorul a#az! pumnul ntre
Fig. 350 - Tricepsul sural. Extinde
contra gravita"iei plus o rezisten"! u#oar! = 4.

Fig. 351 Tricepsul sural. Nu cedeaz! din pozi"ia
de ecninism = 4 sau 5. Este suficient pentru mers.
Peronierii laterali se exploreaz! mpreun!. Se a#az! membrul inferior pe mas!,
cu rotula la zenit, #i se cere bolnavului s!-#i duc! piciorul n abduc"ie #i prona"ie, deci n
valgus, n timp ce exploratorul palpeaz! cu o mn! corpurile musculare ale peronierilor #i
cu alta tendoanele lor napoia maleolei externe. Dac! nu se simt nici contrac"ii musculare,
nici reliefarea tendoanelor, se noteaz! cu O, iar dac! se simt, dar nu se face mi#carea cerut!,
cu 1. Dac! se face mi#carea de valgus, se noteaz! cu 2 (fig. 352). Se culc! membrul infe-
rior cu fa"a lui intern! pe planul mesei #i se cere bolnavului s! execute aceea#i mi#care.
Dac! for"a muscular! a peronierilor nvinge gravita"ia, se noteaz! cu 3 (fig. 353) #i'dac!


Fig. 352 Peronierii laterali. Nu se
simt contrac"ii = O; se simt dar nu se
execut! mi#carea = l; se execut! mi#-
carea de valgus = 2.
Fig. 353 Peronierii laterali,
nving gravita"ia = 3.
487















nvinge gravita!ia plus o rezisten!" mic", cu 4 (fig. 354). Se a#az" membrul inferior*
cu rotula la zenit, genunchiul flfictat #i piciorul n varus, deci sprijinindu-se cu marginea
lui extern" pe planul mesei #i se apas" asupra genunchiului, cerndu-se bolnavului s"-#i
duc" piciorul n valgus (fig. 355). Dac" din varus, cum a fost a#ezat, piciorul se redre-.
Fig. 354 Peronierii laterali,
nving gravita!ia plus o rezisten!" mare
seaz" n valgus, de#i asupra genunchiului s-a ap"sat cu o greutate aproximativ egal" cu
greutatea corpului, nseamn" c" peronierii pot ndeplini toat" func!ia care le revine a
timpul mersului #i deci trebuie s" se noteze cu 4 sau 5.
n cadrul manevrelor pentru determinarea capacit"!ii func!ionale a lungului peronier
lateral intr" #i a#a-numitul semn Duchenne, recomandat n examinarea piciorului plat,

Fig. 355 Peronierii laterali. Pot redresa piciorul n
valgus = 4 sau 5, deci snt suficien!i pentru mers.
indiferent de etiopatogenia acestuia. Bolnavul fiind n decubit dorsal, se apas" pe fa!a
plantar" asupra capului primului metatarsian #i se cere bolnavului s" se opun" ap"s"rii.
In caz de picior plat, lungul peronier lateral fiind insuficient, rezisten!a opus" este redus".
Pentru extensorul comun al degetelor, se a#az" membrul inferior culcat pe fa!a
extern" #i se cere bolnavului s"-#i extind" ultimele patru degete, n timp ce exploratorul
palpeaz" tendoanele (fig. 356). Dac" nu se simte alunecarea tendoanelor, se noteaz" cu O,
dac" se simte, f"r" s" se fac" mi#carea, se noteaz" cu l #i dac" se face mi#carea, cu 2.
488








Se a!az" membrul inferior cu rotula la zenit !i cu piciorul n u!or echinism !i se cere
bolnavului s" execute aceea!i mi!care de extensie a ultimelor patru degete. Dac" for#a
mu!chiului nvinge gravita#ia, se noteaz" cu 3 (fig. 357), iar dac" nvinge gravita#ia plus
o rezisten#" u!oar", cu 4 (fig. 358). Se flecteaz" genunchiul !i se sprijin" c"lciul pe' planul
mesei, piciorul fiind n talus-valgus, ap"sndu-se asupra genunchiului (fig. 359). Dac"


Fig. 356 Extensorul comun al de-
getelor.
Nu se simte alunecarea tendoanelor =0; se
simte, dar nu se execut" mi!carea = 1;
se execut" mi!carea = 2.
Fig. 357 Extensorul comun al dege-
telor, nvinge gravita#ia = 3.


piciorul se men#ine n talus-valgus, de!i se apas" cu o greutate aproximativ egal" cu greu-
tatea corpului bolnavului, se noteaz" cu 4 sau 5.
Pentru extensorul propriu al halucelui, se procedeaz" ca pentru extensorul comun
(fig. 360 !i fig. 361).
489









\



Examenul bolnavului n picioare pune n eviden!", n condi!ii func!ionale,
pozi!ionarea piciorului fa!" de sol. n cadrul diverselor diformit"!i, contactul

plantei cu solul nu se mai face normal, ci apar evidente restrngerile zonelor
de sprijin sau alteori l"rgirea suprafe!ei lor.
J Contactul pe fa!a plantar" a antepiciorului este caracteristic piciorului
echin, iar contactul pe tuberozitatea posterioar" a calca-
neului este caracteristic piciorului talus.
n piciorul varus, contactul se limiteaz" la o zon" res-
trns" pe marginea extern" a plantei, uneori se efectueaz"
chiar pe marginea extern", iar n cazurile grave chiar pe fa!a
dorsal" a piciorului, care poate s" prezinte #i durioame. n
piciorul valg, contactul se limiteaz" la o zon" restrns" pe
marginea intern" a plantei.
Caracteristice r"mn #i modific"rile n static" ale picio-
rului plat suplu, ntlnit n special la copii.. Datorit" endo-
rota!iei tibiale, axul birnaleolar se frontaizeaz", ante-
piciorul se etaleaz" n abduc!ie, bolta intern" aparent" n
decubit, ca #i bolta extern" dispar. V"zut din spate, piciorul
se r"stoarn" n abduc!ie #i axul vertical al fe!ei posterioare a
calcaneuiui se frnge n jos #i n afar" fa!" de axul
longitudinal al tendonului ahiian (semnul Helbing} (fig.
362).
Fig. 362 Semnul Helbing din piciorul plat-valg.
490








Bibliografie
ANTONI ON D., CONNER A.N. - Osteomyelitis of the calcaneus and talus, J. Bone J t
Surg., 1974, 66-A, 338-345. BACIU CL., RUSSU A.N., SGARBUR! I.
Criticai consideration on the treatment of
hallus valgus, Rec. Podol. (Paris), 1968, 2, 165 206. BACIU CL., BRAZD! AL.
Die operative Hallux valgus Behandlung, Z. Orthop. 1971
109, 5, 888 897. BACIU CL. Tratamentul chirurgical al hallux-valgusului,
Chirurgia (Suc.). 1972, 21.
3, 221-228.
BACIU CL., ROVEN"A N., BRAZD! AL. - Os intermetatarsale, Z. Orf/sop.,1968, 104
3, 351-355. BARNATT C.H., NAPIER J.R. The axis of rotation at the ankle
joint inhuman. Its
influence upon the form of the talus and the mobility of the fibula, J. Anat. (Lond).
1952, 86, 1.
BASMAJIAN J.V., STECKO G. - The role of muscle in arch support of the foot. An elec-
iromyographic study, J. Bone Jt Surg. 1963, 45-A, 6, l, 1841 190.
CLOSE J.R. Some applications of the func#ional anatomy of the joint, J. Bone Jt Surg.,
1956, 38-A, 761.
COL"OIU AL., DUMITRII! R., POPESCU S. Acropatie ulceromutilant$ Thevenard,
' Derm. Vener. (Buc.), 1968, 13, 6, 539 544. D AVI D N. Aplazia falangian$
a halucelui boala Gutzcit (phalanx valga halucis con-
genita), Chirurgia (Buc.), 1964, 13, 3, 393 398. DE CUVELAND E. Zur
Differentialdiagnose und Behandlung der Osteochondropathie
der Grosszehen-Sesambeine, Orthop$dische Universit$t-Klinik Hamburg, 1958,
128-133.
DE MORAES L'epiphysite metatarsienne est-elle une forme clinique de neurofibroma-
tose Recklinghausen, type Thiberge?, Acta orthop. belg., 1956, 22, 3 4, 233 248.
DENIS A. Le pied plat vaigus statique. Rappel de semeiologie, Rev. Chir. orthop., 1977,
63, 8, 740 744.
DENIS A. Erkrankungen des Fusses, Documenta Geigy, Folia Rheum., 1974, 23, 1 89.
DENISCHI A., MEDREA O., POPOVICI N. - Bolile piciorului, Ed. medical$, Bucure%ti,
1964. FREIBERG A.H. Infraction of the second metatarsal bone, a typical
injury, Surg.
Gynec. Obstet., 1914, 19, 191. GAUTHIER G. Trouble biomecanique du pied
plat, Rev. Chir. orthop., 1977, 63, S.
736-739. GRIGORESCU D., BACIU CL. RUSSU A.N. Nevritele
anteroplantare (metatarsa)gi-
ile), Via!a med., 1963, 10, 19, l 319-1 324. HALL M.C. The trabecular pattern
of the normal foot, Clinical Orthopaedicus, Toronto,
1960, 16, 15 20. HALL M.C. The normal movement at the sub-talar joint,
Canad.J. Surg., 1959, 2, 287
290.
HCKS J.H. The mechanics of the foot joints, J. Anat. (Lond.), 1953, 87, 345.
HOHMANN G. Fuss und Bein. Ihre Erkrankungen und derer Behandlung, Miinchen,
1939. HONNART F. Anatomie et physiologie de l'avantpied, Rev. Chir.,
orthop., 1974, 60,
Suppl. nr. 11, 107 112.
LE COEUR P. E-lude des muscles plaritaires, Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 8, 734735.
LELIEVRE J.P. Schema clinique et therapeutique du pied creux anterieur Rev. Podol.,
(Paris), 1962, l, 45-78. .LELIEVRE J.P. Pathologie du pied. Physiologie
clinique. Traitement medical, ortho-
pdique et chirurgical, 3-eme Ed., Masson, Paris, 1967. LUDU R., LUDU FL.
Aparat pentru investigarea anatomic$ %i func#ional$ a piciorului,
Oficiul de stat pentru inven#ii nr. 51 270/1968. MANTER J.T. Movements
of the subtalar and transverse tarsal joints, Anat. Rec.,
1941, 80, 397 409.
491






MARIN I.G. Contribu!ii la studiul fracturilor pilonului tibial (Cap.: Biomecanica
articula!iei talocrurale"), Tez" doctorat, Fac. medicin", Bucure#ti, 1975.
MILCU $T., WALTER E. Conforma!ia urmei plantare la alerg"torii de fond, vitez",
la s"ritori #i arunc"tori, Anal. Ed. fiz.. Bucure#ti, 1937, 15, 6, 4.
MILLER M.R., KASAHARA M. The pattern of cutaneous inervation of the human foot,
Amer.J.Anat., 1959, 105, 233256.
MORTON I.G. A peculiar and painful affection of the fourth metatarso-phalangeal ar-
ticulation, Amer J. med. Sci., 1876, 71, 37. PLIQUETT F., CERWENKA W.
Zum Abrollvorgang des Fusses, Z. Orthop., 1967,
107, 3, 356-365. PRODESCU V., BACIU CL. Examenul clinic al piciorului,
Spitalul (Buc.), 1962, 75,
3, 213-222.
*** PRETHESIS AND ORTHETICS, New-York University. Post-graduate Medica*
School, Bl. 666-DTO - 1/1964. RABISCHONG P., DOSSA J., KOMIRSCH G. -
Etude biomecanique et electropodogra-
phique des arthrodeses sous-astragaliennes apres fracture du calcaneum, Montpel-
lier Chir., 1967, 13, 331.
R%DULESGU AL., ROB%NESCU N. - Piciorul plat, Ed. de stat pt. lit. #tiin!ific", Bucu-
re#ti, 1952.
ROB%NESCU N. Piciorul plat al copilului, Ed. medical", Bucure#ti, 1964.
RODGERTS U. Aetiologie und Behandlung der Osteocondritis Disecans des Talus,
Arch. Orthop. Unfall-Chir., 1975, 83, 45 55-. SCHARF J.H. Anatomie
func!ional" a gambei #i piciorului, Beitr. Orthop. Traum., 1963,
1-2, 9. SCHWARTZ R.P., HEATH A.L. The definition of human locornotion
on the basis of
measurement with description of oscillographic method, J. Bone Jt Surg., 1947,
29, 203.
SHEPHARD E. Tarsal movements, J. Bone Jt Surg., 1951, 33-B, 258 265.
STEINDLER A. Kinesiology of the human body under normal and pathological condi-
tions, Charles C. Thomas Publishers, Springfield, 1955. STRAUB H. Die
elastischen Fasern in den B"ndern des menschlichea Fusses, Acta
Anat., 1950, 11, 268-289. STROESCU I. Le# traitements podo-orthotiques en
rhumatologie, Rhumaologie, 1975,
l , 71-76. VERHAEGE A. #i colab. Osteonecrose et osteochondrite primitives
de l'astragal, Lille
chir., 1968, 23, 139-148.
WALLET A. Maladies du pied, Ed. Maloine, Paris, 1948. WRIGHT D.G.,
RENNALS D.C. A study of the elastic properties of plantar fascia,
J. Bone Jt Surg., 1964, 46-A, 3, 482 492. WRIGHT D.G., DESAI S.M.,
HENDERSON W.H.-Action of the subtalar and ankle-
joint complex during the stance phase of walking, /. Bone Jt Surg., 1964, 46-A
t

361-382.
Membrul inferior n totalitate
Bazinul, #oldul, coapsa, genunchiul, gamba, glezna #i piciorul
ac!ioneaz" n cursul diferitelor pozi!ii #i mi#c"ri ca un lan! cinematic deschis
sau nchis.
Ca lan! cinematic nchis ac!ioneaz" n urm"toarele pozi!ii #i mi#c"ri:
sus!inerea corpului n pozi!ie ortostatic", stnd pe genunchi;sau #eznd; pro-
pulsia corpului n sus, nainte sau napoi (ridicarea pe vrfuri, propulsia n
mers, b"taia la s"rituri etc.); amortizarea c"derii pe sol (c"derea n
picioare).
492








Ca lan! cinematic deschis, membrul inferior ac!ioneaz" n urm"toarele
mi#c"ri: abduc!ie #i adduc!ie; mi#carea de rota!ie extern" si intern"; mi#c"rile
de circumduc!ie; lovirea cu piciorul; mpingerea cu piciorul #i, n cazuri
speciale, chiar apucarea cu piciorul.
n cadrul ac!iunilor ca lan! cinematic deschis, gradele de libertate ale
segmentelor membrelor inferioare se nsumeaz", ceea ce atrage amplificarea
posibilit"!ilor de mi#care. Astfel, prghia coapsei dispune de trei grade de liber-
tate, iar prghia gambei #i a piciorului de cte un grad de libertate fiecare,
piciorul ajungnd s" dispun" n totalitate de cinci grade de libertate, deoarece
poate folosi n diversele lui mi#c"ri #i gradele de* libertate ale prghiilor supra-
iacente.
Dintre toate posibilit"!ile func!ionale ale membrului inferior n totalitate,
ne vom rezuma numai la studiul a dou" dintre ele, esen!iale att pentru n!e-
legerea condi!iilor normale, ct #i a celor patologice n care se poate afla,
#i anume men!inerea pozi!iei ortostatice #i realizarea deplas"rii prin mers.
Generalit"!i
nainte de a se trece la studiul acestora, trebuie precizate cteva no!iuni.
Baza de sus!inere. Se n!elege prin baz" de sus!inere o suprafa!" de form"
geometric" variabil", delimitat" fie de marginile exterioare, fie de punctele prin
care segmentele corpului omenesc iau contact cu solul. Astfel, baza de sus!i
nere n pozi!ia ortostatic" poate fi reprezentat" de suprafa!a trapezoidal"
cuprins" ntre marginile externe .
ale plantelor (fig. 363), n pozi!ie
stnd pe un picior (suprafa!a
plantar" a piciorului de sprijin), n
pozi!ia stnd pe vrfuri (suprafa!a
plantar" a antepicioarelor), sau n
pozi!ia stnd n poante (pulpa
degetelor piciorului) etc.
n unele situa!ii aceast"
suprafa!" ajunge s" fie redus"
practic la un punct (ca n dansul
pe poante) sau la o linie (ca la
patinaj, n alunecarea pe o singur"
patin" sau n mersul pe srm").
Men!inerea echilibrului se face
cu att mai greu cu ct baza de
sus!inere #i mic#oreaz" suprafa!a.
Determinarea pozi!iei centrului
de greutate principal al corpului
se face lundu-se n considera!ie
pozi!iile centrelor de greutate
secundare si greut"!ile fiec"rui segment n parte.
Astfel, pentru un corp omenesc cu greutatea total" de 58,71 kg, F. Van-
dervael a stabilit urm"toarele valori ale diverselor segmente (tabelul LVII).
493








Tabelul LVII
Segmentul
Greutatea seg-
mentului (n kg)
Pozi!ia aproximativ" a centrului de greutate al
segmentului
Cap 4,14 #atia turceasc"
Trunchi 25,06 Fa!a anterioar" a vertebrei L
t

Trunchi si cap 29,20 Fa!a anterioar" a vertebrei D
u

Bra! 1,98 Mijlocul humerusului
Cap, antebra! $i mn" 1,83 Treimea inferioar" a antebra!ului
Min" 0,490 Extremitatea distal" a metacarpienelor Ii
Membru superior 3,81 Articula!ia cotului
Trunchi, cap $i membre superioare 35,82 35 de cm deasupra, articula!iilor coxofemu-.
rie
Coaps" 6,80 Treimea superioar" a femurului (pe mar-*.
ginea intern")
Gamb" 3,09 Treimea superioar" a tibiei (pe fa!a pos-
terioare)
Picior 1,05 Articula!ia mediotarsian" (pe marginea
intern")
Gunoscnd pozi!iile aproximative ale centrelor de greutate $i greutatea a
dou" segmente vecine izolate, se poate g"si centrul de greutate al ambelor-
segmente reunite. Acesta este situat pe linia dreapt" care une$te centrele
de greutate ale celor dou" segmente ntr-un punct situat la o distan!",
invers propor!ional" cu greutatea segmentelor considerate. De exemplu
cuplul gamb"-picior va avea centrul de greutate comun la nivelul
unirii treimii medii cu treimea superioar" a gambei, iar centrul de greutate-
comun al piciorului, gambei $i coapsei, va ajunge s" fie plasat n treimea
inferioar" a coapsei (fig. 364). Combinnd astfel, din aproape n aproape,
centrele de greutate ale diferitelor p"r!i ale corpului, se poate g"si pozi!ia
centrului de greutate al ntregului corp aflat ntr-o
pozi!ie oarecare (fig. 365).
Unghiul de stabilitate este format de proiec!ia
centrului de greutate principal al corpului cu dreapta care
une$te centrul de greutate cu marginea bazei de sus!inere
(fig. 366). Cu ct acest unghi este mai rnare, cu att
stabilitatea devine mai mare.
Teoretic, unghiul de stabilitate este ou att mai
mare cu ct centrul de greutate este situat mai jos, iar
baza de sus!inere mai mare. Practic ns", acest unghi
nu are o valoare indicat" absolut", deoarece proiec!ia
centrului de greutate se deplaseaz" pe diversele puncte
ale suprafe!ei bazei de sus!inere. Unghiul de stabilitate
va fi altul, pentru o aceea$i pozi!ie, n raport cu marginea
bazei de sus!inere fa!" de care se calculeaz", n pozi!ia
$eznd, de exemplu, unghiul' de
Fig. 364 Determinarea centrului de greutate comun a! piciorul ui
(1, 050 kg), al gambei (3, 090 kg) $i al coapsei (6, 800 kg). a
centrul de greutate al piciorului; 6 centrul de greutate al gambei; c
centrul de greutate comun picior + gamb"; d centrul de greutate; a!
coapsei; e centrul de greutate comun picior 4- gamli" + coaps".
494











stabilitate este foarte mare dac! ne referim la marginea anterioar! a bazei de
sus"inere, dar este foarte mic clac! ne referim la marginea posterioar! a acestei
baze.
Rolul reflexelor posturale n men!inerea echilibrului. Din punct de vedere
.biomecanic, starea de echilibru conform legii echilibrului se realizeaz!

Fig. 365 Determinarea centrului de greutate principal al corpului n
pozi!ia culcat.
atunci cnd proiec"ia vertical! a centrului de greutate principal al corpului
omenesc cade n interiorul bazei de sus"inere. Cum stabilitatea pozi"iei este
cu att mai rnare cu ct proiec"ia centrului de greutate este mai apropiat!
de centrul bazei de sus"inere pentru men"inerea echilibrului, urmeaz! ca
activitatea tuturor grupelor musculare s! fie coordonat! n acest sens.
ntr-adev!r, din punct de vedere neuromuscular, men"inerea echilibru-
lui n pozi"ia ortostatic! este, n ultim! instan"!, rezultatul urmi ansamblu
de acte reflexe.
Exteroreceptorii trimit permanent spre centru n#tiin"!ri asupra modifi
c!rilor de repartizare a presiunii la plante. Proprioceptorii trimit, de asemenea,
fjvnzrifforat trpcv Wfrfru mstimfri asupra mooiilcriibr intensit!"ilor tensio
nale, la care snt supuse tendoanele, ligamentele, articula"iile #i mu#chii ntre
gului corp. Mu#chii #i n special jonc"iunile tendinomusculare prezint!, dup!
cum #tim, o bogat! re"ea de elemente receptoare sensibile la tensiune, re"ea
ale c!rei elemente caracteristice snt repre
zentate de fusurile neuromusculare. Cnd p
tensiunea se m!re#te datorit! unei trac"iuni
un reflex miotatic, al c!rui r!spuns const!
in intensificarea tensiunii musculare de
contrac"ie. Cu ct tensiunea de trac"iune
este mai mare, cu att mai numeroase vor
fi elementele receptoare care vor intra n
joc. Astfel, contrac"ia reflex! dezvoltat!
este paralel! cu trac"iunea exercitat!. O
alungire de 8 mm poate s! declan#eze o
m!rire de tensiune de 2 000 g, iar o disten-
sie prelungit! men"ine o contrac"ie #i mai
durabil!. Cnd corpul omenesc tinde s! se
.aplece nainte lan"ul triplei extensii este
pus n tensiune, iar #irul reflexelor mio-
tatice intr! n ac"iune, mpiedicnd pr!bu#irea lui. Cnd corpul omenesc
tinde s! se aplece napoi, este pus n tensiune lan"ul triplei flexii, care se
contract! #i mpiedic! pr!bu#irea.
De o mare importan"! pentru procesele de coordonare care men"in pozi-
"ia ortostatic! snt #i canalele semicirculare din urechea intern! (care, trimit
495





Fig. 366 Determinarea unghiului
de stabilitate.



n!tiin"#ri asupra pozi"iei capului fa"# de trunchi), precum si senza"iile vizuale
care n!tiin"eaz# centrul asupra pozi"iei ntregului corp n raport cu corpurile
nconjur#toare. De aceea, n tulbur#rile patologice labirintice, apar !i tulbu-
r#ri de postur#, iar la bolnavii cu alter#ri ale sensibilit#"ii profunde (tabes,
polinevrit# etc.), simpla nchidere a ochilor accentueaz# eventualele tulbur#ri
de echilibru static, deoarece lipsa vederii suprim# singurul element
informativ al creierului, care nlocuia pn# la un punct lipsa de informa"ie
periferic# a sensibilit#"ii profund alterate. Apari"ia sau accentuarea
tulbur#rilor de echilibru static, dup# nchiderea ochilor, constituie semnul
Romberg.
Pozi"iile sau posturile se men"in deci datorit# travaliului static al grupe-
lor musculare, travaliu dirijat prin reflexele posturale de centrii posturali ai
sistemului nervos central. Toate informa"iile primite de ace!ti centri declan-
!eaz# o serie de reac"ii, sistematizate de R. Magnus n: reac!ii statice locale,
reac!ii statice segmentare si reac!ii statice generale, care dirijeaz# travaliul static
muscular n vederea men"inerii echilibrului corpului omenesc n timpul
diverselor pozi"ii.
Pozi!ia ortostatic" biped" plantigrad"
Sta"iunea biped# !i plantigrad# a omului primitiv a reprezentat unul
din primele salturi care 1-au diferen"iat de antropoide, transformndu-1 n
homo erectus". ntregul organism a fost nevoit s# se adapteze acestei situa"ii,
legat# de noile condi"ii de via"#. Curburile coloanei vertebrale s-au accentuat,
toracele s-a turtit n plan frontal (la animale este turtit n plan sagital), iar
centura pelvin# s-a l#rgit.
Un salt dificil n momentul trecerii de la sta"iunea patruped# la sta"iunea
biped# 1-a f#cut, printre altele, regiunea lombosacrat#. La animalul patruped,
greutatea corpului s-a repartizat aproape n mod egal spre cele patru unghiuri
ale periferiei corpului; aceea!i greutate a fost repartizat# la animalul biped
numai spre membrele inferioare, care au ajuns s# suporte o greutate dubl#.
Regiunea lombosacrat# a devenit astfel, la animalul biped, locul principal
de ntlnire a celor dou# for"e cu ac"iune contrarie, care men"in corpul n pozi-
"ie de echilibru: pe de o parte greutatea masei corporale, adic# puterea cu
care un corp este tras spre p#mnt !i care tinde s# coboare centrul de greutate
al corpului, iar pe de alt# parte ac"iunea comun# a for"elor interne, care
tind s#-1 men"in# ntr-o pozi"ie convenabil# necesit#"ilor de via"#. Pentru
satisfacerea acestor solicit#ri, regiunea a fost nt#rit# cu puternice ligamente
lomboiliace, lombosacrate !i sacroiliace.
La om, n sta"iunea biped#, aparatul locomotor s-a adaptat astfel acestei
pozi"ii ortostatice, care este fundamental# pentru statica !i dinamica lui.
Cum liniile principale de for"# care ac"ioneaz# asupra corpului omenesc snt
cele verticale, modific#rile structurale ale organelor de sus"inere s-au orientat
n aceast# direc"ie. A!ezarea traveelor din diferitele segmente osoase
constituie o dovad# concludent#, orice tulburare patologic# n statica !i
dinamica corpului atr#gnd o schimbare a direc"iei acestor travee, pentru a se
respecta liniile verticale ale solicit#rilor legate de orientarea geotropic#.
496






Pozi!ia segmentelor, n statica biped! si plantigrad! simetric!, repar--
tizarea greut!"ii corpului se face n mod egal pe ambele membre inferioare,
iar segmentele se g!sesc n raporturile descrise la pozi"ia anatomic!, cu
excep"ia membrelor superioare, care nu snt rotate n afar! #i supinate.
n pozi"ia de drep"i din gimnastic! marginile radiale ale antebra"elor si
minilor privesc nainte, iar palmele, lipite de corp, privesc median.
Umerii #i spinele iliace anterosuperioare se afl! pe linii orizontale #i
paralele ntre ele. Sprijinul pe sol al ambelor membre inferioare este planti-
grad #i simetric.
Baza de sus!inere se limiteaz! la suprafa"a trapezoidal! descris! de margi-
nea extern! a plantelor picioarelor aflate n rota"ie extern! de 10 15'
fiecare #i cu c!lciele apropiate (fig. 346).
Pozi!ia centrului de greutate. A#a cum a ar!tat Borelli nc! din 1682,
centrul de greutate principal al corpului se afl! la ncruci#area planului
transversal care trece prin partea superioar! a celei de a 2-a vertebre
lombare, cu planul mediosagital #i cu planul mediofrontal (fig. 8). V!zut,
din profil, firul cu plumb care indic! direc"ia gravita"iei trece prin fa"a
vertebrei L
2
, prin fa"a articula"iei coxo-femurale si pu"in
napoia axului transversal al genunchiului, naintea
articula"iei tibioastragaliene #i cade n mijlocul bazei de
sus"inere. V!zut din fa"!, firul cu plumb se suprapune
planului mediosagital #i cade n mijlocul bazei de
sus"inere.
Centrul de greutate principal mai are doi centri
secundari, situa"i n mijlocul articula"iilor coxofemurale.
Proiec"ia acestor centri secundari cade n zonele plantare,
undeva mai la mijloc #i mai napoia lor (fig. 367).
Unghiul de staoilitate este mic #i se mic#oreaz! cu
ct baza de sus"inere se mic#oreaz! prin ridicarea pe vr-
furi si cu cit ridicarea pe vrfuri se face mai sus, ca n
sprijinul digitigrad.
Oscila!iile corpului. Ca un efect al travaliului static
muscular necesar men"inerii echilibrului n pozi"ia orto-
static! n repaus, corpul nu st! perfect imobilizat, ci
prezint! o serie de mici oscila"ii n toate direc"iile. Ritmul
#i amplitudinea acestor oscila"ii snt dictate de necesit!"ile
dinamice de men"inere a proiec"iei centrului de greutate n
interiorul poligonului de sus"inere, n vederea men"inerii
echilibrului.
nregistrarea deplas!rilor proiec"iei centrului de
greutate ia denumirea de posturografie #i se realizeaz!
cu un aparat special, denumit statokinezimetru (firma
Electronique Appliquee, Montrouge). Aparatul plasat
ntr-o camer! semiobscur! dispune de o platform! de
detectare a for"elor oscila"iilor posturale cu ajutorul unor m!rci" care
transform! presiunile exercitate asupra lor n informa"ii electrice.
Informa"iile snt tratate electronic, ob"inndu-se pe ecranul)
49?









unui osciloscop urmele deplas!rilor. O fotografie f!cut! cu expunere
lung! ,,(1 minut) nregistreaz! ansamblul deplas!rilor.
Bolnavul este a"ezat n picioare pe platforma statokinezimetrului, cu c!lciele
lipite si picioarele deschise nainte la un unghi de 45, n timp ce cu ochii deschi"i
prive"te fix o bar! fluorescent! vertical!, situat! la 5 m naintea lui. Fotografia
ansamblului deplas!rilor indic! suprafa#a de extensie a acestora, localizarea "i
repartizarea presiunilor suportate ;att de piciorul drept, ct "i de cel stng.

Fig. 368 Studiu postural-grafic (G. Lord "i colab.}.
a - rezultate globale, n!l#imea coloanelor traduce calitatea echilibrului; sc!derea acestora
tnrwint! un echilibru mai stabil. Cu ochii deschi"i (OD), echilibrul este mai stabil dect cu
ochii nchi"i (00 La"ndMzii tineri este mai stabil dect la vrstnici Centrul reproduce sche-
matic suprafa#adeextensie a deplas!rilor "i plasarea proiec#iei centrului de greutate cu predo-
mfnanta mai naDoi "i mai la dreapta, fa#! de centrul poligonului de sustenta#ie; b-stato-
Snpz^ram! normal! la n sportiv de 25 ani. Suprafa#a de extensie a deplas!ri or = 25 mm
2
.
Prolecfia^entruluf de greutate predominant mai napoi "i mai la dreapta centrului
poligonului
de sustenta#ie.
Experien#ele efectuate de G. Lord "i colab. (1976) cu ajutorul
statoki-snezimetrului pe indivizi normali au demonstrat urm!toarele:
1) Deplas!rile anteroposterioare snt mai pu#in ample dect cele laterale.
2) Suprafa#a de extensie a deplas!rilor depinde de vrst!. La indivizii
4n vrst! de 25-38 de ani, suprafa#a medie este de 29 mm
2
, n timp ce
la indivizii n vrst! de 5174 de ani, se m!re"te la 45 mm
2
(fig. 368 a).
3) Teoretic, echilibrul este cu att mai stabil cu ct suprafa#a de exten
sie a deplas!rilor este mai aproape de centrul poligonului de sustenta#ie,
dar practic, se constat! c! n 78-89% din cazuri proiec#ia centrului de greu
tate se situeaz! mai la dreapta "i mai napoia centrului poligonului de sus
tenta#ie (fi*. 368 a "i b). Sprijinul n pozi#ia ortostatic! nu se realizeaz!
deci
,simetric peambele membre inferioare, ci preferen#ial, n special pe membrul
inferior drept, care poate fi denumit membrul inferior predominant pilier.
Acest lucru poate s! explice de ce procentul de leziuni degenerative (cox-
artroze, gonartroze etc.) este mai mare pentru membrul inferior drept.
4) 'Dac! individul examinat nchide ochii, amplitudinea
deplas!rilor
.creste mult, sistemele senzitivo-motorii de reglare fiind private de
impor
tanta contribu#ie a impresiilor vizuale (fig. 368 a).
.498










Cnd omul devine purt!tor al unor greut!"i (pe spate sau n mn!)>.
echilibrul' devine mai pu"in stabil, deoarece proiec"ia centrului de greutate-
se deplaseaz! de partea greut!"ii, spre marginea poligonului de sus"inere.
Pentru a stabili echilibrul, trunchiul se apleac! de partea opus! a greut!"ii,
astfel c! proiec"ia centrului de greutate principal al sistemului om-greutate
s! cad! cit mai n mijlocul poligonului de sus"inere.
Travaliul static muscular. Grupele musculare care particip! la men-
"inerea pozi"iei ortostatice, dat fiind faptul c! membrele inferioare ac"io-
neaz! ca lan"uri cinematice nchise, #i iau puncte fixe pe inser"iile lor peri-
ferice #i ac"ioneaz! asupra inser"iilor lor centrale. Gemenii #i ischiogambierii;
sus"in coapsa s! nu se flecteze pe gamb!; tricepsul sural sus"ine gamba s!
nu se flecteze pe picior. Bazinul oscileaz! ntre a bascula nainte #i napoi
prin jocul dintre ischiogambieri #i psoas. Trunchiul este echilibrat s! nu
cad! napoi, prin contrac"ia tonic! a marilor drep"i abdominali sau nainte
prin interven"ia mu#chilor #an"urilor vertebrale. Gtul #i capul, care tind
s! cad! nainte, snt sus"inu"i de mu#chii cefei.
n acela#i timp cu reflexele asupra mu#chilor n tensiune se produce #i
o reflexie de ac"iune invers! asupra mu#chilor antagoni#ti, c!rora li se mic#o-
reaz! tensiunea (legea induc"iei reciproce Scherrington). ntregul sistem-,
muscular ajunge s! se g!sesc! ntr-o tensiune moderat!, ntr-o stare de con-
trac"ie postural! reflex!, adic! n tonus. Tonusul static sau tonusul ele ati-
tudine apare astfel ca fiind rezultatul luptei mu#chilor contra ac"iunii per-
manente a gravita"iei. Statica presupune deci participarea unui mare num!r
de grupe musculare, ceea ce duce la cre#terea metabolismului cu pn! la 22%,
fa"! de metabolismul de repaus.
Mijloacele de stabilizare pasiv!, n statica omului normal, for"ei greu-
t!"ii corpului i se opune ns! nu numai for"a activ! a mu#chilor, ci #i cea
pasiv! a forma"iilor capsuloligamentare. Stabilitatea ob"inut! prin con-
trac"ia tonic! a mu#chilor poate fi chiar par"ial sau total suplinit! n unele-
cazuri patologice ca n paraliziile poliomielitice de stabilitatea pasiv!.
In acest scop genunchiul n hiperextensie se stabilizeaz! prin punerea a
tensiune a ligamentelor posterioare #i prin inextensibilitatea capsulei (fig.
369). Soldul n hiperextensie este oprit prin tensiunea ligamentului ilio-
femural Bertin-Bigelow (ligamentul pozi"iei n picioare). Cnd mu#chii
genunchiului si ai #oldului snt deficitari sau lipsi"i total de func"ie, bolna-
vul poate totu#i s!-#i men"in! o stabilitate pasiv! prin hiperextensia #ol-
dului #i a genunchiului, situa"ie n care proiec"ia centrului de greutate trece-
posterior de #old #i anterior de genunchi. Sta"iunea n picioare este astfel
posibil! f!r! interven"ia vreunui mu#chi, cu excep"ia ac"iunii tonice a tri-
cepsului sural, care mpiedic! glezna s! se flecteze sub greutatea corpului
#i care r!mne indispensabil!.
Ac"iunea prghiilor osteoarticulare. Membrele inferioare ac"ioneaz! ca
lan"uri cinematice nchise, deci prghiile vor fi de gradul I, de sprijin. Axele
lor biomecanice nu se suprapun, ci au orient!ri diferite (fig. 370, 371, 372).
Membrele superioare ac"ioneaz! ca lan"uri cinematice deschise, deci prghiile
lor vor fi de gradul al III-lea de vitez!.
se* 499'








Condi!iile minime pentru sprijinul biped. Pentru ca un bolnav cu parali-
zii ntinse ale membrelor inferioare s! se poat! men"ine n pozi"ie" orto-
static!, snt necesare trei condi"ii minime:
netensionate
Fig. 369 Stabilizarea pasiv! a membrului Fig. 370 Vedere din fa"! #i
din
inferior se realizeaz! prin punerea sub ten- profil a membrului inferior,
cu
siune a ligamentului Bertin-Bigelow #i a raporturile axelor de mi#care,
capsulei #i ligamentelor posterioare ale
genunchiului. Proiec"ia centrului de
greutate trece napoia axei transversale a
#oldului, naintea axei transversale a
genunchiului #i naintea axei transversale
a gleznei.
1) s! se p!streze o atitudine func"ional! a membrelor inferioare parali
zate ;
2) s! se p!streze m!car par"ial capacitatea func"ional! a cel
pu"in
unuia dintre tricep#ii surali;
3) s! se p!streze m!car par"ial capacitatea func"ional! a unora
dintre
mu#chii abdominali #i mu#chii spatelui.
Atitudinea func"ional! a membrelor inferioare este indispensabil!.
Paraplegicii cu membrele inferioare n atitudini nefunc"ionale, datorit!
retrac"iilor unor grupe musculare par"ial lezate (de obicei psoasul iliac,
tensorul fasciei lata #i mu#chii posteriori ai coapsei, care duc la soldurile #i
genunchii flecta"i caracteristici), nu pot s! respecte o static! normal! sau
apropiat! de normal. Bolnavii cu aceste diformit!"i vor alc!tui a#a numita
categorie a trtorilor", care se deplaseaz! pe sol prin for"a membrelor
superioare (fig. 373), iar pe distan"e mai mari numai cu ajuterul c!rucioa-
relor ortopedice. Pentru o static! apropiat! de normal este nevoie ca sol-
500



Capsula si
ligamentele .posterioare


A
Fig. 372 Nesuprapunerea func!ional" a
axelor transversale ale gleznei (EE'), ge-
nunchiului (D D') #i #oldului (CC'). Ge-
nunchiul este prezentat ha#urat.
Fig. 371 Axele gleznei,
genunchiului #i #oldului, v"zute de sus.
Axele biome-canice ale acestor
articula!ii snt suprapuse.
Axa gleznei (A A') este rotat" n afar", axa ge-
nunchiului (CC') este situat" n plan frontal,
iar axa #oldului (EE') este rotat" intern.

g. 373 Sechelele postpoliomielitice ntinse ale mem-
brelor inferioare transforma bolnavul ntr-un trtor".
501


D

d urile !i genunchii s" fie n extensie sau hiperextensie, deoarece numai ast-
fel stabilitatea pasiv" poate suplini stabilitatea activ".
A doua condi#ie indispensabil" de care este legat" men#inerea bolna-
vului n pozi#ie ortostatic" este p"strarea, m"car par#ial", a capacit"#ii
func#ionale cel pu#in a unuia dintre tricep!ii surali. F"r" nici un triceps su-
ral, poligonul de sus#inere n care joac" proiec#ia centrului de greutate n
timpul pozi#iei ortostatice se reduce la o simpl" linie !i omul se pr"bu-
!e!te. Iat" de ce un poliomielitic, prezentnd paralizia total", bilateral" a
tricepsilor poate eventual s" umble n crje cu dificultate, dar nu poate s"
stea pe loc dect sprijinindu-se de obiectele din jur, n crje sau n bastoane.
Pozi#ia ortostatic! biped" asimetric"
Spre deosebire de statica biped" simetric" n care travaliul static mus-
cular este intens, statica biped" asimetric" (pozi#ia !oldie) reprezint" pozi-
#ia de repaus relativ, n care efortul de sus#inere este preluat, n principal,
de sistemele capsuloligarnentare !i de sprijinele osoase articulare.
Pozi!ia segmentelor. $oldul care sus#ine mai mult proemin" n afar";
membrul inferior care sus#ine, de asemenea, mai mult se sprijin" plantigracl
cu genunchiul hiperextins !i u!or recurbat. Membrul inferior degajat este-
flectat de genunchi, cu c"lciul ridicat de pe sol, planta sprijinindu-se pe-
sol, numai pe vrf. nclinarea bazinului de partea membrului inferior dega-
jat atrage o incurbare cu convexitate de aceea!i parte a coloanei
lombare si o compensare a restului coloanei printr-o incurbare de partea
opus". Incurb"rile coloanei reu!esc s" men#in" vertexul (vrful capului) pe
vertical" la zenit, dar acesta coboar" fa#" de pozi#ia biped" simetric".
Baza de sus!inere se limiteaz" la suprafa#a aproximativ triunghiular"
determinat" de marginea extern" a plantei piciorului de sprijin
principal !i de suprafa#a plantar" a antepiciorului degajat.
Pozi!ia centrului de greutate. Centrul de greutate principal al corpului
coboar" n dreptul vertebrelor L
3
L
4
, n raport cu gradul inflexiunilor co-
loanei vertebrale !i cu coborrea vertexului.
Unghiul de stabilitate nu se mic!oreaz", deoarece de!i baza de sus#inere
se mic!oreaz", centrul de greutate este mai coborit. Proiec#ia centrului de
greutate cade foarte aproape de membrul sus#in"tor.
Travaliul static muscular. Grupul muscular toracopelvian de partea
!oldului de sprijin se relaxeaz", iar cel de partea opus" intr" n distensie-
pasiv". Evantaiul fesier de partea !oldului de sprijin intr" n distensb pa-
siv", iar cel de partea opus" se relaxeaz".
$oldul hiperextins se stabilizeaz" prin punerea sub tensiune a ligamen-
tului iliofemural Bertin-Bigelow, iar genunchiul hiperextins intr" n pozi#ie-
de z"vorre. Practic, aproape ntregul travaliu static muscular este preluat
astfel de tricepsul sural al membrului inferior de sprijin.
Mijloacele de stabilizare pasiv". Stabilizarea pasiv" se ob#ine n plus
!i prin interven#ia altor factori. Prin nclinarea bazinului, capul femural
ajunge s" se sprijine, n parte, pe zona superioar" a capsulei articulare. De
aceea, la adult, aceast" zon" a capsulei are o grosime de 812 mm, n
timp ce zona ei inferioar" nu are dect 2 4 mm.
502











Pe baza unor radiografii f!cute pe el nsu"i, L. Ombredanne a atras
aten#ia asupra a nc! doi factori de stabilizare pasiv! a soldului, n pozi#ia
biped! asimetric!. Primul factor este reprezentat de intrarea n contact a
.zonei inferioare a colului femural cu marginea inferioar! a cotilului, iar al -
doilea de apropierea micului trohanter de ramura ischiopubian!. Sprijinele -
se realizeaz! prin intermediul #esuturilor moi (fig. 374).


A
B
Fig. 37i -- Factorii care realizeaz! stabilizarea pasiv! a "oldului n
pozi#ie biped! asimetric! (dup! Ombredanne).
A raport uri l e normal e; B raport uri l e n pozi # i e bi ped! asi met ri c!. ; a
napsula superioar!; b zona inferioar! a colului se sprijin! pe marginea
inferioara a cotilului; c micul trohanter se sprijin! pe ramura ischiopubian!.
Statica unipeda
Pozi#ia ortostatic! uniped! (sprijinul monopodal) se ntlneste n nume-
roase deprinderi motorii "i de aceea vom insista asupra ei.
Pozi!ia segmentelor, n cadrul staticii unipede membrul inferior de
sprijin este extins din "old "i genunchi, cu piciorul flectat la 90 pe gamb!,
trunchiul n rectitudine, n continuarea membrului inferior de sprijin. Mem-
brul inferior liber, ca "i membrele superioare, poate fi n pozi#ii variate,
ntregul corp este u"or nclinat spre partea membrului inferior de sprijin.
Baza de sus!inere se reduce numai la suprafa#a plantar! a piciorului de
sprijin (fig. 375).
Pozi!ia centrului de greutate se situeaz! undeva la mijlocul distan#ei
dintre L
2
"i D
10
, adic! la nivelul lui LjL
2
; ntreaga greutate este transmis!
prin liniile de for#! spre membrul inferior de sprijin si proiec#ia centrului
de greutate se deplaseaz! spre acesta. Centrul de greutate secundar al mem-
brului inferior de sprijin (b b') apare pe aceea"i vertical! cu centrul de
greutate principal (a a'), ceea ce atrage o nclinare a corpului de partea
acestui membru (fig. 376). nclinarea face ca ntregul membru inferior s!
fie for#at n valgus, pentru ca proiec#ia centrului de greutate s! cad! n
interiorul mic"orat al bazei de sus#inere, care se rezum! numai la plant!.
Coapsa se duce n u"oar! adduc#ie, genunchiul n valgus, iar piciorul, pentru
a se a"terne mai bine pe sol, se va a"eza "i el n valgus.
503





a

Unghiul de stabilitate. Mic!orarea bazei de sus"inere la o singur# supra-
fa"# plantar# face ca unghiul de stabilitate s# fie !i el mult mic!orat.
Men!inerea echilibrului se face mai greu pe baza informa"iilor c#p#tate-
pe de o parte de la telereceptori, iar pe de alta de la exteroreceptorii supra-


Fig. 375 Statica piciorului n
w ,;* pozi"ia normal#.
AA' axa longitudinal# a piciorului;
S B' axa median# a corpului; CC'
linia bimaleolar#.
Fig. 376 Suprapu-
nerea proiec"iei cen-
trului de greutate prin-
cipal (aa') cu pro-
iec"ia centrului de gre-
utate secundar (bb').
fe"ei plantare de sprijin !i ai proprioceptorilor ntregului membru inferior
de sprijin.
Travaliul static muscular, n general, grupele musculare principale r#-
mn acelea!i care sus"in !i pozi"ia biped#, numai c# ntreaga sarcin# este pre-
luat# de lan"urile musculare ale membrului inferior de sprijin.
Un rol cu totul deosebit n men"inerea pozi"iei l joac# cuplul muscular
psoas-iliac-fesier mijlociu. Psoasul iliac se suprapune ca direc"ie axului bio-
mecanic al membrului inferior. De la inser"ia lui vertebral#, care se supra-
pune centrului de greutate, psoasul iliac se ndreapt# n jos !i n afar#,
trece prin fa"a centrului geometric al capului femural, se unghiuleaza (n
plan sagital) spre napoi, formnd un unghi de 40 deschis napoi, care-
nconjur# capul femural !i se insera distal pe micul trohanter (fig. 2064).
504









.c! direc"ia lui s-ar continua n jos, am constata c! se proiecteaz! exact n
i"iul intercondilian al extremit!"ii inferioare a femurului. Prin a#ezarea
direc"ia lui, psoasul iliac formeaz! la partea anterioar! a articula"iei
tofemurale o veritabil! ching! muscular!, care mpinge capul femural ipoi.
Fesierul mijlociu dispus ca un echer cu unghiul spre n!untru formeaz!
;hing! muscular! lateral!, care apas! pe fa"a lateral! a marelui trohanter,
!snd astfel capul femural n cotii (fig. 2067).
n sprijinul unipodal, psoasul iliac reprezint! un stabilizator antero-ern, iar
fesierul mijlociu, un stabilizator lateral al soldului.
Cuplul psoasul iliac-fesierul mijlociu realizeaz! un echilibru de for"e #i
termin! o reac"ie articular!, care se adaug! aceleia a greut!"ii ns!#i
corpului (fig. 377). n cadrul sprijinului uniped, n faza de echilibru se a"e
nota:
F! x 40 = F
2
X 15
care FI = for"a dezvoltat! a fesierului mijlociu; F
2
for"a dezvoltat! de psoasul iliac; #i
15 = distan"ele n mm ale proiec"iilor celor doi vectori pe punctul A.
40
Dac! se admite c! FI este egal cu unitatea = I, rezult! c! F
2
= I x = 2,66
15
unde reac"ia:
R = (Fi + F
a
) - 3, 66
O deplasare orict de mic! a zonei de
rijin A spre interior atrage m!rirea impor-it!
a reac"iei R. Astfel, o deplasare de mai 5
mm atrage:
F
2
= I x = 4,5 10
Considernd FI, n continuare, egal cu
itatea = I, rezult! c! reac"ia R va cre#te la
3,66 la 5,5 deoarece:
R = -(Fi + F
2
) == 5, 5
Aceasta nseamn! c! pentru o for"!,
exemplu de 50 kg, dezvoltat! de fesierul
jlociu, se va produce o reac"ie articular! =
183 kg, n condi"iile echilibrului de for"e
cuplului psoasul iliac-fesierul mijlociu, dar 7a
produce o reac"ie articular! A = 275 kg ;!
punctul de sprijin A se deplaseaz! cu nai 5
mm mai n!untru.
Oscila"iile anteroposterioare #i la-ale
ale corpului, necesare men-erii
echilibrului, n pozi"ia stnd
un picior snt mai mari dect n
si"ia biped! #i produc deci impor-ite
modific!ri de presiune asupra
mentelor osoase ale articula"iei sol-
lui.
Mijloacele de stabilizare pasiv! r!mn acelea#i ca #i pentru pozi"ia bil!,
cu deosebirea c! ntreaga sarcin! este preluat! de un singur mem-i
inferior, n aceste condi"ii, ligamentul Bertin-Bigelow al #oldului #i
505









Diagrama vectorilor care
materializeaz! for"ele dezvoltate de cuplul
muscular psoas-iliac (F
2
) #i fesierul mij-
lociu (Fi) #i reac"ia articular! R, n sens
contrar, exercitate n punctul A, care
reprezint! zona de contact dintre capul
femural #i cavitatea cotiloid!.
Valorile cifrice indic! distantele In mm ale
proiec"iei vectorului pe punctul A.


ligamentele posterioare ale genunchiului snt puse sub tensiune dubl! fa"!*
de pozi"ia biped! (fig. 369).
Ac!iunea prghiilor osteoarticulare. Se #tie c! articula"ia eoxofemural!.,
care ac"ioneaz! ca o prghie de sprijin, prin natura "construc"iei ei, suport!
de patru ori greutatea corpului.

Fig. 378 Rolul fesierului mijlociu.
Fesierul mijlociu normal men"ine echilibrul la orizontal! (A}.
Fesierul mijlociu deficitar las! bazicul sa cad! de partea opus!
(B #i C).
Deficien"a abductorilor paraliza"i, dar mai ales a fesierului mijlociu.,
atrage n mod inevitabil o dezechilibrare a bazinului. Cnd sprijinul se face-
pe membrul bolnav, bazinul cade n partea s!n!toas!, ceea ce constituie un
important semn clinic, semnul Trendelenburg (fig. 378). Uneori ns!, prin
jocul compensator al trunchiului care se apleac! de partea bolnav! (seni-
nul Duchenne direct) #i al mu#chilor toracopelvieni (semnul Trendelenburg
inversat), bazinul poate fi ridicat de partea s!n!toas!.
Analiza biomecanica a pozi"iei stnd pe un picior poate fi dus! mai
departe, a#a cum au demonstrat P. Rabischong #i J. Avril (1967). Pornim,
de la aceea#i situa"ie, n care se consider! c! verticala care trece prin centrul
de greutate Gj se proiecteaz! n interiorul bazei de sus"inere a membrului
inferior de sprijin (fig. 379). Verticala va r!mne totu#i n!untrul axului
anteroposterior al articula"iei coxofemurale (O), ceea ce presupune, pentru
echilibrare, intrarea n joc a for"ei stabilizatoare a fesierului mijlociu (F)..
Se poate calcula deci:
(P - p)a *= F x b
n care: P = greutatea corpului; p = greutatea membrului inferior; F for"a stabiliza-
toare a fesierului mijlociu; a distan"a dintre proiec"ia vertical! a Iui GI #i punctul O
(n mm) #i b distan"a dintre vectorul F #i punctul O (n mm).
506






Rezult! deci c! for"ele care se exercit! asupra #oldului snt
direct dependente de distan"a b, adic! distan"a dintre vectorul F
(for"a fesierului mijlociu) #i punctul O (contactul dintre extremit!"ile
osoase articulare).
La un gimnast de 80 kg, al c!rui membrii inferior cnt!-re#te
aproximativ 10 kg #i care prezint! o distan"! a = 6 cm #i -o
distan"! b = 12 cm (deci distan"a a -f b = 18 cm), reac"ia total! R
pe care o va suporta articula"iaCQXofemural! n pozi"ia .s Un d pe
un picior va fi:

Genunchiul va ac"iona ca o prghie de sprijin, cu
punctul de sprijin la mijloc, a#a cum s-a putut contat!
n fig. 237 b.
Caracteristic se va comporta articula"ia gleznei,
deoarece, a#a cum plastic se exprim! Vierrordt, corpul
n echilibrul unipodal se g!se#te ca o tij! n vr-ful
degetului unui jongler #i, dup! cum remarca Tho-mas,
nici degetul, nici tija nu snt imobile, fiind supuse
travaliului static muscular de postur!.
Precum a ar!tat Steindler, articula"ia gleznei se
stabilizeaz! atunci cind proiec"ia centrului de greutate
trece cu 4 cm. naintea ei si nu prin centrul articula"iei. Explica"ia const! pe
de o parte n instabilitatea sistemului cardanic tibioastraga'localcanean,
care trebuie men"inut n pozi"ie corect! prin jocul for"elor musculare ale
ilexorior i extensorilor piciorului. Cum flexorii plantari dispun de o for"!
de ac"iune mult mai mare dect extensorii, proiec"ia centrului de
greutate -al corpului este plasat! mai anterior #i mai extern fa"! de centrul
astragalului.
Pentru ca pensa tibioperonier! s! nu cedeze, intervin for"e
deosebit de importante. Dac! deschiderea pensei este pasiv! #i poate fi pus!
n seama elasticit!"ii ligamentare, apropierea maleolei interne de cea
extern! este activ! #i se datore#te contrac"iei flexorilor piciorului #i a
peronierilor, care ac"ioneaz! cu o for"! de strngere, a#a cum a ar!tat Pol le
Coeur, de aproximativ 200 kg.
Condi!iile minime pentru sprijinul uniped. Pentru ca un bolnav cu pa-
ralizii ntinse ale unui membrii inferior s! se poat! men"ine totu#i pe
acesta n timpul sprijinului uniped, snt necesare trei condi"ii minime:
507















Punctul O se consider! a nu fi centrul geometric al articu-
la"iei, ci zona de sprijin al capului femural pe cavitatea cotiloi-
<l!. Se realizeaz! astfel un echilibru de balan"!, iar n centrul O
va ap!rea reac"ia R:'
Fig. 379 Analiza
biomecanica a pozi"iei
pe un picior (stng).
GI centrul de greutate
principal al corpului; O
axa antero-posterioar!
a articula"iei coxofernura-
le; a distan"a dintre
proiec"ia vertical! a )ui
G! #i punctul O n mm,-
b distan"a n mm din-
tre vectorul F (for"a sta-
bilizatoare a fesierului
mijlociu) #i punctul O.

1) s! se p!streze o atitudine func"ional! a membrului inferior parali
zat, pentru a fi posibil! stabilizarea pasiv!;
2) s! se p!streze m!car par"ial capacitatea func"ional! a tricepsului
sural, care s! nu permit! pr!bu#irea gambei pe picior;
3) s! se p!streze m!car par"ial capacitatea func"ional! fie a fesierului
mijlociu de partea membrului de sprijin, fie a mu#chilor abdominali #i tora-
copelvieni de partea opus!.
Mersu normal
Mersul este deprinderea motorie prin care se realizeaz! n mod obi#-
nuit deplas!rile corpului omenesc. [Mecanismul principal pe care se bazeaz!
mersul este mi#carea alternativ! #i constant! a celor dou! membre inferi-
oare, care #i asum! pe rnd func"ia de suport #i func"ia de propulsor. Acest
mecanism a fost denumit de Steindler alternating bipedalism", iar de Oli-
ver Holmes o c!dere continu! cu ridicare proprie continu! (self-reco-very)".
Evolu"ia filogenetic! a dus la dezvoltarea unor astfel de forme arhi
tecturale ale corpului omenesc, nct acesta s! poat! ac"iona cu o remarca-
bil! conservare de energie #i n acela#i timp s! respecte cele dou! mari
cerin"e ale mersului: stabilitatea #i mobilitatea. Stabilitatea este esen"ial!,
deoarece balansarea #i echilibrul trebuie sus"inute n timpul acceler!rii,
deacceler!rii #i oscila"iilor care se produc cu fiecare pas. Mobilitatea, care-
rezult! din coordonarea activit!"ii musculare, a gravita"iei #i a iner"iei
sistemelor de prghii, este indispensabil! dirij!rii diferitelor segmente ale
corpului pe traiectoria de progresiune.
Scurt istoric al studiului mersului, n decursul anilor, studiul
mersului a fost abordat de numero#i cercet!tori din cele mai diferite
specialit!"i. Cum recunoa#te #i Grossiord, mersul este un act att de
obi#nuit nct trebuie admira"i f!r! rezerv! n primul rnd cei care #i-au
pus pentru prima dat! problema acestui mecanism, care ne permite s! ne
deplas!m cu atta siguran"!, eficacitate #i armonie.
Nu putem preciza care au fost ace#tia, dar nici nu putem trece cu vederea descrierile
care ne-au r!mas de la celebrul artist florentin Leonardo da Vinci, n acela#i timp arhitect,,
inginer #i fizician. Mersul omului, scrie Da Vinci, are caracteristica general! a patrupedelor
care #i mi#c! membrele n cruce. Cnd merge, omul #i mi#c! cele patru membre ca #i calul,
n cruce: p!#e#te nti cu dreptul #i ntinde n acela#i timp nainte nina sting! sau invers".
Filozoful #i fizicianul Descartes, care a tr!it n prima jum!tate a secolului al XVII-lea,
ne-a l!sat unele texte referitoare la mersul omului, care dovedesc un remarcabil spirit de
observa"ie. Lui Borelli (1682) i revine probabil meritul de a fi determinat pozi"ia cen-
trului de greutate al corpului #i de a fi ncercat s! identifice rolul diverselor grupe mus-
culare n mers. Fra"ii \Veber (1856) #i Duchenne de Boulogne (1867), bazndu-se tot pe-
observa"ia vizual!, au continuat studiul mersului, l!snd cteva studii remarcabile,
Marey singur (1872), iar mai apoi cu Demeny #i Carlet (1873, 1887, 1891) au introdus
n studiul mersului controlul presiunilor pe sol #i cronofotografia. Braune #i Fischer (1885)
analizeaz! matematic mersul, calculnd vitezele #i accelera"iile diferitelor segmente, ca #i
fluctua"iile presiunilor pe sol, ajungnd astfel s! observe n timpul unui pas dublu 31 de
faze distincte. Scherb studiaz!, nti palpatoriu #i apoi cu ajutorul electromiografiilor,
ac"iunea diverselor grupe musculare n mers.
Mersul bolnavilor de diverse afec"iuni a preocupat printre altele pe Gh. Marinescu
(1910), Kozyrev (1937), Joel Harrley (1943), Pol le Goeur (1948), Grossiord (1956),
AL R!dulescu #i Gl. Baciu (1956), Ducroquet (1965) etc.
508










Traiectoria centrului de greutate si ac!iunea for!elor exterioare. Mersul,,
ca orice deprindere motorie, se bazeaz! pe ac"iuni biomecanice. Corpul ome
nesc, considerat un mobil, este supus n deplasare ac"iunii urm!toarelor
for"e care ac"ioneaz! asupra centrului de greutate (C): gravitatea (G), care-1
atrage n jos #i rezisten"a aerului (A) care i se opune din fa"! (fig. 380)..
Aceste dou! for"e, conform principiului paralelo
gramului for"elor, dau rezultanta R, care trebuie
nvins! de for"a F. Pentru a fi posibil! depla- r-
r
r
= ------------------------------------------------------------------------ N
e -n ', ~ j ~ w j.-
\directia de mers >
sarea, for"a F trebuie sa dep!#easc! cu pu"in m V
valoare rezultanta R (fig. 381).
Mersul este deci ini"iat #i controlat din punct
de vedere me-c-anic de for"e externe, cum ar fi gra-
vitatea #i rezisten"a aerului, care se aplic! asupra
centrului de greutate sub forma rezultantei R.
Valoarea acestei rezultante este strns legat! #i
de al"i factori dependen"i de rezisten"a #i ade-
ren"a solului. Toate aceste for"e trebuie nvinse
de for"ele interne ale corpului, for"e reprezentate
de grupele musculare care intr! n ac"iune prin
intermediul sistemului de prghii osteoarticulare.
Mi#carea odat! pornit!, for"ei musculare i se a-
clauga iner"ia si viteza de propulsie, factori pur
mecanici, care pot s! suplineasc! pn! la un
punct chiar for"a muscular! #i la care se poate
apela n programul de reeducare a mersului, la
bolnavii care prezint! o for"! muscjilar! deficitar!.
Odat! c#tigat!, viteza de propulsie este #i

Fig. 3S1 For"a F dep!#e#te rezultanta R n mersul normal (a), n mersul cu greut!"i
'(b) #i n mersul cu vnt n fa"! (c).
un factor de echilibru, care ac"ioneaz! ca o component! util! diminu!rii
amplitudinilor deplas!rilor laterale.
n mersul normal, drept nainte, individul se deplaseaz! pe o linie
de progresiune imaginar!. Aceast! linie este considerat! ca cea mai scurt!






Fig. 380 For"ele care ac-
"ioneaz! asupra centrului de-
greutate n mers.


ntre doua puncte prin care a trecut individul !i este n rela"ie cu planul
sagital al corpului. Marginea intern# a plantelor cade pe aceast# linie,
ob"inndu-se astfel cea mai mare economie de consum de energie muscular#
!i cea mai bun# stabilitate.
Oscila!iile corpului, n timpul mersului, corpul execut# n plus oscila"ii
n sens vertical, transversal !i longitudinal, care complic# adev#rata traiec-
torie pe care o parcurge centrul de greutate.
Oscila!iile verticale, n medie de 4,5 cm (Saunders) sau 46 cm (De-
meny), au maximele n momentul verticalei !i minimele n perioadele de
sprijin bilateral. Deci, n timp ce membrul pendulant execut# faza posteri-
oar#, corpul se ridic#, iar n timp ce membrul pendulant execut# pasul
anterior, corpul coboar#.
Oscila!iile transversale, de 4,4 cm (Saunders), au maxima n momentul
verticalei !i corespund nclin#rilor alternative ale trunchiului pe partea mem-
brului de sprijin. Ele au scopul de a apropia proiec"ia centrului de greutate
de baza de sus"inere.
Oscila!iile longitudinale redau nclin#rile trunchiului n sens antero-
posterior. n perioada de sprijin bilateral, corpul are o pozi"ie vertical#; n
faza posterioar# a perioadei de sprijin unilateral, el se nclin# napoi; in
momentul verticalei are din nou o pozi"ie vertical#, iar n faza anterioar#
a perioadei de sprijin unilateral se nclin# nainte.
n afara deplas#rilor verticale !i transversale, bazinul prezint# !i o
mi!care de rota"ie n jurul unui ax vertical de cte 4 de fiecare parte' (n
total 8), precum !i o mi!care de rota"ie n jurul unui ax anteroposterior,
de cte 5 (Saunders).
Traiectoria centrului de greutate nu este deci rectilinie, ci sinuoas#.
Corpul omenesc n mers nu se nfige n spa"iu, ci se n!urubeaz# n el (is.
.382).

Fig. 382 -- Traiectoria centrului de greutate principal al cor-
pului n timpul mersului !i alerg#rii.
Fazele mersului. Ga n orice mi!care pe care o execut# corpul omenesc,
primul impuls porne!te din apropierea centrului de greutate. Trunchiul
se apleac# nainte, pentru ca proiec"ia centrului de greutate s# treac# nain-
tea bazei de sus"inere; aproape concomitent, membrul inferior se extinde
!i corpul este proiectat nainte !i pu"in n sus; tot concomitent, cel#lalt
membru inferior, care devine pendulant, p#r#se!te solul !i este proiectat
naintea membrului de sprijin !i fixat din nou pe sol. Lucrurile se repet#
apoi cu membrele inversate.
510






Mersul se compune din perioade de sprijin unilateral, separate ntre ele-
prin perioade de sprijin dublu (fig. 383). Pasul" a fost diferit interpretat.
Pentru Littre ar corespunde intervalului dintre dou! sprijine, iar pentru
Marey unui pas dublu, care corespunde seriei de mi"c!ri ce se succed n-
tre cele dou! pozi#ii identice ale unui singur picior. Aceast! ultim! inter-
pretare este ast!zi cea acceptat!, diver"i autori recunoscnd n cadrul unui
pas o serie de momente mai importante.


Sprijin Sprijin
bilateral un/lateral
Fis. 3S3 Fazele mersului.
Sprijin
bilateral
Astfel, Ducroquet mparte pasul n patru timpi: 1) dublul sprijin pos-
terior de elan; 2) perioada oscilant!; 3) dublul sprijin anterior de recep#ie
"i 4) sprijinul unilateral.
Grossiord "i al#i autori mai recen#i, care au studiat mersul cu ajutorul
nregistr!rilor cinematografice de mare. vitez! (100 de imagini pe secund!),,
mpart pasul n urm!torii timpi: 1) debutul dublului sprijin; 2) dublul
sprijin; 3) sprijinul unilateral cu: a) semipasul posterior; b) momentul
verticalei; c) semipasul anterior "i 4) debutul dublului sprijin anterior etc.
Debutul dublului sprijin se face cu membrul inferior anterior, avnd
piciorul la unghi drept pe gamb!, genunchiul extins "i coapsa la 30 fa#!
de vertical!, n timp ce membrul inferior posterior are calcaneul ridicat
de pe sol, genunchiul n u"oar! flexie "i "oldul n hiperextensie de 15. Lan-
#ul muscular al triplei extensii a membrului inferior posterior intr! n ac#i-
une. Mu"chiul principal al elanului este tricepsul sural, care extinde (flec-
teaz! plantar) piciorul pe gamb!. Cu ct pasul va fi mai lung, cu att puterea
dezvoltat! de tricepsul sural va fi mai mare. Extensia (flexia plantar!) din
articula#ia tibioastragalian! ajunge la aproximativ 30 "i se nso#e"te "i de
flexia degetelor. In acela"i timp ischiogainbierii extind "oldul "i genunchiul.
Propulsia din membrul inferior posterior se nso#e"te si de nclin!ri late-
rale, nainte de ridicarea c!lciului de pe sol, tibia se nclin! medial "i astfel
are loc, din articula#ia astragalocalcanean!, o nclina#ie n varus a piciorului.
Apoi, dup! ce c!lciul se desprinde de sol, se produce o nclinare invers! de
deviere n valgus a piciorului, de data aceasta ns! avnd ca punct principal
de producere articula#ia mediotarsian!.
Dublul sprijin ocup! 1/6 (Marey), 1/41/8 (Demeny), sau mai pu#in de
1/4 (Grossiord) din durata unui semipas. n timp ce membrul inferior anterior
"i a"terne piciorul pe sol, gamba face 10 cu verticala, apoi se verticalizeaz!,
511









.genunchiul se flecteaz! u"or, apoi se extinde "i "oldul "i reduce lent flexia.
n acela"i timp, la membrul inferior posterior, de la 15 flexie dorsal!, piciorul
trece la unghi drept "i ajunge la o flexie plantar! de 30 cu primele falange
n hiperextensie; genunchiul se flecteaz! pn! la 50, hiperextensia "oldului
descre"te "i piciorul p!r!se"te solul.
Sprijinul unilateral urmeaz! perioadei de sprijin dublu. Membrul p!r!-
se"te solul "i devine pendulant (semipasul posterior), trece pe ling! membrul
de sprijin dirijat la vertical!, realiznd astfel momentul verticalei (articula#ia
gleznei se g!se"te n dreptul proiec#iei centrului de greutate) "i devine anterior
(semipasul anterior), n perioada de sprijin unilateral, membrul de sprijin
este blocat de "oldul "i genunchiul n hiperextensie, datorit! mu"chilor fesieri,
ischiogambieri "i cvadricepsului, care alc!tuiesc un man"on puternic n jurul
acestor articula#ii, n timp ce tricepsul sural "i gambierul anterior controleaz!
mi"carea de rulare a plantei pe sol. Planta atinge solul nti cu c!lciul, care
absoarbe primul "oc al contactului cu solul, apoi cu marginea extern!, pentru
ca n final ntreaga greutate a corpului s! se transmit! prin bolta anterioar!,
din afar! n!untru, spre capul primului metatarsian. Tibialul anterior
are rolul de a sus#ine greutatea piciorului (la care se adaug! greutatea nc!l-
#!mintei), pentru ca acesta s! nu cad! brusc pe sol, atunci cnd planta atac!
solul cu c!lciul.
Peronierilor le revine rolul de a redresa piciorul n valgus, dup! ce acesta
a rulat pe marginea extern! n u"or varus, iar tricepsului sural, extensorului
comun al degetelor, extensorului propriu al halucelui "i peronierilor, rolul de a
face extensia piciorului, astfel nct la nceputul perioadei urm!toare de spri-
jin bilateral doar halucele s! mai p!streze contactul cu solul.
n timp ce faza posterioar! a perioadei de .sprijin unilateral este o faz!
exclusiv de sprijin, faza anterioar!, care urmeaz! dup! momentul verticalei,
este o faz! att de sprijin, cit "i de propulsie a corpului nainte "i n sus. Pro-
pulsia se realizeaz! prin extensia "oldului, a genunchiului "i a piciorului,
deci prin intrarea n ac#iune a lan#ului triplei extensii. Cunoa"terea acestui
mecanism explic! de ce la bolnavii cu paralizii la care sprijinul se realizeaz!
prin blocarea pasiv! a "oldului "i a genunchiului n hiperextensie propulsia
este foarte greu de realizat, deoarece hiperextensia necesar! acesteia a fost
utilizat! pentru sprijin.
Extensia labei piciorului pe gamb! se face ntr-o prim! faz! pe principiul
unei prghii de gradul al II-lea (FRS): sprijinul (S) la degete, rezisten#a (R)
la articula#ie tibiotarsian! "i for#a (F) la nivelul inser#iei tendonuui ahilian
pe cacaneu (fig. 384). ntr-o faz! urm!toare, echilibrul corpului este ridicat
pe vrful piciorului, proiec#ia centrului de greutate (R) se deplaseaz! naintea
sprijinului (S) "i mi"carea continu! pe principiul unei prghii de gradul I
(FSR) .
Concomitent cu toate aceste ac#iuni pe care le sufer! membrul inferior de
sprijin, membrul inferior pendulant prezint! "i el o serie de ac#iuni importante.
Imediat nainte de a deveni pendulant (la sfr"itul perioadei de sprijin dublu),
el se extinde din "old "i se flecteaz! din genunchi, datorit! ac#iunii ischio-
gambierilor. Chiar n momentul n care halucele pierde contactul cu solul,
flexia genunchiului, care atinge n acest moment aproximativ 60, este frnat!
de contrac#ia cvadricepsului. n mod normal, n aceast! pozi#ie, ntregul
membru poate s! penduleze nainte f!r! s! ating! solul, prin u"oara flexie a
coapsei pe bazin.
512








Dup! ce trece de momentul verticalei, gamba se extinde "i continu! s!
penduleze nainte, nu att prin ac#iune muscular!, cit prin iner#ie. Mu"chii
ischiogambieri intervin blocnd aceast! extensie atunci cnd gamba a
ajuns n pozi#ie optim! pentru a ataca solul. In acest moment, c!lciul
atac! solul "i se intr! n perioada de sprijin bilateral, care se efectueaz! cnd
laba picio-

s s
Fig. 3S4 n mers, n prima faz!, piciorul se comport! ca o prghie de gradul II
(FRS), iar n a doua faz!, ca o prghie de gradul I (FSR).
ruhi a rulat "i se sprijin! numai prin antepicior, iar c!lciul piciorului anterior
ia contact cu'solul. Treptat, n timp ce ambele picioare ruleaz!, greutatea cor-
pului se transmite de pe piciorul posterior pe cel anterior "i n cele din urm!
bahicele piciorului posterior p!r!se"te solul.
Flexia plantar! a halucelui se face datorit! ac#iunii lungului flexor
propriu "i ca mecanism de prghii cunoa"te trei etape: n prima etap!
ac#iunea este cea a unei prghii de gradul I cu sprijinul la mijloc, deoarece
rezisten#a reprezentat! de proiec#ia centrului de greutate cade pe
metatarsiene. Prin derularea piciorului "i deplasarea centrului de greutate
nainte, rezisten#a ajunge naintea sprijinului, ntre acesta "i punctul de
aplicare a for#ei, iar prghia devine o prdiie de gradul al II-lea. Dup! ce
halucele pierde contactul cu solul, rezisten#a se deplaseaz! naintea punctului
de aplicare a for#ei "i segmentul ajunge s! ac#ioneze n cadrul unui lan#
cinematic deschis conform mecanismului unei pighii.de gradul al III-lea
(fig. 385).
n aceast! faz!, membrul anterior se preg!te"te pentru blocajul necesar
n perioada de sprijin unilateral, care are loc prin mecanismul descris, iar
membrul posterior se preg!te"te pentru a deveni membru pendulant, prin
contrac#ia ischiogambierilor.
Grupele musculare principale. Ac#iunea marilor grupe musculare n timpul
mersului este ns! mult mai complex! dect a fost prezentat!. Complexitatea
nu se rezum! numai la ordinea interven#iei lor "i la modific!rile de intensitate,
ci "i la schimbarea rapid! a modurilor lor de ac#iune, dup! cum membrul
inferior este pendulant, deci ac#ioneaz! ca un lan# cinematic deschis sau devine
membru de sprijin, deci ac#ioneaz! ca un lan# cinematic nchis.
Fesierul mare intervine foarte pu#in sau deloc, cu excep#ia cazurilor cnd
oma merge pe un teren alunecos, este purt!tor de greut!#i sau urc! o
pant!.
33 Aparatul locomotor

513









n aceste situa!ii, mu"chiul, lundu-"i punct fix proximal, ncepe s# se
contracte izotonic nainte de a se atinge solul cu c#lciul, ceea ce face ca
flexia "oldulu: s# se mic"oreze treptat, pn# n momentul n care genunchiul
ajunge n extensie maxim#. Cnd piciorul se sprijin# pe sol, fesierul
mare, lundu-"i punct fix de inser!ie periferic, se contract# izotonic
puternic, pentri;
a extinde coapsa si se relaxeaz# cnd se
intr# n faza de sprijin dublu "i de pen-
dulare.
Aoductorii !oldului men!in membru]
pendulant pe linia de mijloc, nepermi!ind
abduc!ia lui. Imediat nainte "i n timp ce
membrul a devenit membru de sprijin, ei
servesc la stabilizarea "oldului, iar la sfr"itul
fazei de sprijin se contract#, pentru a men-
!ine corpul pe linia de progresie.
Cvadricepsul previne flexia brusc# sau
excesiv# a genunchiului "i devine activ ime-
diat nainte "i n timpul fazei de sprijin,
nainte de a atinge solul cu c#lciul, men!ine
genunchiul n extensie, iar cnd c#lciul a
atins solul "i genunchiul se flecteaz# u"or,
cvadricepsul "i ia ca punct fix inser!ia peri-
feric# "i se contract# izometric puternic,
activnd ca un regulator al acestei flexii
"i nel#snd genunchiul s# se pr#bu"easc#. La
sfr"itul fazei de sprijin, cnd axul transversal al genunchiului trece naintea
axului articula!iilor metatarsofalangiene si genunchiul tinde s# se
pr#bu"easc# brusc sub influen!a gravita!iei "i a iner!iei coapsei spre nainte,
cvadricepsul este din nou activ, pentru a preveni flexia brusc#.
Mu!chii posteriori ai coapsei (ischiogambierii) lundu-"i punctele fixe
central se contract# izotonic, n ultima parte a fazei de pendulare, extin-
znd genunchiul nainte de a se atinge solul cu c#lciul. Imediat dup# ce
c#lciul a atins solul, ei "i schimb# punctele fixe periferic, se contract#
izometric "i ajut# la stabilizarea genunchiului, iar atunci cnd este cazul, la
nt#rirea ac!iunii fesierului mare (de extensie a "oldului). Cnd mersul este
rapid "i se fac pa"i mari, ei ajut# la flexia genunchiului n timpul ultimei
p#r!i a fazei de sprijin "i al primei p#r!i a fazei de pendulare.
Tricepsul sural intr# n ac!iune cnd planta s-a a"ternut pe sol "i lundu-
"i punct fix periferic "i contractndu-se izometric stabilizeaz# piciorul pentru
a nu se flecta dorsal n timpul perioadei de sprijin. Cnd planta ncepe s#
ruleze nainte, ac!iunea devine mai puternic# "i atinge maximum cnd
c#lciu! este ridicat de pe sol. Cnd greutatea corpului s-a deplasat nainte "i
flexia genunchiului s-a efectuat, puterea de contrac!ie descre"te, pentru a
diminua cnd piciorul a p#r#sit solul.
Grupul tibial anterior (tibialul anterior, extensorul propriu "i extensorul
comun) este activ, dar cu intensit#!i diferite n tot timpul mersului. Lundu-"i
punct fix de inser!ie periferic, se contract# puternic "i izometric cnd c#diul
atinge solul. Contrac!ia atinge maximum cnd planta se a"terne pe sol, preve-
nind c#derea brusc# a piciorului, n restul fazei de sprijin stabilizeaz# glezna.
Cnd piciorul p#r#se"te solul, grupul tibial anterior "i schimb# punctul
fix
514


F
Fig. 385 Evolu!ia mecanismelor
de prghii la haluce.
Rt n prima etap# rezisten!a se aplic#
pe metatarsiene; R2 n a doua etap#
rezisten!a ajunge ntre sprijin "i for!#;
R3 n a treia faz# halucele p#r#se"te
solul "i rezisten!a ajunge naintea for!ei.




de inser!ie central "i se contract# u"or "i izotonic, pentru a permite piciorului
pendulant s# treac# deasupra solului, n partea final# a pendul#rii, contrac!ia
izotonic# se m#re"te din nou, pentru a men!ine piciorul pendulant la un-
ghiul necesar sub care va ataca solul.
Mu"chii peronieri snt stabilizatorii laterali ai piciorului "i gleznei.
Lunclu-"i puncte fixe de inser!ie periferice "i contractndu-se izometric, ei
snt activi n faza de sprijin, activitatea lor maxim# fiind atins# imediat ce
c#lciul este ridicat de pe sol. Apoi duc piciorul n valgus, mu!ind greutatea
corpului pe capul celui de al doilea "i al primului metatarsian. nti intr# n
ac!iune scurtul peronier, apoi lungul peronier, mpreun# for!nd piciorul
n valgus, ac!iune la care se mpotrivesc cei doi tibiali.
Mi!c"rile asociate ale trenului superior. Trenul superior particip# "i el
la mers. Umerii "i membrele superioare snt proiectate nainte "i napoi
prin torsiuni ale coloanei, n acela"i ritm cu deplas#rile membrelor inferioare,
dar n sens opus acestora, corpul echilibrndu-se astfel n jurul centrului
de greutate. Rota!ia vertebral# se efectueaz# n special la nivelul coloanei
lombare "i este.cu att mai important#, cu ct lungimea pasului se-m#re"te.
Mi"c#rile de proiec!ie ale membrelor superioare nainte contribuie, prin
iner!ia ce o imprim#, la deplasarea centrului de greutate- spre nainte. Pro-
iectarea bra!ului nainte pune n tensiune dorsalul mare, iar rota!ia trun-
chiului, fibrele micului oblic abdominal. Iner!ia creat# ajut# progresiunea
"oldului, care va fi oprit# prin punerea n tensiune a centurii laterale a
trunchiului (format# de marele pectoral, marele din!at "i marele oblic).
Mi"c#rile sincrone ale trunchiului "i extremit#!ilor superioare ajut#
balansarea "i ritmul de naintare prin men!inerea centrului de greutate n-tr-
o pozi!ie convenabil#.

Fig. 386 Kinemograma mersului normal.
SS' traiectoria axei transversale a "oldului; GG' traiectoria axei
transversale a genunchiului; PP' - traiectoria axei transversale a
gleznei.
Kinemograma, mersului. Grafic, mersul poate fi nregistrat cu ajutorul
ptografiilor succesive. Interpretarea datelor pe care ni le furnizeaz# aceast#
:inemogram# este de mare interes pentru studiul mersului (fig. 386).
515









Traiectoria soldului (SS') prezint! dou! oscila"ii verticale: una n
faza de sprijin si una n faza de pendulare. Curba este joas! cnd c!lciul
atinge solul, se urc! treptat n timp ce corpul roteaz! pe genunchi #i
apoi pe glezn!, pentru a atinge punctul n care centrul de greutate este
vertical pe #old, genunchi #i glezn!. De la acest punct, curba scade
treptat. Arcul de cerc cu centrul n articula"ia gleznei se datoreste faptului
c! #oldul se men"ine n extensie, iar genunchiul #i glezna snt fixate de
tendonul ahiiian; n felul acesta centrul de rota"ie se mut! de la glezn!
nainte spre articula"iile metatarsofalangiene. Aceast! schimbare a
centrului de greutate are #i scopul de a lungi extremitatea #i se men"ine
pn! cnd c!lciul membrului opus atinge solul, ncepnd astfel faza de
sprijin dublu. Cnd ncepe faza de pendulare, curba #oldului se iiidic!
din nou treptat, corpul fiind ridicat de membrul opus; de aceast! dat!,
arcul de cerc este mai lin.
S! urm!rim traiectoria genunchiului (GG
1
). Cnd c!lciul atinge solul,
genunchiul este n extensie. Curba coboar! u#or din momentul n care
piciorul se preg!te#te s! p!r!seasc! solul. Genunchiul trece n flexie,
gamba se roteaz! u#or n afar! #i piciorul se extinde pu"in, ceea ce atrage
o urcare a curbei. Cnd piciorul se a#terne pe sol, traiectoria continua s!
urce lent, genunchiul fiind acum flectat la 15 fa"! de perpendicular!. Din
acest punct traiectoria ncepe s! coboare, dar mai neregulat dect la
urcare, deoarece centrul de rota"ie s-a mutat pe articula"iile
metatarsofalangiene, glezna fiind fixat! de tendonul ahiiian. Astfel se
efectueaz! #i alungirea relativ! a membrului. Cnd piciorul p!r!se#te solul
pentru a intra n faza de pendulare, ncepe flexia coapsei #i curba merge
repede n sus, pentru a atinge maximul cnd coapsa este n flexie total!,
iar genunchiul n flexie de 40. Curba cade apoi brusc cnd genunchiul
este ntins, c!lciul atinge solul #i ncepe faza de dublu sprijin. Aceast!
c!dere este rezultatul trecerii ntregii greut!"i corporale asupra
membrului inferior.
Traiectoria articula!iei gleznei (PP') este pu"in mai complicat!. Ea
merge nainte #i n jos, cnd c!lciul atinge solul #i piciorul se a#az! pe
sol, dar r!mne la acest nivel, deoarece extremitatea roteaz! deasupra
gleznei #i centrul de rota"ie se mut! nainte pe articula"iile
metatarsofalangiene. Cnd aceast! deplasare s-a efectuat #i piciorul
p!#e#te solul, curba se ridic! rapid, pentru a cobor apoi, dup! ce
genunchiul a atins maximul eficient de flexie #i coapsa a nceput s! se
flecteze. Din acest punct, curba coboar! cu att mai mult cu ct
genunchiul se extinde; coboar! lin pn! cnd este atins! extensia
maxim!, apoi coboar! brusc pn! cnd c!lciul atinge solul. Rolul
nc"l!"mintei. Modul n care se transmit n mers tensiunile de presiune
asupra solului este legat #i de forma nc!l"!mintei. Piciorul a fost astfel
construit de natur! nct s! suporte n cele mai bune condi"ii tensiunile
de presiune atunci cnd axul lung al acestuia este perpendicular pe
axul gambei. Sub aceast! inciden"!, presiunea se repartizeaz! n mod
egal la tarsul posterior #i la tarsul anterior.
Lipsa exerci"iilor fizice #i via"a sedentar! au atras ns! o pr!bu#ire a
bol"ii plantare. De aceea s-a ad!ugat la nc!l"!minte un toc de 2 cm n!l-
"ime, care are rolul s! accentueze bolta plantar! #i deci s! reconstruiasc!
sistemul arhitectural normal al piciorului.
n!l"area excesiv! a tocului atrage ns! tulbur!ri grave la repartizarea
tensiunilor de presiune #i calcaneul nu mai ajunge s! primeasc! dect
2/5 din greutatea corpului, restul transmi"ndu-se antepiciorului. Efectele
n!'l-
516





t!rii excesive a tocului, n special la femei, se observ! nu numai local, prin
apari"ia diverselor diformit!"i ale picioarelor, ci #i la distan"! #i n special
la coloana lombar!, obligat! s! intre n liiperlordoz!.
Mersul Ia deficien!ii locomotori
>
n semiotica aparatului locomotor, studiul mersului are o valoare cu
totul deosebit!, modific!rile care apar avnd adesea caractere patognomo-
.nice. Un specialist cu experien"! poate stabili diagnosticul att din punct
de vedere al localiz!rii, ct #i al naturii afec"iunii din momentul n care
bolnavul a intrat pe u#a cabinetului de consulta"ii.
Condi!iile minime pentru mers. Mersul r!mne posibil
chiar n cadrul unor deficien"e musculare grave. Pentru
aceasta mecanismele de deplasare se modific! att
segmentar, ct #i n totalitate, folosin-du-se la maximum
for"ele musculare restante #i ape-lndu-se la mecanismele
de stabilizare pasiv! (fig. 387).
Fiind complex!, locomotia uman! g!se#te aproape
totdeauna posibilit!"ile cele mai economice de adaptare
la situa"iile cele mai dificile. La aceasta contribuie
faptul c! mersul pretinde o utilizare minim! de for"! #i,
odat! mi#carea nceput!, continuitatea ei intr! sub
dependen"a for"elor exterioare, n special a iner"iei,
naint!rile succesive ale membrelor inferioare pot s!
ajung! astfel s! ac"ioneze ca dou! pendule care lucreaz!
n contratimp.
Totu#i, posibilit!"ile de mers ale bolnavilor cu
deficien"e musculare r!mn legate de o serie de condi"ii
minime din partea grupelor musculare. Aceste condi"ii
pot fi redate sumar n felul urm!tor:
- se poate umbla f!r! baston sau crje, cu pa
ralizie total! a unui membru inferior (cu excep"ia
marelui fesier sau a psoasului, care trebuie s! fie
cel pu"in par"ial func"ionali), cu condi"ia ca cel!lalt
membru s! fie s!n!tos sau s! prezinte numai para
lizie de cvadriceps #i de tibial anterior; ;
un baston este necesar cnd baza de sus"ine-e
se reduce la o linie, n cazul paraliziei celor doi nari
fesieri, al paraliziei bicep#ilor femurali, sau al )araliziei
marelui fesier de o parte #i al tricepsului ural de
cealalt! parte;
- este nevoie de dou! bastoane n cazul paraliziei mu#chilor #oldului
Ie ambele p!r"i, n aceast! situa"ie, bolnavul proiecteaz! gambele nainte
rijDJj'-jojids/m^-d^ sa' ia sprijin alternativ
fiecare baston;
se poate umbla cu dou! crje, avnd membrele superioare s!n!toase,
iar n cazul unei paralizii totale a membrelor inferioare, dar cu conser-
517





Fig. 387_ Mecanismul
de stabilizare pasiv! a
membrului inferior n
mers, prin punerea sub
tensiune a ligamentului
Bertin-Bigelow (1) #i a
capsulei #i ligamentelor
posterioare ale genunchiu-
lui (2).




varea relativ! a mu"chilor abdominali sau cu paralizia flancului de o
parte "i conservarea mu"chilor "oldului de aceea"i parte.
Recomandarea bastonului sau crjelor este legat! ns! "i de capacitatea
func#ional! a membrelor superioare. Bastoane se recomand! numai bolnavi-
lor care au o musculatur! suficient de puternic! (n special flexorii degetelor,
tricepsul brahial "i adductorii bra#ului). Crjele canadiene se pot recomanda
bolnavilor cu deficien#e mai mari, cu condi#ia ca tricepsul brahial "i adduc-
torii bra#elor s! fie s!n!to"i. Crjele cu sprijin axilar se recomand! celor care
au deficien#e "i mai mari ale membrelor superioare, dar "i men#in
totu"i un grad oarecare de mi"care la flexorii degetelor "i la adductorii
bra#ului.
Modific!rile mersului n afec"iunile bazinului. $i n unele din afec#iu-
nile bazinului, bolnavii ajung s! aib! un mers caracteristic. Astfel, n osteo-
artrita sacroiliac! tuberculoas! ei calc! pe vrful piciorului, #innd
coapsa "i gamba n u"oar! flexie "i dnd trunchiul u"or nd!r!t la fiecare
pas pe care l execut!. Prin aceast! atitudine bolnavul caut! s!
scuteasc! articula#ia de orice mobilizare. Alteori, a"a cum a remarcat
Ducroquet, bolnavul merge ndoit din trunchi napoi, sprijinindu-se pe
membrul inferior flectat.
Modific!rile mersului n afec"iunile soldului. $oldul dureros,
indiferent de afec#iune, atrage un mers caracteristic. Coapsa se men#ine
flectat! "i de obicei rotat! extern, chiar n timpul perioadei de sprijin
unilateral, ceea ce oblig! sau la o nclinare lateral! de partea s!n!toasa a
bazinului "i la o nclinare de partea bolnav! a coloanei lombare, sau la
un sprijin digiti-grad pe sol. Sprijinul se face insuficient "i scurtat n timp,
bolnavul ridicnd uneori bra#ele, ca "i cnd ar ncerca s! zboare
(Ducroquet).
Astfel, n osteoartrita tuberculoas!, bolnavul evit! s! calce pe membrul
inferior bolnav, ceea ce atrage un ritm neregulat, u"or de recunoscut, mai ales
dac! bolnavul merge pe ciment (semnul geamba"ului, Marjolin). n trohante-
rita tuberculoas! cu bursit! cu gr!un#e riziforme, dac! se palpeaz! n timpul
mersului regiunea trohanterian! se simte o crepita#ie aspr! (semnul crepita#iei
aspre. Alice R!dulescu). n luxa#ia congenital! unilateral! sau paralizia fe-
sierului mijlociu, bolnavul merge leg!nat, mclinmdu-se de partea bolnav!
(semnul Trendelenburg pozitiv), iar n luxa#ia congenital! bilateral!, ajunge
la cunoscutul mers de ra#!, cu bazinul n hiperextensie, lordoz!
compensatorie, mi"c!ri alternative de pompare ale "oldurilor "i mi"c!ri
alternative de nclinare lateral! (semnul Trendelenburg pozitiv bilateral).
A"a cum a remarcat Ombredanne, mi"carea de pompare a "oldurilor este
aparent!, deoarece trohanterele nu oscileaz! n sus "i n jos, ci numai se
reliefeaz! puternic, prin nclinarea jum!t!#ii opuse de bazin, pn! n
momentul stabiliz!rii pasive, datorit! sprijinului cervicocotiloidian "i al
micului trohanter pe ischion (vezi Pozi#ia ortostatic! asimetric!").
n paraliziile par#iale, mersul este posibil prin ac#iunea de suplinire a mu"-
chilor r!ma"i activi. Membrul inferior este proiectat nainte fie prin ac#iunea
flexorilor, fie, cnd ace"tia lipsesc, printr-o brusc! proiectare nainte a
bazinului. Apoi "oldul este blocat n extensie, prin ac#iunea marelui fesier "i
punerea n tensiune a ligamentului Bertin. Rolul marelui fesier poate fi
nlocuit, ntr-o oarecare m!sur!, la nevoie, de mu"chii ischiogambieri, cnd
genunchiul este fixat, sau de fesierul mijlociu, dac! bolnavul "i duce
membrul n rota#ie intern!, sau de adductori, dac! duce membrul n
rota#ie extern!.
Cnd mu"chii "oldului snt paraliza#i n totalitate, naintarea
membrului se face printr-o proiectare nainte a bazinului de partea
interesat!. Aceast!
518










mi!care se face prin dou" mecanisme, dup" cum paralizia este unilateral" sau
bilateral". Dac" paralizia este unilateral", membrul s"n"tos de sprijin este
luat ca punct fix si contrac#ia micului fesier de aceast" parte determin" o
proiec#ie nainte a bazinului de partea bolnav". Dac" paralizia este bilate-
ral" si n special dac" micul fesier de partea membrului de sprijin este pa-
ralizat, membrul de sprijin nu mai poate oferi un punct fix de rota#ie a
bazinului. Pentru ca aceasta s" aib" loc, este necesar" contrac#ia oblicilor
abdominali; ace!tia !i g"sesc un punct de sprijin n crje, prin legarea care
exist" ntre ei si torace !i ntre acesta !i crje.
Uneori, bolnavul nu are suficient" for#" pentru a ridica membrul inferior
de pe sol, din cauza deficien#ei fesierului mijlociu din partea de sprijin, care
nu ridic" suficient de sus hemibazinul de partea opus". De aceea, ntre parali-
ticul care poate s" urce marginea unui trotuar si cel care nu se poate deplasa
dect pe un trotuar neted exist", dup" cum remarc" Pol le Coeur, o mare
diferen#".
n coxartroz", mersul este lent !i claudicat, fiecare pas de partea bolnav"
fiind scurtat !i marcat de o nclina#ie a bustului. De obicei, bicicleta este mai
bine tolerat" dect mersul !i permite bolnavului s" fac" curse lungi, f"r" obo-
seal" si f"r" durere.
In anchilozele de !old, ca !i n sechelele de poliomielit", bazinul este pro-
iectat de partea membrului pendulant, fie prin ac#iunea fesierului mic al mem-
brului de sprijin, fie prin aceea a oblicilor abdominali. Ca progresiunea s" fie
posibil", coloana vertebral" se ncurbeaz" pentru a permite ridicarea de pe
sol a !oldului anchilozat !i apoi se torsioneaz" pentru a permite proiectarea
soldului anchilozat spre nainte.
Modific!rile mersului in afec"iunile genunchiului. Mersul devine caracteris-
tic n multe din afec#iunile genunchiului. Astfel, n osteoartrita tuberculoas",
bolnavul se fere!te s" execute o presiune mai accentuat" asupra membrului
bolnav !i de aceea izbe!te mai puternic cu cel s"n"tos, producnd un zgomot
inegal prin lovirea solului (semnul geamba!ului, Marjolin).
Examenul mersului se face nu numai pe teren plat, ci !i la urcatul !i
cobortul sc"rilor; cu aceast" ocazie se observ" o accentuare a tulbur"rilor de
dinamic" a genunchiului, care prezint" laxit"#i capsuloligamentare sau redori.
Mersul poate fi posibil cu un cvadriceps par#ial sau chiar total paralizat, n
acest din urm" caz, naintarea f"cndu-se cu psoasul sau cu tensorul fasciei
lata. Cnd membrul inferior interesat devine membru de sprijin, stabilitatea
genunchiului se ob#ine prin proiec#ia centrului de greutate naintea axului
transversal al genunchiului !i prin ac#iunea fesierilor, care blocheaz" coapsa
fa#" de bazin, !i a tricepsului sural, care blocheaz" gamba fa#" de picior, n
acest fel, genunchiul nu se flecteaz", deoarece att coapsa, cit !i gamba, snt
blocate.
Teoretic, n genu flexum paralitic, mersul !i statica ar trebui s" fie inrpo-sibile.
Totu!i, cu o flexie chiar de 2025, unii bolnavi pot s" urce sc"rile, deoarece
diformitatea este nso#it" de obicei de un !old strmb n flexie, iar bolnavul !i
apleac" mult nainte trunchiul, ceea ce face ca proiec#ia centrului de greutate
al corpului s" cad" totu!i naintea axului de flexie a genunchiului.
Genunchiul balant paralitic se stabilizeaz" prin intrarea n pozi#ie de
recurbat !i punerea n tensiune a ligamentelor posterioare. Bolnavul
salut"" la fiecare pas, nclinndu-se spre membrul bolnav. Uneori, pejjtru
a c"p"ta o !i mai mare stabilitate, !i mpinge genunchiul napoi, fixndu-!i
mna pe extremitatea inferioar" a coapsei. Adesea, bolnavii roteaz"
genunchiul n
519







cauza artrozelor articula!iilor intertarsiene, determin" un mers caracteristic,
cu vrful picioarelor dep"rtate, formnd un unghi deschis, cu sprijin accentuat
pe c"lcie #i cu l"rgirea bazei de sus!inere. Membrele inferioare par oarecum
rigide #i fiecare pas este f"cut cu greutate #i evident dureros.

Fig. 388 Rolul grupelor musculare n producerea luxa!iei recidivante tibioperoniere
superioare n timpul mersului.
o nainte de momentul verticalei; b imediat' dup" momentul verticalei; c n ultima faz" de
propulsie; l ischiogamiierii; 2 peronierii; 3 tricepsul sural; 4 cvadricepsul.
Mersul bolnavului cu picior echin paralitic este, de asemenea, caracteristic:
n stepaj, contactul cu solul f"cndu-se prin antepicior, c"lciul se apropie de
sol, dar de multe ori acest contact nu se face (Kozireev). Pentru ca piciorul n
naintare s" nu ating" solul, este necesar" o flexie mai mare a #oldului si a
genunchiului, dar #i o mi#care de adduc!ie #i rota!ie a membrului inferior,
care este alungit. Genunchiul se flecteaz" la 80 n loc de 60 ct este normal.
La nceputul perioadei de sprijin, traiectoria genunchiului coboar" n scar",
pentru a permite c"lciului s" ating" solul. Dup" aceast" coborre urmeaz"
imediat o ridicare, datorit" reac!iei tricepsului sural normal sau a corzii ntinse
ca un resort a tendonului lui Ahile, cnd mu#chiul este retractat. Mersul este
caracteristic, s"ltat.
Mersul cu piciorul echin paralitic variaz" cu gradul echinismului. n for-
mele u#oare, tulbur"rile snt minime. In echinismul ntre 10 si 20, mersul
continu" s" fie aproape normal, c"lciul atingnd solul; de obicei, aceast"
form" atrage #i un genu-recurvatum. n eohinismul peste 30 flexie plantar",
n care excesul de lungime duce de obicei la genu-flexum, bolnavul ajunge s"
mearg", a#a cum s-a descris anterior.
Paralizia total" a mu#chilor unui picior reduce sprijinul la un punct, iar
paralizia ambelor picioare reduce poligonul de sus!inere la o linie, ceea ce face
ca echilibrul s" nu mai fie posibil.
521



La bolnavii cu picior talus-valgus poliomielitic, talusul se accentueaz!
la maximum n sprijin. Dup! ce c!lciul atinge solul, antepiciorul ia "i el contact
imediat din cauza paraliziei gambierilor "i piciorul fuge n valg. C!lciul r!mne
n contact cu solul mai mult dect normal "i se a"az! n direc#ie vertical!,
prelungind tibia "i dnd bolnavului un mers caracteristic, de pilon. Piciorul
nainteaz! la mic! distan#! de sol "i traiectoria gleznei nu mai urc! la
nceputul perioadei de naintare, a"a cum se ntmpl! n mersul normal.
Kinemograma arat! doar o mic! urcare, urmat! de un platou nainte de preg!-
tirea pentru sprijin, apoi piciorul coboar! cu u"urin#! "i c!lciul ia contact cu
solul. Genunchiul r!mne aproape permanent extins "i traiectoria lui, de forma
unui arc, se datore"te [pivot!rii pe c!lci.
ri redorile dureroase ale gleznei, piciorul intr! n u"or echinism. Pentru
a e vita mi"c!rile de flexie dorsal! "i flexie plantar! ale piciorului, bolnavul "i
roteaz! piciorul lateral. Pasul se lunge"te, de"i impulsul propulsor al tricep-
sului sural nu mai este utilizat. Ridicarea piciorului de pe sol nu mai ncepe cu
c!lciul, ci se face global, odat! cu toat! planta; de asemenea, contactul cu
solul se reia tot cu toat! planta. Piciorul fiind rotat lateral "i sistemul cardanic
tibioastragal-calcaneu r!sucit la 90, articula#ia astragalocalcanean! cu axul
dispus acum frontal ncearc! s! preia rolul tifoiotarsienei dureroase, n perioada
de sprijin unilateral, pentru a se men#ine proiec#ia centrului principal de greu-
tate al corpului n cadrul noului poligon de sustenta#ie, corpul se nclin! de
partea de sprijin.
n anchilozele tibioastragaliene postinflamatorii sau create chirurgical,
articula#ia tibioastragalian! nu mai este dureroas!, dar dispari#ia mobilit!#ii
ei determin! o proiectare "i o nclinare nainte a corpului "i apari#ia a"a numi-
tului salut". Amplitudinea salutului" este determinat! pe de o parte de gradul
de echinism, iar pe de alt! parte ele lungimea pasului; el se produce la nce-
putul perioadei de dublu sprijin "i se prelunge"te n perioada de sprijin uni-
lateral, n momentul p!r!sirii solului, salutul" este maxim. Membrul inferior
devine oscilant si flecteaz! mult genunchiul pentru a se preveni atingerea so-
lului cu pulpele degetelor. La reluarea contactului cu solul, gamba se nclin!
mult posterior, oblicitate care oblig! la repetarea salutului".
De aceea, anchiloza de glezn! n echinism poate s! atrag! o distensie
progresiv! a capsulei articulare posterioare a genunchiului "i pn! la urm!
instalarea unui genu-recurvatum de compensare. Genu-recurvatum va fi cu
att mai accentuat cu ct echinismul este mai accentuat.
n anchiloza de glezn! cu piciorul n talus, contactul cu solul a ntregii
plante oblig! gamba la o nclinare nainte "i la o flexie a genunchiului. Oricare
ar fi situa#ia, n anchiloza de glezn! nedureroas!, compensarea nu se rezolv!
n articula#ia astragalocalcanean!, ca n redorile dureroase ale gleznei, ci se
rezolv! la nivelul genunchiului.
Pozi#ia func#ional! ideal! n cazul indica#iei unei anchiloze de glezn!
n scop terapeutic r!mne "i n func#ie de n!l#imea tocului preferat de bol-
navi. Pentru b!rba#i, un echinism de 1015 este suficient. Pentru femei,
echinismul n care se va fixa glezna urmeaz! s! fie stabilit preoperator, de
comun acord.
Examenul nc!l"!mintei. Aproape toate afec#iunile membrelor inferioare
oblig! nc!l#!mintea deficientului la solicit!ri deosebite. Din aceast! cauz!,
522











la sfr!itul examenului clinic se recomand" !i examinarea nc"l#"mintei bol-
navului, ale c"rei deform"ri pot s" dea informa#ii pre#ioase asupra condi#iilor n
care merge bolnavul. Astfel, la copiii cu picioare plate, ghetu#ele cap"t" form"
de cor"bii, cu talpa bombat" n exterior, iar la adul#i, pantofii se deformeaz"
n"untru, la locul unde proemin" capul estragalului, iar tocul se uzeaz" rapid
spre interior !i vrful se ridic".
La bolnavii cu picior vrus se uzeaz" mai repede marginea extern" a
tocului !i t"lpii pantofului, iar la bolnavii cu picior talus, marginea posterioar" a
tocului. Pentru un ochi experimentat, numai examenul nc"l#"mintei este
suficient pentru a se preciza diagnosticul de diformitate.
Examenul atent al nc"l#"mintei r"mne obligatoriu si pentru verificarea
condi#iilor tehnice de executare a acesteia conform necesit"#ilor de mi!care ale
deficien#ilor locomotori !i indica#iilor medicale prescrise.
Mersul la amputa!i. Eficien#a mersului cu protez" depinde, n primul rnd,
de nivelul amputa#iei, lungimea !i condi#ia bontului, for#a muscular" !i mo-
bilitatea articula#iilor supraiacente. n al doilea rnd, depinde de calit"#ile !i
posibilit"#ile de adaptare ale membrului artificial, n al treilea rnd, depinde de
starea mintal" a amputatului, ndemnarea lui !i calitatea programelor de
recuperare func#ional" efectuate.
Lipsa membrului inferior de la treimea mijlocie a gambei atrage
tulbur"ri minime de mers, deoarece mu!chii coapsei pot s" ac#ioneze asupra
treimii superioare a gambei !i deci a protezei. Un picior artificial bine confec-
#ionat poate s" rezolve satisf"c"tor !i necesit"#ile func#ionale ale acestei ultime
prghii.
Lipsa membrului inferior de la coaps" atrage un mers care se poate ase-
m"na, pn" la un punct, cu mersul unui bolnav cu paralizie de cvadriceps.
Eficacitatea mersului depinde de stabilitatea !i de controlul genunchiului
artificial. Invalidul fiind purt"tor al unei proteze cu man!on de coaps" cu
plnie si sprijin pe ischion, fesierul mare se contract", extinzind coapsa si n
acela!i timp man!onul protezei, genunchiul artificial intrnd n u!or recurbat.
Pentru aceasta axul transversal al genunchiului artificial este plasat mai n
spate, sau se apeleaz" la diferite tipuri de articula#ii policentrice. Lipsa ac#iunii
mu!chilor gambei este suplinit" prin orientarea !i men#inerea elastic" a picio-
rului artificial n u!oar" flexie plantar".
Calit"#ile !i posibilit"#ile de adaptare ale membrului artificial (a!a cum
remarc", pe bun" dreptate, Thomas Atha) depind, n primul rnd, de lungimea
protezei !i de plasarea axelor mecanice ale articula#iilor mecanice !i numai n
mod secundar de materialele folosite !i de complexitatea diverselor mecanisme
auxiliare.
Lungimea protezei trebuie s" fie egal" cu lungimea membrului s"n"tos.
Excep#ie de la aceast" regul" fac numai bonturile scurte de coaps" !i cazurile
n care mu!chii flexori ai coapsei snt insuficien#i (b"trni, debili, recuperare
incomplet" etc.). n aceste cazuri proteza va fi mai scurt" cu l2,5 cm !i se
impune !i o ching" de suspensie umeral".
Dup" ce s-a controlat lungimea protezei, vor fi controlate !i amplas"rile
,re!*br ei mecanice, n plan fronfaf axefe mecanice ale protezei coincid cu cen-
entrele !oldului, genunchiului !i gleznei. Cum centrul !oldului corespunde unei
523








axe centrale acetabulare, articula!ia artificial" a #oldului trebuie s" fie plasate
naintea marelui trohanter. Axul transversal al genunchiului artificial est<
plasat frontal, ca la genunchiul normal, dar mai n spate dect la acesta
Axul de flexie-extensie al gleznei fiind orientat tot dinainte-napoi #i din"untru
n afar" se suprapune pe axul soldului artificial. Cum piciorul artificial ni
permite mi#c"ri de varus #i de valgus, el poate fi comparat din acest punct dt
vedere, cu un picior care a suferit o artrodez" subastragalian". Axul articula-
!iilor degetelor piciorului artificial, corespunz"tor axului articula!iilor meta-
tarsofalangiene, este #i el oblic posteroextern.
Deoarece studiul mersului invalizilor cu proteze ridic" probleme att
medicale, ct #i tehnice #i recuperatorii este corect ca el s" fie f"cut de chirur-
gul ortopedist, mpreun" cu un tehnician protezist #i cu un recuperator.
Bibliografie
ALEXEEV M.A., NAIDEL A.V. Rapport entre Ies elements volontaires et posturaux
d'un acte moteur chez l'homme. Agressologie, 1973, 14-B, 916. ATHA
THOMAS Anatomical and physiological considerations in the alignement and
fitting of amputation prostheses for the lower extremity. J. Bone Jt Surg., 1944,26,
4, 645 660.
BACIU GL. Curs de anatomie func!ional" #i biomecanica. Institutul pedagogic, Bucu-
re#ti, 1967. BACIU CL., TUDOR AL., OLARU I. Recurrent luxation of the superior
tibio-fibular
joint in the adult, Acta orthop. scana., 1974, 45, 8, 772 777. BACIU CL.
Statica #i mersul la omul normal #i la omul bolnav. Munca, sanit., 1955, 4,
2, 67-76. BACIU CL. Bazele morfofunc!ionale ale performan!elor atletice.
Caiet documentar de
medicina culturii fizice, Bucure#ti, 1955, 2, 45 74. BACIU CL. Statica #i
mersul la normali #i la poliomielitici. Institutul de balneofizio-
terapie, Bucure#ti, 1960, 52 57. BARON J.B. Presentation d'un appareil pour
mettre en evidences Ies deplacements du
centre de gravite du corps dans la polygone de sustentation. Arch. Mal. prof., 1964,
25, 41 49. BOHLER L. Der sch"dliche Einfluss von Achsenknickungen auf
Gelenke des Beines.
Chirurg. (Wien), 1942, 4, 121 133. CALLAVREZO G. Deprinderile motrice.
Curs de medicin" sportiv", I.M.F., Bucure#ti,
1950.
CAVAGNE G.A. Analiza mecanicii locomo!iei, Minerva med., 1964, 55, 20, 736.
CUNNINGHAM D.M., BROWN C.W. Two devices for measuring the forces acting on
the human body during walking. Proc. soc. exp. Strees Analysis, 1952, 9, 2, 75 90.
DEAVER G.G. Abnormal gait patterns. Instit. of. Reabilitation Medicine, New-York,
1967.
DE WITT G. Analysis of the stabilographic curves. Agressologie, 1972, 13-C, 79 83.
DUCROQUET R., DUCROQUET J., DUCROQUET P. - La marche et Ies boiteries.
Ed. Masson, Paris, 1965. FUKUDA T. Studies of human dynamic postures from
the wiewpoint of postural refle-
xes. Acta oto-laring., 1961, Suppl. 161, 9 52.
GROSSIORD La physiopathologie de la marche. Al IV-lea simpozion al asocia!iei euro-
pene contra poliomielitei, Bologna, 2022 sept. 1956. GURFINKEL V.S. Muscle
afferentation and postural control in mn. Agressologie, 1973,
14-C, 1-8. HARTLEY J. Pathological gait in residual poliomyelitis. Journ.
Bone Joint Sourg.,
1943, 25, 4, 803 815.
KAPTAYN T.S. Afterthought about the physics and mecanics of the posturals way.
Agressologie, 1973, 14-C, 27 35.
524






LE DAMANY L'adaptation de l'homme la station debout. Anatomie. Paris, 1905.
LEVEN! A.S., INMAN V.T. Transverse rotation of the segments of the lower extre-
mity in locomotion. /. Bone Jt. Surg. 1968, 30-A, 859 872. LORD G., GENTAZ
R., GAGEY P.M., BARON J.B. - Etude posturographyque des
protheses totales du membre inferieur. Rev. chir. ortop., 1976, 623, 363 374.
MARINESCU G. Le" troubles de la marche dans l'hemiplgie organique etudies
l'aide du cinematographe. Sem. med., Paris, 1899, 225. MURRAY M.P. "i colab.
Walldng patterns of normal rnan. /. Bone Jt. Surg. 1964
46-A, 2, 335-360. PERRY J. "i colab. Gait analysis of the triceps in cerebral
palsy. J- t>xe Jt. Srg.,
i 974, 56-A, 8, 511 520. RAINAUT J. J., LOTTEAU J. Telemetrie de la marche.
Rev. Chir. orthop., 1974, 602,
97-107. SONLAIRAG A., BARON J.B. Etude statokinesimetrique de la
regulation posturale
chez 1'homme. Sem. Hop., Paris, 1967, 43, 57.
SCHWARTZ R.P., HEATH A.L., MORGAN D.W., TOWNS R.C. - A quantitative ana-
lysis of recorded variables in the walking patterns of normal adults. J. Bone Jt. Surg,
1964. 46-A, 2, 324-334. THIBAUT F. !i colab. La statokinesimetrie, technique et
resultats. Rev. neurol., 1966,
114, 123-134.
VANDERVAEL F. Analyse du mouvements du corp humain. Ed. Desoer, Liege, 1948.
VERK-FAI G. Analysis of the dynamical behavior of the body whilst standins still".
Agresologie, 1973, 14-c, 22-25.
WEIL S., WEIL V.H. Mechanik des Gehens, G. Thieme, Stuttgart, 1966. WRIGHT
D.G., DESAI S.M., HENDERSON W.H. ~ Action of the subtalar and ankle-joint complex
during the stance phase of walking. J. Bone Jt. Surg., 1964, 46-A, 2, 361-382.
Toracele
Toracele, anexat p#r$ii superioare a coloanei vertebrale, realizeaz# o
;avitate (cavitatea toracic#) care ad#poste"te viscere importante ca: p#mnii,
nima, vase sanguine mari etc.
Scheletul
Scheletul toracelui este format posterior din corpul celor 12 vertebre
orsale, lateral din coaste "i anterior din stern.
Coastele, n num#r de dou#sprezece de fiecare parte, coastele snt oase plate, alungite
incurbate lateroanterior. Au forma aproximativ# a unor arcuri de cerc "i
:
snt formate
ntr-o por$iune posterioar# osoas# (coasta vertebral") "i una anterioar# cartilaginoas#
artilajul costal).
' Primele "apte ajung la stern "i se numesc coaste sternale sau adev"rate. Ultimele cinci
ajung la stern "i se numesc coaste asternale sau false. Coastele 8, 9 "i 10, deci primele
d coaste false, se articuleaz# cu sternul prin intermediul cartilajului costal al coastei a
i. Coastele 11 "i 12 nu se articuleaz# cu sternul, r#mn deci libere "i se numesc coaste
tante.
Coastele se implanteaz# oblic prin capul lor pe corpurile coloanei vertebrale "i se
'reapt# n jos "i n afar# (unghiul costovertebral). Ele intr# n contact prin tuberozitatea cu
apofizele transverse "i se nconvoaie pentru a realiza arcul, a c#rui concavitate
veste n#untru curbura prin ncovoiere. Concomitent ns#, coastele se "i r#sucesc n
ui'axului lor lung curbur" de torsiune.
Coastele vertebrale prezint# o extremitate posterioar#, un corp "i o extremitate
erioar# (fig. 389).
525







Extremitatea posterioar! prezint! un cap, prin care se articuleaz! cu corpul verte-
bral, un gt "i o tuberozitate, care se articuleaz! cu apofiza transversal! a corpurilor ver-
tebrale.
Corpul este turtit, iar la marginea lui inferioar! prezint! un "an#, !an"ul costal, n care
se g!sesc vasele "i nervul intercostal.
Extremitatea anterioar!, u"or umflat!, se termin! cu o fa#et! pe care se insera carti-
lajul costal.


Fig. 389 Prima "i a doua coast!,
v!zute de sus.
l cap; 2 gt; 3 tuberozitate
pentru articula!ia cu apofiza transvers";
4 corp; 5 #i 6 tubercul pentru
fasciculul superior al primei digita!ii a
mu#chiului mare din!at; 7 inser!ia
subclavicularului; 8 extremitatea
anterioar"; P suprafa!" pentru arti-
cula!ia cu sternul.
Fig. 390 Sternul v!zut din
fa#!.
l furculi!a sternal"; 2 suprafe!e
articulare pentru clavicule; 3 ma-
nubriu; 4 unghiulLouis; 5 corp;
6 zona de implantare a apendicelui
xifoid; 7 apendice xifoid; / IX
suprafe!e articulare pentru coas
tele 19.
Cartilajele costale snt alc!tuite din cartilaj hialin "i au o form! asem!n!toare coas-
telor, pe care le prelungesc. Primele "apte cartilaje se unesc cu sternul. Cartilajele 8, 9 "i
10 se unesc printr-o arcad! cartilaginoas! comun! cu al 7-lea cartilaj costal. Cartilajele
11 "i 12 se pierd n mu"chii largi ai abdomenului.
Sternul este un os plat, median "i simetric, situat la partea anterioar! a toracelui, ime-
diat sub piele, n dreptul primelor "apte coaste. El are forma unui pumnal de gladiator "i
prezint! trei segmente: unul superior, minerul sau manubriul sternal, unul mijlociu, corpul
sternului "i unul inferior, apendicele xifoid (fig. 390).
Manubriul sternal prezint! la marginea lui superioar! o scobitur! median! furcu-
li"a sternal# "i dou! fa#ete articulare laterale fa"etele claviculare. Unirea manubriului cu
corpul poate fi uneori mult reliefat! nainte unghiul Louis. La nceput s-a crezut c!
aceast! proeminen#! ar fi un semn revelator al tuberculozei pulmonare. Ast!zi se "tie c!
este rezultatul presiunii atmosferice asupra cavit!#ii toracice, presiune care pliaz! sternul
526








2
VI
VII.VIII.IX

n punctul lui de minim! rezisten"! (Braune). Corpul sternului prezint! pe marginile lui
laterale cte #apte fa!ete articulare pentru cartilajele costale.
Apendicele xifoid este mai totdeauna cartilaginos. Pe el se insera extremitatea pro-
ximal! a liniei albe.
Articula!iile
ntre diferitele segmente ale toracelui exist! articula"iile costovertebrale,
articula"iile costotransversale, articula"iile costocondrale #i articula"iile
condrosternale.
Articula!iile costovertebrale snt articula"ii plane, formate ntre fe"ele articulare ale
capetelor costale #i fa"etele articulare ale corpurilor vertebrale dorsale. Segmentele osoase
articulare snt men"inute n contact printr-o capsul" periferic", nt!rit! de un ligament
costovertebral anterior #i un ligament costovertebral posterior, n plus, n interiorul articula"iei
se mai g!se#te #i un ligament interosos.
Articula!iile costotransversale snt tot articula"ii plane aflate ntre fa"etele articulare
ale tuberozit!"ilor #i fa"eta articular! a apofizelor transverse. Segmentele osoase articulare
snt men"inute n contact de patru ligamente costotransversale, dispuse anterior, posterior,
superior #i inferior.
Articula!iile costocondrale snt articula"ii fixe (sinartroze). La nivelul lor periostul
coastelor vertebrale se .continu! cu pericondrul cartilajului costal.
Articula!iile condrosternale snt articula"ii plane, situate ntre fa"etele articulare ale
extremit!"ilor anterioare ale cartilajelor costale #i ntre fa"etele articulare de pe marginile
laterale ale sternului. Segmentele articulare snt men"inute n contact de o capsul" nt!rit!
de dou! ligamente condrosternale: unul anterior #i altul posterior, n plus, ca #i la articu-
la"iile costovertebrale, se mai g!se#te n interiorul articula"iei #i un ligament interosos.
Dup! cum se constat!, coastele snt prelungite att la cap!tul lor posterior, ct #i la
cel anterior de cte un ligament interosos: primul fixat pe coloana vertebral! iar secundul
pe stern. Imaginar unite, aceste ligamente interosoase reprezint! axele longitudinale ale
coastelor.
Mu#chii
Mu#chii care ac"ioneaz! asupra segmentelor osoase toracice fac parte,
din punctul de vedere al anatomiei descriptive, din mai multe grupe #i anume
din grupa mu#chilor abdominali, a mu#chilor gtului #i a mu#chilor toracelui.
Mu#chii gtului au fost descri#i la cap, iar mu#chii abdominali la coloan! #i de
aceea nu vom mai reveni asupra lor. Vom descrie deci numai mu#chii toracelui.
Mu#chii toracelui se mpart n dou! categorii: mu#chii costali #i mu#chii
toracobrahiali.
. Mu#chii costali servesc exclusiv mi#c!rile coastelor #i snt n num!r de
trei: diafragma, intercostalii #i supracostalii.
a) Diafragma este un mu#chi larg, dispus transversal, care separ! trunchiul n cele
dou! mari cavit!"i: cavitatea toracic" #i cavitatea abdominal". Fiind convex la fa"a superi-
oar!, are forma unei boite bolta diafragmatic". n expira"ie profund!, diafragma urc!
pn! n dreptul coastelor 4 #i 5.
Diafragma are o structur! caracteristic! (fig. 391). n centru este format! dintr-o
aponevroz! foarte rezistent!, de forma unei trefle, denumit! centru frenic. De la aceast!
aponevroz! pornesc radiar fascicule musculare, care se insera de o manier! complex! pe
primele trei vertebre lombare #i de jur mprejurul segmentelor inferioare ale fe"ei interi-
oare a cavit!"ii toracice.
527








Centrul frenic ader! l!f!ia inferioar! a pericardului, iar pericardul se continu! n sus
cu ligamentul suspensor al inimii. Centrul frenic r!mne astfel aproape imobil n timpul
mi"c!rilor diafragmei.
Pe primele trei vertebre, diafragma se insera prin fascicule musculare organizate n
cordoane, care iau numele de stllpii diafragmei. De pe fa#a anterioar! a vertebrelor pleac!
stlpii principali, de pe fa#a lateral! a vertebrelor, sttlpii acces!ri, iar de pe apofizee trans-
DVII

L III
Fig. 391 Mu"chiul diafragm.
l centrul frenic; 2 vena cav! inferioar!; 3 artera aort!; 4 esofag;
5 vena lombar! ascendent!; 6 fascicule musculare arciforme; 7 fa#a
posterioar! a diafragmei; 8 stllp principal s#ng; 9 stlp principal
drept; 10 fa#a posterioar!; 11 al 8-lea cartilaj costal; 12 sec#iune
prin coasta a 8-a; 13 mu"chi intercoatali; 14 fascicule musculare
arciforme.
versale, fibrele tendinoase care alc!tuiesc ligamentele centrate ale diafragmei. Fasciculele
cele mai mediane ale stlpilor principali se ncruci"eaz! ntre ele pe linia mediosagitalj, iar
fasciculele cele mai interne ale stlpilor accesorii se unesc cu cele ale stlpilor principali.
La partea lor extern! stlpii accesorii alc!tuiesc o arcad!, pe sub care trece partea superi-
oar! a psoasului arcada psoasului.
Inser#iile toracice se fac pe fe#ele interne ale coastelor 7 12 "i pe spa#iile intercostae,
pe fe#ele interne ale cartilajelor costale "i anterior pe fa#a posterioar! a apendicelui xifoid.
Bolta diafragmatic! astfel inserat! nu separ! complet cavitatea toracic! de cavita-
tea abdominal!, o serie de orificii asigurnd comunicarea dintre cele dou! cavit!#i. Prin
aceste orificii trec: esofagul orificiul esofagian, aorta orificiul aortic, vena cava. infe-
rioar! orificiul venei cave inferioare, precum "i marele simpatic, marele "i micul nerv
splanhnic "i vena lombar! ascendent!.
Diafragma apare astfel ca o bolt! suspendat! la mijlocul ei "i care n timpul mi"c!rilor
respiratorii ac#ioneaz! numai prin fasciculele arciforme. Cnd diafragma se contract!,
fasciculele ei devin aproape rectilinii, m!rindu-se astfel diametrul vertical al cavit!#ii
toracice. Fasciculele costale ale diafragmei, care se insera pe coaste mai jos dect centrul
frenic, ridic! prin contrac#ia lor coastele, m!rind astfel "i diametrul transversal al cavit!#ii
toracice.
Mi"c!rile diafragmei se pot schematiza n trei timpi (L. Barnier):
n primul timp, fibrele mu"chiului snt relaxate "i centrul frenic atinge cel
mai
528









nalt nivel expira!ia; n al doilea timp, stlpii se contract" #i centrul frenic
este u#or tras n jos nceputul respira!iei; n al treilea timp, fibrele anterioare
#i laterale se contract", centrul frenic r"mnnd imobilizat inspira!ie com-
plet".
b) Mu!chii intercostali snt situa!i ntre marginea inferioar" a coastei supraiacente
#i marginea superioar" a coastei subiacente. Se descriu trei categorii de mu#chi intercos
tali: externi, mijlocii #i interni. Fasciculele intercostalilor snt orientate de sus n jos #i dina-
poi-nainte. Fasciculele intercostalilor interni snt orientate de sus n jos #i dinainte-napoi
#i, dup" ce tapiseaz" fa!a intern" a coastelor subiacente, se insera pe marginea ei inferioar".
Rolul intercostalilor a fost mult discutat, considerndu-se c" snt fie
inspiratori, fie expiratori sau #i una si alta. n prezent se consider" c", din
punct de vedere func!ional, intercostalii au un rol modest, constituind doar
ni#te pere!i elastici ai cavit"!ii toracice. Amintim ns" rolul pe care l au n
mi#c"rile de rota!ie ale coloanei vertebrale.
c) Mu!chii supracostali snt alc"tui!i din 12 perechi de mu#chi mici, de form" triun
ghiular", dispu#i oblic n jos #i n afar", de la vrful apofizelor transverse la fa!a posterioar"
a extremit"!ii posterioare a coastelor subiacente. Snt mu#chi inspiratori.
Mu!chii toracobrahiali snt cei care leag" toracele de centura scapular"
#i de extremitatea superioar" a humerusului.
a) Marele pectoral este cel mai superficial #i are o form" triunghiular" (fig. 392).
Prin baza lui, se insera pe marginea anterioar" a celor dou" treimi ale claviculei (fasciculele
claviculare), pe fa!a anterioar" a sternului (fasciculele sternale) #i pe cartilajele primelor
#apte coaste (fasciculele costale). Toate aceste fascicule converg c"tre un tendon comun
de form" patrulater", care trece prin fa!a axilei #i peste metaliza superioar" a humerusului
#i se insera pe buza interioar" a culisei bicipitale.
Cnd ia punct fix pe torace, marele pectoral face adduc!ia bra!ului #i duce umerii
nainte; cnd ia punct fix pe humerus, ridic" trunchiul (ca n pozi!ia atrnat).
Fig. 392 Marele pectoral.
l stern; 2 clavicul"; 3 acromion; 4 cap
liumeral; 5 diafiz" humerus; 6 coasta a -6-a;
7 coasta a 7-a; 8 coasta a 8-a; 9 apendice
xifoid; 10 marele drept abdominal; 11 fasci-
culul clavicular al marelui pectoral; 12 fasciculul
costosternal al marelui pectoral; 13 fasciculul
costal al marelui pectoral; 14 tendonul marelui
pectoral.
b) Micul pectoral este situat sub marele pectoral #i se insera proximal pe apofiza
coracoid", iar distal pe fa!a extern" a coastelor 3, 4 si 5. Cnd ia punct fix pe torace,
micul pectoral coboar" um"rul; cnd ia punct fix pe apofiza coracoid", este un mu#chi
inspirator.
529









c) Subclavicularul se ntinde transversal de la prima coast! la fa"a inferioar! a
cla
viculei. Cnd ia punct fix pe torace, coboar! clavicula; cnd ia punct fix pe clavicul!
este
un mu#chi inspirator.
d) Marele din!at este un mu#chi lat, situat pe fa"a lateral! a toracelui. Se
insera
napoi pe marginea intern! a omoplatului, trece printre acesta #i grilajul costal #i se
insera
nainte, pe primele zece coaste, printr-o serie de digita"ii ce se ncruci#eaz! cu'
digita"iile
corespunz!toare ale marelui abdominal. Cnd ia punct fix pe torace, marele din"at
trage
omoplatul napoi; cnd ia punct fix pe omoplat, trac"ioneaz! asupra coastelor #i este
deci
un mu#chi inspirator.
Biomecanica
Mi#c!rile efectuate de diversele segmente osoase ale toracelui satisfac
func"ia respiratorie.
Respira"ia se efectueaz! n doi timpi: inspira"ia #i expira"ia. Cum
inspira"ia presupune p!trunderea unei cantit!"i mai mari de aer n
pl!mni, extinderea pl!mnilor #i deci m!rirea volumului cavit!"ii
toracice, iar expira"ia presupune un mecanism invers, cavitatea toracic!
trebuie s! prezinte un mare grad de mobilitate pentru a permite
efectuarea ritmic! a celor doi timpi respiratori. Coloana dorsal! #i
sternul fiind rigide, mobilitatea cavit!"ii toracice r!mne legat! de gradul
de mobilitate a coastelor. Prin articula"iile de care dispun att la
extremit!"ile lor vertebrale, ct #i la extremit!"ile lor sternale, coastele
pot efectua mi"c#ri de ridicare #i mi"c#ri de coborlre. Prin ridicarea


Fig. 393 Deplasarea coastelor #i
sternului n sus #i nainte n timpul
inspira"iei.
Fig. 394 Mi#carea de ridicare #i
cobo-rre a coastelor.
coastelor, unghiul costovertebral se m!re#te, iar prin coborrea coastelor,
scade (fig. 393).
Dispozi"ia anatomic! a articula"iilor toracelui nu permite ns! efectuarea
unor simple mi#c!ri de ridicare #i coborre ale coastelor. Odat! cu ridicarea se
execut! #i o mi#care de proiectare nainte, de ndep!rtare lateral! #i de
rota"ie a fiec!rei coaste (fig. 394). Timpul inspirator beneficiaz! astfel de o
m!rire a
530



dimensiunilor cavit!"ii toracice n toate sensurile. Mi#carea de coborre a coas-
telor const! n revenirea la pozi"ia de plecare.
n timpul acestor mi#c!ri coastele se comport! ca prghii de gradul al III-lea
(S.F.R.). Articula"ia costovertebral! reprezint! punctul de sprijin (S), zonele
de inser"ie a mu#chiului pe corpul coastei reprezint! punctul de aplicare a
for"ei (P), iar partea anterioar! a coastelor reprezint! rezisten"a (R). Mi#c!rile
coastelor se nso"esc de mobilizarea pasiv! a sternului, care este puternic ata#at
de coaste. Cnd acestea se ridic! #i snt proiectate nainte, sternul va suferi o
deplasare asem!n!toare, iar la revenire de asemenea.
Pentru a se n"elege mai u#or o imagine a biodinamicii cutiei toracice,
Braus sugereaz! urm!toarea experien"!, mpreun!m minile naintea toracelui
#i arcuim membrele superioare, astfel ca ele s! formeze un cerc. S! presupunem
c! acest cerc reprezint! circumferin"a cutiei toracice, minile mpreunate
reprezentnd sternul, toracele, coloana vertebral!, iar membrele noastre supe-
rioare, coastele. Dac! coborm minile, ele se apropie de corp, iar dac! le ridic!m,
se dep!rteaz!. Aceasta este mi#carea efectuat! de stern n timpul expira"iei
#i inspira"iei #i explic! mic#orarea #i m!rirea diametrului anteroposterior al
cutiei toracice. Dac! "inem minile n pozi"ie fix! #i mi#c!m coatele n sus #i
n jos, reproducem mi#c!rile coastelor, care se apropie ntre ele atunci cnd
coboar! #i se dep!rteaz! atunci cnd se ridic!, mic#ornd sau m!rind astfel
diametrul transversal al cutiei toracice. Binen"eles c! mi#carea cutiei toracice
se face prin nsumarea mi#c!rilor prezentate schematic.
Mu#chii care efectueaz! ac"iunea complex! de ridicare #i coborre a coas-
telor dat fiind efectul pe care l au asupra respira"iei se mpart n mu!chi
inspiratori #i mu!chi expiratori.
Mu#chii inspiratori, deci cei care ridic! coastele, snt: diafragma, scalenul
anterior, scalenul posterior, supracostalii, marele pectoral, micul pectoral,
micul din"at posterosuperior, fasciculele superioare #i inferioare ale marelui
din"at.


t*
531











Mu!chii expiratori care coboar" coastele snt: marele drept
abdominal, marele oblic, micul oblic, transverul abdomenului,
micul din#at postero-inferior !i fasciculul mijlociu al marelui
din#at.

Semiologie
De!i examenul clinic al cutiei toracice este strns legat de
examenul organelor importante pe care le con#ine, ne vom limita
numai la afec#iunile specifice cutiei toracice.
Inspec!ia. Cutia toracic" normal" este pu#in deosebit" la
diferitele tipuri constitu#ionale, n anumite afec#iuni cap"t"
ns" forme caracteristice.
Anomaliile, fosele !i bosele. Dintre anomaliile congenitale care
pot deforma toracele amintim anomaliile numerice ale coastelor,
n plus sau n minus, legate de obicei de anomaliile numerice ale
vertebrelor toracale, n care toracele apare fie alungit, fie scurtat.
Sternul poate s" prezinte !i el diverse diformit"#i, dintre care cea
mai obi!nuit" este exagerarea unghiului sternal Louis.
Cutia toracic" poate prezenta, de asemenea, depresiuni de
origine fie congenital", fie dobndit", care se pot ntlni att la
nivelul grilajului costal, ct !i la nivelul sternului. Cele de la
nivelul grilajului costal au o form" alungit", vertical", ca un !an# !i
snt situate fie subclavicular ntre a 4.-a !i a 9-a coast", fie pe linia
axilar" median"; n acest din urm" caz membrul superior
corespunz"tor se muleaz" exact n ea.
n distrofiile cartilaginoase, poate s" apar" o depresiune
submamar" caracteristic", de obicei de partea sting", n imediata
vecin"tate a unei tume-fac#ii laterosternale. Cu timpul se
instaleaz" !i o depresiune asem"n"toare de partea dreapt" !i
toracele cap"t" un aspect !i mai particular; sternul pare
m"rginit de dou" creste, ntre al 3-lea !i al 6-lea cartilaj costal !i
n afara acestora, iar sub mameloane se observ" depresiunile
rezultate prin nfundarea cartilajelor 8 !i 9. Depresiunile r"mn
ns" inegale, asimetrice !i cea ini#ial" este totdeauna mai mare.
Bolnavii prezint" n general un abdomen destins !i o
insuficien#" respiratorie marcat", n pozi#ie !eznd", toracele pare
c" se plicatureaz", ceea ce a determinat pe Nageotte-
Wilbouchvitch s" denumeasc" diformitatea torace n
!arnier"".
532




Diformitatea major! din cadrul foselor r!mne ns! toracele n plnie"
(pectus excavatum sau toracele infundibular"), descris pentru prima dat!
de Bauhinus n 1594 "i reprezentat de o depresiune complex! sternocondro-
costal, variat! ca adncime, ntindere, contururi "i topografie. Toate tipurile
snt posibile: de la formele simple, caracterizate prin tulbur!ri estetice sau
psihice, pri! la formele foarte grave, nso#ite de tulbur!ri cardiopulmonare.
Ch. Garnier (1964) descrie dou! mari forme: tipice "i atipice. Toracele n
plnie tipic este dat de o depresiune cu contururi regulate "i cu marginile
netede, mai mult sau mai pu#in abrupte, plasat! median. Toracele n plnie
atipic rezult! din depresiuni cu contururi neregulate, care se ntind mai mult
pe un hemitorace dect pe cel!lalt "i se prelungesc lateral prin dou! "an#uri
submamare. Bolnavii cu torace n plnie accentuat prezint! tulbur!ri cardio-
respiratorii, mai mult sau mai pu#in importante, n raport cu gradul de
nfund are.
Alteori cutia toracic! poate s! prezinte "i bose, fie congenitale, fie dobn-dite.
Dintre bosele toracice congenitale amintim gibozitatea costal! opus!
convexit!#ii vertebrale, care apare n scoliozele paradoxale, descrise de Kir-
misson. Dintre bosele toracice dobndite amintim jgibozit!tile toracice ante-
rioare cfih morbuf Fott "i scolioze.
Diformitatea major! din cadrul boselor r!mne ns! toracele n
caren!", n care sternul proemin! nainte, coastele snt aplatizate "i spatele
devine rotund.
O serie de afec#iuni c"tigate pot determina "i ele diformit!#i toracice
caracteristice. Vechile pleurezii cronice dau diformit!#i toracice tipice, remar-
cabil descrise de Gestan. Toracele devine asimetric "i se turte"te n partea lezat!,
coastele se sub#iaz! "i iau o pozi#ie de abduc#ie, spa#iile intercostale "i pierd
suple#ea, sternul -- proeminent de partea s!n!toas! se r!suce"te pe
axul lui vertical, astfel c! fa#a anterioar! prive"te de partea bolnav!, iar
articula#iile condrocostale de partea s!n!toas! devin din aceast! cauz!
proeminente. Forma!iuni tumorale "i pseudotumorale. n rahitism, toracele
superior pare strangulat, iar n jos este deformat. La jonc#iunile condrocostale
apar ngro"!ri denumite clasic m!t!nii costale".
Tumefac#ii de diferite m!rimi apar pe cutia toracic! nu numai n
rahitism, ci si n alte afec#iuni (tabelul LX).
Tabelul LX
Tumeac!iile cutiei toracice (tabel schematic)
la articula#ia sternoclavicular!
Luxa#ia sau subluxa#ia posteroclavicular!
Atrita reumatismal! mono articular!
Sindromul sternoclavicular Buchmann
La stern
Artroz! sternal! superioar! sau inferioar!
Osteoartrit! tuberculoas!
La jonc#iunile condrocostale
Condrom Sindrom Tietze
M!t!nii costale" rahitice
La coaste
Abcese reci Fracturi vicios
consolidate Tumori osoase benigne
sau maligne
533








Tumefac!iile cutiei toracice pot fi unice sau multiple, dup" cum se dato-
resc unei afec!iuni izolate (luxa!ie sau subluxa!ie presternoclavicular, artrit"
reumatismal" monoarticular", sternoclavicular", sindrom sternoclavicular,
artroz" sternal", osteoartrit" tuberculoas" de stdrn sau coaste, condrom etc.)
sau se datoresc unei afec!iuni care cuprinde mai multe segmente, cum ar fi
sindromul Tietze
1
n care apar de obicei dou", trei sau mai multe tumefac!ii
ale jonc!iunilor condrocostale ale coastelor a 2-a, a 3-a, a 4-a etc.
Ca o raritate amintim #i posibilitatea unei luxa!ii sternoclaviculare ha-
bituale, n care, la indivizi tineri, slabi #i f"r" musculatur", din cauza laxit"!ii
articulare, este posibil" o luxa!ie incomplet", voluntar" (Preuzer).
Sindromul sternoclavicular descris de Buchmann n 1958, este caracteri-
zat prin tumefac!ia izolat" a articula!iei sternoclaviculare, care nu poate fi
legat" de o afec!iune general" pluriarticular". Buchmann a g"sit din 31 de
cazuri de tumefac!ii sternoclaviculare, 11 asociate si cu alte afec!iuni arti-
culare, dar restul de 20 de cazuri erau izolate.
Traumatismele. Traumatizatul toracic apare la inspec!ie cu aspect carac-
teristic #i poate s" prezinte hemoptizii, semn al unei contuzii sau rupturi pul-
monare, dispnee #i deform"ri ale toracelui, n cazuri mai rare se instaleaz"
masca echimotic" Morestin" (cianoza cervicofacial" Le Dentu, infiltra!ia
echimotic" difuz" a fe!ii Lejars, Durkstaung, traumatic asphixia)
2
. in care
tegumentul fe!ii, al gtului #i uneori al membrelor superioare prezint" o tent"
alb"struie uniform" #i este u#or tumefiat. Colora!ia #i tumefac!ia se termin"
brusc, cu o linie circular" net".
Fistulele. La inspec!ie se pot observa #i fistulele toracice, care se datoresc
unui focar infectat cronic. Y. Bourde le-a clasificat n: fistule parietale '#i
fistule cavitare (tabelul LXI).
Clasificarea fistuleler toracice

L Fistule parietale Tumori infectate ale p"r!ii moi:
chisturi sebacee, chisturi congenitale, chisturi hidatiee, ale
musculaturii toracice etc.
Osteomielite acute cronicizate ale segmentelor osoase ale
cutiei toracice
Osteitele cronice postfracturare sau posttoracoplastie
Osteitele tuberculoase

II. Fistule cavitare Fistula pleural"
Fistula bron#ic" sau bronhopleural"
Fistula esofagian", fistula pericardic" (excep!ional), fistula
mediastinal"
Fistulele care ne intereseaz" fistulele parietale pot fi cu u#urin!"
recunoscute. Fistulele de origine osoas" se g"sesc de obicei n apropierea
osului interesat, orificiul lor prezint" marginile decolate sau dimpotriv",
1
CI. Baciu, V.C. Georgescu Pe marginea a doua cazuri de boal" Tietze, USSM,
Filiala Bucure#ti, Sec!ia de ortopedie #i traumatologie, 16.1.1957; CI. Baciu Consi
dera!ii clinice '#i terapeutice asupra sindromului Tietze, U.S.S.M., Filiala Bucure#ti,
9.VI. 1961.
2
M. lonescu, CI. Baciu, D. Ghiriac, T. Zamfir Un caz de masc" echirnolic"
a fe!ii prin compresiune toracic". USSM Filiala Bucure#ti, Sec!ia de ortopedie #i trau
matologie, 21. IV. 1959.
534








aderente !i burjonate, tegumentul periorificial este sub"iat, violaceu, uneori
eczematizat. Am men"ionat n clasificare !i fistulele cavitare numai pentru a
avea n fa"# un tablou mai complet al fistulelor toracice.
Palparea cutiei toracice se ncepe cu sternul !i se continu# cu coastele,
de sus in jos !i din#untru n afar#, n cursul palp#rii putem observa diverse
anomalii, puncte dureroase, consisten"a forma"iilor tumorale sau pseudotumo-
rale, solu"iile de continuitate !i crepita"iile.
Anomaliile. La palparea grilajului costal se pot sim"i eventuale anomalii
sau diformit#"i congenitale costale, ca hipertrofiile costale sau ale cartilajelor
costale: coastele bifide, coastele cu articula"ii (descrise de Luschka !i Blandin),
coastele cu prelungiri apofizare, care creeaz# articula"ii intercostale, absen"ele
par"iale sau totale ale unor coaste, coastele supranumerare, fuziunea cartila-
jelor costale, osificarea cartilajelor costale etc.
La palparea sternului se pot sim"i eventualele anomalii sau diformit#"i
congenitale ale acestui os, cum ar fi absen"a congenital# a sternului, nso"it#
de obicei de ectopia cardiac#, fisurile verticale par"iale sau totale ale sternului
(G.C. Giuliani !i P.G. Zanoli, 1966) sau perfora"ia congenital# a sternului,
rezultate dintr-un viciu de fuzionare a celor dou# bare verticale primitive ale
sternului cartilaginos etc.
Forma diverselor segmente osoase poate fi uneori g#sit# modificat# !i
dup# unele traumatisme. Astfel, fracturile de coast# pot s# desfiin"eze par"ial
curbura ca n fracturile directe sau n#untru cum le nume!te J.L. Petit -
sau sa accentueze curbura, ca n fracturile la distan"# sau n afar#.
Punctele dureroase care se pun n eviden"# prin palpare snt caracteristice
pentru anumite afec"iuni. Respectnd ordinea prezentat# anterior, vom ncepe
depistarea punctelor dureroase de la manubriul sternal spre apendicele xifoid.
O durere ntr-una din articula"iile sternoclaviculare, care nu se nso"e!te de
tumefac"ie, ne va face s# ne gndim, n primul rnd, la o entors# sternoclavi-
cular# sau la un sindrom sternoclavicular Buchmann. ,
Orice linie dureroas# la nivelul manubriului sau corpului sternului, ne va
ndrepta aten"ia c#tre o fractur# de stern, iar n lipsa unui traumatism, c#tre
existen"a unor oase episternale sau suprasternale (J. Gobb, 1937; W.H. Brown,
1960).
Durerea la ap#sarea apendicelui xifoid se ntlne!te n xifoidodiniile con-
genitale, postraumatice sau postinflamatorii. n xifoidodinia congenital#, apen-
dicele xifoid se afl# n pozi"ie de retroflexie, determinnd astfel o irita"ie a
diafragmei !i stomacului. Fracturile apendicelui xifoid se nso"esc de o contrac-
tur# antalgic# durerdas# a diafragmei. Sprijinul cu pieptul pe marginea mesei
de scris prin microtraumatismele declan!ate poate s# dea, de asemenea, o
xifoidodinie posttraumatic#. Suprasolicit#rile mu!chilor care se insera pe
apendicele xifoid prin entezita produs#, pot s# atrag#, de asemenea, apari"ia
durerilor la palparea acestei zone a cutiei toracice.
De la stern, palparea se continu# centrifug pe grilajul costal. Punctul
intens dureros la presiune, pe orice loc al coastelor, este un semn de pro-
babilitate de fractur# de coaste.
n spondilartrita anchilopoietic incipient!, dac# se apas# pe coaste bi-
lateral, apar dureri n articula"iile costo-vertebrale, care snt printre primele
prinse de afec"iune (semnul Meaghi).
Crepita"ia osoas! este semn de certitudine de fractur# costal#; se pune n
eviden"# mai bine dac# se a!eaz# palma pe locul b#nuit !i se cere bolnavului
535









s! respire profund sau s! tu"easc!, n zona traumatizat!, palparea mai poate
pune n eviden#!, pe lng! crepita#ia osoas! "i crepita#ia fin!, gazoas!, dato-
rit! ernfizemului subcutanat. Cnd crepita#ia gazoas! se face sim#it! deasupra
furculi#ei sternale se va b!nui un emfizem mediastinal.
Forma!iunile tumorale. Tot prin palpare se poate controla, n continuare,
consisten#a diverselor forma#iuni tumorale sau pseudotumorale ale cutiei
toracice. In general, acestea snt de consisten#! dur!, indiferent de locali-
zare. Excep#ional, n cazul osteoartritei tuberculoase de stern sau de coaste,
pot s! apar! forma#iuni fluctuente, caracteristice abceselor reci.
"ocul apexian se palpeaz! la locul de elec#ie al diformit!#ii toracice
minore, dar poate fi g!sit deplasat n diformit!#ile toracice grave. La trau-
matiza#ii toracic grav, care prezint! o rev!rsare hemoragic! n cavitate
pericardic!, "ocul apexian nu se mai poate palpa.
Percu!ia "i ausculta!ia snt obligatorii n toate afec#iunile cutiei toracice
"i n special la traumatiza#ii toracici. Vor fi f!cute cu^ delicate#e si numai
dac! starea general! "i cea local! o permit.
In primele ore dup! traumatism, dac! prin percu#ie se pune n eviden#!
timpanismul, este vorba de un pneumotorax, iar dac! se pune n
eviden#! o matitate la baz! este vorba de un hemotorax. Dac! zona de
matitate este delimitat! n sus de o zon! de timpanism, este vorba de un
hemopneu-motorax.
Ausculta#ia completeaz! cu date de prim! importan#! percu#ia. Une-
ori nu pune n eviden#! dect crepita#ia osoas! a fracturilor costale: alteori
ns!, murmurul vezicular este diminuat sau chiar abolit "i apare suflul am-
foric n pneumotorax sau suflul pleuretic n hemopneumotorax. n cazurile
de rupturi pulmonare se aud sufluri "i garguimente ca ntr-o cavern!. Nu
vom insista asupra semiologiei viscerale din toracele traumatizat, care este
complex! "i detaliat (descris! n manualele de specialitate.
Percu#ia "i ausculta#ia snt utile nu numai pentru examenul traumati-
zatului toracic, ci "i pentru examenul oric!rui bolnav, cu o diformitate
toracic! mai grav!. Ele ne pot preciza ariile cardiace "i toracice, eventua-
lele lor deplas!ri "i modific!rile suferite de aparatele cardiovascular si respi-
rator, datorit! diformit!#ii toracice.
Punc!ia exploratoare, n unele cazuri, la traumatiza#ii toracic, punc#ia
exploratoare aduce date utile. Astfel, n hemotorax se poate extrage 'snge,
care poate coagula rapid, semn c! hemoragia continu! sau se poate extrage
snge care fiind hemolizat nu mai coaguleaz!, semn c! hemoragia s-a oprit
(semnul Gregoire).
Dac! dup! cteva zile de la traumatism punc#ia extrage un lichid citrin,
nseamn! c! s-a instalat o pleurezie traumatic!".
Bibliografie
ABDERHOLD K, - Uber das Tietze Syndrom, Zbl. Chir. 1955, 79, 31, l 297-1 305.
BOURDE Y. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire. Ed.G. Doin, Paris, 1946.
BROWN W.H. - Episternal bones. Radiology, 1960, 75, l, 116-117. BUGHMANN
M. The sterno-claviculare syndrome. Acta med. orient Tel Aviv, 1958, 17, 3. 65-72.
536










COBB J. The ossa suprasternalia in whites and american negroes and form of the supe-
rior border of manubrium stern. London, 1937, 71, 245291.
DEMARTIN F. La xifoidodinia. Chir. organi mov., 1968, 58, 2, 106 115.
GARNIER CH. Thorax en etonnoir, Rev. Chir. orthop. 1946, 50, 4, 415 434.
GIULIANI G.G., ZANOLI P.G. Un caso di fissura sterni congenita totale semplice,
Chir. organi mov. 1966, 55, 3 200208.
LlfiVKfi J.A., BAUMAN J. L'arthrose sternale superieure. Presse md., 1952, 60, 42,
918-920.
SALVI P. Sindromi di Tietze. Arch Putti Chir. organi. Mov. 1961, 14, 255 265.
Centura scapular!, um!rul "i bra#ul
Centura scapular!, care face leg!tura dintre partea superioar! a trun-
chiului cu membrele superioare, mpreun! cu um!rul si cu bra"ul primele
segmente ale membrelor superioare alc!tuiesc o unitate cinematic!. Le
vom prezenta de aceea mpreun!, cu att mai mult cu ct #i aspectele lor
semiotice snt interdependente.
Scheletul
Scheletul centurii scapulare este alc!tuit din dou! oase: clavicula #i
omoplatul.
Clavicula, os lung, turtit transversal, formeaz! partea anterioar! a sche-
letului centurii scapulare #i se g!se#te situat! deasupra toracelui, ntre ma-
nubriul sternal #i acromionul omoplatului (fig. 395). Are forma unui S"
italic #i prezint! dou! curburi: una intern!, cu concavitatea posterioar! #i
una extern! cu concavitatea anterioar!. Cele dou! curburi ale claviculei^con-
fer! osului o mare soliditate, situa"ia fiind oarecum asem!n!toare cu cea
ntlnit! la coloana vertebral!. Forma sinuoas! a claviculei a rezultat din
rolul mecanic care-i revine, de a contribui la sus"inerea nu numai a ntregii
centuri scapulare, ci #i a ntregului membru superior.

Fig. 395 Clavicula sting!.
l extremitatea extern!; 2 suprafa"a articular! pentru acromion; 3 dializa; 4
extremitatea intern!; 5 suprafa"a articular! pentru stern #i prima coast!.
Fa"a superioar! a claviculei, situat! sub piele #i sub mu#chiul pielos al gtului, prime#te
la partea'ei intern! inser"ia fasciculului clavicular al sternocleidomastoidianului sila partea
ei extern! inser"ia nainte a deltoidului #i napoi a trapezului.
Fa"a inferioar! d! inser"ie din!untru n afara ligamentului costoclavicular, mu#-
chiului subclavicular #i ligamentelor coracoclaviculare. Marginea anterioar! d! inser"ie
marelui pectoral n!untru #i deltoidului n afar!, iar marginea posterioar! d! inser"ie fas-
ciculului clavicular al sternocleidomastoidianului n!untru #i trapezului n afar!.
537








Extremitatea intern! se termin! cu o fa"et! articular! pentru stern #i
inferioar! cu o fa"et! articular! plan! pentru prima coast!. Extremitatea extern! se
termina cu o fa"et! articular! plan! pentru acromion.
Omoplatul (scapula), un os lat, turtit anteroposterior, de form! triun-
ghiular! cu baza n sus formeaz! partea posterioar! a centurii scapulare
#i
se g!se#te aplicat pe fa"a posteroex-
1 2 3 ^
t
ern! a toracelui, ntre primul #i al
optulea spa"iu intercostal.
Fa"a anterioar! este excavat! (fosa
subscapular!) #i d! inser"ie mu#chiului sub-
scapular (fig. 396); fa"a posterioar! este
convex! (fig. 397). La unirea p!trimii supe-
rioare cu cele trei p!trimi inferioare se de-
ta#eaz! la unghi drept o creast! nalt!, spina
omoplatului, care se ndreapt! oblic n sus,
n afar! #i napoi . La part ea ei i nt ern!
spina omoplatului se confund! cu marginea
intern! a omoplatului. La partea ei extern!
formeaz! o mare apofiz! turtit! transversal,
acromionul. Pe marginea posterioar! a spinei
se insera trapezul (pe buza superioar!) #i
deltoidul (pe buza inferioar!).
Spina omoplatului mparte fa"a posteri-
oar! a omoplatului ntr-o fos! supraspinoas!,
pe care se insera mu#chiul supraspinos #i ntr-o
fos! subspinoas!, pe care se insera la partea
superioar! mu#chiul subspinos #i micul
rotund, iar la partea inferioar! mu#chiul
marele rotund.
Marginea superioar! a omoplatului este
sub"ire #iipe ea se insera mu#chiul omohioi-
dian. Pe marginea intern! a scapulei se insera
mu#chii marelui din"at #i romboid,, iar pe cea
extern!, n partea ei cea mai superioar!, se
g!se#te fa"eta subglenoidian!, pe care se insera
tendonul lungii por"iuni a mu#chiului
triceps brahial.
Pe unghiul superointern se insera mu#chiul unghiular. Pe unghiul inferior se insera
mu#chiul subscapular, marele rotund #i fasciculele inferioare ale marelui din"at.
Unghiul superointern are conforma"ia cea mai complex! #i prezint! o cavitate, un gt
"i o apofiz!,
Cavitatea poart! numele de cavitate glenoid!, are o form! oval!, cu marele ax
vertical #i prive#te n afar!, nainte #i n sus. Este nconjurat! de un burelet
fibrocartilaginos, bure-letul glenoidian. Cavitatea reprezint! suprafa"a articular! a
omoplatului pentru articula"ia scapulohumeral!.
Gtul omoplatului este por"iunea mai ngust!, care une#te cavitatea glenoid! cu
corpul omoplatului.
Imediat deasupra gtului se ridic! o apofiz! puternic!, de forma unui cioc de corb,
apofiz! coracoid!. Pe vrful apofizei coracoide se insera tendonul comun al scurtei por"iuni
a bicepsului #i coracobrahialului. Pe fa"a superioar! a apofizei coracoide se insera ligamen-
tele coracoclaviculare, iar pe marginea sa intern! mu#chiul micul pectoral.
Humerusul, care alc!tuie#te scheletul bra"ului, este un os lung si pre-
zint! o extremitate superioar!, un corp #i o extremitate inferioar! (fig. 398).
a) Extremitatea superioar! are un cap, un gt anatomic, o tuberozitate mare. o tube-
rozitate mic! #i un gt chirurgical*.
538






- Capul humeral, neted !i rotunjit, reprezint" o treime dintr-o sfer" !i
prive!te n
sus, napoi !i n"untru. Are diametrul vertical mai mare cu 3 4 mm dect cel
orizontal.
- Gitul anatomic este !an#ul care m"rgine!te capul n afar". Fa#" de axul
diafizei
humerale, axul lung al gtului anatomic face un unghi de 130 140 (unghiul de
nclinare
sau unghiul cervicodiafizar). Dac" acest unghi este mai mic, se ajunge la un humerus
varus
(Reidinger, 1900).
Fig. 397 Fa#a posterioar" a
omoplatului.
l marginea intern"; 2 unghiul supero-
intern; 3 marginea superioar"; 4 apofiza
coracoid"; 5 acromionul; 6 cavitatea
glenoid"; 7 marginea extern"; 8 unghiul
inferior; 9 fosa supra-spinoas"; 10 spina
omoplatului; 11 fosa subspinoas".

A B
Fig. 398 Humerusul v"zut
din fa#" (A) !i din spate
(B).
l diafiz"; 2 capul humeral;
3 trqhiterul; 4 trohinul; 5
culis" nicipital"; 6 fe#ele
trohiterului pentru inser#iile
rotatorilor; 7!an#ul de torsiune;
8 extremiatea inferioar", 9
epicondilul; 10 con-dilul; 11
trohleea; 12 fosa coro-noid"; 13
fosa olecranian"; 14 epitrohleea.
n raport cu paleta humeral" situat" frontal, capul humeral prezint", ca !i
capul femural si un unghi de declina#ie de 1030, rezultat din torsiunea diafizei
humerale (Timni H., 1965).
- Tuberozitatea mare (trohiterul) se g"se!te n afara gtului anatomic. Prezint"
trei
fa#ete: una superioar! pentru inser#ia mu!chiului supraspinos, una mijlocie pentru
inser#ia
mu!chiului subspinos !i una inferioar! pentru inser#ia mu!chiului mic rotund.
- "uberozitatea mic! (trohinul) se g"se!te naintea gtului anatomic !i ofer"
punct
de inser#ie mu!chiului subscapular.
ntre cele dou" tuberozit"#i se deseneaz" un !an# dispus vertical, #an$ul bicipital,
n care alunec" tendonul lungii.por#iuni a bicepsului. $an#ul bicipital se prelunge!te
68 cm n jos, pe fa#a intern" a corpului humerusului. Pe buza lui posterioar", care
provine din mica tuberozitate, se insera marele dorsal !i marele rotund, iar pe cea
anterioar", care provine din marea tuberozitate, se insera marele pectoral.
- Por#iunea aflat" imediat sub capul humeral !i sub cele dou" tuberozit"#i
se
nume!te gtul chirurgical !i r"spunde metafizei superioare a osului.
b) Corpul humerusului este rectiliniu !i are o form" prismatic triunghiular",
orientat" cu fa#a napoi !i o margine nainte. Prezint" trei fe#e !i trei margini.
539






Pe fa!a extern", pu!in deasupra mijlocului, se observ" o amprent" deltoidian", de
forma unui V cu vrful inferior, pe care se insera superior deltoidul #i inferior brahialul
anterior.
Pe fa!a intern", n partea de sus, se g"se#te prelungirea #an!ului bicipital, pe care se
insera cei trei mari: marele dorsal (n fundul culisei), marele rotund (pe buza superioar")
#i marele pectoral (pe buza anterioar"). Imediat sub punctul terminus al #an!ului bicipital
se g"se#te amprenta coracobrahialului pentru inser!ia coracobrahialului. Sub amprenta
coracobrahialului se insera brahialul anterior.
Fa!a posterioar" este mp"r!it" n dou" de un #an! care se ndreapt" oblic n jos #i
n afar" (#an!ul de torsiune) #i pe toat" lungimea ei se insera tricepsul brahial, n #an!ul
de torsiune se g"sesc nervul radial, artera humeral" profund" #i venele.
c) Extremitatea inferioar" a humerusului este turtit anteroposterior, se aseam"n"
cu o palet" (paleta humeral") #i reprezint" suprafa!a articular" a humerusului pentru arti-
cula!ia cotului. Va fi descris" la cot.
Articula!iile
Unitatea cinematic" centur" scapular" um"r-bra! dispune de cinci
articula!ii, dintre care trei ale centurii scapulare #i dou" ale um"rului.
Cele trei articula!ii ale centurii scapulare snt: sternoclavicular", acro-
mioclavicular" #i interscapulotoracic".
Articula!ia sternoclavicular" este propriu-zis o articula!ie sternocosto-
clavicular", deoarece la alc"tuirea ei contribuie #i cartilajul primei coaste.
Este o diartroz" prin dubl" mbucare, deci o articula!ie selar" (fig. 399 ASG).
a) Suprafa!a articular" a sternului este reprezentat" de unghiul sternal (fig. 390-2).
Suprafa!a articular" a cartilajului costal este reprezentat" de o mic" por!iune plan" a aces-
tuia. Suprafa!a articular" a claviculei este reprezentat" de fa!a intern" vertical" a extre-
mit"!ii interne a claviculei #i de fa!a inferioar" orizontal" a acesteia.

Fig. 399 Mi#carea de bascul" a claviculei.
ASC articula!ia sternoclavicular"; AAC articula!ia acro-
mioclavicular".
Suprafe!ele articulare sternale #i costale alc"tuiesc un unghi diedru nfundat, n care
p"trunde unghiul diedru proeminent al suprafe!ei articulare claviculare (fig. 395-5'.
b) Pentru a se respecta principiul congruen!ei articulare, ntre suprafa!a sterrial"
si cea clavicular" se interpune un menise dispus vertical.
c) Suprafe!ele articulare snt unite ntre ele printr-o capsul" articular", nt"rit" de
patru ligamente: anterior, posterior, superior #i inferior.
540








n afara acestor ligamente intrinseci, articula!ia sternocostoclavicular" prezint" #i
un ligament extrinsec, ligamentul costoclavicular. Relativ scurt, dar foarte solid, acest
ligament este deosebit de important #i reprezint" centrul mecanic al mi#c"rilor acestei
articula!ii. Punctul lui de inser!ie pe clavicul" reprezint" punctul fix al claviculei, care
ac!ioneaz" ca o prghie (fig. 399).
Articula!ia acromioclavicular" este o articula!ie plan" (fig. 399 AAG).
a) Suprafa!a articular" a acromionului ocup" partea cea mai anterioar" a marginii
lui interne. Suprafa!a articular" a claviculei se g"se#te situat" pe extremitatea extern"
a capului.
n raport cu orientarea interliniei articulare dintre cele dou" suprafe!e articulare,
Urist descrie trei tipuri de articula!ii acromioclaviculare :
1) Tipul vertical, n care interlinia articular" are un traiect strict vertical. Se ntl-
ne#te n 27% din cazuri.
2)^Tipul superior (overriding), n care interlinia este ndreptat" oblic n jos #i n"untru,
deci clavicula ncalc" acrpmionul. Se ntlne#te n 49% din cazuri.
3) Tipul inferior (underriding), n care interlinia se ndreapt" oblic n jos #i n afar",
deci acromipnul ncalc" extremitatea clavicular".
b) Unirea dintre suprafe!ele articulare este reliefat" de o capsul" fibroas" nt"rit"
de dou" ligamente acromioclaviculare: unul superior #i unul inferior.
n men!inerea suprafe!elor articulare uri rol important l au #i ligamentele coracocla-
viculare, situate la distan!", deci extrinseci. Ligamentele coracoclaviculare snt dou" la
num"r: unul dispus anteroextern, de form" patrulater" numit ligamentul trapezoid #i unul
dispus pos!erointern, de form" triunghiular" numit ligamentul conoid. n cazuri rare, se
observ" existen!a unei adev"rate articula!ii #i ntre coracoid" #i clavicul".
n ceea ce prive#te valoarea acestor mijloace de conten!ie, Cadenat #i
Urist au ar"tat c" sec!ionarea ligamentelor coracoclaviculare nu atrage o
cre#tere apreciabil" a mobilit"!ii articula!iei acromioclaviculare dac" nu este
sec!ionat" #i capsula. Sec!ionarea izolat" a capsulei acromioclaviculare permite
subluxa!ia; sec!ionarea concomitent" a capsulei #i ligamentelor coraco-
claviculare permite uxa!ia complet" a claviculei.
n clinic", n cazul luxa!iilor acromioclaviculare se poate aprecia, datorit"
datelor semnalate anterior dac" este vorba de o leziune izolat" a capsulei
acromioclaviculare sau de o leziune mixt", att a capsulei, c,t #i a ligamentelor
coracoclaviculare. Pentru aceasta se apeleaz" la testul radiologie Moseley,
f"cndu-se o radiografie standard din fa!" a um"rului #i alta cu bolnavul n
ortostatism, !innd n rnn" de partea accidentat" o greutate de 56 kg.
Dac" n aceasta a doua pozi!ie uxa!ia se accentueaz", ligamentele coracocla-
viculare snt #i ele rupte.
c) n 3440% din cazuri articula!ia acromioclavicular" prezint" #i
un disc descris de Winslow, nc" din 1732.
Articula!ia scapulotoracic nu este o articula!ie n adev"ratul n!eles al
cuvntului, dar trebuie considerat" ca atare, dat" fiind importan!a func!ional"
a spa!iului dintre fa!a anterioar" a omoplatului #i fa!a posteftoextern" a
toracelui. Acest tip de articula!ie se ncadreaz" n grupa a ceea ce Clo-
juet denume#te sissarcoze, adic" a articula!iilor f"r" elemente articulare
;ipice.
Articula!ia scapulotoracic" a fost descris" de Gilles #i a fost denumit"
!e Latarjet jonc!iunea scapulotoracic"" (fig. 400). Suprafe!ele ei articulare
nt formate pe de o parte de fa!a anterioar" a omoplatului, dublat" de mu#-
hiul subscapular #i pe de alt" parte de fa!a extern" a coastelor si mu#chilor
itercostali. ntre aceste dou" a#a zise suprafe!e articulare se g"se#te ntins
mrele din!at (M. serratus magnus).
541







Spa!iile dintre diferitele forma!iuni snt pline de !esut celular lax.
Cel dintre mu!chiul subscapular !i marele din"at poart# numele de spa"iul
interseratoscapular (fig. 400-1), iar cel dintre marele din"at !i grilajul
costal este denumit spa"iul inter ser atotoracic (fig. 400-2). Ultimul repre-
zint# veritabilul spa"iu care confer# mobilitatea acestei a!a-zise
articula"ii.

Fig. 400 Schema articula"iei scapulotoracice (omoplatul este
dep#rtat mult n afar#).
V corp vertebral; C coaste; St. stern; S omoplat; H
humerus; TB tendonullung biceps; SS subscapular; l spa"iu
interseratosubscapular; 2 spa"iu interseratotoracic.
Um#rul prezint# dou# articula"ii: una clasic# (articula!ia propriu-
zis" a um"rului sau articula!ia scapulohumeral" !i una accesorie (a doua
articula!ie a um"rului).
Articula!ia scapulohumeral" este o enartroz# (fig. 401).
a) Suprafa"a articular# a humerusului este reprezentat# de capul humeral,
acoperit
de un cartilaj hialin, gros de 1,5 2 mm.
Suprafa"a articular# a omoplatului este reprezentat# de cavitatea glenoid" a
unghiului superoextern al acestuia, acoperit# !i ea de un cartilaj hialin. Cavitatea
glenoid# este nconjurat# de bureletul glenoidian, care-i m#re!te capacitatea.
b) Cele dou# suprafe"e articulare snt men"inute n contact cu o capsul#
nt#rit#
superior de un ligament coracohumeral (fig. 401-17) !i anterior de trei ligamente
glenohu-
merale (fig. 401.5, 6 !i 18).
Capsula^rticular# se insera pe omoplat pe marginea extern# a bureletului
glenoidian !i pe humerus pe gtul anatomic al acestuia. Prin fa"a ei exterioar#
fuzioneaz# cu tendoanele subscapularului, supraspinosului !i micului rotund.
Ligamentul coracohumeral se ntinde de la apofiza coracoid# a omoplatului la
marea tuberozitate a humerusului. nt#rit de tendonul lungii por"iuni a bicepsului pe
care-1 nso"e!te, el reprezint# ligamentul cel mai puternic al articula"iei !i are rolul de
a sus"ine capul humeral, de unde !i numele care i se d# de ligament superior al
capului humeral (fig. 401-17).
Cele trei ligamente glenohumerale au fost denumite de Farabeuf: ligamentul supra-
glenosuprahumeral, ligamentul supraglenoprehumeral !i ligamentul preglenosubhumeral,
Denumirea lor indic# !i punctele de inser"ie. Primele dou# ligamente au inser"ie
glenoidian comun# !i apoi se dep#rteaz# pentru a se insera pe humerus n puncte
diferite, ntre ele
542








se creeaz! astfel un spa"iu triunghiular cu vrful spre glen! #i baza spre humerus
denumit foramen ovale Weitbrecht (fig. 401-8).
Ligamentele glenohumerale snt foarte laxe, cu excep"ia celui inferior (ligamentul
preglenosubhumeral), care joac! un oarecare rol n men"inerea capului humeral n
contact cu cavitatea glenoid!. n men"inerea contactului dintre cele dou! suprafe"e
articulare, un rol important i revine #i musculaturii um!rului, n special deltoidului.
Ca o consecin"! imediat!, paralizia acestuia atrage ndep!rtarea suprafe"elor
articulare #i apari"ia sublu-xa!iilor sau luxa!iilor paralitice.
Fi g. 401 Art i cul a" i e scapul ohumeral !.
l acromion; 2 apqfiza coracoid!; 3 bur-
sa seroas! subcoracoidian!; i scapula; 5
ligamentul supraglenoprehumeral; 6 ligamen-
tul preglenosubhumeral; 7 tendonul lungei
por"iuni bicepsului; S capul humeral v!zut
prin foramen ovale Weibrecht; 9 tendonul
mare dorsal; 10 tendonul mare rotund; 11
vast intern triceps; 12 tendonul lung biceps; 13
tendonul mare pectoral; 14 mu#chiul
subsca-pular; 15 ligamentul numeral
transvers Bro-die; 16 tendonul supraspinos;
17 ligamentul coracohumeral; 18
ligamentul supragleno-suprahumeral.
A doua articula!ie a um"rului.
Unii autori (Puhl, Francke, Pick
etc.) au individualizat ca o
adev!rat! entitate func"ional! #i
morfologic! a doua articula"ie a
um!rului, care ar fi reprezentat!
de spa"iul subacromiodeltoi-dian. Este vorba deci de o sissarcoz", ca #i
articula"ia interscapulotoracic!.
Suprafa"a articular! superioar! este format! de fa"a inferioar! concav! a
acromio-nului #i a deltoidului. Suprafa"a inferioar! este format! de capsula
superioar! a articula"iei scapulohumerale, nt!rit! intern de tendoanele supra- #i
subspinosului #i ale subscapu-larului, precum #i ligamentul coracohumeral, iar
extern'se g!sesc tuberozit!"ile numerale #i inser"iile lor tendinoase. Totalitatea
forma"iunilor alc!tuite din capsul! # ligamentele nt!ritoare amintite formeaz! o
lam! groas!, c!reia i se atribuie rolul unui disc ce separ! articula"ia
scapulohumeral! de aceast! a#a-zis! a doua articula"ie a um!rului.
r
Rolul celei de a doua articula"ii a um!rului este foarte important,
deoarece particip! la dinamica articula"iei scapulohumerale.
Experimental, desfiin"ndu-se articula"ia subacromial! prin suturarea
acromionului #i a ligamentului coracohumeral la disc, se limiteaz!
mi#c!rile um!rului aproape la jum!tate. Procesele inflamatorii sau
traumatice n aceast! zon! genereaz! sindromul de periartroz
scapulohumeral", a c!rui caracteristic! este limitarea uneori total! a
mi#c!rilor (!rozen shoulder").
Mu!chii j
Mu#chii dispu#i n jurul centurii scapulare #i pe care i-am studiat
la coloan! #i la torace formeaz! (Benninghoff) un sistem de trei centuri.
Centura descendent", alc!tuit! din unghiular, por"iunea superioar! a
trapezului, romboid #i por"iunea superioar! a din"atului mare. Ea
sus"ine
543










omoplatul, nu l las! s! descind! sub influen"a gravita"iei #i este ntins!,
contractndu-se izornetric cnd asupra um!rului apas! o povar!. In mi#c!rile
de c!"!rare, contractndu-se izometric, trage trunchiul n sus.
Centura orizontal! este alc!tuit! din din"atul mare, por"iunea
mijlocie a trapezului, romboidul #i pectoralul mare. Prin intrarea ei n
ac"iune, omoplatul se deplaseaz! nainte #i n afar!, napoi #i n!untru pe
torace, efec-tund deci mi#c!rile pe orizontal! ale centurii scapulare.
Centura ascendent! este alc!tuit! din pectoralul mic #i din por"iunile
inferioare ale din"atului mare, trapezului, pectoralului mare #i dorsalului
mare. Trage omoplatul n jos #i este ntins!, contractndu-se izometric n
pozi"iile atrnat (brn!, inele etc.) sau sus"inut (paralele etc.).
Toate aceste trei centuri au trei roluri principale: primul rol este imo-
bilizarea centurii scapulare pe torace, atunci cnd mi#carea membrelor superi-
oare reclam! un punct solid de sprijin, ca n pozi"iile atrnat, sus"inut sau
stnd pe mini; al doilea rol este imobilizarea centurii scapulare, atunci
cnd membrele superioare execut! mi#c!ri de mare amplitudine ale articula-
"iei scapulohumerale; al treilea rol este de a trage trunchiul n sus, ca n
mi#c!rile de c!"!rare.
Mu#chii care particip! la efectuarea mi#c!rilor articula"iei scapulohume-
rale .f ac parte din mai multe categorii; mu#chii posteriori ai coloanei verte-
brale, mu#chii toracobrahiali #i mu#chii scapulobrahiali.
Mu"chii posteriori ai coloanei vertebrale au fost descri#i la coloana verte-
bral!.
Mu"chii toracobrahiali au fost descri#i la torace.
Mu"chii scapulobrahiali se ntind de la centura scapular! la membrul
superior #i snt n num!r de #apte: deltoidul, coracobrahialul, supraspinosul,
subspinosul, marele rotund, micul rotund si subscapularul (fig. 402 #i 403).
a) Deltoidul este cel mai superficial #i cel mai voluminos mu#chi al um!-
rului #i are forma unei bol"i triunghiulare (fig. 4021).
Prin baza lui se insera proximal pe treimea extern! a marginii anterioare a claviculei
(fasciculele claviculare), pe marginea extern! a acromionului (fasciculele acromiale) #i
pe baza inferioar! a marginii posterioare a spinei omoplatului' (fascicule spinale). Toate
aceste fascicule converg spre tendonul distal, care se insera pe buza superioara a amprentei
deltoidiene de pe fa"a extern! a humerusului.
Ac"iunea deltoidului este complex!, n totalitatea lui, dac! ia punct
fix pe centura scapular!, este abductor al bra"ului. Contrac"iile izolate ale
celor trei fascicule au ns! ac"iuni diferite. Fasciculul anterior (clavicular)
proiecteaz! bra"ul nainte, fasciculul mijlociu (acromial) este abductor prin
excelen"!, iar fasciculul posterior (spinoscapular) proiecteaz! bra"ul napoi.
Ac"iunea combinat! a fasciculului anterior #i a celui posterior d! o mi#care
de adduc"ie, deci antagonist! celei a fasciculului mijlociu (fig. 404) #i n
acela#i timp men"ine ca un fru n timpul mi#c!rii de abduc"ie direc"ia de
ascensiune a bra"ului n plan strict mediofron"!i. Peste o amplitudine de
abduc"ie de 60 fasciculul anterior #i cel posterior devin din adductoare
abductoare, nsumnd for"a lor la for"a abductoare a fasciculului mijlociu.
De#i prezint! o inerva"ie unic! (nervul circumflex), deltoidul nu se comport! n
timpul mi#c!rii de abduc"ie ca un tot, fasciculele lui intervenind n moduri #i cu intensit!"i
544






diferite. Pentru R. Fick, deltoidul prezint! nu trei, ci "apte fascicule distincte ca ac#iune,
deoarece n fasciculele clasice anterioare "i posterioare exist! fibre situate fie n afar!,
fie n!untrul axei mi"c!rii de abduc#ie. Fasciculul clasic anterior se mparte astfel in fas-
ciculele I "i II, fasciculul clasic mijlociu reprezint! fasciculul III, iar fasciculul clasic pos-
terior se mparte n fasciculele IV, V, VI "i VII. Pn! la 60 amplitudine de mi"care

Fig. 402 - - Mu"chii anteriori ai
um!rului "i ai bra#ului.
/ deltoidul; 2 bicepsul brahial;
3 brahialul anterior; 4 marele
dorsal; 5 marele pectoral.
Fig. 403 Mu"chii posteriori ai um!-
rului "i ai bra#ului.
l trapez; 2 subspinos; 3 mic rotund
(teres minor); 4 mare rotund (teres
major); 5 mare dorsal (latissimus dorsi);
6 vas t i nt ern t ri ceps ; 7 ol ecran;
S brahioradial; 9 inser!ia periferic" a
tricepsului brahial; 10 vast extern triceps;
11 triceps; 12 deltoid.
intervin fasciculele II, III "i IV Fick, deci fasciculul clasic mijlociu "i fasciculele imediat
anterioare "i posterioare acestuia. Peste 60, por#iunile I "i V (care sub 60 snt adductoare)
devin "i ele abductoare, capacitatea de ac#iune a mu"chiului devenind mai mare.
Cnd ia punct fix pe humerus, deltoidul trage centura scapular! "i tora-
cele, cum se ntmpl! n pozi#ia atrnat "i n mi"c!rile de c!#!rare.
b) Coracobrahialul este un mu"chi fuziform, care se insera proximal pe
apofiza coracoid!, mpreun! cu scurta por#iune a bicepsului, iar distal n
treimea mijlocie a fe#ei interne a humerusului, pe amprenta coracobrahialu-
lui.
Gnd ia punct fix pe apofiza coracoid!, este proiector nainte, adductor
"i rotator n afar! al humerusului, iar cnd ia punct fix pe humerus, l apropie
pe acesta de apofiza coracoid! "i deci de omoplat, ca n pozi#ia atrnat "i
mi"c!rile de c!#!rare.
c) Supraspinosul, mu"chi de form! triunghiular!, se insera intern pe
fosa supraspinoas! a omoplatului "i extern pe fa#eta superioar! a marii tube-
35 Aparatul locomoto




545







__ M ------ 19

rozit!"i a extremit!"ii superioare a humerusului (fig. 401-16). Gnd ia punct
fix pe omoplat, este abductor al bra"ului, iar cnd ia punct fix pe humerus,
trage omoplatul c!tre acesta.
d) Subspinosul este un mu#chi de form! triunghiular!. Se insera intern
pe fosa subspinoas! a omoplatului #i extern pe fa"eta mijlocie a marii tubero-
zit!"i a extremit!"ii
superioare a humerusului (fig.
403-2). Cnd ia punct fix pe
omoplat este ro-tator al bra"ului
n afar! #i cnd ia punct fix pe
humerus, trage omoplatul c!tre
acesta.
e) Micul rotund, un mu#chi
cilindric situat imediat n afara
subspinosului, se insera intern n
fosa subspinoas! a omoplatului
#i extern pe fa"a inferioar! a
marii tuberozit!"i a extremit!"ii
superioare a humerusului (fig.
403-3). Cnd ia punct fix pe hu
merus, trage omoplatul c!tre
acesta.
F)Marele rotund, mu#chi pu-
ternic, de form! patrulater!, se
insera intern pe unghiul inferior
al omoplatului, se ndreapt! n
sus, n afar! #i nainte, ocole#te
fa"a intern! a metafizei hume-
rale superioare #i se insera pe
buza posterioar! a culisei bicipitale a humerusului (fig. 403-4). Cnd ia
punct fix- pe omoplat, marele rotund este adductor al bra"ului, iar cnd ia
punct fix pe humerus, este un ridic!tor al omoplatului.
g) Subscapularul este un mu#chi triunghiular, care se insera intern n
fosa subscapular! #i extern pe mica tuberozitate a extremit!"ii superioare a
humerusului (fig. 401-14). Cnd ia punct fix pe omoplat, este rotator n!un-
tru #i adductor al bra"ului iar cnd ia punct fix pe humerus, trage omoplatul
c!tre acesta.
Din cei #apte mu#chi scapulobrahiali, patru au o form! triunghiular!,
cu baza inserat! pe oasele centurii scapulare #i cu vrful pe humerus, ceea ce
explic! marea amplitudine de mi#care a bra"ului.
Biomecanica
Biomecanica unit!"ii cinematice centur! scapular! um!r bra" este?
deosebit de complex!. Pentru n"elegerea ei este necesar!, n primul rnd, o
prezentare a rolului fiec!reia dintre cele cinci articula"ii n parte #i n
final, o prezentare global! a mecanismelor nsumate care permit efectuarea
mi#c!rilor.
546








Fig. 404 Sec"iune transversal! prin articu
la"ia um!rului. i>.<
H humeros; O omoplat; CI. clavicul!; S.O.
spina omoplat; SE supraspinosul; SS sub-
spi nosul ; D, fasci cul ul ant eri or al del t oi dul ui ;
D j fasciculul mijlociu al deltoidului; D3 fasciculul
posterior al deltoidului.
Biomecanica articula!iei sternoclaviculare. Fiind o cliartroz! prin mbuc!-
tur! reciproc!, articula"ia sfcernociavicular! are dou! grade de libertate:
permite claviculei mi#c!ri de ridicare #i coborre #i mi#c!ri de proiectare na-
inte si napoi, iar ca o rezultant! a acestora si mi#c!ri de circumduc"ie.
Mi#c!rile se fac n jurul unui ax care nu trece prin articula"ia sternocla-
vicular!, ci printr-un punct situat pu"in n afara ei, la inser"ia costal! a
ligamentului costoclavicular, care este adev!ratul pivot al acestor mi#c!ri
(fig. 399).
n cursul diverselor mi#c!ri, extremit!"ile claviculei se deplaseaz! con-
comitent, dar n sens invers. Astfel, n mi#carea de proiec"ie nainte a
claviculei, extremitatea ei intern! va bascula napoi, iar cea extern! na-
inte, n mi#carea de proiec"ie napoi a claviculei, extremitatea ei intern! va
bascula nainte, iar cea extern! napoi. Acest principiu se respect! #i n
mi#carea de circumduc"ie. Practic, extremit!"ile claviculei vor executa fie-
care cte o mi#care de circumduc"ie; extremitatea intern!, una de amplitu-
dine mic!, iar cea extern!, una de amplitudine mare #i n sens invers primei.
Prin acest mecanism de bascul!, cu axul situat n apropierea cap!tului medial
al claviculei, extremitatea ei extern! poate urca #i cobor pe o l!"ime de 8-
10 cm.
Mu#chii motori care efectueaz! mi#c!rile articula"iei sternoclaviculare
snt:
ridic!torii claviculei: trapezul #i cap!tul clavicular al sternocleido-
mastoidianului;
cobortorii claviculei: marele pectoral, deltoidul si subclavicularul;
proiectorii nainte ai claviculei: marele pectoral, deltoidul #i subcla
vicularul ,
- proiectorii napoi ai claviculei: trapezul #i cap!tul clavicular al
sternocleidomastoidianului.
Biomecanica articula!iei acromioclaviculare. Fiind o artrodie, articula"ia
acromioclavicular! prezint! mi#c!ri de alunecare; de#i foarte limitate, aces-
tea permit totu#i omoplatului s! fac! bascul!ri de mare amplitudine.
Axul biomecanic al deplas!rilor suprafe"elor articulare este reprezentat
de ligamentele extrinseci ale articula"iei, deci de ligamentele coracoclavicu-
lare, care au un rol important n limitarea deplas!rilor celor dou! oase ale
centurii scapulare unul fa"! de cel!lalt. Ligamentul trapezoid limiteaz! mi#-
carea claviculei n sus #i nainte, n timp ce ligamentul conoid limiteaz! mi#-
carea claviculei n sus #i napoi.
Articula"ia acromioclavicular! confer! centurii scapulare o anumit!
suple"e, care dac! nu ar exista, mi#c!rile claviculei ar antrena mi#c!ri bru#te
#i necoordonate ale omoplatului pe torace. Prin prezen"a ei, articula"ia acro-
mioclavicular! permite o deplasare mai adaptat! a omoplatului pe torace
35*
547








fie prin alunecarea suprafe!elor
articulare, fie prin modificarea unghiului
format de extremitatea extern" a
claviculei cu acromionul.
Biomecanica articula!iei scapulotoracice.
Omoplatul care se sprijin" direct pe torace,
prin intermediul claviculei, are posibilitatea
de a se deplasa amplu pe torace, n
articula!ia sternoclavicular", datorit"
spa!iilor celulare intermusculare ale
jonc!iunii scapulotoracice. Se poate deci
afirma c" ntreaga centur" scapular" are ca
pivot principal n mi#c"rile ei ligamentul
costocla-vicular, adic" forma!iunea n jurul
c"reia se execut" toate mi#c"rile sterno-
claviculare. Datorit" faptului c" ntreaga
centur" scapular" are un singur punct de
sprijin, iar omoplatul basculeaz" liber la
cel"lalt cap"t al centurii, deplas"rile
omoplatului au fost comparate (fig. 399) cu
cele ale unui s"ritor cu pr"jina (Dumas si
Renault).
n timpul acestor deplas"ri laterale se
execut" concomitent #i o mi#care de
basculare a omoplatului n jurul unui ax
anteroposterior, situat n apropierea
unghiului s"u superointern (Poirier). In felul
acesta, unghiul superoextern cu cavitatea
lui glenoid" se poate ridica #i intrepta
nainte, n timp ce unghiul inferior se
dep"rteaz" de coloan". Amplitudinea
mi#c"rii de basculare a unghiului inferior
este de 45. Omoplatul poate s" ajung"
astfel s" nu mai fie situat n plan frontal,
ci ntr-un plan oblic cu 30 ndreptat
din"untru n afar" #i dinapoi nainte, plan
care poate fi denumit planul omoplatului".
Ridicarea omoplatului este executat"
de fasciculele superioare ale trapezului,
de romboid #i de unghiular. Ea se
nso!e#te de o ndep"rtare a marginii
vertebrale a omoplatului fa!" de #irul
apofizelor spinoase. Efectuat" concomitent
#i bilateral, deplasarea contribuie la
ndeplinirea mi#c"rii de ridicare a bra!elor
prin nainte n sus.
C

o
b
o
r

r
e
a

o
m
o
p
l
a
t
u
l
u
i

e
s
t
e

f
!
c
u
t
!

d
e

f
a
s
c
i
c
u
l
e
l
e

i
n
f
e
r
i
o
a
r
e

a
l
e

t
r
a
p
e
z
u
l
u
i
,

d
e

d
i
n
!
a
t
u
l

m
a
r
e

"
i

d
o
r
s
a
l
u
l

m
a
r
e
.

n

t
i
m
p
u
l

c
o
b
o
-
r

r
i
i
,

m
a
r
g
i
n
e
a

i
n
t
e
r
n
!

a

o
m
o
p
l
a
t
u
l
u
i

s
e

a
p
r
o
p
i
e

d
e

p
l
a
n
u
l

m
e
d
i
o
-
s
a
g
i
t
a
l

a
l

c
o
r
p
u
l
u
i
.

E
x
e
c
u
t
a
t
!

c
o
n
c
o
m
i
t
e
n
t

"
i

b
i
l
a
t
e
r
a
l
,

d
e
p
l
a
s
a
r
e
a

c
o
n
t
r
i
b
u
i
e

l
a

r
e
a
l
i
z
a
r
e
a

p
o
z
i
!
i
e
i

s
t

n
d

(
p
o
z
i
!
i
a

d
e

d
r
e
p
!
i
)
.
B
i
o
m
e
c
a
n
i
c
a

a
r
t
i
c
u
l
a
!
i
e
i

s
c
a
-
p
u
l
o
h
u
m
e
r
a
l
e
.

E
s
t
e

c
e
a

m
a
i

m
o
b
i
l
!

e
n
a
r
t
r
o
z
!

a

c
o
r
p
u
l
u
i

o
m
e
n
e
s
c
,

p
r
e
z
i
n
t
!

t
r
e
i

g
r
a
d
e

d
e

l
i
b
e
r
t
a
t
e

(
f
i
g
.

4
0
5
)

"
i

p
o
a
t
e

e
f
e
c
t
u
a

m
i
!
c
"
r
i

d
e

a
b
d
u
c
#
i
e
-
a
d
d
u
c
#
i
e
,

p
r
o
i
e
c
#
i
e

n
a
i
n
t
e

!
i

n
a
p
o
i
,

r
o
t
a
!
i
e

Fig. 405 Direc!iile de mi"care "i axele
ext er n# "i i nt er n# "i ca o r ezul -
de mi"care ale'articula!iei um#rului.
t
ant # a acest ora, mi "c#ri de ci r -
S S planul sagital; F F planul frontal; ,mrl-,m+;o (f\cr '
T - planul transversal.

CUHldUC!ie (Ilg.
548








a
i corpului Fig. 406 Axele um#rului
nu corespund axelor corpului (G "i Ch.
Olivier).

Goniometria normal!. Pentru a
determina numai mobilitatea articula!iei
scapulohumerale, un ajutor va prinde ntre
police "i index vrful inferior al
omoplatului, pe care l va fixa pe torace,
n timp ce cealalt# mn# poate dirija,
eventual, mi"carea bra!ului (manevra
Dessault). M#sur#toarea se face de la pozi!ia
anatomic# zero, pn# la pozi!ia n care
mi"carea ncepe s# antreneze deplasarea
unghiului inferior al omoplatului.
Amplitudinile medii normale de mi"care
snt cele redate n tabelul LXII.

Abduc!ie-
adduc!ie
Proiec!ie
nainte
Proiec!ie
napoi
Rota!ie
intern#
Rota!ie
extern#
Activ
Pasiv
Diferen!e
72(0 72)
72(0 72)
0
95(0 95)
95(0 95)
0
20(0 20)
20(0 20)
0
95(0 95)
95(0 95)
0
80(0 80)
80(0 80)
0
Abduc!ia-adduc!ia se execut# n plan
frontaJ, n jurul unui ax antero-posterior,
care trece prin partea inferoexterna d capului
numeral, pu!in n#untrul gtului anatomic
(fig. 407).
Goniorhetrul se a"az# n plan frontal cu baza
intern#, cu axul indicatorului n dreptul axului
biomecanic anteroposterior de rota!ie, cu
indicatorul n lungul bra!ului a"ezat n pozi!ia
goniometric# zero (fig. 408 a), n abduc!ie
indicatorul urm#re"te deplasarea axului lung al
bra!ului (fig. 408 b).
549







Fig. 407 Schema articula!iei um"rului v"zut"
din fat". Zona ovoid" n care se deplaseaz" axul
biomecanic antcroposterior.

Fig. 408 Goniometria um"rului. Abduc!ia-
adduc!ia. a pozi!ia de start; b pozi!ia final" a
abduc!iei.
Proiec!ia nainte #i napoi se execut" n plan sagital, n jurul unui
ax transversal care trece prin centrul marii tuberozit"!i #i prin centrul
cavit"!ii glenoide. Clinic, acest ax se g"se#te la aproximativ 2 cm sub
bolta acromial", n mijlocul fe!ei laterale a um"rului.
Goniometrul se a#az" n plan sagital, cu baza proximal, cu axul
indicatorului n dreptul axului biomecanic transversal, cu indicatorul n lungul
bra!ului, a#ezat n pozi!ia
550










anatomic! zero (fig. 409 a), n mi!c"rile de proiec#ie nainte (%. 409 b) si protec"ie
fni <hg. 409 c), indicatorul urm!re#te deplasarea axului lung al bra"ului.
Rota"ia intern! #i rota"ia extern! se execut! n plan transversal n
l unui ax vertical care trece prin capul humerusului #i se continu! cu
axul anatomic longitudinal al humerusului. Clinic, acest ax se g!se#te pe
fa"a






superioar! a um!rului, la partea posterioar! a articula"iei
acromioclavi-culare.
Goniometrul se a#az! n plan transversal cu baza medial, cu axul indicatorului
n dreptul p!r"ii posterioare a articula"iei acromioclaviculare, cu indicatorul plasat n
dreptul liniei biepicondiliene a extremit!"ii inferioare a humerusului, deci la 90 pe
semicercul gradat (amintim c! membrul superior n pozi"ia anatomic! zero prezint!
linia biepicon-dilian! n plan frontal), n mi#c!rile de rota"ie, indicatorul urm!re#te
deplasarea liniei biepicondiliene a cotului #i nu deplasarea axului transversal al
minii, care este mult mai ampl!, datorit! mi#c!rilor de prona"iesuspina"ie
supraad!ugate.
Mi!carea de abduc"ie-adduc"ie. n. cursul mi#c!rii de abduc"ie cele
dou! extremit!"i ale humerusului sufer! o deplasare n sens invers: n
timp ce extremitatea inferioar! urc!, cea superioar! coboar!. Mi#carea
de abduc"ie se face pn! cind marea tuberozitate se love#te de por"iunea
superioar! a bureletului glenoidian. ri acest moment suprafa"a
articular! a capului numeral p!r!se#te aproape cavitatea glenoid! #i
intr! n contact, n mare parte, cu por"iunea inferioar! a capsulei
articulare (fig. 410).
Mi#carea se efectueaz! n jurul unui ax biomecanic anteroposterior
care trece prin partea inferoextern! a capului humeral, pu"in n!untrul
gtului anatomic. Axul biomecanic anteroposterior nu este fix #i nu se
proiecteaz! pe un punct fix, ci pe o zon! ovoid! (fig. 407).
Studiile electromiografice f!cute de J.J. Gortet #i Y. Auffray au
ar!tat c! n mi#carea de abduc"ie pur! (deci n plan mediofron"!i), ca #i
n mi#c!rile de abduc"ie n planul omoplatului", intr! n ac"iune nti
fasciculele III #i IV ale deltoidului, apoi fasciculul II #i numai spre
sfr#it fasciculele V #i VI.

V.I. Inman #i colab. au stabilit modific!rile for"ei de ac"iune a
deltoidului. Aceasta creste progresiv, atingnd maximum cnd bra"ul este
ntr-o abduc"ie de 90. n acest moment, for"a de ac"iune a deltoidului
este de 8,2 mai mare dect greutatea membrului superior.
Pozi"ia bra"ului are si ea importan"! n angajarea n mi#care a
diferitelor fascicule ale deltoidului, n pozi"ie de rota"ie extern! a
humerusului, fascicu-
552






hil II intervine imediat, n timp ce fasciculele posterioare intervin mai trziu.
n schimb, n pozi!ia de rota!ie intern" a humerusului, primele fascicule care
intervin s" ajute fasciculul mijlociu snt fasciculele posterioare, n ridicarea
bra!elor prin lateral n sus, care.se nso!e#te de o rota!ie extern" progresiv",
ac!ioneaz" pe primul plan fasciculele anterioare.
Mu#chiul supraspinos, lundu-si punct fix de inser!ie pe cap"tul central
(n fosa supraspinoas" a omoplatului), apropie prin contrac!ia sa marea tu-
berozitate a humerusului de bureletul glenoidian, dirijeaz" n jos capul
humeral #i favorizeaz" astfel alunecarea masivului tuberozitar humeral pe
sub planseul acromial, mentinnd totu#i n raporturi normale cele dou" extre-
mit"!i osoase articulare ale scapulohumeralei. n rupturile de tendon supra-
spinos. s-a descris un semn radiologie semnificativ din acest punct de
vedere: radiografia de fa!" a um"rului, f"cut" cu bra!ul n abduc!ie arat" o
ascensiune a capului humeral sub bolta acromioclavicular" (semnul Leclerc).
Rolul principal al supraspinosului este deci de a men!ine capul numeral
Intr-o pozi!ie convenabil", nepermi!nd nici luxa!ia n sus, nici eventuala lui
luxa!ie n jos (cum afirma Duchenne de Boulogne), prin punerea n tensiune
a p"r!ii superioare a capsulei articulare scapulohumerale (Daurty #i Gosset).
Rolul supraspinosului n mi#carea de abduc!ie propriu-zis" este nc"
controversat. Studiile electromiografice au demonstrat c" activitatea mu#-
chiului este maxim" la o amplitudine de abduc!ie de 6090. Codman pre-

10
Fig. 411 ~ Mecanismul 'abduc!iei. Deltoidul _'preia mi#carea dup"
primele 10 de abduc!ie.
supune c" ar ac!iona ca un starter al abduc!iei" #i ar efectua abduc!ia nu-
mai n primele 10 amplitudine, mi#carea fiind apoi preluat" #i continuat"
de deltoid (fig. 411 #i 412).
S-a recomandat chiar un semn clinic pentru diagnosticarea rupturii de
supraspinos; impoten!a de abduc!ie pe primele 10 cu men!inerea posibilit"!ii
de abduc!ie de la 10 n sus ar indica o ruptur" de supraspinos. Obser-
553








va!iile noastre clinice nu au confirmat valoarea acestui semn n nici unul
din cazurile de ruptur" de supraspinos.
Dar supraspinosul poate s" efectueze chiar singur n afara deltoidului
mi#c"ri de abduc!ie complet". Excita!ia faradic" a mu#chiului d" o abduc!ie
de amplitudine egal" cu cea a deltoidului (Duchenne de Boulogne). Se ci-
A B C
ti?' Fig. 412 Schema aplicativ" a concep!iei lui Godman cu sensurile de ac!iune ale
~'j supraspinosului #i deltoidului.
H A supraspinosul trage n sus capul numeral; B supraspinosul ncepe abduc!ia; C deltoidul
preia conducerea mi#c"rii.
teaza n literatura medical" cazuri de bolnavi cu paralizii totale de deltoid,
care puteau efectua mi#c"ri de abduc!ie complete, numai cu ajutorul supra-
spinosului (Duchenne de Boulogne, J. Creyssel #i colab. etc.). Pe de alt"
parte s-a constatat c" scoaterea din func!iune a supraspinosului, prin aneste-
zierea nervului suprascapular, permite totu#i o mi#care de abduc!ie de o
amplitudine normal", dar durata n timp a posibilit"!ilor de mi#care scade
(B. van Linge #i J.D. Nujder).
Supraspinosul ar avea deci n cadrul mi#c"rii de abduc!ie dou" roluri:
unul de men!inere a contactelor normale dintre extremit"!ile osoase articulare
si altul cantitativ, de nsumare la for!a de ac!iune a deltoidului.
Lunga por!iune a bicepsului brahial joac" un rol secundar ca mu#chi
abductor al bra!ului.
Mi#carea de adduc!ie se face n sens invers, n ortostatism, rolul im-
portant n efectuarea ei revine greut"!ii membrului superior #i ac!iunii gra-
vit"!ii, mi#carea fiind controlat" tot de mu#chii abductori, care prin contrac!ia
lor izometric", dirijeaz" apropierea membrului superior de trunchi. Mi#carea
de adduc!ie este oprit" de lovirea membrului superior de trunchi.
554








SUPRASPINOS DELTOID


Talelul
LXIII
Abduetorii um!rului (tabel recapitulativ)
Denumirea I n s e r ! i a
Proximal" Distal
Supraspinos Deltoid
Biceps brahial (lunga por-
!iune)
Fosa supraspinoas"
Clavicul", acromion, spina
omoplatului Fa!eta
supraglenoidian"
Marea tuberozitate a hume-
rusului Amprenta
deltoidian" a humerusului
Tuberozitatea bicipital"
Mu#chii adductori intervin ca agonisii numai n anumite
situa!ii. De exemplu, n pozi!ia sus!inut la paralele, prin
contrac!ia lor izometric", men!in bra!ele lng" trunchi.
Ac!ioneaz" ca grup muscular principal n men!inerea crucii" la
inele #i prin contrac!ia lor tonic" permite dificilul exerci!iu la
inele de trecere din pozi!ia atrnat, prin cruce", la pozi!ia
sus!inut.

Centrul de greutate al membrului superior n mi#carea de
abduc!ie-adduc-!ie este plasat imediat deasupra cotului, n punctul
P (fig. 413). For!ele gravita!ionale care ac!ioneaz" asupra
centrului de greutate P snt echilibrate #i nvinse de for!a de
ac!iune a deltoidului D, a c"rei direc!ie este reprezentat" din
linia AD dintre inser!ia pe V-ul deltoidian (A) #i vrful
trohiterului (T). Vrful trohiterului (T) reprezint" hipomohlionul
(scripetele de reflexie) deltoidului. For!a de ac!iune a deltoidului
se descompune la amprenta deltoi-dian" n componenta DR,
perpendicular" pe axul-lung al humerusului, care realizeaz"
ridicarea bra!ului #i n componenta DP, care ac!ioneaz" n lungul
axului lung al humerusului. Ultima component" se descompune
#i ea n dou": o for!" RG, care aplic" capul humeral n cavitatea
glenoid" #i care atinge maximum la 90 abduc!ie #i o for!" RA,
care tinde s" mping" capul n sus si nainte si care atinge
maximum la 60.
555






Calculul for!elor care se exercit" asupra extremit"!ii superioare a humerusului n
abduc!ie de 60 ar rezulta din urm"toarele formule:
PR = P sin alfa DR
- 2 P sin alfa R =
DP-P cos al fa
De#i formulele nu pot fi considerate n ntregime exacte, deoarece se apreciaz" c"
AO = AB, ceea ce plaseaz" amprenta del!oidian" exact n mijlocul diafizei humerale,
ele reu#esc totu#i s" dezv"luie c" for!a R tinde s" luxeze timarul n sus #i nainte #i c"
acestei forte i se opun for!ele antagoniste RG (reac!ia genei) #i RA (ac!iunea mu#chiului
supraspinos #i a celorlal!i rotatori ai humerusului).

^ig. 413 Mecanismul prghiei bra!ului n mi#carea de abduc!ie. Amplitudinea
mi#c"rilor alfa = 60;
A amprenta deltoidian" (plasat" pentru u#urin!" n mijlocul diafizei); T vrf.ul
t rohi t erul ui (hi pomohl i onul del t oi dul ui ), AT di rec! i a de ac! i une a del t oi dul ui ;
P centrul de greutate al membrului superior; AR componenta perpendicular" a
lui A; AP componenta axial" a l ui A; RG reac!ia de opunere a genei; R A ac!i-
unea mu#chiului supraspinos; G gravita!ia; P'si Po componente gravita!ionale.
Mi!carea de proiec"ie nainte !i napoi, n jurul axului transversal care
trece prin centrul marii tuberozit"!i #i prin centrul cavit"!ii glenoide,
capul numeral basculeaz" napoi (n mi#carea de proiec!ie nainte) #i nainte
(n mi#carea de proiec!ie napoi), n timp ce extremitatea inferioar" a hume-
rusului se deplaseaz" n sens invers, pe un arc de cerc dispus sagital.
Amplitudinea proiec!iei nainte este de 95, iar cea a proiec!iei napoi
de 20. n total, mi#carea de proiec!ie nainte #i napoi se poate deci efectua
n articula!ia scapulohumeral" pe o amplitudine de 115. $i amplitudinea
acestei mi#c"ri se poate m"ri prin interven!ia centurii scapulare #i a coloanei
vertebrale #i poate s" ajung" la valori de 180 pentru proiec!ia nainte #i de
35 pentru proiec!ia napoi. Deci, la valoarea absolut" de abduc!ie de 180
se poate ajunge #i prin mi#carea de proiec!ie nainte.
Mi#carea de proiec!ie nainte este ndeplinit" de marele pectoral, fasci-
culele claviculare ale deltoidului si de coracobrahial.
556





Mi#carea de proiec!ie napoi este efectuat" de marele dorsal #i fasciculele
spinale ale deltoidului.
Mi!carea de rota"ie n#untru !i n afar# se execut! n jurul unui ax verti-
cal care trece prin capul humerusului, deci n jurul axului anatomic lung al
humerusului.
n mi"carea de rota#ie n!untru, capul numeral, care este ndreptat
oblic n sus, napoi "i n!untru fa#a de corpul humerusului, alunec! di-nainte-
napoi pe cavitatea glenoid!, cele
dou! tuberozit!#i deplasndu-se
nainte "i n!untru. Mi"carea este
ndeplinit! de mu"chii: supraspinos,
rotundul mare "i subscapular "i este
oprit! prin punerea sub tensiune a
capsulei posterioare (fig. 414).
n mi"carea de rota#ie n afar!,
capul humeral alunec! dinapoi-na-
inte pe cavitatea glenoid!; cele
dou! tuberozit!#i ale extremit!#ii
superioare ale humerusului se de-
plaseaz! n afar! "i napoi. Mi"carea
este efectuat! de spinos "i de micul
rotund "i este oprit! prin punerea
sub tensiune a por#iunii anterioare
a capsulei.
Amplitudinea lor este de 80
pentru rota#ia extern! "i 95 pentru
rota#ia intern! (n total 175). Pentru a
atinge 95 rota#ie intern!, trebuie ca
antebra#ul s! treac! napoia
trunchiului, ceea ce presupune "i
interven#ia unui grad oarecare de proiec#ie napoi a bra#ului. M!rirea
amplitudinii aparente a rota#iei externe poate fi ob#inut! prin interven#ia
centurii scapulare.
Mi!carea d& circumduc"ie nsumeaz! mi"c!rile precedente, care se execut!
n jurul celor trei axe. Capul humeral descrie un niic cerc, urmnd conturul
cavit!#ii cotiloide, n timp ce extremitatea inferioar! a humerusului descrie
un cerc mare, dar n sens invers (baza conului de circumduc#ie).
Privire de ansamolu asupra biomecanicii unit#"ii cinematice centur#
scapular#-um#r-bra". Articula#ia scapulohumeral! are o amplitudine restrns!
"i singur! nu satisface necesit!#ile de mi"care ale membrului superior "i de
aceea este necesar s! intervin! "i articula#iile centurii scapulare. Prin studii
radiografice "i cinematografice s-a putut scoate n eviden#! partea de con-
tribu#ie a articula#iilor unit!#ii, care ac#ioneaz! concomitent pentru reali-
zarea mi"c!rilor membrului superior. Coloana dorsal! intervine "i ea cnd
mi"carea se face de o singur! parte.
Centura scapular! efectueaz! o serie complet! de deplas!ri in jurul arti-
cula#iei claviculocostosternale, singurul punct fix pe care-1 ofer! toracele.
Clavicula se poate deplasa n sus, f!cnd cu orizontala un' unghi de 30 40
557









Rotatorii externi
Rotatorii interni
Fig. 414 Mu"chii rotatori ai um!rului. Ro
tatorii externi snt indica#i de s!ge#ile goale,
iar cei interni de s!ge#ile pline.
Tabelul LXV
Amplitudinile de mi!care (tabel recapitulativ combinat din B. Fiek !i S. Miller)
Mi!carea Partea de contribu"ie
Um#r
Aoromioelavicu-
lar#
Sternoelavi
oul ar #
Coloan# dorsal# Total
Abduc"ie
Anteproiec"ie
Retroproiec"ie
Rota"ie intern#
Rota"ie extern#
72 =65%
95=60%
20=33,33%
95=100%
80=100%
18 = 13%
35 =40%
1520 =
33,33%
26 =19%
26= 67%
5=3%
20=13,33%
20=33,33%
180=100%
1 180 =100%
f 35 =100%
'* 95 =100%
80 =100%
sau n jos, de 810. De asemenea, ea se poate deplasa n plan anteroposterior
!i se poate !i rota n jurul axului ei lung. Inman a ar#tat c# n timpul mi!c#rii
de abduc"ie a bra"ului, clavicula prezint# o u!oar# mi!care de rota"ie n jurul
axului ei lung, mi!care ce se efectueaz# n sus !i napoi.
Prin pozi"ia de intermediar pe care o are !i prin punctul de inser"ie pe
care-1 ofer# centurii scapulare, clavicula se dovede!te c# are func"ii impor-
tante, fiind, dup# cum am v#zut, singurul sprijin direct pe torace al cen-
turii scapulare !i al articula"iei um#rului !i oferind zone ntinse de inser"ie celor
mai puternici mu!chi care ac"ioneaz# asupra centurii scapulare !i bra"ului,
n plus, clavicula protejeaz# organele subclaviculare, reprezentnd n acela!i
timp !i un element estetic important al bazei gtului.
Dac# omoplatul ar fi fix, amplitudinea mi!c#rilor ar fi mult mai sc#zut#.
Astfel, proiec"ia bra"ului nainte nu ar mai fi posibil# dect pn# la 60,
limitarea f#cndu-se prin ntinderea mu!chilor micul rotund !i subspinos.
Abduc"ia nu ar fi posibil# dect pn# la 72, limitarea datorndu-se ntin-
derii ligamentului glenohumeral inferior, contactului trohiterului cu cadrul
glenoidian superior !i mu!chilor care ncruci!eaz# n jos articula"ia.
Faptul c# omoplatul ajunge n a!a numitul plan al omoplatului", se
poate mobiliza pe cutia toracic#, permi"nd cavit#"ii glenoide s# se orienteze
lateral !i n sus printr-o deplasare a um#rului napoi. Clavicula se ndreapt#
posterior !i n sus, omoplatul se apropie de coloan# prin unghiul s#u supero-
intern, n timp ce unghiul inferior basculeaz#, dep#rtndu-se de coloan#.
Astfel, bra"ul poate s# ajung# pn# la 152 (Steindler). Pentru a se realiza o
verticalitate perfect# cnd se ridic# doar un bra", este suficient# o u!oar#
curbur# a coloanei lombare n partea opus#.
Proiec"ia bra"ului napoi este nul# dac# omoplatul este fix. Pentru a fi
posibile cele 520 de proiec"ie napoi, cavitatea glenoid# se coboar# !i un-
ghiul inferior, se deplaseaz# spre coloan#.
Deplas#rile omoplatului se ntlnesc !i n mi!c#rile de supina"ie for"at#
de 180. Aceast# mi!care datoreaz# 90 supina"iei antebra"ului !i minii, apoi
rota"iei externe a humerusului !i restul amplitudinii posibilit#"ii de deplasare
a omoplatului napoi.
Participarea tuturor segmentelor unit#"ii cinematice centur# scapular#
um#r-bra" asigur# membrului superior o mare amplitudine de mi!care !i
n toate sensurile, conferindu-i libertatea de deplasare necesar# ndeplinirii
multiplelor lui func"ii.
558










Semiologie
Inspec!ia. Afectarea um!rului atrage modificarea evident! a formelor
lui exterioare "i de aceea inspec#ia poate s! surprind! aspecte deosebit de im-
portante pentru diagnosticul clinic.
Diformit!"ile #i atitudinile vicioase. Vom aminti m treac!t citeva din
aspectele ntlnite 'n cadrul diferitelor malforma#ii congenitale.
Dac! reliefurile claviculei lipsesc congenital, fetele laterale ale gitului
continundu-se cu p!r#ile superioare ale toracelui, umerii l!sa#i n jos si
nainte apar mai evident dect n mod normal; acestui aspect i se aso-
ciaz! brahicefalia, baz! larg! de implantare a ochilor "i un oarecare grad de
exoftalmie, ceea ce d! bolnavului un facies caracteristic sindromului cunos-
cut sub numele de disostoz! cleidocranian! sau boala Mane Samton.
n unele cazuri (mai rare) clavicula poate s! prezinte o pseudartroz!
congenital!, care nu poate fi pus! n leg!tur! nici cu disostoz! cleidocraman!,
nici cu neuroibromatoza. Tabloul clinic const! n apari#ia, imediat dup!
na"tere sau n prima copil!rie, a unei relief!ri anormale "i a unei mobilit!#i
anormale a claviculei, care se accentueaz! cu vrsta(D.A. Gibson "i N. Laroll,
6 pozi#ie anormal!, cu omoplatul mult ascensionat, asociat! n 25% din
cazuri cu existenta unui os suplimentar n spa#iul vertebroscapular, pune
diagnosticul unei'ridic!ri congenitale de omoplat, diformitate descris! de
Spreneel nc! din 1891, sau a unei ridic!ri dobndite de omoplat n urma po-
liomielitei acute, atrofiei musculare progresive tip Landouzy-Dejerme sau a
unei leziuni de plex brahial.
n traumatismele recente ale um!rului, aspectele pot fi, de asemenea,
diverse Bolnavul, n aceste cazuri prezint! atitudinea caracteristic! descris!
de Desult cu capul nclinat pe partea um!rului traumatizat, care este l!sat
n ios bra#ul lng! torace, iar antebra#ul la unghi drept, sus#inut sub cot
de mna cealalt!. Bra#ul poate fi #inut la distan#e diferite de torace. In
fracturile extremit!#ii superioare de humerus, bra#ul este lipit de torace; n
luxatiile scapulohumerale preglenoidiene, ca "i n fracturile de unghi extern
de omoplat este #inut ntr-o abduc#ie de 25, iar n luxa#ia scapulohumeral!
infraglenoidian! '(luxatio erecta Middeldorf) este #inut ntr-o abduc#ie de
peste 90, uneori chiar vertical spre zenit.
O deformare a regiunii claviculare, prin apari#ia sub tegument a unei
proeminente de obicei intern!, indic! o fractur! de clavicul! cu deplasare,
al c!rei fragment intern a fost tras n sus de sternocleidomastoidian, n timp
ce fragmentul extern este tras n jos de greutatea membrului superior.
Aceast! denivelare trebuie deosebit! de denivelarea oarecum asem!n!toare
care apare n luxa#ia acromioclavicular!, n care clavicula este tras! tot n
sus (semnul treptei de scar!").
Nu trebuie s! sc!p!m din vedere nici atitudinea de umeri c!zu#i nainte
si spate rotund, care apare la sedentarii ntre 30 "i 50 de am, In cadrul sin-
dromului scapulocostal sau, cum l denumesc "i mai corect A A. Michele "i
colab (1950) al sindromului paradoxe fatigue-atti"ude . in afara atitudinii
vicioase sindromul se nso#e"te de dureri n umeri, care iradiaz! pna la
coloana cervical! superioar! "i occipital!, iar alteori "i n bra#e, ceea ce ar
putea face ca examinatorul neavizat s! suspecteze o cervicartroza, O tendo-
miogenez! o hernie de disc cervical! sau chiar o paralizie de plex brahial.
559








Executarea unui program regulat !i bine dirijat de exerci"ii fizice !i
autocontrolul pozi"iei fac ca acest sindrom s# dispar#.
Tumefac!iile "i echimozele. O tumefac"ie ntins# a regiunii scapulare,
cu echimoz# pn# spre axil#, poate s# indice diagnosticul de fractur# de
omoplat, n aceste cazuri, a!a cum remarca Al. R#duescu,
deformarea poate s#
semene uneori cu cea produs# de
lovitura unei securi !i atunci se
poate b#nui o fractur# a unghiu-
lui inferior, care const# ntr-o
pozi"ie de um#r c#zut, cu bra"ul
aparent alungit !i men"inut la
distan"# de torace; se poate b#nui
o fractur# a gtului chirurgical al
omoplatului.
O tumefac"ie a regiunii del-
toidiene, nso"it# de o echimoz#
ntins# pe fa"a intern# a bra"ului
pn# spre cot !i pe fa"a antero-
extern# a toracelui !i abdome
nului pn# la creasta iliac# (echi
moza Hennequin) indic# proba
bilitatea unei fracturi de extre-
Fig. 415 Aplatizarea !i !tergerea
reliefurilor mitate superioar# de humerus.
conexe ale regiunii deltoidiene luxa"ie scapulo- Aspectul invers, de
dispari"ie
humerala.
a

re
li
e
f
u
i
u
i convex deltoidian !i
n care p#r"ile moi cad de pe
acromion" cum se exprim# Tillaux ca o hain# pus# pe umera!,
de unde !i expresia de deformare n umera! de hain#", la care se
adaug# o alungire aparent# a bra"ului, care este men"inut la
oarecare distan"# de torace, pune diagnosticul de posibilitate de
luxa"ie scapulohumeral# (fig. 415). n aceste cazuri, se pune n
eviden"# !i semnul riglei"; o rigl# a!ezat# pe fa"a extern# a bra"ului
atinge acromionul, n timp ce, n mod normal, nu l atinge.
Tumefac"ia inflamatorie, cu toate caracteristicile ei, poate s# apar#
n toate artritele acute sau n osteomielitele segmentelor osoase !i ale
articula"iilor regiunii. Tumefac"ia cu tegument palid, lucios, nso"it#
eventual de fistule pe fa"a anteroextern# !i posterioar#, este
caracteristic# osteoartritei tuberculoase de forma caries carnosa",
descris# de Konig.
Atrofiile musculare. Afec"iunile dobndite netraumatice, ca !i sechelele
posttraumatice ale um#rului, au drept caracteristic# atrofia
musculaturii. Atrofia apare foarte evident# la acest segment, deoarece
deltoidul ca !i cva-dricepsul !i pierde rapid dimensiunile prin lips# de
func"iune. Clavicula !i acromionul se reliefeaz# n schimb mai puternic
sub tegument. Grilajul costal apare mai evident prin atrofia pectoralilor,
iar depresiunile supra- si sub-spinoase apar mai adncite dect cele de
partea opus#. Aspectul se observ# n: osteoartrita tuberculoas# de
forma caries sicca", descris# de Volk-mann, um#rul poliomielitic,
paralizia obstretical# de form# radicular# superioar# Duchenne-Erb,
periartroza scapulohumeral#, redorile posttraumatice sau anchilozele.
560



Palparea. Dup! nregistrarea datelor ob"inute prin inspec"ie se proce-

deaz! la palparea regiunii.
Edemul. Palparea ne indic!, n primul rnd, caracteristicile
tegumentului "i #esutului celular subcutanat. Infiltrarea prin edem a
acestora arat! existen#a unor procese inflamatorii acute "i mpiedic!
palparea segmentelor osoase. Dac! infiltrarea are un caracter scleros, dur
"i se ntinde n profunzime aceasta este un indiciu al prezen#ei unui
proces 'inflamator cronic.
Hipotonia sau atonia muscular! nso#esc de obicei atrofia "i se vor
ntlni n acelea"i boli. Printr-un mu"chi hipoton sau aton, segmentele
osoase "i articula#ia scapulohumeral! se pot palpa cu mai mult!
u"urin#!. Pentru aceasta se cuprinde um!rul cu podul palmei, policele
fiind'plasat pe fa#a anterioar! "i celelalte patru degete pe fa#a posterioar!
"i se ncearc! s! se imprime humerusului, dac! acest lucru este posibil,
mi"c!ri de rota#ie n afar! si n!untru. Astfel, n osteoartrita tuberculoas!
de forma caries 'fongosa se poate sim#i o mp!stare a articula#iei, mi"c!rile
de rota#ie fiind foarte reduse sau inexistente, n um!rul paralitic rota#ia
se execut! cu o amplitudine
__ _ 1 V " _ l ' P ' l l ' *j w * * ^
otfiJQjOfiOast r
J
^Ssi9S? Qe^ee^ e ^,^siKS2s- ^Sfpens-STrino- ar- .cmremrotrrbnr' oo"
palpeaz! cu u"urin#! in palm!. In paralizia obstetrical!, in prima lun! dup!
na"tere, atonia se nso#e"te de prezen#a unor indura#ii spre um!r,
datorite hematoamelor provenite n timpul extrac#iei copilului, cind
na"terea a fost dificil!.
Punctele dureroase trebuie depistate cu mult! aten#ie, mai ales dup!
traumatismele um!rului. Se va urm!ri din!untru n afar! relieful claviculei.
Un punct dureros la acest nivel, ne va indica posibilitatea unei fracturi f!r!
deplasare de clavicul!, a"a cum ntlnim n special la copii. Fracturile cu depla-
sare se palpeaz! u"or. Cele ale extremit!#ii externe trebuie deosebite
palpator de luxa#iile acromioclaviculare, deoarece snt situate n!untrul
interlinie* articulare "i capul fragmentului intern este neregulat. Se va insista
apoi asupra articula#iei acromioclaviculare, controlndu-se nu numai
raporturile dintre extremit!#i, ci "i intensitatea durerilor. Dac! raporturile
normale snt p!strate,, dar la presiune bolnavul acuz! dureri la nivelul
interliniei, este vorba probabil de o entors!. Dac! apare o denivelare
dureroas! mai mare dect cea de partea opus!, este vorba de o subluxa#ie
acromioclavicular!. Dac! fragmentul extern al claviculei este net ridicat
deasupra acromionului, este vorba de o luxa#ie acromioclavicular!. n
acest caz, spre deosebire de fracturile externe ale claviculei, capul ridicat
al fragmentului este mai rotunjit "i omogen "i apare semnul clapei de
pian", care const! n reducerea denivel!rii sub ap!sarea fragmentului
clavicular "i refacerea denivel!rii, imediat ce ap!sarea nceteaz!. Se va trece
apoi la palparea acromionului, spinei omoplatului, marginii interne "i
externe si unghiurilor acestuia, n cazul fracturilor complete de
omoplat,'de"i nu se simte totdeauna solu"ia de continuitate, aproape
totdeauna se percep crepita#ii deosebit de dureroase, n fractura extremit!#ii
superioare a humerusului, durerea este mai moderat! "i dac! fractura este
angrenat! permite bolnavului chiar o oarecare mobilitate, n aceste cazuri,
tumefac#ia si echimoza au o valoare diagnostic! mai mare dect durerea.
Prezenta unui punct dureros sub partea cea mai proeminent! a acromionului
indic! o leziune a trohiterului sau a tendoanelor musculare care se insera pe
suprafa#a lui.
La un bolnav care acuz! dureri att la nivelul scapulei, mai ales spre
partea ei intern!, ct "i n regiunea cervical! inferioar! a coloanei, "trebuie
s! ne gndim la o entezit!. A"a cum au ar!tat Turner "i Giorgi, vrful
apofizei
36 561






spinoase a celei de a 7-a vertebre cervicale !i marginea medial" a omopla#ilor
snt acoperite cu cartilaj hialin !i pe acest cartilaj se insera mu!chii !i fasciile,
zoneie de cartilaj hialin prezentnd, n special spre sfr!itul vie#ii, modific"ri
degenerative, asem"n"toare celor din artroze.
Temperatura local! crescut" indic" prezen#a unui proces inflamator cronic,
ca n osteoartrita tuberculoas", sau un proces inflamator acut. C"ldura
local"
sc"zut" se ntlne!te n paraliziile de
diferite etiologii ale um"rului, n polio-
mielit", de exemplu, dac" toate grupele
musculare snt paralizate, se poate ajunge
la o temperatur" de 36, um"rul normal
avnd o temperatur" de 36,5. Raporturile
reperelor osoase snt u!or de stabilit, n
fracturile de clavicul" cu deplasare,
fragmentul intern este deplasat n sus,
ca !i n luxa#iile acromioclaviculare, unde
segmentul clavicular este deplasat, de
asemenea, n sus. n luxa#iile
scapulohumerale se simte o depresiune
sub acoperi!ul acromial, iar capul se
poate palpa n spa#iul deltopectorai fie n
afar" (pozi#ia extracoracoid"), fie suj)
(pozi#ia infracoracoid"), fie n"untrul
apofizei coracoide (pozi#ia intracoracoid"
sau clavicular"). Alteori capul se poate
palpa n axil", n care caz ridic" pe
c"lu! trunchiurile vasculonervoase.
Mobilitatea anormal!. Dac" la
clavicul" sau bra# continuitatea osului
este nlocuit" cu un focar de mobilitate
anormal", nso#it de obicei de
crepita#ii, diagnosticul de fractur" sau pseudartroz" de clavicul" sau humerus
este u!or de stabilit (fig. 416).
Forma"iuni tumorale si pseudotumorale pot fi observate n special la extre-
mitatea superioar" a hunierusului !i mai rar la omoplat (R.L. Samilson !i
colab., 1968; P. Decoulx si J. Decoulx, 1973).
Tulbur!rile circulatorii. Pulsul la humeral", radial" !i cubital" trebuie
c"utat cu regularitate, mai ales n traumatismele regiunii.
Modific!rile sensibilit!"ii cutanate. Se va controla sensibilitatea nu
numai a regiunii um"rului, ci !i a ntregului membru superior, n propor#ie de
67% luxa#iile scapulohumerale se nso#esc de tulbur"ri nervoase
importante fie paralizii sau parestezii complexe de tip ErbDuchenne,
DejerineKlumpke
1
, sau Prisman, fie ale nervilor izola#i.
M"sur"torile. Dac" la inspec#ie se constat" o scurtare aparent" a lungimii
bra#ului, ca n fracturile unghiului extern ai omoplatului, n diferite anomalii
1
CI. Baciu, Gh. Radu -- Dou" cazuri de paralizii tip Deje'rine-Klumpke, dup"
luxatii scapulohumerale, U.S.S.M., Filiala Bucure!ti, sec#ia de ortopedie !i traumatologie,
19.111.1957.
562









.Fig. 416 Mobilitate anormal" la nivelul
treimii medii a bra#ului-pseudartroz"
strns" de humerus.



congenitale sau n monoplegii, aceasta trebuie m!surat!. M!surarea lungimii
bra" ul ui se face comparat i v cu part ea s!n!t oas!, de l a v rful acromi onul ui
la epicondil.
Circumferin"a r!d!cinii bra"ului trebuie #i ea m!surat!, comparativ cu
partea opus!, putnd fi g!sit! mic#orat!, ca n atrofiile musculare de diferite
etiopatogenii sau m!rit!, ca n luxa"ia scapulohumeral!. M!rirea circumferin"ei
r!d!cinii bra"ului constituie semnul Hamilton.
Modific!rile de mobilitate. Afec"iunile unit!"ii cinematice centur! scapu-
lar!-um!r-bra" atrag de obicei modific!ri ale mobilit!"ii att pasive, ct #i
active.
Mobilitatea pasiv! se reduce n marea majoritate a afec"iunilor acestei
regiuni, se m!re#te ns! n paraliziile um!rului, n care, din cauza luxa"iei
capsuloligamentare exagerate #i a hipotoniei sau atoniei musculare, se poate
ajunge pn! la aspectele clasice ale luxa"iilor sau subluxa"iilor scapulohu-
merale. n disostoza cleidocranian! ereditar! (boala M!rie Sainton), umerii
pot fi du#i n adduc"ie for"at!, pn! cnd se unesc pe linia median!, mascnd
aproape complet toracele.
Cu ocazia mobiliz!rii pasive a bra"ului, se pot pune n eviden"!, n cazul
fracturilor de col anatomic sau chirurgical humeral, crepita"ii importante
(semnul Gangolphe), care datorit! vecin!t!"ii cavit!"ii toracice au o tonali-
t at e apar t e ( t onal i t at e Tr !l at ) .
n cazul red!rilor strnse sau al anchilozelor, se va a#eza omoplatul pe
cutia toracic!, n pozi"ia lui normal!, lundu-se drept compara"ie omoplatul
opus, iar pozi"ia n care se g!se#te bra"ul n aceast! situa"ie se va determina
cu ajutorul goniometrului, al c!rui indicator porne#te de la pozi"ia normal!
de repaus.
Uneori mi#carea pasiv! poate fi blocat! numai n anumite sensuri. Astfel;
cnd bolnavul se prezint! cu bra"ul n abduc"ie #i adduc"ia nu este posibil!,
apare a#a numitul semn al abduc"iei elastice, descris de Berger, semn patog-
nomonic pentru luxa"ia scapulohumeral!. Dac! ns! apropierea bra"ului de
torace este posibil!, deci semnul Berger este negativ la un bolnav cu un trau-
matism recent al um!rului, atunci este vorba de o fractur! de col chirurgical
a omoplatului.
Alteori, blocajul este tranzitoriu #i poate fi nfrnt. Astfel, abduc"ia bra-
"ului se poate bloca la un moment dat, apoi mi#carea poate fi continuat!, dup!
ce se simte un clic" dureros pentru bolnav. Semnul, cunoscut sub denumirea
de resort ul dureros Dawbarn, apare n peri art roza scapul ohumeral !.
Clicul dureros" poate ap!rea #i n alte afec"iuni, cum ar fi: paraliziile
de deltoid sau supraspinos, subluxa"iile posttraurnatice reziduale, subluxa"iile
recidivante esen"iale, sindromul de supraspinos Bosworth datorat leziunilor
coafei rot at ori l or um!rul ui (si ndrom care, dup! cum remarc! De Pal ma,
apare de obicei la vrste naintate #i n care importan"a traumatismului nece-
sar rupturei coafei rotatorilor este invers propor"ional cu vrsta bolnavului),
retrac"ia unui fascicul al deltoidului (Kappis), prinderea micii tuberozit!"i
ntre coracobrahial #i tendonul scurtei por"iuni a bicepsului (Kappis), o coard!
muscular! provenit! din fibrele marginii externe a tendonului scurt al bicep-
36* 563






sului dirijat! inferoextern "i care sare peste mica tuberozitate (W.R.
Bristow) sau n um!rul n resort cu suc#iune" (CI. Baciu. "i colab.)
1
.
n acest ultim caz, n momentul n care abductia ajunge la aproximativ
50, n spa#iul deltopectoral ncepe s! se schi#eze o depresiune, care se m!re"te
ca adncime "i diametru, pe m!sur! ce amplitudinea abduc#iei cre"te (fig.
417). La aproximativ 70 abduc#ie, depresiunea ajunge la maximum de
suprafa#! "i profunzime, pentru ca apoi s! se aud! brusc un declic dureros
si depresiunea s! dispar!. Depresiunea apare ca "i cnd peretele anterior al
um!rului ar fi aspirat de articula#ia scapulohumeral!. Acest fenomen se
produce, deoarece este vorba de o subluxa#ie inferioar! a capului numeral "i
n mi"carea de abduc#ie capul se propte"te pe buza inferioar! a glenei. Pune-
rea n tensiune a capsulei "i a ligamentelor expansioneaz! cavitatea articular!,
ceea ce atrage m!rirea presiunii negative intraarticulare "i exercitarea unei
for#e de suc#iune, prin fereastra Weitbrecht, asupra #esuturilor moi.
O form! deosebit! de blocaj temporar se poate ntlni "i la mi"carea
4e ridicare "i coborre a um!rului, n cazul luxa#iilor acromioclaviculare, cu
rupturi ale meniscului intraarticular. La acest blocaj se adaug! de obicei
posibilitatea de a se palpa n cursul mi"c!rilor de circumduc#ie ale um!rului
un clic" intraarticular. Blocajul "i clic"-ul constituie semnul Moseley.
Dac! la abductia pasiv! a bra#ului, odat! cu schimbarea pozi#iei omopla-
tului pe torace, bolnavul ncepe s! acuze dureri ntre omoplat si torace, ne
vom gndi la o exostoz! subscapular!. Adesea mi"carea se nso#e"te n aceste
$azuri "i de o serie de cracmente subscapulare.
Mobilitatea activ! se determin! de o manier! asem!n!toare att prin fixa-
rea omoplatului la cutia toracic!, ct "i dup! eliberarea acestuia. In acest mod
vom avea o imagine fidel! a contribu#iei articula#iei scapulohumerale la
amplitudinea de mi"care.
Pentru a se controla mobilitatea activ!, bolnavul este invitat s!-"i mi"te
bra#ul n toate direc#iile "i sensurile mi"c!rilor um!rului. Uneori nu poate
s! execute unele mi"c!ri din cauza durerii, a"a cum se ntmpl! n fractura
extremit!#ii externe a claviculei, situa#ie n care bolnavul nu "i poate pune
mna pe .vertex (semnul Brasdorf). Alteori, limitarea se datore"te atitudinii
anormale a segmentelor osoase, ca n luxa#ia scapulohumeral!, bolnavul ne-
putnd pune mna pe um!rul opus (semnul Degas). n paralizia
obstetrical! a um!rului, datorit! puternicii rota#ii interne a bra#ului,
bolnavul nu-"i poate duce [mna la gur!, dect dep!rtnd mult cotul de torace
"i #innd antebra#ul orizontal (semnul Ombredanne), iar dac! este pus s!-"i
duc! mna napoia capului, o aplic! stngaci pe frunte (semnul salutului
recrutului, descris de Yves Bourde).
Mi"carea de abduc#ie activ! poate s! delimiteze aria afec#iunilor din cadrul
um!rului dureros", de unde "i denumirea propus! de J. Adams (1955) "i
de L. Kessel (1967) de sindromul arcului dureros". Un arc dureros ntre 60 "i
120 abduc#ie indic! existen#a unor leziuni n regiunea subacromial!, n timp
ce ;un arc dureros spre 180 indic! existen#a unei leziuni n regiunea acro-
mioclavicular!.
V
1
CI. Baciu, Al. Tudor, St. Doroban"ii, D. Dumitrescu: Un caz de um!r n resort
*cu suc#iune". Zilele medicale ale Spitalului Golentina, 22 iunie 1978.
.564










565







L. Kessel (1977) descrie trei variante clinice ale sindromului arcu
dureros", pe care le consider! utile n stabilirea prognosticului si indica"ii de
tratament. Red!m un tabel clinic si prognostic modificat al acestor variai
(tabelul LXVI).
Tabelul LX

Dureri Dureri Dureri

posterioare anterioare superioare
Dureri nocturne
+ + + +
0 +
Vrsta Peste 50 Peste 50 Peste 50
Predilec"ia pe sex F> M F> M F <M
Arc dureros 60120 60120 60180
Agravat de: Rota"ie intern! Rota"ie extern! Rota"ia nu ag
veaz!
Dureri la palpare Partea posterioar! a Mica tuberozitate Marea tuberozit
marii tuberozit!ti
Ruptur! tendon lung! 0 0 Ocazional
por"iune biceps
Degener!ri
acromiocla-
0 0 Frecvent
viculare
Prognostic Foarte bun Bun Rezervat
Tratament: 2 3 zile infiltra"ii lo- Idem Rezec"ie extre
cale cu xilin! #i cor- n cazurile rezistente "a"e extern! a <
tizon se recomand! rezee"ia vieulei(l cm), re2
ligamentului coraeo- "ia ligamentului
acromial racoacromial)
Uneori, cu ocazia anumitor mi#c!ri chiar uzuale (ap!sarea pe o cl!i
r!sucirea unei chei, ag!"area de cureaua de sprijin din tramvai etc.) urm se
poate luxa. Cum luxa"iile se produc n repetate rnduri, deficien"a denumirea
de luxa!ie recidivant" de um"r.
n cazuri mai rare, bolnavul #i poate produce sub ochii no#tri luxa o
luxa!ie voluntar" scapulohumeral. E. Morscher #i W. Taillard (1964) au a tuit
un tabel complet de diagnostic diferen"ial al luxa"iilor scapulohunie pe
care-1 reproducem (vezi tabelul LXVII).
ntr-un interesant studiu efectuat de C.R. Rowe si colab. (1973) p
serie record de 26 de cazuri de luxa"ie voluntar!, se ajunge la concluzie
leziunea de cadru glenoidian tip Bankart nu exist! #i c! aceast! deficit are
o component! psihic! important!. Bolnavii speculeaz! deficienta Io nu
colaboreaz! la recuperare. Indica"iile chirurgicale devin aleatorii #i du
veritabile catastrofe. Studiul electromiografic efectuat de autorii cita"i
scopul de a dezv!lui mecanismul prin care bolnavii #i produc luxa"i;
ar!tat c! nti omoplatul este fixat pe torace de romboid #i c! apoi boln; #i
contract! izolat fie grupa deltoidian!, fie grupa subscapular-spinos-rotund,
reu#ind s! rup! sincronismul dintre aceste dou! grupe.
Determinarea capacit!"ii func"ionale a grupelor musculare ale um!r se
face pe baza sc!rii 05, n felul urm!tor:
566








Tabelul LXVII
Diagnosticul diferen!ial al lixatiilor scapalohumerale (E. Morscher "i W. Tailard)
Afec!iunea Aspectul clinic
Luxa!ie congenital"
um"r
Luxa!ie permanent", total", de obicei dorsal", displazii
osoase, frecvent bilateral". Se ntlne#te excep!ional
Displazie congenital"
um"r {f"r" luxatie)
Dispazii u#oare, blocarea abduc!iei, frecvent bilateral",
nso!it" #i de alte anomalii congenitale. Se ntlne#te rar
Um"r subluxabil
congenital
Subluxa!ia survine numai pasiv #i se reduce spontan
Subluxa!ia traumatic"
ob-stetrical"
Mi#c"ri limitate, anamnez", aspect radiografie
Luxa!ie spontane
paralitice
Paralizie plex brahial, nerv circumflex, Mdrocefalie, I.M.C.
etc.
Um"rul n resort
Nu exist" luxa!ie, clic" datorat unui proces
extraarticular (exostoz")
Luxa!ii recidivant"
post-traumatic"
Anamnez", radiografie sechele posttraumatice
(impresiunea Hillsachs), leziune cadru Bankart cel mai
adesea nainte #i unilateral"
Luxa!ie recidivant"
#i voluntar"
Prima luxa!ie este traumatic". Survine #i f"r" voin!a
bolnavului
Luxa!ie
voluntar"
Nu exist" traumatisme n antecedente. Survine numai
la voin!a bolnavului, poate fi bilateral", de obicei dorsal"
sau nalt" #i mai rar anterioar"


Fig. 418 Trapezul.
Nu se simt contrac!ii = O; nu se simt
contrac!ii, dar nu se execut"
mi#carea = 1; se execut" mi#carea
= 2; nvinge gravita!ia = 3; plus o
rezistent" u#oar" = 4; plus o
rezisten!" mare =5.

Fig. 419 Adductorii
bra!ului: dac" pot nvinge
indexul examinatorului,
bolnavul se poate echilibra
n crj".
567










Pentru trapez, bolnavul este culcat n decubit ventral !i pus s"-!i ridice
um"rul, n timp ce examinatorul palpeaz" corpul muscular #fig. 418). Dac" nu se
simt contrac#ii,, se noteaz" cu 0; dac" se simt, dar nu se execut" mi!carea, cu l,
iar dac" se execut" mi!carea, cu 2. Se a!az" bolnavul n pozi#ie !eznd sau n
picioare !i este pus s" fac"
aceea!i mi!care. Dac" for#a
muscular" a trapezului n-
p-5 \ vinge !i gravita#ia, se
noteaz" cu 3, dac" nvinge !i o
rezisten#" u!oar", cu 4, iar dac" nvinge !i o
rezisten#" mare, cu 5.
Pentru adductorii bra#ului, bolnavul este
pus-, s" fac" adduc#i a !i i se opune o rezi sten#"
treptat" (fig. 419).
Se va #ine cont de rolul deosebit pe care
ace!ti mu!chi l au n mersul cu crje !i bas-
toane. Practic, dac" for#a de adductie poate n-
vinge ap"sarea indexului examinatorului, care
se
ace la nivelul fe#ei interne a cotului,
1
se consi-
der" c" bolnavul are posibilitatea de a se echi-
libra cu crje. Se a!az" bolnavul pe un scaun cu
speteaz" !i dac" !i poate ridica greutatea cor-
pului pe coate !i se poate sus#ine n aceast"
pozi#ie (fig. 420), atunci se poate deplasa cu
cirjele !i poate chiar urca cu ajutorul lor un
trotuar.
Pentru cercetarea valorii abductorilor
bra#ului, bolnavul este pus s" fac" abduc#ia,
n timp ce examinatorul palpeaz" deltoidul. Se-
noteaz" astfel:
cu O dac" nu se simt contrac#ii; cu l dac" se simt, dar nu se execut" mi!carea;
cu 2 dac" se schi#eaz" mi!carea; cu 3 dac" se execut" o mi!care pn" la 70; cu 4 dac"
aceast" mi!care se execut" mpotriva unei rezisten#e u!oare !i cu 5 n cazul unei
rezisten#e mari.
Pentru proiectorii nainte !i napoi ai bra#ului, se a!az" bra#ul pe
un plan u!or nclinat (fig. 421) !i se cere bolnavului s"-!i duc" nainte !i
napoi bra#ul. Dac" reu!e!te, se consider" c" posed" mu!chi
proiectori suficient de puternici pentru a putea s" scrie !i s" coas".
Manevre diverse. Pentru punerea n eviden#" a unora dintre
afec#iunile um"rului, este necesar s" se apeleze la manevre mai
deosebite.
Dac" se b"nuie!te o ruptur" a tendonului por#iunii lungi a
bicepsului, se cere bolnavului s" flecteze antebra#ul pe bra#, controlndu-
se for#a de flexie att n prona#ie, ct !i n supina#ie. O flexie activ" mai
puternic" cu antebra#ul n prona#ie dect n supina#ie (semnul Hueter),
indic" existen#a rupturii. Ruptura apare evident" !i prin faptul c" n
aceast" mi!care contrariat", corpul muscular al bicepsului devine din
alungit globulos, dar !i u!or hipoton (fig. 422). Dac" bolnavul cu minile
ncruci!ate pe cre!tetul capului este pus s"-!i contracteze bicep!ii, de
partea rupturii contrac#ia nu este posibil" (semnul Ludington).
568




Fig. 420 - Dac"
bolnavul
se poate sus#ine pe coate,
se poate deplasa cu
crjele
!i chiar urca pe trotuar.
Tenosinovita por!iunii lungi a bicepsului poate fi pus! |n eviden"! prin
mai multe manevre: semnul Lippmann const! n provocarea durerii prin
deplasarea n afar! a tendonului lungului biceps, f!cndu-se abduc"ia pasiv!

Fig. 421 Proiectorii nainte #i napoi ai bra"ului. Dac!
poate s! duc! bra"ul nainte #i napoi, poate s! scrie #i s!
coas!.
a bra"ului cu cotul flectat la 90 #i apoi l!sarea bra"ului n gol. Durerea n
culisa bicipital! mai poate fi provocat! #i prin centrarea supina"iei active
a antebra"ului (semnul Yergason).

Fig. 422 Ruptur! de tendon bicipital. Corpul muscu]ar se
adun! devenind globulos #i hipoton.
569










PIZON P. Osteometrie scapulo-humerale, Presse med. 1959, 40, l, 531.
PRODESCU V., BAGIU GL. Examenul clinic al um!rului "i centurii scapulare. Spitalul,
1960, 73, 3, 207-212. ROWE G.R., PIERGE D.S., CLARK J.G. Volitional
dislocation of the shoulder. J. Bone
Jt Surg., 1973, 55. - A, 445-460. SAMILSON R.L., MORRIS J.M., THOMSON
R.W. - Tumors of the scapula. A review
of the litterature and a analysis of 31 cases. Chir. orthop., 1968, 58, 105115.
TIMM H. Mesure de la torsion de l'humerus par radiographie. Z. Orthop., 1965, 100, 4,
511516. TRNOVEANU GH., GEORGESCU M.L., MI#ESGU GH. - Dou!
cazuri de disostoz!
cleidocranian!. Oncol. !i radiol., 1964, 6. 527. THURNER J., GIORGI B.
Pathologiscli-anatomischer Beitrag zu den Ursachen der
lokalisierten Wierbelsulen und Schulterschmerzen. Z. Orthop., 1958, 90, 2, 151
170. VAN LINGE R., NULDER J.D. Fonction of the supraspinatus muscle and
its relation
to the supraspinatus syndrome. J. Bone Jt. Surg., 1963, 45-B, 750755.
VASILIAD M., EFANOV AL., CIOBA GH., URSEANU I. - Artrita sternoclavicular!
postabortum. Rev. sanit. milit., 1973, 7(3, 6, 681 686.
WEISSENBACH R.I., PIZON P. - Morphologie de l'epaule et periarthrite scapulo-hu-
merale. Rev. Rhum., 1951, 18, 9, 447 455.
Cotul
Leg!tura dintre bra$ "i antebra$ este realizat! de cot. Din punct de vedere
anatomic "i biomecanic, cotul este astfel structurat nct s! permit! mi"carea
de flexie a antebra$ului pe bra$.
Scheletul
La alc!tuirea cotului particip! trei oase: extremitatea inferioar! a hume-
rusului, extremitatea superioar! a cubitusului "i extremitatea superioar! a
radiusului.
Extremitatea inferioar" a humerusulu sau paleta humeral" este l!$it! n sens frontal
(fig. 398-8). Urm!rind conturul acestei palete din!untru n afar! g!sim o tuberozitate
intern!, numit! epitrohlee, pe care se insera ligamentul lateral intern al articula$iei cotului
"i mu"chii epitrohleeni. Sub epitrohlee "i n afar! se g!se"te scripetele numeral sau trohleea
propriu-zis! (fig. 398-11). Aceasta prezint! n por$iunea mijlocie un jgheab orientat
pu$in oblic n sus "i n!untru. C!tre acest jgheab se nclin! cele dou! versante (intern "i
extern) ale trohleei. Direc$ia jgheabului trohleei este direc$ia pe care se realizeaz! flexia
"i extensia antebra$ului pe bra$, articula$ia cotului fiind o articula$ie cu conducere osoas!.
n afara trohleei se afl! o tuberozitate rotund! ca o emisfer!, numit! condilul hume-
ral. ntre condil "i trohlee se g!se"te !an#ul condilotrohlean, cu aceea"i direc$ie ca "i jgheabul
trohlean. n afara condilului se g!se"te o alt! tuberozitate, epicondilul, pe care se insera
ligamentul lateral extern al articula$iei cotului "i mu"chii epicondilieni. .
Pe fa$a anterioar! a paletei numerale, deasupra trohleei, se afl! fosa coronoid, iar
deasupra condilului, fosa supracondilian".
Pe fa$a posterioar! a paletei numerale se g!se"te fosa olecranian", n care intr! "i
se blocheaz! ciocul olecranului n mi"carea de extensie maxim!.
Att trohleea, ct "i condilul, snt acoperite cu cartilaj articular, grosimea variind
ntre l "i 1, 5 mm.
Extremitatea superioar" a cubitusului prezint! pentru articula$ie o scobitur! semilu-
nar!, numit! marea cavitate sigmoid". Aceast! cavitate are n mijloc o creast! orientat!
dinainte-napoi, de la care pleac! dou! versante. Creasta corespunde ca form! "i direc$ie
jgheabului pe care l prezint! trohleea humeral!.
571







n partea anterioar! a marii cavit!"i sigmoide se afl! apofiza coronoid! (fig.
423-4),
iar n partea posteripar! a acestei cavit!"i, o alt! tuberozitate numit! olecran /fig. 423-
2).
Apofiza coronoid! #i olecranul iau parte la alc!tuirea marii cavit!"i sigmoide (fig. 423-
3),
care este acoperit! n ntregime de cartilaj articular. La marginea extern! a acestei
cavit!"i
se afl! o alt! scobitur! semilunar!, mica cavitate sigmoid!, acoperit!, de asemenea,
cu
cartilaj articular #i care ia parte la alc!tuirea articula"iei radiocubitale superioare,
despre
care vom vorbi n capitolul privind antebra"ul. ,
Fig. 423 Oasele antebra"ului v!zute din
fa"! (A) #i din spate (B).
l diafiza cubitusului; 2 olecran; 3 marea cavi
"a"e sigmoid!; 4 apofiza coronoid!; 5
rugozitait" pentru inser"ia brahialului anterior; K
spa"iul "n
e
terqsos; 7 apofiza stiloicl! cubital!; 8
articulata" radioeubital! superioar!; 9
cupu#oara radial!; 10 fa"eta articular! a capului
radial pentru mica cavitate sigmoid! a cubitusului;
11 tuberozitatea bicipital!; 12 diafiza
radiusului; 13 articula"ia radiocubital! inferioar!;
14 extremitatea inferioar! a radiusului; 15
apofiza stiloid! a radiusului.
B
Extremitatea superioar! a radiusului prezint! o scobitur! perfect regulat!,
numit! cupula radial!, care se adapteaz! pe condilul numeral #i este acoperit! cu
cartilaj articular. Ea reprezint! fa"a superioar! a unui cilindru, capul radial, a c!rui
suprafa"! exterioar! nalt! de 7 8 mm, este acoperit! de cartilaj #i se articuleaz!
cu mica cavitate sigmoid! a cubitusului. Deci, capul radial, prin fa"a sa superioar!,
cupula radial!, contribuie la alc!tuirea articula"iei cotului, iar prin fa"a sa lateral!,
cilindric!, contribuie la formarea articula"iei radiocubitale superioare, pe care o
vom descrie la antebra".
Articula!ia
Articula"ia humerocubitoradia! este o trohleartroz! #i permite
mi#carea de flexie-extensie a antebra"ului pe bra".
Supraferele articulare descrise anterior, snt reprezentate de trohlee #i condilul
humeral, marea cavitate sigmoid! a cubitusului #i cupu#oara radial!. Cele trei
suprafe"e articulare snt men"inute n contact de o capsul! #i de ligamente.
Capsula articular! constituie un man#on care une#te pe de-o parte extremitatea
inferioar! a humerusului, iar pe de alt! parte extremit!"ile superioare ale cubitusului
#i radiusului. Man#onul capsular se insera anterior pe humerus, deasupra liniei
superioare a foselor supracondilian! #i coronoid!, trece apoi lateral la limita dintre
trohlee #i epitrohlee; pe fa"a posterioar! a paletei numerale trece pe limita
superioar! a fosei olecraniene #i, n continuare, pe marginea extern! a paletei, ntre
epicondil #i condil. Pe cubitus, capsula se prinde de jur mprejurul cavit!"ii sigmoide,
iar pe radius la 67 mm sub capul radiusului.
572





10 10
75
Articula!ia cotului prezint" patru ligamente dispuse anterior, posterior, lateral extern !i
lateral intern.
Ligamentub anterior este mai sub!ire #i nt"re#te anterior capsula articular", n
func!ie de direc!ia fibrelor, se descriu trei fascicule: mijlociu, oblic extern #i oblic intern.
Dintre acestea, fasciculul oblic intern este mai bine reprezentat. Ligamentul anterior
contribuie la limitarea mi#c"rii de extensie a antebra!ului.
Ligamentul posterior nt"re#te, posterior, capsula. Acest ligament are fibrele orientate
transversal, fibrele superioare trec de la marginea extern" la cea intern" a fosei olecra-
niene #i snt deci fibre humerohumerale, iar fibrele inferioare trec de la humerus la ole-
cran #i snt fibre humeroolecraniene.
Ligamentul lateral intern nt"re#te n"untru capsula articular", n func!ie de direc!ia
fibrelor, _se disting #i la acest ligament trei fascicule: unul superior, mai pu!in evident,
altul mijlociu, orientat n form" de evantai #i unul inferior, care este cel mi puternic.
Tot pe aceast" parte a articula!iei se g"se#te #i ligamentul arciform, ale c"rui fibre snt
orientate transversal, de la apot'iza coronoid" la olecran.
Ligamentul lateral extern nt"re#te capsula n afar" #i, la fel ca #i cel intern, cuprinde
#i el trei fascicule, n func!ie de orientarea pe care p au fibrele: superior, mijlociu, inferior.
Sinoviala, ca o foi!" sub!ire, nvele#te pe din"untru capsula articular", precum #i
por!iunile din paleta humeral" aflate n interiorul capsulei, cum snt: fosele coronoid"
#i supracondilian" n fa!" #i cea olecranian" n spate. De asemenea, ea nvele#te #i gtul
radiusului. La aceste niveluri, sinoviala descrie trei funduri de sac.
Mu!chii
Articula!ia humerocubitoradial" este pus" n mi#care de grupele muscu-
lare denumite n anatomia descriptiv", mu#chii flexori #i extensori.
Mu!chii flexori snt bicepsul #i brahialul anterior, ca flexori principali #i
mu#chii epicondilieni, ca accesorii.
Bicepsul brahial este un mu#chi fuziform, cu dou" capete superioare (de unde #i
numele de biceps) #i unul inferior (fig. 402-2).
Proximal, bicepsul brahial se insera cu un cap (scurta por!iune) pe vrful apofizei
coracoide, printr-un tendon comun cu coracobrahialul; cu cel"lalt cap, reprezentat de un
lung tendon (lunga por!iune), se insera pe suprafa!a de deasupra cavit"!ii articula!iei sca-
pulohumerale, ocole#te deasupra extremitatea superioar" a humerusului #i apoi se ndreapt"
n jos, prin culisa bicipital" (fig. 401-7). Prin unirea celor dou" por!iuni se formeaz" corpul
muscular, care descinde vertical n fa!a humerusului #i a cotului #i se insera distal, printr-un.
tendon puternic pe tuberozitatea bicipital" a radiusului (fig. 423-11).
Gnd ia punct fix pe omoplat, bicepsul brahial are mai multe ac!iuni:
proiecteaz" nainte #i roteaz" n"untru bra!ul; flecteaz" antebra!ul supinat
pe bra!; roteaz" antebra!ul n afar" (deci efectueaz" mi#carea de supina!ie);:
prin por!iunea scurt" este adductor al bra!ului, iar prin por!iunea lung" abduc-
tor. Ac!iunea cea mai important" este supinatia, bicepsul brahial fiind cu
preponderen!" supinator #i numai pe plan secundar flexor al antebra!ului pe
bra!.
Gnd ia punct fix pe antebra! (ca n pozi!ia atrnat), bicepsul brahial
flecteaz" bra!ul pe antebra! #i apropie omoplatul.
Brahialul anterior este un mu#chi aplatizat, situat sub biceps, ntre acesta #i jum"ta-
tea inferioar" a humerusului (fig. 402-3). Se insera proximal pe buza inferioar" a amprentei
deltoidiene #i pe fa!a intern" #i extern" a jum"t"!ii inferioare a humerusului. Se ndreapt"
573,









in jos #i, dup" ce trece de fa!a anterioar" a articula!iei cotului, se insera distal pe o mic"
suprafa!" rugoas", situat" pe fa!a intern" a bazei apofizei coracoide a cubitusului.
Cnd ia punct fix pe humerus, brahialul anterior flecteaz" antebra!ul
pe bra!; cnd ia punct fix pe cubitus, flecteaz" bra!ul pe antebra!.
Mu!chii epicondilieni snt n num"r de patru: brahioradialul, primul
radial extern, al doilea radial extern #i scurtul supinator. Vom reveni asupra
lor la antebra!.
Mu!chii extensori snt tricepsul, ca extensor principal, anconeul #i mu#chii
extensori ai degetelor, ca mu#chii accesorii (fig. 403).
Tricepsul brahial este un mu#chi voluminos, care ocup" singur fa!a poste-
rioar" a bra!ului. Prezint" trei capete superioare (de unde #i numele de triceps)
si unul inferior (fig. 403-6, 9, 10, 11).
Dintre cele trei capete superioare, unul este lung (lunga por"iune) #i se insera pe
'suprafa!a rugoas", situat" imediat sub cavitatea glenoid" a omoplatului. Celelalte dou"
capete snt scurte #i iau numele de vastul extern #i vastul intern. Vastul extern, se insera pe
fa!a superioar" a humerusului, deasupra #an!ului de torsiune. Vastul intern se insera pe
fa!a posterioar" a humerusului, sub #an!ul de torsiune. Cele trei por!iuni se unesc, #i se
ndreapt" vertical n jos, fixndu-se distal, printr-un tendon puternic, pe fa!a posterioar"
;#i pe marginile laterale ale olecranului.
Cnd ia punct fix proximal, tricepsul este un extensor al antebra!ului pe
bra!. Prin lunga lui por!iune este adductor al bra!ului. Gnd ia punct fix pe
olecran, tricepsul este fie cobortor, fie ridic"tor al omoplatului, dup" cum
membrul superior este orientat n jos sau n sus.
Anconeul este un mu#chi scurt #i triunghiular, situat pe fa!a posterioar" a cotului.
Se insera proximal, prin baza sa, pe fa!a posterioar" a epicondilului. Se ndreapt" n jos
#i n"untru #i se insera distal, prin vrful s"u, pe marginea extern" a olecranului.
Gnd ia punct fix pe humerus, anconeul este extensor al antebra!ului
pe bra!; cnd ia punct fix pe cubitus, este extensor al bra!ului pe antebra!.
In plus, joac" un rol important n mi#c"rile de lateralitate ale cubitusului,
in timpul pronosupina!iei.
Mu!chii extensori ai degetelor vor fi studia!i la antebra!. Dintre ace#tia
numai extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic !i
cubitalul posterior particip" ca mu#chi accesorii n efectuarea extensiei ante-
bra!ului.
Biomecanica
Articula!ia humerocubitoradial" este o trohleartroz" cu un singur grad
de libertate #i permite numai executarea mi#c"rilor de flexie-extensie.
Conforma!ia tipic" a extremit"!ilor osoase articulare dirijeaz" mi#c"rile,
de unde #i afirma!ia c" direc!ia de mi#care la nivelul cotului are o conducere
osoas".
Goniometria normal#. Flexia-extensia se execut" n plan sagital n jurul
unui ax transversal care se suprapune practic liniei biepicondiliene. Gonio-
574









metrul se va a!eza deci in plan sagital, pe fa"a extern# a cotului, cu baza pos-
terioar#, cu axul indicatorului n dreptul axului biomecanic, situat la nivelul
epicondilului extern, cu indicatorul plasat n dreptul axului lung al antebra-
"ului (fig. 424). Pozi"ia de start este cea anatomic#, cu cotul extins.
Flexia !i extensia active au o ampli
tudine medie normal# de 150 pe arcul de
; : ' 1 ^ ^ ^ :
cerc 0150. Flexia pasiv# !i
extensia i||ff|lt jl^Bi^ll
pasiv# au o amplitudine medie normal#
l J|f
de 160. Diferen"a dintre mobilitatea ac-
|||1
tiv# !i cea pasiv# este deci de 10.
Mi!carea de flexie. Prin mi!carea de
flexie, antebra"ul se apropie de bra". Am-
ffl ..L
plitudinea ei activ# normal# este de
p|- llii
aproximativ 150. n faza final# a mi!c#rii
de flexie, mna nu se orienteaz# spre H
um#r, ci spre torace, deoarece axul ante-
bra"ului nu se suprapune axului bra"ului, ci
este dirijat fa"# de acesta n#untru. Ex-
plica"ia const# n orientarea oblic# n sus !i
n#untru a jgheabului trohleei humerale.
Mu!chii flexori snt brahialul ante-
rior !i bicepsul, iar ca accesorii, mu!chii
epicondiieni.
Giid membrul superior ac"ioneaz#
ca un lan" cinematic deschis, prin in-
Fig
_
424
_ Goniometria cotului. Pozi-
trarea n contrac"ie izotonic# a brahialului "ia final# a flexiei.
Tabelul LXVIII
Fiexorii cotului (tabel recapitulativ)
Denumirea I n s e r " i a
Proximal# Distal#
Brahialul anterior
Bicepsul brahial
Apofiza coracoid#, fa"eta supra-
glenoidian#. Fa"a intern# !i
extern# a hume-rusului
Tuberozitatea bicipital# * a
radiusului Baza apofizei
coronoide a cubitusului
Mu!chii epicondiieni Vezi mu!chii antebra"ului
anterior !i a bicepsului, antebra"ul ac"ioneaz# ca o prghie de gradul al III-Iea
r
cu for"a la mijloc, punctul de sprijin fiind reprezentat de articula"ia cotului,
iar rezisten"a de greutatea antebra"ului (fig. 70). Mi!carea de flexie este oprit#,
prin p#trunderea ciocului apofizei coronoide n foseta corespunz#toare de pe
fa"a anterioar# a p*aietei humerale, de "esuturile moi din plic# cotului !i de
punerea sub tensiune a ligamentului posterior al articula"iei cotului.

575


Cnd membrul superior ac!ioneaz" ca un lan! cinematic nchis, ca n
pozi!ia stnd pe mini, antebra!ul ac!ioneaz" ca o prghie de gradul I, cu spri-
jinul la mijloc (fig. 69). Dac" din aceast" pozi!ie se flecteaz" coatele, mi#carea
este dirijat" de mu#chii extensori, care #i iau ca punct fix de inser!ie capetele
lor periferice #i se contract" izometric.
Mi!carea de extensie. Prin mi#carea de extensie, antebra!ul se ndep"r-
teaz" de bra!, ajungnd n ultima faz" a mi#c"rii s"-1 prelungeasc". Amplitu-
dinea activ" de extensie se suprapune celei de flexie #i este tot de 150. Mi#carea
de extensie este limitat" de vrf ui .olecranului, care se opre#te n fundul fosei
olecraniene #i de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune.
n faza final" a mi#c"rii de extensie, axul longitudinal al antebra!ului nu
prelunge#te rectiliniu axul longitudinal al bra!ului, ci formeaz" ntre ele un
unghi obtuz de 170, deschis n afar" (valgus fiziologic al cotului). Explica!ia
const" tot n orientarea oblic" n sus #i n"untru a jgheabului trohleei numerale.
Mu#chii extensori snt, n primul rnd, tricepsul, iar n mod accesoriu
.anconeul #i unii dintre extensorii degetelor.
Tabelul LXIX
i
Extensorii cotului (tabel recapitulativ)
Denumirea I n s e r ! i a
Proximal" Distal"
Tricepsul brahial
Subglenoidian,
a humerusului
fa!a posterioar" Olecran
Anconeul Extensori ai
degetelor
Epicondil Vezi mu#c
Olecran hii
antebra!ului
n pozi!ia stnd n picioare, mi#carea de flexie a antebra!ului pe bra! se
efectueaz" prin contrac!ia izotonic" a mu#chilor flexori, care #i iau punct
fix pe inser!iile proximale. Mi#carea de extensie nu se face prin intrarea n
func!iune a mu#chilor extensori, ca agoni#ti ci datorit" for!ei gravita!ionale
#i intr"rii n ac!iune tot a mu#chilor flexori, care, contractndu-se izometric,
gradeaz" extensia antebra!ului.
n pozi!ia stnd n picioare, mu#chii extensori efectueaz" extensia numai
dac" bra!ul este abdus la 90 #i rotat n"untru, iar antebra!ul atrn" n jos.
Extensia antebra!ului pe bra! din aceast" pozi!ie se face prin nvingerea for!ei
gravita!ionale.
Cnd se face ndoirea #i extinderea bra!elor n pozi!ia stnd pe mini (deci
membrul superior ac!ioneaz" ca un lan! cinematic nchis), antebra!ul ac!io-
neaz" ca o prghie de gradul I, mu#chii extensori preiau rolul de agoni#ti att
n mi#carea de extensie, ct #i n cea de flexie. ndoirea bra!elor n aceast"
pozi!ie o face for!a gravita!ional" #i o gradeaz" mu#chii extensori, prin con-
trac!ia lor izometric", iar extensia coatelor este realizat" de mu#chii extensori,
prin contrac!ia lor izotonic".
576








Semiologie
Inspec!ia. Ne vom opri n special asupra urm"toarelor aspecte, ce pot
fi relevate prin inspec!ie: devia!iile #i diformit"!ile, tumefac!ia, echimozele
#i fistulele.
Devia!iile si diformit"!ile. Examenul unui cot normal n extensie, v"zut din
fa!" arat" c" axul bra!ului nu se continu" cu axul antebra!ului, ci face cu
acesta un unghi obtuz de aproximativ 170 deschis n afar". Amplitudinea
acestui cubitus valgus fiziologic este diferit" de la individ la individ #i este
mai accentuat" la femei, limitele normale men!inndu-se ntre 165 #i 175.
Dac" unghiul obtuz format de axul antebra!ului cu axul bra!ului este mai
mic de 165, devia!ia n valgus devine patologic". Cubitus valgus patologic
poate fi congenital, rahitic, posttraumatic (de obicei n urma unei fracturi
vicios consolidat" a extremit"!ii inferioare a humerusului la copii sau n frac-
turile de condil extern) sau postinflamator. Se poate instala un cubitus valgus
patologic #i dup" rezec!ia larg" a capului #i a colului radial.
Devia!ia invers", care const" n deschi-
derea unghiului n"untru, poart" numele de
cubitus varus #i reprezint" fie o sechel" ra-
hitic", fie una posttraumatica, de obicei
dup" o fractur" de condil intern (fig. 425).
Se mai poate vorbi #i de o devia!ie n
recurvat a cotului, care se observ" n mi#carea
de hiperextensie, de obicei la fete, #i se
nso!e#te #i de o laxitate capsuloligamenta-r"
#i a altor segmente.
Diformit"!ile care se pot observa la cot au
origini diverse, dintre care cele posttrau-matice
ocup" primul loc. Cum n majoritatea
cazurilor fragmentul inferior al cotului
traumatizat se deplaseaz" napoi, olecranul va
reliefa puternic #i antebra!ul va p"rea scurtat.
Diformitatea napoi a cotului poate s" apar"
att n fracturile supracondiliene, cu
deplasarea paletei humerale napoi, ct #i n
luxa!ia posterioar" a cotului. Pentru a stabili
dac" este vorba de o fractur" sau de o
luxa!ie, se va trage de antebra! n direc!ia
axului lung al acestuia. Dac" diformitatea
dispare n timpul trac!iunii, dar reapare ndat"
ce nceteaz" trac!iunea, semnul Coo-per este
pozitiv #i arat" c" este vorba de o fractur". Dac" diformitatea nu dispare sau
odat" disp"rut" nu se mai reproduce, este vorba de o luxa!ie.
Tumefac!ia reprezint" un alt semn care nso!e#te multe din afec!iunile
cotului. O tumefac!ie mai aparte, localizat" numai la olecran, poate fi dat"
de o bursit" olecranian". De obicei tumefac!ia este global" #i dup" truma-
tismele recente, se datore#te hemartrozei, iar dup" traumatismele mai vechi
sau dup" diversele procese inflamatorii, hidartrozei sau puroiului. Abcesele
37 Aparatul locomotor.


577







reci ale osteoartritei tuberculoase apar de obicei c!tre partea
posterointern! a cotului. In cazul tumefac"iilor globale ale cotului,
reliefurile normale se #terg #i volumul cotului apare m!rit.
Echimozele apar tot ca un corolar al leziunilor traumatice #i pot
mbr!ca aspectele cele mai diverse. Este demn! de re"inut echimoza
linear! transversal! Kirmisson, care se prezint! sub forma unei dungi
transversale de culoare violet-cenu#ie pe fa"a anterioar! a cotului #i este
caracteristic! pentru fractura. supracondilian!.
Fistulele tr!deaz! fie existen"a unei osteite a extremit!"ilor osoase
articulare, fie existen"a unei osteoartrite de cot. Ele au traiecte mai mult
sau mai pu"in complicate #i apar fie n #an"urile olecraniene, fe sub
brahialul anterior, fie sub condilii humerali, de o parte sau de alta.
Palparea. Prin palpare se constat!: pozi"ia proeminen"elor osoase,
existen"a solu"iilor osoase de continuitate, nivelul punctelor dureroase,
existen"a mp!st!rii, caracteristicile fluctuen"elor, modific!rile de
topotermometrie cutanat!, caracteristicile eventualelor forma"iuni
tumorale sau pseudotumo-rale, modific!rile de tonus ale mu#chilor supra-
#i subiacen"i #i caracteristicile adenopatiilor satelite.
Raportul proeminen!elor osoase. Dup! cum se #tie, n mod normal,
atunci cnd cotul este n extensie, vrful olecranului, epitrohlea #i
epicondilul se afl! pe o aceea#i linie transversal!, vrful olecranului fiind
aproximativ la mijlocul distan"ei dintre epitrohlee #i epicondil (fig. 426
B). Cnd cotul este flectat la 90, vrful olecranului coboar! #i astfel cele
trei repere osoase alc!tuiesc un triunghi cu vrful n jos (fig. 426 A), iar
din profil, planul care trece prin cele dou! tuberozit!"i numerale
trece razant cu fa"a posterioar! a cotului.

Fig. 426 Raportul normal al proeminen"elor osoase.
A cu cotul flectat; B cu cotul extins; C In luxa"ia
posterioar! a cotului.
Cu ocazia diverselor traumatisme, studiul raportului acestor
proeminen"e osoase este deosebit de important, n fracturile
supracondiliene, cele trei proeminen"e osoase se men"in pe aceea#i linie, dar
n caz de luxa"ie vrful olecranului urc! deasupra liniei epitrohleo-
epicondiliene (semnul Malgaigne) (fig. 426 C) ap!rnd astfel un triunghi
cu vrful n sus. Din profil, olecranul ajunge napoia planului vertical
epitrohleo-epicondilian (semnul Nelaton).
Dar nu numai n traumatisme, ci #i n afec"iunile caracterizate prin
dis-truc"ii osoase pot s! apar! aceste semne. Ombredanne remarc! astfel
ascensiunea vrfului olecranului deasupra liniei epicondiliene-epitrohlean!
din cadrul osteoartritei tuberculoase a cotului.
578









Palparea proeminen!elor osoase mai poate s" aduc" #i alte date impor-
tante, n fractura olecranului cu deplasare, solu!ia de continuitate osoas"
se simte cu u#urin!", n luxa!ia posterioar" a cotului, olecranul intact proe-
min" in mod anormal, iar naintea lui se simte o depresiune mascat" de ten-
domil tricepsului, n timp ce n afara lui se simte capul radial, care se roteaz"
odat" cu mi#c"rile de prona!ie #i supina!ie ale antebra!ului.
Palparea proeminen!elor osoase se face #i pe fa!a anterioar", n plic"
cotului, n luxa!ia posterioar" a cotului se simte proeminen!a rotund" #i
neteda a extremit"!ii inferioare a humerusului. Dac" se trage cu un creion
dermatograf o linie n plic" de flexie a cotului #i o alt" linie la nivelul tume-
fac!iei dure, datorit" extremit"!ii inferioare a humerusului se constat" c"
ultima este situat" mai jos dect prima (semnul Ombredanne pozitiv), n frac-
tura supracondilian" prin palparea plicii cotului, se poate sim!i creasta ascu!it"
#i neregulat" a paletei numerale fracturate.
Puncte dureroase. Ap"sarea dureroas" n aceast" regiune poate s" dece-
leze o fractur" f"r" deplasare a extremit"!ii inferioare a humerusului sau a
olecranului. Deosebit de util" pare s" fie provocarea durerii prin ap"sare
asupra capului radial, mai ales dac" se fac #i unele mi#c"ri u#oare de pro-
na!ie #i supina!ie, semn important de probabilitate n fracturile de cap radial.
Uneori, acest punct dureros corespunde unei proeminen!e ap"rute imediat
sub pica cotului (semnul Hamilton pozitiv).
De o deosebit" important" nu numai pentru stabilirea diagnosticului, ci #i
pentru n!elegerea mecanismului patogenic al afec!iunii, r"mne ns" depistarea
sediului durerii n epicondilit" (law tennis arm, tennis elbow sau ten-dinita
radialilor). n aceast" entezit", n care examenul radiografie este totdeauna
neconcludent, bolnavul acuz" dureri centrate pe epicondil, dar care iradiaz"
spre bra! #i mai des spre antebra!, ajungnd pn" la degete; sediul durerii
subiective indicat" de bolnav nu are ns" dect o valoare relativ". Manevrele de
depistare ale sediului obiectiv al durerii se efectueaz" prin metoda de contrac!ie
contra rezisten!ei izometrice, descris" de Gyriax. Principiul acestei metode este
de a se provoca contrac!ii izolate ale tuturor mu#chilor regiunii contra unei
rezisten!e suficiente, pentru a se mpiedica orice mi#care a articula!iilor
mobilizate de mu#chi, n primul rnd se testeaz" flexia cotului contra
rezisten!ei, apoi prona!ia #i supina!ia. Toate aceste patru categorii de mi#c"ri
contra rezisten!ei snt totdeauna indolore n epicondilit". Se trece apoi la
studiul mu#chilor antebra!ului, care ac!ioneaz" asupra gtului minii ?i a
minii. Se constat" c" flexia palmar" a gtului minii, flexia degetelor #i
devia!ia cubital" a minii contra rezisten!ei snt, de asemenea, indolore, dar
dac" bolnavul ncearc" s" fac" contra rezisten!ei flexia dorsal", a minii, la
nivelul cotului apare o durere acut".
Se poate deduce deci, pn" la acest punct al examin"rii, c" leziunea este
situat" la extensori, urmnd s" se depisteze care dintre extensori este lezat.
Dup" ce se elimin" extensorul comun al degetelor, rezistndu-se la flexia dor-
sal" a minii flectat" palmar, cu degetele ntinse, se cere bolnavului s" fac"
flexia dorsal" a minii contra rezisten!ei, cu pumnul strns. Aceast" ultim"
manevr" este foarte dureroas" #i localizeaz" leziunea pe unul din cei doi mu#chi
radiaJi. Cum deosebirea ac!iunii acestor doi mu#chi nu este posibil", localizarea
exact" a sediului leziunii r"mne s" se fac" numai cu ajutorul preciz"rii prin
palpare a punctului dureros.
37* 579








Humerusul-prezint! pe fa"a extern! a treimii inferioare o creast! ascu"it!,
u#or incurbat! spre nainte, care se termin! pe epicondil (fig. 427). Pe aceast!
creast! se insera, proximal, lungul supinator #i distal, primul radial. n zona
epicondilian! se mai insera cinci mu#chi. Proximal #i anterior, pe o suprafa"!
rugoas! de aproximativ l cm
2
, se mai insera grosul tendon comun al celui
de-al doilea radial, al extensorului degetelor #i al scurtului supinator. Poste-
rior, se insera extensorul propriu al auricularului #i anconeul.
R. Bouillet (1960) consider! c! n cadrul
epicondilitei se pot depista cinci tipuri de leziuni. Cea mai frecvent!
(80% din cazuri) este situat! pe inser"ia tendonului celui de al
doilea radial. Urmeaz! n ordine partea proximal! a capului
muscular al celui de al doilea radial (10% din cazuri), tendonul celui
de al doilea radial n dreptul interliniei articulare radiohumerale (8%
din cazuri), jonc"iunea tendinomuscular! a celui de al doilea
radial n dreptul capului radial (1% din cazuri) #i inser"ia
primului radial pe creasta humeral!, deasupra epicondilului (1%
din cazuri). Pentru palparea punctului dureros plasat la partea
proximal! a corpului celui de al doilea radial, este necesar s! se
dea la o parte cu degetul lungul supinator #i primul radial care l
acoper!.
mpstarea apare numai n cadrul oste-
oartritei tuberculoase #i nu are nimic carac-
teristic fa"! de alte segmente.
Fluctuenta nso"e#te un mare num!r de
tumefac"ii ale cotului. Se pune n eviden"!
cu u#urin"!, pe planul dur al olecranului, n
cazul bursitei olecraniene #i mai greu n
hemartrozele sau n hidartrozele cotului n
#an"urile periolecraniene.
Topotermometria cutanat!. Temperatura
cutanat! normal! a cotului, pe fa"a anterioar!,
este de 3536, iar pe fa"a posterioar! de 3535,5. Unele afec"iuni ca:
artritele acute, osteoartritele tuberculoase sau tumorile maligne osoase, ridic!
temperatura cu 12, iar altele, ca sechelele de poliomielit! o coboar! cu
0,51.
Forma"iunile tumorale #i pseudotumorale au caracteristici #i consisten"e
diferite, care, n general, se men"in acelea#i, indiferent de segmentul unde
apar. Un aspect mai particular al regiunii este cel dat de apari"ia osteoamelor
periarticulare posttraumatice, care se prezint! de obicei pe fa"a anterioar!
a cotului sub forma unor indura"ii mobile sau imobile, dure, de forme si
m!rimi variabile, n luxa"ia congenital! a capului radial, acesta apare sub
forma unei proeminen"e cilindrice al!turi de olecran #i se pot palpa mi#c!-
rile lui de rota"ie.
Tonusul muscular. Modific!rile de tonus ale musculaturii bra"ului #i
antebra"ului nso"esc de obicei afec"iunile cotului. In general este vorba de
580








Lung supinator
Prim radial
Al doilea radial
Extensor comun
Scurt supinator
Extensor deget 5
Anconeu
Fig. 427 Inser"iile tendinomuscu-
lare pe fa"a extern! a treimii infe-
rioare a humerusului #i n zona
epicondilian!.
hipotonii, datorit! lipsei de func"ie. Mai rar se ntlnesc hipertonii, ca n infir-
mit!"ile motorii cerebrale.
Adenoptftia satelit! trebuie mereu controlat!, n osteoartrita tuberculoas!,
ganglionul epitrohlean #i cei axilari snt prin#i de cele mai multe ori dup!
46 luni de evolu"ie #i prezint! caracteristicile cunoscute ale tuturor adeno-
patiilor tuberculoase.
Modific!rile de sensibilitate cutanat! a regiunii cotului se datoresc r!d!-
cinilor plexului brahial. Jum!tatea extern! este inervat! de C
5
, C
6
#i C
7
, iar
jum!tatea intern! de D^ Sensibilitatea trebuie c!utat! nu numai la nivelul
cotului, ci n tot segmentul subiacent. O serie ntreag! de afec"iuni ale cotului
se pot nso"i de tulbur!ri nervoase importante. Astfel, n cubitus valgus pa-
tologic, n luxa"ia recidivant! a nervului cubital, ca #i n fracturile de epitro-
hlee pot s! apar! tulbur!ri datorite elonga"iei sau irita"iei nervului cubital.
Luxa"iile de cot pot produce leziuni #i mai complexe, care pot s! intere-
seze #i medianul #i radialul. Osteoamele posttraumatice pot s! genereze
hiper. sau hipoestezii.
M'odificrile de reflectivitate. Ca #i pentru determinarea sensibilit!"ii,
studiul reflexelor n afec"iunile cotului va trebui s! intereseze ntregul segment
subiacent.
M!sur!torile. Comparativ cu membrul superior s!n!tos, se vor efectua
urm!toarele m!sur!tori:
- distan"a acromio-epicondilian!, reprezentnd lungimea bra"ului, care
se mic#oreaz! n fracturile supracondiliene;
- distan"a epicondilo-stiloidoradial!, reprezentnd lungimea antebra
"ului, care se mic#oreaz! n fracturile oaselor antebra"ului n treimea superi
oar! ;
- distan"a epicondilo-epitrohlean!, care se m!re#te n fracturile bicon-
diliene n T sau Y.
Modific!rile de mobilitate. Diversele afec"iuni ale cotului atrag modific!ri
att ale mobilit!"ii pasive, ct #i ale celei active.
Mobilitatea pasiv! de flexie-extensie este limitat! n marea majoritate
a afec"iunilor cotului (trumatisme, procese inflamatorii, procese degenera-
tive etc.), ajungndu-se uneori la instalarea unor veritabile redori.
Din cadrul malforma"iilor congenitale snt de re"inut: cotul flectat con-
genital, luxa"ia congenital! de cap radial #i anchiloza congenital! a cotului.
Cotul flectat congenital se caracterizeaz! printr-o atitudine vicioas! n
flexie ireductibil! #i se datore#te unor inser"ii musculare anormale. Radiografie,
oasele apar indemne, spre deosebire de luxa"ia congenital! a capului radial
si de anchiloza congenital! a cotului. Aceste malforma"ii trebuie deosebite de
artrogripoza congenital! multipl!, att prin multitudinea diformit!"ilor pe
care aceasta le prezint!, ct #i prin faptul c! n artrogripoza se observ! n
general o rigiditate a coatelor n extensie, nso"it! de rota"ia intern! a membrelor
superioare, n timp ce minile snt n flexie palmar! #i devia"ie cubital!.
De obicei, n majoritatea afec"iunilor dobndite, mi#carea care este limi-
tat! n primul rnd este extensia cotului. Uneori ns! cea care poate s! dea
581








indica!ii asupra diagnosticului este limitarea flexiei. Astfel, n luxa!ia poste-
rioar" a cotului, la flectarea cotului sub unghi drept, se observ" o rezisten!"
elastic" (semnul Ewald).
Blocarea extensiei sau a flexiei, urmat" uneori de debloc"ri spontane,
ne va face s" ne gnclim la o osteocondrit" disecant" de cot, afec!iune rar",
descris" de Panner n 1927 #i denumit" de aceea #i morbus Panner.
Instalarea redorilor posttraumatice este frecvent", cotul dovedindu-se a
fi cea mai sensibil" articula!ie la orice injurie nu numai traumatic", dar #i
iatrogen" (post-operatorie sau prin mobilizare precoce sau excesiv", masaje
etc.)-
n sechelele post'combustionale, P. Golson #i colab. (1973) disting trei
cauze care pot s" atrag" redorile de cot: 1) cicatricele cutanate; 2) pun!ile
osoase care apar de obicei ntre epitrohlee #i fa!a intern" a olecranului #i 3) re-
trac!iile capsulo-ligamentare interne.
In cazul n care mi#carea este complet desfiin!at", ca dup" osteoartritele
acute sau tuberculoase, se instaleaz" anchiloza. Astfel, dup" osteoartrita
tuberculoas", cam la un an de la debut, cotul este flectat la 3440 #i ante-
bra!ul se g"se#te fixat ntr-o pozi!ie intermediar", de prona!ie-supina!ie.
Anchilozele de cot pot s" fie ns" #i congenitale sau pot s" nso!easc" anomaliile
congenitale ale cubitusului.
Redorile #i anchilozele de cot se pot instala n pozi!ii favorabile ntre
80100 sau n pozi!ii defavorabile, cnd cotul este n extensie de 080.
Calificativul de favorabil sau defavorabil este strns legat de meseria bolnavu-
lui: astfel, pentru un intelectual, o anchiloz" ntr-un grad oarecare de
extensie este sup"r"toare, dar nu #i pentru un muncitor agricol.
n alte afec!iuni ale cotului, din contr", se poate constata o mobilitate
anormal". Astfel, n unele fracturi se pot constata deplas"ri exagerate n val-
gus si varus, nso!ite de crepita!ii. De asemenea, n sechelele de poliomielit"
sau n cotul balant posttraumatic sau postoperator (dup" rezec!ii excesive),
se poate observa o mobilitate pasiv" anormal".
Mobilitatea activ! este #i ea redus" n majoritatea afec!iunilor cotului,
mi#carea cel mai frecvent limitat" fiind tot extensia. Uneori, ca n fracturile
de olecran, mi#carea de extensie nu mai este posibil" (semnul salutului roman
pozitiv).
Dac" n timpul unei extensii sau hiperextensii a cotului, cu sprijin pe podul
palmei #i valgizarea antebra!ului, oasele acestuia se luxeaz", ne afl"m n fa!a
unei luxa!ii recidivante de cot.
Limitarea flexiei sau a extensiei active, de#i amplitudinile pasive se men!in
normale, indica existen!a unei sechele de poliomielit" sau a unei leziuni
par!iale de plex brahial.
Capacitatea func!ional" a mu#chilor flexori #i extensori va fi determinat" cu ajutorul
sc"rii 05 lord"nescu #i Baciu. Pentru tricepsul brahial, se a#az" bolnavul cu bra!ul n
abcluc!ie de 90 #i rota!ie intern" de 90, astfel ca mu#chiul s" fie orientat n sus (fig. '428).
Dac" nu se simt fibrele musculare care se contract", valoarea mu#chiului se noteaz" cu 0;
dac" se simt unele contrac!ii, dar nu se execut" nici o mi#care, cu l; dac" se execut" o mi#-
care slab", care poate s" nving" gravita!ia, se noteaz" cu 2; dac" se execut" mi#carea
mpotriva gravita!iei #i a unei rezisten!e u#oare, se noteaz" cu 3, iar dac" se execut"
mi#carea mpotriva gravita!iei #i a unei rezisten!e mari, cu 4 r.au 5.
Dat" fiind valoarea tricepsului pentru mersul cu crje sau cu bastoane
n cazul marilor infirmi, determinarea capacit"!ii func!ionale a acestui mu#chi
582










se va face cu deosebit! grij!. Dac! bolnavul prezint! un triceps de valoarea 3,
el se poate sprijini pe un baston n timpul mersului; dac! stnd pe un tabu-
ret, bolnavul se poate ridica sus"inndu-se numai pe membrele superioare,
el se poate folosi de crje; dac! poate face aceea#i mi#care, folosindu-se de spe-
tezele laterale mai rialte ale unui scaun, care 1-ar obliga s! nceap! mi#carea
cu coatele n unghi drept, atunci poate s! urce pe trotuar cu ajutorul
crjelor.
Capacitatea func"ional! a flexorilor antebra"ului pe bra" va fi cercetat! a#ezndu-se
bolnavul cu membrul superior rotat la 90 n afar! (fig. 429, 430 #i 431). n aceast! pozi"ie
bolnavul este pus s!-#i contracte flexorii #i se noteaz! astfel: dac! nu se simt fibrele muscu-
lare care se contract! #i nu se execut! nici o mi#care = 0; dac! se simt fibrele musculare,
f!r! s! se execute vreo mi#care = l; dac! se
execut! o mi#care slab!
;
care poate s!
nving! gravita"ia = 2; dac! se execut! o
mi#care; care poate s! nving! gravita"ia #i o
rezisten"! u#oar! = 3; dac! se execut! o
mi#care care poate s! nving! #i gravita"ia
#i o rezisten"! egal! aproximativ cu
greutatea bolnavului = 4 sau 5.
Se poate face o deosebire ntre
ac"iunea brahialului anterior si cea a
bicepsului brahial. Pentru cercetarea
brahialului anterior se flecteaz! cotul,
antebra"ul fiind n prona"ie si se
palpeaz! corpul muscular al
brahialului n spatele tendonului
distal al bicepsului (fig. 429). Pentru
bicepsul brahial se flecteaz! cotul,
antebra"ul fiind n supina"ie #i se
palpeaz! corpul muscular al bi-
583











cepsului. Manevra are valoare n indicarea tipului de cinematizare la
invalizi (fig. 430 !i 431).
Studiul mi!c"rilor de utilitate imediat". Examenul clinic al cotului se va
ncheia cu studiul atent al mi!c"rilor utile, necesare bolnavului pentru a se
servi singur sau a-!i exercita profesiunea. Bolnavul va fi pus s"-!i duc" mna
la gur", ca atunci cnd m"nnc" sau bea, sau la cap, ca atunci cnd se spal"
Fig. 430 Bicepsul bra
hial. Se flecteaz" cotul,
antebra#ul fiind n supi-
na#ie.
Nu se simt contrac#ii !i nu
se execut " mi !carea = 0;
se simt contrac#ii musculare,
dar nu se execut" flexia = 1;
se schi#eaz" flexia = 2;
mpotriva gravita#iei = 3.
Fig. 431 Bicepsul bra
hial. -
Se realizeaz" flexiunea mpo-
triva gravita#iei, plus o rezis-
ten#" oarecare = 4 sau 5.
sau se piapt"n". El va fi pus, de asemenea, s" execute mi!c"rile specifice mese-
riei lui, pentru a se putea observa care snt tulbur"rile func#ionale de impor-
tant" imediat" si pentru a se stabili indica#iile terapeutice cele mai po-
trivite necesit"#ilor func#ionale ale fiec"rui caz n parte. Pentru p"strarea
unor documente obiective, se va face apel la cinematografierea acestor
mi!c"ri.
Bibliografie
BOUILLET R. Tennis elbow, epicondylite ou tendinite des radiaux. Acta orthop. belg.
1960, 26, 5-6, 345-353. COLSON P., JANVIBR H., MORGUES A., ZILLIOX
R. Limitation des mouvements
du coude des brules. Ann. chir. plast., 1973, 18, 1 8. COPIN G. !i colab.
Luxation recidivante du coude avec ossification. Rev. chir. orthop.,
1974,' 60, 6, 497-499 CYRIAX J. Textbook of orthopedic medicine. Diagnosis
of lesions. Ed. Cassell, London,
1957. ESTEVE P., VALENTIN P., DEDURGE A., KERBOUL M. - Raideurs et
ankylose*
post-traumatiques du coude. Rev. chir. orthop. 1971, 57, Suppl. l, 25 86.
FLORIO L., DELCROIX G. L'osteocondriti del gomito. Arch. Putti Chir. organi Mov.,
1965, 20, 325-338. HARHAUER G. Contribu#ie la statistica unghiului brahial !i
observa#ii asupra mecanicii
articula#iei cotului. Anat. Am., 1958, 105, 10 16, 241. MARTINI M. !i colab.
Traitement conservateur des tuberculoses osteo-articulaires du
coude. Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 6. 539 544.
584






OSBORNE G,, COTTERIL P. Recurrent dislocation of the elbow. /. Bone Jt Sur g.,
1966, 48-B, 340-346. TRAVAGLINI F. II gomito flesso congenito. Arch. Putti
Chir. Organi Mov., 1962, 16,
372-392. TRIAS A., RAY R.D. Juvenile osteochondritis of the radial head. J.
Bone Jt Surg.,
1963, 45-A, 3, 376 382. WITNOET J., TAYON B. La luxation
recidivante du coude. propos de six
Chir. orthop., 1974, 60, 6, 485 495.
Antebra!ul
Antebra!ul,- segmentul care leag" bra!ul de min", este a doua pEghie
important" a membrului superior.
Scheletul
Scheletul antebra!ului este alc"tuit din dou" oase lungi, dispuse paralele
n axul lung al segmentului: radiusul, situat extern #i cubitusul, situat intern.
Ambele oase se ntind pe toat" lungimea segmentului, radiusul fiind mai lung
n jos dect cubitusul, iar cubitusul fiind mai lung n sus dect radiusul (fig.
423).
Cubitusul. Gnd cotul este extins, cubitusul formeaz" cu humerusul un
unghi obtuz de 165 175 deschis n afar" (valgus fiziologic al cotului).
Extremitatea superioar! a cubitusului a fost descris" la cot.
Corpul cubitusului, pe sec!iune transversal", este prismatic triunghiular #i prezint"
trei fe!e: anterioar!, posterioar! #i intern! #i trei margini: anterioar!, posterioar! #i extern!
(fig. 423-1).
Pe fa!a anterioar", pe cele 3/4 superioare, se insera mu#chiul flexor profund al dege-
telor, iar pe p"trimea inferioar" mu#chiul p"tratul pronator.
Pe fa!a posterioar" se insera de sus n jos urm"torii mu#chi: anconeul, scurtul supi-
nator, lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al poli-
celui #i extensorul propriu al indexului.
Pe fa!a intern" se insera proximal mu#chiul flexor profund al degetelor.
Pe marginea anterioar" se insera proximal mu#chiul flexor comun al degetelor #i
distal mu#chiul p"tratul pronator.
Pe marginea posterioar" se insera proximal mu#chii -flexorul profund al degetelor
#i cubitalul anterior, iar n treimea mijlocie mu#chiul cubital posterior.
Marginea extern" este foarte sub!ire #i se continu" cu ligamentul interosos cubito-
radial (membrana interosoas").
Extremitatea inferioar! a cubitusului este format" dintr-un cap cilindric, care se
articuleaz" extern cu cavitatea sigmoid! a extremit!"ii inferioare a radiusului #i dintr-o
apofiz! stiloid!, situat" postero-intern fa!" de cap, pe care se insera ligamentul lateral
intern al articula!iilor gtului minii #i ligamentul triunghiular (fig. 423-7).
Radiusul. Spre deosebire de cubitus, care prezint" o extremitate superi-
oar" m"rit" de volum #i distal un cap mai mic, radiusul prezint" proximal un
cap mai mic #i distal o extremitate m"rit" de volurn.
Extremitatea superioar! a fost descris" la cot (fig. 423-9 #i 10). Sub capul
radial se g"se#te tuberozitatea bicipital!, pe care se insera bicepsul brahial
(fig. 423-11). Tuberozitatea bicipital" prezint" dou" r"d"cini: una inferioar",
585








care devine marginea intern! a radiusului "i una superioar!, care se ndreapt!
n sus si n afar! spre cap. Aceste dou! r!d!cini fortific! radiusul n cele doua
direc#ii n care se propag! for#ele care rezult! din descompunerea for#ei dez-
voltat! de biceps n marile eforturi ale supina#iei (Humpery).
Corpul radiusului apare tot prismatic triunghiular pe sec#iunea transversal!, dar
este dispus invers dect cubitusul, deci cu baza n afar!. Prezint! trei fe#e: extern!, poste-
rioar! "i anterioar! "i trei margini: anterioar!, posterioar! "i intern!, spre cubitus (fig. 423-
12).
Pe fa#a anterioar! se insera n cele 2/3 superioare mu"chiul flexor lung al policelui,
iar n treimea inferioar! mu"chiul p!tratul pronator.
Pe fa#a posterioar! se insera proximal mu"chiul scurtul supinator "i n rest mu"chii
lungul abductor "i scurtul extensor al policelui.
Pe fa#a extern! se insera proximal mu"chiul scurtul supinator, n por#iunea mijlocie
mu"chiul rotund pronator, iar distal mu"chii radiali externi.
Marginea anterioar! porne"te de la r!d!'cina inferioar! a tuberozi#!#ii bicipitale.
Marginea posterioar! este slab delimitat!. Marginea intern! este sub#ire "i concav! "i pe
ea se insera aponevroza interosoas! cubitoradial!.
Extremitatea inferioar! a radiusului reprezint! partea cea mai voluminoas! a osului "i are
cinci fe#e: anterioar!, posterioar!, posteroextern!, intern! "i inferioar! (fig. 423-14). Fa#a
anterioar! este plan!.
Fa#a posterioar! prezint! un "an# intern pentru trecerea tendoanelor extensorului
propriu al indexului "i extensorului comun al degetelor "i un "an# extern pentru trecerea
tendonului lungului extensor al policelui.
Fata postero-extern! continu! fa#a extern! a osului "i prezint! "i ea dou! "an#uri:
un "an# intern pentru trecerea tendoanelor lungului ahductor "i al policelui "i un "an# extern
pentru trecerea scurtului extensor al policelui.
Fa#a intern! prezint! o fa#! articular!, concav! antero-posterior, cavitatea sigtnpid!
a radiusului ffig. 423-13), care se articuleaz! cu capul cubitusului. Sub aceast! cavitate
sigmoid!, fa#a intern! a extremit!#ii inferioare ofer! punct de inser#ie ligamentului tri-
unghiular al articula#iei gtului minii.
Fa#a inferioar!, triunghiular!, cu baza intern!, este acoperit! cu cartilaj articular
"i reprezint! suprafa#a articular! a radiusului pentru articula#ia radiocarpian!. O creast!
fin! antero-posterioar! mparte aceast! suprafa#! articular! n dou! fa#ete: una extern!,
care se articuleaz! cu scafoidul "i una intern! care se articuleaz! cu semijunarul. n partea
ei cea mai extern!, fa#a inferioar! prezint! o apofiz! puternic!, apofiza stiloid! a radiusului
(fig. 423-15). Pe baza apofizei se insera .tendonul brahioradialului, iar pe vrful apofizei se
insera ligamentul lateral extern al gtului minii. Vrful apofizei stiloide radiale este situat
cu 1,5 cm mai jos dect vrful stiloidei cubitale.
Articula!iile
Cele dou! oase ale antebra#ului se articuleaz! ntre ele prin cele dou! extre-
mit!#i ale lor, alc!tuind astfel dou! articula#ii radiocubitale: superioar! "i
inferioar!, n afara acestor articula#ii, cele dou! oase snt unite printr-un
ligament interosos cubitoradial, care se ntinde de la marginea extern! a
corpului cubitusului la marginea intern! a corpului radiusului.
1. Articula#ia radiocubital! superioar! este o cilindroid! de tip trohoid,
cu un grad de libertate (fig. 423-8).
a) Suprafe#ele articulare snt reprezentate, de partea radiusului, de fa#a cilindric! a
capului radial, iar de partea cubitusului, de mica cavitate sigmoid! a extremit!#ii superioare
a acestui os. Ambele au fost descrise la oasele cotului.
n timp ce fa#eta radial! are forma unui segment de cilindru plin, fa#eta cubital
nu reprezint! dect o cincime dintr-o circumferin#!. Concavitatea fe#ei cubitale nu este
586








suficient! pentru a cuprinde toat! ntinderea cilindrului capului radial "i de aceea este
completat! de o band! fibroas!, ligamentul inelar al radiusului. Ligamentul inelar mpreun!
cu mica cavitate sigmoid!, alc!tuiesc un segment de cilindru scobit, care nconjur!, ca
un inel, cilindrul plin al capului radial. Ligamentul inelar are nu numai rolul de a m!ri
suprafa#a articular! a cubitusului, ci "i de a men#ine n contact suprafe#ele articulare ale
celor dou! oase.
b) Cele dou! suprafe#e articulare snt men#inute n contact att de ligamentul inelar,
ct "i de un alt ligament, denumit ligamentul p!trat Denuce, o band! fibroas!, dispus!
transversal ntre cubitus "i radius, imediat sub ligamentul inelar. Pe cubitus el se insera
pe marginea inferioar! a micii cavit!#i sigmoide, iar pe radius, pe fa#a intern! a metafizei
superioare. Cnd antebra#ul este n pozi#ie intermediar! (de repaus), ligamentul p!trat
este destins, iar cnd antebra#ul face mi"carea de prona#ie sau de supina#ie, partea lui poste-
rioar! sau respectiv partea lui anterioar! se ntind "i limiteaz! mi"carea.
c) Sinodala articula#iei radiocubitale superioare este dependent! de sinoviala arti
cula#iei humerocubitoradiale.
2. Articula#ia radiocubital! inferioar! este tot o trohoid! ca "i radio-
cubitala superioar!, dar mai pu#in des!vr"it! "i prezint! tot un grad de
libertate (fig. 423-13).
a) Suprafe"ele articulare snt reprezentate, dinspre partea radiusului, de cavitatea
sigmoid!, aflat! n fa#a intern! a extremit!#ii inferioare, iar dinspre partea cubjtusului,
de fe"ele supero-externe si inferioare ale capului, n cazul acestei articula#ii, extremitatea
cubital! devine cilindru plin, n timp ce extremitatea radial! reprezint! un segment de
cilindru scobit.
b) Cele dou! suprafe#e articulare snt men#inute n contact de un ligament triunghiular
"i o capsul! fibroas!, nt!rit! de dou! ligamente radiocubitale.
Ligamentul triunghiular, denumit astfel dup! fouma lui, este dispus transversal "i
se insera cu vrful pe capul cubitusului "i cu baza pe marginea inferioar! a cavit!#ii sigmoide
a radiusului. Pe marginile sale anterioar! "i posterioar! ader! la capsula'articular!.
Fa#a lui inferioar! intr! n contact cu semilunarul "i piramidalul iar fa#a superioar!
delimiteaz! cavitatea articula#iei radiocubitale inferioare.
Capsula fibroas! se inser!'deasupra suprafe#elor articulare radiale "i cubitale, descinde
att anterior, ct "i posterior, d! inser#ie marginilor anterioare "i posterioare ale ligamen-
tului triunghiular "i se continu! cu capsula articula#iei radiocarpiene. Este nt!rit! de
dou! ligamente: radiocubital anterior "i radiocubital posterior.
Sinoviala, foarte lax!, comunic! n 4% din cazuri cu sinoviala articula#iei
radiocarpiene.
Ligamentul interosos radiocubital este o membran! fibroas!, care se ntinde ntre
diafizele celor dou! oase ale antebra#ului, pe toat! suprafa#a lor. Extern, se insera pe
marginea intern! a corpului radiusului, iar intern, pe marginea extern! a corpului cubi-
tusului. n jos coboar! pn! la articula#ia radiocubital! inferioar!, iar n sus se termin! la
aproximativ 23 cm sub tuberozitatea bicipital!, printr-un fascicul mai ngro"at "i curbat
cu concavitatea n sus.
Proximal de ligamentul interosos se mai observ! "i o bandelet! fibroas! puternic!
"i izolat!, ndreaptat! oblic n jos "i n afar!, de la baza apofizei coronoide a cubitusului
la suprafa#a situat! imediat sub tuberozitatea bicipital!: este ligamentul cubitoradial
Weitbrecht.
Mu!chii
Antebra#ul prezint! 20 de mu"chi, care pot fi mp!r#i#i, din punct de
vedere al anatomiei descriptive, n trei grupe: anteriori, posteriori "i externi.
Mu#chii anteriori snt n num!r de opt "i se insera pe fe#ele anterioare ale
radiusului, ale ligamentului interosos "i ale cubitusului. Snt dispu"i n patru
planuri:
- primul plan, cel mai superficial, este reprezentat de patru mu"chi,
587








care pornesc de la epitrohlee !i care din ai'ar"-n"untru snt: rotundul pronator,
marele palmar, micul palmar !i cubitalul anterior (fig. 432);
al doilea plan este constituit de flexorul comun superficial al degetelor;
al treilea plan este alc"tuit din doi mu!chi: n afar", flexorul propriu
al policelui !i n"untru, flexorul comun al degetelor;
al patrulea plan, cel mai profund, este reprezentat de p"tratul pronator.
Rotundul pronator este un mu!chi turtit antero-posterior, care
se insera proximal pe fa#a anterioar" a epitrohleei !i pe marginea
intern" a apofizei coronoide; n continuare, se ndreapt" n jos !i n
afar" !i se insera distal pe fa#a extern" a por#iunii mijlocii a
radiusului (fig. 432-6). Este un mu!chi pronator !i accesor, un
flexor al antebra#ului pe bra#.
Marele palmar este un mu!chi aplatizat, se insera proximal pe
fa#a anterioar" a epitrohleei, apoi se ndreapt" n jos !i in afar" !i
se insera distal pe fa#a anterioar" a bazei celui de la doilea
metacarpian (fig. 432-5). Este flexor al minii !i flexor la antebra#ului
pe bra#. Accesor, este abductor, pronator !i fixator, al minii n
timpul mi!c"rii de prehensiune.
Micul palmar se insera proximal pe fa#a anterioar" a epitrohleei,
se ndreapt" n jos !i pu#in n afar" !i se insera distal pe ligamentul
inelar al carpului !i pe aponevroza palmar" (fig.432-4). Este flexor al
minii pe antebra# !i accesor, un tensor al apone-vrozei palmare.
Cubitalul anterior se insera proximal pe epitrohlee !i pe
marginea intern" a olecranului, se ndreapt" apoi n jos !i se insera
proximal pe osul pisiform (fig. 432-3). Este flexor al minii pe
antebra# !i fixator al minii cnd aceasta execut" mi!carea de
prehensiune.
Flexorul comun superficial al degetelor (flexorul perforat)
prezint" un corp muscular aplatizat, care se insera proximal pe
epitrohlee, ligamentul lateral intern al articula#iei cotului, marginea
intern" a apofizei coronoide !i marginea anterioar" a radiusului.
Corpul muscular ocup" toat" l"#imea antebra#ului. Se ndreapt" apoi
n jos !t n treimea mijlocie a antebra#ului, se ramific" n patru
fascicule musculare, care se continu" fiecare cu un tendon. Cele
patru tendoane trec pe sub ligamentul inelar al carpului !i se
ndep"rteaz" u!or ntre ele, ndreptndu-se c"tre
ultimele patru degete !i inserndu-se pe baza falangelor II. La nivelul degetelor, tendoanele
prezint" cte o perfora#ie prin care trece tendonul corespunz"tor al flexorului comun pro-
fund. Este un flexor al degetelor pe mn", al minii pe antebra# !i al antebra#ului pe
bra#.
Flexorul comun profund al degetelor (flexorul perforant) se insera proximal pe treimea
superioar" a fe#ei anterioare, pe treimea superioar" a marginii interne !i a fe#ei interne
a cubitusului, pe ligamentul interosos cubitoradial !i pe fa#a anterioar" a radiusului, sub
tuberozitatea bicipital". Se ndreapt" n jos, !i asemenea flexorului superficial, formeaz"
patru tendoane, care alunec" pe sub ligamentul inelar al carpului !i se ndreapt" spre
ultimele patru degete. La degete, tendoanele flexorului profund perforeaz" tendoanele
flexorului superficial !i devin deci superficiale. Ele se insera distal pe baza celei de a 111-a
falange. Este flexor al falangei a IlI-a pe falanga a Il-a !i accesor, un flexor al falangei
a Il-a pe prima, a degetelor pe mn" !i a minii pe antebra#.
Lungul flexor propriu al policelui se insera proximal pe cele 3/4 superioare ale fe#ei
anterioare a radiusului !i pe marginea extern" a apofizei coronoide, apoi se ndreapt"
vertical n jos, trece pe sub ligamentul inelar anterior al carpului !i se insera distal pe baza
ultimei falange a policelui. Este flexor al ultimei falange a policelui pe prima falang" !i
accesor, un flexor al policelui pe mn".
P!tratul pronator este un mu!chi plat, de form" patrulater", situat n partea inferioar"
a antebra#ului, ntre marginea anterioar" a cubitusului !i marginea !i fa#a anterioar" a
radiusului. Cnd ia punct fix pe cubitus, este pronator.
588









Fig. 432 Mu!chii
anteriori ai ante-
bra#ului.
1 bicepsul brahial;
2 _ brahioradialul;
3cubitalul anterior;
4 micul palmar;
5 marele palmar;
6' rotundul pronator;
7 epitrouleea.
Fig. 433 -- Mu!chii posteriori ai antebra"ului.
l epitrohleea; 3 olecranul; 3 anconeul; 4 cubitalul posterior;
5 extensorul propriu al degetului mic; 6 ligamentul carpian posterior;
1 mu!chi radiali; s extensorul comun al degetelor; 9 epicondilul;
10 bicepsul brahial.
Mu!chii posteriori snt n num#r tot de opt !i snt
dispu!i n dou# planuri (fig. 433):
- un plan superficial, format din patru mu!chi
turti"i, care se insera proximal pe epicondil si 'se n
dreapt# n jos !i n#untru; din afar# n#untru ace!tia
snt: extensorul comun al degetelor, extensorul pro
priu al degetului mic, cubitalul posterior !i anconeul;
- un plan profund, format din patru mu!chi
sub"iri, care se ndreapt# n jos !i n afar#, (deci se
ncruci!eaz# cu mu!chii planului superficial) !i care,
din afar# n#untru snt: lungul abductor al policelui,
scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui !i
extensor propriu al indexului.
Extensorul comun al degetelor este un mu!chi aplatizat. Se insera proximal pe fa"a
posterioar# a epicondilului, se ndreapt# vertical n jos, formeaz# patru tendoane care,
dup# ce trec pe sub ligamentul inelar carpian posterior, se ndreapt# spre ultimele patru
degete (fig. 433-8). La articula"ia rnetacarpofalangian#, pe marginile fiec#rui tendon se
insera expansiunile lombricalilor !i interoso!ilor. Toate aceste tendoane !i expansiuni
alc#tuiesc mpreun# aponevroza dorsal" a degetelor, care se mparte n trei langhete: una
median# !i dou# laterale. Langheta median# se fixeaz# pe baza falangei a Il-a, iar cele
dou# langhete laterale se insera mpreun# pe baza falangei a IlI-a. Asupra acestei forma-
"iuni aponevrotice, care este mult mai complex#, vom reveni n capitolul care se refer#
la gtul minii !i la mn#. Este un extensor al falangei a IlI-a pe falanga a Il-a, al
falangei a Il-a pe prima, al primei pe metacarp, al minii pe antebra" !i al antebra"ului
pe bra".
Extensorul propriu al degetului mic este lung !i sub"ire, se insera proximal pe fa"a
posterioar# a epicondilului, se ndreapt# vertical n jos !i la nivelul degetului mic se une!te
cu tendonul extensorului comun al acestui deget (fig. 343-5). Este un extensor al degetului
mic.
Cubitalul posterior (extensorul cubital al minii) este fuziform !i sub"ire, se insera
proximal pe fa"a posterioar# a epicondilului !i pe fa"a !i marginea posterioar#'a cubitusului,
se ndreapt# n jos !i n#untru !i se insera distal pe fa"a intern# a bazei metacarpianului
al V-lea (fig. 433-4). Este extensor !i adductor al minii pe antebra".
Anconeul a fost prezentat la mu!chii posteriori ai cotului (fig. 433-3).
Lungul abductor al policelui se insera proximal pe fe"ele posterioare ale cubitusului,
ale radiusului !i ale ligamentului interosos, se ndreapt# vertical n jos, trece pe sub liga-
mentul inelar carpian posterior !i se insera distal pe fa"a extern# a bazei primului meta-
carpian. Este abductor al policelui !i abductor !i supinator al minii.
Scurtul extensor al policelui se insera proximal tot pe fe"ele posterioare ale cubitusului,
ale radiusului !i ale ligamentului interosos. Se ndreapt# vertical n jos, trece pe sub liga-
mentul inelar carpian posterior !i se insera distal pe fa"a posterioar# a bazei celei de a
Il-a falange a policelui.
Este extensor al falangei a Il-a a poicelui pe prima, a primei pe metacarpian !i a
metacarpianului pe carp.
Lungul extensor al policelui este un mu!chi fuziform, care se insera proximal pe fa"a
posterioar# a corpului cubitusului, coboar# oblic n afar# spre gtul minii, alunec# prin
!an"ul extern al fe"ei posterioare a radiusului, delimiteaz# tabachera anatomic# !i trece
pe fa"a posterioar# a primului metacarpian !i a falangei proximale a policelui, pentru a se
insera distal pe fa"a posterioar# a policelui. Este extensor al policelui.
Extensorul propriu al indexului se insera proximal pe fa"a posterioar# a cubitusului
!i a ligamentului interosos, se ndreapt# n jos, trece pe sub ligamentul inelar carpian
589









posterior !i se insera pe tendonul extensorului comun pentru index. Este extensor al
indexului.
Mu!chii externi snt n num"r de patru si anume: brahioradialul, primul
radial extern, al doilea radial extern !i scurtul supinator (fig. 433-7).
Brahioradialul (lungul supinator) se insera proximal pe fa#a extern" a humerasului,
pe creasta din treimea inferioar", se ndreapt" n jos !i se insera distal pe apofiza stiloid"
a radiusului. Este flexor al antebra#ului pe bra# !i accesor, intervine n mi!carea de pro-
na#ie !i supina#i. Cnd antebra#ul este n supina#ie, efectueaz" o mi!care de'prona#ie pn"
cnd antebra#ul ajunge n pozi#ie intermediar" (pozi#ie de repaus). Cnd antebra#ul este n
prona#ie for#at", face o mi!care de supina#ie pn" cnd antebra#ul ajunge n pozi#ie inter-
mediar".
Primul radial extern se insera proximal pe fa#a extern" a humerusului, sub lungul
supinator, se ndreapt" vertical n jos !i se insera distal pe fa#a posterioar" a bazei celui
de al II-lea metacarpian. Este extensor !i abductor al minii pe antebra#.
Al doilea radial extern se insera proximal pe epicondil !i distal pe fa#a posterioar"
a bazei celui de al III-lea metacarpian. Este extensor al minii pe antebra# !i accesor,
abductor al minii pe antebra#.
Scurtul supinator se insera proximal pe o fa#et" rugoas", situat" sub mica cavitate
sigmoid" !i pe marginea extern" a cubitusului, se ndreapt" oblic n jos, nconjur" treimea
superioar" a radiusului !i se insera distal pe fa#a anterioar" !i extern" a radiusului deasupra
rotundului pronator. Este supinator al antebra#ului.
Mu!chii antebra!ului (tabel recapitulativ)
Tabelul LXX

Grupa Denumirea
Inser#ia
Ac#iunea
Proximal" Distals
Mu!chii
anteriori
Rotundul pro-
nator
Epitrohlee
1/3 medie a radiu-
sului
Pronator, flexor al
antebra#ului
Marele palmar Epitrohlee Baz" metacorp II
Flexor al tninii,
flexor al antebra-
#ului, abductor al
minii, pronator,
fixator al minii
Micul palmar Epitrohlee
Ligamentul inelar
carpiau
Flexor al minii,
tensor al apone-
vrozei palmare
Cubitalul ante-
rior
Epitrohlee Pisiforni
Flexor al miiriii
Fixator al minii
Flexorul co-
mun superficial
Epitrohlee, margi-
nea anterioar" a
radiusului
Baza falangelor II
ale ultimelor 4 de-
gete
Flexor al degetelor
II V; flexor al
antebra#ului
Flexorul comun
profund
1/3 superioar" a cu-
bitusului !i radiu-
sului
Baza falangelor III
ale ultimelor 4 de-
gete
Flexor al degetelor
II V,; flexor al
minii
Lungul flexor
propriu al poli-
celui
3/4 superioare ale
radiusului
Baza ultimei falange
a policelui
Flexor al policelui
P"tratul pro-
nator
3/4 inferioare ale
radiusului
3/4 inferioare ale
cubitusului
Pronator
590








(continuare tabelul LXX
Grupa Denumirea
Inser!ia
Ac!iunea
Proximal" Distal"
Mu#chii
posteriori
Extensorul co-
mun al degetelor
Epicondil
Baza falangelor II,
III, ale ultimelor 4
degete
Extensor al dege-
telor II V; exten-
sor al minii, ex-
tensor al antebra-
!ului
Extensorul pro-
priu al degetului
mic
Epicondil
Tendonul exten-
sorului comun
Extensor al dege-
tului mic
Cubitalul pos-
terior
Epicondil
Baza metacarpia-
nului Y
Extensor #i adduc-
tor al minii
Anconeul Epicondil Olecran
Extensor al ante-
bra!ului pe bra!
Lungul abduc-
tor al policelui
Radius #i cubitus'
Baza metacarpia-
nului I
Abductor al poli-
celui, abductor #i
supinator al minii
Scurtul exten-
sor al policelui
Radius #i cubitus
Baza falangei II a
policelui
Extensor al poli-
celui, extensor
Lungul exten-
sor al policelui
Cubitus
Baza falangei II a
policelui
Extensor al poli-
celui
Extensorul pro-
priu al indexului
Cubitus
Tendonul exten-
sorului comun
Extensor al indexu-
lui
Mu#diii
externi
Brahioradialul Humerus Stiloid" radius
Flexor al antebra-
!ului, pronator-su-
pinator
Primul radial
extern
Humerus
Baza metacarpia-
nului II
Extensor al minii,
abductor al minii
Al doilea radial
extern
Epicondil
Baza metacarpia-
nului III
Extensor al minii,
abductor al minii
Scurtul supi-
nator
Apofiza coronoid"
Fa!a anterioar" #i
extern" a radiusului
Supinator
Biomecanica
Antebra!ul este astfel structurat nct s" permit" efectuarea mi#c"rii
de prona!ie #i de supina!ie, mi#care care reprezint" o important" component"
a mi#c"rilor membrelor superioare. In supina!ie, antebra!ul se r"suce#te n
afara, iar n prona!ie antebra!ul se r"suce#te n"untru.
591










Etimologic, pr-ona!ie Aane de la cuvntul latin pronare a te nchina
la zeii p"mntului, iar supina!ie de la supinare = a te nchina la zeii cerului.
Romanii practicau aceste ritualuri religioase, cu palmele ndreptate fie n jos,
fie n sus, dup" cum invocau zeii p"mntului sau ai cerului.
Forma oaselor antebra!ului joac" un rol important. Radiusul fiind mai lung
n jos dect cubitusul permite ca extremitatea lui inferioar" s" efectueze n
jurul extremit"!ii inferioare a
cubitusului o mi#care de nv"luire
(fig. 434). n plus, radiusul nu este
rectiliniu, ci bicudat. Pn" la
tuberozitatea bicipital" este oblic n
jos #i n"untru (cotul su-pinator,
deoarece, pe el se insera mu#chii
supinatori), iar sub tuberozitatea
bicipital" este oblic n jos #i n afar"
(cotul pronator, deoarece pe el se
insera mu#chii pronatori). Dup" cum
se exprim" Masmonteuil,
cele dou" oase ale antebra!ului au
aspectul unui dublu vilbrochen, care
are ca pivot cele dou" articula!ii
radiocubitale.
In timpul mi#c"rilor de prona-!ie-
supina!ie, cele dou" articula!ii
radiocubitale ac!ioneaz" concomitent, formnd din punct de vedere func!ional
o singur" articula!ie, care se afl" totdeauna ntr-o pozi!ie similar" de prona!ie
sau de supina!ie (legea omologiei celor dou! articula"ii).
De#i unii autori (Tanton, A.M. Mir-Kasimov etc.) contest" acest fapt,
majoritatea dintre ei (M. Billet, G. Panzacchoni, De la Crma #i colab. #tc.)
au demonstrat c" spa!iul interosos interradiocubital prezint" n cursul
mi#c"rii o serie de modific"ri, m"rindu-se fie n pozi!ia intermediar" de
semiprona!ie-supina!ie, fie n pozi!ia de supina!ie maxim".
Membrana interosoas" radiocubital" care umple acest spa!iu poate fi
considerat" un veritabil ligament extraarticular #i dispune de o mecanostruc-
tur" proprie, care-i dezv"luie rolul jucat n mi#c"rile de prona!ie-supina!ie.
n cele trei p"trimi superioare ale ei, fibrele snt ndreptate oblic de sus n
jos #i de la radius spre cubitus, iar n p"trimea inferioar" direc!ia lor se
inverseaz". Aceast" orientare face ca diferitele for!e de trac!iune #i compre-
siune direct" asupra membranei s" poat" fi repartizate n mod uniform
asupra celor dou" oase, n diferitele pozi!ii #i mi#c"ri ale antebra!ului. De
asemenea, fac ca fibrele membranei interosoase s" fie n special solicitate de
for!ele de presiune, cum se ntmpl" n pozi!ia stnd pe mini #i mai pu!in
de for!ele de trac!iune, cum se ntmpl" n pozi!ia atrnat (fig. 435).
n diferitele pozi!ii #i mi#c"ri, membrana interosoas" se g"se#te deci n
variate st"ri de tensiune. De#i J. Patrick consider" c" aceste st"ri de tensiune
'ar fi nensemnate, marea majoritate a autorilor, printre care Von Lanz #i
W. Wachsmuth, H.G. Fang #i colab., G. Monticelli, L. Perugia #i R. Tucci
au demonstrat c" starea de tensiune a membranei interosoase este maxim"
n pozi!ia intermediar" de semiprona!ie-supina!ie #i c" diminueaz" n pozi!ia
de prona!ie.
592







A B C
Fig. 434 - - Deplasarea extremit"!ii inferi-
oare a radiusului n mi#c"rile de prona!ie #i
supina!ie.
A supina!ia complet"; B -- pozi!ia interme-
diar"; C prona!ia complet".

Axul biomecanic al mi!c"rii. Potrivit concep!iei clasice, mi"carea de
pro-na!ie "i supina!ie care este o mi"care de rota!ie, se execut# n jurul
unui ax vertical, care trece prin mijlocul cupu"oarei radiale, se ndreapt#
diagonal n jos, atinge marginea medial# a apofizei stiloide cubitale "i se
ndreapt# spre

baza celui de al V-lea deget (fig. 436.a). Conform acestei teorii, care
exclude orice posibilitate de mi"care simultan# a cubitusului, capul radial
se roteaz# n articula!ia radiocubital# superioar# n jurul axului
biomecanic, n timp ce extremitatea inferioar# a radiusului se deplaseaz#
din articula!ia radiocubital# inferioar# n jurul extremit#!ii inferioare a
cubitusului. Mi"carea s-ar realiza, astfel, exclusiv prin rota!ia extremit#!ii
superioare "i prin transla!ia extremit#!ii inferioare a radiusului n jurul
cubitusului, care ar juca rol de pivot fix.
Unii autori (Gregoire, Hultkranz, Poirier, K. Leggenhager, O.
Foerster etc.) consider# c# axul biomecanic se g#se"te situat mai lateral,
trecnd n afara epifizei distale cubitale "i ndreptndu-se spre baza celui
de al III-lea deget (fig. 436.b). Ea ar trece astfel chiar prin planul
mediosagital al antebra!ului "i al minii.
S-a constatat ns# c# n timpul mi"c#rilor, cubitusul nu r#mne
imobil "i c# axul biomecanic de mi"care nu este stabil, direc!ia lui variind
n raport cu diferitele necesit#!i de mi"care, att ale antebra!ului, ct "i ale
ntregului membru superior. A. Kisselbach ajunge astfel s# sistematizeze
urm#toarele trei subtipuri de prona!ie-supina!ie, legate de posibilit#!ile
complexe de mi"care ale membrului superior.
593







A. Mi!c"ri de rota#ie pur" a radiusului fa#" de axul imobil al cubitiisului.
Aceste mi!c"ri se ntlnesc excep#ional !i ele se execut", din punct de vedere
al mecanismului, conform concep#iei clasice descris" anterior.
B. Mi!c"ri de rota#ie liber" fal" de un ax biomecanic variabil n cadrul
mi!c"rilor izolate ale antebra#ului. Axul biomecanic se deplaseaz" n timpul

O b c
Fig. 436 Axa biomecanica a mi!c"rii de prona#ie-supina#ie.
a concep#ia clasic"; 6 concep#ia lui
Gregoire-Langgenhager; c concep#ia modern".
mi!c"rilor diagonal n afar". Superior, el continu" s" treac" prin cupu!oara
radial", dar inferior se prelunge!te undeva ntr-un punct situat pe o distant"
mai larg", ntre baza celui de al III-lea deget pn" la baza policelui (fig. 436.c).
Este vorba deci de o migra#ie a axului n raport cu necesit"#ile de mi!care ale
antebra#ului. (A.P. Rose-Innes, Burman, J. Lutz, D. Ray !i colab.j.
C. Mi!c"ri de rota#ie liber" fa#" de un ax biomecanic variabil, n cadrul
mi!c"rilor rotatoare ale ntregului membru superior. Acestea snt mi!c"rile cele
mai frecvent ntlnite n educa#ie fizic" !i sport, n diferitele activit"#i profe-
sionale, ca de altfel !i n via#a de toate zilele. Mi!c"rile de rota#ie ale mem-
brului superior n totalitatea lui se execut" n jurul unor variate axe longitu-
dinale totale, care rezult" din diferite axe par#iale, dintre care axele mi!c"rii
de prona#ie !i supina#ie de la antebra# nu reprezint" dect o parte
component".
Mi!c"rile complementare ale cubitusului. In toate cele trei subtipuri de
prona#ie-supina#ie, rota#ia !i mi!carea de nv"luire f"cut" de radius reprezint"
ac#iunea principal", n primul tip A ea reprezint" chiar ac#iunea unic", dar
594










n subtipurile B si C ale prona!iei-supina!iei, cubitusul nu mai r"mne imobil,
ci prezint" #i el deplas"ri att n plan frontal, ct si n plan sagital. Asupra
existen!ei acestor mi#c"ri complementare ale cubitusului, care nso!esc mi#-
carea principal" a radiusului, s-a atras de mult aten!ia (Duchenne, Holtkrantz,
Winslow, Fick, Strasser, Brauselze etc.) #i ele au fost confirmate mai recent
A
Fig. 437 Mecanismul prona!iei cu punct de plecare din pozi!ia de supina!ie maxim".
Mi#c"rile complementare ale cubitusului. A
supina!ie; B pozi!ie intermediar"; C prona!ie.
de to!i cercet"torii (Benninghoff, Vaquero-Gonzale, Pr"si #i Randelli, R.D.
Ray #i colab., M. Buraian etc.).
M. Trevisi #i R. Sciascia au confirmat existen!a mi#c"rilor complimentare
ale cubitusului, folosind metoda stereoscopic" roentgenfotogrammetric".
A. Kisselbach a f"cut un interesant experiment pe el nsu#i, introducnd dou"
bro#e Kirschner n prelungirea cubitusului #i radiusului #i urm"rind deplasarea
capetelor libere ale bro#elor n timpul mi#c"rilor de prona!ie-supina!ie.
Rezultatele coroborate ale tuturor acestor cercet"ri au ar"tat c" dac" se
pleac" din pozi!ia de prona!ie maxim" pentru a se atinge pozi!ia de supina!ie
maxim", cubitusul se deplaseaz" la nceput n extensie #i apoi n"untru, iar
la sfr#it n flexie #i spre n afar" (fig. 437). Mi#carea de lateralitate a cubitu-
sului (Castaing) nu are o amplitudine mai mare de 10.
Mi!c"rile complementare ale humerusului. Nu numai cubitusul, ci #i hume-
rusul prezint" mi#c"ri complementare n cursul prona!iei-supina!iei. Cnd
prona!ia-supina!ia se realizeaz" cu cotul la unghi drept, odat" cu supina!ia
38*

595




antebra!ului are loc si o rota!ie intern" a humerusului, iar odat" cu prona!ia
antebra!ului, o mi#care de rota!ie extern" a humerusului. Prima provoac"
o deplasare n adduc!ie a cubitusului, iar secunda deplasarea n abduc!ie. Mi#-
c"rile complementare de rota!ie ale humerusului au o
amplitudine de 912.
Lan!ul muscular. Prona!ia-supina!ia este realizat"
de un cuplu de for!e musculare antagoniste, reprezentat
pe de o parte de mu#chii pronatori #i pe de alta de
mu#chii supinatori. Valoarea cinetic" a acestor dou"
grupe musculare este (R. Paparella-Trecia) practic
identic": 1,6 kilogrammetri pentru pronatori #i 1,7
kilogrammetri pentru supinatori (fig. 438).
Fig. 438 - - Mu#chii pronatori #i supinatori.
l rotundul pronator; 2 p"tratul pronator; 3 brahioradialul 4
scurtul supinator; 5 bicepsul brahial; 6 cubitusul; 7 radiusul.
Tabelul LXXII
Mu!chii pronatori-supinatori, cu inser"iile lor
Grupa Denumirea
I n s e r ! i a .
Central" Periferic"
Pronatori a)
principali
b) accesorii
Rotund pronator
P"trat pronator
Prim radial extern.
Mare palmar
Brahioradial Anconeu
Epitrohlee, humerus
1/4 inferioara cubitus
Epicondil Epitrohlee
humerus Humerus
Epicondil humerus
1/3 medie radius 1/4
inferioar" radius
Baz" metacarp II
Baz" metacarp II
Stiloid radius Olecran
cubitus
Supinatori a)
principali b)
accesorii
Scurt supinator Biceps
brahial
Brahioradial Extensor
propriu
Lung extensor police
Apofiz" coronoid" cu-
bitus Humerus,
omoplat
Humerus Cubitus
Cubitus
Fa!a anterioar" radius
Tuberozitate bicipital"
radius Stiloid" radius
Tendon extensor co-
mun degete Baz"
falang" II police
Mi#carea de prona!ie se efectueaz" prin ac!iunea a*doi mu#chi principali:
rotundul pronator #i p"tratul pronator (fig. 438-1, 2) #i a mai multor mu#chi
accesori. Rotundul pronator ac!ioneaz" cu maximum de for!" la nceputul
mi#c"rii de prona!ie, n timp ce p"tratul pronator ac!ioneaz" cu maximum
de for!" spre sfr#itul mi#c"rii de prona!ie.
Un alt mu#chi care intervine indirect n prona!ie este anconeul, care
are rolul de a deplasa cubitusul n afar", n timp ce radiusul se roteaz" n
sens opus (K. Lengenhager).
596









Mi!carea de supina"ie se face tot prin ac"iunea a doi mu!chi principali:
scurtul supinator !i bicepsul brahial (fig. 438-4 si 5) !i a mai multor mu!chi
accesorii. Scurtul supinator este supinatorul principal !i ac"ioneaz# cu maxi-
mum de for"# in tot cursul mi!c#rii atunci cnd antebra"ul este extins pe
bra". Cind mi!carea dj prona"ie-supina"ie se execut# ns# cu cotul flectat pe
unghi drept, bicepsul brahial devine cel mai important supinator, deoarece n
aceast# pozi"ie dispune de o prghie virtual# !i de un moment al mu!chiului,
maxim (fig. 70).
Dintre mu!chii accesori, o ac"iune mai complex# o are brahioradialul.
El este pronator cnd porne!te din pozi"ia de supina"ie maxim#, pn# la
atingerea pozi"iei intermediare de semiprona"ie-supina"ie !i este supinator
cnd porne!te din pozi"ia de prona"ie maxim#, pn# la atingerea pozi"iei
intermediare de semiprona"ie-supina"ie.
Elemente limitative. Prona"ia-supina"ia este limitat#, n primul rnd, de
tonusul mu!chilor pronatori !i supinatori !i prin punerea n tensiune a tuturor
"esuturilor moi ale antebra"ului.
Prona"ia mai este limitat# !i prin ncruci!area radiusului pe cubitus !i
comprimarea ntre ele a flexorului profund al degetelor jsi a flexorului pro-
priu al policelui.
Diversele ligamente intervin !i ele. Ligamentul p#trat Denuce al articu-
la"iei radiocubitale superioare, relaxat n pozi"ia intermediar# de semiprona"ie-
supina"ie, se pune n tensiune la partea lui anterioar# n timpul supi-na"iei
maxime !i la partea lui posterioar# n timpul prona"iei maxime. De o
importan"# !i mai mare este ligamentul triunghiular al articula"iei radiocu-
bitale inferioare. Supina"ia maxim# este limitat# la punerea sub tensiune a
fasciculului s#u anterior, iar prona"ia maxim# de punere sub tensiune a fas-
ciculului s#u posterior. Ruptura ligamentului triunghiular sau smulgerea
stiloidei cubitale de la baz# are drept consecin"# imediat# apari"ia luxa"iei
radiocubitale inferioare.
Goniometria normal!. Obi!nuim ca determinarea goniometriei s# se fac#
cu ajutorul unei plan!ete gradate, a!ezat# pe* o mas# de n#l"ime potrivit#.
Bolnavul stnd pe scaun are bra"ul bine fixat la mas#, pe zona unghiular#
ha!urat# a plan!etei, cu vrful olecranului n centrul plan!etei, cu antebra"ul
orientat la zenit, "ine n mn# un b#", a c#rui lungime dep#!e!te diametrul
cercului gradat al plan!etei. Urm#rirea amplitudinii de mi!care se va face
privindu-se de sus n jos (fig. 439).
Amplitudinea medie normal# a prona"iei-supina"iei active (n aceast#
pozi"ie n care bra"ul bine fixat pe plan!et# nu permite intrarea n joc a
articula"iei scapulohumerale) este de 180. Amplitudinea prona"iei-supina"iei
pasive este de 190, deci diferen"a dintre mobilitatea pasiv# !i cea activ#
este de 10.
Arcul de cerc pe care se execut# mi!carea porne!te de la pozi"ia de supi-
#a"ie maxim#, considerat# drept punctul zero '(pozi"ie goniometric# de start)
!i se termin# la pozi"ia maxim#, considerat# drept pozi"ie goniometric# final#,
n mod normal, semicercul pe care se execut# mi!carea nu este situat exact
n plan frontal, ci deplasat n sensul supina"iei cu 15.
Amplitudinea de mi"care a prona"iei-supina"iei variaz# cu vrsta, sexul,
starea de antrenament !i caracteristicile individuale ale subiec"ilor, n general,
597









se poate considera c! este de 180 pe arcul de cerc, 0 (supina"ia maxim!,
deci pozi"ia anatomic!
r
a antebra"ului = pozi"ia goniometric! de start) pn!
la 180 (prona"ie maxim! = pozi"ie goniometric! final!).
Fig. 439 Goniometria pronosupina"iei pe plan#eta Baciu. a
plan#eta; 5 pozi"ia goniometric! de start n supina"ia maxim!.
Varia"iile individuale ale amplitudinii prona"iei-supina"iei au fost studiate
de J. Lutz #i snt schematizate n tabelul LXXIII.
Tabelul LXXIII
Vrsta Sexul
Amplitudinea
limit!
Vaiori medii
Sub 7 ani B #i F 180 180 155
713 ani B si F 140 180 163
2030 ani B 124 178 152
F 136 186 161
3060 ani B 125 180 152
F 135 190 162
Peste 60 ani B 105 170 143
F 120 175 148
Dup! cum rezult! din aceste date, naintarea n vr'st! atrage diminuarea
amplitudinii de mi#care, iar femeile prezint! n cadrul fiec!rei grupe de vrst!.
amplitudini mai mari dect b!rba"ii, n mi#c!rile de rota"ie ale ntregului
membru superior, la amplitudinile de prona"ie-supina"ie ale antebra"ului se
asociaz! #i mi#c!rile de rota"ie ale bra"ului, executate n articula"ia soapu-
lohumeral!. Aceasta face ca amplitudinea total! de rota"ie a ntregului membru
superior s! se dubleze fa"! de amplitudinea de prona"ie-supina"ie a antebra-
"ului, ajungnd astfel la 360. Dublarea valorii amplitudinii de mi#care se dato-
re#te, n primul rnd, rota"iei interne a humerusului, care este de 150 #i mai
pu"in rota"iei externe a acestuia, care nu contribuie dect cu 30 (Masmon-
teuil).
598









Prona!ia-supina!ia n unele activit"!i fizice. Prona!ia-supina!ia antebra-
!ului este o component" de o deosebit" importan!" a tuturor mi#c"rilor care
se execut" cu membrele superioare, indiferent dac" acestea ac!ioneaz" ca
lan!uri cinematice deschise sau nchise, n plus, prona!ia-supina!ia este indis-
pensabil" formelor complexe ale prehensiunii diverselor unelte de munc",
aparate #i instrumente casnice sau sportive, deoarece datorit" ei fa!a palmar" a
minii se poate orienta n toate direc!iile.
Fiecare pozi!ie sau mi#care din cadrul exerci!iilor fizice, de exemplu,
presupune o amplitudine convenabil" de prona!ie-supina!ie. Cnd membrul
superior ac!ioneaz" ca un lan! cinematic deschis, putem ntlni, din punctul
de vedere al amplitudinilor de prona!ie-supina!ie urm"toarele situa!ii redate
n tabelul LXXIV.
Tabelul LXXIV
Exerci!ii fizice Amplitudinea prona!iei-supina!iei
Floret" Suli!" Canotaj
Greutate, disc, volei
0 supina!ie maxim" 90 =
semipronatie-supina!ie 120 =
180 180 == supina!ie maxim"
n condi!iile de lucru ale lan!ului cinematic deschis, grupele musculare
pronatoare-supinatoare ac!ioneaz" lund punct fix de inser!ie pe capetele lor
centrale, se contract" izotonic #i ac!ioneaz" asupra capetelor lor periferice.
Cnd membrul superior ac!ioneaz" ca un lan! cinematic nchis, putem
ntlni situa!iile men!ionate n tabelul LXXV.
Tabelul LXXV
Exerci!ii fizice Amplitudinea prona!iei-supina!iei
Atrnat cu minile r"sucite n afar"
Atrnat #i c"!"rat pe fringhie
Atrnat cu minile r"sucite n"untru
0 = supina!ie maxim" 90 =
semipronatie-supina!ie 180 =
prona!ie maxim"
n condi!iile de lucru ale lan!ului cinematic nchis, grupele musculare
pronatoare-supinatoare ac!ioneaz" lundu-#i punct fix de inser!ie pe capetele
lor periferice (spre punctele de sprijin), se contract" izometric sau izotonic
si ac!ioneaz" asupra capetelor lor centrale.
Semiologie
Antebra!ul izolat de cot #i gtul minii prezint" o semiologie caracteristic",
restrns" la cteva afec!iuni, cum ar fi: fracturile, pseudoartrozele, sindromul
ischemic'Volkmann, anomaliile congenitale etc.
Inspec!ia. Dintre anomaliile congenitale, relativ reduse de altfel ca
frecven!", amintim aplaziile par!iale sau totale (hemimeliile) ale cubitusului
si n special ale radiusului. Antebra!ul apare hipotrofiat att ca diametru,
cit #i ca lungime #i mai mult sau mai pu!in ncurbat fie n"untru (n aplaziile
'Cubitusului), fie n afar" (n aplaziile radiusului). De obicei, n aplaziile cubi-
tusului lipse#te #i raza a 5-a a minii, iar n aplaziile radiusului lipse#te #i
prima raz" a minii, deci #i policele.
599








Fracturile diafizare ale radiusului !i cubitusului snt u!or de recunoscut
dup" devierea, scurtarea !i mobilitatea anormal" ap"rut" brutal, dup" un
traumatism. De asemenea, n majoritatea cazurilor, snt u!or de recunoscut
!i c"lu!urile vicioase sau focarele de pseudartroz" lax", n special cele iatro-
gene, care se nso#esc de cicatrice postoperatorii, atrofii musculare accentuate
si redori articulare importante ale cotului, gtului minii !i minii.
Palparea. In cazul aplaziilor, n locul osului lips" se poate palpa un
cordon fibros dur. Mobilitatea anormal", nso#it" de crepita#ii la nivelul diafi-
zelor, este caracteristic" fracturilor !i pseudartrozelor. n pseudartrozele
strnse fibroase, mobilitatea focarului nu este totdeauna u!or de pus n evi-
den#", datorit" mi!c"rii maselor musculare atrofiate, a c"ror consisten#"
este modificat". Pseudartrozele strinse nu se mai nso#esc de crepita#ii deoa-
rece capetele fragmentelor osoase snt acoperite de #esut fibrocartilaginos.
Mobilizarea nedureroas" este considerat" drept un semn important care
indic" constituirea focarului de pseudartroz", la fel !i normalizarea tempera-
turii cutanate.
Diagnosticul de pseudartroz" de antebra# trebuie pus ns" numai dup"
ce termenele de consolidare considerate normale au fost dep"!ite. Aceste
termene snt n raport cu vrsta bolnavilor, de !apte s"pt"mni !i jum"tate,
nainte de 16 ani !i de paisprezece s"pt"mni, dup" 16 ani (E.M. Evans, 1951).
A!a cum remarc" !i P. Decoulx !i J. Toussaint (1960), diagnosticul de pseud-
artroz" de antebra# nu se poate pune nainte de patru luni de la producerea
fracturii.
Modific!rile de mobilitate. Blocarea mi!c"rilor de prona#ie-supina#ie,
datorit" diverselor cauze patologice, tulbur" profund posibilit"#ile de mi!care
ale membrelor superioare.
Mobilitatea pasiv! se refer" pe de o parte la modificarea mi!c"rilor de
prona#ie-supina#ie !i pe de alt" parte la modificarea mi!c"rilor minii !i
degetelor.
Blocarea total" a pronatiei-supina#iei pasive se ntlne!te fie n sinosto-
zele radiocubitale congenitale fie n cele postfracturare.
Blocarea par#ial" a pronatiei-supina#iei pasive se ntlne!te n boala
Madehmg, n c"lu!urile vicioase ale oaselor antebra#ului n care cotul supi-
nator !i cel pronator al radiusului au fost desfiin#ate !i n luxa#iile sau sub-
luxa#iile capului radial sau ale extremit"#ii distale a cubitusului.
In fracturile de cap radial, mi!carea pasiv" de prona#ie-supina#ie este
dureroas", mai ales dac" se apas" cu pulpa policelui asupra capului radial.
O limitare caracteristic" a supina#iei pasive se ntlne!te n prona#ia
dureroas" a copiilor mici, n care orice tentativ" de supina#ie provoac" o
durere vie micului bolnav. Dac" mi!carea de supina#ie se face brusc !i se
nso#e!te de o mi!care de trac#iune, se aude un clic" !i copilul scap" de
dureri. Amintim c" prona#ia dureroas" a copiilor mici este practic o sublu-
xa#ie radiocubital" superioar", nedecelabil" radiografie !i care apare n urma
unei trac#iuni n sus a membrului superior, de care este #inut copilul n
timpul mersului.
n paraliziile totale ale pronatorilor (poliomielit", hematomielie, elon-
ga#ii de plex brahial etc.), antebra#ul r"mne n supina#ie maxim", uneori
chiar la 60 hipersupina#ie, iar mna cade n flexie dorsal". Atitudinea vicioas" se
datore!te persisten#ei supinatorilor (lung supinator, scurt supinator !i n.
special bicepsul brahial). La adul#i, atitudinea vicioas" poate s" r"mn" mult
600








timp reductibil!, dar mai trziu refcrac"ia membranei interosoase fixeaz! ante
bra"ul n supina"ie maxim! si prona"ia pasiv! nu mai este posibil!. La copii,
a#a cum remarc! R. Seringe #i J.B. Dubousset (1978), diformit!"ile se fixeaz!
rapid #i se accentueaz!, autorii recunoscnd trei stadii succesive:
stadiul I: reductibilitatea pasiv! total!;
-stadiul II: amplitudinea pasiv! de prona"ie diminua progresiv, datorit!
retrac"iei membranei interosoase, ligamentelor dorsale ale articula"iei
radiocubitale inferioare #i mu#chiului scurt supinator, care ncepe s! atrag!
de altfel #i modific!ri osoase moderate;
-stadiul III: diformit!"ile osoase devin importante, ambele oase ale
antebra"ului, ncurcndu-se. Cubitusul prezint! o curbur! cu convexitatea
posterioar! n plan sagital, iar radiusul tinde s! se nf!#oare n spiral! n jurul
cubitusului #i prezint! o curbur! cu convexitatea extern!, curbur! accentuat!
nc! n ansamblul ei de devia"ia cubital! a minii.
Limitarea mi#c!rii de extensie a minii este caracteristic! sindromului
Volkmann #i aplaziilor de radius. Dac! se ncearc! extensia gtului minii,
degetele se flecteaz!.
Mobilitatea activ! poate fi tulburat! n sechelele de poliomielit!, I.M.C.,
paraliziile posttraumatice (plex brahial, sec"iune de nerv radial prin fractur!,
diafiz! humeral! etc.).
Vom reveni asupra acestui subiect la capitolul despre gtul minii #i mn!.
Bibliografie
ANDERSON R.J. Rotation of the forearm, Lancet, 1901, 2, l, 333.
BAGIU CL., BRO$TEANU G., FLOP A., CHICU-ISAC E. - Le# fractures de la tete
radiale chez'l'adulte. Acta orthop. belg., 1964, 30, 4, 420 437. BILLET H. Le#
fractures diaphysaires de deux os de l'avant bras, Rec. orthop., 1938,
25, 487. BRAUNE W., FLUGEL A. Uber Pronation und Supination des
menschlichen Vorderar-
mes und der Hand, Arch. Entwickl. Mech. Org., 1882, 8, 196. BUNNEL S.,
HOWARD L.D. Control of forearm rotation by a Kirschner wire, /. Bone
Jt Srg. 1948, 30-A, 992 BURMAN M. Primary torsionai fracture of the radius or
ulna. J. Bone Jt Surg, 1953,
35-A, 665 GASINI M., FRANCONE A. Studio roentgencinematografico del
movimento articulari
del palzo, Orizzonti Ortopodierna Riab., 1964, 9, 125. DARGUS H.D. The
maximum torsues developed in pronation and supination of the
right hand. J. Anat. Lond. 1951, 85, 55. DARCUS H.D., SALTER N. The
amplitude of pronation and supination with the elbow
flaxed to a right angle. J. Anat. Lond., 1953, 87, 169. DE LA GARMA L.,
GIMARRA N., LANDREDA M. Fractures diafisarias del ante-
brazo. X. Congr. nacional Soc. Espanol Ortopedia Traumatologia, Sevilla, 30 Sept.-
2 Oct. 1964. DECOULX P., TOUSSAINT J. Le traitement des pseudartroses
de l'avant-bras,
Acta orthop, belg., 1960, 26, l, 1 88. DVVIGHT T. The movements of the ulna in
rotation of the forearm. /. Anat. Physiol.,
1884, 19, 186.
EVANS E.M. Fractures of the radius and ulna. J. Bone Jt Surg. 1951, 33-B, 548.
FARMER A.W., LAURIN C.A. Congenital absence of the radius. Canad. J. Surg.,
1958, l, 3, 301 308. FRANCI G.A., BANDELLI G. Le fratture isolate della
diafisi del radio. Arch. Ortop.
Milano, 1963, 76, 343. HEIBERG J. The movements of the ulna rotation of the
forearm. J. Anat. Physiol.,
1884, 19, 237.
601







KISSELBAGH A. Die verschiedenen Formen der Umsendungbewegungen und Vorhalten.
der Supinatoren und Pronatoren am Unterarm bei Drehungen und frei Umwendach-
sen. Verh. anat., Ges. Jena, Erg. Heft. Anat. Anz., 1962, 99, 147.
LANGENHAGER K. Neue Vorstellungen liber die Pro- und Supinationsachse des Vor-
derarmes. Schweiz. med. Wschr. 1944. 24, 641.
LUTZ J. Perigraphie der Umsendbewegungen des Vorderarmes. Anat. Anz., 1958, 105,
10-16, 281-241.
MIR-KASIMOV A.M. Asupra problemei modific!rilor ligamentului interosos n mi"c!-
rile de rota#ie "i asupra rolului acestuia n func#ia antebra#ului. Ortop,. Tr!im.
Protez., 1962, 23-28.
MONTI M., STRUGLIA L. Un metodo practica par la misurazione dei.movimenti di
pronazione e supinazione dell'avambracio e considerzioni di ordine cinematica. Fo-
lia med. Napoli, 1963, 46, 385.
MONTICELLI G. , PERUGIA L, TUGCI R. - La frat t ure recen# i del ant i braci o,
50 Congresso della Societa Italiana di Ortopedia e Traumatologia, Roma, 25
27 Ottobre, 1965.
NIGRISOLI P. II synostose radio-cubito proximale. Arch. Putti Chir. Organi Mov.,
1961, 14, 110-123.
PAPARELLA-TRECCIA R. - Le fratture di antibraccio. Ortop. Traum. Appar. Mo".,
1936, 14, 163.
PATRIGK J. A study of supination and pronation with special reference to the
treatment of forearm fractures. /. Bone Jt. Surg., 1946, 28, 737.
PRANZACCHIO G. Lo spazio interisico nelle varie posizioni di rotazione del'avambra-
cio. Arch. Ortop. Milano, 1903, 20, 321.
RAY R.D., JOHNSON R.J., JAMESON R.N. Rotation of the forearm. An experi-
mental study of pronation and supination. 7. Bone Jt. Surg., 1951,: 33-^4, 993.
R$DULESCU AL. (n colaborare cu Rdulescu Alice "i Baciu CI.}, Ortopedia chirurgical!,
voi. I "i II, Ed. medical!. Bucure"ti, 1956 "i 1957.
RIORDAN D.C. Congenital absence of the radius, J. Bone, Jt Surg., 1955. 37-A,
l 129 l 140.
ROSE-INSE A.P. Anterior dislocation of the ulna at the inferior radio-ulnar joint. Case
raport with a discussion of the anatomy of rotation of the forearm, J. Bone Jt Surg.,
1960, 42-B, 515.
SALTER N., DARGUS R.D. The amplitude of forearm and humeral rotation, J. Anat.
londra, 1953, 87, 407.
SERINGER R., DUBOUSSET J.F. Atitude en supination de l'avantbras d'origine
paralytique chez l'enfant. Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 7, 687 700.
SPRAGUE B.L., BROWN G.A. Congenital Pseudarthrosis of the radius. J. Bone Jt
Surg., 1974, 56-A., l, 191-194.
TRAVAGLINI F. La cura chirurgica della deformita di Madelun, Arch. Putti Chir.
Organi, Mov., 1962, 16, 409 421.
TREVISI M., SCIASIA R. I. Movimenti dell'ulna nell'articolazione omero-u'lnare:
studia#i con metodo stereoscopice della roentgenfotogrametria. Chir. Organi Mov.
1953, 51, 315.
TUNTE W., KERSTING D. Spiegelbildliche Verdoppelung von Ulna und utnarem
Handeinteil bei fehlendem Radius (mirrorhand"). Z. Orthop., 1967, 103, 4,
490-497.
Gtul munii !i mina
Membrul superior se termin! cu mna, segment indispensabil complica-
telor procese de prehensiune "i munc!. Acest segment terminal, alc!tuit
din 27 de piese osoase, 30 de articula#ii "i 19 mu"chi intrinseci (la ac#iunea
c!rora se adaug! "i aceea a mu"chilor antebra#ului) reprezint! nu numai a
treia prghie principal! a membrului superior, ci "i un organ specializat al
sensibilit!#i. De aceea, Aristotel a denumit mna dreapt! un organ de
locomo#ie "i deopotriv! de investiga#ie".
602








Denumirea de mn! provine de la latinescul manus, derivat din manipulus. ns!"i
denumirea de om provine n unele limbi, cum ar fi engleza (the mn) sau germana
(der Mann). de la latinescul manus, deoarece evolu#ia omului a fost strns legat! de
evolu#ia filogenetic! a minii. Dominarea naturii spunea Engels a nceput odat!
cu dezvoltarea rninii "i a muncii". Minile afirm! Radiscev deschid calea spre
inteligen!"".
Prin gtul minii se n#elege regiunea care face leg!tura ntre antebra# "i mn!,
denumit! n mod gre"it pumn. Gre"ala provine de acolo c! termenul de pumn a fost
tradus din fran#uzescul poignet, care se refer! ntr-adev!r la aceast! regiune. Dar, n
limba romn! curent!, termenul 'de pumn se refer! la mn! cu degetele strnse. Pentru
a evita orice confuzie, vom folosi cum recomand! Al. Rdulescu, denumirea de gtul
minii. Vom studia gtul minii mpreun! cu mn!, deoarece alc!tuiesc un cuplu
cinematic "i reprezint! o semiotic! comun!.
Scheletul
Cele 27 de oase care alc!tuiesc scheletul gtului minii si al minii snt
reprezentate de trei grupe: oasele carpiene, oasele metacarpiene "i oasele
degetelor.
Oasele carpiene, opt la num!r, snt scurte, dispuse n dou! rnduri: un
rin" superior sau antibrahial "i un rnd inferior sau metacarpian (fig. 440). Din
afar!-n!untru ele snt urm!toarele:
rndul superior: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform;
rndul inferior: trapez, trapezoid, osul mare, osul cu crlig.
Osul pisiform este dispus naintea piramidalului "i el nu ia parte la alc!tuirea
articula#iei radiocarpiene. Celelalte trei oase ale primului rnd realizeaz! mpreun!
condilul carpian.
Oasele carpiene au o form! cuboid! neregulat! "i fiecare prezint! "ase fe#e
orientate superior, inferior, anterior, posterior, intern "i extern. Fe#ele superioare,
inferioare "i late-
Fig. 440
Schema oaselor gtului
minii (fa#a posterioar!).
l extremitatea inferioar! a radiusului; 2
extremitatea inferioar! a cubitusului; 3 scafoid;
4 semilmu;!'; 5 piramidal; 6 pisiform; 7
trapez; S os mare; 9 trapezoid; 10 os cu
crlig, 11, 22, 13, 14 #i 15 bazele
metacarpienelor.
rie snt fete articulare, iar fe#ele
anterioare "i posterioare nu. n
realitate ns! fiecare os carpian
prezint! particularit!#i
anatomice peste care vom trece
cu vederea.
Oasele metacarpiene n
num!r de cinci, snt lungi, a"ezate cu extremitatea lor proxi-mal! ;l>az!) spre rndul
metacarpian al oaselor carpiene, 'iar prin extremitatea lor distal! (cap) s continu!
cu oasele degetelor. Se numeroteaz! de la I la V, din at'ar!-n!untru, raetacarpianul
degetului mare fiind primul (fig. 441-11)
603








Oasele degetelor snt tot oase lungi, se numesc falange !i continu" direc#ia metacarpi-
enelor. Ultimele patru degete (indexul, mijlociul, inelarul !i degetul mic) au fiecare cte
trei falange: proximal! (prima falang! sau falanga), mijlocie'(a doua falang! sau falanginaj
!i distal! (a treia falang! sau falangeta). Degetul mare nu are dect dou" falange (fig.
441-13, 16).
Fiecare falang" are o extremitate proximal" (baz!) un corp !i o extremitate distal"
(cap).
Fig. 441 Oasele gtului minii (fa#a dorsal").
l extremitatea inferioar" a radiusului; 2 extremitatea
inferioar" a cubitusului; 3 scafoid; 4 semilunar; J -
piramidal; 6 pisiform; 7 trapez; 8 os mare; 9
trapezoida; 10 os cu crlig; 11 primul metacarpian;
12 metacarpienele II V; 13 falanga proximal" po-
lice; 14 falange proximale degete II V; 15 falange
mijlocii degete IIV falanga distal" police; 16 falang"
distal" police; 17 falange distale degete II V.
In aprecierea dezvolt"rii normale a copilului !i n diagnosticul afec#iuni-
lor neuro-endocrine, examenul radiografie al scheletului gtului minii !i
minii cap"t" o importan#" deosebit". In acest sens, Rotsch a atras aten#ia
.nc" din anul 1909, sus#innd c" mna !i gtul minii pot fi considerate c"
aduc indica#ii suficient de precise asupra dezvolt"rii generale".
Articula#iile
Segmentele osoase se articuleaz" ntre ele printr-un num"r de 30 de arti-
cula#ii: orticulaliile intercarpiene (ntre oasele carpiene, prin fe#ele lor laterale),
articula#ia radiocarpian!, articula"ia inediocarpian! (a celor dou" rnduri
carpiene ntre ele), articula"iile intermetacarpiene, articula"iile carpometacar-
piene, articula"iile metacarpofalangiene !i articula"iile interfalangiene.
Articula"iile intercarpiene. Prin fe#ele lor laterale !i plane, oasele carpiene ale primului
rnd, ca !i cele din al doilea rnd se articuleaz" ntre ele.
n rndul nti scafoidul se articuleaz" cu semilunarul (articula"ia scafolunar!), iar
semilunarul cu piramidalul (articula"ia piramidolunar!). Se constituie astfel dou" artrodii
dispuse sagital. Piramidalul se articuleaz" cu pisiformul, situat naintea lui (articula"ia
pisipiramidal), printr-o artrodie dispus" frontal.
n rndul al doilea al carpului, trapezul se articuleaz" cu trapezoidul, trapezoidul cu
osul mare !i osul mare cu osul cu crlig, dnd na!tere la trei artrodii dispuse sagital.
Articula"ia radiocarpian! este o diartroz" condilian".
604









Suprafa!a articular" a antebra!ului este reprezentat" de cavitatea glenoid" ante-
brahial", de form" elipsoidal", cu marele ax transversal, de la stiloida radial" la stiloida
cubital". Cavitatea glenoid" an!ebrahial" este format" radial de fa!a articular" a extre-
mit"!ii inferioare a radiusului #i cubital de fa!a inferioar" a ligamentului triunghiular.
Suprafa!a articular" a oaselor carpiene este reprezentat" de condilul format prin
unirea primelor trei oase externe ale primului rnd al carpului. Acest condil carpian, alungit
transversal, se muleaz" exact pe glena an!ebrahial".
Cele dou" suprafe!e articulare snt men!inute n contact cu o capsul" fibroas", nt"-
rit" de patru ligamente foarte puternice dispuse anterior, posterior, lateral intern #i lateral
extern.
Sinoviala tapiseaz" ntreaga fa!" interioar" a man#onului capsular #i comunic" adesea
cu sinoviala articula!iei radiocubitale inferioare #i mai rar cu sinoviala articula!iilor dintre
oasele carpiene.
Articula!ia mediocarpian" une#te primul rnd al oaselor carpiene cu rndul al doilea;
Interlinia articular" este neregulat". La partea extern", unde fa!a inferioar" a scafoidulu
1
vine n contact cu fe!ele superioare ale trapezului #i trapezoidului, interlinia este plan";
adic" este vorba de o artrodie. La partea intern", unde fe!ele inferioare ale semilunarului
#i piramidalului vin n contact cu fe!ele superioare ale osului mare #i osului cu crlig, care
au forma unui condil, interlinia este curb", realizndu-se o articula!ie condilian".
La nivelul articula!iilor intercarpiene, pe fa!a anterioar" a gtului minii se g"sesc
dou" forma!iuni fibroase ligamentul inelar anterior #i ligamentul carpian volar. Aceste dou"
ligamente alc"tuiesc mpreun" cu oasele carpiene canalul osteofibros carpian anterior, care
v"zut pe o sec!iune transversal" seam"n" cu un arc. Partea osteoarticular" carpian" curb"
cu concavitatea anterioar" reprezint" minerul curb al arcului sub tensiune, iar ligamentele
coarda arcului.
Ligamentul inelar anterior este o lam" fibroas" de form" patrulater", care se ntinde
de la scafoid #i trapez pn" la piramidal #i osul cu crlig, limita lui inferioar" fiind distal
acoperit" de aponeyroza palmar", iar limita proximal" fiind imediat sub articula!ia radio-
carpian". El men!ine arcada carpian" sub o anumit" tensiune.
Ligamentul carpian volar, situat mai proximal dect precedentul, este constituit din fibre
oblice, care pornesc de la cubitalul anterior #i de la teaca marelui palmar #i se intric" n
dreptul mijlocului articula!iei ligamentului inelar anterior la partea proximal" a acestuia.
Ambele ligamente men!in arcada oaselor carpiene ntr-o anumit" tensiune, n canalul
osteofibros carpian format de ele mpreun" cu oasele carpiene realizndu-se o anumit" pre-
siune. N. Kuhlmann #i colab. (1978), afirm" c" presiunile intracanaliculare variaz" n raport
cu pozi!ia minii: n extensie cresc pn" la 200 mm H
2
O, n abduc!ie #i adduc!ie pn la
250 mm H
2
O, iar n flexia palmar" pn" la 450 mm H
2
O. Orice modificare patologic"
inflamatorie sau tumoral" din interiorul canalului carpian va determina o compresiune
asupra nervului median con!inut n canal #i va declan#a sindromul tunelului carpian'',
al c"rui tratament const" n sec!ionarea ligamentului inelar anterior #i a ligamentului
carpian volar.
Degajarea canalului prin sec!ionarea ligamentelor atrage ns" destinderea oaselor
carpiene, care se ndep"rteaz" ntre ele. Primul rnd carpian ajunge astfel s" se destind"
cu 46 mm, iar al doilea rnd cu l 3 mm. For!ele tangen!iale de tensiune necesare refa-
cerii sistemului ligamentar dup" sec!ionare snt de 120 g dac" mna este n pozi!ie indi-
ferent", flexie, adduc!ie, sau abduc!ie #i de l 200 g dac" mna este n extensie, ceea ce
demonstreaz" valoarea de coard" de arc a acestui sistem.
Articula!iile carpometacarpiene. Ultimele patru oase metacarpiene se articuleaz" prin
suprafe!ele articulare ale bazelor lor cu fetele inferioare ale trapezoidului, osului mare #i
osului cu crlig, alc"tuind patrii artrodii.
Baza primului metacarpian se articuleaz" cu fa!a inferioar" articular" a trapezului
ntr-un chip deosebit #i anume printr-o articula!ie selar", ap"rut" din necesitatea de a per-
mite policelui executarea mi#c"rii de opozi!ie.
Articula!iile intermetacarpiene. Ultimele patru metacarpiene se articuleaz" prin bazei
6
lor nu numai cu oasele carpiene, ci #i lateral ntre ele, prin trei artrodii.
La nivelul diafizelor, metacarpienele snt separate ntre ele, dar prin capetele lor,
ultimele patru metacarpiene de#i nu prezint" fe!e articulare, snt unite printr-o bandelet"
fibroas" transversal", care se ntinde de la al II-lea metacarpian al al V-lea.. Bandelet"
fibroas" trece pe dinaintea articula!iilor metacarpofalangiene.
Articula!iile metacarpofalangiene snt articula!ii condiliene constituite ntre condilii
capetelor metacarpiene #i cavit"!ile glenoide ale bazelor primelor falange.
605









Articula!iile interfalangiene snt trohleartroze alc!tuite pe capul falangelor
proximale, care au forma unui mosor "i baza falangelor distale, care prezint! o
creast! median! "i dou! mici cavit!#i glenoide laterale.
Toate articula#iile minii snt nt!rite de un man"on capsulai
1
"i de ligamente
dispuse lateral, de o parte "i de alta a capsulei.
Mu!chii
A"a cum foarte plastic le descrie Braus, degetele snt segmente de
membru formate din piele "i os", cu articula#ii "i curele de transmisie"
(tendoane) ac#ionate de la distan#!, pe de o parte de mu"chii
antebra#ului "i pe de alt! parte de mu"chii intrinseci ai minii.
Mu"chii antebra!ului reprezint! grupa mu"chilor de for#! ai minii "i
ac#ioneaz! att asupra degetelor, ct "i asupra articula#iei gtului minii.
Importan#a lor const! n faptul c! "i aduc contribu#ia nu numai la
mi"c!rile degetelor, ci "i la mi"carea "i fixarea articula#iilor gtului minii
n pozi#iile cele mai convenabile execut!rii mi"c!rilor degetelor.
De"ii mu"chii antebra#ului au fost descri"i la antebra#, revenim
asupra unor componente localizate la mn!, care au o importan#!
deosebit! n n#elegerea mi"c!rilor acesteia.
Tendoanele mu"chilor lungi flexori ac#io-
neaz! cu eficacitate asupra degetelor,
deoarece dispun ca hipomohlioane (scripe#i
de reflexie) de dou! canale osteofibroase,
care a"a dup! cum se exprim! M. Iselin,
joac! rolul scripe#ilor cu ajutorul c!rora se
trag perdelele.
Canalele osteofibroase se g!sesc situate pe
fa#a anterioar! a primei "i a celei de a doua
falange. Canalele proximale (fig. 442-1) cores-
pund fe#ei anterioare a primei falange, iar
canalele distale, mai scurte "i mai strimte,
corespund celor 2/3 proximale ale fe#ei anteri-
oare a celei de a doua falange (fig. 442-11).
Fe#ele posterioare ale canalelor snt consti-
tuite de planul osos al fe#elor anterioare ale
falangelor, iar fe#ele anterioare ale
canalelor snt reprezentate de ni"te
bandelete apone-vrotice fibroase.
Bandeletele aponevrotice provin din
expansiunile laterale trimise de aponevroza
palmar! asupra dosului minii "i snt sudate
la aponevroza superficial! "i cea profund! a
minii.
Structura tendoanelor flexorilor
degetelor "i rela#iile acestora cu aparatul lor
de alunecare, au "i ele o deosebit! importan#!. Tendo-nul este format
din fascicule alc!tuite din fibre tendinoase dispuse longitudinal si
compuse din fibrile colagene "i celule tendinoase. Fibroblastele se
dispun la suprafa#a fasciculelor.
Fasciculele tendinoase snt separate ntre ele prin desp!r#ituri
conjunctive, denumite endotendon (fig. 52-3). Tendonul este nconjurat
de un strat con-
606







Fig. 442 Localizarea
scripe#ilor proximali (/) "i a
scripe#ilor distali (//) la
nivelul degetelor minii.
Tendoanele l'lexorilor lungi, cu
tecile lor sinoviale, trec pe
sub ace"ti scripe#i.

junctiv foarte dens, denumit epitendon !i care intr" n contact cu
elementele aparatului de alunecare (fig. 52-2).
Aparatul de alunecare este astfel constituit, nct s" permit"
transmisia integral" a for#ei de contrac#ie muscular". Frecarea !i rezisten#a
opus" de aparat snt practic nule, astfel c" trac#iunea exercitat" de mu!chi
se transmite 100% de la extremitatea proximal" a tendonului pn" la
punctul s"u de inser#ie.
Elementele componente principale ale aparatului de alunecare snt:
paratendonul, teaca sinovial! si mezotendonul.
Paralendonul (fig. 52-1) este alc"tuit dintr-un #esut conjunctiv celular areolar !i se
g"se!te numai n teritoriile n care tendonul nu este acoperit de o teac" sinovial". Para-
tendonul nu aduce nici o contribu#ie la vasculariza#ia tendonului (J.W. Smith !i H. Conway,
1966).
Teaca sinovial! acoper" tendonul n por#iunile n care acesta nu este acoperit de
paratendon. mpreun" cu paratendonul, cu care se completeaz", ea formeaz" o unitate
anatomic" !i func#ional" care nvele!te tendonul, permi#ndu-i alunecarea. Rolul paraten-
donului !i al tecii sinoviale const" n aceea c" permit tendonului o mi!care independent"
fa#" de structurile fixe nconjur"toare (aponevroze, canal carpian, canalul osteofibros
digital), precum !i fa#" de tendoanele nvecinate.
Deplasarea tendonului n teaca alc"tuit" de paratendon !i sinovial" se realizeaz" pe
principiul unei deplas"ri pantografice (J.W. Smith !i H. Conway, 1966), deci a unui parale-
logram deformabil (fig. 53). Dac" punctul'A al tendonului se deplaseaz" la A, punctul
corespunz"tor B al paratendonului sau al tecii sinoviale se deplaseaz" !i el de la B la B.
Aceast" mi!care diferen#iat" a straturilor paratendonului permite suprafe#ei lui
interioare o deplasare mpreun" cu tendonul, n timp ce'suprafa#a lui exterioar" r"mne
relativ fix".
Mezotendonul, al treilea element care alc"tuie!te aparatul de alunecare (fig. 52-4),
exist" pe toat" ntinderea lui !i se aseam"n" cu mezenterul intestinelor att ca structur",
ct !i ca func#ie. El asigur" irigarea cu snge a tendonului, dispunnd de o re#ea vascular"
segmentar" care se ramific" n arcade. La nivelul degetelor, mezotendonul se condenseaz"
sub forma viniculelor. La nivelul inser#iilor osoase, viniculele snt scurte, iar la nivelul
capsulelor articulare snt lungi.
Prezen#a re#elei vasculare n mezotendon presupune c" mobilitatea tendonului r"mne
dependent" att de posibilitatea de ntindere, ct !i de cea de repliere, deci de elasticitatea
re#elei vasculare a mezotendonului (J. Colville !i colab. 1969).
Mu"chii intrinseci ai minii. n afara mu!chilor antebra#ului, mina
dispune de 19 mu!chi proprii, care se afl" pe fa#a palmar" a minii !i ac#ioneaz"
exclusiv asupra degetelor reprezentnd grupul mu"chilor de fine#e si de precizie
ai minii; ei snt repartiza#i n trei grupe, n raport cu regiunile unde se g"sesc:
mu!chii tenari, mu!chii hipotenari !i mu!chii lojii mijlocii.
Mu"chii tenari, se numesc astfel, deoarece se g"sesc n regiunea sau eminen#a tenar",
aflat" la partea superoextern" a palmei. Au o form" triunghiular", cu baza proximal" !i
vrful spre police. Snt patru mu!chi tenari: scurtul abductor al policelui, opozantul, scurtul
flexor al policelui !i adductorul policelui.
Scurtul abductor al policelui se insera proximal pe scafoid, !i pe ligamentul inelar al
carpului !i se termin" distal pe baza primei falange a policelui (fig. 443 A,l). Este abductor
!i rotator n afar" al policelui.
Scurtul flexor al policelui se insera proximal pe trapez, trapezoid, pe ligamentul inelar
al carpului !i distal pe baza primei falange a policelui (fig. 443 A,2). Este rotator n"untru
al primului metacarpian, pe care l duce concomitent nainte !i n"untru.
Opozantul se insera proximal pe ligamentul inelar carpian anterior !i pe trapez, se
ndreapt" apoi n jos !i n afar" !i se insera distal pe ntreaga fa#" extern" a primului meta-
carpian. (fig. 443 A,3j. Este rotator n"untru al primului metacarpian, pe care l duce con-
comitent (ca !i scurtul flexor al policelui) nainte !i n"untru, efectund astfel mpreun"
mi!carea de opozi#ie.
Opozantul intervine n toate formele de prehensiune executate de degetul mare
fa#" de restul minii. S-a ar"tat ns" c" el ac#ioneaz" nu numai n mi!carea de opozi#ie, ci
chiar
607







!i n mi!carea de abduc"ie a policelui, n care joac# un rol de stabilizator (H.T. Weathersgy,
W. J. Forrest !i J.V. Basmajian; CI. Hamonet !i P, Valentin).
Adductorul policelui se insera proximal pe fa"a anterioar# a celui de al doilea rnd
carpian !i pe bazele metacarpienelor II !i III, dup# care se ndreapt# n jos !i n afar#
!i se insera distal pe baza primei falange a policelui (fig. 443 B, l !i 2). Este un adductor
al policelui, pe care l trage spre linia median# !i n acela!i timp l duce napoi. Studiile

A B
Fig. 443 A reprezentare schematic# a mu!chilor tenarieni inerva"i de nervul
median.
l abductorul scurt; 2 flexorul scurt; 3 opozantul acoperit de ceilal"i doi. B
r epr ezent ar ea schemat i c# a mu!chi l or t enar i eni i ner va" i de ner vul cubi t al .
l fasciculul transvers al adductorului; 2 fasciculul oblic al adductorului; 3 primul
interosos palmar; 4 bandeleta fasciculului oblic al adductorului c#tre marginea radial# a
falangei proximale a policelui (R. M. Mc. Farlane).
electromiografice ale lui CI. Hamonet !i P. Valentin (1970) au ar#tat c# adductorul intervine
cu intensit#"i diferite n variatele forme ale prehensiunii. n prehensiunea cu toat# mna
(apucarea barei, paralelelor, frnghiei, suli"ei etc), adductorul este foarte activ, n opozi"ia
pupar# (pulpa policelui atinge pulpa celorlalte degete), activitatea adductorului este mai
slab#, dar cre!te pe m#sur# ce se trece de la^ index spre degetul mic. n opozi"ia pulpola-
teral# (pulpa policelui atinge fa"a lateral# a indexului), adductorul este foarte activ.
Mu!chii tenari snt inerva"i de nervul median !i de nervul cubital. Cunoa!terea iner-
va"iei este indispensabil# n"elegerii, nu numai a mecanismului de mi!care a policelui,
dar !i pentru precizarea diagnosticului de tip de leziune nervoas#.
Nervul median inerveaz# abductorul scurt al policelui, flexorul scurt al policelui !i
opozantul (fig. 443 A). Cu excep"ia opozantului, care se insera pe fa"a palmar# !i pe marginea
extern# a primului metacarpian, ceilal"i doi mu!chi se insera pe marginea extern# a falangei
proximale a policelui. Ace!ti mu!chi realizeaz# mi!carea de abductie !i r#sucire
n#untru a coloanei policene, precum !i i'lexia intercarpofalangian#. Din ac"iunea lor
combinat#, suprafa"a palmar# a pulpei policelui este dus# nti paralel cu suprafe"ele
palmare ale celorlalte degete !i apoi se apropie de ele, efectund deci opozi"ia.
Nervul cubital inerveaz# adductorul policelui !i primul interosos (fig. 443 B), mu!chi
care se insera pe fa"a intern# a bazei falangei proximale a policelui. Fasciculul oblic al
adductorului trimite ns# o serie de fibre musculare, descrise de Gray !i Jones, care ajung
s# se insere pe fa"a extern# a bazei falangei proximale a policelui, mpreun# cu scurtul
abduetor !i flexorul scurt. Ace!tia ac"ioneaz# de asemenea, ca flexori ai articula"iei meta-
carpofalangiene, dar n acela!i timp adduc !i roteaz# n afar# policele.
Mu!chii hipotenari denumi"i astfel deoarece se g#sesc n regiunea sau
eminen"a hipotenar#, aflat# la partea intern# a palmei, snt tot patru la
num#r: palmarul cutanat, adductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului
mic !i opozantul degetului mic.
Palmarul cutanat este patrulater !i se insera n#untru pe pielea eminen"ei hipotenare
!i n afar# pe aponevroza palmar#. Este tractor al pielii regiunii.
603










Adductorul degetului mic se insera proximal pe pisiform, iar distal pe fa!a posterioar"
a primei falange a degetului mic, printr-un tendon comun cu flexorul. Este adductor al
degetului mic.
Scurtul flexor al degetului mic se insera proximal pe osul cu crlig #i pe ligamentul
inelar carpian anterior #i distal pe prima falang" a degetului mic, printr-un tendon comun
cu adductorul. Este flexor al primei falange pe metacarpian.
Opozantul degetului mic se insera proximal pe osul cu crlig #i pe ligamentul
inelar carpian anterior, iar distal pe fa!a intern" a metacarpianului V. Este abductor #i
proiector nainte al metacarpianului V #i deci al degetului mic,
Mu!chii lojii mijlocii, cuprins" ntre emi-
nen!a tenar" #i cea hipotenar" snt dispu#i n-tr-un
strat superficial #i unul profund. Mu#chii stratului
superficial sint lombricalii, iar cei ai stratului
profund interososii.
Mu!chii lombricali, n num"r de patru, se insera pe
tendoanele flexorului profund, se ndreapt" n jos, napoi
#i n afar", trec pe ling" fa!a extern" a articula!iilor
metacarpofalangiene #i se insera pe tendoanele
extensorului comun al degetelor (fig. 444). Snt flexori ai
primei falange #i extensori ai ultimelor dou" falange
ale degetelor IIV.
Mu!chii interososi snt situa!i n spa!iile interme-
tacarpiene. n fiecare spa!iu se g"sesc cte doi mu#chi
interososi, unul palmar #i unul dorsal (cu excep!ia
primului spa!iu, care nu are dect un interosos dorsal). In
total snt #apte mu#chi. Se insera proximal pe fe!ele
laterale ale metacarpienilor #i distal pe tendoanele
extensorului comun al degetelor. Snt flexori ai primei
falange #i extensori ai ultimelor dou" falange, ca #i lom-
bricalii #i, n acela#i timp, snt #i abductori #i adduc-tori
ai degetelor IIV.
Cu excep!ia scurtului abductor al policelui, opo
zantului #i flexorului scurt al policelui, care snt inerva!i
de nervul median, to!i ceilal!i 16 mu#chi intrinseci ai
minii snt inerva!i de nervul cubital. Chiar #i scurtul Fig. 444 Inser!iile lombricali-
flexor al policelui, inervat de median, este uneori con- lor pe tendoanele flexorului
comitent inervat #i de cubital. profund.
Biomecanica
Studiul biomecanic al gtuui minii #i al minii trebuie efectuat n dou"
etape, ntr-o prim" etap" ne vom referi la mi#c"rile #i ac!iunile biomecanice
ale diferitelor compartimente ale minii, considerate izolat. In a doua etap"
ne vom referi la mi#c"rile #i ac!iunile biomecanice ale minii, considerate
:;a un tot.
Biomecanica gtuui minii. Gtul minii este alc"tuit, dup" cum am v"zut,
iin opt oase scurte, de form" neregulat cuboid": oasele carpiene, articulate
ntre ele prin artrodii, ntregul masiv articulndu-se proximal cu segmentul
intebrahial prin articula!ia radiocarpian" #i distal cu metacarpienele prin
irticula!iile carpometacarpiene.
39 Aparatul locomotor


609






Complexul osteoarticular al gtului minii este astfel structurat nct s!
permit! efectuarea mi"c!rilor de flexie-extensie, de abduc#ie-adduc#ie si de
circumduc#ie. Amplitudinea mi"c!rilor este o rezultant! a amplitudinilor
nsumate ale tuturor articula#iilor regiunii, conformate n marea lor majoritate
ca artrodii, fiecare n parte permi#nd numai mi"c!ri de mic! amplitu-
dine.
Articula#iile c!rora le revine rolul cel mai important snt: articula#ia
radiocarpian!, articula#ia condilian! cu dou! grade de libertate si articula#ia
mediocarpian!, care, n parte, este tot o articula#ie condilian!, deci cu dou!
grade de libertate.
Tabelul LXXVI
Mu!chii minii (tabel recapitulativ)
Grupa Denumirea
Inser#ia
Ac#iune;:.
Proximal! Distal!
Mu"chii an-
tebra#ului
Vezi mu"chii antebra#ului
Mu"chii
tenari
Scurt abductor al
policelui
Scurt flexor al po-
liceului Opozant
Adductor al poli-
celui
Scafoid
Trapez
Trapezoid
Trapez Al
doilea rnd
carpian
Baza falangei I
a policelui
Baza falangei I
a policelui
Metacarp I
Baza falangei I
a policelui
Abductor "i rota-
tor n afara al po-
licelui Rotator
n!untru al
policelui Opozant
police Adductor a!
policelui
Mu"chii hipo-
tenari
Palmar cutanat
Adductor al dege-
tului mic Scurt
flexor al degetului
mic Opozant al
degetului mic
Piele Pisiform
Os cu crlig
Os cu crlig
Aponevroz!
Falanga I a de-
getului mic
Falanga I a de-
getului mic
Metacarpianul V
Tractor al pielii
Adductor al dege-
tului mic Flexor al
falangei I a
degetului mic
Abductor al dege-
tului mic
Mu"chii lojii
mijlocii
Lombricali
Interoso"i
Tendonul fle-
xorului profund
Metacarpieni
Tendonul ex-
tensorului dege-
telor
Tendonul ex-
tensorului dege-
telor
Flexori ai falangei
I "i extensori ai
falangelor 11 "i III
ale degetelor l V.
Idem, plus abduc-
tia "i adductia de-
getelor II V
Toate mi"c!rile gtului minii se efectueaz! printr-o deplasare n etaje"
a segmentelor regiunii. Al doilea rnd carpian se deplaseaz! pe primul, iar
primul rnd carpian se deplaseaz! pe segmentul antebrahial. Datorit! faptului
610








c! primul rnd este situat ntre cele dou! suprafe"e articulare,
reprezentate distal de al doilea rnd carpian si proximal de segmentul
antebrahial, el a fost asem!nat ca rol biomecanic cu un menise, fiind chiar
denumit meniscul carpian" (Tavernier). Nu trebuie ns! uitat c! acest a#a
zis menise este format din trei piese osoase (scafoidul, semilunarul #i
piramidalul), solidarizate ntre ele prin dou! artrodii.
Mi#c!rile gtului minii se efectueaz! n jurul unui centru, care poate
fi considerat c! este osul mare, pivotul central n jurul c!ruia se
deplaseaz! celelalte oase carpiene, asem!n!tor unor sateli"i (Destot).
Amplitudinile medii normale de mi#care snt redate n tabelul
LXXVII.
Tabelul LXXVII

Extensie Flexie
nclinare
cubital!
nclinare
radial!
Activ 75(0 75) 90(090) 40(040) 15(0 15)
Pasiv 85(0 85) 90(090) 45(045) 20(0 20)
Diferen"a 10 0 5 5
Flexia-extensia se execut! n plan sagital n jurul unui ax
transversal, care trece prin capul osului mare. Clinic, axul biomecanic
transversal este situat n tabachera anatomic!.
Goniomeirul clasic se a#az! n plan sagital, pe fa"a radial! a antebra"ului,
gtului minii #i minii, cu baza proximal #i perpendicular pe axul lung al segmentului,
cu axul indicatorului n dreptul tabacherei anatomice, cu indicatorul n dreptul axului
lung al minii extinse n continuarea antebra"ului. Prefer!m ns! hidrogoniometrul
Geigy.
nsumate, mi#c!rile de flexie #i extensie active au o amplitudine
medie de 165, iar cele pasive de 175. Diferen"a dintre mobilitatea
activ! si cea pasiv! = 10.
Abduc"ia-adduc"ia se execut! n plan frontal, n jurul unui ax
antero-posterior, care trece prin centrul osului mare. Clinic, axul
biomecanic antero-posterior se repereaz! pe fa"a dorsal! a gtului
minii, n depresiunea de deasupra bazei celui de al III-lea
metacarpian.
Goniometrul se a#az! n plan frontal, pe fa"a dorsal! a minii, cu baza proximal
#i perpendicular pe axul lung al antebra"ului, cu axul indicatorului n dreptul
depresiunii bazei celui de al III-lea metacarpian, cu indicatorul n dreptul axului lung
al minii extinse, deci al metacarpianului al III-lea #i al mediusului (fig. 445).
39*


611






In total, mi!c"rile nsumate de abduc#ie (nclina#ie radial") !i adduc#ie
(nclinare cubital") active au o amplitudine de 55, iar cele pasive de 65,
diferen#a dintre ele fiind de 10.







612
a) Mi!carea de flexie-extensie se execut! n jurul unui ax transversal care
trece prin capul osului mare si are o amplitudine total! (de la pozi"ia de
flexie maxim! la pozi"ia de extensie maxim!) de aproape 170 (fig. 446 #i
447).

Fig. 446 Sec"iune frontal! prin gtul minii (Vedere de fa"!.)
Axele mecanice.
11 axa transversal! a primului rlnd car-pian; 22 axa
transversal! a rndului al doilea; 33 axa transversal! combinat!.
Fig. 447 Sec"iune sagifcal! prin gtul minii (Vedere n profil.
Axele mecanice.
A A axa antero-posterioar! pentru mi#c!rile de nclinare; l axa
transA
T
ersal! a primului rlnd carpian; 2 axa transversal! a celui de al
doilea rnd caipian; 3 axa transversal! combinat!.
Amplitudinea de mi#care reprezint! suma"ia amplitudinilor de mi#care
ale articula"iilor radiocarpian! #i mediocarpian!, dar participarea acestora
este diferit! (tabelul LXXVIII)/
Tabelul LXXVIII

Articula"ia Flexia Extensia

Radiocarpian!
Mediocarpian!
35 50
Dup! cum rezult! din tabelul LXXVIII, articula"ia radiocarpian! par-
ticip! mai mult la mi#carea de flexie, pe cnd cea mediocarpian! mai mult la
mi#carea de extensie. Altfel exprimat, articula"ia radiocarpian! se flecteaz!
mult #i se extinde pu"in, n timp ce articula"ia mediocarpian! se flecteaz!
pu"in, dar se extinde mult (fig. 448).
Amplitudinea de mi#care depinde att de pozi"ia minii fa"! de antebra",
cit #i de pozi"ia degetelor. Astfel, flexia este maxim! cnd mna este nclinat!
cubital #i degetele extinse, iar extensia este maxim! cnd mna este nclinat!
radial #i degetele snt flectate.
613











Mi!carea de flexie este executat" de urm"torii mu!chi: marele palmar,
micul palmar !i cubitalul anterior, ajuta#i de flexorul comun superficial al
degetelor, de flexorul comun profund al degetelor !i de lungul flexor propriu
al policelui. Este limitat" de punerea sub tensiune a ligamentelor posterioare.
Mi!carea de extensie se execut" prin participarea urm"torilor mu!chi:
primul radial extern, al doilea radial extern, cubitalul posterior, extensorul

a D
Fig. 448 Amplitudinea mi!c"rilor gtului minii n extensie
(a) !i n flexie (b).
comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic, lungul extensor al
policelui, scurtul extensor al policelui si extensorul propriu al indexului. Este
limitat" de punerea sub tensiune a ligamentelor anterioare.
b) Mi!carea de nclinare radiat" !i nclinare cubital" se face n jurul unui ax
antero-posterior, care trece prin centrul osului mare (fig. 447 AA). Oasele
carpiene basculeaz" n jurul acestui centru. In nclina#ia radial", cnd osul
mare se nclin" n afar", semilunarul se nclin" n"untru, n nclina#ia cubital",
cnd osul mare se nolin" n"untru, semilunarul se nclin" n afar", iar scafoidul
ajunge s" fie degajat !i are cmp liber de ac#iune pentru a participa la efec-
tuarea mi!c"rii de opozi#ie.
Amplitudinea de mi!care rezult" tot din suma#ia amplitudinii de mi!care
a articula#iilor radiocarpian" !i mediocarpian". Dar !i aici, ca !i la mi!c"rile
de flexie-extensie, participarea acestora este deosebit" (tabelul LXXIX).
Tabelul LXXIX
Articula#ia nclina#ia radial" nclina#ia cubita"
Radiocarpian"
Mediocarpian"
5
10
15
25
Mu!chii motori care realizeaz" nclina#ia cubital" snt: cubitalul posterior
!i cubitalul anterior. Mi!carea este limitat" de ligamentele laterale externe.
Mu!chii motori care execut" nclina#ia radial" sint: marele palmar, primul
radial extern, al doilea radial extern, lungul abductor al policelui, lungul
614








extensor al policelui !i scurtul extensor al policelui. Mi!carea este limitat"
de- ligamentele laterale externe.
c) Mi!carea de circumduc"ie rezult" din trecerea succesiv" prin pozi#iile
de flexie, abduc#ie, extensie, adduc#ie sau invers. Mi!carea nu reprezint" un
cerc perfect, ci o elips", deoarece flexia !i extensia snt mai ample dect ncli-
narea lateral".

a b
Fig. 449 -- Amplitudinea mi!c"rilor ultimelor patru degete, a
mi!c"rile de abduc#ie !i adduc#ie; 6 mi!c"rile de flexie-extensie.
To#i mu!chii enumera#i flexori, extensori !i nclinatori radiali !i
cubitaii particip" pe rnd la executarea mi!c"rii.
Biomecanica ultimelor patru degete. Ultimele patru degete fac mi!c"ri de
flexie !i de extensie, mi!c"ri de lateralitate !i de circumduc#ie.
Goniometria determin" amplitudinile de mi!care ale articula#iilor inter-
metacarpofalangiene !i interfalangiene. Se efectueaz" cu goniometrul de tip
mic sau cu hidrogoniometrul Geigy, fixndu-se pe planul mesei sau ntre dou"
degete segmentul supraiacent segmentului care execut" pasiv sau activ
mi!carea.
Articula#iile intermetacarpofalangiene !i ale ultimelor patru degete snt
articula#ii de tip condilian, cu dou" grade de libertate, care permit efectuarea
mi!c"rilor de flexie-extensie, de lateralitate !i ca o rezultant" a acestora, de
circumduc#ie.
Amplitudinile medii normale ale acestor mi!c"ri snt prezentate n fig.
449 !i tabelul LXXX.
Tabelul LXXX
Fle:;ie-extensie nclinare lateral"

Activ
Pasiv
Diferen#a
90
C
(090)
110(0110)
20
61
5









Fig. 450 Goniometria intermetacarpofalangienilor. Mi!carea de
flexie. a pozi"ia de start; 5 pozi"ia final#.
Flexia-extensia se execut# n plan sagital n jurul unui ax transversal,
care trece prin condilii metacarpienelor, pu"in naintea inser"iei
superioare a ligamentelor laterale (fig. 450).
nclinarea lateral# a degetelor se execut# n plan ]fron"#i n jurul unor
axe antero-posterioare, care trec prin centrul condililor metacarpienelor._
Articula"iile interfalangiene sint trohleartroze cu un singur grad de
libertate, care permit efectuarea mi!c#rilor de flexie-extensie. Mi!c#rile se
execut# n plan sagital, n jurul unor axe transversale, care trec prin trohleele
capetelor falangiene.
Amplitudinea medie normal# a flexiei-exteniei este de 120 pentru
articula"iile interfalangiene proximale !i de 90 pentru articula"iile inter-
falangiene distale.
n afara metodei goniometrice clasice, care r#mne o metod# de m#surare
unghiular#, s-au mai propus pentru determinarea amplitudinii de mi!care a degetelor !i
metoda denumit# linear!, care se bazeaz# pe m#surarea distan"ei dintre vrful degetului !i o
linie conven"ional# denumit# de E.B. Kaplan (1953) linia cardinal!.
Linia cardinal# (fig. 451) se ntinde de la vrful primului spa"iu interdigital (L)
pn# la marginea cubital# a minii, t#ind extremitatea distal# a osului pisit'orm (C). Este
deci situat# paralel !i proxirnal de plic# palmar# median# !i se suprapune liniei bazelor
metacarpienelor.
M#surarea distan"ei dintre vrful degetului flectat la maximum !i linia cardinal#
(LLI) poate s# dea indicii asupra amplitudinii de mi!care a articula"iilor metacarpofalan-
giene si interfalangiene ale degetului. Aceasta era metoda linear# simpl#, sugerat# de Buneii,
mai apoi de J.H. Boyes (1950) !i pus# la punct de E.B. Kaplan.
E.M. Lichtman !i P.R Pfslay (1974) au perfec"ionat aceast# metod#, apelnd la
func"iile matematice !i introducnd !i valoarea LLI cu degetul n extensie maximal#
(fig. 452). Pentru a determina corect amplitudinea de flexie-extensie a degetelor prin
m#surarea linear# numai a distan"ei LLI n flexia maximal# !i n extensia
maximal#, ei au stabilit un tabel unic, n care se "ine cont !i de dimensiunile minii.
616










ig. 451 Linia cardi-
al! B. B. Kaplan. LC
linia cardinal!; LLI
distan"a dintre pulpa
getului #i linia cardi-
nal!.
Fig. 452 Schema de determinare linear! a mi#c!rilor
deget el or (H. M. Li cht mann #i P. R. Pasl ay). Z
distan"a dintre centrele de mi#care ale metacarpienilor; a
distan"a de deplasare a primei falange; b distan"a de deplasare a
falangei a doua; c distan"a de deplasare a falangei a treia; D
distan"a dintre pulpa degetului #i palm!; t deplasarea
metacarpianului.
a) Mi!c"rile de nclinare lateral" ale degetelor au loc prin alunecarea trans-
irsal! a bazei primelor falange pe condilii capetelor metacarpiene. Apropie-
a #i dep!rtarea de axul minii este f!cut! de interoso#i (fig. 449 a). Amplitu-
tiea de mi#care poate fi m!surat! #i n centimetri cu ajutorul unei rigle
re se plaseaz! ntre pulpa indexului #i cea a inelarului (fig. 453 a) #i ntre
Ipa indexului #i cea a auricularului (fig. 453 b).


Fig. 4 53
a b
M!surarea amplitudinii mi#c!rilor de nclinare lateral! a degetelor.
617







b) Mi!c"rile de flexie-extensie ale degetelor au loc fie izolat, fie simultan la
cele trei niveluri articulare ale degetelor: metacarpofalangian, interfalan-
gian proximal !i interfalangian distal. La toate aceste trei niveluri, axele
de mi!care snt transversale !i trec prin condili pu"in naintea inser"iei supe-
rioare a ligamentelor laterale (fig. 454).

Fig. 454 Mu!chii motori ai degetelor.
M metacarpian; I falanga proximal#; // falanga mijlocie;
/// falanga distal#. Flexia este asigurat# pentru prima falang# de
interosos, pentru a doua falang# de flexorul superficial, pentru a treia
falang# de flexorului profund. Extensia este asigurat# pentru prima
falang# de extensor !i pentru celelalte dou# degete de expansiunea
interoso!ilor.
Flexia primei falange pe metacarpian este f#cut# de interoso!i !i lombri-
cali, flexia celei de a doua falange pe prima, de flexorul comun superficial,
iar flexia celei de a treia falange pe a doua, de flexorul comun profund.
Extensia degetelor este f#cut# de extensorul comun. Pentru degetul
mic !i pentru index mai intervin extensorii proprii ai acestor degete.
Interoso!ii !i lombricalii execut# o mi!care combinat# care const# n
flexia primei falange !i extensia ultimelor dou#.
Mi!carea de flexie a degetelor II-V nu s-ar putea realiza f#r# conforma"ia
special# a canalelor osteofibroase de la degete (fig. 444), precum !i a apara-
telor de alunecare ale tendoanelor (fig. 52). Prin intermediul acestor forma-
"iuni, cei doi flexori lungi ai degetelor I I V, flexorul superficial comun !i
flexorul profund comun, ac"ioneaz# sinergie. Astfel se explic# de ce mi!-
carea se face simultan att n falanga distal#, ct !i din cea mijlocie. Dac#
falanga distal# se men"ine extins#, falanga mijlocie se poate flecta izolat, dar
falanga distal# nu se poate flecta izolat dect dac# falanga mijlocie este
complet flectat# (deci flexorul superficial face o excursie mai mare) sau dac#
falanga mijlocie este fixat# pasiv de degetele examinatorului.
Mi!carea de extensie a degetelor IIV se bazeaz# pe mecanisme !i mai
complexe dect mi!carea de flexie. Extensorul comun al degetelor execut# o
serie de ac"iuni succesive: nti extinde articula"iile metacarpofalangiene,
apoi articula"iile interfalangiene proximale !i numai n final articula"iile
interfalangiene distale.
n realizarea mi!c#rii de extensie, un rol deosebit revine mu!chilor
intrinseci ai minii, articula"iile interfalangiene neextinzndu-se complet
dect dac# ace!tia blocheaz# hiperextensia articula"iilor metacarpofalangiene.
618








Dar mi!carea de extensie, chiar n prezen"a grupelor musculare extrin-
.seci !i intrinseci, nu ar fi posibil# dac# mna nu ar dispune de o serie de
elemente tendino-aponevrotice, structurate deosebit de complex !i intricate
ntre ele. Mi!carea de extensie ajunge astfel s# fie efectuat# nu de un anume
element, ci de un complex de elemente, reunite sub denumirea de aparatul
extensor al degetelor". La alc#tuirea acestui aparat particip#: inser"ia exten-
soruui comun al degetelor, benzile sagitale, tendoanele interoso!ilor dorsali,
tendoanele lombricalilor si ligamentele retinaculare.
Din intricarea acestora rezult# a!a numita aponevroz! a degetelor, pe
drept cuvnt denumit# de R. Montant !i A. Baumann (1937), un plex de
tendoane".
Inser"ia extensorului comun al degetelor este clasic considerat# ca efectundu-se la
nivelul fe"ei dorsale a bazei falangei proximale. Descrierea modului de ata!are a tendonului
pe prghia osoas# este diferit prezentat# de autori. A. Baumann !i G. Patry (1943) o recunosc
ca pe o forma"iune anatomic# bine distinct#, iar E.B. Kaplan (1953) bazndu-se pe disec"ia
a 140 de degete, constat# c# ea se efectueaz# printr-o conexiune difuz# pe capsula meta-
carpofalangian# !i c# numai n 38,5% din cazuri apare sub forma unei benzi fibroase bine
individualizat#. J.M.F. Landsmeer (1949) afirm# c# aceast# inser"ie se face printr-o ngro-
!are a fasciei infratendinoase a tendonului extensor, iar R. Tubiana !i P. Valentin (1964),
disecnd 100 de degete, pun n eviden"# un strat lung, sub"ire dar puternic, care porne!te
de la tendonul extensorului !i ader# apoi la capsula metacarpofalangian# !i la periostul
bazei falangei proximale.
La nivelul capului metacarpienelor, tendonul extensorului comun, prin partea lui
profund#, se transform# ntr-o expansiune tendinoas#, care trece peste por"iunea distal#
a articula"iei metacarpofalangiene, ader# dis"al la capsul# !i se insera pe baza proximal#
a falangei proximale, unde se mparte n trei por"iuni: una central# !i dou# laterale (fig.
455 B C !i B L).









619
La por!iunea central" a tendonului ader" benzile laterale ale mu#chilor in!eroso#i,
formndu-se un tendon medial-extern. Acesta trece peste l'a!a dorsal" a articula!iei inter-
falangiene proximale, de care se ata#az" strns prin intermediul unui strat fibrocartila-
ginos (de unde #i asem"narea acestuia cu o rotul"") #i se insera puternic pe partea proxi-
mal" a falangei mijlocii. Toate cele trei por!iuni principale, longitudinale, provenite dia
tendonul extensorului comun, ader" la celelalte forma!iuni fibroase.
La partea lui prpximal", aparatul extensor prezint" de ambele p"r!i dou" benzi
dispuse sagital benzile sagitale pe care L. Legueu #i E. Juvara (1892) le-au descris
ca pe ni#te fibre perforate, care pornesc de la aponevroza palmar" superficial".
n realitate ns" fibrele din care snt alc"tuite benzile sagitale pornesc numai n mic"
parte din aponevroza palmar", majoritatea provenind din ligamentul transvers al meta-
carpienelor. Ele ncruci#eaz" apoi fa!a lateral" a articula!iei metacarpot'alangiene #i se
termin" pe fe!ele laterale ale por!iunii centrale ale tendonului extensor (fig. 456). Marginea
lor proximal" este liber", iar prin marginea distal" se continu" cu expansiunea apone-
vrotic" a mu#chilor in!eroso#i. Au o l"!ime de 7 8 mm #i uneori snt duble, formnd un
tunel pentru tendoanele interoso#ilor. Aceast" descriere este recunoscut" de J.M.F. Lands-
meer (1949) care le denume#te laminae transversae" #i de I. Kempf #i F. Gonzalo-
Vivar (1963), care le denume#te lame laterometacarpiene".
Banda sagital" cel mai bine dezvoltata
este cea aflat" pe fa!a radial" a bazei indexului.
De asemenea, banda sagital" aflat" pe fa!a
cubital" a bazei degetului mic este puternic
nt"rit" de fibre care provin din mu#chii
hipotenari. Rezult" c" palma dispune pe ambele
margini de cte o structur" fibroas" nt"rit".
Benzile sagitale au rolul de a men!ine pe
direc!ie, n timpul mi#c"rilor, tendoanele
extensorului comun, la nivelul trecerii acestora
peste articula!iile metacarpofalangiene. Benzile
men!in tendonul central peste apexul capului
metacarpianului, cnd falanga proximal" se
flecteaz".
Structurile fibroase nt"rite, prezente pe
fa!a radial" a bazei indexului #i pe fa!a cubital" a
bazei degetului mic, nu permit lu-xa!iile
tendoanelor extensoare n timpul mi#c"rii de
ag"!are" (grasp).
n timpul mi#c"rii de extensie, ligamentul
transvers metacarpian aplicat pe fa!a palmar"
a articula!iilor metacarpofalangiene se
deplaseaz" distal. Cum benzile sagitale snt
solidare cu acest ligament, ele se pun sub
tensiune #i ajung astfel s" limiteze excursia
tendonului extensorului comun. For!a de ac!iune
a tendoanelor extensorului comun ajunge astfel
s" se aplice n special asupra primei falange #i
mai pu!in asupra ultimelor dou".
Structura interoso!ilor #i func!ia lor nu este
att de simplist" cum apare descris" n manualele
clasice (fig. 457). Dup" Cum se #tie, exist" 4
in!eroso#i dorsali #i 3 sau 4 in!eroso#i
palmari. Fiecare interosos dorsal este
alc"tuit, a#a cum au ar"tat J.M.F. Landsmeer (1949 #i 1955) #i D.L. Eyler #i J.E.
Markee (1954), din dou" componente: un fascicu l profund sau dorsal, care se insera n
special pe baza falangei proximale #i un fascicul superficial sau volar, care se insera n
special pe aponevroza dorsal". Interoso#ii palmari se insera n totalitatea lor tot pe
aponevroza dorsal". Dealtfel, fasciculul superficial (volar) al interoso#ilor dorsali, provine
filogenetic din interoso#ii palmari.
620










Ex.c.
Fig. 456 -- Vedere de pe fa!a dorsal" a
benzilor sagitale #i a interoso#ilor dorsali.
Ex. c. tendonul extensorului comun; 7o.
interoso#ii dorsali; LTM ligamentul trans-
vers metacarpian; BS benzile sagitale.
Expansiunile aponevrotice ale interoso!ilor snt alc"tuite, pe fa#a radial" a degetelor,
de interoso!ii palmari (nt"ri#i la rnclul lor de lombricali), iar pe fa#a cubital a degetelor
snt nt"rite de fasciculele volare ale interoso!ilor dorsali.
Lombricalii alc"tuiesc o unitate func#ional" integrat" structural, prin inser#iile lor
de origine, la tendoanele flexorului profund !i prin inser#iile lor distale, la aponevrozele
dorsale extensoare ale degetelor, ntreaga unitate se deplaseaz" proximal, cnd se contract"
Fig. 457 Vedere de profil a lombricalilor !i ligamentelor
retinaculare.
E x. c. extensor comun; Io ~ interosos; dorsal; Lo lombrical;
BS banda sagital"; Exp. Io expansiunea aponevrotic" a
interoso!ilor; B.M.Io banda medial" a interososilor; BCbanda
central" a extensorului comun; BL banda lateral" a exten-
sorului comun; LTM ligamentul transversmetacarpian; LR li-
gamentele retinaculare.
flexorul profund. Pe m"sur" ce degetele se flecteaz", lombricalii se relaxeaz" !i se alungesc,
ceea ce permite relaxarea benzii laterale radiale a degetelor (band" care rezult" din unirea
tendoanelor lombricalilor cu tendoanele interoso!ilor) !i flectarea complet" a articula#iilor
interialangiene. Pe m"sur" ce degetele se extind, unitatea func#ional" se deplaseaz" distal,
lombricalii se contract", pun sub tensiune banda lateral" radial" a degetelor !i aplic" ten-
donul flexorului profund nainte !i n jos.
De!i snt mai pu#in volumino!i dect interoso!ii palmari, lombricalii snt mai lungi,
ceea ce le confer" o for#" contractil" mai mare. Tendoanele lombricalilor trec peste suprafa#a
palmara a ligamentului transvers metacarpian, care le separa de interoso!i !i particip"
la alc"tuirea benzii laterale radiale a aponevrozei dorsale (fig. 457). Inser#ia tendoanelor
lombricalilor pe aceste benzi se face mult mai oblic !i anume sub un unghi de 35, n
compara#ie cu direc#ia tendoanelor interoso!ilor, deoarece interoso!ii palmari se insera
sub un unghi de 20, iar cei dorsali sub un unghi de numai 5.
Ca ac#iune, lombricalii snt considera#i n mod clasic drept flexori ai
primei falange !i exten!ori ai ultimelor dou" falange, ntr-un amplu studiu
asupra ac#iunii lor, H.G. Stack a ar"tat c" aceasta variaz" n raport cu
pozi#ia degetelor. Dat fiind bogatul lor con#inut n termina#ii nervoase !i
proprioceptori, G. Winckler si P. Rabischong, ca !i G. Verdan !i G. Michon
(1961), au sugerat ideea c" ace!tia ar ac#iona ca ni!te fibre nervoase termi-
nale, care coordoneaz" delicatele ac#iuni antagoniste ale flexorilor !i exten-
sorilor degetelor, n timpul mi!c"rilor. Lombricalii se pot compara deci cu
fusurile neuromusculare, care snt, n acela!i timp, elemente contractile !i
joac" !i rol de proprioreceptori.
Mu!chii lombricali ata!a#i tendoanelor flexorului profund fac ca ace!tia
s" ac#ioneze paradoxal, pn" la un anumit grad, ca un extensor interfalan-
gian. Mecanismul apare evident, n cazul patologic al deficien#ei denumite
lambrical plus" asupra c"ruia vom reveni n partea de semiologie.
621









Ligamentele retinaculare reprezint! o serie de structuri fibroase delicate, care ocup!
spa"iul dintre articula"ia interfalangian! proximal! #i aparatul extensor al degetelor.
Acest spa"iu, lung de 1015 mm, se datore#te faptului c! benzile laterale ncruci#eaz!
suprafa"a lateral! a falangei proximale. Fibrele ligamentelor retinaculare provin, n marea
lor majoritate, din #an"ul osos al suprafe"ei volare a falangei proximale, din teaca tendoa-
nelor flexoare #i din "esuturile moi din jurul acestor teci (fig. 457 L R).
Ligamentele retinaculare ncruci#eaz! n dreptul axului biomecanic articula"ia, pe
fa"a ei volar!, dup! care se ndreapt! spre por"iunea distal! a degetelor. Fibrele cele mai
proximale ajung s! aib! o orientare transversal!, n timp ce fibrele distale snt oblice #i
se termin! pe marginea lateral! a tendonului, de la articula"ia interfalangian! proxirnal!
pn! la mijlocul falangei mijlocii. Unele din fibrele posterioare superficiale ncruci#eaz!
fa"a dorsal! a aparatului extensor, asem!n!tor ca direc"ie cu fibrele interoso#ilor. Aceast!
dispozi"ie face ca ligamentele retinaculare s! fie dirijate oblic dinspre suprafa"a palmar!
spre cea dorsal!, fiind situate palmar fa"! de prima articula"ie #i dorsal fa"! de a doua arti-
cula"ie interfalangian!. R. Tubiana #i P. Valentin (1963) afirm! c! ligamentele retinaculare
snt alc!tuite dintr-un singur plan de fibre, iar J.M.F. Landsmeer (1949, 1955) le descrie
cte un fascicul transversal, unul superficial #i unul oblic.
Ligamentele retinaculare snt n strns! rela"ie cu ligamentul Cleland, care porne#te,
de asemenea, de pe marginea #an"ului osos volar al falangei proximale, trece pe lng!
pachetul vasculonervos colateral #i se ndreapt! apoi n plan frontal spre fascia digital!,
de care ader! distal. ntre ligamentul Cleland #i articula"ia interfalangian! proximal! se
formeaz! un spa"iu prin care trec ligamentele 'retinaculare.
De#i G. Stack (1962) descrie o simetrie a modului de inser"ie a diferitelor elemente
care particip! la constituirea aparatului extensor al degetelor, majoritatea autorilor (J.M.
F. Landsmeer, 1955; Salsbury, 1937; B. Tubiana #i P. Valentin, 1963 etc.) consider!
c! numai mediusul #i inelarul prezint! o asemenea dispozi"ie simetric!, n timp ce indexul
#i auricularul, datorit! situa"iei lor periferice, prezint! o dispozi"ie asimetric!.
La index intervine primul interosos dorsal, care este mai mare #i mai puternic dect
ceilal"i interoso#i #i se insera exclusiv pe os. De aceea, por"iunea rdial! a appnevrpzei
este format! exclusiv din tendonul primului lombrical, care are de asemenea dimensiuni
mai mari #i beneficiaz! de o for"! contractil! mai mare dect a celorlal"i lombricali. Banda
sagital! aflat! pe fa"a radial! a bazei indexului, este #i ea mai bine dezvoltat!.
La auricular, aponevroza dorsal! extensoare, pe fa"a ei cubital!, este format! n plus
de tendonul scurtului abductor al auricularului. Banda sagital!, situat! pe fa"a cubital!
a bazei auricularului, este #i ea puternic nt!rit! #i de fibre care provin din ceilal"i mu#chi
hipotenarieni.
Inser"iile osoase pe baza falangelor proximale ale diferitelor elemente care particip!
la alc!tuirea aponevrozei dorsale extensoare se fac n mod deosebit pentru fiecare deget.
La index #i medius, inser"iile se fac pe fa"a radial!, iar la inelar #i auricular, pe fata
cubital!. Aceast! dispozi"ie anatomic! asigur! stabilitatea degetelor minii n diferitele
mi#c!ri. Indexul sus"inut de medius se opune mai u#or policelui. Inelarul #i auricularul se
sus"in mai bine mpotriva ac"iunii mu#chilor eminen"ei hipotenare.
Privit! n general, apronevroza dorsal! a degetelor, care constitue prac-
tic aparatul extensor al acestora, are aspectul unui con turtit palmar #i dirijat
cu baza proximal la nivelul articula"iei metacarpofalangiene (fig. 458) #i cu
vrful la punctul de inser"ie comun! a benzilor laterale ale tendonului
extensor comun. Ea este fixat! proximal prin benzile sagitale la ligamentul
transvers metacarpian #i integreaz! tendoanele mu#chilor intrinseci (inter-
oso#i) #i extrinseci (extensorul comun), ntre aceste tendoane se g!sesc ele-
mente fibroase de leg!tur! (benzile sagitale #i ligamentele retinaculare), a c!ror
dispozi"ie este astfel organizat! nct s! permit! extensia degetului dinspre
proximal spre distal, antrenndu-se n ordine: articula"ia metacarpofalangia-
n!, articula"ia interfalangian! proximal! #i articula"ia interfalangian! dis-
tal!.
Structura aparatului extensor al degetelor este asem!nat! de J.W. Lit-
tler cu un lan" de tendoane, ntr-adev!r, simpla flexie a pumnului joac! un
prim rol sinergie n extensia 'degetelor, prin relaxarea flexorilor digitali #i
ntinderea extensorilor, care pune n ac"iune lan"ul de tenodeze.
622







c) Mi!carea de circumduc"ie rezult! din trecerea degetelor prin cele
patrii pozi"ii descrise anterior: flexie, nclina"ie cubital!, extensie,
nclina"ie ra-diala, flexie sau invers. Se execut! exclusiv n articula"iile
metacarpofalangiene, prin interven"ia tuturor grupelor musculare
flexoare, nclinatoare #i exten-soare, care intervin succesiv prin
mecanismele caracteristice fiec!reia.
Se poate considera c! flexia #i extensia degetelor IIV se
executa prin interven"ia urm!torilor mu#chi (vezi schema #i fig.
454):
falanga I ----- > interoso#ii
falanga a 11-a ----- * l'lexorul
superficial
falanga a IlI-a ---- > flexorul
profund
falanga I ----- > extensorul
comun
falanga aII-a#iaIII-a->
aparatul ex-
tensor al degetelor
Echilibrul degetelor se men"ine, pentru
prima falang! prin antagonismul dintre exten-
sori si interoso#ii palmari, iar pentru falangele
II #i II prin antagonismul dintre interoso#ii
dorsali #i cei doi flexori comuni.
Biomecanica policelui. Spre deosebire de
ultimele patru degete, care au posibilit!"i mai
restrnse de mi#care, policele dispune de po-
sibilit!"i ample de mi#care. Aceste mi#c!ri nu
le face numai policele, ci ntreaga raz! extern!
a minii, reprezentat! de falangele policelui,
<le primul metacarpian, de trapez #i de scafoid
(coloana policelui Destot). In executarea
mi#c!rilor vor interveni deci articula"iile: ra-
dioscafoidian!, scafotrapezian!, trapezometa-
carpian!, metacarpopolicean! #i interfalangi-
an! a policelui.
Trebuie remarcat faptul c!, pentru
a putea satisface n cele mai bune condi"ii
mi#c!rile complexe care revin coloanei
policelui", aceasta prezint!, comparativ cu
coloanele car-pometacarpofalangiene ale ultimelor patru degete #i o-
alt! orientare. Ea a suferit o veritabil! r!sucire n loc
L
(eversiune) de
aproximativ 45, astfel c! fe"ele posterioare ale trapezului, ale primului
metacarpian #i ale falangelor policelui au devenit posteroexterne.
Mi#c!rile pe care le execut! coloana policelui" snt: mi#c!ri de flexie-
extensie, de abduc"ie-adduc"ie, de circumduc"ie #i de opozi"ie.
a) Mi!c#rile de flexie-extensie constau n nclinarea segmentelor co-
loanei policelui" spre fa"a palmar! #i spre fa"a dorsal!. Mi#carea se
execut! n jurul unui ax oblic nainte #i n afar!, care trece prin baza
primului metacarpian. Amplitudinea la articula"ia trapezometacarpian!
este de 354.0.
Mi#carea de flexie este executat! de scurtul abductor al policelui,
scurtul flexor al policelui, opozantul #i flexorul propriu al policelui,
ultimul prezen-
623





Flexiunea
Extensia
Fig. 458 -- Aspectul conic
al
aponevrozei dorsale
extensoare,
con"innd n ea falangele.
FP tendonul flexorului
profund; Ex. c tendonul
ex"ensorului comun; Io
inser"iile interoso#ilor.
tnd la nivelul tendonului acelea!i elemente componente anexe, ca !i tendoa-
nele flexorilor comuni ai degetelor IIV.
Mi!carea de extensie este efectuat" de lungul extensor !i de scurtul
extensor al policelui.
b) Mi!c"rile de abduc#ie !i adduc#ie dep"rteaz" !i apropie primul meta-
carpian de al doilea. Mi!carea se execut" n jurul unui ax anteroposterior,
situat n centrul trapezului. Amplitudinea este de 3540. Lungul abductor
al policelui face abduc#ia, iar adductorul policelui, adduc#ia.
c) Mi!c"rile de c'rcumductie constau n trecerea prin toate cele patru
pozi#ii amintite
d) Mi!carea de opozi#ie este tot o mi!care combinat" si se face prin
apropierea activ" a coloanei policelui" de ultimele patru degete. Astfel,
mna are posibilitatea s" se transforme ntr-o veritabil" pens", cu cele dou"
bra#e mai mult sau mai pu#in rigide.
Pentru ca policele s" fie considerat n opozi#ie trebuie s" fie situat n
fa#a degetelor II V !i s" priveasc" cu fa#a lui palmar", fa#a palmar" a celor-
lalte degete.
Opozi#ia rezult" din combinarea a trei mi!c"ri:
o mi!care unghiular", care prin vrful policelui descrie un arc de 120 ntre punctul
cel mai dep"rtat de axul vertical al minii !i un punct care dep"!e!te acest ax n"untru;
o mi!care concomitent" de rota#ie de 90 a policelui n jurul axului lui longitudinal;

Fig. 459 Diversele pozi#ii ale primului metacarpian (/) n
mi!carea de opozi#ie a policelui. Metacarpienii J F apar sec-
#iona#i transversal (Adam).
R pozi#ia de repaus a policelui prin echilibrul mu!chilor tenarieni pe
de o parte !i al mu!chilor lung abductor, lung extensor !i scurt extensor,
pe de alt" parte; O pozi#ia de deschidere a policelui, ob#inut" prin
ac#iunea simultan" a scurtului extensor, care-1 duce direct din R tn
O !i ac#iunea lungului abductor, care tinde s"-1 fac" s" urmeze traseul
RAC; A pozi#ia de retropusie a policeui n care primul metacarpian e
dirijat de lungul extensor; O pozi#ia de opozi#ie In care pe traseul
RO primul metacarpian este dus prin contrac#ie opozantului.
- o mi!care de flexie a ultimei falange pe prima !i a primei falange pe metacarpian.
Pentru'ndeplinirea mi!c"rii de opozi#ie, policele pleac" din pozi#ia de abduc#ie !i
extensie maxim", n care fa#a lui dorsal" este situat" pe acela!i plan cu fa#a dorsal" a
minii !i ajunge n pozi#ia de adduc#ie !i de flexie maxim", n care fa#a dorsal" a policelui
ajunge perpendicular" pe fa#a dorsal" a minii (fig. 459). Opozi#ia poate fi deci definit"
ca fiind acea schimbare n pozi#ia minii prin care fa#a dorsal" a policelui ajunge per-
pendicular" pe fa#a dorsal" a minii" (E.B. Kaplan).






624


Mi!carea de opozi"ie este caracteristic# minii omului, nainta!ii no!tri
cei mai apropia"i pe scara zoologic#, maimu"ele, prezint# aceast# mi!care sub
form# imperfect dezvoltat# (fig. 460). Speciile actuale de maimu"e (gorila,
cimpanzeul etc.) prezint# un police slab opozabil !i mai scurt, n timp ce
metacarpienele snt mai lungi (fig. 461). Policele lor nu este servit de un
mu!chi flexor lung, dar maimu"ele pot s# apuce cu el multe obiecte. De ase-
Fig. 460- Suprafa"a pal--
mar# a primatelor.
l
" a r s i e r ; 2 l e mur ; 3
maimu"a rhesus; 4 cim-
panzeu; 5 !i 6 rnn# de om.
menea, maimu"elor le lipse!te si tendonul extensorului scurt sau dac# exist#,
acesta se insera pe baza primului metacarpian. Au existat ns# unele specii
de maimu"e, cum ar fi specia Proconsul din Africa de Est, specii ast#zi
disp#rute, care au beneficiat de mi!c#ri complexe de opozi"ie.
Mi!carea de opozi"ie antreneaz# intrarea n ac"iune a lan"ului osos, a lan"ului arti-
cular !i a lan"ului muscular al coloanei policiene. n timpul mi!c#rii, scafoidul se ridic#
pe trapezoid, iar metacarpianul alunec# pe trapez, ca un c#l#re" care alunec# n !a. Toate
articula"iile coloanei policelui (radioscafoidian#, scafotrapezian#, trapezometacarpian#,
metacarpofalangian#) !i aduc contribu"ia. A!a cum a ar#tat St. Bunnell, chiar !i articu-
la"ia interfalangian# se roteaz# accesoriu !i relativ pu"in, spre sfr!itul mi!c#rii.
Mi!carea de opozi"ie se realizeaz# prin intrarea n ac"iune a unui mare num#r de
mu!chi. Mai nti, lungul abductor !i scurtul abductor dep#rteaz# policele la maximum
(pozi!ia de start), apoi flexorul lung !i mai pu"in, adductorul policelui apropie policele
de unul din cele patru degete. Cu ct opozi"ia se face spre degetul mic, cu att intervine
mai intens n mi!care scurtul flexor al policelui !i mai ales opozantul.
Este semnificativ faptul c# grupele musculare motorii (extrinseci !i
intrinseci) care pun n func"ie policele !i primesc inerva"ia de la to"i cei trei
nervi importan"i ai membrului superior: radial, median !i cubital.
40

625







6
Fig. 461 - Mn# de goril#.-

Schematic, se poate considera c! mi"c!rile policelui iau fiin#! prin in-
terven#ia urm!torilor mu"chi motori:
f falanga I ------------------------ > scurt abductor "i scurt flexor
" l falanga a Il-a ------------------------- > flexorul lung propriu
| falanga I ----- scurtul extensor
\ fal anga a Il -a ---------------------------- * lungul extenso u
Abduc#ia ntregii coloane ------ > lungul abductor
Opozi#ia ------ mi"care combinat! efectuat! de mu"chii tenari (n special de opozant);
ca antagonist intervine primul interosos dorsal; ca stabilizator intervine
abductorul.
Prehensiunea. Posibilitatea de care dispune mna omului de a prinde
obiectele ca ntr-o pens! presupune existen#a urm!toarelor elemente prin-
cipale:
dou! bra#e de pens! rigide, care se articuleaz! la unul din capetele
lor. Cu c# capetele libere ale bra#elor de pens! se dep!rteaz! sau se apropie
mai mult, cu att amplitudinea de prehensiune este mai mare;
o articula#ie sau un "ir de articula#ii, care s! permit! deschiderea "i
nchiderea acestei pense, cu bra#ele ei men#inute fie ntinse, fie n form!
de cerc;
- un aparat musculotendinos intact, care s! mobilizeze bra#ele pensei
n sensul dorit pentru prehensiune sau deprehensiune. Cu ct acest aparat
este mai puternic, cu att for#a de prehensiune devine mai mare;
o acoperire tegumentar! "i de #esuturi moi mobile "i suficiente pen-
tru a permite nchiderea "i deschiderea pensei.
Mna omului este arhitectural "i func#ional astfel dezvoltat! nct s!
poat! dispune de trei forme principale de prehensiune: 1) prehensiunea din-
tre dou! din ultimele patru degete; 2) prehensiunea dintre ultimele patru
degete mpreun! sau izolat "i podul palmei "i 3) prehensiunea cea mai com-

Fig. 462 Forme de prehensiune uzuale.
plet!, ntre coloana policelui" pe de o parte "i restul degetelor "i palmei, pe
de alta (fig. 462).
Prehensiunea dintre ultimele patru degete se efectueaz! de c!tre dou!
degete care joac! rolul bra#elor de pens!, apropiindu-se "i dep!rtndu-se
unul de cel!lalt prin mi"carea de adduc#ie "i de abduc#ie pe care o permit
626







Flexia
Extensia
articula!iile lor metacarpofalangiene, sub ac!iunea interoso"ilor palmari care
le apropie "i a interoso"ilor dorsali care le dep#rteaz#. La apropierea degete-
lor contribuie "i flexorul comun al degetelor "i extensorul propriu al indexu-
lui, iar la dep#rtarea lor contribuie "i extensorul comun al degetelor "i exten-
sorul propriu al degetului mic. Aceast# form# de prehensiune permite, de
regul#, o prindere simplist#, f#r#
mult# for!# "i nu pentru mult#
durat#, numai a obiectelor mici. n
sport aceast# form# de prehensiune
este folosit# la prinderea suli!ei,
degetele prehensoare II "i III
fiind dublate, primul de police "i
al doilea de celelalte degete (fig.
463).
Prehensiunea ntre ultimele
patru degete "i podul palmei
este posibil# prin ac!iunea flexo-
rului comun profund, care flec-
teaz# falangele distale "i a flexo-
rului comun superficial, care flec-
teaz# falangele mijlocii "i proxi-
male. Sub ac!iunea acestor
mu"chi, degetele se strng, se apro-
pie "i pot s# ating#, prin pulpele "i
fetele lor palmare, podul palmei.
Mna se deschide "i ultimele patru
degete se ntind sub ac!iunea extensorului comun, a extensorului propriu al
indexului, al extensorului propriu al degetului mic, precum "i a interoso"ilor "i
lombricalilor, care ntind falangele mijlocii "i.distale. Acesta este modul prin
care mna are posibilitatea de a ag#!a, devenind un fel de crlig care poate
s# !in# obiectele (de exemplu: ducerea unei c#ld#ri cu ap# sau men!inerea
corpului n pozi!ia de atrnat sau sprijinit).
Prehensiunea cu ajutorul coloanei policelui" este mult mai complex#
"i mai util#. Amplitudinea "i for!a de prehensiune cu aceast# coloan# snt
mult mai mari. Coloana policelui" dispune de posibilit#!i de mi"care variate
fa!# de restul minii. Policele se flecteaz# sub ac!iunea lungului flexor "i
se extinde sub ac!iunea lungului "i scurtului extensor; se poate dep#rta de
index sub ac!iunea lungului abductor, a lungului extensor, a scurtului exten-
sor "i scurtului abductor "i se poate apropia sub ac!iunea adductorului "i, n
parte, a extensorului lung "i a lungului flexor, mi"carea efectundu-se n
special din articula!ia trapezometacarpian#. Mi"carea principal# pe care o
execut# ns# coloana policelui" este opozi!ia, descris# anterior.
Binen!eles c# si al doilea bra! al pensei prehensoare intr# concomitent
n ac!iune, prin flexia ultimelor patru degete "i astfel mna formeaz# un
cerc complet sau incomplet, care poate s# apuce obiectele.
Se poate spune c# mu"chii minii se mpart n dou# mari grupe, n raport
cu ac!iunea principal# pe care o au. In prima grup# ar intra a"a-numi!ii
mu"chi de atitudine, cum snt: extensorii degetelor, abductorul policelui "i
40*


627








mu!chii opozan"i, care asigur# minii atitudinea cea mai potrivit# pentru exe-
cutarea unei munci !i o deschid pentru a preg#ti prinderea. In a doua grup#
ar intra mu!chii de for"#, cum snt: flexorii degetelor !i adductorul policelui,
care execut# prinderea propriu-zis#.
Prinderea se face, pe de o parte, n raport cu forma, dimensiunile, volu-
mul !i greutatea obiectelor, iar pe de alt# parte, cu for"a si precizia pe
care o pretinde mi!carea ce urmeaz# s# fie executat#. Se pot descrie astfel
mai multe feluri de prindere:
prinderea cu ntreaga mn# a obiectelor grele, cum ar fi: ciocanul,
sapa, furca etc., care snt "inute de minerul lor pentru a fi utilizate cu for"#.
In acest caz flexorii degetelor men"in unealta pe care policele o aplic# pe
celelalte degete, n practicarea unor sporturi, ntlnim un asemenea tip de
prindere: n canotaj, haltere, scrim# (sabie), gimnastic# la aparate etc. Pen
tru a se m#ri !i mai mult for"a de apucare se pot folosi ambele mini supra
puse, ca la aruncarea ciocanului;
- prinderea prin adduc"ie a policelui, care se aplic# pe marginea extern#
a indexului f#cut crlig. Astfel se pot prinde obiecte late, sub"iri !i lungi,
cum ar fi h#"urile, jurnalul etc., dar prinderea astfel realizat# este de o for"#
!i de o precizie relativ#;
- prinderea cu pensa curb# police-index, ca atunci cnd prindem un ac
de cusut sau un ac de sering# este o prindere de precizie, dar f#r# for"#;
- prinderea cu pensa lung# police-index, cu ramurile ntinse, ca atunci
cnd se prinde o pens# de disec"ie sau un arcu!, n care caz, sub ac"iunea scur
tului abductor, policele se aplic# pe indexul flectat de interoso!i !i lombricali.
n sport, un asemenea tip de prindere l ntlnim la scrim# (floret#);
prinderea cu primele trei degete ntinse, n care policele cu falanga
distal# extins# se aplic# pe marginea lateral# a mediusului, obiectul fiind
prins ntre ele, n timp ce indexul !i el extins, serve!te de conduc#tor. Acesta
este modul de prindere al bisturiului, mod care une!te for"a cu precizia.
Alte mi!c"ri ale minii. Mna mai dispune !i de posibilitatea de a sus-
"ine !i de a mpinge, completnd sau uneori chiar suplinind, pn# la un punct,
prehensiunea.
Sus"inerea se poate face fie cu fa"a dorsal#, fie cu fa"a palmar# a mini-
lor, dar n special cu ultima, care fiind u!or concav# n ambele sensuri, se
poate asem#na cu o cup# care p#streaz# mai bine obiectele n echilibru. Mna
propriu-zis# constituie suprafa"a cea mai ntins# de care ne servim pentru
sus"inere, degetele fiind numai accesorii.
mpingerea se efectueaz# de obicei cu podul palmei, care fiind acoperit
cu perni"ele de "esuturi moi tenare !i hipotenare, permit transmiterea unei
for"e nsemnate spre obiectul de mpins, f#r# ca acesta s# provoace tulbur#ri
sau striviri. Cnd mpingerea trebuie f#cut# !i cu vitez#, ca la aruncarea
greut#"ii, se folosesc !i ultimele patru degete, care joac# rol de prghii anexe.
n afara prehensiunii, sus"inerii !i mpingerii, membrul superior mai
are posibilitatea de a lovi !i de a arunca, ac"iuni care reprezint# forme mai
deosebite de mpingere !i care pun n joc ntregul lan" articular !i muscular
al membrului ce execut# mi!carea. Pozi"iile atrnat !i sprijinit snt, de ase-
menea, posibile tot prin intrarea n ac"iune a mecanismelor prehensiunii.
628










Mna ca organ de exprimare !i
ea organ al sensibilit"#ii
Multiplele posibilit!"i de mi#care de care dispune mna omeneasc! fac din
ea un veritabil mijloc de exprimare. Gesturile care se execut! cu mina snt
uneori mai semnificative dect vorbele.
W X Y Z SI
Fig. 464 Alfabetul surdomu"ilor.
La surdomu"i, mna s-a transformat ntr-un adev!rat organ al limbajului, fiecare
liter! a alfabetului fiind nlocuit! de o anumit! pozi"ie a minii (fig. 464).
Mna este organul principal al exprim!rii celor mai complexe #i profunde
sentimente, redate prin intermediul limbajului muzical; conforma"ia #i posibilit!"ile
ei de mi#care permit interpret!rile cele mai variate #i mai preten"ioase. Ca ritm, de
exemplu, mna sting! a unui virtuos al viorii, este capabil! s! efectueze 580 de
strngeri ale coardelor n timp de un minut, iar ca intensitate este capabil! s!
efectueze l 180 de diferite nuan"!ri" prin atingere, presiunea exercitat! de degete
pe corzi variind ntre l g #i 500 g.
Mna este nu numai un organ specializat de mi#care, ci #i un organ specializat al
sensibilit!"ii. Dintre func"iile senzoriale ale minii snt de re"inut
629







aprecierea formei !i volumului obiectelor (stereognozia), aprecierea greut"#ii obiectelor
(barognozia) !i aprecierea preciziei mi!c"rilor (kinestezia). Posibilit"#ile func#ionale
multiple ale minii att n ndeplinirea mi!c"rilor, ct !i ca organ al sensibilit"#ii au
determinat ca suprafa#a de proiectare pe scoar#a

Fig. 465 Proiectarea cortical" a func#iilor motorii !i senzoriale ale minii, n compara#ie cu a
altor organe sau segmente. Mina ocup" o treime din suprafa#a totala (Penfield).
cerebral" s" reprezinte practic o treime din ntreaga suprafa#" cortical" (fig. 465).
Dar nu numai mna n totalitate, ci chiar fiecare deget n parte dispune, din punct
de vedere al calit"#ilor lui senzoriale !i motorii, de calit"#i bine diferen#iate.
Policele, datorit" mi!c"rilor de opozi#ie de care dispune, este degetul care
execut" forma principal" a prehensiunii, este pensa dintre police !i restul
630











minii. De asemenea, este cel mai important deget al minii si pierderea lui reduce
capacitatea func!ional" a acesteia cu 60%. F"r" police mna nu poate s" execute
dect mi#c"ri de mpingere #i sus!inere (cu for!a dorsal" sau palmar") #i mi#c"ri de
prehensiune ntre ultimele patru degete sau ntre ele #i podul palmei.
Indexul este degetul adresei. Are for!" #i intervine ca unul din stabilizatorii
principali ai mi#c"rii de prehensiune. In plus, este #i degetul care dispune de cea mai
mare sensibilitate. Deget tactil prin excelen!", el sesizeaz" n cel mai nalt grad
forma obiectelor #i dirijeaz" mi#c"rile de creare a acestor f o rine. Este degetul pe
care se bazeaz" activitatea olarului #i a sculptorului.
Degetul mijlociu este degetul for!ei, indispensabil prehensiunii obiectelor grele
#i men!inerii n pozi!iile atrnat sau sprijinit.
Inelarul completeaz" ac!iunea degetului mijlociu n mi#c"rile de for!", n
acela#i timp este dotat #i el cu o form" deosebit" de sensibilitate, sesiznd pozi!ia la
distan!" a extremit"!ilor obiectelor lungi !inute n mn". Este degetul care sesizeaz"
pozi!ia n spa!iu a vrfului floretei sau a cap"tului vslei.
Degetul mic are un rol mai redus. Prezen!a lui m"re#te lungimea pensei
digitopalmare, conferind astfel o stabilitate mai mare prehensiunii.
Semiologie
Datorit" caracteristicilor morfofunc!ionale ale minii, patologia ei este deosebit
de complex", iar examinarea de care depinde n cea mai mare parte stabilirea
diagnosticului, reprezint" o prob" de mare dificultate clinic". A#a $um remarc", pe
bun" dreptate, Sterling Bunnell, examenul clinic al minii trebuie s" dureze cel
pu!in o or"".
Algiile. Acuzele bolnavului din punctul de vedere al localiz"rii #i al caracteristicilor
durerilor au valoare pur orientativ". Adesea ele corespund unor afec!iuni propriu-zise
ale minii, dar frecvent snt dureri reflectate. Astfel, diversele sindroame ale coloanei
cervicale se pot manifesta la nivelul minii prin dureri variate. Vom reveni asupra
cervicobrahialgiilor la capitolul privind membrul superior n totalitate.
n regiunea dorsomedian" a gtului minii, bolnavul poate s" acuze dureri ce
provin dintr-o epicondilit" humeroradial", o stiloidit" radial" (vom vedea mai departe
ce trebuie s" n!elegem sub aceast" denumire) sau o nevrit" radial" superficial".
Cum acuzele dureroase ale bolnavului se pot nso!i de apari!ia unui edem la nivelul
gtului minii, afec!iunea poate fi gre#it interpretat" drept tenosinovit" sau chist
sinovial incipient.
O algie mai deosebit" asupra c"reia au insistat W. Wachsmuth #i .A.
Wilhelm (1967) #i care se manifest" tot pe fa!a dorsal" a gtului minii -este #i
nevrit" posttraumatic" a interososului dorsal, rezultat" n urma unei eonga!ii.
Examenul clinic al minii #i al gtului minii se face a#ezndu-se bolnavul pe un
scaun, cu mna pe masa de examinare, n plin" lumin". Pozi!ia n care este a#ezat
bolnavul nu trebuie s" provoace durere, iar mna trebuie s" stea relaxat" pe mas".
Examenul se face comparativ cu mna s"n"toas" (fig. 466).
Inspec!ia. Investiga!ia minii ncepe cu inspec!ia care ne poate conduce de la
nceput pe calea diagnosticului. Inspec!ia poate s" arate unele anomalii
631

















congenitale (fig. 467) sau unele atitudinijsau diformit!"i dobndite (fig.
468. Mai poate ar!ta aspecte particulare ale tegumentului, prezen"a
amiotrofiilor, a turnefac"iilor #i a forma"iunilor tumorale sau
pseudotumorale.
Inspec"ia va remarca #i modific!rile de form! ale antebra"elor,
modific!ri care pot s! aib! ca urmare afec"iuni alefgtului minii. Astfel, a#a
cum remarc! Hulten #i Cordes, o disarmie n ceea ce prive#te lungimea
oaselor antebra"ului, constnd n scurtarea cubitusului, poate s! explice
instalarea unei osteomala-cii de semilunar (boala Kienbock).

Fig. 467 Amputa"ii #i diformit!"i complexe n cadrul bolii amniotice Ombredanne.
Diformit!"ile #i atitudinile vicioase, n cadrul anomaliilor congenitale,
aspectele minii pot fi dintre cele mai variate. Mna poate fi atrofiat!,
deviat! n afar! ntr-o atitudine fix! fa"! de un antebra" mai scurt #i
mai sub"ire, ca n mna strmb! radial! sau radiopalmar! din hemimelia
radial! par"ial! sau total! sau, din contr!, poate fi deviat! n!untru, ca n
mna strmb! cubital! din hemimelia cubital! par"ial! sau total!.
In trisomia 21 (boala Down), mna copilului este scurt!, lat! #i
moale. n cazul abera"iei cromozomiale care exist! un cromozom 18
suplimentar,
632















aspectul niinii este, de asemenea, patognomonic: indexul nclinat cubita\
ncruci!eaz" mediusul, n timp ce celelalte degete snt flectate.
Anomaliile congenitale ale degetelor snt ns" mult mai variate. Uneori, ne
g"sim n fa#a unui police supranumerar, care se prezint" ca o falanget",

Fig. 469 Polidactilie. Deget supranumerar pe marginea
central" a miinii.
cu unghia mai mult sau mai pu#in dezvoltat", ce se articuleaz" cu falanga normal",
degetul fiind sesil !i pediculat, ca n polidactilie (fig. 469 !i 470).
Polidactilia nu trebuie considerat" totdeauna o malforma#ie benign". Uneori
poate fi semnalul de debut al instal"rii sindromului Bardet-Beidel, sindrom ereditar,
deosebit de grav care duce n anii urm"tori la leziuni degenerative ale retinei,
obezitate, hipogenitalism !i napoiere mintal".
Alteori, unele degete lipsesc !i scheletul antebrahial apare nedezvoltat, ca
n^ectrodactilie. Gnd scheletul antebrahial este normal !i lipsesc degetele
633


Fig. 468 Lipsa policelui reduce capacitatea func#ional"
a minii cu 60%.










II, III !i IV, r"mnnd numai policele !i degetul mic, mna ia aspectul de
picior de rac".
Scurtarea tuturor degetelor att de la mini, ct !i de la picioare, datorit"
scurt"rilor anormale ale falangelor mijlocii, este cunoscut" sub numele de
brahidactilie sau brahimezofalangie. A!a cum remarc" !i Taku Ivomai (1953).
malforma#ia este familial".

^ Pot s" apar" !i unele devieri n plan sagital sau frontal.
Devierea jiiate-ral" a unui deget, de obicei a auricularului, n plan
sagital, prin flectarea lui din a doua articula#ie interfalangian" la
unghi drept, se ntlne!te n canipto-dactilie, iar devierea unui deget,
de obicei a policelui sau a auricularii]
1
ii In sens lateral, din
articula#ia interfalangian" se nume!te clinodactilie.
Referitor la camptodactilie, R. J. Smith !i E. S. Kaplan (1968) au
stras aten#ia c" adesea aceast" malforma#ie nu se observ" de la
na!tere, ci apare n prima copil"rie, cnd este reductibil", progreseaz"
spre pubertate !i devine foarte marcat" !i ireductibil" ntre 13 !i 20 de
ani. De obicei lexiei i se asociaz" !i o rota#ie axial" n supina#ie a
degetului interesat.
In sifilisul congenital, auricularul mai scurt reprezint" un
simptom caracteristic, cunoscut sub numele de semnul Du Bois.
Dou" sau mai multe degete pot fi unite ntre ele, ca n sindactilie
(fie. 471). Dac" degetele snt unite prin membrane sub#iri, datorit"
persisten#ei dispozi#iei embrionare, n cazul n care !an#urile
interdigitale nu !i continu" evolu#ia pn" la individualizarea
degetelor, este vorba de o sindactilit" embrionar" membranoas".
Dac" snt strns lipite, f"r" membran", cu unghiile unite, n care caz

se poate b!nui o sinostozare real! a falangelor, este vorba de
sin-
634








dactilie embrionar! strns!. Dac! snt unite ntre ele c!tre vrfuri, prezentnd
uneori "i "an#uri cu traiecte capricioase, este vorba de o sindactilie amniotic!.
n afec#iunile dobndite mna "i p!streaz! rareori un aspect "i o atitudine
normale. Caracteristice sint atitudinile minii n urma diferitelor paralizii
sau afec#iuni neuromusculare. In mai toate aceste cazuri tegumentul "i unghiile
snt cianozate, sub#iri, degetele snt edema#iate "i cu pliurile "terse "i apar
hipertricoza "i tulbur!ri de suda#ie.
Mna c!znd!", cu degetele n u"oar! semiflexie, este rezultatul unei
paralizii de radial.
..Mna indicatoare", cu policele "i indexul extinse "i cu atrofia eminen#ei
tenare, este rezultatul unei paralizii de median.
Grifa cubital!" const! n hiperextensia falangelor proximale'"i flectarea
falangelor mijlocii "i distale ale degetelor IV "i V, nso#ite de atrofia muscu-
laturii hipotenare "i a spa#iilor interosoase. nc! de la nceputul secolului,
G. Duchenne de Boulogne a explicat apari#ia grifei" cubitale ca urmare a unei
paralizii de nerv cubital. Consecvent principiului enun#at de el, potrivit c!ruia
pentru n#elegerea diformit!#ilor paralitice trebuie studia#i nu mai mu"chii
direct interesa#i, ci "i antagoni"tii sau moderatorii", G. Duchenne de Boulogne
a ajuns s! descifreze, cu aceast! ocazie, interdependen#a mecanismelor de
ac#iune dintre mu"chii antebra#ului (flexorii lungi "i extensorii lungi ai mi-
nii) "i mu"chii intrinseci ai minii. Extensorul comun al degclclor, care extinde
numai falangele proximale, nu este remarca Duchenne antagonistul lungi-
lor flexori ai degetelor, deoarece flexorul superficial flecteaz! falangele mijlocii,
iar flexorul profund flecteaz! falangele distale. Veritabilii antagoni"ti ai exten-
sorului comun, snt mu"chii care flecteaz! falangele proximale "i extind falan-
gele mijlocii "i distale, deci mu"chii interoso"i "i lombricali. Grifa cubital!"
rezuJt! din dereglarea ntregului sistem de flexie-extensie, deoarece interoso"ii
"i lombricalii, inerva#i de cubital, snt paraliza#i. Stimulnd prin curen#i fara-
dici mu"chii interoso"i "i lombricali, el a reu"it dealtfel s! demonstreze,
experimental, pentru prima oar!, c! falangele proximale intr! n flexie, iar
cele mijlocii "i distale n extensie.
Mina simian!" apare n paraliziile combinate ale medianului "i cubita-
lului. Mna ca o ghear!", atrofiat! "i cianotic!, se observ! n boala Volkmann.
Cind mna prezint! tulbur!ri atrofice, iar diformit!#ile se nso#esc "i cu o
atrofie progresiv! a membrelor superioare "i inferioare, coexistnd "i un picior
varus-echin ne vom gndi la o atrofie muscular! progresiv! de tip Charcot-
Maiie. De la Marinescu ne-a r!mas "i descrierea minii suculente din siringo-
mierie", caracterizat! prin prezenta unui edem subcutanat, mai ales al fe#ei
dorsale. De asemenea, trebuie amintite diferitele atitudini vicioase datorit!
contracturi! paradoxale, contrare fiziologiei normale, contracturi de origine
psihic!.
Deosebit de interesante snt diversele pozi#ii vicioase "i foarte rebele la
tratament, rezultate n urma unor leziuni traumatice, n special de r!zboi,
de tipul pl!gilor prin mpu"care sau explozie "i care prin cicatricele lor atrag
irita#ii reflexe pe traseele nervilor median, cubital sau radial. Descrise sub
diferite denumiri ca: acrodistonia traumatic! reflex!" (R. Bing), la main
fip:t;<v (Benisty) sau contracturi dureroase "i foarte tenace" (H. Claude),
aceste pozi#ii vicioase au fost descrise de D. Pintilie, D. Gavriliu "i
St. Petrescu (1945) ca avnd trei tipuri clinice:
635









1) mna de obstetrician", n care indexul u!or flectat !i nclinat
lateral
se a!az" pe fa#a palmar" a mediusului !i el u!or flectat (fig. 4.72);
2) mna strns"", n care toate degetele snt puternic flectate n
palm"
si nici o mi!care de extensie nu este posibil" (fig. 473);

Fig. 473 Contractar" vicioas" reflex" n mna
strns"" (Pintilie !i colab.).
Fig. 472 Contractur" vicioas" reflex" n mna
< ------------------------------------------------------- de
obstetrician" (Pintilie !i colab.j.
3) mna n atitudine bizar"", n care podul palmei este adncit,
mediusul este complet flectat !i f"r" nici o posibilitate de mi!care, iar
degetul mic !i inelarul snt ncruci!ate (fig. 474).
De remarcat c" n toate aceste pozi#ii vicioase reflexe nu se observa
leziuni trofice ale minii !i c" examenele electrice snt negative.
Dar nu numai paraliziile !i afec#iunile neuromusculare, ci !i multe alte
afec#iuni dobndite produc diformit"#i caracteristice ale minii, ce se
pot observa de la simpla inspec#ie. Mna ca o ghear", de obicei cu inelarul
si degetul mic n grif", cu tegumentul palmar ridicat de bride, uneori
noduroase ca ni!te m"t"nii, este
caracteristic" re-trac#iei aponevrozei
palmare (boala Dupuytren). In
ultimul stadiu al bolii Dupuytren,
primele dou" falange se flecteaz" !i
a IlI-a se extinde*. Un deget cu
volum mai m"rit, mai ales c"tre baza
lui, de obicei la nivelul primei falange,
n timp ce restul este atrofiat, ceea ce
i d" aspectul unui spin, se ntlne!te
n spina ventosa (osteita diafizar"
tuberculoas" a oaselor lungi ale
minii). O mna deformat" n
baionet", datorit" incurb"rii


Fig. 474 Contractur" vicioas"
reflex" n atitudine bizar"" (Pintilie
!i colab.).
progresive a extremit!"ii inferioare a radiusului #i luxa"iei acesteia,
apare n radius curvus (boala Madelung).
Mna reumatic! din poliartrita cronic! evolutiv! prezint! numeroase
diformit!"i, datorit! infiltra"iilor #i hipertrofiilor sinoviale care
provoac! la nivelul articula"iilor distensii capsuloligamentare, retrac"ii
capsuloligamentare, retractil ale tendoanelor nvecinate #i contracturi
musculare reflexe.
636






Diformit!"ile cel mai frecvent ntlnite din cadrul minii reumatice snt urm!-
toarele :
diformitate en coup de vent", n care ultimele patru degete snt ncli-
nate cubital. R. W. Hakftian #i R. Tubiana (1967) ca #i R. J. Smith #i

Fig. 475 Deforma"iile uzuaie ale degetelor minii (St. Bunnell).
A min! strlns!" prin paralizia mu#chilor intrinseci; B deget In
glt de leb!d!"; C deget flectat prin leziunea aparatului extensor la
nivelul articula"iei proximale; D ruptura tendonului profund cu p!strarea
intact! a tendonului superficial; E deget Jn butonier!; F deget n
ciocan.
E. D. Kaplan (1967) consider! c! diformitatea apare pe primul plan, ca
urmare a distensiei #i retrac"iilor ligamentelor colaterale, ac"iunea tendoa-
nelor flexoare asupra primei falange nemaifiind astfel transmis!, iar fa-
langele proximale subluxndu-se palmar. La aceasta se adaug! #i deplasa-
rea cubital! a tendoanelor flexoare datorit! retrac"iei ligamentelor colaterale
accesorii, luxa"ia cubital! a tendoanelor extensorului comun #i contractura
interoso#ilor, precum #i for"ele exterioare care ac"ioneaz! #i ele asupre miinii
(gravita"ia #i presiunile pe marginea radial! a degetelor n prehensiune).
Faptul c! degetele se nclin! cubital se explic! prin asimetria capetelor meta-
carpiene ale indexului #i mediusului, capete care au condilul cubital mai
nclinat;
diformitatea n butonier!" a articula"iei interfalangiene proximale
ultimelor patru degete, datorit! distensiei inser"iei bandeletei mediane a
sxtensorului #i luxa"iei laterale a celor dou! expansiuni laterale ale interoso
!ilor celei de a doua falange (fig. 475 E);
diformitatea n gt de leb"d"" (fig. 475 B) constnd de obicei n flexi-
jnea metacarpofalangienei !i extensia n exces a interfalangienei proximale,
637








se datore!te diminu"rii for#ei de ac#iune a extensorului !i contracturii predo-
minante a mu!chilor interoso!i. Acela!i tip de diformitate poate fi produs !i
prin subluxa#ia palmar" a primei falange sau prin ruptura sau distensia inser-
#iilor flexorului comun superficial. A!a cum remarc" F. Enriquez (1976),
diagnosticul diferen#ial al diformit"#ii ngt de leb"d"" de origine reumatoid"
trebuie f"cut cu diformit"#ile asem"n"toare care pot s" apar" ca urmare a
unui traumatism prin ruptura benzilor sagitale sau ca urmare a unui sindrom
intrinsec" plus prin hipertonia aparatului interosos sau ca o manifestare a
unui sindrom extrinsecplus n cadrul infirmit"#ilor motorii cerebrale;
- extensia ireductibil" a primei falange prin retrac#ia ligamentelor
colaterale;
degetul n ciocan" datorit" alungirii tendonului extensor (fig. 475 F);
diformitatea n butonier"" a policelui, caracterizat" prin flexia meta-
carpofalangienei !i hiperextensia interfalangienei !i datorit" re
1
ax arii scurtului
extensor !i a alunec"rii cubitae a lungului extensor atras de adductorul poli
celui ;
mn" retractat"" cu fixarea tuturor metacarpofalangienelor, hiper
extensia interfalangienelor proximale si adduc#ia policelui;
mn" n ghear"", ntlnit" mai rar (fig. 475 A).
Pozi#iile degetelor la mn" reumatismal" devin uneori deconcertante !i
mpiedic" bolnavul s" se mai foloseasc" de ea.
Traumatismele duc si ele la diformit"#i caracteristice. Diforma#ia n plan
sagital a gtului minii, care ia aspectul de dos de furculi#" (Velpeau), se ntl-
ne!te n fractura Pouteau-Colles, iar cea care ia aspect de burt" de furcu-
li#" (Velpeau), n fractura Goyrand-Smith. Ambele se nso#esc de obicei !i
de o deforma#ie n plan frontal, n baionet", ca n radius curvm (fig. 476).
n afara acestor diformit"#i, n fracturile extremit"#ii inferioare a radiusului
se mai poate observa !i o proeminare a tendoanelor radialilor la nivelul
epifizei radiale deplasate, aspect cunoscut sub numele de seninul Velpeau,
precum !i accentuarea plicilor de flexie a pumnului, aspect cunoscut sub
denumirea de semnul Tillaux.
Dac" diformitatea n dos de furculi#" este situat" mai jos, dar oblicitatea
liniei bistiloidiene este conservat", ne afl"m n fa#a unei luxa#ii posterioare
a oaselor carpiene, asociat" cu o fractur" marginal" posterioar" Rhea Barton.
Dac" diformitatea este mai pu#in caracteristic" !i gtul minii globulos,
poate fi o fractur" de scafoid, o luxa#ie subtotal" retrolunar" a carpului (Jeanne
!i Mouchet) sau o disloca#ie a carpului (Destot).
Trebuie remarcat aici c" fracturile-decolare ale extremit"#ii inferioare a
radiusului la copii, bine reduse, atrag n mod excep#ional tulbur"ri de cre!tere
!i instalarea diformit"#ii de tip radius curvus. Romer (1958) a g"sit numai
trei cazuri descrise n literatur" (fig. 477).
Colora!ia. Tegumentul poate fi palid, ca n paralizii, boala Volkmann,
boala Dupuytren etc. sau u!or ro!iatic, ca n osteoporozele posttraumatice.
Caracteristic" r"mne modificarea de colora#ie n ro!iatic sau albastru, care
survine dup" introducerea minilor n ap" rece, sau n urma emo#iilor, la cei
cu boala Raynaud.
Cicatricele. Prezen!a eventualelor cicatrice trebuie semnalat" obligatoriu,
ncercndu-se s" se ntrevad" ce planuri anatomice (tendoane, vase #i n spe-
cial nervi) au fost interesate de plag". Iselin remarc", pe bun" dreptate, dispo-
638








zitia ce se ntlne#te adesea ntre ntinderea cicatricelor si gravitatea
tulbur"rilor func!ionale, dispozi!ie datorit" intr"rii n ac!iune a
mecanismelor fizio-patologice.
Tumefac!ia localizat" la regiunea articula!iei gtului minii se poate ntlni
n mai multe afec!iuni: osteomalacia semilunarului (boala Kienbock), osteo-

poroza posttraumatic" Siideck-Lericlie, sindromul regiunii pisif.orme
descris de Corradi (o periartrit" caracterizat" prin semne de inflama!ie
acut", calci-fierea !esuturilor moi precarpiene si osteoporoza carpienilor),
crpe bossu", tuberculoza sau micoza regiunii etc. n aceste din urm"
cazuri pot s" apar" #i fistulele tipice acestor afec!iuni.
O tumefac!ie oblong" n lungul tendoanelor este tipic" pentru
tenosino-vite. n aceste cazuri, tumefac!ia maxim" se observ" n centrul
eminen!ei iipotenare (semnul lui Kanavel). Tumefac!ia fuziform"
metacarpofalangian" #i tumefac!ia articula!iilor interfalangiene, distale
sau proximale, se ntlne#te n necroza avascular" a falangelor (boala
Thiemann).
Tumefac!ia articula!iilor interfalangiene se poate face remarcat" n
osteo-artritele acute, subacute sau cronice ale acestor articula!ii, ca #i n
artroze, n osteoartritele acute sau subacute, se nso!e#te de ro#ea!a
regiunii.
Amintim c", n afara infec!iilor de origine cunoscut" a acestor
articula!ii, M. Alfiereva #i S. V. Popov au descris n 1958, o nou" boal"
denumit" chinga. Aceasta este o boal" profesional", localizat" la
articula!iile degetelor muncitorilor ce se ocup" cu comer!ul de foci din
Marea Alb" #i se datore#te unui diplococ grampozitiv, rezistent la
agen!ii fizici #i chimici.
Hipotrofiile si atrofiile pot s" fie ori globale ca n cazul sechelelor de
poliomielit" sau al leziunilor de plex brahial, ori localizate la anumite
zone ale
639







minii. Hipotrofia sau atrofia eminentei hipotenare #i a zonei mijlocii indic"
astfel o leziune sau nevrit" de nerv cubital, iar a eminen!ei tenare, o leziune
sau nevrit" de nerv median, ca n sindromul tunelului carpian.
Forma!iunile tumorale "i pseudotumorale vor fi #i ele notate, descriindu-se
dimensiunile si localizarea lor. In general, poate fi vorba de encondroame,
chisturi sinoviale, fibrosarcoame de teac" sinovial"* etc. Pe o statistic" impre-
sionant" de 2 321 de tumori ale minilor, M.H. Haber #i colab. (1965) au con-
statat c" 95 % snt tumori benigne #i 5 % maligne. Dintre t umorile maligne cuta-
nate 3/4 erau epitelioame spinocelulare, dintre care mai mult de jum"tate
ap"rute la medici #i denti#ti care au fost expu#i radia!iilor sau au folosit sub-
stan!e corozive (gudron ori licoarea Fowler). Au urmat n ordine epitelioa-
mele bazocelulare, fasciculita pseudosarcomatoas", leiomiomul, mixomul,
mioblastomul cu celule granulare, hemangiomul, tumoarea gloiomic", neurile-
nomul, neurosarcomul etc. Cele mai frecvente metastaze ale minilor au
provenit de la cancerele pulmonare.
Oftalmoscopia. Inspec!ia vizual" obi#nuit" se poate termina printr-un
studiu cu oftalmoscopul (lentil" nr. 20) al pliurilor cutanate ale pulpei degete-
lor. Aceast" form" de examinare, propus" de E. A. Kahn, este foarte util"
punerii diagnosticului de leziune nervoas". Dac" nervul tributar este normal,
cu oftalmoscopul se pot observa pic"turi de sudoare n pliurile cutanate ale
pulpei degetelor. Dac" nervul este lezat, pulpa degetului este uscat" (semnul
Kahn pozitiv).
Palparea. Dup" .ce au fost ob!inute toate datele prin inspec!ie, se va trece
la palparea minii #i a articula!iei gtului minii. Prin palpare se vor pune n
eviden!": existen!a eventualelor puncte dureroase, situa!ia reperelor osoase
si raportul dintre ele, existen!a mp"st"rii, modific"rile de temperatur" cuta-
nat" si consisten!a eventualelor forma!iuni tumorale sau pseudotumorale.
Punctele dureroase snt adesea caracteristice afec!iunilor care le determin".
In urma traumatismelor, durerea n punct fix, la 0,5 l cm deasupra interli-
niei radiocarpiene (n urma unei c"deri pe mn") este tipic" unei fracturi de
extremitate inferioar" de radius; durerea la interlinia articular" radiocarpian"
#i intercarpian" este tipic" unei entorse radiocarpiene, iar durerea n taba-
chera anatomic" la presiunea exercitat" cu pulpa policelui este tipic" unei
fracturi de scafoid. Durerea n punct fix la un nivel oarecare al metacarpi-
enelor sau falangelor se poate datora unei fracturi la acel nivel.
Durerea provocat" prin ap"sarea marginii externe a extremit"!ii inferioare
a radiusului se ntlneste n tenosinovita stenozant" De Quervain, afec!iune
a lungului abductor #i scurtului extensor al policelui, n care ligamentul
inelar posterior al gtului minii stranguleaz" teaca sinovial".
Pentru F. Nitsche (1962), boala De Quervain trebuie deosebit" de ten-
dinita lungului abductor al policelui. n boala de Quervain adduc!ia cubi-
tal" pasiv" a minii cu policele n adduc!ie, ca #i adduc!ia activ" a policelui
snt dureroase, pe cnd n tendinita lungului abductor al policelui aceste
mi#c"ri nu snt dureroase; n schimb, apare durerea la ap"sarea pe inser!ia
tendonului pe baza primului metacarpian #i la abduc!ia activ" a policelui.
Dealtfel, aceast" zon" a gtului minii se preteaz" nc" la numeroase
confuzii semiotice, orice algie n aceast" zon" fiind etichetat" simplist drept
* CI. Baciu, P. St!nciulescu, Gh. Filipescu Fibrosarcom al tecii sinoviale a tendo-
nului flexor al minii. U.S.S.M., Filiala Bucure!ti, sec"ia de ortopedie !i traumatologie,
24.IV.1962.
640









stiloidit# radial#". Dar o asemenea afec"iune nu exist#, deoarece nici stiloida
propriu-zis# si nici periostul ei nu snt interesate. Un examen atent va putea
eviden"ia ns# fie o tenosinovit# De Quervain, fie o tendinit# de lung abductor
Nitsche, fie o tendinit# de lung supinator Schneider (n care punctul dureros
este mai proximal), fie, n sfr!it, o contractur# a mu!chilor din primul spa"iu
intercarpian (n care acest spa"iu apare dureros !i contractat).
Dac# percu"ia sau presiunea pe nervul median la nivmul articula"iei gtu-
lui minii declan!eaz# dureri analoge cu cele resim"ite de bolnav n crizele
acute (semnul Tinel pozitiv), ne vom gndi la existen"a sindromului tunelului
carpian.
Eventualele bonturi nu snt dureroase la palpare; n cazul n care snt
dureroase este vorba de bonturi vicioase, cu cicatrice retractile, n care snt
nglobate neuroglioamele rezultate prin sec"ionarea ramurilor nervoase.
Raporturile reperelor osoase. Se vor palpa n continuare oasele impor-
tante, stabilindu-se raporturile dintre ele. In cazul n care stiloida radial#
a ascensionat !i este pe aceea!i linie cu stiloida cubital#, ne afl#m n fa"a unei

Fig. 478 Indica"ia de tehnic# chirurgical# n raport cu tipurile
anatomoclinice ale c#lu!urilor vicioase de extremitate inferioar#
radius.
Os R _ os teotomie -radius; Op. S. K. opera"ie Sauv<5-Kapanclji;
Op. M. D. opera"ie Moore Darracli.

TEHNICA OPERATORIE
fracturi de extremitate inferioar! de radius, recent! sau veche. Simptomul
este cunoscut sub denumirea de semnul Laugier.
C!lu"urile vicioase ale extremit!#ii inferioare de radius snt prezentate
n clasificarea noastr! sub patru tipuri anatomo-clinice (fig. 478).
41 Aparatul locomotor

641







Tipul A, n care fragmentul distal este deplasat numai n plan antero-posterior.
Stiloida radial! este ascensional!, dar nu exist! diformitatea n baionet! "i nici luxa#ia
radiocubital! inferioar!.
- Tipul B, n care fragmentul distal este deplasat radial, deci numai n plan frontal.
Stiloida radial! nu este practic ascensionat!, dar apar diformitatea n baionet! "i luxa#ia
radiocubital! inferioar!.
- Tipul G, n care fragmentul distal este deplasat "i n plan antero-posterior "i n
plan frontal. Stiloida radial! este ascensionat!, iar diformitatea n baionet! si luxa#ia
radiocubital! inferioar! snt evidente.
- Tipul D, rezult! dup! o fractur! cominutiv! de extremitate inferioar! de radius
"i se manifest! practic ca o artroz! dureroas! posttraumatic! radiocarpian!.
Modific!rile tegumentare si ale "esuturilor subiacente. Dac! tegumentul
palmar este ngro"at, noduros "i aderent la tendoanele flexorilor, este vorba
de retrac#ia aponevrozei palmare (boala Dupuytren). Dac! regiunea gtului
minii este mp!stat!, este vorba probabil de o osteoartrit! tuberculoas! a
acestei regiuni.
Temperatura cutanat!, n continuare, vom controla temperatura cuta-
nat!, care poate fi ridicat! n procesele inflamatorii septice (osteoartrite,
spina ventosa etc.) sau aseptice (osteoporoza posttraumatic!, sindromul regiunii
pisiforme etc.) sau poate fi mai sc!zut! (paralizii, poliomielit! I.M.G. etc.).
Forma"iunile tumorale #i pseudotumorale pot fi de consisten#! diferit!.
Tumoretele renitente "i elastice, ulcerate, aderente la metacarpiene sau falange
se datoresc condroamelor osteogenetice; tumoretele dure, aderente la ten-
doanele flexoare se datoresc fibroamelor, tumorilor cu mieloplaxe sau fibro-
sarcoamelor de teac! sinovial!.
Tumoreta rotund! "i neted!, bine delimitat!, u"or depresibil!, elastic!
alunecoas! sub tegument, aflat! la nivelul gtului minii, este dat! de banalul
chist sinovial, care este totdeauna conectat fie cu capsula articular!, fie cu
tendonul "i care a fost descris de Hipocrate nsu"i drept un nod de #esut cu
con#inut mucinic". Carstam "i colab. (1968) atrag aten#ia asupra chistului
sinovial unic aflat pe traiectul tendonului palmarului mare "i care apare la
femeile de vlrst! mijlocie, n aceste cazuri n care radiografia arat! o artroz!
trapezoscafoidian!, iau na"tere o irita#ie si o ruptur! a fibrelor capsulare
anterioare ale articula#iei, care permit lichidului sinovial s! se preling! n
#esuturile periarticulare "i n lungul tendonului marelui palmar.
Forma#iunile pseudotumorale oblunge, respectnd forma tecilor sinovi-
ale, u"or fluctuente, uneori crepitante, se datoresc tenosrnovitelor. n tenosino-
vitele tuberculoase, degetele exploratorului au senza#ia c! sub ele fug corpi
str!ini. Aceast! senza#ie tactil! poart! numele bizar de zgomot de verig!
de lan#" "i a fost descris! ca atare de Dupuytren.
Asupra localiz!rilor tumorilor osoase la mn! s-au f!cut unele aprecieri
la subcapitolul privind inspec#ia minii. Localizarea tumorilor maligne osoase,
primitive, r!mne foarte rar!. Astfel, pn! n 1952, Clarck a constatat c! n
literatur! nu au fost citate dect 7 cazuri de sarcoame osteogenetice, iar Freni
"i Averill, tot pn! n acela"i an, au g!sit numai 4 cazuri de metastaze adeno-
carcinomatoase bronhogenetice cu localizare falangeal!.
Modific!rile de sensibilitate. Zonele de inervare ale tegumentului minii
snt bine cunoscute. Medianul inerveaz! fa"a palmar! a primelor trei degete,
fa"a extern! a celui de al IV-lea deget #i por"iunea inferoextern! a palmei.
Modific!rile de sensibilitate n aceste teritorii se ntlnesc n toate leziunile
sau nevritele de median. Sindromul tunelului carpian, care se datore#te unei
642









compresiuni de median, se caracterizeaz! #i el prin. apari"ia acestor mo-
dific!ri.
Cubitalul inerveaz! marginea cubital! a inelarului, iar radialul inerveaz!
fa"a dorsal! a minii, la locul de implantare a policelui #i indexului. Determi-
narea clasic! a modific!rilor de sensibilitate (hiperestezie, hipoestezie sau
anestezie) a acestor zone este indispensabil! stabilirii
unui di agnost i c cor ect . Lar s Onne, n car t ea l ui J.
P. Adams, la care a redactat capitolul Punerea la puncta
studiului sensibilit!"ii minii", re"ine ca valoroase
urm!toarele teste:
,,Picking-up" test care const! din recunoa#terea
ntr-un timp determinat a unor obiecte cu pulpa dege
telor #i cu ochii nchi#i.
Testul celor dou! puncte care const! n dep!rtarea
la care se pot sesiza ambele puncte ale acelor compasului
sau cele dou! capete ale unei agrafe desf!cute (i'ig. 479).
Testul tuseului const! din recunoa#terea simplei
efleur!ri.
Testul cu ninhidrin!.
ntr-adev!r, obiectivizarea tulbur!rilor de sensibilitate
tactil! se poate face cu ajutorul testului de ninhidrin! E.
Moberg, pe care 1-am introdus n "ar! din 1964 #i 1-am
descris pe larg la partea general!.
Modific!rile de mobilitate. Ca #i n cazul celorlalte seg-
mente ale aparatului locomotor, diversele afec"iuni care
pot s! intereseze gtul minii #i mna pot s! atrag! mo-
dific!ri caracteristice ale amplitudinilor mi#c!rilor att
. pasive, cit #i active.
Mobilitatea pasiv!. Cu ajutorul, mi#c!rilor pasive
apreciem reductibilitatea sau ireductibilitatea diferitelor
atitudini vicioase sau diformit!"i, dintre care cele n flexie snt cele mai
frecvente #i cele mai importante.
Dac! flexia degetelor este u#or reductibil!, dar se reproduce imediat,
este vorba de o interceptare a aparatului extensor al degetelor (fig. 475).
n cazul unei leziuni a aparatului extensor la articula"ia proximal!, degetul
r!mne flectat din toate articula"iile (fig. 475 C).
n cazul unei leziuni sau a unei degener!ri a benzilor sagitale transver-
sale, tendonul alunec! pe laturile capului metacarpianului, #i pierde eficien"a
de extensor al falangei proximale #i ac"ioneaz! ca un mu#chi interosos. Ca
urmare, apare diformitatea cunoscut! sub denumirea de deget n gt de
leb!d!" (swan-neck [nger", doigt en con de ctfgne" (fig. 475 B).
n cazul unei leziuni la inser"ia central! pe falanga mijlocie, degetul
r!mne flectat n interfalangiana proximal!, n timp ce interfalangiana distal!
#i metacarpofalangiana se extind normal. Ca urmare apare diformitatea,
cunoscut! sub denumirea de deget n butonier!" (boutonniere deformity",

doigt en boutonniere" ), (fig. 475 E).
n sfr!it, n cazul unei leziuni la inser"ia periferic# a aparatului extensor,
pe falanga distal# apare diformitatea de deget n ciocan" (mallet-finger",
doigt en marteau"). Deoarece aceast# leziune se ntlne!te frecvent la juc#-
torii de baschet, mai este denumit# !i basket-ball finger" (fig. 475 F).
41*
643







Dac# fJexia degetelor este greu reductibil# ne vom gindi la posibilitatea
unor leziuni de cubital sau de median, sau la existenta unor contracturi dato-
rite infirmit#"ilor motorii cerebrale.
n mi!carea pasiv# de extensie se poate produce !i blocajul particular
al degetelor n resort, care se reduc cu un clic" prin trac"iunea degetului.
Flexia ireductibil# a degetelor se
poate datora: unor cicatrice retractile
palmare (care se albesc cnd se face
extensia pasiv#), unor leziuni sau in fec"ii
ale tendoanelor, bolii Dupuytren, bolii
Volkmann, unei grife cubitale" sau de
median, unei flexii congenitale, deci unei
camptodactilii sau unor re-dori
articulare, n unele cazuri, n boala
Volkmann, se pot totu!i ntinde pasiv
degetele, dac# se flecteaz# antebra"ul pe
bra". Cnd antebra"ul este ns# n
extensie pe bra", atunci extensia pasiv#
a degetelor nu mai este posibil# !i
degetele se strng n palm#, ca !i cnd ar
fi trase de ni!te coarde scurtate.
n boala Dupuytren, degetele nu pot
fi ntinse pasiv, indiferent de pozi"ia
antebra"ului, n raport cu gradul de
flexie !i de ntindere a leziunilor, acestei
boli i se recunosc mai multe stadii
evolutive (fig. 480). Meyerding, pe
ide o parte !i Iselin pe de alta, au
ncercat s# delimiteze aceste stadii
(tabelul LXXXI).
Clasificarea stadial! a bolii Dnpuytren

Stadiul Clasificarea lui Meyerding Clasificarea lui Iselin
Nodul al aponevrozei
ngro!area atinge !i un deget Nodul al palmei
l2 sau 3 degete snt flectate la 30 Nodul cu flexiunea primei falange a unuia
sau a mai multor degete
Unul sau mai multe degete snt Nodul cu flexiunea tuturor falangelor ulti-
flectate la 60 melor 4 degete
Deformarea tuturor degetelor Nodul cu flexiunea primelor falange !i
cu
hiperextensia ultimelor falange, la ultimele
4 degete
O alt# clasificare n boala Dupuytren o propune !i Tubiaria, care recunoa!te cinci
Fig. 480 - Boala Dupuytren gr. III
(clasificarea Meyerding).
O
I
II
III
IV
grade:
0 = nodul palmar f!r! retrac"ie;
1 = retrac"ie cu flexia falangei de la 0 la 45;
2 = retrac"ie cu flexia falangei de la 45 la 90;
3 = retrac"ie cu flexia falangei de la 90 la 135
4 = retrac"ie cu flexia falangei de la 135 la 180
644








Autorul propune #i o formul! de nregistrare obiectiv! #i selectiv! pentru fiecare
deget, folosind urm!toarele valori: P = palmar; D = digital #i H = hiperextensia inter-
falangienei distale a degetului V.
Cota"ia de gravitate pentru gradul O este de 0,5, iar pentru celelalte grade egal!
cu num!rul lor.
Prezent!m un exemplu de cota"ie:
Mna stng!: 4DH, 3D, 1P,O = 8,50
Aceasta nseamn! c! degetul V are retrac"ie de gradul 4, cu hiperextensia interfa-
langienei distale; degetul IV are o retrac"ie de gradul 3; degetul III are o retrac"ie de
gradul I cu nodul palmar; degetul II are un nodul f!r! retrac"ie, iar primul deget este
s!n!tos. Din nsumarea 4 + 3 + 1 + 0,5 rezult! valoarea global! de gravitate a ntregii
mini stingi, care n exemplul de fa"! este de 8,50.
O situa"ie particular! a flexiei patologice se poate ntlni la bonturile de
degete care prezint! a#a-numitul sindrom Verdan. Acest sindrom const! n
flexia bonturilor datorit! sudurii prin cicatrizare a tendoanelor flexoare fie
spontan, fie n urma interven"iilor, n care tendonul flexor s-a suturat la ten-
donul extensor sau n care sec"ionarea tendonului s-a f!cut prea proxima!.
Limit!rile extinse la mai multe articula"ii ale gtului minii #i ale minii
se datoresc osteoporozelor posttraumatice. Acestea se nso"esc de edem,
hiperemie si uneori chiar de tulbur!ri de sensibilitate. De asemenea, limit!ri
extinse se mai ntlnesc n sechelele postcombustionale #i n urma injec-
t!rii accidentale de substan"e plastice n min! (H. Fiint).
Alteori, mi#carea pasiv! nu este limitat!, ci din contr!, cum se poate ve-
dea n laxit!"ile articulare de diferite etiopatogenii, boala Echlos-Danlos,
clovnismul congenital etc. n fractura extremit!"ii inferioare a radiusului, cu
r!sturnarea dorso-extern! tip Pouteau-Golles, mi#carea de extensie dorsal! a
gitului minii este exagerat!, aspect cunoscut sub numele de semnul
Maisonneuve.
Mobilitatea activ!. A#a cum recomand! M. Iselin, pentru determinarea
mobilit!"ii active se fixeaz! solid segmentul supraiacent segmentului care se
studiaz!. Pentru studiul mobilit!"ii falangei a IlI-a, se fixeaz! ntre dou!
degete falanga a Il-a (fig. 481); pentru studiul mobilit!"ii falangei a Il-a,
se fixeaz! ntre dou! degete prima falang! (fig. 482); pentru studiul mobili-
t!"ii primei falange, se fixeaz! ntre dou! degete metacarpianul; pentru stu-
diul mobilit!"ii articula"iei gtului minii, se fixeaz! cu palma antebra"ul.
Capacitatea func"ional! a mu#chilor se poate determina #i mai precis cu
ajutorul sc!rii clinice #i electrice a lui lord!nescu #i Baciu, notndu-se cu
valori obiective cuprinse ntre O #i 5 (fig. 483, 484, 485, 486, 487, 488, 489,
490, 491, 492).
Incapacitatea de a efectua opozi"ia pulpolateral! activ!, datorit! pa-
raliziei abductorului policelui, constituie semnul Froment. La mna
normal! care ncearc! s! prind! o bucat! de hrtie sau de stof!, ntre
fa"a palmar! a policelui #i marginea radia! a indexului flectat se obser-
v! c! policele se extinde cu att mai mult cu ct for"a de prindere este mai
mare. n paraliziile de cubital ns!, cu ct for"a de prindere este mai mare,
cu att falanga distal! a policelui se flecteaz! mai tare (fig. 493). Acesta este
veritabilul semn Froment !i nu cel n care se controleaz" prinderea buc"#ii
de hrtie ntre fa#a palmar" a poicelui !i marginea radia" a celui de al doi-
lea metacarpian cu indexul extins, situa#ie n care, cu toat" paralizia adduc-
43 Aparatul locomotor


645





torului adduc#ia policelui r"mne posibil" prin contrac#ia simultan" a
lungului flexor !i a lungului extensor al policelui (fig. 494).
n paralizia de median nu este posibil" pozi#ia de adduc#ie a policelui
!i flectarea falangelor distale ale indexului, n anumite cazuri snt cunos-


Fig. 481 Determinarea capa-
cit"#ii func#ionale flexorului
comun profund al ultimelor pa-
tru degete, prin fixarea falangei
a doua.
Fig. 482 Determinarea ca-
pacit"#ii func#ionale a flexo-
rului superficial comun al ul-
timelor patru degete, prin fi-
xarea primei falange.
cute semnele clasice Claude (n mi!carea de nchidere a pumnului, policele nu
acoper" celelalte degete) !i Pitres (mna fiind cu fa#a palmar" pe mas", indi-
cele nu poate zgria suprafa#a mesei).


Fig. 483 Interoso!ii !i lombricalii exe-
cut" mi!carea de flexie a degetelor, de la
nivelul falangometacarpienilor, falangele
fiind extinse.
Fig. 484 Interoso!ii exe-
cut" mi!carea de apropiere
!i dep"rtare a degetelor ntre
ele.


n paralizia de radial nu snt posibile
extensia minii pe antebra!, extensia degetelor
"i extensia "i abduc!ia policelui. n aceste
cazuri, flexia degetelor pare "i ea abolit#, din
cauza atitudinii de mn# c#znd#", dar dac#
arti-
646









Fig. 485 Extensorul comun al ultimelor patru
degete
face extensia ultimei falange prin intermediul
apone-
vrozei dorsale a degetului.

Fig. 486 Extensia ultimelor
dou!
falange se poate executa pe seama
inter-
oso"ilor "i lombricalilor, prin
intermediul
aponevrozei dorsale a degetelor.
Fig. 487 Abductorii "i
adductorii policelui.

Lungul extensor al policelui.


488

Fig. 4S9 Scurtul extensor !i
lungul abductor al policelui.
647











Fig. 493 Semnul Frpment
pozitiv paralizie cubital.
Fig. 494 Semnul Froment gre!it
executat. Adductia este realizat" de
lungul extensor !i lungul flexor.
648









cula!ia gtului minii este a"ezat# n pozi!ie func!ional#, deci cu mna n flexie
dorsal#, flexia degetelor va redeveni normal#. Aspectul este cunoscut sub
denumirea de falsa paralizie de median Levi-Valensi.
n cazul n care b#nuim existen!a unei tenosinovite stenozante, vom cere
bolnavului s#-"i strng# policee n palm# cu celelalte patru degete. Provocarea
unei dureri puternice la stiloida radial# reprezint# semnul Eichoff-Finkelstein,
caracteristic pentru sindromul De Querrain.
Un aspect de mobilizare mai deosebit este cel ntlnit n tenosinovitele
crepitante, n care, n timpul mi"c#rilor, se aud de-a lungul tendonului zgomote
asem#n#toare scr!iturilor.
n cazuri foarte rare bolnavul poate s# efectueze flexia normal# a tuturor
degetelor, dar dup# cteva secunde mediusul se extinde paradoxal, mpotriva
voin!ei bolnavului, mpiedicndu-1 n exercitarea profesiunii. Aceast# extensie
paradoxal# a mediusului apare n cadrul sindromului lombrical-plus "i se
datore"te unei leziuni a tendonului flexor profund al mediusului, ntre inser!ia
sa distal# "i baza falangei distale "i inser!ia corpului muscular al
lombricaluui pe acest tendon (A. P. Parkes, 1971; R. J. Smith, 1971; CI.
Baci u si co ab. , 1975*. Si ndromul l ombri cal-pl us nu t rebuie confundat
cu sindromul intrinsec-plus, care apare prin reac!ia ischemic# a
lombricalilor (fig. 475 A) la mai multe degete, de obicei n urma
leziunilor prin combustie "i care atrage redori definitive, contribuind astfel la
instalarea aspectului tipic de mn# postcombustional#, n care falanga proximal#
r#mne flectat#, iar falangele distale r#mn n hiperextensie.
O caracteristic# deosebit# de mobilitate activ# se ntlne"te n cadrul
sindromului de police n resort" sau al celorlalte degete n resort". Dac#
bolnavul este invitat s#-"i flecteze activ degetul, flexia falangei distale se
realizeaz# normal pn# spre 45, cnd se blocheaz# brusc. Pimnd bolnavul s# fac#
efortul de a-"i flecta mai departe degetul, mi"carea va putea continua numai dup#
ce se aude un zgomot caracteristic. Pe fa!a palmar# se observ# "i se poate "i
palpa, cum se reliefeaz# tendonul lungului flexor. Revenirea n extensie se face n
acela"i mod. Cum "i flexia "i extensia accentueaz# durerea, bolnavul evit# s#
fac# aceste mi"c#ri; uneori face extensia policelui pasiv cu mna cealalt#. La
extensia pasiv# f#cut# de examinator, acesta simte o u"oar# rezisten!# pn# la un
anumit punct, dup# care se aude clicul" "i mi"carea devine liber#**.
Examenul prehensiunii. Dup# cum s-a studiat valoarea func!ional# a
fiec#rui mu"chi n parte, se trece la examenul prehensiunii.
Acest examen se face cu ajutorul unor obiecte cu forme, dimensiuni "i
greut#!i din cele mai variate, invitnd bolnavul s# le prind# pe rnd "i s#
execute diverse mi"c#ri cu ele. Obiectele vor fi a"ezate n a"a fel, nct
prinderea "i folosirea lor s# respecte o anumit# e"alonare progresiv# a gradului de
dificultate, n general, aceste obiecte se vor alege dintre cele folosite uzual:
furculi!#, lingur#, cu!it, creion, toc, pahar, sticla, cutie cu chibrituri, minge de
ping-pong etc.
* CI. Baciu, A. Tudor, St. Doroban!u, I. Olaru Sindromul lombrical-plus. Prezentare de
caz "i discu!ii clinice. Zilele medicale ale Spit. Colentina, Bucure"ti, 24 iunie 1975 "i
Simpozionul asupra chirurgiei traumatologiei minii, M.F.A., Foc"ani, 17 noiembrie, 1973.
** CI. Baciu, St. Doroban!u, I. Rogoz, D. Ciclosan Policee n resort, U.S.S.M., Filiala
Bucure"ti, Sec!ia ortopedie "i traumatologie, 25 ianuarie 1977.
649










Pentru determinarea amplitudinii active globale a policelui folosim scara
clinic! O8* , care se efectueaz! n condi"ii simple de investiga"ie #i const! n
atingerea succesiv! cu pulpa policelui a 8 zone palmare, reprezentate de bazele
#i pulpele celorlalte 4 degete. Nota"ia se face astfel (fig. 495):
0 = police b!lan t;
1 pulpa policelui poate s! ating! baza indexului; mi#carea este efectuat! de
.adductorul tenar #i de flexorul propriu;

Fig. 495 Determinarea amplitudinii opozi"iei active a policelui
dup! scara clinic! 0 8 CI. Baciu.
2 = pulpa policelui poate sa ating! pulpa indexului, mi#carea este efectuat! din
partea policelui de Jungul abductor. scurtul extensor #i adductorul tenar;
3 = pulpa policelui poate s! ating! baza'mediusului; mi#carea este efectuat! de
adductorul tenar, i'lexorul propriu #i opozant, care ncep s! intre n ac"iune;
4 = pulpa policelui poate s! ating! pulpa media#ului;
5 ^ pulpa policelui poate s! ating! baza inelarului;
6 = pulpa policelui poate s! ating! pulpa inelarului;
7 = pulpa policelui poale s! ating! baza auricularului;
8 pulpa policelui poate s! ating! pulpa auricularului.
nregistr!rile electromiografice efectuate asupra mu#chiului opozant {fig.
496) pe o mn! normal! care execut! scara O8 au ar!tat c! activitatea bioelectric!
a mu#chiului opozant cre#te progresiv, n mi#c!rile pentru efectuarea primelor trei
trepte, opozantul nu este solicitat. De la treapta a patra, contrac"ia din ce in ce
mai intens! a mu#chiului se traduce bioelectric prin cre#terea frecven"ei si
amplitudinii bipoten"ialelor, care ating punctul maxim n traseul 8, unde
ajung s! dep!#easc! l 000 de microvol"i. Aceste nregistr!ri au confirmat
valoarea progresiv! a diferitelor trepte ale sc!rii.
* CI. Baciu. Gh. Panait.I. Pelreanu Dou! metode de investiga"ie a minii. U.S.S.M. Filiala
Bucure#ti. Sec"ia de ortopedie #i traumatologie, 11 mai 1965.
650









For!a de prehensiune se nregistreaz" obiectiv #i cu ajutorul
dinamo-metrului. Diminuarea for!ei dinamometrice a flexorilor
degetelor se ntl-ne#te n marea majoritate a afec!iunilor minii #i
gtului minii #i destul de des este citat" sub form" de semne. Astfel, n
fracturile extremit"!ii inferioare a radiusului, diminuarea for!ei
dinamometrice este cunoscut" sub numele de semnul Forgue.

Rezultatele ob!inute vor fi consemnate n foaia de observa!ie a
bolnavului (fig. 497). Diferitele forme de prehensiune pe care le poate
executa bolnavul vor fi filmate, pentru a se p"stra un document obiectiv
#i dinamic asupra posibilit"!ilor func!ionale ale minii.
Amprentele digitale. Fiecare individ prezint" o structur" particular" a
dermatoglifelor, adic" a liniilor, crestelor #i #an!urilor din palm" #i de
pe degete. Aceast" structur" particular" este unic", cu excep!ia gemenilor
uni-vitelini, la care este asem"n"toare. Studiul dermatoglifelor are
valoare n cadrul medicinii legale #i a fost introdus de Bertillon n
1882.
In ultimul timp s-a afirmat ns" c" n unele abera!ii cromozomiale,
cum ar fi fie exemplu, trizomia 21 (boala Down) ar ap"rea o
structurare special" #i chiar patognomonic" a dermatoglifelor, o anumit"
combinare caracteristic", n general ns", pn" n prezent, cu excep!ia
binen!eles a cica-tricelor, nu s-au putut nc" stabili rela!ii caracteristice
ntre patologie #i structurarea dermatoglifelor.
651















WACHSMUTH W., WILHELM A. Aetiologie. Diagnose und Behandung des schmer-
z]ichen Handgelenks. Mschr. Unfallheilk., 1967, 3, 89 110. WEATHBRSBY H.T.
Electromyographic studies of the thenar muscles. Anat. Rec.
f

1957, 127, 386. WEATHERSBY H.T., SUTTON L.R., KRU8EN U.L. - The
kinesiology of muscles of
the thumb. Arch. phys. Med., 1963, 44, 321 326. ZANCOLLI E. Structural and
dynamic bases of hand surgery. Pitman Medical Publ,
London, 1968.
Membrul superior n totalitate
Membrul superior reprezint! nu numai o nl!n"uire de segmente care
realizeaz! un tot func"ional deosebit de valoros actelor de munc! #i de
crea"ie, ci #i o prelungire a corpului omenesc, care, considerat! n totalitatea ei,
se caracterizeaz! printr-o patologie specific! #i deci printr-o. serie-aparte de
aspecte semiotice.
Biomecanica
Centura scapular!, um!rul, bra"ul, cotul, antebra"ul, gitul mtinii s mina
pot s! ac"ioneze mpreun! n cursul diferitelor mi#c!ri fie ca un lan" cinematic
deschis, fie ca unul nchis.
Ga lan" cinematic deschis, membrul superior ac"ioneaz! n pozi"ia orto-static!
n urm!toarele mi#c!ri: ridicarea #i coborrea bra"elor prin lateral.. prin
nainte, prin napoi sau prin orice alt! direc"ie intermediar!; rota"ia intern! #i
extern!; circumduc"ia; apucarea; mpingerea; aruncarea #i lovirea.
n cadrul ac"iunilor ca lan" cinematic deschis, gradele de libertate ale
segmentelor membrelor superioare se nsumeaz!, ceea ce atrage amplificarea
posibilit!"ilor de mi#care. Astfel, prghia bra"ului dispune de trei grade de
libertate, prghia antebra"ului de dou! grade de libertate (unul n plan transversal
de flexie-extensie a cotului si unui n plan vertical prona"ie-supina"ie), iar mna
dispune de dou! grade de libertate din articula"ia gtu-lui minii, dou! grade
de libertate din articula"iile metacarpofalangiene,, cte un grad de libertate din
articula"iile interfalangiene #i de trei grade de? libertate ale coloanei policiene.
Policele ajunge astfel s! dispun! n fina] de treisprezece grade de libertate,
deoarece poate folosi n diversele lui orient!ri ale mi#c!rii #i gradele de libertate
ale prghiilor supraiacente.
Ca lan" cinematic nchis, membrul superior ac"ioneaz! n urm!toarele
pozi"ii #i mi#c!ri: sus"inerea corpului n pozi"iile atrnat cu sprijin #i stnd pe
miini, precum #i n toate mi#c!rile care se execut! din aceste pozi"ii; cat!-r!rea #i
amortizarea c!derii pe sol (n c!derea pe mini).
Biomecanica membrului superior n totalitatea lui este deosebit de.
complex!. Mi#carea de ridicare #i de coborre, ca #i mi#carea de circumduc"ie a
bra"elor, este dependent! pe primul plan de cuplul cinematic centur! scapu-lar!-
um!r-bra". Apucarea este dependent! pe primul plan de cuplul cinematic
antebra"-gtul minii-mn!. mpingerea, aruncarea, lovirea, sus"inerea
corpului, c!"!rarea #i c!derea pe mini antreneaz! n mod obligatoriu toate
segmentele membrelor superioare.
655

















Cum mecanismele de ac!iune au fost descrise pentru fiecare segment n parte
n capitolele anterioare, consider"m c" nu mai este necesar" explicarea lor n
cadrul mi#c"rilor membrelor superioare n totalitate.
Semiologie
nainte de a prezenta aspectele semiotice obiective, este util" revizuirea
datelor de anamnez" asupra acuzelor subiective ale bolnavilor.
Cervicobrahialgiile. n afara algiilor cu localizare bine precizat" pe unul din
segmentele membrului superior, se pot instala la indivizii de peste 30 de ani
unele algii care intereseaz" ntregul membru superior sau care sar peste cot.
Cauzele acestor cervicobrahialgii snt dintre cele mai diverse, iar caracterul lor
simptomatic subiectiv poate mbr"ca fie o form" acut", fie una cronic".
Formele acute debuteaz" brusc, de obicei noaptea, punctul de plecare
reprezentndu-1 regiunea cefei sau regiunea supraspinoas", cu o durere vie #i
caracter lancinant, descinznd prin zona postero-superioar" a um"rului, marginea
postero-extern" a bra!ului #i mu#chii epicondilieni, pn" la police sau primele 2
3 degete, n unele puncte ale traseului durerii, bolnavul acuz" uneori senza!ii
pulsatile, iar la mn" acuz" de obicei o senza!ie de mpov"rare sau furnic"turi.
Durerile snt uneori att de puternice, nct bolnavul se vede obligat, pentru
a evita mi#c"rile, s" umble cu membrul superior n e#arf".
Formele cronice pot s" urmeze formelor acute, care dureaz" de regul" 15
20 de zile sau s" nceap" prin crize de mai mic" intensitate #i repetate, care
debuteaz" n fosa supraspinoas" sau pe marginea intern" a omoplatului,
durerea urmnd acelea#i trasee ca n formele acute, pn" la mn".
n afara acestor algii totale ale membrului superior se mai pot ntlni si algii
par!iale, care ar putea orienta gre#it diagnosticul spre o afec!iune bine localizat"
pe unul din segmentele membrului superior, n aceste forme par!iale durerile so
opresc la um"r sau cot sau pornesc de la um"r #i sar peste cot, sau pornesc
numai de la cot n jos.
Inspec!ia poate s" descopere unele modific"ri obiective ale membrelor
superioare (fig. 498).
Diformit!"ile prin lips!. Lipsa congenital" a bra!ului, cotului #i ante-
bra!ului cu implantarea minii direct la centura scapular" poart" numele de
focomelie. Aspectul este att de caracteristic, nct dac" se prive#te numai
fotografia unui asemenea caz, nu poate fi u#or uitat.
Amputa!iile fie congenitale, traumatice sau de necesitate, se soldeaz" cu
bonturi caracteristice (fig. 499). Dintre acestea, tipice snt bont urile cinema-tizate
(fig. 500), pensa antebrahial" Putti-Krukenberg #i bonturile cinema-tizate ale
minii rezultate din falangizarea metacarpienelor.
Modific!ri ale colora"iei tegumentului. Dac" un nou n"scut prezint" unul din
membrele superioare mai palid #i r"mas inert lng" trunchi ne vom gndi la o
paralizie obstetrical". Rocher descrie n aceste cazuri un semn denumit de el
m"nu#a ischemic"", care const" n apari!ia unei hiperemii n m"nu#", dup" ce
mn" copilului a fost strns" u#or.
656














Edemul apare n special pe fa!a dorsal" a minii #i atrage o tumefiere
difuz" a degetelor. Aspectul nu este patognomonic #i poate s" fie observat n
afec!iuni cu cele mai variate etiologii.
'Uneori, tumefac!ia se extinde la ntregul membru superior #i apare
mai accentuat" la bra!, ceea ce poate s" indice o flebotromboz" de efort.
Fig. 500 Tunelizarea bicepsului brahial pentru protez"


657
cinematic! (D. Pintilie "i I. Olaru).









Un aspect cu totul deosebit l reprezint! edemul sub forma unui veritabil
elefantiazis al ntregului membru superior, care se datore"te intercept!rii
circula#iei limfatice n urma mastectomiilor totale (fig. 501).
Atitudinile vicioase. Membrele superioare paralizate snt mai reduse ca
volum. In paralizia obstetrical!, membrul este hipoplazic n totalitate, cu
bra#ul rotat intern "i plic! cotului ntoars!
spre trunchi, n aproape 50% din cazuri
cotul este retractat n flexie, prezint! o
luxa#ie de cap radial sau chiar o luxa#ie
intern! a antebra#ul ui n t ot al i t at e fa# !
de humerus (J. B. Adler "i R. L.
Patterson, 1967)-n artrogripoza multipl!
congenital! de tip monoplegic sau diplegic,
membrele superioare snt rotate intern,
coatele prezint! o rigiditate n extensie, iar
minile snt n flexie palmar! "i devia#ie
cubital!. La acest tablou se adaug! atrofii
musculare importante. Palparea.
Important! la palpare apare, pe primul plan,
consisten!a tegumentului "i a !esutului
celular subcutanat, care se poate modifica n
edemele cronice.
Depistarea punctelor dureroase la
presiune este, de asemenea, util!. Astfel, n
cervicobrahialgiile de diverse eti-ologii unele
puncte dureroase ale cefii, omoplatului,
trapezului "i fosei supra-spinoase par s!
aib! drept cauz! dureri
proiectate, f!r! vreun raport cu vreun trunchi nervos supraiacent sau cu
vreun dermatom senzitiv, n timp ce restul punctelor dureroase, n special cele
de la'bra#, pot fi puse n leg!tur! cu un anumit nerv sau teritoriu radi-cular
interesat. Un punct dureros constant este acel al scalenului anterior "i care
constituie semnul Ochsner.
Modific#rile de sensibilitate trebuie c!utate cu deosebit! grij!, avnd o
valoare capital! de diagnostic, chiar dac! se depisteaz! numai o hipoestezie la
ap!sare sau tact, sau o simpl! zon! n care bolnavul afirm! c! simte mai diferit"
fa#! de restul suprafe#ei teguinentare.
Hipoestezia marginii radiale a minii "i a gtului minii indic! o tulburare la
nivelul r!d!cinii C
6
, iar hipoestezia vrfului indexului indic! o tulburare la nivelul
r!d!cinii C
7
, de"i aceasta poate s! atrag! "i o extindere a zonei de hipoestezie a
pulpelor falangelor distale ale primelor trei degete. Hipoestezia marginii cubitale a
minii indic! o tulburare a G
8
D^
Tulbur!rile sensibilit!#ii lipsesc sau snt foarte reduse n cervicartroze, dar
apar evidente n paraliziile posttraumatice de plex brahial "i paraliziile
obstetricale ale um!rului.
Modific#rile de mobilitate vor fi, de asemenea, nregistrate n am!nun#ime.
Amintim numai c! pareza sau paralizia de deltoid indic! o leziune

Fig. 501 Elefantiazis de membru supe-
rior stng dup! mastectomie total!.
658









a C
4
cea de biceps brahial o leziune a C
5
C
a
, iar cea de triceps o leziune
a

c,<X
Paraliziile membrului superior, obstetricale sau dobndite ulterior prin
leziuni traumatice de plex brahial sau luxa!ii scapulohumerale, se pot pre-
zenta sub mai multe forme clinice (fig. 502):

Forma radicular" superioar" se datore#te leziunilor r"d"cinilor C
5
#i C
6
#i intere
seaz" deltoidul, bicepsul brahial, brahialul anterior #i humeroradialul. Mna continu" s"
fac" mi#c"ri. Este cunoscut" sub denumirea de paralizie tip Erb-Duchenne.
Forma radicular" inferioar" se datore#te leziunilor r"d"cinilor C
7
, C
8
#i DI #i
intereseaz" flexorii mtinii, mu#chii eminen!elor tenare #i hipotenare #i interoso#ii. Degetele
snt lipsite de mi#care, dar se men!in mi#c"rile cotului #i ale um"rului. Este cunoscut"
sub denumirea de paralizie tip Dejerine-Klumpke.
- Forma total! se datore"te leziunilor r!d!cinilor C
5
, C", C
7
, C
s
#i DI #i atrage o
monoplegie. Este cunoscut" sub denumirea de paralizie tip Priesmann.
Paraliziile prin elonga!ia plexului brahial pot fi totale sau subtotale
(Sedel, 1977). Cum sediul anatomic al leziunilor este foarte diferit (pe trun-
chiurile primare, pe trunchiurile secundare, pe ramurile terminale sau mixt)
no!iunile de. totale sau subtotale snt relative, n unele cazuri, clasificarea
topografic" radicular" (paralizii ale G
5
G
6
, G
5
G
6
G
7
#i C
7
C
8
Dj) r"mne
valabil", dar n alte cazuri se refer" numai la leziunile mai importante. De
aceea, a#a-zisa paralizie total" poate s" respecte marele din!at, marele ro-
tund, marele pectoral sau marele dorsal #i se poate nso!i de semnul Claude
Bernard-Horner, ceea ce tr"deaz" #i interesarea simpaticului cervical. Para-

lizia subtotal! eticheteaz! un membru superior global paralizat, la care se
42*


659










mai p!streaz! unul sau doi mu"chi izola#i, cum ar fi flexorul superficial
al degetelor sau bicepsul.
In aproximativ 20% din cazuri, paraliziile prin elonga#ia plexului brahial
se nso#esc de dureri importante, care antreneaz! insomnii. Cu timpul devin
intermitente si snt declan"ate de emo#ii, perioade de tensiune moral! sau
de oboseal!.
Evolu#ia lor variaz! de la caz la caz, n 80% din cazuri ob#inndu-se recu-
per!ri. In cazurile n care tratamentul de recuperare ncepe din primele zile,
se pot ob#ine chiar recuper!ri complete, dar de obicei este vorba de recupe-
r!ri izolate la un mu"chi sau un grup muscular, n special se ob#in recuper!ri
utile ale bicepsului, dup! doi ani de la elonga#ie.
Manevre diverse. Anumite manevre pot s! provoace durere "i ajung
astfel s! aib! valoare diagnostic!.
Durerea la nclinarea pasiv! a capului de partea bolnav! n timp ce exa-
minatorul apas! pe vertex (neck compression test, descris de Spurling) este
caracteristic! herniei de disc cervical!.
Rota#ia pasiv! for#at! a capului de partea bolnav!, care atrage o sc!-
dere a amplitudinilor pulsului la radial! sau chiar o dispari#ie a acestuia
(semnul Adson), ar indica un sindrom scalenic. Dar testul nu este constant.
Examenele electrice si electromiografice. n paraliziile membrului superior,
electrodiagnosticul este obligatoriu. Se vor folosi pentru aceasta varia#iile
bru"te de intensitate ale curentului faradic "i curentului galvanic, cronaxia,
cimaliza, indicele crbnaxic "i viteza de conducere nervoas!.
Electromiografia mu"chilor, "an#urilor vertebrale ale gtului este reco-
mandat! n leziunile nalte ale coloanei cervicale, iar electromiografia siste-
matic! "i a membrului superior opus este de recomandat atunci cnd se sus-
pecteaz! o patologie medular!.
Diagnosticul diferen!ial al cervicobrahialgiilor. Cervicobrahialgiile pot avea
drept cauz! o gam! larg! de afec#iuni (tabelul LXXXII).
nl!turnd afec#iunile de origine encefalic!, meningomedular!, scapuo-
humeral!, pulmonar!, mamar! "i afec#iunile grave "i evidente de origine rahi-
dian! (tumori maligne, morb Pott, fracturi), urmeaz! s! ne orient!m spre
un diagnostic diferen#ial mai subtil.
Hernia discal! cervical! se manifest! de obicei ca un sindrom uni-
radicular exagerat de anumite atitudini "i manevre (neck compression test
Spurling pozitiv).
Coastele cervicale reprezint! o malforma#ie frecvent!, dar n majori-
tatea cazurilor nu se nso#esc de manifest!ri patologice, iar dac! acestea apar
snt de tip net vascular.
Hipertrofia apofizelor transverse C
7
este de asemenea frecvent! "i pare
mai curnd o varietate anatomic!, f!r! repercusiuni patologice.
Sindromul scalenic se adreseaz! r!d!cinilor inferioare ale plexului bra-
hial !i se nso"e!te de acroparestezii. Cum semnele Adson !i Ochsner nu snt
concludente, afirma"ia existen"ei unui asemenea sindrom ca generator al
cervicobrahialgiilor nu este sus"inut#.
Sindromul de suprasolicitare a membrelor superioare n cadrul activi-
t#"ilor profesionale nu a fost confirmat drept cauz# a cervicobrahialgiilor.
H. H#ublein (1958) a ajuns la concluzia c# numai la 4,2% din cazuri au fost
constatate raporturi cauzale directe ntre activitatea profesional# !i acuzele
cervicobrahialgice.
660








Tabelul LXXXII
Originea cervico-bralrialgiei Afec"iunea
Encefalic#
Epilepsie senzitiv# Boala
Parkinson Afec"iuni ale
talamusului
Rahidian#
Tumori maligne cervicale Morb Pott
cervical Fracturi cervicale Hernie
discal# cervical# Coaste cervicale
Hipertrofia apofizelor transverse C
7
Sindrom scalenic Microtraumatisme
prin suprasolicitare Cervicartroz#
Meningeal# !i medular#
Tumori Siringomielie
Arahnoidit# spinal#
Pahimeningit# cervical#
Alte organe
Cancer pulmonar
Cancer de sn
Scapulohumeral#
Bursit# subacromiodeltoidian# Tendinit# sau
ruptur# de supraspinos Tendinit# sau ruptur# a
lungii por"iuni a bicepsului
Vascular# Acroparesteziile
Gervicartroza reprezint#, desigur, cauza cea mai frecvent# a cervicobra-
hialgiilor, a c#ror origine r#mne sigur rahidian# sau juxtarahidian#.
In anul 1880, Putnam descrie pentru prima oar# un sindrom de nict-
acro-parestagie", care mai trziu a primit denumirea de brachialgia statica
paresthesia" sau de nocturnal arm dysesthesia" (Wartenburg, 1935).
Tipic, acroparestezia membrului superior se manifest# ca o senza"ie
dureroas# nso"it# de o senza"ie nepl#cut# de mpov#rare sau de furnic#turi
ale antebra"ului !i minii. Apare la femeile peste 45 de ani, se manifest# de
regul# noaptea !i se amelioreaz# prin frecarea regiunii interesate. J. A. Lievre
(1950), ca !i R. Froment !i G. Vignon (1953), sus"in c# acroparesteziile s-ar
datora^ mai mult unor tulbur#ri vasculare dect unor tulbur#ri neurologice !i
trebuie deosebite att etiopatogenic, ct !i ca prognostic de restul cervicobra-
hialgiilor.
Bibliografie
ADLER J.B., PETTERSON R.L. Erb's Palsy. Lung-term results of treatment in 88
cases. J. Bone Jt. Surg., 1967, 49-A, 6, 1052 1064.
BATEMAN J.E. The shoulder and neck. W.B. Saunders, Philadelphia, 1972.
BULGKE L.V., DONGK M. Comment locaiiser une l&sion au niveau du plexus brachial
J. belge Rhum. et Med Phys., 1965, 20, 2, 59-68.
661








Semiologia clinic! se completeaz! cu metode ajut!toare de investiga"ie,
dintre care examenele de laborator se situeaz! pe primul plan.
n cele ce urmeaz! ne vom referi la examenele de importan"! imediat!
#i cel mai frecvent practicate. Multe dintre ele, devenite examene de rutin!
#i deci bine cunoscute, au fost doar amintite, iar cele mai pu"in cunoscute
#i specifice examenului aparatului locomotor au fost descrise mai pe larg.
Constantele biologice generale
Dintre numeroasele examene de laborator care snt necesare, vorn aminti
numai pe cele legate de determinarea constantelor sanguine, urinare, medu-
lare si ale lichidului cefalorahidian.
Constantele sanguine
Primul grup de examene se bazeaz! pe probele sanguine.
Viteza de sedimentare. Viteza ele sedimentare a eritrocitelor (normal =
3 10 mm dup! o or!) variaz! n func"ie de vrst!, sex, moment fiziologic,
sarcin!, ciclu menstrual etc. Se accelereaz! n procesele inflamatorii acute, n
cele cronice #i n procesele de resorb"ie a tumorilor maligne. In tuberculoza
osteoarticular!, controlul repetat al V.S.E. constituie o metod! de control
utilei a evolu"iei bolii, binen"eles coroborat! #i cu celelalte date clasice.
Capitolul VI
Intensitatea modific!rilor nu este ns! n raport direct propor"ional cu
intensitatea procesului inflamator. Adesea, procese mari se nso"esc de modi-
fic!ri minime de V.S.E. si invers. Faptul se explic! prin aceea c! modific!rile
V.S.E. snt legate n primul rnd de capacitatea de reactivitate general! a
organismului, precum #i de sc!derea elementelor figurate, n care rolul
primordial l joac! anemiile (corela"ia V.S.H.-hematocrit).
663








Hemograma este un alt examen obligatoriu. Dup! cum se #tie, unele afec-
"iuni ale aparatului locomotor se caracterizeaz! prin modific!ri tipice ale
valorilor hemogramei.
Astfel, n tuberculozele osteoarticulare se constat! o cre#tere a leucoci-
tozei cu limfocitoz! #i monocitoz!, iar n tumorile maligne, o anemie progre-
siv! hipocrom! #i u#oar! leucocitoz! cu polinucleoz!, monocitoz! #i eozino-
filie.
Procesele inflamatorii acute se nso"esc de hemograme caracterizate prin
leucocitoz! cu neutrofilie, cu devierea spre stnga a formulei Arneth, u#oar!
eozinofilie #i tablou eritrocitar normal.
Procesele inflamatorii cronice produc o anemie moderat!, u#oar! leuco-
citoz!, neutrofilie, eozinofilie moderat!.
n echinococozele osoase, eozinofilia este foarte crescut!, pn! a 70%.
n osteopatiile din cursul bolilor de snge se constat! tablouri sanguine
caracteristice acestora din urm! (leucemiile limfoide, mieloide, icterul hemo-
litic familial, anemia african! boala Werrick, anemia eritroblastic! infan-
til! hemoosteopatia Cooley, osteomieloscleroza von Heureck, policitemia,
eritroblastoza fetal!, anemia leucoeritroblastic! cu mieloscleroz! Vau-
ghan, mielozele aleucemice etc.).
Timpul de protrombin! este un alt examen obligatoriu, cunoscut fiind
c! dup! fracturi #i diverse interven"ii pe os se ntlnesc complica"ii tromboem-
bolice n propor"ie de 3,3% (Ochsney, Decamp, Landry, 1952; M!rie d'Aubigne
#i colab., 1955; Baciu CI., 1958 etc.), propor"ie care este mai mare dect cea
ntlnit! dup! interven"iile din chirurgia general!, unde procentul ajunge
la 12 (Homas #i Baues, 1949). Pentru unii autori (Stulz #i Froelich), peste
60% din sechelele posttraumatice se datoresc sechelelor posttrombotice.
Electroforeza poate fi util! n diagnosticul anumitor afec"iuni. Astfel,
n 75% din cazuri se ntlnesc modific!ri caracteristice, constnd n cre#terea
omogen! a a p #i y-globulinelor, n vreme ce celelalte frac"iuni proteice arat!
valori normale sau subnormale. n tumorile benigne nu au fost puse n evi-
den"! modific!ri caracteristice (Goidanich #i colab., 1957); n schimb, la alte
afec"iuni, cum ar fi scoliozele idiopatice #i insuficientele de consolidare, dis-
cu"iile din literatur! snt n plin! desf!#urare. Astfel, pentru Iselin #i Benoist
(1960), insuficien"ele de consolidare s-ar caracteriza printr-o cre#tere a a-
globulinelor, fapt confirmat #i de Lacolley #i Lenon (1961) #i de Van der
Ghinst #i de Gheater (1962). n schimb, De Toef #i Gateu (1963) consider!
c! analiza electroforetic! a serului sanguin la fractura"i nu ar reprezenta un
element de prognostic al evolu"iei fracturii.
n mielomul multiplu, electroforeza constituie un mijloc de diagnostic
pozitiv #i diferen"ial. Cresc (3 sau y-globulinele n raport cu forma de plasmo-
citom. Imunoelectroforeza n aceste situa"ii este foarte util! att pentru diag-
nosticul pozitiv, ct #i pentru urm!rirea evolu"iei bolii.
Reac"ia Waaler-Rose-Heller #i laex este pozitiv! n 75% din cazurile de
poliartrit! cronic! evolutiv! #i n 20% din cazurile de spondilartrit! anchilo-
poietic!, forma periferic!. Din aceste motive "i datorit! faptului c! testul
este negativ tocmai n perioadele de debut ale afec#iunilor reumatismale,
cnd exist! cele mai mari dificult!#i de diagnostic, reac#ia are o valoare
limitat!.
Reac#ia Waaler-Rose-Heller "i reac#ia latex, reac#ii de determinare a
factorului reumatoid, se pozitiveaz! n cazurile de poliartrit! reumatoid! cu
664









evolu#ie mai mare de "ase luni. Consider!m reac#ii pozitive 1/16 pentru Waaler-
Rose-Heller "i 1/20 pentru latex.
Dac! una din reac#ii este pozitiv! "i cealalt! negativ! se poate suspecta
poliartrita reumatismal!, care va fi confirmat! de evolu#ia clinic! a cazului
"i de prezen#a ragocitelor n lichidul sinovial.
Nu trebuie neglijat faptul c! n frecvente cazuri poliartrita reumatoid!
r!mne seronegativ! "i c! examenele complementare, cum snt imunofluores-
cen#a sau expunerea lichidului sinovial la influen#a ultrasunetelor, devin
indispensabile. Ultrasunetele distrug ragocitele "i pun n libertate factorul
reumatoid, care poate fi apoi decelat prin metodele uzuale.
Dozarea vitaminelor este, de asemenea, indicat! n osteopatiile prin hipo-
sau hipervitaminoz!. Ascorbicemia poate fi controlat! la bolnavii cu infec#ii
osteoarticulare cronice (tuberculoz!, osteomielit! etc.) sau n anumite afec#iuni
de sistem, cum ar fi boala Lobstein; n toate aceste boli este mult sc!zut!.
Glicemia. La fractura#i, glicemia are o evolu#ie caracteristic!. A"a cum au
ar!tat cercet!rile lui Benzer (1960), n primele 610 ore de la accident se
observ! o hiperglicemie, 3 5 zile o scurt! faz! de hipoglicemie, apoi valorile
redevin normale. Dar n peste 20% din cazuri bolnavii continu! s! prezinte
o hiperglicemie moderat!, care trebuie interpretat! drept o reac#ie diabetoid!;
n 1% din cazuri s-au observat chiar st!ri diabetice metatraumatice postfrac-
turare, care se explic! prin interven#ia sistemului neuroendocrin pe releul
creier-insulele Langherhans ale pancreasului.
Fosfatazemia alcalin!. Valorile normale n unit!#i Bodansky ale fosfa-
tazei alcaline snt la adul#i ntre 24 U.B. "i la copii ntre 5 "i 15 U. B.
Valorile snt modificate n aproape toate osteopatiile care se nso#esc de recon-
struc#ie sau distruc#ie osoas!. Valorile fosfatazemiei pot astfel reprezenta,
pn! la un punct, chiar elemente ajut!toare n diagnosticul diferen#ial.
In sindromul Rathborn fosfatazemia alcalin! scade foarte mult, de"i
calcemia "i fosforemia se men#in normale. Sindromul apare la sugari "i se
nso#e"te de o osteoporoz! marcat! "i generalizat!, n acondroplazie, fosfa-
tazemia alcalin! este doar u"or sc!zut!.
Alte afec#iuni se nso#esc de cre"teri ale fosfatazemiei alcaline. Astfel, la
boala Paget ea este foarte mult crescut! (25100 U.B.), n osteoza paratiroi-
dian! Recklinghausen, ca deltfel n orice hiperparatiroidism primar sau
secundar, este mult crescut! (2035 U.B.), n metastazele osoase canceroase
"i luesul osos este crescut! (aproximativ 25 U.B.), n osteomalacie, tubercu-
loza osteoarticular! "i osteosarcom u"or crescut! (1530 U.B.) (Florence "i
Enselme, 1950).
Fosfatazemia acid! (normal, n unit!#i Bodanski == 0,1 0,8) cre"te patog-
nomonic pn! la 125 U.B., numai n carcinomul de prostat! cu metastaze
osoase.
Colesterolemia poate fi "i ea modificat! de unele afec#iuni ale aparatului
locomotor (normal = 150260 mg%). Astfel, n reticuloendotelioze (boala
Hand-Schuller-Christian, boala Litterer-Siwe "i granulomul eozinofil), coles-
terolemia poate fi ridicat!, iar n osteomalacia prin hipertiroidism poate fi
crescut! peste 400 mg. Din contr!, n hipertiroidismul confirmat prin vrst!
665








radioogic! osoas! "i metabolism bazai, ca "i n alte osteopatii avansate, scade
la 130 mg%
Calcemia nu prezint! modific!ri n majoritatea afec#iunilor aparatului
locomotor. Totu"i, n anumite afec#iuni poate s! creasc! sau s! scad!, aceste-
modific!ri avnd o valoare patognornonic!. Amintim c! A^alorile normale snt
de 911 mg%. Aceste valori cresc n hiperparatiroidismul primar sau secun-
dar si osteoza paratiroidian! Recklinghausen (1320 mg), rahitismul prin
caren#! de fosfor "i osteomalacie (1113 mg), sarcoame osteogenetice (11
14 mg), mielomul multiplu (1415 mg) "i metastazele osoase carcinomatoase^
(1115 mg).
Valorile calcemiei scad n rahitismul tubilor renali (boala Fanconi) "i
osteomalacie (610 mg), n osteoporoza, postmenopauz! sau senil! (810 mg)-
"i n insuficien#ele paratiroidiene cu r!sunet osos (68 mg).
Valorile calcemiei nu trebuie interpretate cifric "i izolat, ci numai n con-
textul modific!rilor "i al celorlalte constante revelatoare ale metabolismului
fosfocacic.
Fosforemia cre"te cel mai mult n rahitismul prin disfunc#ii renale, ajun-
gnd pn! la 610 mg% (valoarea normal! la copiii mici este de 56 mg%;
la copii de 45 mg% si la adul#i de 34.5 mg%). Valorile fosforemiei pot,
de asemenea, s! creasc! n osteopatiile din cadrul hiperparatiroidismelor se-
cundare, n osteoporozele de menopauz!, n.osteoporozele presenile "i senile,,
n acromegalie etc. Ele pot s! scad! n rahitismul prin caren#! de vitamin!
D "i n osteomalacie, pn! la 1,1 mg%.
Indicele de calcifiere Howland rezult! din nmul#irea valorilor calcemiei
cu ale fosforemiei (normal este de 5060). Sc!derea lui se poate observa n
rahitismul infantil, n osteomalacie "i n rahitismul rezistent la vitamina D.
Constantele urinei
Examenul unor constante ale urinei aduce o serie de probe n plus n
stabilirea sau infirmarea diferitelor diagnostice. Ca si pentru constantele
sanguine, ne vom m!rgini "i aici numai la examenele specifice.
Astfel, n osteodistrofia renal! Fanconi, datorit! defectelor mixte de-
resorb#ie, se pot g!si n urin! numero"i aminoacizi, glucoza, fosfa#i "i acid
uric. La acestea se pot ad!uga uneori o hipokaliernie "i tulbur!ri ale echili-
brului acidobazic.
Proteinuria. A"a-zisa proteinurie mielomatoas!'BencQ-Sones nu este-nici
patognomonic!, nici obligatorie n cadrul sindroamelor mieloinatoase. Pato-
gnomic! este numai eliminarea proteinei Bence-Jones prin urin!, n absen#a
albuminuriei. Nu este vorba de o albumoz! sau de o proleoz!. ci de elimina-
rea unui grup de globuline anormale, variabile de la caz la caz. termolabile
(precipit! la 50), cu o greutate molecular! medie de 37 000, probabil de
origine plasmocitar!.
Calciuria indic! eventualele tulbur!ri ale metabolismului calcic (normal
1
0,020,23 g n 24 de ore). Nu este constant!, variind chiar la oamenii s!n!-
666








to"i de la o zi la alta si chiar de la or! la or!. Astfel, n primele ore ale zilei,
eliminarea este mai slab!, apoi ntre orele 9 si 18 atinge maximum, pentru
ca s! fie cea mai sc!zut! noaptea (Lichtwitz si colab., 1955). n mod practic
nu se mai iau n considera#ie aceste varia#ii, ci numai modificarea valorilor
globale pe 24 de-ore. Din acest punct de vedere, orice hipercalciurie peste
200 mg la un individ care ingereaz! zilnic 600 800 mg calciu trebuie suspec-
tat! de a fi provocat! de o afec#iune oarecare, scheletic!, renal! sau de
hiperparatiroidie.
Determinarea calciuriei va #ine cont nu numai de con#inutul n Ga al
alimenta#iei, ci "i de tratamentele cu Ga sau diverse anabolizante.
Hidroxiprolinuria. Cre"terea accentuat! a hidroxiprolinei urinare se
ntlne"te n distrofiile osoase, n special n boala Paget. Cnd se nso#e"te "i
de fosfatazemie alcalin! crescut!, are o important! valoare de diagnostic "i
de prognostic.
Constantele mixte
Uneori, din combinarea constantelor sngelui cu cele ale urinei pot s!
rezulte date importante din punct de vedere al valorii diagnostice, n semio-
logia aparatului locomotor, important! este determinarea bilan#ului fosfocalcic.
Bilan!ul fosfocalcic rezult! din combinarea datelor calcemiei, fosforemiei,
calciuriei "i fosfaturiei. Pentru determinarea acestor date, bolnavul trebuie
supus n prealabil, timp de cteva zile, unui regim alimentar "i hidric, care
s! nu permit! dect ingerarea unei cantit!#i de 600 mg de calciu zilnic.
Bilan#ul fosfocalcic arat! o reten#ie a fosforului "i calciului n faza hiper-
ostotic! sau eburnant! a bolii Paget "i n diferitele osteopatii din cadrul
afec#iunilor renale sau al hipoparatiroidismului.
Bilan#ul fosfocalcic arat! o reten#ie a fosforului "i calciului n: osteopa-
tiile hiperparatiroidismului primar, osteoporoza postoperatorie sau de imobi-
lizare, osteoporoza de climacteriu, presenil! sau senil!, osteoporoza din cadrul
sindromului Cushing, metastazele carcinomatoase osoase, mielomul multiplu
etc.
Diagnosticul de laborator al osteoporozelor
F. W. Reutter (1974) consider! c! determinarea constantelor biologice
este necesar! "i n diagnosticul diferen#ial al osteoporozelor generalizate, fie
ele primare (osteoporoza senil!, presenil!, de menopauz!) sau idiopatice
(osteoporoza juvenil!), afec"iuni n jcare calcemia (Ga), fosforemia (Ph) si
fosfatazemia acid! (SPH) se men"in normale, iar fosfatazemia alcalin! (APH),
calciuria (Ca-U) #i reten"ia de calciu (Ga-Re) snt normale sau u#or crescute.
Spre deosebire de osteoporozele generalizate, n celelalte osteopatii modific!-
rile constantelor biologice amintite snt cu totul altele (Tabelul LXXXIII).
667








Tabelul LX XXIII
Osteopatii Ca Ph AP H SPH Ca-U Ca-Re
Osteoporoz! N N Nt N N N t
Osteomalacie 1 1 N
;
t
Carcinom scheletic Nt N t t
t
Nf
Mielom N t N | N t N t
t
N t
Boala Paget N t N
A
i
N t N t
Hiperparatiroidism t i N f Nt '
N = normal;
N f= normal sau u#or crescut;
N^ = normal sau u#or sc!zut;
= mult crescut; =
mult sc!zut.
Constantele medulare
Func"ia medular! este adesea necesar! n vederea stabilirii diagnosticului.
Mielograma trebuie studiat! n toate leziunile osteoarticulare de natur! can-
ceroas! (mielom), precum #i osteopatiile din cadrul bolilor sanguine (anemii,
leucoze, leucemii, reac"ii leucemice), cazuri n care mielograma cap!t! aspecte
tipice.
n mielomul multiplu, mielograma are o valoare patognonomic! #i indic!
existen"a unor cuiburi de diferite tipuri de piasmocite.
Constantele lichidului cefalorahidian
Examenul lichidului cefalorahidian este necesar, n special n sindroame
de compresiune medular!, care realizeaz! un baraj cu un etaj supralezional
#i un etaj sublezional nchis, n lichidul din etajul sublezional apare sindromul
de disocia"ie albuminocitologic!, caracterizat prin hiperalbuminorahie pn!
la l g % (reac"iile Nonne-Apelt #i Pandy intens pozitive), n timp ce limfo-
citele r!mn n limite normale (12 mm
3
). Cnd albumina dep!#e#te 1,50 g%,
1
lichidul devine galben, xantocromic, se coaguleaz! spontan (sindromul de
xantocromie "i coagulare masiv! Froin-Nonne).
Examenul L.G.R. este important "i n diagnosticarea unor afec#iuni cro-
nice (tuberculoz!, lues etc.), n care citologia "i albuminorahia snt, de ase-
menea, modificate. Examenele serologice pentru lues "i ns!mn#!rile pe medii
de cultur! specifice "i pe cobai pentru tuberculoz! pot fi revelatoare "i pentru
L.G.R.


668






Diagnosticul imunologic
n diagnosticul si prognosticul evolutiv al tumorilor maligne osoase ncep
s! se profileze noi posibilit!#i, datorit! progreselor imunologiei antitumorale
(S. Thunold, 1974).
Aplicarea tehnicilor serologice sensibile a permis s! se deceleze la om
existen#a unor neoantigene asociate la tumori. Celulele tumorale con#in aceste
neoantigene fie n interiorul lor, denumite antigene asociate la tumori (A.A.T.),
fie pe suprafa#a membranelor lor, denumite antigene de transplanta#ie asociate
tumorilor (A.T.A.T.). Ultimele snt deosebit de importante, deoarece contro-
leaz! dezvoltarea tumorii.
Prezenta celulelor tumorale declan"eaz! n ntregul organism reac#ii de
imunitate att celular!, ct "i umoral!, prin intermediul unor grup!ri speciale
de limfocite "i anume limfocitele T "i iimocitele B.
Limfocitele T snt de origine timic! "i stau la baza fenomenelor de imuni-
tate celular!; limfocitele B provin din m!duva oaselor (B Bone Marrow)
"i determin! imunitatea umoral!, adic! produc#ia propriu-zis! de anticorpi.
Aceste fenomene imunologice pot s! explice pn! la un punct cazurile de
vindecare spontan! a proceselor tumorale sau de regresie a focarelor meta-
statice, dup! abla#ia masei tumorale primare.
Diagnosticul imunologic al tumorilor se bazeaz! pe depistarea n plasm!
a unor compu"i sau antigene cunoscute, care nso#esc procesele tumorale. Unele
antigene, cum ar fi T-globulinele (care apar n timpul gravidit!#ii), se ntlnesc
n plasm! n majoritatea tumorilor maligne, f!r! s! aib! vreun caracter speci-
fic. Altele, ns!, cum ar fi alfa-2-feto-proteina, apar ca un compus specific
sarcomului osteogenetic. Alfa-2-fetoproteina este o protein! de origine hepa-
tic!, prezent! n mod normal n organele "i plasma f!tului uman.
Al#i compu"i (antigene) pot fi pu"i n eviden#! n metastazele osoase ale
unor tumori primare cu alte localiz!ri, n plasm! pot fi astfel decela#i: antigenul
carcinoembrionar n cancerul de colon, alfa-fetoproteina n hepatomul malign,
fosfataza alcalin! fetal! (izoenzima Regan) n cancerul gastric, n cancerul
de stomac se pune n eviden#! n sucul gastric "i antigenul sulfoglicoproteinic
fetal.
Diagnosticul enzimatic
Un alt capitol de perspectiv! l reprezint! determin!rile enziniatice. Pn!
n prezent se pot discuta urm!toarele enzime, a c!ror determinare prin depis-
tarea lipsei, sc!derii sau cre"terii conentratiei lor fa#! de normal, pot s! con-
tribuie la stabilirea diagnosticului definitiv (tabelul LXXXIV).
Diagnosticul enzimatic deschide un nou !i interesant capitol al patologiei
aparatului motor !i anume al enzimopatiilor (Benson P., 1974; Giordano A.
!i colab., 1961; Spitzer R., 1974 etc.).
Lista examenelor de laborator necesare determin"rii constantelor san-
guine, urinare, medulare sau ale lichidului cefalorahidian trebuie s" fie uneori
completat", de la caz la caz !i cu alte investiga#ii.
669










Tabelul LXXXIV
Enzima Modificarea Afec#iunea
Lactodehidrogenaza 1, 2 !i 3
Enolaza Succinodehidrogenaza
+
JL
+

Distrofii musculare progresive
Osteite condensante
Osteopsatiroz" Osteopoikilie
Melereostoz"
Osteocondrodistrofii
Hexozoaminosintetaza
Betaglicuronidaz"
Fosfataza alcalin"
Fosfataza alcalin"
Fosfataza alcalin"

Osteopsatiroz" Osteopsatiroz"
Boala Paget Osteoz"
paratiroidian" Metastaze osoase
osteoblastice
Fosfataza alcalin" -f- Lues osos
Fosfataza alcalin"
.
Osteomalade
Fosfataza alcalin" Tuberculoz" osteoarticular"
Fosfataza alcalin"
Fosfataza alcalin"
Fosfataza acid"
--------
Acondroplazie
Hipofosfatazie Rathbun
Mielom
Fosfataza acid"
+++
Metastaze n adenosarcomul de pros-
tat"
Alfa-L-1 duronidaz" ------ Sindromul Pfaundler-Hurler
Sulfoid-duronid-sulfataz" ------ Sindrom Hunter
Siringo-nylinaz" Gluco-
cerebrozid-glucozidaz"
Creatin-fosfo-kinaz"

Sindrom Nieman-Pick
Sindrom Caucher
Polimiozite
Fructo-sedi-fosfataldolaz"
+ +
Polimiozite
+ + + = concentra#iifoarte ridicate: + + = concentra#ii ridieate; -i- = concentra#i i u!or ridicate; ---------- = absen#"
total"; = concentra#ii sc"zute; = concentra#ii u!or sc"zute.
Bibliografie
ARSENI C., BACIU CL., ROVEN$A NICULINA - Dismetaboliile osoase, Via!a medi-
cal", 1966, 13, 3, 145146.
BACIU CL. La maladie des fractures. Ann. Chir., 1962, 16, 24 26, l 785-1 799.
BACIU CL., ST%NCIULESCU P., ZAHARIA M. - Modificazioni della concentrazione
dei mucopolisaccaridi nella formazione del callo osseo. Chir. Organi Mov., 1963, 52,
4, 265-271.
BACIU CL., MARCELA ZAMFIRESCU - GHEORGHIU - Enzimopatiile aparatului